S LOBODAN RADULOVI

]

SLOBODA N RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

Prvo izdanje

ELI T • MEDICA

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI Autor Slobodan R. RADULOVI]

Izdava~ ELIT • MEDICA Simina 9a, Beograd, Tel/fax: 011/ 2185-340 e-mail: elitmed @ sezampro.yu Direktor Milu tin Gavrilovi} Urednik Dr Milena Gavrilovi} Lektor i korektor Zora Tvrtkovi} Priprema za {tampu Zo ra Tvrtkovi} Tira` 500 primeraka [tampa ,,Grafolib’’ ISBN 978-8 86-7 7222-0 073-5 5

SLOBODAN R. RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ELIT • MEDICA

RECENZENTI: Prof.dr Radmilo Jovanovi} Prof.dr Ratomir Ganovi} Prof.dr Tomislav \oki}

O d l u k o m N a u ~ n o -n nastavnog ve}a Unuverziteta u Pri{tini br.513 od 14. 04. 2005.god. ova knjiga je odobrena kao ud`benik za specijalisti~ku, subspecijalisti~ku i poslediplomsk u nastavu humane reprodukcije.

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd
618 ( 075 . 8 ) RADULOVI] , Slobodan R . Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji / Slobodan R. Radulovi} ; [ saradnici Bojana Savi}evi} ... et al . ]. - Beograd : Elit - Medica, 2007 (U`ice : Grafolib) . - XIV , 407 str . : ilustr . ; 24 sm Tira` 500. - Bibliografija: str. 387 - 401. - Registar . ISBN 978-86-7222-073-5 a) Humana reprodukcija COBISS. SR-ID 143582988

SARADNICI

BOJANA SAVI]EVI], dr sci {ef embriolo{ke laboratorije Specijalne ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta, Beograd MARKO BABI], dr sci profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu Katedra za biologiju SLAVI[A STANI[I], dr sci profesor ginekologije Medicinskog fakulteta u Pri{tini MIROSLAV OPRI], dr sci profesor patologije KBC "Be`anijska kosa" Beograd

IZ R E C E N Z I J E Knjiga ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu reproduktivnu tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana. Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno, potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim drugim, koji se za reprodukciju interesuju. Recenzent Prof. dr Radmilo Jovanovi} Predsednik Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog dru{tva

VI

PREDGOVOR

Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to, u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en. Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega, spermatozoida i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje, razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nastanka novog bi}a homo sapiens-a. Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je problem ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65 000 dece, a umire oko 90 000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informacije, znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko 15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije. Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena. Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena. Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva. Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se razmatraju uzroci neplodnosti. De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694. godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je sam konstruisao i izradio. VII

in vitro fertilizacije. poreme}aj na nivou imunoglobulina. W. J. Posebno se izu~avaju infekcije kod mu{karca. O. pa sve do Roberta Edwards-a. Kod `ene se navode klasi~ni. Mendel-a. Pominju se metode: HSG-a. hiperandrogenizam. laserske operativne metode. G. Rock-a. J. folikulogeneza. oplodnja. kao i transport oplo|ene jajne }elije. Von Baer-a. kao i mnogim modifikacijama te osnovne metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige. ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje. ve} dugo poznati etiolo{ki faktori. medikamentozna. alkoholizam i narkomanija. primena UZ dijagnostike u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materici.Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstavljeni radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja. Sutton-a. i u okviru toga. R. H. O. Terapija je hirur{ka. sindrom policisti~nih ovarijuma. zatim miomi materice. Sims-a. Hertwig-a. Dickinson-a. endometrioza. kao i mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot. Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. poreme}aj funkcije tireoidne `lezde. koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti. sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa. Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. kao {to su anomalije genitalnih organa. Postupci su klasi~ni i dobro poznati. koji mogu da poremete. spermatogeneza. posebno uterusa. Pinkus-a. testikularne i posttestikularne uzroke. Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. Avery-a. Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona. embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa vantelesne oplodnje. ovulacija. VIII . laparoskopija. hiperprolaktinemija. F. pa ~ak. U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti. Johannsen-a. spajanje gameta. zajedno sa Patrick-om Steptoe-m. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije. O daljem razvoju IVF . spermograma. Posebno su obra|eni stres. ali i drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus. oogeneza. {to je rezultiralo ra|anjem Louise Brown 1978. Hunter-a. Fol-a. implantaciji sa detaljnim opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda. Primenjuje se i kod mu{karca i kod `ene. testovi ovulacije. Crick-a. U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa posebnim osvrtom na reprodukciju }elije i organizma. primene hormona i drugi terapijski postupci. godine. W. oocit. gametogeneza. anovulacija. jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta. i onemogu}e reproduktivnu funkciju. gojaznost i psihosomatski poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene. U zadnjem delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze. posebno u vreme ovulacije. ^etvrti deo . G. infekcije bakterijske i virusne. moraju da budu kompleksno primenjeni. Watson-a. Treba odstraniti negativne uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. Spemann-a. Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne poreme}aje.Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih postupaka.

U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu blastociste. a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja. ~iji su saveti zna~ajno uticali pobolj{anju kvaliteta knjige. koja je ulo`ila dosta rada i sredstava. znanja. Na vlastitom materijalu u vremenu od 2000. I na samom kraju. [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine kao nauke. Dr sci. {to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja. Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima. i mu{karcima. Poseban odeljak knjige je posve}en prostoru. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke. kako bi ova knjiga. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom ulo`ili maksimum truda. posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit . Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane reproduktivne tehnologije. na obostrano zadovoljstvo. oocita. do 2005. u ~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela. Obra|ena su nova saznanja o stem }elijama. U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti primene asistirane reproduktivne tehnologije. Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida. Radulovi} IX . sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama. "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog.10%. embriona i ovarijalnog tkiva. Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduktivne tehnologije. u odnosu na op{tu populaciju. za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne tehnologije. opremi. dr Slobodan R. gde je aberacija bilo 0. a telo se mora tretirati kao celina".Medica. godine analiziraju se otkrivene hromozomske aberacije u 0. Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE.83% slu~ajeva. ugledala svetlo dana. koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti. da lek i lekarska pomo} postoji. Po Hipokratu. sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se mogao ostvariti o~ekivani uspeh.

.

.......30 1......... M e j o z a ............................... 41 1....................................................................7................................OPLODNJA ........1................................. 56 2................................................................................................. Interakcije oocit ...................42 1......... 23 1.....................................................SADR@AJ DEO I ISTORIJAT ......... 60 2.............................8.... REPRODUKCIJA ORGANIZMA .......................... 68 3.................................. 61 2.................................................................................. Formiranje zigota ............................................................ Spontani hatching ........................................ 21 B....... Formiranje ovuma . Oogeneza ........................................4........................................... Formiranje embriona ...................................... 77 3.....................................................................1............ 23 1................................................................................................................................... REPRODUKCIJA ]ELIJE ...2........................... H r o m o z o m i u t o k u m e j o t i ~ k e d e o b e .... A p o p t o z a } e l i j a o v a r i j u m a .............................................. 66 2............1............................................................................ Genomski imprinting ....... Molekularni aspekti implantacije ........................ 68 2.3............................................ 64 2............................... 59 2............................10.....2.......1................................................2............. 34 1......................... 44 1.....5.1....................................4.... IMPLANTACIJA .............................. K o m p e t e n t n o s t i s a z r e v a n j e o o c i t a .......... GAMETOGENEZA ............. EMBRIONALNI RAZVOJ ........................................................... 58 2............. 24 1........ Ovulacija ........................... M i t o z a ............................... 57 2....................................... 86 4....3........... SPAJANJE GAMETA .......................................................................5... 21 A........ Folikulogeneza ............................................. 3 DEO II HUMANA REPRODUKCIJA ............granuloza ............................1........................... Migracija embriona kroz tubu .................................... 67 2...........1...................................3...24 1............ Cervikalni kanal u vreme ovulacije .6.........................1........ 89 XI ............... Spermatogeneza ............ 64 2...............................................1 ........................4...................9....... Promene na spermatozoidu u toku oplodnje .. Transport oocita ......26 1.......................

....................3...............................................178 XII ..............3 3................................policisti~ni ovarijalni sindrom ..100 1..............................................................................................126 1.......... Alternativne i fizikalne metode le~enja ....... Stres i sterilitet ........... Histeroskopija ..................................................................... Laparoskopija . IN VITRO FERTILIZACIJA .............. Operativna terapija .......................5.......................................177 1.......................DEO III STERILITET . Sonohisterosalpingografija ...167 4............................5...................10................................6...... PCO.......................1................. poreme}aji ishrane i sterilitet ...................................... 161 3......173 DEO IV ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA 1... Pregledi oba partnera .... Trodimenzionalna transvagina lna sonografija u reproduktivnoj medicini ....................................................................... 97 1..1.........................................................................140 2. 94 1......168 4.............11...145 2.............................2...........................1..............................4.................................1.... Histerosalpingografija ........ Posttestikularni uzroci ..................3 3........ TERAPIJA STERILITETA .................... Testikularni uzroci ........4....2..........135 2....... POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI ........................ Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet ....................................3......................127 1...... Endometrioza i sterilitet .........1........ njihova funkcija i sterilitet . Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena ........ Tiroidna `lezda i neplodnost ..... Pretestikularni uzroci .....150 3..............1.................162 3..............................evidenciono bazirana medicina ............ Analiza ejakulata .....................................133 2..............................168 4....... 93 1.................................................... Stimulacija folikulogeneze ...... Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu ..........................2...........1................................... Molekularno biolo{ka dijagnostika ..................................................................................2................112 1.................policisti~ni ovarijumi i PCOS ..................................... 162 3..150 3............154 3.. POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI .4.............128 1..........................................155 3....................................146 3.......... Imunoglobulini....................1....... DIJAGNOSTIKA STERILITETA ..136 2..............150 3..... Dijagnostika steriliteta kod `ene .............1.................... Miomi i sterilitet .................................................. Gojaznost................. 132 1....................3...7...8.... EBM .......................129 1..................1......................................9........2..........4...................................................................167 3...119 1...........................1......... Disfunkcija lutealne faze i sterilitet .......167 3.........1 ........... 95 1.................................................................................................... Psihosomatski aspekti steriliteta ....................

.................................................... ICSI ...................... HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ..................... 272 9..............5............................................................................................. STEM ]ELIJE .........................SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM .......................................................188 1............................................... EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ......................................2......................................................................... KRIOPREZERVACIJA OOCITA......................................................... DONACIJA GAMETA I EMBRIONA ............... GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI.........3.........................4................................................................................234 7................ SUROGAT MAJKA ................................. OHSS ... 317 17..307 13....213 3.......................... EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ............. IVM ..198 1..288 12..........387 INDEX .. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ..........OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME ............PREMATURE OVARIAN FAILURE ...2005 GODINE ..356 23..........................................402 XIII ............................................................359 24..203 1.................................................................................... EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE ..........................INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION ......1.......... 372 25............. Luteal support ............................. Asistirani hatching .................311 14..... 313 15........382 SKRA]ENICE . Endometrijum u stimulisanom ciklusu ....................................................224 5...... KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE .............................6.................................................................... U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU 2000 .... Embriotransfer ... ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA ..............................210 1..... BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE ...........182 1...... PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ............................... 331 20.................................................. Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita ..IN VITRO MATURATIO ...............226 6..............7...383 LITERATURA .... KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA .................................................................329 19. 211 2.......................... Fertilizacija .........................341 22.. TESE ........................ 10........................................................................................................................277 10........................376 26............................................318 18....................283 11.........................251 8.315 16............................ Procena embriona i fragmentacija ...... PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ......................8........ POLSCOPE ......................11.................9........................................... STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA .............................................. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA ..........216 4.186 1......197 1...... Preimplantaciona genetska dijagnostika ............ VITRIFIKACIJA OOCITA.........205 1....................... Priprema sperme .........TESTICULAR SPERM EXTRACTION ................. POF .................................... ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA .........................187 1......... Identifikacija oocita ..... PROCENA OVARIJALNE REZERVE ................................332 21..

.

I DEO ISTORIJAT .

.

shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im korenima iz pro{lih vekova i na{im precima koji su nam to omogu}ili. ve} i o velikim ljudima svoga doba. posle toliko vekova. ne samo o razvoju civilizacije i tehnologije. u vremenu tehnolo{ke ekspanzije i neverovatnog nau~nog huka. Mi koji smo danas tu. Prate}i po~etke razumevanja ovog procesa kroz istoriju kao i prve korake razvoja lekarske pomo}i. Tako|e su prepoznali ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i. vizionarima i nau~nicima. Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je. pozivaju}i se na ista na~ela i ideje. Ako mi danas.1.Lekari starog Egipta . idemo u korak sa razvojem medicine i civilizacije od samoga po~etka do dana{njeg dana. neznatno modifikovana. To je isto tako i uputstvo mladim lekarima o humanosti i po`rtvovanju. Prate}i kroz razli~ite periode istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i ra|anja do dana{njeg dana. moramo isto tako da se okrenemo budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim predanim radom i u~enjem. omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci gde smo sada. mi istovremeno u~imo.. Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti `ivota koje su zaokupljale ~ovekovo interesovanje. revolucionarnih otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu svakog pojedinca i sveukupne nauke. koji su nam. 1. gledaju}i u budu}nost uz ~este individualne `rtve i nerazumevanje okoline. kori{}ena vekovima. Lekari starog Egipta su shvatali da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena.3 ISTORIJAT Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u trenutku kada je ~ovek postao svestan prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se sa problemima u vezi sa tim. Sl. ponavljamo i verujemo Hipokratovim re~ima.

e. Posedovao je i znanja iz filozofije koja su imala veliki uticaj na njegove tretmane i medicinsku praksu.2.Hipokrat Aristotel (384-322 p. Soranus iz Efesa (98-177 n. 1. Galen (129-199) je deo svog `ivota proveo u Rimu kao lekar imperatora.Aristotel . meda. Sl.n. Verovao je u nau~no istra`ivanje.Galen Sl.) se smatra ocem medicine. radio u Rimu. Tretmani koji su opisani u ovim delima su brojni. smole kedra. Njegova knjiga je preporu~ivala vaginalne vunene ~epove i primenu maslinovog ulja. da li embrion oduvek postoji. On je priznat kao najbolji lekar antike posle Hipokrata. ili se stvara seksualnim ~inom reprodukcije. a ne u oslanjanje na magiju i rituale.e. Sl. Prvi je pisao o kontracepciji. smole balzamovog drveta ili belog olova radi spre~avanja prolaska sperme do uterusa.e. Njegove anatomske studije `ivotinja i zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su dominirale medicinskom teorijom i praksom tokom 1400 godina..4. pisao o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji.n..3. 1. Objavio je dela koja uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti.4 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hipokrat (460-377 p..) je bio vode}i aku{er i ginekolog svog vremena. On je verovao da svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da se tretira kao celina. aluma.) je bio poznat po postavljanju pitanja. U~io je u Aleksandriji. 1.

1512. Knjiga je sadr`ala vredne informacije o ginekologiji. uglavnom. godina: Lekari srednjeg veka su neplodnost. povezano sa abnormalno{}u semena mu{karca. ili psiholo{ki problemi.Avicenna . Ovaj rad je bio osnovna medicinska knjiga sve do XVII veka.. melanholija. strah. Tvrdio je da je gojaznost.6. Seks je po njima slu`io razmno`avanju. ili u`ivanja u seksu.5. jer „salo gu{i ljudsko seme“. pa je prepisivao brojne lekove inspirisane egipatskim. 1. On je shvatio da neplodnost mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla. 1512..I Deo: Istorijat 5 Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya ArRazi.. gde je prepisao tehniku koju su prvo koristili stari Egip}ani. godina: Arnaud de Villeneuve je napisao „Le tresor des pauvres qui parle des maladies qui peuvent venir au corps humain“. Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi. Bio je doktor koji je pisao i istra`ivao razne medicinske teme. Sl. Rad je preveo na latinski Gerard iz Kremone u XII veku. medicinska knjiga koja se bavi svim znanjem o bolestima i le~enju iz njegovog vremena. 1. uklju~uju}i i aku{erstvo.7. jedan od razloga neplodnosti. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti poreme}aj genitalnog trakta. Identifikovao je nekoliko razloga neplodnosti. 1.Arnaud de Villeneuve Sl. Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn Sina – Avicenna (981-1037) je autor al-quanun fi al-Tibb medicinskih kanona koji predstavljaju veliki rad medicinske nauke. a ne u`ivanju. ili raznih patolo{kih stanja kod `ene. Rhazes (864-930) je bio verovatno najve}i lekar islamskog sveta u ranom srednjem veku. posmatrali kao kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog zaveta.Rhazes Sl.

ali Harvey-eva teorija je bila toliko dobro promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo do stvarnog otkri}a. gde je prikazao popre~ni presek `enske anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u deteta i majke kroz pup~anu venu.10. Sl.6 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1543. 1. 1663. godina: Andreas Vesalius je objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’. godina: Villiam Harvey. 1.. Sumirao je svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve poti~e iz jajeta). ali koje ljudi moraju da reprodukuju kroz spajanje jajeta i sperme.Robert Hooke . je izneo novu teoriju. Ovo je bilo poznato kao teorija epigeneze. godina: Robert Hooke je prvi opisao }elije..9. Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre nego {to je otkrivena jajna }elija sisara.. slede}i Aristotela. Sl.Andreas Vesalius 1552. godina: Bartolomeo Eustachio. anatom i lekar.Villiam Harvey 1651. prema kojoj se specijalizovane strukture pojedinca razvijaju korak po korak iz nespecijalizovanih prete~a u jajetu.8. Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i njegove sudove. 1. 1..11.Bartolomeo Eustachio Sl. Sl.

me|utim. 1. Sl. godina: Regnier de Graaf (De Mullerium Organis.. 1. Sl. Kada je njegov student doneo uzorak. U isto vreme je opisao jajnik i folikularnu funkciju. 1672) je prou~avao anatomiju mu{kih genitalija pravilno opisuju}i testise. izjavio da su spermatozoidi sadr`avali ve} formiran embrion.Anton von Leeuwenhoek 1694.I Deo: Istorijat 7 1672. Jedina njegova gre{ka u ovom predstavljanju je ta {to je pogre{no interpretirao folikul kao jaje. godina: Anton von Leeuwenhoek je prona{ao mikroskop. 1.. Sl.14.12. otkrio je spermatozoide. godina: Niklas Hartsoeker (16561725) je nacrtao spermatozoid koji je otkrio Fon Leuvenhek..13. Hartsoeker je.Prva slika spermatozoida Niklas Hartsoeker .Regnier de Graaf 1677.

godina: Giovanni Battista Morgagni u „Izvori{tu i uzroku bolesti“.17. Sl. ageneziju. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis prenosa dominantnih naslednih osobina kod ljudi. uklju~uju}i folikularno odsustvo.16. Sl. 1. godina: Pierre Louis Moreau de Maupertius (1698-1759) je napisao „Systeme de la nature“ koji je sadr`avao teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji pojave polidaktilije kod nekoliko generacija jedne berlinske porodice. identifikuje razli~ite razloge neplodnosti. godina: Martin Nabot je objavio raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’. 1.8 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1707. Pokazao je da polidaktilija mo`e da se prenese. bilo sa oca ili sa majke.Jajna }elija prikaz Albrecht von Haller Sl. Osnovni potencijal i organizaciona struktura organizma su odre|eni genetskom konstitucijom oplo|enog jajeta..Pierre Louis Moreau de Maupertius 1751.15. 1.. u kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti. Sl. godina: Nema~ki anatom Kaspar Friedrich Wolff je prou~avao razvoj pili}a i izvestio je da organi poti~u od nepromenljivog materijala.18. i objasnio ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u naslednim ~esticama koje poseduju roditelji. 1. 1759.Kaspar Friedrich Wolff 1769... abnormalnosti vagine ili spoljnih genitalnih organa i aplaziju uterusa.Giovanni Battista Morgagni .

John Hunter Sl.. Sl. Identifikovao je proces reprodukcije kod `ivotinja.Marion Sims . 1840. koji je patio od hipospadije. Hunter je predlo`io da prikupljenu spermu injektuje u vaginu njegove `ene.21. On je. 1. 1. Lazzaro Spallanzani (1729-1700) je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije pasa. Sims je obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa abnormalnim cerviksima i kod jedne je do{lo do trudno}e.Lazzaro Spallanzani Sl. godina: Prve poku{aje humane inseminacije obavio je John Hunter (17281793). godina: Marion Sims (18131883). {kotski hirurg. Smatrao je da lo{a pozicija materice doprinosi neplodnosti i preporu~io je manualni tretman.Karl Ernst von Baer Sl. pa je preporu~io da sterilitet treba tretirati bu`iranjem cerviksa. godina: Karl Ernst von Baer je prvi pokazao jajnu }eliju sisara. bio prvi koji je istra`ivao uticaje niske temperature na ljudsku spermu.20. 1. godina: Italijanski sve{tenik i nau~nik.. cerviksnu stenozu. je objavio klini~ke bele{ke hirurgije materice sa posebnim osvrtom na sterilitet. tako|e. ]elije sperme je smatrao za entozoe.22. pomo}u {prica. tj. 1.I Deo: Istorijat 9 1780. godina: Martin Barry (18021855) je objavio rad u kome je utvrdio da spermatozoid ulazi u jajnu }eliju. 1866. parazite i nazvao ih je spermatozoidima. Rezultat je bio ro|enje deteta iste te godine. U ovom radu Sims je objasnio da neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko poreklo. opisan kao jedan od o~eva ameri~ke ginekologije... 1827. 1785.19. Kod londonskog trgovca ode}om.

23. 1884.10 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat ~injenice da je spermu njihovih mu`eva bez kontrole smatrao normalnom. 1875.Oscar Hertwig 1877. 1.26. godina: Herman Fol (1845-1892) je posmatrao kako spermatozoid morske zvezde ulazi u jajnu }eliju.Herman Fol Sl.Robert Latou Dickinson .. godina: William Pancoast (18151883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj terapeutske inseminacije donorskom spermom.Gregor Mendel 1886.24. uglavnom. daju}i potomstvo koje li~i na roditelje. 1. godina: Gregor Mendel objavljuje „Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su fizi~ke karakteristike pod kontrolom naslednih faktora datih u paru. Sl. 1.25. uklju~uju}i „Podizanje i manipulisanje matericom kroz abdominalni zid radi kontrole postpartalnog krvarenja“ 1899. godine. mada je njegov rad. godina: Oscar Hertwig je zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije morskog je`a da se oplodnja. godina: Robert Latou Dickinson je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom spermom. 1. sastoji od fizi~kog ujedinjenja dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki i `enski roditelj.. Napisao je brojne radove o reproduktivnom sistemu i tehnikama pora|anja. Ti faktori se tokom stvaranja gameta razdvajaju i slobodno kombinuju sa naslednim faktorima drugog roditelja.. i kod `ivotinja i kod biljaka. o ~emu je objavio rad. Sl.. obavljan u tajnosti. Mogao je da vidi transfer netaknutog nukleusa spermatozoida u jajnu }eliju gde je postao mu{ki pronukleus. 1890. Sl. a inseminacije nisu obavljene u optimalnom trenutku ovulacije.

Sl.in vitro fertilisation je predlo`ena u uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posudi“ u medicinskom `urnalu Nove Engleske. Smatra se pionirom reproduktivne tehnologije.1. 1938. 1938.Walter Sutton Sl. zasnovana na zapa`anjima da tokom mejoze svaki spermatozoid ili jajna }elija prima po jedan hromozom svakog tipa.29.. uspe{no stvaraju}i dve larve. 1901. 1906.Wilhelm Ludwig Johannsen .28. 1.Hans Spemann 1909. Gen je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava ro|enje. IVF . Sl. godina: Hromozomalna teorija nasle|ivanja je objavljena od strane Walter Sutton-a (1877-1916). 1937.. godina: Ideja in vitro oplodnje tj. godina: Uspe{no zamrznuta sperma. Njegov rad „Preliminarna bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja embriona u laboratoriji. godine Spemann je teoretisao da `ivotinje mogu da se kloniraju spajanjem }elije embriona sa jajnom }elijom.I Deo: Istorijat 11 Walter Heape (1855-1928) je bio prvi koji je izvukao preimplantacioni embrion zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj je nastavljen normalni razvoj. godina: Objavljen je termin genetika.27. Kasnije. godina: Danski botani~ar Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927) je prvi upotrebio re~ gen da opi{e Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja. godina: Hans Spemann (18691941) je podelio dvo}elijski embrion na dva dela. 1902. 1..

Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oocitima uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati 12 ~asova. Sl.John Rock 1949.1. godine.33. Otkri}em iz 1957. 1.31. ~ime se zna~ajno naru{ava izgled eritrocita i transportna funkcija hemoglobina.12 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1939.32. godina: Linus Pauling (19011994) pokazuje da je srpasta anemija nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobina.. Sl. ispostavilo se da zamena samo jednog nukleotida u genu dovodi do zamene jedne amino kiseline u polipeptidnom lancu. godina: Harvardski istra`iva~ John Rock (1890-1984) je oplodio ~etiri ljudska oocita u laboratorijskoj posudi.30.Oswald Avery 1944.Gregory Goodwin Pincus 1943.. 1951.Linus Pauling . godina: Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) je bio prvi koji je objavio kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz fazu sazrevanja u in vitro uslovima.. 1.god. godina: Otkrivena je kontraceptivna pilula. ovaj eksperiment je bio prva in vitro oplodnja u istoriji. godina: Oswald Avery (18771955) demonstrira da hemijsku prirodu gena ~ini DNK molekul. 1. 1941. Sl.. Sl. godina: Termin „genetski in`enjering“ je iskovan od strane danskih mikrobiologa. Njegov rad „Jajne }elije sisara“ je objavljen 1936. Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u matericu.

37.James Watson Sl.. Sherman Sl.deoksiribonukleinske kiseline.34.). godina: Objavljen je izve{taj od strane Raymond G. 1. 1. kao dvostruke spirale. 1.36. Struktura DNK . Watson i Crick su dobili Nobelovu nagradu 1962. Sl..Jerome K.I Deo: Istorijat 13 1953. Francis Crick (1916-2004) i Rosalind Franklin (1920-1958). zamrznutih uz pomo} glicerola kao krioprotektanta.. 1. Sherman-a sa detaljima prve ~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u suvom ledu na -80°C. 1.Prvi model DNK– deoksiribonukleinske kiseline Sl.Rosalind Franklin . Bunge (1908-1998) i Jerome K.. godine.Francis Crick Sl.35.38.. je otkrivena od strane James Watson-a (1928.

Sl.42.Jerome Lejeune 1955. 1973.). 1978.14 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hromozoma 21. godina: Jerome K. engleski embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju prve „bebe iz epruvete“.39. Sherman je izvestio o prvim trudno}ama koje su rezultat upotrebe sperme koja je zamrznuta u te~nom azotu na . 1... 1964. ali se okon~ala ranom smr}u embriona. 1966. geneti~ki kod. Utvr|eno je da je {ifra za sintezu proteina. otkriva da kod Down-ovog sindroma u somatskim }elijama postoji jedan hromozom vi{e. godina: Joe Hin Tjio (1916-2001) otkriva da postoji 23 para ljudskih hromozoma {to se smatra po~etkom moderne humane citogenetike. prva „beba iz epruvete“. objavljuje ~lanak o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih }elija. Robert Edwards (1926. 1. umesto u suvom ledu.196°C.Robert Edwards Sl.40. 1972. sadr`ana u tripletima azotnih baza i da su razli~ite kombinacije samo ~etiri azotne baze u tripletima odgovorne za razli~it redosled amnokiselina svih proteina. godina: Ljudski oociti su prikupljeni laparotomijom.Patrick Steptoe . 1. godina: Jerome Lejeune (19261944). 1969. 1959. To je bio 104.41. je ro|ena u Engleskoj. poku{aj doktora Patrick-a Steptoe-a (1913-1988) i embriologa Robert-a Edwards-a.. francuski lekar i geneti~ar.in vitro fertilisation trudno}a na svetu objavljena u Australiji. ~ime se pomoglo u identifikaciji morfologije materice i jajnika. godina: Prva IVF . godina: Napravljeni prvi snimci `enske karlice pomo}u ultrazvuka. 1. godina: Louise Brown.. godina: Enzim je po prvi put sintetizovan in vitro.Joe Hin Tjio Sl.

43. . Sperma mu{kog partnera bra~nog para le~enog od steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog donora jajne }elije. politike i tehnologije. Dve trudno}e su rezultovale iz pet transfera embriona. 1982. Prva odobrena procedura genske terapije se desila osam godina kasnije. Ovo je bilo prvo nasledno oboljenje koje je mapirano. godine. Ameri~ka Administracija za hranu i lekove odobrava prvu humanu vakcinu dobijenu genetskim in`enjeringom za spre~avanje hepatitisa B. sa bazom podataka genske sekvence koja je javno dostupna nau~nicima. Evropski lekari se sada trude da se dogovore o svemu ovome. Lucinda L. Gen je izolovan 10 godina kasnije. Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer ljudske sperme i oocita u falopijeve tube radi oplodnje GIFT .deoksiribonukleinska kiselina inkorporira u genom }elije jednog organizma. godina: Na sastanku ESHRE – european society for human reproduction and embryology koji je odr`an u Briselu.Alan Trounson 1985. Veeck je objavila ro|enje prve bebe nakon IVM – in vitro maturation sa stimulisanim ciklusom.gamete intrafallopian transfer. Ime bebe je Zoe Leyland. a dve su zatrudnele.I Deo: Istorijat 15 1980. jer su ubrzani strahom od pojave zakonske regulative.. 1983. Formira se prva Gen banka. nalazi na ~etvrtom hromozomu. predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na me{avina etike i embriologije. godina: U Australiji ro|eni prvi IVF . novi geni se ubacuju u somatske }elije pacijenata. Utvr|eno je da se mutirani gen. 1986. 1. Razvijen je prvi genetski test za Huntington-ovu bolest. godina: Prvi me|unarodni sastanak o IVF . a jedna iznela trudno}u. su ro|eni kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih }elija u Adelaidi.in vitro fertilisation blizanci iz zamrznutih embriona. na detetu sa te{kom kombinovanom imunolo{kom deficijencijom. Namenjeni kao terapija za le~enje bolesti.in vitro fertilisation. 1984. Tretirane su ~etiri `ene. Blizanci. embrion je transferiran u matericu `enskog partnera. odgovoran za nastanak ove bolesti. Kada je do{lo do oplodnje. Zapo~eto je zamrzavanje humanih jajnih }elija radi oplodnje. u Australiji. godina: Ostvarenje prve trudno}e koja je rezultat doniranja oocita. Jedna je pobacila. Proces je prvi izveo Dr Christopher Chen u Flinders medical centre. odr`an u Nema~koj. godina: Ostvarena prva trudno}a kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona u bolnici Queen Victoria u Melburnu od strane Alan-a Trounson i Linda-e Mohr. godina: Planiraju se prvi eksperimenti sa transferom ljudskih gena u kojima se nova DNK . de~ak i devoj~ica. 1990. Sl.

. William French Anderson (1936. Arlette Schweizer postaje surogat majka svojoj }erci.L. 1996. na Institutu za reproduktivnu medicinu i nauku Medicinskog centra Saint Barnabas u Njujorku. godina: Na Univerzitetu u Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrionalna stem }elija. tehnike putem koje se jedan spermatozoid injektuje direktno kroz zonu pelucidu. godina: Zabele`ena je prva trudno}a upotrebom metode SUZI . 1998. godina: Predlo`en je projekat ljudskog genoma za identifikaciju svih ljudskih gena. godina: Barnes F. Koreanski lekar Cha K. 1999.) po~inje sa prvim eksperimentima transfera ljudskih somatskih gena koje ubacuje u }elije osobe sa genetskim oboljenjem. godina: Istra`iva~i sa Sismer odeljenja za reprodukciju u Bolonji su otkrili na~in pregleda aneuploidnih embriona pomo}u tehnike koja se zove FISH fluorescence in situ hybridization. godina: Ro|en je Adam Nash kao prva beba ro|ena nakon genetskog skrininga. godina: Lociran genski lokus odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze. Po{to citoplazma ima mitohondrijsku DNK . godine je utvrdio da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. 1996. godina: Ro|eno je prvo dete upotrebom nove procedure asistirane reprodukcije. Bobbi McCaughey postaje prva majka sedmorki koje su rezultat procedura tretmana neplodnosti. pokazalo se da rezultuju}i embrion nosi genetski materijal spematozoida i obe `ene. citoplazmatskog transfera. 1988. ali je eksperiment zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti.16 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1987.Y. Sl.William French Anderson . rodiv{i sopstveno unu~e.subzonalna inseminacija.44.preimplantation genetic screening-a. 2000. 1. 1989. Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i ~etvoro}elijski embrion. godina: @ena stara 42 godine postaje majka.deoksiribonukleinsku kiselinu. Kod citoplazmatskog transfera se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje u jajnu }eliju `ene recipijenta. 1997. Ova tehnika omogu}ava genetsku analizu iz jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i ozna~ava po~etak PGS . Patentirana je procedura transfera embriona ~ime je zapo~eo trend patentiranja procesa i produkata manipulacije ljudskim tkivom me|u stru~njacima za plodnost. Citoplazmatski transfer je prvi korak u genetskoj manipulaciji. objavljuje ro|enje prve IVM – in vitro maturation bebe iz nestimulisanog ciklusa. Odre|ena je kompletna sekvenca ljudskog hromozoma 22. 1991. a kasnije i me|u geneti~arima.

uprkos mogu}nosti da gen mo`e u}i u polne }elije. godina: Doktori Univerziteta u Bolonji su predstavili nove tehnike zamrzavanja koje }e pobolj{ati stepen oplodnje zamrznutih jajnih }elija. Beba je za~eta u epruveti. 2003.I Deo: Istorijat 17 Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru radi stvaranja brata spasioca za njihovu }erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju. Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma koji sadr`i oko 30 000 gena. U Engleskoj se zabranjuje implantiranje kloniranih embriona u matericu. . retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat defektnog mehanizma popravke DNK. ^itava sekvenca ljudskog genoma je de{ifrovana. a potom je PGS -preimplantation genetic screening tehnikom od nekoliko embriona izabran embrion koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da beba bude donor stem }elija iz pup~ane vrpce za svoju bolesnu sestru. 2001. Avigen Inc dobija odobrenje od nacionalnih zdravstvenih instituta da sprovede probu genskog transfera radi ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa hemofilijom B. dve godine pre roka. godina: Projekat ljudskog genoma je kompletiran. i to.

.

II DEO HUMANA REPRODUKCIJA .

.

metafaze. anafaze i telofaze. Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena. Mitoza ili deoba }elije predstavlja drugi osnovni proces `ivota }elije. Interfaza u kojoj }elija provede dve tre}ine svoga `ivotnog ciklusa. Profaza: Po~etak mitoze u profazi je definisan spiralizacijom i skra}enjem hromozoma kao i formiranjem deobnog vretena koje u~estvuje u povla~enju hromatida hromozoma ka polovima }elije. osnovnih reproduktivnih jedinica. Stadijum S: sinteza DNK replikacija. kao i sinteza proteina koji ulaze u sastav deobnog vretena. predstavlja reprodukciju. predstavlja period izme|u nastanka }elije i njene ponovne deobe.Profaza Sl. Sl. Mitotskom deobom reprodukuju se }elije vi{e}elijskih organizama. 2.HUMANA REPRODUKCIJA A.1.Metafaza . i kasnija sinteza proteina neophodnih za normalan metabolizam }elije. dolazi do razvi}a novog organizma. Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina uklju~enih u strukturu hromozoma. Za to vreme }elija metaboli~ki aktivno prolazi kroz tri stadijuma. a spajanjem gameta. 2. Sastoji se iz ~etiri faze: profaze. REPRODUKCIJA ]ELIJE Kontinuitet odr`anja `ive materije i njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem genetskih informacija sa roditelja na potomstvo.2. sinteza RNK sa delova DNK. Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji.

Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16 do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa u fazi mitoze. 2.Telofaza Metafaza: Formira se ekvatorijalna. metafazna plo~a. i formira se deobna brazda. Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i dolazak hromatida na suprotne polove }elije. 2.4. Anafaza: Razdvajaju se hromatide i kre}u prema polovima.22 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. . podele citoplazme i }elijskih organela. Dolazi do despiralizacije hromozoma.3.Anafaza Sl.

2. spajanjem njihovih polnih }elija. a mu{kih spermatogeneza. Sastoji se iz tri faze: faze razmno`avanja. omogu}ava se reprodukcija organizma i geneti~ka raznovrsnost.5 .[ematski prikaz oogeneze . Formiranje `enskih polnih }elija naziva se oogeneza. GAMETOGENEZA Humani reproduktivni proces prolazi kroz dva stadijuma. gameti. Od dve razli~ite jedinke.II Deo: Humana reprodukcija 23 B. Gametogeneza je prvi stadijum u kome se iz germinativnih }elija stvaraju visoko diferencirane polne }elije. Spajanje gameta je drugi stadijum. faze rasta i faze sazrevanja. gamet. Sl. REPRODUKCIJA ORGANIZMA 1. Gametogeneza je prvi stadijum reproduktivnog procesa kada iz nediferencirane germinativne }elije nastaje visoko diferencirana polna }elija. koji predstavljaju reproduktivne jedinice. gameta.

1. Genitalna brazda je formirana izme|u sredine ~etvrte i pete nedelje gestacije u vidu ~vori}a mezenhima koje prekriva epitel. kada se posle prve mejoti~ke deobe formira haploidan sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu metafaze do momenta oplodnje. Mitoza Proces oogeneze se de{ava u ovarijumima po~ev od tre}e nedelje nakon fertilizacije kada primordijalne germinativne }elije migriraju ameboidnim kretanjem od epitela `uman~ane kese preko vezivnog tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo razmno`avaju.6 . 1. pre ro|enja koji zaustavljen u svom razvoju u profazi prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neaktivnom jajniku kao {to se vidi na datoj slici. Oko sedme nedelje gestacije.Oogeneza . }elije koje poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju ka unutra{njoj strani genitalne brazde formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i seksualnu vrpcu. sazrevanjem folikula.1. OOGENEZA Oogeneza je proces formiranja `enskih polnih }elija u jajnicima kada oogonije nastale od primordijalnih germinativnih }elija dosti`u stadijum primarnih oocita u toku sedmog lunarnog meseca.24 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. Sl.1. 2. Nastavak procesa zapo~inje pubertetom.

fazi rasta. razli~itom obradom istog primarnog transkripta. Mezenhimalne }elije sekretuju spolja{nju bazalnu membranu. uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do primarnih. Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim stadijumima oogeneze. forma Dnmt 10 . sa razvojem folikula od preantralnih etapa do pune zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju genske aktivnosti. tzv. forme Dnmt 3a. i 18. kod mu{karaca izaziva sterilnost. diferenciraju}i se u primarne oocite sa repliciranom DNK. Obe forme nastaju kao rezultat prepisivanja istog gena. Formacije primordijalnih folikula nalazimo u unutra{njem delu ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. vitelusa. a mezenhimalne }elije se kondenzuju. Dnmt 3b i Dnmt 31. ali je tako|e utvr|eno da forma Dnmt 31 sama ne poseduje kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ostvaruje formiranjem kompleksa sa formama Dnmt 3a ili Dnmt 3b. U proces metilacije uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmtdeoxyribonukleik ACID methyltransferase. stem }elije. Tokom perioda rasta op{ti nivo metilacije DNK se pove}ava. ali je letalan za embrion zbog ~injenice da je metilacija DNK embrionalnih }elija zna~ajno smanjena. formiraju}i individualne primordijalne folikule. alternativnim splajsingom. koje su aktivne u razli~itim stadijumima oogeneze. oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih materija. Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i identi~ni DNK molekul. Faza rasta U drugoj fazi gametogeneze. Poznato je da su folikuli. Pored DNK metiltransferaza iz familije 3.II Deo: Humana reprodukcija 25 Faza razmno`avanja Primitivna vrpca je kolonizovana primordijalnim germinativnim }elijama iz kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogonije. nedelje fetalnog `ivota. Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja je dominantne prirode. a od njih }e pote}i i granulozne }elije rastu}eg folikula. prisutne su kod oba pola i mutacije na nekim od gena koji kontroli{u sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u procesima spermatogeneze i embriogeneze. To je prva faza gametogeneze. ]elije vrpce proliferi{u. U trenutku poro|aja primarni oociti su okru`eni jednim tankim slojem folikularnih epitelnih }elija koje predstavljaju primordijalni folikul. Kod `ena mutirani Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan rast oocita i njegovu oplodnju. Primordijalni folikuli su locirani u slabo vaskularizovanom sloju debljine oko 2mm ispod tunice albugine. u proces metilacije DNK uklju~ene su i forme Dnmt 1 i Dnmt 10. metiltransferaze iz familije Dnmt 3. Zapa`eno je da je nivo ekspresije gena koji kontroli{e sintezu Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za druge dve forme. Tokom postnatalnog rasta oocita registruje se sinteza tri proteina koji u~estvuju u metilaciji DNK. Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek me|usobno povezane intercelularnim vezama. ispoljava se u heterozigotnom stanju. a tako|e i kasnije tokom embriogeneze. po{to je zbog prisustva mutiranog Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazrevanje spermatozoida. nezavisni od gonadotropina i njihov rast je regulisan intraovarijalnim faktorima. DNK metiltransferaze iz familije 3. Primarni oocit se okru`uje slojem folikularnih }elija formiraju}i primarni folikul. Primitivna medularna vrpca degeneri{e da bi bila zamenjena jako vaskularizovanom ovarijalnom stromom. faza razmno`avanja.

sve do antralne faze. i Igf 2r . Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju aktivnosti gena.homologi hromozomi se sparuju .small nuclear ribonucleoprotein polypeptide n. aktivnost ovog enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih }elija. prepisuju se kod sekundarnog folikula. a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na samo za fazu antralnog folikula. Na osnovu rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da se transkripcija gena: Snrpn.uo~avaju se hromatide sparenih homologih hromozoma.differentially methylated DNK.paternally expressed. kod zrelih oocita u citoplazmi. 1.sinapsis. Iako se translacija DNK metiltransferaze 10 odvija u ranoj fazi razvoja oocita. Dominantno prisustvo Dnmt 10 u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se objasniti ~injenicom da je transkript gena sa koga }e se translatovati Dnmt 10. Geni kao {to su Peg 3 . fazi sazrevanja. Na osnovu svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces selektivnog blokiranja genoma putem metilacije DNK traje do stadijuma zrelog folikula koji je spreman da ovulira.rekombinacija ili krosingover. potkrepljuje eksperiment u kome su analizirani embrioni dobijeni partenogenezom putem transfera nukleusa oocita iz razli~itih etapa razvoja folikula. skoro su u potpunosti metilisani.hromozomi postaju vidljivi.26 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi i germinalnom vezikulu. i Ndn .2. Primer epigenetskog delovanja. kao i kod preimplantacionih embriona. zrela iRNK. znatno stabilniji od i-RNK koja }e se translatovati u enzim Dnmt 1. Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta oocita. tetrade. dolazi do dve deobe i taj proces nosi naziv mejoza. Izuzetak predstavlja gen Peg1 . Mejoza Prva mejoti~ka deoba Faza sazrevanja U tre}oj fazi gametogeneze. Peg 1. Do ranog antralnog perioda delovi genoma ozna~eni kao diferencijalno metilisane regije DMR . Kod razli~itih tehnika asistirane reprodukcije u kojima se sazrevanje oocita i folikula arteficijalno stimuli{e. formiraju se bivalenti. odre|eni delovi genoma ostaju nemetilisani. Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma . kako tokom oogeneze tako i tokom rasta embriona. Znf 127zinc finger. zigonema . pahinema . od posebnog je zna~aja uzimanje u obzir kompleksnog biolo{kog programa oocita koji podrazumeva vremenski preciznu aktivaciju i inhibiciju genoma {to kasnije predstavlja klju~ za normalno odvijanje procesa oogeneze. diplonema . homologi hromo- . haploidni broj.1. Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasnijim fazama razvoja folikula.paternally expressed. oplo|enja i embriogeneze.nectin encoding. aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno vreme. ~ija aktivnost biva blokirana metilacijom kod zrelih oocita. Prva profaza mejoti~ke deobe je podeljena u pet podfaza: leptonema .insulin like growth factor.paternally expressed. jer od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma nastaju dve }erke }elije sa dvostruko manjim brojem hromozoma. de{ava u ranom razvoju folikula u periodu prelaska primordijalnog u primarni folikul.dolazi do razdvajanja sinapti~kog kompleksa. Prva mejoti~ka deoba je redukciona.

12. 14. traje od ro|enja. jednom mese~no u samo jednom od jajnika desi}e se sazrevanje dominantnog folikula. primarni oocit. odnosno despiralizovani i spakovani unutar nukleusa poznatog kao germinativni vezikul. oocitom II i prvim polarnim telom i ovaj proces predstavlja ovulaciju. gonadotropina i estrogena. 11.Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1. Maksimum od oko 7 miliona primordijalnih folikula nalazi se u korteksu ovarijuma u 20-toj nedelji graviditeta. tokom svakog menstrualnog ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj proces dosti`u}i punu zrelost. zavr{etak granuloznih }elija. 5. naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili spolja{nje. mo`e nestati atrezijom ili biti regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. od oko po~etnih 7 miliona. 2. tokom de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada se nastavlja zapo~eti proces. 10. Nakon poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2 miliona. tzv. Dok atrezija predstavlja sigurnu smrt. 3. kao duga neaktivna faza. De Grafov folikul. granulozne }elije. cumulus oophorus. Procenjeno je da na po~etku puberteta preostaje najvi{e 250 hiljada folikula na svakom ovarijumu.Theca interna i externa. jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke deobe. Pod uticajem hormona. Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nastankom dve haploidne }elije. 4. sudbina rastu}eg folikula je tek malo bolja. mikrovile . Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma. Sl. granuloza. Tokom detinjstva jajnik ostaje endokrinolo{ki neaktivan i broj folikula i dalje opada.i{~ezava jedrova membrana. dijakineza . Hromozomi su dekondenzovani. bazalna membrana.7 . U jajniku folikul ima dve opcije. 2. terminalizacija hijazmi. dolazi do pomeranja hijazmi ka krajevima hromozoma. 8. 7. zona pellucida. Na kraju dolazi do menopauze.II Deo: Humana reprodukcija 27 zomi ostaju vezani samo na hijazmama. 6. tunica albuginea ovarijuma. ovarijalno tkivo. 13. Ovulira pribli`no 400 oocita. Profaza prve mejoti~ke deobe. Kona~no. peritonealna {upljina. 9.

deobno vreteno u anafazi prve mejoze. polocit . Telofazu prve mejoti~ke deobe karak- teri{e dolazak celih hromozoma. jer od nje zavisi koje }e kombinacije maj~inskih i o~evih hromozoma krenuti ka jednom od polova. jedan poreklom od oca. 6. crossing-over ili rekombinacija. koja se desila u profazi prve mejoti~ke deobe. perivitelinski prostor. u jajovod. Promene koje se de{avaju na primarnom oocitu pra}ene su promenama i na folikulu. Svaki hromozom sastoji se iz dve hromatide. Granulozne }elije se povla~e sa zonom pelucidom {to omogu}ava formiranje perivitelinskog prostora u koji se osloba|a polarno telo na zavr{etku prve mejoti~ke deobe. metafaza prve mejoti~ke deobe.Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. 4. postavljaju se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se segmentaciono vreteno. mikrovili. Sl. dijade. U anafazi prve mejoti~ke deobe homologi hromozomi se razdvajaju i kre}u ka suprotnim polovima segmentacionog vretena. Promene kumulusnih }elija koje postaju rastresite omogu}avaju odvajanje jednog njihovog dela zajedno sa oocitom koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti pred po~etak rupture. Formiraju se nova jedra budu}ih }elija sa haploidnim brojem hromozoma. ili prvog polarnog tela. Pozicija sparenih homologih hromozoma odredi}e geneti~ku specifi~nost gameta. 7. 23 hromozoma. redukcionom deobom formira se sekundarni oocit u kome ostaje skoro sva citoplazma sa haploidnim jedrom i primarna polocita sa malo citoplazme i haploidnim jedrom. Ovulacija predstavlja zavr{etak prve mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja tercijarnog folikula i osloba|anja sekundarnog oocita i primarnog polocita. 2. zona pellucida.8 . Podelom primarnog oocita nosioca diploidnog broja hromozoma. tzv. zavr{etak granuloznih }elija. 2. Treba ista}i da geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi i razmena gena izme|u homologih hromozoma.28 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke deobe spareni homologi hromozomi. S obzirom da primarni oocit sadr`i 23 para homologih hromozoma broj mogu}ih razdvajanja. 3. a svaka hromatida sadr`i jedan molekul DNK. na jedan od polova. dijada. 5. granuloza }elije. drugi od majke. a samim tim i broj razli~itih kombinacija o~evih i maj~inskih hromozoma u gametima iznosi 223.

kumulus (corona radiata) sa oocitom. perivitelinski prostor . i druga sa veoma malom koli~inom citoplazme. diade. ovarijalno tkivo Druga mejoti~ka deoba ekvaciona. anafaza druge mejoti~ke deobe. corona radiata. 2. peritonealna {upljina. sekundarni oocit. 2. telofaza druge mejoti~ke deobe. Ootida predstavlja reproduktivnu }eliju. jedna sa skoro celokupnom koli~inom citoplazme nasle|enom od sekundarnog oocita. deobno vreteno polarnog tela 3. Druga mejoti~ka deoba nastavlja se metafazom. rastresiti kumulus. Nasta}e dve }elije. obe sa haploidnim brojem hromozoma. 3. 6. deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u ekvatorijalnu ravan.Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1.II Deo: Humana reprodukcija 29 Sl. 7. ootida. folikul. spojene centromerom. Sl. izmenjena mitoza Profaza druge mejoze traje veoma kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve sestrinske hromatide.9 . 5. Stizanjem hromatida na polove.Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1. kada prodiranje spermatozoida inicira nastavak mejoze. 2. u kojoj su pojedina~ni hromozomi postavljeni u ekvatorijalnu ravan.. U ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do momenta fertilizacije. obrazovanjem novih jedara zavr{i}e se proces mejoze. 2. 4.10. sekundarna polocita. U slede}oj fazi do}i }e do podele centromera repliciranih hromozoma i svaka hromatida hromozoma krenu}e ka jednom od polova.

mogu krenuti ka istom polu prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak dve haploidne aneuploidne }elije. Kada se dogode gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju procesa nikad se ne dobija ootida sa normalnim hromozomskim komplementom. Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdvajanja homologih hromozoma u mejozi I. Hromozomi u toku mejoti~ke deobe Za dobijanje gameta sa normalnom hromozomskom konstitucijom neophodno je da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i pravilna distribucija naslednog materijala. desinapsis. ili se spareni homologi hromozomi pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan prevremeno razdvoje. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize broja hromozoma utvrditi da li se desilo nerazdvajanje bivalenata tokom prve Sl.in vitro fertilisation. univalenti. primarni oocit. U oba slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi. Analiza hromozoma dobijenih pretvaranjem mejoti~kih hromozoma u mitoti~ke putem partenogene aktivacije podstaknute puromicinom pokazala je da hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke deobe oocita nisu izazvane arteficijalno. Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi je pravilno postavljanje bivalenata u ekvatorijalnu ravan.11. . postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma kod neoplo|enih oocita. Smatra se da je za nerazdvajanje bivalenata jedan od glavnih razloga pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije.1. koji se kre}e od 8. na kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim brojem hromozoma kod kojih se koli~ina DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na }eliju koja je u{la u mejozu. U nekim slu~ajevima sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira. asinapsis. sa dizomijom i nulizomijom.30 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sumiraju}i proces mejoze mo`e se konstatovati da od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma. u literaturi postoje veoma razli~iti procenti o u~estalostima aneuploidija kod oocita. Abnormalnosti u broju hromozoma koje su se registrovale u metafazi II nisu predstavljale dovoljno pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se predvidela u~estalost ootida sa aneuploidnim kariotipom. 2. Za prou~avanje gre{aka koje se de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza II.1% do 54.3. mejoti~ke deobe. ili gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja hromatida hromozoma u mejozi II vode ka nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su stvaranja embriona sa numeri~kim aberacijama hromozoma. 1.Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke deobe snimljeni elektronskim mikroskopom Sa pojavom IVF . U zavisnosti od primenjene tehnike kojom je analiziran kariotip. jer su se gre{ke u mejozi de{avale i posle ovog stadijuma. kao i od faze mejoze u kojoj su hromozomi analizirani.2%.

koji nemaju aneuploidnosti. uglavnom. kao posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj mejoti~koj deobi. za odre|eni hromozom treba biti dva.polar body. Svako odstupanje od ovog broja. Embrioni se transferi{u u implantacionom periodu. Sekvencijalno uklanjanje PB1 . Zbog toga se analizom kariotipa PB1 indirektno dobijaju informacije o mogu}im aneuploidijama sekundarnog oocita.polymerase chain reaction ili FISH . kod IVF in vitro fertilisation starijih pacijenata. Studije koje su pratile rast i razvoj ovih embriona kroz implantacioni i postimplantacioni period kao i prate}e studije kod dece ro|ene nakon ove procedure. Za izvo|enje FISH metode koriste se specijalne DNK probe koje fluoresciraju i koje su specifi~ne za odre|eni hromozom. Naime. pokazuju}i zavisnost u~estalosti gre{aka od starosne dobi majke. Na osnovu FISH metode proverava se prisutnost broja hromatida za svaki konkretan hromozom. sonde za hromozome 18 i X. koje imaju haploidan broj hromozoma i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz dve hromatide. Ipak. Kompetentnost embriona se nije promenila nakon uklanjanja PB1. nedostatak jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili oba signala govori o gre{ci koja se desila tokom mejoze. svaki poreme}aj u broju hromozoma sekundarnog oocita koji je nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom prvog polarnog tela. U prvim analizama hromozoma kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit DNK. Kao pomo}no sredstvo u analizi kariotipa PB1 koristi se ~esto FISH . potvrdile su da nema {tetnih uticaja ove metode.polar body i PB2 . PCR . Da bi se stekla kompletna slika u kom momentu se de{avaju gre{ke u mejozi veoma su bitne informacije o podudarnom setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 polar body. ta~aka. Novije studije su pokazale da hromozomi PB1 . na osnovu analize kariotipa drugog polarnog tela PB2 . Svi podaci koji su dobijeni analizom hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni tako {to su kori{}eni za predselekciju oocita.polar body postaju prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3 ~asa. . Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita tokom normalnog procesa sazrevanja. broj signala. sa degeneracijom koja sledi posle 6-7 ~asova nakon ekstruzije. ~esto je veoma ote`ana zbog hromozomskog preklapanja. metoda. Me|utim.II Deo: Humana reprodukcija 31 Do nedavno je postojalo verovanje da aneuploidne ootide nastaju. PB1. analiza kariotipa prvog polarnog tela. Ovom metodom proverava se prisutnost hromatida hromozoma za jedan ili vi{e hromozoma. Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu. njihovo uklanjanje nema biolo{ku ulogu u razvoju embriona.fluorescence in situ hybridization analizom.fluorescence in situ hybridization. posle provere postojanja deobe i obavlja se transfer u zavisnosti od genotipa oocita. kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno telo. Iskustvo je pokazalo da su informacije o kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se utvrdilo da ne postoji abnormalnost oplo|enog oocita.polar body se koristi za testiranje poreme}aja gena. pa se ne dobija uvid o eventualnim poreme}ajima kompletnog kariotipa. nedavne studije nagovestile su da nerazdvajanje hromatida zna~ajno doprinosi ukupnom broju gre{aka u procesu mejoze. Precizne informacije mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe. Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I.

Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih sondi za hromozome 13.7 100 Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnormalnostima druge metafaze sa ve}om . Sli~na korelacija postoji i kod nedostaju}ih i dodatnih hromozoma: 5. Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita bazirani na FISH . Taj podatak se sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad monozomijama kod preimplantacionih i postimplantacionih embriona.7%.hromozomske abnormalnosti je 9:1. 18.7 100 Kao {to se mo`e videti iz donje tabele ve}ina abnormalnosti druge metafaze oocita su rezultat poreme}aja broja hromatida u procentu od 63.1% i 15. detektovan je stepen aneuploidnosti od 41.fluorescence in situ hybridization analize prvih polarnih tela PB1 . Jedan broj promena kod PB1 . Odnos hromatidne .polar body druge metafaze PB1 FISH podaci Normalni Abnormalni Ukupno Broj 3399 2432 5831 % 58.4 48. {to se obja{njava zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili hromozomskog materijala u drugoj metafazi sekundarnog oocita.polar body kada se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa sazrevanja oocita. pokazuju da i do 41. 21 i 22. Verlinsky sa saradnicima uradio je op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa ostalim studijama iz ove oblasti. Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozomskih promena u prvoj mejoti~koj deobi Tip gre{aka Dodatna hromatida Nedostaju}a hromatida Dodatni hromozom Nedostaju}i hromozom Slo`ene gre{ke Ukupno Broj 375 1169 12 144 732 2432 % 15. Mogu}e je da postoji i mehanizam prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje spre~avaju istiskivanje dodatnog hromozomnog materijala u PB1 .9%) su bile monozomije.313 (54%) trizomije/dizomije.5%.5%.4%.fluorescence in situ hybridization analizi prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2 Tipovi abnormalnih Broj oocita PB1 + PB2 965 PB1 PB2 Ukupno 1467 1077 3509 % 27.3 41.32 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Podaci o hromozomskim abnormalnostima oocita u mejozi II dobijeni indirektno na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali su se od velikog zna~aja.7 30.5 5.7% abnormalnih oocita mo`e biti detektovano testiranjem ishoda prve mejoti~ke deobe analizom prvog polarnog tela PB1.9% i 0. kao {to je neuspeh hibridizacije.9 30.432 promena hromozoma 387 (15.6 41. a 1. Ukupno posmatrano od 2. Nema sumnje da su gre{ke prve mejoze dovele do aneuploidnosti embriona. Frekventnost nedostaju}e u odnosu na frekventnost dodatne hromatide je tri puta ve}a: 48.polar body mo`e biti svojstven tehni~kim gre{kama.1 0. Testiranja na poreme}aje druge mejoze oocita. Tabelarni prikaz je slede}i: Tabela 2-1: Pregled FISH . 16.1 100 frekvencijom od frekvencije hromozomskih gre{aka.

testiranje PB1 mo`e da pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa .808 oocita FISH .6%) slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452 (22.4% i 61.7%) oocita je postalo abnormalno. utvr|enih kod druge mejoti~ke deobe oocita. Da bi identifikovali sve oocite sa hromozomskim abnormalnostima morali bi ishod prve i druge mejoti~ke deobe ispitati analiziranjem prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2. Ukupno gledano. 8.3%) i njihovi {abloni gre{aka nisu bili identi~ni.7%.fluorescence in situ hybridization tehnikom.II Deo: Humana reprodukcija 33 Kao {to se vidi u tabeli. iz druge mejoze.63 22. Zna~aj genetskih analiza polarnog tela je veliki. {to nagove{tava da bi testiranje samo pet naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo ve}inu hromozomskih abnormalnosti oocita.2%) imalo je gre{ke druge mejoze od kojih je u 842 (41.8% u odnosu na drugu mejozu 36.8% i 18%) su naj~e{}e u~estvovali u mejoti~kim gre{kama.808 testiranih oocita 2.14 2042 100 U tabeli je dat prikaz tipova hromozomskih abnormalnosti kod 2.8% kod prve mejoze. Posle druge mejoti~ke deobe 1. u 748 (36. Hromozomi 21 i 22 (20. Genetska dijagnoza druge mejoze oocita omogu}ava detekciju ve}ine abnormalnosti oocita. S obzirom na ~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih oocita biti aneuploidna i posle druge mejoti~ke deobe. Ukupan broj hromozomskih gre{aka drugog polarnog tela PB2 . Testiranje prvog polarnog tela.2% gre{aka.042 analize drugog polarnog tela PB2 .polar body detektovanih kod 5.5% ispitanih oocita (965 od 2. Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je predstavljena slo`enim gre{kama. kao i kod oocita nakon same deobe. Najnoviji podaci o molekularnim mehanizmima kohezije sestrinskih hromatida u mejozi.5% i 28. mo`e biti obja{njen starosnim uticajima na frekventnost rekombinacije ili gre{kama u formiranju niti deobnog vretena za koje je utvr|eno da se pove}avaju sa staro{}u. 55. PB1. uglavnom. Gre{ke hromozoma 16 su poticale. Da je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 polar body dobili bi pogre{ne rezultate.4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama.077 (52.polar body od 35.6% i 13. 16 i 18 je bilo dvostruko manje (10. Nije bilo razlike u u~estalosti pojave poreme}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida posle druge mejotske deobe.432 oocita druge mejoze sa hromozomskim abnormalnostima) je bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe {to je zaklju~eno iz testiranja PB2.23 37. su od zna~aja za razumevanje prirode pove}anja mejoti~kih gre{aka u toku procesa starenja. Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2 Tipovi gre{aka Broj Dodatana hromatida 842 (dizomije) Nedostaju}a hromatida 748 (nulizomije) Slo`ene gre{ke Ukupno 452 % 41. Primena dodatnih hromozom-specifi~nih sondi verovatno }e rezultirati proporcionalnim porastom broja slo`enih gre{aka.042 (35. 39. od 5.5%.9% prema 28. bi trebalo da smanji broj aneuploidija kod embriona za dve tre}ine. U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama hromozoma 13.2%) slu~aja bio pove}an broj hromatida. Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e poticale iz prve mejoze 47.

human chorionic gonadotropin. jer njihov genetski materijal ostaje u Sl. Do podsticanja nastavka druge mejoze. Kompetentnih oocita posle in vitro sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog razvoja i zastoja u daljem razvoju embriona. Treba naglasiti da je samo polovina genetskih abnormalnosti detektovana putem analize PB1 . profaze prve mejoti~ke deobe. Za sada se zna da je nekoliko aspekata razvoja oocita kriti~no za kompetentnost.12. Istovremeno sa nuklearnim . pa je temeljno razumevanje dugog i slo`enog procesa razvoja oocita neophodno za bilo kakvo bavljenje potencijalnim uzrocima i posledicama nekompetentnosti oocita. neophodno je testiranje PB1 i PB2. Kod prirodnog ciklusa sazrevanje oocita se odvija pod dejstvom pituitarnih gonadotropina. diplonemi. koja prethodi ovulaciji. U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju redukcionoj deobi do zaustavljanja u metafazi druge mejoti~ke deobe. Razvojnu kompetentnost oocita je prakti~no nemogu}e utvrditi.4. primenom ICSI . {to bi pomoglo u selekciji oocita i zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF . kao npr.1.hromozomnim sazrevanjem se de{avaju i molekularne }elijske promene na nivou citoplazme.polar body u normalnom procesu sazrevanja gube. Na kompetentnost oocita uti~u mnogi faktori.polar body kao slo`ena gre{ka.luteinizing hormone / HCG . oociti koji imaju neki poreme}aj. ali se procenjuje da je bar 50% oocita sposobno da proizvede normalne rane embrione mada ovaj broj mo`e biti i ne{to manji kada se oplodnja i preimplantacioni razvoj odvijaju u in vitro uslovima. 1. Kada se dostigne funkcionalna zrelost. uz pomo} gonadotropina. Kako se PB1 . Nezreli oociti koji su nesposobni za normalnu oplodnju su po definiciji nekompetentni. hromozomne anomalije. ali su oni jo{ uvek slabo ispitani.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation.polar body i PB2 . a u cilju izbegavanja svih embriona koji su nastali iz aneuploidnih oocita. . mogu}e je da se iskoriste za testiranje oocita. jer je pri ovulaciji veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi mejoze sposoban za oplodnju. Kompetentnost i sazrevanje oocita Kompetentnost oocita je sposobnost formiranja embriona koji se kasnije razvija na normalan na~in.Kompetentan oocit Preovulatorno sazrevanje oocita se odvija unutar De Grafovog folikula kao veoma efikasan proces. 2.34 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji lo{om prognozom u IVF . Nezreli oociti ne dosti`u kompetentnost.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje oocita kod kojih nema aneuploidije prvog polarnog tela. Proces sazrevanja citoplazme je neophodan za sticanje razvojne kompetentnosti. LH . ili insuficijenciju citoplazme su nekompetentni. ooplazma se priprema za ovulatorne doga|aje.

Mejoza potpoma`e genetsku varijaciju kroz rekombinaciju hromozoma i odgovaraju}ih podudarnih gena. Oogonije fetusa ulaze u .8. U pubertetu koordinisana cikli~na stimulacija gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira sazrevanje oocita i ovulaciju. Modulacija osetljivosti na FSH . koje su istovremene sa mejotskim promenama i koje odlikuju sazrevanje citoplazme. [ta su determinante kompatibilnosti. koji rezultuje normalnim embrionima je dug proces koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se formira pool primordijalnih folikula.5 . Dominantan folikul po~inje da sinteti{e estradiol. pitanje je od centralnog zna~aja za razumevanje reproduktivne biologije `enskog gameta. faktor -1 rasta sli~an insulinu. kao i sistemska dostupnost njegovih produkata. potrebne za podupiranje razvoja embriona pre kompletne aktivacije genoma i migraciju u subplazmalemalnu citoplazmu kortikalnih granula koje u~estvuju u prevenciji polispermi~ne penetracije.luteinizing hormone. Iako nekompetentni oociti mogu poticati i od dominantnog folikula pretpostavlja se da su osobine dominantne intrafolikularne sredine unapre|ene evolucijom u cilju optimizacije uslova koji pobolj{avaju sazrevanje kompetentnog gameta. Sa sazrevanjem folikula granulozne }elije sti~u LH . Ekspanzija kumulusa se odvija kao rezultat sekrecije matrice proteglikana bogate hijaluronskom kiselinom.luteinizing hormona.luteinizing hormone receptore kao odziv na stimulaciju FSH follicle stimulating hormon. radi omogu}avanja rekonstituisanja normalnog broja hromozoma nakon oplodnje. izmene preformirane informacione. ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejotskog sazrevanja koje napreduje iz prve profaze ka drugoj metafazi za otprilike 36 ~asova. od strane }elija kumulusa koje okru`uju oocit. pove}ava se vaskularitet folikula i time se pove}ava isporuka gonadotropina folikulu koji sazreva. Primordijalni oociti ostaju u profazi prve mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg razvoja. stimuli{e sazrevanje oocita. Razvoj kompatibilnih oocita.II Deo: Humana reprodukcija 35 Kompletan razvoj oocita se odvija samo kod dominantnog folikula unutar kohorta folikula koji po~inju da se razvijaju sa svakim menstrualnim ciklusom. podelom broja hromozoma za pola. uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja intracelularnog kalcijuma. Iako folikul raste kontinuirano od ro|enja pa sve do kraja reproduktivne sposobnosti. Promene u ooplazmi. naro~ito steroida. folikul ne dosti`e ovulatornu veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine estrogena tokom detinjstva. obi~no najve}i folikul pre~nika od 5.kumulus kompleks koji olak{ava folikularnu ekstruziju u ovulaciji. osim ako folikul ne poraste i pru`i sredinu koja vodi ka nastavku razvoja oocita. Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe koja se odvija samo u gametogenezi i rezultuje redukcionom deobom. Ova ra{irena matrica dr`i oocit . penetraciju spermatozoida i oplodnju.follicle stimulating hormone.follicle stimulating hormon. Sa nastavkom preovulatornog sazrevanja folikula. Preovulatorni ve}i dotok LH . npr. mo`e da bude postignuta lokalnim faktorima rasta. Utvr|eno je da je folikul koji }e postati dominantan i koji }e ovulirati.2 mm na po~etku folikularne faze. prisvajaju}i sposobnost reagovanja na LH . Smatra se da njegove granulozne }elije najvi{e reaguju na FSH . iRNK.

granulosa. 2. Tokom produ`enog zastoja u diplotenskoj podfazi prve profaze. Prime}eno je la`no sazrevanje kod atreti~nih folikula kao rezultat degenerativnih promena koje rasparuju komunikaciju oocit . Okru`uju}e granulozne }elije su odgovorne za odr`avanje oocita. Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je od najve}eg zna~aja za osiguravanje efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom reproduktivnog `ivota kao i za ostanak pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve do iniciranja daljeg folikularnog rasta. Asimetri~na deoba ooplazme se odvija kao posledica periferne pozicije vlakana deobnog vretena {to dozvoljava hromozomu da bude prepolovljen bez zna~ajnog gubitka ooplazme. ili da degeneri{e.Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita . zajedno sa minimalnom koli~inom citoplazme. bez obzira da li je oocit odre|en da ovulira. osim na mestima ukr{tanja poznatim kao hijazme. Pre nastavka mejoze nezreli oociti se podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li prag veli~ine sazrevanja i etapne promene hromatinskih konfiguracija. ali su ta~ni reg- ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati. Pri sazrevanju oocit nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz metafazu. tokom sazrevanja oocita kod odrasle osobe. Oociti mogu ostati u ovoj etapi tokom mnogo godina sve do ovulacije. ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi profaze prve mejoti~ke deobe napreduju}i samo do druge metafaze u kojoj dolazi do ovulacije i oplodnje. spojili sa svojim homologim parovima i podvrgli rekombinaciji odvajaju}i se po njihovoj du`ini.36 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e. hromozomi oocita su se kondenzovali.13 . Reinicijacija mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju signaliziranja izme|u oocita i njegovih granuloznih }elija. Sl. anafazu i telofazu izbacuju}i prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hromozomnog komplementa.

follicle stimulating hormone. Androstenedion koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH . Aktivan MPF . Sazrevanje nukleusa oocita se mo`e nezavisno nastaviti. U toku stvaranja sekundarnih folikula dolazi do migracije ka medularnom delu ovarijuma. ^im se formira sekundarni folikul granulozne }elije razviju FSH . zbog proteoliti~ke degradacije ciklinske jedinice MPF . kada penetracija spermatozoida rezultuje pove}anjem intracelularnog slobodnog Ca2+ koji podsti~e aktivnost MPF . mnogi proteini koji reguli{u mitozu tako|e reguli{u i mejozu.germinal vesicle breakdown.follicle stimulating hormone receptore.maturation promoting factor-a i kako c-mos odr`ava MPF . ili za vreme GVBD . Dokazano je da je faza rasta do preantralnog folikula gonadotropin nezavisna.luteinizing hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i diferenciraju i inicira produkciju androgena.maturation promoting factor-a pa se on smatra primarnim molekulom koji u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa mejoze. Tranzicija G2 i M-faze kod potpuno zrelih oocita je pokrenuta delovanjem MPF .luteinizing hormona i deluje na granulozne }elije da citodiferenciraju odgovor na FSH .maturation promoting factor-a. Aktivnost MPF maturation promoting factor-a se mo`e detektovati pre.maturation promoting . napredak }elijskog ciklusa je u zastoju do oplodnje. Tako|e se pojavljuju gonadotropni i steroidni receptori. Sazrevanje nukleusa oocita je od posebnog zna~aja. gde se formira rani sloj teke eksterne i po~inje vaskularizacija folikula. Sa formiranjem teka }elija ispolje se i LH luteinizing hormon receptori. Tako se folikuli od 2 .germinal vesicle breakdown.follicle stimulating hormone (Kallmanov sindrom).5 mm pre~nika identifikuju u ovarijumu i u odsustvu FSH . Ova ta~ka zastoja je manje stabilna od prve profaze i oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcionalni i spremni za normalan razvoj nakon oplodnje.deoksiribonukleinske kiseline ili formiranja nukleusa i ponovo se zaustavljaju. Ciklin B i p34cdc2 postaju povezani i defosforizacija p34cdc2. Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze je nestajanje nukleusa oocita i jedarne membrane germinalnog vezikula putem procesa koji je nazvan GVBD . Faktor unapre|enja sazrevanja MPF maturation promoting factor u~estvuje u mejoti~koj deobi oocita.maturation promoting factor-a. a teka }elije se diferenciraju oko bazalne membrane. Kao {to je poznato. Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahteva drugo pove}anje aktivnog MPF . LH .maturation promoting factor na visokom nivou. MPF . Druga mejoza se nastavlja nakon penetracije spermatozoida i partenogene aktivacije.II Deo: Humana reprodukcija 37 Oociti napreduju direktno do druge metafaze bez replikacije DNK . Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa inaktivacijom MPF . katalisana fosfatazom koja je kodirana genom cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i treonina-14. Pretpostavlja se da se sazrevanje nukleusa odvija po izbacivanju polarnog tela. puna razvoj- na kompetentnost se sti~e samo kada su procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme blisko integrisani. Naime. Me|utim.maturation promoting factor je potreban za inicijaciju nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hromozoma u prvoj metafazi. Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno od LH-luteinizing hormona.maturation promoting factor je heterodimer serinsko-treoninskog kinaznog proteina sastavljen od regulatorne podjedinice ciklina B i kataliti~ke podjedinice p34cdc2.

smanjuju}i se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze. ali se ne me{a u sintezu proteina. Kalcijum Penetracija spermatozoida potpoma`e promene koje zavise od Ca2+. nije obavezno potrebna za GVBD . Kao i kod sazrevanja nukleusa.germinal vesicle breakdown.dimetilaminopurin inhibira GVBD . Purini su va`ni faktori u procesu sazrevanja oocita. Ca2+ se osloba|a iz intracelularnih zaliha putem mehanizma signalne transdukcije koji zavisi od IP3independent pathway.mitogen activated protein kinaza.mitogen activated protein kinaze. iako aktivirana pre po~etka sazrevanja oocita.mitogen activated protein kinaza nije aktivna kod nezrelih oocita. ili deregulacijom defosforizacije p34CdC2.cyclic adenosine monophosphate stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i kao supstrat za proizvodnju cAMP .38 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji factor-a i dovodi do degradacije ciklina B {to dozvoljava kompletiranje mejoze. Osloba|anje Ca2+ je neophodno za aktivaciju oocita i formiranje pronukleusa i de{ava se u isto vreme sa oplodnjom. Citoplazmati~ne aberacije se normalno manifestuju tokom preimplantacionih i perimplantacionih etapa i javljaju se kao }elijska iregularnost. spora deoba. MAP . U zavisnosti od njihovog porekla i regulatornih osobina mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa okolnim granuloznim }elijama od strane oocita i za potporu ranom razvoju embriona. ve} samo kod zrelih i pokazuje smanjenu aktivnost nakon pronuklearnog formiranja. Defekti u sposobnosti oocita da odgovore na signale koji mobili{u Ca2+ ili na signale koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+ ili . Sinteza proteina nastaje u rastu}im oocitima iz transkripata kodiranih nuklearnih i mitohondrijskih genoma. nizak broj }elija ili kao neuspeh implantacije.germinal vesicle breakdown oocita potpoma`u}i visoke nivoe cAMP . Hipoksantin spre~ava degradaciju cAMP . MAP .cyclic adenosine monophosphate. MAP . koje uti~u na kompetentnost.ger minal vesicle breakdown i napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem post-translacione defosforizacije p34cdc2 koja pokre}e aktivnost MPF . u~estvuje u mejoti~kom zastoju i mo`e spre~iti GVBD . Purin cAMP. Kapacitet oocita da oslobodi intracelularni Ca2+ je relativno nizak tokom raznih etapa sazrevanja. Kod oocita je p42ERK2 glavni oblik MAP . DMAP6 . dok adenozin potpoma`e generisanje cAMP . a ne sa napretkom mejoze. dok oocit napreduje od faze germinalnog vezikula. Sazrevanje citoplazme se odnosi na procese koji pripremaju oocit za oplodnju. formiranje pronukleusa i preimplantacioni razvoj.germinal vesicle breakdown inhibicijom aktiviranja MPF maturation promoting factor-a.cyclic adenosine monophosphate. kompetentnost sazrevanja citoplazme se sti~e sekvencijalnim koracima tokom sazrevanja. aktivaciju. a dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi. a koje rezultuju aktivacijom oocita. veruje se da su u vezi sa defektima u reprogramiranju citoplazme tokom sazrevanja. prerani zastoj. Druga dva purina.cyclic adenosine monophosphate. cikli~ni adenozin monofosfat.mitogen activated protein kinaze je serinsko-treoninska kinaza koja se aktivira putem kaskade proteinske kinaze na po~etku sazrevanja oocita. hipoksantin i adenozin spre~avaju in vitro GVBD .maturation promoting factora. Za ve}inu deficijencija oocita.

. dok preuranjeno osloba|anje. . Najpoznatiji faktori rasta su: . Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti ve}i od 115 µm da bi napredovao od GVBD .growth differentiation factor 9. Veli~ina oocita Uti~e direktno na sposobnost oocita da nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje.fibroblast growth factor. Nedostatak egzocitoze usled nekompletnog sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do polispermije. do druge mejoti~ke deobe.platelet derived growth factor. a mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidacije slobodnih radikala.EPO .NGF .GDF9 . vezuju}i se za specifi~ne receptore na povr{ini ciljne }elije. Egzocitoza kortikalnih granula mo`e biti podstaknuta Ca2+ jonoforama.germinal vesicle breakdown.GM-CSF .PDGF . mogu indicirati razvojnu nekompetentnost.GDF8 .granulocyte macrophage colony stimulating factor. potpoma`u}i diferencijaciju i sazrevanje }elije. Smatra se da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e manje razvojno kompetentnih oocita. Veli~ina folikula Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit uti~e na njegov razvojni kapacitet.fibroblast growth factor ili FGF2 . a reagovanje oocita se pove}ava sa napretkom sazrevanja.bFGF .Neurotrofin. a mo`e uticati i na ostale aspekte folikula i razvoja oocita. zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kultivisanja. mo`e smanjiti permeabilnost zone pellucide za penetraciju spermatozoida. po{to se kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti sti~u tokom folikularnog rasta. miostatin. ciklusa. Penetracija spermatozoida u oocit pokre}e osloba|anje kortikalnih granula putem ekscitoze i blokira polispermiju. . smanjivanjem penetrabilnosti zone pellucide. podle`e GVBD . Glutation je agens redukcije koji poma`e dekondenzaciju spermatozoida i ima ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa. faktor stimulacije granulocitne kolonije. . .II Deo: Humana reprodukcija 39 sekvestracijom. Kortikalne granule Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu poziciju ispod ooleme. a time i oplodni potencijal. .granulocyte colony stimulating factor. dobijen iz folikula veli~ine 9-15 mm tokom folikularne faze menstrualnog . faktor stimulacije granulocitno makrofagne kolonije. Faktor rasta Faktor rasta je protein koji se pona{a kao signalni molekul izme|u }elija.growth differentiation factor.G-CSF .germinal vesicle breakdown u odnosu na procenat oocita dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm u pre~niku tokom lutealne faze. Produkcija glutationa Tokom sazrevanja oocita pove}ava se produkcija glutationa. faktor rasta dobijen od trombocita. . a minimalni pre~nik folikula potreban za oocite koji }e biti sposobni za in vitro sazrevanje je 5mm.nerve growth factor. faktor rasta nerava. bazni faktor rasta fibroblasta. da bi se spre~ila penetracija drugih spermatozoida. Endokrini milje se menja kroz menstrualni ciklus i mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv na gonadotropin.eritropoetin. . faktor diferencijacije rasta 9. Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat oocita.

fibroblast growth factor je prona|en u ekstraktu kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a i testiran je u biolo{kom eksperimentu izazivaju}i brzi rast fibroblasta. U drugom istra`ivanju izolovan je drugi par faktora rasta koji izaziva brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka ECGF1 . ili od PDGF .fibroblast growth factor receptor. timusa i limfnih ~vorova). bFGF .fibroblast growth factor receptor i FGFR4 . FGFR2 . Me|utim. BDNF . itd. Kasnijim delovanjem kiselim i baznim pH. Neki citokini mogu biti faktori rasta kao {to je G-CSF .fibroblast growth factor i bazni faktor rasta fibroblasta bFGF .fibroblast growth factor potentniji angiogeni faktor od VEGF . tako|e koriste i ostale vrste }elija i tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu.fibroblast growth factor.heparin binding growth factor i HBGF2 .fibroblast growth factor.fibroblast growth factor ima va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem ubrzanog rasta fibroblasta.neurotrofin itd.ligand koji primorava ciljne limfocite na programiranu smrt }elija ili apoptozu.heparin binding growth factor. FGFR3 . Gornji primer govori o FGF . U najnovijim istra`ivanjima izolovan je par faktora rasta koji se vezuje za heparin i nazvani su HBGF1 . Tokom poslednjih dvadeset godina faktori rasta se sve vi{e koriste u tretmanu hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to .fibroblast growth factor-a.fibroblast growth factor familije koji su po svojoj strukturi signalni molekuli (FGF1 . Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi ve}ih familija strukturno i evoluciono povezanih proteina.brain-derived neurotrophic factor i NT3 .transforming growth factor. tako|e poznatog kao FGF-2 . I pored svih ovih saznanja jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF fibroblast growth factor. izolovana su dva neznatno razli~ita oblika koji su nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta aFGF. FGFR1 .vascular endothelial growth factor-a.fibroblast growth factor receptor. FGF2 fibroblast growth factor. S druge strane neki citokini se koriste kao signali smrti kao {to je FAS . Ovi proteini su imali zajedni~ki vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci amino kiselina.epithelial cell growth factor i ECGF2 . BMP . potpuno je razumljivo da one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli{u}im molekulima proteina. FGF3 . Trenutno postoje 23 ~lana FGF . NGF nerve growth factor. Osim stimulisanja formiranja krvnih sudova. a utvr|eno je da je bFGF . u kasnijim istra`ivanjima se pokazalo da neke od signalnih proteina.bone morphogenic protein. koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sistem.granulocyte macrophage colony stimulating factor.fibroblast growth factor. limfociti i }elije iz jetre.40 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Citokini su se nekada dovodili u vezu sa hematopoeti~kim }elijama i }elijama imunog sistema (npr. Jedna od najva`nijih funkcija bFGF fibroblast growth factor.fibroblast growth factor je da potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih }elija.fibroblast growth factor receptor. U sistemu cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu javiti u te~nom rastvoru.granulocyte colony stimulating factor i GM-CSF . Faktor rasta fibroblasta FGF . a ne vezane u ~vrstom tkivu.epithelial cell growth factor.platelet derived growth factor-a. ali postoje na desetine familija faktora rasta kao {to su TGF-beta . fizi~ku organizaciju endotelijalnih }elija u tubi i formiranje novih krvnih sudova. Ovaj proces je poznat kao angiogeneza.) i koji se vezuju za familiju receptorskih molekula koja se sastoji od 4 ~lana.

Bcl2 . In vitro i in vivo eksperimenti su pokazali da agensi koji o{te}uju DNK. Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja embriona. Iako Bcl-xl . Bcl-xl .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena.B-cell non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u odre|ivanju sudbine }elija zametka.5 .B-cell non Hodgkin s lymphomas gen se. tako|e. podsti~u apoptozu oocita. Tokom folikulogeneze je apoptoza zapa`ena. Pokazalo se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja . uglavnom.B-cell non Hodgkin s lymphomas nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi fetalnog razvoja. Transgenski i `ivotinjski modeli su razjasnili kako se reguli{e smrt oocita. Apoptoza }elija ovarijuma Apoptoza }elija ovarijuma je proces od posebnog zna~aja kao i njegova regulacija. Iz velikog broja eksperimentalnih radova na `ivotinjama dobijeni su slede}i podaci. Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax Bc 12-associated X protein. granuloznih }elija i lutealnih }elija.14 . Ne samo {to nekompetentni oociti mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju umesto kompetentnih.II Deo: Humana reprodukcija 41 su neutropenija. mo`e detektovati kod E 12. koji je ~lan proapoptotske Bcl2 .5 . kod oocita.mijelodisplasti~ni sindrom. Sl. Jo{ jedan ~lan antiapoptotske Bcl2 . su imali normalan broj oocita pri ro|enju. a estradiol inhibira apoptozu granuloznih }elija kod jajnika glodara.1. ve} je jo{ va`nije da pacijenti koji imaju nedostatak kompetentnih oocita ne mogu biti identifikovani tokom rane procene neplodnosti.5.Apoptoza }elije Otkriveno je da se apoptoza odvija kod tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija. leukemija. ^ini se da je ovaj proces u osnovi kontrolisan hormonima.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. Na osnovu ovih rezultata je jasno da su oociti jajnika odraslih jedinki zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod patolo{kim uticajem.5 embryo oocita mi{eva. MDS . ali na po~etku puberteta je pool folikula bio trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima sli~nog starosnog doba. Apoptoza oocita uti~e na neona- talni ovarijalni razvoj. postoji jasan gubitak }elija zametka kod E 11. kao {to su cikli~ni poliaromatski ugljovodonici i citostatici. Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X protein nock-out mi{eva je otkriveno da imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja sli~nog starosnog doba. intenzivno se nastavljaju istra`ivanja radi postavljanja analiti~kih merila za procenu. kod granuloznih }elija jajnika.embryo u pore|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama. 2. Dana{nja nemogu}nost razlikovanja kompetentnih od nekompetentnih oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tretmana.embryo i E 15. aplasti~na anemija. 1. S obzirom na njihovu veliku ulogu i zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti oocita. Testosteron podsti~e.

zona pellucida.thymidine phosphorylase i WT1 . Eksperimenti sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elijama nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9 aktiviraju kod apoptoze podstaknute staurosporinom u luteiniziranim ljudskim granuloznim }elijama. Sl.Prelaz primordijalnog (A) u primarni folikul (B): 1.corpus luteum: Bcl 2 .42 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji za ljudske granulozne }elije u in vitro uslovima. Sl. Nedavna zapa`anja.Wilms tumors imaju ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih }elija kod glodara. U kasnijem periodu do menopauze neki od njih pod delovanjem hormona mogu da se aktiviraju. 2.corpus luteuma kod `ivotinja i kod ljudi. odra`avaju ekspresiju ~lanova Bcl2 . ~ini se da visok odnos androgen/estrogen predodre|uje }elijsku smrt granuloznih }elija.apoptotic peptidase activating factor gen se tako|e ekspresuje u granuloznim }elijama i aktivira osloba|anjem citohroma-C uz posredovanje Bcl2 B-cell non Hodgkin s lymphomas familije.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije faktora koji reguli{u }elijsku smrt. Apoptoza granuloznih }elija je posredovana od strane gena Bcl2 .Primarni folikul snimljen elektronskim mikroskopom Ukoliko primarni folikul opstane. Osim toga.Bcell non Hodgkin s lymphomas i gen Bax Bc 12-associated X protein.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije koji reguli{u apoptozu u ljudskom CL . FOLIKULOGENEZA U momentu ro|enja preostali primarni oociti su okru`eni tankim slojem folikularnih epitelnih }elija i bazalnom membranom odvojeni od ovarijalne strome.16 . To su primordijalni folikuli. Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra va`nu ulogu u regresiji CL . Izme|u oocita i stratum granulosum-a formira se glikoproteinski sloj .Bcell non Hodgkin s lymphomas. 2. 2. prelazi u sekundarni folikul sa zadebljanjem folikularnog epitela koji postaje vi{eslojni i naziva se stratum granulosum. Izvan bazalne membrane organizuje se stroma ovarii u theca folliculi. tako|e. Bcl x . folikularni epitel 1. .15 . Na slici je prikazan prelaz primordijalnog u primarni folikul sa zadebljanjem folikularnih epitelnih }elija. Geni supresori tumora TP53 . Apaf-1 . 2. primarni oocit.

Sekundarni folikul: 1. antrum folliculi. zona pellucida.19 . zona pellucida. Sl. koji je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim lipidima koje produkuju hormone i spolja{nji sloj . primarni oocit.II Deo: Humana reprodukcija 43 Oocit se okru`uje kumulusom sastavljenim od granuloznog epitela . 4. 2. 2. 8. theca interna. 2.20 .Cumulus oophorus Tercijalni folikul nastavlja da raste do veli~ine od oko 22 mm. oocit. 5. 4.17 . 2.antrum folliculi. 6.theca oko folikula se deli na unutra{nji sloj theca interna. 3. stratum granulosum granuloza. 2.theca externa.bazalna membrana Ovarijalna stroma . theca externa. 2. .Sekundarni folicul i zona pellucida U daljoj folikulogenezi formira se tercijalni folikul sa likvorom ispunjenom {upljinom .18 . 3.21 . theca interna i externa Sl. pred samu rupturu sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i naziva se De Graff -ov folicul. theca folliculi Sl.cumulus oophorus. Sl. cumulus oophorus.Tercijalni folikul: 1. Sl.Tercijalni folicul. 7. 2. stratum granulosum.

Genetska i molekularna disekcija multipliciteta sekretornih faktora receptora i signalnih putanja. Novije studije sistema animalnih modela skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost izme|u somatskih folikularnih }elija i oocita koja se menja kod raznih sisara na razli~itim stadijumima folikularnog razvoja.22 .assisted reproductive technology. Tako. Praksa asistirane reproduktivne tehnologije je tra`ila na~in da svede slo`enosti ljudskog reproduktivnog procesa na njegove osnovne elemente. mehani~ke manipulacije oocitima zauzimaju fundamentalnu ulogu u praksi klini~kog ART . Da je regulacija bidirekcione komunikacije dinami~ka i direktno modulisana endogenim gonadotropinima ili egzogeno COH . antralni rast. Proces deobe se ponovno zaustavlja u metafazi druge mejoti~ke deobe do oplodnje. prevremena disrupcija oocitnosomatskih }elijskih kontakata mo`e kompromitovati razvojnu kompetenciju oocita kroz mehanizme koji nisu razja{njeni. .GRANULOZA Osnova razumevanja procesa reprodukcije sve vi{e se fokusira na otkrivanje i tuma~enje interakcija izme|u oocita i granuloze koje koordini{u procesima oogenoze i folikulogeneze. in vitro fertilizaciju i transfer embriona u receptivni uterus. Iako je {iroko rasprostranjeno mi{ljenje da kumulus i korona }elije nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovulacije. Multiparametarska procena kvaliteta oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostalim merama folikularne maturacije uklju~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini status. 1. indukciju ovulacije.44 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.ov folicul Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa oocitom od granuloze. INTERAKCIJE OOCIT . folikularnu stimulaciju. Kod zna~ajanog dela dobijenih embriona utvr|eno je da je razvojno nekompetentan uprkos normalnoj morfologiji i normalnom pona{anju u in vitro uslovima razvoja tokom preimplantacionih faza.De Graff . direktno ukazuje na postojanje sofisticiranih bidirekcionih komunikacionih sistema unutar ovarijalnog folikula koji uti~u na upotrebljivost folikula kao i kompetenciju ovuma.3. Dalji razvoj i pobolj{anje tehnika IVF .in vitro fertilisation jedino je mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje molekularnih i }elijskih interakcija koje se de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i granuloznih }elija. Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa haploidnim brojem hromozoma.controled ovarian hyperstimulation postaje o~igledno. Uklanjanje kumulusa kombinacijom enzimskih i mehani~kih metoda omogu}ava direktnu observaciju prvog polarnog tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske maturacije. 2. pri ~emu se formira corona radiata koja slobodno pliva u folikularnoj te~nosti antruma folliculi.

Gap veza izme|u dve }elije: gj . rastvorljivim u vodi.ovi tipovi spojeva obi~no poma`u malim molekulima da pre|u sa jedne na drugu }eliju.II Deo: Humana reprodukcija 45 Spojevi izme|u }elija Strukturna osnova }elijskih interakcija oocit .hemijska sinapsa . uglavnom.ta~kasti desmozom . Postoje dva glavna na~ina po kojima se }elije u tkivima dr`e na okupu.adherentna veza Svaki spoj dozvoljava malim molekulima. Mala grupa ovih proteina zajedno formira kanal . ili veoma blizu plazma membrane }elije. da se kre}u direktno izme|u citoplazmi dve }elije koje su u kontaktu.gap veza. javljaju na plazma membrani.pojasni desmozom .gap spoj Impermeabilni spojevi .granuloza bazira se na sposobnosti svake }elije da se specijalizuje i organizuje u tkiva koja se mogu dalje organizovati u organe i sisteme organa. ali spre~avaju razmenu sadr`aja. primeri su: .~vrst . 2. ekstracelularne matrice makromolekula formiraju re{etku za }elije da mogu da se kre}u i menjaju poziciju i okvir u kome }elije mogu me|usobno reagovati. Ovi tipovi spojeva su formirani od proteina koji potpuno prelaze plazma membranu jedne }elije i ostvaruju kontakt sa identi~nim proteinom koji prelazi plazma membranu susedne }elije.prosto mehani~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije. Primeri su: . ali se mo`e uklju~iti i veoma mali prostor izme|u }elija. aj .23 a) i b) . Primeri su: . komunikacioni spojevi. a }elijski spojevi kreiraju ~vrste. su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu.ovi spojevi odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim susedima.tight spoj .hemidesmozom Gap spojevi. Spojevi izme|u }elija se. a) b) Sl.connexon .septalni spoj Adherentni spojevi . {to zna~i da obe }elije dele metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine. direktne i specijalizovane ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su u direktnom fizi~kom kontaktu. Ovakva vrsta udru`ivanja i kooperativnosti zahteva da se sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu. Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kategorije zavisno od funkcije koju obavljaju: Komunikacioni spojevi . a ponekad i sloj citoplazme koji le`i neposredno ispod plazmi membrane.

Na primer. Transzonalna projekcija Interakcija oocit . epitelijalne }elije koje obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u sloj koji odvaja sadr`aj creva i unutra{nju {upljinu organa koja se prazni u krvne sudove. membrane }elija ostaju odvojene malim zarezom . tako|e. Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe u membranama }elija u broju koji se kre}e od 2 do 300 kanala po grupi . Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih granuloznih }elija naziva se TZP . unutra{nju i spolja{nju.ligand. Kada absorbuju hranljive molekule na njihovim spoljnim povr{inama molekuli se prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije prelaze u krv. kao {to su GDF 9 . Na ovaj na~in ~vrsti spojevi izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju hranljive molekule da se difunduju i izme|u susednih }elija. dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama da se pona{aju kao veoma selektivna barijera. Somatske granulozne }elije koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim promenama u strukturi i funkciji koje sledstveno prate potrebe razvijaju}eg oocita. Ovo podrazumeva pored direktnog }elijskog kontakta putem gore opisanih spojeva i izmenu zna~ajnih parakrinih signala. Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija epitela su veoma va`ni. Kontinualni nizovi spojenih proteina formiraju vezu izme|u plazma membrana dve susedne epitelijalne }elije na takav na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u dve plazme membrane. jer imaju razli~ite hemijske sastave koji moraju ostati odvojeni i udaljeni jedan od drugog.tight spojevi Ove veze spadaju u impermeabilne spojeve. Ovi nizovi proteina se prote`u skoro oko cele }elije formiraju}i potpun krug. Na ovakvim spojevima re{etka nizova spojenih proteina ujedinjuje dve membrane toliko blisko da nema intercelularnog prostora.cluster.transzonal projections. prelaze}i intercelularni prostor i potpuno zatvaraju}i prostore izme|u njih. Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u unutra{njosti tela se sastoje od slojeva }elija koje deluju kao veoma selektivne barijere u odnosu na prolazak materijala u bilo kom pravcu. spre~avaju}i transportne proteine da kre}u sa povr{ine jedne }elije na povr{inu druge i ujedinjuju epitelijalne }elije u kontinuirani sloj. ^vrsti . jer omogu}avaju }elijama da se odr`e na okupu kao sloj. Ovi }elijski spojevi odvajaju dve strane organa ili dve strukture.granuloza postoji u vi{e oblika unutar rastu}eg folikula.gap od oko 3 nanometra.46 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kroz membranu. Jednom kada je folikulogeneza inicirana . Poznato je da na nivou primordijalnih folikula postoje gap spojevi izme|u oocita i granuloznih }elija. mora delovati kao veoma selektivna pumpa koja upumpava potrebne hranljive sastojke iz hrane koja se vari u krvotok. formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa drugom. Kada je potrebno one se udru`uju bo~nim pomeranjem u plazma membrani.growth differentiation factor i kit . Po{to proteinski connexoni formiraju spoj. Dok se pona{a kao barijera koja spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a sa telesnim te~nostima. Materijali rastvorljivi u vodi se mogu kretati kroz membranu pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno u connexon u naspramnoj membrani susedne }elije. ovaj sloj epitelijalnih }elija. Proteini u ovim connexon kanalima i grupe gap spojeva su isti i locirani u plazma membrani kao pojedina~ne podjedinice.

granulozna }elija. Ove promene uklju~uju strukturno remodeliranje specifi~nih nukleolarnih . Mikrotubuli su sastavljeni od heterodimeri~kih subjedinica alfa i beta. tako i u pogledu obima penetracije ooleme. . a njihovo mesto nagomilavanja je u vidu visoko diferenciranih formi }elijskih adhezija poznatih kao desmozomi.II Deo: Humana reprodukcija 47 postepeno deponovanje zone pelucide na povr{ini }elije stvara permanentnu. ponekad penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezikula. {to ukazuje da transzonalne projekcije slu`e kao aksonu sli~ni provodnik za makromolekularnu izmenu.follicle stimulating hormone-a. Intermedijarni filamenti. podr{ku monospermi~noj fertilizaciji. da bi mogao da u~estvuje u promenama koje po~inju sa penetracijom sperme. detektovani su u granu- loznim }elijama. To podrazumeva inicijaciju mitoze i kompletiranje mejoze. prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celularnih zbivanja koji defini{u njegov razvojni potencijal. U kasnijoj fazi razvoja folikula na|eno je da se transzonalne projekcije zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da se njihov broj postepeno smanjuje sa sazrevanjem folikula.actin (zeleno) -myosin 2 (plavo) Agregati F aktina su koncentrisani u transzonalnim projekcijama. aktivaciju oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog prelaza od oslanjanja na genski sistem oocita do embrionalnog genoma. odnosno citoskelet.mikrotubularnih struktura. ali vrlo podlo`nu uticajima. ekstracelularnu barijeru izme|u germinativne }elije i granuloznih }elija. tipi~ni markeri }elija mezenhimalnog porekla.Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene). podrazumeva postojanje aktinskih filamenata koji su organizovani u vidu paralelnih tvorevina.24. Epitelijalni keratini su tako|e prisutni u granuloznim }elijama. Transzonalne projekcije su prisutne kod preantralnog folikula gde one duboko invaginiraju oocit. Transzonalne projekcije uklju~uju i mikrotubule kao najve}e citoskeletne formacije. Tako progresivna kondenzacija hromati- . 2. kako u pogledu gustine. Citoskelet Citoarhitektura. Broj gap spojeva je zavistan od estrogena i FSH . postavlja se pitanje kada u toku procesa folikulogeneze oocit sti~e sposobnost da nastavi mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta u metafazi druge mejoti~ke deobe.F . Iz svega do sada navedenog je jasno da oocit. Karakteristike transzonalne penetracije se menjaju sa rastom folikula. Sl.nucleolus i citoplazmatskih . Posebna karakteristika granuloznih }elija je sposobnost prodiranja kroz zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplazmatskih projekcija za povr{inu oocita da bi se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj heterocelularnoj povr{ini. Kako je poznato da je u in vivo uslovima mejoti~ka deoba uslovljena inhibiraju}im faktorima koje stvaraju somatske }elije unutar ovarijalnog folikula. Nedavna istra`ivanja su dokazala prisustvo molekula koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisiju na nivou oocit .

Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu Preovulatorni antralni folikuli Umerena Ovularni folikuli Visoka . folikula. mo`e tako|e da bude veoma va`an ~inilac u sazrevanju oocita.Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja .luteinizing hormoni su samo akteri finalne maturacije oocita i ovulacije deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje oocita. Remodeliranje hromatina oocita koje se de{ava u antralnom folikulu koincidira vremenski sa stvaranjem materinskih alela.Trans}elijska razmena parakrinih faktora . {to je morfolo{ka manifestacija sveop{te transkripcione represije.Stvaranje polariteta oocita .Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme . ili organela koje ispoljavaju afinitet za mikrotubule ili centrozome. lokalizovanjem dimetiltransferaze neophodne za metilaciju embrionalnog genoma i sticanjem mejoti~ke kompetencije.Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline . FSH .Odr`avanje polariteta oocita .Remodeliranje matrice zone pelucide . Mogu}nost osloba|anja kortikalnih granula i sposobnost da se generi{e i odra`ava oscilacijama kalcijuma.Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora . Esencijalni doga|aji za kompletiranje }elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se relativno rano u folikularnom razvoju i imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hromatina u kasnijem embrionalnom razvoju. Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit .Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus . Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek limitirana.surrounded nucleolus konfiguracijom u vreme stvaranja antruma.granuloza Etapa Pre-antralni folikuli TZP Gustina Visoka Funkcije . Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju se velike promene u mikrotubularnom citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem }elijskog polariteta uspostavljanjem animalno-vegetativne ose.Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije . stabilizuje kortikalni citoskeleton ograni~avaju}i nakupljanje molekula.follicle stimulating hormoni i LH . Promene u }elijskom metabolizmu u toku procesa maturacije imaju uticaj na nuklearno remodeliranje nakon fertilizacije.Potiskivanje spontane luteinizacije . odnosno. Ovu sposobnost oocit sti~e kasno u toku oogeneze.Podrška rastu i nutriciji oocita .Uspostavljanje molekularne filtracije grani~nih faktora zone . Remodeliranje mikrotubularnog citoskeleta kao odgovor na signal primljen preko spojeva somatskim }elijama za oolemu.Podrška transkripcionalnoj represiji .Odr`avanje transkripcione/translacione aktivnosti u oocitu .48 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji na u toku rasta oocita kulminira SN .Olakšavanje razmene parakrinih faktora .

Poznato je da stvaranje zone pelucide predstavlja nusprodukt specifi~ne ekspresije gena oocita i sekrecije razli~itih zona proteina kojoj posreduju granulozne }elije kroz.transzonal projections se menja dramati~no za vreme folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih struktura zapa`enih u pre-antralnom. stalna i velika barijera za kontakt oocit . ili od somatske }elije. Po{to se gap spojevi. Ako takve izmene imaju negativne posledice. BMP 15 . Selektivna disrupcija komunikacije gap spojeva ugro`ava razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i uzajamne zavisnosti ovih procesa i njihovog oslanjanja na komunikaciju gap spojevima. Sposobnost granuloznih }elija da razviju TZP . za sada.adenosine triphosphate u oocitima ne uti~u na mejoti~ki progres. TZP .transzonal projections rano u razvoju folikula ostaju nepoznati. ili direktni transfer kroz gap spojeve predstavlja mogu}e mehanizme za metaboli~ku potporu somatskih }elija. dobijenih od raznih oocita GDF9 . oslanja se na brz preokret i ponovno modeliranje zone sa nastankom folikulogeneze. Po{to je }elijska adhezija putem cadherina hormonski regulisana u ovarijalnim folikulama.growth differentiation factor. zona postaje perzistentna. nejasno definisane mehanizme. o~ekivalo bi se da bi uslovi.granuloza podlo`ni hormonalnoj regulaciji. za koje se zna da igraju bitne uloge u ovom stadijumu. kit . . promenili rast oocita.transzonal projections obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj komunikaciji u jajniku i daje podr{ku metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama oocita koji raste i sazreva.bone morphogenic protein ili granuloze.granulosa.II Deo: Humana reprodukcija 49 Nasuprot dokaza koji prikazuju ekstenzivnu sekreciju i signaliziranje kojim posreduju parakrini faktori rasta na nivou oocit . Iako faktori koji reguli{u formiranje TZP .ligand. nedavno je sugerisano da bi ove strukture mogle da posreduju u signalizaciji ligandima.adenosine triphosphate zaliha u oocitima. Dok direktni dokaz za transfer ATP adenosine triphosphate iz kumulusa u oocite nedostaje.granulosa. mogle bi da objasne jedinstvenu i diferencijalnu kompetenciju embriona unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za vreme preimplantacionih stadijuma ~ini ekvivalentnim i normalnim. koji posreduju u metaboli~koj kooperaciji neophodnoj za rast oocita. ali uti~u na razvoj embriona. Interesantno je naglasiti da je sposobnost formiranja gap spojeva ~esto sekundarna za }elije koje uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin adhezije. koji ugro`avaju funkciju gap spoja rano u folikulogenezi.transzonal projections i formiraju stabilne adhezione i gap kontakte sa oolemom. a kasnije i razvojni potencijal. ostaje da se utvrdi. Sa aktiviranjem gena koji kodiraju proteine za zonu pellucidu za vreme tranzicije iz primordijalnog u primarni folikul. a ne u kasnijem stadijumu razvoja folikula. ili ooleme mora biti bolje odre|ena. sekrecija somatskih }elija i endocitoti~ko hranjenje oocita. Da li ovi kasniji deficiti u razvoju poti~u od ugro`enih ATP . Ako su transkripcija i regulacija gena za }elijske spojeve oocit . relativna stabilnost kontakata izme|u granuloza }elija i zone. Studije in vitro sazrelih oocita su pokazale da smanjeni nivoi ATP . ~ini se verovatnim da naru{avanje reda u komunikacionim putanjama mo`e rezultirati iz izmena folikularne hormonalne sredine preovulatornog i periovulatornog stadijuma folikulogeneze. uglavnom de{avaju za vreme preantralnih stadijuma razvoja folikula. Gustina i organizacija TZP .

a mo`da i za preimplantacionu fazu. Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja statusa sazrevanja oocita koristi se u konvencionalnoj IVF . Mogu}e {tete zbog toga nisu do kraja prou~ene s obzirom na nedostatak pouzdanih neinvazivnih metoda odre|ivanja kvaliteta oocita. . veli~ina perivitelinskog prostora. translacije nagomilane mRNK . Varijacije u stepenu ekspanzije kumulusa.granuloza i razumevanje njihove regulacije i funkcije za vreme folikulogeneze. Ekspanzija kumulusa je kompleksan niz signalnih pojava u koje su uklju~ene aktivne transkripcione i metaboli~ke modifikacije koje predstavljaju funkcionalan nastavak komunikacije oocit .granuloza zapo~et za vreme folikulogeneze.controled ovarian hyperstimulation uslovima.in vitro fertilisation.50 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Centralna stvar za uspe{no implementiranje in vitro strategija za dobijanje razvojno kompetentnih oocita je identifikacija gena koji u~estvuju u posredovanju pri interakcijama oocit .glutathione. 2. granularnost oocita i morfologija kumulusa ili oocita su determinante koje odre|uju kvalitet oocita kod selekcije za IVF . Uloga interakcije oocit .adenosine triphosphate Za ove modifikacije u metabolizmu oocita se veruje da podr`avaju progresiju embrionskih }elija. ali ne i za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih in vitro upotrebom skra}enih COH . retencija korona }elija.controled ovarian hyperstimulation protokola. Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju metaboli~ke promene u nivoima ATP adenosine triphosphate molekula kod proteinske forforilacije. Efikasnost sa kojom se oociti podvrgavaju unapre|enim aktivnostima ove vrste je kompromitovana odsustvom }elija kumulusa. Ranije studije su pokazale da ova manipulacija nije {tetno uticala na trudno}e. kao na primer glutationa GSH .25 . a posledice ovakvog o{te}enja se otkrivaju tek u kasnijim stadijumima razvoja embriona.intra citoplasmatic sperm injection proceduri. Sl. Odr`avanje veze sa kumulusom kroz period sazrevanja je va`no za potporu metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih aktivnosti neposredno pre i posle fertilizacije. Bilo kakav prekid metaboli~ke kooperacije i komunikacije izme|u oocita i granuloze mo`e ugroziti funkciju oocita.in vitro fertilisation ili ICSI . Ovo indicira da uklanjanje korone nije {tetno za oocite sazrele in vitro pod standardnim COH .ATP . Podaci iz skorijih studija ukazuju na fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovulatornog perioda kada dolazi do reinicijacije i zavr{etka mejoze i kada kompleks kumulusa podle`e ekspanziji.granuloza za vreme ovulacije i maturacije oocita je najvi{e prou~avana.messenger ribonucleic acid i smanjenje ekvivalenata. {tite embrion od oksidativnog stresa i podr`avaju pronuklearni razvoj nakon aktivacije oocita. Ovo je posebno va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazrelih in vivo.

ali novi uvid u aktivaciju sistema signaliziranja pokazuje direktnu modifikaciju stabilnosti citoskeletnih elemenata. Postaje jasno da slo`eni {abloni signaliziranja u oocitima i granuloza }elijama posreduju u procesu ovulacije. U ove poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuzije faktora zone. ostaje da se vidi.transzonal projections se pove}ava po pitanju gustine i zapremine kod in vitro sazrevanja ljudskih oocita u prisustvu FSH . ili faktora ograni~enih oolemom. Da li ove konekcije i dalje slu`e za uspostavljanje asimetrija u distribuciji molekula unutar oocita. Najnovija istra`ivanja indiciraju da se sposobnost oocita za normalan rast i razvoj i razvojni potencijal oslanja na va`ne modifikacije u }elijskom signaliziranju i sekreciji faktora koji se de{ava za vreme periovularnog perioda kada dolazi do ekspanzije kumulusa.adenosine triphosphate oocitima za vreme metaboli~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita.follicle stimulating hormone-a. Prostaglandini i steroidi izazivaju promene u metabolizmu kumulusa potrebne za samu ovulaciju i neutrali{u oksidativne i inflamatorne reakcije pravovremeno.transzonal projections. Nedavni dokazi da }elije kumulusa i oociti razmenjuju parakrine faktore za vreme periovulatornog perioda. . elimini{u }elije kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu baziranu na matriksu. ekspanzije kumulusa i sazrevanju oocita. mogu}e je da mo`e do}i do ozbiljnih poreme}aja.transzonal projections. Priliv mitohondrija unutar TZP . omogu}ava pravovremeni prolaz supstanci izme|u dve }elijske komore odeljka. ali s obzirom na ~injenicu da disruptivne tehnike. koje se trenutno koriste u praksi. Kumulus aktivno u~estvuje u adekvatnom generisanju ATP . Mikrotubule formiraju jezgro citoskeletnih elemenata u TZP . Na~in konekcija za vreme sazrevanja oocita in vitro je modifikovan na gonadotropin zavisni na~in.transzonal projections granuloza }elija mesta produkcije STAT3 . Mikrotubule koje sadr`e TZP .transzonal projections formiraju staze za kretanje organela kao {to su mitohondrije i endozomi. a subpopulacije mikrotubula su posttranslaciono modifikovane radi pobolj{anja njihove stabilnosti.adenosine triphosphate za vreme sazrevanja oocita.transzonal projections predstavlja mehanizam za lokalnu produkciju i isporuku ATP . Nedavni radovi su jasno pokazali da su TZP . Da li ove promene metaboli~ke aktivacije kumulusa uklju~uju i depoziciju faktora rasta koji se koriste u kasnijim stadijumima razvoja. Ovo je naro~ito va`no za normalno funkcionisanje oocita. kao rezultat pove}ane poroznosti zone. nije poznato. Do danas nije ispitano da li citoskeletne modifikacije pobu|ene gonadotropinima u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita. jer se proces ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu remodelovanja matriksa zone posle povla~enja TZP .signal transducers and activator of transcription leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone depozicije ovih i drugih faktora u oocitima i embrionima. TZP . Pitanje kako se ove projekcije formiraju kao odgovor na gonadotropine ostaje bez odgovora.II Deo: Humana reprodukcija 51 Postavlja se pitanje do kakvih promena dolazi na oocitima i granuloznim }elijama za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na }elijske konekcije i signalizacije i kakvu ulogu igra ekstracelularna matrica kumulusa u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kompleksa kumulusa.

a kasnije ponovo uspostavljaju aktivnost parakrinih faktora koji mogu izmeniti metabolizam oocita i embriona i poja~ati razvojni potencijal. odvaja oolemu od zone Procedura skidanja probija membranu plazme. zatim razja{njenje mehanizama koje kumulusu omogu}uju transport faktora somatskih }elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u polarisanom obliku. pove}anje gubitka i degradaciju perivitelinskih faktora.sukroza Adhezioni agonisti. kadherinski fragment gap spojevi Adhezioni spojevi Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap spojeva i gubitak metaboli~ke podrške kumulusa ]elijska disocijacija onemogu}ava aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta Adhezioni spojevi ]elijska disocijacija inaktivira signaliziranje na mestima kontakta. obnavljanju periovulatorne mejoze i mejoti~ke progresije ka drugoj metafazi. Hijaluronidaza Matriks kumulusa Mehani~ko skidanje Spoj granuloznih }elija i zone (integrin/citoskelet) Alternative Divalentna katjonska kelatacija Hipertoni~ki šok .oocit uti~u na sticanje razvojne kompetentnosti oocita. Navedene fundamentalne osobine strukturnih osnova komunikacija granuloza . O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o strukturnim i funkcionalnim osnovama . mo`e do}i do proteolize površine oocita. Isto tako potreban je odgovor koji su to faktori koji najpre odr`avaju homeostatsku sredinu u izolovanim oocitima. povla~enje TZP pove}ava poroznost zone. pove}ava poroznost zone i poja~ava odliv perivitelinskih faktora. gubitak organela uzrokuje proteolizu. U daljim istra`ivanjima treba dobiti odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza u odr`avanju mejotskog zastoja.52 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa USLOV CILJ POSLEDICE Enzimska disocijacija matriksa osloba|a spojeve }elija . na povr{ini oocita ili u kortinalnim delovima.}elija i }elija-zona.

AMH -anti-Mullerian hormon.in vitro fertilisation.II Deo: Humana reprodukcija 53 komunikacije granuloza . Mali broj folikula napu{ta ovaj pool folikula i po~inje da raste. koja se vezuju za in vivo produkciju ljudskih oocita.assisted reproductive technology. Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini imaju ulogu u inicijaciji folikularnog razvoja.prekidanje mehanizma kori{}enog za utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata organela i proteinskih faktora koji posreduju u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji materijala unutar blastomere.nerve .oocit. Kada bude dostignuto i omogu}eno uspostavljanje i odr`avanje ovih organizacionih principa oocita zna~ajno }e se pobolj{ati ishod klini~kog IVF . Faktori rasta i interakcije oocit-granuloza Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se oslanja na folikule u stadijumu mirovanja. ili granuloza }elija. Rizik dana{njih tehnika uklanjanja kumulusa u programima asistirane reprodukcije nas navodi na razmi{ljanja o potencijalno manje {tetnim na~inima. mo`e povezati sa preuranjenim prekidom signaliziranja izme|u zametka i somatskih }elija. sa ciljem neugro`avanja kompetentnosti razvoja oocita i embriona.transforming growth factor. ^lanovi familije transformiraju}ih faktora rasta TGF-beta . blokiraju}i rast. Neke od kombinacija ovih pristupa bi mogle dovesti do manipulacija koje nanose manju {tetu oocitima. C-kit koji je prisutan u primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligandom koji poti~e iz granuloznih }elija. Rane faze folikulogeneze de{avaju se veoma polako. praznine u na{em razumevanju intraovarijalnog potpornog sistema za razvoj oocita ne}e do}i do napretka programa asistirane reproduktivne tehnologije. periciti.transzonal projections koja je potrebna za bidirekcionu razmenu faktora sekretovanih od strane oocita. nervni faktor rasta NGF . aktivin A. Od zna~aja za dalje ispitivanje je da li se fragmentacija blastomere koja uti~e na jedan deo embriona u stadijumu rane deobe u kohortima. malim peptidima koji se koriste za pomeranje selektivnih tipova }elijskih adhezija. Onkogeni c-myc i erb-A lokalizovani u oocitu primordijalnog folikula i okolnim }elijama mogu imati ulogu regulisanja autonomnog rasta.pogor{anje transporta metabolita i drugih molekula od granuloze ka oocitima putem gap spojeva. kao {to je tretman sa adhezionim agonistima.diferentiation protein. su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju rasta folikula. Upoznavanjem vrsta interakcija oocit granuloza koje koordini{u procesima oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se dalje unapre|enje metoda ART . kao {to je Thy 1 . Tkivo koje okru`uje primordijalne folikule nesumnjivo ima ulogu u koordinaciji inicijacije rasta. mogu da signalizuju oocitu da ukloni hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz samog oocita i deluje preko granuloznih }elija.disrupcija TZP . i . Faktori vaskularnog porekla. me{aju usled na~ina manipulacija kojima je ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proceduri: . Ovo je mogu}e zato {to se bar tri slede}a fiziolo{ka procesa. . a koje zadr`avaju odgovaraju}e }elijske veze potrebne za optimiziranje kvaliteta oocita.

theca interna stromalne }elije se diferenciraju u epitelialne }elije. aktivini i inhibin.growth differentiation factor. pretpostavka je da ovaj proces traje vi{e od 300 dana. Apoptoza je mehanizam folikularne atrezije.dva gonadotropina }elije granuloze i theca interne. Folikularni rast i razvoj su podr`ani kombinovanim delovanjem FSH . FSH . morfogeneti~ki proteini kostiju BMPs . MISS .luteinizing hormone-a na folikularne }elije. Zapa`anja da se gen GDF-9 . su neophodni za ispravnu ovarijalnu steroidogenezu. a androgeni podsti~u smrt ovarijalnih }elija. Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija.follicle stimulating hormone-a. . Ovaj proces je hormonski kontrolisan.luteinizing hormone se vezuju za svoje specifi~ne receptore na povr{ini granuloze i tekalnih intersticijalnih }elija. regrutovanje rastu}ih folikula se pove}ava dvostruko. Nakon faze primarnog folikula. Nakon preantralne faze folikularni fluid po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga relativno brzo.growth differentiation factor je ~lan super familije transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß transforming growth factor u koju su uklju~eni svi TGF .luteinizing hormone receptor stimuli{e mitozu i odgovor granuloze i theca interna }elija. neurotrophini 3 i 4. naro~ito FSH . gonadotropini. BDNF .corpus luteum proizvodi progesteron i estrogene.meiotic spindle stability protein.transforming growth factor.luteinizing hormone-a stimulacije. Ovaj proces je kontrolisan genom nazvanim faktor diferencijacije rasta GDF-9 . folikul po~inje da pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije granuloznih }elija i rasta oocita. imaju sve ve}u ulogu u podr`avanju folikularnog rasta. }e biti zavr{ena za oko 40-50 dana. procenjeno na 25. Estrogeni i gonadotropini inhibiraju. Nakon regrutovanja. Aromatizacija androgena u estrogene se odvija u susednim granuloznim }elijama pod uticajem FSH . Gen GDF-9 . CL . Prema teoriji dve }elije . theca }elije proizvode androgene de novo.growth differentiation factor ekspresuje na oocit tokom rane folikulogeneze. kao i oba gonadotropina.bone morphogenetic proteins. U ovoj fazi folikul je definisan kao preantralni folikul. U unutra{njem delu. theca externa je u osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga okru`uje.vasoactive intestinal polypeptide. Smatra se da je odgovaraju}a interakcija izme|u C-kit i kit liganda neophodna za ovaj proces. Spoljni deo. nagove{tava da neki drugi gen tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod promena u jajniku. Dominantni folikul se odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza folikularnog rasta. Aktivacija FSHR follicle stimulating hormone receptor i LHR . Zbog LH .follicle stimulating hormone-a i LH .brain derived neurotrophic factor. okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira na dva dela. Posle dostizanja kriti~nog praga u broju folikula.54 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji growth factor. Procenjeno je da je do starosti od 30 godina gubitak folikula i oocita u ovarijumu uzrokovan atrezijom folikula. Dok je ta~no vreme koje je potrebno folikulu da dostigne preantralnu fazu za sada nepoznato.follicle stimulating hormone i LH .000. kao i VIP . koja zavisi od hormona. Jedan od razloga je dugo vreme dupliranja granuloznih }elija koje traje oko 250 sati. Tokom lutealne faze. Zna~ajan deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i oni degeneri{u procesom folikularne atrezije.follicle stimulating hormoni.

Angiogeneza. Sa napretkom folikula ka antralnom stadijumu theca interna i eksterna sti~u vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u . Angiogeneza.follicle stimulating hormone u reprodukciji. razdvojeni laminom su bitni za funkcionisanje folikula i daju veliki doprinos intra-folikularnoj sredini intereaguju}i u hormonalnoj kontroli folikularnog razvoja. Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na jedinstven na~in iskazana u reproduktivnom traktu odrasle `enske osobe.follicle stimulating hormone receptor-a kod ljudi. amenoreju i neplodnost. uzorci biopsije ovarijuma homozigotnih `ena pokazuju veliki broj primordijalnih i primarnih folikula sa jako retkim znacima daljeg folikularnog razvoja. regresira u slu~aju neuspeha rane trudno}e. Razvoj antralnog folikula iz primordijalnog je pra}en diferencijacijom skvamoznih }elija primordijalnog folikula u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz ovarijalne strome. Ovi slojevi }elija.hydroxysteroid dehydrogenaze je odgovoran za konverziju polnog steroida niske aktivnosti estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2. To je programiran doga|aj koji vodi ka razvoju placente.17ß HSD . Nedavno otkrivene mutacije FSH . Perifolikularna vaskularnost Perifolikularni protok krvi je pokazatelj folikularne heterogenosti i oocitne kompetencije i prediktor implantacije.follicle stimulating hormone-a i FSHR .corpus luteum-u. enzima. Enzim 17ß HSD . Uloga ovih enzima u CL. Prekid angiogenskih doga|aja na jednom mestu jajnika je pra}en inicijacijom angiogenskih doga|aja na drugom mestu i razvojem novih folikula.follicle stimulating hormone receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i broj spermatozoida i manju veli~inu testisa.corpus luteum-u tokom ~itave lutealne faze je jo{ uvek nesigurna. dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju. mu{karci koji su homozigotni na FSHR . nastavlja posle ovulacije razvojem CL .hydroxysteroid dehydrogenaze tip 1 se ekspresuje u granuloznim }elijama i u CL .folikul. u `enskom traktu. dok prisustvo enzima tipa 2 nije utvr|eno. FSH . U jajniku se perifolikularna angiogeneza iskazuje progresijom folikula ka antralnom stadijumu. @ene koje su homozigotne na inaktiviraju}u mutaciju FSHR . Tip 1 . razvoj novih krvnih sudova. {to nagove{tava da FSH .follicle stimulating hormone receptor gena pokazuju hipergonadotropnu ovarijalnu disgeneziju. Angiogeneza u endometrijumu prati implantaciju embriona.hydroxysteroid dehydrogenaze.II Deo: Humana reprodukcija 55 Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su regulisane enzimom 17ß HSD . Osim toga.corpus luteum i u odsustvu trudno}e. Primordijalni i preantralni folikuli su avaskularni. produkciji faktora rasta citokina.follicle stimulating hormone nije apsolutno neophodan za iniciranje spermatogeneze u pubertetu. ali se povla~i. Me|utim. su zna~ajno pro{irile na{e znanje o ulozi FSH . se iskazuje u jajniku i endometrijumu. je opisana kao feto-onkogeni doga|aj po{to je osobina fetalnog razvoja koja se dovodi u vezu sa razvojem tumora. Bezbrojne studije izve{tavaju o slo`enom nizu aktivnosti granuloznih }elija. prestaje sa regresijom corpus luteum-a.follicle stimulating hormone je apsolutno neophodan za ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene. regulisanju proteina koji daju doprinos promenama mikrosredine oocit . steroidogenim aktivnostima.

Dnmt1 deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima.human chorionic gonadotropin za odr`avanje CL .luteinizing hormone-a. dolazi do regresije CL . Neki su analizirali nivo metilacije H19 .deoxyribonucleic acid methyltransferase rezultuje sli~nim fenotipom.corpus luteum. manje je informacija o regulaciji genske aktivnosti za vreme razvoja spermatozoida u pore|enju sa onim {to se zna o oocitima.hystocompatibility gen postao metilisan pre mejoze u spermatogonijskoj etapi razvoja. Enzim Dnmt3l deoxyribonucleic acid methyltransferase je potreban da bi do{lo do normalne mejoze i smirivanja retro transpozona. SPERMATOGENEZA Kao i kod oocita. u folikularnoj fazi je potpuno ekstrafolikularna.corpus luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno pomeranje. Proces metilacije obuhvata razli~ite sekvence DNK koje su bile prepisivane. Uop{teno gledano.deoxyribonucleic acid methyltransferase koji je ni`i tokom embrionalnog `ivota i raste postnatalno.deoxyribonucleic acid methyltransferase u testisu se pove}ava pre ro|enja i tokom ranog postnatalnog `ivota. nivo Dnmt1s .corpus luteum je da proizvodi progesteron u cilju pripreme endometrijuma za implantaciju.PEG1 . Glavna funkcija CL .hystocompatibility gen aktivira rano u razvoju }elija zametka pre nego {to do|e do mejoze.intracisternal A particle. . Ako ne do|e do oplodnje. Humani MEST . {to je suprotno sa nivoom ekspresije enzima DNK metil transferaze Dnmt3b . ali je smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo prime}eno u pahitenskoj etapi spermatocita. Isti rezultat je otkriven i kod ljudi gde je H19 . DNK metil transferaza Dnmt1s se u spermatozoidu normalno mo`e na}i u nukleusu i citoplazmi.hystocom- patibility gena kod mu{kih }elija zametka i otkrili da se H19 . 1. U slu~aju trudno}e trofoblasti ranog embriona po~inju da proizvode HCG . ili za one koje nisu uop{te bile aktivne kao {to su intracistenalne A ~estice IAP . vezane za geneti~ku informaciju poreklom od oca. Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija zametka u pubertetu se vremenski poklapa sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil transferaze . dominantni folikul rupturira i po~inje formiranje CL . demetili{e se tokom fetalnog `ivota ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja spermatozoida u zrelom dobu.56 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kapilara.deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima je visok. dolazi do reprogramiranja aktivnosti genoma tokom razvoja spermatozoida uz pove}anje nivoa metilacije DNK.mesoderm specific transcript .4. Gubitak Dnmt3a . Ova mre`a kapilara.corpus luteum-a u cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu. Ekspresija DNK metil transferaze Dnmt3a . Tokom ranih etapa mejoze. Nakon ovulacije.paternally expressed gene. Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH .

II Deo: Humana reprodukcija

57

2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA
Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i `enske polne }elije - gameta, pri ~emu nastaje oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se slo`enim procesima razvija u novi organizam. Pripreme za oplodnju se de{avaju u `enskom genitalnom traktu. Sazrevanje folikula i ovulacija su pod direktnom hormonskom kontrolom. Na slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH follicle stimulating hormone-a, LH luteinizing hormone-a, estradiola i progesterona u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim procesima, u toku samoga ciklusa.

Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

58

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl.2.27 - Koncentracije hormona u toku ciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol, Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon

Koncentracija luteiniziraju}eg hormona oko 38 ~asova pre rupture De Graff ovog folikula naglo se pove}ava grade}i LH - luteinizing hormone peak {to ima za posledicu izazivanje ovulacije i postizanje optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava se i koncentracija FSH - follicle stimulating hormone-a. LH - luteinizing hormone peak u oocitu aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak druge.

Ovulacija je osloba|anje sekundarnog oocita iz De Graff - ovog folikula nakon rupture zida.

2.1. OVULACIJA
U folikulu istovremeno dolazi do pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i postepenog osloba|anja cumulus oophorus - a, pove}anja koncentracije progesterona u folikularnoj te~nosti i do pove}anja vaskularizacije perifolikularnog tkiva. Kao posledica ovih promena ostium tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu, dolazi do rupture folikula i izlivanja folikularne te~nosti sa oocitom u njen kanal. Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.

Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma

Granulozne }elije osloba|aju hijaluronsku kiselinu {to dovodi do naglog pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

II Deo: Humana reprodukcija

59

Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube, 4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii

folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje zbog kompresije krvnih sudova zida folikula. Fimbrije tube se postavljaju oko stigme {to je omogu}eno prethodnom rotacijom tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i lig.ovarii proprium. Nakon rupture folikula folikularna te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal ~ime je faza ovulacije zavr{ena. To je omogu}eno pripajanjem fimbrija uz ovarijum.

2.2. TRANSPORT OOCITA

Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost, 4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata, 10. deobno vreteno u arestu

Sl. 2.30- Fimbrije tube

U tubi je sekundarni oocit okru`en coronom radiatom i folikularnom te~no{}u sa hialuronskom kiselinom koja je zbog toga lepljiva. Frekvencija ciliarnog trakta CBF - ciliary beat frequency detektovana nakon ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

60

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat, mada se zna da na CBF - ciliary beat frequency imaju uticaj hormoni. Kako se za vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - ciliary beat frequency koje se prime}uje nakon ovulacije. Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima promene intenziteta svetlosti su pokazala da se u kontaktu tube sa folikularnim fluidom pove}ava frekvencija epitelijalnih }elija CBF - ciliary beat frequency Falopijeve tube. Tako|e je postojala i zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary beat frequency epitela tube potopljenog u sekretorni u pore|enju sa peritonealnim fluidom iz proliferativne faze.

2.3. CERVIKALNI KANAL U VREME OVULACIJE
Nakon ejakulacije samo manji broj spermatozoida uspeva da do|e do oocita. Seminalna plazma je blago alkalna i delom za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine vagine na putu do cervikalnog kanala gde su ponovno alkalni uslovi. Cervikalni kanal koji je van ovulacije uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se menja u strukturi pod dejstvom estradiola postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.

Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. folikularna te~nost, 4. kumulusne }elije

Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermatozoidom lokalizovan matriksom hialuronske kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se pomera ka uterusu cilijarnim pokretima tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u nekoliko narednih ~asova.

Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1. spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

II Deo: Humana reprodukcija

61

Sluz postaje rastresita i te~nija sa alkalnim pH vrednostima. Smatra se da pasa`a cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava biolo{ki manje vredne spermatozoide.

Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim mikroskopom

Na putu do oocita spermatozoid nailazi najpre na kumulusne }elije.

Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus, 2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte

Nabori cervikalnog epitela formiraju kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije su pro{irene i produbljene, pa se u njima ~esto zadr`avaju spermatozoidi i po nekoliko dana.

Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa kumulusnim }elijama

2.4. PROMENE NA SPRMATOZOIDU U TOKU OPLODNJE
Na svom putu kroz genitalni trakt u kontaktu sa sekretima u njemu, u spermatozoidima dolazi do funkcionalnog sazrevanja koje se naziva kapacitacija. Membrana spermatozoida se menja sa promenom glikoproteinskog sloja, pove}anjem motiliteta i pripremama za proceduru oplodnje.
Sl. 2.37- Penetracija kumulusa od strane spermatozoida

Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju penetraciju u pravcu zone pellucide.

62

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Spermatozoid istovremeno osloba|a enzim hialuronidazu koja rastvara intercelularni matriks izme|u kumulusnih }elija prodiru}i sve dublje kroz kumulus.

U daljem prodiranju kroz zonu pellicidu oocita va`nu ulogu igra enzim akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se otklanjaju hiperaktivnim pokretima spermatozoida.

Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka spolja{nje membrane: 7 ostaci spolja{nje membrane

Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa

Kada spermatozoid dodirne zonu pellucidu prednjim delom glave, akrozomom, inducira se osloba|anje enzima - zona protein 3 i uspostavlja akrozomska reakcija. Pri tome se spolja{nja membrana spermatozoida razara i kroz formirane pore izlazi enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.

U zavr{noj fazi akrozomske reakcije akrozom spermatozoida je samo pokriven unutra{njom membranom, sa aktiviranim postakrozomskim delom membrane radi spajanja sa samom jajnom }elijom.

Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakrozomske membrane: 8 postakrozomska membrana

Potpunom penetracijom zone pellucide spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor oocita.
Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6. }elijska membrana, A glava spermatozoida, B vrat spermatozoida, C srednji deo spermatozoida

Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru oocita: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

II Deo: Humana reprodukcija

63

Postakrozomski deo membrane spermatozoida se spaja sa oolemom aktivacijom obostranih receptora.

Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Sadr`aj spermatozoida prelazi kompletno u citoplazmu oocita. U daljem procesu dolazi do formiranja fertilizacione opne promenom zone pellucide i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka deoba i po~inje aktivacija, na molekularnom nivou oocita, o~eve DNK - deoksiribonukleinske kiseline.

Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida, 2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni vezikuli, 4. oolemma

Na spermatozoidu dolazi do gubitka }elijske membrane glave i srednjeg dela, a kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava spajanje struktura spermatozoida i oocita, {to se naziva impregnacija oocita. Membrana repa spermatozoida ostaje.

Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni vezikul oocita

Da bi se onemogu}io prodor drugih spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne depolarizacije sa promenom povr{ine membrane i aktiviranjem vezikula koji izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski prostor {to dovodi do zadebljanja zone pellucide koja postaje nepropustljiva za ostale spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.

Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2. }elijska membrana spermatozoida, 3. kinozillium, 4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. centrozom spermatozoida

U glavi spermatozoida se nalazi kondenzovan DNK - deoksiribonukleinska kiselina. Centrozom koji je popre~no postavljen je citoplazmati~na organela koja u kasnijim

64

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium ostatak repa spermatozoida nestaje u kasnijoj fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su sve mitohondrije novog organizma u normalnim uslovima maj~ine. U trenutku impregnacije oocita sekundarni oocit je u metafazi druge mejoti~ke deobe sa aretiranom podelom deobnog vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivira nastavak druge mejoze.

U narednih 2 sata nakon impregnacije oocita zavr{ava se podela sa formiranjem ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i podele prvog polarnog tela na dva dela.

2.5. FORMIRANJE OVUMA

Sl. 2.48 - Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom, 4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hromozomima

2.6. FORMIRANJE ZIGOTA
DNK - deoksiribonukleinska kiselina spermatozoidnog jedra po~inje da se dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzovanja DNK - deoksiribonukleinska kiselina jedra spermatozoida i oocita se nazivaju pronukleusi. Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzovanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu i obavijen je membranom.

Sl. 2.47 - Sekundarni oocit u vreme procesa impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelinski prostor, 5. } e l i j s k a memb ran a s p e rma to zo ida, 6. kinozillium, 7. kompaktno jedro spermatozoida, 8. centrozom spermatozoida

5. Proteini iz kojih se stvaraju mikrotubuli su iz citoplazme oocita. Oba pronukleusa nose diploidan broj hromozoma.deoksiribonukleinske kiseline u oba pronukleusa sa dupliranjem hromozoma. `enski pronukleus. koja traje oko 12 ~asova. 3. 2. Sl. aster Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju. 4.Formiranje astera: 1.50 . 4. 2. mu{ki pronukleus. 2. 2. centrozom. Neposredno uz mu{ki pronukleus iz centrozoma formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvezdasto projektuje.amphimixis. `enski pronukleus.49 . inner bodies.II Deo: Humana reprodukcija 65 Sl.deoksiribonukleinske kiseline omogu}ava me|usobnu kombinaciju naslednih faktora roditelja .a.51 . polarno telo Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova. Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se uz pomo} mikrotubula koji se formiraju odmah nakon impregnacije oocita.Mikrotubuli snimljeni elektronskim mikroskopom Formirani aster trasira stazu kopulacije.Stadijum pronukleusa: 1. 3. 2. sa formiranjem novonastalog jedra amphinucleus . Sinteza DNK . mu{ki pronukleus. Istovremeno se deli centrozom. jer po~inje sinteza DNK . centrozom. odnosno put pribli`avanja oba pronukleusa. . Sl.

66

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Oba pronukleusa gube svoje jedarne membrane, diploidni broj hromozoma od svakog roditelja se raspore|uje u deobno vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje formiranje zigota, prve }elije embriona sa svojim individualnim genomom. To se de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje. (Sl. 2.54)

2.7. FORMIRANJE EMBRIONA
Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonukleinske kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies

Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u praksi je to dosta te{ko razlikovati.

Nakon 23 sata od oplodnje deobno vreteno nastalo iz oba pronukleusa se nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju prve dve }elije embriona. Ova faza od oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u proseku izme|u 22 i 26 ~asova.

Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus

Sl. 2.55- Mitoza zigota

Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena

]elijska deoba se nastavlja u ritmu od oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od oplodnje nastaje morula koja ima oko 30 }elija blastomera. Morula je jo{ uvek okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna veli~ina nije velika. Svaka novonastala }elija je upola manja od }elije iz koje nastaje. U daljoj fazi deobe novoformirane }elije postaju sve kompaktnije povezuju}i se tight vezama i gap vezama. U unutra-

II Deo: Humana reprodukcija

67

{njosti se stvara {upljina ispunjena te~no{}u. Na blastocisti koja se formira jasno se raspoznaje embrioblast - unutra{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja }elijska masa.

Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass

2.8. SPONTANI HATCHING
Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere, 3. polarno telo

Na kraju petog dana od oplodnje pod delovanjem enzima i ekspanzionih kontrakcija rupturira zona pellucida i embrion izlazi iz nje. To je hatching.

Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast, 4.{upljina blastociste - blastocoel

Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. trophoblast, 3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase, 4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

68

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

2.9. MIGRACIJA EMBRIONA KROZ TUBU
Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi embrion se transportuje tubom uz pomo} pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube, pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi u cavumu uterusa.

2.10. GENOMSKI IMPRINTING
Genomski imprinting je ekspresija specifi~nih gena i predstavlja vitalni mehanizam razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To je istovremeno i mehanizam kontrole transkripcije gena. Osnovni elemenat mehanizma genomskog imprintinga je metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline kontrolisana DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaznim enzimima. ]elije zametka se podvrgavaju reprogramiranju da bi se osiguralo iniciranje polno specifi~nog genomskog imprintinga, {to dozvoljava napredak normalnog razvoja embriona nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su gre{ke u genomskom imprintingu smrtonosne za embrion, dok u drugim vode ka poreme}ajima u razvoju i bolestima. Genomski imprinting, kao ekspresija specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom modifikacijom gena tako da je samo transkripcija gena izmenjena, dok stvarna sekvenca gena ostaje nepromenjena. Genomski imprinting rezultuje ekspresijom u embrion samo jedne nasle|ene kopije relevantnog otisnutog gena. Kod mu{kih otisnutih gena, o~inski alel je epigenetski modifikovan da spre~i transkripciju, osiguravaju}i da embrion dobije samo monoaleli~nu ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije. Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada je ekspresovana samo kopija nasle|ena od oca. ^injenica da se odre|eni geni diferencijalno ekspresuju, u skladu sa roditeljskim poreklom, zna~i da su tokom razvoja roditeljski genomi funkcionalno neekvivalentni. Genomski imprinting je vitalan za normalne modele ekspresije gena kod poje-

Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium, 2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum uteri, A dan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3 osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blastocista nakon hatching - a

Sl. 2.61- Embrion u tubi

II Deo: Humana reprodukcija

69

Sl. 2.62- Genomski imprinting

dinca uz gre{ke koje ponekad rezultuju neodgovaraju}om transkripcijom gena i represijom. U genomu sisara, ve}ina ostataka citozina prona|ena kao CpG dinukleotidi citozini pozicionirani pored ostataka guanina, ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe, koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacija je klju~ni mehanizam regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti da ve}ina metilisanih DNK - deoksiribonukleinske kiseline genoma nema u~e{}e u genomskom imprintingu. Metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline rezultuje kondenzovanijom strukturom koja je otporna na transkripciju. Ako se nasledi metilisana kopija gena od majke i nemetilisana kopija od oca, maj~inska kopija }e represovati svoju transkripciju ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina metilacija je epigenetska modifikacija koja se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je

tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljavaju}i da se polno specifi~ni modeli iniciraju u }elijama zametka. Genomski imprinting je evoluirao. Teorija koja obja{njava razvoj genomskog imprintinga je genetski konflikt, ili teorija roditeljskog ulaganja, investmenta. Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je veliki broj imprintiranih gena upleten u rast i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni ispoljavaju direkcionalnost u svom delovanju, jer ve}ina o~inski ekspresovanih gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpoma`u rast fetusa i konzumiranje hranljivih supstanci, dok su maj~inski ekspresovani geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth factors i GNAS - guanine nucleotide binding protein alpha stimulating, skloni ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

70

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi imali dugoro~ne koristi od njihovih potomaka, koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih suspstanci. Alternativna teorija koja uklju~uje i prisustvo imprintiranih gena u genomu je model evolutivnosti. Ova teorija polazi od toga da su vrste kod kojih postoji genomski imprinting sposobnije da evoluiraju kao odziv na pritiske okoline, po{to mogu podstaknuti brze promene putem izmene alela

koja je umirena i one koja je ekspresovana. Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast postane prednost, relevantni alel je ve} prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom imprintinga alel mo`e biti ekspresovan. Postoji i teorija koja smatra da je genomski imprinting evoluirao da za{titi `enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog partenogenetskog embriona unutar jajnika i na taj na~in spre~io formiranje malignog trofoblasta.

Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja

II Deo: Humana reprodukcija

71

Modeli metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline su razli~iti. DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic acid methyltransferase obavljaju metilaciju DNK - deoksiribonukleinske kiseline. Mogu se uop{teno podeliti na familije; Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase, Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Ove tri familije su povezane, ali ne blisko i veruje se da su se odvojile od zajedni~kih predaka pre separacije na `ivotinjski i biljni svet. ^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 2 deoxyribonucleic acid methyltransferase su identifikovani kao oni koji imaju aktivno delovanje transmetilaze i njihove funkcije su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno uklju~ena u postavljanje novih modela metilacije. Smatra se da je familija Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase uklju~ena u odr`avanje ovih modela tokom deobe }elija. Inicijalne studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase nisu na{le nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinska kiselina, definitivna specifi~nost vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase tek treba da bude utvr|ena. Postavljanje modela metilacije je bilo posebno ispitivano. Da bi dozvolio reprogramiranje }elije

zametka, genom se mora podvrgnuti demetilaciji. Kada se uklone inicijalni otisci, novi odgovaraju}i modeli moraju biti uspostavljani da bi se osiguralo postavljanje o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisaka u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su sposobni za postavljajne novih metil grupa na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu su iz familije Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. ^lanovi ove familije koji imaju aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt 3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Oba enzima imaju visok stepen homologije sekvenci, ali razli~ite modele ekspresije i vremena pojavljivanja tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije, Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyltransferase, ima istu homologiju sekvenci kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki domen koji je potreban za dodavanje metil grupa na DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Smatra se da ima ulogu u uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu. Odr`avanje metilacije je dodavanje metil grupe na ve} nemetilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu tokom replikacije }elija, {to je neophodno da bi }elije }erke odr`avale model metilacije u }eliji koja se podvrgla mitozi. Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno odgovorna za odr`avanje metilacionog statusa DNK deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni oblik ove metiltransferaze je onaj koji se nalazi kod svih somatskih }elija i to je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Postoje dve spojne varijante koje su identifikovane i koje su specifi~ne za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p deoxyribonucleic acid methyltransferase je

72

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt 10 - deoxyribonucleic acid methyltransferase mogu}e identifikovati samo kod oocita i preimplantacionog embriona. Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je sposoban da proizvede protein Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase u punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase identifokovan kao glavna metilaza za odr`avanje in vivo u in vitro uslovima, studije su pokazale da ovaj enzim ima vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Metilacija vodi ka represivnoj transkripciji gena. Postoje dva glavna mehanizma putem kojih metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline mogu spre~iti transkripciju gena. Kod prvog mehanizma metil grupa izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|ene faktore transkripcije da se ve`u za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja metilvezivnih domenskih proteina MBD methyl cytosine guanine binding domain za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Od svih MBD - methyl cytosine guanine binding domain proteina do danas su identifikovani MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 3 methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein. Oni u~estvuju u represiji transkripcije, dok se za MBD 4 - methyl cytosine guanine binding domain protein misli da ima ulogu proteina za popravku pogre{nog uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl

cytosine guanine binding protein sadr`e transkripcione represione domene koji deluju preko HDAC - histone deacetylase. HDAC - histone deacetylase izaziva lokalnu deacetilaciju histonske pratnje {to rezultuje remodeliranjem hromatina u ne{to kondenzovaniju strukturu koja je otporna na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain posreduje u transkripcionoj represiji putem regrutovanja histonmetilaze sposobne da se ve`e za HDAC - histone deacetylase, dok MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein deluje na vezivanje korepresorskog kompleksa koji sadr`i HDAC - histone deacetylase, mada se pokazalo da MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein izaziva represiju transkripcije u odsustvu aktivnosti HDAC - histone deacetylase. MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su komponente velikog proteinskog kompleksa MeCP 1 methyl cytosine guanine binding proteina koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in. Vezivanje MECP 1 - methyl cytosine guanine binding proteina za metilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}eno prisustvom MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain u kompleksu. Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain ne vezuje direktno za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleks vezuje metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu manje ~vrsto nego MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein {to nagove{tava da dugoro~na transkripciona represija mo`e biti odr`avana stalnim vezivanjem MeCP 2 - methyl cytosine gua-

II Deo: Humana reprodukcija

73

nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije transkripciono smirivanje koje je odre|eno vezivanjem MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleksa. Osim MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije postoji jo{ jedan vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represija transkripcije gena zavisi od metilacije. Iako ovaj protein ne sadr`i MBD methyl cytosine guanine binding domain sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u cinka koji sadr`i. Transgenske studije pokazuju da kod nedostatka MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain dolazi do poreme}aja u nervnom sistemu na molekularnom nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain mogu} je rast i razvoj. Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su smrtonosne po embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP 2 methyl cytosine guanine binding proteina po~inje da se razvija pri starosti od nekoliko nedelja i postaje smrtonosan do 8. nedelje. Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domaini MBD 3-methyl cytosine guanine binding domain nagove{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u sistemu MBD - methyl cytosine guanine binding domain posredovane transkripcione kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvojenim putanjama, ovo ne odbacuje kooperaciju izme|u ostalih ~lanova MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije. Genomski imprinting kod primordijalnih germinativnih }elija zametka je detaljno ispitan. Kada se primordijalne

}elije zametka PGC - primordial germ cells, prvi put vide kod embriona sedmog dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e somatske }elije, nose nasle|ene modele otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacioni model se odr`ava u PGC - primordial germ cells dok migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC - primordial germ cells podle`u globalnoj demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se uklonili nasle|eni imprinting modeli. Tokom ovog perioda odr`ava se DNK deoksiribonukleinske kiseline metilacija somatskih }elija. O~igledno je da je demetilacija }elija zametka od vitalnog zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno specifi~ne epigenetske informacije tokom sazrevanja oocita i spermatozoida. Demetilacija je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC primordial germ cells po~inju da ulaze u mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti demetilaciju, jer replikacija nemetilisane DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima povi{en rizik od kretanja nerepresovanih retrotranspozona i izazivanja mutacija. ^ini se da je vreme u kojem se odvija ova demetilacija, kao i koli~ina izgubljene metilacije, identi~na bez obzira na pol embriona. Da li se gubitak metilacije odvija pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato, mada bi brzina kojom se ovo odvija nagovestila u~estvovanje aktivnog mehanizma. Materinski i o~inski imprinti se postavljaju tokom razvoja }elija zametka tako da je, do trenutka kada su oociti i spermatozoidi potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacije prisutan na genomu kao {to je prikazano na slici br.2.64.

Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro|ene sa AS . ali somatske }elije embriona zadr`avaju roditeljske imprinte tokom razvoja embriona sve do odraslog doba. Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu tehnike asistirane reprodukcije koja je u .Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci Nakon oplodnje se oba roditeljska genoma podvrgavaju globalnoj demetilaciji sekvenci koje nisu imprintovane.primordial germ cells je kompletiran do E 13 dana. Od E 11 dana se primordijalne }elije zametka podvrgavaju demetilaciji radi brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta. Gre{ke u genomskom imprintingu se mogu desiti prirodnim putem.ovim sindromom kao i BWS . ili tokom ljudske intervencije. dok je samo jedno dete pokazivalo normalne metilacione modele na oba ova gena. Tokom poslednjih nekoliko godina porasla su genomska istra`ivanja kod dece ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane reprodukcije. Proces demetilacije PGC .Angelman . Reprogramiranje }elija zametka. Kod dece koja su imala BWS . jer je genomski imprinting osnovni mehanizam koji je od vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja.Beckwith Wiedemann syndrome. Tokom ranog razvoja embriona imprintovani geni somatskih }elija i PGC . Uzrok veze izme|u ART -assisted reproductive technology i poreme}aja imprintinga trenutno nije poznat.74 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 2. Imprintovani geni su za{ti}eni od ovog procesa. po~inje da se odvija kada se jo{ jednom postave polno specifi~ni modeli imprintinga.64.primordial germ cells zadr`avaju roditeljske imprinte. koje }e uslediti.Beckwith Wiedemann syndrome je bio uspostavljen metilacioni status na genima H 19 i LIT 1 latroinsectotoxins.

Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak funkcije jednog gena i neki imprintovani geni uti~u na ekspresiju drugih gena. Gubitak jednog. to mo`e dovesti do bolesti. ali izazivaju abnormalne fiziolo{ke procese i bolesti.insulin like growth factor. Ostali primeri oboljenja. iako su maj~inski imprintinzi obrisani iz svih spermatozoida. Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro oplodnju imaju ni`e globalne nivoe metilacije. Potencijalni problemi se ne zavr{avaju sa }elijama zametka.deoxyribonucleic acid methyltransferase.insulin like growth factor. Kod preimplantacionog embriona u periodu boravka u kulturi mo`e se izmeniti epigenetsko reprogramiranje koje se odvija u ovim ranim etapama. Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom u genomskom imprintingu su Dnmt deoxyribonucleic acid methyltransferase enzimi koji su odgovorni za dodavanje metil grupa na DNK . Me|utim. Ali kako postoji smanjenje broja trudno}a to ukazuje na zna~aj normalne metilacije DNK . uklju~uju BWS . tako|e. uzrok mo`e biti i gre{ka u samim }elijama zametka koje su kori{}ene. MeCP 2 . mada se takvi spermatozoidi mogu upotrebiti u ICSI .methyl cytosine guanine binding protein je protein . dok iste gre{ke izazivaju Angelmanov sindrom prilikom maj~inskog prenosa. Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neonatalni dijabetes mellitus. ili obe grupe }elija zametka izmenjenom hormonalnom re`imu in vivo.assisted reproductive technology imaju smanjenu prirodnu plodnost.intra citoplasmatic sperm injection. PWS . imprintovanog gena rezultuje Prader-Willijevim sindromom kada je brisanje o~inski nasle|eno. koja su rezultat nepravilnog otiskivanja. Jo{ jedna va`na komponenta mehanizma imprintinga je familija metil-vezuju}ih domenskih proteina. U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne po embrion. Pokazalo se da spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa malim brojem spermatozoida usled abnormalne spermatogeneze. Kada se pojave problemi u ovom aspektu mehanizma imprintovanja.assisted reproductive technology.II Deo: Humana reprodukcija 75 odre|enom slu~aju primenjena. Jedna od mogu}nosti je nestabilnost centromerske regije i sindrom facijalnih anomalija koji je rezultat mutacije na Dnmt 3b . mogu biti rezultat defekata mehanizama koji reguli{u imprinting. Takve bolesti se mogu pojaviti kada imprintovani gen ostane hipermetilisan ili hipometilisan. vremenskom periodu uzgajanja.Prader-Willi syndrome i AS Angelman syndrome su primeri poreme}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do gubitka pravilnog imprintinga. s obzirom da parovi koji su u programima ART . i mehani~koj manipulaciji. Neki istra`iva~i su otkrili da je.Beckwith Wiedemann syndrome. trenutno neidentifikovanog. o~inski metilisani gen H 19 bio nedovoljno metilisan kod nekih spermatozoida dobijenih od oligozoospermi~nih mu{karaca. Bolesti. Bilo kakve izmene normalnog okru`enja oocita.deoksiribonukleinske kiseline gameta za razvoj embriona i kona~an ishod ART . Odgovor treba tra`iti u izlo`enosti jedne. imaju neispravan genomski imprinting. ili spermatozoida mogu rezultovati izmenama nekog aspekta njihovih mehanizama imprintinga. Svaki embrion dobijen od hipometilisanih spermatozoida bi mogao imati neodgovaraju}u ekspresiju imprintovanih gena H 19 i IGF 2 .deoksiribonukleinsku kiselinu. kao {to su H 19 i IGF 2 . nema izmena ni u broju oplodnji ni u kvalitetu ranog embriona.

deoksiribonukleinsku kiselinu. Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja o abnormalnim nivoima metilacije koji se mogu videti kod }elija tumora. Mogu}e je da je ova preterana ekspresija Dnmt . Iako je poslednjih nekoliko godina preduzet ogroman rad na rasvetljavanju mehanizama koji se kriju iza genomskog imprintinga.deoxyribonucleic acid methyltransferase je akutna milejoidna leukemija. Otkriveno je da su }elije tumora preterano ekspresovale jedan. jo{ uvek ima puno pitanja na koja ne postoje odgovori. ili vi{e Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase 1s. Kancer je jedna takva bolest i neki slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji je povezan sa genomskim imprintingom.deoxyribonucleic acid methyltransferase enzima va`na za hiper metilaciju i smirivanje gena supresora tumora. 3a i 3b.tako|e. ili izmene imprintovanih gena.deoxyribonucleic acid methyltransferase. Zna~aj ovog proteina za normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP 2 . Tehnike asistirane reprodukcije}e . On ima ulogu u kontrolisanju transkripcije imprintovanih gena putem njegove sposobnosti da se ve`e za metilisanu DNK . . Postoje neke bolesti sa vi{estrukim uzrocima kod kojih su samo u nekim slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma imprintinga.76 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji sadr`i metil-vezuju}i domen. Kancer koji pokazuje vi{e nivoe Dnmt . bezbednijim ishodom. Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b . znanje o genomskom imprintingu mo`e pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije.methyl cytosine guanine binding protein pro|e kroz mutiranje. dok su brojne ostale karakteristike ove bolesti zbog drugih problema. imati koristi od boljeg razumevanja genomskog imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom uspeha i najva`nije. Pored toga. Genomski imprinting je mehanizam kontrole transkripcije gena i od vitalnog je zna~aja za normalno i zdravo potomstvo.

Endometrium je mesto implantacije. cavitas uteri. srednjeg .Uterus: 1. B . 6. A. 7. isthmus uteri. pars interstitialis. canalis cervicis.epithel cervicis. cervix uteri. Sl. U njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i funkcionalne promene koje su direktno zavisne od seksualnih hormona. E . 3.tunica muscularis ili miometrium i unutra{njeg epitelnog-endometrium.65.endometrium.II Deo: Humana reprodukcija 77 3. M -myometrium . 4. corpus uteri. tuba uterina. 5. IMPLANTACIJA Osnovna uloga uterusa je prihvatanje embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku trudno}e.epithel endometri. 2. spolja{njeg .tunica seroza ili perimetrium. 2. Uterus se sastoji od troslojnog zida.

bazalni sloj. 4. B . A . cilijarne }elije i bazalne }elije.66. krvni sudovi. Ispod se nalazi stroma sa krvnim sudovima.78 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Epitel je jednoslojan.67. hipofize i ovariuma. 3. C . glandulae uterinae. 2. 2. stroma. hormona i endometriuma Endometrium sadr`i mnogobrojne `lezde. Endometrium se za vreme fertilne faze `ivota `ene cikli~no menja pod direktnim delovanjem hormona hipotalamusa.Endometrium: 1. prizmati~ni jednoslojni epithel.myometrium . 2.funkcionalna zona. 5. prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita tipa }elija: sekretorne }elije. Sl.Relacija folikula. glandulae uterinae.basalna membrana.

stroma. 69 . 2. glandulae uterinae. myometrium. stroma endometriuma. krvna zrnca. 4. bazalna membrana. a) Sl. 1.bazalni sloj. cavum uteri sa epitelnim }elijama.II Deo: Humana reprodukcija 79 Menstruaciona faza traje u proseku 1 do 4 dana. epitelne }elije glandule . endometrium. 2. @lezde se izdu`uju kao i spiralne arteriole strome. C . 3. Krvni sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi- b) Sl.Endometrium u menstruacionoj fazi: A funkcionalni sloj. 5. 7. 3. Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija izazivaju ishemiju funkcionalne zone endometriuma i njenu nekrozu. krvlju i ostacima sluzoko`e.myometrium. Kraj proliferativne faze ozna~ava porast LH . 6. Kada izostane implantacija dolazi do regresije corpus luteum-a i opadanja koncentracija estrogena i progesterona u krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone endometriuma. B . intaktni bazalni sloj. 5. Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na hormonske promene ve} samo spiralne arteriole. 6. `lezdani epitel. Poja~ana sekrecija estrogena iz folikula koji raste izaziva proliferaciju endometriuma sa intenzivnim mitozama glandularnog epitela.68 . 4. Folikularna ili proliferativna faza traje od 4 do 14 dana ciklusa. 2.luteinizing hormona nakon ~ega u periodu od 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije. glandulae uterinae. 2. bilitet na cikli~ne hormonske promene. slobodne }elije strome Vaskularni mehanizmi su osnova za nastajanje menstruacije kao reakcija na pad koncentracija estradiola i progesterona.a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae uterinae u proliferativnoj fazi: 1. U epitelu se raspoznaju cilijarne }elije.

a }elijska jedra prelaze na bazalni pol. Jedra epitelnih }elija su okrugla i polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i lagerovanja glikogena na bazalnom polu. 2. dana.Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1. glandulae uterinae. Sekret bogat glokogenom skuplja se u lumenima `lezda. 2. zadebljao endometrium.71 .80 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 3. epitelijalne }elije gl. 2. dana menstruacionog ciklusa. stroma. i 23.Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. Sl. glandulae uterinae. zadebljao endometrium. 4. `lezdani epitel. 6. Endometrium dosti`e u sredini sekretorne faze potpunu zrelost.a progesteron izaziva fazu pune zrelosti endometriuma. Po nekim drugim autorima taj period nastaje ranije. Pod delovanjem corpus luteum . 4. dana ciklusa je optimalna za implantaciju embriona i naziva se implantacioni prozor. izme|u 17. 3. myometrium. `lezdani epitel. 5. {irenjem `lezda i mitozom.uterinae sa glikogenom u bazalnom polu . stroma endometriuma. myometrium. epitelialne }elije gl. Lutealna ili sekretorna faza traje od 14 do 28. @lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju.uterinae sa mitozama U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava endometrium sa razvojem zone spongioze. Faza endometriuma izme|u 20.70 . 5. Glikogen se preme{ta sa bazalnog na apikalni pol. 6. i 19. 2.

ili posteriornom delu corpus-a uteri.Invazija ili usa|ivanje trofoblasta . 3.Adplantacija ili apozicija blastociste na endometrijum .II Deo: Humana reprodukcija 81 Sl.a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja na apikalnom polu epitelijalnih }elija endometrijuma.uterinae: 1. cavum uteri. stroma. od 20. 2b.72.Implantacione zone: 1. 2c. epitelne }elije gl.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu Sl. 2. izme|u dolazi do implantacije embriona na superiornom. 2a. tuba uterina. 4. isthimus tube. myometrium. dana i naziva se implantacioni prozor.Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum . ili luteiniziraju}u fazu. Taj period je oko 6 dana nakon LH .luteinizing hormone peak . 2. stratum spongiosum. glandulae uterinae.73. Faza endometrijuma u kojoj je optimalno spreman za prijem embriona traje 4 dana. dolazi u kontakt sa uterinskom sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum pomo}u svog embrionalnog pola. do 23. Do apozicije dolazi kada uterus blagovremeno u|e u sekretornu. Adplantacija ili apozicija blastociste Kada blastocista iza|e iz zone pelucide petog dana.Endometrium u sredini sekretorne faze i gl. cervix uteri Implantacione zone Nakon sinhronizovanih promena endometriuma i blastociste i odgovaraju}e interakcije. Jedan od zadataka ovih Implantacione etape [ematski se mogu razlikovati tri implantacione etape: . 3. `lezdani epitel. stratum compactum. 2. stratum basale. 6. 4. 5.

sekreciona faza. Formacija i regulacija pinopoda je uslovljena koncentracijom progesterona i smanjenom koncentracijom receptora B i njihove ekspresije. ali se pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te blastocistu i poma`u povla~enje uterinih fluida.luteinizing hormone pika i traje do 13 dana. Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom na enzimska delovanja i mogu da oslabe inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix adheziju. Najpoznatiji su mucini i integrini.Implantacioni prozor: 1. Me|utim. U toku ovog perioda endometrijum i embrion. Mehanizam delovanja pinopoda nije sasvim jasan. Uo~ena je pojava membranoznih projekcija poznatih kao pinopodi koje su progesteron zavisne }elijske organele i javljaju se kao apikalne celularne protruzije i postaju vidljive izme|u 20. tako|e. MUC-1 deluje kao barijera implantaciji i zato mora da bude uklonjen da bi se omogu}ila interakcija blastociste sa endometrijumom. 4. i 21. ili uterodoma kako ih nazivaju drugi autori.82 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog fluida {to dovodi blastocistu bli`e endometrijumu i mobili{e je u isto vreme. proliferaciona faza. dana prirodnog menstrualnog ciklusa. menstruacija. 2. njegova prava uloga tek treba da se utvrdi. olak{avaju}i adheziju blastociste za molekule pinopoda. 3. proizvode molekule koji dovode do prihvatanja embriona za uterusnu mukozu i koji su poznati kao adhezioni molekuli. 2.74. Sl. Poslednji rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda ograni~eno na manje od 48 sati. imaju}i u vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7 dana nakon LH .implantacioni prozor .

Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum Nakon apozicije slobodne blastociste sa uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju sa epitelnim }elijama uterusa. Tako|e postoji mi{ljenje da su progesteron i estrogen odgovorni za edem koji ve} ispunjava poravnatu uterinsku {upljinu. Kona~no. {upljina blastociste blastocoel. U trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu reakciju }elija sperme. pa deluje kao imunolo{ka barijera.Hatching . trophoblast. 2. Delovanje progesterona na endometrijalni epitel je posredovano putem endometrijalne strome koja ostaje progesteron-receptor pozitivna u toku trudno}e. epiblast Pored mnogih aspekata sinhronizacionog procesa. 3. Njena uloga je i prevencija prerane implantacije embriona u regiji tube. Tokom celog perioda od ovulacije do implantacije. zona pellucida. 5.II Deo: Humana reprodukcija 83 U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e biti eliminisana.Hatching: 1. Za implantaciju je potrebno preovulatorno pove}anje sekrecije 17 beta estradiola koji istovremeno stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju uterusnih epitelijalnih }elija.human leukocyte antigen. Uspostavljanje normalne endometrijalne receptivnosti povezano je sa down regulacijom progesteronskih receptora koja koincidira sa vremenom implantacije embriona. hypoblast. Prvobitno je u kontaktu sa }elijama corone radiate tokom transporta oocita u Falopijevoj tubi. Ove specifi~ne hormonske promene indukuju i promene u endometrijalnoj biosinteti~koj aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea lokalno produkovanih proteina u mikrosredini reproduktivnog trakta.75 . Sl. Produkcija progesterona od strane corpus-a luteum-a stimuli{e duboke celularne i molekularne promene u endometrijumu. po{to je kortikalna reakcija zavr{ena. 2. 2. Sl. 4. Zona pellucida ne poseduje HLA . oocit je okru`en zonom pelucidom ~ija se uloga menja. uloga steroidnih hormona je najbolje poznata. podle`e fizi~kim i hemijskim promenama.76.

Sinciciotrofoblast prolazi kroz bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i erodiraju}i kapilarni zid. Tako|e. 2.Po~etna faza implantacije ]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme|u }elija epitela uterusa. Ovo je mesto gde se odvija intenzivna mitoti~ka aktivnost.Po~etak nidacije U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e biti eliminisana prostim ispiranjem. Sinciciotrofoblast.78.77. unutra{nji deo trofoblasta se sastoji od nepravilnog sloja jajastih }elija sa jednim nukleusom. Sinciciotrofoblast stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji izazivaju apoptozu endometrijalnih epitelijalnih }elija.Spoljni ST . ]elije sinciciotrofoblasta fagocituju apoptotske decidualne }elije endometrijuma i resorbuju proteine. {e}ere i lipide koji su tamo formirani. Citotrofoblast.Adhezija blastociste Sl. .84 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.syncytiotrophoblast . Invazija ili usa|ivanje trofoblasta Trofoblast se diferencira na dve razli~ite }elijske mase pre kontakta sa endometrijumom: . Sa implantacijom blastociste u endometrijum sinciciotrophoblast se brzo razvija i kompletno }e okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi u endometrijum.citotrophoblast Epitel zida uterusa reaguje na implantaciju decidualnom reakcijom.79. 2. Sl.Unutra{nji CT . formira sincitium vi{ejedarni sloj bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije }elija citotrofoblasta. 2. erodiraju kanale endometrijalnih `lezda i kapilare strome. Adhezija blastociste sa endometrijumom podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije specifi~nih mehanizmima. spolja{nji deo trofoblasta.

syncytiotrophoblast-u. 5. epitel sluzoko`e uterusa: 2.II Deo: Humana reprodukcija 85 Nakon erozije kapilara. Na kraju druge nedelje. 2. ventralna. dorzalna i umbilikalna. amnioblasti. hypoblast . epiblast . Invanzivni rast sinciciotrophoblasta ST . 5. ST -syncytiotrophoblast. trophoblast lakuna Sl. citotrophoblast. amnionska {upljina. 7. 4.a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9 dan: 1. Udru`uju se formiraju}i lakune. 4. Prvobitno su ove lakune ispunjene fluidima tkiva i uterinim sekretom. Ova dva sloja. 6. koji le`e jedan na drugom formiraju embrion. maj~ini kapilari. epiblast . 8. 9. Podlogu amnionske {upljine formira epiblast. Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni utero-placentarni krvni sistem.82.a)Implantacija 6 .7 dan b) Implantacija 7 8 dan: 1.81. {upljina blastociste blastocoel Sl.hypoblast ektoderm. 2.ektoderm.syncytiotrophoblast se zaustavlja u zoni compakta endometrijuma. imamo dve hemisferne {upljine koje le`e jedna na drugoj: amnionska {upljina. a gornji deo umbilikalne formira hipoblast. 3. Sl.endoderm. {upljina blastociste. 2. syncytiotrophoblast. kada je implantacija zavr{ena. njihova krv ispunjava lakune koje se kasnije razvijaju u intervilozne prostore.endoderm. fibrin. 2.Implantacija u srednjoj fazi Sredinom druge nedelje se ekstracitoplazmati~ne vakuole pojavljuju u ST . 6. .80. 3.

7. 2. Ove }elijske interakcije zahtevaju razne medijatore kao {to su faktori rasta. lakune ispunjene krvlju 3. U stadijumu morule.1 . decidualnih }elija. Interleukin IL . kadherin i hormone.interleucin 1α i ß koji }e preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju embriona prema endometrijumu. MOLEKULARNI ASPEKTI IMPLANTACIJE Molekularne promene u toku implantacije blastociste podrazumevaju slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija embrionskog trofoblasta. je neophodan za proizvodnju LIF . molekularne interakcije izme|u blastociste i maj~inog organizma se odvijaju na tri nivoa: 1. syncytiotrophoblast. epitelijalnih }elija. receptori epidermalnog faktora rasta EGF .epidermal growth factor. 8. adplantacija.10 dan. receptori koji su lokalizovani na epitelijalnim }elijama endometrijuma tokom faze lu~enja. Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i ekspresuje brojne receptore koji omogu}avaju interakcije tkiva sa uterinim epitelom. }elija odgovornih za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa. leukocitnog inhitornog faktora LIF . proteinaze i njihovi inhibitori. U ovoj etapi i embrion proizvodi interleukin IL .1. 2. 6.interleucin tj. Faktor aktivacije trombocita PAF platelet activating factor se tako|e proizvodi u embrionu. Posmatrano {ematski. 3.colony stimulating factor. extraembrionalni retikul. Decidualne }elije i endometrijalne `lezde lu~e faktore rasta i razne druge faktore neophodne za implantaciju embriona. b) Implantacija 10 . razmena signala tokom preimplantacije. 5.a) Implantacija 9 . Blastocista stvara molekule koji uti~u na aktivnost jajnika.11 dan: 1.kadherina. intergrin. erodirani kapilari majke. komponentne .83. 3.leukocit inhibitory factor i E . interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa. adhezione molekule. citotrophoblast. Kadherini su }elijski adhezioni molekuli koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u pri~vr{}ivanju blastociste za endometrijum. ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma. membrana. Sl. 4. mobilnost Falopijeve tube i endometrijuma.86 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ECM .extra-cellular matrix-a. interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. 2. invazija trofoblasta.leukocytes inhibitory factor-a u uterusu. Razmena signala tokom preimplantacije Embrion i endometrijum komuniciraju me|usobno i pre apozicije embriona u epitel uterusa. amnionska {upljina. hypoblast. pojavljuju se receptori faktora stimulacije kolonije .

kolon stimulacioni faktor CSF . Isto tako se smatra da LIF .epidermal growth factor receptor.syncytiotrophoblast i poma`e lu~enje HCG human chorionic gonadotropina. EGF . Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje blastociste koja se usa|uje u endometrijum embrionalnim polom. Kao {to je ve} pomenuto. diferencijaciju i apoptozu.heparin binding epidermal growth factor inhibira apoptozu i u humanom endometrijumu indukuje invazivni trofoblastni fenotip.heparin binding epidermal growth factora mo`e da dovede do poreme}aja u celularnom sistemu koji {titi od oksidativnog stresa kao i do endotelijalne disfunkcije.II Deo: Humana reprodukcija 87 Tokom faze preimplantacije gustina povr{inskih proteina . na sam proces prihvatanja i invaziju trofoblasta preko parakrino autokrinih signala u toku }elijske penetracije strome.leukocytes inhibition factor mo`e da posreduje u interakciji izme|u endometrijalnih leukocita i trofoblasta i da kontroli{e angiogenezu u placentarnim resicama. a ostala bi trebala da formiraju receptore. Dokazano je da je HB-EGF . LIF . autokrinim. kao i elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava implantaciju.interleucin. Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }elijsku masu i embrionalni pol trofoblasta.heparin binding epidermal growth factor direktno uti~e na implantaciju embriona. HB .EGF . Oni uti~u na }elijsku proliferaciju. Interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa Apozicija i adhezija blastociste za epitel uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se vezuju za specifi~ne receptore.heparin binding epidermal growth factor ekstremno nizak kod eklampsije. HB-EGF . Ima ulogu u diferencijaciji CT .colony stimulating factor ima va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom trimestru trudno}e. reguli{u}i funkciju endometrijalnih }elija. parakrinim i endokrinim mehanizmom.interleucin vezuje za svoje receptore na povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma. Citokini produkovani od strane endometrijalne mukoze i embriona imaju ulogu u matero-embrionalnoj interakciji. .leukocytes inhibition factor glikoprotein iz grupe citokina. Tokom implantacije se embrionalni IL1 . inhibitorni faktor leukocita LIF .glikokaliks. Jedno od tkiva mora da lu~i ligande.epidermal growth factor receptori se mogu vezati za brojne ligande.colony stimulating factor. poznati su brojni faktori implantacije: interleukin IL-1 . Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima direktan efekat na transformaciju epitelijalne membrane. poja~avaju}i uterinu receptivnost i kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiadhezionih proteina. IL-1.leukocytes inhibition factor. CSF-1 . Pad nivoa HB-EGF .epidermal growth factor i njegovi receptori EGF-R .citotrophoblast ka ST . Citokini i faktori rasta su }elijski polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost vezivanja za specifi~ne receptore na }elijskoj povr{ini deluju}i kao potentni intracelularni signali. sintetizuju uterine epitelijalne }elije od 18-og dana menstrualnog ciklusa. EGF-R epidermal growth factor receptor se osloba|a od ~etvrtog dana od strane }elija iz unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta.interleucin je prvi citokinin aktivan u matero-embrionalnom cross-talk. kao i epidermalni faktor rasta EGF . Ekspresija LIF leukocytes inhibition factor receptora je va`na i u formaciji pinopoda.

obezbe|uju}i potentni molekularni mehanizam za prepoznavanje trofoblasta od strane majke. ]elije trofoblasta izbacuju integrine.cyclodextrin bright i CD 16 . Vi{e od 70% decidualnih limfocita su CD 56 .homeobox gene.88 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji IGFB 1 .major histocompatibility complex klase molekuli: HLAg . Vi{e od 40% decidualnih }elija su imune }elije. imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj proliferaciji i diferencijaciji neophodne za proces decidualizacije.extracellular matrix-a.}elije ~ine samo 10% decidue.matrix metalloproteinase. dok }elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance integrina α6. HLAc human leukocyte antigen.matrix metalloproteinase u stanju su da dovedu do digestije glavnih konstituenata ECM . Danas je poznato da je uterusni imuni sistem veoma va`an za kontrolu normalne blastocitne invazije. Citokini i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju MMP .extra-cellular matrix tako da postaje porozniji za invaziju embriona.extracellular matrix-a su kontrolisani endometrijalnim faktorima koji lu~e epitelijalne }elije. Nedavno je potvr|eno da su endometrijalni IL 15 . ~ija se morfologija i koncentracija menja u toku trudno}e. Posle uni{tenja bazalne membrane. Trofoblastna invazija je aktivan enzimski proces. KGF . makrofage i leukociti. ]elije sa povr{ine izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupaju u interakciju sa epitelom uterusa.insulin like growth factor binding protein reguli{e delovanje EGF epidermal growth factora na endometrijalne }elije. dok T .matrix metalloproteinase i plazmogenski aktivatori. MMP 2 matrix metalloproteinase i MMP 9 . Implantacija embriona je jedan od primera da je neophodan veoma slo`en mehanizam da bi se obezbedilo produ`enje vrste. kao i vitamin D.human leukocyte antigen. koji su detektovani u trofoblastu.natural killer }elija ligandsi. Invazija trofoblasta u endometrijum izaziva interakciju izme|u }elija i ekstracelularnog matrix-a. trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa.interleucini prolaktin uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju ovih }elija. ]elijski adhezioni molekuli i ekstracelularno matriksna met- aloproteinaza iniciraju kompleksnu interaktivnu kaskadu u toku implantacije i ranog embrionalnog razvoja. HLAe . Neki MHC . Interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. Pretpostavlja se da ove }elije. invazija trofoblasta Trofoblast se pona{a kao pseudo tumorno tkivo koje se infiltrira u endometrijum. Infiltracija uterinih NK . molekule }elijske adhezije na svojim }elijskim membranama. Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine efekte u cilju olak{avanja invazije trofoblasta. . posebno progesterona.natural killer }elija je deo cikli~nih promena endometrijuma i pod uticajem je steroida. Urastanje trofoblasta u endometrijum i raspadanje ECM .extra-cellular matrix-a. u~estvuju u regulaciji maternalne mukozne funkcije i kontrole obima trofoblastne invazije. fibroblasti.human leukocyte antigen. matri~ne metaloproteinaze MMP . uglavnom.keratinocyte growth factor stimuli{e rast spiralnih arterija i inhibira glandularnu apoptozu. Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijalnih faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi me|u kojima treba pomenuti calcitonin i HOX . Humane citotrofoblastne }elije sekretuju MMP matrix-a metalloproteinase endopeptide koji su sposobni da degradiraju komponente ECM . rasta trofoblasta i njegove diferencijacije.cyclodextrin naturaliler. Ovi enzimi su. mogu da deluju kao NK . ]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne enzime koji uti~u na ECM .

EMBRIONALNI RAZVOJ Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa }elija PGC . 2. PGC .84. Njen ligand. Nedavna istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 . Proces se nastavlja sve do menopauze. 6.primordial germ cells i somatskih }elija.C-kit na svojoj povr{ini. Bez delovanja WT1 .primordial germ cells u~estvuju u gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz ektoderma. nedelje razvoja. Vilmsov gen tumora WT1 . 3.wingless-int signalne putanje. ductus omphalomesentericus. Jedan deo embrionalnih }elija putem atrezije nestaje.darm. prabubreg leiste (crveno).nedelji: 1. gonadalna leiste (zeleno). formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhima chordae gonadales.primordial germ cells. allantois. Poznato je da se po~etak mu{ke diferencijacije aktivira putem seks determini{u}eg faktora enkodiranog u Y hromozomu SRY .primordial germ cells u 4 . ^ini se da je interakcija izme|u Ckit i njegovog liganda .II Deo: Humana reprodukcija 89 4. tako|e se ekspresuje du` cele migratorne putanje. ali urogenitalni greben ne uspeva da se razvije {to vodi ka ageneziji gonada i bubrega.6. 5. Embrionalne }elije ekspresuju receptor tirozin kinaze . 4. PGC . faktor stem }elija ili kit ligand. Poznato je da su i drugi genetski faktori od velikog zna~aja za razvoj gonada.PGC . Ovarium se morfolo{ki diferencira tokom 11. 7. polo`aj srca .kit liganda od fundamentalnog zna~aja za migraciju }elija zametka. Sl. Iz embrionalnog dela plica genitalis po}inju da se pomeraju u pravcu vesicula umbilicalis ameboidnim pokretima i delovanjem hemotakti~nih faktora.Wilms tumor }elije zametka normalno migriraju. 2. ili 12.sex determining region.Wilms tumor je od velikog zna~aja za razvoj jajnika. Pre toga po~inje umno`avanje broja embrionalnih }elija mitoti~kom deobom. Ova degeneracija u fetalnim gonadama se odvija putem apoptoze.

donja genitalna traka.90 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nakon 10. Ulaskom u mejozu. a Muller-ovi kod `enskog pola. 2. nedelje. ductus mesonephriticus . 3. ductus paramesonephricus . indiferentna gonada.Mullerov kanal. nedelje. 8.ov i ductus paramesonephriticus . 2.Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6. 4. nedelji: 1. tuberculum sinuale. a broj oocita dosti`e svoj maksimum oko 20. 7. gornja genitalna traka. Ovaj proces po~inje oko 15.Wolff . Ova labava mre`a po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije okru`uju ve}inu oocita do 24. a ostale oocite do ro|enja. nedelje.85. 5. mesonephros.Wolff. U indiferentnom stadijumu polnih organa postoje dva para polnih kanala. insercio genitalne trake . Broj oogonija se stalno pove}ava sve do po~etka mitoze. Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju oogonije u oocit. Za razliku od spermatogeneze kod mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju kao stem }elije i konstantno se dele da bi proizvele gamete.Muller. Ovo prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri- onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita po~inje da opada. sinus urogenitale. ovarijum ima kona~nu zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju. Mejoza oocita zastaje u profazi prve mejoti~ke deobe. ductus mesonephricus . oociti gube sposobnost uve}anja svog broja putem mitoze. Sl. 6. nedelje dolazi do formiranja prve folikularne strukture koje okru`uju nekoliko oogonija. Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada se iz indiferentnog stadijuma diferencira mu{ka polna `lezda. 9.

III DEO STERILITET .

.

u oko 35 procenata. ^esto se kod oba partnera sre}e smanjena plodnost. . Problem neplodnosti dobija sve vi{e u zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova koji ne mogu da imaju dece.Sekundarni sterilitet postoji onda. po~inje da se prati i strukturalno analizira prvi put u dinami~kom procesu u in vitro uslovima. O sterilitetu mu{karca se govori.45 procenata `ena . kada `ena. Bra~ni par se posmatra kao celina od samog po~etka. ne mo`e da do|e do druge trudno}e. Problem }e sve vi{e dobijati u zna~aju u narednom periodu koji nam predstoji. Statisti~ka istra`ivanja su pokazala. Medicinski se razlikuju dve vrste steriliteta: . a dokaz za to su svakodnevne novine i nove metodologije rada. kada nikada nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e.STERILITET Nemogu}nost da se imaju sopstvena deca je problem. Prihva}eno mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sredine. U poslednjih dvadeset godina dijagnostika i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su izuzetno napredovale i u pore|enju sa drugim medicinskim oblastima svakako su pri samom vrhu. ali uprkos `elji da ima dete. uprkos seksualnim odnosima bez za{tite. baza budu}ih saznanja i odgovora. koji {irom sveta poga|a oko 80 miliona parova. zna~i od faze ispitivanja do kasnije faze le~enja. neke od svojih korena dobija iz osnova tehnike in vitro fertilizacije. tek treba da pro|e kroz ozbiljno istra`ivanje.O primarnom sterilitetu se govori onda.15 procenata nepoznati uzrok. da je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en sterilitetom. Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e probleme neplodnosti. Smatra se da je oko 15 procenata op{te populacije pogo|eno ovim problemom. Kod parova bez dece se pokazuje slede}a podela steriliteta po polovima: . ali istovremeno davati odgovore i na mnoga druga nau~na pitanja. . {to zahteva dodatni anga`man i napor organizatora i realizatora zdravstvene slu`be. Humana mati~na }elija. nova nauka XXI veka. Tendencija je dalji nastavak razvoja. kada je `ena ve} bila trudna.40 procenata mu{karac . nikada nije bila trudna. Biomedicina.

posttraumatske i postinfektivne promene. tumori jajnika. posttraumatska o{te}enja sluzoko`e materice. Uzroci u hipotalamusu: idiopatska insuficijencija hipotalamusa. kori{}enje droga. ograni~ena pokretljivost fimbrija. . primarna i sekundarna amenoreja. opturacija jajovoda. cisti~ne promene jajnika. atrezija ili stenoza vagine. poreme}aji kore nadbubre`ne `lezde. disgenezija gonada. salpingitis isthmica nodosa. nikotina. himenalna atrezija ili stenoza. hipo. Psihogeni uzroci: gubitak libida i anorgazam. Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemija. 4. II Tu ubarni i uteru usni sterilitet 1. androgenitalni sindrom. insuficijencija corpus luteuma. hroni~ne stresne situacije. insuficijencija hipofize (Sheehan-Syndrom). I Smetnje na osovini hipotalamu us – hipofiza – ovariju umi 1.94 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne `lezde. dyspareunie. vaginizam. PCOS . tumori. promene telesne te`ine. III Vaginalni. smetnje u razvoju. Tubarni uzroci: endometrioza tuba. bulimia nervosa. sportski intenzivan trening. o{te}enje muskulature jajovoda sa smetnjama peristaltike kao posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida. 3. 2.ili hipertireoza. Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije uterusa. 2. socijalne konfliktne situacije. anorexia nervosa.Addison. postinfektivne promene. Ovarijalni uzroci: genetski uzroci. ovarijalna endometrioza. kolpitis. Asherman-ov sindrom. miomatozna materica. M. jatrogena hiperprolaktinemija kao sporedno delovanje medikamenata. anovulatorni ciklusi. intenzivan telesni trening. diabetes mellitus.Cushing. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI Postoji vi{e na~ina i tabela podela `enskoga steriliteta. M. problemi u partnerskom odnosu. Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije.polycystic ovarian syndrome. 2. alkohola. climacterium praecox. vangenitalni i psihogeni uzroci 1. hroni~ne stresne situacije. 3. postinfektivne promene sluzoko`e materice. uterusna amenoreja. Poreme}aji ciklusa kao posledica osovinskih smetnji: izostanak ovulacije. tumori hipofize. anorexia nervosa. Naj~e{}e kori{}ena podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim opisima ovulatornih poreme}aja koji su dati od strane „Svetske zdravstvene organizacije“.

abnormalno snabdevanje krvlju endometrijuma i poreme}aj intramiometralne vaskularizacije sa posledi~nim promenama endometrijuma. prethodni poku{aji.intersticijalni miomi veli~ine 2–3 santimetara. predvi|ena metoda le~enja. Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje procenat operativnog uspeha za vi{e od 20%. Prihva}eni parametri mioma kao uzroka steriliteta su: . kao godine starosti. 3.Miom zadnjeg zida uterusa Metode tretiranja mioma su: . sa ~e{}om pojavom submukoznih lezija. Poznato je da uterus poseduje sopstvenu kontraktilnost koja se posebno odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma koja je povezana sa prate}im kretanjem endometrijuma. Laparoskopska procedura obezbe|uje manji postoperativni bol. naro~ito IVF – in vitro fertilisation. pri odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir. Opisani rizik od rupture uterusa u toku trudno}e nakon laparoskopske miomektomije usled uterusnog defekta ili lo{eg o`iljavanja iznosi 1%. Posledice pojave mioma direktno povezane sa poreme}enom fertilno{}u su slede}e: . Kod pacijenta se uz veli~inu i lokalizaciju mioma.distorzija kavuma uterusa. MIOMI I STERILITET Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg procenta `ena koje se u kasnijim godinama odlu~uju da ra|aju.abdominalna miomektomija . . . ~ak i kada ne postoji deformitet kavuma. Stav u svim ve}im centrima koji se bave problemom steriliteta je obavezno otklanjanje mioma pre ulaska u program asistirane reprodukcije.laparoskopska miomektomija .1.1. kre}e se u literaturi i do 60%.u slu~ajevima prisustva manje od tri mioma. Nepobitno je dokazano da je procenat trudno}a i implantacija zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra- muralnim i intramukoznim miomima. .kod `ena sa multiplim miomima i ve}im intramuralnim miomima.submukozni miomi veli~ine 5 santimetara . .III Deo: Sterilitet 95 1. kod pacijenata sa fibroidima. etiologija. kra}i boravak u bolnici. Sl. zna~i u periodu kada je ~e{}a pojava miomatoznih promena na uterusu. . Ova uterusna peristaltika igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna je od faze ciklusa. Sve su to razlozi koji su direktno odgovorni za poreme}aj implantacije u programima asistirane reprodukcije. i smanjeno stvaranje postoperativnih adhezija za oko 40%. i prisustva mioma manjeg od 6 cm.hiperkontraktilnost uterusa uzrokovana miomom zbog arhimetralnog hiperestrogenizma koji interferira sa ovarijalnim upravljanjem peristalti~ke aktivnosti. brzi oporavak. Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon miomektomije.poreme}en transport gameta sa antinidacionim efektom na implantaciju blastociste.

Eventualne komplikacije ove metode su stvaranje postoperativnih adhezija u oko 10% slu~ajeva. Kod `ena sa submukoznim miomima ve}im od 3 cm u pre~niku preporu~uje se upotreba gonadotropin releasing hormon analoga pre operacije.Laparoskopska miomektomija .4. uterine fibroid embolization. predstavlja noviju metodu u le~enju mioma. 3. 3. ili intramuralnih mioma.2.uterusna fibroidna embolizacija.se mo`e primeniti i kod ve}ih. .3.histeroskopska miomektomija .je standardna procedura za submukozne miome manje od 5 cm u pre~niku.[ematski prikaz UFE .UFE . Sl.vaginalna miomektomija .96 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. . Primena ove metode je rutinirana u slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog krvarenja.uterusna fibroidna embolizacija metode . 3.Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma Sl.

Vestibulum vagninae. Oko 35 procenata obolelih nema nikakvih tegoba. a oko 65 procenata obolelih `ena pati od razli~itih tegoba.vr{i se koagulacijom centralnog dela mioma sa dugom bipolarnom iglom ili laserom. zatim infekcije uterusa sa endometritisom. piometre. Kako je u odre|enom procentu tretiranih `ena usled embolizacije utero-ovarijalne kolateralne cirkulacije. Vagina.Endometriozna `ari{ta: 1. ovarijuma. pa i slu~ajevi anaerobne pelvi~ne sepse.III Deo: Sterilitet 97 Koriste se preparati PVA . Tube. Vesica urinaris. . . na zidu be{ike. koje se javlja kod oko 7 do 15 procenata svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. 8. rekto vaginalna. Glavni nedostaci ove metode su stvaranje adhezija koje mogu da dovedu do infertiliteta. 10.laparoskopska bipolarna koagulacija uterusne arterije kao alternativa UFE . 7. ova metoda se ne savetuje `enama u reproduktivnoj fazi. Rectum Endometriozna `ari{ta su razli~ito lokalizovana. 3. Uterus. zavisno od mesta i te`ine oboljenja. Ovarium.6. . Douglas – ov prostor. Grupa lekara sa Tajvana opisala je smanjenje mioma za 76% nakon primene laparoskopske bipolarne koagulacije krvnih sudova uterusa. Labium majus. 3. 2.uterine fibroid embolization. Opisano smanjenje mioma iznosi oko 40 %. na vezivnom aparatu uterusa.5. Oko 40 procenata `ena obolelih od endometrioze boluje od delimi~ne. Fornix vaginae. 3.laparoskopska mioliza . Peritoneum. 11.polyvinyl alcohol particles za embolizaciju. . Ligamentum teres uteri. 4. opisana pojava ovulacione disfunkcije sa hipergonadotropnom amenorejom do prematurne menopauze. 9. Endometrioza je ~est uzrok nemogu}nosti ra|anja dece. 12. 13.2. peritoneumu. 6. ili potpune neplodnosti. Klitoris. 5. Sl.Endometriosis genitalis externa: kada su `ari{ta u oblasti organa male karlice. 1. Sl. Koagulaciona nekroza mioma rezultira vaskularnim o{te}enjem i promenama u kolagenu.Embolizacija mioma U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti `ene. ENDOMETRIOZA I STERILITET Endometrioza je oboljenje pojave i usa|ivanja endometrijuma van kavuma uterusa sa cikli~nim hormonskim promenama. {to dovodi do smanjena mioma. mi{ljenja o primeni ove metode su podeljena.

Najnovija istra`ivanja baziraju se na ~injenici da se fiziolo{ki efekti progesterona ostvaruju putem dve izoforme PR progesteronskih receptora A i B.Endometriosis genitalis interna: endometrioza koja nastaje urastanjem bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni deo mi{i}nog sloja zida materice ili u zid jajovoda. od strane Von Rokitansky.progesteronskog receptora A. Ovo sugeri{e da je rezistencija na progesteron kao i smanjenje PRB . Na|eno je da je promoter region PR-B . ali na `alost efekti su kratkotrajni. ako je imunolo{ki sistem oslabljen. Imunolo{ki sistem bi u normalnim okolnostima prepoznao ove strane }elije i uni{tio ih. . Uz to je ekspresija PR-B. Progestini se dugo koriste u le~enju endometrioze.progesteronski receptor A hipermetilisan kod endometrioze u pore|enju sa kontrolom. Ali.progesteronskog receptora A.progesteronskog receptora B.progesteronskog receptora B zna~ajno redukovana u ektopi~nom endometrijumu. ]elije endometrijuma mogu preko krvnih puteva ili limfnih sudova da dospeju na bilo koje mesto u organizmu. Prime}ena je tendencija rezistencije unutar eutopi~nog i ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa endometriozom kao i smanjenje PR-B progesteronskog receptora B. ili poreme}en.98 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji . ali ne i PR-A . oko 9% `ena sa endometriozom ne reaguju na progesteronsku terapiju. ali ne i PR-A .Endometriosis extragenitalis: kada se `ari{ta endometrioze nalaze u okolini male karlice. Sl. ili u delovima tela i u organima. endometriosis isthmica nodosa. Teorija metaplazije .progesteronski receptor. Ove nespecijalizovane }elije se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru abdomena. ali ne i PRA . Pri operacijama na materici. {to otvara novo vi|enje patogeneze endometrioze i nove vidove le~enja. rezultat promoter hipermetilacije PR-B . Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da donese deli}e endometrijuma.7.progesteronskog receptora A. . Na ovaj na~in bi moglo da se objasni prisustvo endometrioze u udaljenim organima. onda mo`e da do|e i do njihovog rasta. Putem metaplazije ove }elije se transformi{u u endometrijalno tkivo. mogu neopa`eno da se prenesu sitni deli}i }elija endometrijuma. ali ne i PR-A .Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta Teorija o prenosu . 3. Povezano sa metilacijom HOXA10 – homeoboxA10 gena u eutopi~nom endometrijumu `ena sa endometriozom.ili preobra`aja }elija koja obja{njava razvoj bolesti kao proces kontinuirane diferencijacije tkiva celomske opne putem metaplazije.god. danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokriva sve forme endometrioze koje postoje. Pri formiranju polnih organa `enskog embriona mo`e da do|e do odvajanja nespecifi~nog tkiva. Uprkos intenzivnom istra`ivanju o na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog otkri}a 1860. koji su udaljeni od polnih organa. Uz to. ukazuje da je endometrioza epigenetsko oboljenje.ili teorija transplantacije pretpostavlja preno{enje tkiva endometrijuma iz uterusa retrogradnom menstruacijom limfnim i krvnim sudovima.progesteronskog receptora B.

Suverena dijagnosti~ka metoda kod endometrioze je laparoskopija kojom se ta~no defini{e stadijum i samim tim na~in le~enja.nekarakteristi~ne tegobe u stomaku. u kanalu ki~mene mo`dine i u operativnim o`iljcima. . `ari{ta u podru~ju ruku ili nogu.15 % vesica urinaria . sacrouterinum . vrtoglavica.op{ta nelagodnost.ose}aj nadutosti. problemi sa `elucem Sterilitet ^este infekcije Subfebrilne temperature U~estalost lokalizacije po podacima iz literature je slede}a: .10. .Endometriozna `ari{ta Sl. mu~nina. . .20% creva sa endometriozom polnih organa . Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao psihosomatske. .psihi~ke promene.8 % peritoneum bez zahvatanja organa male karlice . Klasifikacija stepena bolesti je revidirana klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma. 3.10 % tube .III Deo: Sterilitet 99 Kod `ena sa endometriozom sre}u se slede}e tegobe: Tabela 3-1: Simptomi endometrioze Simptomatika Menstrualni bolovi Bolovi u malom stomaku. na plu}noj maramici. prodiranja u dubinu tkiva. koje su prouzrokovane `ivotom sa hroni~nim bolovima. glavobolja.gubitak libida.Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima. bazirano na bodovnom sistemu u zavisnosti od veli~ine `ari{ta. 3.8.50 % ovarijumi . simptomi u crevima Sl. Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih dijagnoza i primene neefikasne terapije.9. 3. pleuri pulmonalis.PR izoform B receptori uterusa U~estalost u % preko 90 % 80 % preko 60 % 50 % preko 40 % 40 % 30 % Meno-metroragije Dyspareunia.60 % Douglas-ov prostor i lig.promene raspolo`enja. Sl. .Endometrioza u po~etnoj fazi U~estala je pojava nespecifi~nih hroni~nih tegoba: . broja i postojanja adhezija.

. 3. sa prisustvom IgA i IgG autoantitela u odnosu na endometrijum i antigene ovarijuma. INFEKCIJE KOD @ENE I NJIHOV ZNA^AJ U STERILITETU Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza. razaranje tubarnog i ovarijalnog tkiva. .hirur{ka terapija . nerupturiranje luteiniziranog folikula. Postoje dokazi da cervikalno vaginalna flora ima veliki uticaj na uspeh IVF . Mehanizmi delovanja endometrioze na fertilitet se jo{ uvek istra`uju.hiperprolaktinemija zbog stvaranja prolaktina u endometrioznim `ari{tima.medikamentozna.gonadotropin releasing hormon analozi i GnRH . U slu~aju velikih endometrioznih promena metoda izbora je laparotomija. 1.terapija bola . LUFS–luteinizing unruptured follicle sindrom.alternativne metode le~enja }ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih endometrioznih promena. ozna~ena kroz disbalans izme|u laktobacila i razli~itih anaerobnih mikroorganizama sa vode}om klicom Gardnerella vaginalis. danazol. Metode le~enja su: . Peritonealna te~nost ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem broja makrofaga. ali samo kod polovine obolelih izaziva simptome. Uklanjanje kompletnih organa je potrebno samo u izuzetnim slu~ajevima.kod te`ih formi endometrioze prisustvo adhezija.gonadotropin releasing hormon antagonisti. poreme}aj funkcije `utog tela.autoimuni odgovor na endometriozna `ari{ta sa alteracijom humoralnog imuniteta sa padom T }elijskog i porastom B }elijskog reaktiviteta.E. .colli . postoji kod svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu steriliteta. Do sada su utvr|eni slede}i mehanizmi: . Medikamentozna terapija Kod medikamentozne terapije primenjuju se gestageni.luteinizing hormone pika.pove}anje peritonealne te~nosti sa povi{enim koncentracijama prostaglandina i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao i luteoliti~kim efektom. anovulacija.100 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Polaze}i od incidence bolesti i podataka da je oko 40 % `ena sa endometriozom sterilno. Odskora se koristi laparoskopska operativa sa prethodnim ubrizgavanjem odre|ene aktivne supstance koja se vezuje za endometriozne }elije i pri osvetljavanju plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu- Sl.in vitro fertilisation. Hirur{ka terapija Laparoskopska operativna tehnika se uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog minimalne invazivnosti. jasan je medicinski i socijalni zna~aj ove bolesti. poreme}aj LH . po poznatim protokolima u vremenu od 6 do 12 meseci.11. GnRH .ovarijalna disfunkcija. . hormonska terapija .3.

kao i anaerobi. mora se biti obazriv i pri upotrebi antibiotika {irokog spektra koji uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj H2O2 produkuju}ih laktobacila. H2O2 laktobacili poma`u odr`anju zdrave vaginalne flore. Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e na uspeh IVF .in vitro fertilisation su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim procedurama. mo`e da dovede do pove}anog procenta ranih poba~aja.12. Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz vaginalne flore koji karakteri{e gubitak H2O2 produkuju}ih laktobacila. Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog endometritisa mogu da budu i prethodne intrauterine procedure koje dovode do uvo|enja patogenih bakterija u uterus.in vitro fertilisation.Lactobacilli IVF .in vitro fertilisation proceduri dove{}e do optimizacije svih procedura u toku procesa IVF . Bolje razumevanje efekata cervikovaginalne flore i kontaminacije kateterom u IVF . posebno Streptococcus viridans. @ene u programu IVF . Prvi mehanizam koji uti~e na procenat uspeha je da subakutni endometritis koji je postojao i pre IVF .in vitro fertilisation.40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu patogenu vaginalnu floru. Smanjenje uspeha IVF .coli. Nasuprot tome.in vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane bakterijske vaginoze mo`e biti uzrokovano. 3. streptokoke. nedovoljna da uti~e na koncepciju. {to na duge staze paradoksalno smanjuje procenat uspeha IVF .in vitro fertilisation.III Deo: Sterilitet 101 Brojne studije pokazuju {tetan uticaj patogenih bakterija koje su kultivisane sa vrha katetera nakon ET – embrio transfera kao sto su: E. bilo smanjenom koncepcijom. Ova imflamacija. Nedavno je dokazano da je bakterijska vaginoza u ranoj trudno}i povezana sa ranim poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i kod trudno}a nakon IVF .in vitro fertilisation procedure. Isto tako. Sl. dijagnostika hidrogen peroksid produkuju}ih laktobacila sa vrha katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa pove}anjem procenta uspeha IVF . bilo ranim gubitkom trudno}e. Patogene bakterije une{ene kateterom za embrio transfer uzrokuju disbalans citokina. {to se negativno odra`ava na proces implantacije. Intrauterini inflamatorni proces mo`e da bude odgovor na unos patogenih bakterija u endometrijalnu {upljinu putem katetera za embrio transfer. {to je pra}eno pove}anjem koncentracije anaeroba i Gardnerella vaginalis. Poznato je da su citokini va`ni u procesu implantacije. Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART –assisted reproductive technology zbog intrauterine inflamacije je pove}anje procenta ranih poba~aja.in vitro fertilisation pacijenti u 30 .in vitro fertilisation na najmanje dva na~ina.in vitro fertilisation umanjuje direktno procenat implantacije. Gardnerella vaginalis Dijagnoza infekcije Gardnerella vaginalis se smatra sigurnom kada postoji naj- .

15. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis je naj~e{}i seksualno prenosivi bakterijski uzro~nik u zapadnim zemljama sa prevalencom do 5% me|u `enskom populacijom u dobi od 15 do 29 godina.Streptokoke Poreme}ena flora vagine je predispozicija za ascedentne infekcije.assisted reproductive technology. miris na amin posle alkalizacije sa 10% kalijumovim baznim rastvorom i prisustvo clue – cells u faznom kontrasnom mikroskopu.5. po{to smanjenje klica po svim pravilima ne uspeva. Sl. Stoga se kao profilaksa eventualne sepse kod novoro|en~adi predla`e screening u trudno}i i kao konsekvenca preporu~uje intrapartalna hemoprofilaksa. ili u preparatu obojenom metilenskim plavim. 3. Streptokoke Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod 10% do 15% svih pacijentkinja. Bakterijska vaginoza treba prekonceptualno da se sanira. Sl. 3. horioamnionitisa i prevremenog poro|aja.14. Prekonceptualan screening se naprotiv smatra nepotrebnim.16. 3. Sl.Chlamydia trachomatis . U trudno}i postoji pove}an rizik od prevremenog pucanja vodenjaka.102 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH > 4. ali pove}ava rizik od prevremenih poba~aja.13. 3.Clue cells kod Gardnerella vaginalis Ona ima manji uticaj na procenat uspeha posle ART .Gardnerella vaginalis Sl.

Razlikuje se genitalna gonoreja i vangenitalna gonoreja. opisana je prva epidemija ove bolesti. sa po~etkom simptoma nekoliko dana posle ro|enja. Pregled svih pacijentkinja pre po~etka procedure ART – assisted reproductive technology.17. Kod novoro|en~adi inficiranih majki u 20% do 50% razvija se konjuktivitis koji retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni iscedak. Terapija gonoreje se sastoji u davanju antibiotika. Iz tog razloga se skoro sve infekcije prenose polnim odnosom. [irom sveta se godi{nje inficira izme|u 25 i 60 miliona ljudi. ili transfer embiona. Da bi se postavila sigurna dijagnoza iscedak se bakteriolo{ki pregleda. Bolest izazivaju bakterije Neisseria gonorhoeae i postoji obaveza prijavljivanja bolesti. Zato je propisana. Sifilis je bolest koja je poznata vekovima. Treponema pallidum Sl. Retko dolazi do pro{irenja bolesti na celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne temperature. nije va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja ascedentnih infekcija. jer se ~esto smatra normalnim sekretom. U slu~aju postojanja infekcije Chlamydia trachomatis le~e se oba partnera. Infekcija hlamidijom pove}ava rizik od preranog poro|aja. bolovima u zglobovima i stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i nogama. Godine 1495. Dokazivanje klica pomo}u genskih amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice. 3. Gonoreja se prenosi na ve`nja~u deteta. ve} i ro|enja zdravog deteta. Infekcija u polovini slu~ajeva proti~e bez posebnih propratnih pojava. Kod genitalne gonoreje nekoliko dana posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e koja se ispoljava kao upala mokra}nog kanala. takozvana Credesche profilaksa. Na iscedak se ne obra}a pa`nja. cervicitisom. Bra~ni par mora da se le~i istovremeno i tek po proverenom izle~enju je mogu} po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation. Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do steriliteta zbog {irenja na unutra{nje genitalne organe. Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod novoro|en~adi kada je majka obolela u vreme poro|aja. U 10% do 20% nastaje neonatalna pneumonija. Bolest koja se po pravilu prenosi polnim odnosom izaziva bakterija .Neisseria gonorrhoeae Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje i niske temperature preno{enje gonoreje je mogu}e samo u vla`noj i toploj sredini. Mogu}a su zapaljenja na sluzoko`i usta i anusa.III Deo: Sterilitet 103 Infekcija ~esto proti~e sa slabim simptomima sa slikom zapaljenja grli}a materice. Kod vangenitalne gonoreje se upala {iri izvan genitalnih organa kao posledica seksualnog pona{anja. Gonokoke Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih bolesti. postoji opasnost da se prenesu klice i razvije adneksitis sa njegovim posledi~nim pojavama. da bi se spre~ila reinfekcija. U procesima intrauterinih manipulacija kao {to je inseminacija.

Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek godinama ili decenijama kasnije. Guke. Testovi nisu rutinski. Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca trudno}e uspe{no le~ena. postmenopauzalnoj dobi. u krvnim sudovima i u centralnom nervnom sistemu. ili neurosifilis dovodi do demencije i smrti. krvne sudove i nervni sistem. Terapija je antibiotska. Mo`e da napadne sve organe i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta. IV Stadijum: Nele~en lues. Sl. na ko`i. mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog novoro|en~eta. decenija ili do kraja `ivota. u toku trudno}e se preko placente inficira i dete. To je mogu}e tek posle 4. ili 8.18.Treponema pallidum Ako je majka obolela od sifilisa. Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva koje. Poslednji stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10 do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane opne. Infekcija u svakom periodu trudno}e mo`e da se prenese na dete. Candida albicans Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar jednom }e imati vulvovaginitis izazvan candidom. Sifilis se razvija u stadijumima. inficirano dete mo`e da pokazuje simptome drugog stadijuma. a zatim sledi period bez tegoba vi{e godina. posebno u drugom stadijumu i da izazove poba~aj. Dijagnoza sifilisa se postavlja specifi~nim testovima na antitela bakterija. ve} samo kod suspektnih slu~ajeva. a retka u prepubertalnoj. bolovima u zglobovima. a 5% `ena ima}e rekurentne infekcije. osipom po telu – syphilid. II Stadijum: Druga faza po~inje otprilike 9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem telesne temperature. smetnjama u ose}anjima i ispadima refleksa. zapaljenske izrasline koje izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu. III Stadijum: Ako posle 2 – 5 godina do|e do tre}eg stadijuma. Incidenca vulvovaginalne kandidijaze je najve}a u reproduktivnoj dobi izme|u 20. Zavisno od stepena te`ine maj~ine infekcije. I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nastaje bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom mestu bakterija . u kostima. . odnosno.104 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treponema pallidum. ovaj poslednji stadijum dovodi do demencije i smrti.3. i 40. koji se povu~e posle nekoliko dana do nekoliko nedelja. dete ne}e biti o{te}eno. uve}anim limfnim ~vori}ima. Ako je infekcija majke trajala du`e unazad. godine `ivota. sa regionalnim oticanjem limfnih ~vorova. Tegobe se povla~e. srce. izaziva odgovaraju}e tegobe. bolest zahvata unutra{nje organe. Bolest mora da se prijavi.ulcus durum. zavisno od polo`aja guka. napadima bolova. nervni ~vorovi i nervne ganglije. mogu}e je da u 7. meseca trudno}e. Smrtnost kongenitalno inficirane dece je visoka. Napad bolesti se ispoljava op{tim i progresivnim oduzetostima. Na kraju. u organima. Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se isklju~uju iz programa asistirane reprodukcije do izle~enja.

Candida glabrata Nekomplikovana vulvovaginalna kandidijaza je definisana kao sporadi~ni vaginitis. azole.Trichomonas vaginalis Na infekciju Trichomonas vaginalis – om nailazimo kod 20% infertilne populacije. koji ugro`ava uspeh neke od ART assisted reproductive technology postupaka. Kod `ena sa rekurentnom vulvovaginalnom kandidijazom adekvatni tretman za inicijalnu infek- Sl. Pretpostavlja se da visok nivo estrogena pogoduje razvoju ove infekcije. 3. te flukotisin. a intrauterina infekcija ima za posledicu neadekvatan razvoj endometrijuma. {to mo`e da dovede do poreme}aja fertilizacije nakon ART.19. Estrogen pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini {to ima direktan uticaj na rast kandide i pove}anje njene adherentnosti za vaginalni epitel. asimptomatska.20.21. kao i na parametre sperme. 3. Vulvovaginalna kandidijaza je naj~e{}e izazvana candidom albicans. jo{ uvek nisu dovoljno jasni.Candida albicans ciju podrazumeva dupliranje standardnog tretmana. Sl. te druga sredstva kao {to su intravaginalne kapsule borne kiseline. pokazuje da. Treba imati u vidu da je vi{e od 50% ovih infekcija kod `ena. 3.om igra zna~ajnu ulogu u slu~ajevima infertiliteta. Infekcija cervikalnog kanala spre~ava transport sperme toksi~nim metaboli~kim produktima ovih organizama. Trichomonas vaginalis Vaginalna infekcija izazvana Trichomonas vaginalis .albicans i osetljiv na antifugalnu terapiju.III Deo: Sterilitet 105 Sl. Uz uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod . kao i ve}ina infekcija kod mu{karaca. Terapija podrazumeva poliene. Ono {to je za sada inidikativno.albicans ne uti~e direktno na parametre sperme. albicans na ishod le~enja infertiliteta. Efekti infekcije C.assisted reproductive technology. infekcija ovom gljivicom mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog o{te}enja sperme i apoptozu. gde spadaju imidazol i triazol. a zatim se sre}e candida glabrata. izazvan naj~e{}e C. iako C.

Toxoplasma gondii Ukoliko do infekcije toxoplazmom do|e u trudno}i. Iste `ene ~esto imaju pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku. to ne dokazuje jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM U praksi pacijentkinje koje su u programu za sprovo|enje ART .HBs.assisted reproductive technology retko se odlu~uju da sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon jedne godine. 3. antitela mogu da perzistiraju do 3 godine. bilo u kombinaciji sa lokalnom upotrebom kod rezistentnih oblika. odnosno inaktivne infekcije. Virusne infekcije Hepatitis B Imunitet na hepatitis B mo`e da se proveri odre|ivanjem anti . posebnu pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih slu~ajeva. Kod 20 do 50% `ena pregledom je dokazano postojanje imuniteta. utvr|uje se prisustvo IgG i IgM antitela. da bi se u nedostatku antitela ponudila za{titna vakcinacija.HBs. {to je naj~e{}e. oboleva fetus. radi potvr|ivanja akutne faze bolesti. Ako pored IgG mo`e da se doka`e i prisustvo IgM. . Na osnovu podataka iz literature 50 do 80% svih pacijentkinja su seronegativne.23.106 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji simptomatske infekcije trichomonasom koje su pozitivne u 85% slu~ajeva. da li bi screening na toksoplazmozu pre ART – assisted reproductive technology trebao da se preporu~i samo radi isklju~enja kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata pregleda. kada poja~ana sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava spiranje ove protozoe iz dubokih delova cervikalnih `lezda. Prekoncepcijskom dijagnostikom ne mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje.22. Metoda izbora u le~enju infekcije je upotreba Metronodazola. Sl. ili tokove titra. Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne preglede.Toxoplasma gondii Kod `ena kod kojih je titar antitela toksoplazme pozitivan. Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i 4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije odre|ivanjem anti . bilo oralno. 3. Profilaksa vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaganju. gde je jedino pogodno vreme za utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uzetom uzorku vreme ovulacije. Posebno je va`no pitanje hroni~nog oblika hepatitisa B.Hepatitis B virus Sl.

HIV .25. Po{to neposredno post partum sprovedena simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro|en~adi. Inficirana novoro|en~ad su dugo vremena bez simptoma. 3. Verovatno}a vertikalne transmisije virusa sa majke na fetus korelira sa dokazom Hbs – Ag.Hepatitis C virus Sl.Human imunodeficijentni virus U slu~ajevima napretka antiretrovirusne terapije kod `ene. Kod hroni~no agresivnih tokova i visokog optere}enja virusom trebalo bi da se razmisli o terapiji interferonom. Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne `ene inficirane konatalno i ne opa`aju nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota. nisu retka spontana izle~enja i virus perzistira u 50% do 60% slu~ajeva do odraslog doba. kod >106 kopija genoma/ml. te{ko pristaju na odlaganje programa ART assisted reproductive technology. Materno-fetalna transmisija je zavisna od maj~inog optere}enja virusom i u proseku iznosi 3% do 5%.24.screening je obavezni deo pripreme za program. Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do 25% fetalnih infekcija.deoksiribonukleinske kiseline koji mogu da se doka`u. odn. Sl. Kod HCV – DNK . seronegativan partner bi trebalo da bude za{ti}en vakcinisanjem. Hepatitis C Efikasnost vakcinacije stalno se smanjuje kod HVC zbog izra`enih pojava mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. Ako je `ena HBs – Ag .deoksiribonukleinske kiseline u krvi. Adekvatnim razja{njenjem se uklanjaju i nedoumice pravne odgovornosti. Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u jedno na drugo. Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa nemaju me|usobni uticaj. Hroni~na infekcija naj~e{}e dovodi samo do minimalnog o{te}enja jetre sa sporom postupno{}u. ra~una se sa oko 1%.Human imunodeficijentni virus . HBV DNK .pozitivna. Program ART – assisted reproductive technology se odla`e za 12 do 18 meseci. 3.III Deo: Sterilitet 107 Odre|ivanje HBs .antigena slu`i za isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatitisom B. `elja za sopstvenim detetom mo`e opet da spada u plan `ivota. Pre po~etka programa sprovode se hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja optere}enja virusom. To uspeva kod oko 50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombinovano le~enje sa alfa-interferonom i ribavirinom. Hbs – Ag .

pre po~etka terapije mora bri`ljivo da se proceni rizik svakog pojedina~nog slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke komisije. odlu~ivanjem za poro|aj carskim rezom bez po~etka trudova.1 Herpes kao seksualno prenosivo oboljenje uzrokovano je infekcijom herpes simplex virusom. 3. Zato se ~esto HSV – herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao herpes genitalis virus. . jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e nego sa `enskog na mu{kog partnera. ali su prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim optere}enjem virusom. stabilnim tokom infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora rizika. poljupcu ili kontaktu putem ko`e.26. ^e{}e se javlja kod `ena.herpes simplex virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga {to se ova vrsta infekcije retko javlja. jer o najve}em broju supstanci postoje pojedina~na iskustva sa malim brojem dece pra}enih du`e od 5 godina od ro|enja. Postoji mogu}nost samo-inseminacije u ku}nim uslovima bez opasnosti od infekcije za zdravog partnera.drugih testova kao {to su antigen test i Papa test.human imunodeficijentni virus infekcije. Sl.imunih testova . umerena ili izra`ena. Primena asistirane reprodukcije eksplicitno u prvi plan postavlja dobrobit deteta i zato. Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1 Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Postoji preko 80 poznatih tipova herpes virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja kod ljudi.Herpes simplex virus tip 1 HSV . HSV – 1 i HSV . Herpes virus se prenosi direktnim kontaktom. Nakon primarne infekcije. koja nije uznapredovala.mikroskopskog pregleda tkiva nakon skarifikacije . Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude asimptomatska. ali infekcija pove}ava verovatno}u komplikacija u trudno}i. posebno kod kombinovanih terapija. mnogo re|e nego infekcija HSV – herpes simplex virus tip 2. Dijagnoza se postavlja uz pomo}: . neonatalnom antiretroviralnom profilaksom i odustajanjem od dojenja. bilo da je re~ o seksualnom kontaktu. Dijagnoza genitalnog HSV.testova krvi .2 izgledaju skoro identi}no pod mikroskopom i oba tipa mogu da izazovu infekcije usta ili genitalija. Me|u njima su naj~e{}i Herpes simplex tip 1 i 2. fetalni rizik od infekcije se smanjuje putem antiretroviralne terapije u trudno}i. Individualni materno-fetalni rizik transmisije ne mo`e da se ta~no utvrdi.virusne kulture }elija .108 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trudno}a ne uti~e na tok HIV . Nejasne su mogu}e kasne posledice intrauterinske ekspozicije antiretroviralnim lekovima. Po{to se virus prenosi prete`no u toku poro|aja. rekurentne epizode su naj~e{}e prve godine. Time se posti`e smanjenje procenta obolevanja novoro|en~eta sa oko 20% na ispod 2%.

herpes simplex virus tip 1 i HSV .herpes simplex virusa nema relevantnost za reproduktivnu medicinu. po potr. Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika oba partnera pre ART – assisted reproductive technology Sl.Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Herpes genitalis virus HSV . Ona obuhvata: . 3.herpes simplex virus u 1% do 5% mo`e da dovede do infekcije novoro|en~eta sub partum.EBV .28.Varicella zoster virus Herpes zoster je akutno unilateralna ili segmentalna inflamacija korena dorzalnih ganglija koja je uzrokovana infekcijom herpes virusom.varicella zoster virus Epstein – Barr virus EBV Infekcija ovim virusom iz porodice herpes virusa se javlja kod dece i mladih. Po{to stopa recidiva u poodmakloj trudno}i mo`e znatno da se smanji antivirusnom profilaksom indikovan je carski rez. Ukoliko se infekcija ne pro{iri na centralni nervni sistem oporavak pacijenta je potpun.Barrov virus .HSV .humani citomegalo virus . ukoliko nema efektivnih antitela preostalih nakon primarne infekcije.herpes simplex virus tip 2 . ili ganglijama korena posteriornih nerava nakon infekcije. vaginalna-pH hlamidije-do amplifikacije gena razmaz iz grli}a materice rubeola-HAH.III Deo: Sterilitet 109 Porodica herpes virusa je velika.Epstain . Oporavak obi~no prolazi bez posledica. Smatra se da herpes zoster nastaje reaktivacijom varicella virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama. anti -HBs screening anti-HVC anti-HIV . po potr. Rubeola-IgG Vari~ela-antitela HBs-Ag.27. Dokazivanje HS .Epstein – Barr virus @ena bris vaginalni. po potr. anti-HBsscreening anti-HVC anti-HIV Muškarac spermogram sa spermokulturom Hlamidije VZV . Virus se multiplicira u ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se niz senzitivne nerve do ko`e. HBs-Ag. 3. Sl.

urinu i spermi.hemoaglutinacije. a nisu relevantni za reproduk- Sl. U datim okolnostima se razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu antitela.human cytomegalo virus Rubeolla Sve pacijentkinje u programu ART – assisted reproductive technology bi trebalo da budu vakcinisane protiv rubeole i da pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32 u testu HAH .Virus rubeole .HCMV . 3. a seronegativne `ene se vakcini{u protiv vari~ela. 3.human cytomegalo virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj medicini. fecesu. mumps.30. HCMV . U okviru prekoncepcijskog savetovanja treba da bude proveren status vakcinacije protiv vari~ela.Varicella zoster virus Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i najsigurniji instrument za smanjenje materno-fetalnih opasnosti od infekcije odre|enim virusima. Sl. 3.VZV . Kod grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16 stanje imuniteta se razja{njava odre|ivanjem IgG rubeole pomo}u HIG – hemolysis in gel testa ili ELISA .enzyme linked immunosorbent assay testa. U ve}ini slu~ajeva oboljenje je blago ili ponekad asimptomatsko. Kod titara antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR – measles. HCMV Human cytomegalo virus Infekcija ovim virusom prenosi se humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5% ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo kontakt sa ovim virusom. mleku.110 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tivnu medicinu. raznih o{te}enja i oboljenja ploda kao i mrtvoro|enosti. jer oni pri infekcijama u trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za njih ne postoji profilaksa vakcinacijom. Sl.human cytomegalo virus infekcija u toku trudno}e mo`e biti opasna po fetus i mo`e da dovede do o{te}enja mozga.31. Virusi kao HCMV .29. rubella vakcinacija sa kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do 6 nedelja.human cytomegalo virus se identifikuje u krvi. cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji. U pripremi postupka asistirane reprodukcije u posebnoj meri se obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite vakcinacijom prema starosnom dobu. HCMV .

Latentni period varira. ili histolo{ki biopsijom.III Deo: Sterilitet 111 Radi spre~avanja embrionalnih infekcija vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i po~etka le~enja nekom od metoda asistirane reprodukcije. 35. 39.human papilloma virusa izaziva infekciju genitalnog trakta. pre svega. ali je imuni mehanizam sigurno od velikog zna~aja. ali mo`e da bude prepoznata kolposkopskim pregledom cerviksa. Prilikom davanja mrtvih inokulisanih materija nije potreban period ~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka le~enja. Posebno treba ista}i da HPV . kao {to je semena te~nost. Mesto infekcije su.human papilloma virus infekcije ~esto bivaju eliminisane spontano reakcijom imunog sistema i da jednom savladana HPV . ali ne i na eventualne budu}e infekcije drugim tipovima HPV . ili telesnih te~nosti.HPV . 18.human papilloma virus infekcija ostavlja imunitet na isti tip HPV. ili vi{e tipova HPV .human papilloma virus-om su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi. Tipovi HPV . Latentna forma infekcije mo`e da se dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih tehnika. Pretpostavlja se da je najmanje 80% odraslih seksualno aktivnih osoba u toku `ivota bilo inficirano sa jednim. Vi{e od trideset tipova HPV .human papilloma virus 6 i 11 imaju nizak onkogeni potencijal i retko su povezani sa skvamoznim invazivnim karcinomom genitalnog trakta.human papilloma virus 16. Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim okom. HPV Human papilloma virus Postoji preko sto tipova humanog papiloma virusa.human papilloma virus infekcija dijagnostikuje se kod odraslih `ivotne dobi izme|u 18 -28 godina. jo{ uvek nisu jasni. HPV. Sl. ali ne i putem krvi. 33. auto ili heteroinokulacija se javljaju retko. 31. . mo`e da se dijagnostikuje citolo{ki Papa testom. vagine. Vidljive anogenitalne bradavice izazvane HPV . 41-45 povezani su sa intraepitelnim neoplazijama i karcinomom skvamoznih }elija. 3.human papilloma virus-om su genitalne bradavice.32. Drugi anogenitalni tipovi HPV . Tako|e. Klini~ka forma infekcije HPV .human papilloma virus. Vertikalno preno{enje. Najve}i procenat HPV . Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se infekcija javiti. mukozne membrane i okolna ko`a genitalija.human papilloma virus. ali je opisan i latentni period od vi{e meseci.human papilloma virus Infekcije mogu da se jave u klini~koj. vagini skrotumu ili anusu. Oko 1% ima vidljivu infekciju.human papilloma virusa. Obi~no se simptomi jave nakon tri do {est meseci od infekcije. a oko 15% odraslih ima subklini~ku ili latentnu infekciju. cerviksu. vulve ili penisa.human papilloma virus infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu tela. subklini~koj ili latentnoj formi. Infekcija se prenosi direktnim kontaktom.

Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih poreme}aja koji su povezani sa gojazno{}u. 3.90% slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera penisa kao i kancera vulve kod mla|ih `ena. Najve}i broj kancera skvamoznih }elija cerviksa prolazi prethodno kroz seriju takozvanih preinvazivnih mikroskopskih abnormalnosti.a pre po~etka primene neke od metoda ATR – assisted reproductive technology. Posebno treba ista}i porast incidence VIN .18. .31 i 45 su izra`eno povezani sa anogenitalnim intraepitelijalnim displazijama i karcinomom skvamoznih }elija.33. Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno poznatim faktorima infekcija HPV . pove}ane dostupnosti i prevelikog u`ivanja u energetski bogatoj hrani u kombinaciji sa genetskim faktorima.deoksiribonukleinske kiseline u 100% biopsijskog materijala u slu~ajevima kancera. Pojava gojaznosti nastavlja da eskalira {irom sveta. zna~e gubitak kontrole u ovom homeostatskom sistemu koji direktno uti~e na reprodukciju. HPV .112 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treba posebno ista}i da }e se samo kod jednog broja `ena koje su bile izlo`ene infekciji nekog od tipova HPV . Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih promena je od izuzetne va`nosti s obzirom da je vreme od dijagnostikovanja VIN .4. GOJAZNOST. HPV .vulvarnih intraepitelnih neoplazija. 1.Masno tkivo Mehanizmi koji kontroli{u energetski metabolizam i masu telesnog masnog tkiva su nerazdvojno povezani sa onima koji upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u trenucima sa ograni~enim izvorima hrane. Sl. Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevima pozitivnog nalaza human papilloma virus.human papilloma virus infekcija je samo jedan od multiplih faktora koji vode pojavi kancera i malo je verovatno da je izolovano ova infekcija dovoljna za izazivanje maligne transformacije epitela anogenitalnog trakta. jer pogre{no regulisana energetska homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke aktivnosti.human papilloma virus je tako|e dokazan u 50 .human papilloma virus-a razviti neoplazija na epitelu genitalnog trakta. POREME]AJI ISHRANE I STERILITET Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim nizom metaboli~kih poreme}aja i ima reproduktivne posledice koje su slo`ene i jo{ uvek ne do kraja ispitane. HPV . treba sanirati infekciju i tek nakon ponovljene negativne kontrole u}i u program.vulvarnih intraepitelnih neoplazija III do pojave invazivne neoplazije manje od 8 godina. dok je tip 18 povezan sa dijagnostikovanjem adenokarcinoma cerviksa. Savremena dijagnostika je pokazala prisustvo HPV .human papilloma virus-a DNK .human papilloma virus tipovima 16.human papilloma virus 16 je povezan sa dijagnostikovanjem cervikalnog i vulvarnog kancera.

TNFa . ili ima vi{ak telesne te`ine uz obilje reproduktivnih komplikacija. uklju~uju pove}anje cirkulacije slobodnih masnih kiselina putem povi{ene lipoze i triglicerida u adipoznom tkivu i lipoproteina bogatih trigliceridima u ostalim tkivima. pituitarne `lezde i perifernih tkiva. skeletnih mi{i}a. uti~u}i na delovanje insulina. uklju~uju}i PPARg . Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko specijalizovan endokrini i parakrini organ koji proizvodi niz adipokina i izaziva }elijski posredovane efekte preko proinflamatornih i antiinflamatornih }elija. Adipokini i `enska plodnost su u slo`enoj interakciji sa energetskim metabolizmom na nivou hipotalamusa. uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju. kao {to je interleukin 6 IL6 . Metaboli~ke posledice sa razvojem insulinske rezistencije. Isto tako.body mass index. ili u jetri. Razni inflamatorni citokini. u~estvuju u etiologiji insulinske rezistencije koja se dovodi u vezu sa gojazno{}u. Mehanizmi koji doprinose pogor{anom fiziolo{kom uticaju insulina. leptin. imaju ve}e serumske i adipozne nivoe ekspresije rezistina. Gojazni ljudi i oni sa ve}im indeksom telesne mase BMI .III Deo: Sterilitet 113 Poreme}aj metabolizma. Potencijalne interakcije izme|u adipokina i energetske homeostaze se obja{njavaju time da pro{ireno adipozno tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje produkcije leptina i rezistina i na smanjenje produkcije adiponektina. Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u za~etku. ili nepromenjeni kod ovih modela. kao {to je razvoj insulinske rezistentnosti.tumor necrosis factor a i nuklearni receptori. anovulaciju i spontani poba~aj. Veliku ulogu igraju i adipokini. u adipoznom tkivu.messenger ribonucleic acid rezistina generalno ni`i. naro~ito povi{enim nivoima citokina i inflamatornih markera kao {to je C-reaktivni protein. zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri i insulina u b }elijama pankreasa. skeletne mi{i}e i adipozno tkivo. rezultuju iz sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbiljan uticaj na porast zdravstvenih problema kao {to su dijabetes tip 2. Stanje gojaznosti se karakteri{e osobinama hroni~ne inflamacije.interleukin i faktor-a nekroze tumora. mogu se manifestovati periferno u mi{i}ima. {to se mo`e objasniti izmenjenim translacionim ili posttranslacionim modifikacijama proteina rezistina. Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva. uklju~uju}i gonade. jetre i pankreasa mogu . rezistin i adiponektin u gojaznosti i insulinskoj rezistenciji.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor g. Razvoj gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu zajedno sa razvojem problema infertiliteta. ali kod gojaznosti razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje disfunkcionalnim energetskim stanjem. Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava energetsku homeostazu. Interakcije izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva. Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe rezistina u serumu. dolazi do smanjene potro{nje glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu. Postoje dokazi koji podupiru vezu izme|u insulina i plodnosti. kardiovaskularna oboljenja. Takvi faktori imaju lokalno i sistemsko biolo{ko dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza. koji obi~no idu uz gojaznost. Rezistin i adiponektin moduli{u homeostazu glukoze i masti. dislipidemija i hipertenzija. Zna~ajan deo neplodne i subfertilne populacije je gojazno. ali su adipozni nivoi mRNK . ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem rezistina.

signal transducers and activator of transcription 3 u adipoznom tkivu i STAT 3 . Smatra se da nedostaci u signaliziranju leptinom i funkcionisanja u hipotalamusu doprinose razvoju gojaznosti. Receptori adiponektina.signal transducers and activator of transcription i AKT – protein kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima.Leptin u tkivu Veza izme|u insulinske rezistencije i plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedostatkom leptina. Pove}anje oksidacije masnih kiselina. prvobitno nazvan ACRP 30 – adiponektin-adipocyte complement related protein of 30kDa. na transport glukoze do skeletnih mi{i}a preko hipotalamusa i centralnog nervnog sistema. adiponektin smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK – phosphenolpyruvate carboxykinase. adipo R1 i adipo R2.adenosine monophosphate-om. kao {to je aktivacija transdjusera signala i aktivatora transkripcije 1 STAT signal transducers and activator of transcription 1 i STAT . osetljiv na insulin. Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima. 3. Leptin ima ulogu u metabolizmu masti u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan uticaj na metabolizam glukoze. putem smanjivanja produkcije glukoze i pobolj{avanjem delovanja insulina u jetri. CARP . Oni ispoljavaju ozbiljnu insulinsku rezistenciju i umanjenu plodnost. T– cadherin. u skeletnim mi{i}ima je pripisano aktivaciji }elijske signalne putanje proteinske kinaze osetljive na hranljive sastojke i aktivirane sa AMP .neuropeptida Y i pove}anja POMC pro opiomelanokortina i neuronske aktivnosti kokainsko-amfetaminskog proteina. Adiponektinski gen se nalazi na hromozomu 3q27 u regiji koja je nedavno mapirana kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dijabetesa i adipoznosti. dok je identifikovan i tre}i receptor. se vezuje za duga~ki oblik leptinskog receptora Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja NPY . gluko ze-6 fosfataze i smanjuje oksidaciju masnih kiselina u jetri. On deluje nasuprot insulinu i smanjuje njegovu produkciju u b }elijama pankreasa indirektno uti~u}i na metabolizam glukoze. Leptin Leptin se uglavnom proizvodi u adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u regulisanju uzimanja hrane i tro{enja energije. AMP . Adiponektin funkcioni{e kao agens.cocaine amphetamine related proteine. su nedavno otkriveni kod mi{eva.114 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imati direktno i indirektno dejstvo na energetsku homeostazu. putem leptina.34. Smatra se da povezuje gojaznost sa insulinskom rezistencijom. Direktno dejstvo na produk- Sl. Proizvodi se u velikim koli~inama u adipoznom tkivu. Signalizacija leptinskih receptora u perifernim tkivima uklju~uje razne transkripcione faktore. Leptin. Osim toga. .adenosine monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3L1 pre desetak godina. hormon zasi}enja. efektivno smanjuju}i apetit i uzimanje hrane. Adiponectin Adiponektin.

. a ne sa insulinskom rezistencijom. UCP2 – uncoupling protein.uticaj tokom trudno}e. pove}anu oksidaciju acyl-CoA oksidaze i pove}anje energije rasparuju}i protein 2. koja je izmenjena rezistinom. izlu~enih iz adipoznog tkiva.messenger ribonucleic acid je kod humanih adipocita niska.cyclodextrin. mada studije koje koriste adiponetske nok-out modele tek treba da poka`u jasnu vezu sa homeostazom glukoze kod raznih kontrolnih i dijetskih tretmana. ili na fosforilaciju AKT . jer se kod ~oveka mo`e povezati sa funkcionisanjem adipoznog tkiva.Rezistin Rezistin Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 – found inflammatory zone 3 i kao adipocitnog specifi~nog sekretornog faktora ADSF – adipocyte specific secretory factor je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe. direktna uloga rezistina kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije sasvim potvr|ena. putem smanjenja ekspresije CD36 cyclodextrin i smanjuje dotok masnih kiselina i triglicerida jetre. S obzirom na po~etna o~ekivanja da }e rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dijabetesa.protein kinase B (PKB).35.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor je opisana kod skeletnih mi{i}a. Smanjenje akumuliranja triglicerida u skeletnim mi{i}ima uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina koji transportuju lipide CD36 . 3. i `enske plodnosti se mogu razmatrati na ~etiri nivoa.III Deo: Sterilitet 115 ciju insulina tek treba utvrditi.periferni uticaj na jajnike i reproduktivni trakt. p38 mitogenaktiviraju}a proteinska kinaza AMPK activated protein kinase i PPARα . Iako nije potpuno definisana. Ekspresija rezistinske mRNK . . . otkri}e niske me|uvrsne sekventne homologije tj. Sl. Iako proliferacija uzgajanih ljudskih adipocita. Transgenski mi{ji model kod koga se generi{e dvostruko ili trostruko vi{e cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao hepatsku osetljivost na insulin. Rezistin se izbacuje kod makrofaga i monocita {to nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku rezistenciju putem dejstva na inflamaciju. jetre i adipocita i smatra se da reguli{e metabolizam glukoze i lipida. .centralno dejstvo na hipotalamus i pituitarnu `lezdu. . Prema tome. u koju su uklju~eni AMPK – activated protein kinase i acetil-CoA karboksilaza ACC – aminocyclopropane 1 carboxylic acid. Adipokini i plodnost Dokazi koji podupiru vezu izme|u adipokina. razli~itih hromozomnih lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i insulinske rezistencije.direktno dejstvo na oocite i embrion. pove}ava se verovatno}a da kod ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u homeostazi glukoze u adipocitima. nije uticala na tro{enje glukoze. postreceptorska signalizacija. Adiponektin pove}ava oksidaciju masnih kiselina u jetri.

Eksperimenti sprovedeni in vitro kada se koristilo tkivo od dobro hranjenih glodara i svinja pokazali su da je leptin stimulisao osloba|anje GnRH . ^ini se da su mehanizmi.luteinizing hormona i FSH . Serumski nivoi opadaju kod de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta. do nivoa praga. generalno se pretpostavlja da povi{eni leptin. dozvoljava aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i po~etak puberteta. kao i osloba|anje LH . postoji delovanje adipokina na centralnom nivou hipotalamusa i pituitarne `lezde u regulisanju pubertetskog razvoja i cikli~ne `enske plodnosti.Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove}anje produkcije leptina i rezistina i smanjenje produkcije adiponektina. dok uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje nivoa leptina i LH . Centralna uloga leptina u plodnosti je da uti~e na lu~enje GnRH . koji su odgovorni za pove}anje.gonadotropin releasing hormona iz }elija hipotalamusa. Iako postoje neki izuzeci. Potencijalne interakcije izme|u ovih adiponektina i hipotalamusa. Centralno dejstvo adipokina na hipotalamus i pituitarnu `lezdu Tokom puberteta su nivoi leptina povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom prve menstruacije kod `ena. 3.luteinizing hormone-a i FSH follicle stimulating hormone-a iz pituitarne `lezde. ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu prepuberteta.follicle stimulating hormona iz adenohipofizalnih }elija.36. Sli~no serumskim nivoima leptina. embriona i `enskog reproduktivnog trakta. Dostupnost hranljivih supstanci uti~e na ovo centralno dejstvo. pituitarne `lezde. . {to nagove{tava da su hipotalamus i pituitarna `lezda centralna mesta delovanja leptina.116 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.luteinizing hormona. jajnika.gonadotropin releasing hormon-a iz hipotalamusa i na lu~enja LH . Prema tome. zajedni~ki za oba pola. oocita. mogu imati direktne i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju.

zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim }elijama hipotalamusa. adiponektin funkcioni{e u perifernim tkivima preko AMPK activated protein kinase.activated protein kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzimanja hrane.activated protein kinase aktivaciju u skeletnim mi{i}ima. Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo . Centralna ekspresija adiponektina i njegovih receptora u hipotalamusu i pituitarnoj `lezdi tek treba da bude ispitana. a ovu stimulaciju odra`ava i adiponektin u raznim perifernim tkivima. odnosno smanjene centralne leptinske osetljivosti i smanjene GnRH .gonadotropin releasing hormonom i produkcijom gonadotropina kao i u regulisanju energetskog metabolizma je za sada preuranjena. ili rezistina u interakciji sa GnRH . sli~ne studije `enskog reproduktivnog tkiva tek treba da budu dokumentovane.luteinizing hormone-a i FSH . u pore|enju sa kontrolnim mi{evima. Ekspresija rezistinske mRNK messenger ribonucleic acid je bila lokalizovana na pituitarnu `lezdu i hipotalamus.III Deo: Sterilitet 117 Centralna uloga leptina i interakcije me|u vrstama i nutricioni status tek treba da budu dalje ispitani. u vreme puberteta. Bilo kakva predikcija centralne uloge adiponektina.gonadotropin releasing hormon pulsativnosti. daju te`inu vezi izme|u rezistina i centralne kontrole hranjenja i gojaznosti. ukazuju na direktnu ulogu leptina u procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo kakve promene u produkciji steroida. Leptin. tako|e. Promene u ekspresiji pituitarne `lezde. ili neutralan. ali nagove{tavaju mogu} razvoj centralne leptinske rezistencije kada je energetski balans pozitivan.activated protein kinase u perifernim tkivima. Kao {to je re~eno. Osim toga. smanjenje pituitarnih nivoa rezistina kod gojaznih mi{eva. funkcioni{e preko ovog puta i u hipotalamusu inhibira AMPK . Dalje istra`ivanje uloge rezistina u centralnom energetskom metabolizmu i produkciji gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u regulaciji `enske plodnosti. Nasuprot ovom centralnom delovanju. Periferni uticaj adipokina na jajnike i reproduktivni trakt Smanjen stepen ovulacije u in vivo eksperimentima u kojima je leptin dat zdravim mi{evima i in vitro studije uzgajanja ~itavih jajnika koji su perfuzirani leptinom. Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju stimulisanja AMPK . Iako izve{taj o mu{kim glodarima nagove{tava da je ekspresija rezistina u testisu regulisana pituitarnim hormonima LH . razumljivo je da adiponektin uti~e centralno na kori{}enje energije preko istog AMPK activated protein kinase mehanizma kao i leptin u hipotalamusu. leptin stimuli{e AMPK . Nivoi ekspresije rezistina su bili niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri ro|enju i pove}avali su se do najve}e vrednosti u pubertetu {to je suprotno od dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa tokom ~itavog razvoja. ali nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih tkiva. Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog receptora i povi{enim nivoima neuropeptida-Y u hipotalamusu. Eksperimentalne studije koje su koristile uzgajane neurone hipotalamusa nisu pokazale stimulativni uticaj adiponektina na produkciju raznih neuro-transmitera koji u~estvuju u centralnom energetskom metabolizmu.follicle stimulating hormone-a.

podupire ovu mogu}nost. u zavisnosti od doze.human chorionic gonadotropin-a tokom trudno}e.germinal vesicle breakdown i indukcijom mejoze u pripremi za oplodnju.gonadotropin releasing hormona i LH .118 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji leptina na ovulaciju koja je nezavisna od GnRH . Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezistina u jajniku. Leptin uti~e na steroidogenezu u izolovanim }elijama ovarijuma modulisanjem metaboli~kog delovanja insulina i IGF-1 . pove}ao produkciju testosterona u uzgajanom testisu mi{a a adrenalni androgen dehidroepiandrosteron DHEA .insulin like growth factor i stimulatornog delovanja gonadotropina kod ljudi. Ekspresija leptinske mRNK .activated protein kinase opisana kod oocita. Uloga adiponektina u ovarijalnoj steroidogenezi je verovatna s obzirom na negativne uticaje testosterona na cirkulaciju adiponektina. Adiponektinski receptori R1 i R2 se slabo ekspresuju u ovarijumu. Takvu interakciju je pokazao rezistin koji ima stimulativni uticaj na produkciju testosterona od strane uzgajanih theca }elija koje deluju zajedno sa insulinom. nisu ba{ uvek jasni. adiponektin mo`e biti uklju~en u regulisanje osetljivosti oocita na hranljive sastojke preko putanje AMPK .activated protein kinase.dehydroepiandrosterone je smanjio mRNK - messenger ribonucleic acid ekspresiju rezistina u adipoznom tkivu uzetom od mi{a. Ispitivanje adipokina u ovim metaboli~kim promenama .messenger ribonucleic acid i proteina u granuloznim i teka }elijama.messenger ribonucleic acid i protein se ekspresuju u jajovodu i endometrijumu {to nagove{tava mogu}e u~estvovanje u receptivnosti endometrijuma za embrion koji se razvija. pokazuju da i leptin mo`e uticati na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona. Leptin i njegovi receptori mRNK . kao i ekspresiju leptina u blastocisti. pa ostaje praznina u na{em znanju o tome kako adipokini mogu regulisati upotrebu hranljivih supstanci u oocitu i embrionu. Steroidni hormoni rastvorljivi u mastima se proizvode steroidogenezom }elija jajnika. Direktno dejstvo adipokina na oocite i embrion Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih oocita u kombinaciji sa post ovulatornim nivoima. u odnosu na anovulatorni poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajnika.a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 1. istovremeno sa GVBD . Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e istra`ivanje. Uticaj adipokina tokom trudno}e Trudno}a izaziva velike promene u maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i fiziolo{ke pripreme za laktaciju. Studije su pokazale ekspresiju mRNK messenger ribonucleic acid-a i proteina za leptinske receptore u oocitima i embrionima koji su bili u ranom razvoju. Rezistin je. a adipokini koji poti~u od adipocita mogu imati lokalizovanu funkciju u ovom procesu. Po{to je aktivnost AMPK .luteinizing hormona i od lokalne funkcije u jajniku kao {to je indukcija ADAMTS 1. Podaci koji se ti~u serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u ovarijumu. mada se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje delovanja hipotalamusa. Nivoi leptina u krvi su u bliskoj korelaciji sa nivoima progesterona tokom ~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estradiolom i HCG . oocitu ili embrionu.

polycystic ovarian varijante Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego klasi~na forma obolenja. Leptin menja produkciju GnRH . . Pacijenti imaju samo neku od opisanih manifestacija. uti~u na energetsku homeostazu i na `ensku plodnost. . Nivoi serumskog i placentarnog razistina se pove}avaju sa napretkom trudno}e {to je u suprotnosti sa nivoima leptina. .iregularnom menstruacijom.III Deo: Sterilitet 119 je va`an aspekt plodnosti koji je preispitivan. Sl. Uticaj leptina na `ensku plodnost ima potencijalne implikacije i na ostale adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u regulisanju energetskog metabolizma. Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim centralnu ulogu adiponektina. Adiponektin i njegovi receptori R1 i R2 su tako|e lokalizovani na placenti. ali ostaje nepromenjena u slu~aju slabije ishrane. ali nedavno utvr|ena ekspresija njegovih receptora u jajniku i signalizacija putem AMPK . Rezistin u~estvuje u funkcionisanju placente i jajnika. zbog uloge leptina. adiponektin i rezistin koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa gojazno{}u.insulin resistencijom i ve}im rizikom pojave dijabetesa. doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa.pove}anjem telesne te`ine.acti- vated protein kinase putanje za detektovanje hranljivih supstanci u drugim perifernim tkivima. Placenta koja se razvija ekspresuje leptin i njegov receptor. 1.odsustvom ovulacije i sterilitetom. Placentarna ekspresija adiponektinske mRNK messenger ribonucleic acid pove}ana je tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija na ograni~enja u ishrani. Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem smanjene insulinske osetljivosti koja se ~esto pojavljuje u kasnijim etapama trudno}e. a njegova lokalizacija u mozgu negove{tava mogu} periferni i centralni uticaj u kontroli energetskog metabolizma i plodnosti. PCO .polycystic ovarian syndrome. pokazuje budu}e na~ine za ispitivanje adiponektina.gonadotropin releasing hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu ulogu u funkcionisanju jajnika i endometrijuma kao i u razvoju embriona. 3.37. .POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve forme: a) Klasi~ni PCOS . uglavnom.Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod PCOS . . {to jasno govori o ulozi adipokina u odr`avanju normalne trudno}e.hirzutizmom sa pove}anim nivoom mu{kog polnog hormona testosterona.polycystic ovarian syndrome b) Neklasi~ni PCO .polycystic ovarian ili PCO . Stein Leventhal Syndrom sa: . ali ne sve.POLICISTI^NI OVARIJUMI I PCOS .5.ovarijumima sa brojnim malim cistama. dok je ekspresija adipo R2 receptora smanjena tokom trudno}e. Adipokini. leptin. . a potvr|ena je i produkcija rezistina.

Ispitivanja koja se fokusiraju na trudno}u kao ishod. ili klini~kog hiperandrogenizma. 2. Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusiraju samo na klini~ke ishode kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. @ene sa hroni~nom anovulacijom i hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim . na primer. kao {to su kongenitalna adrenalna hiperplazija. U skladu sa tim. Genetske studije su va`ne za razumevanje spektra fenotipa i za identifikovanje susceptibilnih gena sa sindromom policisti~nih jajnika.polycystic ovarian imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sistema koji vode do abnormalne ovulacije. ili hiperandrogenizam per se. hroni~na oligo/amenorea naspram redovnih ciklusa. mogu vi{e da naglase anovulaciju kao simptom identifikacije umesto prisustva policisti~nih jajnika. godine i nekoliko puta dopunjene. Dijagnosti~ki kriterijumi Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su prvi put postavljene 1990. va`no je isklju~iti ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom slikom. ispitivanja u slu~ajevima hirsutizma mogu manje da naglase osnovnu ovulatornu funkciju. godine (1 i 2) 1. tumori koji lu~e androgen. Isklju~enje 21 hidroksilazne deficijentne neklasi~ne adrenalne hiperplazije se mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona. Kruta definicija sindroma policisti~nih jajnika zasnovana na dana{njim ili nekada{njim dijagnosti~kim kriterijumima mo`e sputavati na{e razumevanje ovog heterogenog poreme}aja. 2. jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em riziku od insulinske rezistencije od onih sa hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima. Kušingov sindrom 1.120 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Pacijenti sa PCO . Ku{ingov sindrom i tumori koji lu~e androgen. Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma policisti~nih jajnika Kriterijumi iz 1990. kao {to je samo prisustvo policisti~nih jajnika. veoma je va`no da studije metaboli~kih osobina sindroma policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu sa ovulatornom funkcijom. Grani~ne vrednosti su 2-3 ng/ml. godine (2 od 3) Oligo ili anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma Policisti~ni jajnici i isklju~enje ostalih etiologija. Isklju~enje sli~nih poreme}aja Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma policisti~nih jajnika. Sli~no tome. kongenitalna adrenalna hiperplazija. Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkcije kod pacijenata koji su se smatrali hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vrednost po{to pojavljivanje ovog poreme}aja 3. Pregled hiperandrogeni~nih pacijenata na neklasi~nu adrenalnu hiperplaziju treba da uzme u obzir i preovla|ivanje ovog autozomnog recesivnog poreme}aja u populaciji koja se studira. Hroni~na anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma i isklju~enje ostalih etiologija Revidirani kriterijumi iz 2003. hirzutizma i insulin resistencije. U studijama se mogu koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi identifikacije pogo|enih pojedinaca.

ako je prisutna kod oligoovulatornog pacijenta. jer postoji vi{e androgena koji se ne mogu uzimati u obzir. Izgleda da je ona relativno lo{ pokazatelj vi{ka androgena osim. . klini~ki dokazi hiperandrogenizma su va`na osobina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika i pored gore pomenutih ograni~enja. ili prerana insuficijencija ovarijuma koja se karakteri{e niskim E2 . Deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ne mora da prikazuje abnormalnost cirkulatornih androgena. Ku{ingov-og sindroma i androgenske sekretne neoplazme. da mali broj lekara u klini~koj praksi koristi standardizovane metode procenjivanja i da se hirsutizam ~esto le~i mnogo pre nego {to se pacijent endokrinolo{ki ispita. Definisanje vi{ka androgena merenjem serumskog androgena su ~esto neprecizna zbog promenljivosti laboratorijskih metoda merenja.follicle stimulating hormone seruma i nivoe E2 . da je procena hirsutizma relativno subjektivna. o ~emu }e kasnije biti re~i. Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju koja se javlja i kod sindroma hiperandrogenske insulinsko rezistentne acanthosis nigricans. Treba naglasiti da su koncentracije LH . Hirsutizam mo`e biti zna~ajno manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena koje poti~u iz isto~ne Azije. Za samo prisustvo akni se smatralo da je potencijalni marker hiperandrogenizma. Tako|e.follicle stimulating hormone koncentracijama.estradiolom i visokim FSH . mogu da predstavljaju nasle|eni faktor vi{ka androgena.luteinizing hormona ~esto povi{ene kod ovih pacijenata. centralno poreklo ovarijske disfunkcije. tj. tako|e.estradiola da bi se isklju~io hipogonadotropni hipogonadizam.prolaktina u procenjivanju hiperandrogenih pacijenata se obavlja zbog isklju~enja hiperprolaktinemije uz napomenu da kod mnogih hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL prolaktina mogu biti na gornjoj granici normale ili neznatno iznad nje. mada su rezultati studija po pitanju ta~ne ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih pacijenata razli~iti. Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra normogonadotropno normoestrogenske anovulacije. Samo prisustvo androgene alopecije kao indikatora hiperandrogenizma je daleko manje prou~avano. Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili anovulaciju uklju~uje i procenu FSH . Potrebno je naglasiti da jo{ uvek nedostaju normativni podaci velikih populacija. u skladu sa klasifikacijom. Rutinsko merenje PRL . hiperandrogenizma uz istovremeno isklju~ivanje poreme}aja koji se sa njima povezuju.III Deo: Sterilitet 121 kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja kod normalnih `ena u reproduktivnom dobu. postoji Hiperandrogenizmi Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka androgena. Biohemijski hiperandrogenizam Ve}ina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperandrogenemiji i najnovija zapa`anja pokazuju da cirkulatorni nivoi androgena. kao i kod adolescenata. Klini~ki hiperandrogenizam Primarni klini~ki indikator vi{ka androgena je prisustvo hirsutizma. Ukupno posmatrano.

9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana zapremina jajnika. ili talo`enje amonijum sulfata. Prora~un zapremine jajnika se obavlja pomo}u pojednostavljene formule produ`enog elipsoida. Ako postoje dokazi o dominantnom folikulu.prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika 2 . slobodni androgen. Prema dostupnoj literaturi. Subjektivni izgled policisti~nih jajnika ne treba biti zamenjen ovom definicijom. mada je napomenuto da on mo`e biti malo povi{en kod pacijenata sa 21hidroksilazno deficijentnom neklasi~nom adrenalnom hiperplazijom u odnosu na pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika. {to mo`e da nagovesti homogenu cistu.testosterona. preko 10 ml. prora~un slobodnog T-testosterona iz merenja polno vezuju}eg globulina i ukupnog T . skeniranje treba ponoviti tokom slede}eg ciklusa.testosterona i DHEAS. Prisustvo abnormalne ciste ili asimetrije jajnika. Mali deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika mogu imati izolovano povi{enje nivoa DHEAS . Iako pove}ana stromalna zapremina predstavlja osobinu policisti~nih jajnika. Preporu~ene metode za procenu slobodnog androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu. kriterijumi koji imaju dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defini{u policisti~ne jajnike su slede}i: . na raspolaganju je malo podataka o vrednosti rutinskog merenja androstenediona kod hiperandrogenih pacijenata. pokazalo se da je merenje zapremine jajnika dobar surogat kvantifikaciji stromalne zapremine u klini~koj praksi. preko 10 mm. Neki su smatrali da je merenje ukupnog T . mada noviji podaci pokazuju da je najbolji prediktor ovih neoplazmi klini~ka prezentacija. smatra se da su merenja slobodnog testosterona.testosterona ne mo`e biti osetljiv marker vi{ka androgena. osetljivije metode procene hiperandrogenemije. Napomenuto je da samo merenje ukupnog T . . Utisak uniformnosti trenutno dostupnih direktnih testova slobodnog T-testosterona ima ograni~enu vrednost. Bez obzira na to. naro~ito u proceni hiperandrogene `ene. malobrojnost normativnih i klini~kih podataka sa androstenedionom spre~ava njegovu preporuku za rutinsku procenu hiperandrogenemije.122 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji {iroka varijabilnost u populaciji.dehydroepiandrosterone sulfate imalo neku vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom koji lu~i androgen. 3 – 5. Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno uzimaju kontraceptivne pilule po{to njihova upotreba modifikuje morfologiju jajnika kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim jajnicima. Policisti~ni jajnici Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav je da policisti~ni jajnici treba da se smatraju kao jedan od mogu}ih kriterijuma sindroma policisti~nih jajnika. I pored ovih ograni~enja. dana ciklusa. 0.5 x du`ina x {irina x debljina. normativni kriterijumi nisu precizno utvr|eni. Samo jedan jajnik koji odgovara ovoj definiciji je dovoljan da defini{e policisti~ne jajnike.dehydroepiandrosterone sulfate. Koncentracija androgena se smanjuje br`e hormonalnom supresijom i mo`e ostati suprimirana ~ak i nakon prestanka hormonskog tretmana. zahteva dalje ispitivanje. kao i o starijim `enama. Raspodela folikula treba biti izostavljena kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i zapremine. ili corpus luteum. ili indeksa slobodnog T. @ene sa regularnom menstruacijom treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj fazi. Kona~no. nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne mase i postoji malo normativnih podataka o adolescentima.

Pored srednjeg ovarijalnog volumena.reciever operator characteristic. hipertenziju. 3. kao i normalno fiziolo{ko kolebanje nivoa insulina i nedostatak standardizovanog univerzalnog testa insulina. Kriterijumi definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti se razlikuju. Sl.ovarijalni volumen odre|ena je na internacionalnom Kongresu o sindromu policisti~nih jajnika odr`anom u Roterdamu 2003. Insulinska rezistencija kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika se javlja i do 50 %.Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma Broj folikula treba da se proceni u uzdu`nom i antero-posteriornom popre~nom preseku jajnika. Insulinska rezistencija. Dinami~ki invazivni testovi. definisana kao smanjeno kori{}enje glukoze posredovano insulinom. se ~esto pronalazi u ve}oj popu- Faktor rizika Abdominalna 1 gojaznost (obim struka) 2 Trigliceridi 3 HDL-C 4 Krvni pritisak tolerancije 5 Test glukoze Grani~na vrednost >88 cm >150 mg/dL <50 mg/dL >130/ >85 110-126 mg/dL i/ili 2-h glukoza 140-199 mg/dL .III Deo: Sterilitet 123 Vrednost praga od 10 cm3 za OV . uklju~uju}i centripetalnu gojaznost. odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA . Bazirana je na odgovaraju}im studijama analize krive ROC . Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki test za detekciju insulinske rezistencije u op{toj populaciji.38. Izve{taji o preovla|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika variraju u zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti primenjenih testova i heterogenosti sindroma.ovarian area i broj folikula FN . Ultrazvu~ni pregled jajnika daje karakteristi~an nalaz koji se u svim diferencijalno dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevima proverava laparoskopskim pregledom. Postoji nekoliko ograni~enja za njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog mogu}e promene funkcije beta }elija sa razvojem dijabetesa {to menja osetljivost testova.25 % po obavljenim dinami~kim studijama delovanja insulina. Isto tako. Tabela 3-4: Kriterijumi metaboli~kog sindroma kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika Insulinska rezistencija Insulinska rezistencija se dovodi u vezu sa reproduktivnim abnormalnostima kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. laciji 10 . Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju mo`e popraviti ove abnormalnosti. Veli~ina folikula do 10 mm treba da bude izra`ena kao srednja vrednost pre~nika merenih na dve sekcije. hiperglikemiju i dislipidemiju. razvijeni su kriterijumi za definisanje metaboli~kog sindroma koji uklju~uju komponente koje se dovode u vezu sa sindromom insulinske rezistencije.godine. kako kod gojaznih tako i kod negojaznih `ena.follicle number. kao {to je euglikemijska veza i test tolerancije glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke procedure.

Povi{ene koncentracije LH .follicle stimulating hormone-a. dok su druge dovodile u pitanje ovaj terapeutski uticaj. Me|utim. nije do kraja definisana.luteinizing hormone-a iznad 95% od normalnog se mogu primetiti kod pribli`no 60% `ena sa sindromom policisti~nih jajnika.impaired glucose tolerance test je dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja faktora rizika za dijabetes. naro~ito kod `ena.luteinizing hormona /FSH . dalo opre~ne rezultate. Pored toga. kao i njegova veza sa nivoima FSH . Postoje jasni dokazi da su `ene sa sindromom policisti~nih jajnika pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj .luteinizing hormone-a mogu imati {tetan uticaj na zrelost oocita i oplodnju. smatra se da merenje nivoa seruma LH luteinizing hormona nije neophodno za klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih jajnika. kao i u izboru specifi~nih tretmana.gonadotropin releasing hormon analozima.luteinizing hormone-a mogu biti korisni kao sekundarni parametar.luteinizing hormona mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom koja prolazno normalizuje LH . Potrebne su dodatne studije za identifikovanje prediktivnih faktora. ili u istra`ivanju. Nivoi LH . po{to su neke studije nagovestile da bi se tako mogao da smanji broj poba~aja. Potencijalno negativno dejstvo LH luteinizing hormona na ljudsku reprodukciju je veoma kontraverzno. preporu~uje se testiranje ovom metodom.follicle stimulating hormona mo`e biti povi{en kod 95% pacijenata. Neki istra`iva~i su tvrdili da visoki nivoi LH . IGT . naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom.luteinizing hormona sa GnRH .luteinizing hormona.luteinizing hormone-a na kvalitet oocita i embriona. su zna~ajno povi{eni kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u pore|enju sa kontrolnim `enama usled pove}ane amplitude i frekvencije osloba|anja LH . implantaciju i broj trudno}a. Luteiniziraju}i hormon Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH luteinizing hormone-a. IGT .luteinizing hormone. ili faktora pokazatelja uspeha le~enja sindroma policisti~nih jajnika.124 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Neki autori su preporu~ili dodavanje ovim testovima i test tolerancije glukoze radi procene nivoa glukoze po kriterijumima „Svetske zdravstvene organizacije“. Dugoro~ni rizici po zdravlje @ene sa sindromom policisti~nih jajnika imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes uklju~uju}i gojaznost. tako|e. Potrebno je dodatno istra`ivanje radi daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH luteinizing hormona kod sindroma policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uticaja supresije LH . oplodnju. Na nivoe LH .luteinizing hormone-a sa GnRH . a mogu rezultovati i manjim brojem trudno}a i ve}im brojem poba~aja. Trenutno ima malo podataka koji bi potvrdili da markeri insulinske rezistencije mogu da predvide uspeh terapije.gonadotropin releasing hormon agonistima je. Smanjenje nivoa endogenog LH . druge studije nisu pokazale nepovoljne uticaje LH .impaired glucose tolerance test identifikuje i pojedince koji su izlo`eni riziku visokog mortaliteta. Na osnovu gore pomenutih podataka. Odnos LH . Me|u gojaznim `enama sa sindromom policisti~nih jajnika. uloga ovih markera u dijagnostikovanju sindroma policisti~nih jajnika. Prema tome. porodi~nu istoriju dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu insulina (insulinska rezistencija i disfunkcija beta }elija).

ili u kombinaciji sa klomifen citratom. Opse`na multicentri~na studija Legro-a iz 2007. godine. ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom androgena. niti dokazala pove}anje procenta uspeha u le~enju. Primenjuje se terapija oralnim antidijabetikom Metformin-om koji deluje na redukciju hepati~ne glukoneogeneze stimuli{u}i enzim AMP-activated protein kinase. tako|e. mada je pojava mo`danog udara neznatno pove}ana. Potrebna su dodatna istra`ivanja radi procene nivoa rizika. Dosada{nja istra`ivanja su do sada potvrdila da je prva faza u le~enju infertiliteta kod `ena sa PCO sindromom. vremena i efikasnosti intervencionih mera. Epidemiolo{ki dokazi koji bi potkrepili ovu pretpostavku su ograni~eni. Ova grupa tvrdi da kod pacijenata koji primaju metfromin dolazi do pove}anja osetljivosti na insulin.senztizer-a”. kao i insulin rezistenciju.III Deo: Sterilitet 125 dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti. Me|utim. bilo samostalno.. Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim tretmanima. za razliku od studije objavljene od strane Palomba i saradnika.polycystic ovaries Le~enje PCO . Stanja insulinske rezistencije uti~u na pove}anje incidence koronarne bolesti srca. pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}enja `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u njihovim kasnijim godinama i odre|ivanja mesta. Rezistencija na insulin sa prate}om kompenzatornom hiperinsulinemijom se tretira regulisanjem telesne te`ine i upotrebom antidijabetika. Za `ene sa sindromom policisti~nih jajnika se.polycystic ovaries-a ima razli~ite forme. Le~enje PCO . uklju~uju}i efekte na BMI. proinsulin i insulin nivoe. nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin . omogu}avanja identifikacije pacijenata koji su izlo`eni riziku. Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi spre~avanja nastanka hiperstimulacije. U rezistentnim slu~ajevima neophodna je laparoskopska hirurgija uz upotrebu YAG – neodymium doped yttrium aluminium . Podaci iz literature o rezultatima le~enja su jo{ uvek kontraverzni. Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj studiji. primena clomiphene citrate. Dexametazon mo`e da se koristi radi sni`avanja adrenalne produkcije androgena. ovi efekti se ne odnose na pove}anje broja `ivoro|ene dece. u pore|enju sa klomifen grupom. misli da su pod pove}anim rizikom za dobijanje endometrijalnog karcinoma. Regulisanje telesne te`ine je ~esto ote`ano zbog visokog nivoa testosterona. ili gonadotropina uz eventualnu primenu GNRH-gonadotropin releasing hormon agonista. U drugim studijama nisu potvr|eni direktni dokazi za pove}anje pojave koronarne sr~ane bolesti. Regulacija menstrualnog ciklusa se posti`e redovnom primenom progesterona. Nije potvr|ena signifikantno zna~ajna prednost kombinovane terapije sa upotrebom metformina u odnosu na klomifen u smislu pove}anja broja `ivoro|ene dece. Stoga se do{lo na ideju uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom. Indukcija ovulacije se posti`e davanjem klomifen citrata. a kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaza o dislipidemiji i prisustvu markera abnormalne vaskularne funkcije. Usmeravaju}i le~enje na ove metaboli~ke abnormalnosti pospe{uje se uspeh indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta kod ovih `ena. odnosno antagonista.

