S LOBODAN RADULOVI

]

SLOBODA N RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

Prvo izdanje

ELI T • MEDICA

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI Autor Slobodan R. RADULOVI]

Izdava~ ELIT • MEDICA Simina 9a, Beograd, Tel/fax: 011/ 2185-340 e-mail: elitmed @ sezampro.yu Direktor Milu tin Gavrilovi} Urednik Dr Milena Gavrilovi} Lektor i korektor Zora Tvrtkovi} Priprema za {tampu Zo ra Tvrtkovi} Tira` 500 primeraka [tampa ,,Grafolib’’ ISBN 978-8 86-7 7222-0 073-5 5

SLOBODAN R. RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ELIT • MEDICA

RECENZENTI: Prof.dr Radmilo Jovanovi} Prof.dr Ratomir Ganovi} Prof.dr Tomislav \oki}

O d l u k o m N a u ~ n o -n nastavnog ve}a Unuverziteta u Pri{tini br.513 od 14. 04. 2005.god. ova knjiga je odobrena kao ud`benik za specijalisti~ku, subspecijalisti~ku i poslediplomsk u nastavu humane reprodukcije.

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd
618 ( 075 . 8 ) RADULOVI] , Slobodan R . Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji / Slobodan R. Radulovi} ; [ saradnici Bojana Savi}evi} ... et al . ]. - Beograd : Elit - Medica, 2007 (U`ice : Grafolib) . - XIV , 407 str . : ilustr . ; 24 sm Tira` 500. - Bibliografija: str. 387 - 401. - Registar . ISBN 978-86-7222-073-5 a) Humana reprodukcija COBISS. SR-ID 143582988

SARADNICI

BOJANA SAVI]EVI], dr sci {ef embriolo{ke laboratorije Specijalne ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta, Beograd MARKO BABI], dr sci profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu Katedra za biologiju SLAVI[A STANI[I], dr sci profesor ginekologije Medicinskog fakulteta u Pri{tini MIROSLAV OPRI], dr sci profesor patologije KBC "Be`anijska kosa" Beograd

IZ R E C E N Z I J E Knjiga ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu reproduktivnu tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana. Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno, potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim drugim, koji se za reprodukciju interesuju. Recenzent Prof. dr Radmilo Jovanovi} Predsednik Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog dru{tva

VI

PREDGOVOR

Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to, u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en. Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega, spermatozoida i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje, razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nastanka novog bi}a homo sapiens-a. Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je problem ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65 000 dece, a umire oko 90 000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informacije, znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko 15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije. Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena. Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena. Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva. Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se razmatraju uzroci neplodnosti. De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694. godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je sam konstruisao i izradio. VII

Sutton-a. koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti. gametogeneza. U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti. sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa. i onemogu}e reproduktivnu funkciju. anovulacija. pa ~ak. hiperprolaktinemija. implantaciji sa detaljnim opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda. Hunter-a. R. Hertwig-a. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije. kao i mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot. laparoskopija. ali i drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus. VIII . laserske operativne metode. spermograma. Posebno su obra|eni stres. hiperandrogenizam. {to je rezultiralo ra|anjem Louise Brown 1978. Dickinson-a. zajedno sa Patrick-om Steptoe-m.Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih postupaka. Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. folikulogeneza. godine. testovi ovulacije. kao i transport oplo|ene jajne }elije. endometrioza. Terapija je hirur{ka. posebno u vreme ovulacije. G. poreme}aj funkcije tireoidne `lezde. Sims-a. kao i mnogim modifikacijama te osnovne metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige. Watson-a. ve} dugo poznati etiolo{ki faktori. primene hormona i drugi terapijski postupci. Primenjuje se i kod mu{karca i kod `ene. ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje. testikularne i posttestikularne uzroke. O. Fol-a. koji mogu da poremete. G. F. Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne poreme}aje. oocit. oplodnja. i u okviru toga. H. Crick-a. O. kao {to su anomalije genitalnih organa. Pominju se metode: HSG-a. sindrom policisti~nih ovarijuma. Pinkus-a. posebno uterusa. Kod `ene se navode klasi~ni. ovulacija. spajanje gameta. primena UZ dijagnostike u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materici. U zadnjem delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze. Treba odstraniti negativne uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. Rock-a. Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona. Von Baer-a. J.Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstavljeni radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja. Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. gojaznost i psihosomatski poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene. pa sve do Roberta Edwards-a. spermatogeneza. W. J. medikamentozna. Johannsen-a. Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta. Postupci su klasi~ni i dobro poznati. zatim miomi materice. oogeneza. Avery-a. O daljem razvoju IVF . embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa vantelesne oplodnje.in vitro fertilizacije. ^etvrti deo . Spemann-a. W. Posebno se izu~avaju infekcije kod mu{karca. moraju da budu kompleksno primenjeni. infekcije bakterijske i virusne. alkoholizam i narkomanija. poreme}aj na nivou imunoglobulina. Mendel-a. U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa posebnim osvrtom na reprodukciju }elije i organizma.

Po Hipokratu. ugledala svetlo dana. [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine kao nauke. Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida. sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama. Poseban odeljak knjige je posve}en prostoru. do 2005. Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduktivne tehnologije. u ~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela. sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota. da lek i lekarska pomo} postoji. i mu{karcima. na obostrano zadovoljstvo. kako bi ova knjiga. znanja. ~iji su saveti zna~ajno uticali pobolj{anju kvaliteta knjige.U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu blastociste. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se mogao ostvariti o~ekivani uspeh. posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit . Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane reproduktivne tehnologije. Obra|ena su nova saznanja o stem }elijama. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. godine analiziraju se otkrivene hromozomske aberacije u 0. U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti primene asistirane reproduktivne tehnologije. embriona i ovarijalnog tkiva. a telo se mora tretirati kao celina". opremi.83% slu~ajeva. dr Slobodan R. "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog. Radulovi} IX . Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom ulo`ili maksimum truda.10%. a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja. Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE. gde je aberacija bilo 0.Medica. u odnosu na op{tu populaciju. za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne tehnologije. Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima. a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja. Dr sci. koja je ulo`ila dosta rada i sredstava. oocita. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke. I na samom kraju. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. Na vlastitom materijalu u vremenu od 2000. koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti. {to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama.

.

.................................... 60 2.. M e j o z a ... M i t o z a ...............................1......... Formiranje embriona ...... 61 2......... 64 2.1 ....................... Spermatogeneza .........................42 1.. Ovulacija ............................................2....... Formiranje zigota ................. 67 2........................ REPRODUKCIJA ORGANIZMA .............5..........2.............................1..... 58 2............... H r o m o z o m i u t o k u m e j o t i ~ k e d e o b e .. 89 XI ...............1.......................................................7..........................1............................... 68 3................... EMBRIONALNI RAZVOJ ....... 23 1..... Promene na spermatozoidu u toku oplodnje ................ 44 1. Interakcije oocit .................1............... K o m p e t e n t n o s t i s a z r e v a n j e o o c i t a ......... 24 1....... 3 DEO II HUMANA REPRODUKCIJA ...................... 66 2...........................4...... 57 2.3.............30 1......3.................................................................................... IMPLANTACIJA .....1............ REPRODUKCIJA ]ELIJE ..................................... Formiranje ovuma ...24 1...... 64 2................1...........3... 68 2.......................................................... 21 A................................................................................................................................ Folikulogeneza ....................................................................................................................... 56 2........granuloza ........... A p o p t o z a } e l i j a o v a r i j u m a ..8.................................. Molekularni aspekti implantacije ................................. Migracija embriona kroz tubu .......................................................... Cervikalni kanal u vreme ovulacije ................................................ 86 4.........4........................................................... 23 1....................................................................................................1...............................OPLODNJA .................................................2......................................10...................................6....................... Oogeneza .... SPAJANJE GAMETA .......... GAMETOGENEZA .......... 59 2..26 1................... Transport oocita ................................................................................... 34 1.................................................. 21 B............................ 77 3................ 41 1.. Genomski imprinting ...................................................................................................SADR@AJ DEO I ISTORIJAT .............................5................ Spontani hatching ..................................................................................................................................................9...........4.......

............. Imunoglobulini....................................150 3. Laparoskopija ... Alternativne i fizikalne metode le~enja .......... Histerosalpingografija .... DIJAGNOSTIKA STERILITETA .........4.............11.................. PCO.............................119 1.......evidenciono bazirana medicina .........9.......146 3..................................2. Miomi i sterilitet ..7................................. Analiza ejakulata ...... poreme}aji ishrane i sterilitet ...................................................133 2.....5... Pregledi oba partnera ... Testikularni uzroci ....... EBM ................ Trodimenzionalna transvagina lna sonografija u reproduktivnoj medicini ..............................................155 3........................................................ 162 3....3... Molekularno biolo{ka dijagnostika .... Endometrioza i sterilitet ......... 95 1.......167 3..................8....................................................................126 1.129 1.....5.......177 1..2...........................................................................................................................1. njihova funkcija i sterilitet ..3..... IN VITRO FERTILIZACIJA ............................ Sonohisterosalpingografija .... Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet ....................1....................3 3.................................1 ..........173 DEO IV ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA 1...............policisti~ni ovarijalni sindrom ................................112 1....................................... Psihosomatski aspekti steriliteta .....................................................128 1... Posttestikularni uzroci ......3 3...............1.............145 2.........168 4...................................................................4...................................................... Histeroskopija .... 94 1....4.. Gojaznost............. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI ........154 3.127 1.....1.............. POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI ....1...........................................................168 4.........................6.............3.................................178 XII ......................................................10................................2.. Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu ................................................162 3..1......... 132 1.1....................... Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena .....150 3...................................................................150 3.......4.......................2....................................................................136 2....... Tiroidna `lezda i neplodnost ...... Dijagnostika steriliteta kod `ene ...........policisti~ni ovarijumi i PCOS ........... Stres i sterilitet ............. Operativna terapija ................1...........1...................................................................................................................................................140 2......................2............. TERAPIJA STERILITETA .................................................135 2.........167 4................167 3............ Pretestikularni uzroci .... Stimulacija folikulogeneze . 93 1............... 97 1.........1...DEO III STERILITET .1................................................................100 1.................................. Disfunkcija lutealne faze i sterilitet ................................................. 161 3.........

.........1...........................210 1. ICSI ...............................................................224 5.......SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM ...............2005 GODINE ............................................................. GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI..... Priprema sperme .. Fertilizacija .........................................2........................ Luteal support .................... 313 15....................... IVM ................................................................. PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ...226 6............................ OHSS ..........198 1......................................... POLSCOPE ..........PREMATURE OVARIAN FAILURE ............TESTICULAR SPERM EXTRACTION .................. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ..187 1........... KRIOPREZERVACIJA OOCITA...318 18......................... BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE ...7................................................382 SKRA]ENICE .............................383 LITERATURA .................. PROCENA OVARIJALNE REZERVE ....................................................288 12.................5....................4.............................................................OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME .............................. TESE ...............................9.................. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE . Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita ...............................IN VITRO MATURATIO ...................197 1..216 4.. STEM ]ELIJE ..INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION ..................................................................3..........................402 XIII ........................................................311 14............. Procena embriona i fragmentacija .....251 8.............................................................186 1.............. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU 2000 .........359 24..... STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA .................... VITRIFIKACIJA OOCITA........................................................................................................................................................................... POF ..............................341 22........................ 317 17......................................203 1................................... Endometrijum u stimulisanom ciklusu ................. Embriotransfer ............. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA .......................................... KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA ....329 19..............................................................................182 1..................356 23.................................................................. 272 9................. Preimplantaciona genetska dijagnostika ...........307 13.....376 26......................188 1.............................6........................315 16................................. Asistirani hatching ........... SUROGAT MAJKA ............................. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA ................................ 10.......387 INDEX ...........................213 3. Identifikacija oocita ...332 21.......234 7.............................. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA .............. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .283 11....... KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA ...... EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE .....................277 10............. 372 25.. 331 20.................. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE . 211 2... HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .......................... EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA .8.....................11.........................205 1.....

.

I DEO ISTORIJAT .

.

shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im korenima iz pro{lih vekova i na{im precima koji su nam to omogu}ili. gledaju}i u budu}nost uz ~este individualne `rtve i nerazumevanje okoline. Tako|e su prepoznali ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i. ponavljamo i verujemo Hipokratovim re~ima. neznatno modifikovana. pozivaju}i se na ista na~ela i ideje.. Ako mi danas. koji su nam. 1. omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci gde smo sada. ve} i o velikim ljudima svoga doba.3 ISTORIJAT Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u trenutku kada je ~ovek postao svestan prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se sa problemima u vezi sa tim. mi istovremeno u~imo. Prate}i po~etke razumevanja ovog procesa kroz istoriju kao i prve korake razvoja lekarske pomo}i. revolucionarnih otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu svakog pojedinca i sveukupne nauke.Lekari starog Egipta . Lekari starog Egipta su shvatali da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. posle toliko vekova. ne samo o razvoju civilizacije i tehnologije. u vremenu tehnolo{ke ekspanzije i neverovatnog nau~nog huka. Mi koji smo danas tu. vizionarima i nau~nicima.1. kori{}ena vekovima. Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti `ivota koje su zaokupljale ~ovekovo interesovanje. Sl. To je isto tako i uputstvo mladim lekarima o humanosti i po`rtvovanju. idemo u korak sa razvojem medicine i civilizacije od samoga po~etka do dana{njeg dana. Prate}i kroz razli~ite periode istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i ra|anja do dana{njeg dana. Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je. moramo isto tako da se okrenemo budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim predanim radom i u~enjem.

On je verovao da svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da se tretira kao celina.) je bio poznat po postavljanju pitanja. Soranus iz Efesa (98-177 n. U~io je u Aleksandriji.. aluma. 1. smole balzamovog drveta ili belog olova radi spre~avanja prolaska sperme do uterusa. Tretmani koji su opisani u ovim delima su brojni. Posedovao je i znanja iz filozofije koja su imala veliki uticaj na njegove tretmane i medicinsku praksu. Galen (129-199) je deo svog `ivota proveo u Rimu kao lekar imperatora. 1. smole kedra. meda.n. pisao o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji.) se smatra ocem medicine. ili se stvara seksualnim ~inom reprodukcije. radio u Rimu.2. Njegova knjiga je preporu~ivala vaginalne vunene ~epove i primenu maslinovog ulja.) je bio vode}i aku{er i ginekolog svog vremena.e. Sl.4. Prvi je pisao o kontracepciji. 1.Galen Sl. Verovao je u nau~no istra`ivanje. a ne u oslanjanje na magiju i rituale. Njegove anatomske studije `ivotinja i zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su dominirale medicinskom teorijom i praksom tokom 1400 godina.Hipokrat Aristotel (384-322 p..e.e.4 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hipokrat (460-377 p.Aristotel . da li embrion oduvek postoji.3. Sl. Objavio je dela koja uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti.n.. On je priznat kao najbolji lekar antike posle Hipokrata.

Seks je po njima slu`io razmno`avanju. jer „salo gu{i ljudsko seme“.Arnaud de Villeneuve Sl. Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi.I Deo: Istorijat 5 Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya ArRazi. ili psiholo{ki problemi. Rhazes (864-930) je bio verovatno najve}i lekar islamskog sveta u ranom srednjem veku. ili raznih patolo{kih stanja kod `ene. godina: Lekari srednjeg veka su neplodnost. melanholija. posmatrali kao kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog zaveta.7.6. Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn Sina – Avicenna (981-1037) je autor al-quanun fi al-Tibb medicinskih kanona koji predstavljaju veliki rad medicinske nauke. jedan od razloga neplodnosti. 1512. Ovaj rad je bio osnovna medicinska knjiga sve do XVII veka... gde je prepisao tehniku koju su prvo koristili stari Egip}ani. povezano sa abnormalno{}u semena mu{karca. 1. 1512.Avicenna .. Rad je preveo na latinski Gerard iz Kremone u XII veku. Tvrdio je da je gojaznost. strah. Bio je doktor koji je pisao i istra`ivao razne medicinske teme. pa je prepisivao brojne lekove inspirisane egipatskim.Rhazes Sl.5. Identifikovao je nekoliko razloga neplodnosti. uglavnom. Sl. medicinska knjiga koja se bavi svim znanjem o bolestima i le~enju iz njegovog vremena. ili u`ivanja u seksu. 1. Knjiga je sadr`ala vredne informacije o ginekologiji. uklju~uju}i i aku{erstvo. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti poreme}aj genitalnog trakta. 1. a ne u`ivanju. On je shvatio da neplodnost mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla. godina: Arnaud de Villeneuve je napisao „Le tresor des pauvres qui parle des maladies qui peuvent venir au corps humain“.

je izneo novu teoriju. prema kojoj se specijalizovane strukture pojedinca razvijaju korak po korak iz nespecijalizovanih prete~a u jajetu. anatom i lekar.Robert Hooke .. 1. Sumirao je svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve poti~e iz jajeta).8. 1.Andreas Vesalius 1552. godina: Robert Hooke je prvi opisao }elije.. godina: Andreas Vesalius je objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’. 1. Sl.. 1. 1663. ali koje ljudi moraju da reprodukuju kroz spajanje jajeta i sperme. Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre nego {to je otkrivena jajna }elija sisara.Villiam Harvey 1651. godina: Villiam Harvey. godina: Bartolomeo Eustachio. Ovo je bilo poznato kao teorija epigeneze. ali Harvey-eva teorija je bila toliko dobro promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo do stvarnog otkri}a.9.Bartolomeo Eustachio Sl. Sl. slede}i Aristotela. Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i njegove sudove.11.. gde je prikazao popre~ni presek `enske anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u deteta i majke kroz pup~anu venu.6 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1543.10. Sl.

Regnier de Graaf 1677. Sl. 1. izjavio da su spermatozoidi sadr`avali ve} formiran embrion.. Hartsoeker je. otkrio je spermatozoide.I Deo: Istorijat 7 1672.14. 1..13. U isto vreme je opisao jajnik i folikularnu funkciju. godina: Anton von Leeuwenhoek je prona{ao mikroskop. Kada je njegov student doneo uzorak.Prva slika spermatozoida Niklas Hartsoeker . Jedina njegova gre{ka u ovom predstavljanju je ta {to je pogre{no interpretirao folikul kao jaje.12. 1672) je prou~avao anatomiju mu{kih genitalija pravilno opisuju}i testise. Sl. godina: Regnier de Graaf (De Mullerium Organis.. me|utim. 1. godina: Niklas Hartsoeker (16561725) je nacrtao spermatozoid koji je otkrio Fon Leuvenhek. Sl.Anton von Leeuwenhoek 1694.

godina: Martin Nabot je objavio raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’. 1759. godina: Pierre Louis Moreau de Maupertius (1698-1759) je napisao „Systeme de la nature“ koji je sadr`avao teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji pojave polidaktilije kod nekoliko generacija jedne berlinske porodice.Giovanni Battista Morgagni . u kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti. ageneziju. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis prenosa dominantnih naslednih osobina kod ljudi.Kaspar Friedrich Wolff 1769. godina: Giovanni Battista Morgagni u „Izvori{tu i uzroku bolesti“.. bilo sa oca ili sa majke. uklju~uju}i folikularno odsustvo.17. 1. Sl. Pokazao je da polidaktilija mo`e da se prenese. identifikuje razli~ite razloge neplodnosti. Sl.18.16. 1.15. Osnovni potencijal i organizaciona struktura organizma su odre|eni genetskom konstitucijom oplo|enog jajeta. abnormalnosti vagine ili spoljnih genitalnih organa i aplaziju uterusa. i objasnio ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u naslednim ~esticama koje poseduju roditelji. 1.8 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1707... 1. godina: Nema~ki anatom Kaspar Friedrich Wolff je prou~avao razvoj pili}a i izvestio je da organi poti~u od nepromenljivog materijala. Sl.Pierre Louis Moreau de Maupertius 1751.Jajna }elija prikaz Albrecht von Haller Sl..

parazite i nazvao ih je spermatozoidima. Sims je obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa abnormalnim cerviksima i kod jedne je do{lo do trudno}e. 1.. 1840. 1. Hunter je predlo`io da prikupljenu spermu injektuje u vaginu njegove `ene. Lazzaro Spallanzani (1729-1700) je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije pasa.20.John Hunter Sl.. Smatrao je da lo{a pozicija materice doprinosi neplodnosti i preporu~io je manualni tretman. ]elije sperme je smatrao za entozoe. Kod londonskog trgovca ode}om. Identifikovao je proces reprodukcije kod `ivotinja. 1785. godina: Prve poku{aje humane inseminacije obavio je John Hunter (17281793). cerviksnu stenozu. U ovom radu Sims je objasnio da neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko poreklo. godina: Karl Ernst von Baer je prvi pokazao jajnu }eliju sisara. pa je preporu~io da sterilitet treba tretirati bu`iranjem cerviksa. tako|e. pomo}u {prica. Rezultat je bio ro|enje deteta iste te godine.I Deo: Istorijat 9 1780.22. {kotski hirurg. godina: Italijanski sve{tenik i nau~nik.19. opisan kao jedan od o~eva ameri~ke ginekologije. koji je patio od hipospadije. 1827. On je. godina: Martin Barry (18021855) je objavio rad u kome je utvrdio da spermatozoid ulazi u jajnu }eliju. Sl.. bio prvi koji je istra`ivao uticaje niske temperature na ljudsku spermu. 1.Marion Sims .. godina: Marion Sims (18131883). je objavio klini~ke bele{ke hirurgije materice sa posebnim osvrtom na sterilitet. 1. tj. 1866.Karl Ernst von Baer Sl.Lazzaro Spallanzani Sl.21.

daju}i potomstvo koje li~i na roditelje.Robert Latou Dickinson . 1875. o ~emu je objavio rad. mada je njegov rad. uglavnom. Mogao je da vidi transfer netaknutog nukleusa spermatozoida u jajnu }eliju gde je postao mu{ki pronukleus. uklju~uju}i „Podizanje i manipulisanje matericom kroz abdominalni zid radi kontrole postpartalnog krvarenja“ 1899. Napisao je brojne radove o reproduktivnom sistemu i tehnikama pora|anja. godina: Oscar Hertwig je zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije morskog je`a da se oplodnja. 1884. godina: Gregor Mendel objavljuje „Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su fizi~ke karakteristike pod kontrolom naslednih faktora datih u paru.. a inseminacije nisu obavljene u optimalnom trenutku ovulacije.25.26. godina: William Pancoast (18151883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj terapeutske inseminacije donorskom spermom. sastoji od fizi~kog ujedinjenja dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki i `enski roditelj.Oscar Hertwig 1877.. godine. obavljan u tajnosti.Herman Fol Sl. godina: Robert Latou Dickinson je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom spermom. 1.10 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat ~injenice da je spermu njihovih mu`eva bez kontrole smatrao normalnom.24.Gregor Mendel 1886. 1. 1. 1. Sl.23. godina: Herman Fol (1845-1892) je posmatrao kako spermatozoid morske zvezde ulazi u jajnu }eliju. Sl. Ti faktori se tokom stvaranja gameta razdvajaju i slobodno kombinuju sa naslednim faktorima drugog roditelja. i kod `ivotinja i kod biljaka.. Sl. 1890..

1937.I Deo: Istorijat 11 Walter Heape (1855-1928) je bio prvi koji je izvukao preimplantacioni embrion zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj je nastavljen normalni razvoj.29. Smatra se pionirom reproduktivne tehnologije.. Kasnije. godina: Hromozomalna teorija nasle|ivanja je objavljena od strane Walter Sutton-a (1877-1916). 1. godine Spemann je teoretisao da `ivotinje mogu da se kloniraju spajanjem }elije embriona sa jajnom }elijom. godina: Objavljen je termin genetika.28. 1.Walter Sutton Sl.Hans Spemann 1909. godina: Danski botani~ar Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927) je prvi upotrebio re~ gen da opi{e Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja.in vitro fertilisation je predlo`ena u uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posudi“ u medicinskom `urnalu Nove Engleske. Gen je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava ro|enje. 1902. uspe{no stvaraju}i dve larve.. Njegov rad „Preliminarna bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja embriona u laboratoriji. IVF . godina: Hans Spemann (18691941) je podelio dvo}elijski embrion na dva dela. 1938.. Sl. Sl.27. zasnovana na zapa`anjima da tokom mejoze svaki spermatozoid ili jajna }elija prima po jedan hromozom svakog tipa. godina: Ideja in vitro oplodnje tj.1. 1906. 1938. 1901.Wilhelm Ludwig Johannsen . godina: Uspe{no zamrznuta sperma.

1..god. godine. ~ime se zna~ajno naru{ava izgled eritrocita i transportna funkcija hemoglobina. Sl.32. Sl. 1. godina: Oswald Avery (18771955) demonstrira da hemijsku prirodu gena ~ini DNK molekul. Otkri}em iz 1957. Sl. ovaj eksperiment je bio prva in vitro oplodnja u istoriji.. 1951.. Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u matericu. 1941. 1. godina: Harvardski istra`iva~ John Rock (1890-1984) je oplodio ~etiri ljudska oocita u laboratorijskoj posudi. Njegov rad „Jajne }elije sisara“ je objavljen 1936..30.Linus Pauling . godina: Termin „genetski in`enjering“ je iskovan od strane danskih mikrobiologa. Sl. ispostavilo se da zamena samo jednog nukleotida u genu dovodi do zamene jedne amino kiseline u polipeptidnom lancu. godina: Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) je bio prvi koji je objavio kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz fazu sazrevanja u in vitro uslovima. godina: Linus Pauling (19011994) pokazuje da je srpasta anemija nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobina. godina: Otkrivena je kontraceptivna pilula.Oswald Avery 1944.1.31.Gregory Goodwin Pincus 1943.John Rock 1949.33.12 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1939. Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oocitima uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati 12 ~asova.

je otkrivena od strane James Watson-a (1928.Prvi model DNK– deoksiribonukleinske kiseline Sl. Sherman-a sa detaljima prve ~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u suvom ledu na -80°C. Francis Crick (1916-2004) i Rosalind Franklin (1920-1958).I Deo: Istorijat 13 1953. Sherman Sl. 1... godina: Objavljen je izve{taj od strane Raymond G. Watson i Crick su dobili Nobelovu nagradu 1962.Jerome K. 1.Rosalind Franklin . Sl.36. godine.. 1.34. Struktura DNK . 1.). 1.35. Bunge (1908-1998) i Jerome K..38. kao dvostruke spirale.James Watson Sl. zamrznutih uz pomo} glicerola kao krioprotektanta..deoksiribonukleinske kiseline.37.Francis Crick Sl.

1959. godina: Joe Hin Tjio (1916-2001) otkriva da postoji 23 para ljudskih hromozoma {to se smatra po~etkom moderne humane citogenetike.41. Sl. To je bio 104. prva „beba iz epruvete“.. 1.Robert Edwards Sl.). objavljuje ~lanak o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih }elija. Robert Edwards (1926. godina: Jerome Lejeune (19261944). godina: Ljudski oociti su prikupljeni laparotomijom. ~ime se pomoglo u identifikaciji morfologije materice i jajnika. otkriva da kod Down-ovog sindroma u somatskim }elijama postoji jedan hromozom vi{e. godina: Enzim je po prvi put sintetizovan in vitro.Jerome Lejeune 1955.. godina: Napravljeni prvi snimci `enske karlice pomo}u ultrazvuka. 1.in vitro fertilisation trudno}a na svetu objavljena u Australiji. Utvr|eno je da je {ifra za sintezu proteina. 1973. engleski embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju prve „bebe iz epruvete“. godina: Jerome K. poku{aj doktora Patrick-a Steptoe-a (1913-1988) i embriologa Robert-a Edwards-a.42. je ro|ena u Engleskoj. 1964. sadr`ana u tripletima azotnih baza i da su razli~ite kombinacije samo ~etiri azotne baze u tripletima odgovorne za razli~it redosled amnokiselina svih proteina. Sherman je izvestio o prvim trudno}ama koje su rezultat upotrebe sperme koja je zamrznuta u te~nom azotu na .Joe Hin Tjio Sl. 1969. geneti~ki kod. godina: Louise Brown. 1972.196°C.14 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Patrick Steptoe . ali se okon~ala ranom smr}u embriona.. umesto u suvom ledu..40.39. 1. godina: Prva IVF . Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hromozoma 21. 1966. 1978. 1. francuski lekar i geneti~ar.

1986. Ameri~ka Administracija za hranu i lekove odobrava prvu humanu vakcinu dobijenu genetskim in`enjeringom za spre~avanje hepatitisa B. Tretirane su ~etiri `ene. predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na me{avina etike i embriologije.deoksiribonukleinska kiselina inkorporira u genom }elije jednog organizma. a dve su zatrudnele. Proces je prvi izveo Dr Christopher Chen u Flinders medical centre. Formira se prva Gen banka. godina: Na sastanku ESHRE – european society for human reproduction and embryology koji je odr`an u Briselu. Ime bebe je Zoe Leyland. 1984. godina: Ostvarenje prve trudno}e koja je rezultat doniranja oocita. odgovoran za nastanak ove bolesti. na detetu sa te{kom kombinovanom imunolo{kom deficijencijom. jer su ubrzani strahom od pojave zakonske regulative. Evropski lekari se sada trude da se dogovore o svemu ovome.in vitro fertilisation blizanci iz zamrznutih embriona.Alan Trounson 1985. Dve trudno}e su rezultovale iz pet transfera embriona. embrion je transferiran u matericu `enskog partnera. 1983. politike i tehnologije. Sperma mu{kog partnera bra~nog para le~enog od steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog donora jajne }elije. Gen je izolovan 10 godina kasnije.I Deo: Istorijat 15 1980. Lucinda L. sa bazom podataka genske sekvence koja je javno dostupna nau~nicima. Prva odobrena procedura genske terapije se desila osam godina kasnije. 1.43. godina: Prvi me|unarodni sastanak o IVF . novi geni se ubacuju u somatske }elije pacijenata. godina: Planiraju se prvi eksperimenti sa transferom ljudskih gena u kojima se nova DNK . Namenjeni kao terapija za le~enje bolesti. nalazi na ~etvrtom hromozomu. de~ak i devoj~ica. . godina: U Australiji ro|eni prvi IVF . Blizanci.gamete intrafallopian transfer. odr`an u Nema~koj. Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer ljudske sperme i oocita u falopijeve tube radi oplodnje GIFT . Sl.. Ovo je bilo prvo nasledno oboljenje koje je mapirano.in vitro fertilisation. Zapo~eto je zamrzavanje humanih jajnih }elija radi oplodnje. godine. a jedna iznela trudno}u. Razvijen je prvi genetski test za Huntington-ovu bolest. Utvr|eno je da se mutirani gen. Veeck je objavila ro|enje prve bebe nakon IVM – in vitro maturation sa stimulisanim ciklusom. u Australiji. su ro|eni kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih }elija u Adelaidi. Kada je do{lo do oplodnje. godina: Ostvarena prva trudno}a kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona u bolnici Queen Victoria u Melburnu od strane Alan-a Trounson i Linda-e Mohr. 1982. 1990. Jedna je pobacila.

1998. 1996. godina: Ro|eno je prvo dete upotrebom nove procedure asistirane reprodukcije.L.preimplantation genetic screening-a. objavljuje ro|enje prve IVM – in vitro maturation bebe iz nestimulisanog ciklusa.) po~inje sa prvim eksperimentima transfera ljudskih somatskih gena koje ubacuje u }elije osobe sa genetskim oboljenjem. Po{to citoplazma ima mitohondrijsku DNK .subzonalna inseminacija. rodiv{i sopstveno unu~e. godina: Predlo`en je projekat ljudskog genoma za identifikaciju svih ljudskih gena. William French Anderson (1936. 1988. godina: Istra`iva~i sa Sismer odeljenja za reprodukciju u Bolonji su otkrili na~in pregleda aneuploidnih embriona pomo}u tehnike koja se zove FISH fluorescence in situ hybridization. Koreanski lekar Cha K. Ova tehnika omogu}ava genetsku analizu iz jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i ozna~ava po~etak PGS . a kasnije i me|u geneti~arima.44. Kod citoplazmatskog transfera se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje u jajnu }eliju `ene recipijenta. Patentirana je procedura transfera embriona ~ime je zapo~eo trend patentiranja procesa i produkata manipulacije ljudskim tkivom me|u stru~njacima za plodnost. godina: Lociran genski lokus odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze. Bobbi McCaughey postaje prva majka sedmorki koje su rezultat procedura tretmana neplodnosti. godina: Zabele`ena je prva trudno}a upotrebom metode SUZI . na Institutu za reproduktivnu medicinu i nauku Medicinskog centra Saint Barnabas u Njujorku. 1. godine je utvrdio da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. godina: Na Univerzitetu u Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrionalna stem }elija. 1996.William French Anderson . 2000.deoksiribonukleinsku kiselinu. godina: @ena stara 42 godine postaje majka. Odre|ena je kompletna sekvenca ljudskog hromozoma 22. tehnike putem koje se jedan spermatozoid injektuje direktno kroz zonu pelucidu. Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i ~etvoro}elijski embrion. 1989. pokazalo se da rezultuju}i embrion nosi genetski materijal spematozoida i obe `ene. godina: Barnes F.. Sl. 1991. Citoplazmatski transfer je prvi korak u genetskoj manipulaciji. ali je eksperiment zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti.16 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1987. citoplazmatskog transfera. Arlette Schweizer postaje surogat majka svojoj }erci. godina: Ro|en je Adam Nash kao prva beba ro|ena nakon genetskog skrininga.Y. 1997. 1999.

^itava sekvenca ljudskog genoma je de{ifrovana. Beba je za~eta u epruveti. uprkos mogu}nosti da gen mo`e u}i u polne }elije. U Engleskoj se zabranjuje implantiranje kloniranih embriona u matericu.I Deo: Istorijat 17 Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru radi stvaranja brata spasioca za njihovu }erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju. retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat defektnog mehanizma popravke DNK. 2003. dve godine pre roka. i to. Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma koji sadr`i oko 30 000 gena. Avigen Inc dobija odobrenje od nacionalnih zdravstvenih instituta da sprovede probu genskog transfera radi ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa hemofilijom B. . 2001. godina: Projekat ljudskog genoma je kompletiran. godina: Doktori Univerziteta u Bolonji su predstavili nove tehnike zamrzavanja koje }e pobolj{ati stepen oplodnje zamrznutih jajnih }elija. a potom je PGS -preimplantation genetic screening tehnikom od nekoliko embriona izabran embrion koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da beba bude donor stem }elija iz pup~ane vrpce za svoju bolesnu sestru.

.

II DEO HUMANA REPRODUKCIJA .

.

Mitotskom deobom reprodukuju se }elije vi{e}elijskih organizama. Mitoza ili deoba }elije predstavlja drugi osnovni proces `ivota }elije. Sastoji se iz ~etiri faze: profaze. kao i sinteza proteina koji ulaze u sastav deobnog vretena.Metafaza . 2.HUMANA REPRODUKCIJA A. Za to vreme }elija metaboli~ki aktivno prolazi kroz tri stadijuma. predstavlja period izme|u nastanka }elije i njene ponovne deobe.2. metafaze. Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina uklju~enih u strukturu hromozoma. REPRODUKCIJA ]ELIJE Kontinuitet odr`anja `ive materije i njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem genetskih informacija sa roditelja na potomstvo. i kasnija sinteza proteina neophodnih za normalan metabolizam }elije. Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji. Stadijum S: sinteza DNK replikacija.1.Profaza Sl. 2. osnovnih reproduktivnih jedinica. Sl. Profaza: Po~etak mitoze u profazi je definisan spiralizacijom i skra}enjem hromozoma kao i formiranjem deobnog vretena koje u~estvuje u povla~enju hromatida hromozoma ka polovima }elije. Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena. predstavlja reprodukciju. Interfaza u kojoj }elija provede dve tre}ine svoga `ivotnog ciklusa. sinteza RNK sa delova DNK. anafaze i telofaze. a spajanjem gameta. dolazi do razvi}a novog organizma.

Dolazi do despiralizacije hromozoma. 2. i formira se deobna brazda. .Telofaza Metafaza: Formira se ekvatorijalna. metafazna plo~a.3. Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i dolazak hromatida na suprotne polove }elije.22 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 2. podele citoplazme i }elijskih organela. Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16 do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa u fazi mitoze. Anafaza: Razdvajaju se hromatide i kre}u prema polovima.4.Anafaza Sl.

Gametogeneza je prvi stadijum u kome se iz germinativnih }elija stvaraju visoko diferencirane polne }elije. gameta. REPRODUKCIJA ORGANIZMA 1. 2. Sastoji se iz tri faze: faze razmno`avanja. Spajanje gameta je drugi stadijum. omogu}ava se reprodukcija organizma i geneti~ka raznovrsnost. GAMETOGENEZA Humani reproduktivni proces prolazi kroz dva stadijuma. koji predstavljaju reproduktivne jedinice. Gametogeneza je prvi stadijum reproduktivnog procesa kada iz nediferencirane germinativne }elije nastaje visoko diferencirana polna }elija. Sl. spajanjem njihovih polnih }elija. gamet.[ematski prikaz oogeneze . gameti. a mu{kih spermatogeneza.5 . faze rasta i faze sazrevanja. Formiranje `enskih polnih }elija naziva se oogeneza.II Deo: Humana reprodukcija 23 B. Od dve razli~ite jedinke.

Genitalna brazda je formirana izme|u sredine ~etvrte i pete nedelje gestacije u vidu ~vori}a mezenhima koje prekriva epitel.24 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. 2.1. 1.1. kada se posle prve mejoti~ke deobe formira haploidan sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu metafaze do momenta oplodnje.1.Oogeneza . }elije koje poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju ka unutra{njoj strani genitalne brazde formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i seksualnu vrpcu. Oko sedme nedelje gestacije. sazrevanjem folikula.6 . Sl. Nastavak procesa zapo~inje pubertetom. pre ro|enja koji zaustavljen u svom razvoju u profazi prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neaktivnom jajniku kao {to se vidi na datoj slici. Mitoza Proces oogeneze se de{ava u ovarijumima po~ev od tre}e nedelje nakon fertilizacije kada primordijalne germinativne }elije migriraju ameboidnim kretanjem od epitela `uman~ane kese preko vezivnog tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo razmno`avaju. OOGENEZA Oogeneza je proces formiranja `enskih polnih }elija u jajnicima kada oogonije nastale od primordijalnih germinativnih }elija dosti`u stadijum primarnih oocita u toku sedmog lunarnog meseca.

razli~itom obradom istog primarnog transkripta. koje su aktivne u razli~itim stadijumima oogeneze.II Deo: Humana reprodukcija 25 Faza razmno`avanja Primitivna vrpca je kolonizovana primordijalnim germinativnim }elijama iz kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogonije. Poznato je da su folikuli. sa razvojem folikula od preantralnih etapa do pune zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju genske aktivnosti. Obe forme nastaju kao rezultat prepisivanja istog gena. To je prva faza gametogeneze. Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim stadijumima oogeneze. metiltransferaze iz familije Dnmt 3. a tako|e i kasnije tokom embriogeneze. Zapa`eno je da je nivo ekspresije gena koji kontroli{e sintezu Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za druge dve forme. Kod `ena mutirani Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan rast oocita i njegovu oplodnju. Primitivna medularna vrpca degeneri{e da bi bila zamenjena jako vaskularizovanom ovarijalnom stromom. U trenutku poro|aja primarni oociti su okru`eni jednim tankim slojem folikularnih epitelnih }elija koje predstavljaju primordijalni folikul. nedelje fetalnog `ivota. U proces metilacije uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmtdeoxyribonukleik ACID methyltransferase. Mezenhimalne }elije sekretuju spolja{nju bazalnu membranu. vitelusa. oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih materija. Tokom perioda rasta op{ti nivo metilacije DNK se pove}ava. Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek me|usobno povezane intercelularnim vezama. Faza rasta U drugoj fazi gametogeneze. nezavisni od gonadotropina i njihov rast je regulisan intraovarijalnim faktorima. a od njih }e pote}i i granulozne }elije rastu}eg folikula. ]elije vrpce proliferi{u. Formacije primordijalnih folikula nalazimo u unutra{njem delu ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. i 18. faza razmno`avanja. forme Dnmt 3a. Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i identi~ni DNK molekul. Primarni oocit se okru`uje slojem folikularnih }elija formiraju}i primarni folikul. diferenciraju}i se u primarne oocite sa repliciranom DNK. kod mu{karaca izaziva sterilnost. a mezenhimalne }elije se kondenzuju. Pored DNK metiltransferaza iz familije 3. stem }elije. formiraju}i individualne primordijalne folikule. ali je tako|e utvr|eno da forma Dnmt 31 sama ne poseduje kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ostvaruje formiranjem kompleksa sa formama Dnmt 3a ili Dnmt 3b. fazi rasta. forma Dnmt 10 . alternativnim splajsingom. Tokom postnatalnog rasta oocita registruje se sinteza tri proteina koji u~estvuju u metilaciji DNK. prisutne su kod oba pola i mutacije na nekim od gena koji kontroli{u sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u procesima spermatogeneze i embriogeneze. Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja je dominantne prirode. u proces metilacije DNK uklju~ene su i forme Dnmt 1 i Dnmt 10. Dnmt 3b i Dnmt 31. ali je letalan za embrion zbog ~injenice da je metilacija DNK embrionalnih }elija zna~ajno smanjena. DNK metiltransferaze iz familije 3. ispoljava se u heterozigotnom stanju. Primordijalni folikuli su locirani u slabo vaskularizovanom sloju debljine oko 2mm ispod tunice albugine. tzv. uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do primarnih. po{to je zbog prisustva mutiranog Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazrevanje spermatozoida.

Na osnovu svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces selektivnog blokiranja genoma putem metilacije DNK traje do stadijuma zrelog folikula koji je spreman da ovulira. Prva profaza mejoti~ke deobe je podeljena u pet podfaza: leptonema . kod zrelih oocita u citoplazmi. Izuzetak predstavlja gen Peg1 . Peg 1. jer od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma nastaju dve }erke }elije sa dvostruko manjim brojem hromozoma. skoro su u potpunosti metilisani.uo~avaju se hromatide sparenih homologih hromozoma. i Igf 2r . ~ija aktivnost biva blokirana metilacijom kod zrelih oocita.26 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi i germinalnom vezikulu. Iako se translacija DNK metiltransferaze 10 odvija u ranoj fazi razvoja oocita.paternally expressed. Geni kao {to su Peg 3 . 1. Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju aktivnosti gena. a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na samo za fazu antralnog folikula.dolazi do razdvajanja sinapti~kog kompleksa. zigonema . Na osnovu rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da se transkripcija gena: Snrpn. prepisuju se kod sekundarnog folikula.hromozomi postaju vidljivi. sve do antralne faze. fazi sazrevanja.homologi hromozomi se sparuju .small nuclear ribonucleoprotein polypeptide n. Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasnijim fazama razvoja folikula. Kod razli~itih tehnika asistirane reprodukcije u kojima se sazrevanje oocita i folikula arteficijalno stimuli{e. Mejoza Prva mejoti~ka deoba Faza sazrevanja U tre}oj fazi gametogeneze. haploidni broj. pahinema . Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma . Prva mejoti~ka deoba je redukciona. Do ranog antralnog perioda delovi genoma ozna~eni kao diferencijalno metilisane regije DMR . kako tokom oogeneze tako i tokom rasta embriona.nectin encoding. homologi hromo- . dolazi do dve deobe i taj proces nosi naziv mejoza.differentially methylated DNK. aktivnost ovog enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih }elija. od posebnog je zna~aja uzimanje u obzir kompleksnog biolo{kog programa oocita koji podrazumeva vremenski preciznu aktivaciju i inhibiciju genoma {to kasnije predstavlja klju~ za normalno odvijanje procesa oogeneze. znatno stabilniji od i-RNK koja }e se translatovati u enzim Dnmt 1.2. kao i kod preimplantacionih embriona. Primer epigenetskog delovanja.1.rekombinacija ili krosingover. Znf 127zinc finger. diplonema . aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno vreme.sinapsis. Dominantno prisustvo Dnmt 10 u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se objasniti ~injenicom da je transkript gena sa koga }e se translatovati Dnmt 10.paternally expressed. i Ndn .paternally expressed. formiraju se bivalenti. zrela iRNK. de{ava u ranom razvoju folikula u periodu prelaska primordijalnog u primarni folikul. oplo|enja i embriogeneze. Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta oocita. odre|eni delovi genoma ostaju nemetilisani. tetrade.insulin like growth factor. potkrepljuje eksperiment u kome su analizirani embrioni dobijeni partenogenezom putem transfera nukleusa oocita iz razli~itih etapa razvoja folikula.

Profaza prve mejoti~ke deobe. Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nastankom dve haploidne }elije. sudbina rastu}eg folikula je tek malo bolja. mo`e nestati atrezijom ili biti regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. cumulus oophorus. 4. 2.Theca interna i externa. mikrovile . jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke deobe.II Deo: Humana reprodukcija 27 zomi ostaju vezani samo na hijazmama. 7. oocitom II i prvim polarnim telom i ovaj proces predstavlja ovulaciju. Nakon poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2 miliona. ovarijalno tkivo.Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1. primarni oocit. Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma. 5. tunica albuginea ovarijuma.7 . Maksimum od oko 7 miliona primordijalnih folikula nalazi se u korteksu ovarijuma u 20-toj nedelji graviditeta. 3. odnosno despiralizovani i spakovani unutar nukleusa poznatog kao germinativni vezikul. dolazi do pomeranja hijazmi ka krajevima hromozoma. terminalizacija hijazmi. Pod uticajem hormona. 13. Sl. 9. tokom de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada se nastavlja zapo~eti proces.i{~ezava jedrova membrana. U jajniku folikul ima dve opcije. Dok atrezija predstavlja sigurnu smrt. kao duga neaktivna faza. naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili spolja{nje. De Grafov folikul. 8. dijakineza . Tokom detinjstva jajnik ostaje endokrinolo{ki neaktivan i broj folikula i dalje opada. 11. peritonealna {upljina. tzv. zavr{etak granuloznih }elija. Na kraju dolazi do menopauze. 14. Procenjeno je da na po~etku puberteta preostaje najvi{e 250 hiljada folikula na svakom ovarijumu. granuloza. zona pellucida. traje od ro|enja. 2. Kona~no. Hromozomi su dekondenzovani. 10. od oko po~etnih 7 miliona. tokom svakog menstrualnog ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj proces dosti`u}i punu zrelost. Ovulira pribli`no 400 oocita. jednom mese~no u samo jednom od jajnika desi}e se sazrevanje dominantnog folikula. gonadotropina i estrogena. bazalna membrana. 6. 12. granulozne }elije.

Promene koje se de{avaju na primarnom oocitu pra}ene su promenama i na folikulu. 7. perivitelinski prostor. redukcionom deobom formira se sekundarni oocit u kome ostaje skoro sva citoplazma sa haploidnim jedrom i primarna polocita sa malo citoplazme i haploidnim jedrom. a svaka hromatida sadr`i jedan molekul DNK.8 . S obzirom da primarni oocit sadr`i 23 para homologih hromozoma broj mogu}ih razdvajanja. postavljaju se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se segmentaciono vreteno. 6. Treba ista}i da geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi i razmena gena izme|u homologih hromozoma. ili prvog polarnog tela. Svaki hromozom sastoji se iz dve hromatide. polocit . jedan poreklom od oca. Formiraju se nova jedra budu}ih }elija sa haploidnim brojem hromozoma. 3. dijada. 4. 2.28 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke deobe spareni homologi hromozomi. Telofazu prve mejoti~ke deobe karak- teri{e dolazak celih hromozoma. a samim tim i broj razli~itih kombinacija o~evih i maj~inskih hromozoma u gametima iznosi 223. granuloza }elije. crossing-over ili rekombinacija.Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. Podelom primarnog oocita nosioca diploidnog broja hromozoma. na jedan od polova. u jajovod. Ovulacija predstavlja zavr{etak prve mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja tercijarnog folikula i osloba|anja sekundarnog oocita i primarnog polocita. 5. Pozicija sparenih homologih hromozoma odredi}e geneti~ku specifi~nost gameta. koja se desila u profazi prve mejoti~ke deobe. deobno vreteno u anafazi prve mejoze. jer od nje zavisi koje }e kombinacije maj~inskih i o~evih hromozoma krenuti ka jednom od polova. Granulozne }elije se povla~e sa zonom pelucidom {to omogu}ava formiranje perivitelinskog prostora u koji se osloba|a polarno telo na zavr{etku prve mejoti~ke deobe. Promene kumulusnih }elija koje postaju rastresite omogu}avaju odvajanje jednog njihovog dela zajedno sa oocitom koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti pred po~etak rupture. zona pellucida. tzv. 2. zavr{etak granuloznih }elija. drugi od majke. dijade. 23 hromozoma. mikrovili. U anafazi prve mejoti~ke deobe homologi hromozomi se razdvajaju i kre}u ka suprotnim polovima segmentacionog vretena. Sl. metafaza prve mejoti~ke deobe.

kumulus (corona radiata) sa oocitom. 5. sekundarni oocit. i druga sa veoma malom koli~inom citoplazme. U ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do momenta fertilizacije.10. kada prodiranje spermatozoida inicira nastavak mejoze. jedna sa skoro celokupnom koli~inom citoplazme nasle|enom od sekundarnog oocita. rastresiti kumulus. Sl. obrazovanjem novih jedara zavr{i}e se proces mejoze. 2. deobno vreteno polarnog tela 3. anafaza druge mejoti~ke deobe. 4. corona radiata. perivitelinski prostor . 2. 6. spojene centromerom. obe sa haploidnim brojem hromozoma. ovarijalno tkivo Druga mejoti~ka deoba ekvaciona. Ootida predstavlja reproduktivnu }eliju. Druga mejoti~ka deoba nastavlja se metafazom. ootida.Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1. u kojoj su pojedina~ni hromozomi postavljeni u ekvatorijalnu ravan. 2.9 .II Deo: Humana reprodukcija 29 Sl. 7. sekundarna polocita. telofaza druge mejoti~ke deobe. Nasta}e dve }elije. 3. peritonealna {upljina. deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u ekvatorijalnu ravan. Stizanjem hromatida na polove. diade. izmenjena mitoza Profaza druge mejoze traje veoma kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve sestrinske hromatide. folikul. 2. U slede}oj fazi do}i }e do podele centromera repliciranih hromozoma i svaka hromatida hromozoma krenu}e ka jednom od polova..Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1.

. 2. Hromozomi u toku mejoti~ke deobe Za dobijanje gameta sa normalnom hromozomskom konstitucijom neophodno je da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i pravilna distribucija naslednog materijala.in vitro fertilisation. Analiza hromozoma dobijenih pretvaranjem mejoti~kih hromozoma u mitoti~ke putem partenogene aktivacije podstaknute puromicinom pokazala je da hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke deobe oocita nisu izazvane arteficijalno.30 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sumiraju}i proces mejoze mo`e se konstatovati da od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma. u literaturi postoje veoma razli~iti procenti o u~estalostima aneuploidija kod oocita. mogu krenuti ka istom polu prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak dve haploidne aneuploidne }elije. U nekim slu~ajevima sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira. ili se spareni homologi hromozomi pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan prevremeno razdvoje. asinapsis. univalenti.2%. sa dizomijom i nulizomijom. Smatra se da je za nerazdvajanje bivalenata jedan od glavnih razloga pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije. Za prou~avanje gre{aka koje se de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza II. koji se kre}e od 8. ili gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja hromatida hromozoma u mejozi II vode ka nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su stvaranja embriona sa numeri~kim aberacijama hromozoma. Kada se dogode gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju procesa nikad se ne dobija ootida sa normalnim hromozomskim komplementom.3.11. primarni oocit. Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi je pravilno postavljanje bivalenata u ekvatorijalnu ravan. desinapsis. kao i od faze mejoze u kojoj su hromozomi analizirani. mejoti~ke deobe. 1.1% do 54. na kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim brojem hromozoma kod kojih se koli~ina DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na }eliju koja je u{la u mejozu. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize broja hromozoma utvrditi da li se desilo nerazdvajanje bivalenata tokom prve Sl. jer su se gre{ke u mejozi de{avale i posle ovog stadijuma.1. U oba slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi.Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke deobe snimljeni elektronskim mikroskopom Sa pojavom IVF . Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdvajanja homologih hromozoma u mejozi I. U zavisnosti od primenjene tehnike kojom je analiziran kariotip. Abnormalnosti u broju hromozoma koje su se registrovale u metafazi II nisu predstavljale dovoljno pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se predvidela u~estalost ootida sa aneuploidnim kariotipom. postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma kod neoplo|enih oocita.

.polar body postaju prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3 ~asa.II Deo: Humana reprodukcija 31 Do nedavno je postojalo verovanje da aneuploidne ootide nastaju. Kao pomo}no sredstvo u analizi kariotipa PB1 koristi se ~esto FISH . Me|utim. na osnovu analize kariotipa drugog polarnog tela PB2 .fluorescence in situ hybridization analizom. Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu. Iskustvo je pokazalo da su informacije o kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se utvrdilo da ne postoji abnormalnost oplo|enog oocita.fluorescence in situ hybridization. nedostatak jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili oba signala govori o gre{ci koja se desila tokom mejoze. pokazuju}i zavisnost u~estalosti gre{aka od starosne dobi majke. Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I. kod IVF in vitro fertilisation starijih pacijenata. kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno telo. potvrdile su da nema {tetnih uticaja ove metode. PCR . PB1. Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita tokom normalnog procesa sazrevanja. za odre|eni hromozom treba biti dva. Zbog toga se analizom kariotipa PB1 indirektno dobijaju informacije o mogu}im aneuploidijama sekundarnog oocita. uglavnom. ~esto je veoma ote`ana zbog hromozomskog preklapanja. metoda. pa se ne dobija uvid o eventualnim poreme}ajima kompletnog kariotipa. kao posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj mejoti~koj deobi. posle provere postojanja deobe i obavlja se transfer u zavisnosti od genotipa oocita.polymerase chain reaction ili FISH . Da bi se stekla kompletna slika u kom momentu se de{avaju gre{ke u mejozi veoma su bitne informacije o podudarnom setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 polar body. koji nemaju aneuploidnosti. Studije koje su pratile rast i razvoj ovih embriona kroz implantacioni i postimplantacioni period kao i prate}e studije kod dece ro|ene nakon ove procedure. njihovo uklanjanje nema biolo{ku ulogu u razvoju embriona. Na osnovu FISH metode proverava se prisutnost broja hromatida za svaki konkretan hromozom. Svi podaci koji su dobijeni analizom hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni tako {to su kori{}eni za predselekciju oocita. Ipak. ta~aka. analiza kariotipa prvog polarnog tela. Embrioni se transferi{u u implantacionom periodu. Ovom metodom proverava se prisutnost hromatida hromozoma za jedan ili vi{e hromozoma. U prvim analizama hromozoma kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit DNK. Naime. sa degeneracijom koja sledi posle 6-7 ~asova nakon ekstruzije. Svako odstupanje od ovog broja. sonde za hromozome 18 i X. Precizne informacije mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe. Za izvo|enje FISH metode koriste se specijalne DNK probe koje fluoresciraju i koje su specifi~ne za odre|eni hromozom. svaki poreme}aj u broju hromozoma sekundarnog oocita koji je nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom prvog polarnog tela. nedavne studije nagovestile su da nerazdvajanje hromatida zna~ajno doprinosi ukupnom broju gre{aka u procesu mejoze. koje imaju haploidan broj hromozoma i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz dve hromatide.polar body se koristi za testiranje poreme}aja gena. Sekvencijalno uklanjanje PB1 .polar body i PB2 . Novije studije su pokazale da hromozomi PB1 . Kompetentnost embriona se nije promenila nakon uklanjanja PB1.polar body. broj signala.

Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih sondi za hromozome 13. Nema sumnje da su gre{ke prve mejoze dovele do aneuploidnosti embriona.9% i 0.7 100 Kao {to se mo`e videti iz donje tabele ve}ina abnormalnosti druge metafaze oocita su rezultat poreme}aja broja hromatida u procentu od 63. Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita bazirani na FISH .9 30.polar body kada se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa sazrevanja oocita. Sli~na korelacija postoji i kod nedostaju}ih i dodatnih hromozoma: 5. Taj podatak se sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad monozomijama kod preimplantacionih i postimplantacionih embriona.432 promena hromozoma 387 (15.7 30.32 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Podaci o hromozomskim abnormalnostima oocita u mejozi II dobijeni indirektno na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali su se od velikog zna~aja.4 48. Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozomskih promena u prvoj mejoti~koj deobi Tip gre{aka Dodatna hromatida Nedostaju}a hromatida Dodatni hromozom Nedostaju}i hromozom Slo`ene gre{ke Ukupno Broj 375 1169 12 144 732 2432 % 15. Ukupno posmatrano od 2.5%. Tabelarni prikaz je slede}i: Tabela 2-1: Pregled FISH . kao {to je neuspeh hibridizacije.7 100 Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnormalnostima druge metafaze sa ve}om .5%.6 41. detektovan je stepen aneuploidnosti od 41. pokazuju da i do 41.1 100 frekvencijom od frekvencije hromozomskih gre{aka.polar body druge metafaze PB1 FISH podaci Normalni Abnormalni Ukupno Broj 3399 2432 5831 % 58. 16. Verlinsky sa saradnicima uradio je op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa ostalim studijama iz ove oblasti.polar body mo`e biti svojstven tehni~kim gre{kama. Jedan broj promena kod PB1 .fluorescence in situ hybridization analizi prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2 Tipovi abnormalnih Broj oocita PB1 + PB2 965 PB1 PB2 Ukupno 1467 1077 3509 % 27. Odnos hromatidne .3 41. a 1. Mogu}e je da postoji i mehanizam prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje spre~avaju istiskivanje dodatnog hromozomnog materijala u PB1 .9%) su bile monozomije. Frekventnost nedostaju}e u odnosu na frekventnost dodatne hromatide je tri puta ve}a: 48.1% i 15.313 (54%) trizomije/dizomije.fluorescence in situ hybridization analize prvih polarnih tela PB1 . 18.7%. {to se obja{njava zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili hromozomskog materijala u drugoj metafazi sekundarnog oocita. Testiranja na poreme}aje druge mejoze oocita.hromozomske abnormalnosti je 9:1. 21 i 22.7% abnormalnih oocita mo`e biti detektovano testiranjem ishoda prve mejoti~ke deobe analizom prvog polarnog tela PB1.1 0.4%.5 5.

4% i 61.432 oocita druge mejoze sa hromozomskim abnormalnostima) je bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe {to je zaklju~eno iz testiranja PB2. bi trebalo da smanji broj aneuploidija kod embriona za dve tre}ine.6%) slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452 (22.II Deo: Humana reprodukcija 33 Kao {to se vidi u tabeli.polar body detektovanih kod 5.9% prema 28. S obzirom na ~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih oocita biti aneuploidna i posle druge mejoti~ke deobe. Genetska dijagnoza druge mejoze oocita omogu}ava detekciju ve}ine abnormalnosti oocita.077 (52. kao i kod oocita nakon same deobe. 39. su od zna~aja za razumevanje prirode pove}anja mejoti~kih gre{aka u toku procesa starenja. 55. Najnoviji podaci o molekularnim mehanizmima kohezije sestrinskih hromatida u mejozi.042 analize drugog polarnog tela PB2 . 8. 16 i 18 je bilo dvostruko manje (10.5% i 28. {to nagove{tava da bi testiranje samo pet naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo ve}inu hromozomskih abnormalnosti oocita.4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama. utvr|enih kod druge mejoti~ke deobe oocita. Da bi identifikovali sve oocite sa hromozomskim abnormalnostima morali bi ishod prve i druge mejoti~ke deobe ispitati analiziranjem prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2.3%) i njihovi {abloni gre{aka nisu bili identi~ni. Nije bilo razlike u u~estalosti pojave poreme}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida posle druge mejotske deobe.2%) imalo je gre{ke druge mejoze od kojih je u 842 (41.14 2042 100 U tabeli je dat prikaz tipova hromozomskih abnormalnosti kod 2. iz druge mejoze. mo`e biti obja{njen starosnim uticajima na frekventnost rekombinacije ili gre{kama u formiranju niti deobnog vretena za koje je utvr|eno da se pove}avaju sa staro{}u. Testiranje prvog polarnog tela.6% i 13. Hromozomi 21 i 22 (20. Zna~aj genetskih analiza polarnog tela je veliki. PB1.8% i 18%) su naj~e{}e u~estvovali u mejoti~kim gre{kama. u 748 (36.7%. od 5.fluorescence in situ hybridization tehnikom.63 22. Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e poticale iz prve mejoze 47. uglavnom.2%) slu~aja bio pove}an broj hromatida. U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama hromozoma 13.23 37.8% u odnosu na drugu mejozu 36. Primena dodatnih hromozom-specifi~nih sondi verovatno }e rezultirati proporcionalnim porastom broja slo`enih gre{aka.8% kod prve mejoze. testiranje PB1 mo`e da pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa .808 oocita FISH .polar body od 35. Ukupan broj hromozomskih gre{aka drugog polarnog tela PB2 .5% ispitanih oocita (965 od 2.2% gre{aka.5%. Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je predstavljena slo`enim gre{kama.808 testiranih oocita 2. Posle druge mejoti~ke deobe 1. Ukupno gledano.042 (35.7%) oocita je postalo abnormalno. Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2 Tipovi gre{aka Broj Dodatana hromatida 842 (dizomije) Nedostaju}a hromatida 748 (nulizomije) Slo`ene gre{ke Ukupno 452 % 41. Gre{ke hromozoma 16 su poticale. Da je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 polar body dobili bi pogre{ne rezultate.

Nezreli oociti koji su nesposobni za normalnu oplodnju su po definiciji nekompetentni.12. mogu}e je da se iskoriste za testiranje oocita. Proces sazrevanja citoplazme je neophodan za sticanje razvojne kompetentnosti. Kada se dostigne funkcionalna zrelost. 1.polar body u normalnom procesu sazrevanja gube. profaze prve mejoti~ke deobe. ali se procenjuje da je bar 50% oocita sposobno da proizvede normalne rane embrione mada ovaj broj mo`e biti i ne{to manji kada se oplodnja i preimplantacioni razvoj odvijaju u in vitro uslovima. jer je pri ovulaciji veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi mejoze sposoban za oplodnju. ooplazma se priprema za ovulatorne doga|aje. pa je temeljno razumevanje dugog i slo`enog procesa razvoja oocita neophodno za bilo kakvo bavljenje potencijalnim uzrocima i posledicama nekompetentnosti oocita. U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju redukcionoj deobi do zaustavljanja u metafazi druge mejoti~ke deobe.1. Nezreli oociti ne dosti`u kompetentnost. Na kompetentnost oocita uti~u mnogi faktori. neophodno je testiranje PB1 i PB2.in vitro fertilisation. Kompetentnost i sazrevanje oocita Kompetentnost oocita je sposobnost formiranja embriona koji se kasnije razvija na normalan na~in. hromozomne anomalije. Razvojnu kompetentnost oocita je prakti~no nemogu}e utvrditi. ali su oni jo{ uvek slabo ispitani. Treba naglasiti da je samo polovina genetskih abnormalnosti detektovana putem analize PB1 . .hromozomnim sazrevanjem se de{avaju i molekularne }elijske promene na nivou citoplazme. LH .polar body kao slo`ena gre{ka. jer njihov genetski materijal ostaje u Sl. Kompetentnih oocita posle in vitro sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog razvoja i zastoja u daljem razvoju embriona.human chorionic gonadotropin.polar body i PB2 . Kako se PB1 . {to bi pomoglo u selekciji oocita i zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF . Za sada se zna da je nekoliko aspekata razvoja oocita kriti~no za kompetentnost. Istovremeno sa nuklearnim .luteinizing hormone / HCG . kao npr. primenom ICSI . ili insuficijenciju citoplazme su nekompetentni. Do podsticanja nastavka druge mejoze.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje oocita kod kojih nema aneuploidije prvog polarnog tela.Kompetentan oocit Preovulatorno sazrevanje oocita se odvija unutar De Grafovog folikula kao veoma efikasan proces. koja prethodi ovulaciji. Kod prirodnog ciklusa sazrevanje oocita se odvija pod dejstvom pituitarnih gonadotropina.4. diplonemi. a u cilju izbegavanja svih embriona koji su nastali iz aneuploidnih oocita. uz pomo} gonadotropina. oociti koji imaju neki poreme}aj. 2.in vitro fertilisation.34 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji lo{om prognozom u IVF .

follicle stimulating hormon. Sa nastavkom preovulatornog sazrevanja folikula.II Deo: Humana reprodukcija 35 Kompletan razvoj oocita se odvija samo kod dominantnog folikula unutar kohorta folikula koji po~inju da se razvijaju sa svakim menstrualnim ciklusom. Iako folikul raste kontinuirano od ro|enja pa sve do kraja reproduktivne sposobnosti. radi omogu}avanja rekonstituisanja normalnog broja hromozoma nakon oplodnje. Ova ra{irena matrica dr`i oocit .luteinizing hormona. stimuli{e sazrevanje oocita. Mejoza potpoma`e genetsku varijaciju kroz rekombinaciju hromozoma i odgovaraju}ih podudarnih gena. Smatra se da njegove granulozne }elije najvi{e reaguju na FSH .8.luteinizing hormone. ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejotskog sazrevanja koje napreduje iz prve profaze ka drugoj metafazi za otprilike 36 ~asova. Razvoj kompatibilnih oocita. kao i sistemska dostupnost njegovih produkata. [ta su determinante kompatibilnosti. Utvr|eno je da je folikul koji }e postati dominantan i koji }e ovulirati. Iako nekompetentni oociti mogu poticati i od dominantnog folikula pretpostavlja se da su osobine dominantne intrafolikularne sredine unapre|ene evolucijom u cilju optimizacije uslova koji pobolj{avaju sazrevanje kompetentnog gameta. mo`e da bude postignuta lokalnim faktorima rasta. Primordijalni oociti ostaju u profazi prve mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg razvoja. uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja intracelularnog kalcijuma. Ekspanzija kumulusa se odvija kao rezultat sekrecije matrice proteglikana bogate hijaluronskom kiselinom. prisvajaju}i sposobnost reagovanja na LH . osim ako folikul ne poraste i pru`i sredinu koja vodi ka nastavku razvoja oocita. Oogonije fetusa ulaze u .2 mm na po~etku folikularne faze. obi~no najve}i folikul pre~nika od 5.kumulus kompleks koji olak{ava folikularnu ekstruziju u ovulaciji. faktor -1 rasta sli~an insulinu.follicle stimulating hormone. izmene preformirane informacione. U pubertetu koordinisana cikli~na stimulacija gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira sazrevanje oocita i ovulaciju. Promene u ooplazmi. podelom broja hromozoma za pola. Modulacija osetljivosti na FSH . folikul ne dosti`e ovulatornu veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine estrogena tokom detinjstva. koje su istovremene sa mejotskim promenama i koje odlikuju sazrevanje citoplazme. koji rezultuje normalnim embrionima je dug proces koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se formira pool primordijalnih folikula. potrebne za podupiranje razvoja embriona pre kompletne aktivacije genoma i migraciju u subplazmalemalnu citoplazmu kortikalnih granula koje u~estvuju u prevenciji polispermi~ne penetracije. od strane }elija kumulusa koje okru`uju oocit. iRNK. Preovulatorni ve}i dotok LH . naro~ito steroida. Sa sazrevanjem folikula granulozne }elije sti~u LH . pove}ava se vaskularitet folikula i time se pove}ava isporuka gonadotropina folikulu koji sazreva.5 . pitanje je od centralnog zna~aja za razumevanje reproduktivne biologije `enskog gameta. Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe koja se odvija samo u gametogenezi i rezultuje redukcionom deobom. penetraciju spermatozoida i oplodnju.luteinizing hormone receptore kao odziv na stimulaciju FSH follicle stimulating hormon. Dominantan folikul po~inje da sinteti{e estradiol. npr.

zajedno sa minimalnom koli~inom citoplazme. anafazu i telofazu izbacuju}i prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hromozomnog komplementa. bez obzira da li je oocit odre|en da ovulira. 2. ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi profaze prve mejoti~ke deobe napreduju}i samo do druge metafaze u kojoj dolazi do ovulacije i oplodnje. Sl. Pre nastavka mejoze nezreli oociti se podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li prag veli~ine sazrevanja i etapne promene hromatinskih konfiguracija. spojili sa svojim homologim parovima i podvrgli rekombinaciji odvajaju}i se po njihovoj du`ini.granulosa. Asimetri~na deoba ooplazme se odvija kao posledica periferne pozicije vlakana deobnog vretena {to dozvoljava hromozomu da bude prepolovljen bez zna~ajnog gubitka ooplazme. osim na mestima ukr{tanja poznatim kao hijazme. Okru`uju}e granulozne }elije su odgovorne za odr`avanje oocita. hromozomi oocita su se kondenzovali. Reinicijacija mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju signaliziranja izme|u oocita i njegovih granuloznih }elija. tokom sazrevanja oocita kod odrasle osobe. Pri sazrevanju oocit nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz metafazu. Oociti mogu ostati u ovoj etapi tokom mnogo godina sve do ovulacije. Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je od najve}eg zna~aja za osiguravanje efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom reproduktivnog `ivota kao i za ostanak pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve do iniciranja daljeg folikularnog rasta. Tokom produ`enog zastoja u diplotenskoj podfazi prve profaze. ili da degeneri{e.13 . Prime}eno je la`no sazrevanje kod atreti~nih folikula kao rezultat degenerativnih promena koje rasparuju komunikaciju oocit . ali su ta~ni reg- ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati.36 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e.Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita .

Faktor unapre|enja sazrevanja MPF maturation promoting factor u~estvuje u mejoti~koj deobi oocita. Dokazano je da je faza rasta do preantralnog folikula gonadotropin nezavisna. Aktivnost MPF maturation promoting factor-a se mo`e detektovati pre.maturation promoting factor-a. Sa formiranjem teka }elija ispolje se i LH luteinizing hormon receptori. Ova ta~ka zastoja je manje stabilna od prve profaze i oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcionalni i spremni za normalan razvoj nakon oplodnje. Pretpostavlja se da se sazrevanje nukleusa odvija po izbacivanju polarnog tela.maturation promoting factor je potreban za inicijaciju nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hromozoma u prvoj metafazi.germinal vesicle breakdown.germinal vesicle breakdown. Druga mejoza se nastavlja nakon penetracije spermatozoida i partenogene aktivacije.maturation promoting factor-a pa se on smatra primarnim molekulom koji u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa mejoze. U toku stvaranja sekundarnih folikula dolazi do migracije ka medularnom delu ovarijuma.maturation promoting factor-a. Naime.5 mm pre~nika identifikuju u ovarijumu i u odsustvu FSH .maturation promoting factor na visokom nivou. katalisana fosfatazom koja je kodirana genom cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i treonina-14. Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze je nestajanje nukleusa oocita i jedarne membrane germinalnog vezikula putem procesa koji je nazvan GVBD . LH . Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno od LH-luteinizing hormona. Tako se folikuli od 2 . Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahteva drugo pove}anje aktivnog MPF .follicle stimulating hormone receptore.maturation promoting factor je heterodimer serinsko-treoninskog kinaznog proteina sastavljen od regulatorne podjedinice ciklina B i kataliti~ke podjedinice p34cdc2. kada penetracija spermatozoida rezultuje pove}anjem intracelularnog slobodnog Ca2+ koji podsti~e aktivnost MPF . Aktivan MPF . puna razvoj- na kompetentnost se sti~e samo kada su procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme blisko integrisani. a teka }elije se diferenciraju oko bazalne membrane.follicle stimulating hormone. Tranzicija G2 i M-faze kod potpuno zrelih oocita je pokrenuta delovanjem MPF .luteinizing hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i diferenciraju i inicira produkciju androgena. napredak }elijskog ciklusa je u zastoju do oplodnje. zbog proteoliti~ke degradacije ciklinske jedinice MPF . Androstenedion koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH .maturation promoting factor-a i kako c-mos odr`ava MPF . ili za vreme GVBD . Kao {to je poznato.II Deo: Humana reprodukcija 37 Oociti napreduju direktno do druge metafaze bez replikacije DNK . MPF .luteinizing hormona i deluje na granulozne }elije da citodiferenciraju odgovor na FSH .maturation promoting .deoksiribonukleinske kiseline ili formiranja nukleusa i ponovo se zaustavljaju. ^im se formira sekundarni folikul granulozne }elije razviju FSH . mnogi proteini koji reguli{u mitozu tako|e reguli{u i mejozu.follicle stimulating hormone (Kallmanov sindrom). Ciklin B i p34cdc2 postaju povezani i defosforizacija p34cdc2. Sazrevanje nukleusa oocita je od posebnog zna~aja. Me|utim. gde se formira rani sloj teke eksterne i po~inje vaskularizacija folikula. Tako|e se pojavljuju gonadotropni i steroidni receptori. Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa inaktivacijom MPF . Sazrevanje nukleusa oocita se mo`e nezavisno nastaviti.

Citoplazmati~ne aberacije se normalno manifestuju tokom preimplantacionih i perimplantacionih etapa i javljaju se kao }elijska iregularnost.cyclic adenosine monophosphate. Defekti u sposobnosti oocita da odgovore na signale koji mobili{u Ca2+ ili na signale koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+ ili . Kapacitet oocita da oslobodi intracelularni Ca2+ je relativno nizak tokom raznih etapa sazrevanja. Druga dva purina. MAP . formiranje pronukleusa i preimplantacioni razvoj. a ne sa napretkom mejoze. DMAP6 .38 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji factor-a i dovodi do degradacije ciklina B {to dozvoljava kompletiranje mejoze. veruje se da su u vezi sa defektima u reprogramiranju citoplazme tokom sazrevanja. U zavisnosti od njihovog porekla i regulatornih osobina mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa okolnim granuloznim }elijama od strane oocita i za potporu ranom razvoju embriona. Osloba|anje Ca2+ je neophodno za aktivaciju oocita i formiranje pronukleusa i de{ava se u isto vreme sa oplodnjom.germinal vesicle breakdown inhibicijom aktiviranja MPF maturation promoting factor-a.cyclic adenosine monophosphate.mitogen activated protein kinaze je serinsko-treoninska kinaza koja se aktivira putem kaskade proteinske kinaze na po~etku sazrevanja oocita. nije obavezno potrebna za GVBD .maturation promoting factora. dok oocit napreduje od faze germinalnog vezikula. nizak broj }elija ili kao neuspeh implantacije. Hipoksantin spre~ava degradaciju cAMP . hipoksantin i adenozin spre~avaju in vitro GVBD .mitogen activated protein kinaza. Za ve}inu deficijencija oocita.germinal vesicle breakdown. MAP .cyclic adenosine monophosphate stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i kao supstrat za proizvodnju cAMP . smanjuju}i se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze. ve} samo kod zrelih i pokazuje smanjenu aktivnost nakon pronuklearnog formiranja. a dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi.ger minal vesicle breakdown i napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem post-translacione defosforizacije p34cdc2 koja pokre}e aktivnost MPF . Kalcijum Penetracija spermatozoida potpoma`e promene koje zavise od Ca2+.mitogen activated protein kinaze.dimetilaminopurin inhibira GVBD . Ca2+ se osloba|a iz intracelularnih zaliha putem mehanizma signalne transdukcije koji zavisi od IP3independent pathway. prerani zastoj. Kod oocita je p42ERK2 glavni oblik MAP . Purini su va`ni faktori u procesu sazrevanja oocita. kompetentnost sazrevanja citoplazme se sti~e sekvencijalnim koracima tokom sazrevanja. u~estvuje u mejoti~kom zastoju i mo`e spre~iti GVBD . spora deoba. dok adenozin potpoma`e generisanje cAMP . a koje rezultuju aktivacijom oocita. aktivaciju. cikli~ni adenozin monofosfat. Sazrevanje citoplazme se odnosi na procese koji pripremaju oocit za oplodnju. ili deregulacijom defosforizacije p34CdC2.cyclic adenosine monophosphate. iako aktivirana pre po~etka sazrevanja oocita.germinal vesicle breakdown oocita potpoma`u}i visoke nivoe cAMP . Purin cAMP. koje uti~u na kompetentnost.mitogen activated protein kinaza nije aktivna kod nezrelih oocita. ali se ne me{a u sintezu proteina. Sinteza proteina nastaje u rastu}im oocitima iz transkripata kodiranih nuklearnih i mitohondrijskih genoma. Kao i kod sazrevanja nukleusa. MAP .

Penetracija spermatozoida u oocit pokre}e osloba|anje kortikalnih granula putem ekscitoze i blokira polispermiju. Kortikalne granule Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu poziciju ispod ooleme.bFGF .GM-CSF . Veli~ina oocita Uti~e direktno na sposobnost oocita da nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje.PDGF . faktor stimulacije granulocitno makrofagne kolonije. zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kultivisanja. ciklusa. Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti ve}i od 115 µm da bi napredovao od GVBD . vezuju}i se za specifi~ne receptore na povr{ini ciljne }elije.germinal vesicle breakdown. mogu indicirati razvojnu nekompetentnost. da bi se spre~ila penetracija drugih spermatozoida. faktor diferencijacije rasta 9. . po{to se kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti sti~u tokom folikularnog rasta. mo`e smanjiti permeabilnost zone pellucide za penetraciju spermatozoida.granulocyte colony stimulating factor. .eritropoetin. . . .Neurotrofin. Faktor rasta Faktor rasta je protein koji se pona{a kao signalni molekul izme|u }elija. a mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidacije slobodnih radikala. Egzocitoza kortikalnih granula mo`e biti podstaknuta Ca2+ jonoforama. miostatin.GDF8 . Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat oocita. a reagovanje oocita se pove}ava sa napretkom sazrevanja. a minimalni pre~nik folikula potreban za oocite koji }e biti sposobni za in vitro sazrevanje je 5mm.II Deo: Humana reprodukcija 39 sekvestracijom. dok preuranjeno osloba|anje. smanjivanjem penetrabilnosti zone pellucide. do druge mejoti~ke deobe.granulocyte macrophage colony stimulating factor.germinal vesicle breakdown u odnosu na procenat oocita dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm u pre~niku tokom lutealne faze.GDF9 .fibroblast growth factor. faktor rasta nerava.EPO .G-CSF .growth differentiation factor. faktor rasta dobijen od trombocita. Najpoznatiji faktori rasta su: . podle`e GVBD . . Glutation je agens redukcije koji poma`e dekondenzaciju spermatozoida i ima ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa. a mo`e uticati i na ostale aspekte folikula i razvoja oocita. dobijen iz folikula veli~ine 9-15 mm tokom folikularne faze menstrualnog . . . Nedostatak egzocitoze usled nekompletnog sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do polispermije. Veli~ina folikula Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit uti~e na njegov razvojni kapacitet. faktor stimulacije granulocitne kolonije. Smatra se da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e manje razvojno kompetentnih oocita.growth differentiation factor 9. Produkcija glutationa Tokom sazrevanja oocita pove}ava se produkcija glutationa. potpoma`u}i diferencijaciju i sazrevanje }elije.NGF .fibroblast growth factor ili FGF2 .platelet derived growth factor.nerve growth factor. a time i oplodni potencijal. Endokrini milje se menja kroz menstrualni ciklus i mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv na gonadotropin. bazni faktor rasta fibroblasta.

U drugom istra`ivanju izolovan je drugi par faktora rasta koji izaziva brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka ECGF1 . izolovana su dva neznatno razli~ita oblika koji su nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta aFGF. FGF2 fibroblast growth factor. koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sistem.fibroblast growth factor potentniji angiogeni faktor od VEGF . limfociti i }elije iz jetre. Gornji primer govori o FGF .fibroblast growth factor je prona|en u ekstraktu kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a i testiran je u biolo{kom eksperimentu izazivaju}i brzi rast fibroblasta. Jedna od najva`nijih funkcija bFGF fibroblast growth factor. NGF nerve growth factor.granulocyte colony stimulating factor i GM-CSF . Osim stimulisanja formiranja krvnih sudova.fibroblast growth factor ima va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem ubrzanog rasta fibroblasta. Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi ve}ih familija strukturno i evoluciono povezanih proteina. itd. FGFR2 .fibroblast growth factor.epithelial cell growth factor. BDNF . Trenutno postoje 23 ~lana FGF .vascular endothelial growth factor-a.) i koji se vezuju za familiju receptorskih molekula koja se sastoji od 4 ~lana.fibroblast growth factor familije koji su po svojoj strukturi signalni molekuli (FGF1 . u kasnijim istra`ivanjima se pokazalo da neke od signalnih proteina. Ovi proteini su imali zajedni~ki vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci amino kiselina.epithelial cell growth factor i ECGF2 . a utvr|eno je da je bFGF .fibroblast growth factor receptor. BMP .ligand koji primorava ciljne limfocite na programiranu smrt }elija ili apoptozu. Tokom poslednjih dvadeset godina faktori rasta se sve vi{e koriste u tretmanu hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to . bFGF . timusa i limfnih ~vorova).fibroblast growth factor receptor. FGFR3 .fibroblast growth factor.brain-derived neurotrophic factor i NT3 . Faktor rasta fibroblasta FGF .transforming growth factor.fibroblast growth factor je da potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih }elija. S druge strane neki citokini se koriste kao signali smrti kao {to je FAS . U sistemu cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu javiti u te~nom rastvoru.fibroblast growth factor receptor i FGFR4 . fizi~ku organizaciju endotelijalnih }elija u tubi i formiranje novih krvnih sudova.fibroblast growth factor i bazni faktor rasta fibroblasta bFGF . Ovaj proces je poznat kao angiogeneza.platelet derived growth factor-a.fibroblast growth factor-a.heparin binding growth factor. ili od PDGF . potpuno je razumljivo da one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli{u}im molekulima proteina.fibroblast growth factor.granulocyte macrophage colony stimulating factor. a ne vezane u ~vrstom tkivu.40 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Citokini su se nekada dovodili u vezu sa hematopoeti~kim }elijama i }elijama imunog sistema (npr. I pored svih ovih saznanja jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF fibroblast growth factor. Neki citokini mogu biti faktori rasta kao {to je G-CSF .heparin binding growth factor i HBGF2 . Kasnijim delovanjem kiselim i baznim pH. FGFR1 . U najnovijim istra`ivanjima izolovan je par faktora rasta koji se vezuje za heparin i nazvani su HBGF1 . Me|utim.fibroblast growth factor receptor. ali postoje na desetine familija faktora rasta kao {to su TGF-beta .bone morphogenic protein.neurotrofin itd. tako|e koriste i ostale vrste }elija i tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu. tako|e poznatog kao FGF-2 . FGF3 .

kod granuloznih }elija jajnika.14 .5 . postoji jasan gubitak }elija zametka kod E 11.5 embryo oocita mi{eva.B-cell non Hodgkin s lymphomas gen se. leukemija. intenzivno se nastavljaju istra`ivanja radi postavljanja analiti~kih merila za procenu. Ne samo {to nekompetentni oociti mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju umesto kompetentnih. MDS . Pokazalo se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. 1. Na osnovu ovih rezultata je jasno da su oociti jajnika odraslih jedinki zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod patolo{kim uticajem. Iako Bcl-xl .1.embryo u pore|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama. kod oocita. podsti~u apoptozu oocita. Bcl-xl . Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X protein nock-out mi{eva je otkriveno da imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja sli~nog starosnog doba.B-cell non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u odre|ivanju sudbine }elija zametka.5.B-cell non Hodgkin s lymphomas nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi fetalnog razvoja.II Deo: Humana reprodukcija 41 su neutropenija.mijelodisplasti~ni sindrom. uglavnom. Jo{ jedan ~lan antiapoptotske Bcl2 . aplasti~na anemija. In vitro i in vivo eksperimenti su pokazali da agensi koji o{te}uju DNK.5 . koji je ~lan proapoptotske Bcl2 . Bcl2 . 2. Dana{nja nemogu}nost razlikovanja kompetentnih od nekompetentnih oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tretmana. granuloznih }elija i lutealnih }elija. mo`e detektovati kod E 12.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. Tokom folikulogeneze je apoptoza zapa`ena. S obzirom na njihovu veliku ulogu i zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti oocita. tako|e.Apoptoza }elije Otkriveno je da se apoptoza odvija kod tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija. su imali normalan broj oocita pri ro|enju. a estradiol inhibira apoptozu granuloznih }elija kod jajnika glodara. ve} je jo{ va`nije da pacijenti koji imaju nedostatak kompetentnih oocita ne mogu biti identifikovani tokom rane procene neplodnosti. ali na po~etku puberteta je pool folikula bio trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima sli~nog starosnog doba. Apoptoza }elija ovarijuma Apoptoza }elija ovarijuma je proces od posebnog zna~aja kao i njegova regulacija. ^ini se da je ovaj proces u osnovi kontrolisan hormonima. Sl. Apoptoza oocita uti~e na neona- talni ovarijalni razvoj. kao {to su cikli~ni poliaromatski ugljovodonici i citostatici. Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax Bc 12-associated X protein. Iz velikog broja eksperimentalnih radova na `ivotinjama dobijeni su slede}i podaci. Testosteron podsti~e. Transgenski i `ivotinjski modeli su razjasnili kako se reguli{e smrt oocita. Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja embriona.embryo i E 15.

Bcell non Hodgkin s lymphomas. Geni supresori tumora TP53 . Apoptoza granuloznih }elija je posredovana od strane gena Bcl2 . Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra va`nu ulogu u regresiji CL . Apaf-1 . primarni oocit. odra`avaju ekspresiju ~lanova Bcl2 . To su primordijalni folikuli. Osim toga. 2.zona pellucida.Prelaz primordijalnog (A) u primarni folikul (B): 1.Bcell non Hodgkin s lymphomas i gen Bax Bc 12-associated X protein. Sl.apoptotic peptidase activating factor gen se tako|e ekspresuje u granuloznim }elijama i aktivira osloba|anjem citohroma-C uz posredovanje Bcl2 B-cell non Hodgkin s lymphomas familije. Eksperimenti sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elijama nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9 aktiviraju kod apoptoze podstaknute staurosporinom u luteiniziranim ljudskim granuloznim }elijama. ~ini se da visok odnos androgen/estrogen predodre|uje }elijsku smrt granuloznih }elija. Izvan bazalne membrane organizuje se stroma ovarii u theca folliculi. 2.corpus luteum: Bcl 2 .Wilms tumors imaju ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih }elija kod glodara.15 . Nedavna zapa`anja. Sl. Na slici je prikazan prelaz primordijalnog u primarni folikul sa zadebljanjem folikularnih epitelnih }elija. tako|e. Izme|u oocita i stratum granulosum-a formira se glikoproteinski sloj . Bcl x .Primarni folikul snimljen elektronskim mikroskopom Ukoliko primarni folikul opstane.corpus luteuma kod `ivotinja i kod ljudi. 2.16 .42 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji za ljudske granulozne }elije u in vitro uslovima.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije koji reguli{u apoptozu u ljudskom CL . 2. .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije faktora koji reguli{u }elijsku smrt.thymidine phosphorylase i WT1 . FOLIKULOGENEZA U momentu ro|enja preostali primarni oociti su okru`eni tankim slojem folikularnih epitelnih }elija i bazalnom membranom odvojeni od ovarijalne strome. prelazi u sekundarni folikul sa zadebljanjem folikularnog epitela koji postaje vi{eslojni i naziva se stratum granulosum. folikularni epitel 1. U kasnijem periodu do menopauze neki od njih pod delovanjem hormona mogu da se aktiviraju.

theca interna. 2. pred samu rupturu sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i naziva se De Graff -ov folicul.Sekundarni folikul: 1. Sl.bazalna membrana Ovarijalna stroma .II Deo: Humana reprodukcija 43 Oocit se okru`uje kumulusom sastavljenim od granuloznog epitela . stratum granulosum.17 .Tercijalni folicul. 4. theca folliculi Sl. 2. koji je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim lipidima koje produkuju hormone i spolja{nji sloj . 2. zona pellucida. . 2.theca externa. stratum granulosum granuloza. 5.antrum folliculi. theca externa. zona pellucida.theca oko folikula se deli na unutra{nji sloj theca interna. antrum folliculi. 2. theca interna i externa Sl.cumulus oophorus. 7. 3. 6. 3.Tercijalni folikul: 1.Cumulus oophorus Tercijalni folikul nastavlja da raste do veli~ine od oko 22 mm. 2. 4. cumulus oophorus.18 . primarni oocit.20 .Sekundarni folicul i zona pellucida U daljoj folikulogenezi formira se tercijalni folikul sa likvorom ispunjenom {upljinom . 2. Sl. Sl. oocit.19 .21 . 8.

ov folicul Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa oocitom od granuloze. Genetska i molekularna disekcija multipliciteta sekretornih faktora receptora i signalnih putanja. Praksa asistirane reproduktivne tehnologije je tra`ila na~in da svede slo`enosti ljudskog reproduktivnog procesa na njegove osnovne elemente.controled ovarian hyperstimulation postaje o~igledno.22 . Multiparametarska procena kvaliteta oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostalim merama folikularne maturacije uklju~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini status. 1. antralni rast.GRANULOZA Osnova razumevanja procesa reprodukcije sve vi{e se fokusira na otkrivanje i tuma~enje interakcija izme|u oocita i granuloze koje koordini{u procesima oogenoze i folikulogeneze. Tako. prevremena disrupcija oocitnosomatskih }elijskih kontakata mo`e kompromitovati razvojnu kompetenciju oocita kroz mehanizme koji nisu razja{njeni. Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa haploidnim brojem hromozoma. Kod zna~ajanog dela dobijenih embriona utvr|eno je da je razvojno nekompetentan uprkos normalnoj morfologiji i normalnom pona{anju u in vitro uslovima razvoja tokom preimplantacionih faza.De Graff . pri ~emu se formira corona radiata koja slobodno pliva u folikularnoj te~nosti antruma folliculi.in vitro fertilisation jedino je mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje molekularnih i }elijskih interakcija koje se de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i granuloznih }elija. Novije studije sistema animalnih modela skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost izme|u somatskih folikularnih }elija i oocita koja se menja kod raznih sisara na razli~itim stadijumima folikularnog razvoja. mehani~ke manipulacije oocitima zauzimaju fundamentalnu ulogu u praksi klini~kog ART . Dalji razvoj i pobolj{anje tehnika IVF . direktno ukazuje na postojanje sofisticiranih bidirekcionih komunikacionih sistema unutar ovarijalnog folikula koji uti~u na upotrebljivost folikula kao i kompetenciju ovuma. Iako je {iroko rasprostranjeno mi{ljenje da kumulus i korona }elije nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovulacije. .44 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Da je regulacija bidirekcione komunikacije dinami~ka i direktno modulisana endogenim gonadotropinima ili egzogeno COH . Uklanjanje kumulusa kombinacijom enzimskih i mehani~kih metoda omogu}ava direktnu observaciju prvog polarnog tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske maturacije. indukciju ovulacije. 2. INTERAKCIJE OOCIT . in vitro fertilizaciju i transfer embriona u receptivni uterus. Proces deobe se ponovno zaustavlja u metafazi druge mejoti~ke deobe do oplodnje.3. folikularnu stimulaciju.assisted reproductive technology.

septalni spoj Adherentni spojevi .connexon . direktne i specijalizovane ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su u direktnom fizi~kom kontaktu.gap spoj Impermeabilni spojevi .ovi tipovi spojeva obi~no poma`u malim molekulima da pre|u sa jedne na drugu }eliju. a ponekad i sloj citoplazme koji le`i neposredno ispod plazmi membrane.gap veza.pojasni desmozom .ta~kasti desmozom . Ovakva vrsta udru`ivanja i kooperativnosti zahteva da se sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu. rastvorljivim u vodi.adherentna veza Svaki spoj dozvoljava malim molekulima.23 a) i b) .prosto mehani~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije. Primeri su: . 2.granuloza bazira se na sposobnosti svake }elije da se specijalizuje i organizuje u tkiva koja se mogu dalje organizovati u organe i sisteme organa. ali spre~avaju razmenu sadr`aja. ekstracelularne matrice makromolekula formiraju re{etku za }elije da mogu da se kre}u i menjaju poziciju i okvir u kome }elije mogu me|usobno reagovati. a }elijski spojevi kreiraju ~vrste. ali se mo`e uklju~iti i veoma mali prostor izme|u }elija. da se kre}u direktno izme|u citoplazmi dve }elije koje su u kontaktu. Spojevi izme|u }elija se. su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu.~vrst . komunikacioni spojevi.ovi spojevi odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim susedima. {to zna~i da obe }elije dele metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine.hemidesmozom Gap spojevi. Ovi tipovi spojeva su formirani od proteina koji potpuno prelaze plazma membranu jedne }elije i ostvaruju kontakt sa identi~nim proteinom koji prelazi plazma membranu susedne }elije. javljaju na plazma membrani.hemijska sinapsa .Gap veza izme|u dve }elije: gj . Mala grupa ovih proteina zajedno formira kanal .II Deo: Humana reprodukcija 45 Spojevi izme|u }elija Strukturna osnova }elijskih interakcija oocit . Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kategorije zavisno od funkcije koju obavljaju: Komunikacioni spojevi . Postoje dva glavna na~ina po kojima se }elije u tkivima dr`e na okupu. a) b) Sl. aj .tight spoj . ili veoma blizu plazma membrane }elije. primeri su: . uglavnom. Primeri su: .

Na ovakvim spojevima re{etka nizova spojenih proteina ujedinjuje dve membrane toliko blisko da nema intercelularnog prostora.granuloza postoji u vi{e oblika unutar rastu}eg folikula. Kada absorbuju hranljive molekule na njihovim spoljnim povr{inama molekuli se prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije prelaze u krv. Transzonalna projekcija Interakcija oocit .46 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kroz membranu.cluster. Na ovaj na~in ~vrsti spojevi izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju hranljive molekule da se difunduju i izme|u susednih }elija. Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih granuloznih }elija naziva se TZP .ligand. jer imaju razli~ite hemijske sastave koji moraju ostati odvojeni i udaljeni jedan od drugog. ovaj sloj epitelijalnih }elija.tight spojevi Ove veze spadaju u impermeabilne spojeve. kao {to su GDF 9 . Jednom kada je folikulogeneza inicirana . mora delovati kao veoma selektivna pumpa koja upumpava potrebne hranljive sastojke iz hrane koja se vari u krvotok. unutra{nju i spolja{nju. Po{to proteinski connexoni formiraju spoj. Kontinualni nizovi spojenih proteina formiraju vezu izme|u plazma membrana dve susedne epitelijalne }elije na takav na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u dve plazme membrane. Ovo podrazumeva pored direktnog }elijskog kontakta putem gore opisanih spojeva i izmenu zna~ajnih parakrinih signala. ^vrsti . formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa drugom.gap od oko 3 nanometra. Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe u membranama }elija u broju koji se kre}e od 2 do 300 kanala po grupi . Somatske granulozne }elije koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim promenama u strukturi i funkciji koje sledstveno prate potrebe razvijaju}eg oocita. Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija epitela su veoma va`ni. Kada je potrebno one se udru`uju bo~nim pomeranjem u plazma membrani. jer omogu}avaju }elijama da se odr`e na okupu kao sloj. membrane }elija ostaju odvojene malim zarezom . epitelijalne }elije koje obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u sloj koji odvaja sadr`aj creva i unutra{nju {upljinu organa koja se prazni u krvne sudove. tako|e. Na primer. spre~avaju}i transportne proteine da kre}u sa povr{ine jedne }elije na povr{inu druge i ujedinjuju epitelijalne }elije u kontinuirani sloj. Materijali rastvorljivi u vodi se mogu kretati kroz membranu pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno u connexon u naspramnoj membrani susedne }elije. dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama da se pona{aju kao veoma selektivna barijera. Proteini u ovim connexon kanalima i grupe gap spojeva su isti i locirani u plazma membrani kao pojedina~ne podjedinice. Dok se pona{a kao barijera koja spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a sa telesnim te~nostima. Ovi }elijski spojevi odvajaju dve strane organa ili dve strukture. Poznato je da na nivou primordijalnih folikula postoje gap spojevi izme|u oocita i granuloznih }elija. Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u unutra{njosti tela se sastoje od slojeva }elija koje deluju kao veoma selektivne barijere u odnosu na prolazak materijala u bilo kom pravcu. Ovi nizovi proteina se prote`u skoro oko cele }elije formiraju}i potpun krug.growth differentiation factor i kit . prelaze}i intercelularni prostor i potpuno zatvaraju}i prostore izme|u njih.transzonal projections.

Citoskelet Citoarhitektura. prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celularnih zbivanja koji defini{u njegov razvojni potencijal. tako i u pogledu obima penetracije ooleme. To podrazumeva inicijaciju mitoze i kompletiranje mejoze.II Deo: Humana reprodukcija 47 postepeno deponovanje zone pelucide na povr{ini }elije stvara permanentnu. ali vrlo podlo`nu uticajima. Mikrotubuli su sastavljeni od heterodimeri~kih subjedinica alfa i beta. tipi~ni markeri }elija mezenhimalnog porekla. ponekad penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezikula.follicle stimulating hormone-a. postavlja se pitanje kada u toku procesa folikulogeneze oocit sti~e sposobnost da nastavi mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta u metafazi druge mejoti~ke deobe. Nedavna istra`ivanja su dokazala prisustvo molekula koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisiju na nivou oocit . Ove promene uklju~uju strukturno remodeliranje specifi~nih nukleolarnih .Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene). podrazumeva postojanje aktinskih filamenata koji su organizovani u vidu paralelnih tvorevina.mikrotubularnih struktura. U kasnijoj fazi razvoja folikula na|eno je da se transzonalne projekcije zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da se njihov broj postepeno smanjuje sa sazrevanjem folikula. {to ukazuje da transzonalne projekcije slu`e kao aksonu sli~ni provodnik za makromolekularnu izmenu. Broj gap spojeva je zavistan od estrogena i FSH . Epitelijalni keratini su tako|e prisutni u granuloznim }elijama. aktivaciju oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog prelaza od oslanjanja na genski sistem oocita do embrionalnog genoma. detektovani su u granu- loznim }elijama. a njihovo mesto nagomilavanja je u vidu visoko diferenciranih formi }elijskih adhezija poznatih kao desmozomi.nucleolus i citoplazmatskih . da bi mogao da u~estvuje u promenama koje po~inju sa penetracijom sperme. Posebna karakteristika granuloznih }elija je sposobnost prodiranja kroz zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplazmatskih projekcija za povr{inu oocita da bi se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj heterocelularnoj povr{ini.granulozna }elija. Tako progresivna kondenzacija hromati- . Intermedijarni filamenti. podr{ku monospermi~noj fertilizaciji. ekstracelularnu barijeru izme|u germinativne }elije i granuloznih }elija.24. Sl. Karakteristike transzonalne penetracije se menjaju sa rastom folikula. odnosno citoskelet. Transzonalne projekcije su prisutne kod preantralnog folikula gde one duboko invaginiraju oocit. Iz svega do sada navedenog je jasno da oocit. Transzonalne projekcije uklju~uju i mikrotubule kao najve}e citoskeletne formacije.F . kako u pogledu gustine. . 2.actin (zeleno) -myosin 2 (plavo) Agregati F aktina su koncentrisani u transzonalnim projekcijama. Kako je poznato da je u in vivo uslovima mejoti~ka deoba uslovljena inhibiraju}im faktorima koje stvaraju somatske }elije unutar ovarijalnog folikula.

Trans}elijska razmena parakrinih faktora .Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme . Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek limitirana.Potiskivanje spontane luteinizacije .surrounded nucleolus konfiguracijom u vreme stvaranja antruma.Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora .Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu Preovulatorni antralni folikuli Umerena Ovularni folikuli Visoka . Remodeliranje mikrotubularnog citoskeleta kao odgovor na signal primljen preko spojeva somatskim }elijama za oolemu. Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju se velike promene u mikrotubularnom citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem }elijskog polariteta uspostavljanjem animalno-vegetativne ose.Remodeliranje matrice zone pelucide . FSH .luteinizing hormoni su samo akteri finalne maturacije oocita i ovulacije deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje oocita.Podrška rastu i nutriciji oocita . Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit . lokalizovanjem dimetiltransferaze neophodne za metilaciju embrionalnog genoma i sticanjem mejoti~ke kompetencije. Promene u }elijskom metabolizmu u toku procesa maturacije imaju uticaj na nuklearno remodeliranje nakon fertilizacije.Stvaranje polariteta oocita . Esencijalni doga|aji za kompletiranje }elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se relativno rano u folikularnom razvoju i imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hromatina u kasnijem embrionalnom razvoju.granuloza Etapa Pre-antralni folikuli TZP Gustina Visoka Funkcije .Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije . folikula.Uspostavljanje molekularne filtracije grani~nih faktora zone .Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline . stabilizuje kortikalni citoskeleton ograni~avaju}i nakupljanje molekula. Ovu sposobnost oocit sti~e kasno u toku oogeneze. mo`e tako|e da bude veoma va`an ~inilac u sazrevanju oocita. Remodeliranje hromatina oocita koje se de{ava u antralnom folikulu koincidira vremenski sa stvaranjem materinskih alela.Odr`avanje transkripcione/translacione aktivnosti u oocitu . {to je morfolo{ka manifestacija sveop{te transkripcione represije. ili organela koje ispoljavaju afinitet za mikrotubule ili centrozome.follicle stimulating hormoni i LH .48 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji na u toku rasta oocita kulminira SN .Odr`avanje polariteta oocita .Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja .Podrška transkripcionalnoj represiji .Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus . Mogu}nost osloba|anja kortikalnih granula i sposobnost da se generi{e i odra`ava oscilacijama kalcijuma.Olakšavanje razmene parakrinih faktora . odnosno.

.growth differentiation factor. zona postaje perzistentna. Poznato je da stvaranje zone pelucide predstavlja nusprodukt specifi~ne ekspresije gena oocita i sekrecije razli~itih zona proteina kojoj posreduju granulozne }elije kroz.ligand.adenosine triphosphate u oocitima ne uti~u na mejoti~ki progres. relativna stabilnost kontakata izme|u granuloza }elija i zone. a ne u kasnijem stadijumu razvoja folikula. ili direktni transfer kroz gap spojeve predstavlja mogu}e mehanizme za metaboli~ku potporu somatskih }elija. ili ooleme mora biti bolje odre|ena.transzonal projections i formiraju stabilne adhezione i gap kontakte sa oolemom.granulosa. kit . Ako takve izmene imaju negativne posledice. Sa aktiviranjem gena koji kodiraju proteine za zonu pellucidu za vreme tranzicije iz primordijalnog u primarni folikul.granuloza podlo`ni hormonalnoj regulaciji.adenosine triphosphate zaliha u oocitima. Selektivna disrupcija komunikacije gap spojeva ugro`ava razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i uzajamne zavisnosti ovih procesa i njihovog oslanjanja na komunikaciju gap spojevima. TZP . a kasnije i razvojni potencijal. Ako su transkripcija i regulacija gena za }elijske spojeve oocit . Po{to se gap spojevi. Gustina i organizacija TZP . nedavno je sugerisano da bi ove strukture mogle da posreduju u signalizaciji ligandima. o~ekivalo bi se da bi uslovi. Iako faktori koji reguli{u formiranje TZP . za sada. dobijenih od raznih oocita GDF9 . koji ugro`avaju funkciju gap spoja rano u folikulogenezi. uglavnom de{avaju za vreme preantralnih stadijuma razvoja folikula. Dok direktni dokaz za transfer ATP adenosine triphosphate iz kumulusa u oocite nedostaje. ~ini se verovatnim da naru{avanje reda u komunikacionim putanjama mo`e rezultirati iz izmena folikularne hormonalne sredine preovulatornog i periovulatornog stadijuma folikulogeneze.transzonal projections se menja dramati~no za vreme folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih struktura zapa`enih u pre-antralnom. oslanja se na brz preokret i ponovno modeliranje zone sa nastankom folikulogeneze. stalna i velika barijera za kontakt oocit . za koje se zna da igraju bitne uloge u ovom stadijumu.transzonal projections rano u razvoju folikula ostaju nepoznati.II Deo: Humana reprodukcija 49 Nasuprot dokaza koji prikazuju ekstenzivnu sekreciju i signaliziranje kojim posreduju parakrini faktori rasta na nivou oocit . ili od somatske }elije. Po{to je }elijska adhezija putem cadherina hormonski regulisana u ovarijalnim folikulama.granulosa.bone morphogenic protein ili granuloze. mogle bi da objasne jedinstvenu i diferencijalnu kompetenciju embriona unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za vreme preimplantacionih stadijuma ~ini ekvivalentnim i normalnim.transzonal projections obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj komunikaciji u jajniku i daje podr{ku metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama oocita koji raste i sazreva. Sposobnost granuloznih }elija da razviju TZP . koji posreduju u metaboli~koj kooperaciji neophodnoj za rast oocita. Studije in vitro sazrelih oocita su pokazale da smanjeni nivoi ATP . nejasno definisane mehanizme. BMP 15 . sekrecija somatskih }elija i endocitoti~ko hranjenje oocita. ostaje da se utvrdi. Da li ovi kasniji deficiti u razvoju poti~u od ugro`enih ATP . promenili rast oocita. Interesantno je naglasiti da je sposobnost formiranja gap spojeva ~esto sekundarna za }elije koje uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin adhezije. ali uti~u na razvoj embriona.

