S LOBODAN RADULOVI

]

SLOBODA N RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

Prvo izdanje

ELI T • MEDICA

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI Autor Slobodan R. RADULOVI]

Izdava~ ELIT • MEDICA Simina 9a, Beograd, Tel/fax: 011/ 2185-340 e-mail: elitmed @ sezampro.yu Direktor Milu tin Gavrilovi} Urednik Dr Milena Gavrilovi} Lektor i korektor Zora Tvrtkovi} Priprema za {tampu Zo ra Tvrtkovi} Tira` 500 primeraka [tampa ,,Grafolib’’ ISBN 978-8 86-7 7222-0 073-5 5

SLOBODAN R. RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ELIT • MEDICA

RECENZENTI: Prof.dr Radmilo Jovanovi} Prof.dr Ratomir Ganovi} Prof.dr Tomislav \oki}

O d l u k o m N a u ~ n o -n nastavnog ve}a Unuverziteta u Pri{tini br.513 od 14. 04. 2005.god. ova knjiga je odobrena kao ud`benik za specijalisti~ku, subspecijalisti~ku i poslediplomsk u nastavu humane reprodukcije.

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd
618 ( 075 . 8 ) RADULOVI] , Slobodan R . Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji / Slobodan R. Radulovi} ; [ saradnici Bojana Savi}evi} ... et al . ]. - Beograd : Elit - Medica, 2007 (U`ice : Grafolib) . - XIV , 407 str . : ilustr . ; 24 sm Tira` 500. - Bibliografija: str. 387 - 401. - Registar . ISBN 978-86-7222-073-5 a) Humana reprodukcija COBISS. SR-ID 143582988

SARADNICI

BOJANA SAVI]EVI], dr sci {ef embriolo{ke laboratorije Specijalne ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta, Beograd MARKO BABI], dr sci profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu Katedra za biologiju SLAVI[A STANI[I], dr sci profesor ginekologije Medicinskog fakulteta u Pri{tini MIROSLAV OPRI], dr sci profesor patologije KBC "Be`anijska kosa" Beograd

IZ R E C E N Z I J E Knjiga ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu reproduktivnu tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana. Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno, potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim drugim, koji se za reprodukciju interesuju. Recenzent Prof. dr Radmilo Jovanovi} Predsednik Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog dru{tva

VI

PREDGOVOR

Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to, u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en. Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega, spermatozoida i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje, razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nastanka novog bi}a homo sapiens-a. Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je problem ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65 000 dece, a umire oko 90 000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informacije, znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko 15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije. Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena. Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena. Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva. Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se razmatraju uzroci neplodnosti. De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694. godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je sam konstruisao i izradio. VII

folikulogeneza. Dickinson-a. Pominju se metode: HSG-a. laserske operativne metode. O daljem razvoju IVF . Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. kao i mnogim modifikacijama te osnovne metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige. kao {to su anomalije genitalnih organa. posebno u vreme ovulacije. F. ali i drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus. Kod `ene se navode klasi~ni. O. ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje. testikularne i posttestikularne uzroke. H. hiperandrogenizam. gametogeneza. godine. Spemann-a. testovi ovulacije. Rock-a. R.Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih postupaka. U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti. alkoholizam i narkomanija. jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta. Avery-a. ovulacija. Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. koji mogu da poremete. Crick-a. W. posebno uterusa. sindrom policisti~nih ovarijuma. Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne poreme}aje. hiperprolaktinemija. spajanje gameta. Treba odstraniti negativne uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. pa ~ak. spermograma. anovulacija. U zadnjem delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze. W. pa sve do Roberta Edwards-a. i u okviru toga. gojaznost i psihosomatski poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene. ^etvrti deo . G. embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa vantelesne oplodnje. Mendel-a. spermatogeneza. Posebno su obra|eni stres. moraju da budu kompleksno primenjeni. zatim miomi materice. Von Baer-a. Hertwig-a. Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. Hunter-a. Sutton-a. koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti. primena UZ dijagnostike u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materici. Terapija je hirur{ka. poreme}aj na nivou imunoglobulina. kao i transport oplo|ene jajne }elije. {to je rezultiralo ra|anjem Louise Brown 1978. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije. oogeneza. oocit. sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa. oplodnja. kao i mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot. Pinkus-a. Primenjuje se i kod mu{karca i kod `ene. O. implantaciji sa detaljnim opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda. poreme}aj funkcije tireoidne `lezde. VIII .Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstavljeni radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja. zajedno sa Patrick-om Steptoe-m. J. U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa posebnim osvrtom na reprodukciju }elije i organizma. Watson-a. primene hormona i drugi terapijski postupci. J. Johannsen-a. Postupci su klasi~ni i dobro poznati. ve} dugo poznati etiolo{ki faktori. G.in vitro fertilizacije. Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona. laparoskopija. i onemogu}e reproduktivnu funkciju. Fol-a. Posebno se izu~avaju infekcije kod mu{karca. infekcije bakterijske i virusne. Sims-a. endometrioza. medikamentozna.

~iji su saveti zna~ajno uticali pobolj{anju kvaliteta knjige.Medica. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se mogao ostvariti o~ekivani uspeh. a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja. ugledala svetlo dana. koja je ulo`ila dosta rada i sredstava. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE. na obostrano zadovoljstvo. posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit . opremi. a telo se mora tretirati kao celina". za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne tehnologije. u odnosu na op{tu populaciju. Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima. znanja. Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane reproduktivne tehnologije. koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti.10%. da lek i lekarska pomo} postoji. Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog. kako bi ova knjiga. a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja. godine analiziraju se otkrivene hromozomske aberacije u 0. U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti primene asistirane reproduktivne tehnologije. i mu{karcima. Na vlastitom materijalu u vremenu od 2000. I na samom kraju.U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu blastociste. sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama. sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota. dr Slobodan R. embriona i ovarijalnog tkiva. oocita. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke.83% slu~ajeva. u ~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela. Radulovi} IX . do 2005. Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom ulo`ili maksimum truda. {to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama. Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduktivne tehnologije. Obra|ena su nova saznanja o stem }elijama. gde je aberacija bilo 0. Dr sci. [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine kao nauke. Po Hipokratu. Poseban odeljak knjige je posve}en prostoru.

.

............. 44 1.............3...........................................30 1........2.................. 24 1........................................................................5........................................4.........................10............ 34 1.......................3......... 86 4............................................. REPRODUKCIJA ORGANIZMA ....................................42 1.......................... 66 2.............................................4......... 64 2..........................1.....................................................SADR@AJ DEO I ISTORIJAT ............ 3 DEO II HUMANA REPRODUKCIJA ........1....... 59 2.....1................... GAMETOGENEZA ..................... Spontani hatching ......... 56 2..............................................granuloza ........... Transport oocita ..................................................... SPAJANJE GAMETA . 57 2............................. 89 XI . Cervikalni kanal u vreme ovulacije .............................................................. Molekularni aspekti implantacije ....................1....................... 67 2................................................................... Interakcije oocit ..4........ IMPLANTACIJA ........ 64 2...... 77 3........................2........... 23 1............................1....................... K o m p e t e n t n o s t i s a z r e v a n j e o o c i t a ............. 21 B.......5......................................................................1 ............... 58 2. Folikulogeneza .................................................................................... A p o p t o z a } e l i j a o v a r i j u m a ........................................1........................ 60 2.. Ovulacija ..................................................................................................................................... M e j o z a ........................ Spermatogeneza ..............................8............. M i t o z a .......... 61 2........9.......................................................................... Formiranje zigota ...........................................................................26 1............................. 21 A....24 1......1.......2. Migracija embriona kroz tubu .....3...........................................1................................. Genomski imprinting ......................................7......... Promene na spermatozoidu u toku oplodnje .............................. Formiranje embriona .............. EMBRIONALNI RAZVOJ ........ 68 3.................................. REPRODUKCIJA ]ELIJE ........................6..... H r o m o z o m i u t o k u m e j o t i ~ k e d e o b e .......................................................................................................... Formiranje ovuma .. 23 1.................. 68 2......................... 41 1............................... Oogeneza ...........OPLODNJA .....................................

.. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI .........................................8.................................1..........................................................................3....112 1...5.................policisti~ni ovarijumi i PCOS .......................................1.................154 3............. Alternativne i fizikalne metode le~enja ...........3......... Stres i sterilitet .......................................162 3...............4..........evidenciono bazirana medicina ......1................................... Dijagnostika steriliteta kod `ene ...........145 2......................2......................1......167 4... Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu ......... Trodimenzionalna transvagina lna sonografija u reproduktivnoj medicini .133 2......... 93 1............................... 97 1.............................. Laparoskopija ..................................1.....1..........1........... 95 1..............129 1....10........1 .140 2............................... 161 3........................150 3.....177 1................................... Analiza ejakulata ...................................................................... PCO..................3 3.........................1...1....................................1..policisti~ni ovarijalni sindrom .................146 3..............2............................................ Gojaznost...150 3........................................178 XII ...............128 1....167 3.............. POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI .......5...........................................................135 2.........................168 4....................... EBM ..............4........................... Pretestikularni uzroci ..............................................4........................................................................................150 3.... TERAPIJA STERILITETA .....100 1........... Operativna terapija ............... Disfunkcija lutealne faze i sterilitet ...............................................2..................................2. njihova funkcija i sterilitet ..................... Tiroidna `lezda i neplodnost ........ Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet ..... IN VITRO FERTILIZACIJA .........173 DEO IV ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA 1..... Testikularni uzroci ..........9. Sonohisterosalpingografija ..7.....136 2.................. Miomi i sterilitet ............4.................................................11...119 1.............................168 4....... Histeroskopija .... Endometrioza i sterilitet ........6.............. Posttestikularni uzroci ..............127 1................................................................. 162 3.......................... Imunoglobulini... Stimulacija folikulogeneze .................. Pregledi oba partnera .............................. Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena .126 1................................1............................................ Psihosomatski aspekti steriliteta ............................. Histerosalpingografija ..........3.........2......... Molekularno biolo{ka dijagnostika ............ 132 1............................................ DIJAGNOSTIKA STERILITETA ......................DEO III STERILITET ....... poreme}aji ishrane i sterilitet .................. 94 1..............................................................................155 3..............3 3..................167 3..........................................

............................. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ....376 26................... PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE .................................226 6......... PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ...198 1...........205 1................. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ........... 272 9.............................. STEM ]ELIJE ...................................................................................................................................... Endometrijum u stimulisanom ciklusu ............................ ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ......................341 22.................................9........ 10....5..............356 23...........2..............213 3................................................. Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita ..........188 1.. GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI.......329 19.............. Preimplantaciona genetska dijagnostika .......................................... KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA ........315 16.................216 4.....382 SKRA]ENICE ...3......................IN VITRO MATURATIO ............................... Priprema sperme .......307 13........277 10........7.....................................................288 12.................................................................................. KRIOPREZERVACIJA OOCITA.......................197 1...............................210 1.......................................... SUROGAT MAJKA .....318 18...................................................................... Fertilizacija ....................... EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ... U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU 2000 ................. 313 15... Procena embriona i fragmentacija .......................................................... ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA ............OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME ....................311 14...............................203 1................251 8.............................. Luteal support ....PREMATURE OVARIAN FAILURE .......TESTICULAR SPERM EXTRACTION ........................224 5............... PROCENA OVARIJALNE REZERVE ............................................234 7..........2005 GODINE ...... POLSCOPE ....................11.. OHSS .......... STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA ....................................... Identifikacija oocita ..................................... TESE ............................................ 317 17...... KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA ............283 11.............................................................186 1.....................................................................................................................................INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION ......................... DONACIJA GAMETA I EMBRIONA .....402 XIII .....................................383 LITERATURA .................................................... 372 25................................. Asistirani hatching ................... Embriotransfer .8....187 1........ POF ...................4.................................. 331 20...6....... HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ...........359 24......................... 211 2................................................................ ICSI ....................... BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE ................. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA .....332 21.........387 INDEX .182 1........................................ EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE ........ IVM ...SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM ..................................... VITRIFIKACIJA OOCITA.......1................

.

I DEO ISTORIJAT .

.

u vremenu tehnolo{ke ekspanzije i neverovatnog nau~nog huka. ne samo o razvoju civilizacije i tehnologije. Tako|e su prepoznali ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i. Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti `ivota koje su zaokupljale ~ovekovo interesovanje.1. Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je. moramo isto tako da se okrenemo budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim predanim radom i u~enjem. 1. posle toliko vekova. Prate}i po~etke razumevanja ovog procesa kroz istoriju kao i prve korake razvoja lekarske pomo}i. To je isto tako i uputstvo mladim lekarima o humanosti i po`rtvovanju. pozivaju}i se na ista na~ela i ideje. koji su nam. idemo u korak sa razvojem medicine i civilizacije od samoga po~etka do dana{njeg dana.. mi istovremeno u~imo. gledaju}i u budu}nost uz ~este individualne `rtve i nerazumevanje okoline. Lekari starog Egipta su shvatali da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Mi koji smo danas tu. Ako mi danas. Sl. Prate}i kroz razli~ite periode istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i ra|anja do dana{njeg dana. omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci gde smo sada. neznatno modifikovana.3 ISTORIJAT Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u trenutku kada je ~ovek postao svestan prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se sa problemima u vezi sa tim. kori{}ena vekovima. vizionarima i nau~nicima.Lekari starog Egipta . ponavljamo i verujemo Hipokratovim re~ima. ve} i o velikim ljudima svoga doba. shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im korenima iz pro{lih vekova i na{im precima koji su nam to omogu}ili. revolucionarnih otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu svakog pojedinca i sveukupne nauke.

) se smatra ocem medicine.Galen Sl. pisao o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji. 1.Hipokrat Aristotel (384-322 p. Njegova knjiga je preporu~ivala vaginalne vunene ~epove i primenu maslinovog ulja. Sl. smole balzamovog drveta ili belog olova radi spre~avanja prolaska sperme do uterusa. radio u Rimu.4 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hipokrat (460-377 p..2. a ne u oslanjanje na magiju i rituale. meda. Galen (129-199) je deo svog `ivota proveo u Rimu kao lekar imperatora. Objavio je dela koja uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti. ili se stvara seksualnim ~inom reprodukcije. Tretmani koji su opisani u ovim delima su brojni. Sl.n. Prvi je pisao o kontracepciji.. Verovao je u nau~no istra`ivanje.Aristotel .e. Njegove anatomske studije `ivotinja i zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su dominirale medicinskom teorijom i praksom tokom 1400 godina.3.e. smole kedra. Soranus iz Efesa (98-177 n.) je bio poznat po postavljanju pitanja.n. 1. Posedovao je i znanja iz filozofije koja su imala veliki uticaj na njegove tretmane i medicinsku praksu.e.4. On je verovao da svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da se tretira kao celina. aluma. da li embrion oduvek postoji. U~io je u Aleksandriji.. On je priznat kao najbolji lekar antike posle Hipokrata. 1.) je bio vode}i aku{er i ginekolog svog vremena.

posmatrali kao kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog zaveta. Tvrdio je da je gojaznost. a ne u`ivanju. 1. Knjiga je sadr`ala vredne informacije o ginekologiji. uglavnom. godina: Arnaud de Villeneuve je napisao „Le tresor des pauvres qui parle des maladies qui peuvent venir au corps humain“. jer „salo gu{i ljudsko seme“. Rhazes (864-930) je bio verovatno najve}i lekar islamskog sveta u ranom srednjem veku. uklju~uju}i i aku{erstvo. povezano sa abnormalno{}u semena mu{karca.Rhazes Sl. jedan od razloga neplodnosti.Arnaud de Villeneuve Sl. Seks je po njima slu`io razmno`avanju. godina: Lekari srednjeg veka su neplodnost.7.6.. Identifikovao je nekoliko razloga neplodnosti. medicinska knjiga koja se bavi svim znanjem o bolestima i le~enju iz njegovog vremena. Rad je preveo na latinski Gerard iz Kremone u XII veku. 1. 1512. ili u`ivanja u seksu. On je shvatio da neplodnost mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla. Ovaj rad je bio osnovna medicinska knjiga sve do XVII veka. Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn Sina – Avicenna (981-1037) je autor al-quanun fi al-Tibb medicinskih kanona koji predstavljaju veliki rad medicinske nauke.. 1512. gde je prepisao tehniku koju su prvo koristili stari Egip}ani. Sl. Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi. pa je prepisivao brojne lekove inspirisane egipatskim. 1. strah. melanholija.. ili psiholo{ki problemi.5. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti poreme}aj genitalnog trakta.Avicenna . ili raznih patolo{kih stanja kod `ene. Bio je doktor koji je pisao i istra`ivao razne medicinske teme.I Deo: Istorijat 5 Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya ArRazi.

1. godina: Andreas Vesalius je objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’.Bartolomeo Eustachio Sl. 1. Sumirao je svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve poti~e iz jajeta). anatom i lekar..6 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1543. Sl.Villiam Harvey 1651.Andreas Vesalius 1552. 1... Sl. prema kojoj se specijalizovane strukture pojedinca razvijaju korak po korak iz nespecijalizovanih prete~a u jajetu. Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i njegove sudove. Ovo je bilo poznato kao teorija epigeneze. gde je prikazao popre~ni presek `enske anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u deteta i majke kroz pup~anu venu.11. Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre nego {to je otkrivena jajna }elija sisara.9. godina: Bartolomeo Eustachio. godina: Robert Hooke je prvi opisao }elije.8.. ali Harvey-eva teorija je bila toliko dobro promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo do stvarnog otkri}a.Robert Hooke . je izneo novu teoriju. godina: Villiam Harvey. 1. slede}i Aristotela. 1663. ali koje ljudi moraju da reprodukuju kroz spajanje jajeta i sperme.10. Sl.

Prva slika spermatozoida Niklas Hartsoeker . izjavio da su spermatozoidi sadr`avali ve} formiran embrion..13. Kada je njegov student doneo uzorak. godina: Regnier de Graaf (De Mullerium Organis. 1. 1.14. otkrio je spermatozoide.Anton von Leeuwenhoek 1694.Regnier de Graaf 1677. Sl. Sl.. godina: Anton von Leeuwenhoek je prona{ao mikroskop.I Deo: Istorijat 7 1672. Jedina njegova gre{ka u ovom predstavljanju je ta {to je pogre{no interpretirao folikul kao jaje. Sl.. 1672) je prou~avao anatomiju mu{kih genitalija pravilno opisuju}i testise. godina: Niklas Hartsoeker (16561725) je nacrtao spermatozoid koji je otkrio Fon Leuvenhek. U isto vreme je opisao jajnik i folikularnu funkciju. 1. Hartsoeker je. me|utim.12.

1.Jajna }elija prikaz Albrecht von Haller Sl. Sl. 1759. i objasnio ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u naslednim ~esticama koje poseduju roditelji.15. Pokazao je da polidaktilija mo`e da se prenese..16. bilo sa oca ili sa majke.17.18.. godina: Giovanni Battista Morgagni u „Izvori{tu i uzroku bolesti“. uklju~uju}i folikularno odsustvo. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis prenosa dominantnih naslednih osobina kod ljudi. 1. godina: Nema~ki anatom Kaspar Friedrich Wolff je prou~avao razvoj pili}a i izvestio je da organi poti~u od nepromenljivog materijala. godina: Pierre Louis Moreau de Maupertius (1698-1759) je napisao „Systeme de la nature“ koji je sadr`avao teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji pojave polidaktilije kod nekoliko generacija jedne berlinske porodice.Giovanni Battista Morgagni . Sl.Pierre Louis Moreau de Maupertius 1751. identifikuje razli~ite razloge neplodnosti.. ageneziju. 1. Osnovni potencijal i organizaciona struktura organizma su odre|eni genetskom konstitucijom oplo|enog jajeta.Kaspar Friedrich Wolff 1769.8 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1707. 1. abnormalnosti vagine ili spoljnih genitalnih organa i aplaziju uterusa. godina: Martin Nabot je objavio raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’.. u kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti. Sl.

On je. 1840.Karl Ernst von Baer Sl. koji je patio od hipospadije. U ovom radu Sims je objasnio da neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko poreklo. 1. 1827. cerviksnu stenozu. 1785.Marion Sims . godina: Marion Sims (18131883).John Hunter Sl. godina: Martin Barry (18021855) je objavio rad u kome je utvrdio da spermatozoid ulazi u jajnu }eliju. Sl. Smatrao je da lo{a pozicija materice doprinosi neplodnosti i preporu~io je manualni tretman. parazite i nazvao ih je spermatozoidima. godina: Karl Ernst von Baer je prvi pokazao jajnu }eliju sisara... ]elije sperme je smatrao za entozoe. 1.I Deo: Istorijat 9 1780. pomo}u {prica. bio prvi koji je istra`ivao uticaje niske temperature na ljudsku spermu.19.20. Kod londonskog trgovca ode}om.22. 1. Lazzaro Spallanzani (1729-1700) je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije pasa. godina: Italijanski sve{tenik i nau~nik. Rezultat je bio ro|enje deteta iste te godine. Hunter je predlo`io da prikupljenu spermu injektuje u vaginu njegove `ene. opisan kao jedan od o~eva ameri~ke ginekologije. pa je preporu~io da sterilitet treba tretirati bu`iranjem cerviksa. tj.21. je objavio klini~ke bele{ke hirurgije materice sa posebnim osvrtom na sterilitet.Lazzaro Spallanzani Sl. Identifikovao je proces reprodukcije kod `ivotinja. {kotski hirurg... tako|e. Sims je obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa abnormalnim cerviksima i kod jedne je do{lo do trudno}e. 1866. 1. godina: Prve poku{aje humane inseminacije obavio je John Hunter (17281793).

Herman Fol Sl.. 1. daju}i potomstvo koje li~i na roditelje. o ~emu je objavio rad. 1884. godine. godina: William Pancoast (18151883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj terapeutske inseminacije donorskom spermom.. i kod `ivotinja i kod biljaka. godina: Herman Fol (1845-1892) je posmatrao kako spermatozoid morske zvezde ulazi u jajnu }eliju.Robert Latou Dickinson . obavljan u tajnosti. Napisao je brojne radove o reproduktivnom sistemu i tehnikama pora|anja. Ti faktori se tokom stvaranja gameta razdvajaju i slobodno kombinuju sa naslednim faktorima drugog roditelja. 1. uklju~uju}i „Podizanje i manipulisanje matericom kroz abdominalni zid radi kontrole postpartalnog krvarenja“ 1899. Sl. godina: Gregor Mendel objavljuje „Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su fizi~ke karakteristike pod kontrolom naslednih faktora datih u paru. Sl.10 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat ~injenice da je spermu njihovih mu`eva bez kontrole smatrao normalnom.Gregor Mendel 1886. a inseminacije nisu obavljene u optimalnom trenutku ovulacije.25.23. mada je njegov rad. uglavnom.. 1. Mogao je da vidi transfer netaknutog nukleusa spermatozoida u jajnu }eliju gde je postao mu{ki pronukleus. godina: Robert Latou Dickinson je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom spermom. 1890. Sl. 1875. godina: Oscar Hertwig je zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije morskog je`a da se oplodnja.24. sastoji od fizi~kog ujedinjenja dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki i `enski roditelj..Oscar Hertwig 1877.26. 1.

1901. godina: Danski botani~ar Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927) je prvi upotrebio re~ gen da opi{e Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja. IVF . uspe{no stvaraju}i dve larve. Gen je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava ro|enje.I Deo: Istorijat 11 Walter Heape (1855-1928) je bio prvi koji je izvukao preimplantacioni embrion zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj je nastavljen normalni razvoj.29. godina: Objavljen je termin genetika.. Smatra se pionirom reproduktivne tehnologije. 1938. 1. 1902.Wilhelm Ludwig Johannsen . godina: Hans Spemann (18691941) je podelio dvo}elijski embrion na dva dela. 1.. 1906.27.1. Kasnije. godina: Uspe{no zamrznuta sperma. godine Spemann je teoretisao da `ivotinje mogu da se kloniraju spajanjem }elije embriona sa jajnom }elijom. zasnovana na zapa`anjima da tokom mejoze svaki spermatozoid ili jajna }elija prima po jedan hromozom svakog tipa.Walter Sutton Sl.28. Njegov rad „Preliminarna bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja embriona u laboratoriji.Hans Spemann 1909. Sl. 1938. Sl. godina: Hromozomalna teorija nasle|ivanja je objavljena od strane Walter Sutton-a (1877-1916). 1937.in vitro fertilisation je predlo`ena u uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posudi“ u medicinskom `urnalu Nove Engleske. godina: Ideja in vitro oplodnje tj..

33. ovaj eksperiment je bio prva in vitro oplodnja u istoriji.John Rock 1949. godina: Linus Pauling (19011994) pokazuje da je srpasta anemija nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobina.. godina: Otkrivena je kontraceptivna pilula. Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u matericu.. Njegov rad „Jajne }elije sisara“ je objavljen 1936. ~ime se zna~ajno naru{ava izgled eritrocita i transportna funkcija hemoglobina.1.Gregory Goodwin Pincus 1943. 1941.Oswald Avery 1944. godina: Oswald Avery (18771955) demonstrira da hemijsku prirodu gena ~ini DNK molekul.god.12 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1939. Otkri}em iz 1957. 1951.. ispostavilo se da zamena samo jednog nukleotida u genu dovodi do zamene jedne amino kiseline u polipeptidnom lancu. godine.32. Sl. 1.31. godina: Harvardski istra`iva~ John Rock (1890-1984) je oplodio ~etiri ljudska oocita u laboratorijskoj posudi.. Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oocitima uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati 12 ~asova. 1. 1. Sl.Linus Pauling . godina: Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) je bio prvi koji je objavio kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz fazu sazrevanja u in vitro uslovima.30. godina: Termin „genetski in`enjering“ je iskovan od strane danskih mikrobiologa. Sl. Sl.

1. Watson i Crick su dobili Nobelovu nagradu 1962. Struktura DNK .). 1..37.James Watson Sl.. Sherman-a sa detaljima prve ~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u suvom ledu na -80°C. je otkrivena od strane James Watson-a (1928.deoksiribonukleinske kiseline. Sl. 1. 1..Rosalind Franklin .38.. 1. Sherman Sl. godine.36.Prvi model DNK– deoksiribonukleinske kiseline Sl.Jerome K. Bunge (1908-1998) i Jerome K.I Deo: Istorijat 13 1953. kao dvostruke spirale.35. zamrznutih uz pomo} glicerola kao krioprotektanta.Francis Crick Sl. Francis Crick (1916-2004) i Rosalind Franklin (1920-1958). godina: Objavljen je izve{taj od strane Raymond G..34.

1.Robert Edwards Sl. godina: Prva IVF . francuski lekar i geneti~ar.40. 1. sadr`ana u tripletima azotnih baza i da su razli~ite kombinacije samo ~etiri azotne baze u tripletima odgovorne za razli~it redosled amnokiselina svih proteina. geneti~ki kod. Utvr|eno je da je {ifra za sintezu proteina. To je bio 104. 1978. godina: Enzim je po prvi put sintetizovan in vitro.14 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. objavljuje ~lanak o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih }elija. 1966. 1. Sl. 1972. umesto u suvom ledu.).42. Sherman je izvestio o prvim trudno}ama koje su rezultat upotrebe sperme koja je zamrznuta u te~nom azotu na .in vitro fertilisation trudno}a na svetu objavljena u Australiji. poku{aj doktora Patrick-a Steptoe-a (1913-1988) i embriologa Robert-a Edwards-a... godina: Napravljeni prvi snimci `enske karlice pomo}u ultrazvuka. prva „beba iz epruvete“. godina: Ljudski oociti su prikupljeni laparotomijom. engleski embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju prve „bebe iz epruvete“. godina: Jerome Lejeune (19261944).39. godina: Louise Brown.Joe Hin Tjio Sl. godina: Jerome K. 1973. ~ime se pomoglo u identifikaciji morfologije materice i jajnika. Robert Edwards (1926. Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hromozoma 21.. 1. 1959. 1969. je ro|ena u Engleskoj.41. ali se okon~ala ranom smr}u embriona.Patrick Steptoe . godina: Joe Hin Tjio (1916-2001) otkriva da postoji 23 para ljudskih hromozoma {to se smatra po~etkom moderne humane citogenetike. 1964.196°C. otkriva da kod Down-ovog sindroma u somatskim }elijama postoji jedan hromozom vi{e..Jerome Lejeune 1955.

Gen je izolovan 10 godina kasnije. Ovo je bilo prvo nasledno oboljenje koje je mapirano. Sl.43. Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer ljudske sperme i oocita u falopijeve tube radi oplodnje GIFT . Ime bebe je Zoe Leyland. de~ak i devoj~ica. godine. politike i tehnologije. predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na me{avina etike i embriologije. godina: U Australiji ro|eni prvi IVF .I Deo: Istorijat 15 1980. Blizanci.in vitro fertilisation blizanci iz zamrznutih embriona. Zapo~eto je zamrzavanje humanih jajnih }elija radi oplodnje. Dve trudno}e su rezultovale iz pet transfera embriona. godina: Ostvarena prva trudno}a kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona u bolnici Queen Victoria u Melburnu od strane Alan-a Trounson i Linda-e Mohr. Ameri~ka Administracija za hranu i lekove odobrava prvu humanu vakcinu dobijenu genetskim in`enjeringom za spre~avanje hepatitisa B. na detetu sa te{kom kombinovanom imunolo{kom deficijencijom. Lucinda L.Alan Trounson 1985. u Australiji. odr`an u Nema~koj. godina: Planiraju se prvi eksperimenti sa transferom ljudskih gena u kojima se nova DNK .deoksiribonukleinska kiselina inkorporira u genom }elije jednog organizma. godina: Prvi me|unarodni sastanak o IVF .gamete intrafallopian transfer. nalazi na ~etvrtom hromozomu. Razvijen je prvi genetski test za Huntington-ovu bolest. . godina: Na sastanku ESHRE – european society for human reproduction and embryology koji je odr`an u Briselu. sa bazom podataka genske sekvence koja je javno dostupna nau~nicima. 1990. 1. Sperma mu{kog partnera bra~nog para le~enog od steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog donora jajne }elije. Proces je prvi izveo Dr Christopher Chen u Flinders medical centre. su ro|eni kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih }elija u Adelaidi. Kada je do{lo do oplodnje. Jedna je pobacila. Formira se prva Gen banka.in vitro fertilisation. a jedna iznela trudno}u. embrion je transferiran u matericu `enskog partnera. Veeck je objavila ro|enje prve bebe nakon IVM – in vitro maturation sa stimulisanim ciklusom. Utvr|eno je da se mutirani gen. novi geni se ubacuju u somatske }elije pacijenata.. Tretirane su ~etiri `ene. 1984. Evropski lekari se sada trude da se dogovore o svemu ovome. jer su ubrzani strahom od pojave zakonske regulative. Namenjeni kao terapija za le~enje bolesti. 1986. 1983. odgovoran za nastanak ove bolesti. Prva odobrena procedura genske terapije se desila osam godina kasnije. a dve su zatrudnele. 1982. godina: Ostvarenje prve trudno}e koja je rezultat doniranja oocita.

godina: Zabele`ena je prva trudno}a upotrebom metode SUZI .16 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1987. 1998. Po{to citoplazma ima mitohondrijsku DNK . Bobbi McCaughey postaje prva majka sedmorki koje su rezultat procedura tretmana neplodnosti. 1991.) po~inje sa prvim eksperimentima transfera ljudskih somatskih gena koje ubacuje u }elije osobe sa genetskim oboljenjem. a kasnije i me|u geneti~arima. 1996.deoksiribonukleinsku kiselinu. godina: Ro|eno je prvo dete upotrebom nove procedure asistirane reprodukcije. William French Anderson (1936. tehnike putem koje se jedan spermatozoid injektuje direktno kroz zonu pelucidu. godina: Barnes F. citoplazmatskog transfera. ali je eksperiment zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti. godina: Istra`iva~i sa Sismer odeljenja za reprodukciju u Bolonji su otkrili na~in pregleda aneuploidnih embriona pomo}u tehnike koja se zove FISH fluorescence in situ hybridization. rodiv{i sopstveno unu~e. Ova tehnika omogu}ava genetsku analizu iz jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i ozna~ava po~etak PGS . godina: Ro|en je Adam Nash kao prva beba ro|ena nakon genetskog skrininga. Citoplazmatski transfer je prvi korak u genetskoj manipulaciji. objavljuje ro|enje prve IVM – in vitro maturation bebe iz nestimulisanog ciklusa.L. Kod citoplazmatskog transfera se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje u jajnu }eliju `ene recipijenta. Arlette Schweizer postaje surogat majka svojoj }erci. 1999. Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i ~etvoro}elijski embrion. 2000.44. Patentirana je procedura transfera embriona ~ime je zapo~eo trend patentiranja procesa i produkata manipulacije ljudskim tkivom me|u stru~njacima za plodnost. 1997..subzonalna inseminacija. na Institutu za reproduktivnu medicinu i nauku Medicinskog centra Saint Barnabas u Njujorku. godina: Predlo`en je projekat ljudskog genoma za identifikaciju svih ljudskih gena. 1989. godina: Lociran genski lokus odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze. 1996. godina: Na Univerzitetu u Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrionalna stem }elija. Koreanski lekar Cha K. Odre|ena je kompletna sekvenca ljudskog hromozoma 22. 1. godina: @ena stara 42 godine postaje majka. pokazalo se da rezultuju}i embrion nosi genetski materijal spematozoida i obe `ene. 1988.preimplantation genetic screening-a. Sl.Y. godine je utvrdio da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja.William French Anderson .

retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat defektnog mehanizma popravke DNK. 2003. dve godine pre roka. Beba je za~eta u epruveti. Avigen Inc dobija odobrenje od nacionalnih zdravstvenih instituta da sprovede probu genskog transfera radi ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa hemofilijom B. . i to. godina: Projekat ljudskog genoma je kompletiran. U Engleskoj se zabranjuje implantiranje kloniranih embriona u matericu. godina: Doktori Univerziteta u Bolonji su predstavili nove tehnike zamrzavanja koje }e pobolj{ati stepen oplodnje zamrznutih jajnih }elija. uprkos mogu}nosti da gen mo`e u}i u polne }elije. 2001. Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma koji sadr`i oko 30 000 gena. a potom je PGS -preimplantation genetic screening tehnikom od nekoliko embriona izabran embrion koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da beba bude donor stem }elija iz pup~ane vrpce za svoju bolesnu sestru.I Deo: Istorijat 17 Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru radi stvaranja brata spasioca za njihovu }erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju. ^itava sekvenca ljudskog genoma je de{ifrovana.

.

II DEO HUMANA REPRODUKCIJA .

.

Metafaza . 2. a spajanjem gameta.HUMANA REPRODUKCIJA A.1. Mitoza ili deoba }elije predstavlja drugi osnovni proces `ivota }elije. sinteza RNK sa delova DNK. predstavlja period izme|u nastanka }elije i njene ponovne deobe. Mitotskom deobom reprodukuju se }elije vi{e}elijskih organizama. i kasnija sinteza proteina neophodnih za normalan metabolizam }elije. Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina uklju~enih u strukturu hromozoma. Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji. metafaze. Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena. 2.Profaza Sl. Sl.2. Za to vreme }elija metaboli~ki aktivno prolazi kroz tri stadijuma. kao i sinteza proteina koji ulaze u sastav deobnog vretena. Stadijum S: sinteza DNK replikacija. Profaza: Po~etak mitoze u profazi je definisan spiralizacijom i skra}enjem hromozoma kao i formiranjem deobnog vretena koje u~estvuje u povla~enju hromatida hromozoma ka polovima }elije. anafaze i telofaze. Interfaza u kojoj }elija provede dve tre}ine svoga `ivotnog ciklusa. osnovnih reproduktivnih jedinica. REPRODUKCIJA ]ELIJE Kontinuitet odr`anja `ive materije i njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem genetskih informacija sa roditelja na potomstvo. dolazi do razvi}a novog organizma. Sastoji se iz ~etiri faze: profaze. predstavlja reprodukciju.

i formira se deobna brazda.Anafaza Sl. . Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16 do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa u fazi mitoze.3. Anafaza: Razdvajaju se hromatide i kre}u prema polovima.Telofaza Metafaza: Formira se ekvatorijalna. Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i dolazak hromatida na suprotne polove }elije. 2.4. 2. Dolazi do despiralizacije hromozoma. metafazna plo~a. podele citoplazme i }elijskih organela.22 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.

gameti.5 . Spajanje gameta je drugi stadijum. Gametogeneza je prvi stadijum u kome se iz germinativnih }elija stvaraju visoko diferencirane polne }elije. REPRODUKCIJA ORGANIZMA 1. GAMETOGENEZA Humani reproduktivni proces prolazi kroz dva stadijuma. spajanjem njihovih polnih }elija. Gametogeneza je prvi stadijum reproduktivnog procesa kada iz nediferencirane germinativne }elije nastaje visoko diferencirana polna }elija. Sl. faze rasta i faze sazrevanja.[ematski prikaz oogeneze . koji predstavljaju reproduktivne jedinice. Formiranje `enskih polnih }elija naziva se oogeneza. gameta. omogu}ava se reprodukcija organizma i geneti~ka raznovrsnost. 2.II Deo: Humana reprodukcija 23 B. a mu{kih spermatogeneza. Sastoji se iz tri faze: faze razmno`avanja. gamet. Od dve razli~ite jedinke.

Genitalna brazda je formirana izme|u sredine ~etvrte i pete nedelje gestacije u vidu ~vori}a mezenhima koje prekriva epitel. Nastavak procesa zapo~inje pubertetom. Oko sedme nedelje gestacije. }elije koje poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju ka unutra{njoj strani genitalne brazde formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i seksualnu vrpcu.1.6 . kada se posle prve mejoti~ke deobe formira haploidan sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu metafaze do momenta oplodnje. Mitoza Proces oogeneze se de{ava u ovarijumima po~ev od tre}e nedelje nakon fertilizacije kada primordijalne germinativne }elije migriraju ameboidnim kretanjem od epitela `uman~ane kese preko vezivnog tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo razmno`avaju. OOGENEZA Oogeneza je proces formiranja `enskih polnih }elija u jajnicima kada oogonije nastale od primordijalnih germinativnih }elija dosti`u stadijum primarnih oocita u toku sedmog lunarnog meseca.1. 1.Oogeneza . Sl. 2.24 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. pre ro|enja koji zaustavljen u svom razvoju u profazi prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neaktivnom jajniku kao {to se vidi na datoj slici. sazrevanjem folikula.1.

ali je letalan za embrion zbog ~injenice da je metilacija DNK embrionalnih }elija zna~ajno smanjena. oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih materija. forme Dnmt 3a. i 18. Tokom perioda rasta op{ti nivo metilacije DNK se pove}ava. Primitivna medularna vrpca degeneri{e da bi bila zamenjena jako vaskularizovanom ovarijalnom stromom. forma Dnmt 10 . prisutne su kod oba pola i mutacije na nekim od gena koji kontroli{u sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u procesima spermatogeneze i embriogeneze. koje su aktivne u razli~itim stadijumima oogeneze. Dnmt 3b i Dnmt 31. formiraju}i individualne primordijalne folikule. vitelusa. ]elije vrpce proliferi{u. nezavisni od gonadotropina i njihov rast je regulisan intraovarijalnim faktorima. kod mu{karaca izaziva sterilnost. Obe forme nastaju kao rezultat prepisivanja istog gena. Zapa`eno je da je nivo ekspresije gena koji kontroli{e sintezu Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za druge dve forme. Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek me|usobno povezane intercelularnim vezama. Formacije primordijalnih folikula nalazimo u unutra{njem delu ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. To je prva faza gametogeneze. Primarni oocit se okru`uje slojem folikularnih }elija formiraju}i primarni folikul. Pored DNK metiltransferaza iz familije 3. U trenutku poro|aja primarni oociti su okru`eni jednim tankim slojem folikularnih epitelnih }elija koje predstavljaju primordijalni folikul. uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do primarnih. stem }elije. U proces metilacije uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmtdeoxyribonukleik ACID methyltransferase. Tokom postnatalnog rasta oocita registruje se sinteza tri proteina koji u~estvuju u metilaciji DNK. a mezenhimalne }elije se kondenzuju. ispoljava se u heterozigotnom stanju. sa razvojem folikula od preantralnih etapa do pune zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju genske aktivnosti. nedelje fetalnog `ivota. metiltransferaze iz familije Dnmt 3. razli~itom obradom istog primarnog transkripta. ali je tako|e utvr|eno da forma Dnmt 31 sama ne poseduje kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ostvaruje formiranjem kompleksa sa formama Dnmt 3a ili Dnmt 3b.II Deo: Humana reprodukcija 25 Faza razmno`avanja Primitivna vrpca je kolonizovana primordijalnim germinativnim }elijama iz kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogonije. Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja je dominantne prirode. Poznato je da su folikuli. diferenciraju}i se u primarne oocite sa repliciranom DNK. a tako|e i kasnije tokom embriogeneze. fazi rasta. alternativnim splajsingom. Faza rasta U drugoj fazi gametogeneze. Primordijalni folikuli su locirani u slabo vaskularizovanom sloju debljine oko 2mm ispod tunice albugine. u proces metilacije DNK uklju~ene su i forme Dnmt 1 i Dnmt 10. Kod `ena mutirani Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan rast oocita i njegovu oplodnju. a od njih }e pote}i i granulozne }elije rastu}eg folikula. DNK metiltransferaze iz familije 3. Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim stadijumima oogeneze. Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i identi~ni DNK molekul. Mezenhimalne }elije sekretuju spolja{nju bazalnu membranu. faza razmno`avanja. tzv. po{to je zbog prisustva mutiranog Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazrevanje spermatozoida.

prepisuju se kod sekundarnog folikula.insulin like growth factor. homologi hromo- .uo~avaju se hromatide sparenih homologih hromozoma.2. i Igf 2r .dolazi do razdvajanja sinapti~kog kompleksa. fazi sazrevanja. Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta oocita.1. aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno vreme.hromozomi postaju vidljivi.paternally expressed. od posebnog je zna~aja uzimanje u obzir kompleksnog biolo{kog programa oocita koji podrazumeva vremenski preciznu aktivaciju i inhibiciju genoma {to kasnije predstavlja klju~ za normalno odvijanje procesa oogeneze. znatno stabilniji od i-RNK koja }e se translatovati u enzim Dnmt 1. oplo|enja i embriogeneze.sinapsis.rekombinacija ili krosingover.nectin encoding. Mejoza Prva mejoti~ka deoba Faza sazrevanja U tre}oj fazi gametogeneze. Iako se translacija DNK metiltransferaze 10 odvija u ranoj fazi razvoja oocita. Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasnijim fazama razvoja folikula. jer od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma nastaju dve }erke }elije sa dvostruko manjim brojem hromozoma. Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju aktivnosti gena. i Ndn . Primer epigenetskog delovanja.differentially methylated DNK. Na osnovu rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da se transkripcija gena: Snrpn. formiraju se bivalenti. tetrade. odre|eni delovi genoma ostaju nemetilisani. skoro su u potpunosti metilisani.26 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi i germinalnom vezikulu. dolazi do dve deobe i taj proces nosi naziv mejoza. Prva mejoti~ka deoba je redukciona. Kod razli~itih tehnika asistirane reprodukcije u kojima se sazrevanje oocita i folikula arteficijalno stimuli{e. kod zrelih oocita u citoplazmi. Do ranog antralnog perioda delovi genoma ozna~eni kao diferencijalno metilisane regije DMR . diplonema . pahinema .paternally expressed. Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma . Geni kao {to su Peg 3 . potkrepljuje eksperiment u kome su analizirani embrioni dobijeni partenogenezom putem transfera nukleusa oocita iz razli~itih etapa razvoja folikula. 1. zigonema . Prva profaza mejoti~ke deobe je podeljena u pet podfaza: leptonema . Na osnovu svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces selektivnog blokiranja genoma putem metilacije DNK traje do stadijuma zrelog folikula koji je spreman da ovulira. Izuzetak predstavlja gen Peg1 . Peg 1. a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na samo za fazu antralnog folikula. zrela iRNK. de{ava u ranom razvoju folikula u periodu prelaska primordijalnog u primarni folikul.small nuclear ribonucleoprotein polypeptide n. Znf 127zinc finger. kako tokom oogeneze tako i tokom rasta embriona. haploidni broj. Dominantno prisustvo Dnmt 10 u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se objasniti ~injenicom da je transkript gena sa koga }e se translatovati Dnmt 10. kao i kod preimplantacionih embriona. aktivnost ovog enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih }elija. ~ija aktivnost biva blokirana metilacijom kod zrelih oocita. sve do antralne faze.paternally expressed.homologi hromozomi se sparuju .

Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma. jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke deobe. Na kraju dolazi do menopauze. cumulus oophorus. 11. 13. Hromozomi su dekondenzovani. bazalna membrana. 4. 5.Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1. gonadotropina i estrogena. oocitom II i prvim polarnim telom i ovaj proces predstavlja ovulaciju.7 . tzv.II Deo: Humana reprodukcija 27 zomi ostaju vezani samo na hijazmama. traje od ro|enja. peritonealna {upljina. sudbina rastu}eg folikula je tek malo bolja. granulozne }elije. tunica albuginea ovarijuma. Procenjeno je da na po~etku puberteta preostaje najvi{e 250 hiljada folikula na svakom ovarijumu. Maksimum od oko 7 miliona primordijalnih folikula nalazi se u korteksu ovarijuma u 20-toj nedelji graviditeta. Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nastankom dve haploidne }elije. ovarijalno tkivo. mikrovile . Nakon poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2 miliona. 10. Pod uticajem hormona. Dok atrezija predstavlja sigurnu smrt. primarni oocit. 2. od oko po~etnih 7 miliona. tokom de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada se nastavlja zapo~eti proces. jednom mese~no u samo jednom od jajnika desi}e se sazrevanje dominantnog folikula.i{~ezava jedrova membrana. 8. Sl.Theca interna i externa. terminalizacija hijazmi. zavr{etak granuloznih }elija. zona pellucida. odnosno despiralizovani i spakovani unutar nukleusa poznatog kao germinativni vezikul. kao duga neaktivna faza. 14. 6. U jajniku folikul ima dve opcije. granuloza. Kona~no. tokom svakog menstrualnog ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj proces dosti`u}i punu zrelost. 7. 3. De Grafov folikul. Ovulira pribli`no 400 oocita. dijakineza . Tokom detinjstva jajnik ostaje endokrinolo{ki neaktivan i broj folikula i dalje opada. 12. 9. naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili spolja{nje. Profaza prve mejoti~ke deobe. 2. mo`e nestati atrezijom ili biti regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. dolazi do pomeranja hijazmi ka krajevima hromozoma.

polocit . Pozicija sparenih homologih hromozoma odredi}e geneti~ku specifi~nost gameta. 2. postavljaju se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se segmentaciono vreteno.8 . dijada. redukcionom deobom formira se sekundarni oocit u kome ostaje skoro sva citoplazma sa haploidnim jedrom i primarna polocita sa malo citoplazme i haploidnim jedrom. ili prvog polarnog tela. crossing-over ili rekombinacija. Telofazu prve mejoti~ke deobe karak- teri{e dolazak celih hromozoma. deobno vreteno u anafazi prve mejoze. drugi od majke. zavr{etak granuloznih }elija. metafaza prve mejoti~ke deobe. Formiraju se nova jedra budu}ih }elija sa haploidnim brojem hromozoma. Svaki hromozom sastoji se iz dve hromatide. tzv. Promene koje se de{avaju na primarnom oocitu pra}ene su promenama i na folikulu. U anafazi prve mejoti~ke deobe homologi hromozomi se razdvajaju i kre}u ka suprotnim polovima segmentacionog vretena. 7. 4. Treba ista}i da geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi i razmena gena izme|u homologih hromozoma. koja se desila u profazi prve mejoti~ke deobe. Granulozne }elije se povla~e sa zonom pelucidom {to omogu}ava formiranje perivitelinskog prostora u koji se osloba|a polarno telo na zavr{etku prve mejoti~ke deobe. 2. granuloza }elije.28 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke deobe spareni homologi hromozomi. 5. a samim tim i broj razli~itih kombinacija o~evih i maj~inskih hromozoma u gametima iznosi 223. Ovulacija predstavlja zavr{etak prve mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja tercijarnog folikula i osloba|anja sekundarnog oocita i primarnog polocita.Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. zona pellucida. mikrovili. u jajovod. 23 hromozoma. jedan poreklom od oca. Promene kumulusnih }elija koje postaju rastresite omogu}avaju odvajanje jednog njihovog dela zajedno sa oocitom koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti pred po~etak rupture. perivitelinski prostor. Podelom primarnog oocita nosioca diploidnog broja hromozoma. jer od nje zavisi koje }e kombinacije maj~inskih i o~evih hromozoma krenuti ka jednom od polova. a svaka hromatida sadr`i jedan molekul DNK. S obzirom da primarni oocit sadr`i 23 para homologih hromozoma broj mogu}ih razdvajanja. 3. dijade. na jedan od polova. Sl. 6.

Druga mejoti~ka deoba nastavlja se metafazom. u kojoj su pojedina~ni hromozomi postavljeni u ekvatorijalnu ravan. diade.10. 2. kumulus (corona radiata) sa oocitom. peritonealna {upljina. Stizanjem hromatida na polove.II Deo: Humana reprodukcija 29 Sl. Nasta}e dve }elije. kada prodiranje spermatozoida inicira nastavak mejoze. corona radiata. sekundarna polocita. 2. jedna sa skoro celokupnom koli~inom citoplazme nasle|enom od sekundarnog oocita.9 .Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1. U slede}oj fazi do}i }e do podele centromera repliciranih hromozoma i svaka hromatida hromozoma krenu}e ka jednom od polova. U ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do momenta fertilizacije. izmenjena mitoza Profaza druge mejoze traje veoma kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve sestrinske hromatide. spojene centromerom. 6. obrazovanjem novih jedara zavr{i}e se proces mejoze. deobno vreteno polarnog tela 3.Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1.. deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u ekvatorijalnu ravan. Ootida predstavlja reproduktivnu }eliju. anafaza druge mejoti~ke deobe. i druga sa veoma malom koli~inom citoplazme. perivitelinski prostor . 7. 2. telofaza druge mejoti~ke deobe. sekundarni oocit. ovarijalno tkivo Druga mejoti~ka deoba ekvaciona. Sl. 5. folikul. ootida. 2. rastresiti kumulus. obe sa haploidnim brojem hromozoma. 4. 3.

na kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim brojem hromozoma kod kojih se koli~ina DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na }eliju koja je u{la u mejozu. ili se spareni homologi hromozomi pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan prevremeno razdvoje. U nekim slu~ajevima sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira. Za prou~avanje gre{aka koje se de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza II. kao i od faze mejoze u kojoj su hromozomi analizirani.2%.3.1. univalenti. primarni oocit. ili gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja hromatida hromozoma u mejozi II vode ka nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su stvaranja embriona sa numeri~kim aberacijama hromozoma. Smatra se da je za nerazdvajanje bivalenata jedan od glavnih razloga pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije. Analiza hromozoma dobijenih pretvaranjem mejoti~kih hromozoma u mitoti~ke putem partenogene aktivacije podstaknute puromicinom pokazala je da hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke deobe oocita nisu izazvane arteficijalno. .30 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sumiraju}i proces mejoze mo`e se konstatovati da od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma.Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke deobe snimljeni elektronskim mikroskopom Sa pojavom IVF . Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.11. u literaturi postoje veoma razli~iti procenti o u~estalostima aneuploidija kod oocita. mejoti~ke deobe. koji se kre}e od 8. desinapsis. postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma kod neoplo|enih oocita. Abnormalnosti u broju hromozoma koje su se registrovale u metafazi II nisu predstavljale dovoljno pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se predvidela u~estalost ootida sa aneuploidnim kariotipom. Kada se dogode gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju procesa nikad se ne dobija ootida sa normalnim hromozomskim komplementom.in vitro fertilisation. asinapsis. U oba slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi. Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi je pravilno postavljanje bivalenata u ekvatorijalnu ravan. jer su se gre{ke u mejozi de{avale i posle ovog stadijuma. Hromozomi u toku mejoti~ke deobe Za dobijanje gameta sa normalnom hromozomskom konstitucijom neophodno je da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i pravilna distribucija naslednog materijala. 2.1% do 54. sa dizomijom i nulizomijom. mogu krenuti ka istom polu prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak dve haploidne aneuploidne }elije. U zavisnosti od primenjene tehnike kojom je analiziran kariotip. 1. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize broja hromozoma utvrditi da li se desilo nerazdvajanje bivalenata tokom prve Sl.

nedavne studije nagovestile su da nerazdvajanje hromatida zna~ajno doprinosi ukupnom broju gre{aka u procesu mejoze. Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu. koji nemaju aneuploidnosti. potvrdile su da nema {tetnih uticaja ove metode. broj signala.II Deo: Humana reprodukcija 31 Do nedavno je postojalo verovanje da aneuploidne ootide nastaju. sonde za hromozome 18 i X. Svi podaci koji su dobijeni analizom hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni tako {to su kori{}eni za predselekciju oocita. svaki poreme}aj u broju hromozoma sekundarnog oocita koji je nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom prvog polarnog tela. Kao pomo}no sredstvo u analizi kariotipa PB1 koristi se ~esto FISH .polar body i PB2 . analiza kariotipa prvog polarnog tela. posle provere postojanja deobe i obavlja se transfer u zavisnosti od genotipa oocita. Naime. U prvim analizama hromozoma kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit DNK. metoda. koje imaju haploidan broj hromozoma i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz dve hromatide. PCR .polar body postaju prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3 ~asa. Kompetentnost embriona se nije promenila nakon uklanjanja PB1. Studije koje su pratile rast i razvoj ovih embriona kroz implantacioni i postimplantacioni period kao i prate}e studije kod dece ro|ene nakon ove procedure. Za izvo|enje FISH metode koriste se specijalne DNK probe koje fluoresciraju i koje su specifi~ne za odre|eni hromozom. PB1. Zbog toga se analizom kariotipa PB1 indirektno dobijaju informacije o mogu}im aneuploidijama sekundarnog oocita.fluorescence in situ hybridization analizom. njihovo uklanjanje nema biolo{ku ulogu u razvoju embriona. Embrioni se transferi{u u implantacionom periodu. . kao posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj mejoti~koj deobi. ta~aka. na osnovu analize kariotipa drugog polarnog tela PB2 . Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita tokom normalnog procesa sazrevanja. Svako odstupanje od ovog broja. Ipak. kod IVF in vitro fertilisation starijih pacijenata. ~esto je veoma ote`ana zbog hromozomskog preklapanja. pa se ne dobija uvid o eventualnim poreme}ajima kompletnog kariotipa. Sekvencijalno uklanjanje PB1 . Da bi se stekla kompletna slika u kom momentu se de{avaju gre{ke u mejozi veoma su bitne informacije o podudarnom setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 polar body.fluorescence in situ hybridization. Na osnovu FISH metode proverava se prisutnost broja hromatida za svaki konkretan hromozom. Novije studije su pokazale da hromozomi PB1 . pokazuju}i zavisnost u~estalosti gre{aka od starosne dobi majke. Precizne informacije mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe. Me|utim. sa degeneracijom koja sledi posle 6-7 ~asova nakon ekstruzije. Ovom metodom proverava se prisutnost hromatida hromozoma za jedan ili vi{e hromozoma. uglavnom. za odre|eni hromozom treba biti dva. Iskustvo je pokazalo da su informacije o kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se utvrdilo da ne postoji abnormalnost oplo|enog oocita.polar body. kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno telo.polymerase chain reaction ili FISH . Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I. nedostatak jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili oba signala govori o gre{ci koja se desila tokom mejoze.polar body se koristi za testiranje poreme}aja gena.

Frekventnost nedostaju}e u odnosu na frekventnost dodatne hromatide je tri puta ve}a: 48. detektovan je stepen aneuploidnosti od 41.4%.9 30. Sli~na korelacija postoji i kod nedostaju}ih i dodatnih hromozoma: 5.32 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Podaci o hromozomskim abnormalnostima oocita u mejozi II dobijeni indirektno na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali su se od velikog zna~aja. Ukupno posmatrano od 2.polar body druge metafaze PB1 FISH podaci Normalni Abnormalni Ukupno Broj 3399 2432 5831 % 58.313 (54%) trizomije/dizomije.1% i 15. Taj podatak se sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad monozomijama kod preimplantacionih i postimplantacionih embriona. Verlinsky sa saradnicima uradio je op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa ostalim studijama iz ove oblasti. Tabelarni prikaz je slede}i: Tabela 2-1: Pregled FISH .1 100 frekvencijom od frekvencije hromozomskih gre{aka.7%. Odnos hromatidne .3 41.9%) su bile monozomije.7 100 Kao {to se mo`e videti iz donje tabele ve}ina abnormalnosti druge metafaze oocita su rezultat poreme}aja broja hromatida u procentu od 63. {to se obja{njava zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili hromozomskog materijala u drugoj metafazi sekundarnog oocita. Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita bazirani na FISH . 16. Jedan broj promena kod PB1 . Mogu}e je da postoji i mehanizam prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje spre~avaju istiskivanje dodatnog hromozomnog materijala u PB1 .5 5.hromozomske abnormalnosti je 9:1.fluorescence in situ hybridization analizi prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2 Tipovi abnormalnih Broj oocita PB1 + PB2 965 PB1 PB2 Ukupno 1467 1077 3509 % 27.7 100 Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnormalnostima druge metafaze sa ve}om .5%. Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozomskih promena u prvoj mejoti~koj deobi Tip gre{aka Dodatna hromatida Nedostaju}a hromatida Dodatni hromozom Nedostaju}i hromozom Slo`ene gre{ke Ukupno Broj 375 1169 12 144 732 2432 % 15. kao {to je neuspeh hibridizacije.1 0.5%.fluorescence in situ hybridization analize prvih polarnih tela PB1 . a 1.4 48. Nema sumnje da su gre{ke prve mejoze dovele do aneuploidnosti embriona. Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih sondi za hromozome 13. 18. pokazuju da i do 41. 21 i 22. Testiranja na poreme}aje druge mejoze oocita.6 41.7 30.polar body mo`e biti svojstven tehni~kim gre{kama.polar body kada se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa sazrevanja oocita.432 promena hromozoma 387 (15.9% i 0.7% abnormalnih oocita mo`e biti detektovano testiranjem ishoda prve mejoti~ke deobe analizom prvog polarnog tela PB1.

8% i 18%) su naj~e{}e u~estvovali u mejoti~kim gre{kama. 39. uglavnom. Hromozomi 21 i 22 (20.6%) slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452 (22.7%) oocita je postalo abnormalno. Da bi identifikovali sve oocite sa hromozomskim abnormalnostima morali bi ishod prve i druge mejoti~ke deobe ispitati analiziranjem prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2.4% i 61. S obzirom na ~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih oocita biti aneuploidna i posle druge mejoti~ke deobe.2%) imalo je gre{ke druge mejoze od kojih je u 842 (41.5% ispitanih oocita (965 od 2. kao i kod oocita nakon same deobe.808 oocita FISH . Najnoviji podaci o molekularnim mehanizmima kohezije sestrinskih hromatida u mejozi. Nije bilo razlike u u~estalosti pojave poreme}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida posle druge mejotske deobe.fluorescence in situ hybridization tehnikom.3%) i njihovi {abloni gre{aka nisu bili identi~ni. testiranje PB1 mo`e da pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa . Zna~aj genetskih analiza polarnog tela je veliki.077 (52.23 37.7%.4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama. Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e poticale iz prve mejoze 47.8% kod prve mejoze.432 oocita druge mejoze sa hromozomskim abnormalnostima) je bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe {to je zaklju~eno iz testiranja PB2. Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2 Tipovi gre{aka Broj Dodatana hromatida 842 (dizomije) Nedostaju}a hromatida 748 (nulizomije) Slo`ene gre{ke Ukupno 452 % 41. od 5. PB1.II Deo: Humana reprodukcija 33 Kao {to se vidi u tabeli. su od zna~aja za razumevanje prirode pove}anja mejoti~kih gre{aka u toku procesa starenja. Genetska dijagnoza druge mejoze oocita omogu}ava detekciju ve}ine abnormalnosti oocita. U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama hromozoma 13. 8. 16 i 18 je bilo dvostruko manje (10.5% i 28.042 analize drugog polarnog tela PB2 . Posle druge mejoti~ke deobe 1. iz druge mejoze.5%. Gre{ke hromozoma 16 su poticale.9% prema 28. Primena dodatnih hromozom-specifi~nih sondi verovatno }e rezultirati proporcionalnim porastom broja slo`enih gre{aka.14 2042 100 U tabeli je dat prikaz tipova hromozomskih abnormalnosti kod 2. mo`e biti obja{njen starosnim uticajima na frekventnost rekombinacije ili gre{kama u formiranju niti deobnog vretena za koje je utvr|eno da se pove}avaju sa staro{}u. {to nagove{tava da bi testiranje samo pet naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo ve}inu hromozomskih abnormalnosti oocita.polar body detektovanih kod 5.6% i 13. Testiranje prvog polarnog tela.63 22. utvr|enih kod druge mejoti~ke deobe oocita. 55.808 testiranih oocita 2. Da je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 polar body dobili bi pogre{ne rezultate. Ukupan broj hromozomskih gre{aka drugog polarnog tela PB2 .8% u odnosu na drugu mejozu 36. Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je predstavljena slo`enim gre{kama. Ukupno gledano.2%) slu~aja bio pove}an broj hromatida.2% gre{aka. u 748 (36. bi trebalo da smanji broj aneuploidija kod embriona za dve tre}ine.042 (35.polar body od 35.

LH .intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje oocita kod kojih nema aneuploidije prvog polarnog tela.Kompetentan oocit Preovulatorno sazrevanje oocita se odvija unutar De Grafovog folikula kao veoma efikasan proces.in vitro fertilisation.12.in vitro fertilisation. Kompetentnost i sazrevanje oocita Kompetentnost oocita je sposobnost formiranja embriona koji se kasnije razvija na normalan na~in. jer je pri ovulaciji veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi mejoze sposoban za oplodnju. 2. Za sada se zna da je nekoliko aspekata razvoja oocita kriti~no za kompetentnost. diplonemi. mogu}e je da se iskoriste za testiranje oocita. U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju redukcionoj deobi do zaustavljanja u metafazi druge mejoti~ke deobe. Kako se PB1 . a u cilju izbegavanja svih embriona koji su nastali iz aneuploidnih oocita. Proces sazrevanja citoplazme je neophodan za sticanje razvojne kompetentnosti. profaze prve mejoti~ke deobe. kao npr. ali se procenjuje da je bar 50% oocita sposobno da proizvede normalne rane embrione mada ovaj broj mo`e biti i ne{to manji kada se oplodnja i preimplantacioni razvoj odvijaju u in vitro uslovima. jer njihov genetski materijal ostaje u Sl. ali su oni jo{ uvek slabo ispitani. Kada se dostigne funkcionalna zrelost. Nezreli oociti ne dosti`u kompetentnost. Kompetentnih oocita posle in vitro sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog razvoja i zastoja u daljem razvoju embriona.1. ooplazma se priprema za ovulatorne doga|aje. oociti koji imaju neki poreme}aj. Kod prirodnog ciklusa sazrevanje oocita se odvija pod dejstvom pituitarnih gonadotropina.4.polar body kao slo`ena gre{ka.polar body u normalnom procesu sazrevanja gube. {to bi pomoglo u selekciji oocita i zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF . Istovremeno sa nuklearnim . primenom ICSI .34 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji lo{om prognozom u IVF . 1. pa je temeljno razumevanje dugog i slo`enog procesa razvoja oocita neophodno za bilo kakvo bavljenje potencijalnim uzrocima i posledicama nekompetentnosti oocita. koja prethodi ovulaciji. Razvojnu kompetentnost oocita je prakti~no nemogu}e utvrditi. Nezreli oociti koji su nesposobni za normalnu oplodnju su po definiciji nekompetentni.human chorionic gonadotropin. neophodno je testiranje PB1 i PB2. . Treba naglasiti da je samo polovina genetskih abnormalnosti detektovana putem analize PB1 .luteinizing hormone / HCG . Na kompetentnost oocita uti~u mnogi faktori. hromozomne anomalije.hromozomnim sazrevanjem se de{avaju i molekularne }elijske promene na nivou citoplazme. uz pomo} gonadotropina.polar body i PB2 . Do podsticanja nastavka druge mejoze. ili insuficijenciju citoplazme su nekompetentni.

osim ako folikul ne poraste i pru`i sredinu koja vodi ka nastavku razvoja oocita. prisvajaju}i sposobnost reagovanja na LH . podelom broja hromozoma za pola.follicle stimulating hormon.II Deo: Humana reprodukcija 35 Kompletan razvoj oocita se odvija samo kod dominantnog folikula unutar kohorta folikula koji po~inju da se razvijaju sa svakim menstrualnim ciklusom. Razvoj kompatibilnih oocita. folikul ne dosti`e ovulatornu veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine estrogena tokom detinjstva. Oogonije fetusa ulaze u . obi~no najve}i folikul pre~nika od 5. Sa nastavkom preovulatornog sazrevanja folikula. od strane }elija kumulusa koje okru`uju oocit.luteinizing hormone.kumulus kompleks koji olak{ava folikularnu ekstruziju u ovulaciji.follicle stimulating hormone. koje su istovremene sa mejotskim promenama i koje odlikuju sazrevanje citoplazme. Ekspanzija kumulusa se odvija kao rezultat sekrecije matrice proteglikana bogate hijaluronskom kiselinom. Ova ra{irena matrica dr`i oocit . Preovulatorni ve}i dotok LH . stimuli{e sazrevanje oocita.luteinizing hormone receptore kao odziv na stimulaciju FSH follicle stimulating hormon. radi omogu}avanja rekonstituisanja normalnog broja hromozoma nakon oplodnje. kao i sistemska dostupnost njegovih produkata.2 mm na po~etku folikularne faze. [ta su determinante kompatibilnosti. Mejoza potpoma`e genetsku varijaciju kroz rekombinaciju hromozoma i odgovaraju}ih podudarnih gena. koji rezultuje normalnim embrionima je dug proces koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se formira pool primordijalnih folikula. izmene preformirane informacione. npr. Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe koja se odvija samo u gametogenezi i rezultuje redukcionom deobom. Iako folikul raste kontinuirano od ro|enja pa sve do kraja reproduktivne sposobnosti. mo`e da bude postignuta lokalnim faktorima rasta. Modulacija osetljivosti na FSH . pitanje je od centralnog zna~aja za razumevanje reproduktivne biologije `enskog gameta. penetraciju spermatozoida i oplodnju. faktor -1 rasta sli~an insulinu. potrebne za podupiranje razvoja embriona pre kompletne aktivacije genoma i migraciju u subplazmalemalnu citoplazmu kortikalnih granula koje u~estvuju u prevenciji polispermi~ne penetracije. Promene u ooplazmi. Utvr|eno je da je folikul koji }e postati dominantan i koji }e ovulirati. Iako nekompetentni oociti mogu poticati i od dominantnog folikula pretpostavlja se da su osobine dominantne intrafolikularne sredine unapre|ene evolucijom u cilju optimizacije uslova koji pobolj{avaju sazrevanje kompetentnog gameta.luteinizing hormona. Dominantan folikul po~inje da sinteti{e estradiol. naro~ito steroida. uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja intracelularnog kalcijuma. pove}ava se vaskularitet folikula i time se pove}ava isporuka gonadotropina folikulu koji sazreva. Primordijalni oociti ostaju u profazi prve mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg razvoja.8. U pubertetu koordinisana cikli~na stimulacija gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira sazrevanje oocita i ovulaciju. ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejotskog sazrevanja koje napreduje iz prve profaze ka drugoj metafazi za otprilike 36 ~asova.5 . Sa sazrevanjem folikula granulozne }elije sti~u LH . iRNK. Smatra se da njegove granulozne }elije najvi{e reaguju na FSH .

granulosa.36 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e. osim na mestima ukr{tanja poznatim kao hijazme. Pre nastavka mejoze nezreli oociti se podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li prag veli~ine sazrevanja i etapne promene hromatinskih konfiguracija. Reinicijacija mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju signaliziranja izme|u oocita i njegovih granuloznih }elija. Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je od najve}eg zna~aja za osiguravanje efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom reproduktivnog `ivota kao i za ostanak pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve do iniciranja daljeg folikularnog rasta. Prime}eno je la`no sazrevanje kod atreti~nih folikula kao rezultat degenerativnih promena koje rasparuju komunikaciju oocit . ali su ta~ni reg- ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati. bez obzira da li je oocit odre|en da ovulira. Okru`uju}e granulozne }elije su odgovorne za odr`avanje oocita. anafazu i telofazu izbacuju}i prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hromozomnog komplementa. ili da degeneri{e. Tokom produ`enog zastoja u diplotenskoj podfazi prve profaze. Pri sazrevanju oocit nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz metafazu. Oociti mogu ostati u ovoj etapi tokom mnogo godina sve do ovulacije.Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita . hromozomi oocita su se kondenzovali. zajedno sa minimalnom koli~inom citoplazme. tokom sazrevanja oocita kod odrasle osobe. Sl. 2.13 . spojili sa svojim homologim parovima i podvrgli rekombinaciji odvajaju}i se po njihovoj du`ini. ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi profaze prve mejoti~ke deobe napreduju}i samo do druge metafaze u kojoj dolazi do ovulacije i oplodnje. Asimetri~na deoba ooplazme se odvija kao posledica periferne pozicije vlakana deobnog vretena {to dozvoljava hromozomu da bude prepolovljen bez zna~ajnog gubitka ooplazme.

Androstenedion koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH . Sazrevanje nukleusa oocita se mo`e nezavisno nastaviti. Faktor unapre|enja sazrevanja MPF maturation promoting factor u~estvuje u mejoti~koj deobi oocita. Tako se folikuli od 2 .follicle stimulating hormone.II Deo: Humana reprodukcija 37 Oociti napreduju direktno do druge metafaze bez replikacije DNK .maturation promoting factor-a.luteinizing hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i diferenciraju i inicira produkciju androgena.5 mm pre~nika identifikuju u ovarijumu i u odsustvu FSH . Me|utim. napredak }elijskog ciklusa je u zastoju do oplodnje. ili za vreme GVBD . Kao {to je poznato. Tranzicija G2 i M-faze kod potpuno zrelih oocita je pokrenuta delovanjem MPF . Tako|e se pojavljuju gonadotropni i steroidni receptori. Pretpostavlja se da se sazrevanje nukleusa odvija po izbacivanju polarnog tela.follicle stimulating hormone receptore. Aktivnost MPF maturation promoting factor-a se mo`e detektovati pre. Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno od LH-luteinizing hormona. puna razvoj- na kompetentnost se sti~e samo kada su procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme blisko integrisani.follicle stimulating hormone (Kallmanov sindrom).maturation promoting factor-a pa se on smatra primarnim molekulom koji u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa mejoze. katalisana fosfatazom koja je kodirana genom cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i treonina-14. Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze je nestajanje nukleusa oocita i jedarne membrane germinalnog vezikula putem procesa koji je nazvan GVBD . ^im se formira sekundarni folikul granulozne }elije razviju FSH .maturation promoting . gde se formira rani sloj teke eksterne i po~inje vaskularizacija folikula. Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa inaktivacijom MPF . kada penetracija spermatozoida rezultuje pove}anjem intracelularnog slobodnog Ca2+ koji podsti~e aktivnost MPF .maturation promoting factor je heterodimer serinsko-treoninskog kinaznog proteina sastavljen od regulatorne podjedinice ciklina B i kataliti~ke podjedinice p34cdc2. zbog proteoliti~ke degradacije ciklinske jedinice MPF .germinal vesicle breakdown. Sa formiranjem teka }elija ispolje se i LH luteinizing hormon receptori. Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahteva drugo pove}anje aktivnog MPF . mnogi proteini koji reguli{u mitozu tako|e reguli{u i mejozu.luteinizing hormona i deluje na granulozne }elije da citodiferenciraju odgovor na FSH . LH . U toku stvaranja sekundarnih folikula dolazi do migracije ka medularnom delu ovarijuma. Aktivan MPF .maturation promoting factor je potreban za inicijaciju nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hromozoma u prvoj metafazi.deoksiribonukleinske kiseline ili formiranja nukleusa i ponovo se zaustavljaju.maturation promoting factor na visokom nivou. Ova ta~ka zastoja je manje stabilna od prve profaze i oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcionalni i spremni za normalan razvoj nakon oplodnje. Naime. Druga mejoza se nastavlja nakon penetracije spermatozoida i partenogene aktivacije.germinal vesicle breakdown.maturation promoting factor-a. Dokazano je da je faza rasta do preantralnog folikula gonadotropin nezavisna. a teka }elije se diferenciraju oko bazalne membrane. Ciklin B i p34cdc2 postaju povezani i defosforizacija p34cdc2.maturation promoting factor-a i kako c-mos odr`ava MPF . MPF . Sazrevanje nukleusa oocita je od posebnog zna~aja.

mitogen activated protein kinaza. Ca2+ se osloba|a iz intracelularnih zaliha putem mehanizma signalne transdukcije koji zavisi od IP3independent pathway. a koje rezultuju aktivacijom oocita. Citoplazmati~ne aberacije se normalno manifestuju tokom preimplantacionih i perimplantacionih etapa i javljaju se kao }elijska iregularnost. MAP .cyclic adenosine monophosphate. Kapacitet oocita da oslobodi intracelularni Ca2+ je relativno nizak tokom raznih etapa sazrevanja. DMAP6 .germinal vesicle breakdown oocita potpoma`u}i visoke nivoe cAMP . ali se ne me{a u sintezu proteina. Hipoksantin spre~ava degradaciju cAMP . Kao i kod sazrevanja nukleusa. ili deregulacijom defosforizacije p34CdC2. Kalcijum Penetracija spermatozoida potpoma`e promene koje zavise od Ca2+. MAP . Purin cAMP.maturation promoting factora. nije obavezno potrebna za GVBD . dok adenozin potpoma`e generisanje cAMP . aktivaciju. a ne sa napretkom mejoze. spora deoba. a dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi. u~estvuje u mejoti~kom zastoju i mo`e spre~iti GVBD . Purini su va`ni faktori u procesu sazrevanja oocita.mitogen activated protein kinaze je serinsko-treoninska kinaza koja se aktivira putem kaskade proteinske kinaze na po~etku sazrevanja oocita.mitogen activated protein kinaza nije aktivna kod nezrelih oocita. dok oocit napreduje od faze germinalnog vezikula.cyclic adenosine monophosphate. nizak broj }elija ili kao neuspeh implantacije.ger minal vesicle breakdown i napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem post-translacione defosforizacije p34cdc2 koja pokre}e aktivnost MPF . kompetentnost sazrevanja citoplazme se sti~e sekvencijalnim koracima tokom sazrevanja.cyclic adenosine monophosphate stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i kao supstrat za proizvodnju cAMP . MAP . prerani zastoj. Sinteza proteina nastaje u rastu}im oocitima iz transkripata kodiranih nuklearnih i mitohondrijskih genoma.mitogen activated protein kinaze.dimetilaminopurin inhibira GVBD . formiranje pronukleusa i preimplantacioni razvoj. Kod oocita je p42ERK2 glavni oblik MAP . ve} samo kod zrelih i pokazuje smanjenu aktivnost nakon pronuklearnog formiranja.cyclic adenosine monophosphate. hipoksantin i adenozin spre~avaju in vitro GVBD . Druga dva purina. Sazrevanje citoplazme se odnosi na procese koji pripremaju oocit za oplodnju. smanjuju}i se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze. veruje se da su u vezi sa defektima u reprogramiranju citoplazme tokom sazrevanja.germinal vesicle breakdown. iako aktivirana pre po~etka sazrevanja oocita.germinal vesicle breakdown inhibicijom aktiviranja MPF maturation promoting factor-a. cikli~ni adenozin monofosfat.38 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji factor-a i dovodi do degradacije ciklina B {to dozvoljava kompletiranje mejoze. Osloba|anje Ca2+ je neophodno za aktivaciju oocita i formiranje pronukleusa i de{ava se u isto vreme sa oplodnjom. U zavisnosti od njihovog porekla i regulatornih osobina mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa okolnim granuloznim }elijama od strane oocita i za potporu ranom razvoju embriona. Za ve}inu deficijencija oocita. Defekti u sposobnosti oocita da odgovore na signale koji mobili{u Ca2+ ili na signale koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+ ili . koje uti~u na kompetentnost.

dok preuranjeno osloba|anje.platelet derived growth factor. a mo`e uticati i na ostale aspekte folikula i razvoja oocita. Egzocitoza kortikalnih granula mo`e biti podstaknuta Ca2+ jonoforama. Faktor rasta Faktor rasta je protein koji se pona{a kao signalni molekul izme|u }elija.granulocyte macrophage colony stimulating factor.GDF8 .G-CSF . .NGF . Nedostatak egzocitoze usled nekompletnog sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do polispermije. Najpoznatiji faktori rasta su: .GDF9 . Kortikalne granule Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu poziciju ispod ooleme.germinal vesicle breakdown u odnosu na procenat oocita dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm u pre~niku tokom lutealne faze. Smatra se da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e manje razvojno kompetentnih oocita.II Deo: Humana reprodukcija 39 sekvestracijom.EPO . . a reagovanje oocita se pove}ava sa napretkom sazrevanja. . potpoma`u}i diferencijaciju i sazrevanje }elije.bFGF . mo`e smanjiti permeabilnost zone pellucide za penetraciju spermatozoida. dobijen iz folikula veli~ine 9-15 mm tokom folikularne faze menstrualnog . . da bi se spre~ila penetracija drugih spermatozoida.germinal vesicle breakdown. Endokrini milje se menja kroz menstrualni ciklus i mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv na gonadotropin. .granulocyte colony stimulating factor. Veli~ina oocita Uti~e direktno na sposobnost oocita da nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje. Produkcija glutationa Tokom sazrevanja oocita pove}ava se produkcija glutationa. a mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidacije slobodnih radikala. faktor stimulacije granulocitne kolonije. zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kultivisanja. a time i oplodni potencijal. faktor diferencijacije rasta 9. ciklusa. vezuju}i se za specifi~ne receptore na povr{ini ciljne }elije.fibroblast growth factor. . bazni faktor rasta fibroblasta. do druge mejoti~ke deobe. Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat oocita.Neurotrofin.growth differentiation factor.PDGF .growth differentiation factor 9. . faktor rasta nerava. Veli~ina folikula Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit uti~e na njegov razvojni kapacitet. a minimalni pre~nik folikula potreban za oocite koji }e biti sposobni za in vitro sazrevanje je 5mm. podle`e GVBD .GM-CSF . faktor stimulacije granulocitno makrofagne kolonije.fibroblast growth factor ili FGF2 . po{to se kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti sti~u tokom folikularnog rasta. Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti ve}i od 115 µm da bi napredovao od GVBD . Penetracija spermatozoida u oocit pokre}e osloba|anje kortikalnih granula putem ekscitoze i blokira polispermiju. faktor rasta dobijen od trombocita.eritropoetin. . mogu indicirati razvojnu nekompetentnost.nerve growth factor. Glutation je agens redukcije koji poma`e dekondenzaciju spermatozoida i ima ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa. miostatin. smanjivanjem penetrabilnosti zone pellucide.

fibroblast growth factor. izolovana su dva neznatno razli~ita oblika koji su nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta aFGF.neurotrofin itd. Kasnijim delovanjem kiselim i baznim pH.fibroblast growth factor je prona|en u ekstraktu kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a i testiran je u biolo{kom eksperimentu izazivaju}i brzi rast fibroblasta.fibroblast growth factor familije koji su po svojoj strukturi signalni molekuli (FGF1 . Gornji primer govori o FGF .ligand koji primorava ciljne limfocite na programiranu smrt }elija ili apoptozu.epithelial cell growth factor.fibroblast growth factor i bazni faktor rasta fibroblasta bFGF .brain-derived neurotrophic factor i NT3 . Tokom poslednjih dvadeset godina faktori rasta se sve vi{e koriste u tretmanu hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to .fibroblast growth factor receptor.platelet derived growth factor-a. U drugom istra`ivanju izolovan je drugi par faktora rasta koji izaziva brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka ECGF1 .transforming growth factor. Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi ve}ih familija strukturno i evoluciono povezanih proteina.bone morphogenic protein.vascular endothelial growth factor-a. tako|e koriste i ostale vrste }elija i tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu.granulocyte colony stimulating factor i GM-CSF . U najnovijim istra`ivanjima izolovan je par faktora rasta koji se vezuje za heparin i nazvani su HBGF1 . a ne vezane u ~vrstom tkivu. u kasnijim istra`ivanjima se pokazalo da neke od signalnih proteina. limfociti i }elije iz jetre.40 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Citokini su se nekada dovodili u vezu sa hematopoeti~kim }elijama i }elijama imunog sistema (npr. Jedna od najva`nijih funkcija bFGF fibroblast growth factor.fibroblast growth factor ima va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem ubrzanog rasta fibroblasta. BDNF . ili od PDGF . Ovi proteini su imali zajedni~ki vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci amino kiselina. a utvr|eno je da je bFGF . S druge strane neki citokini se koriste kao signali smrti kao {to je FAS .fibroblast growth factor je da potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih }elija.granulocyte macrophage colony stimulating factor. FGFR2 .fibroblast growth factor receptor.fibroblast growth factor receptor i FGFR4 . koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sistem. FGFR3 . FGF3 .heparin binding growth factor. Neki citokini mogu biti faktori rasta kao {to je G-CSF . NGF nerve growth factor. tako|e poznatog kao FGF-2 .epithelial cell growth factor i ECGF2 . Osim stimulisanja formiranja krvnih sudova. fizi~ku organizaciju endotelijalnih }elija u tubi i formiranje novih krvnih sudova. potpuno je razumljivo da one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli{u}im molekulima proteina. FGFR1 . I pored svih ovih saznanja jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF fibroblast growth factor. BMP . Faktor rasta fibroblasta FGF .fibroblast growth factor receptor. Me|utim.fibroblast growth factor potentniji angiogeni faktor od VEGF . FGF2 fibroblast growth factor. Ovaj proces je poznat kao angiogeneza.fibroblast growth factor.fibroblast growth factor-a. Trenutno postoje 23 ~lana FGF .) i koji se vezuju za familiju receptorskih molekula koja se sastoji od 4 ~lana.fibroblast growth factor.heparin binding growth factor i HBGF2 . itd. ali postoje na desetine familija faktora rasta kao {to su TGF-beta . U sistemu cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu javiti u te~nom rastvoru. bFGF . timusa i limfnih ~vorova).

MDS . Bcl-xl .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. Ne samo {to nekompetentni oociti mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju umesto kompetentnih. Na osnovu ovih rezultata je jasno da su oociti jajnika odraslih jedinki zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod patolo{kim uticajem.14 . intenzivno se nastavljaju istra`ivanja radi postavljanja analiti~kih merila za procenu. 1.5.mijelodisplasti~ni sindrom. kod oocita. Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja embriona. Apoptoza oocita uti~e na neona- talni ovarijalni razvoj. Apoptoza }elija ovarijuma Apoptoza }elija ovarijuma je proces od posebnog zna~aja kao i njegova regulacija. Tokom folikulogeneze je apoptoza zapa`ena.B-cell non Hodgkin s lymphomas nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi fetalnog razvoja. Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X protein nock-out mi{eva je otkriveno da imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja sli~nog starosnog doba.embryo i E 15.5 . podsti~u apoptozu oocita. Transgenski i `ivotinjski modeli su razjasnili kako se reguli{e smrt oocita. ali na po~etku puberteta je pool folikula bio trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima sli~nog starosnog doba.Apoptoza }elije Otkriveno je da se apoptoza odvija kod tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija. 2. ve} je jo{ va`nije da pacijenti koji imaju nedostatak kompetentnih oocita ne mogu biti identifikovani tokom rane procene neplodnosti. Sl. ^ini se da je ovaj proces u osnovi kontrolisan hormonima. tako|e. S obzirom na njihovu veliku ulogu i zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti oocita. uglavnom. granuloznih }elija i lutealnih }elija. kod granuloznih }elija jajnika. Dana{nja nemogu}nost razlikovanja kompetentnih od nekompetentnih oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tretmana. Jo{ jedan ~lan antiapoptotske Bcl2 .B-cell non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u odre|ivanju sudbine }elija zametka.embryo u pore|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama. mo`e detektovati kod E 12. koji je ~lan proapoptotske Bcl2 . Bcl2 . a estradiol inhibira apoptozu granuloznih }elija kod jajnika glodara.II Deo: Humana reprodukcija 41 su neutropenija.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. Testosteron podsti~e.5 .B-cell non Hodgkin s lymphomas gen se.1. Iz velikog broja eksperimentalnih radova na `ivotinjama dobijeni su slede}i podaci. Pokazalo se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja .5 embryo oocita mi{eva. leukemija. Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax Bc 12-associated X protein. In vitro i in vivo eksperimenti su pokazali da agensi koji o{te}uju DNK. Iako Bcl-xl . kao {to su cikli~ni poliaromatski ugljovodonici i citostatici. postoji jasan gubitak }elija zametka kod E 11. aplasti~na anemija. su imali normalan broj oocita pri ro|enju.

Apaf-1 .Bcell non Hodgkin s lymphomas.corpus luteum: Bcl 2 . FOLIKULOGENEZA U momentu ro|enja preostali primarni oociti su okru`eni tankim slojem folikularnih epitelnih }elija i bazalnom membranom odvojeni od ovarijalne strome. odra`avaju ekspresiju ~lanova Bcl2 . Na slici je prikazan prelaz primordijalnog u primarni folikul sa zadebljanjem folikularnih epitelnih }elija. Sl. primarni oocit.corpus luteuma kod `ivotinja i kod ljudi. folikularni epitel 1. To su primordijalni folikuli. 2.15 . Izvan bazalne membrane organizuje se stroma ovarii u theca folliculi. Nedavna zapa`anja.Primarni folikul snimljen elektronskim mikroskopom Ukoliko primarni folikul opstane. 2.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije koji reguli{u apoptozu u ljudskom CL . Bcl x .Prelaz primordijalnog (A) u primarni folikul (B): 1.thymidine phosphorylase i WT1 .zona pellucida.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije faktora koji reguli{u }elijsku smrt. tako|e.Wilms tumors imaju ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih }elija kod glodara. Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra va`nu ulogu u regresiji CL . ~ini se da visok odnos androgen/estrogen predodre|uje }elijsku smrt granuloznih }elija. Sl. Izme|u oocita i stratum granulosum-a formira se glikoproteinski sloj .Bcell non Hodgkin s lymphomas i gen Bax Bc 12-associated X protein.apoptotic peptidase activating factor gen se tako|e ekspresuje u granuloznim }elijama i aktivira osloba|anjem citohroma-C uz posredovanje Bcl2 B-cell non Hodgkin s lymphomas familije. Apoptoza granuloznih }elija je posredovana od strane gena Bcl2 . Osim toga. 2. prelazi u sekundarni folikul sa zadebljanjem folikularnog epitela koji postaje vi{eslojni i naziva se stratum granulosum.16 . U kasnijem periodu do menopauze neki od njih pod delovanjem hormona mogu da se aktiviraju. 2.42 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji za ljudske granulozne }elije u in vitro uslovima. Geni supresori tumora TP53 . Eksperimenti sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elijama nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9 aktiviraju kod apoptoze podstaknute staurosporinom u luteiniziranim ljudskim granuloznim }elijama. .

Sl. 2.theca externa. . koji je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim lipidima koje produkuju hormone i spolja{nji sloj .17 . pred samu rupturu sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i naziva se De Graff -ov folicul. 5.Cumulus oophorus Tercijalni folikul nastavlja da raste do veli~ine od oko 22 mm. 2.Sekundarni folicul i zona pellucida U daljoj folikulogenezi formira se tercijalni folikul sa likvorom ispunjenom {upljinom . 3. 7. zona pellucida. 4.Tercijalni folikul: 1. 2.bazalna membrana Ovarijalna stroma . 3. cumulus oophorus. Sl. zona pellucida. primarni oocit.21 . 2. oocit. Sl. stratum granulosum granuloza. 2.Sekundarni folikul: 1. 2.Tercijalni folicul. theca interna. theca folliculi Sl. stratum granulosum. 4. antrum folliculi.20 . 2.18 . theca interna i externa Sl.cumulus oophorus. 8. 6.theca oko folikula se deli na unutra{nji sloj theca interna.19 .antrum folliculi.II Deo: Humana reprodukcija 43 Oocit se okru`uje kumulusom sastavljenim od granuloznog epitela . theca externa.

Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa haploidnim brojem hromozoma.De Graff .3. 1.in vitro fertilisation jedino je mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje molekularnih i }elijskih interakcija koje se de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i granuloznih }elija. Praksa asistirane reproduktivne tehnologije je tra`ila na~in da svede slo`enosti ljudskog reproduktivnog procesa na njegove osnovne elemente. . Uklanjanje kumulusa kombinacijom enzimskih i mehani~kih metoda omogu}ava direktnu observaciju prvog polarnog tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske maturacije. prevremena disrupcija oocitnosomatskih }elijskih kontakata mo`e kompromitovati razvojnu kompetenciju oocita kroz mehanizme koji nisu razja{njeni. INTERAKCIJE OOCIT .22 . mehani~ke manipulacije oocitima zauzimaju fundamentalnu ulogu u praksi klini~kog ART . Tako.assisted reproductive technology. Novije studije sistema animalnih modela skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost izme|u somatskih folikularnih }elija i oocita koja se menja kod raznih sisara na razli~itim stadijumima folikularnog razvoja. antralni rast. Iako je {iroko rasprostranjeno mi{ljenje da kumulus i korona }elije nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovulacije. Proces deobe se ponovno zaustavlja u metafazi druge mejoti~ke deobe do oplodnje.ov folicul Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa oocitom od granuloze. Kod zna~ajanog dela dobijenih embriona utvr|eno je da je razvojno nekompetentan uprkos normalnoj morfologiji i normalnom pona{anju u in vitro uslovima razvoja tokom preimplantacionih faza. 2. Multiparametarska procena kvaliteta oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostalim merama folikularne maturacije uklju~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini status. direktno ukazuje na postojanje sofisticiranih bidirekcionih komunikacionih sistema unutar ovarijalnog folikula koji uti~u na upotrebljivost folikula kao i kompetenciju ovuma. Genetska i molekularna disekcija multipliciteta sekretornih faktora receptora i signalnih putanja. Da je regulacija bidirekcione komunikacije dinami~ka i direktno modulisana endogenim gonadotropinima ili egzogeno COH . Dalji razvoj i pobolj{anje tehnika IVF .controled ovarian hyperstimulation postaje o~igledno.44 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. indukciju ovulacije. folikularnu stimulaciju. pri ~emu se formira corona radiata koja slobodno pliva u folikularnoj te~nosti antruma folliculi.GRANULOZA Osnova razumevanja procesa reprodukcije sve vi{e se fokusira na otkrivanje i tuma~enje interakcija izme|u oocita i granuloze koje koordini{u procesima oogenoze i folikulogeneze. in vitro fertilizaciju i transfer embriona u receptivni uterus.

pojasni desmozom .hemijska sinapsa . a) b) Sl.ta~kasti desmozom . Primeri su: . Mala grupa ovih proteina zajedno formira kanal . ali spre~avaju razmenu sadr`aja.septalni spoj Adherentni spojevi . da se kre}u direktno izme|u citoplazmi dve }elije koje su u kontaktu.granuloza bazira se na sposobnosti svake }elije da se specijalizuje i organizuje u tkiva koja se mogu dalje organizovati u organe i sisteme organa. aj . Primeri su: . su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu. komunikacioni spojevi. rastvorljivim u vodi. a ponekad i sloj citoplazme koji le`i neposredno ispod plazmi membrane. primeri su: .23 a) i b) . Spojevi izme|u }elija se.~vrst .tight spoj .gap spoj Impermeabilni spojevi . ili veoma blizu plazma membrane }elije. direktne i specijalizovane ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su u direktnom fizi~kom kontaktu. ali se mo`e uklju~iti i veoma mali prostor izme|u }elija. {to zna~i da obe }elije dele metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine. Ovi tipovi spojeva su formirani od proteina koji potpuno prelaze plazma membranu jedne }elije i ostvaruju kontakt sa identi~nim proteinom koji prelazi plazma membranu susedne }elije.II Deo: Humana reprodukcija 45 Spojevi izme|u }elija Strukturna osnova }elijskih interakcija oocit .prosto mehani~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije.hemidesmozom Gap spojevi.Gap veza izme|u dve }elije: gj . Postoje dva glavna na~ina po kojima se }elije u tkivima dr`e na okupu. javljaju na plazma membrani. Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kategorije zavisno od funkcije koju obavljaju: Komunikacioni spojevi .gap veza. ekstracelularne matrice makromolekula formiraju re{etku za }elije da mogu da se kre}u i menjaju poziciju i okvir u kome }elije mogu me|usobno reagovati. Ovakva vrsta udru`ivanja i kooperativnosti zahteva da se sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu.ovi spojevi odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim susedima.ovi tipovi spojeva obi~no poma`u malim molekulima da pre|u sa jedne na drugu }eliju.connexon . 2.adherentna veza Svaki spoj dozvoljava malim molekulima. uglavnom. a }elijski spojevi kreiraju ~vrste.

46 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kroz membranu. prelaze}i intercelularni prostor i potpuno zatvaraju}i prostore izme|u njih. Ovi }elijski spojevi odvajaju dve strane organa ili dve strukture. jer omogu}avaju }elijama da se odr`e na okupu kao sloj. Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u unutra{njosti tela se sastoje od slojeva }elija koje deluju kao veoma selektivne barijere u odnosu na prolazak materijala u bilo kom pravcu. Kada je potrebno one se udru`uju bo~nim pomeranjem u plazma membrani. ^vrsti . Jednom kada je folikulogeneza inicirana . spre~avaju}i transportne proteine da kre}u sa povr{ine jedne }elije na povr{inu druge i ujedinjuju epitelijalne }elije u kontinuirani sloj. epitelijalne }elije koje obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u sloj koji odvaja sadr`aj creva i unutra{nju {upljinu organa koja se prazni u krvne sudove. formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa drugom. Materijali rastvorljivi u vodi se mogu kretati kroz membranu pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno u connexon u naspramnoj membrani susedne }elije. Poznato je da na nivou primordijalnih folikula postoje gap spojevi izme|u oocita i granuloznih }elija.growth differentiation factor i kit . kao {to su GDF 9 . Transzonalna projekcija Interakcija oocit . Somatske granulozne }elije koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim promenama u strukturi i funkciji koje sledstveno prate potrebe razvijaju}eg oocita.cluster. Na ovaj na~in ~vrsti spojevi izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju hranljive molekule da se difunduju i izme|u susednih }elija. Na primer. Na ovakvim spojevima re{etka nizova spojenih proteina ujedinjuje dve membrane toliko blisko da nema intercelularnog prostora. Ovo podrazumeva pored direktnog }elijskog kontakta putem gore opisanih spojeva i izmenu zna~ajnih parakrinih signala.granuloza postoji u vi{e oblika unutar rastu}eg folikula. Proteini u ovim connexon kanalima i grupe gap spojeva su isti i locirani u plazma membrani kao pojedina~ne podjedinice. mora delovati kao veoma selektivna pumpa koja upumpava potrebne hranljive sastojke iz hrane koja se vari u krvotok.transzonal projections.ligand.gap od oko 3 nanometra. Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe u membranama }elija u broju koji se kre}e od 2 do 300 kanala po grupi . membrane }elija ostaju odvojene malim zarezom . Ovi nizovi proteina se prote`u skoro oko cele }elije formiraju}i potpun krug. tako|e. ovaj sloj epitelijalnih }elija. Kada absorbuju hranljive molekule na njihovim spoljnim povr{inama molekuli se prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije prelaze u krv. Kontinualni nizovi spojenih proteina formiraju vezu izme|u plazma membrana dve susedne epitelijalne }elije na takav na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u dve plazme membrane.tight spojevi Ove veze spadaju u impermeabilne spojeve. Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih granuloznih }elija naziva se TZP . jer imaju razli~ite hemijske sastave koji moraju ostati odvojeni i udaljeni jedan od drugog. unutra{nju i spolja{nju. Dok se pona{a kao barijera koja spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a sa telesnim te~nostima. Po{to proteinski connexoni formiraju spoj. dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama da se pona{aju kao veoma selektivna barijera. Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija epitela su veoma va`ni.

To podrazumeva inicijaciju mitoze i kompletiranje mejoze. kako u pogledu gustine. 2.F . da bi mogao da u~estvuje u promenama koje po~inju sa penetracijom sperme.actin (zeleno) -myosin 2 (plavo) Agregati F aktina su koncentrisani u transzonalnim projekcijama. ekstracelularnu barijeru izme|u germinativne }elije i granuloznih }elija. aktivaciju oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog prelaza od oslanjanja na genski sistem oocita do embrionalnog genoma.II Deo: Humana reprodukcija 47 postepeno deponovanje zone pelucide na povr{ini }elije stvara permanentnu.granulozna }elija.24. Transzonalne projekcije uklju~uju i mikrotubule kao najve}e citoskeletne formacije. podr{ku monospermi~noj fertilizaciji. detektovani su u granu- loznim }elijama. ali vrlo podlo`nu uticajima. podrazumeva postojanje aktinskih filamenata koji su organizovani u vidu paralelnih tvorevina. ponekad penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezikula.Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene). Karakteristike transzonalne penetracije se menjaju sa rastom folikula. Nedavna istra`ivanja su dokazala prisustvo molekula koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisiju na nivou oocit . {to ukazuje da transzonalne projekcije slu`e kao aksonu sli~ni provodnik za makromolekularnu izmenu. a njihovo mesto nagomilavanja je u vidu visoko diferenciranih formi }elijskih adhezija poznatih kao desmozomi. Citoskelet Citoarhitektura. Broj gap spojeva je zavistan od estrogena i FSH . tako i u pogledu obima penetracije ooleme. U kasnijoj fazi razvoja folikula na|eno je da se transzonalne projekcije zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da se njihov broj postepeno smanjuje sa sazrevanjem folikula. Intermedijarni filamenti. Mikrotubuli su sastavljeni od heterodimeri~kih subjedinica alfa i beta. Transzonalne projekcije su prisutne kod preantralnog folikula gde one duboko invaginiraju oocit.follicle stimulating hormone-a. Iz svega do sada navedenog je jasno da oocit. Sl. prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celularnih zbivanja koji defini{u njegov razvojni potencijal. Posebna karakteristika granuloznih }elija je sposobnost prodiranja kroz zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplazmatskih projekcija za povr{inu oocita da bi se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj heterocelularnoj povr{ini. Epitelijalni keratini su tako|e prisutni u granuloznim }elijama. Ove promene uklju~uju strukturno remodeliranje specifi~nih nukleolarnih .mikrotubularnih struktura.nucleolus i citoplazmatskih . odnosno citoskelet. . Kako je poznato da je u in vivo uslovima mejoti~ka deoba uslovljena inhibiraju}im faktorima koje stvaraju somatske }elije unutar ovarijalnog folikula. tipi~ni markeri }elija mezenhimalnog porekla. Tako progresivna kondenzacija hromati- . postavlja se pitanje kada u toku procesa folikulogeneze oocit sti~e sposobnost da nastavi mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta u metafazi druge mejoti~ke deobe.

luteinizing hormoni su samo akteri finalne maturacije oocita i ovulacije deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje oocita.granuloza Etapa Pre-antralni folikuli TZP Gustina Visoka Funkcije .Olakšavanje razmene parakrinih faktora .Podrška rastu i nutriciji oocita . Remodeliranje hromatina oocita koje se de{ava u antralnom folikulu koincidira vremenski sa stvaranjem materinskih alela.Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus .Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu Preovulatorni antralni folikuli Umerena Ovularni folikuli Visoka .48 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji na u toku rasta oocita kulminira SN .follicle stimulating hormoni i LH . Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit . mo`e tako|e da bude veoma va`an ~inilac u sazrevanju oocita.Stvaranje polariteta oocita .Remodeliranje matrice zone pelucide .surrounded nucleolus konfiguracijom u vreme stvaranja antruma. Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju se velike promene u mikrotubularnom citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem }elijskog polariteta uspostavljanjem animalno-vegetativne ose. folikula. Ovu sposobnost oocit sti~e kasno u toku oogeneze.Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja . odnosno. ili organela koje ispoljavaju afinitet za mikrotubule ili centrozome. FSH .Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije . Remodeliranje mikrotubularnog citoskeleta kao odgovor na signal primljen preko spojeva somatskim }elijama za oolemu. Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek limitirana. Mogu}nost osloba|anja kortikalnih granula i sposobnost da se generi{e i odra`ava oscilacijama kalcijuma. {to je morfolo{ka manifestacija sveop{te transkripcione represije.Odr`avanje transkripcione/translacione aktivnosti u oocitu .Trans}elijska razmena parakrinih faktora . lokalizovanjem dimetiltransferaze neophodne za metilaciju embrionalnog genoma i sticanjem mejoti~ke kompetencije.Potiskivanje spontane luteinizacije .Podrška transkripcionalnoj represiji .Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline .Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora . Promene u }elijskom metabolizmu u toku procesa maturacije imaju uticaj na nuklearno remodeliranje nakon fertilizacije.Odr`avanje polariteta oocita . stabilizuje kortikalni citoskeleton ograni~avaju}i nakupljanje molekula. Esencijalni doga|aji za kompletiranje }elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se relativno rano u folikularnom razvoju i imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hromatina u kasnijem embrionalnom razvoju.Uspostavljanje molekularne filtracije grani~nih faktora zone .Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme .

Poznato je da stvaranje zone pelucide predstavlja nusprodukt specifi~ne ekspresije gena oocita i sekrecije razli~itih zona proteina kojoj posreduju granulozne }elije kroz.granulosa. mogle bi da objasne jedinstvenu i diferencijalnu kompetenciju embriona unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za vreme preimplantacionih stadijuma ~ini ekvivalentnim i normalnim. ili direktni transfer kroz gap spojeve predstavlja mogu}e mehanizme za metaboli~ku potporu somatskih }elija. Ako su transkripcija i regulacija gena za }elijske spojeve oocit . koji posreduju u metaboli~koj kooperaciji neophodnoj za rast oocita. o~ekivalo bi se da bi uslovi. BMP 15 . a ne u kasnijem stadijumu razvoja folikula. promenili rast oocita. uglavnom de{avaju za vreme preantralnih stadijuma razvoja folikula. Studije in vitro sazrelih oocita su pokazale da smanjeni nivoi ATP .growth differentiation factor. nedavno je sugerisano da bi ove strukture mogle da posreduju u signalizaciji ligandima. ili od somatske }elije. . za koje se zna da igraju bitne uloge u ovom stadijumu.bone morphogenic protein ili granuloze. Po{to se gap spojevi. stalna i velika barijera za kontakt oocit . ali uti~u na razvoj embriona.adenosine triphosphate u oocitima ne uti~u na mejoti~ki progres. dobijenih od raznih oocita GDF9 .transzonal projections se menja dramati~no za vreme folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih struktura zapa`enih u pre-antralnom. Sposobnost granuloznih }elija da razviju TZP . kit . Gustina i organizacija TZP . sekrecija somatskih }elija i endocitoti~ko hranjenje oocita. Interesantno je naglasiti da je sposobnost formiranja gap spojeva ~esto sekundarna za }elije koje uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin adhezije.ligand. Dok direktni dokaz za transfer ATP adenosine triphosphate iz kumulusa u oocite nedostaje. ili ooleme mora biti bolje odre|ena. ~ini se verovatnim da naru{avanje reda u komunikacionim putanjama mo`e rezultirati iz izmena folikularne hormonalne sredine preovulatornog i periovulatornog stadijuma folikulogeneze.adenosine triphosphate zaliha u oocitima.transzonal projections obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj komunikaciji u jajniku i daje podr{ku metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama oocita koji raste i sazreva. relativna stabilnost kontakata izme|u granuloza }elija i zone. Po{to je }elijska adhezija putem cadherina hormonski regulisana u ovarijalnim folikulama. Ako takve izmene imaju negativne posledice.II Deo: Humana reprodukcija 49 Nasuprot dokaza koji prikazuju ekstenzivnu sekreciju i signaliziranje kojim posreduju parakrini faktori rasta na nivou oocit . ostaje da se utvrdi. TZP . Sa aktiviranjem gena koji kodiraju proteine za zonu pellucidu za vreme tranzicije iz primordijalnog u primarni folikul. zona postaje perzistentna. koji ugro`avaju funkciju gap spoja rano u folikulogenezi.granuloza podlo`ni hormonalnoj regulaciji.granulosa. Selektivna disrupcija komunikacije gap spojeva ugro`ava razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i uzajamne zavisnosti ovih procesa i njihovog oslanjanja na komunikaciju gap spojevima. nejasno definisane mehanizme. Iako faktori koji reguli{u formiranje TZP . Da li ovi kasniji deficiti u razvoju poti~u od ugro`enih ATP . za sada. a kasnije i razvojni potencijal.transzonal projections rano u razvoju folikula ostaju nepoznati. oslanja se na brz preokret i ponovno modeliranje zone sa nastankom folikulogeneze.transzonal projections i formiraju stabilne adhezione i gap kontakte sa oolemom.

Bilo kakav prekid metaboli~ke kooperacije i komunikacije izme|u oocita i granuloze mo`e ugroziti funkciju oocita. Mogu}e {tete zbog toga nisu do kraja prou~ene s obzirom na nedostatak pouzdanih neinvazivnih metoda odre|ivanja kvaliteta oocita.in vitro fertilisation ili ICSI .intra citoplasmatic sperm injection proceduri. Efikasnost sa kojom se oociti podvrgavaju unapre|enim aktivnostima ove vrste je kompromitovana odsustvom }elija kumulusa.granuloza i razumevanje njihove regulacije i funkcije za vreme folikulogeneze. Ekspanzija kumulusa je kompleksan niz signalnih pojava u koje su uklju~ene aktivne transkripcione i metaboli~ke modifikacije koje predstavljaju funkcionalan nastavak komunikacije oocit . Uloga interakcije oocit . {tite embrion od oksidativnog stresa i podr`avaju pronuklearni razvoj nakon aktivacije oocita. Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju metaboli~ke promene u nivoima ATP adenosine triphosphate molekula kod proteinske forforilacije.50 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Centralna stvar za uspe{no implementiranje in vitro strategija za dobijanje razvojno kompetentnih oocita je identifikacija gena koji u~estvuju u posredovanju pri interakcijama oocit .granuloza zapo~et za vreme folikulogeneze.25 . a posledice ovakvog o{te}enja se otkrivaju tek u kasnijim stadijumima razvoja embriona. .glutathione.controled ovarian hyperstimulation uslovima. 2.messenger ribonucleic acid i smanjenje ekvivalenata. Odr`avanje veze sa kumulusom kroz period sazrevanja je va`no za potporu metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih aktivnosti neposredno pre i posle fertilizacije.in vitro fertilisation. ali ne i za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih in vitro upotrebom skra}enih COH . granularnost oocita i morfologija kumulusa ili oocita su determinante koje odre|uju kvalitet oocita kod selekcije za IVF .controled ovarian hyperstimulation protokola.adenosine triphosphate Za ove modifikacije u metabolizmu oocita se veruje da podr`avaju progresiju embrionskih }elija. Ovo je posebno va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazrelih in vivo.ATP . Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja statusa sazrevanja oocita koristi se u konvencionalnoj IVF . kao na primer glutationa GSH . Sl. translacije nagomilane mRNK . veli~ina perivitelinskog prostora. Ovo indicira da uklanjanje korone nije {tetno za oocite sazrele in vitro pod standardnim COH . Podaci iz skorijih studija ukazuju na fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovulatornog perioda kada dolazi do reinicijacije i zavr{etka mejoze i kada kompleks kumulusa podle`e ekspanziji.granuloza za vreme ovulacije i maturacije oocita je najvi{e prou~avana. Ranije studije su pokazale da ova manipulacija nije {tetno uticala na trudno}e. retencija korona }elija. a mo`da i za preimplantacionu fazu. Varijacije u stepenu ekspanzije kumulusa.

follicle stimulating hormone-a. a subpopulacije mikrotubula su posttranslaciono modifikovane radi pobolj{anja njihove stabilnosti. . Najnovija istra`ivanja indiciraju da se sposobnost oocita za normalan rast i razvoj i razvojni potencijal oslanja na va`ne modifikacije u }elijskom signaliziranju i sekreciji faktora koji se de{ava za vreme periovularnog perioda kada dolazi do ekspanzije kumulusa. koje se trenutno koriste u praksi. ali s obzirom na ~injenicu da disruptivne tehnike. ekspanzije kumulusa i sazrevanju oocita. Postaje jasno da slo`eni {abloni signaliziranja u oocitima i granuloza }elijama posreduju u procesu ovulacije. Do danas nije ispitano da li citoskeletne modifikacije pobu|ene gonadotropinima u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita. ili faktora ograni~enih oolemom. Prostaglandini i steroidi izazivaju promene u metabolizmu kumulusa potrebne za samu ovulaciju i neutrali{u oksidativne i inflamatorne reakcije pravovremeno. Ovo je naro~ito va`no za normalno funkcionisanje oocita.transzonal projections se pove}ava po pitanju gustine i zapremine kod in vitro sazrevanja ljudskih oocita u prisustvu FSH . mogu}e je da mo`e do}i do ozbiljnih poreme}aja.II Deo: Humana reprodukcija 51 Postavlja se pitanje do kakvih promena dolazi na oocitima i granuloznim }elijama za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na }elijske konekcije i signalizacije i kakvu ulogu igra ekstracelularna matrica kumulusa u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kompleksa kumulusa.transzonal projections formiraju staze za kretanje organela kao {to su mitohondrije i endozomi. jer se proces ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu remodelovanja matriksa zone posle povla~enja TZP .adenosine triphosphate za vreme sazrevanja oocita. omogu}ava pravovremeni prolaz supstanci izme|u dve }elijske komore odeljka.transzonal projections. Mikrotubule formiraju jezgro citoskeletnih elemenata u TZP . ostaje da se vidi. elimini{u }elije kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu baziranu na matriksu. Da li ove konekcije i dalje slu`e za uspostavljanje asimetrija u distribuciji molekula unutar oocita. Mikrotubule koje sadr`e TZP .transzonal projections. Priliv mitohondrija unutar TZP . kao rezultat pove}ane poroznosti zone. Na~in konekcija za vreme sazrevanja oocita in vitro je modifikovan na gonadotropin zavisni na~in. Kumulus aktivno u~estvuje u adekvatnom generisanju ATP . ali novi uvid u aktivaciju sistema signaliziranja pokazuje direktnu modifikaciju stabilnosti citoskeletnih elemenata. U ove poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuzije faktora zone. TZP .transzonal projections granuloza }elija mesta produkcije STAT3 .signal transducers and activator of transcription leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone depozicije ovih i drugih faktora u oocitima i embrionima. Nedavni radovi su jasno pokazali da su TZP . Nedavni dokazi da }elije kumulusa i oociti razmenjuju parakrine faktore za vreme periovulatornog perioda.adenosine triphosphate oocitima za vreme metaboli~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita.transzonal projections predstavlja mehanizam za lokalnu produkciju i isporuku ATP . Da li ove promene metaboli~ke aktivacije kumulusa uklju~uju i depoziciju faktora rasta koji se koriste u kasnijim stadijumima razvoja. nije poznato. Pitanje kako se ove projekcije formiraju kao odgovor na gonadotropine ostaje bez odgovora.

}elija i }elija-zona. Navedene fundamentalne osobine strukturnih osnova komunikacija granuloza . povla~enje TZP pove}ava poroznost zone. pove}ava poroznost zone i poja~ava odliv perivitelinskih faktora. Isto tako potreban je odgovor koji su to faktori koji najpre odr`avaju homeostatsku sredinu u izolovanim oocitima. pove}anje gubitka i degradaciju perivitelinskih faktora.52 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa USLOV CILJ POSLEDICE Enzimska disocijacija matriksa osloba|a spojeve }elija . obnavljanju periovulatorne mejoze i mejoti~ke progresije ka drugoj metafazi. zatim razja{njenje mehanizama koje kumulusu omogu}uju transport faktora somatskih }elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u polarisanom obliku.sukroza Adhezioni agonisti. mo`e do}i do proteolize površine oocita. U daljim istra`ivanjima treba dobiti odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza u odr`avanju mejotskog zastoja. a kasnije ponovo uspostavljaju aktivnost parakrinih faktora koji mogu izmeniti metabolizam oocita i embriona i poja~ati razvojni potencijal. kadherinski fragment gap spojevi Adhezioni spojevi Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap spojeva i gubitak metaboli~ke podrške kumulusa ]elijska disocijacija onemogu}ava aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta Adhezioni spojevi ]elijska disocijacija inaktivira signaliziranje na mestima kontakta. O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o strukturnim i funkcionalnim osnovama . gubitak organela uzrokuje proteolizu.oocit uti~u na sticanje razvojne kompetentnosti oocita. Hijaluronidaza Matriks kumulusa Mehani~ko skidanje Spoj granuloznih }elija i zone (integrin/citoskelet) Alternative Divalentna katjonska kelatacija Hipertoni~ki šok . odvaja oolemu od zone Procedura skidanja probija membranu plazme. na povr{ini oocita ili u kortinalnim delovima.

mo`e povezati sa preuranjenim prekidom signaliziranja izme|u zametka i somatskih }elija.assisted reproductive technology. Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini imaju ulogu u inicijaciji folikularnog razvoja. nervni faktor rasta NGF . blokiraju}i rast. aktivin A. periciti. ili granuloza }elija. Mali broj folikula napu{ta ovaj pool folikula i po~inje da raste. Onkogeni c-myc i erb-A lokalizovani u oocitu primordijalnog folikula i okolnim }elijama mogu imati ulogu regulisanja autonomnog rasta. Od zna~aja za dalje ispitivanje je da li se fragmentacija blastomere koja uti~e na jedan deo embriona u stadijumu rane deobe u kohortima. malim peptidima koji se koriste za pomeranje selektivnih tipova }elijskih adhezija. Upoznavanjem vrsta interakcija oocit granuloza koje koordini{u procesima oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se dalje unapre|enje metoda ART .nerve . Rizik dana{njih tehnika uklanjanja kumulusa u programima asistirane reprodukcije nas navodi na razmi{ljanja o potencijalno manje {tetnim na~inima. Tkivo koje okru`uje primordijalne folikule nesumnjivo ima ulogu u koordinaciji inicijacije rasta.prekidanje mehanizma kori{}enog za utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata organela i proteinskih faktora koji posreduju u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji materijala unutar blastomere. me{aju usled na~ina manipulacija kojima je ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proceduri: . Kada bude dostignuto i omogu}eno uspostavljanje i odr`avanje ovih organizacionih principa oocita zna~ajno }e se pobolj{ati ishod klini~kog IVF .transzonal projections koja je potrebna za bidirekcionu razmenu faktora sekretovanih od strane oocita. mogu da signalizuju oocitu da ukloni hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz samog oocita i deluje preko granuloznih }elija. Faktori rasta i interakcije oocit-granuloza Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se oslanja na folikule u stadijumu mirovanja. koja se vezuju za in vivo produkciju ljudskih oocita. kao {to je Thy 1 . praznine u na{em razumevanju intraovarijalnog potpornog sistema za razvoj oocita ne}e do}i do napretka programa asistirane reproduktivne tehnologije.disrupcija TZP . Rane faze folikulogeneze de{avaju se veoma polako.transforming growth factor. sa ciljem neugro`avanja kompetentnosti razvoja oocita i embriona. C-kit koji je prisutan u primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligandom koji poti~e iz granuloznih }elija.in vitro fertilisation. ^lanovi familije transformiraju}ih faktora rasta TGF-beta . Neke od kombinacija ovih pristupa bi mogle dovesti do manipulacija koje nanose manju {tetu oocitima.oocit. kao {to je tretman sa adhezionim agonistima. a koje zadr`avaju odgovaraju}e }elijske veze potrebne za optimiziranje kvaliteta oocita.II Deo: Humana reprodukcija 53 komunikacije granuloza . su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju rasta folikula. AMH -anti-Mullerian hormon. i . Ovo je mogu}e zato {to se bar tri slede}a fiziolo{ka procesa. .diferentiation protein.pogor{anje transporta metabolita i drugih molekula od granuloze ka oocitima putem gap spojeva. Faktori vaskularnog porekla.

folikul po~inje da pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije granuloznih }elija i rasta oocita. kao i VIP . Aktivacija FSHR follicle stimulating hormone receptor i LHR . Prema teoriji dve }elije . theca externa je u osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga okru`uje. Procenjeno je da je do starosti od 30 godina gubitak folikula i oocita u ovarijumu uzrokovan atrezijom folikula. U unutra{njem delu. morfogeneti~ki proteini kostiju BMPs . Aromatizacija androgena u estrogene se odvija u susednim granuloznim }elijama pod uticajem FSH . Ovaj proces je kontrolisan genom nazvanim faktor diferencijacije rasta GDF-9 .follicle stimulating hormone-a. Nakon faze primarnog folikula.luteinizing hormone-a na folikularne }elije. Jedan od razloga je dugo vreme dupliranja granuloznih }elija koje traje oko 250 sati.luteinizing hormone-a stimulacije. neurotrophini 3 i 4.corpus luteum proizvodi progesteron i estrogene. naro~ito FSH .dva gonadotropina }elije granuloze i theca interne.follicle stimulating hormone-a i LH . Gen GDF-9 .growth differentiation factor. regrutovanje rastu}ih folikula se pove}ava dvostruko. . CL . Apoptoza je mehanizam folikularne atrezije. Spoljni deo. Estrogeni i gonadotropini inhibiraju. Folikularni rast i razvoj su podr`ani kombinovanim delovanjem FSH . U ovoj fazi folikul je definisan kao preantralni folikul. koja zavisi od hormona. FSH . okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira na dva dela.bone morphogenetic proteins. BDNF .growth differentiation factor je ~lan super familije transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß transforming growth factor u koju su uklju~eni svi TGF . Zapa`anja da se gen GDF-9 . Smatra se da je odgovaraju}a interakcija izme|u C-kit i kit liganda neophodna za ovaj proces. }e biti zavr{ena za oko 40-50 dana. Tokom lutealne faze. pretpostavka je da ovaj proces traje vi{e od 300 dana. Zna~ajan deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i oni degeneri{u procesom folikularne atrezije.54 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji growth factor. procenjeno na 25. imaju sve ve}u ulogu u podr`avanju folikularnog rasta.brain derived neurotrophic factor. theca }elije proizvode androgene de novo. theca interna stromalne }elije se diferenciraju u epitelialne }elije. Nakon regrutovanja.transforming growth factor. Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija. Nakon preantralne faze folikularni fluid po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga relativno brzo. gonadotropini. Zbog LH .luteinizing hormone receptor stimuli{e mitozu i odgovor granuloze i theca interna }elija. Posle dostizanja kriti~nog praga u broju folikula.000.follicle stimulating hormoni. aktivini i inhibin.luteinizing hormone se vezuju za svoje specifi~ne receptore na povr{ini granuloze i tekalnih intersticijalnih }elija.meiotic spindle stability protein.follicle stimulating hormone i LH . su neophodni za ispravnu ovarijalnu steroidogenezu. nagove{tava da neki drugi gen tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod promena u jajniku. Dominantni folikul se odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza folikularnog rasta. MISS .growth differentiation factor ekspresuje na oocit tokom rane folikulogeneze.vasoactive intestinal polypeptide. kao i oba gonadotropina. a androgeni podsti~u smrt ovarijalnih }elija. Ovaj proces je hormonski kontrolisan. Dok je ta~no vreme koje je potrebno folikulu da dostigne preantralnu fazu za sada nepoznato.

razvoj novih krvnih sudova. Perifolikularna vaskularnost Perifolikularni protok krvi je pokazatelj folikularne heterogenosti i oocitne kompetencije i prediktor implantacije. To je programiran doga|aj koji vodi ka razvoju placente.folikul. @ene koje su homozigotne na inaktiviraju}u mutaciju FSHR . Bezbrojne studije izve{tavaju o slo`enom nizu aktivnosti granuloznih }elija. Sa napretkom folikula ka antralnom stadijumu theca interna i eksterna sti~u vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u . Me|utim.follicle stimulating hormone receptor-a kod ljudi. razdvojeni laminom su bitni za funkcionisanje folikula i daju veliki doprinos intra-folikularnoj sredini intereaguju}i u hormonalnoj kontroli folikularnog razvoja. Angiogeneza u endometrijumu prati implantaciju embriona.17ß HSD . Ovi slojevi }elija. nastavlja posle ovulacije razvojem CL . Angiogeneza.follicle stimulating hormone receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i broj spermatozoida i manju veli~inu testisa. {to nagove{tava da FSH . dok prisustvo enzima tipa 2 nije utvr|eno.hydroxysteroid dehydrogenaze je odgovoran za konverziju polnog steroida niske aktivnosti estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2.corpus luteum i u odsustvu trudno}e. mu{karci koji su homozigotni na FSHR . Nedavno otkrivene mutacije FSH .hydroxysteroid dehydrogenaze. regulisanju proteina koji daju doprinos promenama mikrosredine oocit . produkciji faktora rasta citokina. Angiogeneza. je opisana kao feto-onkogeni doga|aj po{to je osobina fetalnog razvoja koja se dovodi u vezu sa razvojem tumora. FSH .corpus luteum-u tokom ~itave lutealne faze je jo{ uvek nesigurna.follicle stimulating hormone u reprodukciji. Osim toga. amenoreju i neplodnost. Tip 1 . enzima. dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju. regresira u slu~aju neuspeha rane trudno}e. Primordijalni i preantralni folikuli su avaskularni. U jajniku se perifolikularna angiogeneza iskazuje progresijom folikula ka antralnom stadijumu. ali se povla~i. u `enskom traktu.follicle stimulating hormone je apsolutno neophodan za ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene. steroidogenim aktivnostima.II Deo: Humana reprodukcija 55 Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su regulisane enzimom 17ß HSD . Uloga ovih enzima u CL.hydroxysteroid dehydrogenaze tip 1 se ekspresuje u granuloznim }elijama i u CL . Prekid angiogenskih doga|aja na jednom mestu jajnika je pra}en inicijacijom angiogenskih doga|aja na drugom mestu i razvojem novih folikula. prestaje sa regresijom corpus luteum-a. Enzim 17ß HSD . Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na jedinstven na~in iskazana u reproduktivnom traktu odrasle `enske osobe. se iskazuje u jajniku i endometrijumu. Razvoj antralnog folikula iz primordijalnog je pra}en diferencijacijom skvamoznih }elija primordijalnog folikula u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz ovarijalne strome. su zna~ajno pro{irile na{e znanje o ulozi FSH .follicle stimulating hormone receptor gena pokazuju hipergonadotropnu ovarijalnu disgeneziju.follicle stimulating hormone-a i FSHR .corpus luteum-u.follicle stimulating hormone nije apsolutno neophodan za iniciranje spermatogeneze u pubertetu. uzorci biopsije ovarijuma homozigotnih `ena pokazuju veliki broj primordijalnih i primarnih folikula sa jako retkim znacima daljeg folikularnog razvoja.

Neki su analizirali nivo metilacije H19 .deoxyribonucleic acid methyltransferase rezultuje sli~nim fenotipom. dominantni folikul rupturira i po~inje formiranje CL .corpus luteum je da proizvodi progesteron u cilju pripreme endometrijuma za implantaciju. Gubitak Dnmt3a . 1.human chorionic gonadotropin za odr`avanje CL . DNK metil transferaza Dnmt1s se u spermatozoidu normalno mo`e na}i u nukleusu i citoplazmi. Ekspresija DNK metil transferaze Dnmt3a . Enzim Dnmt3l deoxyribonucleic acid methyltransferase je potreban da bi do{lo do normalne mejoze i smirivanja retro transpozona. Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija zametka u pubertetu se vremenski poklapa sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil transferaze .hystocompatibility gen aktivira rano u razvoju }elija zametka pre nego {to do|e do mejoze.paternally expressed gene. .56 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kapilara.hystocom- patibility gena kod mu{kih }elija zametka i otkrili da se H19 . Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH .hystocompatibility gen postao metilisan pre mejoze u spermatogonijskoj etapi razvoja. Uop{teno gledano. Humani MEST .PEG1 . U slu~aju trudno}e trofoblasti ranog embriona po~inju da proizvode HCG .intracisternal A particle. Ako ne do|e do oplodnje. nivo Dnmt1s . Proces metilacije obuhvata razli~ite sekvence DNK koje su bile prepisivane. Nakon ovulacije. dolazi do regresije CL . manje je informacija o regulaciji genske aktivnosti za vreme razvoja spermatozoida u pore|enju sa onim {to se zna o oocitima.corpus luteum-a u cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu.mesoderm specific transcript . Tokom ranih etapa mejoze.deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima je visok. Glavna funkcija CL . Ova mre`a kapilara.4. ali je smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo prime}eno u pahitenskoj etapi spermatocita.deoxyribonucleic acid methyltransferase koji je ni`i tokom embrionalnog `ivota i raste postnatalno.deoxyribonucleic acid methyltransferase u testisu se pove}ava pre ro|enja i tokom ranog postnatalnog `ivota. u folikularnoj fazi je potpuno ekstrafolikularna. SPERMATOGENEZA Kao i kod oocita.corpus luteum. demetili{e se tokom fetalnog `ivota ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja spermatozoida u zrelom dobu.corpus luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno pomeranje.luteinizing hormone-a. {to je suprotno sa nivoom ekspresije enzima DNK metil transferaze Dnmt3b .Dnmt1 deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima. vezane za geneti~ku informaciju poreklom od oca. ili za one koje nisu uop{te bile aktivne kao {to su intracistenalne A ~estice IAP . dolazi do reprogramiranja aktivnosti genoma tokom razvoja spermatozoida uz pove}anje nivoa metilacije DNK. Isti rezultat je otkriven i kod ljudi gde je H19 .

II Deo: Humana reprodukcija

57

2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA
Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i `enske polne }elije - gameta, pri ~emu nastaje oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se slo`enim procesima razvija u novi organizam. Pripreme za oplodnju se de{avaju u `enskom genitalnom traktu. Sazrevanje folikula i ovulacija su pod direktnom hormonskom kontrolom. Na slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH follicle stimulating hormone-a, LH luteinizing hormone-a, estradiola i progesterona u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim procesima, u toku samoga ciklusa.

Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

58

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl.2.27 - Koncentracije hormona u toku ciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol, Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon

Koncentracija luteiniziraju}eg hormona oko 38 ~asova pre rupture De Graff ovog folikula naglo se pove}ava grade}i LH - luteinizing hormone peak {to ima za posledicu izazivanje ovulacije i postizanje optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava se i koncentracija FSH - follicle stimulating hormone-a. LH - luteinizing hormone peak u oocitu aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak druge.

Ovulacija je osloba|anje sekundarnog oocita iz De Graff - ovog folikula nakon rupture zida.

2.1. OVULACIJA
U folikulu istovremeno dolazi do pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i postepenog osloba|anja cumulus oophorus - a, pove}anja koncentracije progesterona u folikularnoj te~nosti i do pove}anja vaskularizacije perifolikularnog tkiva. Kao posledica ovih promena ostium tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu, dolazi do rupture folikula i izlivanja folikularne te~nosti sa oocitom u njen kanal. Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.

Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma

Granulozne }elije osloba|aju hijaluronsku kiselinu {to dovodi do naglog pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

II Deo: Humana reprodukcija

59

Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube, 4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii

folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje zbog kompresije krvnih sudova zida folikula. Fimbrije tube se postavljaju oko stigme {to je omogu}eno prethodnom rotacijom tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i lig.ovarii proprium. Nakon rupture folikula folikularna te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal ~ime je faza ovulacije zavr{ena. To je omogu}eno pripajanjem fimbrija uz ovarijum.

2.2. TRANSPORT OOCITA

Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost, 4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata, 10. deobno vreteno u arestu

Sl. 2.30- Fimbrije tube

U tubi je sekundarni oocit okru`en coronom radiatom i folikularnom te~no{}u sa hialuronskom kiselinom koja je zbog toga lepljiva. Frekvencija ciliarnog trakta CBF - ciliary beat frequency detektovana nakon ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

60

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat, mada se zna da na CBF - ciliary beat frequency imaju uticaj hormoni. Kako se za vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - ciliary beat frequency koje se prime}uje nakon ovulacije. Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima promene intenziteta svetlosti su pokazala da se u kontaktu tube sa folikularnim fluidom pove}ava frekvencija epitelijalnih }elija CBF - ciliary beat frequency Falopijeve tube. Tako|e je postojala i zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary beat frequency epitela tube potopljenog u sekretorni u pore|enju sa peritonealnim fluidom iz proliferativne faze.

2.3. CERVIKALNI KANAL U VREME OVULACIJE
Nakon ejakulacije samo manji broj spermatozoida uspeva da do|e do oocita. Seminalna plazma je blago alkalna i delom za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine vagine na putu do cervikalnog kanala gde su ponovno alkalni uslovi. Cervikalni kanal koji je van ovulacije uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se menja u strukturi pod dejstvom estradiola postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.

Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. folikularna te~nost, 4. kumulusne }elije

Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermatozoidom lokalizovan matriksom hialuronske kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se pomera ka uterusu cilijarnim pokretima tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u nekoliko narednih ~asova.

Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1. spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

II Deo: Humana reprodukcija

61

Sluz postaje rastresita i te~nija sa alkalnim pH vrednostima. Smatra se da pasa`a cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava biolo{ki manje vredne spermatozoide.

Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim mikroskopom

Na putu do oocita spermatozoid nailazi najpre na kumulusne }elije.

Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus, 2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte

Nabori cervikalnog epitela formiraju kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije su pro{irene i produbljene, pa se u njima ~esto zadr`avaju spermatozoidi i po nekoliko dana.

Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa kumulusnim }elijama

2.4. PROMENE NA SPRMATOZOIDU U TOKU OPLODNJE
Na svom putu kroz genitalni trakt u kontaktu sa sekretima u njemu, u spermatozoidima dolazi do funkcionalnog sazrevanja koje se naziva kapacitacija. Membrana spermatozoida se menja sa promenom glikoproteinskog sloja, pove}anjem motiliteta i pripremama za proceduru oplodnje.
Sl. 2.37- Penetracija kumulusa od strane spermatozoida

Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju penetraciju u pravcu zone pellucide.

62

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Spermatozoid istovremeno osloba|a enzim hialuronidazu koja rastvara intercelularni matriks izme|u kumulusnih }elija prodiru}i sve dublje kroz kumulus.

U daljem prodiranju kroz zonu pellicidu oocita va`nu ulogu igra enzim akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se otklanjaju hiperaktivnim pokretima spermatozoida.

Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka spolja{nje membrane: 7 ostaci spolja{nje membrane

Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa

Kada spermatozoid dodirne zonu pellucidu prednjim delom glave, akrozomom, inducira se osloba|anje enzima - zona protein 3 i uspostavlja akrozomska reakcija. Pri tome se spolja{nja membrana spermatozoida razara i kroz formirane pore izlazi enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.

U zavr{noj fazi akrozomske reakcije akrozom spermatozoida je samo pokriven unutra{njom membranom, sa aktiviranim postakrozomskim delom membrane radi spajanja sa samom jajnom }elijom.

Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakrozomske membrane: 8 postakrozomska membrana

Potpunom penetracijom zone pellucide spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor oocita.
Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6. }elijska membrana, A glava spermatozoida, B vrat spermatozoida, C srednji deo spermatozoida

Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru oocita: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

II Deo: Humana reprodukcija

63

Postakrozomski deo membrane spermatozoida se spaja sa oolemom aktivacijom obostranih receptora.

Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Sadr`aj spermatozoida prelazi kompletno u citoplazmu oocita. U daljem procesu dolazi do formiranja fertilizacione opne promenom zone pellucide i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka deoba i po~inje aktivacija, na molekularnom nivou oocita, o~eve DNK - deoksiribonukleinske kiseline.

Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida, 2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni vezikuli, 4. oolemma

Na spermatozoidu dolazi do gubitka }elijske membrane glave i srednjeg dela, a kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava spajanje struktura spermatozoida i oocita, {to se naziva impregnacija oocita. Membrana repa spermatozoida ostaje.

Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni vezikul oocita

Da bi se onemogu}io prodor drugih spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne depolarizacije sa promenom povr{ine membrane i aktiviranjem vezikula koji izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski prostor {to dovodi do zadebljanja zone pellucide koja postaje nepropustljiva za ostale spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.

Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2. }elijska membrana spermatozoida, 3. kinozillium, 4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. centrozom spermatozoida

U glavi spermatozoida se nalazi kondenzovan DNK - deoksiribonukleinska kiselina. Centrozom koji je popre~no postavljen je citoplazmati~na organela koja u kasnijim

64

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium ostatak repa spermatozoida nestaje u kasnijoj fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su sve mitohondrije novog organizma u normalnim uslovima maj~ine. U trenutku impregnacije oocita sekundarni oocit je u metafazi druge mejoti~ke deobe sa aretiranom podelom deobnog vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivira nastavak druge mejoze.

U narednih 2 sata nakon impregnacije oocita zavr{ava se podela sa formiranjem ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i podele prvog polarnog tela na dva dela.

2.5. FORMIRANJE OVUMA

Sl. 2.48 - Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom, 4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hromozomima

2.6. FORMIRANJE ZIGOTA
DNK - deoksiribonukleinska kiselina spermatozoidnog jedra po~inje da se dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzovanja DNK - deoksiribonukleinska kiselina jedra spermatozoida i oocita se nazivaju pronukleusi. Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzovanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu i obavijen je membranom.

Sl. 2.47 - Sekundarni oocit u vreme procesa impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelinski prostor, 5. } e l i j s k a memb ran a s p e rma to zo ida, 6. kinozillium, 7. kompaktno jedro spermatozoida, 8. centrozom spermatozoida

Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se uz pomo} mikrotubula koji se formiraju odmah nakon impregnacije oocita.49 . inner bodies. sa formiranjem novonastalog jedra amphinucleus . centrozom. 2.Formiranje astera: 1. polarno telo Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova. 2.deoksiribonukleinske kiseline u oba pronukleusa sa dupliranjem hromozoma.a. mu{ki pronukleus. Oba pronukleusa nose diploidan broj hromozoma. Sinteza DNK .II Deo: Humana reprodukcija 65 Sl. 4.amphimixis. .Mikrotubuli snimljeni elektronskim mikroskopom Formirani aster trasira stazu kopulacije. 4. 2.51 .deoksiribonukleinske kiseline omogu}ava me|usobnu kombinaciju naslednih faktora roditelja . Sl.50 . odnosno put pribli`avanja oba pronukleusa. 3. Neposredno uz mu{ki pronukleus iz centrozoma formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvezdasto projektuje. mu{ki pronukleus. `enski pronukleus. Istovremeno se deli centrozom. aster Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju. 5. 3. centrozom. koja traje oko 12 ~asova.Stadijum pronukleusa: 1. Sl. `enski pronukleus. 2. 2. jer po~inje sinteza DNK . Proteini iz kojih se stvaraju mikrotubuli su iz citoplazme oocita.

66

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Oba pronukleusa gube svoje jedarne membrane, diploidni broj hromozoma od svakog roditelja se raspore|uje u deobno vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje formiranje zigota, prve }elije embriona sa svojim individualnim genomom. To se de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje. (Sl. 2.54)

2.7. FORMIRANJE EMBRIONA
Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonukleinske kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies

Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u praksi je to dosta te{ko razlikovati.

Nakon 23 sata od oplodnje deobno vreteno nastalo iz oba pronukleusa se nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju prve dve }elije embriona. Ova faza od oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u proseku izme|u 22 i 26 ~asova.

Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus

Sl. 2.55- Mitoza zigota

Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena

]elijska deoba se nastavlja u ritmu od oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od oplodnje nastaje morula koja ima oko 30 }elija blastomera. Morula je jo{ uvek okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna veli~ina nije velika. Svaka novonastala }elija je upola manja od }elije iz koje nastaje. U daljoj fazi deobe novoformirane }elije postaju sve kompaktnije povezuju}i se tight vezama i gap vezama. U unutra-

II Deo: Humana reprodukcija

67

{njosti se stvara {upljina ispunjena te~no{}u. Na blastocisti koja se formira jasno se raspoznaje embrioblast - unutra{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja }elijska masa.

Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass

2.8. SPONTANI HATCHING
Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere, 3. polarno telo

Na kraju petog dana od oplodnje pod delovanjem enzima i ekspanzionih kontrakcija rupturira zona pellucida i embrion izlazi iz nje. To je hatching.

Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast, 4.{upljina blastociste - blastocoel

Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. trophoblast, 3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase, 4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

68

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

2.9. MIGRACIJA EMBRIONA KROZ TUBU
Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi embrion se transportuje tubom uz pomo} pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube, pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi u cavumu uterusa.

2.10. GENOMSKI IMPRINTING
Genomski imprinting je ekspresija specifi~nih gena i predstavlja vitalni mehanizam razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To je istovremeno i mehanizam kontrole transkripcije gena. Osnovni elemenat mehanizma genomskog imprintinga je metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline kontrolisana DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaznim enzimima. ]elije zametka se podvrgavaju reprogramiranju da bi se osiguralo iniciranje polno specifi~nog genomskog imprintinga, {to dozvoljava napredak normalnog razvoja embriona nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su gre{ke u genomskom imprintingu smrtonosne za embrion, dok u drugim vode ka poreme}ajima u razvoju i bolestima. Genomski imprinting, kao ekspresija specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom modifikacijom gena tako da je samo transkripcija gena izmenjena, dok stvarna sekvenca gena ostaje nepromenjena. Genomski imprinting rezultuje ekspresijom u embrion samo jedne nasle|ene kopije relevantnog otisnutog gena. Kod mu{kih otisnutih gena, o~inski alel je epigenetski modifikovan da spre~i transkripciju, osiguravaju}i da embrion dobije samo monoaleli~nu ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije. Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada je ekspresovana samo kopija nasle|ena od oca. ^injenica da se odre|eni geni diferencijalno ekspresuju, u skladu sa roditeljskim poreklom, zna~i da su tokom razvoja roditeljski genomi funkcionalno neekvivalentni. Genomski imprinting je vitalan za normalne modele ekspresije gena kod poje-

Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium, 2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum uteri, A dan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3 osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blastocista nakon hatching - a

Sl. 2.61- Embrion u tubi

II Deo: Humana reprodukcija

69

Sl. 2.62- Genomski imprinting

dinca uz gre{ke koje ponekad rezultuju neodgovaraju}om transkripcijom gena i represijom. U genomu sisara, ve}ina ostataka citozina prona|ena kao CpG dinukleotidi citozini pozicionirani pored ostataka guanina, ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe, koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacija je klju~ni mehanizam regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti da ve}ina metilisanih DNK - deoksiribonukleinske kiseline genoma nema u~e{}e u genomskom imprintingu. Metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline rezultuje kondenzovanijom strukturom koja je otporna na transkripciju. Ako se nasledi metilisana kopija gena od majke i nemetilisana kopija od oca, maj~inska kopija }e represovati svoju transkripciju ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina metilacija je epigenetska modifikacija koja se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je

tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljavaju}i da se polno specifi~ni modeli iniciraju u }elijama zametka. Genomski imprinting je evoluirao. Teorija koja obja{njava razvoj genomskog imprintinga je genetski konflikt, ili teorija roditeljskog ulaganja, investmenta. Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je veliki broj imprintiranih gena upleten u rast i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni ispoljavaju direkcionalnost u svom delovanju, jer ve}ina o~inski ekspresovanih gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpoma`u rast fetusa i konzumiranje hranljivih supstanci, dok su maj~inski ekspresovani geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth factors i GNAS - guanine nucleotide binding protein alpha stimulating, skloni ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

70

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi imali dugoro~ne koristi od njihovih potomaka, koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih suspstanci. Alternativna teorija koja uklju~uje i prisustvo imprintiranih gena u genomu je model evolutivnosti. Ova teorija polazi od toga da su vrste kod kojih postoji genomski imprinting sposobnije da evoluiraju kao odziv na pritiske okoline, po{to mogu podstaknuti brze promene putem izmene alela

koja je umirena i one koja je ekspresovana. Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast postane prednost, relevantni alel je ve} prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom imprintinga alel mo`e biti ekspresovan. Postoji i teorija koja smatra da je genomski imprinting evoluirao da za{titi `enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog partenogenetskog embriona unutar jajnika i na taj na~in spre~io formiranje malignog trofoblasta.

Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja

II Deo: Humana reprodukcija

71

Modeli metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline su razli~iti. DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic acid methyltransferase obavljaju metilaciju DNK - deoksiribonukleinske kiseline. Mogu se uop{teno podeliti na familije; Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase, Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Ove tri familije su povezane, ali ne blisko i veruje se da su se odvojile od zajedni~kih predaka pre separacije na `ivotinjski i biljni svet. ^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 2 deoxyribonucleic acid methyltransferase su identifikovani kao oni koji imaju aktivno delovanje transmetilaze i njihove funkcije su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno uklju~ena u postavljanje novih modela metilacije. Smatra se da je familija Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase uklju~ena u odr`avanje ovih modela tokom deobe }elija. Inicijalne studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase nisu na{le nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinska kiselina, definitivna specifi~nost vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase tek treba da bude utvr|ena. Postavljanje modela metilacije je bilo posebno ispitivano. Da bi dozvolio reprogramiranje }elije

zametka, genom se mora podvrgnuti demetilaciji. Kada se uklone inicijalni otisci, novi odgovaraju}i modeli moraju biti uspostavljani da bi se osiguralo postavljanje o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisaka u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su sposobni za postavljajne novih metil grupa na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu su iz familije Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. ^lanovi ove familije koji imaju aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt 3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Oba enzima imaju visok stepen homologije sekvenci, ali razli~ite modele ekspresije i vremena pojavljivanja tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije, Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyltransferase, ima istu homologiju sekvenci kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki domen koji je potreban za dodavanje metil grupa na DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Smatra se da ima ulogu u uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu. Odr`avanje metilacije je dodavanje metil grupe na ve} nemetilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu tokom replikacije }elija, {to je neophodno da bi }elije }erke odr`avale model metilacije u }eliji koja se podvrgla mitozi. Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno odgovorna za odr`avanje metilacionog statusa DNK deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni oblik ove metiltransferaze je onaj koji se nalazi kod svih somatskih }elija i to je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Postoje dve spojne varijante koje su identifikovane i koje su specifi~ne za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p deoxyribonucleic acid methyltransferase je

72

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt 10 - deoxyribonucleic acid methyltransferase mogu}e identifikovati samo kod oocita i preimplantacionog embriona. Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je sposoban da proizvede protein Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase u punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase identifokovan kao glavna metilaza za odr`avanje in vivo u in vitro uslovima, studije su pokazale da ovaj enzim ima vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Metilacija vodi ka represivnoj transkripciji gena. Postoje dva glavna mehanizma putem kojih metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline mogu spre~iti transkripciju gena. Kod prvog mehanizma metil grupa izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|ene faktore transkripcije da se ve`u za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja metilvezivnih domenskih proteina MBD methyl cytosine guanine binding domain za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Od svih MBD - methyl cytosine guanine binding domain proteina do danas su identifikovani MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 3 methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein. Oni u~estvuju u represiji transkripcije, dok se za MBD 4 - methyl cytosine guanine binding domain protein misli da ima ulogu proteina za popravku pogre{nog uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl

cytosine guanine binding protein sadr`e transkripcione represione domene koji deluju preko HDAC - histone deacetylase. HDAC - histone deacetylase izaziva lokalnu deacetilaciju histonske pratnje {to rezultuje remodeliranjem hromatina u ne{to kondenzovaniju strukturu koja je otporna na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain posreduje u transkripcionoj represiji putem regrutovanja histonmetilaze sposobne da se ve`e za HDAC - histone deacetylase, dok MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein deluje na vezivanje korepresorskog kompleksa koji sadr`i HDAC - histone deacetylase, mada se pokazalo da MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein izaziva represiju transkripcije u odsustvu aktivnosti HDAC - histone deacetylase. MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su komponente velikog proteinskog kompleksa MeCP 1 methyl cytosine guanine binding proteina koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in. Vezivanje MECP 1 - methyl cytosine guanine binding proteina za metilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}eno prisustvom MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain u kompleksu. Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain ne vezuje direktno za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleks vezuje metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu manje ~vrsto nego MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein {to nagove{tava da dugoro~na transkripciona represija mo`e biti odr`avana stalnim vezivanjem MeCP 2 - methyl cytosine gua-

II Deo: Humana reprodukcija

73

nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije transkripciono smirivanje koje je odre|eno vezivanjem MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleksa. Osim MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije postoji jo{ jedan vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represija transkripcije gena zavisi od metilacije. Iako ovaj protein ne sadr`i MBD methyl cytosine guanine binding domain sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u cinka koji sadr`i. Transgenske studije pokazuju da kod nedostatka MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain dolazi do poreme}aja u nervnom sistemu na molekularnom nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain mogu} je rast i razvoj. Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su smrtonosne po embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP 2 methyl cytosine guanine binding proteina po~inje da se razvija pri starosti od nekoliko nedelja i postaje smrtonosan do 8. nedelje. Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domaini MBD 3-methyl cytosine guanine binding domain nagove{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u sistemu MBD - methyl cytosine guanine binding domain posredovane transkripcione kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvojenim putanjama, ovo ne odbacuje kooperaciju izme|u ostalih ~lanova MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije. Genomski imprinting kod primordijalnih germinativnih }elija zametka je detaljno ispitan. Kada se primordijalne

}elije zametka PGC - primordial germ cells, prvi put vide kod embriona sedmog dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e somatske }elije, nose nasle|ene modele otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacioni model se odr`ava u PGC - primordial germ cells dok migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC - primordial germ cells podle`u globalnoj demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se uklonili nasle|eni imprinting modeli. Tokom ovog perioda odr`ava se DNK deoksiribonukleinske kiseline metilacija somatskih }elija. O~igledno je da je demetilacija }elija zametka od vitalnog zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno specifi~ne epigenetske informacije tokom sazrevanja oocita i spermatozoida. Demetilacija je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC primordial germ cells po~inju da ulaze u mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti demetilaciju, jer replikacija nemetilisane DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima povi{en rizik od kretanja nerepresovanih retrotranspozona i izazivanja mutacija. ^ini se da je vreme u kojem se odvija ova demetilacija, kao i koli~ina izgubljene metilacije, identi~na bez obzira na pol embriona. Da li se gubitak metilacije odvija pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato, mada bi brzina kojom se ovo odvija nagovestila u~estvovanje aktivnog mehanizma. Materinski i o~inski imprinti se postavljaju tokom razvoja }elija zametka tako da je, do trenutka kada su oociti i spermatozoidi potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacije prisutan na genomu kao {to je prikazano na slici br.2.64.

ili tokom ljudske intervencije.Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci Nakon oplodnje se oba roditeljska genoma podvrgavaju globalnoj demetilaciji sekvenci koje nisu imprintovane.64. Imprintovani geni su za{ti}eni od ovog procesa.primordial germ cells zadr`avaju roditeljske imprinte.74 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. dok je samo jedno dete pokazivalo normalne metilacione modele na oba ova gena.ovim sindromom kao i BWS . Proces demetilacije PGC . Tokom ranog razvoja embriona imprintovani geni somatskih }elija i PGC . Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu tehnike asistirane reprodukcije koja je u .primordial germ cells je kompletiran do E 13 dana. 2.Beckwith Wiedemann syndrome. Tokom poslednjih nekoliko godina porasla su genomska istra`ivanja kod dece ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane reprodukcije.Angelman . Gre{ke u genomskom imprintingu se mogu desiti prirodnim putem. Uzrok veze izme|u ART -assisted reproductive technology i poreme}aja imprintinga trenutno nije poznat. Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro|ene sa AS .Beckwith Wiedemann syndrome je bio uspostavljen metilacioni status na genima H 19 i LIT 1 latroinsectotoxins. koje }e uslediti. ali somatske }elije embriona zadr`avaju roditeljske imprinte tokom razvoja embriona sve do odraslog doba. po~inje da se odvija kada se jo{ jednom postave polno specifi~ni modeli imprintinga. Od E 11 dana se primordijalne }elije zametka podvrgavaju demetilaciji radi brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta. jer je genomski imprinting osnovni mehanizam koji je od vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja. Reprogramiranje }elija zametka. Kod dece koja su imala BWS .

to mo`e dovesti do bolesti.assisted reproductive technology imaju smanjenu prirodnu plodnost.deoxyribonucleic acid methyltransferase.insulin like growth factor. dok iste gre{ke izazivaju Angelmanov sindrom prilikom maj~inskog prenosa. Bilo kakve izmene normalnog okru`enja oocita. Ali kako postoji smanjenje broja trudno}a to ukazuje na zna~aj normalne metilacije DNK . imprintovanog gena rezultuje Prader-Willijevim sindromom kada je brisanje o~inski nasle|eno.Prader-Willi syndrome i AS Angelman syndrome su primeri poreme}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do gubitka pravilnog imprintinga. Pokazalo se da spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa malim brojem spermatozoida usled abnormalne spermatogeneze. o~inski metilisani gen H 19 bio nedovoljno metilisan kod nekih spermatozoida dobijenih od oligozoospermi~nih mu{karaca. Potencijalni problemi se ne zavr{avaju sa }elijama zametka. MeCP 2 . Me|utim. Gubitak jednog.Beckwith Wiedemann syndrome. vremenskom periodu uzgajanja. imaju neispravan genomski imprinting.deoksiribonukleinske kiseline gameta za razvoj embriona i kona~an ishod ART . koja su rezultat nepravilnog otiskivanja. tako|e. Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro oplodnju imaju ni`e globalne nivoe metilacije. ili obe grupe }elija zametka izmenjenom hormonalnom re`imu in vivo. Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak funkcije jednog gena i neki imprintovani geni uti~u na ekspresiju drugih gena. Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom u genomskom imprintingu su Dnmt deoxyribonucleic acid methyltransferase enzimi koji su odgovorni za dodavanje metil grupa na DNK . mada se takvi spermatozoidi mogu upotrebiti u ICSI . ali izazivaju abnormalne fiziolo{ke procese i bolesti. Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neonatalni dijabetes mellitus.deoksiribonukleinsku kiselinu. kao {to su H 19 i IGF 2 . Kada se pojave problemi u ovom aspektu mehanizma imprintovanja. trenutno neidentifikovanog. Odgovor treba tra`iti u izlo`enosti jedne. U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne po embrion. s obzirom da parovi koji su u programima ART . Jo{ jedna va`na komponenta mehanizma imprintinga je familija metil-vezuju}ih domenskih proteina. PWS . Bolesti. uklju~uju BWS .intra citoplasmatic sperm injection. i mehani~koj manipulaciji. nema izmena ni u broju oplodnji ni u kvalitetu ranog embriona. mogu biti rezultat defekata mehanizama koji reguli{u imprinting. Svaki embrion dobijen od hipometilisanih spermatozoida bi mogao imati neodgovaraju}u ekspresiju imprintovanih gena H 19 i IGF 2 . Jedna od mogu}nosti je nestabilnost centromerske regije i sindrom facijalnih anomalija koji je rezultat mutacije na Dnmt 3b .insulin like growth factor. ili spermatozoida mogu rezultovati izmenama nekog aspekta njihovih mehanizama imprintinga.II Deo: Humana reprodukcija 75 odre|enom slu~aju primenjena.assisted reproductive technology. Neki istra`iva~i su otkrili da je. uzrok mo`e biti i gre{ka u samim }elijama zametka koje su kori{}ene.methyl cytosine guanine binding protein je protein . Takve bolesti se mogu pojaviti kada imprintovani gen ostane hipermetilisan ili hipometilisan. Kod preimplantacionog embriona u periodu boravka u kulturi mo`e se izmeniti epigenetsko reprogramiranje koje se odvija u ovim ranim etapama. iako su maj~inski imprintinzi obrisani iz svih spermatozoida. Ostali primeri oboljenja.

Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja o abnormalnim nivoima metilacije koji se mogu videti kod }elija tumora. Genomski imprinting je mehanizam kontrole transkripcije gena i od vitalnog je zna~aja za normalno i zdravo potomstvo. dok su brojne ostale karakteristike ove bolesti zbog drugih problema. Zna~aj ovog proteina za normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP 2 .deoxyribonucleic acid methyltransferase je akutna milejoidna leukemija. Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b . jo{ uvek ima puno pitanja na koja ne postoje odgovori. znanje o genomskom imprintingu mo`e pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije. . Kancer je jedna takva bolest i neki slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji je povezan sa genomskim imprintingom. imati koristi od boljeg razumevanja genomskog imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom uspeha i najva`nije.76 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji sadr`i metil-vezuju}i domen.deoxyribonucleic acid methyltransferase. Tehnike asistirane reprodukcije}e . Mogu}e je da je ova preterana ekspresija Dnmt . 3a i 3b.deoksiribonukleinsku kiselinu. bezbednijim ishodom. Otkriveno je da su }elije tumora preterano ekspresovale jedan. On ima ulogu u kontrolisanju transkripcije imprintovanih gena putem njegove sposobnosti da se ve`e za metilisanu DNK . Iako je poslednjih nekoliko godina preduzet ogroman rad na rasvetljavanju mehanizama koji se kriju iza genomskog imprintinga.methyl cytosine guanine binding protein pro|e kroz mutiranje. ili izmene imprintovanih gena.deoxyribonucleic acid methyltransferase enzima va`na za hiper metilaciju i smirivanje gena supresora tumora. Postoje neke bolesti sa vi{estrukim uzrocima kod kojih su samo u nekim slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma imprintinga. ili vi{e Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase 1s. Pored toga. Kancer koji pokazuje vi{e nivoe Dnmt .tako|e.

Uterus: 1.tunica seroza ili perimetrium. 6. Uterus se sastoji od troslojnog zida.tunica muscularis ili miometrium i unutra{njeg epitelnog-endometrium. 4. 7. isthmus uteri. A. cavitas uteri. E . srednjeg . spolja{njeg .epithel endometri. B . 2.epithel cervicis. canalis cervicis. Sl. tuba uterina. M -myometrium . corpus uteri.65. 2. cervix uteri. 3. pars interstitialis.II Deo: Humana reprodukcija 77 3. IMPLANTACIJA Osnovna uloga uterusa je prihvatanje embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku trudno}e. 5.endometrium. U njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i funkcionalne promene koje su direktno zavisne od seksualnih hormona. Endometrium je mesto implantacije.

2. krvni sudovi. B . glandulae uterinae. Endometrium se za vreme fertilne faze `ivota `ene cikli~no menja pod direktnim delovanjem hormona hipotalamusa.67. stroma. hormona i endometriuma Endometrium sadr`i mnogobrojne `lezde. prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita tipa }elija: sekretorne }elije. A . 5. 4. Sl. glandulae uterinae. hipofize i ovariuma. 2. Epitel je jednoslojan. 3. C .basalna membrana.funkcionalna zona.Relacija folikula. cilijarne }elije i bazalne }elije.bazalni sloj.78 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Endometrium: 1.myometrium .66. prizmati~ni jednoslojni epithel. Ispod se nalazi stroma sa krvnim sudovima. 2.

7. stroma.Endometrium u menstruacionoj fazi: A funkcionalni sloj. 69 . 5.68 . 2. Poja~ana sekrecija estrogena iz folikula koji raste izaziva proliferaciju endometriuma sa intenzivnim mitozama glandularnog epitela. 2. slobodne }elije strome Vaskularni mehanizmi su osnova za nastajanje menstruacije kao reakcija na pad koncentracija estradiola i progesterona.II Deo: Humana reprodukcija 79 Menstruaciona faza traje u proseku 1 do 4 dana. C . 5.bazalni sloj. cavum uteri sa epitelnim }elijama.luteinizing hormona nakon ~ega u periodu od 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije. epitelne }elije glandule . Kraj proliferativne faze ozna~ava porast LH . a) Sl. B . bazalna membrana. U epitelu se raspoznaju cilijarne }elije. myometrium. krvlju i ostacima sluzoko`e. 6. 4. Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na hormonske promene ve} samo spiralne arteriole. glandulae uterinae. glandulae uterinae. 4.a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae uterinae u proliferativnoj fazi: 1. @lezde se izdu`uju kao i spiralne arteriole strome. 2. 2. Krvni sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi- b) Sl. 3. Kada izostane implantacija dolazi do regresije corpus luteum-a i opadanja koncentracija estrogena i progesterona u krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone endometriuma.myometrium. 3. stroma endometriuma. krvna zrnca. `lezdani epitel. Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija izazivaju ishemiju funkcionalne zone endometriuma i njenu nekrozu. 1. bilitet na cikli~ne hormonske promene. endometrium. Folikularna ili proliferativna faza traje od 4 do 14 dana ciklusa. intaktni bazalni sloj. 6.

Faza endometriuma izme|u 20. 4. Lutealna ili sekretorna faza traje od 14 do 28. 4. dana. epitelijalne }elije gl. dana menstruacionog ciklusa. dana ciklusa je optimalna za implantaciju embriona i naziva se implantacioni prozor.uterinae sa mitozama U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava endometrium sa razvojem zone spongioze.70 .71 . `lezdani epitel. Endometrium dosti`e u sredini sekretorne faze potpunu zrelost. 3. Pod delovanjem corpus luteum . Glikogen se preme{ta sa bazalnog na apikalni pol.Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. glandulae uterinae. glandulae uterinae. `lezdani epitel. 2. @lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju. 6. 5. 6. stroma endometriuma. i 19. Po nekim drugim autorima taj period nastaje ranije. Sl. 3. Sekret bogat glokogenom skuplja se u lumenima `lezda. stroma. epitelialne }elije gl. 2. 2.uterinae sa glikogenom u bazalnom polu . Jedra epitelnih }elija su okrugla i polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i lagerovanja glikogena na bazalnom polu.Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1. zadebljao endometrium. zadebljao endometrium.a progesteron izaziva fazu pune zrelosti endometriuma. 5. a }elijska jedra prelaze na bazalni pol. 2. i 23. myometrium. myometrium.80 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. izme|u 17. {irenjem `lezda i mitozom.

6.Adplantacija ili apozicija blastociste na endometrijum . 3.72. glandulae uterinae. 2a. 2. cervix uteri Implantacione zone Nakon sinhronizovanih promena endometriuma i blastociste i odgovaraju}e interakcije. Jedan od zadataka ovih Implantacione etape [ematski se mogu razlikovati tri implantacione etape: . stratum spongiosum. ili posteriornom delu corpus-a uteri. 4. Taj period je oko 6 dana nakon LH . Faza endometrijuma u kojoj je optimalno spreman za prijem embriona traje 4 dana. `lezdani epitel. 4.73.Endometrium u sredini sekretorne faze i gl. cavum uteri.Invazija ili usa|ivanje trofoblasta . 3. 2b. stratum basale.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu Sl. stroma.uterinae: 1.luteinizing hormone peak . epitelne }elije gl. do 23. od 20. ili luteiniziraju}u fazu. 2c.a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja na apikalnom polu epitelijalnih }elija endometrijuma.Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum .II Deo: Humana reprodukcija 81 Sl. myometrium.Implantacione zone: 1. Do apozicije dolazi kada uterus blagovremeno u|e u sekretornu. isthimus tube. izme|u dolazi do implantacije embriona na superiornom. Adplantacija ili apozicija blastociste Kada blastocista iza|e iz zone pelucide petog dana. 2. 5. 2. dana i naziva se implantacioni prozor. stratum compactum. dolazi u kontakt sa uterinskom sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum pomo}u svog embrionalnog pola. tuba uterina.

Me|utim. Najpoznatiji su mucini i integrini.Implantacioni prozor: 1. dana prirodnog menstrualnog ciklusa. i 21. MUC-1 deluje kao barijera implantaciji i zato mora da bude uklonjen da bi se omogu}ila interakcija blastociste sa endometrijumom. menstruacija. U toku ovog perioda endometrijum i embrion. 2. proliferaciona faza.luteinizing hormone pika i traje do 13 dana. 2. Uo~ena je pojava membranoznih projekcija poznatih kao pinopodi koje su progesteron zavisne }elijske organele i javljaju se kao apikalne celularne protruzije i postaju vidljive izme|u 20. proizvode molekule koji dovode do prihvatanja embriona za uterusnu mukozu i koji su poznati kao adhezioni molekuli. ali se pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te blastocistu i poma`u povla~enje uterinih fluida. Formacija i regulacija pinopoda je uslovljena koncentracijom progesterona i smanjenom koncentracijom receptora B i njihove ekspresije. 4. njegova prava uloga tek treba da se utvrdi. Poslednji rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda ograni~eno na manje od 48 sati. 3. olak{avaju}i adheziju blastociste za molekule pinopoda. ili uterodoma kako ih nazivaju drugi autori. Mehanizam delovanja pinopoda nije sasvim jasan. sekreciona faza. Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom na enzimska delovanja i mogu da oslabe inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix adheziju. imaju}i u vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7 dana nakon LH .74. tako|e. Sl.82 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog fluida {to dovodi blastocistu bli`e endometrijumu i mobili{e je u isto vreme.implantacioni prozor .

II Deo: Humana reprodukcija 83 U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e biti eliminisana. Tokom celog perioda od ovulacije do implantacije. Delovanje progesterona na endometrijalni epitel je posredovano putem endometrijalne strome koja ostaje progesteron-receptor pozitivna u toku trudno}e.75 . hypoblast. 4. oocit je okru`en zonom pelucidom ~ija se uloga menja. 5. 2. Prvobitno je u kontaktu sa }elijama corone radiate tokom transporta oocita u Falopijevoj tubi. Tako|e postoji mi{ljenje da su progesteron i estrogen odgovorni za edem koji ve} ispunjava poravnatu uterinsku {upljinu. po{to je kortikalna reakcija zavr{ena. Sl. epiblast Pored mnogih aspekata sinhronizacionog procesa. zona pellucida. Kona~no.76.Hatching .human leukocyte antigen. pa deluje kao imunolo{ka barijera. 2. Njena uloga je i prevencija prerane implantacije embriona u regiji tube. Zona pellucida ne poseduje HLA . uloga steroidnih hormona je najbolje poznata. trophoblast. Sl. podle`e fizi~kim i hemijskim promenama. 3. Produkcija progesterona od strane corpus-a luteum-a stimuli{e duboke celularne i molekularne promene u endometrijumu. 2. Za implantaciju je potrebno preovulatorno pove}anje sekrecije 17 beta estradiola koji istovremeno stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju uterusnih epitelijalnih }elija.Hatching: 1. {upljina blastociste blastocoel. Uspostavljanje normalne endometrijalne receptivnosti povezano je sa down regulacijom progesteronskih receptora koja koincidira sa vremenom implantacije embriona. Ove specifi~ne hormonske promene indukuju i promene u endometrijalnoj biosinteti~koj aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea lokalno produkovanih proteina u mikrosredini reproduktivnog trakta. Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum Nakon apozicije slobodne blastociste sa uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju sa epitelnim }elijama uterusa. U trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu reakciju }elija sperme.

Sinciciotrofoblast stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji izazivaju apoptozu endometrijalnih epitelijalnih }elija. Tako|e. Sl. Sinciciotrofoblast.Adhezija blastociste Sl. Citotrofoblast. 2. formira sincitium vi{ejedarni sloj bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije }elija citotrofoblasta.Spoljni ST . 2. Sinciciotrofoblast prolazi kroz bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i erodiraju}i kapilarni zid.78. 2. spolja{nji deo trofoblasta. Invazija ili usa|ivanje trofoblasta Trofoblast se diferencira na dve razli~ite }elijske mase pre kontakta sa endometrijumom: . Sa implantacijom blastociste u endometrijum sinciciotrophoblast se brzo razvija i kompletno }e okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi u endometrijum. Adhezija blastociste sa endometrijumom podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije specifi~nih mehanizmima.syncytiotrophoblast . {e}ere i lipide koji su tamo formirani.84 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. unutra{nji deo trofoblasta se sastoji od nepravilnog sloja jajastih }elija sa jednim nukleusom.79. Ovo je mesto gde se odvija intenzivna mitoti~ka aktivnost.citotrophoblast Epitel zida uterusa reaguje na implantaciju decidualnom reakcijom.77. .Po~etna faza implantacije ]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme|u }elija epitela uterusa. ]elije sinciciotrofoblasta fagocituju apoptotske decidualne }elije endometrijuma i resorbuju proteine. erodiraju kanale endometrijalnih `lezda i kapilare strome.Po~etak nidacije U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e biti eliminisana prostim ispiranjem.Unutra{nji CT .

epiblast . 5. 3. ST -syncytiotrophoblast. maj~ini kapilari. njihova krv ispunjava lakune koje se kasnije razvijaju u intervilozne prostore.syncytiotrophoblast-u. syncytiotrophoblast. epitel sluzoko`e uterusa: 2.82. 2. 9. amnioblasti. 6. Udru`uju se formiraju}i lakune.81. 5. Sl. trophoblast lakuna Sl. 3. 7. {upljina blastociste blastocoel Sl. kada je implantacija zavr{ena. imamo dve hemisferne {upljine koje le`e jedna na drugoj: amnionska {upljina.endoderm. Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni utero-placentarni krvni sistem. dorzalna i umbilikalna. 2. 2. koji le`e jedan na drugom formiraju embrion.syncytiotrophoblast se zaustavlja u zoni compakta endometrijuma. fibrin.II Deo: Humana reprodukcija 85 Nakon erozije kapilara. hypoblast . citotrophoblast. ventralna. a gornji deo umbilikalne formira hipoblast. 4. amnionska {upljina. {upljina blastociste.a)Implantacija 6 .80.7 dan b) Implantacija 7 8 dan: 1. Invanzivni rast sinciciotrophoblasta ST . Ova dva sloja.endoderm. Podlogu amnionske {upljine formira epiblast. 4.Implantacija u srednjoj fazi Sredinom druge nedelje se ekstracitoplazmati~ne vakuole pojavljuju u ST .ektoderm.hypoblast ektoderm. . Na kraju druge nedelje. Prvobitno su ove lakune ispunjene fluidima tkiva i uterinim sekretom. 6. epiblast . 2.a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9 dan: 1. 8.

b) Implantacija 10 .1 . Ove }elijske interakcije zahtevaju razne medijatore kao {to su faktori rasta. komponentne . je neophodan za proizvodnju LIF . Kadherini su }elijski adhezioni molekuli koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u pri~vr{}ivanju blastociste za endometrijum. kadherin i hormone.11 dan: 1. 7.leukocit inhibitory factor i E . receptori koji su lokalizovani na epitelijalnim }elijama endometrijuma tokom faze lu~enja. 4. 6. Decidualne }elije i endometrijalne `lezde lu~e faktore rasta i razne druge faktore neophodne za implantaciju embriona. leukocitnog inhitornog faktora LIF .kadherina. decidualnih }elija. 2. MOLEKULARNI ASPEKTI IMPLANTACIJE Molekularne promene u toku implantacije blastociste podrazumevaju slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija embrionskog trofoblasta. citotrophoblast. 8. Faktor aktivacije trombocita PAF platelet activating factor se tako|e proizvodi u embrionu. ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma. mobilnost Falopijeve tube i endometrijuma. erodirani kapilari majke. razmena signala tokom preimplantacije. 2.86 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ECM . adplantacija. U ovoj etapi i embrion proizvodi interleukin IL . Posmatrano {ematski.colony stimulating factor. proteinaze i njihovi inhibitori. intergrin. epitelijalnih }elija. }elija odgovornih za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa.83. lakune ispunjene krvlju 3. U stadijumu morule. membrana. 3. Razmena signala tokom preimplantacije Embrion i endometrijum komuniciraju me|usobno i pre apozicije embriona u epitel uterusa. adhezione molekule.leukocytes inhibitory factor-a u uterusu. 2. receptori epidermalnog faktora rasta EGF . Interleukin IL .10 dan. interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. amnionska {upljina.1.a) Implantacija 9 .epidermal growth factor. invazija trofoblasta. molekularne interakcije izme|u blastociste i maj~inog organizma se odvijaju na tri nivoa: 1. 3. syncytiotrophoblast.extra-cellular matrix-a. hypoblast. extraembrionalni retikul. interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa.interleucin 1α i ß koji }e preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju embriona prema endometrijumu. Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i ekspresuje brojne receptore koji omogu}avaju interakcije tkiva sa uterinim epitelom. 5. pojavljuju se receptori faktora stimulacije kolonije .interleucin tj. Blastocista stvara molekule koji uti~u na aktivnost jajnika. Sl.

Oni uti~u na }elijsku proliferaciju. kolon stimulacioni faktor CSF .interleucin je prvi citokinin aktivan u matero-embrionalnom cross-talk. EGF .leukocytes inhibition factor. inhibitorni faktor leukocita LIF .colony stimulating factor. IL-1.citotrophoblast ka ST . diferencijaciju i apoptozu. Ima ulogu u diferencijaciji CT .colony stimulating factor ima va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom trimestru trudno}e. HB-EGF . Jedno od tkiva mora da lu~i ligande. poznati su brojni faktori implantacije: interleukin IL-1 . HB . Citokini produkovani od strane endometrijalne mukoze i embriona imaju ulogu u matero-embrionalnoj interakciji. a ostala bi trebala da formiraju receptore.leukocytes inhibition factor glikoprotein iz grupe citokina. Dokazano je da je HB-EGF . CSF-1 . autokrinim.heparin binding epidermal growth factor direktno uti~e na implantaciju embriona. Ekspresija LIF leukocytes inhibition factor receptora je va`na i u formaciji pinopoda. Interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa Apozicija i adhezija blastociste za epitel uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se vezuju za specifi~ne receptore. Pad nivoa HB-EGF . . EGF-R epidermal growth factor receptor se osloba|a od ~etvrtog dana od strane }elija iz unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta.epidermal growth factor i njegovi receptori EGF-R .heparin binding epidermal growth factor ekstremno nizak kod eklampsije.syncytiotrophoblast i poma`e lu~enje HCG human chorionic gonadotropina.EGF .heparin binding epidermal growth factora mo`e da dovede do poreme}aja u celularnom sistemu koji {titi od oksidativnog stresa kao i do endotelijalne disfunkcije. Isto tako se smatra da LIF . LIF . parakrinim i endokrinim mehanizmom. Kao {to je ve} pomenuto.interleucin.leukocytes inhibition factor mo`e da posreduje u interakciji izme|u endometrijalnih leukocita i trofoblasta i da kontroli{e angiogenezu u placentarnim resicama. Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }elijsku masu i embrionalni pol trofoblasta. Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima direktan efekat na transformaciju epitelijalne membrane. Tokom implantacije se embrionalni IL1 . kao i epidermalni faktor rasta EGF .heparin binding epidermal growth factor inhibira apoptozu i u humanom endometrijumu indukuje invazivni trofoblastni fenotip. Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje blastociste koja se usa|uje u endometrijum embrionalnim polom.II Deo: Humana reprodukcija 87 Tokom faze preimplantacije gustina povr{inskih proteina . poja~avaju}i uterinu receptivnost i kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiadhezionih proteina. Citokini i faktori rasta su }elijski polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost vezivanja za specifi~ne receptore na }elijskoj povr{ini deluju}i kao potentni intracelularni signali.epidermal growth factor receptori se mogu vezati za brojne ligande.glikokaliks.epidermal growth factor receptor.interleucin vezuje za svoje receptore na povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma. kao i elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava implantaciju. na sam proces prihvatanja i invaziju trofoblasta preko parakrino autokrinih signala u toku }elijske penetracije strome. sintetizuju uterine epitelijalne }elije od 18-og dana menstrualnog ciklusa. reguli{u}i funkciju endometrijalnih }elija.

Humane citotrofoblastne }elije sekretuju MMP matrix-a metalloproteinase endopeptide koji su sposobni da degradiraju komponente ECM .88 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji IGFB 1 . invazija trofoblasta Trofoblast se pona{a kao pseudo tumorno tkivo koje se infiltrira u endometrijum. imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj proliferaciji i diferencijaciji neophodne za proces decidualizacije. Ovi enzimi su. u~estvuju u regulaciji maternalne mukozne funkcije i kontrole obima trofoblastne invazije.major histocompatibility complex klase molekuli: HLAg .cyclodextrin naturaliler.natural killer }elija ligandsi. KGF . Danas je poznato da je uterusni imuni sistem veoma va`an za kontrolu normalne blastocitne invazije.extracellular matrix-a su kontrolisani endometrijalnim faktorima koji lu~e epitelijalne }elije.matrix metalloproteinase. Infiltracija uterinih NK .insulin like growth factor binding protein reguli{e delovanje EGF epidermal growth factora na endometrijalne }elije.extra-cellular matrix tako da postaje porozniji za invaziju embriona. matri~ne metaloproteinaze MMP . ]elijski adhezioni molekuli i ekstracelularno matriksna met- aloproteinaza iniciraju kompleksnu interaktivnu kaskadu u toku implantacije i ranog embrionalnog razvoja.human leukocyte antigen.extra-cellular matrix-a. Citokini i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju MMP .interleucini prolaktin uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju ovih }elija. mogu da deluju kao NK . Interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. koji su detektovani u trofoblastu. obezbe|uju}i potentni molekularni mehanizam za prepoznavanje trofoblasta od strane majke. Invazija trofoblasta u endometrijum izaziva interakciju izme|u }elija i ekstracelularnog matrix-a.natural killer }elija je deo cikli~nih promena endometrijuma i pod uticajem je steroida. kao i vitamin D. fibroblasti. Posle uni{tenja bazalne membrane. Implantacija embriona je jedan od primera da je neophodan veoma slo`en mehanizam da bi se obezbedilo produ`enje vrste.keratinocyte growth factor stimuli{e rast spiralnih arterija i inhibira glandularnu apoptozu. ~ija se morfologija i koncentracija menja u toku trudno}e. dok T . posebno progesterona.homeobox gene. HLAc human leukocyte antigen. Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine efekte u cilju olak{avanja invazije trofoblasta. trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa. ]elije trofoblasta izbacuju integrine. .extracellular matrix-a.matrix metalloproteinase i plazmogenski aktivatori. Urastanje trofoblasta u endometrijum i raspadanje ECM . Neki MHC . Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijalnih faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi me|u kojima treba pomenuti calcitonin i HOX . dok }elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance integrina α6. ]elije sa povr{ine izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupaju u interakciju sa epitelom uterusa. molekule }elijske adhezije na svojim }elijskim membranama.cyclodextrin bright i CD 16 .human leukocyte antigen. MMP 2 matrix metalloproteinase i MMP 9 . ]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne enzime koji uti~u na ECM . rasta trofoblasta i njegove diferencijacije.matrix metalloproteinase u stanju su da dovedu do digestije glavnih konstituenata ECM . Pretpostavlja se da ove }elije. makrofage i leukociti. Vi{e od 70% decidualnih limfocita su CD 56 . Nedavno je potvr|eno da su endometrijalni IL 15 . Vi{e od 40% decidualnih }elija su imune }elije. uglavnom. HLAe .}elije ~ine samo 10% decidue. Trofoblastna invazija je aktivan enzimski proces.

primordial germ cells u~estvuju u gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz ektoderma. 2. 7. Bez delovanja WT1 .PGC . polo`aj srca . Pre toga po~inje umno`avanje broja embrionalnih }elija mitoti~kom deobom.primordial germ cells u 4 . Jedan deo embrionalnih }elija putem atrezije nestaje.nedelji: 1. Poznato je da se po~etak mu{ke diferencijacije aktivira putem seks determini{u}eg faktora enkodiranog u Y hromozomu SRY .darm. Poznato je da su i drugi genetski faktori od velikog zna~aja za razvoj gonada. EMBRIONALNI RAZVOJ Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa }elija PGC .primordial germ cells i somatskih }elija. Proces se nastavlja sve do menopauze.84.kit liganda od fundamentalnog zna~aja za migraciju }elija zametka. gonadalna leiste (zeleno). tako|e se ekspresuje du` cele migratorne putanje. Vilmsov gen tumora WT1 . formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhima chordae gonadales.Wilms tumor }elije zametka normalno migriraju. 5. Nedavna istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 . nedelje razvoja.II Deo: Humana reprodukcija 89 4. 2. prabubreg leiste (crveno). ^ini se da je interakcija izme|u Ckit i njegovog liganda .Wilms tumor je od velikog zna~aja za razvoj jajnika.wingless-int signalne putanje. 3. Njen ligand. allantois. Ovarium se morfolo{ki diferencira tokom 11. Iz embrionalnog dela plica genitalis po}inju da se pomeraju u pravcu vesicula umbilicalis ameboidnim pokretima i delovanjem hemotakti~nih faktora. PGC . Embrionalne }elije ekspresuju receptor tirozin kinaze . Sl.C-kit na svojoj povr{ini.6. 4.primordial germ cells. ili 12. PGC . Ova degeneracija u fetalnim gonadama se odvija putem apoptoze. ductus omphalomesentericus.sex determining region. 6. faktor stem }elija ili kit ligand. ali urogenitalni greben ne uspeva da se razvije {to vodi ka ageneziji gonada i bubrega.

Broj oogonija se stalno pove}ava sve do po~etka mitoze. Ulaskom u mejozu. tuberculum sinuale.Mullerov kanal. a Muller-ovi kod `enskog pola. Sl.90 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nakon 10. nedelje. 4. Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada se iz indiferentnog stadijuma diferencira mu{ka polna `lezda. ductus mesonephriticus . Za razliku od spermatogeneze kod mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju kao stem }elije i konstantno se dele da bi proizvele gamete. oociti gube sposobnost uve}anja svog broja putem mitoze. insercio genitalne trake . Ovaj proces po~inje oko 15. Ovo prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri- onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita po~inje da opada. mesonephros. 8. 3.85. a broj oocita dosti`e svoj maksimum oko 20. indiferentna gonada. 6. 2.Wolff.Muller. nedelje dolazi do formiranja prve folikularne strukture koje okru`uju nekoliko oogonija. ovarijum ima kona~nu zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju. sinus urogenitale. Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju oogonije u oocit. ductus paramesonephricus . Mejoza oocita zastaje u profazi prve mejoti~ke deobe. 9. nedelje.Wolff . a ostale oocite do ro|enja. ductus mesonephricus .Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6. 7. Ova labava mre`a po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije okru`uju ve}inu oocita do 24. nedelji: 1. U indiferentnom stadijumu polnih organa postoje dva para polnih kanala.ov i ductus paramesonephriticus . 5. 2. donja genitalna traka. gornja genitalna traka. nedelje.

III DEO STERILITET .

.

45 procenata `ena .STERILITET Nemogu}nost da se imaju sopstvena deca je problem. Problem neplodnosti dobija sve vi{e u zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova koji ne mogu da imaju dece. Humana mati~na }elija. Kod parova bez dece se pokazuje slede}a podela steriliteta po polovima: . neke od svojih korena dobija iz osnova tehnike in vitro fertilizacije. . Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e probleme neplodnosti. tek treba da pro|e kroz ozbiljno istra`ivanje. nova nauka XXI veka.O primarnom sterilitetu se govori onda. uprkos seksualnim odnosima bez za{tite. kada nikada nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e. Prihva}eno mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sredine. ne mo`e da do|e do druge trudno}e. Medicinski se razlikuju dve vrste steriliteta: . Tendencija je dalji nastavak razvoja. ali istovremeno davati odgovore i na mnoga druga nau~na pitanja. a dokaz za to su svakodnevne novine i nove metodologije rada. koji {irom sveta poga|a oko 80 miliona parova. Statisti~ka istra`ivanja su pokazala. kada `ena. . kada je `ena ve} bila trudna. ^esto se kod oba partnera sre}e smanjena plodnost. ali uprkos `elji da ima dete.15 procenata nepoznati uzrok. zna~i od faze ispitivanja do kasnije faze le~enja.40 procenata mu{karac . po~inje da se prati i strukturalno analizira prvi put u dinami~kom procesu u in vitro uslovima. U poslednjih dvadeset godina dijagnostika i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su izuzetno napredovale i u pore|enju sa drugim medicinskim oblastima svakako su pri samom vrhu. Problem }e sve vi{e dobijati u zna~aju u narednom periodu koji nam predstoji. Biomedicina. {to zahteva dodatni anga`man i napor organizatora i realizatora zdravstvene slu`be. nikada nije bila trudna. u oko 35 procenata. da je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en sterilitetom. Bra~ni par se posmatra kao celina od samog po~etka. O sterilitetu mu{karca se govori. baza budu}ih saznanja i odgovora.Sekundarni sterilitet postoji onda. Smatra se da je oko 15 procenata op{te populacije pogo|eno ovim problemom.

nikotina. hipo.polycystic ovarian syndrome. intenzivan telesni trening. cisti~ne promene jajnika. jatrogena hiperprolaktinemija kao sporedno delovanje medikamenata. 2. Naj~e{}e kori{}ena podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim opisima ovulatornih poreme}aja koji su dati od strane „Svetske zdravstvene organizacije“. 4. climacterium praecox. postinfektivne promene. alkohola. postinfektivne promene sluzoko`e materice. sportski intenzivan trening. atrezija ili stenoza vagine. socijalne konfliktne situacije. smetnje u razvoju. Poreme}aji ciklusa kao posledica osovinskih smetnji: izostanak ovulacije. posttraumatske i postinfektivne promene. Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne `lezde. tumori hipofize. androgenitalni sindrom. salpingitis isthmica nodosa. ograni~ena pokretljivost fimbrija. Psihogeni uzroci: gubitak libida i anorgazam. Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije. 2. anovulatorni ciklusi. ovarijalna endometrioza. 3. anorexia nervosa. M. posttraumatska o{te}enja sluzoko`e materice. opturacija jajovoda. 2. miomatozna materica. tumori. bulimia nervosa. promene telesne te`ine.Cushing. primarna i sekundarna amenoreja. o{te}enje muskulature jajovoda sa smetnjama peristaltike kao posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida. vaginizam. Ovarijalni uzroci: genetski uzroci. tumori jajnika. insuficijencija hipofize (Sheehan-Syndrom). . Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije uterusa. himenalna atrezija ili stenoza. insuficijencija corpus luteuma. Asherman-ov sindrom. II Tu ubarni i uteru usni sterilitet 1. III Vaginalni.94 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. poreme}aji kore nadbubre`ne `lezde. 3. kori{}enje droga. problemi u partnerskom odnosu. Tubarni uzroci: endometrioza tuba. Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemija. vangenitalni i psihogeni uzroci 1. Uzroci u hipotalamusu: idiopatska insuficijencija hipotalamusa. disgenezija gonada. kolpitis. PCOS . hroni~ne stresne situacije. dyspareunie. uterusna amenoreja. anorexia nervosa. diabetes mellitus. I Smetnje na osovini hipotalamu us – hipofiza – ovariju umi 1.Addison. hroni~ne stresne situacije. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI Postoji vi{e na~ina i tabela podela `enskoga steriliteta. M.ili hipertireoza.

sa ~e{}om pojavom submukoznih lezija. . Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon miomektomije. Prihva}eni parametri mioma kao uzroka steriliteta su: . kra}i boravak u bolnici. .laparoskopska miomektomija . Sl. Nepobitno je dokazano da je procenat trudno}a i implantacija zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra- muralnim i intramukoznim miomima.abdominalna miomektomija . i smanjeno stvaranje postoperativnih adhezija za oko 40%. Stav u svim ve}im centrima koji se bave problemom steriliteta je obavezno otklanjanje mioma pre ulaska u program asistirane reprodukcije. etiologija. naro~ito IVF – in vitro fertilisation.intersticijalni miomi veli~ine 2–3 santimetara. kre}e se u literaturi i do 60%. i prisustva mioma manjeg od 6 cm. brzi oporavak. Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje procenat operativnog uspeha za vi{e od 20%. Posledice pojave mioma direktno povezane sa poreme}enom fertilno{}u su slede}e: . Laparoskopska procedura obezbe|uje manji postoperativni bol.submukozni miomi veli~ine 5 santimetara .u slu~ajevima prisustva manje od tri mioma.poreme}en transport gameta sa antinidacionim efektom na implantaciju blastociste. Sve su to razlozi koji su direktno odgovorni za poreme}aj implantacije u programima asistirane reprodukcije.III Deo: Sterilitet 95 1. . zna~i u periodu kada je ~e{}a pojava miomatoznih promena na uterusu. 3.Miom zadnjeg zida uterusa Metode tretiranja mioma su: .hiperkontraktilnost uterusa uzrokovana miomom zbog arhimetralnog hiperestrogenizma koji interferira sa ovarijalnim upravljanjem peristalti~ke aktivnosti.abnormalno snabdevanje krvlju endometrijuma i poreme}aj intramiometralne vaskularizacije sa posledi~nim promenama endometrijuma.1.1. . MIOMI I STERILITET Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg procenta `ena koje se u kasnijim godinama odlu~uju da ra|aju. pri odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir. Opisani rizik od rupture uterusa u toku trudno}e nakon laparoskopske miomektomije usled uterusnog defekta ili lo{eg o`iljavanja iznosi 1%. ~ak i kada ne postoji deformitet kavuma. Ova uterusna peristaltika igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna je od faze ciklusa. Kod pacijenta se uz veli~inu i lokalizaciju mioma. kod pacijenata sa fibroidima. predvi|ena metoda le~enja.distorzija kavuma uterusa. kao godine starosti. prethodni poku{aji. . Poznato je da uterus poseduje sopstvenu kontraktilnost koja se posebno odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma koja je povezana sa prate}im kretanjem endometrijuma.kod `ena sa multiplim miomima i ve}im intramuralnim miomima.

4.3. 3. Kod `ena sa submukoznim miomima ve}im od 3 cm u pre~niku preporu~uje se upotreba gonadotropin releasing hormon analoga pre operacije. Primena ove metode je rutinirana u slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog krvarenja.96 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.UFE . .histeroskopska miomektomija .se mo`e primeniti i kod ve}ih. 3.uterusna fibroidna embolizacija.2. ili intramuralnih mioma.Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma Sl. 3. .[ematski prikaz UFE . Sl.vaginalna miomektomija .Laparoskopska miomektomija .je standardna procedura za submukozne miome manje od 5 cm u pre~niku. Eventualne komplikacije ove metode su stvaranje postoperativnih adhezija u oko 10% slu~ajeva. uterine fibroid embolization.uterusna fibroidna embolizacija metode . predstavlja noviju metodu u le~enju mioma.

3. . Sl. Opisano smanjenje mioma iznosi oko 40 %. 12. Labium majus. 3. {to dovodi do smanjena mioma. piometre. Oko 40 procenata `ena obolelih od endometrioze boluje od delimi~ne. 5. Fornix vaginae. Ovarium. na zidu be{ike. 3. Sl.Endometriosis genitalis externa: kada su `ari{ta u oblasti organa male karlice.5. peritoneumu.polyvinyl alcohol particles za embolizaciju. 8.laparoskopska mioliza . Vesica urinaris. 10. ili potpune neplodnosti. Vestibulum vagninae. opisana pojava ovulacione disfunkcije sa hipergonadotropnom amenorejom do prematurne menopauze. 6. Ligamentum teres uteri. Douglas – ov prostor. Uterus. Oko 35 procenata obolelih nema nikakvih tegoba. . ovarijuma. mi{ljenja o primeni ove metode su podeljena. 11. Kako je u odre|enom procentu tretiranih `ena usled embolizacije utero-ovarijalne kolateralne cirkulacije. pa i slu~ajevi anaerobne pelvi~ne sepse.6. Tube. zavisno od mesta i te`ine oboljenja. Grupa lekara sa Tajvana opisala je smanjenje mioma za 76% nakon primene laparoskopske bipolarne koagulacije krvnih sudova uterusa. zatim infekcije uterusa sa endometritisom. Endometrioza je ~est uzrok nemogu}nosti ra|anja dece. .2. koje se javlja kod oko 7 do 15 procenata svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. . 7. Koagulaciona nekroza mioma rezultira vaskularnim o{te}enjem i promenama u kolagenu. rekto vaginalna. Peritoneum.laparoskopska bipolarna koagulacija uterusne arterije kao alternativa UFE .vr{i se koagulacijom centralnog dela mioma sa dugom bipolarnom iglom ili laserom. 2. 1. 13. Vagina. 9. na vezivnom aparatu uterusa.III Deo: Sterilitet 97 Koriste se preparati PVA . ENDOMETRIOZA I STERILITET Endometrioza je oboljenje pojave i usa|ivanja endometrijuma van kavuma uterusa sa cikli~nim hormonskim promenama. ova metoda se ne savetuje `enama u reproduktivnoj fazi. Glavni nedostaci ove metode su stvaranje adhezija koje mogu da dovedu do infertiliteta. a oko 65 procenata obolelih `ena pati od razli~itih tegoba.uterine fibroid embolization. 4. Klitoris.Embolizacija mioma U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti `ene. Rectum Endometriozna `ari{ta su razli~ito lokalizovana.Endometriozna `ari{ta: 1.

]elije endometrijuma mogu preko krvnih puteva ili limfnih sudova da dospeju na bilo koje mesto u organizmu. Sl.progesteronski receptor.progesteronski receptor A hipermetilisan kod endometrioze u pore|enju sa kontrolom. Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da donese deli}e endometrijuma.Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta Teorija o prenosu . Uprkos intenzivnom istra`ivanju o na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog otkri}a 1860. Uz to je ekspresija PR-B. ako je imunolo{ki sistem oslabljen. Progestini se dugo koriste u le~enju endometrioze.7. koji su udaljeni od polnih organa. od strane Von Rokitansky. Teorija metaplazije . .progesteronskog receptora B. Ali. danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokriva sve forme endometrioze koje postoje. Pri operacijama na materici. mogu neopa`eno da se prenesu sitni deli}i }elija endometrijuma.god. ali ne i PR-A .ili preobra`aja }elija koja obja{njava razvoj bolesti kao proces kontinuirane diferencijacije tkiva celomske opne putem metaplazije.progesteronskog receptora B. Prime}ena je tendencija rezistencije unutar eutopi~nog i ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa endometriozom kao i smanjenje PR-B progesteronskog receptora B. Ovo sugeri{e da je rezistencija na progesteron kao i smanjenje PRB . rezultat promoter hipermetilacije PR-B . Na|eno je da je promoter region PR-B .progesteronskog receptora A.progesteronskog receptora A. Pri formiranju polnih organa `enskog embriona mo`e da do|e do odvajanja nespecifi~nog tkiva. Ove nespecijalizovane }elije se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru abdomena. Imunolo{ki sistem bi u normalnim okolnostima prepoznao ove strane }elije i uni{tio ih.98 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji . endometriosis isthmica nodosa. ili u delovima tela i u organima.progesteronskog receptora B zna~ajno redukovana u ektopi~nom endometrijumu. .progesteronskog receptora A. ali na `alost efekti su kratkotrajni. 3. ili poreme}en. Povezano sa metilacijom HOXA10 – homeoboxA10 gena u eutopi~nom endometrijumu `ena sa endometriozom. Putem metaplazije ove }elije se transformi{u u endometrijalno tkivo. ali ne i PRA . Na ovaj na~in bi moglo da se objasni prisustvo endometrioze u udaljenim organima.ili teorija transplantacije pretpostavlja preno{enje tkiva endometrijuma iz uterusa retrogradnom menstruacijom limfnim i krvnim sudovima.Endometriosis genitalis interna: endometrioza koja nastaje urastanjem bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni deo mi{i}nog sloja zida materice ili u zid jajovoda. ukazuje da je endometrioza epigenetsko oboljenje. ali ne i PR-A . {to otvara novo vi|enje patogeneze endometrioze i nove vidove le~enja. Najnovija istra`ivanja baziraju se na ~injenici da se fiziolo{ki efekti progesterona ostvaruju putem dve izoforme PR progesteronskih receptora A i B. ali ne i PR-A . Uz to.Endometriosis extragenitalis: kada se `ari{ta endometrioze nalaze u okolini male karlice. onda mo`e da do|e i do njihovog rasta. oko 9% `ena sa endometriozom ne reaguju na progesteronsku terapiju.

bazirano na bodovnom sistemu u zavisnosti od veli~ine `ari{ta. broja i postojanja adhezija. simptomi u crevima Sl. `ari{ta u podru~ju ruku ili nogu.psihi~ke promene.20% creva sa endometriozom polnih organa .Endometrioza u po~etnoj fazi U~estala je pojava nespecifi~nih hroni~nih tegoba: .10 % tube . vrtoglavica. pleuri pulmonalis. 3.50 % ovarijumi .60 % Douglas-ov prostor i lig.PR izoform B receptori uterusa U~estalost u % preko 90 % 80 % preko 60 % 50 % preko 40 % 40 % 30 % Meno-metroragije Dyspareunia.15 % vesica urinaria . Suverena dijagnosti~ka metoda kod endometrioze je laparoskopija kojom se ta~no defini{e stadijum i samim tim na~in le~enja.promene raspolo`enja.nekarakteristi~ne tegobe u stomaku.ose}aj nadutosti. koje su prouzrokovane `ivotom sa hroni~nim bolovima.10. . na plu}noj maramici.8 % peritoneum bez zahvatanja organa male karlice .op{ta nelagodnost. prodiranja u dubinu tkiva. Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih dijagnoza i primene neefikasne terapije. Sl. glavobolja.8. .Endometriozna `ari{ta Sl. problemi sa `elucem Sterilitet ^este infekcije Subfebrilne temperature U~estalost lokalizacije po podacima iz literature je slede}a: . mu~nina. . u kanalu ki~mene mo`dine i u operativnim o`iljcima. 3. sacrouterinum . Klasifikacija stepena bolesti je revidirana klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma.gubitak libida. . 3. .III Deo: Sterilitet 99 Kod `ena sa endometriozom sre}u se slede}e tegobe: Tabela 3-1: Simptomi endometrioze Simptomatika Menstrualni bolovi Bolovi u malom stomaku. Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao psihosomatske.Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima. .9.

100 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Polaze}i od incidence bolesti i podataka da je oko 40 % `ena sa endometriozom sterilno.alternativne metode le~enja }ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih endometrioznih promena. 3. Odskora se koristi laparoskopska operativa sa prethodnim ubrizgavanjem odre|ene aktivne supstance koja se vezuje za endometriozne }elije i pri osvetljavanju plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu- Sl. . poreme}aj funkcije `utog tela. nerupturiranje luteiniziranog folikula. danazol.in vitro fertilisation.kod te`ih formi endometrioze prisustvo adhezija. ali samo kod polovine obolelih izaziva simptome. ozna~ena kroz disbalans izme|u laktobacila i razli~itih anaerobnih mikroorganizama sa vode}om klicom Gardnerella vaginalis. sa prisustvom IgA i IgG autoantitela u odnosu na endometrijum i antigene ovarijuma.pove}anje peritonealne te~nosti sa povi{enim koncentracijama prostaglandina i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao i luteoliti~kim efektom. Uklanjanje kompletnih organa je potrebno samo u izuzetnim slu~ajevima.colli .ovarijalna disfunkcija. jasan je medicinski i socijalni zna~aj ove bolesti. LUFS–luteinizing unruptured follicle sindrom.terapija bola . Do sada su utvr|eni slede}i mehanizmi: . Postoje dokazi da cervikalno vaginalna flora ima veliki uticaj na uspeh IVF .3. GnRH .E.autoimuni odgovor na endometriozna `ari{ta sa alteracijom humoralnog imuniteta sa padom T }elijskog i porastom B }elijskog reaktiviteta. Hirur{ka terapija Laparoskopska operativna tehnika se uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog minimalne invazivnosti. . Mehanizmi delovanja endometrioze na fertilitet se jo{ uvek istra`uju. INFEKCIJE KOD @ENE I NJIHOV ZNA^AJ U STERILITETU Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza. Metode le~enja su: .luteinizing hormone pika. Medikamentozna terapija Kod medikamentozne terapije primenjuju se gestageni. razaranje tubarnog i ovarijalnog tkiva. poreme}aj LH . 1. .gonadotropin releasing hormon antagonisti. postoji kod svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu steriliteta. U slu~aju velikih endometrioznih promena metoda izbora je laparotomija. hormonska terapija . anovulacija.medikamentozna.11.hirur{ka terapija . Peritonealna te~nost ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem broja makrofaga.gonadotropin releasing hormon analozi i GnRH . .hiperprolaktinemija zbog stvaranja prolaktina u endometrioznim `ari{tima. po poznatim protokolima u vremenu od 6 do 12 meseci.

{to se negativno odra`ava na proces implantacije. Poznato je da su citokini va`ni u procesu implantacije. Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART –assisted reproductive technology zbog intrauterine inflamacije je pove}anje procenta ranih poba~aja.in vitro fertilisation pacijenti u 30 . mora se biti obazriv i pri upotrebi antibiotika {irokog spektra koji uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj H2O2 produkuju}ih laktobacila. Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog endometritisa mogu da budu i prethodne intrauterine procedure koje dovode do uvo|enja patogenih bakterija u uterus. bilo ranim gubitkom trudno}e.in vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane bakterijske vaginoze mo`e biti uzrokovano. Nasuprot tome. Bolje razumevanje efekata cervikovaginalne flore i kontaminacije kateterom u IVF . Prvi mehanizam koji uti~e na procenat uspeha je da subakutni endometritis koji je postojao i pre IVF .in vitro fertilisation.12. nedovoljna da uti~e na koncepciju. Gardnerella vaginalis Dijagnoza infekcije Gardnerella vaginalis se smatra sigurnom kada postoji naj- . H2O2 laktobacili poma`u odr`anju zdrave vaginalne flore. Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e na uspeh IVF . Isto tako. 3.III Deo: Sterilitet 101 Brojne studije pokazuju {tetan uticaj patogenih bakterija koje su kultivisane sa vrha katetera nakon ET – embrio transfera kao sto su: E.40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu patogenu vaginalnu floru. Intrauterini inflamatorni proces mo`e da bude odgovor na unos patogenih bakterija u endometrijalnu {upljinu putem katetera za embrio transfer. Patogene bakterije une{ene kateterom za embrio transfer uzrokuju disbalans citokina. posebno Streptococcus viridans. Ova imflamacija. mo`e da dovede do pove}anog procenta ranih poba~aja. @ene u programu IVF . kao i anaerobi. {to na duge staze paradoksalno smanjuje procenat uspeha IVF . Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz vaginalne flore koji karakteri{e gubitak H2O2 produkuju}ih laktobacila.in vitro fertilisation. {to je pra}eno pove}anjem koncentracije anaeroba i Gardnerella vaginalis. Smanjenje uspeha IVF . dijagnostika hidrogen peroksid produkuju}ih laktobacila sa vrha katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa pove}anjem procenta uspeha IVF .in vitro fertilisation su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim procedurama. Nedavno je dokazano da je bakterijska vaginoza u ranoj trudno}i povezana sa ranim poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i kod trudno}a nakon IVF . bilo smanjenom koncepcijom.in vitro fertilisation. streptokoke.in vitro fertilisation umanjuje direktno procenat implantacije. Sl.in vitro fertilisation na najmanje dva na~ina.in vitro fertilisation proceduri dove{}e do optimizacije svih procedura u toku procesa IVF .coli.Lactobacilli IVF .in vitro fertilisation procedure.

13. Sl. Prekonceptualan screening se naprotiv smatra nepotrebnim. miris na amin posle alkalizacije sa 10% kalijumovim baznim rastvorom i prisustvo clue – cells u faznom kontrasnom mikroskopu. Streptokoke Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod 10% do 15% svih pacijentkinja. Sl. po{to smanjenje klica po svim pravilima ne uspeva. Bakterijska vaginoza treba prekonceptualno da se sanira.assisted reproductive technology.16. horioamnionitisa i prevremenog poro|aja. 3. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis je naj~e{}i seksualno prenosivi bakterijski uzro~nik u zapadnim zemljama sa prevalencom do 5% me|u `enskom populacijom u dobi od 15 do 29 godina.Chlamydia trachomatis .102 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH > 4.Clue cells kod Gardnerella vaginalis Ona ima manji uticaj na procenat uspeha posle ART . 3.14.Gardnerella vaginalis Sl. 3. U trudno}i postoji pove}an rizik od prevremenog pucanja vodenjaka.5. 3.Streptokoke Poreme}ena flora vagine je predispozicija za ascedentne infekcije. Stoga se kao profilaksa eventualne sepse kod novoro|en~adi predla`e screening u trudno}i i kao konsekvenca preporu~uje intrapartalna hemoprofilaksa. ili u preparatu obojenom metilenskim plavim. Sl.15. ali pove}ava rizik od prevremenih poba~aja.

bolovima u zglobovima i stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i nogama. Kod genitalne gonoreje nekoliko dana posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e koja se ispoljava kao upala mokra}nog kanala. Da bi se postavila sigurna dijagnoza iscedak se bakteriolo{ki pregleda. Zato je propisana. Kod novoro|en~adi inficiranih majki u 20% do 50% razvija se konjuktivitis koji retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. Gonoreja se prenosi na ve`nja~u deteta. U procesima intrauterinih manipulacija kao {to je inseminacija. Bolest koja se po pravilu prenosi polnim odnosom izaziva bakterija . Terapija gonoreje se sastoji u davanju antibiotika. nije va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja ascedentnih infekcija. 3. Sifilis je bolest koja je poznata vekovima. ve} i ro|enja zdravog deteta. Gonokoke Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih bolesti. Infekcija hlamidijom pove}ava rizik od preranog poro|aja. Kod vangenitalne gonoreje se upala {iri izvan genitalnih organa kao posledica seksualnog pona{anja. Bolest izazivaju bakterije Neisseria gonorhoeae i postoji obaveza prijavljivanja bolesti.Neisseria gonorrhoeae Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje i niske temperature preno{enje gonoreje je mogu}e samo u vla`noj i toploj sredini.17. Dokazivanje klica pomo}u genskih amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice. U 10% do 20% nastaje neonatalna pneumonija. Iz tog razloga se skoro sve infekcije prenose polnim odnosom. jer se ~esto smatra normalnim sekretom. Bra~ni par mora da se le~i istovremeno i tek po proverenom izle~enju je mogu} po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation. Retko dolazi do pro{irenja bolesti na celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne temperature. cervicitisom. Treponema pallidum Sl. [irom sveta se godi{nje inficira izme|u 25 i 60 miliona ljudi. Godine 1495. opisana je prva epidemija ove bolesti. Razlikuje se genitalna gonoreja i vangenitalna gonoreja. Infekcija u polovini slu~ajeva proti~e bez posebnih propratnih pojava. postoji opasnost da se prenesu klice i razvije adneksitis sa njegovim posledi~nim pojavama. takozvana Credesche profilaksa. Mogu}a su zapaljenja na sluzoko`i usta i anusa. sa po~etkom simptoma nekoliko dana posle ro|enja. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni iscedak. Na iscedak se ne obra}a pa`nja. ili transfer embiona. da bi se spre~ila reinfekcija. Pregled svih pacijentkinja pre po~etka procedure ART – assisted reproductive technology. U slu~aju postojanja infekcije Chlamydia trachomatis le~e se oba partnera.III Deo: Sterilitet 103 Infekcija ~esto proti~e sa slabim simptomima sa slikom zapaljenja grli}a materice. Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod novoro|en~adi kada je majka obolela u vreme poro|aja. Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do steriliteta zbog {irenja na unutra{nje genitalne organe.

Candida albicans Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar jednom }e imati vulvovaginitis izazvan candidom. godine `ivota.ulcus durum. . Ako je infekcija majke trajala du`e unazad. Smrtnost kongenitalno inficirane dece je visoka. posebno u drugom stadijumu i da izazove poba~aj. na ko`i. ili 8. Sl. Infekcija u svakom periodu trudno}e mo`e da se prenese na dete. u organima. Bolest mora da se prijavi. dete ne}e biti o{te}eno. III Stadijum: Ako posle 2 – 5 godina do|e do tre}eg stadijuma. zapaljenske izrasline koje izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu. Incidenca vulvovaginalne kandidijaze je najve}a u reproduktivnoj dobi izme|u 20. Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva koje. decenija ili do kraja `ivota. ovaj poslednji stadijum dovodi do demencije i smrti. Mo`e da napadne sve organe i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta. osipom po telu – syphilid. izaziva odgovaraju}e tegobe. Poslednji stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10 do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane opne. srce. u kostima. napadima bolova. zavisno od polo`aja guka. I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nastaje bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom mestu bakterija . mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog novoro|en~eta. a zatim sledi period bez tegoba vi{e godina. Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se isklju~uju iz programa asistirane reprodukcije do izle~enja. i 40. Zavisno od stepena te`ine maj~ine infekcije. Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca trudno}e uspe{no le~ena. ili neurosifilis dovodi do demencije i smrti. krvne sudove i nervni sistem. u toku trudno}e se preko placente inficira i dete. u krvnim sudovima i u centralnom nervnom sistemu. ve} samo kod suspektnih slu~ajeva. a 5% `ena ima}e rekurentne infekcije. odnosno. meseca trudno}e. nervni ~vorovi i nervne ganglije. Sifilis se razvija u stadijumima. Terapija je antibiotska. Na kraju.104 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treponema pallidum. uve}anim limfnim ~vori}ima. Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek godinama ili decenijama kasnije. IV Stadijum: Nele~en lues. Testovi nisu rutinski. To je mogu}e tek posle 4. mogu}e je da u 7.Treponema pallidum Ako je majka obolela od sifilisa. II Stadijum: Druga faza po~inje otprilike 9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem telesne temperature. a retka u prepubertalnoj. bolovima u zglobovima. koji se povu~e posle nekoliko dana do nekoliko nedelja.18. inficirano dete mo`e da pokazuje simptome drugog stadijuma. postmenopauzalnoj dobi. Dijagnoza sifilisa se postavlja specifi~nim testovima na antitela bakterija. Guke. Tegobe se povla~e.3. Napad bolesti se ispoljava op{tim i progresivnim oduzetostima. sa regionalnim oticanjem limfnih ~vorova. smetnjama u ose}anjima i ispadima refleksa. bolest zahvata unutra{nje organe.

asimptomatska.Trichomonas vaginalis Na infekciju Trichomonas vaginalis – om nailazimo kod 20% infertilne populacije. pokazuje da. a intrauterina infekcija ima za posledicu neadekvatan razvoj endometrijuma. Efekti infekcije C.21. gde spadaju imidazol i triazol. Uz uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod . Terapija podrazumeva poliene. 3.20. kao i na parametre sperme. azole.albicans i osetljiv na antifugalnu terapiju. albicans na ishod le~enja infertiliteta. kao i ve}ina infekcija kod mu{karaca.III Deo: Sterilitet 105 Sl.19. Kod `ena sa rekurentnom vulvovaginalnom kandidijazom adekvatni tretman za inicijalnu infek- Sl. koji ugro`ava uspeh neke od ART assisted reproductive technology postupaka. Sl. te druga sredstva kao {to su intravaginalne kapsule borne kiseline.om igra zna~ajnu ulogu u slu~ajevima infertiliteta.Candida albicans ciju podrazumeva dupliranje standardnog tretmana. infekcija ovom gljivicom mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog o{te}enja sperme i apoptozu. izazvan naj~e{}e C. 3. Trichomonas vaginalis Vaginalna infekcija izazvana Trichomonas vaginalis .albicans ne uti~e direktno na parametre sperme. a zatim se sre}e candida glabrata. Infekcija cervikalnog kanala spre~ava transport sperme toksi~nim metaboli~kim produktima ovih organizama. 3. Estrogen pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini {to ima direktan uticaj na rast kandide i pove}anje njene adherentnosti za vaginalni epitel. Vulvovaginalna kandidijaza je naj~e{}e izazvana candidom albicans. Ono {to je za sada inidikativno.assisted reproductive technology. Treba imati u vidu da je vi{e od 50% ovih infekcija kod `ena.Candida glabrata Nekomplikovana vulvovaginalna kandidijaza je definisana kao sporadi~ni vaginitis. Pretpostavlja se da visok nivo estrogena pogoduje razvoju ove infekcije. {to mo`e da dovede do poreme}aja fertilizacije nakon ART. te flukotisin. jo{ uvek nisu dovoljno jasni. iako C.

Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne preglede. Toxoplasma gondii Ukoliko do infekcije toxoplazmom do|e u trudno}i. Iste `ene ~esto imaju pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku. Posebno je va`no pitanje hroni~nog oblika hepatitisa B. antitela mogu da perzistiraju do 3 godine. da li bi screening na toksoplazmozu pre ART – assisted reproductive technology trebao da se preporu~i samo radi isklju~enja kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata pregleda. da bi se u nedostatku antitela ponudila za{titna vakcinacija. odnosno inaktivne infekcije.HBs.Toxoplasma gondii Kod `ena kod kojih je titar antitela toksoplazme pozitivan.22. 3. Metoda izbora u le~enju infekcije je upotreba Metronodazola. posebnu pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih slu~ajeva. . 3. oboleva fetus. Na osnovu podataka iz literature 50 do 80% svih pacijentkinja su seronegativne. to ne dokazuje jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM U praksi pacijentkinje koje su u programu za sprovo|enje ART . bilo u kombinaciji sa lokalnom upotrebom kod rezistentnih oblika. Sl. radi potvr|ivanja akutne faze bolesti. kada poja~ana sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava spiranje ove protozoe iz dubokih delova cervikalnih `lezda. Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i 4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije odre|ivanjem anti . bilo oralno. Profilaksa vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaganju. gde je jedino pogodno vreme za utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uzetom uzorku vreme ovulacije.106 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji simptomatske infekcije trichomonasom koje su pozitivne u 85% slu~ajeva.assisted reproductive technology retko se odlu~uju da sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon jedne godine. Ako pored IgG mo`e da se doka`e i prisustvo IgM.Hepatitis B virus Sl. ili tokove titra. Virusne infekcije Hepatitis B Imunitet na hepatitis B mo`e da se proveri odre|ivanjem anti . Kod 20 do 50% `ena pregledom je dokazano postojanje imuniteta. Prekoncepcijskom dijagnostikom ne mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje.23. utvr|uje se prisustvo IgG i IgM antitela. {to je naj~e{}e.HBs.

Materno-fetalna transmisija je zavisna od maj~inog optere}enja virusom i u proseku iznosi 3% do 5%. te{ko pristaju na odlaganje programa ART assisted reproductive technology. Hbs – Ag .antigena slu`i za isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatitisom B.Hepatitis C virus Sl. Kod HCV – DNK . Program ART – assisted reproductive technology se odla`e za 12 do 18 meseci. 3. Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne `ene inficirane konatalno i ne opa`aju nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota. Kod hroni~no agresivnih tokova i visokog optere}enja virusom trebalo bi da se razmisli o terapiji interferonom. Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u jedno na drugo.deoksiribonukleinske kiseline u krvi. ra~una se sa oko 1%. Po{to neposredno post partum sprovedena simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro|en~adi. Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa nemaju me|usobni uticaj.screening je obavezni deo pripreme za program. nisu retka spontana izle~enja i virus perzistira u 50% do 60% slu~ajeva do odraslog doba. Adekvatnim razja{njenjem se uklanjaju i nedoumice pravne odgovornosti. kod >106 kopija genoma/ml.pozitivna. Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do 25% fetalnih infekcija. Hroni~na infekcija naj~e{}e dovodi samo do minimalnog o{te}enja jetre sa sporom postupno{}u. To uspeva kod oko 50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombinovano le~enje sa alfa-interferonom i ribavirinom. `elja za sopstvenim detetom mo`e opet da spada u plan `ivota. Hepatitis C Efikasnost vakcinacije stalno se smanjuje kod HVC zbog izra`enih pojava mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova.Human imunodeficijentni virus .24. HIV .III Deo: Sterilitet 107 Odre|ivanje HBs . Pre po~etka programa sprovode se hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja optere}enja virusom. seronegativan partner bi trebalo da bude za{ti}en vakcinisanjem. 3. Inficirana novoro|en~ad su dugo vremena bez simptoma. Sl.deoksiribonukleinske kiseline koji mogu da se doka`u. odn. Verovatno}a vertikalne transmisije virusa sa majke na fetus korelira sa dokazom Hbs – Ag.Human imunodeficijentni virus U slu~ajevima napretka antiretrovirusne terapije kod `ene. Ako je `ena HBs – Ag . HBV DNK .25.

herpes simplex virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga {to se ova vrsta infekcije retko javlja. jer o najve}em broju supstanci postoje pojedina~na iskustva sa malim brojem dece pra}enih du`e od 5 godina od ro|enja. Herpes virus se prenosi direktnim kontaktom. stabilnim tokom infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora rizika. 3. neonatalnom antiretroviralnom profilaksom i odustajanjem od dojenja. ali su prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim optere}enjem virusom.26. Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude asimptomatska.testova krvi .virusne kulture }elija . Dijagnoza genitalnog HSV. Individualni materno-fetalni rizik transmisije ne mo`e da se ta~no utvrdi. rekurentne epizode su naj~e{}e prve godine. Primena asistirane reprodukcije eksplicitno u prvi plan postavlja dobrobit deteta i zato. poljupcu ili kontaktu putem ko`e.108 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trudno}a ne uti~e na tok HIV . Nejasne su mogu}e kasne posledice intrauterinske ekspozicije antiretroviralnim lekovima. Dijagnoza se postavlja uz pomo}: .imunih testova . Zato se ~esto HSV – herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao herpes genitalis virus. pre po~etka terapije mora bri`ljivo da se proceni rizik svakog pojedina~nog slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke komisije.Herpes simplex virus tip 1 HSV .human imunodeficijentni virus infekcije. umerena ili izra`ena. posebno kod kombinovanih terapija. Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1 Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Postoji preko 80 poznatih tipova herpes virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja kod ljudi. bilo da je re~ o seksualnom kontaktu. mnogo re|e nego infekcija HSV – herpes simplex virus tip 2. Sl.drugih testova kao {to su antigen test i Papa test. Me|u njima su naj~e{}i Herpes simplex tip 1 i 2. Time se posti`e smanjenje procenta obolevanja novoro|en~eta sa oko 20% na ispod 2%. Nakon primarne infekcije. . odlu~ivanjem za poro|aj carskim rezom bez po~etka trudova. jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e nego sa `enskog na mu{kog partnera. ali infekcija pove}ava verovatno}u komplikacija u trudno}i. fetalni rizik od infekcije se smanjuje putem antiretroviralne terapije u trudno}i. Postoji mogu}nost samo-inseminacije u ku}nim uslovima bez opasnosti od infekcije za zdravog partnera.2 izgledaju skoro identi}no pod mikroskopom i oba tipa mogu da izazovu infekcije usta ili genitalija. koja nije uznapredovala.mikroskopskog pregleda tkiva nakon skarifikacije . HSV – 1 i HSV . ^e{}e se javlja kod `ena.1 Herpes kao seksualno prenosivo oboljenje uzrokovano je infekcijom herpes simplex virusom. Po{to se virus prenosi prete`no u toku poro|aja.

EBV . Sl.varicella zoster virus Epstein – Barr virus EBV Infekcija ovim virusom iz porodice herpes virusa se javlja kod dece i mladih.28. Po{to stopa recidiva u poodmakloj trudno}i mo`e znatno da se smanji antivirusnom profilaksom indikovan je carski rez. anti-HBsscreening anti-HVC anti-HIV Muškarac spermogram sa spermokulturom Hlamidije VZV .III Deo: Sterilitet 109 Porodica herpes virusa je velika. ili ganglijama korena posteriornih nerava nakon infekcije.27. Rubeola-IgG Vari~ela-antitela HBs-Ag. HBs-Ag. Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika oba partnera pre ART – assisted reproductive technology Sl. ukoliko nema efektivnih antitela preostalih nakon primarne infekcije.HSV . Dokazivanje HS . 3. 3.herpes simplex virusa nema relevantnost za reproduktivnu medicinu. Oporavak obi~no prolazi bez posledica.herpes simplex virus tip 2 .Epstain . po potr. po potr. Virus se multiplicira u ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se niz senzitivne nerve do ko`e.herpes simplex virus tip 1 i HSV .herpes simplex virus u 1% do 5% mo`e da dovede do infekcije novoro|en~eta sub partum. po potr. Ona obuhvata: .humani citomegalo virus . anti -HBs screening anti-HVC anti-HIV . Smatra se da herpes zoster nastaje reaktivacijom varicella virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama.Barrov virus . vaginalna-pH hlamidije-do amplifikacije gena razmaz iz grli}a materice rubeola-HAH.Epstein – Barr virus @ena bris vaginalni.Varicella zoster virus Herpes zoster je akutno unilateralna ili segmentalna inflamacija korena dorzalnih ganglija koja je uzrokovana infekcijom herpes virusom. Ukoliko se infekcija ne pro{iri na centralni nervni sistem oporavak pacijenta je potpun.Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Herpes genitalis virus HSV .

HCMV . U pripremi postupka asistirane reprodukcije u posebnoj meri se obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite vakcinacijom prema starosnom dobu. Virusi kao HCMV . a nisu relevantni za reproduk- Sl.110 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tivnu medicinu.29. U ve}ini slu~ajeva oboljenje je blago ili ponekad asimptomatsko. U okviru prekoncepcijskog savetovanja treba da bude proveren status vakcinacije protiv vari~ela. 3.enzyme linked immunosorbent assay testa. mleku. urinu i spermi.VZV . Kod grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16 stanje imuniteta se razja{njava odre|ivanjem IgG rubeole pomo}u HIG – hemolysis in gel testa ili ELISA .human cytomegalo virus se identifikuje u krvi. fecesu. mumps.30. HCMV . rubella vakcinacija sa kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do 6 nedelja.Varicella zoster virus Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i najsigurniji instrument za smanjenje materno-fetalnih opasnosti od infekcije odre|enim virusima.HCMV . Sl. Sl.human cytomegalo virus infekcija u toku trudno}e mo`e biti opasna po fetus i mo`e da dovede do o{te}enja mozga. 3. HCMV Human cytomegalo virus Infekcija ovim virusom prenosi se humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5% ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo kontakt sa ovim virusom. U datim okolnostima se razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu antitela.human cytomegalo virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj medicini.human cytomegalo virus Rubeolla Sve pacijentkinje u programu ART – assisted reproductive technology bi trebalo da budu vakcinisane protiv rubeole i da pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32 u testu HAH .Virus rubeole . 3.hemoaglutinacije. raznih o{te}enja i oboljenja ploda kao i mrtvoro|enosti.31. Kod titara antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR – measles. jer oni pri infekcijama u trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za njih ne postoji profilaksa vakcinacijom. a seronegativne `ene se vakcini{u protiv vari~ela. cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji.

human papilloma virus infekcija dijagnostikuje se kod odraslih `ivotne dobi izme|u 18 -28 godina.HPV . a oko 15% odraslih ima subklini~ku ili latentnu infekciju. 35. Posebno treba ista}i da HPV . Latentni period varira. Sl. Tipovi HPV . 41-45 povezani su sa intraepitelnim neoplazijama i karcinomom skvamoznih }elija. 31. Vi{e od trideset tipova HPV . ali mo`e da bude prepoznata kolposkopskim pregledom cerviksa. Klini~ka forma infekcije HPV .human papilloma virusa. ili telesnih te~nosti. subklini~koj ili latentnoj formi. vulve ili penisa.human papilloma virus infekcija ostavlja imunitet na isti tip HPV. 3. kao {to je semena te~nost. 33. pre svega.human papilloma virus-om su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi.human papilloma virus 6 i 11 imaju nizak onkogeni potencijal i retko su povezani sa skvamoznim invazivnim karcinomom genitalnog trakta. mo`e da se dijagnostikuje citolo{ki Papa testom. jo{ uvek nisu jasni. . Pretpostavlja se da je najmanje 80% odraslih seksualno aktivnih osoba u toku `ivota bilo inficirano sa jednim. auto ili heteroinokulacija se javljaju retko.human papilloma virusa izaziva infekciju genitalnog trakta.32. Tako|e. Latentna forma infekcije mo`e da se dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih tehnika. ili vi{e tipova HPV . ali je opisan i latentni period od vi{e meseci. 18. 39. Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim okom.human papilloma virus-om su genitalne bradavice. cerviksu. vagini skrotumu ili anusu. mukozne membrane i okolna ko`a genitalija. Vidljive anogenitalne bradavice izazvane HPV . Najve}i procenat HPV .human papilloma virus. Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se infekcija javiti. Obi~no se simptomi jave nakon tri do {est meseci od infekcije. Drugi anogenitalni tipovi HPV . ali je imuni mehanizam sigurno od velikog zna~aja. Infekcija se prenosi direktnim kontaktom. HPV Human papilloma virus Postoji preko sto tipova humanog papiloma virusa. vagine. Mesto infekcije su. ali ne i na eventualne budu}e infekcije drugim tipovima HPV .human papilloma virus infekcije ~esto bivaju eliminisane spontano reakcijom imunog sistema i da jednom savladana HPV . ili histolo{ki biopsijom.human papilloma virus Infekcije mogu da se jave u klini~koj. Vertikalno preno{enje.human papilloma virus.III Deo: Sterilitet 111 Radi spre~avanja embrionalnih infekcija vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i po~etka le~enja nekom od metoda asistirane reprodukcije.human papilloma virus infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu tela. Oko 1% ima vidljivu infekciju. ali ne i putem krvi.human papilloma virus 16. Prilikom davanja mrtvih inokulisanih materija nije potreban period ~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka le~enja. HPV.

deoksiribonukleinske kiseline u 100% biopsijskog materijala u slu~ajevima kancera. Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevima pozitivnog nalaza human papilloma virus.4.human papilloma virus infekcija je samo jedan od multiplih faktora koji vode pojavi kancera i malo je verovatno da je izolovano ova infekcija dovoljna za izazivanje maligne transformacije epitela anogenitalnog trakta.human papilloma virus-a razviti neoplazija na epitelu genitalnog trakta. jer pogre{no regulisana energetska homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke aktivnosti.18. .human papilloma virus-a DNK .33. HPV . 3. POREME]AJI ISHRANE I STERILITET Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim nizom metaboli~kih poreme}aja i ima reproduktivne posledice koje su slo`ene i jo{ uvek ne do kraja ispitane. Najve}i broj kancera skvamoznih }elija cerviksa prolazi prethodno kroz seriju takozvanih preinvazivnih mikroskopskih abnormalnosti. Pojava gojaznosti nastavlja da eskalira {irom sveta. 1. GOJAZNOST. pove}ane dostupnosti i prevelikog u`ivanja u energetski bogatoj hrani u kombinaciji sa genetskim faktorima. Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih promena je od izuzetne va`nosti s obzirom da je vreme od dijagnostikovanja VIN .90% slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera penisa kao i kancera vulve kod mla|ih `ena. Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih poreme}aja koji su povezani sa gojazno{}u. zna~e gubitak kontrole u ovom homeostatskom sistemu koji direktno uti~e na reprodukciju.112 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treba posebno ista}i da }e se samo kod jednog broja `ena koje su bile izlo`ene infekciji nekog od tipova HPV .human papilloma virus 16 je povezan sa dijagnostikovanjem cervikalnog i vulvarnog kancera. Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno poznatim faktorima infekcija HPV . Posebno treba ista}i porast incidence VIN .vulvarnih intraepitelnih neoplazija. Sl. treba sanirati infekciju i tek nakon ponovljene negativne kontrole u}i u program. Savremena dijagnostika je pokazala prisustvo HPV .Masno tkivo Mehanizmi koji kontroli{u energetski metabolizam i masu telesnog masnog tkiva su nerazdvojno povezani sa onima koji upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u trenucima sa ograni~enim izvorima hrane.31 i 45 su izra`eno povezani sa anogenitalnim intraepitelijalnim displazijama i karcinomom skvamoznih }elija.human papilloma virus je tako|e dokazan u 50 . HPV . dok je tip 18 povezan sa dijagnostikovanjem adenokarcinoma cerviksa.vulvarnih intraepitelnih neoplazija III do pojave invazivne neoplazije manje od 8 godina.human papilloma virus tipovima 16.a pre po~etka primene neke od metoda ATR – assisted reproductive technology. HPV .

ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem rezistina. dislipidemija i hipertenzija.interleukin i faktor-a nekroze tumora. Veliku ulogu igraju i adipokini. naro~ito povi{enim nivoima citokina i inflamatornih markera kao {to je C-reaktivni protein. Metaboli~ke posledice sa razvojem insulinske rezistencije. Razvoj gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu zajedno sa razvojem problema infertiliteta. leptin. jetre i pankreasa mogu . koji obi~no idu uz gojaznost. TNFa .body mass index. Gojazni ljudi i oni sa ve}im indeksom telesne mase BMI . Interakcije izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva. u adipoznom tkivu. mogu se manifestovati periferno u mi{i}ima. rezistin i adiponektin u gojaznosti i insulinskoj rezistenciji.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor g. uklju~uju}i gonade. {to se mo`e objasniti izmenjenim translacionim ili posttranslacionim modifikacijama proteina rezistina. uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju. rezultuju iz sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbiljan uticaj na porast zdravstvenih problema kao {to su dijabetes tip 2. Adipokini i `enska plodnost su u slo`enoj interakciji sa energetskim metabolizmom na nivou hipotalamusa. imaju ve}e serumske i adipozne nivoe ekspresije rezistina. Zna~ajan deo neplodne i subfertilne populacije je gojazno. Postoje dokazi koji podupiru vezu izme|u insulina i plodnosti. Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe rezistina u serumu. ili nepromenjeni kod ovih modela. ali su adipozni nivoi mRNK . kao {to je interleukin 6 IL6 .III Deo: Sterilitet 113 Poreme}aj metabolizma. Potencijalne interakcije izme|u adipokina i energetske homeostaze se obja{njavaju time da pro{ireno adipozno tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje produkcije leptina i rezistina i na smanjenje produkcije adiponektina. Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko specijalizovan endokrini i parakrini organ koji proizvodi niz adipokina i izaziva }elijski posredovane efekte preko proinflamatornih i antiinflamatornih }elija. Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava energetsku homeostazu. pituitarne `lezde i perifernih tkiva.messenger ribonucleic acid rezistina generalno ni`i. zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri i insulina u b }elijama pankreasa. anovulaciju i spontani poba~aj. dolazi do smanjene potro{nje glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu. Isto tako. Razni inflamatorni citokini. skeletne mi{i}e i adipozno tkivo.tumor necrosis factor a i nuklearni receptori. Takvi faktori imaju lokalno i sistemsko biolo{ko dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza. Stanje gojaznosti se karakteri{e osobinama hroni~ne inflamacije. Mehanizmi koji doprinose pogor{anom fiziolo{kom uticaju insulina. ili ima vi{ak telesne te`ine uz obilje reproduktivnih komplikacija. u~estvuju u etiologiji insulinske rezistencije koja se dovodi u vezu sa gojazno{}u. kardiovaskularna oboljenja. Rezistin i adiponektin moduli{u homeostazu glukoze i masti. uti~u}i na delovanje insulina. uklju~uju pove}anje cirkulacije slobodnih masnih kiselina putem povi{ene lipoze i triglicerida u adipoznom tkivu i lipoproteina bogatih trigliceridima u ostalim tkivima. ili u jetri. Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u za~etku. ali kod gojaznosti razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje disfunkcionalnim energetskim stanjem. uklju~uju}i PPARg . Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva. skeletnih mi{i}a. kao {to je razvoj insulinske rezistentnosti.

Smatra se da nedostaci u signaliziranju leptinom i funkcionisanja u hipotalamusu doprinose razvoju gojaznosti. dok je identifikovan i tre}i receptor. AMP .114 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imati direktno i indirektno dejstvo na energetsku homeostazu. Adiponektinski gen se nalazi na hromozomu 3q27 u regiji koja je nedavno mapirana kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dijabetesa i adipoznosti.adenosine monophosphate-om. efektivno smanjuju}i apetit i uzimanje hrane. Leptin ima ulogu u metabolizmu masti u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan uticaj na metabolizam glukoze. Adiponektin funkcioni{e kao agens. . Smatra se da povezuje gojaznost sa insulinskom rezistencijom. Leptin Leptin se uglavnom proizvodi u adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u regulisanju uzimanja hrane i tro{enja energije. Adiponectin Adiponektin. Leptin. gluko ze-6 fosfataze i smanjuje oksidaciju masnih kiselina u jetri. su nedavno otkriveni kod mi{eva. putem smanjivanja produkcije glukoze i pobolj{avanjem delovanja insulina u jetri.Leptin u tkivu Veza izme|u insulinske rezistencije i plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedostatkom leptina. Oni ispoljavaju ozbiljnu insulinsku rezistenciju i umanjenu plodnost. adiponektin smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK – phosphenolpyruvate carboxykinase. Direktno dejstvo na produk- Sl. u skeletnim mi{i}ima je pripisano aktivaciji }elijske signalne putanje proteinske kinaze osetljive na hranljive sastojke i aktivirane sa AMP . On deluje nasuprot insulinu i smanjuje njegovu produkciju u b }elijama pankreasa indirektno uti~u}i na metabolizam glukoze. osetljiv na insulin. Proizvodi se u velikim koli~inama u adipoznom tkivu. adipo R1 i adipo R2.neuropeptida Y i pove}anja POMC pro opiomelanokortina i neuronske aktivnosti kokainsko-amfetaminskog proteina. na transport glukoze do skeletnih mi{i}a preko hipotalamusa i centralnog nervnog sistema. Osim toga. T– cadherin. kao {to je aktivacija transdjusera signala i aktivatora transkripcije 1 STAT signal transducers and activator of transcription 1 i STAT .signal transducers and activator of transcription 3 u adipoznom tkivu i STAT 3 .adenosine monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3L1 pre desetak godina. Pove}anje oksidacije masnih kiselina. Receptori adiponektina. hormon zasi}enja. 3. putem leptina.cocaine amphetamine related proteine. CARP .signal transducers and activator of transcription i AKT – protein kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima. prvobitno nazvan ACRP 30 – adiponektin-adipocyte complement related protein of 30kDa. Signalizacija leptinskih receptora u perifernim tkivima uklju~uje razne transkripcione faktore. Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima. se vezuje za duga~ki oblik leptinskog receptora Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja NPY .34.

uticaj tokom trudno}e. i `enske plodnosti se mogu razmatrati na ~etiri nivoa. Prema tome. mada studije koje koriste adiponetske nok-out modele tek treba da poka`u jasnu vezu sa homeostazom glukoze kod raznih kontrolnih i dijetskih tretmana. pove}ava se verovatno}a da kod ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u homeostazi glukoze u adipocitima. jer se kod ~oveka mo`e povezati sa funkcionisanjem adipoznog tkiva.periferni uticaj na jajnike i reproduktivni trakt. koja je izmenjena rezistinom. Ekspresija rezistinske mRNK . . p38 mitogenaktiviraju}a proteinska kinaza AMPK activated protein kinase i PPARα . . Rezistin se izbacuje kod makrofaga i monocita {to nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku rezistenciju putem dejstva na inflamaciju. postreceptorska signalizacija. jetre i adipocita i smatra se da reguli{e metabolizam glukoze i lipida. izlu~enih iz adipoznog tkiva.Rezistin Rezistin Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 – found inflammatory zone 3 i kao adipocitnog specifi~nog sekretornog faktora ADSF – adipocyte specific secretory factor je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe.cyclodextrin. razli~itih hromozomnih lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i insulinske rezistencije. Sl. 3. Transgenski mi{ji model kod koga se generi{e dvostruko ili trostruko vi{e cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao hepatsku osetljivost na insulin.III Deo: Sterilitet 115 ciju insulina tek treba utvrditi.35. otkri}e niske me|uvrsne sekventne homologije tj. Smanjenje akumuliranja triglicerida u skeletnim mi{i}ima uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina koji transportuju lipide CD36 . UCP2 – uncoupling protein. . Iako proliferacija uzgajanih ljudskih adipocita. . Adiponektin pove}ava oksidaciju masnih kiselina u jetri. ili na fosforilaciju AKT . Iako nije potpuno definisana.direktno dejstvo na oocite i embrion. nije uticala na tro{enje glukoze. Adipokini i plodnost Dokazi koji podupiru vezu izme|u adipokina.messenger ribonucleic acid je kod humanih adipocita niska. S obzirom na po~etna o~ekivanja da }e rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dijabetesa. a ne sa insulinskom rezistencijom.protein kinase B (PKB). u koju su uklju~eni AMPK – activated protein kinase i acetil-CoA karboksilaza ACC – aminocyclopropane 1 carboxylic acid. putem smanjenja ekspresije CD36 cyclodextrin i smanjuje dotok masnih kiselina i triglicerida jetre.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor je opisana kod skeletnih mi{i}a. direktna uloga rezistina kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije sasvim potvr|ena.centralno dejstvo na hipotalamus i pituitarnu `lezdu. pove}anu oksidaciju acyl-CoA oksidaze i pove}anje energije rasparuju}i protein 2. .

ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu prepuberteta. oocita. 3. Eksperimenti sprovedeni in vitro kada se koristilo tkivo od dobro hranjenih glodara i svinja pokazali su da je leptin stimulisao osloba|anje GnRH . ^ini se da su mehanizmi.follicle stimulating hormona iz adenohipofizalnih }elija.luteinizing hormona. mogu imati direktne i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju. Iako postoje neki izuzeci. jajnika. Prema tome. Sli~no serumskim nivoima leptina. postoji delovanje adipokina na centralnom nivou hipotalamusa i pituitarne `lezde u regulisanju pubertetskog razvoja i cikli~ne `enske plodnosti.116 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.gonadotropin releasing hormona iz }elija hipotalamusa. kao i osloba|anje LH . Centralna uloga leptina u plodnosti je da uti~e na lu~enje GnRH . Centralno dejstvo adipokina na hipotalamus i pituitarnu `lezdu Tokom puberteta su nivoi leptina povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom prve menstruacije kod `ena.luteinizing hormone-a i FSH follicle stimulating hormone-a iz pituitarne `lezde. zajedni~ki za oba pola. embriona i `enskog reproduktivnog trakta. Potencijalne interakcije izme|u ovih adiponektina i hipotalamusa. koji su odgovorni za pove}anje.Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove}anje produkcije leptina i rezistina i smanjenje produkcije adiponektina. Dostupnost hranljivih supstanci uti~e na ovo centralno dejstvo. do nivoa praga. .36. generalno se pretpostavlja da povi{eni leptin. Serumski nivoi opadaju kod de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta.gonadotropin releasing hormon-a iz hipotalamusa i na lu~enja LH . dok uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje nivoa leptina i LH .luteinizing hormona i FSH . dozvoljava aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i po~etak puberteta. pituitarne `lezde. {to nagove{tava da su hipotalamus i pituitarna `lezda centralna mesta delovanja leptina.

Kao {to je re~eno. Centralna ekspresija adiponektina i njegovih receptora u hipotalamusu i pituitarnoj `lezdi tek treba da bude ispitana. ali nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih tkiva.activated protein kinase aktivaciju u skeletnim mi{i}ima. Nasuprot ovom centralnom delovanju. Eksperimentalne studije koje su koristile uzgajane neurone hipotalamusa nisu pokazale stimulativni uticaj adiponektina na produkciju raznih neuro-transmitera koji u~estvuju u centralnom energetskom metabolizmu.activated protein kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzimanja hrane.follicle stimulating hormone-a.luteinizing hormone-a i FSH . Leptin. smanjenje pituitarnih nivoa rezistina kod gojaznih mi{eva. ili rezistina u interakciji sa GnRH . razumljivo je da adiponektin uti~e centralno na kori{}enje energije preko istog AMPK activated protein kinase mehanizma kao i leptin u hipotalamusu. u pore|enju sa kontrolnim mi{evima. sli~ne studije `enskog reproduktivnog tkiva tek treba da budu dokumentovane. Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo . ukazuju na direktnu ulogu leptina u procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo kakve promene u produkciji steroida. ali nagove{tavaju mogu} razvoj centralne leptinske rezistencije kada je energetski balans pozitivan. Bilo kakva predikcija centralne uloge adiponektina. Promene u ekspresiji pituitarne `lezde. odnosno smanjene centralne leptinske osetljivosti i smanjene GnRH . Periferni uticaj adipokina na jajnike i reproduktivni trakt Smanjen stepen ovulacije u in vivo eksperimentima u kojima je leptin dat zdravim mi{evima i in vitro studije uzgajanja ~itavih jajnika koji su perfuzirani leptinom. tako|e. Iako izve{taj o mu{kim glodarima nagove{tava da je ekspresija rezistina u testisu regulisana pituitarnim hormonima LH . Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog receptora i povi{enim nivoima neuropeptida-Y u hipotalamusu. Ekspresija rezistinske mRNK messenger ribonucleic acid je bila lokalizovana na pituitarnu `lezdu i hipotalamus. u vreme puberteta. Dalje istra`ivanje uloge rezistina u centralnom energetskom metabolizmu i produkciji gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u regulaciji `enske plodnosti.gonadotropin releasing hormonom i produkcijom gonadotropina kao i u regulisanju energetskog metabolizma je za sada preuranjena. Osim toga. leptin stimuli{e AMPK .activated protein kinase u perifernim tkivima. daju te`inu vezi izme|u rezistina i centralne kontrole hranjenja i gojaznosti.gonadotropin releasing hormon pulsativnosti. adiponektin funkcioni{e u perifernim tkivima preko AMPK activated protein kinase. ili neutralan. zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim }elijama hipotalamusa. Nivoi ekspresije rezistina su bili niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri ro|enju i pove}avali su se do najve}e vrednosti u pubertetu {to je suprotno od dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa tokom ~itavog razvoja. Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju stimulisanja AMPK .III Deo: Sterilitet 117 Centralna uloga leptina i interakcije me|u vrstama i nutricioni status tek treba da budu dalje ispitani. funkcioni{e preko ovog puta i u hipotalamusu inhibira AMPK . a ovu stimulaciju odra`ava i adiponektin u raznim perifernim tkivima.

istovremeno sa GVBD . Direktno dejstvo adipokina na oocite i embrion Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih oocita u kombinaciji sa post ovulatornim nivoima.gonadotropin releasing hormona i LH .118 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji leptina na ovulaciju koja je nezavisna od GnRH .human chorionic gonadotropin-a tokom trudno}e.germinal vesicle breakdown i indukcijom mejoze u pripremi za oplodnju. a adipokini koji poti~u od adipocita mogu imati lokalizovanu funkciju u ovom procesu. pa ostaje praznina u na{em znanju o tome kako adipokini mogu regulisati upotrebu hranljivih supstanci u oocitu i embrionu. Ispitivanje adipokina u ovim metaboli~kim promenama . Studije su pokazale ekspresiju mRNK messenger ribonucleic acid-a i proteina za leptinske receptore u oocitima i embrionima koji su bili u ranom razvoju. u odnosu na anovulatorni poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajnika. mada se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje delovanja hipotalamusa. Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezistina u jajniku. pove}ao produkciju testosterona u uzgajanom testisu mi{a a adrenalni androgen dehidroepiandrosteron DHEA .dehydroepiandrosterone je smanjio mRNK - messenger ribonucleic acid ekspresiju rezistina u adipoznom tkivu uzetom od mi{a.messenger ribonucleic acid i protein se ekspresuju u jajovodu i endometrijumu {to nagove{tava mogu}e u~estvovanje u receptivnosti endometrijuma za embrion koji se razvija. podupire ovu mogu}nost. pokazuju da i leptin mo`e uticati na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona.insulin like growth factor i stimulatornog delovanja gonadotropina kod ljudi.activated protein kinase. Nivoi leptina u krvi su u bliskoj korelaciji sa nivoima progesterona tokom ~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estradiolom i HCG . Steroidni hormoni rastvorljivi u mastima se proizvode steroidogenezom }elija jajnika.messenger ribonucleic acid i proteina u granuloznim i teka }elijama. Rezistin je. Uloga adiponektina u ovarijalnoj steroidogenezi je verovatna s obzirom na negativne uticaje testosterona na cirkulaciju adiponektina. u zavisnosti od doze. Adiponektinski receptori R1 i R2 se slabo ekspresuju u ovarijumu. Ekspresija leptinske mRNK . Leptin i njegovi receptori mRNK . Po{to je aktivnost AMPK .a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 1. Leptin uti~e na steroidogenezu u izolovanim }elijama ovarijuma modulisanjem metaboli~kog delovanja insulina i IGF-1 . oocitu ili embrionu. nisu ba{ uvek jasni. adiponektin mo`e biti uklju~en u regulisanje osetljivosti oocita na hranljive sastojke preko putanje AMPK . Takvu interakciju je pokazao rezistin koji ima stimulativni uticaj na produkciju testosterona od strane uzgajanih theca }elija koje deluju zajedno sa insulinom. Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e istra`ivanje. kao i ekspresiju leptina u blastocisti.luteinizing hormona i od lokalne funkcije u jajniku kao {to je indukcija ADAMTS 1. Uticaj adipokina tokom trudno}e Trudno}a izaziva velike promene u maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i fiziolo{ke pripreme za laktaciju. Podaci koji se ti~u serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u ovarijumu.activated protein kinase opisana kod oocita.

adiponektin i rezistin koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa gojazno{}u. Sl.5. ali nedavno utvr|ena ekspresija njegovih receptora u jajniku i signalizacija putem AMPK . Uticaj leptina na `ensku plodnost ima potencijalne implikacije i na ostale adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u regulisanju energetskog metabolizma.polycystic ovarian syndrome.III Deo: Sterilitet 119 je va`an aspekt plodnosti koji je preispitivan. Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim centralnu ulogu adiponektina. a potvr|ena je i produkcija rezistina. Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem smanjene insulinske osetljivosti koja se ~esto pojavljuje u kasnijim etapama trudno}e.polycystic ovarian ili PCO .iregularnom menstruacijom. . . . uti~u na energetsku homeostazu i na `ensku plodnost. uglavnom. pokazuje budu}e na~ine za ispitivanje adiponektina.acti- vated protein kinase putanje za detektovanje hranljivih supstanci u drugim perifernim tkivima. leptin.polycystic ovarian varijante Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego klasi~na forma obolenja. zbog uloge leptina.gonadotropin releasing hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu ulogu u funkcionisanju jajnika i endometrijuma kao i u razvoju embriona.insulin resistencijom i ve}im rizikom pojave dijabetesa. Stein Leventhal Syndrom sa: . ali ostaje nepromenjena u slu~aju slabije ishrane. 1. doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa. a njegova lokalizacija u mozgu negove{tava mogu} periferni i centralni uticaj u kontroli energetskog metabolizma i plodnosti. Leptin menja produkciju GnRH .ovarijumima sa brojnim malim cistama.Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod PCOS .odsustvom ovulacije i sterilitetom. dok je ekspresija adipo R2 receptora smanjena tokom trudno}e.POLICISTI^NI OVARIJUMI I PCOS . ali ne sve. Placenta koja se razvija ekspresuje leptin i njegov receptor.hirzutizmom sa pove}anim nivoom mu{kog polnog hormona testosterona. Pacijenti imaju samo neku od opisanih manifestacija.polycystic ovarian syndrome b) Neklasi~ni PCO . Rezistin u~estvuje u funkcionisanju placente i jajnika. Nivoi serumskog i placentarnog razistina se pove}avaju sa napretkom trudno}e {to je u suprotnosti sa nivoima leptina. .37. 3. Placentarna ekspresija adiponektinske mRNK messenger ribonucleic acid pove}ana je tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija na ograni~enja u ishrani. PCO .POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve forme: a) Klasi~ni PCOS .pove}anjem telesne te`ine. . . Adipokini. Adiponektin i njegovi receptori R1 i R2 su tako|e lokalizovani na placenti. {to jasno govori o ulozi adipokina u odr`avanju normalne trudno}e.

Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusiraju samo na klini~ke ishode kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. veoma je va`no da studije metaboli~kih osobina sindroma policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu sa ovulatornom funkcijom. Genetske studije su va`ne za razumevanje spektra fenotipa i za identifikovanje susceptibilnih gena sa sindromom policisti~nih jajnika. Isklju~enje sli~nih poreme}aja Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma policisti~nih jajnika. Ispitivanja koja se fokusiraju na trudno}u kao ishod. hroni~na oligo/amenorea naspram redovnih ciklusa. 2. godine i nekoliko puta dopunjene. kongenitalna adrenalna hiperplazija. Pregled hiperandrogeni~nih pacijenata na neklasi~nu adrenalnu hiperplaziju treba da uzme u obzir i preovla|ivanje ovog autozomnog recesivnog poreme}aja u populaciji koja se studira. Isklju~enje 21 hidroksilazne deficijentne neklasi~ne adrenalne hiperplazije se mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona. godine (1 i 2) 1. U studijama se mogu koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi identifikacije pogo|enih pojedinaca. Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkcije kod pacijenata koji su se smatrali hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vrednost po{to pojavljivanje ovog poreme}aja 3. jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em riziku od insulinske rezistencije od onih sa hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima. Kušingov sindrom 1. Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma policisti~nih jajnika Kriterijumi iz 1990. ili hiperandrogenizam per se. ili klini~kog hiperandrogenizma. na primer. va`no je isklju~iti ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom slikom. Grani~ne vrednosti su 2-3 ng/ml. ispitivanja u slu~ajevima hirsutizma mogu manje da naglase osnovnu ovulatornu funkciju. U skladu sa tim. kao {to su kongenitalna adrenalna hiperplazija. mogu vi{e da naglase anovulaciju kao simptom identifikacije umesto prisustva policisti~nih jajnika.120 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Pacijenti sa PCO . hirzutizma i insulin resistencije. 2. godine (2 od 3) Oligo ili anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma Policisti~ni jajnici i isklju~enje ostalih etiologija. Hroni~na anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma i isklju~enje ostalih etiologija Revidirani kriterijumi iz 2003. Ku{ingov sindrom i tumori koji lu~e androgen.polycystic ovarian imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sistema koji vode do abnormalne ovulacije. @ene sa hroni~nom anovulacijom i hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim . Sli~no tome. Dijagnosti~ki kriterijumi Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su prvi put postavljene 1990. Kruta definicija sindroma policisti~nih jajnika zasnovana na dana{njim ili nekada{njim dijagnosti~kim kriterijumima mo`e sputavati na{e razumevanje ovog heterogenog poreme}aja. tumori koji lu~e androgen. kao {to je samo prisustvo policisti~nih jajnika.

u skladu sa klasifikacijom. Klini~ki hiperandrogenizam Primarni klini~ki indikator vi{ka androgena je prisustvo hirsutizma. mada su rezultati studija po pitanju ta~ne ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih pacijenata razli~iti. klini~ki dokazi hiperandrogenizma su va`na osobina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika i pored gore pomenutih ograni~enja.estradiola da bi se isklju~io hipogonadotropni hipogonadizam. centralno poreklo ovarijske disfunkcije. tako|e. Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra normogonadotropno normoestrogenske anovulacije. o ~emu }e kasnije biti re~i.prolaktina u procenjivanju hiperandrogenih pacijenata se obavlja zbog isklju~enja hiperprolaktinemije uz napomenu da kod mnogih hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL prolaktina mogu biti na gornjoj granici normale ili neznatno iznad nje. Biohemijski hiperandrogenizam Ve}ina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperandrogenemiji i najnovija zapa`anja pokazuju da cirkulatorni nivoi androgena. jer postoji vi{e androgena koji se ne mogu uzimati u obzir. Treba naglasiti da su koncentracije LH .follicle stimulating hormone seruma i nivoe E2 . tj. Potrebno je naglasiti da jo{ uvek nedostaju normativni podaci velikih populacija. Hirsutizam mo`e biti zna~ajno manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena koje poti~u iz isto~ne Azije. Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili anovulaciju uklju~uje i procenu FSH . Deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ne mora da prikazuje abnormalnost cirkulatornih androgena. Ku{ingov-og sindroma i androgenske sekretne neoplazme. Tako|e. ako je prisutna kod oligoovulatornog pacijenta. postoji Hiperandrogenizmi Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka androgena. da mali broj lekara u klini~koj praksi koristi standardizovane metode procenjivanja i da se hirsutizam ~esto le~i mnogo pre nego {to se pacijent endokrinolo{ki ispita.estradiolom i visokim FSH . kao i kod adolescenata.luteinizing hormona ~esto povi{ene kod ovih pacijenata. ili prerana insuficijencija ovarijuma koja se karakteri{e niskim E2 . hiperandrogenizma uz istovremeno isklju~ivanje poreme}aja koji se sa njima povezuju.follicle stimulating hormone koncentracijama. Ukupno posmatrano. Rutinsko merenje PRL . mogu da predstavljaju nasle|eni faktor vi{ka androgena. .III Deo: Sterilitet 121 kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja kod normalnih `ena u reproduktivnom dobu. da je procena hirsutizma relativno subjektivna. Za samo prisustvo akni se smatralo da je potencijalni marker hiperandrogenizma. Samo prisustvo androgene alopecije kao indikatora hiperandrogenizma je daleko manje prou~avano. Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju koja se javlja i kod sindroma hiperandrogenske insulinsko rezistentne acanthosis nigricans. Izgleda da je ona relativno lo{ pokazatelj vi{ka androgena osim. Definisanje vi{ka androgena merenjem serumskog androgena su ~esto neprecizna zbog promenljivosti laboratorijskih metoda merenja.

Preporu~ene metode za procenu slobodnog androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu. nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne mase i postoji malo normativnih podataka o adolescentima. naro~ito u proceni hiperandrogene `ene. kriterijumi koji imaju dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defini{u policisti~ne jajnike su slede}i: . Subjektivni izgled policisti~nih jajnika ne treba biti zamenjen ovom definicijom. 0. Prora~un zapremine jajnika se obavlja pomo}u pojednostavljene formule produ`enog elipsoida. preko 10 mm. slobodni androgen. @ene sa regularnom menstruacijom treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj fazi. Raspodela folikula treba biti izostavljena kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i zapremine. Mali deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika mogu imati izolovano povi{enje nivoa DHEAS . smatra se da su merenja slobodnog testosterona.5 x du`ina x {irina x debljina.testosterona ne mo`e biti osetljiv marker vi{ka androgena. normativni kriterijumi nisu precizno utvr|eni.testosterona. Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno uzimaju kontraceptivne pilule po{to njihova upotreba modifikuje morfologiju jajnika kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim jajnicima. zahteva dalje ispitivanje. skeniranje treba ponoviti tokom slede}eg ciklusa. I pored ovih ograni~enja.9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana zapremina jajnika. ili indeksa slobodnog T. Utisak uniformnosti trenutno dostupnih direktnih testova slobodnog T-testosterona ima ograni~enu vrednost.prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika 2 . mada je napomenuto da on mo`e biti malo povi{en kod pacijenata sa 21hidroksilazno deficijentnom neklasi~nom adrenalnom hiperplazijom u odnosu na pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika. Iako pove}ana stromalna zapremina predstavlja osobinu policisti~nih jajnika. prora~un slobodnog T-testosterona iz merenja polno vezuju}eg globulina i ukupnog T . {to mo`e da nagovesti homogenu cistu. ili corpus luteum. Samo jedan jajnik koji odgovara ovoj definiciji je dovoljan da defini{e policisti~ne jajnike.testosterona i DHEAS. Koncentracija androgena se smanjuje br`e hormonalnom supresijom i mo`e ostati suprimirana ~ak i nakon prestanka hormonskog tretmana. osetljivije metode procene hiperandrogenemije. malobrojnost normativnih i klini~kih podataka sa androstenedionom spre~ava njegovu preporuku za rutinsku procenu hiperandrogenemije. . pokazalo se da je merenje zapremine jajnika dobar surogat kvantifikaciji stromalne zapremine u klini~koj praksi. dana ciklusa. 3 – 5.dehydroepiandrosterone sulfate imalo neku vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom koji lu~i androgen.122 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji {iroka varijabilnost u populaciji. Kona~no. mada noviji podaci pokazuju da je najbolji prediktor ovih neoplazmi klini~ka prezentacija. Napomenuto je da samo merenje ukupnog T . Policisti~ni jajnici Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav je da policisti~ni jajnici treba da se smatraju kao jedan od mogu}ih kriterijuma sindroma policisti~nih jajnika. Neki su smatrali da je merenje ukupnog T . kao i o starijim `enama. Prisustvo abnormalne ciste ili asimetrije jajnika.dehydroepiandrosterone sulfate. Ako postoje dokazi o dominantnom folikulu. Bez obzira na to. Prema dostupnoj literaturi. ili talo`enje amonijum sulfata. na raspolaganju je malo podataka o vrednosti rutinskog merenja androstenediona kod hiperandrogenih pacijenata. preko 10 ml.

uklju~uju}i centripetalnu gojaznost.godine. Postoji nekoliko ograni~enja za njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog mogu}e promene funkcije beta }elija sa razvojem dijabetesa {to menja osetljivost testova.38. Sl. laciji 10 . Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki test za detekciju insulinske rezistencije u op{toj populaciji. hipertenziju.ovarian area i broj folikula FN . Izve{taji o preovla|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika variraju u zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti primenjenih testova i heterogenosti sindroma. kako kod gojaznih tako i kod negojaznih `ena. Isto tako. Insulinska rezistencija kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika se javlja i do 50 %.ovarijalni volumen odre|ena je na internacionalnom Kongresu o sindromu policisti~nih jajnika odr`anom u Roterdamu 2003. Insulinska rezistencija. Dinami~ki invazivni testovi. Veli~ina folikula do 10 mm treba da bude izra`ena kao srednja vrednost pre~nika merenih na dve sekcije.Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma Broj folikula treba da se proceni u uzdu`nom i antero-posteriornom popre~nom preseku jajnika. 3. hiperglikemiju i dislipidemiju. se ~esto pronalazi u ve}oj popu- Faktor rizika Abdominalna 1 gojaznost (obim struka) 2 Trigliceridi 3 HDL-C 4 Krvni pritisak tolerancije 5 Test glukoze Grani~na vrednost >88 cm >150 mg/dL <50 mg/dL >130/ >85 110-126 mg/dL i/ili 2-h glukoza 140-199 mg/dL .reciever operator characteristic. kao i normalno fiziolo{ko kolebanje nivoa insulina i nedostatak standardizovanog univerzalnog testa insulina.follicle number. razvijeni su kriterijumi za definisanje metaboli~kog sindroma koji uklju~uju komponente koje se dovode u vezu sa sindromom insulinske rezistencije. kao {to je euglikemijska veza i test tolerancije glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke procedure. Pored srednjeg ovarijalnog volumena. Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju mo`e popraviti ove abnormalnosti.25 % po obavljenim dinami~kim studijama delovanja insulina. Tabela 3-4: Kriterijumi metaboli~kog sindroma kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika Insulinska rezistencija Insulinska rezistencija se dovodi u vezu sa reproduktivnim abnormalnostima kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika.III Deo: Sterilitet 123 Vrednost praga od 10 cm3 za OV . Kriterijumi definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti se razlikuju. definisana kao smanjeno kori{}enje glukoze posredovano insulinom. odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA . Bazirana je na odgovaraju}im studijama analize krive ROC . Ultrazvu~ni pregled jajnika daje karakteristi~an nalaz koji se u svim diferencijalno dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevima proverava laparoskopskim pregledom.

Potencijalno negativno dejstvo LH luteinizing hormona na ljudsku reprodukciju je veoma kontraverzno. implantaciju i broj trudno}a. Me|utim. Trenutno ima malo podataka koji bi potvrdili da markeri insulinske rezistencije mogu da predvide uspeh terapije.impaired glucose tolerance test identifikuje i pojedince koji su izlo`eni riziku visokog mortaliteta. kao i u izboru specifi~nih tretmana.luteinizing hormona mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom koja prolazno normalizuje LH . Povi{ene koncentracije LH . Prema tome.luteinizing hormona sa GnRH .follicle stimulating hormona mo`e biti povi{en kod 95% pacijenata. tako|e. oplodnju.luteinizing hormone-a mogu imati {tetan uticaj na zrelost oocita i oplodnju.impaired glucose tolerance test je dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja faktora rizika za dijabetes. Potrebne su dodatne studije za identifikovanje prediktivnih faktora. preporu~uje se testiranje ovom metodom. dalo opre~ne rezultate. naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom.follicle stimulating hormone-a. Smanjenje nivoa endogenog LH .gonadotropin releasing hormon analozima. nije do kraja definisana. Pored toga.luteinizing hormone-a na kvalitet oocita i embriona.124 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Neki autori su preporu~ili dodavanje ovim testovima i test tolerancije glukoze radi procene nivoa glukoze po kriterijumima „Svetske zdravstvene organizacije“. uloga ovih markera u dijagnostikovanju sindroma policisti~nih jajnika. Dugoro~ni rizici po zdravlje @ene sa sindromom policisti~nih jajnika imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes uklju~uju}i gojaznost. IGT . ili u istra`ivanju. naro~ito kod `ena.luteinizing hormone-a mogu biti korisni kao sekundarni parametar. Nivoi LH . kao i njegova veza sa nivoima FSH . druge studije nisu pokazale nepovoljne uticaje LH .luteinizing hormone-a iznad 95% od normalnog se mogu primetiti kod pribli`no 60% `ena sa sindromom policisti~nih jajnika.luteinizing hormone-a sa GnRH . smatra se da merenje nivoa seruma LH luteinizing hormona nije neophodno za klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih jajnika. porodi~nu istoriju dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu insulina (insulinska rezistencija i disfunkcija beta }elija). Na nivoe LH . Postoje jasni dokazi da su `ene sa sindromom policisti~nih jajnika pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj . Me|u gojaznim `enama sa sindromom policisti~nih jajnika.luteinizing hormona. Potrebno je dodatno istra`ivanje radi daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH luteinizing hormona kod sindroma policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uticaja supresije LH . ili faktora pokazatelja uspeha le~enja sindroma policisti~nih jajnika. po{to su neke studije nagovestile da bi se tako mogao da smanji broj poba~aja.luteinizing hormona /FSH . IGT . Odnos LH . Luteiniziraju}i hormon Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH luteinizing hormone-a. su zna~ajno povi{eni kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u pore|enju sa kontrolnim `enama usled pove}ane amplitude i frekvencije osloba|anja LH . Neki istra`iva~i su tvrdili da visoki nivoi LH . a mogu rezultovati i manjim brojem trudno}a i ve}im brojem poba~aja. Na osnovu gore pomenutih podataka. dok su druge dovodile u pitanje ovaj terapeutski uticaj.luteinizing hormone.gonadotropin releasing hormon agonistima je.

ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom androgena. Za `ene sa sindromom policisti~nih jajnika se. ili u kombinaciji sa klomifen citratom. proinsulin i insulin nivoe. Dexametazon mo`e da se koristi radi sni`avanja adrenalne produkcije androgena.senztizer-a”. ovi efekti se ne odnose na pove}anje broja `ivoro|ene dece. niti dokazala pove}anje procenta uspeha u le~enju. Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi spre~avanja nastanka hiperstimulacije. Stoga se do{lo na ideju uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom. kao i insulin rezistenciju. Nije potvr|ena signifikantno zna~ajna prednost kombinovane terapije sa upotrebom metformina u odnosu na klomifen u smislu pove}anja broja `ivoro|ene dece. pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}enja `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u njihovim kasnijim godinama i odre|ivanja mesta. Rezistencija na insulin sa prate}om kompenzatornom hiperinsulinemijom se tretira regulisanjem telesne te`ine i upotrebom antidijabetika. tako|e.III Deo: Sterilitet 125 dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti. omogu}avanja identifikacije pacijenata koji su izlo`eni riziku. a kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaza o dislipidemiji i prisustvu markera abnormalne vaskularne funkcije. Stanja insulinske rezistencije uti~u na pove}anje incidence koronarne bolesti srca. U rezistentnim slu~ajevima neophodna je laparoskopska hirurgija uz upotrebu YAG – neodymium doped yttrium aluminium . bilo samostalno. Usmeravaju}i le~enje na ove metaboli~ke abnormalnosti pospe{uje se uspeh indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta kod ovih `ena. Primenjuje se terapija oralnim antidijabetikom Metformin-om koji deluje na redukciju hepati~ne glukoneogeneze stimuli{u}i enzim AMP-activated protein kinase. Regulisanje telesne te`ine je ~esto ote`ano zbog visokog nivoa testosterona. Indukcija ovulacije se posti`e davanjem klomifen citrata. Regulacija menstrualnog ciklusa se posti`e redovnom primenom progesterona. Podaci iz literature o rezultatima le~enja su jo{ uvek kontraverzni. Me|utim. odnosno antagonista. vremena i efikasnosti intervencionih mera. Ova grupa tvrdi da kod pacijenata koji primaju metfromin dolazi do pove}anja osetljivosti na insulin. Dosada{nja istra`ivanja su do sada potvrdila da je prva faza u le~enju infertiliteta kod `ena sa PCO sindromom.. Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj studiji. godine. uklju~uju}i efekte na BMI. misli da su pod pove}anim rizikom za dobijanje endometrijalnog karcinoma. u pore|enju sa klomifen grupom. Potrebna su dodatna istra`ivanja radi procene nivoa rizika. Opse`na multicentri~na studija Legro-a iz 2007. Le~enje PCO . mada je pojava mo`danog udara neznatno pove}ana. Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim tretmanima. U drugim studijama nisu potvr|eni direktni dokazi za pove}anje pojave koronarne sr~ane bolesti. Epidemiolo{ki dokazi koji bi potkrepili ovu pretpostavku su ograni~eni.polycystic ovaries Le~enje PCO . za razliku od studije objavljene od strane Palomba i saradnika. ili gonadotropina uz eventualnu primenu GNRH-gonadotropin releasing hormon agonista. primena clomiphene citrate. nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin .polycystic ovaries-a ima razli~ite forme.

a folikularna atrezija ne smanjuje razvojnu kompetentnost oocita. radi redukovanja produkcije testosterona. on pokazuje uticaje abnormalne folikulogeneze sa smanjenom produkcijom progesterona. Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva izostanak ovulacije.polycystic ovarian syndrome Problem steriliteta se ~esto sre}e kod pacijenata sa PCO . oplodnje i razvoja embriona kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika PCOS .follicle stimulating hormona rezultuje smanjenim rastom granuloznih }elija i ni`im nivoima estradiola. koja rezultuje iz nedovoljne proizvodnje progesterona je jedan od faktora neplodnosti i rekurentnog gubitka trudno}e. Po{to corpus luteum nije de novo struktura. Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu izazvati neadekvatan odziv endometrijuma na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne faze: Abnormalan folikularni razvoj Abormalan folikularni razvoj rezultuje iz neadekvatne sekrecije FSH . Mikrovaskularna funkcija se procenjuje merenjem laser dopler ure|ajima mikrovaskularnog protoka eritrocita na ko`i podlaktice.luteinizing hormona iz anteriorne pituitarne `lezde.20% pacijenata koji su neplodni i 5 .sodium nitroprusside.follicle stimulating hormona i LH .126 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji garnet lasera.luteal phase dysfunction. zbog pove}ane sekrecije androgena od strane tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u granulozi.luteinizing hormona mo`e izazvati smanjenje androstenediona teka }elija. jer se antralni folikuli koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u korteksu policisti~nog jajnika. godine prva opisala deficijenciju lutealne faze Abnormalna luteinizacija Neadekvatno osloba|anje LH . FSH follicle stimulating hormon stimuli{e granulozne }elije folikula koji se razvija u cilju stvaranja estradiola iz konverzije njihovog supstratnog androstenediona. Smanjenje osloba|anja FSH .acetil holin. Neadekvatna sekretorna transformacija endometrijuma. Sterilitet i PCO -polycystic ovaries i PCOS . @ene sa sindromom policisti~nih jajnika ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu disfunkciju koja se indicira inhibiranim vazodilatornim odzivom na Ach .polycystic ovarian syndrome-a. LPD . U mnogobrojnim radovima iz literature dokazano je zna~ajno smanjenje sazrevanja oocita. Abnormalna endokrina sredina i staza folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS . ili luteal phase deficiency. ili luteal phase defect. DISFUNKCIJA LUTEALNE FAZE I STERILITET Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949. Manji supstrat rezultuje smanjenjem estradiola i ni`im nivoima progesterona. ili CO2 – carbon dioxide lasera.10% `ena koje su fertilne postoji neadekvatna lutealna faza usled normalnih varijacija menstrualnog ciklusa.acetylcholine i 1% W/V natrijum nitroprusida SNP. suboptimalna . Deficijencija lutealne faze je dijagnozirana kod 3 . nalaze u sredini u kojoj dominira androgen. kumulativnih jontoforetskih doza 1% W/V Ach .6.polycystic ovarian syndroma.polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e poremetiti oocit.60% pacijenata koji su do`iveli rekurentan gubitak trudno}e. 1. Pored toga.polycystic ovaries i PCOS . Kod 6 .

Biopsija endometrijuma Nojs. godine utvrdili da je dijagnoza deficijencije lutealne faze mogu}a histolo{kim pregledom endometrijuma. Hipoholesterinemija Hipoholesterinemija organizma inicira steroidnu deficijenciju koja rezultuje niskom produkcijom progesterona i defekt lutealne faze. U terapiji se koriste klomifen citrat (klomifen citrat pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in podi`e nivoe progesterona lutealne faze).7. kod defekta lutealne faze razvoj endometrijuma zaostaje za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog endometrijuma. Defekt mo`e biti i na molekularnom nivou. Biopsija na sredini lutealne faze je najbolja za precizno dijagnostikovanje deficijencije lutealne faze. Dopunski progesteron podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. Tiroidna disfunkcija je stanje koje ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thyroid peroxidase antibodies. gonadotropini i HCG .human chorionic gonadotropin. Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz hipotalamusno-pituitarne disfunkcije. Materi~ne abnormalnosti Materi~ne abnormalnosti izazivaju promene vaskularizacije endometrijuma uprkos normalnim nivoima progesterona. Kod `ena bez hiperprolaktinemije i hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni progesteron kao dopuna endogene produkcije progesterona. sindromom policisti~nih jajnika i hidrosalpinksom. Kasnije pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se podvrgavaju asistiranoj reprodukciji pokazuje zna~ajno povi{en rizik od poba~aja kod `ena sa pozitivnim anti . Dok istra`iva~i ne re{e ova pitanja. Vreme kada se radi biopsija mo`e u velikoj meri da uti~e na nalaze endometrijalne biopsije.luteinizing hormona pri ovulaciji izaziva nedostatak progesterona zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih }elija. Istra`ivanje o molekularnim defektima je utvrdilo abnormalnosti endometrijuma `ena sa endometriozom. septumi uterusa i endometritis su odgovorni za neadekvatne sekretorne promene u endometrijumu. Vaginalni supozitorijum ili gel su bolja opcija u odnosu na oralne i intramuskularne oblike zbog postizanja boljih koncentracija endometrijalnog progesterona. Endometrijalna receptivnost mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e biti regulisana estrogenom i progesteronom. Miomi. Tejlor je pokazao oslabljenu HOXA10 – homeo box region A ekspresiju gena kod ovih `ena. TIROIDNA @LEZDA I NEPLODNOST Tiroidna disfunkcija je stanje organizma sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepovoljnim uticajem na ishod trudno}e. 1. Ultrazvu~no merenje endometrijalne debljine se nije pokazalo efikasnim u predvi|anju disfunkcije lutealne faze. Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice. Hertig i Rok su 1950. Histolo{ki posmatrano. primenjuje se gore opisana terapija. pa je potrebno utvrditi specifi~ne markere.III Deo: Sterilitet 127 koncentracija LH .TPO Abs – thyroid peroxidase antibodies-om u pore|enju sa .

adenoma koji stvara prolaktin.assisted reproductive technology-e. Prema tome. Veruje se da je ovo izazvano pove}anjem broja T . gubitak kose. le`i u ~injenici da }e kod 50% `ena sa ATA . a kasnija trudno}a mo`e uticati na fiziologiju genitalnog trakta i razvoj fetusa. slobodnog T4 i TPO-Ab .thyroid peroxidase antibodies-a kod svih infertilnih `ena.}elija ili aktivacijom prirodnih }elija ubica. hiperholesterolemija. preko 30 ng/ml mogu ometati endometrijalnu proliferaciju i folikularni rast i razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave trudno}e. Utvr|ivanje prisustva tiroidnih antitela pre ART .antitiroidnim antitelima da postoji imunolo{ki problem implantacije koji se manifestuje kao neplodnost. ZNA^AJ HIPERPROLAKTINEMIJE KOD NEPLODNIH @ENA Primetno povi{eni nivoi krvnog prolaktina.39. 1.8. kao {to su antitiroglobulinska i antimikrozomalna antitela. suvo}a ko`e.assisted reproductive technology-e procedure je zbog toga korisno za identifikaciju `ena koje su izlo`ene riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja. meningioma. Ha{imotova bolest je stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja tkiva koje proizvodi tiroidni hormon.128 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji `enama bez tiroidne auto-imunosti. ili drugih intrakranijalnih tumora. arterioskleroza. Sl.Hormoni tiroidne `lezde Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs thyroid peroxidase antibodies-a i poba~aja je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da organsko specifi~ne autoimune bolesti mogu biti sekundarne nekim osnovnim }elijskim abnormalnostima koje direktno uti~u na ishod trudno}e. Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4. neregularni i mu~ni menstrualni periodi. netolerantnost prema hladnom vremenu. 3. nakon {to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART -assisted reproductive technology procedurom. koronarna vaskularna bolest srca. ili rekurentan gubitak trudno}e RPL . treba uraditi pregled TSH. depresija. Alternativno. slabost. Kod `ena je hipotireoza naj~e{}e posledica autoimunog procesa. itd. `ene sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i kroz ve}e promene nivoa slobodnog tiroksina tokom ART . bez obzira na to da li se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki manifestuje. opipljivo uve}ana tiroidna `lezda. smetnje vida. Va`nost ATA antitiroidnih antitela. Umereno povi{eni nivoi 20-30 ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman radi sni`enja koncentracije prolaktina u serumu. letargija. Povi{eni nivoi prolaktina u serumu mogu da budu posledica pituitarnog tumora. Autoimune krvne promene su skoro uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela –ATA. kraniofaringioma. . rekurentan gubitak trudno}e i neplodnost. pove}anje te`ine.recurrent pregnancy loss.

sredstava za smirenje. Od svih antitela 75 procenata je imunglobulin G – IgG. tiazida i narkotika.thyroid stimulating hormona u normalnom opsegu.Imunglobulin A ili IgA . ~ak i tokom trudno}e. ili postoje}eg hipotiroidnog stanja. da bi spre~ila ponovno izbijanje bolesti.9. isuvi{e ~esto se te `ene empirijski tretiraju bromokriptinom radi sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{ljanja o {irim implikacijama. hiperprolaktinemija obi~no ima dobar odziv na odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim hormonom koja ima za cilj da odr`i serumske koncentracije TSH . IMUNGLOBULINI I NJIHOVA FUNKCIJA I STERILITET Imunolo{ki sistem prepoznaje strane uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na antitela.Imunglobulin E ili IgE Imunglobulin G IgG se formira posle 3 nedelje od pojave antigena. jer se sastoje od belan~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju Sl.3.40. zahteva ispitivanje. Prema tome. antidepresiva. 1.41.Imunglobulin D ili IgD .IgG antitela . Antitela se nazivaju imunoglobulini i jedni od drugih se razlikuju po svojoj gra|i i funkciji. slovima. Ve}i makroadenomi mogu zahtevati transsfenoidalnu hirur{ku resekciju. povi{eni nivo prolaktina u krvi. antihipersenzitiva za blokiranje ganglija. Govori se o GAMDE -podeli. ablaciju. U situacijama hipotiroidnosti. Sl.Imunoglobulin G (IgG) Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju veoma brzo i u velikoj koli~ini.Imunglobulin M ili IgM .Imunglobulin G ili IgG . Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju hirur{ki. bez obzira na stepen. Pituitarni adenomi koji izazivaju pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no efikasno tretiraju produ`enom medikamentoznom terapijom. 3. Umereno povi{eni nivoi prolaktina ~esto predstavljaju jedan od najranijih znakova predstoje}eg. ~ime se misli na slede}e grupe: .III Deo: Sterilitet 129 Upotreba nekih lekova. Na `alost. mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi.

. IgE mo`e da se doka`e u veoma malim koli~inama. . Sl. koja pru`aju za{titu. Ova za{tita traje samo oko tri meseca. Imunoglobulin M IgM je brzistarterme|u imunoglobulinima. koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese odbrambene materije.IgM antitela Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju spre~eni i neutralizovani ve} sa IgA antitelima. jer se nalazi na povr{ini B-limfocita i sa njima kru`i u krvotoku. samo 0. Odatle dospeva u krv. Po{to je IgM tako brzo na raspolaganju. Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe u organizam. on se ozna~ava kao rano antitelo. onda IgM koncentracija ostaje mala.IgA antitela Sl. koje se nalazi u blizini disajnih puteva i digestivnog trakta. Imunglobulin A Imunglobulin A IgA je specijalizovan za odbranu od antigena na povr{inama sluzoko`a npr.42. koju je prouzrokovao odre|eni uzro~nik. ovog mehanizma je mogu}a specijalna laboratorijska dijagnostika: .Ako postoji sumnja na infekciju. Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se doka`e samo u veoma malim koli~inama. . onda proizvodnja IgM raste brzo. telo kao prvo reaguje sa imunglobulinom M (IgM). Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko nedelja od po~etka infekcije. 3. Poti~e iz limfnog tkiva. IgA dospeva u mleko majke koja doji. Upravo zbog Imunglobulin E Imunglobulin E IgE je jako specijalizovan i ima ulogu kod alergija. Ima ulogu pri aktiviranju B-limfocita.001 procenat svih imunoglobulina su IgE. crevu. koncentracija IgM antitela opet opada. 3. Njegov udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi otprilike 17 procenata. u nosu. Imunglobulin D IgD aktivira B-limfocite. . IgM i IgG funkcioni{u zajedno.43.Ako je prevazi|ena akutna faza infekcije. Onda se radi za{tite organizma poja~ano formiraju IgG antitela.130 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e mogu da prodru kroz placentu. O njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije poznato. grlu. Dete je tako za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije. onda pri elektroforezi mora da se doka`u IgM antitela.Ako je infekcija prva.Ako je infekcija ponovljena.

anti spermatozoidnih antitela u spermi i serumu. radi dalje diferencijacije se preporu~uje in vitro test penetracije sperme kroz sluz grli}a materice SCMPT – standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration test. Mogu da budu detektovana u semenoj plazmi. da telo reaguje odre|enom materijom na prisustvo alergena. Sperm IgA i sperm mar IgG se koriste kao testovi za detekciju ASA . Krv – testis barijera izoluje u fiziolo{kim uslovima tkivo testisa od imunokompetentnih }elija. savetuje se kompetitivni test za IgA antitela. Ako vi{e od 40% mobilnih spermatozoida pokazuju prisustvo ASA . Ova materija je nazvana reagin.anti spermatozoidna antitela IgAklase. naro~ito kod alergijskih reakcija. ili kod neadekvatnih ishoda PCT . koje u~estvuju pri alergijskim reakcijama na alergene.testis barijera.postkoitalnog testa. Imunolo{ko uslovljen sterilitet Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih i terapeutskih napora.intra citoplasmatic sperm injection. obstrukcijom. Patolo{ki ishod PCT . Prisustvo antitela kompromituje usmereno kretanje spermatozoida kroz `enski genitalni trakt.medijatora. U ukr{tenom sprovo|enju . IgE dovodi do izbacivanja mediatora.postkoitalni test je kao screening – test pogodan za ispitivanje lokalne kompatibilnosti.III Deo: Sterilitet 131 Sl. koji izazivaju reakciju zapalenja. PCT . koje izazivaju reakciju upale. Nalazi se u ko`i i u sluzoko`ama. Najpoznatiji mediator je histamin.anti spermatozoidna antitela IgG klase. Ako alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja materija iz }elija . IgG antitela su vezana za spermatozoide. ili pH-vrednost.anti spermatozoidna antitela IgA klase se sekretuju od strane akcesornih seksualnih `lezda i nalaze se samo u spermi. Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno}u spontanog za~e}a. vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i oocita onemogu}avaju}i oplodnju. Antispermatozoidna antitela IgA gotovo nikad se ne javljaju bez IgG antitela. Imunglobulini IgG klase su obi~no prisutni i u serumu i u spermi. posebno ako su prisutna ASA. Od velikog zna~aja su hormonski efekat na kvalitet sluzi grli}a materice. 3.postkoitalnog testa se ~esto zasniva na promenama ovih parametara. Metoda izbora le~enja je ICSI . ali tu obi~no nema slobodnog IgA. Ve} se ranije znalo. ali mora da se pazi na standardizovano sprovo|enje. ASA .antispermatozoidna antitela se produkuju kada je prekinuta krv . tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu.IgE antitelo i IgE receptor Uprkos tome ima va`nu ulogu kod preko 90 procenata svih alergijskih procesa. ASA .44. Pri sumnji u postojanje neke smetnje lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregledima. vreme ~ekanja. IgE je otkriven mnogo kasnije nego drugi imunglobulini. infekcijom ili traumom.

anti spermatozoidna antitela u serumu mu{karca ili `ene. nije u korelaciji sa PCT .anti spermatozoidnih antitela u serumskim probama. Ona ne opravdavaju primenu sistemske terapije kortikosteroidima. Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u serumu `ene ili mu{karca ASA . Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih ASA . Posebno se razmatra delovanje imunog odgovora sa formiranjem antitela sperme kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorganizama i spermatozoida.mixed antiglobulin reaction test u cervikalnom sekretu. komercijalno dostupnog ELISA .tray agglutination testa.mixed antiglobulin reaction test i IMB . o kojima se razmi{lja. ASA . Postoje tri faze stresa: . ili sa SCMPT standardized determinations of the spermcervical mucus penetration testom i procentom trudno}a. ali i sama mogu da se na|u u razli~itom obimu.anti spermatozoidna antitela i druge parametre kod subklini~kih genitalnih infekcija.faza otpora .immunobead test kao i indirektan test-indirektan MAR .alarmna reakcija . To va`i i za lokalna ASA . Uz pomo} markiranih ~estica indikatora mo`e da se postigne razgrani~avanje antitela IgG i IgA. je stres. Povezanost lokalnih ASA . 1. ne pokazuju nikakav negativan uticaj na prognozu plodnosti. Kao posledica dolazi do aktiviranja . STRES I STERILITET Jedan od faktora poreme}aja plodnosti. Redak uzrok steriliteta predstavljaju lokalna IgA antitela sperme koja pokazuju izrazito negativan uticaj na stepen plodnosti.enzyme linked immunosorbent assay testa ne mo`e da se preporu~i u okviru dijagnostike plodnosti.anti spermatozoidnim antitelima u serumu. Poreme}ena interakcija sperma .antispermatozoidna antitela se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini spermatozoida u oko 10%. kojoj se organizam suprotstavlja aktiviranjem simpatikusa. Antitela sperme lgG i IgA pokazuju jasno pozitivnu korelaciju. nego u sluzi cerviksa < 2 %. RIA .standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration testa omogu}ava se razgrani~enje patolo{kog faktora grli}a materice i faktora sperme. Ona nisu ni u kakvoj direktnoj vezi sa ASA .anti spermatozoidnih antitela ne daje klini~ki relevantnu informaciju o stanju plodnosti bra~nog para. koja su dokazana ovom metodom.sluz grli}a materice mo`e da se zasniva na prisustvu antitela spermatozoida u genitalnom sekretu.faza iscrpljenosti. Alarmna reakcija Alarmna reakcija je posledica poreme}aja unutra{nje ravnote`e. Radi dokazivanja lokalnih ASA anti spermatozoidnih antitela dolaze u obzir direktan MAR .postkoitalnim testom.radioimmunoassay ili ELISA – enzyme linked immunosorbent assay.anti spermatozoidna antitela pomo}u TAT . naro~ito putem ~esto kori{}enog. Lokalna ASA .anti spermatozoidnih antitela IgG i IgA u spermi sa mikrobnim naseljavanjem ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije dosada mogla da se doka`e kod klini~ki asimptomatskih pacijenata.132 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji testa SCMPT . Odre|ivanje ASA .10.

Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom i ose}aju strah i tugu. tuga. pove}anog lu~enja pljuva~ke kao i pove}anje aktivnosti `eluca. noradrenalina. bolja ventilacija plu}a. vanja je izgubljena. Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u obzir razli~ite psihi~ke aspekte. vi{e ne funkcioni{u normalno. Strah. da va`nu ulogu igraju psihi~ki aspekti. Lekari koji se bave le~enjem steriliteta. ali i su`enje krvnih sudova. creva i be{ike. Za problem neplodnosti je interesantno da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazuju smanjenje otpornosti prema zapaljenskim procesima. . koji traje du`e aktivira se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja bronhija. . Faza iscrpljenosti Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti. ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak. koje zahtevaju psiholo{ku podr{ku bra~nom paru. oboljenja krvnih sudova i bubrega. Dugotrajne posledice su delom te{ka oboljenja kao: . To ubrzava frekvenciju rada srca. noradrenalin i kortizol ostaju visoki {to slabi funkciju {titaste `lezde. usporavanje rada `eluca. to negativno uti~e na razmenu ugljenih hidrata i masnih materija i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza krvi. pove}ava se transport kiseonika i nastupa promena u aktivnosti mo`danih talasa.11. mozga i mi{i}a. creva i mokra}ne be{ike. da uzrok nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao ~isto medicinski problem. Dijagnoza neplodnosti je za mnoge ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije. Zbog velikog lu~enja energetski relevantnih materija. Faza otpora Telo posle nekog vremena reaguje suprotnom reakcijom radi smanjenja potro{nje energije. Ako ovo stanje du`e potraje.hipertonija. Adrenalin. manje lu~enje pljuva~ke i skupljanje krvnih sudova ko`e. Mo`e da do|e do pojave ose}anja krivice. U stanju stresa. kao i hormona stresa kortizola i kortikosterona. Sveukupno se pobolj{ava prokrvljenost srca. pove}ava vrednost {e}era u krvi. kao na primer kod hormonskih disfunkcija. To je jednostavnije od suo~avanja sa sopstvenom `ivotnom situacijom i mogu}im psihi~kim uticajima.sr~ana oboljenja. PSIHOSOMATSKI ASPEKTI STERILITETA Parovi koji nemaju decu u najve}em broju slu~ajeva su skloni tome. apetit je poreme}en i reproduktivni organi i proces rasta.alergije i zapaljenske bolesti. Posmatranje telesnih uzroka neplodnosti pokazuje. Posledice ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost mi{i}a. dolazi do problema sa stvaranjem energije. Postoji porast slobodnih masnih kiselina i koncentracije `eluda~ne kiseline. a mogu}e je da parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim i indirektnim prebacivanjem krivice.III Deo: Sterilitet 133 kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim lu~enjem hormona adrenalina. Parovima kod kojih su konstatovane takve reakcije trebalo bi da se savetuje psiholo{ka pomo}. ose}aji krivice i prebacivanje krivice na drugoga su ~este reakcije. funkcije imunolo{kog sistema i polnih `lezda su optere}ene. porast oksigenacije mozga. trebalo bi da poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje i da ih uzmu u obzir. Mogu}nost prilago|a- . 1.

informi{u}i ih.ne{to moje `ivi dalje .in vitro fertilisation tretmana. Tek u detaljnom razgovoru mogu da se sagledaju motivi. Optere}enje se pokazuje naro~ito kod neophodnog vremena ~ekanja izme|u pojedina~nih medicinskih postupaka.u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos sa partnerom . i o ovim nalazima.da se manifestuje identitet kao `ene i majke . Za mnoge parove je le~enje steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e. .da mo`e ne{to da voli . Analizirane su psiholo{ke promene kod `ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu bile trudne. @elja za decom mo`e da ima i egoisti~ne razloge. Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjavanje i savetovanje za vreme ovog perioda. Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres ima bilo kakav uticaj na ishod IVF .134 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je suo~avanje sa motivima `elje za decom. Psihi~ka optere}enja tokom terapije pove}avaju se sa vremenom ~ekanja.in vitro fertilisation. Psiholo{ko stanje je mereno PGWB psychological general Well-Being indeksom kod pacijenata u programima asistirane reprodukcije radi ispitivanja uticaja psiholo{kog stresa na ishod IVF . To mo`e da dovede do vi{estrukih konflikata u partnerskom odnosu. Tu spada motivacija: . Prilikom savetovanja sa neplodnim parovima mogu}e je smanjiti stres koji do`ivljavaju tokom tretmana. U obzir su uzimani parametri ukupnog broja embriona.`ivot bez deteta nije mogu} . koji mogu negativno da se odraze.samoostvarenje preko deteta .daje smisao `ivotu. ^esto se psihi~ko optere}enje ne povezuje sa neophodnim pregledima i zahvatima.`elja da se do`ivi trudno}a . izme|u ostalog. njihov kvalitet kao i broj transferisanih embriona.

uglavnom.POSTPUBERTETSKI PO~ETAK VIŠAK ESTROGENA . Za odre|ivanje mesta promene koristi se biopsija testisa. testikularne i posttestikularne. a posttestikularni uzroci se. POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI Uzroci mu{kog steriliteta se mogu podeliti prema lokalizaciji osnovnog uzroka na: pretestikularne.ENDOGENI (CUSHING) . ASTME I SL) HYPOTHYROIDIS MUS DIABETES MELLITUS Testikularni uzroci MATURACIONI ZASTOJ HYPOSPERMATOGENESIS (PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA SVIH GERMINATIVNIH }ELIJA) ODSUSTVO GERMINATIVNIH ]ELIJA (SINDROM PRISUSTVA SAMO SERTOLIJEVIH }ELIJA) KLINEFELTER-OV SINDROM (SKLEROZIRAJU}A TUBULARNA DEGENERACIJA) ANOMALIJE SEKSUALNIH HROMOZOMA I POREME]AJI SEKSUALNE DIFERENCIJACIJE CRYPTORRHISMUS OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM VIRUSNI ORHITISI Posttestikularni uzroci BLOK DUKTUSNOG SISTEMA KOJI VODI SPERMU OD TESTISA A.EGZOGENI (LE~ENJE) ULCEROZNOG KOLITA. TBC.CIRRHOSIS HEPATIS .TUMORI KOJI STVARAJU ESTROGEN (KORA NADBUBREGA) . TRAUMA D.III Deo: Sterilitet 135 2.INFEKCIJE:GONOREJA. metoda koju su uveli Charny i Hotchkiss.GRANULOMATOZNI ORCHITIS C.ATRESIA VAS DEFERENSA I/ILI EPIDIDIMISA STE~ENI .PREPUBERTETSKI PO~ETAK . pretestikularni 10% i posttestikularni 15%. odnose na opstrukcije izvodnih kanala testisa i epididimisa. kao i odre|ivanje urinarnih Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta Pretestikularni uzroci HYPOPITUITARIS MUS . LEPRA. Pretestikularni uzroci su ekstragonadalni endokrini poreme}aji koji se de{avaju u hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima.EGZOGENI ESTROGEN VIŠAK GLUKOKORTIKODA . PODVEZIVANJE B. . kao i na poreme}en motilitet spermatozoida. Testikularni uzroci se javljaju kod 75% slu~ajeva. KONGENITALNI . najverovatnije zbog neadekvatne maturacije. Testikularni uzroci se odnose na primarne promene u samim testisima.

ciroza jetre. Hipergonadotropni 3.luteinizing hormone-a. u ili oko hipofize. Karakteristi~no je da se u hipofizi ne dijagnostikuju organske promene. Normogonadotropni. Kao i u prepubertalnim testisima nema peritubularnih elasti~nih elemenata. rascepljeno nepce i kraniofacijalna asimetrija. Nasuprot tome. oskudnim dlakama na licu i telu. Postoje najmanje dve varijante hipogonadotropnog evnuhoidizma. Ovi pacijenti su seksualno infantilni. ne pokazuju somatski rast i ispoljavaju razne stepene hipofunkcije tiroideje i nadbubrega. Oni su evnuhoidne gra|e sa dugim nogama. malim genitalijama i odsustvom ejakulacije. Hipopitu u itarismu us Naj~e{}i uzrok pretestikularnog steriliteta je hipopituitarismus. Naj~e{}e se radi o hipopituitarizmu.follicle stimulating hormone-a i LH . PRETESTIKULARNI UZROCI Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su pretestikularni. 2. Ovi slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopituitarizam nastao pre ili posle puberteta. Klini~ki gonadalna insuficijencija nastala zbog prepubertalnog hipopituitarizma mo`e biti izazvana organskim lezijama. uvek je prisutna testikularna insuficijencija. tireotropina ili adrenokortikotropina. jer se isti javljaju samo pod adekvatnom stimulacijom gonadotropinima u pubertetu. ili zbog genetskog defekta u sekreciji gonadotropina. Kori{}enjem ove dve metode mo`e se odrediti osnovna promena koja je uzrok steriliteta. Leydigove }elije su nezrele i slabo razvijene. va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta. klasi~na forma pokazuje deficit FSH . Ova biohemijska klasifikacija je. Zato se ovakav sindrom naziva hipogonadotropni evnuhoidizam.136 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji gonadotropina. Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije: 1. One li~e na nediferentovane mezenhimske }elije. nezrele seminiferne tubule koji li~e na tubule prepubertalnih testisa. ili primarnih spermatocita. a) Prepubertalni hipopituitarismus Ovi pacijenti imaju male. . Kao primer pretestikularnog steriliteta navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en nivo gonadotropina. tako|e. rascepljena usna.1. Prva. Nema znakova maturacije germinativnih }elija preko stadijuma spermatogonija. Vi{ak estrogena dovodi do supresije stvaranja gonadotropina {to je pra}eno sekundarnom insuficijencijom testisa. pacijenti sa genetskim defektima u sekreciji gonadotropina su po pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju znake defekta somatotropina. Ovi pacijenti nikada nisu imali normalan pubertet. ili trauma u predelu sellae turcicae ili supraselarne regije. Hipogonadotropni 2. Tunika proprija je fina i tanka. ciste. egzogeni estrogen). Svejedno o kom se vidu pituitarne insuficijencije radi. slabo razvijenim mi{i}ima. Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim anomalijama kao {to su anosmia. Tubuli su oblo`eni nediferentovanim germinativnim elementima i nezrelim Sertolijevim }elijama. U organske lezije spadaju tumori. Histolo{ka slika testisa odgovara prepubertetskim testisima. istanjenim. a povi{en nivo cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i tumori kore nadbubrega.

Prisutni FSH . Sl. Specijalnim bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su tubuli imali prethodno normalan razvojni put i da su bili normalno stimulisani gonadotropinima. Kao slede}i uzrok se navodi trauma ove regije. Koli~ina LH luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i produkciju normalnog nivoa androgena i da dovede do razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika. Biopsije testisa pokazuju ve}i stepen razvoja seminifernih tubula. naj~e{}e hromofobnog adenoma.follicle stimulating hormona je normalno. Do istih promena mogu dovesti i acidofilni adenomi. redukciju dijametra tubula. a Leydigove }elije su slabije razvijene.III Deo: Sterilitet 137 U drugom obliku hipogonadotropnog evnuhoidizma lu~enje FSH . Klini~ki ove promene su ~esto posledica adenoma hipofize.follicle stimulating hormon je dovoljan da izazove spermatogenezu razli~itog stepena tako da se u spermi mogu na}i spermatozoidi u razli~itom broju. Zbog toga se ovi pacijenti nazivaju “fertilni evnuhoidi”. ne regresiraju na prepubertetsko stanje. a nekad i kraniofaringioma. ali postoje deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH luteinizing hormona. progresivno zadebljanje i hijalinizaciju tunike proprije. Vremenom se tubuli transformi{u u hijalinisane kolagene trake. 3. Leydigove }elije su uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale. Oni pokazuju maturacioni arest. koji su dostigli normalne dimenzije.Hormonska regulacija . b) Postpubertalni hipopituitarismus Ako se hipopituitarizam javi posle puberteta.45. gubitak germinativnih }elija. seminiferni tubuli.

LH luteinizing hormon indukuje Leydigove }elije da sinteti{u testosteron koji difunduje u susedne tubule i pove}ava spermatogenezu.follicle stimulating hormona sekreciju i tako|e deluje na hipotalamus ograni~avaju}i sekreciju GnRH . Sekrecija GnRH . FSH .messenger ribonucleic acid-a i sintezu proteina.46. Inhibin koga stvaraju Sertolijeve }elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i FSH .Intracelularni efekti testosterona .follicle stimulating hormon omogu}uje {irenje tubula. mogu}e. FSH . testisa i duktusa je prikazano na prethodnoj slici. Testosteron deluje preko feedback mehanizma na hipotalamus i. Kompleks hormon-receptor se ve`e za promotornu regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli{u}i transkripciju mRNK . Ima i mi{ljenja da estrogen mo`e imati i direktno dejstvo. prednjeg re`nja hipofize.138 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hormonska regulacija hipofizno-testikularne osovine koja zahvata interreakcije izme|u hipotalamusa. 3. Vi{ak estrogena Vi{ak estrogena suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do sekundarne insuficijencije testisa. Sl.gonadotropin releasing hormon od strane hipotalamusa stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH follicle stimulating hormona i LH luteinizing hormona od strane hipofize. Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre. Intracelularni efekti testosterona su posredovani androgenim receptorima u androgen reaguju}im }elijama.luteinizing hor- mona.gonadotropin releasing hormona i posledi~no FSH . na prednji re`anj hipofize i na taj na~in ograni~ava sekreciju LH .follicle stimulating hormona.follicle stimulating hormon deluje direktno na Sertolijeve }elije u tubulima testisa i pove}ava sintezu androgen vezuju}eg proteina.

Egzogeni androgeni se pona{aju kao endogeni.III Deo: Sterilitet 139 tumora koji stvaraju estrogen. davanje estrogena kod pacijenata sa karcinomom prostate. . pa se i germinativni epitel smanjuje. Diabetes mellitus Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet zbog arterioskleroze testikularnih arterija i njihovih grana. Ako se razvio pre puberteta vide se virilizam i nezreli testisi. zadebljanja tunike proprije i seminifernih tubula. za razliku od paratestikularnih cisti (hidrocele). testisi pokazuju progresivni gubitak germinativnih }elija i sklerozu tubula. Vi{ak endogenog androgena mo`e biti posledica androgen stvaraju}ih tumora kore nadbubrega i testisa. dovodi do insuficijencije testisa. Hypothyroidismus Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet. epidermoidne ciste. maturacionim zastojem i hipospermatogenezom. Leydigove }elije atrofiraju. tumora kore nadbubrega. cisti~ne neoplazme i cisti~nu displaziju testisa. nepravilni i me|usobno anastomozirani cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim vezivnim tkivom. a seminiferni kanali zadebljavaju i hijalinizuju. su retke. Vi{ak glukokortikoida Vi{ak glukokortikoida se javlja kod Cushingovog sindroma. Na biopsiji testisa se konstatuje hipospermatogeneza. sli~no vi{ku estrogena. Ako je tumor nastao postpubertalno. Tumori Sertolijevih }elija. Lezija se fokalno mo`e pro{iriti u okolni deo testisa izme|u seminifernih kanala u vidu prstastih produ`etaka. Nakon korekcije nivoa sledi oporavak. sekundarne ciste zbog traume ili inflamacije. Cisti~na displazija testisa je ~esto udru`ena sa abnormalnostima bubrega ili kolektornog sistema. Intratestikularne ciste. sre}e u postpubertalnom periodu i uslovljava defekt u maturaciji germinativnih }elija. Mikroskopski se vide mulptipli. Nalaz u testisima zavisi od toga da li se tumor javio pre ili posle puberteta. Ovo se. uglavnom. Makroskopski se u medijastinumu testisa vidi cisti~na formacija bez znakova nekroze i hemoragije. Najzad. ciste tunike albugine. Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste ciste. Kada se tumor odstrani nema oporavka. Kada se tiroksin izbalansira fertilitet se oporavlja. Endogeni vi{ak androgena mo`e biti udru`en sa raznim biohemijskim varijantama adronogenitalnog sindroma. astme i reumatoidnog artritisa i rezultiraju oligospermijom. suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do insuficijencije testisa. da stvaraju estrogen. tako|e. godine nazvali “ectasia rete testis”. Cisti~na displazija testisa To je redak kongenitalni defekt koji rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih cisti~nih prostora u medijastinumu testisa. Vi{ak androgena Vi{ak androgena. Vremenom se razvije kompletna skleroza tubula. Egzogeni glukokortikoidi se unose iz terapijskih razloga kod ulceroznog kolitisa. ili tumori Leydigovih }elija mogu. {to dovodi do hipospermatogeneze. Lezija je jasno ograni~ena. Ovi pacijenti imaju i neuropatiju {to je pra}eno impotencijom. Cisti~na displazija testisa je redak kongenitalni defekt koga su Leissering i Oppenheimer 1973.

Kao posledica se vidi op{te istanjenje germinativnog epitela. Ova hipoteza je izvedena na embriolo{kim osnovama. One stoje vertikalno u odnosu na bazalnu membranu tubula. ili niskim kubi~nim }elijama. spermatide i spermatozoide su prisutni u odgovaraju}im proporcijama. re|e bilateralna. Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu. dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju od gonadalnog blastema. Opstrukcija epididimisa je naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata. uklju~uju}i spermatogonije. Leydigove }elije su normalne. TESTIKULARNI UZROCI Maturacioni zastoj Pod maturacionim zastojem se podrazumeva zaustavljanje maturacije spermatozoida na odre|enom stupnju spermatogeneze. . Sertolijeve }elije izgledaju rascvetane. ali sterilni. Eferentni duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni ili azoospermi~ni. U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto vide masne vakuole. urinarni 17 ketosteroidi i fruktoza u spermi su normalni. Cisti~ni prostori mogu komprimirati testis tako da ovaj atrofira. jer neki tubuli pokazuju znake spermatogeneze. Odsustvo germinativnih }elija. Urinarni 17 ketosteroidi su obi~no normalni. sindrom prisustva samo Sertolijevih }elija U ovom stanju tubuli testisa pokazuju umereno smanjenje dijametra i u njima nema germinativnih }elija.140 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama. ali je broj smanjen. Nekada su prisutni mikrokalcifikati. Kod odraslih se opisuju ste~ene promene u rete testis kada je evidentna i opstrukcija. Testisi su lako smanjene veli~ine. Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne. 2. seminifernim tubulima i Leydigovim }elijama. spermatocite. sa normalnim urinarnim gonadotropinima i 17 ketosteroidima kao i normalnom koli~inom fruktoze u spermi. Oni su potentni. kao ni u tunici propriji.2. Lezija je naj~e{}e unilateralna. Tubule obla`u jedino Sertolijeve }elije. Ova anomalija nastaje kao rezultat defektnog povezivanja ili nepovezivanja izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i seminifernih kanala. Dijametar tubula je normalan. U Sertolijevim }elijama nema promena. U ovom stanju svi }elijski tipovi. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. a azoospermija je po pravilu prisutna. Hypospermatogenesis To je proporcionalna hipoplazija svih germinativnih }elija. mada se nekada mogu na}i retki spermatozoidi. Sekret je negativan na mucin i alcian plavo. Dijametar tubula je u granicama normalnog. Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene sekundarne polne karakteristike. a pacijenti pokazuju skrotalnu masu ili uve}anje testisa. Urinarni FSH follicle stimulating hormon je uvek visok kao odgovor na odsutnu spermatogenezu. Urinarni gonadotropini.

Atrophia tubulorum gradus levioris Sl. tako|e. 3. Elasti~na vlakna su odsutna oko skleroti~nih tubula. {to je pra}eno sklerozom tubula i nazna~enim pove}anjem broja Leydigovih }elija.49. Nivo plazma testosterona je nizak.Sertoly cell syndrom only . Funkcija Leydigovih }elija je. Tubuli se na kraju pretvaraju u kolagene trake. {to ukazuje na kongenitalnu prirodu ovog entiteta.III Deo: Sterilitet 141 Klinefelterov sindrom. Sl. Bojenjem na retikulin se vidi da se ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija. a lumeni bivaju obliterisani zadebljanom. 3.47.50. tj. Testisi u klasi~nom Klinefelterovom sindromu pokazuju progresivni defekt u spermatogenezi. 3. jer se peritubularna elasti~na vlakna normalno javljaju u pubertetu. Testisi se ne pove}avaju ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i hijalinizacije seminifernih tubula. Retikulinska vlakna okru`uju svaku Leydigovu }eliju. Me|utim. Najranija promena je redukcija spermatogenezne aktivnosti {to dovodi do postepenog i{~ezavanja germinativnih }elija. Ovo pove}anje je prava hiperplazija. {to je uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih karakteristika. Broj Leydigovih }elija se pove}ava. 3. Ovi se znaci uglavnom javljaju nakon puberteta kada testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju gonadotropinima. pa je izgled evnuhoidan. Vremenom gubitak germinativnih }elija prati atrofija Sertolijevih }elija i zadebljanje tunike proprije. poreme}ena.Atrophia tubulorum testis gradus maioris Sl. Na kraju i germinativne i Sertolijeve }elije i{~ezavaju. skleroziraju}a degeneracija tubula. Ove promene ne napadaju sve tubule istovremeno u ranim fazama ovog sindroma ve} je zahvatanje parcijalno. fokalno.Atrophia tubulorum gradus mediocris Sl. Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefelterovim sindromom imaju male i ~vrste testise. na kraju ceo testis biva skleroziran. slabo razvijene sekundarne seksualne karakteristike i ginekomastiju.48. hijalinom tunikom proprijom.

pa su tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elijama.follicle stimulating hormon je povi{en.Maligne }elije u spermi . na povi{enu temperaturu razvijaju se normalno kao rezultat stimulacije gonadotropinom i nagla{enije. Urinarni gonadotropini su povi{eni i zahvataju FSH . 3. Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje XXY hromozomski tip.53. Ako je defekt androgena nagla{en onda je nivo fruktoze nizak. Nekada pokazuju nazna~enu vakuolizaciju citoplazme. U slu~ajevima neoperativnog tretmana i intraabdominalnog zadr`avanja testisa pove}ava se rizik maligne degeneracije. Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %.52. jednostrani i obostrani. {to ukazuje da je funkcija Leydigovih }elija normalna.follicle stimulating hormon i LH . Leydigove }elije koje su rezistentnije Sl. Klini~ki pacijenti sa bilateralnim kriptorhizmom u postpubertalnom periodu imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i LH . gornji i donji. 3.luteinizing hormon. U drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingvinalnog kanala je posledica insuficijentne stimulacije gonadotropinima.luteinizing hormon. U nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skrotum zbog anomalija ingvinalnog kanala.142 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prisutna je azoospermija. Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju male nezrele tubule sa razli~itim brojem spermatogonija zavisno od du`ine zadr`avanja u ingvinalnoj ili abdominalnoj poziciji. ^esto je prisutna subnormalna inteligencija. germinativne }elije u kriptorhinim testisima postepeno i{~ezavaju sve dok kompletno ne i{~eznu.Klinefelter-ov sindrom Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i hijalinizacija tubula Cryptorrhismus Kriptorhizam ima brojne uzroke. 3. Nakon puberteta. Nekada je posledica nasle|enih defekata.Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu Sl. Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma treba razlikovati retraktilni testis. Urinarni FSH . a spermatogeneza odsutna.51. Anatomski kriptorhizam se deli na abdominalni i ingvinalni. Sl.

ali su Leydigove }elije o~uvane. ali po{to su Leydigove }elije intaktne. Zahvatanje testisa nije uniformno i varira od dela do dela testisa. naro~ito benzina i nekih lekova. nakon 10 minuta se javlja aspermija. Povi{ena temperatura ima dokazano {tetan efekat na spermatogenezu i ako se skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7 stepeni vi{u temperaturu od temperature tela.luteinizing hormon su u granicama normale. urinarni 17 ketosteroidi i LH . Pacijenti su prvo oligospermi~ni. a tunika proprija progresivno zadebljava. a testisi postaju manji. a kasnije azoospermi~ni. ina nakon akutne infekcije. Misli se da se ovaj efekat ostvaruje povi{enjem temperature zbog zastoja krvi. Nakon akutne inflamacije razvijaju se hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao gubitak germinativnih }elija. Leydigove }elije su otpornije na o{te}enje i obi~no su o~uvane. Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisima.III Deo: Sterilitet 143 O{te}enje zra~enjem Zra~enje testisa preko odre|enih doza dovodi do permanentne destrukcije germinativnih }elija. Vremenom svi tubuli skleroziraju. dok neki smatraju da se nagomilavaju toksi~ni metaboliti. Histolo{ki kao posledica hiperpireksije javlja se hipospermatogeneza do kompletnog i{~ezavanja spermatogeneze. a kasnije azoospermi~ni. kao i povi{ena temperatura i uska ode}a. Nasuprot njima Leydigove }elije su relativno rezistentne.follicle stimulating hormon je povi{en dok su 17 ketosteroidi i LH . Dijametar tubula se smanjuje. Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama. kada infekcija nastane posle puberteta kod jednog broja pacijenata se javljaju promene. Mumps orchitis Kada se mumps orchitis javi pre puberteta pacijenti se oporavljaju bez posledica. Urinarni FSH . Po{to hroni~ne promene progrediraju to se kompletno razaranje zavr{ava za 10 do 20 god- . hijalinizacija i skleroza seminifernih kanala. Me|utim. U akutnoj fazi mumps orhitisa vidi se edem intersticijuma. toksi~ne pare. Klini~ki opseg o{te}enja varira. Sli~na situacija se vidi i u febrilnim bolestima. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. Hemijski agensi i drugo Od hemijskih agenasa koji dovode do poreme}ene spermatogeneze va`ni su olovo. Histolo{ki germinativne }elije podle`u degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka. degeneracija i lju{tenje germinativnih }elija. Ligiranje spermatocele dovodi do pobolj{anja kod odre|enog procenta mu{karaca.follicle stimulating hormon je pove}an zbog gubitka germinativnih }elija. Poseban efekat imaju varikokele na spermatogenezu.luteinizing hormon normalni. Urinarni FSH . mononuklearni i granulocitni infiltrat.

LEKOVI (SPIRONOLAKTON.GRANULOMATOZNE BOLESTI .BUBRE`NA INSUFICIJENCIJA . .PANHIPOPITUITARISMUS .UPOTREBA ANDROGENA TESTIKULARNI UZROCI RAZVOJNI I STRUKTURNI DEFEKTI .TOKSINI IZ SPOLJNE SREDINE .XX MUŠKARCI APLAZIJA GERMINATIVNIH }ELIJA CRYPTORRHISMUS VARICOCELA SINDROM NEPOKRETNIH CILIJA MYCOPLASMA INFEKCIJA ZRA~ENJE LEKOVI (CICKLOFOSFAMID) TOKSINI SPOLJNE SREDINE AUTOIMUNITET FEBRILNE BOLESTI CELIJAKIJA STE~ENI DEFEKTI .HYPERPROLACTINEMIA .144 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih Sterilitet sa hipoandrogenizcijom HIPOTALAMO-HIPOFIZNI UZROCI . CIKLOFOSFAMID) .IZOLOVANI DEFICIT GINADOTROPINA .ANEMIJA SRPASTIH }ELIJA .SISTEMSKE BOLESTI .NEUROLOŠKE BOLESTI (MIOTONI~NA DISTROFIJA I PARAPLEGIJA) .REZISTENTNOST NA ANDROGENE NEUROLOŠKE BOLESTI (PARAPLEGIJA) REZISTENCIJA NA ANDROGENE TRANSPORT SPERME OPSTRUKCIJA EPIDIDIMISA ILI VAS DEFERENSA (CISTI~NA FIBROZA.BOLESTI JETRE .CUSHING SINDROM .HEMOCHROMATOSIS Sterilitet sa normalnom virilizacijom .IZOLOVANI DEFICIT FSH .HYPERPROLACTINEMIA .KLINEFELTEROV SINDROM .TRAUMA .KONGENITALNA ADRENALNA HIPOPLAZIJA . ALKOHOL.VIRUSNI ORHITISI . KETOCONAZOL. DEJSTVO DIETHYLSTILBESTROLA) KONGENITALNO ODSUSTVO.ZRA~ENJE .AUTOIMUNITET .

O~uvanost germinativnog epitela je posledica ~injenice da epididimis u infekciji postaje pove}an i akomodira se na situaciju. opstruktivne prirode i javljaju se u odvodnim kanalima testisa. podrazumeva razne ultrastrukturne anomalije koje se vide u aksonemama spermatozoida. poznat i kao imotil cilia syndrom. Poreme}en motilitet spermatozoida Poreme}en motilitet spermatozoida je ~esto pra}en oligospermijom. ili zbog `eljenog podvezivanja u . Naj~e{}a infekcija je gonorea. Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akcidentno. Blok kanalikularnog sistema Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna ili ste~ena. Termin poreme}en motilitet se odnosi na one slu~ajeve gde je broj spermatozoida adekvatan. Ovaj fenomen se naziva necrospermia. Kada je pojava obostrana onda je prisutna azoospermija i sterilitet. Spermatozoidi kod a) Kongenitalna opstrukcija Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e posledica atrezije vas deferensa ili epididimisa. cilju kontrole nataliteta. Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su posledica {irenja gnojnog prostatitisa tako|e dovode do opstrukcije izvodnih kanala. a prispele germinativne }elije razara i fagocitira i resorbuje raspadne produkte. ili poreme}en raspored mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama. Ona nastaje {irenjem infekcije sa prostate. ako se nije razvio orchitis. Diskineti~ni cilijarni sindrom. Misli se da su ti slu~ajevi posledica pogre{ne maturacije. ili pak posledica biohemijskih anomalija u plazmi sperme koja se najve}im delom stvara u prostati i seminalnim vezikulama. ali je to retka pojava. deponovanju spermatozoida za vreme boravka u epididimisu. ili deponovanja spermatozoida u epididimisu. Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani proksimalno od opstrukcije. U seminifernim tubulima se vidi blaga dilatacija i hipospermatogeneza {to je posledica atrofije usled pritiska. ili posledica biohemijskih anomalija u seminalnoj plazmi. Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to zahvata epididimis. nastaju azoospermija i sterilitet. U ovu grupu spadaju i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom koji je najverovatnije posledica poreme}aja u maturaciji. a poreme}en je motilitet spermatozoida u spermi. Po{to je ova infekcija obostrana onda.III Deo: Sterilitet 145 2. POSTTESTIKULARNI UZROCI Posttestikularni uzroci su. uglavnom. ili iz seminalnih vezikula i ejakulatornih duktusa.3. flagelama spermatozoida i kod nekih osoba sa retinitis pigmentosa. Opstrukcija se vidi u predelu repa epididima ili u proksimalnom delu vas deferensa. b) Ste~eni blok Ste~ena opstrukcija je posledica infekcija ili hirur{kog podvezivanja. biopsija testisa normalna. Nespajanje vas deferensa i epididimisa je drugi uzrok. Aksonemalne abnormalnosti podrazumevaju izostanak. Ove opstrukcije nemaju {tetan efekat na germinativni epitel i Leydigove }elije. Ultrastrukturna kvantitativna studija humanih spermatidnih flagela sa poreme}enim motilitetom ukazuje na gubitak jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u 43% slu~ajeva.

Treponema pallidum U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria gonorrhoeae i Treponema pallidum. opstrukcija nema {tetnog efekta na germinativni epitel. INFEKCIJE KOD MU[KARCA I NJIHOV ZNA^AJ ZA STERILITET Bakteriospermije Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne samo da mogu da se prenesu. staphylococcus epidermidis. Dokaz nepatogenih klica dermalne i perinealne flore. ukazuje na kontaminaciju i treba da bude povod za kontrolni pregled.146 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ovih pacijenata pokazuju poreme}en motilitet. Izrazita bakteriospermija postoji. Kod leukocitospermije treba identifikovati bakterije i uraditi obavezno antibiogram.Ureaplasma urealyticum Hlamidija ima visoku prevalencu. Sl. trebalo bi da se urade pregledi na ureaplazmu i klamidije. Pri tom je naj~e{}e u pitanju enterobakterija. Opstrukcija se tretira hirur{kom korekcijom.}elija koje formiraju koloniju i kada je kultura nastala u toku maksimalno tri sata. Gonokoke. Mikoplazma. ve} i da kroz infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART . dok je korekcija ligiranja.54. ili ste~enih opstrukcija uspe{nija. . kada se po ml ejakulata doka`e vi{e od 10 3 KbE . Ako standardne metode kultura ne dovedu do identifikacije klica. ili na Leydigove }elije. 3. 2. Sl. Ureaplazma Hlamidia trahomatis. Hlamidije. Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum mogu da promene direktno funkciju spermatozoida.Micoplasma hominis Navedeni mikroorganizmi deluju na funkcionalni integritet spermatozoida.assisted reproductive technology. Ako do|e do ligiranja vaskulature onda nastaju promene u germinativnom epitelu. Bez obzira na tip.godi{njaka.4.55.assisted reproductive technology terapije. Korekcija uro|enih opstrukcija je uglavnom bezuspe{na. streptokoka ili druge. Izrazite bakteriospermije kao izraz infekcije puteva sperme se le~e antibioticima po antibiogramu do kontrolnog negativnog brisa pre po~etka bilo kakve procedure programa ART. 3. @ena je redovno izlo`ena spektru klica svog partnera. Klica mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod svih 15 -29 .

ali ne mo`e u potpunosti da se isklju~i. Virus mo`e da se doka`e jedino u semenoj plazmi i u okruglim }elijama. U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa.hepatitis B u leukocitima se zna~ajno elimini{e u postupku pripreme sperme. pa je stopa detekcije virusa u spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi opisana u procentima od 5 do 57%. Ukoliko ve} nije inficirana visoko kontamiranim virusom. Kod serolo{kog dokazivanja anti HCV .5% .deoksiribonukleinske kiseline polimeraze.HBV Kao {to je napred navedeno screening hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem Hbs-Ag. ali ne na spermatozoidima. majki.in vitro fertilisation. Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem germinalne linije tra`i nova istra`ivanja. ali su opisani slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spontanih trudno}a kod Hbs-Ag negativnih . sekvencijalnom pripremom sperme pomo}u gradijentne separacije centrifugiranjem i swim-up metodom. ili u njima.humanes papilloma virus i CMV-citomegalo virus. U programu ART – assisted reproductive technology redukuje se ionako niska stopa horizontalne transmisije. Integrisani HBVhepatitis B genom mo`e da se doka`e u leukocitima i spermatozoidima.III Deo: Sterilitet 147 Kako nisu dokazana negativna dejstva na procenat uspeha programa asistirane reprodukcije. Virus se nalazi u slobodnom obliku u semenoj plazmi. Preno{enje infekcije sa mu{karca je malo verovatno. Alternativno bi trebalo da se provere hepatolo{ke terapijske opcije za eliminaciju Virusi Za vreme akutne virusne infekcije organizma i u ejakulatu mo`e da se doka`e prisustvo virusa. Kada titar dostigne nivo od 10 ml U/ml.hepatitis C. koja u dugogodi{njim monogamnim partnerskim vezama iznosi samo oko 2.hepatitis C na spermatozoidima. pre svega. HCV. Integrisani HBV .hepatitis C vakcina ne}e biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti zbog izra`enih mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. nije obavezan screening na gonoreju ili na lues kod asimptomatskih mu{karaca. uzro~nici hroni~nih infekcija. ona je za{ti}ena i mo`e da bude podvrgnuta postupku IVF . Va`no je naglasiti da virusi mogu pouzdano da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost preno{enja. Ova integracija se obja{njava obrnutom transkriptaznom aktivno{}u virusne DNK . HIV human imunodeficijentni virus. partnerka mo`e pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imunizacijom.hepatitis C kod mu{kog partnera negativan rezultat nije siguran dokaz. Na kraju mo`e da do|e do epididimitisa sa trajnom neplodno{}u. sa mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu veziculozu. Hepatitis B . HCV Hepatitis C Efikasna HCV. ali penetracijom zara`enih spermatozoida mo`e da do|e do infekcije fetusa. U literaturi nema izve{taja o slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postupku asistirane reprodukcije. Za reproduktivnu medicinu relevantni su. HPV . jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan visoko senzitivni sistem dokazivanja za HCV . Tu se ubrajaju posebno HBV hepatitis B virus. U slu~ajevima prisustva virusa u ejakulatu u koncentraciji od 50 do 200 ekvivalenta genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u dokazivanje virusa tehnikama amplifikacije genoma.

radi isklju~ivanja virusne kontaminacije amplifikacijom gena. odnosno progenom. Sl. HSV . Postoji saglasnost o tome.human imunodeficijentni virus Poslednjih godina kod obolelih osoba je podrobno ispitano prisustvo HIV . U homolognom sistemu se u ovom trenutku stoga ne preporu~uje generalni screening infekcije na HPV . radi za{tite zdravog partnera obavezan coitus condomatus. Osim toga. Papilloma virus. U literaturi nema dokaza za to. a ni genoma virusa.ribonukleinska kiselina u semenoj plazmi.56.humani papilloma virus. Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih. nije jo{ dokazano. Rutinsko dokazivanje HSV . Do danas.citomegalo virus. tako da pozitivan nalaz screeninga ostaje bez terapijske konsekvence.humani papilloma virus Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je dokazano u spermatozoidima inficiranih mu{karaca. koji nisu nosioci virusa. ali ne kod pokretljivih spermatozoida. Da li i frakcija spermatozoida mo`e da poka`e viralni genom. jer protiv navedenih uzro~nika nisu na raspolaganju ni etablirane terapije eliminacije. pokretljivim spermatozoidima. {to dozvoljava mogu}nost pojavljivanja paterno-fetalne infekcije embriona. da u frakciji okruglih }elija mo`e da se doka`e proviralni DNK .human imunodeficijentnog virusa partnerskim vezama. do sada nije dokazano prisustvo ni elementarnog dela virusa. herpes virus i cytomegalo virus Kao DNK . Klonalna infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a. u ovoj situaciji `elja za detetom mo`e da se interpretira kao poseban oblik androlo{ki uslovljenog steriliteta.HPV .herpes simplex virus i CMV . kao i opisa mogu}ih klini~kih slika. HIV . a ni prevencija vakcinacijom. uz primenu razli~itih elektronsko-opti~kih i molekularno-biolo{kih metoda.human imunodeficijentnog virusa obolelih.herpes simplex virus i CMV .deoksiribonukleinska kiselina i viralni RNK .citomegalo virus u fazi pripreme je diskutabilno. da li virus u in vitro uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit. Po{to je u HIV .human imunodeficijentnog virusa u ejakulatu.148 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji virusa sa pegyliertem a-interferonom i Ribavirinom.deoksiribonukleinsku kiselinu.assisted reproductive technology sa pripremljenim. 3. vitalnih spermatozoida kod HIV . posle vi{e od desetogodi{nje primene ove metode.deoksiribonukleinske kiseline virusi HPV – human papiloma virus i CMV – citomegalo virus mogu svoj genom da integri{u u humani DNK . Ovim parovima mo`e se pod definisanim uslovima ponuditi ART . gde je inficiran samo jedan partner. nisu zabele`ene infekcije majke ili deteta. . kao i odgovor na pitanje. pripremljeni spermatozoidi moraju da se testiraju neposredno pre primene.

moraju da budu poznati potencijalni putevi infekcije i da se izrade standardi za prevenciju od infekcije. ili ro|enom detetu. . koje reflektuju aktuelno infektolo{ko stanje znanja u reproduktivnoj medicini. ali posebno savetovanje bra~nih parova o individualnim konstelacijama rizika. da se pacijentkinji. Preporuke u uputstvima za rad i njihova kontrola. Da bi se ovi rizici spre~ili.III Deo: Sterilitet 149 Postupci asistirane reprodukcije skrivaju potencijalni rizik. su u odgovornosti ordiniraju}ih lekara koji se bave reprodukcijom. ali i osoblju koje radi u laboratoriji. prenesu neki od navedenih virusa. Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e preporuke.

hysteroskopija . Ukoliko se dijagnostika ne uradi kompletno. pra}enje ovarijalne aktivnosti i endometrijalne receptivnosti. ta~na u oko 50% slu~ajeva. Ono {to je primarno je rezimirati procenat ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnostici steriliteta kod `ene. Trodimenzionalna transvaginalna sonografija u reproduktivnoj medicini Osnovne primene trodimenzionalne sonografije uklju~uju procenu materi~nih anomalija. Pregledom literature dobijeni su slede}i podaci: 3. Konvencionalna sonografija pru`a dvodimenzionalni nalaz trodimenzionalnih struktura koji mora dinami~ki da se pregleda da bi se kreirala trodimenzionalna predstava organa.1. na primer prisustvo adhezija. peritonealnih promena. tubarne prolaznosti.histerosalpingosonografija .histerosalpingogram . histerosalpingografije. kompromituju se svi naredni postupci u le~enju. endometrioze. ta~na je u oko 85% slu~ajeva . Ispitivanje bra~nog para je kao {to je ve} re~eno nedeljiva celina. Trodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a va`ne podatke o uterinoj.laparoskopija Sve ove dijagnosti~ke metode se primenjuju ve} dugo u dijagnostici steriliteta tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne tehnike i primene. intrauterine patologije. zna~i istovremeno se rade osnovni pregledi oba partnera.1. endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti.150 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. Nasuprot ovome. Tako|e je va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e.ultrazvu~ni pregled . trodimenzionalna sonografija dozvoljava istovremenu . DIJAGNOSTIKA STERILITETA Postavljanje dijagnoze je prvi korak u le~enju steriliteta. histerosalpingosonografije i laparoskopije. Podaci o ostalim nalazima u maloj karlici.jajovodi obturirani. nije bilo mogu}e ta~no dijagnostikovati. Histerosalpingosonografska dijagnoza jajovodi prohodni. dijagnostiku policisti~nih jajnika.1. DIJAGNOSTIKA KOD @ENE Dijagnostika neplodnosti kod `ene podrazumeva specificne dijagnosti~ke metode za ovu oblast. i to: . 3. sa ve}om precizno{}u kod terminalnih obturacija u odnosu na proksimalne.

generi{e trodimenzionalni model objekta od interesa. Postoje dva osnovna metoda koji se koriste za izra~unavanje volumena iz trodimenzionalnog niza podataka: konvencionalni planarni ili konturni metod i nedavno predstavljeni rotacioni metod koji je mogu} pomo}u programa VOCAL . . Postoje i druge prednosti rotacione tehnike u pogledu olak{avanja procene protoka krvi na nov na~in. .Smanjeno vreme pregleda efikasnom upotrebom opreme i vremena.Pobolj{ane informacije o anatomiji i protoku krvi. Ona je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj ravni naspram uzorka volumena koji se dobija trodimenzionalnim prikazom. Trodimenzionalna sonografija na jedinstven na~in dozvoljava prikaz koronalne ravni normalne na lice transdjusera olak{avaju}i prepoznavanje povr{inskih neregularnosti koje se mogu uzeti u obzir tokom merenja volumena.Pobolj{ana procena slo`enih anatomskih anomalija. Izra~unavaju se tri indeksa vaskularnosti: .Bolja specifi~nost u pogledu potvrde normalnosti. pregledaju na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta posmatranja u cilju maksimizovanja dostupnih informacija i pobolj{anja utiska prostora.III Deo: Sterilitet 151 procenu sekcionih ravni koje se u zavisnosti od odre|enog polja interesa. Trodimenzionalna sonografija pru`a slede}e prednosti u pore|enju sa dvodimenzionalnom: . Digitalna tehnologija omogu}ava trodimenzionalno snimljenim slikama kori{}enje u telemedicini. . Izra~unavanje volumena bilo kojom od ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdanim i validnim. Analiza trodimenzionalnih podataka Kod trodimenzionalnog prikaza slike u pogledu sposobnosti merenja. jer dozvoljava memorisanje velikih nizova podataka. Iako se zapremina mo`e proceniti iz merenja napravljenih konvencionalnom dvodimenzionalnom sonografijom. bez gubitka informacija.virtual organ computer-aided analysis (analiza virtuelnih organa uz pomo} ra~unara) koji. najo~igledniji parametar koji se posmatra je volumen. takva merenja koriste razne formule zasnovane na izvesnim geometrijskim pretpostavkama. ali koristi mnogo vi{e informacija. Dvodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a subjektivnu procenu uterine i ovarijalne vaskularnosti. Procena volumena zasnovana na trodimenzionalnoj sonografiji jo{ uvek uklju~uje izvestan stepen geometrijskih pretpostavki. Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje organa na multiplanarnom displeju koji prikazuje tri me|usobno normalne ravni karakteristi~ne za trodimenzionalnu sonografiju. putem kvantifikacije signala doplera unutar definisanog volumena i okolnog tkiva.Precizno merenje dimenzija organa i volumena.Standardizacija procedure sonografskog pregleda. . koji se kasnije mogu analizirati off-line i proceniti od strane stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u realnom vremenu. . . kako in vitro tako i in vivo. kroz primenu forme koja je paralelna sa originalno definisanom konturom povr{ine. tako|e. jer se podaci rekonstrui{u na osnovu njihove najverovatnije pozicije unutar Dekartovog sistema.Telemedicinske i tercijarne konsultacije.

vascularisation flow index. Upotrebljene tehnike merenja i klasifikacije dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u skladu sa upotrebljenim stepenom standardizacije. {to je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu grupu. kako unutar pojedina~nih tako i me|u razli~itim subjektima. Ovo odra`ava njenu sposobnost da istovremeno prika`e endometrijalnu {upljinu i miometrijum u koronalnoj ravni. jer dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`enih riziku od ovih komplikacija i pravovremenu hirur{ku intervenciju. Metaanaliza objavljenih retrospektivnih podata- ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle histeroskopske septoplastike je pokazala primetno pobolja{nje nakon operacije. dok je unikornualna materica najre|a. Ispitivanje steriliteta Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi za dijagnostikovanje materi~nih anomalija. zatim sledi subseptalna i bikornualna materica sa slo`enijim anomalijama kao {to je uterus didelphys. Trodimenzionalna sonografija nudi . FI . odra`ava odnos informacija sa doplera unutar ukupnih podataka u odnosu na kolor i sive informacije. Klini~ke primene trodimenzionalne sonografije u sterilitetu Opisane osobine i prednosti trodimenzionalne sonografije u pogledu sposobnosti merenja i pobolj{ane prostorne percepcije primenjene su u dijagnostici subfertiliteta i u kasnijem nadgledanju tretmana. {to govori da mogu imati veoma va`nu ulogu u identifikovanju i kategorizaciji razlika me|u grupama pacijenata. indeks protoka koji predstavlja srednju vrednost intenziteta doplerovog signala.152 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji VI . ali se pokazalo da su promenljivi. Po postoje}im statisti~kim podacima do 24% `ena sa ponovljenim gubitkom trudno}e mo`e imati materi~ne anomalije. Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na. @ene sa subseptalnom matericom imaju zna~ajno ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju. procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje intrauterine i ovarijalne patologije. koja je zna~ajno manja kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice `ena sa ponovljenim poba~ajem. Anomalije uterusa Kongenitalne anomalije uterusa se dovode u vezu sa povi{enim rizikom od ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em tromese~ju i preranim poro|ajem. a `ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u prevremenom poro|aju u pore|enju sa `enama koje imaju normalnu matericu.flow index. indeks vaskularizacionog protoka koji predstavlja kombinaciju prethodna dva. Veoma je va`no da se indeksi mogu izra~unati na na~in koji se mo`e reprodukovati nakon pribavljanja trodimenzionalnih podataka sa doplera {to se pokazalo pouzdanim. U ura|enim studijama se pokazalo da je ishod povezan sa stepenom defekta i du`inom {upljine.vaskularizacioni indeks. U pogledu tipa anomalije naj~e{}a je uterus arcuatus. i VFI . Nesumnjivo je da je ovo podru~je na kome je trodimenzionalna sonografija najvi{e doprinela i postala prva linija ispitivanja u centrima u kojima je na raspolaganju. na osnovu merenja distorzije fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne horizontalne linije koja spaja gornje aspekte kornuata sa gornjim aspektom materi~ne {upljine. Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba da se utvrdi.

Trodimenzionalna sonografija je zna~ajno doprinela na{em razumevanju materi~nih anomalija kvalifikuju}i njihov uticaj na reproduktivni ishod. razlikovanja i kvantifikovanja materi~nih anomalija. Policisti~ni jajnici Nekoliko grupa je koristilo trodimenzionalnu sonografiju da prika`e ovarijalni volumen i vaskularnost koji su pove}ani kod sindroma policisti~nih jajnika. Pobolj{ano je na 94. Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u serumskog FSH . kao prediktor odgovora ovarijuma i kao determinanta endometrijalne receptivnosti. . Koriste}i ovu tehniku. Prolaznost tuba Kombinacija kontrastnih medijuma i trodimenzionalne sonografije je tako|e kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti. pa je ona dovedena u vezu sa pozitivnom prediktivnom vredno{}u i specifi~no{}u predvi|anja tubarne prolaznosti od 100% kod nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata.1% kada je dvodimenzionalna sonografija kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. Tretman asistirane reprodukcije Transvaginalna sonografija se koristi za svakodnevnu folikulometriju. Standardna dvodimenzionalna sonografija je pokazala relativno lo{u specifi~nost od samo 69. Trodimenzionalna salinska sonohisterosalpingografija na osnovu dosada{njih studija prikazuje ~itavu konturu uterinske {upljine kod 96% slu~ajeva. koriste}i sli~an pristup. transvaginalnu punkciju i kasniji transcervikalni transfer embriona. Trodimenzionalna sonografija se koristi. Me|utim.III Deo: Sterilitet 153 pouzdan i standardizovan metod dijagnostikovanja. ili testosterona i ovarijalnog stromalnog volumena kod neplodnih `ena sa PCOS .8% i kasnije je ta~no identifikovala kompletnu intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. Potvr|eno je da trodimenzionalno prikazivanje slike doplerom pokazuje slobodnu te~nost skoro dvostruko ~e{}e od konvencionalnog na~ina kada se koristi tokom histerosalpingosonografije. tako|e. Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u odnosu na standardne aparate. {to je od posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja razli~itih parametara u toku programa asistirane reproduktivne tehnologije. U nekim drugim studijama.follicle stimulating hormona. posebno. LH . u pore|enju sa samo 64% pomo}u konvencionalne rentgenske histerosalpingografije. dozvoljava merenje stromalnog volumena putem izra~unavanja i oduzimanja ukupnog folikularnog volumena od ovarijalnog volumena. Trodimenzionalna sonografija. Trodimenzionalna sonografija se pokazala skoro jednako dobro i dijagnostikovala je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88. KyeiMensah je pokazao da je stromalni volumen u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama serumskog androstenediona kod `ena sa klini~kim dokazima policisti~nih jajnika.polycystic ovarian syndrome rezistentnim na klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog ciklusa.5 % ta~nosti.luteinizing hormona. Intrauterina patologija La Tore je uporedio trodimenzionalnu sonografiju sa konvencionalnim na~inima vizuelizacije sa i bez kontrasta. kao kod Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i rezultati iste tehnike pri proceni tubarne prolaznosti.

Pelicer je bio me|u prvima koji su koristili trodimenzionalnu sonografiju kao dopunu konvencionalnim markerima ovarijalne rezerve. Kvantitativna trodimenzionalna analiza volumena i vaskularnosti se pokazala manje preciznom u klini~koj praksi. i to: broj antralnih folikula. Trodimenzionalni markeri endometrijalne receptivnosti Merenja endometrijalne debljine i volumena na dan punkcije folikula i dobijanja oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele i `ena koje nisu zatrudnele.2. jer je superiorniji od vaskularizacionog indeksa VI . mere}i grani~nu vrednost endometrijalnog volumena pacijenata na dan transfera embriona. Trodimenzionalna sonografija se mo`e koristiti za pregled endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje endometrijalne receptivnosti pre stimulacije jajnika. Postoji dovoljno dokaza koji podupiru mi{ljenje da su teorijske prednosti trodimenzionalne sonografije prevedene u klini~ku praksu na polju reproduktivne medicine.1.histerosalpingogram je rentgenska procedura koja se obavlja radi utvr|ivanja da li su Falopijeve tube prolazne i da se vidi da li je oblik {upljine materice normalan. tri markera su pod posebnom pa`njom studija trodimenzionalne sonografije. Konvencionalno merenje endometrijalne debljine ve} ima sli~nu negativnu prediktivnu vrednost.vascularisation flow index se pokazao kao najbolji prediktor za~e}a. Procena prediktivne informacije u vreme transfera embriona kada se trodimenzionalni dopler koristi da kvantifikuje endometrijalnu vaskularnost je pokazala da su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom protoka. Uloga trodimenzionalne sonografije se jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne fiziologije i kod patofiziolo{kih promena. ovarijalni volumen i ovarijalni protok krvi. u svojoj studiji objavio da je broj implantacija bio zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je endometrijum manji od 2 cm3 a nijedna trudno}a nije zabele`ena pri volumenu manjem od 1 cm3. Subendometrijalni vaskularizacioni indeks protoka VFI .9 ± 2. ili volumena (4.8 ± 2.3 mm naspram 11. Ono .4 cm3). u pogledu srednje endometrijalne debljine (10. Histerosalpingografija HSG . Prostorna orijentacija i dodatne informacije koje se mogu dobiti iz pojedina~nih sekcionih ravni su veoma pobolj{ale na{e znanje o anomalijama uterus-a i doprinele razumevanju uticaja ovih anomalija na ishod trudno}e.vascularisation index. jer se pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod pacijenata kod kojih je endometrijum manji od 5 mm u pre~niku. indeksa protoka FI .flow index i endometrijanog volumena u analizi krive radnih karakteristika primaoca.4 mm).154 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trodimenzionalni markeri odre|ivanja ovarijalne rezerve Od sonografskih markera koji su ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje ovarijalne rezerve.8 ± 3.2 cm3 naspram 5. 3. Raga je. O ovim parametrima }e biti posebno re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijalne rezerve.8 ± 3. sa ta~no{}u nalaza prohodnosti tuba u oko 90% slu~ajeva.

HSG – histerosalpingogram ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u. a ograni~ene o Falopijevim tubama. ~ak i ako do|e do za~e}a tokom istog meseca.Hysterosalpingogram 3. Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethodne tubarne bolesti. Krvarenje se obi~no javlja u prvom ili drugom danu nakon HSG – histerosalpingograma kao posledica traume u toku intervencije.57. U preoperativnoj pripremi za operativnu korekciju anomalija uterusa histerosalpingografija je neophodna radi procene operativne tehnike i pristupa.III Deo: Sterilitet 155 {to je nedostupno ovoj metodi su ostali podaci o stanju u maloj karlici. Sl.histerosalpingogramom je pelvi~na infekcija.histerosalpingograma. Uzimaju}i u obzir izuzetno male rizike i komplikacije. Komplikacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva. ili stomaka i nije bilo negativnih efekata od ovog zra~enja. Sl. Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG . prisustvo adhezija ili endometrioze.59. Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da urade sonohisterogram po{to ta procedura koristi te~nosti koje ne sadr`e jod. U retkim slu~ajevima infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube. ova metoda se primenjuje u ve}ini centara koji se posebno bave problemima steriliteta. 3. Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim za po~etak terapije bez laparoskopske dijagnostike. 3.58.Normalan laparoskopski nalaz . Sl. Sonohiste rogrami daju dobre podatke o {upljini uterusa. manje nego kod pregleda bubrega. Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e imati alergijsku reakciju na jodni kontrast koji se koristi kod HSG . Laparoskopija Laparoskopija je najpreciznija dijagnosti~ka metoda u oblasti steriliteta.1.histerosalpingogram se smatra veoma bezbednom procedurom. 3.Kanila kroz koju se ubrizgava boja HSG .3. Izlaganje zra~enju je veoma nisko.

Veresova kanila je mo`da pogre{no postavljena. aorte i vene kave. jer je pritisak u ilija~noj veni <10 mm Hg. Kada je pritisak insuflacije pode{en na 10 do 12 mm Hg. instrumenti treba da budu uvedeni kroz umbilikus. Danas retko koristimo ove testove. ili Hason-ova tehnika. Veresova kanila i troakar moraju da budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se dozvoliti da igla ode u stranu. pa je va`na primena bezbedne tehnike. Zapremina vazduha u cevi mo`e biti preko 100 ml. Na ovaj na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji velikih krvnih sudova. Ako je protok manji od 1 L/min. kao test aspiracije. Ako je neophodno. Pritisak insuflacije treba da bude manji od 15 mm Hg. U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperitoneum pre ubacivanja primarnog troakara. Ako je igla perforirala u ilija~nu venu. ili troakarom. jer to sa sobom nosi opasnost povrede ilija~nih sudova. Druga mogu}nost je otvoreni laparoskopski pristup. Kada je potvr|eno da se laparoskop nalazi u peritonealnoj {upljini pacijent se tek onda polo`i glavom nani`e da bi se olak{ao pregled pelvi~nih organa. . a pritisak insuflacije 8 do 10 mm Hg. izmedju 10 do 12 mm Hg. Pre spajanja Veres kanile sa sistemom za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz cevi sav atmosferski vazduh. kako je vazduh manje resorptibilan od ugljen dioksida. Prvo. Lokalizacija povr{inskih epigastri~nih krvnih sudova treba da bude proverena transiluminacijom abdominalnog zida pomo}u svetla koje dolazi sa vrha laparoskopa. umesto tradicionalnim subumbilikalnim putem. mo`e do}i do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od povrede Veresovom kanilom. uklju~uju}i i gornju abdominalnu {upljinu. protok treba pribli`no da iznosi 2 L/min. Kod gojaznih pacijenata treba koristiti dovoljno duga~ku Veresovu kanilu ili troakar. a protok gasa na ve}u brzinu. ali ne previ{e vertikalno. pa se umesto njih oslanjamo na pra}enje pritiska i protoka. Kada se uvede laparoskop uradi se pa`ljiv pregled abdomena. Lokalizacija inferiornih epigastri~nih sudova se identifikuje vizuelnim pregledom. Ako je pacijent suvi{e rano stavljen u Trendelerburgov polo`aj. {to bi zna~ilo da je u nekom krvnom sudu. Prilikom ubacivanja Veresove kanile proveriti da ne izlazi krv.156 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Preventiva povreda Pribli`no polovina svih komplikacija laparoskopske metode se javljaju tokom aplikacije instrumenata. bez naginjanja glave sve dok se troakar ne uvede u abdominalnu {upljinu. Ovo je neophodno iz dva razloga. onemogu}ava se gasna embolija. embolija ugljen dioksidom je manje opasna od embolije vazduhom i drugo. du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini sa ve}om iritacijom dijafragme i postoperativnim bolom u ramenu. Uvo|enje sekundarnih troakara je pod vizuelnom kontrolom. ako je Veresova kanila pravilno postavljena. Ne postoje ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji od drugog. Veresova kanila i troakar treba da budu uvedeni pod uglom od 45° u odnosu na sakrum. Postoji nekoliko metoda za proveru pravilne aplikacije Veresove kanile u peritonealnu {upljinu. Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske tromboze. Preventivne mere koje se primenjuju radi izbegavanja mogu}ih povreda su slede}e: Pozicija pacijenta: operacioni sto treba da bude ravan.

Krvarenje usled povredjivanja duboke inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije. naro~ito ako anestezija nije dovoljno duboka. Frekventnost pojavljivanja komplikacija je 1. 4. Ako do|e do aritmije. ali je nivo povrede ve}i. I ovo se mo`e spre~iti efikasnom anestezijom i isklju~enjem ostalih uzroka {oka.III Deo: Sterilitet 157 Komplikacije laparoskopije Dok operativna laparoskopija postaje sve {ire prihva}ena. Ovo se kod mr{avog pacijenata spre~ava osvetljavanjem abdominalnog zida pre ubacivanja. programi obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i stepen svesti o potencijalnim rizicima laparoskopske hirurgije. Plasiranje kanile se obavlja naslepo. pa se mo`e o~ekivati da }e broj komplikacija po~eti da raste. 1. Mehani~kim instrumentima.1% do 5.2% kod manjih procedura i 2. u cilju smanjivanja broja komplikacija. 6. Ukoliko se ne zaustavi krvarenje. Folijev kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja. Iglom se prodje ~itavom debljinom abdominalnog zida do peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom. Izazivanje povreda primarnim troakarom je sli~no onima izazvanim Veresovom kanilom. evakui{e pneumoperitoneum i prekine operaciju. Povreda krvnih sudova abdominalnog zida Povr{insko krvarenje iz reza retko kada zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom. Indukcijom pneumoperitoneuma. 5. Upotreba Trendelenburgove pozicije i distenzija abdomena mogu smanjiti ekskurziju dijafragme. Ugljen-dioksid se mo`e apsorbovati naro~ito tokom produ`enih operacija. ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta vrati u po~etni polo`aj. Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta krvarenja. Komplikacije anestezije Komplikacije koje se mogu direktno pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju od onih koje se mogu pojaviti kada se obavlja bilo koji drugi tip operacije. 2. Vazovagalni refleks mo`e da izazove {ok i kolaps. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih troakara.5% do 6% kod velikih. Sve vi{e je o~igledno da. Komplikacije u toku laparoskopije se mogu dovesti u vezu sa: 1. Arterija je izlo`ena riziku tokom ubacivanja sekundarnih troakara. Neke osobine laparoskopske hirurgije imaju predispozicije prema specifi~nim anestetskim komplikacijama. Troakar se ostavlja in situ da bi poslu`io kao marker. Pojava velikog hematoma na abdominalnom zidu ukazuje na povredu duboke inferior epigastri~ne arterije. rez treba pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio prednji omota~ rektusa. anesteziolog }e biti odgovoran za njenu kontrolu i on . Anestezijom. razvijaju se nove tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj tip terapije. Termalnim instrumentima. upotreba endotrahealne intubacije i asistirana ventilacija pozitivnim pritiskom smanjuju rizik od hiperkarbije na minimum. ili laparoskopskom vizuelizacijom arterije i njenog lateralnog dela prema umbilikalnoj arteriji. 3. Uvo|enje kanile i troakara Neke od najozbiljnijih povreda koje se javljaju tokom laparoskopije su izazvane ubacivanjem kanile i troakara. Drugim okolnostima. Nadgledanje oksimetrijom pulsa. Tretman je rutiniran.

Ovo se de{ava kod oko 2% slu~ajeva. Dramati~an kolaps nastaje penetracijom velikog krvnog suda.158 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e. instrument kojim je u~injena povreda treba ostaviti da bi se ozna~ilo mesto povrede. jer ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u postoperativnom toku. naj~e{}e kod manje uve`banih lekara. Povreda krvnih sudova omentuma mo`e ugroziti vitalnost dela creva. Intervencija se prekida i poku{ava da se elimini{e {to vi{e gasa. Alternativno se troakar i kanila mogu uvesti otvorenom laparoskopijom sa pro{irenjem reza na ko`i. Pneumotoraks Pneumotoraks nastaje ubacivanjem Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asistirana ventilacija i ubacivanje pleuralne tube. Kada primarna ligatura nije efikasna neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala arterija koja krvari. Palpacijom se potvrdjuje prisustvo krepitacija koja je izazvana potko`nim mehuri}ima CO2 . 2. Komplikacije indu u kcijom pneu u moperitoneu u ma Ekstra-peritonealna insuflacija gasa Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra peritonealni emfizem. Pneumo-omentum Omentum se perforira Veresovom kanilom u oko 2% slu~ajeva. Propu{tanje obavljanja ove procedure mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i formiranjem velikog hematoma koji i nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode do hemoragi~nog {oka. Na pneumotoraks treba posumnjati uvek kada se jave te{ko}e kod ventilacije pacijenta. Povreda intra-abdominalnih krvnih sudova Povrede manjih krvnih sudova se mogu sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom. Ako se sumnja na povredu aorte. Obi~no postoji veliki hematom koji skriva mesto same povrede. Ovo se naro~ito odnosi na operativni tretman endometrioze na bo~nom karli~nom zidu gde su locirani veliki krvni sudovi. Prema tome. osim ako do|e do perforacije krvnog suda. Medijastinalni emfizem Medijastinalni emfizem mo`e izazvati sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati anesteziolog. Laparoskopija se mora prekinuti i poku{ati da se evakui{e {to ve}a koli~ina gasa. ali krvarenje ne mora biti odmah o~igledno. Stanje je obi~no bezopasno. . prilikom zavr{etka bilo koje laparoskopske procedure moraju se proveriti veliki krvni sudovi i potra`iti hematomi. vene cave inferior. Pogre{na aplikacija se prepoznaje povi{enjem insuflacionog pritiska. O{te}enje velikih krvnih sudova naneto troakarom je te`e od povreda Veresovom kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezultovati obilnim krvarenjem. Kod ovog tipa povreda neophodna je laparotomija sa hemostazom krvnog suda i revizijom creva od strane hirurga. ako se radi o retroperitonealnom krvnom sudu. Nakon obavljene hemostaze neophodna je temeljna inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa pomeranjem creva radi pregleda aorte oko bifurkacije gde su naj~e{}e povrede. ili iliake. Zato je va`no da se kod visoke aplikacije kanila usmeri {to dalje od dijafragme. Pacijent mora biti pod intenzivnom kontrolom sve dok se gas ne apsorbuje. Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i ako se to postigne kanila se aplikuje kroz isto ili drugo mesto.

pomazu u spre~avanju komplikacija od insuflacije CO2. izbacivanje gasova ili fekalnog mirisa. jer izlazna rana mo`e biti ve}a od ulazne. Endotrahealna intubacija i respiracija pozitivnim pritiskom. Kada se inspekcijom perforiranog mesta utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj laparotomiji. mo`e pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom. Povreda gastro-intestinalnog trakta Do penetracije `eluca mo`e do}i pri visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je `eludac dilatiran tokom uvo|enja u anesteziju. ako postoji asimetri~na abdominalna distenzija. tako|e. Va`no je pregledati obe strane creva. Pod uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en. U ovom slu~aju je obavezna laparotomija da bi se Komplikacije od distenzionog medijuma Ugljen-dioksid je distenzioni medijum koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije. Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog ubacivanja igle treba da omogu}i rano prepoznavanje perforacije creva. Azotni oksid poma`e sagorevanje i postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju visoko-frekventne monopolarne struje. Izvesne okolnosti pove}avaju rizik povredjivanja Veresovom kanilom kao kod slu~ajeva adhezije creva za abdominalni zid. Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prevelike apsorpcije CO2. Kod masivne embolije pacijenta treba okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko ne do|e do trenutnog oporavka. . cirkulatorne promene vra}aju u normalu u roku od nekoliko minuta. Kanila se preme{ta radi pravilnog uvo|enja pneumoperitoneuma. tako|e.III Deo: Sterilitet 159 Gasna embolija Intravaskularna insuflacija gasa mo`e dovesti do gasne embolije. jer ima manje nuspojava u odnosu na CO2. Bol u grudima se mo`e zameniti koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima. Gastri~na distenzija se. Na penetraciju creva treba posumnjati. Jednostavna penetracija ne zahteva operativni tretman. Azotni oksid N2O se koristi u nekim centrima. uraditi punkciju srca radi oslobadjanja gasa. Gastrointestinalni trakt treba pa`ljivo pregledati na prisustvo perforacije. a pacijent se oporavlja. Ponekada je nemogu}e otkriti mesto povrede nastale laparoskopijom. nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz davanje antibiotika {irokog spektra. Ovo se mo`e desiti samo ako se penetracija Veresovom kanilom ne prepozna i zapo~ne insuflacija. ~ak i ako je postojao umeren embolus. ali se retko de{ava. Dijagnoza gastri~ne perforacije Veresovom kanilom se potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. ali pacijent treba da bude pod kontrolom i antibiotskom za{titom. Gasna embolija je mogu}a. jer je gas lako rastvorljiv i brzo se resorbuje tako da se. U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati nazo-gastri~nom sondom. Va`no je nadgledati intra-abdominalni pritisak tokom ~itave intervencije i koristiti automatski pneumoinsuflator. Ovo se mo`e spre~iti aspiracionim testom i rutinskim kori{}enjem niskoga pritiska insuflacije gasa. podrigivanje. pa ~ak i smrti. Post-operativni bol je uobi~ajen sa insuflacijom CO2 zbog peritonealne iritacije koja je rezultat konverzije CO2 u ugljenu kiselinu.

Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in. Na povratnoj putanji ka neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e preko male povr{ine gde se dodiruju dva organa. Creva su organ koji se naj~e{}e povre|uje. Ovo iritira peritoneum. Postoji i opasnost od lateralnog {irenja toplote kod primene monopolarne ili bipolarne struje. ali je ponekada potrebno staviti ligaturu. Na ovaj na~in dolazi do opekotina izvan vidnog polja hirurga. Posekotine be{ike mogu nastati tokom mobilizacije be{ike kod karli~nih operacija. Ostale komplikacije Posekotine cerviksa Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju cerviksa napravi manja posekotina prednje usne. uklanjanje o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju. Perforacija jetre i slezine Jetra i slezina se mogu perforirati Veresovom kanilom kod visoke aplikacije ili ako postoji hepatomegalija ili splenomegalija. a stvaranje pneumoperitoneuma nastaviti. Va`no je osigurati da nijedan drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa koji se tretira. Krvarenje je obi~no neznatno i komplikacija obi~no ne zahteva dalji tretman. Povreda be{ike Rutinsko pra`njenje be{ike pre intervencije trebalo bi da spre~i povredjivanje be{ike. Tretman jednostavne perforacije je konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike. iglu treba delimi~no povu}i. Aspiracioni test i visok insuflacioni pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozicioniranje kanile. Termalna o{te}enja Monopolarna elektri~na struja ulazi u telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u toku intervencije. . Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva sloja uz aplikaciju Folijevog katetera. Uvek se mora imati na umu da je elektri~na struja potencijalno opasna i da se sva pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju strogo po{tovati. U samom po~etku simptomi nisu izra`eni. Bol u ramenu Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim te~nostima. Peritoneum be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se proverilo da nije izazvana ozbiljnija povreda. Krvarenje se obi~no mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda. Povreda se mo`e kretati od Perforacija materice Perforacija materice mo`e biti izazvana manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i kireta`e. U slu~aju neprepoznavanja povrede nastaje ishemi~na nekroza na mestu opekotine. Cerviks uvek treba da bude pregledan na kraju procedure. Pacijent se obi~no `ali kako se ne ose}a dobro i ima nejasne abdominalne simptome. neprijatnost. Perforaciju uvek treba pregledati laparoskopom na kraju procedure.160 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prona{la i tretirala povreda creva i spre~avanje nastajanja pelveoperitonitisa. Peritonitis se polako razvija tokom nekoliko narednih dana. Peritonealna iritacija dijafragme izaziva bol koji se prenosi na rame freni~nim nervom. manjeg deseroziranja do vidljive perforacije. pa se ona u tom slu~aju treba povu}i. anoreksiju i mogu}u pireksiju. Ako je prime}ena pneumaturija. Perforacija zahteva laparotomiju. Gustina energije u toj ta~ci mo`e biti velika.

20 na 1000. Stepen komplikacija koje su zahtevale laparotomiju je bio 3. 3. Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj oblasti. malformacije uterusa. pristupa se histeroskopiji. ako se pronadju ili laparatomijom. stenoze cerviksa uterusa. Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja povreda creva. U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih Analiza komplikacije U sedam francuskih centara je obavljena studija o laparoskopskoj ginekolo{koj dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji. Jedna od tri komplikacije (34. Stepen mortaliteta je bio 3. Postoperativna pelvi~na infekcija je manje ~esta nakon laparoskopske hirurgije nego nakon laparotomije. a koja se dijagnostikuje i terapeutski re{ava histeroskopijom su polipi uterusa.33 na 100 000 laparoskopija. pad broja komplikacija koje zahtevaju laparotomiju onih laparoskopskih hirur{kih procedura koje su dobro definisane i promenu na~ina na koji su komplikacije tretirane uz zna~ajno smanjenje udela incidenata tretiranih laparoskopijom. Uklanjaju se laparaskopski. Dok su se pojavljivale nove indikacije za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji. manji intrakavitarni miomi. Strana tela Ponekada se delovi instrumenata mogu nenamerno ispustiti i izgubiti u peritonealnoj {upljini. Omentalna i Rihterova hernija Ako se primarna kanila izvu~e sa zatvorenim ventilom. mogu}e je povu}i komad omentuma u umbilikalnu ranu negativnim pritiskom koji se stvara na ovaj na~in. sinehije.1%) se desila tokom pripreme za laparoskopiju.4. Povreda se mo`e izazvati na nervima noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim zglobovima. Ukupni stepen komplikacija je bio 4. Pritisak vene na nozi mo`e inicirati vensku trombozu.64 na 1000 laparoskopija. Ruke mogu da zapnu u pokretne delove stola. Povrede od operativnog stola Prilikom pozicioniranja pacijenta na operacionom stolu se uvek mora obratiti pa`nja. Brahijalni pleksus se mo`e povrediti ako se ruka silom pomera. Rizik od komplikacija je procenjen u .6%) nije dijagnostifikovana tokom operacije. Studija obuhvata period od devet godina tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnosti~kih i operativnih laparoskopskih operacija. ako }e biti kori{}ena elektri~na energija. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i omentum se lako reponira. a jedna od ~etiri (28. skladu sa slo`eno{}u laparoskopske procedure o kojoj se radi. Sredstva dijagnoze i tretmana komplikacija su analizirana zajedno sa zna~ajem stepena iskustva hirurga. U slucajevima sumnje na odredjene patoloske promene u kavumu uterusa u prethodnim nalazima. Stepen komplikacija je bio u zna~ajnoj korelaciji sa slo`eno{}u laparoskopske procedure. Va`no je da pacijent ne dodiruje metalne delove stola. postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno pove}anje stepena urolo{kih komplikacija.III Deo: Sterilitet 161 Pelvi~na inflamacija Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne infekcije uterinskom kanilom i hromopertubacijom.1. Histeroskopija Histeroskopija se ne primenjuje rutinski u fazi dijagnostike steriliteta.

3. Tabela 3-7: Parametri normalne sperme Sl.2. su prikazani u slede}oj tabeli. Ova metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo jedna ili su obe tube prohodne.histerosalpingograma su dale neusagla{ene rezultate. Parametri kao {to su koncentracija.0 ml >= 7.162 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji okluzija re{avaju histeroskopskim pristupom.5.Normalan histeroskopski nalaz 3. 3. Analiza uzorka ejakulirane sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu sperme. Volumen pH Koncentracija sperme Ukupan broj spermatozoida > =2.60.1. Normalni parametri.histerosalpingograma u detekciji intrauterinske patologije Sonohisterosalpingografija se bazira na detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac kao indikacije tubarne prohodnosti.2 ml >=20 miliona spermatozoida/ml > = 40 miliona spermatozoida /ml >=50% pokretnih (stepen a+b) ili Prokrvljenost >=25% pokretnih (stepen a). Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpingografije. utvr|eni od strane Svetske zdravstvene organizacije. 60 minuta od ejakulacije Morgologija >=15% Vitalnost Bela krvna zrnca Mar test >=75% isklju~uju}i boju <1 milion }elija/ml <50% pokretnih spermatozoida sa zadr`anim mehuri}ima Immunobead <50% pokretnih spermatozoida sa test adherentnim ~esticama . pokretljivost i morfologija doprinose definisanju normaliteta uzorka sperme. Sonohisterosalpingografija Za sonohisterografiju se smatra da ima ve}u osetljivost od HSG . Novi sonografski kontrastni medijum. ANALIZA EJAKULATA Po~etni korak ispitivanja steriliteta je odredjivanje spermograma i jedan od najzna~ajnih dijagnosti~kih testova kod mu{karca. Trodimenzionalni transvaginalni ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronalnih slika. a doplerova tehnika vizualizaciju kretanja fluida kroz Falopijeve tube. koji se sastoji od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao osetljivost ove metode. Studije koje direktno upore|uju rezultate sonohisterosalpingografije sa rezultatima dobijenim putem HSG . ~ak i sa ovim pobolj{anjima je malo verovatno da }e uskoro sonohisterosalpingografija zameniti tradicionalni HSG histerosalpingogram. Me|utim.

Tokom inicijalnog makroskopskog ispitivanja uzorka.2 pH < 7. viskoznost i koncentracija se bele`e kao {to je prikazano u slede}oj tabeli.3 x sperme 106/ml Pokretljivost stepen a Morfologija strogi kriterijum 28% 5% Guzick Gunalp 2001 2001 13. boja.5 x 6 106/ml 9x10 /ml 32% 14% 9% 5% Procenjivanje uzoraka sperme treba da bude standardizovano od trenutka prikupljanja do kona~nog brojanja normalnih spermatozoida u fiksiranom uzorku. uzorak mo`e biti donet u laboratoriju u roku od jednog ~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj temperaturi tokom transporta. Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu sterilnu posudu nakon perioda apstinencije od 2-3 dana. Predlo`ene grani~ne vrednosti za subfertilne pacijente su prikazane u narednoj tabeli. Ovi sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom ministarstva zdravlja.Azoospermija . Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod subplodnih mu{karaca Ombelet 1997 Koncentracija 14. Kontinuirana kontrola kvaliteta ove analize je od najve}eg zna~aja. Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme 2ml Volumen > 2ml Normalan Mogu} retrogradni ejakulat ili deficijencija prostate Dug period apstinencije >> 2ml Siva opalescentna Normalna jasna `elatinazna tela Boja @uta Crvenkasto-braon Viskoznost posle likvifikacije Visoka > =7.Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens . Makroskopska procena je druga faza. Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa obezbe|uje se poseban kondom dizajniran za ovu svrhu.2 Dug period apstinencije Uzimanje B vitamina Eritrociti .III Deo: Sterilitet 163 Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacijenata. pH.Nedostatak homogenosti uzorka Normalna . Kao alternativa. Lubrikacija se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide. Razne dr`ave su utvrdile objektivan sistem kontrole kvaliteta. Dve analize se obavljaju u razmaku od nekoliko nedelja.Opstrukcija ejakulatornih vodova . jer se broj spermatozoida mo`e menjati.Smetnje u prokrvljenosti spermatozoida . volumen. Prikupljanje sperme je prva faza u radu.

164 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mikroskopska procena je tre}a faza pregleda sperme.spermium: 1.5 µm. 3. manji od 1 µm. Glava. 5. Ako se spermatozoidi ne na|u u talogu. uzorak se kvalifikuje kao azoospermi~an. citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg dela i repa spermatozoida. 4. prokrvljenosti i morfologiji su prikazane u slede}oj tabeli. Prva mikroskopska procena uzorka uklju~uje procenjivanje pokretljivosti i aglutinacije spermatozoida i prisustva }elijskih elemenata. mora biti evidentirana.5 puta du`i od glave i aksijalno spojen.5 µm i {irine 2.5. Tabela 3-10: Podela terminologije prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji – WHO Procena morfologije sperme je ~etvrta faza pregleda. Razli~ite klasifikacije uzorka sperme prema broju. Treba pregledati i proceniti 2 X 200 spermatozoida po svakom uzorku. oko 1. akrozom. Razmaz obojen po Papanikolau je najrasprostranjeniji metod kori{}en u androlo{kim laboratorijama.Spermatozoid . Srednji deo bi trebao biti {irok. Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u trajanju od 15 minuta. rep Pokretljivost Astenozoospermija manja od referentne vrednosti Normalne forme Teratozoospermija manje od referentne vrednosti* Azoospermija Spermatozoidi nisu prisutni *nije definisano u WHO Normalni spermatozoid ima ovalnu glavu du`ine 4 . 3. jer pru`a dobru obojenost spermatozoida i drugih }elija. Odnos du`ine i {irine treba da bude 1. 2. Posti`e se obojenost akrozomalnih i postakrozomnih regija glave spermatozoida. Prave se dva razmaza od sve`eg uzorka za dvostruku procenu. Pojava bakterija.75. haploidno jedro. vrat. vrat sa centriolama i mitohondrijom. Citoplazmi~ne kapljice su upola manje od normalne glave.61. tako|e. eritrocita i belih krvnih zrnca i epitelnih }elija. Uzorci u kojima nisu detektovani spermatozoidi se centrifugiraju radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu. kao {to je Maklerova komora. spolja{nja membrana . Normoazoospermi~an Normalan ejakulat Oligospermija Koncentracija spermatozoida manja od referentne vrednosti Sl.5 .3.5 1. Koncentracija spermatozoida se odre|uje hemocitometrom ili specijalnim tipovima komora za brojanje. srednji deo i rep se pa`ljivo procenjuju. .

Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu .Amorfne glave .Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90% u odnosu na dugu osu glave . piriformno-okrugla .Bilo koja kombinacija ovih defekata .Savijeni repovi (>90°) .63. snimljeno TEM –transmission electron micrograph-ijom Sl.Kratak .Ukosnica . zašiljena.62.Centrozoma spermatozoida. Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO Defekti glave Defekti vrata i srednjeg dela .Bilo koja kombinacija ovih defekata .Višestruki repovi . uvijeni repovi .Abnormalno tanak srednji deo .Bilo koja kombinacija ovih defekata Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida.Velika. uniforman. tanji od prednjeg dela i duga~ak pribli`no 45µm. snimljena TEM . 3. U tabeli su prikazane sumirane morfolo{ke karakteristike koje se ispituju kod tipi~ne analize sperme.Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju nezamrljana vakuolarna podru~ja) .Malo akrozomalno podru~je (<40% glave) .Dvostruke glave .Veliko akrozomalno podru~je (>70% glave) .Debeo ili nepravilan srednji deo .III Deo: Sterilitet 165 < Sl.Neravni repovi .Repovi nepravilne širine. kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela Defekti repa Citoplazmi~ne kapljice . Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim. 3.Mitohondrija spermatozoida. mala.transmission electron micrograph-ijom > Rep treba da bude prav.

vezivanje spermatozoida sa zonu pellucidu. kao {to mo`e biti sindrom nepokretnih cilia. HOS . Biohemijski parametri se mogu koristiti u klini~koj praksi za procenu oplodne sposobnosti spermatozoida. IgA . kisele fosfataze (200 U ili vi{e). Procena pokretljivost je peta faza pregleda sperme.postkoitalni test. Transmisiona elektronska analiza sa preporu~uje u slu~ajevima kada postoji totalna astenozoospermija.166 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Povremeno se de{ava da brojni spermatozoidi imaju specifi~ne strukturalne defekte. Tabela 3-11: Gradacija pokretljivosti prema standardima WHO >=25mm/s. anilin plavog.prostate cancer screening. Dalja dodatna ispitivanja su: SPA sperm penetration assay / hamster egg penetration test.reactive oxygen species. Penetrak test . imunolo{ki testovi: imunobead test (manje od 20 % spermatozoida sa adherentnim partikulama).2. IgG . Preporu~uje se jednostavan sistem procene pokretljivosti.immunoglobulina. Testovi procene funkcije mu{ke polne `lezde su odredjivanje koncentracije fruktoze (13 mmol ili vi{e). Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu progresivnu pokretjlivost > 50mm/s. Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa nukleusom.hypoosmotic swelling test. ali oni daju kvalitativne informacije. Glave bivaju apsorbovane. Ovaj dodatni korak se preduzima radi definisanja porekla nepokretljivosti. odre|ivanje nivoa ROS.9 mmol).test (manje od 10 % spermatozoida sa adherentnim partikulama). za razliku od sistema biolo{kih testova koji mogu biti veoma promenljivi.reactive oxygen species. Treba pomenuti jo{ neke testove koji se sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje koncentracije karnitina (0. Tu spadaju testovi akrozina.8 .computer aded sperm analysis nisu neophodni.immunoglobulina. Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni u standardni protokol.deoksiribonukleinske kiseline spermatozoida kao pokazatelja redukovanog fertilizacionog kapaciteta. STEPEN Brzo 1 okvir plo~ice ili progresivan 5 du`ina glave A spermatozoida Sporo STEPEN 5-24mm/s progresivan B STEPEN Neprogresivan 5mm/s C STEPEN Nepokretan _ D Biohemijske analize i odredjivanje biohemijskih markera funkcije spermatozoida su dodatne analize. MAR . Slo`eni sistemi bazirani na ra~unaru koji koriste softver za analizu slike CASA .cervical mucus test. cinka (2. ceruloplazmina. kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma koji uzrokuje defekt nazvan globozoospermija. pa se u spermi mogu na}i samo repovi. alfa-glukozidaze (20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prostate kao {to je PSA. {to ovim strukturama daje defekt.sperm chromatin structural assay koji podrazumeva analizu fragmentacije DNK . citric acida (52 mmola ili vi{e). ROS . Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom inflamacijom genitalnog trakta testira se odredjivanjem granulocitne elastaze. jer vrlo retko poseduje hromatin ili neke druge strukture glave. Procenjuje se pet mikroskopskih polja radi analize oko 200 spermatozoida. SCSA . PCT . na polu koji je naspram akrozoma. prikazan u slede}oj tabeli. uzrokuje odvajanje glave i repova. Pojava biohemijskih testova mu{kog faktora neplodnosti omogu}ava standardizovana ispitivanja sa koeficijentom varijacije karakteristi~nim za klini~ku hemiju. Ovaj defekt je nazvan pinhead (glava ~iode) i ne spada u defekte glave. C3 komplementne komponente. .4 mmola ili vise).

3. prvi nivo evidencije. Molekularno biolo{ka dijagnostika ]elijsko i molekularno biolo{ko istra`ivanje i rekombinantna DNK-deoxyribonucleic acid tehnologija poslednjih godina nisu revolucionizovali samo dijagnostiku.evidencione bazirane medicine najve}u verodostojnost. Primena ima za osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicinskih saznanja u klini~ko odlu~ivanje i isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od prose~nog medicinskog delovanja do kojih dolazi zbog nepouzdanosti u samom medicinskom sistemu i kod pojedina~nih lekara.1.deoxyribonucleic acid. PREGLEDI OBA PARTNERA Pregledi koji se rutinski primenjuju u fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra se gre{kom zapo~injati terapiju pre zavr{etka kompletnog ispitivanja oba partnera.genetska ispitivanja . Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija. programiranje i kona~nu primenu u klini~koj praksi. bazi molekularnih markera mo}i da bude definisan dodatno precizan individualni profil gena sa prognosti~kom i predikativnom relevantno{}u kao po~etak personalizovane medicine. 3. ve} su pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekularnu patogenezu. Farmakogenomika dozvoljava pove}ano razumevanje individualnog metabolizma lekova. Tako je za o~ekivati.EVIDENCIONO BAZIRANA MEDICINA U svim medicinskim oblastima po~elo se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema dijagnostike i terapije. EBM . U klini~koj situaciji odlu~ivanja lekar za sistematski prikupljena saznanja u konkretnom slu~aju mora medicinsko znanje da dovede u vezu sa konkretnim pacijentom. da se istovremeno analizira vi{e desetina hiljada gena ili proteina DNK .3. Ove nove tehnologije ce na}i svakako i svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u domenima asistirane reprodukcije. Na bazi ovih podataka mogu dodatno da se naprave relevante i individualne dijagnostike. na . klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT – randomized controlled trial imaju u okviru EBM . Metodologija EBM .4. RNK ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za pacijenta odredi specifi~an profil. terapiju i prevenciju oboljenja.mikrobiolo{ka ispitivanja . a time i predvi|anja o `eljenim i ne`eljenim dejstvima medikamenata. da }e u budu}nosti. a EBM .evidencione bazirane medicine podrazumeva definisanje najbolje evidencije. Tako je sa savremenim molekularno biolo{kim i biohemijskim metodama mogu}e.histopatolo{ka ispitivanja – biopsija. Obavezno je uraditi dijagnostiku i mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta obostranog steriliteta.evidenciono bazirana medicina osigurava uvo|enje tipizirane primene verifikovanog medicinskog znanja u klini~ko odlu~ivanje. Osnovni pregledi oba partnera su: . 3.III Deo: Sterilitet 167 3.hormonski testovi .

pa je operativa zadr`ala i danas va`no mesto u terapiji steriliteta. Rekonstruktivna operativna tehnika je prepustila primat metodama asistirane . Infertilni parovi nemaju nerealne i neostvarive zahteve prema lekarima koji se bave reprodukcijom. U medjuvremenu su se razvijale nove operativne tehnologije i metode. Stoga je za lekare koji se bave reprodukcijom apsolutno potrebna kompetentnost u psihosocijalnom savetovanju i intervencijama kod kriza i kod formulisanja indikacija za specifi~ne intervencije. 4. Velika potreba za informacijama mo`e da se zadovolji kroz procesuirano otklanjanje nejasno}a i organizaciju kontinuirane informisanosti na svim nivoima rada. kristalni i amorfni materijal. Naravno da se o~ekuje visoka reproduktivno medicinska kompetentnost. OPERATIVNA TERAPIJA Sredinom sedamdesetih godina pro{log veka u terapiji steriliteta je dominirala operativna terapija. organizaciono besprekorno sprovo|enje dijagnostike i terapije u skladu sa aktuelno va`e}im reproduktivno medicinskim standardom i psihosocijalna pomo} u procesu savladavanja psihosocijalnih kriza. Pored mikrohirur{ke operativne tehnike najvise se primenjivala laserska tehnika.1. ~vrst. poluprovodni~ki materijal. bol i o`iljavanje. postizala se maksimalna preciznost i dostupnost. a operativna rana je zarastala br`e uz minimalni postoperativni otok. jone. zatim slobodne elektrone. zahvaljuju}i razvoju novih tehnologija ~ija je primena u operativi uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela do osetnog pove}anja procenta uspeha. postupak je bio sterilan zbog baktericidnog svojstva laserskog zraka. eksimere. Oni od lekara koji se bave reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i uravnote`enu individualnu psihosocijalnu pomo} u procesu savladavanja krize zbog svojih problema sa sterilitetom. Novi tipovi lasera su koristili te~an materijal. ali oni kojih se to ti~e.168 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. ne mogu da je procenjuju. TERAPIJA STERILITETA Zahtevi koji se postavljaju pred lekare koji se bave humanom reprodukcijom u odnosu na komunikaciju sa pacijentima mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e oblasti: korektne informacije o procesu i kompetentno obave{tenje. Osnovne prednosti dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su bile: krvarenje je bilo svedeno na minimum.

U sada{nje vreme prevencija adhezija se sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda za blokadu. Mikro-endoskopski postupak spada u novije metode operativnog le~enja. izaziva fibrinolizu sa skupljanjem fibrina na traumatizovanoj povr{ini. 3.atraumatski rad.III Deo: Sterilitet 169 reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e traume za pacijenta.minimalnu povredu tkiva. Ovi autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer su koristili mikrohirur{ke tehnike koje uklju~uju: .Cistektomija laparoskopijom Mogu}nosti reproduktivne hirurgije Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje u prevazila`enju neplodnosti izazvane mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi gde operativna terapija daje bolje rezultate. Sl.konstantnu irigaciju radi izbegavanja povreda od desikacije. . godine objavio procenat uspeha od 29%. Spektar endoskopski izvodljivih operacija se poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i u me|uvremenu obuhvata i kompleksne zahvate.preciznu hemostazu.pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju. Ovo je dobro ilustrovano izve{tajima o rezultatima salpingostomija. hipoksija. ali i u endoskopskoj tehnici. Na raspolaganju su lokalno deluju}e viskozne supstance. Primenom fiber opti~ke tehnologije u budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pregleda i le~enja unutra{njosti jajovoda. . Podrazumeva se da je dobra hirur{ka tehnika osnova hirurgije. Danas su na raspolaganju fleksibilni mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000 piksela i sa pre~nikom od 0. Godine 1999. koje uprkos svom klini~kom zna~aju dosada uop{te nisu bile pristupa~ne za endoskopski pregled i terapiju. Broj postoperativnih trudno}a je iznosio samo 5%. zatim proizvodi od polietilenglikolne i hijaluronske kiseline i preparati regenerisane oksidirane celuloze. . Dobre rezultate zbog svoje raspodele i delovanja u celokupnom peritonealnom prostoru pokazuje i icodexsin. . Razvoj fiber-endoskopa sa pre~nicima ispod jednog milimetra otvara i pristup do unutra{njosti tuba.5 mm. kada lokalizovani nedostatak kiseonika operativnog polja. Posebno poglavlje u operativi danas zauzima prevencija adhezija nastalih pri hirur{kim intervencijama. Zna~aj priraslica je izuzetan kod ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj. . Votson je objavio rezultate salpingostomija radjene u dve ne-specijalisti~ke bolnice u Lidsu. Vinston i Margara su u isto vreme izvestili o sli~nom procentu uspeha. Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji 2000.64.

Istovremeno nema ubedljivih podataka koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen za~e}a i smanjuje stepen poba~aja. 3. Indikacije za operativni tretman Hirur{ka intervencija je indicirana ako su ispunjeni slede}i uslovi: 1. u trajanju od po 5 sekundi primenom energije od 30W. Na osnovu sprovedenih meta-analiza ~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih fibroida. Analizirajuci dana{nje stavove o mio- mima kroz ve}i broj radova dolazi se do zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o tome koji tipovi intramuralnih fibroida treba da se uklone. Tabela 3-12: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)** Ukupno** TE 55 85 77 61 279 Intramuralni miom BT/TE 9/55 (16%) 20/86 (23%) 20/77 (26%) 26/61 (43%) 75/279 (27%) TE 318 322 312 61 1013 Kontrola BT/TE 98/318 (30%) 110/322 (34%) 74/312 (24%) 32/61 (52%) 314/1013 (31%) TE=transfer embriona. BT=broj trudno}a. Optimalna tehnika podrazumeva ~etiri mesta vaporizacije na svakom jajniku. jasna operativna indikacija. uzrokuje smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF in vitro fertilisation tretmana u pore|enju sa `enama bez mioma. dok drugi kompletiraju operativnu indikaciju postojanjem neplodnosti. 2. ako je fibroid ve}i od 5 cm. prethodne opcije tretmana su bile neuspe{ne. **p<0.170 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Druga oblast gde se prioritet daje hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduktivnu tehnologiju je laparoskopska ovarijalna dijatermija kod policisti~nih jajnika. Mnogi autori razmatraju uklanjanje. ~ak i manjih od 5 cm. Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena kao efikasan tretman ovog stanja. *Fibroidi manji od 5 cm. ne postoje kontraindikacije za operaciju.05 Tabela 3-13: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj poba~aja nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)* Ukupno** Fibroid 3/9 (33%) 7/20 (35%) 4/20 (20%) 10/24 (43%) 24/73 (33%) Kontrola 20/98 (20%) 19/110 (17%) 6/74 (8%) 7/31 (23%) 52/313 (17%) *Fibroidi manji od 5 cm. **p<0.01 .

. .histerektomija (oko 2%). pacijentu treba dozvoliti da napravi izbor. Ako se uzme kao primer formular za saglasnost za oreraciju mioma. Uspeh salpingostomije direktno zavisi od stepena o{te}enja jajovoda.normalan ili tanak zid tube. Kod slu~ajeva sa bla`im oblikom bolesti. bezbednost i bezbednost. Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i ona glase: bezbednost.partner sa abnormalnom spermom. . u slu~aju vi{estrukih intramuralnih mioma. . on bi trebao da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im komplikacijama: . Na primer.intrauterinske adhezije. Bezbedna upotreba elektri~ne energije Svi hirurzi treba da poseduju osnovno tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi razli~itih izvora energije koji se koriste u aparatima u operacionoj sali. Laparoskopija ili laparotomija Kao {to je vec re~eno.minimalne peritubarne adhezije.starost preko 44 godine. .FSH .III Deo: Sterilitet 171 Jasna indikacija za operativni tretman je od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih rekonstruktivnih zahvata na tubama. laserski ili harmonijski skalpel.tubarna o{te}enja ireverzibilna. Kod takvih slu~ajeva i procenat uspe{nosti je na strani laparotomije. Prognosti~ki dobre promene za salpingostomiju uklju~uju: . . u slu~aju tubarnog o{te}enja nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tretmana – tubarne hirurgije i IVF – in vitro fertilisation obja{njenje pacijentu mora da uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i mana i jedne i druge metode kao i stepen mogu}ih komplikacija. . rektovaginalne endometrioze i {irokih adhezija koje su dobro vaskularizovane mnogo je bezbednije obaviti potrebnu operaciju laparotomijom umesto laparoskopski. Obaveza lekara je da pru`i objektivne i precizne mogu}nosti tretmana i da je pacijent uklju~en u proces dono{enja odluke. .transfuzija (oko 20%). Kontraindikacije za operativni zahvat Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju: . Hirurg bi morao da razume i da donosi odluke o slede}em: . Ve}ina hirurga bi se slo`ila da je elektri~na energija daleko sves- .minimalni hidrosalpinks. . Na kraju. Ovde se treba posebno osvrnuti na dono{enje odluke o operativnom tretmanu. stepen postoperativnih trudno}a je do 39%.follicle stimulating hormone preko 15 IU/L.parcijalnu okluziju. Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre operativne metode. .recidiv mioma (oko 27% u prvih 10 godina).normalnu mukozu. Danas se o~ekuje da komplikacije svake metode budu dokumentovane u formularu za pristanak za operaciju. ve}ina reproduktivnih operacija se danas obavlja laparoskopski. Bezbednost pacijenta mora da bude najva`nija stvar kod svih tipova operacija.Izvor energije: elektri~ni. Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da svojim pacijentima i kolegama doka`u da su sposobni da obave laparoskopsku operaciju.ruptura uterusnog o`iljka tokom kasnije trudno}e (do 1%). . Na primer.

Moraju se izbe}i nenamerne opekotine koje se mogu javiti kao posledica probijanja izolacije. ako je vrh instrumenta u dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja. Kapacitivna sprega se javlja kao posledica elektromagnetnog fenomena da kada struja te~e kroz cevastu strukturu stvara elektromagnetno polje i sekundarnu struju koja mo`e da podstakne elektri~no pra`njenje.Da li vrh instrumenta treba da bude u dodiru sa tkivom. elektri~na energija je efikasnija i manje skupa od ostalih oblika energije. . plasti~ni izolator metalne unutra{njosti.Pode{avanje snage i gustina snage: izbor pode{avanja snage veoma zavisi od veli~ine i oblika vrha instrumenta. jer je manji rizik slu~ajne opekotine. Me|utim. pa pri dodiru intra-abdominalnog organa. koristi se kombinovani na~in. koagulaciju ili njihovu kombinaciju. ista snaga }e proizvesti mnogo ve}u gustinu snage. dva kraja Falopijeve tube). mo`e se koristiti ~isto se~enje elektri~nom energijom. Va`no je da se bezkontaktni metod ne koristi kada je operativno polje blizu creva ili uretre. ako vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa tkivom. Kada je potrebna hemostaza. Zbog toga je va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu. tako|e. Zato je neophodno smanjiti snagu kada se koristi o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja {irokog elektri~nog luka. Prilikom se~enja tkiva koje sadr`i male krvne sudove. a operativno polje je blizu creva. Prilikom kori{}enja o{trog kompleta za dijatermiju. . .172 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tranija. mo`e koristiti za se~enje tkiva. Ako se naelektrisanje stalno prazni kroz abdominalni zid nije opasno. pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju dubljih lezija i hemostazu. ako aktivna elektroda dodiruje drugi metalni instrument. vazduha. .Brzina pomeranja }e odrediti kona~an uticaj na tkivo. Prilikom se~enja avaskularnog tkiva. jer omogu}ava istovremeno se~enje i koagulaciju tkiva. . Da bi se izbegla kapacitivna sprega potrebno je izbegavati upotrebu hibridnog sistema kanila. do}i }e do stvaranja varnica. koristi se manja gustina snage. Iako se koagulacioni na~in. drugim re~ima.Monopolarna elektri~na energija se koristi za: se~enje. Kada se koristi monopolarni elektricitet. mo`e do}i do stvaranja opekotine. obi~no se ne preporu~uje. Me|utim. na primer creva. Ako instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom sa velikom kontaktnom povr{inom koristimo za odre|eni nivo snage. . brzi pokreti }e rezultovati efektom povr{inskog se~enja dok }e spori pokreti dozvoliti dublju penetraciju sa izvesnim stepenom koagulacije. S druge strane. Ovaj prustup je pogodan za povr{insko uklanjanje endometrioznih naslaga ili za se~enje tkiva vaporizacijom.Tipovi elektri~ne energije: monopolarna ili bipolarna. kada imamo o{tri instrument. Pod uslovom da se po{tuju pravila bezbednosti. Struja mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko provodnog medijuma tj. ako je instrument izolovan do}i }e do kumulacije naelektrisanja do zna~ajnog nivoa. elektricitet se mo`e preusmeriti u drugi deo tela {to bi rezultovalo nenamernim opekotinama. [to se ti~e direktne sprege. bipolarna dijatermija je bezbednija od monopolarne. kapacitivne sprege i direktne sprege. . ako se `eli izbe}i koagulaciona povreda ise~enih ivica (npr. U ovom pogledu je instrument sa kratkim aktivnim elementom bezbedniji od onog sa dugim aktivnim elementom.

TCM – traditional chinese medicine Iz oblasti tradicionalne kineske medicine TCM . Druge rade sa snagom shvatanja obolelih: .masa`a vezivnog tkiva .terapija disanja . I terapija kupanjem mo`e da ima smisla. je pod stalnim i drasti~nim promenama. U pojedina~ne mere spadaju: . U ovoj oblasti postoji veoma mnogo metoda i mogu}nosti. ali i akupunktura.progresivno opu{tanje mi{i}a po Jacobsonu .2.tople slane kupke i kupke sa ugljenhidroksidom. . . Efikasnost je individualno veoma razli~ita. kao i ostale grane medicine i hirurgije.masa`a no`nih refleksnih zona . . na primer sa Agnus Castus .ango ili pakovanja sa morskim muljem. ALTERNATIVNE I FIZIKALNE METODE LE^ENJA Efikasnost alternativnih i fizikalnih metoda je individualno veoma razli~ita Kao podr{ka klasi~noj terapiji. .postepene kupke. .naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no toplim i hladnim fazama. 4.le~enje lekovitim travama i biljem. Tu spada postupak prirodnog le~enja kao homeopatija.traditional chinese medicine koriste se {ijacu. masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih zona.kupke za noge. . od kojih nisu sve priznate. tako i na psihi~ko stanje. To se pozitivno odra`ava na plodnost. akupunktura i akupresura.III Deo: Sterilitet 173 Reproduktivna hirurgija. koja je kombinacija medikamentozne i hirur{ke terapije.biofeedback Alternativne metode le~enja se primenjuju i u nekim slu~ajevima le~enja neplodnosti. Postoje tehnike. kako na telesno. koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto koriste i za smanjenje stresa. To zahteva kontinuiranu edukaciju kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci. kod kojih su u prvom planu telesne ve`be.akupunktura . . . danas se vi{estruko primenjuju i alternativne metode le~enja i fizikalne terapije. kod kojih se temperatura polako pove}ava.hladne kupke i polivanja ili ulazak u vodu po Kneipp-principu. Napredak op{te tehnologije sa razvojem sve bolje aparature pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada. Kod svih ovih metoda poku{ava se da se sprovede sveobuhvatno le~enje.autogeni trening . Pri fizikalnim terapijama su veoma efikasne kupke i zavoji.termofori Klasi~ne tehnike opu{tanja Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu{tanja.ve`be opu{tanja Masa`e Mogu}nost da se otkloni napetost postoji u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a. pri ~emu se uti~e. strahova ili depresije.toplo obavijanje tela. ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena operacije. One mogu da se primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodatno uz medikamentoznu terapiju. U primenjena terapeutska sredstva spadaju: .autogeni trenining .

IV DEO ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .

.

IN VITRO FERTILIZACIJA U dana{nje vreme kada se posmatra sveukupna medicinska tehnologija usmerena na pojedinca. [est meseci kasnije ro|ena je druga beba. biolog Robert Edwards prvi uspeli da epohalnom realizacijom oplodnje van tela `ene postignu ro|enje prve bebe.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 177 1. Odgovornost odgajanja i vaspitanja dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojedince. Oni su omogu}ili da primenom njihove metode.47 sati. jula 1978. na ubla`enje bolesti i pobolj{anje kvaliteta `ivota. ni{ta ne mo`e da se ravna sa doprinosom tehnologije asistirane reprodukcije. 25. Ne postoji `ivotno iskustvo koje bi moglo da se ravna sa ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`nosti. ro|ena u 23.33% ro|ene dece ra|a nakon primene neke od metoda . milioni `ena rode koje nisu mogle spontano da ostanu gravidne. Danas se procenjuje da se 1. ve} se mora tretirati sa po{tovanjem i odgovorno{}u prema najosnovnijim delovima ljudskog `ivota.1. Njihova saradnja i rad su trajali deset godina i najve}im delom se odvijali u Bolnici u Oldhamu. 4. Tako se asistirana reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo jedan oblik invazivne medicinske tehnologije. porodicu i dru{tvo. 4. ginekolog Patrick Steptoe i Prva beba u svetu za~eta vantelesnim putem je Louise Joy (sre}a) Brown. godine putem carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe.Louise Joy Brown Istorija medicine se promenila kada su zajedni~ki. Sl.2. de~ak Alastair Montgomery.Louise Joy Brown Sl.

odlu~uju}e je za selekciju jednog dominantnog folikula iz regrutovane grupe. ali samo oni folikuli koji su u odmaklom stadijumu maturacije u toku interciklusnog rasta FSH . Louise Joy Brown je po~etkom 2007. 1. ukazuju}i da su spremne za slede}i ciklus.1. Svaki folikul ima isti potencijal da dostigne potpunu maturaciju. Jedan od mehanizama koji obja{njava ovu pojavu. Samo jedan folikul izbegne atreziju zahvaljuju}i pove}anoj senzitivnosti za stimulaciju FSH . .identifikacija jajne }elije.luteinizing hormone receptora.folikul stimulirajuceg hormona raste na kraju lutealne faze. STIMULACIJA FOLIKULOGENEZE Hormonska stimulacija folikulogeneze je manipulacija ovarijalnom funkcijom u cilju dobijanja {to ve}eg broja folikula. pove}anje FSH .embrio transfer. dijametar najve}ih folikula kre}e se izme|u 2 . Smatra se da svakog meseca zapo~inje rast oko 1000 primordijalnih folikula. godine rodila dete. Na kraju lutealne faze. {to je zna~ajno za ukupan uspeh programa ART . postaju gonadotropno zavisni i nastavljaju rast.assisted reproductive technology. U ovom procesu u~estvuju specifi~ni oocitni faktori i faktori koje stvaraju granulozne }elije. . .follicle stimulating hormone window. Oplodnja u in vitro uslovima. Zahvaljuju}i gubitku funkcije corpus luteum-a. jer je ~ovek prvi put mogao da posmatra u laboratorijskim uslovima procese po~etka `ivota sa nezamislivim nau~nim mogu}nostima daljeg istra`ivanja potpuno novih oblasti. odnosno.folikul stimulirajuceg hormona. bazira se na identifikovanju nekoliko izoformi FSH .178 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji asistirane reproduktivne tehnologije.follicle stimulating hormonom. Smanjenje koncentracije FSH .stimulacija folikulogeneze. . pove}an broj granuloznih }elija. Smatra se da antralnih folikula koji su regrutovani u toku luteofolikularne tranzicije ima oko 5 .folikul stimuliraju}eg hormona. prisutan u toku ciklusa i da ga je mogu}e stimulisati sa FSH . poznato kao FSH . Rezultat toga je ogroman nau~ni huk novih istra`ivanja i otkri}a u poslednjih dvadeset godina. zrelih oocita. Razumevanje mehanizama ranog razvoja folikula omogu}ava stvaranje individualnih protokola stimulacije ovulacije.5 mm.follicle stimulating hormone receptora na granuloznim }elijama kombinovano sa autokrinom i parakrinom regulacijom multiplog intraovarijalnog growth factor sistema.folikul stimulirajuceg hormona u toku folikularne faze. Inicijacija rasta primordijalnih folikula podrazumeva napu{tanje resting pool-a i traje nekoliko meseci. tzv.fertilizacija. . praga za ovarijalnu stimulaciju. U ovom procesu isto tako aktivno u~estvuju faktori. te padu estrogena. sticanje LH . ~iji je dijametar manji do 4 mm.10 po ovarijumu. koncentracija FSH .folikul stimuliraju}eg .punkcija i aspiracija folikula.follicle stimulating hormon stimulaciju.luteal support. Granulozne }elije u ovoj fazi su osetljivije na FSH . osim svoje ogromne vrednosti primene u prakti~noj medicini otvorila je vrata nau~nom istra`ivanju. Metoda vantelesne oplodnje je kompleksna i sastoji se iz nekoliko delova: . Morfolo{ka i endokrina merenja su pokazala da je antralni folikul. Folikul se razvija preko primarnog i sekundarnog stadijuma do antralnog folikula ili tercijalnog.