Po{to corpus luteum nije de novo struktura.polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e poremetiti oocit. jer se antralni folikuli koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u korteksu policisti~nog jajnika. a folikularna atrezija ne smanjuje razvojnu kompetentnost oocita. oplodnje i razvoja embriona kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika PCOS .polycystic ovaries i PCOS . Deficijencija lutealne faze je dijagnozirana kod 3 . suboptimalna .60% pacijenata koji su do`iveli rekurentan gubitak trudno}e.follicle stimulating hormona rezultuje smanjenim rastom granuloznih }elija i ni`im nivoima estradiola. ili luteal phase deficiency.luteal phase dysfunction.polycystic ovarian syndrome Problem steriliteta se ~esto sre}e kod pacijenata sa PCO . DISFUNKCIJA LUTEALNE FAZE I STERILITET Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949. Kod 6 . zbog pove}ane sekrecije androgena od strane tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u granulozi.10% `ena koje su fertilne postoji neadekvatna lutealna faza usled normalnih varijacija menstrualnog ciklusa.luteinizing hormona mo`e izazvati smanjenje androstenediona teka }elija.sodium nitroprusside. on pokazuje uticaje abnormalne folikulogeneze sa smanjenom produkcijom progesterona.polycystic ovarian syndroma. Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu izazvati neadekvatan odziv endometrijuma na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne faze: Abnormalan folikularni razvoj Abormalan folikularni razvoj rezultuje iz neadekvatne sekrecije FSH . ili luteal phase defect.126 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji garnet lasera. 1. LPD . ili CO2 – carbon dioxide lasera. nalaze u sredini u kojoj dominira androgen. Manji supstrat rezultuje smanjenjem estradiola i ni`im nivoima progesterona. kumulativnih jontoforetskih doza 1% W/V Ach .acetylcholine i 1% W/V natrijum nitroprusida SNP. Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva izostanak ovulacije. Mikrovaskularna funkcija se procenjuje merenjem laser dopler ure|ajima mikrovaskularnog protoka eritrocita na ko`i podlaktice. FSH follicle stimulating hormon stimuli{e granulozne }elije folikula koji se razvija u cilju stvaranja estradiola iz konverzije njihovog supstratnog androstenediona. Neadekvatna sekretorna transformacija endometrijuma.polycystic ovarian syndrome-a. godine prva opisala deficijenciju lutealne faze Abnormalna luteinizacija Neadekvatno osloba|anje LH . @ene sa sindromom policisti~nih jajnika ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu disfunkciju koja se indicira inhibiranim vazodilatornim odzivom na Ach . radi redukovanja produkcije testosterona. Pored toga. U mnogobrojnim radovima iz literature dokazano je zna~ajno smanjenje sazrevanja oocita. Abnormalna endokrina sredina i staza folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS .6. koja rezultuje iz nedovoljne proizvodnje progesterona je jedan od faktora neplodnosti i rekurentnog gubitka trudno}e.acetil holin. Smanjenje osloba|anja FSH .follicle stimulating hormona i LH . Sterilitet i PCO -polycystic ovaries i PCOS .20% pacijenata koji su neplodni i 5 .luteinizing hormona iz anteriorne pituitarne `lezde.

Ultrazvu~no merenje endometrijalne debljine se nije pokazalo efikasnim u predvi|anju disfunkcije lutealne faze. pa je potrebno utvrditi specifi~ne markere. kod defekta lutealne faze razvoj endometrijuma zaostaje za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog endometrijuma. Istra`ivanje o molekularnim defektima je utvrdilo abnormalnosti endometrijuma `ena sa endometriozom. 1. Dopunski progesteron podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. Vaginalni supozitorijum ili gel su bolja opcija u odnosu na oralne i intramuskularne oblike zbog postizanja boljih koncentracija endometrijalnog progesterona.TPO Abs – thyroid peroxidase antibodies-om u pore|enju sa . primenjuje se gore opisana terapija. septumi uterusa i endometritis su odgovorni za neadekvatne sekretorne promene u endometrijumu. Histolo{ki posmatrano. U terapiji se koriste klomifen citrat (klomifen citrat pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in podi`e nivoe progesterona lutealne faze). sindromom policisti~nih jajnika i hidrosalpinksom. Miomi. Hertig i Rok su 1950. Defekt mo`e biti i na molekularnom nivou. Biopsija na sredini lutealne faze je najbolja za precizno dijagnostikovanje deficijencije lutealne faze. TIROIDNA @LEZDA I NEPLODNOST Tiroidna disfunkcija je stanje organizma sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepovoljnim uticajem na ishod trudno}e. gonadotropini i HCG . Vreme kada se radi biopsija mo`e u velikoj meri da uti~e na nalaze endometrijalne biopsije. Kod `ena bez hiperprolaktinemije i hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni progesteron kao dopuna endogene produkcije progesterona. godine utvrdili da je dijagnoza deficijencije lutealne faze mogu}a histolo{kim pregledom endometrijuma. Kasnije pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se podvrgavaju asistiranoj reprodukciji pokazuje zna~ajno povi{en rizik od poba~aja kod `ena sa pozitivnim anti . Tiroidna disfunkcija je stanje koje ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thyroid peroxidase antibodies. Endometrijalna receptivnost mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e biti regulisana estrogenom i progesteronom. Tejlor je pokazao oslabljenu HOXA10 – homeo box region A ekspresiju gena kod ovih `ena. Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz hipotalamusno-pituitarne disfunkcije.human chorionic gonadotropin.III Deo: Sterilitet 127 koncentracija LH .7. Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice. Biopsija endometrijuma Nojs. Hipoholesterinemija Hipoholesterinemija organizma inicira steroidnu deficijenciju koja rezultuje niskom produkcijom progesterona i defekt lutealne faze.luteinizing hormona pri ovulaciji izaziva nedostatak progesterona zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih }elija. Materi~ne abnormalnosti Materi~ne abnormalnosti izazivaju promene vaskularizacije endometrijuma uprkos normalnim nivoima progesterona. Dok istra`iva~i ne re{e ova pitanja.

meningioma. kraniofaringioma. 1. depresija. Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4. ZNA^AJ HIPERPROLAKTINEMIJE KOD NEPLODNIH @ENA Primetno povi{eni nivoi krvnog prolaktina.thyroid peroxidase antibodies-a kod svih infertilnih `ena. ili drugih intrakranijalnih tumora. 3.assisted reproductive technology-e procedure je zbog toga korisno za identifikaciju `ena koje su izlo`ene riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja. a kasnija trudno}a mo`e uticati na fiziologiju genitalnog trakta i razvoj fetusa. slobodnog T4 i TPO-Ab . ili rekurentan gubitak trudno}e RPL . letargija.8. pove}anje te`ine. koronarna vaskularna bolest srca. Ha{imotova bolest je stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja tkiva koje proizvodi tiroidni hormon. bez obzira na to da li se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki manifestuje. opipljivo uve}ana tiroidna `lezda. slabost. nakon {to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART -assisted reproductive technology procedurom. Povi{eni nivoi prolaktina u serumu mogu da budu posledica pituitarnog tumora.Hormoni tiroidne `lezde Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs thyroid peroxidase antibodies-a i poba~aja je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da organsko specifi~ne autoimune bolesti mogu biti sekundarne nekim osnovnim }elijskim abnormalnostima koje direktno uti~u na ishod trudno}e. kao {to su antitiroglobulinska i antimikrozomalna antitela. . Sl. preko 30 ng/ml mogu ometati endometrijalnu proliferaciju i folikularni rast i razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave trudno}e.antitiroidnim antitelima da postoji imunolo{ki problem implantacije koji se manifestuje kao neplodnost. Umereno povi{eni nivoi 20-30 ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman radi sni`enja koncentracije prolaktina u serumu.128 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji `enama bez tiroidne auto-imunosti. neregularni i mu~ni menstrualni periodi. Va`nost ATA antitiroidnih antitela. netolerantnost prema hladnom vremenu.assisted reproductive technology-e. `ene sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i kroz ve}e promene nivoa slobodnog tiroksina tokom ART . Kod `ena je hipotireoza naj~e{}e posledica autoimunog procesa. le`i u ~injenici da }e kod 50% `ena sa ATA . Prema tome. Veruje se da je ovo izazvano pove}anjem broja T . gubitak kose.39.}elija ili aktivacijom prirodnih }elija ubica. arterioskleroza. hiperholesterolemija. Utvr|ivanje prisustva tiroidnih antitela pre ART .recurrent pregnancy loss. itd. smetnje vida. rekurentan gubitak trudno}e i neplodnost. suvo}a ko`e. Alternativno. Autoimune krvne promene su skoro uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela –ATA. adenoma koji stvara prolaktin. treba uraditi pregled TSH.

Govori se o GAMDE -podeli. antidepresiva. Sl. ili postoje}eg hipotiroidnog stanja. U situacijama hipotiroidnosti. da bi spre~ila ponovno izbijanje bolesti. hiperprolaktinemija obi~no ima dobar odziv na odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim hormonom koja ima za cilj da odr`i serumske koncentracije TSH .III Deo: Sterilitet 129 Upotreba nekih lekova. mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi. povi{eni nivo prolaktina u krvi. IMUNGLOBULINI I NJIHOVA FUNKCIJA I STERILITET Imunolo{ki sistem prepoznaje strane uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na antitela. 3. Prema tome.Imunglobulin G ili IgG .9. Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju hirur{ki.Imunoglobulin G (IgG) Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju veoma brzo i u velikoj koli~ini. Na `alost. tiazida i narkotika. ~ime se misli na slede}e grupe: . Antitela se nazivaju imunoglobulini i jedni od drugih se razlikuju po svojoj gra|i i funkciji. 1.Imunglobulin M ili IgM . Ve}i makroadenomi mogu zahtevati transsfenoidalnu hirur{ku resekciju.41. Od svih antitela 75 procenata je imunglobulin G – IgG. jer se sastoje od belan~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju Sl.IgG antitela .Imunglobulin A ili IgA . slovima. bez obzira na stepen.Imunglobulin E ili IgE Imunglobulin G IgG se formira posle 3 nedelje od pojave antigena. Pituitarni adenomi koji izazivaju pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no efikasno tretiraju produ`enom medikamentoznom terapijom. ablaciju. zahteva ispitivanje.Imunglobulin D ili IgD . Umereno povi{eni nivoi prolaktina ~esto predstavljaju jedan od najranijih znakova predstoje}eg. isuvi{e ~esto se te `ene empirijski tretiraju bromokriptinom radi sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{ljanja o {irim implikacijama. antihipersenzitiva za blokiranje ganglija.40. sredstava za smirenje.3. ~ak i tokom trudno}e.thyroid stimulating hormona u normalnom opsegu.

u nosu. Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe u organizam. koju je prouzrokovao odre|eni uzro~nik. koncentracija IgM antitela opet opada. samo 0. jer se nalazi na povr{ini B-limfocita i sa njima kru`i u krvotoku. Imunglobulin A Imunglobulin A IgA je specijalizovan za odbranu od antigena na povr{inama sluzoko`a npr. koja pru`aju za{titu. on se ozna~ava kao rano antitelo.Ako postoji sumnja na infekciju.Ako je prevazi|ena akutna faza infekcije. Sl. onda pri elektroforezi mora da se doka`u IgM antitela. crevu. . telo kao prvo reaguje sa imunglobulinom M (IgM).001 procenat svih imunoglobulina su IgE. IgA dospeva u mleko majke koja doji. koje se nalazi u blizini disajnih puteva i digestivnog trakta.42. Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se doka`e samo u veoma malim koli~inama.IgM antitela Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju spre~eni i neutralizovani ve} sa IgA antitelima.IgA antitela Sl. Imunoglobulin M IgM je brzistarterme|u imunoglobulinima. Po{to je IgM tako brzo na raspolaganju. . Ova za{tita traje samo oko tri meseca. Upravo zbog Imunglobulin E Imunglobulin E IgE je jako specijalizovan i ima ulogu kod alergija. onda IgM koncentracija ostaje mala. koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese odbrambene materije.Ako je infekcija prva. Njegov udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi otprilike 17 procenata. grlu. Dete je tako za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije. onda proizvodnja IgM raste brzo. . ovog mehanizma je mogu}a specijalna laboratorijska dijagnostika: . Poti~e iz limfnog tkiva.130 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e mogu da prodru kroz placentu. O njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije poznato.Ako je infekcija ponovljena. Odatle dospeva u krv. 3. IgE mo`e da se doka`e u veoma malim koli~inama. . Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko nedelja od po~etka infekcije. Onda se radi za{tite organizma poja~ano formiraju IgG antitela.43. IgM i IgG funkcioni{u zajedno. Imunglobulin D IgD aktivira B-limfocite. Ima ulogu pri aktiviranju B-limfocita. 3.

ili pH-vrednost. Mogu da budu detektovana u semenoj plazmi.postkoitalnog testa. naro~ito kod alergijskih reakcija.postkoitalnog testa se ~esto zasniva na promenama ovih parametara. tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu. Nalazi se u ko`i i u sluzoko`ama. ali tu obi~no nema slobodnog IgA.intra citoplasmatic sperm injection. IgG antitela su vezana za spermatozoide. posebno ako su prisutna ASA. Antispermatozoidna antitela IgA gotovo nikad se ne javljaju bez IgG antitela. vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i oocita onemogu}avaju}i oplodnju. koje izazivaju reakciju upale. Od velikog zna~aja su hormonski efekat na kvalitet sluzi grli}a materice. Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno}u spontanog za~e}a. ali mora da se pazi na standardizovano sprovo|enje. IgE je otkriven mnogo kasnije nego drugi imunglobulini. 3. Krv – testis barijera izoluje u fiziolo{kim uslovima tkivo testisa od imunokompetentnih }elija.III Deo: Sterilitet 131 Sl. PCT .postkoitalni test je kao screening – test pogodan za ispitivanje lokalne kompatibilnosti. Metoda izbora le~enja je ICSI . Ve} se ranije znalo. Pri sumnji u postojanje neke smetnje lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregledima.testis barijera. Patolo{ki ishod PCT . koji izazivaju reakciju zapalenja. da telo reaguje odre|enom materijom na prisustvo alergena.medijatora. IgE dovodi do izbacivanja mediatora. Sperm IgA i sperm mar IgG se koriste kao testovi za detekciju ASA .anti spermatozoidnih antitela u spermi i serumu. ASA . ASA .anti spermatozoidna antitela IgAklase. Ako alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja materija iz }elija . Prisustvo antitela kompromituje usmereno kretanje spermatozoida kroz `enski genitalni trakt. savetuje se kompetitivni test za IgA antitela. infekcijom ili traumom. U ukr{tenom sprovo|enju . koje u~estvuju pri alergijskim reakcijama na alergene.44. ili kod neadekvatnih ishoda PCT . vreme ~ekanja. Imunglobulini IgG klase su obi~no prisutni i u serumu i u spermi. radi dalje diferencijacije se preporu~uje in vitro test penetracije sperme kroz sluz grli}a materice SCMPT – standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration test. Imunolo{ko uslovljen sterilitet Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih i terapeutskih napora.antispermatozoidna antitela se produkuju kada je prekinuta krv .anti spermatozoidna antitela IgA klase se sekretuju od strane akcesornih seksualnih `lezda i nalaze se samo u spermi.IgE antitelo i IgE receptor Uprkos tome ima va`nu ulogu kod preko 90 procenata svih alergijskih procesa. obstrukcijom. Ako vi{e od 40% mobilnih spermatozoida pokazuju prisustvo ASA .anti spermatozoidna antitela IgG klase. Ova materija je nazvana reagin. Najpoznatiji mediator je histamin.

10.sluz grli}a materice mo`e da se zasniva na prisustvu antitela spermatozoida u genitalnom sekretu. RIA . Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih ASA . Ona nisu ni u kakvoj direktnoj vezi sa ASA . kojoj se organizam suprotstavlja aktiviranjem simpatikusa. koja su dokazana ovom metodom.postkoitalnim testom.tray agglutination testa. je stres. Ona ne opravdavaju primenu sistemske terapije kortikosteroidima.132 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji testa SCMPT .mixed antiglobulin reaction test i IMB .anti spermatozoidnih antitela ne daje klini~ki relevantnu informaciju o stanju plodnosti bra~nog para. Alarmna reakcija Alarmna reakcija je posledica poreme}aja unutra{nje ravnote`e.radioimmunoassay ili ELISA – enzyme linked immunosorbent assay. Postoje tri faze stresa: .immunobead test kao i indirektan test-indirektan MAR . ali i sama mogu da se na|u u razli~itom obimu. Posebno se razmatra delovanje imunog odgovora sa formiranjem antitela sperme kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorganizama i spermatozoida. Povezanost lokalnih ASA . nego u sluzi cerviksa < 2 %.antispermatozoidna antitela se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini spermatozoida u oko 10%. nije u korelaciji sa PCT .enzyme linked immunosorbent assay testa ne mo`e da se preporu~i u okviru dijagnostike plodnosti. naro~ito putem ~esto kori{}enog.anti spermatozoidna antitela pomo}u TAT .faza iscrpljenosti. To va`i i za lokalna ASA . STRES I STERILITET Jedan od faktora poreme}aja plodnosti. Kao posledica dolazi do aktiviranja . 1. Poreme}ena interakcija sperma . Antitela sperme lgG i IgA pokazuju jasno pozitivnu korelaciju.standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration testa omogu}ava se razgrani~enje patolo{kog faktora grli}a materice i faktora sperme. ili sa SCMPT standardized determinations of the spermcervical mucus penetration testom i procentom trudno}a. Radi dokazivanja lokalnih ASA anti spermatozoidnih antitela dolaze u obzir direktan MAR . Lokalna ASA .mixed antiglobulin reaction test u cervikalnom sekretu. komercijalno dostupnog ELISA .anti spermatozoidnih antitela IgG i IgA u spermi sa mikrobnim naseljavanjem ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije dosada mogla da se doka`e kod klini~ki asimptomatskih pacijenata. ne pokazuju nikakav negativan uticaj na prognozu plodnosti.alarmna reakcija .faza otpora . o kojima se razmi{lja. Odre|ivanje ASA . Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u serumu `ene ili mu{karca ASA .anti spermatozoidnim antitelima u serumu. ASA .anti spermatozoidna antitela i druge parametre kod subklini~kih genitalnih infekcija. Redak uzrok steriliteta predstavljaju lokalna IgA antitela sperme koja pokazuju izrazito negativan uticaj na stepen plodnosti.anti spermatozoidna antitela u serumu mu{karca ili `ene.anti spermatozoidnih antitela u serumskim probama. Uz pomo} markiranih ~estica indikatora mo`e da se postigne razgrani~avanje antitela IgG i IgA.

Postoji porast slobodnih masnih kiselina i koncentracije `eluda~ne kiseline. creva i be{ike. . oboljenja krvnih sudova i bubrega.11. ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak. Zbog velikog lu~enja energetski relevantnih materija. bolja ventilacija plu}a. creva i mokra}ne be{ike. PSIHOSOMATSKI ASPEKTI STERILITETA Parovi koji nemaju decu u najve}em broju slu~ajeva su skloni tome. To ubrzava frekvenciju rada srca. kao na primer kod hormonskih disfunkcija. Adrenalin. dolazi do problema sa stvaranjem energije. Mo`e da do|e do pojave ose}anja krivice. da va`nu ulogu igraju psihi~ki aspekti. Za problem neplodnosti je interesantno da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazuju smanjenje otpornosti prema zapaljenskim procesima. noradrenalina. U stanju stresa. Dijagnoza neplodnosti je za mnoge ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije. 1. pove}anog lu~enja pljuva~ke kao i pove}anje aktivnosti `eluca. Parovima kod kojih su konstatovane takve reakcije trebalo bi da se savetuje psiholo{ka pomo}. kao i hormona stresa kortizola i kortikosterona. koji traje du`e aktivira se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja bronhija. manje lu~enje pljuva~ke i skupljanje krvnih sudova ko`e. to negativno uti~e na razmenu ugljenih hidrata i masnih materija i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza krvi. Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u obzir razli~ite psihi~ke aspekte. Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom i ose}aju strah i tugu. Posmatranje telesnih uzroka neplodnosti pokazuje.sr~ana oboljenja. a mogu}e je da parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim i indirektnim prebacivanjem krivice. Dugotrajne posledice su delom te{ka oboljenja kao: . apetit je poreme}en i reproduktivni organi i proces rasta. mozga i mi{i}a. pove}ava vrednost {e}era u krvi. Posledice ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost mi{i}a.alergije i zapaljenske bolesti. Strah. To je jednostavnije od suo~avanja sa sopstvenom `ivotnom situacijom i mogu}im psihi~kim uticajima. .III Deo: Sterilitet 133 kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim lu~enjem hormona adrenalina. vi{e ne funkcioni{u normalno. Sveukupno se pobolj{ava prokrvljenost srca. usporavanje rada `eluca. porast oksigenacije mozga. Faza iscrpljenosti Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti. Lekari koji se bave le~enjem steriliteta. tuga. ose}aji krivice i prebacivanje krivice na drugoga su ~este reakcije. pove}ava se transport kiseonika i nastupa promena u aktivnosti mo`danih talasa. trebalo bi da poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje i da ih uzmu u obzir. Ako ovo stanje du`e potraje. ali i su`enje krvnih sudova. da uzrok nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao ~isto medicinski problem. funkcije imunolo{kog sistema i polnih `lezda su optere}ene.hipertonija. Faza otpora Telo posle nekog vremena reaguje suprotnom reakcijom radi smanjenja potro{nje energije. noradrenalin i kortizol ostaju visoki {to slabi funkciju {titaste `lezde. vanja je izgubljena. koje zahtevaju psiholo{ku podr{ku bra~nom paru. Mogu}nost prilago|a- .

informi{u}i ih.134 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je suo~avanje sa motivima `elje za decom. koji mogu negativno da se odraze.`ivot bez deteta nije mogu} . i o ovim nalazima. Psihi~ka optere}enja tokom terapije pove}avaju se sa vremenom ~ekanja. Za mnoge parove je le~enje steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e. Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres ima bilo kakav uticaj na ishod IVF . U obzir su uzimani parametri ukupnog broja embriona. ^esto se psihi~ko optere}enje ne povezuje sa neophodnim pregledima i zahvatima. izme|u ostalog.samoostvarenje preko deteta .`elja da se do`ivi trudno}a .u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos sa partnerom .in vitro fertilisation.da se manifestuje identitet kao `ene i majke .daje smisao `ivotu.ne{to moje `ivi dalje . njihov kvalitet kao i broj transferisanih embriona. Tu spada motivacija: . Analizirane su psiholo{ke promene kod `ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu bile trudne. Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjavanje i savetovanje za vreme ovog perioda. . Optere}enje se pokazuje naro~ito kod neophodnog vremena ~ekanja izme|u pojedina~nih medicinskih postupaka. To mo`e da dovede do vi{estrukih konflikata u partnerskom odnosu. @elja za decom mo`e da ima i egoisti~ne razloge.da mo`e ne{to da voli . Psiholo{ko stanje je mereno PGWB psychological general Well-Being indeksom kod pacijenata u programima asistirane reprodukcije radi ispitivanja uticaja psiholo{kog stresa na ishod IVF .in vitro fertilisation tretmana. Tek u detaljnom razgovoru mogu da se sagledaju motivi. Prilikom savetovanja sa neplodnim parovima mogu}e je smanjiti stres koji do`ivljavaju tokom tretmana.

EGZOGENI ESTROGEN VIŠAK GLUKOKORTIKODA . odnose na opstrukcije izvodnih kanala testisa i epididimisa. TRAUMA D.ATRESIA VAS DEFERENSA I/ILI EPIDIDIMISA STE~ENI . POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI Uzroci mu{kog steriliteta se mogu podeliti prema lokalizaciji osnovnog uzroka na: pretestikularne. najverovatnije zbog neadekvatne maturacije. Testikularni uzroci se javljaju kod 75% slu~ajeva.GRANULOMATOZNI ORCHITIS C. KONGENITALNI . testikularne i posttestikularne. PODVEZIVANJE B. kao i odre|ivanje urinarnih Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta Pretestikularni uzroci HYPOPITUITARIS MUS .TUMORI KOJI STVARAJU ESTROGEN (KORA NADBUBREGA) . uglavnom. Pretestikularni uzroci su ekstragonadalni endokrini poreme}aji koji se de{avaju u hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima. LEPRA. ASTME I SL) HYPOTHYROIDIS MUS DIABETES MELLITUS Testikularni uzroci MATURACIONI ZASTOJ HYPOSPERMATOGENESIS (PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA SVIH GERMINATIVNIH }ELIJA) ODSUSTVO GERMINATIVNIH ]ELIJA (SINDROM PRISUSTVA SAMO SERTOLIJEVIH }ELIJA) KLINEFELTER-OV SINDROM (SKLEROZIRAJU}A TUBULARNA DEGENERACIJA) ANOMALIJE SEKSUALNIH HROMOZOMA I POREME]AJI SEKSUALNE DIFERENCIJACIJE CRYPTORRHISMUS OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM VIRUSNI ORHITISI Posttestikularni uzroci BLOK DUKTUSNOG SISTEMA KOJI VODI SPERMU OD TESTISA A.INFEKCIJE:GONOREJA. Testikularni uzroci se odnose na primarne promene u samim testisima.PREPUBERTETSKI PO~ETAK .EGZOGENI (LE~ENJE) ULCEROZNOG KOLITA. TBC. Za odre|ivanje mesta promene koristi se biopsija testisa. a posttestikularni uzroci se. metoda koju su uveli Charny i Hotchkiss.III Deo: Sterilitet 135 2.CIRRHOSIS HEPATIS . kao i na poreme}en motilitet spermatozoida.ENDOGENI (CUSHING) .POSTPUBERTETSKI PO~ETAK VIŠAK ESTROGENA . pretestikularni 10% i posttestikularni 15%. .

va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta. jer se isti javljaju samo pod adekvatnom stimulacijom gonadotropinima u pubertetu. 2. egzogeni estrogen). ili zbog genetskog defekta u sekreciji gonadotropina. Hipogonadotropni 2. Prva. Kao primer pretestikularnog steriliteta navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en nivo gonadotropina. Zato se ovakav sindrom naziva hipogonadotropni evnuhoidizam. u ili oko hipofize. ili trauma u predelu sellae turcicae ili supraselarne regije.luteinizing hormone-a. Normogonadotropni. . oskudnim dlakama na licu i telu. Svejedno o kom se vidu pituitarne insuficijencije radi. rascepljeno nepce i kraniofacijalna asimetrija. Kori{}enjem ove dve metode mo`e se odrediti osnovna promena koja je uzrok steriliteta.136 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji gonadotropina. ciste. a povi{en nivo cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i tumori kore nadbubrega. Karakteristi~no je da se u hipofizi ne dijagnostikuju organske promene. a) Prepubertalni hipopituitarismus Ovi pacijenti imaju male. istanjenim. Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim anomalijama kao {to su anosmia. Oni su evnuhoidne gra|e sa dugim nogama. Klini~ki gonadalna insuficijencija nastala zbog prepubertalnog hipopituitarizma mo`e biti izazvana organskim lezijama. tako|e. U organske lezije spadaju tumori. tireotropina ili adrenokortikotropina. Nasuprot tome. ciroza jetre. Ovi pacijenti nikada nisu imali normalan pubertet. malim genitalijama i odsustvom ejakulacije. Hipopitu u itarismu us Naj~e{}i uzrok pretestikularnog steriliteta je hipopituitarismus. Nema znakova maturacije germinativnih }elija preko stadijuma spermatogonija. PRETESTIKULARNI UZROCI Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su pretestikularni. Postoje najmanje dve varijante hipogonadotropnog evnuhoidizma. rascepljena usna. Kao i u prepubertalnim testisima nema peritubularnih elasti~nih elemenata. ili primarnih spermatocita. Ovi slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopituitarizam nastao pre ili posle puberteta. Tubuli su oblo`eni nediferentovanim germinativnim elementima i nezrelim Sertolijevim }elijama. One li~e na nediferentovane mezenhimske }elije. Ova biohemijska klasifikacija je. Tunika proprija je fina i tanka. Histolo{ka slika testisa odgovara prepubertetskim testisima. nezrele seminiferne tubule koji li~e na tubule prepubertalnih testisa. Naj~e{}e se radi o hipopituitarizmu. pacijenti sa genetskim defektima u sekreciji gonadotropina su po pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju znake defekta somatotropina. Leydigove }elije su nezrele i slabo razvijene. Hipergonadotropni 3. ne pokazuju somatski rast i ispoljavaju razne stepene hipofunkcije tiroideje i nadbubrega.follicle stimulating hormone-a i LH . Ovi pacijenti su seksualno infantilni. slabo razvijenim mi{i}ima. klasi~na forma pokazuje deficit FSH . uvek je prisutna testikularna insuficijencija. Vi{ak estrogena dovodi do supresije stvaranja gonadotropina {to je pra}eno sekundarnom insuficijencijom testisa.1. Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije: 1.

Leydigove }elije su uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale.follicle stimulating hormona je normalno.Hormonska regulacija . 3. Prisutni FSH . Do istih promena mogu dovesti i acidofilni adenomi.follicle stimulating hormon je dovoljan da izazove spermatogenezu razli~itog stepena tako da se u spermi mogu na}i spermatozoidi u razli~itom broju. seminiferni tubuli. Oni pokazuju maturacioni arest. Biopsije testisa pokazuju ve}i stepen razvoja seminifernih tubula. a Leydigove }elije su slabije razvijene. koji su dostigli normalne dimenzije. gubitak germinativnih }elija. Zbog toga se ovi pacijenti nazivaju “fertilni evnuhoidi”. Specijalnim bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su tubuli imali prethodno normalan razvojni put i da su bili normalno stimulisani gonadotropinima. Kao slede}i uzrok se navodi trauma ove regije. Vremenom se tubuli transformi{u u hijalinisane kolagene trake. progresivno zadebljanje i hijalinizaciju tunike proprije. a nekad i kraniofaringioma. Sl.45. Klini~ki ove promene su ~esto posledica adenoma hipofize. ali postoje deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH luteinizing hormona. b) Postpubertalni hipopituitarismus Ako se hipopituitarizam javi posle puberteta. Koli~ina LH luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i produkciju normalnog nivoa androgena i da dovede do razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika. redukciju dijametra tubula. naj~e{}e hromofobnog adenoma. ne regresiraju na prepubertetsko stanje.III Deo: Sterilitet 137 U drugom obliku hipogonadotropnog evnuhoidizma lu~enje FSH .

Inhibin koga stvaraju Sertolijeve }elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i FSH .138 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hormonska regulacija hipofizno-testikularne osovine koja zahvata interreakcije izme|u hipotalamusa. mogu}e. testisa i duktusa je prikazano na prethodnoj slici.follicle stimulating hormon omogu}uje {irenje tubula. FSH . prednjeg re`nja hipofize.messenger ribonucleic acid-a i sintezu proteina.46. Sl.luteinizing hor- mona. Intracelularni efekti testosterona su posredovani androgenim receptorima u androgen reaguju}im }elijama. LH luteinizing hormon indukuje Leydigove }elije da sinteti{u testosteron koji difunduje u susedne tubule i pove}ava spermatogenezu. Ima i mi{ljenja da estrogen mo`e imati i direktno dejstvo.Intracelularni efekti testosterona .follicle stimulating hormon deluje direktno na Sertolijeve }elije u tubulima testisa i pove}ava sintezu androgen vezuju}eg proteina. FSH . Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre. Vi{ak estrogena Vi{ak estrogena suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do sekundarne insuficijencije testisa.gonadotropin releasing hormona i posledi~no FSH . Kompleks hormon-receptor se ve`e za promotornu regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli{u}i transkripciju mRNK .follicle stimulating hormona. Testosteron deluje preko feedback mehanizma na hipotalamus i. 3.gonadotropin releasing hormon od strane hipotalamusa stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH follicle stimulating hormona i LH luteinizing hormona od strane hipofize. Sekrecija GnRH .follicle stimulating hormona sekreciju i tako|e deluje na hipotalamus ograni~avaju}i sekreciju GnRH . na prednji re`anj hipofize i na taj na~in ograni~ava sekreciju LH .

maturacionim zastojem i hipospermatogenezom. Ako je tumor nastao postpubertalno. sli~no vi{ku estrogena. Mikroskopski se vide mulptipli. a seminiferni kanali zadebljavaju i hijalinizuju. Nakon korekcije nivoa sledi oporavak. da stvaraju estrogen. godine nazvali “ectasia rete testis”. davanje estrogena kod pacijenata sa karcinomom prostate. su retke. Ovi pacijenti imaju i neuropatiju {to je pra}eno impotencijom. Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste ciste. Vremenom se razvije kompletna skleroza tubula. Cisti~na displazija testisa je ~esto udru`ena sa abnormalnostima bubrega ili kolektornog sistema. pa se i germinativni epitel smanjuje. . tumora kore nadbubrega. Diabetes mellitus Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet zbog arterioskleroze testikularnih arterija i njihovih grana. epidermoidne ciste. Leydigove }elije atrofiraju. Ovo se. Intratestikularne ciste. Vi{ak androgena Vi{ak androgena. astme i reumatoidnog artritisa i rezultiraju oligospermijom. {to dovodi do hipospermatogeneze. sekundarne ciste zbog traume ili inflamacije.III Deo: Sterilitet 139 tumora koji stvaraju estrogen. dovodi do insuficijencije testisa. Nalaz u testisima zavisi od toga da li se tumor javio pre ili posle puberteta. Cisti~na displazija testisa To je redak kongenitalni defekt koji rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih cisti~nih prostora u medijastinumu testisa. Egzogeni androgeni se pona{aju kao endogeni. zadebljanja tunike proprije i seminifernih tubula. Kada se tumor odstrani nema oporavka. Kada se tiroksin izbalansira fertilitet se oporavlja. Na biopsiji testisa se konstatuje hipospermatogeneza. suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do insuficijencije testisa. ili tumori Leydigovih }elija mogu. za razliku od paratestikularnih cisti (hidrocele). sre}e u postpubertalnom periodu i uslovljava defekt u maturaciji germinativnih }elija. Cisti~na displazija testisa je redak kongenitalni defekt koga su Leissering i Oppenheimer 1973. Najzad. Lezija se fokalno mo`e pro{iriti u okolni deo testisa izme|u seminifernih kanala u vidu prstastih produ`etaka. ciste tunike albugine. Ako se razvio pre puberteta vide se virilizam i nezreli testisi. cisti~ne neoplazme i cisti~nu displaziju testisa. Tumori Sertolijevih }elija. Vi{ak endogenog androgena mo`e biti posledica androgen stvaraju}ih tumora kore nadbubrega i testisa. Vi{ak glukokortikoida Vi{ak glukokortikoida se javlja kod Cushingovog sindroma. testisi pokazuju progresivni gubitak germinativnih }elija i sklerozu tubula. Hypothyroidismus Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet. nepravilni i me|usobno anastomozirani cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim vezivnim tkivom. uglavnom. Egzogeni glukokortikoidi se unose iz terapijskih razloga kod ulceroznog kolitisa. Makroskopski se u medijastinumu testisa vidi cisti~na formacija bez znakova nekroze i hemoragije. Endogeni vi{ak androgena mo`e biti udru`en sa raznim biohemijskim varijantama adronogenitalnog sindroma. tako|e. Lezija je jasno ograni~ena.

Oni su potentni. Testisi su lako smanjene veli~ine. Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu. sindrom prisustva samo Sertolijevih }elija U ovom stanju tubuli testisa pokazuju umereno smanjenje dijametra i u njima nema germinativnih }elija. One stoje vertikalno u odnosu na bazalnu membranu tubula. urinarni 17 ketosteroidi i fruktoza u spermi su normalni. Kod odraslih se opisuju ste~ene promene u rete testis kada je evidentna i opstrukcija. Opstrukcija epididimisa je naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata. Urinarni FSH follicle stimulating hormon je uvek visok kao odgovor na odsutnu spermatogenezu. a pacijenti pokazuju skrotalnu masu ili uve}anje testisa. Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni ili azoospermi~ni. seminifernim tubulima i Leydigovim }elijama. Sertolijeve }elije izgledaju rascvetane. Eferentni duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa. Sekret je negativan na mucin i alcian plavo. U ovom stanju svi }elijski tipovi. kao ni u tunici propriji. Odsustvo germinativnih }elija. Kao posledica se vidi op{te istanjenje germinativnog epitela. uklju~uju}i spermatogonije. Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene sekundarne polne karakteristike. Ova anomalija nastaje kao rezultat defektnog povezivanja ili nepovezivanja izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i seminifernih kanala. Dijametar tubula je u granicama normalnog. 2. . re|e bilateralna. ali sterilni. Ova hipoteza je izvedena na embriolo{kim osnovama. sa normalnim urinarnim gonadotropinima i 17 ketosteroidima kao i normalnom koli~inom fruktoze u spermi. ali je broj smanjen. Urinarni 17 ketosteroidi su obi~no normalni. ili niskim kubi~nim }elijama. jer neki tubuli pokazuju znake spermatogeneze. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju od gonadalnog blastema. Nekada su prisutni mikrokalcifikati. spermatocite. Cisti~ni prostori mogu komprimirati testis tako da ovaj atrofira. spermatide i spermatozoide su prisutni u odgovaraju}im proporcijama. U Sertolijevim }elijama nema promena. Leydigove }elije su normalne. Urinarni gonadotropini.2.140 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama. mada se nekada mogu na}i retki spermatozoidi. Tubule obla`u jedino Sertolijeve }elije. U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto vide masne vakuole. Lezija je naj~e{}e unilateralna. Hypospermatogenesis To je proporcionalna hipoplazija svih germinativnih }elija. TESTIKULARNI UZROCI Maturacioni zastoj Pod maturacionim zastojem se podrazumeva zaustavljanje maturacije spermatozoida na odre|enom stupnju spermatogeneze. Dijametar tubula je normalan. a azoospermija je po pravilu prisutna.

{to ukazuje na kongenitalnu prirodu ovog entiteta. skleroziraju}a degeneracija tubula. pa je izgled evnuhoidan.Atrophia tubulorum gradus levioris Sl. 3. {to je pra}eno sklerozom tubula i nazna~enim pove}anjem broja Leydigovih }elija. Tubuli se na kraju pretvaraju u kolagene trake.Sertoly cell syndrom only . 3. Ove promene ne napadaju sve tubule istovremeno u ranim fazama ovog sindroma ve} je zahvatanje parcijalno. hijalinom tunikom proprijom. Ovi se znaci uglavnom javljaju nakon puberteta kada testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju gonadotropinima.49. tj. Funkcija Leydigovih }elija je. Na kraju i germinativne i Sertolijeve }elije i{~ezavaju. Sl. Retikulinska vlakna okru`uju svaku Leydigovu }eliju. Broj Leydigovih }elija se pove}ava. Nivo plazma testosterona je nizak. tako|e.50. 3. na kraju ceo testis biva skleroziran. Me|utim. {to je uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih karakteristika. poreme}ena. Bojenjem na retikulin se vidi da se ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija. Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefelterovim sindromom imaju male i ~vrste testise. fokalno.Atrophia tubulorum gradus mediocris Sl. a lumeni bivaju obliterisani zadebljanom.Atrophia tubulorum testis gradus maioris Sl.48. Najranija promena je redukcija spermatogenezne aktivnosti {to dovodi do postepenog i{~ezavanja germinativnih }elija. Elasti~na vlakna su odsutna oko skleroti~nih tubula.47.III Deo: Sterilitet 141 Klinefelterov sindrom. Testisi se ne pove}avaju ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i hijalinizacije seminifernih tubula. Ovo pove}anje je prava hiperplazija. Vremenom gubitak germinativnih }elija prati atrofija Sertolijevih }elija i zadebljanje tunike proprije. 3. slabo razvijene sekundarne seksualne karakteristike i ginekomastiju. jer se peritubularna elasti~na vlakna normalno javljaju u pubertetu. Testisi u klasi~nom Klinefelterovom sindromu pokazuju progresivni defekt u spermatogenezi.

Ako je defekt androgena nagla{en onda je nivo fruktoze nizak.Klinefelter-ov sindrom Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i hijalinizacija tubula Cryptorrhismus Kriptorhizam ima brojne uzroke. U nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skrotum zbog anomalija ingvinalnog kanala. Nekada je posledica nasle|enih defekata. Urinarni FSH .follicle stimulating hormon i LH .Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu Sl.53. U slu~ajevima neoperativnog tretmana i intraabdominalnog zadr`avanja testisa pove}ava se rizik maligne degeneracije. 3. Leydigove }elije koje su rezistentnije Sl. germinativne }elije u kriptorhinim testisima postepeno i{~ezavaju sve dok kompletno ne i{~eznu. Urinarni gonadotropini su povi{eni i zahvataju FSH . pa su tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elijama. Nekada pokazuju nazna~enu vakuolizaciju citoplazme.follicle stimulating hormon je povi{en.luteinizing hormon. Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju male nezrele tubule sa razli~itim brojem spermatogonija zavisno od du`ine zadr`avanja u ingvinalnoj ili abdominalnoj poziciji. Sl. Nakon puberteta. Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma treba razlikovati retraktilni testis. jednostrani i obostrani. gornji i donji. 3. ^esto je prisutna subnormalna inteligencija.52.142 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prisutna je azoospermija. na povi{enu temperaturu razvijaju se normalno kao rezultat stimulacije gonadotropinom i nagla{enije. Anatomski kriptorhizam se deli na abdominalni i ingvinalni. 3. Klini~ki pacijenti sa bilateralnim kriptorhizmom u postpubertalnom periodu imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i LH .Maligne }elije u spermi . Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %. Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje XXY hromozomski tip. a spermatogeneza odsutna.luteinizing hormon. {to ukazuje da je funkcija Leydigovih }elija normalna. U drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingvinalnog kanala je posledica insuficijentne stimulacije gonadotropinima.51.

ina nakon akutne infekcije. Vremenom svi tubuli skleroziraju. urinarni 17 ketosteroidi i LH . a tunika proprija progresivno zadebljava. Histolo{ki kao posledica hiperpireksije javlja se hipospermatogeneza do kompletnog i{~ezavanja spermatogeneze. degeneracija i lju{tenje germinativnih }elija. Sli~na situacija se vidi i u febrilnim bolestima. dok neki smatraju da se nagomilavaju toksi~ni metaboliti. Misli se da se ovaj efekat ostvaruje povi{enjem temperature zbog zastoja krvi.luteinizing hormon su u granicama normale. Pacijenti su prvo oligospermi~ni. nakon 10 minuta se javlja aspermija. a testisi postaju manji. Histolo{ki germinativne }elije podle`u degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka. Hemijski agensi i drugo Od hemijskih agenasa koji dovode do poreme}ene spermatogeneze va`ni su olovo. Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisima. Leydigove }elije su otpornije na o{te}enje i obi~no su o~uvane. naro~ito benzina i nekih lekova. toksi~ne pare. Urinarni FSH . Mumps orchitis Kada se mumps orchitis javi pre puberteta pacijenti se oporavljaju bez posledica.luteinizing hormon normalni. Nakon akutne inflamacije razvijaju se hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao gubitak germinativnih }elija. Nasuprot njima Leydigove }elije su relativno rezistentne. a kasnije azoospermi~ni. kada infekcija nastane posle puberteta kod jednog broja pacijenata se javljaju promene. Klini~ki opseg o{te}enja varira. Povi{ena temperatura ima dokazano {tetan efekat na spermatogenezu i ako se skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7 stepeni vi{u temperaturu od temperature tela. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. Zahvatanje testisa nije uniformno i varira od dela do dela testisa. U akutnoj fazi mumps orhitisa vidi se edem intersticijuma. Me|utim. ali su Leydigove }elije o~uvane. kao i povi{ena temperatura i uska ode}a. Urinarni FSH . Po{to hroni~ne promene progrediraju to se kompletno razaranje zavr{ava za 10 do 20 god- .follicle stimulating hormon je povi{en dok su 17 ketosteroidi i LH . Poseban efekat imaju varikokele na spermatogenezu.follicle stimulating hormon je pove}an zbog gubitka germinativnih }elija. ali po{to su Leydigove }elije intaktne. hijalinizacija i skleroza seminifernih kanala. a kasnije azoospermi~ni. Dijametar tubula se smanjuje. Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama. mononuklearni i granulocitni infiltrat. Ligiranje spermatocele dovodi do pobolj{anja kod odre|enog procenta mu{karaca.III Deo: Sterilitet 143 O{te}enje zra~enjem Zra~enje testisa preko odre|enih doza dovodi do permanentne destrukcije germinativnih }elija.

IZOLOVANI DEFICIT GINADOTROPINA .VIRUSNI ORHITISI . DEJSTVO DIETHYLSTILBESTROLA) KONGENITALNO ODSUSTVO.BOLESTI JETRE .UPOTREBA ANDROGENA TESTIKULARNI UZROCI RAZVOJNI I STRUKTURNI DEFEKTI .CUSHING SINDROM .SISTEMSKE BOLESTI . ALKOHOL.NEUROLOŠKE BOLESTI (MIOTONI~NA DISTROFIJA I PARAPLEGIJA) .GRANULOMATOZNE BOLESTI .HYPERPROLACTINEMIA .ZRA~ENJE .TOKSINI IZ SPOLJNE SREDINE .KLINEFELTEROV SINDROM .LEKOVI (SPIRONOLAKTON. CIKLOFOSFAMID) .HEMOCHROMATOSIS Sterilitet sa normalnom virilizacijom .XX MUŠKARCI APLAZIJA GERMINATIVNIH }ELIJA CRYPTORRHISMUS VARICOCELA SINDROM NEPOKRETNIH CILIJA MYCOPLASMA INFEKCIJA ZRA~ENJE LEKOVI (CICKLOFOSFAMID) TOKSINI SPOLJNE SREDINE AUTOIMUNITET FEBRILNE BOLESTI CELIJAKIJA STE~ENI DEFEKTI . KETOCONAZOL.ANEMIJA SRPASTIH }ELIJA .HYPERPROLACTINEMIA .IZOLOVANI DEFICIT FSH .TRAUMA . .AUTOIMUNITET .PANHIPOPITUITARISMUS .KONGENITALNA ADRENALNA HIPOPLAZIJA .REZISTENTNOST NA ANDROGENE NEUROLOŠKE BOLESTI (PARAPLEGIJA) REZISTENCIJA NA ANDROGENE TRANSPORT SPERME OPSTRUKCIJA EPIDIDIMISA ILI VAS DEFERENSA (CISTI~NA FIBROZA.144 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih Sterilitet sa hipoandrogenizcijom HIPOTALAMO-HIPOFIZNI UZROCI .BUBRE`NA INSUFICIJENCIJA .

uglavnom. Termin poreme}en motilitet se odnosi na one slu~ajeve gde je broj spermatozoida adekvatan. a prispele germinativne }elije razara i fagocitira i resorbuje raspadne produkte. U seminifernim tubulima se vidi blaga dilatacija i hipospermatogeneza {to je posledica atrofije usled pritiska.3. Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akcidentno. O~uvanost germinativnog epitela je posledica ~injenice da epididimis u infekciji postaje pove}an i akomodira se na situaciju. Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to zahvata epididimis. ali je to retka pojava. ili deponovanja spermatozoida u epididimisu. ili poreme}en raspored mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama. U ovu grupu spadaju i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom koji je najverovatnije posledica poreme}aja u maturaciji. POSTTESTIKULARNI UZROCI Posttestikularni uzroci su. ili iz seminalnih vezikula i ejakulatornih duktusa. b) Ste~eni blok Ste~ena opstrukcija je posledica infekcija ili hirur{kog podvezivanja. ili posledica biohemijskih anomalija u seminalnoj plazmi. Diskineti~ni cilijarni sindrom. Misli se da su ti slu~ajevi posledica pogre{ne maturacije. Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani proksimalno od opstrukcije. Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su posledica {irenja gnojnog prostatitisa tako|e dovode do opstrukcije izvodnih kanala. Ovaj fenomen se naziva necrospermia. a poreme}en je motilitet spermatozoida u spermi. ili pak posledica biohemijskih anomalija u plazmi sperme koja se najve}im delom stvara u prostati i seminalnim vezikulama. deponovanju spermatozoida za vreme boravka u epididimisu.III Deo: Sterilitet 145 2. Spermatozoidi kod a) Kongenitalna opstrukcija Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e posledica atrezije vas deferensa ili epididimisa. flagelama spermatozoida i kod nekih osoba sa retinitis pigmentosa. Poreme}en motilitet spermatozoida Poreme}en motilitet spermatozoida je ~esto pra}en oligospermijom. Blok kanalikularnog sistema Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna ili ste~ena. biopsija testisa normalna. nastaju azoospermija i sterilitet. Aksonemalne abnormalnosti podrazumevaju izostanak. poznat i kao imotil cilia syndrom. ako se nije razvio orchitis. Po{to je ova infekcija obostrana onda. ili zbog `eljenog podvezivanja u . Nespajanje vas deferensa i epididimisa je drugi uzrok. Ove opstrukcije nemaju {tetan efekat na germinativni epitel i Leydigove }elije. Opstrukcija se vidi u predelu repa epididima ili u proksimalnom delu vas deferensa. podrazumeva razne ultrastrukturne anomalije koje se vide u aksonemama spermatozoida. Kada je pojava obostrana onda je prisutna azoospermija i sterilitet. Naj~e{}a infekcija je gonorea. Ultrastrukturna kvantitativna studija humanih spermatidnih flagela sa poreme}enim motilitetom ukazuje na gubitak jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u 43% slu~ajeva. cilju kontrole nataliteta. Ona nastaje {irenjem infekcije sa prostate. opstruktivne prirode i javljaju se u odvodnim kanalima testisa.

Bez obzira na tip. Ako standardne metode kultura ne dovedu do identifikacije klica. Sl. 3. Izrazita bakteriospermija postoji.godi{njaka. Ureaplazma Hlamidia trahomatis. 2. INFEKCIJE KOD MU[KARCA I NJIHOV ZNA^AJ ZA STERILITET Bakteriospermije Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne samo da mogu da se prenesu. Kod leukocitospermije treba identifikovati bakterije i uraditi obavezno antibiogram. Dokaz nepatogenih klica dermalne i perinealne flore. @ena je redovno izlo`ena spektru klica svog partnera. 3. Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum mogu da promene direktno funkciju spermatozoida. Hlamidije. Treponema pallidum U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria gonorrhoeae i Treponema pallidum. kada se po ml ejakulata doka`e vi{e od 10 3 KbE .Micoplasma hominis Navedeni mikroorganizmi deluju na funkcionalni integritet spermatozoida.4. ve} i da kroz infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART .54. Korekcija uro|enih opstrukcija je uglavnom bezuspe{na. streptokoka ili druge. Opstrukcija se tretira hirur{kom korekcijom. . Pri tom je naj~e{}e u pitanju enterobakterija. Klica mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod svih 15 -29 . ukazuje na kontaminaciju i treba da bude povod za kontrolni pregled.55. ili ste~enih opstrukcija uspe{nija.Ureaplasma urealyticum Hlamidija ima visoku prevalencu.assisted reproductive technology. trebalo bi da se urade pregledi na ureaplazmu i klamidije.}elija koje formiraju koloniju i kada je kultura nastala u toku maksimalno tri sata. opstrukcija nema {tetnog efekta na germinativni epitel. staphylococcus epidermidis. Izrazite bakteriospermije kao izraz infekcije puteva sperme se le~e antibioticima po antibiogramu do kontrolnog negativnog brisa pre po~etka bilo kakve procedure programa ART.146 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ovih pacijenata pokazuju poreme}en motilitet. ili na Leydigove }elije. dok je korekcija ligiranja. Sl. Ako do|e do ligiranja vaskulature onda nastaju promene u germinativnom epitelu. Mikoplazma.assisted reproductive technology terapije. Gonokoke.

Hepatitis B . ona je za{ti}ena i mo`e da bude podvrgnuta postupku IVF .hepatitis C vakcina ne}e biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti zbog izra`enih mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. ali ne na spermatozoidima.humanes papilloma virus i CMV-citomegalo virus. Na kraju mo`e da do|e do epididimitisa sa trajnom neplodno{}u. nije obavezan screening na gonoreju ili na lues kod asimptomatskih mu{karaca. Integrisani HBVhepatitis B genom mo`e da se doka`e u leukocitima i spermatozoidima.deoksiribonukleinske kiseline polimeraze. HCV. Ova integracija se obja{njava obrnutom transkriptaznom aktivno{}u virusne DNK .III Deo: Sterilitet 147 Kako nisu dokazana negativna dejstva na procenat uspeha programa asistirane reprodukcije. Va`no je naglasiti da virusi mogu pouzdano da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost preno{enja. sekvencijalnom pripremom sperme pomo}u gradijentne separacije centrifugiranjem i swim-up metodom.hepatitis C kod mu{kog partnera negativan rezultat nije siguran dokaz. U slu~ajevima prisustva virusa u ejakulatu u koncentraciji od 50 do 200 ekvivalenta genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u dokazivanje virusa tehnikama amplifikacije genoma. koja u dugogodi{njim monogamnim partnerskim vezama iznosi samo oko 2. pa je stopa detekcije virusa u spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi opisana u procentima od 5 do 57%.hepatitis C na spermatozoidima. Kod serolo{kog dokazivanja anti HCV . ali penetracijom zara`enih spermatozoida mo`e da do|e do infekcije fetusa.hepatitis B u leukocitima se zna~ajno elimini{e u postupku pripreme sperme.HBV Kao {to je napred navedeno screening hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem Hbs-Ag. HPV . U literaturi nema izve{taja o slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postupku asistirane reprodukcije. pre svega. majki. U programu ART – assisted reproductive technology redukuje se ionako niska stopa horizontalne transmisije. Za reproduktivnu medicinu relevantni su. Integrisani HBV .hepatitis C. Preno{enje infekcije sa mu{karca je malo verovatno. U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa. Alternativno bi trebalo da se provere hepatolo{ke terapijske opcije za eliminaciju Virusi Za vreme akutne virusne infekcije organizma i u ejakulatu mo`e da se doka`e prisustvo virusa. uzro~nici hroni~nih infekcija. Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem germinalne linije tra`i nova istra`ivanja. HIV human imunodeficijentni virus. Kada titar dostigne nivo od 10 ml U/ml.5% .in vitro fertilisation. HCV Hepatitis C Efikasna HCV. Virus mo`e da se doka`e jedino u semenoj plazmi i u okruglim }elijama. Ukoliko ve} nije inficirana visoko kontamiranim virusom. ali su opisani slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spontanih trudno}a kod Hbs-Ag negativnih . Tu se ubrajaju posebno HBV hepatitis B virus. sa mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu veziculozu. jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan visoko senzitivni sistem dokazivanja za HCV . ili u njima. ali ne mo`e u potpunosti da se isklju~i. Virus se nalazi u slobodnom obliku u semenoj plazmi. partnerka mo`e pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imunizacijom.

koji nisu nosioci virusa.citomegalo virus u fazi pripreme je diskutabilno. ali ne kod pokretljivih spermatozoida. . Klonalna infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a.ribonukleinska kiselina u semenoj plazmi.HPV .148 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji virusa sa pegyliertem a-interferonom i Ribavirinom. radi za{tite zdravog partnera obavezan coitus condomatus. herpes virus i cytomegalo virus Kao DNK . vitalnih spermatozoida kod HIV . tako da pozitivan nalaz screeninga ostaje bez terapijske konsekvence. pokretljivim spermatozoidima. jer protiv navedenih uzro~nika nisu na raspolaganju ni etablirane terapije eliminacije.human imunodeficijentni virus Poslednjih godina kod obolelih osoba je podrobno ispitano prisustvo HIV . u ovoj situaciji `elja za detetom mo`e da se interpretira kao poseban oblik androlo{ki uslovljenog steriliteta. {to dozvoljava mogu}nost pojavljivanja paterno-fetalne infekcije embriona. da u frakciji okruglih }elija mo`e da se doka`e proviralni DNK . odnosno progenom.assisted reproductive technology sa pripremljenim. Sl. a ni prevencija vakcinacijom.humani papilloma virus. Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih. Rutinsko dokazivanje HSV . kao i opisa mogu}ih klini~kih slika. gde je inficiran samo jedan partner. 3. da li virus u in vitro uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit.deoksiribonukleinske kiseline virusi HPV – human papiloma virus i CMV – citomegalo virus mogu svoj genom da integri{u u humani DNK .human imunodeficijentnog virusa obolelih.human imunodeficijentnog virusa u ejakulatu. posle vi{e od desetogodi{nje primene ove metode.deoksiribonukleinsku kiselinu. Do danas. Postoji saglasnost o tome. Osim toga. U literaturi nema dokaza za to. Ovim parovima mo`e se pod definisanim uslovima ponuditi ART . Da li i frakcija spermatozoida mo`e da poka`e viralni genom.humani papilloma virus Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je dokazano u spermatozoidima inficiranih mu{karaca.herpes simplex virus i CMV . uz primenu razli~itih elektronsko-opti~kih i molekularno-biolo{kih metoda. Po{to je u HIV . do sada nije dokazano prisustvo ni elementarnog dela virusa. kao i odgovor na pitanje.deoksiribonukleinska kiselina i viralni RNK . nije jo{ dokazano.56. Papilloma virus. radi isklju~ivanja virusne kontaminacije amplifikacijom gena.citomegalo virus. a ni genoma virusa.herpes simplex virus i CMV . pripremljeni spermatozoidi moraju da se testiraju neposredno pre primene. U homolognom sistemu se u ovom trenutku stoga ne preporu~uje generalni screening infekcije na HPV .human imunodeficijentnog virusa partnerskim vezama. HSV . HIV . nisu zabele`ene infekcije majke ili deteta.

moraju da budu poznati potencijalni putevi infekcije i da se izrade standardi za prevenciju od infekcije. ali i osoblju koje radi u laboratoriji. su u odgovornosti ordiniraju}ih lekara koji se bave reprodukcijom. Da bi se ovi rizici spre~ili. Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e preporuke. da se pacijentkinji. ali posebno savetovanje bra~nih parova o individualnim konstelacijama rizika. ili ro|enom detetu. koje reflektuju aktuelno infektolo{ko stanje znanja u reproduktivnoj medicini. Preporuke u uputstvima za rad i njihova kontrola. prenesu neki od navedenih virusa. .III Deo: Sterilitet 149 Postupci asistirane reprodukcije skrivaju potencijalni rizik.

zna~i istovremeno se rade osnovni pregledi oba partnera. DIJAGNOSTIKA KOD @ENE Dijagnostika neplodnosti kod `ene podrazumeva specificne dijagnosti~ke metode za ovu oblast.histerosalpingosonografija . na primer prisustvo adhezija. Histerosalpingosonografska dijagnoza jajovodi prohodni. histerosalpingografije. Tako|e je va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e. Ispitivanje bra~nog para je kao {to je ve} re~eno nedeljiva celina. Konvencionalna sonografija pru`a dvodimenzionalni nalaz trodimenzionalnih struktura koji mora dinami~ki da se pregleda da bi se kreirala trodimenzionalna predstava organa. pra}enje ovarijalne aktivnosti i endometrijalne receptivnosti. dijagnostiku policisti~nih jajnika. 3.ultrazvu~ni pregled . endometrioze. histerosalpingosonografije i laparoskopije.laparoskopija Sve ove dijagnosti~ke metode se primenjuju ve} dugo u dijagnostici steriliteta tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne tehnike i primene. tubarne prolaznosti. trodimenzionalna sonografija dozvoljava istovremenu . ta~na je u oko 85% slu~ajeva . i to: . Pregledom literature dobijeni su slede}i podaci: 3.1. peritonealnih promena.150 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3.hysteroskopija . endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti. Ono {to je primarno je rezimirati procenat ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnostici steriliteta kod `ene.jajovodi obturirani.1. kompromituju se svi naredni postupci u le~enju. Trodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a va`ne podatke o uterinoj. DIJAGNOSTIKA STERILITETA Postavljanje dijagnoze je prvi korak u le~enju steriliteta. Trodimenzionalna transvaginalna sonografija u reproduktivnoj medicini Osnovne primene trodimenzionalne sonografije uklju~uju procenu materi~nih anomalija. Nasuprot ovome. sa ve}om precizno{}u kod terminalnih obturacija u odnosu na proksimalne. intrauterine patologije. Podaci o ostalim nalazima u maloj karlici.1. nije bilo mogu}e ta~no dijagnostikovati.histerosalpingogram . ta~na u oko 50% slu~ajeva. Ukoliko se dijagnostika ne uradi kompletno.

Procena volumena zasnovana na trodimenzionalnoj sonografiji jo{ uvek uklju~uje izvestan stepen geometrijskih pretpostavki. . Izra~unavanje volumena bilo kojom od ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdanim i validnim. .III Deo: Sterilitet 151 procenu sekcionih ravni koje se u zavisnosti od odre|enog polja interesa. jer se podaci rekonstrui{u na osnovu njihove najverovatnije pozicije unutar Dekartovog sistema. Postoje i druge prednosti rotacione tehnike u pogledu olak{avanja procene protoka krvi na nov na~in.Pobolj{ana procena slo`enih anatomskih anomalija.Pobolj{ane informacije o anatomiji i protoku krvi. . Dvodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a subjektivnu procenu uterine i ovarijalne vaskularnosti. Analiza trodimenzionalnih podataka Kod trodimenzionalnog prikaza slike u pogledu sposobnosti merenja. kako in vitro tako i in vivo. generi{e trodimenzionalni model objekta od interesa.Smanjeno vreme pregleda efikasnom upotrebom opreme i vremena. koji se kasnije mogu analizirati off-line i proceniti od strane stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u realnom vremenu. takva merenja koriste razne formule zasnovane na izvesnim geometrijskim pretpostavkama. Digitalna tehnologija omogu}ava trodimenzionalno snimljenim slikama kori{}enje u telemedicini.Telemedicinske i tercijarne konsultacije. Ona je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj ravni naspram uzorka volumena koji se dobija trodimenzionalnim prikazom. Trodimenzionalna sonografija pru`a slede}e prednosti u pore|enju sa dvodimenzionalnom: . pregledaju na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta posmatranja u cilju maksimizovanja dostupnih informacija i pobolj{anja utiska prostora. ali koristi mnogo vi{e informacija. . putem kvantifikacije signala doplera unutar definisanog volumena i okolnog tkiva. Postoje dva osnovna metoda koji se koriste za izra~unavanje volumena iz trodimenzionalnog niza podataka: konvencionalni planarni ili konturni metod i nedavno predstavljeni rotacioni metod koji je mogu} pomo}u programa VOCAL . jer dozvoljava memorisanje velikih nizova podataka. . . Izra~unavaju se tri indeksa vaskularnosti: . Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje organa na multiplanarnom displeju koji prikazuje tri me|usobno normalne ravni karakteristi~ne za trodimenzionalnu sonografiju. Iako se zapremina mo`e proceniti iz merenja napravljenih konvencionalnom dvodimenzionalnom sonografijom. bez gubitka informacija. tako|e.virtual organ computer-aided analysis (analiza virtuelnih organa uz pomo} ra~unara) koji. Trodimenzionalna sonografija na jedinstven na~in dozvoljava prikaz koronalne ravni normalne na lice transdjusera olak{avaju}i prepoznavanje povr{inskih neregularnosti koje se mogu uzeti u obzir tokom merenja volumena. kroz primenu forme koja je paralelna sa originalno definisanom konturom povr{ine.Precizno merenje dimenzija organa i volumena.Bolja specifi~nost u pogledu potvrde normalnosti. najo~igledniji parametar koji se posmatra je volumen.Standardizacija procedure sonografskog pregleda.

indeks vaskularizacionog protoka koji predstavlja kombinaciju prethodna dva. Metaanaliza objavljenih retrospektivnih podata- ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle histeroskopske septoplastike je pokazala primetno pobolja{nje nakon operacije. Trodimenzionalna sonografija nudi . Klini~ke primene trodimenzionalne sonografije u sterilitetu Opisane osobine i prednosti trodimenzionalne sonografije u pogledu sposobnosti merenja i pobolj{ane prostorne percepcije primenjene su u dijagnostici subfertiliteta i u kasnijem nadgledanju tretmana. Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na. {to govori da mogu imati veoma va`nu ulogu u identifikovanju i kategorizaciji razlika me|u grupama pacijenata. dok je unikornualna materica najre|a. jer dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`enih riziku od ovih komplikacija i pravovremenu hirur{ku intervenciju. {to je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu grupu. odra`ava odnos informacija sa doplera unutar ukupnih podataka u odnosu na kolor i sive informacije. i VFI . indeks protoka koji predstavlja srednju vrednost intenziteta doplerovog signala. a `ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u prevremenom poro|aju u pore|enju sa `enama koje imaju normalnu matericu. Ovo odra`ava njenu sposobnost da istovremeno prika`e endometrijalnu {upljinu i miometrijum u koronalnoj ravni. zatim sledi subseptalna i bikornualna materica sa slo`enijim anomalijama kao {to je uterus didelphys. Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba da se utvrdi. @ene sa subseptalnom matericom imaju zna~ajno ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju. Upotrebljene tehnike merenja i klasifikacije dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u skladu sa upotrebljenim stepenom standardizacije.vaskularizacioni indeks.vascularisation flow index. Veoma je va`no da se indeksi mogu izra~unati na na~in koji se mo`e reprodukovati nakon pribavljanja trodimenzionalnih podataka sa doplera {to se pokazalo pouzdanim. Anomalije uterusa Kongenitalne anomalije uterusa se dovode u vezu sa povi{enim rizikom od ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em tromese~ju i preranim poro|ajem.152 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji VI . ali se pokazalo da su promenljivi. Ispitivanje steriliteta Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi za dijagnostikovanje materi~nih anomalija. koja je zna~ajno manja kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice `ena sa ponovljenim poba~ajem. na osnovu merenja distorzije fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne horizontalne linije koja spaja gornje aspekte kornuata sa gornjim aspektom materi~ne {upljine. U ura|enim studijama se pokazalo da je ishod povezan sa stepenom defekta i du`inom {upljine. FI . U pogledu tipa anomalije naj~e{}a je uterus arcuatus.flow index. Po postoje}im statisti~kim podacima do 24% `ena sa ponovljenim gubitkom trudno}e mo`e imati materi~ne anomalije. kako unutar pojedina~nih tako i me|u razli~itim subjektima. procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje intrauterine i ovarijalne patologije. Nesumnjivo je da je ovo podru~je na kome je trodimenzionalna sonografija najvi{e doprinela i postala prva linija ispitivanja u centrima u kojima je na raspolaganju.

kao prediktor odgovora ovarijuma i kao determinanta endometrijalne receptivnosti. dozvoljava merenje stromalnog volumena putem izra~unavanja i oduzimanja ukupnog folikularnog volumena od ovarijalnog volumena. KyeiMensah je pokazao da je stromalni volumen u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama serumskog androstenediona kod `ena sa klini~kim dokazima policisti~nih jajnika. Trodimenzionalna sonografija je zna~ajno doprinela na{em razumevanju materi~nih anomalija kvalifikuju}i njihov uticaj na reproduktivni ishod. Koriste}i ovu tehniku. Policisti~ni jajnici Nekoliko grupa je koristilo trodimenzionalnu sonografiju da prika`e ovarijalni volumen i vaskularnost koji su pove}ani kod sindroma policisti~nih jajnika. Intrauterina patologija La Tore je uporedio trodimenzionalnu sonografiju sa konvencionalnim na~inima vizuelizacije sa i bez kontrasta. Trodimenzionalna sonografija. Tretman asistirane reprodukcije Transvaginalna sonografija se koristi za svakodnevnu folikulometriju. U nekim drugim studijama. u pore|enju sa samo 64% pomo}u konvencionalne rentgenske histerosalpingografije. Potvr|eno je da trodimenzionalno prikazivanje slike doplerom pokazuje slobodnu te~nost skoro dvostruko ~e{}e od konvencionalnog na~ina kada se koristi tokom histerosalpingosonografije. ili testosterona i ovarijalnog stromalnog volumena kod neplodnih `ena sa PCOS . .luteinizing hormona. Me|utim. pa je ona dovedena u vezu sa pozitivnom prediktivnom vredno{}u i specifi~no{}u predvi|anja tubarne prolaznosti od 100% kod nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata.5 % ta~nosti.polycystic ovarian syndrome rezistentnim na klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog ciklusa. Trodimenzionalna sonografija se pokazala skoro jednako dobro i dijagnostikovala je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88. kao kod Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i rezultati iste tehnike pri proceni tubarne prolaznosti. Trodimenzionalna sonografija se koristi. Standardna dvodimenzionalna sonografija je pokazala relativno lo{u specifi~nost od samo 69. koriste}i sli~an pristup. Pobolj{ano je na 94. Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u serumskog FSH . Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u odnosu na standardne aparate. tako|e.III Deo: Sterilitet 153 pouzdan i standardizovan metod dijagnostikovanja. Prolaznost tuba Kombinacija kontrastnih medijuma i trodimenzionalne sonografije je tako|e kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti.1% kada je dvodimenzionalna sonografija kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. LH . Trodimenzionalna salinska sonohisterosalpingografija na osnovu dosada{njih studija prikazuje ~itavu konturu uterinske {upljine kod 96% slu~ajeva. {to je od posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja razli~itih parametara u toku programa asistirane reproduktivne tehnologije.follicle stimulating hormona. razlikovanja i kvantifikovanja materi~nih anomalija.8% i kasnije je ta~no identifikovala kompletnu intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. transvaginalnu punkciju i kasniji transcervikalni transfer embriona. posebno.

Kvantitativna trodimenzionalna analiza volumena i vaskularnosti se pokazala manje preciznom u klini~koj praksi. indeksa protoka FI .4 mm). Subendometrijalni vaskularizacioni indeks protoka VFI . sa ta~no{}u nalaza prohodnosti tuba u oko 90% slu~ajeva. Uloga trodimenzionalne sonografije se jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne fiziologije i kod patofiziolo{kih promena.8 ± 3.4 cm3). 3. ovarijalni volumen i ovarijalni protok krvi. i to: broj antralnih folikula. tri markera su pod posebnom pa`njom studija trodimenzionalne sonografije.vascularisation flow index se pokazao kao najbolji prediktor za~e}a.2 cm3 naspram 5.vascularisation index. Histerosalpingografija HSG . ili volumena (4. Konvencionalno merenje endometrijalne debljine ve} ima sli~nu negativnu prediktivnu vrednost. Trodimenzionalni markeri endometrijalne receptivnosti Merenja endometrijalne debljine i volumena na dan punkcije folikula i dobijanja oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele i `ena koje nisu zatrudnele. Raga je.9 ± 2. O ovim parametrima }e biti posebno re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijalne rezerve. Postoji dovoljno dokaza koji podupiru mi{ljenje da su teorijske prednosti trodimenzionalne sonografije prevedene u klini~ku praksu na polju reproduktivne medicine. u svojoj studiji objavio da je broj implantacija bio zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je endometrijum manji od 2 cm3 a nijedna trudno}a nije zabele`ena pri volumenu manjem od 1 cm3. Trodimenzionalna sonografija se mo`e koristiti za pregled endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje endometrijalne receptivnosti pre stimulacije jajnika. Ono .8 ± 3. u pogledu srednje endometrijalne debljine (10. jer je superiorniji od vaskularizacionog indeksa VI .1.8 ± 2.histerosalpingogram je rentgenska procedura koja se obavlja radi utvr|ivanja da li su Falopijeve tube prolazne i da se vidi da li je oblik {upljine materice normalan. mere}i grani~nu vrednost endometrijalnog volumena pacijenata na dan transfera embriona. Pelicer je bio me|u prvima koji su koristili trodimenzionalnu sonografiju kao dopunu konvencionalnim markerima ovarijalne rezerve.flow index i endometrijanog volumena u analizi krive radnih karakteristika primaoca. Prostorna orijentacija i dodatne informacije koje se mogu dobiti iz pojedina~nih sekcionih ravni su veoma pobolj{ale na{e znanje o anomalijama uterus-a i doprinele razumevanju uticaja ovih anomalija na ishod trudno}e. Procena prediktivne informacije u vreme transfera embriona kada se trodimenzionalni dopler koristi da kvantifikuje endometrijalnu vaskularnost je pokazala da su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom protoka. jer se pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod pacijenata kod kojih je endometrijum manji od 5 mm u pre~niku.2.3 mm naspram 11.154 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trodimenzionalni markeri odre|ivanja ovarijalne rezerve Od sonografskih markera koji su ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje ovarijalne rezerve.

Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da urade sonohisterogram po{to ta procedura koristi te~nosti koje ne sadr`e jod.Normalan laparoskopski nalaz .histerosalpingograma.58.histerosalpingogramom je pelvi~na infekcija. HSG – histerosalpingogram ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u. manje nego kod pregleda bubrega. U retkim slu~ajevima infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube. ~ak i ako do|e do za~e}a tokom istog meseca. Sl.1. Sl. Uzimaju}i u obzir izuzetno male rizike i komplikacije.57. 3. Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG . Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim za po~etak terapije bez laparoskopske dijagnostike. Izlaganje zra~enju je veoma nisko. Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethodne tubarne bolesti. ili stomaka i nije bilo negativnih efekata od ovog zra~enja. 3.3. Laparoskopija Laparoskopija je najpreciznija dijagnosti~ka metoda u oblasti steriliteta. Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e imati alergijsku reakciju na jodni kontrast koji se koristi kod HSG . Sonohiste rogrami daju dobre podatke o {upljini uterusa. prisustvo adhezija ili endometrioze. Sl. 3. Krvarenje se obi~no javlja u prvom ili drugom danu nakon HSG – histerosalpingograma kao posledica traume u toku intervencije. Komplikacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva.III Deo: Sterilitet 155 {to je nedostupno ovoj metodi su ostali podaci o stanju u maloj karlici.59. U preoperativnoj pripremi za operativnu korekciju anomalija uterusa histerosalpingografija je neophodna radi procene operativne tehnike i pristupa.histerosalpingogram se smatra veoma bezbednom procedurom.Hysterosalpingogram 3. a ograni~ene o Falopijevim tubama. ova metoda se primenjuje u ve}ini centara koji se posebno bave problemima steriliteta.Kanila kroz koju se ubrizgava boja HSG .

Veresova kanila i troakar moraju da budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se dozvoliti da igla ode u stranu. ako je Veresova kanila pravilno postavljena. Ne postoje ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji od drugog. uklju~uju}i i gornju abdominalnu {upljinu. jer je pritisak u ilija~noj veni <10 mm Hg. pa je va`na primena bezbedne tehnike. Kada je potvr|eno da se laparoskop nalazi u peritonealnoj {upljini pacijent se tek onda polo`i glavom nani`e da bi se olak{ao pregled pelvi~nih organa. . a pritisak insuflacije 8 do 10 mm Hg. umesto tradicionalnim subumbilikalnim putem. Veresova kanila je mo`da pogre{no postavljena. Uvo|enje sekundarnih troakara je pod vizuelnom kontrolom. Ako je protok manji od 1 L/min. ali ne previ{e vertikalno. protok treba pribli`no da iznosi 2 L/min. Ovo je neophodno iz dva razloga. Ako je neophodno. kao test aspiracije. onemogu}ava se gasna embolija. du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini sa ve}om iritacijom dijafragme i postoperativnim bolom u ramenu. Lokalizacija povr{inskih epigastri~nih krvnih sudova treba da bude proverena transiluminacijom abdominalnog zida pomo}u svetla koje dolazi sa vrha laparoskopa. instrumenti treba da budu uvedeni kroz umbilikus. jer to sa sobom nosi opasnost povrede ilija~nih sudova. U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperitoneum pre ubacivanja primarnog troakara. Na ovaj na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji velikih krvnih sudova. Druga mogu}nost je otvoreni laparoskopski pristup. embolija ugljen dioksidom je manje opasna od embolije vazduhom i drugo. pa se umesto njih oslanjamo na pra}enje pritiska i protoka. izmedju 10 do 12 mm Hg. Ako je pacijent suvi{e rano stavljen u Trendelerburgov polo`aj. ili troakarom. aorte i vene kave. mo`e do}i do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od povrede Veresovom kanilom. {to bi zna~ilo da je u nekom krvnom sudu. Pre spajanja Veres kanile sa sistemom za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz cevi sav atmosferski vazduh. Danas retko koristimo ove testove. Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske tromboze. Preventivne mere koje se primenjuju radi izbegavanja mogu}ih povreda su slede}e: Pozicija pacijenta: operacioni sto treba da bude ravan.156 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Preventiva povreda Pribli`no polovina svih komplikacija laparoskopske metode se javljaju tokom aplikacije instrumenata. ili Hason-ova tehnika. kako je vazduh manje resorptibilan od ugljen dioksida. Prilikom ubacivanja Veresove kanile proveriti da ne izlazi krv. Ako je igla perforirala u ilija~nu venu. Kada je pritisak insuflacije pode{en na 10 do 12 mm Hg. Postoji nekoliko metoda za proveru pravilne aplikacije Veresove kanile u peritonealnu {upljinu. bez naginjanja glave sve dok se troakar ne uvede u abdominalnu {upljinu. Kada se uvede laparoskop uradi se pa`ljiv pregled abdomena. a protok gasa na ve}u brzinu. Pritisak insuflacije treba da bude manji od 15 mm Hg. Zapremina vazduha u cevi mo`e biti preko 100 ml. Veresova kanila i troakar treba da budu uvedeni pod uglom od 45° u odnosu na sakrum. Kod gojaznih pacijenata treba koristiti dovoljno duga~ku Veresovu kanilu ili troakar. Lokalizacija inferiornih epigastri~nih sudova se identifikuje vizuelnim pregledom. Prvo.

ali je nivo povrede ve}i. Iglom se prodje ~itavom debljinom abdominalnog zida do peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom. programi obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i stepen svesti o potencijalnim rizicima laparoskopske hirurgije. Krvarenje usled povredjivanja duboke inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije. Povreda krvnih sudova abdominalnog zida Povr{insko krvarenje iz reza retko kada zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom. I ovo se mo`e spre~iti efikasnom anestezijom i isklju~enjem ostalih uzroka {oka. Indukcijom pneumoperitoneuma. Komplikacije anestezije Komplikacije koje se mogu direktno pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju od onih koje se mogu pojaviti kada se obavlja bilo koji drugi tip operacije. Anestezijom. 1. Izazivanje povreda primarnim troakarom je sli~no onima izazvanim Veresovom kanilom. Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta krvarenja. Ovo se kod mr{avog pacijenata spre~ava osvetljavanjem abdominalnog zida pre ubacivanja.2% kod manjih procedura i 2. Folijev kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja. Neke osobine laparoskopske hirurgije imaju predispozicije prema specifi~nim anestetskim komplikacijama. Plasiranje kanile se obavlja naslepo. Mehani~kim instrumentima. razvijaju se nove tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj tip terapije. pa se mo`e o~ekivati da }e broj komplikacija po~eti da raste. naro~ito ako anestezija nije dovoljno duboka. Vazovagalni refleks mo`e da izazove {ok i kolaps. 4.III Deo: Sterilitet 157 Komplikacije laparoskopije Dok operativna laparoskopija postaje sve {ire prihva}ena. 2. Nadgledanje oksimetrijom pulsa. Uvo|enje kanile i troakara Neke od najozbiljnijih povreda koje se javljaju tokom laparoskopije su izazvane ubacivanjem kanile i troakara. 5. Tretman je rutiniran. Termalnim instrumentima. Ako do|e do aritmije. Upotreba Trendelenburgove pozicije i distenzija abdomena mogu smanjiti ekskurziju dijafragme. Drugim okolnostima. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih troakara. u cilju smanjivanja broja komplikacija. Ukoliko se ne zaustavi krvarenje. ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta vrati u po~etni polo`aj. anesteziolog }e biti odgovoran za njenu kontrolu i on .1% do 5. rez treba pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio prednji omota~ rektusa. Pojava velikog hematoma na abdominalnom zidu ukazuje na povredu duboke inferior epigastri~ne arterije. Troakar se ostavlja in situ da bi poslu`io kao marker. Ugljen-dioksid se mo`e apsorbovati naro~ito tokom produ`enih operacija. Komplikacije u toku laparoskopije se mogu dovesti u vezu sa: 1. Sve vi{e je o~igledno da. Arterija je izlo`ena riziku tokom ubacivanja sekundarnih troakara.5% do 6% kod velikih. upotreba endotrahealne intubacije i asistirana ventilacija pozitivnim pritiskom smanjuju rizik od hiperkarbije na minimum. Frekventnost pojavljivanja komplikacija je 1. evakui{e pneumoperitoneum i prekine operaciju. 3. 6. ili laparoskopskom vizuelizacijom arterije i njenog lateralnog dela prema umbilikalnoj arteriji.

Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i ako se to postigne kanila se aplikuje kroz isto ili drugo mesto. instrument kojim je u~injena povreda treba ostaviti da bi se ozna~ilo mesto povrede. . Kada primarna ligatura nije efikasna neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala arterija koja krvari. Povreda krvnih sudova omentuma mo`e ugroziti vitalnost dela creva. Intervencija se prekida i poku{ava da se elimini{e {to vi{e gasa. Zato je va`no da se kod visoke aplikacije kanila usmeri {to dalje od dijafragme. Pneumotoraks Pneumotoraks nastaje ubacivanjem Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. Ovo se naro~ito odnosi na operativni tretman endometrioze na bo~nom karli~nom zidu gde su locirani veliki krvni sudovi. Laparoskopija se mora prekinuti i poku{ati da se evakui{e {to ve}a koli~ina gasa. Palpacijom se potvrdjuje prisustvo krepitacija koja je izazvana potko`nim mehuri}ima CO2 . Na pneumotoraks treba posumnjati uvek kada se jave te{ko}e kod ventilacije pacijenta. Prema tome. Pogre{na aplikacija se prepoznaje povi{enjem insuflacionog pritiska. prilikom zavr{etka bilo koje laparoskopske procedure moraju se proveriti veliki krvni sudovi i potra`iti hematomi. O{te}enje velikih krvnih sudova naneto troakarom je te`e od povreda Veresovom kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezultovati obilnim krvarenjem. Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asistirana ventilacija i ubacivanje pleuralne tube. Obi~no postoji veliki hematom koji skriva mesto same povrede. Pneumo-omentum Omentum se perforira Veresovom kanilom u oko 2% slu~ajeva. Pacijent mora biti pod intenzivnom kontrolom sve dok se gas ne apsorbuje. ili iliake. osim ako do|e do perforacije krvnog suda. naj~e{}e kod manje uve`banih lekara.158 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e. ako se radi o retroperitonealnom krvnom sudu. vene cave inferior. Stanje je obi~no bezopasno. Ako se sumnja na povredu aorte. Ovo se de{ava kod oko 2% slu~ajeva. Propu{tanje obavljanja ove procedure mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i formiranjem velikog hematoma koji i nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode do hemoragi~nog {oka. Medijastinalni emfizem Medijastinalni emfizem mo`e izazvati sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati anesteziolog. Nakon obavljene hemostaze neophodna je temeljna inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa pomeranjem creva radi pregleda aorte oko bifurkacije gde su naj~e{}e povrede. Alternativno se troakar i kanila mogu uvesti otvorenom laparoskopijom sa pro{irenjem reza na ko`i. Kod ovog tipa povreda neophodna je laparotomija sa hemostazom krvnog suda i revizijom creva od strane hirurga. Povreda intra-abdominalnih krvnih sudova Povrede manjih krvnih sudova se mogu sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom. jer ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u postoperativnom toku. 2. Komplikacije indu u kcijom pneu u moperitoneu u ma Ekstra-peritonealna insuflacija gasa Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra peritonealni emfizem. Dramati~an kolaps nastaje penetracijom velikog krvnog suda. ali krvarenje ne mora biti odmah o~igledno.

podrigivanje. nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz davanje antibiotika {irokog spektra. Ovo se mo`e desiti samo ako se penetracija Veresovom kanilom ne prepozna i zapo~ne insuflacija. Kanila se preme{ta radi pravilnog uvo|enja pneumoperitoneuma. U ovom slu~aju je obavezna laparotomija da bi se Komplikacije od distenzionog medijuma Ugljen-dioksid je distenzioni medijum koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije. Azotni oksid N2O se koristi u nekim centrima. a pacijent se oporavlja. Ponekada je nemogu}e otkriti mesto povrede nastale laparoskopijom. Pod uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en. U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati nazo-gastri~nom sondom. ali se retko de{ava. Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog ubacivanja igle treba da omogu}i rano prepoznavanje perforacije creva. Dijagnoza gastri~ne perforacije Veresovom kanilom se potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. Kada se inspekcijom perforiranog mesta utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj laparotomiji. mo`e pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom. Ovo se mo`e spre~iti aspiracionim testom i rutinskim kori{}enjem niskoga pritiska insuflacije gasa. ~ak i ako je postojao umeren embolus. ali pacijent treba da bude pod kontrolom i antibiotskom za{titom. Gastrointestinalni trakt treba pa`ljivo pregledati na prisustvo perforacije. jer ima manje nuspojava u odnosu na CO2. pa ~ak i smrti. Gasna embolija je mogu}a. Izvesne okolnosti pove}avaju rizik povredjivanja Veresovom kanilom kao kod slu~ajeva adhezije creva za abdominalni zid. Povreda gastro-intestinalnog trakta Do penetracije `eluca mo`e do}i pri visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je `eludac dilatiran tokom uvo|enja u anesteziju. Jednostavna penetracija ne zahteva operativni tretman. jer je gas lako rastvorljiv i brzo se resorbuje tako da se. ako postoji asimetri~na abdominalna distenzija. tako|e. Va`no je nadgledati intra-abdominalni pritisak tokom ~itave intervencije i koristiti automatski pneumoinsuflator.III Deo: Sterilitet 159 Gasna embolija Intravaskularna insuflacija gasa mo`e dovesti do gasne embolije. Gastri~na distenzija se. Endotrahealna intubacija i respiracija pozitivnim pritiskom. cirkulatorne promene vra}aju u normalu u roku od nekoliko minuta. Na penetraciju creva treba posumnjati. . Azotni oksid poma`e sagorevanje i postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju visoko-frekventne monopolarne struje. Bol u grudima se mo`e zameniti koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima. pomazu u spre~avanju komplikacija od insuflacije CO2. Va`no je pregledati obe strane creva. tako|e. jer izlazna rana mo`e biti ve}a od ulazne. uraditi punkciju srca radi oslobadjanja gasa. Post-operativni bol je uobi~ajen sa insuflacijom CO2 zbog peritonealne iritacije koja je rezultat konverzije CO2 u ugljenu kiselinu. Kod masivne embolije pacijenta treba okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko ne do|e do trenutnog oporavka. Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prevelike apsorpcije CO2. izbacivanje gasova ili fekalnog mirisa.

Perforaciju uvek treba pregledati laparoskopom na kraju procedure. Aspiracioni test i visok insuflacioni pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozicioniranje kanile. Peritonitis se polako razvija tokom nekoliko narednih dana. Termalna o{te}enja Monopolarna elektri~na struja ulazi u telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u toku intervencije. Peritonealna iritacija dijafragme izaziva bol koji se prenosi na rame freni~nim nervom.160 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prona{la i tretirala povreda creva i spre~avanje nastajanja pelveoperitonitisa. Bol u ramenu Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim te~nostima. iglu treba delimi~no povu}i. pa se ona u tom slu~aju treba povu}i. Povreda se mo`e kretati od Perforacija materice Perforacija materice mo`e biti izazvana manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i kireta`e. Krvarenje je obi~no neznatno i komplikacija obi~no ne zahteva dalji tretman. ali je ponekada potrebno staviti ligaturu. Ako je prime}ena pneumaturija. Perforacija zahteva laparotomiju. Posekotine be{ike mogu nastati tokom mobilizacije be{ike kod karli~nih operacija. Na ovaj na~in dolazi do opekotina izvan vidnog polja hirurga. Na povratnoj putanji ka neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e preko male povr{ine gde se dodiruju dva organa. Peritoneum be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se proverilo da nije izazvana ozbiljnija povreda. Va`no je osigurati da nijedan drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa koji se tretira. neprijatnost. Creva su organ koji se naj~e{}e povre|uje. Cerviks uvek treba da bude pregledan na kraju procedure. . Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva sloja uz aplikaciju Folijevog katetera. manjeg deseroziranja do vidljive perforacije. Uvek se mora imati na umu da je elektri~na struja potencijalno opasna i da se sva pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju strogo po{tovati. U slu~aju neprepoznavanja povrede nastaje ishemi~na nekroza na mestu opekotine. Ovo iritira peritoneum. uklanjanje o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju. Gustina energije u toj ta~ci mo`e biti velika. Ostale komplikacije Posekotine cerviksa Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju cerviksa napravi manja posekotina prednje usne. a stvaranje pneumoperitoneuma nastaviti. Tretman jednostavne perforacije je konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike. Pacijent se obi~no `ali kako se ne ose}a dobro i ima nejasne abdominalne simptome. U samom po~etku simptomi nisu izra`eni. Perforacija jetre i slezine Jetra i slezina se mogu perforirati Veresovom kanilom kod visoke aplikacije ili ako postoji hepatomegalija ili splenomegalija. Povreda be{ike Rutinsko pra`njenje be{ike pre intervencije trebalo bi da spre~i povredjivanje be{ike. Krvarenje se obi~no mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda. Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in. Postoji i opasnost od lateralnog {irenja toplote kod primene monopolarne ili bipolarne struje. anoreksiju i mogu}u pireksiju.

Pritisak vene na nozi mo`e inicirati vensku trombozu. ako se pronadju ili laparatomijom. Va`no je da pacijent ne dodiruje metalne delove stola.1. Uklanjaju se laparaskopski.33 na 100 000 laparoskopija. Omentalna i Rihterova hernija Ako se primarna kanila izvu~e sa zatvorenim ventilom. Studija obuhvata period od devet godina tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnosti~kih i operativnih laparoskopskih operacija. Stepen komplikacija je bio u zna~ajnoj korelaciji sa slo`eno{}u laparoskopske procedure. Stepen komplikacija koje su zahtevale laparotomiju je bio 3. Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj oblasti. pad broja komplikacija koje zahtevaju laparotomiju onih laparoskopskih hirur{kih procedura koje su dobro definisane i promenu na~ina na koji su komplikacije tretirane uz zna~ajno smanjenje udela incidenata tretiranih laparoskopijom. Sredstva dijagnoze i tretmana komplikacija su analizirana zajedno sa zna~ajem stepena iskustva hirurga. U slucajevima sumnje na odredjene patoloske promene u kavumu uterusa u prethodnim nalazima. Rizik od komplikacija je procenjen u . postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno pove}anje stepena urolo{kih komplikacija. malformacije uterusa. mogu}e je povu}i komad omentuma u umbilikalnu ranu negativnim pritiskom koji se stvara na ovaj na~in. Postoperativna pelvi~na infekcija je manje ~esta nakon laparoskopske hirurgije nego nakon laparotomije.6%) nije dijagnostifikovana tokom operacije. sinehije. U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih Analiza komplikacije U sedam francuskih centara je obavljena studija o laparoskopskoj ginekolo{koj dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji. stenoze cerviksa uterusa. Povrede od operativnog stola Prilikom pozicioniranja pacijenta na operacionom stolu se uvek mora obratiti pa`nja.64 na 1000 laparoskopija.III Deo: Sterilitet 161 Pelvi~na inflamacija Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne infekcije uterinskom kanilom i hromopertubacijom.1%) se desila tokom pripreme za laparoskopiju. a jedna od ~etiri (28. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i omentum se lako reponira. Jedna od tri komplikacije (34. manji intrakavitarni miomi. Ruke mogu da zapnu u pokretne delove stola. Ukupni stepen komplikacija je bio 4. Histeroskopija Histeroskopija se ne primenjuje rutinski u fazi dijagnostike steriliteta. Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja povreda creva. Dok su se pojavljivale nove indikacije za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji. ako }e biti kori{}ena elektri~na energija. Povreda se mo`e izazvati na nervima noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim zglobovima.4. Stepen mortaliteta je bio 3. pristupa se histeroskopiji. 3. skladu sa slo`eno{}u laparoskopske procedure o kojoj se radi. Brahijalni pleksus se mo`e povrediti ako se ruka silom pomera.20 na 1000. Strana tela Ponekada se delovi instrumenata mogu nenamerno ispustiti i izgubiti u peritonealnoj {upljini. a koja se dijagnostikuje i terapeutski re{ava histeroskopijom su polipi uterusa.

koji se sastoji od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao osetljivost ove metode. ANALIZA EJAKULATA Po~etni korak ispitivanja steriliteta je odredjivanje spermograma i jedan od najzna~ajnih dijagnosti~kih testova kod mu{karca. Sonohisterosalpingografija Za sonohisterografiju se smatra da ima ve}u osetljivost od HSG .60.2. Studije koje direktno upore|uju rezultate sonohisterosalpingografije sa rezultatima dobijenim putem HSG . 3. su prikazani u slede}oj tabeli.histerosalpingograma su dale neusagla{ene rezultate.histerosalpingograma u detekciji intrauterinske patologije Sonohisterosalpingografija se bazira na detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac kao indikacije tubarne prohodnosti. 60 minuta od ejakulacije Morgologija >=15% Vitalnost Bela krvna zrnca Mar test >=75% isklju~uju}i boju <1 milion }elija/ml <50% pokretnih spermatozoida sa zadr`anim mehuri}ima Immunobead <50% pokretnih spermatozoida sa test adherentnim ~esticama . Analiza uzorka ejakulirane sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu sperme. utvr|eni od strane Svetske zdravstvene organizacije. Novi sonografski kontrastni medijum. pokretljivost i morfologija doprinose definisanju normaliteta uzorka sperme. Trodimenzionalni transvaginalni ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronalnih slika.162 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji okluzija re{avaju histeroskopskim pristupom.2 ml >=20 miliona spermatozoida/ml > = 40 miliona spermatozoida /ml >=50% pokretnih (stepen a+b) ili Prokrvljenost >=25% pokretnih (stepen a). Normalni parametri. a doplerova tehnika vizualizaciju kretanja fluida kroz Falopijeve tube. 3. Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpingografije.0 ml >= 7. Parametri kao {to su koncentracija.1. Volumen pH Koncentracija sperme Ukupan broj spermatozoida > =2.5. Ova metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo jedna ili su obe tube prohodne. ~ak i sa ovim pobolj{anjima je malo verovatno da }e uskoro sonohisterosalpingografija zameniti tradicionalni HSG histerosalpingogram. Tabela 3-7: Parametri normalne sperme Sl. Me|utim.Normalan histeroskopski nalaz 3.

Dve analize se obavljaju u razmaku od nekoliko nedelja. pH.2 Dug period apstinencije Uzimanje B vitamina Eritrociti .Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens . Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa obezbe|uje se poseban kondom dizajniran za ovu svrhu. Kontinuirana kontrola kvaliteta ove analize je od najve}eg zna~aja. Prikupljanje sperme je prva faza u radu.III Deo: Sterilitet 163 Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacijenata. Ovi sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom ministarstva zdravlja. boja.Nedostatak homogenosti uzorka Normalna .2 pH < 7. Razne dr`ave su utvrdile objektivan sistem kontrole kvaliteta.Azoospermija . Makroskopska procena je druga faza. Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu sterilnu posudu nakon perioda apstinencije od 2-3 dana. volumen.5 x 6 106/ml 9x10 /ml 32% 14% 9% 5% Procenjivanje uzoraka sperme treba da bude standardizovano od trenutka prikupljanja do kona~nog brojanja normalnih spermatozoida u fiksiranom uzorku.Smetnje u prokrvljenosti spermatozoida . Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme 2ml Volumen > 2ml Normalan Mogu} retrogradni ejakulat ili deficijencija prostate Dug period apstinencije >> 2ml Siva opalescentna Normalna jasna `elatinazna tela Boja @uta Crvenkasto-braon Viskoznost posle likvifikacije Visoka > =7. uzorak mo`e biti donet u laboratoriju u roku od jednog ~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj temperaturi tokom transporta. Tokom inicijalnog makroskopskog ispitivanja uzorka.3 x sperme 106/ml Pokretljivost stepen a Morfologija strogi kriterijum 28% 5% Guzick Gunalp 2001 2001 13. Kao alternativa. Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod subplodnih mu{karaca Ombelet 1997 Koncentracija 14.Opstrukcija ejakulatornih vodova . Lubrikacija se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide. viskoznost i koncentracija se bele`e kao {to je prikazano u slede}oj tabeli. Predlo`ene grani~ne vrednosti za subfertilne pacijente su prikazane u narednoj tabeli. jer se broj spermatozoida mo`e menjati.

Citoplazmi~ne kapljice su upola manje od normalne glave.164 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mikroskopska procena je tre}a faza pregleda sperme. Prave se dva razmaza od sve`eg uzorka za dvostruku procenu. haploidno jedro. Tabela 3-10: Podela terminologije prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji – WHO Procena morfologije sperme je ~etvrta faza pregleda. Uzorci u kojima nisu detektovani spermatozoidi se centrifugiraju radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu. 5. . oko 1.Spermatozoid . jer pru`a dobru obojenost spermatozoida i drugih }elija. 3.spermium: 1. Odnos du`ine i {irine treba da bude 1. Ako se spermatozoidi ne na|u u talogu. rep Pokretljivost Astenozoospermija manja od referentne vrednosti Normalne forme Teratozoospermija manje od referentne vrednosti* Azoospermija Spermatozoidi nisu prisutni *nije definisano u WHO Normalni spermatozoid ima ovalnu glavu du`ine 4 . kao {to je Maklerova komora. Normoazoospermi~an Normalan ejakulat Oligospermija Koncentracija spermatozoida manja od referentne vrednosti Sl.75. vrat.5 µm. Glava. srednji deo i rep se pa`ljivo procenjuju. spolja{nja membrana .3. Koncentracija spermatozoida se odre|uje hemocitometrom ili specijalnim tipovima komora za brojanje. Treba pregledati i proceniti 2 X 200 spermatozoida po svakom uzorku. Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u trajanju od 15 minuta. uzorak se kvalifikuje kao azoospermi~an. eritrocita i belih krvnih zrnca i epitelnih }elija. mora biti evidentirana.61. Srednji deo bi trebao biti {irok.5 puta du`i od glave i aksijalno spojen.5 1. 4.5. citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg dela i repa spermatozoida. Razli~ite klasifikacije uzorka sperme prema broju. tako|e. manji od 1 µm. akrozom. Pojava bakterija.5 µm i {irine 2. Posti`e se obojenost akrozomalnih i postakrozomnih regija glave spermatozoida. 3. Prva mikroskopska procena uzorka uklju~uje procenjivanje pokretljivosti i aglutinacije spermatozoida i prisustva }elijskih elemenata. Razmaz obojen po Papanikolau je najrasprostranjeniji metod kori{}en u androlo{kim laboratorijama.5 . 2. prokrvljenosti i morfologiji su prikazane u slede}oj tabeli. vrat sa centriolama i mitohondrijom.

Repovi nepravilne širine.Abnormalno tanak srednji deo . piriformno-okrugla .Malo akrozomalno podru~je (<40% glave) . 3. snimljeno TEM –transmission electron micrograph-ijom Sl.Debeo ili nepravilan srednji deo .Amorfne glave .Savijeni repovi (>90°) .Ukosnica . Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim.Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu .Centrozoma spermatozoida.Bilo koja kombinacija ovih defekata . uvijeni repovi . uniforman.Neravni repovi .62.Dvostruke glave .Bilo koja kombinacija ovih defekata .Višestruki repovi .Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90% u odnosu na dugu osu glave . Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO Defekti glave Defekti vrata i srednjeg dela . tanji od prednjeg dela i duga~ak pribli`no 45µm.transmission electron micrograph-ijom > Rep treba da bude prav.Veliko akrozomalno podru~je (>70% glave) .Velika. kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela Defekti repa Citoplazmi~ne kapljice .Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju nezamrljana vakuolarna podru~ja) . mala.III Deo: Sterilitet 165 < Sl.Bilo koja kombinacija ovih defekata Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida. 3. zašiljena. U tabeli su prikazane sumirane morfolo{ke karakteristike koje se ispituju kod tipi~ne analize sperme.Mitohondrija spermatozoida.Kratak . snimljena TEM .63.

prostate cancer screening.deoksiribonukleinske kiseline spermatozoida kao pokazatelja redukovanog fertilizacionog kapaciteta. Preporu~uje se jednostavan sistem procene pokretljivosti.4 mmola ili vise). Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom inflamacijom genitalnog trakta testira se odredjivanjem granulocitne elastaze. Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu progresivnu pokretjlivost > 50mm/s. pa se u spermi mogu na}i samo repovi. Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni u standardni protokol. Biohemijski parametri se mogu koristiti u klini~koj praksi za procenu oplodne sposobnosti spermatozoida.166 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Povremeno se de{ava da brojni spermatozoidi imaju specifi~ne strukturalne defekte. PCT .2. C3 komplementne komponente. Slo`eni sistemi bazirani na ra~unaru koji koriste softver za analizu slike CASA . .reactive oxygen species. odre|ivanje nivoa ROS. ROS . IgA .immunoglobulina.8 . ceruloplazmina. IgG . vezivanje spermatozoida sa zonu pellucidu. Dalja dodatna ispitivanja su: SPA sperm penetration assay / hamster egg penetration test. Transmisiona elektronska analiza sa preporu~uje u slu~ajevima kada postoji totalna astenozoospermija. Tabela 3-11: Gradacija pokretljivosti prema standardima WHO >=25mm/s. Ovaj defekt je nazvan pinhead (glava ~iode) i ne spada u defekte glave.computer aded sperm analysis nisu neophodni. Penetrak test . na polu koji je naspram akrozoma. STEPEN Brzo 1 okvir plo~ice ili progresivan 5 du`ina glave A spermatozoida Sporo STEPEN 5-24mm/s progresivan B STEPEN Neprogresivan 5mm/s C STEPEN Nepokretan _ D Biohemijske analize i odredjivanje biohemijskih markera funkcije spermatozoida su dodatne analize.immunoglobulina.9 mmol). Testovi procene funkcije mu{ke polne `lezde su odredjivanje koncentracije fruktoze (13 mmol ili vi{e). MAR . Procena pokretljivost je peta faza pregleda sperme. SCSA .hypoosmotic swelling test. kao {to mo`e biti sindrom nepokretnih cilia. kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma koji uzrokuje defekt nazvan globozoospermija. ali oni daju kvalitativne informacije. anilin plavog. jer vrlo retko poseduje hromatin ili neke druge strukture glave. za razliku od sistema biolo{kih testova koji mogu biti veoma promenljivi. Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa nukleusom. cinka (2. uzrokuje odvajanje glave i repova. citric acida (52 mmola ili vi{e).sperm chromatin structural assay koji podrazumeva analizu fragmentacije DNK . Procenjuje se pet mikroskopskih polja radi analize oko 200 spermatozoida.postkoitalni test.test (manje od 10 % spermatozoida sa adherentnim partikulama). alfa-glukozidaze (20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prostate kao {to je PSA. Ovaj dodatni korak se preduzima radi definisanja porekla nepokretljivosti. HOS . Treba pomenuti jo{ neke testove koji se sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje koncentracije karnitina (0.cervical mucus test. {to ovim strukturama daje defekt. Pojava biohemijskih testova mu{kog faktora neplodnosti omogu}ava standardizovana ispitivanja sa koeficijentom varijacije karakteristi~nim za klini~ku hemiju. prikazan u slede}oj tabeli. kisele fosfataze (200 U ili vi{e). Glave bivaju apsorbovane. imunolo{ki testovi: imunobead test (manje od 20 % spermatozoida sa adherentnim partikulama).reactive oxygen species. Tu spadaju testovi akrozina.

ve} su pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekularnu patogenezu. na . Na bazi ovih podataka mogu dodatno da se naprave relevante i individualne dijagnostike.1. da }e u budu}nosti. Farmakogenomika dozvoljava pove}ano razumevanje individualnog metabolizma lekova. Primena ima za osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicinskih saznanja u klini~ko odlu~ivanje i isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od prose~nog medicinskog delovanja do kojih dolazi zbog nepouzdanosti u samom medicinskom sistemu i kod pojedina~nih lekara. RNK ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za pacijenta odredi specifi~an profil. Ove nove tehnologije ce na}i svakako i svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u domenima asistirane reprodukcije. Obavezno je uraditi dijagnostiku i mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta obostranog steriliteta.4. bazi molekularnih markera mo}i da bude definisan dodatno precizan individualni profil gena sa prognosti~kom i predikativnom relevantno{}u kao po~etak personalizovane medicine.EVIDENCIONO BAZIRANA MEDICINA U svim medicinskim oblastima po~elo se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema dijagnostike i terapije. klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT – randomized controlled trial imaju u okviru EBM . a EBM . Metodologija EBM . da se istovremeno analizira vi{e desetina hiljada gena ili proteina DNK .hormonski testovi .mikrobiolo{ka ispitivanja .III Deo: Sterilitet 167 3. Tako je za o~ekivati. prvi nivo evidencije. U klini~koj situaciji odlu~ivanja lekar za sistematski prikupljena saznanja u konkretnom slu~aju mora medicinsko znanje da dovede u vezu sa konkretnim pacijentom.3. 3. Osnovni pregledi oba partnera su: . EBM . Molekularno biolo{ka dijagnostika ]elijsko i molekularno biolo{ko istra`ivanje i rekombinantna DNK-deoxyribonucleic acid tehnologija poslednjih godina nisu revolucionizovali samo dijagnostiku. a time i predvi|anja o `eljenim i ne`eljenim dejstvima medikamenata.genetska ispitivanja . programiranje i kona~nu primenu u klini~koj praksi.evidencione bazirane medicine najve}u verodostojnost.histopatolo{ka ispitivanja – biopsija.3.evidencione bazirane medicine podrazumeva definisanje najbolje evidencije.deoxyribonucleic acid. Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija. terapiju i prevenciju oboljenja. 3.evidenciono bazirana medicina osigurava uvo|enje tipizirane primene verifikovanog medicinskog znanja u klini~ko odlu~ivanje. PREGLEDI OBA PARTNERA Pregledi koji se rutinski primenjuju u fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra se gre{kom zapo~injati terapiju pre zavr{etka kompletnog ispitivanja oba partnera. Tako je sa savremenim molekularno biolo{kim i biohemijskim metodama mogu}e.

Stoga je za lekare koji se bave reprodukcijom apsolutno potrebna kompetentnost u psihosocijalnom savetovanju i intervencijama kod kriza i kod formulisanja indikacija za specifi~ne intervencije. ne mogu da je procenjuju. bol i o`iljavanje. postizala se maksimalna preciznost i dostupnost. Novi tipovi lasera su koristili te~an materijal.1. TERAPIJA STERILITETA Zahtevi koji se postavljaju pred lekare koji se bave humanom reprodukcijom u odnosu na komunikaciju sa pacijentima mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e oblasti: korektne informacije o procesu i kompetentno obave{tenje. Naravno da se o~ekuje visoka reproduktivno medicinska kompetentnost. Pored mikrohirur{ke operativne tehnike najvise se primenjivala laserska tehnika. Osnovne prednosti dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su bile: krvarenje je bilo svedeno na minimum. Oni od lekara koji se bave reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i uravnote`enu individualnu psihosocijalnu pomo} u procesu savladavanja krize zbog svojih problema sa sterilitetom. ~vrst. U medjuvremenu su se razvijale nove operativne tehnologije i metode. Velika potreba za informacijama mo`e da se zadovolji kroz procesuirano otklanjanje nejasno}a i organizaciju kontinuirane informisanosti na svim nivoima rada. organizaciono besprekorno sprovo|enje dijagnostike i terapije u skladu sa aktuelno va`e}im reproduktivno medicinskim standardom i psihosocijalna pomo} u procesu savladavanja psihosocijalnih kriza. ali oni kojih se to ti~e. poluprovodni~ki materijal. kristalni i amorfni materijal. postupak je bio sterilan zbog baktericidnog svojstva laserskog zraka. 4. Infertilni parovi nemaju nerealne i neostvarive zahteve prema lekarima koji se bave reprodukcijom. Rekonstruktivna operativna tehnika je prepustila primat metodama asistirane . OPERATIVNA TERAPIJA Sredinom sedamdesetih godina pro{log veka u terapiji steriliteta je dominirala operativna terapija.168 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. zatim slobodne elektrone. eksimere. pa je operativa zadr`ala i danas va`no mesto u terapiji steriliteta. jone. a operativna rana je zarastala br`e uz minimalni postoperativni otok. zahvaljuju}i razvoju novih tehnologija ~ija je primena u operativi uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela do osetnog pove}anja procenta uspeha.

kada lokalizovani nedostatak kiseonika operativnog polja. Spektar endoskopski izvodljivih operacija se poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i u me|uvremenu obuhvata i kompleksne zahvate. Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji 2000.Cistektomija laparoskopijom Mogu}nosti reproduktivne hirurgije Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje u prevazila`enju neplodnosti izazvane mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi gde operativna terapija daje bolje rezultate. Primenom fiber opti~ke tehnologije u budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pregleda i le~enja unutra{njosti jajovoda. Ovi autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer su koristili mikrohirur{ke tehnike koje uklju~uju: . U sada{nje vreme prevencija adhezija se sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda za blokadu. Na raspolaganju su lokalno deluju}e viskozne supstance. Votson je objavio rezultate salpingostomija radjene u dve ne-specijalisti~ke bolnice u Lidsu. Sl. hipoksija. Posebno poglavlje u operativi danas zauzima prevencija adhezija nastalih pri hirur{kim intervencijama. Danas su na raspolaganju fleksibilni mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000 piksela i sa pre~nikom od 0. .konstantnu irigaciju radi izbegavanja povreda od desikacije.preciznu hemostazu. zatim proizvodi od polietilenglikolne i hijaluronske kiseline i preparati regenerisane oksidirane celuloze. koje uprkos svom klini~kom zna~aju dosada uop{te nisu bile pristupa~ne za endoskopski pregled i terapiju. izaziva fibrinolizu sa skupljanjem fibrina na traumatizovanoj povr{ini. 3. Mikro-endoskopski postupak spada u novije metode operativnog le~enja. Godine 1999.III Deo: Sterilitet 169 reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e traume za pacijenta.64.pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju. Dobre rezultate zbog svoje raspodele i delovanja u celokupnom peritonealnom prostoru pokazuje i icodexsin. Vinston i Margara su u isto vreme izvestili o sli~nom procentu uspeha.atraumatski rad.minimalnu povredu tkiva. . Zna~aj priraslica je izuzetan kod ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj. . . . Broj postoperativnih trudno}a je iznosio samo 5%.5 mm. Podrazumeva se da je dobra hirur{ka tehnika osnova hirurgije. Razvoj fiber-endoskopa sa pre~nicima ispod jednog milimetra otvara i pristup do unutra{njosti tuba. godine objavio procenat uspeha od 29%. Ovo je dobro ilustrovano izve{tajima o rezultatima salpingostomija. ali i u endoskopskoj tehnici.

05 Tabela 3-13: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj poba~aja nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)* Ukupno** Fibroid 3/9 (33%) 7/20 (35%) 4/20 (20%) 10/24 (43%) 24/73 (33%) Kontrola 20/98 (20%) 19/110 (17%) 6/74 (8%) 7/31 (23%) 52/313 (17%) *Fibroidi manji od 5 cm. ~ak i manjih od 5 cm. **p<0. Optimalna tehnika podrazumeva ~etiri mesta vaporizacije na svakom jajniku. Istovremeno nema ubedljivih podataka koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen za~e}a i smanjuje stepen poba~aja. Tabela 3-12: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)** Ukupno** TE 55 85 77 61 279 Intramuralni miom BT/TE 9/55 (16%) 20/86 (23%) 20/77 (26%) 26/61 (43%) 75/279 (27%) TE 318 322 312 61 1013 Kontrola BT/TE 98/318 (30%) 110/322 (34%) 74/312 (24%) 32/61 (52%) 314/1013 (31%) TE=transfer embriona. ne postoje kontraindikacije za operaciju.170 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Druga oblast gde se prioritet daje hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduktivnu tehnologiju je laparoskopska ovarijalna dijatermija kod policisti~nih jajnika. u trajanju od po 5 sekundi primenom energije od 30W. 2. *Fibroidi manji od 5 cm. 3. Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena kao efikasan tretman ovog stanja.01 . BT=broj trudno}a. dok drugi kompletiraju operativnu indikaciju postojanjem neplodnosti. **p<0. ako je fibroid ve}i od 5 cm. Na osnovu sprovedenih meta-analiza ~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih fibroida. prethodne opcije tretmana su bile neuspe{ne. uzrokuje smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF in vitro fertilisation tretmana u pore|enju sa `enama bez mioma. Mnogi autori razmatraju uklanjanje. Analizirajuci dana{nje stavove o mio- mima kroz ve}i broj radova dolazi se do zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o tome koji tipovi intramuralnih fibroida treba da se uklone. Indikacije za operativni tretman Hirur{ka intervencija je indicirana ako su ispunjeni slede}i uslovi: 1. jasna operativna indikacija.

ve}ina reproduktivnih operacija se danas obavlja laparoskopski. Bezbedna upotreba elektri~ne energije Svi hirurzi treba da poseduju osnovno tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi razli~itih izvora energije koji se koriste u aparatima u operacionoj sali. Bezbednost pacijenta mora da bude najva`nija stvar kod svih tipova operacija. . .Izvor energije: elektri~ni. Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre operativne metode. Laparoskopija ili laparotomija Kao {to je vec re~eno. Uspeh salpingostomije direktno zavisi od stepena o{te}enja jajovoda. Prognosti~ki dobre promene za salpingostomiju uklju~uju: . u slu~aju tubarnog o{te}enja nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tretmana – tubarne hirurgije i IVF – in vitro fertilisation obja{njenje pacijentu mora da uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i mana i jedne i druge metode kao i stepen mogu}ih komplikacija.III Deo: Sterilitet 171 Jasna indikacija za operativni tretman je od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih rekonstruktivnih zahvata na tubama. u slu~aju vi{estrukih intramuralnih mioma. rektovaginalne endometrioze i {irokih adhezija koje su dobro vaskularizovane mnogo je bezbednije obaviti potrebnu operaciju laparotomijom umesto laparoskopski. Na primer.starost preko 44 godine.ruptura uterusnog o`iljka tokom kasnije trudno}e (do 1%). Na kraju. Ako se uzme kao primer formular za saglasnost za oreraciju mioma.FSH . Na primer. Ovde se treba posebno osvrnuti na dono{enje odluke o operativnom tretmanu. . .tubarna o{te}enja ireverzibilna. Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da svojim pacijentima i kolegama doka`u da su sposobni da obave laparoskopsku operaciju. . Hirurg bi morao da razume i da donosi odluke o slede}em: .normalan ili tanak zid tube. Kod slu~ajeva sa bla`im oblikom bolesti.minimalni hidrosalpinks. . Danas se o~ekuje da komplikacije svake metode budu dokumentovane u formularu za pristanak za operaciju.histerektomija (oko 2%).parcijalnu okluziju.intrauterinske adhezije. .minimalne peritubarne adhezije. pacijentu treba dozvoliti da napravi izbor.partner sa abnormalnom spermom. laserski ili harmonijski skalpel. Ve}ina hirurga bi se slo`ila da je elektri~na energija daleko sves- . bezbednost i bezbednost. on bi trebao da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im komplikacijama: .normalnu mukozu. Kontraindikacije za operativni zahvat Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju: . . .recidiv mioma (oko 27% u prvih 10 godina). Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i ona glase: bezbednost. Obaveza lekara je da pru`i objektivne i precizne mogu}nosti tretmana i da je pacijent uklju~en u proces dono{enja odluke. . Kod takvih slu~ajeva i procenat uspe{nosti je na strani laparotomije.transfuzija (oko 20%).follicle stimulating hormone preko 15 IU/L. stepen postoperativnih trudno}a je do 39%. .

172 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tranija.Da li vrh instrumenta treba da bude u dodiru sa tkivom. koristi se kombinovani na~in. drugim re~ima. Kada je potrebna hemostaza. [to se ti~e direktne sprege. koristi se manja gustina snage. tako|e. ako je vrh instrumenta u dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja. ako aktivna elektroda dodiruje drugi metalni instrument. na primer creva. mo`e do}i do stvaranja opekotine. .Pode{avanje snage i gustina snage: izbor pode{avanja snage veoma zavisi od veli~ine i oblika vrha instrumenta. Zbog toga je va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu. Iako se koagulacioni na~in. ako vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa tkivom. . Kada se koristi monopolarni elektricitet. Struja mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko provodnog medijuma tj.Brzina pomeranja }e odrediti kona~an uticaj na tkivo. dva kraja Falopijeve tube). kada imamo o{tri instrument. S druge strane. Kapacitivna sprega se javlja kao posledica elektromagnetnog fenomena da kada struja te~e kroz cevastu strukturu stvara elektromagnetno polje i sekundarnu struju koja mo`e da podstakne elektri~no pra`njenje. ako je instrument izolovan do}i }e do kumulacije naelektrisanja do zna~ajnog nivoa. Ako instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom sa velikom kontaktnom povr{inom koristimo za odre|eni nivo snage. Me|utim. . Pod uslovom da se po{tuju pravila bezbednosti. . .Tipovi elektri~ne energije: monopolarna ili bipolarna. Zato je neophodno smanjiti snagu kada se koristi o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja {irokog elektri~nog luka. mo`e koristiti za se~enje tkiva. bipolarna dijatermija je bezbednija od monopolarne. . Prilikom se~enja tkiva koje sadr`i male krvne sudove.Monopolarna elektri~na energija se koristi za: se~enje. Ako se naelektrisanje stalno prazni kroz abdominalni zid nije opasno.Moraju se izbe}i nenamerne opekotine koje se mogu javiti kao posledica probijanja izolacije. jer omogu}ava istovremeno se~enje i koagulaciju tkiva. a operativno polje je blizu creva. Me|utim. mo`e se koristiti ~isto se~enje elektri~nom energijom. . Ovaj prustup je pogodan za povr{insko uklanjanje endometrioznih naslaga ili za se~enje tkiva vaporizacijom. Prilikom kori{}enja o{trog kompleta za dijatermiju. ako se `eli izbe}i koagulaciona povreda ise~enih ivica (npr. vazduha. elektri~na energija je efikasnija i manje skupa od ostalih oblika energije. kapacitivne sprege i direktne sprege. ista snaga }e proizvesti mnogo ve}u gustinu snage. obi~no se ne preporu~uje. pa pri dodiru intra-abdominalnog organa. elektricitet se mo`e preusmeriti u drugi deo tela {to bi rezultovalo nenamernim opekotinama. Prilikom se~enja avaskularnog tkiva. do}i }e do stvaranja varnica. U ovom pogledu je instrument sa kratkim aktivnim elementom bezbedniji od onog sa dugim aktivnim elementom. pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju dubljih lezija i hemostazu. brzi pokreti }e rezultovati efektom povr{inskog se~enja dok }e spori pokreti dozvoliti dublju penetraciju sa izvesnim stepenom koagulacije. plasti~ni izolator metalne unutra{njosti. jer je manji rizik slu~ajne opekotine. Da bi se izbegla kapacitivna sprega potrebno je izbegavati upotrebu hibridnog sistema kanila. Va`no je da se bezkontaktni metod ne koristi kada je operativno polje blizu creva ili uretre. koagulaciju ili njihovu kombinaciju.

le~enje lekovitim travama i biljem. Pri fizikalnim terapijama su veoma efikasne kupke i zavoji. TCM – traditional chinese medicine Iz oblasti tradicionalne kineske medicine TCM .2. koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto koriste i za smanjenje stresa. I terapija kupanjem mo`e da ima smisla.masa`a vezivnog tkiva . 4.toplo obavijanje tela.ango ili pakovanja sa morskim muljem. koja je kombinacija medikamentozne i hirur{ke terapije. . ALTERNATIVNE I FIZIKALNE METODE LE^ENJA Efikasnost alternativnih i fizikalnih metoda je individualno veoma razli~ita Kao podr{ka klasi~noj terapiji.postepene kupke. .kupke za noge.masa`a no`nih refleksnih zona .tople slane kupke i kupke sa ugljenhidroksidom. strahova ili depresije. kao i ostale grane medicine i hirurgije.biofeedback Alternativne metode le~enja se primenjuju i u nekim slu~ajevima le~enja neplodnosti. masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih zona.III Deo: Sterilitet 173 Reproduktivna hirurgija. .akupunktura . je pod stalnim i drasti~nim promenama. kod kojih su u prvom planu telesne ve`be.autogeni trening .naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no toplim i hladnim fazama. . To zahteva kontinuiranu edukaciju kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci. pri ~emu se uti~e. ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena operacije. kako na telesno. U ovoj oblasti postoji veoma mnogo metoda i mogu}nosti. To se pozitivno odra`ava na plodnost. Tu spada postupak prirodnog le~enja kao homeopatija. Kod svih ovih metoda poku{ava se da se sprovede sveobuhvatno le~enje.hladne kupke i polivanja ili ulazak u vodu po Kneipp-principu.terapija disanja . od kojih nisu sve priznate. tako i na psihi~ko stanje. U primenjena terapeutska sredstva spadaju: . na primer sa Agnus Castus . akupunktura i akupresura. U pojedina~ne mere spadaju: . Postoje tehnike. ali i akupunktura. . One mogu da se primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodatno uz medikamentoznu terapiju. Efikasnost je individualno veoma razli~ita. .traditional chinese medicine koriste se {ijacu.ve`be opu{tanja Masa`e Mogu}nost da se otkloni napetost postoji u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a. .termofori Klasi~ne tehnike opu{tanja Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu{tanja. kod kojih se temperatura polako pove}ava.autogeni trenining .progresivno opu{tanje mi{i}a po Jacobsonu . Druge rade sa snagom shvatanja obolelih: . Napredak op{te tehnologije sa razvojem sve bolje aparature pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada. . danas se vi{estruko primenjuju i alternativne metode le~enja i fizikalne terapije.

IV DEO ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .

.

Louise Joy Brown Istorija medicine se promenila kada su zajedni~ki. [est meseci kasnije ro|ena je druga beba. na ubla`enje bolesti i pobolj{anje kvaliteta `ivota.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 177 1. ro|ena u 23. Ne postoji `ivotno iskustvo koje bi moglo da se ravna sa ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`nosti.47 sati. jula 1978. ve} se mora tretirati sa po{tovanjem i odgovorno{}u prema najosnovnijim delovima ljudskog `ivota. biolog Robert Edwards prvi uspeli da epohalnom realizacijom oplodnje van tela `ene postignu ro|enje prve bebe. Oni su omogu}ili da primenom njihove metode. IN VITRO FERTILIZACIJA U dana{nje vreme kada se posmatra sveukupna medicinska tehnologija usmerena na pojedinca. Tako se asistirana reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo jedan oblik invazivne medicinske tehnologije. Sl.2. 25. ginekolog Patrick Steptoe i Prva beba u svetu za~eta vantelesnim putem je Louise Joy (sre}a) Brown. Njihova saradnja i rad su trajali deset godina i najve}im delom se odvijali u Bolnici u Oldhamu.33% ro|ene dece ra|a nakon primene neke od metoda . milioni `ena rode koje nisu mogle spontano da ostanu gravidne. porodicu i dru{tvo. 4. godine putem carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe.Louise Joy Brown Sl. 4.1. Danas se procenjuje da se 1. Odgovornost odgajanja i vaspitanja dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojedince. de~ak Alastair Montgomery. ni{ta ne mo`e da se ravna sa doprinosom tehnologije asistirane reprodukcije.

Metoda vantelesne oplodnje je kompleksna i sastoji se iz nekoliko delova: . osim svoje ogromne vrednosti primene u prakti~noj medicini otvorila je vrata nau~nom istra`ivanju. prisutan u toku ciklusa i da ga je mogu}e stimulisati sa FSH . Smatra se da antralnih folikula koji su regrutovani u toku luteofolikularne tranzicije ima oko 5 .1. U ovom procesu isto tako aktivno u~estvuju faktori. Rezultat toga je ogroman nau~ni huk novih istra`ivanja i otkri}a u poslednjih dvadeset godina.folikul stimuliraju}eg hormona. 1. . Zahvaljuju}i gubitku funkcije corpus luteum-a. tzv. poznato kao FSH .10 po ovarijumu. U ovom procesu u~estvuju specifi~ni oocitni faktori i faktori koje stvaraju granulozne }elije. godine rodila dete. Granulozne }elije u ovoj fazi su osetljivije na FSH . Svaki folikul ima isti potencijal da dostigne potpunu maturaciju.stimulacija folikulogeneze.folikul stimulirajuceg hormona u toku folikularne faze. Folikul se razvija preko primarnog i sekundarnog stadijuma do antralnog folikula ili tercijalnog. bazira se na identifikovanju nekoliko izoformi FSH .follicle stimulating hormon stimulaciju.luteinizing hormone receptora.178 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji asistirane reproduktivne tehnologije. odnosno. Morfolo{ka i endokrina merenja su pokazala da je antralni folikul. {to je zna~ajno za ukupan uspeh programa ART . Smanjenje koncentracije FSH . ukazuju}i da su spremne za slede}i ciklus.folikul stimuliraju}eg .fertilizacija. Louise Joy Brown je po~etkom 2007.assisted reproductive technology.folikul stimulirajuceg hormona raste na kraju lutealne faze. praga za ovarijalnu stimulaciju.identifikacija jajne }elije. zrelih oocita. . Na kraju lutealne faze.follicle stimulating hormone window. .folikul stimulirajuceg hormona. . Smatra se da svakog meseca zapo~inje rast oko 1000 primordijalnih folikula. STIMULACIJA FOLIKULOGENEZE Hormonska stimulacija folikulogeneze je manipulacija ovarijalnom funkcijom u cilju dobijanja {to ve}eg broja folikula. jer je ~ovek prvi put mogao da posmatra u laboratorijskim uslovima procese po~etka `ivota sa nezamislivim nau~nim mogu}nostima daljeg istra`ivanja potpuno novih oblasti. Inicijacija rasta primordijalnih folikula podrazumeva napu{tanje resting pool-a i traje nekoliko meseci. .follicle stimulating hormonom.punkcija i aspiracija folikula. odlu~uju}e je za selekciju jednog dominantnog folikula iz regrutovane grupe.5 mm. Jedan od mehanizama koji obja{njava ovu pojavu. koncentracija FSH .embrio transfer. postaju gonadotropno zavisni i nastavljaju rast. Samo jedan folikul izbegne atreziju zahvaljuju}i pove}anoj senzitivnosti za stimulaciju FSH .follicle stimulating hormone receptora na granuloznim }elijama kombinovano sa autokrinom i parakrinom regulacijom multiplog intraovarijalnog growth factor sistema.luteal support. ali samo oni folikuli koji su u odmaklom stadijumu maturacije u toku interciklusnog rasta FSH . pove}an broj granuloznih }elija. Razumevanje mehanizama ranog razvoja folikula omogu}ava stvaranje individualnih protokola stimulacije ovulacije. ~iji je dijametar manji do 4 mm. dijametar najve}ih folikula kre}e se izme|u 2 . pove}anje FSH . te padu estrogena. sticanje LH . Oplodnja u in vitro uslovima.