Bilo kakav prekid metaboli~ke kooperacije i komunikacije izme|u oocita i granuloze mo`e ugroziti funkciju oocita. retencija korona }elija. {tite embrion od oksidativnog stresa i podr`avaju pronuklearni razvoj nakon aktivacije oocita. Sl. Ovo indicira da uklanjanje korone nije {tetno za oocite sazrele in vitro pod standardnim COH .25 . granularnost oocita i morfologija kumulusa ili oocita su determinante koje odre|uju kvalitet oocita kod selekcije za IVF . Ranije studije su pokazale da ova manipulacija nije {tetno uticala na trudno}e.intra citoplasmatic sperm injection proceduri. kao na primer glutationa GSH .50 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Centralna stvar za uspe{no implementiranje in vitro strategija za dobijanje razvojno kompetentnih oocita je identifikacija gena koji u~estvuju u posredovanju pri interakcijama oocit .in vitro fertilisation. translacije nagomilane mRNK . Efikasnost sa kojom se oociti podvrgavaju unapre|enim aktivnostima ove vrste je kompromitovana odsustvom }elija kumulusa.adenosine triphosphate Za ove modifikacije u metabolizmu oocita se veruje da podr`avaju progresiju embrionskih }elija. a posledice ovakvog o{te}enja se otkrivaju tek u kasnijim stadijumima razvoja embriona. Mogu}e {tete zbog toga nisu do kraja prou~ene s obzirom na nedostatak pouzdanih neinvazivnih metoda odre|ivanja kvaliteta oocita. Uloga interakcije oocit .glutathione.ATP . Ekspanzija kumulusa je kompleksan niz signalnih pojava u koje su uklju~ene aktivne transkripcione i metaboli~ke modifikacije koje predstavljaju funkcionalan nastavak komunikacije oocit . Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja statusa sazrevanja oocita koristi se u konvencionalnoj IVF .controled ovarian hyperstimulation uslovima.controled ovarian hyperstimulation protokola. ali ne i za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih in vitro upotrebom skra}enih COH .granuloza zapo~et za vreme folikulogeneze. veli~ina perivitelinskog prostora. Podaci iz skorijih studija ukazuju na fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovulatornog perioda kada dolazi do reinicijacije i zavr{etka mejoze i kada kompleks kumulusa podle`e ekspanziji. Varijacije u stepenu ekspanzije kumulusa. 2. a mo`da i za preimplantacionu fazu.in vitro fertilisation ili ICSI . Ovo je posebno va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazrelih in vivo. . Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju metaboli~ke promene u nivoima ATP adenosine triphosphate molekula kod proteinske forforilacije.granuloza i razumevanje njihove regulacije i funkcije za vreme folikulogeneze.granuloza za vreme ovulacije i maturacije oocita je najvi{e prou~avana.messenger ribonucleic acid i smanjenje ekvivalenata. Odr`avanje veze sa kumulusom kroz period sazrevanja je va`no za potporu metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih aktivnosti neposredno pre i posle fertilizacije.

Priliv mitohondrija unutar TZP . Mikrotubule formiraju jezgro citoskeletnih elemenata u TZP . kao rezultat pove}ane poroznosti zone.adenosine triphosphate za vreme sazrevanja oocita. Nedavni radovi su jasno pokazali da su TZP .transzonal projections predstavlja mehanizam za lokalnu produkciju i isporuku ATP . Da li ove promene metaboli~ke aktivacije kumulusa uklju~uju i depoziciju faktora rasta koji se koriste u kasnijim stadijumima razvoja.transzonal projections se pove}ava po pitanju gustine i zapremine kod in vitro sazrevanja ljudskih oocita u prisustvu FSH . ekspanzije kumulusa i sazrevanju oocita. nije poznato. Prostaglandini i steroidi izazivaju promene u metabolizmu kumulusa potrebne za samu ovulaciju i neutrali{u oksidativne i inflamatorne reakcije pravovremeno. jer se proces ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu remodelovanja matriksa zone posle povla~enja TZP . TZP . Pitanje kako se ove projekcije formiraju kao odgovor na gonadotropine ostaje bez odgovora. ostaje da se vidi. mogu}e je da mo`e do}i do ozbiljnih poreme}aja. a subpopulacije mikrotubula su posttranslaciono modifikovane radi pobolj{anja njihove stabilnosti. Kumulus aktivno u~estvuje u adekvatnom generisanju ATP .transzonal projections. Na~in konekcija za vreme sazrevanja oocita in vitro je modifikovan na gonadotropin zavisni na~in. omogu}ava pravovremeni prolaz supstanci izme|u dve }elijske komore odeljka. ili faktora ograni~enih oolemom. elimini{u }elije kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu baziranu na matriksu.transzonal projections granuloza }elija mesta produkcije STAT3 . ali novi uvid u aktivaciju sistema signaliziranja pokazuje direktnu modifikaciju stabilnosti citoskeletnih elemenata.signal transducers and activator of transcription leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone depozicije ovih i drugih faktora u oocitima i embrionima.transzonal projections formiraju staze za kretanje organela kao {to su mitohondrije i endozomi. U ove poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuzije faktora zone.adenosine triphosphate oocitima za vreme metaboli~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita. Najnovija istra`ivanja indiciraju da se sposobnost oocita za normalan rast i razvoj i razvojni potencijal oslanja na va`ne modifikacije u }elijskom signaliziranju i sekreciji faktora koji se de{ava za vreme periovularnog perioda kada dolazi do ekspanzije kumulusa.II Deo: Humana reprodukcija 51 Postavlja se pitanje do kakvih promena dolazi na oocitima i granuloznim }elijama za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na }elijske konekcije i signalizacije i kakvu ulogu igra ekstracelularna matrica kumulusa u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kompleksa kumulusa. Mikrotubule koje sadr`e TZP . . Ovo je naro~ito va`no za normalno funkcionisanje oocita. Do danas nije ispitano da li citoskeletne modifikacije pobu|ene gonadotropinima u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita.transzonal projections. ali s obzirom na ~injenicu da disruptivne tehnike. Postaje jasno da slo`eni {abloni signaliziranja u oocitima i granuloza }elijama posreduju u procesu ovulacije. Nedavni dokazi da }elije kumulusa i oociti razmenjuju parakrine faktore za vreme periovulatornog perioda.follicle stimulating hormone-a. Da li ove konekcije i dalje slu`e za uspostavljanje asimetrija u distribuciji molekula unutar oocita. koje se trenutno koriste u praksi.

O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o strukturnim i funkcionalnim osnovama .52 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa USLOV CILJ POSLEDICE Enzimska disocijacija matriksa osloba|a spojeve }elija . na povr{ini oocita ili u kortinalnim delovima. pove}ava poroznost zone i poja~ava odliv perivitelinskih faktora. Navedene fundamentalne osobine strukturnih osnova komunikacija granuloza . povla~enje TZP pove}ava poroznost zone. U daljim istra`ivanjima treba dobiti odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza u odr`avanju mejotskog zastoja. gubitak organela uzrokuje proteolizu. pove}anje gubitka i degradaciju perivitelinskih faktora. obnavljanju periovulatorne mejoze i mejoti~ke progresije ka drugoj metafazi. kadherinski fragment gap spojevi Adhezioni spojevi Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap spojeva i gubitak metaboli~ke podrške kumulusa ]elijska disocijacija onemogu}ava aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta Adhezioni spojevi ]elijska disocijacija inaktivira signaliziranje na mestima kontakta. Hijaluronidaza Matriks kumulusa Mehani~ko skidanje Spoj granuloznih }elija i zone (integrin/citoskelet) Alternative Divalentna katjonska kelatacija Hipertoni~ki šok .}elija i }elija-zona. Isto tako potreban je odgovor koji su to faktori koji najpre odr`avaju homeostatsku sredinu u izolovanim oocitima. a kasnije ponovo uspostavljaju aktivnost parakrinih faktora koji mogu izmeniti metabolizam oocita i embriona i poja~ati razvojni potencijal. zatim razja{njenje mehanizama koje kumulusu omogu}uju transport faktora somatskih }elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u polarisanom obliku. mo`e do}i do proteolize površine oocita.oocit uti~u na sticanje razvojne kompetentnosti oocita.sukroza Adhezioni agonisti. odvaja oolemu od zone Procedura skidanja probija membranu plazme.

Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini imaju ulogu u inicijaciji folikularnog razvoja. Ovo je mogu}e zato {to se bar tri slede}a fiziolo{ka procesa. Mali broj folikula napu{ta ovaj pool folikula i po~inje da raste. mogu da signalizuju oocitu da ukloni hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz samog oocita i deluje preko granuloznih }elija. ili granuloza }elija.transzonal projections koja je potrebna za bidirekcionu razmenu faktora sekretovanih od strane oocita. mo`e povezati sa preuranjenim prekidom signaliziranja izme|u zametka i somatskih }elija. Kada bude dostignuto i omogu}eno uspostavljanje i odr`avanje ovih organizacionih principa oocita zna~ajno }e se pobolj{ati ishod klini~kog IVF . Faktori rasta i interakcije oocit-granuloza Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se oslanja na folikule u stadijumu mirovanja. Tkivo koje okru`uje primordijalne folikule nesumnjivo ima ulogu u koordinaciji inicijacije rasta. AMH -anti-Mullerian hormon.prekidanje mehanizma kori{}enog za utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata organela i proteinskih faktora koji posreduju u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji materijala unutar blastomere. kao {to je Thy 1 .transforming growth factor.disrupcija TZP .assisted reproductive technology. me{aju usled na~ina manipulacija kojima je ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proceduri: . praznine u na{em razumevanju intraovarijalnog potpornog sistema za razvoj oocita ne}e do}i do napretka programa asistirane reproduktivne tehnologije. koja se vezuju za in vivo produkciju ljudskih oocita.in vitro fertilisation. Od zna~aja za dalje ispitivanje je da li se fragmentacija blastomere koja uti~e na jedan deo embriona u stadijumu rane deobe u kohortima. Faktori vaskularnog porekla. Rane faze folikulogeneze de{avaju se veoma polako. blokiraju}i rast. sa ciljem neugro`avanja kompetentnosti razvoja oocita i embriona. Onkogeni c-myc i erb-A lokalizovani u oocitu primordijalnog folikula i okolnim }elijama mogu imati ulogu regulisanja autonomnog rasta.nerve . a koje zadr`avaju odgovaraju}e }elijske veze potrebne za optimiziranje kvaliteta oocita. Neke od kombinacija ovih pristupa bi mogle dovesti do manipulacija koje nanose manju {tetu oocitima. C-kit koji je prisutan u primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligandom koji poti~e iz granuloznih }elija. nervni faktor rasta NGF . periciti.pogor{anje transporta metabolita i drugih molekula od granuloze ka oocitima putem gap spojeva. Upoznavanjem vrsta interakcija oocit granuloza koje koordini{u procesima oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se dalje unapre|enje metoda ART . Rizik dana{njih tehnika uklanjanja kumulusa u programima asistirane reprodukcije nas navodi na razmi{ljanja o potencijalno manje {tetnim na~inima. . aktivin A.II Deo: Humana reprodukcija 53 komunikacije granuloza .oocit. ^lanovi familije transformiraju}ih faktora rasta TGF-beta . malim peptidima koji se koriste za pomeranje selektivnih tipova }elijskih adhezija.diferentiation protein. su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju rasta folikula. i . kao {to je tretman sa adhezionim agonistima.

follicle stimulating hormone-a. morfogeneti~ki proteini kostiju BMPs . . Zna~ajan deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i oni degeneri{u procesom folikularne atrezije.growth differentiation factor.dva gonadotropina }elije granuloze i theca interne.brain derived neurotrophic factor. Dok je ta~no vreme koje je potrebno folikulu da dostigne preantralnu fazu za sada nepoznato. Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija. Tokom lutealne faze.luteinizing hormone receptor stimuli{e mitozu i odgovor granuloze i theca interna }elija. Aktivacija FSHR follicle stimulating hormone receptor i LHR . Zapa`anja da se gen GDF-9 . Nakon faze primarnog folikula. nagove{tava da neki drugi gen tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod promena u jajniku.luteinizing hormone-a stimulacije. procenjeno na 25. Dominantni folikul se odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza folikularnog rasta. neurotrophini 3 i 4. okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira na dva dela. kao i VIP .growth differentiation factor ekspresuje na oocit tokom rane folikulogeneze. naro~ito FSH . kao i oba gonadotropina.vasoactive intestinal polypeptide. Prema teoriji dve }elije .transforming growth factor. Posle dostizanja kriti~nog praga u broju folikula. Aromatizacija androgena u estrogene se odvija u susednim granuloznim }elijama pod uticajem FSH . U unutra{njem delu. }e biti zavr{ena za oko 40-50 dana.54 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji growth factor. Procenjeno je da je do starosti od 30 godina gubitak folikula i oocita u ovarijumu uzrokovan atrezijom folikula. Zbog LH . U ovoj fazi folikul je definisan kao preantralni folikul. BDNF .corpus luteum proizvodi progesteron i estrogene.follicle stimulating hormone i LH .follicle stimulating hormone-a i LH . Apoptoza je mehanizam folikularne atrezije.growth differentiation factor je ~lan super familije transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß transforming growth factor u koju su uklju~eni svi TGF . a androgeni podsti~u smrt ovarijalnih }elija. koja zavisi od hormona. pretpostavka je da ovaj proces traje vi{e od 300 dana. theca externa je u osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga okru`uje. su neophodni za ispravnu ovarijalnu steroidogenezu. theca interna stromalne }elije se diferenciraju u epitelialne }elije. imaju sve ve}u ulogu u podr`avanju folikularnog rasta. Nakon preantralne faze folikularni fluid po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga relativno brzo. CL . Ovaj proces je hormonski kontrolisan. regrutovanje rastu}ih folikula se pove}ava dvostruko. gonadotropini. theca }elije proizvode androgene de novo. Spoljni deo. Smatra se da je odgovaraju}a interakcija izme|u C-kit i kit liganda neophodna za ovaj proces. aktivini i inhibin.follicle stimulating hormoni. Folikularni rast i razvoj su podr`ani kombinovanim delovanjem FSH .luteinizing hormone-a na folikularne }elije. MISS . Jedan od razloga je dugo vreme dupliranja granuloznih }elija koje traje oko 250 sati.000. Estrogeni i gonadotropini inhibiraju. Nakon regrutovanja.luteinizing hormone se vezuju za svoje specifi~ne receptore na povr{ini granuloze i tekalnih intersticijalnih }elija.bone morphogenetic proteins. Gen GDF-9 . FSH . Ovaj proces je kontrolisan genom nazvanim faktor diferencijacije rasta GDF-9 .meiotic spindle stability protein. folikul po~inje da pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije granuloznih }elija i rasta oocita.

Ovi slojevi }elija. Tip 1 . Sa napretkom folikula ka antralnom stadijumu theca interna i eksterna sti~u vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u . Nedavno otkrivene mutacije FSH . produkciji faktora rasta citokina. Angiogeneza u endometrijumu prati implantaciju embriona. dok prisustvo enzima tipa 2 nije utvr|eno. razvoj novih krvnih sudova. Perifolikularna vaskularnost Perifolikularni protok krvi je pokazatelj folikularne heterogenosti i oocitne kompetencije i prediktor implantacije. Enzim 17ß HSD .II Deo: Humana reprodukcija 55 Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su regulisane enzimom 17ß HSD .follicle stimulating hormone receptor gena pokazuju hipergonadotropnu ovarijalnu disgeneziju. se iskazuje u jajniku i endometrijumu.follicle stimulating hormone u reprodukciji.hydroxysteroid dehydrogenaze.17ß HSD . Angiogeneza.hydroxysteroid dehydrogenaze tip 1 se ekspresuje u granuloznim }elijama i u CL . ali se povla~i. Me|utim. nastavlja posle ovulacije razvojem CL .follicle stimulating hormone receptor-a kod ljudi. enzima.corpus luteum-u.follicle stimulating hormone je apsolutno neophodan za ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene.follicle stimulating hormone-a i FSHR . amenoreju i neplodnost. FSH . @ene koje su homozigotne na inaktiviraju}u mutaciju FSHR .corpus luteum i u odsustvu trudno}e. Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na jedinstven na~in iskazana u reproduktivnom traktu odrasle `enske osobe. regresira u slu~aju neuspeha rane trudno}e.corpus luteum-u tokom ~itave lutealne faze je jo{ uvek nesigurna. steroidogenim aktivnostima. Primordijalni i preantralni folikuli su avaskularni.follicle stimulating hormone receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i broj spermatozoida i manju veli~inu testisa. regulisanju proteina koji daju doprinos promenama mikrosredine oocit . razdvojeni laminom su bitni za funkcionisanje folikula i daju veliki doprinos intra-folikularnoj sredini intereaguju}i u hormonalnoj kontroli folikularnog razvoja. Razvoj antralnog folikula iz primordijalnog je pra}en diferencijacijom skvamoznih }elija primordijalnog folikula u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz ovarijalne strome. mu{karci koji su homozigotni na FSHR . Bezbrojne studije izve{tavaju o slo`enom nizu aktivnosti granuloznih }elija. Uloga ovih enzima u CL. {to nagove{tava da FSH . u `enskom traktu.follicle stimulating hormone nije apsolutno neophodan za iniciranje spermatogeneze u pubertetu. je opisana kao feto-onkogeni doga|aj po{to je osobina fetalnog razvoja koja se dovodi u vezu sa razvojem tumora. Prekid angiogenskih doga|aja na jednom mestu jajnika je pra}en inicijacijom angiogenskih doga|aja na drugom mestu i razvojem novih folikula. dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju. uzorci biopsije ovarijuma homozigotnih `ena pokazuju veliki broj primordijalnih i primarnih folikula sa jako retkim znacima daljeg folikularnog razvoja. Angiogeneza.folikul. U jajniku se perifolikularna angiogeneza iskazuje progresijom folikula ka antralnom stadijumu. To je programiran doga|aj koji vodi ka razvoju placente.hydroxysteroid dehydrogenaze je odgovoran za konverziju polnog steroida niske aktivnosti estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2. Osim toga. prestaje sa regresijom corpus luteum-a. su zna~ajno pro{irile na{e znanje o ulozi FSH .

intracisternal A particle. Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH . Uop{teno gledano. Isti rezultat je otkriven i kod ljudi gde je H19 . ali je smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo prime}eno u pahitenskoj etapi spermatocita. dolazi do regresije CL .Dnmt1 deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima.deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima je visok. u folikularnoj fazi je potpuno ekstrafolikularna. ili za one koje nisu uop{te bile aktivne kao {to su intracistenalne A ~estice IAP .mesoderm specific transcript . U slu~aju trudno}e trofoblasti ranog embriona po~inju da proizvode HCG .hystocompatibility gen aktivira rano u razvoju }elija zametka pre nego {to do|e do mejoze. SPERMATOGENEZA Kao i kod oocita.corpus luteum je da proizvodi progesteron u cilju pripreme endometrijuma za implantaciju.corpus luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno pomeranje.luteinizing hormone-a. dominantni folikul rupturira i po~inje formiranje CL . Neki su analizirali nivo metilacije H19 . Nakon ovulacije. manje je informacija o regulaciji genske aktivnosti za vreme razvoja spermatozoida u pore|enju sa onim {to se zna o oocitima. {to je suprotno sa nivoom ekspresije enzima DNK metil transferaze Dnmt3b . Glavna funkcija CL . DNK metil transferaza Dnmt1s se u spermatozoidu normalno mo`e na}i u nukleusu i citoplazmi.hystocompatibility gen postao metilisan pre mejoze u spermatogonijskoj etapi razvoja.human chorionic gonadotropin za odr`avanje CL .deoxyribonucleic acid methyltransferase rezultuje sli~nim fenotipom.deoxyribonucleic acid methyltransferase u testisu se pove}ava pre ro|enja i tokom ranog postnatalnog `ivota.corpus luteum.corpus luteum-a u cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu. Enzim Dnmt3l deoxyribonucleic acid methyltransferase je potreban da bi do{lo do normalne mejoze i smirivanja retro transpozona. Humani MEST .deoxyribonucleic acid methyltransferase koji je ni`i tokom embrionalnog `ivota i raste postnatalno.PEG1 . demetili{e se tokom fetalnog `ivota ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja spermatozoida u zrelom dobu.hystocom- patibility gena kod mu{kih }elija zametka i otkrili da se H19 . Ova mre`a kapilara. nivo Dnmt1s . Tokom ranih etapa mejoze. Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija zametka u pubertetu se vremenski poklapa sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil transferaze . vezane za geneti~ku informaciju poreklom od oca.paternally expressed gene. 1.56 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kapilara. Ako ne do|e do oplodnje. Proces metilacije obuhvata razli~ite sekvence DNK koje su bile prepisivane. .4. Gubitak Dnmt3a . dolazi do reprogramiranja aktivnosti genoma tokom razvoja spermatozoida uz pove}anje nivoa metilacije DNK. Ekspresija DNK metil transferaze Dnmt3a .

II Deo: Humana reprodukcija

57

2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA
Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i `enske polne }elije - gameta, pri ~emu nastaje oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se slo`enim procesima razvija u novi organizam. Pripreme za oplodnju se de{avaju u `enskom genitalnom traktu. Sazrevanje folikula i ovulacija su pod direktnom hormonskom kontrolom. Na slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH follicle stimulating hormone-a, LH luteinizing hormone-a, estradiola i progesterona u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim procesima, u toku samoga ciklusa.

Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

58

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl.2.27 - Koncentracije hormona u toku ciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol, Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon

Koncentracija luteiniziraju}eg hormona oko 38 ~asova pre rupture De Graff ovog folikula naglo se pove}ava grade}i LH - luteinizing hormone peak {to ima za posledicu izazivanje ovulacije i postizanje optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava se i koncentracija FSH - follicle stimulating hormone-a. LH - luteinizing hormone peak u oocitu aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak druge.

Ovulacija je osloba|anje sekundarnog oocita iz De Graff - ovog folikula nakon rupture zida.

2.1. OVULACIJA
U folikulu istovremeno dolazi do pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i postepenog osloba|anja cumulus oophorus - a, pove}anja koncentracije progesterona u folikularnoj te~nosti i do pove}anja vaskularizacije perifolikularnog tkiva. Kao posledica ovih promena ostium tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu, dolazi do rupture folikula i izlivanja folikularne te~nosti sa oocitom u njen kanal. Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.

Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma

Granulozne }elije osloba|aju hijaluronsku kiselinu {to dovodi do naglog pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

II Deo: Humana reprodukcija

59

Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube, 4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii

folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje zbog kompresije krvnih sudova zida folikula. Fimbrije tube se postavljaju oko stigme {to je omogu}eno prethodnom rotacijom tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i lig.ovarii proprium. Nakon rupture folikula folikularna te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal ~ime je faza ovulacije zavr{ena. To je omogu}eno pripajanjem fimbrija uz ovarijum.

2.2. TRANSPORT OOCITA

Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost, 4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata, 10. deobno vreteno u arestu

Sl. 2.30- Fimbrije tube

U tubi je sekundarni oocit okru`en coronom radiatom i folikularnom te~no{}u sa hialuronskom kiselinom koja je zbog toga lepljiva. Frekvencija ciliarnog trakta CBF - ciliary beat frequency detektovana nakon ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

60

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat, mada se zna da na CBF - ciliary beat frequency imaju uticaj hormoni. Kako se za vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - ciliary beat frequency koje se prime}uje nakon ovulacije. Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima promene intenziteta svetlosti su pokazala da se u kontaktu tube sa folikularnim fluidom pove}ava frekvencija epitelijalnih }elija CBF - ciliary beat frequency Falopijeve tube. Tako|e je postojala i zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary beat frequency epitela tube potopljenog u sekretorni u pore|enju sa peritonealnim fluidom iz proliferativne faze.

2.3. CERVIKALNI KANAL U VREME OVULACIJE
Nakon ejakulacije samo manji broj spermatozoida uspeva da do|e do oocita. Seminalna plazma je blago alkalna i delom za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine vagine na putu do cervikalnog kanala gde su ponovno alkalni uslovi. Cervikalni kanal koji je van ovulacije uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se menja u strukturi pod dejstvom estradiola postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.

Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. folikularna te~nost, 4. kumulusne }elije

Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermatozoidom lokalizovan matriksom hialuronske kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se pomera ka uterusu cilijarnim pokretima tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u nekoliko narednih ~asova.

Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1. spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

II Deo: Humana reprodukcija

61

Sluz postaje rastresita i te~nija sa alkalnim pH vrednostima. Smatra se da pasa`a cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava biolo{ki manje vredne spermatozoide.

Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim mikroskopom

Na putu do oocita spermatozoid nailazi najpre na kumulusne }elije.

Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus, 2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte

Nabori cervikalnog epitela formiraju kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije su pro{irene i produbljene, pa se u njima ~esto zadr`avaju spermatozoidi i po nekoliko dana.

Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa kumulusnim }elijama

2.4. PROMENE NA SPRMATOZOIDU U TOKU OPLODNJE
Na svom putu kroz genitalni trakt u kontaktu sa sekretima u njemu, u spermatozoidima dolazi do funkcionalnog sazrevanja koje se naziva kapacitacija. Membrana spermatozoida se menja sa promenom glikoproteinskog sloja, pove}anjem motiliteta i pripremama za proceduru oplodnje.
Sl. 2.37- Penetracija kumulusa od strane spermatozoida

Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju penetraciju u pravcu zone pellucide.

62

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Spermatozoid istovremeno osloba|a enzim hialuronidazu koja rastvara intercelularni matriks izme|u kumulusnih }elija prodiru}i sve dublje kroz kumulus.

U daljem prodiranju kroz zonu pellicidu oocita va`nu ulogu igra enzim akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se otklanjaju hiperaktivnim pokretima spermatozoida.

Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka spolja{nje membrane: 7 ostaci spolja{nje membrane

Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa

Kada spermatozoid dodirne zonu pellucidu prednjim delom glave, akrozomom, inducira se osloba|anje enzima - zona protein 3 i uspostavlja akrozomska reakcija. Pri tome se spolja{nja membrana spermatozoida razara i kroz formirane pore izlazi enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.

U zavr{noj fazi akrozomske reakcije akrozom spermatozoida je samo pokriven unutra{njom membranom, sa aktiviranim postakrozomskim delom membrane radi spajanja sa samom jajnom }elijom.

Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakrozomske membrane: 8 postakrozomska membrana

Potpunom penetracijom zone pellucide spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor oocita.
Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6. }elijska membrana, A glava spermatozoida, B vrat spermatozoida, C srednji deo spermatozoida

Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru oocita: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

II Deo: Humana reprodukcija

63

Postakrozomski deo membrane spermatozoida se spaja sa oolemom aktivacijom obostranih receptora.

Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Sadr`aj spermatozoida prelazi kompletno u citoplazmu oocita. U daljem procesu dolazi do formiranja fertilizacione opne promenom zone pellucide i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka deoba i po~inje aktivacija, na molekularnom nivou oocita, o~eve DNK - deoksiribonukleinske kiseline.

Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida, 2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni vezikuli, 4. oolemma

Na spermatozoidu dolazi do gubitka }elijske membrane glave i srednjeg dela, a kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava spajanje struktura spermatozoida i oocita, {to se naziva impregnacija oocita. Membrana repa spermatozoida ostaje.

Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni vezikul oocita

Da bi se onemogu}io prodor drugih spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne depolarizacije sa promenom povr{ine membrane i aktiviranjem vezikula koji izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski prostor {to dovodi do zadebljanja zone pellucide koja postaje nepropustljiva za ostale spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.

Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2. }elijska membrana spermatozoida, 3. kinozillium, 4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. centrozom spermatozoida

U glavi spermatozoida se nalazi kondenzovan DNK - deoksiribonukleinska kiselina. Centrozom koji je popre~no postavljen je citoplazmati~na organela koja u kasnijim

64

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium ostatak repa spermatozoida nestaje u kasnijoj fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su sve mitohondrije novog organizma u normalnim uslovima maj~ine. U trenutku impregnacije oocita sekundarni oocit je u metafazi druge mejoti~ke deobe sa aretiranom podelom deobnog vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivira nastavak druge mejoze.

U narednih 2 sata nakon impregnacije oocita zavr{ava se podela sa formiranjem ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i podele prvog polarnog tela na dva dela.

2.5. FORMIRANJE OVUMA

Sl. 2.48 - Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom, 4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hromozomima

2.6. FORMIRANJE ZIGOTA
DNK - deoksiribonukleinska kiselina spermatozoidnog jedra po~inje da se dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzovanja DNK - deoksiribonukleinska kiselina jedra spermatozoida i oocita se nazivaju pronukleusi. Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzovanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu i obavijen je membranom.

Sl. 2.47 - Sekundarni oocit u vreme procesa impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelinski prostor, 5. } e l i j s k a memb ran a s p e rma to zo ida, 6. kinozillium, 7. kompaktno jedro spermatozoida, 8. centrozom spermatozoida

II Deo: Humana reprodukcija 65 Sl. Sl. `enski pronukleus. mu{ki pronukleus. koja traje oko 12 ~asova. jer po~inje sinteza DNK . 5. 2. `enski pronukleus.deoksiribonukleinske kiseline u oba pronukleusa sa dupliranjem hromozoma.a. polarno telo Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova.amphimixis. Istovremeno se deli centrozom. 3. 3. Proteini iz kojih se stvaraju mikrotubuli su iz citoplazme oocita. 2. 2. Oba pronukleusa nose diploidan broj hromozoma. 2.50 .51 . centrozom. inner bodies. Neposredno uz mu{ki pronukleus iz centrozoma formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvezdasto projektuje.Stadijum pronukleusa: 1. 4.deoksiribonukleinske kiseline omogu}ava me|usobnu kombinaciju naslednih faktora roditelja .49 .Formiranje astera: 1. sa formiranjem novonastalog jedra amphinucleus . Sl. Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se uz pomo} mikrotubula koji se formiraju odmah nakon impregnacije oocita. 2. mu{ki pronukleus. aster Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju. centrozom.Mikrotubuli snimljeni elektronskim mikroskopom Formirani aster trasira stazu kopulacije. 4. Sinteza DNK . odnosno put pribli`avanja oba pronukleusa. .

66

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Oba pronukleusa gube svoje jedarne membrane, diploidni broj hromozoma od svakog roditelja se raspore|uje u deobno vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje formiranje zigota, prve }elije embriona sa svojim individualnim genomom. To se de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje. (Sl. 2.54)

2.7. FORMIRANJE EMBRIONA
Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonukleinske kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies

Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u praksi je to dosta te{ko razlikovati.

Nakon 23 sata od oplodnje deobno vreteno nastalo iz oba pronukleusa se nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju prve dve }elije embriona. Ova faza od oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u proseku izme|u 22 i 26 ~asova.

Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus

Sl. 2.55- Mitoza zigota

Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena

]elijska deoba se nastavlja u ritmu od oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od oplodnje nastaje morula koja ima oko 30 }elija blastomera. Morula je jo{ uvek okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna veli~ina nije velika. Svaka novonastala }elija je upola manja od }elije iz koje nastaje. U daljoj fazi deobe novoformirane }elije postaju sve kompaktnije povezuju}i se tight vezama i gap vezama. U unutra-

II Deo: Humana reprodukcija

67

{njosti se stvara {upljina ispunjena te~no{}u. Na blastocisti koja se formira jasno se raspoznaje embrioblast - unutra{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja }elijska masa.

Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass

2.8. SPONTANI HATCHING
Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere, 3. polarno telo

Na kraju petog dana od oplodnje pod delovanjem enzima i ekspanzionih kontrakcija rupturira zona pellucida i embrion izlazi iz nje. To je hatching.

Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast, 4.{upljina blastociste - blastocoel

Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. trophoblast, 3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase, 4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

68

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

2.9. MIGRACIJA EMBRIONA KROZ TUBU
Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi embrion se transportuje tubom uz pomo} pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube, pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi u cavumu uterusa.

2.10. GENOMSKI IMPRINTING
Genomski imprinting je ekspresija specifi~nih gena i predstavlja vitalni mehanizam razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To je istovremeno i mehanizam kontrole transkripcije gena. Osnovni elemenat mehanizma genomskog imprintinga je metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline kontrolisana DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaznim enzimima. ]elije zametka se podvrgavaju reprogramiranju da bi se osiguralo iniciranje polno specifi~nog genomskog imprintinga, {to dozvoljava napredak normalnog razvoja embriona nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su gre{ke u genomskom imprintingu smrtonosne za embrion, dok u drugim vode ka poreme}ajima u razvoju i bolestima. Genomski imprinting, kao ekspresija specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom modifikacijom gena tako da je samo transkripcija gena izmenjena, dok stvarna sekvenca gena ostaje nepromenjena. Genomski imprinting rezultuje ekspresijom u embrion samo jedne nasle|ene kopije relevantnog otisnutog gena. Kod mu{kih otisnutih gena, o~inski alel je epigenetski modifikovan da spre~i transkripciju, osiguravaju}i da embrion dobije samo monoaleli~nu ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije. Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada je ekspresovana samo kopija nasle|ena od oca. ^injenica da se odre|eni geni diferencijalno ekspresuju, u skladu sa roditeljskim poreklom, zna~i da su tokom razvoja roditeljski genomi funkcionalno neekvivalentni. Genomski imprinting je vitalan za normalne modele ekspresije gena kod poje-

Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium, 2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum uteri, A dan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3 osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blastocista nakon hatching - a

Sl. 2.61- Embrion u tubi

II Deo: Humana reprodukcija

69

Sl. 2.62- Genomski imprinting

dinca uz gre{ke koje ponekad rezultuju neodgovaraju}om transkripcijom gena i represijom. U genomu sisara, ve}ina ostataka citozina prona|ena kao CpG dinukleotidi citozini pozicionirani pored ostataka guanina, ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe, koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacija je klju~ni mehanizam regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti da ve}ina metilisanih DNK - deoksiribonukleinske kiseline genoma nema u~e{}e u genomskom imprintingu. Metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline rezultuje kondenzovanijom strukturom koja je otporna na transkripciju. Ako se nasledi metilisana kopija gena od majke i nemetilisana kopija od oca, maj~inska kopija }e represovati svoju transkripciju ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina metilacija je epigenetska modifikacija koja se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je

tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljavaju}i da se polno specifi~ni modeli iniciraju u }elijama zametka. Genomski imprinting je evoluirao. Teorija koja obja{njava razvoj genomskog imprintinga je genetski konflikt, ili teorija roditeljskog ulaganja, investmenta. Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je veliki broj imprintiranih gena upleten u rast i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni ispoljavaju direkcionalnost u svom delovanju, jer ve}ina o~inski ekspresovanih gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpoma`u rast fetusa i konzumiranje hranljivih supstanci, dok su maj~inski ekspresovani geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth factors i GNAS - guanine nucleotide binding protein alpha stimulating, skloni ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

70

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi imali dugoro~ne koristi od njihovih potomaka, koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih suspstanci. Alternativna teorija koja uklju~uje i prisustvo imprintiranih gena u genomu je model evolutivnosti. Ova teorija polazi od toga da su vrste kod kojih postoji genomski imprinting sposobnije da evoluiraju kao odziv na pritiske okoline, po{to mogu podstaknuti brze promene putem izmene alela

koja je umirena i one koja je ekspresovana. Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast postane prednost, relevantni alel je ve} prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom imprintinga alel mo`e biti ekspresovan. Postoji i teorija koja smatra da je genomski imprinting evoluirao da za{titi `enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog partenogenetskog embriona unutar jajnika i na taj na~in spre~io formiranje malignog trofoblasta.

Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja

II Deo: Humana reprodukcija

71

Modeli metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline su razli~iti. DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic acid methyltransferase obavljaju metilaciju DNK - deoksiribonukleinske kiseline. Mogu se uop{teno podeliti na familije; Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase, Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Ove tri familije su povezane, ali ne blisko i veruje se da su se odvojile od zajedni~kih predaka pre separacije na `ivotinjski i biljni svet. ^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 2 deoxyribonucleic acid methyltransferase su identifikovani kao oni koji imaju aktivno delovanje transmetilaze i njihove funkcije su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno uklju~ena u postavljanje novih modela metilacije. Smatra se da je familija Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase uklju~ena u odr`avanje ovih modela tokom deobe }elija. Inicijalne studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase nisu na{le nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinska kiselina, definitivna specifi~nost vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase tek treba da bude utvr|ena. Postavljanje modela metilacije je bilo posebno ispitivano. Da bi dozvolio reprogramiranje }elije

zametka, genom se mora podvrgnuti demetilaciji. Kada se uklone inicijalni otisci, novi odgovaraju}i modeli moraju biti uspostavljani da bi se osiguralo postavljanje o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisaka u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su sposobni za postavljajne novih metil grupa na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu su iz familije Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. ^lanovi ove familije koji imaju aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt 3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Oba enzima imaju visok stepen homologije sekvenci, ali razli~ite modele ekspresije i vremena pojavljivanja tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije, Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyltransferase, ima istu homologiju sekvenci kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki domen koji je potreban za dodavanje metil grupa na DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Smatra se da ima ulogu u uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu. Odr`avanje metilacije je dodavanje metil grupe na ve} nemetilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu tokom replikacije }elija, {to je neophodno da bi }elije }erke odr`avale model metilacije u }eliji koja se podvrgla mitozi. Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno odgovorna za odr`avanje metilacionog statusa DNK deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni oblik ove metiltransferaze je onaj koji se nalazi kod svih somatskih }elija i to je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Postoje dve spojne varijante koje su identifikovane i koje su specifi~ne za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p deoxyribonucleic acid methyltransferase je

72

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt 10 - deoxyribonucleic acid methyltransferase mogu}e identifikovati samo kod oocita i preimplantacionog embriona. Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je sposoban da proizvede protein Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase u punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase identifokovan kao glavna metilaza za odr`avanje in vivo u in vitro uslovima, studije su pokazale da ovaj enzim ima vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Metilacija vodi ka represivnoj transkripciji gena. Postoje dva glavna mehanizma putem kojih metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline mogu spre~iti transkripciju gena. Kod prvog mehanizma metil grupa izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|ene faktore transkripcije da se ve`u za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja metilvezivnih domenskih proteina MBD methyl cytosine guanine binding domain za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Od svih MBD - methyl cytosine guanine binding domain proteina do danas su identifikovani MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 3 methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein. Oni u~estvuju u represiji transkripcije, dok se za MBD 4 - methyl cytosine guanine binding domain protein misli da ima ulogu proteina za popravku pogre{nog uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl

cytosine guanine binding protein sadr`e transkripcione represione domene koji deluju preko HDAC - histone deacetylase. HDAC - histone deacetylase izaziva lokalnu deacetilaciju histonske pratnje {to rezultuje remodeliranjem hromatina u ne{to kondenzovaniju strukturu koja je otporna na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain posreduje u transkripcionoj represiji putem regrutovanja histonmetilaze sposobne da se ve`e za HDAC - histone deacetylase, dok MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein deluje na vezivanje korepresorskog kompleksa koji sadr`i HDAC - histone deacetylase, mada se pokazalo da MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein izaziva represiju transkripcije u odsustvu aktivnosti HDAC - histone deacetylase. MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su komponente velikog proteinskog kompleksa MeCP 1 methyl cytosine guanine binding proteina koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in. Vezivanje MECP 1 - methyl cytosine guanine binding proteina za metilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}eno prisustvom MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain u kompleksu. Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain ne vezuje direktno za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleks vezuje metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu manje ~vrsto nego MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein {to nagove{tava da dugoro~na transkripciona represija mo`e biti odr`avana stalnim vezivanjem MeCP 2 - methyl cytosine gua-

II Deo: Humana reprodukcija

73

nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije transkripciono smirivanje koje je odre|eno vezivanjem MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleksa. Osim MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije postoji jo{ jedan vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represija transkripcije gena zavisi od metilacije. Iako ovaj protein ne sadr`i MBD methyl cytosine guanine binding domain sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u cinka koji sadr`i. Transgenske studije pokazuju da kod nedostatka MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain dolazi do poreme}aja u nervnom sistemu na molekularnom nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain mogu} je rast i razvoj. Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su smrtonosne po embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP 2 methyl cytosine guanine binding proteina po~inje da se razvija pri starosti od nekoliko nedelja i postaje smrtonosan do 8. nedelje. Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domaini MBD 3-methyl cytosine guanine binding domain nagove{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u sistemu MBD - methyl cytosine guanine binding domain posredovane transkripcione kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvojenim putanjama, ovo ne odbacuje kooperaciju izme|u ostalih ~lanova MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije. Genomski imprinting kod primordijalnih germinativnih }elija zametka je detaljno ispitan. Kada se primordijalne

}elije zametka PGC - primordial germ cells, prvi put vide kod embriona sedmog dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e somatske }elije, nose nasle|ene modele otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacioni model se odr`ava u PGC - primordial germ cells dok migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC - primordial germ cells podle`u globalnoj demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se uklonili nasle|eni imprinting modeli. Tokom ovog perioda odr`ava se DNK deoksiribonukleinske kiseline metilacija somatskih }elija. O~igledno je da je demetilacija }elija zametka od vitalnog zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno specifi~ne epigenetske informacije tokom sazrevanja oocita i spermatozoida. Demetilacija je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC primordial germ cells po~inju da ulaze u mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti demetilaciju, jer replikacija nemetilisane DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima povi{en rizik od kretanja nerepresovanih retrotranspozona i izazivanja mutacija. ^ini se da je vreme u kojem se odvija ova demetilacija, kao i koli~ina izgubljene metilacije, identi~na bez obzira na pol embriona. Da li se gubitak metilacije odvija pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato, mada bi brzina kojom se ovo odvija nagovestila u~estvovanje aktivnog mehanizma. Materinski i o~inski imprinti se postavljaju tokom razvoja }elija zametka tako da je, do trenutka kada su oociti i spermatozoidi potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacije prisutan na genomu kao {to je prikazano na slici br.2.64.

primordial germ cells je kompletiran do E 13 dana. Imprintovani geni su za{ti}eni od ovog procesa.primordial germ cells zadr`avaju roditeljske imprinte. Tokom ranog razvoja embriona imprintovani geni somatskih }elija i PGC .Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci Nakon oplodnje se oba roditeljska genoma podvrgavaju globalnoj demetilaciji sekvenci koje nisu imprintovane.Angelman . Gre{ke u genomskom imprintingu se mogu desiti prirodnim putem. jer je genomski imprinting osnovni mehanizam koji je od vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja. Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu tehnike asistirane reprodukcije koja je u . Uzrok veze izme|u ART -assisted reproductive technology i poreme}aja imprintinga trenutno nije poznat. koje }e uslediti.ovim sindromom kao i BWS .74 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. ali somatske }elije embriona zadr`avaju roditeljske imprinte tokom razvoja embriona sve do odraslog doba. Od E 11 dana se primordijalne }elije zametka podvrgavaju demetilaciji radi brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta. Kod dece koja su imala BWS . dok je samo jedno dete pokazivalo normalne metilacione modele na oba ova gena. Proces demetilacije PGC . Tokom poslednjih nekoliko godina porasla su genomska istra`ivanja kod dece ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane reprodukcije. ili tokom ljudske intervencije.Beckwith Wiedemann syndrome. po~inje da se odvija kada se jo{ jednom postave polno specifi~ni modeli imprintinga.64. Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro|ene sa AS . Reprogramiranje }elija zametka.Beckwith Wiedemann syndrome je bio uspostavljen metilacioni status na genima H 19 i LIT 1 latroinsectotoxins. 2.

o~inski metilisani gen H 19 bio nedovoljno metilisan kod nekih spermatozoida dobijenih od oligozoospermi~nih mu{karaca. to mo`e dovesti do bolesti.Beckwith Wiedemann syndrome. ili spermatozoida mogu rezultovati izmenama nekog aspekta njihovih mehanizama imprintinga. s obzirom da parovi koji su u programima ART . Jo{ jedna va`na komponenta mehanizma imprintinga je familija metil-vezuju}ih domenskih proteina. Kada se pojave problemi u ovom aspektu mehanizma imprintovanja. i mehani~koj manipulaciji. dok iste gre{ke izazivaju Angelmanov sindrom prilikom maj~inskog prenosa. Odgovor treba tra`iti u izlo`enosti jedne.methyl cytosine guanine binding protein je protein . trenutno neidentifikovanog. imaju neispravan genomski imprinting.deoxyribonucleic acid methyltransferase.Prader-Willi syndrome i AS Angelman syndrome su primeri poreme}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do gubitka pravilnog imprintinga. Potencijalni problemi se ne zavr{avaju sa }elijama zametka. Pokazalo se da spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa malim brojem spermatozoida usled abnormalne spermatogeneze. Me|utim. nema izmena ni u broju oplodnji ni u kvalitetu ranog embriona.deoksiribonukleinsku kiselinu.insulin like growth factor. Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neonatalni dijabetes mellitus. iako su maj~inski imprintinzi obrisani iz svih spermatozoida.assisted reproductive technology imaju smanjenu prirodnu plodnost. PWS . Svaki embrion dobijen od hipometilisanih spermatozoida bi mogao imati neodgovaraju}u ekspresiju imprintovanih gena H 19 i IGF 2 .assisted reproductive technology. mogu biti rezultat defekata mehanizama koji reguli{u imprinting. U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne po embrion. Jedna od mogu}nosti je nestabilnost centromerske regije i sindrom facijalnih anomalija koji je rezultat mutacije na Dnmt 3b . imprintovanog gena rezultuje Prader-Willijevim sindromom kada je brisanje o~inski nasle|eno. ili obe grupe }elija zametka izmenjenom hormonalnom re`imu in vivo. ali izazivaju abnormalne fiziolo{ke procese i bolesti. mada se takvi spermatozoidi mogu upotrebiti u ICSI . Bilo kakve izmene normalnog okru`enja oocita. Neki istra`iva~i su otkrili da je. vremenskom periodu uzgajanja. koja su rezultat nepravilnog otiskivanja. Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak funkcije jednog gena i neki imprintovani geni uti~u na ekspresiju drugih gena. Ostali primeri oboljenja. tako|e. Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro oplodnju imaju ni`e globalne nivoe metilacije. uklju~uju BWS . Gubitak jednog. uzrok mo`e biti i gre{ka u samim }elijama zametka koje su kori{}ene.insulin like growth factor. Takve bolesti se mogu pojaviti kada imprintovani gen ostane hipermetilisan ili hipometilisan.intra citoplasmatic sperm injection. Kod preimplantacionog embriona u periodu boravka u kulturi mo`e se izmeniti epigenetsko reprogramiranje koje se odvija u ovim ranim etapama. Bolesti. Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom u genomskom imprintingu su Dnmt deoxyribonucleic acid methyltransferase enzimi koji su odgovorni za dodavanje metil grupa na DNK .II Deo: Humana reprodukcija 75 odre|enom slu~aju primenjena. MeCP 2 . kao {to su H 19 i IGF 2 .deoksiribonukleinske kiseline gameta za razvoj embriona i kona~an ishod ART . Ali kako postoji smanjenje broja trudno}a to ukazuje na zna~aj normalne metilacije DNK .

Genomski imprinting je mehanizam kontrole transkripcije gena i od vitalnog je zna~aja za normalno i zdravo potomstvo. Postoje neke bolesti sa vi{estrukim uzrocima kod kojih su samo u nekim slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma imprintinga.deoxyribonucleic acid methyltransferase. ili izmene imprintovanih gena. dok su brojne ostale karakteristike ove bolesti zbog drugih problema. Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja o abnormalnim nivoima metilacije koji se mogu videti kod }elija tumora. Pored toga.deoxyribonucleic acid methyltransferase enzima va`na za hiper metilaciju i smirivanje gena supresora tumora. . ili vi{e Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase 1s. imati koristi od boljeg razumevanja genomskog imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom uspeha i najva`nije.deoxyribonucleic acid methyltransferase je akutna milejoidna leukemija. znanje o genomskom imprintingu mo`e pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije. Kancer je jedna takva bolest i neki slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji je povezan sa genomskim imprintingom.methyl cytosine guanine binding protein pro|e kroz mutiranje.deoksiribonukleinsku kiselinu. bezbednijim ishodom. Kancer koji pokazuje vi{e nivoe Dnmt .tako|e. Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b . Otkriveno je da su }elije tumora preterano ekspresovale jedan. Tehnike asistirane reprodukcije}e . Iako je poslednjih nekoliko godina preduzet ogroman rad na rasvetljavanju mehanizama koji se kriju iza genomskog imprintinga. jo{ uvek ima puno pitanja na koja ne postoje odgovori.76 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji sadr`i metil-vezuju}i domen. Mogu}e je da je ova preterana ekspresija Dnmt . Zna~aj ovog proteina za normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP 2 . 3a i 3b. On ima ulogu u kontrolisanju transkripcije imprintovanih gena putem njegove sposobnosti da se ve`e za metilisanu DNK .

corpus uteri. srednjeg . 2. 5.65. A.tunica seroza ili perimetrium.epithel endometri. cervix uteri. B . 3. isthmus uteri. M -myometrium . pars interstitialis.II Deo: Humana reprodukcija 77 3.Uterus: 1.epithel cervicis. tuba uterina. 2.tunica muscularis ili miometrium i unutra{njeg epitelnog-endometrium. IMPLANTACIJA Osnovna uloga uterusa je prihvatanje embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku trudno}e. cavitas uteri. E . U njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i funkcionalne promene koje su direktno zavisne od seksualnih hormona. 4.endometrium. canalis cervicis. Uterus se sastoji od troslojnog zida. spolja{njeg . 6. Sl. Endometrium je mesto implantacije. 7.

4.Relacija folikula. glandulae uterinae. A .bazalni sloj. Epitel je jednoslojan. Ispod se nalazi stroma sa krvnim sudovima.funkcionalna zona. 2. cilijarne }elije i bazalne }elije. 5.myometrium . prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita tipa }elija: sekretorne }elije. C . hipofize i ovariuma.67. prizmati~ni jednoslojni epithel.basalna membrana. glandulae uterinae. B . hormona i endometriuma Endometrium sadr`i mnogobrojne `lezde.Endometrium: 1.66. 3. 2. stroma. krvni sudovi. Sl. 2. Endometrium se za vreme fertilne faze `ivota `ene cikli~no menja pod direktnim delovanjem hormona hipotalamusa.78 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.

Endometrium u menstruacionoj fazi: A funkcionalni sloj. @lezde se izdu`uju kao i spiralne arteriole strome. 69 .a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae uterinae u proliferativnoj fazi: 1. 6. glandulae uterinae. U epitelu se raspoznaju cilijarne }elije. slobodne }elije strome Vaskularni mehanizmi su osnova za nastajanje menstruacije kao reakcija na pad koncentracija estradiola i progesterona. Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija izazivaju ishemiju funkcionalne zone endometriuma i njenu nekrozu. Kraj proliferativne faze ozna~ava porast LH . epitelne }elije glandule . Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na hormonske promene ve} samo spiralne arteriole.luteinizing hormona nakon ~ega u periodu od 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije. krvna zrnca. stroma endometriuma. Poja~ana sekrecija estrogena iz folikula koji raste izaziva proliferaciju endometriuma sa intenzivnim mitozama glandularnog epitela. 2. C . 7. 4. intaktni bazalni sloj. endometrium. Krvni sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi- b) Sl. `lezdani epitel.bazalni sloj. a) Sl. 5. myometrium. stroma. 2. krvlju i ostacima sluzoko`e. 5. 3. Folikularna ili proliferativna faza traje od 4 do 14 dana ciklusa. cavum uteri sa epitelnim }elijama.68 . B . 3. Kada izostane implantacija dolazi do regresije corpus luteum-a i opadanja koncentracija estrogena i progesterona u krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone endometriuma.myometrium. glandulae uterinae. 6. bilitet na cikli~ne hormonske promene. 4. 2. 2.II Deo: Humana reprodukcija 79 Menstruaciona faza traje u proseku 1 do 4 dana. 1. bazalna membrana.

2.70 . 5. dana ciklusa je optimalna za implantaciju embriona i naziva se implantacioni prozor. 3. 4. 2. Endometrium dosti`e u sredini sekretorne faze potpunu zrelost. Faza endometriuma izme|u 20. `lezdani epitel. Sekret bogat glokogenom skuplja se u lumenima `lezda. zadebljao endometrium. glandulae uterinae. epitelijalne }elije gl. Po nekim drugim autorima taj period nastaje ranije. `lezdani epitel. glandulae uterinae. Glikogen se preme{ta sa bazalnog na apikalni pol.Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. @lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju. myometrium. a }elijska jedra prelaze na bazalni pol. i 19.a progesteron izaziva fazu pune zrelosti endometriuma.Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1. Jedra epitelnih }elija su okrugla i polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i lagerovanja glikogena na bazalnom polu. {irenjem `lezda i mitozom. Lutealna ili sekretorna faza traje od 14 do 28. 4.71 . Sl. stroma endometriuma. epitelialne }elije gl. dana menstruacionog ciklusa.uterinae sa mitozama U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava endometrium sa razvojem zone spongioze. 2. myometrium. i 23. izme|u 17. 6. stroma.uterinae sa glikogenom u bazalnom polu . 3. 5. 6.80 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 2. Pod delovanjem corpus luteum . zadebljao endometrium. dana.

2b. 2c. 2a.a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja na apikalnom polu epitelijalnih }elija endometrijuma. myometrium. izme|u dolazi do implantacije embriona na superiornom. glandulae uterinae. stratum compactum. stratum basale.II Deo: Humana reprodukcija 81 Sl.Implantacione zone: 1. 3. Adplantacija ili apozicija blastociste Kada blastocista iza|e iz zone pelucide petog dana.luteinizing hormone peak . Taj period je oko 6 dana nakon LH . ili posteriornom delu corpus-a uteri. cervix uteri Implantacione zone Nakon sinhronizovanih promena endometriuma i blastociste i odgovaraju}e interakcije. Jedan od zadataka ovih Implantacione etape [ematski se mogu razlikovati tri implantacione etape: . epitelne }elije gl. 3.73. 2. Do apozicije dolazi kada uterus blagovremeno u|e u sekretornu. 4. tuba uterina.Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum . 2. do 23. 5.Endometrium u sredini sekretorne faze i gl.uterinae: 1. dana i naziva se implantacioni prozor.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu Sl. ili luteiniziraju}u fazu. dolazi u kontakt sa uterinskom sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum pomo}u svog embrionalnog pola.Adplantacija ili apozicija blastociste na endometrijum . od 20. cavum uteri. isthimus tube. 2.72. Faza endometrijuma u kojoj je optimalno spreman za prijem embriona traje 4 dana. 4. `lezdani epitel. stroma.Invazija ili usa|ivanje trofoblasta . stratum spongiosum. 6.

njegova prava uloga tek treba da se utvrdi. imaju}i u vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7 dana nakon LH . proizvode molekule koji dovode do prihvatanja embriona za uterusnu mukozu i koji su poznati kao adhezioni molekuli. ali se pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te blastocistu i poma`u povla~enje uterinih fluida. 2. U toku ovog perioda endometrijum i embrion. dana prirodnog menstrualnog ciklusa. tako|e. Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom na enzimska delovanja i mogu da oslabe inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix adheziju.luteinizing hormone pika i traje do 13 dana.implantacioni prozor . 2. Najpoznatiji su mucini i integrini.Implantacioni prozor: 1. menstruacija. Sl. olak{avaju}i adheziju blastociste za molekule pinopoda. Me|utim. Mehanizam delovanja pinopoda nije sasvim jasan. sekreciona faza. MUC-1 deluje kao barijera implantaciji i zato mora da bude uklonjen da bi se omogu}ila interakcija blastociste sa endometrijumom. Formacija i regulacija pinopoda je uslovljena koncentracijom progesterona i smanjenom koncentracijom receptora B i njihove ekspresije.74. Uo~ena je pojava membranoznih projekcija poznatih kao pinopodi koje su progesteron zavisne }elijske organele i javljaju se kao apikalne celularne protruzije i postaju vidljive izme|u 20. 3. Poslednji rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda ograni~eno na manje od 48 sati. i 21. proliferaciona faza.82 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog fluida {to dovodi blastocistu bli`e endometrijumu i mobili{e je u isto vreme. 4. ili uterodoma kako ih nazivaju drugi autori.

Prvobitno je u kontaktu sa }elijama corone radiate tokom transporta oocita u Falopijevoj tubi. trophoblast. 4.75 . Sl. pa deluje kao imunolo{ka barijera.II Deo: Humana reprodukcija 83 U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e biti eliminisana.76.human leukocyte antigen. oocit je okru`en zonom pelucidom ~ija se uloga menja. U trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu reakciju }elija sperme. Ove specifi~ne hormonske promene indukuju i promene u endometrijalnoj biosinteti~koj aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea lokalno produkovanih proteina u mikrosredini reproduktivnog trakta. {upljina blastociste blastocoel. epiblast Pored mnogih aspekata sinhronizacionog procesa. Produkcija progesterona od strane corpus-a luteum-a stimuli{e duboke celularne i molekularne promene u endometrijumu. 2. uloga steroidnih hormona je najbolje poznata.Hatching . Sl. zona pellucida. Zona pellucida ne poseduje HLA . hypoblast.Hatching: 1. Tako|e postoji mi{ljenje da su progesteron i estrogen odgovorni za edem koji ve} ispunjava poravnatu uterinsku {upljinu. Uspostavljanje normalne endometrijalne receptivnosti povezano je sa down regulacijom progesteronskih receptora koja koincidira sa vremenom implantacije embriona. 5. 2. po{to je kortikalna reakcija zavr{ena. Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum Nakon apozicije slobodne blastociste sa uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju sa epitelnim }elijama uterusa. Tokom celog perioda od ovulacije do implantacije. 3. podle`e fizi~kim i hemijskim promenama. Kona~no. Njena uloga je i prevencija prerane implantacije embriona u regiji tube. 2. Delovanje progesterona na endometrijalni epitel je posredovano putem endometrijalne strome koja ostaje progesteron-receptor pozitivna u toku trudno}e. Za implantaciju je potrebno preovulatorno pove}anje sekrecije 17 beta estradiola koji istovremeno stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju uterusnih epitelijalnih }elija.

spolja{nji deo trofoblasta.78. Sa implantacijom blastociste u endometrijum sinciciotrophoblast se brzo razvija i kompletno }e okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi u endometrijum. . ]elije sinciciotrofoblasta fagocituju apoptotske decidualne }elije endometrijuma i resorbuju proteine. 2. Tako|e. 2.Po~etak nidacije U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e biti eliminisana prostim ispiranjem.Unutra{nji CT . Sinciciotrofoblast prolazi kroz bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i erodiraju}i kapilarni zid.citotrophoblast Epitel zida uterusa reaguje na implantaciju decidualnom reakcijom. Citotrofoblast. Invazija ili usa|ivanje trofoblasta Trofoblast se diferencira na dve razli~ite }elijske mase pre kontakta sa endometrijumom: . 2.Spoljni ST .syncytiotrophoblast . unutra{nji deo trofoblasta se sastoji od nepravilnog sloja jajastih }elija sa jednim nukleusom. Sl.Po~etna faza implantacije ]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme|u }elija epitela uterusa. Adhezija blastociste sa endometrijumom podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije specifi~nih mehanizmima. formira sincitium vi{ejedarni sloj bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije }elija citotrofoblasta. Sinciciotrofoblast.Adhezija blastociste Sl.77.79. Sinciciotrofoblast stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji izazivaju apoptozu endometrijalnih epitelijalnih }elija. erodiraju kanale endometrijalnih `lezda i kapilare strome. Ovo je mesto gde se odvija intenzivna mitoti~ka aktivnost.84 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. {e}ere i lipide koji su tamo formirani.

a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9 dan: 1. 2. 9.II Deo: Humana reprodukcija 85 Nakon erozije kapilara. trophoblast lakuna Sl. syncytiotrophoblast.endoderm. 2.ektoderm.endoderm. Sl. citotrophoblast. Na kraju druge nedelje. 4. ventralna. amnioblasti. {upljina blastociste. 6. Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni utero-placentarni krvni sistem. Prvobitno su ove lakune ispunjene fluidima tkiva i uterinim sekretom.syncytiotrophoblast se zaustavlja u zoni compakta endometrijuma. koji le`e jedan na drugom formiraju embrion. 5.82. a gornji deo umbilikalne formira hipoblast. epiblast . 6. imamo dve hemisferne {upljine koje le`e jedna na drugoj: amnionska {upljina. 3. 7. dorzalna i umbilikalna.81. epiblast . kada je implantacija zavr{ena.Implantacija u srednjoj fazi Sredinom druge nedelje se ekstracitoplazmati~ne vakuole pojavljuju u ST . 2. epitel sluzoko`e uterusa: 2.hypoblast ektoderm. 2. Podlogu amnionske {upljine formira epiblast. fibrin. .80. amnionska {upljina. njihova krv ispunjava lakune koje se kasnije razvijaju u intervilozne prostore. 4. 3. {upljina blastociste blastocoel Sl. maj~ini kapilari.syncytiotrophoblast-u.a)Implantacija 6 . hypoblast . Invanzivni rast sinciciotrophoblasta ST . 5. Udru`uju se formiraju}i lakune. 8.7 dan b) Implantacija 7 8 dan: 1. Ova dva sloja. ST -syncytiotrophoblast.

kadherina. 2. 7. kadherin i hormone.11 dan: 1. pojavljuju se receptori faktora stimulacije kolonije . epitelijalnih }elija. amnionska {upljina. receptori epidermalnog faktora rasta EGF . 2. syncytiotrophoblast. Sl. je neophodan za proizvodnju LIF . Ove }elijske interakcije zahtevaju razne medijatore kao {to su faktori rasta. }elija odgovornih za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa. razmena signala tokom preimplantacije. extraembrionalni retikul. MOLEKULARNI ASPEKTI IMPLANTACIJE Molekularne promene u toku implantacije blastociste podrazumevaju slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija embrionskog trofoblasta. proteinaze i njihovi inhibitori. Faktor aktivacije trombocita PAF platelet activating factor se tako|e proizvodi u embrionu. decidualnih }elija. 5. erodirani kapilari majke. mobilnost Falopijeve tube i endometrijuma. intergrin. molekularne interakcije izme|u blastociste i maj~inog organizma se odvijaju na tri nivoa: 1. adplantacija. b) Implantacija 10 . Decidualne }elije i endometrijalne `lezde lu~e faktore rasta i razne druge faktore neophodne za implantaciju embriona. Razmena signala tokom preimplantacije Embrion i endometrijum komuniciraju me|usobno i pre apozicije embriona u epitel uterusa.interleucin tj.1 . U ovoj etapi i embrion proizvodi interleukin IL . 4. ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma. interakcije izme|u blastociste i endometrijuma.colony stimulating factor. 8. interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa.leukocit inhibitory factor i E . membrana.83. komponentne .extra-cellular matrix-a.a) Implantacija 9 . Blastocista stvara molekule koji uti~u na aktivnost jajnika.86 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ECM . U stadijumu morule.1.interleucin 1α i ß koji }e preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju embriona prema endometrijumu. receptori koji su lokalizovani na epitelijalnim }elijama endometrijuma tokom faze lu~enja. hypoblast. 3. 6. leukocitnog inhitornog faktora LIF . Interleukin IL . adhezione molekule.leukocytes inhibitory factor-a u uterusu. Posmatrano {ematski. invazija trofoblasta. lakune ispunjene krvlju 3. citotrophoblast. Kadherini su }elijski adhezioni molekuli koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u pri~vr{}ivanju blastociste za endometrijum. 2.10 dan. Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i ekspresuje brojne receptore koji omogu}avaju interakcije tkiva sa uterinim epitelom.epidermal growth factor. 3.

leukocytes inhibition factor mo`e da posreduje u interakciji izme|u endometrijalnih leukocita i trofoblasta i da kontroli{e angiogenezu u placentarnim resicama. inhibitorni faktor leukocita LIF . Jedno od tkiva mora da lu~i ligande. na sam proces prihvatanja i invaziju trofoblasta preko parakrino autokrinih signala u toku }elijske penetracije strome.epidermal growth factor receptori se mogu vezati za brojne ligande. diferencijaciju i apoptozu.EGF . EGF . Dokazano je da je HB-EGF . Citokini i faktori rasta su }elijski polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost vezivanja za specifi~ne receptore na }elijskoj povr{ini deluju}i kao potentni intracelularni signali. sintetizuju uterine epitelijalne }elije od 18-og dana menstrualnog ciklusa.interleucin. a ostala bi trebala da formiraju receptore. poznati su brojni faktori implantacije: interleukin IL-1 . kolon stimulacioni faktor CSF . reguli{u}i funkciju endometrijalnih }elija. IL-1. Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }elijsku masu i embrionalni pol trofoblasta.colony stimulating factor ima va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom trimestru trudno}e. Tokom implantacije se embrionalni IL1 . Isto tako se smatra da LIF .epidermal growth factor receptor. kao i epidermalni faktor rasta EGF . kao i elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava implantaciju. EGF-R epidermal growth factor receptor se osloba|a od ~etvrtog dana od strane }elija iz unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta. Ima ulogu u diferencijaciji CT . Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima direktan efekat na transformaciju epitelijalne membrane.heparin binding epidermal growth factor inhibira apoptozu i u humanom endometrijumu indukuje invazivni trofoblastni fenotip.epidermal growth factor i njegovi receptori EGF-R . Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje blastociste koja se usa|uje u endometrijum embrionalnim polom.leukocytes inhibition factor. autokrinim.interleucin je prvi citokinin aktivan u matero-embrionalnom cross-talk.leukocytes inhibition factor glikoprotein iz grupe citokina. poja~avaju}i uterinu receptivnost i kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiadhezionih proteina. Interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa Apozicija i adhezija blastociste za epitel uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se vezuju za specifi~ne receptore. Citokini produkovani od strane endometrijalne mukoze i embriona imaju ulogu u matero-embrionalnoj interakciji. Pad nivoa HB-EGF .heparin binding epidermal growth factora mo`e da dovede do poreme}aja u celularnom sistemu koji {titi od oksidativnog stresa kao i do endotelijalne disfunkcije. CSF-1 . Kao {to je ve} pomenuto. LIF . HB .colony stimulating factor.citotrophoblast ka ST . Ekspresija LIF leukocytes inhibition factor receptora je va`na i u formaciji pinopoda. parakrinim i endokrinim mehanizmom.heparin binding epidermal growth factor ekstremno nizak kod eklampsije.interleucin vezuje za svoje receptore na povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma.II Deo: Humana reprodukcija 87 Tokom faze preimplantacije gustina povr{inskih proteina .glikokaliks. HB-EGF . . Oni uti~u na }elijsku proliferaciju.heparin binding epidermal growth factor direktno uti~e na implantaciju embriona.syncytiotrophoblast i poma`e lu~enje HCG human chorionic gonadotropina.

uglavnom. Interakcije izme|u blastociste i endometrijuma.matrix metalloproteinase. invazija trofoblasta Trofoblast se pona{a kao pseudo tumorno tkivo koje se infiltrira u endometrijum. koji su detektovani u trofoblastu.extra-cellular matrix tako da postaje porozniji za invaziju embriona. Infiltracija uterinih NK .natural killer }elija je deo cikli~nih promena endometrijuma i pod uticajem je steroida.interleucini prolaktin uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju ovih }elija. Ovi enzimi su. Neki MHC . kao i vitamin D. Posle uni{tenja bazalne membrane. Invazija trofoblasta u endometrijum izaziva interakciju izme|u }elija i ekstracelularnog matrix-a. MMP 2 matrix metalloproteinase i MMP 9 .human leukocyte antigen.keratinocyte growth factor stimuli{e rast spiralnih arterija i inhibira glandularnu apoptozu. matri~ne metaloproteinaze MMP . Citokini i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju MMP . dok }elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance integrina α6. ]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne enzime koji uti~u na ECM . molekule }elijske adhezije na svojim }elijskim membranama. ~ija se morfologija i koncentracija menja u toku trudno}e.cyclodextrin naturaliler. obezbe|uju}i potentni molekularni mehanizam za prepoznavanje trofoblasta od strane majke.extracellular matrix-a su kontrolisani endometrijalnim faktorima koji lu~e epitelijalne }elije. Vi{e od 70% decidualnih limfocita su CD 56 . Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine efekte u cilju olak{avanja invazije trofoblasta.88 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji IGFB 1 . Urastanje trofoblasta u endometrijum i raspadanje ECM . trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa. imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj proliferaciji i diferencijaciji neophodne za proces decidualizacije.cyclodextrin bright i CD 16 . Humane citotrofoblastne }elije sekretuju MMP matrix-a metalloproteinase endopeptide koji su sposobni da degradiraju komponente ECM .insulin like growth factor binding protein reguli{e delovanje EGF epidermal growth factora na endometrijalne }elije. HLAe . Pretpostavlja se da ove }elije. u~estvuju u regulaciji maternalne mukozne funkcije i kontrole obima trofoblastne invazije. Nedavno je potvr|eno da su endometrijalni IL 15 . fibroblasti. Trofoblastna invazija je aktivan enzimski proces. Vi{e od 40% decidualnih }elija su imune }elije. rasta trofoblasta i njegove diferencijacije. KGF .matrix metalloproteinase u stanju su da dovedu do digestije glavnih konstituenata ECM . posebno progesterona.matrix metalloproteinase i plazmogenski aktivatori. Danas je poznato da je uterusni imuni sistem veoma va`an za kontrolu normalne blastocitne invazije. ]elijski adhezioni molekuli i ekstracelularno matriksna met- aloproteinaza iniciraju kompleksnu interaktivnu kaskadu u toku implantacije i ranog embrionalnog razvoja. makrofage i leukociti. ]elije trofoblasta izbacuju integrine.human leukocyte antigen.extra-cellular matrix-a.extracellular matrix-a.homeobox gene. . Implantacija embriona je jedan od primera da je neophodan veoma slo`en mehanizam da bi se obezbedilo produ`enje vrste.}elije ~ine samo 10% decidue. HLAc human leukocyte antigen. dok T . ]elije sa povr{ine izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupaju u interakciju sa epitelom uterusa.major histocompatibility complex klase molekuli: HLAg . mogu da deluju kao NK .natural killer }elija ligandsi. Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijalnih faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi me|u kojima treba pomenuti calcitonin i HOX .

sex determining region. ductus omphalomesentericus. PGC .Wilms tumor je od velikog zna~aja za razvoj jajnika. prabubreg leiste (crveno). Njen ligand. faktor stem }elija ili kit ligand. Pre toga po~inje umno`avanje broja embrionalnih }elija mitoti~kom deobom. Proces se nastavlja sve do menopauze.6. 2. allantois.C-kit na svojoj povr{ini. Poznato je da su i drugi genetski faktori od velikog zna~aja za razvoj gonada. nedelje razvoja. 3.darm.nedelji: 1.primordial germ cells i somatskih }elija. formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhima chordae gonadales.kit liganda od fundamentalnog zna~aja za migraciju }elija zametka. gonadalna leiste (zeleno).primordial germ cells. Jedan deo embrionalnih }elija putem atrezije nestaje. Nedavna istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 . Iz embrionalnog dela plica genitalis po}inju da se pomeraju u pravcu vesicula umbilicalis ameboidnim pokretima i delovanjem hemotakti~nih faktora.PGC . Vilmsov gen tumora WT1 .84.primordial germ cells u~estvuju u gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz ektoderma. Embrionalne }elije ekspresuju receptor tirozin kinaze .wingless-int signalne putanje. Sl. 7. PGC . Bez delovanja WT1 . polo`aj srca . ali urogenitalni greben ne uspeva da se razvije {to vodi ka ageneziji gonada i bubrega. Ovarium se morfolo{ki diferencira tokom 11. ^ini se da je interakcija izme|u Ckit i njegovog liganda . 2.Wilms tumor }elije zametka normalno migriraju. 6. 4. 5. Poznato je da se po~etak mu{ke diferencijacije aktivira putem seks determini{u}eg faktora enkodiranog u Y hromozomu SRY . EMBRIONALNI RAZVOJ Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa }elija PGC .II Deo: Humana reprodukcija 89 4.primordial germ cells u 4 . ili 12. tako|e se ekspresuje du` cele migratorne putanje. Ova degeneracija u fetalnim gonadama se odvija putem apoptoze.

Mullerov kanal. a broj oocita dosti`e svoj maksimum oko 20. Broj oogonija se stalno pove}ava sve do po~etka mitoze. Ulaskom u mejozu. Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju oogonije u oocit. 4. 6. gornja genitalna traka. ductus mesonephriticus . a Muller-ovi kod `enskog pola. U indiferentnom stadijumu polnih organa postoje dva para polnih kanala. ductus mesonephricus . 7.90 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nakon 10. nedelje. Ova labava mre`a po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije okru`uju ve}inu oocita do 24. 5. ductus paramesonephricus . a ostale oocite do ro|enja.ov i ductus paramesonephriticus . 9. mesonephros. Za razliku od spermatogeneze kod mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju kao stem }elije i konstantno se dele da bi proizvele gamete. nedelje.Muller. Sl. nedelje dolazi do formiranja prve folikularne strukture koje okru`uju nekoliko oogonija. nedelje. 3. insercio genitalne trake . 2. 2. Ovo prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri- onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita po~inje da opada.Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6. tuberculum sinuale.85. Mejoza oocita zastaje u profazi prve mejoti~ke deobe. nedelji: 1. Ovaj proces po~inje oko 15. indiferentna gonada. 8.Wolff .Wolff. donja genitalna traka. oociti gube sposobnost uve}anja svog broja putem mitoze. sinus urogenitale. ovarijum ima kona~nu zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju. Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada se iz indiferentnog stadijuma diferencira mu{ka polna `lezda.

III DEO STERILITET .

.

po~inje da se prati i strukturalno analizira prvi put u dinami~kom procesu u in vitro uslovima.Sekundarni sterilitet postoji onda. Problem }e sve vi{e dobijati u zna~aju u narednom periodu koji nam predstoji.O primarnom sterilitetu se govori onda. Smatra se da je oko 15 procenata op{te populacije pogo|eno ovim problemom. kada nikada nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e. ne mo`e da do|e do druge trudno}e. Tendencija je dalji nastavak razvoja. nova nauka XXI veka. ^esto se kod oba partnera sre}e smanjena plodnost. kada je `ena ve} bila trudna. Biomedicina. . Humana mati~na }elija.45 procenata `ena . a dokaz za to su svakodnevne novine i nove metodologije rada. . {to zahteva dodatni anga`man i napor organizatora i realizatora zdravstvene slu`be. Kod parova bez dece se pokazuje slede}a podela steriliteta po polovima: . kada `ena.STERILITET Nemogu}nost da se imaju sopstvena deca je problem. Problem neplodnosti dobija sve vi{e u zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova koji ne mogu da imaju dece. O sterilitetu mu{karca se govori. ali uprkos `elji da ima dete. tek treba da pro|e kroz ozbiljno istra`ivanje. zna~i od faze ispitivanja do kasnije faze le~enja. uprkos seksualnim odnosima bez za{tite. neke od svojih korena dobija iz osnova tehnike in vitro fertilizacije. Medicinski se razlikuju dve vrste steriliteta: . baza budu}ih saznanja i odgovora. nikada nije bila trudna. Prihva}eno mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sredine. da je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en sterilitetom. Bra~ni par se posmatra kao celina od samog po~etka. u oko 35 procenata. Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e probleme neplodnosti.40 procenata mu{karac . Statisti~ka istra`ivanja su pokazala. koji {irom sveta poga|a oko 80 miliona parova. U poslednjih dvadeset godina dijagnostika i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su izuzetno napredovale i u pore|enju sa drugim medicinskim oblastima svakako su pri samom vrhu. ali istovremeno davati odgovore i na mnoga druga nau~na pitanja.15 procenata nepoznati uzrok.

cisti~ne promene jajnika. Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije. II Tu ubarni i uteru usni sterilitet 1. himenalna atrezija ili stenoza.polycystic ovarian syndrome. hipo. o{te}enje muskulature jajovoda sa smetnjama peristaltike kao posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida. anorexia nervosa. Ovarijalni uzroci: genetski uzroci. kolpitis. promene telesne te`ine. androgenitalni sindrom. 4. III Vaginalni. postinfektivne promene sluzoko`e materice. Asherman-ov sindrom. socijalne konfliktne situacije. intenzivan telesni trening. Uzroci u hipotalamusu: idiopatska insuficijencija hipotalamusa. primarna i sekundarna amenoreja. dyspareunie. tumori hipofize. climacterium praecox. insuficijencija hipofize (Sheehan-Syndrom). PCOS . Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije uterusa. 3. Poreme}aji ciklusa kao posledica osovinskih smetnji: izostanak ovulacije. M. anovulatorni ciklusi. disgenezija gonada. insuficijencija corpus luteuma. problemi u partnerskom odnosu. tumori jajnika. hroni~ne stresne situacije. vangenitalni i psihogeni uzroci 1. smetnje u razvoju. nikotina. vaginizam. Tubarni uzroci: endometrioza tuba. sportski intenzivan trening. Psihogeni uzroci: gubitak libida i anorgazam. 2. kori{}enje droga. . POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI Postoji vi{e na~ina i tabela podela `enskoga steriliteta. Naj~e{}e kori{}ena podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim opisima ovulatornih poreme}aja koji su dati od strane „Svetske zdravstvene organizacije“. atrezija ili stenoza vagine. 2. salpingitis isthmica nodosa. miomatozna materica. Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne `lezde.Addison. ovarijalna endometrioza. hroni~ne stresne situacije. M. posttraumatska o{te}enja sluzoko`e materice.ili hipertireoza. jatrogena hiperprolaktinemija kao sporedno delovanje medikamenata. ograni~ena pokretljivost fimbrija. postinfektivne promene. 3. bulimia nervosa.Cushing. tumori. 2. Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemija. anorexia nervosa. posttraumatske i postinfektivne promene. alkohola. poreme}aji kore nadbubre`ne `lezde. uterusna amenoreja. diabetes mellitus.94 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. opturacija jajovoda. I Smetnje na osovini hipotalamu us – hipofiza – ovariju umi 1.

hiperkontraktilnost uterusa uzrokovana miomom zbog arhimetralnog hiperestrogenizma koji interferira sa ovarijalnim upravljanjem peristalti~ke aktivnosti. kra}i boravak u bolnici. . .poreme}en transport gameta sa antinidacionim efektom na implantaciju blastociste.laparoskopska miomektomija . Stav u svim ve}im centrima koji se bave problemom steriliteta je obavezno otklanjanje mioma pre ulaska u program asistirane reprodukcije. prethodni poku{aji.III Deo: Sterilitet 95 1.intersticijalni miomi veli~ine 2–3 santimetara.kod `ena sa multiplim miomima i ve}im intramuralnim miomima. kao godine starosti. MIOMI I STERILITET Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg procenta `ena koje se u kasnijim godinama odlu~uju da ra|aju. Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon miomektomije. Kod pacijenta se uz veli~inu i lokalizaciju mioma. .Miom zadnjeg zida uterusa Metode tretiranja mioma su: . i prisustva mioma manjeg od 6 cm. . predvi|ena metoda le~enja. brzi oporavak.u slu~ajevima prisustva manje od tri mioma. Poznato je da uterus poseduje sopstvenu kontraktilnost koja se posebno odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma koja je povezana sa prate}im kretanjem endometrijuma. . i smanjeno stvaranje postoperativnih adhezija za oko 40%. Nepobitno je dokazano da je procenat trudno}a i implantacija zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra- muralnim i intramukoznim miomima. etiologija. zna~i u periodu kada je ~e{}a pojava miomatoznih promena na uterusu.submukozni miomi veli~ine 5 santimetara . pri odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir. Laparoskopska procedura obezbe|uje manji postoperativni bol.1. 3.distorzija kavuma uterusa.abnormalno snabdevanje krvlju endometrijuma i poreme}aj intramiometralne vaskularizacije sa posledi~nim promenama endometrijuma.abdominalna miomektomija .1. kre}e se u literaturi i do 60%. Ova uterusna peristaltika igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna je od faze ciklusa. Prihva}eni parametri mioma kao uzroka steriliteta su: . ~ak i kada ne postoji deformitet kavuma. Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje procenat operativnog uspeha za vi{e od 20%. sa ~e{}om pojavom submukoznih lezija. Opisani rizik od rupture uterusa u toku trudno}e nakon laparoskopske miomektomije usled uterusnog defekta ili lo{eg o`iljavanja iznosi 1%. naro~ito IVF – in vitro fertilisation. Sl. Posledice pojave mioma direktno povezane sa poreme}enom fertilno{}u su slede}e: . Sve su to razlozi koji su direktno odgovorni za poreme}aj implantacije u programima asistirane reprodukcije. kod pacijenata sa fibroidima.

[ematski prikaz UFE .je standardna procedura za submukozne miome manje od 5 cm u pre~niku. uterine fibroid embolization. Eventualne komplikacije ove metode su stvaranje postoperativnih adhezija u oko 10% slu~ajeva. 3. ili intramuralnih mioma.3.UFE .96 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Laparoskopska miomektomija . 3.4.Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma Sl.uterusna fibroidna embolizacija metode .vaginalna miomektomija . Primena ove metode je rutinirana u slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog krvarenja. Kod `ena sa submukoznim miomima ve}im od 3 cm u pre~niku preporu~uje se upotreba gonadotropin releasing hormon analoga pre operacije. 3.2.uterusna fibroidna embolizacija. Sl. .histeroskopska miomektomija . predstavlja noviju metodu u le~enju mioma. .se mo`e primeniti i kod ve}ih.

Vestibulum vagninae.III Deo: Sterilitet 97 Koriste se preparati PVA . opisana pojava ovulacione disfunkcije sa hipergonadotropnom amenorejom do prematurne menopauze.5. 13. 11.vr{i se koagulacijom centralnog dela mioma sa dugom bipolarnom iglom ili laserom. na zidu be{ike. a oko 65 procenata obolelih `ena pati od razli~itih tegoba. ovarijuma.2. Labium majus. ova metoda se ne savetuje `enama u reproduktivnoj fazi. Klitoris. Kako je u odre|enom procentu tretiranih `ena usled embolizacije utero-ovarijalne kolateralne cirkulacije. Ligamentum teres uteri. Glavni nedostaci ove metode su stvaranje adhezija koje mogu da dovedu do infertiliteta. . Sl. Rectum Endometriozna `ari{ta su razli~ito lokalizovana. Opisano smanjenje mioma iznosi oko 40 %. 1.laparoskopska bipolarna koagulacija uterusne arterije kao alternativa UFE . ENDOMETRIOZA I STERILITET Endometrioza je oboljenje pojave i usa|ivanja endometrijuma van kavuma uterusa sa cikli~nim hormonskim promenama. koje se javlja kod oko 7 do 15 procenata svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. 3. Koagulaciona nekroza mioma rezultira vaskularnim o{te}enjem i promenama u kolagenu. piometre. . Peritoneum. 12.uterine fibroid embolization. Tube. Uterus. Oko 40 procenata `ena obolelih od endometrioze boluje od delimi~ne. ili potpune neplodnosti.Endometriozna `ari{ta: 1. Sl. pa i slu~ajevi anaerobne pelvi~ne sepse. 8.6. na vezivnom aparatu uterusa. Oko 35 procenata obolelih nema nikakvih tegoba.polyvinyl alcohol particles za embolizaciju. 7. 5. 6. Ovarium. 2.laparoskopska mioliza .Endometriosis genitalis externa: kada su `ari{ta u oblasti organa male karlice. 9. . Grupa lekara sa Tajvana opisala je smanjenje mioma za 76% nakon primene laparoskopske bipolarne koagulacije krvnih sudova uterusa. Endometrioza je ~est uzrok nemogu}nosti ra|anja dece. Vagina. 4. zavisno od mesta i te`ine oboljenja.Embolizacija mioma U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti `ene. {to dovodi do smanjena mioma. Fornix vaginae. 3. peritoneumu. Douglas – ov prostor. Vesica urinaris. . 10. rekto vaginalna. mi{ljenja o primeni ove metode su podeljena. zatim infekcije uterusa sa endometritisom. 3.

Putem metaplazije ove }elije se transformi{u u endometrijalno tkivo. Teorija metaplazije .progesteronskog receptora A. Ovo sugeri{e da je rezistencija na progesteron kao i smanjenje PRB . Ali. Imunolo{ki sistem bi u normalnim okolnostima prepoznao ove strane }elije i uni{tio ih. Uz to je ekspresija PR-B. Uprkos intenzivnom istra`ivanju o na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog otkri}a 1860.7. danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokriva sve forme endometrioze koje postoje. ali ne i PRA .progesteronski receptor. endometriosis isthmica nodosa. ali ne i PR-A . koji su udaljeni od polnih organa. Pri formiranju polnih organa `enskog embriona mo`e da do|e do odvajanja nespecifi~nog tkiva. mogu neopa`eno da se prenesu sitni deli}i }elija endometrijuma. Povezano sa metilacijom HOXA10 – homeoboxA10 gena u eutopi~nom endometrijumu `ena sa endometriozom.progesteronskog receptora B. ali na `alost efekti su kratkotrajni. rezultat promoter hipermetilacije PR-B . Na ovaj na~in bi moglo da se objasni prisustvo endometrioze u udaljenim organima. .progesteronskog receptora A. oko 9% `ena sa endometriozom ne reaguju na progesteronsku terapiju.progesteronskog receptora B zna~ajno redukovana u ektopi~nom endometrijumu. ]elije endometrijuma mogu preko krvnih puteva ili limfnih sudova da dospeju na bilo koje mesto u organizmu.god. Pri operacijama na materici. Sl. Na|eno je da je promoter region PR-B . ali ne i PR-A .Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta Teorija o prenosu . 3.progesteronskog receptora B. {to otvara novo vi|enje patogeneze endometrioze i nove vidove le~enja. Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da donese deli}e endometrijuma.progesteronskog receptora A. Ove nespecijalizovane }elije se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru abdomena. Prime}ena je tendencija rezistencije unutar eutopi~nog i ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa endometriozom kao i smanjenje PR-B progesteronskog receptora B. ali ne i PR-A .ili teorija transplantacije pretpostavlja preno{enje tkiva endometrijuma iz uterusa retrogradnom menstruacijom limfnim i krvnim sudovima.ili preobra`aja }elija koja obja{njava razvoj bolesti kao proces kontinuirane diferencijacije tkiva celomske opne putem metaplazije. od strane Von Rokitansky.98 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji .Endometriosis genitalis interna: endometrioza koja nastaje urastanjem bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni deo mi{i}nog sloja zida materice ili u zid jajovoda.Endometriosis extragenitalis: kada se `ari{ta endometrioze nalaze u okolini male karlice. ili u delovima tela i u organima. . Uz to. ili poreme}en.progesteronski receptor A hipermetilisan kod endometrioze u pore|enju sa kontrolom. Progestini se dugo koriste u le~enju endometrioze. ukazuje da je endometrioza epigenetsko oboljenje. Najnovija istra`ivanja baziraju se na ~injenici da se fiziolo{ki efekti progesterona ostvaruju putem dve izoforme PR progesteronskih receptora A i B. ako je imunolo{ki sistem oslabljen. onda mo`e da do|e i do njihovog rasta.

nekarakteristi~ne tegobe u stomaku.10 % tube . koje su prouzrokovane `ivotom sa hroni~nim bolovima.Endometrioza u po~etnoj fazi U~estala je pojava nespecifi~nih hroni~nih tegoba: . problemi sa `elucem Sterilitet ^este infekcije Subfebrilne temperature U~estalost lokalizacije po podacima iz literature je slede}a: . . broja i postojanja adhezija.50 % ovarijumi .8. Suverena dijagnosti~ka metoda kod endometrioze je laparoskopija kojom se ta~no defini{e stadijum i samim tim na~in le~enja.60 % Douglas-ov prostor i lig. .8 % peritoneum bez zahvatanja organa male karlice . pleuri pulmonalis.psihi~ke promene. u kanalu ki~mene mo`dine i u operativnim o`iljcima. 3. 3. 3.promene raspolo`enja. glavobolja.op{ta nelagodnost. .9. vrtoglavica. bazirano na bodovnom sistemu u zavisnosti od veli~ine `ari{ta.PR izoform B receptori uterusa U~estalost u % preko 90 % 80 % preko 60 % 50 % preko 40 % 40 % 30 % Meno-metroragije Dyspareunia. Sl. Klasifikacija stepena bolesti je revidirana klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma.Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima.ose}aj nadutosti.10. sacrouterinum . mu~nina. .gubitak libida. Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih dijagnoza i primene neefikasne terapije. simptomi u crevima Sl.20% creva sa endometriozom polnih organa . `ari{ta u podru~ju ruku ili nogu. prodiranja u dubinu tkiva. .III Deo: Sterilitet 99 Kod `ena sa endometriozom sre}u se slede}e tegobe: Tabela 3-1: Simptomi endometrioze Simptomatika Menstrualni bolovi Bolovi u malom stomaku. na plu}noj maramici. .15 % vesica urinaria . Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao psihosomatske.Endometriozna `ari{ta Sl.

11. poreme}aj LH . poreme}aj funkcije `utog tela. Uklanjanje kompletnih organa je potrebno samo u izuzetnim slu~ajevima.pove}anje peritonealne te~nosti sa povi{enim koncentracijama prostaglandina i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao i luteoliti~kim efektom. Hirur{ka terapija Laparoskopska operativna tehnika se uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog minimalne invazivnosti.3. Odskora se koristi laparoskopska operativa sa prethodnim ubrizgavanjem odre|ene aktivne supstance koja se vezuje za endometriozne }elije i pri osvetljavanju plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu- Sl. Postoje dokazi da cervikalno vaginalna flora ima veliki uticaj na uspeh IVF . hormonska terapija . danazol.autoimuni odgovor na endometriozna `ari{ta sa alteracijom humoralnog imuniteta sa padom T }elijskog i porastom B }elijskog reaktiviteta.in vitro fertilisation.ovarijalna disfunkcija. Mehanizmi delovanja endometrioze na fertilitet se jo{ uvek istra`uju. anovulacija. . sa prisustvom IgA i IgG autoantitela u odnosu na endometrijum i antigene ovarijuma.gonadotropin releasing hormon analozi i GnRH . . LUFS–luteinizing unruptured follicle sindrom.luteinizing hormone pika.colli . Do sada su utvr|eni slede}i mehanizmi: .terapija bola .E. . . GnRH . Metode le~enja su: . 3. Peritonealna te~nost ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem broja makrofaga.hirur{ka terapija . 1. postoji kod svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu steriliteta. jasan je medicinski i socijalni zna~aj ove bolesti. INFEKCIJE KOD @ENE I NJIHOV ZNA^AJ U STERILITETU Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza. ali samo kod polovine obolelih izaziva simptome. U slu~aju velikih endometrioznih promena metoda izbora je laparotomija. ozna~ena kroz disbalans izme|u laktobacila i razli~itih anaerobnih mikroorganizama sa vode}om klicom Gardnerella vaginalis. nerupturiranje luteiniziranog folikula. Medikamentozna terapija Kod medikamentozne terapije primenjuju se gestageni. razaranje tubarnog i ovarijalnog tkiva.gonadotropin releasing hormon antagonisti. po poznatim protokolima u vremenu od 6 do 12 meseci.alternativne metode le~enja }ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih endometrioznih promena.kod te`ih formi endometrioze prisustvo adhezija.100 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Polaze}i od incidence bolesti i podataka da je oko 40 % `ena sa endometriozom sterilno.medikamentozna.hiperprolaktinemija zbog stvaranja prolaktina u endometrioznim `ari{tima.

Intrauterini inflamatorni proces mo`e da bude odgovor na unos patogenih bakterija u endometrijalnu {upljinu putem katetera za embrio transfer. Prvi mehanizam koji uti~e na procenat uspeha je da subakutni endometritis koji je postojao i pre IVF . bilo smanjenom koncepcijom.in vitro fertilisation na najmanje dva na~ina. H2O2 laktobacili poma`u odr`anju zdrave vaginalne flore. Sl.12. Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART –assisted reproductive technology zbog intrauterine inflamacije je pove}anje procenta ranih poba~aja. {to na duge staze paradoksalno smanjuje procenat uspeha IVF . Poznato je da su citokini va`ni u procesu implantacije. Bolje razumevanje efekata cervikovaginalne flore i kontaminacije kateterom u IVF .in vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane bakterijske vaginoze mo`e biti uzrokovano. Patogene bakterije une{ene kateterom za embrio transfer uzrokuju disbalans citokina.in vitro fertilisation.coli. kao i anaerobi.Lactobacilli IVF .in vitro fertilisation.III Deo: Sterilitet 101 Brojne studije pokazuju {tetan uticaj patogenih bakterija koje su kultivisane sa vrha katetera nakon ET – embrio transfera kao sto su: E. @ene u programu IVF .in vitro fertilisation. Ova imflamacija. Nasuprot tome. posebno Streptococcus viridans. Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz vaginalne flore koji karakteri{e gubitak H2O2 produkuju}ih laktobacila. Nedavno je dokazano da je bakterijska vaginoza u ranoj trudno}i povezana sa ranim poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i kod trudno}a nakon IVF . dijagnostika hidrogen peroksid produkuju}ih laktobacila sa vrha katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa pove}anjem procenta uspeha IVF . mo`e da dovede do pove}anog procenta ranih poba~aja. Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog endometritisa mogu da budu i prethodne intrauterine procedure koje dovode do uvo|enja patogenih bakterija u uterus.in vitro fertilisation proceduri dove{}e do optimizacije svih procedura u toku procesa IVF . Smanjenje uspeha IVF .in vitro fertilisation procedure.in vitro fertilisation su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim procedurama.in vitro fertilisation umanjuje direktno procenat implantacije. Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e na uspeh IVF . Isto tako. 3. Gardnerella vaginalis Dijagnoza infekcije Gardnerella vaginalis se smatra sigurnom kada postoji naj- . nedovoljna da uti~e na koncepciju.40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu patogenu vaginalnu floru. streptokoke. {to se negativno odra`ava na proces implantacije.in vitro fertilisation pacijenti u 30 . bilo ranim gubitkom trudno}e. mora se biti obazriv i pri upotrebi antibiotika {irokog spektra koji uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj H2O2 produkuju}ih laktobacila. {to je pra}eno pove}anjem koncentracije anaeroba i Gardnerella vaginalis.

ali pove}ava rizik od prevremenih poba~aja. po{to smanjenje klica po svim pravilima ne uspeva. miris na amin posle alkalizacije sa 10% kalijumovim baznim rastvorom i prisustvo clue – cells u faznom kontrasnom mikroskopu. Bakterijska vaginoza treba prekonceptualno da se sanira.Gardnerella vaginalis Sl. Sl.15.16. U trudno}i postoji pove}an rizik od prevremenog pucanja vodenjaka.Chlamydia trachomatis . horioamnionitisa i prevremenog poro|aja. 3. Sl.assisted reproductive technology. Streptokoke Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod 10% do 15% svih pacijentkinja. Stoga se kao profilaksa eventualne sepse kod novoro|en~adi predla`e screening u trudno}i i kao konsekvenca preporu~uje intrapartalna hemoprofilaksa. ili u preparatu obojenom metilenskim plavim. Prekonceptualan screening se naprotiv smatra nepotrebnim.Clue cells kod Gardnerella vaginalis Ona ima manji uticaj na procenat uspeha posle ART .5. 3.Streptokoke Poreme}ena flora vagine je predispozicija za ascedentne infekcije. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis je naj~e{}i seksualno prenosivi bakterijski uzro~nik u zapadnim zemljama sa prevalencom do 5% me|u `enskom populacijom u dobi od 15 do 29 godina.14. 3. 3. Sl.102 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH > 4.13.

Infekcija u polovini slu~ajeva proti~e bez posebnih propratnih pojava. Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do steriliteta zbog {irenja na unutra{nje genitalne organe. Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod novoro|en~adi kada je majka obolela u vreme poro|aja. Iz tog razloga se skoro sve infekcije prenose polnim odnosom. postoji opasnost da se prenesu klice i razvije adneksitis sa njegovim posledi~nim pojavama. Mogu}a su zapaljenja na sluzoko`i usta i anusa. Kod vangenitalne gonoreje se upala {iri izvan genitalnih organa kao posledica seksualnog pona{anja. Gonokoke Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih bolesti. Terapija gonoreje se sastoji u davanju antibiotika. sa po~etkom simptoma nekoliko dana posle ro|enja. ili transfer embiona. jer se ~esto smatra normalnim sekretom. da bi se spre~ila reinfekcija. U slu~aju postojanja infekcije Chlamydia trachomatis le~e se oba partnera. Treponema pallidum Sl. Razlikuje se genitalna gonoreja i vangenitalna gonoreja. cervicitisom. Bra~ni par mora da se le~i istovremeno i tek po proverenom izle~enju je mogu} po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation. Zato je propisana. Retko dolazi do pro{irenja bolesti na celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne temperature. Infekcija hlamidijom pove}ava rizik od preranog poro|aja. Dokazivanje klica pomo}u genskih amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice. nije va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja ascedentnih infekcija. Pregled svih pacijentkinja pre po~etka procedure ART – assisted reproductive technology. opisana je prva epidemija ove bolesti. bolovima u zglobovima i stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i nogama. Da bi se postavila sigurna dijagnoza iscedak se bakteriolo{ki pregleda. U 10% do 20% nastaje neonatalna pneumonija.Neisseria gonorrhoeae Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje i niske temperature preno{enje gonoreje je mogu}e samo u vla`noj i toploj sredini. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni iscedak. Bolest izazivaju bakterije Neisseria gonorhoeae i postoji obaveza prijavljivanja bolesti.III Deo: Sterilitet 103 Infekcija ~esto proti~e sa slabim simptomima sa slikom zapaljenja grli}a materice. Kod novoro|en~adi inficiranih majki u 20% do 50% razvija se konjuktivitis koji retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. Bolest koja se po pravilu prenosi polnim odnosom izaziva bakterija . Godine 1495. 3. [irom sveta se godi{nje inficira izme|u 25 i 60 miliona ljudi. Kod genitalne gonoreje nekoliko dana posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e koja se ispoljava kao upala mokra}nog kanala. U procesima intrauterinih manipulacija kao {to je inseminacija.17. Na iscedak se ne obra}a pa`nja. ve} i ro|enja zdravog deteta. Sifilis je bolest koja je poznata vekovima. takozvana Credesche profilaksa. Gonoreja se prenosi na ve`nja~u deteta.

krvne sudove i nervni sistem. Zavisno od stepena te`ine maj~ine infekcije. mogu}e je da u 7. dete ne}e biti o{te}eno. Sifilis se razvija u stadijumima. Tegobe se povla~e. Terapija je antibiotska. srce. zavisno od polo`aja guka. Ako je infekcija majke trajala du`e unazad. izaziva odgovaraju}e tegobe. Guke. meseca trudno}e. ve} samo kod suspektnih slu~ajeva. i 40.3. Napad bolesti se ispoljava op{tim i progresivnim oduzetostima. posebno u drugom stadijumu i da izazove poba~aj. smetnjama u ose}anjima i ispadima refleksa.ulcus durum. koji se povu~e posle nekoliko dana do nekoliko nedelja. decenija ili do kraja `ivota. Poslednji stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10 do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane opne. Na kraju. godine `ivota. Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva koje. Bolest mora da se prijavi. Sl. napadima bolova. nervni ~vorovi i nervne ganglije. a 5% `ena ima}e rekurentne infekcije. odnosno. zapaljenske izrasline koje izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu. u organima. Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek godinama ili decenijama kasnije. ili neurosifilis dovodi do demencije i smrti. I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nastaje bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom mestu bakterija . na ko`i. III Stadijum: Ako posle 2 – 5 godina do|e do tre}eg stadijuma. a zatim sledi period bez tegoba vi{e godina. uve}anim limfnim ~vori}ima. Dijagnoza sifilisa se postavlja specifi~nim testovima na antitela bakterija.104 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treponema pallidum. Candida albicans Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar jednom }e imati vulvovaginitis izazvan candidom. inficirano dete mo`e da pokazuje simptome drugog stadijuma. ovaj poslednji stadijum dovodi do demencije i smrti. . Infekcija u svakom periodu trudno}e mo`e da se prenese na dete. Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se isklju~uju iz programa asistirane reprodukcije do izle~enja.Treponema pallidum Ako je majka obolela od sifilisa. u krvnim sudovima i u centralnom nervnom sistemu.18. Incidenca vulvovaginalne kandidijaze je najve}a u reproduktivnoj dobi izme|u 20. osipom po telu – syphilid. sa regionalnim oticanjem limfnih ~vorova. ili 8. postmenopauzalnoj dobi. u toku trudno}e se preko placente inficira i dete. Mo`e da napadne sve organe i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta. IV Stadijum: Nele~en lues. To je mogu}e tek posle 4. II Stadijum: Druga faza po~inje otprilike 9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem telesne temperature. bolovima u zglobovima. bolest zahvata unutra{nje organe. u kostima. Testovi nisu rutinski. Smrtnost kongenitalno inficirane dece je visoka. Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca trudno}e uspe{no le~ena. a retka u prepubertalnoj. mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog novoro|en~eta.

Efekti infekcije C. gde spadaju imidazol i triazol. albicans na ishod le~enja infertiliteta. a intrauterina infekcija ima za posledicu neadekvatan razvoj endometrijuma.assisted reproductive technology. Uz uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod . kao i na parametre sperme. Trichomonas vaginalis Vaginalna infekcija izazvana Trichomonas vaginalis . Infekcija cervikalnog kanala spre~ava transport sperme toksi~nim metaboli~kim produktima ovih organizama. te druga sredstva kao {to su intravaginalne kapsule borne kiseline.albicans i osetljiv na antifugalnu terapiju. te flukotisin. azole. 3.om igra zna~ajnu ulogu u slu~ajevima infertiliteta.21. pokazuje da. Treba imati u vidu da je vi{e od 50% ovih infekcija kod `ena. Pretpostavlja se da visok nivo estrogena pogoduje razvoju ove infekcije. jo{ uvek nisu dovoljno jasni.19. infekcija ovom gljivicom mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog o{te}enja sperme i apoptozu. Sl.Candida glabrata Nekomplikovana vulvovaginalna kandidijaza je definisana kao sporadi~ni vaginitis. izazvan naj~e{}e C. a zatim se sre}e candida glabrata. Terapija podrazumeva poliene.III Deo: Sterilitet 105 Sl. koji ugro`ava uspeh neke od ART assisted reproductive technology postupaka. iako C. 3. Ono {to je za sada inidikativno.Trichomonas vaginalis Na infekciju Trichomonas vaginalis – om nailazimo kod 20% infertilne populacije. Estrogen pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini {to ima direktan uticaj na rast kandide i pove}anje njene adherentnosti za vaginalni epitel.Candida albicans ciju podrazumeva dupliranje standardnog tretmana. Kod `ena sa rekurentnom vulvovaginalnom kandidijazom adekvatni tretman za inicijalnu infek- Sl.20. 3. {to mo`e da dovede do poreme}aja fertilizacije nakon ART. asimptomatska. Vulvovaginalna kandidijaza je naj~e{}e izazvana candidom albicans. kao i ve}ina infekcija kod mu{karaca.albicans ne uti~e direktno na parametre sperme.