Prisustvo varijabilnih koli~ina HCG . Izolovanje gena koji kodira sintezu beta subjedinice humanog FSH . godine omogu}ilo je realizaciju proizvodnje ~istog FSH folikul stimuliraju}eg hormona uz kori{}enje rekombinantne tehnologije. uklju~uju}i leukocitni inhibitor elastaze. ~ime se posti`e hipofizna down regulacija. To je bio folitropin alfa. svinje i ekstrakti humane {titne `lezde za stumulaciju ovarijuma.humani menopauzalni gonadotropin je inicijalno kori{}en u cilju indukcije ovulacije kod `ena sa anovulacijom.gonadotropin releasing hormon agonista i u novije vreme antagonista. Krajem osamdesetih godina dobija se visoko pre~i{}eni HP U-FSH .high purity . Sa uvo|enjem metode IVF .high purity urinarni folikul stimuliraju}i hormon koji se sastojao od 9000 IU FSH .humanog horionskog gonadotropina. po~inju}i pre po~etka ciklusa. U-FSH . Slede}a faza u razvoju gonadotropina za klini~ku upotrebu bilo je uklanjanje LH luteinizing hormona iz HMG .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. folitropin beta. Po~etkom pedesetih godina. .luteinizirajuceg hormona. Drugi r-FSH . Prvi humani r-FSH . HMG .humani menopauzalni gonadotropin sa definisanim vrednostima FSH . in vitro biopotencije i unutra{njeg karbohidratnog sastava. Prematurni skok LH . Inicijalno su kori{}eni preparati dobijeni iz seruma gravidne kobile.human menopausal gonadotrophin je postao gonadotropinski preparat prvog izbora i dobijao se iz urina `ena u menopauzi. odobren je 1996. HMG . Folitropin alfa poseduje ve}i sadr`aj acidnih glikoformi. U daljem razvoju poku{avano je da se dobije i visoko pre~i{}eni HMG .humani menopauzalni gonadotropin dobija va`nu ulogu u stimulaciji multiplog razvoja folikula. godine. Princip protokola ovarijalne stimulacije sastoji se u davanju gonadotropnih preparata sa ciljem stimulacije multiplog razvoja folikula.human menopauzalnog gonadodotropina preparatima je moglo da dovede do pove}anja varijacija izme|u razli~itih serija sa posledi~nom folikularnom atresijom.humanog horionskog gonadotropina u HMG .in vitro fertilizacije krajem sedamdesetih godina. HMG .folikul stimulirajuceg hormona 1983.rek o mbinantni folikul stimuliraju}i hormon bio je odobren za klini~ku upotrebu 1995.folikul stimuliraju}i hormon zajedno sa koekstrahovanim urinarnim proteinima.luteiniziraju}eg hormona kupira se davanjem GnRH .human menopauzalnog gonadotropina su pokazivale prisustvo od najmanje 30% proteinskih ne~isto}a. Upotreba preparata gonadotropina u tretmanu problema neplodnosti bila je poznata od prve polovine dvadesetog veka.folikul stimuliraju}eg hormon aktivnosti / mg proteina i 1% urinarnih proteina. godine. LH komponenta je morala biti dodata upotrebom HCG . Alfa i beta folitropin su sli~ni u smislu imunopotencije.urinarni folikul stimuliraju}i hormon je sadr`ao FSH .humanog menopauzalnog gonadotropina primenom imunoafinitetnih metoda. Dobijeni preparat je imao oko 2000 IU specifi~ne aktivnosti / mg proteina. od kojih svaki pokazuje razli~iti stepen biopotencijala koji dominira u toku folikularne faze.folikul stimuliraju}eg hormona i LH . Analize tako dobijenog visoko pre~i{}enog HP HMG . protein C inhibitor i cink alfa 2-glikoprotein. koji ima ve}i polu`ivot nego LH luteiniziraju}i hormon.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 179 hormona.

humani menopauzalni gonadotropin je ekstrahovan iz urina `ena u postmenopauzi i sadr`i me{avinu FSH .3. omogu}avaju}i bolju kontrolu hormonske stumulacije kupiraju}i prematurni skok LH . Koristi se za stimulisanje rasta i razvoja folikula.4. COS .rekombinantnog luteiniziraju}eg hormona. Analiza vi{egodi{njih klini~kih studija pokazala je da njihova upotreba pove}ava procenat klini~kih trudno}a. FSH Rekombinantni hormon FSH je identi~an prirodnom hormonu.folikul stimuliraju}eg hormona i LH . GnRH agonisti Ovu grupu predstavljaju sintetski lekovi. kratkog i ultrakratkog. ukoliko su u protokolu stimulacije kori{}eni GnRH gonadotropin releasing hormon agonisti. analozi prirodnih substanci koji mogu biti agonisti ili antagonisti po svom delovanju. a potom izazivaju kontinuiranu supresiju .Kratak protokol .luteiniziraju}eg hormona. 4.Dugi protokol Sl. ili primenom r-LH . Corpus luteum se u lutealnoj fazi podr`ava primenom egzogenog progesterona.18 dana od poslednje doze.down regulaciju. 4. HCG Humani horionski gonadotropin se inicira 36 . HMG HMG . ili GnRH . kao i protokola stimulacije sa antagonistima. Kori{}ene grupe lekova su slede}e: GnRH antagon Antagonisti imaju potencijalnih prednosti u odnosu na agoniste zbog br`eg dejstva i odsustva simptoma koji nastaju usled pada nivoa hormona.38 sati pre punkcije folikula radi maturacije folikula i izazivanja ovulacije. smanjuje procenat prekida ciklusa i pove}ava broj dobijenih oocita u pore|enju sa ciklusima bez agonista. Sl. Oni na po~etku kratko stimuli{u hipofizu.gonadotropin releasing hormon antagonista. Deluju jo{ 10 . ali budu}i da je rekombinantni ne mo`e da prenosi nijedan infektivni agens.luteiniziraju}eg hormona zajedno sa urinarnim proteinima.kontrolisana stimulacija ovarijuma se posti`e primenom odre|enih protokola dugog.humanog gonadotropnog hormona.180 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Izazivanje mejoti~ke deobe oocita posti`e se bolus injekcijom HCG .

kvantifikovani HPLC .Ultrakratki protokol Sl. Procedure za sakupljanje i interpretaciju podataka su velike. izo-elektri~nim fokusiranjem i podacima o specifi~noj aktivnosti koji demonstriraju fizi~ko-hemijsku postojanost produkta. Sl. COS . metodom podr`anom mapiranjem glikana.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 181 Sl. upotrebi FbM .internacionalnim jedinicama koje predstavljaju aktivnost merenu u in vivo biolo{kim parametrima po Steelman-Pohley bioeseju ve} preko 50 godina. {to mo`e imati za posledicu neravnomernu stimulaciju.filled by mass tehnika. BMI . svakodnevnim pra}enjem razvoja folikula ultrazvu~nom sonografijom i doza`om hormona. 4.kontrolisana ovarijalna stimulacija se posti`e.Ultrazvu~na folikulometrija . 4.folikul stimuliraju}eg hormona i broja antralnih folikula. FbM .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. 4.rekombinantni humani horionski gonadotropin. vrednosti FSH .high performance liquid chromatography. Doze preparata gonadotropina kao i drugih peptida i proteina koji se koriste u farmakolo{koj praksi se tradicionalno iskazuju u IU . r-LH .rekombinantni luteiniziraju}i hormon i r-HCG .filled by mass tehnikom gonadotropini su ta~no dozirani.Protokol sa antagonistima Po~etne doze pri kori{}enju protokola stimulacije se odre|uju jo{ uvek empirijski.6. visoko efikasnom te~nom hromatografijom.7. a koeficijent varijacije mo`e biti 10 . mada statisti~kom analizom velikog broja klini~kih studija pokazuje se da je mogu}e i ovu oblast regulisati tipizacijom modela zasnovanim na ~etiri osnovne karakteristike pacijenata: godina starosti.5.20%. uz primenu odre|enog protokola.body mass index-a. Nedavni napredak u procesu proizvodnje kao i razvoju validnih fizi~ko-hemijskih metoda za odre|ivanje strukture gonadotropina omogu}ilo je da se u procesu proizvodnje rekombinantnih gonadotropina r-FSH .

182 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dominantni folikul se identifikuje na osnovu: dijametra ve}eg od 10 mm. Ono {to se u svim klini~kim radovima pokazalo zna~ajno je ve}i broj gubitaka rane trudno}e kod pacijenata sa predtretmanom kontraceptivnim pilulama OCP oral contraceptive pill.in vitro fertilisation tretman generalno podrazumeva primenu visokih doza gonadotropina.2. Primena malih doza egzogenog FSH folikul stimuliraju}eg hormona u toku sredine folikularne faze mo`e da poremeti ovaj mehanizam spre~avaju}i pad njegovih vrednosti pro{irenjem FSH . 4.folikul stimuliraju}eg hormona skra}uju}i FSH .1 mm dnevno. Ovo ukazuje da se selekcija dominantnog folikula de{ava relativno kasno u toku folikularne faze oko 7 dana. U toku sedam dana preovulatornog LH . folikul raste linearno u proseku 1.in vitro fertilisation ciklusima je dosta kontraverzna imaju}i u vidu da ne postoji jedinstveni marker receptivnosti koji je definisan u prirodnom ciklusu. ENDOMETRIJUM U STIMULISANOM CIKLUSU Endometrijalna funkcija u smislu receptivnosti u IVF .oral contraceptive pill na broj teku}ih trudno}a kod pacijenata u programima stimulisanih ciklusa u pore|nju sa pacijentima u tretmanima bez predtretmana nisu pokazali nikakvu signifikantnu statisti~ku razliku u broju trudno}a.folikul stimuliraju}eg hormona window. 1. i s tim u vezi suprafiziolo{ke Sl. Uticaj pretretmana kontraceptivnim pilulama OCP . Inhibin B limitira trajanje rasta FSH .folikul stimulirajuceg hormona.8.folikul stimuliraju}eg hormona window. dosti`u}i prose~nu preovulatornu veli~inu od oko 20.Folikuli snimljni 4 D ultrazvukom . IVF .5 mm. Utvr|en je porast inhibina B neposredno nakon interciklusnog rasta FSH . putem negativnog feed back-a sa hipofizom i mo`e da bude odlu~uju}i za monofolikularni razvoj.luteinizing hormone peak-a. intrafolikularnih endokrinih promena i indukcije enzimske aromatozne aktivnosti.

U preovulatornoj fazi registruje se op{te odmakla maturacija endometrijuma. Histolo{ke promene endometrijuma u toku menstrualnog ciklusa opisane su jo{ pre 50 godina.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 183 koncentracije serumskog estradiola i progesterona. Sl. dan Sl. Danas.Lutealna faza. 4.Lutealna faza.9.10. dan Sl.Lutealna faza.gonadotropin releasing hormon analoga i gonadotropina. Dva dana nakon punkcije oocita. 4.11. nulti dan U prirodnom ciklusu na dan ovulacije pseudostratificirani epitel je bez vakuola.Lutealna faza. 7. dana je data na slede}im slikama. Sl. Nije na|ena zna~ajna razlika izme|u stimulisanih i prirodnih ciklusa. {to direktno ima uticaj na kvalitet endometrijuma. Na dan punkcije oocita vidi se dalji progres maturacije endometrijuma. nulti dan U stimulisanom ciklusu na dan punkcije i va|enja oocita glandularne }elije pokazuju subnuklearnu vakuolizaciju i veoma malo mitoti~kih figura. Histolo{ki nalazi u preovulatornoj fazi ciklusa pokazuju proliferativne i rane sekretorne promene. ~ak i pre nego {to do|e do po~etka rasta progesterona. stimulisani ciklus. 4. Histolo{ka maturacija u prirodnom i stimulisanom ciklusu u lutealnoj fazi nultog dana i 7. prirodni ciklus. U lutealnoj fazi sedmog dana stimulisanog ciklusa endometrijum pokazuje glandularno stromalnu disinhroniju sa perzistiraju}im vakuolama u `lezdama. 4. prirodni ciklus. stimulisani ciklus. 7. .12. najve}i broj protokola stimulacije podrazumeva upotrebu GnRH . registruje se diskordinantna stromalna maturacija sa edemom i vaskularnom hipertrofijom.

U ciklusima gde je primenjen luteal support sa HCG . HCG . Neke od studija su pokazale odsustvo razlika u steroidnim receptorima izme|u prirodnog i stimulisanog ciklusa u toku razli~itih dana lutealne faze. Pove}ani serumski nivo estradiola u stimulisanim ciklusima povezan je sa ~estom glandularno .human chorionic gonadotropinom ili vaginalnim progesteronom na|ena je normalna histologija bez razlike.184 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ranoj srednjoj lutealnoj fazi i 4. U stimulisanim ciklusima glandularni i stromalni progesteronski receptori su smanjeni u preovulatornoj i lutealnoj fazi. te{ko je izvu}i precizan zaklju~ak. {to je potvr|eno i u toku lutealne faze u stimulisanim ciklusima. dana u ciklusima sa primenom agonista i antagonista.human chorionic gonadotropin je mogu}i uzrok poreme}ene endometrijalne morfologije u lutealnoj fazi.human chorionic gonadotropin injekcije na|en je normalni endometrijum. na|en je nizak nivo progesteronskih receptora povezan sa smanjenim brojem estrogenih receptora.stromalnoj disihroniji u srednjoj i kasnoj lutealnoj fazi. po~etni rezultati pokazuju manje ka{njenje kod primene antagonista ukoliko se ne primenjuje luteal support. Na kraju je dokazano da GnRH .13. U lutealnoj fazi od 11 .gonadotropin releasing hormon i njegovi agonisti imaju antiproliferativni efekat na endometrijum. Posebne promene endometrijuma u IVF . budu}i da je na|eno u razli~itim studijama i smanjenje i pove}anje glandularnih estrogenih receptora. Ovi rezultati potkrepljuju zapa`anja o modifikovanom endometrijalnom okru`enju u stimulisanim ciklusima u pore|enju sa prirodnim. manje ka{njenje glandularnog razvoja. Markeri implantacionog prozora u stimulisanim ciklusima su posebno istra`eni zbog njihovog zna~aja. dana nakon HCG . U srednjoj lutealnoj fazi u pore|enju sa ciklusima sa agonistima. kao i razli~itog re`ima lutealne podr{ke i metoda analiza endometrijalne biopsije. [to se ti~e pore|enja endometrijuma u preovulatornoj fazi izme|u 2 i 4. pra}ena normalnim karakteristikama endometrijuma u ranoj lutealnoj fazi rezultiraju}i u ~estoj glandularno .gonadotropin releasing hormon agonista. potvr|uju klini~ku potrebu za lutealnom podr{kom u ovim ciklusima u cilju korigovanja u srednjoj lutealnoj fazi. kako glandularnih tako i stromalnih. Rano i pove}ano izlaganje endometrijuma dejstvu progesterona mo`e da objasni ranu sekretornu transformaciju. kao i sledstveni glandularni arest u sredini lutealne faze. Podaci o endometrijalnim estrogenim receptorima u stimulisanim ciklusima su manje jasni. zbog primene luteal support-a. Drugog dana nakon punkcije oocita. ali su ukazale na razli~itu regulaciju progesteron povezanih molekula. dana nakon punkcije oocita. glandularni razvoj ne pokazuje razlike izme|u stimulisanog i spontanog ciklusa.in vitro fertilisation ciklusima verovatno su uzrokovane dejstvom nekoliko faktora. tj. Endometrijalni steroidni receptori u stimulisanom ciklusu su od posebnog zna~aja. kao {to su growth faktori i ubiquitin u prirodnim i stimulisanim ciklusima.implantacioni prozor je definisan kao ograni~eni period u . Opa`anja kod primene GnRH . uzorci biopsije pokazuju sli~ne endometrijalne promene. Op{te je mi{ljenje da je u peri i postovulatornom periodu prisutna uznapredovala maturacija endometrijuma.stromalnom asihronijom. Implantation window . S obzirom na te{ko}e proistekle iz razli~itih protokola stimulacije i primene agonista.

formacija i regresija pinopoda je blisko povezana sa koncentracijom serumskog progesterona kao i sa down regulacijom progesteronskih receptora B u glandularnim i luminalnim }elijama. 4. 4. Sl. kao i da direktno u~e{}e ovih struktura u implantaciji embriona nije potvr|eno. Glandularni epitel pokazuje membranozno bojenje.14 . U najzna~ajnije faktore implantacije spadaju luminalne epitelne pinopode. va`na za endometrijalnu receptivnost. Pinopode su dokazane na apikalnoj povr{ini luminalnih epitelnih }elija u toku postojanja implantation window-a od 20 . alfa 4 beta 1 i alfa 5 beta 3. Kod normalnih fertilnih `ena. nedavne studije dovode u pitanje ovu pretpostavku. Sl. Me|utim. Pretpostavlja se da u humanom prirodnom ciklusu apozicija blastociste po~inje oko LH-peak + 6 dana i zavr{ena je LH-peak + 10 dana.LIF . ekspresija adhezionih molekula i citokina.Integrin imunohistohemijski obojen Sl. Pretpostavlja se da su tri integrina: alfa 1 beta 1. budu}i da se jasno ispoljavaju u toku implantation window-a. dana lutealne faze u stimulisanom ciklusu. 4. LIF leukemia inhibitory factor se pojavio kao prvi citokin koji je uklju~en u razvoj i implantaciju embriona. LIF -leukemia inhibitory factor je pleiotrofi~ni citokin iz gp 130 familije. Integrini su povr{inski }elijski adhezioni molekuli uklju~eni u {iroki spektar }elijskih procesa.15. dana. U toku receptivne faze endometrijum privremeno sekretuje proteine koji }e biti prepoznati od strane embriona i koji }e olak{ati njegov rast i diferencijaciju. budu}i da pojava pinopoda varira i do 5 dana izme|u `ena.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 185 toku koga je uterus receptivan za implantaciju slobodne blastociste. toku priprodnog i stimulisanog ciklusa.leukemia inhibitory factor .22. Novije studije koje su upore|ivale ekspresiju pinopoda kod istih pacijenata nisu pokazale razlike u ekspresiji u Na slici se vidi integrin 7.13-Pinopode prominiraju iznad cilija Pinopodi su opisani kao epitelne projekcije sa pinocitoti~kom aktivno{}u.

luteinizing hormona nastaje kao rezultat hipofizne desenzibilizacije. Implantacija korelira negativno sa zna~ajnim endometrijalnim maturacionim progresom koji je ve}i od 3 dana na dan punkcije oocita. stepen endometrijalnog progresa se mo`e predvideti pomo}u visokih koncentracija LH luteinizing hormona u vreme inicijacije stimulacije rekombinovanim FSH . Uspeh ovih tehnika zavisi od sposobnosti odabiranja pravog trenutka za aspiraciju oocita u cilju dobijanja zrelih oocita u drugoj metafazi pre njihove ovulacije. Na dan punkcije ni jedan endometrijalni marker nije povezan sa ishodom klini~ke trudno}e.in vitro fertilisation ciklusima pokazuje progres koji je ve}i ili jednak za 2 dana u odnosu na prirodni ciklus na dan ovulacije. nedovr{ene. Upotrebom ovih parametara je utvr|eno da se folikularno sazrevanje pokre}e kada folikul .in vitro fertilisation ima manji uticaj na endometrijalnu receptivnost nego {to se ranije pretpostavljalo. parametre zrelosti oocita za odre|ivanje trenutka za punkciju. Ova korelacija nije bila prisutna kod GnRH . Endometrijalne morfoloske karakteristike posebnih sekretornih transformacija u oba stimulatorna re`ima uklju~uju pojavu uniformnih glandularnih subnukleolarnih vakuola. i u stromi. 1. Ovaj progres je vi{e istaknut u ciklusima sa prematurnim porastom serumskog progesterona na ili pre dana injekcije HCG human chorionic gonadotropina. Razvoj endometrijuma u IVF . veli~inu folikularnog pre~nika merenu vaginalnim ultrazvukom i odre|ivanje serumskog oestradiola.in vitro fertilisation ciklusima se pokazalo da samo ekstremno devijantna endometrijalna morfologija ima uticaj na receptivnost endometrijuma za implantaciju.186 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U stimulisanom ciklusu 7. i to. gde niska serumska koncentracija LH . Ve}ina IVF . Postoje jaki dokazi iz histolo{kih opservacija i ekspresije implantation window-a markera da ovarijalna stimulacija u toku IVF . Ove histolo{ke promene su povezane sa smanjenjem proliferacionog indeksa i proliferacionog sadr`aja i kod `lezda.gonadotropin releasing hormon agonist ciklusa. Dalje otkrivanje molekula uklju~enih u implantacione mehanizme neophodno je za bolje razumevanje veze izme|u nastalih promena razvoja i receptivnosti u IVF .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona pre antagonist inhibicije. Dosada{nja iskustva su pokazala da u stimulisanim ciklusima sa embriotransferom. zamenjuju}i nukleus.gonadotropin releasing hormon antagonist ciklusima. izmenjeni endometrijum kao posledica terapije tokom IVF . U GnRH .in vitro fertilisation ciklusima.in vitro fertilisation programa koriste iste.3. Iz studija o IVF . dana lutealne faze raspoznaje se intenzivno bazalno i apikalno citoplazmati~no bojenje. PUNKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA I KOMPETENCIJA OOCITA Klini~ka primena tehnika in vitro oplodnje kod neplodnih parova je pra}ena upotrebom egzogenih gonadotropina radi podsticanja vi{estruke folikularne maturacije.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona i trajanjem tokom stimulacije rFSH .in vitro fertilisation menja endometrijalni razvoj u lutealnoj fazi. Kvalitetan embrion mo`e u odre|enom stepenu da kompenzuje manje optimalan razvoj endometrijuma.

human chorionic gonadotropina. 4. U kontekstu trenutne prakse asistirane reprodukcije.luteinizing hormone talasa pomo}u HCG . 16mm. ne suprostavljaju}i se uspehu ovog metoda u nadokna|ivanju oocita koji su dostigli nuklearnu zrelost.16. Mi{ljenja su podeljena o optimalnom pre~niku koji folikuli treba da dostignu pre primene egzogenog HCG . Mnogo direktniji i lak{i metod posti`e se ne{to kasnije uvo|enjem vaginalne sonde. Tako zreli oociti u drugoj metafazi mogu biti dobijeni iz relativno malih folikula koji imaju srednji pre~nik manji od 16 mm. Me|utim.Oocit u medijumu neposredno nakon punkcije . postoje dokazi da je ve}ina ovih oocita manje kompetentna. Postoje nesumnjivi dokazi da zreli folikuli vr{e parakrini efekat unutar jajnika. ve}ina embriona nema kapacitet da se implantira ili da se razvije u fetus sposoban za normalan rast i razvoj. Sl. godine. rastresitost coronae radiata i cumulus-a. IDENTIFIKACIJA OOCITA Identifikacija oocita se vr{i na osnovu izgleda oocit . ve}a preciznost lokalizacije folikula.gonadotropin releasing hormonom. 18mm ili vi{e od 20mm. Procenat zrelosti oocita zasnovanog samo na evaloaciji kumulusa i korone je dovoljna u rutinskom programu. Sl.korona .Transvaginalna punkcija folikula 1. Ovo se mo`e povezati sa izve{tajem o velikom padu aneuploidnosti oocita koji mo`e pogoditi vi{e od 25% morfolo{ki normalnih oocita. kao i prisustva ili odsustva nuklearne membrane. sazrevanje oocita se obi~no podsti~e u odsustvu endogenog LH . germinal vesicle i polarnog tela. Bilo je sugerisano da poreme}aji hromozomske segregacije i spindle defekti mogu biti rezultat suptilnih promena u fiziologiji citoplazme kao {to je smanjeni intracelularni pH. kao i mogu}nost izvo|enja postupka u lokalnoj anesteziji. pod uslovom da je bar neki od cohort-a dostigao optimalnu veli~inu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 187 dostigne srednji pre~nik od 16 . bez obzira na nadoknadu mejoti~ki zrelih oocita koji imaju prihvatljiv stepen oplodnje.17. godine od strane Wickland-a. Prvi put ova tehnika opisana je 1984.18 milimetara. Prednosti ove metode su da je minimalni rizik povre|ivanja mokra}ne be{ike. Transvaginalna punkcija folikula kori{}enjem abdominalne sonde je prvi put opisana od strane Dellenbach-a 1984. 4.4. gde mnogi programi kombinuju ovarijalnu stimulaciju pituitarnom regulacijom sa GnRH .kumulus kompleksa gde se procenjuje nivo mucifikacije.human chorionic gonadotropina kada nekoliko folikula ima srednji pre~nik ve}i od 18 mm. Tako.

Procenat oocita. godine je objavljena prva trudno}a i poro|aj nakon uvo|enja metode ICSI . U julu 1992. istra`ivanja su se fokusirala na odnos izme|u smanjene zrelosti spermatozoida i frekventnosti hromozomnih aneuploidnosti i paralelno na efikasnost raznih metoda pripreme spermatozoida koje se koriste u asistiranoj reprodukciji radi eliminacije nezrelih spermatozoida. tako|e.heat shock 70kDa protein 2 prate}eg proteina kod razvijenih spermatozoida tokom mejoze i kasne spermatogeneze. Nekoliko pokretnih spermatozoida je injektovano kroz perivitelinski prostor. kompaktan cumulus sa crnom i nepravilno oblikovanom ooplazmom. kada se jedan spermatozoid injektuje u oocit nakon prolaska kroz zona pellucidu i kroz membranu oocita. kod oko 66% pacijenata od ukupnog broja. U ve}ini klini~kih radova potvr|eno je da je u proseku samo jedan ili dva embriona transferirano. Karakteristike sperme su odre|ene prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije. Germinal vesicle se lako prime}uje kod nezrelih oocita. Krajem 1980-ih godina je razvijeno nekoliko procedura asistirane oplodnje i primenjene su kod parova kod kojih nije mogla biti upotrebljena konvencionalna IVF . Nezreo oocit ima kompaktnu coronu. Slede}a tehnika koja je bila predstavljena je bila SUZI subzonska inseminacija. koji je oplo|en je bio zna~ajno ni`i. Kod prve tehnike PZD . Ne identifikuju se germinal vesicle i polarno telo.188 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreo preovulatorni oocit karakteri{e ekstenzivno rastresit. PRIPREMA SPERME Od po~etka primene IVF . morfologiju i pokretljivost spermatozoida. Atreti~ni oocit karakteri{e oskudan.intra citoplasmatic sperm inection. {to je rezultovalo formiranjem mnogo manje embriona. a ne{to kasnije i u slu~ajevima androlo{kog steriliteta.in vitro fertilizacije bili mnogo manje efikasni kada su karakteristike sperme bile ispod referentnih vrednosti koje se odnose na koncentraciju. pro{iren kumulus i coronae radiata. nisu mogli biti uklju~eni u program. Ukupni rezultati PZD . uspe{no primenjena kod parova sa idiopatskom neplodno{}u. Iskustvo sa primenom ove dve metode je pokazalo da je procenat normalnih oplodnji bio previ{e mali. i to. Oocit srednje zrelosti karakteri{e neznatno gu{}a korona radiata uz rastresit cumulus.zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i dvotalasni {ablon izbacivanja testis specifi~nog HspA2 . oolemu. Embrioni nisu bili pogodni za transfer.000 progresivno pokretnih spermatozoida. 1. Tokom godina koje su usledile metoda je. do danas. Prisustvo prvog polarnog tela ukazuje da je oocit u metafazi II. .5. Procenti trudno}a i poro|aja su bili premali da bi se ove tehnike razmatrale za rutinsku klini~ku primenu.in vitro fertilizacija.partial zona dissectio pravljen je mali otvor u zona pelucidi koji je dozvoljavao spermatozoidima direktan pristup oolemi. Klju~ne ta~ke dosada{njih istra`ivanja koje treba naglasiti su slede}e: . naro~ito tubarne neplodnosti. Broj parova sa manje od 500. Na ovaj na~in fertilizovano je pribli`no 20% oocita. U narednom periodu.partial zona dissectio su bili razo~aravaju}i.in vitro fertilizacija se pokazala kao efikasan tretman za le~enje `enske neplodnosti. a cumulus se sastoji od samo nekoliko }elijskih slojeva. Postalo je o~igledno da su rezultati konvencionalne IVF .

Ovaj protein se pokazao kao najkorisiji objektivni biohemijski marker.a pri selekciji pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK deoksiribonukleinske kiseline (DNA .recombinant protein zavr{avaju do trenutka kada spermatozoidi u|u u epididimis. remodeliranje membrane i njihov doprinos funkciji oplodnje spermatozoida. Spermatozoidi sa zadr`anom citoplazmom se nisu vezivali za oocite. ]elijsko sazrevanje i remodeliranje membrane imaju uticaja na funkciju oplodnje. Utvr|eno je u daljim studijama da se svi doga|aji tokom sazrevanja spermatozoida. U analizi elektroforezom ekstrakta ljudske sperme na|en je jo{ jedan protein koji sadr`i ATP .}elijsko sazrevanje.rekombinantni protein je pokazala da su eliminacija citoplazme i po~etak sinteze me|usobno povezani. U merenjima spermatozoidne kreatinN-fosfotransferaze ili CK . Nezreli spermatozoidi imaju povi{ene stepene peroksidacije lipida . membrana spermatozoida prolazi kroz remodeliranje vezano za sazrevanje. Prediktivne vrednosti aktivnosti kreatin kinaze koja predstavlja zadr`avanje citoplazme je testirana kod parova le~enih intrauterinom inseminacijom kod kojih je suprug bio oligospermi~an. koji su u vezi sa padom aktivnosti CK kreatin kinaze i pove}anjem ekspresije HspA2 . koje karakteri{e niska aktivnost CK .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 189 . [abloni imuno bojenja kreatin kinaze su pokazali da je visoka aktivnost CK .proteina. Nedavno je identifikovan ovaj razvojno regulisani protein kao 70 kDa prate}i protein koji je nazvan HspA2 recombinant protein . .veza izme|u spermatozoida i hromozomskih aneuploidnosti.adenosine triphosphate i koji je bio u srazmeri sa pojavljivanjem zrelih spermatozoida.kreatin kinaze u samom spermatozoidu. . Bliska inverzna korelacija izme|u broja spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme i odnosa HspA2 .kreatin kinaze otkriveno je zna~ajno ve}i nivo aktivnosti CK .kreatin kinaze i nezadr`avanje citoplazme. U svim slu~ajevima identi~ne koncentracije spermatozoida i parametara pokretljivosti postojala je ~etvorostruko ni`a aktivnost kreatin kinaze spermatozoida parova kod kojih je do{lo do trudno}e.heat shock 70kDa protein 2.deoxyribonucleic acid). .upotreba vezivanja HA .hyaluronic acid.relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida.kreatin kinaze spermatozoida kod mu{karaca sa smanjenom fertilno{cu. Ovaj korak remodeliranja olak{ava formiranje receptora koji slu`e za vezivanje za zonu pellucidu i za vezivanje hialuronske kiseline kod zrelih spermatozoida. U daljem prou~avanju se pokazalo da se remodeliranje membrane kod spermatozoida odvija istovremeno sa istiskivanjem citoplazme . U studijima je potvr|eno da su samo zreli spermatozoidi sa niskom kreatin kinazom bili sposobni da se ve`u za zonu pelucidu.kreatin kinaze spermatozoida direktna posledica pove}anih koncentracija proteina citoplazme i CK . Zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i drugi biohemijski markeri }elijskog sazrevanja spermatozoida imaju posebnu va`nost kao objektivni biohemijski markeri zrelosti koji bi predvideli mu{ku plodnost nezavisno od tradicionalnih kriterijuma koncentracije spermatozoida i njihove pokretljivosti. U spermatogenezi istovremeno sa eliminacijom citoplazme i po~etkom sinteze HspA2 .

2 . ciljano inaktivacija Hsp70 -2 . Veza izme|u nezrelosti spermatozoida i hromozomskih aneuploidija je od posebnog Relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida su potvr|ene u mnogobrojnim istra`ivanjima. ili u slu~aju multifaznih gradijenata. Protein Hsp70 -2 . Funkcije Hsp70 . akrozoma. . ili sa direktnom degradacijom apoptoti~kog mehanizma spermatocita. zna~aja.heat shock 70kDa protein 2 gena izaziva zastoj sazrevanja spermatozoida i azospermiju.heat shock 70kDa protein 2 su odr`avanje sinaptonemalnih kompleksa i pomaganje kreatanju hromozoma tokom mejoze i razvoja spermatocita. {to mo`e biti povezano sa lo{om mejotskom rekombinacijom spermatocita. ili ejakuliranih nezrelih spermatozoida. koji je u osnovi istiskivanja citoplazme i remodeliranja plazma membrane spermatozoida. Ra|ene su korelacione analize o zavisnosti izme|u udela nezrelih spermatozoida i zadr`avanja citoplazme i frekvencije ukupnih dizomija. strukture repa i plazma membrane. Nezreli spermatozoidi imaju manju gustinu zbog zadr`ane citoplazme. Izbacivanje HspA2 . Ovaj nalaz obja{njava dve va`ne karakteristike nezrelih spermatozoida: zadr`avanje citoplazme i deficijenciju u vezivanju sa zonom pelucidom.heat shock 70kDa protein 2 koji osloba|a testis. 70% i 40% u cilju selektiranja odre|enih pre~nika }elija. Prvi sloj }e zadr`ati epitelne }elije i krvne }elije. bilo na vrhu faze gradijenata. Zbog ovog razloga se zreli spermatozoidi. Prema tome. Me|u raznim dizomijama je dizomija Y hromozoma u najboljoj korelaciji sa incidencijom nezrelih spermatozoida.2 . Rastvor sadr`i EDTA .heat shock 70kDa protein 2 proteina se odvija istovremeno sa kretanjem spermatozoidnih proteina.heat shock 70kDa protein 2 familije proteina reguli{e se u toku razvoja i Hsp70-2 . sto zna~i da pojava diploidnosti nije u vezi sa nezrelo{}u spermatozoida. ili ~ak spermatida.ethylenediaminetetraacetic acid i glukozu. okrugle spermatide kao i one sa abnormalno oblikovanim glavama. Frekvencija hromozomskih aneuploidnosti je ve}a kod nezrelih spermatozoida u odnosu na zrele. talo`e na dnu gustinskih gradijenata.heat shock 70kDa protein 2 recombinantnog proteina i gustine enzima plazme spermatozoida β1. bez citoplazme. Sloj sa koncentracijom od 70% }e odvojiti nezrele spermatozoide. diploidije i ukupnih dizomija i diploidije. Gradijent se naj~e{}e formira postepeno u slojevima rastvora od 90%. u me|uprostoru izme|u razli~itih faza gradijenta. Ovo je demonstrirano bliskom korelacijom izme|u koncentracije kreatin kinaze ili odnosa HspA2 . prvo se sinteti{e kod pahitenskih spermatocita tokom mejotske faze spermatogeneze i istrajava u spermatidima i zrelim spermatozoidima. Treba posebno izdvojiti rezultate studija koje su utvrdile da nije bilo nikakve korelacije izme|u nezrelih spermatozoida i incidencije diploidije. Sinteza Hsp70 .190 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom spermatogenetskog sazrevanja. u pore|enju sa zrelim spermatozoidima koji se sastoje od nukleusa. Gradijent se sastoji od koloidnih ~estica SiO2 stabilisanih kovalentno povezanim hidrofilnim koloidalnim ~esticama silana SiH4.2 -galaktosiltransferaze kod spermatozoida razli~ite zrelosti. dok se nezreli spermatozoidi zadr`avaju u gornjem delu. Ovo omogu}ava vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu.heat shock 70kDa protein 2 se pojavljuje tokom profaze mejoze. reme}enjem regulatornog mehanizma }elijskog ciklusa mejoze.

u svakoj od 20 frakcija pomo}u centromerskih sondi za hromozome X. Swim-up tehnika se ~esto koristi za pripremu spermatozoida u metodama asistirane reprodukcije. ~ije smanjenje je bilo 2. i to. U studijama je kori{}en Percoll gradijent i njegovi derivati. 3. Tako|e je sa stanovi{ta zrelosti spermatozoida. Ovi nalazi mogu se objasniti pove}anim brojem zrelih spermatozoida u 80% Percoll talogu. uzorak izdvojen u talogu homogeniji od inicijalnih uzoraka. Porede}i odvojeno dizomije i diploidiju. 4.fluorescence in situ hybridization dekompenzovano jedro spermatozoida (markeri centromera X. Dizomije su u direktnoj korelaciji sa eliminacijom nezrelih spermatozoida iz ejakulata u odnosu na diploidnosti. kao i detekciju diploidnosti. {to je prikazano na slici br. zna~ajno smanjena u 80% Percoll talogu nasuprot inicijalnim frekvencijama koje su odre|ivane u spermatozoidima ejakulata.fluorescence in situ hybridization metodom su procenjivani nukleusi spermatozoida.FISH . U studijama koje su ra|ene analiziralo se da li gustinski gradijenti elimini{u nezrele spermatozoide iz delova taloga.18. U~estalosti dizomije i diploidije spermatozoida u Percoll talogu smanjene su 2.8 puta u odnosu na inicijalni uzorak. da li se odvajaju spermatozoidi sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijama iz dela taloga i da li postoji veza izme|u pojave nezrelih spermatozoida i spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama.18.deoksiribonukleinska kiselina sondama je olak{alo detekciju aneuploidija X i Y hromozoma i nekih autozoma. U istra`ivanjima je potvr|eno da je u~estalost hromozomskih aberacija kod spermatozoida. Y i 17) .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 191 U praksi je i dualni gradijent sastavljen od 40% i 90% rastvora podjednako efikasan u izdvajanju normalnih spermatozoida. Uvo|enje fluoroscentne in situ hibridizacije FISH . Y i 17.1 puta.fluorescence in situ hybridization sa hromozom specifi~nim DNK .3 puta u odnosu na diploidiju. Publikacije koje su se bavile rezultatima posle normalan dizomija diploidija Sl. 4. Upotrebom FISH . kako aneuploidija tako i diploidije. mo`e se konstatovati da je smanjenje bilo o~iglednije kod disomija.

8 75 51.5% u odnosu prema 44.73 37.55 50 6. swim-up 71.4 ± 4.1 46.3%. Za pouzdanu procenu broja aneuploidnosti i diploidnosti.5 70 1. jer su dosada{nje studije pokazale da je gradijentna separacija efikasnija u eliminaciji spermatozoida sa dizomijama. Ove razlike me|u razli~itim studijama se obja{njavaju varijacijama u selekciji pacijenata i zbog malog broja procenjenih nukleusa spermatozoida.3 12.6%. Postojale su individualne varijacije u frekvenciji dizomija polnog hromozoma zbog varijacija u broju nezrelih spermatozoida.6 43. U drugim studijama je utvr|en pad frekvencije pojave diploidnosti nakon swim-up pripreme sperme. Od posebnog interesa je bilo pitanje stepena eliminacije hromozomskih aberacija kori{}enjem swim-up metode. deo nezrelih spermatozoida sa zadr`anom citoplazmom je tako|e opao. nego u eliminaciji spermatozoida sa diploidijom. U jednoj od studija analizirani su i dobijeni slede}i podaci: Efikasnost swim-up procedure je merena pore|enjem broja pokretnih spermatozoida u inicijalnom uzorku sa brojem nakon swim-up selekcije.33 .192 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji swim-up separacije fokusirale su se na pitanje eliminacije spermatozoida sa aneuploidijama i diploidijom.2 32.000 trebalo bi proce- niti pribli`no 6. ali je utvr|eno smanjenje broja aneuploidnih i diploidnih spermatozoida u grupi pacijenata sa brojem manjim od 30 miliona/ml.9 19.3 43.7±7.7 48.7% u odnosu prema 28.6 71.2 45.4±8.4 42. Postoje izve{taji koji pokazuju da nije bilo promena u frekvencijama aneuploidnosti ili diploidnosti inicijalnog ejakulata nasuprot swim-up selektiranim spermatozoidima.7 15.87 Swim-up Prinos pokretnih pokretljivost (%) spermatozoida (%) 90 52 92.5 22. ili 1 do 6 devijantnih nukleusa spermatozoida na svakih 1.8 10.4 59.3% {to je i prikazano u donjoj tabeli. s obzirom na srednju frekvenciju od 0.4 76. U nekim studijima nije bilo razlika u frekvencijama dizomije ili diploidnosti izme|u inicijalnog uzorka i swim-up separisanih spermatozoida pri koncentraciji ve}oj od 30 miliona/ml.4 8. Aneuploidnosti su detektovane pomo}u FISH . {to kod ve}ine studija nije slu~aj. ali su objavljeni rezultati protivure~ni. Zajedno sa pove}anjem broja pokretnih spermatozoida u swim-up selektiranoj spermi.1 30. Tabela 4-1: Swim-up studija (po Kovacs-u) Pacijent 1 2 3 4 5 6 7 8 Ukupna srednja vrednost Koncentracija (M/ml) 10 45. U ovoj grupi je broj pokretnih spermatozoida bio 37.1 49.2±2.7±4.fluorescence in situ hybridization metode.5 30 10 90 70.5%. Odnos zrelih i nezrelih spermatozoida: inicijalni uzorak 55.000 spermatozoida u svakom uzorku.1% do 0. Nezreli spermatozoidi su identifikovani prisustvom zadr`ane citoplazme ozna~ene pomo}u kreatin kinaze-imunocitohemije.64 Pokretljivost (%) 50 42.000 -10.

ali nije podjednako efikasna i u selekciji diploidnosti. Na osnovu ovoga mogu}a je selekcija zrelih spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a.HA . Porede}i rezultate dobijene primenom gradijentne i swim-up metode pri eliminaciji aneuploidnih spermatozoida do{lo se do slede}ih zaklju~aka: Gradijentna separacija je veoma efikasna u smanjenju udela spermatozoida sa dizomijama. Kao {to je ranije konstatovano kod primene gradijentne i swim-up metode selektuju se i dizomije i diploidija. Upotreba vezivanja HA .86 puta.4 puta. u odnosu na separaciju gradijentnim rastvorom. Za razliku od selekcije gradijentnim rastvorom.a pri odabiranju pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK . sa ukupnim smanjenjem od 1. u~estalost diploidija kod swim-up selektiranih spermatozoida smanjena je 2. Diploidija je skoro trostruko smanjena.9 puta u odnosu na inicijalni uzorak. nije bilo korelacije izme|u redukcije dizomija i udela nezrelih spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme. Smatra se da su diploidni spermatozoidi te`i.hyaluronic acid Na osnovu veze izme|u sazrevanja spermatozoida i remodeliranja plazma membrane dokazano je prisustvo receptora HA . kao {to je ranije pokazano da spermatozoidi sa abnor- malnom morfologijom imaju manje efikasnu pokretljivost. Swim-up metoda je efikasnija od gradijentne separacije u eliminisanju diploidnih spermatozoida. Swim-up je manje efikasna metoda u selekciji spermatozoida sa dizomijama. 4. Zreli spermatozoidi u odnosu na hijaluronsku kiselinu pokazuju pove}anu brzinu kretanja i prolongiranu pokretljivost. .hyaluronic acid . Ovo pokazuje da zrelost spermatozoida i pokretljivost nisu u bliskoj vezi.hyaluronic acid kod zrelih spermatozoida. Spermatozoidi sa zna~ajno sni`enom zrelo{}u ostaju u talogu.7 puta u odnosu na 1.4 puta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 193 Analiziraju}i ostale dizomije utvr|eno je zna~ajno smanjenje dizomija polnog hromozoma.85 puta u odnosu na 2. dok je gradijentna metoda bila efikasnija u eliminaciji dizomija. Efekat eliminacije spermatozoida sa dizomijom kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up su 2.deoksiribonukleinske kiseline je novijeg datuma. za razliku od nezrelih. pa je zbog toga efikasnost njihovog kretanja umanjena. Swimup metoda pokazala se efikasnijom u smanjenju u~estalosti diploidija spermatozoida.19. jer gustina spermatozoida igra odre|enu ulogu. Frekvencija diploidnosti i njeno smanjenje je pokazalo rezultat druga~iji od onog kod dizomija. Faktor eliminacije diploidnosti kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up je 1. Sl. jer pokretljivost spermatozoida i zrelost nisu uvek u direktnoj korelaciji.

intra citoplasmatic sperm injection. prate}eg proteina koji podr`ava mejozu. efikasnije od gradijentne separacije i od swim-up tehnike.0.Selekcija sperme uz pomo} HA .13 6. kao komponente sinaptonemalnog kompleksa koja olak{ava remodeliranje plazma membrane i formiranje zona pellucida-e.001 Pove}an broj hromozomskih aberacija usled upotrebe nezrelih spermatozoida za ICSI .hyaluronic acid-a Postoje veze izme|u mejotskih defekata i nedostataka remodeliranja plazma membrane. Broj aneuploidnosti i diploidnosti u postupku HA .hyaluronic acid vezivanjem je smanjen u opsegu od 0. Broj diploidnih spermatozoida je bio smanjen {est puta.hyaluronic acid-a 17 17 0.001 . da se vezivanje spermatozoida mo`e testirati pomo}u HAhyaluronic acid-a i da se broj spermatozoida sa hromozomskim anomalijama smanjuje pribli`no 4 .1x <0.hyaluronic acid.13%.3x <0.35 0.hyaluronic acid opao broj dizomija. U mnogim studijama je istra`ivana efikasnost selektiranja zdravih spermatozoida od spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijom.04 Diploidnost 0. Rezultati su pokazali da je kod spermatozoida vezanih za HA . Podaci pokazuju da je selekcija putem HA. Tabela 4-2: U~estalost dizomije i diploidije u ejakulatu i sperme tretirane HA . Inicijal ni (%) HA-vezani (%) Redukcija 0.hyaluronic acid-om Dizomija Polni Sl.Aspiracija spermatozoida u programu ICSI .intra citoplasmatic sperm injection selektiranog uz pomo} HA .21.hyaluronic acid eliminisala spermatozoide sa dizomijom i diploidno{}u.194 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.001 <0.09 4.intra citoplasmatic sperm injection je od velikog zna~aja.81 0.heat shock 70kDa protein 2. Pad broja dizomija kod polnih hromozoma je bio ~etvorostruk.04 . 4.20.6 puta. bezbedno i efikasno re{enje za izdvajanje zrelih spermatozoida za ICSI . Selekcija spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a pru`a novo. Na osnovu dosada{njih istra`ivanja mo`e se zaklju~iti da se zreli spermatozoidi trajno vezuju za povr{ine sa HA . Ove veze su bazirane na dualnim funkcijama HspA2 . 4.0x 5.

spermatociti i spermatogonije. okrugli spermatidi. Uvo|enjem ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 195 Analiziraju}i radove pokazalo se da su uzro~ne veze izme|u stepena aneuploidija i infertiliteta posledica neadekvatne definicije mu{ke neplodnosti. Podaci o aktivnostima kreatin kinaze nisu merilo stvarne zrelosti pojedina~nih spermatozoida zbog velike varijacije u stepenu zadr`avanja citoplazme. swim-up metod veoma efikasan u smanjenju dela diploidnosti. Osim toga. Spermatozoidi se dobijaju bilo iz otvorene biopsije ili putem punkcije iglom. Intracitoplazmi~na injekcija sperme sa testikularnim spermatozoidima je od dodatnog zna~aja. kao i zna~ajnim smanjenjem aktivnosti CK kreatin kinaze u gradijentnim talozima. citoplazmu okruglih spermatida i netaknute Sertolijeve i Leydigove }elije.hyaluronic acid-om dozvoljava istovremeno testiranje svakog pacijenta i na udeo zrelih spermatozoida i na ukupan broj pokretnih zrelih spermatozoida. Zbog toga je u pripremi za asistiranu reprodukciju. Priprema testikularnih uzoraka je slo`enija od one koja se obavlja kod epididimalnih spermatozoida. Uloga aneuploidnih spermatozoida sa neadekvatnim remodeliranjem plazma membrane. koja je va`na u odnosu na podatke dobijene FISH . razvla~enjem pomo}u igala ili staklenih slajdova. jer se danas sve ~e{}e primenjuje u praksi. crvena krvna zrnca. kod smanjenja dizomije gradijentna selekcija je metoda izbora. Konvencionalna definicija je bazirana na koncentraciji i pokretljivosti spermatozoida. Standardni metod za izbacivanje spermatozoida iz seminifernih tubula za kori{}enje u ICSI intra citoplasmatic sperm injection je priprema uzorka dobijenog biopsijom.hyaluronic acid-a pru`a priliku za oplodnju zrelim spermatozoidima.intra citoplasmatic sperm injection metode se premo{}ava konvencionalni proces prirodne selekcije spermatozoid . testikularni uzorci ~esto sadr`e ostatke }elija i nepo`eljne }elije kao {to su nezreli spermatozoidi. koja kod zna~ajnog dela oligospermi~nih ili. upotreba slajdova prevu~enih sa HA . Aktivnost kreatin kinaze. Relativna frekvencija spermatozoida sa umanjenom zrelo{}u. ostatke seminifernih tubula. kao i u utvr|ivanju modaliteta asistirane reprodukcije koji mo`e biti optimalno primenjen u tretmanu datog para. Osim zrelih spermatozoida. . nasuprot tome. Tako su objektivni biohemijski podaci potvrdili pretpostavku koja se odnosi na vezu izme|u nezrelosti spermatozoida i njihove umanjene gustine koja je posledica zadr`avanja citoplazme kod nezrelih spermatozoida.zona. Ovi podaci su veoma va`ni kod procenjivanja parova sa mu{kom neplodno{}u i kod slu~ajeva idiopatskog steriliteta. ~ak normospermi~nih mu{karaca ne odra`ava pravi status oplodnog potencijala spermatozoida. Selekcija spermatozoida pomo}u HA . bolje prikazuje prose~nu zrelost spermatozoida u odnosu na zadr`avanje citoplazme. kao i somatske }elije. Veza izme|u pokretljivosti i morfologije i selektivna eliminacija dizomi~nih spermatozoida pomo}u gradijentne selekcije su dobro dokumentovani zna~ajnim redukcijama broja spermatozoida sa citoplazmom.fluorescence in situ hybridization analizama za pojedina~ne nukleuse spermatozoida je odre|ena procenjivanjem pojedina~nih spermatozoida putem imunocitohemije. uklju~uju}i i nukleaze Sertolijevih }elija. Suprotno ovome. nije bila va`na kod klasi~ne oplodnje zbog prisustva barijere zone pelucide.

duplira se koncentracija serumskog albumina ili ceo serum za vreme pripreme spermatozoida. maceracija pomo}u mikro-mlinova. U pore|enju sa sindromom samo Sertolijevih }elija.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakularnim spermatozoidima.intra citoplasmatic sperm injection iglu tokom rada.reactive oxygen species-a. [to se ti~e mu{karaca sa neopstruktivnom i opstruktivnom azoospermijom. po~ev od srednjeg dela ka krajevima.3 puta ve}e kod slu~ajeva ozbiljne hipospermatogeneze i 8. Iako su kondenzacija hromatina i nuklearno sazrevanje nedovr{eni kod testikularnih spermatozoida. razvoja embriona i implantacije. smanjuju mogu}nost prijanjanja spermatozoida za ICSI . tako|e. Kada je testikularna histologija normalna.intra citoplasmatic sperm injection po{to imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni spermatozoidi. enzimski tretman ili tretiranje uzorka eritrocitnim lizing puferom . Nekoliko izve{taja opisuje zna~ajno smanjenje uspe{nih oplodnji i trudno}a u . Kada se testikualarni uzorak stavi u kulturu. Izme|u ove dve metode nema razlike {to se ti~e procenta oplodnje. tako|e. Pribli`no polovina testikularnih spermatozoida ne pokazuje pokretljivost u vreme pripreme. Uzorci testikularne sperme mogu dalje biti obra|ivani jednostavnim ispiranjem u medijumu ili neprekidnom centrifugom radi uklanjanja ostataka i dobijanja suspenzije testikularnih spermatozoida. podaci koji se odnose na kvalitet i kvantitet spermatozoida su kontraverzni. U nekim embriolo{kim laboratorijama se razmotavanje pojedina~nih tubula posti`e forcepsom i kompresovanjem fragmenata tubula. ali se i nepokretni spermatozoidi mogu upotrebiti za ICSI .testicular sperm extraction u kombinaciji sa ICSI . mogu biti dobijeni filtriranjem kroz filter od 40µm radi uklanjanja }elijskih i tubularnih ostataka. Zbog toga se biopsija zakazuje jedan dan pre punkcije i dobijanja jajnih }elija.4 puta ve}e kod mu{karaca sa zastojem sazrevanja. udeo pokretnih spermatozoida je obi~no najve}i. rezultat oplodnje sa testikularnim spermatozoidima je sli~an ishodu ICSI . posle pribli`no 4 sata kultivacije. ICSI . Kod mu{karaca sa aplazijom germinativnih }elija ili zastojem u spermatogenezi. Procenat dobijanja spermatozoida kod mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom se kre}e od 40% do 70%. 91% posle 24 ~asa od inkubacije.polyvinyl pyrrolidone i ubacuju se u oocit. kao kod mu{karaca sa opstruktivnom azoospermijom ili hipoplazijom germinativnih }elija.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakuliranim spematozoidima. Sertoly cell syndrom.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima je sli~na sa ICSI . Postoji direktna korelacija izme|u mogu}nosti dobijanja testikularnih spermatozoida i histopatologije testisa. Radi za{tite spermatozoida od potencijalne {tete uticaja ROS . Uzorci sperme. Posle izdvajanja morfolo{ki normalih i pokretnih spermatozoida spermatozoidi se imobili{u u PVP . rezultat je nepredvidljiv i promenljiv.lysing buffer. dobijanje spermatozoida je skoro uvek uspe{no. TESE . Ve}e koncentracije proteina ili seruma.intra citoplasmatic sperm injection je metod izbora u slu~ajevima mu{ke neplodnosti sa opstruktivnom ili neopstruktivnom azoospermijom.196 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Modifikacije ove tehnike su smek{avanje. {anse za uspe{no nala`enje spermatozoida su bile 44. Mogu}nost dobijanja spermatozoida kod azoospermi~nih pacijenata je u direktnoj vezi sa etiologijom poreme}aja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 197 slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. druga opcija je upotreba donorske sperme. mogli objasniti i smanjenje fertilizacije.6. polarno telo na 1 sat. broj trudno}a se nije promenio. od kojih je preovla|uju}a aneuploidija polnog hromozoma.Zigot: dva pronukleusa u centru.22. Broj trudno}a po broju transfera embriona je zna~ajno smanjen kod pacijenata kod kojih su kori{}eni ejakulirani 21% ili epididimalni 22% spermatozoidi za ICSI . Pretpostavlja se da zastoj sazrevanja i aplazija germinativnih }elija imaju genetsko poreklo. 1. odlu~ujemo se za primenu standardnog programa IVF . odmrznuti spermatozoidi mogu biti upotrebljeni u kasnijim ciklusima. Sl. Dokazan je manji broj implantacija posle ICSI .intra citoplasmatic sperm injection {to je u suprotnosti sa nalazima opisanim u drugim izve{tajima koji pokazuju ni`i broj oplodnji kod slu~ajeva neopstruktivne azoospermije.intra citoplasmatic sperm injection. Ovi podaci ilustruju va`nost razmatranja potencijalnih genetskih rizika. Genetski faktori bi. krioprezervacija testikularnih spermatozoida elimini{e potrebu za drugom biopsijom. zavisno od broja spermatozoida i njihove pokretljivosti. ozbiljna hipospermatogeneza ili zastoji u sazrevanju mogu se pojaviti spermatozoidi koji nisu zavr{ili citoplazmatsko sazrevanje. 4. Ukoliko je biopsija negativna. mogu uticati razni tipovi spermatogenetskih defekata prisutnih u neopstruktivnoj grupi. U slu~ajevima ozbiljnih spermatogenetskih defekata.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu. tako|e. Bez obzira na smanjenu fertilizaciju kod ovih slu~ajeva. i u slu~ajevima dijagnosti~ke testikularne biopsije. FERTILIZACIJA U fazi fertilizacije. ^ak.in vitro fertilisation. U nekim studijama je potvr|eno ~e{}e pojavljivanje hromozomskih abnormalnosti. tako|e. kao {to je sindrom Sertoly cell only. ovarijalne kumulusne }elije okolo . Ako ne do|e do trudno}e posle ICSI intra citoplasmatic sperm injection sa sve`im testikularnim spermatozoidima.intra citoplasmatic sperm injection. {to je od naro~ite koristi pacijentima sa neopstruktivnom azoospermijom i malim testisima. ili metode ICSI . Postoji jasna korelacija izme|u broja dobijenih spermatozoida i oplodnje u slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. Jedan od na~ina minimizacije broja hirur{kih procedura na testisu je krioprez- ervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . Na procenat oplo|enih oocita. Dijagnosti~kim testikularnim biopsijama treba dati prednost i treba da se planiraju pre po~etka tretmana stimulacije ICSI . kod spermatozoida mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima kod neopstruktivne azoospermije u pore|enju sa odgovaraju}om kontrolnom grupom sa ejakularnim spermatozoidima i u slu~ajevima sa opstruktivnom azoospermijom uz normalnu spermatogenezu.

Oociti se potom pregledaju u smislu prisustva pronukleusa kao dokaza oplodnje i ekstruzije drugog polarnog tela. Pojava polispermije kod konvencionalne IVF-in vitro fertilizacije se sre}e u oko 10% slu~ajeva. PROCENA EMBRIONA I FRAGMENTACIJA Humani preimplantacioni embrioni se u relativno malom procentu implantiraju.000 pokretnih spermatozoida po oocitu. te identifikacija anomalije mo`e pro}i nezapa`eno. 4.000 .Embrion dobrog kvaliteta Sl. Sl. 4.200. U nekim slu~ajevima se nezreli oociti inkubiraju i do 36 ~asova pre inseminacije.Patolo{ka tri pronukleusa Poliploidni embrion kasnije mo`e da se deli. diferencijacije ili njene smrti.25. od kojih se mnogi ispoljavaju u fazi razvoja oocita ili preimplantacionog embriona. ukoliko se ne registruje u fazi pronukleusa. Sl.23. 4.24. 1. da bi se omogu}ilo sazrevanje. . pra}enu }elijskom fragmentacijom ili razvojnim arestom.deoksiribonukleinske kiseline ili metabolizma embriona kao i suboptimalni uslovi kulture in vitro. Brojni dokazi pokazuju da je sudbina }elije u smislu pre`ivljavanja.198 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreli preovulatorni oocit se obi~no inkubira 2-8 ~asova pre oplodnje. Kvalitet embriona predstavlja zna~ajan faktor u prognoziranju uspeha IVF . Spermatozoidi i oociti se koinkubiraju 12 do 18 ~asova u bioinkubatoru.7. Va`no je obratiti pa`nju na eventualnu polispermi~nu fertilizaciju koju karakteri{e prisustvo vi{e od dva pronukleusa. Uzroci ove pojave su mogu}e o{te}enje DNK .in vitro fertilisation-a. odre|ena ishodom specifi~nih intracelularnih interakcija izme|u pro i anti apoptoti~kih proteina. In vitro fertilisani embrioni ~esto pokazuju abnormalnu ili odlo`enu deobu }elija. Svaki oocit se inseminira zavisno od kvaliteta sperme sa 50.Multipli pronukleusi Fragmentacija blastomera je jo{ jedna zagonetka u ranoj humanoj embriogenezi.

Ukoliko se poku{aj eliminacije poka`e neuspe{nim. koji je neophodan za kompaktnost i od eliminacije potencijalno toksi~nog uticaja koji se ispoljava u toku degeneracije ekstracelularnih fragmenata. odnosno. Mogu}e je da je fragmentacija normalni mehanizam u razvoju embriona i da je lokalizacija. Sama fragmentacija ne mora da bude letalna.Fragmenti embriona (na 12 i 1 sat ) U najve}em broju slu~ajeva ovi anuklearni }elijski fragmenti sadr`e }elijske organele i druge }elijske proteine. budu}i da ovakvi embrioni nastavljaju sa fragmentacijom i nakon tretmana. Fragmentisani embrioni obi~no sadr`e blastomere razli~ite veli~ine. ili je fragmentacija normalan proces koji je vezan sa ranu embriogenezu.in vitro fertilisation proceduri name}e pitanje da li je ovaj fenomen indikativan za nekvalitetan embrion. Mehani~ko uklanjanje fragmenata zna~ajno pobolj{ava procenat implantacije. Fragmentacija mo`e da predstavlja osnovnu razvojnu sposobnost embriona za samokorekciju eliminacijom defektnih }elija u toku ranog razvoja ili samodestrukciju. od stadijuma zavisnog. .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 199 Pojava fragmentacije u IVF . ona se tako|e. prostornog odnosa izme|u blastomera. Name}e se pitanje da li se ovaj proces odigrava i u toku rane embriogeneze in vivo. Sl. Veli~ina blastomere je obi~no smanjena stepenom fragmentacije i sa umanjenjem }elijskog sadr`aja pokazuju}i negativan efekat na budu}u masu embriona. budu}i da u nekim uslovima fragmenti mogu da budu resorbovani i njihovo prisustvo ne mora da ugro`ava dalji razvoj embriona. odnosno embriona u stadijumu pronukleusa. Novije studije podr`avaju hipotezu da celularna fragmentacija koju sre}emo kod preimplantacionih embriona mo`e da bude regulisana odre|enim komponentama genetskog programa smrti }elije. mada u veoma niskom procentu. Formacija fragmenata mo`e da bude meha- nizam putem kojeg se apoptoti~ni genski produkti uklanjaju iz embriona u cilju ~uvanja embriona od {tetnih efekata poreme}aja balansa pro i anti apoptoti~kih genskih produkata. embrion podle`e arestu. obim fragmentacije faktor koji negativno uti~e na razvojni potencijal embriona. Ova metoda ne poma`e u slu~ajevima kada fragmenti obuhvataju vi{e od 30% ukupnog volumena embriona. apoptoze.26. Jedan od mehanizama nastanka fragmenata je i proces onkoze. Dokazano je da fragmentacija mo`e biti izazvana i neadekvatnim in vitro uslovima kulture embriona. ako se prepozna postojanje letalnog defekta koji obuhvata neke ili sve blastomere. da je to artefakt vezan za suboptimalne uslove in vitro kulture. sugeri{u}i da je sposobnost pove}ane implantacije izra`ena fragmentisano{}u embriona zbog ponovnog uspostavljanja normalnog. javlja i kod oocita. Bez obzira da o fragmentaciji obi~no govorimo u ranim fazama deobe. 4. odnosno.

Oncosis Ovu formu smrti }elije karakteri{e stvaranje citoplazmatskih formacija bez organela koje mogu da budu resorbovane od strane }elije i oslobo|ene u uslovima hipoksije. Klasifikacija stepena fragmentacije embriona je zavisna od protokola koji se koriste u IVF . Jedan od uzroka razvojnog aresta mogu da budu hromozomske anomalije koje doprinose poreme}aju sinteze informacione RNK.messenger ribonucleic acid. Mehanizam koji dovodi do ove pojave je nejasan. ili gradacija upotrebom slova od A do D.in vitro fertilisation laboratorijama. ukazuju}i da razvojni arest mo`e da bude uzrokovan poreme}ajem procesa transkripcije. mada je interesantno da razvojni stadijum embriona na kome se prvi put detektuju proteini zavisni od transkripcije koincidira sa pikom incidence aresta deljenja. Jasno je da kvalitet oocita kao i depozicija maj~inih produkata u formi translatovanih proteina i organela. Kvalitet embriona. Na snimcima je prikaz dvo}elijskog i ~etvoro}elijskog embriona tipa A sa minimalnom fragmentacijom od 0 . Sl.200 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Isto tako {irok spektar celularnih defekata kao {to je redistribucija mitohondrija ili abnormalna sublokalizacija nekih proteina. 4. odnosno progresija fertilisanog oocita u toku deljenja. uveliko zavisi od specifi~nih genetskih i razvojnih programa.5 % fragmentacije. . Poznato je da je rani razvoj embriona zavistan od citoplazmatskih komponenata. Tabela 4-3: Klasifikacija stepena fragmentacije embriona Tip A Tip B Tip C Tip D 0% -5% fragmentacija gde je fragmentacija zastupljena do 20% gde je fragmentacija zastupljena od 21% . RNK .50% gde je fragmentacija zastupljena vi{e od 50% Razvojni arest embriona je slede}i fenomen zapa`en u razvoju embriona. formiranje blastociste kao i implantacija.27. uti~u na kvalitet embrionalnog razvoja. a numeri~ka gradacija je od 1 do 4. Kako se embrioni kultivi{u u sredini bogatoj kiseonikom pretpostavlja se da se de{avaju sli~ne morfolo{ke promene u blastomerama koje nemaju mitohondrijalni potencijal sposoban da zadovolji energetske zahteve. a ne od novoformiranog nukleusa. mo`e da bude uzrok razvojnog aresta. onemogu}uju}i sintezu proteina i uti~u}i na razvoj embriona. koja predstavlja stepen fragmentacije. tako|e.

Dvo}elijski embrion tip D fragmentacije Kultivacija embriona do stadijuma blastociste imala je za cilj selekciju najkvalitetnijih embriona.31.Dvo}elijski embrion tip A fragmentacije Sl. Sl.29. .30. Na slici je ~etvoro}elijski embrion. 4. bez kompromitovanja procenta implantacije.50% }elije fragmentirano. 4. uz smanjenje broja transferiranih embriona. 4.32. Na slici je ~etvoro}elijski embrion.^etvoro}elijski embrion tip A fragmentacije Stepen fragmentacije B podrazumeva prisustvo }elijske fragmentacije do 20%.28. Sl. Na slici je prikazan dvo}elijski embrion. Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 201 Tip C fragmentacije predstavlja embrione kod kojih je 21 . 4.^etvoro}elijski embrion tipa B fragentacije Klasifikacija blastociste je dvojaka: podela embriona koja se bazira na kvalitetu same blastociste i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma.^etvoro}elijski embrion tip C fragmentacije Kod tipa D fragmentacija zauzima vi{e od 50% }elije. 4. Sl.

ve} su prisutne retke granulirane.Stadijum D blastociste Uz ovu podelu po kvalitetu blastocista. te se na osnovu toga blastociste mogu podeliti u tri grupe: Dobrog kvaliteta: veliki broj }elija sa dobrom me|u}elijskom adhezijom. 4.33.inner cell mass.34.Stadijum A blastociste Stadijum B: Blastocela koja ~ini maksimalno 50% volumena embriona sa ili bez unutra{nje }elijske mase ICM . . 4.Stadijum C blastociste Stadijum D: Ekaspandirana blastocista sa ili bez ICM . mo`e se uraditi i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma. Sl. Srednjeg kvaliteta: mali broj }elija sa slabim adherentnim vezama Sl.202 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prolongirana kultivacija embriona do stadijuma blastociste omogu}ava dalju selekciju embriona.Stadijum B blastociste Stadijum C: Blastocela zauzima najve}i deo blastociste sa ili bez ICM . 4.inner cell mass. degenerativne }elije trophoectoderma ili trophoblasta. Embrioni u stadijumu blastociste se dele po svom kvalitetu na ~etiri grupe obele`ene slovima od A do D na slede}i na~in: Stadijum A: Blastocista sa po~etnom kavitacijom.35.inner cell mass. 4. Slabog kvaliteta: nema vidljive inner cell mass.36. Sl. Sl.

assisted hatching. Metod je definisan kao AH . .Spontani hatching blastociste Sl. U nekim studijama je utvr|eno da izlaganje embriona in vitro okru`enju mo`e rezultovati o~vr{}avanjem zona pellucida koja postaje otporna na istanjivanje sa kasnijim {tetnim uticajem na proces hatching-a.38. Pokazalo se da se stepen implantacije menjao od 10 do 29% kod embriona zavisno od kvaliteta zona pellucida od uniformne i zadebljale.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 203 Sl. In vivo hatching (hatching .39. njena debljina se mo`e izmeriti pod invertnim mikroskopom. nasuprot embriona sa nepravilnom i tankom. U toj grupi je pobolj{an stepen implantacije primenom asistiranog hatching-a zona pellucida kiselim Tyrode medijumom. Neuspeh implantacije embriona mo`e biti rezultat vi{e faktora od kojih ve}ina nije utvr|ena.Blastocista dobrog kvaliteta ICM . ^ini se da gubitak uniformnosti i istanjivanje zona pellucida prethodi in vivo hatching-u. kriterijuma odabira pacijenata i tehnika asistiranog hatching-a.u srpskom ne postoji adekvatan prevod) embriona u fazi blastociste je perforacija zone pelucide.inner cell mass. Smatra se da kod oko 15% IVF . T .8. 4. U mnogobrojnim studijama koje su usledile od po~etka primene ove metode rezultati su bili promenljivi zbog razli~itih koncepcija. 4.trophoblast Sl. Iako je te{ko proceniti i kvantifikovati tvrdo}u zona pellucida.in vitro fertilisation embriona postoji zona pellucida deblja od 15µm. 4. ASISTIRANI HATCHING Uspe{nost asistirane reprodukcije zavisi od slo`ene veze izme|u transferisanog embriona i endometrijuma.37.{upljina blastociste. Tokom godina je usavr{eno nekoliko tehnika. C .Blastocista slabog kvaliteta 1.

42. Infracrvena laserska dioda talasne du`ine 1. i to: slabo 35mW. Embrioni se potom vra}aju u medijum kulture i kultivi{u do transfera. sa njenom mogu}om embriotoksi~no{}u ostaju potencijalni problemi. 4. a 10 µm pipeta koja sadr`i kiseli Tyrode rastvor je orijentisana na povr{inu na kojoj nema perivitelinskog prostora. Parcijalna disekcija zona pellucida-e se obavlja na embrionu pozicioniranim holding pipetom mikroiglom kroz zona pellucida-u na mestu najve}eg perivitelinskog prostora.48 µm se ~ini najpogodnijom za upotrebu u laboratoriji. koja se mo`e emitovati jednim impulsom trajanja 25 ms. Osnovno ograni~enje ove tehnike je te{ko}a stvaranja rupe odre|ene veli~ine.15µm. U zona pellucida-u se napravi defekt pre~nika oko 30 µm na spoljnoj povr{ini. Ovaj sistem dozvoljava . 4.Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Sl. srednje 45mW i jako 55mW. 4. Embrioni se potom nekoliko puta isperu da bi se uklonio vi{ak Tyrode rastvora i vra}aju u standardni medijum kulture do transfera. Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Embrioni se stabilizuju holding pipetom.Asistirani hatching laserom Niska snaga se koristi za perforiranje veoma tanke zona pellucida-e do 10µm.40. Asistirani hatching je zapo~et parcijalnom resekcijom zone pelucide. Me|utim. Sl.Mehani~ki asistirani hatching Asistirani hatching laserom Koristi se diodni laser talasne du`ine 1480 ηm u ra~unarski kontrolisanom bezkontaktnom modu rada sa tri nivoa pode{avanja intenziteta energije.204 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mehani~ki asistirani hatching ili parcijalna disekcija zona pellucida-e se danas re|e primenjuje. Ova metoda je temeljno procenjena u vi{e studija. srednja snaga se koristi za perforaciju zona pellucida-e ve}ine embriona 10 . a najve}a snaga se koristi za perforiranje debele.41. varijabilnost i izlaganje kiselini. Sl. Primena ove tehnike dozvoljava formiranje ve}eg i postojanijeg otvora na zona pellucida-u. preko 15µm zona pellucida-e.

Koristi se razre|eniji rastvor pronaze 10IU/ml koji se razredi 10 X u medijumu. kod pacijenata sa povi{enim nivoom FSH . PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOZA Sve {to mi jesmo fizi~ki je odre|eno i zapisano u otprilike 30 000 gena koji su sme{teni u DNK . Postoje slaganja u izve{tajima da je proces asistiranog hatching-a dao pozitivne rezultate kod pacijenata sa lo{om morfologijom embriona. bez obzira na slo`enost organizma koji se analizira. Rastvor pronaze se koristi da ukloni zona pellucida-u po obimu. a da rutinsko ili univerzalno obavljanje u tretmanu svih IVF . Redosled amino kiselina je odre|en strukturom DNK .deoksiribonukleinskom . kao {to su degeneracija embriona i pojava monozigotskih blizanaca.zona pellucida thickness variation je u korelaciji sa procentima uspe{nosti. 1. Videokinematografska procena varijacija debljine zona pellucida ZPTV . Srednja vrednost ZPTV .follicle stimulating hormone. kod svih se nalazi istih 20 amino kiselina. U studijama su dati opre~ni rezultati.6 kod neimplantiranih embriona u odnosu na 17.9 kod implantiranih embriona. Ne postoji op{ta saglasnost u radovima u vezi sa efikasno{}u asistiranog hatching-a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 205 bezkontaktni mikroskopski pristup laserskog snopa do embriona uz minimalnu absorpciju od strane medijuma. Enzimati~ne metode rastvaranja i uklanjanja zona pellucida su najkasnije primenjene. Stepen implantacije nije zna~ajno pobolj{an kod pacijenata sa normalnim bazalnim nivoom FSH .follicle stimulating i kod pacijata sa embrionima koji su imali deblju zona pellucida. Celokupno telo je sastavljeno od mnogo hiljada razli~itih proteina ~ija struktura i raspored odre|uju na koji na~in na{e telo i mozak funkcioni{u. Promenljivi kriterijumi selekcije pacijenata i razli~ite metodologije rada ote`avaju interpretiranje podataka. Embrioni se prebacuju u rastvor pronaze u medijumu pod uljem tokom pribli`no 60 sec. Ove hiljade proteina su sastavljene od svega 20 amino kiselina koje su apsolutno identi~ne kod svih `ivih bi}a na zemlji. kontroli{e i koja je tehni~ki lak{a u pore|enju sa mehani~kim i hemijskim sredstvima.deoksiribonukleinskoj kiselini. Potencijalne komplikacije primene asistiranog hatchinga.9. Ako se analiziraju insekti ili `ivotinje. biljke. Ameri~ko dru{tvo reproduktivne medicine je zauzelo stav da asistiran hatching mo`e biti klini~ki koristan kod odre|enih pacijenata.in vitro fertilisation pacijenata u ovom trenutku se ~ini neopravdanim. ili ~ovek. Laserski hatching je predlo`en kao metoda koja se lak{e ponavlja. Upore|ivanjem razli~itih tehnika asistiranog hatching-a pokazalo se da ne postoji razlika u procentu uspe{nih trudno}a. Trebalo bi pomenuti i metodu uklanjanja zone pelucide pronazom sa idejom pobolj{anja procenta implantacije embriona. moraju biti pa`ljivo procenjene i upore|ene. Bezbednost metode je potvr|ena u nekoliko studija.zona pellucida thickness je iznosila 28. za inicijalno rastvaranje i potom se prebacuju u sve`i medijum i isperu. Velika frekventnost vi{estrukih trudno}a zahteva obazrivost kod broja transferiranih embriona. Razlika izme|u `ivih stvorenja je sadr`ana u razlikama redosleda ovih dvadeset amino kiselina u proteinima od kojih su sastavljena razli~ita `iva stvorenja.

tok le~enja genetska dijagnoza FISH • PCR • • IVF-ICSI Biopsija embriona Transfer embriona Ako se posle genetskog savetovanja o prednostima i nedostacima PGD . ili u univerzalnih 20 amino kiselina.deoksiribonukleinske kiseline je inkapsulirana u jedru. Dve individue koje imaju isti broj gena mogu se zna~ajno razlikovati u nukleotidnom sastavu DNK molekula i razlike u nukleotidnom sastavu mogu iznositi i do 10% od ukupnog boja nukleotida. PGD . od koje zavisi aminokiselinski sastav proteina.preimplantation .206 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kiselinom. Tabela 4-4: Procedura preimplantacione genetske dijagnostike Centar za reproduktivnu medicinu • Centar za medicinsku genetiku Dijagnoza • Savetovanje: . ili parova nukleotida u DNK . bilo da se radi o njihovoj ulozi u izgradnji }elijskih elemenata ili o funkciji u regulisanju slo`enog dinamizma u }eliji. Tripleti nukleotida na DNK. u kome su iste baze ponovljene nekoliko stotina puta na hromozomu 19 umesto samo deset do pedeset puta u normalnim slu~ajevima. To zna~i da od 6 milijardi nukleotida na DNK. godine. Ve}ina genetskih bolesti su prouzrokovane malim tipografskim gre{kama koje sa~injava genetski kod sa~injen od ~etiri osnovna nukleotida. Jedna jedina gre{ka u redosledu amino kiseline u nekom proteinu mo`e da dovede do dramati~nih promena u njegovoj strukturi. Geneti~ki kod je bio potpuno de{ifrovan 1967. Ona je jedino vezana za redosled nukleotida na datom hromozomu. ili u univerzalnoj komponenti DNK . manji deo nalazi se i u mitohondrijama.deoksiribonukleinskoj kiselini. Ukupni humani genom ~ini oko 3 milijarde baznih parova. Tako u zna~aju posebno mesto dobija procedura PGD . Fizi~ka razlika izme|u ljudi i svih drugih `ivotinja nije vezana za promenu u univerzalnom genetskom kodu. koliko postoji u somatskim }elijama. sa ne{to ve}im defektom. PGD . razli~ite kombinacije tri azotne baze.deoksiribonukleinske kiseline. sme{tenih na 22 para autozomnih hromozoma ili autozoma i jednom paru polnih hromozoma u svim somatskim }elijama. poreme}aj samo stotinak izaziva te{ko obolenje.preimplantation genetic diagnosis se primenjuje kod nosioca specifi~nih genetskih defekata. postajemo svesni i rizika koji prate svakodnevnu klini~ku primenu. godine. Mi{i}na distrofija je ili prouzrokovana malom delecijom od nekoliko nukleotida u genu za mi{i}nu distrofiju na hromozomu X. Specifi~an aminokiselinski sastav odredi}e biolo{ku funkciju proteina. Celokupan humani genom je de{ifrovan 2000. predstavljaju geneti~ku {ifru ili kod. Ve}ina }elijske DNK .geneti~ari . polnih poreme}aja ili hromozomskih poreme}aja.preimplantation genetic diagnosis procedura se sastoji od faza prikazanih u donjoj tabeli.preimplantation genetic diagnosis. Zbog navedenih razloga nakon vi{egodi{nje primene asistirane reproduktivne tehnologije sa pove}anjem primene iz godine u godinu. ili u jednoj drugoj varijanti. a onda i do ozbiljnih zdravstvenih implikacija.

44. Neki centri savetuju pregled dve }elije. Radije se koristi tehnika ICSI . Samo kod embriona sa usagla{enim rezul- . I drugi dijagnosti~ki problemi se mogu pojaviti zbog embrionske mozai~nosti.fluorescence in situ hybridization. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 207 genetic diagnosis. da bi se kasnije analizirali. polymerase chain reaction. mada rad sa blastomerama ima specifi~ne te{ko}e. LH luteinizing hormone-a i FSH .in vitro fertilisation se mo`e prevazi}i pomo}u ICSI .intra citoplasmatic sperm injection umesto konvencionalne IVF .FISH . uklju~uju}i lizu. uklju~uju}i i proveru estradiola. odre|ivanje kariotipa oba partnera spada u standardne procedure. odre|eni delovi.43.preimplantation genetic diagnosis Da bi se dobili embrioni u ovoj ranoj fazi razvoja.in vitro fertilisation.ov sindrom prisustvo tri plavo obojena hromozoma Sl. ~ak i kada se FISH .deoksiribonukleinske kiseline od strane }elija sperme zaka~enih za zona pellucida-u posle IVF . Dodatni testovi se obavljaju prema potrebi. metod detekcije na nivou jedne }elije je u principu isti kao i metode primenjene na ostala tkiva za prenatalnu dijagnozu. ili se ekstrahuje DNK .follicle stimulating hormone-a.intra citoplasmatic sperm injection. Kontaminacija DNK .deoksiribonukleinska kiselina iz koje se multiplikuju PCR metodom. Pregled na infektivne bolesti ponekad kompletira ovu procenu.in vitro fertilisation kod monogenih poreme}aja koji zahtevaju DNK dijagnozu baziranu na PCR .fluorescence in situ hybridization ne koristi u preimplantacionoj genetskoj dijagnozi. ginekolo{kog pregleda `ene. Tre}eg dana posle oplodnje se vr{i biopsija jedne ili dve blastomere iz embriona koji su dostigli osmo}elijski stadijum.Biopsija embriona za PGD .polymerase chain reaction u cilju spre~avanja kontaminacije od strane Iako je ova druga tehnika te`a. Kod skoro svih centara biopsija embriona za PGD . bra~ni par odlu~i za PGD preimplantation genetic diagnosis. ispitivanja krvi `ene.preimplantation genetic diagnosis se obavlja tre}eg dana ranog razvoja embriona. ]elije se analiziraju putem FISH . Kod nekih klinika. onda se upu}uje na dalju evaluaciju koja se sastoji od reproduktivne anamneze para. nasuprot prenatalnoj dijagnozi.intra citoplasmatic sperm injection. 4.fluorescence in situ hybridization Trizomija 21 . Sl. spermatozoida koji mo`e biti zaka~en za zonu pelucidu. neophodna je IVF .Down . multinukleaciju i ispadanje alela kada se jedan od dva alela koji se ispituju multiplicira. sa ili bez ICSI .

Oboljenja izazvana mutacijama mitohondrijske DNK indikovana su u manje od 0. ili amniocenteze.in vitro fertilisation. 4. ponovljeni spontani abortus ili kombinacija ovih razloga. Svi ovi slu~ajevi imaju sporadi~nu prirodu osim recipro~ne translokacije (11. Pregled na aneuploidnost se obavlja iz razli~itih razloga: starosti majke. Postoji relativno pove}anje dominantnih poreme}aja i smanjenje bolesti vezanih za X hromozom. oko 25% parova ima jedno ili vi{e bolesne dece. Recipro~nih translokacija ima ~etiri puta vi{e od Robertsonovih translokacija.preimplantation genetic diagnosis. talasemija i spiralna muskularna atrofija kao autozomne recesivne bolesti. Duchenne-ova muskularna distrofija. Ove indikacije se mogu podeliti na dve velike grupe: hromozomske aberacije i monogenske bolesti. U~estalost monogenskih poreme}aja se neznatno promenila u odnosu na prethodne godine.preimplantation genetic diagnosis su bili ponovljeni spontani abortusi.chorionic villus sampling: A .208 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tatima radi se embriotransfer ili krioprezervacija. od ukupnog broja pregledanih pacijenata sa razli~itim indikacijama. Adrenoleukodystrophy Alpha-1-Antitrypsin Alpha Thalassemia Alport Disease Alzheimer's disease Becker muscular dystrophy Beta Thalassemia Charcot Marie Tooth . Pribli`no jednoj ~etvrtini parova je potreban tretman asistirane reprodukcije i oni `ele da ga kombinuju sa PGD . Recipro~na translokacija je jo{ uvek najva`nija abnormalnost u prvoj grupi. Hantingtonova bolest i CharcotMarie-Tooth bolest kao autozomne dominante. Tri glavna poreme}aja u svakoj grupi su konstantni tokom godina: cisti~na fibroza.45. dok je i ve}i procenat parova imao spontane abortuse ili prekide trudno}a posle prenatalne dijagnoze. 22) za koju se zna da se ponavlja.transabdominalno. neuspeh implantacije. Genetski rizik je jo{ uvek najva`niji razlog za PGD . Tabela 4-5: Genska oboljenja koja se mogu diagnostikvati PGD-om: Sl. Ostali razlozi za PGD .5% slu~ajeva. Vrlo ~esto se bra~nim parovima savetuje da obave i prenatalnu dijagnozu putem horiocenteze. fragilni-X sindrom i hemofilija kao poreme}aji vezani za X hromozom. ponovljeni neuspeh IVF .chorionic villus sampling. Hromozomski poreme}aji se mogu podeliti na dve grupe: strukturne i numeri~ke abnormalnosti.european society for human reproduction and embryology. miotoni~ka distrofija. CVS .preimplantation genetic diagnosis.Tehnika CVS . B .transvaginalno Prema najnovijim podacima prikupljenim od strane ESHRE . Inverzije i delecije su razlozi za savetovanje kod manje od 1% slu~ajeva.

predlo`eni su i drugi razlozi.preimplantation genetic diagnosis kod slu~ajeva pacijenata sa Klinefelter . Uvedene su nove tehnike. Do sada nije objavljena nijedna prospektivna studija . vi{e neuspelih implantacija i neopstruktivne azoospermije. jer upotreba sekvencijalnih medija omogu}ava razvoj do stadijuma blastociste i analiziranje statusa nekoliko hromozoma pre transfera. PGD .randomized controlled trial kod gore navedenih indikacija. jo{ uvek postoji puno sumnji. ICSI . [to se ti~e kona~ne procene PGD-ASpreimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. Iako je izlo`eno nekoliko indikacija.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje je kori{}ena kod ve}ine slu~ajeva.AS .preimplantation genetic diagnosis za nasle|ene genetske bolesti i za detekciju sporadi~nih hromozomskih abnormalnosti radi pobolj{anja uspe{nosti ART . Postoji podela mi{ljenja da li treba razlikovati PGD .assisted reproductive technology.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening od strane ESHRE .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 209 Chromosomal aneuploidies by FISH Chromosomal translocations Cystic Fibrosis Duchenne muscular dystrophy Dystonia Epidermolysis Bullosa Fanconi Anemia Familial adenomatous polyposis (FAP) Familial dysautonomia Fragile-X syndrome Gaucher's Disease Hemophilia A HLA typing HSNF5 mutations Huntington disease Hurler syndrome Kell disease Lesch Nyhan Syndrome Long Chain Acyl-Co A Dehydrogenase (LCHAD) deficiency Multiple Epiphysial Dysplasia Myotonic Dystrophy Myotubular myopathy Neurofibromatosis type I Neurofibromatosis type II Osteogenesis imperfecta OTC Deficiency P53 Oncogene Phenylketonuria Polycystic kidney disease (Autosomal Dominant types I and II) Retinitis Pigmentosa SCA 6 Sickle Cell Disease Sonic hedgehog mutations Tay-Sachs Disease Translocations by FISH Tuberous sclerosis X linked Disease by sexing X-linked hydrocephalus X-linked hyper IgM syndrome Biopsija je uspe{na kod oko 95% slu~ajeva. Pored indikacije starosti majke.AS .european society for human reproduction and embryology. Ovo je razlog za{to je ova druga procedura odre|ena kao PGD . a dijagnoza dobijena kod oko 85% biopsiranih blastomera. PGD . postoji nedostatak nau~nih dokaza koji bi bio potvr|en prospektivnim studijama. Poznato je da se aneuploidnost pove}ava sa staro{}u majke i da je u uzajamnoj vezi sa smanjenom implantacijom i ve}im brojem spontanih abortusa.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening su novije metode. kao ponovljeni poba~aji.

zelena linija. ET . Objavljeni su slu~ajevi ro|enja zdrave dece. Aplikuje se iz vagine u cerviks. B . U dosada{njim retrospektivnim studijama na|eno je da su jedine varijabile na osnovu kojih se mo`e predvideti eventualna multipla trudno}a.vagina Sl. V . ali tako|e mo`e da dovede i do smanjenja sveukupnog procenta uspeha. nije veliki. Dana{nji stav je da nije potrebna ultrazvu~na kontrola embrio transfera.vesica urinaria.uterusna {upljina.47. mo`e se realizovati primenom tehnike ICSI . Sl. Najva`niji faktor koji uti~e na stepen multiplih trudno}a je broj transferiranih embriona. Na osnovu istra`ivanja odre|en je cutoff limit u odnosu na starosnu dob pacijentkinje radi smanjenja multipnih trudno}a. 1. 4.in vitro fertilisation rezultirao je pove}anjem procenta implantacija kao i pove}anjem procenta multiplih trudno}a.Kateter za embrio transfer ultrazvukom Na tr`i{tu postoje kateteri za embrio transfer pod kontrolom ultrazvuka. uglavnom. Treba obratiti pa`nju da ugao izme|u cerviksa i uterusa.46.48. EMBRIOTRANSFER Izuzetno brz razvoj tehnika IVF .Sonografski prikaz embriotransfera: C cervix. trudno}ama sa jednim plodom. Strategija koja podrazumeva transfer samo jednog embriona rezultira. Sl. 4.embryo transfer je procedura ubacivanja oplo|ene jajne celije u uterus.210 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji sindromom kod kojih postoji fokalna spermatogeneza u testisu. starosna dob majke i broj transferiranih embriona dobrog kvaliteta.Blastocista na vrhu katetera .10. sa svim rizicima koje one sa sobom povla~e. L .intra citoplasmatic sperm injection u kombinaciji sa PGD preimplantation genetic diagnosis. Embrioni se osloba|aju iz vrha katetera {to se vidi neposredno desno od oznake L. Na snimku toka embriotransfera kateter se vidi u cerviksu i uterusnoj {upljini ispod `ute linije. 4.

odnosno. Diskrepancija izme|u endometrijalnih efekata i relativno niske koncentracije serumskog progesterona nastaje kao posledica lokalnog direktnog transporta ili funkcionalnog portal sistema iz vagine u uterus. Ova blokada traje najmanje deset dana nakon prestanka primene GnRH . razvija se insuficijencija lutealne faze. Najpre je primenjivan parenteralni progesteron u ulju. vaginalni progesteron ili HCG . Potreba za luteal support. aspiracijom granuloznih }elija u toku punkcije folikula. U nekim radovima opisan je postupak intramuskularnog davanja oksitocina pre embriotransfera.asistiranom reproduktivnom tehnologijom. LUTEAL SUPPORT Nakon ovulacije endometrijum prolazi kroz niz sekretornih promena radi pripreme za implantaciju embriona. a nakon implantacije HCG human chorionic gonadotropin-a. Hipofizni LH . {to ima za posledicu poreme}aj sekrecije progesterona od strane corpus luteuma. Krvni sudovi dele zajedni~ku.a zbog rizika od OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a.human chorionic gonadotropin koji se ne primenjuje kod high responder . Lutealna faza je pod kontrolom progesterona koji se produkuje u corpus luteumu.gonadotropin releasing hormona. Druga mogu}nost je olak{ana difuzija sa protiv strujnim arterijsko . Razli~ita su mi{ljenja koji tip luteal supporta je najadekvatniji u IVF . izmenjiva~ku povr{inu i . u uterusni arterijalni sistem. s jedne strane. intraluminalnu transcervikalnu pasa`u i transport kroz venozni ili limfati~ni cirkulatorni sistem. blokadom sekrecije LH . Ukoliko je produkcija progesterona neadkevatna. {to rezultuje kompletnijom i sistemati~nijom evakuacijom te~nosti.luteinizing hormone-a.luteiuniziraju}i hormon.venskim izmenama u kojima progesteron difunduje iz utero . {to mo`e da inhibira implantaciju embriona. jer se izbegavaju bolne i zahtevne intramuskularne injekcije. prouzrokovana je. Ova te~nost se samostalno smanjuje u roku od 24 . podr{kom lutealne faze.uterus transport i delovanje terapije. 1. dok ni`e doze rezultuju metaboli~kim kontrakcijama koje po~inju u distalnom delu i nastavljaju se kaudalno. U daljim istra`ivanjima neophodno je proveriti ispravnost dosada{njih radova.progesteron. Progesteron primenjen vaginalno predstavlja metodu izbora. uklju~uju}i difuziju kroz tkivo.gonadotropin releasing hormon agonista. Uterinska te~nost se naj~e{}e vi|a pomo}u ultrazvuka nakon oplodnje. {to smanjuje {anse za uspe{nu trudno}u.in vitro fertilisation ciklusima. preuzima ovu ulogu. Ovo je delom uzrokovano suprafiziolo{kim nivoima steroidnih hormona. upotrebom GnRH . zatim oralni.vaginalnih limfnih sudova ili vena. neadekvatna lutelna faza je ~esto rezultat samog tretmana.48 ~asova.11. odgovoran je za odr`avanje produkcije progesterona. a delom upotrebom analoga gonadotropin realising hormona. Razli~iti mehanizmi mogu da objasne direktni vagina . Istra`ivanje je pokazalo da vi{e doze oksitocina rezultuju univerzalnom kontrakcijom glatkog mi{i}a. produkovanog od strane trofoblasta. Sa ART . Ovo uti~e na odnos estrogen .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 211 Po nekim autorima poja~ana sekrecija u uterusu mo`e biti {tetna za implantaciju i odr`avanje trudno}e.

otvorio je put za budu}u upotrebu lekova vaginalnim putem. Ovaj na~in primene lekova. Radijalna arterija nakon vaginalne primene progesterona sna`no podr`ava ovaj mehanizam.uterus transportnog sistema name}e pitanje njegovog fiziolo{kog zna~aja. izbegavaju}i uzgredne efekte. koji je poznat kao first uterine pass effect. Substance u visokim koncentracijama u venskim i limfnim sudovima mogu da difunduju u obli`nje arterije. Brojni su primeri u oganizmu protivstrujne izmene. Vi{a je koncentracija progesterona u uterusnoj arterijalnoj krvi u pore|enju sa perifernom cirkulacijom. u bubrezima Henleova petlja ili izmena toplote u sinusu cavernosus-u izme|u karotida i venske drena`e u nazofaringealnoj arei. Razumno je pretpostaviti da je primarna funkcija transport prostaglandina prisutnih u spermi. gde }e njihova koncentracija rasti iznad one u organima. Postojanje lokalnog vagina . . Oni }e aktivirati kontraktilnost uterusa u smislu olak{avanja transporta sperme bez podizanja nivoa prostaglandina u cirkulaciji. potvr|en primenom progesterona.212 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imaju tok koji ide u suprotnim smerovima.

• idiopatski sterilitet.intrauterina inseminacija mo`e biti kori{}ena kao po~etni tretman kod ve}ine slu~ajeva umerene mu{ke subfertilnosti pre zapo~injanja IVF .intracervikalna inseminacija ICI . Indikacije za primenu AI .intrauterina inseminacija IUI .in vitro fertilisation ili ICSI-intra citoplasmatic sperm injection. monitoring ciklusa uz odre|ivanje individualne terapije (mogu}a primena i u nestimulisanom ciklusu).arteficijalna inseminacija se mo`e razvrstati u nekoliko tehnika primene: . Prednosti AI . . pripremanje sperme. • odsustvo partnera i kori{}enje krioprotektirane sperme. . Kod neuspe{nog tretmana slede}i korak je arteficijalna inseminacija. Broj poku{aja je naj~e{}e limitiran na tri ciklusa. • androgeni poremecaji: . endokrine disfunkcije ili abnormalnosti. Potrebno je oko 5 miliona pokretnih spermatozoida IMC . kao {to su IVF .arteficijalne inseminacije su mogu}nost selekcije pacijenata.in vitro fertilisation ili ICSI .Fallopian tube sperm perfusion FSP . pod uslovom da se mo`e obezbediti neophodan minimum pokretnih spermatozoida.direktna intraperitonealna inseminacija DIPI . IUI .intravaginalna inseminacija IVI .sperm intrafallopian insemination SIFI . AI . antispermatozoidnih antitela.teratospermia.oligospermia .inseminating motile count morfolo{ki ispravnih. • sterilitet uzrokovan cervikalnim faktorom.astenospermia . endometrioze. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA Na odluku koju metodu asistirane reprodukcije primeniti uti~e rezultat analize sperme i drugih mu{kih i `enskih faktora kao {to je prisustvo ovulatornih defekata.intrauterina je metoda koja se najvi{e koristi. Mnoge studije izve{tavaju o zna~ajnom padu uspe{nosti posle tre}eg poku{aja IUI intrauterine inseminacije. itd.arteficijalne inseminacije su: • nemogu}nost vaginalne ejakulacije zbog: .psihogene ili organske impotencije.hipospadije ili retrogradne ejakulacije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 213 2. .intrafolikularna inseminacija IFI IUI .intra citoplasmatic sperm injection. ukoliko je kvalitet sperme odgovaraju}i. primena kontrolisane ovarijalne stimulacije.krioprezervacija sperme u slu~ajevima malignih oboljenja. tubarnih faktora. pa se savetuje drugi tretman. Kod bra~nog para sa normalnim nalazom kod `ene i redovnim ovulatornim ciklusima i subfertilnim mu{karcem po~etak terapije mo`e da bude planirani odnos u bar tri ciklusa sa ili bez ovarijalne stimulacije i pra}enjem ovulacije.

12 48 sati nakon davanja HCG .swim up tehnikom.human chorionic gonadotropin-a.4 folikula veli~ine 18 .arteficijalne inseminacije su stimulacija clomiphen citratom ili analognim lekovima. Uobi~ajen na~in pra}enja rasta i razvoja folikula je ultrazvu~ni monitoring uz eventualno odre|ivanje nivoa E2. density gradienta. nivo estradiola 150-250 pgm/ml po folikulu. .separacijom sperme uz pomo} tzv.18 ~asova. Sl. . 4. Sl. ili ukoliko je nivo E2 ve}i od 1500 pg /ml.intrauterina inseminacija se radi 36 do 48 sati nakon davanja HCG .follicle stimulating hormone-a. dana ciklusa.arteficijalna inseminacija se ne radi ukoliko se registruje vi{e od 6 folikula ve}ih od 15 mm. i seksualni odnosi posle 12 . sa trilaminarnim endometrijumom dijametra ve}eg od 9 mm.human chorionic gonadotropin-a. 4.51.human menopausal gonadotrophin-a ili FSH . kao i eliminacija seminalnih PG . kao i merenje debljine i pra}enje strukture endometrijuma.Sematski prikaz IUI .jednostavnim pranjem sperme u medijumu. limfokina. 4.Debljina endometrijuma Uobi~ajena IUI . Svrha ovog procesiranja sperme je pove}anje koncentracije progresivno pokretnih i morfolo{ki normalnih spermatozoida uz mali volumen. citokina. raznih infektivnih agenasa i broja slobodnih oksigenih radikala.Ultrazvu~na folikulometrija Optimum ovarijalne stimulacije podrazumeva 2 . Nakon IUI . Inseminacija se uobi~ajeno radi izme|u 13.50. Sperma se za proces inseminacije priprema na nekoliko nacina: . i 16. .49. kao i kombinacija ovih preparata. bez obzira na nivo E2.19 mm.214 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Uobi~ajeni protokoli stimulacije u slu~ajevima AI .intrauterine inseminacije se savetuje 10 minutni odmor.intrauterine inseminacije Sl. a ukoliko se inseminacija radi dva puta.prostaglandins. Naj~e{}e se koristi CC . kao i upotreba HMG .klomifen citrat u koncentraciji od 50 do 100 mg tokom pet dana za ovarijalnu stimulaciju. AI .

mogu}e je raditi i u uslovima nestimulisanog ciklusa.in vitro fertilisation. a 95% u okviru prva ~etiri poku{aja. Cyclogesta ili eventualno HCG . Zabele`eni su dobri rezultati u slu~ajevima idiopatskog steriliteta. . 88% trudno}a se registruje u prva tri ciklusa. Analiziraju}i rezultate od ukupnog broja trudno}a do kojih do|e. Ukoliko se IUI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 215 Luteal support je mogu} primenom Utrogestana. Neuspeh ove metode nakon 4 poku{aja predstavlja indikaciju za IVF . Preporuke su da je indikovana kod `ena do 40 godina starosti. neinvazivna metoda koja se mo`e ponavljati.intrauterina inseminacija vr{i zbog problema od strane mu{kog partnera.arteficijalne inseminacije su da je to relativno jednostavna. kao i u slu~ajevima blagog ili umerenog poreme}aja kod mu{kog partnera. Glavne prednosti AI .human chorionic gonadotropin-a 1500 IU 3 ili 6 dana nakon prve doze.

kao i kod slu~ajeva u kojima problem nije u mu{koj neplodnosti. kao {to je idiopatski sterilitet.intra citoplasmatic sperm injection holding pipetom fiksirani oocit Injekciona pipeta se gura kroz zona pellucida-u i membranu oocita u citoplazmu sa prvim polarnim telom na poziciji 12 ili 6 sati. Morfolo{ki normalan spermatozoid se aspiri{e u injekcionu iglu.216 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3.in vitro fertilisation. prvo repom. Spermatozoid se pre aspiracije imobili{e u PVP . Indikacije za ICSI . se mo`e obaviti lomljenjem repa injekcionom pipetom. pomo}u empirijskih ili biohemijskih metoda. epididimalne i testikularne spermatozoide. Zahvajuju}i tome veliki broj parova danas mo`e da ima svoje biolo{ko dete umesto inseminacije sa donorskim spermatozoidima. a mogu biti napravljene i u laboratoriji. . U ovoj proceduri se bira spermatozoid. Retki su slu~ajevi kada se ICSI . i to. Sl. tako|e. Ove mikropipete su komercijalno dostupne. Imobilizacija spermatozoida. 4.polyvinyl pyrolidone.INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION Metoda je uvedena po~etkom 1990-ih godina kao procedura asistirane oplodnje kod parova sa te{kim oblikom mu{ke neplodnosti kojima se nije moglo pomo}i sa konvencionalnim IVF . Tehnika je danas rutinirana i podrazumeva mikroinjekciono ubacivanje jednog spermatozoida u oocit. Koristi se injekciona pipeta sa unutra{njim pre~nikom od 6µm za aspiraciju spermatozoida.52.intra citoplasmatic sperm injection ne mo`e primeniti. transfera embriona i broja klini~kih trudno}a postojani tokom poslednjih godina.intra citoplasmatic sperm injection su do sada dobro standardizovani.intra citoplasmatic sperm injection su kasnije pro{irene na zamrznute spermatozoide.ICSI . pa su rezultati u pogledu oplodnje. ICSI . Osnovni principi metode ICSI .

intra citoplasmatic sperm injection metode mogu nastati kao rezultat nasle|ivanja mutiranog gena ili hromozomske abnormalnosti. retrogradnom .ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje premo{}uje ve}inu molekularnih i }elijskih procedura koje u~estvuju u penetraciji spermatozoida. tako|e. 4.congenital bilateral absence of the vas deferens i polne hromozomske abnormalnosti potomaka mu{karaca sa Kinefelterovim sindromom 47. ukoliko se mo`e dobiti dovoljan broj spermatozoida iz testikularnog tkiva.delecija DAZ deleted in azoospermia homologog gena kod oligospermi~nih mu{karaca.53. Broj malformacija kod ro|enih beba se kre}e u odnosu od oko 1. Potreban je spermatozoid koji sadr`i funkcionalan genom i centriolu.in vitro fertilisation u odnosu na spontane trudno}e. kao i azoospermije.intra citoplasmatic sperm injection koja koristi ejakulirane spermatozoide.intra citoplasmatic sperm injection injekciona igla u oocitu Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . kod pacijenata sa kancerom u remisiji kada se spermatozoidi krioprezerviraju pre hemoterapije i radioterapije i kod povreda ki~mene mo`dine.5%. u prisustvu visoke koncentracije antispermatozoidnih antitela. Y . cisti~na fibroza potomaka koja poti~e od mu{karaca sa kongenitalnim bilateralnim odsustvom vas deferensa CBAVD . Oba ova rezultata su ve}a u odnosu na op{tu populaciju. Te`ina beba na ro|enju i broj preranih poro|aja nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnikom su bile ispitivane u vi{egodi{njim istra`ivanjima. XXY.83%. Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece iz ICSI .in vitro fertilisation.36% i de novo polnih hromozomnih abnormalnosti 0. se mo`e primeniti. Kod ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 217 Sl. Selekcija spermatozoida ne bi trebalo biti nasumi~na.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. u prisustvu oligoastenoteratozoospermije u slu~ajevima sa ponovljenim neuspehom oplodnje posle konvencionalne IVF in vitro fertilisation. morfologija i ostali markeri normalnog rasta i razvoja. moraju se uzeti u obzir pokretljivost.intra citoplasmatic sperm injection je broj spontanih abortusa u blagom porastu kao i kod konvencionalne IVF . ICSI . Iz dosada{njih istra`ivanja su dobijeni podaci da je frekventnost de novo autozomnih poreme}aja 0. Analiziraju}i stru~nu literaturu dobija se prose~an broj spontanih poba~aja u visini od oko 15 %. ejakulatornih poreme}aja. Ve}ina parova sa ozbiljnim oblikom mu{ke neplodnosti mo`e biti tretirana sa ICSI . ICSI . ICSI . mo`e primeniti i sa spermatozoidima iz epididimisa i testisa u slu~aju opstrukcije seminalnih sekretornih kanala.intra citoplasmatic sperm injection se.intra citoplasmatic sperm injection metoda se mora pokazati bezbednom kao i produktivnom.intra citoplasmatic sperm injection metode je adekvatan onima kod konvencionalne IVF . ICSI .

paraplegija: epididimalno ili testikularno pribavljanje spermatozoida Ejakulatorna disfunkcija: retrogradski ejakulat° Pogoršana spermatogeneza ili spermiogeneza: nezreli spermatozoidi .Sekundarni spermociti* In vitro sazreli spermatociti i spermatidi* Onkologija: krioprezervirani spermatozoidi pre hemoterapije ili radioterapije Izbegavanje polispermije kod pacijenata sa anamnezom ponovljene polispermije nakon IVF Rane preimplantacione dijagnoze In vitro sazreli oociti* *rezultati su veoma lo{i kod ovog tipa indikacije. kao i u izuzetnom slu~aju nekrozoospermije. ICSI .intra citoplasmatic sperm injection metoda mo`e biti primenjena sa spermatozoidima iz epididimisa u slu~ajevima opstruktivne azoospermije. broj oplodnji je manji od 30% i broj trudno}a je manji od 5% °konvencionalna IVF . Tabela 4-6: Indikacije kod ICSI .218 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ejakulacijom i kod pacijenata kod kojih su spermatozoidi sa~uvani pre vasektomije. parcijalne aplazije germinativnih }elija ili tubularne skleroze. neuspele vazoepididimostomije. mo`e biti primenjena sa testikularnim spermatozoidima u svim slu~ajevima kada epididimalni spermatozoidi ne mogu biti dobijeni u slu~ajevima testikularnog zastoja u sazrevanju. kod kongenitalno bilateralnog odsustva vas diferens CBAVD .Zreli spermatidi . indicirana ICSI .congenital bilateral absence of the vas deferens.intra citoplasmatic sperm injection. neuspele vazovazostomije i bilateralne. tako|e.intra citoplasmatic sperm injection metode Neuspeh oplodnje putem IVF Aglutinacija sperme Teška oligozoospermija .Okrugli spermatidi* . ICSI .in vitro fertilisation mo`e dati prihvatljive rezultate . Young-ovog sindroma.Izdu`uju}i ili izdu`eni spermatidi .intra citoplasmatic sperm injection metoda. tako|e. Kod preimplantacione genetske dijagnoze na monogenetske bolesti je. iatrogene inguinalne opstrukcije oba ejakulatorna kanala.kriptozoospermija Teška astenozoospermija * Imunološki faktori° Opstruktivna i neopstruktivna azoospermija.

Epididimalni spermatozoidi mogu biti dobijeni putem mikrohirur{ke epididimalne aspiracije sperme.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje sa spermatozoidima dobijenim ejakulacijom ve}i od dve tre}ine. godine opisao sposobnost testikularnih spermatozoida da oplode oocite primenom ICSI . biopsija tako|e mo`e biti dobijena perkutanom aspiracijom putem aspiracije finom iglom FNA . U slu~aju epididimalne fibroze. Ovo je naro~ito bilo zastupljeno kod parova sa neopstruktivnom azoospermijom. epididimalne i testikularne.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. ~ime se izbegava ponavljanje postupaka dobijanja koji nisu bez potencijalnih rizika. biti dobijeni perkutanom aspiracijom sperme PESA . postoji blago pove}anje de novo hromozomskih abnormalnosti. a kod 3. dok je broj ve}ih kongenitalnih malformacija sli~an kao kod IVF .7% su bili oociti u metafazi 1. Mogu}e je koristiti zamrznute spermatozoide: ejakulirane. TESE .microsurgical epididymal sperm aspiration. tako|e. Procenti oplodnje se kontinuirano prate sa tendencijom porasta zahvaljuju}i sve ve}oj rutiniranosti medicinskih timova. Nedavne publikacije su objavile slu~ajeve poreme}aja imprintinga. Kod pribli`no polovine pacijenata sa neopstruktivnom azoospermijom je mogu}e na}i spermatozoide. savr{enijoj opremi i usavr{enim medijumima. Analizom dobijenih oocita kod ove metode oplodnje u 81. Podaci iz literature govore da je procenat oplo|enih oocita primenom ICSI . Potrebne su dodatne studije radi procene uticaja razli~itih tehnologija asistirane reprodukcije i poreme}aja imprintinga.in vitro fertilisation.fine needle aspiration. Analizom dosada{njih rezultata ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedure utvr|eno je da se ova procedura nije mogla obaviti kod 1 .percutaneous sperm aspiration. PESA .fine needle aspiration Kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom i normalnom spermato- . Vi{ak spermatozoida mo`e biti krioprezervisan za kasniju upotrebu. MESA .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 219 Treba naglasiti va`nost procene rizika primene ICSI . jer kao {to je ve} re~eno. Broj oplo|enih oocita dobijenih hirur{kim putem u slu~aju neopstruktivne azoospermije je manji nego sa ejakuliranim spermatozoidima i u proseku je ve}i od 50%. 9. metodom koja se naziva TESE testicular sperm extraction. Prema statisti~kim podacima oko 85% ICSI .5% slu~aja utvr|eno je dobijanje oocita u metafazi 2 sa jednim polarnim telom. Kod ove metode se dobijaju hiljade spermatozoida kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom.percutaneous sperm aspiration Epididimalni spermatozoidi mogu.testicular sperm extraction Schoysman je 1993. a oko 15% slu~ajeva sa sve`im i zamrznutim epididimalnim i testikularnim spermatozoidima.8% je sadr`alo oocite u fazi germinalnog vezikula.intra citoplasmatic sperm injection postupka po potomstvo.3% slu~ajeva. testikularni spermatozoidi mogu biti izolovani iz testikularnog tkiva dobijenog otvorenom biopsijom.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa je obavljeno sa sve`im i ejakuliranim spermatozoidima. ICSI . FNA . genezom.intra citoplasmatic sperm injection je obavljena samo na oocitima metafaze 2.

220 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dalji razvoj normalno oplo|enih oocita nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje od ukupnog broja ciklusa. kao {to su Robertson . Dobro je poznato da se konstitucionalne hromozomske aberacije pove}avaju sa smanjenjem broja spermatozoida. Izgleda da strukturne hromozomske aberacije autozoma. takva politika bi mogla imati ozbiljan uticaj na vreme rada u laboratoriji.intra citoplasmatic sperm injection tehniku treba primeniti samo za probleme mu{kog faktora.9 puta ve}e nego kod klasi~ne IVF . postoja}e . Odsustvo oplodnje nakon ICSI . Ako se ovo sprovede bez dodatnih studija. Prema objavljenim izve{tajima centara koji se bave asistiranom reprodukcijom u preko 40% slu~ajeva je bila primenjena ICSI .in vitro fertilisation u pogledu klini~kog ishoda u slu~ajevima gde se ne radi o androloskom uzroku neplodnosti. Podr`ana je trenutna praksa prema kojoj ICSI . Mega analiza ura|ena kod pacijenta sa umerenom oligoastenoteratozoospermijom je pokazala da su {anse za oplodnju oocita nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection je u slu~ajevima malog broja oocita. nisu retke kod oligospermi~nih mu{karaca. Tako|e je jasno da je incidencija numeri~kih aberacija polnog hromozoma. prisustva samo nepokretnih spermatozoida. Kod nekih mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom histolo{ki je otkriven arest spermatogeneze {to je rezultovalo neuspehom razvoja germinativnih }elija. Mu{ka deca ro|ena nakon primene ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnike }e nositi istu deleciju na Y hromozomu kao i njihov otac. postoji rastu}i broj delecije Y hromozoma koje se prepoznaju kao uzrok poreme}ene spermatogeneze. Poku{aji maturacije germinativnih }elija u kulturi su bili neuspe{ni. XYY. Predlozi da ICSI .ova i recipro~ne translokacije. Zaklju~ak je da ICSI .intra citoplasmatic sperm injection grupu gde je bio oko 22%. b.intra citoplasmatic sperm injection je procenjivan na sli~an na~in kao i kod IVF . radi objektivne komparacije ove dve metode pokazalo se da je broj implantacija bio ve}i u IVF . povi{ena kod mu{karaca sa azoospermijom.in vitro fertilisation. Analiziraju}i samo one slu~ajeve steriliteta gde nisu bili u pitanju androlo{ki uzroci.intra citoplasmatic sperm injection 3.oligoasthenoteratozoospermia-e. spermatozoida bez akrozoma. Kod slu~ajeva mu{ke neplodnosti usled te{ke OAT. nekompetentnih oocita i o{te}enih samom injekcijom. potrebno je uraditi analizu kariotipa iz periferne krvi i odre|ivanje AZF .congenital bilateral absence of the vas deferens bi trebalo iztra`iti mutacije u genu cisti~nog fibroznog transmembranskog konduktanskog regulatora CFTR .in vitro fertilisation. Preko 80% normalno oplo|enih oocita se razvilo u embrione sa normalnim morfolo{kim kvalitetom. Isto tako. iznad svega.cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gena. XXY i 47.intra citoplasmatic sperm injection metodu treba primeniti kod svih ciklusa asistirane reprodukcije nisu prihvatljivi. Kod mu{karaca sa CBAVD .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje ne pru`a prednost nad IVF . na ukupnu bezbednost usled isklju~enja mehanizama prirodne selekcije gameta i usled invazivnosti same tehnike. medicinska sredstva i. kao {to su 47. Sve dok se ne dobije bolja definicija uzroka poreme}ene spermatogeneze. ili neopstruktivne azoospermije. c.in vitro fertilisation grupi 30% u odnosu na ICSI .azoospermia factors a.

intra citoplasmatic sperm injection metode isti sa IVF . Deca su pro{la kroz formalnu procenu razvoja putem Bejlijeve skale razvoja deteta. Kori{}ene su metode CVS .in vitro fertilisation decu. sa istim rezultatima kod 207 dece ro|ene nakon IVF .3%.69% kod ICSI . broj mrtvoro|ene dece i broj perinatalnih smrti su sli~ni. ro|enje beba male te`ine. 31.31% kod IVF . broju neonatalnih .in vitro fertilisation metode.8% dece ro|ene nakon IVF . Utvr|eno je da je prose~na starost majki ve}a u grupi `ena le~enih ICSI .in vitro fertilisation metode (69 blizanaca).intra citoplasmatic sperm injection metode malo studija je pratilo dalji razvoj ro|ene dece.6% kod IVF .8% u odnosu na IVF . Ve}e malformacije definisane kao one koje izazivaju funkcionalna pogor{anja ili zahtevaju hirur{ku korekciju su prime}ene na ro|enju kod 3. kao i ve}i procenat prvih trudno}a i prvih poro|aja. Te`ina beba na ro|enju. Materinske karakteristike koje su upore|ene. nedelje trudno}e je bio 1. Iz navedenih analiza proisti~e da su neonatalni ishod i rizici nakon ICSI . a ne za kriterijum morfologije. Objavljeni statisti~ki podaci upore|enja metoda IVF . Ukupan broj malformacija. Od toga oko 1.intra citoplasmatic sperm injection metode i kod 3.4% dece rodjene nakon ICSI . uklju~uju}i i ve}e malformacije mrtvo-ro|ene dece.28 meseci.in vitro fertilisation metodom.6% anomalija je bilo de novo. lekovi koji su se davali majkama tokom trudno}e i trajanje trudno}e nisu pokazali zna~ajnu razliku. od kojih je aneploidnost polnog hromozoma naj~e{}a. malformacije u slu~ajevima spontanih prekida trudno}e i kod `ivo-ro|ene dece je 4.intra citoplasmatic sperm injection grupe i 1. od strane pedijatra koji nisu znali o kom se tipu tretmana radi.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. Zna~ajno ve}i procenat od oko 2.in vitro fertilisation grupe. nisu prime}ene razlike u psihomotornom razvoju. Spermatozoidi mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom imaju ve}u incidenciju hromozomskih aneuploidnosti. Upore|uju}i objavljene rezultate dosada{njih ispitivanja primenom standardnog testa razvoja kod dece ro|ene nakon IVF in vitro fertilisation metode do starosti od 2 godine.2% kod ICSI . paritetu. U jednoj kasnijoj studiji su upore|eni medicinski i razvojni ishodi 439 dece ro|ene nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection metode (61 par blizanaca). Nije utvr|ena zna~ajna razlika u njihovoj starosti.24% pregledanih slu~ajeva gde su koncentracije bile ve}e od 20mil/ml.intra citoplasmatic sperm injection metode. te`ini bebe na ro|enju. pri starosti od 24 . Kod oko 40% postoji i rizik vezan za godine starosti. Broj prevremenih poro|aja je ne{to ve}i kod dece ro|ene nakon primene ICSI .chorionic villus sampling i amniocenteza. Od uvo|enja ICSI . dobu gestacije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 221 zna~ajan rizik od preno{enja genetskih defekata. broj neonatalnih komplikacija.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection daju slede}e podatke: Prenatalna dijagnoza se obavlja kod oko 50% trudno}a do kojih je do{lo nakon primene ICSI .1% de novo prenatalnih hromozomskih aberacija je prime}en kod slu~ajeva sa koncentracijom spermatozoida manjom od 20 mil /ml u pore|enju sa oko 0. Statisti~ka razlika je konstatovana za kriterijum pokretljivosti. Abnormalni fetalni kariotip je prona|en kod oko 3% svih pregledanih beba. 29. Broj mrtvoro|ene dece posle 20.intra citoplasmatic sperm injection.in vitro fertilisation.intra citoplasmatic sperm injection i 4.

intra citoplasmatic sperm injection deca. postoji dovoljno dokaza da neki aspekti ICSI . drugi autori u svojim radovima nisu prona{li abnormalni {ablon metilacije na hromozomu 15. nakon ICSI . i razli~ite izmene metilacije specifi~ne za BWS .in vitro fertilisation ili ICSI .intra citoplasmatic sperm injection nije uticala na rezultat testa. Angelman . umesto zrelih spermatozoida. U nekim studijama se pokazalo da je proces ICSI .Beckwith Wiedemann syndroma. transacting faktora neophodnih za imprinting maj~inskog hromozoma 15. kod BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a poga|a ∼1/15000 dece. IVF . Na osnovu ovih nalaza i zapa`anja da se Angelmanov sindrom pojavio nakon primene ICSI .Beckwith Wiedemann syndrome-om.222 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji komplikacija ili broju malformacija pri starosti od 2 godine izme|u IVF .Beckwith Wiedemann syndrome.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje uti~e na produkciju ili funkciju izvr{nih.intra citoplasmatic sperm injection procedure mogu pove}ati frekventnost epigenetskih anomalija {to vodi ka sindromu kongenitalne malformacije. mo`emo pretpostaviti da asistirana reprodukcija mo`e biti u direktnoj vezi sa pojavom embrionalnih .ovog sindroma ∼1/30000. Multi varijantna regresiona analiza je pokazala da su paritet. Po{to su svi poreme}aji imprintinga veoma retki. nisku pokretljivost spermatozoida i lo{u morfologiju. Praeder-Vili ∼1/15000.Beckwith .intra citoplasmatic sperm injection. Od strane vi{e autora opisani su slu~ajevi BWS . Nedostatak mutacije sredi{ta imprintinga i detekcija {ablona mozai~ne metilacije ~ini malo mogu}im nasle|ivanje defekata i ukazuje na postzigotski epigenetski defekat.intra citoplasmatic sperm injection podlo`an uticaju spoljnih faktora. Sl. su imala sli~an razvoj kao i deca od o~eva sa normalnim parametrima spermatozoida. za detekciju manjih pove}anja je potreban ve}i uzorak. podlo`an promenama imprintinga. Molekularne studije su pokazale da je ve}ina prou~avane dece imala specifi~ne epigenetske izmene koje se dovode u vezu sa BWS .54. i to.intra citoplasmatic sperm injection procedure. Do sada je ro|eno nekoliko dece sa Angelman-ovim sindromom. mutacije imprintinga LIT 1 i H19 gena. S obzirom na poznatu vezu izme|u BWS . usled sporadi~nog defekta imprintinga. od o~eva koji su imali nisku koncentraciju spermatozoida. Postoji mogu}nost da ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ro|enih beba. S druge strane. karcinoma i pove}ane frekventnosti abnormalnosti metilacije H19.Beckwith Wiedemann syndrome histopatolo{ki nalaz Smatra se da rasprostranjenost BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a iznosi 1/15000. smatra rizi~nijom po poreme}aje u imprintingu kako je embrion uzgajan in vitro.ovog sindroma. ICSI . pol i starost imali zna~ajan uticaj na rezultat testa. 4.in vitro fertilisation i ICSI . dok sama procedura.Wiedemann . Naro~ito se upotreba testikularnih spermatozoida.

Potrebne su dodatne biolo{ke studije radi razumevanja patogeneze ovih pojava i odgovora na pitanje preventive njihove pojave. Po{to je incidencija karcinoma kod dece sa BWS . Kod analiziranih izve{taja o Angelman . Ovo ~ini malo verovatnim povezanost problema sa diferencijacijom spermatozoida i ~ini verovatnijim da ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedura ili neki drugi aspekti asistirane reprodukcije remete metilaciju u maj~inskom genomu ili u ranom embrionu. mla|e od 4 godine.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 223 karcinoma u koje su uklju~ene abnormalnosti metilacije. mo`e razjasniti da li epigenetske anomalije igraju ulogu u ICSI . usmereno ka onim sindromima i bolestima koje imaju poznat i definisan fenotip povezan sa genomskim imprintingom.intra citoplasmatic sperm injection i IVF . o~ekivano bi bilo primetiti ove probleme od trenutka kada grupe pacijenata postanu dovoljno velike i kada je follow-up primenjen posle neonatalnog perioda ∼1/1000 pri starosti od 5 godina.ovom sindromu i o BWS . Iz svih ovih podataka mo`emo zaklju~iti da postoje dokazi za pove}an rizik od poreme}aja imprintinga kod ICSI . . Do sada je identifikovano pribli`no 50 gena kod kojih je prisutan genomski imprinting i mnogi nisu bili klonirani ili jo{ uvek imaju nepoznatu funkciju.Beckwith Wiedemann syndromom. 0.in vitro fertilisation metodi ~e{}e nego kod op{te populacije. ali samo nekoliko zapa`anja u literaturi pru`a podatke o mogu}im frekventnostima ovih pojava.intra citoplasmatic sperm injection dece i da de~iji karcinomi mogu biti povezani sa ovim poreme}ajima.02 na 110 pacijent . Samo sistemati~no ispitivanje.godina.Beckwith Wiedemann-ovom sindromu. konstatovane su promene na maj~inskom nemetilisanom alelu.

sa ili bez opstrukcije. ili u situacijama kada nijedan spermatozoid nije dobijen posle epididimalne punkcije. Prvobitno se mislilo da }e ova tehnika biti manje invazivna po testis od otvorene biopsije.testicular sperm extraktion i MESA . .TESTICULAR SPERM EXTRACTION Od predstavljanja intracitoplazmati~ne injekcije sperme do{lo je do revolucije u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti i re{avanju i najte`ih slu~ajeva sa abnormalnom morfologijom te{kog stepena ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu. ili ~ak na drugom testisu. Dalji napredak je ostvaren uvo|enjem nove metode TESE . u daljem istra`ivanju se Sl.55. U ovom se slu~aju. TESE .testicular fine needle aspiration. Ukoliko se spermatozoidi ne prona|u. sve dok se ne obezbedi dovoljna koli~ina spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection.testicular sperm extraction Opisane su razne metode hirur{kog dobijanja testikularnog tkiva. uvodi u testis i tubularni materijal aspirira. Kod mu{karaca sa aktivnom spermatogenezom. mo`e se poku{ati testikularna aspiracija finom iglom TEFNA .microsurgical epidydimal sperm aspiration u kombinaciji sa ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje u tretmanima opstruktivne i neopstruktivne azoospermije.TESE . 4. igla ili pi{tolj sa iglom za biopsiju.testicular sperm extraction obi~no podrazumeva otvorenu biopsiju koja je obavljena pod lokalnom ili op{tom anestezijom na slede}i na~in: pravi se mali rez tunice albuginae i mali deo istisnutog testikularnog tkiva se ekstrahuje.224 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. Me|utim. biopsija se ponavlja na drugom delu testisa. TESE . Ovom tehnikom se dobija manje spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection u pore|enju sa otvorenom biopsijom. Pregledom se utvr|uje da li su prisutni spermatozoidi i da li je potrebno uzimati dodatne uzorke.