U-FSH . HMG . koji ima ve}i polu`ivot nego LH luteiniziraju}i hormon. HMG . Inicijalno su kori{}eni preparati dobijeni iz seruma gravidne kobile. Alfa i beta folitropin su sli~ni u smislu imunopotencije. HMG .folikul stimuliraju}eg hormona i LH .humani menopauzalni gonadotropin je inicijalno kori{}en u cilju indukcije ovulacije kod `ena sa anovulacijom. Prematurni skok LH . Folitropin alfa poseduje ve}i sadr`aj acidnih glikoformi.high purity .luteiniziraju}eg hormona kupira se davanjem GnRH . po~inju}i pre po~etka ciklusa. Sa uvo|enjem metode IVF .rek o mbinantni folikul stimuliraju}i hormon bio je odobren za klini~ku upotrebu 1995.folikul stimulirajuceg hormona 1983. Dobijeni preparat je imao oko 2000 IU specifi~ne aktivnosti / mg proteina. To je bio folitropin alfa. uklju~uju}i leukocitni inhibitor elastaze. Prvi humani r-FSH . Slede}a faza u razvoju gonadotropina za klini~ku upotrebu bilo je uklanjanje LH luteinizing hormona iz HMG . ~ime se posti`e hipofizna down regulacija.humani menopauzalni gonadotropin sa definisanim vrednostima FSH .humanog horionskog gonadotropina u HMG . LH komponenta je morala biti dodata upotrebom HCG . . Analize tako dobijenog visoko pre~i{}enog HP HMG . godine.human menopauzalnog gonadotropina su pokazivale prisustvo od najmanje 30% proteinskih ne~isto}a.luteinizirajuceg hormona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 179 hormona.folikul stimuliraju}eg hormon aktivnosti / mg proteina i 1% urinarnih proteina. godine. protein C inhibitor i cink alfa 2-glikoprotein.urinarni folikul stimuliraju}i hormon je sadr`ao FSH .human menopausal gonadotrophin je postao gonadotropinski preparat prvog izbora i dobijao se iz urina `ena u menopauzi. Po~etkom pedesetih godina.gonadotropin releasing hormon agonista i u novije vreme antagonista.humani menopauzalni gonadotropin dobija va`nu ulogu u stimulaciji multiplog razvoja folikula. godine omogu}ilo je realizaciju proizvodnje ~istog FSH folikul stimuliraju}eg hormona uz kori{}enje rekombinantne tehnologije.high purity urinarni folikul stimuliraju}i hormon koji se sastojao od 9000 IU FSH .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. Izolovanje gena koji kodira sintezu beta subjedinice humanog FSH . folitropin beta. Krajem osamdesetih godina dobija se visoko pre~i{}eni HP U-FSH .in vitro fertilizacije krajem sedamdesetih godina. svinje i ekstrakti humane {titne `lezde za stumulaciju ovarijuma. odobren je 1996. Prisustvo varijabilnih koli~ina HCG .humanog menopauzalnog gonadotropina primenom imunoafinitetnih metoda. Princip protokola ovarijalne stimulacije sastoji se u davanju gonadotropnih preparata sa ciljem stimulacije multiplog razvoja folikula. Drugi r-FSH . U daljem razvoju poku{avano je da se dobije i visoko pre~i{}eni HMG . in vitro biopotencije i unutra{njeg karbohidratnog sastava.human menopauzalnog gonadodotropina preparatima je moglo da dovede do pove}anja varijacija izme|u razli~itih serija sa posledi~nom folikularnom atresijom. Upotreba preparata gonadotropina u tretmanu problema neplodnosti bila je poznata od prve polovine dvadesetog veka.folikul stimuliraju}i hormon zajedno sa koekstrahovanim urinarnim proteinima. od kojih svaki pokazuje razli~iti stepen biopotencijala koji dominira u toku folikularne faze.humanog horionskog gonadotropina.

Oni na po~etku kratko stimuli{u hipofizu. Corpus luteum se u lutealnoj fazi podr`ava primenom egzogenog progesterona. ukoliko su u protokolu stimulacije kori{}eni GnRH gonadotropin releasing hormon agonisti. ili GnRH . 4. GnRH agonisti Ovu grupu predstavljaju sintetski lekovi. ali budu}i da je rekombinantni ne mo`e da prenosi nijedan infektivni agens.kontrolisana stimulacija ovarijuma se posti`e primenom odre|enih protokola dugog.38 sati pre punkcije folikula radi maturacije folikula i izazivanja ovulacije. HMG HMG . kao i protokola stimulacije sa antagonistima. Deluju jo{ 10 . 4.Kratak protokol . ili primenom r-LH . Koristi se za stimulisanje rasta i razvoja folikula.180 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Izazivanje mejoti~ke deobe oocita posti`e se bolus injekcijom HCG . omogu}avaju}i bolju kontrolu hormonske stumulacije kupiraju}i prematurni skok LH . analozi prirodnih substanci koji mogu biti agonisti ili antagonisti po svom delovanju. FSH Rekombinantni hormon FSH je identi~an prirodnom hormonu.4.luteiniziraju}eg hormona zajedno sa urinarnim proteinima.gonadotropin releasing hormon antagonista.Dugi protokol Sl.18 dana od poslednje doze. Analiza vi{egodi{njih klini~kih studija pokazala je da njihova upotreba pove}ava procenat klini~kih trudno}a.rekombinantnog luteiniziraju}eg hormona.humanog gonadotropnog hormona. Kori{}ene grupe lekova su slede}e: GnRH antagon Antagonisti imaju potencijalnih prednosti u odnosu na agoniste zbog br`eg dejstva i odsustva simptoma koji nastaju usled pada nivoa hormona.luteiniziraju}eg hormona.3. kratkog i ultrakratkog. HCG Humani horionski gonadotropin se inicira 36 . Sl. smanjuje procenat prekida ciklusa i pove}ava broj dobijenih oocita u pore|enju sa ciklusima bez agonista. a potom izazivaju kontinuiranu supresiju .folikul stimuliraju}eg hormona i LH . COS .down regulaciju.humani menopauzalni gonadotropin je ekstrahovan iz urina `ena u postmenopauzi i sadr`i me{avinu FSH .

high performance liquid chromatography. a koeficijent varijacije mo`e biti 10 .internacionalnim jedinicama koje predstavljaju aktivnost merenu u in vivo biolo{kim parametrima po Steelman-Pohley bioeseju ve} preko 50 godina. upotrebi FbM . Procedure za sakupljanje i interpretaciju podataka su velike.Ultrazvu~na folikulometrija . izo-elektri~nim fokusiranjem i podacima o specifi~noj aktivnosti koji demonstriraju fizi~ko-hemijsku postojanost produkta.Protokol sa antagonistima Po~etne doze pri kori{}enju protokola stimulacije se odre|uju jo{ uvek empirijski.6.7. kvantifikovani HPLC . FbM .5.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon.filled by mass tehnika.folikul stimuliraju}eg hormona i broja antralnih folikula. Doze preparata gonadotropina kao i drugih peptida i proteina koji se koriste u farmakolo{koj praksi se tradicionalno iskazuju u IU . 4.20%. 4. BMI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 181 Sl.Ultrakratki protokol Sl. metodom podr`anom mapiranjem glikana. uz primenu odre|enog protokola. r-LH . {to mo`e imati za posledicu neravnomernu stimulaciju.filled by mass tehnikom gonadotropini su ta~no dozirani. vrednosti FSH . COS . svakodnevnim pra}enjem razvoja folikula ultrazvu~nom sonografijom i doza`om hormona.body mass index-a.kontrolisana ovarijalna stimulacija se posti`e. visoko efikasnom te~nom hromatografijom. 4.rekombinantni humani horionski gonadotropin. mada statisti~kom analizom velikog broja klini~kih studija pokazuje se da je mogu}e i ovu oblast regulisati tipizacijom modela zasnovanim na ~etiri osnovne karakteristike pacijenata: godina starosti. Nedavni napredak u procesu proizvodnje kao i razvoju validnih fizi~ko-hemijskih metoda za odre|ivanje strukture gonadotropina omogu}ilo je da se u procesu proizvodnje rekombinantnih gonadotropina r-FSH . Sl.rekombinantni luteiniziraju}i hormon i r-HCG .

i s tim u vezi suprafiziolo{ke Sl.8.oral contraceptive pill na broj teku}ih trudno}a kod pacijenata u programima stimulisanih ciklusa u pore|nju sa pacijentima u tretmanima bez predtretmana nisu pokazali nikakvu signifikantnu statisti~ku razliku u broju trudno}a.in vitro fertilisation ciklusima je dosta kontraverzna imaju}i u vidu da ne postoji jedinstveni marker receptivnosti koji je definisan u prirodnom ciklusu.folikul stimuliraju}eg hormona skra}uju}i FSH . Primena malih doza egzogenog FSH folikul stimuliraju}eg hormona u toku sredine folikularne faze mo`e da poremeti ovaj mehanizam spre~avaju}i pad njegovih vrednosti pro{irenjem FSH .1 mm dnevno. intrafolikularnih endokrinih promena i indukcije enzimske aromatozne aktivnosti. Ovo ukazuje da se selekcija dominantnog folikula de{ava relativno kasno u toku folikularne faze oko 7 dana. dosti`u}i prose~nu preovulatornu veli~inu od oko 20. Inhibin B limitira trajanje rasta FSH .in vitro fertilisation tretman generalno podrazumeva primenu visokih doza gonadotropina.folikul stimuliraju}eg hormona window.folikul stimuliraju}eg hormona window. putem negativnog feed back-a sa hipofizom i mo`e da bude odlu~uju}i za monofolikularni razvoj.Folikuli snimljni 4 D ultrazvukom . Utvr|en je porast inhibina B neposredno nakon interciklusnog rasta FSH . 1.5 mm. U toku sedam dana preovulatornog LH . Uticaj pretretmana kontraceptivnim pilulama OCP .folikul stimulirajuceg hormona. folikul raste linearno u proseku 1. ENDOMETRIJUM U STIMULISANOM CIKLUSU Endometrijalna funkcija u smislu receptivnosti u IVF . Ono {to se u svim klini~kim radovima pokazalo zna~ajno je ve}i broj gubitaka rane trudno}e kod pacijenata sa predtretmanom kontraceptivnim pilulama OCP oral contraceptive pill.luteinizing hormone peak-a. 4. IVF .182 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dominantni folikul se identifikuje na osnovu: dijametra ve}eg od 10 mm.2.

stimulisani ciklus.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 183 koncentracije serumskog estradiola i progesterona.11. . dana je data na slede}im slikama. prirodni ciklus.Lutealna faza.12. stimulisani ciklus. ~ak i pre nego {to do|e do po~etka rasta progesterona. 4.gonadotropin releasing hormon analoga i gonadotropina. Danas.Lutealna faza. 4. prirodni ciklus.9. Nije na|ena zna~ajna razlika izme|u stimulisanih i prirodnih ciklusa. Histolo{ki nalazi u preovulatornoj fazi ciklusa pokazuju proliferativne i rane sekretorne promene. Sl.10. registruje se diskordinantna stromalna maturacija sa edemom i vaskularnom hipertrofijom. Dva dana nakon punkcije oocita. najve}i broj protokola stimulacije podrazumeva upotrebu GnRH .Lutealna faza. U lutealnoj fazi sedmog dana stimulisanog ciklusa endometrijum pokazuje glandularno stromalnu disinhroniju sa perzistiraju}im vakuolama u `lezdama. 7. dan Sl. Sl. dan Sl. U preovulatornoj fazi registruje se op{te odmakla maturacija endometrijuma. 4. 7. Na dan punkcije oocita vidi se dalji progres maturacije endometrijuma. Histolo{ke promene endometrijuma u toku menstrualnog ciklusa opisane su jo{ pre 50 godina. nulti dan U prirodnom ciklusu na dan ovulacije pseudostratificirani epitel je bez vakuola. 4.Lutealna faza. Histolo{ka maturacija u prirodnom i stimulisanom ciklusu u lutealnoj fazi nultog dana i 7. nulti dan U stimulisanom ciklusu na dan punkcije i va|enja oocita glandularne }elije pokazuju subnuklearnu vakuolizaciju i veoma malo mitoti~kih figura. {to direktno ima uticaj na kvalitet endometrijuma.

HCG .stromalnom asihronijom.gonadotropin releasing hormon i njegovi agonisti imaju antiproliferativni efekat na endometrijum. dana nakon HCG . dana u ciklusima sa primenom agonista i antagonista. kao i razli~itog re`ima lutealne podr{ke i metoda analiza endometrijalne biopsije. Drugog dana nakon punkcije oocita. Ovi rezultati potkrepljuju zapa`anja o modifikovanom endometrijalnom okru`enju u stimulisanim ciklusima u pore|enju sa prirodnim.in vitro fertilisation ciklusima verovatno su uzrokovane dejstvom nekoliko faktora. Markeri implantacionog prozora u stimulisanim ciklusima su posebno istra`eni zbog njihovog zna~aja. Na kraju je dokazano da GnRH . dana nakon punkcije oocita.human chorionic gonadotropin je mogu}i uzrok poreme}ene endometrijalne morfologije u lutealnoj fazi. budu}i da je na|eno u razli~itim studijama i smanjenje i pove}anje glandularnih estrogenih receptora. Opa`anja kod primene GnRH . Posebne promene endometrijuma u IVF . U ciklusima gde je primenjen luteal support sa HCG . glandularni razvoj ne pokazuje razlike izme|u stimulisanog i spontanog ciklusa. kako glandularnih tako i stromalnih. potvr|uju klini~ku potrebu za lutealnom podr{kom u ovim ciklusima u cilju korigovanja u srednjoj lutealnoj fazi. tj.13. Endometrijalni steroidni receptori u stimulisanom ciklusu su od posebnog zna~aja. U srednjoj lutealnoj fazi u pore|enju sa ciklusima sa agonistima. zbog primene luteal support-a. kao {to su growth faktori i ubiquitin u prirodnim i stimulisanim ciklusima. pra}ena normalnim karakteristikama endometrijuma u ranoj lutealnoj fazi rezultiraju}i u ~estoj glandularno . na|en je nizak nivo progesteronskih receptora povezan sa smanjenim brojem estrogenih receptora.184 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ranoj srednjoj lutealnoj fazi i 4. ali su ukazale na razli~itu regulaciju progesteron povezanih molekula. S obzirom na te{ko}e proistekle iz razli~itih protokola stimulacije i primene agonista. Implantation window . [to se ti~e pore|enja endometrijuma u preovulatornoj fazi izme|u 2 i 4. U stimulisanim ciklusima glandularni i stromalni progesteronski receptori su smanjeni u preovulatornoj i lutealnoj fazi. kao i sledstveni glandularni arest u sredini lutealne faze. U lutealnoj fazi od 11 . Rano i pove}ano izlaganje endometrijuma dejstvu progesterona mo`e da objasni ranu sekretornu transformaciju.human chorionic gonadotropin injekcije na|en je normalni endometrijum. te{ko je izvu}i precizan zaklju~ak.implantacioni prozor je definisan kao ograni~eni period u . {to je potvr|eno i u toku lutealne faze u stimulisanim ciklusima.gonadotropin releasing hormon agonista. manje ka{njenje glandularnog razvoja. Pove}ani serumski nivo estradiola u stimulisanim ciklusima povezan je sa ~estom glandularno . Op{te je mi{ljenje da je u peri i postovulatornom periodu prisutna uznapredovala maturacija endometrijuma. Neke od studija su pokazale odsustvo razlika u steroidnim receptorima izme|u prirodnog i stimulisanog ciklusa u toku razli~itih dana lutealne faze. Podaci o endometrijalnim estrogenim receptorima u stimulisanim ciklusima su manje jasni.stromalnoj disihroniji u srednjoj i kasnoj lutealnoj fazi. po~etni rezultati pokazuju manje ka{njenje kod primene antagonista ukoliko se ne primenjuje luteal support.human chorionic gonadotropinom ili vaginalnim progesteronom na|ena je normalna histologija bez razlike. uzorci biopsije pokazuju sli~ne endometrijalne promene.

nedavne studije dovode u pitanje ovu pretpostavku.14 . 4.15. Novije studije koje su upore|ivale ekspresiju pinopoda kod istih pacijenata nisu pokazale razlike u ekspresiji u Na slici se vidi integrin 7. budu}i da pojava pinopoda varira i do 5 dana izme|u `ena. 4. LIF leukemia inhibitory factor se pojavio kao prvi citokin koji je uklju~en u razvoj i implantaciju embriona.LIF .leukemia inhibitory factor . Sl. 4. dana. LIF -leukemia inhibitory factor je pleiotrofi~ni citokin iz gp 130 familije. Kod normalnih fertilnih `ena.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 185 toku koga je uterus receptivan za implantaciju slobodne blastociste. ekspresija adhezionih molekula i citokina. U najzna~ajnije faktore implantacije spadaju luminalne epitelne pinopode. va`na za endometrijalnu receptivnost. Sl. alfa 4 beta 1 i alfa 5 beta 3. kao i da direktno u~e{}e ovih struktura u implantaciji embriona nije potvr|eno. dana lutealne faze u stimulisanom ciklusu. Me|utim. Pinopode su dokazane na apikalnoj povr{ini luminalnih epitelnih }elija u toku postojanja implantation window-a od 20 .22. budu}i da se jasno ispoljavaju u toku implantation window-a. Pretpostavlja se da u humanom prirodnom ciklusu apozicija blastociste po~inje oko LH-peak + 6 dana i zavr{ena je LH-peak + 10 dana. Integrini su povr{inski }elijski adhezioni molekuli uklju~eni u {iroki spektar }elijskih procesa. Glandularni epitel pokazuje membranozno bojenje.Integrin imunohistohemijski obojen Sl. U toku receptivne faze endometrijum privremeno sekretuje proteine koji }e biti prepoznati od strane embriona i koji }e olak{ati njegov rast i diferencijaciju. Pretpostavlja se da su tri integrina: alfa 1 beta 1. formacija i regresija pinopoda je blisko povezana sa koncentracijom serumskog progesterona kao i sa down regulacijom progesteronskih receptora B u glandularnim i luminalnim }elijama.13-Pinopode prominiraju iznad cilija Pinopodi su opisani kao epitelne projekcije sa pinocitoti~kom aktivno{}u. toku priprodnog i stimulisanog ciklusa.

in vitro fertilisation ciklusima pokazuje progres koji je ve}i ili jednak za 2 dana u odnosu na prirodni ciklus na dan ovulacije. zamenjuju}i nukleus. Ovaj progres je vi{e istaknut u ciklusima sa prematurnim porastom serumskog progesterona na ili pre dana injekcije HCG human chorionic gonadotropina. Uspeh ovih tehnika zavisi od sposobnosti odabiranja pravog trenutka za aspiraciju oocita u cilju dobijanja zrelih oocita u drugoj metafazi pre njihove ovulacije.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona pre antagonist inhibicije. Ove histolo{ke promene su povezane sa smanjenjem proliferacionog indeksa i proliferacionog sadr`aja i kod `lezda. Implantacija korelira negativno sa zna~ajnim endometrijalnim maturacionim progresom koji je ve}i od 3 dana na dan punkcije oocita. Endometrijalne morfoloske karakteristike posebnih sekretornih transformacija u oba stimulatorna re`ima uklju~uju pojavu uniformnih glandularnih subnukleolarnih vakuola. i u stromi.in vitro fertilisation ciklusima se pokazalo da samo ekstremno devijantna endometrijalna morfologija ima uticaj na receptivnost endometrijuma za implantaciju. Dosada{nja iskustva su pokazala da u stimulisanim ciklusima sa embriotransferom.gonadotropin releasing hormon antagonist ciklusima. i to.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona i trajanjem tokom stimulacije rFSH . izmenjeni endometrijum kao posledica terapije tokom IVF . U GnRH .3.in vitro fertilisation menja endometrijalni razvoj u lutealnoj fazi. dana lutealne faze raspoznaje se intenzivno bazalno i apikalno citoplazmati~no bojenje. Kvalitetan embrion mo`e u odre|enom stepenu da kompenzuje manje optimalan razvoj endometrijuma.gonadotropin releasing hormon agonist ciklusa. PUNKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA I KOMPETENCIJA OOCITA Klini~ka primena tehnika in vitro oplodnje kod neplodnih parova je pra}ena upotrebom egzogenih gonadotropina radi podsticanja vi{estruke folikularne maturacije.186 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U stimulisanom ciklusu 7. stepen endometrijalnog progresa se mo`e predvideti pomo}u visokih koncentracija LH luteinizing hormona u vreme inicijacije stimulacije rekombinovanim FSH . Iz studija o IVF . Ve}ina IVF .in vitro fertilisation programa koriste iste. parametre zrelosti oocita za odre|ivanje trenutka za punkciju.in vitro fertilisation ima manji uticaj na endometrijalnu receptivnost nego {to se ranije pretpostavljalo. Dalje otkrivanje molekula uklju~enih u implantacione mehanizme neophodno je za bolje razumevanje veze izme|u nastalih promena razvoja i receptivnosti u IVF .in vitro fertilisation ciklusima. Postoje jaki dokazi iz histolo{kih opservacija i ekspresije implantation window-a markera da ovarijalna stimulacija u toku IVF .luteinizing hormona nastaje kao rezultat hipofizne desenzibilizacije. gde niska serumska koncentracija LH . Na dan punkcije ni jedan endometrijalni marker nije povezan sa ishodom klini~ke trudno}e. Ova korelacija nije bila prisutna kod GnRH . nedovr{ene. Upotrebom ovih parametara je utvr|eno da se folikularno sazrevanje pokre}e kada folikul . veli~inu folikularnog pre~nika merenu vaginalnim ultrazvukom i odre|ivanje serumskog oestradiola. 1. Razvoj endometrijuma u IVF .

pod uslovom da je bar neki od cohort-a dostigao optimalnu veli~inu. germinal vesicle i polarnog tela. kao i prisustva ili odsustva nuklearne membrane. bez obzira na nadoknadu mejoti~ki zrelih oocita koji imaju prihvatljiv stepen oplodnje. 4. Prvi put ova tehnika opisana je 1984. gde mnogi programi kombinuju ovarijalnu stimulaciju pituitarnom regulacijom sa GnRH . Mi{ljenja su podeljena o optimalnom pre~niku koji folikuli treba da dostignu pre primene egzogenog HCG . godine od strane Wickland-a.18 milimetara. ve}a preciznost lokalizacije folikula.kumulus kompleksa gde se procenjuje nivo mucifikacije. 4.korona .human chorionic gonadotropina kada nekoliko folikula ima srednji pre~nik ve}i od 18 mm. Procenat zrelosti oocita zasnovanog samo na evaloaciji kumulusa i korone je dovoljna u rutinskom programu. Ovo se mo`e povezati sa izve{tajem o velikom padu aneuploidnosti oocita koji mo`e pogoditi vi{e od 25% morfolo{ki normalnih oocita. 18mm ili vi{e od 20mm. Transvaginalna punkcija folikula kori{}enjem abdominalne sonde je prvi put opisana od strane Dellenbach-a 1984. Tako.Oocit u medijumu neposredno nakon punkcije .Transvaginalna punkcija folikula 1. U kontekstu trenutne prakse asistirane reprodukcije.luteinizing hormone talasa pomo}u HCG . Sl. Tako zreli oociti u drugoj metafazi mogu biti dobijeni iz relativno malih folikula koji imaju srednji pre~nik manji od 16 mm. godine.16. Sl. Postoje nesumnjivi dokazi da zreli folikuli vr{e parakrini efekat unutar jajnika.4. kao i mogu}nost izvo|enja postupka u lokalnoj anesteziji. ne suprostavljaju}i se uspehu ovog metoda u nadokna|ivanju oocita koji su dostigli nuklearnu zrelost. ve}ina embriona nema kapacitet da se implantira ili da se razvije u fetus sposoban za normalan rast i razvoj. Bilo je sugerisano da poreme}aji hromozomske segregacije i spindle defekti mogu biti rezultat suptilnih promena u fiziologiji citoplazme kao {to je smanjeni intracelularni pH.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 187 dostigne srednji pre~nik od 16 . Mnogo direktniji i lak{i metod posti`e se ne{to kasnije uvo|enjem vaginalne sonde. sazrevanje oocita se obi~no podsti~e u odsustvu endogenog LH .17. 16mm. postoje dokazi da je ve}ina ovih oocita manje kompetentna.gonadotropin releasing hormonom. Prednosti ove metode su da je minimalni rizik povre|ivanja mokra}ne be{ike.human chorionic gonadotropina. rastresitost coronae radiata i cumulus-a. IDENTIFIKACIJA OOCITA Identifikacija oocita se vr{i na osnovu izgleda oocit . Me|utim.

188 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreo preovulatorni oocit karakteri{e ekstenzivno rastresit. kod oko 66% pacijenata od ukupnog broja. Germinal vesicle se lako prime}uje kod nezrelih oocita. Prisustvo prvog polarnog tela ukazuje da je oocit u metafazi II. Broj parova sa manje od 500. Krajem 1980-ih godina je razvijeno nekoliko procedura asistirane oplodnje i primenjene su kod parova kod kojih nije mogla biti upotrebljena konvencionalna IVF . Slede}a tehnika koja je bila predstavljena je bila SUZI subzonska inseminacija. Iskustvo sa primenom ove dve metode je pokazalo da je procenat normalnih oplodnji bio previ{e mali. U julu 1992. Tokom godina koje su usledile metoda je. kada se jedan spermatozoid injektuje u oocit nakon prolaska kroz zona pellucidu i kroz membranu oocita. a ne{to kasnije i u slu~ajevima androlo{kog steriliteta. godine je objavljena prva trudno}a i poro|aj nakon uvo|enja metode ICSI .5. oolemu. Postalo je o~igledno da su rezultati konvencionalne IVF . kompaktan cumulus sa crnom i nepravilno oblikovanom ooplazmom. nisu mogli biti uklju~eni u program. . Nezreo oocit ima kompaktnu coronu. koji je oplo|en je bio zna~ajno ni`i. Atreti~ni oocit karakteri{e oskudan. uspe{no primenjena kod parova sa idiopatskom neplodno{}u. istra`ivanja su se fokusirala na odnos izme|u smanjene zrelosti spermatozoida i frekventnosti hromozomnih aneuploidnosti i paralelno na efikasnost raznih metoda pripreme spermatozoida koje se koriste u asistiranoj reprodukciji radi eliminacije nezrelih spermatozoida. Nekoliko pokretnih spermatozoida je injektovano kroz perivitelinski prostor. Procenat oocita. do danas. Ne identifikuju se germinal vesicle i polarno telo.in vitro fertilizacije bili mnogo manje efikasni kada su karakteristike sperme bile ispod referentnih vrednosti koje se odnose na koncentraciju.zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i dvotalasni {ablon izbacivanja testis specifi~nog HspA2 . Karakteristike sperme su odre|ene prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije. Embrioni nisu bili pogodni za transfer.in vitro fertilizacija. i to.in vitro fertilizacija se pokazala kao efikasan tretman za le~enje `enske neplodnosti. {to je rezultovalo formiranjem mnogo manje embriona. Kod prve tehnike PZD .partial zona dissectio pravljen je mali otvor u zona pelucidi koji je dozvoljavao spermatozoidima direktan pristup oolemi.partial zona dissectio su bili razo~aravaju}i. U ve}ini klini~kih radova potvr|eno je da je u proseku samo jedan ili dva embriona transferirano. Na ovaj na~in fertilizovano je pribli`no 20% oocita. naro~ito tubarne neplodnosti. Oocit srednje zrelosti karakteri{e neznatno gu{}a korona radiata uz rastresit cumulus. Procenti trudno}a i poro|aja su bili premali da bi se ove tehnike razmatrale za rutinsku klini~ku primenu. PRIPREMA SPERME Od po~etka primene IVF . U narednom periodu.intra citoplasmatic sperm inection. 1. Ukupni rezultati PZD .000 progresivno pokretnih spermatozoida. morfologiju i pokretljivost spermatozoida.heat shock 70kDa protein 2 prate}eg proteina kod razvijenih spermatozoida tokom mejoze i kasne spermatogeneze. Klju~ne ta~ke dosada{njih istra`ivanja koje treba naglasiti su slede}e: . a cumulus se sastoji od samo nekoliko }elijskih slojeva. tako|e. pro{iren kumulus i coronae radiata.

Bliska inverzna korelacija izme|u broja spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme i odnosa HspA2 .rekombinantni protein je pokazala da su eliminacija citoplazme i po~etak sinteze me|usobno povezani. . Ovaj protein se pokazao kao najkorisiji objektivni biohemijski marker.kreatin kinaze spermatozoida kod mu{karaca sa smanjenom fertilno{cu.upotreba vezivanja HA . Utvr|eno je u daljim studijama da se svi doga|aji tokom sazrevanja spermatozoida. Nedavno je identifikovan ovaj razvojno regulisani protein kao 70 kDa prate}i protein koji je nazvan HspA2 recombinant protein .proteina. Zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i drugi biohemijski markeri }elijskog sazrevanja spermatozoida imaju posebnu va`nost kao objektivni biohemijski markeri zrelosti koji bi predvideli mu{ku plodnost nezavisno od tradicionalnih kriterijuma koncentracije spermatozoida i njihove pokretljivosti. koji su u vezi sa padom aktivnosti CK kreatin kinaze i pove}anjem ekspresije HspA2 . Prediktivne vrednosti aktivnosti kreatin kinaze koja predstavlja zadr`avanje citoplazme je testirana kod parova le~enih intrauterinom inseminacijom kod kojih je suprug bio oligospermi~an. U merenjima spermatozoidne kreatinN-fosfotransferaze ili CK . Nezreli spermatozoidi imaju povi{ene stepene peroksidacije lipida .heat shock 70kDa protein 2. . remodeliranje membrane i njihov doprinos funkciji oplodnje spermatozoida. Ovaj korak remodeliranja olak{ava formiranje receptora koji slu`e za vezivanje za zonu pellucidu i za vezivanje hialuronske kiseline kod zrelih spermatozoida. U spermatogenezi istovremeno sa eliminacijom citoplazme i po~etkom sinteze HspA2 .kreatin kinaze spermatozoida direktna posledica pove}anih koncentracija proteina citoplazme i CK . membrana spermatozoida prolazi kroz remodeliranje vezano za sazrevanje. U daljem prou~avanju se pokazalo da se remodeliranje membrane kod spermatozoida odvija istovremeno sa istiskivanjem citoplazme .relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida.kreatin kinaze u samom spermatozoidu.hyaluronic acid. U analizi elektroforezom ekstrakta ljudske sperme na|en je jo{ jedan protein koji sadr`i ATP . U svim slu~ajevima identi~ne koncentracije spermatozoida i parametara pokretljivosti postojala je ~etvorostruko ni`a aktivnost kreatin kinaze spermatozoida parova kod kojih je do{lo do trudno}e. .deoxyribonucleic acid).recombinant protein zavr{avaju do trenutka kada spermatozoidi u|u u epididimis. [abloni imuno bojenja kreatin kinaze su pokazali da je visoka aktivnost CK .adenosine triphosphate i koji je bio u srazmeri sa pojavljivanjem zrelih spermatozoida. koje karakteri{e niska aktivnost CK . ]elijsko sazrevanje i remodeliranje membrane imaju uticaja na funkciju oplodnje.kreatin kinaze otkriveno je zna~ajno ve}i nivo aktivnosti CK .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 189 .kreatin kinaze i nezadr`avanje citoplazme.veza izme|u spermatozoida i hromozomskih aneuploidnosti.}elijsko sazrevanje. U studijima je potvr|eno da su samo zreli spermatozoidi sa niskom kreatin kinazom bili sposobni da se ve`u za zonu pelucidu.a pri selekciji pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK deoksiribonukleinske kiseline (DNA . Spermatozoidi sa zadr`anom citoplazmom se nisu vezivali za oocite.

Ovo omogu}ava vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu. akrozoma. ili ~ak spermatida. . Izbacivanje HspA2 . Me|u raznim dizomijama je dizomija Y hromozoma u najboljoj korelaciji sa incidencijom nezrelih spermatozoida. Prema tome.heat shock 70kDa protein 2 familije proteina reguli{e se u toku razvoja i Hsp70-2 .heat shock 70kDa protein 2 recombinantnog proteina i gustine enzima plazme spermatozoida β1. bez citoplazme. ciljano inaktivacija Hsp70 -2 .heat shock 70kDa protein 2 gena izaziva zastoj sazrevanja spermatozoida i azospermiju. u me|uprostoru izme|u razli~itih faza gradijenta.2 .heat shock 70kDa protein 2 su odr`avanje sinaptonemalnih kompleksa i pomaganje kreatanju hromozoma tokom mejoze i razvoja spermatocita. Ovo je demonstrirano bliskom korelacijom izme|u koncentracije kreatin kinaze ili odnosa HspA2 .190 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom spermatogenetskog sazrevanja. ili ejakuliranih nezrelih spermatozoida. dok se nezreli spermatozoidi zadr`avaju u gornjem delu. ili u slu~aju multifaznih gradijenata. Rastvor sadr`i EDTA . ili sa direktnom degradacijom apoptoti~kog mehanizma spermatocita.heat shock 70kDa protein 2 proteina se odvija istovremeno sa kretanjem spermatozoidnih proteina. Gradijent se naj~e{}e formira postepeno u slojevima rastvora od 90%. bilo na vrhu faze gradijenata. {to mo`e biti povezano sa lo{om mejotskom rekombinacijom spermatocita. zna~aja. Zbog ovog razloga se zreli spermatozoidi. koji je u osnovi istiskivanja citoplazme i remodeliranja plazma membrane spermatozoida.2 .heat shock 70kDa protein 2 koji osloba|a testis. Ovaj nalaz obja{njava dve va`ne karakteristike nezrelih spermatozoida: zadr`avanje citoplazme i deficijenciju u vezivanju sa zonom pelucidom. Sloj sa koncentracijom od 70% }e odvojiti nezrele spermatozoide.ethylenediaminetetraacetic acid i glukozu. talo`e na dnu gustinskih gradijenata. 70% i 40% u cilju selektiranja odre|enih pre~nika }elija. Gradijent se sastoji od koloidnih ~estica SiO2 stabilisanih kovalentno povezanim hidrofilnim koloidalnim ~esticama silana SiH4. Funkcije Hsp70 . Nezreli spermatozoidi imaju manju gustinu zbog zadr`ane citoplazme. okrugle spermatide kao i one sa abnormalno oblikovanim glavama. Frekvencija hromozomskih aneuploidnosti je ve}a kod nezrelih spermatozoida u odnosu na zrele. u pore|enju sa zrelim spermatozoidima koji se sastoje od nukleusa. Ra|ene su korelacione analize o zavisnosti izme|u udela nezrelih spermatozoida i zadr`avanja citoplazme i frekvencije ukupnih dizomija. strukture repa i plazma membrane. Veza izme|u nezrelosti spermatozoida i hromozomskih aneuploidija je od posebnog Relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida su potvr|ene u mnogobrojnim istra`ivanjima. Treba posebno izdvojiti rezultate studija koje su utvrdile da nije bilo nikakve korelacije izme|u nezrelih spermatozoida i incidencije diploidije.heat shock 70kDa protein 2 se pojavljuje tokom profaze mejoze. reme}enjem regulatornog mehanizma }elijskog ciklusa mejoze. diploidije i ukupnih dizomija i diploidije. Prvi sloj }e zadr`ati epitelne }elije i krvne }elije.2 -galaktosiltransferaze kod spermatozoida razli~ite zrelosti. sto zna~i da pojava diploidnosti nije u vezi sa nezrelo{}u spermatozoida. Sinteza Hsp70 . prvo se sinteti{e kod pahitenskih spermatocita tokom mejotske faze spermatogeneze i istrajava u spermatidima i zrelim spermatozoidima. Protein Hsp70 -2 .

U studijama koje su ra|ene analiziralo se da li gustinski gradijenti elimini{u nezrele spermatozoide iz delova taloga.fluorescence in situ hybridization sa hromozom specifi~nim DNK .FISH . i to. Upotrebom FISH . u svakoj od 20 frakcija pomo}u centromerskih sondi za hromozome X. Swim-up tehnika se ~esto koristi za pripremu spermatozoida u metodama asistirane reprodukcije.18. da li se odvajaju spermatozoidi sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijama iz dela taloga i da li postoji veza izme|u pojave nezrelih spermatozoida i spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama.fluorescence in situ hybridization metodom su procenjivani nukleusi spermatozoida. Porede}i odvojeno dizomije i diploidiju. U istra`ivanjima je potvr|eno da je u~estalost hromozomskih aberacija kod spermatozoida.18. 3. U studijama je kori{}en Percoll gradijent i njegovi derivati. Y i 17) . Y i 17. uzorak izdvojen u talogu homogeniji od inicijalnih uzoraka.deoksiribonukleinska kiselina sondama je olak{alo detekciju aneuploidija X i Y hromozoma i nekih autozoma. ~ije smanjenje je bilo 2.1 puta. 4. U~estalosti dizomije i diploidije spermatozoida u Percoll talogu smanjene su 2. Dizomije su u direktnoj korelaciji sa eliminacijom nezrelih spermatozoida iz ejakulata u odnosu na diploidnosti. zna~ajno smanjena u 80% Percoll talogu nasuprot inicijalnim frekvencijama koje su odre|ivane u spermatozoidima ejakulata.8 puta u odnosu na inicijalni uzorak.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 191 U praksi je i dualni gradijent sastavljen od 40% i 90% rastvora podjednako efikasan u izdvajanju normalnih spermatozoida.fluorescence in situ hybridization dekompenzovano jedro spermatozoida (markeri centromera X. 4. mo`e se konstatovati da je smanjenje bilo o~iglednije kod disomija. Tako|e je sa stanovi{ta zrelosti spermatozoida.3 puta u odnosu na diploidiju. Uvo|enje fluoroscentne in situ hibridizacije FISH . kako aneuploidija tako i diploidije. Publikacije koje su se bavile rezultatima posle normalan dizomija diploidija Sl. kao i detekciju diploidnosti. Ovi nalazi mogu se objasniti pove}anim brojem zrelih spermatozoida u 80% Percoll talogu. {to je prikazano na slici br.

000 trebalo bi proce- niti pribli`no 6.1 49. Odnos zrelih i nezrelih spermatozoida: inicijalni uzorak 55.4 76.55 50 6.4±8.73 37. U ovoj grupi je broj pokretnih spermatozoida bio 37.8 10.2 32.6 43. ali su objavljeni rezultati protivure~ni.5% u odnosu prema 44.3% {to je i prikazano u donjoj tabeli. ili 1 do 6 devijantnih nukleusa spermatozoida na svakih 1. {to kod ve}ine studija nije slu~aj.87 Swim-up Prinos pokretnih pokretljivost (%) spermatozoida (%) 90 52 92.5 30 10 90 70.5%. Od posebnog interesa je bilo pitanje stepena eliminacije hromozomskih aberacija kori{}enjem swim-up metode. Postoje izve{taji koji pokazuju da nije bilo promena u frekvencijama aneuploidnosti ili diploidnosti inicijalnog ejakulata nasuprot swim-up selektiranim spermatozoidima. U jednoj od studija analizirani su i dobijeni slede}i podaci: Efikasnost swim-up procedure je merena pore|enjem broja pokretnih spermatozoida u inicijalnom uzorku sa brojem nakon swim-up selekcije.5 70 1.7% u odnosu prema 28.64 Pokretljivost (%) 50 42. Za pouzdanu procenu broja aneuploidnosti i diploidnosti.7±4.fluorescence in situ hybridization metode. ali je utvr|eno smanjenje broja aneuploidnih i diploidnih spermatozoida u grupi pacijenata sa brojem manjim od 30 miliona/ml. jer su dosada{nje studije pokazale da je gradijentna separacija efikasnija u eliminaciji spermatozoida sa dizomijama.3%. Postojale su individualne varijacije u frekvenciji dizomija polnog hromozoma zbog varijacija u broju nezrelih spermatozoida. Tabela 4-1: Swim-up studija (po Kovacs-u) Pacijent 1 2 3 4 5 6 7 8 Ukupna srednja vrednost Koncentracija (M/ml) 10 45. Ove razlike me|u razli~itim studijama se obja{njavaju varijacijama u selekciji pacijenata i zbog malog broja procenjenih nukleusa spermatozoida.2±2. swim-up 71. nego u eliminaciji spermatozoida sa diploidijom.33 . s obzirom na srednju frekvenciju od 0. U nekim studijima nije bilo razlika u frekvencijama dizomije ili diploidnosti izme|u inicijalnog uzorka i swim-up separisanih spermatozoida pri koncentraciji ve}oj od 30 miliona/ml.7±7. Aneuploidnosti su detektovane pomo}u FISH .4 8.5 22.1% do 0. U drugim studijama je utvr|en pad frekvencije pojave diploidnosti nakon swim-up pripreme sperme. Zajedno sa pove}anjem broja pokretnih spermatozoida u swim-up selektiranoj spermi.6 71.8 75 51.9 19.3 43.4 42.4 59. deo nezrelih spermatozoida sa zadr`anom citoplazmom je tako|e opao. Nezreli spermatozoidi su identifikovani prisustvom zadr`ane citoplazme ozna~ene pomo}u kreatin kinaze-imunocitohemije.4 ± 4.3 12.7 15.2 45.000 -10.1 30.6%.1 46.192 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji swim-up separacije fokusirale su se na pitanje eliminacije spermatozoida sa aneuploidijama i diploidijom.7 48.000 spermatozoida u svakom uzorku.

85 puta u odnosu na 2. kao {to je ranije pokazano da spermatozoidi sa abnor- malnom morfologijom imaju manje efikasnu pokretljivost. Swim-up je manje efikasna metoda u selekciji spermatozoida sa dizomijama. Upotreba vezivanja HA .deoksiribonukleinske kiseline je novijeg datuma.86 puta.HA . nije bilo korelacije izme|u redukcije dizomija i udela nezrelih spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme.7 puta u odnosu na 1. Na osnovu ovoga mogu}a je selekcija zrelih spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a. jer gustina spermatozoida igra odre|enu ulogu. Zreli spermatozoidi u odnosu na hijaluronsku kiselinu pokazuju pove}anu brzinu kretanja i prolongiranu pokretljivost. Frekvencija diploidnosti i njeno smanjenje je pokazalo rezultat druga~iji od onog kod dizomija. Kao {to je ranije konstatovano kod primene gradijentne i swim-up metode selektuju se i dizomije i diploidija. u odnosu na separaciju gradijentnim rastvorom. Za razliku od selekcije gradijentnim rastvorom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 193 Analiziraju}i ostale dizomije utvr|eno je zna~ajno smanjenje dizomija polnog hromozoma.4 puta. Faktor eliminacije diploidnosti kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up je 1. sa ukupnim smanjenjem od 1. 4. ali nije podjednako efikasna i u selekciji diploidnosti.a pri odabiranju pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK . Smatra se da su diploidni spermatozoidi te`i. Diploidija je skoro trostruko smanjena.19. Swim-up metoda je efikasnija od gradijentne separacije u eliminisanju diploidnih spermatozoida.4 puta. Swimup metoda pokazala se efikasnijom u smanjenju u~estalosti diploidija spermatozoida. dok je gradijentna metoda bila efikasnija u eliminaciji dizomija.hyaluronic acid . za razliku od nezrelih. pa je zbog toga efikasnost njihovog kretanja umanjena. u~estalost diploidija kod swim-up selektiranih spermatozoida smanjena je 2. Sl. Efekat eliminacije spermatozoida sa dizomijom kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up su 2.9 puta u odnosu na inicijalni uzorak.hyaluronic acid kod zrelih spermatozoida. . Ovo pokazuje da zrelost spermatozoida i pokretljivost nisu u bliskoj vezi. jer pokretljivost spermatozoida i zrelost nisu uvek u direktnoj korelaciji.hyaluronic acid Na osnovu veze izme|u sazrevanja spermatozoida i remodeliranja plazma membrane dokazano je prisustvo receptora HA . Spermatozoidi sa zna~ajno sni`enom zrelo{}u ostaju u talogu. Porede}i rezultate dobijene primenom gradijentne i swim-up metode pri eliminaciji aneuploidnih spermatozoida do{lo se do slede}ih zaklju~aka: Gradijentna separacija je veoma efikasna u smanjenju udela spermatozoida sa dizomijama.

04 Diploidnost 0. Rezultati su pokazali da je kod spermatozoida vezanih za HA . Tabela 4-2: U~estalost dizomije i diploidije u ejakulatu i sperme tretirane HA .09 4.20. Broj aneuploidnosti i diploidnosti u postupku HA .35 0.21.hyaluronic acid opao broj dizomija.13 6. Ove veze su bazirane na dualnim funkcijama HspA2 .intra citoplasmatic sperm injection selektiranog uz pomo} HA . Pad broja dizomija kod polnih hromozoma je bio ~etvorostruk.hyaluronic acid-om Dizomija Polni Sl.heat shock 70kDa protein 2. kao komponente sinaptonemalnog kompleksa koja olak{ava remodeliranje plazma membrane i formiranje zona pellucida-e. Podaci pokazuju da je selekcija putem HA. efikasnije od gradijentne separacije i od swim-up tehnike. Na osnovu dosada{njih istra`ivanja mo`e se zaklju~iti da se zreli spermatozoidi trajno vezuju za povr{ine sa HA . da se vezivanje spermatozoida mo`e testirati pomo}u HAhyaluronic acid-a i da se broj spermatozoida sa hromozomskim anomalijama smanjuje pribli`no 4 .hyaluronic acid vezivanjem je smanjen u opsegu od 0.6 puta.13%. bezbedno i efikasno re{enje za izdvajanje zrelih spermatozoida za ICSI .hyaluronic acid eliminisala spermatozoide sa dizomijom i diploidno{}u.Selekcija sperme uz pomo} HA .hyaluronic acid-a Postoje veze izme|u mejotskih defekata i nedostataka remodeliranja plazma membrane.intra citoplasmatic sperm injection je od velikog zna~aja.001 <0. 4.001 . Broj diploidnih spermatozoida je bio smanjen {est puta.194 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.intra citoplasmatic sperm injection. Inicijal ni (%) HA-vezani (%) Redukcija 0.81 0.0.1x <0.0x 5. prate}eg proteina koji podr`ava mejozu. U mnogim studijama je istra`ivana efikasnost selektiranja zdravih spermatozoida od spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijom.hyaluronic acid-a 17 17 0.001 Pove}an broj hromozomskih aberacija usled upotrebe nezrelih spermatozoida za ICSI . Selekcija spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a pru`a novo.hyaluronic acid.Aspiracija spermatozoida u programu ICSI .04 .3x <0. 4.

koja kod zna~ajnog dela oligospermi~nih ili. Zbog toga je u pripremi za asistiranu reprodukciju. Aktivnost kreatin kinaze. kod smanjenja dizomije gradijentna selekcija je metoda izbora. Tako su objektivni biohemijski podaci potvrdili pretpostavku koja se odnosi na vezu izme|u nezrelosti spermatozoida i njihove umanjene gustine koja je posledica zadr`avanja citoplazme kod nezrelih spermatozoida. kao i somatske }elije. upotreba slajdova prevu~enih sa HA . uklju~uju}i i nukleaze Sertolijevih }elija. razvla~enjem pomo}u igala ili staklenih slajdova. Suprotno ovome. Priprema testikularnih uzoraka je slo`enija od one koja se obavlja kod epididimalnih spermatozoida. Osim toga. koja je va`na u odnosu na podatke dobijene FISH . Relativna frekvencija spermatozoida sa umanjenom zrelo{}u. nije bila va`na kod klasi~ne oplodnje zbog prisustva barijere zone pelucide.hyaluronic acid-a pru`a priliku za oplodnju zrelim spermatozoidima. spermatociti i spermatogonije. Veza izme|u pokretljivosti i morfologije i selektivna eliminacija dizomi~nih spermatozoida pomo}u gradijentne selekcije su dobro dokumentovani zna~ajnim redukcijama broja spermatozoida sa citoplazmom. Selekcija spermatozoida pomo}u HA . Intracitoplazmi~na injekcija sperme sa testikularnim spermatozoidima je od dodatnog zna~aja. Ovi podaci su veoma va`ni kod procenjivanja parova sa mu{kom neplodno{}u i kod slu~ajeva idiopatskog steriliteta. Spermatozoidi se dobijaju bilo iz otvorene biopsije ili putem punkcije iglom. testikularni uzorci ~esto sadr`e ostatke }elija i nepo`eljne }elije kao {to su nezreli spermatozoidi. crvena krvna zrnca. bolje prikazuje prose~nu zrelost spermatozoida u odnosu na zadr`avanje citoplazme. ostatke seminifernih tubula. kao i u utvr|ivanju modaliteta asistirane reprodukcije koji mo`e biti optimalno primenjen u tretmanu datog para. Uvo|enjem ICSI . citoplazmu okruglih spermatida i netaknute Sertolijeve i Leydigove }elije. . nasuprot tome. Uloga aneuploidnih spermatozoida sa neadekvatnim remodeliranjem plazma membrane. jer se danas sve ~e{}e primenjuje u praksi. swim-up metod veoma efikasan u smanjenju dela diploidnosti. Konvencionalna definicija je bazirana na koncentraciji i pokretljivosti spermatozoida.fluorescence in situ hybridization analizama za pojedina~ne nukleuse spermatozoida je odre|ena procenjivanjem pojedina~nih spermatozoida putem imunocitohemije.zona. Podaci o aktivnostima kreatin kinaze nisu merilo stvarne zrelosti pojedina~nih spermatozoida zbog velike varijacije u stepenu zadr`avanja citoplazme. Standardni metod za izbacivanje spermatozoida iz seminifernih tubula za kori{}enje u ICSI intra citoplasmatic sperm injection je priprema uzorka dobijenog biopsijom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 195 Analiziraju}i radove pokazalo se da su uzro~ne veze izme|u stepena aneuploidija i infertiliteta posledica neadekvatne definicije mu{ke neplodnosti.intra citoplasmatic sperm injection metode se premo{}ava konvencionalni proces prirodne selekcije spermatozoid . kao i zna~ajnim smanjenjem aktivnosti CK kreatin kinaze u gradijentnim talozima.hyaluronic acid-om dozvoljava istovremeno testiranje svakog pacijenta i na udeo zrelih spermatozoida i na ukupan broj pokretnih zrelih spermatozoida. Osim zrelih spermatozoida. okrugli spermatidi. ~ak normospermi~nih mu{karaca ne odra`ava pravi status oplodnog potencijala spermatozoida.

dobijanje spermatozoida je skoro uvek uspe{no. Zbog toga se biopsija zakazuje jedan dan pre punkcije i dobijanja jajnih }elija. Kada je testikularna histologija normalna. Pribli`no polovina testikularnih spermatozoida ne pokazuje pokretljivost u vreme pripreme.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakuliranim spematozoidima. rezultat je nepredvidljiv i promenljiv.intra citoplasmatic sperm injection po{to imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni spermatozoidi. TESE . udeo pokretnih spermatozoida je obi~no najve}i.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakularnim spermatozoidima.reactive oxygen species-a. U nekim embriolo{kim laboratorijama se razmotavanje pojedina~nih tubula posti`e forcepsom i kompresovanjem fragmenata tubula. Posle izdvajanja morfolo{ki normalih i pokretnih spermatozoida spermatozoidi se imobili{u u PVP . Iako su kondenzacija hromatina i nuklearno sazrevanje nedovr{eni kod testikularnih spermatozoida. 91% posle 24 ~asa od inkubacije. duplira se koncentracija serumskog albumina ili ceo serum za vreme pripreme spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima je sli~na sa ICSI . rezultat oplodnje sa testikularnim spermatozoidima je sli~an ishodu ICSI . Kada se testikualarni uzorak stavi u kulturu. Uzorci testikularne sperme mogu dalje biti obra|ivani jednostavnim ispiranjem u medijumu ili neprekidnom centrifugom radi uklanjanja ostataka i dobijanja suspenzije testikularnih spermatozoida. Postoji direktna korelacija izme|u mogu}nosti dobijanja testikularnih spermatozoida i histopatologije testisa. posle pribli`no 4 sata kultivacije.4 puta ve}e kod mu{karaca sa zastojem sazrevanja. {anse za uspe{no nala`enje spermatozoida su bile 44. [to se ti~e mu{karaca sa neopstruktivnom i opstruktivnom azoospermijom.196 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Modifikacije ove tehnike su smek{avanje. Sertoly cell syndrom. maceracija pomo}u mikro-mlinova. razvoja embriona i implantacije. tako|e. Uzorci sperme.polyvinyl pyrrolidone i ubacuju se u oocit. Radi za{tite spermatozoida od potencijalne {tete uticaja ROS . po~ev od srednjeg dela ka krajevima. podaci koji se odnose na kvalitet i kvantitet spermatozoida su kontraverzni. kao kod mu{karaca sa opstruktivnom azoospermijom ili hipoplazijom germinativnih }elija. Izme|u ove dve metode nema razlike {to se ti~e procenta oplodnje. mogu biti dobijeni filtriranjem kroz filter od 40µm radi uklanjanja }elijskih i tubularnih ostataka. Procenat dobijanja spermatozoida kod mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom se kre}e od 40% do 70%.intra citoplasmatic sperm injection iglu tokom rada. ICSI .lysing buffer. U pore|enju sa sindromom samo Sertolijevih }elija. smanjuju mogu}nost prijanjanja spermatozoida za ICSI .3 puta ve}e kod slu~ajeva ozbiljne hipospermatogeneze i 8. Kod mu{karaca sa aplazijom germinativnih }elija ili zastojem u spermatogenezi.testicular sperm extraction u kombinaciji sa ICSI . Ve}e koncentracije proteina ili seruma.intra citoplasmatic sperm injection je metod izbora u slu~ajevima mu{ke neplodnosti sa opstruktivnom ili neopstruktivnom azoospermijom. ali se i nepokretni spermatozoidi mogu upotrebiti za ICSI . tako|e. Nekoliko izve{taja opisuje zna~ajno smanjenje uspe{nih oplodnji i trudno}a u . Mogu}nost dobijanja spermatozoida kod azoospermi~nih pacijenata je u direktnoj vezi sa etiologijom poreme}aja. enzimski tretman ili tretiranje uzorka eritrocitnim lizing puferom .

odlu~ujemo se za primenu standardnog programa IVF . odmrznuti spermatozoidi mogu biti upotrebljeni u kasnijim ciklusima. druga opcija je upotreba donorske sperme. ili metode ICSI .in vitro fertilisation. ^ak. U nekim studijama je potvr|eno ~e{}e pojavljivanje hromozomskih abnormalnosti. i u slu~ajevima dijagnosti~ke testikularne biopsije.intra citoplasmatic sperm injection {to je u suprotnosti sa nalazima opisanim u drugim izve{tajima koji pokazuju ni`i broj oplodnji kod slu~ajeva neopstruktivne azoospermije. FERTILIZACIJA U fazi fertilizacije. ozbiljna hipospermatogeneza ili zastoji u sazrevanju mogu se pojaviti spermatozoidi koji nisu zavr{ili citoplazmatsko sazrevanje. Postoji jasna korelacija izme|u broja dobijenih spermatozoida i oplodnje u slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. Pretpostavlja se da zastoj sazrevanja i aplazija germinativnih }elija imaju genetsko poreklo.intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima kod neopstruktivne azoospermije u pore|enju sa odgovaraju}om kontrolnom grupom sa ejakularnim spermatozoidima i u slu~ajevima sa opstruktivnom azoospermijom uz normalnu spermatogenezu. polarno telo na 1 sat. Na procenat oplo|enih oocita. Dijagnosti~kim testikularnim biopsijama treba dati prednost i treba da se planiraju pre po~etka tretmana stimulacije ICSI . kao {to je sindrom Sertoly cell only. zavisno od broja spermatozoida i njihove pokretljivosti. Ovi podaci ilustruju va`nost razmatranja potencijalnih genetskih rizika.22. mogli objasniti i smanjenje fertilizacije. Bez obzira na smanjenu fertilizaciju kod ovih slu~ajeva.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 197 slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. tako|e. Jedan od na~ina minimizacije broja hirur{kih procedura na testisu je krioprez- ervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . Ako ne do|e do trudno}e posle ICSI intra citoplasmatic sperm injection sa sve`im testikularnim spermatozoidima. krioprezervacija testikularnih spermatozoida elimini{e potrebu za drugom biopsijom.intra citoplasmatic sperm injection. ovarijalne kumulusne }elije okolo . kod spermatozoida mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom. 4. Ukoliko je biopsija negativna. U slu~ajevima ozbiljnih spermatogenetskih defekata.6. Dokazan je manji broj implantacija posle ICSI . Sl.Zigot: dva pronukleusa u centru. broj trudno}a se nije promenio. od kojih je preovla|uju}a aneuploidija polnog hromozoma. 1. Broj trudno}a po broju transfera embriona je zna~ajno smanjen kod pacijenata kod kojih su kori{}eni ejakulirani 21% ili epididimalni 22% spermatozoidi za ICSI . mogu uticati razni tipovi spermatogenetskih defekata prisutnih u neopstruktivnoj grupi. {to je od naro~ite koristi pacijentima sa neopstruktivnom azoospermijom i malim testisima. Genetski faktori bi. tako|e.

25. od kojih se mnogi ispoljavaju u fazi razvoja oocita ili preimplantacionog embriona.198 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreli preovulatorni oocit se obi~no inkubira 2-8 ~asova pre oplodnje. diferencijacije ili njene smrti. da bi se omogu}ilo sazrevanje. Pojava polispermije kod konvencionalne IVF-in vitro fertilizacije se sre}e u oko 10% slu~ajeva. te identifikacija anomalije mo`e pro}i nezapa`eno. In vitro fertilisani embrioni ~esto pokazuju abnormalnu ili odlo`enu deobu }elija.200. Sl.Patolo{ka tri pronukleusa Poliploidni embrion kasnije mo`e da se deli.deoksiribonukleinske kiseline ili metabolizma embriona kao i suboptimalni uslovi kulture in vitro. Sl.Multipli pronukleusi Fragmentacija blastomera je jo{ jedna zagonetka u ranoj humanoj embriogenezi.7. . PROCENA EMBRIONA I FRAGMENTACIJA Humani preimplantacioni embrioni se u relativno malom procentu implantiraju. odre|ena ishodom specifi~nih intracelularnih interakcija izme|u pro i anti apoptoti~kih proteina.000 .24.Embrion dobrog kvaliteta Sl.000 pokretnih spermatozoida po oocitu. Kvalitet embriona predstavlja zna~ajan faktor u prognoziranju uspeha IVF . U nekim slu~ajevima se nezreli oociti inkubiraju i do 36 ~asova pre inseminacije. Brojni dokazi pokazuju da je sudbina }elije u smislu pre`ivljavanja. 4.23. Svaki oocit se inseminira zavisno od kvaliteta sperme sa 50.in vitro fertilisation-a. Oociti se potom pregledaju u smislu prisustva pronukleusa kao dokaza oplodnje i ekstruzije drugog polarnog tela. Uzroci ove pojave su mogu}e o{te}enje DNK . pra}enu }elijskom fragmentacijom ili razvojnim arestom. ukoliko se ne registruje u fazi pronukleusa. Spermatozoidi i oociti se koinkubiraju 12 do 18 ~asova u bioinkubatoru. 4. Va`no je obratiti pa`nju na eventualnu polispermi~nu fertilizaciju koju karakteri{e prisustvo vi{e od dva pronukleusa. 4. 1.

Novije studije podr`avaju hipotezu da celularna fragmentacija koju sre}emo kod preimplantacionih embriona mo`e da bude regulisana odre|enim komponentama genetskog programa smrti }elije. koji je neophodan za kompaktnost i od eliminacije potencijalno toksi~nog uticaja koji se ispoljava u toku degeneracije ekstracelularnih fragmenata. ili je fragmentacija normalan proces koji je vezan sa ranu embriogenezu. obim fragmentacije faktor koji negativno uti~e na razvojni potencijal embriona. da je to artefakt vezan za suboptimalne uslove in vitro kulture.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 199 Pojava fragmentacije u IVF . budu}i da ovakvi embrioni nastavljaju sa fragmentacijom i nakon tretmana. Ova metoda ne poma`e u slu~ajevima kada fragmenti obuhvataju vi{e od 30% ukupnog volumena embriona. Fragmentacija mo`e da predstavlja osnovnu razvojnu sposobnost embriona za samokorekciju eliminacijom defektnih }elija u toku ranog razvoja ili samodestrukciju. Name}e se pitanje da li se ovaj proces odigrava i u toku rane embriogeneze in vivo. ona se tako|e. Jedan od mehanizama nastanka fragmenata je i proces onkoze. javlja i kod oocita. od stadijuma zavisnog. apoptoze. 4. Bez obzira da o fragmentaciji obi~no govorimo u ranim fazama deobe.26. Ukoliko se poku{aj eliminacije poka`e neuspe{nim. Veli~ina blastomere je obi~no smanjena stepenom fragmentacije i sa umanjenjem }elijskog sadr`aja pokazuju}i negativan efekat na budu}u masu embriona. Sl. Fragmentisani embrioni obi~no sadr`e blastomere razli~ite veli~ine. Mogu}e je da je fragmentacija normalni mehanizam u razvoju embriona i da je lokalizacija. prostornog odnosa izme|u blastomera. mada u veoma niskom procentu.in vitro fertilisation proceduri name}e pitanje da li je ovaj fenomen indikativan za nekvalitetan embrion. ako se prepozna postojanje letalnog defekta koji obuhvata neke ili sve blastomere. odnosno. budu}i da u nekim uslovima fragmenti mogu da budu resorbovani i njihovo prisustvo ne mora da ugro`ava dalji razvoj embriona. Sama fragmentacija ne mora da bude letalna. embrion podle`e arestu. odnosno. Dokazano je da fragmentacija mo`e biti izazvana i neadekvatnim in vitro uslovima kulture embriona. Formacija fragmenata mo`e da bude meha- nizam putem kojeg se apoptoti~ni genski produkti uklanjaju iz embriona u cilju ~uvanja embriona od {tetnih efekata poreme}aja balansa pro i anti apoptoti~kih genskih produkata. sugeri{u}i da je sposobnost pove}ane implantacije izra`ena fragmentisano{}u embriona zbog ponovnog uspostavljanja normalnog. odnosno embriona u stadijumu pronukleusa. Mehani~ko uklanjanje fragmenata zna~ajno pobolj{ava procenat implantacije. .Fragmenti embriona (na 12 i 1 sat ) U najve}em broju slu~ajeva ovi anuklearni }elijski fragmenti sadr`e }elijske organele i druge }elijske proteine.

onemogu}uju}i sintezu proteina i uti~u}i na razvoj embriona. a ne od novoformiranog nukleusa. mo`e da bude uzrok razvojnog aresta.in vitro fertilisation laboratorijama. Mehanizam koji dovodi do ove pojave je nejasan. ili gradacija upotrebom slova od A do D. formiranje blastociste kao i implantacija. 4.5 % fragmentacije. uveliko zavisi od specifi~nih genetskih i razvojnih programa. Kako se embrioni kultivi{u u sredini bogatoj kiseonikom pretpostavlja se da se de{avaju sli~ne morfolo{ke promene u blastomerama koje nemaju mitohondrijalni potencijal sposoban da zadovolji energetske zahteve. Jasno je da kvalitet oocita kao i depozicija maj~inih produkata u formi translatovanih proteina i organela. a numeri~ka gradacija je od 1 do 4. Sl. Na snimcima je prikaz dvo}elijskog i ~etvoro}elijskog embriona tipa A sa minimalnom fragmentacijom od 0 . odnosno progresija fertilisanog oocita u toku deljenja. . Jedan od uzroka razvojnog aresta mogu da budu hromozomske anomalije koje doprinose poreme}aju sinteze informacione RNK. Tabela 4-3: Klasifikacija stepena fragmentacije embriona Tip A Tip B Tip C Tip D 0% -5% fragmentacija gde je fragmentacija zastupljena do 20% gde je fragmentacija zastupljena od 21% . uti~u na kvalitet embrionalnog razvoja. mada je interesantno da razvojni stadijum embriona na kome se prvi put detektuju proteini zavisni od transkripcije koincidira sa pikom incidence aresta deljenja. Klasifikacija stepena fragmentacije embriona je zavisna od protokola koji se koriste u IVF . Poznato je da je rani razvoj embriona zavistan od citoplazmatskih komponenata. Kvalitet embriona. ukazuju}i da razvojni arest mo`e da bude uzrokovan poreme}ajem procesa transkripcije.messenger ribonucleic acid. tako|e.50% gde je fragmentacija zastupljena vi{e od 50% Razvojni arest embriona je slede}i fenomen zapa`en u razvoju embriona. koja predstavlja stepen fragmentacije. RNK .27.200 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Isto tako {irok spektar celularnih defekata kao {to je redistribucija mitohondrija ili abnormalna sublokalizacija nekih proteina.Oncosis Ovu formu smrti }elije karakteri{e stvaranje citoplazmatskih formacija bez organela koje mogu da budu resorbovane od strane }elije i oslobo|ene u uslovima hipoksije.

^etvoro}elijski embrion tipa B fragentacije Klasifikacija blastociste je dvojaka: podela embriona koja se bazira na kvalitetu same blastociste i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma.Dvo}elijski embrion tip A fragmentacije Sl. 4.^etvoro}elijski embrion tip A fragmentacije Stepen fragmentacije B podrazumeva prisustvo }elijske fragmentacije do 20%. 4. bez kompromitovanja procenta implantacije. Na slici je prikazan dvo}elijski embrion.28. Sl.29.50% }elije fragmentirano. 4. 4.30. Na slici je ~etvoro}elijski embrion.31. uz smanjenje broja transferiranih embriona.^etvoro}elijski embrion tip C fragmentacije Kod tipa D fragmentacija zauzima vi{e od 50% }elije.Dvo}elijski embrion tip D fragmentacije Kultivacija embriona do stadijuma blastociste imala je za cilj selekciju najkvalitetnijih embriona.32. Sl. Na slici je ~etvoro}elijski embrion. Sl. . 4. Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 201 Tip C fragmentacije predstavlja embrione kod kojih je 21 .

inner cell mass.35. 4. 4. Sl.Stadijum D blastociste Uz ovu podelu po kvalitetu blastocista.33. Srednjeg kvaliteta: mali broj }elija sa slabim adherentnim vezama Sl. 4. ve} su prisutne retke granulirane. Slabog kvaliteta: nema vidljive inner cell mass.inner cell mass. mo`e se uraditi i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma. te se na osnovu toga blastociste mogu podeliti u tri grupe: Dobrog kvaliteta: veliki broj }elija sa dobrom me|u}elijskom adhezijom.36.inner cell mass.34. .Stadijum B blastociste Stadijum C: Blastocela zauzima najve}i deo blastociste sa ili bez ICM .202 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prolongirana kultivacija embriona do stadijuma blastociste omogu}ava dalju selekciju embriona. Sl. Embrioni u stadijumu blastociste se dele po svom kvalitetu na ~etiri grupe obele`ene slovima od A do D na slede}i na~in: Stadijum A: Blastocista sa po~etnom kavitacijom. 4.Stadijum A blastociste Stadijum B: Blastocela koja ~ini maksimalno 50% volumena embriona sa ili bez unutra{nje }elijske mase ICM . degenerativne }elije trophoectoderma ili trophoblasta.Stadijum C blastociste Stadijum D: Ekaspandirana blastocista sa ili bez ICM . Sl.

C . U mnogobrojnim studijama koje su usledile od po~etka primene ove metode rezultati su bili promenljivi zbog razli~itih koncepcija. kriterijuma odabira pacijenata i tehnika asistiranog hatching-a. Pokazalo se da se stepen implantacije menjao od 10 do 29% kod embriona zavisno od kvaliteta zona pellucida od uniformne i zadebljale.{upljina blastociste. Metod je definisan kao AH . ASISTIRANI HATCHING Uspe{nost asistirane reprodukcije zavisi od slo`ene veze izme|u transferisanog embriona i endometrijuma. . 4. Smatra se da kod oko 15% IVF . njena debljina se mo`e izmeriti pod invertnim mikroskopom. In vivo hatching (hatching .Blastocista dobrog kvaliteta ICM .trophoblast Sl.Spontani hatching blastociste Sl. U toj grupi je pobolj{an stepen implantacije primenom asistiranog hatching-a zona pellucida kiselim Tyrode medijumom. 4.8. 4.39.inner cell mass. T .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 203 Sl.assisted hatching. Tokom godina je usavr{eno nekoliko tehnika. ^ini se da gubitak uniformnosti i istanjivanje zona pellucida prethodi in vivo hatching-u. U nekim studijama je utvr|eno da izlaganje embriona in vitro okru`enju mo`e rezultovati o~vr{}avanjem zona pellucida koja postaje otporna na istanjivanje sa kasnijim {tetnim uticajem na proces hatching-a. Neuspeh implantacije embriona mo`e biti rezultat vi{e faktora od kojih ve}ina nije utvr|ena.in vitro fertilisation embriona postoji zona pellucida deblja od 15µm.37. Iako je te{ko proceniti i kvantifikovati tvrdo}u zona pellucida.38.Blastocista slabog kvaliteta 1.u srpskom ne postoji adekvatan prevod) embriona u fazi blastociste je perforacija zone pelucide. nasuprot embriona sa nepravilnom i tankom.

204 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mehani~ki asistirani hatching ili parcijalna disekcija zona pellucida-e se danas re|e primenjuje. Parcijalna disekcija zona pellucida-e se obavlja na embrionu pozicioniranim holding pipetom mikroiglom kroz zona pellucida-u na mestu najve}eg perivitelinskog prostora. a najve}a snaga se koristi za perforiranje debele. 4.Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Sl. koja se mo`e emitovati jednim impulsom trajanja 25 ms. Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Embrioni se stabilizuju holding pipetom. Ovaj sistem dozvoljava . Sl. a 10 µm pipeta koja sadr`i kiseli Tyrode rastvor je orijentisana na povr{inu na kojoj nema perivitelinskog prostora. 4.Mehani~ki asistirani hatching Asistirani hatching laserom Koristi se diodni laser talasne du`ine 1480 ηm u ra~unarski kontrolisanom bezkontaktnom modu rada sa tri nivoa pode{avanja intenziteta energije.15µm. Embrioni se potom nekoliko puta isperu da bi se uklonio vi{ak Tyrode rastvora i vra}aju u standardni medijum kulture do transfera. Primena ove tehnike dozvoljava formiranje ve}eg i postojanijeg otvora na zona pellucida-u. i to: slabo 35mW. sa njenom mogu}om embriotoksi~no{}u ostaju potencijalni problemi. Asistirani hatching je zapo~et parcijalnom resekcijom zone pelucide. preko 15µm zona pellucida-e.48 µm se ~ini najpogodnijom za upotrebu u laboratoriji. Me|utim.40. Infracrvena laserska dioda talasne du`ine 1. Ova metoda je temeljno procenjena u vi{e studija.Asistirani hatching laserom Niska snaga se koristi za perforiranje veoma tanke zona pellucida-e do 10µm. 4. Osnovno ograni~enje ove tehnike je te{ko}a stvaranja rupe odre|ene veli~ine. srednja snaga se koristi za perforaciju zona pellucida-e ve}ine embriona 10 . srednje 45mW i jako 55mW.41.42. Embrioni se potom vra}aju u medijum kulture i kultivi{u do transfera. Sl. U zona pellucida-u se napravi defekt pre~nika oko 30 µm na spoljnoj povr{ini. varijabilnost i izlaganje kiselini.

za inicijalno rastvaranje i potom se prebacuju u sve`i medijum i isperu. Laserski hatching je predlo`en kao metoda koja se lak{e ponavlja. bez obzira na slo`enost organizma koji se analizira.deoksiribonukleinskoj kiselini.9 kod implantiranih embriona. Enzimati~ne metode rastvaranja i uklanjanja zona pellucida su najkasnije primenjene. Bezbednost metode je potvr|ena u nekoliko studija. Celokupno telo je sastavljeno od mnogo hiljada razli~itih proteina ~ija struktura i raspored odre|uju na koji na~in na{e telo i mozak funkcioni{u. kao {to su degeneracija embriona i pojava monozigotskih blizanaca. 1.follicle stimulating hormone. Ameri~ko dru{tvo reproduktivne medicine je zauzelo stav da asistiran hatching mo`e biti klini~ki koristan kod odre|enih pacijenata. Srednja vrednost ZPTV . Stepen implantacije nije zna~ajno pobolj{an kod pacijenata sa normalnim bazalnim nivoom FSH . Potencijalne komplikacije primene asistiranog hatchinga. Trebalo bi pomenuti i metodu uklanjanja zone pelucide pronazom sa idejom pobolj{anja procenta implantacije embriona. Embrioni se prebacuju u rastvor pronaze u medijumu pod uljem tokom pribli`no 60 sec. kod pacijenata sa povi{enim nivoom FSH . moraju biti pa`ljivo procenjene i upore|ene. a da rutinsko ili univerzalno obavljanje u tretmanu svih IVF .in vitro fertilisation pacijenata u ovom trenutku se ~ini neopravdanim. Rastvor pronaze se koristi da ukloni zona pellucida-u po obimu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 205 bezkontaktni mikroskopski pristup laserskog snopa do embriona uz minimalnu absorpciju od strane medijuma.zona pellucida thickness je iznosila 28. U studijama su dati opre~ni rezultati. Promenljivi kriterijumi selekcije pacijenata i razli~ite metodologije rada ote`avaju interpretiranje podataka.9. Videokinematografska procena varijacija debljine zona pellucida ZPTV . Upore|ivanjem razli~itih tehnika asistiranog hatching-a pokazalo se da ne postoji razlika u procentu uspe{nih trudno}a. Postoje slaganja u izve{tajima da je proces asistiranog hatching-a dao pozitivne rezultate kod pacijenata sa lo{om morfologijom embriona. biljke. Razlika izme|u `ivih stvorenja je sadr`ana u razlikama redosleda ovih dvadeset amino kiselina u proteinima od kojih su sastavljena razli~ita `iva stvorenja.zona pellucida thickness variation je u korelaciji sa procentima uspe{nosti.follicle stimulating i kod pacijata sa embrionima koji su imali deblju zona pellucida.deoksiribonukleinskom . Ne postoji op{ta saglasnost u radovima u vezi sa efikasno{}u asistiranog hatching-a. Velika frekventnost vi{estrukih trudno}a zahteva obazrivost kod broja transferiranih embriona. kod svih se nalazi istih 20 amino kiselina. Redosled amino kiselina je odre|en strukturom DNK . ili ~ovek. Ako se analiziraju insekti ili `ivotinje. kontroli{e i koja je tehni~ki lak{a u pore|enju sa mehani~kim i hemijskim sredstvima. Koristi se razre|eniji rastvor pronaze 10IU/ml koji se razredi 10 X u medijumu.6 kod neimplantiranih embriona u odnosu na 17. PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOZA Sve {to mi jesmo fizi~ki je odre|eno i zapisano u otprilike 30 000 gena koji su sme{teni u DNK . Ove hiljade proteina su sastavljene od svega 20 amino kiselina koje su apsolutno identi~ne kod svih `ivih bi}a na zemlji.

deoksiribonukleinskoj kiselini. predstavljaju geneti~ku {ifru ili kod. polnih poreme}aja ili hromozomskih poreme}aja.206 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kiselinom. Tabela 4-4: Procedura preimplantacione genetske dijagnostike Centar za reproduktivnu medicinu • Centar za medicinsku genetiku Dijagnoza • Savetovanje: . Specifi~an aminokiselinski sastav odredi}e biolo{ku funkciju proteina. od koje zavisi aminokiselinski sastav proteina. godine. Tako u zna~aju posebno mesto dobija procedura PGD . a onda i do ozbiljnih zdravstvenih implikacija. godine. bilo da se radi o njihovoj ulozi u izgradnji }elijskih elemenata ili o funkciji u regulisanju slo`enog dinamizma u }eliji. Zbog navedenih razloga nakon vi{egodi{nje primene asistirane reproduktivne tehnologije sa pove}anjem primene iz godine u godinu. manji deo nalazi se i u mitohondrijama. u kome su iste baze ponovljene nekoliko stotina puta na hromozomu 19 umesto samo deset do pedeset puta u normalnim slu~ajevima. ili u univerzalnih 20 amino kiselina. razli~ite kombinacije tri azotne baze. sme{tenih na 22 para autozomnih hromozoma ili autozoma i jednom paru polnih hromozoma u svim somatskim }elijama. ili u jednoj drugoj varijanti. PGD . Ve}ina genetskih bolesti su prouzrokovane malim tipografskim gre{kama koje sa~injava genetski kod sa~injen od ~etiri osnovna nukleotida. PGD . poreme}aj samo stotinak izaziva te{ko obolenje. postajemo svesni i rizika koji prate svakodnevnu klini~ku primenu.deoksiribonukleinske kiseline. sa ne{to ve}im defektom.preimplantation genetic diagnosis. koliko postoji u somatskim }elijama. To zna~i da od 6 milijardi nukleotida na DNK. Dve individue koje imaju isti broj gena mogu se zna~ajno razlikovati u nukleotidnom sastavu DNK molekula i razlike u nukleotidnom sastavu mogu iznositi i do 10% od ukupnog boja nukleotida.preimplantation genetic diagnosis se primenjuje kod nosioca specifi~nih genetskih defekata. ili parova nukleotida u DNK . ili u univerzalnoj komponenti DNK . Mi{i}na distrofija je ili prouzrokovana malom delecijom od nekoliko nukleotida u genu za mi{i}nu distrofiju na hromozomu X.tok le~enja genetska dijagnoza FISH • PCR • • IVF-ICSI Biopsija embriona Transfer embriona Ako se posle genetskog savetovanja o prednostima i nedostacima PGD . Celokupan humani genom je de{ifrovan 2000.preimplantation genetic diagnosis procedura se sastoji od faza prikazanih u donjoj tabeli. Fizi~ka razlika izme|u ljudi i svih drugih `ivotinja nije vezana za promenu u univerzalnom genetskom kodu.geneti~ari . Geneti~ki kod je bio potpuno de{ifrovan 1967.deoksiribonukleinske kiseline je inkapsulirana u jedru. Ve}ina }elijske DNK .preimplantation . Tripleti nukleotida na DNK. Ona je jedino vezana za redosled nukleotida na datom hromozomu. Jedna jedina gre{ka u redosledu amino kiseline u nekom proteinu mo`e da dovede do dramati~nih promena u njegovoj strukturi. Ukupni humani genom ~ini oko 3 milijarde baznih parova.

Neki centri savetuju pregled dve }elije.Down . spermatozoida koji mo`e biti zaka~en za zonu pelucidu. uklju~uju}i i proveru estradiola. bra~ni par odlu~i za PGD preimplantation genetic diagnosis.fluorescence in situ hybridization Trizomija 21 . neophodna je IVF . Kod skoro svih centara biopsija embriona za PGD .in vitro fertilisation se mo`e prevazi}i pomo}u ICSI . ~ak i kada se FISH .preimplantation genetic diagnosis Da bi se dobili embrioni u ovoj ranoj fazi razvoja.ov sindrom prisustvo tri plavo obojena hromozoma Sl. ili se ekstrahuje DNK . uklju~uju}i lizu. metod detekcije na nivou jedne }elije je u principu isti kao i metode primenjene na ostala tkiva za prenatalnu dijagnozu.in vitro fertilisation. mada rad sa blastomerama ima specifi~ne te{ko}e. LH luteinizing hormone-a i FSH . Pregled na infektivne bolesti ponekad kompletira ovu procenu.preimplantation genetic diagnosis se obavlja tre}eg dana ranog razvoja embriona.in vitro fertilisation kod monogenih poreme}aja koji zahtevaju DNK dijagnozu baziranu na PCR . Sl. 4.fluorescence in situ hybridization ne koristi u preimplantacionoj genetskoj dijagnozi.Biopsija embriona za PGD . Tre}eg dana posle oplodnje se vr{i biopsija jedne ili dve blastomere iz embriona koji su dostigli osmo}elijski stadijum. ]elije se analiziraju putem FISH .deoksiribonukleinske kiseline od strane }elija sperme zaka~enih za zona pellucida-u posle IVF .FISH .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 207 genetic diagnosis. ginekolo{kog pregleda `ene.intra citoplasmatic sperm injection umesto konvencionalne IVF . odre|eni delovi. Radije se koristi tehnika ICSI . onda se upu}uje na dalju evaluaciju koja se sastoji od reproduktivne anamneze para. nasuprot prenatalnoj dijagnozi. ispitivanja krvi `ene. odre|ivanje kariotipa oba partnera spada u standardne procedure.follicle stimulating hormone-a. sa ili bez ICSI .44. Kod nekih klinika. polymerase chain reaction. Kontaminacija DNK .intra citoplasmatic sperm injection.deoksiribonukleinska kiselina iz koje se multiplikuju PCR metodom. I drugi dijagnosti~ki problemi se mogu pojaviti zbog embrionske mozai~nosti. Dodatni testovi se obavljaju prema potrebi. Samo kod embriona sa usagla{enim rezul- .polymerase chain reaction u cilju spre~avanja kontaminacije od strane Iako je ova druga tehnika te`a. 4. da bi se kasnije analizirali.fluorescence in situ hybridization.intra citoplasmatic sperm injection.43. multinukleaciju i ispadanje alela kada se jedan od dva alela koji se ispituju multiplicira.

preimplantation genetic diagnosis. dok je i ve}i procenat parova imao spontane abortuse ili prekide trudno}a posle prenatalne dijagnoze. ponovljeni spontani abortus ili kombinacija ovih razloga. CVS .chorionic villus sampling. U~estalost monogenskih poreme}aja se neznatno promenila u odnosu na prethodne godine. B . 4. Recipro~nih translokacija ima ~etiri puta vi{e od Robertsonovih translokacija. ponovljeni neuspeh IVF .transvaginalno Prema najnovijim podacima prikupljenim od strane ESHRE . od ukupnog broja pregledanih pacijenata sa razli~itim indikacijama. 22) za koju se zna da se ponavlja.208 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tatima radi se embriotransfer ili krioprezervacija. Pribli`no jednoj ~etvrtini parova je potreban tretman asistirane reprodukcije i oni `ele da ga kombinuju sa PGD . ili amniocenteze. Recipro~na translokacija je jo{ uvek najva`nija abnormalnost u prvoj grupi. Hromozomski poreme}aji se mogu podeliti na dve grupe: strukturne i numeri~ke abnormalnosti. Postoji relativno pove}anje dominantnih poreme}aja i smanjenje bolesti vezanih za X hromozom.transabdominalno. Tabela 4-5: Genska oboljenja koja se mogu diagnostikvati PGD-om: Sl. Hantingtonova bolest i CharcotMarie-Tooth bolest kao autozomne dominante. Ostali razlozi za PGD .5% slu~ajeva. talasemija i spiralna muskularna atrofija kao autozomne recesivne bolesti. Duchenne-ova muskularna distrofija.preimplantation genetic diagnosis su bili ponovljeni spontani abortusi. Inverzije i delecije su razlozi za savetovanje kod manje od 1% slu~ajeva. Ove indikacije se mogu podeliti na dve velike grupe: hromozomske aberacije i monogenske bolesti.45.Tehnika CVS .european society for human reproduction and embryology. Genetski rizik je jo{ uvek najva`niji razlog za PGD . miotoni~ka distrofija. fragilni-X sindrom i hemofilija kao poreme}aji vezani za X hromozom. Adrenoleukodystrophy Alpha-1-Antitrypsin Alpha Thalassemia Alport Disease Alzheimer's disease Becker muscular dystrophy Beta Thalassemia Charcot Marie Tooth . Oboljenja izazvana mutacijama mitohondrijske DNK indikovana su u manje od 0. neuspeh implantacije. Vrlo ~esto se bra~nim parovima savetuje da obave i prenatalnu dijagnozu putem horiocenteze. oko 25% parova ima jedno ili vi{e bolesne dece. Pregled na aneuploidnost se obavlja iz razli~itih razloga: starosti majke.in vitro fertilisation.chorionic villus sampling: A .preimplantation genetic diagnosis. Tri glavna poreme}aja u svakoj grupi su konstantni tokom godina: cisti~na fibroza. Svi ovi slu~ajevi imaju sporadi~nu prirodu osim recipro~ne translokacije (11.

european society for human reproduction and embryology. Ovo je razlog za{to je ova druga procedura odre|ena kao PGD .assisted reproductive technology. predlo`eni su i drugi razlozi.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje je kori{}ena kod ve}ine slu~ajeva. PGD . PGD . Uvedene su nove tehnike.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening su novije metode.preimplantation genetic diagnosis kod slu~ajeva pacijenata sa Klinefelter . [to se ti~e kona~ne procene PGD-ASpreimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. kao ponovljeni poba~aji.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening od strane ESHRE . Do sada nije objavljena nijedna prospektivna studija .randomized controlled trial kod gore navedenih indikacija. Iako je izlo`eno nekoliko indikacija.AS . Poznato je da se aneuploidnost pove}ava sa staro{}u majke i da je u uzajamnoj vezi sa smanjenom implantacijom i ve}im brojem spontanih abortusa. a dijagnoza dobijena kod oko 85% biopsiranih blastomera. postoji nedostatak nau~nih dokaza koji bi bio potvr|en prospektivnim studijama. jer upotreba sekvencijalnih medija omogu}ava razvoj do stadijuma blastociste i analiziranje statusa nekoliko hromozoma pre transfera.AS . ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 209 Chromosomal aneuploidies by FISH Chromosomal translocations Cystic Fibrosis Duchenne muscular dystrophy Dystonia Epidermolysis Bullosa Fanconi Anemia Familial adenomatous polyposis (FAP) Familial dysautonomia Fragile-X syndrome Gaucher's Disease Hemophilia A HLA typing HSNF5 mutations Huntington disease Hurler syndrome Kell disease Lesch Nyhan Syndrome Long Chain Acyl-Co A Dehydrogenase (LCHAD) deficiency Multiple Epiphysial Dysplasia Myotonic Dystrophy Myotubular myopathy Neurofibromatosis type I Neurofibromatosis type II Osteogenesis imperfecta OTC Deficiency P53 Oncogene Phenylketonuria Polycystic kidney disease (Autosomal Dominant types I and II) Retinitis Pigmentosa SCA 6 Sickle Cell Disease Sonic hedgehog mutations Tay-Sachs Disease Translocations by FISH Tuberous sclerosis X linked Disease by sexing X-linked hydrocephalus X-linked hyper IgM syndrome Biopsija je uspe{na kod oko 95% slu~ajeva. vi{e neuspelih implantacija i neopstruktivne azoospermije. Pored indikacije starosti majke. Postoji podela mi{ljenja da li treba razlikovati PGD . jo{ uvek postoji puno sumnji.preimplantation genetic diagnosis za nasle|ene genetske bolesti i za detekciju sporadi~nih hromozomskih abnormalnosti radi pobolj{anja uspe{nosti ART .

Sl.48. sa svim rizicima koje one sa sobom povla~e.in vitro fertilisation rezultirao je pove}anjem procenta implantacija kao i pove}anjem procenta multiplih trudno}a. 1. mo`e se realizovati primenom tehnike ICSI . zelena linija. Sl.vagina Sl. ET .47. 4. 4.uterusna {upljina. trudno}ama sa jednim plodom. Treba obratiti pa`nju da ugao izme|u cerviksa i uterusa.intra citoplasmatic sperm injection u kombinaciji sa PGD preimplantation genetic diagnosis.Kateter za embrio transfer ultrazvukom Na tr`i{tu postoje kateteri za embrio transfer pod kontrolom ultrazvuka.10. U dosada{njim retrospektivnim studijama na|eno je da su jedine varijabile na osnovu kojih se mo`e predvideti eventualna multipla trudno}a. Na snimku toka embriotransfera kateter se vidi u cerviksu i uterusnoj {upljini ispod `ute linije.210 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji sindromom kod kojih postoji fokalna spermatogeneza u testisu. nije veliki. ali tako|e mo`e da dovede i do smanjenja sveukupnog procenta uspeha. V . Embrioni se osloba|aju iz vrha katetera {to se vidi neposredno desno od oznake L.Blastocista na vrhu katetera .46. Najva`niji faktor koji uti~e na stepen multiplih trudno}a je broj transferiranih embriona. Aplikuje se iz vagine u cerviks. B . 4.embryo transfer je procedura ubacivanja oplo|ene jajne celije u uterus. EMBRIOTRANSFER Izuzetno brz razvoj tehnika IVF .Sonografski prikaz embriotransfera: C cervix. Objavljeni su slu~ajevi ro|enja zdrave dece. L . Strategija koja podrazumeva transfer samo jednog embriona rezultira.vesica urinaria. uglavnom. starosna dob majke i broj transferiranih embriona dobrog kvaliteta. Dana{nji stav je da nije potrebna ultrazvu~na kontrola embrio transfera. Na osnovu istra`ivanja odre|en je cutoff limit u odnosu na starosnu dob pacijentkinje radi smanjenja multipnih trudno}a.

upotrebom GnRH .venskim izmenama u kojima progesteron difunduje iz utero . Progesteron primenjen vaginalno predstavlja metodu izbora. jer se izbegavaju bolne i zahtevne intramuskularne injekcije. vaginalni progesteron ili HCG . Razli~iti mehanizmi mogu da objasne direktni vagina . prouzrokovana je.uterus transport i delovanje terapije. odgovoran je za odr`avanje produkcije progesterona. zatim oralni.luteiuniziraju}i hormon.progesteron. {to smanjuje {anse za uspe{nu trudno}u. LUTEAL SUPPORT Nakon ovulacije endometrijum prolazi kroz niz sekretornih promena radi pripreme za implantaciju embriona. a delom upotrebom analoga gonadotropin realising hormona. Lutealna faza je pod kontrolom progesterona koji se produkuje u corpus luteumu. {to mo`e da inhibira implantaciju embriona.human chorionic gonadotropin koji se ne primenjuje kod high responder . Diskrepancija izme|u endometrijalnih efekata i relativno niske koncentracije serumskog progesterona nastaje kao posledica lokalnog direktnog transporta ili funkcionalnog portal sistema iz vagine u uterus.asistiranom reproduktivnom tehnologijom.in vitro fertilisation ciklusima. Potreba za luteal support. produkovanog od strane trofoblasta. Ova te~nost se samostalno smanjuje u roku od 24 . u uterusni arterijalni sistem. Najpre je primenjivan parenteralni progesteron u ulju. Istra`ivanje je pokazalo da vi{e doze oksitocina rezultuju univerzalnom kontrakcijom glatkog mi{i}a. aspiracijom granuloznih }elija u toku punkcije folikula.a zbog rizika od OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. uklju~uju}i difuziju kroz tkivo. Druga mogu}nost je olak{ana difuzija sa protiv strujnim arterijsko .gonadotropin releasing hormona. intraluminalnu transcervikalnu pasa`u i transport kroz venozni ili limfati~ni cirkulatorni sistem.gonadotropin releasing hormon agonista. {to rezultuje kompletnijom i sistemati~nijom evakuacijom te~nosti. Sa ART . neadekvatna lutelna faza je ~esto rezultat samog tretmana.48 ~asova.luteinizing hormone-a. a nakon implantacije HCG human chorionic gonadotropin-a. blokadom sekrecije LH .11. dok ni`e doze rezultuju metaboli~kim kontrakcijama koje po~inju u distalnom delu i nastavljaju se kaudalno. Ovo uti~e na odnos estrogen . Uterinska te~nost se naj~e{}e vi|a pomo}u ultrazvuka nakon oplodnje. Hipofizni LH . odnosno. U daljim istra`ivanjima neophodno je proveriti ispravnost dosada{njih radova. Ova blokada traje najmanje deset dana nakon prestanka primene GnRH . Razli~ita su mi{ljenja koji tip luteal supporta je najadekvatniji u IVF . U nekim radovima opisan je postupak intramuskularnog davanja oksitocina pre embriotransfera.vaginalnih limfnih sudova ili vena. Ukoliko je produkcija progesterona neadkevatna. 1. Ovo je delom uzrokovano suprafiziolo{kim nivoima steroidnih hormona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 211 Po nekim autorima poja~ana sekrecija u uterusu mo`e biti {tetna za implantaciju i odr`avanje trudno}e. s jedne strane. razvija se insuficijencija lutealne faze. podr{kom lutealne faze. preuzima ovu ulogu. Krvni sudovi dele zajedni~ku. izmenjiva~ku povr{inu i . {to ima za posledicu poreme}aj sekrecije progesterona od strane corpus luteuma.

Ovaj na~in primene lekova. Postojanje lokalnog vagina .212 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imaju tok koji ide u suprotnim smerovima. . Oni }e aktivirati kontraktilnost uterusa u smislu olak{avanja transporta sperme bez podizanja nivoa prostaglandina u cirkulaciji.uterus transportnog sistema name}e pitanje njegovog fiziolo{kog zna~aja. koji je poznat kao first uterine pass effect. Brojni su primeri u oganizmu protivstrujne izmene. potvr|en primenom progesterona. otvorio je put za budu}u upotrebu lekova vaginalnim putem. Radijalna arterija nakon vaginalne primene progesterona sna`no podr`ava ovaj mehanizam. Razumno je pretpostaviti da je primarna funkcija transport prostaglandina prisutnih u spermi. Substance u visokim koncentracijama u venskim i limfnim sudovima mogu da difunduju u obli`nje arterije. gde }e njihova koncentracija rasti iznad one u organima. Vi{a je koncentracija progesterona u uterusnoj arterijalnoj krvi u pore|enju sa perifernom cirkulacijom. izbegavaju}i uzgredne efekte. u bubrezima Henleova petlja ili izmena toplote u sinusu cavernosus-u izme|u karotida i venske drena`e u nazofaringealnoj arei.

endokrine disfunkcije ili abnormalnosti. tubarnih faktora. pripremanje sperme. antispermatozoidnih antitela. IUI . Kod bra~nog para sa normalnim nalazom kod `ene i redovnim ovulatornim ciklusima i subfertilnim mu{karcem po~etak terapije mo`e da bude planirani odnos u bar tri ciklusa sa ili bez ovarijalne stimulacije i pra}enjem ovulacije. pod uslovom da se mo`e obezbediti neophodan minimum pokretnih spermatozoida. • androgeni poremecaji: . ukoliko je kvalitet sperme odgovaraju}i.Fallopian tube sperm perfusion FSP . Kod neuspe{nog tretmana slede}i korak je arteficijalna inseminacija.astenospermia .inseminating motile count morfolo{ki ispravnih.in vitro fertilisation ili ICSI-intra citoplasmatic sperm injection. itd. Prednosti AI .teratospermia. • sterilitet uzrokovan cervikalnim faktorom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 213 2.direktna intraperitonealna inseminacija DIPI .arteficijalna inseminacija se mo`e razvrstati u nekoliko tehnika primene: . Mnoge studije izve{tavaju o zna~ajnom padu uspe{nosti posle tre}eg poku{aja IUI intrauterine inseminacije.intrauterina je metoda koja se najvi{e koristi.intravaginalna inseminacija IVI .in vitro fertilisation ili ICSI .intra citoplasmatic sperm injection.intrauterina inseminacija mo`e biti kori{}ena kao po~etni tretman kod ve}ine slu~ajeva umerene mu{ke subfertilnosti pre zapo~injanja IVF .arteficijalne inseminacije su mogu}nost selekcije pacijenata. • idiopatski sterilitet. . AI . . Broj poku{aja je naj~e{}e limitiran na tri ciklusa.hipospadije ili retrogradne ejakulacije.oligospermia . • odsustvo partnera i kori{}enje krioprotektirane sperme.psihogene ili organske impotencije. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA Na odluku koju metodu asistirane reprodukcije primeniti uti~e rezultat analize sperme i drugih mu{kih i `enskih faktora kao {to je prisustvo ovulatornih defekata.intrafolikularna inseminacija IFI IUI . Potrebno je oko 5 miliona pokretnih spermatozoida IMC . primena kontrolisane ovarijalne stimulacije.sperm intrafallopian insemination SIFI . kao {to su IVF .arteficijalne inseminacije su: • nemogu}nost vaginalne ejakulacije zbog: . . monitoring ciklusa uz odre|ivanje individualne terapije (mogu}a primena i u nestimulisanom ciklusu). Indikacije za primenu AI . endometrioze.intrauterina inseminacija IUI . pa se savetuje drugi tretman.intracervikalna inseminacija ICI .krioprezervacija sperme u slu~ajevima malignih oboljenja.

swim up tehnikom. Naj~e{}e se koristi CC . a ukoliko se inseminacija radi dva puta.separacijom sperme uz pomo} tzv.arteficijalne inseminacije su stimulacija clomiphen citratom ili analognim lekovima. nivo estradiola 150-250 pgm/ml po folikulu.jednostavnim pranjem sperme u medijumu. raznih infektivnih agenasa i broja slobodnih oksigenih radikala. Sperma se za proces inseminacije priprema na nekoliko nacina: .51.human menopausal gonadotrophin-a ili FSH .49.Ultrazvu~na folikulometrija Optimum ovarijalne stimulacije podrazumeva 2 . bez obzira na nivo E2. Uobi~ajen na~in pra}enja rasta i razvoja folikula je ultrazvu~ni monitoring uz eventualno odre|ivanje nivoa E2. sa trilaminarnim endometrijumom dijametra ve}eg od 9 mm. Sl.4 folikula veli~ine 18 .214 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Uobi~ajeni protokoli stimulacije u slu~ajevima AI .human chorionic gonadotropin-a. . 12 48 sati nakon davanja HCG . .50. kao i eliminacija seminalnih PG . Inseminacija se uobi~ajeno radi izme|u 13. 4.follicle stimulating hormone-a. kao i kombinacija ovih preparata. dana ciklusa. Svrha ovog procesiranja sperme je pove}anje koncentracije progresivno pokretnih i morfolo{ki normalnih spermatozoida uz mali volumen.intrauterina inseminacija se radi 36 do 48 sati nakon davanja HCG . i 16.prostaglandins.human chorionic gonadotropin-a.arteficijalna inseminacija se ne radi ukoliko se registruje vi{e od 6 folikula ve}ih od 15 mm. density gradienta. i seksualni odnosi posle 12 .intrauterine inseminacije Sl. 4. ili ukoliko je nivo E2 ve}i od 1500 pg /ml.Debljina endometrijuma Uobi~ajena IUI . kao i upotreba HMG .19 mm. 4. limfokina.intrauterine inseminacije se savetuje 10 minutni odmor. citokina. Sl.klomifen citrat u koncentraciji od 50 do 100 mg tokom pet dana za ovarijalnu stimulaciju. . AI . kao i merenje debljine i pra}enje strukture endometrijuma.18 ~asova. Nakon IUI .Sematski prikaz IUI .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 215 Luteal support je mogu} primenom Utrogestana.arteficijalne inseminacije su da je to relativno jednostavna.intrauterina inseminacija vr{i zbog problema od strane mu{kog partnera.in vitro fertilisation. Ukoliko se IUI . Glavne prednosti AI . 88% trudno}a se registruje u prva tri ciklusa. neinvazivna metoda koja se mo`e ponavljati. kao i u slu~ajevima blagog ili umerenog poreme}aja kod mu{kog partnera.human chorionic gonadotropin-a 1500 IU 3 ili 6 dana nakon prve doze. Preporuke su da je indikovana kod `ena do 40 godina starosti. mogu}e je raditi i u uslovima nestimulisanog ciklusa. Analiziraju}i rezultate od ukupnog broja trudno}a do kojih do|e. Neuspeh ove metode nakon 4 poku{aja predstavlja indikaciju za IVF . a 95% u okviru prva ~etiri poku{aja. Cyclogesta ili eventualno HCG . Zabele`eni su dobri rezultati u slu~ajevima idiopatskog steriliteta. .

intra citoplasmatic sperm injection su kasnije pro{irene na zamrznute spermatozoide. Tehnika je danas rutinirana i podrazumeva mikroinjekciono ubacivanje jednog spermatozoida u oocit. Ove mikropipete su komercijalno dostupne.216 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. Zahvajuju}i tome veliki broj parova danas mo`e da ima svoje biolo{ko dete umesto inseminacije sa donorskim spermatozoidima.ICSI . ICSI . Koristi se injekciona pipeta sa unutra{njim pre~nikom od 6µm za aspiraciju spermatozoida. Sl. i to. U ovoj proceduri se bira spermatozoid.in vitro fertilisation.polyvinyl pyrolidone. 4.intra citoplasmatic sperm injection su do sada dobro standardizovani. transfera embriona i broja klini~kih trudno}a postojani tokom poslednjih godina.52. prvo repom. kao i kod slu~ajeva u kojima problem nije u mu{koj neplodnosti. Indikacije za ICSI . epididimalne i testikularne spermatozoide. pa su rezultati u pogledu oplodnje. Imobilizacija spermatozoida. Retki su slu~ajevi kada se ICSI . Osnovni principi metode ICSI . kao {to je idiopatski sterilitet.intra citoplasmatic sperm injection ne mo`e primeniti. se mo`e obaviti lomljenjem repa injekcionom pipetom. .intra citoplasmatic sperm injection holding pipetom fiksirani oocit Injekciona pipeta se gura kroz zona pellucida-u i membranu oocita u citoplazmu sa prvim polarnim telom na poziciji 12 ili 6 sati. tako|e.INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION Metoda je uvedena po~etkom 1990-ih godina kao procedura asistirane oplodnje kod parova sa te{kim oblikom mu{ke neplodnosti kojima se nije moglo pomo}i sa konvencionalnim IVF . a mogu biti napravljene i u laboratoriji. pomo}u empirijskih ili biohemijskih metoda. Morfolo{ki normalan spermatozoid se aspiri{e u injekcionu iglu. Spermatozoid se pre aspiracije imobili{e u PVP .

intra citoplasmatic sperm injection injekciona igla u oocitu Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . XXY.intra citoplasmatic sperm injection metode je adekvatan onima kod konvencionalne IVF . morfologija i ostali markeri normalnog rasta i razvoja. ICSI . u prisustvu visoke koncentracije antispermatozoidnih antitela.36% i de novo polnih hromozomnih abnormalnosti 0.ICSI . Oba ova rezultata su ve}a u odnosu na op{tu populaciju.53.delecija DAZ deleted in azoospermia homologog gena kod oligospermi~nih mu{karaca. Analiziraju}i stru~nu literaturu dobija se prose~an broj spontanih poba~aja u visini od oko 15 %. Iz dosada{njih istra`ivanja su dobijeni podaci da je frekventnost de novo autozomnih poreme}aja 0.intra citoplasmatic sperm injection koja koristi ejakulirane spermatozoide. cisti~na fibroza potomaka koja poti~e od mu{karaca sa kongenitalnim bilateralnim odsustvom vas deferensa CBAVD .83%.congenital bilateral absence of the vas deferens i polne hromozomske abnormalnosti potomaka mu{karaca sa Kinefelterovim sindromom 47.intra citoplasmatic sperm injection je broj spontanih abortusa u blagom porastu kao i kod konvencionalne IVF . kao i azoospermije.intra citoplasmatic sperm injection se. Selekcija spermatozoida ne bi trebalo biti nasumi~na.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje premo{}uje ve}inu molekularnih i }elijskih procedura koje u~estvuju u penetraciji spermatozoida. ukoliko se mo`e dobiti dovoljan broj spermatozoida iz testikularnog tkiva. Ve}ina parova sa ozbiljnim oblikom mu{ke neplodnosti mo`e biti tretirana sa ICSI .in vitro fertilisation.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Broj malformacija kod ro|enih beba se kre}e u odnosu od oko 1. Te`ina beba na ro|enju i broj preranih poro|aja nakon ICSI . Y . ICSI . mo`e primeniti i sa spermatozoidima iz epididimisa i testisa u slu~aju opstrukcije seminalnih sekretornih kanala. ICSI . kod pacijenata sa kancerom u remisiji kada se spermatozoidi krioprezerviraju pre hemoterapije i radioterapije i kod povreda ki~mene mo`dine.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom su bile ispitivane u vi{egodi{njim istra`ivanjima. moraju se uzeti u obzir pokretljivost.5%. ejakulatornih poreme}aja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 217 Sl. se mo`e primeniti. tako|e.intra citoplasmatic sperm injection metode mogu nastati kao rezultat nasle|ivanja mutiranog gena ili hromozomske abnormalnosti. ICSI . u prisustvu oligoastenoteratozoospermije u slu~ajevima sa ponovljenim neuspehom oplodnje posle konvencionalne IVF in vitro fertilisation. 4. retrogradnom . Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece iz ICSI . Kod ICSI .intra citoplasmatic sperm injection metoda se mora pokazati bezbednom kao i produktivnom. Potreban je spermatozoid koji sadr`i funkcionalan genom i centriolu.in vitro fertilisation u odnosu na spontane trudno}e.

Kod preimplantacione genetske dijagnoze na monogenetske bolesti je. broj oplodnji je manji od 30% i broj trudno}a je manji od 5% °konvencionalna IVF . indicirana ICSI .Okrugli spermatidi* .Izdu`uju}i ili izdu`eni spermatidi . neuspele vazovazostomije i bilateralne.intra citoplasmatic sperm injection metoda mo`e biti primenjena sa spermatozoidima iz epididimisa u slu~ajevima opstruktivne azoospermije.kriptozoospermija Teška astenozoospermija * Imunološki faktori° Opstruktivna i neopstruktivna azoospermija. ICSI .congenital bilateral absence of the vas deferens. tako|e.intra citoplasmatic sperm injection metode Neuspeh oplodnje putem IVF Aglutinacija sperme Teška oligozoospermija . tako|e.in vitro fertilisation mo`e dati prihvatljive rezultate . parcijalne aplazije germinativnih }elija ili tubularne skleroze. Young-ovog sindroma. kod kongenitalno bilateralnog odsustva vas diferens CBAVD .Sekundarni spermociti* In vitro sazreli spermatociti i spermatidi* Onkologija: krioprezervirani spermatozoidi pre hemoterapije ili radioterapije Izbegavanje polispermije kod pacijenata sa anamnezom ponovljene polispermije nakon IVF Rane preimplantacione dijagnoze In vitro sazreli oociti* *rezultati su veoma lo{i kod ovog tipa indikacije. ICSI . kao i u izuzetnom slu~aju nekrozoospermije.218 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ejakulacijom i kod pacijenata kod kojih su spermatozoidi sa~uvani pre vasektomije.intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection metoda. Tabela 4-6: Indikacije kod ICSI .Zreli spermatidi . mo`e biti primenjena sa testikularnim spermatozoidima u svim slu~ajevima kada epididimalni spermatozoidi ne mogu biti dobijeni u slu~ajevima testikularnog zastoja u sazrevanju. iatrogene inguinalne opstrukcije oba ejakulatorna kanala. neuspele vazoepididimostomije. paraplegija: epididimalno ili testikularno pribavljanje spermatozoida Ejakulatorna disfunkcija: retrogradski ejakulat° Pogoršana spermatogeneza ili spermiogeneza: nezreli spermatozoidi .

TESE . Podaci iz literature govore da je procenat oplo|enih oocita primenom ICSI . Mogu}e je koristiti zamrznute spermatozoide: ejakulirane.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. jer kao {to je ve} re~eno. Kod ove metode se dobijaju hiljade spermatozoida kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom. PESA . Kod pribli`no polovine pacijenata sa neopstruktivnom azoospermijom je mogu}e na}i spermatozoide. tako|e.percutaneous sperm aspiration Epididimalni spermatozoidi mogu. savr{enijoj opremi i usavr{enim medijumima. FNA . Procenti oplodnje se kontinuirano prate sa tendencijom porasta zahvaljuju}i sve ve}oj rutiniranosti medicinskih timova. Analizom dobijenih oocita kod ove metode oplodnje u 81.intra citoplasmatic sperm injection postupka po potomstvo.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje sa spermatozoidima dobijenim ejakulacijom ve}i od dve tre}ine. Vi{ak spermatozoida mo`e biti krioprezervisan za kasniju upotrebu. Analizom dosada{njih rezultata ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedure utvr|eno je da se ova procedura nije mogla obaviti kod 1 .intra citoplasmatic sperm injection je obavljena samo na oocitima metafaze 2.testicular sperm extraction Schoysman je 1993. biti dobijeni perkutanom aspiracijom sperme PESA .in vitro fertilisation. ICSI . Prema statisti~kim podacima oko 85% ICSI .fine needle aspiration.percutaneous sperm aspiration. MESA . U slu~aju epididimalne fibroze. metodom koja se naziva TESE testicular sperm extraction. 9.microsurgical epididymal sperm aspiration. Epididimalni spermatozoidi mogu biti dobijeni putem mikrohirur{ke epididimalne aspiracije sperme. biopsija tako|e mo`e biti dobijena perkutanom aspiracijom putem aspiracije finom iglom FNA . Ovo je naro~ito bilo zastupljeno kod parova sa neopstruktivnom azoospermijom.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa je obavljeno sa sve`im i ejakuliranim spermatozoidima. epididimalne i testikularne. a kod 3.8% je sadr`alo oocite u fazi germinalnog vezikula. testikularni spermatozoidi mogu biti izolovani iz testikularnog tkiva dobijenog otvorenom biopsijom. Broj oplo|enih oocita dobijenih hirur{kim putem u slu~aju neopstruktivne azoospermije je manji nego sa ejakuliranim spermatozoidima i u proseku je ve}i od 50%.5% slu~aja utvr|eno je dobijanje oocita u metafazi 2 sa jednim polarnim telom. postoji blago pove}anje de novo hromozomskih abnormalnosti.fine needle aspiration Kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom i normalnom spermato- .3% slu~ajeva.7% su bili oociti u metafazi 1.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 219 Treba naglasiti va`nost procene rizika primene ICSI . godine opisao sposobnost testikularnih spermatozoida da oplode oocite primenom ICSI . ~ime se izbegava ponavljanje postupaka dobijanja koji nisu bez potencijalnih rizika. Nedavne publikacije su objavile slu~ajeve poreme}aja imprintinga. a oko 15% slu~ajeva sa sve`im i zamrznutim epididimalnim i testikularnim spermatozoidima. Potrebne su dodatne studije radi procene uticaja razli~itih tehnologija asistirane reprodukcije i poreme}aja imprintinga. dok je broj ve}ih kongenitalnih malformacija sli~an kao kod IVF . genezom.

intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje od ukupnog broja ciklusa. povi{ena kod mu{karaca sa azoospermijom. iznad svega.intra citoplasmatic sperm injection je procenjivan na sli~an na~in kao i kod IVF .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje ne pru`a prednost nad IVF . radi objektivne komparacije ove dve metode pokazalo se da je broj implantacija bio ve}i u IVF .congenital bilateral absence of the vas deferens bi trebalo iztra`iti mutacije u genu cisti~nog fibroznog transmembranskog konduktanskog regulatora CFTR .cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gena.9 puta ve}e nego kod klasi~ne IVF .ova i recipro~ne translokacije.azoospermia factors a. Kod nekih mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom histolo{ki je otkriven arest spermatogeneze {to je rezultovalo neuspehom razvoja germinativnih }elija. postoja}e . Odsustvo oplodnje nakon ICSI . kao {to su Robertson . nekompetentnih oocita i o{te}enih samom injekcijom.in vitro fertilisation grupi 30% u odnosu na ICSI .220 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dalji razvoj normalno oplo|enih oocita nakon ICSI . Podr`ana je trenutna praksa prema kojoj ICSI .in vitro fertilisation. Kod mu{karaca sa CBAVD .intra citoplasmatic sperm injection tehniku treba primeniti samo za probleme mu{kog faktora. XXY i 47.in vitro fertilisation. Ako se ovo sprovede bez dodatnih studija. spermatozoida bez akrozoma.intra citoplasmatic sperm injection metodu treba primeniti kod svih ciklusa asistirane reprodukcije nisu prihvatljivi. takva politika bi mogla imati ozbiljan uticaj na vreme rada u laboratoriji. Mu{ka deca ro|ena nakon primene ICSI . Poku{aji maturacije germinativnih }elija u kulturi su bili neuspe{ni. postoji rastu}i broj delecije Y hromozoma koje se prepoznaju kao uzrok poreme}ene spermatogeneze. na ukupnu bezbednost usled isklju~enja mehanizama prirodne selekcije gameta i usled invazivnosti same tehnike.oligoasthenoteratozoospermia-e. prisustva samo nepokretnih spermatozoida. Tako|e je jasno da je incidencija numeri~kih aberacija polnog hromozoma. Predlozi da ICSI . XYY.intra citoplasmatic sperm injection grupu gde je bio oko 22%. b. Dobro je poznato da se konstitucionalne hromozomske aberacije pove}avaju sa smanjenjem broja spermatozoida. kao {to su 47. Zaklju~ak je da ICSI . Izgleda da strukturne hromozomske aberacije autozoma. potrebno je uraditi analizu kariotipa iz periferne krvi i odre|ivanje AZF . Mega analiza ura|ena kod pacijenta sa umerenom oligoastenoteratozoospermijom je pokazala da su {anse za oplodnju oocita nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection 3. ili neopstruktivne azoospermije. nisu retke kod oligospermi~nih mu{karaca. Sve dok se ne dobije bolja definicija uzroka poreme}ene spermatogeneze. Analiziraju}i samo one slu~ajeve steriliteta gde nisu bili u pitanju androlo{ki uzroci.intra citoplasmatic sperm injection tehnike }e nositi istu deleciju na Y hromozomu kao i njihov otac. Isto tako. Kod slu~ajeva mu{ke neplodnosti usled te{ke OAT. Preko 80% normalno oplo|enih oocita se razvilo u embrione sa normalnim morfolo{kim kvalitetom.intra citoplasmatic sperm injection je u slu~ajevima malog broja oocita. medicinska sredstva i.in vitro fertilisation u pogledu klini~kog ishoda u slu~ajevima gde se ne radi o androloskom uzroku neplodnosti. Prema objavljenim izve{tajima centara koji se bave asistiranom reprodukcijom u preko 40% slu~ajeva je bila primenjena ICSI . c.

Materinske karakteristike koje su upore|ene.28 meseci.3%. Spermatozoidi mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom imaju ve}u incidenciju hromozomskih aneuploidnosti. Zna~ajno ve}i procenat od oko 2. Utvr|eno je da je prose~na starost majki ve}a u grupi `ena le~enih ICSI . Broj prevremenih poro|aja je ne{to ve}i kod dece ro|ene nakon primene ICSI .4% dece rodjene nakon ICSI .in vitro fertilisation metodom.in vitro fertilisation.8% u odnosu na IVF .chorionic villus sampling i amniocenteza. Ve}e malformacije definisane kao one koje izazivaju funkcionalna pogor{anja ili zahtevaju hirur{ku korekciju su prime}ene na ro|enju kod 3. Te`ina beba na ro|enju. uklju~uju}i i ve}e malformacije mrtvo-ro|ene dece.in vitro fertilisation metode. kao i ve}i procenat prvih trudno}a i prvih poro|aja. sa istim rezultatima kod 207 dece ro|ene nakon IVF .in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection daju slede}e podatke: Prenatalna dijagnoza se obavlja kod oko 50% trudno}a do kojih je do{lo nakon primene ICSI . broj neonatalnih komplikacija. Od uvo|enja ICSI . Deca su pro{la kroz formalnu procenu razvoja putem Bejlijeve skale razvoja deteta. Ukupan broj malformacija. a ne za kriterijum morfologije. Kori{}ene su metode CVS .intra citoplasmatic sperm injection i 4. Od toga oko 1. od kojih je aneploidnost polnog hromozoma naj~e{}a. Statisti~ka razlika je konstatovana za kriterijum pokretljivosti. Broj mrtvoro|ene dece posle 20. Abnormalni fetalni kariotip je prona|en kod oko 3% svih pregledanih beba.24% pregledanih slu~ajeva gde su koncentracije bile ve}e od 20mil/ml.1% de novo prenatalnih hromozomskih aberacija je prime}en kod slu~ajeva sa koncentracijom spermatozoida manjom od 20 mil /ml u pore|enju sa oko 0. Kod oko 40% postoji i rizik vezan za godine starosti. paritetu. nisu prime}ene razlike u psihomotornom razvoju.in vitro fertilisation decu.intra citoplasmatic sperm injection metode i kod 3. od strane pedijatra koji nisu znali o kom se tipu tretmana radi.intra citoplasmatic sperm injection metode. pri starosti od 24 . malformacije u slu~ajevima spontanih prekida trudno}e i kod `ivo-ro|ene dece je 4. Iz navedenih analiza proisti~e da su neonatalni ishod i rizici nakon ICSI . broju neonatalnih . U jednoj kasnijoj studiji su upore|eni medicinski i razvojni ishodi 439 dece ro|ene nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection metode (61 par blizanaca).intra citoplasmatic sperm injection metode isti sa IVF . 29.6% kod IVF .31% kod IVF . 31. ro|enje beba male te`ine.intra citoplasmatic sperm injection.2% kod ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 221 zna~ajan rizik od preno{enja genetskih defekata.in vitro fertilisation metode (69 blizanaca).intra citoplasmatic sperm injection metode malo studija je pratilo dalji razvoj ro|ene dece. Objavljeni statisti~ki podaci upore|enja metoda IVF . lekovi koji su se davali majkama tokom trudno}e i trajanje trudno}e nisu pokazali zna~ajnu razliku. Nije utvr|ena zna~ajna razlika u njihovoj starosti.8% dece ro|ene nakon IVF .intra citoplasmatic sperm injection grupe i 1.69% kod ICSI . broj mrtvoro|ene dece i broj perinatalnih smrti su sli~ni.in vitro fertilisation grupe.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. nedelje trudno}e je bio 1. dobu gestacije. te`ini bebe na ro|enju. Upore|uju}i objavljene rezultate dosada{njih ispitivanja primenom standardnog testa razvoja kod dece ro|ene nakon IVF in vitro fertilisation metode do starosti od 2 godine.6% anomalija je bilo de novo.

ovog sindroma. ICSI . Do sada je ro|eno nekoliko dece sa Angelman-ovim sindromom. umesto zrelih spermatozoida. usled sporadi~nog defekta imprintinga.intra citoplasmatic sperm injection ro|enih beba.intra citoplasmatic sperm injection procedure mogu pove}ati frekventnost epigenetskih anomalija {to vodi ka sindromu kongenitalne malformacije.in vitro fertilisation i ICSI . Molekularne studije su pokazale da je ve}ina prou~avane dece imala specifi~ne epigenetske izmene koje se dovode u vezu sa BWS . za detekciju manjih pove}anja je potreban ve}i uzorak. pol i starost imali zna~ajan uticaj na rezultat testa. Postoji mogu}nost da ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje uti~e na produkciju ili funkciju izvr{nih. dok sama procedura. drugi autori u svojim radovima nisu prona{li abnormalni {ablon metilacije na hromozomu 15. karcinoma i pove}ane frekventnosti abnormalnosti metilacije H19.ovog sindroma ∼1/30000. Multi varijantna regresiona analiza je pokazala da su paritet.Beckwith .Beckwith Wiedemann syndrome-om. podlo`an promenama imprintinga. Nedostatak mutacije sredi{ta imprintinga i detekcija {ablona mozai~ne metilacije ~ini malo mogu}im nasle|ivanje defekata i ukazuje na postzigotski epigenetski defekat.intra citoplasmatic sperm injection deca. mutacije imprintinga LIT 1 i H19 gena. Po{to su svi poreme}aji imprintinga veoma retki.in vitro fertilisation ili ICSI . Angelman . postoji dovoljno dokaza da neki aspekti ICSI . nakon ICSI . Praeder-Vili ∼1/15000. kod BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a poga|a ∼1/15000 dece.intra citoplasmatic sperm injection.222 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji komplikacija ili broju malformacija pri starosti od 2 godine izme|u IVF . Sl. Naro~ito se upotreba testikularnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection procedure.Wiedemann . mo`emo pretpostaviti da asistirana reprodukcija mo`e biti u direktnoj vezi sa pojavom embrionalnih . Od strane vi{e autora opisani su slu~ajevi BWS .Beckwith Wiedemann syndroma.intra citoplasmatic sperm injection podlo`an uticaju spoljnih faktora.54. transacting faktora neophodnih za imprinting maj~inskog hromozoma 15. i to. smatra rizi~nijom po poreme}aje u imprintingu kako je embrion uzgajan in vitro. S obzirom na poznatu vezu izme|u BWS . Na osnovu ovih nalaza i zapa`anja da se Angelmanov sindrom pojavio nakon primene ICSI .Beckwith Wiedemann syndrome histopatolo{ki nalaz Smatra se da rasprostranjenost BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a iznosi 1/15000.Beckwith Wiedemann syndrome. IVF . S druge strane. nisku pokretljivost spermatozoida i lo{u morfologiju. od o~eva koji su imali nisku koncentraciju spermatozoida. su imala sli~an razvoj kao i deca od o~eva sa normalnim parametrima spermatozoida. i razli~ite izmene metilacije specifi~ne za BWS . 4. U nekim studijama se pokazalo da je proces ICSI .intra citoplasmatic sperm injection nije uticala na rezultat testa.

intra citoplasmatic sperm injection i IVF .Beckwith Wiedemann-ovom sindromu. usmereno ka onim sindromima i bolestima koje imaju poznat i definisan fenotip povezan sa genomskim imprintingom.Beckwith Wiedemann syndromom. Iz svih ovih podataka mo`emo zaklju~iti da postoje dokazi za pove}an rizik od poreme}aja imprintinga kod ICSI . Po{to je incidencija karcinoma kod dece sa BWS . konstatovane su promene na maj~inskom nemetilisanom alelu. mla|e od 4 godine.02 na 110 pacijent . Ovo ~ini malo verovatnim povezanost problema sa diferencijacijom spermatozoida i ~ini verovatnijim da ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedura ili neki drugi aspekti asistirane reprodukcije remete metilaciju u maj~inskom genomu ili u ranom embrionu. Samo sistemati~no ispitivanje.in vitro fertilisation metodi ~e{}e nego kod op{te populacije.godina. . Kod analiziranih izve{taja o Angelman . Do sada je identifikovano pribli`no 50 gena kod kojih je prisutan genomski imprinting i mnogi nisu bili klonirani ili jo{ uvek imaju nepoznatu funkciju. mo`e razjasniti da li epigenetske anomalije igraju ulogu u ICSI . Potrebne su dodatne biolo{ke studije radi razumevanja patogeneze ovih pojava i odgovora na pitanje preventive njihove pojave. 0. ali samo nekoliko zapa`anja u literaturi pru`a podatke o mogu}im frekventnostima ovih pojava.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 223 karcinoma u koje su uklju~ene abnormalnosti metilacije.intra citoplasmatic sperm injection dece i da de~iji karcinomi mogu biti povezani sa ovim poreme}ajima. o~ekivano bi bilo primetiti ove probleme od trenutka kada grupe pacijenata postanu dovoljno velike i kada je follow-up primenjen posle neonatalnog perioda ∼1/1000 pri starosti od 5 godina.ovom sindromu i o BWS .

uvodi u testis i tubularni materijal aspirira. Prvobitno se mislilo da }e ova tehnika biti manje invazivna po testis od otvorene biopsije.microsurgical epidydimal sperm aspiration u kombinaciji sa ICSI .TESE . biopsija se ponavlja na drugom delu testisa. .testicular fine needle aspiration. TESE . ili u situacijama kada nijedan spermatozoid nije dobijen posle epididimalne punkcije. 4. Ukoliko se spermatozoidi ne prona|u.55.testicular sperm extraktion i MESA .TESTICULAR SPERM EXTRACTION Od predstavljanja intracitoplazmati~ne injekcije sperme do{lo je do revolucije u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti i re{avanju i najte`ih slu~ajeva sa abnormalnom morfologijom te{kog stepena ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu. Kod mu{karaca sa aktivnom spermatogenezom. Me|utim.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje u tretmanima opstruktivne i neopstruktivne azoospermije.224 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. Pregledom se utvr|uje da li su prisutni spermatozoidi i da li je potrebno uzimati dodatne uzorke. Ovom tehnikom se dobija manje spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection u pore|enju sa otvorenom biopsijom. u daljem istra`ivanju se Sl. sa ili bez opstrukcije. TESE . sve dok se ne obezbedi dovoljna koli~ina spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection. Dalji napredak je ostvaren uvo|enjem nove metode TESE .testicular sperm extraction obi~no podrazumeva otvorenu biopsiju koja je obavljena pod lokalnom ili op{tom anestezijom na slede}i na~in: pravi se mali rez tunice albuginae i mali deo istisnutog testikularnog tkiva se ekstrahuje. igla ili pi{tolj sa iglom za biopsiju. mo`e se poku{ati testikularna aspiracija finom iglom TEFNA . U ovom se slu~aju.testicular sperm extraction Opisane su razne metode hirur{kog dobijanja testikularnog tkiva. ili ~ak na drugom testisu.

testicular fine needle aspiration nanosila ireverzibilno o{te}enje i atrofiju u arhitekturi seminifernih tubula.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 225 pokazalo da je TEFNA . Uzimaju}i u obzir broj dobijenih spermatozoida i invazivnost tehnike prikupljanja. razvoju sistema kultivacije spermatogonijskih stem }elija i ispitivanju defekata spermatogeneze. Rezultuju}i spermatozoidi prenose donorov genotip na potomstvo primaoca.testicular sperm extraction je stvarala samo lokalni o`iljak i fibrozu. . Transplantacija germinativnih }elija poma`e u rasvetljavanju biologije stem }elija dobijenih iz linije germinativnih }elija.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu omogu}uje smanjenje broja hirur{kih intervencija na testisu. dolazi se do zaklju~ka da je procedura otvorene biopsije metoda izbora. od plodnog donora u testis neplodnog primaoca. Kao {to je ve} re~eno u poglavlju o pripremi sperme za oplodnju u programima asistirane reprodukcije krioprezervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . U eksperimentima opisanim na `ivotinjama transplatacija stem }elija iz germinativnih }elija. transplantacija }elija zametka i ksenografting tkiva testisa pru`aju nove mogu}nosti za prou~avanje i le~enje mu{ke fertilnosti. TESE . Prema tome. Ksenografti testisa su pogodni za ispitivanje lekova za pobolj{anje mu{ke fertilnosti. Za razliku od ovog. ponovo uspostavlja spematogenezu u testisu primaoca. pa je ve}i deo testisa bio netaknut i bez o{te}enja.

Mogu}e je da su anomalije razvoja i sazrevanja.6-dimetilaminopurina-om mo`e sinhronizovati sazrevanje nukleusa i citoplazme. Lucinda L. Veeck je objavila 1983. privremenim inhibiranjem aktivnosti kinaze pomo}u DMAP . Barnes 1996. nisu kompletni. Anderiesz je 2000.IN VITRO MATURATION Gregory Pincus 1936.luteinizing hormonom.in vitro maturation metode sa stimulisanim ciklusom. F. godine je objavio rad u kojem je izlo`io da nezreli oociti dobijeni iz folikula mogu spontano sazreti u in vitro uslovima.in vitro maturation oocita. Nakon Lonergan-ove studije 1997. a kod nekih folikula je ve} inicirana atrezija. godine produ`io fazu rasta nezrelih ljudskih oocita in vitro pomo}u DMAP . Cha je 1991. IVM . Nakon ovih izve{taja je izvestan broj studija opisao uspe{nu upotrebu IVM in vitro maturation metode koja je rezultovala klini~kim trudno}ama. o ~emu je i Edwards 1965. Nagove{teno je da tretman sa DMAP . L. godine utvrdili da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. Anderiesz je zaklju~io da produ`avanje faze rasta u predsazrevanju. folikularni rast i rast oocita. K. godine i Coskun 1998.6dimetilaminopurina-om nije imao uticaj na oplodnju ili razvoj do etape blastociste i otkriveno je da pove}ava razvojni kapacitet embriona.Y. prime}ene kod IVM . nije direktno pobolj{alo razvojnu kompetentnost ljudskih oocita. {to je ne{to du`i period u pore|enju sa oocitima iz prirodnih ciklusa kod kojih se nuklearno sazrevanje inicira LH . godine koji je postigao formiranje blastociste kod IVM .6-dimetilaminopurina.6-dimetilaminopurina koji inhibira GVBD . Tretman oocita sa DMAP . godine istra`ivao. in vivo .226 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 5. Kada se oociti odvoje iz antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi. godine prvo ro|enje deteta iz uspe{ne IVM . godine. U svojim kasnijim radovima su Lucinda L. godine objavio prvo ro|enje deteta IVM . Neatreti~ni oociti iz takvih folikula obi~no zahtevaju 48 ~asova kultivisanja radi reinicijacije mejoze.in vitro maturation oocita.germinal vesicle breakdown protein. Veeck 1983. Zbog niske razvojne kompetentnosti IVM . svojstvene njihovoj skra}enoj fazi rasta i time nesposobnosti da kompletiraju sve neophodne transkripcione i translacione zahteve za sazrevanje i sticanje razvojne kompetentnosti.in vitro maturation metodom sa nestimulisanim oocitima nakon ovariektomije u programu donorskih oocita. ali nije bilo dokaza o ovome efektu kod oocita.in vitro maturation oocita.