Metoda izbora u le~enju infekcije je upotreba Metronodazola. posebnu pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih slu~ajeva. Profilaksa vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaganju.106 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji simptomatske infekcije trichomonasom koje su pozitivne u 85% slu~ajeva. da bi se u nedostatku antitela ponudila za{titna vakcinacija. {to je naj~e{}e. da li bi screening na toksoplazmozu pre ART – assisted reproductive technology trebao da se preporu~i samo radi isklju~enja kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata pregleda. utvr|uje se prisustvo IgG i IgM antitela. Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i 4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije odre|ivanjem anti . ili tokove titra. Toxoplasma gondii Ukoliko do infekcije toxoplazmom do|e u trudno}i. Virusne infekcije Hepatitis B Imunitet na hepatitis B mo`e da se proveri odre|ivanjem anti . antitela mogu da perzistiraju do 3 godine. Posebno je va`no pitanje hroni~nog oblika hepatitisa B.23. Ako pored IgG mo`e da se doka`e i prisustvo IgM. bilo oralno.HBs.HBs. oboleva fetus. 3. bilo u kombinaciji sa lokalnom upotrebom kod rezistentnih oblika. Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne preglede.22. odnosno inaktivne infekcije. Kod 20 do 50% `ena pregledom je dokazano postojanje imuniteta. Iste `ene ~esto imaju pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku.Hepatitis B virus Sl. to ne dokazuje jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM U praksi pacijentkinje koje su u programu za sprovo|enje ART .assisted reproductive technology retko se odlu~uju da sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon jedne godine. Prekoncepcijskom dijagnostikom ne mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje. gde je jedino pogodno vreme za utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uzetom uzorku vreme ovulacije. Na osnovu podataka iz literature 50 do 80% svih pacijentkinja su seronegativne. kada poja~ana sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava spiranje ove protozoe iz dubokih delova cervikalnih `lezda.Toxoplasma gondii Kod `ena kod kojih je titar antitela toksoplazme pozitivan. . 3. radi potvr|ivanja akutne faze bolesti. Sl.

Ako je `ena HBs – Ag . ra~una se sa oko 1%.III Deo: Sterilitet 107 Odre|ivanje HBs . Hepatitis C Efikasnost vakcinacije stalno se smanjuje kod HVC zbog izra`enih pojava mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova.pozitivna. 3. To uspeva kod oko 50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombinovano le~enje sa alfa-interferonom i ribavirinom.deoksiribonukleinske kiseline koji mogu da se doka`u. 3. Pre po~etka programa sprovode se hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja optere}enja virusom. Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u jedno na drugo. Kod hroni~no agresivnih tokova i visokog optere}enja virusom trebalo bi da se razmisli o terapiji interferonom. Kod HCV – DNK . Verovatno}a vertikalne transmisije virusa sa majke na fetus korelira sa dokazom Hbs – Ag. Materno-fetalna transmisija je zavisna od maj~inog optere}enja virusom i u proseku iznosi 3% do 5%. nisu retka spontana izle~enja i virus perzistira u 50% do 60% slu~ajeva do odraslog doba. `elja za sopstvenim detetom mo`e opet da spada u plan `ivota. Inficirana novoro|en~ad su dugo vremena bez simptoma. HBV DNK . Sl.Hepatitis C virus Sl. odn. seronegativan partner bi trebalo da bude za{ti}en vakcinisanjem. te{ko pristaju na odlaganje programa ART assisted reproductive technology.antigena slu`i za isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatitisom B.25. Adekvatnim razja{njenjem se uklanjaju i nedoumice pravne odgovornosti. Hroni~na infekcija naj~e{}e dovodi samo do minimalnog o{te}enja jetre sa sporom postupno{}u. kod >106 kopija genoma/ml. Program ART – assisted reproductive technology se odla`e za 12 do 18 meseci. Po{to neposredno post partum sprovedena simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro|en~adi.Human imunodeficijentni virus .deoksiribonukleinske kiseline u krvi. Hbs – Ag . Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne `ene inficirane konatalno i ne opa`aju nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota.24.Human imunodeficijentni virus U slu~ajevima napretka antiretrovirusne terapije kod `ene. Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa nemaju me|usobni uticaj. Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do 25% fetalnih infekcija. HIV .screening je obavezni deo pripreme za program.

virusne kulture }elija . ali su prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim optere}enjem virusom. poljupcu ili kontaktu putem ko`e. Sl. posebno kod kombinovanih terapija. ^e{}e se javlja kod `ena. Dijagnoza se postavlja uz pomo}: . Nakon primarne infekcije. umerena ili izra`ena. Po{to se virus prenosi prete`no u toku poro|aja. neonatalnom antiretroviralnom profilaksom i odustajanjem od dojenja.drugih testova kao {to su antigen test i Papa test.herpes simplex virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga {to se ova vrsta infekcije retko javlja. jer o najve}em broju supstanci postoje pojedina~na iskustva sa malim brojem dece pra}enih du`e od 5 godina od ro|enja. Primena asistirane reprodukcije eksplicitno u prvi plan postavlja dobrobit deteta i zato. Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude asimptomatska. Me|u njima su naj~e{}i Herpes simplex tip 1 i 2. Time se posti`e smanjenje procenta obolevanja novoro|en~eta sa oko 20% na ispod 2%.2 izgledaju skoro identi}no pod mikroskopom i oba tipa mogu da izazovu infekcije usta ili genitalija. Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1 Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Postoji preko 80 poznatih tipova herpes virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja kod ljudi. odlu~ivanjem za poro|aj carskim rezom bez po~etka trudova. pre po~etka terapije mora bri`ljivo da se proceni rizik svakog pojedina~nog slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke komisije.Herpes simplex virus tip 1 HSV .26.108 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trudno}a ne uti~e na tok HIV . jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e nego sa `enskog na mu{kog partnera. Nejasne su mogu}e kasne posledice intrauterinske ekspozicije antiretroviralnim lekovima. ali infekcija pove}ava verovatno}u komplikacija u trudno}i. stabilnim tokom infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora rizika. . rekurentne epizode su naj~e{}e prve godine.1 Herpes kao seksualno prenosivo oboljenje uzrokovano je infekcijom herpes simplex virusom.mikroskopskog pregleda tkiva nakon skarifikacije . Herpes virus se prenosi direktnim kontaktom.imunih testova .human imunodeficijentni virus infekcije. mnogo re|e nego infekcija HSV – herpes simplex virus tip 2. koja nije uznapredovala. Dijagnoza genitalnog HSV. HSV – 1 i HSV . bilo da je re~ o seksualnom kontaktu. fetalni rizik od infekcije se smanjuje putem antiretroviralne terapije u trudno}i. Individualni materno-fetalni rizik transmisije ne mo`e da se ta~no utvrdi.testova krvi . Postoji mogu}nost samo-inseminacije u ku}nim uslovima bez opasnosti od infekcije za zdravog partnera. 3. Zato se ~esto HSV – herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao herpes genitalis virus.

Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika oba partnera pre ART – assisted reproductive technology Sl. HBs-Ag. vaginalna-pH hlamidije-do amplifikacije gena razmaz iz grli}a materice rubeola-HAH.EBV .herpes simplex virusa nema relevantnost za reproduktivnu medicinu.HSV .Barrov virus . anti-HBsscreening anti-HVC anti-HIV Muškarac spermogram sa spermokulturom Hlamidije VZV . po potr. 3.humani citomegalo virus . 3.herpes simplex virus tip 2 .27.Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Herpes genitalis virus HSV .28. Dokazivanje HS . ukoliko nema efektivnih antitela preostalih nakon primarne infekcije. Virus se multiplicira u ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se niz senzitivne nerve do ko`e.Epstain . Sl.herpes simplex virus u 1% do 5% mo`e da dovede do infekcije novoro|en~eta sub partum. Smatra se da herpes zoster nastaje reaktivacijom varicella virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama. po potr.herpes simplex virus tip 1 i HSV . Ona obuhvata: .Epstein – Barr virus @ena bris vaginalni. po potr.varicella zoster virus Epstein – Barr virus EBV Infekcija ovim virusom iz porodice herpes virusa se javlja kod dece i mladih. Oporavak obi~no prolazi bez posledica. Rubeola-IgG Vari~ela-antitela HBs-Ag. anti -HBs screening anti-HVC anti-HIV . ili ganglijama korena posteriornih nerava nakon infekcije. Ukoliko se infekcija ne pro{iri na centralni nervni sistem oporavak pacijenta je potpun.III Deo: Sterilitet 109 Porodica herpes virusa je velika.Varicella zoster virus Herpes zoster je akutno unilateralna ili segmentalna inflamacija korena dorzalnih ganglija koja je uzrokovana infekcijom herpes virusom. Po{to stopa recidiva u poodmakloj trudno}i mo`e znatno da se smanji antivirusnom profilaksom indikovan je carski rez.

Sl.110 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tivnu medicinu.Virus rubeole . cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji. U okviru prekoncepcijskog savetovanja treba da bude proveren status vakcinacije protiv vari~ela. HCMV . U pripremi postupka asistirane reprodukcije u posebnoj meri se obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite vakcinacijom prema starosnom dobu. urinu i spermi. 3. jer oni pri infekcijama u trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za njih ne postoji profilaksa vakcinacijom. a seronegativne `ene se vakcini{u protiv vari~ela. raznih o{te}enja i oboljenja ploda kao i mrtvoro|enosti. rubella vakcinacija sa kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do 6 nedelja. HCMV .human cytomegalo virus se identifikuje u krvi. mleku.enzyme linked immunosorbent assay testa. HCMV Human cytomegalo virus Infekcija ovim virusom prenosi se humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5% ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo kontakt sa ovim virusom.30. Virusi kao HCMV . Sl.human cytomegalo virus infekcija u toku trudno}e mo`e biti opasna po fetus i mo`e da dovede do o{te}enja mozga.human cytomegalo virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj medicini. fecesu.Varicella zoster virus Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i najsigurniji instrument za smanjenje materno-fetalnih opasnosti od infekcije odre|enim virusima. Kod titara antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR – measles.hemoaglutinacije.31. 3. U ve}ini slu~ajeva oboljenje je blago ili ponekad asimptomatsko. Kod grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16 stanje imuniteta se razja{njava odre|ivanjem IgG rubeole pomo}u HIG – hemolysis in gel testa ili ELISA . U datim okolnostima se razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu antitela. mumps.VZV . a nisu relevantni za reproduk- Sl. 3.29.human cytomegalo virus Rubeolla Sve pacijentkinje u programu ART – assisted reproductive technology bi trebalo da budu vakcinisane protiv rubeole i da pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32 u testu HAH .HCMV .

Drugi anogenitalni tipovi HPV . vagine. 33. . vagini skrotumu ili anusu. ali je imuni mehanizam sigurno od velikog zna~aja. 35. ali je opisan i latentni period od vi{e meseci. Latentna forma infekcije mo`e da se dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih tehnika.human papilloma virus-om su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi. Vidljive anogenitalne bradavice izazvane HPV . Infekcija se prenosi direktnim kontaktom.human papilloma virus 16. Prilikom davanja mrtvih inokulisanih materija nije potreban period ~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka le~enja. Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se infekcija javiti. HPV. Tako|e. ili vi{e tipova HPV .human papilloma virus 6 i 11 imaju nizak onkogeni potencijal i retko su povezani sa skvamoznim invazivnim karcinomom genitalnog trakta. 3. auto ili heteroinokulacija se javljaju retko.human papilloma virus infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu tela.human papilloma virusa izaziva infekciju genitalnog trakta.human papilloma virus-om su genitalne bradavice. mukozne membrane i okolna ko`a genitalija.human papilloma virus infekcija dijagnostikuje se kod odraslih `ivotne dobi izme|u 18 -28 godina. kao {to je semena te~nost.32. jo{ uvek nisu jasni. cerviksu.III Deo: Sterilitet 111 Radi spre~avanja embrionalnih infekcija vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i po~etka le~enja nekom od metoda asistirane reprodukcije. pre svega. a oko 15% odraslih ima subklini~ku ili latentnu infekciju. vulve ili penisa. ali ne i putem krvi.human papilloma virus. ali ne i na eventualne budu}e infekcije drugim tipovima HPV .human papilloma virusa. 18. ili histolo{ki biopsijom. Klini~ka forma infekcije HPV . 41-45 povezani su sa intraepitelnim neoplazijama i karcinomom skvamoznih }elija.human papilloma virus Infekcije mogu da se jave u klini~koj. subklini~koj ili latentnoj formi. Oko 1% ima vidljivu infekciju. Najve}i procenat HPV . Mesto infekcije su. Tipovi HPV . Pretpostavlja se da je najmanje 80% odraslih seksualno aktivnih osoba u toku `ivota bilo inficirano sa jednim. Sl. Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim okom. mo`e da se dijagnostikuje citolo{ki Papa testom. 31. Latentni period varira. Vertikalno preno{enje. HPV Human papilloma virus Postoji preko sto tipova humanog papiloma virusa. Posebno treba ista}i da HPV . Vi{e od trideset tipova HPV . ili telesnih te~nosti.human papilloma virus infekcije ~esto bivaju eliminisane spontano reakcijom imunog sistema i da jednom savladana HPV .human papilloma virus. ali mo`e da bude prepoznata kolposkopskim pregledom cerviksa. 39.HPV . Obi~no se simptomi jave nakon tri do {est meseci od infekcije.human papilloma virus infekcija ostavlja imunitet na isti tip HPV.

HPV .vulvarnih intraepitelnih neoplazija III do pojave invazivne neoplazije manje od 8 godina.Masno tkivo Mehanizmi koji kontroli{u energetski metabolizam i masu telesnog masnog tkiva su nerazdvojno povezani sa onima koji upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u trenucima sa ograni~enim izvorima hrane. treba sanirati infekciju i tek nakon ponovljene negativne kontrole u}i u program. Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih poreme}aja koji su povezani sa gojazno{}u.vulvarnih intraepitelnih neoplazija. pove}ane dostupnosti i prevelikog u`ivanja u energetski bogatoj hrani u kombinaciji sa genetskim faktorima. Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih promena je od izuzetne va`nosti s obzirom da je vreme od dijagnostikovanja VIN .4. Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno poznatim faktorima infekcija HPV .human papilloma virus tipovima 16. Posebno treba ista}i porast incidence VIN . HPV . GOJAZNOST. jer pogre{no regulisana energetska homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke aktivnosti. Pojava gojaznosti nastavlja da eskalira {irom sveta. dok je tip 18 povezan sa dijagnostikovanjem adenokarcinoma cerviksa. HPV .human papilloma virus infekcija je samo jedan od multiplih faktora koji vode pojavi kancera i malo je verovatno da je izolovano ova infekcija dovoljna za izazivanje maligne transformacije epitela anogenitalnog trakta.human papilloma virus 16 je povezan sa dijagnostikovanjem cervikalnog i vulvarnog kancera.a pre po~etka primene neke od metoda ATR – assisted reproductive technology.human papilloma virus je tako|e dokazan u 50 . Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevima pozitivnog nalaza human papilloma virus. 3. Savremena dijagnostika je pokazala prisustvo HPV . 1. POREME]AJI ISHRANE I STERILITET Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim nizom metaboli~kih poreme}aja i ima reproduktivne posledice koje su slo`ene i jo{ uvek ne do kraja ispitane. Sl.31 i 45 su izra`eno povezani sa anogenitalnim intraepitelijalnim displazijama i karcinomom skvamoznih }elija. zna~e gubitak kontrole u ovom homeostatskom sistemu koji direktno uti~e na reprodukciju. Najve}i broj kancera skvamoznih }elija cerviksa prolazi prethodno kroz seriju takozvanih preinvazivnih mikroskopskih abnormalnosti.18. .33.112 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treba posebno ista}i da }e se samo kod jednog broja `ena koje su bile izlo`ene infekciji nekog od tipova HPV .90% slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera penisa kao i kancera vulve kod mla|ih `ena.deoksiribonukleinske kiseline u 100% biopsijskog materijala u slu~ajevima kancera.human papilloma virus-a razviti neoplazija na epitelu genitalnog trakta.human papilloma virus-a DNK .

TNFa .III Deo: Sterilitet 113 Poreme}aj metabolizma. uklju~uju}i gonade. Razni inflamatorni citokini. ili u jetri. uti~u}i na delovanje insulina. Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u za~etku. rezultuju iz sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbiljan uticaj na porast zdravstvenih problema kao {to su dijabetes tip 2. imaju ve}e serumske i adipozne nivoe ekspresije rezistina. ali kod gojaznosti razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje disfunkcionalnim energetskim stanjem. Stanje gojaznosti se karakteri{e osobinama hroni~ne inflamacije. Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava energetsku homeostazu. jetre i pankreasa mogu . ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem rezistina.body mass index. leptin. ali su adipozni nivoi mRNK . Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe rezistina u serumu. Mehanizmi koji doprinose pogor{anom fiziolo{kom uticaju insulina. uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju.tumor necrosis factor a i nuklearni receptori. kao {to je razvoj insulinske rezistentnosti. rezistin i adiponektin u gojaznosti i insulinskoj rezistenciji. Zna~ajan deo neplodne i subfertilne populacije je gojazno. Postoje dokazi koji podupiru vezu izme|u insulina i plodnosti. Razvoj gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu zajedno sa razvojem problema infertiliteta. dolazi do smanjene potro{nje glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor g. uklju~uju pove}anje cirkulacije slobodnih masnih kiselina putem povi{ene lipoze i triglicerida u adipoznom tkivu i lipoproteina bogatih trigliceridima u ostalim tkivima. skeletne mi{i}e i adipozno tkivo. u adipoznom tkivu. Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva. Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko specijalizovan endokrini i parakrini organ koji proizvodi niz adipokina i izaziva }elijski posredovane efekte preko proinflamatornih i antiinflamatornih }elija. Interakcije izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva. kao {to je interleukin 6 IL6 . koji obi~no idu uz gojaznost. Potencijalne interakcije izme|u adipokina i energetske homeostaze se obja{njavaju time da pro{ireno adipozno tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje produkcije leptina i rezistina i na smanjenje produkcije adiponektina. naro~ito povi{enim nivoima citokina i inflamatornih markera kao {to je C-reaktivni protein. Gojazni ljudi i oni sa ve}im indeksom telesne mase BMI . Takvi faktori imaju lokalno i sistemsko biolo{ko dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza. Metaboli~ke posledice sa razvojem insulinske rezistencije. u~estvuju u etiologiji insulinske rezistencije koja se dovodi u vezu sa gojazno{}u. pituitarne `lezde i perifernih tkiva. {to se mo`e objasniti izmenjenim translacionim ili posttranslacionim modifikacijama proteina rezistina. uklju~uju}i PPARg .interleukin i faktor-a nekroze tumora. Veliku ulogu igraju i adipokini. Isto tako. zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri i insulina u b }elijama pankreasa. Adipokini i `enska plodnost su u slo`enoj interakciji sa energetskim metabolizmom na nivou hipotalamusa. kardiovaskularna oboljenja. ili ima vi{ak telesne te`ine uz obilje reproduktivnih komplikacija. skeletnih mi{i}a. dislipidemija i hipertenzija. ili nepromenjeni kod ovih modela.messenger ribonucleic acid rezistina generalno ni`i. anovulaciju i spontani poba~aj. Rezistin i adiponektin moduli{u homeostazu glukoze i masti. mogu se manifestovati periferno u mi{i}ima.

Leptin u tkivu Veza izme|u insulinske rezistencije i plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedostatkom leptina. Receptori adiponektina.signal transducers and activator of transcription i AKT – protein kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima.adenosine monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3L1 pre desetak godina. u skeletnim mi{i}ima je pripisano aktivaciji }elijske signalne putanje proteinske kinaze osetljive na hranljive sastojke i aktivirane sa AMP . adipo R1 i adipo R2. adiponektin smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK – phosphenolpyruvate carboxykinase.signal transducers and activator of transcription 3 u adipoznom tkivu i STAT 3 . 3. hormon zasi}enja. Smatra se da povezuje gojaznost sa insulinskom rezistencijom. Pove}anje oksidacije masnih kiselina. AMP . Smatra se da nedostaci u signaliziranju leptinom i funkcionisanja u hipotalamusu doprinose razvoju gojaznosti. gluko ze-6 fosfataze i smanjuje oksidaciju masnih kiselina u jetri. Leptin ima ulogu u metabolizmu masti u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan uticaj na metabolizam glukoze. On deluje nasuprot insulinu i smanjuje njegovu produkciju u b }elijama pankreasa indirektno uti~u}i na metabolizam glukoze.34.cocaine amphetamine related proteine. CARP . Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima. prvobitno nazvan ACRP 30 – adiponektin-adipocyte complement related protein of 30kDa. efektivno smanjuju}i apetit i uzimanje hrane. putem leptina. na transport glukoze do skeletnih mi{i}a preko hipotalamusa i centralnog nervnog sistema.114 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imati direktno i indirektno dejstvo na energetsku homeostazu. osetljiv na insulin.adenosine monophosphate-om. su nedavno otkriveni kod mi{eva. Direktno dejstvo na produk- Sl. se vezuje za duga~ki oblik leptinskog receptora Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja NPY . Oni ispoljavaju ozbiljnu insulinsku rezistenciju i umanjenu plodnost. Adiponectin Adiponektin. dok je identifikovan i tre}i receptor. putem smanjivanja produkcije glukoze i pobolj{avanjem delovanja insulina u jetri. Adiponektinski gen se nalazi na hromozomu 3q27 u regiji koja je nedavno mapirana kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dijabetesa i adipoznosti. Osim toga. Proizvodi se u velikim koli~inama u adipoznom tkivu.neuropeptida Y i pove}anja POMC pro opiomelanokortina i neuronske aktivnosti kokainsko-amfetaminskog proteina. Leptin Leptin se uglavnom proizvodi u adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u regulisanju uzimanja hrane i tro{enja energije. T– cadherin. kao {to je aktivacija transdjusera signala i aktivatora transkripcije 1 STAT signal transducers and activator of transcription 1 i STAT . Signalizacija leptinskih receptora u perifernim tkivima uklju~uje razne transkripcione faktore. . Leptin. Adiponektin funkcioni{e kao agens.

Iako nije potpuno definisana. . jetre i adipocita i smatra se da reguli{e metabolizam glukoze i lipida.messenger ribonucleic acid je kod humanih adipocita niska.protein kinase B (PKB). Smanjenje akumuliranja triglicerida u skeletnim mi{i}ima uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina koji transportuju lipide CD36 . direktna uloga rezistina kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije sasvim potvr|ena. nije uticala na tro{enje glukoze. jer se kod ~oveka mo`e povezati sa funkcionisanjem adipoznog tkiva. Iako proliferacija uzgajanih ljudskih adipocita.35. . Sl. . Transgenski mi{ji model kod koga se generi{e dvostruko ili trostruko vi{e cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao hepatsku osetljivost na insulin.cyclodextrin. 3.direktno dejstvo na oocite i embrion. mada studije koje koriste adiponetske nok-out modele tek treba da poka`u jasnu vezu sa homeostazom glukoze kod raznih kontrolnih i dijetskih tretmana. putem smanjenja ekspresije CD36 cyclodextrin i smanjuje dotok masnih kiselina i triglicerida jetre. i `enske plodnosti se mogu razmatrati na ~etiri nivoa.centralno dejstvo na hipotalamus i pituitarnu `lezdu. a ne sa insulinskom rezistencijom. Ekspresija rezistinske mRNK . u koju su uklju~eni AMPK – activated protein kinase i acetil-CoA karboksilaza ACC – aminocyclopropane 1 carboxylic acid.III Deo: Sterilitet 115 ciju insulina tek treba utvrditi. Adiponektin pove}ava oksidaciju masnih kiselina u jetri. . pove}ava se verovatno}a da kod ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u homeostazi glukoze u adipocitima. UCP2 – uncoupling protein.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor je opisana kod skeletnih mi{i}a. S obzirom na po~etna o~ekivanja da }e rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dijabetesa.uticaj tokom trudno}e. ili na fosforilaciju AKT . p38 mitogenaktiviraju}a proteinska kinaza AMPK activated protein kinase i PPARα .periferni uticaj na jajnike i reproduktivni trakt.Rezistin Rezistin Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 – found inflammatory zone 3 i kao adipocitnog specifi~nog sekretornog faktora ADSF – adipocyte specific secretory factor je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe. postreceptorska signalizacija. otkri}e niske me|uvrsne sekventne homologije tj. pove}anu oksidaciju acyl-CoA oksidaze i pove}anje energije rasparuju}i protein 2. . razli~itih hromozomnih lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i insulinske rezistencije. Rezistin se izbacuje kod makrofaga i monocita {to nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku rezistenciju putem dejstva na inflamaciju. izlu~enih iz adipoznog tkiva. Adipokini i plodnost Dokazi koji podupiru vezu izme|u adipokina. koja je izmenjena rezistinom. Prema tome.

luteinizing hormone-a i FSH follicle stimulating hormone-a iz pituitarne `lezde. generalno se pretpostavlja da povi{eni leptin.36. ^ini se da su mehanizmi.gonadotropin releasing hormon-a iz hipotalamusa i na lu~enja LH .Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove}anje produkcije leptina i rezistina i smanjenje produkcije adiponektina. postoji delovanje adipokina na centralnom nivou hipotalamusa i pituitarne `lezde u regulisanju pubertetskog razvoja i cikli~ne `enske plodnosti. Potencijalne interakcije izme|u ovih adiponektina i hipotalamusa. jajnika. Centralno dejstvo adipokina na hipotalamus i pituitarnu `lezdu Tokom puberteta su nivoi leptina povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom prve menstruacije kod `ena. pituitarne `lezde.116 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.luteinizing hormona i FSH . . 3. mogu imati direktne i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju. dok uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje nivoa leptina i LH .gonadotropin releasing hormona iz }elija hipotalamusa. koji su odgovorni za pove}anje. kao i osloba|anje LH . Eksperimenti sprovedeni in vitro kada se koristilo tkivo od dobro hranjenih glodara i svinja pokazali su da je leptin stimulisao osloba|anje GnRH . zajedni~ki za oba pola. Centralna uloga leptina u plodnosti je da uti~e na lu~enje GnRH . oocita. Dostupnost hranljivih supstanci uti~e na ovo centralno dejstvo. ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu prepuberteta. Iako postoje neki izuzeci. do nivoa praga.follicle stimulating hormona iz adenohipofizalnih }elija. embriona i `enskog reproduktivnog trakta.luteinizing hormona. Sli~no serumskim nivoima leptina. {to nagove{tava da su hipotalamus i pituitarna `lezda centralna mesta delovanja leptina. Prema tome. Serumski nivoi opadaju kod de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta. dozvoljava aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i po~etak puberteta.

Nasuprot ovom centralnom delovanju. u vreme puberteta. adiponektin funkcioni{e u perifernim tkivima preko AMPK activated protein kinase. Dalje istra`ivanje uloge rezistina u centralnom energetskom metabolizmu i produkciji gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u regulaciji `enske plodnosti.activated protein kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzimanja hrane. daju te`inu vezi izme|u rezistina i centralne kontrole hranjenja i gojaznosti. Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog receptora i povi{enim nivoima neuropeptida-Y u hipotalamusu. u pore|enju sa kontrolnim mi{evima. smanjenje pituitarnih nivoa rezistina kod gojaznih mi{eva. razumljivo je da adiponektin uti~e centralno na kori{}enje energije preko istog AMPK activated protein kinase mehanizma kao i leptin u hipotalamusu. ali nagove{tavaju mogu} razvoj centralne leptinske rezistencije kada je energetski balans pozitivan. Leptin. Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo . Ekspresija rezistinske mRNK messenger ribonucleic acid je bila lokalizovana na pituitarnu `lezdu i hipotalamus. Nivoi ekspresije rezistina su bili niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri ro|enju i pove}avali su se do najve}e vrednosti u pubertetu {to je suprotno od dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa tokom ~itavog razvoja.gonadotropin releasing hormon pulsativnosti. tako|e. Bilo kakva predikcija centralne uloge adiponektina. ili neutralan. Periferni uticaj adipokina na jajnike i reproduktivni trakt Smanjen stepen ovulacije u in vivo eksperimentima u kojima je leptin dat zdravim mi{evima i in vitro studije uzgajanja ~itavih jajnika koji su perfuzirani leptinom. Osim toga. Promene u ekspresiji pituitarne `lezde.gonadotropin releasing hormonom i produkcijom gonadotropina kao i u regulisanju energetskog metabolizma je za sada preuranjena. Kao {to je re~eno. Centralna ekspresija adiponektina i njegovih receptora u hipotalamusu i pituitarnoj `lezdi tek treba da bude ispitana. sli~ne studije `enskog reproduktivnog tkiva tek treba da budu dokumentovane. ili rezistina u interakciji sa GnRH .luteinizing hormone-a i FSH . Iako izve{taj o mu{kim glodarima nagove{tava da je ekspresija rezistina u testisu regulisana pituitarnim hormonima LH . ali nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih tkiva. zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim }elijama hipotalamusa. Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju stimulisanja AMPK .activated protein kinase aktivaciju u skeletnim mi{i}ima. odnosno smanjene centralne leptinske osetljivosti i smanjene GnRH . leptin stimuli{e AMPK .III Deo: Sterilitet 117 Centralna uloga leptina i interakcije me|u vrstama i nutricioni status tek treba da budu dalje ispitani. ukazuju na direktnu ulogu leptina u procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo kakve promene u produkciji steroida. a ovu stimulaciju odra`ava i adiponektin u raznim perifernim tkivima. funkcioni{e preko ovog puta i u hipotalamusu inhibira AMPK . Eksperimentalne studije koje su koristile uzgajane neurone hipotalamusa nisu pokazale stimulativni uticaj adiponektina na produkciju raznih neuro-transmitera koji u~estvuju u centralnom energetskom metabolizmu.activated protein kinase u perifernim tkivima.follicle stimulating hormone-a.

pove}ao produkciju testosterona u uzgajanom testisu mi{a a adrenalni androgen dehidroepiandrosteron DHEA . u zavisnosti od doze. Uticaj adipokina tokom trudno}e Trudno}a izaziva velike promene u maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i fiziolo{ke pripreme za laktaciju. Studije su pokazale ekspresiju mRNK messenger ribonucleic acid-a i proteina za leptinske receptore u oocitima i embrionima koji su bili u ranom razvoju. Leptin i njegovi receptori mRNK . nisu ba{ uvek jasni.human chorionic gonadotropin-a tokom trudno}e. Adiponektinski receptori R1 i R2 se slabo ekspresuju u ovarijumu. istovremeno sa GVBD . mada se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje delovanja hipotalamusa. Ispitivanje adipokina u ovim metaboli~kim promenama .germinal vesicle breakdown i indukcijom mejoze u pripremi za oplodnju.luteinizing hormona i od lokalne funkcije u jajniku kao {to je indukcija ADAMTS 1. Steroidni hormoni rastvorljivi u mastima se proizvode steroidogenezom }elija jajnika.messenger ribonucleic acid i protein se ekspresuju u jajovodu i endometrijumu {to nagove{tava mogu}e u~estvovanje u receptivnosti endometrijuma za embrion koji se razvija.messenger ribonucleic acid i proteina u granuloznim i teka }elijama. kao i ekspresiju leptina u blastocisti. Direktno dejstvo adipokina na oocite i embrion Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih oocita u kombinaciji sa post ovulatornim nivoima. podupire ovu mogu}nost. pa ostaje praznina u na{em znanju o tome kako adipokini mogu regulisati upotrebu hranljivih supstanci u oocitu i embrionu. pokazuju da i leptin mo`e uticati na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona.a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 1. Uloga adiponektina u ovarijalnoj steroidogenezi je verovatna s obzirom na negativne uticaje testosterona na cirkulaciju adiponektina. a adipokini koji poti~u od adipocita mogu imati lokalizovanu funkciju u ovom procesu. Takvu interakciju je pokazao rezistin koji ima stimulativni uticaj na produkciju testosterona od strane uzgajanih theca }elija koje deluju zajedno sa insulinom. Nivoi leptina u krvi su u bliskoj korelaciji sa nivoima progesterona tokom ~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estradiolom i HCG . Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e istra`ivanje.gonadotropin releasing hormona i LH .118 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji leptina na ovulaciju koja je nezavisna od GnRH . Rezistin je.activated protein kinase opisana kod oocita. adiponektin mo`e biti uklju~en u regulisanje osetljivosti oocita na hranljive sastojke preko putanje AMPK . oocitu ili embrionu. Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezistina u jajniku. Podaci koji se ti~u serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u ovarijumu. Ekspresija leptinske mRNK .insulin like growth factor i stimulatornog delovanja gonadotropina kod ljudi. Leptin uti~e na steroidogenezu u izolovanim }elijama ovarijuma modulisanjem metaboli~kog delovanja insulina i IGF-1 .activated protein kinase.dehydroepiandrosterone je smanjio mRNK - messenger ribonucleic acid ekspresiju rezistina u adipoznom tkivu uzetom od mi{a. Po{to je aktivnost AMPK . u odnosu na anovulatorni poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajnika.

Pacijenti imaju samo neku od opisanih manifestacija.III Deo: Sterilitet 119 je va`an aspekt plodnosti koji je preispitivan.hirzutizmom sa pove}anim nivoom mu{kog polnog hormona testosterona. doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa.gonadotropin releasing hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu ulogu u funkcionisanju jajnika i endometrijuma kao i u razvoju embriona. leptin. a njegova lokalizacija u mozgu negove{tava mogu} periferni i centralni uticaj u kontroli energetskog metabolizma i plodnosti. . pokazuje budu}e na~ine za ispitivanje adiponektina.polycystic ovarian syndrome b) Neklasi~ni PCO . {to jasno govori o ulozi adipokina u odr`avanju normalne trudno}e. adiponektin i rezistin koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa gojazno{}u. . Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem smanjene insulinske osetljivosti koja se ~esto pojavljuje u kasnijim etapama trudno}e.pove}anjem telesne te`ine. Uticaj leptina na `ensku plodnost ima potencijalne implikacije i na ostale adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u regulisanju energetskog metabolizma. uglavnom. a potvr|ena je i produkcija rezistina.polycystic ovarian varijante Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego klasi~na forma obolenja. Adiponektin i njegovi receptori R1 i R2 su tako|e lokalizovani na placenti. zbog uloge leptina. Adipokini.5.odsustvom ovulacije i sterilitetom. uti~u na energetsku homeostazu i na `ensku plodnost. . ali ne sve.37.Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod PCOS . Placenta koja se razvija ekspresuje leptin i njegov receptor. Stein Leventhal Syndrom sa: . 1. 3. Leptin menja produkciju GnRH .polycystic ovarian syndrome.polycystic ovarian ili PCO . Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim centralnu ulogu adiponektina. dok je ekspresija adipo R2 receptora smanjena tokom trudno}e. ali ostaje nepromenjena u slu~aju slabije ishrane. Sl. Nivoi serumskog i placentarnog razistina se pove}avaju sa napretkom trudno}e {to je u suprotnosti sa nivoima leptina. PCO . Placentarna ekspresija adiponektinske mRNK messenger ribonucleic acid pove}ana je tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija na ograni~enja u ishrani.insulin resistencijom i ve}im rizikom pojave dijabetesa. . .ovarijumima sa brojnim malim cistama. ali nedavno utvr|ena ekspresija njegovih receptora u jajniku i signalizacija putem AMPK . .POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve forme: a) Klasi~ni PCOS .POLICISTI^NI OVARIJUMI I PCOS .acti- vated protein kinase putanje za detektovanje hranljivih supstanci u drugim perifernim tkivima. Rezistin u~estvuje u funkcionisanju placente i jajnika.iregularnom menstruacijom.

veoma je va`no da studije metaboli~kih osobina sindroma policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu sa ovulatornom funkcijom. U studijama se mogu koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi identifikacije pogo|enih pojedinaca. godine i nekoliko puta dopunjene. kao {to su kongenitalna adrenalna hiperplazija. hirzutizma i insulin resistencije. ili klini~kog hiperandrogenizma. Pregled hiperandrogeni~nih pacijenata na neklasi~nu adrenalnu hiperplaziju treba da uzme u obzir i preovla|ivanje ovog autozomnog recesivnog poreme}aja u populaciji koja se studira. tumori koji lu~e androgen. Kušingov sindrom 1.polycystic ovarian imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sistema koji vode do abnormalne ovulacije. Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkcije kod pacijenata koji su se smatrali hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vrednost po{to pojavljivanje ovog poreme}aja 3. Genetske studije su va`ne za razumevanje spektra fenotipa i za identifikovanje susceptibilnih gena sa sindromom policisti~nih jajnika. godine (1 i 2) 1. Dijagnosti~ki kriterijumi Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su prvi put postavljene 1990. va`no je isklju~iti ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom slikom. kongenitalna adrenalna hiperplazija. Isklju~enje sli~nih poreme}aja Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma policisti~nih jajnika. jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em riziku od insulinske rezistencije od onih sa hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima.120 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Pacijenti sa PCO . ispitivanja u slu~ajevima hirsutizma mogu manje da naglase osnovnu ovulatornu funkciju. Kruta definicija sindroma policisti~nih jajnika zasnovana na dana{njim ili nekada{njim dijagnosti~kim kriterijumima mo`e sputavati na{e razumevanje ovog heterogenog poreme}aja. U skladu sa tim. Grani~ne vrednosti su 2-3 ng/ml. 2. Ku{ingov sindrom i tumori koji lu~e androgen. kao {to je samo prisustvo policisti~nih jajnika. ili hiperandrogenizam per se. na primer. Sli~no tome. Isklju~enje 21 hidroksilazne deficijentne neklasi~ne adrenalne hiperplazije se mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona. Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusiraju samo na klini~ke ishode kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. Hroni~na anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma i isklju~enje ostalih etiologija Revidirani kriterijumi iz 2003. 2. godine (2 od 3) Oligo ili anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma Policisti~ni jajnici i isklju~enje ostalih etiologija. mogu vi{e da naglase anovulaciju kao simptom identifikacije umesto prisustva policisti~nih jajnika. hroni~na oligo/amenorea naspram redovnih ciklusa. Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma policisti~nih jajnika Kriterijumi iz 1990. @ene sa hroni~nom anovulacijom i hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim . Ispitivanja koja se fokusiraju na trudno}u kao ishod.

estradiolom i visokim FSH . tako|e. da je procena hirsutizma relativno subjektivna.prolaktina u procenjivanju hiperandrogenih pacijenata se obavlja zbog isklju~enja hiperprolaktinemije uz napomenu da kod mnogih hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL prolaktina mogu biti na gornjoj granici normale ili neznatno iznad nje. Treba naglasiti da su koncentracije LH . ili prerana insuficijencija ovarijuma koja se karakteri{e niskim E2 . Deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ne mora da prikazuje abnormalnost cirkulatornih androgena. tj.luteinizing hormona ~esto povi{ene kod ovih pacijenata. centralno poreklo ovarijske disfunkcije. Rutinsko merenje PRL . Za samo prisustvo akni se smatralo da je potencijalni marker hiperandrogenizma. o ~emu }e kasnije biti re~i. mada su rezultati studija po pitanju ta~ne ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih pacijenata razli~iti. Ku{ingov-og sindroma i androgenske sekretne neoplazme. Samo prisustvo androgene alopecije kao indikatora hiperandrogenizma je daleko manje prou~avano. Potrebno je naglasiti da jo{ uvek nedostaju normativni podaci velikih populacija. Klini~ki hiperandrogenizam Primarni klini~ki indikator vi{ka androgena je prisustvo hirsutizma. mogu da predstavljaju nasle|eni faktor vi{ka androgena. Definisanje vi{ka androgena merenjem serumskog androgena su ~esto neprecizna zbog promenljivosti laboratorijskih metoda merenja.III Deo: Sterilitet 121 kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja kod normalnih `ena u reproduktivnom dobu. u skladu sa klasifikacijom. Ukupno posmatrano. . Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra normogonadotropno normoestrogenske anovulacije. Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili anovulaciju uklju~uje i procenu FSH . jer postoji vi{e androgena koji se ne mogu uzimati u obzir. ako je prisutna kod oligoovulatornog pacijenta. Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju koja se javlja i kod sindroma hiperandrogenske insulinsko rezistentne acanthosis nigricans.estradiola da bi se isklju~io hipogonadotropni hipogonadizam.follicle stimulating hormone seruma i nivoe E2 . kao i kod adolescenata. hiperandrogenizma uz istovremeno isklju~ivanje poreme}aja koji se sa njima povezuju. Biohemijski hiperandrogenizam Ve}ina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperandrogenemiji i najnovija zapa`anja pokazuju da cirkulatorni nivoi androgena. postoji Hiperandrogenizmi Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka androgena. Hirsutizam mo`e biti zna~ajno manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena koje poti~u iz isto~ne Azije. da mali broj lekara u klini~koj praksi koristi standardizovane metode procenjivanja i da se hirsutizam ~esto le~i mnogo pre nego {to se pacijent endokrinolo{ki ispita. Tako|e.follicle stimulating hormone koncentracijama. klini~ki dokazi hiperandrogenizma su va`na osobina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika i pored gore pomenutih ograni~enja. Izgleda da je ona relativno lo{ pokazatelj vi{ka androgena osim.

zahteva dalje ispitivanje. Prora~un zapremine jajnika se obavlja pomo}u pojednostavljene formule produ`enog elipsoida. ili corpus luteum. mada je napomenuto da on mo`e biti malo povi{en kod pacijenata sa 21hidroksilazno deficijentnom neklasi~nom adrenalnom hiperplazijom u odnosu na pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika. I pored ovih ograni~enja.testosterona i DHEAS. Samo jedan jajnik koji odgovara ovoj definiciji je dovoljan da defini{e policisti~ne jajnike. Napomenuto je da samo merenje ukupnog T .9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana zapremina jajnika. mada noviji podaci pokazuju da je najbolji prediktor ovih neoplazmi klini~ka prezentacija. Iako pove}ana stromalna zapremina predstavlja osobinu policisti~nih jajnika. Ako postoje dokazi o dominantnom folikulu. Koncentracija androgena se smanjuje br`e hormonalnom supresijom i mo`e ostati suprimirana ~ak i nakon prestanka hormonskog tretmana. osetljivije metode procene hiperandrogenemije.testosterona. Policisti~ni jajnici Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav je da policisti~ni jajnici treba da se smatraju kao jedan od mogu}ih kriterijuma sindroma policisti~nih jajnika. nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne mase i postoji malo normativnih podataka o adolescentima. preko 10 ml. Prema dostupnoj literaturi.122 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji {iroka varijabilnost u populaciji. dana ciklusa.dehydroepiandrosterone sulfate. preko 10 mm. malobrojnost normativnih i klini~kih podataka sa androstenedionom spre~ava njegovu preporuku za rutinsku procenu hiperandrogenemije. {to mo`e da nagovesti homogenu cistu. normativni kriterijumi nisu precizno utvr|eni.5 x du`ina x {irina x debljina. slobodni androgen. na raspolaganju je malo podataka o vrednosti rutinskog merenja androstenediona kod hiperandrogenih pacijenata. Preporu~ene metode za procenu slobodnog androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu. Utisak uniformnosti trenutno dostupnih direktnih testova slobodnog T-testosterona ima ograni~enu vrednost. kriterijumi koji imaju dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defini{u policisti~ne jajnike su slede}i: . 3 – 5. Prisustvo abnormalne ciste ili asimetrije jajnika. Neki su smatrali da je merenje ukupnog T . 0. pokazalo se da je merenje zapremine jajnika dobar surogat kvantifikaciji stromalne zapremine u klini~koj praksi. kao i o starijim `enama. skeniranje treba ponoviti tokom slede}eg ciklusa. Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno uzimaju kontraceptivne pilule po{to njihova upotreba modifikuje morfologiju jajnika kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim jajnicima. prora~un slobodnog T-testosterona iz merenja polno vezuju}eg globulina i ukupnog T . naro~ito u proceni hiperandrogene `ene. smatra se da su merenja slobodnog testosterona. ili indeksa slobodnog T. .dehydroepiandrosterone sulfate imalo neku vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom koji lu~i androgen. @ene sa regularnom menstruacijom treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj fazi. Raspodela folikula treba biti izostavljena kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i zapremine. Kona~no. Bez obzira na to. ili talo`enje amonijum sulfata.testosterona ne mo`e biti osetljiv marker vi{ka androgena. Subjektivni izgled policisti~nih jajnika ne treba biti zamenjen ovom definicijom.prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika 2 . Mali deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika mogu imati izolovano povi{enje nivoa DHEAS .

25 % po obavljenim dinami~kim studijama delovanja insulina.ovarian area i broj folikula FN . Ultrazvu~ni pregled jajnika daje karakteristi~an nalaz koji se u svim diferencijalno dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevima proverava laparoskopskim pregledom.godine. Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki test za detekciju insulinske rezistencije u op{toj populaciji. Insulinska rezistencija kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika se javlja i do 50 %. uklju~uju}i centripetalnu gojaznost. Bazirana je na odgovaraju}im studijama analize krive ROC . Dinami~ki invazivni testovi. se ~esto pronalazi u ve}oj popu- Faktor rizika Abdominalna 1 gojaznost (obim struka) 2 Trigliceridi 3 HDL-C 4 Krvni pritisak tolerancije 5 Test glukoze Grani~na vrednost >88 cm >150 mg/dL <50 mg/dL >130/ >85 110-126 mg/dL i/ili 2-h glukoza 140-199 mg/dL .III Deo: Sterilitet 123 Vrednost praga od 10 cm3 za OV . hipertenziju.follicle number. kao i normalno fiziolo{ko kolebanje nivoa insulina i nedostatak standardizovanog univerzalnog testa insulina.38. definisana kao smanjeno kori{}enje glukoze posredovano insulinom. kao {to je euglikemijska veza i test tolerancije glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke procedure. Pored srednjeg ovarijalnog volumena.reciever operator characteristic. odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA . Insulinska rezistencija. Kriterijumi definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti se razlikuju. Isto tako. razvijeni su kriterijumi za definisanje metaboli~kog sindroma koji uklju~uju komponente koje se dovode u vezu sa sindromom insulinske rezistencije.ovarijalni volumen odre|ena je na internacionalnom Kongresu o sindromu policisti~nih jajnika odr`anom u Roterdamu 2003. Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju mo`e popraviti ove abnormalnosti. hiperglikemiju i dislipidemiju. Veli~ina folikula do 10 mm treba da bude izra`ena kao srednja vrednost pre~nika merenih na dve sekcije. 3. Sl. kako kod gojaznih tako i kod negojaznih `ena. Izve{taji o preovla|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika variraju u zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti primenjenih testova i heterogenosti sindroma.Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma Broj folikula treba da se proceni u uzdu`nom i antero-posteriornom popre~nom preseku jajnika. Postoji nekoliko ograni~enja za njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog mogu}e promene funkcije beta }elija sa razvojem dijabetesa {to menja osetljivost testova. laciji 10 . Tabela 3-4: Kriterijumi metaboli~kog sindroma kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika Insulinska rezistencija Insulinska rezistencija se dovodi u vezu sa reproduktivnim abnormalnostima kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika.

luteinizing hormone-a sa GnRH . Nivoi LH . Potencijalno negativno dejstvo LH luteinizing hormona na ljudsku reprodukciju je veoma kontraverzno. Me|utim.luteinizing hormone. Potrebne su dodatne studije za identifikovanje prediktivnih faktora. Postoje jasni dokazi da su `ene sa sindromom policisti~nih jajnika pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj .luteinizing hormone-a iznad 95% od normalnog se mogu primetiti kod pribli`no 60% `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. Na nivoe LH . kao i u izboru specifi~nih tretmana. ili faktora pokazatelja uspeha le~enja sindroma policisti~nih jajnika. su zna~ajno povi{eni kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u pore|enju sa kontrolnim `enama usled pove}ane amplitude i frekvencije osloba|anja LH .impaired glucose tolerance test identifikuje i pojedince koji su izlo`eni riziku visokog mortaliteta. smatra se da merenje nivoa seruma LH luteinizing hormona nije neophodno za klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih jajnika.luteinizing hormona mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom koja prolazno normalizuje LH .impaired glucose tolerance test je dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja faktora rizika za dijabetes. naro~ito kod `ena. Na osnovu gore pomenutih podataka.gonadotropin releasing hormon agonistima je. IGT . porodi~nu istoriju dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu insulina (insulinska rezistencija i disfunkcija beta }elija).luteinizing hormona. oplodnju. IGT . ili u istra`ivanju. a mogu rezultovati i manjim brojem trudno}a i ve}im brojem poba~aja. uloga ovih markera u dijagnostikovanju sindroma policisti~nih jajnika. Luteiniziraju}i hormon Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH luteinizing hormone-a.124 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Neki autori su preporu~ili dodavanje ovim testovima i test tolerancije glukoze radi procene nivoa glukoze po kriterijumima „Svetske zdravstvene organizacije“.luteinizing hormona sa GnRH . Neki istra`iva~i su tvrdili da visoki nivoi LH . Pored toga.luteinizing hormone-a mogu imati {tetan uticaj na zrelost oocita i oplodnju. naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom. Povi{ene koncentracije LH . druge studije nisu pokazale nepovoljne uticaje LH . Smanjenje nivoa endogenog LH . Potrebno je dodatno istra`ivanje radi daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH luteinizing hormona kod sindroma policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uticaja supresije LH . Trenutno ima malo podataka koji bi potvrdili da markeri insulinske rezistencije mogu da predvide uspeh terapije.luteinizing hormone-a mogu biti korisni kao sekundarni parametar. Prema tome. Dugoro~ni rizici po zdravlje @ene sa sindromom policisti~nih jajnika imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes uklju~uju}i gojaznost. Me|u gojaznim `enama sa sindromom policisti~nih jajnika. implantaciju i broj trudno}a. kao i njegova veza sa nivoima FSH . po{to su neke studije nagovestile da bi se tako mogao da smanji broj poba~aja. tako|e.luteinizing hormone-a na kvalitet oocita i embriona. Odnos LH . nije do kraja definisana.gonadotropin releasing hormon analozima. dok su druge dovodile u pitanje ovaj terapeutski uticaj.follicle stimulating hormona mo`e biti povi{en kod 95% pacijenata.luteinizing hormona /FSH .follicle stimulating hormone-a. preporu~uje se testiranje ovom metodom. dalo opre~ne rezultate.

u pore|enju sa klomifen grupom. Nije potvr|ena signifikantno zna~ajna prednost kombinovane terapije sa upotrebom metformina u odnosu na klomifen u smislu pove}anja broja `ivoro|ene dece. za razliku od studije objavljene od strane Palomba i saradnika. Za `ene sa sindromom policisti~nih jajnika se. Dexametazon mo`e da se koristi radi sni`avanja adrenalne produkcije androgena. ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom androgena. Regulisanje telesne te`ine je ~esto ote`ano zbog visokog nivoa testosterona. uklju~uju}i efekte na BMI. Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj studiji. Regulacija menstrualnog ciklusa se posti`e redovnom primenom progesterona. Epidemiolo{ki dokazi koji bi potkrepili ovu pretpostavku su ograni~eni. vremena i efikasnosti intervencionih mera.senztizer-a”. bilo samostalno. proinsulin i insulin nivoe. ili u kombinaciji sa klomifen citratom. Rezistencija na insulin sa prate}om kompenzatornom hiperinsulinemijom se tretira regulisanjem telesne te`ine i upotrebom antidijabetika. Dosada{nja istra`ivanja su do sada potvrdila da je prva faza u le~enju infertiliteta kod `ena sa PCO sindromom. primena clomiphene citrate. Opse`na multicentri~na studija Legro-a iz 2007. Le~enje PCO . nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin . Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim tretmanima. a kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaza o dislipidemiji i prisustvu markera abnormalne vaskularne funkcije. Primenjuje se terapija oralnim antidijabetikom Metformin-om koji deluje na redukciju hepati~ne glukoneogeneze stimuli{u}i enzim AMP-activated protein kinase. odnosno antagonista.III Deo: Sterilitet 125 dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti. U drugim studijama nisu potvr|eni direktni dokazi za pove}anje pojave koronarne sr~ane bolesti. mada je pojava mo`danog udara neznatno pove}ana. Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi spre~avanja nastanka hiperstimulacije. kao i insulin rezistenciju. Podaci iz literature o rezultatima le~enja su jo{ uvek kontraverzni. niti dokazala pove}anje procenta uspeha u le~enju. tako|e. Usmeravaju}i le~enje na ove metaboli~ke abnormalnosti pospe{uje se uspeh indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta kod ovih `ena.polycystic ovaries-a ima razli~ite forme. Stoga se do{lo na ideju uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom.polycystic ovaries Le~enje PCO . Ova grupa tvrdi da kod pacijenata koji primaju metfromin dolazi do pove}anja osetljivosti na insulin. omogu}avanja identifikacije pacijenata koji su izlo`eni riziku. ili gonadotropina uz eventualnu primenu GNRH-gonadotropin releasing hormon agonista. Indukcija ovulacije se posti`e davanjem klomifen citrata.. pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}enja `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u njihovim kasnijim godinama i odre|ivanja mesta. Me|utim. Stanja insulinske rezistencije uti~u na pove}anje incidence koronarne bolesti srca. Potrebna su dodatna istra`ivanja radi procene nivoa rizika. misli da su pod pove}anim rizikom za dobijanje endometrijalnog karcinoma. U rezistentnim slu~ajevima neophodna je laparoskopska hirurgija uz upotrebu YAG – neodymium doped yttrium aluminium . ovi efekti se ne odnose na pove}anje broja `ivoro|ene dece. godine.

1.60% pacijenata koji su do`iveli rekurentan gubitak trudno}e. FSH follicle stimulating hormon stimuli{e granulozne }elije folikula koji se razvija u cilju stvaranja estradiola iz konverzije njihovog supstratnog androstenediona. nalaze u sredini u kojoj dominira androgen.luteal phase dysfunction. radi redukovanja produkcije testosterona. on pokazuje uticaje abnormalne folikulogeneze sa smanjenom produkcijom progesterona. U mnogobrojnim radovima iz literature dokazano je zna~ajno smanjenje sazrevanja oocita. zbog pove}ane sekrecije androgena od strane tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u granulozi. oplodnje i razvoja embriona kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika PCOS .10% `ena koje su fertilne postoji neadekvatna lutealna faza usled normalnih varijacija menstrualnog ciklusa. ili CO2 – carbon dioxide lasera.20% pacijenata koji su neplodni i 5 . Abnormalna endokrina sredina i staza folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS .polycystic ovaries i PCOS . Mikrovaskularna funkcija se procenjuje merenjem laser dopler ure|ajima mikrovaskularnog protoka eritrocita na ko`i podlaktice. LPD .polycystic ovarian syndrome-a.polycystic ovarian syndrome Problem steriliteta se ~esto sre}e kod pacijenata sa PCO . godine prva opisala deficijenciju lutealne faze Abnormalna luteinizacija Neadekvatno osloba|anje LH . kumulativnih jontoforetskih doza 1% W/V Ach . koja rezultuje iz nedovoljne proizvodnje progesterona je jedan od faktora neplodnosti i rekurentnog gubitka trudno}e. Smanjenje osloba|anja FSH .luteinizing hormona iz anteriorne pituitarne `lezde. Pored toga. Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu izazvati neadekvatan odziv endometrijuma na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne faze: Abnormalan folikularni razvoj Abormalan folikularni razvoj rezultuje iz neadekvatne sekrecije FSH .acetylcholine i 1% W/V natrijum nitroprusida SNP. jer se antralni folikuli koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u korteksu policisti~nog jajnika. Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva izostanak ovulacije. Deficijencija lutealne faze je dijagnozirana kod 3 . Po{to corpus luteum nije de novo struktura.polycystic ovarian syndroma. Sterilitet i PCO -polycystic ovaries i PCOS . Neadekvatna sekretorna transformacija endometrijuma.polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e poremetiti oocit. DISFUNKCIJA LUTEALNE FAZE I STERILITET Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949. ili luteal phase defect. suboptimalna . ili luteal phase deficiency.126 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji garnet lasera. Manji supstrat rezultuje smanjenjem estradiola i ni`im nivoima progesterona. Kod 6 . @ene sa sindromom policisti~nih jajnika ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu disfunkciju koja se indicira inhibiranim vazodilatornim odzivom na Ach .6.luteinizing hormona mo`e izazvati smanjenje androstenediona teka }elija. a folikularna atrezija ne smanjuje razvojnu kompetentnost oocita.acetil holin.sodium nitroprusside.follicle stimulating hormona rezultuje smanjenim rastom granuloznih }elija i ni`im nivoima estradiola.follicle stimulating hormona i LH .

septumi uterusa i endometritis su odgovorni za neadekvatne sekretorne promene u endometrijumu. 1. Miomi.luteinizing hormona pri ovulaciji izaziva nedostatak progesterona zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih }elija. Biopsija na sredini lutealne faze je najbolja za precizno dijagnostikovanje deficijencije lutealne faze. Dopunski progesteron podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. godine utvrdili da je dijagnoza deficijencije lutealne faze mogu}a histolo{kim pregledom endometrijuma. Kasnije pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se podvrgavaju asistiranoj reprodukciji pokazuje zna~ajno povi{en rizik od poba~aja kod `ena sa pozitivnim anti . gonadotropini i HCG . U terapiji se koriste klomifen citrat (klomifen citrat pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in podi`e nivoe progesterona lutealne faze). Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz hipotalamusno-pituitarne disfunkcije.III Deo: Sterilitet 127 koncentracija LH . Ultrazvu~no merenje endometrijalne debljine se nije pokazalo efikasnim u predvi|anju disfunkcije lutealne faze. sindromom policisti~nih jajnika i hidrosalpinksom. Hertig i Rok su 1950.human chorionic gonadotropin. Kod `ena bez hiperprolaktinemije i hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni progesteron kao dopuna endogene produkcije progesterona. Istra`ivanje o molekularnim defektima je utvrdilo abnormalnosti endometrijuma `ena sa endometriozom. TIROIDNA @LEZDA I NEPLODNOST Tiroidna disfunkcija je stanje organizma sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepovoljnim uticajem na ishod trudno}e. Endometrijalna receptivnost mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e biti regulisana estrogenom i progesteronom. Defekt mo`e biti i na molekularnom nivou. Biopsija endometrijuma Nojs.TPO Abs – thyroid peroxidase antibodies-om u pore|enju sa . kod defekta lutealne faze razvoj endometrijuma zaostaje za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog endometrijuma. Tiroidna disfunkcija je stanje koje ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thyroid peroxidase antibodies. Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice. Dok istra`iva~i ne re{e ova pitanja. Materi~ne abnormalnosti Materi~ne abnormalnosti izazivaju promene vaskularizacije endometrijuma uprkos normalnim nivoima progesterona. primenjuje se gore opisana terapija.7. Vreme kada se radi biopsija mo`e u velikoj meri da uti~e na nalaze endometrijalne biopsije. pa je potrebno utvrditi specifi~ne markere. Histolo{ki posmatrano. Vaginalni supozitorijum ili gel su bolja opcija u odnosu na oralne i intramuskularne oblike zbog postizanja boljih koncentracija endometrijalnog progesterona. Hipoholesterinemija Hipoholesterinemija organizma inicira steroidnu deficijenciju koja rezultuje niskom produkcijom progesterona i defekt lutealne faze. Tejlor je pokazao oslabljenu HOXA10 – homeo box region A ekspresiju gena kod ovih `ena.

meningioma. ili drugih intrakranijalnih tumora. koronarna vaskularna bolest srca. Kod `ena je hipotireoza naj~e{}e posledica autoimunog procesa. opipljivo uve}ana tiroidna `lezda. ili rekurentan gubitak trudno}e RPL . pove}anje te`ine. 3. kao {to su antitiroglobulinska i antimikrozomalna antitela.8. suvo}a ko`e.128 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji `enama bez tiroidne auto-imunosti.assisted reproductive technology-e. arterioskleroza. Va`nost ATA antitiroidnih antitela. rekurentan gubitak trudno}e i neplodnost. Ha{imotova bolest je stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja tkiva koje proizvodi tiroidni hormon. Umereno povi{eni nivoi 20-30 ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman radi sni`enja koncentracije prolaktina u serumu. Povi{eni nivoi prolaktina u serumu mogu da budu posledica pituitarnog tumora. le`i u ~injenici da }e kod 50% `ena sa ATA . Utvr|ivanje prisustva tiroidnih antitela pre ART . depresija. Autoimune krvne promene su skoro uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela –ATA. `ene sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i kroz ve}e promene nivoa slobodnog tiroksina tokom ART . smetnje vida. slabost. gubitak kose. kraniofaringioma. letargija. Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4. . preko 30 ng/ml mogu ometati endometrijalnu proliferaciju i folikularni rast i razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave trudno}e. neregularni i mu~ni menstrualni periodi.}elija ili aktivacijom prirodnih }elija ubica. Veruje se da je ovo izazvano pove}anjem broja T .recurrent pregnancy loss. a kasnija trudno}a mo`e uticati na fiziologiju genitalnog trakta i razvoj fetusa.39. ZNA^AJ HIPERPROLAKTINEMIJE KOD NEPLODNIH @ENA Primetno povi{eni nivoi krvnog prolaktina. slobodnog T4 i TPO-Ab . hiperholesterolemija. treba uraditi pregled TSH. adenoma koji stvara prolaktin. Prema tome. itd. Sl. bez obzira na to da li se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki manifestuje.antitiroidnim antitelima da postoji imunolo{ki problem implantacije koji se manifestuje kao neplodnost. nakon {to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART -assisted reproductive technology procedurom.Hormoni tiroidne `lezde Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs thyroid peroxidase antibodies-a i poba~aja je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da organsko specifi~ne autoimune bolesti mogu biti sekundarne nekim osnovnim }elijskim abnormalnostima koje direktno uti~u na ishod trudno}e. Alternativno. 1.assisted reproductive technology-e procedure je zbog toga korisno za identifikaciju `ena koje su izlo`ene riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja. netolerantnost prema hladnom vremenu.thyroid peroxidase antibodies-a kod svih infertilnih `ena.

Imunoglobulin G (IgG) Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju veoma brzo i u velikoj koli~ini. ablaciju. Na `alost. bez obzira na stepen. Ve}i makroadenomi mogu zahtevati transsfenoidalnu hirur{ku resekciju. hiperprolaktinemija obi~no ima dobar odziv na odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim hormonom koja ima za cilj da odr`i serumske koncentracije TSH .Imunglobulin A ili IgA . Pituitarni adenomi koji izazivaju pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no efikasno tretiraju produ`enom medikamentoznom terapijom. antidepresiva. Prema tome. IMUNGLOBULINI I NJIHOVA FUNKCIJA I STERILITET Imunolo{ki sistem prepoznaje strane uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na antitela. ili postoje}eg hipotiroidnog stanja. jer se sastoje od belan~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju Sl.3. isuvi{e ~esto se te `ene empirijski tretiraju bromokriptinom radi sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{ljanja o {irim implikacijama. ~ak i tokom trudno}e. mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi. slovima.thyroid stimulating hormona u normalnom opsegu.Imunglobulin M ili IgM .40.Imunglobulin G ili IgG . zahteva ispitivanje. Antitela se nazivaju imunoglobulini i jedni od drugih se razlikuju po svojoj gra|i i funkciji. Sl. antihipersenzitiva za blokiranje ganglija. 3. tiazida i narkotika. sredstava za smirenje.Imunglobulin D ili IgD .IgG antitela . da bi spre~ila ponovno izbijanje bolesti. Govori se o GAMDE -podeli. Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju hirur{ki.9. U situacijama hipotiroidnosti. povi{eni nivo prolaktina u krvi. ~ime se misli na slede}e grupe: .III Deo: Sterilitet 129 Upotreba nekih lekova. Od svih antitela 75 procenata je imunglobulin G – IgG.41. Umereno povi{eni nivoi prolaktina ~esto predstavljaju jedan od najranijih znakova predstoje}eg.Imunglobulin E ili IgE Imunglobulin G IgG se formira posle 3 nedelje od pojave antigena. 1.

. Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko nedelja od po~etka infekcije.IgA antitela Sl. ovog mehanizma je mogu}a specijalna laboratorijska dijagnostika: . koncentracija IgM antitela opet opada. koja pru`aju za{titu. 3. Upravo zbog Imunglobulin E Imunglobulin E IgE je jako specijalizovan i ima ulogu kod alergija. . Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe u organizam. Ima ulogu pri aktiviranju B-limfocita. 3.IgM antitela Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju spre~eni i neutralizovani ve} sa IgA antitelima. IgA dospeva u mleko majke koja doji. koju je prouzrokovao odre|eni uzro~nik. jer se nalazi na povr{ini B-limfocita i sa njima kru`i u krvotoku. Dete je tako za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije.Ako postoji sumnja na infekciju. Poti~e iz limfnog tkiva.43. Imunglobulin A Imunglobulin A IgA je specijalizovan za odbranu od antigena na povr{inama sluzoko`a npr.Ako je infekcija prva. u nosu. Sl.001 procenat svih imunoglobulina su IgE. onda pri elektroforezi mora da se doka`u IgM antitela. koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese odbrambene materije. IgE mo`e da se doka`e u veoma malim koli~inama. samo 0. grlu. koje se nalazi u blizini disajnih puteva i digestivnog trakta. on se ozna~ava kao rano antitelo. telo kao prvo reaguje sa imunglobulinom M (IgM).Ako je infekcija ponovljena. Imunoglobulin M IgM je brzistarterme|u imunoglobulinima. onda IgM koncentracija ostaje mala. O njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije poznato. Odatle dospeva u krv. Onda se radi za{tite organizma poja~ano formiraju IgG antitela. IgM i IgG funkcioni{u zajedno. Ova za{tita traje samo oko tri meseca. Njegov udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi otprilike 17 procenata. .130 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e mogu da prodru kroz placentu. Imunglobulin D IgD aktivira B-limfocite. crevu.42. Po{to je IgM tako brzo na raspolaganju. onda proizvodnja IgM raste brzo. Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se doka`e samo u veoma malim koli~inama. .Ako je prevazi|ena akutna faza infekcije.

anti spermatozoidna antitela IgG klase. obstrukcijom.anti spermatozoidna antitela IgAklase. Pri sumnji u postojanje neke smetnje lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregledima. Metoda izbora le~enja je ICSI . IgE dovodi do izbacivanja mediatora. tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu. IgG antitela su vezana za spermatozoide. vreme ~ekanja. Mogu da budu detektovana u semenoj plazmi. savetuje se kompetitivni test za IgA antitela. infekcijom ili traumom.IgE antitelo i IgE receptor Uprkos tome ima va`nu ulogu kod preko 90 procenata svih alergijskih procesa.postkoitalni test je kao screening – test pogodan za ispitivanje lokalne kompatibilnosti. Imunolo{ko uslovljen sterilitet Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih i terapeutskih napora.antispermatozoidna antitela se produkuju kada je prekinuta krv . radi dalje diferencijacije se preporu~uje in vitro test penetracije sperme kroz sluz grli}a materice SCMPT – standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration test. Ako alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja materija iz }elija .medijatora. ili pH-vrednost. ali tu obi~no nema slobodnog IgA. koje izazivaju reakciju upale. naro~ito kod alergijskih reakcija. Ova materija je nazvana reagin. Prisustvo antitela kompromituje usmereno kretanje spermatozoida kroz `enski genitalni trakt. koje u~estvuju pri alergijskim reakcijama na alergene. IgE je otkriven mnogo kasnije nego drugi imunglobulini. vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i oocita onemogu}avaju}i oplodnju.anti spermatozoidnih antitela u spermi i serumu.44. Patolo{ki ishod PCT . koji izazivaju reakciju zapalenja. Od velikog zna~aja su hormonski efekat na kvalitet sluzi grli}a materice.intra citoplasmatic sperm injection.postkoitalnog testa se ~esto zasniva na promenama ovih parametara. Imunglobulini IgG klase su obi~no prisutni i u serumu i u spermi.postkoitalnog testa. Najpoznatiji mediator je histamin. Sperm IgA i sperm mar IgG se koriste kao testovi za detekciju ASA . da telo reaguje odre|enom materijom na prisustvo alergena. 3. Antispermatozoidna antitela IgA gotovo nikad se ne javljaju bez IgG antitela.testis barijera.III Deo: Sterilitet 131 Sl. U ukr{tenom sprovo|enju . Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno}u spontanog za~e}a. ili kod neadekvatnih ishoda PCT . ASA . Nalazi se u ko`i i u sluzoko`ama. ali mora da se pazi na standardizovano sprovo|enje.anti spermatozoidna antitela IgA klase se sekretuju od strane akcesornih seksualnih `lezda i nalaze se samo u spermi. Ako vi{e od 40% mobilnih spermatozoida pokazuju prisustvo ASA . PCT . posebno ako su prisutna ASA. Ve} se ranije znalo. Krv – testis barijera izoluje u fiziolo{kim uslovima tkivo testisa od imunokompetentnih }elija. ASA .

Kao posledica dolazi do aktiviranja . Alarmna reakcija Alarmna reakcija je posledica poreme}aja unutra{nje ravnote`e. Antitela sperme lgG i IgA pokazuju jasno pozitivnu korelaciju. Povezanost lokalnih ASA .immunobead test kao i indirektan test-indirektan MAR .mixed antiglobulin reaction test u cervikalnom sekretu.anti spermatozoidnih antitela ne daje klini~ki relevantnu informaciju o stanju plodnosti bra~nog para.anti spermatozoidna antitela u serumu mu{karca ili `ene.faza iscrpljenosti. Radi dokazivanja lokalnih ASA anti spermatozoidnih antitela dolaze u obzir direktan MAR .10. naro~ito putem ~esto kori{}enog.faza otpora . nije u korelaciji sa PCT . ne pokazuju nikakav negativan uticaj na prognozu plodnosti. RIA .132 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji testa SCMPT . Lokalna ASA . je stres. ASA . Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u serumu `ene ili mu{karca ASA . Odre|ivanje ASA . 1. Redak uzrok steriliteta predstavljaju lokalna IgA antitela sperme koja pokazuju izrazito negativan uticaj na stepen plodnosti. To va`i i za lokalna ASA .anti spermatozoidnim antitelima u serumu. Ona nisu ni u kakvoj direktnoj vezi sa ASA .tray agglutination testa.anti spermatozoidnih antitela IgG i IgA u spermi sa mikrobnim naseljavanjem ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije dosada mogla da se doka`e kod klini~ki asimptomatskih pacijenata. ali i sama mogu da se na|u u razli~itom obimu. Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih ASA .anti spermatozoidna antitela i druge parametre kod subklini~kih genitalnih infekcija. kojoj se organizam suprotstavlja aktiviranjem simpatikusa.mixed antiglobulin reaction test i IMB . koja su dokazana ovom metodom. komercijalno dostupnog ELISA .antispermatozoidna antitela se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini spermatozoida u oko 10%.anti spermatozoidnih antitela u serumskim probama.postkoitalnim testom.anti spermatozoidna antitela pomo}u TAT . Postoje tri faze stresa: . Poreme}ena interakcija sperma . Ona ne opravdavaju primenu sistemske terapije kortikosteroidima. nego u sluzi cerviksa < 2 %. o kojima se razmi{lja.enzyme linked immunosorbent assay testa ne mo`e da se preporu~i u okviru dijagnostike plodnosti.sluz grli}a materice mo`e da se zasniva na prisustvu antitela spermatozoida u genitalnom sekretu. STRES I STERILITET Jedan od faktora poreme}aja plodnosti. ili sa SCMPT standardized determinations of the spermcervical mucus penetration testom i procentom trudno}a.standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration testa omogu}ava se razgrani~enje patolo{kog faktora grli}a materice i faktora sperme. Posebno se razmatra delovanje imunog odgovora sa formiranjem antitela sperme kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorganizama i spermatozoida.alarmna reakcija .radioimmunoassay ili ELISA – enzyme linked immunosorbent assay. Uz pomo} markiranih ~estica indikatora mo`e da se postigne razgrani~avanje antitela IgG i IgA.

Adrenalin. noradrenalina. Strah. pove}ava se transport kiseonika i nastupa promena u aktivnosti mo`danih talasa. Zbog velikog lu~enja energetski relevantnih materija. mozga i mi{i}a. ali i su`enje krvnih sudova. . To je jednostavnije od suo~avanja sa sopstvenom `ivotnom situacijom i mogu}im psihi~kim uticajima. Za problem neplodnosti je interesantno da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazuju smanjenje otpornosti prema zapaljenskim procesima. pove}anog lu~enja pljuva~ke kao i pove}anje aktivnosti `eluca. oboljenja krvnih sudova i bubrega. a mogu}e je da parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim i indirektnim prebacivanjem krivice. usporavanje rada `eluca.alergije i zapaljenske bolesti. . da va`nu ulogu igraju psihi~ki aspekti. 1. ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak. bolja ventilacija plu}a. Postoji porast slobodnih masnih kiselina i koncentracije `eluda~ne kiseline. tuga. U stanju stresa. creva i be{ike.11. trebalo bi da poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje i da ih uzmu u obzir. Mogu}nost prilago|a- . noradrenalin i kortizol ostaju visoki {to slabi funkciju {titaste `lezde. Parovima kod kojih su konstatovane takve reakcije trebalo bi da se savetuje psiholo{ka pomo}. funkcije imunolo{kog sistema i polnih `lezda su optere}ene. Posledice ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost mi{i}a. koji traje du`e aktivira se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja bronhija. porast oksigenacije mozga. vanja je izgubljena. Lekari koji se bave le~enjem steriliteta. Faza otpora Telo posle nekog vremena reaguje suprotnom reakcijom radi smanjenja potro{nje energije. Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u obzir razli~ite psihi~ke aspekte. koje zahtevaju psiholo{ku podr{ku bra~nom paru. To ubrzava frekvenciju rada srca.III Deo: Sterilitet 133 kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim lu~enjem hormona adrenalina. vi{e ne funkcioni{u normalno. PSIHOSOMATSKI ASPEKTI STERILITETA Parovi koji nemaju decu u najve}em broju slu~ajeva su skloni tome. apetit je poreme}en i reproduktivni organi i proces rasta. Sveukupno se pobolj{ava prokrvljenost srca. kao na primer kod hormonskih disfunkcija. da uzrok nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao ~isto medicinski problem. to negativno uti~e na razmenu ugljenih hidrata i masnih materija i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza krvi. kao i hormona stresa kortizola i kortikosterona. Dijagnoza neplodnosti je za mnoge ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije.hipertonija. creva i mokra}ne be{ike. ose}aji krivice i prebacivanje krivice na drugoga su ~este reakcije. Dugotrajne posledice su delom te{ka oboljenja kao: . dolazi do problema sa stvaranjem energije.sr~ana oboljenja. pove}ava vrednost {e}era u krvi. manje lu~enje pljuva~ke i skupljanje krvnih sudova ko`e. Faza iscrpljenosti Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti. Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom i ose}aju strah i tugu. Posmatranje telesnih uzroka neplodnosti pokazuje. Mo`e da do|e do pojave ose}anja krivice. Ako ovo stanje du`e potraje.

informi{u}i ih.134 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je suo~avanje sa motivima `elje za decom.daje smisao `ivotu. ^esto se psihi~ko optere}enje ne povezuje sa neophodnim pregledima i zahvatima.in vitro fertilisation. izme|u ostalog. To mo`e da dovede do vi{estrukih konflikata u partnerskom odnosu.da mo`e ne{to da voli . Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjavanje i savetovanje za vreme ovog perioda. Tek u detaljnom razgovoru mogu da se sagledaju motivi.da se manifestuje identitet kao `ene i majke . @elja za decom mo`e da ima i egoisti~ne razloge. koji mogu negativno da se odraze. Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres ima bilo kakav uticaj na ishod IVF . njihov kvalitet kao i broj transferisanih embriona. U obzir su uzimani parametri ukupnog broja embriona. Psihi~ka optere}enja tokom terapije pove}avaju se sa vremenom ~ekanja.`ivot bez deteta nije mogu} . Psiholo{ko stanje je mereno PGWB psychological general Well-Being indeksom kod pacijenata u programima asistirane reprodukcije radi ispitivanja uticaja psiholo{kog stresa na ishod IVF . i o ovim nalazima.samoostvarenje preko deteta . Optere}enje se pokazuje naro~ito kod neophodnog vremena ~ekanja izme|u pojedina~nih medicinskih postupaka. .ne{to moje `ivi dalje .`elja da se do`ivi trudno}a .u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos sa partnerom .in vitro fertilisation tretmana. Tu spada motivacija: . Analizirane su psiholo{ke promene kod `ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu bile trudne. Za mnoge parove je le~enje steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e. Prilikom savetovanja sa neplodnim parovima mogu}e je smanjiti stres koji do`ivljavaju tokom tretmana.

LEPRA.GRANULOMATOZNI ORCHITIS C. . POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI Uzroci mu{kog steriliteta se mogu podeliti prema lokalizaciji osnovnog uzroka na: pretestikularne.EGZOGENI (LE~ENJE) ULCEROZNOG KOLITA. Testikularni uzroci se javljaju kod 75% slu~ajeva.PREPUBERTETSKI PO~ETAK .TUMORI KOJI STVARAJU ESTROGEN (KORA NADBUBREGA) .ATRESIA VAS DEFERENSA I/ILI EPIDIDIMISA STE~ENI .POSTPUBERTETSKI PO~ETAK VIŠAK ESTROGENA . a posttestikularni uzroci se. Za odre|ivanje mesta promene koristi se biopsija testisa.INFEKCIJE:GONOREJA. Pretestikularni uzroci su ekstragonadalni endokrini poreme}aji koji se de{avaju u hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima.CIRRHOSIS HEPATIS . PODVEZIVANJE B.III Deo: Sterilitet 135 2. Testikularni uzroci se odnose na primarne promene u samim testisima. KONGENITALNI . metoda koju su uveli Charny i Hotchkiss.ENDOGENI (CUSHING) . TRAUMA D. kao i odre|ivanje urinarnih Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta Pretestikularni uzroci HYPOPITUITARIS MUS . TBC. odnose na opstrukcije izvodnih kanala testisa i epididimisa.EGZOGENI ESTROGEN VIŠAK GLUKOKORTIKODA . ASTME I SL) HYPOTHYROIDIS MUS DIABETES MELLITUS Testikularni uzroci MATURACIONI ZASTOJ HYPOSPERMATOGENESIS (PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA SVIH GERMINATIVNIH }ELIJA) ODSUSTVO GERMINATIVNIH ]ELIJA (SINDROM PRISUSTVA SAMO SERTOLIJEVIH }ELIJA) KLINEFELTER-OV SINDROM (SKLEROZIRAJU}A TUBULARNA DEGENERACIJA) ANOMALIJE SEKSUALNIH HROMOZOMA I POREME]AJI SEKSUALNE DIFERENCIJACIJE CRYPTORRHISMUS OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM VIRUSNI ORHITISI Posttestikularni uzroci BLOK DUKTUSNOG SISTEMA KOJI VODI SPERMU OD TESTISA A. kao i na poreme}en motilitet spermatozoida. uglavnom. najverovatnije zbog neadekvatne maturacije. testikularne i posttestikularne. pretestikularni 10% i posttestikularni 15%.

Svejedno o kom se vidu pituitarne insuficijencije radi. Nasuprot tome. ne pokazuju somatski rast i ispoljavaju razne stepene hipofunkcije tiroideje i nadbubrega. . pacijenti sa genetskim defektima u sekreciji gonadotropina su po pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju znake defekta somatotropina. Ova biohemijska klasifikacija je. Tunika proprija je fina i tanka. Vi{ak estrogena dovodi do supresije stvaranja gonadotropina {to je pra}eno sekundarnom insuficijencijom testisa. Tubuli su oblo`eni nediferentovanim germinativnim elementima i nezrelim Sertolijevim }elijama. Histolo{ka slika testisa odgovara prepubertetskim testisima. Hipogonadotropni 2. tireotropina ili adrenokortikotropina. Kao primer pretestikularnog steriliteta navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en nivo gonadotropina.follicle stimulating hormone-a i LH . istanjenim. jer se isti javljaju samo pod adekvatnom stimulacijom gonadotropinima u pubertetu. Ovi slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopituitarizam nastao pre ili posle puberteta. Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije: 1. Leydigove }elije su nezrele i slabo razvijene.136 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji gonadotropina. U organske lezije spadaju tumori. va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta. Kao i u prepubertalnim testisima nema peritubularnih elasti~nih elemenata. Zato se ovakav sindrom naziva hipogonadotropni evnuhoidizam. klasi~na forma pokazuje deficit FSH . rascepljena usna. Kori{}enjem ove dve metode mo`e se odrediti osnovna promena koja je uzrok steriliteta. Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim anomalijama kao {to su anosmia. slabo razvijenim mi{i}ima. uvek je prisutna testikularna insuficijencija. 2. ili primarnih spermatocita. Hipopitu u itarismu us Naj~e{}i uzrok pretestikularnog steriliteta je hipopituitarismus. tako|e. ili trauma u predelu sellae turcicae ili supraselarne regije. nezrele seminiferne tubule koji li~e na tubule prepubertalnih testisa. ili zbog genetskog defekta u sekreciji gonadotropina. u ili oko hipofize. Ovi pacijenti su seksualno infantilni. Ovi pacijenti nikada nisu imali normalan pubertet. egzogeni estrogen).luteinizing hormone-a.1. Nema znakova maturacije germinativnih }elija preko stadijuma spermatogonija. rascepljeno nepce i kraniofacijalna asimetrija. a povi{en nivo cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i tumori kore nadbubrega. Postoje najmanje dve varijante hipogonadotropnog evnuhoidizma. PRETESTIKULARNI UZROCI Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su pretestikularni. One li~e na nediferentovane mezenhimske }elije. oskudnim dlakama na licu i telu. Hipergonadotropni 3. Prva. ciste. Klini~ki gonadalna insuficijencija nastala zbog prepubertalnog hipopituitarizma mo`e biti izazvana organskim lezijama. ciroza jetre. malim genitalijama i odsustvom ejakulacije. Oni su evnuhoidne gra|e sa dugim nogama. Karakteristi~no je da se u hipofizi ne dijagnostikuju organske promene. a) Prepubertalni hipopituitarismus Ovi pacijenti imaju male. Naj~e{}e se radi o hipopituitarizmu. Normogonadotropni.

progresivno zadebljanje i hijalinizaciju tunike proprije. b) Postpubertalni hipopituitarismus Ako se hipopituitarizam javi posle puberteta. gubitak germinativnih }elija. redukciju dijametra tubula.Hormonska regulacija . Oni pokazuju maturacioni arest.follicle stimulating hormon je dovoljan da izazove spermatogenezu razli~itog stepena tako da se u spermi mogu na}i spermatozoidi u razli~itom broju. Specijalnim bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su tubuli imali prethodno normalan razvojni put i da su bili normalno stimulisani gonadotropinima. Koli~ina LH luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i produkciju normalnog nivoa androgena i da dovede do razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika. Sl. ali postoje deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH luteinizing hormona.45. a Leydigove }elije su slabije razvijene.follicle stimulating hormona je normalno. Vremenom se tubuli transformi{u u hijalinisane kolagene trake. Zbog toga se ovi pacijenti nazivaju “fertilni evnuhoidi”. Biopsije testisa pokazuju ve}i stepen razvoja seminifernih tubula. Do istih promena mogu dovesti i acidofilni adenomi. Leydigove }elije su uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale.III Deo: Sterilitet 137 U drugom obliku hipogonadotropnog evnuhoidizma lu~enje FSH . naj~e{}e hromofobnog adenoma. Klini~ki ove promene su ~esto posledica adenoma hipofize. 3. ne regresiraju na prepubertetsko stanje. Prisutni FSH . seminiferni tubuli. koji su dostigli normalne dimenzije. a nekad i kraniofaringioma. Kao slede}i uzrok se navodi trauma ove regije.

na prednji re`anj hipofize i na taj na~in ograni~ava sekreciju LH .gonadotropin releasing hormona i posledi~no FSH . Sekrecija GnRH .follicle stimulating hormona.gonadotropin releasing hormon od strane hipotalamusa stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH follicle stimulating hormona i LH luteinizing hormona od strane hipofize. Sl. prednjeg re`nja hipofize. Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre. Ima i mi{ljenja da estrogen mo`e imati i direktno dejstvo. FSH .Intracelularni efekti testosterona . Inhibin koga stvaraju Sertolijeve }elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i FSH .luteinizing hor- mona.messenger ribonucleic acid-a i sintezu proteina.follicle stimulating hormon omogu}uje {irenje tubula. testisa i duktusa je prikazano na prethodnoj slici.138 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hormonska regulacija hipofizno-testikularne osovine koja zahvata interreakcije izme|u hipotalamusa. Vi{ak estrogena Vi{ak estrogena suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do sekundarne insuficijencije testisa. mogu}e. 3.follicle stimulating hormona sekreciju i tako|e deluje na hipotalamus ograni~avaju}i sekreciju GnRH . Kompleks hormon-receptor se ve`e za promotornu regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli{u}i transkripciju mRNK . LH luteinizing hormon indukuje Leydigove }elije da sinteti{u testosteron koji difunduje u susedne tubule i pove}ava spermatogenezu. Intracelularni efekti testosterona su posredovani androgenim receptorima u androgen reaguju}im }elijama.follicle stimulating hormon deluje direktno na Sertolijeve }elije u tubulima testisa i pove}ava sintezu androgen vezuju}eg proteina. Testosteron deluje preko feedback mehanizma na hipotalamus i. FSH .46.

Hypothyroidismus Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet. astme i reumatoidnog artritisa i rezultiraju oligospermijom. epidermoidne ciste. Cisti~na displazija testisa je ~esto udru`ena sa abnormalnostima bubrega ili kolektornog sistema. Nalaz u testisima zavisi od toga da li se tumor javio pre ili posle puberteta. Egzogeni glukokortikoidi se unose iz terapijskih razloga kod ulceroznog kolitisa. Vremenom se razvije kompletna skleroza tubula. tako|e. Kada se tumor odstrani nema oporavka. Ovi pacijenti imaju i neuropatiju {to je pra}eno impotencijom. . maturacionim zastojem i hipospermatogenezom. {to dovodi do hipospermatogeneze. Lezija je jasno ograni~ena. sli~no vi{ku estrogena. sekundarne ciste zbog traume ili inflamacije. a seminiferni kanali zadebljavaju i hijalinizuju. Tumori Sertolijevih }elija. godine nazvali “ectasia rete testis”. Endogeni vi{ak androgena mo`e biti udru`en sa raznim biohemijskim varijantama adronogenitalnog sindroma. ili tumori Leydigovih }elija mogu. Najzad. da stvaraju estrogen. sre}e u postpubertalnom periodu i uslovljava defekt u maturaciji germinativnih }elija. Ako se razvio pre puberteta vide se virilizam i nezreli testisi. Kada se tiroksin izbalansira fertilitet se oporavlja. testisi pokazuju progresivni gubitak germinativnih }elija i sklerozu tubula. ciste tunike albugine. Ako je tumor nastao postpubertalno. Egzogeni androgeni se pona{aju kao endogeni. Cisti~na displazija testisa je redak kongenitalni defekt koga su Leissering i Oppenheimer 1973. tumora kore nadbubrega. davanje estrogena kod pacijenata sa karcinomom prostate. cisti~ne neoplazme i cisti~nu displaziju testisa. uglavnom. Diabetes mellitus Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet zbog arterioskleroze testikularnih arterija i njihovih grana. Mikroskopski se vide mulptipli. zadebljanja tunike proprije i seminifernih tubula. Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste ciste. Intratestikularne ciste. suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do insuficijencije testisa. Na biopsiji testisa se konstatuje hipospermatogeneza. Cisti~na displazija testisa To je redak kongenitalni defekt koji rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih cisti~nih prostora u medijastinumu testisa. Vi{ak endogenog androgena mo`e biti posledica androgen stvaraju}ih tumora kore nadbubrega i testisa. Vi{ak glukokortikoida Vi{ak glukokortikoida se javlja kod Cushingovog sindroma. Nakon korekcije nivoa sledi oporavak. Vi{ak androgena Vi{ak androgena. su retke. za razliku od paratestikularnih cisti (hidrocele). nepravilni i me|usobno anastomozirani cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim vezivnim tkivom. Makroskopski se u medijastinumu testisa vidi cisti~na formacija bez znakova nekroze i hemoragije.III Deo: Sterilitet 139 tumora koji stvaraju estrogen. Ovo se. dovodi do insuficijencije testisa. Leydigove }elije atrofiraju. pa se i germinativni epitel smanjuje. Lezija se fokalno mo`e pro{iriti u okolni deo testisa izme|u seminifernih kanala u vidu prstastih produ`etaka.

Sekret je negativan na mucin i alcian plavo. sa normalnim urinarnim gonadotropinima i 17 ketosteroidima kao i normalnom koli~inom fruktoze u spermi. Nekada su prisutni mikrokalcifikati. Dijametar tubula je u granicama normalnog. Testisi su lako smanjene veli~ine. Odsustvo germinativnih }elija. Ova anomalija nastaje kao rezultat defektnog povezivanja ili nepovezivanja izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i seminifernih kanala. jer neki tubuli pokazuju znake spermatogeneze. spermatide i spermatozoide su prisutni u odgovaraju}im proporcijama. Eferentni duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa. Dijametar tubula je normalan. U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto vide masne vakuole. Urinarni FSH follicle stimulating hormon je uvek visok kao odgovor na odsutnu spermatogenezu. a pacijenti pokazuju skrotalnu masu ili uve}anje testisa.140 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama. Leydigove }elije su normalne. 2. urinarni 17 ketosteroidi i fruktoza u spermi su normalni. Hypospermatogenesis To je proporcionalna hipoplazija svih germinativnih }elija.2. a azoospermija je po pravilu prisutna. Lezija je naj~e{}e unilateralna. One stoje vertikalno u odnosu na bazalnu membranu tubula. mada se nekada mogu na}i retki spermatozoidi. Kod odraslih se opisuju ste~ene promene u rete testis kada je evidentna i opstrukcija. uklju~uju}i spermatogonije. spermatocite. U ovom stanju svi }elijski tipovi. Opstrukcija epididimisa je naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata. Kao posledica se vidi op{te istanjenje germinativnog epitela. ali sterilni. ali je broj smanjen. Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene sekundarne polne karakteristike. . Urinarni 17 ketosteroidi su obi~no normalni. ili niskim kubi~nim }elijama. Oni su potentni. Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne. Urinarni gonadotropini. Ova hipoteza je izvedena na embriolo{kim osnovama. re|e bilateralna. dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju od gonadalnog blastema. U Sertolijevim }elijama nema promena. sindrom prisustva samo Sertolijevih }elija U ovom stanju tubuli testisa pokazuju umereno smanjenje dijametra i u njima nema germinativnih }elija. Tubule obla`u jedino Sertolijeve }elije. seminifernim tubulima i Leydigovim }elijama. TESTIKULARNI UZROCI Maturacioni zastoj Pod maturacionim zastojem se podrazumeva zaustavljanje maturacije spermatozoida na odre|enom stupnju spermatogeneze. Sertolijeve }elije izgledaju rascvetane. Cisti~ni prostori mogu komprimirati testis tako da ovaj atrofira. Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu. kao ni u tunici propriji. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni ili azoospermi~ni.

fokalno. Tubuli se na kraju pretvaraju u kolagene trake. a lumeni bivaju obliterisani zadebljanom. Ovo pove}anje je prava hiperplazija. pa je izgled evnuhoidan. Testisi u klasi~nom Klinefelterovom sindromu pokazuju progresivni defekt u spermatogenezi. {to je uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih karakteristika. Ove promene ne napadaju sve tubule istovremeno u ranim fazama ovog sindroma ve} je zahvatanje parcijalno. Sl.47.50. tako|e. skleroziraju}a degeneracija tubula. Retikulinska vlakna okru`uju svaku Leydigovu }eliju.49. poreme}ena. 3. Elasti~na vlakna su odsutna oko skleroti~nih tubula. Broj Leydigovih }elija se pove}ava.III Deo: Sterilitet 141 Klinefelterov sindrom. hijalinom tunikom proprijom. Bojenjem na retikulin se vidi da se ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija. Vremenom gubitak germinativnih }elija prati atrofija Sertolijevih }elija i zadebljanje tunike proprije.Atrophia tubulorum gradus levioris Sl. na kraju ceo testis biva skleroziran. 3. 3. Nivo plazma testosterona je nizak. Funkcija Leydigovih }elija je. 3.Atrophia tubulorum testis gradus maioris Sl. {to je pra}eno sklerozom tubula i nazna~enim pove}anjem broja Leydigovih }elija. jer se peritubularna elasti~na vlakna normalno javljaju u pubertetu.48. {to ukazuje na kongenitalnu prirodu ovog entiteta. Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefelterovim sindromom imaju male i ~vrste testise. slabo razvijene sekundarne seksualne karakteristike i ginekomastiju. tj. Na kraju i germinativne i Sertolijeve }elije i{~ezavaju. Testisi se ne pove}avaju ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i hijalinizacije seminifernih tubula. Me|utim.Atrophia tubulorum gradus mediocris Sl. Ovi se znaci uglavnom javljaju nakon puberteta kada testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju gonadotropinima. Najranija promena je redukcija spermatogenezne aktivnosti {to dovodi do postepenog i{~ezavanja germinativnih }elija.Sertoly cell syndrom only .

53. jednostrani i obostrani.Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu Sl. germinativne }elije u kriptorhinim testisima postepeno i{~ezavaju sve dok kompletno ne i{~eznu. U nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skrotum zbog anomalija ingvinalnog kanala. Sl. 3.52. Leydigove }elije koje su rezistentnije Sl.51. pa su tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elijama.luteinizing hormon. Urinarni gonadotropini su povi{eni i zahvataju FSH . Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma treba razlikovati retraktilni testis. Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje XXY hromozomski tip. Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %. {to ukazuje da je funkcija Leydigovih }elija normalna. Anatomski kriptorhizam se deli na abdominalni i ingvinalni. Nekada pokazuju nazna~enu vakuolizaciju citoplazme. 3. Urinarni FSH . na povi{enu temperaturu razvijaju se normalno kao rezultat stimulacije gonadotropinom i nagla{enije. U slu~ajevima neoperativnog tretmana i intraabdominalnog zadr`avanja testisa pove}ava se rizik maligne degeneracije.follicle stimulating hormon je povi{en. Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju male nezrele tubule sa razli~itim brojem spermatogonija zavisno od du`ine zadr`avanja u ingvinalnoj ili abdominalnoj poziciji. gornji i donji. U drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingvinalnog kanala je posledica insuficijentne stimulacije gonadotropinima. Ako je defekt androgena nagla{en onda je nivo fruktoze nizak. a spermatogeneza odsutna. 3.luteinizing hormon.142 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prisutna je azoospermija.Klinefelter-ov sindrom Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i hijalinizacija tubula Cryptorrhismus Kriptorhizam ima brojne uzroke. ^esto je prisutna subnormalna inteligencija. Nakon puberteta. Klini~ki pacijenti sa bilateralnim kriptorhizmom u postpubertalnom periodu imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i LH .follicle stimulating hormon i LH . Nekada je posledica nasle|enih defekata.Maligne }elije u spermi .

Urinarni FSH . Vremenom svi tubuli skleroziraju. U akutnoj fazi mumps orhitisa vidi se edem intersticijuma. Hemijski agensi i drugo Od hemijskih agenasa koji dovode do poreme}ene spermatogeneze va`ni su olovo.luteinizing hormon su u granicama normale. Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisima. ali su Leydigove }elije o~uvane. Leydigove }elije su otpornije na o{te}enje i obi~no su o~uvane. Dijametar tubula se smanjuje. Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama. ina nakon akutne infekcije. Me|utim. nakon 10 minuta se javlja aspermija. Poseban efekat imaju varikokele na spermatogenezu. Po{to hroni~ne promene progrediraju to se kompletno razaranje zavr{ava za 10 do 20 god- . Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. kao i povi{ena temperatura i uska ode}a. a testisi postaju manji. a kasnije azoospermi~ni. Mumps orchitis Kada se mumps orchitis javi pre puberteta pacijenti se oporavljaju bez posledica. degeneracija i lju{tenje germinativnih }elija. dok neki smatraju da se nagomilavaju toksi~ni metaboliti. Urinarni FSH . Zahvatanje testisa nije uniformno i varira od dela do dela testisa.III Deo: Sterilitet 143 O{te}enje zra~enjem Zra~enje testisa preko odre|enih doza dovodi do permanentne destrukcije germinativnih }elija. a kasnije azoospermi~ni. toksi~ne pare.follicle stimulating hormon je pove}an zbog gubitka germinativnih }elija. Pacijenti su prvo oligospermi~ni. Histolo{ki germinativne }elije podle`u degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka.follicle stimulating hormon je povi{en dok su 17 ketosteroidi i LH . mononuklearni i granulocitni infiltrat. Sli~na situacija se vidi i u febrilnim bolestima. a tunika proprija progresivno zadebljava. urinarni 17 ketosteroidi i LH . Histolo{ki kao posledica hiperpireksije javlja se hipospermatogeneza do kompletnog i{~ezavanja spermatogeneze.luteinizing hormon normalni. Ligiranje spermatocele dovodi do pobolj{anja kod odre|enog procenta mu{karaca. hijalinizacija i skleroza seminifernih kanala. ali po{to su Leydigove }elije intaktne. naro~ito benzina i nekih lekova. Nasuprot njima Leydigove }elije su relativno rezistentne. Misli se da se ovaj efekat ostvaruje povi{enjem temperature zbog zastoja krvi. Povi{ena temperatura ima dokazano {tetan efekat na spermatogenezu i ako se skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7 stepeni vi{u temperaturu od temperature tela. kada infekcija nastane posle puberteta kod jednog broja pacijenata se javljaju promene. Nakon akutne inflamacije razvijaju se hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao gubitak germinativnih }elija. Klini~ki opseg o{te}enja varira.

UPOTREBA ANDROGENA TESTIKULARNI UZROCI RAZVOJNI I STRUKTURNI DEFEKTI .IZOLOVANI DEFICIT GINADOTROPINA .XX MUŠKARCI APLAZIJA GERMINATIVNIH }ELIJA CRYPTORRHISMUS VARICOCELA SINDROM NEPOKRETNIH CILIJA MYCOPLASMA INFEKCIJA ZRA~ENJE LEKOVI (CICKLOFOSFAMID) TOKSINI SPOLJNE SREDINE AUTOIMUNITET FEBRILNE BOLESTI CELIJAKIJA STE~ENI DEFEKTI .HEMOCHROMATOSIS Sterilitet sa normalnom virilizacijom .IZOLOVANI DEFICIT FSH .BOLESTI JETRE .GRANULOMATOZNE BOLESTI .HYPERPROLACTINEMIA . DEJSTVO DIETHYLSTILBESTROLA) KONGENITALNO ODSUSTVO.SISTEMSKE BOLESTI .REZISTENTNOST NA ANDROGENE NEUROLOŠKE BOLESTI (PARAPLEGIJA) REZISTENCIJA NA ANDROGENE TRANSPORT SPERME OPSTRUKCIJA EPIDIDIMISA ILI VAS DEFERENSA (CISTI~NA FIBROZA.PANHIPOPITUITARISMUS .AUTOIMUNITET .LEKOVI (SPIRONOLAKTON.BUBRE`NA INSUFICIJENCIJA .144 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih Sterilitet sa hipoandrogenizcijom HIPOTALAMO-HIPOFIZNI UZROCI .KONGENITALNA ADRENALNA HIPOPLAZIJA . . KETOCONAZOL.TRAUMA . CIKLOFOSFAMID) .ANEMIJA SRPASTIH }ELIJA .VIRUSNI ORHITISI .CUSHING SINDROM .KLINEFELTEROV SINDROM .NEUROLOŠKE BOLESTI (MIOTONI~NA DISTROFIJA I PARAPLEGIJA) . ALKOHOL.TOKSINI IZ SPOLJNE SREDINE .ZRA~ENJE .HYPERPROLACTINEMIA .

ili zbog `eljenog podvezivanja u . cilju kontrole nataliteta.III Deo: Sterilitet 145 2. podrazumeva razne ultrastrukturne anomalije koje se vide u aksonemama spermatozoida. O~uvanost germinativnog epitela je posledica ~injenice da epididimis u infekciji postaje pove}an i akomodira se na situaciju. Kada je pojava obostrana onda je prisutna azoospermija i sterilitet. Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su posledica {irenja gnojnog prostatitisa tako|e dovode do opstrukcije izvodnih kanala. opstruktivne prirode i javljaju se u odvodnim kanalima testisa. Ultrastrukturna kvantitativna studija humanih spermatidnih flagela sa poreme}enim motilitetom ukazuje na gubitak jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u 43% slu~ajeva. uglavnom. ili poreme}en raspored mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama. flagelama spermatozoida i kod nekih osoba sa retinitis pigmentosa. Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akcidentno. Ove opstrukcije nemaju {tetan efekat na germinativni epitel i Leydigove }elije. a prispele germinativne }elije razara i fagocitira i resorbuje raspadne produkte. poznat i kao imotil cilia syndrom. deponovanju spermatozoida za vreme boravka u epididimisu. ili deponovanja spermatozoida u epididimisu. Blok kanalikularnog sistema Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna ili ste~ena. a poreme}en je motilitet spermatozoida u spermi. b) Ste~eni blok Ste~ena opstrukcija je posledica infekcija ili hirur{kog podvezivanja. Opstrukcija se vidi u predelu repa epididima ili u proksimalnom delu vas deferensa. Misli se da su ti slu~ajevi posledica pogre{ne maturacije. Aksonemalne abnormalnosti podrazumevaju izostanak. Nespajanje vas deferensa i epididimisa je drugi uzrok. ako se nije razvio orchitis. U seminifernim tubulima se vidi blaga dilatacija i hipospermatogeneza {to je posledica atrofije usled pritiska. ili iz seminalnih vezikula i ejakulatornih duktusa. Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani proksimalno od opstrukcije. ili posledica biohemijskih anomalija u seminalnoj plazmi. Spermatozoidi kod a) Kongenitalna opstrukcija Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e posledica atrezije vas deferensa ili epididimisa. Diskineti~ni cilijarni sindrom. Termin poreme}en motilitet se odnosi na one slu~ajeve gde je broj spermatozoida adekvatan. Ona nastaje {irenjem infekcije sa prostate. U ovu grupu spadaju i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom koji je najverovatnije posledica poreme}aja u maturaciji. nastaju azoospermija i sterilitet. biopsija testisa normalna. Naj~e{}a infekcija je gonorea. Ovaj fenomen se naziva necrospermia. ili pak posledica biohemijskih anomalija u plazmi sperme koja se najve}im delom stvara u prostati i seminalnim vezikulama. ali je to retka pojava. Poreme}en motilitet spermatozoida Poreme}en motilitet spermatozoida je ~esto pra}en oligospermijom. Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to zahvata epididimis. Po{to je ova infekcija obostrana onda. POSTTESTIKULARNI UZROCI Posttestikularni uzroci su.3.

assisted reproductive technology terapije. Gonokoke. Klica mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod svih 15 -29 . Izrazite bakteriospermije kao izraz infekcije puteva sperme se le~e antibioticima po antibiogramu do kontrolnog negativnog brisa pre po~etka bilo kakve procedure programa ART. streptokoka ili druge. 3. opstrukcija nema {tetnog efekta na germinativni epitel. Treponema pallidum U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria gonorrhoeae i Treponema pallidum.55. ukazuje na kontaminaciju i treba da bude povod za kontrolni pregled. dok je korekcija ligiranja. Ako standardne metode kultura ne dovedu do identifikacije klica. Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum mogu da promene direktno funkciju spermatozoida. ili na Leydigove }elije. Ako do|e do ligiranja vaskulature onda nastaju promene u germinativnom epitelu. 2. Sl.}elija koje formiraju koloniju i kada je kultura nastala u toku maksimalno tri sata. Ureaplazma Hlamidia trahomatis. Mikoplazma. Bez obzira na tip. kada se po ml ejakulata doka`e vi{e od 10 3 KbE . 3. ili ste~enih opstrukcija uspe{nija. Kod leukocitospermije treba identifikovati bakterije i uraditi obavezno antibiogram.146 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ovih pacijenata pokazuju poreme}en motilitet.4. Hlamidije. staphylococcus epidermidis. ve} i da kroz infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART . INFEKCIJE KOD MU[KARCA I NJIHOV ZNA^AJ ZA STERILITET Bakteriospermije Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne samo da mogu da se prenesu.54. Korekcija uro|enih opstrukcija je uglavnom bezuspe{na.Micoplasma hominis Navedeni mikroorganizmi deluju na funkcionalni integritet spermatozoida.Ureaplasma urealyticum Hlamidija ima visoku prevalencu. Sl.godi{njaka. . trebalo bi da se urade pregledi na ureaplazmu i klamidije. Izrazita bakteriospermija postoji. Dokaz nepatogenih klica dermalne i perinealne flore.assisted reproductive technology. @ena je redovno izlo`ena spektru klica svog partnera. Opstrukcija se tretira hirur{kom korekcijom. Pri tom je naj~e{}e u pitanju enterobakterija.