Ksenografti testisa su pogodni za ispitivanje lekova za pobolj{anje mu{ke fertilnosti. Transplantacija germinativnih }elija poma`e u rasvetljavanju biologije stem }elija dobijenih iz linije germinativnih }elija. ponovo uspostavlja spematogenezu u testisu primaoca.testicular fine needle aspiration nanosila ireverzibilno o{te}enje i atrofiju u arhitekturi seminifernih tubula. TESE .testicular sperm extraction je stvarala samo lokalni o`iljak i fibrozu. . od plodnog donora u testis neplodnog primaoca. Uzimaju}i u obzir broj dobijenih spermatozoida i invazivnost tehnike prikupljanja. Prema tome. pa je ve}i deo testisa bio netaknut i bez o{te}enja. Za razliku od ovog. U eksperimentima opisanim na `ivotinjama transplatacija stem }elija iz germinativnih }elija. Rezultuju}i spermatozoidi prenose donorov genotip na potomstvo primaoca. razvoju sistema kultivacije spermatogonijskih stem }elija i ispitivanju defekata spermatogeneze. Kao {to je ve} re~eno u poglavlju o pripremi sperme za oplodnju u programima asistirane reprodukcije krioprezervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 225 pokazalo da je TEFNA . transplantacija }elija zametka i ksenografting tkiva testisa pru`aju nove mogu}nosti za prou~avanje i le~enje mu{ke fertilnosti. dolazi se do zaklju~ka da je procedura otvorene biopsije metoda izbora.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu omogu}uje smanjenje broja hirur{kih intervencija na testisu.

godine koji je postigao formiranje blastociste kod IVM . K. nisu kompletni. Cha je 1991. Mogu}e je da su anomalije razvoja i sazrevanja.in vitro maturation oocita. Nagove{teno je da tretman sa DMAP . a kod nekih folikula je ve} inicirana atrezija.Y.IN VITRO MATURATION Gregory Pincus 1936. Nakon ovih izve{taja je izvestan broj studija opisao uspe{nu upotrebu IVM in vitro maturation metode koja je rezultovala klini~kim trudno}ama. svojstvene njihovoj skra}enoj fazi rasta i time nesposobnosti da kompletiraju sve neophodne transkripcione i translacione zahteve za sazrevanje i sticanje razvojne kompetentnosti. folikularni rast i rast oocita. Zbog niske razvojne kompetentnosti IVM . Lucinda L. Anderiesz je 2000. prime}ene kod IVM .in vitro maturation oocita. nije direktno pobolj{alo razvojnu kompetentnost ljudskih oocita.in vitro maturation metode sa stimulisanim ciklusom. IVM .in vitro maturation metodom sa nestimulisanim oocitima nakon ovariektomije u programu donorskih oocita. godine je objavio rad u kojem je izlo`io da nezreli oociti dobijeni iz folikula mogu spontano sazreti u in vitro uslovima. in vivo .226 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 5. privremenim inhibiranjem aktivnosti kinaze pomo}u DMAP .6dimetilaminopurina-om nije imao uticaj na oplodnju ili razvoj do etape blastociste i otkriveno je da pove}ava razvojni kapacitet embriona.in vitro maturation oocita. Veeck je objavila 1983. godine produ`io fazu rasta nezrelih ljudskih oocita in vitro pomo}u DMAP . o ~emu je i Edwards 1965. godine objavio prvo ro|enje deteta IVM .luteinizing hormonom.6-dimetilaminopurina koji inhibira GVBD . ali nije bilo dokaza o ovome efektu kod oocita. Kada se oociti odvoje iz antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi. godine i Coskun 1998. godine utvrdili da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. Barnes 1996. godine prvo ro|enje deteta iz uspe{ne IVM . Veeck 1983. Neatreti~ni oociti iz takvih folikula obi~no zahtevaju 48 ~asova kultivisanja radi reinicijacije mejoze. F. Nakon Lonergan-ove studije 1997. L. godine istra`ivao.6-dimetilaminopurina-om mo`e sinhronizovati sazrevanje nukleusa i citoplazme.germinal vesicle breakdown protein. U svojim kasnijim radovima su Lucinda L. Tretman oocita sa DMAP . {to je ne{to du`i period u pore|enju sa oocitima iz prirodnih ciklusa kod kojih se nuklearno sazrevanje inicira LH . Anderiesz je zaklju~io da produ`avanje faze rasta u predsazrevanju. godine.6-dimetilaminopurina.

koji se dovode u vezu sa IVF .in vitro maturation. oplodnji ili razvoju embriona u kulturi.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon rano u folikularnoj fazi.in vitro fertilisation i kultivacijom embriona. fizi~kim abnormalnostima i pove}anim mortalitetom i morbiditetom.in vitro maturation metoda je u ranoj etapi razvoja i za klini~ku upotrebu se mora primenjivati oprezno. se mogu razlikovati od onih kod konvencionalnih ciklusa IVF . ^ini se da je IVM .5 oocita nakon rFSH rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon tretmana u pore|enju sa 5. . Kod IVM . pa }e zbog toga morati da se optimiziraju. jer se ~ini da je ovo va`an preduslov koji je potreban nezrelim oocitima za postizanje pune kompetentnosti nukleusa i citoplazme. pa ovo mo`e rezultovati nepredvi|enim posledicama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 227 sazrevanje ostaje metod koji treba izabrati radi ostvarivanja uspe{nih trudno}a. koje je potrebno za in vitro sazrevanje. zahtevati pa`ljivo pra}enje nakon ro|enja.messenger ribonucleic acid.in vitro fertilisation metoda izla`e embrione uslovima kojih nema u in vivo uslovima. Puna razvojna kompetentnost oocita i embriona se kona~no odre|uje samo `ivim ro|enjima i mo`e. Dana{nji nalazi indiciraju da su izmenjeni {abloni genomskog imprintinga verovatni i neo~ekivani uzrok ovog sindroma. produ`enim trajanjem gestacije. pa njihov normalni razvoj mo`e biti ugro`en na puno na~ina. kao i za uterinsku receptibilnost pri transferu. poznato je da su oociti i embrioni i nakon etape blastociste ekstremno osetljivi na spolja{nju sredinu. kao {to je na primer nasle|ivanje maj~ine i-RNK . Iako nema dokaza za poreme}aje u razvoju. se koriste i u pripremama za IVM .in vitro fertilisation metode koriste se razli~iti protokoli o ~emu je bilo govora u poglavlju o stimulaciji folikulogeneze. {to zahteva imitiranje mikro-endokrine sredine dominantnog folikula. Za ostvarivanje ovarijalne stimulacije kod IVF . uslovi za oplodnju i kultivaciju embriona. uklju~uju}i i sindrom LOS . bilo prirodnu ili ve{ta~ku. Osim toga. U nekim radovima dolazi se do podataka da IVF . tretman `ena tokom jednog ili tri dana rFSH . Utvr|eno je pove}anje produkcije oocita do proseka od 7.in vitro maturation metode su od posebnog zna~aja u sada{njoj fazi primene ove metode.large offspring syndrome koji se dovodi u vezu sa pove}anim brojem spontanih abortusa. za koje se zna da imaju negativne posledice po kompetentnost. uklju~uju}i delimi~nu ili minimalnu stimulaciju egzogenim hormonima.in vitro fertilisation.2 oocita kod pacijenata koji nisu hormonski tretirani. da bi se obavila implantacija. Razni protokoli. U svom trenutnom obliku.in vitro maturation naro~ito zahtevna kod ~oveka kod koga se faktori.in vitro maturation oocita. Produ`eno kultivisanje. IVM . Klini~ke trudno}e kao rezultat IVM . se zbog toga mora smatrati potencijalno rizi~nim i mogu}im uzrokom lo{e razvojne kompetentnosti koja se obi~no dovodi u vezu sa IVM . Kod preliminarnih studija. bez obzira na potrebu za velikim dozama egzogenih hormona koji imaju svoje rizike i cenu. nije pokazao razliku u broju dobijenih oocita ili u frekventnosti sazrevanja. tako|e razumljivo. Jedan od problema kod humanih oocita je pru`anje optimalnih uslova za IVM .in vitro maturation postupak. promene izazvane procesom in vitro maturacije imaju potencijal da izazovu negativne uticaje na razvoj koji se ne mogu uo~iti na osnovu posmatranja pona{anja embriona u in vitro uslovima tokom preimplantacionih etapa. komplikovano za prou~avanje.in vitro maturation.

se razlikovalo: 75% oocita iz stimulisanih jajnika je stiglo do M2 za 30 ~asova kultivacije.human chorionic gonadotropin-a u medijum.5%.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon stimulisati rast folikula i time pove}ati broj nezrelih oocita potrebnih za IVM . PCOS . Vreme zavr{etka sazrevanja nukleusa. koje tek treba razjasniti. Razli~iti mehanizmi sazrevanja stimulisanih folikula sa FSH . Nije detektovan uticaj estradiola na GVBD . dok je 75% oocita iz nestimulisanih jajnika dostiglo M2 fazu za 42 . Upotreba minimalne ovarijalne stimulacije sa rFSH . Kod prirodnog menstrualnog ciklusa u serumu FSH . Osloba|anje GVBD .rekombinantni folikul stimuliraju}eg hormona od 2 .in vitro maturation. Ovi rezultati se nisu zna~ajno razlikovali izme|u obe grupe.5. 71. Pretpostavljalo se da }e rFSH .germinal vesicle fazi iz stimulisanih jajnika se podvrglo procesu GVBD . dana.germinal vesicle breakdown proteina zbog izmenjenog profila receptora ili zbog post-receptorskih signalnih mehanizama.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom se primenjuje po~ev od 3. Estradiol podsti~e niz kratkotrajnih pove}anja koncentracije intracelularnog . Oociti su dobijeni posle prekida davanja rFSH . Razvoj GVBD . s tim da je 71% nezrelih oocita dostiglo zrelost posle 44 ~asa kultivacije. Dobijeno je prose~no 11. Mogu}e je da je ova in vivo stimulacija pospe{ila produkciju LH .germinal vesicle breakdown proteina dok su oni iz nestimulisanih jajnika ostali nepromenjeni. i bilo je zna~ajno manje degenerisanih oocita. prikazano osloba|anjem prvog polarnog tela.2 prema 11.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.45 ~asova.germinal vesicle breakdown proteina je zna~ajno ranije kod oocita dobijenih iz stimulisanih jajnika u odnosu na oocite iz nestimulisanih jajnika.5 nezrelih oocita kod obe grupe `ena. Oociti dobijeni iz stimulisanih jajnika su izlo`eni prete`no estrogenskom miljeu. Terapija gonadotropinom vodi do razvoja folikula i dovodi se u vezu sa povi{enim koncentracijama estradiola. Posle 12 ~asova kultivacije 80% oocita u GV .luteinizing hormone receptora koji su bili stimulisani HCG .follicle stimulating hormon po~inje da raste u kasnoj lutealnoj fazi. Davanje gonadotropina je nastavljeno sve dok vode}i folikul nije dostigao oko 10mm u pre~niku.germinal vesicle breakdown proteina i sazrevanje do M2 se razlikuju izme|u GV .human chorionic gonadotropin-om dodatim u medijumu tokom IVM . ukupan broj sazrelih oocita dobijenih od stimulisanih i nestimulisanih jajnika nije se razlikovao.germinal vesicle oocita dobijenih iz stimulisanih i nestimulisanih jajnika. dana ciklusa kod dve grupe `ena: onih sa redovnim regularnim menstrualnim ciklusima i onih sa policisti~nim ovarijalnim sindromom. zna~ajno vi{e oocita je zavr{ilo sazrevanje u odnosu na oocite kod `ena koje nisu tretirane. dodatak estradiola medijumu za sazrevanje oocita mo`e direktno uticati na kvalitet oocita.follicle stimulating hormone-om ili HCG .1% prema 43. Kod `ena sa anovulatornim ciklusima je inicirano krvarenje i po~eto je sa niskom dozom rFSH .germinal vesicle breakdown protein ili dalji napredak mejoze. Me|utim. sa dodatkom FSH .in vitro maturation.polycystic ovarian syndrome i neregularnim ciklusima.human chorionic gonadotropin-om se mogu pripisati razlici reakcije GVBD .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom devetog dana.228 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posle 48 ~asova kultivacije. a 64% je bilo oplo|eno ICSI .follicle stimulating hormone-a i HCG . Pored toga.

Medijum za kultivaciju obi~no sadr`i serum pacijenta i ponekad granulozne }elije dobijene od istog folikula. Razni hormoni i faktori rasta uklju~eni u medijum za kultivaciju. istovremeno se dobija veliki broj nezrelih oocita.in vitro maturation i oplodnja su.germinal vesicle fazi prilikom punkcije.in vitro maturation.in vitro maturation tehniku. me|utim. a koje jo{ nisu testirane kod ljudi. mogu potpomo}i sazrevanje oocita i razvoj embriona. IVM .intra citoplasmatic sperm injection mo`e pomo}i in vitro sazrevanju i oplodnji. broju nezrelih oocita za in vitro sazrevanje. Sadr`aj medijuma koji se koristi za IVM . {to se vidi na primeru promene signalizacije kalcijumom kao reakcije na spajanje spermatozoida i oocita. Ovaj nalaz nagove{tava da se rezultati ne moraju odnositi isklju~ivo na oocite u sazrevanju. ICSI . jer se premo{}avaju problemi kao {to su. Neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula se mogu smatrati dokazom nezrelosti ili abnormalnosti ooplazme sa mogu}no{}u postojanja drugih anomalija citoplazme koja poti~u. zbog neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula tokom sazrevanja. Jedna od studija je nagovestila da davanje hormona rasta tokom ovarijalne stimulacije za ICSI . uklju~uju glutation i cistein koji deluju na granulozne }elije. Ostale supstance koje imaju pozitivan uticaj na sazrevanje i oplodnju kod drugih vrsta. pre njihove luteinizacije. Zbog toga se ICSI . vremenu kultivacije. a prona|ene su razlike izme|u grupa pacijenata sa i bez hormona rasta ishoda ICSI intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje kod in vitro sazrelih oocita pove}ava verovatno}u oplodnje. Mogu}e je da je HCG . ra|eni kod nezrelih oocita dobijenih u fazi germinal vesicle nakon primene egzogenog HCG . je koristio folikularnu te~nost kao dodatak medijumu za kultivaciju. tako|e. primenom IVM .epidermal growth factor ili FSH -follicle stimulating hormon sa ili bez humanog horionskog gonadotropina HCG . Klju~ni eksperiment. smanjuje sposobnost oplo|enja. Nezreli oociti dobijeni nakon in vivo primene HCG human chorionic gonadotropin-a mogu sazreti u kulturi bez dodatka gonadotropina ili steroida.in vitro maturation i koje mogu uticati na ishod ili na potomstvo. Danas sa upotrebom komercijalnih medijuma kori{}enje bioloskih fluida je smanjeno. Postoje dokazi da izdvajanje oocita iz njihove normalne folikularne sredine.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 229 slobodnog Ca2+ koji mo`e doprineti kompetentnosti oocita za oplodnju i za rani razvoj nakon oplodnje. koji je sproveden tokom 1990-ih godine. kao {to su epidermalni faktor rasta EGF . o~vr{}ivanje zona pellucida usled produ`ene kultivacije i promene kortikalne reakcije. a ne direktno na oocite.in vitro maturation metodu uti~e na ishod sazrevanja.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje rutinski koristi kod programa IVM . sazrevanju i kori{}enom medijumu za kultivaciju.human chorionic gonadotropin inicirao proces sazrevanja ~ak iako su oociti jo{ uvek u GV . i koji je ponovo pokrenuo interesovanje za IVM . Granulozne }elije se mogu modifikovati komponentama medijuma za kultivaciju . ili koja su pogor{ana.human chorionic gonadotropin-a in vivo.human chorionic gonadotropin. stepenu oplodnje i deobi embriona. Ove studije se razlikuju u prisustvu ili odsustvu prethodne FSH follicle stimulating hormone stimulacije.

FSH .230 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uti~u}i na oocit direktno putem parakrinog dejstva ili fizi~ki putem modifikacije njihovog prisustva i orijentacije oko oocita.follicle stimulating hormone mucifikacijom. godine nakon izolacije iz mi{jih submaksilarnih `lezdi. supresijom inhibitornih uticaja granuloznih }elija. Dok folikul raste. jer rezultira uklanjanjem folikularnih inhibitora.follicle stimulating hormone receptore od ranog folikularnog razvoja.luteinizing hormone receptora. Osim toga.follicle stimulating hormone u kombinaciji sa LH -luteinizing hormone kod in vitro sazrevanja je stimulisao br`i embrionalni razvoj.messenger ribonucleic acid za FSH . FSH . Kumulusne }elije prisutne kod IVM .in vitro maturation. Delovanje gonadotropina na folikularnom nivou je slo`enije nego {to se mo`e o~ekivati iz njihove rasprostranjenosti i predvidive primene kao sistemskog inicijatora ovulacije.epidermal growth factor (obojen zeleno) .luteinizing hormone receptori podsti~u kao reakcija na stimulaciju putem FSH . uklju~uju}i one koje su do{li do oocita preko gap spojeva.in vitro maturation. ili HCG .luteinizing hormone receptora.follicle stimulating hormone in vitro mo`e rezultirati neodgovaraju}im sazrevanjem koje se dovodi u vezu sa preuranjenom i abnormalnom ekspresijom LH .human chorionic gonadotropin se obi~no dodaju pri kultivisanju u poku{aju imitiranja in vivo pika i ovi hormoni se smatraju relativno bezbednim. pre svega.follicle stimulating hormone-a i nalaze se na periferiji velikih folikula.in vitro maturation kulture imaju malo LH .follicle stimulating hormone-om posredovano generisanjem stimulatornog signala koji premo{}uje inhibitorni stimulus folikula. Kod klini~ke IVM . dok se LH .in vitro maturation je najuspe{nija odmah nakon punkcije.epidermal growth factor je prvi put opisan 1962. Zanimljivo je da izlaganje kompleksa kumulusa na FSH . Granulozne }elije sadr`e mRNK .EGF .follicle stimulating hormone-a imaju uticaj na odabir samog izoforma za IVM . ]elije kumulusa su veoma metaboli~ki aktivne i na njihove produkte. Epidermalni faktor rasta EGF . kao {to su steroidi. javljaju se velike varijacije izme|u granuloznih }elija u razli~itim delovima folikula. Gonadotropini su glavni faktori za in vivo sazrevanje oocita. dok spolja{nje muralne granulozne }elije izbacuju P450 aromatazu i LH .luteinizing hormone receptore.luteinizing hormone. IVM . U spontanom mejotskom sazrevanju i sazrevanju podstaknutom putem FSH . Spontano sazrevanje ne zahteva stimulatorni signal. 4. mo`e se uticati dodavanjem hormona in vitro.follicle stimulating hormone-a posreduju razli~ite intracelularne putanje. Bilo je nagove{teno da je sazrevanje podstaknuto sa FSH .56. Unutra{nje kumulusne }elije nastavljaju da rastu i odgovaraju na FSH . Sazrevanje oocita se odvija. Sl.follicle stimulating hormone i LH . jer se pacijent izla`e njima ranije. jer je oocit okru`en nera{irenim }elijama kumulusa koje ostaju u kulturi do zavr{etka sazrevanja. Lokalni stimulatorni faktori mogu poja~ati proces. razli~ite izoforme FSH .

EGF epidermal growth factor se sinteti{e u malim antralnim folikulama i ima ulogu u folikularnom rastu kada se odvija brza }elijska proliferacija.meiosis activating sterol akumulira samo u gonadama. EGF . Kao polipeptidni lanac od 53 amino kiseline. kao i granuloznih }elija antralnih folikula. pa deluje direktno na oocit. 4.epidermal growth factor receptor je potentan angiogeni agens koji moduli{e steroidogenezu granuloznih }elija i u~estvuje u folikularnom sazrevanju. tako|e. koristi EGF .meiosis activating sterol su posrednici u biosinteti~koj putanji holesterola.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS .TGF .epidermal growth factor ima mitogeno dejstvo u ~itavom nizu mezodermalnih i ektodermalnih tkiva i u~estvuje u regulisanju }elijske proliferacije.transforming growth factor koji. MAS .57. godine Buskoy.epidermal growth factor-a u razvoju folikula i oocita mo`e biti va`an preduslov u razvoju klini~ki efikasnih sistema rasta i sazrevanja oocita.testis meiosis activating sterol ekstrahovan iz testikularnog tkiva. FSH .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 231 Humani EGF . FF-MAS .epidermal growth factor receptor je prisutan kod mnogih }elija jajnika. EGF .human chorionic gonadotropin direktno uti~u na biosintezu holesterola. Za pravovremeni nastavak mejoze oocita.meiosis activating sterol biosinteza Sl. Bolje Dva prirodna sterola koji podsti~u nastavak mejoze oocita bez i onih okru`enih kumulusnim }elijama su tako|e identifikovani: FF-MAS . 4. TGF .epidermal growth factor mo`e igrati pozitivnu ulogu u in vitro sazrevanju oocita i.meiosis activating sterol ima sposobnost da inicira mejozu gameta kod fetalnih testisa i da podstakne nastavak in vitro mejoze oocita koji su u hipoksantinskom zastoju. razumevanje uloge EGF .meiosis activating sterol je otkrio 1995. primarnih i preantralnih folikula. uklju~uju}i i oocite primordijalnih. unutar preovulatornog folikula pretpostavljalo se da poti~e od kombinovanih uticaja izmenjene biosinteze holestreola granuloznih i kumulusnih }elija. {to je rezultovalo . tako|e. ali se MAS .transforming growth factor EGF .MAS . mo`e poja~ati sazrevanje i razvoj intrafolikularnih oocita u kulturi folikula.follicle stimulating hormone i HCG .epidermal growth factor prvobitno nazvan urogastron.58. Sl. Sterol aktivacije mejoze MAS . je kasnije izolovan iz ljudskog urina i ~lan je familije peptidnih faktora rasta. relativno je mali i njegova veli~ina dozvoljava laku penetraciju kroz zonu pelucidu oocita.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS .

iako je otkriveno da specifi~no spajanje FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola preovla|uje u oolemi slobodnih oocita.folicular fluid meiosis activating sterol-a i nastavak mejoze oocita.in vitro maturation omogu}uje kori{}enje 10 . kako kod in vivo oocita stimulisanih gonadotropinom. tako i kod spontano sazrevaju}ih oocita in vitro. a ne u oocitu. nije iznena|uju}e da dodavanje razli~itih faktora medijumu za kultivaciju ne premo{}uje gubitak kompetentnosti ili nesposobnosti sticanja kompetentnosti in vitro.folicular fluid meiosis activating sterola na stimulisanje in vitro sazrevanja. Blokiranje metabolizma FF-MAS .in vitro maturation bi mogla postati alternativa ili dopuna trenutnim protokolima stimulacije koji se koriste u IVF .meiosis activating sterol redovno konvertuje u holesterol i u druge steroide. Zato MAS meiosis activating sterol mo`e biti endogeni medijator uticaja gonadotropina na oocite. pa se ravnote`a aktivnosti enzima. IVM .232 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji akumuliranjem MAS .meiosis activating sterola od kumulusnih }elija do oocita preko gap spojeva.in vitro fertilisation. se suprotstavlja inhibitornom dejstvu katokonazola na ovaj enzim.meiosis activating sterola i direktnog transfera MAS . Signalne putanje za FF-MAS . makromolekula i vezivnih proteina i predstavlja sredinu koja je usavr{ena evolucijom.14DM. ali transkripcija nije potrebna. smanjuju}i na taj na~in ukupan gubitak oocita.meiosis activating sterol-a odvija u kumulusnim }elijama. lokalno u kumulusu. Kontrola sazrevanja oocita na molekularnom nivou nije do kraja razja{njena kao i brojnih drugih lokalnih aktivnih faktora.folicular fluid meiosis activating sterol tokom nastavka mejoze oocita.folicular fluid meiosis activating sterol-a je stimulisalo GVBD .dibutyryl cyclic adenosine monophosphate. su nepoznate. Prema tome. Isti efekat nije prime}en kod oocita bez kumulusa. Pokazalo se da holestreol poja~ava inhibitorni uticaj dbcAMP . {to je navelo na zakljucak da se biosinteza MAS . po kojoj podsticanje mejotskog sazrevanja inhibitorima enzima.oocit kompleksa u hipoksantinskom zastoju je izazvala akumulisanje endogenog FF-MAS . ali ne i kod slobodnih oocita. ne mo`e kvantifikovati. IVM . Nekoliko studija je testiralo uticaj pro~i{}enog ili sinteti~kog FF-MAS . deluje spre~avanjem akumulisanja inhibitornih metabolita kao {to je holesterol. Utvr|eno je da nema uticaja katokonazola koji je potentni inhibitor sinteze sterola na sazrevanje oocita. Zato je predlo`ena alternativna interpretacija. Stimulisanje P450 . Ovo je mogu}e obja{njenje po{to kori{}eni inhibitor ima dodatno mesto delovanja na 7-reduktazi koje proizvodi holesterol iz ∆7. Ovo bi koristilo pacijentima sa nesinhrovanizovanom kohortom folikula kod kojih je veliki broj nezrelih oocita . Farmakolo{ka inhibicija ∆14 reduktaze kod kumulus .germinal vesicle breakdown protein kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama. jer se egzogeni MAS .folicular fluid meiosis activating sterol in vitro. Folikularni milje je bogata i slo`ena me{avina hormona. Stimulacija endogene produkcije mo`e biti efikasnija od suplementacije. MAS . faktora rasta. Sinteza proteina je neophodna za odr`avanje sposobnosti odgovora oocita na MAS meiosis activating sterol.15% nezrelih oocita dobijenih nakon ovarijalne stimulacije. koji se nalaze ni`e od FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola u biosintezi sterola.meiosis activating sterol receptor nije identifikovan. Katokonazol inhibira citohromni P450 14DM enzim koji konvertuje lanosterol u FF-MAS . na na~in koji zavisi od veli~ine doze i kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama i kod slobodnih oocita. pomo}u gonadotropina.dehidroholesterola.

Procenat trudno}a nakon IVM .ovarian hyperstimulation syndroma od malog klini~kog zna~aja. ako kumulus ostane netaknut. te`ak oblik OHSS . U radovima se pokazalo da je oko 50% oocita ve} sazrelo kod pacijenata kojima je dat HCG . ili drugim malignim stanjima. prikupljeni iz follikula pre~nika 5 . Pre nego {to se IVM .polycystic ovarian. koji karakteri{e veliko uve}anje jajnika i skupljanje ektravaskularne te~nosti. u pore|enju sa konvencionalnom IVF . Za razliku od zrelih. je izuzetno rizi~an za pacijenta. ali trenutno ne sa optimalnom efikasno{}u. ako se pa`ljivo odredi trenutak intervencije. nagove{teno je da potencijalne koristi IVM .in vitro fertilisation i uz razvijaju}e znanje o mehanizmima kontrole rasta folikula i oocita i ranu embriologiju. Ovo se mo`e predvideti. potrebni su validni i efikasni sistemi sazrevanja.ovarian hyperstimulation syndroma.human chorionic gonadotropin. u koju mogu biti uklju~eni gonadotropin ili drugi dodaci.in vitro fertilisation. sude}i prema objavljenim izve{tajima iz raznih centara.in vitro maturation bi smanjila potrebu za stimulacijom gonadotropinom. mogu upotrebiti.in vitro maturation metode u svakodnevnoj praksi. podr{ka pomo}u odgovaraju}e in vitro sredine. Kao alat za istra`ivanje.in vitro maturation. Moraju se pobolj{ati uslovi sazrevanja oocita radi zadr`avanja potencijalne razvojne kompetentnosti nezrelih oocita. oplodnje i razvoja embriona.polycystic ovarian syndrome-om. IVM . jo{ uvek postoje}a ograni~enja IVM . razvoja embriona i broja trudno}a kod pacijenata kojima je dat HCG . Dok je blagi oblik OHSS .human chorionic gonadotropin i oni su zavr{ili mejozu 12 -24 ~asa pre oocita pacijenata kojima nije dat HCG . Primena metode sazrevanja oocita u in vitro uslovima je potencijalno odgovaraju}a dopuna hirurgiji ili dijatermiji jajnika radi ostvarivanja trudno}e kod neplodnih `ena sa PCOS . ili kod `ena sa kontraindikacijom za ovarijalnu stimulaciju.human chorionic gonadotropinom u programu IVF . nezreli oociti u antralnim folikulima u kasnoj folikularnoj fazi mogu biti dobijeni lak{e od pacijenata koji bi se podvrgli ooforektomiji.ovarian hyperstimultion syndromu. kao i drugih anomalija koje su uobi~ajene kod zrelih oocita. Dok }e neki od ovih oocita spontano sazreti in vitro.in vitro maturation metode.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 233 dobijenih nakon stimulacije. jer je istra`ivanje pokazalo da se nezreli oociti.in vitro maturation mo`e posmatrati kao rutinski tretman neplodnosti.human chorionic gonadotropin. Glavni kriterijum za odre|ivanje vremena punkcije je da folikul nije pre{ao inicijalne etape atrezije. dok je uspeh koji se mo`e o~ekivati promenljiv. {to treba da bude prioritet u buducim istra`ivanjima.in vitro maturation naro~ito koristi pacijentima koji imaju PCO .human chorionic gonadotropin-a pre uzimanja oocita pove}ava razvojnu kompetentnost prikupljenih nezrelih oocita. IVM . IVM . o ~emu }e biti re~i u poglavlju o OHSS . . Nije prona|ena zna~ajna razlika izme|u ukupne oplodnje. {to se de{ava. dominacija folikula nije ~vrsto uspostavljena i da su folikul i oocit dostigli prag razvojne kompetentnosti.human chorionic gonadotropin u odnosu na pacijente kojima nije dat HCG . U nekim radovima je utvr|eno da davanje HCG . mo`e biti korisna za krajnji ishod. tj. Bez obzira na sada{nja.in vitro maturation je oko 10%. IVM . radi smanjenja rizika nastajanja hiperstimulacionog sindroma stimulacijom gonadotropinima i HCG .14 mm.in vitro maturation mo`e pru`iti vredan model za ispitivanje uzroka mejotskih aberacija i aneuploidnosti.in vitro maturation pru`a {ansu za o~uvanje plodnosti kod `ena sa kancerom. pru`aju povoljan trenutak za ozbiljno razmatranje kori{}enja IVM .

sa primenom u tretmanu opstruktivne azoospermije u kombinaciji sa ICSI . 1992. godine uvedene su nove metode. do{lo je do promena u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti.in vitro fertilisation sa normalnim spermatozoidima. sa abnormalnom morfologijom ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. Sl. danas mogu ostvariti broj trudno}a i poro|aja koji se ne razlikuje od konvencionalne IVF . jer ICSI . GENETIKA MU[KE NEPLODNOSTI.Humani X hromozom Posebna vaznost sa aspekta evolucije Y hromozoma je i razja{njenje postojanja velikog broja gena spermatogeneze koji se prostiru {irom genoma. godine. Slede}e.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE Od uvo|enja metode intracitoplazmati~ne injekcije spermatozoida.59.tehniku oplodnje. Najte`i slu~ajevi mu{ke neplodnosti. Zbog toga su sve va`nija molekularna ispitivanja i dobijeni podaci o spermatogenezi Y hromozomskih gena i njihovog prenosa na potomke dobijene ICSI .microsurgical epidydimal sperm aspiration. ali je adekvatna za ICSI .testicular sperm extraction i mikrohirur{ka epididimalna aspiracija sperme MESA .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje stvara potencijalni problem progresije mu{ke neplodnosti. 4. Ove tehnike su kori{}ene i kod neopstruktivne azoospermije.234 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 6. a koji tako|e mogu . Upravo su kod ovih slu~ajeva neopstruktivne azoospermije i te{kih slu~ajeva oligospermije zna~ajna genetska istra`ivanja. testikularna ekstrakcija sperme TESE . jer kod mnogih azoospermi~nih mu{karaca postoji jako mala produkcija sperme u testisu koja nije kvantitativno dovoljna da se prelije u ejakulat. 1993.

8) 131 (0. mogu} je prenos na potomke u slu~ajevima uspe{no tretiranih neplodnih mu{karaca.3%.Humani Y hromozom Sl.60. Sl.Humani X i Y hromozomi Pretpostavljalo se da postoji genetska etiologija u velikom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti. Odre|ivanje kariotipa neplodnih mu{karaca je pove}alo mogu}nosti povezivanja neplodnosti sa translokacijama autozoma. Ova sumnja je potekla iz istra`ivanja od pre 25 godina kada se do{lo do citogenetskog dokaza da kod 0. uravnote`ene inverzije. i to.1) 366 (0.25) 399 (5. da mu{ka neplodnost ima genetsko poreklo. 4.3) 232 (0. genetskog porekla. postoje terminalne delecije Y hromozoma.38) . Ove translokacije bi mogle da se prenesu na potomke kori{}enjem ICSI . uravnote`ene Robertsonove translokacije.25% na 1. Tabela 4-7: Hromozomske abnormalnosti kod azospermi~nih i oligospermi~nih mu{karaca u pore|enju sa normalnom novoro|enom populacijom BROJ UKUPNO NOVORO\EN^AD POLNI HROMOZOMI AUTOZOMI UKUPNO 7 876 94 465 295 (3. koja je u vezi sa defektima u spermatogenezi. Sumirani rezultati odre|ivanja kariotipa kod novoro|enih populacija su otkrili pove}anje relativne u~estalosti uravnote`enih translokacija autozoma kod normalne novoro|ene populacije u odnosu na neplodne mu{karace od 0. Mogu}nost da je porast i sve ve}i broj slu~ajeva mu{ke neplodnosti. koji su ina~e bili fenotipski normal- ni. Samom tom ~injenicom.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje. a koji mogu biti defektni kod mnogih ili ve}ine neplodnih mu{karaca. 4. Odre|ivanjem kariotipa oligospermi~nih mu{karaca dokazana je incidencija od 3% prisustva nekih tipova autozomskih anomalija. Nedavno je genetska etiologija mu{ke neplodnosti.61. postala priznata uvo|enjem molekularne metodologije.14) 104 (1.2% azoospermi~nih mu{karaca. uravnote`ene recipro~ne translokacije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 235 biti razlog za preno{enje mu{ke neplodnosti na budu}e generacije. podr`ana je neuspehom klini~kih terapija kod slu~ajeva nepotpune spermatogeneze. Prva molekularna istra`ivanja Y hromozoma su dovela do istra`ivanja gena koji kontroli{u spermatogenezu.

Sl.Humani mapirani Y hromozom Ve}a rezolucija mapiranja Y-hromozoma tokom odre|ivanja kariotipa je pokazala da vi{e od 0.236 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Slede}i korak daljeg istra`ivanja je bilo mapiranje Y hromozoma neplodnih mu{karaca. Godine 1992. kasnije nazivanim AZFc .deoksiribonukleinska kiselina obele`ja STS . skoro identi~ne kopije u AZFc . Za o~eve neplodnih mu{karaca se pokazalo da imaju netaknute Y-hromozome {to zna~i da su se delecije pojavile de novo.non recombining segment Y chromosome gen.yeast artificial chromosomes i sekvenciranih obele`enih pozicija STS . Iz ovoga proizilazi postojanje azoospermi~nog faktora na dugom kraku Y hromozom. lociran u AZFc azoospermia factors regionu.2 % azoospermi~nih mu{karaca ima velike defekte vidljive na dugom kraku Y hromozoma koji nisu prisutni kod njihovih o~eva. Kasnije je otkriveno da je DAZ . ura|ena su ispitivanja na velikom broju neplodnih mu{karaca sa jasno identifikovanim fenotipom. Kod odre|ivanja kariotipa je poznato da veoma mali broj od 0. Kori{}enjem ovih tehnika molekularnog mapiranja. DAZ . Otkriveno je da je kod ~oveka DAZ . Tako je otkriveno prisustvo delecija kod 13% azoospermi~nih mu{karaca. Naj~e{}a regija sa pojavom delecije je locirana u distalnom delu intervala 6.deleted in azoospermia like aut homolog gena na hromozomu 3 koji je homolog DAZ . Prisustvo DAZLA .deleted in azoospermia homolog geni prepisani u spermatogonijama i ranim primarnim spermatocitima.deleted in azoospermia homolog gen prisutan u ~etiri. Svi upotrebljeni Y-DNK markeri su sme{teni na fizi~ku mapu hromozoma predstavljaju}i sve familije gena u nerekombinuju}oj regiji Y-hromozoma. Pokazalo sa da su DAZ . 4. Manji defekti se ne mogu dijagnostikovati citogenetskim metodama.2% azoospermi~nih mu{karaca ima defekte Y hromozoma.azoospermia factors. koje imaju mnogo ve}u rezoluciju od citogeneti~ke.sequenced tagged sites na ~itavom Y hromozomu. Yq .polymerase chain reaction definisanje izgubljenih delova Y hromozoma bi moglo biti dostignuto testiranjem i do 52 DNK . postoje brojne delecije koje ne izazivaju nikakve posledice.62. Kod oligospermi~nih mu{karaca je utvr|eno prisustvo 7 % delecija. u sredini podru~ja sa vi{estrukim ponavljanjem niza nukleotida.azoospermia factors. formirane su mape Y hromozoma pomo}u ve{ta~kih hromozoma YCS .azoospermia factors regiji.sequenced tagged sites.deleted in azoospermia . pa su ovi defekti na Yq smatrani retkim. Pomo}u polimerazne lan~ane reakcije PCR .deleted in azoospermia homolog genski cluster je identifikovan u naj~e{}oj regiji delecije AZFc . {to je stvorilo mogu}nost detaljnog prou~avanja Y hromozoma neplodnih mu{karaca. Zbog visoko polimorfne prirode nerekombinuju}e regije Y hromozoma NRY .deleted in azoospermia homolog gen Y hromozoma. ~ak i kod azoospermi~nih mu{karaca.

pogre{no isecanje introna i nastanak i -RNK koja }e se translatovati u skra}eni protein. kako u AZFc . Multipli geni sprematogeneze doprinose i modifikuju stepen spermatogenih defekata kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. Iako postoje brojne kopije i pseudogeni RBM . u blizini AZFc . od kojih je ve}ina nefunkcionalna. jer ponavljaju}i STS .RNK binding motif gena na Y hromozomu. Pokazalo se da manje delecije koje zauzimaju samo dve kopije DAZ . Sekvenciranjem AZFa . postoji i funkcionalna kopija u regiji. U jednom slu~aju je prona|ena de novo delecija ~etiri nukleotidna para USP9Y . Delecije na Y hromozomu koje se citogenetski nisu mogle dijagnostikovati nazvane su mikrodelecije.azoospermia factors.azoospermia factors ima potpuno druga~iju. pru`ilo dobar model za interakciju i preklapanje funkcija vi{estrukih gena.azoospermia factors sekcija Yhromozoma je odabrana da bude detaljno prou~ena zbog odsustva vi{estrukih kopija gena ili specifi~nih ponavljanja Y-hromozoma u toj regiji. Nekoliko gena u razli~itim oblastima Y hromozoma igraju va`nu ulogu u spermatogenezi.deleted in azoospermia homolog gen-a rezultiraju umerenijim spermatogenim defektima u odnosu na klasi~ne AZFc .sequenced tagged sites markerima da defini{u manje delecije. Ispitivanja su podr`avala koncept prema kome brojni geni Y hromozoma.azoospermia factors-a je. tako|e uti~u na spermatogenezu. {to je uslovilo nepravilan "splajsing". AZFa . Neobi~na struktura ponavljaju}ih sekvenci AZFc . Dalje sekvenciranje ova dva gena je otkrilo nekoliko varijacija sekvenci od kojih je ve}ina nesle|ena od oca i nema funkcionalne posledice.azoospermia factors regija Y hromozoma su identifikovana dva funkcionalna gena USP9Y .deleted in azoospermia homolog gen-a. Sekvence nukleotida koje se ponavljaju i koje karakteri{u ve}i deo Y hromozoma ote`avaju standardnim STS . Napori za nala`enjem ta~kastih mutacija du` Y-hromozoma su bili ote`ani prisustvom vi{estrukih kopija gena u ovim regijama sa brojnim ponavljanjima. konvencionalnu i neponavljaju}u strukturu. . Ova mutacija nije bila prisutna kod plodnih ro|aka i predstavljala je prvi slu~aj mutacije koja je prouzrokovala genski defekat koji je u vezi sa spermatogenim neuspehom.azoospermia factors-u. Ta~na je bila pretpostavka da manje delecije ili ta~kaste mutacije mogu biti prisutne. Kod delecije izvan AZFc . Prou~avanje AZFa. za razliku od AZFb .azoospermia factors-a i AZFc azoospermia factors-a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 237 homolog genu na Y hromozomu je ono {to dozvoljava da nizak stepen spermatogeneze ostaje kod mu{karaca sa delecijom ve}ine AZFc . odnosno. tako i na drugim mestima.azoospermia factors delecije sve ~etiri kopije DAZ .azoospermia factors.azoospermia factors regije.dead box Y chromosome gen. specifi~nim za Y hromozom.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY .azoospermia factors regije Yhromozoma je ote`avala prve poku{aje konstruisanja fizi~ke mape pomo}u YAC yeast artifitial chromosome. AZFa .sequenced tagged sites nisu mogli biti precizno postavljeni u deletiranim intervalima 6D6F.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena na spoju introna i egzona. tako|e. pored onih iz AZFc .azoospermia factors ne dolazi do spermatogeneze. Ovo ukazuje na postojanje poligenih efekata vi{estrukih doza gena koji bi mogli kontrolisati spermatogenezu.

Ovaj nalaz u AZFa azoospermia factors regiji je paralelan sa prethodnim zapa`anjima prema kojima su ve}e delecije na Y-hromozomu povezane sa manjom verovatno}om pronala`enja spermatozoida.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena dolazi do zastoja u sazrevanju sa nekoliko pahitenskih spermatocita koji se razvijaju u zrelu spermu. Tako gubitak DBY .dead box Y chromosome gen i USP9Y . uzimaju}i DBY .azoospermia factors regiji pogor{ava spermatogene posledice gubitka USP9Y .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena.dead box Y chromosome gena jedinog preostalog gena u AZFa . Kada se cela AZFa .intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim i epididimalnim dobijanjem sperme. Me|utim.azoospermia factors regija deletira.238 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji razja{njava poligenu prirodu genetske kontrole spermatogeneze.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene. su sada mogli da imaju decu.intra citoplasmatic sperm injection kod mu{karaca sa deletiranim i normalnim Y hromozomom sa te{kom oligospermijom < 2x10 6 i neopstruktivnom azoospermijom Y-brisani (< 2 x106 ) Y-nebrisani (<2x106 ) Broj pacijenata sa spermatozoidima Broj ciklusa sa spermatozoidima Broj jaja{aca Broj ZPN Broj trudno}a Broj poro|aja Broj beba Broj de~aka Broj devoj~ica 23 45 508 (289) 57% (17) 38% (13) 29% 18 10 8 205 312 3291 (1849) 56% (112) 36% (81) 26% 9943 43 56 Tabela 4-9: Detekcija Y delecija u limfocitima periferne krvi kod 884 neplodna mu{karca S/A < 5 x10 6 Dijagnoza Ne-opstruktivna azoospermija Te{ka oligospermija Ukupno Prou~en broj 528 356 884 Prona|eno Y-brisanja 66 (13%) 24 (7%) 90 (10%) . Razvojem metode ICSI . koji prouzrokuju azoospermiju u ejakulatu. mu{karci sa najte`im spermatogenim defektima. dolazi do pojave ozbiljnijeg spermatogenog defekta i pacijent je azoospermi~an. kada postoji samo specifi~na ta~kasta mutacija USP9Y . Tabela 4-8: Rezultati ICSI .

sulfur oxidation 9 gena i tako odre|uje da li }e se desiti kaskada doga|aja koja vodi do formiranja testisa. Geni koji su u vezi sa nerekombinuju}om regijom SRY . su se razvijali na evoluiraju}em Y hromozomu bez {tetnog dejstva mejotske rekombinacije. na X hromozomu.RNK binding motif Y chromosome gene.sex determining region zapo~ela ceo proces evolucije Y hromozoma. dok se ve}ina nasle|enih X gena raspadala zbog nedostataka mejotske rekombinacije X i Y hromozoma.sex determining region na Y hromozomu.sulfur oxidation 3 gen omogu}avaju}i aktivnost SOX9 .sulfur oxidation 3 gen na X hromozomu pre diferencijacije u SRY . X i Y hromozomi su evoluirali iz onoga {to je originalno bilo. ovi biv{i autozomski geni su se umno`ili u vi{e kopija. Na ovaj na~in.sex determining region inhibira SOX3 . Ovaj proces daje Y hromozomu vrlo jedinstven tip funkcionalne povezanosti koja nije vi|ena u ljudskom genomu. Kada su stigli u razvoju do Y hromozoma.perzistencijom.sulfur oxidation 9 gen na X hromozomu je gen koji aktivira odre|ivanje mu{kog pola.RNK binding motif gen koji je ostao na X hromozomu RBMX . lokus koji odre|uje mu{ki pol. Za vreme te evolucije. dobro o~uvan gen nalazi se na Y hromozomu ljudi.sex determining region. Funkcionalna reproduktivna anatomija X i Y hromozoma je od posebne va`nosti. Zapravo je evolucija nerekombinuju}eg mu{kog gena SRY . par obi~nih autozoma. evoluirao u specifi~no mu{ku funkciju u spermatogenezi. Kod sisara je ina~e potpuno autozoman RBM . . Iako je DAZ . RBM . Ostali geni spermatogeneze na Y hromozomu su istrajali na njihovim originalnim pozicijama na X hromozomu i razvili su specifi~nu spermatogenu funkciju na Y hromozomu. SOX3 . koji je istrajao na Y hromozomu koji uzmi~e.sulfur oxidation 3 je gen na X hromozomu koji inhibira SOX9 . SOX3 .RNK binding motif bio gen spermatogeneze koji je zapo~eo na autozomima predaka koji su evoluirali u X i Y hromozome sisara. tako|e. mu{ki korisni geni su stigli i akumulirali se na evoluiraju}em Y-hromozomu tokom mnogo miliona godina pomo}u tri mehanizma: .deleted in azoospermia homolog gen veoma star. Tokom poslednjih 240 do 320 miliona godina evolucije sisara. tj. Tako se obja{njava po~etak transformacije obi~nog para autozoma u sada{nje X i Y hromozome.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 239 Odgovor na pitanje za{to su se inicijalni molekularni napori za definisanje genetskih uzroka mu{ke neplodnosti koncentrisali na Y hromozom le`i u istoriji evolucije X i Y hromozoma.sex determining region gen. SRY . Tokom evolucije ovo . SRY . dok je RBMY . pojavili su se geni koji kontroli{u spermatogenezu transpozicijom ili retropozicijom od autozoma na Y hromozom. Translokacije se de{avaju relativno ~esto kod svake vrste. verovatno je originalno bio SOX3 . SOX9 . a koji su bili naro~ito korisni kod mu{ke funkcije.sulfur oxidation 9 gen koji je.sex determining region mu{ki gen koji odre|uje pol. Tako je RBM . {to je dokazano njegovim prisustvom na Y hromozomu torbara pre razila`enja euterijskih od neeuterijskih sisara.transpozicijom od autozoma preko translokacije.RNK binding motif gen i nalazi se na Y hromozomu jo{ od nastanka novog hromozoma.retropozicijom od autozoma preko reverzne transkripcije. mu{kom modifikacijom funkcije od onog {to je originalno bio gen na X hromozomu.sulfur oxidation 3 gen je evoluirao u SRY . i .RNK binding motif X chromosome gene je zadr`ao svoju rasprostranjenu funkciju.

prethodno autozomski geni ili familije gena na Y hromozomu. kod ~oveka nazvan DAZ-L . sa malo me{anja gena sa strane radi selekcije protiv ometanja razvoja procesa inaktivacije X hromozoma u evoluciji X i Y hromozoma. Autozomski DAZ . ^ini se da je transpozicija autozoma u Y hromozom gena mu{ke plodnosti proces koji se ponavlja u evoluciji Y hromozoma kod svih vrsta. DAZ deleted in azoospermia homolog gen predstavlja prvi nedvosmislen primer transpozicije autozoma u Y hromozom gena spermatogeneze koji je predstavnik procesa koji uti~e na mnoge druge gene spermatogeneze i mo`da obja{njava relativno lo{e stanje ljudske spermatogeneze u pore|enju sa spermatogenezom kod ostalih `ivotinja. ~ija se ekspresija odvija samo u testisu i koji igraju veliku ulogu u spermatogenezi. Me|utim. Selektivni pritisci podsti~u proces koncentrisanja gena spermatogeneze na nerekombinuju}em delu Y-hromozoma zajedno sa mu{kim genom koji odre|uje pol. ovaj DAZ .240 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji rezultira da se o~uvani. gena koji imaju zajedni~ku funkciju da poja~aju mu{ku plodnost. bio je prvi takav gen koji je identifikovan u AZFc .u Transpozicija Retropozicija Perzistencija Perzistencija Gen DAZ (AZFc) Ljudski Y DAZ (AZFc) Ljudski Y RBM (AZFb) Ljudski Y SRY Gen predak DAZ (Automatski) Ljudski 3 CDYL (Automatski) Ljudski 6 RBMX Ljudski X SOX .azoospermia factors regiji Y hromozoma putem inicijalnog Y mapiranja kod azoospermi~nih mu{karaca. pro{li su kroz paradoksne procese amplifikacije. ili koji su istrajali na degeneri{u}em Y genu od preda~kog X i stekli istaknuti polo`aj na Y hromozomu. kao {to je re~eno.deleted in azoospermia homolog gen je stigao transpozicijom na Y hromozom od onog {to se danas zove humani hromozom 3 i tu se umno`io i proizveo ~etiri gotovo identi~ne kopije gena. danas se zna da postoje drugi. pre oko 30 miliona godina. za razliku od autozoma i Y hromozoma. naro~ito ako su ovi geni od male koristi `enskom polu. Me|utim.3 .deleted in azoospermia homolog gen se nalazi na ljudskom hromozomu 3. Zanimljivo je da je X-hromozom. proizvode}i vi{estruke kopije i kroz degeneraciju usled neuspeha rekombinacije. izuzetno o~uvan kod svih sisara. homologni geni razli~itih vrsta nalaze u potpuno razli~itim delovima genoma i u relativno pome{anom nizu gena svakog hromozoma gde strukturna blizina ima malo ili nimalo uticaja na funkciju.(deleted in azoospermia) homolog gen i DAZ .deleted in azoospermia homolog gen. DAZ . Tabela 4-10: Dolazak gena spermatogeneze na Y hromozom po Lahn . Ovaj proces je prvo opisan za DAZ-L .deleted in azoospermia homolog gen.deleted in azoospermia homolog gen. Geni koji su stigli na Y hromozom. dve nasumi~ne transpozicije koje tokom vremena rezultuju haoti~nim nedostatkom organizacije genoma su dozvolile direktno pribavljanje. od strane Y-hromozoma. U nekom trenutku tokom evolucije. SRY sex determining region genom.

RNK binding motif gen stigao do istaknutog polo`aja u AZFb azoospermia factors regiji Y hromozoma. sa posledicom razila`enja u strukturnom nizu.non recombining segment Y chromosome genu je ne{to komplikovanija. Po~etak uzmicanja preda~kog Y. da bi se u najnovijoj istoriji ono pro{irilo i na najproksimalniji deo X-hromozoma. CDY1 .azoospermia factors regiji Y hromozoma je imao svoje poreklo u pretku na{eg X hromozoma i tamo se pro{irio kao testis specifi~an gen. sintetisana DNK reverznom transkripcijom koja se potom ugradila u Y-hromozom. ali je razvio svoju specijalizovanu testis odre|uju}u funkciju onemogu}avaju}i ceo proces rekombinacije.Y homologija se smanjuje u skladu sa tim koliko rano u svojoj istoriji nisu uspeli da se rekombiniju X i Y hromozomi. koji je na kraju rezultovao degeneracijom Y hromozoma. sa intronima i Zhromozomu.chromodomain protein Y chromosome gen je stigao u AZFc . Autozomski CDY .azoospermia factors regiju Y hromozoma na druga~iji na~in od onog na koji je stigao DAZ . Primer ovih gena je SRY . usled nedostatka rekombinacije. Gen dobijen reverznom transkripcijom nije sadr`ao introne pa je stoga postojala i razlika u nukleotidnoj sekvenci izme|u istih gena na hromozomu 6. ne{to posle odvajanja prosimijske linije primata pre otprilike 50 miliona godina .sulfur oxidation gen na X hromozomu. X i Y geni su po~eli da se razilaze u identitetu sekvenci sa pojavom SRY . ubrzo nakon razila`enja sisara i ptica. AZFa . Sa raspadanjem evoluiraju}eg Y hromozoma. To se desilo tako {to je na osnovu zrele i-RNK.azoospermia factors regija u NRY . Tabela 4-11: Perzistencija RBM-X na Y hromozomu po Lahn -u i Page-u Y . a oni koji su imali mu{ke korisne funkcije su istrajali.X Mu{ka specifi~na Nema mu{ke funkcija specifi~ne funkcije • Jedna kopija • Brojne kopije • Puno degenerata • Isti kod svih euterijskih sisara AZFa .gen SRY Odre|uje mu{ki pol Gen predak SOX . ovi geni koji su originalno bili X hromozomski su se razi{li u nizu sa Y hromozoma. Evolutivno gledano. najranije odsustvo rekombinacije bilo je ograni~eno na distalni deo X hromozoma.azoospermia factors regija Y hromozoma se razi{la od X hromozoma relativno skoro u svojoj evolucionoj istoriji i zbog toga ima konvencionalniju . Ovim istim procesom je RBM .chromodomain protein Y chromosome gen. nastale prepisivanjem gena sa hromozoma 6.3 Nema mu{ke specifi~ne funkcije RBN . Pre 240 .Y RBM .sex determining region Y chromosome gen koji je zapo~eo kao generi~ki SOX3 .chromodomain protein Y chromosome 1 gen se nalazi na humanom hromozomu 6. RBB .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 241 CDY . u pore|enju sa svojim parom X je bio u etapama tokom 320 miliona godina.sex determining region Y chromosome gen i neuspehom rekombinacije u regiji SRYsex determining region Y chromosome gen. Homologi CDY bez introna je prona{ao svoj put do humanog Y hromozoma pre dolaska DAZ (deleted in azoospermia) homolog gena.retinoblastoma binding gen u AZFb .320 miliona godina.deleted in azoospermia homolog gen i to reverznom transkripcijom. X .

sa pro{irenjem koje sledi. odnosno.azoospermia factors regiji: USP9 Y . Razlog za po~injanje od Y hromozoma pridaje naro~iti zna~aj verovatno}i nala`enja jo{ takvih gena koji se kriju {irom ~itavog genoma. sna`nim degenerativnim silama tokom evolucije koja }e uslediti. stepen pribavljanja gena mu{ke plodnosti uslovljava brzinu degeneracija koje slede. individualni geni mu{ke neplodnosti nisu dugog `ivotnog veka. akumulira mutacije i zapo~inje sa pogor{avanjem. ta vrsta je sterilna. nisu isti oni geni koji su deletirani na ljudskom Y hromozomu. Isticanje Y hromozoma u lociranju gena spermatogeneze radi pomo}i u rasvetljavanju uzroka mu{ke neplodnosti ima smisla. pa delecija ovog autozomskog gena kod Drosophila-e. verovatno zbog toga {to stari homologi autozomni DAZ . u evoluicionom smislu. na Y hromozomu. jer je Y hromozom prikupio gene koji bi ina~e bili skriveni {irom celog genoma. ali su evoluirali preko zajedni~ke evolucione osnove. geni koji bi bili izgubljeni na Y hromozomu mi{a. lociranih tako|e na X hromozomu i na autozomima. Delecija DAZ . Ako neka vrsta ima na Y hromozomu zna~ajne delecije. mi{ i ~ovek su sterilni.azoospermia factors sekvence rezultuje potpunim odsustvom sperme. Ako Y hromozom Drosophila-e ima deleciju. Paralelna i nezavisna evolucija X i Y hromozoma i poreklo X-inaktivacije su od posebnog zna~aja. Hromozom sa genom koji odre|uje pol progresivno gubi sposobnost da se rekombinuje sa svojim parom. Na primer. Me|utim. Dva gena u AZFa . Bez obzira na metod dolaska gena spermatogeneze do nerekombinuju}eg dela Y hromozoma. homologni gen humanog Y DAZ . ili kod mi{a. Drosophila je sterilna.dead box Y chromosome gen igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. ovaj region bi se neizbe`no suo~io. Za razliku od ekstremne evolucione stabilnosti X hromozoma. a koje se de{ava pre kona~ne degeneracije. Imaju}i u vidu istoriju evolucije X i Y hromozoma.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY .deleted in azoospermia homolog gena na Y hromozomu ~oveka ~esto ne rezultuje potpunim odsustvom spermatogeneze. rezultuje sterilitetom podjednako kao i delecija Y hromozoma Drosophila-e ili Y hromozoma mi{a.deleted in azoospermia like autozomal gen. Nestabilnost X hromozoma mo`e voditi ka padu produkcije sperme u evoluciji bilo koje vrste. Delecija AZFa .deleted in azoospermia homolog gena kod Drosophila-e je autozoman kao {to je autozoman i kod mi{a DAZLA . Ako Y hromozom mi{a ili ~oveka ima deleciju. Pretpostavka je da brzina. Y hromozom je mesto od koga treba zapo~eti molekularnu potragu za genima koji uti~u na mu{ku plodnost. osim ako postoji konkurencija u {ablonu sparivanja ili metod kontinualnog popunjavanja Y hromozoma novim genima spermatogeneze. a verovatno i podlegao. X i Y hromozomi su evoluirali potpuno zasebno i razli~ito kod svake vrste.242 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji strukturu sekvenci sa mnogo ve}om homologijom od one koju ima njen rival na X hromozomu. mo`e se konstatovati da ima podjednako sna`nih komponenti za regulaciju spermatogeneze. Polni hromozomi su nezavisno evoluirali puno puta kod razli~ith vrsta sa zajedni~kom osnovom.deleted in azoospermia homolog . rezultuju}i stanjem neprekidne evolucije.

zink finger X chromosome gen izbegava X-inaktivaciju kod `ena. Homologi gen RBM . Zato se o~ekuje da }e se RBMX .zink finger Y chromosome gen je jedan od gena aktivan kod Turner-ovog sindroma. zato {to nema autozomskih ili X homologih gena da spasu spermatogenezu kada se ovi geni izgube. Kao srodan primer. ceo Y hromozom odsustvuje. XO. mo`e objasniti fenomen X inaktivacije. X i Y po~inju kao par autozoma predaka gde se gen koji odre|uje mu{ki pol ne rekombinuje sa svojim homologim genom.zink finger X chromosome gen i ZFY . Isti {ablon je prona|en kod svih prou~enih vrsta. alelomorfa na onome {to sada postaje Y hromozom. a kod `ene razvijena inaktivacija gena sa jednog od dva X hromozoma. Autozom predak koji }e postati Yhromozom razvija proces prvo hiperaktivacijom. poma`e razja{njavanju razli~itih etapa evolutivnog razvoja humanog Y hromozoma. Kod nekih Drosophila. a Y hromozom postepeno gubio ve}inu ovih gena-predaka. a potom X-inaktivacijom da bi nadoknadio gubitak homologih alela. Ovaj mehanizam je. ZFX . stvoren je mehanizam da se izbalansira genska aktivnost me|u polovima. sterilan. a ZFY . pa je mu`jak sa takvim poreme}ajem. Delecija AZFb . tako {to je kod mu{karca ekspresija gena sa X-hromozoma intenzivirana.RNK binding motif X chromosome gen pona{ati kao gen X hromozoma bez rivala u Y hromozomu i verovatno }e se podvrgnuti Xinaktivaciji. ili bilo koji Y hromozom sisara nema nikakvu sli~nost nukleotidne sekvence sa sekvencom Y hromozoma vo}ne mu{ice. ali se oni ~ine istim zbog dve zajedni~ke evolucione osnove u razvoju Y hromozoma.azoospermia factors gena. humani ZFX .RNK binding motif gena na Y hromozomu RBMX . Jedna osnova je njegovo postepeno raspadanje od onog {to je bio njegov autozomski homolog. Dok je X hromozom zadr`avao. Prema tome. ali je zadr`ao svoje op{te }elijske funkcije odr`avanja. na delu je isti mehanizam akumulacije gena spermatogeneze u raspadaju}em hromozomu koji odre|uje mu{ki pol. a druga osnova je njegov rast od pribavljanja i akumulacije mu{ki korisnih specifi~nih gena iz drugih delova genoma. Ovaj evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma i akumulacija gena spermatogeneze mo`e objasniti relativno ~esto pojavljivanje mu{ke neplodnosti i lo{ kvalitet sperme kod vrsta koje imaju minimalnu konkurenciju sperme. gubljenjem njihovih op{tih }elijskih funkcija. tako|e. Tako je Y hromozom Drosophila i mi{a veoma razli~it od Y hromozoma ~oveka. me|utim.zink finger Y chromosome gen su veoma srodni na X i Y hromozomu i oba imaju op{te }elijske funkcije odr`avanja koje su kriti~ne za njihov `ivot.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 243 gen na hromozomu 3 spa{ava spermatogenezu do nekog manjeg nivoa. RBMY . obi~no rezultuje potpunim odsustvom sperme. a sada je X hromozom. Tako|e. Razumevanje evolucije X homologih gena Y hromozoma. osigurao izuzetnu konzervaciju i sli~nost X hromozoma kod svih vrsta sisara.RNK binding motif X chromosome gen nije razvio specifi~no mu{ku izra`ajnost. . potrebe za pove}avanjem aktivnosti i inaktivacije X gena na jednom od dva `enska X hromozoma. ~esto pojavljivanje XO mrtvoro|ene dece i opstanak nekih XO za~e}a kao dece sa Turnerov-im sindromom.RNK binding motif Y chromosome gen je testis specifi~ni korisni mu{ki kandidatni gen spermatogeneze. Iako humani Y hromozom.

jer postoje funkcionalni transkripti kod mu{karaca.Evoluirao izvan prisutnosti ZFY . 47 XXY MI[ ^OVEK MI[ Sli~no tome. tako|e uti~u na spermatogenezu. godine.Bez specifi~ne mu{ke funkcije RPS4 .X .Odr`avanje . ulju~uju}i: 45 X Turner-ov sindrom.Svuda prisutan . .Y . pa se tako mogu preneti na ICSI .Odr`avanje .Tarnerov gen .zink finger X chromosome genu.Odr`avanje . Ovaj kratak pregled istorije evolucije X i Y hromozoma obja{njava za{to je Y hromozom bio dobro mesto za po~etak molekularne potrage za genima spermatogeneze.ribosomal protein S4 X chromosome gen.Nije X inaktivisan . RPS4X .Nije X inaktivisan .3 .244 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-12: Perzistencija X gena na Y genu Y gen SRY . Rezultati kariotipa su bili slede}i: kod 0.ribosomal protein S4 Y chromosome gen su jo{ jedan homologi par gena na X i Y hromozomu i oba imaju ekvivalentne funkcije odr`avanja kod ~oveka.Jeste X inaktivisan Od posebnog je zna~aja izu~avanje kariotipa neplodnih mu{karaca i njihovih potomaka nakon uspe{ne oplodnje ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.Odr`avanje .predak SOX . iako manje izu~avani.Y .intra citoplasmatic sperm injection potomstvo.83% su utvr|ene abnormalnosti polnog hromozoma. kod ~oveka RPS4X .intra citoplasmatic sperm injection tehnici oplodnje je prihvatljivo veoma niska.Odr`avanje .Jeste X inaktivisan ZFX .Tarnerov gen . Pra}enje stanja dece ro|ene nakon uspe{ne primene ICSI . ali je ve}a od one kod spontano novoro|ene populacije.Samo dve kopije X gen . sli~no ZFX .Svuda prisutan .Nema RPS4 . Jasno je da brojni geni sa ~itavog genoma.intra citoplasmatic sperm injection metode je bilo prou~avano detaljno. svake godine redovno.Svuda prisutan .Odr`avanje . a kod `ena iz oba X hromozoma.ribosomal protein S4 X chromosome gen i RPS4Y . a rezultati su objavljivani na Briselskom Univerzitetu od 1995.Svuda prisutan .Specifi~na samo mu{ka funkcija .Svuda prisutan . nije podlo`an X-inaktivaciji.Odre|uje mu{ki pol ^OVEK RPS4 . Incidencija citogenski prepoznatljivih abnormalnosti hromozoma kod potomaka pacijenata podvrgnutih ICSI . Prema tome. iz X i Y hromozoma.

XXY (~etvoro dece) . Dalja ispitivanja su pokazala da se kod 0. kao i 47 XYY.84 . ali je ipak ~etiri puta ve}a od frekvencije abnormalnosti polnog hromozoma kod novoro|ene populacije od 0.92 0.41 Autozomski: . Tabela 4-13: Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze Abnormalni kariotipi kod 1082 prenatalna testa Starost majke (godine) Broj 18 19 Procenat 1. 0.47. t (2.Balansirane .83 Procenat u literaturi 0.07% i mo`e se pretpostaviti da }e ova deca biti neplodna u oko 0. inv (1gh) Nasle|ene aberacije .Trisomija 21 30x (petoro dece) 30 Strukturne: 36 . 0.83 0.46.37 .13) .46.36 0. t (2.21.0.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 245 Klinefelter-ov sindrom.23 De novo hromozomne aberacije Polno hromozomske: 37 44 .Nebalansirane Ukupno aberacija de novo + nasle|ene 9 5 4 0.46 0.41.37.46. XXX. O~igledno je da }e deca sa kariotipom 45 X ili 47 XXY biti neplodna.5) 39 . Ova deca su o~evidno bila normalna.19. 47 XXX i mozaike 46 XX/ 47 XXX.32 . ali ova incidencija de novo balansiranih autozomnih translokacija je pet puta ve}a od one kod novoro|ene populacije 0. XX / 47. XX.15) . XX.83 0.47. XXX 26.33. Ovo je veoma niska frekvencija abnormalnosti polnog hromozoma. X 32.47 0.5 0. {to je oko 0.45.5% od ukupnog broja sa poreme}a- jima polnog hromozoma. XXX (dvoje dece) 25 .66 0.07 10 9 1 28 0.45 0.91.36%. t (4.28.46.445 0.36% dece javljaju de novo balansirane translokacije autozoma ili inverzije. XYY 32.023 0.47.09 2.46.14 0.61 0.19%. XX.28.

07% kod spontanih za~e}a.25%. Nema ve}e incidencije autozomske aneuploidnosti od one koja se mo`e predvideti na osnovu starosti majke. svi mu{ki potomci iz ICSI . plodni o~evi neplodnih pacijenata sa Y delecijama nisu imali Y delecije. nije se pokazala ta~nom. ^ini se da kod patolo{ke spermatogeneze mogu da se. Od toga su samo 20% balansiranih translokacija de novo. ^ak su i potomci Klinefelterovih pacijenata bili hromozomski normalni. biti lo{iji kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu.246 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Bilo je 10 slu~ajeva sa translokacijama nasle|enih od neplodnog mu{karca 0. Mnogo }e{}e se de novo balansirane translokacije. nakon uspe{no primenjene ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje njihovih oligospermi~nih o~eva. a 80% su nasle|ene. iako je ve}a od normalne od 0. bra}a i stri~evi neplodnih mu{karaca su tako|e pregledani na postojanje delecija na Y hromozomu. pojavljuju kod neplodnih mu{karaca koji su se podvrgli ICSI .intra citoplasmatic sperm injection potomaka se mo`e o~ekivati da }e imati o~evu neplodnost. Me|utim. Petostruko je pove}anje de novo balansiranih translokacija me|u ICSI potomcima 0. 0. Balansirane translokacije koje su u vezi sa mu{kom neplodno{}u su prvobitno nastale de novo kod ina~e plodnog oca ili kod njegovih mu{kih predaka. Aneuploidnost polnog hromozoma od 0. bila de novo.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. nije iznena|uju}e da }e 0. ve} se mo`e i proizvesti jedan broj de novo citogenetskih defekata.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje od 2. Incidencija kongenitalnih abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI .19%. Mikrodelecije na du`em kraku Y hromozoma ne uti~u nepovoljno na rezultate oplodnje ili trudno}u kod izuzetno oligospermi~nih mu{karaca.09% nebalansirana translokacija je dijagnostikovana amniocentezom. u oko 0. Y delecije kod neplodnih mu{karaca su. O~evi.intra citoplasmatic sperm injection potomaka naslediti takvu translokaciju od svojih o~eva. a ispitana je i njihova plodnost.intra citoplasmatic sperm injection metodi le~enja i prenose se na njihove potomke. Svi mu{ki potomci koji poti~u od mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu su imali iste delecije kao i njihovi neplodni o~evi.36% u pore|enju sa 0.83% kod ICSI . De novo balansirane translokacije poti~u od oca u 84. Pretpostavka da }e rezultati vantelesne oplodnje ICSI .intra citoplasmatic sperm injection procedura u kojima su u~estvovali ovi mu{karci sa Ydelecijama su imali prenetu Y deleciju sa . Studija o Y hromozomu. Na osnovu citogenetskih nalaza za pribli`no 2% ICSI . mada jo{ uvek sa niskim procentom od 0.07% kontrolne populacije.92% i ova deca }e verovatno biti neplodna. daje dodatne podatke o povezanosti plodnosti mu{kih potomaka i u~estalosti pojave steriliteta kod njih. Zapravo.intra citoplasmatic sperm injection potomaka nema neprihvatljivo visoku incidenciju. ne samo prenesu nasle|eni autozomski citogeneti~ki defekti.36%.4% slu~ajeva.9% ICSI . Devet od ovih deset su bile balansirane translokacije kod normalnih novoro|en~adi. Po{to pribli`no 2% oligospermi~nih mu{karaca ima hromozomske translokacije u pore|enju sa normalnom populacijom od 0. Tako je utvr|eno citogenetskom analizom i pedijatriskim pra}enjem stanja dece ro|ene primenom ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike potomka da je verovatno}a pojave neplodnosti i poreme}aja polnih hromozoma u malom procentu. Jedna. uglavnom.3% nije ve}a od one kod ostale populacije.

Prva regija Y hromozoma koja je potpuno sekvencirana bila je AZFa . po{to se granice apsolutnih sekvenci identiteta nelegitimno me|usobno rekombinuju.azoospermia factors regija Y hromozoma. ali u ve}em obimu. bila sekvencirana. je uzrok njegove nestabilnosti tokom perioda evolucije kao i kod populacije neplodnih pacijenata. Tako je utvr|eno da su do sada svi ro|eni sinovi Klinefelterovih pacijenata imali normalan 46 XY kariotip. 800 KB. se pojavljuju jednom na 2000 ro|enja upravo zbog ovih ogromnih podru~ja ponavljaju}ih sekvenci. dovoljno velike da se mogu detektovati pomo}u zastarelih mapa. koja je na~inila sekvenciranje i nala`enje malih delecija ili ta~kastih mutacija toliko te{kim.azoospermia factors. ili kod ICSI . Y delecije. onda bi se de novo Y delecije tako|e mogle ~e{}e na}i kod bra}e pacijenata sa Y delecijom. baznih parova ili nukleotida. mnogo vi{e o mehanizmima nastajanja Y delecija i preno{enja na potomstvo.azoospermia factors delecija je skoro uniformno upadala unutar manjih domena. mo`e do}i do gubitka celog regiona sa Y hromozoma. ~ak i kod onih koji nemaju Y deleciju. da usled rekombinacije izme|u identi~nih podru~ja provirusa i Y hromozoma na delu koji ograni~ava ceo region od 800 000 baza. Na|eno je da se AZFa . do 1285 BP. AZF . Usled pro{irenja i inverzija u najstarijim podru~jima razila`enja. . Veliki domeni apsolutnih sekventnih identiteta postaju mesta za lako nestajanje.delecija.azoospermia factors. ili 10 KB kilobaza. i da je ograni~ena sa svake strane proksimalnim podru~jem razdvajanja i distalnom ta~kom razdvajanja sa oko 10 000 nukleotida.azoospermia factors sekvenci do{lo usled insercije retrovirusa u regiju humanog Y hromozoma.azoospermia factors regiji daju naznake o tome {ta se de{ava u nekim uobi~ajenim podru~jima delecija kao {to je AZFc . nego {to bi se ina~e o~ekivalo da se desi kod ostale novoro|ene populacije. Sekvenciranje kod ve}ine pacijenata sa AZFa .intra citoplasmatic sperm injection potomaka neplodnih mu{karaca. Nalazi o AZFa .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 247 njihovih o~eva bez pro{irivanja ili drugih promena.azoospermia factors delecijama nije bila mogu}a.azoospermia factors delecijama je otkrilo. 447 BP. Unutar ovih 10 KB regija razdvajanja. imaju mozai~ne delecije. Sekvenca AZFc .azoospermia factors regija rasprostire na pribli`no 800000 nukleotida. jer je to regija Y hromozoma sa veoma malo ponavljaju}ih sekvenci i relativno pristupa~na za prou~avanje. Pretpostavka je da je do umno`avanja kopija AZFa . lokacija AZFa .azoospermia factors regije otkriva isti mehanizam kao i kod AZFa azoospermia factors.azoospermia factors regija sa velikim podru~jima ponavljaju}ih sekvenci je. Preciznija lokalizacija ta~aka razdvajanja uz pomo} konvencionalnog mapiranja kod ve}ine neplodnih mu{karaca sa AZFa . Iskustvo ukazuje da se Y delecija sterilnog oca zaista prenosi na sina. divergencije nerekombinuju}eg Y hromozoma. Ako je tako. tako|e. Danas znamo iz detaljnih studija AZFe azoospermia factors i AZFc . Podru~ja sa ponavljaju}im sekvencama proksimalno i distalno od zajedni~kog mesta delecija. Ostaje da se utvrdi da li plodni mu{karci bez Y delecija ili neplodni mu{karci. ~itava situacija je pripremljena za deleciju i degeneraciju. Ponavljaju}a priroda Y hromozoma. nam daje predstavu o mehanizmu ovih Y . drop-out velikih delova DNK. pa vi{e ne moramo da spekuli{emo sa tim. tako da 94% ukupne sekvence ~ine sekventni identiteti.

tako|e. poma`e heterogametskom polu.deleted in azoospermia homolog gen. Po{to je X hromozom tako dobro o~uvan kod svih sisara . Mo`e biti da se manje delecije. imati decu. duga~kih podru~ja identi~nih sekvenci. AZFc . ta~ke razdvajanja ponavljaju}ih sekvenci ne poti~u od drevnog retrovirusa. XX `enskom.sequenced tagged sites mapiranjem. manjih delecija. koje su ranije izbegle detekciju nedovr{enim.polymerase chain reaction metodom kod spermatogonija pokazale su da ve}ina gena koji su aktivni iskulju~ivo u premejotskim }elijama mu{kog zametka. pa je te{ko prihvatljivo da je u pitanju mikrodelecija. ali je sigurno da neki mu{karci sa ozbiljnom oligospermijom mogu. nesekventno baziranim STS . pa tako manje Y delecije. pre 240 do 320 miliona godina. teorije o polno antagonisti~kom genu daju prednost pojavi gena na X hromozomu koji. Sastoji se od tri velika palindroma sa~injena od 6 familija amplikona. Jedanaest od 36 aktivnih gena poti~e sa X hromozoma. XY mu{kom.azoospermia factors regija od 3. Zato se o~ekuje akumulacija na X hromozomu.azoospermia factors regija Y hromozoma. koje uzrokuju mu{ku neplodnost. Sa diferenciranjem X i Y hromozoma. koja poma`e spermatogenezu. od kojih je samo jedna DAZ . Postoji vi{e podru~ja na Y hromozomu. Invertovana ponavljanja }e rezultovati izodicentri~nim translokacijama. ve} od same prirode evolucije Y hromozoma usled odsustva rekombinacije. koje zauzimaju manje gena. koje su do sada opisane u literaturi. tj. Studije RT-PCR .9%. Velike mikrodelecije. kao i u AZFc azoospermia factors-u.5 miliona baza je ograni~ena sa svake strane sa podru~jima duga~kim 229. na prirodan na~in. zbog homologne rekombinacije. koja je naj~e{}e mesto delecija se prostire na 3. ako su ovi geni recesivni. su uglavnom de novo. ne moraju toliko ~esto biti de novo. Tako se mo`e o~ekivati da }e se na}i mnogo drugih. sa skoro identi~nim sekvencama. bi sa predno{}u bila predata mu{kom potomku. ili ta~kaste mutacije kod samo jedne ili dve kopije identi~nih gena.azoospermia factors-a. Bilo je teorija po kojima Y hromozom nije jedini polni hromozom koji akumulira gene koji poma`u spermatogenezu tokom vremena evolucije. Kako se sve vi{e genetskih uzroka neuspeha spermatogeneze pojavljuje. koja imaju ili direktna ili invertovana ponavljanja sekvenci. Takva recesivna mutacija. kao i na Y hromozomu. zaista ima X hromozomsko poreklo. mogu pripisati izvesnom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti ili mo`da umerenijim stepenima neuspeha spermatogeneze. Za razliku od AZFa . kako se ~esto naziva.000. bi u autozomu bila izgubljena za budu}e generacije. recesivnih gena koji su korisni za mu{ki pol. Sekvence sa direktnim ponavljanjem }e rezultovati obi~nom delecijom zbog homologe rekombinacije. a koji nanose {tetu homogametskom polu.5 miliona baza. koje se pojavljuju kod vi{estrukih kopija. 99. kod slu~ajeva sa >2 X 106 do 20 X 106 spermatozoida po cm3. Retka recesivna evoluciona mutacija na X hromozomu. Sadr`i 19 transkripcionih jedinica sastavljenih od 7 razli~itih familija gena. {to . Mu{karci sa umerenijim stepenima oligospermije mogu jo{ lak{e postati o~evi. koja podr`ava spermatogenezu. tako|e.248 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji AZFc . koji bi pomo}u ve}eg broja spermatozoida nastavio da dalje predaje ovu mutaciju svojim potomcima. postoja}e pove}ana svesnost mogu}eg prenosa ove neplodnosti na budu}e generacije. Mu{ka neplodnost je u odre|enoj korelaciji i sa X hromozom.

delecija na Y hromozomu. pa negativni rezultati ne isklju~uju sigurno patologiju. ne uklanjaju mogu}nost postojanja genetskog uzroka azoospermije ili oligospermije. Prisustvo delecije na Y hromozomu ne smanjuje broj oplodnji i broj trudno}a u kojima su u~estvovali azoospermi~ni i izuzetno oligospermi~ni mu{karci. pa ~ak i }erke. Osim toga. Mikrodelecije do sada istra`ene i opisane u literaturi. Verovatno ima mnogo gena spermatogeneze koji u~estvuju u mu{koj neplodnosti i istra`ivanja do danas daju samo manji broj odgovora na ovaj problem. dodelila humanom X hromozomu veliki deo tereta spermatogeneze. mogu naslediti defekte. Ako se defektni gen. tada }e njegov mu{ki potomak naslediti njegov problem. mapiranje bazirano na sekvenciranju. ili geni.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 249 je ranije obja{njeno univerzalnim razvojem X inaktivacije u evoluciji sisara. nalaze na njegovom Y hromozomu. <2 x 106. Postoje. a i neplodnost se prenosi na mu{ko potomstvo. tako|e. Prema tome. sinovi. ~ini se veoma verovatnim da je evolucija. geni na X hromozomu. mo`e zna~ajno pove}ati taj procenat. Za sada je odnos polova ro|ene dece jednak i deca su kariotipski normalna. neke delecije mogu biti samo rezultat polimorfizma i nisu od klini~kog zna~aja. Me|utim. koje je sada na raspolaganju. Neuspeh da se identifikuje Y delecija nimalo ne uverava da genetski uzrok neplodnosti ne}e biti prenesen na ICSI . a koji do sada nisu identifikovani na{im trenutnim procedurama mapiranja.intra citoplasmatic sperm injection potomke putem X hromozoma ili. prona|ene kod neplodnih mu{kih pacijenta. tako|e. Y delecije pojavljuju kod samo 10% azoospermi~nih mu{karaca. Iako se prema standardnom STS sequenced tagged sites mapiranju. Testiranje na Y delecije za sada nije obavezno. Prema tome. jer jo{ uvek nije usavr{eno. tako|e. Ovi geni. . ~ak. i {irom genoma. koji uti~u na spermatogenezu. ili ih mogu samo prenositi. putem autozoma. mogu biti odgovorni za brojne slu~ajeve mu{ke neplodnosti. odre|ivanje kariotipa sigurno treba rutinski obavljati kod neplodnih pacijenata i zbog rizika od poba~aja i abnormalnosti potomka koji mogu biti rezultat abnormalnosti polnog hromozoma ili nebalansiranih translokacija.

pomoglo bi parovima u dono{enju odluke o odustajanju od tretmana. gonadotropina. samo oni embrioni koji poti~u od oocita koji su bili ocenjeni kao zreli.in vitro fertilisation je posebno va`an radi selekcije pre po~etka programa bra~nih parova bez izgleda za uspe{nu realizaciju programa.250 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 7. ostvarile broj trudno}a od preko 45%.in vitro fertilisation bi mogli pru`iti objektivnu procenu verovatno}e za~e}a kod svakog para podvrgnutog IVF . Kod ve}ine pacijenata u programima asistirane reprodukcije. Dobijanje podataka. ali je kriterijum za zrelost oocita razli~it izme|u raznih centara. posebno za svaki ciklus pre zapo~injanja bilo kakve procedure. Dok bi identifikacija embrionskih markera implantacije unapredila bolju selekciju embriona i potencijalno pove}ala i broj trudno}a. i to. Tokom protekle dve decenije ispitano je nekoliko steroida i proteina kao mogu}ih prediktora ishoda IVF . BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE Razvoj folikula i sazrevanje oocita kao i njihova kompetentnost su predmet dosada{njih dugogodi{njih istra`ivanja koja se intenziviraju sa po~etkom in vitro fertilizacije.in vitro fertilisation. bivaju transferisani. To je opisano u prethodnim poglavljima i predstavlja bazu za istra`ivanja o biohemijskim prediktorima ishoda programa asistirane reprodukcije. koji bi indicirali neuspeh odre|enog ciklusa IVF .corticosteroid binding globulin-a i 11 HSD . prolaktina. Dalja vrednost pouzdanog biohemijskog prediktora je ta da bi se dobio objektivni putokaz razvojnog potencijala oocita ili embriona i tako pomoglo u izboru embriona. Kona~no. Kao {to je ve} .in vitro fertilisation.in vitro fertilisation i izbegavanje rizika vi{estruke trudno}e. Radi minimiziranja rizika od vi{estruke trudno}e mora biti ograni~en broj embriona koji }e biti transferisan da bi se izbegla kasnija fetalna redukcija in utero. za transfer. jednog ili vi{e njih.in vitro fertilisation. Biohemijski prediktori ishoda IVF .11 -hydroxysteroid dehydrogenaze. Ispitivane su uloge ovarijalnih steroida. U praksi se pokazalo da su klinike koje su selektirale i isklju~ivale parove za koje je utvr|eno da imaju malu verovatno}u za~e}a. dobar prediktor sudbine embriona bi omogu}io embrio transfer jednog embriona sa velikom verovatno}om implantacije i razvoja. Zna~aj otkrivanja biohemijskog prediktora ishoda IVF . prednosti su na strani folikularnih markera implantacije. CBG . {to bi u isto vreme pobolj{alo stepen uspeha IVF .

Druga grupa istra`iva~a je utvrdila da su u tretmanu IVF . kontraverzni kao i podaci o serumu koji su ve} izneti.in vitro fertilisation ciklusa i na dan primene HCG . LH .in vitro fertilisation u direktnoj vezi sa povi{enim folikularnim odnosom estradiol . Jedna grupa istra`iva~a je utvrdila da je ve}i procenat trudno}a u programu kada su koncentracije estradiola niske tokom ili pre tre}eg dana IVF . nekoliko studija je ispitivalo vrednosti koncentracija serumskog estradiola tokom dva ili vi{e dana. Smatraju}i da izbor trenutka merenja estradiola procene funkcije ovarijuma ~ini nepouzdanim. Iako su inicijalne studije izvestile da su brzina i na~in pove}avanja koncentracija estradiola tokom prve nedelje hiperstimulacije mogle predvideti uspe{nost programa. a u drugima da slobodne i ukupne koncentracije estradiola u folikularnoj te~nosti nisu u vezi sa ishodom IVF . Moglo bi se o~ekivati da koncentracija estradiola u folikularnoj te~nosti bude bolji biohemijski marker folikularnog razvoja i potencijala oocita koji je s njim u vezi. FSH .human chorionic gonadotropin-a. U isto vreme bi pru`ili objektivno merilo sposobnosti embriona za normalan rast i razvoj. bilo pre ili posle primene HCG .testosteron. daju}i podatak o fiziolo{kom statusu folikula i oocita i bolje odre|ivanje trenutka za aspiraciju oocita. Potraga za biohemijskim prediktorima ishoda IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 251 re~eno.in vitro fertilisation je po~ela od onih molekula za koje se zna da u~estvuju u endokrinoj i parakrinoj kontroli folikularnog razvoja. U nekim radovima je utvr|ena ni`a folikularna koncentracija estradiola kod IVF .human chorionic gonadotropin-a.follicle stimulating hormone. Folikularni markeri implantacije bi mogli olak{ati modifikovanje stimulacionih re`ima. drugi autori su otkrili smanjenje folikularnog odnosa estradiol-androstenedion .human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation trudno}e bile u proporcionalnoj srazmeri sa ve}im koncentracijama estradiola pre ili uvreme primene HCG . za vreme i posle primene HCG .human chorionic gonadotropin-a. u nekoliko drugih studija je objavljeno da nije prona|ena nikakva zna~ajna veza izme|u procenta za~e}a i koncentracije serumskog estradiola bilo kog dana pre primene HCG . progesteron. Nasuprot ovim. sazrevanju oocita i ovulaciji kao {to su: estradiol. prolaktin i faktori rasta. dijametralno razli~itim rezultatima. tako|e.in vitro fertilisation. uklju~uju}i i one koji mogu biti atreti~ni. Podaci koji se odnose na koncentracije folikularnog estrogena su. takvi markeri bi imali potencijal da identifikuju neuspe{ne cikluse i dozvole prekid programa pre aspiracije oocita.human chorionic gonadotropin-a. nego koncentracije serumskog estradiola.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultirali trudno}om. Estradiol Koncentracije estradiola su merene u razli~ito vreme: pre.human chorionic gonadotropin-a predvi|aju uspe{nost programa kod pacijenata sa lo{im odgovorom kod kojih je bilo manje od 4 oocita posle kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije. Tako|e. kada je izve{tavano da je za~e}e putem IVF . ili one koji sadr`e nezrele oocite.in vitro fertilisation. U jednoj studiji je prona|eno da niske koncentracije estradiola na dan primene HCG . O~ito je da su koncentracije serumskog estradiola odre|ene steroidnom aktivno{}u vi{e ovarijalnih folikula. kasnije studije nisu na{le nikakvu vezu izme|u vrednosti serumskog estradiola i ishoda IVF .luteinizing hormone.

uklju~uju}i broj oocita. dovedene u nekim istra`ivanjima u vezu sa neuspehom za~e}a putem IVF. pre ili za vreme primene HCG . Dokazivano je da je veza izme|u prevremenog pove}anja koncentracije serumskog progesterona i neuspeha IVF .252 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u folikulima sa oocitima koji su se oplodili i delili u in vitro uslovima. U nekoliko studija podizanje koncentracije serumskog progesterona iznad 0. Progesteron Podaci vezani za serumske i folikularne koncentracije progesterona su podjednako sporni.human chorionic gonadotropin-a. FSH . procedura asistirane reproduktivne tehnologije i koncentracije progesterona.follicle stimulating hormone Neke studije su objavile da su koncentracije serumskog FSH .in vitro fertilisation.in vitro fertilisation. tako|e. Visoke koncentracije serumskog progesterona pre primene HCG .luteinizing hormona pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a i pove}anim urinarnim izlu~ivanjem LH -luteinizing hormone-a. visoke koncentracije folikularnog progesterona su.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation ciklusa ni`e kod onih ciklusa koji su rezultovali trudno}om.luteinizing hormona. Unutar folikula ve}e koncentracije progesterona u vreme aspiracije jajnih }elija se ~ine biohemijskim prediktorom oplodnje oocita i deobe koja sledi.human chorionic gonadotropin-a odra`avaju adrenalnu hiperaktivnost. Ostale objavljene studije nisu prona{le korelaciju izme|u koncentracije serumskog LH .luteinizing hormone-a i visokim odnosom FSH .luteinizing hormona i bilo kog parametra IVF . Dok je u novijim studijama prijavljen manji broj implantacija i trudno}a kod pacijenata sa niskim koncentracijama LH . procenta fertilizacija i procenta trudno}a. Primena HCG . po{to serumski progesteron mo`e u nekim slu~ajevima da bude normalizovan primenom sinteti~kog kortikosteroida. Smatralo se da ovo va`i samo u slu~aju da se koristi relativno niska doza HCG human chorionic gonadotropin-a od 5000 mIU radi podsticanja finalnog folikularnog sazrevanja i ne va`i ako se doza HCG human chorionic gonadotropin-a pove}a na 10000 mIU. pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a je dovedeno u vezu sa neuspehom IVF .human chorionic gonadotropin-a bio pove}an procenat trudno}a.human chorionic gonadotropin-a u roku od 24 ~asa dovedi do zna~ajnog osloba|anja progesterona iz luteiniziraju}ih granuloznih }elija in vivo. ranije studije su tvrdile da je smanjen broj trudno}a posledica pove}anja koncentracija serumskog LH . olak{avaju}i za~e}e. pomalo paradoksalno.in vitro fertilisation. .in vitro fertilisation posledica nepovoljnog delovanja progesterona na potencijal embriona da se razvija posle ~etvoro}elijskog stadijuma. LH -luteinizing hormone Sli~ni razli~iti podaci su dobijeni za koncentracije serumskog LH -luteinizing hormona.follicle stimulating hormone-a i ishoda IVF .68 nM. Neke studije su utvrdile da je kod pacijenata sa povi{enim vrednostima serumskog progesterona pre primene HCG .follicle stimulating hormona i LH . Me|utim.9 ng/ml. 2. dok kod ve}ine drugih nije prona|ena veza izme|u koncentracija FSH . U drugim objavljenim studijama nisu prona|ene korelacije izme|u ishoda. deksametazona radi suprimiranja adrenalne funkcije.follicle stimulating hormone-a na po~etku i tokom tre}eg dana IVF .

human chorionic gonadotropin-a. Sl. 4. u vezi sa pobolj{anom oplodnjom i brzinom deobe embriona in vitro. β TGF .β transforming growth factor-a.human chorionic gonadotropin-a. biohemijski prediktor za~e}a u IVF .TGF . inhibin i aktivin. Sl.β transforming growth factor. Koncentracije ovih factora rasta nezavisne su od ishoda IVF.epidermal growth factor. prediktivnu vrednost u koncentracijama prolaktina u serumu merenih u raznim etapama kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije.β transforming growth factor Od razli~itih faktora rasta za koje se zna da imaju lokalno parakrino i autokrino dejstvo u jajniku.Prolaktin fluoroscentno oznaceni receptori Suprotno ovome nekoliko studija sprovedenih u isto vreme nisu prona{le nikakvu . dalje su istra`ivani faktor rasta sli~an insulinu IGF . Inhibin Rezultati u kojima je zaklju~eno da su koncentracije inhibina u serumu pre primene HCG .63.Prolaktin imunoperoksidazno bojenje Dve godine kasnije.64 . Prvi radovi su potvrdili vezu izme|u broja IVF .insulin like growth factor. 4. su privukli najvi{e pa`nje.transforming growth factor Osim βTGF . ~lanovi familije transformi{u}eg faktora rasta β TGF . U nekim istra`ivanjima utvr|eno je da su pove}ane koncentracije β TGF . godine Oda je objavio da su koncentracije prolaktina u serumu ve}e od 10 ng/ml pre primene HCG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 253 Prolaktin Prolaktin i njegova uloga kao mogu}eg biohemijskog prediktora IVF . faktor rasta koji poti~e od trombocita i epidermalni faktor rasta EGF .in vitro fertilisation. 4. 1991.in vitro fertilisation ispitivani od po~etka klini~ke primene metode.in vitro fertilisation trudno}a i pove}anja koncentracije prolaktina posle primene HCG-human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation programima Sl.β transforming growth factor-a povezane sa procentom trudno}a.65.

^ui je 1997. Kod pacijenata kod kojih ni jedan od folikula nije imao bolji stepen protoka krvi od prvog i drugog stadijuma. zna~i do maksimalno 50% vaskularizacije.in vitro fertilisation je potvr|ena u kasnijim studijama drugih autora.80% za folikule sa boljom vaskularizacijom.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio ~etvrtog stepena. mora da se pripremi za period angiogeneze da bi mogao generisati visoko vaskularizovani corpus luteum potreban za podr`avanje trudno}e. {to mo`e imati lokalnu ulogu nezavisnu od gonadotropina na razvoj kompetencije oocita. Ova prva zapa`anja su pokazala veoma zna~ajnu povezanost izme|u neuspeha za~e}a i lo{e vaskularizovanih folikula.in vitro fertilisation. Ova korelacija izme|u slabijeg perifolikularnog vaskulariteta i lo{eg ishoda IVF . Zna~ajno vi{e triploidnih embriona se razvilo iz oocita koji su poticali od prvog i drugog stepena vaskularizovanosti. Podaci su bili analizirani u odnosu na vaskularitet folikula: dobar protok krvi tri i ~etiri ili lo{ protok krvi jedan i dva. nije bilo trudno}a. manjim od 25%.254 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji naru{ena su od strane nekoliko drugih studija. S obzirom na endokrinu ulogu inhibina u supresiji sekrecije FSH follicle stimulating hormona iz hipofize. Analiza podataka o embrionima iz ovih serija je podr`ala zapa`anja koja je napravio Nergund 1996.in vitro fertilisation i niskih koncentracija FSH .follicle stimulating hormone-a odra`ava ovarijalnom sekrecijom inhibina. istra`iva~i su utvrdili da preovulatorni folikul koji kontroli{e nekoliko slojeva avaskularnih granuloznih }elija. godine o vezi izme|u vaskularizacije folikula i verovatno}e oplodnje oocita.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio tre}eg stepena do 61. i to: prvi stepen sa najlo{ijim protokom. iako razlike nisu bile zna~ajne za folikule od drugog do ~etvrtog stepena. Poja~ana sinteza inhibina in vitro uzgajanih granuloza . Pomo}u ovog sistema merenja opisana su ~etiri stepena protoka krvi folikula. Nedavno je objavljeno da su povi{ene koncentracije inhibina povezane sa rezultatima samo kod onih pacijenata koji su imali relativno niske koncentracije FSH . Stepen fertilizacije oocita je bio 58% iz folikula sa najlo{ijim prvim stepenom protoka krvi i 71 .follicle stimulating hormona in vivo kod pacijenata od kojih su }elije izolovane. Perifolikularni vaskularitet Sredinom 1990-ih godina. Razvio je sistem kvantifikacije protoka krvi na periferiji folikula u vreme aspiracije oocita. verovatno se veze izme|u uspe{nog ishoda IVF .luteinskih }elija je bila povezana sa niskim koncentracijama serumskog FSH . Rezultati su pokazali procente trudno}a od 12. godine izvestio o korelaciji izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}e dobijenih putem IVF . U interesantnoj Bhal-ovoj studiji su merene karakteristike protoka krvi folikula pri aspiraciji oocita. koji se bazirao na merenju veli~ine periferije folikula koji je davao signal na power dopler angiogramu. Rezultati ove studije su potvrdili heterogenost folikula u istom . dok ~etvrti stepen ima najbolji protok krvi.follicle stimulating hormona. kada je preko 75% periferije folikula vaskularizovano. Interesantno je da najbolja fertilizacija oocita nije postignuta u grupi ~etvrtog stepena vaskularizovanosti folikula.

4 Protok krvi 1-2 Protok krvi nije zabele`en Kompletirani ciklusi 51 49 109 Broj klini~kih trudno}a 47% 26% 32% Broj ve{ta~kih trudno}a 42% 0 15% . Ciklusi su bili grupisani prema vaskularnim karakteristikama folikula. Grupu A su ~inili folikuli sa dobrim protokom krvi. u pore|enju sa ciklusima u kojima su embrioni poticali od folikula sa srednjim vaskularitetom od 23.7% iz grupe dobro vaskularizovanih folikula.human chorionic gonadotropin je dat da inicira folikularno sazrevanje kada su jedan ili dva folikula imali srednji pre~nik ve}i ili jednak 16 mm.intra citoplasmatic sperm injection. pokazao je zna~ajno ve}i broj trudno}a od 34.3%. Rezultati su ponovo pokazali zna~ajnu korelaciju izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}a. U jednoj od studija smanjivanje pituitarne osetljivosti je ostvareno kratkom regulacijom pomo}u GnRH . trajanje neplodnosti. Veza izme|u protoka krvi i vi{estruke trudno}e je kasnije potvr|ena podacima iz istog centra analizom trudno}a iz programa ICSI . Zna~ajno vi{e vi{estrukih trudno}a je bio u slu~ajevima kod kojih su folikuli imali dobar protok krvi u trenutku aspiracije. grupu C su ~inili folikuli sa lo{im protokom krvi. a perifolikularni vaskularitet je meren u vreme aspiracije. Egzogeni HCG .follicle stimulating hormona. U svojoj studiji je Gregory prikazala slede}e rezultate: Tabela 4-14: Perifolikularni vaskularitet i trudno}e Perifolikularni vaskularitet Protok krvi 3. grupa B su bili heterogeni folikuli sa dobrim i lo{im protokom krvi.gonadotropin releasing hormon analoga i ovarijskom stimulacijom pomo}u rFSH .37 ~asova posle davanja HCG .human chorionic gonadotropin-a.5% i od folikula sa lo{ijim vaskularitetom od 7. Ova studija je kasnije pokazala na zna~ajnu vezu izme|u perifolikularnog protoka krvi i vi{estruke trudno}e. 34 . Kada se analizirao broj trudno}a na temelju vaskularnosti folikula od kojih su poticali izabrani embrioni za transfer. dok je zna~ajno manje trudno}a bilo u grupi folikula sa pome{anim protokom krvi 32%. Najve}i broj trudno}a od 57% je bio u grupi u kojoj su svi folikuli imali dobar protok krvi. trajanje stimulacije ili doze FSH . a 11% gde su svi folikuli imali lo{ protok krvi.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona ili HMG human menopausal gonadotrophin-a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 255 cohort-u kao i da perifolikularni protok krvi nije u vezi sa ostalim parametrima ciklusa kao {to su: starost pacijenta.

Ovi podaci potvr|uju potencijal koji perifolikularni protok krvi mo`e da pru`i kao objektivni marker za kvalitet embriona.vascular endothelial growth factor Oociti dobijeni iz folikula ~ije su karakteristike protoka krvi merene. koji se nisu oplodili. Pokazalo se da je perifolikularni vaskularitet povezan sa koncentracijom rastvorenog kiseonika u folikularnoj te~nosti FF follicle fluid-a i sa aneuploidno{}u oocita.256 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ovoj seriji uzastopnih ICSI .66.follicle fluid-a su naveli na podelu na tri grupe folikula. Nije prona|ena nikakva veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i mejoti~ke zrelosti. dok vi{estrukih trudno}a nije bilo. verovatno. u drugoj 1. nije prognosti~ki indikator za~e}a. Ovaj marker folikularne heterogenosti se pona{a na isti na~in kao i ostali folikularni markeri kompetencije oocita. Ultrazvu~nom sonografijom kolor doplerom merene su karakteristike protoka krvi folikula pre aspiracije.follicle fluid EGF . Ovo dalje sugeri{e da merenje karakteristika protoka krvi ovarijalnih krvnih sudova. . Utvr|eno je da postoji veza izme|u rastvorenog kiseonika u FF. otkriveno je da je broj trudno}a bio zna~ajno ve}i kod ciklusa u kojima su embrioni poticali od folikula sa dobrim protokom krvi. Dobijene vrednosti koncentracija rastvorenog kiseonika u uzorcima FF. Tamo gde je bilo neophodno FF . 26%.follicle fluid-u. a potom je odre|ivan rastvoreni kiseonik u FF . Sl. Ovi ciklusi su pokazali broj trudno}a od 32% i broj vi{estrukih trudno}a od 15%.5% . Embrioni u dvo}elijskom stadijumu su. bio zna~ajno ve}i od 42%. 4.5. obra|eni su i pregledani radi analize pojave aneuploidnosti. VEGF .follicle fluid-u i kapaciteta embriona da se razvijaju do 6 8 }elijskog stadijuma sa korelacijom niskih koncentracija rastvorenog kiseonika i smanjenog kapaciteta za razvoj do 6-8 }elijskog stadijuma.5% .follicle fluid je centrifugiran da bi se uklonila crvena krvna zrnca.5 .intra citoplasmatic sperm injection ciklusa su primenjeni standardni protokoli ovarijalne stimulacije i tehnike kultivacije embriona. U prvoj grupi je rastvoreni kiseonik bio u opsegu 3 .vascular endothelial growth factor-a u folikulu. Tamo gde su selektirani embrioni za transfer poticali od folikula sa lo{im protokom krvi. Broja embriona sa multi nuklearnim blastomerama je opao za 9%. jer merenje protoka ovarijalne arterije i stromalni protok ne dozvoljavaju identifikaciju folikularne heterogenosti. Ovo je dovelo do intenziviranja koncentracija vaskularnog endotelialnog faktora rasta.2. sa brojem vi{estrukih trudno}a koji je.FF . U pribli`no 50% ciklusa nisu zabele`ene karakteristike protoka krvi. {to vodi ka zaklju~ku da se razvoj perifolikularnog vaskulariteta reguli{e doga|ajima u folikulu. Perifolikularni vaskularitet nije uniformno izra`en u cohort-u folikula. a u tre}oj je bio do 1. tako|e. broj trudno}a je bio zna~ajno manji. pregledani radi pronala`enja prisustva multinukleatnih blastomera. 47%. Me|utim. i to. tako|e. u slu~ajevima u kojima su informacije o perifolikularnom protoku krvi kori{}ene za selekciju embriona za transfer.5%.

Koncentracije VEGF .67.vascular endothelial growth factor-a mogu predvideti pojavu sindroma ovarijalne hiperstimulacije po nekim autorima. 4.follicle fluid-u pokazuju uzajamnu vezu sa nalazima perifolikularnog protoka krvi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 257 Sl. Visoki nivoi u serumu VEGF .vascular endothelial growth factor-a u direktnom odnosu sa niskim brojem trudno}a. Oociti koji se nisu fertilisali. Kod folikula sa rastvorenim kiseonikom do 3%.vascular endothelial growth factor u FF follicle fluid-u u svakoj od tri grupe folikula i utvr|ena koncentracija u opsegu od 130 . povezana sa slabijom deobom. Utvr|eno je da 92% oocita koji ispoljavaju hromozomske abnormalnosti poti~u od folikula sa koncentracijom rastvorenog kiseonika do 3%. tako|e. dok je u drugima utvr|eno da su visoki folikularni nivoi VEGF . Koncentracije VEGF . Koncentracija VEGF . imale kapacitet da proizvedu VEGF .vascular endothelial growth factor-a i ishoda IVF in vitro fertilisation. kao {to je prikazano u slede}oj tabeli.vascular endothelial growth factor receptori u }elijama zeleno prebojeni U nekim studijama nije potvr|ena veza izme|u folikularnih nivoa VEGF .vascular endothelial growth factor-a u FF.vascular endothelial growth factor-a su bile promenljivije kod folikula sa manjim koncentracijama rastvorenog kiseonika i bile su stalno niske kod folikula sa oocitima izmenjene gra|e.2000 pg/ml . veli~inom ili volumenom fluida. Statisti~ki zna~ajna veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i abnormalne morfologije oocita je. dobijeni iz folikula sa niskim koncentracijama rastvorenog kiseonika.vascular endothelial growth factor u medijumu kulture kumulusa po Gregory .vascular endothelial growth factor-a su bile ve}e od 270 pM.vascular endothelial growth factor-a u intervalima tokom 14 dana.3300 pg/ml 150 . Tabela 4-15: Koncentracije VEGF . Analizirana je uloga kumulusa merenjem ekspresije VEGF .u Dan uzimanja uzorka Uzimanje jaja{ca + 1 dan Uzimanje jaja{ca + 7 dana Uzimanje jaja{ca + 14 dana Koncentraceje VEGF 250 .2000 pg/ml 108 . Ova studija je pokazala da su }elije kumulusa. razbacane in vitro delovanjem spermatozoida.180 pM. koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor-a nije bila u vezi sa lokalizacijom folikula. Meren je VEGF . pokazivali su rasipanje hromozoma ili abnormalno svrstavanje hromozoma na deobnom vretenu.vascular endothelial growth factor u kulturi tokom produ`enog perioda.VEGF .

Me|utim. u odnosu na ostale sisteme. {to je prikazano u Tabeli br 4-16. po{to se broj }elija menjao od jednog do drugog slu~aja.vascular endothelial growth factor-a in vitro i do 10 dana.258 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabla 4-16: Serijsko merenje VEGF .a u medijumu pojedina~nih kompleksa kumulusa iz istog cohort-a.cumuluc complex-a. Ovo pokazuje da je jedan kompleks CC2 . dana.Morfologija ularni embriona protok pri transferu krvi GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 4 }elije C+ 4 }elije B/C 4 }elije C+ Otkriveno je da su se koncentracije razlikovale me|u uzorcima iz razli~itih kultura.vascular endothelial growth factor. stepen 2.vascular endothelial growth factor-a u }elijama kumulusa individualnih kompleksa. a koji su rezultirali trudno}om. Podaci u gornjoj tabeli se odnose na komplekse kumulusa koji su u vezi sa tri embriona odabrana za transfer u jednom ciklusu. dobijene iz folikula sa najboljim protokom krvi. stepen 3. tokom perioda od 10 dana pod identi~nim uslovima kultivisanja. do trenutka transfera na drugi dan i zapa`eno je da su imali veoma sli~nu morfologiju. Uzrok je bio delom zbog razlika u broju }elija prisutnih u svakoj kapljici.vascular endothelial growth factor-a. Kapacitet }elija kumulusa da proizvdi VEGF . su proizvele mnogo ve}e koncentracije VEGF .cumuluc complex bio povezan sa oocitom dobijenim iz folikula sa dobrim protokom krvi. Kada su vr{ena merenja koncentracija VEGF . Merenja VEGF .vascular endothelial growth factor-a. posle jednog dana od punkcije oocita.vascular endothelial growth factor -a u medijumu individualnih kultura kumulus kompleksa koji su u vezi sa odabranim embrionima za transfer u IVF . ]elije iz CC2 cumuluc complex-a su imale kapacitet da odr`e visoke koncentracije VEGF .in vitro fertilisation programu (Georgy 2001. koje su inicijalno pokazale rast produkcije VEGF . .vascular endothelial growth factor-a do 3.cumuluc complex-a. ispoljile su pad VEGF vascular endothelial growth factor-a do 10.cumuluc complex-a i CC3 . Zna~ajnija je bila promena vezana za vreme produkcije VEGF . dana. dok su druga dva dobijena iz folikula sa lo{im protokom krvi.vascular endothelial growth factor nije prekinut pri ovulaciji.) Kumulus kompleks Broj CC1 CC2 CC3 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 1 dan 300 300 352 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 3 dana 560 1520 880 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 10 dana 420 1329 640 Perifolik. Embrioni ovih }elijskih sistema su se razvili do ~etvoro}elijskog stadijuma. se nisu zna~ajno razlikovala izme|u tri }elijska sistema. }elije CC2 . ]elije iz CC1 . zapa`ene su zna~ajne razlike u aktivnosti }elija razvijenih u istoj hormonalnoj sredini.

vascular endothelial growth factor u kulturi je u korelaciji sa perifolikularnim vaskularitetom. Postoji negativna korelacija izme|u folukularnog protoka krvi i deobe embriona na tre}i dan.vascular endothelial growth factor-a je rezultat supresije angiogeneze CL. kao i u odnosu na kapacitet }elija kumulusa. kao {to je primena egzogenih gonadotropina. VEGF . Karakteristike protoka krvi i produkcija VEGF .vascular endothelial growth factor-a nisu se odrazile na stepen deobe i morfologiju embriona posle dva dana kultivacije. naro~ito VEGF-vascular endothelial growth factor-a i faktora rasta fibroblasta koje proizvode }elije koje poti~u od granuloze corpus luteuma. Ova zapa`anja su potvrdila ranije izve{taje da folikularni markeri nisu u korelaciji sa stepenom fertilizacije.vascular endothelial growth factor nije jedini faktor za inicijaciju angiogeneze u antralnom folikulu i CL . Ovo je jasna potvrda da je svaki folikul jedinstven biosistem koji oocitu pru`a specifi~nu mikrosredinu tokom njegovog razvoja.corpus luteum-a i osloba|anja progesterona. naro~ito na apex-u folikula. Neovaskularizacija CL .vascular endothelial growth factor-a mRNK . Najbolji dokaz za perifolikularni vaskularitet je dobijen kada je obavljeno dopler skeniranje posle.corpus luteum-u.follicle fluid-a. da proizvedu VEGF . Kapacitet postovulatornih }elija kumulusa da proizvedu VEGF .vascular endothelial growth factor je }elijski endotelijalni specifi~ni mitogen za koji se zna da je medijator fetalne i tumorne angiogeneze i pokazalo se da je ekspresija VEGF .corpus luteum-a je pod kontrolom heparinskih faktora. pa je zato zable`en kao B. zapa`anja istog doga|aja napravljena u razli~itim trenucima mogu dati o~igledno kontradiktorne rezultate. zabele`enu kao C/C+ kod jednog iz CC2 cumuluc complex-a koji je imao malu razliku u relativnoj veli~ini jedne blastomere. rezultuju raskidanjem kapilarnog sistema i promenama protoka krvi. ne vi{e od 34 ~asa od davanja HCG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 259 Svi su pokazali minimalnu fragmentaciju. . Promene u tekalnom sloju pribli`avanjem ovulacije. niti sa morfologijom embriona na drugi dan. Pri procenjivanju dinami~kog sistema.messenger ribonucleic acid-a u vezi sa proliferacijom krvnih sudova. Vrednosti perifolukularnog protoka krvi merene power doplerom menjaju se sa pribli`avanjem folikula ovulaciji kao i sa raspadom tekalnog sloja.vascular endothelial growth factor tokom kultivacije. Postoji folikularna heterogenost u odnosu na karakteristike perifolikulrnog protoka krvi. Jedno od najzna~ajnijih zapa`anja koja su proiza{la iz studija je dokaz za heterogenu ekspresiju protoka krvi izme|u susednih folikula u jednom jajniku. Ovaj biosistem funkcioni{e nezavisno od spolja{njih faktora. kao {to je folikul ili embrion koji je u razvoju. ali nije bio u vezi sa razlikama u kvalitetu embriona. Angiogeneza u corpus luteumu je bila predmet posebnog izu~avanja. Progresivne promene folikula koji sazreva. u zavisnosti od trenutka merenja perifolikularnog protoka krvi u odnosu na ovulaciju.human chorionic gonadotropin-a. VEGF . Promene perifolikularnog vaskulariteta se de{avaju u veoma kratkom vremenskom intervalu. od rane antralne do ovulatorne faze. mogu}a je pogre{na interpretacija nalaza. Prema tome. Inhibicija bioaktivnosti VEGF. pra}ene promenama u aktivnosti folikularnih }elija granuloze i kumulusa uti~u na sastav FF.

Ishod IVF .flow index i VFI . IL-8. Endometrijalni i subendometrijalni protok krvi Dobro snabdevanje endometrijuma krvlju se smatra neophodnim za implantaciju. endometrijalni VI . za koji se pokazalo da potpoma`e angiogenezu in vitro je prisutan u folikularnoj te~nosti i ima angiogensku ulogu u folikulu. na mestu implantacije je neophodna. Uloga endometrijalnog i subendometrijalnog protoka krvi merenog pomo}u trodimenzionalnog power dopler ultrazvuka u predvi|anju trudno}e tokom IVF . indeksa protoka FI . indeksa otpora RI .gonadotropin releasing hormon-a i endometrijuma pripremljenog kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona. Cikli~na progresija angiogeneze u jajniku ka angiogenezi u endometrijumu. ]elije kumulusa mogu da imaju ulogu u inicijaciji angiogenskih doga|aja u uterusu koji prate implantaciju.in vitro fertilisation tretmana u jednom od istra`ivanja. Rezultati su pokazali da su uterini RI resistance index. Broj transferisanih embriona i endometrijalni VI .260 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Leptin. endometrijalnog indeksa pulsiranja. IL-10. nisu dobri prediktori trudno}e.reciever operator characteristic je otkrila da je povr{ina ispod krive bila pribli`na 0. Pokazalo se da endometrijalni i subendometrijalni protok krvi. Citokini Citokini su polipeptidi ili glikopeptidi koji prenose informacije izme|u }elija.vascularization index protoka zna~ajno ni`i kod grupe gravidnih `ena u odnosu na grupu `ena koje nisu ostale trudne.vascularization index su bili jedina dva faktora predikcije trudno}e.granulocyte macrophage colony stimulating factor. volumena endometrijuma. Na ovaj na~in }elije kumulusa mogu da koncentri{u faktore rasta radi tempiranog osloba|anja kada to bude potrebno. meren power dopler ultrazvukom. pokazuje da funkcionalni CL -corpus luteum nije neophodan za implantaciju. odre|ivala se merenjem na sam dan aspiracije oocita. Programi donacije oocita u kojima su recipijenti doniranih oocita ili embriona pripremljeni za transfer embriona kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona pokazuju da corpus luteum nije neophodan za odr`avanje trudno}e U ciklusima transfera zamrznutog embriona u kome se pacijenti pripremaju za transfer upotrebom pituitarne regulacije pomo}u analoga GnRH . koje poti~u od dobro vaskularizovanih folikula mogle potpomo}i implantaciju osloba|anjem ovih faktora koji iniciraju rane angiogene promene u endometrijumu. Zapa`anje da }elije kumulusa u in vitro uslovima proizvede VEGF . Opisana je subpopulacija }elija kumulusa koje blokiraju faktore rasta. Tako bi }elije kumulusa. mo`e biti od zna~aja.vascular endothelial growth factor tokom 14 dana. Perifolikularni protok krvi je u vezi sa formiranjem corpus luteuma i razvojem njegove vaskularizacije. IL-6. .resistance index krvnih sudova uterusa.interleucin-a. Analiza krive ROC . PI pulsatility index.5 za sve parametre endometrijalne receptivnosti.vaskularnog indeksa protoka endometrijalnih i subendometrijalnih regija. IL-11 ili granulocitno makrofagnog faktora stimulacije kolonija GM-CSF . Merena je debljina endometrijuma.vascularization index i VFI .in vitro fertilisation nije u vezi sa folikularnim koncentracijama IL . indeksa vaskularizacije VI .vascularization index.

kortizol vezuju}i globulin CBG . Adrenalne `lezde sinteti{u dve klase steroidnih hormona. 4. Kortizol se sinteti{e od progesterona sekvencijalnim dodavanjem 3-hidroksilne grupe na pozicije ugljenika 17. {to je prikazano na slede}oj slici. ~iji je klini~ki naziv hidrokortizon.in vitro fertilisation. 21 i 11. deobom embriona i trudno}om.corticosteroid binding globulin. potencijalni kandidat za biohemijskog prediktora je adrenalni steroidni hormon.69.Interleukini Pove}ana folikularna koncentracija proinflamantornog citokina IL-13 je povezana sa uspe{nom oplodnjom oocita. sinteti{e se u adrenalnom korteksu. Zbog njihovih sli~nih hidrofobnih struktura. modulatora ovarijalne funkcije kao prediktora ishoda IVF .68. Sl. kortizol. kortizol i progesteron se transportuju u serumu vezani za globularni protein.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 261 Sl.GM-CSF . 4. mineralokortikoide i glukokortikoide. Kortizol Kortizol.granulocyte macrophage colony stimulating factor Uzimaju}i u obzir razli~ite podatke koji se ti~u konvencionalnih endokrinih i parakrinih .

dok drugi nisu prona{li nikakvu vezu izme|u ovog glukokortikoida i zrelosti oocita.corticosteroid binding globulin-a je bio zna~ajno vi{i kod aspiriranih folikula u uspe{nim IVF . Nasuprot istovetnim koncentracijama folikularnog kortizola. smanjuju biolo{ku . Kod `ena koje su se podvrgle asistiranom za~e}u. koncentracije folikularnog kortizola pove}avale su se sa pribli`avanjem rupture folikula. Sli~nost molekularne strukture kortizola i progesterona se odra`ava u sli~nosti njihovih receptora. pove}ane koncentracije CBG . pa su kortizol i progesteron sposobni da izvr{e izvestan broj zajedni~kih akcija na }elijskom i molekularnom nivou. ^ini se da koncentracije folikularnog kortizola ne predvi|aju uspe{nu oplodnju oocita. vr{i svoj uticaj preko intracelularnog receptora koji deluje na transkripciju i stabilnost mRNK . Ova dva receptora se vezuju za identi~ne DNK .in vitro fertilisation ciklusima nego kod onih kod kojih nije do{lo do trudno}e. Nivo CBG .70. Neke studije su utvrdile prisustvo ve}ih koncentracija kortizola u folikulima koji sadr`e zrele oocite.corticosteroid binding globulin-a.262 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.sex hormone binding globulin-a.corticosteroid binding globulin U nekim studijama je merena serumska i intrafolikularna koncentracija CBG .deoksiribonukleinska kiselina sekvence za regulisanje transkripcije ciljnih gena. kao svi steroidni hormoni. U istra`ivanjima je utvr|eno da kortizol u~estvuje u lokalnoj kontroli ovarijalne funkcije. CBG .messenger ribonucleic acid-a. kodirane ciljnim genima. Zna~aj ovog fenomena jo{ je uvek nejasan. 4.corticosteroid binding globulin-a i SHBG .Adrenalna sinteza kortizola Kortizol.

informacionom RNK. Kao {to je ve} pomenuto. U ovakvim slu~ajevima je potreban dodatni mehanizam za pove}anje specificnosti interakcije izme|u receptora i kandidatnih liganda.corticosteroid binding globulin-a. samo mali deo kortizola unutar ovarijalnog folikula ostaje zadr`an od strane CBG . pristup kortizola je kontrolisan izoformama enzima 11 β HSD 11β . Sl.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze .corticosteroid binding globulin vezuje i kortizol i progesteron. 4.71. steroidni hormoni deluju vezivanjem za intracelularne receptore koji mogu da interreaguju sa DNK . stimuli{u}i sintezu proteina kod ciljnih }elija. tako da umereno pove}anje koncentracije CBG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 263 Sl. Ova situacija se komplikuje ~injenicom da CBG .kortizon putem kloniranih izoformi 11 βHSD .hydroxysteroid dehydrogenaze. Ovo obi~no uzima formu jednog ili vi{e intracelularnih enzima koji modifikuju strukturu steroida i tim putem pove}avaju ili smajuju njegov afinitet ka vezivnom domenu receptora. 11 β HSD . Ako su enzimi koji {tite receptore steroida ugro`eni na bilo koji na~in. ovaj sistem specifi~nosti receptora je sklon neuspehu.deoksiribonukleinskom kiselinom i i-RNK.β 11 . 4. ugro`avaju}i sposobnost kortizola da u|e u ciljne }elije i interreaguje sa glukokortikoidnim receptorima.SHBG . bitnog za kontrolu ravnote`e vode i elektrolita i glukokortikoida kortizola. Zbog visokih koncentracija progesterona u folikularnom fluidu. in vitro mineralokortikoidni receptor nije sposoban da napravi razliku izme|u strukture fiziolo{kog mineralokortikoida aldosterona. postoji pove}ano vezivanje steroida ~ak i za neodgovaraju}e receptore i poja~ano dejstvo na ekspresiju ciljnih gena. Iako struktura steroidno vezivnog domena svakog receptora postavlja izvesna ograni~enja za tipove steroida koji se mogu vezivati za receptor i aktivirati ga.sex hormone binding globulin dostupnost kortizola.Me|ukonverzija kortizol .72. Na primer.corticosteroid binding globulin-a mo`e imati malo ili nimalo uticaja na slobodnu bioaktivnu koncentraciju kortizola.hydroxysteroid dehydrogenaze U slu~aju mineralokortikoidnih i glukokortikoidnih receptora.

kod 1/3 pacijenata }elije su imale veoma niske nivoe aktivnosti 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze su dovedeni u vezu sa procentom trudno}e od 64%.11β hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . niski nivoi aktivnosti enzima 11 β HSD . Podaci jednog broja laboratorija ukazuju da su 11 β HSD . nije kasnije do{lo do za~e}a.luteinskih }elija aspiriranih iz folikula `ena koje su se podvrgle IVF .73.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze su odre|ivane.β11 HSD .messenger ribonucleic acid ovarijuma in situ hibridizacija: T .tekalne ovarijalne }elije. u jednoj studiji granulozne }elije su bile zamrznute u vreme folikularne aspiracije. ispod granice detekcije. a aktivnost enzima je kasnije ispitivana kod odmrznutih }elija.in vitro fertilisation.264 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Ovi enzimi katali{u reverzibilno uklanjanje dva jona vodonika konvertuju}i aktivni steroidni kortizol sa njegovim inertnim metabolitom kortizonom kao {to je prikazano na prethodnoj slici.11β-hydroxysteroid dehydrogenaze mRNK .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . in vitro kvantifikacijom. Umerene vrednosti aktivnosti enzima su bile u ciklusima u kojima nije bilo za~e}a.11β . Po~etkom 90-ih godina enzimska oksidacija kortizola u kortizon je prvi put otkrivena kod humanih granuloza .hydroxysteroid dehydrogenaze enzimi osetljivi na proceduru krioprezervacije.11 β . Iako ni jedna od ovih grupa nije na{la zna~ajnu korelaciju izme|u ovarijalne aktivnosti 11β HSD . . Posle objavljivanja ovih ohrabruju}ih podataka. S obzirom na to. pa je ovo moglo ugroziti merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β . a najvi{i u ciklusima sa neuspe{nom fertilizacijom.in vitro fertilisation. U studijama o aktivnosti enzima 11 βHSD .hydroxysteroid dehydrogenaze medijum je ~uvan pri temperaturi od 4° C tokom tri dana pre upotrebe.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. Na primer.D11β hydroxysteroid dehydrogenaze su imale uticaj na rezultate ove korelacije. da kod nijednog od pacijenata. neto oksidacije 3H-kortizola u 3H kortizon tokom 4 ~asa.in vitro fertilisation. dve nezavisne istra`iva~ke grupe su ispitivale ovu potencijalno prediktivnu vezu. Posle separacije u Percoll-u granulozne }elije su kultivisane tokom tri dana u medijumu sa dodatnim serumom radi olak{avanja ponovnog formiranja luteiniziranog fenotipa pre procene aktivnosti 11 β HSD 11β . Razlike u metodama kori{}enim za procenu ovarijalne aktivnosti 11β HS .hydroxysteroid dehydrogenaze.granulozne }elije Ubrzo nakon toga pojavio se rad o potencijalno prediktivnoj vezi izme|u stepena oksidacije kortizola u kojoj posreduje β11 HSD . sa ovarijalnom aktivno{}u 11 β HSD -11 -hydroxysteroid dehydrogenaze koja se mo`e detektovati.β11 . 4. G .11β . koja je ra|ena ~etvrtog dana kultivacije.hydroxysteroid dehydrogenaze. Sl. Dok su }elije kod 2/3 pacijenata ispoljavale umerene i visoke nivoe aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid dehydrogenaze enzima. U inicijalnim studijama ovarijalne aktivnosti 11β HSD . prethodna studija je pokazala da su srednje vrednosti metabolizma kortizola najmanje u onim ciklusima koji su rezultovali trudno}om.

11β .hydroxysteroid dehydrogenaze 1 kod luteiniziraju}ih granuloznih }elija.11β . ali ukazuju na postojanje novog.hydroxysteroid dehydrogenaze kod granuloznih luteinskih }elija. Istra`ivanja su utvrdila da se kod granuloznih }elija dominantni izoform enzima menja.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze sa prihranjivanjem ili uzgajanjem granuloznih }elija ~ini neophodnim za otkrivanje veze izme|u in vitro merenja aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation. istra`iva~i iz Edinburga su izvestili o produkciji transgenskih mi{eva koji nemaju 11β HSD1 . relativno niske sli~nosti sa 11β HSD -11 β -hydroxysteroid dehydrogenazom. ^ini se da ovaj izoform deluje nadmo}no kao reduktazni enzim sa predno{}u u odnosu na NADP . kao kofaktora. granulozne }elije izbacuju mRNK . Molekularnom zamenom izoforma enzima 11β HSD . mo`e se objasniti zapa`anje potencijalne prediktivne veze izme|u oksidativne aktivnosti 11β HSD .hydroxysteroid . luteiniziraju}e granulozne }elije vi{e ne izbacuju 11β HSD2 . biohemijski osobenog izoforma 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenazu.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .nikotinamide adenine dinukleiotide kao enzimskog kofaktora.nikotinamide adenine dinucleotide phosphate.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. Posle izlaganja HCG . Kultivacija granuloznih }elija u prisustvu seruma tokom tri dana pre procene enzima primetno smanjuje stepen oksidacije kortizola u kojoj posreduje 11β HSD .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze ~oveka jedan broj molekularnih studija je doprineo debati koja se ti~e potencijalne prediktivne uloge enzima 11 β HSD -11β hydroxysteroid dehydrogenaze u IVF . Po{to su inicijalna ispitivanja aktivnosti 11β HSD . ve} izbacuju gene enkodiraju}i 11β HSD1 .11β .11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. deluje samo kao oksidazni enzim putem NAD .11β hydroxysteroid dehydrogenaza.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze kod sve`e izolovanih granuloznih }elija i bez prethodne kultivacije }elija radi olak{avanja luteinizacije.human chorionic gonadotropin-u.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i koji. Podaci iz drugih laboratorija podupiru osloba|anje 11β HSD1 .hydroxysteroid dehydrogenaze enzima i supresijom 11β HSD2 .in vitro fertilisation. posle kloniranja dva odre|ena izoforma enzima 11β HSD -11β . pra}eno smanjenjem u oksidaciji kortizola. nije prona|ena nikakva veza izme|u aktivnosti enzima i uspeha IVF . Krajem 1990-ih godina. dok se granulozne }elije luteiniziraju u preovulatornim folikulima.messenger ribonucleic acid enkodiranjem izoforma 11β HSD2 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. koje se odrazilo kao ukupno smanjenje neto oksidacije kortizola u kortizon.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 2 izoform sa samo ograni~enim osloba|anjem 11β HSD1 .human chorionic gonadotropin.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 265 Kada je ra|ena procena ovarijalne aktivnosti 11β HSD .11β . pokazuje biohemijski marker folikularne zrelosti. tako se~eni. koji je veoma sli~an 11β HSD . Smatra se da se pad ovarijalne aktivnosti 11 βHSD . Pre izlaganja LH . Godine 1996.luteinizing hormone / HCG .11β . Istovremeno pove}anje redukcije kortizona.hydroxysteroid dehydrogenaze merila neto oksidacije kortizola u kortizon. za nivoe metabolizma kortizola bi se o~ekivalo da budu najvi{i kod granuloznih }elija nezrelih folikula.hydroxysteroid dehydrogenaze.in vitro fertilisation.11β .in vitro fertilisation programu. osloba|aju}i oksidativni 11β HSD2 .

}elije testisa sekretuju sli~an izoform 11β HSD .11β .in vitro fertilisation. pa su neki istra`iva~i po~eli da ispituju reproduktivni zna~aj 11β HSD 11β . Drugi problem le`i u pretpostavci da bi hroni~no genomsko brisanje proteina 11β HSD . Metabolizam kortizola. Povratkom na istra`ivanja humane IVF .11β . enzim 11β HSD1 . srodan biohemijskoj aktivnosti zapa`enoj kod granuloza luteinskih }elija.hydroxysteroid dehydrogenaze 2 i za sada neklonirani izoformi 11β HSD . Jedan od bitnih problema ciljnog brisanja gena je da jedan. ili vi{e proteina koji su povezani sa brisanjem.kortizon me|ukonverzije i ishoda IVF .messenger ribonucleic acid se ne moraju obavezno poravnati sa nivoima enkodiranog enzimskog proteina i aktivnostima enzima. .11β . Sumirani podaci podr`avaju hipotezu da potencijalno prediktivna veza ovarijalne kortizol . Niske aktivnosti enzima merenih kod ljudskih granuloza .hydroxysteroid dehydrogenaze je dokazan kod spermatozoida i drugih }elijskih komponenti semene tecnosti.hydroxysteroid dehydrogenaze u~estvovali u ovom razmatranju.hydroxysteroid dehydrogenazi. O~igledno da bi mi{evi sa oba obrisana klonirana izoforma 11β HSD . ~ini se sve verovatnijim da je u inicijalnim studijama oksidacija kortizola u kortizon bila surogatni marker drugih ovarijalnih doga|aja koji ne bi bili reprodukovani transgenskim nokautom jednog izoforma 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze1 kod granuloznih }elija u korelaciji sa verovatno}om za~e}a kod `ena koje su se podvrgle IVF . Kao {to je spomenuto u ovom poglavlju.hydroxysteroid dehydrogenaze. Sa dobijanjem novih podataka.hydroxysteroid dehydrogenaze su mo`da preuzeli biohemijsku funkciju obrisanog proteina 11β HSD1 -11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. Unutar Leydig-ovih }elija testisa. odra`avaju prisustvo lokalnih enzimskih inhibitora koji uti~u na ishod IVF . kasnije studije su otkrile da su nivoi osloba|anja mRNK messenger ribonucleic acid enkodiraju}i 11 β HSD1 . isklju~ivanje uloge 11β HSD1 .11β . Nivoi mRNA .in vitro fertilisation koji je nezavistan od supresije metabolizma glukokortikoida u kome posreduje 11 βHSD . U ovom specifi~nom primeru 11β HSD2 .11β .in vitro fertilisation. samo zapa`ene pod definisanim uslovima.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1 u fertilitetu mi{eva ne isklju~uje i ulogu kod ~oveka.hydroxysteroid dehydrogenaze 1 obavlja klju~nu ulogu u prevenciji inhibicije biosinteze testosterona pomo}u glukokortikoida.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku. odra`ava ovarijalne doga|aje koji kontroli{u aktivnost enzima 11β HSD .266 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji dehydrogenazu.luteinskih }elija.11β .in vitro fertilisation.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze. moglo modelirati prirodne okolnosti pod kojima su ovarijalne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze niske. Bez obzira na odsustvo ovog enzima. verovatno na posttranslacionom nivou.hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku. ovi mi{evi su pokazali normalan fertilitet. ali svi dosada{nji poku{aji da se proizvedu ovakve `ivotinje nisu bili uspe{ni.11β .11β . mogu prisvojiti ulogu produkta obrisanog gena i tako kompenzovati hroni~no odsustvo obrisanog proteina. {to pokazuje da dvostruki nokaut mo`e biti embrionski smrtonosan. Zbog velikih razlika u reproduktivnoj biologiji izme|u glodora i primata. u kome posreduje 11β HSD .

7 u grupi `ena sa trudno}ama od samo 7.human chorionic gonadotropin pove}avaju ekspresiju 11β HSD1 .kortizon bi trebao da odra`ava velike brzine oksidacija kortizola ovarijalnim enzimom 11β HSD . na odnos kortizol . visok odnos kortizol .6%.kortizon su uticali dati lekovi.in vitro fertilisation. naspram 6. Niska neto konverzija kortizola u kortizon u gonadalnim }elijama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 267 Kod oksidativne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u spermi sa niskim brojem spermatozoida i visokim procentom morfolo{ki abnormalnih formi otkriveno je da su deset puta ve}e nego kod onih uzoraka sa ve}im brojem spermatozoida i dobrom morfologijom. Sli~ni podaci su nedavno dobijeni u studijama o folikularnom odnosu kortizol kortizon kod `ena koje su se podvrgle prirodnom ciklusu IVF .kortizon ve}im od srednje vrednosti od 5. mogu uticati male razlike u klini~kom tretmanu.kortizon. nego kod onih uzoraka folikularne te~nosti dobijenih iz ciklusa bez trudno}e.kortozon zna~ajno ve}i kod folikularne aspiracije u uspe{nim ciklusima IVF . Nasuprot gore navedenim studijama. U drugim studijama o ovarijalnim aktivnostima 11β HSD .11β .in vitro fertilisation. folikularni odnos kortizol . poku{ano je da se proceni aktivnost in vivo merenjem koncentracija kortizola i kortizona u folikularnoj te~nosti. U proceni ishoda IVF .11β hydroxysteroid dehydrogenaze. In vivo ovarijalna aktivnost 11β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultovali trudno}om.hydroxysteroid dehydrogenaze i verovatno}e za~e}a putem IVF in vitro fertilisation. Ovi podaci podupiru potencijalno prediktivnu.in vitro fertilisation . Do danas su sve sprovedene studije koristile uzorke dobijene iz ciklusa IVF stimulisanih gonadotropinom. Folikuli sa odnosima kortizol . a ovarijalni odnos manji od 7.kortizon ve}i od 7 je dobijen u grupi `ena sa trudno}ama od skoro 50%.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze trebalo bi da se odra`ava folikularnim odnosom kortizol . Neke studije su pokazale da su folikularni odnosi kortizol . Kako se pokazalo da LH .in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .kortizon za sve uzorke. [to se ti~e pitanja vezanih za prediktivnu vrednost folikularnih odnosa kortizol .9 su dovedeni u vezu sa brojem trudno}a od 58%. ili protokolima {to je slu~aj kod direktnih merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro. bez obzira na ishod IVF .9.hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro. Ovaj nalaz stvara mogu}nosti da na vezu izme|u in vivo indeksa aktivnosti 11β HSD . a da je kortizon glavni enzim produkt. u drugim studijama nije prona|ena zna~ajna veza izme|u folikularnih odnosa kortizol kortizon i ishoda IVF . gornja grani~na vrednost folikularnog odnosa kortizol . nasuprot samo 13% trudno}a kod onih folikula sa manjim odnosima kortizol . Pretpostavljaju}i da je kortizol nadmo}ni enzim supstrat.kortizon i ishoda IVF . inverznu korelaciju izme|u metabolizma kortizola u kome posreduje 11β HSD . dok nizak odnos kortizol .7. Navedeni odnosi su bili ve}i kod onih IVF .kortizon.in vitro fertilisation.11β .kortizon bi pokazivao nisku ovarijalnu aktivnost 11β HSD 11β .hydroxysteroid dehydrogenaze. srednji odnosi 9.11β .luteinizing hormone i HCG . a najni`i kod onih kod kojih nije uspela fertilizacija oocita.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation. mo`e indicirati bolji ishod IVF . bilo u germinativnim ili somatskim }elijama.in vitro fertilisation.