Utvr|eno je pove}anje produkcije oocita do proseka od 7. U nekim radovima dolazi se do podataka da IVF .in vitro maturation metoda je u ranoj etapi razvoja i za klini~ku upotrebu se mora primenjivati oprezno. da bi se obavila implantacija.in vitro maturation oocita. Dana{nji nalazi indiciraju da su izmenjeni {abloni genomskog imprintinga verovatni i neo~ekivani uzrok ovog sindroma.2 oocita kod pacijenata koji nisu hormonski tretirani.messenger ribonucleic acid.in vitro maturation.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon rano u folikularnoj fazi. {to zahteva imitiranje mikro-endokrine sredine dominantnog folikula. nije pokazao razliku u broju dobijenih oocita ili u frekventnosti sazrevanja. koje je potrebno za in vitro sazrevanje. poznato je da su oociti i embrioni i nakon etape blastociste ekstremno osetljivi na spolja{nju sredinu.large offspring syndrome koji se dovodi u vezu sa pove}anim brojem spontanih abortusa.in vitro fertilisation i kultivacijom embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 227 sazrevanje ostaje metod koji treba izabrati radi ostvarivanja uspe{nih trudno}a. jer se ~ini da je ovo va`an preduslov koji je potreban nezrelim oocitima za postizanje pune kompetentnosti nukleusa i citoplazme. Puna razvojna kompetentnost oocita i embriona se kona~no odre|uje samo `ivim ro|enjima i mo`e. se zbog toga mora smatrati potencijalno rizi~nim i mogu}im uzrokom lo{e razvojne kompetentnosti koja se obi~no dovodi u vezu sa IVM . Klini~ke trudno}e kao rezultat IVM . Kod IVM . produ`enim trajanjem gestacije. pa }e zbog toga morati da se optimiziraju. Razni protokoli. kao {to je na primer nasle|ivanje maj~ine i-RNK . koji se dovode u vezu sa IVF . promene izazvane procesom in vitro maturacije imaju potencijal da izazovu negativne uticaje na razvoj koji se ne mogu uo~iti na osnovu posmatranja pona{anja embriona u in vitro uslovima tokom preimplantacionih etapa. pa njihov normalni razvoj mo`e biti ugro`en na puno na~ina. tretman `ena tokom jednog ili tri dana rFSH . za koje se zna da imaju negativne posledice po kompetentnost. .in vitro maturation naro~ito zahtevna kod ~oveka kod koga se faktori. U svom trenutnom obliku. Kod preliminarnih studija. Osim toga. uslovi za oplodnju i kultivaciju embriona. oplodnji ili razvoju embriona u kulturi.in vitro maturation postupak. Za ostvarivanje ovarijalne stimulacije kod IVF . se mogu razlikovati od onih kod konvencionalnih ciklusa IVF . bez obzira na potrebu za velikim dozama egzogenih hormona koji imaju svoje rizike i cenu. zahtevati pa`ljivo pra}enje nakon ro|enja.in vitro maturation metode su od posebnog zna~aja u sada{njoj fazi primene ove metode. ^ini se da je IVM . IVM . tako|e razumljivo. fizi~kim abnormalnostima i pove}anim mortalitetom i morbiditetom.5 oocita nakon rFSH rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon tretmana u pore|enju sa 5.in vitro fertilisation metoda izla`e embrione uslovima kojih nema u in vivo uslovima.in vitro fertilisation metode koriste se razli~iti protokoli o ~emu je bilo govora u poglavlju o stimulaciji folikulogeneze. uklju~uju}i i sindrom LOS . Produ`eno kultivisanje. Iako nema dokaza za poreme}aje u razvoju. se koriste i u pripremama za IVM . uklju~uju}i delimi~nu ili minimalnu stimulaciju egzogenim hormonima. pa ovo mo`e rezultovati nepredvi|enim posledicama. kao i za uterinsku receptibilnost pri transferu. komplikovano za prou~avanje. bilo prirodnu ili ve{ta~ku. Jedan od problema kod humanih oocita je pru`anje optimalnih uslova za IVM .in vitro fertilisation.in vitro maturation.

Razli~iti mehanizmi sazrevanja stimulisanih folikula sa FSH . dana.germinal vesicle oocita dobijenih iz stimulisanih i nestimulisanih jajnika.human chorionic gonadotropin-om dodatim u medijumu tokom IVM . dodatak estradiola medijumu za sazrevanje oocita mo`e direktno uticati na kvalitet oocita.polycystic ovarian syndrome i neregularnim ciklusima.follicle stimulating hormon po~inje da raste u kasnoj lutealnoj fazi.human chorionic gonadotropin-a u medijum.5.follicle stimulating hormone-a i HCG . dana ciklusa kod dve grupe `ena: onih sa redovnim regularnim menstrualnim ciklusima i onih sa policisti~nim ovarijalnim sindromom. Oociti dobijeni iz stimulisanih jajnika su izlo`eni prete`no estrogenskom miljeu. i bilo je zna~ajno manje degenerisanih oocita.germinal vesicle breakdown proteina i sazrevanje do M2 se razlikuju izme|u GV .rekombinantni folikul stimuliraju}eg hormona od 2 . Osloba|anje GVBD .germinal vesicle breakdown protein ili dalji napredak mejoze.5 nezrelih oocita kod obe grupe `ena. ukupan broj sazrelih oocita dobijenih od stimulisanih i nestimulisanih jajnika nije se razlikovao. Kod `ena sa anovulatornim ciklusima je inicirano krvarenje i po~eto je sa niskom dozom rFSH .germinal vesicle breakdown proteina zbog izmenjenog profila receptora ili zbog post-receptorskih signalnih mehanizama.follicle stimulating hormone-om ili HCG . Mogu}e je da je ova in vivo stimulacija pospe{ila produkciju LH .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom devetog dana.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom se primenjuje po~ev od 3. Pored toga. s tim da je 71% nezrelih oocita dostiglo zrelost posle 44 ~asa kultivacije.in vitro maturation.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon stimulisati rast folikula i time pove}ati broj nezrelih oocita potrebnih za IVM .luteinizing hormone receptora koji su bili stimulisani HCG .human chorionic gonadotropin-om se mogu pripisati razlici reakcije GVBD .germinal vesicle fazi iz stimulisanih jajnika se podvrglo procesu GVBD . 71. se razlikovalo: 75% oocita iz stimulisanih jajnika je stiglo do M2 za 30 ~asova kultivacije.45 ~asova.germinal vesicle breakdown proteina je zna~ajno ranije kod oocita dobijenih iz stimulisanih jajnika u odnosu na oocite iz nestimulisanih jajnika. zna~ajno vi{e oocita je zavr{ilo sazrevanje u odnosu na oocite kod `ena koje nisu tretirane. koje tek treba razjasniti. Pretpostavljalo se da }e rFSH . Me|utim.in vitro maturation. a 64% je bilo oplo|eno ICSI . Davanje gonadotropina je nastavljeno sve dok vode}i folikul nije dostigao oko 10mm u pre~niku. Terapija gonadotropinom vodi do razvoja folikula i dovodi se u vezu sa povi{enim koncentracijama estradiola.2 prema 11. Posle 12 ~asova kultivacije 80% oocita u GV .228 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posle 48 ~asova kultivacije. sa dodatkom FSH . Ovi rezultati se nisu zna~ajno razlikovali izme|u obe grupe. Razvoj GVBD . Dobijeno je prose~no 11. PCOS .germinal vesicle breakdown proteina dok su oni iz nestimulisanih jajnika ostali nepromenjeni. Estradiol podsti~e niz kratkotrajnih pove}anja koncentracije intracelularnog .1% prema 43. Kod prirodnog menstrualnog ciklusa u serumu FSH . Vreme zavr{etka sazrevanja nukleusa. dok je 75% oocita iz nestimulisanih jajnika dostiglo M2 fazu za 42 . Nije detektovan uticaj estradiola na GVBD . prikazano osloba|anjem prvog polarnog tela.5%.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Upotreba minimalne ovarijalne stimulacije sa rFSH . Oociti su dobijeni posle prekida davanja rFSH .

koji je sproveden tokom 1990-ih godine. vremenu kultivacije. Medijum za kultivaciju obi~no sadr`i serum pacijenta i ponekad granulozne }elije dobijene od istog folikula. Razni hormoni i faktori rasta uklju~eni u medijum za kultivaciju. Mogu}e je da je HCG . ICSI . sazrevanju i kori{}enom medijumu za kultivaciju.in vitro maturation metodu uti~e na ishod sazrevanja.in vitro maturation tehniku.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje rutinski koristi kod programa IVM . Danas sa upotrebom komercijalnih medijuma kori{}enje bioloskih fluida je smanjeno. istovremeno se dobija veliki broj nezrelih oocita. Nezreli oociti dobijeni nakon in vivo primene HCG human chorionic gonadotropin-a mogu sazreti u kulturi bez dodatka gonadotropina ili steroida.human chorionic gonadotropin.intra citoplasmatic sperm injection mo`e pomo}i in vitro sazrevanju i oplodnji.human chorionic gonadotropin inicirao proces sazrevanja ~ak iako su oociti jo{ uvek u GV . a prona|ene su razlike izme|u grupa pacijenata sa i bez hormona rasta ishoda ICSI intra citoplasmatic sperm injection. IVM . mogu potpomo}i sazrevanje oocita i razvoj embriona. broju nezrelih oocita za in vitro sazrevanje. je koristio folikularnu te~nost kao dodatak medijumu za kultivaciju. Neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula se mogu smatrati dokazom nezrelosti ili abnormalnosti ooplazme sa mogu}no{}u postojanja drugih anomalija citoplazme koja poti~u. o~vr{}ivanje zona pellucida usled produ`ene kultivacije i promene kortikalne reakcije.in vitro maturation i koje mogu uticati na ishod ili na potomstvo.human chorionic gonadotropin-a in vivo. jer se premo{}avaju problemi kao {to su. ra|eni kod nezrelih oocita dobijenih u fazi germinal vesicle nakon primene egzogenog HCG . i koji je ponovo pokrenuo interesovanje za IVM . Klju~ni eksperiment. Ostale supstance koje imaju pozitivan uticaj na sazrevanje i oplodnju kod drugih vrsta. primenom IVM . a ne direktno na oocite. a koje jo{ nisu testirane kod ljudi. {to se vidi na primeru promene signalizacije kalcijumom kao reakcije na spajanje spermatozoida i oocita. Postoje dokazi da izdvajanje oocita iz njihove normalne folikularne sredine.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje kod in vitro sazrelih oocita pove}ava verovatno}u oplodnje. zbog neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula tokom sazrevanja. smanjuje sposobnost oplo|enja. Jedna od studija je nagovestila da davanje hormona rasta tokom ovarijalne stimulacije za ICSI . ili koja su pogor{ana. Granulozne }elije se mogu modifikovati komponentama medijuma za kultivaciju . Zbog toga se ICSI . stepenu oplodnje i deobi embriona.in vitro maturation i oplodnja su.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 229 slobodnog Ca2+ koji mo`e doprineti kompetentnosti oocita za oplodnju i za rani razvoj nakon oplodnje. pre njihove luteinizacije.epidermal growth factor ili FSH -follicle stimulating hormon sa ili bez humanog horionskog gonadotropina HCG . uklju~uju glutation i cistein koji deluju na granulozne }elije. Ovaj nalaz nagove{tava da se rezultati ne moraju odnositi isklju~ivo na oocite u sazrevanju.germinal vesicle fazi prilikom punkcije. Ove studije se razlikuju u prisustvu ili odsustvu prethodne FSH follicle stimulating hormone stimulacije. kao {to su epidermalni faktor rasta EGF .in vitro maturation. tako|e. Sadr`aj medijuma koji se koristi za IVM . me|utim.

Osim toga. mo`e se uticati dodavanjem hormona in vitro. U spontanom mejotskom sazrevanju i sazrevanju podstaknutom putem FSH .in vitro maturation je najuspe{nija odmah nakon punkcije. Lokalni stimulatorni faktori mogu poja~ati proces. jer rezultira uklanjanjem folikularnih inhibitora.230 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uti~u}i na oocit direktno putem parakrinog dejstva ili fizi~ki putem modifikacije njihovog prisustva i orijentacije oko oocita. Zanimljivo je da izlaganje kompleksa kumulusa na FSH .EGF . jer je oocit okru`en nera{irenim }elijama kumulusa koje ostaju u kulturi do zavr{etka sazrevanja.follicle stimulating hormone-om posredovano generisanjem stimulatornog signala koji premo{}uje inhibitorni stimulus folikula.follicle stimulating hormone-a imaju uticaj na odabir samog izoforma za IVM .in vitro maturation. IVM .in vitro maturation kulture imaju malo LH . dok se LH .epidermal growth factor je prvi put opisan 1962.56. Spontano sazrevanje ne zahteva stimulatorni signal.luteinizing hormone receptori podsti~u kao reakcija na stimulaciju putem FSH .follicle stimulating hormone mucifikacijom. pre svega. Gonadotropini su glavni faktori za in vivo sazrevanje oocita. Granulozne }elije sadr`e mRNK .luteinizing hormone receptore.luteinizing hormone receptora. ili HCG .follicle stimulating hormone u kombinaciji sa LH -luteinizing hormone kod in vitro sazrevanja je stimulisao br`i embrionalni razvoj. Delovanje gonadotropina na folikularnom nivou je slo`enije nego {to se mo`e o~ekivati iz njihove rasprostranjenosti i predvidive primene kao sistemskog inicijatora ovulacije. javljaju se velike varijacije izme|u granuloznih }elija u razli~itim delovima folikula.follicle stimulating hormone-a posreduju razli~ite intracelularne putanje. dok spolja{nje muralne granulozne }elije izbacuju P450 aromatazu i LH . Epidermalni faktor rasta EGF .follicle stimulating hormone i LH . godine nakon izolacije iz mi{jih submaksilarnih `lezdi. FSH . supresijom inhibitornih uticaja granuloznih }elija. 4. kao {to su steroidi.in vitro maturation. Unutra{nje kumulusne }elije nastavljaju da rastu i odgovaraju na FSH . Sl.human chorionic gonadotropin se obi~no dodaju pri kultivisanju u poku{aju imitiranja in vivo pika i ovi hormoni se smatraju relativno bezbednim.epidermal growth factor (obojen zeleno) .messenger ribonucleic acid za FSH .follicle stimulating hormone receptore od ranog folikularnog razvoja. Kumulusne }elije prisutne kod IVM . jer se pacijent izla`e njima ranije. ]elije kumulusa su veoma metaboli~ki aktivne i na njihove produkte. razli~ite izoforme FSH . Bilo je nagove{teno da je sazrevanje podstaknuto sa FSH .luteinizing hormone receptora. uklju~uju}i one koje su do{li do oocita preko gap spojeva. FSH .follicle stimulating hormone-a i nalaze se na periferiji velikih folikula.follicle stimulating hormone in vitro mo`e rezultirati neodgovaraju}im sazrevanjem koje se dovodi u vezu sa preuranjenom i abnormalnom ekspresijom LH . Sazrevanje oocita se odvija. Dok folikul raste. Kod klini~ke IVM .luteinizing hormone.

mo`e poja~ati sazrevanje i razvoj intrafolikularnih oocita u kulturi folikula.meiosis activating sterol je otkrio 1995.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 231 Humani EGF . FF-MAS .meiosis activating sterol su posrednici u biosinteti~koj putanji holesterola. koristi EGF . MAS . uklju~uju}i i oocite primordijalnih. EGF . kao i granuloznih }elija antralnih folikula.meiosis activating sterol ima sposobnost da inicira mejozu gameta kod fetalnih testisa i da podstakne nastavak in vitro mejoze oocita koji su u hipoksantinskom zastoju. TGF .epidermal growth factor-a u razvoju folikula i oocita mo`e biti va`an preduslov u razvoju klini~ki efikasnih sistema rasta i sazrevanja oocita.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . {to je rezultovalo . tako|e.transforming growth factor koji. 4.follicle stimulating hormone i HCG . Kao polipeptidni lanac od 53 amino kiseline. Bolje Dva prirodna sterola koji podsti~u nastavak mejoze oocita bez i onih okru`enih kumulusnim }elijama su tako|e identifikovani: FF-MAS . primarnih i preantralnih folikula.57. Sterol aktivacije mejoze MAS . EGF epidermal growth factor se sinteti{e u malim antralnim folikulama i ima ulogu u folikularnom rastu kada se odvija brza }elijska proliferacija.epidermal growth factor mo`e igrati pozitivnu ulogu u in vitro sazrevanju oocita i.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS .epidermal growth factor receptor je potentan angiogeni agens koji moduli{e steroidogenezu granuloznih }elija i u~estvuje u folikularnom sazrevanju. godine Buskoy. relativno je mali i njegova veli~ina dozvoljava laku penetraciju kroz zonu pelucidu oocita.58.meiosis activating sterol akumulira samo u gonadama.epidermal growth factor prvobitno nazvan urogastron.TGF . Sl. je kasnije izolovan iz ljudskog urina i ~lan je familije peptidnih faktora rasta. pa deluje direktno na oocit. unutar preovulatornog folikula pretpostavljalo se da poti~e od kombinovanih uticaja izmenjene biosinteze holestreola granuloznih i kumulusnih }elija. Za pravovremeni nastavak mejoze oocita. 4.epidermal growth factor ima mitogeno dejstvo u ~itavom nizu mezodermalnih i ektodermalnih tkiva i u~estvuje u regulisanju }elijske proliferacije. EGF . FSH .epidermal growth factor receptor je prisutan kod mnogih }elija jajnika.MAS . tako|e.testis meiosis activating sterol ekstrahovan iz testikularnog tkiva.meiosis activating sterol biosinteza Sl.transforming growth factor EGF .human chorionic gonadotropin direktno uti~u na biosintezu holesterola. razumevanje uloge EGF . ali se MAS .

Blokiranje metabolizma FF-MAS . Pokazalo se da holestreol poja~ava inhibitorni uticaj dbcAMP . nije iznena|uju}e da dodavanje razli~itih faktora medijumu za kultivaciju ne premo{}uje gubitak kompetentnosti ili nesposobnosti sticanja kompetentnosti in vitro. ali ne i kod slobodnih oocita. Katokonazol inhibira citohromni P450 14DM enzim koji konvertuje lanosterol u FF-MAS . Stimulisanje P450 . makromolekula i vezivnih proteina i predstavlja sredinu koja je usavr{ena evolucijom. deluje spre~avanjem akumulisanja inhibitornih metabolita kao {to je holesterol. koji se nalaze ni`e od FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola u biosintezi sterola.232 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji akumuliranjem MAS . ali transkripcija nije potrebna. pa se ravnote`a aktivnosti enzima. se suprotstavlja inhibitornom dejstvu katokonazola na ovaj enzim.folicular fluid meiosis activating sterol-a i nastavak mejoze oocita.in vitro fertilisation.dehidroholesterola.meiosis activating sterol receptor nije identifikovan. Utvr|eno je da nema uticaja katokonazola koji je potentni inhibitor sinteze sterola na sazrevanje oocita. a ne u oocitu. ne mo`e kvantifikovati. smanjuju}i na taj na~in ukupan gubitak oocita. Signalne putanje za FF-MAS .meiosis activating sterola i direktnog transfera MAS .folicular fluid meiosis activating sterol-a je stimulisalo GVBD .oocit kompleksa u hipoksantinskom zastoju je izazvala akumulisanje endogenog FF-MAS .in vitro maturation bi mogla postati alternativa ili dopuna trenutnim protokolima stimulacije koji se koriste u IVF . {to je navelo na zakljucak da se biosinteza MAS .dibutyryl cyclic adenosine monophosphate. Zato je predlo`ena alternativna interpretacija. Ovo je mogu}e obja{njenje po{to kori{}eni inhibitor ima dodatno mesto delovanja na 7-reduktazi koje proizvodi holesterol iz ∆7. kako kod in vivo oocita stimulisanih gonadotropinom. Folikularni milje je bogata i slo`ena me{avina hormona. Prema tome. Ovo bi koristilo pacijentima sa nesinhrovanizovanom kohortom folikula kod kojih je veliki broj nezrelih oocita . pomo}u gonadotropina. Kontrola sazrevanja oocita na molekularnom nivou nije do kraja razja{njena kao i brojnih drugih lokalnih aktivnih faktora. MAS . tako i kod spontano sazrevaju}ih oocita in vitro. Sinteza proteina je neophodna za odr`avanje sposobnosti odgovora oocita na MAS meiosis activating sterol. IVM .meiosis activating sterola od kumulusnih }elija do oocita preko gap spojeva.folicular fluid meiosis activating sterol in vitro. jer se egzogeni MAS . iako je otkriveno da specifi~no spajanje FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola preovla|uje u oolemi slobodnih oocita. faktora rasta.folicular fluid meiosis activating sterol tokom nastavka mejoze oocita. su nepoznate. Stimulacija endogene produkcije mo`e biti efikasnija od suplementacije.15% nezrelih oocita dobijenih nakon ovarijalne stimulacije. na na~in koji zavisi od veli~ine doze i kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama i kod slobodnih oocita.14DM.folicular fluid meiosis activating sterola na stimulisanje in vitro sazrevanja. Zato MAS meiosis activating sterol mo`e biti endogeni medijator uticaja gonadotropina na oocite. Nekoliko studija je testiralo uticaj pro~i{}enog ili sinteti~kog FF-MAS .meiosis activating sterol redovno konvertuje u holesterol i u druge steroide. Isti efekat nije prime}en kod oocita bez kumulusa. IVM . Farmakolo{ka inhibicija ∆14 reduktaze kod kumulus .germinal vesicle breakdown protein kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama.meiosis activating sterol-a odvija u kumulusnim }elijama.in vitro maturation omogu}uje kori{}enje 10 . po kojoj podsticanje mejotskog sazrevanja inhibitorima enzima. lokalno u kumulusu.

u pore|enju sa konvencionalnom IVF . {to se de{ava. mogu upotrebiti.in vitro maturation mo`e posmatrati kao rutinski tretman neplodnosti.14 mm. jer je istra`ivanje pokazalo da se nezreli oociti. nagove{teno je da potencijalne koristi IVM . potrebni su validni i efikasni sistemi sazrevanja.in vitro maturation je oko 10%. Nije prona|ena zna~ajna razlika izme|u ukupne oplodnje. Pre nego {to se IVM .ovarian hyperstimulation syndroma od malog klini~kog zna~aja. U radovima se pokazalo da je oko 50% oocita ve} sazrelo kod pacijenata kojima je dat HCG . razvoja embriona i broja trudno}a kod pacijenata kojima je dat HCG . IVM . IVM .in vitro maturation metode u svakodnevnoj praksi. ako se pa`ljivo odredi trenutak intervencije. Procenat trudno}a nakon IVM . dominacija folikula nije ~vrsto uspostavljena i da su folikul i oocit dostigli prag razvojne kompetentnosti. Za razliku od zrelih.in vitro maturation mo`e pru`iti vredan model za ispitivanje uzroka mejotskih aberacija i aneuploidnosti. ili drugim malignim stanjima.in vitro maturation naro~ito koristi pacijentima koji imaju PCO . U nekim radovima je utvr|eno da davanje HCG . kao i drugih anomalija koje su uobi~ajene kod zrelih oocita.in vitro maturation metode. Moraju se pobolj{ati uslovi sazrevanja oocita radi zadr`avanja potencijalne razvojne kompetentnosti nezrelih oocita. IVM .in vitro maturation pru`a {ansu za o~uvanje plodnosti kod `ena sa kancerom. {to treba da bude prioritet u buducim istra`ivanjima.in vitro maturation bi smanjila potrebu za stimulacijom gonadotropinom.human chorionic gonadotropin. ako kumulus ostane netaknut. u koju mogu biti uklju~eni gonadotropin ili drugi dodaci. Primena metode sazrevanja oocita u in vitro uslovima je potencijalno odgovaraju}a dopuna hirurgiji ili dijatermiji jajnika radi ostvarivanja trudno}e kod neplodnih `ena sa PCOS . ili kod `ena sa kontraindikacijom za ovarijalnu stimulaciju. IVM . jo{ uvek postoje}a ograni~enja IVM .polycystic ovarian syndrome-om. podr{ka pomo}u odgovaraju}e in vitro sredine. o ~emu }e biti re~i u poglavlju o OHSS . Kao alat za istra`ivanje. Bez obzira na sada{nja. te`ak oblik OHSS . ali trenutno ne sa optimalnom efikasno{}u. oplodnje i razvoja embriona.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation i uz razvijaju}e znanje o mehanizmima kontrole rasta folikula i oocita i ranu embriologiju. Dok }e neki od ovih oocita spontano sazreti in vitro. je izuzetno rizi~an za pacijenta. tj. radi smanjenja rizika nastajanja hiperstimulacionog sindroma stimulacijom gonadotropinima i HCG .human chorionic gonadotropin i oni su zavr{ili mejozu 12 -24 ~asa pre oocita pacijenata kojima nije dat HCG .polycystic ovarian. Dok je blagi oblik OHSS . .in vitro maturation. prikupljeni iz follikula pre~nika 5 . koji karakteri{e veliko uve}anje jajnika i skupljanje ektravaskularne te~nosti.ovarian hyperstimultion syndromu.ovarian hyperstimulation syndroma. Ovo se mo`e predvideti.human chorionic gonadotropin u odnosu na pacijente kojima nije dat HCG . sude}i prema objavljenim izve{tajima iz raznih centara. dok je uspeh koji se mo`e o~ekivati promenljiv. Glavni kriterijum za odre|ivanje vremena punkcije je da folikul nije pre{ao inicijalne etape atrezije. nezreli oociti u antralnim folikulima u kasnoj folikularnoj fazi mogu biti dobijeni lak{e od pacijenata koji bi se podvrgli ooforektomiji.human chorionic gonadotropin.human chorionic gonadotropinom u programu IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 233 dobijenih nakon stimulacije.human chorionic gonadotropin-a pre uzimanja oocita pove}ava razvojnu kompetentnost prikupljenih nezrelih oocita. pru`aju povoljan trenutak za ozbiljno razmatranje kori{}enja IVM . mo`e biti korisna za krajnji ishod.

Najte`i slu~ajevi mu{ke neplodnosti.234 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 6. jer ICSI . a koji tako|e mogu .59. Upravo su kod ovih slu~ajeva neopstruktivne azoospermije i te{kih slu~ajeva oligospermije zna~ajna genetska istra`ivanja.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. godine. 4. testikularna ekstrakcija sperme TESE .microsurgical epidydimal sperm aspiration. 1992. jer kod mnogih azoospermi~nih mu{karaca postoji jako mala produkcija sperme u testisu koja nije kvantitativno dovoljna da se prelije u ejakulat. GENETIKA MU[KE NEPLODNOSTI. godine uvedene su nove metode. danas mogu ostvariti broj trudno}a i poro|aja koji se ne razlikuje od konvencionalne IVF . Sl.Humani X hromozom Posebna vaznost sa aspekta evolucije Y hromozoma je i razja{njenje postojanja velikog broja gena spermatogeneze koji se prostiru {irom genoma. do{lo je do promena u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti.tehniku oplodnje. sa primenom u tretmanu opstruktivne azoospermije u kombinaciji sa ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje stvara potencijalni problem progresije mu{ke neplodnosti. sa abnormalnom morfologijom ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. Ove tehnike su kori{}ene i kod neopstruktivne azoospermije. 1993. ali je adekvatna za ICSI . Zbog toga su sve va`nija molekularna ispitivanja i dobijeni podaci o spermatogenezi Y hromozomskih gena i njihovog prenosa na potomke dobijene ICSI .in vitro fertilisation sa normalnim spermatozoidima.testicular sperm extraction i mikrohirur{ka epididimalna aspiracija sperme MESA . Slede}e. EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE Od uvo|enja metode intracitoplazmati~ne injekcije spermatozoida.

2% azoospermi~nih mu{karaca. Sl. a koji mogu biti defektni kod mnogih ili ve}ine neplodnih mu{karaca. i to.3) 232 (0.14) 104 (1. uravnote`ene inverzije.Humani Y hromozom Sl. Sumirani rezultati odre|ivanja kariotipa kod novoro|enih populacija su otkrili pove}anje relativne u~estalosti uravnote`enih translokacija autozoma kod normalne novoro|ene populacije u odnosu na neplodne mu{karace od 0. postoje terminalne delecije Y hromozoma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 235 biti razlog za preno{enje mu{ke neplodnosti na budu}e generacije.61.25) 399 (5. 4. Prva molekularna istra`ivanja Y hromozoma su dovela do istra`ivanja gena koji kontroli{u spermatogenezu. mogu} je prenos na potomke u slu~ajevima uspe{no tretiranih neplodnih mu{karaca.Humani X i Y hromozomi Pretpostavljalo se da postoji genetska etiologija u velikom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti. uravnote`ene recipro~ne translokacije.3%.1) 366 (0.38) . Nedavno je genetska etiologija mu{ke neplodnosti.8) 131 (0. uravnote`ene Robertsonove translokacije.25% na 1.60. 4. koji su ina~e bili fenotipski normal- ni.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje. postala priznata uvo|enjem molekularne metodologije. koja je u vezi sa defektima u spermatogenezi. Samom tom ~injenicom. Ova sumnja je potekla iz istra`ivanja od pre 25 godina kada se do{lo do citogenetskog dokaza da kod 0. Odre|ivanjem kariotipa oligospermi~nih mu{karaca dokazana je incidencija od 3% prisustva nekih tipova autozomskih anomalija. podr`ana je neuspehom klini~kih terapija kod slu~ajeva nepotpune spermatogeneze. da mu{ka neplodnost ima genetsko poreklo. Mogu}nost da je porast i sve ve}i broj slu~ajeva mu{ke neplodnosti. genetskog porekla. Ove translokacije bi mogle da se prenesu na potomke kori{}enjem ICSI . Tabela 4-7: Hromozomske abnormalnosti kod azospermi~nih i oligospermi~nih mu{karaca u pore|enju sa normalnom novoro|enom populacijom BROJ UKUPNO NOVORO\EN^AD POLNI HROMOZOMI AUTOZOMI UKUPNO 7 876 94 465 295 (3. Odre|ivanje kariotipa neplodnih mu{karaca je pove}alo mogu}nosti povezivanja neplodnosti sa translokacijama autozoma.

Zbog visoko polimorfne prirode nerekombinuju}e regije Y hromozoma NRY .polymerase chain reaction definisanje izgubljenih delova Y hromozoma bi moglo biti dostignuto testiranjem i do 52 DNK .azoospermia factors.2 % azoospermi~nih mu{karaca ima velike defekte vidljive na dugom kraku Y hromozoma koji nisu prisutni kod njihovih o~eva. Otkriveno je da je kod ~oveka DAZ .deleted in azoospermia . Yq . formirane su mape Y hromozoma pomo}u ve{ta~kih hromozoma YCS .deleted in azoospermia like aut homolog gena na hromozomu 3 koji je homolog DAZ . 4.deleted in azoospermia homolog gen Y hromozoma.2% azoospermi~nih mu{karaca ima defekte Y hromozoma. Manji defekti se ne mogu dijagnostikovati citogenetskim metodama. Tako je otkriveno prisustvo delecija kod 13% azoospermi~nih mu{karaca. Kasnije je otkriveno da je DAZ . Pokazalo sa da su DAZ . Svi upotrebljeni Y-DNK markeri su sme{teni na fizi~ku mapu hromozoma predstavljaju}i sve familije gena u nerekombinuju}oj regiji Y-hromozoma.deoksiribonukleinska kiselina obele`ja STS . Pomo}u polimerazne lan~ane reakcije PCR . Iz ovoga proizilazi postojanje azoospermi~nog faktora na dugom kraku Y hromozom.azoospermia factors. skoro identi~ne kopije u AZFc . Naj~e{}a regija sa pojavom delecije je locirana u distalnom delu intervala 6.azoospermia factors regiji. Kod odre|ivanja kariotipa je poznato da veoma mali broj od 0.deleted in azoospermia homolog gen prisutan u ~etiri. pa su ovi defekti na Yq smatrani retkim.236 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Slede}i korak daljeg istra`ivanja je bilo mapiranje Y hromozoma neplodnih mu{karaca. Sl. Prisustvo DAZLA . Kori{}enjem ovih tehnika molekularnog mapiranja. {to je stvorilo mogu}nost detaljnog prou~avanja Y hromozoma neplodnih mu{karaca. koje imaju mnogo ve}u rezoluciju od citogeneti~ke. u sredini podru~ja sa vi{estrukim ponavljanjem niza nukleotida.sequenced tagged sites.yeast artificial chromosomes i sekvenciranih obele`enih pozicija STS .non recombining segment Y chromosome gen.Humani mapirani Y hromozom Ve}a rezolucija mapiranja Y-hromozoma tokom odre|ivanja kariotipa je pokazala da vi{e od 0.62.deleted in azoospermia homolog geni prepisani u spermatogonijama i ranim primarnim spermatocitima. ura|ena su ispitivanja na velikom broju neplodnih mu{karaca sa jasno identifikovanim fenotipom. kasnije nazivanim AZFc . Za o~eve neplodnih mu{karaca se pokazalo da imaju netaknute Y-hromozome {to zna~i da su se delecije pojavile de novo. Kod oligospermi~nih mu{karaca je utvr|eno prisustvo 7 % delecija. DAZ . Godine 1992. ~ak i kod azoospermi~nih mu{karaca.deleted in azoospermia homolog genski cluster je identifikovan u naj~e{}oj regiji delecije AZFc . lociran u AZFc azoospermia factors regionu.sequenced tagged sites na ~itavom Y hromozomu. postoje brojne delecije koje ne izazivaju nikakve posledice.

postoji i funkcionalna kopija u regiji.azoospermia factors delecije sve ~etiri kopije DAZ .azoospermia factors regije. Ovo ukazuje na postojanje poligenih efekata vi{estrukih doza gena koji bi mogli kontrolisati spermatogenezu.azoospermia factors.deleted in azoospermia homolog gen-a rezultiraju umerenijim spermatogenim defektima u odnosu na klasi~ne AZFc . Nekoliko gena u razli~itim oblastima Y hromozoma igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. tako i na drugim mestima. Prou~avanje AZFa. . Dalje sekvenciranje ova dva gena je otkrilo nekoliko varijacija sekvenci od kojih je ve}ina nesle|ena od oca i nema funkcionalne posledice. jer ponavljaju}i STS . tako|e uti~u na spermatogenezu.azoospermia factors-a je. Napori za nala`enjem ta~kastih mutacija du` Y-hromozoma su bili ote`ani prisustvom vi{estrukih kopija gena u ovim regijama sa brojnim ponavljanjima.sequenced tagged sites markerima da defini{u manje delecije. kako u AZFc . Sekvenciranjem AZFa . za razliku od AZFb .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 237 homolog genu na Y hromozomu je ono {to dozvoljava da nizak stepen spermatogeneze ostaje kod mu{karaca sa delecijom ve}ine AZFc . Multipli geni sprematogeneze doprinose i modifikuju stepen spermatogenih defekata kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena na spoju introna i egzona. {to je uslovilo nepravilan "splajsing". specifi~nim za Y hromozom.RNK binding motif gena na Y hromozomu. Ova mutacija nije bila prisutna kod plodnih ro|aka i predstavljala je prvi slu~aj mutacije koja je prouzrokovala genski defekat koji je u vezi sa spermatogenim neuspehom. pored onih iz AZFc .sequenced tagged sites nisu mogli biti precizno postavljeni u deletiranim intervalima 6D6F.deleted in azoospermia homolog gen-a. Kod delecije izvan AZFc . Ta~na je bila pretpostavka da manje delecije ili ta~kaste mutacije mogu biti prisutne. AZFa . od kojih je ve}ina nefunkcionalna. Pokazalo se da manje delecije koje zauzimaju samo dve kopije DAZ . U jednom slu~aju je prona|ena de novo delecija ~etiri nukleotidna para USP9Y . Delecije na Y hromozomu koje se citogenetski nisu mogle dijagnostikovati nazvane su mikrodelecije. konvencionalnu i neponavljaju}u strukturu.azoospermia factors sekcija Yhromozoma je odabrana da bude detaljno prou~ena zbog odsustva vi{estrukih kopija gena ili specifi~nih ponavljanja Y-hromozoma u toj regiji. pogre{no isecanje introna i nastanak i -RNK koja }e se translatovati u skra}eni protein.azoospermia factors ne dolazi do spermatogeneze. odnosno.azoospermia factors-u. AZFa .azoospermia factors. u blizini AZFc .azoospermia factors regija Y hromozoma su identifikovana dva funkcionalna gena USP9Y .dead box Y chromosome gen. Sekvence nukleotida koje se ponavljaju i koje karakteri{u ve}i deo Y hromozoma ote`avaju standardnim STS .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY .azoospermia factors ima potpuno druga~iju. Neobi~na struktura ponavljaju}ih sekvenci AZFc . Ispitivanja su podr`avala koncept prema kome brojni geni Y hromozoma. Iako postoje brojne kopije i pseudogeni RBM . pru`ilo dobar model za interakciju i preklapanje funkcija vi{estrukih gena. tako|e.azoospermia factors regije Yhromozoma je ote`avala prve poku{aje konstruisanja fizi~ke mape pomo}u YAC yeast artifitial chromosome.azoospermia factors-a i AZFc azoospermia factors-a.

intra citoplasmatic sperm injection kod mu{karaca sa deletiranim i normalnim Y hromozomom sa te{kom oligospermijom < 2x10 6 i neopstruktivnom azoospermijom Y-brisani (< 2 x106 ) Y-nebrisani (<2x106 ) Broj pacijenata sa spermatozoidima Broj ciklusa sa spermatozoidima Broj jaja{aca Broj ZPN Broj trudno}a Broj poro|aja Broj beba Broj de~aka Broj devoj~ica 23 45 508 (289) 57% (17) 38% (13) 29% 18 10 8 205 312 3291 (1849) 56% (112) 36% (81) 26% 9943 43 56 Tabela 4-9: Detekcija Y delecija u limfocitima periferne krvi kod 884 neplodna mu{karca S/A < 5 x10 6 Dijagnoza Ne-opstruktivna azoospermija Te{ka oligospermija Ukupno Prou~en broj 528 356 884 Prona|eno Y-brisanja 66 (13%) 24 (7%) 90 (10%) .dead box Y chromosome gena jedinog preostalog gena u AZFa .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena dolazi do zastoja u sazrevanju sa nekoliko pahitenskih spermatocita koji se razvijaju u zrelu spermu. su sada mogli da imaju decu.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene. Kada se cela AZFa .238 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji razja{njava poligenu prirodu genetske kontrole spermatogeneze. Me|utim. kada postoji samo specifi~na ta~kasta mutacija USP9Y . Razvojem metode ICSI . Ovaj nalaz u AZFa azoospermia factors regiji je paralelan sa prethodnim zapa`anjima prema kojima su ve}e delecije na Y-hromozomu povezane sa manjom verovatno}om pronala`enja spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim i epididimalnim dobijanjem sperme.azoospermia factors regija deletira. Tabela 4-8: Rezultati ICSI . koji prouzrokuju azoospermiju u ejakulatu.azoospermia factors regiji pogor{ava spermatogene posledice gubitka USP9Y . uzimaju}i DBY .dead box Y chromosome gen i USP9Y . Tako gubitak DBY . dolazi do pojave ozbiljnijeg spermatogenog defekta i pacijent je azoospermi~an. mu{karci sa najte`im spermatogenim defektima.

RBM .sex determining region gen. na X hromozomu. pojavili su se geni koji kontroli{u spermatogenezu transpozicijom ili retropozicijom od autozoma na Y hromozom. par obi~nih autozoma.sulfur oxidation 3 gen je evoluirao u SRY . Tako se obja{njava po~etak transformacije obi~nog para autozoma u sada{nje X i Y hromozome.sulfur oxidation 3 gen omogu}avaju}i aktivnost SOX9 . mu{ki korisni geni su stigli i akumulirali se na evoluiraju}em Y-hromozomu tokom mnogo miliona godina pomo}u tri mehanizma: .RNK binding motif Y chromosome gene. SRY .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 239 Odgovor na pitanje za{to su se inicijalni molekularni napori za definisanje genetskih uzroka mu{ke neplodnosti koncentrisali na Y hromozom le`i u istoriji evolucije X i Y hromozoma.sulfur oxidation 9 gen na X hromozomu je gen koji aktivira odre|ivanje mu{kog pola. Tako je RBM . a koji su bili naro~ito korisni kod mu{ke funkcije. Ovaj proces daje Y hromozomu vrlo jedinstven tip funkcionalne povezanosti koja nije vi|ena u ljudskom genomu. Za vreme te evolucije. {to je dokazano njegovim prisustvom na Y hromozomu torbara pre razila`enja euterijskih od neeuterijskih sisara.RNK binding motif bio gen spermatogeneze koji je zapo~eo na autozomima predaka koji su evoluirali u X i Y hromozome sisara.sex determining region inhibira SOX3 .sex determining region. i .deleted in azoospermia homolog gen veoma star.sulfur oxidation 9 gena i tako odre|uje da li }e se desiti kaskada doga|aja koja vodi do formiranja testisa. mu{kom modifikacijom funkcije od onog {to je originalno bio gen na X hromozomu.sulfur oxidation 3 gen na X hromozomu pre diferencijacije u SRY . verovatno je originalno bio SOX3 . dobro o~uvan gen nalazi se na Y hromozomu ljudi.RNK binding motif X chromosome gene je zadr`ao svoju rasprostranjenu funkciju. Kod sisara je ina~e potpuno autozoman RBM . Tokom poslednjih 240 do 320 miliona godina evolucije sisara. SRY .sulfur oxidation 9 gen koji je. . Ostali geni spermatogeneze na Y hromozomu su istrajali na njihovim originalnim pozicijama na X hromozomu i razvili su specifi~nu spermatogenu funkciju na Y hromozomu.sex determining region zapo~ela ceo proces evolucije Y hromozoma. Funkcionalna reproduktivna anatomija X i Y hromozoma je od posebne va`nosti. dok se ve}ina nasle|enih X gena raspadala zbog nedostataka mejotske rekombinacije X i Y hromozoma.sex determining region na Y hromozomu. evoluirao u specifi~no mu{ku funkciju u spermatogenezi. dok je RBMY . koji je istrajao na Y hromozomu koji uzmi~e.retropozicijom od autozoma preko reverzne transkripcije.sex determining region mu{ki gen koji odre|uje pol.sulfur oxidation 3 je gen na X hromozomu koji inhibira SOX9 . Na ovaj na~in.transpozicijom od autozoma preko translokacije. SOX3 . SOX3 . lokus koji odre|uje mu{ki pol. SOX9 . Iako je DAZ . ovi biv{i autozomski geni su se umno`ili u vi{e kopija. Geni koji su u vezi sa nerekombinuju}om regijom SRY . Translokacije se de{avaju relativno ~esto kod svake vrste.perzistencijom. X i Y hromozomi su evoluirali iz onoga {to je originalno bilo. su se razvijali na evoluiraju}em Y hromozomu bez {tetnog dejstva mejotske rekombinacije. tako|e.RNK binding motif gen koji je ostao na X hromozomu RBMX . tj. Kada su stigli u razvoju do Y hromozoma.RNK binding motif gen i nalazi se na Y hromozomu jo{ od nastanka novog hromozoma. Tokom evolucije ovo . Zapravo je evolucija nerekombinuju}eg mu{kog gena SRY .

SRY sex determining region genom.deleted in azoospermia homolog gen.3 . za razliku od autozoma i Y hromozoma. prethodno autozomski geni ili familije gena na Y hromozomu.azoospermia factors regiji Y hromozoma putem inicijalnog Y mapiranja kod azoospermi~nih mu{karaca. izuzetno o~uvan kod svih sisara. ^ini se da je transpozicija autozoma u Y hromozom gena mu{ke plodnosti proces koji se ponavlja u evoluciji Y hromozoma kod svih vrsta. DAZ deleted in azoospermia homolog gen predstavlja prvi nedvosmislen primer transpozicije autozoma u Y hromozom gena spermatogeneze koji je predstavnik procesa koji uti~e na mnoge druge gene spermatogeneze i mo`da obja{njava relativno lo{e stanje ljudske spermatogeneze u pore|enju sa spermatogenezom kod ostalih `ivotinja.240 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji rezultira da se o~uvani. Zanimljivo je da je X-hromozom. kod ~oveka nazvan DAZ-L . Autozomski DAZ .deleted in azoospermia homolog gen je stigao transpozicijom na Y hromozom od onog {to se danas zove humani hromozom 3 i tu se umno`io i proizveo ~etiri gotovo identi~ne kopije gena. danas se zna da postoje drugi. ~ija se ekspresija odvija samo u testisu i koji igraju veliku ulogu u spermatogenezi. dve nasumi~ne transpozicije koje tokom vremena rezultuju haoti~nim nedostatkom organizacije genoma su dozvolile direktno pribavljanje. Geni koji su stigli na Y hromozom. bio je prvi takav gen koji je identifikovan u AZFc . naro~ito ako su ovi geni od male koristi `enskom polu. homologni geni razli~itih vrsta nalaze u potpuno razli~itim delovima genoma i u relativno pome{anom nizu gena svakog hromozoma gde strukturna blizina ima malo ili nimalo uticaja na funkciju. Selektivni pritisci podsti~u proces koncentrisanja gena spermatogeneze na nerekombinuju}em delu Y-hromozoma zajedno sa mu{kim genom koji odre|uje pol. Me|utim.(deleted in azoospermia) homolog gen i DAZ . Ovaj proces je prvo opisan za DAZ-L . ili koji su istrajali na degeneri{u}em Y genu od preda~kog X i stekli istaknuti polo`aj na Y hromozomu.deleted in azoospermia homolog gen se nalazi na ljudskom hromozomu 3. kao {to je re~eno.deleted in azoospermia homolog gen. proizvode}i vi{estruke kopije i kroz degeneraciju usled neuspeha rekombinacije. Tabela 4-10: Dolazak gena spermatogeneze na Y hromozom po Lahn . ovaj DAZ . DAZ . pre oko 30 miliona godina. od strane Y-hromozoma. Me|utim. pro{li su kroz paradoksne procese amplifikacije.deleted in azoospermia homolog gen. sa malo me{anja gena sa strane radi selekcije protiv ometanja razvoja procesa inaktivacije X hromozoma u evoluciji X i Y hromozoma. gena koji imaju zajedni~ku funkciju da poja~aju mu{ku plodnost. U nekom trenutku tokom evolucije.u Transpozicija Retropozicija Perzistencija Perzistencija Gen DAZ (AZFc) Ljudski Y DAZ (AZFc) Ljudski Y RBM (AZFb) Ljudski Y SRY Gen predak DAZ (Automatski) Ljudski 3 CDYL (Automatski) Ljudski 6 RBMX Ljudski X SOX .

Po~etak uzmicanja preda~kog Y.sex determining region Y chromosome gen koji je zapo~eo kao generi~ki SOX3 . sa posledicom razila`enja u strukturnom nizu. Ovim istim procesom je RBM .Y RBM . koji je na kraju rezultovao degeneracijom Y hromozoma. usled nedostatka rekombinacije.non recombining segment Y chromosome genu je ne{to komplikovanija. Autozomski CDY . X i Y geni su po~eli da se razilaze u identitetu sekvenci sa pojavom SRY . najranije odsustvo rekombinacije bilo je ograni~eno na distalni deo X hromozoma.chromodomain protein Y chromosome gen je stigao u AZFc . Primer ovih gena je SRY . Gen dobijen reverznom transkripcijom nije sadr`ao introne pa je stoga postojala i razlika u nukleotidnoj sekvenci izme|u istih gena na hromozomu 6. Tabela 4-11: Perzistencija RBM-X na Y hromozomu po Lahn -u i Page-u Y .Y homologija se smanjuje u skladu sa tim koliko rano u svojoj istoriji nisu uspeli da se rekombiniju X i Y hromozomi.retinoblastoma binding gen u AZFb . ubrzo nakon razila`enja sisara i ptica.azoospermia factors regiju Y hromozoma na druga~iji na~in od onog na koji je stigao DAZ .RNK binding motif gen stigao do istaknutog polo`aja u AZFb azoospermia factors regiji Y hromozoma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 241 CDY . Evolutivno gledano.sex determining region Y chromosome gen i neuspehom rekombinacije u regiji SRYsex determining region Y chromosome gen.3 Nema mu{ke specifi~ne funkcije RBN .sulfur oxidation gen na X hromozomu. AZFa . nastale prepisivanjem gena sa hromozoma 6.deleted in azoospermia homolog gen i to reverznom transkripcijom. ali je razvio svoju specijalizovanu testis odre|uju}u funkciju onemogu}avaju}i ceo proces rekombinacije. ovi geni koji su originalno bili X hromozomski su se razi{li u nizu sa Y hromozoma.azoospermia factors regiji Y hromozoma je imao svoje poreklo u pretku na{eg X hromozoma i tamo se pro{irio kao testis specifi~an gen.320 miliona godina.chromodomain protein Y chromosome 1 gen se nalazi na humanom hromozomu 6.azoospermia factors regija Y hromozoma se razi{la od X hromozoma relativno skoro u svojoj evolucionoj istoriji i zbog toga ima konvencionalniju . a oni koji su imali mu{ke korisne funkcije su istrajali. u pore|enju sa svojim parom X je bio u etapama tokom 320 miliona godina. da bi se u najnovijoj istoriji ono pro{irilo i na najproksimalniji deo X-hromozoma. sintetisana DNK reverznom transkripcijom koja se potom ugradila u Y-hromozom.chromodomain protein Y chromosome gen. Sa raspadanjem evoluiraju}eg Y hromozoma. RBB . X . ne{to posle odvajanja prosimijske linije primata pre otprilike 50 miliona godina . sa intronima i Zhromozomu.azoospermia factors regija u NRY .X Mu{ka specifi~na Nema mu{ke funkcija specifi~ne funkcije • Jedna kopija • Brojne kopije • Puno degenerata • Isti kod svih euterijskih sisara AZFa .gen SRY Odre|uje mu{ki pol Gen predak SOX . Pre 240 . Homologi CDY bez introna je prona{ao svoj put do humanog Y hromozoma pre dolaska DAZ (deleted in azoospermia) homolog gena. CDY1 . To se desilo tako {to je na osnovu zrele i-RNK.

X i Y hromozomi su evoluirali potpuno zasebno i razli~ito kod svake vrste. Dva gena u AZFa .azoospermia factors sekvence rezultuje potpunim odsustvom sperme. Delecija DAZ .deleted in azoospermia homolog .deleted in azoospermia like autozomal gen.azoospermia factors regiji: USP9 Y . rezultuju}i stanjem neprekidne evolucije. Ako Y hromozom Drosophila-e ima deleciju. Paralelna i nezavisna evolucija X i Y hromozoma i poreklo X-inaktivacije su od posebnog zna~aja. u evoluicionom smislu. geni koji bi bili izgubljeni na Y hromozomu mi{a. Polni hromozomi su nezavisno evoluirali puno puta kod razli~ith vrsta sa zajedni~kom osnovom.deleted in azoospermia homolog gena na Y hromozomu ~oveka ~esto ne rezultuje potpunim odsustvom spermatogeneze. ali su evoluirali preko zajedni~ke evolucione osnove. odnosno. Y hromozom je mesto od koga treba zapo~eti molekularnu potragu za genima koji uti~u na mu{ku plodnost. a koje se de{ava pre kona~ne degeneracije. homologni gen humanog Y DAZ . mi{ i ~ovek su sterilni. ili kod mi{a. pa delecija ovog autozomskog gena kod Drosophila-e.deleted in azoospermia homolog gena kod Drosophila-e je autozoman kao {to je autozoman i kod mi{a DAZLA . sna`nim degenerativnim silama tokom evolucije koja }e uslediti.dead box Y chromosome gen igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. ovaj region bi se neizbe`no suo~io. Delecija AZFa . rezultuje sterilitetom podjednako kao i delecija Y hromozoma Drosophila-e ili Y hromozoma mi{a. sa pro{irenjem koje sledi. Razlog za po~injanje od Y hromozoma pridaje naro~iti zna~aj verovatno}i nala`enja jo{ takvih gena koji se kriju {irom ~itavog genoma. verovatno zbog toga {to stari homologi autozomni DAZ . Na primer. Me|utim. jer je Y hromozom prikupio gene koji bi ina~e bili skriveni {irom celog genoma. nisu isti oni geni koji su deletirani na ljudskom Y hromozomu. Ako neka vrsta ima na Y hromozomu zna~ajne delecije. Pretpostavka je da brzina. Drosophila je sterilna. Hromozom sa genom koji odre|uje pol progresivno gubi sposobnost da se rekombinuje sa svojim parom. ta vrsta je sterilna. akumulira mutacije i zapo~inje sa pogor{avanjem. Isticanje Y hromozoma u lociranju gena spermatogeneze radi pomo}i u rasvetljavanju uzroka mu{ke neplodnosti ima smisla. na Y hromozomu. Bez obzira na metod dolaska gena spermatogeneze do nerekombinuju}eg dela Y hromozoma. Ako Y hromozom mi{a ili ~oveka ima deleciju. Nestabilnost X hromozoma mo`e voditi ka padu produkcije sperme u evoluciji bilo koje vrste. lociranih tako|e na X hromozomu i na autozomima. stepen pribavljanja gena mu{ke plodnosti uslovljava brzinu degeneracija koje slede. Za razliku od ekstremne evolucione stabilnosti X hromozoma. individualni geni mu{ke neplodnosti nisu dugog `ivotnog veka. osim ako postoji konkurencija u {ablonu sparivanja ili metod kontinualnog popunjavanja Y hromozoma novim genima spermatogeneze. Imaju}i u vidu istoriju evolucije X i Y hromozoma. a verovatno i podlegao.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY .242 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji strukturu sekvenci sa mnogo ve}om homologijom od one koju ima njen rival na X hromozomu. mo`e se konstatovati da ima podjednako sna`nih komponenti za regulaciju spermatogeneze.

Kod nekih Drosophila. ili bilo koji Y hromozom sisara nema nikakvu sli~nost nukleotidne sekvence sa sekvencom Y hromozoma vo}ne mu{ice. Tako je Y hromozom Drosophila i mi{a veoma razli~it od Y hromozoma ~oveka.zink finger Y chromosome gen je jedan od gena aktivan kod Turner-ovog sindroma.RNK binding motif Y chromosome gen je testis specifi~ni korisni mu{ki kandidatni gen spermatogeneze.RNK binding motif X chromosome gen pona{ati kao gen X hromozoma bez rivala u Y hromozomu i verovatno }e se podvrgnuti Xinaktivaciji. Ovaj evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma i akumulacija gena spermatogeneze mo`e objasniti relativno ~esto pojavljivanje mu{ke neplodnosti i lo{ kvalitet sperme kod vrsta koje imaju minimalnu konkurenciju sperme. . osigurao izuzetnu konzervaciju i sli~nost X hromozoma kod svih vrsta sisara.RNK binding motif gena na Y hromozomu RBMX . sterilan. obi~no rezultuje potpunim odsustvom sperme. ali se oni ~ine istim zbog dve zajedni~ke evolucione osnove u razvoju Y hromozoma. ZFX . poma`e razja{njavanju razli~itih etapa evolutivnog razvoja humanog Y hromozoma. potrebe za pove}avanjem aktivnosti i inaktivacije X gena na jednom od dva `enska X hromozoma. Dok je X hromozom zadr`avao. Jedna osnova je njegovo postepeno raspadanje od onog {to je bio njegov autozomski homolog. Delecija AZFb . RBMY . stvoren je mehanizam da se izbalansira genska aktivnost me|u polovima. Autozom predak koji }e postati Yhromozom razvija proces prvo hiperaktivacijom. Zato se o~ekuje da }e se RBMX . XO. Ovaj mehanizam je. Kao srodan primer. zato {to nema autozomskih ili X homologih gena da spasu spermatogenezu kada se ovi geni izgube. me|utim. ceo Y hromozom odsustvuje.zink finger X chromosome gen i ZFY .RNK binding motif X chromosome gen nije razvio specifi~no mu{ku izra`ajnost.zink finger Y chromosome gen su veoma srodni na X i Y hromozomu i oba imaju op{te }elijske funkcije odr`avanja koje su kriti~ne za njihov `ivot. Isti {ablon je prona|en kod svih prou~enih vrsta. ali je zadr`ao svoje op{te }elijske funkcije odr`avanja. Iako humani Y hromozom. a potom X-inaktivacijom da bi nadoknadio gubitak homologih alela.zink finger X chromosome gen izbegava X-inaktivaciju kod `ena. Prema tome. gubljenjem njihovih op{tih }elijskih funkcija. mo`e objasniti fenomen X inaktivacije. a Y hromozom postepeno gubio ve}inu ovih gena-predaka. ~esto pojavljivanje XO mrtvoro|ene dece i opstanak nekih XO za~e}a kao dece sa Turnerov-im sindromom. a sada je X hromozom. tako|e.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 243 gen na hromozomu 3 spa{ava spermatogenezu do nekog manjeg nivoa. a druga osnova je njegov rast od pribavljanja i akumulacije mu{ki korisnih specifi~nih gena iz drugih delova genoma. Tako|e. X i Y po~inju kao par autozoma predaka gde se gen koji odre|uje mu{ki pol ne rekombinuje sa svojim homologim genom. tako {to je kod mu{karca ekspresija gena sa X-hromozoma intenzivirana. a kod `ene razvijena inaktivacija gena sa jednog od dva X hromozoma. alelomorfa na onome {to sada postaje Y hromozom. na delu je isti mehanizam akumulacije gena spermatogeneze u raspadaju}em hromozomu koji odre|uje mu{ki pol. Razumevanje evolucije X homologih gena Y hromozoma. humani ZFX . a ZFY .azoospermia factors gena. Homologi gen RBM . pa je mu`jak sa takvim poreme}ajem.

Tarnerov gen .Svuda prisutan .ribosomal protein S4 Y chromosome gen su jo{ jedan homologi par gena na X i Y hromozomu i oba imaju ekvivalentne funkcije odr`avanja kod ~oveka.3 . Ovaj kratak pregled istorije evolucije X i Y hromozoma obja{njava za{to je Y hromozom bio dobro mesto za po~etak molekularne potrage za genima spermatogeneze. iako manje izu~avani.Nije X inaktivisan .Svuda prisutan . Jasno je da brojni geni sa ~itavog genoma. .Jeste X inaktivisan Od posebnog je zna~aja izu~avanje kariotipa neplodnih mu{karaca i njihovih potomaka nakon uspe{ne oplodnje ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.intra citoplasmatic sperm injection potomstvo. ulju~uju}i: 45 X Turner-ov sindrom.Odr`avanje .ribosomal protein S4 X chromosome gen i RPS4Y .Samo dve kopije X gen .Odr`avanje .Bez specifi~ne mu{ke funkcije RPS4 .Odr`avanje . Prema tome. RPS4X .Svuda prisutan .ribosomal protein S4 X chromosome gen. a rezultati su objavljivani na Briselskom Univerzitetu od 1995. pa se tako mogu preneti na ICSI .83% su utvr|ene abnormalnosti polnog hromozoma. sli~no ZFX . nije podlo`an X-inaktivaciji.Odr`avanje . jer postoje funkcionalni transkripti kod mu{karaca.Y .Odre|uje mu{ki pol ^OVEK RPS4 .Tarnerov gen . Pra}enje stanja dece ro|ene nakon uspe{ne primene ICSI .Svuda prisutan . 47 XXY MI[ ^OVEK MI[ Sli~no tome.Svuda prisutan . Incidencija citogenski prepoznatljivih abnormalnosti hromozoma kod potomaka pacijenata podvrgnutih ICSI . kod ~oveka RPS4X .Odr`avanje .244 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-12: Perzistencija X gena na Y genu Y gen SRY .Nije X inaktivisan .Jeste X inaktivisan ZFX .Nema RPS4 .intra citoplasmatic sperm injection metode je bilo prou~avano detaljno.predak SOX . svake godine redovno. ali je ve}a od one kod spontano novoro|ene populacije.Evoluirao izvan prisutnosti ZFY .X . iz X i Y hromozoma.zink finger X chromosome genu. Rezultati kariotipa su bili slede}i: kod 0.intra citoplasmatic sperm injection tehnici oplodnje je prihvatljivo veoma niska. a kod `ena iz oba X hromozoma. tako|e uti~u na spermatogenezu.Y .Specifi~na samo mu{ka funkcija .Odr`avanje . godine.

Balansirane .84 .37 .14 0.07 10 9 1 28 0. Tabela 4-13: Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze Abnormalni kariotipi kod 1082 prenatalna testa Starost majke (godine) Broj 18 19 Procenat 1. t (2.83 0. 0.28.61 0. t (2.15) . Ova deca su o~evidno bila normalna.5% od ukupnog broja sa poreme}a- jima polnog hromozoma. XX / 47.47 0. ali ova incidencija de novo balansiranih autozomnih translokacija je pet puta ve}a od one kod novoro|ene populacije 0. inv (1gh) Nasle|ene aberacije .36%.33.32 .37.92 0.28.47. XYY 32.13) . t (4. XX.45. Ovo je veoma niska frekvencija abnormalnosti polnog hromozoma. ali je ipak ~etiri puta ve}a od frekvencije abnormalnosti polnog hromozoma kod novoro|ene populacije od 0. XXX 26.83 0.445 0.41 Autozomski: . XXX (dvoje dece) 25 .19%. 47 XXX i mozaike 46 XX/ 47 XXX.023 0.0. XXX.45 0. kao i 47 XYY.Nebalansirane Ukupno aberacija de novo + nasle|ene 9 5 4 0. XXY (~etvoro dece) .66 0.46 0.19.21. {to je oko 0.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 245 Klinefelter-ov sindrom. X 32.36 0.5 0.41.83 Procenat u literaturi 0.09 2. O~igledno je da }e deca sa kariotipom 45 X ili 47 XXY biti neplodna.07% i mo`e se pretpostaviti da }e ova deca biti neplodna u oko 0.46.5) 39 .Trisomija 21 30x (petoro dece) 30 Strukturne: 36 .23 De novo hromozomne aberacije Polno hromozomske: 37 44 . XX.47.46.36% dece javljaju de novo balansirane translokacije autozoma ili inverzije.46. 0.91. Dalja ispitivanja su pokazala da se kod 0.46. XX.47.46.

Po{to pribli`no 2% oligospermi~nih mu{karaca ima hromozomske translokacije u pore|enju sa normalnom populacijom od 0.09% nebalansirana translokacija je dijagnostikovana amniocentezom.25%.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje od 2. biti lo{iji kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. svi mu{ki potomci iz ICSI .intra citoplasmatic sperm injection procedura u kojima su u~estvovali ovi mu{karci sa Ydelecijama su imali prenetu Y deleciju sa .36% u pore|enju sa 0. mada jo{ uvek sa niskim procentom od 0. Pretpostavka da }e rezultati vantelesne oplodnje ICSI .intra citoplasmatic sperm injection potomaka se mo`e o~ekivati da }e imati o~evu neplodnost.3% nije ve}a od one kod ostale populacije. uglavnom. 0. Petostruko je pove}anje de novo balansiranih translokacija me|u ICSI potomcima 0. Aneuploidnost polnog hromozoma od 0. bila de novo. plodni o~evi neplodnih pacijenata sa Y delecijama nisu imali Y delecije. ne samo prenesu nasle|eni autozomski citogeneti~ki defekti.83% kod ICSI . ^ak su i potomci Klinefelterovih pacijenata bili hromozomski normalni.07% kod spontanih za~e}a. nije se pokazala ta~nom. Tako je utvr|eno citogenetskom analizom i pedijatriskim pra}enjem stanja dece ro|ene primenom ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike potomka da je verovatno}a pojave neplodnosti i poreme}aja polnih hromozoma u malom procentu. Devet od ovih deset su bile balansirane translokacije kod normalnih novoro|en~adi. Mikrodelecije na du`em kraku Y hromozoma ne uti~u nepovoljno na rezultate oplodnje ili trudno}u kod izuzetno oligospermi~nih mu{karaca. Zapravo. ^ini se da kod patolo{ke spermatogeneze mogu da se.19%. iako je ve}a od normalne od 0. Incidencija kongenitalnih abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . Na osnovu citogenetskih nalaza za pribli`no 2% ICSI .4% slu~ajeva. u oko 0.9% ICSI .36%. pojavljuju kod neplodnih mu{karaca koji su se podvrgli ICSI . a ispitana je i njihova plodnost. Nema ve}e incidencije autozomske aneuploidnosti od one koja se mo`e predvideti na osnovu starosti majke.intra citoplasmatic sperm injection potomaka nema neprihvatljivo visoku incidenciju. Od toga su samo 20% balansiranih translokacija de novo. Me|utim. De novo balansirane translokacije poti~u od oca u 84. Y delecije kod neplodnih mu{karaca su. bra}a i stri~evi neplodnih mu{karaca su tako|e pregledani na postojanje delecija na Y hromozomu.intra citoplasmatic sperm injection potomaka naslediti takvu translokaciju od svojih o~eva.07% kontrolne populacije.246 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Bilo je 10 slu~ajeva sa translokacijama nasle|enih od neplodnog mu{karca 0. Balansirane translokacije koje su u vezi sa mu{kom neplodno{}u su prvobitno nastale de novo kod ina~e plodnog oca ili kod njegovih mu{kih predaka. Studija o Y hromozomu. daje dodatne podatke o povezanosti plodnosti mu{kih potomaka i u~estalosti pojave steriliteta kod njih. Jedna. nakon uspe{no primenjene ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje njihovih oligospermi~nih o~eva. Svi mu{ki potomci koji poti~u od mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu su imali iste delecije kao i njihovi neplodni o~evi.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. ve} se mo`e i proizvesti jedan broj de novo citogenetskih defekata. O~evi. nije iznena|uju}e da }e 0. Mnogo }e{}e se de novo balansirane translokacije.92% i ova deca }e verovatno biti neplodna. a 80% su nasle|ene.intra citoplasmatic sperm injection metodi le~enja i prenose se na njihove potomke.

Y delecije.azoospermia factors. pa vi{e ne moramo da spekuli{emo sa tim. tako da 94% ukupne sekvence ~ine sekventni identiteti.delecija.azoospermia factors. bila sekvencirana. tako|e. imaju mozai~ne delecije. i da je ograni~ena sa svake strane proksimalnim podru~jem razdvajanja i distalnom ta~kom razdvajanja sa oko 10 000 nukleotida. je uzrok njegove nestabilnosti tokom perioda evolucije kao i kod populacije neplodnih pacijenata.intra citoplasmatic sperm injection potomaka neplodnih mu{karaca. Tako je utvr|eno da su do sada svi ro|eni sinovi Klinefelterovih pacijenata imali normalan 46 XY kariotip. se pojavljuju jednom na 2000 ro|enja upravo zbog ovih ogromnih podru~ja ponavljaju}ih sekvenci. Sekvenca AZFc . Veliki domeni apsolutnih sekventnih identiteta postaju mesta za lako nestajanje. dovoljno velike da se mogu detektovati pomo}u zastarelih mapa. .azoospermia factors regiji daju naznake o tome {ta se de{ava u nekim uobi~ajenim podru~jima delecija kao {to je AZFc . ili kod ICSI . Danas znamo iz detaljnih studija AZFe azoospermia factors i AZFc . ili 10 KB kilobaza. da usled rekombinacije izme|u identi~nih podru~ja provirusa i Y hromozoma na delu koji ograni~ava ceo region od 800 000 baza. po{to se granice apsolutnih sekvenci identiteta nelegitimno me|usobno rekombinuju. Podru~ja sa ponavljaju}im sekvencama proksimalno i distalno od zajedni~kog mesta delecija. Ponavljaju}a priroda Y hromozoma.azoospermia factors regija rasprostire na pribli`no 800000 nukleotida.azoospermia factors regije otkriva isti mehanizam kao i kod AZFa azoospermia factors. Iskustvo ukazuje da se Y delecija sterilnog oca zaista prenosi na sina. ~itava situacija je pripremljena za deleciju i degeneraciju. Na|eno je da se AZFa . Nalazi o AZFa .azoospermia factors sekvenci do{lo usled insercije retrovirusa u regiju humanog Y hromozoma. Ako je tako. Pretpostavka je da je do umno`avanja kopija AZFa . drop-out velikih delova DNK. Usled pro{irenja i inverzija u najstarijim podru~jima razila`enja. Preciznija lokalizacija ta~aka razdvajanja uz pomo} konvencionalnog mapiranja kod ve}ine neplodnih mu{karaca sa AZFa .azoospermia factors delecija je skoro uniformno upadala unutar manjih domena. onda bi se de novo Y delecije tako|e mogle ~e{}e na}i kod bra}e pacijenata sa Y delecijom. baznih parova ili nukleotida. Sekvenciranje kod ve}ine pacijenata sa AZFa .azoospermia factors regija sa velikim podru~jima ponavljaju}ih sekvenci je. divergencije nerekombinuju}eg Y hromozoma. Prva regija Y hromozoma koja je potpuno sekvencirana bila je AZFa . ali u ve}em obimu. Ostaje da se utvrdi da li plodni mu{karci bez Y delecija ili neplodni mu{karci. jer je to regija Y hromozoma sa veoma malo ponavljaju}ih sekvenci i relativno pristupa~na za prou~avanje. koja je na~inila sekvenciranje i nala`enje malih delecija ili ta~kastih mutacija toliko te{kim. nego {to bi se ina~e o~ekivalo da se desi kod ostale novoro|ene populacije. lokacija AZFa .azoospermia factors delecijama nije bila mogu}a.azoospermia factors regija Y hromozoma. 447 BP.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 247 njihovih o~eva bez pro{irivanja ili drugih promena. Unutar ovih 10 KB regija razdvajanja. nam daje predstavu o mehanizmu ovih Y . AZF . 800 KB. mo`e do}i do gubitka celog regiona sa Y hromozoma. do 1285 BP.azoospermia factors delecijama je otkrilo. ~ak i kod onih koji nemaju Y deleciju. mnogo vi{e o mehanizmima nastajanja Y delecija i preno{enja na potomstvo.

pa tako manje Y delecije. su uglavnom de novo. Postoji vi{e podru~ja na Y hromozomu.248 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji AZFc . koji bi pomo}u ve}eg broja spermatozoida nastavio da dalje predaje ovu mutaciju svojim potomcima.9%. Velike mikrodelecije.azoospermia factors-a. imati decu. Takva recesivna mutacija. {to . Mu{karci sa umerenijim stepenima oligospermije mogu jo{ lak{e postati o~evi. 99. pa je te{ko prihvatljivo da je u pitanju mikrodelecija.azoospermia factors regija od 3. Invertovana ponavljanja }e rezultovati izodicentri~nim translokacijama.azoospermia factors regija Y hromozoma. teorije o polno antagonisti~kom genu daju prednost pojavi gena na X hromozomu koji.sequenced tagged sites mapiranjem. koje su do sada opisane u literaturi. koje su ranije izbegle detekciju nedovr{enim.polymerase chain reaction metodom kod spermatogonija pokazale su da ve}ina gena koji su aktivni iskulju~ivo u premejotskim }elijama mu{kog zametka. koja podr`ava spermatogenezu. Sastoji se od tri velika palindroma sa~injena od 6 familija amplikona. koja je naj~e{}e mesto delecija se prostire na 3. tj. a koji nanose {tetu homogametskom polu. ali je sigurno da neki mu{karci sa ozbiljnom oligospermijom mogu. bi u autozomu bila izgubljena za budu}e generacije. tako|e. mogu pripisati izvesnom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti ili mo`da umerenijim stepenima neuspeha spermatogeneze. kod slu~ajeva sa >2 X 106 do 20 X 106 spermatozoida po cm3. Tako se mo`e o~ekivati da }e se na}i mnogo drugih. koja poma`e spermatogenezu. bi sa predno{}u bila predata mu{kom potomku. koje se pojavljuju kod vi{estrukih kopija. Po{to je X hromozom tako dobro o~uvan kod svih sisara . Jedanaest od 36 aktivnih gena poti~e sa X hromozoma. od kojih je samo jedna DAZ . kao i u AZFc azoospermia factors-u.5 miliona baza. Sadr`i 19 transkripcionih jedinica sastavljenih od 7 razli~itih familija gena. Mo`e biti da se manje delecije.deleted in azoospermia homolog gen. pre 240 do 320 miliona godina. Retka recesivna evoluciona mutacija na X hromozomu. recesivnih gena koji su korisni za mu{ki pol. kako se ~esto naziva. postoja}e pove}ana svesnost mogu}eg prenosa ove neplodnosti na budu}e generacije. nesekventno baziranim STS . ne moraju toliko ~esto biti de novo. koje zauzimaju manje gena. Sa diferenciranjem X i Y hromozoma. XY mu{kom. AZFc . Studije RT-PCR . Bilo je teorija po kojima Y hromozom nije jedini polni hromozom koji akumulira gene koji poma`u spermatogenezu tokom vremena evolucije.000. sa skoro identi~nim sekvencama. ako su ovi geni recesivni. Zato se o~ekuje akumulacija na X hromozomu. ta~ke razdvajanja ponavljaju}ih sekvenci ne poti~u od drevnog retrovirusa. na prirodan na~in. koje uzrokuju mu{ku neplodnost. XX `enskom. ve} od same prirode evolucije Y hromozoma usled odsustva rekombinacije. Kako se sve vi{e genetskih uzroka neuspeha spermatogeneze pojavljuje.5 miliona baza je ograni~ena sa svake strane sa podru~jima duga~kim 229. ili ta~kaste mutacije kod samo jedne ili dve kopije identi~nih gena. poma`e heterogametskom polu. zaista ima X hromozomsko poreklo. Mu{ka neplodnost je u odre|enoj korelaciji i sa X hromozom. Sekvence sa direktnim ponavljanjem }e rezultovati obi~nom delecijom zbog homologe rekombinacije. duga~kih podru~ja identi~nih sekvenci. kao i na Y hromozomu. manjih delecija. tako|e. zbog homologne rekombinacije. Za razliku od AZFa . koja imaju ili direktna ili invertovana ponavljanja sekvenci.

mapiranje bazirano na sekvenciranju. a i neplodnost se prenosi na mu{ko potomstvo. pa negativni rezultati ne isklju~uju sigurno patologiju. <2 x 106. tada }e njegov mu{ki potomak naslediti njegov problem. koji uti~u na spermatogenezu. geni na X hromozomu. prona|ene kod neplodnih mu{kih pacijenta. Testiranje na Y delecije za sada nije obavezno. putem autozoma. Mikrodelecije do sada istra`ene i opisane u literaturi. sinovi. Y delecije pojavljuju kod samo 10% azoospermi~nih mu{karaca.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 249 je ranije obja{njeno univerzalnim razvojem X inaktivacije u evoluciji sisara. mogu biti odgovorni za brojne slu~ajeve mu{ke neplodnosti. nalaze na njegovom Y hromozomu. Postoje. pa ~ak i }erke. ~ak. Prema tome. Prisustvo delecije na Y hromozomu ne smanjuje broj oplodnji i broj trudno}a u kojima su u~estvovali azoospermi~ni i izuzetno oligospermi~ni mu{karci. Ako se defektni gen. Za sada je odnos polova ro|ene dece jednak i deca su kariotipski normalna. a koji do sada nisu identifikovani na{im trenutnim procedurama mapiranja. delecija na Y hromozomu. dodelila humanom X hromozomu veliki deo tereta spermatogeneze. Osim toga. Neuspeh da se identifikuje Y delecija nimalo ne uverava da genetski uzrok neplodnosti ne}e biti prenesen na ICSI . koje je sada na raspolaganju. Ovi geni. Verovatno ima mnogo gena spermatogeneze koji u~estvuju u mu{koj neplodnosti i istra`ivanja do danas daju samo manji broj odgovora na ovaj problem. . ne uklanjaju mogu}nost postojanja genetskog uzroka azoospermije ili oligospermije. mo`e zna~ajno pove}ati taj procenat. Iako se prema standardnom STS sequenced tagged sites mapiranju. ili geni. ili ih mogu samo prenositi. neke delecije mogu biti samo rezultat polimorfizma i nisu od klini~kog zna~aja. tako|e. Prema tome. jer jo{ uvek nije usavr{eno. i {irom genoma.intra citoplasmatic sperm injection potomke putem X hromozoma ili. mogu naslediti defekte. ~ini se veoma verovatnim da je evolucija. tako|e. Me|utim. tako|e. odre|ivanje kariotipa sigurno treba rutinski obavljati kod neplodnih pacijenata i zbog rizika od poba~aja i abnormalnosti potomka koji mogu biti rezultat abnormalnosti polnog hromozoma ili nebalansiranih translokacija.

Dalja vrednost pouzdanog biohemijskog prediktora je ta da bi se dobio objektivni putokaz razvojnog potencijala oocita ili embriona i tako pomoglo u izboru embriona.11 -hydroxysteroid dehydrogenaze. bivaju transferisani. {to bi u isto vreme pobolj{alo stepen uspeha IVF .corticosteroid binding globulin-a i 11 HSD . Dobijanje podataka. Tokom protekle dve decenije ispitano je nekoliko steroida i proteina kao mogu}ih prediktora ishoda IVF .in vitro fertilisation i izbegavanje rizika vi{estruke trudno}e. Kona~no. Biohemijski prediktori ishoda IVF . Ispitivane su uloge ovarijalnih steroida.250 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 7. CBG . dobar prediktor sudbine embriona bi omogu}io embrio transfer jednog embriona sa velikom verovatno}om implantacije i razvoja. samo oni embrioni koji poti~u od oocita koji su bili ocenjeni kao zreli. Radi minimiziranja rizika od vi{estruke trudno}e mora biti ograni~en broj embriona koji }e biti transferisan da bi se izbegla kasnija fetalna redukcija in utero.in vitro fertilisation. jednog ili vi{e njih.in vitro fertilisation. i to. Kod ve}ine pacijenata u programima asistirane reprodukcije. Kao {to je ve} . gonadotropina. za transfer. pomoglo bi parovima u dono{enju odluke o odustajanju od tretmana. prednosti su na strani folikularnih markera implantacije. koji bi indicirali neuspeh odre|enog ciklusa IVF . posebno za svaki ciklus pre zapo~injanja bilo kakve procedure. ali je kriterijum za zrelost oocita razli~it izme|u raznih centara. Zna~aj otkrivanja biohemijskog prediktora ishoda IVF . BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE Razvoj folikula i sazrevanje oocita kao i njihova kompetentnost su predmet dosada{njih dugogodi{njih istra`ivanja koja se intenziviraju sa po~etkom in vitro fertilizacije.in vitro fertilisation bi mogli pru`iti objektivnu procenu verovatno}e za~e}a kod svakog para podvrgnutog IVF .in vitro fertilisation je posebno va`an radi selekcije pre po~etka programa bra~nih parova bez izgleda za uspe{nu realizaciju programa. U praksi se pokazalo da su klinike koje su selektirale i isklju~ivale parove za koje je utvr|eno da imaju malu verovatno}u za~e}a. Dok bi identifikacija embrionskih markera implantacije unapredila bolju selekciju embriona i potencijalno pove}ala i broj trudno}a. To je opisano u prethodnim poglavljima i predstavlja bazu za istra`ivanja o biohemijskim prediktorima ishoda programa asistirane reprodukcije. ostvarile broj trudno}a od preko 45%.in vitro fertilisation. prolaktina.

prolaktin i faktori rasta. Druga grupa istra`iva~a je utvrdila da su u tretmanu IVF . Moglo bi se o~ekivati da koncentracija estradiola u folikularnoj te~nosti bude bolji biohemijski marker folikularnog razvoja i potencijala oocita koji je s njim u vezi. Iako su inicijalne studije izvestile da su brzina i na~in pove}avanja koncentracija estradiola tokom prve nedelje hiperstimulacije mogle predvideti uspe{nost programa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 251 re~eno.human chorionic gonadotropin-a. a u drugima da slobodne i ukupne koncentracije estradiola u folikularnoj te~nosti nisu u vezi sa ishodom IVF . U isto vreme bi pru`ili objektivno merilo sposobnosti embriona za normalan rast i razvoj.testosteron. U nekim radovima je utvr|ena ni`a folikularna koncentracija estradiola kod IVF .in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultirali trudno}om.human chorionic gonadotropin-a. Jedna grupa istra`iva~a je utvrdila da je ve}i procenat trudno}a u programu kada su koncentracije estradiola niske tokom ili pre tre}eg dana IVF . nego koncentracije serumskog estradiola. Smatraju}i da izbor trenutka merenja estradiola procene funkcije ovarijuma ~ini nepouzdanim.in vitro fertilisation je po~ela od onih molekula za koje se zna da u~estvuju u endokrinoj i parakrinoj kontroli folikularnog razvoja.human chorionic gonadotropin-a predvi|aju uspe{nost programa kod pacijenata sa lo{im odgovorom kod kojih je bilo manje od 4 oocita posle kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije. nekoliko studija je ispitivalo vrednosti koncentracija serumskog estradiola tokom dva ili vi{e dana.in vitro fertilisation ciklusa i na dan primene HCG .in vitro fertilisation u direktnoj vezi sa povi{enim folikularnim odnosom estradiol . progesteron. Folikularni markeri implantacije bi mogli olak{ati modifikovanje stimulacionih re`ima. ili one koji sadr`e nezrele oocite. Estradiol Koncentracije estradiola su merene u razli~ito vreme: pre.human chorionic gonadotropin-a. takvi markeri bi imali potencijal da identifikuju neuspe{ne cikluse i dozvole prekid programa pre aspiracije oocita.in vitro fertilisation. LH . uklju~uju}i i one koji mogu biti atreti~ni.human chorionic gonadotropin-a. bilo pre ili posle primene HCG . Nasuprot ovim. drugi autori su otkrili smanjenje folikularnog odnosa estradiol-androstenedion . sazrevanju oocita i ovulaciji kao {to su: estradiol. u nekoliko drugih studija je objavljeno da nije prona|ena nikakva zna~ajna veza izme|u procenta za~e}a i koncentracije serumskog estradiola bilo kog dana pre primene HCG . za vreme i posle primene HCG . kada je izve{tavano da je za~e}e putem IVF . daju}i podatak o fiziolo{kom statusu folikula i oocita i bolje odre|ivanje trenutka za aspiraciju oocita.human chorionic gonadotropin-a. Tako|e. dijametralno razli~itim rezultatima. U jednoj studiji je prona|eno da niske koncentracije estradiola na dan primene HCG . tako|e. O~ito je da su koncentracije serumskog estradiola odre|ene steroidnom aktivno{}u vi{e ovarijalnih folikula.in vitro fertilisation. FSH . kasnije studije nisu na{le nikakvu vezu izme|u vrednosti serumskog estradiola i ishoda IVF .luteinizing hormone. Podaci koji se odnose na koncentracije folikularnog estrogena su. Potraga za biohemijskim prediktorima ishoda IVF .in vitro fertilisation trudno}e bile u proporcionalnoj srazmeri sa ve}im koncentracijama estradiola pre ili uvreme primene HCG . kontraverzni kao i podaci o serumu koji su ve} izneti.follicle stimulating hormone.

FSH .in vitro fertilisation. Me|utim.follicle stimulating hormone-a i ishoda IVF .252 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u folikulima sa oocitima koji su se oplodili i delili u in vitro uslovima. Dok je u novijim studijama prijavljen manji broj implantacija i trudno}a kod pacijenata sa niskim koncentracijama LH .human chorionic gonadotropin-a bio pove}an procenat trudno}a. Ostale objavljene studije nisu prona{le korelaciju izme|u koncentracije serumskog LH .luteinizing hormona i bilo kog parametra IVF .follicle stimulating hormona i LH .68 nM. pre ili za vreme primene HCG .in vitro fertilisation ciklusa ni`e kod onih ciklusa koji su rezultovali trudno}om. Smatralo se da ovo va`i samo u slu~aju da se koristi relativno niska doza HCG human chorionic gonadotropin-a od 5000 mIU radi podsticanja finalnog folikularnog sazrevanja i ne va`i ako se doza HCG human chorionic gonadotropin-a pove}a na 10000 mIU. pomalo paradoksalno. Progesteron Podaci vezani za serumske i folikularne koncentracije progesterona su podjednako sporni.human chorionic gonadotropin-a. deksametazona radi suprimiranja adrenalne funkcije.human chorionic gonadotropin-a u roku od 24 ~asa dovedi do zna~ajnog osloba|anja progesterona iz luteiniziraju}ih granuloznih }elija in vivo. uklju~uju}i broj oocita. olak{avaju}i za~e}e. LH -luteinizing hormone Sli~ni razli~iti podaci su dobijeni za koncentracije serumskog LH -luteinizing hormona.luteinizing hormone-a i visokim odnosom FSH . . dovedene u nekim istra`ivanjima u vezu sa neuspehom za~e}a putem IVF.luteinizing hormona. U nekoliko studija podizanje koncentracije serumskog progesterona iznad 0. dok kod ve}ine drugih nije prona|ena veza izme|u koncentracija FSH . pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a je dovedeno u vezu sa neuspehom IVF . Neke studije su utvrdile da je kod pacijenata sa povi{enim vrednostima serumskog progesterona pre primene HCG . tako|e. Dokazivano je da je veza izme|u prevremenog pove}anja koncentracije serumskog progesterona i neuspeha IVF . Unutar folikula ve}e koncentracije progesterona u vreme aspiracije jajnih }elija se ~ine biohemijskim prediktorom oplodnje oocita i deobe koja sledi. ranije studije su tvrdile da je smanjen broj trudno}a posledica pove}anja koncentracija serumskog LH . Primena HCG .in vitro fertilisation posledica nepovoljnog delovanja progesterona na potencijal embriona da se razvija posle ~etvoro}elijskog stadijuma.luteinizing hormona pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a i pove}anim urinarnim izlu~ivanjem LH -luteinizing hormone-a. visoke koncentracije folikularnog progesterona su. po{to serumski progesteron mo`e u nekim slu~ajevima da bude normalizovan primenom sinteti~kog kortikosteroida.human chorionic gonadotropin-a odra`avaju adrenalnu hiperaktivnost.follicle stimulating hormone Neke studije su objavile da su koncentracije serumskog FSH .follicle stimulating hormone-a na po~etku i tokom tre}eg dana IVF . Visoke koncentracije serumskog progesterona pre primene HCG . procedura asistirane reproduktivne tehnologije i koncentracije progesterona. 2.in vitro fertilisation.9 ng/ml. U drugim objavljenim studijama nisu prona|ene korelacije izme|u ishoda.in vitro fertilisation. procenta fertilizacija i procenta trudno}a.in vitro fertilisation.

epidermal growth factor. su privukli najvi{e pa`nje. u vezi sa pobolj{anom oplodnjom i brzinom deobe embriona in vitro. Koncentracije ovih factora rasta nezavisne su od ishoda IVF. U nekim istra`ivanjima utvr|eno je da su pove}ane koncentracije β TGF .β transforming growth factor Od razli~itih faktora rasta za koje se zna da imaju lokalno parakrino i autokrino dejstvo u jajniku. 4. Prvi radovi su potvrdili vezu izme|u broja IVF . 4. ~lanovi familije transformi{u}eg faktora rasta β TGF .63.in vitro fertilisation trudno}a i pove}anja koncentracije prolaktina posle primene HCG-human chorionic gonadotropin-a. 4. β TGF . prediktivnu vrednost u koncentracijama prolaktina u serumu merenih u raznim etapama kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije.β transforming growth factor-a.65.in vitro fertilisation programima Sl.β transforming growth factor.Prolaktin fluoroscentno oznaceni receptori Suprotno ovome nekoliko studija sprovedenih u isto vreme nisu prona{le nikakvu . Inhibin Rezultati u kojima je zaklju~eno da su koncentracije inhibina u serumu pre primene HCG .Prolaktin imunoperoksidazno bojenje Dve godine kasnije. inhibin i aktivin. biohemijski prediktor za~e}a u IVF .β transforming growth factor-a povezane sa procentom trudno}a.insulin like growth factor. Sl.TGF .human chorionic gonadotropin-a. 1991. faktor rasta koji poti~e od trombocita i epidermalni faktor rasta EGF . dalje su istra`ivani faktor rasta sli~an insulinu IGF .transforming growth factor Osim βTGF .in vitro fertilisation. Sl. godine Oda je objavio da su koncentracije prolaktina u serumu ve}e od 10 ng/ml pre primene HCG .human chorionic gonadotropin-a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 253 Prolaktin Prolaktin i njegova uloga kao mogu}eg biohemijskog prediktora IVF .in vitro fertilisation ispitivani od po~etka klini~ke primene metode.64 .

^ui je 1997. Zna~ajno vi{e triploidnih embriona se razvilo iz oocita koji su poticali od prvog i drugog stepena vaskularizovanosti. Rezultati su pokazali procente trudno}a od 12. Interesantno je da najbolja fertilizacija oocita nije postignuta u grupi ~etvrtog stepena vaskularizovanosti folikula.follicle stimulating hormona in vivo kod pacijenata od kojih su }elije izolovane.follicle stimulating hormone-a odra`ava ovarijalnom sekrecijom inhibina.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio tre}eg stepena do 61.in vitro fertilisation. zna~i do maksimalno 50% vaskularizacije. kada je preko 75% periferije folikula vaskularizovano. mora da se pripremi za period angiogeneze da bi mogao generisati visoko vaskularizovani corpus luteum potreban za podr`avanje trudno}e. Razvio je sistem kvantifikacije protoka krvi na periferiji folikula u vreme aspiracije oocita.luteinskih }elija je bila povezana sa niskim koncentracijama serumskog FSH . Stepen fertilizacije oocita je bio 58% iz folikula sa najlo{ijim prvim stepenom protoka krvi i 71 . Nedavno je objavljeno da su povi{ene koncentracije inhibina povezane sa rezultatima samo kod onih pacijenata koji su imali relativno niske koncentracije FSH . U interesantnoj Bhal-ovoj studiji su merene karakteristike protoka krvi folikula pri aspiraciji oocita. Pomo}u ovog sistema merenja opisana su ~etiri stepena protoka krvi folikula. Ova korelacija izme|u slabijeg perifolikularnog vaskulariteta i lo{eg ishoda IVF . nije bilo trudno}a.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio ~etvrtog stepena. Kod pacijenata kod kojih ni jedan od folikula nije imao bolji stepen protoka krvi od prvog i drugog stadijuma.254 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji naru{ena su od strane nekoliko drugih studija.follicle stimulating hormona. Podaci su bili analizirani u odnosu na vaskularitet folikula: dobar protok krvi tri i ~etiri ili lo{ protok krvi jedan i dva. koji se bazirao na merenju veli~ine periferije folikula koji je davao signal na power dopler angiogramu. Ova prva zapa`anja su pokazala veoma zna~ajnu povezanost izme|u neuspeha za~e}a i lo{e vaskularizovanih folikula. manjim od 25%.in vitro fertilisation i niskih koncentracija FSH . godine o vezi izme|u vaskularizacije folikula i verovatno}e oplodnje oocita. verovatno se veze izme|u uspe{nog ishoda IVF . godine izvestio o korelaciji izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}e dobijenih putem IVF .80% za folikule sa boljom vaskularizacijom. istra`iva~i su utvrdili da preovulatorni folikul koji kontroli{e nekoliko slojeva avaskularnih granuloznih }elija. Poja~ana sinteza inhibina in vitro uzgajanih granuloza . {to mo`e imati lokalnu ulogu nezavisnu od gonadotropina na razvoj kompetencije oocita. i to: prvi stepen sa najlo{ijim protokom. Analiza podataka o embrionima iz ovih serija je podr`ala zapa`anja koja je napravio Nergund 1996. S obzirom na endokrinu ulogu inhibina u supresiji sekrecije FSH follicle stimulating hormona iz hipofize.in vitro fertilisation je potvr|ena u kasnijim studijama drugih autora. Rezultati ove studije su potvrdili heterogenost folikula u istom . dok ~etvrti stepen ima najbolji protok krvi. Perifolikularni vaskularitet Sredinom 1990-ih godina. iako razlike nisu bile zna~ajne za folikule od drugog do ~etvrtog stepena.

7% iz grupe dobro vaskularizovanih folikula. Grupu A su ~inili folikuli sa dobrim protokom krvi.4 Protok krvi 1-2 Protok krvi nije zabele`en Kompletirani ciklusi 51 49 109 Broj klini~kih trudno}a 47% 26% 32% Broj ve{ta~kih trudno}a 42% 0 15% .human chorionic gonadotropin-a. pokazao je zna~ajno ve}i broj trudno}a od 34. Kada se analizirao broj trudno}a na temelju vaskularnosti folikula od kojih su poticali izabrani embrioni za transfer. a 11% gde su svi folikuli imali lo{ protok krvi. U svojoj studiji je Gregory prikazala slede}e rezultate: Tabela 4-14: Perifolikularni vaskularitet i trudno}e Perifolikularni vaskularitet Protok krvi 3. Ova studija je kasnije pokazala na zna~ajnu vezu izme|u perifolikularnog protoka krvi i vi{estruke trudno}e. dok je zna~ajno manje trudno}a bilo u grupi folikula sa pome{anim protokom krvi 32%. grupu C su ~inili folikuli sa lo{im protokom krvi. 34 .5% i od folikula sa lo{ijim vaskularitetom od 7.gonadotropin releasing hormon analoga i ovarijskom stimulacijom pomo}u rFSH .intra citoplasmatic sperm injection. Najve}i broj trudno}a od 57% je bio u grupi u kojoj su svi folikuli imali dobar protok krvi.follicle stimulating hormona. u pore|enju sa ciklusima u kojima su embrioni poticali od folikula sa srednjim vaskularitetom od 23.3%.human chorionic gonadotropin je dat da inicira folikularno sazrevanje kada su jedan ili dva folikula imali srednji pre~nik ve}i ili jednak 16 mm. trajanje stimulacije ili doze FSH . grupa B su bili heterogeni folikuli sa dobrim i lo{im protokom krvi.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona ili HMG human menopausal gonadotrophin-a. Egzogeni HCG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 255 cohort-u kao i da perifolikularni protok krvi nije u vezi sa ostalim parametrima ciklusa kao {to su: starost pacijenta.37 ~asova posle davanja HCG . Rezultati su ponovo pokazali zna~ajnu korelaciju izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}a. Veza izme|u protoka krvi i vi{estruke trudno}e je kasnije potvr|ena podacima iz istog centra analizom trudno}a iz programa ICSI . Ciklusi su bili grupisani prema vaskularnim karakteristikama folikula. Zna~ajno vi{e vi{estrukih trudno}a je bio u slu~ajevima kod kojih su folikuli imali dobar protok krvi u trenutku aspiracije. trajanje neplodnosti. U jednoj od studija smanjivanje pituitarne osetljivosti je ostvareno kratkom regulacijom pomo}u GnRH . a perifolikularni vaskularitet je meren u vreme aspiracije.

Ovo je dovelo do intenziviranja koncentracija vaskularnog endotelialnog faktora rasta. u slu~ajevima u kojima su informacije o perifolikularnom protoku krvi kori{}ene za selekciju embriona za transfer.follicle fluid-u. Broja embriona sa multi nuklearnim blastomerama je opao za 9%. Dobijene vrednosti koncentracija rastvorenog kiseonika u uzorcima FF. U pribli`no 50% ciklusa nisu zabele`ene karakteristike protoka krvi. Sl. Pokazalo se da je perifolikularni vaskularitet povezan sa koncentracijom rastvorenog kiseonika u folikularnoj te~nosti FF follicle fluid-a i sa aneuploidno{}u oocita. pregledani radi pronala`enja prisustva multinukleatnih blastomera. Ovaj marker folikularne heterogenosti se pona{a na isti na~in kao i ostali folikularni markeri kompetencije oocita. Ultrazvu~nom sonografijom kolor doplerom merene su karakteristike protoka krvi folikula pre aspiracije.5 . Ovi ciklusi su pokazali broj trudno}a od 32% i broj vi{estrukih trudno}a od 15%. a u tre}oj je bio do 1.5% .intra citoplasmatic sperm injection ciklusa su primenjeni standardni protokoli ovarijalne stimulacije i tehnike kultivacije embriona. Tamo gde su selektirani embrioni za transfer poticali od folikula sa lo{im protokom krvi. 4. jer merenje protoka ovarijalne arterije i stromalni protok ne dozvoljavaju identifikaciju folikularne heterogenosti.5%.vascular endothelial growth factor-a u folikulu. nije prognosti~ki indikator za~e}a. tako|e. Ovi podaci potvr|uju potencijal koji perifolikularni protok krvi mo`e da pru`i kao objektivni marker za kvalitet embriona.follicle fluid EGF . verovatno. a potom je odre|ivan rastvoreni kiseonik u FF . dok vi{estrukih trudno}a nije bilo. i to. U prvoj grupi je rastvoreni kiseonik bio u opsegu 3 . bio zna~ajno ve}i od 42%. {to vodi ka zaklju~ku da se razvoj perifolikularnog vaskulariteta reguli{e doga|ajima u folikulu. . Nije prona|ena nikakva veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i mejoti~ke zrelosti. VEGF . obra|eni su i pregledani radi analize pojave aneuploidnosti. Me|utim. Utvr|eno je da postoji veza izme|u rastvorenog kiseonika u FF.5. broj trudno}a je bio zna~ajno manji.FF .follicle fluid je centrifugiran da bi se uklonila crvena krvna zrnca. tako|e.follicle fluid-u i kapaciteta embriona da se razvijaju do 6 8 }elijskog stadijuma sa korelacijom niskih koncentracija rastvorenog kiseonika i smanjenog kapaciteta za razvoj do 6-8 }elijskog stadijuma. otkriveno je da je broj trudno}a bio zna~ajno ve}i kod ciklusa u kojima su embrioni poticali od folikula sa dobrim protokom krvi.2.5% .follicle fluid-a su naveli na podelu na tri grupe folikula.vascular endothelial growth factor Oociti dobijeni iz folikula ~ije su karakteristike protoka krvi merene. Ovo dalje sugeri{e da merenje karakteristika protoka krvi ovarijalnih krvnih sudova. Tamo gde je bilo neophodno FF . koji se nisu oplodili. u drugoj 1. 47%. sa brojem vi{estrukih trudno}a koji je. Embrioni u dvo}elijskom stadijumu su. Perifolikularni vaskularitet nije uniformno izra`en u cohort-u folikula. 26%.256 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ovoj seriji uzastopnih ICSI .66.

vascular endothelial growth factor u kulturi tokom produ`enog perioda.2000 pg/ml .vascular endothelial growth factor-a su bile ve}e od 270 pM. koncentracije VEGF .VEGF . Statisti~ki zna~ajna veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i abnormalne morfologije oocita je. Koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor u medijumu kulture kumulusa po Gregory . Visoki nivoi u serumu VEGF .vascular endothelial growth factor-a nije bila u vezi sa lokalizacijom folikula.vascular endothelial growth factor-a i ishoda IVF in vitro fertilisation. Analizirana je uloga kumulusa merenjem ekspresije VEGF . razbacane in vitro delovanjem spermatozoida.180 pM. Oociti koji se nisu fertilisali.2000 pg/ml 108 . povezana sa slabijom deobom. imale kapacitet da proizvedu VEGF .67. dok je u drugima utvr|eno da su visoki folikularni nivoi VEGF . Koncentracije VEGF . Koncentracija VEGF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 257 Sl. Utvr|eno je da 92% oocita koji ispoljavaju hromozomske abnormalnosti poti~u od folikula sa koncentracijom rastvorenog kiseonika do 3%.u Dan uzimanja uzorka Uzimanje jaja{ca + 1 dan Uzimanje jaja{ca + 7 dana Uzimanje jaja{ca + 14 dana Koncentraceje VEGF 250 .vascular endothelial growth factor-a u intervalima tokom 14 dana.vascular endothelial growth factor u FF follicle fluid-u u svakoj od tri grupe folikula i utvr|ena koncentracija u opsegu od 130 .follicle fluid-u pokazuju uzajamnu vezu sa nalazima perifolikularnog protoka krvi. Ova studija je pokazala da su }elije kumulusa. veli~inom ili volumenom fluida.3300 pg/ml 150 .vascular endothelial growth factor-a su bile promenljivije kod folikula sa manjim koncentracijama rastvorenog kiseonika i bile su stalno niske kod folikula sa oocitima izmenjene gra|e.vascular endothelial growth factor-a u FF.vascular endothelial growth factor-a mogu predvideti pojavu sindroma ovarijalne hiperstimulacije po nekim autorima. 4. Tabela 4-15: Koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor-a u direktnom odnosu sa niskim brojem trudno}a. Kod folikula sa rastvorenim kiseonikom do 3%. Meren je VEGF . dobijeni iz folikula sa niskim koncentracijama rastvorenog kiseonika. tako|e. kao {to je prikazano u slede}oj tabeli.vascular endothelial growth factor receptori u }elijama zeleno prebojeni U nekim studijama nije potvr|ena veza izme|u folikularnih nivoa VEGF . pokazivali su rasipanje hromozoma ili abnormalno svrstavanje hromozoma na deobnom vretenu.

tokom perioda od 10 dana pod identi~nim uslovima kultivisanja. koje su inicijalno pokazale rast produkcije VEGF . se nisu zna~ajno razlikovala izme|u tri }elijska sistema. Ovo pokazuje da je jedan kompleks CC2 .a u medijumu pojedina~nih kompleksa kumulusa iz istog cohort-a. do trenutka transfera na drugi dan i zapa`eno je da su imali veoma sli~nu morfologiju.Morfologija ularni embriona protok pri transferu krvi GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 4 }elije C+ 4 }elije B/C 4 }elije C+ Otkriveno je da su se koncentracije razlikovale me|u uzorcima iz razli~itih kultura. zapa`ene su zna~ajne razlike u aktivnosti }elija razvijenih u istoj hormonalnoj sredini. posle jednog dana od punkcije oocita.cumuluc complex-a.vascular endothelial growth factor. dok su druga dva dobijena iz folikula sa lo{im protokom krvi. }elije CC2 . Kapacitet }elija kumulusa da proizvdi VEGF . {to je prikazano u Tabeli br 4-16. ]elije iz CC1 . Kada su vr{ena merenja koncentracija VEGF . stepen 2.) Kumulus kompleks Broj CC1 CC2 CC3 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 1 dan 300 300 352 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 3 dana 560 1520 880 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 10 dana 420 1329 640 Perifolik.in vitro fertilisation programu (Georgy 2001. su proizvele mnogo ve}e koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor -a u medijumu individualnih kultura kumulus kompleksa koji su u vezi sa odabranim embrionima za transfer u IVF . u odnosu na ostale sisteme. po{to se broj }elija menjao od jednog do drugog slu~aja.vascular endothelial growth factor-a u }elijama kumulusa individualnih kompleksa.vascular endothelial growth factor-a do 3.258 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabla 4-16: Serijsko merenje VEGF . Uzrok je bio delom zbog razlika u broju }elija prisutnih u svakoj kapljici. Embrioni ovih }elijskih sistema su se razvili do ~etvoro}elijskog stadijuma. Me|utim. dobijene iz folikula sa najboljim protokom krvi.cumuluc complex-a. stepen 3. a koji su rezultirali trudno}om. ]elije iz CC2 cumuluc complex-a su imale kapacitet da odr`e visoke koncentracije VEGF . Podaci u gornjoj tabeli se odnose na komplekse kumulusa koji su u vezi sa tri embriona odabrana za transfer u jednom ciklusu. .vascular endothelial growth factor nije prekinut pri ovulaciji. dana.cumuluc complex-a i CC3 . ispoljile su pad VEGF vascular endothelial growth factor-a do 10. Zna~ajnija je bila promena vezana za vreme produkcije VEGF .cumuluc complex bio povezan sa oocitom dobijenim iz folikula sa dobrim protokom krvi.vascular endothelial growth factor-a.vascular endothelial growth factor-a in vitro i do 10 dana. dana.vascular endothelial growth factor-a. Merenja VEGF .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 259 Svi su pokazali minimalnu fragmentaciju. od rane antralne do ovulatorne faze.follicle fluid-a. Prema tome.corpus luteum-a i osloba|anja progesterona. naro~ito VEGF-vascular endothelial growth factor-a i faktora rasta fibroblasta koje proizvode }elije koje poti~u od granuloze corpus luteuma. Progresivne promene folikula koji sazreva. Ovo je jasna potvrda da je svaki folikul jedinstven biosistem koji oocitu pru`a specifi~nu mikrosredinu tokom njegovog razvoja.vascular endothelial growth factor-a nisu se odrazile na stepen deobe i morfologiju embriona posle dva dana kultivacije. Pri procenjivanju dinami~kog sistema.vascular endothelial growth factor tokom kultivacije.vascular endothelial growth factor u kulturi je u korelaciji sa perifolikularnim vaskularitetom.corpus luteum-u. ne vi{e od 34 ~asa od davanja HCG . mogu}a je pogre{na interpretacija nalaza. Karakteristike protoka krvi i produkcija VEGF . Promene u tekalnom sloju pribli`avanjem ovulacije.vascular endothelial growth factor nije jedini faktor za inicijaciju angiogeneze u antralnom folikulu i CL .vascular endothelial growth factor-a mRNK . Kapacitet postovulatornih }elija kumulusa da proizvedu VEGF . naro~ito na apex-u folikula. kao {to je primena egzogenih gonadotropina. zapa`anja istog doga|aja napravljena u razli~itim trenucima mogu dati o~igledno kontradiktorne rezultate. ali nije bio u vezi sa razlikama u kvalitetu embriona. VEGF .vascular endothelial growth factor je }elijski endotelijalni specifi~ni mitogen za koji se zna da je medijator fetalne i tumorne angiogeneze i pokazalo se da je ekspresija VEGF .messenger ribonucleic acid-a u vezi sa proliferacijom krvnih sudova. pra}ene promenama u aktivnosti folikularnih }elija granuloze i kumulusa uti~u na sastav FF. . Ova zapa`anja su potvrdila ranije izve{taje da folikularni markeri nisu u korelaciji sa stepenom fertilizacije. zabele`enu kao C/C+ kod jednog iz CC2 cumuluc complex-a koji je imao malu razliku u relativnoj veli~ini jedne blastomere. u zavisnosti od trenutka merenja perifolikularnog protoka krvi u odnosu na ovulaciju. niti sa morfologijom embriona na drugi dan. VEGF . rezultuju raskidanjem kapilarnog sistema i promenama protoka krvi.corpus luteum-a je pod kontrolom heparinskih faktora. kao i u odnosu na kapacitet }elija kumulusa. Angiogeneza u corpus luteumu je bila predmet posebnog izu~avanja. Neovaskularizacija CL . Postoji folikularna heterogenost u odnosu na karakteristike perifolikulrnog protoka krvi. Postoji negativna korelacija izme|u folukularnog protoka krvi i deobe embriona na tre}i dan. Jedno od najzna~ajnijih zapa`anja koja su proiza{la iz studija je dokaz za heterogenu ekspresiju protoka krvi izme|u susednih folikula u jednom jajniku. Promene perifolikularnog vaskulariteta se de{avaju u veoma kratkom vremenskom intervalu. da proizvedu VEGF . kao {to je folikul ili embrion koji je u razvoju. Ovaj biosistem funkcioni{e nezavisno od spolja{njih faktora. Najbolji dokaz za perifolikularni vaskularitet je dobijen kada je obavljeno dopler skeniranje posle. pa je zato zable`en kao B.vascular endothelial growth factor-a je rezultat supresije angiogeneze CL. Inhibicija bioaktivnosti VEGF. Vrednosti perifolukularnog protoka krvi merene power doplerom menjaju se sa pribli`avanjem folikula ovulaciji kao i sa raspadom tekalnog sloja.human chorionic gonadotropin-a.

PI pulsatility index. volumena endometrijuma. IL-10. Pokazalo se da endometrijalni i subendometrijalni protok krvi. indeksa protoka FI .vascularization index.resistance index krvnih sudova uterusa. Analiza krive ROC . Citokini Citokini su polipeptidi ili glikopeptidi koji prenose informacije izme|u }elija. Uloga endometrijalnog i subendometrijalnog protoka krvi merenog pomo}u trodimenzionalnog power dopler ultrazvuka u predvi|anju trudno}e tokom IVF . koje poti~u od dobro vaskularizovanih folikula mogle potpomo}i implantaciju osloba|anjem ovih faktora koji iniciraju rane angiogene promene u endometrijumu.flow index i VFI .in vitro fertilisation tretmana u jednom od istra`ivanja. Perifolikularni protok krvi je u vezi sa formiranjem corpus luteuma i razvojem njegove vaskularizacije. za koji se pokazalo da potpoma`e angiogenezu in vitro je prisutan u folikularnoj te~nosti i ima angiogensku ulogu u folikulu.5 za sve parametre endometrijalne receptivnosti.vaskularnog indeksa protoka endometrijalnih i subendometrijalnih regija. . mo`e biti od zna~aja. Ishod IVF . pokazuje da funkcionalni CL -corpus luteum nije neophodan za implantaciju. endometrijalnog indeksa pulsiranja.gonadotropin releasing hormon-a i endometrijuma pripremljenog kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona. Tako bi }elije kumulusa. Opisana je subpopulacija }elija kumulusa koje blokiraju faktore rasta. Cikli~na progresija angiogeneze u jajniku ka angiogenezi u endometrijumu. odre|ivala se merenjem na sam dan aspiracije oocita.in vitro fertilisation nije u vezi sa folikularnim koncentracijama IL . Broj transferisanih embriona i endometrijalni VI . Na ovaj na~in }elije kumulusa mogu da koncentri{u faktore rasta radi tempiranog osloba|anja kada to bude potrebno. endometrijalni VI . Programi donacije oocita u kojima su recipijenti doniranih oocita ili embriona pripremljeni za transfer embriona kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona pokazuju da corpus luteum nije neophodan za odr`avanje trudno}e U ciklusima transfera zamrznutog embriona u kome se pacijenti pripremaju za transfer upotrebom pituitarne regulacije pomo}u analoga GnRH . indeksa vaskularizacije VI .vascularization index protoka zna~ajno ni`i kod grupe gravidnih `ena u odnosu na grupu `ena koje nisu ostale trudne. nisu dobri prediktori trudno}e.vascular endothelial growth factor tokom 14 dana.interleucin-a.reciever operator characteristic je otkrila da je povr{ina ispod krive bila pribli`na 0. na mestu implantacije je neophodna.granulocyte macrophage colony stimulating factor. Zapa`anje da }elije kumulusa u in vitro uslovima proizvede VEGF . Rezultati su pokazali da su uterini RI resistance index. IL-8. Merena je debljina endometrijuma. IL-6.vascularization index su bili jedina dva faktora predikcije trudno}e. IL-11 ili granulocitno makrofagnog faktora stimulacije kolonija GM-CSF . Endometrijalni i subendometrijalni protok krvi Dobro snabdevanje endometrijuma krvlju se smatra neophodnim za implantaciju.260 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Leptin. meren power dopler ultrazvukom.vascularization index i VFI . indeksa otpora RI . ]elije kumulusa mogu da imaju ulogu u inicijaciji angiogenskih doga|aja u uterusu koji prate implantaciju.

modulatora ovarijalne funkcije kao prediktora ishoda IVF .in vitro fertilisation. Sl. Zbog njihovih sli~nih hidrofobnih struktura. 21 i 11. kortizol. ~iji je klini~ki naziv hidrokortizon. Kortizol Kortizol. Adrenalne `lezde sinteti{u dve klase steroidnih hormona. Kortizol se sinteti{e od progesterona sekvencijalnim dodavanjem 3-hidroksilne grupe na pozicije ugljenika 17. kortizol i progesteron se transportuju u serumu vezani za globularni protein. sinteti{e se u adrenalnom korteksu.corticosteroid binding globulin. kortizol vezuju}i globulin CBG .68.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 261 Sl.Interleukini Pove}ana folikularna koncentracija proinflamantornog citokina IL-13 je povezana sa uspe{nom oplodnjom oocita. 4.granulocyte macrophage colony stimulating factor Uzimaju}i u obzir razli~ite podatke koji se ti~u konvencionalnih endokrinih i parakrinih . 4. potencijalni kandidat za biohemijskog prediktora je adrenalni steroidni hormon. mineralokortikoide i glukokortikoide. {to je prikazano na slede}oj slici.GM-CSF . deobom embriona i trudno}om.69.

sex hormone binding globulin-a.70. Ova dva receptora se vezuju za identi~ne DNK . Zna~aj ovog fenomena jo{ je uvek nejasan.262 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 4. Sli~nost molekularne strukture kortizola i progesterona se odra`ava u sli~nosti njihovih receptora. vr{i svoj uticaj preko intracelularnog receptora koji deluje na transkripciju i stabilnost mRNK .deoksiribonukleinska kiselina sekvence za regulisanje transkripcije ciljnih gena. pove}ane koncentracije CBG .corticosteroid binding globulin-a je bio zna~ajno vi{i kod aspiriranih folikula u uspe{nim IVF .corticosteroid binding globulin-a.corticosteroid binding globulin U nekim studijama je merena serumska i intrafolikularna koncentracija CBG . Nasuprot istovetnim koncentracijama folikularnog kortizola. dok drugi nisu prona{li nikakvu vezu izme|u ovog glukokortikoida i zrelosti oocita.in vitro fertilisation ciklusima nego kod onih kod kojih nije do{lo do trudno}e. Nivo CBG . pa su kortizol i progesteron sposobni da izvr{e izvestan broj zajedni~kih akcija na }elijskom i molekularnom nivou. U istra`ivanjima je utvr|eno da kortizol u~estvuje u lokalnoj kontroli ovarijalne funkcije. Kod `ena koje su se podvrgle asistiranom za~e}u. smanjuju biolo{ku .corticosteroid binding globulin-a i SHBG . kao svi steroidni hormoni. Neke studije su utvrdile prisustvo ve}ih koncentracija kortizola u folikulima koji sadr`e zrele oocite.messenger ribonucleic acid-a. ^ini se da koncentracije folikularnog kortizola ne predvi|aju uspe{nu oplodnju oocita. kodirane ciljnim genima. CBG . koncentracije folikularnog kortizola pove}avale su se sa pribli`avanjem rupture folikula.Adrenalna sinteza kortizola Kortizol.

Ako su enzimi koji {tite receptore steroida ugro`eni na bilo koji na~in.kortizon putem kloniranih izoformi 11 βHSD . 4. pristup kortizola je kontrolisan izoformama enzima 11 β HSD 11β . ovaj sistem specifi~nosti receptora je sklon neuspehu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 263 Sl. tako da umereno pove}anje koncentracije CBG .72.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze . Zbog visokih koncentracija progesterona u folikularnom fluidu. Ova situacija se komplikuje ~injenicom da CBG . Ovo obi~no uzima formu jednog ili vi{e intracelularnih enzima koji modifikuju strukturu steroida i tim putem pove}avaju ili smajuju njegov afinitet ka vezivnom domenu receptora.sex hormone binding globulin dostupnost kortizola. bitnog za kontrolu ravnote`e vode i elektrolita i glukokortikoida kortizola.Me|ukonverzija kortizol . stimuli{u}i sintezu proteina kod ciljnih }elija.β 11 . in vitro mineralokortikoidni receptor nije sposoban da napravi razliku izme|u strukture fiziolo{kog mineralokortikoida aldosterona. informacionom RNK. 11 β HSD . steroidni hormoni deluju vezivanjem za intracelularne receptore koji mogu da interreaguju sa DNK . Kao {to je ve} pomenuto. postoji pove}ano vezivanje steroida ~ak i za neodgovaraju}e receptore i poja~ano dejstvo na ekspresiju ciljnih gena. 4. Sl. ugro`avaju}i sposobnost kortizola da u|e u ciljne }elije i interreaguje sa glukokortikoidnim receptorima. Na primer.corticosteroid binding globulin vezuje i kortizol i progesteron. samo mali deo kortizola unutar ovarijalnog folikula ostaje zadr`an od strane CBG .hydroxysteroid dehydrogenaze U slu~aju mineralokortikoidnih i glukokortikoidnih receptora. Iako struktura steroidno vezivnog domena svakog receptora postavlja izvesna ograni~enja za tipove steroida koji se mogu vezivati za receptor i aktivirati ga. U ovakvim slu~ajevima je potreban dodatni mehanizam za pove}anje specificnosti interakcije izme|u receptora i kandidatnih liganda.deoksiribonukleinskom kiselinom i i-RNK.corticosteroid binding globulin-a.SHBG .71.hydroxysteroid dehydrogenaze.corticosteroid binding globulin-a mo`e imati malo ili nimalo uticaja na slobodnu bioaktivnu koncentraciju kortizola.

luteinskih }elija aspiriranih iz folikula `ena koje su se podvrgle IVF .264 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Ovi enzimi katali{u reverzibilno uklanjanje dva jona vodonika konvertuju}i aktivni steroidni kortizol sa njegovim inertnim metabolitom kortizonom kao {to je prikazano na prethodnoj slici.messenger ribonucleic acid ovarijuma in situ hibridizacija: T . Podaci jednog broja laboratorija ukazuju da su 11 β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze su odre|ivane.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze medijum je ~uvan pri temperaturi od 4° C tokom tri dana pre upotrebe. da kod nijednog od pacijenata. u jednoj studiji granulozne }elije su bile zamrznute u vreme folikularne aspiracije.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . kod 1/3 pacijenata }elije su imale veoma niske nivoe aktivnosti 11β HSD . 4.11β . Iako ni jedna od ovih grupa nije na{la zna~ajnu korelaciju izme|u ovarijalne aktivnosti 11β HSD .11β . U studijama o aktivnosti enzima 11 βHSD . Dok su }elije kod 2/3 pacijenata ispoljavale umerene i visoke nivoe aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid dehydrogenaze enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze su dovedeni u vezu sa procentom trudno}e od 64%.11β-hydroxysteroid dehydrogenaze mRNK .β11 .hydroxysteroid dehydrogenaze. nije kasnije do{lo do za~e}a. Posle objavljivanja ovih ohrabruju}ih podataka.granulozne }elije Ubrzo nakon toga pojavio se rad o potencijalno prediktivnoj vezi izme|u stepena oksidacije kortizola u kojoj posreduje β11 HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze enzimi osetljivi na proceduru krioprezervacije. G . Posle separacije u Percoll-u granulozne }elije su kultivisane tokom tri dana u medijumu sa dodatnim serumom radi olak{avanja ponovnog formiranja luteiniziranog fenotipa pre procene aktivnosti 11 β HSD 11β . in vitro kvantifikacijom. a aktivnost enzima je kasnije ispitivana kod odmrznutih }elija. pa je ovo moglo ugroziti merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β . ispod granice detekcije. prethodna studija je pokazala da su srednje vrednosti metabolizma kortizola najmanje u onim ciklusima koji su rezultovali trudno}om. Umerene vrednosti aktivnosti enzima su bile u ciklusima u kojima nije bilo za~e}a. Sl.tekalne ovarijalne }elije.D11β hydroxysteroid dehydrogenaze su imale uticaj na rezultate ove korelacije. Po~etkom 90-ih godina enzimska oksidacija kortizola u kortizon je prvi put otkrivena kod humanih granuloza . a najvi{i u ciklusima sa neuspe{nom fertilizacijom. S obzirom na to.11β hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . Razlike u metodama kori{}enim za procenu ovarijalne aktivnosti 11β HS .hydroxysteroid dehydrogenaze. sa ovarijalnom aktivno{}u 11 β HSD -11 -hydroxysteroid dehydrogenaze koja se mo`e detektovati. U inicijalnim studijama ovarijalne aktivnosti 11β HSD .β11 HSD . Na primer. neto oksidacije 3H-kortizola u 3H kortizon tokom 4 ~asa.11 β .73. niski nivoi aktivnosti enzima 11 β HSD .in vitro fertilisation. . dve nezavisne istra`iva~ke grupe su ispitivale ovu potencijalno prediktivnu vezu. koja je ra|ena ~etvrtog dana kultivacije.

hydroxysteroid dehydrogenazu.11β . Krajem 1990-ih godina.messenger ribonucleic acid enkodiranjem izoforma 11β HSD2 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. Podaci iz drugih laboratorija podupiru osloba|anje 11β HSD1 . nije prona|ena nikakva veza izme|u aktivnosti enzima i uspeha IVF .11β . istra`iva~i iz Edinburga su izvestili o produkciji transgenskih mi{eva koji nemaju 11β HSD1 .11β . ali ukazuju na postojanje novog. Godine 1996.nikotinamide adenine dinukleiotide kao enzimskog kofaktora. Kultivacija granuloznih }elija u prisustvu seruma tokom tri dana pre procene enzima primetno smanjuje stepen oksidacije kortizola u kojoj posreduje 11β HSD .11β .nikotinamide adenine dinucleotide phosphate.11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze sa prihranjivanjem ili uzgajanjem granuloznih }elija ~ini neophodnim za otkrivanje veze izme|u in vitro merenja aktivnosti 11β HSD . deluje samo kao oksidazni enzim putem NAD . Istra`ivanja su utvrdila da se kod granuloznih }elija dominantni izoform enzima menja. luteiniziraju}e granulozne }elije vi{e ne izbacuju 11β HSD2 . tako se~eni. Molekularnom zamenom izoforma enzima 11β HSD . dok se granulozne }elije luteiniziraju u preovulatornim folikulima. ve} izbacuju gene enkodiraju}i 11β HSD1 .in vitro fertilisation.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 2 izoform sa samo ograni~enim osloba|anjem 11β HSD1 .hydroxysteroid dehydrogenaze.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze kod sve`e izolovanih granuloznih }elija i bez prethodne kultivacije }elija radi olak{avanja luteinizacije.hydroxysteroid dehydrogenaze enzima i supresijom 11β HSD2 .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i koji.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2.in vitro fertilisation. posle kloniranja dva odre|ena izoforma enzima 11β HSD -11β .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze 1 kod luteiniziraju}ih granuloznih }elija.human chorionic gonadotropin.hydroxysteroid dehydrogenaze kod granuloznih luteinskih }elija.in vitro fertilisation programu. Pre izlaganja LH . Smatra se da se pad ovarijalne aktivnosti 11 βHSD .hydroxysteroid .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 265 Kada je ra|ena procena ovarijalne aktivnosti 11β HSD . kao kofaktora. relativno niske sli~nosti sa 11β HSD -11 β -hydroxysteroid dehydrogenazom. mo`e se objasniti zapa`anje potencijalne prediktivne veze izme|u oksidativne aktivnosti 11β HSD .11β . pokazuje biohemijski marker folikularne zrelosti. biohemijski osobenog izoforma 11β HSD . Istovremeno pove}anje redukcije kortizona.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze ~oveka jedan broj molekularnih studija je doprineo debati koja se ti~e potencijalne prediktivne uloge enzima 11 β HSD -11β hydroxysteroid dehydrogenaze u IVF .in vitro fertilisation. Posle izlaganja HCG . Po{to su inicijalna ispitivanja aktivnosti 11β HSD . granulozne }elije izbacuju mRNK .11β hydroxysteroid dehydrogenaza.11β . koji je veoma sli~an 11β HSD . za nivoe metabolizma kortizola bi se o~ekivalo da budu najvi{i kod granuloznih }elija nezrelih folikula.human chorionic gonadotropin-u. osloba|aju}i oksidativni 11β HSD2 .luteinizing hormone / HCG .hydroxysteroid dehydrogenaze merila neto oksidacije kortizola u kortizon. koje se odrazilo kao ukupno smanjenje neto oksidacije kortizola u kortizon. ^ini se da ovaj izoform deluje nadmo}no kao reduktazni enzim sa predno{}u u odnosu na NADP . pra}eno smanjenjem u oksidaciji kortizola.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2.

Bez obzira na odsustvo ovog enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku.messenger ribonucleic acid se ne moraju obavezno poravnati sa nivoima enkodiranog enzimskog proteina i aktivnostima enzima.hydroxysteroid dehydrogenazi. mogu prisvojiti ulogu produkta obrisanog gena i tako kompenzovati hroni~no odsustvo obrisanog proteina.in vitro fertilisation. Sa dobijanjem novih podataka.kortizon me|ukonverzije i ishoda IVF .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze su mo`da preuzeli biohemijsku funkciju obrisanog proteina 11β HSD1 -11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. pa su neki istra`iva~i po~eli da ispituju reproduktivni zna~aj 11β HSD 11β . enzim 11β HSD1 . ali svi dosada{nji poku{aji da se proizvedu ovakve `ivotinje nisu bili uspe{ni. moglo modelirati prirodne okolnosti pod kojima su ovarijalne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze niske. odra`ava ovarijalne doga|aje koji kontroli{u aktivnost enzima 11β HSD . U ovom specifi~nom primeru 11β HSD2 .hydroxysteroid dehydrogenaze je dokazan kod spermatozoida i drugih }elijskih komponenti semene tecnosti.11β . O~igledno da bi mi{evi sa oba obrisana klonirana izoforma 11β HSD .11β .11β .in vitro fertilisation koji je nezavistan od supresije metabolizma glukokortikoida u kome posreduje 11 βHSD . .266 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji dehydrogenazu. Jedan od bitnih problema ciljnog brisanja gena je da jedan. Nivoi mRNA . Drugi problem le`i u pretpostavci da bi hroni~no genomsko brisanje proteina 11β HSD . Niske aktivnosti enzima merenih kod ljudskih granuloza .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku. Zbog velikih razlika u reproduktivnoj biologiji izme|u glodora i primata. Sumirani podaci podr`avaju hipotezu da potencijalno prediktivna veza ovarijalne kortizol .luteinskih }elija. ~ini se sve verovatnijim da je u inicijalnim studijama oksidacija kortizola u kortizon bila surogatni marker drugih ovarijalnih doga|aja koji ne bi bili reprodukovani transgenskim nokautom jednog izoforma 11β HSD . samo zapa`ene pod definisanim uslovima. ili vi{e proteina koji su povezani sa brisanjem.11β . odra`avaju prisustvo lokalnih enzimskih inhibitora koji uti~u na ishod IVF . Metabolizam kortizola. Kao {to je spomenuto u ovom poglavlju.hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze u~estvovali u ovom razmatranju.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze1 kod granuloznih }elija u korelaciji sa verovatno}om za~e}a kod `ena koje su se podvrgle IVF . srodan biohemijskoj aktivnosti zapa`enoj kod granuloza luteinskih }elija. kasnije studije su otkrile da su nivoi osloba|anja mRNK messenger ribonucleic acid enkodiraju}i 11 β HSD1 . ovi mi{evi su pokazali normalan fertilitet.11β . Povratkom na istra`ivanja humane IVF .11β . verovatno na posttranslacionom nivou.hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . }elije testisa sekretuju sli~an izoform 11β HSD .in vitro fertilisation.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1 u fertilitetu mi{eva ne isklju~uje i ulogu kod ~oveka.hydroxysteroid dehydrogenaze 2 i za sada neklonirani izoformi 11β HSD .11β . Unutar Leydig-ovih }elija testisa. u kome posreduje 11β HSD .in vitro fertilisation. {to pokazuje da dvostruki nokaut mo`e biti embrionski smrtonosan. isklju~ivanje uloge 11β HSD1 .hydroxysteroid dehydrogenaze 1 obavlja klju~nu ulogu u prevenciji inhibicije biosinteze testosterona pomo}u glukokortikoida.

bez obzira na ishod IVF . mo`e indicirati bolji ishod IVF . gornja grani~na vrednost folikularnog odnosa kortizol .in vitro fertilisation.kortozon zna~ajno ve}i kod folikularne aspiracije u uspe{nim ciklusima IVF . poku{ano je da se proceni aktivnost in vivo merenjem koncentracija kortizola i kortizona u folikularnoj te~nosti.11β . Ovi podaci podupiru potencijalno prediktivnu. a ovarijalni odnos manji od 7.9. a da je kortizon glavni enzim produkt. mogu uticati male razlike u klini~kom tretmanu.11β .in vitro fertilisation .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze trebalo bi da se odra`ava folikularnim odnosom kortizol . u drugim studijama nije prona|ena zna~ajna veza izme|u folikularnih odnosa kortizol kortizon i ishoda IVF . U drugim studijama o ovarijalnim aktivnostima 11β HSD .7. Pretpostavljaju}i da je kortizol nadmo}ni enzim supstrat. na odnos kortizol .in vitro fertilisation.kortizon. a najni`i kod onih kod kojih nije uspela fertilizacija oocita. nasuprot samo 13% trudno}a kod onih folikula sa manjim odnosima kortizol .in vitro fertilisation.in vitro fertilisation. folikularni odnos kortizol .7 u grupi `ena sa trudno}ama od samo 7.11β hydroxysteroid dehydrogenaze.kortizon ve}i od 7 je dobijen u grupi `ena sa trudno}ama od skoro 50%.11β . Kako se pokazalo da LH . bilo u germinativnim ili somatskim }elijama.kortizon. U proceni ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. dok nizak odnos kortizol . Navedeni odnosi su bili ve}i kod onih IVF . nego kod onih uzoraka folikularne te~nosti dobijenih iz ciklusa bez trudno}e. visok odnos kortizol .kortizon ve}im od srednje vrednosti od 5. Niska neto konverzija kortizola u kortizon u gonadalnim }elijama. Nasuprot gore navedenim studijama. ili protokolima {to je slu~aj kod direktnih merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.luteinizing hormone i HCG . Sli~ni podaci su nedavno dobijeni u studijama o folikularnom odnosu kortizol kortizon kod `ena koje su se podvrgle prirodnom ciklusu IVF .in vitro fertilisation. Folikuli sa odnosima kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.human chorionic gonadotropin pove}avaju ekspresiju 11β HSD1 .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1.kortizon i ishoda IVF .9 su dovedeni u vezu sa brojem trudno}a od 58%. Neke studije su pokazale da su folikularni odnosi kortizol . srednji odnosi 9. naspram 6.in vitro fertilisation. Do danas su sve sprovedene studije koristile uzorke dobijene iz ciklusa IVF stimulisanih gonadotropinom. Ovaj nalaz stvara mogu}nosti da na vezu izme|u in vivo indeksa aktivnosti 11β HSD . In vivo ovarijalna aktivnost 11β HSD .6%.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 267 Kod oksidativne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u spermi sa niskim brojem spermatozoida i visokim procentom morfolo{ki abnormalnih formi otkriveno je da su deset puta ve}e nego kod onih uzoraka sa ve}im brojem spermatozoida i dobrom morfologijom.in vitro fertilisation.kortizon bi trebao da odra`ava velike brzine oksidacija kortizola ovarijalnim enzimom 11β HSD . [to se ti~e pitanja vezanih za prediktivnu vrednost folikularnih odnosa kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze i verovatno}e za~e}a putem IVF in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .kortizon bi pokazivao nisku ovarijalnu aktivnost 11β HSD 11β . inverznu korelaciju izme|u metabolizma kortizola u kome posreduje 11β HSD .kortizon su uticali dati lekovi.kortizon za sve uzorke.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultovali trudno}om.

mo`e predvideti ishod IVF . Po{to se sinteza ovog steroida progresivno pove}ava dok se granulozne }elije luteiniziraju tokom 3 dana u medijumu sa serumom. S jedne strane blokiranje sinteze progesterona podi`e ovarijalnu aktivnost 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze iz urina.hydroxysteroid dehydrogenaze za vreme kultivacije. Kandidat za lokalnu inhibiciju ovarijalne aktivnosti 11 βHSD . ispiraju rastvorom sa rastu}om koncentracijom metanola.kortizon me|ukonverzije kod kultivisanih granuloznih luteinskih }elija.268 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji je iznosila 11.in vitro fertilisation. {to pokazuje da te }elije sigurno proizvode jo{ neki enzimski inhibitor. dok su kod svih uzoraka folikularne te~nosti sa odnosima kortizol .2. samo pod definisanim okolnostima. serum-supplemented medium.2 bilo trudno}a.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze bi bio progesteron koji je glavni produkt lu~enja luteiniziraju}ih granuloznih }elija i koji je provereni inhibitor kloniranih izoforma 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze. rastu}a produkcija progesterona se mo`e pripisati smanjenju brzine metabolizma kortizola utvr|enog kod granuloznih }elija tokom prva tri dana kultivacije.hydroxysteroid dehydrogenaze. Ovi podaci daju zna~ajnu podr{ku hipotezi prema kojoj ovarijalna kortizol kortizon me|ukonverzija. iz kojih se jedinjenja rastu}e hidrofobnosti.11β . Granuloza luteinske }elije proizvode parakrine inhibitore aktivnosti 11β HSD 11β . Trenutno se ispituje da li su ovi modulatori enzima prisutni u folikularnoj te~nosti u kojoj su granuloza luteinske }elije ~uvane tokom tri dane pre separacije. Ova hipoteza je proverena suprimiranjem bazalne sekrecije progesterona iz kultivisanih granuloznih }elija pomo}u citohromnog P450 enzimskog inhibitora aminoglutethimida. usvojen je metod da se rastvore endogeni inhibitori 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze 2.11 β . Uzorci folikularne te~nosti su stavljeni u C18 Seppak homatografske kertrid`e.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola pomo}u homogenata iz bubrega . Na kraju se postavlja pitanje za{to na direktna merenja ovarijalne aktivnosti 11 βH SD .kortizon manjim od 11. ~ak i granulozne }elije kontinuirano inkubirane sa aminoglutethimidom izazivaju progresivan pad nivoa aktivnosti 11β HSD -11β . osim progesterona.hydroxysteroid dehydrogenaze s obzirom na pove}anje ekspresije proteina 11β HSD 11β . Da bi obogatili bilo koji inhibitor enzima prisutan u folikularnoj te~nosti.kortizon ve}im od 11. naro~ito 11β HSD2 .hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro mogu uticati: • kultivacija granuloznih }elija u medijumu dopunjenim serumom tokom tri dana pre ispitivanja enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze potvr|uju}i da progesteron deluje kao lokalni inhibitor kortizol . S druge strane. Svaki deo se potom testira da bi se videlo da li ima sposobnost da moduli{e bilo NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate ili NADP.. posredovana u folikulu putem jednog ili vi{e izoforma 11 βHSD . • ~uvanje aspirisanih }elija do 3 dana na temperaturi od 4° C u folikularnoj te~nosti ili medijumu pre izolacije i kultivacije }elija.11β . Upadljivo je da je kod onih uzoraka u odnosima kortizol .11β . Poznato je da granulozne luteinske }elije sinteti{u i lu~e parakrine inhibitore metabolizma kortizola.11β .2 bili neuspe{ni poku{aji. jedno za drugim.11 β .