Preno{enje infekcije sa mu{karca je malo verovatno.HBV Kao {to je napred navedeno screening hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem Hbs-Ag. Hepatitis B . sekvencijalnom pripremom sperme pomo}u gradijentne separacije centrifugiranjem i swim-up metodom. ali ne na spermatozoidima. Kod serolo{kog dokazivanja anti HCV . ali penetracijom zara`enih spermatozoida mo`e da do|e do infekcije fetusa. pre svega. HCV. jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan visoko senzitivni sistem dokazivanja za HCV . uzro~nici hroni~nih infekcija.humanes papilloma virus i CMV-citomegalo virus. ili u njima. nije obavezan screening na gonoreju ili na lues kod asimptomatskih mu{karaca. ona je za{ti}ena i mo`e da bude podvrgnuta postupku IVF . Za reproduktivnu medicinu relevantni su. U programu ART – assisted reproductive technology redukuje se ionako niska stopa horizontalne transmisije. HCV Hepatitis C Efikasna HCV. U literaturi nema izve{taja o slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postupku asistirane reprodukcije. ali su opisani slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spontanih trudno}a kod Hbs-Ag negativnih . Virus se nalazi u slobodnom obliku u semenoj plazmi. sa mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu veziculozu.hepatitis C.hepatitis C vakcina ne}e biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti zbog izra`enih mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. Integrisani HBVhepatitis B genom mo`e da se doka`e u leukocitima i spermatozoidima. U slu~ajevima prisustva virusa u ejakulatu u koncentraciji od 50 do 200 ekvivalenta genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u dokazivanje virusa tehnikama amplifikacije genoma. Tu se ubrajaju posebno HBV hepatitis B virus.hepatitis C na spermatozoidima. majki.hepatitis C kod mu{kog partnera negativan rezultat nije siguran dokaz. HIV human imunodeficijentni virus.hepatitis B u leukocitima se zna~ajno elimini{e u postupku pripreme sperme. Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem germinalne linije tra`i nova istra`ivanja. Va`no je naglasiti da virusi mogu pouzdano da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost preno{enja. ali ne mo`e u potpunosti da se isklju~i.III Deo: Sterilitet 147 Kako nisu dokazana negativna dejstva na procenat uspeha programa asistirane reprodukcije. Na kraju mo`e da do|e do epididimitisa sa trajnom neplodno{}u. Alternativno bi trebalo da se provere hepatolo{ke terapijske opcije za eliminaciju Virusi Za vreme akutne virusne infekcije organizma i u ejakulatu mo`e da se doka`e prisustvo virusa. Ukoliko ve} nije inficirana visoko kontamiranim virusom. koja u dugogodi{njim monogamnim partnerskim vezama iznosi samo oko 2. U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa. Ova integracija se obja{njava obrnutom transkriptaznom aktivno{}u virusne DNK .5% . Kada titar dostigne nivo od 10 ml U/ml. partnerka mo`e pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imunizacijom. Virus mo`e da se doka`e jedino u semenoj plazmi i u okruglim }elijama. HPV . pa je stopa detekcije virusa u spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi opisana u procentima od 5 do 57%.in vitro fertilisation.deoksiribonukleinske kiseline polimeraze. Integrisani HBV .

Do danas. odnosno progenom. da u frakciji okruglih }elija mo`e da se doka`e proviralni DNK . Papilloma virus. U literaturi nema dokaza za to. Ovim parovima mo`e se pod definisanim uslovima ponuditi ART .herpes simplex virus i CMV .56.human imunodeficijentnog virusa u ejakulatu.humani papilloma virus. do sada nije dokazano prisustvo ni elementarnog dela virusa.citomegalo virus. . 3. a ni prevencija vakcinacijom. Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih. {to dozvoljava mogu}nost pojavljivanja paterno-fetalne infekcije embriona. jer protiv navedenih uzro~nika nisu na raspolaganju ni etablirane terapije eliminacije.deoksiribonukleinska kiselina i viralni RNK .148 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji virusa sa pegyliertem a-interferonom i Ribavirinom.herpes simplex virus i CMV . Po{to je u HIV . kao i odgovor na pitanje.deoksiribonukleinske kiseline virusi HPV – human papiloma virus i CMV – citomegalo virus mogu svoj genom da integri{u u humani DNK . vitalnih spermatozoida kod HIV . U homolognom sistemu se u ovom trenutku stoga ne preporu~uje generalni screening infekcije na HPV . u ovoj situaciji `elja za detetom mo`e da se interpretira kao poseban oblik androlo{ki uslovljenog steriliteta.deoksiribonukleinsku kiselinu. nisu zabele`ene infekcije majke ili deteta. radi za{tite zdravog partnera obavezan coitus condomatus. Osim toga. uz primenu razli~itih elektronsko-opti~kih i molekularno-biolo{kih metoda. Klonalna infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a. nije jo{ dokazano. ali ne kod pokretljivih spermatozoida. HSV . tako da pozitivan nalaz screeninga ostaje bez terapijske konsekvence. pokretljivim spermatozoidima. posle vi{e od desetogodi{nje primene ove metode.human imunodeficijentnog virusa partnerskim vezama.human imunodeficijentnog virusa obolelih. HIV . a ni genoma virusa. radi isklju~ivanja virusne kontaminacije amplifikacijom gena.HPV .citomegalo virus u fazi pripreme je diskutabilno. kao i opisa mogu}ih klini~kih slika. Sl.assisted reproductive technology sa pripremljenim.human imunodeficijentni virus Poslednjih godina kod obolelih osoba je podrobno ispitano prisustvo HIV . koji nisu nosioci virusa. gde je inficiran samo jedan partner. herpes virus i cytomegalo virus Kao DNK .ribonukleinska kiselina u semenoj plazmi. Postoji saglasnost o tome.humani papilloma virus Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je dokazano u spermatozoidima inficiranih mu{karaca. Rutinsko dokazivanje HSV . da li virus u in vitro uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit. pripremljeni spermatozoidi moraju da se testiraju neposredno pre primene. Da li i frakcija spermatozoida mo`e da poka`e viralni genom.

koje reflektuju aktuelno infektolo{ko stanje znanja u reproduktivnoj medicini. da se pacijentkinji. ali i osoblju koje radi u laboratoriji. moraju da budu poznati potencijalni putevi infekcije i da se izrade standardi za prevenciju od infekcije. ili ro|enom detetu. Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e preporuke. ali posebno savetovanje bra~nih parova o individualnim konstelacijama rizika. su u odgovornosti ordiniraju}ih lekara koji se bave reprodukcijom. Da bi se ovi rizici spre~ili. prenesu neki od navedenih virusa. .III Deo: Sterilitet 149 Postupci asistirane reprodukcije skrivaju potencijalni rizik. Preporuke u uputstvima za rad i njihova kontrola.

1.1. sa ve}om precizno{}u kod terminalnih obturacija u odnosu na proksimalne. Tako|e je va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e.laparoskopija Sve ove dijagnosti~ke metode se primenjuju ve} dugo u dijagnostici steriliteta tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne tehnike i primene.ultrazvu~ni pregled .hysteroskopija . histerosalpingosonografije i laparoskopije. intrauterine patologije. na primer prisustvo adhezija. tubarne prolaznosti. i to: . Nasuprot ovome.1.150 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. zna~i istovremeno se rade osnovni pregledi oba partnera. dijagnostiku policisti~nih jajnika. nije bilo mogu}e ta~no dijagnostikovati. Podaci o ostalim nalazima u maloj karlici. endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti. Ispitivanje bra~nog para je kao {to je ve} re~eno nedeljiva celina. ta~na u oko 50% slu~ajeva. 3. Ono {to je primarno je rezimirati procenat ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnostici steriliteta kod `ene. ta~na je u oko 85% slu~ajeva . peritonealnih promena.jajovodi obturirani. trodimenzionalna sonografija dozvoljava istovremenu . Pregledom literature dobijeni su slede}i podaci: 3.histerosalpingogram . Histerosalpingosonografska dijagnoza jajovodi prohodni. DIJAGNOSTIKA STERILITETA Postavljanje dijagnoze je prvi korak u le~enju steriliteta. Trodimenzionalna transvaginalna sonografija u reproduktivnoj medicini Osnovne primene trodimenzionalne sonografije uklju~uju procenu materi~nih anomalija.histerosalpingosonografija . Konvencionalna sonografija pru`a dvodimenzionalni nalaz trodimenzionalnih struktura koji mora dinami~ki da se pregleda da bi se kreirala trodimenzionalna predstava organa. kompromituju se svi naredni postupci u le~enju. histerosalpingografije. Trodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a va`ne podatke o uterinoj. endometrioze. Ukoliko se dijagnostika ne uradi kompletno. DIJAGNOSTIKA KOD @ENE Dijagnostika neplodnosti kod `ene podrazumeva specificne dijagnosti~ke metode za ovu oblast. pra}enje ovarijalne aktivnosti i endometrijalne receptivnosti.

Pobolj{ane informacije o anatomiji i protoku krvi.Smanjeno vreme pregleda efikasnom upotrebom opreme i vremena. Iako se zapremina mo`e proceniti iz merenja napravljenih konvencionalnom dvodimenzionalnom sonografijom. Trodimenzionalna sonografija na jedinstven na~in dozvoljava prikaz koronalne ravni normalne na lice transdjusera olak{avaju}i prepoznavanje povr{inskih neregularnosti koje se mogu uzeti u obzir tokom merenja volumena. ali koristi mnogo vi{e informacija.Pobolj{ana procena slo`enih anatomskih anomalija. . Izra~unavaju se tri indeksa vaskularnosti: . Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje organa na multiplanarnom displeju koji prikazuje tri me|usobno normalne ravni karakteristi~ne za trodimenzionalnu sonografiju. Ona je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj ravni naspram uzorka volumena koji se dobija trodimenzionalnim prikazom. koji se kasnije mogu analizirati off-line i proceniti od strane stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u realnom vremenu. . Procena volumena zasnovana na trodimenzionalnoj sonografiji jo{ uvek uklju~uje izvestan stepen geometrijskih pretpostavki. takva merenja koriste razne formule zasnovane na izvesnim geometrijskim pretpostavkama.III Deo: Sterilitet 151 procenu sekcionih ravni koje se u zavisnosti od odre|enog polja interesa. jer se podaci rekonstrui{u na osnovu njihove najverovatnije pozicije unutar Dekartovog sistema. generi{e trodimenzionalni model objekta od interesa. pregledaju na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta posmatranja u cilju maksimizovanja dostupnih informacija i pobolj{anja utiska prostora. najo~igledniji parametar koji se posmatra je volumen. . putem kvantifikacije signala doplera unutar definisanog volumena i okolnog tkiva. tako|e. bez gubitka informacija. Analiza trodimenzionalnih podataka Kod trodimenzionalnog prikaza slike u pogledu sposobnosti merenja. . Trodimenzionalna sonografija pru`a slede}e prednosti u pore|enju sa dvodimenzionalnom: .Precizno merenje dimenzija organa i volumena. kroz primenu forme koja je paralelna sa originalno definisanom konturom povr{ine. Izra~unavanje volumena bilo kojom od ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdanim i validnim. Postoje i druge prednosti rotacione tehnike u pogledu olak{avanja procene protoka krvi na nov na~in.Bolja specifi~nost u pogledu potvrde normalnosti. jer dozvoljava memorisanje velikih nizova podataka. kako in vitro tako i in vivo. . Digitalna tehnologija omogu}ava trodimenzionalno snimljenim slikama kori{}enje u telemedicini.virtual organ computer-aided analysis (analiza virtuelnih organa uz pomo} ra~unara) koji. Dvodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a subjektivnu procenu uterine i ovarijalne vaskularnosti. Postoje dva osnovna metoda koji se koriste za izra~unavanje volumena iz trodimenzionalnog niza podataka: konvencionalni planarni ili konturni metod i nedavno predstavljeni rotacioni metod koji je mogu} pomo}u programa VOCAL .Standardizacija procedure sonografskog pregleda.Telemedicinske i tercijarne konsultacije. .

@ene sa subseptalnom matericom imaju zna~ajno ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju. kako unutar pojedina~nih tako i me|u razli~itim subjektima. FI . zatim sledi subseptalna i bikornualna materica sa slo`enijim anomalijama kao {to je uterus didelphys. Veoma je va`no da se indeksi mogu izra~unati na na~in koji se mo`e reprodukovati nakon pribavljanja trodimenzionalnih podataka sa doplera {to se pokazalo pouzdanim. Metaanaliza objavljenih retrospektivnih podata- ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle histeroskopske septoplastike je pokazala primetno pobolja{nje nakon operacije. {to je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu grupu.vaskularizacioni indeks. Anomalije uterusa Kongenitalne anomalije uterusa se dovode u vezu sa povi{enim rizikom od ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em tromese~ju i preranim poro|ajem. indeks vaskularizacionog protoka koji predstavlja kombinaciju prethodna dva. Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba da se utvrdi. jer dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`enih riziku od ovih komplikacija i pravovremenu hirur{ku intervenciju. koja je zna~ajno manja kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice `ena sa ponovljenim poba~ajem. U ura|enim studijama se pokazalo da je ishod povezan sa stepenom defekta i du`inom {upljine.152 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji VI . Klini~ke primene trodimenzionalne sonografije u sterilitetu Opisane osobine i prednosti trodimenzionalne sonografije u pogledu sposobnosti merenja i pobolj{ane prostorne percepcije primenjene su u dijagnostici subfertiliteta i u kasnijem nadgledanju tretmana. U pogledu tipa anomalije naj~e{}a je uterus arcuatus. Ispitivanje steriliteta Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi za dijagnostikovanje materi~nih anomalija. procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje intrauterine i ovarijalne patologije. Po postoje}im statisti~kim podacima do 24% `ena sa ponovljenim gubitkom trudno}e mo`e imati materi~ne anomalije. Ovo odra`ava njenu sposobnost da istovremeno prika`e endometrijalnu {upljinu i miometrijum u koronalnoj ravni.vascularisation flow index. {to govori da mogu imati veoma va`nu ulogu u identifikovanju i kategorizaciji razlika me|u grupama pacijenata. Trodimenzionalna sonografija nudi . ali se pokazalo da su promenljivi. odra`ava odnos informacija sa doplera unutar ukupnih podataka u odnosu na kolor i sive informacije. Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na. Nesumnjivo je da je ovo podru~je na kome je trodimenzionalna sonografija najvi{e doprinela i postala prva linija ispitivanja u centrima u kojima je na raspolaganju. Upotrebljene tehnike merenja i klasifikacije dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u skladu sa upotrebljenim stepenom standardizacije. na osnovu merenja distorzije fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne horizontalne linije koja spaja gornje aspekte kornuata sa gornjim aspektom materi~ne {upljine. a `ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u prevremenom poro|aju u pore|enju sa `enama koje imaju normalnu matericu. i VFI . dok je unikornualna materica najre|a.flow index. indeks protoka koji predstavlja srednju vrednost intenziteta doplerovog signala.

Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u serumskog FSH . transvaginalnu punkciju i kasniji transcervikalni transfer embriona. Policisti~ni jajnici Nekoliko grupa je koristilo trodimenzionalnu sonografiju da prika`e ovarijalni volumen i vaskularnost koji su pove}ani kod sindroma policisti~nih jajnika. dozvoljava merenje stromalnog volumena putem izra~unavanja i oduzimanja ukupnog folikularnog volumena od ovarijalnog volumena. Trodimenzionalna sonografija se koristi. Koriste}i ovu tehniku. kao kod Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i rezultati iste tehnike pri proceni tubarne prolaznosti. razlikovanja i kvantifikovanja materi~nih anomalija. Intrauterina patologija La Tore je uporedio trodimenzionalnu sonografiju sa konvencionalnim na~inima vizuelizacije sa i bez kontrasta. . Me|utim. Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u odnosu na standardne aparate. posebno. Trodimenzionalna sonografija.1% kada je dvodimenzionalna sonografija kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. Standardna dvodimenzionalna sonografija je pokazala relativno lo{u specifi~nost od samo 69. {to je od posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja razli~itih parametara u toku programa asistirane reproduktivne tehnologije. Pobolj{ano je na 94. KyeiMensah je pokazao da je stromalni volumen u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama serumskog androstenediona kod `ena sa klini~kim dokazima policisti~nih jajnika. tako|e. pa je ona dovedena u vezu sa pozitivnom prediktivnom vredno{}u i specifi~no{}u predvi|anja tubarne prolaznosti od 100% kod nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata.polycystic ovarian syndrome rezistentnim na klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog ciklusa. Prolaznost tuba Kombinacija kontrastnih medijuma i trodimenzionalne sonografije je tako|e kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti. kao prediktor odgovora ovarijuma i kao determinanta endometrijalne receptivnosti.5 % ta~nosti. Tretman asistirane reprodukcije Transvaginalna sonografija se koristi za svakodnevnu folikulometriju. U nekim drugim studijama. Potvr|eno je da trodimenzionalno prikazivanje slike doplerom pokazuje slobodnu te~nost skoro dvostruko ~e{}e od konvencionalnog na~ina kada se koristi tokom histerosalpingosonografije.8% i kasnije je ta~no identifikovala kompletnu intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. ili testosterona i ovarijalnog stromalnog volumena kod neplodnih `ena sa PCOS .III Deo: Sterilitet 153 pouzdan i standardizovan metod dijagnostikovanja.luteinizing hormona. LH . Trodimenzionalna salinska sonohisterosalpingografija na osnovu dosada{njih studija prikazuje ~itavu konturu uterinske {upljine kod 96% slu~ajeva.follicle stimulating hormona. u pore|enju sa samo 64% pomo}u konvencionalne rentgenske histerosalpingografije. koriste}i sli~an pristup. Trodimenzionalna sonografija se pokazala skoro jednako dobro i dijagnostikovala je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88. Trodimenzionalna sonografija je zna~ajno doprinela na{em razumevanju materi~nih anomalija kvalifikuju}i njihov uticaj na reproduktivni ishod.

9 ± 2.histerosalpingogram je rentgenska procedura koja se obavlja radi utvr|ivanja da li su Falopijeve tube prolazne i da se vidi da li je oblik {upljine materice normalan. Subendometrijalni vaskularizacioni indeks protoka VFI . O ovim parametrima }e biti posebno re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijalne rezerve. u svojoj studiji objavio da je broj implantacija bio zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je endometrijum manji od 2 cm3 a nijedna trudno}a nije zabele`ena pri volumenu manjem od 1 cm3.154 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trodimenzionalni markeri odre|ivanja ovarijalne rezerve Od sonografskih markera koji su ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje ovarijalne rezerve. Konvencionalno merenje endometrijalne debljine ve} ima sli~nu negativnu prediktivnu vrednost.8 ± 3. ovarijalni volumen i ovarijalni protok krvi.2. Kvantitativna trodimenzionalna analiza volumena i vaskularnosti se pokazala manje preciznom u klini~koj praksi. tri markera su pod posebnom pa`njom studija trodimenzionalne sonografije. u pogledu srednje endometrijalne debljine (10.1. Postoji dovoljno dokaza koji podupiru mi{ljenje da su teorijske prednosti trodimenzionalne sonografije prevedene u klini~ku praksu na polju reproduktivne medicine.3 mm naspram 11. mere}i grani~nu vrednost endometrijalnog volumena pacijenata na dan transfera embriona. Ono . 3. Uloga trodimenzionalne sonografije se jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne fiziologije i kod patofiziolo{kih promena. indeksa protoka FI . Trodimenzionalni markeri endometrijalne receptivnosti Merenja endometrijalne debljine i volumena na dan punkcije folikula i dobijanja oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele i `ena koje nisu zatrudnele. sa ta~no{}u nalaza prohodnosti tuba u oko 90% slu~ajeva. Histerosalpingografija HSG .8 ± 2. Trodimenzionalna sonografija se mo`e koristiti za pregled endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje endometrijalne receptivnosti pre stimulacije jajnika.4 cm3).8 ± 3.2 cm3 naspram 5. Pelicer je bio me|u prvima koji su koristili trodimenzionalnu sonografiju kao dopunu konvencionalnim markerima ovarijalne rezerve. jer je superiorniji od vaskularizacionog indeksa VI . Raga je. i to: broj antralnih folikula. jer se pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod pacijenata kod kojih je endometrijum manji od 5 mm u pre~niku. Prostorna orijentacija i dodatne informacije koje se mogu dobiti iz pojedina~nih sekcionih ravni su veoma pobolj{ale na{e znanje o anomalijama uterus-a i doprinele razumevanju uticaja ovih anomalija na ishod trudno}e.4 mm).vascularisation index.vascularisation flow index se pokazao kao najbolji prediktor za~e}a. Procena prediktivne informacije u vreme transfera embriona kada se trodimenzionalni dopler koristi da kvantifikuje endometrijalnu vaskularnost je pokazala da su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom protoka. ili volumena (4.flow index i endometrijanog volumena u analizi krive radnih karakteristika primaoca.

Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e imati alergijsku reakciju na jodni kontrast koji se koristi kod HSG . a ograni~ene o Falopijevim tubama. ova metoda se primenjuje u ve}ini centara koji se posebno bave problemima steriliteta.histerosalpingogramom je pelvi~na infekcija.1. Sl.58. U retkim slu~ajevima infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube. HSG – histerosalpingogram ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u. Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da urade sonohisterogram po{to ta procedura koristi te~nosti koje ne sadr`e jod.59. U preoperativnoj pripremi za operativnu korekciju anomalija uterusa histerosalpingografija je neophodna radi procene operativne tehnike i pristupa.histerosalpingograma. ~ak i ako do|e do za~e}a tokom istog meseca. Krvarenje se obi~no javlja u prvom ili drugom danu nakon HSG – histerosalpingograma kao posledica traume u toku intervencije. 3.Hysterosalpingogram 3.histerosalpingogram se smatra veoma bezbednom procedurom.Normalan laparoskopski nalaz .3. Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG . Komplikacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva. Izlaganje zra~enju je veoma nisko.III Deo: Sterilitet 155 {to je nedostupno ovoj metodi su ostali podaci o stanju u maloj karlici. 3.Kanila kroz koju se ubrizgava boja HSG . manje nego kod pregleda bubrega. Laparoskopija Laparoskopija je najpreciznija dijagnosti~ka metoda u oblasti steriliteta. 3. Sl. Uzimaju}i u obzir izuzetno male rizike i komplikacije. prisustvo adhezija ili endometrioze. Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethodne tubarne bolesti. Sonohiste rogrami daju dobre podatke o {upljini uterusa. ili stomaka i nije bilo negativnih efekata od ovog zra~enja. Sl. Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim za po~etak terapije bez laparoskopske dijagnostike.57.

Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske tromboze. Veresova kanila je mo`da pogre{no postavljena. jer je pritisak u ilija~noj veni <10 mm Hg. ili Hason-ova tehnika. ako je Veresova kanila pravilno postavljena. Ako je protok manji od 1 L/min. embolija ugljen dioksidom je manje opasna od embolije vazduhom i drugo. . Uvo|enje sekundarnih troakara je pod vizuelnom kontrolom. instrumenti treba da budu uvedeni kroz umbilikus. Ako je neophodno. Veresova kanila i troakar moraju da budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se dozvoliti da igla ode u stranu. uklju~uju}i i gornju abdominalnu {upljinu. Lokalizacija inferiornih epigastri~nih sudova se identifikuje vizuelnim pregledom. Kod gojaznih pacijenata treba koristiti dovoljno duga~ku Veresovu kanilu ili troakar. Zapremina vazduha u cevi mo`e biti preko 100 ml. protok treba pribli`no da iznosi 2 L/min. Ovo je neophodno iz dva razloga. mo`e do}i do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od povrede Veresovom kanilom. Na ovaj na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji velikih krvnih sudova. du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini sa ve}om iritacijom dijafragme i postoperativnim bolom u ramenu. izmedju 10 do 12 mm Hg. Ako je igla perforirala u ilija~nu venu. Pre spajanja Veres kanile sa sistemom za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz cevi sav atmosferski vazduh. Druga mogu}nost je otvoreni laparoskopski pristup. Postoji nekoliko metoda za proveru pravilne aplikacije Veresove kanile u peritonealnu {upljinu. {to bi zna~ilo da je u nekom krvnom sudu. U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperitoneum pre ubacivanja primarnog troakara. bez naginjanja glave sve dok se troakar ne uvede u abdominalnu {upljinu. kao test aspiracije.156 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Preventiva povreda Pribli`no polovina svih komplikacija laparoskopske metode se javljaju tokom aplikacije instrumenata. Kada je potvr|eno da se laparoskop nalazi u peritonealnoj {upljini pacijent se tek onda polo`i glavom nani`e da bi se olak{ao pregled pelvi~nih organa. Lokalizacija povr{inskih epigastri~nih krvnih sudova treba da bude proverena transiluminacijom abdominalnog zida pomo}u svetla koje dolazi sa vrha laparoskopa. Kada je pritisak insuflacije pode{en na 10 do 12 mm Hg. Prvo. aorte i vene kave. onemogu}ava se gasna embolija. Danas retko koristimo ove testove. Ako je pacijent suvi{e rano stavljen u Trendelerburgov polo`aj. a protok gasa na ve}u brzinu. ali ne previ{e vertikalno. ili troakarom. jer to sa sobom nosi opasnost povrede ilija~nih sudova. Pritisak insuflacije treba da bude manji od 15 mm Hg. pa se umesto njih oslanjamo na pra}enje pritiska i protoka. Prilikom ubacivanja Veresove kanile proveriti da ne izlazi krv. kako je vazduh manje resorptibilan od ugljen dioksida. a pritisak insuflacije 8 do 10 mm Hg. pa je va`na primena bezbedne tehnike. umesto tradicionalnim subumbilikalnim putem. Ne postoje ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji od drugog. Kada se uvede laparoskop uradi se pa`ljiv pregled abdomena. Preventivne mere koje se primenjuju radi izbegavanja mogu}ih povreda su slede}e: Pozicija pacijenta: operacioni sto treba da bude ravan. Veresova kanila i troakar treba da budu uvedeni pod uglom od 45° u odnosu na sakrum.

Sve vi{e je o~igledno da. Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta krvarenja. Vazovagalni refleks mo`e da izazove {ok i kolaps. Komplikacije u toku laparoskopije se mogu dovesti u vezu sa: 1. Tretman je rutiniran. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih troakara. Arterija je izlo`ena riziku tokom ubacivanja sekundarnih troakara. I ovo se mo`e spre~iti efikasnom anestezijom i isklju~enjem ostalih uzroka {oka. Ukoliko se ne zaustavi krvarenje. Anestezijom. Upotreba Trendelenburgove pozicije i distenzija abdomena mogu smanjiti ekskurziju dijafragme. evakui{e pneumoperitoneum i prekine operaciju. Neke osobine laparoskopske hirurgije imaju predispozicije prema specifi~nim anestetskim komplikacijama. pa se mo`e o~ekivati da }e broj komplikacija po~eti da raste. Izazivanje povreda primarnim troakarom je sli~no onima izazvanim Veresovom kanilom. u cilju smanjivanja broja komplikacija. rez treba pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio prednji omota~ rektusa. 1. Folijev kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja. Pojava velikog hematoma na abdominalnom zidu ukazuje na povredu duboke inferior epigastri~ne arterije. programi obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i stepen svesti o potencijalnim rizicima laparoskopske hirurgije. Komplikacije anestezije Komplikacije koje se mogu direktno pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju od onih koje se mogu pojaviti kada se obavlja bilo koji drugi tip operacije. Troakar se ostavlja in situ da bi poslu`io kao marker. Krvarenje usled povredjivanja duboke inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije.2% kod manjih procedura i 2. ali je nivo povrede ve}i. Indukcijom pneumoperitoneuma. Nadgledanje oksimetrijom pulsa. 5. Uvo|enje kanile i troakara Neke od najozbiljnijih povreda koje se javljaju tokom laparoskopije su izazvane ubacivanjem kanile i troakara. razvijaju se nove tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj tip terapije.1% do 5. Ugljen-dioksid se mo`e apsorbovati naro~ito tokom produ`enih operacija. Povreda krvnih sudova abdominalnog zida Povr{insko krvarenje iz reza retko kada zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom.III Deo: Sterilitet 157 Komplikacije laparoskopije Dok operativna laparoskopija postaje sve {ire prihva}ena. anesteziolog }e biti odgovoran za njenu kontrolu i on . Ako do|e do aritmije. upotreba endotrahealne intubacije i asistirana ventilacija pozitivnim pritiskom smanjuju rizik od hiperkarbije na minimum. Iglom se prodje ~itavom debljinom abdominalnog zida do peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom. ili laparoskopskom vizuelizacijom arterije i njenog lateralnog dela prema umbilikalnoj arteriji. Mehani~kim instrumentima. 4.5% do 6% kod velikih. Drugim okolnostima. Termalnim instrumentima. 6. 3. Plasiranje kanile se obavlja naslepo. naro~ito ako anestezija nije dovoljno duboka. ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta vrati u po~etni polo`aj. 2. Ovo se kod mr{avog pacijenata spre~ava osvetljavanjem abdominalnog zida pre ubacivanja. Frekventnost pojavljivanja komplikacija je 1.

Intervencija se prekida i poku{ava da se elimini{e {to vi{e gasa. naj~e{}e kod manje uve`banih lekara. Kada primarna ligatura nije efikasna neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala arterija koja krvari. Laparoskopija se mora prekinuti i poku{ati da se evakui{e {to ve}a koli~ina gasa. Alternativno se troakar i kanila mogu uvesti otvorenom laparoskopijom sa pro{irenjem reza na ko`i. . Ovo se de{ava kod oko 2% slu~ajeva. Dramati~an kolaps nastaje penetracijom velikog krvnog suda. Pneumo-omentum Omentum se perforira Veresovom kanilom u oko 2% slu~ajeva. Medijastinalni emfizem Medijastinalni emfizem mo`e izazvati sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati anesteziolog. Kod ovog tipa povreda neophodna je laparotomija sa hemostazom krvnog suda i revizijom creva od strane hirurga. jer ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u postoperativnom toku. vene cave inferior. Nakon obavljene hemostaze neophodna je temeljna inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa pomeranjem creva radi pregleda aorte oko bifurkacije gde su naj~e{}e povrede. Pacijent mora biti pod intenzivnom kontrolom sve dok se gas ne apsorbuje. Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i ako se to postigne kanila se aplikuje kroz isto ili drugo mesto. Propu{tanje obavljanja ove procedure mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i formiranjem velikog hematoma koji i nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode do hemoragi~nog {oka. Ovo se naro~ito odnosi na operativni tretman endometrioze na bo~nom karli~nom zidu gde su locirani veliki krvni sudovi. prilikom zavr{etka bilo koje laparoskopske procedure moraju se proveriti veliki krvni sudovi i potra`iti hematomi. Povreda intra-abdominalnih krvnih sudova Povrede manjih krvnih sudova se mogu sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom. Zato je va`no da se kod visoke aplikacije kanila usmeri {to dalje od dijafragme. Palpacijom se potvrdjuje prisustvo krepitacija koja je izazvana potko`nim mehuri}ima CO2 . ako se radi o retroperitonealnom krvnom sudu. Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asistirana ventilacija i ubacivanje pleuralne tube.158 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e. Na pneumotoraks treba posumnjati uvek kada se jave te{ko}e kod ventilacije pacijenta. Povreda krvnih sudova omentuma mo`e ugroziti vitalnost dela creva. O{te}enje velikih krvnih sudova naneto troakarom je te`e od povreda Veresovom kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezultovati obilnim krvarenjem. Pogre{na aplikacija se prepoznaje povi{enjem insuflacionog pritiska. Pneumotoraks Pneumotoraks nastaje ubacivanjem Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. Obi~no postoji veliki hematom koji skriva mesto same povrede. Ako se sumnja na povredu aorte. ili iliake. Prema tome. instrument kojim je u~injena povreda treba ostaviti da bi se ozna~ilo mesto povrede. 2. Komplikacije indu u kcijom pneu u moperitoneu u ma Ekstra-peritonealna insuflacija gasa Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra peritonealni emfizem. Stanje je obi~no bezopasno. osim ako do|e do perforacije krvnog suda. ali krvarenje ne mora biti odmah o~igledno.

Post-operativni bol je uobi~ajen sa insuflacijom CO2 zbog peritonealne iritacije koja je rezultat konverzije CO2 u ugljenu kiselinu. izbacivanje gasova ili fekalnog mirisa. Va`no je pregledati obe strane creva. Jednostavna penetracija ne zahteva operativni tretman. . Ponekada je nemogu}e otkriti mesto povrede nastale laparoskopijom. Izvesne okolnosti pove}avaju rizik povredjivanja Veresovom kanilom kao kod slu~ajeva adhezije creva za abdominalni zid. Kanila se preme{ta radi pravilnog uvo|enja pneumoperitoneuma. Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prevelike apsorpcije CO2. podrigivanje.III Deo: Sterilitet 159 Gasna embolija Intravaskularna insuflacija gasa mo`e dovesti do gasne embolije. tako|e. Gastrointestinalni trakt treba pa`ljivo pregledati na prisustvo perforacije. Kod masivne embolije pacijenta treba okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko ne do|e do trenutnog oporavka. Endotrahealna intubacija i respiracija pozitivnim pritiskom. ali pacijent treba da bude pod kontrolom i antibiotskom za{titom. Azotni oksid N2O se koristi u nekim centrima. Ovo se mo`e desiti samo ako se penetracija Veresovom kanilom ne prepozna i zapo~ne insuflacija. ~ak i ako je postojao umeren embolus. Va`no je nadgledati intra-abdominalni pritisak tokom ~itave intervencije i koristiti automatski pneumoinsuflator. Azotni oksid poma`e sagorevanje i postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju visoko-frekventne monopolarne struje. tako|e. cirkulatorne promene vra}aju u normalu u roku od nekoliko minuta. jer izlazna rana mo`e biti ve}a od ulazne. mo`e pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom. nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz davanje antibiotika {irokog spektra. Bol u grudima se mo`e zameniti koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima. a pacijent se oporavlja. ali se retko de{ava. Povreda gastro-intestinalnog trakta Do penetracije `eluca mo`e do}i pri visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je `eludac dilatiran tokom uvo|enja u anesteziju. ako postoji asimetri~na abdominalna distenzija. Pod uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en. Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog ubacivanja igle treba da omogu}i rano prepoznavanje perforacije creva. pomazu u spre~avanju komplikacija od insuflacije CO2. Gastri~na distenzija se. Na penetraciju creva treba posumnjati. Kada se inspekcijom perforiranog mesta utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj laparotomiji. Gasna embolija je mogu}a. jer ima manje nuspojava u odnosu na CO2. U ovom slu~aju je obavezna laparotomija da bi se Komplikacije od distenzionog medijuma Ugljen-dioksid je distenzioni medijum koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije. jer je gas lako rastvorljiv i brzo se resorbuje tako da se. pa ~ak i smrti. Dijagnoza gastri~ne perforacije Veresovom kanilom se potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati nazo-gastri~nom sondom. Ovo se mo`e spre~iti aspiracionim testom i rutinskim kori{}enjem niskoga pritiska insuflacije gasa. uraditi punkciju srca radi oslobadjanja gasa.

Povreda se mo`e kretati od Perforacija materice Perforacija materice mo`e biti izazvana manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i kireta`e. Peritoneum be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se proverilo da nije izazvana ozbiljnija povreda. Pacijent se obi~no `ali kako se ne ose}a dobro i ima nejasne abdominalne simptome. Perforacija jetre i slezine Jetra i slezina se mogu perforirati Veresovom kanilom kod visoke aplikacije ili ako postoji hepatomegalija ili splenomegalija. Va`no je osigurati da nijedan drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa koji se tretira. Cerviks uvek treba da bude pregledan na kraju procedure. Na ovaj na~in dolazi do opekotina izvan vidnog polja hirurga. Aspiracioni test i visok insuflacioni pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozicioniranje kanile. manjeg deseroziranja do vidljive perforacije. Krvarenje se obi~no mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda. Tretman jednostavne perforacije je konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike. neprijatnost. Ovo iritira peritoneum. Ako je prime}ena pneumaturija. anoreksiju i mogu}u pireksiju. Creva su organ koji se naj~e{}e povre|uje. Posekotine be{ike mogu nastati tokom mobilizacije be{ike kod karli~nih operacija. a stvaranje pneumoperitoneuma nastaviti.160 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prona{la i tretirala povreda creva i spre~avanje nastajanja pelveoperitonitisa. Bol u ramenu Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim te~nostima. Krvarenje je obi~no neznatno i komplikacija obi~no ne zahteva dalji tretman. Na povratnoj putanji ka neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e preko male povr{ine gde se dodiruju dva organa. Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva sloja uz aplikaciju Folijevog katetera. Termalna o{te}enja Monopolarna elektri~na struja ulazi u telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u toku intervencije. ali je ponekada potrebno staviti ligaturu. Peritonealna iritacija dijafragme izaziva bol koji se prenosi na rame freni~nim nervom. Perforaciju uvek treba pregledati laparoskopom na kraju procedure. . iglu treba delimi~no povu}i. Peritonitis se polako razvija tokom nekoliko narednih dana. Postoji i opasnost od lateralnog {irenja toplote kod primene monopolarne ili bipolarne struje. Povreda be{ike Rutinsko pra`njenje be{ike pre intervencije trebalo bi da spre~i povredjivanje be{ike. Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in. pa se ona u tom slu~aju treba povu}i. Gustina energije u toj ta~ci mo`e biti velika. U slu~aju neprepoznavanja povrede nastaje ishemi~na nekroza na mestu opekotine. uklanjanje o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju. Ostale komplikacije Posekotine cerviksa Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju cerviksa napravi manja posekotina prednje usne. Perforacija zahteva laparotomiju. U samom po~etku simptomi nisu izra`eni. Uvek se mora imati na umu da je elektri~na struja potencijalno opasna i da se sva pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju strogo po{tovati.

33 na 100 000 laparoskopija. Studija obuhvata period od devet godina tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnosti~kih i operativnih laparoskopskih operacija. Stepen mortaliteta je bio 3.1. Stepen komplikacija koje su zahtevale laparotomiju je bio 3. mogu}e je povu}i komad omentuma u umbilikalnu ranu negativnim pritiskom koji se stvara na ovaj na~in.20 na 1000. a jedna od ~etiri (28.III Deo: Sterilitet 161 Pelvi~na inflamacija Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne infekcije uterinskom kanilom i hromopertubacijom. stenoze cerviksa uterusa. skladu sa slo`eno{}u laparoskopske procedure o kojoj se radi. ako }e biti kori{}ena elektri~na energija. Povrede od operativnog stola Prilikom pozicioniranja pacijenta na operacionom stolu se uvek mora obratiti pa`nja. manji intrakavitarni miomi. a koja se dijagnostikuje i terapeutski re{ava histeroskopijom su polipi uterusa.64 na 1000 laparoskopija. Ukupni stepen komplikacija je bio 4.6%) nije dijagnostifikovana tokom operacije. Pritisak vene na nozi mo`e inicirati vensku trombozu. Rizik od komplikacija je procenjen u . 3.4. malformacije uterusa. Brahijalni pleksus se mo`e povrediti ako se ruka silom pomera. postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno pove}anje stepena urolo{kih komplikacija. pristupa se histeroskopiji. Postoperativna pelvi~na infekcija je manje ~esta nakon laparoskopske hirurgije nego nakon laparotomije. Uklanjaju se laparaskopski. ako se pronadju ili laparatomijom. Jedna od tri komplikacije (34. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i omentum se lako reponira. Stepen komplikacija je bio u zna~ajnoj korelaciji sa slo`eno{}u laparoskopske procedure. Ruke mogu da zapnu u pokretne delove stola. U slucajevima sumnje na odredjene patoloske promene u kavumu uterusa u prethodnim nalazima. Strana tela Ponekada se delovi instrumenata mogu nenamerno ispustiti i izgubiti u peritonealnoj {upljini. U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih Analiza komplikacije U sedam francuskih centara je obavljena studija o laparoskopskoj ginekolo{koj dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji. Omentalna i Rihterova hernija Ako se primarna kanila izvu~e sa zatvorenim ventilom. Dok su se pojavljivale nove indikacije za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji.1%) se desila tokom pripreme za laparoskopiju. Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj oblasti. Povreda se mo`e izazvati na nervima noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim zglobovima. Sredstva dijagnoze i tretmana komplikacija su analizirana zajedno sa zna~ajem stepena iskustva hirurga. pad broja komplikacija koje zahtevaju laparotomiju onih laparoskopskih hirur{kih procedura koje su dobro definisane i promenu na~ina na koji su komplikacije tretirane uz zna~ajno smanjenje udela incidenata tretiranih laparoskopijom. Va`no je da pacijent ne dodiruje metalne delove stola. Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja povreda creva. sinehije. Histeroskopija Histeroskopija se ne primenjuje rutinski u fazi dijagnostike steriliteta.

Analiza uzorka ejakulirane sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu sperme.histerosalpingograma u detekciji intrauterinske patologije Sonohisterosalpingografija se bazira na detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac kao indikacije tubarne prohodnosti. Me|utim. 3. ~ak i sa ovim pobolj{anjima je malo verovatno da }e uskoro sonohisterosalpingografija zameniti tradicionalni HSG histerosalpingogram. Novi sonografski kontrastni medijum.60.1. 60 minuta od ejakulacije Morgologija >=15% Vitalnost Bela krvna zrnca Mar test >=75% isklju~uju}i boju <1 milion }elija/ml <50% pokretnih spermatozoida sa zadr`anim mehuri}ima Immunobead <50% pokretnih spermatozoida sa test adherentnim ~esticama .2 ml >=20 miliona spermatozoida/ml > = 40 miliona spermatozoida /ml >=50% pokretnih (stepen a+b) ili Prokrvljenost >=25% pokretnih (stepen a).162 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji okluzija re{avaju histeroskopskim pristupom. Ova metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo jedna ili su obe tube prohodne.5. Parametri kao {to su koncentracija.histerosalpingograma su dale neusagla{ene rezultate. pokretljivost i morfologija doprinose definisanju normaliteta uzorka sperme. Volumen pH Koncentracija sperme Ukupan broj spermatozoida > =2.0 ml >= 7. koji se sastoji od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao osetljivost ove metode. Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpingografije. utvr|eni od strane Svetske zdravstvene organizacije. ANALIZA EJAKULATA Po~etni korak ispitivanja steriliteta je odredjivanje spermograma i jedan od najzna~ajnih dijagnosti~kih testova kod mu{karca. a doplerova tehnika vizualizaciju kretanja fluida kroz Falopijeve tube. Sonohisterosalpingografija Za sonohisterografiju se smatra da ima ve}u osetljivost od HSG .Normalan histeroskopski nalaz 3. Normalni parametri. Tabela 3-7: Parametri normalne sperme Sl. 3.2. Trodimenzionalni transvaginalni ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronalnih slika. Studije koje direktno upore|uju rezultate sonohisterosalpingografije sa rezultatima dobijenim putem HSG . su prikazani u slede}oj tabeli.

Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme 2ml Volumen > 2ml Normalan Mogu} retrogradni ejakulat ili deficijencija prostate Dug period apstinencije >> 2ml Siva opalescentna Normalna jasna `elatinazna tela Boja @uta Crvenkasto-braon Viskoznost posle likvifikacije Visoka > =7. Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa obezbe|uje se poseban kondom dizajniran za ovu svrhu. Tokom inicijalnog makroskopskog ispitivanja uzorka. jer se broj spermatozoida mo`e menjati. Kao alternativa. Lubrikacija se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide. Dve analize se obavljaju u razmaku od nekoliko nedelja. Predlo`ene grani~ne vrednosti za subfertilne pacijente su prikazane u narednoj tabeli.Azoospermija . Makroskopska procena je druga faza.2 pH < 7.2 Dug period apstinencije Uzimanje B vitamina Eritrociti . boja.Nedostatak homogenosti uzorka Normalna . Ovi sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom ministarstva zdravlja.3 x sperme 106/ml Pokretljivost stepen a Morfologija strogi kriterijum 28% 5% Guzick Gunalp 2001 2001 13. uzorak mo`e biti donet u laboratoriju u roku od jednog ~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj temperaturi tokom transporta.Smetnje u prokrvljenosti spermatozoida .5 x 6 106/ml 9x10 /ml 32% 14% 9% 5% Procenjivanje uzoraka sperme treba da bude standardizovano od trenutka prikupljanja do kona~nog brojanja normalnih spermatozoida u fiksiranom uzorku.Opstrukcija ejakulatornih vodova . Prikupljanje sperme je prva faza u radu.III Deo: Sterilitet 163 Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacijenata.Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens . Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu sterilnu posudu nakon perioda apstinencije od 2-3 dana. Kontinuirana kontrola kvaliteta ove analize je od najve}eg zna~aja. volumen. pH. viskoznost i koncentracija se bele`e kao {to je prikazano u slede}oj tabeli. Razne dr`ave su utvrdile objektivan sistem kontrole kvaliteta. Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod subplodnih mu{karaca Ombelet 1997 Koncentracija 14.

Posti`e se obojenost akrozomalnih i postakrozomnih regija glave spermatozoida.164 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mikroskopska procena je tre}a faza pregleda sperme. Pojava bakterija. Treba pregledati i proceniti 2 X 200 spermatozoida po svakom uzorku. 3. tako|e.75. Tabela 3-10: Podela terminologije prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji – WHO Procena morfologije sperme je ~etvrta faza pregleda. mora biti evidentirana.5 µm. Prave se dva razmaza od sve`eg uzorka za dvostruku procenu. Razmaz obojen po Papanikolau je najrasprostranjeniji metod kori{}en u androlo{kim laboratorijama. .5 1. Srednji deo bi trebao biti {irok. Odnos du`ine i {irine treba da bude 1. uzorak se kvalifikuje kao azoospermi~an. kao {to je Maklerova komora.5 puta du`i od glave i aksijalno spojen. vrat sa centriolama i mitohondrijom. vrat.61. jer pru`a dobru obojenost spermatozoida i drugih }elija. Citoplazmi~ne kapljice su upola manje od normalne glave. Koncentracija spermatozoida se odre|uje hemocitometrom ili specijalnim tipovima komora za brojanje. eritrocita i belih krvnih zrnca i epitelnih }elija.5. akrozom. spolja{nja membrana .spermium: 1. manji od 1 µm. Prva mikroskopska procena uzorka uklju~uje procenjivanje pokretljivosti i aglutinacije spermatozoida i prisustva }elijskih elemenata.Spermatozoid . Uzorci u kojima nisu detektovani spermatozoidi se centrifugiraju radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu. Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u trajanju od 15 minuta. rep Pokretljivost Astenozoospermija manja od referentne vrednosti Normalne forme Teratozoospermija manje od referentne vrednosti* Azoospermija Spermatozoidi nisu prisutni *nije definisano u WHO Normalni spermatozoid ima ovalnu glavu du`ine 4 . 4. haploidno jedro.3. Glava. prokrvljenosti i morfologiji su prikazane u slede}oj tabeli. Razli~ite klasifikacije uzorka sperme prema broju. Normoazoospermi~an Normalan ejakulat Oligospermija Koncentracija spermatozoida manja od referentne vrednosti Sl. citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg dela i repa spermatozoida. 5. srednji deo i rep se pa`ljivo procenjuju. oko 1. Ako se spermatozoidi ne na|u u talogu.5 . 3. 2.5 µm i {irine 2.

snimljena TEM .Velika. tanji od prednjeg dela i duga~ak pribli`no 45µm. piriformno-okrugla .III Deo: Sterilitet 165 < Sl.Savijeni repovi (>90°) . Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO Defekti glave Defekti vrata i srednjeg dela .Dvostruke glave . 3. uniforman. mala.transmission electron micrograph-ijom > Rep treba da bude prav.Bilo koja kombinacija ovih defekata Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida.Debeo ili nepravilan srednji deo .Višestruki repovi . zašiljena.Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu . Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim.Abnormalno tanak srednji deo .Mitohondrija spermatozoida.Bilo koja kombinacija ovih defekata . uvijeni repovi .Ukosnica . snimljeno TEM –transmission electron micrograph-ijom Sl. 3.Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju nezamrljana vakuolarna podru~ja) .Malo akrozomalno podru~je (<40% glave) .Amorfne glave . U tabeli su prikazane sumirane morfolo{ke karakteristike koje se ispituju kod tipi~ne analize sperme.Neravni repovi .Veliko akrozomalno podru~je (>70% glave) .Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90% u odnosu na dugu osu glave .Kratak .63.Centrozoma spermatozoida.Bilo koja kombinacija ovih defekata .62. kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela Defekti repa Citoplazmi~ne kapljice .Repovi nepravilne širine.

Tabela 3-11: Gradacija pokretljivosti prema standardima WHO >=25mm/s.9 mmol). prikazan u slede}oj tabeli. PCT . ROS . ali oni daju kvalitativne informacije. Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom inflamacijom genitalnog trakta testira se odredjivanjem granulocitne elastaze. Procena pokretljivost je peta faza pregleda sperme.cervical mucus test. Procenjuje se pet mikroskopskih polja radi analize oko 200 spermatozoida. anilin plavog. SCSA . MAR . Ovaj defekt je nazvan pinhead (glava ~iode) i ne spada u defekte glave. Preporu~uje se jednostavan sistem procene pokretljivosti. odre|ivanje nivoa ROS.hypoosmotic swelling test. jer vrlo retko poseduje hromatin ili neke druge strukture glave.deoksiribonukleinske kiseline spermatozoida kao pokazatelja redukovanog fertilizacionog kapaciteta. alfa-glukozidaze (20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prostate kao {to je PSA. Penetrak test . imunolo{ki testovi: imunobead test (manje od 20 % spermatozoida sa adherentnim partikulama).reactive oxygen species. kao {to mo`e biti sindrom nepokretnih cilia. na polu koji je naspram akrozoma.reactive oxygen species. {to ovim strukturama daje defekt.166 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Povremeno se de{ava da brojni spermatozoidi imaju specifi~ne strukturalne defekte. Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni u standardni protokol. Ovaj dodatni korak se preduzima radi definisanja porekla nepokretljivosti.prostate cancer screening.8 . za razliku od sistema biolo{kih testova koji mogu biti veoma promenljivi. Testovi procene funkcije mu{ke polne `lezde su odredjivanje koncentracije fruktoze (13 mmol ili vi{e). . IgA . Treba pomenuti jo{ neke testove koji se sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje koncentracije karnitina (0. Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa nukleusom.computer aded sperm analysis nisu neophodni. uzrokuje odvajanje glave i repova. Pojava biohemijskih testova mu{kog faktora neplodnosti omogu}ava standardizovana ispitivanja sa koeficijentom varijacije karakteristi~nim za klini~ku hemiju. Transmisiona elektronska analiza sa preporu~uje u slu~ajevima kada postoji totalna astenozoospermija. Glave bivaju apsorbovane. Dalja dodatna ispitivanja su: SPA sperm penetration assay / hamster egg penetration test. Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu progresivnu pokretjlivost > 50mm/s. STEPEN Brzo 1 okvir plo~ice ili progresivan 5 du`ina glave A spermatozoida Sporo STEPEN 5-24mm/s progresivan B STEPEN Neprogresivan 5mm/s C STEPEN Nepokretan _ D Biohemijske analize i odredjivanje biohemijskih markera funkcije spermatozoida su dodatne analize. kisele fosfataze (200 U ili vi{e). pa se u spermi mogu na}i samo repovi.immunoglobulina.sperm chromatin structural assay koji podrazumeva analizu fragmentacije DNK .4 mmola ili vise). vezivanje spermatozoida sa zonu pellucidu. kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma koji uzrokuje defekt nazvan globozoospermija.postkoitalni test. cinka (2. Tu spadaju testovi akrozina. C3 komplementne komponente.test (manje od 10 % spermatozoida sa adherentnim partikulama).immunoglobulina. IgG . ceruloplazmina.2. Slo`eni sistemi bazirani na ra~unaru koji koriste softver za analizu slike CASA . HOS . Biohemijski parametri se mogu koristiti u klini~koj praksi za procenu oplodne sposobnosti spermatozoida. citric acida (52 mmola ili vi{e).

klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT – randomized controlled trial imaju u okviru EBM . 3.3. EBM . na . U klini~koj situaciji odlu~ivanja lekar za sistematski prikupljena saznanja u konkretnom slu~aju mora medicinsko znanje da dovede u vezu sa konkretnim pacijentom.3. Ove nove tehnologije ce na}i svakako i svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u domenima asistirane reprodukcije. terapiju i prevenciju oboljenja.evidencione bazirane medicine najve}u verodostojnost.evidenciono bazirana medicina osigurava uvo|enje tipizirane primene verifikovanog medicinskog znanja u klini~ko odlu~ivanje. Farmakogenomika dozvoljava pove}ano razumevanje individualnog metabolizma lekova.histopatolo{ka ispitivanja – biopsija. Tako je sa savremenim molekularno biolo{kim i biohemijskim metodama mogu}e. programiranje i kona~nu primenu u klini~koj praksi. Osnovni pregledi oba partnera su: . a time i predvi|anja o `eljenim i ne`eljenim dejstvima medikamenata. Tako je za o~ekivati. Primena ima za osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicinskih saznanja u klini~ko odlu~ivanje i isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od prose~nog medicinskog delovanja do kojih dolazi zbog nepouzdanosti u samom medicinskom sistemu i kod pojedina~nih lekara. PREGLEDI OBA PARTNERA Pregledi koji se rutinski primenjuju u fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra se gre{kom zapo~injati terapiju pre zavr{etka kompletnog ispitivanja oba partnera. ve} su pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekularnu patogenezu.mikrobiolo{ka ispitivanja . a EBM . Na bazi ovih podataka mogu dodatno da se naprave relevante i individualne dijagnostike.III Deo: Sterilitet 167 3.genetska ispitivanja .1. 3. da se istovremeno analizira vi{e desetina hiljada gena ili proteina DNK .4. Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija. da }e u budu}nosti. prvi nivo evidencije. Obavezno je uraditi dijagnostiku i mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta obostranog steriliteta.EVIDENCIONO BAZIRANA MEDICINA U svim medicinskim oblastima po~elo se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema dijagnostike i terapije. RNK ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za pacijenta odredi specifi~an profil.deoxyribonucleic acid. bazi molekularnih markera mo}i da bude definisan dodatno precizan individualni profil gena sa prognosti~kom i predikativnom relevantno{}u kao po~etak personalizovane medicine.hormonski testovi . Molekularno biolo{ka dijagnostika ]elijsko i molekularno biolo{ko istra`ivanje i rekombinantna DNK-deoxyribonucleic acid tehnologija poslednjih godina nisu revolucionizovali samo dijagnostiku. Metodologija EBM .evidencione bazirane medicine podrazumeva definisanje najbolje evidencije.

poluprovodni~ki materijal. ~vrst. U medjuvremenu su se razvijale nove operativne tehnologije i metode.1. Osnovne prednosti dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su bile: krvarenje je bilo svedeno na minimum. eksimere. TERAPIJA STERILITETA Zahtevi koji se postavljaju pred lekare koji se bave humanom reprodukcijom u odnosu na komunikaciju sa pacijentima mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e oblasti: korektne informacije o procesu i kompetentno obave{tenje. Infertilni parovi nemaju nerealne i neostvarive zahteve prema lekarima koji se bave reprodukcijom. organizaciono besprekorno sprovo|enje dijagnostike i terapije u skladu sa aktuelno va`e}im reproduktivno medicinskim standardom i psihosocijalna pomo} u procesu savladavanja psihosocijalnih kriza. Novi tipovi lasera su koristili te~an materijal. postupak je bio sterilan zbog baktericidnog svojstva laserskog zraka. 4. Velika potreba za informacijama mo`e da se zadovolji kroz procesuirano otklanjanje nejasno}a i organizaciju kontinuirane informisanosti na svim nivoima rada. Rekonstruktivna operativna tehnika je prepustila primat metodama asistirane .168 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. pa je operativa zadr`ala i danas va`no mesto u terapiji steriliteta. Stoga je za lekare koji se bave reprodukcijom apsolutno potrebna kompetentnost u psihosocijalnom savetovanju i intervencijama kod kriza i kod formulisanja indikacija za specifi~ne intervencije. zatim slobodne elektrone. ne mogu da je procenjuju. bol i o`iljavanje. ali oni kojih se to ti~e. Oni od lekara koji se bave reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i uravnote`enu individualnu psihosocijalnu pomo} u procesu savladavanja krize zbog svojih problema sa sterilitetom. postizala se maksimalna preciznost i dostupnost. jone. Naravno da se o~ekuje visoka reproduktivno medicinska kompetentnost. zahvaljuju}i razvoju novih tehnologija ~ija je primena u operativi uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela do osetnog pove}anja procenta uspeha. Pored mikrohirur{ke operativne tehnike najvise se primenjivala laserska tehnika. a operativna rana je zarastala br`e uz minimalni postoperativni otok. OPERATIVNA TERAPIJA Sredinom sedamdesetih godina pro{log veka u terapiji steriliteta je dominirala operativna terapija. kristalni i amorfni materijal.

Mikro-endoskopski postupak spada u novije metode operativnog le~enja. Primenom fiber opti~ke tehnologije u budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pregleda i le~enja unutra{njosti jajovoda. kada lokalizovani nedostatak kiseonika operativnog polja. Vinston i Margara su u isto vreme izvestili o sli~nom procentu uspeha. godine objavio procenat uspeha od 29%.preciznu hemostazu. .III Deo: Sterilitet 169 reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e traume za pacijenta.konstantnu irigaciju radi izbegavanja povreda od desikacije. koje uprkos svom klini~kom zna~aju dosada uop{te nisu bile pristupa~ne za endoskopski pregled i terapiju. Spektar endoskopski izvodljivih operacija se poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i u me|uvremenu obuhvata i kompleksne zahvate. . Razvoj fiber-endoskopa sa pre~nicima ispod jednog milimetra otvara i pristup do unutra{njosti tuba. . . izaziva fibrinolizu sa skupljanjem fibrina na traumatizovanoj povr{ini. Broj postoperativnih trudno}a je iznosio samo 5%. Podrazumeva se da je dobra hirur{ka tehnika osnova hirurgije.64.5 mm. Sl.Cistektomija laparoskopijom Mogu}nosti reproduktivne hirurgije Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje u prevazila`enju neplodnosti izazvane mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi gde operativna terapija daje bolje rezultate. . Na raspolaganju su lokalno deluju}e viskozne supstance. Ovo je dobro ilustrovano izve{tajima o rezultatima salpingostomija. zatim proizvodi od polietilenglikolne i hijaluronske kiseline i preparati regenerisane oksidirane celuloze. Votson je objavio rezultate salpingostomija radjene u dve ne-specijalisti~ke bolnice u Lidsu. Dobre rezultate zbog svoje raspodele i delovanja u celokupnom peritonealnom prostoru pokazuje i icodexsin. hipoksija.atraumatski rad. Godine 1999.minimalnu povredu tkiva. Danas su na raspolaganju fleksibilni mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000 piksela i sa pre~nikom od 0. Ovi autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer su koristili mikrohirur{ke tehnike koje uklju~uju: . ali i u endoskopskoj tehnici. Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji 2000. Zna~aj priraslica je izuzetan kod ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj. U sada{nje vreme prevencija adhezija se sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda za blokadu. Posebno poglavlje u operativi danas zauzima prevencija adhezija nastalih pri hirur{kim intervencijama.pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju. 3.

Analizirajuci dana{nje stavove o mio- mima kroz ve}i broj radova dolazi se do zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o tome koji tipovi intramuralnih fibroida treba da se uklone. **p<0. 2. BT=broj trudno}a. u trajanju od po 5 sekundi primenom energije od 30W. ne postoje kontraindikacije za operaciju. prethodne opcije tretmana su bile neuspe{ne. *Fibroidi manji od 5 cm. dok drugi kompletiraju operativnu indikaciju postojanjem neplodnosti. Indikacije za operativni tretman Hirur{ka intervencija je indicirana ako su ispunjeni slede}i uslovi: 1.170 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Druga oblast gde se prioritet daje hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduktivnu tehnologiju je laparoskopska ovarijalna dijatermija kod policisti~nih jajnika.01 . Tabela 3-12: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)** Ukupno** TE 55 85 77 61 279 Intramuralni miom BT/TE 9/55 (16%) 20/86 (23%) 20/77 (26%) 26/61 (43%) 75/279 (27%) TE 318 322 312 61 1013 Kontrola BT/TE 98/318 (30%) 110/322 (34%) 74/312 (24%) 32/61 (52%) 314/1013 (31%) TE=transfer embriona. Optimalna tehnika podrazumeva ~etiri mesta vaporizacije na svakom jajniku. Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena kao efikasan tretman ovog stanja. ~ak i manjih od 5 cm. **p<0. ako je fibroid ve}i od 5 cm. jasna operativna indikacija. Na osnovu sprovedenih meta-analiza ~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih fibroida. uzrokuje smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF in vitro fertilisation tretmana u pore|enju sa `enama bez mioma.05 Tabela 3-13: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj poba~aja nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)* Ukupno** Fibroid 3/9 (33%) 7/20 (35%) 4/20 (20%) 10/24 (43%) 24/73 (33%) Kontrola 20/98 (20%) 19/110 (17%) 6/74 (8%) 7/31 (23%) 52/313 (17%) *Fibroidi manji od 5 cm. Istovremeno nema ubedljivih podataka koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen za~e}a i smanjuje stepen poba~aja. 3. Mnogi autori razmatraju uklanjanje.

parcijalnu okluziju. Hirurg bi morao da razume i da donosi odluke o slede}em: . Bezbedna upotreba elektri~ne energije Svi hirurzi treba da poseduju osnovno tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi razli~itih izvora energije koji se koriste u aparatima u operacionoj sali. laserski ili harmonijski skalpel. . Na kraju. Na primer. Na primer.Izvor energije: elektri~ni. on bi trebao da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im komplikacijama: . pacijentu treba dozvoliti da napravi izbor. .normalan ili tanak zid tube. .partner sa abnormalnom spermom. Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre operativne metode. Uspeh salpingostomije direktno zavisi od stepena o{te}enja jajovoda. u slu~aju vi{estrukih intramuralnih mioma. rektovaginalne endometrioze i {irokih adhezija koje su dobro vaskularizovane mnogo je bezbednije obaviti potrebnu operaciju laparotomijom umesto laparoskopski. stepen postoperativnih trudno}a je do 39%. .tubarna o{te}enja ireverzibilna.normalnu mukozu. Laparoskopija ili laparotomija Kao {to je vec re~eno. . . Ako se uzme kao primer formular za saglasnost za oreraciju mioma. Kod slu~ajeva sa bla`im oblikom bolesti. Obaveza lekara je da pru`i objektivne i precizne mogu}nosti tretmana i da je pacijent uklju~en u proces dono{enja odluke.FSH .ruptura uterusnog o`iljka tokom kasnije trudno}e (do 1%). Ve}ina hirurga bi se slo`ila da je elektri~na energija daleko sves- . . Kontraindikacije za operativni zahvat Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju: . bezbednost i bezbednost. Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da svojim pacijentima i kolegama doka`u da su sposobni da obave laparoskopsku operaciju. Prognosti~ki dobre promene za salpingostomiju uklju~uju: . Danas se o~ekuje da komplikacije svake metode budu dokumentovane u formularu za pristanak za operaciju. u slu~aju tubarnog o{te}enja nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tretmana – tubarne hirurgije i IVF – in vitro fertilisation obja{njenje pacijentu mora da uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i mana i jedne i druge metode kao i stepen mogu}ih komplikacija.recidiv mioma (oko 27% u prvih 10 godina).transfuzija (oko 20%). .intrauterinske adhezije. Bezbednost pacijenta mora da bude najva`nija stvar kod svih tipova operacija.minimalne peritubarne adhezije. .histerektomija (oko 2%).minimalni hidrosalpinks.follicle stimulating hormone preko 15 IU/L. Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i ona glase: bezbednost. . Kod takvih slu~ajeva i procenat uspe{nosti je na strani laparotomije. Ovde se treba posebno osvrnuti na dono{enje odluke o operativnom tretmanu. ve}ina reproduktivnih operacija se danas obavlja laparoskopski.starost preko 44 godine.III Deo: Sterilitet 171 Jasna indikacija za operativni tretman je od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih rekonstruktivnih zahvata na tubama. .

pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju dubljih lezija i hemostazu. kapacitivne sprege i direktne sprege. Zbog toga je va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu. Pod uslovom da se po{tuju pravila bezbednosti. mo`e do}i do stvaranja opekotine. Zato je neophodno smanjiti snagu kada se koristi o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja {irokog elektri~nog luka. plasti~ni izolator metalne unutra{njosti. Ako instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom sa velikom kontaktnom povr{inom koristimo za odre|eni nivo snage. vazduha. elektricitet se mo`e preusmeriti u drugi deo tela {to bi rezultovalo nenamernim opekotinama. Prilikom se~enja avaskularnog tkiva. a operativno polje je blizu creva.Da li vrh instrumenta treba da bude u dodiru sa tkivom. . Kapacitivna sprega se javlja kao posledica elektromagnetnog fenomena da kada struja te~e kroz cevastu strukturu stvara elektromagnetno polje i sekundarnu struju koja mo`e da podstakne elektri~no pra`njenje. . Me|utim. Ovaj prustup je pogodan za povr{insko uklanjanje endometrioznih naslaga ili za se~enje tkiva vaporizacijom. .Pode{avanje snage i gustina snage: izbor pode{avanja snage veoma zavisi od veli~ine i oblika vrha instrumenta. Kada je potrebna hemostaza. U ovom pogledu je instrument sa kratkim aktivnim elementom bezbedniji od onog sa dugim aktivnim elementom. dva kraja Falopijeve tube). bipolarna dijatermija je bezbednija od monopolarne. koagulaciju ili njihovu kombinaciju. Va`no je da se bezkontaktni metod ne koristi kada je operativno polje blizu creva ili uretre. Struja mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko provodnog medijuma tj. drugim re~ima. ako vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa tkivom. koristi se manja gustina snage. . ako aktivna elektroda dodiruje drugi metalni instrument. Kada se koristi monopolarni elektricitet. obi~no se ne preporu~uje. Ako se naelektrisanje stalno prazni kroz abdominalni zid nije opasno. [to se ti~e direktne sprege. S druge strane. . na primer creva.172 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tranija. ako je vrh instrumenta u dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja.Monopolarna elektri~na energija se koristi za: se~enje. elektri~na energija je efikasnija i manje skupa od ostalih oblika energije. pa pri dodiru intra-abdominalnog organa. . tako|e. Da bi se izbegla kapacitivna sprega potrebno je izbegavati upotrebu hibridnog sistema kanila. ako se `eli izbe}i koagulaciona povreda ise~enih ivica (npr. ako je instrument izolovan do}i }e do kumulacije naelektrisanja do zna~ajnog nivoa.Brzina pomeranja }e odrediti kona~an uticaj na tkivo.Moraju se izbe}i nenamerne opekotine koje se mogu javiti kao posledica probijanja izolacije. . Iako se koagulacioni na~in. kada imamo o{tri instrument. koristi se kombinovani na~in. Me|utim. ista snaga }e proizvesti mnogo ve}u gustinu snage. mo`e se koristiti ~isto se~enje elektri~nom energijom. brzi pokreti }e rezultovati efektom povr{inskog se~enja dok }e spori pokreti dozvoliti dublju penetraciju sa izvesnim stepenom koagulacije.Tipovi elektri~ne energije: monopolarna ili bipolarna. mo`e koristiti za se~enje tkiva. jer je manji rizik slu~ajne opekotine. Prilikom se~enja tkiva koje sadr`i male krvne sudove. do}i }e do stvaranja varnica. Prilikom kori{}enja o{trog kompleta za dijatermiju. jer omogu}ava istovremeno se~enje i koagulaciju tkiva.

ve`be opu{tanja Masa`e Mogu}nost da se otkloni napetost postoji u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a. ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena operacije. ALTERNATIVNE I FIZIKALNE METODE LE^ENJA Efikasnost alternativnih i fizikalnih metoda je individualno veoma razli~ita Kao podr{ka klasi~noj terapiji. To zahteva kontinuiranu edukaciju kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci. U pojedina~ne mere spadaju: . danas se vi{estruko primenjuju i alternativne metode le~enja i fizikalne terapije. .traditional chinese medicine koriste se {ijacu. je pod stalnim i drasti~nim promenama. kako na telesno.tople slane kupke i kupke sa ugljenhidroksidom. od kojih nisu sve priznate.postepene kupke.toplo obavijanje tela. kod kojih su u prvom planu telesne ve`be.kupke za noge. koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto koriste i za smanjenje stresa. koja je kombinacija medikamentozne i hirur{ke terapije. . Druge rade sa snagom shvatanja obolelih: .masa`a vezivnog tkiva . I terapija kupanjem mo`e da ima smisla. Pri fizikalnim terapijama su veoma efikasne kupke i zavoji.2. U ovoj oblasti postoji veoma mnogo metoda i mogu}nosti. .akupunktura . One mogu da se primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodatno uz medikamentoznu terapiju. .autogeni trenining . . pri ~emu se uti~e.termofori Klasi~ne tehnike opu{tanja Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu{tanja. . Kod svih ovih metoda poku{ava se da se sprovede sveobuhvatno le~enje.le~enje lekovitim travama i biljem. ali i akupunktura. strahova ili depresije. Efikasnost je individualno veoma razli~ita. 4. tako i na psihi~ko stanje. kao i ostale grane medicine i hirurgije. U primenjena terapeutska sredstva spadaju: .biofeedback Alternativne metode le~enja se primenjuju i u nekim slu~ajevima le~enja neplodnosti.terapija disanja . To se pozitivno odra`ava na plodnost.III Deo: Sterilitet 173 Reproduktivna hirurgija.hladne kupke i polivanja ili ulazak u vodu po Kneipp-principu. masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih zona.autogeni trening . TCM – traditional chinese medicine Iz oblasti tradicionalne kineske medicine TCM . Napredak op{te tehnologije sa razvojem sve bolje aparature pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada. .masa`a no`nih refleksnih zona .naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no toplim i hladnim fazama. Tu spada postupak prirodnog le~enja kao homeopatija. akupunktura i akupresura. na primer sa Agnus Castus . Postoje tehnike.progresivno opu{tanje mi{i}a po Jacobsonu . . kod kojih se temperatura polako pove}ava.ango ili pakovanja sa morskim muljem.

IV DEO ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .

.

Tako se asistirana reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo jedan oblik invazivne medicinske tehnologije. Danas se procenjuje da se 1. Sl. porodicu i dru{tvo. Odgovornost odgajanja i vaspitanja dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojedince. ro|ena u 23. godine putem carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe. biolog Robert Edwards prvi uspeli da epohalnom realizacijom oplodnje van tela `ene postignu ro|enje prve bebe. ve} se mora tretirati sa po{tovanjem i odgovorno{}u prema najosnovnijim delovima ljudskog `ivota. ginekolog Patrick Steptoe i Prva beba u svetu za~eta vantelesnim putem je Louise Joy (sre}a) Brown.33% ro|ene dece ra|a nakon primene neke od metoda . IN VITRO FERTILIZACIJA U dana{nje vreme kada se posmatra sveukupna medicinska tehnologija usmerena na pojedinca. 25.2. Njihova saradnja i rad su trajali deset godina i najve}im delom se odvijali u Bolnici u Oldhamu. 4. de~ak Alastair Montgomery.47 sati. milioni `ena rode koje nisu mogle spontano da ostanu gravidne.1. ni{ta ne mo`e da se ravna sa doprinosom tehnologije asistirane reprodukcije. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 177 1. Oni su omogu}ili da primenom njihove metode.Louise Joy Brown Istorija medicine se promenila kada su zajedni~ki. Ne postoji `ivotno iskustvo koje bi moglo da se ravna sa ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`nosti. na ubla`enje bolesti i pobolj{anje kvaliteta `ivota.Louise Joy Brown Sl. jula 1978. [est meseci kasnije ro|ena je druga beba.

postaju gonadotropno zavisni i nastavljaju rast. koncentracija FSH . tzv. Samo jedan folikul izbegne atreziju zahvaljuju}i pove}anoj senzitivnosti za stimulaciju FSH . ali samo oni folikuli koji su u odmaklom stadijumu maturacije u toku interciklusnog rasta FSH .5 mm. jer je ~ovek prvi put mogao da posmatra u laboratorijskim uslovima procese po~etka `ivota sa nezamislivim nau~nim mogu}nostima daljeg istra`ivanja potpuno novih oblasti. Zahvaljuju}i gubitku funkcije corpus luteum-a. Svaki folikul ima isti potencijal da dostigne potpunu maturaciju. Jedan od mehanizama koji obja{njava ovu pojavu. sticanje LH . Folikul se razvija preko primarnog i sekundarnog stadijuma do antralnog folikula ili tercijalnog. dijametar najve}ih folikula kre}e se izme|u 2 . .folikul stimuliraju}eg hormona. bazira se na identifikovanju nekoliko izoformi FSH . pove}an broj granuloznih }elija.10 po ovarijumu.folikul stimuliraju}eg . ukazuju}i da su spremne za slede}i ciklus. Morfolo{ka i endokrina merenja su pokazala da je antralni folikul. godine rodila dete. . poznato kao FSH .follicle stimulating hormon stimulaciju. . Razumevanje mehanizama ranog razvoja folikula omogu}ava stvaranje individualnih protokola stimulacije ovulacije.folikul stimulirajuceg hormona u toku folikularne faze. pove}anje FSH . te padu estrogena. {to je zna~ajno za ukupan uspeh programa ART . Inicijacija rasta primordijalnih folikula podrazumeva napu{tanje resting pool-a i traje nekoliko meseci. Metoda vantelesne oplodnje je kompleksna i sastoji se iz nekoliko delova: .follicle stimulating hormonom.luteinizing hormone receptora. U ovom procesu isto tako aktivno u~estvuju faktori. Louise Joy Brown je po~etkom 2007. praga za ovarijalnu stimulaciju. ~iji je dijametar manji do 4 mm.luteal support. odnosno. Rezultat toga je ogroman nau~ni huk novih istra`ivanja i otkri}a u poslednjih dvadeset godina. Granulozne }elije u ovoj fazi su osetljivije na FSH .follicle stimulating hormone receptora na granuloznim }elijama kombinovano sa autokrinom i parakrinom regulacijom multiplog intraovarijalnog growth factor sistema. zrelih oocita. STIMULACIJA FOLIKULOGENEZE Hormonska stimulacija folikulogeneze je manipulacija ovarijalnom funkcijom u cilju dobijanja {to ve}eg broja folikula.identifikacija jajne }elije.assisted reproductive technology.folikul stimulirajuceg hormona.punkcija i aspiracija folikula. Smatra se da svakog meseca zapo~inje rast oko 1000 primordijalnih folikula. Oplodnja u in vitro uslovima. 1.178 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji asistirane reproduktivne tehnologije.folikul stimulirajuceg hormona raste na kraju lutealne faze. . . osim svoje ogromne vrednosti primene u prakti~noj medicini otvorila je vrata nau~nom istra`ivanju.fertilizacija. prisutan u toku ciklusa i da ga je mogu}e stimulisati sa FSH . U ovom procesu u~estvuju specifi~ni oocitni faktori i faktori koje stvaraju granulozne }elije. Smanjenje koncentracije FSH .embrio transfer. Smatra se da antralnih folikula koji su regrutovani u toku luteofolikularne tranzicije ima oko 5 .follicle stimulating hormone window. odlu~uju}e je za selekciju jednog dominantnog folikula iz regrutovane grupe. Na kraju lutealne faze.stimulacija folikulogeneze.1.

Prematurni skok LH . LH komponenta je morala biti dodata upotrebom HCG . . U-FSH .humani menopauzalni gonadotropin sa definisanim vrednostima FSH .humanog horionskog gonadotropina.human menopauzalnog gonadotropina su pokazivale prisustvo od najmanje 30% proteinskih ne~isto}a. HMG .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon.rek o mbinantni folikul stimuliraju}i hormon bio je odobren za klini~ku upotrebu 1995. koji ima ve}i polu`ivot nego LH luteiniziraju}i hormon. odobren je 1996. godine. Sa uvo|enjem metode IVF .humanog horionskog gonadotropina u HMG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 179 hormona. Analize tako dobijenog visoko pre~i{}enog HP HMG . in vitro biopotencije i unutra{njeg karbohidratnog sastava. ~ime se posti`e hipofizna down regulacija.luteiniziraju}eg hormona kupira se davanjem GnRH . Folitropin alfa poseduje ve}i sadr`aj acidnih glikoformi.folikul stimuliraju}i hormon zajedno sa koekstrahovanim urinarnim proteinima.luteinizirajuceg hormona.folikul stimuliraju}eg hormon aktivnosti / mg proteina i 1% urinarnih proteina. Princip protokola ovarijalne stimulacije sastoji se u davanju gonadotropnih preparata sa ciljem stimulacije multiplog razvoja folikula. HMG . Dobijeni preparat je imao oko 2000 IU specifi~ne aktivnosti / mg proteina. od kojih svaki pokazuje razli~iti stepen biopotencijala koji dominira u toku folikularne faze. uklju~uju}i leukocitni inhibitor elastaze.human menopauzalnog gonadodotropina preparatima je moglo da dovede do pove}anja varijacija izme|u razli~itih serija sa posledi~nom folikularnom atresijom.folikul stimulirajuceg hormona 1983. godine omogu}ilo je realizaciju proizvodnje ~istog FSH folikul stimuliraju}eg hormona uz kori{}enje rekombinantne tehnologije. To je bio folitropin alfa. Po~etkom pedesetih godina. Drugi r-FSH .humani menopauzalni gonadotropin dobija va`nu ulogu u stimulaciji multiplog razvoja folikula. U daljem razvoju poku{avano je da se dobije i visoko pre~i{}eni HMG .high purity urinarni folikul stimuliraju}i hormon koji se sastojao od 9000 IU FSH .human menopausal gonadotrophin je postao gonadotropinski preparat prvog izbora i dobijao se iz urina `ena u menopauzi. Krajem osamdesetih godina dobija se visoko pre~i{}eni HP U-FSH . Prvi humani r-FSH . po~inju}i pre po~etka ciklusa.high purity . godine.folikul stimuliraju}eg hormona i LH . folitropin beta. HMG .humani menopauzalni gonadotropin je inicijalno kori{}en u cilju indukcije ovulacije kod `ena sa anovulacijom.gonadotropin releasing hormon agonista i u novije vreme antagonista. Prisustvo varijabilnih koli~ina HCG .in vitro fertilizacije krajem sedamdesetih godina. Slede}a faza u razvoju gonadotropina za klini~ku upotrebu bilo je uklanjanje LH luteinizing hormona iz HMG . Izolovanje gena koji kodira sintezu beta subjedinice humanog FSH . svinje i ekstrakti humane {titne `lezde za stumulaciju ovarijuma. protein C inhibitor i cink alfa 2-glikoprotein. Inicijalno su kori{}eni preparati dobijeni iz seruma gravidne kobile. Upotreba preparata gonadotropina u tretmanu problema neplodnosti bila je poznata od prve polovine dvadesetog veka. Alfa i beta folitropin su sli~ni u smislu imunopotencije.urinarni folikul stimuliraju}i hormon je sadr`ao FSH .humanog menopauzalnog gonadotropina primenom imunoafinitetnih metoda.

Kori{}ene grupe lekova su slede}e: GnRH antagon Antagonisti imaju potencijalnih prednosti u odnosu na agoniste zbog br`eg dejstva i odsustva simptoma koji nastaju usled pada nivoa hormona. COS . FSH Rekombinantni hormon FSH je identi~an prirodnom hormonu. kao i protokola stimulacije sa antagonistima.luteiniziraju}eg hormona zajedno sa urinarnim proteinima. HCG Humani horionski gonadotropin se inicira 36 .38 sati pre punkcije folikula radi maturacije folikula i izazivanja ovulacije.3. Deluju jo{ 10 . HMG HMG . kratkog i ultrakratkog.180 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Izazivanje mejoti~ke deobe oocita posti`e se bolus injekcijom HCG . Sl. a potom izazivaju kontinuiranu supresiju .folikul stimuliraju}eg hormona i LH . ili GnRH .Kratak protokol .gonadotropin releasing hormon antagonista.kontrolisana stimulacija ovarijuma se posti`e primenom odre|enih protokola dugog. GnRH agonisti Ovu grupu predstavljaju sintetski lekovi. Koristi se za stimulisanje rasta i razvoja folikula. smanjuje procenat prekida ciklusa i pove}ava broj dobijenih oocita u pore|enju sa ciklusima bez agonista.luteiniziraju}eg hormona.Dugi protokol Sl. 4.humanog gonadotropnog hormona.humani menopauzalni gonadotropin je ekstrahovan iz urina `ena u postmenopauzi i sadr`i me{avinu FSH . ukoliko su u protokolu stimulacije kori{}eni GnRH gonadotropin releasing hormon agonisti.4. analozi prirodnih substanci koji mogu biti agonisti ili antagonisti po svom delovanju. Corpus luteum se u lutealnoj fazi podr`ava primenom egzogenog progesterona. ali budu}i da je rekombinantni ne mo`e da prenosi nijedan infektivni agens.down regulaciju.18 dana od poslednje doze. 4. Oni na po~etku kratko stimuli{u hipofizu.rekombinantnog luteiniziraju}eg hormona. Analiza vi{egodi{njih klini~kih studija pokazala je da njihova upotreba pove}ava procenat klini~kih trudno}a. omogu}avaju}i bolju kontrolu hormonske stumulacije kupiraju}i prematurni skok LH . ili primenom r-LH .

svakodnevnim pra}enjem razvoja folikula ultrazvu~nom sonografijom i doza`om hormona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 181 Sl. visoko efikasnom te~nom hromatografijom. {to mo`e imati za posledicu neravnomernu stimulaciju. uz primenu odre|enog protokola. r-LH . Sl.20%. FbM .Ultrazvu~na folikulometrija .7.high performance liquid chromatography.kontrolisana ovarijalna stimulacija se posti`e.filled by mass tehnikom gonadotropini su ta~no dozirani.6. izo-elektri~nim fokusiranjem i podacima o specifi~noj aktivnosti koji demonstriraju fizi~ko-hemijsku postojanost produkta.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. Doze preparata gonadotropina kao i drugih peptida i proteina koji se koriste u farmakolo{koj praksi se tradicionalno iskazuju u IU .internacionalnim jedinicama koje predstavljaju aktivnost merenu u in vivo biolo{kim parametrima po Steelman-Pohley bioeseju ve} preko 50 godina.rekombinantni luteiniziraju}i hormon i r-HCG . 4. a koeficijent varijacije mo`e biti 10 . metodom podr`anom mapiranjem glikana.folikul stimuliraju}eg hormona i broja antralnih folikula.5. 4. Nedavni napredak u procesu proizvodnje kao i razvoju validnih fizi~ko-hemijskih metoda za odre|ivanje strukture gonadotropina omogu}ilo je da se u procesu proizvodnje rekombinantnih gonadotropina r-FSH . mada statisti~kom analizom velikog broja klini~kih studija pokazuje se da je mogu}e i ovu oblast regulisati tipizacijom modela zasnovanim na ~etiri osnovne karakteristike pacijenata: godina starosti. upotrebi FbM .Ultrakratki protokol Sl.rekombinantni humani horionski gonadotropin. COS .body mass index-a. kvantifikovani HPLC . Procedure za sakupljanje i interpretaciju podataka su velike. BMI .filled by mass tehnika.Protokol sa antagonistima Po~etne doze pri kori{}enju protokola stimulacije se odre|uju jo{ uvek empirijski. vrednosti FSH . 4.

Primena malih doza egzogenog FSH folikul stimuliraju}eg hormona u toku sredine folikularne faze mo`e da poremeti ovaj mehanizam spre~avaju}i pad njegovih vrednosti pro{irenjem FSH .folikul stimulirajuceg hormona. ENDOMETRIJUM U STIMULISANOM CIKLUSU Endometrijalna funkcija u smislu receptivnosti u IVF . i s tim u vezi suprafiziolo{ke Sl.luteinizing hormone peak-a. IVF .in vitro fertilisation ciklusima je dosta kontraverzna imaju}i u vidu da ne postoji jedinstveni marker receptivnosti koji je definisan u prirodnom ciklusu. intrafolikularnih endokrinih promena i indukcije enzimske aromatozne aktivnosti. Ono {to se u svim klini~kim radovima pokazalo zna~ajno je ve}i broj gubitaka rane trudno}e kod pacijenata sa predtretmanom kontraceptivnim pilulama OCP oral contraceptive pill. folikul raste linearno u proseku 1.folikul stimuliraju}eg hormona window. Ovo ukazuje da se selekcija dominantnog folikula de{ava relativno kasno u toku folikularne faze oko 7 dana.2. U toku sedam dana preovulatornog LH .oral contraceptive pill na broj teku}ih trudno}a kod pacijenata u programima stimulisanih ciklusa u pore|nju sa pacijentima u tretmanima bez predtretmana nisu pokazali nikakvu signifikantnu statisti~ku razliku u broju trudno}a. dosti`u}i prose~nu preovulatornu veli~inu od oko 20.Folikuli snimljni 4 D ultrazvukom .folikul stimuliraju}eg hormona skra}uju}i FSH .182 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dominantni folikul se identifikuje na osnovu: dijametra ve}eg od 10 mm. Utvr|en je porast inhibina B neposredno nakon interciklusnog rasta FSH . Inhibin B limitira trajanje rasta FSH .in vitro fertilisation tretman generalno podrazumeva primenu visokih doza gonadotropina.folikul stimuliraju}eg hormona window. 1. 4. putem negativnog feed back-a sa hipofizom i mo`e da bude odlu~uju}i za monofolikularni razvoj.5 mm. Uticaj pretretmana kontraceptivnim pilulama OCP .1 mm dnevno.8.

Lutealna faza. ~ak i pre nego {to do|e do po~etka rasta progesterona.Lutealna faza. Na dan punkcije oocita vidi se dalji progres maturacije endometrijuma.11.Lutealna faza. registruje se diskordinantna stromalna maturacija sa edemom i vaskularnom hipertrofijom. nulti dan U stimulisanom ciklusu na dan punkcije i va|enja oocita glandularne }elije pokazuju subnuklearnu vakuolizaciju i veoma malo mitoti~kih figura. Sl. prirodni ciklus.gonadotropin releasing hormon analoga i gonadotropina.10. dan Sl. 4. dana je data na slede}im slikama. {to direktno ima uticaj na kvalitet endometrijuma. najve}i broj protokola stimulacije podrazumeva upotrebu GnRH . nulti dan U prirodnom ciklusu na dan ovulacije pseudostratificirani epitel je bez vakuola. 7. 4.9. stimulisani ciklus. Sl. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 183 koncentracije serumskog estradiola i progesterona. Histolo{ka maturacija u prirodnom i stimulisanom ciklusu u lutealnoj fazi nultog dana i 7. Histolo{ki nalazi u preovulatornoj fazi ciklusa pokazuju proliferativne i rane sekretorne promene. U preovulatornoj fazi registruje se op{te odmakla maturacija endometrijuma. prirodni ciklus. 4. Nije na|ena zna~ajna razlika izme|u stimulisanih i prirodnih ciklusa. Danas.Lutealna faza. stimulisani ciklus.12. . dan Sl. U lutealnoj fazi sedmog dana stimulisanog ciklusa endometrijum pokazuje glandularno stromalnu disinhroniju sa perzistiraju}im vakuolama u `lezdama. Histolo{ke promene endometrijuma u toku menstrualnog ciklusa opisane su jo{ pre 50 godina. 7. Dva dana nakon punkcije oocita.

zbog primene luteal support-a. U srednjoj lutealnoj fazi u pore|enju sa ciklusima sa agonistima.in vitro fertilisation ciklusima verovatno su uzrokovane dejstvom nekoliko faktora. Na kraju je dokazano da GnRH .stromalnoj disihroniji u srednjoj i kasnoj lutealnoj fazi. Drugog dana nakon punkcije oocita. Implantation window . dana nakon punkcije oocita. tj. HCG . manje ka{njenje glandularnog razvoja. uzorci biopsije pokazuju sli~ne endometrijalne promene. kao i sledstveni glandularni arest u sredini lutealne faze. S obzirom na te{ko}e proistekle iz razli~itih protokola stimulacije i primene agonista. Rano i pove}ano izlaganje endometrijuma dejstvu progesterona mo`e da objasni ranu sekretornu transformaciju. glandularni razvoj ne pokazuje razlike izme|u stimulisanog i spontanog ciklusa.gonadotropin releasing hormon i njegovi agonisti imaju antiproliferativni efekat na endometrijum. kao i razli~itog re`ima lutealne podr{ke i metoda analiza endometrijalne biopsije.human chorionic gonadotropin je mogu}i uzrok poreme}ene endometrijalne morfologije u lutealnoj fazi. Op{te je mi{ljenje da je u peri i postovulatornom periodu prisutna uznapredovala maturacija endometrijuma. U stimulisanim ciklusima glandularni i stromalni progesteronski receptori su smanjeni u preovulatornoj i lutealnoj fazi.13.184 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ranoj srednjoj lutealnoj fazi i 4. Podaci o endometrijalnim estrogenim receptorima u stimulisanim ciklusima su manje jasni. Markeri implantacionog prozora u stimulisanim ciklusima su posebno istra`eni zbog njihovog zna~aja. dana u ciklusima sa primenom agonista i antagonista. Endometrijalni steroidni receptori u stimulisanom ciklusu su od posebnog zna~aja. Ovi rezultati potkrepljuju zapa`anja o modifikovanom endometrijalnom okru`enju u stimulisanim ciklusima u pore|enju sa prirodnim.stromalnom asihronijom. pra}ena normalnim karakteristikama endometrijuma u ranoj lutealnoj fazi rezultiraju}i u ~estoj glandularno . te{ko je izvu}i precizan zaklju~ak.human chorionic gonadotropinom ili vaginalnim progesteronom na|ena je normalna histologija bez razlike. U lutealnoj fazi od 11 . Pove}ani serumski nivo estradiola u stimulisanim ciklusima povezan je sa ~estom glandularno . Posebne promene endometrijuma u IVF .human chorionic gonadotropin injekcije na|en je normalni endometrijum.gonadotropin releasing hormon agonista. po~etni rezultati pokazuju manje ka{njenje kod primene antagonista ukoliko se ne primenjuje luteal support. ali su ukazale na razli~itu regulaciju progesteron povezanih molekula. Neke od studija su pokazale odsustvo razlika u steroidnim receptorima izme|u prirodnog i stimulisanog ciklusa u toku razli~itih dana lutealne faze. kao {to su growth faktori i ubiquitin u prirodnim i stimulisanim ciklusima. Opa`anja kod primene GnRH . budu}i da je na|eno u razli~itim studijama i smanjenje i pove}anje glandularnih estrogenih receptora. {to je potvr|eno i u toku lutealne faze u stimulisanim ciklusima. na|en je nizak nivo progesteronskih receptora povezan sa smanjenim brojem estrogenih receptora.implantacioni prozor je definisan kao ograni~eni period u . U ciklusima gde je primenjen luteal support sa HCG . potvr|uju klini~ku potrebu za lutealnom podr{kom u ovim ciklusima u cilju korigovanja u srednjoj lutealnoj fazi. dana nakon HCG . [to se ti~e pore|enja endometrijuma u preovulatornoj fazi izme|u 2 i 4. kako glandularnih tako i stromalnih.

4.Integrin imunohistohemijski obojen Sl. Kod normalnih fertilnih `ena. Sl. U toku receptivne faze endometrijum privremeno sekretuje proteine koji }e biti prepoznati od strane embriona i koji }e olak{ati njegov rast i diferencijaciju. nedavne studije dovode u pitanje ovu pretpostavku.leukemia inhibitory factor . Me|utim. Glandularni epitel pokazuje membranozno bojenje. Integrini su povr{inski }elijski adhezioni molekuli uklju~eni u {iroki spektar }elijskih procesa.22. Novije studije koje su upore|ivale ekspresiju pinopoda kod istih pacijenata nisu pokazale razlike u ekspresiji u Na slici se vidi integrin 7.15. alfa 4 beta 1 i alfa 5 beta 3. va`na za endometrijalnu receptivnost.13-Pinopode prominiraju iznad cilija Pinopodi su opisani kao epitelne projekcije sa pinocitoti~kom aktivno{}u. 4. Sl. Pretpostavlja se da su tri integrina: alfa 1 beta 1. Pinopode su dokazane na apikalnoj povr{ini luminalnih epitelnih }elija u toku postojanja implantation window-a od 20 . budu}i da se jasno ispoljavaju u toku implantation window-a. budu}i da pojava pinopoda varira i do 5 dana izme|u `ena.LIF .14 . dana lutealne faze u stimulisanom ciklusu. dana. ekspresija adhezionih molekula i citokina. Pretpostavlja se da u humanom prirodnom ciklusu apozicija blastociste po~inje oko LH-peak + 6 dana i zavr{ena je LH-peak + 10 dana. toku priprodnog i stimulisanog ciklusa. LIF -leukemia inhibitory factor je pleiotrofi~ni citokin iz gp 130 familije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 185 toku koga je uterus receptivan za implantaciju slobodne blastociste. kao i da direktno u~e{}e ovih struktura u implantaciji embriona nije potvr|eno. formacija i regresija pinopoda je blisko povezana sa koncentracijom serumskog progesterona kao i sa down regulacijom progesteronskih receptora B u glandularnim i luminalnim }elijama. U najzna~ajnije faktore implantacije spadaju luminalne epitelne pinopode. 4. LIF leukemia inhibitory factor se pojavio kao prvi citokin koji je uklju~en u razvoj i implantaciju embriona.

Ve}ina IVF . stepen endometrijalnog progresa se mo`e predvideti pomo}u visokih koncentracija LH luteinizing hormona u vreme inicijacije stimulacije rekombinovanim FSH . 1. Uspeh ovih tehnika zavisi od sposobnosti odabiranja pravog trenutka za aspiraciju oocita u cilju dobijanja zrelih oocita u drugoj metafazi pre njihove ovulacije. Dosada{nja iskustva su pokazala da u stimulisanim ciklusima sa embriotransferom. Na dan punkcije ni jedan endometrijalni marker nije povezan sa ishodom klini~ke trudno}e.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona pre antagonist inhibicije. izmenjeni endometrijum kao posledica terapije tokom IVF . Upotrebom ovih parametara je utvr|eno da se folikularno sazrevanje pokre}e kada folikul . Ovaj progres je vi{e istaknut u ciklusima sa prematurnim porastom serumskog progesterona na ili pre dana injekcije HCG human chorionic gonadotropina.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona i trajanjem tokom stimulacije rFSH .in vitro fertilisation ima manji uticaj na endometrijalnu receptivnost nego {to se ranije pretpostavljalo.gonadotropin releasing hormon antagonist ciklusima.in vitro fertilisation ciklusima se pokazalo da samo ekstremno devijantna endometrijalna morfologija ima uticaj na receptivnost endometrijuma za implantaciju. veli~inu folikularnog pre~nika merenu vaginalnim ultrazvukom i odre|ivanje serumskog oestradiola. dana lutealne faze raspoznaje se intenzivno bazalno i apikalno citoplazmati~no bojenje. Implantacija korelira negativno sa zna~ajnim endometrijalnim maturacionim progresom koji je ve}i od 3 dana na dan punkcije oocita. Iz studija o IVF . gde niska serumska koncentracija LH . Endometrijalne morfoloske karakteristike posebnih sekretornih transformacija u oba stimulatorna re`ima uklju~uju pojavu uniformnih glandularnih subnukleolarnih vakuola. Postoje jaki dokazi iz histolo{kih opservacija i ekspresije implantation window-a markera da ovarijalna stimulacija u toku IVF . Razvoj endometrijuma u IVF .in vitro fertilisation programa koriste iste.186 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U stimulisanom ciklusu 7.gonadotropin releasing hormon agonist ciklusa.in vitro fertilisation ciklusima pokazuje progres koji je ve}i ili jednak za 2 dana u odnosu na prirodni ciklus na dan ovulacije. i u stromi. zamenjuju}i nukleus. PUNKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA I KOMPETENCIJA OOCITA Klini~ka primena tehnika in vitro oplodnje kod neplodnih parova je pra}ena upotrebom egzogenih gonadotropina radi podsticanja vi{estruke folikularne maturacije. Kvalitetan embrion mo`e u odre|enom stepenu da kompenzuje manje optimalan razvoj endometrijuma. i to. Ova korelacija nije bila prisutna kod GnRH .in vitro fertilisation ciklusima. Ove histolo{ke promene su povezane sa smanjenjem proliferacionog indeksa i proliferacionog sadr`aja i kod `lezda. U GnRH . nedovr{ene.3.in vitro fertilisation menja endometrijalni razvoj u lutealnoj fazi. parametre zrelosti oocita za odre|ivanje trenutka za punkciju.luteinizing hormona nastaje kao rezultat hipofizne desenzibilizacije. Dalje otkrivanje molekula uklju~enih u implantacione mehanizme neophodno je za bolje razumevanje veze izme|u nastalih promena razvoja i receptivnosti u IVF .

gonadotropin releasing hormonom. godine. Procenat zrelosti oocita zasnovanog samo na evaloaciji kumulusa i korone je dovoljna u rutinskom programu.17. Bilo je sugerisano da poreme}aji hromozomske segregacije i spindle defekti mogu biti rezultat suptilnih promena u fiziologiji citoplazme kao {to je smanjeni intracelularni pH.16. gde mnogi programi kombinuju ovarijalnu stimulaciju pituitarnom regulacijom sa GnRH .human chorionic gonadotropina kada nekoliko folikula ima srednji pre~nik ve}i od 18 mm. Tako. Postoje nesumnjivi dokazi da zreli folikuli vr{e parakrini efekat unutar jajnika. Transvaginalna punkcija folikula kori{}enjem abdominalne sonde je prvi put opisana od strane Dellenbach-a 1984. IDENTIFIKACIJA OOCITA Identifikacija oocita se vr{i na osnovu izgleda oocit . 4. kao i prisustva ili odsustva nuklearne membrane. Ovo se mo`e povezati sa izve{tajem o velikom padu aneuploidnosti oocita koji mo`e pogoditi vi{e od 25% morfolo{ki normalnih oocita.luteinizing hormone talasa pomo}u HCG . Prednosti ove metode su da je minimalni rizik povre|ivanja mokra}ne be{ike. 18mm ili vi{e od 20mm. rastresitost coronae radiata i cumulus-a. Me|utim.Transvaginalna punkcija folikula 1. Mnogo direktniji i lak{i metod posti`e se ne{to kasnije uvo|enjem vaginalne sonde. postoje dokazi da je ve}ina ovih oocita manje kompetentna. U kontekstu trenutne prakse asistirane reprodukcije. ve}a preciznost lokalizacije folikula. Tako zreli oociti u drugoj metafazi mogu biti dobijeni iz relativno malih folikula koji imaju srednji pre~nik manji od 16 mm. godine od strane Wickland-a. ve}ina embriona nema kapacitet da se implantira ili da se razvije u fetus sposoban za normalan rast i razvoj. Sl. 4. Prvi put ova tehnika opisana je 1984.18 milimetara. 16mm.korona . germinal vesicle i polarnog tela. bez obzira na nadoknadu mejoti~ki zrelih oocita koji imaju prihvatljiv stepen oplodnje. Sl.4. Mi{ljenja su podeljena o optimalnom pre~niku koji folikuli treba da dostignu pre primene egzogenog HCG .human chorionic gonadotropina.kumulus kompleksa gde se procenjuje nivo mucifikacije. ne suprostavljaju}i se uspehu ovog metoda u nadokna|ivanju oocita koji su dostigli nuklearnu zrelost.Oocit u medijumu neposredno nakon punkcije . pod uslovom da je bar neki od cohort-a dostigao optimalnu veli~inu. sazrevanje oocita se obi~no podsti~e u odsustvu endogenog LH . kao i mogu}nost izvo|enja postupka u lokalnoj anesteziji.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 187 dostigne srednji pre~nik od 16 .

Kod prve tehnike PZD . U ve}ini klini~kih radova potvr|eno je da je u proseku samo jedan ili dva embriona transferirano. a cumulus se sastoji od samo nekoliko }elijskih slojeva. Tokom godina koje su usledile metoda je. Karakteristike sperme su odre|ene prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije. kod oko 66% pacijenata od ukupnog broja. .188 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreo preovulatorni oocit karakteri{e ekstenzivno rastresit. godine je objavljena prva trudno}a i poro|aj nakon uvo|enja metode ICSI . Krajem 1980-ih godina je razvijeno nekoliko procedura asistirane oplodnje i primenjene su kod parova kod kojih nije mogla biti upotrebljena konvencionalna IVF . Procenat oocita.in vitro fertilizacija. U narednom periodu. U julu 1992. naro~ito tubarne neplodnosti. 1. Procenti trudno}a i poro|aja su bili premali da bi se ove tehnike razmatrale za rutinsku klini~ku primenu. oolemu. Nekoliko pokretnih spermatozoida je injektovano kroz perivitelinski prostor. pro{iren kumulus i coronae radiata.partial zona dissectio su bili razo~aravaju}i. Broj parova sa manje od 500.heat shock 70kDa protein 2 prate}eg proteina kod razvijenih spermatozoida tokom mejoze i kasne spermatogeneze.intra citoplasmatic sperm inection. kada se jedan spermatozoid injektuje u oocit nakon prolaska kroz zona pellucidu i kroz membranu oocita. i to. a ne{to kasnije i u slu~ajevima androlo{kog steriliteta. uspe{no primenjena kod parova sa idiopatskom neplodno{}u. Oocit srednje zrelosti karakteri{e neznatno gu{}a korona radiata uz rastresit cumulus. Iskustvo sa primenom ove dve metode je pokazalo da je procenat normalnih oplodnji bio previ{e mali. Prisustvo prvog polarnog tela ukazuje da je oocit u metafazi II. {to je rezultovalo formiranjem mnogo manje embriona. Postalo je o~igledno da su rezultati konvencionalne IVF . nisu mogli biti uklju~eni u program. PRIPREMA SPERME Od po~etka primene IVF .partial zona dissectio pravljen je mali otvor u zona pelucidi koji je dozvoljavao spermatozoidima direktan pristup oolemi.000 progresivno pokretnih spermatozoida. Klju~ne ta~ke dosada{njih istra`ivanja koje treba naglasiti su slede}e: .zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i dvotalasni {ablon izbacivanja testis specifi~nog HspA2 . Nezreo oocit ima kompaktnu coronu.in vitro fertilizacija se pokazala kao efikasan tretman za le~enje `enske neplodnosti. Ukupni rezultati PZD . tako|e.5. Atreti~ni oocit karakteri{e oskudan. kompaktan cumulus sa crnom i nepravilno oblikovanom ooplazmom. Na ovaj na~in fertilizovano je pribli`no 20% oocita. koji je oplo|en je bio zna~ajno ni`i. Germinal vesicle se lako prime}uje kod nezrelih oocita.in vitro fertilizacije bili mnogo manje efikasni kada su karakteristike sperme bile ispod referentnih vrednosti koje se odnose na koncentraciju. do danas. Embrioni nisu bili pogodni za transfer. Slede}a tehnika koja je bila predstavljena je bila SUZI subzonska inseminacija. morfologiju i pokretljivost spermatozoida. Ne identifikuju se germinal vesicle i polarno telo. istra`ivanja su se fokusirala na odnos izme|u smanjene zrelosti spermatozoida i frekventnosti hromozomnih aneuploidnosti i paralelno na efikasnost raznih metoda pripreme spermatozoida koje se koriste u asistiranoj reprodukciji radi eliminacije nezrelih spermatozoida.

recombinant protein zavr{avaju do trenutka kada spermatozoidi u|u u epididimis. Nedavno je identifikovan ovaj razvojno regulisani protein kao 70 kDa prate}i protein koji je nazvan HspA2 recombinant protein .kreatin kinaze otkriveno je zna~ajno ve}i nivo aktivnosti CK . U svim slu~ajevima identi~ne koncentracije spermatozoida i parametara pokretljivosti postojala je ~etvorostruko ni`a aktivnost kreatin kinaze spermatozoida parova kod kojih je do{lo do trudno}e.upotreba vezivanja HA . Prediktivne vrednosti aktivnosti kreatin kinaze koja predstavlja zadr`avanje citoplazme je testirana kod parova le~enih intrauterinom inseminacijom kod kojih je suprug bio oligospermi~an. ]elijsko sazrevanje i remodeliranje membrane imaju uticaja na funkciju oplodnje. remodeliranje membrane i njihov doprinos funkciji oplodnje spermatozoida. membrana spermatozoida prolazi kroz remodeliranje vezano za sazrevanje. U merenjima spermatozoidne kreatinN-fosfotransferaze ili CK .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 189 .}elijsko sazrevanje. Spermatozoidi sa zadr`anom citoplazmom se nisu vezivali za oocite.heat shock 70kDa protein 2.kreatin kinaze i nezadr`avanje citoplazme.kreatin kinaze spermatozoida direktna posledica pove}anih koncentracija proteina citoplazme i CK . .hyaluronic acid.a pri selekciji pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK deoksiribonukleinske kiseline (DNA . [abloni imuno bojenja kreatin kinaze su pokazali da je visoka aktivnost CK .adenosine triphosphate i koji je bio u srazmeri sa pojavljivanjem zrelih spermatozoida.relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida. Bliska inverzna korelacija izme|u broja spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme i odnosa HspA2 . koje karakteri{e niska aktivnost CK . Utvr|eno je u daljim studijama da se svi doga|aji tokom sazrevanja spermatozoida. Zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i drugi biohemijski markeri }elijskog sazrevanja spermatozoida imaju posebnu va`nost kao objektivni biohemijski markeri zrelosti koji bi predvideli mu{ku plodnost nezavisno od tradicionalnih kriterijuma koncentracije spermatozoida i njihove pokretljivosti.kreatin kinaze spermatozoida kod mu{karaca sa smanjenom fertilno{cu. Ovaj protein se pokazao kao najkorisiji objektivni biohemijski marker. U spermatogenezi istovremeno sa eliminacijom citoplazme i po~etkom sinteze HspA2 .proteina. Nezreli spermatozoidi imaju povi{ene stepene peroksidacije lipida . Ovaj korak remodeliranja olak{ava formiranje receptora koji slu`e za vezivanje za zonu pellucidu i za vezivanje hialuronske kiseline kod zrelih spermatozoida.veza izme|u spermatozoida i hromozomskih aneuploidnosti. U daljem prou~avanju se pokazalo da se remodeliranje membrane kod spermatozoida odvija istovremeno sa istiskivanjem citoplazme .deoxyribonucleic acid). U analizi elektroforezom ekstrakta ljudske sperme na|en je jo{ jedan protein koji sadr`i ATP . . .rekombinantni protein je pokazala da su eliminacija citoplazme i po~etak sinteze me|usobno povezani. koji su u vezi sa padom aktivnosti CK kreatin kinaze i pove}anjem ekspresije HspA2 . U studijima je potvr|eno da su samo zreli spermatozoidi sa niskom kreatin kinazom bili sposobni da se ve`u za zonu pelucidu.kreatin kinaze u samom spermatozoidu.