S jedne strane blokiranje sinteze progesterona podi`e ovarijalnu aktivnost 11β HSD . samo pod definisanim okolnostima.kortizon ve}im od 11. Da bi obogatili bilo koji inhibitor enzima prisutan u folikularnoj te~nosti.hydroxysteroid dehydrogenaze. Poznato je da granulozne luteinske }elije sinteti{u i lu~e parakrine inhibitore metabolizma kortizola.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola pomo}u homogenata iz bubrega . serum-supplemented medium.hydroxysteroid dehydrogenaze za vreme kultivacije. Ovi podaci daju zna~ajnu podr{ku hipotezi prema kojoj ovarijalna kortizol kortizon me|ukonverzija. {to pokazuje da te }elije sigurno proizvode jo{ neki enzimski inhibitor.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.2. ispiraju rastvorom sa rastu}om koncentracijom metanola. jedno za drugim. Upadljivo je da je kod onih uzoraka u odnosima kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze. Ova hipoteza je proverena suprimiranjem bazalne sekrecije progesterona iz kultivisanih granuloznih }elija pomo}u citohromnog P450 enzimskog inhibitora aminoglutethimida. ~ak i granulozne }elije kontinuirano inkubirane sa aminoglutethimidom izazivaju progresivan pad nivoa aktivnosti 11β HSD -11β . iz kojih se jedinjenja rastu}e hidrofobnosti.kortizon manjim od 11. mo`e predvideti ishod IVF .11β . posredovana u folikulu putem jednog ili vi{e izoforma 11 βHSD . osim progesterona.hydroxysteroid dehydrogenaze bi bio progesteron koji je glavni produkt lu~enja luteiniziraju}ih granuloznih }elija i koji je provereni inhibitor kloniranih izoforma 11β HSD . rastu}a produkcija progesterona se mo`e pripisati smanjenju brzine metabolizma kortizola utvr|enog kod granuloznih }elija tokom prva tri dana kultivacije. naro~ito 11β HSD2 .in vitro fertilisation.2 bilo trudno}a.11β .2 bili neuspe{ni poku{aji.hydroxysteroid dehydrogenaze iz urina. • ~uvanje aspirisanih }elija do 3 dana na temperaturi od 4° C u folikularnoj te~nosti ili medijumu pre izolacije i kultivacije }elija.hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro mogu uticati: • kultivacija granuloznih }elija u medijumu dopunjenim serumom tokom tri dana pre ispitivanja enzima. Uzorci folikularne te~nosti su stavljeni u C18 Seppak homatografske kertrid`e.hydroxysteroid dehydrogenaze s obzirom na pove}anje ekspresije proteina 11β HSD 11β . Na kraju se postavlja pitanje za{to na direktna merenja ovarijalne aktivnosti 11 βH SD .11β . Kandidat za lokalnu inhibiciju ovarijalne aktivnosti 11 βHSD .11 β . dok su kod svih uzoraka folikularne te~nosti sa odnosima kortizol . Trenutno se ispituje da li su ovi modulatori enzima prisutni u folikularnoj te~nosti u kojoj su granuloza luteinske }elije ~uvane tokom tri dane pre separacije. Svaki deo se potom testira da bi se videlo da li ima sposobnost da moduli{e bilo NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate ili NADP.hydroxysteroid dehydrogenaze 2. S druge strane..11 β .268 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji je iznosila 11. Granuloza luteinske }elije proizvode parakrine inhibitore aktivnosti 11β HSD 11β . usvojen je metod da se rastvore endogeni inhibitori 11β HSD . Po{to se sinteza ovog steroida progresivno pove}ava dok se granulozne }elije luteiniziraju tokom 3 dana u medijumu sa serumom.hydroxysteroid dehydrogenaze potvr|uju}i da progesteron deluje kao lokalni inhibitor kortizol .11β .kortizon me|ukonverzije kod kultivisanih granuloznih luteinskih }elija.

74 . da li mogu nivoi 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola srednjom vredno{}u od 61% pacova kao izvora oba klonirana izoforma 11β HSD . sastavni delovi folikularne te~nosti ispirani su sa 80% metanolom. Oni su inhibirali NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze i do 88% u odnosu na kontrolu aktivnosti enzima. Zato se postavlja pitanje.hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora prisutnih u folikularnoj te~nosti.in vitro fertilisation.11β hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa. Odnos kortizol . Nezavisno od ishoda IVF .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD . ispirana 0% i 10% metanolom. tako|e. ili slu`e kao novi biohemijski prediktor ishoda IVF .11β .11β .kortizon u folikularnoj te~nosti.hydroxysteroid dehydrogenaze ~ak do 2. 4.in vitro fertilisation. mereno samo u prisustvu odgovaraju}e koncentracije metanola.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD11β .hydroxysteroid dehydrogenaze.NADP . za koji se pretpostavlja da je inverzno proporcionalan oksidativnoj aktivnosti ovarijalnih enzima 11β HSD .in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora u pojedina~nim uzorcima folikularne te~nosti predvideti ishod IVF . Obrnuto.7 puta u roku od 1 ~asa. teku}a istra`ivanja se okre}u pitanju da li nivoi ovih jedinjenja odre|uju folikularni odnos kortizol .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . Jedinjenja ispirana 80% metanolom posti`u maksimalnu inhibiciju enzima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 269 zavisne aktivnosti 11β HSD . minimalne koli~ine hidrofilnih 11β HSD .kortizon.11β . koja mogu stimulisati i NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne i NAD+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate . tako da se folikularni odnosi kortizol . ali ne NADP+ .kortizon mogu utvrditi nivoima 11β HSD 11β .hydroxysteroid dehydrogenaze. ovaj odnos je najmanji kod onih folikula koje sadr`e zanemarljive nivoe hidrofobnih 11β HSD .11β .11 β . potvr|eno je da uzorci humane folikularne te~nosti sadr`e hidrofobne molekule ispirane koncentracijama metanola u opsegu od 50 do 90% vol.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora ili visoke nivoe hidrofilnih 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Upotrebom ovakvog pristupa.11β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola u roku od jednog ~asa. otkrila da folikularna te~nost sadr`i hidrofilna jedinjenja. Sl.11β . Ova tehnika je. koje su u stanju da zna~ajno inhibiraju NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.hydroxysteroid dehydrogenaze je najve}i kada folikul sadr`i maksimalne koli~ine hidrofobnih 11β HSD . Kako je otkriveno da folikularna te~nost sadr`i endogene stimulanse i inhibitore aktivnosti 11β HSD . suprimiraju}i NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora.

hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora iznad prose~nog nivoa nezavisnog od ishoda.11β .ovarijalni dehidrogenazni inhibitor.11β hydroxysteroid dehydrogenaze aktivnosti od 56%.hydroxysteroid dehydrogenaze i dobijaju se od likorisa.270 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom jednog ~asa.Funkcionalna hipoteza dualne regulacije aktivnosti: 11β HSD .pozitivno dejstvo koje pove}ava razvojni potencijal oocita i neto oksidaciju kortizola u kortizon (-) .11β . (+) . ili grupom biohemijskih jedinjenja.negativno dejstvo koje smeta razvojnom potencijalu oocita ili inhibira neto oksidaciju kortizola u kortizon Da se povezani razvojni potencijal oocita i ovarijalne aktivnosti 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i razvojna sudbina oocita u funkciji parakrinih ovarijalnh modulatora enzima: ODS . Osobina funkcionalnog modela. koja mo`e objasniti za{to direktna i indirektna merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD . Ciklusi karakterisani ni`im nivoima folikularnih 11β HSD -11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa bili ispod proseka. Novi podaci dozvoljavaju da se razvije upotrebljiva hipoteza. podr`ano je razmatranjem slu~aja gliciretinske kiseline i njenog hemisuksinatnog estrakarbenoksolona. ili niskim nivoima hidrofilnih ovarijalnih stimulansa aktivnosti ovog enzima. pod definisanim okolnostima.in vitro fertilisation stimulisanom gonadotropinom. predvideti ishod IVF . folikuli sa visokim nivoima hidrofilnih 11β HSD .in vitro fertilisation .hydroxysteroid dehydrogenaze mogu.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora su povezani sa brojem trudno}a od 17%. liquorice koji tako|e uti~u na sazrevanje oocita raskidanjem gap spojeva izme|u oocita i okolnih kumulusnih }elija. Nema dokaza koji bi naveli na sumnju da je sposobnost gliciretinske kiseline i karbenoksolona da zatvore gap spojeve na bilo koji na~in povezano sa njihovim dejstvom inhibitora 11β HSD .11β .11β . Iz ovoga proizlazi da se rezultat u programu IVF .11β hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e kontrolisati. mo`e predvideti visokim nivoima hidrofobnih ovarijalnih inhibitora 11β HSD . Utvr|eno je da su ovi molekuli inhibitori 11β HSD . Sl.75.hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa su povezani sa brojem trudno}a od samo 10%. ili nezavisno jednim jedinjenjem. ODI . Ovaj model mo`e re{iti pitanja koja se postavljaju u biohemijskom sistemu od strane nekih negativnih studija sumiranih u ovom poglavlju. 4. Osim toga.ovarijalni dehidrogenazni stimulus.hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze. kod kojeg bi ovarijalna aktivnost 11β HSD 11β .11β . dok je broj trudno}a bio 59% kod ciklusa u kojima su nivoi ovarijalnih 11β HSD . predstavljena na donjoj slici. u pore|enju sa brojem trudno}a od 46% kod onih ciklusa sa folikularnim nivoima ovarijalnih 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze slu`ila kao surogat biohemijskog markera drugih .11β . a hidrofilna jedinjenja ispirana 0% metanolom su stimulisala srednje pove}anje NADP+ .

Folikularna te~nost. sadr`i jedinjenja koja mogu poja~ati ili inhibirati sintezu progesterona pomo}u enzima 3 .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e jednostavno slu`iti kao odraz folikularnih nivoa modulatora enzima koji uti~u na fertilitet stvaraju}i obrasce metabolizma steroida koji se razlikuju od oksidacije glukokortikoida.hydroxysteroid dehydrogenaze koji utvr|uje ili odra`ava razvojnu kompetenciju oocita. u kontekstu veze 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze i IVF in vitro fertilisation. smanjivanjem ovarijalnih aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation. mo`e biti oja~ana ~uvanjem }elija u folikularnoj te~nosti i kultivacijom granuloznih }elija. veza izme|u aktivnosti enzima i ishoda IVF .in vitro fertilisation pacijenata.3β . tako da one mogu nastaviti da proizvode autokrine i parakrine modulatore enzima. U ovom slu~aju. Trenutni model.hidroksisteroid 3β HSD . Ako su u pitanju nivoi modulatora enzima u jajniku.hydroxysteroid dehydrogenaze. Povi{eni nivoi ovog jedinjenja. umesto nivoa ekspresije 11β HSD . nije bez presedana. ne}e pove}ati broj trudno}a.in vitro fertilisation su od posebnog zna~aja da bi se pru`io jedan pouzdan prediktor koji se mo`e upotrebiti za selekciju oocita i embriona i utvr|ivanje ishoda odre|enog IVF . ili vi{e njih.11β . od strane folikularne te~nosti je posredovana pomo}u folikularnog regulatornog peptida FRP follicle regulatory peptide i to nivoima koji su bili dovedeni u vezu sa uspe{nom oplodnjom oocita i deobom u in vitro uslovima. Prema tome. zapravo pripadaju familiji biohemijskih prediktora koje mogu modulisati aktivnosti jednog ili vi{e enzima metabolizma steroida. Prisustvo modulatora ovarijalnog metabolizma steroida u folikularnoj te~nosti. Perspektive daljeg razvoja biohemijskog prediktora kao farmaceutskog agensa ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze.11β hydroxysteroid dehydrogenaze u granuloznim }eljama odra`ava nivoe ovarijalnih modulatora enzima.3β . ne bi stvaralo biohemijsku okolinu potrebnu u folikulu radi optimalnog razvoja oocita. bilo neophodno za direktna in vitro merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD . radi korelacije za verovatno}om za~e}a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 271 komponenti zrelog folikula. pru`a obja{njenje za{to je ~uvanje granuloznih }elija u folikularnoj te~nosti u mediju sa serumom. tako|e. Klju~ za ovu prediktivnu vezu le`i u stepenu do kog ispitivanje aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation.11β hydroxysteroid dehydrogenaze. smanjena ovarijalna aktivnost 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze. sekretovanih u folikulu razvojem oocita i granuloznih }elija. pre procene metabolizma kortizola. . predvi|aju smanjenu verovatno}u za~e}a putem IVF . Ako se ovo doka`e. Inhibicija 3β HSD .11β . moglo bi da objasni za{to ciljano brisanje gena koji enkodiraju klonirane izoforme 11 βHSD 11β . ona jedinjenja koja se trenutno ispituju. Poznato je da folikularna te~nost sadr`i jedinjenje koje mo`e da inhibira konverziju androgena u estrogene putem aromataze.in vitro fertilisation ciklusa.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze putem transgenskog pristupa. kod IVF . tako|e.

smanjenje sposobnosti za normalan rast i razvoj. Kod IUI . ili konvencionalne IVF . KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA Krioprezervacija je rutinska procedura kod ve}ine programa ART . je prvi put bila primenjena ova metoda kod humanog semena.assisted reproductive technology.in vitro fertilisation je obi~no dovoljan uzorak koji sadr`i koncentraciju pokretnih spermatozoida ve}u od 5 miliona. epididimisa ili testisa. Indikacije za krioprezervaciju spermatozoida Spermatozoidi se dobijaju iz ejakulata. spermatidi ili testikularno tkivo • dijagnosti~ko prikupljanje epididimalnih ili testikularnih spermatozoida • višak epididimalnih ili testikularnih spermatozoida tokom ICSI ciklusa .intra uterina insemination. U slede}oj tabeli je dat prikaz indikacija za krioprezervaciju semena. Godine 1938. primenjuje se ICSI .ntra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje. Kada je u uzorku broj pokretnih spermatozoida manji od 5 miliona i kada je broj normalno formiranih spermatozoida manji od 4%. Tabela 4-17: Indikacija za krioprezervaciju spermatozoida O~uvanje plodnosti Ljudski spermatozoidi iz ejakulata za upotrebu IUI/IVF/ICSI • pre hemoterapije i radioterapije. ili orhidektomije • pre vazektomije Testikularno tkivo pre hemoterapije i zra~ne terapije Donorski uzorci spermatozoida Konzervacija za budu}i tretman Spermatozoidi iz ejakulata za budu}u upotrebu IUI/IVF • psihološki razlozi tokom IVF/ICSI tretmana • fizi~ko odsustvo tokom IUI/IVF/ICSI tretmana • rezervna krioprezervacija Epididimalni ili testikularni spermatozoidi. Promene sperme u postupku krioprezervacije su slede}e: pogor{anje pokretljivosti. i promena na molekularnim i }elijskim nivoima koje mogu pogor{ati potencijal za oplodnju. sa preko 4 % normalne morfologije.272 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 8.

Indukovanje nukleacije leda. dok je kod brzog hlad|nja brzina 400° C/min. Sertifikovani krioprezervacioni rastvori. kao i vrstom i koncentracijom upotrebljenih krioprotektanata. permeabilno{}u. Sl.76 . U slede}em poglavlju }e biti vi{e re~i o vitrifikaciji. ovi agensi mogu dosti}i toksi~ne nivoe. krioza{titni agensi moraju biti prisutni prilikom hla|enja i tokom etapa zagrevanja. Krioza{titne supstance niske molekularne te`ine {tite }elije tako {to spre~avaju formiranje kristala leda u citoplazmi. Brzine hla|enja i zagrevanja su povezane sa volumenom }elije. Stepen pre`ivljavanja spermatozoida je oko 90%. koji su na raspolaganju. U pore|enju sa konvencionalnim zamrzavanjem sa krioprotektantima. sporom krioprezervacijom u opsegu od 2° C /min do 7° C / min. kao glicerol. poput onih koji sadr`e `umance. Pokazuje najbolje rezultate sa swim-up pripremljenim spermatozoidima bez krioprotektanata. energijom aktivacije . njenom povr{inom. Proteini. nude stabilan izvor krioprotektivnih sredstava. Optimalna brzina hla|enja i zagrevanja se posebno odre|uje za svaki tip }elije da bi se izbegla potencijalna fizi~ka o{te}enja i toksi~nost. vitrifikacija spermatozoida bez krioprotektanata pokazuje bolje o~uvanje motiliteta i fertilnosti. amino kiseline i drugi permeabilni molekuli mogu stabilizovati organele. kao {to je saharoza. Nepermeabilni agensi. se koriste. pa i sperme.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 273 Kriofizika krioprezervacije spermatozoida Da bi }elije pre`ivele krioprezervaciju. ali se obi~no uklanjaju tokom procesa krioprezervacije. Metoda brzog zamrzavanja humanih materijala. {irenja te~nosti. Ranije primenjivanu krioprezervaciju u pari te~nog azota treba izbe}i i zameniti automatizovanom. Sporo hla|enje je kada se temperatura spusta brzinom manjom od 100° C/min. dodaju se da pove}aju osmolaritet radi spre~avanja o{te}enja nekontrolisanim }elijskim oticanjem tokom procesa dehidratacije. kada se uradi indukcija nukleacije leda. Uspe{na krioprezervacija spermatozoida zavisi od optimalnih brzina hla|enja. se naziva vitrifikacija. koje se obavlja pri krioprezervaciji embriona. radi dehidratacije citoplazme }elije. 4. Na temperaturi od minus 30° C sledi uranjanje u te~ni azot. Permeabilni agensi. tako|e pobolj{ava ishod i kod spermatozoida . bez gubitka funkcionalnog integriteta.Krioprezervirani spermatozoidi Tokom ovih osmotskih procesa koncentracija krioza{titnih agenasa unutar citoplazme se jako pove}ava i ako se ne obrati pa`nja tokom procesa krioprezervacije. Utvr|eno je da se spermatozoidi mogu skupiti za 75% svoje normalne veli~ine i pove}ati na 110% izoosmotskog }elijskog volumena. pa treba izbegavati laboratorijski pripremljene rastvore. Ovo rezultuje postepenom dehidratacijom citoplazme koja ne ugro`ava o~uvanje sposobnosti za kasniji normalan rast i razvoj. Kontrolisana brzina hla|enja dozvoljava te~nosti iz citoplazme da iza|e iz }elije i da se zamrzne spolja.

ili spermatida je tek nedavno razvijena i razlikuje se od onih koje se koriste kod ejakuliranih spermatozoida. Trudno}e sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima.274 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji O{te}enja usled zamrzavanja Smrt }elije usled intracelularnog formiranja kristala leda i o{te}enja usled pove}anog osmolariteta krioprotektanta tokom hla|enja. ako su bile sterilisane prozra~ivanjem. Iako je broj klini~kih studija sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima ograni~en. i C i AIDS. imaju prediktivnu vrednost u odnosu na ishod. su registrovane. anizotropije.75 %. uklju~uju}i i one koji su sazreli in vitro nakon krioprezervacije. O~igledno je da }e vi{i stepen o{te}enja biti u korelaciji sa smanjenjem fertilnosti. ali prvo moraju da se o~iste od testikularnog tkiva i ostataka. radi isklju~enja virusnih bolesti. Spermatozoidi se dobijaju u malom broju. se mogu identifikovati primenom osmoti~kog {oka u hipoosmotskom rastvoru.intra citoplasmatic sperm injection. Bezbedna krioprezervacija spermatozoida ^uvanje zamrznutih spermatozoida mo`e biti potrebno tokom du`eg perioda.assisted reproductive technology preporu~uje se da se uzorci spermatozoida pripremaju swim-up ili gradijent centifugalnom metodom. jer postoji mogu}nost prenosa virusa u te~nom azotu. a trebalo bi obaviti i op{ti medicinski pregled. Krioprezervaciju spermatozoida u suspenziji treba izbegavati.intra citoplasmatic sperm injection u kojima su kori{}eni sve`i uzorci testikularnih spermatozoida. Sposobnost spermatozoida da pre`ive krioprezervaciju je specifi~na kod svakog pacijenta i ~ini se da procene fluidnosti membrane. Neke studije su pokazale smanjenje motiliteta normalnih uzoraka spermatozoida od 25 . PETG .polyvinyl chloride se mogu polomiti. Postoji nekoliko tehnika kultivacije specifi~nih za testikularne spermatozoide da bi se pobolj{ao motilitet u in vitro uslovima. ili eksplodirati pri hla|enju ili zagrevanju Krioprezervacija testikularnih spermatozoida Metoda kultivacije zamrznutih testikularnih spermatozoida. Krioprezervacija testikularnog materijala trebala bi da elimini{e potrebu za ponavljanjem hirur{kih biopsija. Va`an je izbor paljeta u kojima }e se zale|ivati sperma. potvr|eno je da su rezultati slabiji u pore|enju sa rezultatima ciklusa ICSI . Spermatozoidi za koje se pretpostavlja da se mogu koristiti za fertilizaciju. Testikularni spermatozoidi mogu biti krioprezervirani za vi{e poku{aja ICSI . a pre nego {to se uzorak deponuje. kada je to mogu}e. . Staklene paljete. Za primenu u klini~koj ART . dokumentovanje i metode pripreme moraju biti pa`ljivo kontrolisani. jer produkti lize. a na taj na~in i pokretljivost spermatozoida. od 6 meseci posle koga sledi drugi pregled na prisustvo virusa. Preporu~uje se karantinski period. pa prema tome. jer u tom slu~aju postaju toksi~ne. sa veoma slabom pokretljivo{}u i u razli~itim etapama sazrevanja. nakon krioprezervacije. Kod oligoasteno-teratozoospermije procenat motiliteta mo`e biti i ve}i. Epididimalni i testikularni spermatozoidi su podlo`niji o{te}enjima od ejakuliranih spermatozoida. Paljete od PVC polyvinyl chloride se ne mogu koristiti.polyethylene terephtalate glycol i PVC . su glavni problemi kod krioprezervacije }elija i spematozoida. nakon odle|ivanja. B. mogu biti toksi~ni. Izlaganjem pentoksifilinu stimuli{e se metabolizam mitohondrija. posle otapanja. Pre krioprezervacije bi svi pacijenti trebali biti pregledani na prisustvo zaraznih bolesti kao {to su hepatitis A.

intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. S druge strane je dokazano postojanje aneuploidnosti polnog hromozoma kod morfolo{ki normalnih spermatozoida kod pacijenata koji su bili u programu ICSI . Postoji jasna korelacija morfologije spermatozoida sa njegovim genetskim sadr`ajem.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 275 i procuriti u tankove sa te~nim azotom. Kod spermatozoida koji imaju funkcionalnu membranu pro{iruje se citoplazmatski prostor. Mesto skladi{tenja uzorka bi trebalo biti nadgledano periodi~no. Isto zapa`anje va`i i za nepokretne epididimalne spermatozoide. po{to uobi~ajeni na~in obele`avanja nije trajan. kod morfolo{ki normalnih spermatozoida. Morfologija sperme Morfologija spermatozoida je va`na. Suprotno tome. dobijeni rezultati su slabiji. repa i srednjeg dela se mogu povezati sa genetskim poreme}ajem spermatozoida. Pokretljivost i sposobnost normalnog rasta i razvoja krioprotektirane sperme Pokretljivost je dobar parametar kvaliteta kod spermatozoida dobijenih ejakulacijom. HOS . Ukoliko se motilitet ne popravlja posle produ`ene kultivacije. Spermatozoidi koji pokazuju pozitivan hipoosmotski swelling test su vitalni. dok se vlakna repa uvijaju. Sistem obele`avanja radi identifikacije paljeta bi trebao biti otporan na niske temperature i lociran unutar cev~ice. Neke abnormalnosti glave. tako|e. pa prema tome igraju va`nu ulogu u selekciji spermatozoida pre ICSI . Tako|e. u dosada{njim istra`ivanjima je utvr|eno da nepokretni testikularni spermatozoidi imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni. Spermatozoid se inkubira u hipoosmotskom medijumu. Spermatozoidi sa inaktivnom }elijskom membranom ne uve}avaju cistplazmatski prostor i njihov rep ostaje nepromenjen. ova tehnika je slo`ena i sa ograni~enim pozitivnim ishodom. Iako se uspe{na oplodnja i razvoj embriona mogu desiti i sa nepokretnim ejakuliranim spermatozoidima.5% za X.intra citoplasmatic sperm injection. ali nije apsolutni parametar za odabir zdravog spermatozoida. Ve}ina spermatozoida sa velikim glavama su diploidni.intra citoplasmatic sperm injection oplodnje. jer ostaju savitljive i mogu se topiti na vrhu radi osiguravanja protiv curenja.hipoosmotic swelling test je razvijen kao metoda za procenjivanje funkcionalnog integriteta membrane humanog spermatozoida. predla`e se HOS . Utvr|eno je prisustvo aneuploidnosti od 2 . Izlaganje pentoksifilinu. mo`e inicirati i pobolj{ati pokretljivost. Ovi spermatozoidi bi uvek trebali da imaju prednost. Ove promene se vide uz pomo} svetlosnog mikroskopa. Spermatozoidi sa okruglim glavama imaju promenljiv nedostatak u komponentama odgovornim za aktiviranje oocita nakon oplodnje. uz kontrolu nivoa te~nog azota. Ovi rezultati pokazuju da normalna morfologija nije apsolutni indikator za odabir genetski normalnih spermatozoida. Me|utim.hypoosmotic swelling test u cilju identifikacije spermatozoida sa neo{te}enim membranama. okruglim i izdu`enim glavama imaju strukturne hromozomske anomalije. . Jonomerske paljete od smole su najprakti~nije. Kori{}enjem testa mogu}e je identifikovati vitalne spermatozoide i u najte`im slu~ajevima asthenozoospermije i selektirati ih za kori{}enje u programu vantelesne oplodnje ICSI . Y ili hromozom 18. postoji korelacija promenjene morfologije spermatozoida sa labavo raspore|enim hromatinom. Oko 26% spermatozoida sa amorfnim.

indiciraju nezrelost i ve}i rizik za dizomiju. Kod nezrelih testikularnih spermatozoida morfolo{ke osobine. Sazrevanje Nezrele }elije spermatozoida dobijene iz suspenzija testikularnih }elija se koriste za metodu ICSI .Velika glava: 90% je diploidno Zrelost: .intra citoplasmatic sperm injection neophodne su detaljne analize sperme i odgovaraju}e metode krioprezervacije radi dobijanja kompetentnih spermatozoida u dovoljnom broju. kao {to je ve} re~eno. Fertilizacija spermatidama je tako|e dovedena u korelaciju sa ~estim pojavljivanjem velikih malformacija u ICSI .Izdu`ena glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija .276 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prema tome.Potpuno nepokretni: HOS test ili tretman sa PVP radi provere • pozitivan kod testikularnih spermatozoida: dobar ishod • pozitivan kod ejakuliranih ili epididimalnih spermatozoida: loš ishod --Prvobitno nepokretni spermatozoidi koji su stekli pokretnost posle kultivacije :dobar ishod Morfologija .intra citoplasmatic sperm injection.Izdu`eni spermatid: normalan broj oplodnji i trudno}a. usporeno formiranje balstociste.in vitro fertilisation i ICSI .Normalna morfologija: 2-5% aneuploidnosti kod X. Po{to je krajnji cilj svih metoda asistirane reproduktivne tehnike zdravo potomstvo. kao {to je zadr`avanje citoplazme. U ovom trenutku nema jasnih parametara za identifikaciju normalnih spermatida i njihovu selekciju. Njihova kompetencija je odre|ena stadijumom razvoja u kojoj se nalaze. a procenat trudno}a manji od 4%.Amorfna glava: 26% ima strukturne hromozomske anomalije .Nezreli testikularni spermatozoid: normalan broj oplodnji i trudno}a .Okrugao spermatid: broj oplodnji < 20%.Y i 18 . Razvoj do stadijuma blastociste se odvija mnogo sporije kod embriona dobijenih od okruglih testikularnih spermatida. Tabela 4-18: Smernice za izbor spermatozoida Pokretljivost Nepokretni spermatozoidi: -. ve}ini nedostaju faktori aktivacije oocita . veliki broj anomalija kod potomaka . procenat oplo|enih oocita je 20%.intra citoplasmatic sperm injection pacijenata mo`e delimi~no biti rezultat odabira aneuploidnih spermatozoida.Okrugla glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija. Za uspe{nost IVF . negativan rezultat kod ICSI . Ukupan kvalitet ovih blastocisti je lo{iji i nije prime}en spontani hatching in vitro.Nezreli ejakulirani spermtatozoid sa zadr`avanjem citoplazme: rizik za aneuploidnost. neophodna je stroga procedura u ovoj fazi rada.intra citoplasmatic sperm injection ciklusima. broj trudno}a < 4% . dizomiju i nezrelost hromatina . Kada se za oplodnju koriste okrugli spermatidi i spermatociti.

Protokoli krioprezervacije sastoje se u laganom eliminisanju frizibilne vode. Ovo zavisi od gra|e }elijske membrane.5 M.196 stepeni traju 2 miliona godina. godine. jo{ poznate i kao slow freezing ili equilibrium freezing.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 277 9. Najkriti~niji momenat za }elije u toku procesa zamrzavanja i odmrzavanja je tzv. voda se uklanja iz }elija delovanjem krioprotektanta. U toku procesa odmrzavanja mo`e da do|e do stvaranja intracelularnih kristala leda. {to se izbegava brzim zagrevanjem. Pad temperature u toku krioprezervacije ima direktan efekat na biohemiju }elije. Ukoliko je rashla|ivanje dovoljno sporo.in vitro fertilisation postupak pove}ane su {anse za ostvarivanje trudno}e iz svakog pojedina~nog postupka. Na svakih 10 stepeni smanjenja temperature. Na nivou }elije. U toku konvencionalne krioprezervacije. Najva`niji limitiraju}i faktor pri sporom rashla|ivanju je brzina kojom voda i krioprotektantni prolaze }elijsku membranu. intermedijarna temperaturna zona od -15 do -60 stepeni Celzijusa. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA Uvo|enjem metode krioprezervacije u IVF . ovaj temperaturni fenomen primarno deluje na }elijski metabolizam i proteine u citoplazmi. Alan Trounson i Linda Mohr prvi objavljuju uspe{nu trudno}u nakon transfera krioprezervisanog embriona kod ljudi 1983. temperaturno zavisne permeabilnosti }elijske membrane za vodu i krioprotektante kao i povr{insko / zapreminskog odnosa. U Australiji. registruje se 50% smanjenja biohemijske aktivnosti }elije. ~ime se izbegava letalna intracelularna kristalizacija. Biolo{ki materjal se deponuje na temperaturi od -196 stepeni Celzijusa u te~nom azotu. koja je okru`ena plazma membranom i sastavljena od bioaktivnih proteina izme|u lipidnih slojeva. Tako odre|ene enzimske reakcije za koje je na temperaturi od 27 stepeni potrebna 1 sec. Krioprezervacija podrazumeva rashla|ivanje `ivih }elija u cilju stavljanja `ivotnih procesa u poziciju stand by. Mogu se koristiti i permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Osmotske promene izazvane dehidratacijom imaju za posledicu pove}anje unutra{nje koncentracije soli koja negativno uti~e na vitalne procese u }eliji. a dehidratacija se odigrava u toku sporog procesa hla|enja od 0.3 do 2 stepena Celzijusa/min. na temperaturi te~nog azota od . . ekvilibrijum se posti`e sa relativno niskim koncentracijama krioprotektanata oko 1. KONVENCIONALNA KRIOPREZERVACIJA OOCITA.

{to ima za posledicu pasivnu dehidrataciju. postoji opasnost da }e smanjenjem temperature i formiranjem kristala leda oni o{tetiti prvenstveno plasma membranu i druge membranozne elemente. oboljenja pra}ena gubitkom ovarijalnog tkiva. godine objavio prvu trudno}u iz krioprezervisanih GV . otkriva nove probleme u smislu IVM . koji je rezultirao ro|enjem zdrave bebe nakon transfera odmrznutog embriona iznosio je 12 godina.germinal vesicle faze oocita.germinal vesicle stadijumu gde je DNK .intra citoplasmatic sperm injection postupka. Pre`ivljavanje nakon krioprezervacije je zavisno od kvaliteta promena u toku procesa zamrzavanja. a osmolarnost raste. Imaju}i u vidu da jedan deo vode ostaje u }eliji. ali je samo tri oocita u GV.germinal vesicle fazi pre`ivelo. Ovo mo`e da bude posledica poreme}aja na nivou deobnog vretena ili mitohondrijalnih membrana. ~ime se omogu}ava citoskeletu oocita da se remodelira i obnovi deobno vreteno. Drugi va`an problem u vezi sa krioprezervacijom je formiranje kristala leda. Oocit u drugoj metafazi pokazuje posebnu osetljivost na niske temperature. Nije definitivno odre|eno koliko dugo humani oocit. Pove}anje koncentracije ekstracelularne soli rezultira daljim osmotskim izvla~enjem vode iz }elije. objavljen u literaturi. dva oocita su sazrela i bili su oplo|eni ICSI . dok je sam period deponovanja od sekundarnog zna~aja. a procenat trudno}e je manji od 10%. odnosno embrion. mo`e da bude zamrznut. Zamrzavanje oocita u GV . Pove}ana osteljivost oocita mo`e se objasniti smanjenom permeabilno{}u citoplazmatske membrane. Ekscesivna i nekontrolisana redukcija }elijskog volumena mo`e da dovede do ireverzibilnog o{te}enja }elijskog citoskeleta. I pored opisanih trudno}a. ili promena na nivou zone pelucide. sveukupni rezultati pokazuju ograni~enu primenu krioprezervacije oocita u klini~koj praksi. ili u slu~ajevima kada je nemogu}e zamrznuti embrione. procenat uspe{ne fertilizacije i formiranja blastociste je samo oko 5. Tucker je 1998. Problem u vezi sa o{te}enjem deobnog vretena mo`e se zaobi}i pode{avanjem intervala izme|u odmrzavanja oocita i ICSI . Ipak. Krioprezervacija nezrelih oocita Prikupljanje nezrelih oocita skra}uje fazu rasta oocita i proliferativnu fazu .deoksiribonukleinska kiselina okru`ena nuklearnom mebranom. Najdu`i period ~uvanja humanog embriona. premo{}uje problem o~vr{}avanja zone nakon procesa krioprezervacije. Nakon 30 ~asova kultivacije. posebno ako se imaju u vidu slu~ajevi oocit donor programa.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.6%. Konvencionalno zamrzavanje humanih oocita Iako su objavljeni rezultati uspe{nog zamrzavanja oocita. odnosno odmrzavanja. ICSI . Bilo je krioprezervisano ukupno 29 oocita. smanjenjem temperature ekstracelularni rastvor trpi fizi~ke i hemijske promene. Isto tako.278 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je ista}i da odre|ena koli~ina vode ostaje vezana za molekularne strukture i da se ne elimini{e u toku procesa dehidratacije.intra citoplasmatic sperm injection koja se koristi u postupku fertilizacije oocita nakon odmrzavanja.in vitro maturation. kao pove}anom osetljivo{}u na osmotske promene. sve bolji rezultati ukazuju da zamrzavanje oocita mo`e da bude alternativna metoda zamrzavanju embriona.

2003 Metoda IVF IVF IVF IVF ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI Broj oocita 40 28 182 38 81 12 13 129 709 9 10 18 1840 324 8 124 158 109 88 90 Trudno}e Broj `ivoro|ene dece 1 1 2 1 3 1 1 3 9 1 1 2 19 1 3 11 5 14 2 5 5 12 16 6 3 1 0 1 1 . 1986 Van Unmet al.. U tabeli je dat pregled rezultata nekih autora u programima asistirane reproduktivne tehnologije gde su kori{}eni krioprotektirani nezreli oociti. Tabela 4-19: Rezultati studija krioprezervacije nezlelih oocita u programima asistirane reprodukcije Studije Chen. Oociti iz GV . 2002 Fosas et al.. 2002 Porcu et al. 1987 Siebzehnrubl et al 1989 Tucker et al.germinal vesicle stimulisanih IVF .. 2000 Winslow et al. 2002 Quintans et al. 1996 Porcuetal. zadr`avaju}i smanjeni kapacitet za oplodnju i razvoj. 1998 Donaldson et al. potencijalno izazivaju}i te{ko}e u endometrijalnoj receptivnosti u istom ciklusu. 2000 Porcu et al. 1998 Polak de Fried et al. 1998 Young et al. 1987 Al-Hasanietal. 2002 Yang et al.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 279 endometrijalnog razvoja. 1997 Tucker et al. 2003 Boldtetal. 1998 Borini et al.. 1998 Porcuetal.2001 Chen et al.in vitro fertilisation ciklusa mogu pre`iveti krioprezervaciju i nastaviti mejozu do ostvarivanja punog nuklearnog sazrevanja.

slow cooling Sl. 4-77. ~ime se pove}ava ukupan procenat ostvarenih trudno}a iz jednom stimulisanog ciklusa. {to ima za posledicu neoptimalan embriotransfer. Dosada{nja ispitivanja ne pokazuju razlike izme|u dece ro|ene nakon fresh ET embryo transfer i ET . Prednosti ovog izbora su da je embriotransfer optimiziran i da se biopotencijal embriona predvi|enih za zamrzavanje mo`e pratiti.280 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zamrzavanje embriona Zamrzavanje embriona je danas rutinska metoda u programu vantelesne oplodnje. U ovom slu~aju je te`e izabrati embrione za tzv. Da bi se smanjio broj multiplih trudno}a.slow cooling Sl.slow cooling . Embryo – slow cooling Blastocista . Embrioni se ~uvaju dok god se ne elimini{e rizik od eventualne transmisije virusom izazvanih oboljenja. jer je }elija u interfazi mitoti~ke deobe i nema anuklearnih fragmenata koji negativno uti~u na proces krioprezervacije. Postoji i bolja sinhronizacija izme|u embriona i razvoja endometrijuma.78. Istovremeno se umanjuje broj stimulisanih ciklusa sa smanjenjem posledica ovarijalne stimulacije. fresh embrio transfer.Embryo . Prekobrojni embrioni mogu biti zamrznuti i transferirani u nekom od slede}ih ciklusa.Blastocita . Krioprezervacija blastociste Blastocistu je mogu}e zamrznuti isto kao i dvo ili osmo}eliske embrione. Prva podrazumeva zamrzavanje u stadijumu 2 PN sa odre|enim prednostima.embryo transfer-a krioprezerviranih embriona. Blastocista mo`e da izgubi ne{to trofoektodermnih }elija bez gubitka vitalnosti. praksa je u ve}ini zemalja da je broj transferiranih embriona limitiran. 4. Najbolja selekcija se vr{i ukoliko zamrzavamo embrione u stadijumu blastociste. Postoje dve osnovne tehnike zamrzavanja humanih embriona. Postupkom ovarijalne stimulacije omogu}ava se dobijanje velikog broja oocita koji mogu da se oplode. Zamrzavanje doniranih embriona omogu}ava izbegavanje sinhronizacije ciklusa izme|u donora i recipienta u programima donacija.

Godine 2001. Primordijalni folikuli iz ovarijalnog tkiva sadr`e oocit manjeg volumena koji je otporniji na proces zamrzavanja i odmrzavanja. Prednost ortotopi~ne autotransplantacije je mogu}nost spontanog za~e}a. sugerisano je da se ovarijalna krioprezervacija za transplantaciju vr{i samo kod `ena mla|ih od 40 godina. a mo`e eventualno i da stimuli{e hormon zavisne tumore. Sve do 1990. ali za sada se koristi metoda slow cooling i rapid thawing. Optimalan protokol tek treba da se ustanovi.5 M DMSO . U periodu od 7 meseci registrovana je folikularna maturacija. U periodu od 7 meseci do{lo je do pove}anja nivoa estradiola kao i pojave menstruacije. Stoga krioprezervacija mo`e da bude alternativa o~uvanju fertiliteta. Mnoge studije izve{tavaju o upotrebi 1. sada se javlja problem heterogenosti celularne strukture ovarijalnog tkiva. porast nivoa estradiola kao i menstruacija. pregledom se mogu dobiti nezreli oociti koji tako|e mogu da se zamrznu pre ili posle IVM . Medjutim. nakon dva meseca do{lo je do pojave ovarijalne insuficijencije. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni su .in vitro maturation procedure. Ovo se menja uvo|enjem novih krioprotektanata kao i modifikovanog protokola zamrzavanja. Prilikom dobijanja ovarijalnog tkiva. Posebno treba ista}i ograni~eno vreme pre`ivljavanja transplantiranog ovarijalnog tkiva. opisana je prva ortotopi~na autotransplantacija ovarijalnog tkiva kod pacijentkinje sa Hodgkin-ovom bolesti. Protokoli koji se koriste za krioprezervaciju ovarijalnog tkiva baziraju se na onim za zrele oocite. Pokazano je da tkivo jajnika mo`e da se transportuje na ledu u toku 4 sata bez signifikatnog gubitka folikula.5 stepena/min i transferom u te~ni azot izme|u -55 i -140 stepeni Celzijusa.3 do 0. arest u prvoj profazi mejoze. Schmidt je translpantirao prethodno zamrznuto ovarijalno tkivo ispod korteksa preostalog nefunkcionalnog ovarijuma. odsustvo zone pelucide i mali broj support }elija i njihov nizak metaboli~ki status. {to ~esto odla`e onkogenu terapiju. Isto tako. mala koli~ina osetljivih lipida i odsustvo kortikalnih granula. -stimulacija ovarijuma nije mogu}a u periodu pre puberteta. ~ini primordijalni folikul manje osetljivim na o{te}enja izazvana smanjenjem temperature.dimethyl sulfoxide sa slow freezing protokolom 0. Me|utim. Dva osnovna razloga ograni~avaju primenu ovarijalne stimulacije i krioprezervacije oocita i embriona u smislu ~uvanja fertilnosti: .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 281 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva Jedna od novijih metoda krioprezervacije u okviru programa IVF . sa razli~itim stepenom difuzije krioprotektanta kroz tkivo. Ovarijalno tkivo mo`e da bude auto i ksenotransplantirano.stimulacija ovarijuma zahteva vreme.in vitro fertilisation je i krioprezervacija ovarijalnog tkiva. Relativno jednostavna metoda zamrzavanja pojedina~nih }elija u slu~ajevima zamrzavanja tkiva postaje umnogome problemati~nija. a potom i zbog neadekvatne reproduktivne tehnike neophodne za kori{}enje ove tehnologije. godine posve}ivano je malo pa`nje ovoj metodi prvenstveno zbog malog procenta pre`ivljavanja osnovne bolesti. Mala veli~ina primordijalnog folikula.

282

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

oociti, ali nije do~lo do fertilizacije nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm injection. U slede}em ciklusu poku{ano je sa inseminacijom, ali bez rezultata. Nedavno, 2004. godine publikovan je rad o prvom ro|enu bebe nakon krioprezervacije/odmrzavanja i ortotopi~ne autotransplantacije. Pacijentkinja je zatrudnela spontano bez ovarijalne stimulacije. Slede}i korak u razvijanju ove metode predstavljala bi krioprezervacija/autotransplantacija celog ovarijuma zajedno sa vaskularnom petljom. Prve heterotopi~ne autotransplantacije su izvedene transplantovanjem ovarijalnog tkiva subkutano na ruci, ispod seroze

uterusa i subkutano ispod abdominalnog zida. Bilo je potrebno 3 - 4 meseca da bi transplantovano tkivo uspostavilo hormonsku aktivnost. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni oociti nisu se fertlisali. Ograni~avaju}i faktor i u ovom slu~aju je vremenski ograni~ena funkcija transplantata. Opisane su transplantacije tkiva jajnika u abdominalni zid. Nakon transfera ~etvoro}elijskog embriona nije do{lo do trudno}e. Sa ovakvim rezultatima izgleda da je uspeh ove tehnike samo pitanje vremena. Ksenotransplantacija humanog ovarijalnog tkiva je pogodan model za nala`enje odgovora za mnoga nau~na pitanja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

283

10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
Vitrifikaciju mo`emo definisati kao solidifikaciju rastvora na niskim temperaturama, pomo}u ekstremnog porasta viskoziteta u toku hla|enja. Viskozitet uzorka raste dok molekuli ne postanu imobilni te uzorak nije vi{e te~an ve} dobija karakteristike ~vrstog. Tako je vitrifikacija rezultat velike brzine rashla|ivanja udru`ene sa visokom koncentracijom krioprotektanta. Voda se zamenjuje krioprotektantom. Postignuta brzina hla|enja kre}e se izme|u 15000 i 30000 stepena /min, a voda se direktno transformi{e iz te~ne faze u tzv. staklastu, vitrificiranu fazu. Na ovaj na~in ne dolazi do formiranja kristala leda koji je jedan od glavnih uzroka o{te}enja }elije ili tkiva. Treba napomenti da se u procesu krioprezervacije koriste termini zamrzavanje i odmrzavanje, koji se u slu~aju metode vitrifikacije zamenjuju terminima vitrifikacija i zagrevanje. U slu~aju vitrifikacije osnovni problem le`i u visokim koncentracijama krioprotektanta koji je neophodan za odvijanje ovog procesa. Ne mogu se zaobi}i biolo{ka ograni~enja u odnosu na koncentraciju krioprotektanata koja mo`e da bude tolerisana od strane }elije. Stoga je osnovni cilj bilo kog protokola vitrifikacije pove}anje brzine smanjenja temperature uz istovremeno kori{}enje najni`ih mogu}ih koncentracija krioprotektanata. Puferovana medijumska baza koja se koristi za vitrifikaciju je ili fosfatni pufer rastvor ili Hepes pufer medijum za kulturu.

Krioprotektanti
Krioprotektanti su neophodni za krioprezervaciju }elija. Toksi~nost ovih agenasa je odlu~uju}i limitiraju}i faktor u kriobiologiji. Stoga, glavni cilj bilo kog protokola vitrifikacije mora da bude supresija toksi~nosti bez gubitka efikasnosti krioprotektivnog agenta. Postoje dva osnovna tipa krioprorektanata: permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Naj~e{}e kori{}eni krioprotektanti su DMSO - dimethyl sulfoxide, glicerol i 1,2-propanediol. Naj~e{}i i najprihva}eniji krioprotektant za vitrifikaciju su acetamid i EG - ethylene glycol. Pokazalo se da ima zna~ajan toksi~ni efekat kao i veliku brzinu difuzije sa brzom ekvilibracijom unutar }elija kroz zonu pellucidu i }elijsku membranu. Uobi~ajena praksa u cilju redukovanja toksi~nosti, ali ne i efikasnosti krioprotektanta je da se }elija prvo izlo`i ni`im koncentracijama, a potom vi{im koncentracija krioprotektanata. Oni su obi~no viskozni, rastvorljivi u

284

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

vodi i koriste se u visokim koncentracijama. Stepen penetracije zavisi od temperature i razlikova}e se zavisno od specifi~ne hemijske strukture i tipa }elije.

spre~e kristalizaciju u toku rashla|ivanja, odnosno zagrevanja.

Intracelularni lipidi
Nedavno su objavljeni rezultati o novoj metodi koja se sastoji u polarizaciji i uklanjanju citoplazmatskih lipida iz oocita i embriona pre vitrifikacije, ~ime se izbegava negativni efekat uzrokovan hla|enjem intracelularnih lipida. Bez obzira na prve objavljene rezultate, ne mo`e se a ne uzeti u obzir uloga intracelularnih lipida kao izvora energije za oocite, odnosno, kao gradivni materijal za }elijske membrane, mitohondrije i endoplazmatski retikulum. U obilju istra`ivanja koja se bave efektima rashla|ivanja, negativan kriouticaj je obja{njen i efektima na elemente citoskeleta. Negativni efekat rashla|ivanja se tako|e obja{njava depolimerizacijom mikrotubula i mikrofilamenata kod humanih oocita. Zamrzavanje i odmrzavanje oocita indukuje promene u fizi~ko-hemijskim svojstvima intracelularnih lipida. Poznato je da su oociti u drugoj metafazi rezistentniji na o{te}enja izazvana zamrzavanjem od oocita u GV germinal vesicle stadijumu. To je verovatno uslovljeno razlikama u svojstvima citoskeletnih elemenata. Jedan od va`nih elemenata je razlika u konfiguraciji mikrotubula i mikrofilamenata u toku maturacije oocita. Elementi citoskeleta GV - germinal vesicle oocita su rigidni i pravi, dok su mikrofilamenti i mikrotubuli kod oocita u drugoj fazi mejoze fleksibilni i talasasti. Imaju}i u vidu hipotezu da je interakcija izme|u lipidne faze }elije i elemenata citoskeleta kompleksna, menjanje strukture lipida mo`e da uzrokuje deformaciju i prekid elemenata citoskeleta. U slu~ajevima rigidnog citoskeleta GV - germinal vesicle oocita o{te}enja su trajna.

Disaharidi
Dodavanje {e}era: saharoze, fruktoze, glukoze, sorbitola, trehaloze ili rafimoze, krioprotektantu EG-ethylene glycol, baznom rastvoru za vitrifikaciju, menjaju se karakteristike ovog rastvora. Aditivi sa velikom molekularnom te`inom, kao {to su disaharidi, saharoza ili trehaloza, ne penetriraju }elijsku membranu, ali zna~ajno redukuju koli~inu neophodnog krioprotektanta kao i njegovu toksi~nost. Dodavanje nepermeabilne komponente soluciji za vitrifikaciju i inkubaciju }elije u ovom rastvoru, pre vitrifikacije, poma`e da se povu~e vi{e vode iz }elije i tako smanjuje vreme eksponiranja }elija toksi~nom efektu krioprotektanta. Nepermeabilna saharoza tako|e deluje i kao osmotski pufer u smislu redukovanja osmotskog soka.

Makromolekuli
]elije prirodno sadr`e visoke koncentracije proteina koji su od pomo}i u procesu vitrifikacije. Vi{e koncentracije krioprotektanata su potrebnije za ekstracelularnu nego za intracelularnu vitrifikaciju. Dodavanje polimera visoke molekularne te`ine kao {to je PVP - polyvinylpyrolidone, PEG - polyethylene glycol ili fricoli je dovoljno za vitrifikaciju ekstracelularnog dela sa koncentracijom krioprotektanta koji je dovoljan za intracelularnu vitrifikaciju. Pokazano je da u odre|enim uslovima polimeri mogu da redukuju Cv za 7% u proseku do 24% u kombinaciji sa pove}anim hidrostatskim pritiskom. [ta vi{e, polimeri mogu da stvore viskozni matriks za inkapsulaciju oocita/embriona i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

285

Faktori koji uti~u na efikasnost procesa vitrifikacije su slede}i: - tip i koncentracija krioprotektanta, jer su gotovo svi krioprotektanti toksi~ni, - medijum koji se koristi kao bazni medijum, - temperatura vitrifikacionog rastvora, - vreme za koje su }elije/tkivo izlo`ene finalnoj koncentraciji krioprotektanta pre potapanja u te~ni azot, - volumen rastvora krioprotektanta koji okru`uje }elije/tkivo, - tehni~ka obu~enost embriologa, - kvalitet i stepen razvoja }elija/tkiva, - direktni kontakt te~nog azota i vitrifikacionog rastvora koji sadr`i biolo{ki materijal mo`e biti izvor kontaminacije. Protokoli vitrifikacije su jednostavni, brzi, i relativno jeftini, imaju}i u vidu da nije potrebna skupa oprema.

Na kraju da rezimiramo podatke o krioprezervaciji humanih materijala. Prednosti vitrifikacije u odnosu na krioprezervaciju bi bile slede}e: - direktni kontakt izme|u humanog materijala i te~nog azota, - nema kristalizacije, - kori{}enje visokih koncentracija krioprotektanta koje omogu}avaju kratko izlaganje, - brza procedura vitrifikacije i zagrevanja, - mali volumen vitrifikacionog rastvora, - cooling rates od 15000 - 30000 stepeni/min, - minimiziranje osmotskog o{te}enja, - redukovano vreme krio procedure na 2 - 10 min., - jednostavan protokol, - nepotrebna skupa oprema.

Sistem nosa~a
Treba naglasiti da postoji posebni sistem nosa~a za vitrifikacione rastvore, i to:
• Open •

Vitrifikacija hu umanih oocita
Kao {to je ve} re~eno, oociti su posebno osetljivi na formiranje kristala leda, o{te}enje lipidnih kapljica, ili citoskeletona. Osetljivost oocita raste sa njegovim sazrevanjem. I u slu~ajevima vitrifikacije oocita, dobijeni rezultati nisu zadovoljavaju}i. Osmotske promene vezane za vitrifikaciju i visoke koncentracije krioprotektanta mogu da budu toksi~ne za }eliju. Ipak, procenat pre`ivljavanja nakon vitrifikacije pokazuje sve bolje rezultate, posebno, upotrebom i uvo|enjem razli~itih koncentracija i vrsta krioprotektanata. Procenat pre`ivljavanja je izme|u 70% do 96 %. Kao i u slu~aju klasi~ne krioprezervacije, ova procedura je od posebnog zna~aja u slu~ajevima mladih `ena obolelih od karcinoma. Njihovi oociti mogu da budu deponovani pre terapija koje o{te}uju tkivo jajnika, kao {to su radijacija, hemoterapija i hirurgija.

pulled straws Flexipet-denuding pipette • Cryoloop Njihov zadatak je da smanje zapreminu vitrifikacionog rastvora da bi se brzina rashla|ivanja zadr`ala na {to je mogu}e vi{em nivou i da uzorak koji se vitrifikuje bude okru`en te~no{}u, a ne gasom. Vitrifikacija se ne koristi rutinski u ve}ini IVF - in vitro fertilisation laboratorija. Jo{ uvek postoji mnogo razlika i varijabila u vitrifikacionim protokolima, pa su i rezultati u skladu sa tim. Ova metoda je jo{ uvek u povoju, a poslednjih godina dobija na zna~aju i njen pravi zamah se mo`e o~ekivati u slede}ih nekoliko godina.

286

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 4-20: Prikaz rezultata vitrifikacije humanih oocita

Studije Kuleshova et al., 1999 Yoon et al., 2000 Katayama et al., 2003 Yoon et al.,2003

Metoda ICSI ICSI ICSI ICSI

Broj oocita 17 90 46 474

Trudno}e 1 3 2

Broj `ivoro|ene dece 1 2

7

Vitrifikacija embriona
Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija u stadijumu pronukleusa ima prednosti u smislu izbegavanja zna~ajnih hromozomskih promena. Post -thaw procenat pre`ivljavanja kre}e se preko 60%, sa procentom trudno}a po transferu od 17% - 30%. Uspe{no pre`ivljavanje zigota nakon fertilizacije obja{njava se time {to procesi u toku i nakon fertilizacije, kao {to je kortikalna reakcija i sledstvena zona hardening omogu}uju ooplazmatskoj membrani bolju toleranciju niskih temperatura i osmotskih promena. Od kvaliteta embriona uveliko zavisi procenat pre`ivljavanja. Embrion sa adekvatnim brojem blastomera zavisno od dana kultivacije, ne sadr`i multinuklearne blastomere, a stepen fragmentacije je ispod 15%. Implantacioni potencijal je direktno proporcionalan broju intaktnih blastomera. Procenat pre`ivljavanja je preko 60% (1193%), sa procentom trudno}a od 20%.

Sl. 4.79- Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija blastociste
Glavna karakteristika blastociste je te~no{}u ispunjena {upljina poznata kao blastocela. Smanjenje uspeha vitrifikacije prime}en je u slu~ajevima pove}ane blastocele. Razlog ovome treba tra`iti u nedovoljnom

prelasku krioprotektanta u blastocelu, pri ~emu rezidualna voda pove}ava mogu}nost stvaranja kristala leda u toku hla|enja, smanjuju}i pre`ivljavanje nakon zagrevanja. Procenat pre`ivljavanja nakon krioprezervacije raste u slu~ajevima prethodne redukcije {upljine blastociste. Pore|enjem rezultata pre`ivljavanja blastociste kod rezus majmuna nakon slow cooling krioprezervacije i vitrifikacije pokazalo se da je post thaw survival rate 36% sa 5% hatching-a posle konvencionalnog zamrzavanja, odnosno 85% sa 71% hatching-a nakon vitrifikacije. Vitrifikacijom humane blastociste kori{}enjem cryoloop-a kao nosa~a, procenat pre`ivljavanja se kretao izme|u 72 i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

287

90%, procenat klini~kih trudno}a od 3748%, a implantacija od 22 - 29%. Kultivacija embriona do stadijuma blastociste zna~ajna je iz jo{ jednog razloga. Poznat je negativan uticaj ICSI - intra citoplasmatic sperm injection na rezultat krioprezervacije. Izgleda da nekompletno zatvaranje oocitne citoplazmatske membrane i zone pelucide mo`e da dovede do defekta koji perzistiraju i u vreme krioprezervacije. Stoga krioprezervacija u fazi morule, ili blastociste obezbe|uje du`e vreme za reparaciju.

Vitrifikacija ovarijalnog tkiva
Kompleksnost ovarijalnog tkiva ~ini vitrifikaciju slo`enom. U nekim studijama objavljenje su analize }elijskog nukleusa i dobijeni rezultati koji su bili komparabilni sa onim nakon konvencionalne krioprezervacije.

Za sada, konvencionalna krioprezervacija tkiva jajnika je metoda izbora zbog nesumnjivo ve}eg iskustva koje prati ovu metodu. Vitrifikacija kao i u ostalim slu~ajevima u budu}nosti mo`e da postane alterntaivna metoda u ovoj oblasti. Teoretska mogu}nost retransplantacije tumorskih }elija ostaje problem koji jo{ nije re{en. Odluka izme|u rizika i onoga {to se dobija mora da se donosi individualno. Poznato je da je rizik za pacijente sa Hodgkin-ovom bolesti mali, ali umeren kod pacijenata sa karcinomom dojke, odnosno vrlo visok u slu~ajevima leukemije. Vitrifikacija kao metod krioprezervacije ima prednosti, a najva`nija je odsustvo formirannja kristala leda kroz pove}anje brzine hla|enja. Da rezimiramo u donjoj tabeli razlike metoda krioprezervacije i vitrifikacije.

Tabela 4-21: Pore|enje procedura vitrifikacije i slow cooling

Dostupnost i regulacija Mo`e da se posmatra Mo`e da se analizira Interakcija sa oocitom ili embrionom Kontrola penetracije rastvora Kontrola stepena dehidratacije Odr`avanje fiziološke temperature u toku procesa ekvilibracije Vreme van inkubatora Prolongirani temperaturni šok Interferenca sa oocitom ili embrionom O{te}enje zone pelucide Pojava kristala leda

Vitrifikacija Da Da Da Da Da Da - 10 min Ne Niska Ne Ne

Slow cooling Ne Ne Ne Ne Ne Ne - 3h Da Visoka Mogu}a Mogu}a

288

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U novije vreme usled stalnog pove}anja prose~ne starosti pacijenata u programima asistirane reprodukcije, posebno mesto zauzimaju postupci i stimulacija kod pacijenata preko ~etrdesete godine. Demografski podaci pokazuju da se u svim zemljama Zapadne Evrope i Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama prose~na starost trudnih `ena i dalje pove}ava. U Holandiji je prose~na starost `ena sa prvom trudno}om porasla sa 24,6 godina u 1970-oj godini, na 29,1 u 1999-oj godini. Mnogi parovi jo{ uvek nisu svesni ~injenice da je poznije materinstvo glavni faktor `enske neplodnosti, jer ni najbolji medicinski tretmani ne mogu odlo`iti menopauzu i neplodnost koji su u vezi sa fiziolo{kim iscrpljivanjem ovarijuma. U takvim slu~ajevima je donacija oocita jedina opcija koja je trenutno na raspolaganju. Zbog porasta broja reproduktivno starijih `ena koje `ele da ra|aju u kasnim tridesetim, ili tokom ~etrdesetih godina starosti, ukoliko je mogu}e sa njihovim oocitima, veliki je izazov u asistiranoj reprodukciji procena plodnosti pojedinih parova, sa odre|ivanjem kompetentnosti oocita iz heterogene populacije oocita dobijene od reproduktivno starije `ene. Podaci dobijeni analizama dosada{njih rezultata IVF - in vitro fertilisation ukazuju na direktnu korelaciju izme|u starosti `ene i verovatno}e za~e}a. Najnoviji podaci objavljeni u Velikoj Britaniji pokazuju da `ene starije od 40 godina imaju oko 10 % {ansi da za~nu uz pomo} IVF- in vitro fertilisation. Starenje jajnika pra}eno je promenama u funkciji granuloze i kvalitetu oocita i embriona. Studije su otkrile smanjenje steroidogene aktivnosti granuloznih }elija kod `ena starijih od 40 godina kao i korelaciju izme|u lo{eg ovarijalnog odgovora i pove}anog indeksa pulsiranja PI - pulsatility index-a i indeksa otpora RI-resistence index-a, kao potvrdu lo{ijeg protoka krvi. Angiogeneza se usporava sa starenjem u folikulogenezi i mo`e biti faktor aneuploidnosti. Folikularna hipoksija {tetno uti~e na formiranje deobnog vretena i segregaciju hromozoma oocita. Slabija vaskularnost i niske koncentracije kiseonika u folikularnoj te~nosti obja{njavaju inicijaciju aneuploidnosti vezanu za povi{enu starost. Uterina receptivnost kod perimenopauzalnih `ena i mogu}nost implantacije nema ve}eg zna~aja, {to je dokazano sli~nim brojem implantacija i trudno}a mla|ih i starijih pacijenta, koje su se podvrgle IVF - in vitro fertilisation sa doniranim jajnim }elijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

289

Ve}ina uticaja koji poti~u od starenja u odnosu na uterus, mogu biti prevazi|eni optimalnim doziranjem hormona. Za sada nema efikasnog tretmana efekata poznog materinstva kod smanjenog broja oocita, njihovog kvaliteta i kompetentnosti. Starost ima uticaj na kvalitet oocita kao i na plodnost tokom reproduktivnog `ivota `ene i danas je o~igledno da umanjena plodnost, koja je povezana sa staro{}u, po~inje ve} u kasnim dvadesetim godinama, ali je najdramati~nija posle ~etrdesete godine kada vi{e od 50% parova ima te{ko}e u ostvarivanju trudno}e. Pad fertilnosti po~inje u periodu reproduktivnog `ivota mnogo pre pojave neregularnosti menstrualnog ciklusa i ovulatorne disfunkcije, dok jo{ uvek u jajniku postoji dovoljan broj primordijalnih folikula. Period plodnosti tokom perimenopauze je pra}en pove}anom brzinom atrezijom folikula u jajniku, {to nagove{tava korelaciju izme|u kriti~no male veli~ine grupe folikula, pove}ane folikularne atrezije i prate}im smanjenjem kvaliteta oocita. Populacije oocita dobijene od jednog pacijenta se mogu zna~ajno razlikovati u razvojnoj kompetentnosti. Kao {to je ve} re~eno, aneuploidnost oocita je jedan od glavnih faktora koji doprinose subplodnosti starijih `ena, pre i postimplantacionom neuspehu, spontanom abortusu i za~e}u trizomi~nog deteta, naro~ito kod `ena starijih od 40 godina. Ovo je podr`ano podacima iz programa donacije oocita koji pokazuju da se rizik od spontanog abortusa pove}ava sa staro{}u donora. Smatra se da je 15 - 20% embriona kod ovih `ena hromozomno neuravnote`eno sa posledicom visokog stepena gubitka fetusa. Broj aneuploidnosti izra~unat iz incidencije trizomije 21 se pove}ava eksponencijalno kod `ena koje imaju vi{e

od 35 godina starosti, sa dramati~no pove}anim rizikom nerazdvajanja hromozoma oocita u mejozi kod `ena starijih od 40 godina. Pored hromozomske neravnote`e mogu postojati i dodatni faktori koji doprinose ni`em razvojnom potencijalu starijih oocita, po{to je frekventnost spontanih abortusa, sa ili bez hromozomske neravnote`e, ve}a kod starijih `ena. Mogu}i etiolo{ki faktori, koji bi mogli biti u vezi sa pove}anim poreme}ajima hromozomske segregacije pri oogenezi i smanjenom kompetentno{}u oocita, su kratko pomenuti u ovom poglavlju kao i neke trenutne i budu}e opcije za predvi|anje, prevenciju i tretmane subplodnosti koja se dovodi u vezu sa staro{}u.

Sl. 4.80- Gen

Prema konceptu uticaja starosti na oogenezu, umesto na spermatogenezu, analiza odvajanja i distribucije polimorfnih markera u hromozomima kod trizomija je pokazala da je ve}ina dodatnih hromozoma materinskog mejotskog porekla. Oko 90% trizomija 13, 15, 21 i 22 poseduje dodatni materinski hromozom i oko 80% svih slu~ajeva rezultuje iz gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma, nerazdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.

4.Patauov sindrom Sl. Na slici br. tako|e.85 je prikaz kariotipa kod Klinefelter-ovog sindroma. 4.85. 4.Trizomija 18 .81. Sl.82. Jedini izuzetak je dodatni X hromozom kod 47 XXX i 47 XXY slu~ajeva. 4.Edwardsov sindrom Sl. 4.47 XXY Klinefelter syndrom .84.Trizomija 13 .83.47 XXX Trizomija 16 je isklju~ivo materinskog porekla sa gre{kom u prvoj mejozi kod 100% svih klini~ki poznatih slu~ajeva.290 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 4. koji poti~e od oca u 50% slu~ajeva. Trizomija 18.Trizomija 16 Sl. uglavnom poti~e od majke. ali se naj~e{}e dovodi u vezu sa neuspehom pravilnog hromatidnog odvajanja u drugoj mejozi.

koje identifikuje sve hromozome. Veliki hromozomi iz grupa A i B se retko upli}u u genezu trizomije. segregaciju specifi~nih homologa ili sestrinskih hromatida u `enskoj mejozi.Trizomija 21 female Ovo nagove{tava da postoji hromozom specifi~ni mehanizam koji uti~e na pravilno odvajanje.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 291 Sl. Broj nerazdvajanja hromozoma kod trizomi~nih trudno}a odra`ava razlike u osetljivosti pojedina~nih hromozoma na nondisjunkciju. Me|utim. Rizik od vi{estrukih trizomija se pove}ava i prevazilazi broj trizomija 21 kod `ena starijih od 40 godina. Hromozomna analiza neoplo|enih oocita iz stimulisanih ciklusa nije utvrdila pove}anje aneuploidnosti vezanih za starost. godine `ivota. jer metode koje koriste in situ hibridizaciju su svojstveno sklone gre{kama. dok su trizomija 21 i trizomije drugih malih akrocentri~nih hromozoma niske tokom ranog reproduktivnog doba i pove}avaju se eksponencijalno od 35. ali zavisi i od relativnih {ansi za pre`ivljavanje hromozomno neuravnote`enog embriona. pokazuju da je nondisjunkcija trizomije 16 jedan od naj~e{}ih poreme}aja. Nedavne studije koje su koristile biopsiju polarnog tela ili donirane oocite i spektralno odre|ivanje kariotipa. Podaci o trizomiji iz trudno}a i hromozomnih studija doniranih oocita iz asistirane reprodukcije. mozai~nost. predvi|a da je ve}ina embriona . kao i sekundarne. ili haoti~no hromozomsko uvo|enje perimplantacionih embriona nagove{tava da primarne. nondisjunkcije doprinose smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oocita i embriona. 4. tokom kasnijeg materinstva.87. podr`avaju koncept koji tvrdi da postoji veza izme|u starosti i pove}ane osetljivosti na nondisjunkciju tokom oogeneze. Razlozi za razli~ite osetljivosti pojedina~nih hromozoma dop- rinose heterogenosti u razvojnoj kompetentnosti izme|u kohorta oocita mla|ih i starijih pacijenata. ali tako|e i individualno kod pojedina~nih pacijenata. konvencionalna analiza kariotipa je te{ka kod ljudskih oocita. 4. U skladu sa tim matemati~ko modeliranje bazirano na retrospektivnim i prospektivnim eksperimentalnim zapa`anjima apoptoze kod preimplantacionih embriona. Ona se pove}ava skoro linearno. Veliki broj aneuploidnosti.Trizomija 21 male Sl.86.

pa prema tome poseduju veliki rizik za nasumi~nu orijentaciju i segregaciju tokom prve mejoze. umesto uslova uzgajanja. unutar jajnika embriona uti~u na ta~nost odvajanja hromozoma tokom oogeneze. mogu uticati na sudbinu preimplantacionog embriona i postimplantacioni opstanak. @ivotinjski modeli otkrivaju da ~ak i fine zabune u rekombinaciji i genetskoj razmeni u profazi prve oogeneze. o~insko ili maj~insko poreklo. ili kao posledica velikog broja aneuploidnosti. mo`e rezultovati sterilitetom usled mejotskog zastoja i smrti }elije zametka tokom profaze prve mejoze. rekombinaciju i popravku DNK deoksiribonukleinske kiseline. Na primer. prva ili druga mejoza. naro~ito kod oocita. Trizomija 21 koja poti~e od materinske . Univalentni hromozomi nisu fizi~ki zaka~eni. 4. Transgenski `ivotinjski modeli pokazuju da neuspeh istiskivanja produkata gena potrebnih za upravljanje. dok novi oociti sa univalentima i gre{kama u segregaciji hromozoma pre`ivljavaju do ovulacije kod `enskih jedinki sa istim genetskim defektom. Kao posledica mutirane mu{ke jedinke `ivotinjskih modela su sterilne i ne proizvode spermu. kada postoje smetnje u upravljaju ili rekombinaciji. manjak faktora koji reguli{u zigotsku ekspresiju gena tokom. se ~ine prili~no dopustivim u oogenezi. Povratni mehanizmi. Rekombinaciona mapa je potom analizirana.Down-ov sindrom ve} razvojno programirana u jedno}elijskoj etapi. ili nakon kompakcije. Mejotsko poreklo.292 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.88 . Ovaj deformizam doprinosi polno specifi~noj susceptibilnosti na mejotske gre{ke vi|ena kod ~oveka kao i starosno smanjenje kompetentnosti oocita. du`ina rekombinacione mape i relativni brojevi i pozicija genetskih razmena. ili druge unutra{nje smetnje. su retrospektivno analizirani kod trizomija radi testiranja na mogu}e korelacije izme|u poreme}ene rekombinacije u ranim etapama mejoze i aneuploidnosti kod oplo|enih oocita starijih pacijenata. Rane etape uparivanja i rekombinacije se odvijaju u embrionalnom jajniku pri progresiji oocita kroz profazu prve mejoze. check points koji vode ka mejotskom zastoju u prvoj profazi. Visoka ta~nost odvajanja hromozoma generalno zavisi od rekombinacije izme|u dvaju roditeljskih homologa koji poti~u od oca i majke. aneuploidnost.

Umesto toga. Smanjena rekombinacija u proksimalnim regijama dodatnog hromozoma u trizomiji 16. dve kopije hromozoma 15 od majke i nulisomija za o~ev hromozom.89. Ovi podaci podr`avaju zapa`anje da hromozomi sa odre|enom hromozomnom istorijom i {ablonom rekombinacije. ali je jo{ uvek kontroverzan. Takvi hromozomi se odvajaju sa velikom ta~no{}u u citoplazmi mladog oocita. kao {to bi se moglo o~ekivati . ~esto sadr`e hromozome sa ukupno smanjenom rekombinacionom mapom i odgovaraju}e tome. nije imao nepovoljan uticaj na potomstvo. iako nivoi razmene mogu jo{ uvek biti unutar normalnog opsega. ali ne uspevaju da se pravilno odvoje unutar ooplazme starije `ene. su izlo`eni riziku nondisjunkcije kod mladih `ena. Po{to su se chiazmate ve} raspale u prvoj mejozi. imaju visok rizik za nondisjunkciju u prvoj mejozi.Trizomija 15 Hromozomi 15. Transfer citoplazme u oocite kori{}en za IVF . predlo`en je dvostruki model two-hit model koji pretpostavlja da su hromozomi sa osetljivom konfiguracijom prisutni u oocitima u svim starosnim dobima majke. Smanjena kompetentnost oocita da odvoje hromozome u mejozi nije bazirana na opstanku specifi~ne grupe oocita sa predodre|enim {ablonom devijantne rekombinacije. iako distalna chiazma mo`e jo{ uvek biti prisutna. kratku rekombinacionu mapu u proksimalnim delovima hromozoma. 4. gre{ke u segregaciji hromatida hromozoma 21 sa vi{kom proksimalne rekombinacije su posledica smetnje u prvoj mejozi. Hromozomi 21 sa vi{kom rekombinacije u blizini centromera se ~ine predodre|enim za gre{ke u odvajanju hromatida u drugoj anafazi. koji poti~e od genetskih razmena u profazi prve mejoze u jajniku embriona. ali normalna. bez ili sa jednom chiazmom. Po{to nema dokaza za generalno smanjenje broja. imaju naro~ito visoke {anse da ne uspeju da se pravilno transformi{u tokom poslednjih etapa oogeneze pre oplodnje kod starije `ene. Hromozomi 21 koji imaju umanjenu rekombinaciju u blizini centromera. ili pozicije razmene na hromozomima sa staro{}u. Globalno niski stepeni rekombinacije su dodatni faktor rizika u trizomiji 21. smanjenim razmerama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 293 prve mejotske gre{ke. Suprotno ovome. bez obzira na starost majke. a ne u prvoj anafazi. Transfer citoplazme sa mitohondrijama je kori{}en za spre~avanje apoptoze kod oocita i smatra se da mo`e da . predodre|uje pogre{no odvajanje ovog hromozoma u prvoj mejozi. ili ~ak pove}ana rekombinacija u distalnim delovima hromozoma.in vitro fertilisation. trizomija 15 i uniparentalna materinska dizomija 15. ovo nagove{tava da nema proizvodne linije koja bi prouzrokovala da oociti sa nesavr{enom rekombinacijom ostanu u jajniku sve do poznog materinskog doba. uglavnom sadr`i ahiasmati~ne hromozome. Sl. [anse da se hromozomi sa dve ili vi{e chiazmate nepravilno odvoje jedan od drugog tokom prve mejoze oogeneze se pove}avaju sa pove}anjem starosti majke.

Sl.microtubule organizing center-a.microtubule organizing center.92. plo~astim polovima niti deobnog vretena.GVBD . u profazi.MTOC . kao aktivnost pokretnih mikrotubularnih proteina iz familije dineina i kinezina i zavisno od ciklusa }elijske aktivnosti kinaze.fazu ooplazme `abe xenopus. odvajanje hromozoma zavisi i od prisustva funkcionalnih citoplazmati~nih niti deobnog vretena i spaciotemporalne kontrole odvajanja hromozoma u prvoj i drugoj mejozi.deoksiribonukleinske kiseline i smetnje transkripcije na razvoj i jo{ uvek nepoznatih posledica starenja po sklop hromozoma.Hromozomi Hromozomi regrutuju ove MTOC microtubule organizing center nakon GVBD . parove centriola koje u~estvuju u formiranju bipolarnih niti deobnog vretena Sl. 4. Uzimaju}i u obzir posledice heteroplazmije mitohondrijske DNK .90.294 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji pomogne razvojnoj kompetentnosti. ve} imaju vi{estruke acentriolarne MTOC .microtubule organizing center. 4. ili ooplazmati~ne fragmente mi{a koji su . fosfataze i odgovaraju}e jonske homeostaze. oociti ne sadr`e parove centriolarnih MTOC .germinal vesicle breakdow Vi{estruki MTOC .microtubule organizing center Sl.91.microtubule organizing center se sastavlja na ravnim. In vitro studije koje su koristile M . koji poseduju dva polarna mikrotubularna organizaciona centra. potrebno je jo{ istra`ivanja pre nego {to se nuklearni. MTOC . Formiranje citoplazmati~nih niti deobnog vretena zahteva polimerizaciju tubulina.germinal vesicle breakdown radi uspostavljanja cilindri~nih anastralnih niti deobnog vretena. Za razliku od ve}ine mitotski deljivih somatskih }elija i spermatocita. 4. ili citoplazmati~ni transfer mo`e razmatrati u rutinskoj klini~koj primeni. Mikrotubule kod citoplazmati~nih niti deobnog vretena oocita su veoma dinami~ne sa brzom kinetikom depolimerizacije i repolimerizacije. Od posebnog je zna~aja regulacija niti deobnog vretena i aktivnosti kinaze pri starenju oocita. Osim od rekombinacije.

mitogen activated protein kinase interacting and spindle stabilizing protein-a. Lokalna dostupnost visoko energetskih supstrata za aktivnost mejoti~ke kinaze i pokreta~kih proteina je tako|e od va`nosti.mitogen activated protein kinaze i stabilizacije niti deobnog vretena.kinesin related protein-u.mitogen activated protein kinaze su potrebni za odr`avanje odgovaraju}e dinamike i morfologije niti deobnog vretena kao i za formiranje polarnog tela kod oocita.maturation promoting factor i mitogenske proteinske kinaze. hromozomi su plave boje Sl. pa i u odsustvu hromozoma. 4.microtubule organizing center-a.ATP . ne uti~u na formiranje niti deobnog vretena. Ekspresija MOS . ili ekspresiju takvih regulatornih molekula i genskih produkata koji su . 4.Lokalizacija kinezin HSET (crven) proteina u metafazi.adenosine triphosphate Sl. poravnavanje hromozoma i odvajanje u somatskim }elijama. Ovo nagove{tava da oociti mogu biti jedinstveno osetljivi na ugro`eno funkcionisanje. Integritet niti deobnog vretena u drugoj mejozi zahteva izbacivanje MISS .guanosine triphosphate Antitela koja se protive pokreta~kom proteinu HSET . njihovoj aktivnosti. uvezivanje i organizovanje vlakana niti deobnog vretena. MAP .adenosine triphosphate i GTP . su pokazale da ooplazma ki~menjaka sadr`i sve komponente za formiranje bipolarne niti deobnog vretena.serine / threonine protein kinaze i MAP . raspodeli i membranskom potencijalu mogu imati veliki uticaj na regulaciju odvajanja hromozoma.GTP .anti Mullerian hormone).meiotic spindle stability protein -a (AMH . 4.95. MAP . Pokreta~ki proteini i visoko energetski supstrati kao ATP .93.guanosine triphosphate su neophodni za polimerizaciju i za sortiranje. interakcije MAP . jer poreme}aji u broju mitohondrija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 295 sadr`ali faktor unapre|enja sazrevanja. Sl. a koja pripadaju mikrotubulskim pokreta~kim proteinima iz familije sli~ne kinazi.mitogen activated protein kinaze. MPF . ~ak i u odsustvu MTOC .94.

a ne sa hronolo{kom staro{}u `ene. nagove{tavaju da postoji korelacija izme|u devijantne mejotske progresije i smanjene razvojne kompetentnosti. citoplazme i aberacija niti deobnog vretena. posreduju u spajanju me|u hromozomima. Rastvaranje hiazmate u prvoj anafazi zavisi od gubitka kohezije me|u sestrinskim hromatidama distalno od mesta razmene. naro~ito distalno u odnosu na hiazmate. Poja~ana polarizaciona mikroskopija. Poravnavanje hromozoma se ne mo`e videti kod `ivih oocita. ili preuranjenog gubitka kohezije centromera pre druge anafaze. Oociti koji ne sadr`e birefrigentne niti deobnog vretena. ali tako|e pokazuju da nondisjunkcija ~itavog hromozoma zna~ajno doprinosi aneuploidnosti kod ~oveka. Pored karakteristi~nih poreme}aja koji se mogu videti sa polscopom. Polscop se mo`e upotrebiti za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi i za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta. baziranih na prisustvu ure|enih parakristalnih snopova mikrotubula. imaju ni`i razvojni potencijal u odnosu na one sa vidljivom strukturom. koji se mogu na}i kod somatskih i mejotskih }elija. Studije koje su koristile fluorescentnu in situ hibridizaciju. Neuravnote`ena ili uravnote`ena pred-deoba predstavlja visok rizik za gre{ke u drugoj mejozi i aneuploidnosti. osim kod centromera. imuno tubulinska analiza ljudskih oocita koji poti~u od starijih `ena je tako|e otkrila ~est neuspeh hromozoma da se okupe u procesu poravnavanja hromozoma na ekvatoru. polscope. usled odsustva niti deobnog vretena ili neure|enih vlakana niti deobnog vretena. Zapa`anja vezana za ure|enje hromozoma neoplo|enih ili doniranih in vivo ili in vitro sazrelih oocita i analiza kinetike sazrevanja starih oocita. o ~emu }e detaljno biti re~i kasnije. {to je sli~no mejozi. Smetnje u poravnavanju hromozoma i odvajanju povezane su sa iscrpljivanjem folikularnog pool-a. kohezija me|u centromerama sestrinskih hromatida se gubi u drugoj anafazi. neuspeh kongresije i aneuploidnosti su uobi~ajeni kod oocita sa poreme}enom folikulogenezom i rastom. posledica neporavnatih hromozoma i gre{aka u odvajanju hromozoma u oocitima. ili kod hromozomne analize neoplo|enih ili doniranih ljudskih oocita. Stariji oociti ~esto poseduju jedan hromatid ili parove hromatida u drugoj metafazi zbog preranog odvajanja sestrinskih hromatida u prvoj anafazi. sve do prve anafaze.296 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji potrebni za formiranje i stabilnost anastralnih niti deobnog vretena. Ispravno odvajanje hromozoma u prvoj mejozi zahteva da sestrinske hromatide rekombinovanih homolognih roditeljskih hromozoma ostanu zaka~ene jedna za drugu. Tokom normalne mejoze. pru`a na~in za neinvazivnu analizu morfologije niti deobnog vretena kod `ivih oocita pomo}u svojih birefrigentnih osobina. potvr|uju ideju o dva mehanizma nepravilnog odvajanja. FISH . ili du` ose hromozoma. Smatra se da su ugro`ena folikulogeneza i poreme}ene veze izme|u kompetentnosti nukleusa. Kompleks visoko o~uvanih kohezionih proteina. Poreme}eni }elijski ciklus i trenutak odvajanja hromozoma u genezi aneuploidnosti su od posebnog zna~aja. pa se smatra da je preuranjen gubitak kohezije hromozoma glavni mehanizam koji je odgovoran za starosne gre{ke u odvajanju hromozoma. .fluorescence in situ hybridization metodu sa hromozom specifi~nim sondama kod analize prvog i drugog polarnog tela. Smanjene kompetentnosti oocita pokazuje se i neuspehom kongresije. Saglasno ovom konceptu.

4. 4. bitna je za redukciono odvajanje hromozoma Sl.anaphase promoting complex se reguli{e i blokira kaskadom doga|aja pokrenutih neporavnatim hromozomima. niti deobnog vretena sa suprotnim polovima. inicira degradaciju ciklina B. kompleksa unapre|enja anafaze.APC . APC .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 297 Sl.anaphase promoting complex Proteoliza drugih proteina.maturation promoting factor . koji zapo~inju anafazu. zavisi od aktivnosti APC -anaphase promoting complex-a.MPF . tako|e.96 . koji nisu pod tenzijom spoja. ubikvitinske ligaze koja. checkpoint control. {to dovodi do inaktivacije MPF maturation promoting factor-a.97. Kontrola u prolaznim ta~kama.

koji su ume{ani u monopolarnu orijentaciju centromera sestrinskih hromatida kod homologa u prvoj mejozi. 4. na primer monopolina. bez obzira na prisustvo univalenata i neuspeha kongresije. kao {to su hrec 8 human rec8 gen. koje se ne mogu kompenzovati donacijom komponenata citoplazme. ili proteini.298 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u prvoj anafazi. ili su oociti zadr`avani u prvoj mejozi izlaganjem specifi~nim hemikalijama. naro~ito pod uslovima kada oociti ne uspeju da steknu punu mejotsku i razvojnu kompetentnost u ovarijumu starije `ene. Ne zna se da li produ`en zastoj u razvoju oocita u diktatnoj etapi mo`e na kraju dovesti do gubitka kohezije. po{to su prolazne ta~ke.CSF . Predaja. Sl. Po{to oociti mogu napredovati do prve anafaze. permisivne. U ovom trenutku je potrebno jo{ informacija o statusu hromozoma kod humanih oocita u prvoj metafazi radi utvr|ivanja da li stariji oociti nose funkcionalne univalente. Naro~ito kratki hromozomi iz grupe E i G prolaze kroz pred-deobu kod humanih oocita. inicirati preventivno odvajanje hromozoma i na taj na~in. u odsustvu kontrole prolaznih ta~aka. doprineti visokim {ansama za nasumi~no odvajanje hromozoma kod starih oocita.cytostatic factor . nisu utvr|eni sve do danas. stabilnost. Za razliku od drugih tipova }elija. va`no je znati da li su originalno hiazmati~ni. koju su ostvarili nakon ovulacije. Odlaganje prve anafaze polaznim ta~kama niti deobnog vretena se ispoljava kasnije tokom sazrevanja oocita i zavisi od stabilnosti spoja vlakna niti deobnog vretena sa hromozomima. koje deluju kao ~uvari. Ovo predstavlja rizik za gre{ke u odvajanju hromozoma. Oociti starijih `ena sazrevaju sporije in vitro. Pre poku{aja sa zamenom citoplazme kod starijih oocita sa citoplazmom mladih donora. mogu}e je da imaju relativno propusnu prolaznu ta~ku. Prevremena separacija homologa je otkrivena kod oocita. izbacivanje i ekspresija produkata gena. oociti sisara ispoljavaju mejotski zastoj u drugoj metafazi. U zastoju posreduje aktivnost citostati~kog faktora CSF .cytostatic factor.98. prerano odvojeni univalenti prisutni i da li predstavljaju rizik za gre{ke u segregaciji.

kongresiju hromozoma i uzrokuje aneuploidnost.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a jo{ uvek nije analizirano kod starih jajnika. Stariji oociti sadr`e manje Mad 2 mitotic arrest deficiency 2 protein mRNK messenger ribonucleic acid u pore|enju sa onima kod mladih `ena. Starenje Leydigovih }elija kod mu{kog pola je u vezi sa smanjenim izbacivanjem. koji doprinosi smanjenom kori{}enju holesterola i zamenama u steroidogenezi. a u obrnutoj vezi sa staro{}u majke.ribosomal S6 kinase. Trenutno postoji polemika o u~e{}u mutacija ili brisanja mitohondrijske DNK deoksiribonukleinske kiseline i o ulozi reaktivnih tipova kiseonika ROS . ekspresijom mPBR . Sedativ diazepam se vezuje za periferni benzodiazepanski receptor mitohondrije. Diazepam podsti~e smetnje u udru`ivanju mitohondrije sa nitima deobnog vretena kod oocita i uzrokuje mejotsko zadr`avanje ili zastoj.reactive oxygen species. jer brojevi mitohondrija variraju unutar kohorta pojedina~nih oocita . Efikasnost mitohondrijske respiracije je kod oocita i preimplantacionih embriona u bliskoj korelaciji sa programiranom brzinom razvoja embriona.mitogen activated protein kinaze. mo`e doprineti gubitku kontrole. proteinska kinaza aktivira kinazu Bub1 prolazne ta~ke niti deobnog vretena sa inhibicijom APC . putem prolaznih ta~aka. Ribozomna p 90 RSK . Mitohondrije su naro~ito oboga}ene u blizini niti deobnog vretena oocita. koji je uklju~en u funkcionalnu strukturu odre|enu kao tranziciona pora permeabilnosti koja kontroli{e potencijal membrane i apoptozu.mitotic arrest deficiency 2 protein-a. Deregulacija ovog i drugih genetskih produkata za regulisanje }elijskog ciklusa.anaphase promoting complex-a koja je potrebna za metafaznu i anafaznu tranziciju. Funkcija mitohondrija. Ovaj tretman ometa okupljanje. Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 299 CSF . ili starosnoj smanjenoj kompetentnosti sazrevanja i razvoja oocita.APC . Izbacivanje mPBR .cytostatic factor zastoj zavisi od aktivnosti MOS .mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a.serine /threonine protein kinaze i MAP. snabdevanje kiseonikom i disgeneza niti deobnog vretena su dalji elementi za razmatranje.anaphase promoting complex Druge putanje koje u~estvuju u metafaznom zastoju verovatno obuhvataju inaktivaciju APC . checkpoint control i prevremenog otka~injanja i nasumi~ne segregacije starijih hromozoma. 4.99. mPBR mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor.anaphase promoting complex kod oocita. E mi1 je jo{ jedna komponenta koja inhibira APC . {to rezultuje smanjenom kompetentno{}u za normalan razvoj nakon oplodnje. koji je zadr`an u kinetohorama centromera pogre{no poravnatih hromozoma u mitozi i koji je prisutan kod poravnatih hromozoma u oocitima sisara. koji su u zastoju druge metafaze.anaphase promoting complex-a pomo}u proteina MAD 2 . lipidnoj peroksidaciji i {teti na mitohondrijima pri smrti }elije. Proces je kompleksan.

kao {to su VEGF .300 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kod razli~itih pacijenata.100. Smanjenje u ravnote`i kiseonika tokom kultivisanja preantralnog folikula ozbiljno uti~e na opstanak folikula. budu}i da nema dokaza za selekciju protiv visokih nivoa patogenih ta~kastih mutacija mtDNA mitochondrial DNK u oogenezi. tako|e. Generalno se ~ini da kohorti ljudskih oocita sa uporedivo visokim nivoom ATP . rast oocita i sazrevanje. faktori rasta sli~ni insulinu. ometa kongresiju. apoptoze i izmenjenog odziva i steroidogeneze kod folikula koji miruju u ovarijumu tokom du`eg perioda. Ovo. u ranom razvoju embriona. Nasuprot situaciji unutar folikula. naro~ito kod pacijenata sa iscrpljenim folikulima. pre mitohondrijske disfunkcije i smanjene produkcije ATP . aktivini ili angiogenin. Sli~no je zapa`enje kod spontano ovuliranih oocita koji su sazreli in vivo kod `ena sa iscrpljenim folikulima.mt DNK . 4. nije bila analizirana. Dodatne studije su potrebne radi procene prediktivne vrednosti niskih.mitochondrial DNK.adenosine triphosphate. primordijalne }elije zametka i oogonije. Naro~ito somatski odeljak u folikulu zavisi od dovoljnog dovoda kiseonika za oksidativnu fosforizaciju i tereoizogenezu.vaskular endothelial growth factor. ]elije koje prethode oocitima. ili u razvoju fetusa. Blago izlaganje peroksidu zna~ajno smanjuje razvojnu kompetentnost embriona. Uloga mutacija na mitohondrijama pri funkcionisanju somatske }elije.mitochondrial DNK . i ovo mo`e pomo}i u za{titi oocita od mitohondrijskih insuficijencija. tako da kultura sa 5% CO2 u vazduhu mo`e izazvati mitoti~ku nondisjunkciju. zna~ajno smanjuje napredak ka drugoj metafazi. okupljanje hromozoma na metafaznoj plo~i. ali tako|e i kod istog pojedinca. selekcija najvaskularnijih folikula je naro~ito va`na u optimizaciji tretmana asistirane reprodukcije. ali doprinosi pove}anom broju smrti granuloznih }elija i na taj na~in indirekto smanjuje kompetentnost oocita. sadr`e relativno mali broj mtDNK . ili visokih koncentracija komponenti u folikularnom fluidu koje mogu biti u vezi sa kompetentno{}u oocita. izolovani oocit druge metafaze i preimplantacioni embrioni su veoma osetljivi na povi{eni kiseonik i oksidativni stres. Sl. inhibini. Smanjena vaskularizacija i snabdevanje kiseonikom su odgovorni za starosne smetnje pri formiranju niti deobnog vretena i za hromozomnu segregaciju kod oocita.adenosine triphosphate imaju bolji razvojni potencijal u pore|enju sa onima sa niskim sadr`ajem ATP . nakon obnavljanja sazrevanja podstaknutog gonadotropinom. Mitohondrije sa visokom aktivno{}u i membranskim potencijalom zauzimaju odre|ena mesta unutar ooplazme i njihova raspodela tokom rane deobe mo`e uticati na razvojnu kompetentnost. S obzirom da rast oocita i folikulogeneza mogu trpeti zbog manjeg snabdevanja kiseonikom.adenosine triphosphate. Smanjenje snabdevanja kiseonikom okoline oocita gajenih in vitro u kulturi preantralnog folikula.

Veruje se da unilateralna ovariektomija smanjuje uspeh kod IVF . se mogu prevazi}i kultivisanjem in vitro humanih oocita pod odgovaraju}im uslovima. Rast oocita je period kada parakrine i autokrine interakcije unutar folikula sprovode ekspresiju na transkripcionom i translacionom nivou.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 301 Sticanje kompetentnosti. FF-MAS . Permisivne prolazne ta~ke kontrole bi pove}ale uticaj manjih smetnji. Niska razvojna kompetentnost oocita.follicular fluid meiosis activating sterol. kao i sklonost ka nondisjunkciji.follicular fluid meiosis activating sterol koji proizvode folikularne }elije. Neadekvatno uparivanje izme|u oocita i granuloznih }elija. amino kiselina. mo`e izazvati poreme}aje u ekspresiji oocita.follicular fluid meiosis activating sterol i optimiranje uslova kultivacije se mo`e smatrati kao nov pristup u zadr`avanju visoke razvojne kompetentnosti oocita. kod starijih jajnika. sve dok ne po~ne zigotska aktivacija gena. faktora rasta i supstanci sli~nih hormonima. mogu ozbiljno uticati na sudbinu oocita. kao uravnote`ena pred-deoba. Neke statistike su pokazale da smanjenje veli~ine pool-a hirur{kim putem. Otkriveno je da sterol aktivacije mejoze iz folikularnog fluida. {to je potrebno za visoku razvojnu kompetentnost. neophodno je dalje istra`ivanje radi kriti~ke analize metabolizma i procene uticaja ugljenih hidrata. Iscrpljivanje folikula. Imprinting tokom rasta oocita je va`an za sticanje kompetentnosti po{to kontroli{e razvoj i ekspresiju gena iz imprintiranih lokacija. Sticanje kompetentnosti sazrevanja zavisi od ekspresije i raspodele genskih produkata koji kontroli{u }elijski ciklus. @ene sa trizomi~nim spontanim abortusom su dostigle menopauzu ranije od onih `ena sa hromozomno normalnim poro|ajem ili abortusom. Kontinuirana sinteza ciklina B je potrebna za sazrevanje i zastoj u drugoj metafazi. smanjuje pred-deobu sestrinskih hromatida kod oocita sazrelih do druge metafaze bez kumulusa. koje se nalaze u medijumu kulture. regulacija ekspresije i aneuploidnosti kod starih oocita su od posebnog zna~aja. na primer u slu~ajevima kada je kohezija hromozoma prerano izgubljena. kao {to je FF-MAS . ometa visoku preciznost segregacije hromozoma kod oocita. Prate}e granulozne }elije igraju aktivnu ulogu u modulisanju kondenzacije hromatina i u transkripcionoj aktivnosti oocita. a pod suboptimalnim uslovima uzgajanja. Neke posledice starenja. Na sli~an na~in bi se mogli spre~iti i {tetni uticaji mikro sredine na folikulogenezu i kompetentnost oocita u kulturi folikula. Kao i kod drugih metoda.germinal vesicle fazi. Oociti sti~u visoku kompetentnost razvoja i sazrevanja tokom prepubertalnog i postpubertalnog `ivota i tokom folikulogeneze i rasta oocita. Produ`ena inaktivacija transkripcije u GV . pogor{ane staro{}u. Zbog toga interakcije izme|u somatskih i }elija zametka. a ne hronolo{ko starenje uti~e na smanjenje broja oocita i njihovu kompetentnost. Pacijenti iz razli~itih starosnih grupa sa sli~no visokim bazalnim serumom FSH follicle stimulating hormona i visokim . pre obnavljanja sazrevanja. na sazrevanje oocita i razvojnu kompetentnost.in vitro fertilisation. mo`e pove}ati rizik za~e}a deteta sa trizomijom 21. sazrelih in vitro do druge metafaze je povezana sa odsustvom specifi~nih proteina u oocitu. {to snabdeva oocite sa svim faktorima neophodnim za podupiranje rane embriogeneze. Retardacija starenja citoplazme supstancama kao {to je FF-MAS .

Nivoi FSH . naro~ito u kombinaciji sa povi{enim FSH follicle stimulating hormone. Pregled ovarijalne rezerve i epidemiolo{ke studije plodnosti pokazuju da se finalna etapa reproduktivnog starenja. POF . Osim utvr|ivanja ovarijalne rezerve.in vitro fertilisation. specifi~nih promena ili hemoterapije. njihove kompetentnosti i ishoda IVF .follicle stimulating hormona se pove}avaju u serumu tokom tre}eg dana menstrualnog ciklusa usled parakrine funkcije folikula. nagove{tavaju sna`an genetski faktor u odre|ivanju starosti pri kojoj dolazi do menopauze.premature ovarian failure. Smanjenja folikularne rezerve se obi~no dovodi u vezu sa odre|enim izmenama gonadotropina i faktora rasta u serumu i folikularnom fluidu. Sni`eni inhibin B u folikularnoj te~nosti je poslu`io kao dodatni efikasni marker folikularnog razvoja i bio je koristan u predvi|anju broja oocita i kvaliteta embriona.302 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koncentracijama estradiola. koji proizvode samo tri ili manje oocita nakon rutinske FSH . mo`e biti faktor rizika za nastanak Daunov-og sindroma.in vitro fertilisation tretmana. Broj antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi je imao prediktivnu vrednost. ~ini se da je starost. dok samo povi{eni FSH . ozna~ena menopauzom. Oociti i embrioni. bi}e od velikog interesa u budu}nosti. kada se dovede u vezu sa iscrpljenim jajnikom. Dokazana je pozitivna korelacija izme|u menopauza majki i }erki. kao i rizik od nondisjunkcije i smanjene kompetentnosti oocita. Do danas je identifikovano tek nekoliko gena koji uti~u na opstanak oocita i aneuploidnosti. tako|e. od pacijenata sa lo{im odzivom. uglavnom odre|ena interakcijom vi{e gena. su ~esto ispoljavale karakteristike folikularne faze koja indicira starenje jajnika. koji mogu izazvati preuranjenu ovarijalnu hipofunkciju. Hormonska stimulacija ne mo`e kompenzovati gubitak folikularne rezerve. Iscrpljivanje ovarijalnih folikula se kod fetusa obavlja putem svojstvenih mehanizama .in vitro fertilisation. Uporedne studije. Nivoi bazalnog E2 (<75-80 pg/ml) su bili prediktivni u pogledu kompetentnosti oocita u IVF . imaju pove}an broj aneuploidnosti. broj primordijalnih folikula i njihovrazvoj. Iz svega navedenog jasno je da multivarijantna analiza ovarijalne rezerve mo`e pomo}i u predvi|anju ukupnog broja oocita. na primer onih koji uti~u na veli~inu osnovne populacije folikula kao i na stepen atrezije. @ene sa redovnim normalnim ovulatornim ciklusom. imaju veoma lo{ ishod IVF . sa prethodno lo{im odgovorom na ovarijalnu hiperstimulaciju kod IVF . u mnogome razlikuje me|u `enama. i opstanak i starost pri kojoj nastupa menopauza.follicle stimulating hormone.follicle stimulating hormone ima nisku prediktivnu vrednost za aneuploidnost i sni`enu kompetentnost.in vitro fertilisation. identifikacija genetskih determinanti veli~ine pool-a i faktora koji uti~u na folikul i opstanak oocita i njegov razvoj.follicle stimulating hormone stimulacije. Posledica ovoga je da je `ena sa porodi~nom istorijom rane menopauze i sama izlo`ena riziku ranog prestanka reprodukcije. Osim uticaja sredine. pri prirodnoj menopauzi. pa se slab ishod ciklusa sa inicijalno lo{im odgovorom na kontrolisanu ovarijalnu hiperstimulaciju ne mo`e spre~iti udvostru~avanjem ili pove}avanjem HMG . U nekim radovima je utvr|eno da povi{eni FSH .human menopausal gonadotrophin doze posle 5 dana od stimulacije.

bilo zbog X mutacija koje uti~u na atreziju oocita ili restrikcije po~etne veli~ine pool-a tokom razvoja. faktor-1 rasta. ~esto rezultuju sterilitetom. moduli{u trajanje reproduktivnog `ivotnog veka. ozbiljno iscrpljivanje veli~ine pool-a i aneuploidnost kod nekoliko preostalih oocita sa niskom razvojnom kompetentno{}u. Pored faktora inhibitora leukemije. preko insulinskih receptora. vezuju}i protein faktora rasta sli~an insulinu i faktor nekroze tumora. kao one kod Tarnerovog sindroma ili gonadalne mozai~nosti hromozomnih abnormalnosti. postoje dokazi da insulin. LIF .premature ovarian failure i ranom riziku aneuploidnih oocita sa ugro`enim razvojnim potencijalom. Genetska baza mehanizama popisa. ovarijalno iscrpljivanje i kompetentnost oocita. interleukin-6. nalik insulinu. putem podsticanja proteina toplotnog {oka. Mo`e se o~ekivati da aleli sa bla`im fenotipom postoje i da mogu doprineti POF .luteinizing hormone i FSH . poma`e u koordinaciji tranzicije . Kod `ivotinjskih modela. tokom rane oogeneze unutar ovarijuma embriona. Nedavni izve{taji dalje podvla~e va`nost hormonalne homeostaze i ekspresiju funkcionalnog faktora rasta i faktora opstanka potrebnih za plodnost i kompetentnost oocita. homozigotne mutacije gena. koji su rezultat preranog iscrpljivanja veli~ine pool-a. bez obzira na opstanak nekih }elija zametka. Sl.heat shock protein 70 Kratkoro~ni tretman pacijenta sa L-arojininom u stimulisanim ciklusima radi podsticanja oksida azota i podizanja folikularnog vaskulariteta je nepovoljno uticao na kvalitet embriona i broj trudno}a. Ostali faktori koji se dovode u vezu sa indukcijom apoptoze oocita uklju~uju GnRHgonadotropin releasing hormon agoniste. HSP70 . koji su u rekombinaciji.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 303 apoptoze u oocitima. putem koga se vi{ak primordijalnih folikula pri ro|enju detektuje i uklanja iz jajnika do deoba. povezuju sa sterilitetom ili subplodno{}u. Za smanjenje broja ovarijalnih folikula. 4. a kasnije tokom `ivota odrasle jedinke opstanak rastu}ih folikula mo`e biti primarno odre|en apoptozom granulosa }elija. Za poreme}aje u uparivanju i rekombinaciji.HSP 70 . epidermalni i osnovni faktor rasta fibroblasta. Faktori koji smanjuju ovarijalnu apoptozu su gonadotropini.heat shock protein i potiskivanjem apoptoze podstaknute bax genom.follicle stimulating hormone. Primarno se numeri~ke ili strukturalne hromozomne aberacije. androgene. Oksid azota se pojavio kao za{tita folikula od atrezije. interleukin -1. iako folikuli mogu pre`iveti do odraslog doba.leukemia inhibitory factor.101. povla~enje estrogena. hormon rasta. Tako|e se o~ekuje da mutacija gena. se zna da izazivaju mejotski zastoj. veruje se da je uzrok za visok rizik od ponovljenog spontanog abortusa koji je u vezi sa hromozomnom neravnote`om kod nekih pacijenata sa neslu~ajnom iskrivljenom X inaktivacijom. ili koji {titi od atrezije je jo{ uvek nepoznata. LH . koje podsti~u ili {tite od folikularne apoptoze.

predodre|enosti polimorfizmima.premature ovarian failure dok je gra|a hromozoma i kompetentnost pre`ivelih ovularnih oocita. gene chip tehnology je nedavno dovela do otkri}a pentraksina PTX3 . Dok se ~ini da monozomija autozoma uti~e na opstanak i razvoj preimplantacionog embriona. Odsustvo prolaznih ta~aka. Koncentracije AMH . novog faktora podstaknutog pomo}u GDF9 . tek treba analizirati. genskog mapinga na X hromozomu su u~estvovale u ranoj menopauzi. Status FSH . Manjak PTX3 . trizomija se ne mo`e prepoznati dismorfologijom i vi{e od jedne tre}ine svih trizomi~nih embriona mo`e sti}i do stadijuma blastociste.premature ovarian failure. Agresivna hemoterapija mo`e izazvati POF . tako|e mogu imati vezu sa smanjenom kompetentno{}u oocita kao rezultat iscrpljenog pool-a folikula. Ostali geni sa produktima koji su ume{ani u starenje ili POF . na~in `ivota i delovanje sredine na kompetentnost oocita. Aneuploidnost kao najva`niji etiolo{ki faktor u smanjenoj kompetentnosti ne podsti~e uskla|enu devijantnu morfolo{ku osobinu kod starijeg oocita. Kompetentnost.growth differentiation factor 9 u granuloza }elijama preovulatornih folikula. ili kod njegovog embriona koji }e se iskoristiti u proceni kompetentnosti. Tehnologija otcepljenja gena. mutacija ili na~ina `ivota i faktora okoline }e u budu}nosti postati korisni za predvi|anje kompetentnosti oocita kod `ena koje se pribli`avaju premenopauzi. za sada nepoznata. . ili kod mla|ih pacijenata koji su do`iveli prerani prestanak funkcije jajnika koji je u vezi sa preuranjenim iscrpljenjem pool-a folikula.pentraxin related gene izaziva subfertilnost usled defekta u integritetu kompleksa kumulusnih }elija i oocita. spre~ava rast primarnog folikula. checkpoint koje detektuju hromozomske aberacije i osetljivost preimplantacionog embriona na mitoti~ku nondisjunkciju. Smanjenje ekspresije AMH . ^ini se da AMH .anti-Mullerian hormone-a su smanjene kod starijih `ena i mogu poslu`iti kao novi marker ovarijalnog starenja i smanjene kompetentnosti. Ovo mo`e biti razlog aditivnog uticaja kontracepcije i pu{enja na rizik od trisomije 21 zajedno sa drugom mejotskom nondisjunkcijom kod oocita.pentraxin related gene. Mutacije FSH receptora i mutacije FOXL2 . ili devijantne }elijske signalizacije izme|u oocita i somatske }elije.follicle stimulating hormona je va`na determinanta u starenju jajnika po{to haploinsuficijencija podsti~e ubrzano reproduktivno starenje. ali zna~ajno smanjuju starost pri kojoj po~inje menopauza.anti-Mullerian hormone-a mo`e doprineti brzom iscrpljivanju pool-a folikula kod premenopauzalnih `ena. {to dovodi dijabetis u vezu sa plodno{}u i mo`da kompetentno{}u oocita. koji poti~u od delimi~no iscrpljenog pool-a folikula `ena tretiranih agonisti~nim analognim hormonom koji osloba|a gonadotropin. morfologija i sklop hromozoma su od posebnog zna~aja. Pronuklearni skoring i biopsijski pregled polarnog tela na aneuploidnost su metode koje se mogu primeniti za izbor kompetentnih oocita. kada se dereguli{u. Zna~aj ishrane. kod `ena koje se pribli`avaju menopauzi. Oralni kontraceptivi visokih doza polako. pa prema tome mo`e biti kandidat za produ`enje reproduktivnog `ivotnog veka.forkhead transcription factore gene.anti-Mullerian hormone.304 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji primordijalnog u primarni folikul na nivou oocita. Testovi odre|ivanja folikularne rezerve kao i analiza porodi~ne istorije. sa odmi~u}im maj~inskim godinama.

jo{ uvek u ranoj fazi. produ`eno kultivisanje se ne ~ini korisnim pri selekciji embriona koji nisu hromozomno devijantni. . jo{ uvek raspravlja. ^ini se da su susceptibilni hromozomi prisutni u oocitima kod svih starosnih doba. pobolj{anje kompetentnosti oocita kod ljudi sve do poodmaklog reproduktivnog doba. koji moduli{u doba menopauze. Tehnologija otcepljivanja. nuklearna razmena i in vitro sazrevanje za pobolj{anje interakcija oocit-somatska }elija i sinhronizma u procesu sazrevanja citoplazme i jedra. omogu}i}e dobijanje novih markera i metoda za predvi|anje i. ili preimplantaciona genetska dijagnoza PGD .in vitro fertilisation. dok se o rizicima i koristima produ`ene kultivacije embriona. ~ak.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 305 pod suboptimalnim uslovima uzgajanja mo`e doprineti mozai~nosti i smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oplo|enih oocita nakon IVF . kao i prevremen gubitak kohezije me|u sestrinskim hromatidima u prvoj mejozi i pre druge anafaze doprinose aneuploidnosti. mo`e biti naro~ito kriti~na kod starih oocita. Dok mehanizmi prolaznih ta~aka. Na }elijskom nivou je smanjena kompetentnost starih oocita primarno bazirana na gre{kama u segregaciji hromozoma u oogenezi. koji detektuju nedostatke uparivanja u prvoj profazi i nezaka~ene. Velika mozai~nost je detektovana u blastocisti dobijenoj od aneuploidnog embriona i u blastocisti sa normalnom morfologijom. Blastomere jednakih veli~ina mogu biti jedini morfolo{ki parametar za koji se zna da je povezan sa normalnom konstitucijom hromozoma. na primer usled ugro`ene mitohondrijske funkcije i raspodele. ili neporavnate hromozome u metafazi. Biopsija polarnog tela.in vitro fertilisation.preimplantation genetic diagnosis oocita i embriona je pove}ala broj implantacija kod starijih pacijenata. Neuspesi okupljanja hromozoma. Otkrivanje uslova koji odla`u iscrpljivanje primordijalnog pool-a folikula omogu}i}e o~uvanje plodnosti i kompetentnost oocita u odmaklom maj~inskom dobu. i to pre svega. {tite od gre{aka u segregaciji hromozoma u spermatogenezi. susceptibilnih hromozomnih konfiguracija. Molekularnim testiranjem i transgenskom metodologijom }e se dobiti nove informacije. Lokalizacija i morfologija pronukleusa i obele`avanje embriona mo`e biti korisno za selekciju. nedovoljna ekspresija komponenti za kontrolu putem prolaznih ta~aka i neodgovaraju}e snabdevanje visoko energetskim supstratima za pokreta~ke proteine i za aktivnost mejotskih kinaza. }e doprineti predvi|anju starosnih rizika za smanjenu kompetentnost oocita. kao i savetovanje pacijenata o izgledima uspeha IVF . Poreme}aji u formiranju niti deobnog vretena. ciljanog rascepljivanja gena. Nondisjunkcija. poravnavanje hromozoma na ekvatoru niti deobnog vretena su karakteristi~ni za stare oocite kao i one dobijene iz ugro`ene folikulogeneze. moraju biti dalje ispitani pre nego {to po~nu da se koriste u rutinskoj praksi. Prema tome. ali ne uspevaju da se obrade na odgovaraju}i na~in u staroj ooplazmi. Identifikacija gena. Rizici koji su povezani sa metodama kao {to je transfer citoplazme. odnosno gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma. Prolazne ta~ke su prili~no permisivne kod oogeneze sisara. checkpoint. Trenutno su metode za pobolj{anje kompetentnosti starih oocita i pobolj{anje njihovog rasta kao i za sticanje kompetentnosti sazrevanja i razvoja.

40 godina. koji su markeri visoke kompetentnosti. Nakon svih ovih godina pokazalo se da stimulacija ovulacije nije potpuno kontrolisana. radi pobolj{anja {ansi za prirodno za~e}e. . odnosno 16 % po embrio transferu. Genetska analiza alela i polimorfizama. Brzina apoptoze nezrelih oocita kultivisanih u in vitro uslovima je bila zna~ajno ve}a kod oocita dobijenih od starijih `ena. Posledice uzastopne i ponovljene hiperstimulacije. {to nagove{tava da folikularna sredina pre nastavljanja sazrevanja mo`e uticati na kompetentnost ljudskih oocita. Zamrzavanje i odmrzavanje imaju dodatne {tetne uticaje na organizaciju mejoti~kog vlakna deobnog vretena oocita krioprezerviranih tokom obe. koje su imale 41 do 50 godina starosti. U skladu sa tim. Pobolj{anjem metodologije krioprezervacije. jer poti~u od ugro`enih folikula koji nisu odgovaraju}e odgovorili na stimulaciju. jo{ uvek treba ispitati u vezi sa njihovim potencijalnim sinergi~nim dejstvom. Oociti starijih pacijentkinja imaju ni`u razvojnu kompetentnost. iskustva sa ponovljenom hiperstimulacijom kod doniranja oocita od mladih `ena nagove{tava da nema nepovoljnog uticaja na kompetentnost oocita. identifikovanjem gena i produkata gena. smanji}e se uticaji starenja na kompetentnost oocita. smanji}e se starosni uticaji i dobiti euploidne oocite sa vi{im razvojnim potencijalom. Pretpostavlja se da lokalni ovarijalni renin. GV .germinal vesicle i M2 faze. u odnosu na `ene starosti 21 . koji moduli{u doba nastupanja menopauze.in vitro fertilisation u prirodnom ciklusu.306 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trenutno nema dokaza da hiperstimulacija pove}ava aneuploidnost oocita ili da izaziva gubitak kompetentnosti oocita.in vitro fertilisation u nestimulisanom ciklusu se kre}e oko 7% po ciklusu. pomo}i }e u savetovanju i pru`anju najbolje prognoze i tretmana starijim pacijentima u asistiranoj reprodukciji. angiotenzin sistem i vaskularni endometrijalni growth factor imaju glavnu ulogu u patogenezi ovog sindroma deluju}i na angiogenezu i permeabilnost kapilara. ili pobolj{anjem folikulogeneze i sazrevanja oocita in vivo i in vitro. ili bez davanja HCG . Vlakna deobnog vretena ovakvih oocita brzo degeneri{u. Treba pomenuti i mogu}nost primene IVF . nestimulisanom sa. Usavr{avanjem medijuma za kultivaciju oocita. Procenat uspeha IVF . i u tretmanu ciklusa asistirane reprodukcije.human chorionic gonadotropin-a. Jedan od naj~e{}ih rizika je pojava hiperstimulacionog sindroma.

mogu biti od koristi u otkrivanju eventualnih poor responders-a. minimum 4 oocita je neophodno za transfer najmanje dva embriona.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi. tako|e. . . i .body mass index-a. ili slu~ajevi kada se stimulacija ciklusa prekida zbog preteranog odgovora jajnika. smatra se dobijanje manje od 4 oocita nakon punkcije folikula. Starije `ene. kao i koncentracije FSH .follicle stimulating hormone-a stimuli{e razvoj antralnih folikula. Danas se u praksi procena potencijalnog ovarijalnog odgovora mo`e odrediti na osnovu: . godine `ivota.broja antralnih folikula. Kao slab odgovor. ili odsustvo ovarijalnog odgovora nakon ovarijalne hiperstimulacije. Vi{e od 250.Mullerian hormona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 307 12. a ne hronolo{ka funkcija. `ene pu{a~i. kao {to su bazalne koncentracije serumskog FSH . . Uzimaju}i u obzir donje granice procenta fertilizacije od 50 60%.koncentracije serumskog FSH . Broj antralnih folikula veli~ine do 2 mm opada za pribli`no 60 % izme|u 22 i 42.follicle stimulating hormona nakon provokativnih testova. dok samo nekoliko stotina ostaje na kraju reproduktivnog zivota. Premenopauzalni ovarijum uvek sadr`i cohorts rastu}ih folikula koji potencijalno mogu biti stimulisani do zrelosti.follicle stimulating hormone-a. Tretman sa suprafiziolo{kim dozama FSH . poor response.nivoa inhibina B. jer ona opada sa godinama. PROCENA OVARIJALNE REZERVE Procenu ovarijalne rezerve je potrebno uraditi kod pacijentkinja pre po~etka stimulacije radi utvr|ivanja mogu}nosti dobijanja jajnih }elija. sa vi{e od 30 folikula u oba jajnika i vrednosti estradiola ve}im od 15ooo pmol/l.anti . . spre~avaju}i njihovu atreziju koja bi se ina~e desila.000 primordijalnih folikula je prisutno u vreme menarhe. Fertilitet opada zbog smanjenja broja primordijalnih folikula. Pacijenti sa high response su slu~ajevi sa vi{e od 20 oocita. prekidanje stimulacije usled prisustva manje od tri folikula. . Opadanje broja je. . Starosna dob pacijenta je va`na za ovarijalnu funkciju. gojazne `ene. Razli~iti hormonski parametri. registrovano i kod antralnih folikula ve}ih od 1 mm.volumena oba jajnika. kao i odre|ivanja individualne doze gonadotropina za svakog pojedina~nog pacijenta. To je biolo{ka.ovarijalnog stromalnog protoka. Zato je od izuzetne va`nosti procena veli~ine pool-a rastu}ih folikula. imaju slabiji odgovor na stimulativnu terapiju. .starosne dobi. na primer clomifen citrat test.

a ovarijalni volumen se dobija po formuli za volumen elipsoida. Zna~ajno vi{e ciklusa se prekida kao neuspe{ni.5 23 20. Volumen oba jajnika se meri transvaginalnom sondom u ranoj folikularnoj fazi drugog dana menstrualnog ciklusa. ukoliko njihov broj prelazi 9.7 (2.Poreme}aji ishrane i sterilitet.6 (2.5 9. u oba dijametra.40 godina.9 14.1 (1. {irina i dubina jajnika u sagitalnom i koronarnom preseku. prethode}i menopauzi za 10 -12 godina.308 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Brzina smanjenja broja folikula ubrzano raste nakon 37.2 9. Zapremina jajnika je proporcionalna broju antralnih folikula pre stimulacije: .2 (1.10 godina. odnosno 4 D sonografijom.2 6. Zato se savetuje redukcija telesne te`ine pre procesa stimulacije.7 20.70 godina.50 godina.7 7.in vitro fertilisation tretmana brojanjem folikula manjih od 10mm.posle menopause oko 8 ml. 3 D.9 18. Ve}i broj antralnih folikula rezultira}e ve}im brojem oocita dobijenim nakon punkcije. pi/6 x du`ina x {irina x visina.30 godina. Body mass index je va`an. Ovaj problem je detaljno opisan u poglavlju . 51 .pre puberteta oko 8 ml . U mnogim istra`ivanjima je dokazano da smanjen broj antralnih folikula pre po~etka stimulacije nema nikakvog zna~aja za procenat trudno}a i da su rezultati isti kao i kod pacijenata sa ve}im brojem antralnih folikula.0 ml ml ml ml ml ml ml (0. jer je utvr|eno da gojazni pacijenti zahtevaju zna~ajno ve}e doze gonadotropina i du`i protokol stimulacije.0 6.6 (1. 61 . 11 . Procenjivanje broja antralnih folikula radi se u ranoj folikularnoj fazi pre po~etka IVF . godine `ivota.60 godina. u oba ovarijuma.posle puberteta oko 18 ml . 2 D sonografijom mere se du`ina. Tabela 4-22: Zapremina jajnika kao funkcija starosne dobi starost starost starost starost starost starost starost 0 . Broj antralnih folikula je u direktnoj koordinaciji sa ovarijalnim odgovorom. 31 . merenje i procena volumena su precizniji. 41 .8 10. 21 . dok je za o~ekivati hiperstimulacioni sindrom.6 (2.20 godina. srednja srednja srednja srednja srednja srednja srednja 1. kod pacijenata gde je broj antralnih folikula ispod 6. Broj antralnih folikula je smanjen i kod pacijenata sa endometriozom.2 15 ml) ml) ml) ml) ml) ml) ml) .0 - 4.

Index vaskularizacije meri odnos color voxel-a u definisanom volumenu u odnosu na sve voxele u odre|enom volumenu. Vaskularni flow index je srednja color vrednost u svim vokselima u odre|enom prostoru i karakteristika je i vaskularizacije i protoka. Merenjem je obuhva}en: index vaskularizacije. Trodimenzionalna power Doppler sonografija omogu}ava mapiranje i kvantificiranje power Doppler signala unutar celokupnog prostora od interesa. Inhibin B ima najve}u koncentraciju u ranoj folikularnoj fazi. tre}i dan menstrualnog ciklusa je obrnuto proporcionalna veli~ini folikularne populacije.follicle stimulating hormone-a. uglavnom. Ovarijalni stromalni protok se meri color Doppler-om.follicle stimulating hormone-a nakon testa sa klomifen citratom pokazao se od zna~aja za identifikaciju poor responders-a koji ne bi bili identifikovani odre|ivanjem samo koncentracije FSH . Kako je FSH .follicle stimulating hormona merenog tre}eg dana menstrualnog ciklusa. {to je u skladu sa postavkom da su granulozne }elije malih folikula najsenzitivnije na rast FSH follicle stimulating hormona kada su endogene koncentracije niske. opseg 0 -100. Nakon injekcije rFSH .follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi. {to je izra`eno u procentima. a meri se protok pojedina~ne arterije subjektivno izabrane. .5 IU/l predstavlja gornju grani~nu vrednost normalne ovarijalne rezerve.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 309 Koncentracija FSH . omogu}avaju}i bolju detekciju vaskularizacije i protoka krvi kroz organ. Dobijaju se informacije koje se ti~u vaskularizacije i protoka krvi ovarijuma. Inhibin A sekretuje dominantan folikul. predstavlja prose~an intenzitet protoka /raspon 0 -100/.25 IU/l. srednja vrednost color voxel-a. sekretuje od strane malih antralnih folikula i jedan je od najranijih markera opadanja broja folikula kao znaka reproduktivnog starenja. a inhibin A u lutealnoj. Istra`ivanja su pokazala da bazalna vrednost manja ili jednaka 9. beta A i beta B. opseg 0 -100. {to ne mora da bude pra}eno pove}anjem koncentracije FSH . reprezentuju}i krvne sudove u tkivu. Vrednosti koncentracije inhibina manje od 45 pg/ml merene u serumu tre}eg dana menstrualnog ciklusa. Porast koncentracije FSH . U ovarijumu su arterije tanke i vijugave {to ote`ava merenje. predstavljaju grani~nu vrednost za procenu funkcionalne rezerve jajnika. Flow index. Postoje dve molekularne forme beta subjedinice. Inhibin je heterodimeri~ni glikoprotein produkovan od strane granuloznih }elija i sastoji se od alfa i beta subjedinica. direktni produkti granuloznih }elija mogli bi da bolje reflektuju ovarijalni sekretorni kapacitet kao i broj folikula.rekombinantni folikul stimulirajuci hormon-a dolazi do naglog porasta sekrecije inhibina B. Srednja siva vrednost u sivom vokselu pokazuje srednju ehogenost ili prosvetljenost odre|enog volumena. Koncentracija FSH .follicle stimulating hormone u ranoj folikularnoj fazi varira od ciklusa do ciklusa od 10 . flow index i vaskularni flow index.follicle stimulating hormon indirektan marker ovarijalne funkcije. koje u kombinaciji sa alfa subjedinicom formiraju inhibin A i inhibin B. Inhibin B se.

8 Nakon pituitarne supresije Zapremina cm3 VI FI VFI MG 6.9 8. serumski nivo mo`e da se koristi kao marker ovarijalne rezerve.1 51.7 42. razlika nije dovoljno velika da se detektuje opisanim metodama.7 44.4 Nakon ovarijalne stimulacije Zapremina cm3 VI FI VFI MG VI = vaskularni index FI = flow index VFI = vaskularni flow index MG = srednja siva vrednost Uo~eno je pove}anje ovarijalnog vaskularnog indexa. Ve}i nivo serumskog AMH . Nivo AMH -anti-Mullerian hormona opada sa godinama `ene.4 44. flow indexa i vaskularnog flow indexa nakon gonadotropne stimulacije kod pacijenata sa normalnom ovarijalnom rezervom.1 2.8 48. Anti Mullerian hormon je detektovan u granuloznim }elijama primarnih folikula sve do antralnog stadijuma kada folikuli postaju FSH . reprezentuju}i kvantitativno i kvalitativno ovarijalni folikularni pool.1 5.310 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-23: Prikaz 3D ultrasonografskog merenja ovarijuma nakon pituitarne down regulacije i gonadotropne stimulacije Niska ovarijalna rezerva Normalna ovarijalna rezerva 7. primarnih i sekundarnih folikula kao i antralnih folikula.3 41. ili ukoliko do toga dolazi.8 31. AMH .polycystic ovarian pacijenata obja{njava se time da njihovi ovarijumi sadr`e dva puta vi{e preantralnih. Doplerska merenja pokazuju pove}an protok krvi kroz stromu jajnika sa pove}anjem serumske koncentracije endotelijalnog growth factora.7 4. Pokazalo se da ovarijumi sa malim brojem antralnih folikula nisu sposobni da pove}aju protok krvi nakon gonadotropne stimulacije. ~iji rast se ne registruje kod ovarijuma sa malim brojem antralnih folikula.anti .follicle stimulating hormon zavisni.0 2. Takve promene se ne registruju kod pacijenata sa malom ovarijalnom rezervom.anti-Mullerian hormon produkuje samo od strane rastu}ih folikula. Budu}i da se AMH .1 4.5 6.0 48.antiMullerian hormona kod PCO .2 15.Mullerian hormon pripada grupi transforming growth factora beta.Vaskularni endotelijalni growth factor je endotelijalni }elijski mito- gen sa jakim angiogeni~kim svojstvima.2 3.4 42. .

neendokrina. pesticidi. Prerani poreme}aj funkcije jajnika nastaje kada je u ovarijumu preostalo svega nekoliko folikula sposobnih da odgovore na hormonsku stimulaciju. godine. radioterapija. dok `ene sa preranim gubitkom normalne funkcije jajnika mogu imati sporadi~ne menstruacije godinama. Vrlo je mogu}e da je ovaj proces iniciran izlaganju virusnoj infekciji.toksini. ^esto je vrlo te{ko ozna~iti ta~an uzrok preranog gubitka ovarijalne funkcije.endokrina. follicle dysfunction.autoimuni.autoimuni oophoritis . hemijski otrovi. ili prestanka uzimanja kontraceptivnih pilula. hroni~na kandidijaza.autoimuna antitela na steroid produkuju}e }elije i enzime gonadotropin /FSH/LH/ receptore zonu pelucidu. Neke `ene prvi izostanak menstruacije zapa`aju posle trudno}e. sistematski lupus eritematosis. miastenia gravis . virusi . Jedan od uzroka ovarijalne disfunkcije je i autoimuno oboljenje. ali ova dva stanja nisu u potpunosti identi~na. tireoidna. te su i ove substance kandidati za target antigen koji uzrokuje prerani gubitak ovarijalne funkcije POF . kada folikuli ne odgovaraju adekvatno na stimulaciju. pa ~ak i ostati u drugom stanju.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 311 13. Naj~e{}i uzroci preranog gubitka funkcije jajnika su: . koje se smatra uzro~nikom pojave ovog sindroma u oko 30% slu~ajeva. insulin zavistan diabetes. POF . a koji su tipi~ni znaci deficijencije estrogena. On se dijagnostikuje kod oko 1% `ena. . adrenalna. reumatoidni artritis • izolovani autoimuni poreme}aj funkcije jajnika: . Drugi znakovi poreme}aja funkcije jajnika podse}aju na one kao kod `ena u menopauzi. idiopatska trombocitopeni~na purpura. Naj~e{}i znak prematurnog gubitka funkcije jajnika je iregularna menstruacija ili amenoreja. • Nedavno je identifikovano nekoliko faktora rasta i }elijskih povr{inskih molekula kao kriti~ne substance za rast oocita. Autoimuni poreme}aj funkcije jajnika se klini~ki mo`e podeliti u dve kategorije: povezano sa drugim autoimunim oboljenjima: . pa u ve}ini slu~ajeva ostaje nepoznat.premature ovarian failure. follicle depletion. odnosno. hemioterapija. Kod `ena sa preranom menopauzom postoji gubitak menstruacije.hromozomski defekti .PREMATURE OVARIAN FAILURE Prerani gubitak ovarijalne funkcije podrazumeva gubitak normalne funkcije jajnika pre 40. Prerani gubitak funkcije jajnika se ~esto izjedna~ava sa preranom menopauzom.

normalan nalaz. Histoloski snimak ovarijalnog tkiva imuniziranog sa ZP2 peptidom: A .POF . B .312 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.premature ovarian failure. 4.102 .imunoreaktivno promenjeno tkivo bez rasta folikula sa fibroziranim intersticijumom .

Ovo ne isklju~uje razumnu kompenzaciju za trud donora. predlo`en je dvostruki kolosek kao re{enje kojim se posti`e najbolja ravnote`a svih interesa. kao na~ina pokazivanja solidarnosti. • pravo na privatnost donora. uzimaju}i u obzir specifi~an kontekst anonimnosti donora. je ve}a od pozitivnih korisnih posledica pla}anja i dobijanja ve}e koli~ine materijala. Poznati donor. U ovu proceduru donor mo`e da u|e u program kao donor koji se mo`e identifikovati. a primaoci se mogu opredeliti za donora koji se mo`e identifikovati ili za anonimnog donora. U slu~aju donora koji se mo`e identifikovati. on ili ona. Predlo`eni sistem uokviruje izbor o anonimnosti ili mogu}nosti identifikacije donora kao i odluku da li donaciju dr`ati u tajnosti unutar prava roditeljske anonimnosti koja se ti~e organizovanja njihove porodice. i to: • pravo autonomije i privatnosti bra~nog para. Razumljivo je da ovaj sistem ne}e re{iti sve probleme. u svakom trenutku je va`no uzeti u obzir dobrobit budu}eg deteta. jer su razli~ita prava izlo`ena riziku. Ova prava ne mogu uvek biti istovremeno ispo{tovana. deca koja su upoznata sa svojim donorskim poreklom ne}e imati pristup informacijama o svom biolo{kom roditelju. jer dovodi u pitanje genetsko poreklo porodice koja je centralni deo ve}ine dru{tava. radi izbegavanja preno{enja genetskih aberacija na potomke. Tako|e se primenjuje u slu~ajevima te{kih naslednih bolesti. Prava i obaveze koje se povezuju sa genetskom vezom su pitanje od javnog interesa i o kome treba da odlu~i dru{tvo. je identifikovan kod primaoca u trenutku za~e}a ili tretmana. identitet donora se saop{tava detetu kada dostigne zrelost. Pored toga. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA Doniranje gameta i embriona je jedino re{enje za bra~ne parove sa nedostatkom `enskih ili mu{kih gameta. Prema tome. obi~no putem zakonodavstva. ili kao anoniman donor. Ova kompenzacija Posebni eti~ki aspekti Anonimnost U ovom programu ne postoji pojedina~no re{enje problema anonimnosti. Verovatno je da }e postojati nedostatak donora koji }e `eleti da se odreknu anonimnosti. Pored toga. U principu ne bi trebalo biti pla}anja za doniranje biolo{kog materijala. Doniranje gameta i embriona je emotivno i socijalno zna~ajno za svaki bra~ni par. Svojstvena vrednost poklona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 313 14. • pravo deteta da zna svoje poreklo. .