11 β . tako|e. Sl.11β . koja mogu stimulisati i NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne i NAD+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate .11β hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation.11β . Nezavisno od ishoda IVF .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.kortizon u folikularnoj te~nosti.hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora u pojedina~nim uzorcima folikularne te~nosti predvideti ishod IVF . otkrila da folikularna te~nost sadr`i hidrofilna jedinjenja. ispirana 0% i 10% metanolom. Zato se postavlja pitanje.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD11β . da li mogu nivoi 11β HSD .74 .11β . koje su u stanju da zna~ajno inhibiraju NADP+ .in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora prisutnih u folikularnoj te~nosti. ali ne NADP+ .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 269 zavisne aktivnosti 11β HSD .kortizon mogu utvrditi nivoima 11β HSD 11β . sastavni delovi folikularne te~nosti ispirani su sa 80% metanolom.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola srednjom vredno{}u od 61% pacova kao izvora oba klonirana izoforma 11β HSD . Obrnuto.kortizon.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Upotrebom ovakvog pristupa.hydroxysteroid dehydrogenaze. potvr|eno je da uzorci humane folikularne te~nosti sadr`e hidrofobne molekule ispirane koncentracijama metanola u opsegu od 50 do 90% vol. Jedinjenja ispirana 80% metanolom posti`u maksimalnu inhibiciju enzima.11β .11β . 4.hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola u roku od jednog ~asa. Odnos kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze je najve}i kada folikul sadr`i maksimalne koli~ine hidrofobnih 11β HSD . tako da se folikularni odnosi kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze i do 88% u odnosu na kontrolu aktivnosti enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora. Ova tehnika je. minimalne koli~ine hidrofilnih 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze ~ak do 2. suprimiraju}i NADP+ .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora ili visoke nivoe hidrofilnih 11β HSD . ili slu`e kao novi biohemijski prediktor ishoda IVF .7 puta u roku od 1 ~asa. teku}a istra`ivanja se okre}u pitanju da li nivoi ovih jedinjenja odre|uju folikularni odnos kortizol . za koji se pretpostavlja da je inverzno proporcionalan oksidativnoj aktivnosti ovarijalnih enzima 11β HSD . Oni su inhibirali NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze. mereno samo u prisustvu odgovaraju}e koncentracije metanola. Kako je otkriveno da folikularna te~nost sadr`i endogene stimulanse i inhibitore aktivnosti 11β HSD .11β . ovaj odnos je najmanji kod onih folikula koje sadr`e zanemarljive nivoe hidrofobnih 11β HSD .NADP .

hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa su povezani sa brojem trudno}a od samo 10%.hydroxysteroid dehydrogenaze slu`ila kao surogat biohemijskog markera drugih .11β .11β .in vitro fertilisation stimulisanom gonadotropinom. podr`ano je razmatranjem slu~aja gliciretinske kiseline i njenog hemisuksinatnog estrakarbenoksolona.75.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze mogu.11β hydroxysteroid dehydrogenaze aktivnosti od 56%.pozitivno dejstvo koje pove}ava razvojni potencijal oocita i neto oksidaciju kortizola u kortizon (-) . 4.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i razvojna sudbina oocita u funkciji parakrinih ovarijalnh modulatora enzima: ODS .11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e kontrolisati. folikuli sa visokim nivoima hidrofilnih 11β HSD . Novi podaci dozvoljavaju da se razvije upotrebljiva hipoteza. Ovaj model mo`e re{iti pitanja koja se postavljaju u biohemijskom sistemu od strane nekih negativnih studija sumiranih u ovom poglavlju.ovarijalni dehidrogenazni stimulus. ODI .ovarijalni dehidrogenazni inhibitor.in vitro fertilisation .11β . ili nezavisno jednim jedinjenjem.negativno dejstvo koje smeta razvojnom potencijalu oocita ili inhibira neto oksidaciju kortizola u kortizon Da se povezani razvojni potencijal oocita i ovarijalne aktivnosti 11β HSD . Sl.270 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom jednog ~asa. Osim toga.hydroxysteroid dehydrogenaze i dobijaju se od likorisa.Funkcionalna hipoteza dualne regulacije aktivnosti: 11β HSD . ili niskim nivoima hidrofilnih ovarijalnih stimulansa aktivnosti ovog enzima. pod definisanim okolnostima. mo`e predvideti visokim nivoima hidrofobnih ovarijalnih inhibitora 11β HSD . kod kojeg bi ovarijalna aktivnost 11β HSD 11β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne 11β HSD . liquorice koji tako|e uti~u na sazrevanje oocita raskidanjem gap spojeva izme|u oocita i okolnih kumulusnih }elija. Nema dokaza koji bi naveli na sumnju da je sposobnost gliciretinske kiseline i karbenoksolona da zatvore gap spojeve na bilo koji na~in povezano sa njihovim dejstvom inhibitora 11β HSD . Utvr|eno je da su ovi molekuli inhibitori 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora su povezani sa brojem trudno}a od 17%. predstavljena na donjoj slici.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa bili ispod proseka.hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . Ciklusi karakterisani ni`im nivoima folikularnih 11β HSD -11β . (+) . ili grupom biohemijskih jedinjenja. koja mo`e objasniti za{to direktna i indirektna merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD . predvideti ishod IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora iznad prose~nog nivoa nezavisnog od ishoda. Iz ovoga proizlazi da se rezultat u programu IVF . a hidrofilna jedinjenja ispirana 0% metanolom su stimulisala srednje pove}anje NADP+ . dok je broj trudno}a bio 59% kod ciklusa u kojima su nivoi ovarijalnih 11β HSD . u pore|enju sa brojem trudno}a od 46% kod onih ciklusa sa folikularnim nivoima ovarijalnih 11β HSD . Osobina funkcionalnog modela.

11β .3β . Poznato je da folikularna te~nost sadr`i jedinjenje koje mo`e da inhibira konverziju androgena u estrogene putem aromataze.hydroxysteroid dehydrogenaze. sekretovanih u folikulu razvojem oocita i granuloznih }elija. ona jedinjenja koja se trenutno ispituju.hydroxysteroid dehydrogenaze. moglo bi da objasni za{to ciljano brisanje gena koji enkodiraju klonirane izoforme 11 βHSD 11β . Prema tome. Povi{eni nivoi ovog jedinjenja. Inhibicija 3β HSD . Perspektive daljeg razvoja biohemijskog prediktora kao farmaceutskog agensa ishoda IVF . sadr`i jedinjenja koja mogu poja~ati ili inhibirati sintezu progesterona pomo}u enzima 3 . zapravo pripadaju familiji biohemijskih prediktora koje mogu modulisati aktivnosti jednog ili vi{e enzima metabolizma steroida. Prisustvo modulatora ovarijalnog metabolizma steroida u folikularnoj te~nosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 271 komponenti zrelog folikula.hydroxysteroid dehydrogenaze putem transgenskog pristupa. .11β . ili vi{e njih. Trenutni model. tako|e.11β hydroxysteroid dehydrogenaze.in vitro fertilisation pacijenata. kod IVF . mo`e biti oja~ana ~uvanjem }elija u folikularnoj te~nosti i kultivacijom granuloznih }elija.in vitro fertilisation su od posebnog zna~aja da bi se pru`io jedan pouzdan prediktor koji se mo`e upotrebiti za selekciju oocita i embriona i utvr|ivanje ishoda odre|enog IVF . nije bez presedana. ne}e pove}ati broj trudno}a. umesto nivoa ekspresije 11β HSD . predvi|aju smanjenu verovatno}u za~e}a putem IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze koji utvr|uje ili odra`ava razvojnu kompetenciju oocita. smanjivanjem ovarijalnih aktivnosti 11β HSD . ne bi stvaralo biohemijsku okolinu potrebnu u folikulu radi optimalnog razvoja oocita.in vitro fertilisation. Klju~ za ovu prediktivnu vezu le`i u stepenu do kog ispitivanje aktivnosti 11β HSD . radi korelacije za verovatno}om za~e}a. u kontekstu veze 11β HSD . pru`a obja{njenje za{to je ~uvanje granuloznih }elija u folikularnoj te~nosti u mediju sa serumom.in vitro fertilisation.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e jednostavno slu`iti kao odraz folikularnih nivoa modulatora enzima koji uti~u na fertilitet stvaraju}i obrasce metabolizma steroida koji se razlikuju od oksidacije glukokortikoida. bilo neophodno za direktna in vitro merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD . U ovom slu~aju.hydroxysteroid dehydrogenaze. od strane folikularne te~nosti je posredovana pomo}u folikularnog regulatornog peptida FRP follicle regulatory peptide i to nivoima koji su bili dovedeni u vezu sa uspe{nom oplodnjom oocita i deobom u in vitro uslovima. pre procene metabolizma kortizola. Ako se ovo doka`e.3β . Ako su u pitanju nivoi modulatora enzima u jajniku.11β hydroxysteroid dehydrogenaze u granuloznim }eljama odra`ava nivoe ovarijalnih modulatora enzima.in vitro fertilisation ciklusa. smanjena ovarijalna aktivnost 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze i IVF in vitro fertilisation. veza izme|u aktivnosti enzima i ishoda IVF . tako da one mogu nastaviti da proizvode autokrine i parakrine modulatore enzima.11β . tako|e.hidroksisteroid 3β HSD . Folikularna te~nost.

Godine 1938. primenjuje se ICSI . spermatidi ili testikularno tkivo • dijagnosti~ko prikupljanje epididimalnih ili testikularnih spermatozoida • višak epididimalnih ili testikularnih spermatozoida tokom ICSI ciklusa . sa preko 4 % normalne morfologije. Promene sperme u postupku krioprezervacije su slede}e: pogor{anje pokretljivosti.intra uterina insemination. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA Krioprezervacija je rutinska procedura kod ve}ine programa ART . Tabela 4-17: Indikacija za krioprezervaciju spermatozoida O~uvanje plodnosti Ljudski spermatozoidi iz ejakulata za upotrebu IUI/IVF/ICSI • pre hemoterapije i radioterapije.in vitro fertilisation je obi~no dovoljan uzorak koji sadr`i koncentraciju pokretnih spermatozoida ve}u od 5 miliona. i promena na molekularnim i }elijskim nivoima koje mogu pogor{ati potencijal za oplodnju.assisted reproductive technology. Kod IUI . ili konvencionalne IVF . ili orhidektomije • pre vazektomije Testikularno tkivo pre hemoterapije i zra~ne terapije Donorski uzorci spermatozoida Konzervacija za budu}i tretman Spermatozoidi iz ejakulata za budu}u upotrebu IUI/IVF • psihološki razlozi tokom IVF/ICSI tretmana • fizi~ko odsustvo tokom IUI/IVF/ICSI tretmana • rezervna krioprezervacija Epididimalni ili testikularni spermatozoidi. je prvi put bila primenjena ova metoda kod humanog semena. epididimisa ili testisa. U slede}oj tabeli je dat prikaz indikacija za krioprezervaciju semena.ntra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje.272 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 8. smanjenje sposobnosti za normalan rast i razvoj. Kada je u uzorku broj pokretnih spermatozoida manji od 5 miliona i kada je broj normalno formiranih spermatozoida manji od 4%. Indikacije za krioprezervaciju spermatozoida Spermatozoidi se dobijaju iz ejakulata.

Ovo rezultuje postepenom dehidratacijom citoplazme koja ne ugro`ava o~uvanje sposobnosti za kasniji normalan rast i razvoj. pa treba izbegavati laboratorijski pripremljene rastvore. ali se obi~no uklanjaju tokom procesa krioprezervacije. kao glicerol. krioza{titni agensi moraju biti prisutni prilikom hla|enja i tokom etapa zagrevanja. {irenja te~nosti. Kontrolisana brzina hla|enja dozvoljava te~nosti iz citoplazme da iza|e iz }elije i da se zamrzne spolja. tako|e pobolj{ava ishod i kod spermatozoida . dok je kod brzog hlad|nja brzina 400° C/min. Permeabilni agensi. pa i sperme. nude stabilan izvor krioprotektivnih sredstava. Metoda brzog zamrzavanja humanih materijala. radi dehidratacije citoplazme }elije. Ranije primenjivanu krioprezervaciju u pari te~nog azota treba izbe}i i zameniti automatizovanom. Nepermeabilni agensi. permeabilno{}u. Indukovanje nukleacije leda. Brzine hla|enja i zagrevanja su povezane sa volumenom }elije.76 . se naziva vitrifikacija. dodaju se da pove}aju osmolaritet radi spre~avanja o{te}enja nekontrolisanim }elijskim oticanjem tokom procesa dehidratacije. vitrifikacija spermatozoida bez krioprotektanata pokazuje bolje o~uvanje motiliteta i fertilnosti. Na temperaturi od minus 30° C sledi uranjanje u te~ni azot. Proteini. Sl. Sporo hla|enje je kada se temperatura spusta brzinom manjom od 100° C/min. Pokazuje najbolje rezultate sa swim-up pripremljenim spermatozoidima bez krioprotektanata. kada se uradi indukcija nukleacije leda. koji su na raspolaganju. amino kiseline i drugi permeabilni molekuli mogu stabilizovati organele. koje se obavlja pri krioprezervaciji embriona. kao {to je saharoza. poput onih koji sadr`e `umance. bez gubitka funkcionalnog integriteta. U slede}em poglavlju }e biti vi{e re~i o vitrifikaciji. 4. Sertifikovani krioprezervacioni rastvori. se koriste. njenom povr{inom. U pore|enju sa konvencionalnim zamrzavanjem sa krioprotektantima. Uspe{na krioprezervacija spermatozoida zavisi od optimalnih brzina hla|enja. Optimalna brzina hla|enja i zagrevanja se posebno odre|uje za svaki tip }elije da bi se izbegla potencijalna fizi~ka o{te}enja i toksi~nost. Utvr|eno je da se spermatozoidi mogu skupiti za 75% svoje normalne veli~ine i pove}ati na 110% izoosmotskog }elijskog volumena. energijom aktivacije . Krioza{titne supstance niske molekularne te`ine {tite }elije tako {to spre~avaju formiranje kristala leda u citoplazmi. Stepen pre`ivljavanja spermatozoida je oko 90%. sporom krioprezervacijom u opsegu od 2° C /min do 7° C / min.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 273 Kriofizika krioprezervacije spermatozoida Da bi }elije pre`ivele krioprezervaciju.Krioprezervirani spermatozoidi Tokom ovih osmotskih procesa koncentracija krioza{titnih agenasa unutar citoplazme se jako pove}ava i ako se ne obrati pa`nja tokom procesa krioprezervacije. kao i vrstom i koncentracijom upotrebljenih krioprotektanata. ovi agensi mogu dosti}i toksi~ne nivoe.

jer produkti lize. a pre nego {to se uzorak deponuje. anizotropije. nakon krioprezervacije. O~igledno je da }e vi{i stepen o{te}enja biti u korelaciji sa smanjenjem fertilnosti.polyvinyl chloride se mogu polomiti. ali prvo moraju da se o~iste od testikularnog tkiva i ostataka.intra citoplasmatic sperm injection. ili spermatida je tek nedavno razvijena i razlikuje se od onih koje se koriste kod ejakuliranih spermatozoida. Testikularni spermatozoidi mogu biti krioprezervirani za vi{e poku{aja ICSI . nakon odle|ivanja. potvr|eno je da su rezultati slabiji u pore|enju sa rezultatima ciklusa ICSI . Neke studije su pokazale smanjenje motiliteta normalnih uzoraka spermatozoida od 25 . imaju prediktivnu vrednost u odnosu na ishod. ako su bile sterilisane prozra~ivanjem. Izlaganjem pentoksifilinu stimuli{e se metabolizam mitohondrija. dokumentovanje i metode pripreme moraju biti pa`ljivo kontrolisani.75 %. Iako je broj klini~kih studija sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima ograni~en. pa prema tome. Va`an je izbor paljeta u kojima }e se zale|ivati sperma. ili eksplodirati pri hla|enju ili zagrevanju Krioprezervacija testikularnih spermatozoida Metoda kultivacije zamrznutih testikularnih spermatozoida. jer u tom slu~aju postaju toksi~ne. Bezbedna krioprezervacija spermatozoida ^uvanje zamrznutih spermatozoida mo`e biti potrebno tokom du`eg perioda. sa veoma slabom pokretljivo{}u i u razli~itim etapama sazrevanja. se mogu identifikovati primenom osmoti~kog {oka u hipoosmotskom rastvoru. Paljete od PVC polyvinyl chloride se ne mogu koristiti. B. Spermatozoidi se dobijaju u malom broju. . i C i AIDS. uklju~uju}i i one koji su sazreli in vitro nakon krioprezervacije. jer postoji mogu}nost prenosa virusa u te~nom azotu. Trudno}e sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima. Postoji nekoliko tehnika kultivacije specifi~nih za testikularne spermatozoide da bi se pobolj{ao motilitet u in vitro uslovima. Preporu~uje se karantinski period.274 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji O{te}enja usled zamrzavanja Smrt }elije usled intracelularnog formiranja kristala leda i o{te}enja usled pove}anog osmolariteta krioprotektanta tokom hla|enja. Staklene paljete. Krioprezervacija testikularnog materijala trebala bi da elimini{e potrebu za ponavljanjem hirur{kih biopsija. Kod oligoasteno-teratozoospermije procenat motiliteta mo`e biti i ve}i. su glavni problemi kod krioprezervacije }elija i spematozoida. PETG . Spermatozoidi za koje se pretpostavlja da se mogu koristiti za fertilizaciju. kada je to mogu}e. Krioprezervaciju spermatozoida u suspenziji treba izbegavati. a trebalo bi obaviti i op{ti medicinski pregled. Pre krioprezervacije bi svi pacijenti trebali biti pregledani na prisustvo zaraznih bolesti kao {to su hepatitis A. Epididimalni i testikularni spermatozoidi su podlo`niji o{te}enjima od ejakuliranih spermatozoida.assisted reproductive technology preporu~uje se da se uzorci spermatozoida pripremaju swim-up ili gradijent centifugalnom metodom. mogu biti toksi~ni. su registrovane. radi isklju~enja virusnih bolesti. od 6 meseci posle koga sledi drugi pregled na prisustvo virusa. posle otapanja.intra citoplasmatic sperm injection u kojima su kori{}eni sve`i uzorci testikularnih spermatozoida. Za primenu u klini~koj ART .polyethylene terephtalate glycol i PVC . a na taj na~in i pokretljivost spermatozoida. Sposobnost spermatozoida da pre`ive krioprezervaciju je specifi~na kod svakog pacijenta i ~ini se da procene fluidnosti membrane.

Tako|e.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 275 i procuriti u tankove sa te~nim azotom. dobijeni rezultati su slabiji. Ukoliko se motilitet ne popravlja posle produ`ene kultivacije. Spermatozoidi koji pokazuju pozitivan hipoosmotski swelling test su vitalni. po{to uobi~ajeni na~in obele`avanja nije trajan. S druge strane je dokazano postojanje aneuploidnosti polnog hromozoma kod morfolo{ki normalnih spermatozoida kod pacijenata koji su bili u programu ICSI . u dosada{njim istra`ivanjima je utvr|eno da nepokretni testikularni spermatozoidi imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni. Spermatozoidi sa inaktivnom }elijskom membranom ne uve}avaju cistplazmatski prostor i njihov rep ostaje nepromenjen. . Spermatozoid se inkubira u hipoosmotskom medijumu. Iako se uspe{na oplodnja i razvoj embriona mogu desiti i sa nepokretnim ejakuliranim spermatozoidima.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.intra citoplasmatic sperm injection. Kori{}enjem testa mogu}e je identifikovati vitalne spermatozoide i u najte`im slu~ajevima asthenozoospermije i selektirati ih za kori{}enje u programu vantelesne oplodnje ICSI . uz kontrolu nivoa te~nog azota. pa prema tome igraju va`nu ulogu u selekciji spermatozoida pre ICSI . Izlaganje pentoksifilinu. Ove promene se vide uz pomo} svetlosnog mikroskopa.intra citoplasmatic sperm injection oplodnje. Morfologija sperme Morfologija spermatozoida je va`na. repa i srednjeg dela se mogu povezati sa genetskim poreme}ajem spermatozoida. Jonomerske paljete od smole su najprakti~nije. Oko 26% spermatozoida sa amorfnim. Me|utim. Sistem obele`avanja radi identifikacije paljeta bi trebao biti otporan na niske temperature i lociran unutar cev~ice. Y ili hromozom 18. Ovi rezultati pokazuju da normalna morfologija nije apsolutni indikator za odabir genetski normalnih spermatozoida. Neke abnormalnosti glave. HOS .5% za X. Mesto skladi{tenja uzorka bi trebalo biti nadgledano periodi~no. tako|e. Pokretljivost i sposobnost normalnog rasta i razvoja krioprotektirane sperme Pokretljivost je dobar parametar kvaliteta kod spermatozoida dobijenih ejakulacijom.hipoosmotic swelling test je razvijen kao metoda za procenjivanje funkcionalnog integriteta membrane humanog spermatozoida. Ve}ina spermatozoida sa velikim glavama su diploidni. okruglim i izdu`enim glavama imaju strukturne hromozomske anomalije. predla`e se HOS . ali nije apsolutni parametar za odabir zdravog spermatozoida. jer ostaju savitljive i mogu se topiti na vrhu radi osiguravanja protiv curenja. kod morfolo{ki normalnih spermatozoida. Postoji jasna korelacija morfologije spermatozoida sa njegovim genetskim sadr`ajem. postoji korelacija promenjene morfologije spermatozoida sa labavo raspore|enim hromatinom. Spermatozoidi sa okruglim glavama imaju promenljiv nedostatak u komponentama odgovornim za aktiviranje oocita nakon oplodnje.hypoosmotic swelling test u cilju identifikacije spermatozoida sa neo{te}enim membranama. Kod spermatozoida koji imaju funkcionalnu membranu pro{iruje se citoplazmatski prostor. Ovi spermatozoidi bi uvek trebali da imaju prednost. Isto zapa`anje va`i i za nepokretne epididimalne spermatozoide. Suprotno tome. Utvr|eno je prisustvo aneuploidnosti od 2 . dok se vlakna repa uvijaju. mo`e inicirati i pobolj{ati pokretljivost. ova tehnika je slo`ena i sa ograni~enim pozitivnim ishodom.

kao {to je ve} re~eno. kao {to je zadr`avanje citoplazme.Okrugla glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija. usporeno formiranje balstociste.Izdu`eni spermatid: normalan broj oplodnji i trudno}a. Kod nezrelih testikularnih spermatozoida morfolo{ke osobine. broj trudno}a < 4% . procenat oplo|enih oocita je 20%.Nezreli ejakulirani spermtatozoid sa zadr`avanjem citoplazme: rizik za aneuploidnost. a procenat trudno}a manji od 4%.intra citoplasmatic sperm injection. Ukupan kvalitet ovih blastocisti je lo{iji i nije prime}en spontani hatching in vitro. Kada se za oplodnju koriste okrugli spermatidi i spermatociti. Za uspe{nost IVF .Nezreli testikularni spermatozoid: normalan broj oplodnji i trudno}a . ve}ini nedostaju faktori aktivacije oocita . Razvoj do stadijuma blastociste se odvija mnogo sporije kod embriona dobijenih od okruglih testikularnih spermatida. Njihova kompetencija je odre|ena stadijumom razvoja u kojoj se nalaze. dizomiju i nezrelost hromatina .276 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prema tome. negativan rezultat kod ICSI .Y i 18 . U ovom trenutku nema jasnih parametara za identifikaciju normalnih spermatida i njihovu selekciju.Normalna morfologija: 2-5% aneuploidnosti kod X. Tabela 4-18: Smernice za izbor spermatozoida Pokretljivost Nepokretni spermatozoidi: -.Potpuno nepokretni: HOS test ili tretman sa PVP radi provere • pozitivan kod testikularnih spermatozoida: dobar ishod • pozitivan kod ejakuliranih ili epididimalnih spermatozoida: loš ishod --Prvobitno nepokretni spermatozoidi koji su stekli pokretnost posle kultivacije :dobar ishod Morfologija .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima. indiciraju nezrelost i ve}i rizik za dizomiju.intra citoplasmatic sperm injection neophodne su detaljne analize sperme i odgovaraju}e metode krioprezervacije radi dobijanja kompetentnih spermatozoida u dovoljnom broju.Izdu`ena glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija . Fertilizacija spermatidama je tako|e dovedena u korelaciju sa ~estim pojavljivanjem velikih malformacija u ICSI . veliki broj anomalija kod potomaka .Velika glava: 90% je diploidno Zrelost: .Amorfna glava: 26% ima strukturne hromozomske anomalije .Okrugao spermatid: broj oplodnji < 20%. neophodna je stroga procedura u ovoj fazi rada.in vitro fertilisation i ICSI . Sazrevanje Nezrele }elije spermatozoida dobijene iz suspenzija testikularnih }elija se koriste za metodu ICSI . Po{to je krajnji cilj svih metoda asistirane reproduktivne tehnike zdravo potomstvo.intra citoplasmatic sperm injection pacijenata mo`e delimi~no biti rezultat odabira aneuploidnih spermatozoida.

U Australiji.5 M. {to se izbegava brzim zagrevanjem. Na nivou }elije. Najkriti~niji momenat za }elije u toku procesa zamrzavanja i odmrzavanja je tzv. Biolo{ki materjal se deponuje na temperaturi od -196 stepeni Celzijusa u te~nom azotu. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA Uvo|enjem metode krioprezervacije u IVF . a dehidratacija se odigrava u toku sporog procesa hla|enja od 0.3 do 2 stepena Celzijusa/min. Krioprezervacija podrazumeva rashla|ivanje `ivih }elija u cilju stavljanja `ivotnih procesa u poziciju stand by. voda se uklanja iz }elija delovanjem krioprotektanta. ovaj temperaturni fenomen primarno deluje na }elijski metabolizam i proteine u citoplazmi. ekvilibrijum se posti`e sa relativno niskim koncentracijama krioprotektanata oko 1. godine. Protokoli krioprezervacije sastoje se u laganom eliminisanju frizibilne vode. jo{ poznate i kao slow freezing ili equilibrium freezing. koja je okru`ena plazma membranom i sastavljena od bioaktivnih proteina izme|u lipidnih slojeva. KONVENCIONALNA KRIOPREZERVACIJA OOCITA. U toku procesa odmrzavanja mo`e da do|e do stvaranja intracelularnih kristala leda. Ukoliko je rashla|ivanje dovoljno sporo. Pad temperature u toku krioprezervacije ima direktan efekat na biohemiju }elije. intermedijarna temperaturna zona od -15 do -60 stepeni Celzijusa. Na svakih 10 stepeni smanjenja temperature.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 277 9. Mogu se koristiti i permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Najva`niji limitiraju}i faktor pri sporom rashla|ivanju je brzina kojom voda i krioprotektantni prolaze }elijsku membranu. Ovo zavisi od gra|e }elijske membrane. Osmotske promene izazvane dehidratacijom imaju za posledicu pove}anje unutra{nje koncentracije soli koja negativno uti~e na vitalne procese u }eliji. Tako odre|ene enzimske reakcije za koje je na temperaturi od 27 stepeni potrebna 1 sec.in vitro fertilisation postupak pove}ane su {anse za ostvarivanje trudno}e iz svakog pojedina~nog postupka. temperaturno zavisne permeabilnosti }elijske membrane za vodu i krioprotektante kao i povr{insko / zapreminskog odnosa. Alan Trounson i Linda Mohr prvi objavljuju uspe{nu trudno}u nakon transfera krioprezervisanog embriona kod ljudi 1983. ~ime se izbegava letalna intracelularna kristalizacija. .196 stepeni traju 2 miliona godina. na temperaturi te~nog azota od . registruje se 50% smanjenja biohemijske aktivnosti }elije. U toku konvencionalne krioprezervacije.

Pove}ana osteljivost oocita mo`e se objasniti smanjenom permeabilno{}u citoplazmatske membrane.6%. oboljenja pra}ena gubitkom ovarijalnog tkiva. smanjenjem temperature ekstracelularni rastvor trpi fizi~ke i hemijske promene. Pove}anje koncentracije ekstracelularne soli rezultira daljim osmotskim izvla~enjem vode iz }elije. sve bolji rezultati ukazuju da zamrzavanje oocita mo`e da bude alternativna metoda zamrzavanju embriona. koji je rezultirao ro|enjem zdrave bebe nakon transfera odmrznutog embriona iznosio je 12 godina. a osmolarnost raste. I pored opisanih trudno}a. Imaju}i u vidu da jedan deo vode ostaje u }eliji.germinal vesicle faze oocita. sveukupni rezultati pokazuju ograni~enu primenu krioprezervacije oocita u klini~koj praksi. Pre`ivljavanje nakon krioprezervacije je zavisno od kvaliteta promena u toku procesa zamrzavanja.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. godine objavio prvu trudno}u iz krioprezervisanih GV .germinal vesicle fazi pre`ivelo. Drugi va`an problem u vezi sa krioprezervacijom je formiranje kristala leda. Nakon 30 ~asova kultivacije. Konvencionalno zamrzavanje humanih oocita Iako su objavljeni rezultati uspe{nog zamrzavanja oocita. odnosno embrion. ali je samo tri oocita u GV.germinal vesicle stadijumu gde je DNK . Oocit u drugoj metafazi pokazuje posebnu osetljivost na niske temperature. ICSI . ili u slu~ajevima kada je nemogu}e zamrznuti embrione. {to ima za posledicu pasivnu dehidrataciju. Zamrzavanje oocita u GV . otkriva nove probleme u smislu IVM . odnosno odmrzavanja.278 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je ista}i da odre|ena koli~ina vode ostaje vezana za molekularne strukture i da se ne elimini{e u toku procesa dehidratacije. Najdu`i period ~uvanja humanog embriona.in vitro maturation. ili promena na nivou zone pelucide. Ovo mo`e da bude posledica poreme}aja na nivou deobnog vretena ili mitohondrijalnih membrana. Krioprezervacija nezrelih oocita Prikupljanje nezrelih oocita skra}uje fazu rasta oocita i proliferativnu fazu . postoji opasnost da }e smanjenjem temperature i formiranjem kristala leda oni o{tetiti prvenstveno plasma membranu i druge membranozne elemente. objavljen u literaturi. premo{}uje problem o~vr{}avanja zone nakon procesa krioprezervacije.intra citoplasmatic sperm injection postupka. kao pove}anom osetljivo{}u na osmotske promene. Nije definitivno odre|eno koliko dugo humani oocit. ~ime se omogu}ava citoskeletu oocita da se remodelira i obnovi deobno vreteno. mo`e da bude zamrznut. Isto tako.deoksiribonukleinska kiselina okru`ena nuklearnom mebranom. Ekscesivna i nekontrolisana redukcija }elijskog volumena mo`e da dovede do ireverzibilnog o{te}enja }elijskog citoskeleta. a procenat trudno}e je manji od 10%.intra citoplasmatic sperm injection koja se koristi u postupku fertilizacije oocita nakon odmrzavanja. posebno ako se imaju u vidu slu~ajevi oocit donor programa. Ipak. procenat uspe{ne fertilizacije i formiranja blastociste je samo oko 5. dok je sam period deponovanja od sekundarnog zna~aja. dva oocita su sazrela i bili su oplo|eni ICSI . Tucker je 1998. Problem u vezi sa o{te}enjem deobnog vretena mo`e se zaobi}i pode{avanjem intervala izme|u odmrzavanja oocita i ICSI . Bilo je krioprezervisano ukupno 29 oocita.

2003 Boldtetal. 2000 Winslow et al. 1996 Porcuetal. 2000 Porcu et al. 1998 Porcuetal.. zadr`avaju}i smanjeni kapacitet za oplodnju i razvoj.in vitro fertilisation ciklusa mogu pre`iveti krioprezervaciju i nastaviti mejozu do ostvarivanja punog nuklearnog sazrevanja. Oociti iz GV .2001 Chen et al. potencijalno izazivaju}i te{ko}e u endometrijalnoj receptivnosti u istom ciklusu. Tabela 4-19: Rezultati studija krioprezervacije nezlelih oocita u programima asistirane reprodukcije Studije Chen. 2002 Porcu et al.germinal vesicle stimulisanih IVF . 1998 Donaldson et al.. 1998 Young et al. 2002 Fosas et al.. 1998 Polak de Fried et al. 2002 Quintans et al. 1998 Borini et al. 1987 Al-Hasanietal. 1997 Tucker et al. U tabeli je dat pregled rezultata nekih autora u programima asistirane reproduktivne tehnologije gde su kori{}eni krioprotektirani nezreli oociti.. 1986 Van Unmet al. 2002 Yang et al. 1987 Siebzehnrubl et al 1989 Tucker et al.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 279 endometrijalnog razvoja. 2003 Metoda IVF IVF IVF IVF ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI Broj oocita 40 28 182 38 81 12 13 129 709 9 10 18 1840 324 8 124 158 109 88 90 Trudno}e Broj `ivoro|ene dece 1 1 2 1 3 1 1 3 9 1 1 2 19 1 3 11 5 14 2 5 5 12 16 6 3 1 0 1 1 .

Blastocita . Postoji i bolja sinhronizacija izme|u embriona i razvoja endometrijuma. Postupkom ovarijalne stimulacije omogu}ava se dobijanje velikog broja oocita koji mogu da se oplode. 4-77. jer je }elija u interfazi mitoti~ke deobe i nema anuklearnih fragmenata koji negativno uti~u na proces krioprezervacije. Prednosti ovog izbora su da je embriotransfer optimiziran i da se biopotencijal embriona predvi|enih za zamrzavanje mo`e pratiti. Prekobrojni embrioni mogu biti zamrznuti i transferirani u nekom od slede}ih ciklusa. Embryo – slow cooling Blastocista . Istovremeno se umanjuje broj stimulisanih ciklusa sa smanjenjem posledica ovarijalne stimulacije. Blastocista mo`e da izgubi ne{to trofoektodermnih }elija bez gubitka vitalnosti.slow cooling Sl. fresh embrio transfer.embryo transfer-a krioprezerviranih embriona. Zamrzavanje doniranih embriona omogu}ava izbegavanje sinhronizacije ciklusa izme|u donora i recipienta u programima donacija.280 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zamrzavanje embriona Zamrzavanje embriona je danas rutinska metoda u programu vantelesne oplodnje.78. Da bi se smanjio broj multiplih trudno}a. praksa je u ve}ini zemalja da je broj transferiranih embriona limitiran. Najbolja selekcija se vr{i ukoliko zamrzavamo embrione u stadijumu blastociste. Embrioni se ~uvaju dok god se ne elimini{e rizik od eventualne transmisije virusom izazvanih oboljenja. Dosada{nja ispitivanja ne pokazuju razlike izme|u dece ro|ene nakon fresh ET embryo transfer i ET . ~ime se pove}ava ukupan procenat ostvarenih trudno}a iz jednom stimulisanog ciklusa. Postoje dve osnovne tehnike zamrzavanja humanih embriona.slow cooling . {to ima za posledicu neoptimalan embriotransfer. Krioprezervacija blastociste Blastocistu je mogu}e zamrznuti isto kao i dvo ili osmo}eliske embrione. 4. Prva podrazumeva zamrzavanje u stadijumu 2 PN sa odre|enim prednostima.Embryo . U ovom slu~aju je te`e izabrati embrione za tzv.slow cooling Sl.

Mala veli~ina primordijalnog folikula. Prednost ortotopi~ne autotransplantacije je mogu}nost spontanog za~e}a. Mnoge studije izve{tavaju o upotrebi 1. opisana je prva ortotopi~na autotransplantacija ovarijalnog tkiva kod pacijentkinje sa Hodgkin-ovom bolesti. Sve do 1990. godine posve}ivano je malo pa`nje ovoj metodi prvenstveno zbog malog procenta pre`ivljavanja osnovne bolesti. Dva osnovna razloga ograni~avaju primenu ovarijalne stimulacije i krioprezervacije oocita i embriona u smislu ~uvanja fertilnosti: . Schmidt je translpantirao prethodno zamrznuto ovarijalno tkivo ispod korteksa preostalog nefunkcionalnog ovarijuma. ali za sada se koristi metoda slow cooling i rapid thawing. Ovo se menja uvo|enjem novih krioprotektanata kao i modifikovanog protokola zamrzavanja. Medjutim. Stoga krioprezervacija mo`e da bude alternativa o~uvanju fertiliteta. Prilikom dobijanja ovarijalnog tkiva.5 stepena/min i transferom u te~ni azot izme|u -55 i -140 stepeni Celzijusa. nakon dva meseca do{lo je do pojave ovarijalne insuficijencije.in vitro maturation procedure.dimethyl sulfoxide sa slow freezing protokolom 0. odsustvo zone pelucide i mali broj support }elija i njihov nizak metaboli~ki status. pregledom se mogu dobiti nezreli oociti koji tako|e mogu da se zamrznu pre ili posle IVM . porast nivoa estradiola kao i menstruacija. Isto tako.3 do 0. -stimulacija ovarijuma nije mogu}a u periodu pre puberteta. a potom i zbog neadekvatne reproduktivne tehnike neophodne za kori{}enje ove tehnologije.5 M DMSO . Godine 2001. U periodu od 7 meseci do{lo je do pove}anja nivoa estradiola kao i pojave menstruacije. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni su . Protokoli koji se koriste za krioprezervaciju ovarijalnog tkiva baziraju se na onim za zrele oocite. mala koli~ina osetljivih lipida i odsustvo kortikalnih granula. Optimalan protokol tek treba da se ustanovi. Pokazano je da tkivo jajnika mo`e da se transportuje na ledu u toku 4 sata bez signifikatnog gubitka folikula. sada se javlja problem heterogenosti celularne strukture ovarijalnog tkiva. sugerisano je da se ovarijalna krioprezervacija za transplantaciju vr{i samo kod `ena mla|ih od 40 godina.stimulacija ovarijuma zahteva vreme. {to ~esto odla`e onkogenu terapiju. arest u prvoj profazi mejoze. ~ini primordijalni folikul manje osetljivim na o{te}enja izazvana smanjenjem temperature. Posebno treba ista}i ograni~eno vreme pre`ivljavanja transplantiranog ovarijalnog tkiva. Me|utim. Ovarijalno tkivo mo`e da bude auto i ksenotransplantirano. a mo`e eventualno i da stimuli{e hormon zavisne tumore. Relativno jednostavna metoda zamrzavanja pojedina~nih }elija u slu~ajevima zamrzavanja tkiva postaje umnogome problemati~nija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 281 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva Jedna od novijih metoda krioprezervacije u okviru programa IVF .in vitro fertilisation je i krioprezervacija ovarijalnog tkiva. sa razli~itim stepenom difuzije krioprotektanta kroz tkivo. Primordijalni folikuli iz ovarijalnog tkiva sadr`e oocit manjeg volumena koji je otporniji na proces zamrzavanja i odmrzavanja. U periodu od 7 meseci registrovana je folikularna maturacija.

282

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

oociti, ali nije do~lo do fertilizacije nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm injection. U slede}em ciklusu poku{ano je sa inseminacijom, ali bez rezultata. Nedavno, 2004. godine publikovan je rad o prvom ro|enu bebe nakon krioprezervacije/odmrzavanja i ortotopi~ne autotransplantacije. Pacijentkinja je zatrudnela spontano bez ovarijalne stimulacije. Slede}i korak u razvijanju ove metode predstavljala bi krioprezervacija/autotransplantacija celog ovarijuma zajedno sa vaskularnom petljom. Prve heterotopi~ne autotransplantacije su izvedene transplantovanjem ovarijalnog tkiva subkutano na ruci, ispod seroze

uterusa i subkutano ispod abdominalnog zida. Bilo je potrebno 3 - 4 meseca da bi transplantovano tkivo uspostavilo hormonsku aktivnost. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni oociti nisu se fertlisali. Ograni~avaju}i faktor i u ovom slu~aju je vremenski ograni~ena funkcija transplantata. Opisane su transplantacije tkiva jajnika u abdominalni zid. Nakon transfera ~etvoro}elijskog embriona nije do{lo do trudno}e. Sa ovakvim rezultatima izgleda da je uspeh ove tehnike samo pitanje vremena. Ksenotransplantacija humanog ovarijalnog tkiva je pogodan model za nala`enje odgovora za mnoga nau~na pitanja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

283

10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
Vitrifikaciju mo`emo definisati kao solidifikaciju rastvora na niskim temperaturama, pomo}u ekstremnog porasta viskoziteta u toku hla|enja. Viskozitet uzorka raste dok molekuli ne postanu imobilni te uzorak nije vi{e te~an ve} dobija karakteristike ~vrstog. Tako je vitrifikacija rezultat velike brzine rashla|ivanja udru`ene sa visokom koncentracijom krioprotektanta. Voda se zamenjuje krioprotektantom. Postignuta brzina hla|enja kre}e se izme|u 15000 i 30000 stepena /min, a voda se direktno transformi{e iz te~ne faze u tzv. staklastu, vitrificiranu fazu. Na ovaj na~in ne dolazi do formiranja kristala leda koji je jedan od glavnih uzroka o{te}enja }elije ili tkiva. Treba napomenti da se u procesu krioprezervacije koriste termini zamrzavanje i odmrzavanje, koji se u slu~aju metode vitrifikacije zamenjuju terminima vitrifikacija i zagrevanje. U slu~aju vitrifikacije osnovni problem le`i u visokim koncentracijama krioprotektanta koji je neophodan za odvijanje ovog procesa. Ne mogu se zaobi}i biolo{ka ograni~enja u odnosu na koncentraciju krioprotektanata koja mo`e da bude tolerisana od strane }elije. Stoga je osnovni cilj bilo kog protokola vitrifikacije pove}anje brzine smanjenja temperature uz istovremeno kori{}enje najni`ih mogu}ih koncentracija krioprotektanata. Puferovana medijumska baza koja se koristi za vitrifikaciju je ili fosfatni pufer rastvor ili Hepes pufer medijum za kulturu.

Krioprotektanti
Krioprotektanti su neophodni za krioprezervaciju }elija. Toksi~nost ovih agenasa je odlu~uju}i limitiraju}i faktor u kriobiologiji. Stoga, glavni cilj bilo kog protokola vitrifikacije mora da bude supresija toksi~nosti bez gubitka efikasnosti krioprotektivnog agenta. Postoje dva osnovna tipa krioprorektanata: permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Naj~e{}e kori{}eni krioprotektanti su DMSO - dimethyl sulfoxide, glicerol i 1,2-propanediol. Naj~e{}i i najprihva}eniji krioprotektant za vitrifikaciju su acetamid i EG - ethylene glycol. Pokazalo se da ima zna~ajan toksi~ni efekat kao i veliku brzinu difuzije sa brzom ekvilibracijom unutar }elija kroz zonu pellucidu i }elijsku membranu. Uobi~ajena praksa u cilju redukovanja toksi~nosti, ali ne i efikasnosti krioprotektanta je da se }elija prvo izlo`i ni`im koncentracijama, a potom vi{im koncentracija krioprotektanata. Oni su obi~no viskozni, rastvorljivi u

284

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

vodi i koriste se u visokim koncentracijama. Stepen penetracije zavisi od temperature i razlikova}e se zavisno od specifi~ne hemijske strukture i tipa }elije.

spre~e kristalizaciju u toku rashla|ivanja, odnosno zagrevanja.

Intracelularni lipidi
Nedavno su objavljeni rezultati o novoj metodi koja se sastoji u polarizaciji i uklanjanju citoplazmatskih lipida iz oocita i embriona pre vitrifikacije, ~ime se izbegava negativni efekat uzrokovan hla|enjem intracelularnih lipida. Bez obzira na prve objavljene rezultate, ne mo`e se a ne uzeti u obzir uloga intracelularnih lipida kao izvora energije za oocite, odnosno, kao gradivni materijal za }elijske membrane, mitohondrije i endoplazmatski retikulum. U obilju istra`ivanja koja se bave efektima rashla|ivanja, negativan kriouticaj je obja{njen i efektima na elemente citoskeleta. Negativni efekat rashla|ivanja se tako|e obja{njava depolimerizacijom mikrotubula i mikrofilamenata kod humanih oocita. Zamrzavanje i odmrzavanje oocita indukuje promene u fizi~ko-hemijskim svojstvima intracelularnih lipida. Poznato je da su oociti u drugoj metafazi rezistentniji na o{te}enja izazvana zamrzavanjem od oocita u GV germinal vesicle stadijumu. To je verovatno uslovljeno razlikama u svojstvima citoskeletnih elemenata. Jedan od va`nih elemenata je razlika u konfiguraciji mikrotubula i mikrofilamenata u toku maturacije oocita. Elementi citoskeleta GV - germinal vesicle oocita su rigidni i pravi, dok su mikrofilamenti i mikrotubuli kod oocita u drugoj fazi mejoze fleksibilni i talasasti. Imaju}i u vidu hipotezu da je interakcija izme|u lipidne faze }elije i elemenata citoskeleta kompleksna, menjanje strukture lipida mo`e da uzrokuje deformaciju i prekid elemenata citoskeleta. U slu~ajevima rigidnog citoskeleta GV - germinal vesicle oocita o{te}enja su trajna.

Disaharidi
Dodavanje {e}era: saharoze, fruktoze, glukoze, sorbitola, trehaloze ili rafimoze, krioprotektantu EG-ethylene glycol, baznom rastvoru za vitrifikaciju, menjaju se karakteristike ovog rastvora. Aditivi sa velikom molekularnom te`inom, kao {to su disaharidi, saharoza ili trehaloza, ne penetriraju }elijsku membranu, ali zna~ajno redukuju koli~inu neophodnog krioprotektanta kao i njegovu toksi~nost. Dodavanje nepermeabilne komponente soluciji za vitrifikaciju i inkubaciju }elije u ovom rastvoru, pre vitrifikacije, poma`e da se povu~e vi{e vode iz }elije i tako smanjuje vreme eksponiranja }elija toksi~nom efektu krioprotektanta. Nepermeabilna saharoza tako|e deluje i kao osmotski pufer u smislu redukovanja osmotskog soka.

Makromolekuli
]elije prirodno sadr`e visoke koncentracije proteina koji su od pomo}i u procesu vitrifikacije. Vi{e koncentracije krioprotektanata su potrebnije za ekstracelularnu nego za intracelularnu vitrifikaciju. Dodavanje polimera visoke molekularne te`ine kao {to je PVP - polyvinylpyrolidone, PEG - polyethylene glycol ili fricoli je dovoljno za vitrifikaciju ekstracelularnog dela sa koncentracijom krioprotektanta koji je dovoljan za intracelularnu vitrifikaciju. Pokazano je da u odre|enim uslovima polimeri mogu da redukuju Cv za 7% u proseku do 24% u kombinaciji sa pove}anim hidrostatskim pritiskom. [ta vi{e, polimeri mogu da stvore viskozni matriks za inkapsulaciju oocita/embriona i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

285

Faktori koji uti~u na efikasnost procesa vitrifikacije su slede}i: - tip i koncentracija krioprotektanta, jer su gotovo svi krioprotektanti toksi~ni, - medijum koji se koristi kao bazni medijum, - temperatura vitrifikacionog rastvora, - vreme za koje su }elije/tkivo izlo`ene finalnoj koncentraciji krioprotektanta pre potapanja u te~ni azot, - volumen rastvora krioprotektanta koji okru`uje }elije/tkivo, - tehni~ka obu~enost embriologa, - kvalitet i stepen razvoja }elija/tkiva, - direktni kontakt te~nog azota i vitrifikacionog rastvora koji sadr`i biolo{ki materijal mo`e biti izvor kontaminacije. Protokoli vitrifikacije su jednostavni, brzi, i relativno jeftini, imaju}i u vidu da nije potrebna skupa oprema.

Na kraju da rezimiramo podatke o krioprezervaciji humanih materijala. Prednosti vitrifikacije u odnosu na krioprezervaciju bi bile slede}e: - direktni kontakt izme|u humanog materijala i te~nog azota, - nema kristalizacije, - kori{}enje visokih koncentracija krioprotektanta koje omogu}avaju kratko izlaganje, - brza procedura vitrifikacije i zagrevanja, - mali volumen vitrifikacionog rastvora, - cooling rates od 15000 - 30000 stepeni/min, - minimiziranje osmotskog o{te}enja, - redukovano vreme krio procedure na 2 - 10 min., - jednostavan protokol, - nepotrebna skupa oprema.

Sistem nosa~a
Treba naglasiti da postoji posebni sistem nosa~a za vitrifikacione rastvore, i to:
• Open •

Vitrifikacija hu umanih oocita
Kao {to je ve} re~eno, oociti su posebno osetljivi na formiranje kristala leda, o{te}enje lipidnih kapljica, ili citoskeletona. Osetljivost oocita raste sa njegovim sazrevanjem. I u slu~ajevima vitrifikacije oocita, dobijeni rezultati nisu zadovoljavaju}i. Osmotske promene vezane za vitrifikaciju i visoke koncentracije krioprotektanta mogu da budu toksi~ne za }eliju. Ipak, procenat pre`ivljavanja nakon vitrifikacije pokazuje sve bolje rezultate, posebno, upotrebom i uvo|enjem razli~itih koncentracija i vrsta krioprotektanata. Procenat pre`ivljavanja je izme|u 70% do 96 %. Kao i u slu~aju klasi~ne krioprezervacije, ova procedura je od posebnog zna~aja u slu~ajevima mladih `ena obolelih od karcinoma. Njihovi oociti mogu da budu deponovani pre terapija koje o{te}uju tkivo jajnika, kao {to su radijacija, hemoterapija i hirurgija.

pulled straws Flexipet-denuding pipette • Cryoloop Njihov zadatak je da smanje zapreminu vitrifikacionog rastvora da bi se brzina rashla|ivanja zadr`ala na {to je mogu}e vi{em nivou i da uzorak koji se vitrifikuje bude okru`en te~no{}u, a ne gasom. Vitrifikacija se ne koristi rutinski u ve}ini IVF - in vitro fertilisation laboratorija. Jo{ uvek postoji mnogo razlika i varijabila u vitrifikacionim protokolima, pa su i rezultati u skladu sa tim. Ova metoda je jo{ uvek u povoju, a poslednjih godina dobija na zna~aju i njen pravi zamah se mo`e o~ekivati u slede}ih nekoliko godina.

286

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 4-20: Prikaz rezultata vitrifikacije humanih oocita

Studije Kuleshova et al., 1999 Yoon et al., 2000 Katayama et al., 2003 Yoon et al.,2003

Metoda ICSI ICSI ICSI ICSI

Broj oocita 17 90 46 474

Trudno}e 1 3 2

Broj `ivoro|ene dece 1 2

7

Vitrifikacija embriona
Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija u stadijumu pronukleusa ima prednosti u smislu izbegavanja zna~ajnih hromozomskih promena. Post -thaw procenat pre`ivljavanja kre}e se preko 60%, sa procentom trudno}a po transferu od 17% - 30%. Uspe{no pre`ivljavanje zigota nakon fertilizacije obja{njava se time {to procesi u toku i nakon fertilizacije, kao {to je kortikalna reakcija i sledstvena zona hardening omogu}uju ooplazmatskoj membrani bolju toleranciju niskih temperatura i osmotskih promena. Od kvaliteta embriona uveliko zavisi procenat pre`ivljavanja. Embrion sa adekvatnim brojem blastomera zavisno od dana kultivacije, ne sadr`i multinuklearne blastomere, a stepen fragmentacije je ispod 15%. Implantacioni potencijal je direktno proporcionalan broju intaktnih blastomera. Procenat pre`ivljavanja je preko 60% (1193%), sa procentom trudno}a od 20%.

Sl. 4.79- Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija blastociste
Glavna karakteristika blastociste je te~no{}u ispunjena {upljina poznata kao blastocela. Smanjenje uspeha vitrifikacije prime}en je u slu~ajevima pove}ane blastocele. Razlog ovome treba tra`iti u nedovoljnom

prelasku krioprotektanta u blastocelu, pri ~emu rezidualna voda pove}ava mogu}nost stvaranja kristala leda u toku hla|enja, smanjuju}i pre`ivljavanje nakon zagrevanja. Procenat pre`ivljavanja nakon krioprezervacije raste u slu~ajevima prethodne redukcije {upljine blastociste. Pore|enjem rezultata pre`ivljavanja blastociste kod rezus majmuna nakon slow cooling krioprezervacije i vitrifikacije pokazalo se da je post thaw survival rate 36% sa 5% hatching-a posle konvencionalnog zamrzavanja, odnosno 85% sa 71% hatching-a nakon vitrifikacije. Vitrifikacijom humane blastociste kori{}enjem cryoloop-a kao nosa~a, procenat pre`ivljavanja se kretao izme|u 72 i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

287

90%, procenat klini~kih trudno}a od 3748%, a implantacija od 22 - 29%. Kultivacija embriona do stadijuma blastociste zna~ajna je iz jo{ jednog razloga. Poznat je negativan uticaj ICSI - intra citoplasmatic sperm injection na rezultat krioprezervacije. Izgleda da nekompletno zatvaranje oocitne citoplazmatske membrane i zone pelucide mo`e da dovede do defekta koji perzistiraju i u vreme krioprezervacije. Stoga krioprezervacija u fazi morule, ili blastociste obezbe|uje du`e vreme za reparaciju.

Vitrifikacija ovarijalnog tkiva
Kompleksnost ovarijalnog tkiva ~ini vitrifikaciju slo`enom. U nekim studijama objavljenje su analize }elijskog nukleusa i dobijeni rezultati koji su bili komparabilni sa onim nakon konvencionalne krioprezervacije.

Za sada, konvencionalna krioprezervacija tkiva jajnika je metoda izbora zbog nesumnjivo ve}eg iskustva koje prati ovu metodu. Vitrifikacija kao i u ostalim slu~ajevima u budu}nosti mo`e da postane alterntaivna metoda u ovoj oblasti. Teoretska mogu}nost retransplantacije tumorskih }elija ostaje problem koji jo{ nije re{en. Odluka izme|u rizika i onoga {to se dobija mora da se donosi individualno. Poznato je da je rizik za pacijente sa Hodgkin-ovom bolesti mali, ali umeren kod pacijenata sa karcinomom dojke, odnosno vrlo visok u slu~ajevima leukemije. Vitrifikacija kao metod krioprezervacije ima prednosti, a najva`nija je odsustvo formirannja kristala leda kroz pove}anje brzine hla|enja. Da rezimiramo u donjoj tabeli razlike metoda krioprezervacije i vitrifikacije.

Tabela 4-21: Pore|enje procedura vitrifikacije i slow cooling

Dostupnost i regulacija Mo`e da se posmatra Mo`e da se analizira Interakcija sa oocitom ili embrionom Kontrola penetracije rastvora Kontrola stepena dehidratacije Odr`avanje fiziološke temperature u toku procesa ekvilibracije Vreme van inkubatora Prolongirani temperaturni šok Interferenca sa oocitom ili embrionom O{te}enje zone pelucide Pojava kristala leda

Vitrifikacija Da Da Da Da Da Da - 10 min Ne Niska Ne Ne

Slow cooling Ne Ne Ne Ne Ne Ne - 3h Da Visoka Mogu}a Mogu}a

288

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U novije vreme usled stalnog pove}anja prose~ne starosti pacijenata u programima asistirane reprodukcije, posebno mesto zauzimaju postupci i stimulacija kod pacijenata preko ~etrdesete godine. Demografski podaci pokazuju da se u svim zemljama Zapadne Evrope i Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama prose~na starost trudnih `ena i dalje pove}ava. U Holandiji je prose~na starost `ena sa prvom trudno}om porasla sa 24,6 godina u 1970-oj godini, na 29,1 u 1999-oj godini. Mnogi parovi jo{ uvek nisu svesni ~injenice da je poznije materinstvo glavni faktor `enske neplodnosti, jer ni najbolji medicinski tretmani ne mogu odlo`iti menopauzu i neplodnost koji su u vezi sa fiziolo{kim iscrpljivanjem ovarijuma. U takvim slu~ajevima je donacija oocita jedina opcija koja je trenutno na raspolaganju. Zbog porasta broja reproduktivno starijih `ena koje `ele da ra|aju u kasnim tridesetim, ili tokom ~etrdesetih godina starosti, ukoliko je mogu}e sa njihovim oocitima, veliki je izazov u asistiranoj reprodukciji procena plodnosti pojedinih parova, sa odre|ivanjem kompetentnosti oocita iz heterogene populacije oocita dobijene od reproduktivno starije `ene. Podaci dobijeni analizama dosada{njih rezultata IVF - in vitro fertilisation ukazuju na direktnu korelaciju izme|u starosti `ene i verovatno}e za~e}a. Najnoviji podaci objavljeni u Velikoj Britaniji pokazuju da `ene starije od 40 godina imaju oko 10 % {ansi da za~nu uz pomo} IVF- in vitro fertilisation. Starenje jajnika pra}eno je promenama u funkciji granuloze i kvalitetu oocita i embriona. Studije su otkrile smanjenje steroidogene aktivnosti granuloznih }elija kod `ena starijih od 40 godina kao i korelaciju izme|u lo{eg ovarijalnog odgovora i pove}anog indeksa pulsiranja PI - pulsatility index-a i indeksa otpora RI-resistence index-a, kao potvrdu lo{ijeg protoka krvi. Angiogeneza se usporava sa starenjem u folikulogenezi i mo`e biti faktor aneuploidnosti. Folikularna hipoksija {tetno uti~e na formiranje deobnog vretena i segregaciju hromozoma oocita. Slabija vaskularnost i niske koncentracije kiseonika u folikularnoj te~nosti obja{njavaju inicijaciju aneuploidnosti vezanu za povi{enu starost. Uterina receptivnost kod perimenopauzalnih `ena i mogu}nost implantacije nema ve}eg zna~aja, {to je dokazano sli~nim brojem implantacija i trudno}a mla|ih i starijih pacijenta, koje su se podvrgle IVF - in vitro fertilisation sa doniranim jajnim }elijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

289

Ve}ina uticaja koji poti~u od starenja u odnosu na uterus, mogu biti prevazi|eni optimalnim doziranjem hormona. Za sada nema efikasnog tretmana efekata poznog materinstva kod smanjenog broja oocita, njihovog kvaliteta i kompetentnosti. Starost ima uticaj na kvalitet oocita kao i na plodnost tokom reproduktivnog `ivota `ene i danas je o~igledno da umanjena plodnost, koja je povezana sa staro{}u, po~inje ve} u kasnim dvadesetim godinama, ali je najdramati~nija posle ~etrdesete godine kada vi{e od 50% parova ima te{ko}e u ostvarivanju trudno}e. Pad fertilnosti po~inje u periodu reproduktivnog `ivota mnogo pre pojave neregularnosti menstrualnog ciklusa i ovulatorne disfunkcije, dok jo{ uvek u jajniku postoji dovoljan broj primordijalnih folikula. Period plodnosti tokom perimenopauze je pra}en pove}anom brzinom atrezijom folikula u jajniku, {to nagove{tava korelaciju izme|u kriti~no male veli~ine grupe folikula, pove}ane folikularne atrezije i prate}im smanjenjem kvaliteta oocita. Populacije oocita dobijene od jednog pacijenta se mogu zna~ajno razlikovati u razvojnoj kompetentnosti. Kao {to je ve} re~eno, aneuploidnost oocita je jedan od glavnih faktora koji doprinose subplodnosti starijih `ena, pre i postimplantacionom neuspehu, spontanom abortusu i za~e}u trizomi~nog deteta, naro~ito kod `ena starijih od 40 godina. Ovo je podr`ano podacima iz programa donacije oocita koji pokazuju da se rizik od spontanog abortusa pove}ava sa staro{}u donora. Smatra se da je 15 - 20% embriona kod ovih `ena hromozomno neuravnote`eno sa posledicom visokog stepena gubitka fetusa. Broj aneuploidnosti izra~unat iz incidencije trizomije 21 se pove}ava eksponencijalno kod `ena koje imaju vi{e

od 35 godina starosti, sa dramati~no pove}anim rizikom nerazdvajanja hromozoma oocita u mejozi kod `ena starijih od 40 godina. Pored hromozomske neravnote`e mogu postojati i dodatni faktori koji doprinose ni`em razvojnom potencijalu starijih oocita, po{to je frekventnost spontanih abortusa, sa ili bez hromozomske neravnote`e, ve}a kod starijih `ena. Mogu}i etiolo{ki faktori, koji bi mogli biti u vezi sa pove}anim poreme}ajima hromozomske segregacije pri oogenezi i smanjenom kompetentno{}u oocita, su kratko pomenuti u ovom poglavlju kao i neke trenutne i budu}e opcije za predvi|anje, prevenciju i tretmane subplodnosti koja se dovodi u vezu sa staro{}u.

Sl. 4.80- Gen

Prema konceptu uticaja starosti na oogenezu, umesto na spermatogenezu, analiza odvajanja i distribucije polimorfnih markera u hromozomima kod trizomija je pokazala da je ve}ina dodatnih hromozoma materinskog mejotskog porekla. Oko 90% trizomija 13, 15, 21 i 22 poseduje dodatni materinski hromozom i oko 80% svih slu~ajeva rezultuje iz gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma, nerazdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.

81.Trizomija 18 . Trizomija 18.Trizomija 16 Sl. uglavnom poti~e od majke. 4.Edwardsov sindrom Sl. ali se naj~e{}e dovodi u vezu sa neuspehom pravilnog hromatidnog odvajanja u drugoj mejozi. koji poti~e od oca u 50% slu~ajeva.47 XXX Trizomija 16 je isklju~ivo materinskog porekla sa gre{kom u prvoj mejozi kod 100% svih klini~ki poznatih slu~ajeva. 4.85 je prikaz kariotipa kod Klinefelter-ovog sindroma.Trizomija 13 .85. 4.290 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.82. Jedini izuzetak je dodatni X hromozom kod 47 XXX i 47 XXY slu~ajeva. 4. tako|e.84. 4. 4. Na slici br. Sl.83.47 XXY Klinefelter syndrom .Patauov sindrom Sl.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 291 Sl.86. tokom kasnijeg materinstva. ili haoti~no hromozomsko uvo|enje perimplantacionih embriona nagove{tava da primarne. mozai~nost. konvencionalna analiza kariotipa je te{ka kod ljudskih oocita.Trizomija 21 female Ovo nagove{tava da postoji hromozom specifi~ni mehanizam koji uti~e na pravilno odvajanje. Podaci o trizomiji iz trudno}a i hromozomnih studija doniranih oocita iz asistirane reprodukcije. ali tako|e i individualno kod pojedina~nih pacijenata. Ona se pove}ava skoro linearno. 4. dok su trizomija 21 i trizomije drugih malih akrocentri~nih hromozoma niske tokom ranog reproduktivnog doba i pove}avaju se eksponencijalno od 35. Veliki broj aneuploidnosti. predvi|a da je ve}ina embriona .Trizomija 21 male Sl. segregaciju specifi~nih homologa ili sestrinskih hromatida u `enskoj mejozi. podr`avaju koncept koji tvrdi da postoji veza izme|u starosti i pove}ane osetljivosti na nondisjunkciju tokom oogeneze. Me|utim. Veliki hromozomi iz grupa A i B se retko upli}u u genezu trizomije. Rizik od vi{estrukih trizomija se pove}ava i prevazilazi broj trizomija 21 kod `ena starijih od 40 godina. kao i sekundarne. nondisjunkcije doprinose smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oocita i embriona. 4. Broj nerazdvajanja hromozoma kod trizomi~nih trudno}a odra`ava razlike u osetljivosti pojedina~nih hromozoma na nondisjunkciju. Nedavne studije koje su koristile biopsiju polarnog tela ili donirane oocite i spektralno odre|ivanje kariotipa.87. godine `ivota. ali zavisi i od relativnih {ansi za pre`ivljavanje hromozomno neuravnote`enog embriona. pokazuju da je nondisjunkcija trizomije 16 jedan od naj~e{}ih poreme}aja. U skladu sa tim matemati~ko modeliranje bazirano na retrospektivnim i prospektivnim eksperimentalnim zapa`anjima apoptoze kod preimplantacionih embriona. jer metode koje koriste in situ hibridizaciju su svojstveno sklone gre{kama. Hromozomna analiza neoplo|enih oocita iz stimulisanih ciklusa nije utvrdila pove}anje aneuploidnosti vezanih za starost. Razlozi za razli~ite osetljivosti pojedina~nih hromozoma dop- rinose heterogenosti u razvojnoj kompetentnosti izme|u kohorta oocita mla|ih i starijih pacijenata. koje identifikuje sve hromozome.

rekombinaciju i popravku DNK deoksiribonukleinske kiseline. Na primer. mogu uticati na sudbinu preimplantacionog embriona i postimplantacioni opstanak. umesto uslova uzgajanja. Univalentni hromozomi nisu fizi~ki zaka~eni. su retrospektivno analizirani kod trizomija radi testiranja na mogu}e korelacije izme|u poreme}ene rekombinacije u ranim etapama mejoze i aneuploidnosti kod oplo|enih oocita starijih pacijenata. manjak faktora koji reguli{u zigotsku ekspresiju gena tokom. Mejotsko poreklo. Trizomija 21 koja poti~e od materinske . kada postoje smetnje u upravljaju ili rekombinaciji. naro~ito kod oocita. Povratni mehanizmi. Rekombinaciona mapa je potom analizirana. dok novi oociti sa univalentima i gre{kama u segregaciji hromozoma pre`ivljavaju do ovulacije kod `enskih jedinki sa istim genetskim defektom. unutar jajnika embriona uti~u na ta~nost odvajanja hromozoma tokom oogeneze. du`ina rekombinacione mape i relativni brojevi i pozicija genetskih razmena. pa prema tome poseduju veliki rizik za nasumi~nu orijentaciju i segregaciju tokom prve mejoze. @ivotinjski modeli otkrivaju da ~ak i fine zabune u rekombinaciji i genetskoj razmeni u profazi prve oogeneze. se ~ine prili~no dopustivim u oogenezi. ili druge unutra{nje smetnje. Rane etape uparivanja i rekombinacije se odvijaju u embrionalnom jajniku pri progresiji oocita kroz profazu prve mejoze. check points koji vode ka mejotskom zastoju u prvoj profazi. 4. Kao posledica mutirane mu{ke jedinke `ivotinjskih modela su sterilne i ne proizvode spermu. ili kao posledica velikog broja aneuploidnosti. Transgenski `ivotinjski modeli pokazuju da neuspeh istiskivanja produkata gena potrebnih za upravljanje. Ovaj deformizam doprinosi polno specifi~noj susceptibilnosti na mejotske gre{ke vi|ena kod ~oveka kao i starosno smanjenje kompetentnosti oocita.292 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. ili nakon kompakcije. o~insko ili maj~insko poreklo. Visoka ta~nost odvajanja hromozoma generalno zavisi od rekombinacije izme|u dvaju roditeljskih homologa koji poti~u od oca i majke. prva ili druga mejoza. aneuploidnost.88 .Down-ov sindrom ve} razvojno programirana u jedno}elijskoj etapi. mo`e rezultovati sterilitetom usled mejotskog zastoja i smrti }elije zametka tokom profaze prve mejoze.

ili pozicije razmene na hromozomima sa staro{}u. predlo`en je dvostruki model two-hit model koji pretpostavlja da su hromozomi sa osetljivom konfiguracijom prisutni u oocitima u svim starosnim dobima majke. koji poti~e od genetskih razmena u profazi prve mejoze u jajniku embriona.89. iako distalna chiazma mo`e jo{ uvek biti prisutna. ~esto sadr`e hromozome sa ukupno smanjenom rekombinacionom mapom i odgovaraju}e tome. ali normalna. Smanjena kompetentnost oocita da odvoje hromozome u mejozi nije bazirana na opstanku specifi~ne grupe oocita sa predodre|enim {ablonom devijantne rekombinacije. Hromozomi 21 koji imaju umanjenu rekombinaciju u blizini centromera. Globalno niski stepeni rekombinacije su dodatni faktor rizika u trizomiji 21. su izlo`eni riziku nondisjunkcije kod mladih `ena. ovo nagove{tava da nema proizvodne linije koja bi prouzrokovala da oociti sa nesavr{enom rekombinacijom ostanu u jajniku sve do poznog materinskog doba. dve kopije hromozoma 15 od majke i nulisomija za o~ev hromozom. imaju visok rizik za nondisjunkciju u prvoj mejozi. Umesto toga. Sl. ali je jo{ uvek kontroverzan. ili ~ak pove}ana rekombinacija u distalnim delovima hromozoma. smanjenim razmerama. bez obzira na starost majke. iako nivoi razmene mogu jo{ uvek biti unutar normalnog opsega. nije imao nepovoljan uticaj na potomstvo.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 293 prve mejotske gre{ke.Trizomija 15 Hromozomi 15. Smanjena rekombinacija u proksimalnim regijama dodatnog hromozoma u trizomiji 16. gre{ke u segregaciji hromatida hromozoma 21 sa vi{kom proksimalne rekombinacije su posledica smetnje u prvoj mejozi. trizomija 15 i uniparentalna materinska dizomija 15.in vitro fertilisation. Po{to su se chiazmate ve} raspale u prvoj mejozi. a ne u prvoj anafazi. ali ne uspevaju da se pravilno odvoje unutar ooplazme starije `ene. Transfer citoplazme u oocite kori{}en za IVF . imaju naro~ito visoke {anse da ne uspeju da se pravilno transformi{u tokom poslednjih etapa oogeneze pre oplodnje kod starije `ene. Transfer citoplazme sa mitohondrijama je kori{}en za spre~avanje apoptoze kod oocita i smatra se da mo`e da . kratku rekombinacionu mapu u proksimalnim delovima hromozoma. Hromozomi 21 sa vi{kom rekombinacije u blizini centromera se ~ine predodre|enim za gre{ke u odvajanju hromatida u drugoj anafazi. Suprotno ovome. uglavnom sadr`i ahiasmati~ne hromozome. kao {to bi se moglo o~ekivati . Ovi podaci podr`avaju zapa`anje da hromozomi sa odre|enom hromozomnom istorijom i {ablonom rekombinacije. [anse da se hromozomi sa dve ili vi{e chiazmate nepravilno odvoje jedan od drugog tokom prve mejoze oogeneze se pove}avaju sa pove}anjem starosti majke. bez ili sa jednom chiazmom. Takvi hromozomi se odvajaju sa velikom ta~no{}u u citoplazmi mladog oocita. Po{to nema dokaza za generalno smanjenje broja. 4. predodre|uje pogre{no odvajanje ovog hromozoma u prvoj mejozi.

germinal vesicle breakdown radi uspostavljanja cilindri~nih anastralnih niti deobnog vretena. Za razliku od ve}ine mitotski deljivih somatskih }elija i spermatocita. Uzimaju}i u obzir posledice heteroplazmije mitohondrijske DNK .92.microtubule organizing center. parove centriola koje u~estvuju u formiranju bipolarnih niti deobnog vretena Sl. koji poseduju dva polarna mikrotubularna organizaciona centra.Hromozomi Hromozomi regrutuju ove MTOC microtubule organizing center nakon GVBD .deoksiribonukleinske kiseline i smetnje transkripcije na razvoj i jo{ uvek nepoznatih posledica starenja po sklop hromozoma. Formiranje citoplazmati~nih niti deobnog vretena zahteva polimerizaciju tubulina. plo~astim polovima niti deobnog vretena. kao aktivnost pokretnih mikrotubularnih proteina iz familije dineina i kinezina i zavisno od ciklusa }elijske aktivnosti kinaze. potrebno je jo{ istra`ivanja pre nego {to se nuklearni. Sl. 4. 4.microtubule organizing center.microtubule organizing center Sl.fazu ooplazme `abe xenopus.294 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji pomogne razvojnoj kompetentnosti. In vitro studije koje su koristile M . ili citoplazmati~ni transfer mo`e razmatrati u rutinskoj klini~koj primeni. ili ooplazmati~ne fragmente mi{a koji su . Osim od rekombinacije. 4.90. MTOC . Od posebnog je zna~aja regulacija niti deobnog vretena i aktivnosti kinaze pri starenju oocita.germinal vesicle breakdow Vi{estruki MTOC .91.microtubule organizing center-a.MTOC . u profazi. fosfataze i odgovaraju}e jonske homeostaze.GVBD . Mikrotubule kod citoplazmati~nih niti deobnog vretena oocita su veoma dinami~ne sa brzom kinetikom depolimerizacije i repolimerizacije.microtubule organizing center se sastavlja na ravnim. oociti ne sadr`e parove centriolarnih MTOC . ve} imaju vi{estruke acentriolarne MTOC . odvajanje hromozoma zavisi i od prisustva funkcionalnih citoplazmati~nih niti deobnog vretena i spaciotemporalne kontrole odvajanja hromozoma u prvoj i drugoj mejozi.

Sl. Integritet niti deobnog vretena u drugoj mejozi zahteva izbacivanje MISS . 4. uvezivanje i organizovanje vlakana niti deobnog vretena.anti Mullerian hormone).adenosine triphosphate Sl. hromozomi su plave boje Sl.mitogen activated protein kinaze. MPF . MAP .serine / threonine protein kinaze i MAP .guanosine triphosphate Antitela koja se protive pokreta~kom proteinu HSET . 4. poravnavanje hromozoma i odvajanje u somatskim }elijama. interakcije MAP .microtubule organizing center-a.Lokalizacija kinezin HSET (crven) proteina u metafazi. raspodeli i membranskom potencijalu mogu imati veliki uticaj na regulaciju odvajanja hromozoma. Pokreta~ki proteini i visoko energetski supstrati kao ATP .guanosine triphosphate su neophodni za polimerizaciju i za sortiranje.95. pa i u odsustvu hromozoma.ATP .94.meiotic spindle stability protein -a (AMH . su pokazale da ooplazma ki~menjaka sadr`i sve komponente za formiranje bipolarne niti deobnog vretena. MAP . Ovo nagove{tava da oociti mogu biti jedinstveno osetljivi na ugro`eno funkcionisanje. 4.mitogen activated protein kinaze i stabilizacije niti deobnog vretena. Lokalna dostupnost visoko energetskih supstrata za aktivnost mejoti~ke kinaze i pokreta~kih proteina je tako|e od va`nosti. jer poreme}aji u broju mitohondrija. a koja pripadaju mikrotubulskim pokreta~kim proteinima iz familije sli~ne kinazi.kinesin related protein-u. Ekspresija MOS . ~ak i u odsustvu MTOC .93.mitogen activated protein kinase interacting and spindle stabilizing protein-a. ne uti~u na formiranje niti deobnog vretena.maturation promoting factor i mitogenske proteinske kinaze.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 295 sadr`ali faktor unapre|enja sazrevanja.mitogen activated protein kinaze su potrebni za odr`avanje odgovaraju}e dinamike i morfologije niti deobnog vretena kao i za formiranje polarnog tela kod oocita.adenosine triphosphate i GTP . ili ekspresiju takvih regulatornih molekula i genskih produkata koji su .GTP . njihovoj aktivnosti.

Polscop se mo`e upotrebiti za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi i za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta. Saglasno ovom konceptu. Zapa`anja vezana za ure|enje hromozoma neoplo|enih ili doniranih in vivo ili in vitro sazrelih oocita i analiza kinetike sazrevanja starih oocita. pa se smatra da je preuranjen gubitak kohezije hromozoma glavni mehanizam koji je odgovoran za starosne gre{ke u odvajanju hromozoma. Neuravnote`ena ili uravnote`ena pred-deoba predstavlja visok rizik za gre{ke u drugoj mejozi i aneuploidnosti. neuspeh kongresije i aneuploidnosti su uobi~ajeni kod oocita sa poreme}enom folikulogenezom i rastom. {to je sli~no mejozi. potvr|uju ideju o dva mehanizma nepravilnog odvajanja. Poja~ana polarizaciona mikroskopija. a ne sa hronolo{kom staro{}u `ene. citoplazme i aberacija niti deobnog vretena. Pored karakteristi~nih poreme}aja koji se mogu videti sa polscopom. baziranih na prisustvu ure|enih parakristalnih snopova mikrotubula. naro~ito distalno u odnosu na hiazmate. kohezija me|u centromerama sestrinskih hromatida se gubi u drugoj anafazi. . Ispravno odvajanje hromozoma u prvoj mejozi zahteva da sestrinske hromatide rekombinovanih homolognih roditeljskih hromozoma ostanu zaka~ene jedna za drugu. posledica neporavnatih hromozoma i gre{aka u odvajanju hromozoma u oocitima.296 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji potrebni za formiranje i stabilnost anastralnih niti deobnog vretena. polscope. imuno tubulinska analiza ljudskih oocita koji poti~u od starijih `ena je tako|e otkrila ~est neuspeh hromozoma da se okupe u procesu poravnavanja hromozoma na ekvatoru. Poreme}eni }elijski ciklus i trenutak odvajanja hromozoma u genezi aneuploidnosti su od posebnog zna~aja. koji se mogu na}i kod somatskih i mejotskih }elija. Stariji oociti ~esto poseduju jedan hromatid ili parove hromatida u drugoj metafazi zbog preranog odvajanja sestrinskih hromatida u prvoj anafazi. usled odsustva niti deobnog vretena ili neure|enih vlakana niti deobnog vretena. Smetnje u poravnavanju hromozoma i odvajanju povezane su sa iscrpljivanjem folikularnog pool-a. Poravnavanje hromozoma se ne mo`e videti kod `ivih oocita. Studije koje su koristile fluorescentnu in situ hibridizaciju. ili du` ose hromozoma. pru`a na~in za neinvazivnu analizu morfologije niti deobnog vretena kod `ivih oocita pomo}u svojih birefrigentnih osobina.fluorescence in situ hybridization metodu sa hromozom specifi~nim sondama kod analize prvog i drugog polarnog tela. posreduju u spajanju me|u hromozomima. ali tako|e pokazuju da nondisjunkcija ~itavog hromozoma zna~ajno doprinosi aneuploidnosti kod ~oveka. ili preuranjenog gubitka kohezije centromera pre druge anafaze. ili kod hromozomne analize neoplo|enih ili doniranih ljudskih oocita. imaju ni`i razvojni potencijal u odnosu na one sa vidljivom strukturom. Kompleks visoko o~uvanih kohezionih proteina. Oociti koji ne sadr`e birefrigentne niti deobnog vretena. osim kod centromera. Tokom normalne mejoze. Rastvaranje hiazmate u prvoj anafazi zavisi od gubitka kohezije me|u sestrinskim hromatidama distalno od mesta razmene. Smanjene kompetentnosti oocita pokazuje se i neuspehom kongresije. Smatra se da su ugro`ena folikulogeneza i poreme}ene veze izme|u kompetentnosti nukleusa. o ~emu }e detaljno biti re~i kasnije. FISH . sve do prve anafaze. nagove{tavaju da postoji korelacija izme|u devijantne mejotske progresije i smanjene razvojne kompetentnosti.

APC . ubikvitinske ligaze koja.MPF . zavisi od aktivnosti APC -anaphase promoting complex-a.97. APC . Kontrola u prolaznim ta~kama.anaphase promoting complex se reguli{e i blokira kaskadom doga|aja pokrenutih neporavnatim hromozomima.anaphase promoting complex Proteoliza drugih proteina. kompleksa unapre|enja anafaze. bitna je za redukciono odvajanje hromozoma Sl. {to dovodi do inaktivacije MPF maturation promoting factor-a.maturation promoting factor .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 297 Sl. checkpoint control. koji nisu pod tenzijom spoja. niti deobnog vretena sa suprotnim polovima. koji zapo~inju anafazu. 4. inicira degradaciju ciklina B. 4.96 . tako|e.

Odlaganje prve anafaze polaznim ta~kama niti deobnog vretena se ispoljava kasnije tokom sazrevanja oocita i zavisi od stabilnosti spoja vlakna niti deobnog vretena sa hromozomima. ili su oociti zadr`avani u prvoj mejozi izlaganjem specifi~nim hemikalijama. ili proteini. po{to su prolazne ta~ke. naro~ito pod uslovima kada oociti ne uspeju da steknu punu mejotsku i razvojnu kompetentnost u ovarijumu starije `ene. oociti sisara ispoljavaju mejotski zastoj u drugoj metafazi. Po{to oociti mogu napredovati do prve anafaze. Predaja.cytostatic factor . Ne zna se da li produ`en zastoj u razvoju oocita u diktatnoj etapi mo`e na kraju dovesti do gubitka kohezije. u odsustvu kontrole prolaznih ta~aka. na primer monopolina. 4. mogu}e je da imaju relativno propusnu prolaznu ta~ku. kao {to su hrec 8 human rec8 gen. U zastoju posreduje aktivnost citostati~kog faktora CSF . koji su ume{ani u monopolarnu orijentaciju centromera sestrinskih hromatida kod homologa u prvoj mejozi. koju su ostvarili nakon ovulacije. Sl. doprineti visokim {ansama za nasumi~no odvajanje hromozoma kod starih oocita.298 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u prvoj anafazi.CSF . stabilnost. prerano odvojeni univalenti prisutni i da li predstavljaju rizik za gre{ke u segregaciji. Za razliku od drugih tipova }elija. bez obzira na prisustvo univalenata i neuspeha kongresije. va`no je znati da li su originalno hiazmati~ni.98. Pre poku{aja sa zamenom citoplazme kod starijih oocita sa citoplazmom mladih donora. izbacivanje i ekspresija produkata gena. Ovo predstavlja rizik za gre{ke u odvajanju hromozoma.cytostatic factor. nisu utvr|eni sve do danas. Prevremena separacija homologa je otkrivena kod oocita. Oociti starijih `ena sazrevaju sporije in vitro. koje deluju kao ~uvari. koje se ne mogu kompenzovati donacijom komponenata citoplazme. permisivne. inicirati preventivno odvajanje hromozoma i na taj na~in. U ovom trenutku je potrebno jo{ informacija o statusu hromozoma kod humanih oocita u prvoj metafazi radi utvr|ivanja da li stariji oociti nose funkcionalne univalente. Naro~ito kratki hromozomi iz grupe E i G prolaze kroz pred-deobu kod humanih oocita.

mo`e doprineti gubitku kontrole.cytostatic factor zastoj zavisi od aktivnosti MOS . Deregulacija ovog i drugih genetskih produkata za regulisanje }elijskog ciklusa. Izbacivanje mPBR . ekspresijom mPBR . mPBR mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor.mitogen activated protein kinaze. koji je zadr`an u kinetohorama centromera pogre{no poravnatih hromozoma u mitozi i koji je prisutan kod poravnatih hromozoma u oocitima sisara. koji je uklju~en u funkcionalnu strukturu odre|enu kao tranziciona pora permeabilnosti koja kontroli{e potencijal membrane i apoptozu. kongresiju hromozoma i uzrokuje aneuploidnost. E mi1 je jo{ jedna komponenta koja inhibira APC . Starenje Leydigovih }elija kod mu{kog pola je u vezi sa smanjenim izbacivanjem. Trenutno postoji polemika o u~e{}u mutacija ili brisanja mitohondrijske DNK deoksiribonukleinske kiseline i o ulozi reaktivnih tipova kiseonika ROS .anaphase promoting complex Druge putanje koje u~estvuju u metafaznom zastoju verovatno obuhvataju inaktivaciju APC .anaphase promoting complex kod oocita.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a. Ovaj tretman ometa okupljanje. koji doprinosi smanjenom kori{}enju holesterola i zamenama u steroidogenezi. snabdevanje kiseonikom i disgeneza niti deobnog vretena su dalji elementi za razmatranje. lipidnoj peroksidaciji i {teti na mitohondrijima pri smrti }elije. Mitohondrije su naro~ito oboga}ene u blizini niti deobnog vretena oocita. Diazepam podsti~e smetnje u udru`ivanju mitohondrije sa nitima deobnog vretena kod oocita i uzrokuje mejotsko zadr`avanje ili zastoj. proteinska kinaza aktivira kinazu Bub1 prolazne ta~ke niti deobnog vretena sa inhibicijom APC .mitotic arrest deficiency 2 protein-a.anaphase promoting complex-a koja je potrebna za metafaznu i anafaznu tranziciju. Efikasnost mitohondrijske respiracije je kod oocita i preimplantacionih embriona u bliskoj korelaciji sa programiranom brzinom razvoja embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 299 CSF .ribosomal S6 kinase. 4.reactive oxygen species. Stariji oociti sadr`e manje Mad 2 mitotic arrest deficiency 2 protein mRNK messenger ribonucleic acid u pore|enju sa onima kod mladih `ena.anaphase promoting complex-a pomo}u proteina MAD 2 . ili starosnoj smanjenoj kompetentnosti sazrevanja i razvoja oocita. a u obrnutoj vezi sa staro{}u majke. jer brojevi mitohondrija variraju unutar kohorta pojedina~nih oocita . Funkcija mitohondrija.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a jo{ uvek nije analizirano kod starih jajnika.serine /threonine protein kinaze i MAP. koji su u zastoju druge metafaze.99. Ribozomna p 90 RSK . Sl. Sedativ diazepam se vezuje za periferni benzodiazepanski receptor mitohondrije.APC . checkpoint control i prevremenog otka~injanja i nasumi~ne segregacije starijih hromozoma. putem prolaznih ta~aka. Proces je kompleksan. {to rezultuje smanjenom kompetentno{}u za normalan razvoj nakon oplodnje.

Uloga mutacija na mitohondrijama pri funkcionisanju somatske }elije. nakon obnavljanja sazrevanja podstaknutog gonadotropinom.adenosine triphosphate imaju bolji razvojni potencijal u pore|enju sa onima sa niskim sadr`ajem ATP . Naro~ito somatski odeljak u folikulu zavisi od dovoljnog dovoda kiseonika za oksidativnu fosforizaciju i tereoizogenezu. nije bila analizirana. 4. faktori rasta sli~ni insulinu. ili visokih koncentracija komponenti u folikularnom fluidu koje mogu biti u vezi sa kompetentno{}u oocita. ili u razvoju fetusa. Smanjenje u ravnote`i kiseonika tokom kultivisanja preantralnog folikula ozbiljno uti~e na opstanak folikula. Nasuprot situaciji unutar folikula. rast oocita i sazrevanje. Blago izlaganje peroksidu zna~ajno smanjuje razvojnu kompetentnost embriona. i ovo mo`e pomo}i u za{titi oocita od mitohondrijskih insuficijencija.adenosine triphosphate. primordijalne }elije zametka i oogonije. naro~ito kod pacijenata sa iscrpljenim folikulima. budu}i da nema dokaza za selekciju protiv visokih nivoa patogenih ta~kastih mutacija mtDNA mitochondrial DNK u oogenezi.mitochondrial DNK. ali doprinosi pove}anom broju smrti granuloznih }elija i na taj na~in indirekto smanjuje kompetentnost oocita. aktivini ili angiogenin. zna~ajno smanjuje napredak ka drugoj metafazi. izolovani oocit druge metafaze i preimplantacioni embrioni su veoma osetljivi na povi{eni kiseonik i oksidativni stres.adenosine triphosphate. ali tako|e i kod istog pojedinca. tako|e. tako da kultura sa 5% CO2 u vazduhu mo`e izazvati mitoti~ku nondisjunkciju.300 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kod razli~itih pacijenata. ]elije koje prethode oocitima. okupljanje hromozoma na metafaznoj plo~i.vaskular endothelial growth factor. S obzirom da rast oocita i folikulogeneza mogu trpeti zbog manjeg snabdevanja kiseonikom. pre mitohondrijske disfunkcije i smanjene produkcije ATP . Ovo.mt DNK . Sl. Sli~no je zapa`enje kod spontano ovuliranih oocita koji su sazreli in vivo kod `ena sa iscrpljenim folikulima. sadr`e relativno mali broj mtDNK . selekcija najvaskularnijih folikula je naro~ito va`na u optimizaciji tretmana asistirane reprodukcije. kao {to su VEGF . inhibini. Mitohondrije sa visokom aktivno{}u i membranskim potencijalom zauzimaju odre|ena mesta unutar ooplazme i njihova raspodela tokom rane deobe mo`e uticati na razvojnu kompetentnost.mitochondrial DNK . Dodatne studije su potrebne radi procene prediktivne vrednosti niskih. u ranom razvoju embriona. Smanjenje snabdevanja kiseonikom okoline oocita gajenih in vitro u kulturi preantralnog folikula. apoptoze i izmenjenog odziva i steroidogeneze kod folikula koji miruju u ovarijumu tokom du`eg perioda. Smanjena vaskularizacija i snabdevanje kiseonikom su odgovorni za starosne smetnje pri formiranju niti deobnog vretena i za hromozomnu segregaciju kod oocita.100. ometa kongresiju. Generalno se ~ini da kohorti ljudskih oocita sa uporedivo visokim nivoom ATP .

@ene sa trizomi~nim spontanim abortusom su dostigle menopauzu ranije od onih `ena sa hromozomno normalnim poro|ajem ili abortusom. FF-MAS . amino kiselina. pogor{ane staro{}u. sazrelih in vitro do druge metafaze je povezana sa odsustvom specifi~nih proteina u oocitu.follicular fluid meiosis activating sterol i optimiranje uslova kultivacije se mo`e smatrati kao nov pristup u zadr`avanju visoke razvojne kompetentnosti oocita. Permisivne prolazne ta~ke kontrole bi pove}ale uticaj manjih smetnji. Veruje se da unilateralna ovariektomija smanjuje uspeh kod IVF . kao {to je FF-MAS . faktora rasta i supstanci sli~nih hormonima. Retardacija starenja citoplazme supstancama kao {to je FF-MAS . mo`e pove}ati rizik za~e}a deteta sa trizomijom 21. neophodno je dalje istra`ivanje radi kriti~ke analize metabolizma i procene uticaja ugljenih hidrata. Zbog toga interakcije izme|u somatskih i }elija zametka. na sazrevanje oocita i razvojnu kompetentnost. Niska razvojna kompetentnost oocita.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 301 Sticanje kompetentnosti. kod starijih jajnika. kao uravnote`ena pred-deoba. Kontinuirana sinteza ciklina B je potrebna za sazrevanje i zastoj u drugoj metafazi. Rast oocita je period kada parakrine i autokrine interakcije unutar folikula sprovode ekspresiju na transkripcionom i translacionom nivou. a ne hronolo{ko starenje uti~e na smanjenje broja oocita i njihovu kompetentnost. Na sli~an na~in bi se mogli spre~iti i {tetni uticaji mikro sredine na folikulogenezu i kompetentnost oocita u kulturi folikula. Prate}e granulozne }elije igraju aktivnu ulogu u modulisanju kondenzacije hromatina i u transkripcionoj aktivnosti oocita.in vitro fertilisation. na primer u slu~ajevima kada je kohezija hromozoma prerano izgubljena.germinal vesicle fazi. regulacija ekspresije i aneuploidnosti kod starih oocita su od posebnog zna~aja. sve dok ne po~ne zigotska aktivacija gena. koje se nalaze u medijumu kulture.follicular fluid meiosis activating sterol. ometa visoku preciznost segregacije hromozoma kod oocita. Pacijenti iz razli~itih starosnih grupa sa sli~no visokim bazalnim serumom FSH follicle stimulating hormona i visokim . Iscrpljivanje folikula. smanjuje pred-deobu sestrinskih hromatida kod oocita sazrelih do druge metafaze bez kumulusa. Oociti sti~u visoku kompetentnost razvoja i sazrevanja tokom prepubertalnog i postpubertalnog `ivota i tokom folikulogeneze i rasta oocita. Neadekvatno uparivanje izme|u oocita i granuloznih }elija. mogu ozbiljno uticati na sudbinu oocita. se mogu prevazi}i kultivisanjem in vitro humanih oocita pod odgovaraju}im uslovima. Neke posledice starenja. {to je potrebno za visoku razvojnu kompetentnost. mo`e izazvati poreme}aje u ekspresiji oocita. Kao i kod drugih metoda. Neke statistike su pokazale da smanjenje veli~ine pool-a hirur{kim putem. a pod suboptimalnim uslovima uzgajanja. Produ`ena inaktivacija transkripcije u GV . {to snabdeva oocite sa svim faktorima neophodnim za podupiranje rane embriogeneze. Sticanje kompetentnosti sazrevanja zavisi od ekspresije i raspodele genskih produkata koji kontroli{u }elijski ciklus.follicular fluid meiosis activating sterol koji proizvode folikularne }elije. pre obnavljanja sazrevanja. Otkriveno je da sterol aktivacije mejoze iz folikularnog fluida. kao i sklonost ka nondisjunkciji. Imprinting tokom rasta oocita je va`an za sticanje kompetentnosti po{to kontroli{e razvoj i ekspresiju gena iz imprintiranih lokacija.

in vitro fertilisation. kada se dovede u vezu sa iscrpljenim jajnikom. koji proizvode samo tri ili manje oocita nakon rutinske FSH . pri prirodnoj menopauzi. Uporedne studije. mo`e biti faktor rizika za nastanak Daunov-og sindroma. tako|e.in vitro fertilisation tretmana. U nekim radovima je utvr|eno da povi{eni FSH . dok samo povi{eni FSH . imaju veoma lo{ ishod IVF .follicle stimulating hormone stimulacije. Nivoi bazalnog E2 (<75-80 pg/ml) su bili prediktivni u pogledu kompetentnosti oocita u IVF . pa se slab ishod ciklusa sa inicijalno lo{im odgovorom na kontrolisanu ovarijalnu hiperstimulaciju ne mo`e spre~iti udvostru~avanjem ili pove}avanjem HMG . njihove kompetentnosti i ishoda IVF . Dokazana je pozitivna korelacija izme|u menopauza majki i }erki. Osim uticaja sredine. Pregled ovarijalne rezerve i epidemiolo{ke studije plodnosti pokazuju da se finalna etapa reproduktivnog starenja. Sni`eni inhibin B u folikularnoj te~nosti je poslu`io kao dodatni efikasni marker folikularnog razvoja i bio je koristan u predvi|anju broja oocita i kvaliteta embriona. u mnogome razlikuje me|u `enama. od pacijenata sa lo{im odzivom. bi}e od velikog interesa u budu}nosti. Smanjenja folikularne rezerve se obi~no dovodi u vezu sa odre|enim izmenama gonadotropina i faktora rasta u serumu i folikularnom fluidu.premature ovarian failure. Iz svega navedenog jasno je da multivarijantna analiza ovarijalne rezerve mo`e pomo}i u predvi|anju ukupnog broja oocita. specifi~nih promena ili hemoterapije.302 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koncentracijama estradiola. POF . sa prethodno lo{im odgovorom na ovarijalnu hiperstimulaciju kod IVF . Osim utvr|ivanja ovarijalne rezerve.follicle stimulating hormone ima nisku prediktivnu vrednost za aneuploidnost i sni`enu kompetentnost.in vitro fertilisation. Nivoi FSH . ozna~ena menopauzom. i opstanak i starost pri kojoj nastupa menopauza.follicle stimulating hormone. naro~ito u kombinaciji sa povi{enim FSH follicle stimulating hormone. identifikacija genetskih determinanti veli~ine pool-a i faktora koji uti~u na folikul i opstanak oocita i njegov razvoj. Oociti i embrioni. Iscrpljivanje ovarijalnih folikula se kod fetusa obavlja putem svojstvenih mehanizama .in vitro fertilisation. Hormonska stimulacija ne mo`e kompenzovati gubitak folikularne rezerve. broj primordijalnih folikula i njihovrazvoj.follicle stimulating hormona se pove}avaju u serumu tokom tre}eg dana menstrualnog ciklusa usled parakrine funkcije folikula. Broj antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi je imao prediktivnu vrednost. nagove{tavaju sna`an genetski faktor u odre|ivanju starosti pri kojoj dolazi do menopauze. ~ini se da je starost. Posledica ovoga je da je `ena sa porodi~nom istorijom rane menopauze i sama izlo`ena riziku ranog prestanka reprodukcije. Do danas je identifikovano tek nekoliko gena koji uti~u na opstanak oocita i aneuploidnosti. su ~esto ispoljavale karakteristike folikularne faze koja indicira starenje jajnika. koji mogu izazvati preuranjenu ovarijalnu hipofunkciju. @ene sa redovnim normalnim ovulatornim ciklusom. uglavnom odre|ena interakcijom vi{e gena.human menopausal gonadotrophin doze posle 5 dana od stimulacije. na primer onih koji uti~u na veli~inu osnovne populacije folikula kao i na stepen atrezije. kao i rizik od nondisjunkcije i smanjene kompetentnosti oocita. imaju pove}an broj aneuploidnosti.

androgene. se zna da izazivaju mejotski zastoj. ovarijalno iscrpljivanje i kompetentnost oocita.follicle stimulating hormone. Pored faktora inhibitora leukemije. iako folikuli mogu pre`iveti do odraslog doba.leukemia inhibitory factor. koji su u rekombinaciji. interleukin -1. ozbiljno iscrpljivanje veli~ine pool-a i aneuploidnost kod nekoliko preostalih oocita sa niskom razvojnom kompetentno{}u. homozigotne mutacije gena. veruje se da je uzrok za visok rizik od ponovljenog spontanog abortusa koji je u vezi sa hromozomnom neravnote`om kod nekih pacijenata sa neslu~ajnom iskrivljenom X inaktivacijom. a kasnije tokom `ivota odrasle jedinke opstanak rastu}ih folikula mo`e biti primarno odre|en apoptozom granulosa }elija. vezuju}i protein faktora rasta sli~an insulinu i faktor nekroze tumora. Ostali faktori koji se dovode u vezu sa indukcijom apoptoze oocita uklju~uju GnRHgonadotropin releasing hormon agoniste.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 303 apoptoze u oocitima. moduli{u trajanje reproduktivnog `ivotnog veka. HSP70 . Faktori koji smanjuju ovarijalnu apoptozu su gonadotropini. bez obzira na opstanak nekih }elija zametka. povezuju sa sterilitetom ili subplodno{}u. Mo`e se o~ekivati da aleli sa bla`im fenotipom postoje i da mogu doprineti POF .heat shock protein i potiskivanjem apoptoze podstaknute bax genom. Za smanjenje broja ovarijalnih folikula. bilo zbog X mutacija koje uti~u na atreziju oocita ili restrikcije po~etne veli~ine pool-a tokom razvoja. hormon rasta. koji su rezultat preranog iscrpljivanja veli~ine pool-a. koje podsti~u ili {tite od folikularne apoptoze. kao one kod Tarnerovog sindroma ili gonadalne mozai~nosti hromozomnih abnormalnosti. putem podsticanja proteina toplotnog {oka. Kod `ivotinjskih modela.luteinizing hormone i FSH . Tako|e se o~ekuje da mutacija gena. nalik insulinu. 4. epidermalni i osnovni faktor rasta fibroblasta. LH . povla~enje estrogena. preko insulinskih receptora. postoje dokazi da insulin. putem koga se vi{ak primordijalnih folikula pri ro|enju detektuje i uklanja iz jajnika do deoba. Primarno se numeri~ke ili strukturalne hromozomne aberacije. ~esto rezultuju sterilitetom. tokom rane oogeneze unutar ovarijuma embriona.premature ovarian failure i ranom riziku aneuploidnih oocita sa ugro`enim razvojnim potencijalom.HSP 70 .101.heat shock protein 70 Kratkoro~ni tretman pacijenta sa L-arojininom u stimulisanim ciklusima radi podsticanja oksida azota i podizanja folikularnog vaskulariteta je nepovoljno uticao na kvalitet embriona i broj trudno}a. faktor-1 rasta. Oksid azota se pojavio kao za{tita folikula od atrezije. interleukin-6. LIF . Nedavni izve{taji dalje podvla~e va`nost hormonalne homeostaze i ekspresiju funkcionalnog faktora rasta i faktora opstanka potrebnih za plodnost i kompetentnost oocita. poma`e u koordinaciji tranzicije . Za poreme}aje u uparivanju i rekombinaciji. ili koji {titi od atrezije je jo{ uvek nepoznata. Sl. Genetska baza mehanizama popisa.

anti-Mullerian hormone-a mo`e doprineti brzom iscrpljivanju pool-a folikula kod premenopauzalnih `ena.premature ovarian failure dok je gra|a hromozoma i kompetentnost pre`ivelih ovularnih oocita. Dok se ~ini da monozomija autozoma uti~e na opstanak i razvoj preimplantacionog embriona. Agresivna hemoterapija mo`e izazvati POF . ^ini se da AMH . ili kod njegovog embriona koji }e se iskoristiti u proceni kompetentnosti. ili kod mla|ih pacijenata koji su do`iveli prerani prestanak funkcije jajnika koji je u vezi sa preuranjenim iscrpljenjem pool-a folikula. Oralni kontraceptivi visokih doza polako. kod `ena koje se pribli`avaju menopauzi. ali zna~ajno smanjuju starost pri kojoj po~inje menopauza. Ovo mo`e biti razlog aditivnog uticaja kontracepcije i pu{enja na rizik od trisomije 21 zajedno sa drugom mejotskom nondisjunkcijom kod oocita. Mutacije FSH receptora i mutacije FOXL2 . Zna~aj ishrane.pentraxin related gene izaziva subfertilnost usled defekta u integritetu kompleksa kumulusnih }elija i oocita.premature ovarian failure. Testovi odre|ivanja folikularne rezerve kao i analiza porodi~ne istorije. Koncentracije AMH .pentraxin related gene. Manjak PTX3 . za sada nepoznata. koji poti~u od delimi~no iscrpljenog pool-a folikula `ena tretiranih agonisti~nim analognim hormonom koji osloba|a gonadotropin. tek treba analizirati. checkpoint koje detektuju hromozomske aberacije i osetljivost preimplantacionog embriona na mitoti~ku nondisjunkciju.anti-Mullerian hormone-a su smanjene kod starijih `ena i mogu poslu`iti kao novi marker ovarijalnog starenja i smanjene kompetentnosti.forkhead transcription factore gene. gene chip tehnology je nedavno dovela do otkri}a pentraksina PTX3 . sa odmi~u}im maj~inskim godinama. novog faktora podstaknutog pomo}u GDF9 . Kompetentnost. mutacija ili na~ina `ivota i faktora okoline }e u budu}nosti postati korisni za predvi|anje kompetentnosti oocita kod `ena koje se pribli`avaju premenopauzi.growth differentiation factor 9 u granuloza }elijama preovulatornih folikula. {to dovodi dijabetis u vezu sa plodno{}u i mo`da kompetentno{}u oocita. predodre|enosti polimorfizmima. . Tehnologija otcepljenja gena. kada se dereguli{u.follicle stimulating hormona je va`na determinanta u starenju jajnika po{to haploinsuficijencija podsti~e ubrzano reproduktivno starenje. Aneuploidnost kao najva`niji etiolo{ki faktor u smanjenoj kompetentnosti ne podsti~e uskla|enu devijantnu morfolo{ku osobinu kod starijeg oocita. Odsustvo prolaznih ta~aka. tako|e mogu imati vezu sa smanjenom kompetentno{}u oocita kao rezultat iscrpljenog pool-a folikula.anti-Mullerian hormone. Pronuklearni skoring i biopsijski pregled polarnog tela na aneuploidnost su metode koje se mogu primeniti za izbor kompetentnih oocita. Status FSH . Ostali geni sa produktima koji su ume{ani u starenje ili POF . trizomija se ne mo`e prepoznati dismorfologijom i vi{e od jedne tre}ine svih trizomi~nih embriona mo`e sti}i do stadijuma blastociste.304 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji primordijalnog u primarni folikul na nivou oocita. Smanjenje ekspresije AMH . ili devijantne }elijske signalizacije izme|u oocita i somatske }elije. na~in `ivota i delovanje sredine na kompetentnost oocita. pa prema tome mo`e biti kandidat za produ`enje reproduktivnog `ivotnog veka. genskog mapinga na X hromozomu su u~estvovale u ranoj menopauzi. morfologija i sklop hromozoma su od posebnog zna~aja. spre~ava rast primarnog folikula.

Velika mozai~nost je detektovana u blastocisti dobijenoj od aneuploidnog embriona i u blastocisti sa normalnom morfologijom. Lokalizacija i morfologija pronukleusa i obele`avanje embriona mo`e biti korisno za selekciju. jo{ uvek u ranoj fazi. checkpoint. Prema tome. Nondisjunkcija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 305 pod suboptimalnim uslovima uzgajanja mo`e doprineti mozai~nosti i smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oplo|enih oocita nakon IVF . omogu}i}e dobijanje novih markera i metoda za predvi|anje i. pobolj{anje kompetentnosti oocita kod ljudi sve do poodmaklog reproduktivnog doba. ili neporavnate hromozome u metafazi. kao i prevremen gubitak kohezije me|u sestrinskim hromatidima u prvoj mejozi i pre druge anafaze doprinose aneuploidnosti. ~ak.preimplantation genetic diagnosis oocita i embriona je pove}ala broj implantacija kod starijih pacijenata. produ`eno kultivisanje se ne ~ini korisnim pri selekciji embriona koji nisu hromozomno devijantni. ali ne uspevaju da se obrade na odgovaraju}i na~in u staroj ooplazmi. Molekularnim testiranjem i transgenskom metodologijom }e se dobiti nove informacije. Otkrivanje uslova koji odla`u iscrpljivanje primordijalnog pool-a folikula omogu}i}e o~uvanje plodnosti i kompetentnost oocita u odmaklom maj~inskom dobu. Prolazne ta~ke su prili~no permisivne kod oogeneze sisara. Biopsija polarnog tela. dok se o rizicima i koristima produ`ene kultivacije embriona. koji detektuju nedostatke uparivanja u prvoj profazi i nezaka~ene. kao i savetovanje pacijenata o izgledima uspeha IVF . nuklearna razmena i in vitro sazrevanje za pobolj{anje interakcija oocit-somatska }elija i sinhronizma u procesu sazrevanja citoplazme i jedra. {tite od gre{aka u segregaciji hromozoma u spermatogenezi. mo`e biti naro~ito kriti~na kod starih oocita. nedovoljna ekspresija komponenti za kontrolu putem prolaznih ta~aka i neodgovaraju}e snabdevanje visoko energetskim supstratima za pokreta~ke proteine i za aktivnost mejotskih kinaza.in vitro fertilisation. Poreme}aji u formiranju niti deobnog vretena. jo{ uvek raspravlja. . poravnavanje hromozoma na ekvatoru niti deobnog vretena su karakteristi~ni za stare oocite kao i one dobijene iz ugro`ene folikulogeneze. Neuspesi okupljanja hromozoma. Trenutno su metode za pobolj{anje kompetentnosti starih oocita i pobolj{anje njihovog rasta kao i za sticanje kompetentnosti sazrevanja i razvoja. Blastomere jednakih veli~ina mogu biti jedini morfolo{ki parametar za koji se zna da je povezan sa normalnom konstitucijom hromozoma. susceptibilnih hromozomnih konfiguracija. Na }elijskom nivou je smanjena kompetentnost starih oocita primarno bazirana na gre{kama u segregaciji hromozoma u oogenezi. moraju biti dalje ispitani pre nego {to po~nu da se koriste u rutinskoj praksi. ili preimplantaciona genetska dijagnoza PGD . Dok mehanizmi prolaznih ta~aka. }e doprineti predvi|anju starosnih rizika za smanjenu kompetentnost oocita. Rizici koji su povezani sa metodama kao {to je transfer citoplazme.in vitro fertilisation. i to pre svega. ^ini se da su susceptibilni hromozomi prisutni u oocitima kod svih starosnih doba. Identifikacija gena. ciljanog rascepljivanja gena. koji moduli{u doba menopauze. odnosno gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma. na primer usled ugro`ene mitohondrijske funkcije i raspodele. Tehnologija otcepljivanja.

koji moduli{u doba nastupanja menopauze. odnosno 16 % po embrio transferu. Procenat uspeha IVF . i u tretmanu ciklusa asistirane reprodukcije. Zamrzavanje i odmrzavanje imaju dodatne {tetne uticaje na organizaciju mejoti~kog vlakna deobnog vretena oocita krioprezerviranih tokom obe. Posledice uzastopne i ponovljene hiperstimulacije. nestimulisanom sa.human chorionic gonadotropin-a. Pretpostavlja se da lokalni ovarijalni renin. smanji}e se starosni uticaji i dobiti euploidne oocite sa vi{im razvojnim potencijalom. Pobolj{anjem metodologije krioprezervacije. {to nagove{tava da folikularna sredina pre nastavljanja sazrevanja mo`e uticati na kompetentnost ljudskih oocita. smanji}e se uticaji starenja na kompetentnost oocita. . jo{ uvek treba ispitati u vezi sa njihovim potencijalnim sinergi~nim dejstvom. radi pobolj{anja {ansi za prirodno za~e}e. angiotenzin sistem i vaskularni endometrijalni growth factor imaju glavnu ulogu u patogenezi ovog sindroma deluju}i na angiogenezu i permeabilnost kapilara. koje su imale 41 do 50 godina starosti.306 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trenutno nema dokaza da hiperstimulacija pove}ava aneuploidnost oocita ili da izaziva gubitak kompetentnosti oocita. Brzina apoptoze nezrelih oocita kultivisanih u in vitro uslovima je bila zna~ajno ve}a kod oocita dobijenih od starijih `ena. ili pobolj{anjem folikulogeneze i sazrevanja oocita in vivo i in vitro.germinal vesicle i M2 faze. Treba pomenuti i mogu}nost primene IVF . Genetska analiza alela i polimorfizama. Oociti starijih pacijentkinja imaju ni`u razvojnu kompetentnost. Usavr{avanjem medijuma za kultivaciju oocita. Vlakna deobnog vretena ovakvih oocita brzo degeneri{u. iskustva sa ponovljenom hiperstimulacijom kod doniranja oocita od mladih `ena nagove{tava da nema nepovoljnog uticaja na kompetentnost oocita. u odnosu na `ene starosti 21 . U skladu sa tim. Nakon svih ovih godina pokazalo se da stimulacija ovulacije nije potpuno kontrolisana.in vitro fertilisation u nestimulisanom ciklusu se kre}e oko 7% po ciklusu. koji su markeri visoke kompetentnosti.40 godina. ili bez davanja HCG . pomo}i }e u savetovanju i pru`anju najbolje prognoze i tretmana starijim pacijentima u asistiranoj reprodukciji. jer poti~u od ugro`enih folikula koji nisu odgovaraju}e odgovorili na stimulaciju. GV . Jedan od naj~e{}ih rizika je pojava hiperstimulacionog sindroma. identifikovanjem gena i produkata gena.in vitro fertilisation u prirodnom ciklusu.

Vi{e od 250.Mullerian hormona. dok samo nekoliko stotina ostaje na kraju reproduktivnog zivota.koncentracije serumskog FSH . i . prekidanje stimulacije usled prisustva manje od tri folikula.follicle stimulating hormone-a. . ili slu~ajevi kada se stimulacija ciklusa prekida zbog preteranog odgovora jajnika. kao i koncentracije FSH .nivoa inhibina B. poor response. spre~avaju}i njihovu atreziju koja bi se ina~e desila.anti .broja antralnih folikula. kao i odre|ivanja individualne doze gonadotropina za svakog pojedina~nog pacijenta.volumena oba jajnika. .follicle stimulating hormona nakon provokativnih testova.ovarijalnog stromalnog protoka. . registrovano i kod antralnih folikula ve}ih od 1 mm. Fertilitet opada zbog smanjenja broja primordijalnih folikula. Kao slab odgovor.body mass index-a. na primer clomifen citrat test. . smatra se dobijanje manje od 4 oocita nakon punkcije folikula. mogu biti od koristi u otkrivanju eventualnih poor responders-a. . jer ona opada sa godinama. Broj antralnih folikula veli~ine do 2 mm opada za pribli`no 60 % izme|u 22 i 42.follicle stimulating hormone-a stimuli{e razvoj antralnih folikula. tako|e. . `ene pu{a~i. Opadanje broja je. Tretman sa suprafiziolo{kim dozama FSH . Danas se u praksi procena potencijalnog ovarijalnog odgovora mo`e odrediti na osnovu: . PROCENA OVARIJALNE REZERVE Procenu ovarijalne rezerve je potrebno uraditi kod pacijentkinja pre po~etka stimulacije radi utvr|ivanja mogu}nosti dobijanja jajnih }elija. gojazne `ene. kao {to su bazalne koncentracije serumskog FSH .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 307 12. minimum 4 oocita je neophodno za transfer najmanje dva embriona. godine `ivota. a ne hronolo{ka funkcija. Premenopauzalni ovarijum uvek sadr`i cohorts rastu}ih folikula koji potencijalno mogu biti stimulisani do zrelosti. imaju slabiji odgovor na stimulativnu terapiju.starosne dobi. Razli~iti hormonski parametri. Starosna dob pacijenta je va`na za ovarijalnu funkciju.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi. Starije `ene.000 primordijalnih folikula je prisutno u vreme menarhe. sa vi{e od 30 folikula u oba jajnika i vrednosti estradiola ve}im od 15ooo pmol/l. ili odsustvo ovarijalnog odgovora nakon ovarijalne hiperstimulacije. Uzimaju}i u obzir donje granice procenta fertilizacije od 50 60%. Zato je od izuzetne va`nosti procena veli~ine pool-a rastu}ih folikula. To je biolo{ka. . Pacijenti sa high response su slu~ajevi sa vi{e od 20 oocita.

5 9.2 15 ml) ml) ml) ml) ml) ml) ml) . 21 . jer je utvr|eno da gojazni pacijenti zahtevaju zna~ajno ve}e doze gonadotropina i du`i protokol stimulacije.pre puberteta oko 8 ml .7 7.5 23 20.posle puberteta oko 18 ml .308 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Brzina smanjenja broja folikula ubrzano raste nakon 37. dok je za o~ekivati hiperstimulacioni sindrom. Broj antralnih folikula je u direktnoj koordinaciji sa ovarijalnim odgovorom. odnosno 4 D sonografijom.40 godina.30 godina.6 (2.60 godina.8 10.1 (1.50 godina.70 godina. srednja srednja srednja srednja srednja srednja srednja 1.7 (2.20 godina.10 godina. Ovaj problem je detaljno opisan u poglavlju . Body mass index je va`an.6 (1. u oba ovarijuma. Broj antralnih folikula je smanjen i kod pacijenata sa endometriozom.6 (2.7 20.0 - 4.0 6. Volumen oba jajnika se meri transvaginalnom sondom u ranoj folikularnoj fazi drugog dana menstrualnog ciklusa. 3 D. Procenjivanje broja antralnih folikula radi se u ranoj folikularnoj fazi pre po~etka IVF .2 6. Tabela 4-22: Zapremina jajnika kao funkcija starosne dobi starost starost starost starost starost starost starost 0 . 31 .2 (1. Zna~ajno vi{e ciklusa se prekida kao neuspe{ni.9 14. a ovarijalni volumen se dobija po formuli za volumen elipsoida. godine `ivota. {irina i dubina jajnika u sagitalnom i koronarnom preseku. U mnogim istra`ivanjima je dokazano da smanjen broj antralnih folikula pre po~etka stimulacije nema nikakvog zna~aja za procenat trudno}a i da su rezultati isti kao i kod pacijenata sa ve}im brojem antralnih folikula. 61 . ukoliko njihov broj prelazi 9. Zapremina jajnika je proporcionalna broju antralnih folikula pre stimulacije: .0 ml ml ml ml ml ml ml (0. u oba dijametra. 41 . prethode}i menopauzi za 10 -12 godina. 51 . kod pacijenata gde je broj antralnih folikula ispod 6. 2 D sonografijom mere se du`ina. merenje i procena volumena su precizniji. pi/6 x du`ina x {irina x visina. 11 .9 18.2 9. Ve}i broj antralnih folikula rezultira}e ve}im brojem oocita dobijenim nakon punkcije. Zato se savetuje redukcija telesne te`ine pre procesa stimulacije.Poreme}aji ishrane i sterilitet.posle menopause oko 8 ml.in vitro fertilisation tretmana brojanjem folikula manjih od 10mm.

{to je u skladu sa postavkom da su granulozne }elije malih folikula najsenzitivnije na rast FSH follicle stimulating hormona kada su endogene koncentracije niske.rekombinantni folikul stimulirajuci hormon-a dolazi do naglog porasta sekrecije inhibina B. direktni produkti granuloznih }elija mogli bi da bolje reflektuju ovarijalni sekretorni kapacitet kao i broj folikula. Merenjem je obuhva}en: index vaskularizacije. Srednja siva vrednost u sivom vokselu pokazuje srednju ehogenost ili prosvetljenost odre|enog volumena. a meri se protok pojedina~ne arterije subjektivno izabrane. Flow index. Koncentracija FSH . Vrednosti koncentracije inhibina manje od 45 pg/ml merene u serumu tre}eg dana menstrualnog ciklusa. {to ne mora da bude pra}eno pove}anjem koncentracije FSH .follicle stimulating hormon indirektan marker ovarijalne funkcije. sekretuje od strane malih antralnih folikula i jedan je od najranijih markera opadanja broja folikula kao znaka reproduktivnog starenja. Inhibin B se.follicle stimulating hormone u ranoj folikularnoj fazi varira od ciklusa do ciklusa od 10 . Ovarijalni stromalni protok se meri color Doppler-om. opseg 0 -100. Index vaskularizacije meri odnos color voxel-a u definisanom volumenu u odnosu na sve voxele u odre|enom volumenu. flow index i vaskularni flow index. {to je izra`eno u procentima. Inhibin B ima najve}u koncentraciju u ranoj folikularnoj fazi.5 IU/l predstavlja gornju grani~nu vrednost normalne ovarijalne rezerve.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi.25 IU/l. Nakon injekcije rFSH . U ovarijumu su arterije tanke i vijugave {to ote`ava merenje. koje u kombinaciji sa alfa subjedinicom formiraju inhibin A i inhibin B. Istra`ivanja su pokazala da bazalna vrednost manja ili jednaka 9. Inhibin A sekretuje dominantan folikul. Vaskularni flow index je srednja color vrednost u svim vokselima u odre|enom prostoru i karakteristika je i vaskularizacije i protoka. tre}i dan menstrualnog ciklusa je obrnuto proporcionalna veli~ini folikularne populacije. beta A i beta B. a inhibin A u lutealnoj. uglavnom. Trodimenzionalna power Doppler sonografija omogu}ava mapiranje i kvantificiranje power Doppler signala unutar celokupnog prostora od interesa. .follicle stimulating hormona merenog tre}eg dana menstrualnog ciklusa. Postoje dve molekularne forme beta subjedinice. predstavljaju grani~nu vrednost za procenu funkcionalne rezerve jajnika.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 309 Koncentracija FSH . srednja vrednost color voxel-a. opseg 0 -100. predstavlja prose~an intenzitet protoka /raspon 0 -100/. reprezentuju}i krvne sudove u tkivu. Dobijaju se informacije koje se ti~u vaskularizacije i protoka krvi ovarijuma. Kako je FSH . Porast koncentracije FSH .follicle stimulating hormone-a. omogu}avaju}i bolju detekciju vaskularizacije i protoka krvi kroz organ. Inhibin je heterodimeri~ni glikoprotein produkovan od strane granuloznih }elija i sastoji se od alfa i beta subjedinica.follicle stimulating hormone-a nakon testa sa klomifen citratom pokazao se od zna~aja za identifikaciju poor responders-a koji ne bi bili identifikovani odre|ivanjem samo koncentracije FSH .

310 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-23: Prikaz 3D ultrasonografskog merenja ovarijuma nakon pituitarne down regulacije i gonadotropne stimulacije Niska ovarijalna rezerva Normalna ovarijalna rezerva 7.1 5. serumski nivo mo`e da se koristi kao marker ovarijalne rezerve.1 2. Anti Mullerian hormon je detektovan u granuloznim }elijama primarnih folikula sve do antralnog stadijuma kada folikuli postaju FSH .9 8.antiMullerian hormona kod PCO . AMH . primarnih i sekundarnih folikula kao i antralnih folikula. razlika nije dovoljno velika da se detektuje opisanim metodama. Pokazalo se da ovarijumi sa malim brojem antralnih folikula nisu sposobni da pove}aju protok krvi nakon gonadotropne stimulacije. ~iji rast se ne registruje kod ovarijuma sa malim brojem antralnih folikula. Nivo AMH -anti-Mullerian hormona opada sa godinama `ene.4 42.polycystic ovarian pacijenata obja{njava se time da njihovi ovarijumi sadr`e dva puta vi{e preantralnih.anti-Mullerian hormon produkuje samo od strane rastu}ih folikula. Doplerska merenja pokazuju pove}an protok krvi kroz stromu jajnika sa pove}anjem serumske koncentracije endotelijalnog growth factora.2 3. flow indexa i vaskularnog flow indexa nakon gonadotropne stimulacije kod pacijenata sa normalnom ovarijalnom rezervom.5 6.1 51. Budu}i da se AMH .Vaskularni endotelijalni growth factor je endotelijalni }elijski mito- gen sa jakim angiogeni~kim svojstvima.8 48. .8 31.7 42. Takve promene se ne registruju kod pacijenata sa malom ovarijalnom rezervom.4 44. reprezentuju}i kvantitativno i kvalitativno ovarijalni folikularni pool.Mullerian hormon pripada grupi transforming growth factora beta.7 4. ili ukoliko do toga dolazi.1 4.8 Nakon pituitarne supresije Zapremina cm3 VI FI VFI MG 6.7 44.4 Nakon ovarijalne stimulacije Zapremina cm3 VI FI VFI MG VI = vaskularni index FI = flow index VFI = vaskularni flow index MG = srednja siva vrednost Uo~eno je pove}anje ovarijalnog vaskularnog indexa.3 41.0 48.0 2.follicle stimulating hormon zavisni.2 15.anti . Ve}i nivo serumskog AMH .

sistematski lupus eritematosis. ili prestanka uzimanja kontraceptivnih pilula. koje se smatra uzro~nikom pojave ovog sindroma u oko 30% slu~ajeva. ali ova dva stanja nisu u potpunosti identi~na. tireoidna.PREMATURE OVARIAN FAILURE Prerani gubitak ovarijalne funkcije podrazumeva gubitak normalne funkcije jajnika pre 40. godine. Jedan od uzroka ovarijalne disfunkcije je i autoimuno oboljenje. Autoimuni poreme}aj funkcije jajnika se klini~ki mo`e podeliti u dve kategorije: povezano sa drugim autoimunim oboljenjima: . • Nedavno je identifikovano nekoliko faktora rasta i }elijskih povr{inskih molekula kao kriti~ne substance za rast oocita. kada folikuli ne odgovaraju adekvatno na stimulaciju. te su i ove substance kandidati za target antigen koji uzrokuje prerani gubitak ovarijalne funkcije POF . Naj~e{}i znak prematurnog gubitka funkcije jajnika je iregularna menstruacija ili amenoreja. pa ~ak i ostati u drugom stanju. odnosno.autoimuni. Drugi znakovi poreme}aja funkcije jajnika podse}aju na one kao kod `ena u menopauzi. POF . adrenalna. follicle depletion. reumatoidni artritis • izolovani autoimuni poreme}aj funkcije jajnika: . Prerani gubitak funkcije jajnika se ~esto izjedna~ava sa preranom menopauzom. insulin zavistan diabetes. On se dijagnostikuje kod oko 1% `ena. radioterapija. Kod `ena sa preranom menopauzom postoji gubitak menstruacije. follicle dysfunction. virusi . miastenia gravis . Prerani poreme}aj funkcije jajnika nastaje kada je u ovarijumu preostalo svega nekoliko folikula sposobnih da odgovore na hormonsku stimulaciju.hromozomski defekti . Naj~e{}i uzroci preranog gubitka funkcije jajnika su: . hroni~na kandidijaza. pesticidi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 311 13. a koji su tipi~ni znaci deficijencije estrogena.autoimuna antitela na steroid produkuju}e }elije i enzime gonadotropin /FSH/LH/ receptore zonu pelucidu. Neke `ene prvi izostanak menstruacije zapa`aju posle trudno}e. ^esto je vrlo te{ko ozna~iti ta~an uzrok preranog gubitka ovarijalne funkcije. pa u ve}ini slu~ajeva ostaje nepoznat. .autoimuni oophoritis . idiopatska trombocitopeni~na purpura. hemijski otrovi.toksini. dok `ene sa preranim gubitkom normalne funkcije jajnika mogu imati sporadi~ne menstruacije godinama. hemioterapija.premature ovarian failure.neendokrina. Vrlo je mogu}e da je ovaj proces iniciran izlaganju virusnoj infekciji.endokrina.

imunoreaktivno promenjeno tkivo bez rasta folikula sa fibroziranim intersticijumom .102 .premature ovarian failure. 4. B . Histoloski snimak ovarijalnog tkiva imuniziranog sa ZP2 peptidom: A .POF .312 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.normalan nalaz.

a primaoci se mogu opredeliti za donora koji se mo`e identifikovati ili za anonimnog donora. radi izbegavanja preno{enja genetskih aberacija na potomke. obi~no putem zakonodavstva. jer dovodi u pitanje genetsko poreklo porodice koja je centralni deo ve}ine dru{tava. Ova prava ne mogu uvek biti istovremeno ispo{tovana. predlo`en je dvostruki kolosek kao re{enje kojim se posti`e najbolja ravnote`a svih interesa. jer su razli~ita prava izlo`ena riziku. Tako|e se primenjuje u slu~ajevima te{kih naslednih bolesti. uzimaju}i u obzir specifi~an kontekst anonimnosti donora. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA Doniranje gameta i embriona je jedino re{enje za bra~ne parove sa nedostatkom `enskih ili mu{kih gameta. Pored toga. Verovatno je da }e postojati nedostatak donora koji }e `eleti da se odreknu anonimnosti. Doniranje gameta i embriona je emotivno i socijalno zna~ajno za svaki bra~ni par. Predlo`eni sistem uokviruje izbor o anonimnosti ili mogu}nosti identifikacije donora kao i odluku da li donaciju dr`ati u tajnosti unutar prava roditeljske anonimnosti koja se ti~e organizovanja njihove porodice. Pored toga. kao na~ina pokazivanja solidarnosti. identitet donora se saop{tava detetu kada dostigne zrelost. Poznati donor. Ova kompenzacija Posebni eti~ki aspekti Anonimnost U ovom programu ne postoji pojedina~no re{enje problema anonimnosti. je identifikovan kod primaoca u trenutku za~e}a ili tretmana. Razumljivo je da ovaj sistem ne}e re{iti sve probleme. deca koja su upoznata sa svojim donorskim poreklom ne}e imati pristup informacijama o svom biolo{kom roditelju. • pravo deteta da zna svoje poreklo. i to: • pravo autonomije i privatnosti bra~nog para. U ovu proceduru donor mo`e da u|e u program kao donor koji se mo`e identifikovati. on ili ona. U slu~aju donora koji se mo`e identifikovati.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 313 14. Prema tome. Prava i obaveze koje se povezuju sa genetskom vezom su pitanje od javnog interesa i o kome treba da odlu~i dru{tvo. • pravo na privatnost donora. u svakom trenutku je va`no uzeti u obzir dobrobit budu}eg deteta. Svojstvena vrednost poklona. . je ve}a od pozitivnih korisnih posledica pla}anja i dobijanja ve}e koli~ine materijala. Ovo ne isklju~uje razumnu kompenzaciju za trud donora. ili kao anoniman donor. U principu ne bi trebalo biti pla}anja za doniranje biolo{kog materijala.