Izbacivanje HspA2 . . Veza izme|u nezrelosti spermatozoida i hromozomskih aneuploidija je od posebnog Relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida su potvr|ene u mnogobrojnim istra`ivanjima. Prema tome.2 .heat shock 70kDa protein 2 recombinantnog proteina i gustine enzima plazme spermatozoida β1. Me|u raznim dizomijama je dizomija Y hromozoma u najboljoj korelaciji sa incidencijom nezrelih spermatozoida. 70% i 40% u cilju selektiranja odre|enih pre~nika }elija. Sinteza Hsp70 . Funkcije Hsp70 . bez citoplazme. Ovaj nalaz obja{njava dve va`ne karakteristike nezrelih spermatozoida: zadr`avanje citoplazme i deficijenciju u vezivanju sa zonom pelucidom. ili ~ak spermatida. zna~aja. ili ejakuliranih nezrelih spermatozoida.heat shock 70kDa protein 2 familije proteina reguli{e se u toku razvoja i Hsp70-2 . koji je u osnovi istiskivanja citoplazme i remodeliranja plazma membrane spermatozoida. Nezreli spermatozoidi imaju manju gustinu zbog zadr`ane citoplazme. Gradijent se naj~e{}e formira postepeno u slojevima rastvora od 90%. Rastvor sadr`i EDTA .heat shock 70kDa protein 2 se pojavljuje tokom profaze mejoze. akrozoma. Zbog ovog razloga se zreli spermatozoidi. dok se nezreli spermatozoidi zadr`avaju u gornjem delu. Gradijent se sastoji od koloidnih ~estica SiO2 stabilisanih kovalentno povezanim hidrofilnim koloidalnim ~esticama silana SiH4. Ovo omogu}ava vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu. reme}enjem regulatornog mehanizma }elijskog ciklusa mejoze. Sloj sa koncentracijom od 70% }e odvojiti nezrele spermatozoide.190 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom spermatogenetskog sazrevanja. Prvi sloj }e zadr`ati epitelne }elije i krvne }elije.heat shock 70kDa protein 2 proteina se odvija istovremeno sa kretanjem spermatozoidnih proteina.2 . Frekvencija hromozomskih aneuploidnosti je ve}a kod nezrelih spermatozoida u odnosu na zrele.heat shock 70kDa protein 2 su odr`avanje sinaptonemalnih kompleksa i pomaganje kreatanju hromozoma tokom mejoze i razvoja spermatocita. talo`e na dnu gustinskih gradijenata. okrugle spermatide kao i one sa abnormalno oblikovanim glavama. {to mo`e biti povezano sa lo{om mejotskom rekombinacijom spermatocita. Protein Hsp70 -2 .2 -galaktosiltransferaze kod spermatozoida razli~ite zrelosti.ethylenediaminetetraacetic acid i glukozu. Treba posebno izdvojiti rezultate studija koje su utvrdile da nije bilo nikakve korelacije izme|u nezrelih spermatozoida i incidencije diploidije. strukture repa i plazma membrane. ili sa direktnom degradacijom apoptoti~kog mehanizma spermatocita. ciljano inaktivacija Hsp70 -2 . bilo na vrhu faze gradijenata. Ovo je demonstrirano bliskom korelacijom izme|u koncentracije kreatin kinaze ili odnosa HspA2 . Ra|ene su korelacione analize o zavisnosti izme|u udela nezrelih spermatozoida i zadr`avanja citoplazme i frekvencije ukupnih dizomija. u pore|enju sa zrelim spermatozoidima koji se sastoje od nukleusa. prvo se sinteti{e kod pahitenskih spermatocita tokom mejotske faze spermatogeneze i istrajava u spermatidima i zrelim spermatozoidima. u me|uprostoru izme|u razli~itih faza gradijenta.heat shock 70kDa protein 2 koji osloba|a testis. ili u slu~aju multifaznih gradijenata. sto zna~i da pojava diploidnosti nije u vezi sa nezrelo{}u spermatozoida. diploidije i ukupnih dizomija i diploidije.heat shock 70kDa protein 2 gena izaziva zastoj sazrevanja spermatozoida i azospermiju.

Y i 17) . mo`e se konstatovati da je smanjenje bilo o~iglednije kod disomija. uzorak izdvojen u talogu homogeniji od inicijalnih uzoraka. Swim-up tehnika se ~esto koristi za pripremu spermatozoida u metodama asistirane reprodukcije. {to je prikazano na slici br.deoksiribonukleinska kiselina sondama je olak{alo detekciju aneuploidija X i Y hromozoma i nekih autozoma. 3. kao i detekciju diploidnosti. Uvo|enje fluoroscentne in situ hibridizacije FISH .3 puta u odnosu na diploidiju. U studijama je kori{}en Percoll gradijent i njegovi derivati. i to. Upotrebom FISH . Tako|e je sa stanovi{ta zrelosti spermatozoida.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 191 U praksi je i dualni gradijent sastavljen od 40% i 90% rastvora podjednako efikasan u izdvajanju normalnih spermatozoida. Porede}i odvojeno dizomije i diploidiju. da li se odvajaju spermatozoidi sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijama iz dela taloga i da li postoji veza izme|u pojave nezrelih spermatozoida i spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama. U studijama koje su ra|ene analiziralo se da li gustinski gradijenti elimini{u nezrele spermatozoide iz delova taloga.18.18. kako aneuploidija tako i diploidije.fluorescence in situ hybridization metodom su procenjivani nukleusi spermatozoida. ~ije smanjenje je bilo 2. Y i 17. U istra`ivanjima je potvr|eno da je u~estalost hromozomskih aberacija kod spermatozoida.8 puta u odnosu na inicijalni uzorak. 4. U~estalosti dizomije i diploidije spermatozoida u Percoll talogu smanjene su 2. 4. zna~ajno smanjena u 80% Percoll talogu nasuprot inicijalnim frekvencijama koje su odre|ivane u spermatozoidima ejakulata. u svakoj od 20 frakcija pomo}u centromerskih sondi za hromozome X.FISH . Ovi nalazi mogu se objasniti pove}anim brojem zrelih spermatozoida u 80% Percoll talogu. Dizomije su u direktnoj korelaciji sa eliminacijom nezrelih spermatozoida iz ejakulata u odnosu na diploidnosti.1 puta. Publikacije koje su se bavile rezultatima posle normalan dizomija diploidija Sl.fluorescence in situ hybridization dekompenzovano jedro spermatozoida (markeri centromera X.fluorescence in situ hybridization sa hromozom specifi~nim DNK .

8 10. swim-up 71.87 Swim-up Prinos pokretnih pokretljivost (%) spermatozoida (%) 90 52 92.7 15. Postojale su individualne varijacije u frekvenciji dizomija polnog hromozoma zbog varijacija u broju nezrelih spermatozoida.4 42.2 32. U jednoj od studija analizirani su i dobijeni slede}i podaci: Efikasnost swim-up procedure je merena pore|enjem broja pokretnih spermatozoida u inicijalnom uzorku sa brojem nakon swim-up selekcije.3 12. deo nezrelih spermatozoida sa zadr`anom citoplazmom je tako|e opao.33 . Od posebnog interesa je bilo pitanje stepena eliminacije hromozomskih aberacija kori{}enjem swim-up metode.5 30 10 90 70. Zajedno sa pove}anjem broja pokretnih spermatozoida u swim-up selektiranoj spermi.8 75 51.fluorescence in situ hybridization metode. ili 1 do 6 devijantnih nukleusa spermatozoida na svakih 1.3 43.2 45.7±7.4 8. ali je utvr|eno smanjenje broja aneuploidnih i diploidnih spermatozoida u grupi pacijenata sa brojem manjim od 30 miliona/ml.000 spermatozoida u svakom uzorku.64 Pokretljivost (%) 50 42.000 trebalo bi proce- niti pribli`no 6.192 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji swim-up separacije fokusirale su se na pitanje eliminacije spermatozoida sa aneuploidijama i diploidijom. Za pouzdanu procenu broja aneuploidnosti i diploidnosti.000 -10.9 19.1 46.7±4. nego u eliminaciji spermatozoida sa diploidijom.5%. {to kod ve}ine studija nije slu~aj.2±2.1 49.5% u odnosu prema 44.1 30.4 76.4 59.6%.3%.1% do 0.4 ± 4.6 43.55 50 6. Nezreli spermatozoidi su identifikovani prisustvom zadr`ane citoplazme ozna~ene pomo}u kreatin kinaze-imunocitohemije.6 71.3% {to je i prikazano u donjoj tabeli. U nekim studijima nije bilo razlika u frekvencijama dizomije ili diploidnosti izme|u inicijalnog uzorka i swim-up separisanih spermatozoida pri koncentraciji ve}oj od 30 miliona/ml.73 37. Tabela 4-1: Swim-up studija (po Kovacs-u) Pacijent 1 2 3 4 5 6 7 8 Ukupna srednja vrednost Koncentracija (M/ml) 10 45. Aneuploidnosti su detektovane pomo}u FISH . U drugim studijama je utvr|en pad frekvencije pojave diploidnosti nakon swim-up pripreme sperme. Ove razlike me|u razli~itim studijama se obja{njavaju varijacijama u selekciji pacijenata i zbog malog broja procenjenih nukleusa spermatozoida.7 48. U ovoj grupi je broj pokretnih spermatozoida bio 37.5 22. jer su dosada{nje studije pokazale da je gradijentna separacija efikasnija u eliminaciji spermatozoida sa dizomijama. ali su objavljeni rezultati protivure~ni. Odnos zrelih i nezrelih spermatozoida: inicijalni uzorak 55.4±8. Postoje izve{taji koji pokazuju da nije bilo promena u frekvencijama aneuploidnosti ili diploidnosti inicijalnog ejakulata nasuprot swim-up selektiranim spermatozoidima. s obzirom na srednju frekvenciju od 0.7% u odnosu prema 28.5 70 1.

86 puta.85 puta u odnosu na 2. pa je zbog toga efikasnost njihovog kretanja umanjena. u odnosu na separaciju gradijentnim rastvorom.4 puta. Kao {to je ranije konstatovano kod primene gradijentne i swim-up metode selektuju se i dizomije i diploidija. . Spermatozoidi sa zna~ajno sni`enom zrelo{}u ostaju u talogu. Swimup metoda pokazala se efikasnijom u smanjenju u~estalosti diploidija spermatozoida. Faktor eliminacije diploidnosti kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up je 1.19. Frekvencija diploidnosti i njeno smanjenje je pokazalo rezultat druga~iji od onog kod dizomija.9 puta u odnosu na inicijalni uzorak. nije bilo korelacije izme|u redukcije dizomija i udela nezrelih spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme. u~estalost diploidija kod swim-up selektiranih spermatozoida smanjena je 2.a pri odabiranju pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK . Za razliku od selekcije gradijentnim rastvorom.4 puta.7 puta u odnosu na 1. jer gustina spermatozoida igra odre|enu ulogu. Swim-up je manje efikasna metoda u selekciji spermatozoida sa dizomijama.hyaluronic acid Na osnovu veze izme|u sazrevanja spermatozoida i remodeliranja plazma membrane dokazano je prisustvo receptora HA .hyaluronic acid . dok je gradijentna metoda bila efikasnija u eliminaciji dizomija. jer pokretljivost spermatozoida i zrelost nisu uvek u direktnoj korelaciji. za razliku od nezrelih. sa ukupnim smanjenjem od 1. kao {to je ranije pokazano da spermatozoidi sa abnor- malnom morfologijom imaju manje efikasnu pokretljivost. Na osnovu ovoga mogu}a je selekcija zrelih spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a. Upotreba vezivanja HA . 4.hyaluronic acid kod zrelih spermatozoida. Smatra se da su diploidni spermatozoidi te`i. Efekat eliminacije spermatozoida sa dizomijom kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up su 2.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 193 Analiziraju}i ostale dizomije utvr|eno je zna~ajno smanjenje dizomija polnog hromozoma. Ovo pokazuje da zrelost spermatozoida i pokretljivost nisu u bliskoj vezi. Porede}i rezultate dobijene primenom gradijentne i swim-up metode pri eliminaciji aneuploidnih spermatozoida do{lo se do slede}ih zaklju~aka: Gradijentna separacija je veoma efikasna u smanjenju udela spermatozoida sa dizomijama. ali nije podjednako efikasna i u selekciji diploidnosti.HA . Swim-up metoda je efikasnija od gradijentne separacije u eliminisanju diploidnih spermatozoida.deoksiribonukleinske kiseline je novijeg datuma. Diploidija je skoro trostruko smanjena. Sl. Zreli spermatozoidi u odnosu na hijaluronsku kiselinu pokazuju pove}anu brzinu kretanja i prolongiranu pokretljivost.

hyaluronic acid opao broj dizomija.3x <0. Broj aneuploidnosti i diploidnosti u postupku HA .0x 5.6 puta.Aspiracija spermatozoida u programu ICSI . Selekcija spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a pru`a novo. Inicijal ni (%) HA-vezani (%) Redukcija 0.13%.0.001 .001 <0.hyaluronic acid-om Dizomija Polni Sl.intra citoplasmatic sperm injection selektiranog uz pomo} HA . bezbedno i efikasno re{enje za izdvajanje zrelih spermatozoida za ICSI . 4. Rezultati su pokazali da je kod spermatozoida vezanih za HA .35 0. kao komponente sinaptonemalnog kompleksa koja olak{ava remodeliranje plazma membrane i formiranje zona pellucida-e.20.21.81 0.hyaluronic acid. prate}eg proteina koji podr`ava mejozu. U mnogim studijama je istra`ivana efikasnost selektiranja zdravih spermatozoida od spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijom. Pad broja dizomija kod polnih hromozoma je bio ~etvorostruk.04 . efikasnije od gradijentne separacije i od swim-up tehnike.hyaluronic acid eliminisala spermatozoide sa dizomijom i diploidno{}u. Broj diploidnih spermatozoida je bio smanjen {est puta.hyaluronic acid vezivanjem je smanjen u opsegu od 0. Podaci pokazuju da je selekcija putem HA.04 Diploidnost 0.09 4.intra citoplasmatic sperm injection.hyaluronic acid-a 17 17 0.Selekcija sperme uz pomo} HA . Na osnovu dosada{njih istra`ivanja mo`e se zaklju~iti da se zreli spermatozoidi trajno vezuju za povr{ine sa HA .001 Pove}an broj hromozomskih aberacija usled upotrebe nezrelih spermatozoida za ICSI .1x <0.heat shock 70kDa protein 2.hyaluronic acid-a Postoje veze izme|u mejotskih defekata i nedostataka remodeliranja plazma membrane. Ove veze su bazirane na dualnim funkcijama HspA2 . da se vezivanje spermatozoida mo`e testirati pomo}u HAhyaluronic acid-a i da se broj spermatozoida sa hromozomskim anomalijama smanjuje pribli`no 4 .intra citoplasmatic sperm injection je od velikog zna~aja. Tabela 4-2: U~estalost dizomije i diploidije u ejakulatu i sperme tretirane HA .194 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.13 6. 4.

ostatke seminifernih tubula. bolje prikazuje prose~nu zrelost spermatozoida u odnosu na zadr`avanje citoplazme. Konvencionalna definicija je bazirana na koncentraciji i pokretljivosti spermatozoida. Aktivnost kreatin kinaze. kao i u utvr|ivanju modaliteta asistirane reprodukcije koji mo`e biti optimalno primenjen u tretmanu datog para.hyaluronic acid-a pru`a priliku za oplodnju zrelim spermatozoidima. Uvo|enjem ICSI . Standardni metod za izbacivanje spermatozoida iz seminifernih tubula za kori{}enje u ICSI intra citoplasmatic sperm injection je priprema uzorka dobijenog biopsijom. nije bila va`na kod klasi~ne oplodnje zbog prisustva barijere zone pelucide. Priprema testikularnih uzoraka je slo`enija od one koja se obavlja kod epididimalnih spermatozoida. Relativna frekvencija spermatozoida sa umanjenom zrelo{}u. okrugli spermatidi. jer se danas sve ~e{}e primenjuje u praksi. razvla~enjem pomo}u igala ili staklenih slajdova. Selekcija spermatozoida pomo}u HA . Veza izme|u pokretljivosti i morfologije i selektivna eliminacija dizomi~nih spermatozoida pomo}u gradijentne selekcije su dobro dokumentovani zna~ajnim redukcijama broja spermatozoida sa citoplazmom. koja kod zna~ajnog dela oligospermi~nih ili. swim-up metod veoma efikasan u smanjenju dela diploidnosti. spermatociti i spermatogonije. Podaci o aktivnostima kreatin kinaze nisu merilo stvarne zrelosti pojedina~nih spermatozoida zbog velike varijacije u stepenu zadr`avanja citoplazme. Ovi podaci su veoma va`ni kod procenjivanja parova sa mu{kom neplodno{}u i kod slu~ajeva idiopatskog steriliteta. kod smanjenja dizomije gradijentna selekcija je metoda izbora. Osim toga. testikularni uzorci ~esto sadr`e ostatke }elija i nepo`eljne }elije kao {to su nezreli spermatozoidi.zona.intra citoplasmatic sperm injection metode se premo{}ava konvencionalni proces prirodne selekcije spermatozoid . kao i somatske }elije. kao i zna~ajnim smanjenjem aktivnosti CK kreatin kinaze u gradijentnim talozima. Uloga aneuploidnih spermatozoida sa neadekvatnim remodeliranjem plazma membrane. citoplazmu okruglih spermatida i netaknute Sertolijeve i Leydigove }elije. upotreba slajdova prevu~enih sa HA . Suprotno ovome. . Osim zrelih spermatozoida.hyaluronic acid-om dozvoljava istovremeno testiranje svakog pacijenta i na udeo zrelih spermatozoida i na ukupan broj pokretnih zrelih spermatozoida. Tako su objektivni biohemijski podaci potvrdili pretpostavku koja se odnosi na vezu izme|u nezrelosti spermatozoida i njihove umanjene gustine koja je posledica zadr`avanja citoplazme kod nezrelih spermatozoida. Zbog toga je u pripremi za asistiranu reprodukciju. nasuprot tome. Spermatozoidi se dobijaju bilo iz otvorene biopsije ili putem punkcije iglom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 195 Analiziraju}i radove pokazalo se da su uzro~ne veze izme|u stepena aneuploidija i infertiliteta posledica neadekvatne definicije mu{ke neplodnosti. uklju~uju}i i nukleaze Sertolijevih }elija. Intracitoplazmi~na injekcija sperme sa testikularnim spermatozoidima je od dodatnog zna~aja. crvena krvna zrnca.fluorescence in situ hybridization analizama za pojedina~ne nukleuse spermatozoida je odre|ena procenjivanjem pojedina~nih spermatozoida putem imunocitohemije. ~ak normospermi~nih mu{karaca ne odra`ava pravi status oplodnog potencijala spermatozoida. koja je va`na u odnosu na podatke dobijene FISH .

razvoja embriona i implantacije. Sertoly cell syndrom. Kod mu{karaca sa aplazijom germinativnih }elija ili zastojem u spermatogenezi. rezultat oplodnje sa testikularnim spermatozoidima je sli~an ishodu ICSI . ali se i nepokretni spermatozoidi mogu upotrebiti za ICSI .lysing buffer.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakularnim spermatozoidima. Uzorci sperme. podaci koji se odnose na kvalitet i kvantitet spermatozoida su kontraverzni. po~ev od srednjeg dela ka krajevima. Postoji direktna korelacija izme|u mogu}nosti dobijanja testikularnih spermatozoida i histopatologije testisa.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakuliranim spematozoidima. [to se ti~e mu{karaca sa neopstruktivnom i opstruktivnom azoospermijom. U nekim embriolo{kim laboratorijama se razmotavanje pojedina~nih tubula posti`e forcepsom i kompresovanjem fragmenata tubula.intra citoplasmatic sperm injection iglu tokom rada. Ve}e koncentracije proteina ili seruma. Posle izdvajanja morfolo{ki normalih i pokretnih spermatozoida spermatozoidi se imobili{u u PVP . Kada je testikularna histologija normalna. {anse za uspe{no nala`enje spermatozoida su bile 44. tako|e. tako|e. mogu biti dobijeni filtriranjem kroz filter od 40µm radi uklanjanja }elijskih i tubularnih ostataka. Zbog toga se biopsija zakazuje jedan dan pre punkcije i dobijanja jajnih }elija. rezultat je nepredvidljiv i promenljiv. 91% posle 24 ~asa od inkubacije. dobijanje spermatozoida je skoro uvek uspe{no. posle pribli`no 4 sata kultivacije. Radi za{tite spermatozoida od potencijalne {tete uticaja ROS . Iako su kondenzacija hromatina i nuklearno sazrevanje nedovr{eni kod testikularnih spermatozoida.3 puta ve}e kod slu~ajeva ozbiljne hipospermatogeneze i 8.polyvinyl pyrrolidone i ubacuju se u oocit.intra citoplasmatic sperm injection po{to imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni spermatozoidi. TESE . Uzorci testikularne sperme mogu dalje biti obra|ivani jednostavnim ispiranjem u medijumu ili neprekidnom centrifugom radi uklanjanja ostataka i dobijanja suspenzije testikularnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection je metod izbora u slu~ajevima mu{ke neplodnosti sa opstruktivnom ili neopstruktivnom azoospermijom. Nekoliko izve{taja opisuje zna~ajno smanjenje uspe{nih oplodnji i trudno}a u .intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima je sli~na sa ICSI .196 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Modifikacije ove tehnike su smek{avanje. ICSI .testicular sperm extraction u kombinaciji sa ICSI . Mogu}nost dobijanja spermatozoida kod azoospermi~nih pacijenata je u direktnoj vezi sa etiologijom poreme}aja. Izme|u ove dve metode nema razlike {to se ti~e procenta oplodnje. smanjuju mogu}nost prijanjanja spermatozoida za ICSI . kao kod mu{karaca sa opstruktivnom azoospermijom ili hipoplazijom germinativnih }elija. duplira se koncentracija serumskog albumina ili ceo serum za vreme pripreme spermatozoida. U pore|enju sa sindromom samo Sertolijevih }elija. enzimski tretman ili tretiranje uzorka eritrocitnim lizing puferom . Pribli`no polovina testikularnih spermatozoida ne pokazuje pokretljivost u vreme pripreme.reactive oxygen species-a. Kada se testikualarni uzorak stavi u kulturu. udeo pokretnih spermatozoida je obi~no najve}i. maceracija pomo}u mikro-mlinova. Procenat dobijanja spermatozoida kod mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom se kre}e od 40% do 70%.4 puta ve}e kod mu{karaca sa zastojem sazrevanja.

ozbiljna hipospermatogeneza ili zastoji u sazrevanju mogu se pojaviti spermatozoidi koji nisu zavr{ili citoplazmatsko sazrevanje. ovarijalne kumulusne }elije okolo . Genetski faktori bi.22. Jedan od na~ina minimizacije broja hirur{kih procedura na testisu je krioprez- ervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . Postoji jasna korelacija izme|u broja dobijenih spermatozoida i oplodnje u slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. Na procenat oplo|enih oocita. zavisno od broja spermatozoida i njihove pokretljivosti. 4.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima kod neopstruktivne azoospermije u pore|enju sa odgovaraju}om kontrolnom grupom sa ejakularnim spermatozoidima i u slu~ajevima sa opstruktivnom azoospermijom uz normalnu spermatogenezu. Sl. Pretpostavlja se da zastoj sazrevanja i aplazija germinativnih }elija imaju genetsko poreklo.Zigot: dva pronukleusa u centru. tako|e. ili metode ICSI .intra citoplasmatic sperm injection {to je u suprotnosti sa nalazima opisanim u drugim izve{tajima koji pokazuju ni`i broj oplodnji kod slu~ajeva neopstruktivne azoospermije. kao {to je sindrom Sertoly cell only. Dokazan je manji broj implantacija posle ICSI .6. druga opcija je upotreba donorske sperme. Ukoliko je biopsija negativna.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 197 slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. broj trudno}a se nije promenio. Broj trudno}a po broju transfera embriona je zna~ajno smanjen kod pacijenata kod kojih su kori{}eni ejakulirani 21% ili epididimalni 22% spermatozoidi za ICSI . 1. FERTILIZACIJA U fazi fertilizacije. odmrznuti spermatozoidi mogu biti upotrebljeni u kasnijim ciklusima. Ako ne do|e do trudno}e posle ICSI intra citoplasmatic sperm injection sa sve`im testikularnim spermatozoidima. {to je od naro~ite koristi pacijentima sa neopstruktivnom azoospermijom i malim testisima. odlu~ujemo se za primenu standardnog programa IVF . krioprezervacija testikularnih spermatozoida elimini{e potrebu za drugom biopsijom. mogu uticati razni tipovi spermatogenetskih defekata prisutnih u neopstruktivnoj grupi. U slu~ajevima ozbiljnih spermatogenetskih defekata. Ovi podaci ilustruju va`nost razmatranja potencijalnih genetskih rizika.intra citoplasmatic sperm injection. Dijagnosti~kim testikularnim biopsijama treba dati prednost i treba da se planiraju pre po~etka tretmana stimulacije ICSI . mogli objasniti i smanjenje fertilizacije. kod spermatozoida mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom. U nekim studijama je potvr|eno ~e{}e pojavljivanje hromozomskih abnormalnosti. i u slu~ajevima dijagnosti~ke testikularne biopsije. polarno telo na 1 sat. od kojih je preovla|uju}a aneuploidija polnog hromozoma. ^ak.in vitro fertilisation. tako|e.intra citoplasmatic sperm injection. Bez obzira na smanjenu fertilizaciju kod ovih slu~ajeva.

odre|ena ishodom specifi~nih intracelularnih interakcija izme|u pro i anti apoptoti~kih proteina.25. .Embrion dobrog kvaliteta Sl. Va`no je obratiti pa`nju na eventualnu polispermi~nu fertilizaciju koju karakteri{e prisustvo vi{e od dva pronukleusa.24. 1.000 pokretnih spermatozoida po oocitu. Kvalitet embriona predstavlja zna~ajan faktor u prognoziranju uspeha IVF .in vitro fertilisation-a. Svaki oocit se inseminira zavisno od kvaliteta sperme sa 50. 4. PROCENA EMBRIONA I FRAGMENTACIJA Humani preimplantacioni embrioni se u relativno malom procentu implantiraju. od kojih se mnogi ispoljavaju u fazi razvoja oocita ili preimplantacionog embriona.200. Oociti se potom pregledaju u smislu prisustva pronukleusa kao dokaza oplodnje i ekstruzije drugog polarnog tela. 4. Uzroci ove pojave su mogu}e o{te}enje DNK . ukoliko se ne registruje u fazi pronukleusa.000 . In vitro fertilisani embrioni ~esto pokazuju abnormalnu ili odlo`enu deobu }elija. da bi se omogu}ilo sazrevanje.Patolo{ka tri pronukleusa Poliploidni embrion kasnije mo`e da se deli. Sl. Pojava polispermije kod konvencionalne IVF-in vitro fertilizacije se sre}e u oko 10% slu~ajeva.23. Brojni dokazi pokazuju da je sudbina }elije u smislu pre`ivljavanja.Multipli pronukleusi Fragmentacija blastomera je jo{ jedna zagonetka u ranoj humanoj embriogenezi.198 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreli preovulatorni oocit se obi~no inkubira 2-8 ~asova pre oplodnje. Sl. 4. diferencijacije ili njene smrti. Spermatozoidi i oociti se koinkubiraju 12 do 18 ~asova u bioinkubatoru.deoksiribonukleinske kiseline ili metabolizma embriona kao i suboptimalni uslovi kulture in vitro. pra}enu }elijskom fragmentacijom ili razvojnim arestom.7. U nekim slu~ajevima se nezreli oociti inkubiraju i do 36 ~asova pre inseminacije. te identifikacija anomalije mo`e pro}i nezapa`eno.

Ova metoda ne poma`e u slu~ajevima kada fragmenti obuhvataju vi{e od 30% ukupnog volumena embriona. da je to artefakt vezan za suboptimalne uslove in vitro kulture. Dokazano je da fragmentacija mo`e biti izazvana i neadekvatnim in vitro uslovima kulture embriona. . Bez obzira da o fragmentaciji obi~no govorimo u ranim fazama deobe.Fragmenti embriona (na 12 i 1 sat ) U najve}em broju slu~ajeva ovi anuklearni }elijski fragmenti sadr`e }elijske organele i druge }elijske proteine. ili je fragmentacija normalan proces koji je vezan sa ranu embriogenezu. Sama fragmentacija ne mora da bude letalna. Veli~ina blastomere je obi~no smanjena stepenom fragmentacije i sa umanjenjem }elijskog sadr`aja pokazuju}i negativan efekat na budu}u masu embriona. Fragmentisani embrioni obi~no sadr`e blastomere razli~ite veli~ine. obim fragmentacije faktor koji negativno uti~e na razvojni potencijal embriona.26.in vitro fertilisation proceduri name}e pitanje da li je ovaj fenomen indikativan za nekvalitetan embrion. Ukoliko se poku{aj eliminacije poka`e neuspe{nim. ako se prepozna postojanje letalnog defekta koji obuhvata neke ili sve blastomere. sugeri{u}i da je sposobnost pove}ane implantacije izra`ena fragmentisano{}u embriona zbog ponovnog uspostavljanja normalnog. embrion podle`e arestu. odnosno embriona u stadijumu pronukleusa. Mogu}e je da je fragmentacija normalni mehanizam u razvoju embriona i da je lokalizacija. prostornog odnosa izme|u blastomera. Formacija fragmenata mo`e da bude meha- nizam putem kojeg se apoptoti~ni genski produkti uklanjaju iz embriona u cilju ~uvanja embriona od {tetnih efekata poreme}aja balansa pro i anti apoptoti~kih genskih produkata. javlja i kod oocita. odnosno. odnosno. 4. Sl. budu}i da ovakvi embrioni nastavljaju sa fragmentacijom i nakon tretmana.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 199 Pojava fragmentacije u IVF . budu}i da u nekim uslovima fragmenti mogu da budu resorbovani i njihovo prisustvo ne mora da ugro`ava dalji razvoj embriona. Mehani~ko uklanjanje fragmenata zna~ajno pobolj{ava procenat implantacije. Name}e se pitanje da li se ovaj proces odigrava i u toku rane embriogeneze in vivo. Novije studije podr`avaju hipotezu da celularna fragmentacija koju sre}emo kod preimplantacionih embriona mo`e da bude regulisana odre|enim komponentama genetskog programa smrti }elije. mada u veoma niskom procentu. ona se tako|e. koji je neophodan za kompaktnost i od eliminacije potencijalno toksi~nog uticaja koji se ispoljava u toku degeneracije ekstracelularnih fragmenata. Fragmentacija mo`e da predstavlja osnovnu razvojnu sposobnost embriona za samokorekciju eliminacijom defektnih }elija u toku ranog razvoja ili samodestrukciju. Jedan od mehanizama nastanka fragmenata je i proces onkoze. apoptoze. od stadijuma zavisnog.

a ne od novoformiranog nukleusa. tako|e. Na snimcima je prikaz dvo}elijskog i ~etvoro}elijskog embriona tipa A sa minimalnom fragmentacijom od 0 .5 % fragmentacije. Mehanizam koji dovodi do ove pojave je nejasan. uveliko zavisi od specifi~nih genetskih i razvojnih programa. a numeri~ka gradacija je od 1 do 4.Oncosis Ovu formu smrti }elije karakteri{e stvaranje citoplazmatskih formacija bez organela koje mogu da budu resorbovane od strane }elije i oslobo|ene u uslovima hipoksije. odnosno progresija fertilisanog oocita u toku deljenja. mada je interesantno da razvojni stadijum embriona na kome se prvi put detektuju proteini zavisni od transkripcije koincidira sa pikom incidence aresta deljenja.messenger ribonucleic acid. uti~u na kvalitet embrionalnog razvoja. mo`e da bude uzrok razvojnog aresta. ili gradacija upotrebom slova od A do D. koja predstavlja stepen fragmentacije. 4. RNK . Jasno je da kvalitet oocita kao i depozicija maj~inih produkata u formi translatovanih proteina i organela. onemogu}uju}i sintezu proteina i uti~u}i na razvoj embriona. Poznato je da je rani razvoj embriona zavistan od citoplazmatskih komponenata. Kvalitet embriona. ukazuju}i da razvojni arest mo`e da bude uzrokovan poreme}ajem procesa transkripcije. Kako se embrioni kultivi{u u sredini bogatoj kiseonikom pretpostavlja se da se de{avaju sli~ne morfolo{ke promene u blastomerama koje nemaju mitohondrijalni potencijal sposoban da zadovolji energetske zahteve.in vitro fertilisation laboratorijama. Sl. Jedan od uzroka razvojnog aresta mogu da budu hromozomske anomalije koje doprinose poreme}aju sinteze informacione RNK.50% gde je fragmentacija zastupljena vi{e od 50% Razvojni arest embriona je slede}i fenomen zapa`en u razvoju embriona. formiranje blastociste kao i implantacija. .27. Klasifikacija stepena fragmentacije embriona je zavisna od protokola koji se koriste u IVF . Tabela 4-3: Klasifikacija stepena fragmentacije embriona Tip A Tip B Tip C Tip D 0% -5% fragmentacija gde je fragmentacija zastupljena do 20% gde je fragmentacija zastupljena od 21% .200 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Isto tako {irok spektar celularnih defekata kao {to je redistribucija mitohondrija ili abnormalna sublokalizacija nekih proteina.

4. 4. Sl.28.50% }elije fragmentirano. 4.Dvo}elijski embrion tip D fragmentacije Kultivacija embriona do stadijuma blastociste imala je za cilj selekciju najkvalitetnijih embriona.^etvoro}elijski embrion tip A fragmentacije Stepen fragmentacije B podrazumeva prisustvo }elijske fragmentacije do 20%. bez kompromitovanja procenta implantacije. Na slici je ~etvoro}elijski embrion.29. 4.^etvoro}elijski embrion tip C fragmentacije Kod tipa D fragmentacija zauzima vi{e od 50% }elije. Sl.32. Sl. Sl. uz smanjenje broja transferiranih embriona.31. 4.^etvoro}elijski embrion tipa B fragentacije Klasifikacija blastociste je dvojaka: podela embriona koja se bazira na kvalitetu same blastociste i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 201 Tip C fragmentacije predstavlja embrione kod kojih je 21 . Na slici je prikazan dvo}elijski embrion. .30. Na slici je ~etvoro}elijski embrion.Dvo}elijski embrion tip A fragmentacije Sl.

Sl. 4. Srednjeg kvaliteta: mali broj }elija sa slabim adherentnim vezama Sl. Embrioni u stadijumu blastociste se dele po svom kvalitetu na ~etiri grupe obele`ene slovima od A do D na slede}i na~in: Stadijum A: Blastocista sa po~etnom kavitacijom. 4. 4. Slabog kvaliteta: nema vidljive inner cell mass. Sl.202 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prolongirana kultivacija embriona do stadijuma blastociste omogu}ava dalju selekciju embriona.35.Stadijum B blastociste Stadijum C: Blastocela zauzima najve}i deo blastociste sa ili bez ICM .Stadijum A blastociste Stadijum B: Blastocela koja ~ini maksimalno 50% volumena embriona sa ili bez unutra{nje }elijske mase ICM . ve} su prisutne retke granulirane.inner cell mass.34. te se na osnovu toga blastociste mogu podeliti u tri grupe: Dobrog kvaliteta: veliki broj }elija sa dobrom me|u}elijskom adhezijom.Stadijum D blastociste Uz ovu podelu po kvalitetu blastocista. degenerativne }elije trophoectoderma ili trophoblasta. mo`e se uraditi i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma. 4.inner cell mass. .Stadijum C blastociste Stadijum D: Ekaspandirana blastocista sa ili bez ICM .33.inner cell mass. Sl.36.

njena debljina se mo`e izmeriti pod invertnim mikroskopom. 4. Neuspeh implantacije embriona mo`e biti rezultat vi{e faktora od kojih ve}ina nije utvr|ena. Tokom godina je usavr{eno nekoliko tehnika. T .inner cell mass. Metod je definisan kao AH . Pokazalo se da se stepen implantacije menjao od 10 do 29% kod embriona zavisno od kvaliteta zona pellucida od uniformne i zadebljale. In vivo hatching (hatching . U nekim studijama je utvr|eno da izlaganje embriona in vitro okru`enju mo`e rezultovati o~vr{}avanjem zona pellucida koja postaje otporna na istanjivanje sa kasnijim {tetnim uticajem na proces hatching-a.u srpskom ne postoji adekvatan prevod) embriona u fazi blastociste je perforacija zone pelucide. ^ini se da gubitak uniformnosti i istanjivanje zona pellucida prethodi in vivo hatching-u. 4.38.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 203 Sl.37.39. nasuprot embriona sa nepravilnom i tankom. ASISTIRANI HATCHING Uspe{nost asistirane reprodukcije zavisi od slo`ene veze izme|u transferisanog embriona i endometrijuma.Blastocista dobrog kvaliteta ICM . .Spontani hatching blastociste Sl. U toj grupi je pobolj{an stepen implantacije primenom asistiranog hatching-a zona pellucida kiselim Tyrode medijumom. U mnogobrojnim studijama koje su usledile od po~etka primene ove metode rezultati su bili promenljivi zbog razli~itih koncepcija.Blastocista slabog kvaliteta 1.8. 4. kriterijuma odabira pacijenata i tehnika asistiranog hatching-a.assisted hatching. C .trophoblast Sl.in vitro fertilisation embriona postoji zona pellucida deblja od 15µm. Smatra se da kod oko 15% IVF .{upljina blastociste. Iako je te{ko proceniti i kvantifikovati tvrdo}u zona pellucida.

varijabilnost i izlaganje kiselini.41. Embrioni se potom nekoliko puta isperu da bi se uklonio vi{ak Tyrode rastvora i vra}aju u standardni medijum kulture do transfera.Asistirani hatching laserom Niska snaga se koristi za perforiranje veoma tanke zona pellucida-e do 10µm. Infracrvena laserska dioda talasne du`ine 1. i to: slabo 35mW.Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Sl. sa njenom mogu}om embriotoksi~no{}u ostaju potencijalni problemi. Parcijalna disekcija zona pellucida-e se obavlja na embrionu pozicioniranim holding pipetom mikroiglom kroz zona pellucida-u na mestu najve}eg perivitelinskog prostora.15µm. srednje 45mW i jako 55mW.Mehani~ki asistirani hatching Asistirani hatching laserom Koristi se diodni laser talasne du`ine 1480 ηm u ra~unarski kontrolisanom bezkontaktnom modu rada sa tri nivoa pode{avanja intenziteta energije.40.42. 4. Ova metoda je temeljno procenjena u vi{e studija. Me|utim. a 10 µm pipeta koja sadr`i kiseli Tyrode rastvor je orijentisana na povr{inu na kojoj nema perivitelinskog prostora. Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Embrioni se stabilizuju holding pipetom. koja se mo`e emitovati jednim impulsom trajanja 25 ms. srednja snaga se koristi za perforaciju zona pellucida-e ve}ine embriona 10 . Sl. 4. Ovaj sistem dozvoljava . Sl. a najve}a snaga se koristi za perforiranje debele. 4. preko 15µm zona pellucida-e.204 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mehani~ki asistirani hatching ili parcijalna disekcija zona pellucida-e se danas re|e primenjuje.48 µm se ~ini najpogodnijom za upotrebu u laboratoriji. Osnovno ograni~enje ove tehnike je te{ko}a stvaranja rupe odre|ene veli~ine. Asistirani hatching je zapo~et parcijalnom resekcijom zone pelucide. U zona pellucida-u se napravi defekt pre~nika oko 30 µm na spoljnoj povr{ini. Embrioni se potom vra}aju u medijum kulture i kultivi{u do transfera. Primena ove tehnike dozvoljava formiranje ve}eg i postojanijeg otvora na zona pellucida-u.

Srednja vrednost ZPTV . Koristi se razre|eniji rastvor pronaze 10IU/ml koji se razredi 10 X u medijumu. Celokupno telo je sastavljeno od mnogo hiljada razli~itih proteina ~ija struktura i raspored odre|uju na koji na~in na{e telo i mozak funkcioni{u. Postoje slaganja u izve{tajima da je proces asistiranog hatching-a dao pozitivne rezultate kod pacijenata sa lo{om morfologijom embriona.follicle stimulating i kod pacijata sa embrionima koji su imali deblju zona pellucida. Ne postoji op{ta saglasnost u radovima u vezi sa efikasno{}u asistiranog hatching-a. Velika frekventnost vi{estrukih trudno}a zahteva obazrivost kod broja transferiranih embriona.follicle stimulating hormone.in vitro fertilisation pacijenata u ovom trenutku se ~ini neopravdanim. biljke. 1. Trebalo bi pomenuti i metodu uklanjanja zone pelucide pronazom sa idejom pobolj{anja procenta implantacije embriona.9 kod implantiranih embriona. Laserski hatching je predlo`en kao metoda koja se lak{e ponavlja.9. kod pacijenata sa povi{enim nivoom FSH . Ove hiljade proteina su sastavljene od svega 20 amino kiselina koje su apsolutno identi~ne kod svih `ivih bi}a na zemlji. Embrioni se prebacuju u rastvor pronaze u medijumu pod uljem tokom pribli`no 60 sec. kontroli{e i koja je tehni~ki lak{a u pore|enju sa mehani~kim i hemijskim sredstvima. kao {to su degeneracija embriona i pojava monozigotskih blizanaca. za inicijalno rastvaranje i potom se prebacuju u sve`i medijum i isperu. Upore|ivanjem razli~itih tehnika asistiranog hatching-a pokazalo se da ne postoji razlika u procentu uspe{nih trudno}a. Ako se analiziraju insekti ili `ivotinje.zona pellucida thickness je iznosila 28. Redosled amino kiselina je odre|en strukturom DNK .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 205 bezkontaktni mikroskopski pristup laserskog snopa do embriona uz minimalnu absorpciju od strane medijuma.deoksiribonukleinskoj kiselini.deoksiribonukleinskom . Ameri~ko dru{tvo reproduktivne medicine je zauzelo stav da asistiran hatching mo`e biti klini~ki koristan kod odre|enih pacijenata. Videokinematografska procena varijacija debljine zona pellucida ZPTV .zona pellucida thickness variation je u korelaciji sa procentima uspe{nosti. Rastvor pronaze se koristi da ukloni zona pellucida-u po obimu. Potencijalne komplikacije primene asistiranog hatchinga. moraju biti pa`ljivo procenjene i upore|ene. a da rutinsko ili univerzalno obavljanje u tretmanu svih IVF . Enzimati~ne metode rastvaranja i uklanjanja zona pellucida su najkasnije primenjene.6 kod neimplantiranih embriona u odnosu na 17. Stepen implantacije nije zna~ajno pobolj{an kod pacijenata sa normalnim bazalnim nivoom FSH . kod svih se nalazi istih 20 amino kiselina. Promenljivi kriterijumi selekcije pacijenata i razli~ite metodologije rada ote`avaju interpretiranje podataka. Bezbednost metode je potvr|ena u nekoliko studija. PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOZA Sve {to mi jesmo fizi~ki je odre|eno i zapisano u otprilike 30 000 gena koji su sme{teni u DNK . U studijama su dati opre~ni rezultati. Razlika izme|u `ivih stvorenja je sadr`ana u razlikama redosleda ovih dvadeset amino kiselina u proteinima od kojih su sastavljena razli~ita `iva stvorenja. ili ~ovek. bez obzira na slo`enost organizma koji se analizira.

ili parova nukleotida u DNK . godine. a onda i do ozbiljnih zdravstvenih implikacija. Tabela 4-4: Procedura preimplantacione genetske dijagnostike Centar za reproduktivnu medicinu • Centar za medicinsku genetiku Dijagnoza • Savetovanje: . koliko postoji u somatskim }elijama. manji deo nalazi se i u mitohondrijama. Ukupni humani genom ~ini oko 3 milijarde baznih parova. Ona je jedino vezana za redosled nukleotida na datom hromozomu.deoksiribonukleinske kiseline. predstavljaju geneti~ku {ifru ili kod. Jedna jedina gre{ka u redosledu amino kiseline u nekom proteinu mo`e da dovede do dramati~nih promena u njegovoj strukturi.preimplantation genetic diagnosis se primenjuje kod nosioca specifi~nih genetskih defekata. polnih poreme}aja ili hromozomskih poreme}aja. Specifi~an aminokiselinski sastav odredi}e biolo{ku funkciju proteina. Mi{i}na distrofija je ili prouzrokovana malom delecijom od nekoliko nukleotida u genu za mi{i}nu distrofiju na hromozomu X. Fizi~ka razlika izme|u ljudi i svih drugih `ivotinja nije vezana za promenu u univerzalnom genetskom kodu. PGD . Tripleti nukleotida na DNK. bilo da se radi o njihovoj ulozi u izgradnji }elijskih elemenata ili o funkciji u regulisanju slo`enog dinamizma u }eliji. Celokupan humani genom je de{ifrovan 2000. Tako u zna~aju posebno mesto dobija procedura PGD . Geneti~ki kod je bio potpuno de{ifrovan 1967.geneti~ari .206 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kiselinom. sme{tenih na 22 para autozomnih hromozoma ili autozoma i jednom paru polnih hromozoma u svim somatskim }elijama.preimplantation genetic diagnosis. u kome su iste baze ponovljene nekoliko stotina puta na hromozomu 19 umesto samo deset do pedeset puta u normalnim slu~ajevima.preimplantation .deoksiribonukleinskoj kiselini.deoksiribonukleinske kiseline je inkapsulirana u jedru. sa ne{to ve}im defektom. razli~ite kombinacije tri azotne baze. od koje zavisi aminokiselinski sastav proteina. To zna~i da od 6 milijardi nukleotida na DNK. ili u univerzalnoj komponenti DNK . PGD . ili u jednoj drugoj varijanti. ili u univerzalnih 20 amino kiselina. godine.tok le~enja genetska dijagnoza FISH • PCR • • IVF-ICSI Biopsija embriona Transfer embriona Ako se posle genetskog savetovanja o prednostima i nedostacima PGD . Ve}ina }elijske DNK . Dve individue koje imaju isti broj gena mogu se zna~ajno razlikovati u nukleotidnom sastavu DNK molekula i razlike u nukleotidnom sastavu mogu iznositi i do 10% od ukupnog boja nukleotida. postajemo svesni i rizika koji prate svakodnevnu klini~ku primenu. Zbog navedenih razloga nakon vi{egodi{nje primene asistirane reproduktivne tehnologije sa pove}anjem primene iz godine u godinu. Ve}ina genetskih bolesti su prouzrokovane malim tipografskim gre{kama koje sa~injava genetski kod sa~injen od ~etiri osnovna nukleotida. poreme}aj samo stotinak izaziva te{ko obolenje.preimplantation genetic diagnosis procedura se sastoji od faza prikazanih u donjoj tabeli.

mada rad sa blastomerama ima specifi~ne te{ko}e. I drugi dijagnosti~ki problemi se mogu pojaviti zbog embrionske mozai~nosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 207 genetic diagnosis. Radije se koristi tehnika ICSI .in vitro fertilisation kod monogenih poreme}aja koji zahtevaju DNK dijagnozu baziranu na PCR .fluorescence in situ hybridization ne koristi u preimplantacionoj genetskoj dijagnozi.FISH . uklju~uju}i lizu. nasuprot prenatalnoj dijagnozi. Sl. multinukleaciju i ispadanje alela kada se jedan od dva alela koji se ispituju multiplicira.intra citoplasmatic sperm injection.ov sindrom prisustvo tri plavo obojena hromozoma Sl. Samo kod embriona sa usagla{enim rezul- . ~ak i kada se FISH . Neki centri savetuju pregled dve }elije.fluorescence in situ hybridization Trizomija 21 .polymerase chain reaction u cilju spre~avanja kontaminacije od strane Iako je ova druga tehnika te`a. ginekolo{kog pregleda `ene.preimplantation genetic diagnosis se obavlja tre}eg dana ranog razvoja embriona. Pregled na infektivne bolesti ponekad kompletira ovu procenu. Kontaminacija DNK .deoksiribonukleinske kiseline od strane }elija sperme zaka~enih za zona pellucida-u posle IVF .follicle stimulating hormone-a. uklju~uju}i i proveru estradiola. Kod nekih klinika. 4. onda se upu}uje na dalju evaluaciju koja se sastoji od reproduktivne anamneze para. bra~ni par odlu~i za PGD preimplantation genetic diagnosis. 4. Dodatni testovi se obavljaju prema potrebi.Down .43.intra citoplasmatic sperm injection. metod detekcije na nivou jedne }elije je u principu isti kao i metode primenjene na ostala tkiva za prenatalnu dijagnozu. sa ili bez ICSI .in vitro fertilisation. ]elije se analiziraju putem FISH .deoksiribonukleinska kiselina iz koje se multiplikuju PCR metodom. spermatozoida koji mo`e biti zaka~en za zonu pelucidu.intra citoplasmatic sperm injection umesto konvencionalne IVF .fluorescence in situ hybridization. LH luteinizing hormone-a i FSH . ili se ekstrahuje DNK . polymerase chain reaction. neophodna je IVF . Tre}eg dana posle oplodnje se vr{i biopsija jedne ili dve blastomere iz embriona koji su dostigli osmo}elijski stadijum. ispitivanja krvi `ene. odre|eni delovi.preimplantation genetic diagnosis Da bi se dobili embrioni u ovoj ranoj fazi razvoja.in vitro fertilisation se mo`e prevazi}i pomo}u ICSI . Kod skoro svih centara biopsija embriona za PGD .Biopsija embriona za PGD . odre|ivanje kariotipa oba partnera spada u standardne procedure.44. da bi se kasnije analizirali.

Inverzije i delecije su razlozi za savetovanje kod manje od 1% slu~ajeva.chorionic villus sampling. 4. fragilni-X sindrom i hemofilija kao poreme}aji vezani za X hromozom.transvaginalno Prema najnovijim podacima prikupljenim od strane ESHRE . U~estalost monogenskih poreme}aja se neznatno promenila u odnosu na prethodne godine.preimplantation genetic diagnosis. ponovljeni spontani abortus ili kombinacija ovih razloga. neuspeh implantacije.45. talasemija i spiralna muskularna atrofija kao autozomne recesivne bolesti. 22) za koju se zna da se ponavlja. dok je i ve}i procenat parova imao spontane abortuse ili prekide trudno}a posle prenatalne dijagnoze. Recipro~nih translokacija ima ~etiri puta vi{e od Robertsonovih translokacija. Oboljenja izazvana mutacijama mitohondrijske DNK indikovana su u manje od 0. Pregled na aneuploidnost se obavlja iz razli~itih razloga: starosti majke. oko 25% parova ima jedno ili vi{e bolesne dece. miotoni~ka distrofija.Tehnika CVS .preimplantation genetic diagnosis su bili ponovljeni spontani abortusi.transabdominalno. Tri glavna poreme}aja u svakoj grupi su konstantni tokom godina: cisti~na fibroza. Vrlo ~esto se bra~nim parovima savetuje da obave i prenatalnu dijagnozu putem horiocenteze. ili amniocenteze. Genetski rizik je jo{ uvek najva`niji razlog za PGD . Adrenoleukodystrophy Alpha-1-Antitrypsin Alpha Thalassemia Alport Disease Alzheimer's disease Becker muscular dystrophy Beta Thalassemia Charcot Marie Tooth . od ukupnog broja pregledanih pacijenata sa razli~itim indikacijama. ponovljeni neuspeh IVF . Ove indikacije se mogu podeliti na dve velike grupe: hromozomske aberacije i monogenske bolesti.european society for human reproduction and embryology. Hantingtonova bolest i CharcotMarie-Tooth bolest kao autozomne dominante.preimplantation genetic diagnosis.208 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tatima radi se embriotransfer ili krioprezervacija. Svi ovi slu~ajevi imaju sporadi~nu prirodu osim recipro~ne translokacije (11.5% slu~ajeva. CVS . Duchenne-ova muskularna distrofija. Ostali razlozi za PGD . Hromozomski poreme}aji se mogu podeliti na dve grupe: strukturne i numeri~ke abnormalnosti. B . Recipro~na translokacija je jo{ uvek najva`nija abnormalnost u prvoj grupi.chorionic villus sampling: A . Pribli`no jednoj ~etvrtini parova je potreban tretman asistirane reprodukcije i oni `ele da ga kombinuju sa PGD . Postoji relativno pove}anje dominantnih poreme}aja i smanjenje bolesti vezanih za X hromozom.in vitro fertilisation. Tabela 4-5: Genska oboljenja koja se mogu diagnostikvati PGD-om: Sl.

jo{ uvek postoji puno sumnji.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening od strane ESHRE . [to se ti~e kona~ne procene PGD-ASpreimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. PGD . Pored indikacije starosti majke. Uvedene su nove tehnike. Postoji podela mi{ljenja da li treba razlikovati PGD . Do sada nije objavljena nijedna prospektivna studija . kao ponovljeni poba~aji. jer upotreba sekvencijalnih medija omogu}ava razvoj do stadijuma blastociste i analiziranje statusa nekoliko hromozoma pre transfera. Poznato je da se aneuploidnost pove}ava sa staro{}u majke i da je u uzajamnoj vezi sa smanjenom implantacijom i ve}im brojem spontanih abortusa.preimplantation genetic diagnosis za nasle|ene genetske bolesti i za detekciju sporadi~nih hromozomskih abnormalnosti radi pobolj{anja uspe{nosti ART . PGD .european society for human reproduction and embryology.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 209 Chromosomal aneuploidies by FISH Chromosomal translocations Cystic Fibrosis Duchenne muscular dystrophy Dystonia Epidermolysis Bullosa Fanconi Anemia Familial adenomatous polyposis (FAP) Familial dysautonomia Fragile-X syndrome Gaucher's Disease Hemophilia A HLA typing HSNF5 mutations Huntington disease Hurler syndrome Kell disease Lesch Nyhan Syndrome Long Chain Acyl-Co A Dehydrogenase (LCHAD) deficiency Multiple Epiphysial Dysplasia Myotonic Dystrophy Myotubular myopathy Neurofibromatosis type I Neurofibromatosis type II Osteogenesis imperfecta OTC Deficiency P53 Oncogene Phenylketonuria Polycystic kidney disease (Autosomal Dominant types I and II) Retinitis Pigmentosa SCA 6 Sickle Cell Disease Sonic hedgehog mutations Tay-Sachs Disease Translocations by FISH Tuberous sclerosis X linked Disease by sexing X-linked hydrocephalus X-linked hyper IgM syndrome Biopsija je uspe{na kod oko 95% slu~ajeva. ICSI . a dijagnoza dobijena kod oko 85% biopsiranih blastomera.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening su novije metode.randomized controlled trial kod gore navedenih indikacija.preimplantation genetic diagnosis kod slu~ajeva pacijenata sa Klinefelter . Iako je izlo`eno nekoliko indikacija.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje je kori{}ena kod ve}ine slu~ajeva.AS . predlo`eni su i drugi razlozi. vi{e neuspelih implantacija i neopstruktivne azoospermije. Ovo je razlog za{to je ova druga procedura odre|ena kao PGD .assisted reproductive technology.AS . postoji nedostatak nau~nih dokaza koji bi bio potvr|en prospektivnim studijama.

in vitro fertilisation rezultirao je pove}anjem procenta implantacija kao i pove}anjem procenta multiplih trudno}a. Na snimku toka embriotransfera kateter se vidi u cerviksu i uterusnoj {upljini ispod `ute linije. U dosada{njim retrospektivnim studijama na|eno je da su jedine varijabile na osnovu kojih se mo`e predvideti eventualna multipla trudno}a.embryo transfer je procedura ubacivanja oplo|ene jajne celije u uterus.intra citoplasmatic sperm injection u kombinaciji sa PGD preimplantation genetic diagnosis. nije veliki. Na osnovu istra`ivanja odre|en je cutoff limit u odnosu na starosnu dob pacijentkinje radi smanjenja multipnih trudno}a. Aplikuje se iz vagine u cerviks.vagina Sl. mo`e se realizovati primenom tehnike ICSI . zelena linija. V . Treba obratiti pa`nju da ugao izme|u cerviksa i uterusa. Dana{nji stav je da nije potrebna ultrazvu~na kontrola embrio transfera. sa svim rizicima koje one sa sobom povla~e. Objavljeni su slu~ajevi ro|enja zdrave dece. B .Kateter za embrio transfer ultrazvukom Na tr`i{tu postoje kateteri za embrio transfer pod kontrolom ultrazvuka. EMBRIOTRANSFER Izuzetno brz razvoj tehnika IVF .vesica urinaria. Embrioni se osloba|aju iz vrha katetera {to se vidi neposredno desno od oznake L.10. uglavnom. trudno}ama sa jednim plodom. Strategija koja podrazumeva transfer samo jednog embriona rezultira.Blastocista na vrhu katetera .48.47. 1. L . 4.46. Sl. Najva`niji faktor koji uti~e na stepen multiplih trudno}a je broj transferiranih embriona. ET . 4. Sl. ali tako|e mo`e da dovede i do smanjenja sveukupnog procenta uspeha. starosna dob majke i broj transferiranih embriona dobrog kvaliteta.uterusna {upljina.Sonografski prikaz embriotransfera: C cervix. 4.210 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji sindromom kod kojih postoji fokalna spermatogeneza u testisu.

48 ~asova. s jedne strane. {to rezultuje kompletnijom i sistemati~nijom evakuacijom te~nosti. produkovanog od strane trofoblasta. Ukoliko je produkcija progesterona neadkevatna. {to mo`e da inhibira implantaciju embriona. Uterinska te~nost se naj~e{}e vi|a pomo}u ultrazvuka nakon oplodnje.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 211 Po nekim autorima poja~ana sekrecija u uterusu mo`e biti {tetna za implantaciju i odr`avanje trudno}e. Druga mogu}nost je olak{ana difuzija sa protiv strujnim arterijsko . Istra`ivanje je pokazalo da vi{e doze oksitocina rezultuju univerzalnom kontrakcijom glatkog mi{i}a. blokadom sekrecije LH . Diskrepancija izme|u endometrijalnih efekata i relativno niske koncentracije serumskog progesterona nastaje kao posledica lokalnog direktnog transporta ili funkcionalnog portal sistema iz vagine u uterus.11. zatim oralni.gonadotropin releasing hormona. Ova te~nost se samostalno smanjuje u roku od 24 . razvija se insuficijencija lutealne faze. upotrebom GnRH . Ovo je delom uzrokovano suprafiziolo{kim nivoima steroidnih hormona. preuzima ovu ulogu. Najpre je primenjivan parenteralni progesteron u ulju.luteiuniziraju}i hormon. U nekim radovima opisan je postupak intramuskularnog davanja oksitocina pre embriotransfera. LUTEAL SUPPORT Nakon ovulacije endometrijum prolazi kroz niz sekretornih promena radi pripreme za implantaciju embriona. vaginalni progesteron ili HCG . Krvni sudovi dele zajedni~ku.in vitro fertilisation ciklusima.human chorionic gonadotropin koji se ne primenjuje kod high responder . dok ni`e doze rezultuju metaboli~kim kontrakcijama koje po~inju u distalnom delu i nastavljaju se kaudalno. uklju~uju}i difuziju kroz tkivo. Razli~iti mehanizmi mogu da objasne direktni vagina . podr{kom lutealne faze. U daljim istra`ivanjima neophodno je proveriti ispravnost dosada{njih radova.uterus transport i delovanje terapije. odgovoran je za odr`avanje produkcije progesterona. Lutealna faza je pod kontrolom progesterona koji se produkuje u corpus luteumu.venskim izmenama u kojima progesteron difunduje iz utero . Potreba za luteal support. Ova blokada traje najmanje deset dana nakon prestanka primene GnRH . aspiracijom granuloznih }elija u toku punkcije folikula. Sa ART . Hipofizni LH . Razli~ita su mi{ljenja koji tip luteal supporta je najadekvatniji u IVF .vaginalnih limfnih sudova ili vena. prouzrokovana je. odnosno. intraluminalnu transcervikalnu pasa`u i transport kroz venozni ili limfati~ni cirkulatorni sistem.a zbog rizika od OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. jer se izbegavaju bolne i zahtevne intramuskularne injekcije. {to smanjuje {anse za uspe{nu trudno}u.luteinizing hormone-a. a nakon implantacije HCG human chorionic gonadotropin-a.progesteron.asistiranom reproduktivnom tehnologijom. Ovo uti~e na odnos estrogen . a delom upotrebom analoga gonadotropin realising hormona. {to ima za posledicu poreme}aj sekrecije progesterona od strane corpus luteuma. izmenjiva~ku povr{inu i . neadekvatna lutelna faza je ~esto rezultat samog tretmana. Progesteron primenjen vaginalno predstavlja metodu izbora.gonadotropin releasing hormon agonista. u uterusni arterijalni sistem. 1.

potvr|en primenom progesterona. Radijalna arterija nakon vaginalne primene progesterona sna`no podr`ava ovaj mehanizam. izbegavaju}i uzgredne efekte. Razumno je pretpostaviti da je primarna funkcija transport prostaglandina prisutnih u spermi. u bubrezima Henleova petlja ili izmena toplote u sinusu cavernosus-u izme|u karotida i venske drena`e u nazofaringealnoj arei. Ovaj na~in primene lekova. koji je poznat kao first uterine pass effect. otvorio je put za budu}u upotrebu lekova vaginalnim putem. .uterus transportnog sistema name}e pitanje njegovog fiziolo{kog zna~aja. Oni }e aktivirati kontraktilnost uterusa u smislu olak{avanja transporta sperme bez podizanja nivoa prostaglandina u cirkulaciji. gde }e njihova koncentracija rasti iznad one u organima.212 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imaju tok koji ide u suprotnim smerovima. Postojanje lokalnog vagina . Brojni su primeri u oganizmu protivstrujne izmene. Substance u visokim koncentracijama u venskim i limfnim sudovima mogu da difunduju u obli`nje arterije. Vi{a je koncentracija progesterona u uterusnoj arterijalnoj krvi u pore|enju sa perifernom cirkulacijom.

teratospermia. primena kontrolisane ovarijalne stimulacije. Mnoge studije izve{tavaju o zna~ajnom padu uspe{nosti posle tre}eg poku{aja IUI intrauterine inseminacije.sperm intrafallopian insemination SIFI .in vitro fertilisation ili ICSI-intra citoplasmatic sperm injection.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 213 2. Prednosti AI .direktna intraperitonealna inseminacija DIPI . AI . tubarnih faktora. ukoliko je kvalitet sperme odgovaraju}i. itd. Potrebno je oko 5 miliona pokretnih spermatozoida IMC . Kod neuspe{nog tretmana slede}i korak je arteficijalna inseminacija. • androgeni poremecaji: . endometrioze. pripremanje sperme.psihogene ili organske impotencije.hipospadije ili retrogradne ejakulacije. kao {to su IVF . IUI . . • idiopatski sterilitet.krioprezervacija sperme u slu~ajevima malignih oboljenja. pa se savetuje drugi tretman. Broj poku{aja je naj~e{}e limitiran na tri ciklusa.arteficijalne inseminacije su: • nemogu}nost vaginalne ejakulacije zbog: . monitoring ciklusa uz odre|ivanje individualne terapije (mogu}a primena i u nestimulisanom ciklusu).intrauterina inseminacija IUI . . • sterilitet uzrokovan cervikalnim faktorom.Fallopian tube sperm perfusion FSP .intravaginalna inseminacija IVI . pod uslovom da se mo`e obezbediti neophodan minimum pokretnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection.intracervikalna inseminacija ICI . Kod bra~nog para sa normalnim nalazom kod `ene i redovnim ovulatornim ciklusima i subfertilnim mu{karcem po~etak terapije mo`e da bude planirani odnos u bar tri ciklusa sa ili bez ovarijalne stimulacije i pra}enjem ovulacije.arteficijalne inseminacije su mogu}nost selekcije pacijenata. . antispermatozoidnih antitela.intrafolikularna inseminacija IFI IUI . Indikacije za primenu AI .intrauterina je metoda koja se najvi{e koristi.arteficijalna inseminacija se mo`e razvrstati u nekoliko tehnika primene: . ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA Na odluku koju metodu asistirane reprodukcije primeniti uti~e rezultat analize sperme i drugih mu{kih i `enskih faktora kao {to je prisustvo ovulatornih defekata.in vitro fertilisation ili ICSI .oligospermia . • odsustvo partnera i kori{}enje krioprotektirane sperme.inseminating motile count morfolo{ki ispravnih.intrauterina inseminacija mo`e biti kori{}ena kao po~etni tretman kod ve}ine slu~ajeva umerene mu{ke subfertilnosti pre zapo~injanja IVF .astenospermia . endokrine disfunkcije ili abnormalnosti.

bez obzira na nivo E2. . 4. dana ciklusa.prostaglandins. kao i upotreba HMG . Sl. 4.4 folikula veli~ine 18 . limfokina. i seksualni odnosi posle 12 .human chorionic gonadotropin-a.follicle stimulating hormone-a.intrauterina inseminacija se radi 36 do 48 sati nakon davanja HCG .intrauterine inseminacije Sl.human chorionic gonadotropin-a. 12 48 sati nakon davanja HCG . Inseminacija se uobi~ajeno radi izme|u 13. 4. density gradienta.arteficijalna inseminacija se ne radi ukoliko se registruje vi{e od 6 folikula ve}ih od 15 mm. Nakon IUI .Ultrazvu~na folikulometrija Optimum ovarijalne stimulacije podrazumeva 2 . kao i eliminacija seminalnih PG . Uobi~ajen na~in pra}enja rasta i razvoja folikula je ultrazvu~ni monitoring uz eventualno odre|ivanje nivoa E2. nivo estradiola 150-250 pgm/ml po folikulu.18 ~asova.arteficijalne inseminacije su stimulacija clomiphen citratom ili analognim lekovima.swim up tehnikom. i 16.214 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Uobi~ajeni protokoli stimulacije u slu~ajevima AI .separacijom sperme uz pomo} tzv. kao i merenje debljine i pra}enje strukture endometrijuma. .human menopausal gonadotrophin-a ili FSH . Sperma se za proces inseminacije priprema na nekoliko nacina: .intrauterine inseminacije se savetuje 10 minutni odmor.19 mm.klomifen citrat u koncentraciji od 50 do 100 mg tokom pet dana za ovarijalnu stimulaciju.50.jednostavnim pranjem sperme u medijumu.Sematski prikaz IUI . ili ukoliko je nivo E2 ve}i od 1500 pg /ml.51.Debljina endometrijuma Uobi~ajena IUI . AI . Svrha ovog procesiranja sperme je pove}anje koncentracije progresivno pokretnih i morfolo{ki normalnih spermatozoida uz mali volumen. citokina. Naj~e{}e se koristi CC . kao i kombinacija ovih preparata.49. Sl. a ukoliko se inseminacija radi dva puta. raznih infektivnih agenasa i broja slobodnih oksigenih radikala. . sa trilaminarnim endometrijumom dijametra ve}eg od 9 mm.

Analiziraju}i rezultate od ukupnog broja trudno}a do kojih do|e. Cyclogesta ili eventualno HCG . Glavne prednosti AI . Neuspeh ove metode nakon 4 poku{aja predstavlja indikaciju za IVF . Preporuke su da je indikovana kod `ena do 40 godina starosti.intrauterina inseminacija vr{i zbog problema od strane mu{kog partnera. a 95% u okviru prva ~etiri poku{aja.in vitro fertilisation.human chorionic gonadotropin-a 1500 IU 3 ili 6 dana nakon prve doze. kao i u slu~ajevima blagog ili umerenog poreme}aja kod mu{kog partnera. 88% trudno}a se registruje u prva tri ciklusa.arteficijalne inseminacije su da je to relativno jednostavna. . Ukoliko se IUI . Zabele`eni su dobri rezultati u slu~ajevima idiopatskog steriliteta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 215 Luteal support je mogu} primenom Utrogestana. mogu}e je raditi i u uslovima nestimulisanog ciklusa. neinvazivna metoda koja se mo`e ponavljati.

Indikacije za ICSI . U ovoj proceduri se bira spermatozoid. 4. epididimalne i testikularne spermatozoide. Koristi se injekciona pipeta sa unutra{njim pre~nikom od 6µm za aspiraciju spermatozoida. kao i kod slu~ajeva u kojima problem nije u mu{koj neplodnosti. .52.intra citoplasmatic sperm injection holding pipetom fiksirani oocit Injekciona pipeta se gura kroz zona pellucida-u i membranu oocita u citoplazmu sa prvim polarnim telom na poziciji 12 ili 6 sati. pomo}u empirijskih ili biohemijskih metoda.in vitro fertilisation. tako|e.ICSI . Ove mikropipete su komercijalno dostupne. prvo repom. transfera embriona i broja klini~kih trudno}a postojani tokom poslednjih godina. pa su rezultati u pogledu oplodnje. a mogu biti napravljene i u laboratoriji. Osnovni principi metode ICSI . i to. Zahvajuju}i tome veliki broj parova danas mo`e da ima svoje biolo{ko dete umesto inseminacije sa donorskim spermatozoidima. Spermatozoid se pre aspiracije imobili{e u PVP . Tehnika je danas rutinirana i podrazumeva mikroinjekciono ubacivanje jednog spermatozoida u oocit.intra citoplasmatic sperm injection ne mo`e primeniti.INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION Metoda je uvedena po~etkom 1990-ih godina kao procedura asistirane oplodnje kod parova sa te{kim oblikom mu{ke neplodnosti kojima se nije moglo pomo}i sa konvencionalnim IVF . Imobilizacija spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection su kasnije pro{irene na zamrznute spermatozoide. Retki su slu~ajevi kada se ICSI . Sl. kao {to je idiopatski sterilitet.216 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3.polyvinyl pyrolidone.intra citoplasmatic sperm injection su do sada dobro standardizovani. se mo`e obaviti lomljenjem repa injekcionom pipetom. Morfolo{ki normalan spermatozoid se aspiri{e u injekcionu iglu. ICSI .

Oba ova rezultata su ve}a u odnosu na op{tu populaciju.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 217 Sl.5%.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje premo{}uje ve}inu molekularnih i }elijskih procedura koje u~estvuju u penetraciji spermatozoida.36% i de novo polnih hromozomnih abnormalnosti 0.intra citoplasmatic sperm injection koja koristi ejakulirane spermatozoide.83%.intra citoplasmatic sperm injection injekciona igla u oocitu Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI .ICSI . XXY. ICSI . Ve}ina parova sa ozbiljnim oblikom mu{ke neplodnosti mo`e biti tretirana sa ICSI . Broj malformacija kod ro|enih beba se kre}e u odnosu od oko 1. Analiziraju}i stru~nu literaturu dobija se prose~an broj spontanih poba~aja u visini od oko 15 %.intra citoplasmatic sperm injection je broj spontanih abortusa u blagom porastu kao i kod konvencionalne IVF .53.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Te`ina beba na ro|enju i broj preranih poro|aja nakon ICSI . Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece iz ICSI . se mo`e primeniti.intra citoplasmatic sperm injection metoda se mora pokazati bezbednom kao i produktivnom.in vitro fertilisation u odnosu na spontane trudno}e. Iz dosada{njih istra`ivanja su dobijeni podaci da je frekventnost de novo autozomnih poreme}aja 0. u prisustvu visoke koncentracije antispermatozoidnih antitela.delecija DAZ deleted in azoospermia homologog gena kod oligospermi~nih mu{karaca. tako|e. moraju se uzeti u obzir pokretljivost. ICSI . kao i azoospermije. ICSI . Y . cisti~na fibroza potomaka koja poti~e od mu{karaca sa kongenitalnim bilateralnim odsustvom vas deferensa CBAVD . kod pacijenata sa kancerom u remisiji kada se spermatozoidi krioprezerviraju pre hemoterapije i radioterapije i kod povreda ki~mene mo`dine.congenital bilateral absence of the vas deferens i polne hromozomske abnormalnosti potomaka mu{karaca sa Kinefelterovim sindromom 47. ICSI . ukoliko se mo`e dobiti dovoljan broj spermatozoida iz testikularnog tkiva.in vitro fertilisation. u prisustvu oligoastenoteratozoospermije u slu~ajevima sa ponovljenim neuspehom oplodnje posle konvencionalne IVF in vitro fertilisation.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom su bile ispitivane u vi{egodi{njim istra`ivanjima.intra citoplasmatic sperm injection metode mogu nastati kao rezultat nasle|ivanja mutiranog gena ili hromozomske abnormalnosti. mo`e primeniti i sa spermatozoidima iz epididimisa i testisa u slu~aju opstrukcije seminalnih sekretornih kanala. 4. morfologija i ostali markeri normalnog rasta i razvoja. Potreban je spermatozoid koji sadr`i funkcionalan genom i centriolu.intra citoplasmatic sperm injection se.intra citoplasmatic sperm injection metode je adekvatan onima kod konvencionalne IVF . retrogradnom . Selekcija spermatozoida ne bi trebalo biti nasumi~na. ejakulatornih poreme}aja. Kod ICSI .

Tabela 4-6: Indikacije kod ICSI . ICSI . tako|e. tako|e.Zreli spermatidi .Izdu`uju}i ili izdu`eni spermatidi . iatrogene inguinalne opstrukcije oba ejakulatorna kanala.Sekundarni spermociti* In vitro sazreli spermatociti i spermatidi* Onkologija: krioprezervirani spermatozoidi pre hemoterapije ili radioterapije Izbegavanje polispermije kod pacijenata sa anamnezom ponovljene polispermije nakon IVF Rane preimplantacione dijagnoze In vitro sazreli oociti* *rezultati su veoma lo{i kod ovog tipa indikacije. kao i u izuzetnom slu~aju nekrozoospermije.intra citoplasmatic sperm injection. neuspele vazovazostomije i bilateralne. Young-ovog sindroma.Okrugli spermatidi* .intra citoplasmatic sperm injection metoda.intra citoplasmatic sperm injection metode Neuspeh oplodnje putem IVF Aglutinacija sperme Teška oligozoospermija .in vitro fertilisation mo`e dati prihvatljive rezultate . broj oplodnji je manji od 30% i broj trudno}a je manji od 5% °konvencionalna IVF . paraplegija: epididimalno ili testikularno pribavljanje spermatozoida Ejakulatorna disfunkcija: retrogradski ejakulat° Pogoršana spermatogeneza ili spermiogeneza: nezreli spermatozoidi . indicirana ICSI .congenital bilateral absence of the vas deferens. ICSI .218 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ejakulacijom i kod pacijenata kod kojih su spermatozoidi sa~uvani pre vasektomije. parcijalne aplazije germinativnih }elija ili tubularne skleroze. kod kongenitalno bilateralnog odsustva vas diferens CBAVD . neuspele vazoepididimostomije. Kod preimplantacione genetske dijagnoze na monogenetske bolesti je. mo`e biti primenjena sa testikularnim spermatozoidima u svim slu~ajevima kada epididimalni spermatozoidi ne mogu biti dobijeni u slu~ajevima testikularnog zastoja u sazrevanju.kriptozoospermija Teška astenozoospermija * Imunološki faktori° Opstruktivna i neopstruktivna azoospermija.intra citoplasmatic sperm injection metoda mo`e biti primenjena sa spermatozoidima iz epididimisa u slu~ajevima opstruktivne azoospermije.

7% su bili oociti u metafazi 1. ICSI . Ovo je naro~ito bilo zastupljeno kod parova sa neopstruktivnom azoospermijom.intra citoplasmatic sperm injection je obavljena samo na oocitima metafaze 2. dok je broj ve}ih kongenitalnih malformacija sli~an kao kod IVF . Analizom dosada{njih rezultata ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedure utvr|eno je da se ova procedura nije mogla obaviti kod 1 .percutaneous sperm aspiration Epididimalni spermatozoidi mogu.5% slu~aja utvr|eno je dobijanje oocita u metafazi 2 sa jednim polarnim telom. Nedavne publikacije su objavile slu~ajeve poreme}aja imprintinga.in vitro fertilisation. jer kao {to je ve} re~eno. a kod 3.fine needle aspiration. a oko 15% slu~ajeva sa sve`im i zamrznutim epididimalnim i testikularnim spermatozoidima. epididimalne i testikularne. savr{enijoj opremi i usavr{enim medijumima. Broj oplo|enih oocita dobijenih hirur{kim putem u slu~aju neopstruktivne azoospermije je manji nego sa ejakuliranim spermatozoidima i u proseku je ve}i od 50%.percutaneous sperm aspiration. godine opisao sposobnost testikularnih spermatozoida da oplode oocite primenom ICSI .3% slu~ajeva. ~ime se izbegava ponavljanje postupaka dobijanja koji nisu bez potencijalnih rizika. metodom koja se naziva TESE testicular sperm extraction. Kod pribli`no polovine pacijenata sa neopstruktivnom azoospermijom je mogu}e na}i spermatozoide. PESA . Potrebne su dodatne studije radi procene uticaja razli~itih tehnologija asistirane reprodukcije i poreme}aja imprintinga. Mogu}e je koristiti zamrznute spermatozoide: ejakulirane.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje sa spermatozoidima dobijenim ejakulacijom ve}i od dve tre}ine. FNA .8% je sadr`alo oocite u fazi germinalnog vezikula.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa je obavljeno sa sve`im i ejakuliranim spermatozoidima.intra citoplasmatic sperm injection postupka po potomstvo. tako|e. genezom.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. Podaci iz literature govore da je procenat oplo|enih oocita primenom ICSI . testikularni spermatozoidi mogu biti izolovani iz testikularnog tkiva dobijenog otvorenom biopsijom. Vi{ak spermatozoida mo`e biti krioprezervisan za kasniju upotrebu. Procenti oplodnje se kontinuirano prate sa tendencijom porasta zahvaljuju}i sve ve}oj rutiniranosti medicinskih timova. biti dobijeni perkutanom aspiracijom sperme PESA . MESA . Kod ove metode se dobijaju hiljade spermatozoida kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom. Prema statisti~kim podacima oko 85% ICSI . TESE . U slu~aju epididimalne fibroze. biopsija tako|e mo`e biti dobijena perkutanom aspiracijom putem aspiracije finom iglom FNA . postoji blago pove}anje de novo hromozomskih abnormalnosti. Epididimalni spermatozoidi mogu biti dobijeni putem mikrohirur{ke epididimalne aspiracije sperme.microsurgical epididymal sperm aspiration.testicular sperm extraction Schoysman je 1993. 9. Analizom dobijenih oocita kod ove metode oplodnje u 81.fine needle aspiration Kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom i normalnom spermato- .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 219 Treba naglasiti va`nost procene rizika primene ICSI .

potrebno je uraditi analizu kariotipa iz periferne krvi i odre|ivanje AZF .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje od ukupnog broja ciklusa. Izgleda da strukturne hromozomske aberacije autozoma. Tako|e je jasno da je incidencija numeri~kih aberacija polnog hromozoma. postoja}e . kao {to su Robertson . Analiziraju}i samo one slu~ajeve steriliteta gde nisu bili u pitanju androlo{ki uzroci. na ukupnu bezbednost usled isklju~enja mehanizama prirodne selekcije gameta i usled invazivnosti same tehnike.azoospermia factors a. Kod mu{karaca sa CBAVD .cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gena.intra citoplasmatic sperm injection 3. Mega analiza ura|ena kod pacijenta sa umerenom oligoastenoteratozoospermijom je pokazala da su {anse za oplodnju oocita nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection grupu gde je bio oko 22%. medicinska sredstva i. nisu retke kod oligospermi~nih mu{karaca. XYY.220 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dalji razvoj normalno oplo|enih oocita nakon ICSI . ili neopstruktivne azoospermije. Podr`ana je trenutna praksa prema kojoj ICSI . nekompetentnih oocita i o{te}enih samom injekcijom.in vitro fertilisation. Poku{aji maturacije germinativnih }elija u kulturi su bili neuspe{ni.intra citoplasmatic sperm injection metodu treba primeniti kod svih ciklusa asistirane reprodukcije nisu prihvatljivi. postoji rastu}i broj delecije Y hromozoma koje se prepoznaju kao uzrok poreme}ene spermatogeneze.in vitro fertilisation.9 puta ve}e nego kod klasi~ne IVF . kao {to su 47. Isto tako.ova i recipro~ne translokacije. Kod slu~ajeva mu{ke neplodnosti usled te{ke OAT.in vitro fertilisation u pogledu klini~kog ishoda u slu~ajevima gde se ne radi o androloskom uzroku neplodnosti.congenital bilateral absence of the vas deferens bi trebalo iztra`iti mutacije u genu cisti~nog fibroznog transmembranskog konduktanskog regulatora CFTR . spermatozoida bez akrozoma.intra citoplasmatic sperm injection je procenjivan na sli~an na~in kao i kod IVF . Predlozi da ICSI . Mu{ka deca ro|ena nakon primene ICSI . Zaklju~ak je da ICSI . Ako se ovo sprovede bez dodatnih studija. takva politika bi mogla imati ozbiljan uticaj na vreme rada u laboratoriji. povi{ena kod mu{karaca sa azoospermijom.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje ne pru`a prednost nad IVF . Odsustvo oplodnje nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnike }e nositi istu deleciju na Y hromozomu kao i njihov otac. radi objektivne komparacije ove dve metode pokazalo se da je broj implantacija bio ve}i u IVF . XXY i 47. iznad svega. Sve dok se ne dobije bolja definicija uzroka poreme}ene spermatogeneze.in vitro fertilisation grupi 30% u odnosu na ICSI .intra citoplasmatic sperm injection je u slu~ajevima malog broja oocita. b. Kod nekih mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom histolo{ki je otkriven arest spermatogeneze {to je rezultovalo neuspehom razvoja germinativnih }elija. Preko 80% normalno oplo|enih oocita se razvilo u embrione sa normalnim morfolo{kim kvalitetom. c. Dobro je poznato da se konstitucionalne hromozomske aberacije pove}avaju sa smanjenjem broja spermatozoida. prisustva samo nepokretnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection tehniku treba primeniti samo za probleme mu{kog faktora. Prema objavljenim izve{tajima centara koji se bave asistiranom reprodukcijom u preko 40% slu~ajeva je bila primenjena ICSI .oligoasthenoteratozoospermia-e.

intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection metode malo studija je pratilo dalji razvoj ro|ene dece. Statisti~ka razlika je konstatovana za kriterijum pokretljivosti. Materinske karakteristike koje su upore|ene.24% pregledanih slu~ajeva gde su koncentracije bile ve}e od 20mil/ml. dobu gestacije.intra citoplasmatic sperm injection grupe i 1. Ukupan broj malformacija. od strane pedijatra koji nisu znali o kom se tipu tretmana radi. Te`ina beba na ro|enju. a ne za kriterijum morfologije.1% de novo prenatalnih hromozomskih aberacija je prime}en kod slu~ajeva sa koncentracijom spermatozoida manjom od 20 mil /ml u pore|enju sa oko 0. sa istim rezultatima kod 207 dece ro|ene nakon IVF . lekovi koji su se davali majkama tokom trudno}e i trajanje trudno}e nisu pokazali zna~ajnu razliku.intra citoplasmatic sperm injection metode isti sa IVF .69% kod ICSI .6% anomalija je bilo de novo. ro|enje beba male te`ine. broj neonatalnih komplikacija. Kod oko 40% postoji i rizik vezan za godine starosti. 31.in vitro fertilisation metodom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 221 zna~ajan rizik od preno{enja genetskih defekata. broj mrtvoro|ene dece i broj perinatalnih smrti su sli~ni. Od uvo|enja ICSI .intra citoplasmatic sperm injection metode. uklju~uju}i i ve}e malformacije mrtvo-ro|ene dece. Nije utvr|ena zna~ajna razlika u njihovoj starosti. Ve}e malformacije definisane kao one koje izazivaju funkcionalna pogor{anja ili zahtevaju hirur{ku korekciju su prime}ene na ro|enju kod 3.2% kod ICSI .6% kod IVF .in vitro fertilisation decu. Utvr|eno je da je prose~na starost majki ve}a u grupi `ena le~enih ICSI . Od toga oko 1. Iz navedenih analiza proisti~e da su neonatalni ishod i rizici nakon ICSI .4% dece rodjene nakon ICSI . Kori{}ene su metode CVS . Objavljeni statisti~ki podaci upore|enja metoda IVF . paritetu. te`ini bebe na ro|enju.8% u odnosu na IVF . Abnormalni fetalni kariotip je prona|en kod oko 3% svih pregledanih beba. broju neonatalnih .in vitro fertilisation metode (69 blizanaca).3%. nedelje trudno}e je bio 1. Upore|uju}i objavljene rezultate dosada{njih ispitivanja primenom standardnog testa razvoja kod dece ro|ene nakon IVF in vitro fertilisation metode do starosti od 2 godine. od kojih je aneploidnost polnog hromozoma naj~e{}a. malformacije u slu~ajevima spontanih prekida trudno}e i kod `ivo-ro|ene dece je 4.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation metode. Zna~ajno ve}i procenat od oko 2.31% kod IVF . nisu prime}ene razlike u psihomotornom razvoju.intra citoplasmatic sperm injection tehnike.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection daju slede}e podatke: Prenatalna dijagnoza se obavlja kod oko 50% trudno}a do kojih je do{lo nakon primene ICSI . Broj mrtvoro|ene dece posle 20. pri starosti od 24 .28 meseci.in vitro fertilisation grupe. Deca su pro{la kroz formalnu procenu razvoja putem Bejlijeve skale razvoja deteta.intra citoplasmatic sperm injection metode i kod 3. 29.intra citoplasmatic sperm injection i 4. kao i ve}i procenat prvih trudno}a i prvih poro|aja.chorionic villus sampling i amniocenteza. Spermatozoidi mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom imaju ve}u incidenciju hromozomskih aneuploidnosti. Broj prevremenih poro|aja je ne{to ve}i kod dece ro|ene nakon primene ICSI . U jednoj kasnijoj studiji su upore|eni medicinski i razvojni ishodi 439 dece ro|ene nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection metode (61 par blizanaca).8% dece ro|ene nakon IVF .

in vitro fertilisation i ICSI .intra citoplasmatic sperm injection deca. i to. Do sada je ro|eno nekoliko dece sa Angelman-ovim sindromom. Na osnovu ovih nalaza i zapa`anja da se Angelmanov sindrom pojavio nakon primene ICSI . za detekciju manjih pove}anja je potreban ve}i uzorak.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje uti~e na produkciju ili funkciju izvr{nih.54. postoji dovoljno dokaza da neki aspekti ICSI .Beckwith Wiedemann syndrome. IVF . transacting faktora neophodnih za imprinting maj~inskog hromozoma 15. Sl. Molekularne studije su pokazale da je ve}ina prou~avane dece imala specifi~ne epigenetske izmene koje se dovode u vezu sa BWS .intra citoplasmatic sperm injection procedure mogu pove}ati frekventnost epigenetskih anomalija {to vodi ka sindromu kongenitalne malformacije. Angelman . Multi varijantna regresiona analiza je pokazala da su paritet. karcinoma i pove}ane frekventnosti abnormalnosti metilacije H19.Beckwith Wiedemann syndrome-om. U nekim studijama se pokazalo da je proces ICSI . Nedostatak mutacije sredi{ta imprintinga i detekcija {ablona mozai~ne metilacije ~ini malo mogu}im nasle|ivanje defekata i ukazuje na postzigotski epigenetski defekat.intra citoplasmatic sperm injection. Naro~ito se upotreba testikularnih spermatozoida. Postoji mogu}nost da ICSI . dok sama procedura. 4. od o~eva koji su imali nisku koncentraciju spermatozoida. Od strane vi{e autora opisani su slu~ajevi BWS . podlo`an promenama imprintinga.intra citoplasmatic sperm injection nije uticala na rezultat testa. ICSI . umesto zrelih spermatozoida.in vitro fertilisation ili ICSI .intra citoplasmatic sperm injection procedure. S druge strane. su imala sli~an razvoj kao i deca od o~eva sa normalnim parametrima spermatozoida.Beckwith Wiedemann syndroma. Praeder-Vili ∼1/15000. pol i starost imali zna~ajan uticaj na rezultat testa.Wiedemann .intra citoplasmatic sperm injection ro|enih beba. mo`emo pretpostaviti da asistirana reprodukcija mo`e biti u direktnoj vezi sa pojavom embrionalnih . kod BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a poga|a ∼1/15000 dece. S obzirom na poznatu vezu izme|u BWS .ovog sindroma.222 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji komplikacija ili broju malformacija pri starosti od 2 godine izme|u IVF .intra citoplasmatic sperm injection podlo`an uticaju spoljnih faktora.ovog sindroma ∼1/30000.Beckwith . drugi autori u svojim radovima nisu prona{li abnormalni {ablon metilacije na hromozomu 15. nisku pokretljivost spermatozoida i lo{u morfologiju. Po{to su svi poreme}aji imprintinga veoma retki. mutacije imprintinga LIT 1 i H19 gena. i razli~ite izmene metilacije specifi~ne za BWS . smatra rizi~nijom po poreme}aje u imprintingu kako je embrion uzgajan in vitro. usled sporadi~nog defekta imprintinga. nakon ICSI .Beckwith Wiedemann syndrome histopatolo{ki nalaz Smatra se da rasprostranjenost BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a iznosi 1/15000.

intra citoplasmatic sperm injection dece i da de~iji karcinomi mogu biti povezani sa ovim poreme}ajima. Samo sistemati~no ispitivanje. konstatovane su promene na maj~inskom nemetilisanom alelu. o~ekivano bi bilo primetiti ove probleme od trenutka kada grupe pacijenata postanu dovoljno velike i kada je follow-up primenjen posle neonatalnog perioda ∼1/1000 pri starosti od 5 godina.Beckwith Wiedemann-ovom sindromu. Po{to je incidencija karcinoma kod dece sa BWS .godina. mo`e razjasniti da li epigenetske anomalije igraju ulogu u ICSI . mla|e od 4 godine.02 na 110 pacijent . Iz svih ovih podataka mo`emo zaklju~iti da postoje dokazi za pove}an rizik od poreme}aja imprintinga kod ICSI . Kod analiziranih izve{taja o Angelman . usmereno ka onim sindromima i bolestima koje imaju poznat i definisan fenotip povezan sa genomskim imprintingom.Beckwith Wiedemann syndromom. Ovo ~ini malo verovatnim povezanost problema sa diferencijacijom spermatozoida i ~ini verovatnijim da ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedura ili neki drugi aspekti asistirane reprodukcije remete metilaciju u maj~inskom genomu ili u ranom embrionu. Potrebne su dodatne biolo{ke studije radi razumevanja patogeneze ovih pojava i odgovora na pitanje preventive njihove pojave. 0.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 223 karcinoma u koje su uklju~ene abnormalnosti metilacije. .in vitro fertilisation metodi ~e{}e nego kod op{te populacije.intra citoplasmatic sperm injection i IVF .ovom sindromu i o BWS . ali samo nekoliko zapa`anja u literaturi pru`a podatke o mogu}im frekventnostima ovih pojava. Do sada je identifikovano pribli`no 50 gena kod kojih je prisutan genomski imprinting i mnogi nisu bili klonirani ili jo{ uvek imaju nepoznatu funkciju.

microsurgical epidydimal sperm aspiration u kombinaciji sa ICSI . uvodi u testis i tubularni materijal aspirira.testicular sperm extraction obi~no podrazumeva otvorenu biopsiju koja je obavljena pod lokalnom ili op{tom anestezijom na slede}i na~in: pravi se mali rez tunice albuginae i mali deo istisnutog testikularnog tkiva se ekstrahuje.testicular sperm extraction Opisane su razne metode hirur{kog dobijanja testikularnog tkiva. TESE . Pregledom se utvr|uje da li su prisutni spermatozoidi i da li je potrebno uzimati dodatne uzorke. sa ili bez opstrukcije.TESTICULAR SPERM EXTRACTION Od predstavljanja intracitoplazmati~ne injekcije sperme do{lo je do revolucije u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti i re{avanju i najte`ih slu~ajeva sa abnormalnom morfologijom te{kog stepena ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu. Ukoliko se spermatozoidi ne prona|u. sve dok se ne obezbedi dovoljna koli~ina spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection.testicular sperm extraktion i MESA . Ovom tehnikom se dobija manje spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection u pore|enju sa otvorenom biopsijom.TESE . ili ~ak na drugom testisu. TESE . . U ovom se slu~aju.testicular fine needle aspiration. mo`e se poku{ati testikularna aspiracija finom iglom TEFNA . 4. ili u situacijama kada nijedan spermatozoid nije dobijen posle epididimalne punkcije. Prvobitno se mislilo da }e ova tehnika biti manje invazivna po testis od otvorene biopsije. Dalji napredak je ostvaren uvo|enjem nove metode TESE . biopsija se ponavlja na drugom delu testisa. Me|utim.55.224 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. u daljem istra`ivanju se Sl.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje u tretmanima opstruktivne i neopstruktivne azoospermije. igla ili pi{tolj sa iglom za biopsiju. Kod mu{karaca sa aktivnom spermatogenezom.

pa je ve}i deo testisa bio netaknut i bez o{te}enja.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu omogu}uje smanjenje broja hirur{kih intervencija na testisu. TESE .testicular fine needle aspiration nanosila ireverzibilno o{te}enje i atrofiju u arhitekturi seminifernih tubula. Kao {to je ve} re~eno u poglavlju o pripremi sperme za oplodnju u programima asistirane reprodukcije krioprezervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 225 pokazalo da je TEFNA . dolazi se do zaklju~ka da je procedura otvorene biopsije metoda izbora. transplantacija }elija zametka i ksenografting tkiva testisa pru`aju nove mogu}nosti za prou~avanje i le~enje mu{ke fertilnosti. Uzimaju}i u obzir broj dobijenih spermatozoida i invazivnost tehnike prikupljanja. razvoju sistema kultivacije spermatogonijskih stem }elija i ispitivanju defekata spermatogeneze. Transplantacija germinativnih }elija poma`e u rasvetljavanju biologije stem }elija dobijenih iz linije germinativnih }elija. ponovo uspostavlja spematogenezu u testisu primaoca. Ksenografti testisa su pogodni za ispitivanje lekova za pobolj{anje mu{ke fertilnosti. Za razliku od ovog. Prema tome. od plodnog donora u testis neplodnog primaoca. U eksperimentima opisanim na `ivotinjama transplatacija stem }elija iz germinativnih }elija. Rezultuju}i spermatozoidi prenose donorov genotip na potomstvo primaoca.testicular sperm extraction je stvarala samo lokalni o`iljak i fibrozu.

in vitro maturation metodom sa nestimulisanim oocitima nakon ovariektomije u programu donorskih oocita. prime}ene kod IVM . godine je objavio rad u kojem je izlo`io da nezreli oociti dobijeni iz folikula mogu spontano sazreti u in vitro uslovima.in vitro maturation oocita.luteinizing hormonom. nisu kompletni. U svojim kasnijim radovima su Lucinda L. privremenim inhibiranjem aktivnosti kinaze pomo}u DMAP . godine produ`io fazu rasta nezrelih ljudskih oocita in vitro pomo}u DMAP . Nakon ovih izve{taja je izvestan broj studija opisao uspe{nu upotrebu IVM in vitro maturation metode koja je rezultovala klini~kim trudno}ama. godine objavio prvo ro|enje deteta IVM . godine istra`ivao. Neatreti~ni oociti iz takvih folikula obi~no zahtevaju 48 ~asova kultivisanja radi reinicijacije mejoze. Barnes 1996. ali nije bilo dokaza o ovome efektu kod oocita. o ~emu je i Edwards 1965. a kod nekih folikula je ve} inicirana atrezija.IN VITRO MATURATION Gregory Pincus 1936. Lucinda L. Cha je 1991. Nagove{teno je da tretman sa DMAP .6-dimetilaminopurina. Nakon Lonergan-ove studije 1997. IVM . Mogu}e je da su anomalije razvoja i sazrevanja. svojstvene njihovoj skra}enoj fazi rasta i time nesposobnosti da kompletiraju sve neophodne transkripcione i translacione zahteve za sazrevanje i sticanje razvojne kompetentnosti.in vitro maturation oocita.6dimetilaminopurina-om nije imao uticaj na oplodnju ili razvoj do etape blastociste i otkriveno je da pove}ava razvojni kapacitet embriona.6-dimetilaminopurina-om mo`e sinhronizovati sazrevanje nukleusa i citoplazme. F. nije direktno pobolj{alo razvojnu kompetentnost ljudskih oocita.in vitro maturation metode sa stimulisanim ciklusom.226 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 5. Anderiesz je 2000. K.germinal vesicle breakdown protein. Veeck je objavila 1983. godine koji je postigao formiranje blastociste kod IVM . Tretman oocita sa DMAP . godine i Coskun 1998. godine. godine prvo ro|enje deteta iz uspe{ne IVM . {to je ne{to du`i period u pore|enju sa oocitima iz prirodnih ciklusa kod kojih se nuklearno sazrevanje inicira LH .6-dimetilaminopurina koji inhibira GVBD . L.in vitro maturation oocita. godine utvrdili da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. Veeck 1983. folikularni rast i rast oocita. in vivo . Kada se oociti odvoje iz antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi.Y. Zbog niske razvojne kompetentnosti IVM . Anderiesz je zaklju~io da produ`avanje faze rasta u predsazrevanju.

Dana{nji nalazi indiciraju da su izmenjeni {abloni genomskog imprintinga verovatni i neo~ekivani uzrok ovog sindroma. kao i za uterinsku receptibilnost pri transferu. IVM . Klini~ke trudno}e kao rezultat IVM . Kod preliminarnih studija.5 oocita nakon rFSH rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon tretmana u pore|enju sa 5. jer se ~ini da je ovo va`an preduslov koji je potreban nezrelim oocitima za postizanje pune kompetentnosti nukleusa i citoplazme. pa njihov normalni razvoj mo`e biti ugro`en na puno na~ina. uslovi za oplodnju i kultivaciju embriona. {to zahteva imitiranje mikro-endokrine sredine dominantnog folikula.in vitro maturation postupak.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 227 sazrevanje ostaje metod koji treba izabrati radi ostvarivanja uspe{nih trudno}a. U svom trenutnom obliku. Razni protokoli. bilo prirodnu ili ve{ta~ku. tretman `ena tokom jednog ili tri dana rFSH . nije pokazao razliku u broju dobijenih oocita ili u frekventnosti sazrevanja. Kod IVM .in vitro maturation oocita. produ`enim trajanjem gestacije.large offspring syndrome koji se dovodi u vezu sa pove}anim brojem spontanih abortusa. se koriste i u pripremama za IVM .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon rano u folikularnoj fazi. fizi~kim abnormalnostima i pove}anim mortalitetom i morbiditetom.in vitro fertilisation. uklju~uju}i i sindrom LOS . .in vitro maturation.in vitro maturation. ^ini se da je IVM . Utvr|eno je pove}anje produkcije oocita do proseka od 7. oplodnji ili razvoju embriona u kulturi. promene izazvane procesom in vitro maturacije imaju potencijal da izazovu negativne uticaje na razvoj koji se ne mogu uo~iti na osnovu posmatranja pona{anja embriona u in vitro uslovima tokom preimplantacionih etapa.in vitro fertilisation metoda izla`e embrione uslovima kojih nema u in vivo uslovima. poznato je da su oociti i embrioni i nakon etape blastociste ekstremno osetljivi na spolja{nju sredinu. komplikovano za prou~avanje. Puna razvojna kompetentnost oocita i embriona se kona~no odre|uje samo `ivim ro|enjima i mo`e.in vitro maturation metode su od posebnog zna~aja u sada{njoj fazi primene ove metode. Jedan od problema kod humanih oocita je pru`anje optimalnih uslova za IVM .2 oocita kod pacijenata koji nisu hormonski tretirani. pa ovo mo`e rezultovati nepredvi|enim posledicama.in vitro maturation metoda je u ranoj etapi razvoja i za klini~ku upotrebu se mora primenjivati oprezno. bez obzira na potrebu za velikim dozama egzogenih hormona koji imaju svoje rizike i cenu. da bi se obavila implantacija. uklju~uju}i delimi~nu ili minimalnu stimulaciju egzogenim hormonima. pa }e zbog toga morati da se optimiziraju. se mogu razlikovati od onih kod konvencionalnih ciklusa IVF .in vitro fertilisation metode koriste se razli~iti protokoli o ~emu je bilo govora u poglavlju o stimulaciji folikulogeneze. koje je potrebno za in vitro sazrevanje. Produ`eno kultivisanje.in vitro maturation naro~ito zahtevna kod ~oveka kod koga se faktori. Za ostvarivanje ovarijalne stimulacije kod IVF . tako|e razumljivo. se zbog toga mora smatrati potencijalno rizi~nim i mogu}im uzrokom lo{e razvojne kompetentnosti koja se obi~no dovodi u vezu sa IVM . koji se dovode u vezu sa IVF . U nekim radovima dolazi se do podataka da IVF . za koje se zna da imaju negativne posledice po kompetentnost. zahtevati pa`ljivo pra}enje nakon ro|enja.messenger ribonucleic acid. kao {to je na primer nasle|ivanje maj~ine i-RNK .in vitro fertilisation i kultivacijom embriona. Iako nema dokaza za poreme}aje u razvoju. Osim toga.