Doniranje gameta mora da se praktikuje u centrima koji prolaze kroz proces akreditacije i redovne kontrole. jer bi odvratila velikodu{ne nepla}ene donore i privuklo ljude koji u suprotnom ne bi donirali. dru{tvenog porekla i motiva za doniranje. Ne postoji konsenzus o psiho-socijalnim indikacijama za doniranje gameta i embriona. obrazovanja. Trebale bi biti zabele`ene minimalne informacije o donoru koje se ti~u izgleda. mogu}e infekcije i op{te zdravstveno stanje. Poznati genetski rizici koji su povezani sa godinama impliciraju da donori sperme treba da budu mla|i od 50 godina. ako do|e do trudno}e. Psiho-socijalne indikacije Postoji vi{e javnih debata o prihvatljivosti upotrebe doniranja gameta u okolnostima kada je neplodnost izazvana ili obja{njena psiho-socijalnim faktorima. ili ako postoji rizik od prenosa ozbiljne genetske bolesti. uz savetovanje koje se ti~e implikacija doniranja ili primanja gameta. Informisani pristanak Proces pru`anja informacija. profesije. Ovaj proces zahteva vreme i mogu}nost nastavljene interakcije. kada ostali tretmani nisu uspeli. slobodnih `ena i postmenopauzalnih `ena. U okviru toga potrebno je postojanje eti~ke komisije radi davanja odobrenja pre po~etka tretmana. a donori oocita mla|i od 35 godina. Regrutovanje donora se najbolje obavlja od strane nezavisnog i neprofitabilnog tela ~ija je du`nost da podsti~e doniranje na nacionalnom nivou na osnovu principa solidarnosti i isklju~ivanja finansijskih podsticaja. ili ih podstaklo da prikriju informacije koje mogu biti relevantne po bezbednost donacije. Psiholo{ka procena op{tih sposobnosti i intelektualnog kapaciteta donorskih kandidata je tako|e neophodna. Postoji veliki broj zemalja u kojima je predlo`eno pragmati~no re{enje pla}anja biolo{kog materijala. Medicinske indikacije Doniranje gameta se indicira kada ne postoji mogu}nost trudno}e bez ove . je neophodan da bi se donoru ili primaocu omogu}ilo da daju svoj informisani pristanak. Razli~ita dru{tva odra`avaju svoje stavove po ovom pitanju ure|enjem prava nacionalnim zakonodavstvom.314 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ne treba da bude visoka. metode. {to mi smatramo da nije eti~ki. Procena i pregled primalaca Implikaciono savetovanje je obavezno u vreme procene i ono mora da se fokusira na interes i dobrobit budu}eg deteta. ako primaoci pristanu na povi{eni genetski rizik. U ovim slu~ajevima primaocima treba da bude obavezno ponu|ena mogu}nost prenatalne dijagnostike. Posebna pa`nja treba da se obrati ~injenici da doniranje ili primanje gameta ima dugoro~ne implikacije koje mogu da uti~u na kasniji `ivot. Bezbednost Detaljan pregled donora gameta se mora primeniti da bi se izbeglo preno{enje bolesti na recipijenta i dete. Regrutovanje i pregled donora Pregled je neophodan da bi se za{titio primalac i budu}e dete. Pregled obuhvata kompletno ispitivanje na genetske bolesti. Za poznatu donaciju je prihvatljiva vi{a granica. kao {to je to slucaj kod `enskih homoseksualnih parova.

prilagodljivosti prema novim situacijama. sude}i prema nalazima prvog sistemati~nog mega ispitivanja surogat porodica koje je predstavljeno na Godi{njoj konferenciji "Evropskog dru{tva za humanu reprodukciju i embriologiju". dok je preostala tre}ina surogat majki bila u rodbinskim vezama. Analize su pokazale da surogat majke pokazuju vi{e topline prema njihovim bebama i emotivnije su nego {to je to slu~aj kod porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. op{toj aktivnosti i predvidljivosti reakcije. osetljivost maj~inog odziva prema detetu. a same bebe ne pokazuju razlike u temperamentu i pona{anju u pore|enju sa ostalim bebama. Od ro|enja deteta je ve}ina porodica odr`avala kontakt sa surogat majkama. Nije bilo razlika u pogledu temperamenta deteta. Sve surogat majke su rekle svojim prijateljima i porodicama o surogatsvu. jer je 90% majki izjavilo da ne ose}a strepnju u ovom pogledu. emotivna povezanost i maj~inski i o~inski kvaliteti) surogat porodice i porodice sa donorskim jajnim }elijama imale bolje ocene od porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. Nisu registrovani problemi pri preuzimanju bebe. ili prijateljica majke. nije bilo zna~ajne razlike me|u razli~itim tipovima porodica. dok 12% porodica kod kojih je donirana jajna }elija nije nikome reklo o . Kada su istra`iva~i posmatrali pet razli~itih aspekata roditeljstva. a njih 70% se sa njom vi|alo jednom u dva meseca. I majka i otac su posedovali bolje ve{tine roditeljstva u odnosu na kontrolnu gdupu. Zabrinutost o stavu prave majke prema vezi surogat majke sa detetom se ~ini neosnovanom. 40 % slu~ajeva se odnosilo na surogat roditeljstvo. U pra}enoj grupi pacijenata. Prva faza studije je posmatrala porodice u kojima je dete bilo staro izme|u 9 i 12 meseci. Oko 90% majki je izjavilo da jo{ uvek ima veoma dobar odnos sa surogat majkom i nijedna majka nije opisala sukob ili neprijateljstvo izme|u roditelja i surogat majke. SUROGAT MAJKA Strahovi o uticaju surogatstva na dobrobit tako ro|ene dece i porodica se ~ine neosnovanim. Oko 66% surogat majki nije bilo poznato genetskom ocu i majci pre dogovora o surogatstvu. Postojala je zna~ajna razlika izme|u surogat porodica i porodica sa donorskim jajnim }elijama u odnosu na ~uvanje anonimnosti postupka. otkrili su da su kod ~etiri aspekta (toplina.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 315 15. Za peti aspekt. a kod 60 % pacijenata je bila donirana jajna }elija. su|eno prema nervoznom pona{anju.

[vedskoj i Norve- {koj. a 26% porodica nije obavestilo prijatelje. Nju D`ersiju i Mi~igenu potpuno zabranjeno. Kada analiziramo trenutno stanje zakonodavne regulative po pojedinim zemljama. pa je u Arizoni. U Australiji je dozvoljeno. Danska i Holandija zabranjuju pla}anje surogat majkama.316 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji doniranju. Gr~koj i Irskoj se surogatstvo odvija bez pravnih propisa. . Francuska. 41% porodica nije obavestilo ni sopstvene roditelje. ali ne u komercijalne svrhe. Nema~koj. surogat roditeljstvo je nelegalno u Austriji. Sve surogat majke su nameravale da svojoj deci ispri~aju o njihovom za~e}u. dok je u Velikoj Britaniji i Izraelu dozvoljeno pla}anje samo razumnih tro{kova. ali je samo 57% majki sa doniranim jajnim }elijama bilo spremno da kasnije obavesti dete o na~inu za~e}a. U Finskoj. a u ostalim dr`avama dozvoljeno. U SAD se zakoni razlikuju od jedne do druge dr`ave. u Floridi dozvoljeno uz odre|ene uslove.

103. Ukoliko je tuba disfunkcionalna transport je poreme}en. Incidenca iz multicentri~nih studija kre}e se do 5%. vra}a u uterusnu {upljinu. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Torzija adnex . Komplikacije transvaginalne procedure Komplikacije koje se javljaju kao posledica vaginalne punkcije su eventualna pojava pelvi~ne infekcije. ruptura endometrijalnih cisti. stoga je incidenca ove komplikacije ve}a kod pacijenata sa OHSS . kao i intravaskularne povrede koje mogu biti potencijalno ozbiljne.a Adneksalna torzija je relativno retka. Ukoliko je tuba normalna. 4. Tako|e je pove}ana i incidenca kombinovane intrauterine i ekstrauterine trudno}e u programu IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 317 16. ali ozbiljna komplikacija stimulacije jajnika.ovarian hyperstimultion syndrome-om. simuliraju}i fiziolo{ki put fertilisanog oocita. Postoje dokazi koji ukazuju da stimulacija ovulacije pra}ena visokim nivoima estrogena uti~e na tubarni embrio transfer. Steptoe i Edwards su je opisali 1976. retko povreda visceralnih organa. godine. O~igledno je da u toku embriotransfera embrion mo`e da dospe u Falopijevu tubu. Ektopi~na trudno}a U istorijatu in vitro fertilizacije prva trudno}a do koje je do{lo nakon IVF . Incidenca pojave ektopi~ne trudno}e nakon embriotransfera varira od 2 do 11%.Laparoskopski nalaz tubarnog graviditeta Jedan od faktora za pojavu ektopi~ne trudno}e je sama tehnika embriotransfera. .in vitro fertilisation bila je ektopi~na. {to mo`e da dovede do pojave ektopi~ne trudno}e. embiron se Sl.in vitro fertilisation. Glavni uzrok pojave torzije adneksa je prisustvo ovarijalne ciste.

vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS .318 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 17. umereni oblici 1 . OHSS . Kod OHSS .vascular endothelial growth factor receptora. mRNK .messenger ribonucleic acid ekspresija VEGF . Proangiogena uloga VEGF . Ovarijalni hiperstimulacioni sindrom je retka komplikacija ovarijalne stimulacije koja se javlja u toku lutelane faze. Visoke koncentracije VEGF vascular endothelial growth factor-a su prona|ene u folikularnoj te~nosti.seruma. serumu i plazmi kod OHSS .vascular endothelial growth factor.human chorionic gonadotropina. Pokazalo se da su koncentracije VEGF-vascular endothelial growth factor-a u ascitu. In vitro fertilizacija je elektivna metoda.vascular endothelial growth factor-a je van svake sumnje najva`niji medijator sindroma. Frekventnost je razli~ita.5% stimulisanih ciklusa . genih i antiangiogenih faktora prisutnih u folikularnoj te~nosti.7% .ovarian hyperstimulation syndroma pacijenata povi{ene.ovarian hyperstimulation syndroma su opisani 1943. Nedoumica je ravnote`a izme|u proangio- .vascular endothelial growth factor i VEGFR-2 . ~ine}i medijatorsku ulogu ovarijalnog VEGF vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS .OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME Prvi slu~ajevi OHSS . {to dodatno isti~e ulogu VEGF .human chorionic gonadotropina. Oba su stvorena od strane endotelijalnih }elija. i te{ki oblici 0. ili u toku rane trudno}e nastale nakon stimulacije ovarijuma. Postoje dva VEGF . blagi oblici ovarijalne hiperstimulacije se javljaju u oko 8 .ovarian hyperstimulation syndroma veoma mogu}om. sVEGFR -1 vascular endothelial growth factor i deluje Fiziopatologija Fiziopatologija OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma dolazi do cisti~nog uve}anja jajnika i prelaza te~nosti iz intravaskularnog u perivaskularni prostor zbog pove}ane kapilarne permeabilnosti i ovarijalne neoangiogeneze.vascular endothelial growth factor-a humanih luteiniziranih granuloza }elija je vremenski zavisna od HCG .23% od svih stimulisanih ciklusa. godine kada su i prvi put sintetizovani i upotrebljeni u medicinskoj praksi preparati gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndroma. VEGFR-1 .ovarian hyperstimulation syndroma se sve bolje razume. te su klini~ke komplikacije izazvane ovim postupkom uvek jatrogene. Pojava sindroma je direktno zavisna od primene HCG . od kojih jedan postoji u rastvorljivom obliku s.

jer poseduju ve}i broj gonadotropnih receptora.vascular endothelial growth factor.follicle stimulating hormone ve}i od dva. Ovo slu`i kao teorijska osnova za izazvanu ovulaciju koja koristi rLH . osim u slu~aju trudno}e kada po~inje da se osloba|a fetalni HCG human chorionic gonadotropin.luteinizing hormone / FSH . Proces je samoograni~avaju}i. hiperviskozno{}u krvi.vascular endothelial growth factor-a sa njegovim receptorima. rezultuje ni`om produkcijom VEGF .vascular endothelial growth factor-a pove}ava rizik pojave OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma u anamnezi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 319 kao negativni modulator bioaktivnosti VEGF . ve}i broj folikula kod oba jajnika u stanju mirovanja pre stimulacije. Vi{ak bioaktivnog proangiogenog VEGF . ureje i enzima jetre u plazmi. jer se uticaj HCG .4000 pg /mL. modifikacijom faktora koagulacije i tromboembolijskih rizika.rekombinantni luteinizing hormon u klini~koj praksi. kreatinina. a sekundarni se pojavljuju sa po~etkom stimulacije.ovarian hyperstimulation syndroma. • Mladi pacijenti. • Mr{ave `ene. • Pacijenti samo sa nekim od karakteristika PCOS . • Prethodna pojava OHSS . jer postoje individualne varijacije vezivanja VEGF . • Hiperandrogenizam. Koncentracija albumina u serumu se smanjuje kao rezultat ekstravazacije fluida i pojave ascita.vascular endothelial growth factor-a. Hemokoncentracija vodi pove}anju hematokrita. Sekundarni faktori rizika su: • Visoke vrednosti serum estradiola. Fiziopatolo{ka kaskada OHSS . 10 folikula veli~ine 4 . odnos LH . Primarni faktori rizika su: • Postojanje sindroma policisti~nih jajnika PCOS .polycystic ovarian syndrome. Faktori rizika Faktore rizika smo podelili na primarne i sekundarne.10 mm u svakom jajniku.vascular endothelial growth factor.luteinizing hormona umesto HCG . koncentracije trombocita i leukocita. pomeranjem te~nosti iz intravaskularnog prostora u ekstravaskularni prostor abdomena. Kod eksperimentalnih `ivotinja je dokaz koncepta prikazan tako {to je VEGF2. • Predispozicija ka alergijama. manje dokazano. Primarni faktori rizika su prisutni pre po~etka davanja lekova. Apsolutne serumske koncentracije nemaju vrednost u pojedina~noj proceni rizika.human chorionic gonadotropin-a smanjuje.vascular endothelial growth factor inhibitorom (SU5416) blokirao HCG . sa pojavom hiperkalijemije i acidoze. ili ve}i broj folikula koji je sposoban da odgovori na gonadotropine. perikarda.ovarian hyperstimulation syndroma se sastoji od neoangiogeneze i pove}ane kapilarne permeabilnosti pove}anih ovarijalnih i ostalih endotelijalnih povr{ina. Vi{ak antiangiogenog sVEGFR-1 -vascular endothelial growth factor-a i ostalih antiangiogenih faktora umanjuje reakciju jajnika i rizik za pojavu OHSS . pojavom hemokoncentracije. smanjenjem renalne funkcije sa oligurijom/anurijom. >3000 . nema jasne grani~ne .human chorionic gonadotropin-om. stoga {to su ovarijumi mla|ih osoba osetljiviji na gonadotropine.human chorionic gonadotropin zavisnu produkciju VEGF .polycystic ovarian syndroma. manje dokazano. Tako|e je pokazano da izazivanje ovulacije pomo}u LH . a ispoljava se smanjenim stepenom trudno}a. pleure.ovarian hyperstimulation syndroma.

ovarian hyperstimulation syndrome-a se mora smatrati i tretirati kao potencijalno fatalna komplikacija koja zahteva hitnu terapiju i kontinuiranu observaciju. pozitivna prediktivna vrednost 77%: • Broj folikula u svakom jajniku ve}i od 20 . Kontrola se radi na svakih 2 . tako|e. Najnovija definicija se jo{ uvek oslanja na osnovnu etiologiju. Hematokrit je vredan parametar za procenu ozbiljnosti OHSS . Klasifikacija Podela na razli~ite stepene oblika OHSS . ali pravi jasnu razliku izme|u ranog oblika. koncentracija hemoglobina i svih elektrolita. relativno lo{a mo} predikcije najvi{e 73%. . U ovoj fazi su potrebna i druga ispitivanja: Dnevna: • Diureza. (povi{eni nivo je znak tromboembolizma). • Merenja apsolutnih koncentracija serumskog vaskularnog endotelijalnog faktora rasta VEGF .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon-om. Brzina porasta estradiola je glavni faktor rizika i od ve}eg je zna~aja od maksimalnog nivoa. kod stimulacija sa rFSH . mogu} i sa niskim vrednostima serumskog estradiola. Sam estradiol nije medijator po{to je OHSS .320 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vrednosti. Umeren oblik OHSS .human chorionic gonadotropina. pacijenti treba da izbegavaju naporne aktivnosti zbog rizika torzije ovarijuma.ovarian hyperstimulation syndrome-a Blagi OHSS . nekoliko dana nakon injekcije HCG human chorionic gonadotropina i kasnog oblika.ovarian hyperstimulation syndrom.human chorionic gonadotropina. Ako su u ovoj fazi hiperstimulacije jajnici uve}ani. Kasni oblik se javlja kao reakcija na sekreciju placentarnog HCG .ovarian hyperstimulation syndrome ne zahteva specifi~an tretman. jer je hospitalizacija neophodna za vrednosti ve}e od 45%.3 dana. naj~e{}e oko 10. imaju}i na umu da ukoliko do|e do trudno}e stanje mo`e da se pogor{a i pre|e u te{ki oblik OHSS .vascular endothelial growth factor-a nisu upotrebljiva za pojedina~no predvi|anje. • Nivo leukocita.25.ovarian hyperstimulation syndrome-a je na osnovu vremena kada se javlja i na osnovu te`ine klini~ke slike.ovarian hyperstimulation syndrome-a Osnova tretmana je mirovanje i adekvatno uzimanje te~nosti uz kontrolisanje balansa pra}enjem koli~ine unete te~nosti i izba~enog urina. abdominalni obim i telesna te`ina. Pacijente treba umiriti i ve}ina njih }e se potpuno oporaviti u roku od sedam dana.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Te{ki oblik OHSS . Nema jasne grani~ne vrednosti. Rani oblik je izazvan davanjem HCG human chorionic gonadotropina i hiperreakcijom ovarijuma koji su u fazi gonadotropinske stimulacije. Stepen abdominalnih bolova mo`e zahtevati upotrebu analgetika.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Observacija pacijenata je obavezna u cilju detekcije slu~ajeva koji mogu napredovati do umerenog ili te{kog OHSS . Blagi oblik OHSS. dana od davanja HCG .ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a Te{ki oblik OHSS . Slu~ajevi sa ranim oblikom na koji se nadovezuje trudno}a su naro~ito rizi~ni i dugotrajni. Klini~ki pregled se obavlja radi detekcije prisustva sekundarnih komplikacija.

• Razvijen oblik sindroma respiratornih Sl. hematokrit >45%. • Vi{estruki otkaz organa. • Diareja. Pra}eno je znacima akutnog krvarenja sa hipotenzijom.Ascites kod OHSS . • C-reaktivni protein. • Brzo pove}anje te`ine.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 321 • Koncentracija kreatinina i uree. • Leukocitoza >15 000/mm3.7% i arterijska lokalizacija. Ovarijalno krvarenje usled rupture jajnika ili intraovarijalnog krvarenja izazvanog pritiskom ili bimanualnim pregledom. . • Progresivno pove}anje abdominalnog obima merenog u nivou umbilikusa. Klini~ka slika Naj~e{}i simptomi i znaci su: • Distenzija donjeg abdomena.104. hiponatremija <136 mEq /L. serumski kreatinin >1. Ozbiljniji znaci i simptomi su: • Ascites. ruke ili glave u 60% slu~ajeva. za isklju~enje infekcije.opisane su venska u 65.ovarian hyperstimulation syndroma Dodatne komplikacije su: Torzija ovarijuma koja izaziva iznenadni i ekstremni abdominalni bol i mu~ninu. ali je ~e{}a ako su prisutni trudno}a i OHSS . smetnji. Tromboza se tako|e javlja u arterijama i venama donjeg dela tela. Tromboembolizam . • Pleuralni izliv.2 mg /dL. • Osloba|anje kreatinina <50 mL u min- Nedeljna. hiperkalemija >5. • Smrt (1/500 000 ciklusa). mu~ninom. • Perikardijalni izliv. • Hipotenzija. • Hipoproteinemija i hipoalbuminemija <30 g/L.ovarian hyperstimulation syndrom. Pojavljuje se u 1/5000 stimulacionih ciklusa. • Hiperkoagulacija. • Povi{eni enzimi jetre. 4. • Vrednosti koagulacije u slu~aju uklju~enja terapeutske antikoagulacije. Biolo{ki nalazi su: • Poreme}aj elektrolita. utu.0 mEq /L • Hipovolemija. • Mu~nina i povra}anje koji spre~avaju uzimanje hrane i te~nosti. • Oligurija i anurija.12% slu~ajeva. • Elektrokardiogram i eventualno sr~ana ultrasonografija. • Hemokoncentracija. • Jajnici uve}ani preko 12 cm. • Ro-radiografija thorax-a radi kontrole pleuralnog izliva. • Ote`ano disanje i respiratorni problemi usled povi{ene dijafragme i hidrotoraksa. Pulmonalna embolija se javlja kod 4 . iznenadnim padom hematokrita. naj~e{}e na venama vrata. u skladu sa klini~kom evolucijom: • Testovi jetre i bubrega. ~e{}i na desnoj strani.

koloidi. Pokazalo se da intravensko davanje dopamina od 0. Antibiotici se savetuju u odre|enim postupcima. Nije prona|ena klini~ka prednost HAES . Nedavno je uticaj rastvora 6% hidroksietil skroba HAES . Dopamin mo`e pomo}i u ponovnom uspostavljanju renalne perfuzije. manitol i sve`e smrznuta plazma.Pleuralni izliv kod OHSS . upore|en sa uticajem albumina kod pacijenata sa te{kim oblikom OHSS . kao i u slu~aju upotrebe dopamina. HAES . Terapija Terapija ima za osnovni cilj dopunjavanje arterijalnog volumena. kod karotidnih. odr`avanje cirkulatorne hemodinamike i spre~avanje hemokoncentracije. kod vena cava-e.150 ml/h. se mogu koristiti. mobilizaciju te~nosti iz van}elijskog prostora. Rezultati su bili u korist HAES . Sl. U drugoj komparativnoj studiji upore|ene su primene 10% HAES . Merenje centralnog venskog pritiska se preporu~uje kada je balans fluida te{ko odr`avati. Ekspanderi plazme. Njihova upotreba bi trebala da bude ograni~ena na slu~ajeve u kojima se hemodilucija pove}ava. hipotenziju ili hiponatremiju. ali mogu imati fatalni ishod uprkos odgovaraju}em tretmanu. ulnarnih.hydroxyethyl starch.hydroxyethyl starch rastvor ima prednost {to je nebiolo{kog porekla i ve}e molekularne te`ine. vi{e interne. 4. naspram 69 kDa kod albumina. manjeg broja procedura punkcije i skra}enja bolni~kih dana.hydroxyethyl starch rastvora i hemacela.hydroxyethyl starch rastvora zbog bolje diureze. dok oligurija i dalje ostaje. Diuretici su kontraindikovani kada pacijenti ispolje hemokoncentraciju.ovarian hyperstimulation syndrome Tromboembolijske komplikacije su krajnje retke u slu~aju OHSS -ovarian hyperstimultion syndrome-a. subklavikularnih i internih vena vrata. kao i kod subklavikularnih. Albumin se naj~e{}e koristi. 200 -1000 kDa.105. Pacijent mo`e napustiti bolnicu kada se hemokoncentracija smanji i kada se diureza pove}a uz nepostojanje dodatnih komplikacija.ovarian hyperstimulation syndroma. Dopuna volumena po~inje intravenskim kristaloidnim rastvorima. Intravensko davanje 20% albumina zajedno sa frusemidom od 20 mg na svakih 6h se pokazalo uspe{nim kod pacijenata rezistentnih na ostale terapeutske mere. njihova upotreba mo`e biti kontraproduktivna. ako je to neophodno. cerebralnih medijalnih i koronarnih arterija. ako se sami ekspanderi plazme transportuju do peritonealne {upljine.18 mg/kg na svaki sat vremena {iri renalne sudove i pove}ava renalni protok krvi bez uticaja na krvni pritisak i otkucaje srca. Ukoliko do|e do oligurije neophodna je stimulacija diureze. 200 ml 25% rastvora albumina tokom 4h kao i dekstran. . Me|utim. Ishrana bogata proteinima se primenjuje sa istom svrhom.322 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Embolija je opisana kod humeralnih.hydroxyethyl starch rastvora u odnosu na hemacel. normalnim slanim rastvorima brzinom od 125 .

pa ~ak. Predlagano je da se indometacin mo`e koristiti kao inhibitor sinteze prostaglandina koji mo`e imati ulogu u etiologiji sindroma. a kada indometacin mo`e inhibirati ovaj mehanizam. kao {to je nefroti~ki sindrom ili neke enteropatije. postoji teratogeni rizik primene indometacina u prvih nekoliko nedelja rane gestacije. sa pojavom ascitesa i pleuralnog izliva. U drugim istra`ivanjima se pokazalo ispitivanjem faktora koagulacije da prve promene nastaju ve} posle dva dana od davanja HCG . Ova mera tek treba da se proceni. neki autori upotrebom indometacina nisu prona{li klini~ko pobolj{anje. Prevencija pomo}u mobilizacije i antitromboznih ~arapa se pokazala nedovoljnom.human chorionic gonadotropin i da . Neki istra`iva~i savetuju primenu heparina kod svih hospitalizovanih pacijentima zbog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. nedelje. ~ak i u odsustvu hipovolemije. Trenutak po~etka primene preventivnih mera je tako|e tema brojnih debata. imobilizacija. Preventivni tretman heparinom se savetuje kod svih slu~ajeva povi{enog rizika od tromboembolije. pa se ~ini da je etiologija sistemske prirode. do{lo je do tromboembolija kod slu~ajeva gde je ve} primenjen tretman heparinom. U drugim studijama na eksperimentalnim `ivotinjama utvr|eno je da formiranje ascita nije efikasno potisnuto indometacinom. i tokom ~itavog prvog tromese~ja trudno}e. Osim toga. Osim toga.ovarian hyperstimulation syndrome-om. Renalna perfuzija se mo`e odr`avati na osnovu kompenzacijske vasodilatacije posredovane prostaglandinom kada je renalna aktivnost poja~ana. Istra`ivanja su pokazala da indometacin mo`e da spre~i prelaz te~nosti u intercelularni prostor. Profilaksa heparinom ostaje diskutabilna iz nekoliko razloga. paracenteza i hirur{ke procedure. treba ista}i pojavu dodatnih faktora rizika kao {to su otpornost na aktivni protein C. Neki predla`u primenu imunoglobulina po{to se koriste i kod drugih patologija koje se dovode u vezu sa hipoglobulinemijom. Tako|e. Preoperativna antibiotska profilaksa se preporu~uje zbog toga.ovarian hyperstimulation syndrome-a i mo`e podsta}i relativnu imunodepresiju. venska kateterizacija. Kod slu~ajeva te{kog oblika OHSS . mutacija zbog Lejden faktora V ili Kronova bolest.ovarian hyperstimulation syndrome-a. ali samo u slu~ajevima gde je do{lo do trudno}e. klebsiella i enterobacter. Nej~e{}e bakterije koje su dijagnostikovane su pseudomonas. pleuralna punkcija. dok drugi ograni~avaju njegovu upotrebu na pacijente sa hemokoncentracijom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 323 Hipoglobulinemija je mogu}a kod slu~ajeva te{kog OHSS . U klini~koj praksi.ovarian hyperstimulation syndrome-a slede}e situacije predstavljaju povi{eni rizik od tromboembolije: hiperestrogenemija. Ova zapa`anja idu u korist preventivnog davanja heparinske terapije do 4. Kona~no.ovarian hyperstimulation syndroma. Prijavljene su kasne tromboze i do 20 nedelja nakon transfera embriona. Infekcije su prili~no ~esto posledica jatrogenih pojava kao {to je urinarna kateterizacija. oligurija i renalni otkaz su pripisani upotrebi indometacina u slu~ajevima OHSS . nema ve}ih studija koje dokazuju njegovu efikasnost u spre~avanju tromboembolijskih komplikacija tokom te{kih oblika OHSS . po{to se tromboza mo`e javiti na svim lokalizacijama. kompresija pelvi~nih sudova od strane uve}anih jajnika ili ascitesa i trudni~ke koagulacione anomalije. ili inhibiciju formiranja ascita kod pacijenata sa te{kim OHSS . proteus. Prvo.

Zbog rizika od povreda hipervaskularizovanih i uve}anih ovarijalnih cisti ili creva i ostalih komplikacija. Abdominalni pristup ima prednost zbog bolje pristupnosti i optimalnog komfora pacijenta. 2.5. 3. hemodinami~ka nestabilnost kod 2% i kombinacija ovih faktora u 13% slu~ajeva. Kod hipoalbuminemije indikovano je davanje 250 ml 25% albumina tokom 3.activated partial thromboplastin time. U slu~aju ultrasonografskih nalaza d`epova ascitesa ve}ih od 5 cm obavezna je transvaginalna ili abdominalna punkcija. potrebno je ispitati aktivnost AT III. tako|e pove}ava diurezu. ~ak i pre pojave simptoma OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a. II i MTHFR . AT III. Rezultati ura|ene drena`e su bili pobolj{anje dispneje kod 95% slu~ajeva i pove}anje diureze kod 73% slu~ajeva. oligurija u 11% . Ovaj tip provere zahteva precizna ispitivanja. alfa2 plazmin inhibitora i plazmin-alfa2 antiplazmin kompleksa. 10 methylenetetrahydrofolate reductase gena kod pacijenata sa li~nom i porodi~nom istorijom tromboembolijskih epizoda.324 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji su ove promene maksimalne 8 dana kasnije. Smanjenje intra abdominalnog pritiska mo`e ubla`iti kompresiju vene cave. Uklanjanje dela medijatora odgovornog za proces OHSS-ovarian hyperstimulation syndroma prisutnog u peritonealnoj te~nosti. Postoje nekoliko mehanizama zbog kojih uklanjanje ascitesa pove}ava diurezu i smanjuje hemokoncentraciju: 1. trombin-AT III kompleksa.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Potrebno je pra}enje D-dimera. Me|utim. procenu proteina C i S. Smanjuje se hematokrit i krvna osmolarnost. radi detekcije hiperkoagulabilnosti.Ovo je naro~ito va`no kod pacijenata sa poznatim prethodnim trombofilnim faktorima. Edemi trbu{nog zida mogu da u~ine ovaj pristup nemogu}im.ovarian hyperstimulation syndrome-a. {to sugeri{e potrebu za profilaksom. Tada se pristupa vaginalnoj punkciji sa aplikacijom posebnih vaginalnih katetera. Kod ovih pacijenata nije dovoljno nadgledati protrombinsko vreme PT . Dekompresija uretera. . Nakon punkcije dolazi do zna~ajnog pobolj{anja sa smanjenjem vrednosti kreatinina u krvi i pove}anjem diureze. fibrinopeptida A i B. ili prethodnim OHSS . ispitivanje faktora V. U velikoj studiji ura|enoj u Izraelu. Pored detaljne anamneze.prothrombin time i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme APTT . uz gubitak te`ine.4 ~asa nakon punkcije. U jednoj studiji je analizirana diureza nakon drena`e ascitesa sa pretpostavkom da punkcija ima direktan uticaj na produkciju urina. kao {to je postparacentezni bilateralni vulvarni edem. olak{avaju}i venski protok i sr~ani rad sa pove}anjem urinarne perfuzije. naglo smanjenje intra abdominalnog pritiska uzrokovano brzom i totalnom punkcijom olak{ava prelazak te~nosti iz intravaskularnog dela u peritonealnu {upljinu i brzu ponovnu akumulaciju ascitesa i smanjenje efektivnog Punkcija ascitesa Abdominalna punkcija je naj~e{}a intervencija kod te{kih slu~ajeva OHSS . obavezna je ultrazvu~na kontrola u toku procedure. Indikacije su bile pogor{anje respiratorne funkcije u 74% slu~aja. punkcija ascitesa je ura|ena abdominalnim ili vaginalnim putem kod 82% OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a.

plu}ima ili bubrezima. Potrebno je naglasiti da se peritoneovenskim premo{}avanjem izbegava naglo smanjenje abdominalnog pritiska uzrokovanog paracentezom.200 ml/h. Autoinfuzija je obavljena upotrebom kompletne te~nosti. U grupi pacijenata kojima je ura|eno peritoneovensko premo{}avanje.5 puta. U nekim radovima je opisano peritoneovensko premo{}avanje. jer je dokazano da maj~inska hipoksija u ranim fazama trudno}e mo`e da izazove poba~aj.ovarian hyperstimultion syndroma medijatore mo`e olak{ati degradaciju ovih medijatora u jetri. . druga grupa autora je koristila ultrafiltraciju sa dva filtera: celulozno acetatskim vlaknastim filterom koji uklanja }elije i bakterije i poliakrilonitrilnim vlaknastim ultrafilterom koji koncentri{e protein pre reinfuzije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 325 intravaskularnog volumena. Nakon peritoneovenskog premo{}avanja. skra}enjem boravka u bolnici. Zbog tih razloga su neki autori predlagali upotrebu autoreinfuzije aspirisane te~nosti. naro~ito kada se punkcija ponavlja.hydroxyethyl starch rastvora uz kontrolu hemodinami~kih parametara. Dobijena koncentracija proteina nakon filtracije je dvostruko pove}ana. dok su prethodno bili zarobljeni u peritonealnoj {upljini.ovarian hyperstimulation syndrome-a zbog komplikovane primene i straha od sepse. Te~nost se reinfuzira intravenski brzinom od 300500 ml na svakih 6 ~asova. To je naro{ito va`no. Peritoneovensko premo{}avanje i autoinfuzija nisu postali klasi~ni pristupi tretmanu OHSS . Punkcija se obavlja vaginalno pod strogo sterilnim uslovima. Pleuralna punkcija i tretman pulmonalnih komplikacija Procena dispnoi~nih pacijenata sa te{kim OHSS .vascular endothelial growth factor su se smanjili u serumu kod pacijenata sa te{kim OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-om. pokazali su se bolji rezultati u pore|enju sa pacijentima koji su primali albumin. Niska intravaskularna koncentracija proteina izaziva dalju akumulaciju te~nosti u abdominalnoj. radiografiju grudnog ko{a i arterijalnu gasnu analizu krvi. Da bi se postiglo peritoneovensko premo{}avanje abdominalni kateter je spojen sa antekubitalnim venskim kateterom preko peristalti~ne pumpe sa mikrofilterom pre~nika 10µm. Kontrolna grupa je tretirana intravenskim davanjem albumina 37. Da bi se izbegla infuzija nekoncentrisanih. pa ~ak i u pleuralnoj {upljini. Ovo ~esto vodi niskoj intravaskularnoj koncentraciji proteina i neravnote`i elektrolita. pobolj{anjem hematokrita. koncentracije medijatora kao {to su renin.ovarian hyperstimulation syndrome-om uklju~uje fizi~ki pregled. krvnog pritiska i serumske koncentracije proteina. angiotensin I i II i VEGF . diureze. Dobijena te~nost se ~uva na 4°C da bi se uradila bakteriolo{ka kultura uzorka i reinfuzija nakon 48 ~asova. Autori su pretpostavili da recirkulacija ascita koji sadr`e potencijalne OHSS . zna~i velikih volumena te~nosti i kontaminacija bakterijama i }elijama. a koncentracija albumina 2 . albumina.5g dnevno. koje se koristi kod ciroze jetre. Zato se predla`e obavezno intravensko davanje makromolekula. brzinom od 100 . Va`no je precizno proceniti pulmonalne i ventilacione smetnje i rezultuju}u hipoksiju i primeniti odgovaraju}i tretman. HAES . Uklanjanje velikih volumena te~nosti dalje iscrpljuje proteine izgubljene iz intravaskularnog prostora.

opisana. godine.acute respiratory distress syndrome je prime}en nakon preoptere}enja usled davanja velikih koli~ina te~nosti.ovarian hyperstimulation syndrome-u Hirur{ki pristup koji je preporu~ivan u po~etku treba izbe}i. Prekid trudno}e je obavljen u nekim ekstremnim slu~ajevima sa arterijskim opstrukcijama radi pobolj{anja klini~ke slike sa neurolo{kim. Vaskularne hirur{ke procedure su nekada neophodne za tretman tromboza koje su otporne na terapiju lekovima. gde su prou~ene i analizirane pulmonalne komplikacije kod 209 te{kih oblika OHSS .ovarian hyperstimultion syndromu. Delvigne-ova iz 1993. Sindrom akutnih respiratornih smetnji ARDS . nakon masivnog infarkta mezenteri~ne arterije je.ovarian hyperstimulation syndrome-a je. tako|e.326 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kiseoni~ka dopuna i rano uklanjanje te~nosti iz slobodnog prostora smanjuje rizik od hipoksije.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Hirur{ki pristup OHSS . ili torzije jajnika. U slu~ajevima gde je ura|ena do{lo je do pobolj{anja klini~kog statusa. gde su prou~ene klini~ke osobine i prediktivni faktori kod 128 pacijenata. Postoje izve{taji o posterolateralnoj torakotomiji. preko 5000 ml dnevno. hematolo{kim i vaskularnim smetnjama. Predlo`eno je postavljanje grudne drena`ne cevi za bilateralnu drena`u. Potreba za ponovljenom torakocentezom je retka. objavljen. Istovremena drena`a ascitesa je kori{}ena bez potrebe za ascitnom punkcijom. Slu~aj perforacije duodenalnog ulcerusa pripisan helicobacter pylori u vezi sa intenzivnim stresom povezanim sa te{kim oblikom OHSS . {to nagla{ava potrebu odr`avanja stroge ravnote`e ulaza i izlaza te~nosti.acute respiratory distress syndrome se generalno povla~i nakon 3 . ~ak i kod slu~ajeva reakumuliranog izliva. Amputacija usled gangrene. . tako|e. bila neophodna. Kliping inferior vena cave u cilju spre~avanja masivne pulmonalne embolije je tako|e primenjen. uprkos arterijskoj embolektomiji je. Do danas su samo dve studije prikupile veliki broj slu~ajeva. Operacija treba da bude minimalno invazivna uz pa`ljivu hemostazu da bi se o~uvao funkcionalni deo jajnika koliko je god to mogu}e. Definitivno pobolj{anje klini~ke slike je prime}eno nakon upotrebe ove procedure. godine. osim ako se sumnja na krvarenje usled folikularne rupture. ARDS . subklavijalnoj arteriotomiji i tromboarteriektomiji u skladu sa Fogartijevom tehnikom. Velika prepreka prou~avanju ove ozbiljne komplikacije je njena relativno mala frekventnost pojavljivanja. mada bi ovo trebalo biti uravnote`eno sa rizikom izazivanja krvarenja jajnika {to mo`e dovesti do ovariektomije i neplodnosti. Jedna od preporu~enih operativnih tehnika je aspiracija folikularnih cisti uz verovanje da eliminisanje njihovog sadr`aja mo`e smanjiti ovarijalnu aktivnost OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a medijatora.6 dana uz ograni~enje unosa te~nosti. ili koje se dovode u vezu sa visokim rizikom od embolije. od kojih je jedna Abramov-aiz 1998. kontrolisanu diurezu i upotrebu dopamina. Mezenteri~ka resekcija. Torakocenteza nije neophodna kod svih slu~ajeva.i druga. Preventivni tretman Preventivni tretman zauzima sve va`nije mesto u mnogobrojnim radovima o OHSS . tako|e.

gonadotropin releasing hormon agonisti. Tretman akutne faze se samo oslanja na empirijski i simptomatski pristup. Ovo mo`e dovesti do razvoja preventivnih strategija pre pojave znakova te{kog oblika OHSS . Od kako je 1991.tehnika je opisana po~etkom 1990. nakon ~ega sledi punkcija drugog jajnika 35 .ovarian hyperstimulation syndrome-a. po definiciji. U IVF . ukazuju}i na taj na~in na atreziju granuloznih }elija.human chorionic gonadotropina. Sve ostale procedure. Metoda je povezana sa smanjenjem broja dobijenih oocita. S druge strane.ovarian hyperstimulation syndroma.early unilateral folicular aspiration.ovarian hyperstimulation syndrome-a ostaju nesigurne.luteinizing hormone peak-a i spontanog za~e}a sa potenciranjem razvoja OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a sli~no prevenciji eklampsije kod rizi~nih pacijenata tokom trudno}e.ovarian hyperstimulation syndrome-a pre nego {to potpuno spre~avaju razvijanje ovog sindroma. jedina sigurna metoda u spre~avanju razvijanja OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a je ne davanje HCG .metode je smanjen isto kao i receptivnost endometrijuma nakon pada nivoa estradiola.12 h nakon primene HCG human chorionic gonadotropin-a.human chorionic gonadotropina u slu~ajevima ozbiljnog rizika od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Neki autori sugeriraju izostavljanje primena HCG . kvalitet oocita nakon coastinga . Coasting . U slu~ajevima indukcije ovulacije kada se ne koriste GnRH . Primena HCG human chorionic gonadotropin-a se odla`e dok se nivo serumskog estradiola ne spusti u sigurnu zonu. Ispitivanja su pokazala da je coasting metoda efektivna i da smanjuje rizik od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. posebno ako se ima u vidu da se ovulacija odigrava i 11 dana nakon prestanka gonadotropin terapije. posebno ukoliko je coasting .36 h nakon primene HCG . kao i odustajanje od ciklusa. uglavnom. postoji mogu}nost pojave spontanog LH . Ovi podaci su kontradiktorni.human chorionic gonadotropina. iako potpuno ne elimini{e mogu}nost pojave ovog sindroma.in vitro fertilisation ciklusa.in vitro fertilisation poznato je da je cilj programa.ovarian hyperstimulation syndrome-a. godine dokazano da aspiracija folikula indukuje intrafolikularno krvarenje koje ima negativan uticaj na formiranje corpus luteuma. primene HCG . Kada je kod rizi~nog pacijenta visok nivo estradiola prestaje se sa davanjem egzogenih gonadotropina.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 327 Patofiziologija i kontrola OHSS . Bazirana je na pretpostavci da nivo estradiola koji je dostignut u vremenu EUFA .gonadotropin releasing hormon agonista.human chorionic gonadotropin-a ima zna~ajnu ulogu u predvi|anju razvijanja OHSS . pove}anje broja oocita. javila se ideja da pra`njenjem folikularnog sadr`aja mo`e da se uti~e na folikularnu maturaciju i modifikovanje intraovarijalnih mehanizama odgovornih za pojavu OHSS . unilateralna punkcija folikula se primenjuje 10 .period produ`en 24 h do 72 h. a nastavlja se sa primenom GnRh. Ovom metodom nije u potpunosti eliminisan rizik od pojave te{kog oblika OHSS . godine i vrlo brzo nakon toga primenjena u slu~ajevima IVF . smanjuju rizik ili ozbiljnost OHSS . Adekvatnije metode bi zahtevale bolje razumevanje osnovnih patofiziolo{kih mehanizama za unapre|enje etiolo{kog terapeutskog pristupa. S druge strane.

ovarian hyperstimulation syndrome-a potpuno ne izbegava. Da bi se kod ovih pacijentkinja postigla selekcija od maksimalno tri dominantna folikula. dve punkcije uz eventualnu primenu anestezije. kao i od kasnog OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a zna~ajno smanjen.op{ti antiestrogeni efekat progesterona posredovan down regulacijom estrogenih receptora.antagonisti~kim efektom u odnosu na aldosteron. ~ini da ova metoda nije ~e{}e primenjivana u odnosu na coasting . Invazivna priroda ove metode.follicle stimulating hormone terapija predstavlja sigurnu i korisnu stimulacionu terapiju za le~enje pacijentkinja sa hipersenzitivnim jajnicima sa u dve tre}ine slu~aja izbegavanjem polifolikularne reakcije.follicle stimulating hormone doza je bila odgovaraju}e redukovana na 37. Progesteron Pretpostavljeni su razli~iti mehanizmi delovanja profilakti~ke primene progesterona u visokim dozama u spre~avanju pojave OHSS . Krioprezervacija embriona Umesto prekidanja ciklusa mogu}e je uraditi punkciju na regularan na~in. u slede}em ciklusu le~enja inicijalna FSH .long term moderate dosis je terapija za indukciju ovulacije pacijenata kod kojih su prekinuti prethodni ciklusi stimulacije zbog polifolikularne reakcije nalazom preko 10 folikula po ovarijumu sa pre~nikom od 10 .12 mm i visokim rizikom nastanka OHSS . Tretirani su kao pacijenti sa hipersenzitivnim ovarijumima na gonadotropine. Iako su rezultati pokazali da primena glikokortikoida ne smanjuje rizik od OHSS .75 IJ i zadr`ana toliko.polycystic ovarian syndrome-om i savetuje se samo kao poslednje sredstvo.ovarian hyperstimulation syndrome-a: . ali nakon fertilizacije zamrznuti sve embrione. Modifikacija metoda za izazivanje ovulacije podrazumeva redukciju doze HCG human chorionic gonadotropina. LTMD . kao {to je prorenin.rekombinantni luteiniziraju}i hormona. na primer na vaskularnom endotelu. ~ime se rizik od ranog OHSS . LTMD . ali je . kao {to su formiranje adhezija i gubitak ovarijalnog tkiva. Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma se retko primenjuje imaju}i u vidu invazivni karakter ove metode i mogu}e propratne efekte.metodu. kod pacijenata sa PCOS . rizik od sekundarne egzarcerbacije ranog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.luteinizing hormone talasom. ili izazivanje ovulacije primenom rLH .long term moderate dosis FSH . dok se nije pokazala selekcija folikula.5 . Dalje je terapija nastavljena sa pove}anom dozom do postizanja jednog preovulacionog folikula. .ovarian hyperstimulation syndrome-a.328 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji . Ova metoda ima eventualnog opravdanja samo u odre|enim slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. ili endogeno indukovanim LH .direktna inhibicija sekrecije ovarijalnih hormona.ovarian hyperstimulation syndrome-a novija istra`ivanja koja ukazuju na eventualnu inflamatornu etiopatologiju OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a ponovo aktuelizuju eventualnu upotrebu glikokortikoida u slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. .ovarian hyperstimulation syndrome-a.

Pelvi~ne infekcije koje dovode do hidrosalpinksa naj~e{}e su izazvane seksualno prenosivim oboljenjima. kao {to su chlamydia trachomatis i neisseiriae gonorrhoea. najbli`e jajniku. normalan epitel pokazuje strelica.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 329 18. 4. 4. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA HUMANA TEHNOLOGIJA Hidrosalpinks predstavlja blokiranu.106. Dijagnoza hidrosalpinksa postavlja se uz pomo} histerosalpingograma. te~no{}u ispunjenu tubu. uglavnom prouzrokovano prethodnom tubarnom infekcijom. dilatiranu. Nagomilavanje te~nosti obi~no se de{ava na abdominalnom kraju.Histerosalpingogram . procedure pri kojoj se vizualizuje uterusna {upljina i Falopijeve tube.Histopatolo{ki nalaz epitela kod hidrosalpinksa.obostrani hydrosalpinx . limfociti (bele okrugle }elije) u submukozi Sl. Sl.107.

Iako se smatra da je IVF -in vitro fertilisation najbolji tretman za hidrosalpinks. U bla`im slu~ajevima. dok su drugi asiptomatski. prisustvo hidrosalpinksa smanjuje uspe{nost IVF . ili laparoskopska koagulacija istmi~nog dela tube pre po~etka IVF .in vitro fertilisation tretmana pove}ava uspe}nost IVF .in vitro fertilisation tretmana. 4. Zbog ovih razloga.108.in vitro fertilisation pacijenti sa hidrosalpinksom imaju upola manje {anse da ostanu u drugom stanju u odnosu na pacijnte bez hidrosalpinksa i da operativni tretman pre IVF .330 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hidrosalpinks se.in vitro fertilisation tretmana.in vitro fertilisation. preporu~uje se. Pacijenti sa hidrosalpinksom mogu imatu rekurentne akutne tubarne infekcije koje uzrokuju groznicu i bol. tako|e. Ukoliko je tubarni epitel te{ko o{te}en. fertilitet mo`e da bude uspostavljen hirur{kim otvaranjem tube. . Sl. ili uklanjanje izmenjene tube.in vitro fertilisation koja premo{tava tube je metoda izbora. IVF . mo`e dijagnostikovati i uz pomoc laparoskopije i ultrazvuka.Laparoskopski nalaz hidrosalpinksa Mnogi pacijenti sa hidrosalpinksom imaju hroni~ni ili povremeni bol. Te~nost hidrosalpinksa smanjuje procenat implantacije embriona i pove}ava rizik od abortusa. Dosada{nja ispitivanja su pokazala da IVF .

Fetus koji je eliminisan biva absorbovan. Broj fetusa se redukuje na dva ili jedan. Redukcija fetusa se radi izme|u 10 i 12. {to ima za posledicu smrt fetusa. vanished fetus. Multifetalna redukcija ne izjedna~ava rizike obstetri~kih komplikacija sa onima koje sre}emo kod normalnih trudno}a. neophodno je sa~ekati do desete nedelje trudno}e. injiciranjem KCl u srce fetusa. . Multifetalna redukcija je tehnika pri kojoj se smanjuje broj fetusa.30% multiplih trudno}a. s tim da procenat raste sa starosnom dobi `ene. Prerani poro|aji sre}u se u 75% slu~ajeva nakon fetalne redukcije. Sigurno je da elektivna redukcija fetusa otvara brojna eti~ka i medicinska pitanja. jedan ili vi{e fetusa spontano biva absorbovan. dok ostali nastavljaju da rastu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 331 19. Ovo se obi~no doga|a pre desete nedelje trudno}e. Procedura se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA Postoji nekoliko opcija u slu~ajevima rane dijagnoze multiplih trudno}a nakon programa asistirane reproduktivne tehnologije. to je tzv. nedelje gestacije. ali u izuzetnim slu~ajevima mo`e i do 24. Infekcija nakon intervencije je retka. Procedura se sprovodi u slu~ajevima kada imamo tri ili vi{e fetusa. Pre dono{enja odluke o eventualnoj elektivnoj redukciji fetusa u dogovoru sa bra~nim parom. Razlog za to je ~injenica da kod 10 . dok se poba~aj preostalih fetusa javlja u oko 10% slu~ajeva. nedelje.

u 3% slu~ajeva registrovani su razli~iti poreme}aji u broju ili strukturi hromozoma. U Specijalnoj bolnici u Beogradu analizirani su kariotipovi iz limfocita periferne krvi tehnikom G-traka kod pacijenata le~enih od steriliteta u periodu od 5 godina. Nju sa~injavaju individue sa aneuploidijom polnih hromozoma. 4.85%. osobe sa nedostatkom ili vi{kom X ili Y hromozoma. Od ukupnog broja. Iako u na{oj zemlji nije ura|ena populaciona studija koja bi registrovala ljude sa nenormalnom hromozomskom konstitucijom.332 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 20. Ovi pacijenti skoro po pravilu imaju smanjen reproduktivni potencijal i u zavisnosti od tipa aberacije. iako je do{lo do preraspodele gena unutar jednog. U drugu grupu pacijenata spadaju osobe normalnog fenotipa sa takozvanim balansiranim kariotipom. kariotipa kod koga je ukupna koli~ina naslednog materijala ostala o~uvana. Svi pacijenti kod kojih je ura|ena citogeneti~ka analiza mogli su se svrstati u tri kategorije: Prvu grupu sa~injavale bi osobe kod kojih je nenormalna hromozomska konstitucija direktno povezana sa sterilitetom i specifi~nim izgledom.Kariotip ~oveka .2005. Sl. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU OD 2000 . podaci iz strane literature govore da je u~estalost individua sa razli~itim numeri~kim aberacijama hromozoma oko 0. kako zbog otkrivanja eventualnog uzroka steriliteta ili infertiliteta kod le~enih parova.1%. a u~estalost ljudi sa strukturnim aberacijama hromozoma oko 0. mogu o~ekivati nenormalno potomstvo. ili razmene gena izme|u dva hromozoma.109. tj. sa razli~itim stepenom rizika. GODINE Citogeneti~ki nalaz zauzima veoma va`nu ulogu u asistiranoj reprodukciji. tako i zbog kasnijeg dijagnostikovanja kariotipa ploda kod onih parova koji su u{li u program.

XYY. Kartagener-ov sindrom. X. Od pobrojanih vijabilnih trizomija jedino je kod `ena sa Down-ovim sindromom o~uvan reproduktivni potencijal. 4. @ene sa Turner-ovim sindromom su veoma niskog rasta. Ne treba isklju~iti mogu}nost da se i unutar ove najmnogobrojnije grupe pacijenata ipak na|u osobe ~iji je sterilitet naslednog porekla. . Poznato je da mu{ki sterilitet mo`e nastati kao posledica recesivne mutacije na X . XXY Klinefelter-ov sindrom.111. Tu spadaju poliploidije. kako u op{toj populaciji tako i kod pacijenata le~enih od steriliteta. kariotip 45. Registrovane su: . kariotip 47. Down-ov sindrom. kariotip 47.Zastupljenost numeri~kih i strukturnih aberacija hromozoma kod pacijenata sa aberantnim kariotipom Ovi podaci ne{to se razlikuju od podataka objavljenih u literaturi. hromozoma 18. Sl. Iz tih razloga. dok se najre|e sre}u `ene sa Turner-ovim sindromom. Sl.110 . Edwards-ov sindrom i hromozoma 21. ili recesivnom mutacijom na autozomima koja uzrokuje nepokretljivost spermatozoida.Distribucija pacijenata sa numeri~kim i strukturnim aberacijama hromozoma Kariotipovi sa numeri~kim aberacijama hromozoma Od svih tipova numeri~kih aberacija najve}i broj je inkompatibilan sa `ivotom. 4. Turner-ov sindrom. inverzija ili translokacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 333 Tre}u grupu pacijenata predstavljale bi osobe sa normalnim kariotipom.hromozomu. . aneuploidije svih autozoma sa izuzetkom trizomija: hromozoma 13. izazvan razli~itim tipovima genskih mutacija.Monozomija X-hromozoma kod `ene. sterilne su sa slabo razvijenim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Kallmann-ov sindrom. Od svih prethodno pobrojanih aneuploidija polnih hromozoma naju~estaliji su mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. u proseku oko 145 cm.Dizomija X-hromozoma kod mu{karca. U na{em uzorku aberantnih kariotipova preovla|uju oni kod kojih se registruje neka od strukturnih aberacija hromozoma: delecija. . jedine o~ekivane numeri~ke aberacije hromozoma bile bi aneuploidije polnih hromozoma. odsustva spermatogeneze izazvanog nedostatkom peptida hipotalamusa odgovornog za sekreciju gonadotropina.Dizomija Y-hromozoma kod mu{karca. Patau-ov sindrom. gde se numeri~ke aberacije smatraju u~estalijim od strukturnih aberacija hromozoma. kratkog i zadebljalog vrata.

hromozoma. XXY. XisoXp. su evnuhoidnog izgleda.Turner-ov sindrom. sterilni. X isoXq. XXXY i 49.334 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.112. ve} tako|e i kao rezultat strukturnih aberacija jednog od X . pa se samim tim i mali broj `ena sa Turner-ovim sindromom prijavljuje za program asistirane reprodukcije. u na{em uzorku oni nisu registrovani. X Xp. 4.hromozoma: kariotipovi 48.XXY Ovaj sindrom ne nastaje isklju~ivo kao posledica nedostatka X . kariotip 45. XY/47. Mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. 4. sa izra`enim.Klinefelter-ov sindrom. kod koje postojanje }elijskih linija sa normalnim kariotipom mo`e da bude razlog za fertilnost ovih mu{karaca. uglavnom. . dijagnostikuje pre reproduktivnog perioda. XXXXY. Na osnovu u~estalosti Turner-ovog sindroma u populaciji od 1 : 2500.hromozoma. po{to se kod njih umesto primitivnih seksualnih traka mogu na}i funkcionalni jajnici. prisustva izohromozoma Xq ili Xp. kariotip 47. X Sl. 46. Ovaj sindrom se.hromozoma. hipogonadizmom i izdu`enim ekstremitetima. XX. 45. kariotip 46. X/46. ili delecije kratkog kraka Xhromozoma. Njihov izgled direktno je povezan sa smanjenom produkcijom testosterona. kariotip 47. Iako se u citogeneti~koj praksi u 15% slu~ajeva Klinefelter-ov sindrom mo`e na}i u mozai~noj formi: kariotip. ina~e veoma retki. mogla bi se o~ekivati njegova ve}a u~estalost i u na{em uzorku. Ekstremni oblici Klinefelter-ovog sindroma sa polizomijom X . Neki pacijenti sa Turner-ovim sindromom kod kojih se registruje mozai~ni kariotip. Na 1000 de~aka rodi se jedan sa dizomijom X . 46.113. ili 46. ni u na{em uzorku nisu bili prisutni. mogu biti fertilni. XXY.

115.114.1%. kariotip 47. i kre}e se oko 0. predstavlja redak primer aneuploidije u kome je reproduktivni potencijal pacijenata o~uvan. gubitak gena. Promene koje obuhvataju dva i vi{e hromozoma su tzv. 4. tako i u grupi pacijenata le~enih od steriliteta. uz trizomiju X-hromozoma kod `ena. Balansirane translokacije se navode kao naju~estaliji tip od svih strukturnih aberacija. Kariotipovi sa strukturnim aberacijama hromozoma Promene u strukturi hromozoma mogu obuhvatiti jedan hromozom.hromozoma.Kariotip Klinefelte r . intrahromozomske preraspodele gena i u njih spadaju: delecije. Pored inverzija na|eni su pacijenti sa razli~itim tipovima heterologih i Robertsson-ovih translokacija kao pacijenti sa delecijom Y. s obzirom da je na|ena ve}a u~estalost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma od pacijenata sa numeri~kim aberacijama hromozoma.hromozoma kod mu{karaca.ov sindrom Dizomija Y . kako u op{toj populaciji. promena redosleda gena na hromozomu i izohromozomi.Zastupljenost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma Inverzije Inverzije nastaju kao rezultat dvostrukog prekida na hromozomu pri ~emu se prekinuti fragment zarotira za 180o pre nego {to }e se hromozom ponovo sastaviti. Na{i podaci razlikuju se od citiranih. u koje spadaju translokacije razmena gena izme|u dva hromozoma i duplikacije dupliranje gena na hromozomu. U njihove specifi~nosti bi se mogle ubrojati ne{to vi{i rast od proseka i agresivno pona{anje. koje ~ine 63% svih registrovanih strukturnih aberacija. Po podacima iz literature u~estalost strukturnih aberacija hromozoma manja je u odnosu na u~estalost numeri~kih aberacija hromozoma. tzv. inverzije. Treba ipak ista}i da se problemi sa infertilitetom javljaju ne{to ~e{}e nego u populaciji mu{karaca sa normalnim kariotipom. 4. kariotip 47. Mu{karac sa dizomijom Y.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 335 Sl. U na{em uzorku dominantni tip strukturnih aberacija su inverzije. XYY. .hromozoma ne razlikuje se bitno od mu{karaca sa normalnim kariotipom 46. Prilikom rotacije prekinutog fragmenta izmeni se linearni raspored gena na hromozomu. dupliranje gena sa jednog kraka hromozoma uz istovremeni gubitak gena sa drugog kraka hromozoma. XXX. Sl. interhromozomske preraspodele gena. XY.

dok smanjena aktivnost gena dovodi do nedostatka odre|enog proteina }eliji. Ukoliko se dvostruki prekid desi na jednom od krakova hromozoma. Taj problem je izra`eniji kod mu{karaca nego kod `ena.336 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Osnovni problem za nosioca invertovanog hromozoma sastoji se u naru{enom procesu gametogeneze. Gameti koji budu sadr`avali nebalansirane hromozome. inverzija je paracentri~na i ne dolazi do promene morfologije hromozoma. ne pokazuju {tetne posledice za nosioca. 4. a drugi ispod centromere. gameti sa vi{kom ili nedostatkom hromozoma. Razlog za poreme}aj gametogeneze le`i u ~injenici da je ote`ano sparivanje invertovanog hromozoma i njegovog homologog para u mejozi. sinapsiranje izme|u normalnog i invertovanog hromozoma se odvija tako {to invertovani hromozom pravi petlju da bi se identi~ni genski lokusi normalnog i invertovanog hromozoma sparili. smatra se da je prisustvo invertovanog hromozoma uglavnom bilo rezultat slu~ajnosti. U na{em uzorku registrovane su inverzije tri razli~ita hromozoma: . {to podrazumeva izmenjenu ekspresiju gena. {to se tako|e manifestuje kao poreme}aj.117. i ne formira asinapsis. ~ak. tako da invertovani fragment obuhvata centromeru. pa se kao posledica toga stvaraju aneuploidni gameti. Inverzije. skoro po pravilu.Pericen tri~na inverzija Ukoliko se jedan prekid desi iznad. U slu~aju pericentri~ne inverzije menja se morfologija hromozoma. 4. inverzija se naziva pericentri~na. Pove}ana aktivnost nekih protoonkogena mo`e prouzrokovati transformaciju normalne }elije u malignu. nebalansirani gameti. prilikom sparivanja sa normalnim gametima da}e potomstvo sa poreme}ajem. kada je invertovani fragment veoma velik. Sl. oligospermija ili azospermija prisutni su skoro po pravilu kod nosioca pericentri~nih inverzija. Iako je u literaturi opisan veoma velik broj pojedina~nih primera u kojima je kod nosioca razli~itih tipova inverzija bio ispoljen neki poreme}aj ili oboljenje. Mo`e do}i do pozicionog efekta.Inverziona petlja U slu~ajevima gde se sinapti~ki kompleks formira. U retkim slu~ajevima kada se rekombinacija ili crossing-over desi u regionu inverzione petlje stvori}e se nebalansirani hromozomi sa duplikacijom i delecijom. Ne retko. sinapti~ki kompleks se. [to je invertovani fragment na hromozomu ve}i posledice na spermatogenezu su te`e.116. Nezavisno od tipa hromozoma. a ne razlog za ispoljavanje oboljenja.

Njihova gametogeneza je specifi~na. minutni hromozom.Reciprocna translokacija izme|u hromozoma X i 21 Nerecipro~ne translokacije jo{ se nazivaju i insrecije. kariotip nosioca Robertsson-ove translokacije ozna~ava se kao balansiran. Najzna~ajnija i naj~e{}e na|ena inverzija je inverzija hromozoma 9. kada segment jednog hromozoma prelazi na drugi hromozom. kada svaki hromozom daje i dobija odre|eni segment. Kao i u slu~aju inverzija i kod nosioca translokacija mo`e da se ispolji pozicioni efekt. 14. Sve inverzije u zavisnosti od veli~ine invertovanog fragmenta pokazuju razli~it stepen negativnih posledica na reprodukciju. . koja pored oligospermije u odre|enom broju slu~ajeva dovodi i do azospermije. 4. Translokacije Translokacije predstavljaju razmenu segmenata izme|u dva hromozoma.Inverzija hromozoma 9 u 25 slu~ajeva . ili trivalent kod Robertssonovih translokacija. Nosioce translokacija. Kao rezultat razmene gena izme|u dva akrocentri~na hromozoma nastaje jedan hromozom sa skoro celokupnom koli~inom gena dva hromozoma i jedan hromozom sa zanemarljivo malom koli~inom gena koji se gubi. akrocentri~ne hromozome.Inverzija hromozoma 19 u jednom slu~aju. bez obzira na tip inverzije. Uprkos ~injenici da nedostaje jedan ceo hromozom.119. tzv. 4. kod obi~nih heterologih translokacija. One su karakteristi~ne za Na taj na~in svaki nosilac Robertssonove translokacije sadr`i u somatskim }elijama 45 umesto 46 hromozoma.Mehanizam nastanka Robertsson -ove translokacije Sl. karakteri{e normalan fenotip. uglavnom. javlja oligospermija. ili nerecipro~ne. hromozomi D grupe 13. One mogu biti recipro~ne. zbog postojanja translociranog hromozoma koji sadr`i skoro kompletnu koli~inu gena dva hromozoma.118. i 15 i hromozomi G grupe 21 i 22. jer se svaki translocirani hromozom sparuje sa homologim regionima dva hromozoma istovremeno. Sl. Kod mu{karaca je {tetni efekt lak{e uo~ljiv s obzirom na ~injenicu da se u ve}ini slu~ajeva.Inverzija hromozoma 1 u jednom slu~aju . Poseban vid recipro~nih translokacija su Robertsson-ove translokacije ili hromozomske fuzije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 337 . pa se u pahitenu prve mejoti~ke deobe umesto bivalenata formira kvadrivalent.

Od Robertsson-ovih translokacija su na|ene: . Ovakav tip razdvajanja naziva se susedni.338 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. U jednom slu~aju razdvajanje mo`e da bude tako da u jednu }eliju odu translocirani hromozomi. gameti koji imaju duplirane gene jednog hromozoma translokacione dizomije i istovremeno nedostatak gena drugog hromozoma.Translokacija hromozoma 13 i 14. kariotip 45. procenjuje se da svaki nosioc translokacije nosi rizik od 2/3 ili 66% za dobijanje nenormalnog potomstva. U na{em uzorku od ukupnog broja translokacija preovladavali su pacijenti sa Robertsson-ovim translokacijama.Translokacija hromozoma 14 i 21. a da u drugu }eliju odu dva normalna hromozoma. Iz svega izlo`enog mo`e se zaklju~iti da svaki nosilac translokacije formira {est tipova razli~itih gameta. U dva slu~aja na kraju mejoze dobijaju se gameti sa nebalansiranim kariotipom.Gametogeneza kod nosioca Robertsson -ove translokacije Razdvajanje trivalenta ili kvadrivalenta mo`e se odigrati na tri na~ina. Pod pretpostavkom da je verovatno}a nastanka svih tipova gameta podjednaka. Ovakvo razdvajanje kvadrivalenta ili trivalenta naziva se naizmeni~no ili alternativno i rezultira}e nastankom normalnih gameta i gameta sa balansiranim kariotipom na kraju mejoze. ili samo jedan translocirani u slu~aju Robertsson-ovih translokacija. XX t (14/21) . XY t (13/14). Verovatno}a da se dobije normalan potomak iznosi svega 1/6. pri ~emu samo u jednom slu~aju nastaje gamet sa normalnim kariotipom i u jednom slu~aju gamet sa balansiranim kariotipom. . kariotip 45.120. a rezultat dva tipa susednog razdvajanja je formiranje ~etiri tipa razli~itih gameta sa nebalansiranim kariotipom. 4.

Do njih dolazi po{to jajnu }eliju sa nebalansiranim kariotipom oplodi normalan spermatozoid. ~esto prati oligospermija. Od heterologih translokacija na|eni su pacijenti kod kojih je do{lo do razmene izme|u hromozoma 7 i 15.Mu{karci i `ene sa translokacijom 14 i 21 Mu{karce nosioce Robertsson-ove translokacije. 4. Sl.121. Kod `ena nosioca translokacije registruje se pove}an broj spontanih poba~aja. {to kod njih dodatno komplikuje planiranje porodice. pored rizika za dobijanje nenormalnog potomstva. kao i izme|u hromozoma 2 i 9.123.124. Sl. teoretska verovatno}a 16%.Kariotip `ene sa translokacijom hromozoma 14 i 21 Robertsson-ove translokacije u kojima u~estvuje hromozom 21 predstavljaju posebnu nepovoljnost za nosioce.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 339 U slu~aju braka normalnog mu{karca i `ene sa translokacijom 14 i 21 rizik po potomstvo je prikazan na slede}oj slici. 4. Zbog toga se svim trudnicama koje poseduju ovu anomaliju preporu~uje prenatalna dijagnostika.Kariotip nosioca translokacije hromozoma 13 i 14 Sl. Embrion koji tom prilikom nastaje uglavnom je inkompatibilan sa `ivotom. 4. Sl. po{to kod njih postoji pove}an rizik za dobijanje deteta sa Down-ovim sindromom. 4.122.Translokacija hromozoma 7 i 15 .

kada dvostruki prekid unutar hromozoma izazove gubitak prekinutog fragmenta. Od svih delecija najmanje su {tetne delecije na Y . Neki oblici tumora kao {to je retinoblastom mogu nastati kao rezultat delecije na dugom kraku hromozoma 13.hromozoma prisutno kod 20% pacijenata sa oligospermijom ili azospermijom. 4. 4. dok gubitak sva tri izaziva azospermiju.testis determining factor. kao i od hromozoma na kome je do gubitka do{lo.Delecije . 5p-. geni AZF . gena za TDF . b. U najpoznatije primere delecija u humanoj genetici mogu se navesti: delecija kratkog kraka hromozoma 5. i c . U odnosu na svoju veli~inu ovaj hromozom sadr`i relativno malo gena. Praeder-Vili-ov sindrom. Pored ovog. Sve delecije su veoma {tetne za nosioca. . ili intersticijalne. 13q-. Gubitak ovog gena.126. oko 50. delecija dugog kraka hromozoma 13. tj diferencijaciju testisa.azoospermia factors a.340 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Neki podaci govore da je zastupljenost delecija Y . Gubitak nekog od njih uslovi}e oligospermiju.125. One mogu biti terminalne. kada jednostruki prekid dovodi do gubitka hromozomskih krajeva.Translokacija hromozoma 2 i 9 Sl. ali stepen {tetnosti varira u zavisnosti od veli~ine izgubljenog fragmenta. mo`e izazvati sindrom reverzije pola. za proces spermatogeneze su bitna tri genska lokusa koja kontroli{u sintezu takozvanih faktora azospermije.hromozomu. po{to je odre|en broj gena zbog gubitka homologog para prisutan u jednoj dozi. sindrom ma~jeg pla~a. ^esto delecije imaju letalan efekat.parcijalne monozomije Delecije Delecije predstavljaju gubitak gena sa hromozoma. Delecije se nazivaju i parcijalne monozomije. Najbitniji je gen koji kontroli{e transformaciju Milerovih kanala u Volfove.

Tabela 4-24: Broj tretmana Zemlje Belgija ^eška Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Broj IVF klinika u zemlji Broj Izveštaji klinika klinika 27 25 16 16 18 93 46 8 1 5 115 13 7 16 17 88 103 8 7 1 3 75 13 Tretmani IVF 3316 1459 ICSI 5667 706 FER 2340 376 OD 500 64 158 290 143 0 244 18 23 0 806 0 Ali 11823 2605 9682 7489 56754 63005 5888 2157 364 1570 19835 15062 5278 3004 1242 2651 1672 2876 23347 23228 10036 35285 16991 10729 2310 3075 259 772 1355 12 153 103 85 782 527 261 6876 9419 2734 9563 4162 1336 .assisted reproductive technology u Evropi za 2000. godinu. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA Da bi se stekao utisak o primenljivosti metoda asistirane reprodukcije u svakodnevnoj klini~koj praksi u svetu sa svim statisti~kim podacima.european society for human reproduction and embryology izve{taj ART . uzet je jednogodi{nji ESHRE .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 341 21.

poro|aja bebe% 5.in vitro fertilisation. poro|aja i beba u odnosu na populaciju i nacionalni broj `ivo-ro|ene dece. jer broj iniciranih ciklusa nije bio na raspolaganju.4% 3. FER .21 59. ICSI. U Belgiji. ICSI .08 0.28 15.1% Danska 9682 Finska 7489 Francuska 56754 Island 364 Holandija 15062 Norve{ka 4340 [vedska 9205 [vajcarska 4644 Velika Britanija 34634 Ukupno 1421744 .07 1830 1446 961 1300 946 971 1038 644 580 856 2457 1184 8357 102 NA 860 1854 783 5553 2457 1293 10334 166 NA 1223 2253 809 7677 67081 56742 744791 4315 59234 90441 78458 679029 3.93 4.0% 1.47 8.frozen Tabela 4-25: Broj prijavljenih ciklusa. FER i OD.3% 1.ovum donation.18 59. Ciklusi uklju~uju IVF.342 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Norve{ka Poljska Portugal Slovenija Rusija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 8 15 16 3 30 182 15 17 75 10 >729 8 12 11 3 21 36 15 17 75 8 569 2624 1065 896 957 4155 3974 4048 954 1405 1812 1063 1046 1440 6645 3749 2010 311 816 120 371 316 2323 1408 1680 6160 8 0 35 0 0 4340 3728 2079 2374 452 6363 1577 14519 0 9205 0 4644 2135 34634 85 1147 15694 10645 802 252 126961 99976 45800 6530 279267 embryo replacement i OD .intra citoplasmatic sperm injection.87 7. broj klinika u zemlji i broj klinika koje su slale izve{taj za registraciju.25 5.7% 2.76 166.5% 1.1% 2. Islandu i Sloveniji je prikazan broj aspiracija. Tabela prikazuje broj svih stimulisanih ciklusa zabele`enih u svakoj zemlji. Ukupno je 569 klinika iz 22 zemlje prijavilo 279 267 ciklusa. Zemlje Broj Populacija Cik/mi ART ART Nacionalni ART ciklusa br 1 poro|aji bebe br. Ciklusi su podeljeni na IVF .8% 2.

{to daje srednju vrednost od 856 ciklusa po milionu stanovnika. Holandija. Broj beba ro|enih nakon ART . [vajcarska i Velika Britanija. Na taj na~in se broj ciklusa odnosi na ukupnu populaciju u zemlji. Tabela prikazuje podatke devet zemalja iz kojih su sve klinike slale izve{taje za Registar: Danska.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 343 Zemlje kod kojih su kompletno sve klinike koje rade slale izve{taje nacionalnom registru date su u slede}oj tabeli. Ukupno je ura|eno 142.8%. Slede}a tabela prikazuje raspodelu veli~ine 569 klinika koje su slale izve{taje. broj beba ro|enih nakon ART .assisted reproductive technology je izra`en kao pro- cenat ukupnog broja poro|aja u zemlji. Veli~ina klinike ili odeljenja je bazirana na svim ciklusima koji su obavljeni tokom godine. Tabela 4-26: Veli~ina klinike koje su slale izve{taje registru Broj IVF klinika Veli~ina klinika u zemlji Broj Izve{taj <100 100 -199 200-499 500-1000 >1000 Zemlje klinika klinika ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa Belgija 27 25 2 6 10 5 2 ^eška Republika 16 7 1 1 13 2 0 Danska 16 16 1 1 4 9 1 Finska 18 17 2 1 9 3 2 Francuska 93 88 5 6 28 36 13 Nema~ka 103 16 11 29 25 22 Gr~ka 46 8 0 3 3 1 1 Ma|arska 8 7 2 1 3 1 0 Island 1 1 0 0 1 0 0 Irska 5 3 0 1 1 1 0 Italija 115 75 25 24 12 12 2 Holandija 13 13 0 1 0 6 6 Norve{ka 8 8 0 0 5 3 0 Poljska 15 12 4 3 3 2 0 Portugalija 16 11 3 4 3 1 0 Slovenija 3 3 0 0 1 1 1 Rusija 30 21 5 8 5 3 0 [panija 182 36 4 9 14 6 3 [vedska 15 15 2 0 3 7 3 [vajcarska 17 17 4 6 4 2 1 Velika Britanija 75 75 7 17 20 24 7 Ukrajina 10 8 4 2 2 0 0 >729 569 87 105 163 150 64 Ukupno . Norve{ka.assisted reproductive technology se kre}e od 1% do 3. Finska. Francuska. [vedska. Osim toga. Island.174 ciklusa u populaciji od 116 miliona.

godine 25% .50%.49%.34.in vitro fertilisation i ICSI . 35 .39. 30 .20%.344 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-27: Procentualna starost `ena tretiranih sa IVF . opseg < 29 Godina 23% 49% 22% 19% 20% 18% 9% 28% 23% 5% 13% NA NA 13% 18% 25% 14% 14% 14% 13% 9% 37% 5-49% 30 .39 Godina 26% 17% 32% 29% 33% 33% 39% 25% 39% 46% 46% > 40 Godina 13% 4% 7% 20% 13% 11% 15% 11% 9% 15% 15% 35% 43% 29% 25% 37% 36% 35% 36% 33% 25-43% 27% 33% 29% 50% 37% 36% 36% 38% 22% 17-50% 15% 6% 16% 11% 11% 13% 16% 14% 7% 4-20% Tabela prikazuje procentualnu starost tretiranih `ena u raznim zemljama.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno. . U razli~itim zemljama opseg starosti `ena do 29 godina je od 5 % . i preko 40 godina 4% .34 Godina 37% 30% 40% 32% 39% 38% 37% 37% 29% 34% 34% 35 .43%. godine 17% .

Tabela prikazuje broj transferisanih embriona nakon kombinovane IVF-in vitro fertilisation i ICSI .9% 35.7% 0.1% 20.8% 10.2% 18.4% 27.1% 338 0 5 1747 0 1999 472 0 23 1993 139 97 1774 0 2138 0 43 0 421 19.3%) i ~etiri ili vi{e embriona 11 715 (6.43.9% 48.elective single embryo transfer-u.1% 14.7% 57082 33.5% 2229 28.8% 29.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 345 Tabela 4-28: Broj transferisanih embriona nakon IVF .intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 2 embriona 3 embriona 4embriona Ukupno 1embrion % % % % transfera 7754 1003 12.2% 31.1% 13.0% 0.1% 79917 46.9% 3996 51.0% 0.8% 0. dva embriona 79 917 (46.in vitro fertilisation i ICSI .8% 20.7% 19.8% 27.7% 67.0% 30.4% 171301 20747 12.9% 11.0% 2. Slovenija 6 i [vedska 281).2% 33.5% 0.0% 24.intra citoplasmatic sperm injection.5% 9.2% 45.9% 50.8% 1783 7053 3756 36406 40928 4713 1853 235 1144 13150 2563 1625 5005 1600 8857 6586 2537 22783 970 198 990 1015 5055 4689 432 141 22 81 1745 431 176 529 327 340 829 340 1825 89 11.6% 9.2% 69.0% 15.8% sferiranih embriona.6% 57.1% 0.0% 1.2% 513 5477 2525 16677 18154 786 355 164 462 4396 1458 569 974 1042 1956 5507 1467 13261 178 28.0% 27.5% 65.3% 16. Kao {to se iz tabele vidi.3% 11715 6.2% 8.4% 0.50.6% 13.5%.0% 13.5% 38.4% 44.4%.1% 14.4% 3.2% 7.7% 526 6.1% 33.8 .0% 42.0% 35.4% 56.3% 6.0% 9.1% 83.7% 47.0% 43. Podaci o eSET . Francuska 1444.8% 58. tri embriona 57 082 (33.2% 5.1% 22.8% 44.0% 19.8% 77.7 %).0% 12. Ukupan broj transfera jednog embriona je bio 20 756 (12.1% 4. izabranom jedno-embrionskom transferu su bili dostupni iz 4 zemlje sa ukupno 2295 transfera (Belgija 564.8%).4% 8. Opseg transfera tri embriona je od 3.4% 33.6% 44.4% 6.4% 16. postoje zapa`ene razlike me|u dr`avama u broju tran- .8% 10.8% 40.1%).2% 25.4% 734 586 226 11144 18085 1496 885 49 578 5016 535 783 1657 231 3933 249 687 7697 282 41. a opseg transfera ~etiri ili vi{e embriona je od 0 .6% 20.4% 7.

3% 24.5% Slovenija 975 902 789 256 199 26.4% 28.in vitro fertilisation Inicirani Aspir.4% 29.9% 22.7% po 28.3% Francuska 23347 20513 17433 4654 3508 19.2% Ukrajina 802 778 736 181 128 22.6% 30.4% 24.2% Italija 6876 6061 5235 1421 1106 20.6% 27.8% [panija 3974 3406 3032 982 601 24.6% 28.2% 26.7% 24.6% 29.0% 20.3% 24.9% 26.4% Velika Britanija 15694 14015 12794 3489 2725 22.0% 28.3% [vajcarska 954 871 769 176 140 18.4% 22.Tran. aspiracija i transfera za IVF .7% Island 153 153 138 63 53 41.9% 27.8% 22.6% 30.4% 33.3% Gr~ka 2310 2138 1929 645 487 27.2% Irska 782 725 682 166 135 21.0% Zemlje Tabela prikazuje broj trudno}a i poro|aja u odnosu na broj iniciranih ciklusa.4% 32.4% 28.4% sa opsegom od 20.2% 24.7% Holandija 9563 8426 7294 2374 24.7% 27.4% aspiraciji transferu broj trudno}a po transferu embriona bio 28.9% Rusija 4155 3793 3615 1100 607 26. Broj poro|aja po transferu embriona nakon IVF .in vitro fertilisation.2% 41.9% Nema~ka 35285 30353 25327 6827 4489 19. .6% 17. Prema tome je srednji klini~ki Trudno}e po 26.Poro|o}e aji po ciklusi racije sferi ciklusu Belgija 3316 2944 2708 775 619 23.5% Danska 5278 4999 4418 1395 1097 26.0% 33.9% Poljska 1065 1022 898 183 139 17.in vitro fertilisation Nakon IVF .2% 22.4% Finska 2651 2546 2242 671 530 25.9% 26.5% 30.1% 32.70%.8% 31.Trudn.3% 25.4% ^e{ka Republika 1459 1395 1166 357 232 24.346 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-29: Trudno}e i poro|aji nakon IVF .6% Ukupno 126961 112708 98181 27876 22.2% Portugalija 896 807 725 178 125 19.1% 29.3% 27.9% 23.0% 45.7% 22.4 do 47. 27 876 trudno}a rezultovalo iz 98 181 transfera embriona.4% 32.5% 29.3% 20.9% Ma|arska 772 699 630 183 137 23.9% 23.8% Norve{ka 2624 2463 2229 654 549 24.6% 31.7% [vedska 4048 3699 3392 1146 889 28.2% 26.in vitro fertilisation nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}e u mnogim zemljama.

5 do 44.6% 24.6% Gr~ka 3075 2947 2784 928 672 30.0% Ukupno 99976 94296 87456 25128 25.6% Velika Britanija 10645 10637 9989 2673 2141 25.1% Holandija 4162 3840 3579 1266 NA 30.6% 23.9% 25.3% 30.7% 26.2% Finska 1672 1638 1514 417 323 24.Poro|Ciklus Zemlje o}e aji po i racije sferi ciklusu Belgija 5667 5318 5046 1443 1172 25.1% [vedska 3749 3513 3194 988 771 26.1% Nakon ICSI .4% 26.5% 30.3% 35.3% 24.4% [panija 6645 6233 5833 2002 1253 30.5% ^e{ka Republika 706 694 617 146 101 20.7% Danska 3004 2884 2635 846 685 28.1% 21.4% 31.3% Poljska 1812 1762 1665 537 418 29.7% Irska 527 479 462 113 90 21.8% 33.Tran.1% 28.4% 41.8% 20.7% aspiraciji transferu opsegom od 20.6% po 28.3% 28.4% Rusija 1440 1398 1390 394 224 27.1% Ukrajina 252 247 234 48 33 19.5% 25.4% Italija 9419 8672 7915 2084 1735 22.4% 34.2% 25.0% 29.intra citoplasmatic sperm injection.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 347 Tabela 4-30: Trudno}e i poro|aji nakon ICSI .5% 22.5% 28.3% 25.3% 31. Broj poro|aja po transferu embriona nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama .7% 33.6% Portugalija 1063 966 900 217 155 20.4% Norve{ka 1405 1333 1226 327 275 23.intra citoplasmatic sperm Aspir.0% 33.1% 19.6% 32.9% Francuska 23228 20921 18973 5419 3913 23.9% Island 103 103 97 43 35 41. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona je bio 28.1% 27.3% 24.1% 28.6% 26.1% 23.7% 32.2% Ma|arska 1355 1328 1223 351 242 25.3% Nema~ka 16991 16441 15601 4176 2804 24.0% 24.9% 25.5% 28.5% 26.5% 28.3%.4% Slovenija 1046 995 811 255 203 24.4% 25.7% 44.7% sa Trudno}e po 27.5% 26.4% 26.Trudn.4% [vajcarska 2010 1947 1768 455 336 22. 25128 trudno}a je rezultovalo iz 87 456 transfera embriona.7% 23.

8% 37.9% 15.0% 16.8% 25.8% 13.2% 5.frozen embryo replacement nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama.4% 29.1% 15.8% 14.5% 16.0% 14.8% 6.5% Tabela pokazuje da je nakon FER frozen embryo replacement 6 663 trudno}e rezultovalo iz 40155 transfera.8% 17.3% 10.0% 14.5% 13.5% 11.5% 17.9% 13.0% 4.4% 25.8% 18.6% 14.6% 9.9% 11.7% 9.4% 12.2% 10.5% 9.6% 0.5% 11.1% 13.5% 15.3% 13. Broj poro|aja po transferu embriona nakon FER .8% 11.8% 10.9% 15.5% 25.7% 16.3% 8.1% 12.0% 12.0% 24.7% 16.9% 10.8% 16.5% 16.8% 11.6%.7% 0.frozen embryo replacement Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Poro|aji po Trudno}e po Otapa.8% 11.3% 19.6% 12.Poro|nje sferi no}e aji otapanju transferu otapanju transferu 2340 507 1242 2876 10036 10729 259 12 85 261 2734 311 816 120 316 371 2323 1408 1680 6160 8 1879 464 970 2488 8753 9546 247 8 83 219 2368 1337 225 697 107 279 340 1872 1208 1487 5569 8 40154 263 45 163 448 1284 1541 76 3 21 43 462 270 43 94 19 50 51 366 259 246 914 2 6663 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 11.7% 19.0% 11.0% 9.7% 15.5% 20.8% 15.4% 16.5% 14.5% 12.8% 18. .3% 25.4% 14. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona nakon FER .0% 16.0% 10.8% 20.5% 13.6% 21.2% 19.4% 10.9% 13.0% 19.0% 16.7% 16.6% 19.348 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-31: Trudno}e i poro|aji nakon FER .frozen embryo replace- ment je bio 16.2% 13.3% 12.1% 16.2% 8.8% 11.Tran.Trud.1% 30.9% 13.6% 8.8% 3.

6% 25.4% 31.0% 14.9% sa opsegom od 14 do 46.7% 19.7% 18.0% 28.0% 19.0% 22.8% 22.2% 29.4% 31.0% 46.0% 1.7% 23.3% 11 137 662 11 0 89 357 31.3% 35.6% 18.po Poropo po cije transferi trudno}a aji donaciji transferu donaciji |aji Zemlje Belgija 500 ^e{ka Republika 78 Danska 158 Finska NA Francuska 143 Nema~ka 0 Gr~ka 244 Ma|arska 18 Island 23 Irska 0 Italija 806 Holandija NA Norve{ka 0 Poljska 35 Portugalija 0 Rusija 452 Slovenija 0 [panija 1577 [vedska 0 [vajcarska 0 Velika Britanija 2135 Ukrajina 85 Ukupno 359 50 132 290 214 0 223 16 20 0 722 NA 0 35 0 383 0 1416 0 0 1982 83 5925 86 7 47 91 41 71 6 9 214 70 1 26 61 NA 33 NA 8 161 17.2% 24.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 349 Tabela 4-32: Trudno}e i poro|aji nakon donacije Trudno}e Trudno}e Poro|aji Dona.1% 32.7% 35.3% 23.5% 14.6% 29.3% 37.8% 33.4% 21.Ukupni Ukupno Poro|.0% 9. . {to je broj trudno}a po transferu od 32.5% 19.9% 20.5% 39.0% 14.4% 31.8% 19.2% 549 20 1951 403 15 25.8% 13.0% 26.8% 40.1% 30.0% 34.9% Tabela pokazuje da je nakon OD 1951 klini~ka trudno}a rezultovala iz 5925 trans- fera.7% 31.1% 31.2% 42.3% 2.1% 45.6% 16.5% 241% 17.7% 27.8%.6% 20.

9% 313 89.6% 775 82.5% 2 0.0% 0 38 100.9% 0 157 85. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 25 336 (73.2% 169 87.4% 0 0.7% 617 14.8% 108 15.8% 3 1.0% 29 87.7% NA NA 3 0.0% 26 72.04%).2% 0 0.8% 125 13.6%).0% 0 11 78. blizanaca.5% 0 0.0% 0 0.1% 0 0. .3% 26 14.5% 14 27.5% 11 1. trojki 674 (2%) i ~etvorki 13 (0.4% 5 0.0% 291 87.0% 1 0.3% 7 1 00. i to poro|aj jedne bebe.1% 25 12.9% 4 12.0% 0 0.7% 0 0.5% 0 0.4% 37 0. trojki Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Gubitak u Ukupno Klini~ki Dokum entovan .5% 7 20.8% 0 0.0% 129 80.2% 10 27.3% 8 10.6% 2 5..0% 107 79.9% 38 11.0% 0 0.0% 0.3% 28 20.3% 137 14.7% 1 1.6% 9 1.in vitro fertilisation i ICSI . blizanaca.intra citoplasmatic sperm injection.0% 46 18.4% 34 9. blizanaca.4%).6% 3 21.frozen embryo replacement.350 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-33: Udeli poro|aja jedne bebe.5% 37 72. Poro|aji jedne bebe. trojki i ~etvorki nakon IVF .0% 0 0.6% 3632 84.1% 1 100. trojki i ~etvorki nakon FER . blizanci 8396 (24.9% Tabela prikazuje poro|aje nakon IVF i ICSI. trojki i ~etvorki. blizanaca.follow poro|aja gubitak -up’’ Jedna beba % Blizanci% Trojke % 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 263 45 163 448 1284 1541 74 2 21 43 462 270 43 94 19 53 51 366 259 246 914 2 6663 56 14 27 111 291 483 11 1 7 8 83 84 7 19 4 11 4 92 65 55 75 1 NA 1 1 6 57 12 1 0 29 NA 0 0 8 4 8 29 0 8 142 0 NA NA NA 16 80.0% 0.0% 25 73. Poro|aji jedne bebe.9% NA 121 790 84.0% 4 20.0% 67 89.0 577 82.

6% NA 51.4%).0% 0.0% 2.4% 2.3% 51.4% 49.6% 35. trojki i ~etvorki.0% 0.8% 41.0% 0.5% NA 47.1% 46.2% 59.4% 58. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 3632 (84. blizanci. trojke.6% 4. blizanaca.3% 36. blizanci.2% 61.2% 37.7% Trojke NA 6.1% 0.5% 8.7% 51.5% 2.1% .5% ^etvorke NA 0.1% 56.3% 54.2% 6. Tabela 4-34: Procenat novoro|en~adi ro|enih kao jedna beba.1% 0.05%).0% 44.0% 0.0% 0.7% 31.3% 57.0% 0.9% 28.0% 0.0% 1.0% 55.0% 0.4% 5.8% 8.0% 7.7% 37.0% 0.1% 38.8% 60.8% 0.0% 0.8% 50.6% 63.0% 41.5% 61. blizanci 617 (14.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection tretmana.5% 0.0% 0.9%) i ~etvorki 2 (0.1% 11.1% 37.3% 35.0% 0.7% Blizanci NA 41.2% 42.9% 4. trojke 37 (0.8% 52.9% 46.1% 36. trojke i ~etvorke nakon IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 351 Tabela prikazuje poro|aje nakon FER frozen embryo replacement u odnosu na poro|aj jedne bebe.6% 39. Tabela prikazuje udeo novoro|en~adi koja su ro|ena kao jedna beba.5% 1.0% 0.8% 4.9% NA 0.9% 59.1% 47.1% 8.5% 39.6% 34. ~etvorke Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Ukupno beba 444 2260 1150 9302 9324 1548 526 121 297 3630 1177 899 375 1239 500 2529 2034 597 6334 264 44587 Jedna beba NA 52.2% 0.7% 12.8% 40.5% 5.0 0.7% 56.7%).0% 0.0% NA 1.7% 0.

Broj IVF . {to odgo- Smrt majke 0 0 NA NA 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 Fetalna redukcija 27 14 NA NA 0 73 16 0 0 28 NA 0 0 0 0 0 0 NA 1 82 15 256 vara incidenci od 1. Ukupno je zabele`eno 256 slu~ajeva.352 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-365 Komplikacije i elektivna redukcija fetusa Ukupno komplikacija Zemlje OHSS pri pribavlj.Krvarenje Infekcija anju oocita Belgija 139 17 8 9 ^e{ka Republika 25 7 4 2 Danska NA NA Na NA Finska NA NA Na NA Nema~ka 336 377 278 0 Gr~ka 36 1 2 2 Ma|arska 23 1 0 1 Island 2 1 0 1 Irska 11 1 2 1 Italija 255 51 41 10 Holandija NA NA Na NA Norve{ka 31 9 3 1 Poljska 54 6 6 0 Portugalija 11 0 0 0 Rusija 158 32 29 3 Slovenija 21 2 2 0 [panija 75 24 S 5 [vedska NA NA Na NA [vajcarska 17 1 0 1 Velika Britanija 376 120 6 0 Ukrajina 16 2 2 0 Ukupno 1586 652 388 36 Tabela predstavlja incidenciju OHSS ovarian hyperstimultion syndrome-a koja je zabele`ena u registrima 17 zemlje. Vidi se da je bilo 1586 slu~ajeva ovog sindroma. daje podatke o zabele`enim elektivnim fetalnim redukcijama. Ova tabela.1% od svih stimulisanih ciklusa.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa u ovih 17 zemalja je bio 146 342. Iz istih zemalja je zabele`eno 652 komplikacije pri aspiraciji oocita.in vitro fertilisation i ICSI . . tako|e.

533 aspiracija i 362 transfera je rezultovalo sa 106 trudno}a i 78 poro|aja. godini.assisted reproductive technology aktivnosti iz [panije evidentira. Nakon IVF . Norve{ka.godini na 279 267 u 2000..preimplantation genetic diagnosis je zabele`ena u sedam zemalja: Belgiji. {to je pove}anje od 8% u odnosu na 1999. godine do 1998. godine do 1999. Poslednji svetski izve{taj o IVF . va`no je napomenuti da je jedan broj trudno}a izgubljen u pra}enju. Gr~koj. pa ovi podaci ostaju samo procena.1. Ma|arskoj. [vedska. Ovo daje klini~ki broj trudno}a od 19. Broj zemalja koje su izve{tavale je nepromenjen od 1999. 19.2%. broj ro|enja jedne bebe po transferu je bio 15. godine. {to zna~i koliko se implantira embriona za jednu trudno}u. od pribli`no 180 klinika.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection.in vitro fertilisation aktivnosti poti~e iz Evrope.09%. U samoj Evropi. Holandija. i 2000. Ukupno. PGD . je pove}anje iznosilo 14% . Analiziraju}i ove podatke. Broj prijavljenih ciklusa nastavlja da raste. U Sjedinjenim Dr`avama je zabele`eno 88 077 ciklusa od 1999. 20 zemalja je transferisalo 398 952 embriona i ovo je rezultovalo 35 928 poro|aja. Navedeni izve{taj je ~etvrti uzastopni evropski izve{taj o IVF . {to zna~i da je na 11. a od 1998. [panija ima podatke od samo 36. 1998. Portugalu i Rusiji. Ovo zapa`eno pove}anje je delimi~no posledica boljeg izve{tavanja. iako su uglavnom ve}e klinike prijavile 14 500 ciklusa u [paniji. ali je i posledica pro{irenja aktivnosti u nekim zemljama. Godine 2000.in vitro fertilisation podacima iz 1998. Finska. godine je 11%.1 embrion bila jedna trudno}a.5% po ciklusu. U Italiji je prijavljeno blizu 200 000 ciklusa u 2000.in vitro fertilisation podacima i pokriva cikluse tretmana iz godine 1997. Island. Italiji. Uzimaju}i u obzir ovaj broj va`no je imati na umu da se jedan broj trudno}a gubi u pra}enju. Ovo zna~i da pribli`no 60% zabele`enih IVF . Devet zemalja u~esnica ve} ima kompletne izve{taje u svom sistemu: Danska.39% po aspiraciji i 29. Ukupno 543 ciklusa. godini i ekvivalentno je u porastu od 37% tokom perioda od ~etiri godine. godinu. godine je zabele`io 388 000 procedura {irom sveta i procenjuje sa da ovaj broj predstavlja 80% od ukupnih aktivnosti. je 569 klinika prijavilo 279 267 ciklusa. najve}i broj poku{aja dolazi iz Nema~ke sa 63 000 ciklusa. Jedan od parametara visokog kvaliteta definisan je kao broj poro|aja po transferisanom embrionu. Danskoj. Francuske sa 57 000 ciklusa i Velike Britanije sa 34 000 ciklusa.in vitro fertilisation centre. ovo zna~i pove}anje sa 203 893 ciklusa u 1997. Broj transferisanih embriona za svaki poro|aj je prema tome 11. veoma je verovatno da se samo mali deo ART . Od 1997.in vitro fertilisation i nakon 167 097 transfera. pa ta~an broj poro|aja ostaje nepoznat. Francuska. Broj poro|aja po transferisanom embrionu je bio 0. 1999. . Nakon IVF .2% po transferu. godine i okuplja 22 zemlje koje pokrivaju celu Zapadnu Evropu sa izuzetkom Austrije i Luksemburga koji nema IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 353 Radi sistematizacije bolje kontrole programa asistirane reprodukcije ESHRE european society for human reproduction and embryology uvodi parametre visokog kvaliteta. Drugi parametar visokog kvaliteta je broj ro|enja jedne bebe po transferu.. [vajcarska i Velika Britanija.

in vitro fertilisation u odnosu na 44% ICSI .assisted reproductive technology dece u ukupnom broju ro|ene dece je bio najve}i u Skandinaviji i kretao se od 2. Ukupno je prijavljeno 256 procedura. Udeo transfera tri embriona je smanjen sa 39.intra citoplasmatic sperm injection je 28. Italiji.8%. Jo{ jedan na~in za izve{tavanje o uspe{nosti bi bilo zasebno izve{tavanje o broju poro|aja jedne bebe. tako|e..37%.intra citoplasmatic sperm injection procedura je ostao isti u 2000.09% {to je ekvi- . Gr~koj. Sloveniji.3% u 2000. 56% standardnih IVF . ICSI . Kod ICSI . Me|utim. Portugalu.in vitro fertilisation je sada prose~an broj trudno}a po transferu 28. Trenutno ukupan broj ovih poro|aja iznosi 15. i 1999. U nekim zemljama je ICSI . [paniji i [vajcarskoj. Kod FER .3% na 6.7% u 1999. bilo je promena u broju poro|aja trojki koji je smanjen sa 3. godinu. Broj transferisanih embriona u IVF . visok u Skandinaviji. Alternativni na~in prikazivanja uspe{nosti unutar jednog parametra visokog kvaliteta je bio broj poro|aja po transferisanom embrionu od 0.6% 1999. dok je udeo transfera dva embriona pove}an sa 39. Kod IVF . godine. godine na 46.in vitro fertilisation i ICSI . godini. godini. godini. godine. Udeo ART .intra citoplasmatic sperm injection metoda rasprostranjenija od IVF in vitro fertilisation.1 do 3.in vitro fertilisation i ICSI .6% dok je 1999. Ovo je prvi izve{taj o ukupnom broju fetalne redukcije u Evropi.6% u 1997.4% u pore|enju sa 27.7% u pore|enju sa 27. kada se uporedi sa prethodnim godinama. godini u pore|enju sa prethodne dve godine. ali podaci od jednog broja zemalja nisu dostupni.ovum donation ciklusa je tako|e u porastu u 2000.in vitro fertilisation procedura i ICSI . Prose~an broj ciklusa na milion stanovnika u onim zemljama sa kompletnim izve{tavanjem je iznosio 856. godini.frozen embryo replacement je 16. Danska. i na 2% u 2000. godine bio 15. Ovaj broj je. godini bila sli~na sa brojem iz 1997. Prose~an broj transfera jednog embriona je ostao na oko 12%.intra citoplasmatic sperm injection ciklusima se zna~ajno rezlikovao me|u zemljama. Dostupni su bili podaci iz samo 4 zemlje koje su prijavile 2295 eSET .elective single embryo transfer-a.intra citoplasmatic sperm injection i FER .intra citoplasmatic sperm injection. Dostupnost usluga je jo{ uvek najve}a u Danskoj sa 1830 ciklusa na milion stanovnika. pa je zato mogu}e da je obavljen ve}i broj ovih procedura. Finska i [vedska su prijavile mali udeo transfera tri embriona.frozen embryo replacement i OD . Poljskoj.8%.2% po transferu nakon IVF . eSET elective single embryo transfer se pojavio tokom poslednjih godina i broj poro|aja jedne bebe nije promenjen u 2000.3% u 1998.intra citoplasmatic sperm injection od 26.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation i ICSI . u Belgiji. i u Holandiji i Francuskoj.9% u 2000. Ukupan broj trudno}a za IVF . Va`no je primetiti da je ukupna pojava vi{estrukih poro|aja nakon IVF . Broj transfera ~etiri embriona je tako|e smanjen sa 9. Postoje velike razlike u brojevima ro|enja trojki me|u raznim zemljama. Broj prijavljenih FER . Ma|arskoj. godini na 2.2% 1999. godini.frozen embryo replacement nastavlja da polako raste.elective single embryo transfer-a. godine uklju~ivali i broj eSET .intra citoplasmatic sperm injection. u odnosu na 1999. godini. na 33. Po prvi put su podaci iz 2000.7% 2000.9% u 1999.354 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odnos standardnih IVF . godini.

dostupnosti i ceni. dok ih je 1999. uklju~uju}i podatke o bezbednosti. godini pokazuje nastavak {irenja izve{tavanja u pogledu centara koji u~estvuju i broju prijavljenih ciklusa. moraju biti nadgledani i pra}eni u svojoj efikasnosti. Ukupno je prijavljeno 543 PGD preimplantation genetic diagnosis ciklusa. Poro|aji trojki se re|e pojavljuje nego u prethodnim godinama. bezbednosti.4% sli~an sa prethodnim procentima.assisted reproductive technology.european IVF .in vitro fertilisation i ICSI . kvalitetu i ceni. Sada{nji. Trendovi postaju vidljivi. . Rezultati tehnika asistirane reprodukcije. kvalitetu. godine formirana asocijacija centara koji se bave ART . ~etvrti godi{nji ESHRE european society for human reproduction and embryology Izve{taj ART . ESHRE . za parove i za dru{tvo. vi{estrukim trudno}ama. {to nagove{tava {irenje ove aktivnosti u slede}im godinama. ali je broj vi{estrukih trudno}a sa 26. godine bilo 131.assisted reproductive technology u Evropi u 2000.intra citoplasmatic sperm injection. godinom uvede i statisti~ko pra}enje programa sa evidentiranjem godi{njih podataka kod ESHRE . U Srbiji je 2006.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 355 valentno sa upotrebom 11 embriona da bi se ostvario jedan poro|aj nakon IVF . pa se o~ekuje da se sa 2007. Sada{nji izve{taj uklju~uje i podatke o efikasnosti i dostupnosti kao i o jednom veoma va`nom aspektu bezbednosti tj.european society for human reproduction and embryology.monitoring programme sada planiraju da pro{ire svoje aktivnosti nadgledanja tehnika asistirane reprodukcije.european society for human reproduction and embryology i EIM . Postoji trend ka ve}oj efikasnosti.

{tite se mehani~kim barijerama. odnosno da se naj~e{}e prilikom AIH .artificial insemination by husband ili ET . ili mogu da budu preneti preko medijuma sa kulturom. PROFILAKSA INFEKCIJA U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE In vitro oplo|enje sa transferom embriona i srodne metode asistirane reprodukcije ART . Klice mogu da poti~u iz donjeg genitalnog trakta pacijentkinje. ili piosalpingsa. Infekcija mo`e u pojedina~nim slu~ajevima da nastane i zbog akcidentnih povreda creva ili punkcija hroni~no inficiranog hidro. nose iste rizike preno{enja uzro~nika bolesti kao i kod per vias naturales koncepcije. na oko 1 : 5000 pacijenata. ili medicinskom manipulacijom u toku postupka le~enja. Pri punkciji folikula i ET . ali ne redukuje procenat trudno}a.embryo transfer-a koriste se instrumenti za jednokratnu upotrebu. Kod reproduktivno medicinskih intervencija posebnu odgovornost za zdravlje `ene koja se le~i preuzimaju lekari koji u~estvuju u tome.assisted reproductive technology za pacijentkinju i za trudno}u koja je rezultat le~enja. Redukcija klica putem detaljnog ispiranja vagine i ~i{}enja grli}a sterilnim rastvorom kuhinjske soli redukuje rizik od infekcije u istom obimu. Istra`ivanja su pokazala da je posle dobijanja jajne }elije skoro svaka ~etvrta igla za punkciju na vrhu kontaminira bak- . Postoje mnogi potencijalni rizici od infekcije.embryo transfer stvore uslovi za medicinsko preno{enje klica.356 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 22. U toku rada fiziolo{ko prisustvo bakterija donjeg `enskog genitalnog trakta sa potencijalno patogenim klicama stvara mogu}nost da se klice pri dobijanju jajne }elije prenesu intraperitonealno. Zato se preduzima opse`na priprema pacijenta za program. odnosno iz ejakulata supruga. po{to ista mogu da deluju toksi~no i na embrione. Infekcije u maloj karlici kao komplikacije vantelesnog oplo|enja su sveukupno opisane u mnogobrojnim radovima i smatra se da se javljaju jako retko. Sva ostala aparatura koja je u neposrednom kontaktu sa pacijentkinjom ili njenim telesnim te~nostima. kao {to su ultrazvu~ne sonde i pomo}ni instrumenti pri punkciji. Ne preporu~uje se pripremna dezinfekcija vagine i grli}a uobi~ajenim dezinfekcionim sredstvima. a isto tako i za dete koje se rodi zahvaljuju}i le~enju.

testirane na HIV .human immunodeficiency virus. kao i sterilne uslove spravljanja sirovina sa prevashodnom primenom materijala za jednokratnu upotrebu. Posebnu pa`nju kao potencijalni izvor infekcije. Zbog toga je neophodno dodavanje penicilina i streptomicina u medijume sa kulturom. Za{tita osoblja u laboratoriji pri radu sa potencijalnim infektivnim telesnim te~nostima se sprovodi u skladu sa propisima o za{titi od nezgoda no{enjem rukavica.hepatitis B virus.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 357 terijama. Podrazumeva se. ili metodom gradijentne selekcije centrifugiranjem. HCMV. Pojedina~ne preparacije i kulture. dovodi do efikasne fizi~ke redukcije broja klica. treba da se koriste samo posude za zamrznuti materijal. uglavnom. naprotiv ne pobolj{ava rezultate intervencije i stoga se ne preporu~uje. Priprema spermatozoida u laboratoriji putem swim-up tehnike.human cytomegalo virus i na treponemu pallidum. a u svakom tre}em punktatu folikula mogu da se doka`u bakterije koje tako mogu da budu unete u medijum sa kulturom. odricanjem od usnih pipeta kod pojedina~nih manipulacija i manipulacija sa embrionom. izbegavanjem o{trih ili {picastih instrumenata.assisted reproductive technology i stoga se ne preporu~uje. Dok su na raspolaganju rekombinantni serumski suplementi. odnosno krioprotektiranih jajnih }elija. potrebno je da se po mogu}nosti koriste humane albuminske preparacije iz karantinskog spender pools . . endotoksi~nih i bakterijskih kontaminacija. Ejakulat nikada nije apsolutno sterilan. prilikom obrade treba da se po{tuju preporuke American Fertility Society koje podrazumevaju strogu kontrolu kvaliteta kori{}ene vode radi spre~avanja pirogenih. I ovde se kao pouzdana metoda dokazalo dodavanje penicilina. HCV hepatitis C virus. HBV . posuda za skladi{tenje treba da redovno prazne i ~iste. I pored toga. redovnom dezinfekcijom radnih povr{ina sa odgovaraju}im sredstvima. normalna flora distalnog mokra}nog kanala kao i bakterije ko`ne i perinealne flore. odnosno obrade spermatozoida dovode do fizi~ke redukcije klica. koji podle`u kontroli kvaliteta od strane proizvo|a~a. U embrionalnoj laboratoriji trebalo bi da se u potpunosti radi sa materijalom za jednokratnu upotrebu. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentima isto kao i kod `ena. Osim toga. Kriokonzerviran materijal u reproduktivnoj medicini nije ni pribli`no tako visoko optere}en virusima kao krv i ki~mena mo`dina. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentkinji. njihovim pravilnim odlaganjem. zaslu`uje medijum u kome se nalazi kultura. koje mogu pouzdano da se zatvore. koje ne mogu da postanu porozne i ~ija mehani~ka stabilnost se ne menja prepakivanjem. Te~ni azot mo`e kroz pukotine da prodre u pajete i do|e u kontakt sa infektivnim materijalom. da tim koji radi u laboratoriji treba da bude vakcinisan protiv hepatitisa B. ne pobolj{ava uspeh ART. mantila i za{titnih nao~ara zbog opasnosti od prskanja.a. Ukoliko se ne koriste industrijski proizvedeni medijumi. Do kontaminacije mo`e da do|e i tokom kriokonzervacije i skladi{tenja gameta. Identifikuju se. Uz pomo} senzitivnih metoda ispitivanja klica i pored toga mogu da se doka`u u 90 do 99% svih analiza sperme. kao i opreme laboratorijskih prostorija sa lavaboima za pranje ruku i aparata za ispiranje o~iju za neodlo`nu dekontaminaciju. Pridr`avanje preporuka o higijeni za rad u sterilnim laboratorijama se podrazumeva.

HCV. treponemu pallidum. HBV. u slu~aju potrebe koristiti sopstveni serum pacijentkinje Ispiranje jajne }elije i kumulusa medijumom sa kulturom Poštovanje detaljnih propisa o higijeni za dobijanje spermatozoida Obrada spermatozoida Koriš}enje stabilnih posuda za zamrzavanje Redovno pra`njenje i ~iš}enje posuda za skladištenje kriokonzervanta Prevencija vakcinacijom za osoblje laboratorije i higijenske mere zaštite . CMV. preparaciji spermatozoida. karantinski uskladištenih spender pools-a. endotoksini. pirogeni) Kao suplement serumu koristiti samo albuminske preparacije iz testiranih na HIV.358 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-37: Mere za smanjenje rizika od infekcija kod asistirane reprodukcije Ppripremno saniranje hidro-i piosalpinksa Ispiranje vagine i tupferovanje grli}a sterilnim izotonim rastvorom kuhinjske soli pre intervencije Koriš}enje instrumenata za jednokratnu upotrebu pri punkciji folikula. kulture embriona i pri prenosu embriona Sterilizacija toplotom i po potrebi ~iš}enje ultrazvukom potrebnog pribora koji se koristi više puta Dopunjavanje medijuma sa kulturom penicilinom i streptomicinom Kontrola kvaliteta medijuma sa kulturom (klice.

gde svi podovi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 359 23. ako ne i ve}e slo`enosti od prirodnih. pH vrednosti i brojnih drugih faktora koji potencijalno uti~u na }elije na molekularnom nivou. ili kontaminacije iz bilo kog izvora. Potreba za razvojem smernica je bila logi~na posledica koja je prvi put izra`ena 1990. uspeh novih inovacija se mo`e meriti samo pore|enjem sa standardom efikasnih i reproduktibilnih utvr|enih procedura. koji se podvrgava tretmanu. . Podrazumeva se da in vitro oplodnja mora uklju~ivati sisteme jednake. Pet godina kasnije se pro{iruju uputstva sa nekoliko novih tehnika u Human Reproduction. povr{ine i komponente moraju biti laki za svakodnevno ~i{}enje. U sada{njem vremenu brze evolucije tehnologije. Samo pa`nja prema detaljima u svakom koraku tretmana mo`e optimizirati njegove {anse za ro|enje zdrave bebe. Oba dokumenta su se pokazala va`nim za primenu u svakodnevnom radu. KLINI^KA IVF LABORATORIJA Uspe{na asistirana reprodukcija uklju~uje pa`ljivu koordinaciju medicinskog i nau~nog pristupa svakom paru. uz blisku saradnju doktora. ESHRE . sestara i savetnika. Odgovaraju}i izbor pacijenata. Laboratorija za IVF . procedura i strategija i osiguravanja upotrebe najkvalitetnije prakse u reproduktivnoj medicini. ~ak. Za klini~kog biologa je osnovno da po{tuje uslove koji su izuzetno osetljivi na.laboratoriji mora biti dat minimizaciji potencijalnog rizika od infekcije. netoksi~ne sredine bez patogena uz optimalne parametre za oplodnju oocita i razvoj embriona. i prividno male promene okru`enja gameta i embriona.laboratoriji dobre gamete sposobne da daju zdrave embrione. godine kada je Focus on Reproduction objavio prve smernice za rad u laboratoriji. naro~ito temperature.in vitro fertilisation je odgovorna za osiguranje stabilne. pa zbog toga prostor sa kulturom tkiva mora da ima najvi{e standarde sterilne tehnike. stimulacija jajnika i kontrolisana procedura bi trebalo da pru`e IVF . Prvi deo ove knjige otkriva slo`enost ~inilaca koji u~estvuju u postupku uspe{ne oplodnje i razvoja embriona zajedno sa sistemima kontrole koji su razja{njeni na molekularnom nivou. Izgradnja laboratorije: oprema i prostorije Prioritet u IVF .European society for human reproduction and embryology je ulagala velike napore radi unapre|enja poznavanja tehnika. Idealno bi bilo da se jedan deo prostora odredi kao podru~je sa ograni~enim pristupom zajedno sa prostorijama za presvla~enje u ~istu operativnu ode}u i obu}u pre ulaska.

Bilo kakva interpretacija rezultata treba da bude precizna. Prilikom pu{tanja laboratorije u rad. Pojedina~na odgovornost svakog ~lana osoblja i linija odgovornosti su dati u pisanoj proceduri. Laboratorijski rezultati treba da se saop{tavaju u skladu sa pisanom procedurom. treba da bude odvojen od embriolo{ke laboratorije. kao {to su inkubatori. • Preporu~uje se minimalno dva inkubatora. • Lokacija prostora za kultivaciju i opremu. uklju~uju}i inkubatore i opremu za ~uvanje zamrznutih embriona. iscrpna i klini~ki relevantna. Novo osoblje se podvrgava uvodnom programu. centrifuge i kriooprema treba da bude logi~ki planirana unutar svakog radnog prostora. Mora postojati odgovaraju}i broj osoblja sa potrebnim iskustvom za rad u laboratoriji.. Rezultati treba da budu provereni. visina mikroskopa. pisani prenos rezultata i redovno odr`avanje opreme. Laboratorijska oprema Laboratorijska oprema koja se koristi treba da bude adekvatna za laboratorijski rad i jednostavna za ~i{}enje i dezinfekciju. efikasna upotreba prostora i povr{ine. kalibracije i materijala za kontrolu kvaliteta. • Op{ti prostor gde se obavlja pranje opreme. koji je na raspolaganju. Pravila i procedure Sve laboratorijske procedure moraju da uklju~uju pru`anje jedinstvene identifikacije pacijenta uz zadr`avanje poverljivosti prema pacijentu. doprinose radnom okru`enju koje minimizuje ometanje i zamor. • Odvojeni kancelarijski prostor treba da bude obezbe|en za administrativni rad. Potrebno je odr`avati dnevnik rada u cilju redovnog procenjivanja rezultata. Mora postojati zapis svih reagenasa. treba uzeti u obzir najnovija dostignu}a u proizvodnji opreme i izgradnji pomo}nih prostorija. podesive stolice. • Sve embriolo{ke laboratorije mora da imaju automatski pomo}ni generator za napajanje u slu~aju nestanka elektri~ne energije. Sve procedure treba da se nalaze u priru~niku u laboratoriji. odgovaraju}a klimatizacija i koli~ina dnevne svetlosti. Mora postojati pisani.360 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odabir osoblja i njihova kontrola Laboratorijom upravlja iskusan embriolog sa odgovaraju}im kvalifikacijama u skladu sa nacionalnim zakonima. Ako se koriste fiksativi. ove analize treba da budu obavljene u zasebnoj prostoriji sa fume-hood. Pa`nja se tako|e mora obratiti lokalnim zdravstvenim i bezbednosnim zahtevima. kao {to je arhiviranje i uno{enje podataka. datirani i treba da uklju~uju jedinstven identitet pacijenta. • Kriti~na oprema. sterilizacija. • Konstrukcija laboratorije treba da osigura asepti~no i optimalno rukovanje gametima i embrionima tokom svih faza tretmana. treba da bude pod odgovaraju}im alarmima i nadgledana. Neophodno je kontinuirana edukacija osoblja. itd. Visina radnog stola. potpisani i datirani protokol za svaku proceduru. Cilindri sa gasom treba da budu • Bezbednost u laboratoriji Nacrt laboratorije Embriolo{ka laboratorija bi trebalo da ima odgovaraju}i prostor radi odr`avanje dobre laboratorijske prakse i to: .

zbog prijanjanja virusa uz membranu spermatozoida.human immunodeficiency virus pozitivni.in vitro fertilisation je izvodljiva.in vitro fertilisation. • Upotreba fume-hood u slu~aju fiksativa. • Iglama i ostalim o{trim predmetima .in vitro fertilisation.in vitro fertilisation i transfer embriona ne treba poku{avati. • Upotreba netoksi~nih rukavica i maski.human immunodeficiency virus. hepatitis B/C i ostale prenosive bolesti pre tretmana ili krioprezervacije gameta. • Upotreba za{tite za o~i i lice prilikom rukovanja kriogenskim materijalima. Slede}e preporuke treba razmotriti: Ako je jedan ili ako su oba partnera HIV . Procedure su sledece: • Upotreba laboratorijske ode}e.in vitro fertilisation ili intracitoplazmati~nom injekcijom sperme. Nedavno je predlo`eno da upotreba ICSI . Za seronegativnu `enu se preporu~uje donorska sperma ukoliko je njen partner seropozitivan po{to virus HIV -1 . • Dezinfekcija i sterilizacija potencijalno inficirane opreme. • Ako je `ena inficirana virusom hepatitisa B. seronegativna `ena mora biti vakcinisana pre IVF . Prema tome: • Preporu~uje se vakcinacija osoblja protiv hepatitisa B. od izlaganja infektivnim materijalima tokom njihovog rada. • Ako je jedan partner inficiran virusom hepatitisa C. Svaka jedinica treba da utvrdi procedure i pravila za bezbednost osoblja uzimaju}i u obzir propise.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 361 sme{teni napolju ili u zasebnoj prostoriji sa automatskim pomo}nim sistemom. Infektivni agensi Sve tehnologije asistirane reprodukcije uklju~uju rukovanje biolo{kim materijalom i predstavljaju potencijalnu opasnost od preno{enja bolesti na osoblje.in vitro fertilisation se mo`e obaviti nakon konsultovanja. Prema tome. sanitarno i osoblje koje radi na odr`avanju. Za{titne mere Svrha za{titnih mera je osiguravanje asepti~kih uslova za gamete i embrione. IVF . Izvori infekcije u ovom sistemu su jedinjenja i folikularna te~nost. • U slu~aju seropozitivnosti na sifilis. • Upotreba materijala za jednokratnu upotrebu.human immunodeficiency virus mo`e biti prisutan u citoplazmi sprematozoida. • Pregled pacijenata i donora gameta na HIV .in vitro fertilisation regulisan od strane lekara. IVF . • • Ako je mu{ki partner inficiran virusom hepatitisa B. Tankovi sa azotom mora da se ~iste bar jednom godi{nje. • Inkubatore treba redovno ~istiti i sterilizovati. ali par mora biti upozoren o neophodnosti specifi~ne vakcinacije bebe na ro|enju. Nakon upotrebe mora odmah da bude odba~en u odgovaraju}e kontejnere za otpad. ili ostalih virusnih bolesti. mora biti obavljen odgovaraju}i tretman pre primene IVF . laboratorijsko osoblje mora da bude informisano o rizicima rukovanja potencijalno inficiranim biolo{kim materijalom. osim. • Upotreba mehani~kih pipeta. postoji mogu}nost da virus u|e u oocit tokom oplodnje bilo konvencionalnom IVF .intra citoplasmatic sperm injection kod pacijenata koji su pozitivni na hepatitis B mo`e pove}ati rizik uno{enja virusa u oocit. • Upotreba radnih stolova sa vertikalnim laminarnim protokom. Potencijalno infektivni materijali se moraju ukloniti na na~in koji }e za{tititi laboratorijske radnike. Iako je prijem pacijenata u tretman IVF . IVF . ako eti~ki komitet da dozvolu.

in vitro fertilisation laboratorije koja je otkrila dinami~ke interaktivne procese izme|u sistema koji rade sa vazduhom. Otkriveno je da su podni lepkovi naro~ito agresivni. Me|utim. substituisani benzeni. Dok je ve}ina organizama i vrsta do odre|enog nivoa za{ti}ena od opasnosti iz njihovog okru`enja putem njihovog imunog. Prostorije pod pritiskom koje koriste HEPA . U urbanim i gustim prigradskim podru~jima isparljiva organska jedinjenja koja stvara industrija. tako|e mogu stvarati isparljiva organska jedinjenja. minantima. uglavnom. raznolike procedure ~i{}enja. zape~a}uju i prebacuju u te~ni azot bez spoljne dezinfekcije.high efficiency particulate air filtracija ne mo`e efikasno da zadr`i gasne organske i neorganske molekule male molekularne te`ine. fenol i n-dekan oslobo|en iz vinilnih podnih plo~ica. Inkubatori dobijaju svoj ambijentalni vazduh direktno iz laboratorijske prostorije. CO2 se dovodi iz gasnih boca koje mogu biti kontaminirane organskim jedinjenjima ili metalnim konta- . CO. 4. Supstance dobijene od gra|evinskih materijala. po{to veliki broj farbi sadr`i supstance koje su veoma toksi~ne u IVF . U suprotnom. Sigurnosne pajete su zami{ljene da ispune ovaj zahtev. iz laboratorije treba ukloniti sve staklene predmete.362 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji treba rukovati uz ekstremnu pa`nju i odbaciti u specijalne kontejnere. materijala za Kvalitet ambijentalnog vazduha Va`nost ambijentalnog vazduha i mogu}e posledice hemijske vazdu{ne kontaminacije su ispitani od strane Koena.in vitro fertilisation laboratoriji. Mali neorganski molekuli kao {to su N2O.high efficiency particulate air filtraciju su napravljene u brojnim IVF in vitro fertilisation laboratorijama sa standardima koji se primenjuju za farmaceutske ~iste sobe. Instrumenti kao {to su mikroskopi. Unakrsna kontaminacija infektivnim materijalom sa jednog pacijenta na drugog jo{ uvek mo`e da se desi tokom procedure krioprezervacije kada se pajete sa spermom ili embrionima pune spermom ili embrionima. televizijski monitori ili name{taj. Ostala zaga|iva~ka jedinjenja su pesticidi i aerosoli koji sadr`e butan ili izobutan kao podlogu. 2. digestivnog i epitelijalnog sistema. Pasterove pipete i polomljene staklene predmete treba odbaciti u specijalne kontejnere. Materijal koji je deponovan u rezervoarima za krioprezervaciju mora biti ~uvan na na~in koji izbegava kontakt faze te~nog azota sa biolo{kim supstancama. HEPA . npr. SO2. isparenja iz izduvnih cevi vozila i sistema za grejanje. 3. Sve`e ofarbane povr{ine ~esto predstavljaju opasnost. Koen je sproveo detaljnu studiju hemijske kontaminacije vazduha u svim podru~jima njegove IVF . kao rezultat proizvodnje. indiskriminativni. alata. Te~nosti kao {to su podni voskovi sadr`e te{ke metale koji imaju drasti~an uticaj na implantacioni potencijal embriona. Laboratorije za in vitro oplodnju koje su postavljene u zgradama unutar zaga|enih podru~ja ili blizu industrijskih lokacija mogu biti podlo`ne ozbiljnoj hemijskoj kontaminaciji vazduha koja se mo`e odraziti neodgovaraju}im brojem trudno}a. Ukoliko je mogu}e. Uzorak za koji se zna da je kontaminiran treba da bude ~uvan u takvim visoko bezbednim pajetama. prostora. oociti i embrioni in vitro nemaju takvu za{titu i njihovi aktivni i pasivni apsorpcioni mehanizmi su. ^etiri naj~e{}a vazdu{na zaga|iva~a su: 1. aldehidi iz podnih lepkova.

mese~ne i godi{nje rasporede ~i{}enja i odr`avanja za svu opremu koja se koristi. Nacrt laboratorijskog prostora Posebna pa`nja se mora obratiti na raspored opreme u laboratoriji. Osnovna neophodna oprema potrebna za rutinsku IVF . 2. zbog akumulacije isparljivih organskih jedinjenja dobijenih iz susednih prostorija. 5.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 363 jednokratnu upotrebu i ostalih predmeta. posebno su razvijene jedinice aktivne filtracije sa filterima sa aktivnim ugljenikom i oksidacionim materijalom za IVF . inverzione i svetlosne mikroskope. rashladne te~nosti.high efficiency particulate air. zajedno sa proverama popune zaliha i njihovog datuma isteka roka upotrebe. Lokacija opreme. a neki su se akumulirali. Proizvo|a~i kompresovanog vazduha i inkubatora nemaju obzira prema specifi~nim potrebama in vitro oplodnje za ~istim vazduhom. Inkubatori Uspe{no su kori{}ena dva tipa gasne faze: 5% CO2 u vazduhu i me{avina tri gasa. naro~ito u inkubatorima. Atmosfera sa 5% CO2 je potrebna za odr`avanje odgovaraju}e pH vrednosti u bikarbonatnim sistemima medijuma kulture da bi . Nefiltriran spoljni vazduh mo`e biti ~istiji od laboratorijskog vazduha filtriranog pomo}u HEPA . Da bi prevazi{li ovaj problem potencijalnih opasnosti u ambijentalnom prostoru. Centrifuge za pripremu sperme. Inkubatore sa regulacijom temperature i koncentracije CO2. Prona|eni su anestetski gasovi. Fri`ider/zamrziva~.in vitro fertilisation laboratorije. kao {to su one u inkubatorima. Zagrejane povr{ine za manipulisanje kulturama. 3. Koen nagove{tava da mo`da postoji interakcija izme|u ~vrstih faza rastvorljivih u vodi i rastvorljivih u lipidima. Upotreba mobilnih laboratorijskih komponenti dozvoljava fleksibilnost u zadovoljavanju promenljivih zahteva. Dok se neki kontaminanti mogu apsorbovati u medijumima kulture. One se mogu postaviti unutar inkubatora. Disekcione. treba biti lokalno planirana radi efikasnosti i bezbednosti unutar svakog radnog prostora. i to. Testiranje novog inkubatora je otkrilo koncentracije isparljivih organskih jedinjenja koje su 100 puta ve}e od onih koje su dobijene iz testiranja kori{}enih inkubatora istog proizvo|a~a. nedeljne. kao {to su inkubatori i centrifuge. 5% O2 i 90% N2. ili u samom laboratorijskom prostoru. Dozvoljavanje emisije gasova iz novih laboratorijskih proizvoda je od presudne va`nosti. a arhiva ~ek-lista se mora voditi za dnevne. agensi za ~i{}enje. 4. primarna pa`nja treba da se usmeri prema osmi{ljavanju prostora za laboratoriju i susednih podru~ja. ovo se mo`e neutralisati obezbe|ivanjem ve}eg odvoda kao {to je ovla`iva~ u inkubatoru. odr`avanja i servisiranja moraju biti utvr|eni za svaki deo opreme. Rutinski rasporedi ~i{}enja. 5% CO2. procenu i arhivu. Sistem video kamera se tako|e preporu~uje za obuku. U svetlu ~injenice da se ~ini nemogu}im spre~iti zaga|enje laboratorije iz okru`enja pomo}u trenutnih tehnologija obrade vazduha. ugljovodonici i aromati~na jedinjenja.in vitro fertilisation uklju~uje: 1. Standardi za zalihe kompresovanog vazduha su zasnovani na kriterijumima koji nisu dizajnirani za uzgajane i neza{ti}ene }elije. ili specifi~nih laboratorijskih proizvoda. Mineralno ulje mo`e delovati kao odvod za ostale komponente.

filtraciju aktivnim ugljenikom. Inkubator se mora redovno nadgledati.22 µm za uklanjanje bilo kakvih ~estica i spre~avanje reverzne bakterijske kontaminacije iz okru`enja. Izbor izme|u humidifikovanog i nehumidifikovanog inkubatora zavisi od tipa kori{}enog tkivnog sistema kulture.in vitro fertilisation kulturu su predstavljeni nedavno i projektovani su da prevazi|u probleme postojanosti i stabilnosti pH vrednosti i temperature koji se susre}u kod tradicionalnih sistema sa velikim inkubatorima. Dok je vla`nost potrebna za standardnu ~etvorodelnu otvorenu kulturu. deterd`ente. industrijske otpadne vode i otpadne rastvara~e uz sezonska kolebanja temperature i padavina koja uti~u na nivoe kontaminacije. polijonski supstrati. Ponovljeno otvaranje i zatvaranje inkubatora uti~e na stabilnost okru`enja kulture tkiva. Povr{inska i podzemna voda je kontaminirana {irokim opsegom supstanci. Unutra{nje zidove i vrata treba jednom nedeljno prati sterilnom vodom i preporu~uje se godi{nja inspekcija i generalno servisiranje od strane dobavlja~a. a o~itavanja sa displeja proveravati i kalibrisati prema nezavisnim bele{kama temperature. Osoblje IVF . bu| i gljivice. ozon i fluor se mogu dodati vodi tokom procesa tretmana i moraju se ukloniti iz vode radi pripremanja medijuma kulture }elija. rastvorene katjonske i anjonske vrste. Ova ravnote`a zavisi od sastava kori{}enih medijuma i na nju uti~u temperatura i atmosferski pritisak. pH vrednosti treba da se nadgledaju sondama koje su postavljene u standardni test sistem kulture. Postoje ~etiri kategorije kontaminanata: neorganski. Kvalitet vode Pouzdan izvor ultra~iste vode je kriti~an faktor u laboratoriji. inverznu osmozu i elektro-dejonizaciju.in vitro fertilisation laboratorije treba da bude upoznato sa varijacijama njihovog izvora vode kao i sa sposobnostima njihovog sistema za pro~i{}avanje vode i treba da razvije protokole za postojano osiguravanje visokokvalitetnih zaliha ultra~iste vode. organski. alge. Sistemi obrade vode uklju~uju ~esti~nu filtraciju. Hlor. Ultraljubi~asti oksidacioni sistem nakon koga sledi Milli-Q PF Plus pro~i{}avanje pre finalne filtracije kroz filter od 0. Voda kao univerzalni rastvara~ pru`a medijum za ve}inu biolo{kih i hemijskih reakcija i podlo`nija je kontaminaciji od bilo kog drugog rastvara~a. Neki uslovi zahtevaju 6% CO2 u vazduhu da bi se odr`avala odgovaraju}a pH vrednost. Pa`ljivo kalibrisani i precizno kontrolisani CO2 inkubatori su od kriti~nog zna~aja za uspe{nu in vitro oplodnju. ~esti~ni i mikroorganizmi kao {to su bakterije.5. a protokoli za obradu vode treba da budu prilago|eni regionalnim zahtevima. Upotreba malog stonog mini inkubatora tokom prikupljanja oocita i manipulacije poma`e u minimizaciji ometanja skladi{nog inkubatora. naro~ito ako se medi- jumi pripremaju na licu mesta. uklju~uju}i |ubriva. U pro~i{}avanju vode je od presudne va`nosti analiza izvora dolazne vode zbog utvr|ivanja potrebnih koraka filtracije. herbicide. Savremeni mini inkubatori za IVF .364 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji fiziolo{ka pH vrednost bila ispod 7. upotreba uravnote`ene humidifikovane dopune mineralnih ulja dozvoljava upotrebu inkubatora bez vlage. pesticide. Vajmer je obavio potpunu analizu ne~isto}a koje se mogu na}i u vodi. Vajmer je preporu~io slede}i raspored za odr`avanje vode za sistem koji je koristio . Suvi inkubatori sa sobom nose manji rizik od gljivi~ne kontaminacije i lak{i su za ~i{}enje. hloramini.