Za poznatu donaciju je prihvatljiva vi{a granica. Trebale bi biti zabele`ene minimalne informacije o donoru koje se ti~u izgleda. Posebna pa`nja treba da se obrati ~injenici da doniranje ili primanje gameta ima dugoro~ne implikacije koje mogu da uti~u na kasniji `ivot. Bezbednost Detaljan pregled donora gameta se mora primeniti da bi se izbeglo preno{enje bolesti na recipijenta i dete. {to mi smatramo da nije eti~ki. kada ostali tretmani nisu uspeli.314 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ne treba da bude visoka. Regrutovanje i pregled donora Pregled je neophodan da bi se za{titio primalac i budu}e dete. metode. Doniranje gameta mora da se praktikuje u centrima koji prolaze kroz proces akreditacije i redovne kontrole. dru{tvenog porekla i motiva za doniranje. ako primaoci pristanu na povi{eni genetski rizik. ili ako postoji rizik od prenosa ozbiljne genetske bolesti. uz savetovanje koje se ti~e implikacija doniranja ili primanja gameta. Ovaj proces zahteva vreme i mogu}nost nastavljene interakcije. Psiho-socijalne indikacije Postoji vi{e javnih debata o prihvatljivosti upotrebe doniranja gameta u okolnostima kada je neplodnost izazvana ili obja{njena psiho-socijalnim faktorima. Psiholo{ka procena op{tih sposobnosti i intelektualnog kapaciteta donorskih kandidata je tako|e neophodna. U okviru toga potrebno je postojanje eti~ke komisije radi davanja odobrenja pre po~etka tretmana. a donori oocita mla|i od 35 godina. Procena i pregled primalaca Implikaciono savetovanje je obavezno u vreme procene i ono mora da se fokusira na interes i dobrobit budu}eg deteta. Regrutovanje donora se najbolje obavlja od strane nezavisnog i neprofitabilnog tela ~ija je du`nost da podsti~e doniranje na nacionalnom nivou na osnovu principa solidarnosti i isklju~ivanja finansijskih podsticaja. Informisani pristanak Proces pru`anja informacija. slobodnih `ena i postmenopauzalnih `ena. ako do|e do trudno}e. je neophodan da bi se donoru ili primaocu omogu}ilo da daju svoj informisani pristanak. Ne postoji konsenzus o psiho-socijalnim indikacijama za doniranje gameta i embriona. Razli~ita dru{tva odra`avaju svoje stavove po ovom pitanju ure|enjem prava nacionalnim zakonodavstvom. Poznati genetski rizici koji su povezani sa godinama impliciraju da donori sperme treba da budu mla|i od 50 godina. mogu}e infekcije i op{te zdravstveno stanje. kao {to je to slucaj kod `enskih homoseksualnih parova. ili ih podstaklo da prikriju informacije koje mogu biti relevantne po bezbednost donacije. Pregled obuhvata kompletno ispitivanje na genetske bolesti. profesije. jer bi odvratila velikodu{ne nepla}ene donore i privuklo ljude koji u suprotnom ne bi donirali. Postoji veliki broj zemalja u kojima je predlo`eno pragmati~no re{enje pla}anja biolo{kog materijala. U ovim slu~ajevima primaocima treba da bude obavezno ponu|ena mogu}nost prenatalne dijagnostike. Medicinske indikacije Doniranje gameta se indicira kada ne postoji mogu}nost trudno}e bez ove . obrazovanja.

Oko 66% surogat majki nije bilo poznato genetskom ocu i majci pre dogovora o surogatstvu. dok 12% porodica kod kojih je donirana jajna }elija nije nikome reklo o . op{toj aktivnosti i predvidljivosti reakcije. I majka i otac su posedovali bolje ve{tine roditeljstva u odnosu na kontrolnu gdupu. Zabrinutost o stavu prave majke prema vezi surogat majke sa detetom se ~ini neosnovanom. sude}i prema nalazima prvog sistemati~nog mega ispitivanja surogat porodica koje je predstavljeno na Godi{njoj konferenciji "Evropskog dru{tva za humanu reprodukciju i embriologiju". Oko 90% majki je izjavilo da jo{ uvek ima veoma dobar odnos sa surogat majkom i nijedna majka nije opisala sukob ili neprijateljstvo izme|u roditelja i surogat majke. dok je preostala tre}ina surogat majki bila u rodbinskim vezama. prilagodljivosti prema novim situacijama. Kada su istra`iva~i posmatrali pet razli~itih aspekata roditeljstva.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 315 15. U pra}enoj grupi pacijenata. otkrili su da su kod ~etiri aspekta (toplina. su|eno prema nervoznom pona{anju. a same bebe ne pokazuju razlike u temperamentu i pona{anju u pore|enju sa ostalim bebama. Nisu registrovani problemi pri preuzimanju bebe. Prva faza studije je posmatrala porodice u kojima je dete bilo staro izme|u 9 i 12 meseci. Nije bilo razlika u pogledu temperamenta deteta. nije bilo zna~ajne razlike me|u razli~itim tipovima porodica. ili prijateljica majke. Od ro|enja deteta je ve}ina porodica odr`avala kontakt sa surogat majkama. Za peti aspekt. osetljivost maj~inog odziva prema detetu. Sve surogat majke su rekle svojim prijateljima i porodicama o surogatsvu. SUROGAT MAJKA Strahovi o uticaju surogatstva na dobrobit tako ro|ene dece i porodica se ~ine neosnovanim. a kod 60 % pacijenata je bila donirana jajna }elija. a njih 70% se sa njom vi|alo jednom u dva meseca. Postojala je zna~ajna razlika izme|u surogat porodica i porodica sa donorskim jajnim }elijama u odnosu na ~uvanje anonimnosti postupka. jer je 90% majki izjavilo da ne ose}a strepnju u ovom pogledu. emotivna povezanost i maj~inski i o~inski kvaliteti) surogat porodice i porodice sa donorskim jajnim }elijama imale bolje ocene od porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. 40 % slu~ajeva se odnosilo na surogat roditeljstvo. Analize su pokazale da surogat majke pokazuju vi{e topline prema njihovim bebama i emotivnije su nego {to je to slu~aj kod porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem.

Nema~koj. pa je u Arizoni. Nju D`ersiju i Mi~igenu potpuno zabranjeno. [vedskoj i Norve- {koj. a u ostalim dr`avama dozvoljeno. dok je u Velikoj Britaniji i Izraelu dozvoljeno pla}anje samo razumnih tro{kova. U Finskoj. Sve surogat majke su nameravale da svojoj deci ispri~aju o njihovom za~e}u. ali ne u komercijalne svrhe. 41% porodica nije obavestilo ni sopstvene roditelje. . surogat roditeljstvo je nelegalno u Austriji. ali je samo 57% majki sa doniranim jajnim }elijama bilo spremno da kasnije obavesti dete o na~inu za~e}a. Francuska. Gr~koj i Irskoj se surogatstvo odvija bez pravnih propisa. a 26% porodica nije obavestilo prijatelje. U SAD se zakoni razlikuju od jedne do druge dr`ave.316 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji doniranju. U Australiji je dozvoljeno. u Floridi dozvoljeno uz odre|ene uslove. Danska i Holandija zabranjuju pla}anje surogat majkama. Kada analiziramo trenutno stanje zakonodavne regulative po pojedinim zemljama.

kao i intravaskularne povrede koje mogu biti potencijalno ozbiljne.Laparoskopski nalaz tubarnog graviditeta Jedan od faktora za pojavu ektopi~ne trudno}e je sama tehnika embriotransfera. Postoje dokazi koji ukazuju da stimulacija ovulacije pra}ena visokim nivoima estrogena uti~e na tubarni embrio transfer. 4. Komplikacije transvaginalne procedure Komplikacije koje se javljaju kao posledica vaginalne punkcije su eventualna pojava pelvi~ne infekcije. stoga je incidenca ove komplikacije ve}a kod pacijenata sa OHSS . Steptoe i Edwards su je opisali 1976. Ukoliko je tuba disfunkcionalna transport je poreme}en.in vitro fertilisation bila je ektopi~na. O~igledno je da u toku embriotransfera embrion mo`e da dospe u Falopijevu tubu. Ektopi~na trudno}a U istorijatu in vitro fertilizacije prva trudno}a do koje je do{lo nakon IVF . Ukoliko je tuba normalna. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Torzija adnex .a Adneksalna torzija je relativno retka. {to mo`e da dovede do pojave ektopi~ne trudno}e.in vitro fertilisation. vra}a u uterusnu {upljinu. Tako|e je pove}ana i incidenca kombinovane intrauterine i ekstrauterine trudno}e u programu IVF . . simuliraju}i fiziolo{ki put fertilisanog oocita. Incidenca pojave ektopi~ne trudno}e nakon embriotransfera varira od 2 do 11%.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 317 16.103. Incidenca iz multicentri~nih studija kre}e se do 5%.ovarian hyperstimultion syndrome-om. godine. ruptura endometrijalnih cisti. Glavni uzrok pojave torzije adneksa je prisustvo ovarijalne ciste. ali ozbiljna komplikacija stimulacije jajnika. retko povreda visceralnih organa. embiron se Sl.

In vitro fertilizacija je elektivna metoda.ovarian hyperstimulation syndroma se sve bolje razume. VEGFR-1 . genih i antiangiogenih faktora prisutnih u folikularnoj te~nosti.vascular endothelial growth factor i VEGFR-2 .ovarian hyperstimulation syndroma su opisani 1943.vascular endothelial growth factor-a humanih luteiniziranih granuloza }elija je vremenski zavisna od HCG . Pojava sindroma je direktno zavisna od primene HCG . umereni oblici 1 .ovarian hyperstimulation syndroma dolazi do cisti~nog uve}anja jajnika i prelaza te~nosti iz intravaskularnog u perivaskularni prostor zbog pove}ane kapilarne permeabilnosti i ovarijalne neoangiogeneze. Frekventnost je razli~ita. ~ine}i medijatorsku ulogu ovarijalnog VEGF vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma.vascular endothelial growth factor.23% od svih stimulisanih ciklusa.ovarian hyperstimulation syndroma pacijenata povi{ene. sVEGFR -1 vascular endothelial growth factor i deluje Fiziopatologija Fiziopatologija OHSS .5% stimulisanih ciklusa .human chorionic gonadotropina. i te{ki oblici 0. ili u toku rane trudno}e nastale nakon stimulacije ovarijuma. OHSS .messenger ribonucleic acid ekspresija VEGF . Oba su stvorena od strane endotelijalnih }elija. {to dodatno isti~e ulogu VEGF . godine kada su i prvi put sintetizovani i upotrebljeni u medicinskoj praksi preparati gonadotropina.7% . Pokazalo se da su koncentracije VEGF-vascular endothelial growth factor-a u ascitu. serumu i plazmi kod OHSS . Nedoumica je ravnote`a izme|u proangio- .seruma.vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS . Proangiogena uloga VEGF .318 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 17. Visoke koncentracije VEGF vascular endothelial growth factor-a su prona|ene u folikularnoj te~nosti. Postoje dva VEGF .vascular endothelial growth factor-a je van svake sumnje najva`niji medijator sindroma. Ovarijalni hiperstimulacioni sindrom je retka komplikacija ovarijalne stimulacije koja se javlja u toku lutelane faze.OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME Prvi slu~ajevi OHSS . od kojih jedan postoji u rastvorljivom obliku s. mRNK .human chorionic gonadotropina. Kod OHSS .vascular endothelial growth factor receptora. blagi oblici ovarijalne hiperstimulacije se javljaju u oko 8 .ovarian hyperstimulation syndroma veoma mogu}om. te su klini~ke komplikacije izazvane ovim postupkom uvek jatrogene.

a sekundarni se pojavljuju sa po~etkom stimulacije. rezultuje ni`om produkcijom VEGF .human chorionic gonadotropin-a smanjuje. 10 folikula veli~ine 4 . smanjenjem renalne funkcije sa oligurijom/anurijom.luteinizing hormona umesto HCG . >3000 .vascular endothelial growth factor-a. koncentracije trombocita i leukocita. sa pojavom hiperkalijemije i acidoze. Proces je samoograni~avaju}i.vascular endothelial growth factor-a sa njegovim receptorima.vascular endothelial growth factor. hiperviskozno{}u krvi.vascular endothelial growth factor. jer poseduju ve}i broj gonadotropnih receptora. ve}i broj folikula kod oba jajnika u stanju mirovanja pre stimulacije.vascular endothelial growth factor inhibitorom (SU5416) blokirao HCG . ili ve}i broj folikula koji je sposoban da odgovori na gonadotropine. Koncentracija albumina u serumu se smanjuje kao rezultat ekstravazacije fluida i pojave ascita. osim u slu~aju trudno}e kada po~inje da se osloba|a fetalni HCG human chorionic gonadotropin. kreatinina. jer se uticaj HCG . Vi{ak antiangiogenog sVEGFR-1 -vascular endothelial growth factor-a i ostalih antiangiogenih faktora umanjuje reakciju jajnika i rizik za pojavu OHSS . ureje i enzima jetre u plazmi. Ovo slu`i kao teorijska osnova za izazvanu ovulaciju koja koristi rLH . modifikacijom faktora koagulacije i tromboembolijskih rizika.vascular endothelial growth factor-a pove}ava rizik pojave OHSS . Primarni faktori rizika su: • Postojanje sindroma policisti~nih jajnika PCOS . Fiziopatolo{ka kaskada OHSS . • Pacijenti samo sa nekim od karakteristika PCOS . jer postoje individualne varijacije vezivanja VEGF . stoga {to su ovarijumi mla|ih osoba osetljiviji na gonadotropine. • Prethodna pojava OHSS . Sekundarni faktori rizika su: • Visoke vrednosti serum estradiola.ovarian hyperstimulation syndroma.human chorionic gonadotropin-om. perikarda. manje dokazano. odnos LH . a ispoljava se smanjenim stepenom trudno}a.human chorionic gonadotropin zavisnu produkciju VEGF .4000 pg /mL. pomeranjem te~nosti iz intravaskularnog prostora u ekstravaskularni prostor abdomena.polycystic ovarian syndroma. pojavom hemokoncentracije. • Predispozicija ka alergijama. Kod eksperimentalnih `ivotinja je dokaz koncepta prikazan tako {to je VEGF2. • Hiperandrogenizam. Faktori rizika Faktore rizika smo podelili na primarne i sekundarne. • Mr{ave `ene. Hemokoncentracija vodi pove}anju hematokrita.rekombinantni luteinizing hormon u klini~koj praksi.ovarian hyperstimulation syndroma. Apsolutne serumske koncentracije nemaju vrednost u pojedina~noj proceni rizika. Tako|e je pokazano da izazivanje ovulacije pomo}u LH . Primarni faktori rizika su prisutni pre po~etka davanja lekova. Vi{ak bioaktivnog proangiogenog VEGF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 319 kao negativni modulator bioaktivnosti VEGF .luteinizing hormone / FSH . pleure.polycystic ovarian syndrome. manje dokazano.ovarian hyperstimulation syndroma u anamnezi.ovarian hyperstimulation syndroma se sastoji od neoangiogeneze i pove}ane kapilarne permeabilnosti pove}anih ovarijalnih i ostalih endotelijalnih povr{ina. • Mladi pacijenti.10 mm u svakom jajniku. nema jasne grani~ne .follicle stimulating hormone ve}i od dva.

vascular endothelial growth factor-a nisu upotrebljiva za pojedina~no predvi|anje. Slu~ajevi sa ranim oblikom na koji se nadovezuje trudno}a su naro~ito rizi~ni i dugotrajni.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome ne zahteva specifi~an tretman.ovarian hyperstimulation syndrome-a se mora smatrati i tretirati kao potencijalno fatalna komplikacija koja zahteva hitnu terapiju i kontinuiranu observaciju. U ovoj fazi su potrebna i druga ispitivanja: Dnevna: • Diureza.3 dana. Observacija pacijenata je obavezna u cilju detekcije slu~ajeva koji mogu napredovati do umerenog ili te{kog OHSS . • Nivo leukocita. ali pravi jasnu razliku izme|u ranog oblika. Hematokrit je vredan parametar za procenu ozbiljnosti OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a Osnova tretmana je mirovanje i adekvatno uzimanje te~nosti uz kontrolisanje balansa pra}enjem koli~ine unete te~nosti i izba~enog urina. Nema jasne grani~ne vrednosti. Blagi oblik OHSS. Rani oblik je izazvan davanjem HCG human chorionic gonadotropina i hiperreakcijom ovarijuma koji su u fazi gonadotropinske stimulacije. (povi{eni nivo je znak tromboembolizma).320 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vrednosti.human chorionic gonadotropina. Kontrola se radi na svakih 2 . • Merenja apsolutnih koncentracija serumskog vaskularnog endotelijalnog faktora rasta VEGF .ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a je na osnovu vremena kada se javlja i na osnovu te`ine klini~ke slike. Pacijente treba umiriti i ve}ina njih }e se potpuno oporaviti u roku od sedam dana.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon-om. koncentracija hemoglobina i svih elektrolita. kod stimulacija sa rFSH . . nekoliko dana nakon injekcije HCG human chorionic gonadotropina i kasnog oblika.ovarian hyperstimulation syndrome-a Blagi OHSS . dana od davanja HCG . abdominalni obim i telesna te`ina. Stepen abdominalnih bolova mo`e zahtevati upotrebu analgetika. jer je hospitalizacija neophodna za vrednosti ve}e od 45%. Kasni oblik se javlja kao reakcija na sekreciju placentarnog HCG .ovarian hyperstimulation syndrom. relativno lo{a mo} predikcije najvi{e 73%.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a Te{ki oblik OHSS . imaju}i na umu da ukoliko do|e do trudno}e stanje mo`e da se pogor{a i pre|e u te{ki oblik OHSS . Umeren oblik OHSS .25. Klasifikacija Podela na razli~ite stepene oblika OHSS . tako|e. naj~e{}e oko 10. Klini~ki pregled se obavlja radi detekcije prisustva sekundarnih komplikacija. pozitivna prediktivna vrednost 77%: • Broj folikula u svakom jajniku ve}i od 20 . Ako su u ovoj fazi hiperstimulacije jajnici uve}ani. Te{ki oblik OHSS . Najnovija definicija se jo{ uvek oslanja na osnovnu etiologiju. Sam estradiol nije medijator po{to je OHSS . pacijenti treba da izbegavaju naporne aktivnosti zbog rizika torzije ovarijuma.human chorionic gonadotropina. Brzina porasta estradiola je glavni faktor rizika i od ve}eg je zna~aja od maksimalnog nivoa. mogu} i sa niskim vrednostima serumskog estradiola.

• Hipotenzija. Tromboembolizam . Biolo{ki nalazi su: • Poreme}aj elektrolita. • Povi{eni enzimi jetre. • C-reaktivni protein. smetnji. hiponatremija <136 mEq /L. • Vi{estruki otkaz organa.ovarian hyperstimulation syndrom. Pulmonalna embolija se javlja kod 4 . ali je ~e{}a ako su prisutni trudno}a i OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma Dodatne komplikacije su: Torzija ovarijuma koja izaziva iznenadni i ekstremni abdominalni bol i mu~ninu. Ozbiljniji znaci i simptomi su: • Ascites. • Diareja. hiperkalemija >5. Pra}eno je znacima akutnog krvarenja sa hipotenzijom.104. hematokrit >45%. • Pleuralni izliv. • Mu~nina i povra}anje koji spre~avaju uzimanje hrane i te~nosti. • Vrednosti koagulacije u slu~aju uklju~enja terapeutske antikoagulacije. • Osloba|anje kreatinina <50 mL u min- Nedeljna. u skladu sa klini~kom evolucijom: • Testovi jetre i bubrega. • Hemokoncentracija.7% i arterijska lokalizacija.opisane su venska u 65. • Smrt (1/500 000 ciklusa). Tromboza se tako|e javlja u arterijama i venama donjeg dela tela. • Ro-radiografija thorax-a radi kontrole pleuralnog izliva.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 321 • Koncentracija kreatinina i uree.Ascites kod OHSS . 4. za isklju~enje infekcije. iznenadnim padom hematokrita. utu. ~e{}i na desnoj strani. naj~e{}e na venama vrata. ruke ili glave u 60% slu~ajeva. Klini~ka slika Naj~e{}i simptomi i znaci su: • Distenzija donjeg abdomena.12% slu~ajeva. mu~ninom. • Jajnici uve}ani preko 12 cm. • Hiperkoagulacija. • Ote`ano disanje i respiratorni problemi usled povi{ene dijafragme i hidrotoraksa. • Leukocitoza >15 000/mm3. • Perikardijalni izliv. . Pojavljuje se u 1/5000 stimulacionih ciklusa. serumski kreatinin >1. • Hipoproteinemija i hipoalbuminemija <30 g/L. • Elektrokardiogram i eventualno sr~ana ultrasonografija.0 mEq /L • Hipovolemija.2 mg /dL. • Brzo pove}anje te`ine. • Progresivno pove}anje abdominalnog obima merenog u nivou umbilikusa. • Razvijen oblik sindroma respiratornih Sl. • Oligurija i anurija. Ovarijalno krvarenje usled rupture jajnika ili intraovarijalnog krvarenja izazvanog pritiskom ili bimanualnim pregledom.

Nije prona|ena klini~ka prednost HAES .hydroxyethyl starch rastvora i hemacela.ovarian hyperstimulation syndrome Tromboembolijske komplikacije su krajnje retke u slu~aju OHSS -ovarian hyperstimultion syndrome-a.18 mg/kg na svaki sat vremena {iri renalne sudove i pove}ava renalni protok krvi bez uticaja na krvni pritisak i otkucaje srca.hydroxyethyl starch rastvor ima prednost {to je nebiolo{kog porekla i ve}e molekularne te`ine. njihova upotreba mo`e biti kontraproduktivna. Albumin se naj~e{}e koristi. ako je to neophodno. upore|en sa uticajem albumina kod pacijenata sa te{kim oblikom OHSS . ulnarnih.hydroxyethyl starch rastvora zbog bolje diureze. Merenje centralnog venskog pritiska se preporu~uje kada je balans fluida te{ko odr`avati. Intravensko davanje 20% albumina zajedno sa frusemidom od 20 mg na svakih 6h se pokazalo uspe{nim kod pacijenata rezistentnih na ostale terapeutske mere. koloidi. manjeg broja procedura punkcije i skra}enja bolni~kih dana. Dopuna volumena po~inje intravenskim kristaloidnim rastvorima. dok oligurija i dalje ostaje. ako se sami ekspanderi plazme transportuju do peritonealne {upljine. cerebralnih medijalnih i koronarnih arterija. 200 ml 25% rastvora albumina tokom 4h kao i dekstran. . vi{e interne. se mogu koristiti. Ekspanderi plazme. 200 -1000 kDa.ovarian hyperstimulation syndroma.Pleuralni izliv kod OHSS . Rezultati su bili u korist HAES . Dopamin mo`e pomo}i u ponovnom uspostavljanju renalne perfuzije. Sl. manitol i sve`e smrznuta plazma. kao i u slu~aju upotrebe dopamina. kod vena cava-e.322 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Embolija je opisana kod humeralnih. 4. Antibiotici se savetuju u odre|enim postupcima.150 ml/h. naspram 69 kDa kod albumina. HAES . mobilizaciju te~nosti iz van}elijskog prostora.hydroxyethyl starch rastvora u odnosu na hemacel. Njihova upotreba bi trebala da bude ograni~ena na slu~ajeve u kojima se hemodilucija pove}ava. normalnim slanim rastvorima brzinom od 125 . Pokazalo se da intravensko davanje dopamina od 0. Diuretici su kontraindikovani kada pacijenti ispolje hemokoncentraciju. odr`avanje cirkulatorne hemodinamike i spre~avanje hemokoncentracije. ali mogu imati fatalni ishod uprkos odgovaraju}em tretmanu.hydroxyethyl starch. Terapija Terapija ima za osnovni cilj dopunjavanje arterijalnog volumena. subklavikularnih i internih vena vrata.105. kao i kod subklavikularnih. U drugoj komparativnoj studiji upore|ene su primene 10% HAES . hipotenziju ili hiponatremiju. Pacijent mo`e napustiti bolnicu kada se hemokoncentracija smanji i kada se diureza pove}a uz nepostojanje dodatnih komplikacija. Nedavno je uticaj rastvora 6% hidroksietil skroba HAES . Me|utim. Ishrana bogata proteinima se primenjuje sa istom svrhom. Ukoliko do|e do oligurije neophodna je stimulacija diureze. kod karotidnih.

oligurija i renalni otkaz su pripisani upotrebi indometacina u slu~ajevima OHSS . Osim toga. pleuralna punkcija. nedelje. nema ve}ih studija koje dokazuju njegovu efikasnost u spre~avanju tromboembolijskih komplikacija tokom te{kih oblika OHSS . Kona~no. a kada indometacin mo`e inhibirati ovaj mehanizam. U drugim istra`ivanjima se pokazalo ispitivanjem faktora koagulacije da prve promene nastaju ve} posle dva dana od davanja HCG . Prevencija pomo}u mobilizacije i antitromboznih ~arapa se pokazala nedovoljnom. Profilaksa heparinom ostaje diskutabilna iz nekoliko razloga. Osim toga. postoji teratogeni rizik primene indometacina u prvih nekoliko nedelja rane gestacije. kao {to je nefroti~ki sindrom ili neke enteropatije. Trenutak po~etka primene preventivnih mera je tako|e tema brojnih debata. Kod slu~ajeva te{kog oblika OHSS . pa ~ak. Prvo. proteus. kompresija pelvi~nih sudova od strane uve}anih jajnika ili ascitesa i trudni~ke koagulacione anomalije. U drugim studijama na eksperimentalnim `ivotinjama utvr|eno je da formiranje ascita nije efikasno potisnuto indometacinom. i tokom ~itavog prvog tromese~ja trudno}e. Renalna perfuzija se mo`e odr`avati na osnovu kompenzacijske vasodilatacije posredovane prostaglandinom kada je renalna aktivnost poja~ana. Prijavljene su kasne tromboze i do 20 nedelja nakon transfera embriona.ovarian hyperstimulation syndrome-a. do{lo je do tromboembolija kod slu~ajeva gde je ve} primenjen tretman heparinom. Istra`ivanja su pokazala da indometacin mo`e da spre~i prelaz te~nosti u intercelularni prostor. Neki istra`iva~i savetuju primenu heparina kod svih hospitalizovanih pacijentima zbog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a slede}e situacije predstavljaju povi{eni rizik od tromboembolije: hiperestrogenemija. Predlagano je da se indometacin mo`e koristiti kao inhibitor sinteze prostaglandina koji mo`e imati ulogu u etiologiji sindroma. ~ak i u odsustvu hipovolemije. ili inhibiciju formiranja ascita kod pacijenata sa te{kim OHSS . Infekcije su prili~no ~esto posledica jatrogenih pojava kao {to je urinarna kateterizacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 323 Hipoglobulinemija je mogu}a kod slu~ajeva te{kog OHSS . Preoperativna antibiotska profilaksa se preporu~uje zbog toga.ovarian hyperstimulation syndrome-a i mo`e podsta}i relativnu imunodepresiju.human chorionic gonadotropin i da . ali samo u slu~ajevima gde je do{lo do trudno}e. mutacija zbog Lejden faktora V ili Kronova bolest.ovarian hyperstimulation syndrome-om. Preventivni tretman heparinom se savetuje kod svih slu~ajeva povi{enog rizika od tromboembolije. U klini~koj praksi. imobilizacija. po{to se tromboza mo`e javiti na svim lokalizacijama. Nej~e{}e bakterije koje su dijagnostikovane su pseudomonas. Neki predla`u primenu imunoglobulina po{to se koriste i kod drugih patologija koje se dovode u vezu sa hipoglobulinemijom. Ova mera tek treba da se proceni. pa se ~ini da je etiologija sistemske prirode. venska kateterizacija.ovarian hyperstimulation syndroma. Ova zapa`anja idu u korist preventivnog davanja heparinske terapije do 4. sa pojavom ascitesa i pleuralnog izliva. dok drugi ograni~avaju njegovu upotrebu na pacijente sa hemokoncentracijom. neki autori upotrebom indometacina nisu prona{li klini~ko pobolj{anje. treba ista}i pojavu dodatnih faktora rizika kao {to su otpornost na aktivni protein C. paracenteza i hirur{ke procedure. Tako|e. klebsiella i enterobacter.

2. Smanjuje se hematokrit i krvna osmolarnost. potrebno je ispitati aktivnost AT III. Abdominalni pristup ima prednost zbog bolje pristupnosti i optimalnog komfora pacijenta. Tada se pristupa vaginalnoj punkciji sa aplikacijom posebnih vaginalnih katetera.324 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji su ove promene maksimalne 8 dana kasnije. fibrinopeptida A i B. obavezna je ultrazvu~na kontrola u toku procedure. Dekompresija uretera. procenu proteina C i S. U velikoj studiji ura|enoj u Izraelu. ispitivanje faktora V. oligurija u 11% . Edemi trbu{nog zida mogu da u~ine ovaj pristup nemogu}im. {to sugeri{e potrebu za profilaksom.activated partial thromboplastin time. tako|e pove}ava diurezu. Indikacije su bile pogor{anje respiratorne funkcije u 74% slu~aja.prothrombin time i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme APTT . ili prethodnim OHSS . ~ak i pre pojave simptoma OHSS . naglo smanjenje intra abdominalnog pritiska uzrokovano brzom i totalnom punkcijom olak{ava prelazak te~nosti iz intravaskularnog dela u peritonealnu {upljinu i brzu ponovnu akumulaciju ascitesa i smanjenje efektivnog Punkcija ascitesa Abdominalna punkcija je naj~e{}a intervencija kod te{kih slu~ajeva OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a. radi detekcije hiperkoagulabilnosti. Postoje nekoliko mehanizama zbog kojih uklanjanje ascitesa pove}ava diurezu i smanjuje hemokoncentraciju: 1.4 ~asa nakon punkcije. Kod ovih pacijenata nije dovoljno nadgledati protrombinsko vreme PT .Ovo je naro~ito va`no kod pacijenata sa poznatim prethodnim trombofilnim faktorima. olak{avaju}i venski protok i sr~ani rad sa pove}anjem urinarne perfuzije. kao {to je postparacentezni bilateralni vulvarni edem. II i MTHFR . Smanjenje intra abdominalnog pritiska mo`e ubla`iti kompresiju vene cave. Zbog rizika od povreda hipervaskularizovanih i uve}anih ovarijalnih cisti ili creva i ostalih komplikacija. Uklanjanje dela medijatora odgovornog za proces OHSS-ovarian hyperstimulation syndroma prisutnog u peritonealnoj te~nosti. Rezultati ura|ene drena`e su bili pobolj{anje dispneje kod 95% slu~ajeva i pove}anje diureze kod 73% slu~ajeva. hemodinami~ka nestabilnost kod 2% i kombinacija ovih faktora u 13% slu~ajeva. uz gubitak te`ine. Ovaj tip provere zahteva precizna ispitivanja. Nakon punkcije dolazi do zna~ajnog pobolj{anja sa smanjenjem vrednosti kreatinina u krvi i pove}anjem diureze. punkcija ascitesa je ura|ena abdominalnim ili vaginalnim putem kod 82% OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. trombin-AT III kompleksa. U jednoj studiji je analizirana diureza nakon drena`e ascitesa sa pretpostavkom da punkcija ima direktan uticaj na produkciju urina. Potrebno je pra}enje D-dimera. Kod hipoalbuminemije indikovano je davanje 250 ml 25% albumina tokom 3.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Pored detaljne anamneze. Me|utim. 10 methylenetetrahydrofolate reductase gena kod pacijenata sa li~nom i porodi~nom istorijom tromboembolijskih epizoda. U slu~aju ultrasonografskih nalaza d`epova ascitesa ve}ih od 5 cm obavezna je transvaginalna ili abdominalna punkcija. 3. AT III.ovarian hyperstimulation syndrome-a. alfa2 plazmin inhibitora i plazmin-alfa2 antiplazmin kompleksa. .5.

plu}ima ili bubrezima. .vascular endothelial growth factor su se smanjili u serumu kod pacijenata sa te{kim OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-om. zna~i velikih volumena te~nosti i kontaminacija bakterijama i }elijama.hydroxyethyl starch rastvora uz kontrolu hemodinami~kih parametara. Punkcija se obavlja vaginalno pod strogo sterilnim uslovima. U grupi pacijenata kojima je ura|eno peritoneovensko premo{}avanje.ovarian hyperstimulation syndrome-om uklju~uje fizi~ki pregled.5g dnevno. jer je dokazano da maj~inska hipoksija u ranim fazama trudno}e mo`e da izazove poba~aj. Ovo ~esto vodi niskoj intravaskularnoj koncentraciji proteina i neravnote`i elektrolita. Peritoneovensko premo{}avanje i autoinfuzija nisu postali klasi~ni pristupi tretmanu OHSS . Zato se predla`e obavezno intravensko davanje makromolekula. naro~ito kada se punkcija ponavlja. angiotensin I i II i VEGF . Pleuralna punkcija i tretman pulmonalnih komplikacija Procena dispnoi~nih pacijenata sa te{kim OHSS . Autoinfuzija je obavljena upotrebom kompletne te~nosti. Va`no je precizno proceniti pulmonalne i ventilacione smetnje i rezultuju}u hipoksiju i primeniti odgovaraju}i tretman. Dobijena koncentracija proteina nakon filtracije je dvostruko pove}ana. Nakon peritoneovenskog premo{}avanja. druga grupa autora je koristila ultrafiltraciju sa dva filtera: celulozno acetatskim vlaknastim filterom koji uklanja }elije i bakterije i poliakrilonitrilnim vlaknastim ultrafilterom koji koncentri{e protein pre reinfuzije. Autori su pretpostavili da recirkulacija ascita koji sadr`e potencijalne OHSS . radiografiju grudnog ko{a i arterijalnu gasnu analizu krvi.ovarian hyperstimultion syndroma medijatore mo`e olak{ati degradaciju ovih medijatora u jetri. diureze. Da bi se postiglo peritoneovensko premo{}avanje abdominalni kateter je spojen sa antekubitalnim venskim kateterom preko peristalti~ne pumpe sa mikrofilterom pre~nika 10µm. Niska intravaskularna koncentracija proteina izaziva dalju akumulaciju te~nosti u abdominalnoj.200 ml/h.ovarian hyperstimulation syndrome-a zbog komplikovane primene i straha od sepse. koje se koristi kod ciroze jetre. albumina. Dobijena te~nost se ~uva na 4°C da bi se uradila bakteriolo{ka kultura uzorka i reinfuzija nakon 48 ~asova.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 325 intravaskularnog volumena. Uklanjanje velikih volumena te~nosti dalje iscrpljuje proteine izgubljene iz intravaskularnog prostora. To je naro{ito va`no.5 puta. Kontrolna grupa je tretirana intravenskim davanjem albumina 37. dok su prethodno bili zarobljeni u peritonealnoj {upljini. a koncentracija albumina 2 . pokazali su se bolji rezultati u pore|enju sa pacijentima koji su primali albumin. HAES . U nekim radovima je opisano peritoneovensko premo{}avanje. brzinom od 100 . Da bi se izbegla infuzija nekoncentrisanih. krvnog pritiska i serumske koncentracije proteina. Potrebno je naglasiti da se peritoneovenskim premo{}avanjem izbegava naglo smanjenje abdominalnog pritiska uzrokovanog paracentezom. Te~nost se reinfuzira intravenski brzinom od 300500 ml na svakih 6 ~asova. pa ~ak i u pleuralnoj {upljini. skra}enjem boravka u bolnici. koncentracije medijatora kao {to su renin. Zbog tih razloga su neki autori predlagali upotrebu autoreinfuzije aspirisane te~nosti. pobolj{anjem hematokrita.

opisana. godine. hematolo{kim i vaskularnim smetnjama.326 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kiseoni~ka dopuna i rano uklanjanje te~nosti iz slobodnog prostora smanjuje rizik od hipoksije.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Potreba za ponovljenom torakocentezom je retka. od kojih je jedna Abramov-aiz 1998. Hirur{ki pristup OHSS .acute respiratory distress syndrome je prime}en nakon preoptere}enja usled davanja velikih koli~ina te~nosti. uprkos arterijskoj embolektomiji je. Jedna od preporu~enih operativnih tehnika je aspiracija folikularnih cisti uz verovanje da eliminisanje njihovog sadr`aja mo`e smanjiti ovarijalnu aktivnost OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a medijatora. nakon masivnog infarkta mezenteri~ne arterije je. .ovarian hyperstimulation syndrome-u Hirur{ki pristup koji je preporu~ivan u po~etku treba izbe}i. objavljen. U slu~ajevima gde je ura|ena do{lo je do pobolj{anja klini~kog statusa. ~ak i kod slu~ajeva reakumuliranog izliva. Velika prepreka prou~avanju ove ozbiljne komplikacije je njena relativno mala frekventnost pojavljivanja. tako|e. tako|e. Mezenteri~ka resekcija.ovarian hyperstimulation syndrome-a je. mada bi ovo trebalo biti uravnote`eno sa rizikom izazivanja krvarenja jajnika {to mo`e dovesti do ovariektomije i neplodnosti. Sindrom akutnih respiratornih smetnji ARDS . Prekid trudno}e je obavljen u nekim ekstremnim slu~ajevima sa arterijskim opstrukcijama radi pobolj{anja klini~ke slike sa neurolo{kim. Delvigne-ova iz 1993.i druga. Istovremena drena`a ascitesa je kori{}ena bez potrebe za ascitnom punkcijom. Slu~aj perforacije duodenalnog ulcerusa pripisan helicobacter pylori u vezi sa intenzivnim stresom povezanim sa te{kim oblikom OHSS . Torakocenteza nije neophodna kod svih slu~ajeva. ili torzije jajnika. {to nagla{ava potrebu odr`avanja stroge ravnote`e ulaza i izlaza te~nosti. ili koje se dovode u vezu sa visokim rizikom od embolije.ovarian hyperstimultion syndromu. Postoje izve{taji o posterolateralnoj torakotomiji. subklavijalnoj arteriotomiji i tromboarteriektomiji u skladu sa Fogartijevom tehnikom. Do danas su samo dve studije prikupile veliki broj slu~ajeva. Preventivni tretman Preventivni tretman zauzima sve va`nije mesto u mnogobrojnim radovima o OHSS . Vaskularne hirur{ke procedure su nekada neophodne za tretman tromboza koje su otporne na terapiju lekovima. Operacija treba da bude minimalno invazivna uz pa`ljivu hemostazu da bi se o~uvao funkcionalni deo jajnika koliko je god to mogu}e. preko 5000 ml dnevno. ARDS . tako|e. gde su prou~ene klini~ke osobine i prediktivni faktori kod 128 pacijenata. Predlo`eno je postavljanje grudne drena`ne cevi za bilateralnu drena`u. kontrolisanu diurezu i upotrebu dopamina.6 dana uz ograni~enje unosa te~nosti. bila neophodna. gde su prou~ene i analizirane pulmonalne komplikacije kod 209 te{kih oblika OHSS . Amputacija usled gangrene. Kliping inferior vena cave u cilju spre~avanja masivne pulmonalne embolije je tako|e primenjen. Definitivno pobolj{anje klini~ke slike je prime}eno nakon upotrebe ove procedure. godine.acute respiratory distress syndrome se generalno povla~i nakon 3 . osim ako se sumnja na krvarenje usled folikularne rupture.

postoji mogu}nost pojave spontanog LH . po definiciji. uglavnom. Ovi podaci su kontradiktorni.ovarian hyperstimulation syndrome-a. jedina sigurna metoda u spre~avanju razvijanja OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a je ne davanje HCG . Neki autori sugeriraju izostavljanje primena HCG .36 h nakon primene HCG . U IVF . Od kako je 1991. kao i odustajanje od ciklusa.early unilateral folicular aspiration. Ovo mo`e dovesti do razvoja preventivnih strategija pre pojave znakova te{kog oblika OHSS . Metoda je povezana sa smanjenjem broja dobijenih oocita.human chorionic gonadotropin-a ima zna~ajnu ulogu u predvi|anju razvijanja OHSS . Sve ostale procedure. S druge strane. posebno ukoliko je coasting . pove}anje broja oocita.human chorionic gonadotropina.gonadotropin releasing hormon agonisti.gonadotropin releasing hormon agonista.12 h nakon primene HCG human chorionic gonadotropin-a. godine i vrlo brzo nakon toga primenjena u slu~ajevima IVF . godine dokazano da aspiracija folikula indukuje intrafolikularno krvarenje koje ima negativan uticaj na formiranje corpus luteuma.metode je smanjen isto kao i receptivnost endometrijuma nakon pada nivoa estradiola. U slu~ajevima indukcije ovulacije kada se ne koriste GnRH .in vitro fertilisation poznato je da je cilj programa.ovarian hyperstimulation syndrome-a sli~no prevenciji eklampsije kod rizi~nih pacijenata tokom trudno}e. smanjuju rizik ili ozbiljnost OHSS . Primena HCG human chorionic gonadotropin-a se odla`e dok se nivo serumskog estradiola ne spusti u sigurnu zonu. Coasting . unilateralna punkcija folikula se primenjuje 10 . Ispitivanja su pokazala da je coasting metoda efektivna i da smanjuje rizik od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Kada je kod rizi~nog pacijenta visok nivo estradiola prestaje se sa davanjem egzogenih gonadotropina.luteinizing hormone peak-a i spontanog za~e}a sa potenciranjem razvoja OHSS .in vitro fertilisation ciklusa.ovarian hyperstimulation syndrome-a pre nego {to potpuno spre~avaju razvijanje ovog sindroma.period produ`en 24 h do 72 h. posebno ako se ima u vidu da se ovulacija odigrava i 11 dana nakon prestanka gonadotropin terapije.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a ostaju nesigurne. kvalitet oocita nakon coastinga . javila se ideja da pra`njenjem folikularnog sadr`aja mo`e da se uti~e na folikularnu maturaciju i modifikovanje intraovarijalnih mehanizama odgovornih za pojavu OHSS .tehnika je opisana po~etkom 1990. Tretman akutne faze se samo oslanja na empirijski i simptomatski pristup. ukazuju}i na taj na~in na atreziju granuloznih }elija. primene HCG . Ovom metodom nije u potpunosti eliminisan rizik od pojave te{kog oblika OHSS . iako potpuno ne elimini{e mogu}nost pojave ovog sindroma.ovarian hyperstimulation syndroma.human chorionic gonadotropina. Bazirana je na pretpostavci da nivo estradiola koji je dostignut u vremenu EUFA .human chorionic gonadotropina u slu~ajevima ozbiljnog rizika od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. S druge strane. nakon ~ega sledi punkcija drugog jajnika 35 . a nastavlja se sa primenom GnRh. Adekvatnije metode bi zahtevale bolje razumevanje osnovnih patofiziolo{kih mehanizama za unapre|enje etiolo{kog terapeutskog pristupa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 327 Patofiziologija i kontrola OHSS .

rekombinantni luteiniziraju}i hormona. dok se nije pokazala selekcija folikula.long term moderate dosis FSH .ovarian hyperstimulation syndrome-a. rizik od sekundarne egzarcerbacije ranog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.follicle stimulating hormone doza je bila odgovaraju}e redukovana na 37. ili izazivanje ovulacije primenom rLH . Ova metoda ima eventualnog opravdanja samo u odre|enim slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. Da bi se kod ovih pacijentkinja postigla selekcija od maksimalno tri dominantna folikula. Invazivna priroda ove metode. Dalje je terapija nastavljena sa pove}anom dozom do postizanja jednog preovulacionog folikula.op{ti antiestrogeni efekat progesterona posredovan down regulacijom estrogenih receptora. Iako su rezultati pokazali da primena glikokortikoida ne smanjuje rizik od OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a novija istra`ivanja koja ukazuju na eventualnu inflamatornu etiopatologiju OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a ponovo aktuelizuju eventualnu upotrebu glikokortikoida u slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. ~ime se rizik od ranog OHSS . kod pacijenata sa PCOS . Tretirani su kao pacijenti sa hipersenzitivnim ovarijumima na gonadotropine.long term moderate dosis je terapija za indukciju ovulacije pacijenata kod kojih su prekinuti prethodni ciklusi stimulacije zbog polifolikularne reakcije nalazom preko 10 folikula po ovarijumu sa pre~nikom od 10 . dve punkcije uz eventualnu primenu anestezije. . Krioprezervacija embriona Umesto prekidanja ciklusa mogu}e je uraditi punkciju na regularan na~in.direktna inhibicija sekrecije ovarijalnih hormona. ~ini da ova metoda nije ~e{}e primenjivana u odnosu na coasting . Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma se retko primenjuje imaju}i u vidu invazivni karakter ove metode i mogu}e propratne efekte.follicle stimulating hormone terapija predstavlja sigurnu i korisnu stimulacionu terapiju za le~enje pacijentkinja sa hipersenzitivnim jajnicima sa u dve tre}ine slu~aja izbegavanjem polifolikularne reakcije.metodu.polycystic ovarian syndrome-om i savetuje se samo kao poslednje sredstvo.ovarian hyperstimulation syndrome-a: .ovarian hyperstimulation syndrome-a potpuno ne izbegava.75 IJ i zadr`ana toliko.12 mm i visokim rizikom nastanka OHSS . LTMD . Modifikacija metoda za izazivanje ovulacije podrazumeva redukciju doze HCG human chorionic gonadotropina. LTMD . . u slede}em ciklusu le~enja inicijalna FSH .ovarian hyperstimulation syndrome-a zna~ajno smanjen. na primer na vaskularnom endotelu.antagonisti~kim efektom u odnosu na aldosteron. kao i od kasnog OHSS .5 . Progesteron Pretpostavljeni su razli~iti mehanizmi delovanja profilakti~ke primene progesterona u visokim dozama u spre~avanju pojave OHSS . ali nakon fertilizacije zamrznuti sve embrione. kao {to je prorenin.328 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji . ili endogeno indukovanim LH .luteinizing hormone talasom. kao {to su formiranje adhezija i gubitak ovarijalnog tkiva.ovarian hyperstimulation syndrome-a. ali je .

limfociti (bele okrugle }elije) u submukozi Sl. dilatiranu.obostrani hydrosalpinx . Dijagnoza hidrosalpinksa postavlja se uz pomo} histerosalpingograma. 4. uglavnom prouzrokovano prethodnom tubarnom infekcijom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 329 18. normalan epitel pokazuje strelica.Histopatolo{ki nalaz epitela kod hidrosalpinksa. procedure pri kojoj se vizualizuje uterusna {upljina i Falopijeve tube.106.107. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA HUMANA TEHNOLOGIJA Hidrosalpinks predstavlja blokiranu. te~no{}u ispunjenu tubu. 4. najbli`e jajniku. Sl. Nagomilavanje te~nosti obi~no se de{ava na abdominalnom kraju. Pelvi~ne infekcije koje dovode do hidrosalpinksa naj~e{}e su izazvane seksualno prenosivim oboljenjima.Histerosalpingogram . kao {to su chlamydia trachomatis i neisseiriae gonorrhoea.

Dosada{nja ispitivanja su pokazala da IVF . tako|e. ili laparoskopska koagulacija istmi~nog dela tube pre po~etka IVF . prisustvo hidrosalpinksa smanjuje uspe{nost IVF . mo`e dijagnostikovati i uz pomoc laparoskopije i ultrazvuka. Sl. U bla`im slu~ajevima.in vitro fertilisation.330 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hidrosalpinks se. IVF . Ukoliko je tubarni epitel te{ko o{te}en.in vitro fertilisation tretmana pove}ava uspe}nost IVF . Pacijenti sa hidrosalpinksom mogu imatu rekurentne akutne tubarne infekcije koje uzrokuju groznicu i bol. dok su drugi asiptomatski. ili uklanjanje izmenjene tube.in vitro fertilisation koja premo{tava tube je metoda izbora.in vitro fertilisation pacijenti sa hidrosalpinksom imaju upola manje {anse da ostanu u drugom stanju u odnosu na pacijnte bez hidrosalpinksa i da operativni tretman pre IVF . . Zbog ovih razloga. Te~nost hidrosalpinksa smanjuje procenat implantacije embriona i pove}ava rizik od abortusa.in vitro fertilisation tretmana.in vitro fertilisation tretmana. 4. preporu~uje se.108.Laparoskopski nalaz hidrosalpinksa Mnogi pacijenti sa hidrosalpinksom imaju hroni~ni ili povremeni bol. Iako se smatra da je IVF -in vitro fertilisation najbolji tretman za hidrosalpinks. fertilitet mo`e da bude uspostavljen hirur{kim otvaranjem tube.

to je tzv. injiciranjem KCl u srce fetusa. Razlog za to je ~injenica da kod 10 . {to ima za posledicu smrt fetusa.30% multiplih trudno}a. s tim da procenat raste sa starosnom dobi `ene. Multifetalna redukcija ne izjedna~ava rizike obstetri~kih komplikacija sa onima koje sre}emo kod normalnih trudno}a. nedelje gestacije. dok se poba~aj preostalih fetusa javlja u oko 10% slu~ajeva. dok ostali nastavljaju da rastu. . Ovo se obi~no doga|a pre desete nedelje trudno}e. nedelje. Fetus koji je eliminisan biva absorbovan. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA Postoji nekoliko opcija u slu~ajevima rane dijagnoze multiplih trudno}a nakon programa asistirane reproduktivne tehnologije. Redukcija fetusa se radi izme|u 10 i 12. Broj fetusa se redukuje na dva ili jedan. Prerani poro|aji sre}u se u 75% slu~ajeva nakon fetalne redukcije. Pre dono{enja odluke o eventualnoj elektivnoj redukciji fetusa u dogovoru sa bra~nim parom. Procedura se sprovodi u slu~ajevima kada imamo tri ili vi{e fetusa. ali u izuzetnim slu~ajevima mo`e i do 24.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 331 19. Sigurno je da elektivna redukcija fetusa otvara brojna eti~ka i medicinska pitanja. Infekcija nakon intervencije je retka. Multifetalna redukcija je tehnika pri kojoj se smanjuje broj fetusa. Procedura se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. neophodno je sa~ekati do desete nedelje trudno}e. jedan ili vi{e fetusa spontano biva absorbovan. vanished fetus.

U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU OD 2000 . Iako u na{oj zemlji nije ura|ena populaciona studija koja bi registrovala ljude sa nenormalnom hromozomskom konstitucijom. ili razmene gena izme|u dva hromozoma. iako je do{lo do preraspodele gena unutar jednog.109. Sl. u 3% slu~ajeva registrovani su razli~iti poreme}aji u broju ili strukturi hromozoma. osobe sa nedostatkom ili vi{kom X ili Y hromozoma.2005. kariotipa kod koga je ukupna koli~ina naslednog materijala ostala o~uvana. U drugu grupu pacijenata spadaju osobe normalnog fenotipa sa takozvanim balansiranim kariotipom. mogu o~ekivati nenormalno potomstvo. podaci iz strane literature govore da je u~estalost individua sa razli~itim numeri~kim aberacijama hromozoma oko 0. Nju sa~injavaju individue sa aneuploidijom polnih hromozoma. GODINE Citogeneti~ki nalaz zauzima veoma va`nu ulogu u asistiranoj reprodukciji.332 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 20. tako i zbog kasnijeg dijagnostikovanja kariotipa ploda kod onih parova koji su u{li u program. Ovi pacijenti skoro po pravilu imaju smanjen reproduktivni potencijal i u zavisnosti od tipa aberacije.1%. kako zbog otkrivanja eventualnog uzroka steriliteta ili infertiliteta kod le~enih parova. tj. a u~estalost ljudi sa strukturnim aberacijama hromozoma oko 0. U Specijalnoj bolnici u Beogradu analizirani su kariotipovi iz limfocita periferne krvi tehnikom G-traka kod pacijenata le~enih od steriliteta u periodu od 5 godina.85%. sa razli~itim stepenom rizika. Od ukupnog broja. 4.Kariotip ~oveka . Svi pacijenti kod kojih je ura|ena citogeneti~ka analiza mogli su se svrstati u tri kategorije: Prvu grupu sa~injavale bi osobe kod kojih je nenormalna hromozomska konstitucija direktno povezana sa sterilitetom i specifi~nim izgledom.

Zastupljenost numeri~kih i strukturnih aberacija hromozoma kod pacijenata sa aberantnim kariotipom Ovi podaci ne{to se razlikuju od podataka objavljenih u literaturi. kariotip 47. izazvan razli~itim tipovima genskih mutacija. @ene sa Turner-ovim sindromom su veoma niskog rasta. X. Tu spadaju poliploidije. Kartagener-ov sindrom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 333 Tre}u grupu pacijenata predstavljale bi osobe sa normalnim kariotipom.Distribucija pacijenata sa numeri~kim i strukturnim aberacijama hromozoma Kariotipovi sa numeri~kim aberacijama hromozoma Od svih tipova numeri~kih aberacija najve}i broj je inkompatibilan sa `ivotom. Od pobrojanih vijabilnih trizomija jedino je kod `ena sa Down-ovim sindromom o~uvan reproduktivni potencijal. kratkog i zadebljalog vrata. Registrovane su: . jedine o~ekivane numeri~ke aberacije hromozoma bile bi aneuploidije polnih hromozoma. odsustva spermatogeneze izazvanog nedostatkom peptida hipotalamusa odgovornog za sekreciju gonadotropina.110 . U na{em uzorku aberantnih kariotipova preovla|uju oni kod kojih se registruje neka od strukturnih aberacija hromozoma: delecija. .Monozomija X-hromozoma kod `ene. XYY. . Od svih prethodno pobrojanih aneuploidija polnih hromozoma naju~estaliji su mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom.hromozomu. XXY Klinefelter-ov sindrom. . Kallmann-ov sindrom. sterilne su sa slabo razvijenim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Down-ov sindrom. aneuploidije svih autozoma sa izuzetkom trizomija: hromozoma 13. Poznato je da mu{ki sterilitet mo`e nastati kao posledica recesivne mutacije na X . Edwards-ov sindrom i hromozoma 21. hromozoma 18. Ne treba isklju~iti mogu}nost da se i unutar ove najmnogobrojnije grupe pacijenata ipak na|u osobe ~iji je sterilitet naslednog porekla. kako u op{toj populaciji tako i kod pacijenata le~enih od steriliteta. 4. u proseku oko 145 cm. dok se najre|e sre}u `ene sa Turner-ovim sindromom. inverzija ili translokacija.Dizomija Y-hromozoma kod mu{karca. Turner-ov sindrom. Patau-ov sindrom. kariotip 45.Dizomija X-hromozoma kod mu{karca. Iz tih razloga. ili recesivnom mutacijom na autozomima koja uzrokuje nepokretljivost spermatozoida. 4. Sl.111. kariotip 47. gde se numeri~ke aberacije smatraju u~estalijim od strukturnih aberacija hromozoma. Sl.

ili 46. 4.334 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.113. kariotip 47. hipogonadizmom i izdu`enim ekstremitetima. X Sl. sterilni.hromozoma. dijagnostikuje pre reproduktivnog perioda. XXY. 46. XXXXY. ina~e veoma retki. ili delecije kratkog kraka Xhromozoma.Klinefelter-ov sindrom. mogla bi se o~ekivati njegova ve}a u~estalost i u na{em uzorku. XisoXp. Mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. mogu biti fertilni. su evnuhoidnog izgleda. 46. ve} tako|e i kao rezultat strukturnih aberacija jednog od X . kod koje postojanje }elijskih linija sa normalnim kariotipom mo`e da bude razlog za fertilnost ovih mu{karaca. prisustva izohromozoma Xq ili Xp. po{to se kod njih umesto primitivnih seksualnih traka mogu na}i funkcionalni jajnici.Turner-ov sindrom.112. kariotip 47. 4. XY/47. kariotip 46. Ovaj sindrom se. 45. XX. XXY. Na osnovu u~estalosti Turner-ovog sindroma u populaciji od 1 : 2500. X Xp. pa se samim tim i mali broj `ena sa Turner-ovim sindromom prijavljuje za program asistirane reprodukcije. Njihov izgled direktno je povezan sa smanjenom produkcijom testosterona. Na 1000 de~aka rodi se jedan sa dizomijom X .hromozoma. Ekstremni oblici Klinefelter-ovog sindroma sa polizomijom X . kariotip 45. uglavnom. X/46. sa izra`enim. X isoXq. XXXY i 49.XXY Ovaj sindrom ne nastaje isklju~ivo kao posledica nedostatka X . ni u na{em uzorku nisu bili prisutni.hromozoma: kariotipovi 48. u na{em uzorku oni nisu registrovani. .hromozoma. Neki pacijenti sa Turner-ovim sindromom kod kojih se registruje mozai~ni kariotip. Iako se u citogeneti~koj praksi u 15% slu~ajeva Klinefelter-ov sindrom mo`e na}i u mozai~noj formi: kariotip.

tako i u grupi pacijenata le~enih od steriliteta. 4. Sl. tzv. Promene koje obuhvataju dva i vi{e hromozoma su tzv.Kariotip Klinefelte r . . Po podacima iz literature u~estalost strukturnih aberacija hromozoma manja je u odnosu na u~estalost numeri~kih aberacija hromozoma.hromozoma ne razlikuje se bitno od mu{karaca sa normalnim kariotipom 46. kariotip 47. intrahromozomske preraspodele gena i u njih spadaju: delecije. s obzirom da je na|ena ve}a u~estalost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma od pacijenata sa numeri~kim aberacijama hromozoma. Treba ipak ista}i da se problemi sa infertilitetom javljaju ne{to ~e{}e nego u populaciji mu{karaca sa normalnim kariotipom. u koje spadaju translokacije razmena gena izme|u dva hromozoma i duplikacije dupliranje gena na hromozomu.1%.115. Kariotipovi sa strukturnim aberacijama hromozoma Promene u strukturi hromozoma mogu obuhvatiti jedan hromozom. gubitak gena. i kre}e se oko 0. XXX. koje ~ine 63% svih registrovanih strukturnih aberacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 335 Sl. Prilikom rotacije prekinutog fragmenta izmeni se linearni raspored gena na hromozomu. Pored inverzija na|eni su pacijenti sa razli~itim tipovima heterologih i Robertsson-ovih translokacija kao pacijenti sa delecijom Y. U njihove specifi~nosti bi se mogle ubrojati ne{to vi{i rast od proseka i agresivno pona{anje. kariotip 47. interhromozomske preraspodele gena.Zastupljenost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma Inverzije Inverzije nastaju kao rezultat dvostrukog prekida na hromozomu pri ~emu se prekinuti fragment zarotira za 180o pre nego {to }e se hromozom ponovo sastaviti. Na{i podaci razlikuju se od citiranih. kako u op{toj populaciji. predstavlja redak primer aneuploidije u kome je reproduktivni potencijal pacijenata o~uvan.hromozoma kod mu{karaca. uz trizomiju X-hromozoma kod `ena. Balansirane translokacije se navode kao naju~estaliji tip od svih strukturnih aberacija.hromozoma. Mu{karac sa dizomijom Y.114. inverzije. XY. dupliranje gena sa jednog kraka hromozoma uz istovremeni gubitak gena sa drugog kraka hromozoma. U na{em uzorku dominantni tip strukturnih aberacija su inverzije. promena redosleda gena na hromozomu i izohromozomi.ov sindrom Dizomija Y . 4. XYY.

oligospermija ili azospermija prisutni su skoro po pravilu kod nosioca pericentri~nih inverzija. {to podrazumeva izmenjenu ekspresiju gena. a ne razlog za ispoljavanje oboljenja. Osnovni problem za nosioca invertovanog hromozoma sastoji se u naru{enom procesu gametogeneze. inverzija je paracentri~na i ne dolazi do promene morfologije hromozoma. Ne retko.Pericen tri~na inverzija Ukoliko se jedan prekid desi iznad. Mo`e do}i do pozicionog efekta. Taj problem je izra`eniji kod mu{karaca nego kod `ena. Pove}ana aktivnost nekih protoonkogena mo`e prouzrokovati transformaciju normalne }elije u malignu. Razlog za poreme}aj gametogeneze le`i u ~injenici da je ote`ano sparivanje invertovanog hromozoma i njegovog homologog para u mejozi. 4. sinapti~ki kompleks se. Ukoliko se dvostruki prekid desi na jednom od krakova hromozoma. {to se tako|e manifestuje kao poreme}aj. pa se kao posledica toga stvaraju aneuploidni gameti.117. Inverzije. ~ak. nebalansirani gameti. 4. [to je invertovani fragment na hromozomu ve}i posledice na spermatogenezu su te`e. tako da invertovani fragment obuhvata centromeru. ne pokazuju {tetne posledice za nosioca. kada je invertovani fragment veoma velik. inverzija se naziva pericentri~na. Sl. dok smanjena aktivnost gena dovodi do nedostatka odre|enog proteina }eliji. U na{em uzorku registrovane su inverzije tri razli~ita hromozoma: . i ne formira asinapsis.116. Gameti koji budu sadr`avali nebalansirane hromozome.336 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. U retkim slu~ajevima kada se rekombinacija ili crossing-over desi u regionu inverzione petlje stvori}e se nebalansirani hromozomi sa duplikacijom i delecijom. gameti sa vi{kom ili nedostatkom hromozoma. skoro po pravilu. sinapsiranje izme|u normalnog i invertovanog hromozoma se odvija tako {to invertovani hromozom pravi petlju da bi se identi~ni genski lokusi normalnog i invertovanog hromozoma sparili. smatra se da je prisustvo invertovanog hromozoma uglavnom bilo rezultat slu~ajnosti.Inverziona petlja U slu~ajevima gde se sinapti~ki kompleks formira. a drugi ispod centromere. Nezavisno od tipa hromozoma. U slu~aju pericentri~ne inverzije menja se morfologija hromozoma. prilikom sparivanja sa normalnim gametima da}e potomstvo sa poreme}ajem. Iako je u literaturi opisan veoma velik broj pojedina~nih primera u kojima je kod nosioca razli~itih tipova inverzija bio ispoljen neki poreme}aj ili oboljenje.

Translokacije Translokacije predstavljaju razmenu segmenata izme|u dva hromozoma. karakteri{e normalan fenotip. Sl. pa se u pahitenu prve mejoti~ke deobe umesto bivalenata formira kvadrivalent. uglavnom. jer se svaki translocirani hromozom sparuje sa homologim regionima dva hromozoma istovremeno. zbog postojanja translociranog hromozoma koji sadr`i skoro kompletnu koli~inu gena dva hromozoma. Najzna~ajnija i naj~e{}e na|ena inverzija je inverzija hromozoma 9.Reciprocna translokacija izme|u hromozoma X i 21 Nerecipro~ne translokacije jo{ se nazivaju i insrecije. Poseban vid recipro~nih translokacija su Robertsson-ove translokacije ili hromozomske fuzije. akrocentri~ne hromozome. bez obzira na tip inverzije. kada svaki hromozom daje i dobija odre|eni segment. ili trivalent kod Robertssonovih translokacija. kod obi~nih heterologih translokacija. kada segment jednog hromozoma prelazi na drugi hromozom.118. 14. Kod mu{karaca je {tetni efekt lak{e uo~ljiv s obzirom na ~injenicu da se u ve}ini slu~ajeva. Kao rezultat razmene gena izme|u dva akrocentri~na hromozoma nastaje jedan hromozom sa skoro celokupnom koli~inom gena dva hromozoma i jedan hromozom sa zanemarljivo malom koli~inom gena koji se gubi. i 15 i hromozomi G grupe 21 i 22.119. One su karakteristi~ne za Na taj na~in svaki nosilac Robertssonove translokacije sadr`i u somatskim }elijama 45 umesto 46 hromozoma. Njihova gametogeneza je specifi~na. tzv. 4.Inverzija hromozoma 9 u 25 slu~ajeva . . minutni hromozom. koja pored oligospermije u odre|enom broju slu~ajeva dovodi i do azospermije. Sve inverzije u zavisnosti od veli~ine invertovanog fragmenta pokazuju razli~it stepen negativnih posledica na reprodukciju.Mehanizam nastanka Robertsson -ove translokacije Sl. kariotip nosioca Robertsson-ove translokacije ozna~ava se kao balansiran.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 337 . hromozomi D grupe 13. ili nerecipro~ne. Nosioce translokacija. 4. Uprkos ~injenici da nedostaje jedan ceo hromozom.Inverzija hromozoma 19 u jednom slu~aju. One mogu biti recipro~ne. Kao i u slu~aju inverzija i kod nosioca translokacija mo`e da se ispolji pozicioni efekt. javlja oligospermija.Inverzija hromozoma 1 u jednom slu~aju .

Verovatno}a da se dobije normalan potomak iznosi svega 1/6. U jednom slu~aju razdvajanje mo`e da bude tako da u jednu }eliju odu translocirani hromozomi. a rezultat dva tipa susednog razdvajanja je formiranje ~etiri tipa razli~itih gameta sa nebalansiranim kariotipom.Translokacija hromozoma 13 i 14.338 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 4. pri ~emu samo u jednom slu~aju nastaje gamet sa normalnim kariotipom i u jednom slu~aju gamet sa balansiranim kariotipom. ili samo jedan translocirani u slu~aju Robertsson-ovih translokacija. Pod pretpostavkom da je verovatno}a nastanka svih tipova gameta podjednaka. XY t (13/14). U dva slu~aja na kraju mejoze dobijaju se gameti sa nebalansiranim kariotipom.Translokacija hromozoma 14 i 21. kariotip 45. Iz svega izlo`enog mo`e se zaklju~iti da svaki nosilac translokacije formira {est tipova razli~itih gameta.120. gameti koji imaju duplirane gene jednog hromozoma translokacione dizomije i istovremeno nedostatak gena drugog hromozoma. U na{em uzorku od ukupnog broja translokacija preovladavali su pacijenti sa Robertsson-ovim translokacijama.Gametogeneza kod nosioca Robertsson -ove translokacije Razdvajanje trivalenta ili kvadrivalenta mo`e se odigrati na tri na~ina. procenjuje se da svaki nosioc translokacije nosi rizik od 2/3 ili 66% za dobijanje nenormalnog potomstva. Od Robertsson-ovih translokacija su na|ene: . kariotip 45. XX t (14/21) . Ovakav tip razdvajanja naziva se susedni. Ovakvo razdvajanje kvadrivalenta ili trivalenta naziva se naizmeni~no ili alternativno i rezultira}e nastankom normalnih gameta i gameta sa balansiranim kariotipom na kraju mejoze. a da u drugu }eliju odu dva normalna hromozoma. .

Do njih dolazi po{to jajnu }eliju sa nebalansiranim kariotipom oplodi normalan spermatozoid. 4.122. Kod `ena nosioca translokacije registruje se pove}an broj spontanih poba~aja. teoretska verovatno}a 16%. 4. Sl.Kariotip `ene sa translokacijom hromozoma 14 i 21 Robertsson-ove translokacije u kojima u~estvuje hromozom 21 predstavljaju posebnu nepovoljnost za nosioce. Sl. Embrion koji tom prilikom nastaje uglavnom je inkompatibilan sa `ivotom.123. Zbog toga se svim trudnicama koje poseduju ovu anomaliju preporu~uje prenatalna dijagnostika.Kariotip nosioca translokacije hromozoma 13 i 14 Sl. Od heterologih translokacija na|eni su pacijenti kod kojih je do{lo do razmene izme|u hromozoma 7 i 15.Translokacija hromozoma 7 i 15 . 4. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 339 U slu~aju braka normalnog mu{karca i `ene sa translokacijom 14 i 21 rizik po potomstvo je prikazan na slede}oj slici. kao i izme|u hromozoma 2 i 9.Mu{karci i `ene sa translokacijom 14 i 21 Mu{karce nosioce Robertsson-ove translokacije. ~esto prati oligospermija.124. pored rizika za dobijanje nenormalnog potomstva. {to kod njih dodatno komplikuje planiranje porodice. Sl.121. po{to kod njih postoji pove}an rizik za dobijanje deteta sa Down-ovim sindromom.

. 13q-. ^esto delecije imaju letalan efekat. 4.126.parcijalne monozomije Delecije Delecije predstavljaju gubitak gena sa hromozoma. delecija dugog kraka hromozoma 13. kada dvostruki prekid unutar hromozoma izazove gubitak prekinutog fragmenta. U odnosu na svoju veli~inu ovaj hromozom sadr`i relativno malo gena.125. gena za TDF . mo`e izazvati sindrom reverzije pola. ili intersticijalne. Od svih delecija najmanje su {tetne delecije na Y . Pored ovog.testis determining factor. oko 50. Sve delecije su veoma {tetne za nosioca. za proces spermatogeneze su bitna tri genska lokusa koja kontroli{u sintezu takozvanih faktora azospermije. sindrom ma~jeg pla~a. kada jednostruki prekid dovodi do gubitka hromozomskih krajeva. ali stepen {tetnosti varira u zavisnosti od veli~ine izgubljenog fragmenta. i c . Delecije se nazivaju i parcijalne monozomije.Translokacija hromozoma 2 i 9 Sl. Neki oblici tumora kao {to je retinoblastom mogu nastati kao rezultat delecije na dugom kraku hromozoma 13. One mogu biti terminalne. po{to je odre|en broj gena zbog gubitka homologog para prisutan u jednoj dozi. Praeder-Vili-ov sindrom. kao i od hromozoma na kome je do gubitka do{lo. U najpoznatije primere delecija u humanoj genetici mogu se navesti: delecija kratkog kraka hromozoma 5. geni AZF . 4.Delecije . 5p-.hromozomu. Gubitak nekog od njih uslovi}e oligospermiju.340 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.azoospermia factors a. b. dok gubitak sva tri izaziva azospermiju. Neki podaci govore da je zastupljenost delecija Y . tj diferencijaciju testisa.hromozoma prisutno kod 20% pacijenata sa oligospermijom ili azospermijom. Gubitak ovog gena. Najbitniji je gen koji kontroli{e transformaciju Milerovih kanala u Volfove.

godinu. uzet je jednogodi{nji ESHRE . Tabela 4-24: Broj tretmana Zemlje Belgija ^eška Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Broj IVF klinika u zemlji Broj Izveštaji klinika klinika 27 25 16 16 18 93 46 8 1 5 115 13 7 16 17 88 103 8 7 1 3 75 13 Tretmani IVF 3316 1459 ICSI 5667 706 FER 2340 376 OD 500 64 158 290 143 0 244 18 23 0 806 0 Ali 11823 2605 9682 7489 56754 63005 5888 2157 364 1570 19835 15062 5278 3004 1242 2651 1672 2876 23347 23228 10036 35285 16991 10729 2310 3075 259 772 1355 12 153 103 85 782 527 261 6876 9419 2734 9563 4162 1336 .assisted reproductive technology u Evropi za 2000. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA Da bi se stekao utisak o primenljivosti metoda asistirane reprodukcije u svakodnevnoj klini~koj praksi u svetu sa svim statisti~kim podacima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 341 21.european society for human reproduction and embryology izve{taj ART .

8% 2.07 1830 1446 961 1300 946 971 1038 644 580 856 2457 1184 8357 102 NA 860 1854 783 5553 2457 1293 10334 166 NA 1223 2253 809 7677 67081 56742 744791 4315 59234 90441 78458 679029 3.frozen Tabela 4-25: Broj prijavljenih ciklusa.93 4. ICSI .0% 1.18 59.25 5.342 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Norve{ka Poljska Portugal Slovenija Rusija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 8 15 16 3 30 182 15 17 75 10 >729 8 12 11 3 21 36 15 17 75 8 569 2624 1065 896 957 4155 3974 4048 954 1405 1812 1063 1046 1440 6645 3749 2010 311 816 120 371 316 2323 1408 1680 6160 8 0 35 0 0 4340 3728 2079 2374 452 6363 1577 14519 0 9205 0 4644 2135 34634 85 1147 15694 10645 802 252 126961 99976 45800 6530 279267 embryo replacement i OD .ovum donation.28 15. poro|aja i beba u odnosu na populaciju i nacionalni broj `ivo-ro|ene dece. FER i OD. Ukupno je 569 klinika iz 22 zemlje prijavilo 279 267 ciklusa.3% 1. broj klinika u zemlji i broj klinika koje su slale izve{taj za registraciju. Ciklusi uklju~uju IVF.1% Danska 9682 Finska 7489 Francuska 56754 Island 364 Holandija 15062 Norve{ka 4340 [vedska 9205 [vajcarska 4644 Velika Britanija 34634 Ukupno 1421744 . Zemlje Broj Populacija Cik/mi ART ART Nacionalni ART ciklusa br 1 poro|aji bebe br.76 166. Ciklusi su podeljeni na IVF . jer broj iniciranih ciklusa nije bio na raspolaganju.poro|aja bebe% 5.08 0.4% 3. ICSI.intra citoplasmatic sperm injection.47 8.5% 1. Tabela prikazuje broj svih stimulisanih ciklusa zabele`enih u svakoj zemlji. U Belgiji.7% 2.87 7. FER .in vitro fertilisation. Islandu i Sloveniji je prikazan broj aspiracija.1% 2.21 59.

8%. Ukupno je ura|eno 142. [vedska. Island. Veli~ina klinike ili odeljenja je bazirana na svim ciklusima koji su obavljeni tokom godine. Na taj na~in se broj ciklusa odnosi na ukupnu populaciju u zemlji. {to daje srednju vrednost od 856 ciklusa po milionu stanovnika. Broj beba ro|enih nakon ART . Norve{ka. Tabela 4-26: Veli~ina klinike koje su slale izve{taje registru Broj IVF klinika Veli~ina klinika u zemlji Broj Izve{taj <100 100 -199 200-499 500-1000 >1000 Zemlje klinika klinika ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa Belgija 27 25 2 6 10 5 2 ^eška Republika 16 7 1 1 13 2 0 Danska 16 16 1 1 4 9 1 Finska 18 17 2 1 9 3 2 Francuska 93 88 5 6 28 36 13 Nema~ka 103 16 11 29 25 22 Gr~ka 46 8 0 3 3 1 1 Ma|arska 8 7 2 1 3 1 0 Island 1 1 0 0 1 0 0 Irska 5 3 0 1 1 1 0 Italija 115 75 25 24 12 12 2 Holandija 13 13 0 1 0 6 6 Norve{ka 8 8 0 0 5 3 0 Poljska 15 12 4 3 3 2 0 Portugalija 16 11 3 4 3 1 0 Slovenija 3 3 0 0 1 1 1 Rusija 30 21 5 8 5 3 0 [panija 182 36 4 9 14 6 3 [vedska 15 15 2 0 3 7 3 [vajcarska 17 17 4 6 4 2 1 Velika Britanija 75 75 7 17 20 24 7 Ukrajina 10 8 4 2 2 0 0 >729 569 87 105 163 150 64 Ukupno . [vajcarska i Velika Britanija.assisted reproductive technology se kre}e od 1% do 3. Osim toga. Tabela prikazuje podatke devet zemalja iz kojih su sve klinike slale izve{taje za Registar: Danska. Holandija.174 ciklusa u populaciji od 116 miliona.assisted reproductive technology je izra`en kao pro- cenat ukupnog broja poro|aja u zemlji. Finska.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 343 Zemlje kod kojih su kompletno sve klinike koje rade slale izve{taje nacionalnom registru date su u slede}oj tabeli. Francuska. broj beba ro|enih nakon ART . Slede}a tabela prikazuje raspodelu veli~ine 569 klinika koje su slale izve{taje.

34 Godina 37% 30% 40% 32% 39% 38% 37% 37% 29% 34% 34% 35 .39. godine 17% .50%.20%. 35 . i preko 40 godina 4% . godine 25% . 30 .in vitro fertilisation i ICSI .49%.344 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-27: Procentualna starost `ena tretiranih sa IVF .43%.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno. .34.39 Godina 26% 17% 32% 29% 33% 33% 39% 25% 39% 46% 46% > 40 Godina 13% 4% 7% 20% 13% 11% 15% 11% 9% 15% 15% 35% 43% 29% 25% 37% 36% 35% 36% 33% 25-43% 27% 33% 29% 50% 37% 36% 36% 38% 22% 17-50% 15% 6% 16% 11% 11% 13% 16% 14% 7% 4-20% Tabela prikazuje procentualnu starost tretiranih `ena u raznim zemljama. U razli~itim zemljama opseg starosti `ena do 29 godina je od 5 % . opseg < 29 Godina 23% 49% 22% 19% 20% 18% 9% 28% 23% 5% 13% NA NA 13% 18% 25% 14% 14% 14% 13% 9% 37% 5-49% 30 .

4% 7.6% 44.8% 40.0% 43.9% 3996 51.7% 47.1% 79917 46.0% 24.3%) i ~etiri ili vi{e embriona 11 715 (6.0% 0.1% 0.2% 25.1% 22.0% 13.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 2 embriona 3 embriona 4embriona Ukupno 1embrion % % % % transfera 7754 1003 12.1% 338 0 5 1747 0 1999 472 0 23 1993 139 97 1774 0 2138 0 43 0 421 19.2% 5.7 %).4% 16.1% 14. Francuska 1444.4% 8. dva embriona 79 917 (46.2% 45.4% 0.0% 19.50.2% 513 5477 2525 16677 18154 786 355 164 462 4396 1458 569 974 1042 1956 5507 1467 13261 178 28. Slovenija 6 i [vedska 281).3% 11715 6.8% 44.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 345 Tabela 4-28: Broj transferisanih embriona nakon IVF .6% 57.2% 69.8% 1783 7053 3756 36406 40928 4713 1853 235 1144 13150 2563 1625 5005 1600 8857 6586 2537 22783 970 198 990 1015 5055 4689 432 141 22 81 1745 431 176 529 327 340 829 340 1825 89 11.4% 734 586 226 11144 18085 1496 885 49 578 5016 535 783 1657 231 3933 249 687 7697 282 41.0% 15.7% 526 6.8%).6% 20.0% 27.in vitro fertilisation i ICSI .elective single embryo transfer-u.6% 9.2% 8.1% 4.1% 20.2% 31.5%.3% 6.8% 77. a opseg transfera ~etiri ili vi{e embriona je od 0 .8% 10.0% 0.0% 2.9% 11. izabranom jedno-embrionskom transferu su bili dostupni iz 4 zemlje sa ukupno 2295 transfera (Belgija 564.5% 38. tri embriona 57 082 (33.4% 33.2% 33.4% 44.0% 12.8 .6% 13.intra citoplasmatic sperm injection.7% 19.1% 14.9% 35.4% 27.5% 2229 28.7% 0.5% 65.5% 0.8% 27.0% 35.1% 83.1% 33.1%). Podaci o eSET .4% 3.9% 48.4%. postoje zapa`ene razlike me|u dr`avama u broju tran- .0% 9.5% 9. Kao {to se iz tabele vidi.4% 171301 20747 12.8% 10.0% 42.0% 1.8% 58.4% 6.2% 18.7% 67.0% 30.8% 0. Opseg transfera tri embriona je od 3.9% 50.43.8% 29.2% 7.8% sferiranih embriona.7% 57082 33.4% 56.3% 16. Tabela prikazuje broj transferisanih embriona nakon kombinovane IVF-in vitro fertilisation i ICSI .8% 20.1% 13. Ukupan broj transfera jednog embriona je bio 20 756 (12.

3% 24.9% Nema~ka 35285 30353 25327 6827 4489 19.6% 28.4 do 47.6% 30.4% 28.0% 33.9% 23.2% 26.4% 33.9% 27.2% Portugalija 896 807 725 178 125 19.8% 22.2% Ukrajina 802 778 736 181 128 22.3% 20.0% 20.1% 32.9% 26.7% 27. aspiracija i transfera za IVF .Trudn.4% 28. 27 876 trudno}a rezultovalo iz 98 181 transfera embriona.4% 29.346 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-29: Trudno}e i poro|aji nakon IVF .3% Francuska 23347 20513 17433 4654 3508 19.4% 22.7% po 28.in vitro fertilisation Inicirani Aspir.6% Ukupno 126961 112708 98181 27876 22.8% 31. .2% 41.4% 32.Poro|o}e aji po ciklusi racije sferi ciklusu Belgija 3316 2944 2708 775 619 23.3% 25.70%.4% Velika Britanija 15694 14015 12794 3489 2725 22.3% 24.in vitro fertilisation.6% 31.3% [vajcarska 954 871 769 176 140 18.8% Norve{ka 2624 2463 2229 654 549 24.3% Gr~ka 2310 2138 1929 645 487 27.2% 24.7% Holandija 9563 8426 7294 2374 24.6% 17.4% aspiraciji transferu broj trudno}a po transferu embriona bio 28.4% 32.0% 28.0% 45.6% 27.4% sa opsegom od 20.9% 22.7% Island 153 153 138 63 53 41.9% 26.2% Irska 782 725 682 166 135 21. Broj poro|aja po transferu embriona nakon IVF .5% Danska 5278 4999 4418 1395 1097 26.9% Ma|arska 772 699 630 183 137 23.7% 22.5% 29.6% 29.in vitro fertilisation nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}e u mnogim zemljama.9% 23.9% Poljska 1065 1022 898 183 139 17.3% 27. Prema tome je srednji klini~ki Trudno}e po 26.5% 30.4% Finska 2651 2546 2242 671 530 25.1% 29.2% 26.8% [panija 3974 3406 3032 982 601 24.2% Italija 6876 6061 5235 1421 1106 20.9% Rusija 4155 3793 3615 1100 607 26.5% Slovenija 975 902 789 256 199 26.6% 30.Tran.0% Zemlje Tabela prikazuje broj trudno}a i poro|aja u odnosu na broj iniciranih ciklusa.in vitro fertilisation Nakon IVF .4% ^e{ka Republika 1459 1395 1166 357 232 24.2% 22.7% [vedska 4048 3699 3392 1146 889 28.4% 24.7% 24.

7% 32.Trudn.1% 27.1% [vedska 3749 3513 3194 988 771 26.3% 24.5% 28.1% Nakon ICSI .4% 25.4% Italija 9419 8672 7915 2084 1735 22.4% 31.3%.2% Ma|arska 1355 1328 1223 351 242 25.4% Norve{ka 1405 1333 1226 327 275 23.6% 32.intra citoplasmatic sperm Aspir.5% 28.0% 29.7% Irska 527 479 462 113 90 21.3% 25.intra citoplasmatic sperm injection.1% Holandija 4162 3840 3579 1266 NA 30.7% aspiraciji transferu opsegom od 20.0% 24.1% 23.6% po 28. 25128 trudno}a je rezultovalo iz 87 456 transfera embriona.9% Island 103 103 97 43 35 41.6% Portugalija 1063 966 900 217 155 20.1% 28.3% Poljska 1812 1762 1665 537 418 29.1% Ukrajina 252 247 234 48 33 19.5% ^e{ka Republika 706 694 617 146 101 20.7% 44.6% 24.6% Gr~ka 3075 2947 2784 928 672 30.0% 33.6% 23.9% 25.5 do 44.6% Velika Britanija 10645 10637 9989 2673 2141 25.3% 28.1% 19.4% 34.6% 26.8% 20.4% 26.8% 33.Tran.4% 41.2% 25.1% 28.3% 30.Poro|Ciklus Zemlje o}e aji po i racije sferi ciklusu Belgija 5667 5318 5046 1443 1172 25.4% Slovenija 1046 995 811 255 203 24.7% 23. Broj poro|aja po transferu embriona nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama .5% 25.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 347 Tabela 4-30: Trudno}e i poro|aji nakon ICSI .4% Rusija 1440 1398 1390 394 224 27.7% Danska 3004 2884 2635 846 685 28.3% 35.9% Francuska 23228 20921 18973 5419 3913 23.7% 26.3% 24.5% 26.4% [panija 6645 6233 5833 2002 1253 30.3% Nema~ka 16991 16441 15601 4176 2804 24.1% 21.9% 25.4% 26.2% Finska 1672 1638 1514 417 323 24.5% 28.0% Ukupno 99976 94296 87456 25128 25.5% 22.7% 33. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona je bio 28.7% sa Trudno}e po 27.3% 31.4% [vajcarska 2010 1947 1768 455 336 22.5% 30.5% 26.

9% 13.5% 11.9% 15.0% 16.9% 13.6% 0.7% 9.5% 14.Trud.3% 19.8% 6.8% 11. Broj poro|aja po transferu embriona nakon FER .8% 37.4% 10.5% 11.frozen embryo replacement nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama.5% 15.2% 19.8% 15.6% 8.5% 16.4% 14.8% 13.4% 25.6% 19.3% 25.8% 10.3% 10.0% 24.0% 16.0% 10.9% 11.7% 16.8% 11.5% 16.frozen embryo replace- ment je bio 16.1% 30.4% 16.6% 9.6% 12.6% 14.1% 12.8% 11.5% 20.Poro|nje sferi no}e aji otapanju transferu otapanju transferu 2340 507 1242 2876 10036 10729 259 12 85 261 2734 311 816 120 316 371 2323 1408 1680 6160 8 1879 464 970 2488 8753 9546 247 8 83 219 2368 1337 225 697 107 279 340 1872 1208 1487 5569 8 40154 263 45 163 448 1284 1541 76 3 21 43 462 270 43 94 19 50 51 366 259 246 914 2 6663 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 11.2% 5.5% 17.0% 4.8% 25.7% 15.6%.frozen embryo replacement Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Poro|aji po Trudno}e po Otapa.3% 13.9% 10.8% 17.5% Tabela pokazuje da je nakon FER frozen embryo replacement 6 663 trudno}e rezultovalo iz 40155 transfera. .2% 10.5% 9.3% 8.8% 18.4% 29.1% 13.8% 16.5% 13.9% 13.9% 15.5% 25.1% 15.7% 19.348 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-31: Trudno}e i poro|aji nakon FER . Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona nakon FER .0% 14.2% 8.7% 16.5% 12.0% 12.7% 16.1% 16.0% 19.7% 0.8% 18.4% 12.0% 9.5% 13.3% 12.6% 21.0% 16.8% 11.0% 11.8% 14.Tran.0% 14.2% 13.8% 3.8% 20.

3% 35.4% 31.8% 33.3% 37.8% 19.2% 29.Ukupni Ukupno Poro|.4% 31.0% 9.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 349 Tabela 4-32: Trudno}e i poro|aji nakon donacije Trudno}e Trudno}e Poro|aji Dona.6% 25.7% 35.po Poropo po cije transferi trudno}a aji donaciji transferu donaciji |aji Zemlje Belgija 500 ^e{ka Republika 78 Danska 158 Finska NA Francuska 143 Nema~ka 0 Gr~ka 244 Ma|arska 18 Island 23 Irska 0 Italija 806 Holandija NA Norve{ka 0 Poljska 35 Portugalija 0 Rusija 452 Slovenija 0 [panija 1577 [vedska 0 [vajcarska 0 Velika Britanija 2135 Ukrajina 85 Ukupno 359 50 132 290 214 0 223 16 20 0 722 NA 0 35 0 383 0 1416 0 0 1982 83 5925 86 7 47 91 41 71 6 9 214 70 1 26 61 NA 33 NA 8 161 17.2% 549 20 1951 403 15 25.5% 19.2% 24.5% 14.1% 30.9% 20.7% 18.0% 1.8% 13.3% 23.9% sa opsegom od 14 do 46.5% 39.7% 31.0% 28.8%.0% 19.6% 18.9% Tabela pokazuje da je nakon OD 1951 klini~ka trudno}a rezultovala iz 5925 trans- fera.0% 14.4% 31.5% 241% 17.8% 22.0% 26.3% 11 137 662 11 0 89 357 31.0% 14.2% 42.7% 19. {to je broj trudno}a po transferu od 32.7% 23.6% 16.3% 2.0% 22.1% 31.4% 21.8% 40.7% 27.0% 46. .0% 34.6% 20.1% 45.6% 29.1% 32.

0% 26 72.0% 107 79.5% 0 0.0% 129 80. blizanaca.9% Tabela prikazuje poro|aje nakon IVF i ICSI.0% 0 0.7% 617 14.3% 26 14. Poro|aji jedne bebe.0% 67 89.8% 0 0. blizanci 8396 (24.5% 7 20.7% NA NA 3 0.1% 0 0.2% 0 0.0% 0 0.0% 46 18.0% 291 87.0 577 82.0% 0 11 78.8% 125 13.0% 0 0.4% 0 0.8% 108 15.6% 3632 84.5% 0 0. trojki i ~etvorki nakon FER .9% 38 11.in vitro fertilisation i ICSI .0% 0.0% 25 73.8% 3 1.6% 2 5.4% 5 0.frozen embryo replacement.350 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-33: Udeli poro|aja jedne bebe. blizanaca. i to poro|aj jedne bebe.04%).0% 1 0. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 25 336 (73.0% 29 87.5% 2 0.3% 137 14. trojki Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Gubitak u Ukupno Klini~ki Dokum entovan .6%).4% 37 0.follow poro|aja gubitak -up’’ Jedna beba % Blizanci% Trojke % 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 263 45 163 448 1284 1541 74 2 21 43 462 270 43 94 19 53 51 366 259 246 914 2 6663 56 14 27 111 291 483 11 1 7 8 83 84 7 19 4 11 4 92 65 55 75 1 NA 1 1 6 57 12 1 0 29 NA 0 0 8 4 8 29 0 8 142 0 NA NA NA 16 80.0% 0.2% 169 87.4% 34 9.9% NA 121 790 84.3% 8 10.9% 313 89. blizanaca.3% 28 20.0% 4 20.6% 9 1.9% 0 157 85. blizanaca.6% 3 21. .6% 775 82. trojki i ~etvorki.5% 37 72.0% 0 0.5% 11 1.7% 1 1.5% 14 27.0% 0 38 100.1% 1 100.7% 0 0..3% 7 1 00.9% 4 12.1% 25 12. Poro|aji jedne bebe. trojki 674 (2%) i ~etvorki 13 (0.intra citoplasmatic sperm injection. trojki i ~etvorki nakon IVF .2% 10 27.4%).

2% 42. blizanci 617 (14. Tabela prikazuje udeo novoro|en~adi koja su ro|ena kao jedna beba.1% 38.3% 54. trojke i ~etvorke nakon IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 351 Tabela prikazuje poro|aje nakon FER frozen embryo replacement u odnosu na poro|aj jedne bebe.4% 49.4% 58.0% 0.5% 1.8% 52.6% 34.5% ^etvorke NA 0. trojke 37 (0.7%).7% 31. trojke.8% 4.2% 6.0% 0.3% 51.0% 1.0 0. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 3632 (84.5% 2.6% 4.05%).9%) i ~etvorki 2 (0. blizanaca.3% 36.6% 63.7% Blizanci NA 41.7% 56.0% 0.0% 0.7% Trojke NA 6. ~etvorke Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Ukupno beba 444 2260 1150 9302 9324 1548 526 121 297 3630 1177 899 375 1239 500 2529 2034 597 6334 264 44587 Jedna beba NA 52.1% 11.5% 5.7% 51.0% 0.5% 8.0% 41.1% 0.8% 50.8% 60. blizanci.6% NA 51.9% 59.9% 28.0% 0.8% 8.8% 41.5% 39.2% 37.1% 37.4%).1% .2% 61.0% 0.2% 0.0% NA 1.5% 61.0% 55.0% 0. blizanci.0% 2.3% 35.9% NA 0.0% 0.6% 39.0% 0. trojki i ~etvorki.6% 35.1% 0.4% 5.1% 46. Tabela 4-34: Procenat novoro|en~adi ro|enih kao jedna beba.1% 8.5% NA 47.0% 0.4% 2.0% 44.0% 7.0% 0.1% 56.7% 12.7% 37.0% 0.3% 57.8% 0.1% 47.1% 36.7% 0.9% 46.5% 0.8% 40.2% 59.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection tretmana.0% 0.9% 4.

in vitro fertilisation i ICSI . daje podatke o zabele`enim elektivnim fetalnim redukcijama. Ukupno je zabele`eno 256 slu~ajeva. . Ova tabela. tako|e.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa u ovih 17 zemalja je bio 146 342.1% od svih stimulisanih ciklusa. {to odgo- Smrt majke 0 0 NA NA 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 Fetalna redukcija 27 14 NA NA 0 73 16 0 0 28 NA 0 0 0 0 0 0 NA 1 82 15 256 vara incidenci od 1.352 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-365 Komplikacije i elektivna redukcija fetusa Ukupno komplikacija Zemlje OHSS pri pribavlj. Broj IVF . Iz istih zemalja je zabele`eno 652 komplikacije pri aspiraciji oocita. Vidi se da je bilo 1586 slu~ajeva ovog sindroma.Krvarenje Infekcija anju oocita Belgija 139 17 8 9 ^e{ka Republika 25 7 4 2 Danska NA NA Na NA Finska NA NA Na NA Nema~ka 336 377 278 0 Gr~ka 36 1 2 2 Ma|arska 23 1 0 1 Island 2 1 0 1 Irska 11 1 2 1 Italija 255 51 41 10 Holandija NA NA Na NA Norve{ka 31 9 3 1 Poljska 54 6 6 0 Portugalija 11 0 0 0 Rusija 158 32 29 3 Slovenija 21 2 2 0 [panija 75 24 S 5 [vedska NA NA Na NA [vajcarska 17 1 0 1 Velika Britanija 376 120 6 0 Ukrajina 16 2 2 0 Ukupno 1586 652 388 36 Tabela predstavlja incidenciju OHSS ovarian hyperstimultion syndrome-a koja je zabele`ena u registrima 17 zemlje.

in vitro fertilisation centre. od pribli`no 180 klinika. Jedan od parametara visokog kvaliteta definisan je kao broj poro|aja po transferisanom embrionu. Broj zemalja koje su izve{tavale je nepromenjen od 1999. Holandija. najve}i broj poku{aja dolazi iz Nema~ke sa 63 000 ciklusa. Ma|arskoj. godinu. Broj transferisanih embriona za svaki poro|aj je prema tome 11. {to zna~i da je na 11. Portugalu i Rusiji.in vitro fertilisation aktivnosti poti~e iz Evrope. godine. godine je 11%. godine i okuplja 22 zemlje koje pokrivaju celu Zapadnu Evropu sa izuzetkom Austrije i Luksemburga koji nema IVF .5% po ciklusu. godine do 1999. Ovo zna~i da pribli`no 60% zabele`enih IVF . Analiziraju}i ove podatke. Finska. U Sjedinjenim Dr`avama je zabele`eno 88 077 ciklusa od 1999. Od 1997. U Italiji je prijavljeno blizu 200 000 ciklusa u 2000. Poslednji svetski izve{taj o IVF ..in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection. Ovo daje klini~ki broj trudno}a od 19.1 embrion bila jedna trudno}a.39% po aspiraciji i 29.in vitro fertilisation podacima i pokriva cikluse tretmana iz godine 1997. Devet zemalja u~esnica ve} ima kompletne izve{taje u svom sistemu: Danska. 19. U samoj Evropi. pa ovi podaci ostaju samo procena. godini i ekvivalentno je u porastu od 37% tokom perioda od ~etiri godine. Ukupno. godini. broj ro|enja jedne bebe po transferu je bio 15. [vajcarska i Velika Britanija. Nakon IVF . Ovo zapa`eno pove}anje je delimi~no posledica boljeg izve{tavanja.in vitro fertilisation podacima iz 1998. veoma je verovatno da se samo mali deo ART . i 2000. 1999. Drugi parametar visokog kvaliteta je broj ro|enja jedne bebe po transferu. Broj prijavljenih ciklusa nastavlja da raste. 20 zemalja je transferisalo 398 952 embriona i ovo je rezultovalo 35 928 poro|aja. PGD . Broj poro|aja po transferisanom embrionu je bio 0. Nakon IVF . 1998. je 569 klinika prijavilo 279 267 ciklusa. 533 aspiracija i 362 transfera je rezultovalo sa 106 trudno}a i 78 poro|aja. va`no je napomenuti da je jedan broj trudno}a izgubljen u pra}enju.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 353 Radi sistematizacije bolje kontrole programa asistirane reprodukcije ESHRE european society for human reproduction and embryology uvodi parametre visokog kvaliteta..2%. ali je i posledica pro{irenja aktivnosti u nekim zemljama. Ukupno 543 ciklusa. [panija ima podatke od samo 36. godine do 1998. ovo zna~i pove}anje sa 203 893 ciklusa u 1997. {to je pove}anje od 8% u odnosu na 1999.2% po transferu. . Gr~koj. Norve{ka. a od 1998.assisted reproductive technology aktivnosti iz [panije evidentira. Godine 2000. Danskoj.1. {to zna~i koliko se implantira embriona za jednu trudno}u. Uzimaju}i u obzir ovaj broj va`no je imati na umu da se jedan broj trudno}a gubi u pra}enju. Francuska. godine je zabele`io 388 000 procedura {irom sveta i procenjuje sa da ovaj broj predstavlja 80% od ukupnih aktivnosti. Italiji. pa ta~an broj poro|aja ostaje nepoznat.in vitro fertilisation i nakon 167 097 transfera. Island.preimplantation genetic diagnosis je zabele`ena u sedam zemalja: Belgiji.godini na 279 267 u 2000. Navedeni izve{taj je ~etvrti uzastopni evropski izve{taj o IVF . iako su uglavnom ve}e klinike prijavile 14 500 ciklusa u [paniji. [vedska. je pove}anje iznosilo 14% .09%. Francuske sa 57 000 ciklusa i Velike Britanije sa 34 000 ciklusa.

godini. ali podaci od jednog broja zemalja nisu dostupni. Ukupno je prijavljeno 256 procedura. godine uklju~ivali i broj eSET . dok je udeo transfera dva embriona pove}an sa 39. Ma|arskoj.7% u 1999.intra citoplasmatic sperm injection. Prose~an broj transfera jednog embriona je ostao na oko 12%. bilo je promena u broju poro|aja trojki koji je smanjen sa 3. Italiji. Udeo ART .intra citoplasmatic sperm injection i FER .4% u pore|enju sa 27.2% po transferu nakon IVF .8%.frozen embryo replacement je 16. Prose~an broj ciklusa na milion stanovnika u onim zemljama sa kompletnim izve{tavanjem je iznosio 856.in vitro fertilisation u odnosu na 44% ICSI . Udeo transfera tri embriona je smanjen sa 39.frozen embryo replacement nastavlja da polako raste.09% {to je ekvi- .intra citoplasmatic sperm injection je 28. tako|e.2% 1999.assisted reproductive technology dece u ukupnom broju ro|ene dece je bio najve}i u Skandinaviji i kretao se od 2.in vitro fertilisation i ICSI . Poljskoj. u odnosu na 1999. godini.elective single embryo transfer-a.6% u 1997. Kod FER . godini. Dostupnost usluga je jo{ uvek najve}a u Danskoj sa 1830 ciklusa na milion stanovnika. u Belgiji.9% u 2000. Va`no je primetiti da je ukupna pojava vi{estrukih poro|aja nakon IVF . 56% standardnih IVF .7% u pore|enju sa 27.3% u 1998. godini u pore|enju sa prethodne dve godine. godini. i 1999. Ovo je prvi izve{taj o ukupnom broju fetalne redukcije u Evropi.intra citoplasmatic sperm injection. na 33.in vitro fertilisation i ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima se zna~ajno rezlikovao me|u zemljama. Trenutno ukupan broj ovih poro|aja iznosi 15. i na 2% u 2000. godini. Ovaj broj je. godinu.in vitro fertilisation je sada prose~an broj trudno}a po transferu 28.in vitro fertilisation procedura i ICSI .354 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odnos standardnih IVF . visok u Skandinaviji. [paniji i [vajcarskoj. Broj transferisanih embriona u IVF . Dostupni su bili podaci iz samo 4 zemlje koje su prijavile 2295 eSET . godine.9% u 1999. Ukupan broj trudno}a za IVF .intra citoplasmatic sperm injection procedura je ostao isti u 2000. ICSI . Kod IVF . pa je zato mogu}e da je obavljen ve}i broj ovih procedura.3% na 6.in vitro fertilisation i ICSI . i u Holandiji i Francuskoj. Jo{ jedan na~in za izve{tavanje o uspe{nosti bi bilo zasebno izve{tavanje o broju poro|aja jedne bebe.7% 2000. Danska. godini.8%. godine bio 15.intra citoplasmatic sperm injection od 26. Sloveniji. Kod ICSI .37%. Broj transfera ~etiri embriona je tako|e smanjen sa 9. Alternativni na~in prikazivanja uspe{nosti unutar jednog parametra visokog kvaliteta je bio broj poro|aja po transferisanom embrionu od 0.frozen embryo replacement i OD . Finska i [vedska su prijavile mali udeo transfera tri embriona. godine. eSET elective single embryo transfer se pojavio tokom poslednjih godina i broj poro|aja jedne bebe nije promenjen u 2000. Me|utim..elective single embryo transfer-a.6% dok je 1999. Gr~koj. godini bila sli~na sa brojem iz 1997. Broj prijavljenih FER . Po prvi put su podaci iz 2000.in vitro fertilisation. kada se uporedi sa prethodnim godinama. Portugalu. godini na 2. godine na 46. godini. U nekim zemljama je ICSI .ovum donation ciklusa je tako|e u porastu u 2000.3% u 2000. Postoje velike razlike u brojevima ro|enja trojki me|u raznim zemljama.1 do 3.6% 1999.intra citoplasmatic sperm injection metoda rasprostranjenija od IVF in vitro fertilisation.

ESHRE . dok ih je 1999. vi{estrukim trudno}ama. U Srbiji je 2006. kvalitetu. bezbednosti. Postoji trend ka ve}oj efikasnosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 355 valentno sa upotrebom 11 embriona da bi se ostvario jedan poro|aj nakon IVF . Sada{nji izve{taj uklju~uje i podatke o efikasnosti i dostupnosti kao i o jednom veoma va`nom aspektu bezbednosti tj. dostupnosti i ceni. Poro|aji trojki se re|e pojavljuje nego u prethodnim godinama.4% sli~an sa prethodnim procentima.in vitro fertilisation i ICSI . Ukupno je prijavljeno 543 PGD preimplantation genetic diagnosis ciklusa. pa se o~ekuje da se sa 2007. godine bilo 131. godinom uvede i statisti~ko pra}enje programa sa evidentiranjem godi{njih podataka kod ESHRE . ali je broj vi{estrukih trudno}a sa 26. godine formirana asocijacija centara koji se bave ART .assisted reproductive technology u Evropi u 2000. ~etvrti godi{nji ESHRE european society for human reproduction and embryology Izve{taj ART . za parove i za dru{tvo. Sada{nji. kvalitetu i ceni. moraju biti nadgledani i pra}eni u svojoj efikasnosti. godini pokazuje nastavak {irenja izve{tavanja u pogledu centara koji u~estvuju i broju prijavljenih ciklusa. uklju~uju}i podatke o bezbednosti. Trendovi postaju vidljivi. Rezultati tehnika asistirane reprodukcije.european IVF . {to nagove{tava {irenje ove aktivnosti u slede}im godinama.intra citoplasmatic sperm injection.european society for human reproduction and embryology i EIM .assisted reproductive technology. .monitoring programme sada planiraju da pro{ire svoje aktivnosti nadgledanja tehnika asistirane reprodukcije.european society for human reproduction and embryology.

Ne preporu~uje se pripremna dezinfekcija vagine i grli}a uobi~ajenim dezinfekcionim sredstvima. Istra`ivanja su pokazala da je posle dobijanja jajne }elije skoro svaka ~etvrta igla za punkciju na vrhu kontaminira bak- . Kod reproduktivno medicinskih intervencija posebnu odgovornost za zdravlje `ene koja se le~i preuzimaju lekari koji u~estvuju u tome. U toku rada fiziolo{ko prisustvo bakterija donjeg `enskog genitalnog trakta sa potencijalno patogenim klicama stvara mogu}nost da se klice pri dobijanju jajne }elije prenesu intraperitonealno. po{to ista mogu da deluju toksi~no i na embrione.embryo transfer-a koriste se instrumenti za jednokratnu upotrebu.356 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 22. PROFILAKSA INFEKCIJA U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE In vitro oplo|enje sa transferom embriona i srodne metode asistirane reprodukcije ART . Postoje mnogi potencijalni rizici od infekcije. odnosno da se naj~e{}e prilikom AIH . Redukcija klica putem detaljnog ispiranja vagine i ~i{}enja grli}a sterilnim rastvorom kuhinjske soli redukuje rizik od infekcije u istom obimu. Sva ostala aparatura koja je u neposrednom kontaktu sa pacijentkinjom ili njenim telesnim te~nostima. kao {to su ultrazvu~ne sonde i pomo}ni instrumenti pri punkciji. ili medicinskom manipulacijom u toku postupka le~enja. nose iste rizike preno{enja uzro~nika bolesti kao i kod per vias naturales koncepcije. na oko 1 : 5000 pacijenata. ali ne redukuje procenat trudno}a. {tite se mehani~kim barijerama.embryo transfer stvore uslovi za medicinsko preno{enje klica.assisted reproductive technology za pacijentkinju i za trudno}u koja je rezultat le~enja. Pri punkciji folikula i ET . Klice mogu da poti~u iz donjeg genitalnog trakta pacijentkinje. Infekcije u maloj karlici kao komplikacije vantelesnog oplo|enja su sveukupno opisane u mnogobrojnim radovima i smatra se da se javljaju jako retko.artificial insemination by husband ili ET . ili piosalpingsa. Infekcija mo`e u pojedina~nim slu~ajevima da nastane i zbog akcidentnih povreda creva ili punkcija hroni~no inficiranog hidro. a isto tako i za dete koje se rodi zahvaljuju}i le~enju. odnosno iz ejakulata supruga. ili mogu da budu preneti preko medijuma sa kulturom. Zato se preduzima opse`na priprema pacijenta za program.

Podrazumeva se. I ovde se kao pouzdana metoda dokazalo dodavanje penicilina. odnosno krioprotektiranih jajnih }elija. Zbog toga je neophodno dodavanje penicilina i streptomicina u medijume sa kulturom. HBV . Ukoliko se ne koriste industrijski proizvedeni medijumi. potrebno je da se po mogu}nosti koriste humane albuminske preparacije iz karantinskog spender pools . ne pobolj{ava uspeh ART. njihovim pravilnim odlaganjem.human cytomegalo virus i na treponemu pallidum. Ejakulat nikada nije apsolutno sterilan. normalna flora distalnog mokra}nog kanala kao i bakterije ko`ne i perinealne flore. ili metodom gradijentne selekcije centrifugiranjem. odricanjem od usnih pipeta kod pojedina~nih manipulacija i manipulacija sa embrionom. HCMV.assisted reproductive technology i stoga se ne preporu~uje. treba da se koriste samo posude za zamrznuti materijal. izbegavanjem o{trih ili {picastih instrumenata. U embrionalnoj laboratoriji trebalo bi da se u potpunosti radi sa materijalom za jednokratnu upotrebu. posuda za skladi{tenje treba da redovno prazne i ~iste. Dok su na raspolaganju rekombinantni serumski suplementi. kao i opreme laboratorijskih prostorija sa lavaboima za pranje ruku i aparata za ispiranje o~iju za neodlo`nu dekontaminaciju.hepatitis B virus. dovodi do efikasne fizi~ke redukcije broja klica.a. Posebnu pa`nju kao potencijalni izvor infekcije. prilikom obrade treba da se po{tuju preporuke American Fertility Society koje podrazumevaju strogu kontrolu kvaliteta kori{}ene vode radi spre~avanja pirogenih. . Priprema spermatozoida u laboratoriji putem swim-up tehnike. kao i sterilne uslove spravljanja sirovina sa prevashodnom primenom materijala za jednokratnu upotrebu. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentima isto kao i kod `ena. koji podle`u kontroli kvaliteta od strane proizvo|a~a. da tim koji radi u laboratoriji treba da bude vakcinisan protiv hepatitisa B. Za{tita osoblja u laboratoriji pri radu sa potencijalnim infektivnim telesnim te~nostima se sprovodi u skladu sa propisima o za{titi od nezgoda no{enjem rukavica. Pridr`avanje preporuka o higijeni za rad u sterilnim laboratorijama se podrazumeva. Pojedina~ne preparacije i kulture. naprotiv ne pobolj{ava rezultate intervencije i stoga se ne preporu~uje. mantila i za{titnih nao~ara zbog opasnosti od prskanja. testirane na HIV . Te~ni azot mo`e kroz pukotine da prodre u pajete i do|e u kontakt sa infektivnim materijalom.human immunodeficiency virus. I pored toga. Uz pomo} senzitivnih metoda ispitivanja klica i pored toga mogu da se doka`u u 90 do 99% svih analiza sperme.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 357 terijama. odnosno obrade spermatozoida dovode do fizi~ke redukcije klica. Do kontaminacije mo`e da do|e i tokom kriokonzervacije i skladi{tenja gameta. Kriokonzerviran materijal u reproduktivnoj medicini nije ni pribli`no tako visoko optere}en virusima kao krv i ki~mena mo`dina. endotoksi~nih i bakterijskih kontaminacija. a u svakom tre}em punktatu folikula mogu da se doka`u bakterije koje tako mogu da budu unete u medijum sa kulturom. zaslu`uje medijum u kome se nalazi kultura. Osim toga. Identifikuju se. HCV hepatitis C virus. koje mogu pouzdano da se zatvore. redovnom dezinfekcijom radnih povr{ina sa odgovaraju}im sredstvima. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentkinji. uglavnom. koje ne mogu da postanu porozne i ~ija mehani~ka stabilnost se ne menja prepakivanjem.

kulture embriona i pri prenosu embriona Sterilizacija toplotom i po potrebi ~iš}enje ultrazvukom potrebnog pribora koji se koristi više puta Dopunjavanje medijuma sa kulturom penicilinom i streptomicinom Kontrola kvaliteta medijuma sa kulturom (klice. treponemu pallidum. HCV. karantinski uskladištenih spender pools-a. preparaciji spermatozoida. pirogeni) Kao suplement serumu koristiti samo albuminske preparacije iz testiranih na HIV. CMV. HBV. endotoksini. u slu~aju potrebe koristiti sopstveni serum pacijentkinje Ispiranje jajne }elije i kumulusa medijumom sa kulturom Poštovanje detaljnih propisa o higijeni za dobijanje spermatozoida Obrada spermatozoida Koriš}enje stabilnih posuda za zamrzavanje Redovno pra`njenje i ~iš}enje posuda za skladištenje kriokonzervanta Prevencija vakcinacijom za osoblje laboratorije i higijenske mere zaštite .358 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-37: Mere za smanjenje rizika od infekcija kod asistirane reprodukcije Ppripremno saniranje hidro-i piosalpinksa Ispiranje vagine i tupferovanje grli}a sterilnim izotonim rastvorom kuhinjske soli pre intervencije Koriš}enje instrumenata za jednokratnu upotrebu pri punkciji folikula.

pa zbog toga prostor sa kulturom tkiva mora da ima najvi{e standarde sterilne tehnike. uspeh novih inovacija se mo`e meriti samo pore|enjem sa standardom efikasnih i reproduktibilnih utvr|enih procedura.laboratoriji mora biti dat minimizaciji potencijalnog rizika od infekcije. ESHRE . naro~ito temperature. Samo pa`nja prema detaljima u svakom koraku tretmana mo`e optimizirati njegove {anse za ro|enje zdrave bebe. pH vrednosti i brojnih drugih faktora koji potencijalno uti~u na }elije na molekularnom nivou. netoksi~ne sredine bez patogena uz optimalne parametre za oplodnju oocita i razvoj embriona. Potreba za razvojem smernica je bila logi~na posledica koja je prvi put izra`ena 1990.European society for human reproduction and embryology je ulagala velike napore radi unapre|enja poznavanja tehnika. uz blisku saradnju doktora. . Idealno bi bilo da se jedan deo prostora odredi kao podru~je sa ograni~enim pristupom zajedno sa prostorijama za presvla~enje u ~istu operativnu ode}u i obu}u pre ulaska. ~ak. Izgradnja laboratorije: oprema i prostorije Prioritet u IVF . Odgovaraju}i izbor pacijenata.in vitro fertilisation je odgovorna za osiguranje stabilne. U sada{njem vremenu brze evolucije tehnologije. Prvi deo ove knjige otkriva slo`enost ~inilaca koji u~estvuju u postupku uspe{ne oplodnje i razvoja embriona zajedno sa sistemima kontrole koji su razja{njeni na molekularnom nivou. Pet godina kasnije se pro{iruju uputstva sa nekoliko novih tehnika u Human Reproduction.laboratoriji dobre gamete sposobne da daju zdrave embrione. ili kontaminacije iz bilo kog izvora. ako ne i ve}e slo`enosti od prirodnih. KLINI^KA IVF LABORATORIJA Uspe{na asistirana reprodukcija uklju~uje pa`ljivu koordinaciju medicinskog i nau~nog pristupa svakom paru. koji se podvrgava tretmanu. Oba dokumenta su se pokazala va`nim za primenu u svakodnevnom radu. i prividno male promene okru`enja gameta i embriona. Laboratorija za IVF . Za klini~kog biologa je osnovno da po{tuje uslove koji su izuzetno osetljivi na. procedura i strategija i osiguravanja upotrebe najkvalitetnije prakse u reproduktivnoj medicini.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 359 23. stimulacija jajnika i kontrolisana procedura bi trebalo da pru`e IVF . povr{ine i komponente moraju biti laki za svakodnevno ~i{}enje. gde svi podovi. Podrazumeva se da in vitro oplodnja mora uklju~ivati sisteme jednake. godine kada je Focus on Reproduction objavio prve smernice za rad u laboratoriji. sestara i savetnika.

360 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odabir osoblja i njihova kontrola Laboratorijom upravlja iskusan embriolog sa odgovaraju}im kvalifikacijama u skladu sa nacionalnim zakonima. treba da bude odvojen od embriolo{ke laboratorije.. ove analize treba da budu obavljene u zasebnoj prostoriji sa fume-hood. Novo osoblje se podvrgava uvodnom programu. efikasna upotreba prostora i povr{ine. • Op{ti prostor gde se obavlja pranje opreme. Prilikom pu{tanja laboratorije u rad. • Lokacija prostora za kultivaciju i opremu. doprinose radnom okru`enju koje minimizuje ometanje i zamor. Cilindri sa gasom treba da budu • Bezbednost u laboratoriji Nacrt laboratorije Embriolo{ka laboratorija bi trebalo da ima odgovaraju}i prostor radi odr`avanje dobre laboratorijske prakse i to: . Pa`nja se tako|e mora obratiti lokalnim zdravstvenim i bezbednosnim zahtevima. centrifuge i kriooprema treba da bude logi~ki planirana unutar svakog radnog prostora. potpisani i datirani protokol za svaku proceduru. kao {to su inkubatori. Pojedina~na odgovornost svakog ~lana osoblja i linija odgovornosti su dati u pisanoj proceduri. Laboratorijski rezultati treba da se saop{tavaju u skladu sa pisanom procedurom. iscrpna i klini~ki relevantna. • Odvojeni kancelarijski prostor treba da bude obezbe|en za administrativni rad. Neophodno je kontinuirana edukacija osoblja. kao {to je arhiviranje i uno{enje podataka. Potrebno je odr`avati dnevnik rada u cilju redovnog procenjivanja rezultata. Laboratorijska oprema Laboratorijska oprema koja se koristi treba da bude adekvatna za laboratorijski rad i jednostavna za ~i{}enje i dezinfekciju. treba uzeti u obzir najnovija dostignu}a u proizvodnji opreme i izgradnji pomo}nih prostorija. koji je na raspolaganju. Visina radnog stola. visina mikroskopa. sterilizacija. • Preporu~uje se minimalno dva inkubatora. datirani i treba da uklju~uju jedinstven identitet pacijenta. Sve procedure treba da se nalaze u priru~niku u laboratoriji. Rezultati treba da budu provereni. odgovaraju}a klimatizacija i koli~ina dnevne svetlosti. Mora postojati zapis svih reagenasa. treba da bude pod odgovaraju}im alarmima i nadgledana. pisani prenos rezultata i redovno odr`avanje opreme. podesive stolice. Ako se koriste fiksativi. • Konstrukcija laboratorije treba da osigura asepti~no i optimalno rukovanje gametima i embrionima tokom svih faza tretmana. kalibracije i materijala za kontrolu kvaliteta. uklju~uju}i inkubatore i opremu za ~uvanje zamrznutih embriona. Mora postojati pisani. • Kriti~na oprema. Bilo kakva interpretacija rezultata treba da bude precizna. itd. • Sve embriolo{ke laboratorije mora da imaju automatski pomo}ni generator za napajanje u slu~aju nestanka elektri~ne energije. Pravila i procedure Sve laboratorijske procedure moraju da uklju~uju pru`anje jedinstvene identifikacije pacijenta uz zadr`avanje poverljivosti prema pacijentu. Mora postojati odgovaraju}i broj osoblja sa potrebnim iskustvom za rad u laboratoriji.

hepatitis B/C i ostale prenosive bolesti pre tretmana ili krioprezervacije gameta. • Upotreba netoksi~nih rukavica i maski. Za{titne mere Svrha za{titnih mera je osiguravanje asepti~kih uslova za gamete i embrione. Procedure su sledece: • Upotreba laboratorijske ode}e. Izvori infekcije u ovom sistemu su jedinjenja i folikularna te~nost. IVF .in vitro fertilisation. • U slu~aju seropozitivnosti na sifilis. Svaka jedinica treba da utvrdi procedure i pravila za bezbednost osoblja uzimaju}i u obzir propise. • Pregled pacijenata i donora gameta na HIV .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 361 sme{teni napolju ili u zasebnoj prostoriji sa automatskim pomo}nim sistemom.in vitro fertilisation. Prema tome: • Preporu~uje se vakcinacija osoblja protiv hepatitisa B. • Ako je jedan partner inficiran virusom hepatitisa C.in vitro fertilisation se mo`e obaviti nakon konsultovanja. ali par mora biti upozoren o neophodnosti specifi~ne vakcinacije bebe na ro|enju.human immunodeficiency virus mo`e biti prisutan u citoplazmi sprematozoida. Tankovi sa azotom mora da se ~iste bar jednom godi{nje. • Dezinfekcija i sterilizacija potencijalno inficirane opreme. IVF .human immunodeficiency virus.human immunodeficiency virus pozitivni. • • Ako je mu{ki partner inficiran virusom hepatitisa B. Prema tome. Za seronegativnu `enu se preporu~uje donorska sperma ukoliko je njen partner seropozitivan po{to virus HIV -1 . • Upotreba materijala za jednokratnu upotrebu. zbog prijanjanja virusa uz membranu spermatozoida.in vitro fertilisation je izvodljiva. • Upotreba fume-hood u slu~aju fiksativa. • Upotreba radnih stolova sa vertikalnim laminarnim protokom. mora biti obavljen odgovaraju}i tretman pre primene IVF . Slede}e preporuke treba razmotriti: Ako je jedan ili ako su oba partnera HIV . • Upotreba za{tite za o~i i lice prilikom rukovanja kriogenskim materijalima. Iako je prijem pacijenata u tretman IVF . postoji mogu}nost da virus u|e u oocit tokom oplodnje bilo konvencionalnom IVF . ako eti~ki komitet da dozvolu. Potencijalno infektivni materijali se moraju ukloniti na na~in koji }e za{tititi laboratorijske radnike. Nedavno je predlo`eno da upotreba ICSI . ili ostalih virusnih bolesti. • Inkubatore treba redovno ~istiti i sterilizovati. IVF . seronegativna `ena mora biti vakcinisana pre IVF .in vitro fertilisation regulisan od strane lekara. Infektivni agensi Sve tehnologije asistirane reprodukcije uklju~uju rukovanje biolo{kim materijalom i predstavljaju potencijalnu opasnost od preno{enja bolesti na osoblje. sanitarno i osoblje koje radi na odr`avanju. osim. • Upotreba mehani~kih pipeta. Nakon upotrebe mora odmah da bude odba~en u odgovaraju}e kontejnere za otpad. • Ako je `ena inficirana virusom hepatitisa B.in vitro fertilisation ili intracitoplazmati~nom injekcijom sperme. • Iglama i ostalim o{trim predmetima . laboratorijsko osoblje mora da bude informisano o rizicima rukovanja potencijalno inficiranim biolo{kim materijalom.in vitro fertilisation i transfer embriona ne treba poku{avati. od izlaganja infektivnim materijalima tokom njihovog rada.intra citoplasmatic sperm injection kod pacijenata koji su pozitivni na hepatitis B mo`e pove}ati rizik uno{enja virusa u oocit.

2. Pasterove pipete i polomljene staklene predmete treba odbaciti u specijalne kontejnere. Uzorak za koji se zna da je kontaminiran treba da bude ~uvan u takvim visoko bezbednim pajetama. zape~a}uju i prebacuju u te~ni azot bez spoljne dezinfekcije. isparenja iz izduvnih cevi vozila i sistema za grejanje. digestivnog i epitelijalnog sistema. minantima. Supstance dobijene od gra|evinskih materijala. Ukoliko je mogu}e. uglavnom. U suprotnom. Otkriveno je da su podni lepkovi naro~ito agresivni. ^etiri naj~e{}a vazdu{na zaga|iva~a su: 1.high efficiency particulate air filtraciju su napravljene u brojnim IVF in vitro fertilisation laboratorijama sa standardima koji se primenjuju za farmaceutske ~iste sobe. substituisani benzeni. tako|e mogu stvarati isparljiva organska jedinjenja. CO. alata. Laboratorije za in vitro oplodnju koje su postavljene u zgradama unutar zaga|enih podru~ja ili blizu industrijskih lokacija mogu biti podlo`ne ozbiljnoj hemijskoj kontaminaciji vazduha koja se mo`e odraziti neodgovaraju}im brojem trudno}a. raznolike procedure ~i{}enja. oociti i embrioni in vitro nemaju takvu za{titu i njihovi aktivni i pasivni apsorpcioni mehanizmi su. aldehidi iz podnih lepkova. kao rezultat proizvodnje. materijala za Kvalitet ambijentalnog vazduha Va`nost ambijentalnog vazduha i mogu}e posledice hemijske vazdu{ne kontaminacije su ispitani od strane Koena.high efficiency particulate air filtracija ne mo`e efikasno da zadr`i gasne organske i neorganske molekule male molekularne te`ine. 3. televizijski monitori ili name{taj. 4. Me|utim. U urbanim i gustim prigradskim podru~jima isparljiva organska jedinjenja koja stvara industrija. Sve`e ofarbane povr{ine ~esto predstavljaju opasnost. Instrumenti kao {to su mikroskopi. iz laboratorije treba ukloniti sve staklene predmete. Prostorije pod pritiskom koje koriste HEPA . Koen je sproveo detaljnu studiju hemijske kontaminacije vazduha u svim podru~jima njegove IVF . po{to veliki broj farbi sadr`i supstance koje su veoma toksi~ne u IVF . SO2. Mali neorganski molekuli kao {to su N2O. Inkubatori dobijaju svoj ambijentalni vazduh direktno iz laboratorijske prostorije. prostora. CO2 se dovodi iz gasnih boca koje mogu biti kontaminirane organskim jedinjenjima ili metalnim konta- . Unakrsna kontaminacija infektivnim materijalom sa jednog pacijenta na drugog jo{ uvek mo`e da se desi tokom procedure krioprezervacije kada se pajete sa spermom ili embrionima pune spermom ili embrionima.in vitro fertilisation laboratoriji. Dok je ve}ina organizama i vrsta do odre|enog nivoa za{ti}ena od opasnosti iz njihovog okru`enja putem njihovog imunog.362 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji treba rukovati uz ekstremnu pa`nju i odbaciti u specijalne kontejnere. indiskriminativni. Sigurnosne pajete su zami{ljene da ispune ovaj zahtev. fenol i n-dekan oslobo|en iz vinilnih podnih plo~ica. Ostala zaga|iva~ka jedinjenja su pesticidi i aerosoli koji sadr`e butan ili izobutan kao podlogu. npr. Materijal koji je deponovan u rezervoarima za krioprezervaciju mora biti ~uvan na na~in koji izbegava kontakt faze te~nog azota sa biolo{kim supstancama. HEPA . Te~nosti kao {to su podni voskovi sadr`e te{ke metale koji imaju drasti~an uticaj na implantacioni potencijal embriona.in vitro fertilisation laboratorije koja je otkrila dinami~ke interaktivne procese izme|u sistema koji rade sa vazduhom.

Nacrt laboratorijskog prostora Posebna pa`nja se mora obratiti na raspored opreme u laboratoriji.in vitro fertilisation laboratorije. i to. odr`avanja i servisiranja moraju biti utvr|eni za svaki deo opreme. Da bi prevazi{li ovaj problem potencijalnih opasnosti u ambijentalnom prostoru. inverzione i svetlosne mikroskope. Upotreba mobilnih laboratorijskih komponenti dozvoljava fleksibilnost u zadovoljavanju promenljivih zahteva. Inkubatori Uspe{no su kori{}ena dva tipa gasne faze: 5% CO2 u vazduhu i me{avina tri gasa. Proizvo|a~i kompresovanog vazduha i inkubatora nemaju obzira prema specifi~nim potrebama in vitro oplodnje za ~istim vazduhom. Inkubatore sa regulacijom temperature i koncentracije CO2. Fri`ider/zamrziva~. nedeljne. 5. One se mogu postaviti unutar inkubatora. treba biti lokalno planirana radi efikasnosti i bezbednosti unutar svakog radnog prostora. Osnovna neophodna oprema potrebna za rutinsku IVF . Sistem video kamera se tako|e preporu~uje za obuku. ovo se mo`e neutralisati obezbe|ivanjem ve}eg odvoda kao {to je ovla`iva~ u inkubatoru. procenu i arhivu. rashladne te~nosti. posebno su razvijene jedinice aktivne filtracije sa filterima sa aktivnim ugljenikom i oksidacionim materijalom za IVF . zbog akumulacije isparljivih organskih jedinjenja dobijenih iz susednih prostorija. 2. kao {to su inkubatori i centrifuge. U svetlu ~injenice da se ~ini nemogu}im spre~iti zaga|enje laboratorije iz okru`enja pomo}u trenutnih tehnologija obrade vazduha. naro~ito u inkubatorima. kao {to su one u inkubatorima.in vitro fertilisation uklju~uje: 1. 5% O2 i 90% N2. Standardi za zalihe kompresovanog vazduha su zasnovani na kriterijumima koji nisu dizajnirani za uzgajane i neza{ti}ene }elije. Testiranje novog inkubatora je otkrilo koncentracije isparljivih organskih jedinjenja koje su 100 puta ve}e od onih koje su dobijene iz testiranja kori{}enih inkubatora istog proizvo|a~a. ugljovodonici i aromati~na jedinjenja. Prona|eni su anestetski gasovi. 5% CO2. Dok se neki kontaminanti mogu apsorbovati u medijumima kulture. Atmosfera sa 5% CO2 je potrebna za odr`avanje odgovaraju}e pH vrednosti u bikarbonatnim sistemima medijuma kulture da bi . ili specifi~nih laboratorijskih proizvoda. a arhiva ~ek-lista se mora voditi za dnevne. Nefiltriran spoljni vazduh mo`e biti ~istiji od laboratorijskog vazduha filtriranog pomo}u HEPA . a neki su se akumulirali. agensi za ~i{}enje. Mineralno ulje mo`e delovati kao odvod za ostale komponente. Lokacija opreme. 3. Rutinski rasporedi ~i{}enja. primarna pa`nja treba da se usmeri prema osmi{ljavanju prostora za laboratoriju i susednih podru~ja. Dozvoljavanje emisije gasova iz novih laboratorijskih proizvoda je od presudne va`nosti. Zagrejane povr{ine za manipulisanje kulturama. zajedno sa proverama popune zaliha i njihovog datuma isteka roka upotrebe. ili u samom laboratorijskom prostoru. 4. Disekcione.high efficiency particulate air. Centrifuge za pripremu sperme. Koen nagove{tava da mo`da postoji interakcija izme|u ~vrstih faza rastvorljivih u vodi i rastvorljivih u lipidima. mese~ne i godi{nje rasporede ~i{}enja i odr`avanja za svu opremu koja se koristi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 363 jednokratnu upotrebu i ostalih predmeta.