Davanje gonadotropina je nastavljeno sve dok vode}i folikul nije dostigao oko 10mm u pre~niku. Ovi rezultati se nisu zna~ajno razlikovali izme|u obe grupe. Upotreba minimalne ovarijalne stimulacije sa rFSH . a 64% je bilo oplo|eno ICSI . koje tek treba razjasniti. Razli~iti mehanizmi sazrevanja stimulisanih folikula sa FSH .1% prema 43.human chorionic gonadotropin-om dodatim u medijumu tokom IVM .5 nezrelih oocita kod obe grupe `ena.polycystic ovarian syndrome i neregularnim ciklusima. dodatak estradiola medijumu za sazrevanje oocita mo`e direktno uticati na kvalitet oocita. Mogu}e je da je ova in vivo stimulacija pospe{ila produkciju LH .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom devetog dana. Osloba|anje GVBD .5%.follicle stimulating hormone-a i HCG . Dobijeno je prose~no 11. dana. s tim da je 71% nezrelih oocita dostiglo zrelost posle 44 ~asa kultivacije. se razlikovalo: 75% oocita iz stimulisanih jajnika je stiglo do M2 za 30 ~asova kultivacije. Pored toga. Vreme zavr{etka sazrevanja nukleusa. Kod prirodnog menstrualnog ciklusa u serumu FSH . Me|utim.2 prema 11.luteinizing hormone receptora koji su bili stimulisani HCG .germinal vesicle fazi iz stimulisanih jajnika se podvrglo procesu GVBD .germinal vesicle breakdown protein ili dalji napredak mejoze. sa dodatkom FSH .human chorionic gonadotropin-om se mogu pripisati razlici reakcije GVBD .in vitro maturation. dana ciklusa kod dve grupe `ena: onih sa redovnim regularnim menstrualnim ciklusima i onih sa policisti~nim ovarijalnim sindromom. Pretpostavljalo se da }e rFSH .intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.germinal vesicle breakdown proteina je zna~ajno ranije kod oocita dobijenih iz stimulisanih jajnika u odnosu na oocite iz nestimulisanih jajnika.germinal vesicle breakdown proteina dok su oni iz nestimulisanih jajnika ostali nepromenjeni. Oociti dobijeni iz stimulisanih jajnika su izlo`eni prete`no estrogenskom miljeu.follicle stimulating hormon po~inje da raste u kasnoj lutealnoj fazi.rekombinantni folikul stimuliraju}eg hormona od 2 . i bilo je zna~ajno manje degenerisanih oocita. Nije detektovan uticaj estradiola na GVBD .germinal vesicle oocita dobijenih iz stimulisanih i nestimulisanih jajnika.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom se primenjuje po~ev od 3.germinal vesicle breakdown proteina zbog izmenjenog profila receptora ili zbog post-receptorskih signalnih mehanizama. 71. Estradiol podsti~e niz kratkotrajnih pove}anja koncentracije intracelularnog . Razvoj GVBD .45 ~asova. dok je 75% oocita iz nestimulisanih jajnika dostiglo M2 fazu za 42 .5.228 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posle 48 ~asova kultivacije.human chorionic gonadotropin-a u medijum.germinal vesicle breakdown proteina i sazrevanje do M2 se razlikuju izme|u GV .follicle stimulating hormone-om ili HCG .in vitro maturation. PCOS . prikazano osloba|anjem prvog polarnog tela. zna~ajno vi{e oocita je zavr{ilo sazrevanje u odnosu na oocite kod `ena koje nisu tretirane. Posle 12 ~asova kultivacije 80% oocita u GV .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon stimulisati rast folikula i time pove}ati broj nezrelih oocita potrebnih za IVM . Kod `ena sa anovulatornim ciklusima je inicirano krvarenje i po~eto je sa niskom dozom rFSH . Terapija gonadotropinom vodi do razvoja folikula i dovodi se u vezu sa povi{enim koncentracijama estradiola. Oociti su dobijeni posle prekida davanja rFSH . ukupan broj sazrelih oocita dobijenih od stimulisanih i nestimulisanih jajnika nije se razlikovao.

koji je sproveden tokom 1990-ih godine.epidermal growth factor ili FSH -follicle stimulating hormon sa ili bez humanog horionskog gonadotropina HCG . Ovaj nalaz nagove{tava da se rezultati ne moraju odnositi isklju~ivo na oocite u sazrevanju. Medijum za kultivaciju obi~no sadr`i serum pacijenta i ponekad granulozne }elije dobijene od istog folikula. Neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula se mogu smatrati dokazom nezrelosti ili abnormalnosti ooplazme sa mogu}no{}u postojanja drugih anomalija citoplazme koja poti~u.human chorionic gonadotropin-a in vivo. broju nezrelih oocita za in vitro sazrevanje. zbog neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula tokom sazrevanja. smanjuje sposobnost oplo|enja.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje rutinski koristi kod programa IVM . je koristio folikularnu te~nost kao dodatak medijumu za kultivaciju.in vitro maturation i koje mogu uticati na ishod ili na potomstvo.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje kod in vitro sazrelih oocita pove}ava verovatno}u oplodnje. Nezreli oociti dobijeni nakon in vivo primene HCG human chorionic gonadotropin-a mogu sazreti u kulturi bez dodatka gonadotropina ili steroida. Razni hormoni i faktori rasta uklju~eni u medijum za kultivaciju. tako|e. Jedna od studija je nagovestila da davanje hormona rasta tokom ovarijalne stimulacije za ICSI . i koji je ponovo pokrenuo interesovanje za IVM . pre njihove luteinizacije. Sadr`aj medijuma koji se koristi za IVM .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 229 slobodnog Ca2+ koji mo`e doprineti kompetentnosti oocita za oplodnju i za rani razvoj nakon oplodnje. mogu potpomo}i sazrevanje oocita i razvoj embriona. Klju~ni eksperiment. Ostale supstance koje imaju pozitivan uticaj na sazrevanje i oplodnju kod drugih vrsta. me|utim. Danas sa upotrebom komercijalnih medijuma kori{}enje bioloskih fluida je smanjeno.human chorionic gonadotropin inicirao proces sazrevanja ~ak iako su oociti jo{ uvek u GV . IVM . a prona|ene su razlike izme|u grupa pacijenata sa i bez hormona rasta ishoda ICSI intra citoplasmatic sperm injection. ICSI . Zbog toga se ICSI . Mogu}e je da je HCG . primenom IVM .in vitro maturation metodu uti~e na ishod sazrevanja. vremenu kultivacije. ra|eni kod nezrelih oocita dobijenih u fazi germinal vesicle nakon primene egzogenog HCG . a ne direktno na oocite. istovremeno se dobija veliki broj nezrelih oocita.in vitro maturation tehniku.human chorionic gonadotropin. {to se vidi na primeru promene signalizacije kalcijumom kao reakcije na spajanje spermatozoida i oocita.in vitro maturation i oplodnja su. Postoje dokazi da izdvajanje oocita iz njihove normalne folikularne sredine. kao {to su epidermalni faktor rasta EGF . Ove studije se razlikuju u prisustvu ili odsustvu prethodne FSH follicle stimulating hormone stimulacije. o~vr{}ivanje zona pellucida usled produ`ene kultivacije i promene kortikalne reakcije.germinal vesicle fazi prilikom punkcije. ili koja su pogor{ana. uklju~uju glutation i cistein koji deluju na granulozne }elije.in vitro maturation. jer se premo{}avaju problemi kao {to su. sazrevanju i kori{}enom medijumu za kultivaciju. a koje jo{ nisu testirane kod ljudi. Granulozne }elije se mogu modifikovati komponentama medijuma za kultivaciju .intra citoplasmatic sperm injection mo`e pomo}i in vitro sazrevanju i oplodnji. stepenu oplodnje i deobi embriona.

IVM . mo`e se uticati dodavanjem hormona in vitro. dok se LH . Sazrevanje oocita se odvija. jer se pacijent izla`e njima ranije. jer rezultira uklanjanjem folikularnih inhibitora. FSH . supresijom inhibitornih uticaja granuloznih }elija. Zanimljivo je da izlaganje kompleksa kumulusa na FSH .follicle stimulating hormone-a imaju uticaj na odabir samog izoforma za IVM . ]elije kumulusa su veoma metaboli~ki aktivne i na njihove produkte.human chorionic gonadotropin se obi~no dodaju pri kultivisanju u poku{aju imitiranja in vivo pika i ovi hormoni se smatraju relativno bezbednim. Granulozne }elije sadr`e mRNK .in vitro maturation kulture imaju malo LH .in vitro maturation. jer je oocit okru`en nera{irenim }elijama kumulusa koje ostaju u kulturi do zavr{etka sazrevanja. Unutra{nje kumulusne }elije nastavljaju da rastu i odgovaraju na FSH .follicle stimulating hormone mucifikacijom.luteinizing hormone receptora.epidermal growth factor (obojen zeleno) . javljaju se velike varijacije izme|u granuloznih }elija u razli~itim delovima folikula.in vitro maturation. razli~ite izoforme FSH . dok spolja{nje muralne granulozne }elije izbacuju P450 aromatazu i LH .epidermal growth factor je prvi put opisan 1962.follicle stimulating hormone-a i nalaze se na periferiji velikih folikula.luteinizing hormone receptore. Bilo je nagove{teno da je sazrevanje podstaknuto sa FSH . FSH .230 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uti~u}i na oocit direktno putem parakrinog dejstva ili fizi~ki putem modifikacije njihovog prisustva i orijentacije oko oocita.EGF . ili HCG .follicle stimulating hormone-a posreduju razli~ite intracelularne putanje. Osim toga. Delovanje gonadotropina na folikularnom nivou je slo`enije nego {to se mo`e o~ekivati iz njihove rasprostranjenosti i predvidive primene kao sistemskog inicijatora ovulacije. godine nakon izolacije iz mi{jih submaksilarnih `lezdi. uklju~uju}i one koje su do{li do oocita preko gap spojeva.follicle stimulating hormone-om posredovano generisanjem stimulatornog signala koji premo{}uje inhibitorni stimulus folikula. Dok folikul raste. Kod klini~ke IVM . Gonadotropini su glavni faktori za in vivo sazrevanje oocita.56. Sl. 4. U spontanom mejotskom sazrevanju i sazrevanju podstaknutom putem FSH .in vitro maturation je najuspe{nija odmah nakon punkcije. Epidermalni faktor rasta EGF .luteinizing hormone receptora.follicle stimulating hormone i LH .follicle stimulating hormone receptore od ranog folikularnog razvoja. pre svega.follicle stimulating hormone u kombinaciji sa LH -luteinizing hormone kod in vitro sazrevanja je stimulisao br`i embrionalni razvoj.luteinizing hormone receptori podsti~u kao reakcija na stimulaciju putem FSH .messenger ribonucleic acid za FSH . Lokalni stimulatorni faktori mogu poja~ati proces. kao {to su steroidi. Kumulusne }elije prisutne kod IVM .follicle stimulating hormone in vitro mo`e rezultirati neodgovaraju}im sazrevanjem koje se dovodi u vezu sa preuranjenom i abnormalnom ekspresijom LH .luteinizing hormone. Spontano sazrevanje ne zahteva stimulatorni signal.

meiosis activating sterol je otkrio 1995. EGF . relativno je mali i njegova veli~ina dozvoljava laku penetraciju kroz zonu pelucidu oocita. EGF . EGF epidermal growth factor se sinteti{e u malim antralnim folikulama i ima ulogu u folikularnom rastu kada se odvija brza }elijska proliferacija.epidermal growth factor-a u razvoju folikula i oocita mo`e biti va`an preduslov u razvoju klini~ki efikasnih sistema rasta i sazrevanja oocita. Sterol aktivacije mejoze MAS .epidermal growth factor receptor je potentan angiogeni agens koji moduli{e steroidogenezu granuloznih }elija i u~estvuje u folikularnom sazrevanju.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . je kasnije izolovan iz ljudskog urina i ~lan je familije peptidnih faktora rasta. unutar preovulatornog folikula pretpostavljalo se da poti~e od kombinovanih uticaja izmenjene biosinteze holestreola granuloznih i kumulusnih }elija. koristi EGF .TGF .testis meiosis activating sterol ekstrahovan iz testikularnog tkiva.transforming growth factor EGF . Kao polipeptidni lanac od 53 amino kiseline. FSH . kao i granuloznih }elija antralnih folikula.meiosis activating sterol akumulira samo u gonadama.58. uklju~uju}i i oocite primordijalnih. Za pravovremeni nastavak mejoze oocita.57. tako|e.meiosis activating sterol su posrednici u biosinteti~koj putanji holesterola. tako|e.follicle stimulating hormone i HCG . FF-MAS . mo`e poja~ati sazrevanje i razvoj intrafolikularnih oocita u kulturi folikula.MAS .epidermal growth factor mo`e igrati pozitivnu ulogu u in vitro sazrevanju oocita i. primarnih i preantralnih folikula. Bolje Dva prirodna sterola koji podsti~u nastavak mejoze oocita bez i onih okru`enih kumulusnim }elijama su tako|e identifikovani: FF-MAS . MAS . pa deluje direktno na oocit.epidermal growth factor prvobitno nazvan urogastron.epidermal growth factor ima mitogeno dejstvo u ~itavom nizu mezodermalnih i ektodermalnih tkiva i u~estvuje u regulisanju }elijske proliferacije.meiosis activating sterol ima sposobnost da inicira mejozu gameta kod fetalnih testisa i da podstakne nastavak in vitro mejoze oocita koji su u hipoksantinskom zastoju. godine Buskoy.epidermal growth factor receptor je prisutan kod mnogih }elija jajnika. 4. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 231 Humani EGF .meiosis activating sterol biosinteza Sl.transforming growth factor koji. TGF .folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . razumevanje uloge EGF . ali se MAS . {to je rezultovalo .human chorionic gonadotropin direktno uti~u na biosintezu holesterola. Sl.

Katokonazol inhibira citohromni P450 14DM enzim koji konvertuje lanosterol u FF-MAS . Blokiranje metabolizma FF-MAS . Zato je predlo`ena alternativna interpretacija.in vitro fertilisation.meiosis activating sterola od kumulusnih }elija do oocita preko gap spojeva.232 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji akumuliranjem MAS . Ovo je mogu}e obja{njenje po{to kori{}eni inhibitor ima dodatno mesto delovanja na 7-reduktazi koje proizvodi holesterol iz ∆7. Stimulisanje P450 . makromolekula i vezivnih proteina i predstavlja sredinu koja je usavr{ena evolucijom. ne mo`e kvantifikovati.meiosis activating sterola i direktnog transfera MAS .oocit kompleksa u hipoksantinskom zastoju je izazvala akumulisanje endogenog FF-MAS . tako i kod spontano sazrevaju}ih oocita in vitro. Stimulacija endogene produkcije mo`e biti efikasnija od suplementacije.dibutyryl cyclic adenosine monophosphate.meiosis activating sterol-a odvija u kumulusnim }elijama. Nekoliko studija je testiralo uticaj pro~i{}enog ili sinteti~kog FF-MAS .dehidroholesterola. Prema tome. smanjuju}i na taj na~in ukupan gubitak oocita. pomo}u gonadotropina.meiosis activating sterol redovno konvertuje u holesterol i u druge steroide. deluje spre~avanjem akumulisanja inhibitornih metabolita kao {to je holesterol.folicular fluid meiosis activating sterol in vitro.in vitro maturation bi mogla postati alternativa ili dopuna trenutnim protokolima stimulacije koji se koriste u IVF . po kojoj podsticanje mejotskog sazrevanja inhibitorima enzima. {to je navelo na zakljucak da se biosinteza MAS .14DM. Ovo bi koristilo pacijentima sa nesinhrovanizovanom kohortom folikula kod kojih je veliki broj nezrelih oocita . koji se nalaze ni`e od FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola u biosintezi sterola. IVM . Signalne putanje za FF-MAS .15% nezrelih oocita dobijenih nakon ovarijalne stimulacije. ali ne i kod slobodnih oocita. kako kod in vivo oocita stimulisanih gonadotropinom. Kontrola sazrevanja oocita na molekularnom nivou nije do kraja razja{njena kao i brojnih drugih lokalnih aktivnih faktora. se suprotstavlja inhibitornom dejstvu katokonazola na ovaj enzim. Farmakolo{ka inhibicija ∆14 reduktaze kod kumulus . Sinteza proteina je neophodna za odr`avanje sposobnosti odgovora oocita na MAS meiosis activating sterol.in vitro maturation omogu}uje kori{}enje 10 . pa se ravnote`a aktivnosti enzima. lokalno u kumulusu. a ne u oocitu. Folikularni milje je bogata i slo`ena me{avina hormona. MAS . iako je otkriveno da specifi~no spajanje FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola preovla|uje u oolemi slobodnih oocita. Isti efekat nije prime}en kod oocita bez kumulusa. faktora rasta. nije iznena|uju}e da dodavanje razli~itih faktora medijumu za kultivaciju ne premo{}uje gubitak kompetentnosti ili nesposobnosti sticanja kompetentnosti in vitro. Zato MAS meiosis activating sterol mo`e biti endogeni medijator uticaja gonadotropina na oocite. IVM .meiosis activating sterol receptor nije identifikovan.folicular fluid meiosis activating sterol-a i nastavak mejoze oocita. jer se egzogeni MAS . su nepoznate.folicular fluid meiosis activating sterol-a je stimulisalo GVBD . Pokazalo se da holestreol poja~ava inhibitorni uticaj dbcAMP .germinal vesicle breakdown protein kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama. na na~in koji zavisi od veli~ine doze i kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama i kod slobodnih oocita.folicular fluid meiosis activating sterol tokom nastavka mejoze oocita. Utvr|eno je da nema uticaja katokonazola koji je potentni inhibitor sinteze sterola na sazrevanje oocita.folicular fluid meiosis activating sterola na stimulisanje in vitro sazrevanja. ali transkripcija nije potrebna.

IVM . IVM . u pore|enju sa konvencionalnom IVF . jo{ uvek postoje}a ograni~enja IVM .in vitro maturation pru`a {ansu za o~uvanje plodnosti kod `ena sa kancerom.human chorionic gonadotropin-a pre uzimanja oocita pove}ava razvojnu kompetentnost prikupljenih nezrelih oocita. koji karakteri{e veliko uve}anje jajnika i skupljanje ektravaskularne te~nosti. u koju mogu biti uklju~eni gonadotropin ili drugi dodaci.in vitro maturation naro~ito koristi pacijentima koji imaju PCO . pru`aju povoljan trenutak za ozbiljno razmatranje kori{}enja IVM . Za razliku od zrelih.human chorionic gonadotropin.human chorionic gonadotropin. dok je uspeh koji se mo`e o~ekivati promenljiv. dominacija folikula nije ~vrsto uspostavljena i da su folikul i oocit dostigli prag razvojne kompetentnosti.in vitro maturation mo`e pru`iti vredan model za ispitivanje uzroka mejotskih aberacija i aneuploidnosti. razvoja embriona i broja trudno}a kod pacijenata kojima je dat HCG . ili drugim malignim stanjima.ovarian hyperstimultion syndromu.in vitro maturation metode. sude}i prema objavljenim izve{tajima iz raznih centara. ako se pa`ljivo odredi trenutak intervencije. Dok je blagi oblik OHSS .in vitro maturation mo`e posmatrati kao rutinski tretman neplodnosti.human chorionic gonadotropin i oni su zavr{ili mejozu 12 -24 ~asa pre oocita pacijenata kojima nije dat HCG .polycystic ovarian.in vitro fertilisation i uz razvijaju}e znanje o mehanizmima kontrole rasta folikula i oocita i ranu embriologiju. radi smanjenja rizika nastajanja hiperstimulacionog sindroma stimulacijom gonadotropinima i HCG .polycystic ovarian syndrome-om. mo`e biti korisna za krajnji ishod. Primena metode sazrevanja oocita u in vitro uslovima je potencijalno odgovaraju}a dopuna hirurgiji ili dijatermiji jajnika radi ostvarivanja trudno}e kod neplodnih `ena sa PCOS . potrebni su validni i efikasni sistemi sazrevanja. o ~emu }e biti re~i u poglavlju o OHSS . Pre nego {to se IVM . mogu upotrebiti. ili kod `ena sa kontraindikacijom za ovarijalnu stimulaciju.in vitro maturation bi smanjila potrebu za stimulacijom gonadotropinom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 233 dobijenih nakon stimulacije. tj. ali trenutno ne sa optimalnom efikasno{}u.in vitro fertilisation. jer je istra`ivanje pokazalo da se nezreli oociti. U radovima se pokazalo da je oko 50% oocita ve} sazrelo kod pacijenata kojima je dat HCG . ako kumulus ostane netaknut. Bez obzira na sada{nja.14 mm. IVM .human chorionic gonadotropinom u programu IVF .in vitro maturation. Nije prona|ena zna~ajna razlika izme|u ukupne oplodnje. nagove{teno je da potencijalne koristi IVM . kao i drugih anomalija koje su uobi~ajene kod zrelih oocita. Dok }e neki od ovih oocita spontano sazreti in vitro. Moraju se pobolj{ati uslovi sazrevanja oocita radi zadr`avanja potencijalne razvojne kompetentnosti nezrelih oocita. Glavni kriterijum za odre|ivanje vremena punkcije je da folikul nije pre{ao inicijalne etape atrezije.in vitro maturation je oko 10%. Procenat trudno}a nakon IVM . podr{ka pomo}u odgovaraju}e in vitro sredine. Ovo se mo`e predvideti. prikupljeni iz follikula pre~nika 5 .ovarian hyperstimulation syndroma od malog klini~kog zna~aja. Kao alat za istra`ivanje. je izuzetno rizi~an za pacijenta. {to treba da bude prioritet u buducim istra`ivanjima. {to se de{ava.in vitro maturation metode u svakodnevnoj praksi. IVM . te`ak oblik OHSS .human chorionic gonadotropin u odnosu na pacijente kojima nije dat HCG . .ovarian hyperstimulation syndroma. nezreli oociti u antralnim folikulima u kasnoj folikularnoj fazi mogu biti dobijeni lak{e od pacijenata koji bi se podvrgli ooforektomiji. oplodnje i razvoja embriona. U nekim radovima je utvr|eno da davanje HCG .

intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje stvara potencijalni problem progresije mu{ke neplodnosti. Upravo su kod ovih slu~ajeva neopstruktivne azoospermije i te{kih slu~ajeva oligospermije zna~ajna genetska istra`ivanja. Najte`i slu~ajevi mu{ke neplodnosti. ali je adekvatna za ICSI . sa abnormalnom morfologijom ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu.tehniku oplodnje. 4. testikularna ekstrakcija sperme TESE . Zbog toga su sve va`nija molekularna ispitivanja i dobijeni podaci o spermatogenezi Y hromozomskih gena i njihovog prenosa na potomke dobijene ICSI .in vitro fertilisation sa normalnim spermatozoidima. sa primenom u tretmanu opstruktivne azoospermije u kombinaciji sa ICSI . Ove tehnike su kori{}ene i kod neopstruktivne azoospermije.Humani X hromozom Posebna vaznost sa aspekta evolucije Y hromozoma je i razja{njenje postojanja velikog broja gena spermatogeneze koji se prostiru {irom genoma. godine uvedene su nove metode. do{lo je do promena u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti. godine. jer kod mnogih azoospermi~nih mu{karaca postoji jako mala produkcija sperme u testisu koja nije kvantitativno dovoljna da se prelije u ejakulat.microsurgical epidydimal sperm aspiration. Sl. danas mogu ostvariti broj trudno}a i poro|aja koji se ne razlikuje od konvencionalne IVF .intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. 1992. a koji tako|e mogu .234 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 6.testicular sperm extraction i mikrohirur{ka epididimalna aspiracija sperme MESA . Slede}e.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. jer ICSI . GENETIKA MU[KE NEPLODNOSTI.59. EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE Od uvo|enja metode intracitoplazmati~ne injekcije spermatozoida. 1993.

38) . mogu} je prenos na potomke u slu~ajevima uspe{no tretiranih neplodnih mu{karaca.8) 131 (0. postala priznata uvo|enjem molekularne metodologije. koji su ina~e bili fenotipski normal- ni.60. Ove translokacije bi mogle da se prenesu na potomke kori{}enjem ICSI . Samom tom ~injenicom. uravnote`ene recipro~ne translokacije. Odre|ivanje kariotipa neplodnih mu{karaca je pove}alo mogu}nosti povezivanja neplodnosti sa translokacijama autozoma. Prva molekularna istra`ivanja Y hromozoma su dovela do istra`ivanja gena koji kontroli{u spermatogenezu. i to.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje. a koji mogu biti defektni kod mnogih ili ve}ine neplodnih mu{karaca.25% na 1.61. Odre|ivanjem kariotipa oligospermi~nih mu{karaca dokazana je incidencija od 3% prisustva nekih tipova autozomskih anomalija. Sumirani rezultati odre|ivanja kariotipa kod novoro|enih populacija su otkrili pove}anje relativne u~estalosti uravnote`enih translokacija autozoma kod normalne novoro|ene populacije u odnosu na neplodne mu{karace od 0. Ova sumnja je potekla iz istra`ivanja od pre 25 godina kada se do{lo do citogenetskog dokaza da kod 0.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 235 biti razlog za preno{enje mu{ke neplodnosti na budu}e generacije.25) 399 (5. koja je u vezi sa defektima u spermatogenezi. uravnote`ene Robertsonove translokacije. 4.2% azoospermi~nih mu{karaca. 4.3%. da mu{ka neplodnost ima genetsko poreklo. uravnote`ene inverzije.Humani Y hromozom Sl.14) 104 (1. Sl. Mogu}nost da je porast i sve ve}i broj slu~ajeva mu{ke neplodnosti. postoje terminalne delecije Y hromozoma. Nedavno je genetska etiologija mu{ke neplodnosti.3) 232 (0. podr`ana je neuspehom klini~kih terapija kod slu~ajeva nepotpune spermatogeneze. genetskog porekla.Humani X i Y hromozomi Pretpostavljalo se da postoji genetska etiologija u velikom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti.1) 366 (0. Tabela 4-7: Hromozomske abnormalnosti kod azospermi~nih i oligospermi~nih mu{karaca u pore|enju sa normalnom novoro|enom populacijom BROJ UKUPNO NOVORO\EN^AD POLNI HROMOZOMI AUTOZOMI UKUPNO 7 876 94 465 295 (3.

Iz ovoga proizilazi postojanje azoospermi~nog faktora na dugom kraku Y hromozom. Otkriveno je da je kod ~oveka DAZ . lociran u AZFc azoospermia factors regionu. Yq . Pomo}u polimerazne lan~ane reakcije PCR . ~ak i kod azoospermi~nih mu{karaca.deleted in azoospermia homolog gen prisutan u ~etiri. Godine 1992.Humani mapirani Y hromozom Ve}a rezolucija mapiranja Y-hromozoma tokom odre|ivanja kariotipa je pokazala da vi{e od 0.deleted in azoospermia homolog geni prepisani u spermatogonijama i ranim primarnim spermatocitima.polymerase chain reaction definisanje izgubljenih delova Y hromozoma bi moglo biti dostignuto testiranjem i do 52 DNK . Sl.deleted in azoospermia . koje imaju mnogo ve}u rezoluciju od citogeneti~ke.deleted in azoospermia homolog gen Y hromozoma. formirane su mape Y hromozoma pomo}u ve{ta~kih hromozoma YCS .236 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Slede}i korak daljeg istra`ivanja je bilo mapiranje Y hromozoma neplodnih mu{karaca. {to je stvorilo mogu}nost detaljnog prou~avanja Y hromozoma neplodnih mu{karaca. Zbog visoko polimorfne prirode nerekombinuju}e regije Y hromozoma NRY .deleted in azoospermia homolog genski cluster je identifikovan u naj~e{}oj regiji delecije AZFc .sequenced tagged sites na ~itavom Y hromozomu.azoospermia factors regiji. Kod odre|ivanja kariotipa je poznato da veoma mali broj od 0.azoospermia factors. Kori{}enjem ovih tehnika molekularnog mapiranja. Pokazalo sa da su DAZ .deoksiribonukleinska kiselina obele`ja STS . 4. skoro identi~ne kopije u AZFc . pa su ovi defekti na Yq smatrani retkim. Za o~eve neplodnih mu{karaca se pokazalo da imaju netaknute Y-hromozome {to zna~i da su se delecije pojavile de novo.sequenced tagged sites. ura|ena su ispitivanja na velikom broju neplodnih mu{karaca sa jasno identifikovanim fenotipom. Svi upotrebljeni Y-DNK markeri su sme{teni na fizi~ku mapu hromozoma predstavljaju}i sve familije gena u nerekombinuju}oj regiji Y-hromozoma. kasnije nazivanim AZFc . Naj~e{}a regija sa pojavom delecije je locirana u distalnom delu intervala 6.2% azoospermi~nih mu{karaca ima defekte Y hromozoma. Tako je otkriveno prisustvo delecija kod 13% azoospermi~nih mu{karaca.azoospermia factors. Kasnije je otkriveno da je DAZ .2 % azoospermi~nih mu{karaca ima velike defekte vidljive na dugom kraku Y hromozoma koji nisu prisutni kod njihovih o~eva.62. u sredini podru~ja sa vi{estrukim ponavljanjem niza nukleotida. postoje brojne delecije koje ne izazivaju nikakve posledice.deleted in azoospermia like aut homolog gena na hromozomu 3 koji je homolog DAZ . Prisustvo DAZLA . Manji defekti se ne mogu dijagnostikovati citogenetskim metodama.yeast artificial chromosomes i sekvenciranih obele`enih pozicija STS . Kod oligospermi~nih mu{karaca je utvr|eno prisustvo 7 % delecija. DAZ .non recombining segment Y chromosome gen.

Ta~na je bila pretpostavka da manje delecije ili ta~kaste mutacije mogu biti prisutne. AZFa .deleted in azoospermia homolog gen-a rezultiraju umerenijim spermatogenim defektima u odnosu na klasi~ne AZFc .azoospermia factors. Kod delecije izvan AZFc . Delecije na Y hromozomu koje se citogenetski nisu mogle dijagnostikovati nazvane su mikrodelecije. Sekvence nukleotida koje se ponavljaju i koje karakteri{u ve}i deo Y hromozoma ote`avaju standardnim STS . Prou~avanje AZFa. Nekoliko gena u razli~itim oblastima Y hromozoma igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. Napori za nala`enjem ta~kastih mutacija du` Y-hromozoma su bili ote`ani prisustvom vi{estrukih kopija gena u ovim regijama sa brojnim ponavljanjima. kako u AZFc .azoospermia factors. od kojih je ve}ina nefunkcionalna. jer ponavljaju}i STS . Dalje sekvenciranje ova dva gena je otkrilo nekoliko varijacija sekvenci od kojih je ve}ina nesle|ena od oca i nema funkcionalne posledice. Multipli geni sprematogeneze doprinose i modifikuju stepen spermatogenih defekata kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. tako|e. pru`ilo dobar model za interakciju i preklapanje funkcija vi{estrukih gena.azoospermia factors regije Yhromozoma je ote`avala prve poku{aje konstruisanja fizi~ke mape pomo}u YAC yeast artifitial chromosome.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 237 homolog genu na Y hromozomu je ono {to dozvoljava da nizak stepen spermatogeneze ostaje kod mu{karaca sa delecijom ve}ine AZFc . pogre{no isecanje introna i nastanak i -RNK koja }e se translatovati u skra}eni protein. Pokazalo se da manje delecije koje zauzimaju samo dve kopije DAZ .azoospermia factors-a je. tako i na drugim mestima. odnosno. za razliku od AZFb . Ispitivanja su podr`avala koncept prema kome brojni geni Y hromozoma. Ovo ukazuje na postojanje poligenih efekata vi{estrukih doza gena koji bi mogli kontrolisati spermatogenezu.azoospermia factors regija Y hromozoma su identifikovana dva funkcionalna gena USP9Y .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena na spoju introna i egzona. specifi~nim za Y hromozom.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY . Iako postoje brojne kopije i pseudogeni RBM . postoji i funkcionalna kopija u regiji.azoospermia factors sekcija Yhromozoma je odabrana da bude detaljno prou~ena zbog odsustva vi{estrukih kopija gena ili specifi~nih ponavljanja Y-hromozoma u toj regiji. Neobi~na struktura ponavljaju}ih sekvenci AZFc .dead box Y chromosome gen. konvencionalnu i neponavljaju}u strukturu. u blizini AZFc .sequenced tagged sites nisu mogli biti precizno postavljeni u deletiranim intervalima 6D6F.RNK binding motif gena na Y hromozomu. Sekvenciranjem AZFa . pored onih iz AZFc .azoospermia factors regije. U jednom slu~aju je prona|ena de novo delecija ~etiri nukleotidna para USP9Y .sequenced tagged sites markerima da defini{u manje delecije.deleted in azoospermia homolog gen-a.azoospermia factors ne dolazi do spermatogeneze.azoospermia factors ima potpuno druga~iju. AZFa . .azoospermia factors-u. tako|e uti~u na spermatogenezu. {to je uslovilo nepravilan "splajsing". Ova mutacija nije bila prisutna kod plodnih ro|aka i predstavljala je prvi slu~aj mutacije koja je prouzrokovala genski defekat koji je u vezi sa spermatogenim neuspehom.azoospermia factors delecije sve ~etiri kopije DAZ .azoospermia factors-a i AZFc azoospermia factors-a.

intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim i epididimalnim dobijanjem sperme. Me|utim. uzimaju}i DBY .238 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji razja{njava poligenu prirodu genetske kontrole spermatogeneze.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene. Tabela 4-8: Rezultati ICSI . su sada mogli da imaju decu.azoospermia factors regija deletira. koji prouzrokuju azoospermiju u ejakulatu. dolazi do pojave ozbiljnijeg spermatogenog defekta i pacijent je azoospermi~an.dead box Y chromosome gena jedinog preostalog gena u AZFa . kada postoji samo specifi~na ta~kasta mutacija USP9Y . mu{karci sa najte`im spermatogenim defektima.dead box Y chromosome gen i USP9Y . Razvojem metode ICSI .azoospermia factors regiji pogor{ava spermatogene posledice gubitka USP9Y . Kada se cela AZFa .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena dolazi do zastoja u sazrevanju sa nekoliko pahitenskih spermatocita koji se razvijaju u zrelu spermu. Tako gubitak DBY .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena.intra citoplasmatic sperm injection kod mu{karaca sa deletiranim i normalnim Y hromozomom sa te{kom oligospermijom < 2x10 6 i neopstruktivnom azoospermijom Y-brisani (< 2 x106 ) Y-nebrisani (<2x106 ) Broj pacijenata sa spermatozoidima Broj ciklusa sa spermatozoidima Broj jaja{aca Broj ZPN Broj trudno}a Broj poro|aja Broj beba Broj de~aka Broj devoj~ica 23 45 508 (289) 57% (17) 38% (13) 29% 18 10 8 205 312 3291 (1849) 56% (112) 36% (81) 26% 9943 43 56 Tabela 4-9: Detekcija Y delecija u limfocitima periferne krvi kod 884 neplodna mu{karca S/A < 5 x10 6 Dijagnoza Ne-opstruktivna azoospermija Te{ka oligospermija Ukupno Prou~en broj 528 356 884 Prona|eno Y-brisanja 66 (13%) 24 (7%) 90 (10%) . Ovaj nalaz u AZFa azoospermia factors regiji je paralelan sa prethodnim zapa`anjima prema kojima su ve}e delecije na Y-hromozomu povezane sa manjom verovatno}om pronala`enja spermatozoida.

Tokom poslednjih 240 do 320 miliona godina evolucije sisara. Ovaj proces daje Y hromozomu vrlo jedinstven tip funkcionalne povezanosti koja nije vi|ena u ljudskom genomu.transpozicijom od autozoma preko translokacije.sulfur oxidation 9 gena i tako odre|uje da li }e se desiti kaskada doga|aja koja vodi do formiranja testisa. i .sulfur oxidation 9 gen koji je. a koji su bili naro~ito korisni kod mu{ke funkcije. pojavili su se geni koji kontroli{u spermatogenezu transpozicijom ili retropozicijom od autozoma na Y hromozom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 239 Odgovor na pitanje za{to su se inicijalni molekularni napori za definisanje genetskih uzroka mu{ke neplodnosti koncentrisali na Y hromozom le`i u istoriji evolucije X i Y hromozoma. Tako je RBM . Zapravo je evolucija nerekombinuju}eg mu{kog gena SRY . . Kada su stigli u razvoju do Y hromozoma.sulfur oxidation 9 gen na X hromozomu je gen koji aktivira odre|ivanje mu{kog pola.RNK binding motif gen koji je ostao na X hromozomu RBMX .sulfur oxidation 3 gen je evoluirao u SRY . Funkcionalna reproduktivna anatomija X i Y hromozoma je od posebne va`nosti. SOX3 . RBM . Za vreme te evolucije.RNK binding motif X chromosome gene je zadr`ao svoju rasprostranjenu funkciju. dok se ve}ina nasle|enih X gena raspadala zbog nedostataka mejotske rekombinacije X i Y hromozoma.sulfur oxidation 3 gen omogu}avaju}i aktivnost SOX9 .deleted in azoospermia homolog gen veoma star.RNK binding motif gen i nalazi se na Y hromozomu jo{ od nastanka novog hromozoma. Translokacije se de{avaju relativno ~esto kod svake vrste. X i Y hromozomi su evoluirali iz onoga {to je originalno bilo.sex determining region gen. tj. {to je dokazano njegovim prisustvom na Y hromozomu torbara pre razila`enja euterijskih od neeuterijskih sisara.sex determining region na Y hromozomu. par obi~nih autozoma.RNK binding motif Y chromosome gene. verovatno je originalno bio SOX3 .sex determining region. tako|e. lokus koji odre|uje mu{ki pol. Kod sisara je ina~e potpuno autozoman RBM . evoluirao u specifi~no mu{ku funkciju u spermatogenezi.sex determining region mu{ki gen koji odre|uje pol. koji je istrajao na Y hromozomu koji uzmi~e. ovi biv{i autozomski geni su se umno`ili u vi{e kopija.sex determining region zapo~ela ceo proces evolucije Y hromozoma. Iako je DAZ . Tokom evolucije ovo .retropozicijom od autozoma preko reverzne transkripcije. Ostali geni spermatogeneze na Y hromozomu su istrajali na njihovim originalnim pozicijama na X hromozomu i razvili su specifi~nu spermatogenu funkciju na Y hromozomu. Na ovaj na~in. SRY .sulfur oxidation 3 gen na X hromozomu pre diferencijacije u SRY .perzistencijom. SOX9 . mu{kom modifikacijom funkcije od onog {to je originalno bio gen na X hromozomu. na X hromozomu. Tako se obja{njava po~etak transformacije obi~nog para autozoma u sada{nje X i Y hromozome.sulfur oxidation 3 je gen na X hromozomu koji inhibira SOX9 . mu{ki korisni geni su stigli i akumulirali se na evoluiraju}em Y-hromozomu tokom mnogo miliona godina pomo}u tri mehanizma: .sex determining region inhibira SOX3 . su se razvijali na evoluiraju}em Y hromozomu bez {tetnog dejstva mejotske rekombinacije. dobro o~uvan gen nalazi se na Y hromozomu ljudi.RNK binding motif bio gen spermatogeneze koji je zapo~eo na autozomima predaka koji su evoluirali u X i Y hromozome sisara. SOX3 . Geni koji su u vezi sa nerekombinuju}om regijom SRY . SRY . dok je RBMY .

za razliku od autozoma i Y hromozoma. pre oko 30 miliona godina. ~ija se ekspresija odvija samo u testisu i koji igraju veliku ulogu u spermatogenezi. Ovaj proces je prvo opisan za DAZ-L . Me|utim. Zanimljivo je da je X-hromozom. bio je prvi takav gen koji je identifikovan u AZFc . Me|utim. prethodno autozomski geni ili familije gena na Y hromozomu.deleted in azoospermia homolog gen. proizvode}i vi{estruke kopije i kroz degeneraciju usled neuspeha rekombinacije. ili koji su istrajali na degeneri{u}em Y genu od preda~kog X i stekli istaknuti polo`aj na Y hromozomu. od strane Y-hromozoma. Geni koji su stigli na Y hromozom. DAZ deleted in azoospermia homolog gen predstavlja prvi nedvosmislen primer transpozicije autozoma u Y hromozom gena spermatogeneze koji je predstavnik procesa koji uti~e na mnoge druge gene spermatogeneze i mo`da obja{njava relativno lo{e stanje ljudske spermatogeneze u pore|enju sa spermatogenezom kod ostalih `ivotinja. sa malo me{anja gena sa strane radi selekcije protiv ometanja razvoja procesa inaktivacije X hromozoma u evoluciji X i Y hromozoma. Tabela 4-10: Dolazak gena spermatogeneze na Y hromozom po Lahn .deleted in azoospermia homolog gen je stigao transpozicijom na Y hromozom od onog {to se danas zove humani hromozom 3 i tu se umno`io i proizveo ~etiri gotovo identi~ne kopije gena. homologni geni razli~itih vrsta nalaze u potpuno razli~itim delovima genoma i u relativno pome{anom nizu gena svakog hromozoma gde strukturna blizina ima malo ili nimalo uticaja na funkciju. pro{li su kroz paradoksne procese amplifikacije.deleted in azoospermia homolog gen. ovaj DAZ .240 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji rezultira da se o~uvani. dve nasumi~ne transpozicije koje tokom vremena rezultuju haoti~nim nedostatkom organizacije genoma su dozvolile direktno pribavljanje. ^ini se da je transpozicija autozoma u Y hromozom gena mu{ke plodnosti proces koji se ponavlja u evoluciji Y hromozoma kod svih vrsta. kao {to je re~eno.azoospermia factors regiji Y hromozoma putem inicijalnog Y mapiranja kod azoospermi~nih mu{karaca.3 .deleted in azoospermia homolog gen. kod ~oveka nazvan DAZ-L .deleted in azoospermia homolog gen se nalazi na ljudskom hromozomu 3. gena koji imaju zajedni~ku funkciju da poja~aju mu{ku plodnost. U nekom trenutku tokom evolucije.(deleted in azoospermia) homolog gen i DAZ . izuzetno o~uvan kod svih sisara.u Transpozicija Retropozicija Perzistencija Perzistencija Gen DAZ (AZFc) Ljudski Y DAZ (AZFc) Ljudski Y RBM (AZFb) Ljudski Y SRY Gen predak DAZ (Automatski) Ljudski 3 CDYL (Automatski) Ljudski 6 RBMX Ljudski X SOX . Selektivni pritisci podsti~u proces koncentrisanja gena spermatogeneze na nerekombinuju}em delu Y-hromozoma zajedno sa mu{kim genom koji odre|uje pol. naro~ito ako su ovi geni od male koristi `enskom polu. Autozomski DAZ . danas se zna da postoje drugi. DAZ . SRY sex determining region genom.

CDY1 . X i Y geni su po~eli da se razilaze u identitetu sekvenci sa pojavom SRY . ovi geni koji su originalno bili X hromozomski su se razi{li u nizu sa Y hromozoma. najranije odsustvo rekombinacije bilo je ograni~eno na distalni deo X hromozoma. ali je razvio svoju specijalizovanu testis odre|uju}u funkciju onemogu}avaju}i ceo proces rekombinacije.retinoblastoma binding gen u AZFb . Tabela 4-11: Perzistencija RBM-X na Y hromozomu po Lahn -u i Page-u Y . a oni koji su imali mu{ke korisne funkcije su istrajali.azoospermia factors regija Y hromozoma se razi{la od X hromozoma relativno skoro u svojoj evolucionoj istoriji i zbog toga ima konvencionalniju . Pre 240 . nastale prepisivanjem gena sa hromozoma 6. AZFa .deleted in azoospermia homolog gen i to reverznom transkripcijom.gen SRY Odre|uje mu{ki pol Gen predak SOX . koji je na kraju rezultovao degeneracijom Y hromozoma. sintetisana DNK reverznom transkripcijom koja se potom ugradila u Y-hromozom.azoospermia factors regiji Y hromozoma je imao svoje poreklo u pretku na{eg X hromozoma i tamo se pro{irio kao testis specifi~an gen.320 miliona godina. Sa raspadanjem evoluiraju}eg Y hromozoma.azoospermia factors regiju Y hromozoma na druga~iji na~in od onog na koji je stigao DAZ .3 Nema mu{ke specifi~ne funkcije RBN .chromodomain protein Y chromosome gen je stigao u AZFc . Gen dobijen reverznom transkripcijom nije sadr`ao introne pa je stoga postojala i razlika u nukleotidnoj sekvenci izme|u istih gena na hromozomu 6. X .non recombining segment Y chromosome genu je ne{to komplikovanija.chromodomain protein Y chromosome 1 gen se nalazi na humanom hromozomu 6.Y homologija se smanjuje u skladu sa tim koliko rano u svojoj istoriji nisu uspeli da se rekombiniju X i Y hromozomi. Homologi CDY bez introna je prona{ao svoj put do humanog Y hromozoma pre dolaska DAZ (deleted in azoospermia) homolog gena. u pore|enju sa svojim parom X je bio u etapama tokom 320 miliona godina.RNK binding motif gen stigao do istaknutog polo`aja u AZFb azoospermia factors regiji Y hromozoma. Ovim istim procesom je RBM . sa intronima i Zhromozomu.sex determining region Y chromosome gen koji je zapo~eo kao generi~ki SOX3 . da bi se u najnovijoj istoriji ono pro{irilo i na najproksimalniji deo X-hromozoma. Primer ovih gena je SRY . To se desilo tako {to je na osnovu zrele i-RNK.sex determining region Y chromosome gen i neuspehom rekombinacije u regiji SRYsex determining region Y chromosome gen.azoospermia factors regija u NRY . ubrzo nakon razila`enja sisara i ptica.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 241 CDY . sa posledicom razila`enja u strukturnom nizu. RBB . usled nedostatka rekombinacije.chromodomain protein Y chromosome gen.Y RBM .X Mu{ka specifi~na Nema mu{ke funkcija specifi~ne funkcije • Jedna kopija • Brojne kopije • Puno degenerata • Isti kod svih euterijskih sisara AZFa . Autozomski CDY . Evolutivno gledano. Po~etak uzmicanja preda~kog Y. ne{to posle odvajanja prosimijske linije primata pre otprilike 50 miliona godina .sulfur oxidation gen na X hromozomu.

a koje se de{ava pre kona~ne degeneracije. mo`e se konstatovati da ima podjednako sna`nih komponenti za regulaciju spermatogeneze. mi{ i ~ovek su sterilni.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY . ta vrsta je sterilna.azoospermia factors sekvence rezultuje potpunim odsustvom sperme. Delecija AZFa . Ako neka vrsta ima na Y hromozomu zna~ajne delecije.azoospermia factors regiji: USP9 Y . lociranih tako|e na X hromozomu i na autozomima. na Y hromozomu. Nestabilnost X hromozoma mo`e voditi ka padu produkcije sperme u evoluciji bilo koje vrste. Delecija DAZ . ali su evoluirali preko zajedni~ke evolucione osnove. ovaj region bi se neizbe`no suo~io. Na primer. rezultuje sterilitetom podjednako kao i delecija Y hromozoma Drosophila-e ili Y hromozoma mi{a. Imaju}i u vidu istoriju evolucije X i Y hromozoma. rezultuju}i stanjem neprekidne evolucije.deleted in azoospermia homolog gena kod Drosophila-e je autozoman kao {to je autozoman i kod mi{a DAZLA . X i Y hromozomi su evoluirali potpuno zasebno i razli~ito kod svake vrste. individualni geni mu{ke neplodnosti nisu dugog `ivotnog veka. stepen pribavljanja gena mu{ke plodnosti uslovljava brzinu degeneracija koje slede. Isticanje Y hromozoma u lociranju gena spermatogeneze radi pomo}i u rasvetljavanju uzroka mu{ke neplodnosti ima smisla. a verovatno i podlegao. sa pro{irenjem koje sledi. Ako Y hromozom Drosophila-e ima deleciju. Pretpostavka je da brzina. nisu isti oni geni koji su deletirani na ljudskom Y hromozomu. akumulira mutacije i zapo~inje sa pogor{avanjem. Razlog za po~injanje od Y hromozoma pridaje naro~iti zna~aj verovatno}i nala`enja jo{ takvih gena koji se kriju {irom ~itavog genoma. Za razliku od ekstremne evolucione stabilnosti X hromozoma. Drosophila je sterilna. sna`nim degenerativnim silama tokom evolucije koja }e uslediti. ili kod mi{a. u evoluicionom smislu.deleted in azoospermia like autozomal gen.deleted in azoospermia homolog .deleted in azoospermia homolog gena na Y hromozomu ~oveka ~esto ne rezultuje potpunim odsustvom spermatogeneze. homologni gen humanog Y DAZ . Y hromozom je mesto od koga treba zapo~eti molekularnu potragu za genima koji uti~u na mu{ku plodnost.dead box Y chromosome gen igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. Me|utim. pa delecija ovog autozomskog gena kod Drosophila-e. Bez obzira na metod dolaska gena spermatogeneze do nerekombinuju}eg dela Y hromozoma. Paralelna i nezavisna evolucija X i Y hromozoma i poreklo X-inaktivacije su od posebnog zna~aja. Polni hromozomi su nezavisno evoluirali puno puta kod razli~ith vrsta sa zajedni~kom osnovom. odnosno. jer je Y hromozom prikupio gene koji bi ina~e bili skriveni {irom celog genoma. verovatno zbog toga {to stari homologi autozomni DAZ . Hromozom sa genom koji odre|uje pol progresivno gubi sposobnost da se rekombinuje sa svojim parom. Ako Y hromozom mi{a ili ~oveka ima deleciju. Dva gena u AZFa . geni koji bi bili izgubljeni na Y hromozomu mi{a.242 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji strukturu sekvenci sa mnogo ve}om homologijom od one koju ima njen rival na X hromozomu. osim ako postoji konkurencija u {ablonu sparivanja ili metod kontinualnog popunjavanja Y hromozoma novim genima spermatogeneze.

zink finger X chromosome gen i ZFY . Ovaj mehanizam je.azoospermia factors gena. ceo Y hromozom odsustvuje. me|utim. Autozom predak koji }e postati Yhromozom razvija proces prvo hiperaktivacijom. ali se oni ~ine istim zbog dve zajedni~ke evolucione osnove u razvoju Y hromozoma. . Jedna osnova je njegovo postepeno raspadanje od onog {to je bio njegov autozomski homolog. potrebe za pove}avanjem aktivnosti i inaktivacije X gena na jednom od dva `enska X hromozoma. pa je mu`jak sa takvim poreme}ajem. alelomorfa na onome {to sada postaje Y hromozom. Homologi gen RBM . Zato se o~ekuje da }e se RBMX . Dok je X hromozom zadr`avao. ili bilo koji Y hromozom sisara nema nikakvu sli~nost nukleotidne sekvence sa sekvencom Y hromozoma vo}ne mu{ice.zink finger Y chromosome gen su veoma srodni na X i Y hromozomu i oba imaju op{te }elijske funkcije odr`avanja koje su kriti~ne za njihov `ivot.RNK binding motif Y chromosome gen je testis specifi~ni korisni mu{ki kandidatni gen spermatogeneze. sterilan. tako {to je kod mu{karca ekspresija gena sa X-hromozoma intenzivirana. ZFX .RNK binding motif X chromosome gen pona{ati kao gen X hromozoma bez rivala u Y hromozomu i verovatno }e se podvrgnuti Xinaktivaciji. poma`e razja{njavanju razli~itih etapa evolutivnog razvoja humanog Y hromozoma. Delecija AZFb .RNK binding motif X chromosome gen nije razvio specifi~no mu{ku izra`ajnost.RNK binding motif gena na Y hromozomu RBMX . X i Y po~inju kao par autozoma predaka gde se gen koji odre|uje mu{ki pol ne rekombinuje sa svojim homologim genom. ~esto pojavljivanje XO mrtvoro|ene dece i opstanak nekih XO za~e}a kao dece sa Turnerov-im sindromom. gubljenjem njihovih op{tih }elijskih funkcija. tako|e. osigurao izuzetnu konzervaciju i sli~nost X hromozoma kod svih vrsta sisara. a kod `ene razvijena inaktivacija gena sa jednog od dva X hromozoma. Kao srodan primer. Iako humani Y hromozom. Ovaj evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma i akumulacija gena spermatogeneze mo`e objasniti relativno ~esto pojavljivanje mu{ke neplodnosti i lo{ kvalitet sperme kod vrsta koje imaju minimalnu konkurenciju sperme. na delu je isti mehanizam akumulacije gena spermatogeneze u raspadaju}em hromozomu koji odre|uje mu{ki pol. Tako je Y hromozom Drosophila i mi{a veoma razli~it od Y hromozoma ~oveka.zink finger Y chromosome gen je jedan od gena aktivan kod Turner-ovog sindroma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 243 gen na hromozomu 3 spa{ava spermatogenezu do nekog manjeg nivoa. stvoren je mehanizam da se izbalansira genska aktivnost me|u polovima. ali je zadr`ao svoje op{te }elijske funkcije odr`avanja. a ZFY . RBMY . Razumevanje evolucije X homologih gena Y hromozoma. a sada je X hromozom. a Y hromozom postepeno gubio ve}inu ovih gena-predaka. XO. a druga osnova je njegov rast od pribavljanja i akumulacije mu{ki korisnih specifi~nih gena iz drugih delova genoma. mo`e objasniti fenomen X inaktivacije. zato {to nema autozomskih ili X homologih gena da spasu spermatogenezu kada se ovi geni izgube. humani ZFX . Prema tome. obi~no rezultuje potpunim odsustvom sperme. Tako|e.zink finger X chromosome gen izbegava X-inaktivaciju kod `ena. Kod nekih Drosophila. Isti {ablon je prona|en kod svih prou~enih vrsta. a potom X-inaktivacijom da bi nadoknadio gubitak homologih alela.

svake godine redovno. . Rezultati kariotipa su bili slede}i: kod 0. Ovaj kratak pregled istorije evolucije X i Y hromozoma obja{njava za{to je Y hromozom bio dobro mesto za po~etak molekularne potrage za genima spermatogeneze.3 . tako|e uti~u na spermatogenezu. Prema tome.Specifi~na samo mu{ka funkcija .X . ulju~uju}i: 45 X Turner-ov sindrom.ribosomal protein S4 X chromosome gen i RPS4Y .ribosomal protein S4 X chromosome gen. iz X i Y hromozoma.Jeste X inaktivisan Od posebnog je zna~aja izu~avanje kariotipa neplodnih mu{karaca i njihovih potomaka nakon uspe{ne oplodnje ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.Svuda prisutan .Tarnerov gen . Pra}enje stanja dece ro|ene nakon uspe{ne primene ICSI .Odr`avanje .Tarnerov gen . a kod `ena iz oba X hromozoma. pa se tako mogu preneti na ICSI .Svuda prisutan .244 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-12: Perzistencija X gena na Y genu Y gen SRY .Odr`avanje .ribosomal protein S4 Y chromosome gen su jo{ jedan homologi par gena na X i Y hromozomu i oba imaju ekvivalentne funkcije odr`avanja kod ~oveka.zink finger X chromosome genu. iako manje izu~avani. RPS4X .intra citoplasmatic sperm injection potomstvo. Incidencija citogenski prepoznatljivih abnormalnosti hromozoma kod potomaka pacijenata podvrgnutih ICSI . 47 XXY MI[ ^OVEK MI[ Sli~no tome.intra citoplasmatic sperm injection tehnici oplodnje je prihvatljivo veoma niska.Odre|uje mu{ki pol ^OVEK RPS4 . godine.Y .Odr`avanje .83% su utvr|ene abnormalnosti polnog hromozoma.Svuda prisutan .Bez specifi~ne mu{ke funkcije RPS4 .Odr`avanje .Evoluirao izvan prisutnosti ZFY . ali je ve}a od one kod spontano novoro|ene populacije. jer postoje funkcionalni transkripti kod mu{karaca. kod ~oveka RPS4X .Odr`avanje .Jeste X inaktivisan ZFX .predak SOX .intra citoplasmatic sperm injection metode je bilo prou~avano detaljno.Y . nije podlo`an X-inaktivaciji.Svuda prisutan .Nema RPS4 . a rezultati su objavljivani na Briselskom Univerzitetu od 1995.Svuda prisutan . Jasno je da brojni geni sa ~itavog genoma.Nije X inaktivisan .Samo dve kopije X gen .Odr`avanje .Nije X inaktivisan . sli~no ZFX .

45 0.46.445 0.47 0.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 245 Klinefelter-ov sindrom. {to je oko 0. 47 XXX i mozaike 46 XX/ 47 XXX.46.07% i mo`e se pretpostaviti da }e ova deca biti neplodna u oko 0.36%.46.83 0. XX / 47.41.46 0.66 0. Ova deca su o~evidno bila normalna. kao i 47 XYY. O~igledno je da }e deca sa kariotipom 45 X ili 47 XXY biti neplodna. XYY 32. XX.Trisomija 21 30x (petoro dece) 30 Strukturne: 36 . ali je ipak ~etiri puta ve}a od frekvencije abnormalnosti polnog hromozoma kod novoro|ene populacije od 0.47.15) .5 0.92 0. XX.91.45. ali ova incidencija de novo balansiranih autozomnih translokacija je pet puta ve}a od one kod novoro|ene populacije 0.83 Procenat u literaturi 0.5) 39 .5% od ukupnog broja sa poreme}a- jima polnog hromozoma.19%.023 0.Balansirane . XXY (~etvoro dece) . t (2.61 0.47.09 2.0. XXX.28.41 Autozomski: .14 0.36% dece javljaju de novo balansirane translokacije autozoma ili inverzije.83 0.13) .Nebalansirane Ukupno aberacija de novo + nasle|ene 9 5 4 0.07 10 9 1 28 0.47.33. Ovo je veoma niska frekvencija abnormalnosti polnog hromozoma.23 De novo hromozomne aberacije Polno hromozomske: 37 44 .21. 0.37.36 0. XX.37 . XXX 26.84 .46.32 .19. XXX (dvoje dece) 25 . t (4.28. Tabela 4-13: Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze Abnormalni kariotipi kod 1082 prenatalna testa Starost majke (godine) Broj 18 19 Procenat 1.46. Dalja ispitivanja su pokazala da se kod 0. inv (1gh) Nasle|ene aberacije . 0. X 32. t (2.

nakon uspe{no primenjene ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje njihovih oligospermi~nih o~eva. 0.92% i ova deca }e verovatno biti neplodna. Me|utim.intra citoplasmatic sperm injection potomaka se mo`e o~ekivati da }e imati o~evu neplodnost. ^ini se da kod patolo{ke spermatogeneze mogu da se. Nema ve}e incidencije autozomske aneuploidnosti od one koja se mo`e predvideti na osnovu starosti majke. ve} se mo`e i proizvesti jedan broj de novo citogenetskih defekata.83% kod ICSI . uglavnom. ne samo prenesu nasle|eni autozomski citogeneti~ki defekti. Pretpostavka da }e rezultati vantelesne oplodnje ICSI .07% kontrolne populacije. Mikrodelecije na du`em kraku Y hromozoma ne uti~u nepovoljno na rezultate oplodnje ili trudno}u kod izuzetno oligospermi~nih mu{karaca. nije se pokazala ta~nom. a ispitana je i njihova plodnost.intra citoplasmatic sperm injection procedura u kojima su u~estvovali ovi mu{karci sa Ydelecijama su imali prenetu Y deleciju sa . Y delecije kod neplodnih mu{karaca su. Od toga su samo 20% balansiranih translokacija de novo. mada jo{ uvek sa niskim procentom od 0.36%. Aneuploidnost polnog hromozoma od 0. Devet od ovih deset su bile balansirane translokacije kod normalnih novoro|en~adi. plodni o~evi neplodnih pacijenata sa Y delecijama nisu imali Y delecije.25%. ^ak su i potomci Klinefelterovih pacijenata bili hromozomski normalni. biti lo{iji kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. Zapravo.intra citoplasmatic sperm injection potomaka naslediti takvu translokaciju od svojih o~eva. Incidencija kongenitalnih abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . De novo balansirane translokacije poti~u od oca u 84. Jedna.09% nebalansirana translokacija je dijagnostikovana amniocentezom.3% nije ve}a od one kod ostale populacije. Petostruko je pove}anje de novo balansiranih translokacija me|u ICSI potomcima 0.36% u pore|enju sa 0. Na osnovu citogenetskih nalaza za pribli`no 2% ICSI . Svi mu{ki potomci koji poti~u od mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu su imali iste delecije kao i njihovi neplodni o~evi.19%.9% ICSI .07% kod spontanih za~e}a. daje dodatne podatke o povezanosti plodnosti mu{kih potomaka i u~estalosti pojave steriliteta kod njih. Po{to pribli`no 2% oligospermi~nih mu{karaca ima hromozomske translokacije u pore|enju sa normalnom populacijom od 0. Balansirane translokacije koje su u vezi sa mu{kom neplodno{}u su prvobitno nastale de novo kod ina~e plodnog oca ili kod njegovih mu{kih predaka. Mnogo }e{}e se de novo balansirane translokacije.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje od 2. Tako je utvr|eno citogenetskom analizom i pedijatriskim pra}enjem stanja dece ro|ene primenom ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike potomka da je verovatno}a pojave neplodnosti i poreme}aja polnih hromozoma u malom procentu.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. a 80% su nasle|ene. svi mu{ki potomci iz ICSI . iako je ve}a od normalne od 0. bra}a i stri~evi neplodnih mu{karaca su tako|e pregledani na postojanje delecija na Y hromozomu.246 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Bilo je 10 slu~ajeva sa translokacijama nasle|enih od neplodnog mu{karca 0. pojavljuju kod neplodnih mu{karaca koji su se podvrgli ICSI . O~evi. u oko 0.4% slu~ajeva. nije iznena|uju}e da }e 0. Studija o Y hromozomu.intra citoplasmatic sperm injection metodi le~enja i prenose se na njihove potomke.intra citoplasmatic sperm injection potomaka nema neprihvatljivo visoku incidenciju. bila de novo.

azoospermia factors regija sa velikim podru~jima ponavljaju}ih sekvenci je. Ponavljaju}a priroda Y hromozoma. drop-out velikih delova DNK. jer je to regija Y hromozoma sa veoma malo ponavljaju}ih sekvenci i relativno pristupa~na za prou~avanje. ili kod ICSI . mo`e do}i do gubitka celog regiona sa Y hromozoma.azoospermia factors delecija je skoro uniformno upadala unutar manjih domena.azoospermia factors delecijama nije bila mogu}a. Na|eno je da se AZFa . Danas znamo iz detaljnih studija AZFe azoospermia factors i AZFc . Ostaje da se utvrdi da li plodni mu{karci bez Y delecija ili neplodni mu{karci.azoospermia factors regije otkriva isti mehanizam kao i kod AZFa azoospermia factors. Unutar ovih 10 KB regija razdvajanja. ili 10 KB kilobaza.intra citoplasmatic sperm injection potomaka neplodnih mu{karaca. tako|e. ~ak i kod onih koji nemaju Y deleciju. i da je ograni~ena sa svake strane proksimalnim podru~jem razdvajanja i distalnom ta~kom razdvajanja sa oko 10 000 nukleotida.azoospermia factors regija rasprostire na pribli`no 800000 nukleotida. do 1285 BP. 447 BP. ali u ve}em obimu. da usled rekombinacije izme|u identi~nih podru~ja provirusa i Y hromozoma na delu koji ograni~ava ceo region od 800 000 baza. Preciznija lokalizacija ta~aka razdvajanja uz pomo} konvencionalnog mapiranja kod ve}ine neplodnih mu{karaca sa AZFa . nego {to bi se ina~e o~ekivalo da se desi kod ostale novoro|ene populacije. baznih parova ili nukleotida.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 247 njihovih o~eva bez pro{irivanja ili drugih promena. Iskustvo ukazuje da se Y delecija sterilnog oca zaista prenosi na sina. dovoljno velike da se mogu detektovati pomo}u zastarelih mapa.azoospermia factors. po{to se granice apsolutnih sekvenci identiteta nelegitimno me|usobno rekombinuju.azoospermia factors regija Y hromozoma. 800 KB.azoospermia factors regiji daju naznake o tome {ta se de{ava u nekim uobi~ajenim podru~jima delecija kao {to je AZFc .azoospermia factors. lokacija AZFa .azoospermia factors sekvenci do{lo usled insercije retrovirusa u regiju humanog Y hromozoma. mnogo vi{e o mehanizmima nastajanja Y delecija i preno{enja na potomstvo. onda bi se de novo Y delecije tako|e mogle ~e{}e na}i kod bra}e pacijenata sa Y delecijom. bila sekvencirana. Veliki domeni apsolutnih sekventnih identiteta postaju mesta za lako nestajanje. je uzrok njegove nestabilnosti tokom perioda evolucije kao i kod populacije neplodnih pacijenata. AZF . Sekvenca AZFc . ~itava situacija je pripremljena za deleciju i degeneraciju. Prva regija Y hromozoma koja je potpuno sekvencirana bila je AZFa . . Ako je tako.azoospermia factors delecijama je otkrilo. imaju mozai~ne delecije. Pretpostavka je da je do umno`avanja kopija AZFa . Podru~ja sa ponavljaju}im sekvencama proksimalno i distalno od zajedni~kog mesta delecija. se pojavljuju jednom na 2000 ro|enja upravo zbog ovih ogromnih podru~ja ponavljaju}ih sekvenci. pa vi{e ne moramo da spekuli{emo sa tim. koja je na~inila sekvenciranje i nala`enje malih delecija ili ta~kastih mutacija toliko te{kim. Nalazi o AZFa .delecija. Tako je utvr|eno da su do sada svi ro|eni sinovi Klinefelterovih pacijenata imali normalan 46 XY kariotip. Usled pro{irenja i inverzija u najstarijim podru~jima razila`enja. Sekvenciranje kod ve}ine pacijenata sa AZFa . nam daje predstavu o mehanizmu ovih Y . divergencije nerekombinuju}eg Y hromozoma. Y delecije. tako da 94% ukupne sekvence ~ine sekventni identiteti.

kako se ~esto naziva. Jedanaest od 36 aktivnih gena poti~e sa X hromozoma. duga~kih podru~ja identi~nih sekvenci. 99. Invertovana ponavljanja }e rezultovati izodicentri~nim translokacijama. kao i u AZFc azoospermia factors-u. od kojih je samo jedna DAZ . Sa diferenciranjem X i Y hromozoma. Mo`e biti da se manje delecije. postoja}e pove}ana svesnost mogu}eg prenosa ove neplodnosti na budu}e generacije. Sekvence sa direktnim ponavljanjem }e rezultovati obi~nom delecijom zbog homologe rekombinacije. XX `enskom. AZFc .azoospermia factors-a. ali je sigurno da neki mu{karci sa ozbiljnom oligospermijom mogu. ve} od same prirode evolucije Y hromozoma usled odsustva rekombinacije. Sadr`i 19 transkripcionih jedinica sastavljenih od 7 razli~itih familija gena. XY mu{kom. koji bi pomo}u ve}eg broja spermatozoida nastavio da dalje predaje ovu mutaciju svojim potomcima. ne moraju toliko ~esto biti de novo. Kako se sve vi{e genetskih uzroka neuspeha spermatogeneze pojavljuje. Tako se mo`e o~ekivati da }e se na}i mnogo drugih. Zato se o~ekuje akumulacija na X hromozomu. Velike mikrodelecije. recesivnih gena koji su korisni za mu{ki pol. tako|e. su uglavnom de novo. bi u autozomu bila izgubljena za budu}e generacije. zbog homologne rekombinacije. ta~ke razdvajanja ponavljaju}ih sekvenci ne poti~u od drevnog retrovirusa. ako su ovi geni recesivni. koja podr`ava spermatogenezu. tj. bi sa predno{}u bila predata mu{kom potomku. koje se pojavljuju kod vi{estrukih kopija. koje uzrokuju mu{ku neplodnost.9%.248 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji AZFc . zaista ima X hromozomsko poreklo. koje su ranije izbegle detekciju nedovr{enim.azoospermia factors regija Y hromozoma. Za razliku od AZFa . teorije o polno antagonisti~kom genu daju prednost pojavi gena na X hromozomu koji. Mu{ka neplodnost je u odre|enoj korelaciji i sa X hromozom. Sastoji se od tri velika palindroma sa~injena od 6 familija amplikona. a koji nanose {tetu homogametskom polu. pre 240 do 320 miliona godina. tako|e.polymerase chain reaction metodom kod spermatogonija pokazale su da ve}ina gena koji su aktivni iskulju~ivo u premejotskim }elijama mu{kog zametka. Studije RT-PCR . poma`e heterogametskom polu. koja poma`e spermatogenezu. koje su do sada opisane u literaturi. Retka recesivna evoluciona mutacija na X hromozomu.000. nesekventno baziranim STS . koja imaju ili direktna ili invertovana ponavljanja sekvenci.azoospermia factors regija od 3. koja je naj~e{}e mesto delecija se prostire na 3. kod slu~ajeva sa >2 X 106 do 20 X 106 spermatozoida po cm3.5 miliona baza je ograni~ena sa svake strane sa podru~jima duga~kim 229. Takva recesivna mutacija.5 miliona baza.sequenced tagged sites mapiranjem. Postoji vi{e podru~ja na Y hromozomu. Bilo je teorija po kojima Y hromozom nije jedini polni hromozom koji akumulira gene koji poma`u spermatogenezu tokom vremena evolucije. mogu pripisati izvesnom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti ili mo`da umerenijim stepenima neuspeha spermatogeneze. pa je te{ko prihvatljivo da je u pitanju mikrodelecija. pa tako manje Y delecije. imati decu. sa skoro identi~nim sekvencama. {to . kao i na Y hromozomu. manjih delecija. koje zauzimaju manje gena. Mu{karci sa umerenijim stepenima oligospermije mogu jo{ lak{e postati o~evi. ili ta~kaste mutacije kod samo jedne ili dve kopije identi~nih gena. Po{to je X hromozom tako dobro o~uvan kod svih sisara .deleted in azoospermia homolog gen. na prirodan na~in.

odre|ivanje kariotipa sigurno treba rutinski obavljati kod neplodnih pacijenata i zbog rizika od poba~aja i abnormalnosti potomka koji mogu biti rezultat abnormalnosti polnog hromozoma ili nebalansiranih translokacija. putem autozoma. Za sada je odnos polova ro|ene dece jednak i deca su kariotipski normalna. Prema tome. pa ~ak i }erke. sinovi. prona|ene kod neplodnih mu{kih pacijenta. Verovatno ima mnogo gena spermatogeneze koji u~estvuju u mu{koj neplodnosti i istra`ivanja do danas daju samo manji broj odgovora na ovaj problem. tako|e. ~ini se veoma verovatnim da je evolucija. tada }e njegov mu{ki potomak naslediti njegov problem. Y delecije pojavljuju kod samo 10% azoospermi~nih mu{karaca. Ovi geni. ne uklanjaju mogu}nost postojanja genetskog uzroka azoospermije ili oligospermije. delecija na Y hromozomu. neke delecije mogu biti samo rezultat polimorfizma i nisu od klini~kog zna~aja. dodelila humanom X hromozomu veliki deo tereta spermatogeneze. Neuspeh da se identifikuje Y delecija nimalo ne uverava da genetski uzrok neplodnosti ne}e biti prenesen na ICSI . Iako se prema standardnom STS sequenced tagged sites mapiranju. tako|e.intra citoplasmatic sperm injection potomke putem X hromozoma ili. mogu biti odgovorni za brojne slu~ajeve mu{ke neplodnosti. pa negativni rezultati ne isklju~uju sigurno patologiju. a koji do sada nisu identifikovani na{im trenutnim procedurama mapiranja. <2 x 106. geni na X hromozomu. mapiranje bazirano na sekvenciranju. mo`e zna~ajno pove}ati taj procenat. koji uti~u na spermatogenezu. Me|utim. Postoje. jer jo{ uvek nije usavr{eno. tako|e. koje je sada na raspolaganju. Testiranje na Y delecije za sada nije obavezno. i {irom genoma. a i neplodnost se prenosi na mu{ko potomstvo. Prema tome. mogu naslediti defekte. ili ih mogu samo prenositi. Prisustvo delecije na Y hromozomu ne smanjuje broj oplodnji i broj trudno}a u kojima su u~estvovali azoospermi~ni i izuzetno oligospermi~ni mu{karci. nalaze na njegovom Y hromozomu. ~ak.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 249 je ranije obja{njeno univerzalnim razvojem X inaktivacije u evoluciji sisara. Mikrodelecije do sada istra`ene i opisane u literaturi. Osim toga. ili geni. . Ako se defektni gen.

Dok bi identifikacija embrionskih markera implantacije unapredila bolju selekciju embriona i potencijalno pove}ala i broj trudno}a. Dobijanje podataka.in vitro fertilisation.11 -hydroxysteroid dehydrogenaze. CBG .in vitro fertilisation i izbegavanje rizika vi{estruke trudno}e. dobar prediktor sudbine embriona bi omogu}io embrio transfer jednog embriona sa velikom verovatno}om implantacije i razvoja. BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE Razvoj folikula i sazrevanje oocita kao i njihova kompetentnost su predmet dosada{njih dugogodi{njih istra`ivanja koja se intenziviraju sa po~etkom in vitro fertilizacije.in vitro fertilisation bi mogli pru`iti objektivnu procenu verovatno}e za~e}a kod svakog para podvrgnutog IVF . Tokom protekle dve decenije ispitano je nekoliko steroida i proteina kao mogu}ih prediktora ishoda IVF . prednosti su na strani folikularnih markera implantacije.in vitro fertilisation.250 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 7. To je opisano u prethodnim poglavljima i predstavlja bazu za istra`ivanja o biohemijskim prediktorima ishoda programa asistirane reprodukcije.in vitro fertilisation. ostvarile broj trudno}a od preko 45%. ali je kriterijum za zrelost oocita razli~it izme|u raznih centara. U praksi se pokazalo da su klinike koje su selektirale i isklju~ivale parove za koje je utvr|eno da imaju malu verovatno}u za~e}a. bivaju transferisani. Zna~aj otkrivanja biohemijskog prediktora ishoda IVF . Kod ve}ine pacijenata u programima asistirane reprodukcije. gonadotropina. koji bi indicirali neuspeh odre|enog ciklusa IVF . Dalja vrednost pouzdanog biohemijskog prediktora je ta da bi se dobio objektivni putokaz razvojnog potencijala oocita ili embriona i tako pomoglo u izboru embriona. Kao {to je ve} . posebno za svaki ciklus pre zapo~injanja bilo kakve procedure. Kona~no.corticosteroid binding globulin-a i 11 HSD . Radi minimiziranja rizika od vi{estruke trudno}e mora biti ograni~en broj embriona koji }e biti transferisan da bi se izbegla kasnija fetalna redukcija in utero. samo oni embrioni koji poti~u od oocita koji su bili ocenjeni kao zreli. prolaktina. jednog ili vi{e njih. Ispitivane su uloge ovarijalnih steroida.in vitro fertilisation je posebno va`an radi selekcije pre po~etka programa bra~nih parova bez izgleda za uspe{nu realizaciju programa. i to. {to bi u isto vreme pobolj{alo stepen uspeha IVF . za transfer. pomoglo bi parovima u dono{enju odluke o odustajanju od tretmana. Biohemijski prediktori ishoda IVF .

in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultirali trudno}om. takvi markeri bi imali potencijal da identifikuju neuspe{ne cikluse i dozvole prekid programa pre aspiracije oocita. dijametralno razli~itim rezultatima.human chorionic gonadotropin-a. a u drugima da slobodne i ukupne koncentracije estradiola u folikularnoj te~nosti nisu u vezi sa ishodom IVF .human chorionic gonadotropin-a. Tako|e. Nasuprot ovim. daju}i podatak o fiziolo{kom statusu folikula i oocita i bolje odre|ivanje trenutka za aspiraciju oocita. Moglo bi se o~ekivati da koncentracija estradiola u folikularnoj te~nosti bude bolji biohemijski marker folikularnog razvoja i potencijala oocita koji je s njim u vezi.in vitro fertilisation. Podaci koji se odnose na koncentracije folikularnog estrogena su.in vitro fertilisation. bilo pre ili posle primene HCG .testosteron.luteinizing hormone. prolaktin i faktori rasta. uklju~uju}i i one koji mogu biti atreti~ni. Jedna grupa istra`iva~a je utvrdila da je ve}i procenat trudno}a u programu kada su koncentracije estradiola niske tokom ili pre tre}eg dana IVF . Estradiol Koncentracije estradiola su merene u razli~ito vreme: pre. FSH . O~ito je da su koncentracije serumskog estradiola odre|ene steroidnom aktivno{}u vi{e ovarijalnih folikula.in vitro fertilisation je po~ela od onih molekula za koje se zna da u~estvuju u endokrinoj i parakrinoj kontroli folikularnog razvoja.human chorionic gonadotropin-a. Iako su inicijalne studije izvestile da su brzina i na~in pove}avanja koncentracija estradiola tokom prve nedelje hiperstimulacije mogle predvideti uspe{nost programa. nekoliko studija je ispitivalo vrednosti koncentracija serumskog estradiola tokom dva ili vi{e dana.human chorionic gonadotropin-a predvi|aju uspe{nost programa kod pacijenata sa lo{im odgovorom kod kojih je bilo manje od 4 oocita posle kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije. tako|e. progesteron. Smatraju}i da izbor trenutka merenja estradiola procene funkcije ovarijuma ~ini nepouzdanim. ili one koji sadr`e nezrele oocite. U nekim radovima je utvr|ena ni`a folikularna koncentracija estradiola kod IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 251 re~eno. nego koncentracije serumskog estradiola.in vitro fertilisation u direktnoj vezi sa povi{enim folikularnim odnosom estradiol . U jednoj studiji je prona|eno da niske koncentracije estradiola na dan primene HCG . kada je izve{tavano da je za~e}e putem IVF .human chorionic gonadotropin-a. LH . u nekoliko drugih studija je objavljeno da nije prona|ena nikakva zna~ajna veza izme|u procenta za~e}a i koncentracije serumskog estradiola bilo kog dana pre primene HCG .in vitro fertilisation ciklusa i na dan primene HCG .in vitro fertilisation trudno}e bile u proporcionalnoj srazmeri sa ve}im koncentracijama estradiola pre ili uvreme primene HCG . za vreme i posle primene HCG . sazrevanju oocita i ovulaciji kao {to su: estradiol. kasnije studije nisu na{le nikakvu vezu izme|u vrednosti serumskog estradiola i ishoda IVF .follicle stimulating hormone. U isto vreme bi pru`ili objektivno merilo sposobnosti embriona za normalan rast i razvoj. drugi autori su otkrili smanjenje folikularnog odnosa estradiol-androstenedion .human chorionic gonadotropin-a. Druga grupa istra`iva~a je utvrdila da su u tretmanu IVF . Potraga za biohemijskim prediktorima ishoda IVF . Folikularni markeri implantacije bi mogli olak{ati modifikovanje stimulacionih re`ima. kontraverzni kao i podaci o serumu koji su ve} izneti.

follicle stimulating hormone-a i ishoda IVF . . Dok je u novijim studijama prijavljen manji broj implantacija i trudno}a kod pacijenata sa niskim koncentracijama LH . Neke studije su utvrdile da je kod pacijenata sa povi{enim vrednostima serumskog progesterona pre primene HCG . 2.in vitro fertilisation. deksametazona radi suprimiranja adrenalne funkcije.luteinizing hormona. pre ili za vreme primene HCG .in vitro fertilisation ciklusa ni`e kod onih ciklusa koji su rezultovali trudno}om. pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a je dovedeno u vezu sa neuspehom IVF .follicle stimulating hormone Neke studije su objavile da su koncentracije serumskog FSH . olak{avaju}i za~e}e. Ostale objavljene studije nisu prona{le korelaciju izme|u koncentracije serumskog LH .in vitro fertilisation. procedura asistirane reproduktivne tehnologije i koncentracije progesterona.human chorionic gonadotropin-a bio pove}an procenat trudno}a.9 ng/ml. Progesteron Podaci vezani za serumske i folikularne koncentracije progesterona su podjednako sporni. Visoke koncentracije serumskog progesterona pre primene HCG .252 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u folikulima sa oocitima koji su se oplodili i delili u in vitro uslovima. dovedene u nekim istra`ivanjima u vezu sa neuspehom za~e}a putem IVF. tako|e. U nekoliko studija podizanje koncentracije serumskog progesterona iznad 0.in vitro fertilisation.human chorionic gonadotropin-a u roku od 24 ~asa dovedi do zna~ajnog osloba|anja progesterona iz luteiniziraju}ih granuloznih }elija in vivo.in vitro fertilisation posledica nepovoljnog delovanja progesterona na potencijal embriona da se razvija posle ~etvoro}elijskog stadijuma.human chorionic gonadotropin-a.luteinizing hormone-a i visokim odnosom FSH . Primena HCG . po{to serumski progesteron mo`e u nekim slu~ajevima da bude normalizovan primenom sinteti~kog kortikosteroida. LH -luteinizing hormone Sli~ni razli~iti podaci su dobijeni za koncentracije serumskog LH -luteinizing hormona. uklju~uju}i broj oocita. pomalo paradoksalno. Smatralo se da ovo va`i samo u slu~aju da se koristi relativno niska doza HCG human chorionic gonadotropin-a od 5000 mIU radi podsticanja finalnog folikularnog sazrevanja i ne va`i ako se doza HCG human chorionic gonadotropin-a pove}a na 10000 mIU. ranije studije su tvrdile da je smanjen broj trudno}a posledica pove}anja koncentracija serumskog LH . procenta fertilizacija i procenta trudno}a. dok kod ve}ine drugih nije prona|ena veza izme|u koncentracija FSH .in vitro fertilisation.human chorionic gonadotropin-a odra`avaju adrenalnu hiperaktivnost.follicle stimulating hormona i LH .68 nM. FSH . visoke koncentracije folikularnog progesterona su. U drugim objavljenim studijama nisu prona|ene korelacije izme|u ishoda.follicle stimulating hormone-a na po~etku i tokom tre}eg dana IVF .luteinizing hormona i bilo kog parametra IVF . Dokazivano je da je veza izme|u prevremenog pove}anja koncentracije serumskog progesterona i neuspeha IVF .luteinizing hormona pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a i pove}anim urinarnim izlu~ivanjem LH -luteinizing hormone-a. Unutar folikula ve}e koncentracije progesterona u vreme aspiracije jajnih }elija se ~ine biohemijskim prediktorom oplodnje oocita i deobe koja sledi. Me|utim.

transforming growth factor Osim βTGF . Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 253 Prolaktin Prolaktin i njegova uloga kao mogu}eg biohemijskog prediktora IVF . U nekim istra`ivanjima utvr|eno je da su pove}ane koncentracije β TGF . u vezi sa pobolj{anom oplodnjom i brzinom deobe embriona in vitro.Prolaktin fluoroscentno oznaceni receptori Suprotno ovome nekoliko studija sprovedenih u isto vreme nisu prona{le nikakvu .in vitro fertilisation programima Sl. su privukli najvi{e pa`nje.Prolaktin imunoperoksidazno bojenje Dve godine kasnije. 4. godine Oda je objavio da su koncentracije prolaktina u serumu ve}e od 10 ng/ml pre primene HCG . β TGF . 4. 4.β transforming growth factor.human chorionic gonadotropin-a.β transforming growth factor-a povezane sa procentom trudno}a.insulin like growth factor.β transforming growth factor-a. Inhibin Rezultati u kojima je zaklju~eno da su koncentracije inhibina u serumu pre primene HCG . ~lanovi familije transformi{u}eg faktora rasta β TGF . Koncentracije ovih factora rasta nezavisne su od ishoda IVF.β transforming growth factor Od razli~itih faktora rasta za koje se zna da imaju lokalno parakrino i autokrino dejstvo u jajniku. Sl.epidermal growth factor. dalje su istra`ivani faktor rasta sli~an insulinu IGF .human chorionic gonadotropin-a.TGF .64 . biohemijski prediktor za~e}a u IVF . faktor rasta koji poti~e od trombocita i epidermalni faktor rasta EGF . prediktivnu vrednost u koncentracijama prolaktina u serumu merenih u raznim etapama kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije.in vitro fertilisation trudno}a i pove}anja koncentracije prolaktina posle primene HCG-human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation ispitivani od po~etka klini~ke primene metode.in vitro fertilisation.63. Prvi radovi su potvrdili vezu izme|u broja IVF .65. inhibin i aktivin. 1991.

in vitro fertilisation i niskih koncentracija FSH . ^ui je 1997. Ova korelacija izme|u slabijeg perifolikularnog vaskulariteta i lo{eg ishoda IVF .follicle stimulating hormona. zna~i do maksimalno 50% vaskularizacije. mora da se pripremi za period angiogeneze da bi mogao generisati visoko vaskularizovani corpus luteum potreban za podr`avanje trudno}e. godine izvestio o korelaciji izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}e dobijenih putem IVF . verovatno se veze izme|u uspe{nog ishoda IVF . S obzirom na endokrinu ulogu inhibina u supresiji sekrecije FSH follicle stimulating hormona iz hipofize. Ova prva zapa`anja su pokazala veoma zna~ajnu povezanost izme|u neuspeha za~e}a i lo{e vaskularizovanih folikula. Podaci su bili analizirani u odnosu na vaskularitet folikula: dobar protok krvi tri i ~etiri ili lo{ protok krvi jedan i dva.254 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji naru{ena su od strane nekoliko drugih studija. iako razlike nisu bile zna~ajne za folikule od drugog do ~etvrtog stepena. i to: prvi stepen sa najlo{ijim protokom. Interesantno je da najbolja fertilizacija oocita nije postignuta u grupi ~etvrtog stepena vaskularizovanosti folikula. Perifolikularni vaskularitet Sredinom 1990-ih godina.luteinskih }elija je bila povezana sa niskim koncentracijama serumskog FSH . Pomo}u ovog sistema merenja opisana su ~etiri stepena protoka krvi folikula.follicle stimulating hormone-a odra`ava ovarijalnom sekrecijom inhibina. Stepen fertilizacije oocita je bio 58% iz folikula sa najlo{ijim prvim stepenom protoka krvi i 71 . manjim od 25%.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio ~etvrtog stepena. {to mo`e imati lokalnu ulogu nezavisnu od gonadotropina na razvoj kompetencije oocita.in vitro fertilisation je potvr|ena u kasnijim studijama drugih autora. Kod pacijenata kod kojih ni jedan od folikula nije imao bolji stepen protoka krvi od prvog i drugog stadijuma.follicle stimulating hormona in vivo kod pacijenata od kojih su }elije izolovane. U interesantnoj Bhal-ovoj studiji su merene karakteristike protoka krvi folikula pri aspiraciji oocita. Analiza podataka o embrionima iz ovih serija je podr`ala zapa`anja koja je napravio Nergund 1996. istra`iva~i su utvrdili da preovulatorni folikul koji kontroli{e nekoliko slojeva avaskularnih granuloznih }elija. koji se bazirao na merenju veli~ine periferije folikula koji je davao signal na power dopler angiogramu.80% za folikule sa boljom vaskularizacijom. godine o vezi izme|u vaskularizacije folikula i verovatno}e oplodnje oocita. kada je preko 75% periferije folikula vaskularizovano. dok ~etvrti stepen ima najbolji protok krvi.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio tre}eg stepena do 61. Nedavno je objavljeno da su povi{ene koncentracije inhibina povezane sa rezultatima samo kod onih pacijenata koji su imali relativno niske koncentracije FSH . Rezultati ove studije su potvrdili heterogenost folikula u istom . nije bilo trudno}a. Poja~ana sinteza inhibina in vitro uzgajanih granuloza . Rezultati su pokazali procente trudno}a od 12. Razvio je sistem kvantifikacije protoka krvi na periferiji folikula u vreme aspiracije oocita.in vitro fertilisation. Zna~ajno vi{e triploidnih embriona se razvilo iz oocita koji su poticali od prvog i drugog stepena vaskularizovanosti.

human chorionic gonadotropin je dat da inicira folikularno sazrevanje kada su jedan ili dva folikula imali srednji pre~nik ve}i ili jednak 16 mm. grupu C su ~inili folikuli sa lo{im protokom krvi. 34 . U svojoj studiji je Gregory prikazala slede}e rezultate: Tabela 4-14: Perifolikularni vaskularitet i trudno}e Perifolikularni vaskularitet Protok krvi 3. Veza izme|u protoka krvi i vi{estruke trudno}e je kasnije potvr|ena podacima iz istog centra analizom trudno}a iz programa ICSI . Ciklusi su bili grupisani prema vaskularnim karakteristikama folikula. U jednoj od studija smanjivanje pituitarne osetljivosti je ostvareno kratkom regulacijom pomo}u GnRH .intra citoplasmatic sperm injection. Zna~ajno vi{e vi{estrukih trudno}a je bio u slu~ajevima kod kojih su folikuli imali dobar protok krvi u trenutku aspiracije. u pore|enju sa ciklusima u kojima su embrioni poticali od folikula sa srednjim vaskularitetom od 23.5% i od folikula sa lo{ijim vaskularitetom od 7. grupa B su bili heterogeni folikuli sa dobrim i lo{im protokom krvi. Kada se analizirao broj trudno}a na temelju vaskularnosti folikula od kojih su poticali izabrani embrioni za transfer.37 ~asova posle davanja HCG .7% iz grupe dobro vaskularizovanih folikula.gonadotropin releasing hormon analoga i ovarijskom stimulacijom pomo}u rFSH . a 11% gde su svi folikuli imali lo{ protok krvi.human chorionic gonadotropin-a.3%.4 Protok krvi 1-2 Protok krvi nije zabele`en Kompletirani ciklusi 51 49 109 Broj klini~kih trudno}a 47% 26% 32% Broj ve{ta~kih trudno}a 42% 0 15% .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona ili HMG human menopausal gonadotrophin-a. Grupu A su ~inili folikuli sa dobrim protokom krvi. pokazao je zna~ajno ve}i broj trudno}a od 34.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 255 cohort-u kao i da perifolikularni protok krvi nije u vezi sa ostalim parametrima ciklusa kao {to su: starost pacijenta. Najve}i broj trudno}a od 57% je bio u grupi u kojoj su svi folikuli imali dobar protok krvi. dok je zna~ajno manje trudno}a bilo u grupi folikula sa pome{anim protokom krvi 32%. Egzogeni HCG . trajanje neplodnosti. a perifolikularni vaskularitet je meren u vreme aspiracije. trajanje stimulacije ili doze FSH . Rezultati su ponovo pokazali zna~ajnu korelaciju izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}a. Ova studija je kasnije pokazala na zna~ajnu vezu izme|u perifolikularnog protoka krvi i vi{estruke trudno}e.follicle stimulating hormona.

sa brojem vi{estrukih trudno}a koji je. dok vi{estrukih trudno}a nije bilo. Ovi ciklusi su pokazali broj trudno}a od 32% i broj vi{estrukih trudno}a od 15%.follicle fluid je centrifugiran da bi se uklonila crvena krvna zrnca.follicle fluid-a su naveli na podelu na tri grupe folikula. Embrioni u dvo}elijskom stadijumu su. {to vodi ka zaklju~ku da se razvoj perifolikularnog vaskulariteta reguli{e doga|ajima u folikulu. 26%.2.66. verovatno.follicle fluid EGF . tako|e. 4.5% . Utvr|eno je da postoji veza izme|u rastvorenog kiseonika u FF. tako|e.5% .256 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ovoj seriji uzastopnih ICSI .FF . a potom je odre|ivan rastvoreni kiseonik u FF . Ovo dalje sugeri{e da merenje karakteristika protoka krvi ovarijalnih krvnih sudova. Nije prona|ena nikakva veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i mejoti~ke zrelosti. Ovi podaci potvr|uju potencijal koji perifolikularni protok krvi mo`e da pru`i kao objektivni marker za kvalitet embriona. Tamo gde su selektirani embrioni za transfer poticali od folikula sa lo{im protokom krvi. Perifolikularni vaskularitet nije uniformno izra`en u cohort-u folikula. Ovaj marker folikularne heterogenosti se pona{a na isti na~in kao i ostali folikularni markeri kompetencije oocita. U pribli`no 50% ciklusa nisu zabele`ene karakteristike protoka krvi.follicle fluid-u i kapaciteta embriona da se razvijaju do 6 8 }elijskog stadijuma sa korelacijom niskih koncentracija rastvorenog kiseonika i smanjenog kapaciteta za razvoj do 6-8 }elijskog stadijuma. Tamo gde je bilo neophodno FF . . Ultrazvu~nom sonografijom kolor doplerom merene su karakteristike protoka krvi folikula pre aspiracije. broj trudno}a je bio zna~ajno manji. pregledani radi pronala`enja prisustva multinukleatnih blastomera. U prvoj grupi je rastvoreni kiseonik bio u opsegu 3 .5. koji se nisu oplodili. a u tre}oj je bio do 1. Me|utim. 47%. Broja embriona sa multi nuklearnim blastomerama je opao za 9%. i to. Dobijene vrednosti koncentracija rastvorenog kiseonika u uzorcima FF.follicle fluid-u.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa su primenjeni standardni protokoli ovarijalne stimulacije i tehnike kultivacije embriona. u drugoj 1. Pokazalo se da je perifolikularni vaskularitet povezan sa koncentracijom rastvorenog kiseonika u folikularnoj te~nosti FF follicle fluid-a i sa aneuploidno{}u oocita.vascular endothelial growth factor-a u folikulu. Ovo je dovelo do intenziviranja koncentracija vaskularnog endotelialnog faktora rasta. jer merenje protoka ovarijalne arterije i stromalni protok ne dozvoljavaju identifikaciju folikularne heterogenosti. Sl. otkriveno je da je broj trudno}a bio zna~ajno ve}i kod ciklusa u kojima su embrioni poticali od folikula sa dobrim protokom krvi.5 .vascular endothelial growth factor Oociti dobijeni iz folikula ~ije su karakteristike protoka krvi merene. bio zna~ajno ve}i od 42%. obra|eni su i pregledani radi analize pojave aneuploidnosti. u slu~ajevima u kojima su informacije o perifolikularnom protoku krvi kori{}ene za selekciju embriona za transfer.5%. nije prognosti~ki indikator za~e}a. VEGF .

vascular endothelial growth factor u FF follicle fluid-u u svakoj od tri grupe folikula i utvr|ena koncentracija u opsegu od 130 . razbacane in vitro delovanjem spermatozoida. Kod folikula sa rastvorenim kiseonikom do 3%. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 257 Sl. dobijeni iz folikula sa niskim koncentracijama rastvorenog kiseonika. Koncentracija VEGF . koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor-a su bile ve}e od 270 pM.VEGF .3300 pg/ml 150 .vascular endothelial growth factor-a nije bila u vezi sa lokalizacijom folikula. Statisti~ki zna~ajna veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i abnormalne morfologije oocita je. Ova studija je pokazala da su }elije kumulusa.vascular endothelial growth factor-a su bile promenljivije kod folikula sa manjim koncentracijama rastvorenog kiseonika i bile su stalno niske kod folikula sa oocitima izmenjene gra|e.2000 pg/ml 108 .vascular endothelial growth factor-a i ishoda IVF in vitro fertilisation.67. veli~inom ili volumenom fluida.vascular endothelial growth factor-a mogu predvideti pojavu sindroma ovarijalne hiperstimulacije po nekim autorima.follicle fluid-u pokazuju uzajamnu vezu sa nalazima perifolikularnog protoka krvi. Koncentracije VEGF . pokazivali su rasipanje hromozoma ili abnormalno svrstavanje hromozoma na deobnom vretenu. Analizirana je uloga kumulusa merenjem ekspresije VEGF .vascular endothelial growth factor u medijumu kulture kumulusa po Gregory .vascular endothelial growth factor receptori u }elijama zeleno prebojeni U nekim studijama nije potvr|ena veza izme|u folikularnih nivoa VEGF . Utvr|eno je da 92% oocita koji ispoljavaju hromozomske abnormalnosti poti~u od folikula sa koncentracijom rastvorenog kiseonika do 3%. kao {to je prikazano u slede}oj tabeli.vascular endothelial growth factor-a u intervalima tokom 14 dana. Koncentracije VEGF . Meren je VEGF .u Dan uzimanja uzorka Uzimanje jaja{ca + 1 dan Uzimanje jaja{ca + 7 dana Uzimanje jaja{ca + 14 dana Koncentraceje VEGF 250 . tako|e.vascular endothelial growth factor u kulturi tokom produ`enog perioda. dok je u drugima utvr|eno da su visoki folikularni nivoi VEGF .180 pM. Visoki nivoi u serumu VEGF .2000 pg/ml . Oociti koji se nisu fertilisali.vascular endothelial growth factor-a u direktnom odnosu sa niskim brojem trudno}a. povezana sa slabijom deobom. Tabela 4-15: Koncentracije VEGF . imale kapacitet da proizvedu VEGF .vascular endothelial growth factor-a u FF.

do trenutka transfera na drugi dan i zapa`eno je da su imali veoma sli~nu morfologiju.258 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabla 4-16: Serijsko merenje VEGF . dok su druga dva dobijena iz folikula sa lo{im protokom krvi.) Kumulus kompleks Broj CC1 CC2 CC3 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 1 dan 300 300 352 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 3 dana 560 1520 880 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 10 dana 420 1329 640 Perifolik. posle jednog dana od punkcije oocita. dana. dobijene iz folikula sa najboljim protokom krvi. Zna~ajnija je bila promena vezana za vreme produkcije VEGF . ]elije iz CC2 cumuluc complex-a su imale kapacitet da odr`e visoke koncentracije VEGF . Me|utim. po{to se broj }elija menjao od jednog do drugog slu~aja. ]elije iz CC1 . Embrioni ovih }elijskih sistema su se razvili do ~etvoro}elijskog stadijuma.cumuluc complex-a.vascular endothelial growth factor-a. stepen 3.a u medijumu pojedina~nih kompleksa kumulusa iz istog cohort-a.Morfologija ularni embriona protok pri transferu krvi GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 4 }elije C+ 4 }elije B/C 4 }elije C+ Otkriveno je da su se koncentracije razlikovale me|u uzorcima iz razli~itih kultura.cumuluc complex-a i CC3 . Merenja VEGF .vascular endothelial growth factor-a do 3.vascular endothelial growth factor-a u }elijama kumulusa individualnih kompleksa. }elije CC2 .vascular endothelial growth factor-a.vascular endothelial growth factor -a u medijumu individualnih kultura kumulus kompleksa koji su u vezi sa odabranim embrionima za transfer u IVF . Ovo pokazuje da je jedan kompleks CC2 . koje su inicijalno pokazale rast produkcije VEGF .in vitro fertilisation programu (Georgy 2001.cumuluc complex bio povezan sa oocitom dobijenim iz folikula sa dobrim protokom krvi. Kapacitet }elija kumulusa da proizvdi VEGF . Uzrok je bio delom zbog razlika u broju }elija prisutnih u svakoj kapljici. Podaci u gornjoj tabeli se odnose na komplekse kumulusa koji su u vezi sa tri embriona odabrana za transfer u jednom ciklusu. su proizvele mnogo ve}e koncentracije VEGF . dana. {to je prikazano u Tabeli br 4-16.cumuluc complex-a. zapa`ene su zna~ajne razlike u aktivnosti }elija razvijenih u istoj hormonalnoj sredini.vascular endothelial growth factor nije prekinut pri ovulaciji. se nisu zna~ajno razlikovala izme|u tri }elijska sistema. . stepen 2.vascular endothelial growth factor-a in vitro i do 10 dana.vascular endothelial growth factor. ispoljile su pad VEGF vascular endothelial growth factor-a do 10. u odnosu na ostale sisteme. a koji su rezultirali trudno}om. tokom perioda od 10 dana pod identi~nim uslovima kultivisanja. Kada su vr{ena merenja koncentracija VEGF .

Vrednosti perifolukularnog protoka krvi merene power doplerom menjaju se sa pribli`avanjem folikula ovulaciji kao i sa raspadom tekalnog sloja. VEGF . Najbolji dokaz za perifolikularni vaskularitet je dobijen kada je obavljeno dopler skeniranje posle. zabele`enu kao C/C+ kod jednog iz CC2 cumuluc complex-a koji je imao malu razliku u relativnoj veli~ini jedne blastomere.vascular endothelial growth factor u kulturi je u korelaciji sa perifolikularnim vaskularitetom. Postoji negativna korelacija izme|u folukularnog protoka krvi i deobe embriona na tre}i dan. mogu}a je pogre{na interpretacija nalaza. Inhibicija bioaktivnosti VEGF. naro~ito na apex-u folikula.corpus luteum-u.vascular endothelial growth factor-a mRNK . ali nije bio u vezi sa razlikama u kvalitetu embriona.corpus luteum-a je pod kontrolom heparinskih faktora. Ova zapa`anja su potvrdila ranije izve{taje da folikularni markeri nisu u korelaciji sa stepenom fertilizacije. od rane antralne do ovulatorne faze. Prema tome. Promene perifolikularnog vaskulariteta se de{avaju u veoma kratkom vremenskom intervalu. ne vi{e od 34 ~asa od davanja HCG . pra}ene promenama u aktivnosti folikularnih }elija granuloze i kumulusa uti~u na sastav FF. da proizvedu VEGF . Neovaskularizacija CL . Progresivne promene folikula koji sazreva. Kapacitet postovulatornih }elija kumulusa da proizvedu VEGF .human chorionic gonadotropin-a. niti sa morfologijom embriona na drugi dan. zapa`anja istog doga|aja napravljena u razli~itim trenucima mogu dati o~igledno kontradiktorne rezultate. VEGF .vascular endothelial growth factor nije jedini faktor za inicijaciju angiogeneze u antralnom folikulu i CL .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 259 Svi su pokazali minimalnu fragmentaciju. .corpus luteum-a i osloba|anja progesterona. Postoji folikularna heterogenost u odnosu na karakteristike perifolikulrnog protoka krvi. Promene u tekalnom sloju pribli`avanjem ovulacije.vascular endothelial growth factor je }elijski endotelijalni specifi~ni mitogen za koji se zna da je medijator fetalne i tumorne angiogeneze i pokazalo se da je ekspresija VEGF . kao {to je folikul ili embrion koji je u razvoju.vascular endothelial growth factor tokom kultivacije.follicle fluid-a.messenger ribonucleic acid-a u vezi sa proliferacijom krvnih sudova. Ovo je jasna potvrda da je svaki folikul jedinstven biosistem koji oocitu pru`a specifi~nu mikrosredinu tokom njegovog razvoja. Angiogeneza u corpus luteumu je bila predmet posebnog izu~avanja.vascular endothelial growth factor-a je rezultat supresije angiogeneze CL. Pri procenjivanju dinami~kog sistema. Jedno od najzna~ajnijih zapa`anja koja su proiza{la iz studija je dokaz za heterogenu ekspresiju protoka krvi izme|u susednih folikula u jednom jajniku. rezultuju raskidanjem kapilarnog sistema i promenama protoka krvi. u zavisnosti od trenutka merenja perifolikularnog protoka krvi u odnosu na ovulaciju. naro~ito VEGF-vascular endothelial growth factor-a i faktora rasta fibroblasta koje proizvode }elije koje poti~u od granuloze corpus luteuma. Ovaj biosistem funkcioni{e nezavisno od spolja{njih faktora. kao i u odnosu na kapacitet }elija kumulusa.vascular endothelial growth factor-a nisu se odrazile na stepen deobe i morfologiju embriona posle dva dana kultivacije. kao {to je primena egzogenih gonadotropina. Karakteristike protoka krvi i produkcija VEGF . pa je zato zable`en kao B.