• Zamena predtretmanskog pakovanja inverzne osmoze na svaka tri meseca. dr`a~ima pipeta i Pasterovim pipetama za slede}i radni dan. • UV recirkulacija skladi{nog rezervoara. . • Zamena 0. • Ponovo zape~atiti i ponovo sterilizovati kanistere sa pipetama. Pipete 1. one moraju biti potopljene i isprane sterilnom vodom i sterilisane suvom toplotom pre upotrebe. treba dozvoliti da pro|e 20 minuta da bi zaostali tragovi isparili pre uklanjanja oocita ili embriona iz inkubatora.22 µ m finalnog filtera svakog meseca. zape~atiti ih toplotom i odlo`iti na odgovaraju}e mesto. svaku pipetu treba pregledati i isprati sterilnim medijumom da bi se osiguralo da je ~ista i da na njoj nema ostataka. ^isto}a vode je od najve}eg zna~aja za procedure pranja. • Sanitizacija Milli-Q PF Plus sa NaOH dva puta mese~no. ta~no potrebna kombinacija }e zavisiti od sistema kulture i kori{}enih tehnika manipulacije. o~isti se suvim ubrusom i ne treba se koristiti deterd`ent i alkohol dok se rukuje oocitima ili embrionima. • Pripremiti svako radno mesto ~istim vre}ama za sme}e. • Hlorska sanitizacija sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. Zalihe za jednokratnu upotrebu se koriste kad god je to mogu}e i mora se garantovati stepen netoksi~nosti kulture. • Nadgledanje silicijuma i ukupnog organskog ugljenika u finalnom proizvodu svakodnevno. Prilikom pripreme za rukovanje Procedu ure pranja Ako laboratorija ima sistem za pripremu ultra~iste vode. Dnevna rutina ~i{}enja Ukoliko je tokom rada prosut materijal.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 365 za pro~i{}avanje vode za pripremu medijuma: • Mese~na zamena ugljenih i dubinskih filtera. Nove pipete preko no}i potopiti u ~istu Analar ili Milli-Q vodu proveravaju}i da su potpuno pokrivene. igala. • Ukloniti sve dr`a~e pipeta radi pranja i sterilizacije pre ponovne upotrebe. a sistem se treba periodi~no proveravati na prisustvo organske kontaminacije i endotoksina. radne stolove i svu opremu pranjem sa rastvorom destilovane vode i 7 X laboratorijskim deterd`entom posle ~ega sledi brisanje sa 70% metilisanim alkoholom. posebna pa`nja se mora obratiti instrukcijama za odr`avanje i hemijsko ~i{}enje. Visokokvalitetne staklene pipete za jednokratnu upotrebu su potrebne za manipulisanje gametima i embrionima. Na kraju svakog dana treba: • Sav otpad iz procedura staviti u dvostruke vre}e. • Ve`ba sanitizacije sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. sistema za prikupljanje i katetera za aspiraciju oocita i transfer embriona. • Sanitizacija skladi{nog rezervoara sa NaOH ~etiri puta godi{nje. • Zamena smolastog pakovanja za pro~i{}avanje ~etiri puta godi{nje. • Nadgledanje hlora na svakih 21 dan. Ako je potrebno koristiti bilo deterd`ent ili alkohol. • O~istiti flow hood. Zalihe Osnovni spisak zaliha je opisan na kraju ovog poglavlja. naro~ito posuda kulture. gametima ili embrionima.

Metaboli~ki i nutricionalni zahtevi embriona su slo`eni i etapno specifi~ni. 5. pa se posebna pa`nja mora obratiti na uslove skladi{tenja i preporu~eni datum isteka roka upotrebe koji je dao proizvo|a~. Osam puta isprati destilovanom vodom pa zatim dva puta u Analar ili MilliQ vodi. uklju~uju}i i izvor svih sastojaka. zapisati datum i koristiti u roku od jednog meseca od sterilizacije. Predmeti za vi{ekratnu upotrebu. Komercijalno pripremljeni i unapred testirani visokokvalitetni medijumi kulture se danas mogu kupiti od velikog broja snabdeva~a iz celog sveta. Osu{iti. naro~ito. Medijumi koji sadr`e HEPES .35-7. Potopiti u destilovanu vodu koja sadr`i 3-5% 7 X. Sterilizovati u autoklavu ili suvom toplotom na temperaturi od 180°C u trajanju od tri ~asa. Zabele`iti datum sterilizacije i odlo`iti na ~istom mestu na kome nema pra{ine. Male predmete staviti u ultrazvu~nu kadu za ~i{}enje u trajanju od 5-10 minuta. Brojne kontrolisane studije su pokazale zadovoljavaju}u oplodnju i deobu na nizu jednostavnih i slo`enih medijuma. koji odr`ava stabilnu pH vrednost u bikarbonatnom sistemu. pa izbor treba da zavisi od okolnosti kao {to su kontrola kvaliteta i primenjene procedure testiranja tokom proizvodnje. Svaka serija pripremljenih medijuma kulture se mora proveriti na osmolarnost 285 ± 2 mOsm /kg i pH vrednost 7. 6. koji moraju da budu bez endotoksina. Kontrola kvaliteta je veoma va`na u pripremi medijuma. Nakon hla|enja. Tkivni medijumi kulture Veliki broj nau~nih istra`ivanja i analiza je primenjen na razvoj medijuma koji }e uspe{no podupreti rast i razvoj embriona. Nakon isporuke se medijum mo`e podeliti na jednake male zapremine tako da se svaka mo`e koristiti za pripremu i kultivaciju gameta jednog pacijenta. Ocediti pipete i isprati ~istom vodom. rukovanje sa rukavicama bez praha non-powered ispranim u pro~i{}enoj vodi 1. 3. cena i. naro~ito vode.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). sa niskim sadr`ajem jona i garantovano bez organskih molekula i mikroorganizama. pa priprema medijuma za rutinsku upotrebu u laboratoriji nije neophodna. Medijumi kulture mogu brzo da se promene za vreme skladi{tenja. Ponovo ocediti i osu{iti pri temperaturi od 100°C u trajanju od 1-2 ~asa. se mogu koristiti . 3. garantovana efikasnost dostave u pogledu roka trajanja.in vitro fertilisation. ili dvostruko upakovati u autoklavne vre}e. jer ova ve`ba mo`e biti skupa kada se uzmu u obzir vreme i kontrola kvaliteta. 4. Postaviti ih u ~ist kanister sa vrhovima napred i sterilisati suvom toplotom u trajanju od 3 ~asa pri temperaturi od 180°C. 2. Za sada nema ~vrstih nau~nih dokaza da je neki od ovih medijuma superiorniji u odnosu na druge u rutinskoj IVF . zape~atiti u aluminijumsku foliju. Razumevanje metaboli~kih promena embriona i njihovih zahteva za supstratom i hranljivim supstancama je dovelo do velikog napretka proizvodnje medijuma. 5.366 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 2.45 i moraju se pre upotrebe podvrgnuti procedurama kontrole kvaliteta pomo}u testa pre`ivljavanja spermatozoida ili mi{jih embriona. uklju~uju}i i pripremu spermatozoida. 4.

pre inseminacije. Serum U po~etku se koristio filtriran maj~inski serum koji je dodavan u IVF . deobi. aktivaciji. a rekombinantni ljudski serum albumin mo`da }e biti dostupan u budu}nosti. pa bilo koji dugoro~ni uticaji ili posledice mogu ostati neotkriveni du`e vreme. veoma su ote`ala pronala`enje pouzdanih izvora humanog serum albumina. Nakon formiranja blastociste sledi eksponencijalno pove}anje sinteze proteina. Va`an je u odr`avanju kvaliteta embriona i spre~avanju embriona i gameta da se zalepe za staklene ili plasti~ne povr{ine olak{avaju}i tako njihovu manipulaciju. Albumin iz seruma je proteinski sastavni deo okru`enja embriona. Oni imitiraju prirodnu in vivo situaciju prate}i zna~ajne promene fiziologije i metabolizma embriona koje se de{avaju tokom predimplantacionog perioda. Iako specifi~ne potrebe embriona tokom njihovog preimplantacionog razvoja nisu potpuno definisane. Hialuronat je glikosaminoglikan prona|en u povi{enim nivoima u materici u vreme implantacije i ljudski embrion ekspresuje njegov receptor tokom ~itavog predimplantacionog razvoja. tako|e. iako se pokazalo da poma`e IVF . Neodgovaraju}i uslovi kulture izla`u embrione }elijskom stresu koji rezultuje usporenom deobom.in vitro fertilisation medijume kulture.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 367 za pripremu spermatozoida i prikupljanje i pranje oocita. Predstavljeni su medijumi bez seruma koji koriste zamene kao {to je PVA polivinil alkohol i hialuronat. Za njega se tako|e zna da formira antivirusni i antiimunogeni sloj oko embriona radi pove}anja angiogeneze i olak{avanja brze difuzije transferskog medijuma u viskozno . poznato je da HEPES . Polivinilalkohol je sinteti~ki polimer i on je.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) menja aktivnost jonskog kanala u plazma membrani pa mo`e biti embriotoksi~an. neadekvatnom aktivacijom genoma i transkripcijom gena. Tokom 1990-ih godina je veliki broj istra`ivanja doveo do razja{njenja metaboli~ke biohemije i molekularnih mehanizama koji u~estvuju u sazrevanju gameta.in vitro fertilisation kulturu. uz neosintezu glikoproteina. komercijalno dostupni. kao {to su hepatitis i HIV . kompakciji i formiranju blastociste. Zahtevi za hranljivim materijama razlikuju se tokom svih ovih razli~itih etapa. Danas je ve}ina laboratorija po~ela da koristi komercijalne gotove preparate. Maj~inski serum se rutinski tretirao toplotom da bi se deaktivirali potencijalno {tetni sastojci. zaustavljanjem deobe. oplodnji. histona i novih povr{inskih antigena.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid).human immunodeficiency virusi i Krojcfeld-Jakobova bolest krvnim produktima. Zbog toga se gameti kasnije moraju isprati u medijumu kulture. genomskoj aktivaciji. on vezuje lipide i mo`e da pomogne u vezivanju i stabilizaciji faktora rasta. Me|utim. Medijumi koji su posebno osmi{ljeni za pranje spermatozoida su. etapno-specifi~ni i hemijski definisani medijumi su dostupni za upotrebu u IVF . ali je ova procedura mogla da stvori embriotoksi~na jedinjenja.in vitro fertilisation sistemima. koji ne sadr`i HEPES . Rekombinantna tehnologija se sada sve vi{e primenjuje na komercijalnu proizvodnju izvesnog broja fiziolo{kih proteina. ne-fiziolo{ko jedinjenje. Preparati albumina mogu biti veoma promenljivog kvaliteta i nedavna razmatranja o prenosu patogenih agenasa. pogor{anom proizvodnjom energije.

epidermal growth factor. kao {to je Erlov rastvor EBSS . Blastocista sisara ekspresuje ligande i receptore za nekoliko faktora rasta i veliki broj njih mo`e me|usobno da reaguje ote`avaju}i interpretiranje uticaja pojedinih faktora koji su dodati medijumu. broj prikupljenih oocita. Kona~ni test kontrole kvaliteta je broj trudno}a. Uz pra}enje rezultata obavezna je i sistematska provera i ispitivanje laboratorijskog materijala. oplodnja. zaliha. pa se mo`e sintetizovati i izolovati u ~istom obliku. ve} zna~ajno pove}ava broj implantacija. protokol stimulacije. Faktori rasta Faktori rasta igraju klju~nu ulogu u rastu i diferencijaciji od faze prelaska morule u blastocistu. Procedure kontrole kvaliteta Laboratorije za IVF . Tako|e je mogu}e da je uklju~en u inicijalne faze spajanja blastociste sa endometrijumom. prime}eni efekti kultivacije su zavisni od sastava medijuma kulture i fizi~kim uslova u toku kultivacije. ne samo da zamenjuje albumin u kulturi. Sistem koji nadgleda pojedina~ni u~inak ~lanova tima. ili je procedura te{ka iz tehni~kih razloga.platelet derived growth factor.in vitro fertilisation treba da imaju sistem kontrole kvaliteta.heparin binding epidermal growth factor su prou~eni u IVF . vreme inseminacije. EGF . Teku}e bele`enje rezultata oplodnje. a oociti dobijeni iz medijuma za ispiranje se kasnije moraju oprati u medijumu kulture pre transfera u njihovu finalnu kulturu. LIF . TGFβ . Insulin. Za ispiranje se tako|e mogu koristiti i HEPES . folikuli se mogu ispirati fiziolo{kim rastvorom. uz dodavanje heparina sa koncentracijom od dve jedinice po ml. analiza sperme. sa redovnim ocenjivanjem je od pomo}i u odr`avanju optimalnog standarda rezultata. Ako je broj folikula mali.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) medijumi. HB-EGF . Preliminarna ispitivanja pokazuju da njegovo prisustvo. Mogu}e je da autokrini i parakrini uticaji trofi~nih faktora postoje me|u embrionima. PDGF . umesto pojedina~no. uzrok neplodnosti. Temperatura i pH vrednost medijuma za ispiranje se moraju pa`ljivo kontrolisati. pobolj{ava njihovu implantaciju. transfer embriona i krioprezervacija.in vitro fertilisation kulturi Uzgajanje embriona u grupama.leukemia inhibitory factor. . Tako|e je va`no bele`iti detalje o serijama medijuma i ulja radi kasnijih referenci Folikularno ispiranje Danas se ne koristi rutinski ispiranje folikula u toku punkcije. naro~ito odnosa embrion/zapremina medijuma.transforming growth factor. Dnevne bele{ke u vidu laboratorijskog dnevnika su va`ne jer sumiraju detalje o pacijentima i ishodu laboratorijskih procedura: starost.368 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji te~no okru`enje materice. detalji o pripremi sperme. deobe i razvoja embriona pru`a najbolje kratkoro~ne dokaze dobre kontrole kvaliteta.transforming growth factor. Balansirani rastvori soli. Me|utim. se mogu koristiti za folikularno ispiranje. deoba.Earle's balanced salt solution. Definisanje njihovih uloga i potencijala za pobolj{anje in vitro predimplantacionog razvoja je komplikovano dodatnim ~iniocima kao {to je genska ekspresija. nadgledanjem svih procedura i komponenti laboratorije. opreme i instrumenata. Hialuronat nema proteinske poddelove. TGFα .

in vitro fertilisation. materijala ili zaliha kori{}enih u sistemu kulture. Minimalno 65% inseminiranih oocita treba da rezultuje embrionima u deobi drugog dana. . Inkubirati jedan kontrolni i jedan probni uzorak na 37°C i po jedan od svakog na sobnoj temperaturi. radi detekcije toksi~nosti i suboptimalnih uslova kulture. ali mo`e pomo}i u identifikaciji specifi~nih problema. ve} i mRNK messenger ribonucleic acid i proteine koji su neophodni za dalji razvoj. a stepen deoba >95%. Obavljen je jedan broj biolo{kih ispitivanja. Stepen deoba je va`an po{to arest u fazi dva pronukleusa ukazuje na ozbiljan problem.2-7. Vrednost pH mora da bude unutar granica 7. bez diskriminacije. treba da budu testirani pre upotrebe. kao {to je pre`ivljavanje humanih spermatozoida. Validnost ispitivanja mi{jih embriona je dovedena u pitanje kao pouzdano ispitivanje za ekstrapolaciju u klini~koj IVF . Fizi~kohemijska ograni~enja testiranja kulture medijuma su. filtera i posuda ponekada mogu da budu embriotoksi~ne. test treba ponoviti. veli~ina embriona se pove}ava u odnosu na zapreminu citoplazme. Ako postoji bilo kakva sumnja. pokretljivost i progresivnost. ne samo citoplazmu. Nijedan trenutno dostupan sistem ne mo`e da garantuje detekciju niskih nivoa toksi~nosti. Studije su pokazale da ulje mo`e da stupi u interakciju sa razli~itim plasti~nim posudama {to uti~e na razvoj embriona. pa ispiranje posuda medijumom pre upotrebe mo`e biti korisna predostro`nost. Mi{ji embrioni }e se razvijati iz dvo}elijske etape u velikom broju medijuma kulture. Ve}e varijacije bilo kog parametra ukazuju na lo{u tehnologiju i neadekvatnu kontrolu tokom proizvodnje {to vodi ka lo{oj reproduktibilnosti. a poznato je da ova pretpostavka nije ta~na. Embrion gubi. U rutinskoj IVF . Osmolarnost mora da bude unutar granica 275-305 mOsm sa ukupnom varijacijom ne ve}om od 30 mOsm. Proceniti svaki uzorak po brojnosti. Probni i kontrolni uzorci treba da pokazuju jednako pre`ivljavanje. pokretljivosti i progresivnosti nakon 24 do 48 ~asova. Podeliti odabrani uzorak na ~etiri jedaka dela: dodati materijal za testiranje u dva dela i istu koli~inu kontrolnog materijala koji se trenutno koristi u druga dva dela. sto ne va`i za humane embrione. ulja. ako nisu ranije testirani. linije somatskih }elija i kulture mi{jih embriona iz jedno}elijske ili dvo}elijske faze. a citoplazmi~ni blebovi se formiraju u cilju kompenzacije i dostizanja adekvatnog odnosa nukleus citoplazma za ulazak u mitozu.5 sa maksimalnom varijacijom od 0. Kvalitet plastike koja se koristi za kulturu tkiva mo`e se promeniti i takve promene u proizvodnji {priceva. Predlo`ena korisna rutinska procedura kontrole kvaliteta uklju~uje: Test pre`ivljavanja spermatozoida Odabrati normalan uzorak ispranih pripremljenih spermatozoida i proceniti brojnost. Ako je osmolarnost kulture niska. Ona pretpostavlja da su zahtevi za humane i mi{je embrione isti. Plasti~ne posude kulture tkiva su povremeno bile promenljivog kvaliteta. tako|e. veoma va`na.in vitro fertilisation kulturi je o~ekivan broj oplodnje >70%.4 jedinice pH. Mi{ji embrion ne mo`e da reguli{e svoju endogenu metaboli~ku rezervu pre kasne dvo}elijske etape. Nove serije medijuma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 369 zajedno sa uvo|enjem bilo kog novog metoda ili upotrebljenog materijala.

parafinsko ili silikonsko ulje treba da pri isporuci bude sterilno i da ne zahteva sterilizaciju ili filtraciju. pa preporu~uju da se ulje {titi od svetlosti i tretira kao fotoreaktivno jedinjenje. Ulje ima i neka negativna svojstva . 2. Humani oociti su izuzetno osetljivi na kratkotrajno hla|enje in vitro i umerena sni`enja temperature mogu da izazovu nepovratni poreme}aj mejotskog deobnog vretena uz mogu}e rasturanje hromozoma. Dopuna uravnote`enog ulja kao dela tkivnog sistema kulture donosi specifi~ne prednosti: 1. Posmatra se i procenjuje svaki embrion. ~etvorodelne posude za kulturu i Petrijeve posude koje sadr`e mikrokapi medijuma kulture ispod sloja parafinskog ili mineralnog ulja. doprinelo ve}em broju preklini~kih i spontanih abortusa koji slede IVF . on mora da bude sposoban da strogo odr`ava fiksirane stabilne parametre temperature.370 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kultura prekobrojnih oocita Prekobrojni oociti od pacijenata kod kojih je prikupljen veliki broj oocita se mogu koristiti za testiranje novog materijala kulture. uti~e na koncentrisanje kiseonika u medijumu uz rezultuju}e uticaje na osetljivu ravnote`u metabolizma embriona. Ono spre~ava slobodnu difuziju metaboli~kih nusprodukata kao {to je amonijak. Sistemi kulture tkiva Posude koje su uspe{no kori{}ene za in vitro oplodnju uklju~uju epruvete. temperaturu i osmolarnost medijuma tokom manipulisanja gametima. a akumuliranje amonijaka u medijumu kulture je toksi~no po embrion. a procedura mo`e da oslobodi potencijalne toksine iz kontejnera. Ulje spre~ava isparavanje i odla`e difuziju gasa ~ime odr`ava stabilnim pH vrednost. Prema tome. Bez obzira na to koji je sistem upotrebljen. Bilo je sugestija da bi ulje moglo da pobolj{a razvoj embriona tako {to }e iz medijuma ukloniti toksine rastvorljive u lipidima. Analize embriona dobijenih putem IVF . Upotreba ulja tako|e. 3. {tite}i embrione od zna~ajnih kolebanja njihove mikrosredine. Priprema ulja Mineralno. Provo i Her su izvestili da izlaganje mineralnog ulja direktnoj sun~evoj svetlosti u trajanju od 4 ~asa rezultuje izuzetnom embriotoksi~no{}u. Kultura multipronuklernog embriona Oociti koji pokazuju abnormalnu oplodnju prvog dana nakon inseminacije se mogu koristiti za testiranje novih serija materijala.in vitro fertilisation su pokazale da je veliki broj njih hromozomno abnormalan i mogu}e je da je rasturanje hromozoma izazvano temperaturom. va`no je kontrolisati kolebanje temperature od trenutka aspiracije folikula i tokom svih manipulacija oocitima i embrionima pomo}u zagrejanih mikroskopskih etapa i grejnih blokova ili platformi. Ulje se pona{a kao fizi~ka barijera i odvaja kapljice medijuma od atmosfere i vazdu{nih ~estica i patogena. Razvoj embriona do faze blastociste se smatra dokazom adekvatnih uslova kulture. Visoka temperatura sterilizacije mo`e da bude {tetna po samo ulje. pH vrednosti i osmolarnosti. . Uzgajati bar 6 oocita u kontrolnom medijumu i najvi{e 4 u probnom medijumu. Ulje spre~ava isparavanje: ovla`eno i unapred uravnote`eno ulje dozvoljava upotrebu inkubatora bez ovla`iva~a koji su lak{i za ~i{}enje i odr`avanje.in vitro fertilisation i intrafalopijski transfer gameta.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 371 Osnovna oprema potrebna za IVF laboratoriju u Embriologija CO2 bioinkubator CO2 rezervni bioinkubator Disekcioni mikroskop Laboratorijski mikroskop Inverzioni mikroskop sa sistemom za mikromanipulaciju Grejne povr{ine za mikroskop i podru~ja za manipulaciju Grejni blok za epruvete Laminarija Sistem za krioprezervaciju Fri`ider Centrifuga Medijumi za kulturu Aspiracioni set Kateteri za transfer Potro{ni materijal za jednokratnu upotrebu .

su slede}e: . produ`ava kroz zeleni filter koji isklju~uje sve druge svetlosti izvan opsega 546 ± 5 ηm talasne du`ine. . Kristalna te~nost menja okvir ~itanja ovog pomeranja svetlosti pod razli~itim Sl. Kori{}enjem Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema dobijamo izvanrednu rezoluciju. bojenjima ili drugim tehnikama koje bi dovele do njenog razaranja. Kad ova svetlost nai|e na birefringentne strukture. . kao {to je deobno vreteno.Polscope Prednosti Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema pominjanom u poglavlju o PGD . elektronske kontrole. Svetlost sa mikroskopa. Od velikog zna~aja je mogu}nost rada u in vitro uslovima sa }elijom koja nije podvrgnuta fiksaciji. video . osvetljenost i visok kontrast slika mejoti~kog vretena.372 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 24. Sistem ~ini integrisani set mikroskopskih dodataka koji se sastoji od jedinstvene kristalne te~nosti polarizovane tehnologijom svetlosnog kontrasta.posedovanje step by step software. POLSCOPE .127. polarizacionih algoritama.visok kontrast slike. ona se prelama i prolazi kroz kristalnu te~nost ispod. Vi|enje uzorka kroz okular je isto kao i na kompjuterskom monitoru. . Obra|ene slike mejoti~kog vretena se pokazuju visokim belim kontrastom na zatamnjenoj podlozi kompjuterskog monitora.preimplantation genetic diagnosis. Vretena su vidljiva kroz okulare zbog menjanja polarizacionih stanja kristalne te~nosti polarizacionog kompenzatora.SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging system nam danas omogu}ava da neinvazivno posmatramo u in vitro uslovima mejoti~ko vreteno u `ivim oocitima. kamere i softvera koji nam daje jasno svetlo i visoko kontrasno vi|enje mejoti~kog vretena. nezavisno od orijentacije polarizatora ili uzorka.digitalna obrada i pregled slika. CRI step by step softver program omogu}ava brzu obradu slika.direktan prikaz na kompjuterskom monitoru. prolaze}i kroz cirkularni polarizator sa jednako ure|enim zracima svetlosti. 4.

razli~itog od indeksa prelamanja druge ose. kolagen. koji je u ovom slu~aju izvr{en pomo}u kristalne te~nosti univerzalnog kompenzatora i drugih elemenata Polscope sistema. Pojavljuju se homogeno i bezstrukturno kada su povratno osvetljene belom svetlo{}u.Strukturna gustina deobnog vretena . bez tretiranja egzogenim bojama. 4. Ova tehnika je zasnovana na merenju birefringence zaostatka koji je uzrokovan svojstvima uzorka.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 373 uglovima {aljuci sve informacije u ra~unar koji ih prera|uje u slike. ve} na odgovaraju}i na~in ure|ena.128. Daljom obradom dobijaju se slike birefringentnih delova uzorka i svih polarizacionih uglova koji su proizvedeni pomeranjem informacija prikupljenih u kristalnoj te~nosti. upotrebom algoritama. Birefrigence pru`a jedinstvenu mogu}nost da se izmeri i analizira strukturni red uzorka. Zaostatak je proizvod birefrigence uzorka. Opti~ka svojstva koja produkuju ovaj efekat nazvana su birefrigence. kada prose~na molekularna orijentacija nije anizotropne }elijske stukture. Ako je uzorak kroz koji prolazi svetlost opti~ki anizotropan on menja polo`aj polarizovane svetlosti. miozin. bojenjem ili pribegavanja destruktivnom i skupom elektronskom mikroskopu. Ova osa je nazvana spora osa. Kada se smeste izme|u dva polarizatora strukture postaju vidljive. automatizaciju procesa merenja i obezbe|uje visoku osetljivost i visoku prostornu rezoluciju. Merenje promene faze mo`e biti upotrebljeno za determinaciju birefrigence koji mo`e da se koristi za analizu i merenje molekularnog reda uzorka. Polarizovana svetlost paralelna sa jednom osom kre}e se razli~itom brzinom kroz uzorak za razliku od polarizovane svetlosti paralelne sa ortogonalnom osom. koji dovodi u vezu ovaj zaostatak sa veli~inom i orjentacijom molekularnog reda. Upotreba Polscope olak{ava analizu uzoraka. koja tipi~no menja ta~ku po ta~ku u uzorku. fluorescentnim markiranjima. Ako su ove dve svetlosne komponente u fazi kada ulaze u uzorak one }e u uzorku iza}i iz faze. Birefrigence orijentacija je u koleraciji sa molekularnom orijentacijom. Anizotropne celularne strukture kao {to su tubulin. Mnoge materije u biomedicini su providne. Sl. su birefrigentne. Kvantitativno birefrigence prikazivanje se odnosi na merenje 2-D reda ta~aka. Birefrigence orjentacija se odnosi na opti~ku osu u uzorku koja ima ve}i indeks prelamanja. aktin. Anizotropne strukture sadr`e dve opti~ke ose sa indeksom prelamanja du` jedne ose. Birefringence se javlja kod molekularnog reda.

374 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Azimut prikazuje strukturnu orijentaciju uzorka. Aneuploidija je uzrok abnormalne fertilizacije sa posledicama rane smrti embriona. 4.Oocit Na slici se vidi pored tankog unutra{njeg sloja deblji radijalni i spolja{nji tangencijalni sloj.Mitoza Sl.Mejoza Sl. ili rasutosti kroz citoplazmu i dovodi do aneuploidije posle oplo|enja. Fibrili vretena su orjentisani radijalno u unutra{njem. 4. kao i u spolja{njem sloju zone pelucide. 4.Metafazno vreteno jajne }elija Metafaza je okarakterisana potpuno oformljenim deobnim vretenom i linearno raspore|enim hromozomima u ekvatorijalnom delu deobnog vretena.132. jer znamo da je mejoti~ko vreteno klju~no za normalni hromozomski raspored i deljenje maj~inskih hromozoma tokom mejoze. 4.131. Mo`e se videti i u vektor formatu kao azimut polo`en preko znatno uveli~ane slike dela zone pelucide. Pregled promena u mejoti~kom vretenu je od velikog zna~aja. Sl. Na donjoj slici mo`emo videti razli~ite boje primenjene u predstavljanju uzorka. Zahvaljuju}i upotrebi polskopa mo`e se u in vitro uslovima klini~ki predvideti kvalitet i starost oocita.129. O{te}enje mejoti~kog vretena rezultuje u reorganizaciji. spontanog .130. Sl. Istra`ivanja se zasnivaju na prou~avanju uspe{nosti fertilizacije oocita u zavisnosti od morfolo{kih osobina njihovog mejoti~kog vretena druge metafaze.

Gustina vretena ukazuje na hromozomsku abnormalnost . Zbog relativno malog broja tretiranih pacijenata statisti~ka analiza rezultata je predvi|ena u narednom periodu. za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta.spindle view imaging system koristimo od 2003. 4. Sl. Posmatranjem strukture vretena `ivog oocita i utvr|ivanjem rasporeda hromozoma predstavlja va`an deo preimplantacione dijagnostike koja je danas nezabiolazni deo u programima asistirane reprodukcije. Konvencionalne metode za prikazivanje mejoti~kog vretena. Polscope . godine. imunolo{ko bojenje i elektronska mikroskopija koriste fiksaciju i tako ograni~avaju prou~avanja dinamike vretena zbog destrukcije }elije.133.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 375 abortusa i nastajanja naslednih bolesti. Upotreba polskopa je dovela do velikog pomaka u preimplantacionoj dijagnostici omogu}avaju}i kompletnu analizu dinami~kih }elijskih struktura u in vitro uslovima. o ~emu je bilo govora u delu o procesu starenja i njegovom zna~aju za metode asistirane reproduktivne tehnologije. Polscop se tako|e koristi za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi.

Ovakva definicija implicira dodatno definisanje vrsta stem }elija. Tomson i saradnici 1995. Odgovaraju po funkciji }elijama jednog dela humane blastociste od 5 do 14 dana. STEM ]ELIJE Studije teratokarcinoma mi{eva 60-ih godina pro{log veka ustanovile su poseban tip mati~nih stem }elija nazvanih embrionalne karcinoma }elije.embryonic stem }elijsku liniju. Isti tim 1998. }elijama ICM . Teoretski. 4. prete`no u pravcu prou~avanja stem }elije pluripotentnog tipa.376 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 25.embryonic stem }elijsku liniju iz ICM . Najuop{tenija definicija stem }eliju odre|uje kao }eliju poreklom iz embriona. .inner cell mass blastociste mi{a. Evans. Godine 1981.embryonic stem }elijske linije. Pluripotentne stem }elije su }elije koje mogu dati derivate sva tri klicina lista mezoderma. Rezultati pomenutih studija su podstakli dalja istra`ivanja stem }elija. fetusa ili adulta koja pod odre|enim uslovima ima sposobnost samoreprodukcije tokom dugih perioda i diferenciranja u specijalizovane tipove }elija koji izgra|uju tkiva i organe. pluripotentne stem }elije mogu dati svaki }elijski tip organizma i proliferisati beskona~no.ICM . endoderma i ektoderma. Tokom razvoja stem tehnologije definisana su tri tipa pluripotentnih stem }eliskih linija: Sl.inner cell mass. kao i sve }elije u prvih par dana brazdanja. Kaufman i Martin izvode prvu embrionalnu ES . Tipovi stem }elija Totipotentne stem }elije imaju potencijal razvi}a u }elije celog organizma.134.embryonic stem }elijsku liniju pri WiCell Research Institute. godine uspe{no izvode prvu primatsku ES . Do danas je izvedeno preko sto humanih ES .embryonic stem }elijskih linija. godine izvodi prvu humanu ES .inner cell mass U narednih 20 godina usledili su poku{aji definisanja in vitro uslova za izvo|enje prve humane ES . Ove }elije su se pokazale pluripotentnim daju}i derivate sva tri klicina lista.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 377 . Sl. 4.135.embryonic stem }elije.Embrionalne stem ES . primer hematopoeti~na stem }elija. Izvode se iz blastociste preimplantacionog embriona. Unipotentne. dok druge adultne stem }elije mogu dati nekoliko specijalizovanih derivata. Izvode se iz gonadalnih tumora teratokarcinoma koji sadr`e derivate sva tri klicina lista. . na primer spermatogonije koje daju spermatozoide. Potreba za ovim slo`enim izrazom dolazi usled sposobnosti nekih adultnih }elija da daju isklju~ivo jedan izvedeni }elijski tip. Ova tri tipa }elija nisu jednaka po svojoj sposobnosti proliferacije i diferencijacije.Embrionalne germinativne EG }elije.Embrionalne karcinoma EC . . istra`ivanja su pokazala plasti~nost stem }elija i sposobnost adultne stem }elije jednog tkiva da generi{e specijalizovani }elijski tip ili tipove drugog tkiva. Izvode se iz primordijalnih germinativnih }elija postimplantacionog embriona.embryonic stem }elije. multipotentne stem }elije su }elije adultnog organizma sposobne da se diferenciraju u }elije jednog ili nekoliko }elijskih tipova.Plasti~nost adultnih stem }elija . Dodatno.

. krvi. . ]elije gube sposobnost diferencijacije i obrnuto. klju~ni faktor za odr`avanje proliferacije i nediferenciranog stanja }elija i visok nivo alkalne fosfataze .poseduju stalnu i visoku aktivnost telomeraze. . ko`i. Pored toga {to je neophodno prisustvo feeder cells. . kornei i retini oka. na uspe{nost kulture uti~u i drugi.zadr`avaju sposobnost beskona~ne proliferacije simetri~nim deobama bez diferencijacije hESC-human embryonic stem cell. U sudu za kulturu neophodan je monosloj }elija tipa fibroblasta.deoksiribonukleinsku kiselinu.pokazuju i odr`avaju pun diploidan i normalan komplement hromozoma. Sve ES embryonic stem }elijske linije ne pokazuju ovu osobinu. mogu se dobiti }elije specifi~nih karakteristika.odlikuju ih slede}i povr{inski }elijski markeri: SSEA-1 izostaje SSEA-3 prisutan SSEA. enzima koji odr`ava du`inu telomera hromozoma. . regulisane su unutra{njom signalizacijom i spoljnim faktorima. koje ih defini{u kao ES . Moraju se svakodnevno prihranjivati.4 prisutan TRA-1-60 prisutan TRA-1-81 prisutan. feeder cells koji podr`ava rast ES embryonic stem }elija. Tokom kultivacije rastu i razdeljuju se kao relativno spljo{tene i rastresite kolonije. mozgu.population doubling time od 36 ~asova. hESC . te{ke za identifikovanje i izolaciju.378 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Adultne stem }elije su nespecijalizovane }elije sposobne da proizvode svoje identi~ne kopije i da se diferenciraju u specijalizovane }elijske tipove tkiva iz kojih poti~u.pokazuju ekspresiju transkripcionog faktora Oct-4 . Tehnologija kultivacije adultnih stem }elija susre}e se sa problemom njihove umanjene proliferativne sposobnosti. bez LIF .octamer -4. skeletnim mi{i}ima. . kariotip. Novije studije pokazuju da one imaju potencijal za produkciju {ireg raspona }elijskih tipova uz ne{to ve}u efikasnost.nemaju G1 fazu }elijskog ciklusa. Kultivacija ES .zadr`avaju razvojni potencijal formiranja izvedenih derivata sva tri klicina lista. Medijum za kultivaciju je DMEM Dulbecco s modified Eagle s medium sa 20% seruma FCS . ve}inu `ivota provode u S fazi sinteti{u}i DNK .embryonic stem }elija mo`e dati koloniju geneti~ki identi~nih }elija sa zadr`anim karakteristikama originalne }elije.fetal calt serum i dodacima. Adultne stem }elije su retke. sve do uspostavljanja besmrtne linije. jetri.mouse embryonic stem cell.klonogene su.inner cell mass iz blastociste petog dana i njihove kultivacije u posebnim uslovima. Nalazimo ih u ko{tanoj sr`i.embryonic stem }elija Embrionalne stem }elije su osetljive i zahtevne u kulturi. Su{tinski problemi su stepen reprogramiranja jedra i odr`avanje stabilnog kariotipa. pankreasu i du` gastrointestinalnog trakta. .leukemia inhibitory factor neophodnog za mESC . . Relativno duge telomere indikacija su sposobnosti za dugi niz deoba. Rast im je relativno spor PDT . pojedina~na ES . pulpi zuba. za sada nepoznati faktori.human embryonic stem cell Nakon izolacije }elija ICM . uspe{nom proliferacijom istih.ne pokazuju X inaktivaciju.embryonic stem }elije: .

Studije diferencijacije transdukovanih ES . Dodavanje nekog faktora rasta u cilju usmerene diferencijacije samo indukuje ekspresiju vi{e }elijskih markera.embryonic stem }elija. njihova sposobnost za diferencijaciju i kariotip. Pravci istra`ivanja i primena Eksperimenti sa mi{jim ES embryonic stem }elijama su dobrim delom razjasnili procese u embrionalnom.embryonic stem }elije se mogu transdukovati vektorima gena. kada razni tipovi molekularnih nosa~a unose strani gen u }elije doma}ina. Sistem }elijske kulture za studije mehanizama diferencijacije Prvi korak u ovim studijama je izdvajanje hESC . kao i in . bilo egzogenih. U takvom sistemu kulture dolazi do spontane diferencijacije hESC . Na svakih nekoliko pasa`a testira se pluripotentnost ES . kao i u centrima koji date }elije dobijaju za istra`ivanje. Cilj istra`ivanja je identifikovanje novih gena regulatora razvi}a i pra}enje diferencijacije }elija u kojima je dati gen aktivan. Za savremenu embriologiju je od izuzetne va`nosti izgraditi kompletnu mapu ekspresije gena tokom razvi}a sisara. zasejati u monosloju i potom izlo`iti Studije faktora nepravilne embriogeneze Jedan od prioriteta humane embriologije je definisanje teratogenih. naro~ito ~oveka. gene trap vectors. dele. 4. Tako|e su poslu`ili u studijama adultne homeostaze. fetalnom i postnatalnom razvi}u.human embryonic stem cell iz kokulture sa feeder }elijama.razbiti na suspenziju pojedina~nih }elija.biti ostavljene da se spontano diferenciraju unutar embrioidnih tela u cilju dobijanja ve}e koli~ine razli~itih tipova }elija u odmakloj diferencijaciji.ES . pra}enja kako se razli~iti }elijski tipovi formiraju.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 379 Sl. faktora i razumevanje uzroka nepravilne embriogeneze. Humane ES . odr`avaju.human embryonic stem cell linije.136. bilo endogenih. ES embryonic stem }elije i u ovom slu~aju poslu`i}e kao in vitro sistem za studije efekata teratogenih supstanci i drugih egzogenih uzroka nepravilnog razvi}a. .embryonic stem }elijama danas se vr{e u istra`iva~kim centrima koji imaju vlastite hESC . Ekperimenti sa humanim ES .embryonic stem }elije sa feeder cells faktorima rasta u cilju dobijanja }elija odre|enog tipa.embryonic stem }elije su se pokazale kao izvanredan eksperimentalni model u studijama embriogeneze. Sledi gajenje u suspenziji u sudu sa neadherentnom podlogom.embryonic stem }elija ES .human embryonic stem }elija i formiranja embrioidnih tela. Rezultat nikad nije homogena }elijska populacija koja bi se sa sigurno{}u proglasila funkcionalnim }elijama `eljenog tipa i bila kao takva primenjena u isra`ivanjima ili terapiji. ]elije embrioidnih tela se potom mogu: . diferenciraju i migriraju.

Opravdanost stava da su hESC . klonabilne i kariotipski stabilne.embryonic stem }elije bi mogle biti neograni~ena zaliha za humanu transplantaciju pod uslovom da se prevazi|e problem dobijanja dovoljne koli~ine ES embryonic stem }elija za detaljnu karakterizaciju istih. netransformisane. Ako na sve ovo potro{imo 80 pasa`a. Isto tako je dokazano da su hESC .human embryonic stem cell i pored realnih problema u njihovoj kultivaciji.human embryonic stem cell telomeraza . jedna }elija da}e 10 21 }elija i sa samo 1% efikasnosti diferencijacije bi}e obezbe|ena koli~ina }elija za tretman 10 miliona pacijenata sa po 1012 }elija (≈1kg). Potencijalna primena ES .380 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vitro sistem za studije sa ubacivanjem reprogramiranih gena u }elije u kojima su dati geni disfunkcionalni. In vitro tehnike za tuma~enje razvojnih procesa ES . u preostalih 70 pasa`a. naj~e{}e se diskutuje o primeni u transplantacionim terapijama. Sistem }elijske kulture za molekularno geneti~ke eksperimente Izdvajamo samo dva tipa eksperimenata kao ilustraciju primene ES . zatim da su humane ES . o{te}enja srca. potvr|eno na ES embryonic stem }elijama mi{a.embryonic stem }elije su pogodan eksperimentalni model na kom se prou~avaju razvojni procesi u naj{irem smislu. mogu}e re{enje za bezbednu transplantaciju. a koji se de{avaju tokom eksperimenata sa: usmeravanjem diferencijacije }elija. tendencija ka diferencijaciji i niska klonogena sposobnost. biolo{ki sigurne po pacijenta. sa izvesno{}u opstanka u telu recipijenta. karakterizacije }elijske linije u izvo|enju. U okviru 150 pasa`a dovoljno je prostora za zamenu jedra. testiranja pre terapije i samu transplantaciju. mi{i}ne distrofije i drugih.embryonic stem }elija u medicini Me|u brojnim potencijalnim prakti~nim primenama hESC .embryonic stem }elije vijabilne.human embryonic stem cell.embryonic stem }elija u istra`ivanjima savremene molekularne biologije: mapiranje mre`e transkripcionih faktora koji reguli{u ekspresiju gena specifi~nih za neko tkivo pore|enjem mutantnih i divljih tipova ES embryonic stem }elija i analiza uticaja specifi~nih kombinacija spoljnih citokina i faktora rasta na }elijsku diferencijaciju.embryonic stem }elija s kojim se od po~etka susre}u istra`iva~i su relativno spor rast hESC . dijabetes mellitus. testiranje kvaliteta i kreiranje banke }elija za naknadnu diferencijaciju.pozitivne. po standardizovanim procedurama. genetsko manipulisanje. zameni ili obnavljnju tkiva koja su o{te}ena sistemskom bole{}u ili povredom. ES . .human embryonic stem cell. klonalnu selekciju. Odgovaraju}e diferencirane i potpuno klini~ki testirane. markiranjem linija. ablacijom }elija i nekroti~ne i programirane }elijske smrti. selektovanjem }elijskih linija. ove }elije bi se mogle transplantirati u tretmanu slede}ih oboljenja: Parkinsonova bolest. traume ki~mene mo`dine. sa zadr`anom sposobno{}u diferencijacije i nakon vi{e stotina pasa`a. Realni problemi u kultivaciji ES . gene trapping vektorima. bazira se na osnovu dosada{njih potvr|enih otkri}a da se transferom jedra somatske }elije u enukleisanu jajnu }eliju dobijaju normalne ES embryonic stem }elije sa `eljenim genetskim materijalom. kao i sistem za otkrivanje novih endogenih uzroka nepravilnog razvi}a.

histolo{ki potpuno udaljenom pacijentu se danas ne smatra realnim pristupom. Za potrebe terapije izvodi}e se nove hESC . SCNT .human embryonic stem }elijske linije bez animalnih elemanata u medijumu. 5) Transfer }elija u pacijenta. . Ako postoji i najmanja mogu}nost da se primenom hESC . . . Ukoliko se oforme banke sa nekoliko osnovnih histokompatibilnih tipova hESC human embryonic stem cell koji pokrivaju celu ljudsku populaciju.embryonic stem }elijske linije iz rezultuju}e blastociste. 4) Ubiranje transgenih }elija koje su se diferencirale u stem }elije `eljenog tkiva.somatic cell nuclear transfer blastocista. 2) Nukleotransfer u jajnu }eliju i izvo|enje ES . ve} istinska klini~ka realnost. Obavezni koraci u ovom procesu su: 1) Reprogramiranje nukleusa pacijentovih adultnih }elija.human embryonic stem cell potpuno histokompatibilne recipijentu mogu se obezbediti transferom jedra somatske }elije pacijenta u enukleisanu jajnu }eliju. problem transpozonskih skokova sa nehumanih feedera re{en je upotrebom humanih feeder }elija. Mogu}nost transplantacije hESC human embryonic stem cell originalnog donora.pretpostavljeno prisustvo infektivnih agenasa u }elijama izvedenim na gove|em serumu mora se eliminisati kao faktor rizika. hESC .nu`nost kontrolisane diferencijacije i dobijanje homogene populacije }elija.nu`nost histokompatibilnosti.human embryonic stem cell ne smeju biti tumor.in vitro fertilisation kultivacijom.human embryonic stem cell pomogne bolesnom ~oveku. autotransplantacija.in vitro fertilisation blastocista. Imunosupresivna terapija kao klasi~an pristup u spre~avanju odbacivanja transplantata varira u ja~ini zavisno od toga koliko je stran upotrebljeni }elijski materijal. Obezbe|ivanje biolo{ke sigurnosti za pacijenta podrazumeva nekoliko ispo{tovanih uslova: . dobija se blastocista sa genomom gotovo identi~nim pacijentu. imunosupresivna terapija bi bila primenjena u ne{to bla`oj formi.fizi~ka izolacija specifi~nog }elijskog tipa za transplantaciju iz sudova za kulturu u kojima je sprovo|ena njihova diferencijacija. svakako treba u~initi sve da stem tehnologija ne bude samo eksperimentalna praksa velikih svetskih instituta. S obzirom da je u transplantacionoj terapiji uslov da transplantat ne bude odba~en. jer se nakon transplantacije moraju uklopiti u tkivo o{te}ene oblasti i funkcionisati dovoljno dugo odgovaraju}e diferencirane. standardnom IVF . mogu}e pristupe u re{enju ovog problema na hESC .diferencijacija ovih }elija i nakon transplantacije mora biti odgovaraju}a.human embryonic stem cell treba posebno naglasiti. primenom }elijskih sortera.hESC . medijum sa humanim serumom. . Iniciranjem takve jajne }elije na deobu. 3) Transgeneza u kulturi It. kori{}enje selektivnih }elijskih markera za obele`avanje `eljenog ili ne`eljenog tipa }elije i specifi~ni uslovi kulture. . .obezbe|ivanje efikasnosti transplantiranih }elija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 381 Preduslovi za primenu u terapijske svrhe: . IVF . kori{}enje promotera tipi~nih za jedan }elijski tip ili tkivo.

sa vi{e neuspe{nih postupaka . su slede}e: Informisanost Detaljna informisanost pacijenata je jako zna~ajna i trebala bi biti u pisanoj formi sa podacima o na~inu izvo|enja postupka.in vitro fertilisation postupaka. Selekcija pola Iz medicinskih razloga kod postojanja rizika za preno{enje naslednih bolesti. Saglasnost Mora biti potpisana saglasnost pacijenta za izvo|enje postupka. Tretman starijih `ena Bez postavljanja limita godinama starosti. surogat roditeljstva. ali se moraju pravno regulisati u smislu ostvarivanja i eventualnog osporavanja maj~instva i o~instva. Donacija oocita Donacija oocita je eti~ki prihvatljiva kod slede}ih indikacija: prevremena i regularna menopauza.`enama do 35 godina starosti . Zamrzavanje ovarijalnog i testikularnog tkiva dozvoljeno je kod adolescenata u slu~aju malignih obolenja. Embrio transfer Preporuka je: . bazirane na po{tovanju autonomije pacijenta i specifi~nosti programa.382 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 26. posebno kod donacija gameta. Jedini limit je zdravstveno stanje `ene. Donacija sperme Treba da je anonimna i ne mogu davaoci biti ro|aci i prijatelji.3 embriona . u kojem surogat majka nije i genetska majka. Surogat roditeljstvo Odobreno gestaciono surogat roditeljstvo. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Osnove eti~kog pristupa.3 embriona i po dogovoru Embriocid Dozvoljen je u dogovoru sa pacijentom. vi{e neuspe{nih IVF . embriona. Bra~ni status Postupci se mogu primeniti kod bra~nih i vanbra~nih parova sa stabilnom vezom. .starijim od 35 godina . trajanju. Tajnost Postupci donacija gameta i embriona moraju biti tajni. Donacija embriona Donacije embriona su eti~ki prihvatljive.3 embriona i po dogovoru . efikasnosti i komplikacijama. ^uvanje do 10 godina. lo{ kvalitet oocita. Krioprezervacija Krioprezervacija sperme i embriona je dozvoljena. a ukoliko 5 godina nema kontakta sa pacijentima mogu se uni{titi.

fibroblast growth factor receptor FI .filled by mass tehnika FCS .folicular fluid meiosis activating sterol FGF .evidenciono bazirana medicina EBSS .fluorescence in situ hybridization FIZ3 .guanosine triphosphate GV .hyaluronic acid HAES .embryonic stem ES .embryo transfer EUFA .follicle stimulating hormone receptor FSP .acetylcholine ACRP 30 .granulocyte macrophage colony stimulating factor GM-CSF .ethylenediaminetetraacetic acid EG .extra-cellular matrix EDTA .european IVF.fine needle aspiration FOXL .hepatitis B virus HCG . DNA.eritropoetin ES .heparin binding growth factor HBV .a disintegrin and metallopro teinase with 0ska kiselina.follicle regulatory peptide FSH .fallopian tube sperm perfusion G-CSF .epidermal growth factor EIM .hemoaglutinacije test HB-EGF .elective single embryo transfer ESHRE .glutathione GTP .flow index FISH .epithelial cell growth factor ECM .deoxyribonucleic acid Dnmt .early unilateral folicular aspiration FbM .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 383 SKRA]ENICE ACC .embryonic stem eSET .forkhead transcription factore gene FRP .aminocyclopropane 1 carboxylic acid Ach .hystocompatibility gen HA .human cytomegalo virus .monitoring programme ELISA.follicle stimulating hormone FSHR .hydroxyethyl starch rastvor HAH .germinal vesicle GVBD .enzyme linked immunosorbent assay EPO .follicle fluid FF-MAS .gonadotropin releasing hormon GSH .ethylene glycol EGF .fetal calt serum FER .guanine nucleotide binding protein alpha stimulating GnRH antagonista .frozen embryo replacement FF .fibroblast growth factor FGFR .gonadotropin releasing hormon antagonista GnRH .germinal vesicle breakdown H .human chorionic gonadotropin HCMV .adiponektin-adipocyte comple ment related protein of 30kDa ADAMTS 1 .granulocyte colony stimulating factor GDF .Earle's balanced salt solution ECGF .growth differentiation factor GIFT .granulocyte macrophage colony stimulating factor GNAS .gamete intrafallopian transfer GM-CSF .early unilateral folicular aspiration EUFA .follicle number FNA .heparin binding epidermal growth factor HBGF .found inflammatory zone 3 FN .deoxyribonucleic acid methyltransferase EBM .european society for human reproduction and embryology ET .

high efficiency particulate air HEPES -(4 .human embryonic stem cell hESC .luteinizing hormone LHR .PEG .intrauterina inseminacija IVF .major histocompatibility complex MISS .mitotic arrest deficiency protein MAP .impaired glucose tolerance IL .paternally expressed MHC .latroinsectotoxins LOS .oral contraceptive pill Oct-4 .insulin like growth factor IGFB .hypoosmotic swelling test HOS .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Ndn .intracervikalna inseminacija ICM .inner cell mass ICSI .herpes simplex virus IAP .intracisternal A particle ICI .oligo-astheno-teratozoo-spermia OCP .luteinizing unruptured follicle MAD .luteinizing hormone receptor LIF .(2-hydroxyethyl) .mitochondrial peripheral benzodi azepine receptor MPF .immunobead test IMC .hepatitis C virus HDAC .intrafolikularna inseminacija Ig .384 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji HCV .messenger ribonucleic acid MTHFR .microtubule organizing center mucus penetration test NAD .hydroxysteroid dehydrogenaze HSET .matrix metalloproteinase MMR .mesoderm specific transcript .maturation promoting factor mRNK .kinesin related protein HSP .nerve growth factor NK .methyl cytosine guanine binding domain MDS .keratinocyte growth factor LH .ovum donation OHSS .urinarni folikul stimulirajuci hormon HPLC .intra uterina insemination IUI .inseminating motile count IPI .in vitro fertilisation IVI .interleucin IMB .hemolysis in gel test HIV .mouse embryonic stem cell MEST .mitogen activated protein MAR .measles.intravaginalna inseminacija IVM .nicotinamide adenine dinucleotide NADP .microsurgical epididymal sperm aspiration mESC .5.non recombining segment Y chromo some gene NT3 .hypoosmotic swelling test HOX .ovarian area OAT .methyl cytosine guanine binding protein MESA .serine /threonine protein mPBR .immunoglobulin IGF .hydrosalpinx HspA2 .mixed antiglobulin reaction test MAS .intra citoplasmatic sperm injection IFI .piperazinee thanesulfonic acid) hESC .histone deacetylase HEPA .human immunodeficiency virus HLA .human leukocyte antigen HMG .meiotic spindle stability protein MMP .rubella MOS .intraperitonalna inseminacija ITI .insulin like growth factor binding IGT .human papilloma virus HSD . 10 methylenetetrahydrofolate reductase MTOC .large offspring syndrome LTMD .intratubarna inseminacija IUI .high performance liquid chro matography HPV .high purity .octamer -4 OD .human menopausal gonadotrophin HOS .heat shock 70kDa protein 2 HSV .homeobox gene HOXA10 .long term moderate dosis LUFS .leukocytes inhibitory factor LIT 1 .meiosis activating sterol MBD .natural killer NPY .neuropeptida Y NRY .homeobox A10 gene HP U-FSH .nectin-encoding NGF .in vitro maturation KGF .leukemia inhibitory factor LIF .neurotrofin OA .ovarian hyperstimulation syndrome .mumps.mijelodisplastièni sindrom MeCP .human embryonic stem cell HIG .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

385

OV - ovarijalni volumen PAF - platelet activating factor PB1 - polar body PBR - polar body removal PCO - polycystic ovarian PCOS - polycystic ovarian syndrome PCR - polymerase chain reaction PCT - postkoitalni test PCT - postkoitalni test PDGF - platelet derived growth factor PDT - population doubling time Peg - paternally expressed PEG - polyethylene glycol PEPCK - phosphenolpyruvate carboxykinase PESA - percutaneous sperm aspiration PETG - polyethylene terephtalate glycol PG - prostaglandins PGC - primordial germ cells PGD - preimplantation genetic diagnosis PGD-AS-preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening PGS - preimplantation genetic screening PGWB - psychological general Well-Being index PI - pulsatility index POF - premature ovarian failure POMC - pro opiomelanokortin PPAR - peroksizom proliferatorno aktivi rani receptor PR - progesteronski receptor PSA - prostate cancer screening PT - prothrombin time PTX3 - pentraxin related gene PVA - polyvinyl alcohol PVC - polyvinyl chloride PVP - polyvinyl pyrrolidone PVP - polyvinylpyrolidone PWS - Prader-Willi syndrome PZD - partial zona dissectio RBB - retinoblastoma binding gene RBMX - RNK binding motif X chromo some gene RCT - randomized controlled trial r-FSH - rekombinantni folikul stimulirajuci hormon RI - resistence index RIA - radioimmunoassay r-LH - rekombinantni luteinizirajuci hormon

RNK - ribonukleinska kiselina ili RNA ribonucleic acid ROC - reciever operator characteristic ROS - reactive oxygen species RPS4X - ribosomal protein S4 X chromo some gene RSK - ribosomal S6 kinase SCMPT - standardized determinations of the sperm-cervical SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista SCSA - sperm chromatin structural assay SHBG - sex hormone binding globulin SIFI - sperm intrafallopian insemination SN - surrounded nucleolus SNP - single nucleotide polymorphism SNP - sodium nitroprusside Snrpn - small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N SOX3 - sulfur oxidation gene SPA - sperm penetration assay SRY - sex determining region (gen) ST - syncytiotrophoblast STAT - signal transducers and activator of transcription STS - sequenced tagged sites SUZI - subzonska inseminacija TALP- termination analysis of loqic programs TAT - tray agglutination test TCM - traditional chinese medicine TDF - testis determining factor TEFNA - testicular fine needle aspiration TEM - transmission electron micrograph TESE - testicular sperm extraction TGF - transforming growth factor T-MAS - testis meiosis activating steroid TNF - tumor necrosis factor TP - thymidine phosphorylase TPO Abs - thyroid peroxidase antibodies TSH - thyroid stimulating hormone TZP - transzonal projections UCP2 - uncoupling protein UFE - uterusna fibroidna embolizacija U-FSH - urinarni folikul stimulirajuci hormon USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene VEGF - vascular endothelial growth factor VFI - vascularisation flow index

386

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

VI - vascularisation index VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija VIP - vasoactive intestinal polypeptide VOCAL - virtual organ computer-aided analysis Wnt-4 - wingless-int WT - Wilms tumors

YAC - yeast artifitial chromosome YAG - neodymium doped yttrium alumini um garnet YCS - yeast artificial chromosome ZFX - zink finger X chromosome gene Znf - zink finger gene

387

LITERATURA
Abdul-Jalil, A., Child, T., Phillips, S., et al., (2001). Ongoing twin pregnancy after ICSI of PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes: Case report. Hum. Reprod. 16: 1424-1426. Aboulghar, M., Mansour, R. Serour, G. et al. (1999). Elevated levels of interleukin-2, soluble interleukin-2 receptor alpha, interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and vascular endothelial growth factor in serum and ascitic fluid of patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 87: 81-85 Abraham IM, Han SK, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Estrogen receptor beta mediates rapid estrogen actions on gonadotropin-releasing hormone neurons in vivo, J Neurosci 23:5771, 2003. Acker, T., Beck, H. and Plate, K. (2001). Cell type specific expression of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 and -2 suggests an important role of astrocytes in cerebral vascularization. Mech. Dev. 108: 45-57. Ackert CL, Gittens JE, O'Brien MJ, Eppig JJ, Kidder GM, Intercellular communication via connexin43 gap junctions is required for ovarian folliculogenesis in the mouse, Dev Biol 233:258, 2001. Acosta, A., Elberger, L., Borghi, M., Calamera, J. et. al. (2000). Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women. Fertil. Steril. 73: 788-798. Adams, R., Wilkinson, G., Weiss, C. et al., (1999). Roles of ephrinB ligands and EphB receptors in cardiovascular development: demarcation of arterial/venous domains, vascular morphogenesis, and sprouting angiogenesis. Genes and Develop.. 13: 295-306. AgcaY. and Crister J. (2002). Cryopreservation of spermatozoa in assisted reproduction. Semin. Repro. Med. 20: 15-24. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Akande, V., Fleming, C.F., Hunt, L.. et al. (2002). Biological versus chronological ageing of oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the success of IVF treatment. Hum. Reprod. 17: 2003-2008. Akiyama, H., Saito, M., Qiu, G. et al. (1994). Analytical studies on hyaluronic acid synthesis by normal human epidermal keratinocytes cultured in serum-free medium. Biol. Pharm.Bull. 17: 361-364. Ali, J., Shahata, M.., Al-Natsha, S. (2000) Formulation of a protein-free medium for human assisted reproduction. Hum. Reprod, 15: 145-156. Alikani, M, Cohen J., Tomkin G. et. al., (1999). Human embryo fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71: 836-842. Alikani, M., Calderon, G. Tomkin, G. (2000). Cleavage anomalies in early human embryos and survival after prolonged culture in-vitro. Hum. Reprod. 15: 2635- 2643. Alon, R. and Feigelson, S. (2002). From rolling to arrest on blood vessels: leukocyte tap dancing on endothelial integrin ligands and chemokines at sub-second contacts. Semin. Immunol. 14:93-104. an indispensable subunit of the IL-21 receptor complex. J. Immunol. 167: 1-5. Andersen, C, Morineau, G., Fukuda, M., et al. (1999). Assessment of the follicular cortisol cortisone ratio. Hum. Reprod. 14: 1563-1568.

388

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Antczak, M., (2001). Possible ramifications of the identification of ovarian follicular granulosa cells as specialized endothelial-like cells: a speculative treatise. RMB Online 2: 188-197. Antczak. M., and Van Blerkom, J. (2000). The vascular character of ovarian follicular granulosa cells: phenotypic and functional evidence for an endothelial-like cell population. Human Reprod. 15: 2306-2318. Apparao, K. Lovely, L. Gui, Y. et. al. (2002). Elevated endometrial androgen receptor expression in vomen with polycystic ovarian syndrome. Biol. Reprod. 66: 297-304. Artini, P. Monti, M., Fasciani, A. et al., (2002). Vascular endothelial cell growth factor, interleukin-6 and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: 169-174. Asao, H., Okuyama, C, Kumaki, S. et al., (2001). Cutting edge: the common gamma-chain is Azghani, A., Baker, J. W., Shetty, S. et al. (2002). Pseudomonas aeruginosa elastase stimulates ERK signaling pathway and enhances IL-8 production in alveolar epithelial cells in culture. Inflamm. Res. 51: 506-510. Baggiolini, M., Balaban,B., Urman.B-, Alatas,C, et ai., (2001c). Blastocyst-stage transfer of poor-qua cleavage stage embryos results in higher implantation rates. Fertil. Steril. 75: 514-518. Baltz, J. (2001). Osmoregulation and cell volume regulation in the preimplantation embryo.Curr. Top. Dev. Biol. 52: 55-106. Barak, V., Mordel, N., Zajicek, G., et al. (1992). The correlation between interleukin 2 and soluble interleukin 2 receptors to oestradiol, progesterone, and testosterone levels in periovulatory follicles of in-vitro Fertilization. Hum. Reprod. 7: 926-929. Baranao, R., Dain, L., Palak de Fried, E. and Rumi, L. (1995). Human granulosa cells are express HLA-DR antigen and are capable of synthesizing interleukin-1. Horm. Metab. Res.27: 495-498. Barnes RB, Namnoum AB, Rosenfield RL, Layman LC, The role of LH ird FSH in ovarian androgen secretion and ovarian foilicular development: . linical studies in a patient with isolated FSH deficiency and multicystic -. aries, Hum Reprod 17:88, 2002. Barrit, J. Brenner, C, Willadsen, S. and Cohen, J. (2000). Spontaneous and artificial changes in human ooplasmic mitochondria. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 207-217. Barritt J., Brenner, C, Maker, H. and Cohen, J. (2001b) Mitochondria in human offspring derived from ooplasmic transplantation. Hum. Reprod. 16: 513-516. Barritt, J, Tomkin, G., Cohen, J. and Brenner, C. (2001a). Age-related quantification of mitochondrial DNA in human oocytes. In: Barlow DH, editor. 17th Annual Meeting the European Society of Human Reproduction and Embryology; Lausanne: Oxford University Press, p. 68, abstract 0-165. Barritt, J., Willadsen, S., Brenner, C. et al. (2001). Cytoplasmic transfer in assisted reproduction. Hum. Reprod. Update 7: 428-435. Beagley, K and Timms, P. (2000) Chlamydia trachomatis infection : Incidence, health costs and prospects for vaccine development. Journal of Reproductive Immunology 48 : 47-68. Bean, C, Hassold, T., Judis, L. et al. (2002). Fertilization in vitro increases nondisjunction during early cleavage divisions in a mouse model system. Hum. Reprod. 17: 2362-2367. Beebe, D., Wheeler, M., Zeringue, H. et. al. (2002). Microfluidic technology for assisted reproduction. Theriogenology 57: 1 Special Issue SI) 125-135. Bielanska,M.,Tan,S. and Ao,A. (2000). Significance of mosaicism in the huma-preimplantation embryo. Abstracts of the 16th Meeting of ESHRE, Bologna, June 2000-Hum Reprod 15 (Abstract Book 1): O-030. Biggers, J. and Raeowsky, C. (2002). The development of fertilized human ova to the blastocyst stage in medium KSOMAA: Is a two-step protocol necessary? Reprod. BioMed Online. 5: 133-140. Biggers, J. McGinnis, L. and Raffin, M. (2000). Amino acids and preimplantation developmc of the mouse in protein-free potassium simplex optimized medium. Biol. Reprod. 63: 281- 293. Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T, the Scandinavian Long Cycle Study Group, Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy, Maturitas 32:151, 1999.

Literatura

389

Blumenfeld Z, Response of human fetal pituitary cells to activin, inhibin, hypophysiotropic and neuroregulatory factors in vitro, Early Pregnancy 5:41, 2001. Bodetti, T., Jacobson, E., Wan, C., Pospischil, A., Hafner, L., Rose, K. and Timms, P. (2003) Host range of the human pathogen Chlamydia pneumoniae expanded to include reptiles and amphibians. Veterinary Microbiology (in press) Boiso, I. (2002). Fundamentals of human embryonic growth in vitro and the selection of high quality embryos for transfer. Reprod. Bio.Med. Online 5: 328- 350. Boiso, I., Marti, M., Santalo, J. et al. (2002). A confocal microscopy analysis of the spindle and chromosome configurations of human oocytes cryopreserved at the germinal vesicle and metaphase II stage. Hum. Reprod. 17, 1885-1891. Bravo, J. and Heath, J. (2000). Receptor recognition by gpl30 cytokines. EMBO J. T9: 2399-2411. Brockhurst, V and Timms, P (2002) Application of the ligase-assisted spacer addition (LASA) method for human genotyping using polymorphisms at the dinucleotide locus, D1S191. Biotechniques (submitted) Bruckner, K., Pasquale, E. and Klein, R. (1997). Tyrosine phosphorylation of transmembrane ligands for Eph receptors. Science 275: 1640-1643. Brunet, S. and Vernos, I. (2001). Chromosome motors on the move. From motion to spindle checkpoint activity. EMBO Rep. 2: 669-673. Buonomo, S., Clyne, R., Fuchs, J. et al. (2000). Disjunction of homologous chromosomes in meiosis I depends on proteolytic cleavage of the meiotic cohesin Rec8 by separin. Cell 103: 387-398. Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM, Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibinAand estradiol, Climacteric 3:17, 2000. Byskov AG, Andersen CY, Leonardsen L, Role of meiosis activating sterols, MAS, in induced oocyte maturation, Molec Cellular Endocrino 187:189,2002. Calogero, A., Burrello, N. and Ossino, A. (1998) Endothelin (ET)-l and ET-3 inhibit estrogen and cAMP production in rat granulosa cells in vitro. J. Endocrinol. 157: 209- 215. Calogero, A., Nicoletti, F., Palumbo, M. et al. (1998). Macrophage-derived cytokines in the follicular fluids of women with infertility due to immunological causes. Elevated levels of interleukin 6 and low levels of granulocyte-macrophage colongy stimulating factor. Cytokine 10: 814-818. Camenisch, T., Spicer, A. P., Brehm-Gibson, T. et al. (2000). Disruption of hyaluronan synthase2 abrogates normal cardiac morphogenesis and hyaluronan-mediated transformation of epithelium to mesenchyme. J. Clin. Invest. 106: 349-360. Cavilla, J., Kennedy, C, Baltsen, M, et al. (2001). The effects of meiosis activating sterol on in vitro maturation and fertilization of human oocytes from stimulated and unstimulated ovaries. Hum. Reprod. 16: 547-555. Cha, K., Han, S., Chung, H., et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 73: 978-983 Chang, C, Wang, T., Horng, S. et al. (2002). The concentration of inhibin B in follicular fluid: relation to oocyte maturation and embryo development. Hum. Reprod. 17: 1724-1728. Chang, R., Gougeon, A. and Erickson, G. (1998). Evidence for a neutrophil-interleukin-8 system in human folliculogenesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 650-657. Child T, Abdul-Jalil A, Gulekli B. and Tan S-L. (2001) In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic ovaries and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 76: 936-942. Chou C-S, Tai C-J, MacCalman CD, Leung PCK, Dose-dependent effects of gonadotropin releasing hormone on matrix metalloproteinase (MMP)-2, and MMP-9 and tissue specific inhibitor of metalloproteinases-1 messenger ribonucleic acid levels in human decidual stromal cells in vitro, J Clin Endocrinol Metab 88:680, 2003.

390

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Chow, D.. Ho, J., Pharn. T. et al. (2001). In vitro reconstruction of recognition and activation complexes between interleukin-6 and gpl30. Biochemistry 40: 7593-7603. Christensen JH, Siggaard C, Corydon TJ, deSanctis L, Kovacs L, Robertson GL, Gregersen N, Rittig S, Six novel mutations in the arginine vasopressin gene in 15 kindreds with autosomal dominant familial neurohy-pophyseal diabetes insipidus give further insight into the pathogenesis, Eur J Hum Genet 12:44, 2004. Chung, J., Park, Y., Paek. S. et al. (1999). Effect of Na-hyaluronan on stromal and endothelial healing in experimental corneal alkali wounds. Ophthalmic Res. 31: 432- 439. Cioffi, J., Van Blerkom, J., Antczak, M. et al., (1997). The expression of leptin and its receptors in pre-ovulatory human follicles. Mol. Hum. Reprod. 3: 467-472. Clyde, J., Gosden, R., Rutherford, A. et al. (2001). Demonstration of a mechanism of aneuploidy in human oocytes using Multifluor fluorescence in situ hybridization. Fertil. Steril. 76: 837-840. Cohen, T., Gluzman-Poltorak, Z., Brodzky, A. et al. (2001). Neurocndocrine cells along the digestive tract express neuropilin-2. Biochem. Biophys. Res. Commun. 284: 395-403. Cohen, T., Nahari, D., Cerem, L. et al. (1996). Interleukin 6 induces the expression of vascular endothelial growth factor. J. Biol. Chem., 271: 736-741. Cohen-Kaminsky, S. and Berrih-Aknin, S. (1988) Production of interleukin 1 (IL 1) by thymic epithelial cells (TEC). Adv. Exp. Med. Biol. 237: 299-305. Coskun, S., Uzumcu, M., Jaroudi, K. et al. (1998). Presence of leukemia inhibitory factor and interleukin-12 in human follicular fluid during follicular growth. Am. J. Reprod. Immunol. 40: 13-18. Coulthard, M, Lickliter, J., Subanesan, N. et al. (2001). Characterization of the Ephal receptor tyrosine kinase: expression in epithelial tissues. Growth Factors, 18: 303-317. Cox, G., Burger, J., Lip, V. et. al. (2002). Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting defects. Am. J. Hum. Genet. 71: 162-164. Cram, D., Ma, K., Bhasin, S. et. al. (2000). Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions. Fertil. Steril. 74: 909-915. Daly DC, Maier D, Soto-Albors C, Hysteroscopic metroplasty: six years experience, Obstet Gynecol 73:201, 1989. Damario, M., Lesnick, T.. Lessey, B. et. al. (2001). Endometrial markers of uterine receptivity utilizing the donor oocyte model. Hum. Reprod. 16: 1893-1899. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Daniel, T., Stein, E., Cerretti, D.. et al. (1996) ELK and LERK-2 in developing kidney and microvascular endothelial assembly. Kidney Int. Suppl. 57: S73-S81. Dantes TK, Yao Z, Sorokina K, Kotsuji F, Seger R, Amsterdam A, Down regulation of steroidogenic response to gonadotropins in human and n preovulatory granulosa cells involves mitogenactivated protein kinase acti vation and modulation of DAX-1 and steroidogenic factor-1, J Cli Endocrinol Metab 88:2288, 2003. Davy, A., Gale, N. W., Murray, E. et al. (1999) Compartmentalized signaling by GPI-anchored ephrin-A5 requires Fyn tyrosine kinase to regulate cellular adhesion. Genes Dev. 13:3125-3135. De Geyter C, De Geyter M, Huber PR, Nieschlag E, Holzgreve W, Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle orginate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex, Hum Reprod 17:933, 2002. De Gooyer ME, Deckers GH, Schoonen WGEJ, Verheul HAM, Kloosterboer HJ, Receptor profiling and endocrine interactions of tibolone, Steroids 68:21, 2003. De Hondt, A., Peeraer, K., Meuleman, C. et al (2005) Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecologica 57(3), 257-267. De Neubourg, D., Mangelschots, K., Van Royen, E. et. al. (2002). Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double transfer in the first IVF/ICSI cycle.

Literatura

391

Hum. Reprod. 17: 2621-2625. Deed, R., Rooney, P., Kumar, P., et al. (1997). Early-response gene signaling is induced by angiogenic oligosaccharides of hyaluronic acid in endothelial cells. Inhibition by non- angiogenic, high-molecular-weight hyaluronic acid. Internat. J. Cancer 71: 251-256. Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis b\ gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 85:2339, 2000. Dorling AA, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Critical role for estrogen receptor alpha in negative feedback regulation-of gonadotropin-releasing hormone mRNA expression in the female mouse, Neuroendocrinology 78:204, 2003. Downs, S. (2001) A gap-junction-mediated signal, rather than an external paracrine factor, predominates during meiotic induction in isolated mouse oocytes. Zygote 9: 71-82. Duffy DM, Chaffin CL, Stouffer RL, Expression of estrogen receptor alphi and beta in the rhesus monkey corpus luteum during the menstrual cycle regulation by luteinizing hormone and progesterone, Endocrinology 141:1711,2000. Durlinger AL, Gruijters MJ, Kramer P, Karels B, Ingraham HA, Nachtigal MW, Uilenbroek JT, Grootegoed JA, Themmen AP, Anti-Miillerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary, Endocrinology 143:1076, 2002. Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN, Regulation of ovarian function: the role of antiMtillerian hormone, Reproduction 124:601, 2002. Ecochard R, Gougeon A, Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women, Hum Reprod 15:752, 2000. Eichenlaub-Ritter, U. and Peschke, M. (2002). Expression in in vivo and in vitro growing anc maturing oocytes: focus on regulation of expression at the translational level. Hum. Reprod Update 8:21-41. Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS, Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata, Obstet Gynecol 101:243, 2003. Ellis, I., Banyard, .1. and Schor, S. (1997). Differential response of fetal and adult fibroblasts to cytokincs: cell migration and hyaluronan synthesis. Development, 124: 1593-1600. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis, Trends Endocrinol Metab 11:193, 2000. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis Fabbri, R., Porcu. E., Marsella, T. et. al. (2001). Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum. Reprod. 16: 411-416. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson J-B, Recurrence of leiomyomata after myomectomy, Hum Reprod Update 6:595, 2000. Feng, G., Laskowski, M. B., Feldheim, D, et al. (2000). Role of ephrins in positionally selective synaptogenesis between motor neurons and muscle fibers. Neuron 25: 295-306. Filicori M, Cognigni GE, Ciampaglia W, Effects of LH on oocyte yield and developmental competence, Hum Reprod 18:1357, 2003. Filicori M, Cognigni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, Taraborrelli S, SpettoL D, Ciampaglia W, Stimulation and growth of antral ovarian follicles by selective LH activity administration in women, J Clin Endocrinol Metab 87:1156, 2002. Filicori, M., Cognini, G., Tabrelli, C. et. al. (2002). Stimulation and growth of antral follicles by selective luteinizing hormone administration in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 1156-1161.

392

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Fowkes, R., Chandras, C, Chin, E., et al. (2001). Relationship between the production of prostaglandins and progesterone by luteinizing human granulosa cells. J. Endocr. 171: 455- 462. Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh PA, Scott RT, Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive technology cycles, Fertil Steril 74:512, 2000. Freeman, S., Yang, Q. and Allran, K. (2000). Women with a reduced ovarian complement may have an increased risk for a child with Down syndrome. Am. J. Hum. Genet. 66: 1680-1683. Gentili, M, Obermuller, N., Schleich, H. (2001). Distinct expression of endothelin receptor subtypes A and B in luteinized human granulosa cells. Horm. Metab. Res. 33: 573-576. Gianaroli, L., Plachot, M., van Kooij, R. et. al. (2000). ESHRE guidelines for good practice in 1VF laboratories. Hum. Reprod. 15: 2241-2246. Glasgow, I., Zeringue ,H., Beebe, D. et. al. (2001). Handling individual mammalian embryos using microfluidics. IEEE Trans. Biomed. Engin. 48:570-578. Gluzman-Poltorak, Z., Cohen, T., Herzog, Y. and Neufeld, G. (2000). Neuropilin-2 is a receptor for the vascular endothelial growth factor (VEGF) forms VEGF-145 and VEGF-165. J. Biol. Chem. 275: 18040-18045. Goodman RL, Gibson M, Skinner DC, Lehman MN, Neuroendocrine control of pulsatile GnRH secretion during the ovarian cycle: evidence from the ewe, Reprod Suppl 59:41, 2002. Graham H, Eternal Eve, The History of Gynaecology & Obstetrics, Doubleday & Company, Inc., Garden City, NY, 1951. Granot I, Dekel N, The ovarian gap junction protein connexin43: regulation by gonadotropins, Trends Endocrinol Metab 13:310, 2002. Greisen S, Ledet T, Ovesen P, Effects of androstenedione, insulin and luteinizing hormone on steroidogenesis in human granulosa luteal cells, Hum Reprod 16:2061, 2001. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas, Fertil Steril 79:1194, 2003. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P, Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results, Hum Reprod Update 7:161, 2001. Hardy, K. and Spanos, S. (2002) Growth factor expression and function in the human and mouse preimplantation embryo. J. Endocrinol. 172: 221-236. Hardy, K., Spanos, S., Becker, D., lannelli, P. et al. (2001). From cell death to embryo arrest: Mathematical models of human preimplantation embryo development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98: 1655-1660. Hardy, K.., Wright, C, Franks, S. and Winston, R. (2000). In vitro maturation of oocytes. Br. Me.d Bull. 56: 588-602. Harper, S.. Xing, C, Whittle, C, et al. (2001). Expression of neuropilin-1 by human glomerular epithelial cells in vitro and in vivo. Clin. Sci. (Lond) 101: 439-446. Harris, S., Smith, R. and Phipps, R. (2002). 15-deoxy-Delta 12, 14-PGJ2 induces IL-8 production in human T cells by a mitogen-activated protein kinase pathway. J. Immunol. 168: 1372-1379. Haslinger, B., Mandl-Weber, S., Sellmayer, A. and Sitter, T. (2001) Hyaluronan fragments induce the synthesis of MCP-1 and IL-8 in cultured human peritoneal mesothelial cells. Cell Tissue Res. 305: 79-86. Hawes, S., Sapienza, C. and Latham, K. (2002). Ooplasmic donation in humans - The potential forepigenic modifications. Hum. Reprod. 17: 850-852. Hazzard, T., Molskness. T, Chaffin, C. and Stouffer, R. (1999). Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotropin and steroids in macaque granulosa cells during peri-ovulatory interval. Mol. Hum. Reprod. 5: 1115- 1121. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for oestrogen receptors alpha and beta in reproductive tissues. Reproduction 125:143, 2003. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for

Invest.. Clin.) Oxford textbook of medicine (volume 2). D. et al (2005) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Reprod. J.. Rho proteins and the p38-MAPK pathway are important mediators of LPS-induced interleukin-8 expression in human endothelial cells. Olofsson IJ. Khalaf. Insulin but not insulin-like growth factor-1promotes the primordial to primary follicle transition. Hum. S. 1999. 2698-2704 Kezele. Kujansuu E. 149: 115-128. Oxytocin in intercellular communication in the corpus /Jteum. El-Toukhy.P. and Braude. 103: 146-149. Y. E. J. Cortvrindt. 192: 37-43. Effects of low 0(2) and ageing on spindles and chromosomes in mouse oocytes from pre-antral follicle culture. Olofsson IJ. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Khan-Dawood FS. K. Section 14. Reprod. Kivela A. A. Tsutsumi. Khalaf. Pettersson K. Ny T. Increasing the gonadotrophin dose in the course of an in vitro fertilization cycle does not rectify an initial poor response. Koh. Mol. Paavonen J.. Y chromosomal abnormalities in . D. Nilsson. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. Evidence for the presence of angiogenin in human follicular fluid and the up-regulation of its production by human chorionic gonadotropin and hypoxia. 2002. 0. (2000).) Sex ratio and birth weights of infants born as a result of blastocyst transfers compared with early cleavage stage embryo transfers. Cieslak. Y.. S. 1998. Hwang. Human Reproduction 20(10). Seminars Reprod Endocrinol 15:395. Jones. Ophthalmol.22 Kausche. Obstet. 2002. 17: 39-43. Yliskoski M. Low serum estradiol concentrations after five days of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome. Steril. 2003. et al. C. E. T. Blood 95: 3044-3051.. Cajander S..J. Ultrasound Obstet Gynecol 20:381. Endocrinol.D.. Wahlberg P. Klein NA.A. et al. M. T. Endocrinol. Wahlberg P. Nilsson C. Biol.. Eur.. Trounson A.. J Clin Endocrinol Metab 87:5746. Jiang M. Palo P. A. Hosokawa K. (2003) Endometriosis. Inki P. Endocrinol.. Grenman S. Mol Cell Endocrinol 151:89. (2000). R. Mol Hum Reprod 7:137. Kuliev. Ciliary neurotrophic factor released by corneal endothelium surviving oxidative stess ex vivo. Genet. Taylo. Bergqvist. Cell. Jewell. Ny T. et al. Houmard BS. In vitro maturation and fertilization of immature oocytes: A comparative study of fertilization techniques.. Y. Kol.2001 Hu.. Mol. Y. Fertil. et al. (1999). Firth. Huhtaniemi I. and Benz.. Sci. W. Kennedy. J. Osuga. (2000). G. 4th edn. Taylor. 16: 737-748. Ekholm E. 76: 688-693. K. cyclic variation and hormonal regulation of Il-lbetaandoftype I and type II 11-1 receptors. Ottander U. Koga. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Y. Is the short follicular phase in older women secondary to advanced or accelerated dominant follicle development?. Sluss PM. Y. Kellas. P.Literatura 393 Hippenstiel. Ruutiainen-Altman. 74: 63-66. Markers of inflammation in women on different hormone replacement therapies. Mol. Oxford: Oxford University Press. et al. S. S. S. (2001. Harper AJ. (Eds. Steril. A. hysterectomy. Ann Med 35:353. Gynecol. et al. Mol Hum Reprod 7:137.. J. A. Assist. I. Lin. Betzendahl.. The rat intraovarian intraovarian interleukin (IL)-l system: cellular localization. Y. and Verlinsky.M. (2002). In: Warrell.. Vis. Cajander S. Fertil. (2002). Chapron. Cox. Mutations and polymorphisms in goandotrophin genes. and Tsai. and Skinner. 43: 2887-2896. (2000).. Scherzer. W... Cell. Metab. Teperi J.. Ottander U. P. A. Reprod. Soules MR. 85: 3352-3355. J. J. (2003). Y. (2001).2001 Hosokawa K. Soeth. B. lllkevitch. (2002).. Hurskainen R. Koenig W..

Nacharaju... Mikkelsen. Hum. and implantation. Stocco DM. Steril. Hum Reprod. Milki. Minaretzis.14: 239-244. Reprod. et. lacobelli.. 17: 1584-1590. Adler. Multivariate Analysis of Factors Predictive of Successful Live Births in In Vitro Fertilization (IVF) Suggests Strategies to Improve IVF Outcome. Hum. al. et. Chromosome mosaicism in cleavagestage human embryos: evidence of a maternal age effect. 900: 325-335.Y. J. Munne. Evans WS.. Harris. Fisch. U. Steroids 68:1125. The natural history of the female germ cell: origin. Chretien M. Rienzi. Llopis. and Wells. 15: 1685-1690. Impact of oestradiol and inhibin A. N. S. L. et al. (2000).. migration and differentiation inside the developing ovary. Nat. (2002). Mol Biol Evol 19:320. et... Makabe S. S. Sandalinas. (2002). S. al. Biomed. Online 6: 577-583 Loutradis.394 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies. (1999). Prolactin is an autocrine growth regulator for human myometrial and leiomyoma cells. (2002). Munne. and Khan. A. Reprod. Waltenberger. 73:126-129. M. (2000). al. et al. Hum. Online 4:223-232. Ann. Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer in similar patient populations. J. Cell Biol. Acad. Munne.. preimplantation embryo development. Presence of 11beta. (2000).. Sci. D. Hum. Nottola SA.. T. A. 17: 2700-2705. Muneyyirci-Delale. A. Mora S. M.hydroxysteroid . Reprod.. Basal concentrations of oestradiol may predict the outcome of in-vitro maturation in regularly menstruating women. S. S. 2002. A. Smith. Involvement of multiple transcription factors in Ihe regulation of steroidogenic acute regulatory protein gene expression.. F. O. Fertil. (1998). Hum. Opin. 12: 780-784. Maston GA. Biological factors in culture media affecting in vitro fertilization. M. S. J Soc Gynecol Invest 2:396. Martinez. Reprod. S. Diehl T. Skakkebaek. Obstet.(2003) Increased sperm mitochondrial DNA content in male infertility. (2000). Escudero. N (1997). Kallianidis. Magli. Savagner F. N. Cur. et al. et. Gingrich MB. McCartney CR. J Clin Endocrinol Metab 87:2194.. Marshall JC. C. H. Reprod. Ruvolo M. Stewart EA. Mayr-Wohlfart. May-Panloup P. Andersson. 1995. In vitro maturation of human oocytes from regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming. (2002). J. Smith.. 18: 550-556. K. Preimplantation genetic diagnosis. Assist. Hinckle. Hu Y. N.. Mikkelsen. Motta PM. Hum. Drakakis. D. A prospective randomized comparison of sequential versus monoculture systems for in-vitro human blastocyst development. Mikkelsen. Gynec. M. Hausser. Deveraux. P. Pieters. The ultrastructure of human reproduction. Chorionic gonadotropin has a recent origin within primates and an evolutionary history of selection. S... Macklon. (2002). M.. 2002.. Matsuyama. et al. Q. 14: 1847-1851. and Lindenberg. A. Reprod. 1997. Reprod... et al. J. V. I. Alper. 2003. 2: 318-325.. Bone 30: 472-477. Caspase activity in preiniplantation human embryos is not associated with apoptosis. al. Changes in intramitochondrial and cytosolic pH: early events that modulate caspase activation during apoptosis. (1997). Vascular endothelial growth factor stimulates chemotactic migration of primary human osteoblasts. and Lindenberg. Genet. Reprod. Reprod. Hassan. S. Hum Reprod Update 3:281. and Lindenberg. Wang XJ. D. M.. Hypothalamic regulation of cyclic ovulation: evidence that the increase in gonadotropin-releasing hormone pulse frequency during the follicular phase reflects the gradual loss of the restraining effects of progesterone.. et al. BioMed. A. 15: 365-371. 16: 862-867. D. (2001). Treatment-related chromosome abnormalities in human embryos. Manna PR..

(1996). 65: 1047-1050. HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocyte and embryo quality: a prospective randomised trial. R. Hum Reprod 13:1133. Gut 49: 636-643. I. Lan Lau. (2002) Leukemia inhibitory factor (LIF) promotes the primordial to primary follicle transition in rat ovaries. 20: 63-74. Kezele. A. al. Repro. Endocrine function and oocyte retrieval after autologous transplantation of ovarian cortical strips to the forearm. Winebrenner LD. Critchley HOD. Newton H.... Med. Felberbaum. Steril.. Oktay K. Med. et al. Totsuka. and and McGowan.. Ovarian function after transplantation of frozen. et al. et. Endocr. O'Loughlin. M. (2001). and Yih. J. Mullan J. Y. Gosden RG. Reprod. Cecile. Nilsson... 15 (Suppl. Fertil. D. (2000). A. Baird DT.. et al. Eng. Hum. Development of human primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone. Olive.. J. T. D. E. Theriogenology 47: 233-239. M.. C. Fuzzi.. Activin A augments GnRH-mediated transcriptional activ-itation of the mouse GnRH receptor gene. Nasseri. H. D. and Skinner.Literatura 395 dehydrogenase in human semen: evidence of correlation with semen characteristics. et al. M. O'Loughlin. Nilsson. Cell. et al. Obstet Gynecol. (2003). R. S. (2003). Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. P.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Nagy. Haylock. (2000). Nagao.. Steril. Blood 101: 856-862. Interleukin-2 modulates ion and cell prolif- . (2001). and Wrenzycki. Haylock. E. . K. J. 65-73. Johnston.. Slayden OD.L. Grifo. K. P. 2002. (2000). Menrad A. 83-89. H. Oktay. K. 2): 44-56. Bedecarrats GY. Alteration of expression of developmentally important genes in preimplantation bovine embryos by in vitro culture conditions: implications for subsequent development. Fertil. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle oocytes: case report.. G.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Blood 101: 856-862 Noci.. Chwalisz K. Noltorp. 71: 715-718... et al. et. E. Jeong KH. (2000). Hum. Gyn. Yeung. Heterogenous mitochondria DNA introduced by nuclear transfer influences the developmental ability of mouse embryos in vitro. Progesterone withdrawal up-regulates vascular endothe-lial growth factor receptor type 2 in the superficial zone of the human and macaque endometrium: potential relevance to menstruation. Mukherjee. Reprod. Biol. Atomi.. W. Treatments in Endocrinology 3(2). Brenner RM. G. Pang. JAMA 286: 1490-1493. Kan. 188. Noltorp. Reprod.. Oktay. K. Norwitz ER. Al-Hasani. et al. Y. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. Z. Endocrinology 143:985. and GnRH agonists. H. Johnston. Endocrinol. E. G... B. (1997). banked autologous tissue. Economos. Interleukin-2 modulates ion and cell proliferation in cultured human small intestinal enterocytes. M. 93: 91-95. Maggi. Niemann. (2000).. (2004) Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Nikolettos. Effects of low day 3 luteinizing hormone levels on in vitro fertilization treatment outcome. 14: 321-326. J. Xu S. J.. and Karlikaya. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. 342:1919. Eur. R. Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation of ovarian cortical strips. Y. Ng. Comparison of cryopreservation outcome with human pronuclear stage oocytes obtained by the GnRH antagonist.16: 319-325. Chin WW.. Theriogenology 53: 21-34. J Clin Endocrinol Metab 85:3442.. and Ho. Pang. Kaiser UB. (2001). et al (2002). Mol. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. (1999) Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone and/or estradiol may predict fetal aneuploidy. Oktay. S. R. Nayak NR. S. Naviaux. cetrorelix. al. Liu. 2000. 1998. Steroids 62:311-314.. Semin. E. N. Nilsson. (2002).. Organismal effects of mitochondrial dysfunction.

Ultrasound Obstet Gynecol 15:317.. Italian Study Group foi Turner's Syndrome. placebo-controlled clinical trial. Boepple PA. Proc Soc Exp Biol Med 221:118. Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. J Clin Endocrinol Metab 87:4476. Morelli M. 31: 2431-2437. Part 2. Fertil Steril 79:1112. Nappi C. et al. Endocrinology 142:2284. Brannstrom M. Hochgeschwender U. Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal ultrasound/hystero-scopic study. Endometrial effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxy-progesterone acetate: two-year substudy results. Omodei U. Crigler JF. randomized. Colao A. Friden BE. Scaletti. Effect of estradiol and soy phytoestrogens on choline acetyltransferase and nerve growth factor mRNAs in the frontal cortex and hippocampus of female rats. Fabio E. Russo T. Gut 49: 636-643. Zullo F. Pellicano M. Orio F. Passed F. Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: effects on bone metabolism. Penotti M. Pall M. 2003. 2003. Yeh IT. 2002. J Clin Endocrinol Metab 85:3840. Wheeler JE. Pasquino AM. 1999. Pron G. and the pulsatility index of the uterine and cerebral arteries. Vigano P. Palmert MR.. Hayden DL.Anthony M. Cellspecific transcriptional regulation of follicle-stimulating hormone-beta by activin and gonadotropin-releasing hormone in the LbetaT2 pituitary gonadotrope cell model. Dordoni D. Endocrinology 144:3279. Pellicano M. endometrial thickness. Panici PLB. Fleming LM. Pucarelli I. (2001). Wall J. Nappi C. 2001. Gustafsson J-A. 2000. Chandler DW. Adrenocorticotropic hormone directly stimulates testosterone production by the fetal and neonatal mouse testis. Colao A. Rinaldi M. Common A. Hum Reprod 16:1323. Lombardi G. Baker PJ. Sniderman K. Russo T. Pritts EA. Eur. O'Shaughnessy PJ. Modena AB. Crowley \V1 Jr. M. PanY. Morelli M. Osterlund MK. Zullo F. Mansfield MJ. Nappi C. Russo T. Zullo F. Rosenberg SB. Reed P.. Ruggeri C. 2003. Obstet Gynecol Survey 56:483. Immunol. Keller E. Jr. Pernasetti F. Omodei U. Mellon PL. 2001. Hum Reprod 17:3213. Estrogen receptor B (ER6) messenger ribonucleic acid (mRNA) expression within the human forebrain: distinct distribution pattern to ERa mRNA. Effect of soy-derived isoflavones on hot flushes. Lombardi G. J Clin Endocrinol Metab 86:4536. Jr. Palomba S. Tauchmanova L. Palomba S. Clarkson TB. Asch M. J Clin Endocrinol Metab 87:3603. J. Uterine . The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Palomba S. Production of IL-4 and leukemia inhibitory factor by T cells of the cumulus oophorus: a favorable microenvironment pre-implantation embryo development. Orio F..396 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji eration in cultured human small intestinal enterocytes. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Cunnane MF. Zupi E.. 1997. Mastrantonio P. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective. Jr. Fallo L. Hurd YL. Fertil Steril 80:1234. J Clin Endocrinol Metab 82:1810. 2002. Municchi G. Piccinni. Lombardi G. 2001. Ferrazzia E. C. 2001. C. Pickar JH. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study. 2000. Jr. Mavilia. 2002. The longitudinal study of adrenal mature tion during gonadal suppression: evidence that adrenarche is a gradu^ process. Panici PL. Miller WL. Huang HJ. Zupi E. Palai N. Jackson G. Vasilyev VV. Speroff L. Orio F. Bennett J. Segni M. for the Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaborative Group.. Bailey JS. Peruginoa G. single-blind.

Schwartz M. Weinstein H. J Clinical Microbiology (submitted) Scarman. DeJesus V. Lack of correlation between maximum early follicular phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in women under the age of 35 years. 2002. Sebastian S. Mitochondrial deletions in luteinized granulosa cells as a function of age in women undergoing in vitro fertilization. J. van Daal. (2002) Paternal inheritance of mitochondrial DNA. Druessel JS. Casan EM. Tong Z-B. Salmassi. S. Schlaff. Diamond MP... Schipper I. 1992. Nelson LM. and pregnancy. Schipper I. Prospective randomised study of two cryopreservation policies avoiding embryo selection: the pronucleate stage leads to higher cumulative delivery rate than the early cleavage stage. Fertil. Eng. Bonilla-Musoles F. Interaction of interleukin-6 on huma-granulosa cell steroid secretion.2003. (2001). Fauser BCJM. Persson I. Fertil Steril 79:120. (2003) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . Low and very low birth weight in infants conceived with the use of assisted reproductive technology. Myomas.. Shibanuma K. and TIMP-3 in human endoraetrial stromal cells by gonadotropin-releasing hormone: implications in early human implantation. (2001).the significance of sample type and preparation. Endocr Rev 18:180. A. Vozzi. Med. 1999. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. J.. Raga F. Hop WCJ. Med. Med. Investigation of KIT gene mutations in women with 46.. and Gardner. Fauser BC JM. (2000). Molecular mechanisms of ligand interaction with the gonadotropin-releasing hormone receptor. 1998. Meikle. BMC Women s Health 2:8. Fertility and Sterility 85(2). 1997. 346: 731-737. JClin Endocrinol Metab 83:1292. Cause-specific mortality in women receiving hormone replacement therapy. G. Hoover R. A. 314-325. al. J. 1997. Fertil. Biol Reprod 59:661. Vanevski K. Hum Reprod 12:2277. Wen Y. K.the significance of sample type and preparation. and Vissing J.Wen Y. N. Luciano. P. Pellicer A. reproductive function. (2002). Bauset C. 347:576-579. Remohi J.. W.D. Steril. A. Ferre.. Blastocyst versus day 2 or 3 transfer. and Hubbard. Carson. D. Raga F. J. Steril. van Daal. Raga F. A. Bulun SE. Seminars in Reprod. 1998. 19: 259-268. P. (2002). and Timms. Independent regulation of matrix metalloproteinase-9. 170: 471-478. (in preparation) Schairer C. and Chanson. Plan ML. et al. Seminars Reprod Endocrinol 10:332. Hum Reprod 13:1442. 1998. J Clin Endocrinol Metab 84:636. 2001. A. C. 1997. Millar RP.XX spontaneous premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab 86:4600. rather than magnitude.. Vanderhoof VH. et. Huang HY. Kelly.. Seifer D. Epidemiology 8:59.Literatura 397 fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. S. Schoolcraft. Huang H-Y. and Timms.. Nezhat C. et al (2006) Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. L. Adami H-O. Bonilla-Musoles F. Rossi G.. Simon C. Schieve. Polan ML. de Jong FH. . Endocr. Sealfon SC. C. Casafl EM. Quantitative gonadotropin-releasing hormone gene expression and immunohistochemical localization in human endometrium throughout the menstrual cycle. N. Hedderich. Kelly. A highly complex organization of the regulatory region of the human CYP19 (aromatasc) gene revealed by the human genome project. tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1). W. 74: 946-952. (2002) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . A. Scarman. G. Lu. 78:1046-1048 Senn. Engl. S.. The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with exogenous FSH during the foilicular phase of the normal menstrual cycle: duration.A. of FSH increase affects follicle development.

Tech. S. Obstet. Su. Kawaguchi. Targeting of both mouse neuropilin-1 and neuropilin-2 genes severly impairs developmental yolk sac and embryonic angiogenesis.. 1999. Biol. Jeong. Crystallographic comparison of the estrogen and progesterone receptors ligand binding domains. Increased levels of C-reactive protein after oral hormone replacement therapy may not be related to an increased inflammatory response. Prognostic implication of apoptosis in human luteinized granulosa cells during IVF-ET. Shoubridge. Tamura. J.398 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Shiloh. Fahie-Wilson MN. Wajngarten M. et. Dynamic changes of cumulus-oocyte cell communication during in vitro maturation of porcine oocytes. Dev. A. Impact of recombinant follicle-stimulating hormone and human mcnopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. T. Wang Y. I. El-Danasouri. J Clin Endocrinol Metab 84:228. Tulppala. and McEvoy. Gong. (2001). and Yang. Mercucro G. Fini M. In-utero overgrowth in ruminants following embryo culture: lessons from mice and a warning to men. T. Gross variability in the detection of prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercial immunoassays. 15 (Suppl. Hum. Ramieres JA. cumulus cells. Smith. I. Reprod. J. Reprod. Gynecol. X. 1998. Am. B. L. B... (2000). Reprod. embryonic development. Gebara O. Ovarian responses in women to recombinant follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone (LH): a role for LH in the final stages of follicuir maturation.. C.. S. A. Sykes. Y. Child. Reprod. (2001).. et al. S. and Eppig.. Circulation 107:3165.. S. et al. S. (2001). J Clin Endocrinol Metab 87:5410.. Evidence that multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein kinase II (CaM KII) participates in the meiotic maturation of mouse oocytes. Tan. et al. (2000). 99: 3657-3662. Silvestri A. M. Mathur. K.. ct al. D. Seminars Reprod Endocrinol 14:231. maturation and fertilization of immature human oocytes. J. Abt. Suliman AM. Tazuke SI. H. Hum. Mol. Sigler PB. 16: 730-736. Suzuki. Veeck. and ovarian leukocytes express type 1 but not type 2 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase RNA. Steril.. M. Development of human oocytes matured in vitro for 28 or 36 hours. et. Keay. R. Wilmut. Reprod. and Gulekli.. Choi. 2002. Mikkelsen. Out. 186: 684-689. S. Williams SP. Strehler. U. (2000). (2000). Cell Endocrinol. Berga SL. L. Growth factors and cytokines in endometrium. Suikkari. E.. Palmer. Takashima. (2002). and Lindenberg. al. J. Steril.. Sullivan MW. Smith. T. 73: 541-544. 2): 229-234.. Fertil. Hara. (2002). Asakura. Reprod. E.. 10: 307-310. Proc Natl Acad Sci USA 95:5998. Vitale C. (2000). Assist. Genet 19: 209-214. T. McKenna TJ.. . (2001). (2002). M. 63: 723-739. Natl. Hum. In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase ultrasonography. Stewart-Akers A. 75: 332-336. A.. 2003. H. Leonardo F. H. M. Fertil. S. T. Zeleznik AJ.. (2000) Periovulatory human oocytes. et al. Study of zona pellucida thickness of embryos before their transfer and relation to age and follicle-stimulating hormone. 1996. Proc. M. L..'embryonic interactions. and Dirnfeld. Y. The cost-effectiveness of IVF in the UK: a comparison of three gonadotrophin treatments. M. (2002). and maternal. Reprod. Hum. Mol. Fertil. Preliminary findings in germinal vesicle transplantation of immature human oocytes. Interleukin-6 decreases estrogen production and messenger ribonucleic acid expression encoding aromatase during in vitro cytodifferentiation of rat granulosa cell. Smith TP.. 170:103-111. T. Tuuri. Takeuchi. Luteal phase start of low-dose FSH priming of follicles results in an efficient recovery. (2000). J. 15 (Suppl. Kitakaze.. 5): 68-86. Sinclair. Steril. Tanenbaum DM. Young. Reprod. Hall.. Jee. Mitochondrial segregation in the developing embryo. Rosano GM. Krasnow JS. 73: 825-830. 61:560-569 Suh.. al. Sci. Acad. Hum.. B. 15: 747-751. and van Loon. Reprod. Giudice LC. K. 16: 2557-2562..

(2001). 15: 1396-1399. Hum. Steril. R. (2001). Jonas. and Schatten. Norgate.28: Abstract 26. Endogenous modulators of 11beta.. Reprod. al. C. Luetjens. 15: 2621-2633. R. et. ATP content and developmental competence. Fertil Steril 75:1065. Differential mitochondrial distribution in human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship to microtubular organization. Van Golde. delayed replication of the male genome. Davis. de Graaf. Van Huffel S.. Van Blerkom. T. Differential mitochondrial inheritance between blastomeres in cleavage stage human embryos: Determination at the pronuclear stage and relationship to microtubular organization. Junca. al. J. M. 16: 1140-1144 Tilford. Hartshorne. Pinkerton JV. Hum. A. and sex chromosome positioning following intracytoplasmic human sperm injection (ICSI) into hamster eggs: Does ICSI itself introduce chromosomal anomalies? Fertil. P. Reprod. D. Atypical decondensation of the sperm nucleus.. Bachmann G. Reprod. 70: 1469-1479. P. K. The European Recombinant Human LH Study Group. Sutovsky. Halttunen.. Van Blerkom. 16: 719-729. et al (2002a) Endogenous ovarian modulators of ll betahydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity correlate cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFP"). J. ATP content and competence. S. Reproductive semi-cloning respecting biparental embryo origin: Embryos from syngamy between a gamete and a haploidized somatic cell. Hum. Patterns of meiotic recombination in human fetal oocytes. Harkki. De Brabanter J. Hum.. Davis. Hum. P. Jonas. Ameye L. A. C. V. A.. (2002). non-invasive examination of pronuclear morphology. A. P. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. 2003. Reprod. Reprod. Anniballo.. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development in LH. and Alexander. Am J Obstet Gynecol 188:1249. J. Davis. (2002b). et al. Wetzels.. Tesarik. Mathwig. 17:393-406.28: Abstract 25 Thurston.. J. 15: 2621-2633. Mendoza. P.. Hum. and Hulten. Kuroda-Kawaguchi. (2001).Y.. 2001. Am. (2000b). Utian WH. A microscopic and biochemical study of fragmentation in stage-appropriate human embryos. In-vitro differentiation of germ cells from frozen testicular biopsy specimens. A physical map of the human Y chromosome. Terada . The Women's Health Initiative Steering Committee. Van Blerkom. (2000).hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity and cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFF) correlate with the outcome of in vitro fertilizsation-embryo transfer (IVF-ET). Pickar JH. G.. 15: 1713-1716. Tesarik.(2000).. L. Shoupe D. P. et. J. Tesarik. et al. Norgate. 1998. D. Tiitinen... M. Hum. et al.Literatura 399 Tease.. J. L. Reproduction Suppl) Abstract Series No. Skaletsky. (2000). Hazout. Reprod. S. et al. E. and Alexander.) Abstract Series No. Hum. Van Schoubroeck D.. and Alexander. J. K. Reprod. (2001). Ultrasound assessment of endometrial thickness and endometrial polyps in women on hormonal replacement therapy. Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple. 74: 454-460. Elective embryo transfer: the value of cryopreservation.and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study. 17: 1933-1937. Reprod. Effects of Thurston.. H.. Van Blerkom. G. Davi.. (2000). J. Decreased fertilization rate and embryo quality after 1CSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region . Nature 409: 943-945.. S. C. Genet. Domains of high-polarized and low-polarized mitochondria may occur in mouse and human oocytes and early embryos. C. R. and Greco. Reproduction (Suppl. Van den Bosch T. Timmerman D. J Clin Endocrinol Metab 83:1507. (2002). Hum. (2002).

Rudge JS. et al. Smith SK. Embryonic development after follicle culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point range. and Kloosterboeeer. Chen. (2000).. Atlas of Preimplantation Genetic Diagnosis. Proc NatlAcadSci USA 95:305. Rado KB. J Clin Endocrinol Metab 88:1766. Reprod. J. Y. W. (2001). In vitro maturation. Elson J.Y. Armstrong DG. A. Lambalk. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy. M. antral . and Kuliev. Frequency modulation of follicle-stimulating hormone (FSH) during the luteal-follicular transition: evidence for FSH control of inhibin B in normal women. Welt CK. Martin KM. van Montfrans. 45: 529-540. Vigano. Prevention thecal angiogenesis. U . Fraser HM. (2001). Varila E.p ribonucleic acid. Are elevated FSH concentrations in the pre-conceptional period a risk factor for Down's syndrome pregnancies? Mol. Yin. 121: 389-393. R. (2002). Wang. Broekmans FJ. Reprod. Taylor AE.. Blankenstein MA. A solution to the multiple pregnancy epidemic.. 174. Gaffuri. Sharkey AM. Fertil. Hum. Fertil Steril 76:969. and vascualr endothelial growth factor messer.. 2003. (2000). J. Nayudu P. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. Obstet Gynecol 98:1099. et al. Med. Charnock-Jones DS. Crowley WF. 1997.int/ [Accessed: 20/09/2006]. Second gene for gonadotropin-releasing hormone in humans. 2000. Hall JE. Habbema JD..400 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji of the Y chromosome. Hall JE. Verlinsly. McNicholl DJ. Wulff C. 69: 774-779. Meng. Parthenon. Wu. pp. Steril. Hall JE. London. Distribution of the A and B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and adjacent myometrium. et al. X. Smith PC. Wilson H. Control of follicle-stimulating hormone by estradiol and the inhibins: critical role of estradiol at the hypothalamus during the luteal-follicular transition. Wahlstrom T. L. Nature 415: 385. H. Welt CK. Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility? Cycle characteristics of women aged over 40 years compared with a reference population of young women. Pagan YL. Wilson H. Banerjee S. Zhang. Vitt. N.who. tie-2.. Wetzka B. WHO (2004) Low-dose combined oral contraceptives (COCs). Fertil. Wang. P. Lambert-Messerlian GM. Reprod. 1999. C.. Smith JA. te Velde ER.2001. de Jong FH. Jr. fertilization and embryo development after ultrarapid freezing of immature human oocytes. 2001. Scheffer GJ. World Health Organization. Soluble intercellular adhesion molecule-1 in ovarian follicles: production by granulosa luteal cells and levels in the follicular fluid. Fernald RD. 16: 1270-1273.. Vidaeff. and Wang. Kasten TL. (2002). Schoenfeld DA. X. 1998. C. van Zonneveld P.. (1998). Reprod 16: 289-292. White RB. Hum. J Clin Endocrinol Metab 84:105. Fraser H Angiogenesis in the human corpus luteum: localization and change> -angiopoiedns. Rigorous thermal control during intracytoplasmic sperm injection stabilizes the meiotic spindle and improves fertilization and pregnancy rates. Blastocyst transfer in human in vitro fertilization. J. Rose U. 1997.. Taylor AE. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. http://www. Wiegand SJ. H. Fusi. 2003. Fertility after intact ovary transplantation. J Clin Endocrinol Metab 82:2645. Hum Reprod 12:815. Jurkovic D. Wulff C. al. P. van Hooff.. ct. Viville B. H. A. Woelfer B. Salim R. Hum Reprod 18:495. (2001). Hackett. and Racowsky. Welt CK. J Clin Endocrinol Metab 85:4302. Regan L. Largue P. Looman CW. Rauramo I. L. 77: 1274-1277. Duncan WC. Steril. Biol Reprod 65:1542-1547. Medical eligibility criteria for contraceptive use. B. Eisen JA.

nhs.. L. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle.uk/cochrane. 1997.. Obstet Gynecol 89:873. Zeeman GG. (2004) Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery (Cochrane review). Lei ZM..Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Williams WL. Chaffin CL. Comite F. McCarthy S. The Cochrane Library. Issue 3. Wurtman RJ. Zarifian T. tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-l. -2. and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. Biochem. Commun.. Hum Reprod 16:1611. Res. Endocrinolog 143:2797. Mendez JP.. Endocrinology 144:1108 2003. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. 1999. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Mendez JP. Hum Reprod 16:1611. 1964. 2003. Rao C. Germ cells. et al. 1972. 1964. Science 144:1154. Liu. Biophys. Shimomura. (2002). 2002. Duffy JF. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Controlled ovulation of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase the menstrual cycle. Takakura. Shanahan TL. Yang M. Ulloa-Aguirre A.Literatura 401 follicular growth. Mag Reson Imaging 8:371. Olivares A. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. Daniels JE. Cell 96:165. Yang M. 1990. Female germ cell aneuploidy and embryo death of mice lacking the meiosis-specific protein SCP3.. Soderlund D. Science 144:1154. C. Furness. Salamonsen LA. 1999. 1999. Dijk DJ. 2001. Wylie C. Lei ZM. Wurtman RJ. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium.asp [Accessed: 13/03/2006 Young KA. Zaneveld LJD. Khan-Dawood FS. Daniels JE. Ulloa-Aguirre A. Zacharias L. 1997. 1990. Science 296: 1115-1118. Polakoski KL. Obstet Gynecol 89:873. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Williams WL. et al. Zacharias L. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. Dijk DJ. S. Blindness: its relation to age of menarche. Stouffer RL.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Scoutt LM. H. Olivares A. 298:731-737. Zawin M. Endocrinology 144:1108 2003. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. T. Hoja. and Farquhar. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Yap. Comite F. Zaneveld LJD. Davvood MY. 1972. Molskness TA. Duffy JF. Zhang J. UK: John Wiley & Sons. Rao C. 1999. Mol Hum Reprod 3:735. C.nelh. M.. J. Klerman EB. Khan-Dawood FS. Zawin M. Hum Reprod 18:2257. Polakoski KL. Zeeman GG. Yuan. Czeisler CA. Scoutt LM. Am J Med 107:432. Zeitzer JM. Yuasa. Klerman EB. Shanahan TL. (2002). Soderlund D. Davvood MY. Blindness: its relation to age of menarche. Zarifian T. Mag Reson Imaging 8:371. Biol Reprod 6:30. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. McCarthy S. www. 2001. Chichester. Czeisler CA. Biol Reprod 6:30. Zeitzer JM. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. . Ltd. and ovulation in the primate -treatment with vascular endothelial growth factor Trap R1R2. Analysis of human TIE2 function on hematopoietic stem cells in umbilical cord blood. N. Am J Med 107:432.

248. 222. 260. 283. 275. 327 Coasting – tehnika.221. 250. 56.304. 254.193. 238. 40. 220 CBG .299. 49. 325 AZF . 237.291. 74.kontrolisana stimulacija ovarijuma.292.296. 214 Asistirani hatching. 378 AIH . 242 delecija. 217.adenosine triphosphate. 240. 245. 295.evidenciono bazirana medicina.208. 230.246. 207. 220 checkpoint control. 86. 242. 167 EBSS . 245.chorionic villus sampling. 239. 217. 165 CFTR – cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gen.dead box Y chromosome gen. 242. 236. 190 EG .306. 237. 245 APC . 113.402 INDEX A Adultne stem }elije. 181. 284 EGF . 87. 339 B balansirane translokacije. 326 Arteficijalna inseminacija. 79.256. 297.276. 281. 303. 51. 211. 373 Body mass index. 333. 297. 286 CSF . 180. 222. 101. 299 EBM . 42.194. 221 D DAZ . 237.epidermal growth factor.corpus luteum.188. 285. 299 CVS .corticosteroid binding globulin. 333. 241 Centrozoma spermatozoida. 298.cytostatic factor. 301.Beckwith Wiedemann syndrome. 243. 240.ethylenediaminetetraacetic acid. 223 Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze. 218. 180. 313.209. 246. 283 Donacija gameta i embriona. 304 Analiza ejakulata. 162 aneuploidnost. 303 ARDS . 299 Citokini. 38.monitoring programe. 368 EIM . 87. 192. 355 C CBAVD .acute respiratory distress syndrome. 50. 4. 377. 368 EDTA. 259.32. 80.deleted in azoospermia homolog genski cluster. 241. 113 CK – kreatin kinaze. 356 alelomorfa. 307.190. 31. 302. 248 DAZ .186. 300 Autoreinfuzije aspirisane te~nosti. 299 apoptoze oocita. 231. 213. 262 . 178. 204 Asistirani hatching laserom.deleted in azoospermia homolog gen. 181 Cryoloop.75. 236 DBY . Angelman-ovog sindroma.congenital bilateral absence of the vas deferens. 314.european IVF.anti-Mullerian hormone. 243 Alternativne metode le~enja. 220. 308 BWS . 55. 327 COS . 173 AMH .189. 195 CL . 292.301. 237.anaphase promoting complex.289. 189. 253. 335 birefrigence.382 Down-ov sindrom. 75. 295. 208. 229.305. 236. 204 ATP . 228 DMSO – dimethyl sulfoxide.azoospermia factors. 189. 223 E E mi1.6-dimetilaminopurina. 54. 88.233.288. 261. 340 DMAP . 100. 88. 237 AZFc-azoospermia factors.ethylene glycol.artificial insemination by husband.Earle's balanced salt solution. 236.

40.178.heat shock 70kDa protein 2. 49. .filled by mass tehnika. 118.179. 352 Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma. 53. 58. 195 HAES . 328 embrionski markeri implantacije. 301 FI . 190 Humani X hromozom. 121.forkhead transcription factore gene. 260 GnRH agonisti. 181 Fertilizacija. 186.229. 193. 199. 309. 54. 250.171. 255. 208. 302.117. 301 Ekstra-peritonealna insuflacija gasa. 280 FSH . 189.181. 267. 229. 378.267.233. 295 HSP70 . 152. 311 FOXL2 .231. 302 HOS. 57. 226. HEPA-high efficiency particulate air filtraciju. 32. 329 Histeroskopija. 304. 328 G Gasna embolija. 325 HB-EGF .184. 39. 242. 121.growth differentiation factor 9. 380. 329.136.humani menopauzalni gonadotropin. 161 HMG.47.human embryonic stem cell. 158 Ektopi~na trudno}a. 368 FbM . 331. 255. 210. 300. 211.251 follicle dysfunction. 296 fizikalne metode le~enja.heat shock protein.fine needle aspiration. 317. 276. 253. 282 hialuronat. 191 GVBD . 128.127.251. 214 EUFA. 192. 217 ekspresije i raspodele genskih produkata.207. 211. 88. 191.Index 403 ejakulirani spermatozoidi. 310 FNA . 58. 243 254. 41. 307 Hirur{ki pristup OHSS.214.318. 214.230. 300. 368 HCG Humani horionski gonadotropin. 48. 180. 303. 303. 188. 252. 302. 126. 197. 280. 259. 376 FF .180. 345. 186. 232.early unilateral folicular aspiration. 234 Humani Y hromozom.228. 307.germinal vesicle breakdown. 159 GDF-9 . 51. 177.259. 356 equilibrium freezing. 188. 180. 79. 38. 254. 34. 239.hydroxyethyl starch rastvor. 118. 57. 327 GnRH antagonisti.124. 87. 244 evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma. 319. 323. 317 Elektivna redukcija fetusa. 250 Embriotransfer.MAS . 285 Flow index. 327 evolucije X homologih gena Y hromozoma. 326 Histerosalpingogram. 156. 230. 219 folikularni markeri implantacije. 243 F Faktori rasta. 77. 35. 83.320. 37.143.265. 100. 55.187.87. 55.142. 304 fragmentacija. 189. 153.follicle stimulating hormone.37. 352.306. 31. 201. 331.228. 198.228.118.251. 166.140. 179.178. 116. 39. 286 fresh embrio transfer.187. 190.180. 118.follicle fluid.107. 125. 184. 228.137. 106. 87. 183.hypoosmotic swelling test. 275 HPLC .fluorescence in situ hybridization. 57. 243 evolucije X i Y hromozoma.heparin binding epidermal growth factor. 330 high response. 362. 35. 56. 303 HspA2 . 304 gene chip tehnology.guanosine triphosphate. 354. 309. 179. 180. 53.184.252. 35.138. 368 Hidrosalpinks. 144. 181 HSET . 294 H HA – hyaluronic acid.110.147.319. 186 Gradijentna separacija. 277 eSET elective single embryo transfer. 86. 301.182. 69. 304 GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor. 367. 381 heterotopi~ne autotransplantacije. 310. 232. 124. 207. 354 Estradiol. 126. 207. 260 FISH . 193 GTP . 231. 363 hESC .215.kinesin related protein.179. 194.follicular fluid meiosis activating sterol. 235. 318 Fetus.high performance liquid chromatography. 214. 311. 195. 205. 251.211. 259 FF . 173 Flexipet-denuding pipette. 192.255. 186.289.328. 231. 379. 33. 60. 200.186. 295 gustinski gradijent.186.327. 119. 252.flow index.

230. 54. 200.nikotinamide adenine dinukleiotide. 332. 245.maturation promoting factor. 267.intrauterina inseminacija. 186 Konvencionalna krioprezervacija oocita. 265 NADP. 273.219. 227.256. 244. 281 kortizol.255.142. 278 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva.234. 267. 188. 34.127. 34.353.217. 274. 272 Krioprezervacija blastociste. 299 MPF .287. 185.347.246.116.235. 82.194. 253. 99.211.195.361 Identifikacija oocita.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate.interleucin.37. 248. 209. 336 IUI .207. 88.35.114. 213 In vitro fertilizacija. 305.. 299.226. 335 kateteri za embrio transfer.345. 283 N NAD . 234 mikrodelecija.131.223.249.179. 278 Krioprezervacija testikularnih spermatozoida.354. 38. 302. 277. 135. 277 Krioprezervacija spermatozoida. 182.274. 299 MAP .355. 158. 184. 177. 268.75.117. 246. 204 menopauza. 272.117. 334 kompetencija oocita. 266.278. 378 Louise Joy Brown.58. 27. 288. 293. 295. 97.225. 231. 265 nepravilne embriogeneze.48. 309 Integrin. 300 mitohondrijske respiracije. 197 Krioprotektanti.microsurgical epididymal sperm aspiration.153.238. 265. 294. 300. 182 ODI .351. 261. 42.207. 302. 229. 254.247.220. 299 monopolin.188. 309 Inhibin.intra citoplasmatic sperm injection.113. 124.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor. 352. 211. 178. 299 MAS . 295 K Kariotip ~oveka. 297 mtDNK . 359 IVM . 264. 213. 333. 177. 277.in vitro maturation.275.meiotic spindle stability protein. 333. 334. 187 IGF . 210 Klasifikacija blastociste.342. 158 Mehani~ki asistirani hatching. 208.228. 157.210.214. 295 Mitohondrija spermatozoida.136. 64. 133. 304. 306. 232 Medijastinalni emfizem.microtubule organizing center.126.137. 155. 230. 249 MISS . 215 M MAD 2 .oral contraceptive pill.197. 178 LTMD . 308. 284. 295. 219.187. 89. 179. 165 mitohondrije. 328 LIF . 271 Krioprezervacija. 52. 185 Interleukini. 138. 253 IL . 263. 51.224. 142. 270 .81. 222. 301. 260 O OCP .54. 265. 318 Index vaskularizacije. 260 IMC .50. 209.350.leukemia inhibitory factor.196. 226. 298 mPBR . 307. 252. 290. 171 Leptin. 251.121. 164. 201 Klinefelter-ov sindrom.100.57.mitotic arrest deficiency 2 protein.79. 368.meiosis activating sterol. 206.221. 382 MESA .82. 278. 262. 277. 51.213. 232. 233.118.186.long term moderate dosis. 379 L Laparoskopija. 328 Luteal support.143.216. 178. 295.218.215 IVF laboratorija.mitogen activated protein kinaze. 141.insulin like growth factor. 269.119.182.272. 56.118. 300 MTOC . 261 Inverziona petlja. 276. 281 LH -luteinizing hormone. 280 Krioprezervacija nezrelih oocita. 319.mitochondrial DNK. 116.inseminating motile count.282.404 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji I ICSI . 224.228.229.138. 327. 237. 228.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. 311.

183. 251.262. 193. 357 . 323. 239. 190. 196 SHBG . 162 Patrick Steptoe. 321.sex hormone binding globulin.polymerase chain reaction. 288 Progesteron. 328 PCR . 380. 241 Stem }elija. 200 RBB . 255. 379. 178. 373. 183. 320 RI .subzonska inseminacija. 233. 14. 132. 315. 380 Procena ovarijalne rezerve.58. 237. 328 Oncosis. 274.somatic cell nuclear transfer blastocista. 372. 184. 194.79. 233.271.resistance index. 181. 319. 192. 228. 225. 191. 382 susceptibilni hromozomi.percutaneous sperm aspiration. 244 PESA . 270 OHSS .ribosomal protein S4 X chromosome gen.180. 323. 162 SOX3 . 40. 241 RBMX . 166 spermatidi. 287 rFSH . 327. 307 primena ES . 325 Perzistencija X gena na Y genu. 302. 285 ortotopi~ne autotransplantacije.sex determining region Y chromosome gen. 276.preimplantation genetic diagnosis. 188 swim-up metode.polycystic ovarian syndrome. 260 Robert Edwards. 284 Penetrak test -cervical mucus test. 186. 375 poor response. 90.rekombinantni FSH. 243 RBMY .sperm chromatin structural assay. 355. 196. 210. 131. 153. 281 Sonohisterosalpingografija. 308. 179.260. 177 PCOS . 227. 89. 94. 239. 31.185.184. 304.118.80.212. 188 R Razvojni arest embriona. 211.196.RNK binding motif X chromosome gen. 206. 325. 309. 282 Osnove eti~kog pristupa. 189 retransplantacije tumorskih }elija.ovarian hyperstimultion syndrome.AS . 277.260 ROS . 307 Proces starenja.125. 326. 304 Punkcija ascitesa. 274 PVP .123.236 PCT .259 peritoneovensko premo{}avanje.premature ovarian failure.259. 211. 166 perifolikularni vaskularitet. 372 PGD . 309 PTX3 – pentraxin related gene. 319. 364 slow freezing. 39.82. 166 PDGF . 195. 378. 217. 244 P Parametri normalne sperme. 328 Prolaktin. 353. 180. 318. 190. 281. 208.Index 405 ODS -ovarijalni dehidrogenazni stimulus.252. 303. 262 Sistemi obrade vode. 54. 260. 299 RPS4X . 316. 243 remodeliranje membrane.256.88. 324 PVC .reactive oxygen species. 250.126.pulsatility index. 119. 253 protokola stimulacije. 305.261.embryonic stem celija. 368 PEG -polyethylene glycol. 178 subendometrijalni protok krvi.partial zona dissectio.RNK binding motif gen.83. 153. 255. 200 Open pulled straws. 367 Polscope. 209 PI . 198 Polivinil-alkohol.57.reciever operator characteristic. 240. 128.186. 214. 158 POF .retinoblastoma binding gen. 216. 382 Ovarijalni stromalni protok. 218 spermatozoidi iz epididimisa. 14.sperm penetration assay. 219 PETG . 241 SPA . 305 SUZI .postkoitalni test.56.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. 185 Pleuralna punkcija. 301. 260 Surogat majka. 311 Poliploidni embrion. 254. 166. 195. 325 Pneumotoraks. 100. 233. 284 PZD . 141.263.polyvinyl chloride.251.207. 207. 209. 274 PGD . 25.polyethylene terephtalate glycol.127. 166 Sertoly cell syndrom. 126. 324. 228. 268. 320. 189. 305 Stimulacija folikulogeneze. 381 sticanje kompetentnosti. 288 Pinopode. 129.RNK binding motif Y chromosome gen. 147. 241 RBM . 322. 377.polyvinyl pyrolidone. 98. 381 SCSA .sulfur oxidation 3 gen.platelet derived growth factor. 368 S SCNT . 376. 177 ROC . 218 SRY .

Edwardsov sindrom. 157. 160 VFI . 219. 225 TESE . 285 Vitrifikacija ovarijalnog tkiva. 214 . 286. 243 ZPTV . 272. 257. 340 TEFNA . 159. 241 Y YAC . 333. 260.vascular endothelial growth factor. 321 transfer citoplazme. 242 V vanished fetus. 319. 276 TGF . 283. 333. 234 Te{ki oblik OHSS .yeast artifitial chromosome. 273. 308 ZFX . 219.zink finger X chromosome gen. 224. 289. 197. 334 Tyrode rastvor.transforming growth factor. 326 Torzija ovarijuma. 337.traditional chinese medicine. 299 Trizomija 13 .Y homologija. 275. 364.zona pellucida thickness. 225. 64. 57. 208. 152. 195.406 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji T TCM . 235. 173 TDF – testis determining factor. 244.274. 196. 248. 66. 293. 329. 237. 338.ovarian hyperstimultion syndroma. 260 vitrifikacija. 325 Veresova kanila 156. 246. 231. 290 Trizomija 18 . zink finger Y chromosome gen. 181.testicular sperm extraction. 310 VEGF . 243. 290 Trizomija 15. 222. 218. 283. 333 testikularni spermatozoidi. 290 Tromboembolijske komplikacije.testicular fine needle aspiration. 339 Transvaginalna punkcija folikula. 220. 249.vaskularnI indeks protoka. 297 uklanjanje zone pelucide pronazom. 258. 197.vascularization index. 224. 205 U ubikvitinske ligaze. 289. 320. 280 Zapremina jajnika. 335. 318. 286 Vitrifikacija oocita. 365 Ultrazvu~na folikulometrija. 238. 368 Torakocenteza. 285 Vitrifikacija blastociste. 196. 256.ov sindrom. 205 ultra~iste vode. 253. 380. 287 X X . 300.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen. 260 VI . 259. 286 Vitrifikacija embriona. 309. 305 transfer jedra somatske }elije. 322 Turner . 40. 293 Trizomija 16. 381 Translokacije. 243. 158. 245. 237 Z Zamrzavanje embriona. 204 USP9 Y . 331 Vaskularni flow index. 187 tranziciona pora permeabilnosti.Patauov sindrom. 244 Zigot.