Sistemi obrade vode uklju~uju ~esti~nu filtraciju. Ponovljeno otvaranje i zatvaranje inkubatora uti~e na stabilnost okru`enja kulture tkiva. a o~itavanja sa displeja proveravati i kalibrisati prema nezavisnim bele{kama temperature. organski. Postoje ~etiri kategorije kontaminanata: neorganski.364 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji fiziolo{ka pH vrednost bila ispod 7. rastvorene katjonske i anjonske vrste. Ultraljubi~asti oksidacioni sistem nakon koga sledi Milli-Q PF Plus pro~i{}avanje pre finalne filtracije kroz filter od 0. herbicide. Upotreba malog stonog mini inkubatora tokom prikupljanja oocita i manipulacije poma`e u minimizaciji ometanja skladi{nog inkubatora. Ova ravnote`a zavisi od sastava kori{}enih medijuma i na nju uti~u temperatura i atmosferski pritisak. uklju~uju}i |ubriva. Savremeni mini inkubatori za IVF . Pa`ljivo kalibrisani i precizno kontrolisani CO2 inkubatori su od kriti~nog zna~aja za uspe{nu in vitro oplodnju. naro~ito ako se medi- jumi pripremaju na licu mesta. deterd`ente. Dok je vla`nost potrebna za standardnu ~etvorodelnu otvorenu kulturu. pesticide. Kvalitet vode Pouzdan izvor ultra~iste vode je kriti~an faktor u laboratoriji. a protokoli za obradu vode treba da budu prilago|eni regionalnim zahtevima. polijonski supstrati. Vajmer je preporu~io slede}i raspored za odr`avanje vode za sistem koji je koristio . Vajmer je obavio potpunu analizu ne~isto}a koje se mogu na}i u vodi. ~esti~ni i mikroorganizmi kao {to su bakterije. Inkubator se mora redovno nadgledati.in vitro fertilisation kulturu su predstavljeni nedavno i projektovani su da prevazi|u probleme postojanosti i stabilnosti pH vrednosti i temperature koji se susre}u kod tradicionalnih sistema sa velikim inkubatorima. alge. hloramini. Voda kao univerzalni rastvara~ pru`a medijum za ve}inu biolo{kih i hemijskih reakcija i podlo`nija je kontaminaciji od bilo kog drugog rastvara~a. inverznu osmozu i elektro-dejonizaciju. industrijske otpadne vode i otpadne rastvara~e uz sezonska kolebanja temperature i padavina koja uti~u na nivoe kontaminacije.22 µm za uklanjanje bilo kakvih ~estica i spre~avanje reverzne bakterijske kontaminacije iz okru`enja. Hlor. Neki uslovi zahtevaju 6% CO2 u vazduhu da bi se odr`avala odgovaraju}a pH vrednost. pH vrednosti treba da se nadgledaju sondama koje su postavljene u standardni test sistem kulture.5. bu| i gljivice. ozon i fluor se mogu dodati vodi tokom procesa tretmana i moraju se ukloniti iz vode radi pripremanja medijuma kulture }elija. Povr{inska i podzemna voda je kontaminirana {irokim opsegom supstanci. upotreba uravnote`ene humidifikovane dopune mineralnih ulja dozvoljava upotrebu inkubatora bez vlage. Suvi inkubatori sa sobom nose manji rizik od gljivi~ne kontaminacije i lak{i su za ~i{}enje.in vitro fertilisation laboratorije treba da bude upoznato sa varijacijama njihovog izvora vode kao i sa sposobnostima njihovog sistema za pro~i{}avanje vode i treba da razvije protokole za postojano osiguravanje visokokvalitetnih zaliha ultra~iste vode. Unutra{nje zidove i vrata treba jednom nedeljno prati sterilnom vodom i preporu~uje se godi{nja inspekcija i generalno servisiranje od strane dobavlja~a. filtraciju aktivnim ugljenikom. Izbor izme|u humidifikovanog i nehumidifikovanog inkubatora zavisi od tipa kori{}enog tkivnog sistema kulture. Osoblje IVF . U pro~i{}avanju vode je od presudne va`nosti analiza izvora dolazne vode zbog utvr|ivanja potrebnih koraka filtracije.

one moraju biti potopljene i isprane sterilnom vodom i sterilisane suvom toplotom pre upotrebe. sistema za prikupljanje i katetera za aspiraciju oocita i transfer embriona. • Sanitizacija skladi{nog rezervoara sa NaOH ~etiri puta godi{nje. svaku pipetu treba pregledati i isprati sterilnim medijumom da bi se osiguralo da je ~ista i da na njoj nema ostataka. Na kraju svakog dana treba: • Sav otpad iz procedura staviti u dvostruke vre}e. ta~no potrebna kombinacija }e zavisiti od sistema kulture i kori{}enih tehnika manipulacije. igala. zape~atiti ih toplotom i odlo`iti na odgovaraju}e mesto. treba dozvoliti da pro|e 20 minuta da bi zaostali tragovi isparili pre uklanjanja oocita ili embriona iz inkubatora. • Nadgledanje silicijuma i ukupnog organskog ugljenika u finalnom proizvodu svakodnevno. radne stolove i svu opremu pranjem sa rastvorom destilovane vode i 7 X laboratorijskim deterd`entom posle ~ega sledi brisanje sa 70% metilisanim alkoholom. Nove pipete preko no}i potopiti u ~istu Analar ili Milli-Q vodu proveravaju}i da su potpuno pokrivene. gametima ili embrionima. . • Hlorska sanitizacija sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 365 za pro~i{}avanje vode za pripremu medijuma: • Mese~na zamena ugljenih i dubinskih filtera. a sistem se treba periodi~no proveravati na prisustvo organske kontaminacije i endotoksina.22 µ m finalnog filtera svakog meseca. naro~ito posuda kulture. • Zamena 0. Dnevna rutina ~i{}enja Ukoliko je tokom rada prosut materijal. dr`a~ima pipeta i Pasterovim pipetama za slede}i radni dan. • Nadgledanje hlora na svakih 21 dan. Visokokvalitetne staklene pipete za jednokratnu upotrebu su potrebne za manipulisanje gametima i embrionima. Ako je potrebno koristiti bilo deterd`ent ili alkohol. • Sanitizacija Milli-Q PF Plus sa NaOH dva puta mese~no. ^isto}a vode je od najve}eg zna~aja za procedure pranja. • Ukloniti sve dr`a~e pipeta radi pranja i sterilizacije pre ponovne upotrebe. • Zamena predtretmanskog pakovanja inverzne osmoze na svaka tri meseca. Prilikom pripreme za rukovanje Procedu ure pranja Ako laboratorija ima sistem za pripremu ultra~iste vode. • UV recirkulacija skladi{nog rezervoara. Zalihe za jednokratnu upotrebu se koriste kad god je to mogu}e i mora se garantovati stepen netoksi~nosti kulture. Pipete 1. posebna pa`nja se mora obratiti instrukcijama za odr`avanje i hemijsko ~i{}enje. • Pripremiti svako radno mesto ~istim vre}ama za sme}e. • Ve`ba sanitizacije sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. Zalihe Osnovni spisak zaliha je opisan na kraju ovog poglavlja. • O~istiti flow hood. o~isti se suvim ubrusom i ne treba se koristiti deterd`ent i alkohol dok se rukuje oocitima ili embrionima. • Zamena smolastog pakovanja za pro~i{}avanje ~etiri puta godi{nje. • Ponovo zape~atiti i ponovo sterilizovati kanistere sa pipetama.

pa se posebna pa`nja mora obratiti na uslove skladi{tenja i preporu~eni datum isteka roka upotrebe koji je dao proizvo|a~. Metaboli~ki i nutricionalni zahtevi embriona su slo`eni i etapno specifi~ni. garantovana efikasnost dostave u pogledu roka trajanja.35-7. Brojne kontrolisane studije su pokazale zadovoljavaju}u oplodnju i deobu na nizu jednostavnih i slo`enih medijuma. 3. cena i. Nakon isporuke se medijum mo`e podeliti na jednake male zapremine tako da se svaka mo`e koristiti za pripremu i kultivaciju gameta jednog pacijenta.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). Razumevanje metaboli~kih promena embriona i njihovih zahteva za supstratom i hranljivim supstancama je dovelo do velikog napretka proizvodnje medijuma. Potopiti u destilovanu vodu koja sadr`i 3-5% 7 X.366 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 2. Tkivni medijumi kulture Veliki broj nau~nih istra`ivanja i analiza je primenjen na razvoj medijuma koji }e uspe{no podupreti rast i razvoj embriona. 2. 5. Predmeti za vi{ekratnu upotrebu. Sterilizovati u autoklavu ili suvom toplotom na temperaturi od 180°C u trajanju od tri ~asa.45 i moraju se pre upotrebe podvrgnuti procedurama kontrole kvaliteta pomo}u testa pre`ivljavanja spermatozoida ili mi{jih embriona. pa izbor treba da zavisi od okolnosti kao {to su kontrola kvaliteta i primenjene procedure testiranja tokom proizvodnje. naro~ito vode. Male predmete staviti u ultrazvu~nu kadu za ~i{}enje u trajanju od 5-10 minuta. uklju~uju}i i izvor svih sastojaka. Osu{iti. Svaka serija pripremljenih medijuma kulture se mora proveriti na osmolarnost 285 ± 2 mOsm /kg i pH vrednost 7.in vitro fertilisation. rukovanje sa rukavicama bez praha non-powered ispranim u pro~i{}enoj vodi 1. Ponovo ocediti i osu{iti pri temperaturi od 100°C u trajanju od 1-2 ~asa. sa niskim sadr`ajem jona i garantovano bez organskih molekula i mikroorganizama. pa priprema medijuma za rutinsku upotrebu u laboratoriji nije neophodna. jer ova ve`ba mo`e biti skupa kada se uzmu u obzir vreme i kontrola kvaliteta. Nakon hla|enja. se mogu koristiti . Komercijalno pripremljeni i unapred testirani visokokvalitetni medijumi kulture se danas mogu kupiti od velikog broja snabdeva~a iz celog sveta. Zabele`iti datum sterilizacije i odlo`iti na ~istom mestu na kome nema pra{ine. Postaviti ih u ~ist kanister sa vrhovima napred i sterilisati suvom toplotom u trajanju od 3 ~asa pri temperaturi od 180°C. Za sada nema ~vrstih nau~nih dokaza da je neki od ovih medijuma superiorniji u odnosu na druge u rutinskoj IVF . 4. naro~ito. 5. Kontrola kvaliteta je veoma va`na u pripremi medijuma. Medijumi kulture mogu brzo da se promene za vreme skladi{tenja. Osam puta isprati destilovanom vodom pa zatim dva puta u Analar ili MilliQ vodi. uklju~uju}i i pripremu spermatozoida. Ocediti pipete i isprati ~istom vodom. koji moraju da budu bez endotoksina. 3. zapisati datum i koristiti u roku od jednog meseca od sterilizacije. Medijumi koji sadr`e HEPES . 6. 4. ili dvostruko upakovati u autoklavne vre}e. zape~atiti u aluminijumsku foliju. koji odr`ava stabilnu pH vrednost u bikarbonatnom sistemu.

kompakciji i formiranju blastociste. Rekombinantna tehnologija se sada sve vi{e primenjuje na komercijalnu proizvodnju izvesnog broja fiziolo{kih proteina.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) menja aktivnost jonskog kanala u plazma membrani pa mo`e biti embriotoksi~an. Zbog toga se gameti kasnije moraju isprati u medijumu kulture. Zahtevi za hranljivim materijama razlikuju se tokom svih ovih razli~itih etapa. neadekvatnom aktivacijom genoma i transkripcijom gena.human immunodeficiency virusi i Krojcfeld-Jakobova bolest krvnim produktima. pre inseminacije. iako se pokazalo da poma`e IVF . tako|e. veoma su ote`ala pronala`enje pouzdanih izvora humanog serum albumina. Nakon formiranja blastociste sledi eksponencijalno pove}anje sinteze proteina. Oni imitiraju prirodnu in vivo situaciju prate}i zna~ajne promene fiziologije i metabolizma embriona koje se de{avaju tokom predimplantacionog perioda. zaustavljanjem deobe. etapno-specifi~ni i hemijski definisani medijumi su dostupni za upotrebu u IVF . oplodnji. Danas je ve}ina laboratorija po~ela da koristi komercijalne gotove preparate. Hialuronat je glikosaminoglikan prona|en u povi{enim nivoima u materici u vreme implantacije i ljudski embrion ekspresuje njegov receptor tokom ~itavog predimplantacionog razvoja. Tokom 1990-ih godina je veliki broj istra`ivanja doveo do razja{njenja metaboli~ke biohemije i molekularnih mehanizama koji u~estvuju u sazrevanju gameta. Iako specifi~ne potrebe embriona tokom njihovog preimplantacionog razvoja nisu potpuno definisane. pogor{anom proizvodnjom energije. aktivaciji. kao {to su hepatitis i HIV . komercijalno dostupni. uz neosintezu glikoproteina. deobi. Maj~inski serum se rutinski tretirao toplotom da bi se deaktivirali potencijalno {tetni sastojci. pa bilo koji dugoro~ni uticaji ili posledice mogu ostati neotkriveni du`e vreme. genomskoj aktivaciji. poznato je da HEPES . Predstavljeni su medijumi bez seruma koji koriste zamene kao {to je PVA polivinil alkohol i hialuronat. a rekombinantni ljudski serum albumin mo`da }e biti dostupan u budu}nosti.in vitro fertilisation medijume kulture. Za njega se tako|e zna da formira antivirusni i antiimunogeni sloj oko embriona radi pove}anja angiogeneze i olak{avanja brze difuzije transferskog medijuma u viskozno .in vitro fertilisation sistemima. Me|utim.in vitro fertilisation kulturu. Serum U po~etku se koristio filtriran maj~inski serum koji je dodavan u IVF . koji ne sadr`i HEPES . Va`an je u odr`avanju kvaliteta embriona i spre~avanju embriona i gameta da se zalepe za staklene ili plasti~ne povr{ine olak{avaju}i tako njihovu manipulaciju. histona i novih povr{inskih antigena.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 367 za pripremu spermatozoida i prikupljanje i pranje oocita. ali je ova procedura mogla da stvori embriotoksi~na jedinjenja. ne-fiziolo{ko jedinjenje. Albumin iz seruma je proteinski sastavni deo okru`enja embriona. Medijumi koji su posebno osmi{ljeni za pranje spermatozoida su. Polivinilalkohol je sinteti~ki polimer i on je. Neodgovaraju}i uslovi kulture izla`u embrione }elijskom stresu koji rezultuje usporenom deobom. on vezuje lipide i mo`e da pomogne u vezivanju i stabilizaciji faktora rasta.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). Preparati albumina mogu biti veoma promenljivog kvaliteta i nedavna razmatranja o prenosu patogenih agenasa.

pa se mo`e sintetizovati i izolovati u ~istom obliku. protokol stimulacije. a oociti dobijeni iz medijuma za ispiranje se kasnije moraju oprati u medijumu kulture pre transfera u njihovu finalnu kulturu. Procedure kontrole kvaliteta Laboratorije za IVF .(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) medijumi.transforming growth factor. PDGF . transfer embriona i krioprezervacija. Balansirani rastvori soli. TGFα .epidermal growth factor. naro~ito odnosa embrion/zapremina medijuma. ne samo da zamenjuje albumin u kulturi. Dnevne bele{ke u vidu laboratorijskog dnevnika su va`ne jer sumiraju detalje o pacijentima i ishodu laboratorijskih procedura: starost. ve} zna~ajno pove}ava broj implantacija. ili je procedura te{ka iz tehni~kih razloga.platelet derived growth factor. analiza sperme. deobe i razvoja embriona pru`a najbolje kratkoro~ne dokaze dobre kontrole kvaliteta. uz dodavanje heparina sa koncentracijom od dve jedinice po ml. detalji o pripremi sperme.heparin binding epidermal growth factor su prou~eni u IVF . opreme i instrumenata. EGF . sa redovnim ocenjivanjem je od pomo}i u odr`avanju optimalnog standarda rezultata. uzrok neplodnosti. Temperatura i pH vrednost medijuma za ispiranje se moraju pa`ljivo kontrolisati. se mogu koristiti za folikularno ispiranje. prime}eni efekti kultivacije su zavisni od sastava medijuma kulture i fizi~kim uslova u toku kultivacije. . Me|utim. Faktori rasta Faktori rasta igraju klju~nu ulogu u rastu i diferencijaciji od faze prelaska morule u blastocistu.in vitro fertilisation treba da imaju sistem kontrole kvaliteta.leukemia inhibitory factor.in vitro fertilisation kulturi Uzgajanje embriona u grupama.transforming growth factor.368 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji te~no okru`enje materice. vreme inseminacije. Insulin. Tako|e je va`no bele`iti detalje o serijama medijuma i ulja radi kasnijih referenci Folikularno ispiranje Danas se ne koristi rutinski ispiranje folikula u toku punkcije. Ako je broj folikula mali.Earle's balanced salt solution. Kona~ni test kontrole kvaliteta je broj trudno}a. Uz pra}enje rezultata obavezna je i sistematska provera i ispitivanje laboratorijskog materijala. Tako|e je mogu}e da je uklju~en u inicijalne faze spajanja blastociste sa endometrijumom. umesto pojedina~no. HB-EGF . Mogu}e je da autokrini i parakrini uticaji trofi~nih faktora postoje me|u embrionima. pobolj{ava njihovu implantaciju. LIF . broj prikupljenih oocita. Blastocista sisara ekspresuje ligande i receptore za nekoliko faktora rasta i veliki broj njih mo`e me|usobno da reaguje ote`avaju}i interpretiranje uticaja pojedinih faktora koji su dodati medijumu. Hialuronat nema proteinske poddelove. folikuli se mogu ispirati fiziolo{kim rastvorom. Preliminarna ispitivanja pokazuju da njegovo prisustvo. nadgledanjem svih procedura i komponenti laboratorije. zaliha. TGFβ . deoba. kao {to je Erlov rastvor EBSS . Definisanje njihovih uloga i potencijala za pobolj{anje in vitro predimplantacionog razvoja je komplikovano dodatnim ~iniocima kao {to je genska ekspresija. Za ispiranje se tako|e mogu koristiti i HEPES . oplodnja. Sistem koji nadgleda pojedina~ni u~inak ~lanova tima. Teku}e bele`enje rezultata oplodnje.

Inkubirati jedan kontrolni i jedan probni uzorak na 37°C i po jedan od svakog na sobnoj temperaturi. U rutinskoj IVF . Validnost ispitivanja mi{jih embriona je dovedena u pitanje kao pouzdano ispitivanje za ekstrapolaciju u klini~koj IVF . Osmolarnost mora da bude unutar granica 275-305 mOsm sa ukupnom varijacijom ne ve}om od 30 mOsm.in vitro fertilisation kulturi je o~ekivan broj oplodnje >70%.5 sa maksimalnom varijacijom od 0. Minimalno 65% inseminiranih oocita treba da rezultuje embrionima u deobi drugog dana. ali mo`e pomo}i u identifikaciji specifi~nih problema. . filtera i posuda ponekada mogu da budu embriotoksi~ne. pa ispiranje posuda medijumom pre upotrebe mo`e biti korisna predostro`nost.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 369 zajedno sa uvo|enjem bilo kog novog metoda ili upotrebljenog materijala. Embrion gubi.in vitro fertilisation. tako|e. a stepen deoba >95%. Plasti~ne posude kulture tkiva su povremeno bile promenljivog kvaliteta.2-7. ve} i mRNK messenger ribonucleic acid i proteine koji su neophodni za dalji razvoj. Proceniti svaki uzorak po brojnosti. Podeliti odabrani uzorak na ~etiri jedaka dela: dodati materijal za testiranje u dva dela i istu koli~inu kontrolnog materijala koji se trenutno koristi u druga dva dela. ulja. kao {to je pre`ivljavanje humanih spermatozoida. Kvalitet plastike koja se koristi za kulturu tkiva mo`e se promeniti i takve promene u proizvodnji {priceva. Mi{ji embrion ne mo`e da reguli{e svoju endogenu metaboli~ku rezervu pre kasne dvo}elijske etape. Vrednost pH mora da bude unutar granica 7. test treba ponoviti. pokretljivosti i progresivnosti nakon 24 do 48 ~asova. materijala ili zaliha kori{}enih u sistemu kulture. Nove serije medijuma. a citoplazmi~ni blebovi se formiraju u cilju kompenzacije i dostizanja adekvatnog odnosa nukleus citoplazma za ulazak u mitozu. Stepen deoba je va`an po{to arest u fazi dva pronukleusa ukazuje na ozbiljan problem. radi detekcije toksi~nosti i suboptimalnih uslova kulture. Mi{ji embrioni }e se razvijati iz dvo}elijske etape u velikom broju medijuma kulture. bez diskriminacije. ne samo citoplazmu. ako nisu ranije testirani. Ako postoji bilo kakva sumnja. treba da budu testirani pre upotrebe. a poznato je da ova pretpostavka nije ta~na. Fizi~kohemijska ograni~enja testiranja kulture medijuma su. linije somatskih }elija i kulture mi{jih embriona iz jedno}elijske ili dvo}elijske faze. Obavljen je jedan broj biolo{kih ispitivanja. Ve}e varijacije bilo kog parametra ukazuju na lo{u tehnologiju i neadekvatnu kontrolu tokom proizvodnje {to vodi ka lo{oj reproduktibilnosti. veoma va`na. Ako je osmolarnost kulture niska. sto ne va`i za humane embrione. veli~ina embriona se pove}ava u odnosu na zapreminu citoplazme. Studije su pokazale da ulje mo`e da stupi u interakciju sa razli~itim plasti~nim posudama {to uti~e na razvoj embriona. Probni i kontrolni uzorci treba da pokazuju jednako pre`ivljavanje. Predlo`ena korisna rutinska procedura kontrole kvaliteta uklju~uje: Test pre`ivljavanja spermatozoida Odabrati normalan uzorak ispranih pripremljenih spermatozoida i proceniti brojnost. pokretljivost i progresivnost. Nijedan trenutno dostupan sistem ne mo`e da garantuje detekciju niskih nivoa toksi~nosti.4 jedinice pH. Ona pretpostavlja da su zahtevi za humane i mi{je embrione isti.

Ulje spre~ava isparavanje: ovla`eno i unapred uravnote`eno ulje dozvoljava upotrebu inkubatora bez ovla`iva~a koji su lak{i za ~i{}enje i odr`avanje. Bilo je sugestija da bi ulje moglo da pobolj{a razvoj embriona tako {to }e iz medijuma ukloniti toksine rastvorljive u lipidima. ~etvorodelne posude za kulturu i Petrijeve posude koje sadr`e mikrokapi medijuma kulture ispod sloja parafinskog ili mineralnog ulja. Kultura multipronuklernog embriona Oociti koji pokazuju abnormalnu oplodnju prvog dana nakon inseminacije se mogu koristiti za testiranje novih serija materijala. Analize embriona dobijenih putem IVF . Sistemi kulture tkiva Posude koje su uspe{no kori{}ene za in vitro oplodnju uklju~uju epruvete. Priprema ulja Mineralno.370 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kultura prekobrojnih oocita Prekobrojni oociti od pacijenata kod kojih je prikupljen veliki broj oocita se mogu koristiti za testiranje novog materijala kulture. 3. Ono spre~ava slobodnu difuziju metaboli~kih nusprodukata kao {to je amonijak. Humani oociti su izuzetno osetljivi na kratkotrajno hla|enje in vitro i umerena sni`enja temperature mogu da izazovu nepovratni poreme}aj mejotskog deobnog vretena uz mogu}e rasturanje hromozoma. Ulje se pona{a kao fizi~ka barijera i odvaja kapljice medijuma od atmosfere i vazdu{nih ~estica i patogena. Posmatra se i procenjuje svaki embrion. 2. Provo i Her su izvestili da izlaganje mineralnog ulja direktnoj sun~evoj svetlosti u trajanju od 4 ~asa rezultuje izuzetnom embriotoksi~no{}u. Prema tome. Upotreba ulja tako|e. . Ulje spre~ava isparavanje i odla`e difuziju gasa ~ime odr`ava stabilnim pH vrednost. pH vrednosti i osmolarnosti. va`no je kontrolisati kolebanje temperature od trenutka aspiracije folikula i tokom svih manipulacija oocitima i embrionima pomo}u zagrejanih mikroskopskih etapa i grejnih blokova ili platformi. Bez obzira na to koji je sistem upotrebljen. doprinelo ve}em broju preklini~kih i spontanih abortusa koji slede IVF . temperaturu i osmolarnost medijuma tokom manipulisanja gametima. a procedura mo`e da oslobodi potencijalne toksine iz kontejnera.in vitro fertilisation i intrafalopijski transfer gameta.in vitro fertilisation su pokazale da je veliki broj njih hromozomno abnormalan i mogu}e je da je rasturanje hromozoma izazvano temperaturom. pa preporu~uju da se ulje {titi od svetlosti i tretira kao fotoreaktivno jedinjenje. Visoka temperatura sterilizacije mo`e da bude {tetna po samo ulje. Ulje ima i neka negativna svojstva . a akumuliranje amonijaka u medijumu kulture je toksi~no po embrion. {tite}i embrione od zna~ajnih kolebanja njihove mikrosredine. Dopuna uravnote`enog ulja kao dela tkivnog sistema kulture donosi specifi~ne prednosti: 1. on mora da bude sposoban da strogo odr`ava fiksirane stabilne parametre temperature. uti~e na koncentrisanje kiseonika u medijumu uz rezultuju}e uticaje na osetljivu ravnote`u metabolizma embriona. parafinsko ili silikonsko ulje treba da pri isporuci bude sterilno i da ne zahteva sterilizaciju ili filtraciju. Razvoj embriona do faze blastociste se smatra dokazom adekvatnih uslova kulture. Uzgajati bar 6 oocita u kontrolnom medijumu i najvi{e 4 u probnom medijumu.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 371 Osnovna oprema potrebna za IVF laboratoriju u Embriologija CO2 bioinkubator CO2 rezervni bioinkubator Disekcioni mikroskop Laboratorijski mikroskop Inverzioni mikroskop sa sistemom za mikromanipulaciju Grejne povr{ine za mikroskop i podru~ja za manipulaciju Grejni blok za epruvete Laminarija Sistem za krioprezervaciju Fri`ider Centrifuga Medijumi za kulturu Aspiracioni set Kateteri za transfer Potro{ni materijal za jednokratnu upotrebu .

kamere i softvera koji nam daje jasno svetlo i visoko kontrasno vi|enje mejoti~kog vretena. Od velikog zna~aja je mogu}nost rada u in vitro uslovima sa }elijom koja nije podvrgnuta fiksaciji.372 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 24. Sistem ~ini integrisani set mikroskopskih dodataka koji se sastoji od jedinstvene kristalne te~nosti polarizovane tehnologijom svetlosnog kontrasta. video .direktan prikaz na kompjuterskom monitoru. prolaze}i kroz cirkularni polarizator sa jednako ure|enim zracima svetlosti. .127. bojenjima ili drugim tehnikama koje bi dovele do njenog razaranja. Kristalna te~nost menja okvir ~itanja ovog pomeranja svetlosti pod razli~itim Sl. Vi|enje uzorka kroz okular je isto kao i na kompjuterskom monitoru. Kori{}enjem Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema dobijamo izvanrednu rezoluciju.SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging system nam danas omogu}ava da neinvazivno posmatramo u in vitro uslovima mejoti~ko vreteno u `ivim oocitima. ona se prelama i prolazi kroz kristalnu te~nost ispod. Vretena su vidljiva kroz okulare zbog menjanja polarizacionih stanja kristalne te~nosti polarizacionog kompenzatora.visok kontrast slike. elektronske kontrole. CRI step by step softver program omogu}ava brzu obradu slika. . produ`ava kroz zeleni filter koji isklju~uje sve druge svetlosti izvan opsega 546 ± 5 ηm talasne du`ine. .preimplantation genetic diagnosis.posedovanje step by step software.Polscope Prednosti Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema pominjanom u poglavlju o PGD . osvetljenost i visok kontrast slika mejoti~kog vretena. su slede}e: . polarizacionih algoritama.digitalna obrada i pregled slika. 4. POLSCOPE . Svetlost sa mikroskopa. Kad ova svetlost nai|e na birefringentne strukture. Obra|ene slike mejoti~kog vretena se pokazuju visokim belim kontrastom na zatamnjenoj podlozi kompjuterskog monitora. kao {to je deobno vreteno. nezavisno od orijentacije polarizatora ili uzorka.

Ova tehnika je zasnovana na merenju birefringence zaostatka koji je uzrokovan svojstvima uzorka. Kvantitativno birefrigence prikazivanje se odnosi na merenje 2-D reda ta~aka.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 373 uglovima {aljuci sve informacije u ra~unar koji ih prera|uje u slike. Merenje promene faze mo`e biti upotrebljeno za determinaciju birefrigence koji mo`e da se koristi za analizu i merenje molekularnog reda uzorka. automatizaciju procesa merenja i obezbe|uje visoku osetljivost i visoku prostornu rezoluciju. Daljom obradom dobijaju se slike birefringentnih delova uzorka i svih polarizacionih uglova koji su proizvedeni pomeranjem informacija prikupljenih u kristalnoj te~nosti. koja tipi~no menja ta~ku po ta~ku u uzorku. Ako je uzorak kroz koji prolazi svetlost opti~ki anizotropan on menja polo`aj polarizovane svetlosti. Anizotropne celularne strukture kao {to su tubulin. kolagen. Birefrigence orjentacija se odnosi na opti~ku osu u uzorku koja ima ve}i indeks prelamanja. upotrebom algoritama. koji je u ovom slu~aju izvr{en pomo}u kristalne te~nosti univerzalnog kompenzatora i drugih elemenata Polscope sistema. razli~itog od indeksa prelamanja druge ose. Sl. ve} na odgovaraju}i na~in ure|ena.Strukturna gustina deobnog vretena . Kada se smeste izme|u dva polarizatora strukture postaju vidljive. Mnoge materije u biomedicini su providne. miozin. Opti~ka svojstva koja produkuju ovaj efekat nazvana su birefrigence. Anizotropne strukture sadr`e dve opti~ke ose sa indeksom prelamanja du` jedne ose. Zaostatak je proizvod birefrigence uzorka. aktin. Birefrigence orijentacija je u koleraciji sa molekularnom orijentacijom. Pojavljuju se homogeno i bezstrukturno kada su povratno osvetljene belom svetlo{}u. Birefringence se javlja kod molekularnog reda. su birefrigentne. koji dovodi u vezu ovaj zaostatak sa veli~inom i orjentacijom molekularnog reda. 4. Birefrigence pru`a jedinstvenu mogu}nost da se izmeri i analizira strukturni red uzorka.128. bez tretiranja egzogenim bojama. Ova osa je nazvana spora osa. Upotreba Polscope olak{ava analizu uzoraka. bojenjem ili pribegavanja destruktivnom i skupom elektronskom mikroskopu. fluorescentnim markiranjima. Polarizovana svetlost paralelna sa jednom osom kre}e se razli~itom brzinom kroz uzorak za razliku od polarizovane svetlosti paralelne sa ortogonalnom osom. kada prose~na molekularna orijentacija nije anizotropne }elijske stukture. Ako su ove dve svetlosne komponente u fazi kada ulaze u uzorak one }e u uzorku iza}i iz faze.

132. Zahvaljuju}i upotrebi polskopa mo`e se u in vitro uslovima klini~ki predvideti kvalitet i starost oocita. spontanog .Mitoza Sl. kao i u spolja{njem sloju zone pelucide. Pregled promena u mejoti~kom vretenu je od velikog zna~aja. 4.131. Mo`e se videti i u vektor formatu kao azimut polo`en preko znatno uveli~ane slike dela zone pelucide.Oocit Na slici se vidi pored tankog unutra{njeg sloja deblji radijalni i spolja{nji tangencijalni sloj. Fibrili vretena su orjentisani radijalno u unutra{njem. O{te}enje mejoti~kog vretena rezultuje u reorganizaciji. Aneuploidija je uzrok abnormalne fertilizacije sa posledicama rane smrti embriona. 4. Na donjoj slici mo`emo videti razli~ite boje primenjene u predstavljanju uzorka.Mejoza Sl.Metafazno vreteno jajne }elija Metafaza je okarakterisana potpuno oformljenim deobnim vretenom i linearno raspore|enim hromozomima u ekvatorijalnom delu deobnog vretena. jer znamo da je mejoti~ko vreteno klju~no za normalni hromozomski raspored i deljenje maj~inskih hromozoma tokom mejoze.374 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Azimut prikazuje strukturnu orijentaciju uzorka.130. Sl. Istra`ivanja se zasnivaju na prou~avanju uspe{nosti fertilizacije oocita u zavisnosti od morfolo{kih osobina njihovog mejoti~kog vretena druge metafaze. 4. Sl. ili rasutosti kroz citoplazmu i dovodi do aneuploidije posle oplo|enja. 4.129.

4. o ~emu je bilo govora u delu o procesu starenja i njegovom zna~aju za metode asistirane reproduktivne tehnologije.Gustina vretena ukazuje na hromozomsku abnormalnost .spindle view imaging system koristimo od 2003. Polscope . Sl. Zbog relativno malog broja tretiranih pacijenata statisti~ka analiza rezultata je predvi|ena u narednom periodu. godine. imunolo{ko bojenje i elektronska mikroskopija koriste fiksaciju i tako ograni~avaju prou~avanja dinamike vretena zbog destrukcije }elije. Upotreba polskopa je dovela do velikog pomaka u preimplantacionoj dijagnostici omogu}avaju}i kompletnu analizu dinami~kih }elijskih struktura u in vitro uslovima.133. Posmatranjem strukture vretena `ivog oocita i utvr|ivanjem rasporeda hromozoma predstavlja va`an deo preimplantacione dijagnostike koja je danas nezabiolazni deo u programima asistirane reprodukcije. Polscop se tako|e koristi za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 375 abortusa i nastajanja naslednih bolesti. Konvencionalne metode za prikazivanje mejoti~kog vretena. za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta.

Ovakva definicija implicira dodatno definisanje vrsta stem }elija. Kaufman i Martin izvode prvu embrionalnu ES .embryonic stem }elijsku liniju iz ICM . Ove }elije su se pokazale pluripotentnim daju}i derivate sva tri klicina lista.134. Do danas je izvedeno preko sto humanih ES . kao i sve }elije u prvih par dana brazdanja. Odgovaraju po funkciji }elijama jednog dela humane blastociste od 5 do 14 dana. STEM ]ELIJE Studije teratokarcinoma mi{eva 60-ih godina pro{log veka ustanovile su poseban tip mati~nih stem }elija nazvanih embrionalne karcinoma }elije. .embryonic stem }elijskih linija.embryonic stem }elijsku liniju. Najuop{tenija definicija stem }eliju odre|uje kao }eliju poreklom iz embriona. fetusa ili adulta koja pod odre|enim uslovima ima sposobnost samoreprodukcije tokom dugih perioda i diferenciranja u specijalizovane tipove }elija koji izgra|uju tkiva i organe. prete`no u pravcu prou~avanja stem }elije pluripotentnog tipa.ICM .inner cell mass blastociste mi{a. Tomson i saradnici 1995.embryonic stem }elijske linije. godine uspe{no izvode prvu primatsku ES . 4. Godine 1981.embryonic stem }elijsku liniju pri WiCell Research Institute. Evans.inner cell mass. Teoretski. Isti tim 1998. }elijama ICM . Tokom razvoja stem tehnologije definisana su tri tipa pluripotentnih stem }eliskih linija: Sl.inner cell mass U narednih 20 godina usledili su poku{aji definisanja in vitro uslova za izvo|enje prve humane ES . godine izvodi prvu humanu ES . endoderma i ektoderma. Pluripotentne stem }elije su }elije koje mogu dati derivate sva tri klicina lista mezoderma. Rezultati pomenutih studija su podstakli dalja istra`ivanja stem }elija. Tipovi stem }elija Totipotentne stem }elije imaju potencijal razvi}a u }elije celog organizma. pluripotentne stem }elije mogu dati svaki }elijski tip organizma i proliferisati beskona~no.376 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 25.

Izvode se iz primordijalnih germinativnih }elija postimplantacionog embriona. multipotentne stem }elije su }elije adultnog organizma sposobne da se diferenciraju u }elije jednog ili nekoliko }elijskih tipova. Dodatno. primer hematopoeti~na stem }elija. 4.embryonic stem }elije. . Sl.Embrionalne stem ES .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 377 .Embrionalne karcinoma EC .Embrionalne germinativne EG }elije. Unipotentne. Izvode se iz blastociste preimplantacionog embriona. Ova tri tipa }elija nisu jednaka po svojoj sposobnosti proliferacije i diferencijacije. Izvode se iz gonadalnih tumora teratokarcinoma koji sadr`e derivate sva tri klicina lista.135. dok druge adultne stem }elije mogu dati nekoliko specijalizovanih derivata.embryonic stem }elije. na primer spermatogonije koje daju spermatozoide.Plasti~nost adultnih stem }elija . Potreba za ovim slo`enim izrazom dolazi usled sposobnosti nekih adultnih }elija da daju isklju~ivo jedan izvedeni }elijski tip. istra`ivanja su pokazala plasti~nost stem }elija i sposobnost adultne stem }elije jednog tkiva da generi{e specijalizovani }elijski tip ili tipove drugog tkiva. .

octamer -4.fetal calt serum i dodacima. .embryonic stem }elije: . kornei i retini oka. mogu se dobiti }elije specifi~nih karakteristika. klju~ni faktor za odr`avanje proliferacije i nediferenciranog stanja }elija i visok nivo alkalne fosfataze . za sada nepoznati faktori. ve}inu `ivota provode u S fazi sinteti{u}i DNK .embryonic stem }elija mo`e dati koloniju geneti~ki identi~nih }elija sa zadr`anim karakteristikama originalne }elije. pojedina~na ES . krvi.inner cell mass iz blastociste petog dana i njihove kultivacije u posebnim uslovima. Adultne stem }elije su retke. Nalazimo ih u ko{tanoj sr`i. . . kariotip. enzima koji odr`ava du`inu telomera hromozoma.pokazuju i odr`avaju pun diploidan i normalan komplement hromozoma. Pored toga {to je neophodno prisustvo feeder cells. Rast im je relativno spor PDT . na uspe{nost kulture uti~u i drugi.poseduju stalnu i visoku aktivnost telomeraze. jetri.deoksiribonukleinsku kiselinu. . . . bez LIF . .odlikuju ih slede}i povr{inski }elijski markeri: SSEA-1 izostaje SSEA-3 prisutan SSEA. Su{tinski problemi su stepen reprogramiranja jedra i odr`avanje stabilnog kariotipa. mozgu. koje ih defini{u kao ES . Tokom kultivacije rastu i razdeljuju se kao relativno spljo{tene i rastresite kolonije. Relativno duge telomere indikacija su sposobnosti za dugi niz deoba. ]elije gube sposobnost diferencijacije i obrnuto. Novije studije pokazuju da one imaju potencijal za produkciju {ireg raspona }elijskih tipova uz ne{to ve}u efikasnost. . pulpi zuba. ko`i.zadr`avaju sposobnost beskona~ne proliferacije simetri~nim deobama bez diferencijacije hESC-human embryonic stem cell.pokazuju ekspresiju transkripcionog faktora Oct-4 .klonogene su. U sudu za kulturu neophodan je monosloj }elija tipa fibroblasta.population doubling time od 36 ~asova. hESC . Sve ES embryonic stem }elijske linije ne pokazuju ovu osobinu.embryonic stem }elija Embrionalne stem }elije su osetljive i zahtevne u kulturi.ne pokazuju X inaktivaciju.mouse embryonic stem cell.nemaju G1 fazu }elijskog ciklusa.zadr`avaju razvojni potencijal formiranja izvedenih derivata sva tri klicina lista.378 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Adultne stem }elije su nespecijalizovane }elije sposobne da proizvode svoje identi~ne kopije i da se diferenciraju u specijalizovane }elijske tipove tkiva iz kojih poti~u. Kultivacija ES . te{ke za identifikovanje i izolaciju. feeder cells koji podr`ava rast ES embryonic stem }elija. regulisane su unutra{njom signalizacijom i spoljnim faktorima.4 prisutan TRA-1-60 prisutan TRA-1-81 prisutan.leukemia inhibitory factor neophodnog za mESC . uspe{nom proliferacijom istih. skeletnim mi{i}ima. pankreasu i du` gastrointestinalnog trakta.human embryonic stem cell Nakon izolacije }elija ICM . Moraju se svakodnevno prihranjivati. Tehnologija kultivacije adultnih stem }elija susre}e se sa problemom njihove umanjene proliferativne sposobnosti. sve do uspostavljanja besmrtne linije. Medijum za kultivaciju je DMEM Dulbecco s modified Eagle s medium sa 20% seruma FCS .

Rezultat nikad nije homogena }elijska populacija koja bi se sa sigurno{}u proglasila funkcionalnim }elijama `eljenog tipa i bila kao takva primenjena u isra`ivanjima ili terapiji. dele. . faktora i razumevanje uzroka nepravilne embriogeneze. fetalnom i postnatalnom razvi}u. Ekperimenti sa humanim ES . Za savremenu embriologiju je od izuzetne va`nosti izgraditi kompletnu mapu ekspresije gena tokom razvi}a sisara. pra}enja kako se razli~iti }elijski tipovi formiraju.human embryonic stem cell linije.razbiti na suspenziju pojedina~nih }elija. kao i in . ]elije embrioidnih tela se potom mogu: .embryonic stem }elija. Sistem }elijske kulture za studije mehanizama diferencijacije Prvi korak u ovim studijama je izdvajanje hESC .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 379 Sl.embryonic stem }elija ES .embryonic stem }elijama danas se vr{e u istra`iva~kim centrima koji imaju vlastite hESC . 4. bilo egzogenih. kada razni tipovi molekularnih nosa~a unose strani gen u }elije doma}ina. U takvom sistemu kulture dolazi do spontane diferencijacije hESC . gene trap vectors.human embryonic stem cell iz kokulture sa feeder }elijama. odr`avaju. diferenciraju i migriraju. Cilj istra`ivanja je identifikovanje novih gena regulatora razvi}a i pra}enje diferencijacije }elija u kojima je dati gen aktivan. Studije diferencijacije transdukovanih ES .biti ostavljene da se spontano diferenciraju unutar embrioidnih tela u cilju dobijanja ve}e koli~ine razli~itih tipova }elija u odmakloj diferencijaciji. Humane ES . njihova sposobnost za diferencijaciju i kariotip. ES embryonic stem }elije i u ovom slu~aju poslu`i}e kao in vitro sistem za studije efekata teratogenih supstanci i drugih egzogenih uzroka nepravilnog razvi}a.embryonic stem }elije se mogu transdukovati vektorima gena. Dodavanje nekog faktora rasta u cilju usmerene diferencijacije samo indukuje ekspresiju vi{e }elijskih markera.ES .embryonic stem }elije su se pokazale kao izvanredan eksperimentalni model u studijama embriogeneze.embryonic stem }elije sa feeder cells faktorima rasta u cilju dobijanja }elija odre|enog tipa.136. bilo endogenih. kao i u centrima koji date }elije dobijaju za istra`ivanje. naro~ito ~oveka.human embryonic stem }elija i formiranja embrioidnih tela. Na svakih nekoliko pasa`a testira se pluripotentnost ES . Pravci istra`ivanja i primena Eksperimenti sa mi{jim ES embryonic stem }elijama su dobrim delom razjasnili procese u embrionalnom. Tako|e su poslu`ili u studijama adultne homeostaze. Sledi gajenje u suspenziji u sudu sa neadherentnom podlogom. zasejati u monosloju i potom izlo`iti Studije faktora nepravilne embriogeneze Jedan od prioriteta humane embriologije je definisanje teratogenih.

embryonic stem }elije bi mogle biti neograni~ena zaliha za humanu transplantaciju pod uslovom da se prevazi|e problem dobijanja dovoljne koli~ine ES embryonic stem }elija za detaljnu karakterizaciju istih. bazira se na osnovu dosada{njih potvr|enih otkri}a da se transferom jedra somatske }elije u enukleisanu jajnu }eliju dobijaju normalne ES embryonic stem }elije sa `eljenim genetskim materijalom. mi{i}ne distrofije i drugih. jedna }elija da}e 10 21 }elija i sa samo 1% efikasnosti diferencijacije bi}e obezbe|ena koli~ina }elija za tretman 10 miliona pacijenata sa po 1012 }elija (≈1kg). testiranja pre terapije i samu transplantaciju. dijabetes mellitus. Potencijalna primena ES . klonabilne i kariotipski stabilne.pozitivne. ablacijom }elija i nekroti~ne i programirane }elijske smrti.embryonic stem }elije su pogodan eksperimentalni model na kom se prou~avaju razvojni procesi u naj{irem smislu. po standardizovanim procedurama. a koji se de{avaju tokom eksperimenata sa: usmeravanjem diferencijacije }elija. U okviru 150 pasa`a dovoljno je prostora za zamenu jedra. mogu}e re{enje za bezbednu transplantaciju. genetsko manipulisanje.embryonic stem }elija u istra`ivanjima savremene molekularne biologije: mapiranje mre`e transkripcionih faktora koji reguli{u ekspresiju gena specifi~nih za neko tkivo pore|enjem mutantnih i divljih tipova ES embryonic stem }elija i analiza uticaja specifi~nih kombinacija spoljnih citokina i faktora rasta na }elijsku diferencijaciju. sa zadr`anom sposobno{}u diferencijacije i nakon vi{e stotina pasa`a. traume ki~mene mo`dine.embryonic stem }elija u medicini Me|u brojnim potencijalnim prakti~nim primenama hESC . zameni ili obnavljnju tkiva koja su o{te}ena sistemskom bole{}u ili povredom. potvr|eno na ES embryonic stem }elijama mi{a.human embryonic stem cell.380 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vitro sistem za studije sa ubacivanjem reprogramiranih gena u }elije u kojima su dati geni disfunkcionalni. gene trapping vektorima. naj~e{}e se diskutuje o primeni u transplantacionim terapijama. karakterizacije }elijske linije u izvo|enju. kao i sistem za otkrivanje novih endogenih uzroka nepravilnog razvi}a. zatim da su humane ES . u preostalih 70 pasa`a. ES . tendencija ka diferencijaciji i niska klonogena sposobnost. testiranje kvaliteta i kreiranje banke }elija za naknadnu diferencijaciju. . ove }elije bi se mogle transplantirati u tretmanu slede}ih oboljenja: Parkinsonova bolest. Opravdanost stava da su hESC .human embryonic stem cell i pored realnih problema u njihovoj kultivaciji. markiranjem linija. In vitro tehnike za tuma~enje razvojnih procesa ES .embryonic stem }elije vijabilne. selektovanjem }elijskih linija. klonalnu selekciju. Sistem }elijske kulture za molekularno geneti~ke eksperimente Izdvajamo samo dva tipa eksperimenata kao ilustraciju primene ES . sa izvesno{}u opstanka u telu recipijenta. biolo{ki sigurne po pacijenta. Realni problemi u kultivaciji ES . Odgovaraju}e diferencirane i potpuno klini~ki testirane. o{te}enja srca. netransformisane.human embryonic stem cell.human embryonic stem cell telomeraza . Isto tako je dokazano da su hESC .embryonic stem }elija s kojim se od po~etka susre}u istra`iva~i su relativno spor rast hESC . Ako na sve ovo potro{imo 80 pasa`a.

diferencijacija ovih }elija i nakon transplantacije mora biti odgovaraju}a. ve} istinska klini~ka realnost.hESC . primenom }elijskih sortera. Imunosupresivna terapija kao klasi~an pristup u spre~avanju odbacivanja transplantata varira u ja~ini zavisno od toga koliko je stran upotrebljeni }elijski materijal. hESC .nu`nost kontrolisane diferencijacije i dobijanje homogene populacije }elija. mogu}e pristupe u re{enju ovog problema na hESC . 4) Ubiranje transgenih }elija koje su se diferencirale u stem }elije `eljenog tkiva. kori{}enje promotera tipi~nih za jedan }elijski tip ili tkivo. SCNT . 5) Transfer }elija u pacijenta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 381 Preduslovi za primenu u terapijske svrhe: . Obavezni koraci u ovom procesu su: 1) Reprogramiranje nukleusa pacijentovih adultnih }elija. Ako postoji i najmanja mogu}nost da se primenom hESC . histolo{ki potpuno udaljenom pacijentu se danas ne smatra realnim pristupom.human embryonic stem cell pomogne bolesnom ~oveku. Za potrebe terapije izvodi}e se nove hESC . kori{}enje selektivnih }elijskih markera za obele`avanje `eljenog ili ne`eljenog tipa }elije i specifi~ni uslovi kulture. . . . dobija se blastocista sa genomom gotovo identi~nim pacijentu. . 3) Transgeneza u kulturi It.fizi~ka izolacija specifi~nog }elijskog tipa za transplantaciju iz sudova za kulturu u kojima je sprovo|ena njihova diferencijacija.in vitro fertilisation blastocista. medijum sa humanim serumom. imunosupresivna terapija bi bila primenjena u ne{to bla`oj formi. Ukoliko se oforme banke sa nekoliko osnovnih histokompatibilnih tipova hESC human embryonic stem cell koji pokrivaju celu ljudsku populaciju. . IVF .obezbe|ivanje efikasnosti transplantiranih }elija.pretpostavljeno prisustvo infektivnih agenasa u }elijama izvedenim na gove|em serumu mora se eliminisati kao faktor rizika. S obzirom da je u transplantacionoj terapiji uslov da transplantat ne bude odba~en. Iniciranjem takve jajne }elije na deobu.human embryonic stem cell treba posebno naglasiti. svakako treba u~initi sve da stem tehnologija ne bude samo eksperimentalna praksa velikih svetskih instituta.in vitro fertilisation kultivacijom. Mogu}nost transplantacije hESC human embryonic stem cell originalnog donora.human embryonic stem cell potpuno histokompatibilne recipijentu mogu se obezbediti transferom jedra somatske }elije pacijenta u enukleisanu jajnu }eliju. autotransplantacija. Obezbe|ivanje biolo{ke sigurnosti za pacijenta podrazumeva nekoliko ispo{tovanih uslova: .nu`nost histokompatibilnosti.human embryonic stem cell ne smeju biti tumor.embryonic stem }elijske linije iz rezultuju}e blastociste.human embryonic stem }elijske linije bez animalnih elemanata u medijumu. 2) Nukleotransfer u jajnu }eliju i izvo|enje ES . standardnom IVF . jer se nakon transplantacije moraju uklopiti u tkivo o{te}ene oblasti i funkcionisati dovoljno dugo odgovaraju}e diferencirane. problem transpozonskih skokova sa nehumanih feedera re{en je upotrebom humanih feeder }elija. .somatic cell nuclear transfer blastocista.

embriona. ^uvanje do 10 godina. Donacija embriona Donacije embriona su eti~ki prihvatljive. Selekcija pola Iz medicinskih razloga kod postojanja rizika za preno{enje naslednih bolesti. efikasnosti i komplikacijama.3 embriona i po dogovoru . Tajnost Postupci donacija gameta i embriona moraju biti tajni. Surogat roditeljstvo Odobreno gestaciono surogat roditeljstvo. Donacija oocita Donacija oocita je eti~ki prihvatljiva kod slede}ih indikacija: prevremena i regularna menopauza. Krioprezervacija Krioprezervacija sperme i embriona je dozvoljena.sa vi{e neuspe{nih postupaka . Bra~ni status Postupci se mogu primeniti kod bra~nih i vanbra~nih parova sa stabilnom vezom. .3 embriona i po dogovoru Embriocid Dozvoljen je u dogovoru sa pacijentom. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Osnove eti~kog pristupa.3 embriona . trajanju. bazirane na po{tovanju autonomije pacijenta i specifi~nosti programa. Saglasnost Mora biti potpisana saglasnost pacijenta za izvo|enje postupka. su slede}e: Informisanost Detaljna informisanost pacijenata je jako zna~ajna i trebala bi biti u pisanoj formi sa podacima o na~inu izvo|enja postupka. Tretman starijih `ena Bez postavljanja limita godinama starosti. posebno kod donacija gameta. a ukoliko 5 godina nema kontakta sa pacijentima mogu se uni{titi.`enama do 35 godina starosti . surogat roditeljstva. lo{ kvalitet oocita.starijim od 35 godina . Zamrzavanje ovarijalnog i testikularnog tkiva dozvoljeno je kod adolescenata u slu~aju malignih obolenja. ali se moraju pravno regulisati u smislu ostvarivanja i eventualnog osporavanja maj~instva i o~instva. Embrio transfer Preporuka je: . Donacija sperme Treba da je anonimna i ne mogu davaoci biti ro|aci i prijatelji. u kojem surogat majka nije i genetska majka.382 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 26.in vitro fertilisation postupaka. vi{e neuspe{nih IVF . Jedini limit je zdravstveno stanje `ene.

DNA.hydroxyethyl starch rastvor HAH .fluorescence in situ hybridization FIZ3 .flow index FISH .epidermal growth factor EIM .folicular fluid meiosis activating sterol FGF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 383 SKRA]ENICE ACC .granulocyte macrophage colony stimulating factor GNAS .fetal calt serum FER .follicle number FNA .hepatitis B virus HCG .european IVF.granulocyte colony stimulating factor GDF .fibroblast growth factor receptor FI .fibroblast growth factor FGFR .hyaluronic acid HAES .gonadotropin releasing hormon GSH .hemoaglutinacije test HB-EGF .guanine nucleotide binding protein alpha stimulating GnRH antagonista .growth differentiation factor GIFT .epithelial cell growth factor ECM .glutathione GTP .hystocompatibility gen HA .follicle regulatory peptide FSH .early unilateral folicular aspiration FbM .eritropoetin ES .fallopian tube sperm perfusion G-CSF .enzyme linked immunosorbent assay EPO .adiponektin-adipocyte comple ment related protein of 30kDa ADAMTS 1 .Earle's balanced salt solution ECGF .monitoring programme ELISA.embryonic stem ES .human chorionic gonadotropin HCMV .germinal vesicle GVBD .follicle fluid FF-MAS .embryonic stem eSET .guanosine triphosphate GV .follicle stimulating hormone FSHR .fine needle aspiration FOXL .granulocyte macrophage colony stimulating factor GM-CSF .deoxyribonucleic acid methyltransferase EBM .human cytomegalo virus .heparin binding epidermal growth factor HBGF .filled by mass tehnika FCS .deoxyribonucleic acid Dnmt .acetylcholine ACRP 30 .ethylenediaminetetraacetic acid EG .european society for human reproduction and embryology ET .extra-cellular matrix EDTA .germinal vesicle breakdown H .a disintegrin and metallopro teinase with 0ska kiselina.heparin binding growth factor HBV .evidenciono bazirana medicina EBSS .aminocyclopropane 1 carboxylic acid Ach .ethylene glycol EGF .found inflammatory zone 3 FN .early unilateral folicular aspiration EUFA .elective single embryo transfer ESHRE .frozen embryo replacement FF .forkhead transcription factore gene FRP .embryo transfer EUFA .gonadotropin releasing hormon antagonista GnRH .follicle stimulating hormone receptor FSP .gamete intrafallopian transfer GM-CSF .

mumps.matrix metalloproteinase MMR .(2-hydroxyethyl) .ovum donation OHSS .hepatitis C virus HDAC .insulin like growth factor binding IGT .mesoderm specific transcript .natural killer NPY .microtubule organizing center mucus penetration test NAD .herpes simplex virus IAP .piperazinee thanesulfonic acid) hESC .insulin like growth factor IGFB .intraperitonalna inseminacija ITI .human embryonic stem cell hESC . 10 methylenetetrahydrofolate reductase MTOC .long term moderate dosis LUFS .inseminating motile count IPI .maturation promoting factor mRNK .nicotinamide adenine dinucleotide NADP .microsurgical epididymal sperm aspiration mESC .hemolysis in gel test HIV .heat shock 70kDa protein 2 HSV .leukemia inhibitory factor LIF .ovarian area OAT .high efficiency particulate air HEPES -(4 .methyl cytosine guanine binding domain MDS .intratubarna inseminacija IUI .hypoosmotic swelling test HOX .major histocompatibility complex MISS .messenger ribonucleic acid MTHFR .luteinizing hormone LHR .interleucin IMB .oral contraceptive pill Oct-4 .hydroxysteroid dehydrogenaze HSET .homeobox A10 gene HP U-FSH .methyl cytosine guanine binding protein MESA .urinarni folikul stimulirajuci hormon HPLC .high purity .keratinocyte growth factor LH .intracervikalna inseminacija ICM .human embryonic stem cell HIG .homeobox gene HOXA10 .mitochondrial peripheral benzodi azepine receptor MPF .meiosis activating sterol MBD .kinesin related protein HSP .large offspring syndrome LTMD .inner cell mass ICSI .non recombining segment Y chromo some gene NT3 .mixed antiglobulin reaction test MAS .oligo-astheno-teratozoo-spermia OCP .paternally expressed MHC .mijelodisplastièni sindrom MeCP .neurotrofin OA .5.serine /threonine protein mPBR .ovarian hyperstimulation syndrome .nerve growth factor NK .human papilloma virus HSD .mouse embryonic stem cell MEST .mitogen activated protein MAR .384 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji HCV .latroinsectotoxins LOS .intracisternal A particle ICI .intravaginalna inseminacija IVM .human immunodeficiency virus HLA .immunobead test IMC .meiotic spindle stability protein MMP .luteinizing unruptured follicle MAD .histone deacetylase HEPA .PEG .measles.leukocytes inhibitory factor LIT 1 .nectin-encoding NGF .impaired glucose tolerance IL .intra uterina insemination IUI .mitotic arrest deficiency protein MAP .octamer -4 OD .hypoosmotic swelling test HOS .immunoglobulin IGF .in vitro fertilisation IVI .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Ndn .intrauterina inseminacija IVF .hydrosalpinx HspA2 .human menopausal gonadotrophin HOS .luteinizing hormone receptor LIF .high performance liquid chro matography HPV .in vitro maturation KGF .intra citoplasmatic sperm injection IFI .intrafolikularna inseminacija Ig .rubella MOS .human leukocyte antigen HMG .neuropeptida Y NRY .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

385

OV - ovarijalni volumen PAF - platelet activating factor PB1 - polar body PBR - polar body removal PCO - polycystic ovarian PCOS - polycystic ovarian syndrome PCR - polymerase chain reaction PCT - postkoitalni test PCT - postkoitalni test PDGF - platelet derived growth factor PDT - population doubling time Peg - paternally expressed PEG - polyethylene glycol PEPCK - phosphenolpyruvate carboxykinase PESA - percutaneous sperm aspiration PETG - polyethylene terephtalate glycol PG - prostaglandins PGC - primordial germ cells PGD - preimplantation genetic diagnosis PGD-AS-preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening PGS - preimplantation genetic screening PGWB - psychological general Well-Being index PI - pulsatility index POF - premature ovarian failure POMC - pro opiomelanokortin PPAR - peroksizom proliferatorno aktivi rani receptor PR - progesteronski receptor PSA - prostate cancer screening PT - prothrombin time PTX3 - pentraxin related gene PVA - polyvinyl alcohol PVC - polyvinyl chloride PVP - polyvinyl pyrrolidone PVP - polyvinylpyrolidone PWS - Prader-Willi syndrome PZD - partial zona dissectio RBB - retinoblastoma binding gene RBMX - RNK binding motif X chromo some gene RCT - randomized controlled trial r-FSH - rekombinantni folikul stimulirajuci hormon RI - resistence index RIA - radioimmunoassay r-LH - rekombinantni luteinizirajuci hormon

RNK - ribonukleinska kiselina ili RNA ribonucleic acid ROC - reciever operator characteristic ROS - reactive oxygen species RPS4X - ribosomal protein S4 X chromo some gene RSK - ribosomal S6 kinase SCMPT - standardized determinations of the sperm-cervical SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista SCSA - sperm chromatin structural assay SHBG - sex hormone binding globulin SIFI - sperm intrafallopian insemination SN - surrounded nucleolus SNP - single nucleotide polymorphism SNP - sodium nitroprusside Snrpn - small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N SOX3 - sulfur oxidation gene SPA - sperm penetration assay SRY - sex determining region (gen) ST - syncytiotrophoblast STAT - signal transducers and activator of transcription STS - sequenced tagged sites SUZI - subzonska inseminacija TALP- termination analysis of loqic programs TAT - tray agglutination test TCM - traditional chinese medicine TDF - testis determining factor TEFNA - testicular fine needle aspiration TEM - transmission electron micrograph TESE - testicular sperm extraction TGF - transforming growth factor T-MAS - testis meiosis activating steroid TNF - tumor necrosis factor TP - thymidine phosphorylase TPO Abs - thyroid peroxidase antibodies TSH - thyroid stimulating hormone TZP - transzonal projections UCP2 - uncoupling protein UFE - uterusna fibroidna embolizacija U-FSH - urinarni folikul stimulirajuci hormon USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene VEGF - vascular endothelial growth factor VFI - vascularisation flow index

386

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

VI - vascularisation index VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija VIP - vasoactive intestinal polypeptide VOCAL - virtual organ computer-aided analysis Wnt-4 - wingless-int WT - Wilms tumors

YAC - yeast artifitial chromosome YAG - neodymium doped yttrium alumini um garnet YCS - yeast artificial chromosome ZFX - zink finger X chromosome gene Znf - zink finger gene

387

LITERATURA
Abdul-Jalil, A., Child, T., Phillips, S., et al., (2001). Ongoing twin pregnancy after ICSI of PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes: Case report. Hum. Reprod. 16: 1424-1426. Aboulghar, M., Mansour, R. Serour, G. et al. (1999). Elevated levels of interleukin-2, soluble interleukin-2 receptor alpha, interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and vascular endothelial growth factor in serum and ascitic fluid of patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 87: 81-85 Abraham IM, Han SK, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Estrogen receptor beta mediates rapid estrogen actions on gonadotropin-releasing hormone neurons in vivo, J Neurosci 23:5771, 2003. Acker, T., Beck, H. and Plate, K. (2001). Cell type specific expression of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 and -2 suggests an important role of astrocytes in cerebral vascularization. Mech. Dev. 108: 45-57. Ackert CL, Gittens JE, O'Brien MJ, Eppig JJ, Kidder GM, Intercellular communication via connexin43 gap junctions is required for ovarian folliculogenesis in the mouse, Dev Biol 233:258, 2001. Acosta, A., Elberger, L., Borghi, M., Calamera, J. et. al. (2000). Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women. Fertil. Steril. 73: 788-798. Adams, R., Wilkinson, G., Weiss, C. et al., (1999). Roles of ephrinB ligands and EphB receptors in cardiovascular development: demarcation of arterial/venous domains, vascular morphogenesis, and sprouting angiogenesis. Genes and Develop.. 13: 295-306. AgcaY. and Crister J. (2002). Cryopreservation of spermatozoa in assisted reproduction. Semin. Repro. Med. 20: 15-24. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Akande, V., Fleming, C.F., Hunt, L.. et al. (2002). Biological versus chronological ageing of oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the success of IVF treatment. Hum. Reprod. 17: 2003-2008. Akiyama, H., Saito, M., Qiu, G. et al. (1994). Analytical studies on hyaluronic acid synthesis by normal human epidermal keratinocytes cultured in serum-free medium. Biol. Pharm.Bull. 17: 361-364. Ali, J., Shahata, M.., Al-Natsha, S. (2000) Formulation of a protein-free medium for human assisted reproduction. Hum. Reprod, 15: 145-156. Alikani, M, Cohen J., Tomkin G. et. al., (1999). Human embryo fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71: 836-842. Alikani, M., Calderon, G. Tomkin, G. (2000). Cleavage anomalies in early human embryos and survival after prolonged culture in-vitro. Hum. Reprod. 15: 2635- 2643. Alon, R. and Feigelson, S. (2002). From rolling to arrest on blood vessels: leukocyte tap dancing on endothelial integrin ligands and chemokines at sub-second contacts. Semin. Immunol. 14:93-104. an indispensable subunit of the IL-21 receptor complex. J. Immunol. 167: 1-5. Andersen, C, Morineau, G., Fukuda, M., et al. (1999). Assessment of the follicular cortisol cortisone ratio. Hum. Reprod. 14: 1563-1568.

388

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Antczak, M., (2001). Possible ramifications of the identification of ovarian follicular granulosa cells as specialized endothelial-like cells: a speculative treatise. RMB Online 2: 188-197. Antczak. M., and Van Blerkom, J. (2000). The vascular character of ovarian follicular granulosa cells: phenotypic and functional evidence for an endothelial-like cell population. Human Reprod. 15: 2306-2318. Apparao, K. Lovely, L. Gui, Y. et. al. (2002). Elevated endometrial androgen receptor expression in vomen with polycystic ovarian syndrome. Biol. Reprod. 66: 297-304. Artini, P. Monti, M., Fasciani, A. et al., (2002). Vascular endothelial cell growth factor, interleukin-6 and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: 169-174. Asao, H., Okuyama, C, Kumaki, S. et al., (2001). Cutting edge: the common gamma-chain is Azghani, A., Baker, J. W., Shetty, S. et al. (2002). Pseudomonas aeruginosa elastase stimulates ERK signaling pathway and enhances IL-8 production in alveolar epithelial cells in culture. Inflamm. Res. 51: 506-510. Baggiolini, M., Balaban,B., Urman.B-, Alatas,C, et ai., (2001c). Blastocyst-stage transfer of poor-qua cleavage stage embryos results in higher implantation rates. Fertil. Steril. 75: 514-518. Baltz, J. (2001). Osmoregulation and cell volume regulation in the preimplantation embryo.Curr. Top. Dev. Biol. 52: 55-106. Barak, V., Mordel, N., Zajicek, G., et al. (1992). The correlation between interleukin 2 and soluble interleukin 2 receptors to oestradiol, progesterone, and testosterone levels in periovulatory follicles of in-vitro Fertilization. Hum. Reprod. 7: 926-929. Baranao, R., Dain, L., Palak de Fried, E. and Rumi, L. (1995). Human granulosa cells are express HLA-DR antigen and are capable of synthesizing interleukin-1. Horm. Metab. Res.27: 495-498. Barnes RB, Namnoum AB, Rosenfield RL, Layman LC, The role of LH ird FSH in ovarian androgen secretion and ovarian foilicular development: . linical studies in a patient with isolated FSH deficiency and multicystic -. aries, Hum Reprod 17:88, 2002. Barrit, J. Brenner, C, Willadsen, S. and Cohen, J. (2000). Spontaneous and artificial changes in human ooplasmic mitochondria. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 207-217. Barritt J., Brenner, C, Maker, H. and Cohen, J. (2001b) Mitochondria in human offspring derived from ooplasmic transplantation. Hum. Reprod. 16: 513-516. Barritt, J, Tomkin, G., Cohen, J. and Brenner, C. (2001a). Age-related quantification of mitochondrial DNA in human oocytes. In: Barlow DH, editor. 17th Annual Meeting the European Society of Human Reproduction and Embryology; Lausanne: Oxford University Press, p. 68, abstract 0-165. Barritt, J., Willadsen, S., Brenner, C. et al. (2001). Cytoplasmic transfer in assisted reproduction. Hum. Reprod. Update 7: 428-435. Beagley, K and Timms, P. (2000) Chlamydia trachomatis infection : Incidence, health costs and prospects for vaccine development. Journal of Reproductive Immunology 48 : 47-68. Bean, C, Hassold, T., Judis, L. et al. (2002). Fertilization in vitro increases nondisjunction during early cleavage divisions in a mouse model system. Hum. Reprod. 17: 2362-2367. Beebe, D., Wheeler, M., Zeringue, H. et. al. (2002). Microfluidic technology for assisted reproduction. Theriogenology 57: 1 Special Issue SI) 125-135. Bielanska,M.,Tan,S. and Ao,A. (2000). Significance of mosaicism in the huma-preimplantation embryo. Abstracts of the 16th Meeting of ESHRE, Bologna, June 2000-Hum Reprod 15 (Abstract Book 1): O-030. Biggers, J. and Raeowsky, C. (2002). The development of fertilized human ova to the blastocyst stage in medium KSOMAA: Is a two-step protocol necessary? Reprod. BioMed Online. 5: 133-140. Biggers, J. McGinnis, L. and Raffin, M. (2000). Amino acids and preimplantation developmc of the mouse in protein-free potassium simplex optimized medium. Biol. Reprod. 63: 281- 293. Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T, the Scandinavian Long Cycle Study Group, Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy, Maturitas 32:151, 1999.

Literatura

389

Blumenfeld Z, Response of human fetal pituitary cells to activin, inhibin, hypophysiotropic and neuroregulatory factors in vitro, Early Pregnancy 5:41, 2001. Bodetti, T., Jacobson, E., Wan, C., Pospischil, A., Hafner, L., Rose, K. and Timms, P. (2003) Host range of the human pathogen Chlamydia pneumoniae expanded to include reptiles and amphibians. Veterinary Microbiology (in press) Boiso, I. (2002). Fundamentals of human embryonic growth in vitro and the selection of high quality embryos for transfer. Reprod. Bio.Med. Online 5: 328- 350. Boiso, I., Marti, M., Santalo, J. et al. (2002). A confocal microscopy analysis of the spindle and chromosome configurations of human oocytes cryopreserved at the germinal vesicle and metaphase II stage. Hum. Reprod. 17, 1885-1891. Bravo, J. and Heath, J. (2000). Receptor recognition by gpl30 cytokines. EMBO J. T9: 2399-2411. Brockhurst, V and Timms, P (2002) Application of the ligase-assisted spacer addition (LASA) method for human genotyping using polymorphisms at the dinucleotide locus, D1S191. Biotechniques (submitted) Bruckner, K., Pasquale, E. and Klein, R. (1997). Tyrosine phosphorylation of transmembrane ligands for Eph receptors. Science 275: 1640-1643. Brunet, S. and Vernos, I. (2001). Chromosome motors on the move. From motion to spindle checkpoint activity. EMBO Rep. 2: 669-673. Buonomo, S., Clyne, R., Fuchs, J. et al. (2000). Disjunction of homologous chromosomes in meiosis I depends on proteolytic cleavage of the meiotic cohesin Rec8 by separin. Cell 103: 387-398. Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM, Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibinAand estradiol, Climacteric 3:17, 2000. Byskov AG, Andersen CY, Leonardsen L, Role of meiosis activating sterols, MAS, in induced oocyte maturation, Molec Cellular Endocrino 187:189,2002. Calogero, A., Burrello, N. and Ossino, A. (1998) Endothelin (ET)-l and ET-3 inhibit estrogen and cAMP production in rat granulosa cells in vitro. J. Endocrinol. 157: 209- 215. Calogero, A., Nicoletti, F., Palumbo, M. et al. (1998). Macrophage-derived cytokines in the follicular fluids of women with infertility due to immunological causes. Elevated levels of interleukin 6 and low levels of granulocyte-macrophage colongy stimulating factor. Cytokine 10: 814-818. Camenisch, T., Spicer, A. P., Brehm-Gibson, T. et al. (2000). Disruption of hyaluronan synthase2 abrogates normal cardiac morphogenesis and hyaluronan-mediated transformation of epithelium to mesenchyme. J. Clin. Invest. 106: 349-360. Cavilla, J., Kennedy, C, Baltsen, M, et al. (2001). The effects of meiosis activating sterol on in vitro maturation and fertilization of human oocytes from stimulated and unstimulated ovaries. Hum. Reprod. 16: 547-555. Cha, K., Han, S., Chung, H., et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 73: 978-983 Chang, C, Wang, T., Horng, S. et al. (2002). The concentration of inhibin B in follicular fluid: relation to oocyte maturation and embryo development. Hum. Reprod. 17: 1724-1728. Chang, R., Gougeon, A. and Erickson, G. (1998). Evidence for a neutrophil-interleukin-8 system in human folliculogenesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 650-657. Child T, Abdul-Jalil A, Gulekli B. and Tan S-L. (2001) In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic ovaries and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 76: 936-942. Chou C-S, Tai C-J, MacCalman CD, Leung PCK, Dose-dependent effects of gonadotropin releasing hormone on matrix metalloproteinase (MMP)-2, and MMP-9 and tissue specific inhibitor of metalloproteinases-1 messenger ribonucleic acid levels in human decidual stromal cells in vitro, J Clin Endocrinol Metab 88:680, 2003.

390

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Chow, D.. Ho, J., Pharn. T. et al. (2001). In vitro reconstruction of recognition and activation complexes between interleukin-6 and gpl30. Biochemistry 40: 7593-7603. Christensen JH, Siggaard C, Corydon TJ, deSanctis L, Kovacs L, Robertson GL, Gregersen N, Rittig S, Six novel mutations in the arginine vasopressin gene in 15 kindreds with autosomal dominant familial neurohy-pophyseal diabetes insipidus give further insight into the pathogenesis, Eur J Hum Genet 12:44, 2004. Chung, J., Park, Y., Paek. S. et al. (1999). Effect of Na-hyaluronan on stromal and endothelial healing in experimental corneal alkali wounds. Ophthalmic Res. 31: 432- 439. Cioffi, J., Van Blerkom, J., Antczak, M. et al., (1997). The expression of leptin and its receptors in pre-ovulatory human follicles. Mol. Hum. Reprod. 3: 467-472. Clyde, J., Gosden, R., Rutherford, A. et al. (2001). Demonstration of a mechanism of aneuploidy in human oocytes using Multifluor fluorescence in situ hybridization. Fertil. Steril. 76: 837-840. Cohen, T., Gluzman-Poltorak, Z., Brodzky, A. et al. (2001). Neurocndocrine cells along the digestive tract express neuropilin-2. Biochem. Biophys. Res. Commun. 284: 395-403. Cohen, T., Nahari, D., Cerem, L. et al. (1996). Interleukin 6 induces the expression of vascular endothelial growth factor. J. Biol. Chem., 271: 736-741. Cohen-Kaminsky, S. and Berrih-Aknin, S. (1988) Production of interleukin 1 (IL 1) by thymic epithelial cells (TEC). Adv. Exp. Med. Biol. 237: 299-305. Coskun, S., Uzumcu, M., Jaroudi, K. et al. (1998). Presence of leukemia inhibitory factor and interleukin-12 in human follicular fluid during follicular growth. Am. J. Reprod. Immunol. 40: 13-18. Coulthard, M, Lickliter, J., Subanesan, N. et al. (2001). Characterization of the Ephal receptor tyrosine kinase: expression in epithelial tissues. Growth Factors, 18: 303-317. Cox, G., Burger, J., Lip, V. et. al. (2002). Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting defects. Am. J. Hum. Genet. 71: 162-164. Cram, D., Ma, K., Bhasin, S. et. al. (2000). Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions. Fertil. Steril. 74: 909-915. Daly DC, Maier D, Soto-Albors C, Hysteroscopic metroplasty: six years experience, Obstet Gynecol 73:201, 1989. Damario, M., Lesnick, T.. Lessey, B. et. al. (2001). Endometrial markers of uterine receptivity utilizing the donor oocyte model. Hum. Reprod. 16: 1893-1899. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Daniel, T., Stein, E., Cerretti, D.. et al. (1996) ELK and LERK-2 in developing kidney and microvascular endothelial assembly. Kidney Int. Suppl. 57: S73-S81. Dantes TK, Yao Z, Sorokina K, Kotsuji F, Seger R, Amsterdam A, Down regulation of steroidogenic response to gonadotropins in human and n preovulatory granulosa cells involves mitogenactivated protein kinase acti vation and modulation of DAX-1 and steroidogenic factor-1, J Cli Endocrinol Metab 88:2288, 2003. Davy, A., Gale, N. W., Murray, E. et al. (1999) Compartmentalized signaling by GPI-anchored ephrin-A5 requires Fyn tyrosine kinase to regulate cellular adhesion. Genes Dev. 13:3125-3135. De Geyter C, De Geyter M, Huber PR, Nieschlag E, Holzgreve W, Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle orginate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex, Hum Reprod 17:933, 2002. De Gooyer ME, Deckers GH, Schoonen WGEJ, Verheul HAM, Kloosterboer HJ, Receptor profiling and endocrine interactions of tibolone, Steroids 68:21, 2003. De Hondt, A., Peeraer, K., Meuleman, C. et al (2005) Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecologica 57(3), 257-267. De Neubourg, D., Mangelschots, K., Van Royen, E. et. al. (2002). Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double transfer in the first IVF/ICSI cycle.

Literatura

391

Hum. Reprod. 17: 2621-2625. Deed, R., Rooney, P., Kumar, P., et al. (1997). Early-response gene signaling is induced by angiogenic oligosaccharides of hyaluronic acid in endothelial cells. Inhibition by non- angiogenic, high-molecular-weight hyaluronic acid. Internat. J. Cancer 71: 251-256. Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis b\ gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 85:2339, 2000. Dorling AA, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Critical role for estrogen receptor alpha in negative feedback regulation-of gonadotropin-releasing hormone mRNA expression in the female mouse, Neuroendocrinology 78:204, 2003. Downs, S. (2001) A gap-junction-mediated signal, rather than an external paracrine factor, predominates during meiotic induction in isolated mouse oocytes. Zygote 9: 71-82. Duffy DM, Chaffin CL, Stouffer RL, Expression of estrogen receptor alphi and beta in the rhesus monkey corpus luteum during the menstrual cycle regulation by luteinizing hormone and progesterone, Endocrinology 141:1711,2000. Durlinger AL, Gruijters MJ, Kramer P, Karels B, Ingraham HA, Nachtigal MW, Uilenbroek JT, Grootegoed JA, Themmen AP, Anti-Miillerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary, Endocrinology 143:1076, 2002. Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN, Regulation of ovarian function: the role of antiMtillerian hormone, Reproduction 124:601, 2002. Ecochard R, Gougeon A, Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women, Hum Reprod 15:752, 2000. Eichenlaub-Ritter, U. and Peschke, M. (2002). Expression in in vivo and in vitro growing anc maturing oocytes: focus on regulation of expression at the translational level. Hum. Reprod Update 8:21-41. Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS, Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata, Obstet Gynecol 101:243, 2003. Ellis, I., Banyard, .1. and Schor, S. (1997). Differential response of fetal and adult fibroblasts to cytokincs: cell migration and hyaluronan synthesis. Development, 124: 1593-1600. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis, Trends Endocrinol Metab 11:193, 2000. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis Fabbri, R., Porcu. E., Marsella, T. et. al. (2001). Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum. Reprod. 16: 411-416. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson J-B, Recurrence of leiomyomata after myomectomy, Hum Reprod Update 6:595, 2000. Feng, G., Laskowski, M. B., Feldheim, D, et al. (2000). Role of ephrins in positionally selective synaptogenesis between motor neurons and muscle fibers. Neuron 25: 295-306. Filicori M, Cognigni GE, Ciampaglia W, Effects of LH on oocyte yield and developmental competence, Hum Reprod 18:1357, 2003. Filicori M, Cognigni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, Taraborrelli S, SpettoL D, Ciampaglia W, Stimulation and growth of antral ovarian follicles by selective LH activity administration in women, J Clin Endocrinol Metab 87:1156, 2002. Filicori, M., Cognini, G., Tabrelli, C. et. al. (2002). Stimulation and growth of antral follicles by selective luteinizing hormone administration in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 1156-1161.

392

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Fowkes, R., Chandras, C, Chin, E., et al. (2001). Relationship between the production of prostaglandins and progesterone by luteinizing human granulosa cells. J. Endocr. 171: 455- 462. Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh PA, Scott RT, Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive technology cycles, Fertil Steril 74:512, 2000. Freeman, S., Yang, Q. and Allran, K. (2000). Women with a reduced ovarian complement may have an increased risk for a child with Down syndrome. Am. J. Hum. Genet. 66: 1680-1683. Gentili, M, Obermuller, N., Schleich, H. (2001). Distinct expression of endothelin receptor subtypes A and B in luteinized human granulosa cells. Horm. Metab. Res. 33: 573-576. Gianaroli, L., Plachot, M., van Kooij, R. et. al. (2000). ESHRE guidelines for good practice in 1VF laboratories. Hum. Reprod. 15: 2241-2246. Glasgow, I., Zeringue ,H., Beebe, D. et. al. (2001). Handling individual mammalian embryos using microfluidics. IEEE Trans. Biomed. Engin. 48:570-578. Gluzman-Poltorak, Z., Cohen, T., Herzog, Y. and Neufeld, G. (2000). Neuropilin-2 is a receptor for the vascular endothelial growth factor (VEGF) forms VEGF-145 and VEGF-165. J. Biol. Chem. 275: 18040-18045. Goodman RL, Gibson M, Skinner DC, Lehman MN, Neuroendocrine control of pulsatile GnRH secretion during the ovarian cycle: evidence from the ewe, Reprod Suppl 59:41, 2002. Graham H, Eternal Eve, The History of Gynaecology & Obstetrics, Doubleday & Company, Inc., Garden City, NY, 1951. Granot I, Dekel N, The ovarian gap junction protein connexin43: regulation by gonadotropins, Trends Endocrinol Metab 13:310, 2002. Greisen S, Ledet T, Ovesen P, Effects of androstenedione, insulin and luteinizing hormone on steroidogenesis in human granulosa luteal cells, Hum Reprod 16:2061, 2001. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas, Fertil Steril 79:1194, 2003. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P, Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results, Hum Reprod Update 7:161, 2001. Hardy, K. and Spanos, S. (2002) Growth factor expression and function in the human and mouse preimplantation embryo. J. Endocrinol. 172: 221-236. Hardy, K., Spanos, S., Becker, D., lannelli, P. et al. (2001). From cell death to embryo arrest: Mathematical models of human preimplantation embryo development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98: 1655-1660. Hardy, K.., Wright, C, Franks, S. and Winston, R. (2000). In vitro maturation of oocytes. Br. Me.d Bull. 56: 588-602. Harper, S.. Xing, C, Whittle, C, et al. (2001). Expression of neuropilin-1 by human glomerular epithelial cells in vitro and in vivo. Clin. Sci. (Lond) 101: 439-446. Harris, S., Smith, R. and Phipps, R. (2002). 15-deoxy-Delta 12, 14-PGJ2 induces IL-8 production in human T cells by a mitogen-activated protein kinase pathway. J. Immunol. 168: 1372-1379. Haslinger, B., Mandl-Weber, S., Sellmayer, A. and Sitter, T. (2001) Hyaluronan fragments induce the synthesis of MCP-1 and IL-8 in cultured human peritoneal mesothelial cells. Cell Tissue Res. 305: 79-86. Hawes, S., Sapienza, C. and Latham, K. (2002). Ooplasmic donation in humans - The potential forepigenic modifications. Hum. Reprod. 17: 850-852. Hazzard, T., Molskness. T, Chaffin, C. and Stouffer, R. (1999). Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotropin and steroids in macaque granulosa cells during peri-ovulatory interval. Mol. Hum. Reprod. 5: 1115- 1121. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for oestrogen receptors alpha and beta in reproductive tissues. Reproduction 125:143, 2003. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for

Human Reproduction 20(10). Koga. and Verlinsky. S. K. Oxytocin in intercellular communication in the corpus /Jteum. Palo P.. Endocrinol. Cajander S... Soules MR. et al.. Y. (Eds. E. Reprod.. 1999. (2002). Y chromosomal abnormalities in . Soeth.. Endocrinol... Cox.. 4th edn. The rat intraovarian intraovarian interleukin (IL)-l system: cellular localization. Taylo. A. Steril. Y. J. 76: 688-693. M. Obstet. Betzendahl. et al. I. S. Paavonen J. (1999). Khalaf.. Biol. Inki P. et al (2005) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis.M.2001 Hosokawa K. A.. J.2001 Hu. Ciliary neurotrophic factor released by corneal endothelium surviving oxidative stess ex vivo. Cell. Blood 95: 3044-3051. Cell. W. Y. Scherzer. T. (2003) Endometriosis. S. Genet. 149: 115-128. Kellas. Yliskoski M. and Braude. Ottander U. Hurskainen R.. Y. Is the short follicular phase in older women secondary to advanced or accelerated dominant follicle development?. G. R. Hosokawa K. S. Steril. Invest. Grenman S.) Sex ratio and birth weights of infants born as a result of blastocyst transfers compared with early cleavage stage embryo transfers. (2000). Endocrinol. A. 2002. P. 1998.. Mol. J. Harper AJ. Klein NA. Sci. Khalaf. (2000). Trounson A.. (2001). hysterectomy. Cieslak. T. Metab. K. Ekholm E. El-Toukhy. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. 2698-2704 Kezele. Mol Hum Reprod 7:137. Wahlberg P. 192: 37-43. Olofsson IJ. Ultrasound Obstet Gynecol 20:381. Ny T.) Oxford textbook of medicine (volume 2). Hum. and Tsai. P. Khan-Dawood FS. Effects of low 0(2) and ageing on spindles and chromosomes in mouse oocytes from pre-antral follicle culture. Mol. Ann Med 35:353. Teperi J. Insulin but not insulin-like growth factor-1promotes the primordial to primary follicle transition. Chapron. (2002). Fertil. lllkevitch. Oxford: Oxford University Press. et al. (2000). Pettersson K. 2002.. In: Warrell. Ophthalmol. 16: 737-748.A. Ny T. Clin. Reprod. Mol. Section 14. Bergqvist. W.D. Kennedy. 0. Ruutiainen-Altman.. A. D. J. Wahlberg P. Lin. Markers of inflammation in women on different hormone replacement therapies. Fertil. et al. 17: 39-43. J.. Mutations and polymorphisms in goandotrophin genes. Jiang M. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. Mol Cell Endocrinol 151:89. Y. Reprod. Huhtaniemi I...P. D. 85: 3352-3355. Y. Nilsson C. Tsutsumi. Cajander S.. A. Osuga. Hwang. Y. Kuliev. 74: 63-66. In vitro maturation and fertilization of immature oocytes: A comparative study of fertilization techniques. B. cyclic variation and hormonal regulation of Il-lbetaandoftype I and type II 11-1 receptors. (2000).. and Benz.. Sluss PM. Ottander U. S. E. J Clin Endocrinol Metab 87:5746. Kol. Rho proteins and the p38-MAPK pathway are important mediators of LPS-induced interleukin-8 expression in human endothelial cells. Firth. (2001.. Jones. 2003. Evidence for the presence of angiogenin in human follicular fluid and the up-regulation of its production by human chorionic gonadotropin and hypoxia. Nilsson. 43: 2887-2896. Y. Jewell. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Increasing the gonadotrophin dose in the course of an in vitro fertilization cycle does not rectify an initial poor response. Gynecol. C. Mol Hum Reprod 7:137. Koh.J.Literatura 393 Hippenstiel. Olofsson IJ. Vis. Houmard BS. Eur. (2002). 103: 146-149. Taylor. J. Kujansuu E. et al. Cortvrindt. Low serum estradiol concentrations after five days of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome. Kivela A. et al. and Skinner. (2003). Koenig W.22 Kausche. Assist. Seminars Reprod Endocrinol 15:395.

N. et. N.. Hum. Online 6: 577-583 Loutradis. J. M. 2002. J.. Motta PM. U. Basal concentrations of oestradiol may predict the outcome of in-vitro maturation in regularly menstruating women.. Reprod.Y. 17: 1584-1590. 2: 318-325. Matsuyama. Sci. Nat. Hum..hydroxysteroid . A. Muneyyirci-Delale. et al. 1997.. Munne. H. and Lindenberg.. Evans WS. 17: 2700-2705. Munne. Hu Y. Hum. Savagner F. Llopis. Munne. 14: 1847-1851. K.. The natural history of the female germ cell: origin. Diehl T.(2003) Increased sperm mitochondrial DNA content in male infertility. et. O. Online 4:223-232... Smith. and Khan. A. 18: 550-556. C. Gingrich MB.. Reprod. Stewart EA. and Lindenberg. N. Macklon. Fisch. Opin. M. A prospective randomized comparison of sequential versus monoculture systems for in-vitro human blastocyst development. M. Mol Biol Evol 19:320. Stocco DM. and Lindenberg. The ultrastructure of human reproduction. Hum. J. Reprod. lacobelli. M. L. Pieters. et. Changes in intramitochondrial and cytosolic pH: early events that modulate caspase activation during apoptosis. (1999).. Makabe S.. 1995.. Kallianidis. Alper. 15: 365-371. 16: 862-867. Genet. McCartney CR. A. S. Biomed. Wang XJ. Gynec. Chromosome mosaicism in cleavagestage human embryos: evidence of a maternal age effect. (2002). A. and implantation. F. Smith. preimplantation embryo development. Reprod. Maston GA. J Clin Endocrinol Metab 87:2194. migration and differentiation inside the developing ovary. Ann. (2000). Ruvolo M. J. Prolactin is an autocrine growth regulator for human myometrial and leiomyoma cells. 12: 780-784. Cell Biol. 73:126-129. Fertil. Skakkebaek. Preimplantation genetic diagnosis. Involvement of multiple transcription factors in Ihe regulation of steroidogenic acute regulatory protein gene expression. 15: 1685-1690. Multivariate Analysis of Factors Predictive of Successful Live Births in In Vitro Fertilization (IVF) Suggests Strategies to Improve IVF Outcome. Drakakis. (2002). 2002. Steroids 68:1125.. S. (2001). Reprod. 2003. Acad. A... (2000). Nottola SA. T. (2000). al. Hinckle. Manna PR. D. N (1997). P. Hum Reprod Update 3:281. V. Mikkelsen. Mikkelsen. Rienzi. S. Cur. et al. D. Hassan. Vascular endothelial growth factor stimulates chemotactic migration of primary human osteoblasts. Treatment-related chromosome abnormalities in human embryos. al. Q. al. Mayr-Wohlfart. Harris. and Wells. Hum. In vitro maturation of human oocytes from regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming. (2002). A. Obstet.. Mora S.. Andersson. et. Reprod. 900: 325-335. Marshall JC. Steril. Deveraux.. M. Impact of oestradiol and inhibin A. S. Escudero. Chorionic gonadotropin has a recent origin within primates and an evolutionary history of selection. Caspase activity in preiniplantation human embryos is not associated with apoptosis. Hum. Hausser. Hypothalamic regulation of cyclic ovulation: evidence that the increase in gonadotropin-releasing hormone pulse frequency during the follicular phase reflects the gradual loss of the restraining effects of progesterone. Minaretzis. Milki... Biological factors in culture media affecting in vitro fertilization. S. D.. (1998). Nacharaju. Sandalinas. Martinez.. Presence of 11beta. I. M. Adler.. (2000). BioMed. et al. S. S.. S. Reprod. Reprod. Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer in similar patient populations. May-Panloup P. (1997). Bone 30: 472-477.14: 239-244. et al. Reprod. Chretien M. Mikkelsen. (2002). D. S.394 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies. Assist. (2002). Hum Reprod. Waltenberger. J Soc Gynecol Invest 2:396. et al. al. Magli. et al.

Nikolettos. et al. Olive. Nasseri.. R. Y. Atomi. T. Endocrinol. J.. 188. E. G. G. 15 (Suppl. . M. Liu. Critchley HOD. Felberbaum. R. Baird DT. Winebrenner LD. J. cetrorelix. Noltorp. Steril. banked autologous tissue. Ovarian function after transplantation of frozen. Comparison of cryopreservation outcome with human pronuclear stage oocytes obtained by the GnRH antagonist. Kan. Cecile.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Nayak NR. Bedecarrats GY. W. (2003). N. E. K. M.. HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocyte and embryo quality: a prospective randomised trial. 1998. Alteration of expression of developmentally important genes in preimplantation bovine embryos by in vitro culture conditions: implications for subsequent development.. Niemann. K. 2002. Al-Hasani... D. S. Naviaux. (2001). and Skinner. et. A. 93: 91-95... (2002) Leukemia inhibitory factor (LIF) promotes the primordial to primary follicle transition in rat ovaries. Semin. Reprod.. et al. Totsuka. et al. Yeung. 65-73.. Effects of low day 3 luteinizing hormone levels on in vitro fertilization treatment outcome. Med. and Wrenzycki. E. (2002). K. Mullan J. M. Endocr.. J. Blood 101: 856-862 Noci. H. et al. Jeong KH. Chin WW. Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation of ovarian cortical strips. E. Haylock. Fertil. and Ho. H. J. 2000. (1997). et al. (2001). 71: 715-718. Organismal effects of mitochondrial dysfunction. Oktay.16: 319-325. Reprod. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. Development of human primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. Y. and Yih. et. Newton H. Noltorp. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle oocytes: case report. Johnston. Oktay K.... 14: 321-326. R. I. Johnston. Menrad A. (2000). (2004) Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis.. Chwalisz K. A. Norwitz ER. S. Hum Reprod 13:1133. Blood 101: 856-862. Brenner RM.. Maggi.. 2): 44-56.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation.. Treatments in Endocrinology 3(2). et al.. D. Nagy. Endocrinology 143:985.. Heterogenous mitochondria DNA introduced by nuclear transfer influences the developmental ability of mouse embryos in vitro.. et al. R. and Karlikaya. Med. (2001). 65: 1047-1050. Eng. O'Loughlin. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. Fuzzi. M. E. J Clin Endocrinol Metab 85:3442. G. Kezele. Steroids 62:311-314. JAMA 286: 1490-1493. S. Hum. Nilsson. Biol. Pang. al. Obstet Gynecol.Literatura 395 dehydrogenase in human semen: evidence of correlation with semen characteristics. Mukherjee. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. et al (2002). Xu S. al. Mol. Reprod. Activin A augments GnRH-mediated transcriptional activ-itation of the mouse GnRH receptor gene. Y. 83-89. Repro. Gosden RG. Z.. (1996). Nilsson. P. Haylock. Endocrine function and oocyte retrieval after autologous transplantation of ovarian cortical strips to the forearm. Cell. Pang. Theriogenology 53: 21-34. Nagao. 342:1919.. Slayden OD. Lan Lau.. H. (2000). 20: 63-74. P. Hum. (2000).. Oktay. C. (2000). Fertil. Progesterone withdrawal up-regulates vascular endothe-lial growth factor receptor type 2 in the superficial zone of the human and macaque endometrium: potential relevance to menstruation. D. Gut 49: 636-643. (2003). Interleukin-2 modulates ion and cell proliferation in cultured human small intestinal enterocytes..L. Nilsson. and and McGowan. Interleukin-2 modulates ion and cell prolif- . and GnRH agonists. Ng. O'Loughlin. (2000). Grifo. K.. Economos. Gyn. B. Steril. Theriogenology 47: 233-239. J. Kaiser UB. (1999) Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone and/or estradiol may predict fetal aneuploidy. Oktay. Eur.

Obstet Gynecol Survey 56:483. J Clin Endocrinol Metab 86:4536. Pron G. Tauchmanova L. Palai N.. Fleming LM. Pickar JH. PanY. The longitudinal study of adrenal mature tion during gonadal suppression: evidence that adrenarche is a gradu^ process. Morelli M. Adrenocorticotropic hormone directly stimulates testosterone production by the fetal and neonatal mouse testis. Hum Reprod 16:1323. Pucarelli I. 2002.. Segni M. Hum Reprod 17:3213.396 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji eration in cultured human small intestinal enterocytes. J Clin Endocrinol Metab 87:4476. Bennett J. Dordoni D. Vigano P. Pasquino AM. Palomba S. Boepple PA. Reed P. Panici PL. Bailey JS. Pellicano M. Wheeler JE. (2001). Chandler DW. Russo T. 1999. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study. Omodei U. Passed F. Immunol. Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal ultrasound/hystero-scopic study. Zupi E. 2002. Rinaldi M. Jr. Crigler JF. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Lombardi G.. Endocrinology 142:2284. 2003.. Zupi E. 2001. Panici PLB. Nappi C. 2001. J. C. Proc Soc Exp Biol Med 221:118. for the Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaborative Group. Orio F. Zullo F. randomized. Scaletti. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. M. Orio F. Fertil Steril 80:1234. Jr. Pritts EA. 31: 2431-2437. Hayden DL. Zullo F. Jackson G. Gut 49: 636-643. Part 2. Baker PJ. Brannstrom M. Municchi G. Penotti M. endometrial thickness. Friden BE. Mastrantonio P. 2001. Uterine . Mellon PL. 2003. Pellicano M. Common A. Russo T. Production of IL-4 and leukemia inhibitory factor by T cells of the cumulus oophorus: a favorable microenvironment pre-implantation embryo development. Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: effects on bone metabolism. Hochgeschwender U. Peruginoa G. Cellspecific transcriptional regulation of follicle-stimulating hormone-beta by activin and gonadotropin-releasing hormone in the LbetaT2 pituitary gonadotrope cell model. Endometrial effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxy-progesterone acetate: two-year substudy results. placebo-controlled clinical trial. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Orio F. Cunnane MF. Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab 87:3603. Eur. Estrogen receptor B (ER6) messenger ribonucleic acid (mRNA) expression within the human forebrain: distinct distribution pattern to ERa mRNA. Omodei U. Mavilia. Pall M. Fertil Steril 79:1112. Russo T. Zullo F. 2001. Fallo L. Yeh IT. Ultrasound Obstet Gynecol 15:317. Colao A. 2002. Endocrinology 144:3279. Fabio E. Palmert MR.. Lombardi G. Jr. Effect of soy-derived isoflavones on hot flushes. Crowley \V1 Jr. 2003. Nappi C. Ferrazzia E..Anthony M. Wall J. Piccinni. Rosenberg SB. et al. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective. Sniderman K. Effect of estradiol and soy phytoestrogens on choline acetyltransferase and nerve growth factor mRNAs in the frontal cortex and hippocampus of female rats. Hurd YL. Miller WL. Morelli M. Nappi C. C. Mansfield MJ. J Clin Endocrinol Metab 85:3840. O'Shaughnessy PJ. Asch M. Keller E. Ruggeri C. Huang HJ. Gustafsson J-A. Vasilyev VV. Osterlund MK. Italian Study Group foi Turner's Syndrome. Jr. J Clin Endocrinol Metab 82:1810. 1997. Speroff L. Modena AB. 2000. Palomba S. Pernasetti F. Colao A. 2000. Lombardi G. Palomba S. and the pulsatility index of the uterine and cerebral arteries. single-blind. Clarkson TB.

Polan ML. N. Steril. Schieve. BMC Women s Health 2:8.. 314-325. 170: 471-478. Bonilla-Musoles F. 1997. et. de Jong FH. 1998.A. Biol Reprod 59:661.. (2002).D. Seifer D. Salmassi. J. Raga F. Bulun SE... Sebastian S. Huang HY. Raga F. and Vissing J. Investigation of KIT gene mutations in women with 46. J Clinical Microbiology (submitted) Scarman. Fauser BC JM. P. Raga F.XX spontaneous premature ovarian failure. Eng. A. reproductive function. Lu. Hum Reprod 13:1442. (2001).. Prospective randomised study of two cryopreservation policies avoiding embryo selection: the pronucleate stage leads to higher cumulative delivery rate than the early cleavage stage. (2002) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . Epidemiology 8:59. Simon C. 74: 946-952.Wen Y. 2002. Schipper I. C. Schipper I. Remohi J. Luciano. The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with exogenous FSH during the foilicular phase of the normal menstrual cycle: duration. Cause-specific mortality in women receiving hormone replacement therapy. Diamond MP. Plan ML. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. 346: 731-737. A. Nezhat C. Ferre. Low and very low birth weight in infants conceived with the use of assisted reproductive technology. and TIMP-3 in human endoraetrial stromal cells by gonadotropin-releasing hormone: implications in early human implantation. 1998. Adami H-O. D. 347:576-579. Vozzi. K. J Clin Endocrinol Metab 86:4600. and Timms.. Quantitative gonadotropin-releasing hormone gene expression and immunohistochemical localization in human endometrium throughout the menstrual cycle. Fauser BCJM. Engl. (2001). et al (2006) Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Shibanuma K. Med. et al. Endocr Rev 18:180. J Clin Endocrinol Metab 84:636. Wen Y. A highly complex organization of the regulatory region of the human CYP19 (aromatasc) gene revealed by the human genome project. Hum Reprod 12:2277. G. S.the significance of sample type and preparation. 19: 259-268. (2003) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . Fertil. Molecular mechanisms of ligand interaction with the gonadotropin-releasing hormone receptor. A. Myomas. J. (2002) Paternal inheritance of mitochondrial DNA.. Lack of correlation between maximum early follicular phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in women under the age of 35 years. Sealfon SC. Schlaff. al. Persson I. L... Hedderich. A.. Fertil. Huang H-Y. Druessel JS. Endocr. 1997.. and Gardner. JClin Endocrinol Metab 83:1292. Carson.the significance of sample type and preparation. (2002). Kelly. Hoover R. 1992. Hop WCJ. W. Med. Rossi G. Mitochondrial deletions in luteinized granulosa cells as a function of age in women undergoing in vitro fertilization. Weinstein H. P. Schoolcraft. Seminars in Reprod. 1998. of FSH increase affects follicle development. Schwartz M. and Chanson. Scarman. and Hubbard. Vanderhoof VH. Pellicer A. Interaction of interleukin-6 on huma-granulosa cell steroid secretion. Seminars Reprod Endocrinol 10:332.Literatura 397 fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. A. Med. S. Kelly. Fertility and Sterility 85(2). Casan EM. S. J. DeJesus V. (2000). 1997. Millar RP. Casafl EM.2003.. N. Blastocyst versus day 2 or 3 transfer. 78:1046-1048 Senn. and pregnancy. W. J. Meikle. G. 2001. A. Vanevski K. tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1). Bauset C. (in preparation) Schairer C. Independent regulation of matrix metalloproteinase-9. van Daal. and Timms. C. 1999. van Daal. Bonilla-Musoles F. Steril. . rather than magnitude. Fertil Steril 79:120. Nelson LM. Tong Z-B.

. S. Fertil. 2003. et al. Jeong. Tech. Genet 19: 209-214. and maternal. J. Ovarian responses in women to recombinant follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone (LH): a role for LH in the final stages of follicuir maturation.. T. T. Natl. Hum. (2001). Stewart-Akers A. Proc Natl Acad Sci USA 95:5998.. Fertil. 16: 730-736. cumulus cells. Young. and ovarian leukocytes express type 1 but not type 2 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase RNA. Reprod. Strehler. 5): 68-86. Sullivan MW. et al. 15 (Suppl. Luteal phase start of low-dose FSH priming of follicles results in an efficient recovery. M. Krasnow JS.. J. Am. 63: 723-739. (2001). S. 1999. L.398 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Shiloh. K. Suliman AM...'embryonic interactions. Takeuchi. Preliminary findings in germinal vesicle transplantation of immature human oocytes. C. Out. Hall. Evidence that multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein kinase II (CaM KII) participates in the meiotic maturation of mouse oocytes. Reprod. Tulppala. and Eppig. Assist. T. K.. 10: 307-310. J Clin Endocrinol Metab 84:228. Giudice LC. Suzuki. T. Su. Mikkelsen. Sci. Silvestri A. Wang Y.. et. Suikkari... In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase ultrasonography. U. El-Danasouri. B. Targeting of both mouse neuropilin-1 and neuropilin-2 genes severly impairs developmental yolk sac and embryonic angiogenesis. D. Gong. Leonardo F. Y. Impact of recombinant follicle-stimulating hormone and human mcnopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. 170:103-111.. M. and van Loon. 99: 3657-3662. J.. Reprod. S. et. J. Sykes. Hum. S. 186: 684-689. and Dirnfeld. M. 1996. I. et al. Rosano GM. J Clin Endocrinol Metab 87:5410. Dev. maturation and fertilization of immature human oocytes. Reprod. (2000). Steril. Dynamic changes of cumulus-oocyte cell communication during in vitro maturation of porcine oocytes. (2002). M. and Gulekli. (2000). Seminars Reprod Endocrinol 14:231. (2000). Reprod. Child. S. 73: 825-830. (2000) Periovulatory human oocytes... The cost-effectiveness of IVF in the UK: a comparison of three gonadotrophin treatments. Mathur. Zeleznik AJ. Biol. Fertil. Steril. Reprod. Interleukin-6 decreases estrogen production and messenger ribonucleic acid expression encoding aromatase during in vitro cytodifferentiation of rat granulosa cell. Kawaguchi. et al. and Lindenberg. Study of zona pellucida thickness of embryos before their transfer and relation to age and follicle-stimulating hormone. Acad. Smith. X. E. Hum. Gebara O. and Yang. Y. .. and McEvoy. 73: 541-544. (2000). Mercucro G. Veeck. Reprod. Kitakaze. Sinclair.. ct al. Tazuke SI. B. Keay. Hum. B. Tuuri. Obstet. al. Asakura. H. (2000). I. (2000). S... S. L. A. Williams SP.. Proc. Hum. A. R. Reprod. H. Mitochondrial segregation in the developing embryo. Choi. E. T.. Berga SL.. Tanenbaum DM. Mol. 75: 332-336. Crystallographic comparison of the estrogen and progesterone receptors ligand binding domains. al. embryonic development. Abt. M. Sigler PB. (2002). Jee. 1998. Tan. Vitale C. Reprod. 15 (Suppl. Cell Endocrinol. Increased levels of C-reactive protein after oral hormone replacement therapy may not be related to an increased inflammatory response. Ramieres JA. (2002). Tamura. Hara. H. McKenna TJ. Mol. Development of human oocytes matured in vitro for 28 or 36 hours.. Wajngarten M. (2001).. Growth factors and cytokines in endometrium. Circulation 107:3165. Smith. (2001). Smith TP. T. Takashima. Shoubridge. 16: 2557-2562. A. Prognostic implication of apoptosis in human luteinized granulosa cells during IVF-ET. (2002).. 2): 229-234. J. 61:560-569 Suh. 15: 747-751. Fini M. Steril. Gross variability in the detection of prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercial immunoassays. In-utero overgrowth in ruminants following embryo culture: lessons from mice and a warning to men. Gynecol. 2002. Wilmut... Palmer. M. Fahie-Wilson MN. L.

delayed replication of the male genome. (2000b). Timmerman D. Anniballo. J. C. Ultrasound assessment of endometrial thickness and endometrial polyps in women on hormonal replacement therapy. ATP content and developmental competence. P. Norgate. Pickar JH. Reprod. Reprod.. al. S. Halttunen. Kuroda-Kawaguchi. and Hulten. Am J Obstet Gynecol 188:1249. Mendoza. C. Davis.. 16: 719-729. D. E. and Greco.. Hum. et al. Hartshorne. Utian WH. Davis. Shoupe D. P.hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity and cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFF) correlate with the outcome of in vitro fertilizsation-embryo transfer (IVF-ET). Hazout.. Hum. (2002b).(2000). et al. Van Blerkom. 15: 1713-1716. M. Sutovsky. G. J. (2002).) Abstract Series No. Steril. 1998. V. The European Recombinant Human LH Study Group. Tiitinen. Hum. Fertil Steril 75:1065. R. Domains of high-polarized and low-polarized mitochondria may occur in mouse and human oocytes and early embryos. Tesarik. (2000). Decreased fertilization rate and embryo quality after 1CSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region . Terada . Differential mitochondrial distribution in human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship to microtubular organization. P. J Clin Endocrinol Metab 83:1507. Effects of Thurston. C. (2001).28: Abstract 25 Thurston. K.. J. K. (2001). Reprod. Tesarik. (2001).and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study. Elective embryo transfer: the value of cryopreservation. D. M. Van den Bosch T. T. De Brabanter J. A. A. 70: 1469-1479... 15: 1396-1399. Bachmann G. Reprod. P. J. R. G. 16: 1140-1144 Tilford. 2001. Atypical decondensation of the sperm nucleus. Differential mitochondrial inheritance between blastomeres in cleavage stage human embryos: Determination at the pronuclear stage and relationship to microtubular organization. Skaletsky. (2002). Jonas. Reprod. Davi. Davis. Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple. Am. et al. Reproductive semi-cloning respecting biparental embryo origin: Embryos from syngamy between a gamete and a haploidized somatic cell. Wetzels. et al. de Graaf.. Reprod. A physical map of the human Y chromosome. Jonas. Van Huffel S. and sex chromosome positioning following intracytoplasmic human sperm injection (ICSI) into hamster eggs: Does ICSI itself introduce chromosomal anomalies? Fertil. C. Hum.. non-invasive examination of pronuclear morphology.. H. et. P. 74: 454-460.28: Abstract 26. et. The Women's Health Initiative Steering Committee. Pinkerton JV. al. R. Mathwig. S. Van Golde.Literatura 399 Tease. Norgate. Ameye L. P. 15: 2621-2633. et al (2002a) Endogenous ovarian modulators of ll betahydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity correlate cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFP"). Reprod. Hum.. Luetjens. Van Blerkom. Endogenous modulators of 11beta.. Reprod.. Hum.Y. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. L. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development in LH. Reproduction (Suppl.. and Alexander. A. L. and Schatten. 17:393-406. A microscopic and biochemical study of fragmentation in stage-appropriate human embryos. and Alexander. Patterns of meiotic recombination in human fetal oocytes. Harkki. S. Genet... J. 17: 1933-1937. (2002). (2001). 2003. 15: 2621-2633.. and Alexander. Hum.. Tesarik. In-vitro differentiation of germ cells from frozen testicular biopsy specimens. Van Schoubroeck D. ATP content and competence. Hum. (2000). Reproduction Suppl) Abstract Series No. J. Hum. J. A.. Nature 409: 943-945. Junca.. J. Van Blerkom. Van Blerkom. (2000)..

Second gene for gonadotropin-releasing hormone in humans.. fertilization and embryo development after ultrarapid freezing of immature human oocytes. Fernald RD. Nature 415: 385. R. C. White RB. Fusi. Gaffuri. and Kloosterboeeer.p ribonucleic acid. Martin KM. (2000). A. Varila E. Wang. Prevention thecal angiogenesis. Lambert-Messerlian GM. Rose U. Fertil. WHO (2004) Low-dose combined oral contraceptives (COCs). Reprod. W. tie-2. Obstet Gynecol 98:1099. Smith SK. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy. te Velde ER. Vigano. Taylor AE. 1999. Wu. van Zonneveld P.2001. Med. J Clin Endocrinol Metab 88:1766. Embryonic development after follicle culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point range. 121: 389-393. J. et al. J Clin Endocrinol Metab 84:105. Crowley WF. antral . Woelfer B. World Health Organization. Blankenstein MA. Lambalk. Eisen JA. Control of follicle-stimulating hormone by estradiol and the inhibins: critical role of estradiol at the hypothalamus during the luteal-follicular transition. Viville B. and Wang. pp. 1998. Blastocyst transfer in human in vitro fertilization. 16: 1270-1273. Steril. Proc NatlAcadSci USA 95:305. Broekmans FJ. Hall JE. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. Fraser H Angiogenesis in the human corpus luteum: localization and change> -angiopoiedns. L. and Racowsky. 45: 529-540. Reprod. A solution to the multiple pregnancy epidemic. Hall JE. X. Nayudu P. Hum. Fertility after intact ovary transplantation. Wiegand SJ. Jurkovic D. Looman CW. van Montfrans. et al. Wang. Wetzka B. Wilson H.. Banerjee S. (2000). Jr. Y. Kasten TL. 69: 774-779. (2001). In vitro maturation. Rigorous thermal control during intracytoplasmic sperm injection stabilizes the meiotic spindle and improves fertilization and pregnancy rates. Wilson H. Armstrong DG.int/ [Accessed: 20/09/2006]. Chen. 77: 1274-1277. Hum Reprod 12:815. Regan L. Meng. Parthenon. 2001. Vitt. Reprod 16: 289-292.. (2002). Pagan YL. ct. Verlinsly. H. http://www. Yin. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 174. Elson J. de Jong FH.who. Frequency modulation of follicle-stimulating hormone (FSH) during the luteal-follicular transition: evidence for FSH control of inhibin B in normal women. Smith PC. J. 2000.. Biol Reprod 65:1542-1547. N. A. 2003. Steril.. Fraser HM. J Clin Endocrinol Metab 85:4302. Hum. Schoenfeld DA. (1998). (2001). Largue P. Atlas of Preimplantation Genetic Diagnosis.. Hall JE. Rado KB. et al. Reprod. Duncan WC. van Hooff. London. (2001). Charnock-Jones DS. (2002). L. Wahlstrom T. Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility? Cycle characteristics of women aged over 40 years compared with a reference population of young women. and vascualr endothelial growth factor messer. B. Hum Reprod 18:495. McNicholl DJ. M. Zhang. Scheffer GJ. 1997. Fertil. J. H. P. al. Rudge JS... C. Habbema JD.. Soluble intercellular adhesion molecule-1 in ovarian follicles: production by granulosa luteal cells and levels in the follicular fluid. 1997. Wulff C.Y. and Kuliev. Rauramo I. Fertil Steril 76:969. Vidaeff.. Welt CK. Wulff C. Distribution of the A and B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and adjacent myometrium. Welt CK. Salim R. Smith JA. H. Taylor AE. 2003. Are elevated FSH concentrations in the pre-conceptional period a risk factor for Down's syndrome pregnancies? Mol. P.. X. Hackett. U . Sharkey AM. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. J Clin Endocrinol Metab 82:2645.400 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji of the Y chromosome. Welt CK.

Hum Reprod 16:1611. Zarifian T. Yuan.. Obstet Gynecol 89:873. Blindness: its relation to age of menarche. Am J Med 107:432. Yang M. Lei ZM. 1997. tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-l. (2004) Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery (Cochrane review). Soderlund D. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. N. Khan-Dawood FS.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. 2001. Hum Reprod 18:2257. Chichester. Female germ cell aneuploidy and embryo death of mice lacking the meiosis-specific protein SCP3. The Cochrane Library. 2001. 1964.. H. 1990. Scoutt LM. 298:731-737. Salamonsen LA.uk/cochrane.. Ulloa-Aguirre A. www. Zawin M. Khan-Dawood FS. Davvood MY.nhs. Controlled ovulation of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase the menstrual cycle. Klerman EB. L. Zhang J.Literatura 401 follicular growth. Comite F.. Yang M. Ltd. Zeitzer JM. Rao C.. Zeitzer JM. Endocrinology 144:1108 2003. Yuasa. Science 296: 1115-1118. 1999. Zaneveld LJD. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Furness. Biol Reprod 6:30. Germ cells. 2002. Science 144:1154. Wylie C.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Biol Reprod 6:30.. and ovulation in the primate -treatment with vascular endothelial growth factor Trap R1R2. Zeeman GG. Analysis of human TIE2 function on hematopoietic stem cells in umbilical cord blood.asp [Accessed: 13/03/2006 Young KA. McCarthy S. McCarthy S. Commun. Zarifian T. Lei ZM. Olivares A. (2002). Wurtman RJ. Molskness TA. Yap. Zacharias L. Polakoski KL. Mol Hum Reprod 3:735. 1999. M. 1997. and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Hoja. Daniels JE. Mendez JP. Rao C. Chaffin CL. 2003. 1999. J. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. et al. Res. Issue 3. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Czeisler CA. Dijk DJ. Ulloa-Aguirre A. UK: John Wiley & Sons. S. (2002). Science 144:1154. and Farquhar. Liu. Klerman EB. C. Davvood MY. Zawin M. Endocrinolog 143:2797. T. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Blindness: its relation to age of menarche. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Dijk DJ. Williams WL. Olivares A. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. 1972. Mendez JP. Hum Reprod 16:1611. Duffy JF.nelh. Mag Reson Imaging 8:371. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. Takakura. Czeisler CA. 1990. Endocrinology 144:1108 2003. Mag Reson Imaging 8:371. Williams WL. 1999. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Cell 96:165. Zaneveld LJD. Shanahan TL. 1972. Comite F. Obstet Gynecol 89:873. Duffy JF.. Biochem. Daniels JE. Zacharias L. et al. Shanahan TL. Wurtman RJ. . Do plasma melatonin concentrations decline with age?. -2. Zeeman GG. Polakoski KL. Stouffer RL. Am J Med 107:432. Scoutt LM. Soderlund D. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. C. 1964. Biophys. Shimomura.

261.anaphase promoting complex. 248. 88. 237. 335 birefrigence. 299 CVS . 284 EGF . 100. 162 aneuploidnost. 243. 245. 275. 307. 207. 237.233. Angelman-ovog sindroma.75. 260. 314. 42.305. 283 Donacija gameta i embriona. 297. 223 E E mi1. 101. 181.6-dimetilaminopurina. 74. 298. 113.Earle's balanced salt solution. 285.276. 333. 231. 325 AZF . 113 CK – kreatin kinaze. 31. 242 delecija. 51.epidermal growth factor. 236 DBY .299.monitoring programe. 180.209. 300 Autoreinfuzije aspirisane te~nosti. 180. 242. 238. 368 EDTA. 50. 242. 189. 241 Centrozoma spermatozoida. 283.deleted in azoospermia homolog gen. 281. 302.189. 75.acute respiratory distress syndrome. 87. 40. 4. 208. 80. 223 Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze. 178. 217.32.193. 88. 286 CSF . 86. 222.188. 299 EBM .256.301. 236.194.european IVF. 167 EBSS . 327 Coasting – tehnika. 303. 204 ATP . 299 apoptoze oocita.208. 259. 378 AIH . 241.ethylenediaminetetraacetic acid. 308 BWS . 38. 228 DMSO – dimethyl sulfoxide.deleted in azoospermia homolog genski cluster. 326 Arteficijalna inseminacija.288.congenital bilateral absence of the vas deferens.291. 295. 262 . 297. 356 alelomorfa. 292. 220. 295. 299 Citokini. 240. 192.dead box Y chromosome gen. 237 AZFc-azoospermia factors. 195 CL . 214 Asistirani hatching. 211.azoospermia factors. 49. 220 CBG . 253.chorionic villus sampling. 245 APC . 79. 327 COS . 181 Cryoloop. 245.292. 56.402 INDEX A Adultne stem }elije. 243 Alternativne metode le~enja.190. 340 DMAP . 248 DAZ .adenosine triphosphate.306.cytostatic factor. 165 CFTR – cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gen. 221 D DAZ .artificial insemination by husband. 222. 218. 313. 304 Analiza ejakulata. 54.186.Beckwith Wiedemann syndrome. 239. 213. 237. 173 AMH . 236.304. 250. 377.anti-Mullerian hormone. 333.ethylene glycol.296. 220 checkpoint control. 339 B balansirane translokacije.evidenciono bazirana medicina. 55.221.kontrolisana stimulacija ovarijuma. 189. 237. 301. 230. 355 C CBAVD . 373 Body mass index. 229. 368 EIM . 246. 303 ARDS .246. 254. 190 EG .289.corpus luteum.corticosteroid binding globulin. 217. 240. 87. 204 Asistirani hatching laserom.382 Down-ov sindrom. 236.

86. 231. 201.124.228. 188. 186. 381 heterotopi~ne autotransplantacije.289. 205. 251. 38. 232. 352 Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma. HEPA-high efficiency particulate air filtraciju. 317 Elektivna redukcija fetusa. 39. 158 Ektopi~na trudno}a.179. 331.heat shock 70kDa protein 2. 51.215.207. 255. 156. 362. 304. 35. 186 Gradijentna separacija. 192. 345. 267. 189.178.MAS . 191. 192.306. 190 Humani X hromozom.140. 259. 58.251. 177. 211. 368 HCG Humani horionski gonadotropin.follicular fluid meiosis activating sterol. 193 GTP . 55. 243 evolucije X i Y hromozoma. 54. 229.255. 197.flow index. 159 GDF-9 .147. 277 eSET elective single embryo transfer. 301. 195 HAES . 49.179.human embryonic stem cell.229. 121.fluorescence in situ hybridization. 188. 230.142. 77. 198. 195. 304 GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor.heat shock protein. 153. 106. 311. 31. 327 GnRH antagonisti. 33. 60. 199. 35.kinesin related protein. 242. 235. 87.filled by mass tehnika.forkhead transcription factore gene. 180. 244 evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma. 367.181. 255. 280 FSH . 53. 41. 186.37.251 follicle dysfunction. 57. 318 Fetus. 166.118. 186. 118.Index 403 ejakulirani spermatozoidi. 379.187.211. 189.182. 330 high response.171.187. 304 fragmentacija. 260 FISH . 304 gene chip tehnology. 329. 323. 326 Histerosalpingogram.184. 34. 126.137. 328 G Gasna embolija. 363 hESC .178. 317. 250 Embriotransfer. 309. 180. 354 Estradiol.47. 184.fine needle aspiration. 211. 79. 161 HMG.high performance liquid chromatography.136. 276.180.320. 217 ekspresije i raspodele genskih produkata. 125. 144. 232. 53.180. 296 fizikalne metode le~enja.143. 57. 207. 118. 368 Hidrosalpinks. 181 Fertilizacija. 301 FI . 207.233. 83. 309. 234 Humani Y hromozom.early unilateral folicular aspiration. 100. 378. 88. 180. 329 Histeroskopija. 380.germinal vesicle breakdown. 295 gustinski gradijent. 39. 37. 300. 181 HSET . 303 HspA2 . 243 254. 301 Ekstra-peritonealna insuflacija gasa. 285 Flow index. 119.328. 286 fresh embrio transfer. 252. 228. 294 H HA – hyaluronic acid. 48. 190. 239. 179.follicle stimulating hormone.186. 208. 214. 376 FF .87.327.follicle fluid. 219 folikularni markeri implantacije. 311 FOXL2 .251. 302 HOS. 128.127.guanosine triphosphate. 368 FbM . 231.184.318. 57.humani menopauzalni gonadotropin. 250.319. 35. 300. 260 GnRH agonisti.heparin binding epidermal growth factor. 253. 124. 280. 307 Hirur{ki pristup OHSS. 310.40. 259 FF . 331. 32. 183. 354. 275 HPLC .228.138. 302. 173 Flexipet-denuding pipette.186. 116. 325 HB-EGF . . 303. 69. 295 HSP70 . 252. 243 F Faktori rasta.117. 310 FNA . 152. 193. 56. 121. 352. 303.hypoosmotic swelling test. 58. 214 EUFA. 210.259.267. 302.265. 226. 282 hialuronat.110. 200. 118.230. 87.231. 179.107. 191 GVBD . 55.228. 194. 307. 356 equilibrium freezing.hydroxyethyl starch rastvor. 319. 126. 214. 254.252. 327 evolucije X homologih gena Y hromozoma.growth differentiation factor 9.214. 328 embrionski markeri implantacije.

136. 299 monopolin. 182. 254. 266. 42.404 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji I ICSI .182.216. 334 kompetencija oocita.58.213. 158.137. 133.207. 155. 302. 267.75. 187 IGF .114. 269. 99.intrauterina inseminacija.207. 268.long term moderate dosis. 288. 332. 265 nepravilne embriogeneze. 251.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. 204 menopauza. 82. 382 MESA .117. 276.351. 328 Luteal support. 328 LIF . 300 MTOC . 264. 222.194.100. 253 IL .361 Identifikacija oocita. 293. 227. 185 Interleukini.leukemia inhibitory factor. 299 MPF .186. 283 N NAD . 309 Inhibin.217. 244. 368. 56. 333.in vitro maturation. 252. 304. 309 Integrin. 177. 272.118. 280 Krioprezervacija nezrelih oocita. 200.oral contraceptive pill.113. 230. 182 ODI .127. 224.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. 233. 295.223. 307. 178. 171 Leptin.meiosis activating sterol. 209. 157.138.197. 263. 124. 232. 278.235. 274.116.211. 219. 290. 359 IVM . 230. 265.118. 197 Krioprotektanti.221. 34.226. 38. 188.188. 352. 308. 311.355. 186 Konvencionalna krioprezervacija oocita.35.228. 246. 248. 300. 277 Krioprezervacija spermatozoida. 135.121.220.224.54. 299 MAS . 277. 281 kortizol. 97. 333.210. 299 MAP . 297 mtDNK .153. 295 K Kariotip ~oveka.215 IVF laboratorija.50.81. 27.microtubule organizing center.126.79. 237. 335 kateteri za embrio transfer. 226. 272 Krioprezervacija blastociste.interleucin. 179. 260 IMC .234. 51.maturation promoting factor.. 318 Index vaskularizacije. 273. 278 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva. 231. 379 L Laparoskopija.196. 34. 284. 116. 306.225. 138. 302. 229. 298 mPBR . 158 Mehani~ki asistirani hatching.256. 336 IUI .342. 178 LTMD . 178.mitogen activated protein kinaze.249. 213. 64. 281 LH -luteinizing hormone. 89. 295.287. 261 Inverziona petlja. 301. 177.218. 270 . 262. 54. 185.mitochondrial DNK.intra citoplasmatic sperm injection. 261. 295 Mitohondrija spermatozoida.272. 52. 265 NADP. 209. 234 mikrodelecija.278. 215 M MAD 2 . 228.228. 208.57.mitotic arrest deficiency 2 protein.353.179. 245. 299.354. 294.238. 319. 378 Louise Joy Brown.229. 213 In vitro fertilizacija.142.119.187. 300 mitohondrijske respiracije.247. 232 Medijastinalni emfizem. 210 Klasifikacija blastociste. 277.214.nikotinamide adenine dinukleiotide. 51. 334. 305. 249 MISS .insulin like growth factor. 165 mitohondrije.48. 295.microsurgical epididymal sperm aspiration.meiotic spindle stability protein.219. 206.275.350.282. 141. 260 O OCP .117. 211. 278 Krioprezervacija testikularnih spermatozoida. 164. 184.143. 267.inseminating motile count.131.246.82.274. 253.347.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor.345.37. 142. 265. 88.255. 271 Krioprezervacija.195. 327. 277. 201 Klinefelter-ov sindrom.

259.184. 372 PGD .preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. 274 PGD . 219 PETG . 195.sperm penetration assay.236 PCT . 243 remodeliranje membrane. 166 PDGF . 302. 311 Poliploidni embrion. 210.212. 166. 162 Patrick Steptoe.preimplantation genetic diagnosis. 128. 54. 179. 255. 25.somatic cell nuclear transfer blastocista.subzonska inseminacija.260 ROS . 303.polyvinyl chloride. 185 Pleuralna punkcija. 243 RBMY .embryonic stem celija. 31. 233. 373. 233. 158 POF .82. 194. 368 PEG -polyethylene glycol. 287 rFSH .186.RNK binding motif X chromosome gen. 241 RBMX . 162 SOX3 . 166 spermatidi. 327.58.polycystic ovarian syndrome. 318.platelet derived growth factor.sulfur oxidation 3 gen. 380. 89. 325. 316. 166 perifolikularni vaskularitet. 178.RNK binding motif Y chromosome gen. 326.118.88. 39. 304 Punkcija ascitesa.263.resistance index. 367 Polscope. 319. 255. 190. 254. 375 poor response. 129.polyvinyl pyrolidone. 322. 241 RBM . 98. 284 PZD . 305 SUZI . 250. 90. 253 protokola stimulacije. 372. 309. 378. 94. 328 Prolaktin. 377.207. 281. 196 SHBG . 126.56. 181.pulsatility index. 237.rekombinantni FSH.ovarian hyperstimultion syndrome. 228.reciever operator characteristic. 141. 251.196. 241 SPA . 355.251. 244 PESA .ribosomal protein S4 X chromosome gen. 323. 260 Surogat majka. 228. 382 Ovarijalni stromalni protok.123. 260. 239. 198 Polivinil-alkohol. 285 ortotopi~ne autotransplantacije. 307 Proces starenja. 200 RBB . 40. 211. 328 PCR .252. 274. 190. 131. 195. 196. 325 Pneumotoraks.125. 225. 284 Penetrak test -cervical mucus test. 153. 381 sticanje kompetentnosti. 288 Pinopode.Index 405 ODS -ovarijalni dehidrogenazni stimulus. 382 susceptibilni hromozomi. 304. 100. 323.262.postkoitalni test. 320. 177 ROC . 207. 206.polymerase chain reaction.185. 188 R Razvojni arest embriona.reactive oxygen species. 166 Sertoly cell syndrom. 307 primena ES . 301. 214. 299 RPS4X . 189.126. 282 Osnove eti~kog pristupa. 381 SCSA . 270 OHSS .79. 277.260. 153.183. 188 swim-up metode. 14.80.57.polyethylene terephtalate glycol. 239. 218 SRY . 380 Procena ovarijalne rezerve.sex hormone binding globulin. 315. 233. 209 PI . 321. 183. 240. 325 Perzistencija X gena na Y genu. 328 Oncosis. 191. 14. 218 spermatozoidi iz epididimisa.partial zona dissectio. 119.AS .261. 368 S SCNT . 305. 309 PTX3 – pentraxin related gene.percutaneous sperm aspiration. 180. 324 PVC . 216. 186. 288 Progesteron. 192.retinoblastoma binding gen. 357 . 241 Stem }elija. 353.259 peritoneovensko premo{}avanje. 305 Stimulacija folikulogeneze.premature ovarian failure. 200 Open pulled straws. 227. 211. 324. 244 P Parametri normalne sperme. 320 RI .180. 208. 260 Robert Edwards. 308. 132. 276.sperm chromatin structural assay.127. 178 subendometrijalni protok krvi.271. 274 PVP . 364 slow freezing. 217. 376.256.83. 184.RNK binding motif gen. 209. 177 PCOS . 193. 189 retransplantacije tumorskih }elija. 262 Sistemi obrade vode. 281 Sonohisterosalpingografija. 147. 319.sex determining region Y chromosome gen. 379. 268.

287 X X . 173 TDF – testis determining factor. 273. 285 Vitrifikacija blastociste. 333. 364. 365 Ultrazvu~na folikulometrija.testicular fine needle aspiration. 340 TEFNA .vaskularnI indeks protoka. 309. 224. 283. 335. 204 USP9 Y . 160 VFI . 300. 195. 222. 242 V vanished fetus. 235. 286 Vitrifikacija oocita. 337. 197. 272. 256.274. 368 Torakocenteza. 40. 157. 260.transforming growth factor. 286 Vitrifikacija embriona. 318. 381 Translokacije. 249. 321 transfer citoplazme. 231. zink finger Y chromosome gen. 197.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen.vascular endothelial growth factor. 245. 66. 220. 339 Transvaginalna punkcija folikula. 244. 329.406 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji T TCM . 187 tranziciona pora permeabilnosti. 325 Veresova kanila 156. 310 VEGF . 205 U ubikvitinske ligaze. 237 Z Zamrzavanje embriona. 276 TGF . 334 Tyrode rastvor. 196. 243. 258. 241 Y YAC .zink finger X chromosome gen. 57. 152. 320.yeast artifitial chromosome.vascularization index. 196.zona pellucida thickness. 338. 257. 333. 205 ultra~iste vode. 253. 243 ZPTV . 259. 237. 244 Zigot. 289. 225 TESE .Y homologija. 214 . 293.Edwardsov sindrom. 290 Trizomija 18 . 243. 308 ZFX . 290 Trizomija 15. 326 Torzija ovarijuma.testicular sperm extraction. 219. 305 transfer jedra somatske }elije. 275. 283. 285 Vitrifikacija ovarijalnog tkiva. 297 uklanjanje zone pelucide pronazom. 225. 290 Tromboembolijske komplikacije. 260 VI . 286. 218. 208. 260 vitrifikacija. 159. 380. 248. 333 testikularni spermatozoidi.traditional chinese medicine. 319.ov sindrom. 280 Zapremina jajnika. 322 Turner . 219. 181. 331 Vaskularni flow index.ovarian hyperstimultion syndroma. 224. 234 Te{ki oblik OHSS .Patauov sindrom. 299 Trizomija 13 . 246. 289. 238. 293 Trizomija 16. 64. 158.