Pokazalo se da endometrijalni i subendometrijalni protok krvi. volumena endometrijuma. Citokini Citokini su polipeptidi ili glikopeptidi koji prenose informacije izme|u }elija. Perifolikularni protok krvi je u vezi sa formiranjem corpus luteuma i razvojem njegove vaskularizacije. Merena je debljina endometrijuma. PI pulsatility index.vascularization index protoka zna~ajno ni`i kod grupe gravidnih `ena u odnosu na grupu `ena koje nisu ostale trudne. Ishod IVF . indeksa otpora RI .vaskularnog indeksa protoka endometrijalnih i subendometrijalnih regija. endometrijalnog indeksa pulsiranja. IL-8.in vitro fertilisation tretmana u jednom od istra`ivanja.resistance index krvnih sudova uterusa.reciever operator characteristic je otkrila da je povr{ina ispod krive bila pribli`na 0.gonadotropin releasing hormon-a i endometrijuma pripremljenog kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona. Opisana je subpopulacija }elija kumulusa koje blokiraju faktore rasta.vascularization index su bili jedina dva faktora predikcije trudno}e.in vitro fertilisation nije u vezi sa folikularnim koncentracijama IL . endometrijalni VI . na mestu implantacije je neophodna. mo`e biti od zna~aja. . Cikli~na progresija angiogeneze u jajniku ka angiogenezi u endometrijumu. Programi donacije oocita u kojima su recipijenti doniranih oocita ili embriona pripremljeni za transfer embriona kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona pokazuju da corpus luteum nije neophodan za odr`avanje trudno}e U ciklusima transfera zamrznutog embriona u kome se pacijenti pripremaju za transfer upotrebom pituitarne regulacije pomo}u analoga GnRH .5 za sve parametre endometrijalne receptivnosti. IL-10. Tako bi }elije kumulusa. za koji se pokazalo da potpoma`e angiogenezu in vitro je prisutan u folikularnoj te~nosti i ima angiogensku ulogu u folikulu.granulocyte macrophage colony stimulating factor. indeksa vaskularizacije VI . ]elije kumulusa mogu da imaju ulogu u inicijaciji angiogenskih doga|aja u uterusu koji prate implantaciju. pokazuje da funkcionalni CL -corpus luteum nije neophodan za implantaciju.260 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Leptin. Broj transferisanih embriona i endometrijalni VI .vascularization index i VFI . indeksa protoka FI . Uloga endometrijalnog i subendometrijalnog protoka krvi merenog pomo}u trodimenzionalnog power dopler ultrazvuka u predvi|anju trudno}e tokom IVF . koje poti~u od dobro vaskularizovanih folikula mogle potpomo}i implantaciju osloba|anjem ovih faktora koji iniciraju rane angiogene promene u endometrijumu.interleucin-a. Zapa`anje da }elije kumulusa u in vitro uslovima proizvede VEGF . IL-11 ili granulocitno makrofagnog faktora stimulacije kolonija GM-CSF . nisu dobri prediktori trudno}e. Endometrijalni i subendometrijalni protok krvi Dobro snabdevanje endometrijuma krvlju se smatra neophodnim za implantaciju.vascular endothelial growth factor tokom 14 dana. IL-6. meren power dopler ultrazvukom. odre|ivala se merenjem na sam dan aspiracije oocita.flow index i VFI . Analiza krive ROC .vascularization index. Na ovaj na~in }elije kumulusa mogu da koncentri{u faktore rasta radi tempiranog osloba|anja kada to bude potrebno. Rezultati su pokazali da su uterini RI resistance index.

69.68.in vitro fertilisation. Adrenalne `lezde sinteti{u dve klase steroidnih hormona.Interleukini Pove}ana folikularna koncentracija proinflamantornog citokina IL-13 je povezana sa uspe{nom oplodnjom oocita. modulatora ovarijalne funkcije kao prediktora ishoda IVF . {to je prikazano na slede}oj slici. potencijalni kandidat za biohemijskog prediktora je adrenalni steroidni hormon. 4. Kortizol Kortizol. sinteti{e se u adrenalnom korteksu. kortizol vezuju}i globulin CBG . 21 i 11.corticosteroid binding globulin. Zbog njihovih sli~nih hidrofobnih struktura. 4. ~iji je klini~ki naziv hidrokortizon. deobom embriona i trudno}om. Kortizol se sinteti{e od progesterona sekvencijalnim dodavanjem 3-hidroksilne grupe na pozicije ugljenika 17. mineralokortikoide i glukokortikoide. kortizol i progesteron se transportuju u serumu vezani za globularni protein. Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 261 Sl.granulocyte macrophage colony stimulating factor Uzimaju}i u obzir razli~ite podatke koji se ti~u konvencionalnih endokrinih i parakrinih .GM-CSF . kortizol.

vr{i svoj uticaj preko intracelularnog receptora koji deluje na transkripciju i stabilnost mRNK .262 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Nasuprot istovetnim koncentracijama folikularnog kortizola. Zna~aj ovog fenomena jo{ je uvek nejasan. U istra`ivanjima je utvr|eno da kortizol u~estvuje u lokalnoj kontroli ovarijalne funkcije.deoksiribonukleinska kiselina sekvence za regulisanje transkripcije ciljnih gena. koncentracije folikularnog kortizola pove}avale su se sa pribli`avanjem rupture folikula.corticosteroid binding globulin-a. dok drugi nisu prona{li nikakvu vezu izme|u ovog glukokortikoida i zrelosti oocita. Ova dva receptora se vezuju za identi~ne DNK . Nivo CBG . pove}ane koncentracije CBG .corticosteroid binding globulin-a i SHBG . 4.70. kodirane ciljnim genima. ^ini se da koncentracije folikularnog kortizola ne predvi|aju uspe{nu oplodnju oocita.messenger ribonucleic acid-a.Adrenalna sinteza kortizola Kortizol. kao svi steroidni hormoni. Neke studije su utvrdile prisustvo ve}ih koncentracija kortizola u folikulima koji sadr`e zrele oocite. CBG . Sli~nost molekularne strukture kortizola i progesterona se odra`ava u sli~nosti njihovih receptora. pa su kortizol i progesteron sposobni da izvr{e izvestan broj zajedni~kih akcija na }elijskom i molekularnom nivou.corticosteroid binding globulin U nekim studijama je merena serumska i intrafolikularna koncentracija CBG .sex hormone binding globulin-a.corticosteroid binding globulin-a je bio zna~ajno vi{i kod aspiriranih folikula u uspe{nim IVF .in vitro fertilisation ciklusima nego kod onih kod kojih nije do{lo do trudno}e. smanjuju biolo{ku . Kod `ena koje su se podvrgle asistiranom za~e}u.

Ovo obi~no uzima formu jednog ili vi{e intracelularnih enzima koji modifikuju strukturu steroida i tim putem pove}avaju ili smajuju njegov afinitet ka vezivnom domenu receptora.deoksiribonukleinskom kiselinom i i-RNK.corticosteroid binding globulin-a mo`e imati malo ili nimalo uticaja na slobodnu bioaktivnu koncentraciju kortizola. ovaj sistem specifi~nosti receptora je sklon neuspehu. 4.corticosteroid binding globulin-a. in vitro mineralokortikoidni receptor nije sposoban da napravi razliku izme|u strukture fiziolo{kog mineralokortikoida aldosterona. Kao {to je ve} pomenuto. samo mali deo kortizola unutar ovarijalnog folikula ostaje zadr`an od strane CBG .kortizon putem kloniranih izoformi 11 βHSD . postoji pove}ano vezivanje steroida ~ak i za neodgovaraju}e receptore i poja~ano dejstvo na ekspresiju ciljnih gena.hydroxysteroid dehydrogenaze U slu~aju mineralokortikoidnih i glukokortikoidnih receptora. Na primer. Iako struktura steroidno vezivnog domena svakog receptora postavlja izvesna ograni~enja za tipove steroida koji se mogu vezivati za receptor i aktivirati ga. Ako su enzimi koji {tite receptore steroida ugro`eni na bilo koji na~in. informacionom RNK. ugro`avaju}i sposobnost kortizola da u|e u ciljne }elije i interreaguje sa glukokortikoidnim receptorima. steroidni hormoni deluju vezivanjem za intracelularne receptore koji mogu da interreaguju sa DNK . pristup kortizola je kontrolisan izoformama enzima 11 β HSD 11β . stimuli{u}i sintezu proteina kod ciljnih }elija. Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 263 Sl. 4. tako da umereno pove}anje koncentracije CBG .sex hormone binding globulin dostupnost kortizola.β 11 .corticosteroid binding globulin vezuje i kortizol i progesteron.71.Me|ukonverzija kortizol . U ovakvim slu~ajevima je potreban dodatni mehanizam za pove}anje specificnosti interakcije izme|u receptora i kandidatnih liganda.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze . bitnog za kontrolu ravnote`e vode i elektrolita i glukokortikoida kortizola.hydroxysteroid dehydrogenaze. 11 β HSD .72.SHBG . Zbog visokih koncentracija progesterona u folikularnom fluidu. Ova situacija se komplikuje ~injenicom da CBG .

G . S obzirom na to. Podaci jednog broja laboratorija ukazuju da su 11 β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . neto oksidacije 3H-kortizola u 3H kortizon tokom 4 ~asa. pa je ovo moglo ugroziti merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β . Razlike u metodama kori{}enim za procenu ovarijalne aktivnosti 11β HS . sa ovarijalnom aktivno{}u 11 β HSD -11 -hydroxysteroid dehydrogenaze koja se mo`e detektovati.β11 HSD .73.messenger ribonucleic acid ovarijuma in situ hibridizacija: T . Na primer.granulozne }elije Ubrzo nakon toga pojavio se rad o potencijalno prediktivnoj vezi izme|u stepena oksidacije kortizola u kojoj posreduje β11 HSD . Sl. Dok su }elije kod 2/3 pacijenata ispoljavale umerene i visoke nivoe aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid dehydrogenaze enzima.11β . a najvi{i u ciklusima sa neuspe{nom fertilizacijom.in vitro fertilisation.264 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Ovi enzimi katali{u reverzibilno uklanjanje dva jona vodonika konvertuju}i aktivni steroidni kortizol sa njegovim inertnim metabolitom kortizonom kao {to je prikazano na prethodnoj slici.β11 .luteinskih }elija aspiriranih iz folikula `ena koje su se podvrgle IVF . ispod granice detekcije. U studijama o aktivnosti enzima 11 βHSD . da kod nijednog od pacijenata.hydroxysteroid dehydrogenaze. Posle separacije u Percoll-u granulozne }elije su kultivisane tokom tri dana u medijumu sa dodatnim serumom radi olak{avanja ponovnog formiranja luteiniziranog fenotipa pre procene aktivnosti 11 β HSD 11β . Posle objavljivanja ovih ohrabruju}ih podataka.hydroxysteroid dehydrogenaze medijum je ~uvan pri temperaturi od 4° C tokom tri dana pre upotrebe.11 β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.tekalne ovarijalne }elije.11β . dve nezavisne istra`iva~ke grupe su ispitivale ovu potencijalno prediktivnu vezu. Iako ni jedna od ovih grupa nije na{la zna~ajnu korelaciju izme|u ovarijalne aktivnosti 11β HSD .D11β hydroxysteroid dehydrogenaze su imale uticaj na rezultate ove korelacije. .hydroxysteroid dehydrogenaze. Po~etkom 90-ih godina enzimska oksidacija kortizola u kortizon je prvi put otkrivena kod humanih granuloza .in vitro fertilisation. koja je ra|ena ~etvrtog dana kultivacije. a aktivnost enzima je kasnije ispitivana kod odmrznutih }elija. U inicijalnim studijama ovarijalne aktivnosti 11β HSD . nije kasnije do{lo do za~e}a. kod 1/3 pacijenata }elije su imale veoma niske nivoe aktivnosti 11β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .11β-hydroxysteroid dehydrogenaze mRNK . Umerene vrednosti aktivnosti enzima su bile u ciklusima u kojima nije bilo za~e}a. prethodna studija je pokazala da su srednje vrednosti metabolizma kortizola najmanje u onim ciklusima koji su rezultovali trudno}om. u jednoj studiji granulozne }elije su bile zamrznute u vreme folikularne aspiracije.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze su odre|ivane. 4. in vitro kvantifikacijom.in vitro fertilisation. niski nivoi aktivnosti enzima 11 β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze enzimi osetljivi na proceduru krioprezervacije.hydroxysteroid dehydrogenaze su dovedeni u vezu sa procentom trudno}e od 64%.

nije prona|ena nikakva veza izme|u aktivnosti enzima i uspeha IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze.in vitro fertilisation. deluje samo kao oksidazni enzim putem NAD . ali ukazuju na postojanje novog.11β .11β .11β . Pre izlaganja LH .in vitro fertilisation.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 2 izoform sa samo ograni~enim osloba|anjem 11β HSD1 . Krajem 1990-ih godina.hydroxysteroid dehydrogenaze 1 kod luteiniziraju}ih granuloznih }elija.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze sa prihranjivanjem ili uzgajanjem granuloznih }elija ~ini neophodnim za otkrivanje veze izme|u in vitro merenja aktivnosti 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i koji. pra}eno smanjenjem u oksidaciji kortizola. Po{to su inicijalna ispitivanja aktivnosti 11β HSD . Smatra se da se pad ovarijalne aktivnosti 11 βHSD . Posle izlaganja HCG . za nivoe metabolizma kortizola bi se o~ekivalo da budu najvi{i kod granuloznih }elija nezrelih folikula. dok se granulozne }elije luteiniziraju u preovulatornim folikulima. granulozne }elije izbacuju mRNK .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze merila neto oksidacije kortizola u kortizon.hydroxysteroid dehydrogenaze enzima i supresijom 11β HSD2 . tako se~eni.11β .11β . Istovremeno pove}anje redukcije kortizona. kao kofaktora. Molekularnom zamenom izoforma enzima 11β HSD . Kultivacija granuloznih }elija u prisustvu seruma tokom tri dana pre procene enzima primetno smanjuje stepen oksidacije kortizola u kojoj posreduje 11β HSD . posle kloniranja dva odre|ena izoforma enzima 11β HSD -11β .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 265 Kada je ra|ena procena ovarijalne aktivnosti 11β HSD . osloba|aju}i oksidativni 11β HSD2 .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze kod sve`e izolovanih granuloznih }elija i bez prethodne kultivacije }elija radi olak{avanja luteinizacije. Godine 1996.hydroxysteroid dehydrogenazu. koje se odrazilo kao ukupno smanjenje neto oksidacije kortizola u kortizon.human chorionic gonadotropin. koji je veoma sli~an 11β HSD . Podaci iz drugih laboratorija podupiru osloba|anje 11β HSD1 .nikotinamide adenine dinucleotide phosphate.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . biohemijski osobenog izoforma 11β HSD .nikotinamide adenine dinukleiotide kao enzimskog kofaktora.hydroxysteroid dehydrogenaze ~oveka jedan broj molekularnih studija je doprineo debati koja se ti~e potencijalne prediktivne uloge enzima 11 β HSD -11β hydroxysteroid dehydrogenaze u IVF .in vitro fertilisation programu.11β . luteiniziraju}e granulozne }elije vi{e ne izbacuju 11β HSD2 . relativno niske sli~nosti sa 11β HSD -11 β -hydroxysteroid dehydrogenazom.in vitro fertilisation. Istra`ivanja su utvrdila da se kod granuloznih }elija dominantni izoform enzima menja.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze kod granuloznih luteinskih }elija.luteinizing hormone / HCG .11β .messenger ribonucleic acid enkodiranjem izoforma 11β HSD2 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. pokazuje biohemijski marker folikularne zrelosti.hydroxysteroid . ^ini se da ovaj izoform deluje nadmo}no kao reduktazni enzim sa predno{}u u odnosu na NADP . mo`e se objasniti zapa`anje potencijalne prediktivne veze izme|u oksidativne aktivnosti 11β HSD . ve} izbacuju gene enkodiraju}i 11β HSD1 . istra`iva~i iz Edinburga su izvestili o produkciji transgenskih mi{eva koji nemaju 11β HSD1 .11β hydroxysteroid dehydrogenaza.human chorionic gonadotropin-u.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2.

Niske aktivnosti enzima merenih kod ljudskih granuloza .luteinskih }elija. U ovom specifi~nom primeru 11β HSD2 . odra`avaju prisustvo lokalnih enzimskih inhibitora koji uti~u na ishod IVF . samo zapa`ene pod definisanim uslovima. verovatno na posttranslacionom nivou. Povratkom na istra`ivanja humane IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. moglo modelirati prirodne okolnosti pod kojima su ovarijalne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze niske.hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze1 kod granuloznih }elija u korelaciji sa verovatno}om za~e}a kod `ena koje su se podvrgle IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze 2 i za sada neklonirani izoformi 11β HSD . isklju~ivanje uloge 11β HSD1 . ovi mi{evi su pokazali normalan fertilitet. odra`ava ovarijalne doga|aje koji kontroli{u aktivnost enzima 11β HSD . Sumirani podaci podr`avaju hipotezu da potencijalno prediktivna veza ovarijalne kortizol . . mogu prisvojiti ulogu produkta obrisanog gena i tako kompenzovati hroni~no odsustvo obrisanog proteina.hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku.11β . ili vi{e proteina koji su povezani sa brisanjem.hydroxysteroid dehydrogenazi. Drugi problem le`i u pretpostavci da bi hroni~no genomsko brisanje proteina 11β HSD . u kome posreduje 11β HSD .11β . Nivoi mRNA . Sa dobijanjem novih podataka.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku.hydroxysteroid dehydrogenaze 1 obavlja klju~nu ulogu u prevenciji inhibicije biosinteze testosterona pomo}u glukokortikoida.in vitro fertilisation.266 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji dehydrogenazu.11β .in vitro fertilisation koji je nezavistan od supresije metabolizma glukokortikoida u kome posreduje 11 βHSD .kortizon me|ukonverzije i ishoda IVF .11β .11β . ali svi dosada{nji poku{aji da se proizvedu ovakve `ivotinje nisu bili uspe{ni. Unutar Leydig-ovih }elija testisa.hydroxysteroid dehydrogenaze je dokazan kod spermatozoida i drugih }elijskih komponenti semene tecnosti. O~igledno da bi mi{evi sa oba obrisana klonirana izoforma 11β HSD . Kao {to je spomenuto u ovom poglavlju.11β . }elije testisa sekretuju sli~an izoform 11β HSD .11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1 u fertilitetu mi{eva ne isklju~uje i ulogu kod ~oveka. {to pokazuje da dvostruki nokaut mo`e biti embrionski smrtonosan.messenger ribonucleic acid se ne moraju obavezno poravnati sa nivoima enkodiranog enzimskog proteina i aktivnostima enzima. enzim 11β HSD1 . pa su neki istra`iva~i po~eli da ispituju reproduktivni zna~aj 11β HSD 11β . ~ini se sve verovatnijim da je u inicijalnim studijama oksidacija kortizola u kortizon bila surogatni marker drugih ovarijalnih doga|aja koji ne bi bili reprodukovani transgenskim nokautom jednog izoforma 11β HSD .11β . kasnije studije su otkrile da su nivoi osloba|anja mRNK messenger ribonucleic acid enkodiraju}i 11 β HSD1 . Zbog velikih razlika u reproduktivnoj biologiji izme|u glodora i primata. Bez obzira na odsustvo ovog enzima.in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze su mo`da preuzeli biohemijsku funkciju obrisanog proteina 11β HSD1 -11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. srodan biohemijskoj aktivnosti zapa`enoj kod granuloza luteinskih }elija. Metabolizam kortizola.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze u~estvovali u ovom razmatranju.11β . Jedan od bitnih problema ciljnog brisanja gena je da jedan.in vitro fertilisation.

a ovarijalni odnos manji od 7.luteinizing hormone i HCG .hydroxysteroid dehydrogenaze.human chorionic gonadotropin pove}avaju ekspresiju 11β HSD1 . u drugim studijama nije prona|ena zna~ajna veza izme|u folikularnih odnosa kortizol kortizon i ishoda IVF .in vitro fertilisation. a najni`i kod onih kod kojih nije uspela fertilizacija oocita.kortizon bi trebao da odra`ava velike brzine oksidacija kortizola ovarijalnim enzimom 11β HSD .7. U proceni ishoda IVF . srednji odnosi 9. [to se ti~e pitanja vezanih za prediktivnu vrednost folikularnih odnosa kortizol .in vitro fertilisation.kortizon ve}im od srednje vrednosti od 5. Sli~ni podaci su nedavno dobijeni u studijama o folikularnom odnosu kortizol kortizon kod `ena koje su se podvrgle prirodnom ciklusu IVF . Pretpostavljaju}i da je kortizol nadmo}ni enzim supstrat.kortizon bi pokazivao nisku ovarijalnu aktivnost 11β HSD 11β . a da je kortizon glavni enzim produkt. Kako se pokazalo da LH . mo`e indicirati bolji ishod IVF . ili protokolima {to je slu~aj kod direktnih merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.kortozon zna~ajno ve}i kod folikularne aspiracije u uspe{nim ciklusima IVF .kortizon ve}i od 7 je dobijen u grupi `ena sa trudno}ama od skoro 50%.kortizon za sve uzorke. dok nizak odnos kortizol .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 267 Kod oksidativne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u spermi sa niskim brojem spermatozoida i visokim procentom morfolo{ki abnormalnih formi otkriveno je da su deset puta ve}e nego kod onih uzoraka sa ve}im brojem spermatozoida i dobrom morfologijom.in vitro fertilisation. folikularni odnos kortizol .kortizon.11β .in vitro fertilisation.7 u grupi `ena sa trudno}ama od samo 7. In vivo ovarijalna aktivnost 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro. Nasuprot gore navedenim studijama.11β . naspram 6.11β hydroxysteroid dehydrogenaze. mogu uticati male razlike u klini~kom tretmanu.kortizon i ishoda IVF . bilo u germinativnim ili somatskim }elijama.11β . nego kod onih uzoraka folikularne te~nosti dobijenih iz ciklusa bez trudno}e. Ovi podaci podupiru potencijalno prediktivnu. inverznu korelaciju izme|u metabolizma kortizola u kome posreduje 11β HSD . na odnos kortizol . visok odnos kortizol .in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultovali trudno}om.hydroxysteroid dehydrogenaze i verovatno}e za~e}a putem IVF in vitro fertilisation. Neke studije su pokazale da su folikularni odnosi kortizol . nasuprot samo 13% trudno}a kod onih folikula sa manjim odnosima kortizol . Do danas su sve sprovedene studije koristile uzorke dobijene iz ciklusa IVF stimulisanih gonadotropinom. gornja grani~na vrednost folikularnog odnosa kortizol . bez obzira na ishod IVF . poku{ano je da se proceni aktivnost in vivo merenjem koncentracija kortizola i kortizona u folikularnoj te~nosti.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1.in vitro fertilisation . Ovaj nalaz stvara mogu}nosti da na vezu izme|u in vivo indeksa aktivnosti 11β HSD .kortizon. Navedeni odnosi su bili ve}i kod onih IVF .in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .in vitro fertilisation.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze trebalo bi da se odra`ava folikularnim odnosom kortizol .6%. Niska neto konverzija kortizola u kortizon u gonadalnim }elijama.9.9 su dovedeni u vezu sa brojem trudno}a od 58%. Folikuli sa odnosima kortizol .kortizon su uticali dati lekovi.in vitro fertilisation. U drugim studijama o ovarijalnim aktivnostima 11β HSD .

Na kraju se postavlja pitanje za{to na direktna merenja ovarijalne aktivnosti 11 βH SD . mo`e predvideti ishod IVF . jedno za drugim. Svaki deo se potom testira da bi se videlo da li ima sposobnost da moduli{e bilo NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate ili NADP. Poznato je da granulozne luteinske }elije sinteti{u i lu~e parakrine inhibitore metabolizma kortizola. • ~uvanje aspirisanih }elija do 3 dana na temperaturi od 4° C u folikularnoj te~nosti ili medijumu pre izolacije i kultivacije }elija. Trenutno se ispituje da li su ovi modulatori enzima prisutni u folikularnoj te~nosti u kojoj su granuloza luteinske }elije ~uvane tokom tri dane pre separacije.hydroxysteroid dehydrogenaze za vreme kultivacije.hydroxysteroid dehydrogenaze iz urina. Upadljivo je da je kod onih uzoraka u odnosima kortizol .268 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji je iznosila 11. naro~ito 11β HSD2 .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro mogu uticati: • kultivacija granuloznih }elija u medijumu dopunjenim serumom tokom tri dana pre ispitivanja enzima. Da bi obogatili bilo koji inhibitor enzima prisutan u folikularnoj te~nosti. usvojen je metod da se rastvore endogeni inhibitori 11β HSD . ispiraju rastvorom sa rastu}om koncentracijom metanola.kortizon me|ukonverzije kod kultivisanih granuloznih luteinskih }elija. ~ak i granulozne }elije kontinuirano inkubirane sa aminoglutethimidom izazivaju progresivan pad nivoa aktivnosti 11β HSD -11β .hydroxysteroid dehydrogenaze potvr|uju}i da progesteron deluje kao lokalni inhibitor kortizol . rastu}a produkcija progesterona se mo`e pripisati smanjenju brzine metabolizma kortizola utvr|enog kod granuloznih }elija tokom prva tri dana kultivacije.11β .11β .kortizon ve}im od 11. dok su kod svih uzoraka folikularne te~nosti sa odnosima kortizol .11 β .hydroxysteroid dehydrogenaze 2.2.kortizon manjim od 11.hydroxysteroid dehydrogenaze. samo pod definisanim okolnostima. Kandidat za lokalnu inhibiciju ovarijalne aktivnosti 11 βHSD . Ova hipoteza je proverena suprimiranjem bazalne sekrecije progesterona iz kultivisanih granuloznih }elija pomo}u citohromnog P450 enzimskog inhibitora aminoglutethimida. osim progesterona. serum-supplemented medium. Granuloza luteinske }elije proizvode parakrine inhibitore aktivnosti 11β HSD 11β . S druge strane.11 β .hydroxysteroid dehydrogenaze bi bio progesteron koji je glavni produkt lu~enja luteiniziraju}ih granuloznih }elija i koji je provereni inhibitor kloniranih izoforma 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. {to pokazuje da te }elije sigurno proizvode jo{ neki enzimski inhibitor.2 bilo trudno}a. S jedne strane blokiranje sinteze progesterona podi`e ovarijalnu aktivnost 11β HSD .11β ..nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola pomo}u homogenata iz bubrega . iz kojih se jedinjenja rastu}e hidrofobnosti.hydroxysteroid dehydrogenaze s obzirom na pove}anje ekspresije proteina 11β HSD 11β .2 bili neuspe{ni poku{aji. Ovi podaci daju zna~ajnu podr{ku hipotezi prema kojoj ovarijalna kortizol kortizon me|ukonverzija.hydroxysteroid dehydrogenaze. Po{to se sinteza ovog steroida progresivno pove}ava dok se granulozne }elije luteiniziraju tokom 3 dana u medijumu sa serumom.in vitro fertilisation. Uzorci folikularne te~nosti su stavljeni u C18 Seppak homatografske kertrid`e. posredovana u folikulu putem jednog ili vi{e izoforma 11 βHSD .

hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora.11β .NADP .hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . Ova tehnika je. Obrnuto. potvr|eno je da uzorci humane folikularne te~nosti sadr`e hidrofobne molekule ispirane koncentracijama metanola u opsegu od 50 do 90% vol.hydroxysteroid dehydrogenaze i do 88% u odnosu na kontrolu aktivnosti enzima. ovaj odnos je najmanji kod onih folikula koje sadr`e zanemarljive nivoe hidrofobnih 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola u roku od jednog ~asa.in vitro fertilisation. suprimiraju}i NADP+ . Zato se postavlja pitanje.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora ili visoke nivoe hidrofilnih 11β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.hydroxysteroid dehydrogenaze. otkrila da folikularna te~nost sadr`i hidrofilna jedinjenja.kortizon mogu utvrditi nivoima 11β HSD 11β .in vitro fertilisation.11β . Sl. teku}a istra`ivanja se okre}u pitanju da li nivoi ovih jedinjenja odre|uju folikularni odnos kortizol . za koji se pretpostavlja da je inverzno proporcionalan oksidativnoj aktivnosti ovarijalnih enzima 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD . Nezavisno od ishoda IVF . ispirana 0% i 10% metanolom.74 .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora prisutnih u folikularnoj te~nosti.kortizon.11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. Odnos kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora u pojedina~nim uzorcima folikularne te~nosti predvideti ishod IVF . sastavni delovi folikularne te~nosti ispirani su sa 80% metanolom. koje su u stanju da zna~ajno inhibiraju NADP+ . 4. mereno samo u prisustvu odgovaraju}e koncentracije metanola.11 β .7 puta u roku od 1 ~asa.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Upotrebom ovakvog pristupa.hydroxysteroid dehydrogenaze je najve}i kada folikul sadr`i maksimalne koli~ine hidrofobnih 11β HSD .11β .11β . tako|e. ali ne NADP+ .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola srednjom vredno{}u od 61% pacova kao izvora oba klonirana izoforma 11β HSD .11β . minimalne koli~ine hidrofilnih 11β HSD . Jedinjenja ispirana 80% metanolom posti`u maksimalnu inhibiciju enzima. ili slu`e kao novi biohemijski prediktor ishoda IVF .kortizon u folikularnoj te~nosti.hydroxysteroid dehydrogenaze ~ak do 2. Oni su inhibirali NADP+ . tako da se folikularni odnosi kortizol . da li mogu nivoi 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD11β . koja mogu stimulisati i NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne i NAD+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate .hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 269 zavisne aktivnosti 11β HSD . Kako je otkriveno da folikularna te~nost sadr`i endogene stimulanse i inhibitore aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation.

in vitro fertilisation stimulisanom gonadotropinom. Ovaj model mo`e re{iti pitanja koja se postavljaju u biohemijskom sistemu od strane nekih negativnih studija sumiranih u ovom poglavlju.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i razvojna sudbina oocita u funkciji parakrinih ovarijalnh modulatora enzima: ODS . Sl.pozitivno dejstvo koje pove}ava razvojni potencijal oocita i neto oksidaciju kortizola u kortizon (-) . Novi podaci dozvoljavaju da se razvije upotrebljiva hipoteza. Ciklusi karakterisani ni`im nivoima folikularnih 11β HSD -11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e kontrolisati. dok je broj trudno}a bio 59% kod ciklusa u kojima su nivoi ovarijalnih 11β HSD . ODI .270 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom jednog ~asa.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora iznad prose~nog nivoa nezavisnog od ishoda.ovarijalni dehidrogenazni stimulus. mo`e predvideti visokim nivoima hidrofobnih ovarijalnih inhibitora 11β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaze aktivnosti od 56%. Osim toga.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora su povezani sa brojem trudno}a od 17%. ili grupom biohemijskih jedinjenja.11β . predstavljena na donjoj slici. 4. ili niskim nivoima hidrofilnih ovarijalnih stimulansa aktivnosti ovog enzima. (+) . a hidrofilna jedinjenja ispirana 0% metanolom su stimulisala srednje pove}anje NADP+ .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze i dobijaju se od likorisa.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor. u pore|enju sa brojem trudno}a od 46% kod onih ciklusa sa folikularnim nivoima ovarijalnih 11β HSD . kod kojeg bi ovarijalna aktivnost 11β HSD 11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa bili ispod proseka. predvideti ishod IVF .Funkcionalna hipoteza dualne regulacije aktivnosti: 11β HSD . Iz ovoga proizlazi da se rezultat u programu IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. liquorice koji tako|e uti~u na sazrevanje oocita raskidanjem gap spojeva izme|u oocita i okolnih kumulusnih }elija. Osobina funkcionalnog modela.11β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne 11β HSD .11β . pod definisanim okolnostima.hydroxysteroid dehydrogenaze slu`ila kao surogat biohemijskog markera drugih .11β . Utvr|eno je da su ovi molekuli inhibitori 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze. podr`ano je razmatranjem slu~aja gliciretinske kiseline i njenog hemisuksinatnog estrakarbenoksolona. ili nezavisno jednim jedinjenjem.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze mogu. folikuli sa visokim nivoima hidrofilnih 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa su povezani sa brojem trudno}a od samo 10%. Nema dokaza koji bi naveli na sumnju da je sposobnost gliciretinske kiseline i karbenoksolona da zatvore gap spojeve na bilo koji na~in povezano sa njihovim dejstvom inhibitora 11β HSD . koja mo`e objasniti za{to direktna i indirektna merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD .negativno dejstvo koje smeta razvojnom potencijalu oocita ili inhibira neto oksidaciju kortizola u kortizon Da se povezani razvojni potencijal oocita i ovarijalne aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation .75.

Perspektive daljeg razvoja biohemijskog prediktora kao farmaceutskog agensa ishoda IVF .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e jednostavno slu`iti kao odraz folikularnih nivoa modulatora enzima koji uti~u na fertilitet stvaraju}i obrasce metabolizma steroida koji se razlikuju od oksidacije glukokortikoida. Trenutni model. Inhibicija 3β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaze. Prema tome. mo`e biti oja~ana ~uvanjem }elija u folikularnoj te~nosti i kultivacijom granuloznih }elija. nije bez presedana. Poznato je da folikularna te~nost sadr`i jedinjenje koje mo`e da inhibira konverziju androgena u estrogene putem aromataze. ne bi stvaralo biohemijsku okolinu potrebnu u folikulu radi optimalnog razvoja oocita. kod IVF . smanjena ovarijalna aktivnost 11β HSD . sekretovanih u folikulu razvojem oocita i granuloznih }elija. pru`a obja{njenje za{to je ~uvanje granuloznih }elija u folikularnoj te~nosti u mediju sa serumom. pre procene metabolizma kortizola.hydroxysteroid dehydrogenaze.hidroksisteroid 3β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze i IVF in vitro fertilisation.3β .11β .in vitro fertilisation su od posebnog zna~aja da bi se pru`io jedan pouzdan prediktor koji se mo`e upotrebiti za selekciju oocita i embriona i utvr|ivanje ishoda odre|enog IVF .in vitro fertilisation ciklusa. tako|e.11β . ona jedinjenja koja se trenutno ispituju.hydroxysteroid dehydrogenaze putem transgenskog pristupa. Folikularna te~nost. Povi{eni nivoi ovog jedinjenja. ili vi{e njih.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 271 komponenti zrelog folikula. sadr`i jedinjenja koja mogu poja~ati ili inhibirati sintezu progesterona pomo}u enzima 3 . od strane folikularne te~nosti je posredovana pomo}u folikularnog regulatornog peptida FRP follicle regulatory peptide i to nivoima koji su bili dovedeni u vezu sa uspe{nom oplodnjom oocita i deobom u in vitro uslovima.in vitro fertilisation. zapravo pripadaju familiji biohemijskih prediktora koje mogu modulisati aktivnosti jednog ili vi{e enzima metabolizma steroida. u kontekstu veze 11β HSD . moglo bi da objasni za{to ciljano brisanje gena koji enkodiraju klonirane izoforme 11 βHSD 11β .hydroxysteroid dehydrogenaze koji utvr|uje ili odra`ava razvojnu kompetenciju oocita. Klju~ za ovu prediktivnu vezu le`i u stepenu do kog ispitivanje aktivnosti 11β HSD . tako|e. Ako se ovo doka`e.in vitro fertilisation pacijenata. . bilo neophodno za direktna in vitro merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze. ne}e pove}ati broj trudno}a.in vitro fertilisation. veza izme|u aktivnosti enzima i ishoda IVF . predvi|aju smanjenu verovatno}u za~e}a putem IVF . Prisustvo modulatora ovarijalnog metabolizma steroida u folikularnoj te~nosti.hydroxysteroid dehydrogenaze. smanjivanjem ovarijalnih aktivnosti 11β HSD . Ako su u pitanju nivoi modulatora enzima u jajniku.11β hydroxysteroid dehydrogenaze u granuloznim }eljama odra`ava nivoe ovarijalnih modulatora enzima.3β . tako da one mogu nastaviti da proizvode autokrine i parakrine modulatore enzima. U ovom slu~aju. radi korelacije za verovatno}om za~e}a.11β . umesto nivoa ekspresije 11β HSD .

in vitro fertilisation je obi~no dovoljan uzorak koji sadr`i koncentraciju pokretnih spermatozoida ve}u od 5 miliona. ili orhidektomije • pre vazektomije Testikularno tkivo pre hemoterapije i zra~ne terapije Donorski uzorci spermatozoida Konzervacija za budu}i tretman Spermatozoidi iz ejakulata za budu}u upotrebu IUI/IVF • psihološki razlozi tokom IVF/ICSI tretmana • fizi~ko odsustvo tokom IUI/IVF/ICSI tretmana • rezervna krioprezervacija Epididimalni ili testikularni spermatozoidi. je prvi put bila primenjena ova metoda kod humanog semena. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA Krioprezervacija je rutinska procedura kod ve}ine programa ART . primenjuje se ICSI .intra uterina insemination. smanjenje sposobnosti za normalan rast i razvoj. spermatidi ili testikularno tkivo • dijagnosti~ko prikupljanje epididimalnih ili testikularnih spermatozoida • višak epididimalnih ili testikularnih spermatozoida tokom ICSI ciklusa . Promene sperme u postupku krioprezervacije su slede}e: pogor{anje pokretljivosti. Kod IUI .assisted reproductive technology. U slede}oj tabeli je dat prikaz indikacija za krioprezervaciju semena. i promena na molekularnim i }elijskim nivoima koje mogu pogor{ati potencijal za oplodnju.272 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 8. Indikacije za krioprezervaciju spermatozoida Spermatozoidi se dobijaju iz ejakulata.ntra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje. Kada je u uzorku broj pokretnih spermatozoida manji od 5 miliona i kada je broj normalno formiranih spermatozoida manji od 4%. Godine 1938. epididimisa ili testisa. sa preko 4 % normalne morfologije. Tabela 4-17: Indikacija za krioprezervaciju spermatozoida O~uvanje plodnosti Ljudski spermatozoidi iz ejakulata za upotrebu IUI/IVF/ICSI • pre hemoterapije i radioterapije. ili konvencionalne IVF .

U slede}em poglavlju }e biti vi{e re~i o vitrifikaciji. Kontrolisana brzina hla|enja dozvoljava te~nosti iz citoplazme da iza|e iz }elije i da se zamrzne spolja. Krioza{titne supstance niske molekularne te`ine {tite }elije tako {to spre~avaju formiranje kristala leda u citoplazmi. koje se obavlja pri krioprezervaciji embriona. dodaju se da pove}aju osmolaritet radi spre~avanja o{te}enja nekontrolisanim }elijskim oticanjem tokom procesa dehidratacije. njenom povr{inom.Krioprezervirani spermatozoidi Tokom ovih osmotskih procesa koncentracija krioza{titnih agenasa unutar citoplazme se jako pove}ava i ako se ne obrati pa`nja tokom procesa krioprezervacije. Sertifikovani krioprezervacioni rastvori. Metoda brzog zamrzavanja humanih materijala. se naziva vitrifikacija. U pore|enju sa konvencionalnim zamrzavanjem sa krioprotektantima. sporom krioprezervacijom u opsegu od 2° C /min do 7° C / min. pa i sperme. pa treba izbegavati laboratorijski pripremljene rastvore. Nepermeabilni agensi. ali se obi~no uklanjaju tokom procesa krioprezervacije. Sl. poput onih koji sadr`e `umance. Ovo rezultuje postepenom dehidratacijom citoplazme koja ne ugro`ava o~uvanje sposobnosti za kasniji normalan rast i razvoj. krioza{titni agensi moraju biti prisutni prilikom hla|enja i tokom etapa zagrevanja. koji su na raspolaganju. Optimalna brzina hla|enja i zagrevanja se posebno odre|uje za svaki tip }elije da bi se izbegla potencijalna fizi~ka o{te}enja i toksi~nost. Pokazuje najbolje rezultate sa swim-up pripremljenim spermatozoidima bez krioprotektanata. {irenja te~nosti. Ranije primenjivanu krioprezervaciju u pari te~nog azota treba izbe}i i zameniti automatizovanom. radi dehidratacije citoplazme }elije. tako|e pobolj{ava ishod i kod spermatozoida . energijom aktivacije . dok je kod brzog hlad|nja brzina 400° C/min. Brzine hla|enja i zagrevanja su povezane sa volumenom }elije. kao i vrstom i koncentracijom upotrebljenih krioprotektanata. Sporo hla|enje je kada se temperatura spusta brzinom manjom od 100° C/min. Indukovanje nukleacije leda. Permeabilni agensi. amino kiseline i drugi permeabilni molekuli mogu stabilizovati organele. kao glicerol. kao {to je saharoza. ovi agensi mogu dosti}i toksi~ne nivoe. Utvr|eno je da se spermatozoidi mogu skupiti za 75% svoje normalne veli~ine i pove}ati na 110% izoosmotskog }elijskog volumena. 4. Stepen pre`ivljavanja spermatozoida je oko 90%. nude stabilan izvor krioprotektivnih sredstava. permeabilno{}u. Na temperaturi od minus 30° C sledi uranjanje u te~ni azot. bez gubitka funkcionalnog integriteta. vitrifikacija spermatozoida bez krioprotektanata pokazuje bolje o~uvanje motiliteta i fertilnosti. Uspe{na krioprezervacija spermatozoida zavisi od optimalnih brzina hla|enja.76 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 273 Kriofizika krioprezervacije spermatozoida Da bi }elije pre`ivele krioprezervaciju. kada se uradi indukcija nukleacije leda. se koriste. Proteini.

ili spermatida je tek nedavno razvijena i razlikuje se od onih koje se koriste kod ejakuliranih spermatozoida. ali prvo moraju da se o~iste od testikularnog tkiva i ostataka. Za primenu u klini~koj ART . sa veoma slabom pokretljivo{}u i u razli~itim etapama sazrevanja.assisted reproductive technology preporu~uje se da se uzorci spermatozoida pripremaju swim-up ili gradijent centifugalnom metodom.274 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji O{te}enja usled zamrzavanja Smrt }elije usled intracelularnog formiranja kristala leda i o{te}enja usled pove}anog osmolariteta krioprotektanta tokom hla|enja. Postoji nekoliko tehnika kultivacije specifi~nih za testikularne spermatozoide da bi se pobolj{ao motilitet u in vitro uslovima. dokumentovanje i metode pripreme moraju biti pa`ljivo kontrolisani. a na taj na~in i pokretljivost spermatozoida. mogu biti toksi~ni. nakon krioprezervacije. Va`an je izbor paljeta u kojima }e se zale|ivati sperma. a pre nego {to se uzorak deponuje. Spermatozoidi se dobijaju u malom broju. Kod oligoasteno-teratozoospermije procenat motiliteta mo`e biti i ve}i. Sposobnost spermatozoida da pre`ive krioprezervaciju je specifi~na kod svakog pacijenta i ~ini se da procene fluidnosti membrane. Iako je broj klini~kih studija sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima ograni~en. anizotropije. O~igledno je da }e vi{i stepen o{te}enja biti u korelaciji sa smanjenjem fertilnosti. Pre krioprezervacije bi svi pacijenti trebali biti pregledani na prisustvo zaraznih bolesti kao {to su hepatitis A.polyethylene terephtalate glycol i PVC . Neke studije su pokazale smanjenje motiliteta normalnih uzoraka spermatozoida od 25 . Testikularni spermatozoidi mogu biti krioprezervirani za vi{e poku{aja ICSI . uklju~uju}i i one koji su sazreli in vitro nakon krioprezervacije. Krioprezervaciju spermatozoida u suspenziji treba izbegavati. Staklene paljete. nakon odle|ivanja. jer postoji mogu}nost prenosa virusa u te~nom azotu. B.75 %. su registrovane. . imaju prediktivnu vrednost u odnosu na ishod. su glavni problemi kod krioprezervacije }elija i spematozoida. potvr|eno je da su rezultati slabiji u pore|enju sa rezultatima ciklusa ICSI . Epididimalni i testikularni spermatozoidi su podlo`niji o{te}enjima od ejakuliranih spermatozoida. od 6 meseci posle koga sledi drugi pregled na prisustvo virusa. jer produkti lize. radi isklju~enja virusnih bolesti. i C i AIDS. ako su bile sterilisane prozra~ivanjem. se mogu identifikovati primenom osmoti~kog {oka u hipoosmotskom rastvoru. a trebalo bi obaviti i op{ti medicinski pregled. pa prema tome. posle otapanja. ili eksplodirati pri hla|enju ili zagrevanju Krioprezervacija testikularnih spermatozoida Metoda kultivacije zamrznutih testikularnih spermatozoida.polyvinyl chloride se mogu polomiti. Trudno}e sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima. PETG .intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection u kojima su kori{}eni sve`i uzorci testikularnih spermatozoida. Izlaganjem pentoksifilinu stimuli{e se metabolizam mitohondrija. Krioprezervacija testikularnog materijala trebala bi da elimini{e potrebu za ponavljanjem hirur{kih biopsija. jer u tom slu~aju postaju toksi~ne. Paljete od PVC polyvinyl chloride se ne mogu koristiti. Preporu~uje se karantinski period. Bezbedna krioprezervacija spermatozoida ^uvanje zamrznutih spermatozoida mo`e biti potrebno tokom du`eg perioda. Spermatozoidi za koje se pretpostavlja da se mogu koristiti za fertilizaciju. kada je to mogu}e.

Jonomerske paljete od smole su najprakti~nije. S druge strane je dokazano postojanje aneuploidnosti polnog hromozoma kod morfolo{ki normalnih spermatozoida kod pacijenata koji su bili u programu ICSI . Morfologija sperme Morfologija spermatozoida je va`na.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Tako|e. mo`e inicirati i pobolj{ati pokretljivost.hipoosmotic swelling test je razvijen kao metoda za procenjivanje funkcionalnog integriteta membrane humanog spermatozoida. okruglim i izdu`enim glavama imaju strukturne hromozomske anomalije. dobijeni rezultati su slabiji. Me|utim. Spermatozoidi sa okruglim glavama imaju promenljiv nedostatak u komponentama odgovornim za aktiviranje oocita nakon oplodnje. Ukoliko se motilitet ne popravlja posle produ`ene kultivacije.intra citoplasmatic sperm injection. kod morfolo{ki normalnih spermatozoida. Suprotno tome. HOS . pa prema tome igraju va`nu ulogu u selekciji spermatozoida pre ICSI . Ve}ina spermatozoida sa velikim glavama su diploidni. Mesto skladi{tenja uzorka bi trebalo biti nadgledano periodi~no. ali nije apsolutni parametar za odabir zdravog spermatozoida. u dosada{njim istra`ivanjima je utvr|eno da nepokretni testikularni spermatozoidi imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni. Pokretljivost i sposobnost normalnog rasta i razvoja krioprotektirane sperme Pokretljivost je dobar parametar kvaliteta kod spermatozoida dobijenih ejakulacijom. uz kontrolu nivoa te~nog azota. .hypoosmotic swelling test u cilju identifikacije spermatozoida sa neo{te}enim membranama. Spermatozoidi sa inaktivnom }elijskom membranom ne uve}avaju cistplazmatski prostor i njihov rep ostaje nepromenjen. dok se vlakna repa uvijaju. Utvr|eno je prisustvo aneuploidnosti od 2 . Iako se uspe{na oplodnja i razvoj embriona mogu desiti i sa nepokretnim ejakuliranim spermatozoidima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 275 i procuriti u tankove sa te~nim azotom. Izlaganje pentoksifilinu.intra citoplasmatic sperm injection oplodnje. Postoji jasna korelacija morfologije spermatozoida sa njegovim genetskim sadr`ajem.5% za X. jer ostaju savitljive i mogu se topiti na vrhu radi osiguravanja protiv curenja. po{to uobi~ajeni na~in obele`avanja nije trajan. Oko 26% spermatozoida sa amorfnim. Sistem obele`avanja radi identifikacije paljeta bi trebao biti otporan na niske temperature i lociran unutar cev~ice. Isto zapa`anje va`i i za nepokretne epididimalne spermatozoide. Ovi rezultati pokazuju da normalna morfologija nije apsolutni indikator za odabir genetski normalnih spermatozoida. Kod spermatozoida koji imaju funkcionalnu membranu pro{iruje se citoplazmatski prostor. Spermatozoidi koji pokazuju pozitivan hipoosmotski swelling test su vitalni. Ovi spermatozoidi bi uvek trebali da imaju prednost. Ove promene se vide uz pomo} svetlosnog mikroskopa. ova tehnika je slo`ena i sa ograni~enim pozitivnim ishodom. tako|e. Kori{}enjem testa mogu}e je identifikovati vitalne spermatozoide i u najte`im slu~ajevima asthenozoospermije i selektirati ih za kori{}enje u programu vantelesne oplodnje ICSI . postoji korelacija promenjene morfologije spermatozoida sa labavo raspore|enim hromatinom. Neke abnormalnosti glave. repa i srednjeg dela se mogu povezati sa genetskim poreme}ajem spermatozoida. Y ili hromozom 18. predla`e se HOS . Spermatozoid se inkubira u hipoosmotskom medijumu.

Izdu`ena glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija . Tabela 4-18: Smernice za izbor spermatozoida Pokretljivost Nepokretni spermatozoidi: -. procenat oplo|enih oocita je 20%.Normalna morfologija: 2-5% aneuploidnosti kod X.in vitro fertilisation i ICSI . Fertilizacija spermatidama je tako|e dovedena u korelaciju sa ~estim pojavljivanjem velikih malformacija u ICSI . a procenat trudno}a manji od 4%.Amorfna glava: 26% ima strukturne hromozomske anomalije .Velika glava: 90% je diploidno Zrelost: .intra citoplasmatic sperm injection pacijenata mo`e delimi~no biti rezultat odabira aneuploidnih spermatozoida. Razvoj do stadijuma blastociste se odvija mnogo sporije kod embriona dobijenih od okruglih testikularnih spermatida. U ovom trenutku nema jasnih parametara za identifikaciju normalnih spermatida i njihovu selekciju. kao {to je ve} re~eno.Okrugla glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija. Kod nezrelih testikularnih spermatozoida morfolo{ke osobine. kao {to je zadr`avanje citoplazme.276 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prema tome.intra citoplasmatic sperm injection neophodne su detaljne analize sperme i odgovaraju}e metode krioprezervacije radi dobijanja kompetentnih spermatozoida u dovoljnom broju. Po{to je krajnji cilj svih metoda asistirane reproduktivne tehnike zdravo potomstvo. Sazrevanje Nezrele }elije spermatozoida dobijene iz suspenzija testikularnih }elija se koriste za metodu ICSI . ve}ini nedostaju faktori aktivacije oocita . Njihova kompetencija je odre|ena stadijumom razvoja u kojoj se nalaze.Y i 18 . indiciraju nezrelost i ve}i rizik za dizomiju. Kada se za oplodnju koriste okrugli spermatidi i spermatociti. usporeno formiranje balstociste. negativan rezultat kod ICSI .Nezreli ejakulirani spermtatozoid sa zadr`avanjem citoplazme: rizik za aneuploidnost. Ukupan kvalitet ovih blastocisti je lo{iji i nije prime}en spontani hatching in vitro. veliki broj anomalija kod potomaka .intra citoplasmatic sperm injection.Nezreli testikularni spermatozoid: normalan broj oplodnji i trudno}a .Potpuno nepokretni: HOS test ili tretman sa PVP radi provere • pozitivan kod testikularnih spermatozoida: dobar ishod • pozitivan kod ejakuliranih ili epididimalnih spermatozoida: loš ishod --Prvobitno nepokretni spermatozoidi koji su stekli pokretnost posle kultivacije :dobar ishod Morfologija . dizomiju i nezrelost hromatina . broj trudno}a < 4% . neophodna je stroga procedura u ovoj fazi rada.Izdu`eni spermatid: normalan broj oplodnji i trudno}a. Za uspe{nost IVF .Okrugao spermatid: broj oplodnji < 20%.intra citoplasmatic sperm injection ciklusima.

Ovo zavisi od gra|e }elijske membrane. U toku procesa odmrzavanja mo`e da do|e do stvaranja intracelularnih kristala leda. Pad temperature u toku krioprezervacije ima direktan efekat na biohemiju }elije. godine.196 stepeni traju 2 miliona godina. ovaj temperaturni fenomen primarno deluje na }elijski metabolizam i proteine u citoplazmi. Mogu se koristiti i permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Na svakih 10 stepeni smanjenja temperature. Biolo{ki materjal se deponuje na temperaturi od -196 stepeni Celzijusa u te~nom azotu. KONVENCIONALNA KRIOPREZERVACIJA OOCITA. voda se uklanja iz }elija delovanjem krioprotektanta. Na nivou }elije. Tako odre|ene enzimske reakcije za koje je na temperaturi od 27 stepeni potrebna 1 sec. koja je okru`ena plazma membranom i sastavljena od bioaktivnih proteina izme|u lipidnih slojeva. registruje se 50% smanjenja biohemijske aktivnosti }elije. Protokoli krioprezervacije sastoje se u laganom eliminisanju frizibilne vode. jo{ poznate i kao slow freezing ili equilibrium freezing.5 M. na temperaturi te~nog azota od . .in vitro fertilisation postupak pove}ane su {anse za ostvarivanje trudno}e iz svakog pojedina~nog postupka. ekvilibrijum se posti`e sa relativno niskim koncentracijama krioprotektanata oko 1.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 277 9. Ukoliko je rashla|ivanje dovoljno sporo. Osmotske promene izazvane dehidratacijom imaju za posledicu pove}anje unutra{nje koncentracije soli koja negativno uti~e na vitalne procese u }eliji. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA Uvo|enjem metode krioprezervacije u IVF . Najva`niji limitiraju}i faktor pri sporom rashla|ivanju je brzina kojom voda i krioprotektantni prolaze }elijsku membranu. ~ime se izbegava letalna intracelularna kristalizacija. Krioprezervacija podrazumeva rashla|ivanje `ivih }elija u cilju stavljanja `ivotnih procesa u poziciju stand by. {to se izbegava brzim zagrevanjem. U Australiji. Najkriti~niji momenat za }elije u toku procesa zamrzavanja i odmrzavanja je tzv.3 do 2 stepena Celzijusa/min. U toku konvencionalne krioprezervacije. intermedijarna temperaturna zona od -15 do -60 stepeni Celzijusa. Alan Trounson i Linda Mohr prvi objavljuju uspe{nu trudno}u nakon transfera krioprezervisanog embriona kod ljudi 1983. a dehidratacija se odigrava u toku sporog procesa hla|enja od 0. temperaturno zavisne permeabilnosti }elijske membrane za vodu i krioprotektante kao i povr{insko / zapreminskog odnosa.

I pored opisanih trudno}a. godine objavio prvu trudno}u iz krioprezervisanih GV . {to ima za posledicu pasivnu dehidrataciju.germinal vesicle stadijumu gde je DNK . Pre`ivljavanje nakon krioprezervacije je zavisno od kvaliteta promena u toku procesa zamrzavanja.in vitro maturation.6%.deoksiribonukleinska kiselina okru`ena nuklearnom mebranom. Najdu`i period ~uvanja humanog embriona. Krioprezervacija nezrelih oocita Prikupljanje nezrelih oocita skra}uje fazu rasta oocita i proliferativnu fazu . a osmolarnost raste. ali je samo tri oocita u GV.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. posebno ako se imaju u vidu slu~ajevi oocit donor programa. dok je sam period deponovanja od sekundarnog zna~aja.intra citoplasmatic sperm injection koja se koristi u postupku fertilizacije oocita nakon odmrzavanja. Nije definitivno odre|eno koliko dugo humani oocit.germinal vesicle faze oocita. objavljen u literaturi. ili promena na nivou zone pelucide. postoji opasnost da }e smanjenjem temperature i formiranjem kristala leda oni o{tetiti prvenstveno plasma membranu i druge membranozne elemente.germinal vesicle fazi pre`ivelo. sveukupni rezultati pokazuju ograni~enu primenu krioprezervacije oocita u klini~koj praksi. Bilo je krioprezervisano ukupno 29 oocita. Pove}ana osteljivost oocita mo`e se objasniti smanjenom permeabilno{}u citoplazmatske membrane. smanjenjem temperature ekstracelularni rastvor trpi fizi~ke i hemijske promene. Zamrzavanje oocita u GV . Drugi va`an problem u vezi sa krioprezervacijom je formiranje kristala leda. Isto tako. Imaju}i u vidu da jedan deo vode ostaje u }eliji. oboljenja pra}ena gubitkom ovarijalnog tkiva. odnosno embrion. Konvencionalno zamrzavanje humanih oocita Iako su objavljeni rezultati uspe{nog zamrzavanja oocita. Pove}anje koncentracije ekstracelularne soli rezultira daljim osmotskim izvla~enjem vode iz }elije. procenat uspe{ne fertilizacije i formiranja blastociste je samo oko 5. dva oocita su sazrela i bili su oplo|eni ICSI . kao pove}anom osetljivo{}u na osmotske promene. Problem u vezi sa o{te}enjem deobnog vretena mo`e se zaobi}i pode{avanjem intervala izme|u odmrzavanja oocita i ICSI . koji je rezultirao ro|enjem zdrave bebe nakon transfera odmrznutog embriona iznosio je 12 godina. ~ime se omogu}ava citoskeletu oocita da se remodelira i obnovi deobno vreteno. odnosno odmrzavanja. Ovo mo`e da bude posledica poreme}aja na nivou deobnog vretena ili mitohondrijalnih membrana. a procenat trudno}e je manji od 10%. Tucker je 1998. Ekscesivna i nekontrolisana redukcija }elijskog volumena mo`e da dovede do ireverzibilnog o{te}enja }elijskog citoskeleta.intra citoplasmatic sperm injection postupka.278 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je ista}i da odre|ena koli~ina vode ostaje vezana za molekularne strukture i da se ne elimini{e u toku procesa dehidratacije. ili u slu~ajevima kada je nemogu}e zamrznuti embrione. sve bolji rezultati ukazuju da zamrzavanje oocita mo`e da bude alternativna metoda zamrzavanju embriona. mo`e da bude zamrznut. Nakon 30 ~asova kultivacije. otkriva nove probleme u smislu IVM . Ipak. ICSI . Oocit u drugoj metafazi pokazuje posebnu osetljivost na niske temperature. premo{}uje problem o~vr{}avanja zone nakon procesa krioprezervacije.

1986 Van Unmet al. zadr`avaju}i smanjeni kapacitet za oplodnju i razvoj.2001 Chen et al. Oociti iz GV . U tabeli je dat pregled rezultata nekih autora u programima asistirane reproduktivne tehnologije gde su kori{}eni krioprotektirani nezreli oociti... 2002 Quintans et al.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 279 endometrijalnog razvoja.. 1998 Borini et al. potencijalno izazivaju}i te{ko}e u endometrijalnoj receptivnosti u istom ciklusu. 2000 Winslow et al. 1998 Polak de Fried et al. 2002 Yang et al. 2003 Boldtetal. Tabela 4-19: Rezultati studija krioprezervacije nezlelih oocita u programima asistirane reprodukcije Studije Chen. 1996 Porcuetal. 1997 Tucker et al. 1987 Siebzehnrubl et al 1989 Tucker et al.. 2002 Fosas et al.germinal vesicle stimulisanih IVF . 2000 Porcu et al. 1998 Young et al. 1998 Donaldson et al. 2003 Metoda IVF IVF IVF IVF ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI Broj oocita 40 28 182 38 81 12 13 129 709 9 10 18 1840 324 8 124 158 109 88 90 Trudno}e Broj `ivoro|ene dece 1 1 2 1 3 1 1 3 9 1 1 2 19 1 3 11 5 14 2 5 5 12 16 6 3 1 0 1 1 .in vitro fertilisation ciklusa mogu pre`iveti krioprezervaciju i nastaviti mejozu do ostvarivanja punog nuklearnog sazrevanja. 1998 Porcuetal. 2002 Porcu et al. 1987 Al-Hasanietal.

slow cooling Sl. Prednosti ovog izbora su da je embriotransfer optimiziran i da se biopotencijal embriona predvi|enih za zamrzavanje mo`e pratiti. Embrioni se ~uvaju dok god se ne elimini{e rizik od eventualne transmisije virusom izazvanih oboljenja. Embryo – slow cooling Blastocista . jer je }elija u interfazi mitoti~ke deobe i nema anuklearnih fragmenata koji negativno uti~u na proces krioprezervacije. fresh embrio transfer. 4. praksa je u ve}ini zemalja da je broj transferiranih embriona limitiran.78. Prva podrazumeva zamrzavanje u stadijumu 2 PN sa odre|enim prednostima. Krioprezervacija blastociste Blastocistu je mogu}e zamrznuti isto kao i dvo ili osmo}eliske embrione. {to ima za posledicu neoptimalan embriotransfer. 4-77. Zamrzavanje doniranih embriona omogu}ava izbegavanje sinhronizacije ciklusa izme|u donora i recipienta u programima donacija. Blastocista mo`e da izgubi ne{to trofoektodermnih }elija bez gubitka vitalnosti. Najbolja selekcija se vr{i ukoliko zamrzavamo embrione u stadijumu blastociste.Embryo . Postoji i bolja sinhronizacija izme|u embriona i razvoja endometrijuma. Postupkom ovarijalne stimulacije omogu}ava se dobijanje velikog broja oocita koji mogu da se oplode.Blastocita . ~ime se pove}ava ukupan procenat ostvarenih trudno}a iz jednom stimulisanog ciklusa.slow cooling Sl.280 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zamrzavanje embriona Zamrzavanje embriona je danas rutinska metoda u programu vantelesne oplodnje.slow cooling . Postoje dve osnovne tehnike zamrzavanja humanih embriona. Da bi se smanjio broj multiplih trudno}a. Istovremeno se umanjuje broj stimulisanih ciklusa sa smanjenjem posledica ovarijalne stimulacije.embryo transfer-a krioprezerviranih embriona. U ovom slu~aju je te`e izabrati embrione za tzv. Prekobrojni embrioni mogu biti zamrznuti i transferirani u nekom od slede}ih ciklusa. Dosada{nja ispitivanja ne pokazuju razlike izme|u dece ro|ene nakon fresh ET embryo transfer i ET .

Optimalan protokol tek treba da se ustanovi. Ovarijalno tkivo mo`e da bude auto i ksenotransplantirano. Prednost ortotopi~ne autotransplantacije je mogu}nost spontanog za~e}a.3 do 0. nakon dva meseca do{lo je do pojave ovarijalne insuficijencije. sada se javlja problem heterogenosti celularne strukture ovarijalnog tkiva.dimethyl sulfoxide sa slow freezing protokolom 0. Protokoli koji se koriste za krioprezervaciju ovarijalnog tkiva baziraju se na onim za zrele oocite. Mala veli~ina primordijalnog folikula. mala koli~ina osetljivih lipida i odsustvo kortikalnih granula. Schmidt je translpantirao prethodno zamrznuto ovarijalno tkivo ispod korteksa preostalog nefunkcionalnog ovarijuma. U periodu od 7 meseci do{lo je do pove}anja nivoa estradiola kao i pojave menstruacije. ali za sada se koristi metoda slow cooling i rapid thawing. Mnoge studije izve{tavaju o upotrebi 1.5 M DMSO . a mo`e eventualno i da stimuli{e hormon zavisne tumore. Godine 2001. Me|utim. sa razli~itim stepenom difuzije krioprotektanta kroz tkivo. godine posve}ivano je malo pa`nje ovoj metodi prvenstveno zbog malog procenta pre`ivljavanja osnovne bolesti. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni su .stimulacija ovarijuma zahteva vreme. Posebno treba ista}i ograni~eno vreme pre`ivljavanja transplantiranog ovarijalnog tkiva. Primordijalni folikuli iz ovarijalnog tkiva sadr`e oocit manjeg volumena koji je otporniji na proces zamrzavanja i odmrzavanja. porast nivoa estradiola kao i menstruacija. ~ini primordijalni folikul manje osetljivim na o{te}enja izazvana smanjenjem temperature. Medjutim. {to ~esto odla`e onkogenu terapiju. arest u prvoj profazi mejoze. opisana je prva ortotopi~na autotransplantacija ovarijalnog tkiva kod pacijentkinje sa Hodgkin-ovom bolesti. Stoga krioprezervacija mo`e da bude alternativa o~uvanju fertiliteta. -stimulacija ovarijuma nije mogu}a u periodu pre puberteta. pregledom se mogu dobiti nezreli oociti koji tako|e mogu da se zamrznu pre ili posle IVM . a potom i zbog neadekvatne reproduktivne tehnike neophodne za kori{}enje ove tehnologije.5 stepena/min i transferom u te~ni azot izme|u -55 i -140 stepeni Celzijusa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 281 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva Jedna od novijih metoda krioprezervacije u okviru programa IVF . Pokazano je da tkivo jajnika mo`e da se transportuje na ledu u toku 4 sata bez signifikatnog gubitka folikula. odsustvo zone pelucide i mali broj support }elija i njihov nizak metaboli~ki status. Dva osnovna razloga ograni~avaju primenu ovarijalne stimulacije i krioprezervacije oocita i embriona u smislu ~uvanja fertilnosti: . Isto tako. Ovo se menja uvo|enjem novih krioprotektanata kao i modifikovanog protokola zamrzavanja. U periodu od 7 meseci registrovana je folikularna maturacija.in vitro fertilisation je i krioprezervacija ovarijalnog tkiva.in vitro maturation procedure. sugerisano je da se ovarijalna krioprezervacija za transplantaciju vr{i samo kod `ena mla|ih od 40 godina. Sve do 1990. Prilikom dobijanja ovarijalnog tkiva. Relativno jednostavna metoda zamrzavanja pojedina~nih }elija u slu~ajevima zamrzavanja tkiva postaje umnogome problemati~nija.

282

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

oociti, ali nije do~lo do fertilizacije nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm injection. U slede}em ciklusu poku{ano je sa inseminacijom, ali bez rezultata. Nedavno, 2004. godine publikovan je rad o prvom ro|enu bebe nakon krioprezervacije/odmrzavanja i ortotopi~ne autotransplantacije. Pacijentkinja je zatrudnela spontano bez ovarijalne stimulacije. Slede}i korak u razvijanju ove metode predstavljala bi krioprezervacija/autotransplantacija celog ovarijuma zajedno sa vaskularnom petljom. Prve heterotopi~ne autotransplantacije su izvedene transplantovanjem ovarijalnog tkiva subkutano na ruci, ispod seroze

uterusa i subkutano ispod abdominalnog zida. Bilo je potrebno 3 - 4 meseca da bi transplantovano tkivo uspostavilo hormonsku aktivnost. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni oociti nisu se fertlisali. Ograni~avaju}i faktor i u ovom slu~aju je vremenski ograni~ena funkcija transplantata. Opisane su transplantacije tkiva jajnika u abdominalni zid. Nakon transfera ~etvoro}elijskog embriona nije do{lo do trudno}e. Sa ovakvim rezultatima izgleda da je uspeh ove tehnike samo pitanje vremena. Ksenotransplantacija humanog ovarijalnog tkiva je pogodan model za nala`enje odgovora za mnoga nau~na pitanja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

283

10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
Vitrifikaciju mo`emo definisati kao solidifikaciju rastvora na niskim temperaturama, pomo}u ekstremnog porasta viskoziteta u toku hla|enja. Viskozitet uzorka raste dok molekuli ne postanu imobilni te uzorak nije vi{e te~an ve} dobija karakteristike ~vrstog. Tako je vitrifikacija rezultat velike brzine rashla|ivanja udru`ene sa visokom koncentracijom krioprotektanta. Voda se zamenjuje krioprotektantom. Postignuta brzina hla|enja kre}e se izme|u 15000 i 30000 stepena /min, a voda se direktno transformi{e iz te~ne faze u tzv. staklastu, vitrificiranu fazu. Na ovaj na~in ne dolazi do formiranja kristala leda koji je jedan od glavnih uzroka o{te}enja }elije ili tkiva. Treba napomenti da se u procesu krioprezervacije koriste termini zamrzavanje i odmrzavanje, koji se u slu~aju metode vitrifikacije zamenjuju terminima vitrifikacija i zagrevanje. U slu~aju vitrifikacije osnovni problem le`i u visokim koncentracijama krioprotektanta koji je neophodan za odvijanje ovog procesa. Ne mogu se zaobi}i biolo{ka ograni~enja u odnosu na koncentraciju krioprotektanata koja mo`e da bude tolerisana od strane }elije. Stoga je osnovni cilj bilo kog protokola vitrifikacije pove}anje brzine smanjenja temperature uz istovremeno kori{}enje najni`ih mogu}ih koncentracija krioprotektanata. Puferovana medijumska baza koja se koristi za vitrifikaciju je ili fosfatni pufer rastvor ili Hepes pufer medijum za kulturu.

Krioprotektanti
Krioprotektanti su neophodni za krioprezervaciju }elija. Toksi~nost ovih agenasa je odlu~uju}i limitiraju}i faktor u kriobiologiji. Stoga, glavni cilj bilo kog protokola vitrifikacije mora da bude supresija toksi~nosti bez gubitka efikasnosti krioprotektivnog agenta. Postoje dva osnovna tipa krioprorektanata: permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Naj~e{}e kori{}eni krioprotektanti su DMSO - dimethyl sulfoxide, glicerol i 1,2-propanediol. Naj~e{}i i najprihva}eniji krioprotektant za vitrifikaciju su acetamid i EG - ethylene glycol. Pokazalo se da ima zna~ajan toksi~ni efekat kao i veliku brzinu difuzije sa brzom ekvilibracijom unutar }elija kroz zonu pellucidu i }elijsku membranu. Uobi~ajena praksa u cilju redukovanja toksi~nosti, ali ne i efikasnosti krioprotektanta je da se }elija prvo izlo`i ni`im koncentracijama, a potom vi{im koncentracija krioprotektanata. Oni su obi~no viskozni, rastvorljivi u

284

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

vodi i koriste se u visokim koncentracijama. Stepen penetracije zavisi od temperature i razlikova}e se zavisno od specifi~ne hemijske strukture i tipa }elije.

spre~e kristalizaciju u toku rashla|ivanja, odnosno zagrevanja.

Intracelularni lipidi
Nedavno su objavljeni rezultati o novoj metodi koja se sastoji u polarizaciji i uklanjanju citoplazmatskih lipida iz oocita i embriona pre vitrifikacije, ~ime se izbegava negativni efekat uzrokovan hla|enjem intracelularnih lipida. Bez obzira na prve objavljene rezultate, ne mo`e se a ne uzeti u obzir uloga intracelularnih lipida kao izvora energije za oocite, odnosno, kao gradivni materijal za }elijske membrane, mitohondrije i endoplazmatski retikulum. U obilju istra`ivanja koja se bave efektima rashla|ivanja, negativan kriouticaj je obja{njen i efektima na elemente citoskeleta. Negativni efekat rashla|ivanja se tako|e obja{njava depolimerizacijom mikrotubula i mikrofilamenata kod humanih oocita. Zamrzavanje i odmrzavanje oocita indukuje promene u fizi~ko-hemijskim svojstvima intracelularnih lipida. Poznato je da su oociti u drugoj metafazi rezistentniji na o{te}enja izazvana zamrzavanjem od oocita u GV germinal vesicle stadijumu. To je verovatno uslovljeno razlikama u svojstvima citoskeletnih elemenata. Jedan od va`nih elemenata je razlika u konfiguraciji mikrotubula i mikrofilamenata u toku maturacije oocita. Elementi citoskeleta GV - germinal vesicle oocita su rigidni i pravi, dok su mikrofilamenti i mikrotubuli kod oocita u drugoj fazi mejoze fleksibilni i talasasti. Imaju}i u vidu hipotezu da je interakcija izme|u lipidne faze }elije i elemenata citoskeleta kompleksna, menjanje strukture lipida mo`e da uzrokuje deformaciju i prekid elemenata citoskeleta. U slu~ajevima rigidnog citoskeleta GV - germinal vesicle oocita o{te}enja su trajna.

Disaharidi
Dodavanje {e}era: saharoze, fruktoze, glukoze, sorbitola, trehaloze ili rafimoze, krioprotektantu EG-ethylene glycol, baznom rastvoru za vitrifikaciju, menjaju se karakteristike ovog rastvora. Aditivi sa velikom molekularnom te`inom, kao {to su disaharidi, saharoza ili trehaloza, ne penetriraju }elijsku membranu, ali zna~ajno redukuju koli~inu neophodnog krioprotektanta kao i njegovu toksi~nost. Dodavanje nepermeabilne komponente soluciji za vitrifikaciju i inkubaciju }elije u ovom rastvoru, pre vitrifikacije, poma`e da se povu~e vi{e vode iz }elije i tako smanjuje vreme eksponiranja }elija toksi~nom efektu krioprotektanta. Nepermeabilna saharoza tako|e deluje i kao osmotski pufer u smislu redukovanja osmotskog soka.

Makromolekuli
]elije prirodno sadr`e visoke koncentracije proteina koji su od pomo}i u procesu vitrifikacije. Vi{e koncentracije krioprotektanata su potrebnije za ekstracelularnu nego za intracelularnu vitrifikaciju. Dodavanje polimera visoke molekularne te`ine kao {to je PVP - polyvinylpyrolidone, PEG - polyethylene glycol ili fricoli je dovoljno za vitrifikaciju ekstracelularnog dela sa koncentracijom krioprotektanta koji je dovoljan za intracelularnu vitrifikaciju. Pokazano je da u odre|enim uslovima polimeri mogu da redukuju Cv za 7% u proseku do 24% u kombinaciji sa pove}anim hidrostatskim pritiskom. [ta vi{e, polimeri mogu da stvore viskozni matriks za inkapsulaciju oocita/embriona i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

285

Faktori koji uti~u na efikasnost procesa vitrifikacije su slede}i: - tip i koncentracija krioprotektanta, jer su gotovo svi krioprotektanti toksi~ni, - medijum koji se koristi kao bazni medijum, - temperatura vitrifikacionog rastvora, - vreme za koje su }elije/tkivo izlo`ene finalnoj koncentraciji krioprotektanta pre potapanja u te~ni azot, - volumen rastvora krioprotektanta koji okru`uje }elije/tkivo, - tehni~ka obu~enost embriologa, - kvalitet i stepen razvoja }elija/tkiva, - direktni kontakt te~nog azota i vitrifikacionog rastvora koji sadr`i biolo{ki materijal mo`e biti izvor kontaminacije. Protokoli vitrifikacije su jednostavni, brzi, i relativno jeftini, imaju}i u vidu da nije potrebna skupa oprema.

Na kraju da rezimiramo podatke o krioprezervaciji humanih materijala. Prednosti vitrifikacije u odnosu na krioprezervaciju bi bile slede}e: - direktni kontakt izme|u humanog materijala i te~nog azota, - nema kristalizacije, - kori{}enje visokih koncentracija krioprotektanta koje omogu}avaju kratko izlaganje, - brza procedura vitrifikacije i zagrevanja, - mali volumen vitrifikacionog rastvora, - cooling rates od 15000 - 30000 stepeni/min, - minimiziranje osmotskog o{te}enja, - redukovano vreme krio procedure na 2 - 10 min., - jednostavan protokol, - nepotrebna skupa oprema.

Sistem nosa~a
Treba naglasiti da postoji posebni sistem nosa~a za vitrifikacione rastvore, i to:
• Open •

Vitrifikacija hu umanih oocita
Kao {to je ve} re~eno, oociti su posebno osetljivi na formiranje kristala leda, o{te}enje lipidnih kapljica, ili citoskeletona. Osetljivost oocita raste sa njegovim sazrevanjem. I u slu~ajevima vitrifikacije oocita, dobijeni rezultati nisu zadovoljavaju}i. Osmotske promene vezane za vitrifikaciju i visoke koncentracije krioprotektanta mogu da budu toksi~ne za }eliju. Ipak, procenat pre`ivljavanja nakon vitrifikacije pokazuje sve bolje rezultate, posebno, upotrebom i uvo|enjem razli~itih koncentracija i vrsta krioprotektanata. Procenat pre`ivljavanja je izme|u 70% do 96 %. Kao i u slu~aju klasi~ne krioprezervacije, ova procedura je od posebnog zna~aja u slu~ajevima mladih `ena obolelih od karcinoma. Njihovi oociti mogu da budu deponovani pre terapija koje o{te}uju tkivo jajnika, kao {to su radijacija, hemoterapija i hirurgija.

pulled straws Flexipet-denuding pipette • Cryoloop Njihov zadatak je da smanje zapreminu vitrifikacionog rastvora da bi se brzina rashla|ivanja zadr`ala na {to je mogu}e vi{em nivou i da uzorak koji se vitrifikuje bude okru`en te~no{}u, a ne gasom. Vitrifikacija se ne koristi rutinski u ve}ini IVF - in vitro fertilisation laboratorija. Jo{ uvek postoji mnogo razlika i varijabila u vitrifikacionim protokolima, pa su i rezultati u skladu sa tim. Ova metoda je jo{ uvek u povoju, a poslednjih godina dobija na zna~aju i njen pravi zamah se mo`e o~ekivati u slede}ih nekoliko godina.

286

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 4-20: Prikaz rezultata vitrifikacije humanih oocita

Studije Kuleshova et al., 1999 Yoon et al., 2000 Katayama et al., 2003 Yoon et al.,2003

Metoda ICSI ICSI ICSI ICSI

Broj oocita 17 90 46 474

Trudno}e 1 3 2

Broj `ivoro|ene dece 1 2

7

Vitrifikacija embriona
Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija u stadijumu pronukleusa ima prednosti u smislu izbegavanja zna~ajnih hromozomskih promena. Post -thaw procenat pre`ivljavanja kre}e se preko 60%, sa procentom trudno}a po transferu od 17% - 30%. Uspe{no pre`ivljavanje zigota nakon fertilizacije obja{njava se time {to procesi u toku i nakon fertilizacije, kao {to je kortikalna reakcija i sledstvena zona hardening omogu}uju ooplazmatskoj membrani bolju toleranciju niskih temperatura i osmotskih promena. Od kvaliteta embriona uveliko zavisi procenat pre`ivljavanja. Embrion sa adekvatnim brojem blastomera zavisno od dana kultivacije, ne sadr`i multinuklearne blastomere, a stepen fragmentacije je ispod 15%. Implantacioni potencijal je direktno proporcionalan broju intaktnih blastomera. Procenat pre`ivljavanja je preko 60% (1193%), sa procentom trudno}a od 20%.

Sl. 4.79- Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija blastociste
Glavna karakteristika blastociste je te~no{}u ispunjena {upljina poznata kao blastocela. Smanjenje uspeha vitrifikacije prime}en je u slu~ajevima pove}ane blastocele. Razlog ovome treba tra`iti u nedovoljnom

prelasku krioprotektanta u blastocelu, pri ~emu rezidualna voda pove}ava mogu}nost stvaranja kristala leda u toku hla|enja, smanjuju}i pre`ivljavanje nakon zagrevanja. Procenat pre`ivljavanja nakon krioprezervacije raste u slu~ajevima prethodne redukcije {upljine blastociste. Pore|enjem rezultata pre`ivljavanja blastociste kod rezus majmuna nakon slow cooling krioprezervacije i vitrifikacije pokazalo se da je post thaw survival rate 36% sa 5% hatching-a posle konvencionalnog zamrzavanja, odnosno 85% sa 71% hatching-a nakon vitrifikacije. Vitrifikacijom humane blastociste kori{}enjem cryoloop-a kao nosa~a, procenat pre`ivljavanja se kretao izme|u 72 i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

287

90%, procenat klini~kih trudno}a od 3748%, a implantacija od 22 - 29%. Kultivacija embriona do stadijuma blastociste zna~ajna je iz jo{ jednog razloga. Poznat je negativan uticaj ICSI - intra citoplasmatic sperm injection na rezultat krioprezervacije. Izgleda da nekompletno zatvaranje oocitne citoplazmatske membrane i zone pelucide mo`e da dovede do defekta koji perzistiraju i u vreme krioprezervacije. Stoga krioprezervacija u fazi morule, ili blastociste obezbe|uje du`e vreme za reparaciju.

Vitrifikacija ovarijalnog tkiva
Kompleksnost ovarijalnog tkiva ~ini vitrifikaciju slo`enom. U nekim studijama objavljenje su analize }elijskog nukleusa i dobijeni rezultati koji su bili komparabilni sa onim nakon konvencionalne krioprezervacije.

Za sada, konvencionalna krioprezervacija tkiva jajnika je metoda izbora zbog nesumnjivo ve}eg iskustva koje prati ovu metodu. Vitrifikacija kao i u ostalim slu~ajevima u budu}nosti mo`e da postane alterntaivna metoda u ovoj oblasti. Teoretska mogu}nost retransplantacije tumorskih }elija ostaje problem koji jo{ nije re{en. Odluka izme|u rizika i onoga {to se dobija mora da se donosi individualno. Poznato je da je rizik za pacijente sa Hodgkin-ovom bolesti mali, ali umeren kod pacijenata sa karcinomom dojke, odnosno vrlo visok u slu~ajevima leukemije. Vitrifikacija kao metod krioprezervacije ima prednosti, a najva`nija je odsustvo formirannja kristala leda kroz pove}anje brzine hla|enja. Da rezimiramo u donjoj tabeli razlike metoda krioprezervacije i vitrifikacije.

Tabela 4-21: Pore|enje procedura vitrifikacije i slow cooling

Dostupnost i regulacija Mo`e da se posmatra Mo`e da se analizira Interakcija sa oocitom ili embrionom Kontrola penetracije rastvora Kontrola stepena dehidratacije Odr`avanje fiziološke temperature u toku procesa ekvilibracije Vreme van inkubatora Prolongirani temperaturni šok Interferenca sa oocitom ili embrionom O{te}enje zone pelucide Pojava kristala leda

Vitrifikacija Da Da Da Da Da Da - 10 min Ne Niska Ne Ne

Slow cooling Ne Ne Ne Ne Ne Ne - 3h Da Visoka Mogu}a Mogu}a

288

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U novije vreme usled stalnog pove}anja prose~ne starosti pacijenata u programima asistirane reprodukcije, posebno mesto zauzimaju postupci i stimulacija kod pacijenata preko ~etrdesete godine. Demografski podaci pokazuju da se u svim zemljama Zapadne Evrope i Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama prose~na starost trudnih `ena i dalje pove}ava. U Holandiji je prose~na starost `ena sa prvom trudno}om porasla sa 24,6 godina u 1970-oj godini, na 29,1 u 1999-oj godini. Mnogi parovi jo{ uvek nisu svesni ~injenice da je poznije materinstvo glavni faktor `enske neplodnosti, jer ni najbolji medicinski tretmani ne mogu odlo`iti menopauzu i neplodnost koji su u vezi sa fiziolo{kim iscrpljivanjem ovarijuma. U takvim slu~ajevima je donacija oocita jedina opcija koja je trenutno na raspolaganju. Zbog porasta broja reproduktivno starijih `ena koje `ele da ra|aju u kasnim tridesetim, ili tokom ~etrdesetih godina starosti, ukoliko je mogu}e sa njihovim oocitima, veliki je izazov u asistiranoj reprodukciji procena plodnosti pojedinih parova, sa odre|ivanjem kompetentnosti oocita iz heterogene populacije oocita dobijene od reproduktivno starije `ene. Podaci dobijeni analizama dosada{njih rezultata IVF - in vitro fertilisation ukazuju na direktnu korelaciju izme|u starosti `ene i verovatno}e za~e}a. Najnoviji podaci objavljeni u Velikoj Britaniji pokazuju da `ene starije od 40 godina imaju oko 10 % {ansi da za~nu uz pomo} IVF- in vitro fertilisation. Starenje jajnika pra}eno je promenama u funkciji granuloze i kvalitetu oocita i embriona. Studije su otkrile smanjenje steroidogene aktivnosti granuloznih }elija kod `ena starijih od 40 godina kao i korelaciju izme|u lo{eg ovarijalnog odgovora i pove}anog indeksa pulsiranja PI - pulsatility index-a i indeksa otpora RI-resistence index-a, kao potvrdu lo{ijeg protoka krvi. Angiogeneza se usporava sa starenjem u folikulogenezi i mo`e biti faktor aneuploidnosti. Folikularna hipoksija {tetno uti~e na formiranje deobnog vretena i segregaciju hromozoma oocita. Slabija vaskularnost i niske koncentracije kiseonika u folikularnoj te~nosti obja{njavaju inicijaciju aneuploidnosti vezanu za povi{enu starost. Uterina receptivnost kod perimenopauzalnih `ena i mogu}nost implantacije nema ve}eg zna~aja, {to je dokazano sli~nim brojem implantacija i trudno}a mla|ih i starijih pacijenta, koje su se podvrgle IVF - in vitro fertilisation sa doniranim jajnim }elijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

289

Ve}ina uticaja koji poti~u od starenja u odnosu na uterus, mogu biti prevazi|eni optimalnim doziranjem hormona. Za sada nema efikasnog tretmana efekata poznog materinstva kod smanjenog broja oocita, njihovog kvaliteta i kompetentnosti. Starost ima uticaj na kvalitet oocita kao i na plodnost tokom reproduktivnog `ivota `ene i danas je o~igledno da umanjena plodnost, koja je povezana sa staro{}u, po~inje ve} u kasnim dvadesetim godinama, ali je najdramati~nija posle ~etrdesete godine kada vi{e od 50% parova ima te{ko}e u ostvarivanju trudno}e. Pad fertilnosti po~inje u periodu reproduktivnog `ivota mnogo pre pojave neregularnosti menstrualnog ciklusa i ovulatorne disfunkcije, dok jo{ uvek u jajniku postoji dovoljan broj primordijalnih folikula. Period plodnosti tokom perimenopauze je pra}en pove}anom brzinom atrezijom folikula u jajniku, {to nagove{tava korelaciju izme|u kriti~no male veli~ine grupe folikula, pove}ane folikularne atrezije i prate}im smanjenjem kvaliteta oocita. Populacije oocita dobijene od jednog pacijenta se mogu zna~ajno razlikovati u razvojnoj kompetentnosti. Kao {to je ve} re~eno, aneuploidnost oocita je jedan od glavnih faktora koji doprinose subplodnosti starijih `ena, pre i postimplantacionom neuspehu, spontanom abortusu i za~e}u trizomi~nog deteta, naro~ito kod `ena starijih od 40 godina. Ovo je podr`ano podacima iz programa donacije oocita koji pokazuju da se rizik od spontanog abortusa pove}ava sa staro{}u donora. Smatra se da je 15 - 20% embriona kod ovih `ena hromozomno neuravnote`eno sa posledicom visokog stepena gubitka fetusa. Broj aneuploidnosti izra~unat iz incidencije trizomije 21 se pove}ava eksponencijalno kod `ena koje imaju vi{e

od 35 godina starosti, sa dramati~no pove}anim rizikom nerazdvajanja hromozoma oocita u mejozi kod `ena starijih od 40 godina. Pored hromozomske neravnote`e mogu postojati i dodatni faktori koji doprinose ni`em razvojnom potencijalu starijih oocita, po{to je frekventnost spontanih abortusa, sa ili bez hromozomske neravnote`e, ve}a kod starijih `ena. Mogu}i etiolo{ki faktori, koji bi mogli biti u vezi sa pove}anim poreme}ajima hromozomske segregacije pri oogenezi i smanjenom kompetentno{}u oocita, su kratko pomenuti u ovom poglavlju kao i neke trenutne i budu}e opcije za predvi|anje, prevenciju i tretmane subplodnosti koja se dovodi u vezu sa staro{}u.

Sl. 4.80- Gen

Prema konceptu uticaja starosti na oogenezu, umesto na spermatogenezu, analiza odvajanja i distribucije polimorfnih markera u hromozomima kod trizomija je pokazala da je ve}ina dodatnih hromozoma materinskog mejotskog porekla. Oko 90% trizomija 13, 15, 21 i 22 poseduje dodatni materinski hromozom i oko 80% svih slu~ajeva rezultuje iz gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma, nerazdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.

47 XXX Trizomija 16 je isklju~ivo materinskog porekla sa gre{kom u prvoj mejozi kod 100% svih klini~ki poznatih slu~ajeva. tako|e.290 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. uglavnom poti~e od majke. 4.Edwardsov sindrom Sl.Trizomija 13 .84.47 XXY Klinefelter syndrom .Trizomija 16 Sl.Patauov sindrom Sl. Trizomija 18.Trizomija 18 . 4.82. Sl. 4. Na slici br. 4. 4. koji poti~e od oca u 50% slu~ajeva.81. Jedini izuzetak je dodatni X hromozom kod 47 XXX i 47 XXY slu~ajeva.85.83. 4. ali se naj~e{}e dovodi u vezu sa neuspehom pravilnog hromatidnog odvajanja u drugoj mejozi.85 je prikaz kariotipa kod Klinefelter-ovog sindroma.

87. Veliki hromozomi iz grupa A i B se retko upli}u u genezu trizomije. podr`avaju koncept koji tvrdi da postoji veza izme|u starosti i pove}ane osetljivosti na nondisjunkciju tokom oogeneze. Broj nerazdvajanja hromozoma kod trizomi~nih trudno}a odra`ava razlike u osetljivosti pojedina~nih hromozoma na nondisjunkciju. konvencionalna analiza kariotipa je te{ka kod ljudskih oocita. Podaci o trizomiji iz trudno}a i hromozomnih studija doniranih oocita iz asistirane reprodukcije. Rizik od vi{estrukih trizomija se pove}ava i prevazilazi broj trizomija 21 kod `ena starijih od 40 godina. predvi|a da je ve}ina embriona .86. tokom kasnijeg materinstva. ili haoti~no hromozomsko uvo|enje perimplantacionih embriona nagove{tava da primarne. pokazuju da je nondisjunkcija trizomije 16 jedan od naj~e{}ih poreme}aja.Trizomija 21 female Ovo nagove{tava da postoji hromozom specifi~ni mehanizam koji uti~e na pravilno odvajanje. Veliki broj aneuploidnosti. Me|utim. 4. U skladu sa tim matemati~ko modeliranje bazirano na retrospektivnim i prospektivnim eksperimentalnim zapa`anjima apoptoze kod preimplantacionih embriona. ali zavisi i od relativnih {ansi za pre`ivljavanje hromozomno neuravnote`enog embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 291 Sl. ali tako|e i individualno kod pojedina~nih pacijenata. Nedavne studije koje su koristile biopsiju polarnog tela ili donirane oocite i spektralno odre|ivanje kariotipa. segregaciju specifi~nih homologa ili sestrinskih hromatida u `enskoj mejozi. godine `ivota. Hromozomna analiza neoplo|enih oocita iz stimulisanih ciklusa nije utvrdila pove}anje aneuploidnosti vezanih za starost.Trizomija 21 male Sl. nondisjunkcije doprinose smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oocita i embriona. mozai~nost. jer metode koje koriste in situ hibridizaciju su svojstveno sklone gre{kama. koje identifikuje sve hromozome. Ona se pove}ava skoro linearno. Razlozi za razli~ite osetljivosti pojedina~nih hromozoma dop- rinose heterogenosti u razvojnoj kompetentnosti izme|u kohorta oocita mla|ih i starijih pacijenata. dok su trizomija 21 i trizomije drugih malih akrocentri~nih hromozoma niske tokom ranog reproduktivnog doba i pove}avaju se eksponencijalno od 35. kao i sekundarne. 4.

mo`e rezultovati sterilitetom usled mejotskog zastoja i smrti }elije zametka tokom profaze prve mejoze. Kao posledica mutirane mu{ke jedinke `ivotinjskih modela su sterilne i ne proizvode spermu. pa prema tome poseduju veliki rizik za nasumi~nu orijentaciju i segregaciju tokom prve mejoze. se ~ine prili~no dopustivim u oogenezi. mogu uticati na sudbinu preimplantacionog embriona i postimplantacioni opstanak. Povratni mehanizmi. o~insko ili maj~insko poreklo. ili nakon kompakcije. rekombinaciju i popravku DNK deoksiribonukleinske kiseline. Trizomija 21 koja poti~e od materinske .292 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. su retrospektivno analizirani kod trizomija radi testiranja na mogu}e korelacije izme|u poreme}ene rekombinacije u ranim etapama mejoze i aneuploidnosti kod oplo|enih oocita starijih pacijenata. dok novi oociti sa univalentima i gre{kama u segregaciji hromozoma pre`ivljavaju do ovulacije kod `enskih jedinki sa istim genetskim defektom. naro~ito kod oocita. 4. kada postoje smetnje u upravljaju ili rekombinaciji. umesto uslova uzgajanja. aneuploidnost. Ovaj deformizam doprinosi polno specifi~noj susceptibilnosti na mejotske gre{ke vi|ena kod ~oveka kao i starosno smanjenje kompetentnosti oocita. @ivotinjski modeli otkrivaju da ~ak i fine zabune u rekombinaciji i genetskoj razmeni u profazi prve oogeneze. Na primer. ili druge unutra{nje smetnje. Rekombinaciona mapa je potom analizirana. du`ina rekombinacione mape i relativni brojevi i pozicija genetskih razmena. unutar jajnika embriona uti~u na ta~nost odvajanja hromozoma tokom oogeneze. Visoka ta~nost odvajanja hromozoma generalno zavisi od rekombinacije izme|u dvaju roditeljskih homologa koji poti~u od oca i majke. check points koji vode ka mejotskom zastoju u prvoj profazi.Down-ov sindrom ve} razvojno programirana u jedno}elijskoj etapi. Rane etape uparivanja i rekombinacije se odvijaju u embrionalnom jajniku pri progresiji oocita kroz profazu prve mejoze. Mejotsko poreklo. Univalentni hromozomi nisu fizi~ki zaka~eni. ili kao posledica velikog broja aneuploidnosti. manjak faktora koji reguli{u zigotsku ekspresiju gena tokom. prva ili druga mejoza. Transgenski `ivotinjski modeli pokazuju da neuspeh istiskivanja produkata gena potrebnih za upravljanje.88 .

Po{to nema dokaza za generalno smanjenje broja. imaju naro~ito visoke {anse da ne uspeju da se pravilno transformi{u tokom poslednjih etapa oogeneze pre oplodnje kod starije `ene. Transfer citoplazme sa mitohondrijama je kori{}en za spre~avanje apoptoze kod oocita i smatra se da mo`e da . iako distalna chiazma mo`e jo{ uvek biti prisutna. Takvi hromozomi se odvajaju sa velikom ta~no{}u u citoplazmi mladog oocita.89. ali normalna. trizomija 15 i uniparentalna materinska dizomija 15. kao {to bi se moglo o~ekivati . nije imao nepovoljan uticaj na potomstvo. ali je jo{ uvek kontroverzan.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 293 prve mejotske gre{ke. iako nivoi razmene mogu jo{ uvek biti unutar normalnog opsega. bez ili sa jednom chiazmom. ~esto sadr`e hromozome sa ukupno smanjenom rekombinacionom mapom i odgovaraju}e tome. predodre|uje pogre{no odvajanje ovog hromozoma u prvoj mejozi. koji poti~e od genetskih razmena u profazi prve mejoze u jajniku embriona. su izlo`eni riziku nondisjunkcije kod mladih `ena. bez obzira na starost majke. dve kopije hromozoma 15 od majke i nulisomija za o~ev hromozom. ili pozicije razmene na hromozomima sa staro{}u. gre{ke u segregaciji hromatida hromozoma 21 sa vi{kom proksimalne rekombinacije su posledica smetnje u prvoj mejozi. [anse da se hromozomi sa dve ili vi{e chiazmate nepravilno odvoje jedan od drugog tokom prve mejoze oogeneze se pove}avaju sa pove}anjem starosti majke. Ovi podaci podr`avaju zapa`anje da hromozomi sa odre|enom hromozomnom istorijom i {ablonom rekombinacije. ali ne uspevaju da se pravilno odvoje unutar ooplazme starije `ene. Suprotno ovome. kratku rekombinacionu mapu u proksimalnim delovima hromozoma. ili ~ak pove}ana rekombinacija u distalnim delovima hromozoma. Hromozomi 21 sa vi{kom rekombinacije u blizini centromera se ~ine predodre|enim za gre{ke u odvajanju hromatida u drugoj anafazi. Smanjena rekombinacija u proksimalnim regijama dodatnog hromozoma u trizomiji 16.Trizomija 15 Hromozomi 15. a ne u prvoj anafazi.in vitro fertilisation. predlo`en je dvostruki model two-hit model koji pretpostavlja da su hromozomi sa osetljivom konfiguracijom prisutni u oocitima u svim starosnim dobima majke. uglavnom sadr`i ahiasmati~ne hromozome. Sl. Po{to su se chiazmate ve} raspale u prvoj mejozi. 4. Smanjena kompetentnost oocita da odvoje hromozome u mejozi nije bazirana na opstanku specifi~ne grupe oocita sa predodre|enim {ablonom devijantne rekombinacije. Hromozomi 21 koji imaju umanjenu rekombinaciju u blizini centromera. ovo nagove{tava da nema proizvodne linije koja bi prouzrokovala da oociti sa nesavr{enom rekombinacijom ostanu u jajniku sve do poznog materinskog doba. smanjenim razmerama. Transfer citoplazme u oocite kori{}en za IVF . Umesto toga. Globalno niski stepeni rekombinacije su dodatni faktor rizika u trizomiji 21. imaju visok rizik za nondisjunkciju u prvoj mejozi.

microtubule organizing center se sastavlja na ravnim. kao aktivnost pokretnih mikrotubularnih proteina iz familije dineina i kinezina i zavisno od ciklusa }elijske aktivnosti kinaze. fosfataze i odgovaraju}e jonske homeostaze. ili ooplazmati~ne fragmente mi{a koji su .92. MTOC . Osim od rekombinacije. Sl. koji poseduju dva polarna mikrotubularna organizaciona centra. Formiranje citoplazmati~nih niti deobnog vretena zahteva polimerizaciju tubulina.germinal vesicle breakdow Vi{estruki MTOC . ve} imaju vi{estruke acentriolarne MTOC . Mikrotubule kod citoplazmati~nih niti deobnog vretena oocita su veoma dinami~ne sa brzom kinetikom depolimerizacije i repolimerizacije. odvajanje hromozoma zavisi i od prisustva funkcionalnih citoplazmati~nih niti deobnog vretena i spaciotemporalne kontrole odvajanja hromozoma u prvoj i drugoj mejozi. u profazi. Za razliku od ve}ine mitotski deljivih somatskih }elija i spermatocita.microtubule organizing center-a. Od posebnog je zna~aja regulacija niti deobnog vretena i aktivnosti kinaze pri starenju oocita.MTOC .germinal vesicle breakdown radi uspostavljanja cilindri~nih anastralnih niti deobnog vretena.90. oociti ne sadr`e parove centriolarnih MTOC . 4.294 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji pomogne razvojnoj kompetentnosti.deoksiribonukleinske kiseline i smetnje transkripcije na razvoj i jo{ uvek nepoznatih posledica starenja po sklop hromozoma. ili citoplazmati~ni transfer mo`e razmatrati u rutinskoj klini~koj primeni. 4. In vitro studije koje su koristile M .fazu ooplazme `abe xenopus. parove centriola koje u~estvuju u formiranju bipolarnih niti deobnog vretena Sl.microtubule organizing center. Uzimaju}i u obzir posledice heteroplazmije mitohondrijske DNK .Hromozomi Hromozomi regrutuju ove MTOC microtubule organizing center nakon GVBD . 4.microtubule organizing center Sl.GVBD .microtubule organizing center. plo~astim polovima niti deobnog vretena. potrebno je jo{ istra`ivanja pre nego {to se nuklearni.91.

hromozomi su plave boje Sl. MAP . Ekspresija MOS .adenosine triphosphate Sl.mitogen activated protein kinaze i stabilizacije niti deobnog vretena.maturation promoting factor i mitogenske proteinske kinaze.95. Ovo nagove{tava da oociti mogu biti jedinstveno osetljivi na ugro`eno funkcionisanje. Sl.mitogen activated protein kinaze su potrebni za odr`avanje odgovaraju}e dinamike i morfologije niti deobnog vretena kao i za formiranje polarnog tela kod oocita.ATP . njihovoj aktivnosti. poravnavanje hromozoma i odvajanje u somatskim }elijama.Lokalizacija kinezin HSET (crven) proteina u metafazi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 295 sadr`ali faktor unapre|enja sazrevanja.mitogen activated protein kinase interacting and spindle stabilizing protein-a. Pokreta~ki proteini i visoko energetski supstrati kao ATP .93. interakcije MAP . ili ekspresiju takvih regulatornih molekula i genskih produkata koji su .meiotic spindle stability protein -a (AMH .anti Mullerian hormone).microtubule organizing center-a.GTP . a koja pripadaju mikrotubulskim pokreta~kim proteinima iz familije sli~ne kinazi. Integritet niti deobnog vretena u drugoj mejozi zahteva izbacivanje MISS . 4.guanosine triphosphate su neophodni za polimerizaciju i za sortiranje.kinesin related protein-u. raspodeli i membranskom potencijalu mogu imati veliki uticaj na regulaciju odvajanja hromozoma.guanosine triphosphate Antitela koja se protive pokreta~kom proteinu HSET . pa i u odsustvu hromozoma. 4. 4.mitogen activated protein kinaze. MAP . MPF . jer poreme}aji u broju mitohondrija.serine / threonine protein kinaze i MAP . Lokalna dostupnost visoko energetskih supstrata za aktivnost mejoti~ke kinaze i pokreta~kih proteina je tako|e od va`nosti. su pokazale da ooplazma ki~menjaka sadr`i sve komponente za formiranje bipolarne niti deobnog vretena. ne uti~u na formiranje niti deobnog vretena. ~ak i u odsustvu MTOC .94.adenosine triphosphate i GTP . uvezivanje i organizovanje vlakana niti deobnog vretena.

sve do prve anafaze. kohezija me|u centromerama sestrinskih hromatida se gubi u drugoj anafazi. Smetnje u poravnavanju hromozoma i odvajanju povezane su sa iscrpljivanjem folikularnog pool-a. ili preuranjenog gubitka kohezije centromera pre druge anafaze. koji se mogu na}i kod somatskih i mejotskih }elija. usled odsustva niti deobnog vretena ili neure|enih vlakana niti deobnog vretena.296 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji potrebni za formiranje i stabilnost anastralnih niti deobnog vretena. posledica neporavnatih hromozoma i gre{aka u odvajanju hromozoma u oocitima. pa se smatra da je preuranjen gubitak kohezije hromozoma glavni mehanizam koji je odgovoran za starosne gre{ke u odvajanju hromozoma. Rastvaranje hiazmate u prvoj anafazi zavisi od gubitka kohezije me|u sestrinskim hromatidama distalno od mesta razmene. imaju ni`i razvojni potencijal u odnosu na one sa vidljivom strukturom. Poja~ana polarizaciona mikroskopija. Poravnavanje hromozoma se ne mo`e videti kod `ivih oocita. imuno tubulinska analiza ljudskih oocita koji poti~u od starijih `ena je tako|e otkrila ~est neuspeh hromozoma da se okupe u procesu poravnavanja hromozoma na ekvatoru. Zapa`anja vezana za ure|enje hromozoma neoplo|enih ili doniranih in vivo ili in vitro sazrelih oocita i analiza kinetike sazrevanja starih oocita. nagove{tavaju da postoji korelacija izme|u devijantne mejotske progresije i smanjene razvojne kompetentnosti. Oociti koji ne sadr`e birefrigentne niti deobnog vretena. Neuravnote`ena ili uravnote`ena pred-deoba predstavlja visok rizik za gre{ke u drugoj mejozi i aneuploidnosti. pru`a na~in za neinvazivnu analizu morfologije niti deobnog vretena kod `ivih oocita pomo}u svojih birefrigentnih osobina. neuspeh kongresije i aneuploidnosti su uobi~ajeni kod oocita sa poreme}enom folikulogenezom i rastom. Smatra se da su ugro`ena folikulogeneza i poreme}ene veze izme|u kompetentnosti nukleusa. . baziranih na prisustvu ure|enih parakristalnih snopova mikrotubula. Smanjene kompetentnosti oocita pokazuje se i neuspehom kongresije. ali tako|e pokazuju da nondisjunkcija ~itavog hromozoma zna~ajno doprinosi aneuploidnosti kod ~oveka. Poreme}eni }elijski ciklus i trenutak odvajanja hromozoma u genezi aneuploidnosti su od posebnog zna~aja. a ne sa hronolo{kom staro{}u `ene. polscope. Ispravno odvajanje hromozoma u prvoj mejozi zahteva da sestrinske hromatide rekombinovanih homolognih roditeljskih hromozoma ostanu zaka~ene jedna za drugu. Saglasno ovom konceptu. ili du` ose hromozoma. Studije koje su koristile fluorescentnu in situ hibridizaciju. osim kod centromera. Polscop se mo`e upotrebiti za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi i za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta. FISH . potvr|uju ideju o dva mehanizma nepravilnog odvajanja. Kompleks visoko o~uvanih kohezionih proteina. posreduju u spajanju me|u hromozomima. ili kod hromozomne analize neoplo|enih ili doniranih ljudskih oocita. o ~emu }e detaljno biti re~i kasnije. Stariji oociti ~esto poseduju jedan hromatid ili parove hromatida u drugoj metafazi zbog preranog odvajanja sestrinskih hromatida u prvoj anafazi. citoplazme i aberacija niti deobnog vretena.fluorescence in situ hybridization metodu sa hromozom specifi~nim sondama kod analize prvog i drugog polarnog tela. Tokom normalne mejoze. naro~ito distalno u odnosu na hiazmate. Pored karakteristi~nih poreme}aja koji se mogu videti sa polscopom. {to je sli~no mejozi.

{to dovodi do inaktivacije MPF maturation promoting factor-a. koji zapo~inju anafazu. checkpoint control.97.maturation promoting factor . niti deobnog vretena sa suprotnim polovima. Kontrola u prolaznim ta~kama. koji nisu pod tenzijom spoja. bitna je za redukciono odvajanje hromozoma Sl.anaphase promoting complex se reguli{e i blokira kaskadom doga|aja pokrenutih neporavnatim hromozomima. ubikvitinske ligaze koja. 4. tako|e.MPF . zavisi od aktivnosti APC -anaphase promoting complex-a.96 . 4.anaphase promoting complex Proteoliza drugih proteina. inicira degradaciju ciklina B.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 297 Sl. APC .APC . kompleksa unapre|enja anafaze.

ili proteini. Oociti starijih `ena sazrevaju sporije in vitro. 4. bez obzira na prisustvo univalenata i neuspeha kongresije. U ovom trenutku je potrebno jo{ informacija o statusu hromozoma kod humanih oocita u prvoj metafazi radi utvr|ivanja da li stariji oociti nose funkcionalne univalente.CSF . Za razliku od drugih tipova }elija. Prevremena separacija homologa je otkrivena kod oocita. prerano odvojeni univalenti prisutni i da li predstavljaju rizik za gre{ke u segregaciji. koju su ostvarili nakon ovulacije. koje se ne mogu kompenzovati donacijom komponenata citoplazme. Sl. permisivne. stabilnost. Ne zna se da li produ`en zastoj u razvoju oocita u diktatnoj etapi mo`e na kraju dovesti do gubitka kohezije. kao {to su hrec 8 human rec8 gen. U zastoju posreduje aktivnost citostati~kog faktora CSF . Ovo predstavlja rizik za gre{ke u odvajanju hromozoma. mogu}e je da imaju relativno propusnu prolaznu ta~ku. inicirati preventivno odvajanje hromozoma i na taj na~in. Pre poku{aja sa zamenom citoplazme kod starijih oocita sa citoplazmom mladih donora. Naro~ito kratki hromozomi iz grupe E i G prolaze kroz pred-deobu kod humanih oocita. po{to su prolazne ta~ke. izbacivanje i ekspresija produkata gena. koji su ume{ani u monopolarnu orijentaciju centromera sestrinskih hromatida kod homologa u prvoj mejozi. Odlaganje prve anafaze polaznim ta~kama niti deobnog vretena se ispoljava kasnije tokom sazrevanja oocita i zavisi od stabilnosti spoja vlakna niti deobnog vretena sa hromozomima.cytostatic factor . na primer monopolina. va`no je znati da li su originalno hiazmati~ni. koje deluju kao ~uvari. Po{to oociti mogu napredovati do prve anafaze. Predaja. oociti sisara ispoljavaju mejotski zastoj u drugoj metafazi. naro~ito pod uslovima kada oociti ne uspeju da steknu punu mejotsku i razvojnu kompetentnost u ovarijumu starije `ene. doprineti visokim {ansama za nasumi~no odvajanje hromozoma kod starih oocita. ili su oociti zadr`avani u prvoj mejozi izlaganjem specifi~nim hemikalijama.98. u odsustvu kontrole prolaznih ta~aka.cytostatic factor.298 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u prvoj anafazi. nisu utvr|eni sve do danas.

Ovaj tretman ometa okupljanje. koji je zadr`an u kinetohorama centromera pogre{no poravnatih hromozoma u mitozi i koji je prisutan kod poravnatih hromozoma u oocitima sisara. ili starosnoj smanjenoj kompetentnosti sazrevanja i razvoja oocita. E mi1 je jo{ jedna komponenta koja inhibira APC . Trenutno postoji polemika o u~e{}u mutacija ili brisanja mitohondrijske DNK deoksiribonukleinske kiseline i o ulozi reaktivnih tipova kiseonika ROS . ekspresijom mPBR . Efikasnost mitohondrijske respiracije je kod oocita i preimplantacionih embriona u bliskoj korelaciji sa programiranom brzinom razvoja embriona.mitogen activated protein kinaze. Mitohondrije su naro~ito oboga}ene u blizini niti deobnog vretena oocita. koji su u zastoju druge metafaze. mPBR mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. Ribozomna p 90 RSK . Stariji oociti sadr`e manje Mad 2 mitotic arrest deficiency 2 protein mRNK messenger ribonucleic acid u pore|enju sa onima kod mladih `ena. a u obrnutoj vezi sa staro{}u majke.mitotic arrest deficiency 2 protein-a. Sl.serine /threonine protein kinaze i MAP. koji doprinosi smanjenom kori{}enju holesterola i zamenama u steroidogenezi. Funkcija mitohondrija. kongresiju hromozoma i uzrokuje aneuploidnost. proteinska kinaza aktivira kinazu Bub1 prolazne ta~ke niti deobnog vretena sa inhibicijom APC .cytostatic factor zastoj zavisi od aktivnosti MOS .anaphase promoting complex-a koja je potrebna za metafaznu i anafaznu tranziciju.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a. snabdevanje kiseonikom i disgeneza niti deobnog vretena su dalji elementi za razmatranje. 4.ribosomal S6 kinase.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 299 CSF .APC . Izbacivanje mPBR . koji je uklju~en u funkcionalnu strukturu odre|enu kao tranziciona pora permeabilnosti koja kontroli{e potencijal membrane i apoptozu.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a jo{ uvek nije analizirano kod starih jajnika. Diazepam podsti~e smetnje u udru`ivanju mitohondrije sa nitima deobnog vretena kod oocita i uzrokuje mejotsko zadr`avanje ili zastoj. {to rezultuje smanjenom kompetentno{}u za normalan razvoj nakon oplodnje. mo`e doprineti gubitku kontrole. Sedativ diazepam se vezuje za periferni benzodiazepanski receptor mitohondrije. putem prolaznih ta~aka. Proces je kompleksan. Starenje Leydigovih }elija kod mu{kog pola je u vezi sa smanjenim izbacivanjem.anaphase promoting complex-a pomo}u proteina MAD 2 .anaphase promoting complex kod oocita. lipidnoj peroksidaciji i {teti na mitohondrijima pri smrti }elije.reactive oxygen species. Deregulacija ovog i drugih genetskih produkata za regulisanje }elijskog ciklusa.anaphase promoting complex Druge putanje koje u~estvuju u metafaznom zastoju verovatno obuhvataju inaktivaciju APC .99. jer brojevi mitohondrija variraju unutar kohorta pojedina~nih oocita . checkpoint control i prevremenog otka~injanja i nasumi~ne segregacije starijih hromozoma.

faktori rasta sli~ni insulinu. pre mitohondrijske disfunkcije i smanjene produkcije ATP . apoptoze i izmenjenog odziva i steroidogeneze kod folikula koji miruju u ovarijumu tokom du`eg perioda. selekcija najvaskularnijih folikula je naro~ito va`na u optimizaciji tretmana asistirane reprodukcije. primordijalne }elije zametka i oogonije. Uloga mutacija na mitohondrijama pri funkcionisanju somatske }elije.mitochondrial DNK . Nasuprot situaciji unutar folikula. Smanjena vaskularizacija i snabdevanje kiseonikom su odgovorni za starosne smetnje pri formiranju niti deobnog vretena i za hromozomnu segregaciju kod oocita. u ranom razvoju embriona. Naro~ito somatski odeljak u folikulu zavisi od dovoljnog dovoda kiseonika za oksidativnu fosforizaciju i tereoizogenezu. Sl.vaskular endothelial growth factor. Generalno se ~ini da kohorti ljudskih oocita sa uporedivo visokim nivoom ATP . Sli~no je zapa`enje kod spontano ovuliranih oocita koji su sazreli in vivo kod `ena sa iscrpljenim folikulima. sadr`e relativno mali broj mtDNK . Mitohondrije sa visokom aktivno{}u i membranskim potencijalom zauzimaju odre|ena mesta unutar ooplazme i njihova raspodela tokom rane deobe mo`e uticati na razvojnu kompetentnost. zna~ajno smanjuje napredak ka drugoj metafazi. ali tako|e i kod istog pojedinca. okupljanje hromozoma na metafaznoj plo~i. ometa kongresiju. nije bila analizirana. Smanjenje snabdevanja kiseonikom okoline oocita gajenih in vitro u kulturi preantralnog folikula.mitochondrial DNK. budu}i da nema dokaza za selekciju protiv visokih nivoa patogenih ta~kastih mutacija mtDNA mitochondrial DNK u oogenezi. kao {to su VEGF . 4. rast oocita i sazrevanje. inhibini. ali doprinosi pove}anom broju smrti granuloznih }elija i na taj na~in indirekto smanjuje kompetentnost oocita. tako da kultura sa 5% CO2 u vazduhu mo`e izazvati mitoti~ku nondisjunkciju. Ovo. i ovo mo`e pomo}i u za{titi oocita od mitohondrijskih insuficijencija. ili u razvoju fetusa. naro~ito kod pacijenata sa iscrpljenim folikulima. ili visokih koncentracija komponenti u folikularnom fluidu koje mogu biti u vezi sa kompetentno{}u oocita.adenosine triphosphate.adenosine triphosphate. Blago izlaganje peroksidu zna~ajno smanjuje razvojnu kompetentnost embriona. aktivini ili angiogenin. S obzirom da rast oocita i folikulogeneza mogu trpeti zbog manjeg snabdevanja kiseonikom.adenosine triphosphate imaju bolji razvojni potencijal u pore|enju sa onima sa niskim sadr`ajem ATP . ]elije koje prethode oocitima. nakon obnavljanja sazrevanja podstaknutog gonadotropinom. Smanjenje u ravnote`i kiseonika tokom kultivisanja preantralnog folikula ozbiljno uti~e na opstanak folikula.100.mt DNK . tako|e.300 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kod razli~itih pacijenata. Dodatne studije su potrebne radi procene prediktivne vrednosti niskih. izolovani oocit druge metafaze i preimplantacioni embrioni su veoma osetljivi na povi{eni kiseonik i oksidativni stres.

Zbog toga interakcije izme|u somatskih i }elija zametka. Imprinting tokom rasta oocita je va`an za sticanje kompetentnosti po{to kontroli{e razvoj i ekspresiju gena iz imprintiranih lokacija. mogu ozbiljno uticati na sudbinu oocita. Prate}e granulozne }elije igraju aktivnu ulogu u modulisanju kondenzacije hromatina i u transkripcionoj aktivnosti oocita. kod starijih jajnika. Produ`ena inaktivacija transkripcije u GV .in vitro fertilisation.follicular fluid meiosis activating sterol.follicular fluid meiosis activating sterol i optimiranje uslova kultivacije se mo`e smatrati kao nov pristup u zadr`avanju visoke razvojne kompetentnosti oocita. koje se nalaze u medijumu kulture. Permisivne prolazne ta~ke kontrole bi pove}ale uticaj manjih smetnji. sazrelih in vitro do druge metafaze je povezana sa odsustvom specifi~nih proteina u oocitu. smanjuje pred-deobu sestrinskih hromatida kod oocita sazrelih do druge metafaze bez kumulusa. faktora rasta i supstanci sli~nih hormonima. neophodno je dalje istra`ivanje radi kriti~ke analize metabolizma i procene uticaja ugljenih hidrata. sve dok ne po~ne zigotska aktivacija gena. {to snabdeva oocite sa svim faktorima neophodnim za podupiranje rane embriogeneze. pre obnavljanja sazrevanja. Neke posledice starenja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 301 Sticanje kompetentnosti.follicular fluid meiosis activating sterol koji proizvode folikularne }elije. Pacijenti iz razli~itih starosnih grupa sa sli~no visokim bazalnim serumom FSH follicle stimulating hormona i visokim . pogor{ane staro{}u.germinal vesicle fazi. kao uravnote`ena pred-deoba. Neadekvatno uparivanje izme|u oocita i granuloznih }elija. mo`e pove}ati rizik za~e}a deteta sa trizomijom 21. Retardacija starenja citoplazme supstancama kao {to je FF-MAS . FF-MAS . kao i sklonost ka nondisjunkciji. Kontinuirana sinteza ciklina B je potrebna za sazrevanje i zastoj u drugoj metafazi. Neke statistike su pokazale da smanjenje veli~ine pool-a hirur{kim putem. Otkriveno je da sterol aktivacije mejoze iz folikularnog fluida. @ene sa trizomi~nim spontanim abortusom su dostigle menopauzu ranije od onih `ena sa hromozomno normalnim poro|ajem ili abortusom. amino kiselina. a ne hronolo{ko starenje uti~e na smanjenje broja oocita i njihovu kompetentnost. Kao i kod drugih metoda. Sticanje kompetentnosti sazrevanja zavisi od ekspresije i raspodele genskih produkata koji kontroli{u }elijski ciklus. na primer u slu~ajevima kada je kohezija hromozoma prerano izgubljena. regulacija ekspresije i aneuploidnosti kod starih oocita su od posebnog zna~aja. Oociti sti~u visoku kompetentnost razvoja i sazrevanja tokom prepubertalnog i postpubertalnog `ivota i tokom folikulogeneze i rasta oocita. ometa visoku preciznost segregacije hromozoma kod oocita. kao {to je FF-MAS . Rast oocita je period kada parakrine i autokrine interakcije unutar folikula sprovode ekspresiju na transkripcionom i translacionom nivou. mo`e izazvati poreme}aje u ekspresiji oocita. se mogu prevazi}i kultivisanjem in vitro humanih oocita pod odgovaraju}im uslovima. a pod suboptimalnim uslovima uzgajanja. na sazrevanje oocita i razvojnu kompetentnost. Iscrpljivanje folikula. Niska razvojna kompetentnost oocita. Veruje se da unilateralna ovariektomija smanjuje uspeh kod IVF . Na sli~an na~in bi se mogli spre~iti i {tetni uticaji mikro sredine na folikulogenezu i kompetentnost oocita u kulturi folikula. {to je potrebno za visoku razvojnu kompetentnost.

na primer onih koji uti~u na veli~inu osnovne populacije folikula kao i na stepen atrezije.302 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koncentracijama estradiola. Posledica ovoga je da je `ena sa porodi~nom istorijom rane menopauze i sama izlo`ena riziku ranog prestanka reprodukcije. ~ini se da je starost. Iz svega navedenog jasno je da multivarijantna analiza ovarijalne rezerve mo`e pomo}i u predvi|anju ukupnog broja oocita. pri prirodnoj menopauzi. koji mogu izazvati preuranjenu ovarijalnu hipofunkciju. Dokazana je pozitivna korelacija izme|u menopauza majki i }erki. @ene sa redovnim normalnim ovulatornim ciklusom. uglavnom odre|ena interakcijom vi{e gena. tako|e. Uporedne studije. od pacijenata sa lo{im odzivom. mo`e biti faktor rizika za nastanak Daunov-og sindroma.in vitro fertilisation.follicle stimulating hormone stimulacije. specifi~nih promena ili hemoterapije. koji proizvode samo tri ili manje oocita nakon rutinske FSH . Oociti i embrioni. Osim utvr|ivanja ovarijalne rezerve. nagove{tavaju sna`an genetski faktor u odre|ivanju starosti pri kojoj dolazi do menopauze. njihove kompetentnosti i ishoda IVF .follicle stimulating hormona se pove}avaju u serumu tokom tre}eg dana menstrualnog ciklusa usled parakrine funkcije folikula. Pregled ovarijalne rezerve i epidemiolo{ke studije plodnosti pokazuju da se finalna etapa reproduktivnog starenja. pa se slab ishod ciklusa sa inicijalno lo{im odgovorom na kontrolisanu ovarijalnu hiperstimulaciju ne mo`e spre~iti udvostru~avanjem ili pove}avanjem HMG . kao i rizik od nondisjunkcije i smanjene kompetentnosti oocita. Hormonska stimulacija ne mo`e kompenzovati gubitak folikularne rezerve. POF . i opstanak i starost pri kojoj nastupa menopauza. u mnogome razlikuje me|u `enama. U nekim radovima je utvr|eno da povi{eni FSH . imaju pove}an broj aneuploidnosti.follicle stimulating hormone.in vitro fertilisation. broj primordijalnih folikula i njihovrazvoj. naro~ito u kombinaciji sa povi{enim FSH follicle stimulating hormone.human menopausal gonadotrophin doze posle 5 dana od stimulacije. su ~esto ispoljavale karakteristike folikularne faze koja indicira starenje jajnika. Do danas je identifikovano tek nekoliko gena koji uti~u na opstanak oocita i aneuploidnosti.follicle stimulating hormone ima nisku prediktivnu vrednost za aneuploidnost i sni`enu kompetentnost. ozna~ena menopauzom. Iscrpljivanje ovarijalnih folikula se kod fetusa obavlja putem svojstvenih mehanizama .premature ovarian failure. dok samo povi{eni FSH . Nivoi bazalnog E2 (<75-80 pg/ml) su bili prediktivni u pogledu kompetentnosti oocita u IVF . sa prethodno lo{im odgovorom na ovarijalnu hiperstimulaciju kod IVF . Broj antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi je imao prediktivnu vrednost. Smanjenja folikularne rezerve se obi~no dovodi u vezu sa odre|enim izmenama gonadotropina i faktora rasta u serumu i folikularnom fluidu. imaju veoma lo{ ishod IVF . Nivoi FSH . identifikacija genetskih determinanti veli~ine pool-a i faktora koji uti~u na folikul i opstanak oocita i njegov razvoj. bi}e od velikog interesa u budu}nosti.in vitro fertilisation tretmana. Sni`eni inhibin B u folikularnoj te~nosti je poslu`io kao dodatni efikasni marker folikularnog razvoja i bio je koristan u predvi|anju broja oocita i kvaliteta embriona.in vitro fertilisation. kada se dovede u vezu sa iscrpljenim jajnikom. Osim uticaja sredine.

ozbiljno iscrpljivanje veli~ine pool-a i aneuploidnost kod nekoliko preostalih oocita sa niskom razvojnom kompetentno{}u. kao one kod Tarnerovog sindroma ili gonadalne mozai~nosti hromozomnih abnormalnosti. Za poreme}aje u uparivanju i rekombinaciji. vezuju}i protein faktora rasta sli~an insulinu i faktor nekroze tumora.heat shock protein i potiskivanjem apoptoze podstaknute bax genom. LIF . Nedavni izve{taji dalje podvla~e va`nost hormonalne homeostaze i ekspresiju funkcionalnog faktora rasta i faktora opstanka potrebnih za plodnost i kompetentnost oocita. Genetska baza mehanizama popisa. se zna da izazivaju mejotski zastoj. homozigotne mutacije gena. LH . interleukin -1. interleukin-6. koje podsti~u ili {tite od folikularne apoptoze.heat shock protein 70 Kratkoro~ni tretman pacijenta sa L-arojininom u stimulisanim ciklusima radi podsticanja oksida azota i podizanja folikularnog vaskulariteta je nepovoljno uticao na kvalitet embriona i broj trudno}a. Primarno se numeri~ke ili strukturalne hromozomne aberacije.leukemia inhibitory factor. Tako|e se o~ekuje da mutacija gena. koji su rezultat preranog iscrpljivanja veli~ine pool-a. Kod `ivotinjskih modela. Pored faktora inhibitora leukemije. povezuju sa sterilitetom ili subplodno{}u.follicle stimulating hormone. postoje dokazi da insulin. bez obzira na opstanak nekih }elija zametka. ~esto rezultuju sterilitetom. iako folikuli mogu pre`iveti do odraslog doba. Ostali faktori koji se dovode u vezu sa indukcijom apoptoze oocita uklju~uju GnRHgonadotropin releasing hormon agoniste. faktor-1 rasta. putem podsticanja proteina toplotnog {oka.HSP 70 .101. Sl. Za smanjenje broja ovarijalnih folikula.premature ovarian failure i ranom riziku aneuploidnih oocita sa ugro`enim razvojnim potencijalom. androgene. a kasnije tokom `ivota odrasle jedinke opstanak rastu}ih folikula mo`e biti primarno odre|en apoptozom granulosa }elija. tokom rane oogeneze unutar ovarijuma embriona. 4. ovarijalno iscrpljivanje i kompetentnost oocita. ili koji {titi od atrezije je jo{ uvek nepoznata. HSP70 . koji su u rekombinaciji. putem koga se vi{ak primordijalnih folikula pri ro|enju detektuje i uklanja iz jajnika do deoba.luteinizing hormone i FSH . Oksid azota se pojavio kao za{tita folikula od atrezije. Mo`e se o~ekivati da aleli sa bla`im fenotipom postoje i da mogu doprineti POF . nalik insulinu. epidermalni i osnovni faktor rasta fibroblasta. hormon rasta. povla~enje estrogena. bilo zbog X mutacija koje uti~u na atreziju oocita ili restrikcije po~etne veli~ine pool-a tokom razvoja. preko insulinskih receptora. Faktori koji smanjuju ovarijalnu apoptozu su gonadotropini. poma`e u koordinaciji tranzicije . veruje se da je uzrok za visok rizik od ponovljenog spontanog abortusa koji je u vezi sa hromozomnom neravnote`om kod nekih pacijenata sa neslu~ajnom iskrivljenom X inaktivacijom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 303 apoptoze u oocitima. moduli{u trajanje reproduktivnog `ivotnog veka.

gene chip tehnology je nedavno dovela do otkri}a pentraksina PTX3 .anti-Mullerian hormone. Testovi odre|ivanja folikularne rezerve kao i analiza porodi~ne istorije.forkhead transcription factore gene. tako|e mogu imati vezu sa smanjenom kompetentno{}u oocita kao rezultat iscrpljenog pool-a folikula. Agresivna hemoterapija mo`e izazvati POF . trizomija se ne mo`e prepoznati dismorfologijom i vi{e od jedne tre}ine svih trizomi~nih embriona mo`e sti}i do stadijuma blastociste. Aneuploidnost kao najva`niji etiolo{ki faktor u smanjenoj kompetentnosti ne podsti~e uskla|enu devijantnu morfolo{ku osobinu kod starijeg oocita.follicle stimulating hormona je va`na determinanta u starenju jajnika po{to haploinsuficijencija podsti~e ubrzano reproduktivno starenje. Manjak PTX3 . Smanjenje ekspresije AMH .premature ovarian failure dok je gra|a hromozoma i kompetentnost pre`ivelih ovularnih oocita.pentraxin related gene izaziva subfertilnost usled defekta u integritetu kompleksa kumulusnih }elija i oocita. Mutacije FSH receptora i mutacije FOXL2 . Zna~aj ishrane.premature ovarian failure. genskog mapinga na X hromozomu su u~estvovale u ranoj menopauzi. Status FSH . Tehnologija otcepljenja gena. pa prema tome mo`e biti kandidat za produ`enje reproduktivnog `ivotnog veka. .anti-Mullerian hormone-a su smanjene kod starijih `ena i mogu poslu`iti kao novi marker ovarijalnog starenja i smanjene kompetentnosti. ^ini se da AMH . Odsustvo prolaznih ta~aka. tek treba analizirati. Kompetentnost. na~in `ivota i delovanje sredine na kompetentnost oocita.anti-Mullerian hormone-a mo`e doprineti brzom iscrpljivanju pool-a folikula kod premenopauzalnih `ena. sa odmi~u}im maj~inskim godinama. kod `ena koje se pribli`avaju menopauzi. checkpoint koje detektuju hromozomske aberacije i osetljivost preimplantacionog embriona na mitoti~ku nondisjunkciju.pentraxin related gene. Pronuklearni skoring i biopsijski pregled polarnog tela na aneuploidnost su metode koje se mogu primeniti za izbor kompetentnih oocita. Ovo mo`e biti razlog aditivnog uticaja kontracepcije i pu{enja na rizik od trisomije 21 zajedno sa drugom mejotskom nondisjunkcijom kod oocita. spre~ava rast primarnog folikula. ili devijantne }elijske signalizacije izme|u oocita i somatske }elije.304 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji primordijalnog u primarni folikul na nivou oocita. ili kod njegovog embriona koji }e se iskoristiti u proceni kompetentnosti. za sada nepoznata. morfologija i sklop hromozoma su od posebnog zna~aja. predodre|enosti polimorfizmima. Koncentracije AMH . kada se dereguli{u.growth differentiation factor 9 u granuloza }elijama preovulatornih folikula. {to dovodi dijabetis u vezu sa plodno{}u i mo`da kompetentno{}u oocita. mutacija ili na~ina `ivota i faktora okoline }e u budu}nosti postati korisni za predvi|anje kompetentnosti oocita kod `ena koje se pribli`avaju premenopauzi. ili kod mla|ih pacijenata koji su do`iveli prerani prestanak funkcije jajnika koji je u vezi sa preuranjenim iscrpljenjem pool-a folikula. Dok se ~ini da monozomija autozoma uti~e na opstanak i razvoj preimplantacionog embriona. Oralni kontraceptivi visokih doza polako. koji poti~u od delimi~no iscrpljenog pool-a folikula `ena tretiranih agonisti~nim analognim hormonom koji osloba|a gonadotropin. Ostali geni sa produktima koji su ume{ani u starenje ili POF . ali zna~ajno smanjuju starost pri kojoj po~inje menopauza. novog faktora podstaknutog pomo}u GDF9 .

Dok mehanizmi prolaznih ta~aka. i to pre svega. kao i savetovanje pacijenata o izgledima uspeha IVF . produ`eno kultivisanje se ne ~ini korisnim pri selekciji embriona koji nisu hromozomno devijantni. kao i prevremen gubitak kohezije me|u sestrinskim hromatidima u prvoj mejozi i pre druge anafaze doprinose aneuploidnosti. pobolj{anje kompetentnosti oocita kod ljudi sve do poodmaklog reproduktivnog doba. Na }elijskom nivou je smanjena kompetentnost starih oocita primarno bazirana na gre{kama u segregaciji hromozoma u oogenezi. Lokalizacija i morfologija pronukleusa i obele`avanje embriona mo`e biti korisno za selekciju. na primer usled ugro`ene mitohondrijske funkcije i raspodele. }e doprineti predvi|anju starosnih rizika za smanjenu kompetentnost oocita. ali ne uspevaju da se obrade na odgovaraju}i na~in u staroj ooplazmi. Identifikacija gena. ciljanog rascepljivanja gena. jo{ uvek u ranoj fazi. ili neporavnate hromozome u metafazi. Poreme}aji u formiranju niti deobnog vretena. koji moduli{u doba menopauze.in vitro fertilisation. nuklearna razmena i in vitro sazrevanje za pobolj{anje interakcija oocit-somatska }elija i sinhronizma u procesu sazrevanja citoplazme i jedra. moraju biti dalje ispitani pre nego {to po~nu da se koriste u rutinskoj praksi. Molekularnim testiranjem i transgenskom metodologijom }e se dobiti nove informacije. ^ini se da su susceptibilni hromozomi prisutni u oocitima kod svih starosnih doba. poravnavanje hromozoma na ekvatoru niti deobnog vretena su karakteristi~ni za stare oocite kao i one dobijene iz ugro`ene folikulogeneze. Tehnologija otcepljivanja. Otkrivanje uslova koji odla`u iscrpljivanje primordijalnog pool-a folikula omogu}i}e o~uvanje plodnosti i kompetentnost oocita u odmaklom maj~inskom dobu.preimplantation genetic diagnosis oocita i embriona je pove}ala broj implantacija kod starijih pacijenata.in vitro fertilisation. nedovoljna ekspresija komponenti za kontrolu putem prolaznih ta~aka i neodgovaraju}e snabdevanje visoko energetskim supstratima za pokreta~ke proteine i za aktivnost mejotskih kinaza. Biopsija polarnog tela. susceptibilnih hromozomnih konfiguracija. dok se o rizicima i koristima produ`ene kultivacije embriona. Blastomere jednakih veli~ina mogu biti jedini morfolo{ki parametar za koji se zna da je povezan sa normalnom konstitucijom hromozoma. Prema tome. Neuspesi okupljanja hromozoma. jo{ uvek raspravlja. odnosno gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma. Nondisjunkcija. koji detektuju nedostatke uparivanja u prvoj profazi i nezaka~ene. . {tite od gre{aka u segregaciji hromozoma u spermatogenezi. ili preimplantaciona genetska dijagnoza PGD . Trenutno su metode za pobolj{anje kompetentnosti starih oocita i pobolj{anje njihovog rasta kao i za sticanje kompetentnosti sazrevanja i razvoja. Velika mozai~nost je detektovana u blastocisti dobijenoj od aneuploidnog embriona i u blastocisti sa normalnom morfologijom. Rizici koji su povezani sa metodama kao {to je transfer citoplazme. ~ak. Prolazne ta~ke su prili~no permisivne kod oogeneze sisara. mo`e biti naro~ito kriti~na kod starih oocita.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 305 pod suboptimalnim uslovima uzgajanja mo`e doprineti mozai~nosti i smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oplo|enih oocita nakon IVF . omogu}i}e dobijanje novih markera i metoda za predvi|anje i. checkpoint.

{to nagove{tava da folikularna sredina pre nastavljanja sazrevanja mo`e uticati na kompetentnost ljudskih oocita. iskustva sa ponovljenom hiperstimulacijom kod doniranja oocita od mladih `ena nagove{tava da nema nepovoljnog uticaja na kompetentnost oocita. . Jedan od naj~e{}ih rizika je pojava hiperstimulacionog sindroma. Treba pomenuti i mogu}nost primene IVF . smanji}e se uticaji starenja na kompetentnost oocita.40 godina. jer poti~u od ugro`enih folikula koji nisu odgovaraju}e odgovorili na stimulaciju. jo{ uvek treba ispitati u vezi sa njihovim potencijalnim sinergi~nim dejstvom. Pobolj{anjem metodologije krioprezervacije. u odnosu na `ene starosti 21 . nestimulisanom sa. koji moduli{u doba nastupanja menopauze. smanji}e se starosni uticaji i dobiti euploidne oocite sa vi{im razvojnim potencijalom. ili pobolj{anjem folikulogeneze i sazrevanja oocita in vivo i in vitro. identifikovanjem gena i produkata gena. Oociti starijih pacijentkinja imaju ni`u razvojnu kompetentnost. Vlakna deobnog vretena ovakvih oocita brzo degeneri{u. odnosno 16 % po embrio transferu. Brzina apoptoze nezrelih oocita kultivisanih u in vitro uslovima je bila zna~ajno ve}a kod oocita dobijenih od starijih `ena.germinal vesicle i M2 faze. Procenat uspeha IVF .human chorionic gonadotropin-a. pomo}i }e u savetovanju i pru`anju najbolje prognoze i tretmana starijim pacijentima u asistiranoj reprodukciji. i u tretmanu ciklusa asistirane reprodukcije. Pretpostavlja se da lokalni ovarijalni renin. ili bez davanja HCG . koje su imale 41 do 50 godina starosti. radi pobolj{anja {ansi za prirodno za~e}e. angiotenzin sistem i vaskularni endometrijalni growth factor imaju glavnu ulogu u patogenezi ovog sindroma deluju}i na angiogenezu i permeabilnost kapilara. Usavr{avanjem medijuma za kultivaciju oocita. U skladu sa tim. koji su markeri visoke kompetentnosti. Genetska analiza alela i polimorfizama.in vitro fertilisation u prirodnom ciklusu. GV .306 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trenutno nema dokaza da hiperstimulacija pove}ava aneuploidnost oocita ili da izaziva gubitak kompetentnosti oocita.in vitro fertilisation u nestimulisanom ciklusu se kre}e oko 7% po ciklusu. Posledice uzastopne i ponovljene hiperstimulacije. Nakon svih ovih godina pokazalo se da stimulacija ovulacije nije potpuno kontrolisana. Zamrzavanje i odmrzavanje imaju dodatne {tetne uticaje na organizaciju mejoti~kog vlakna deobnog vretena oocita krioprezerviranih tokom obe.

. prekidanje stimulacije usled prisustva manje od tri folikula. PROCENA OVARIJALNE REZERVE Procenu ovarijalne rezerve je potrebno uraditi kod pacijentkinja pre po~etka stimulacije radi utvr|ivanja mogu}nosti dobijanja jajnih }elija. . Zato je od izuzetne va`nosti procena veli~ine pool-a rastu}ih folikula. na primer clomifen citrat test. godine `ivota. ili odsustvo ovarijalnog odgovora nakon ovarijalne hiperstimulacije.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi.nivoa inhibina B. .000 primordijalnih folikula je prisutno u vreme menarhe. Vi{e od 250. a ne hronolo{ka funkcija.starosne dobi. gojazne `ene. Premenopauzalni ovarijum uvek sadr`i cohorts rastu}ih folikula koji potencijalno mogu biti stimulisani do zrelosti. poor response. smatra se dobijanje manje od 4 oocita nakon punkcije folikula. spre~avaju}i njihovu atreziju koja bi se ina~e desila.volumena oba jajnika. i . .ovarijalnog stromalnog protoka. To je biolo{ka. Opadanje broja je. ili slu~ajevi kada se stimulacija ciklusa prekida zbog preteranog odgovora jajnika. . Starije `ene. .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 307 12. jer ona opada sa godinama. Kao slab odgovor.body mass index-a.koncentracije serumskog FSH .Mullerian hormona. Pacijenti sa high response su slu~ajevi sa vi{e od 20 oocita. Danas se u praksi procena potencijalnog ovarijalnog odgovora mo`e odrediti na osnovu: .follicle stimulating hormone-a. . Fertilitet opada zbog smanjenja broja primordijalnih folikula. minimum 4 oocita je neophodno za transfer najmanje dva embriona.follicle stimulating hormona nakon provokativnih testova. Broj antralnih folikula veli~ine do 2 mm opada za pribli`no 60 % izme|u 22 i 42. imaju slabiji odgovor na stimulativnu terapiju. kao i koncentracije FSH . dok samo nekoliko stotina ostaje na kraju reproduktivnog zivota. tako|e. sa vi{e od 30 folikula u oba jajnika i vrednosti estradiola ve}im od 15ooo pmol/l.broja antralnih folikula. Uzimaju}i u obzir donje granice procenta fertilizacije od 50 60%. `ene pu{a~i.follicle stimulating hormone-a stimuli{e razvoj antralnih folikula.anti . Starosna dob pacijenta je va`na za ovarijalnu funkciju. Razli~iti hormonski parametri. kao {to su bazalne koncentracije serumskog FSH . kao i odre|ivanja individualne doze gonadotropina za svakog pojedina~nog pacijenta. registrovano i kod antralnih folikula ve}ih od 1 mm. mogu biti od koristi u otkrivanju eventualnih poor responders-a. Tretman sa suprafiziolo{kim dozama FSH .

Zapremina jajnika je proporcionalna broju antralnih folikula pre stimulacije: .pre puberteta oko 8 ml . Tabela 4-22: Zapremina jajnika kao funkcija starosne dobi starost starost starost starost starost starost starost 0 . Broj antralnih folikula je u direktnoj koordinaciji sa ovarijalnim odgovorom. U mnogim istra`ivanjima je dokazano da smanjen broj antralnih folikula pre po~etka stimulacije nema nikakvog zna~aja za procenat trudno}a i da su rezultati isti kao i kod pacijenata sa ve}im brojem antralnih folikula.in vitro fertilisation tretmana brojanjem folikula manjih od 10mm. Volumen oba jajnika se meri transvaginalnom sondom u ranoj folikularnoj fazi drugog dana menstrualnog ciklusa.70 godina.308 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Brzina smanjenja broja folikula ubrzano raste nakon 37.6 (2.20 godina.0 6. odnosno 4 D sonografijom.2 9. Body mass index je va`an. Zato se savetuje redukcija telesne te`ine pre procesa stimulacije. 2 D sonografijom mere se du`ina. 61 .8 10. 31 .2 15 ml) ml) ml) ml) ml) ml) ml) .5 23 20.1 (1. dok je za o~ekivati hiperstimulacioni sindrom. u oba ovarijuma. 51 . a ovarijalni volumen se dobija po formuli za volumen elipsoida.0 - 4.2 6. Broj antralnih folikula je smanjen i kod pacijenata sa endometriozom.30 godina. srednja srednja srednja srednja srednja srednja srednja 1.2 (1.5 9. 21 .60 godina.posle puberteta oko 18 ml . pi/6 x du`ina x {irina x visina. Zna~ajno vi{e ciklusa se prekida kao neuspe{ni. Procenjivanje broja antralnih folikula radi se u ranoj folikularnoj fazi pre po~etka IVF .0 ml ml ml ml ml ml ml (0. 11 .7 7.6 (1.Poreme}aji ishrane i sterilitet.9 18. merenje i procena volumena su precizniji.7 20. u oba dijametra. jer je utvr|eno da gojazni pacijenti zahtevaju zna~ajno ve}e doze gonadotropina i du`i protokol stimulacije.7 (2. 3 D. {irina i dubina jajnika u sagitalnom i koronarnom preseku. godine `ivota.10 godina.posle menopause oko 8 ml.6 (2.50 godina. prethode}i menopauzi za 10 -12 godina. Ve}i broj antralnih folikula rezultira}e ve}im brojem oocita dobijenim nakon punkcije. Ovaj problem je detaljno opisan u poglavlju .9 14. kod pacijenata gde je broj antralnih folikula ispod 6.40 godina. 41 . ukoliko njihov broj prelazi 9.

a meri se protok pojedina~ne arterije subjektivno izabrane. reprezentuju}i krvne sudove u tkivu. Inhibin je heterodimeri~ni glikoprotein produkovan od strane granuloznih }elija i sastoji se od alfa i beta subjedinica.follicle stimulating hormone-a nakon testa sa klomifen citratom pokazao se od zna~aja za identifikaciju poor responders-a koji ne bi bili identifikovani odre|ivanjem samo koncentracije FSH .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 309 Koncentracija FSH . Index vaskularizacije meri odnos color voxel-a u definisanom volumenu u odnosu na sve voxele u odre|enom volumenu. predstavljaju grani~nu vrednost za procenu funkcionalne rezerve jajnika. tre}i dan menstrualnog ciklusa je obrnuto proporcionalna veli~ini folikularne populacije. {to je u skladu sa postavkom da su granulozne }elije malih folikula najsenzitivnije na rast FSH follicle stimulating hormona kada su endogene koncentracije niske. Merenjem je obuhva}en: index vaskularizacije. U ovarijumu su arterije tanke i vijugave {to ote`ava merenje. omogu}avaju}i bolju detekciju vaskularizacije i protoka krvi kroz organ. flow index i vaskularni flow index. Srednja siva vrednost u sivom vokselu pokazuje srednju ehogenost ili prosvetljenost odre|enog volumena. srednja vrednost color voxel-a. Flow index.5 IU/l predstavlja gornju grani~nu vrednost normalne ovarijalne rezerve. uglavnom.follicle stimulating hormona merenog tre}eg dana menstrualnog ciklusa.25 IU/l. {to ne mora da bude pra}eno pove}anjem koncentracije FSH . Inhibin B se. Koncentracija FSH . Nakon injekcije rFSH . . opseg 0 -100. Dobijaju se informacije koje se ti~u vaskularizacije i protoka krvi ovarijuma. predstavlja prose~an intenzitet protoka /raspon 0 -100/. Trodimenzionalna power Doppler sonografija omogu}ava mapiranje i kvantificiranje power Doppler signala unutar celokupnog prostora od interesa. Vrednosti koncentracije inhibina manje od 45 pg/ml merene u serumu tre}eg dana menstrualnog ciklusa. beta A i beta B. Kako je FSH . direktni produkti granuloznih }elija mogli bi da bolje reflektuju ovarijalni sekretorni kapacitet kao i broj folikula.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi. Istra`ivanja su pokazala da bazalna vrednost manja ili jednaka 9. a inhibin A u lutealnoj. Vaskularni flow index je srednja color vrednost u svim vokselima u odre|enom prostoru i karakteristika je i vaskularizacije i protoka. Inhibin B ima najve}u koncentraciju u ranoj folikularnoj fazi. opseg 0 -100.follicle stimulating hormone-a.follicle stimulating hormon indirektan marker ovarijalne funkcije. koje u kombinaciji sa alfa subjedinicom formiraju inhibin A i inhibin B. sekretuje od strane malih antralnih folikula i jedan je od najranijih markera opadanja broja folikula kao znaka reproduktivnog starenja. {to je izra`eno u procentima. Porast koncentracije FSH . Ovarijalni stromalni protok se meri color Doppler-om.follicle stimulating hormone u ranoj folikularnoj fazi varira od ciklusa do ciklusa od 10 . Postoje dve molekularne forme beta subjedinice.rekombinantni folikul stimulirajuci hormon-a dolazi do naglog porasta sekrecije inhibina B. Inhibin A sekretuje dominantan folikul.

1 51.0 2.4 42. serumski nivo mo`e da se koristi kao marker ovarijalne rezerve. AMH .8 Nakon pituitarne supresije Zapremina cm3 VI FI VFI MG 6. Ve}i nivo serumskog AMH . primarnih i sekundarnih folikula kao i antralnih folikula.antiMullerian hormona kod PCO . Budu}i da se AMH .310 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-23: Prikaz 3D ultrasonografskog merenja ovarijuma nakon pituitarne down regulacije i gonadotropne stimulacije Niska ovarijalna rezerva Normalna ovarijalna rezerva 7.4 Nakon ovarijalne stimulacije Zapremina cm3 VI FI VFI MG VI = vaskularni index FI = flow index VFI = vaskularni flow index MG = srednja siva vrednost Uo~eno je pove}anje ovarijalnog vaskularnog indexa. Takve promene se ne registruju kod pacijenata sa malom ovarijalnom rezervom.1 2. reprezentuju}i kvantitativno i kvalitativno ovarijalni folikularni pool.9 8. Pokazalo se da ovarijumi sa malim brojem antralnih folikula nisu sposobni da pove}aju protok krvi nakon gonadotropne stimulacije.anti .1 4.7 42.7 44.1 5.2 3.polycystic ovarian pacijenata obja{njava se time da njihovi ovarijumi sadr`e dva puta vi{e preantralnih.7 4.2 15.anti-Mullerian hormon produkuje samo od strane rastu}ih folikula.follicle stimulating hormon zavisni.8 48.5 6. Anti Mullerian hormon je detektovan u granuloznim }elijama primarnih folikula sve do antralnog stadijuma kada folikuli postaju FSH .Vaskularni endotelijalni growth factor je endotelijalni }elijski mito- gen sa jakim angiogeni~kim svojstvima. Doplerska merenja pokazuju pove}an protok krvi kroz stromu jajnika sa pove}anjem serumske koncentracije endotelijalnog growth factora.4 44. ~iji rast se ne registruje kod ovarijuma sa malim brojem antralnih folikula. Nivo AMH -anti-Mullerian hormona opada sa godinama `ene.0 48. . flow indexa i vaskularnog flow indexa nakon gonadotropne stimulacije kod pacijenata sa normalnom ovarijalnom rezervom. razlika nije dovoljno velika da se detektuje opisanim metodama. ili ukoliko do toga dolazi.8 31.Mullerian hormon pripada grupi transforming growth factora beta.3 41.

tireoidna. odnosno. Autoimuni poreme}aj funkcije jajnika se klini~ki mo`e podeliti u dve kategorije: povezano sa drugim autoimunim oboljenjima: .neendokrina. miastenia gravis . virusi . kada folikuli ne odgovaraju adekvatno na stimulaciju. radioterapija. . Naj~e{}i uzroci preranog gubitka funkcije jajnika su: . POF . follicle depletion. Kod `ena sa preranom menopauzom postoji gubitak menstruacije. Vrlo je mogu}e da je ovaj proces iniciran izlaganju virusnoj infekciji. On se dijagnostikuje kod oko 1% `ena.toksini.PREMATURE OVARIAN FAILURE Prerani gubitak ovarijalne funkcije podrazumeva gubitak normalne funkcije jajnika pre 40. pesticidi. sistematski lupus eritematosis. Naj~e{}i znak prematurnog gubitka funkcije jajnika je iregularna menstruacija ili amenoreja. idiopatska trombocitopeni~na purpura.autoimuna antitela na steroid produkuju}e }elije i enzime gonadotropin /FSH/LH/ receptore zonu pelucidu.autoimuni oophoritis . Prerani poreme}aj funkcije jajnika nastaje kada je u ovarijumu preostalo svega nekoliko folikula sposobnih da odgovore na hormonsku stimulaciju.autoimuni. • Nedavno je identifikovano nekoliko faktora rasta i }elijskih povr{inskih molekula kao kriti~ne substance za rast oocita. koje se smatra uzro~nikom pojave ovog sindroma u oko 30% slu~ajeva. follicle dysfunction. pa u ve}ini slu~ajeva ostaje nepoznat. hroni~na kandidijaza. Neke `ene prvi izostanak menstruacije zapa`aju posle trudno}e. a koji su tipi~ni znaci deficijencije estrogena. dok `ene sa preranim gubitkom normalne funkcije jajnika mogu imati sporadi~ne menstruacije godinama. godine. ili prestanka uzimanja kontraceptivnih pilula. Prerani gubitak funkcije jajnika se ~esto izjedna~ava sa preranom menopauzom. Jedan od uzroka ovarijalne disfunkcije je i autoimuno oboljenje. ali ova dva stanja nisu u potpunosti identi~na.endokrina. Drugi znakovi poreme}aja funkcije jajnika podse}aju na one kao kod `ena u menopauzi. reumatoidni artritis • izolovani autoimuni poreme}aj funkcije jajnika: . adrenalna.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 311 13. te su i ove substance kandidati za target antigen koji uzrokuje prerani gubitak ovarijalne funkcije POF . ^esto je vrlo te{ko ozna~iti ta~an uzrok preranog gubitka ovarijalne funkcije.premature ovarian failure. hemijski otrovi. pa ~ak i ostati u drugom stanju.hromozomski defekti . insulin zavistan diabetes. hemioterapija.

102 . 4.312 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Histoloski snimak ovarijalnog tkiva imuniziranog sa ZP2 peptidom: A .imunoreaktivno promenjeno tkivo bez rasta folikula sa fibroziranim intersticijumom .premature ovarian failure. B .normalan nalaz.POF .

Predlo`eni sistem uokviruje izbor o anonimnosti ili mogu}nosti identifikacije donora kao i odluku da li donaciju dr`ati u tajnosti unutar prava roditeljske anonimnosti koja se ti~e organizovanja njihove porodice. deca koja su upoznata sa svojim donorskim poreklom ne}e imati pristup informacijama o svom biolo{kom roditelju. Svojstvena vrednost poklona. je identifikovan kod primaoca u trenutku za~e}a ili tretmana. Prava i obaveze koje se povezuju sa genetskom vezom su pitanje od javnog interesa i o kome treba da odlu~i dru{tvo. predlo`en je dvostruki kolosek kao re{enje kojim se posti`e najbolja ravnote`a svih interesa. a primaoci se mogu opredeliti za donora koji se mo`e identifikovati ili za anonimnog donora. on ili ona. Tako|e se primenjuje u slu~ajevima te{kih naslednih bolesti. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA Doniranje gameta i embriona je jedino re{enje za bra~ne parove sa nedostatkom `enskih ili mu{kih gameta. uzimaju}i u obzir specifi~an kontekst anonimnosti donora. kao na~ina pokazivanja solidarnosti. U ovu proceduru donor mo`e da u|e u program kao donor koji se mo`e identifikovati. radi izbegavanja preno{enja genetskih aberacija na potomke. obi~no putem zakonodavstva. Ovo ne isklju~uje razumnu kompenzaciju za trud donora. Prema tome. Poznati donor. Ova kompenzacija Posebni eti~ki aspekti Anonimnost U ovom programu ne postoji pojedina~no re{enje problema anonimnosti. U slu~aju donora koji se mo`e identifikovati. • pravo deteta da zna svoje poreklo. u svakom trenutku je va`no uzeti u obzir dobrobit budu}eg deteta. Razumljivo je da ovaj sistem ne}e re{iti sve probleme. Doniranje gameta i embriona je emotivno i socijalno zna~ajno za svaki bra~ni par. jer dovodi u pitanje genetsko poreklo porodice koja je centralni deo ve}ine dru{tava. Pored toga. Ova prava ne mogu uvek biti istovremeno ispo{tovana. ili kao anoniman donor. i to: • pravo autonomije i privatnosti bra~nog para. . jer su razli~ita prava izlo`ena riziku. U principu ne bi trebalo biti pla}anja za doniranje biolo{kog materijala. Verovatno je da }e postojati nedostatak donora koji }e `eleti da se odreknu anonimnosti. • pravo na privatnost donora. Pored toga. identitet donora se saop{tava detetu kada dostigne zrelost. je ve}a od pozitivnih korisnih posledica pla}anja i dobijanja ve}e koli~ine materijala.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 313 14.

Psiholo{ka procena op{tih sposobnosti i intelektualnog kapaciteta donorskih kandidata je tako|e neophodna. Doniranje gameta mora da se praktikuje u centrima koji prolaze kroz proces akreditacije i redovne kontrole. a donori oocita mla|i od 35 godina. uz savetovanje koje se ti~e implikacija doniranja ili primanja gameta. Poznati genetski rizici koji su povezani sa godinama impliciraju da donori sperme treba da budu mla|i od 50 godina. metode. Informisani pristanak Proces pru`anja informacija. {to mi smatramo da nije eti~ki. Ovaj proces zahteva vreme i mogu}nost nastavljene interakcije. je neophodan da bi se donoru ili primaocu omogu}ilo da daju svoj informisani pristanak. profesije. ili ih podstaklo da prikriju informacije koje mogu biti relevantne po bezbednost donacije. obrazovanja. dru{tvenog porekla i motiva za doniranje. mogu}e infekcije i op{te zdravstveno stanje. Pregled obuhvata kompletno ispitivanje na genetske bolesti. Za poznatu donaciju je prihvatljiva vi{a granica. Postoji veliki broj zemalja u kojima je predlo`eno pragmati~no re{enje pla}anja biolo{kog materijala. Bezbednost Detaljan pregled donora gameta se mora primeniti da bi se izbeglo preno{enje bolesti na recipijenta i dete. U ovim slu~ajevima primaocima treba da bude obavezno ponu|ena mogu}nost prenatalne dijagnostike. Medicinske indikacije Doniranje gameta se indicira kada ne postoji mogu}nost trudno}e bez ove . ili ako postoji rizik od prenosa ozbiljne genetske bolesti. Procena i pregled primalaca Implikaciono savetovanje je obavezno u vreme procene i ono mora da se fokusira na interes i dobrobit budu}eg deteta. U okviru toga potrebno je postojanje eti~ke komisije radi davanja odobrenja pre po~etka tretmana. Trebale bi biti zabele`ene minimalne informacije o donoru koje se ti~u izgleda. jer bi odvratila velikodu{ne nepla}ene donore i privuklo ljude koji u suprotnom ne bi donirali. kada ostali tretmani nisu uspeli. ako primaoci pristanu na povi{eni genetski rizik. Regrutovanje i pregled donora Pregled je neophodan da bi se za{titio primalac i budu}e dete. Posebna pa`nja treba da se obrati ~injenici da doniranje ili primanje gameta ima dugoro~ne implikacije koje mogu da uti~u na kasniji `ivot. Regrutovanje donora se najbolje obavlja od strane nezavisnog i neprofitabilnog tela ~ija je du`nost da podsti~e doniranje na nacionalnom nivou na osnovu principa solidarnosti i isklju~ivanja finansijskih podsticaja. Razli~ita dru{tva odra`avaju svoje stavove po ovom pitanju ure|enjem prava nacionalnim zakonodavstvom. Ne postoji konsenzus o psiho-socijalnim indikacijama za doniranje gameta i embriona.314 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ne treba da bude visoka. ako do|e do trudno}e. kao {to je to slucaj kod `enskih homoseksualnih parova. Psiho-socijalne indikacije Postoji vi{e javnih debata o prihvatljivosti upotrebe doniranja gameta u okolnostima kada je neplodnost izazvana ili obja{njena psiho-socijalnim faktorima. slobodnih `ena i postmenopauzalnih `ena.

sude}i prema nalazima prvog sistemati~nog mega ispitivanja surogat porodica koje je predstavljeno na Godi{njoj konferenciji "Evropskog dru{tva za humanu reprodukciju i embriologiju". Sve surogat majke su rekle svojim prijateljima i porodicama o surogatsvu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 315 15. op{toj aktivnosti i predvidljivosti reakcije. Zabrinutost o stavu prave majke prema vezi surogat majke sa detetom se ~ini neosnovanom. a kod 60 % pacijenata je bila donirana jajna }elija. nije bilo zna~ajne razlike me|u razli~itim tipovima porodica. a njih 70% se sa njom vi|alo jednom u dva meseca. I majka i otac su posedovali bolje ve{tine roditeljstva u odnosu na kontrolnu gdupu. Od ro|enja deteta je ve}ina porodica odr`avala kontakt sa surogat majkama. SUROGAT MAJKA Strahovi o uticaju surogatstva na dobrobit tako ro|ene dece i porodica se ~ine neosnovanim. Prva faza studije je posmatrala porodice u kojima je dete bilo staro izme|u 9 i 12 meseci. Oko 66% surogat majki nije bilo poznato genetskom ocu i majci pre dogovora o surogatstvu. Postojala je zna~ajna razlika izme|u surogat porodica i porodica sa donorskim jajnim }elijama u odnosu na ~uvanje anonimnosti postupka. osetljivost maj~inog odziva prema detetu. Kada su istra`iva~i posmatrali pet razli~itih aspekata roditeljstva. Nisu registrovani problemi pri preuzimanju bebe. Za peti aspekt. ili prijateljica majke. emotivna povezanost i maj~inski i o~inski kvaliteti) surogat porodice i porodice sa donorskim jajnim }elijama imale bolje ocene od porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. prilagodljivosti prema novim situacijama. dok 12% porodica kod kojih je donirana jajna }elija nije nikome reklo o . Analize su pokazale da surogat majke pokazuju vi{e topline prema njihovim bebama i emotivnije su nego {to je to slu~aj kod porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. a same bebe ne pokazuju razlike u temperamentu i pona{anju u pore|enju sa ostalim bebama. U pra}enoj grupi pacijenata. Nije bilo razlika u pogledu temperamenta deteta. otkrili su da su kod ~etiri aspekta (toplina. su|eno prema nervoznom pona{anju. Oko 90% majki je izjavilo da jo{ uvek ima veoma dobar odnos sa surogat majkom i nijedna majka nije opisala sukob ili neprijateljstvo izme|u roditelja i surogat majke. dok je preostala tre}ina surogat majki bila u rodbinskim vezama. 40 % slu~ajeva se odnosilo na surogat roditeljstvo. jer je 90% majki izjavilo da ne ose}a strepnju u ovom pogledu.

Nju D`ersiju i Mi~igenu potpuno zabranjeno. [vedskoj i Norve- {koj. a 26% porodica nije obavestilo prijatelje. Nema~koj.316 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji doniranju. U SAD se zakoni razlikuju od jedne do druge dr`ave. . pa je u Arizoni. Francuska. Kada analiziramo trenutno stanje zakonodavne regulative po pojedinim zemljama. Danska i Holandija zabranjuju pla}anje surogat majkama. u Floridi dozvoljeno uz odre|ene uslove. U Finskoj. Gr~koj i Irskoj se surogatstvo odvija bez pravnih propisa. 41% porodica nije obavestilo ni sopstvene roditelje. ali ne u komercijalne svrhe. Sve surogat majke su nameravale da svojoj deci ispri~aju o njihovom za~e}u. ali je samo 57% majki sa doniranim jajnim }elijama bilo spremno da kasnije obavesti dete o na~inu za~e}a. surogat roditeljstvo je nelegalno u Austriji. dok je u Velikoj Britaniji i Izraelu dozvoljeno pla}anje samo razumnih tro{kova. U Australiji je dozvoljeno. a u ostalim dr`avama dozvoljeno.

KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Torzija adnex .Laparoskopski nalaz tubarnog graviditeta Jedan od faktora za pojavu ektopi~ne trudno}e je sama tehnika embriotransfera. {to mo`e da dovede do pojave ektopi~ne trudno}e.in vitro fertilisation. Ukoliko je tuba normalna. ali ozbiljna komplikacija stimulacije jajnika. godine. Steptoe i Edwards su je opisali 1976. Glavni uzrok pojave torzije adneksa je prisustvo ovarijalne ciste. Komplikacije transvaginalne procedure Komplikacije koje se javljaju kao posledica vaginalne punkcije su eventualna pojava pelvi~ne infekcije. Ektopi~na trudno}a U istorijatu in vitro fertilizacije prva trudno}a do koje je do{lo nakon IVF . stoga je incidenca ove komplikacije ve}a kod pacijenata sa OHSS .a Adneksalna torzija je relativno retka.ovarian hyperstimultion syndrome-om. Tako|e je pove}ana i incidenca kombinovane intrauterine i ekstrauterine trudno}e u programu IVF . retko povreda visceralnih organa. ruptura endometrijalnih cisti.103. Postoje dokazi koji ukazuju da stimulacija ovulacije pra}ena visokim nivoima estrogena uti~e na tubarni embrio transfer. O~igledno je da u toku embriotransfera embrion mo`e da dospe u Falopijevu tubu. Incidenca iz multicentri~nih studija kre}e se do 5%. vra}a u uterusnu {upljinu. embiron se Sl. simuliraju}i fiziolo{ki put fertilisanog oocita.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 317 16. Incidenca pojave ektopi~ne trudno}e nakon embriotransfera varira od 2 do 11%. . Ukoliko je tuba disfunkcionalna transport je poreme}en. kao i intravaskularne povrede koje mogu biti potencijalno ozbiljne. 4.in vitro fertilisation bila je ektopi~na.

vascular endothelial growth factor receptora.human chorionic gonadotropina. ~ine}i medijatorsku ulogu ovarijalnog VEGF vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS . godine kada su i prvi put sintetizovani i upotrebljeni u medicinskoj praksi preparati gonadotropina.OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME Prvi slu~ajevi OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma se sve bolje razume.23% od svih stimulisanih ciklusa. blagi oblici ovarijalne hiperstimulacije se javljaju u oko 8 . Pokazalo se da su koncentracije VEGF-vascular endothelial growth factor-a u ascitu. VEGFR-1 . OHSS .vascular endothelial growth factor. Proangiogena uloga VEGF . {to dodatno isti~e ulogu VEGF .5% stimulisanih ciklusa . te su klini~ke komplikacije izazvane ovim postupkom uvek jatrogene. Kod OHSS . Nedoumica je ravnote`a izme|u proangio- .human chorionic gonadotropina. ili u toku rane trudno}e nastale nakon stimulacije ovarijuma.vascular endothelial growth factor-a humanih luteiniziranih granuloza }elija je vremenski zavisna od HCG . mRNK . i te{ki oblici 0.318 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 17.vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma dolazi do cisti~nog uve}anja jajnika i prelaza te~nosti iz intravaskularnog u perivaskularni prostor zbog pove}ane kapilarne permeabilnosti i ovarijalne neoangiogeneze. Oba su stvorena od strane endotelijalnih }elija. Ovarijalni hiperstimulacioni sindrom je retka komplikacija ovarijalne stimulacije koja se javlja u toku lutelane faze. genih i antiangiogenih faktora prisutnih u folikularnoj te~nosti.vascular endothelial growth factor-a je van svake sumnje najva`niji medijator sindroma.vascular endothelial growth factor i VEGFR-2 .ovarian hyperstimulation syndroma veoma mogu}om.ovarian hyperstimulation syndroma pacijenata povi{ene.ovarian hyperstimulation syndroma su opisani 1943.messenger ribonucleic acid ekspresija VEGF . Visoke koncentracije VEGF vascular endothelial growth factor-a su prona|ene u folikularnoj te~nosti. od kojih jedan postoji u rastvorljivom obliku s. serumu i plazmi kod OHSS . In vitro fertilizacija je elektivna metoda. Pojava sindroma je direktno zavisna od primene HCG . Frekventnost je razli~ita.ovarian hyperstimulation syndroma.7% .seruma. Postoje dva VEGF . sVEGFR -1 vascular endothelial growth factor i deluje Fiziopatologija Fiziopatologija OHSS . umereni oblici 1 .

jer poseduju ve}i broj gonadotropnih receptora. manje dokazano. Tako|e je pokazano da izazivanje ovulacije pomo}u LH . modifikacijom faktora koagulacije i tromboembolijskih rizika. kreatinina. Faktori rizika Faktore rizika smo podelili na primarne i sekundarne.vascular endothelial growth factor inhibitorom (SU5416) blokirao HCG .ovarian hyperstimulation syndroma. jer se uticaj HCG . • Prethodna pojava OHSS .human chorionic gonadotropin zavisnu produkciju VEGF . ureje i enzima jetre u plazmi. jer postoje individualne varijacije vezivanja VEGF . Primarni faktori rizika su prisutni pre po~etka davanja lekova. osim u slu~aju trudno}e kada po~inje da se osloba|a fetalni HCG human chorionic gonadotropin. • Predispozicija ka alergijama.ovarian hyperstimulation syndroma.ovarian hyperstimulation syndroma u anamnezi. • Mr{ave `ene.vascular endothelial growth factor-a sa njegovim receptorima. manje dokazano.luteinizing hormone / FSH . Hemokoncentracija vodi pove}anju hematokrita. Vi{ak bioaktivnog proangiogenog VEGF . nema jasne grani~ne .human chorionic gonadotropin-a smanjuje. Vi{ak antiangiogenog sVEGFR-1 -vascular endothelial growth factor-a i ostalih antiangiogenih faktora umanjuje reakciju jajnika i rizik za pojavu OHSS . rezultuje ni`om produkcijom VEGF . stoga {to su ovarijumi mla|ih osoba osetljiviji na gonadotropine. smanjenjem renalne funkcije sa oligurijom/anurijom.luteinizing hormona umesto HCG .4000 pg /mL.follicle stimulating hormone ve}i od dva.vascular endothelial growth factor-a pove}ava rizik pojave OHSS . Apsolutne serumske koncentracije nemaju vrednost u pojedina~noj proceni rizika. • Pacijenti samo sa nekim od karakteristika PCOS . ve}i broj folikula kod oba jajnika u stanju mirovanja pre stimulacije.vascular endothelial growth factor. • Mladi pacijenti. • Hiperandrogenizam. Primarni faktori rizika su: • Postojanje sindroma policisti~nih jajnika PCOS . Proces je samoograni~avaju}i. a ispoljava se smanjenim stepenom trudno}a. sa pojavom hiperkalijemije i acidoze.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 319 kao negativni modulator bioaktivnosti VEGF . koncentracije trombocita i leukocita. 10 folikula veli~ine 4 .polycystic ovarian syndroma. Koncentracija albumina u serumu se smanjuje kao rezultat ekstravazacije fluida i pojave ascita. pleure. perikarda.10 mm u svakom jajniku. Kod eksperimentalnih `ivotinja je dokaz koncepta prikazan tako {to je VEGF2.vascular endothelial growth factor-a. pojavom hemokoncentracije.vascular endothelial growth factor. a sekundarni se pojavljuju sa po~etkom stimulacije. Ovo slu`i kao teorijska osnova za izazvanu ovulaciju koja koristi rLH .ovarian hyperstimulation syndroma se sastoji od neoangiogeneze i pove}ane kapilarne permeabilnosti pove}anih ovarijalnih i ostalih endotelijalnih povr{ina. pomeranjem te~nosti iz intravaskularnog prostora u ekstravaskularni prostor abdomena. Sekundarni faktori rizika su: • Visoke vrednosti serum estradiola. hiperviskozno{}u krvi. ili ve}i broj folikula koji je sposoban da odgovori na gonadotropine. odnos LH . >3000 .rekombinantni luteinizing hormon u klini~koj praksi.polycystic ovarian syndrome.human chorionic gonadotropin-om. Fiziopatolo{ka kaskada OHSS .

rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon-om.ovarian hyperstimulation syndrome ne zahteva specifi~an tretman. Ako su u ovoj fazi hiperstimulacije jajnici uve}ani.ovarian hyperstimulation syndrome-a Osnova tretmana je mirovanje i adekvatno uzimanje te~nosti uz kontrolisanje balansa pra}enjem koli~ine unete te~nosti i izba~enog urina.ovarian hyperstimulation syndrome-a. abdominalni obim i telesna te`ina. Sam estradiol nije medijator po{to je OHSS . Brzina porasta estradiola je glavni faktor rizika i od ve}eg je zna~aja od maksimalnog nivoa. Hematokrit je vredan parametar za procenu ozbiljnosti OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a je na osnovu vremena kada se javlja i na osnovu te`ine klini~ke slike. imaju}i na umu da ukoliko do|e do trudno}e stanje mo`e da se pogor{a i pre|e u te{ki oblik OHSS . ali pravi jasnu razliku izme|u ranog oblika. Umeren oblik OHSS . • Merenja apsolutnih koncentracija serumskog vaskularnog endotelijalnog faktora rasta VEGF . Slu~ajevi sa ranim oblikom na koji se nadovezuje trudno}a su naro~ito rizi~ni i dugotrajni. U ovoj fazi su potrebna i druga ispitivanja: Dnevna: • Diureza.vascular endothelial growth factor-a nisu upotrebljiva za pojedina~no predvi|anje. Nema jasne grani~ne vrednosti. Observacija pacijenata je obavezna u cilju detekcije slu~ajeva koji mogu napredovati do umerenog ili te{kog OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a. dana od davanja HCG . relativno lo{a mo} predikcije najvi{e 73%.25. mogu} i sa niskim vrednostima serumskog estradiola. Kontrola se radi na svakih 2 .human chorionic gonadotropina.human chorionic gonadotropina. (povi{eni nivo je znak tromboembolizma). jer je hospitalizacija neophodna za vrednosti ve}e od 45%.ovarian hyperstimulation syndrome-a Te{ki oblik OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a Blagi OHSS . Rani oblik je izazvan davanjem HCG human chorionic gonadotropina i hiperreakcijom ovarijuma koji su u fazi gonadotropinske stimulacije. Klasifikacija Podela na razli~ite stepene oblika OHSS . Blagi oblik OHSS.320 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vrednosti. kod stimulacija sa rFSH . nekoliko dana nakon injekcije HCG human chorionic gonadotropina i kasnog oblika.ovarian hyperstimulation syndrome-a.3 dana. • Nivo leukocita. Klini~ki pregled se obavlja radi detekcije prisustva sekundarnih komplikacija. Kasni oblik se javlja kao reakcija na sekreciju placentarnog HCG . Najnovija definicija se jo{ uvek oslanja na osnovnu etiologiju.ovarian hyperstimulation syndrom. pacijenti treba da izbegavaju naporne aktivnosti zbog rizika torzije ovarijuma. Pacijente treba umiriti i ve}ina njih }e se potpuno oporaviti u roku od sedam dana. pozitivna prediktivna vrednost 77%: • Broj folikula u svakom jajniku ve}i od 20 . tako|e. koncentracija hemoglobina i svih elektrolita. Te{ki oblik OHSS . naj~e{}e oko 10. Stepen abdominalnih bolova mo`e zahtevati upotrebu analgetika. .ovarian hyperstimulation syndrome-a se mora smatrati i tretirati kao potencijalno fatalna komplikacija koja zahteva hitnu terapiju i kontinuiranu observaciju.

u skladu sa klini~kom evolucijom: • Testovi jetre i bubrega. • Diareja. Tromboembolizam . • Smrt (1/500 000 ciklusa). • Elektrokardiogram i eventualno sr~ana ultrasonografija.2 mg /dL. • Leukocitoza >15 000/mm3. 4. • Hiperkoagulacija. Tromboza se tako|e javlja u arterijama i venama donjeg dela tela. • Mu~nina i povra}anje koji spre~avaju uzimanje hrane i te~nosti.ovarian hyperstimulation syndrom. • Osloba|anje kreatinina <50 mL u min- Nedeljna. . smetnji. • Razvijen oblik sindroma respiratornih Sl. • Progresivno pove}anje abdominalnog obima merenog u nivou umbilikusa. naj~e{}e na venama vrata. • Vrednosti koagulacije u slu~aju uklju~enja terapeutske antikoagulacije. Ovarijalno krvarenje usled rupture jajnika ili intraovarijalnog krvarenja izazvanog pritiskom ili bimanualnim pregledom. • Hipoproteinemija i hipoalbuminemija <30 g/L.0 mEq /L • Hipovolemija. • Perikardijalni izliv. • Hipotenzija. hiponatremija <136 mEq /L. Klini~ka slika Naj~e{}i simptomi i znaci su: • Distenzija donjeg abdomena. • Jajnici uve}ani preko 12 cm. • Brzo pove}anje te`ine.Ascites kod OHSS . ruke ili glave u 60% slu~ajeva.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 321 • Koncentracija kreatinina i uree. Ozbiljniji znaci i simptomi su: • Ascites. Pulmonalna embolija se javlja kod 4 . utu.12% slu~ajeva. mu~ninom. ali je ~e{}a ako su prisutni trudno}a i OHSS . • Ro-radiografija thorax-a radi kontrole pleuralnog izliva.opisane su venska u 65. za isklju~enje infekcije. • Vi{estruki otkaz organa. hiperkalemija >5. Biolo{ki nalazi su: • Poreme}aj elektrolita. • Pleuralni izliv.104. Pojavljuje se u 1/5000 stimulacionih ciklusa. • Hemokoncentracija. • Ote`ano disanje i respiratorni problemi usled povi{ene dijafragme i hidrotoraksa. hematokrit >45%. • Povi{eni enzimi jetre.ovarian hyperstimulation syndroma Dodatne komplikacije su: Torzija ovarijuma koja izaziva iznenadni i ekstremni abdominalni bol i mu~ninu. ~e{}i na desnoj strani.7% i arterijska lokalizacija. Pra}eno je znacima akutnog krvarenja sa hipotenzijom. serumski kreatinin >1. • Oligurija i anurija. • C-reaktivni protein. iznenadnim padom hematokrita.

ovarian hyperstimulation syndroma. manitol i sve`e smrznuta plazma. ali mogu imati fatalni ishod uprkos odgovaraju}em tretmanu.hydroxyethyl starch rastvora u odnosu na hemacel. Intravensko davanje 20% albumina zajedno sa frusemidom od 20 mg na svakih 6h se pokazalo uspe{nim kod pacijenata rezistentnih na ostale terapeutske mere. Pacijent mo`e napustiti bolnicu kada se hemokoncentracija smanji i kada se diureza pove}a uz nepostojanje dodatnih komplikacija. odr`avanje cirkulatorne hemodinamike i spre~avanje hemokoncentracije.150 ml/h. Njihova upotreba bi trebala da bude ograni~ena na slu~ajeve u kojima se hemodilucija pove}ava. Nije prona|ena klini~ka prednost HAES . kod vena cava-e. Albumin se naj~e{}e koristi. Diuretici su kontraindikovani kada pacijenti ispolje hemokoncentraciju.hydroxyethyl starch rastvora i hemacela. HAES . Antibiotici se savetuju u odre|enim postupcima. Ishrana bogata proteinima se primenjuje sa istom svrhom. Dopamin mo`e pomo}i u ponovnom uspostavljanju renalne perfuzije. subklavikularnih i internih vena vrata. koloidi. manjeg broja procedura punkcije i skra}enja bolni~kih dana. hipotenziju ili hiponatremiju. Merenje centralnog venskog pritiska se preporu~uje kada je balans fluida te{ko odr`avati. vi{e interne. Nedavno je uticaj rastvora 6% hidroksietil skroba HAES . se mogu koristiti.hydroxyethyl starch rastvor ima prednost {to je nebiolo{kog porekla i ve}e molekularne te`ine. mobilizaciju te~nosti iz van}elijskog prostora. Sl. ako se sami ekspanderi plazme transportuju do peritonealne {upljine. njihova upotreba mo`e biti kontraproduktivna. upore|en sa uticajem albumina kod pacijenata sa te{kim oblikom OHSS . Terapija Terapija ima za osnovni cilj dopunjavanje arterijalnog volumena.18 mg/kg na svaki sat vremena {iri renalne sudove i pove}ava renalni protok krvi bez uticaja na krvni pritisak i otkucaje srca. cerebralnih medijalnih i koronarnih arterija.ovarian hyperstimulation syndrome Tromboembolijske komplikacije su krajnje retke u slu~aju OHSS -ovarian hyperstimultion syndrome-a. Ekspanderi plazme. kod karotidnih. Rezultati su bili u korist HAES . 200 ml 25% rastvora albumina tokom 4h kao i dekstran.322 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Embolija je opisana kod humeralnih. U drugoj komparativnoj studiji upore|ene su primene 10% HAES . 200 -1000 kDa. naspram 69 kDa kod albumina. dok oligurija i dalje ostaje. Ukoliko do|e do oligurije neophodna je stimulacija diureze. ulnarnih. kao i kod subklavikularnih. Pokazalo se da intravensko davanje dopamina od 0. Me|utim.hydroxyethyl starch rastvora zbog bolje diureze. 4. normalnim slanim rastvorima brzinom od 125 . kao i u slu~aju upotrebe dopamina. ako je to neophodno.Pleuralni izliv kod OHSS . . Dopuna volumena po~inje intravenskim kristaloidnim rastvorima.hydroxyethyl starch.105.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 323 Hipoglobulinemija je mogu}a kod slu~ajeva te{kog OHSS . kao {to je nefroti~ki sindrom ili neke enteropatije. pa se ~ini da je etiologija sistemske prirode. nedelje. Profilaksa heparinom ostaje diskutabilna iz nekoliko razloga. proteus. pa ~ak. Prijavljene su kasne tromboze i do 20 nedelja nakon transfera embriona.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Osim toga. Istra`ivanja su pokazala da indometacin mo`e da spre~i prelaz te~nosti u intercelularni prostor. imobilizacija. Kod slu~ajeva te{kog oblika OHSS . Infekcije su prili~no ~esto posledica jatrogenih pojava kao {to je urinarna kateterizacija. Prevencija pomo}u mobilizacije i antitromboznih ~arapa se pokazala nedovoljnom. treba ista}i pojavu dodatnih faktora rizika kao {to su otpornost na aktivni protein C. Ova mera tek treba da se proceni. U drugim istra`ivanjima se pokazalo ispitivanjem faktora koagulacije da prve promene nastaju ve} posle dva dana od davanja HCG . do{lo je do tromboembolija kod slu~ajeva gde je ve} primenjen tretman heparinom. postoji teratogeni rizik primene indometacina u prvih nekoliko nedelja rane gestacije. Tako|e. U drugim studijama na eksperimentalnim `ivotinjama utvr|eno je da formiranje ascita nije efikasno potisnuto indometacinom. Predlagano je da se indometacin mo`e koristiti kao inhibitor sinteze prostaglandina koji mo`e imati ulogu u etiologiji sindroma. dok drugi ograni~avaju njegovu upotrebu na pacijente sa hemokoncentracijom. ~ak i u odsustvu hipovolemije. Prvo. Nej~e{}e bakterije koje su dijagnostikovane su pseudomonas. oligurija i renalni otkaz su pripisani upotrebi indometacina u slu~ajevima OHSS . Kona~no. Trenutak po~etka primene preventivnih mera je tako|e tema brojnih debata.ovarian hyperstimulation syndrome-a slede}e situacije predstavljaju povi{eni rizik od tromboembolije: hiperestrogenemija. Osim toga. Neki predla`u primenu imunoglobulina po{to se koriste i kod drugih patologija koje se dovode u vezu sa hipoglobulinemijom.ovarian hyperstimulation syndrome-om. neki autori upotrebom indometacina nisu prona{li klini~ko pobolj{anje. Preventivni tretman heparinom se savetuje kod svih slu~ajeva povi{enog rizika od tromboembolije. klebsiella i enterobacter.ovarian hyperstimulation syndroma. Preoperativna antibiotska profilaksa se preporu~uje zbog toga. a kada indometacin mo`e inhibirati ovaj mehanizam.ovarian hyperstimulation syndrome-a i mo`e podsta}i relativnu imunodepresiju. paracenteza i hirur{ke procedure. ali samo u slu~ajevima gde je do{lo do trudno}e. nema ve}ih studija koje dokazuju njegovu efikasnost u spre~avanju tromboembolijskih komplikacija tokom te{kih oblika OHSS . po{to se tromboza mo`e javiti na svim lokalizacijama. Ova zapa`anja idu u korist preventivnog davanja heparinske terapije do 4. mutacija zbog Lejden faktora V ili Kronova bolest. U klini~koj praksi. venska kateterizacija. kompresija pelvi~nih sudova od strane uve}anih jajnika ili ascitesa i trudni~ke koagulacione anomalije. pleuralna punkcija.human chorionic gonadotropin i da . sa pojavom ascitesa i pleuralnog izliva. Neki istra`iva~i savetuju primenu heparina kod svih hospitalizovanih pacijentima zbog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. ili inhibiciju formiranja ascita kod pacijenata sa te{kim OHSS . Renalna perfuzija se mo`e odr`avati na osnovu kompenzacijske vasodilatacije posredovane prostaglandinom kada je renalna aktivnost poja~ana. i tokom ~itavog prvog tromese~ja trudno}e.

Nakon punkcije dolazi do zna~ajnog pobolj{anja sa smanjenjem vrednosti kreatinina u krvi i pove}anjem diureze. Me|utim. 3. Dekompresija uretera. ispitivanje faktora V. uz gubitak te`ine. {to sugeri{e potrebu za profilaksom. olak{avaju}i venski protok i sr~ani rad sa pove}anjem urinarne perfuzije.prothrombin time i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme APTT . Ovaj tip provere zahteva precizna ispitivanja. Indikacije su bile pogor{anje respiratorne funkcije u 74% slu~aja.activated partial thromboplastin time.Ovo je naro~ito va`no kod pacijenata sa poznatim prethodnim trombofilnim faktorima. Smanjuje se hematokrit i krvna osmolarnost. Edemi trbu{nog zida mogu da u~ine ovaj pristup nemogu}im. Kod hipoalbuminemije indikovano je davanje 250 ml 25% albumina tokom 3. oligurija u 11% .ovarian hyperstimulation syndrome-a. II i MTHFR . Postoje nekoliko mehanizama zbog kojih uklanjanje ascitesa pove}ava diurezu i smanjuje hemokoncentraciju: 1. tako|e pove}ava diurezu. Abdominalni pristup ima prednost zbog bolje pristupnosti i optimalnog komfora pacijenta. radi detekcije hiperkoagulabilnosti. Kod ovih pacijenata nije dovoljno nadgledati protrombinsko vreme PT . hemodinami~ka nestabilnost kod 2% i kombinacija ovih faktora u 13% slu~ajeva. ili prethodnim OHSS . Smanjenje intra abdominalnog pritiska mo`e ubla`iti kompresiju vene cave.ovarian hyperstimulation syndrome-a. 10 methylenetetrahydrofolate reductase gena kod pacijenata sa li~nom i porodi~nom istorijom tromboembolijskih epizoda. obavezna je ultrazvu~na kontrola u toku procedure. trombin-AT III kompleksa. alfa2 plazmin inhibitora i plazmin-alfa2 antiplazmin kompleksa.ovarian hyperstimulation syndrome-a.324 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji su ove promene maksimalne 8 dana kasnije. Rezultati ura|ene drena`e su bili pobolj{anje dispneje kod 95% slu~ajeva i pove}anje diureze kod 73% slu~ajeva.4 ~asa nakon punkcije. Pored detaljne anamneze. 2. AT III.5. Tada se pristupa vaginalnoj punkciji sa aplikacijom posebnih vaginalnih katetera. kao {to je postparacentezni bilateralni vulvarni edem. Uklanjanje dela medijatora odgovornog za proces OHSS-ovarian hyperstimulation syndroma prisutnog u peritonealnoj te~nosti. procenu proteina C i S. fibrinopeptida A i B. . potrebno je ispitati aktivnost AT III. ~ak i pre pojave simptoma OHSS . Zbog rizika od povreda hipervaskularizovanih i uve}anih ovarijalnih cisti ili creva i ostalih komplikacija. U velikoj studiji ura|enoj u Izraelu. U slu~aju ultrasonografskih nalaza d`epova ascitesa ve}ih od 5 cm obavezna je transvaginalna ili abdominalna punkcija. naglo smanjenje intra abdominalnog pritiska uzrokovano brzom i totalnom punkcijom olak{ava prelazak te~nosti iz intravaskularnog dela u peritonealnu {upljinu i brzu ponovnu akumulaciju ascitesa i smanjenje efektivnog Punkcija ascitesa Abdominalna punkcija je naj~e{}a intervencija kod te{kih slu~ajeva OHSS . punkcija ascitesa je ura|ena abdominalnim ili vaginalnim putem kod 82% OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. Potrebno je pra}enje D-dimera. U jednoj studiji je analizirana diureza nakon drena`e ascitesa sa pretpostavkom da punkcija ima direktan uticaj na produkciju urina.

To je naro{ito va`no. U grupi pacijenata kojima je ura|eno peritoneovensko premo{}avanje. Punkcija se obavlja vaginalno pod strogo sterilnim uslovima. Ovo ~esto vodi niskoj intravaskularnoj koncentraciji proteina i neravnote`i elektrolita. HAES . . Kontrolna grupa je tretirana intravenskim davanjem albumina 37. pobolj{anjem hematokrita. Zbog tih razloga su neki autori predlagali upotrebu autoreinfuzije aspirisane te~nosti. brzinom od 100 .200 ml/h. krvnog pritiska i serumske koncentracije proteina. angiotensin I i II i VEGF . Dobijena koncentracija proteina nakon filtracije je dvostruko pove}ana. Te~nost se reinfuzira intravenski brzinom od 300500 ml na svakih 6 ~asova. Dobijena te~nost se ~uva na 4°C da bi se uradila bakteriolo{ka kultura uzorka i reinfuzija nakon 48 ~asova. Potrebno je naglasiti da se peritoneovenskim premo{}avanjem izbegava naglo smanjenje abdominalnog pritiska uzrokovanog paracentezom. radiografiju grudnog ko{a i arterijalnu gasnu analizu krvi. dok su prethodno bili zarobljeni u peritonealnoj {upljini.ovarian hyperstimulation syndrome-a zbog komplikovane primene i straha od sepse. druga grupa autora je koristila ultrafiltraciju sa dva filtera: celulozno acetatskim vlaknastim filterom koji uklanja }elije i bakterije i poliakrilonitrilnim vlaknastim ultrafilterom koji koncentri{e protein pre reinfuzije. Zato se predla`e obavezno intravensko davanje makromolekula. Pleuralna punkcija i tretman pulmonalnih komplikacija Procena dispnoi~nih pacijenata sa te{kim OHSS . Peritoneovensko premo{}avanje i autoinfuzija nisu postali klasi~ni pristupi tretmanu OHSS . jer je dokazano da maj~inska hipoksija u ranim fazama trudno}e mo`e da izazove poba~aj. pa ~ak i u pleuralnoj {upljini. Nakon peritoneovenskog premo{}avanja.ovarian hyperstimulation syndrome-om uklju~uje fizi~ki pregled. Uklanjanje velikih volumena te~nosti dalje iscrpljuje proteine izgubljene iz intravaskularnog prostora. plu}ima ili bubrezima. koncentracije medijatora kao {to su renin. koje se koristi kod ciroze jetre. naro~ito kada se punkcija ponavlja. Autoinfuzija je obavljena upotrebom kompletne te~nosti. a koncentracija albumina 2 . Niska intravaskularna koncentracija proteina izaziva dalju akumulaciju te~nosti u abdominalnoj. diureze.5 puta. Da bi se postiglo peritoneovensko premo{}avanje abdominalni kateter je spojen sa antekubitalnim venskim kateterom preko peristalti~ne pumpe sa mikrofilterom pre~nika 10µm. Da bi se izbegla infuzija nekoncentrisanih. albumina. pokazali su se bolji rezultati u pore|enju sa pacijentima koji su primali albumin.vascular endothelial growth factor su se smanjili u serumu kod pacijenata sa te{kim OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-om.ovarian hyperstimultion syndroma medijatore mo`e olak{ati degradaciju ovih medijatora u jetri. skra}enjem boravka u bolnici.5g dnevno. Autori su pretpostavili da recirkulacija ascita koji sadr`e potencijalne OHSS . U nekim radovima je opisano peritoneovensko premo{}avanje.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 325 intravaskularnog volumena.hydroxyethyl starch rastvora uz kontrolu hemodinami~kih parametara. Va`no je precizno proceniti pulmonalne i ventilacione smetnje i rezultuju}u hipoksiju i primeniti odgovaraju}i tretman. zna~i velikih volumena te~nosti i kontaminacija bakterijama i }elijama.

kontrolisanu diurezu i upotrebu dopamina. Kliping inferior vena cave u cilju spre~avanja masivne pulmonalne embolije je tako|e primenjen. mada bi ovo trebalo biti uravnote`eno sa rizikom izazivanja krvarenja jajnika {to mo`e dovesti do ovariektomije i neplodnosti. Jedna od preporu~enih operativnih tehnika je aspiracija folikularnih cisti uz verovanje da eliminisanje njihovog sadr`aja mo`e smanjiti ovarijalnu aktivnost OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a medijatora. Slu~aj perforacije duodenalnog ulcerusa pripisan helicobacter pylori u vezi sa intenzivnim stresom povezanim sa te{kim oblikom OHSS .6 dana uz ograni~enje unosa te~nosti. Postoje izve{taji o posterolateralnoj torakotomiji. Potreba za ponovljenom torakocentezom je retka.acute respiratory distress syndrome je prime}en nakon preoptere}enja usled davanja velikih koli~ina te~nosti. preko 5000 ml dnevno. opisana. ARDS . subklavijalnoj arteriotomiji i tromboarteriektomiji u skladu sa Fogartijevom tehnikom.ovarian hyperstimultion syndromu. bila neophodna.acute respiratory distress syndrome se generalno povla~i nakon 3 . objavljen. Prekid trudno}e je obavljen u nekim ekstremnim slu~ajevima sa arterijskim opstrukcijama radi pobolj{anja klini~ke slike sa neurolo{kim.i druga. U slu~ajevima gde je ura|ena do{lo je do pobolj{anja klini~kog statusa. Delvigne-ova iz 1993. Do danas su samo dve studije prikupile veliki broj slu~ajeva. Definitivno pobolj{anje klini~ke slike je prime}eno nakon upotrebe ove procedure. godine. Istovremena drena`a ascitesa je kori{}ena bez potrebe za ascitnom punkcijom. Operacija treba da bude minimalno invazivna uz pa`ljivu hemostazu da bi se o~uvao funkcionalni deo jajnika koliko je god to mogu}e. . godine. gde su prou~ene i analizirane pulmonalne komplikacije kod 209 te{kih oblika OHSS . nakon masivnog infarkta mezenteri~ne arterije je. Hirur{ki pristup OHSS . uprkos arterijskoj embolektomiji je. ~ak i kod slu~ajeva reakumuliranog izliva. gde su prou~ene klini~ke osobine i prediktivni faktori kod 128 pacijenata. Predlo`eno je postavljanje grudne drena`ne cevi za bilateralnu drena`u.ovarian hyperstimulation syndrome-u Hirur{ki pristup koji je preporu~ivan u po~etku treba izbe}i. Vaskularne hirur{ke procedure su nekada neophodne za tretman tromboza koje su otporne na terapiju lekovima. hematolo{kim i vaskularnim smetnjama. Velika prepreka prou~avanju ove ozbiljne komplikacije je njena relativno mala frekventnost pojavljivanja. ili torzije jajnika. Preventivni tretman Preventivni tretman zauzima sve va`nije mesto u mnogobrojnim radovima o OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a je. ili koje se dovode u vezu sa visokim rizikom od embolije. Amputacija usled gangrene. Torakocenteza nije neophodna kod svih slu~ajeva. tako|e. {to nagla{ava potrebu odr`avanja stroge ravnote`e ulaza i izlaza te~nosti.ovarian hyperstimulation syndrome-a. tako|e.326 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kiseoni~ka dopuna i rano uklanjanje te~nosti iz slobodnog prostora smanjuje rizik od hipoksije. Mezenteri~ka resekcija. Sindrom akutnih respiratornih smetnji ARDS . od kojih je jedna Abramov-aiz 1998. tako|e. osim ako se sumnja na krvarenje usled folikularne rupture.

posebno ako se ima u vidu da se ovulacija odigrava i 11 dana nakon prestanka gonadotropin terapije. Sve ostale procedure.ovarian hyperstimulation syndrome-a. U slu~ajevima indukcije ovulacije kada se ne koriste GnRH .in vitro fertilisation ciklusa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 327 Patofiziologija i kontrola OHSS . Ovo mo`e dovesti do razvoja preventivnih strategija pre pojave znakova te{kog oblika OHSS . godine dokazano da aspiracija folikula indukuje intrafolikularno krvarenje koje ima negativan uticaj na formiranje corpus luteuma.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a ostaju nesigurne. kao i odustajanje od ciklusa.human chorionic gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndrome-a pre nego {to potpuno spre~avaju razvijanje ovog sindroma. godine i vrlo brzo nakon toga primenjena u slu~ajevima IVF . ukazuju}i na taj na~in na atreziju granuloznih }elija. kvalitet oocita nakon coastinga . unilateralna punkcija folikula se primenjuje 10 .human chorionic gonadotropina. S druge strane.12 h nakon primene HCG human chorionic gonadotropin-a. javila se ideja da pra`njenjem folikularnog sadr`aja mo`e da se uti~e na folikularnu maturaciju i modifikovanje intraovarijalnih mehanizama odgovornih za pojavu OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma. jedina sigurna metoda u spre~avanju razvijanja OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a je ne davanje HCG .gonadotropin releasing hormon agonista. Neki autori sugeriraju izostavljanje primena HCG . postoji mogu}nost pojave spontanog LH . nakon ~ega sledi punkcija drugog jajnika 35 . Ispitivanja su pokazala da je coasting metoda efektivna i da smanjuje rizik od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.period produ`en 24 h do 72 h. Bazirana je na pretpostavci da nivo estradiola koji je dostignut u vremenu EUFA . Coasting . pove}anje broja oocita. po definiciji. Ovi podaci su kontradiktorni.36 h nakon primene HCG .tehnika je opisana po~etkom 1990. iako potpuno ne elimini{e mogu}nost pojave ovog sindroma.human chorionic gonadotropina u slu~ajevima ozbiljnog rizika od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.early unilateral folicular aspiration. primene HCG . Primena HCG human chorionic gonadotropin-a se odla`e dok se nivo serumskog estradiola ne spusti u sigurnu zonu. Adekvatnije metode bi zahtevale bolje razumevanje osnovnih patofiziolo{kih mehanizama za unapre|enje etiolo{kog terapeutskog pristupa. Ovom metodom nije u potpunosti eliminisan rizik od pojave te{kog oblika OHSS . posebno ukoliko je coasting .human chorionic gonadotropin-a ima zna~ajnu ulogu u predvi|anju razvijanja OHSS . Od kako je 1991.metode je smanjen isto kao i receptivnost endometrijuma nakon pada nivoa estradiola. Kada je kod rizi~nog pacijenta visok nivo estradiola prestaje se sa davanjem egzogenih gonadotropina. S druge strane.ovarian hyperstimulation syndrome-a sli~no prevenciji eklampsije kod rizi~nih pacijenata tokom trudno}e. a nastavlja se sa primenom GnRh. U IVF .gonadotropin releasing hormon agonisti.luteinizing hormone peak-a i spontanog za~e}a sa potenciranjem razvoja OHSS . Tretman akutne faze se samo oslanja na empirijski i simptomatski pristup. Metoda je povezana sa smanjenjem broja dobijenih oocita.in vitro fertilisation poznato je da je cilj programa. uglavnom. smanjuju rizik ili ozbiljnost OHSS .

long term moderate dosis FSH . kao i od kasnog OHSS .long term moderate dosis je terapija za indukciju ovulacije pacijenata kod kojih su prekinuti prethodni ciklusi stimulacije zbog polifolikularne reakcije nalazom preko 10 folikula po ovarijumu sa pre~nikom od 10 . Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma se retko primenjuje imaju}i u vidu invazivni karakter ove metode i mogu}e propratne efekte. Invazivna priroda ove metode. Ova metoda ima eventualnog opravdanja samo u odre|enim slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. rizik od sekundarne egzarcerbacije ranog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Progesteron Pretpostavljeni su razli~iti mehanizmi delovanja profilakti~ke primene progesterona u visokim dozama u spre~avanju pojave OHSS . .328 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji . ili endogeno indukovanim LH . ~ime se rizik od ranog OHSS .5 .follicle stimulating hormone doza je bila odgovaraju}e redukovana na 37. Iako su rezultati pokazali da primena glikokortikoida ne smanjuje rizik od OHSS . Dalje je terapija nastavljena sa pove}anom dozom do postizanja jednog preovulacionog folikula.ovarian hyperstimulation syndrome-a potpuno ne izbegava.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a novija istra`ivanja koja ukazuju na eventualnu inflamatornu etiopatologiju OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a ponovo aktuelizuju eventualnu upotrebu glikokortikoida u slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. kod pacijenata sa PCOS .metodu.ovarian hyperstimulation syndrome-a zna~ajno smanjen. dok se nije pokazala selekcija folikula. ili izazivanje ovulacije primenom rLH . ~ini da ova metoda nije ~e{}e primenjivana u odnosu na coasting . ali je .follicle stimulating hormone terapija predstavlja sigurnu i korisnu stimulacionu terapiju za le~enje pacijentkinja sa hipersenzitivnim jajnicima sa u dve tre}ine slu~aja izbegavanjem polifolikularne reakcije. u slede}em ciklusu le~enja inicijalna FSH . LTMD .op{ti antiestrogeni efekat progesterona posredovan down regulacijom estrogenih receptora.luteinizing hormone talasom. Tretirani su kao pacijenti sa hipersenzitivnim ovarijumima na gonadotropine. kao {to je prorenin. ali nakon fertilizacije zamrznuti sve embrione.rekombinantni luteiniziraju}i hormona.ovarian hyperstimulation syndrome-a: . LTMD .75 IJ i zadr`ana toliko.polycystic ovarian syndrome-om i savetuje se samo kao poslednje sredstvo.direktna inhibicija sekrecije ovarijalnih hormona. . Krioprezervacija embriona Umesto prekidanja ciklusa mogu}e je uraditi punkciju na regularan na~in.12 mm i visokim rizikom nastanka OHSS . kao {to su formiranje adhezija i gubitak ovarijalnog tkiva. dve punkcije uz eventualnu primenu anestezije. Da bi se kod ovih pacijentkinja postigla selekcija od maksimalno tri dominantna folikula.antagonisti~kim efektom u odnosu na aldosteron.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Modifikacija metoda za izazivanje ovulacije podrazumeva redukciju doze HCG human chorionic gonadotropina. na primer na vaskularnom endotelu.

Pelvi~ne infekcije koje dovode do hidrosalpinksa naj~e{}e su izazvane seksualno prenosivim oboljenjima. uglavnom prouzrokovano prethodnom tubarnom infekcijom.obostrani hydrosalpinx .106.107. 4. Dijagnoza hidrosalpinksa postavlja se uz pomo} histerosalpingograma.Histopatolo{ki nalaz epitela kod hidrosalpinksa.Histerosalpingogram . limfociti (bele okrugle }elije) u submukozi Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 329 18. te~no{}u ispunjenu tubu. Sl. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA HUMANA TEHNOLOGIJA Hidrosalpinks predstavlja blokiranu. procedure pri kojoj se vizualizuje uterusna {upljina i Falopijeve tube. kao {to su chlamydia trachomatis i neisseiriae gonorrhoea. 4. najbli`e jajniku. Nagomilavanje te~nosti obi~no se de{ava na abdominalnom kraju. normalan epitel pokazuje strelica. dilatiranu.

ili laparoskopska koagulacija istmi~nog dela tube pre po~etka IVF . Dosada{nja ispitivanja su pokazala da IVF . fertilitet mo`e da bude uspostavljen hirur{kim otvaranjem tube.108. . ili uklanjanje izmenjene tube. Zbog ovih razloga. Iako se smatra da je IVF -in vitro fertilisation najbolji tretman za hidrosalpinks.in vitro fertilisation tretmana. 4. preporu~uje se.in vitro fertilisation. Te~nost hidrosalpinksa smanjuje procenat implantacije embriona i pove}ava rizik od abortusa. IVF .in vitro fertilisation koja premo{tava tube je metoda izbora. U bla`im slu~ajevima. tako|e.Laparoskopski nalaz hidrosalpinksa Mnogi pacijenti sa hidrosalpinksom imaju hroni~ni ili povremeni bol.in vitro fertilisation pacijenti sa hidrosalpinksom imaju upola manje {anse da ostanu u drugom stanju u odnosu na pacijnte bez hidrosalpinksa i da operativni tretman pre IVF . Pacijenti sa hidrosalpinksom mogu imatu rekurentne akutne tubarne infekcije koje uzrokuju groznicu i bol. prisustvo hidrosalpinksa smanjuje uspe{nost IVF .in vitro fertilisation tretmana pove}ava uspe}nost IVF . Sl. Ukoliko je tubarni epitel te{ko o{te}en. mo`e dijagnostikovati i uz pomoc laparoskopije i ultrazvuka.in vitro fertilisation tretmana.330 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hidrosalpinks se. dok su drugi asiptomatski.

injiciranjem KCl u srce fetusa. to je tzv. Sigurno je da elektivna redukcija fetusa otvara brojna eti~ka i medicinska pitanja. ali u izuzetnim slu~ajevima mo`e i do 24. Razlog za to je ~injenica da kod 10 . nedelje. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA Postoji nekoliko opcija u slu~ajevima rane dijagnoze multiplih trudno}a nakon programa asistirane reproduktivne tehnologije. {to ima za posledicu smrt fetusa. Ovo se obi~no doga|a pre desete nedelje trudno}e. Infekcija nakon intervencije je retka. nedelje gestacije.30% multiplih trudno}a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 331 19. jedan ili vi{e fetusa spontano biva absorbovan. s tim da procenat raste sa starosnom dobi `ene. Procedura se sprovodi u slu~ajevima kada imamo tri ili vi{e fetusa. Multifetalna redukcija je tehnika pri kojoj se smanjuje broj fetusa. dok ostali nastavljaju da rastu. Prerani poro|aji sre}u se u 75% slu~ajeva nakon fetalne redukcije. . Procedura se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Redukcija fetusa se radi izme|u 10 i 12. neophodno je sa~ekati do desete nedelje trudno}e. Fetus koji je eliminisan biva absorbovan. Broj fetusa se redukuje na dva ili jedan. Pre dono{enja odluke o eventualnoj elektivnoj redukciji fetusa u dogovoru sa bra~nim parom. Multifetalna redukcija ne izjedna~ava rizike obstetri~kih komplikacija sa onima koje sre}emo kod normalnih trudno}a. dok se poba~aj preostalih fetusa javlja u oko 10% slu~ajeva. vanished fetus.

mogu o~ekivati nenormalno potomstvo. U Specijalnoj bolnici u Beogradu analizirani su kariotipovi iz limfocita periferne krvi tehnikom G-traka kod pacijenata le~enih od steriliteta u periodu od 5 godina. u 3% slu~ajeva registrovani su razli~iti poreme}aji u broju ili strukturi hromozoma.109. Iako u na{oj zemlji nije ura|ena populaciona studija koja bi registrovala ljude sa nenormalnom hromozomskom konstitucijom.2005. Od ukupnog broja. GODINE Citogeneti~ki nalaz zauzima veoma va`nu ulogu u asistiranoj reprodukciji.85%.1%. podaci iz strane literature govore da je u~estalost individua sa razli~itim numeri~kim aberacijama hromozoma oko 0. tako i zbog kasnijeg dijagnostikovanja kariotipa ploda kod onih parova koji su u{li u program. kako zbog otkrivanja eventualnog uzroka steriliteta ili infertiliteta kod le~enih parova. iako je do{lo do preraspodele gena unutar jednog. kariotipa kod koga je ukupna koli~ina naslednog materijala ostala o~uvana. sa razli~itim stepenom rizika. a u~estalost ljudi sa strukturnim aberacijama hromozoma oko 0. tj.Kariotip ~oveka . Nju sa~injavaju individue sa aneuploidijom polnih hromozoma. Sl. Svi pacijenti kod kojih je ura|ena citogeneti~ka analiza mogli su se svrstati u tri kategorije: Prvu grupu sa~injavale bi osobe kod kojih je nenormalna hromozomska konstitucija direktno povezana sa sterilitetom i specifi~nim izgledom. Ovi pacijenti skoro po pravilu imaju smanjen reproduktivni potencijal i u zavisnosti od tipa aberacije. ili razmene gena izme|u dva hromozoma. 4. U drugu grupu pacijenata spadaju osobe normalnog fenotipa sa takozvanim balansiranim kariotipom. osobe sa nedostatkom ili vi{kom X ili Y hromozoma. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU OD 2000 .332 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 20.

U na{em uzorku aberantnih kariotipova preovla|uju oni kod kojih se registruje neka od strukturnih aberacija hromozoma: delecija.Dizomija Y-hromozoma kod mu{karca. odsustva spermatogeneze izazvanog nedostatkom peptida hipotalamusa odgovornog za sekreciju gonadotropina. Od svih prethodno pobrojanih aneuploidija polnih hromozoma naju~estaliji su mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. Sl. X. inverzija ili translokacija. kako u op{toj populaciji tako i kod pacijenata le~enih od steriliteta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 333 Tre}u grupu pacijenata predstavljale bi osobe sa normalnim kariotipom. kariotip 47. Patau-ov sindrom. Down-ov sindrom. @ene sa Turner-ovim sindromom su veoma niskog rasta. .Monozomija X-hromozoma kod `ene.111. Kallmann-ov sindrom. Ne treba isklju~iti mogu}nost da se i unutar ove najmnogobrojnije grupe pacijenata ipak na|u osobe ~iji je sterilitet naslednog porekla. 4. jedine o~ekivane numeri~ke aberacije hromozoma bile bi aneuploidije polnih hromozoma. kariotip 45.110 . Sl.Distribucija pacijenata sa numeri~kim i strukturnim aberacijama hromozoma Kariotipovi sa numeri~kim aberacijama hromozoma Od svih tipova numeri~kih aberacija najve}i broj je inkompatibilan sa `ivotom. Iz tih razloga. . kratkog i zadebljalog vrata. kariotip 47. u proseku oko 145 cm. gde se numeri~ke aberacije smatraju u~estalijim od strukturnih aberacija hromozoma. Tu spadaju poliploidije. XXY Klinefelter-ov sindrom. aneuploidije svih autozoma sa izuzetkom trizomija: hromozoma 13. dok se najre|e sre}u `ene sa Turner-ovim sindromom. . Registrovane su: .Dizomija X-hromozoma kod mu{karca. hromozoma 18. Poznato je da mu{ki sterilitet mo`e nastati kao posledica recesivne mutacije na X . Od pobrojanih vijabilnih trizomija jedino je kod `ena sa Down-ovim sindromom o~uvan reproduktivni potencijal. izazvan razli~itim tipovima genskih mutacija.hromozomu. XYY. Edwards-ov sindrom i hromozoma 21. Kartagener-ov sindrom.Zastupljenost numeri~kih i strukturnih aberacija hromozoma kod pacijenata sa aberantnim kariotipom Ovi podaci ne{to se razlikuju od podataka objavljenih u literaturi. sterilne su sa slabo razvijenim sekundarnim seksualnim karakteristikama. 4. Turner-ov sindrom. ili recesivnom mutacijom na autozomima koja uzrokuje nepokretljivost spermatozoida.

hromozoma. X Sl. X/46. XY/47. ni u na{em uzorku nisu bili prisutni.112.113. sa izra`enim. kariotip 45. XX. pa se samim tim i mali broj `ena sa Turner-ovim sindromom prijavljuje za program asistirane reprodukcije.hromozoma: kariotipovi 48. kariotip 47. XXY. Ovaj sindrom se. 46. mogu biti fertilni. 4. Mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. uglavnom. X isoXq.hromozoma. po{to se kod njih umesto primitivnih seksualnih traka mogu na}i funkcionalni jajnici. XXY. ili delecije kratkog kraka Xhromozoma. XXXXY. Na 1000 de~aka rodi se jedan sa dizomijom X . 45. prisustva izohromozoma Xq ili Xp. Njihov izgled direktno je povezan sa smanjenom produkcijom testosterona. su evnuhoidnog izgleda. 4. XXXY i 49. . hipogonadizmom i izdu`enim ekstremitetima. dijagnostikuje pre reproduktivnog perioda.Klinefelter-ov sindrom.XXY Ovaj sindrom ne nastaje isklju~ivo kao posledica nedostatka X . Na osnovu u~estalosti Turner-ovog sindroma u populaciji od 1 : 2500. kariotip 47. kariotip 46. mogla bi se o~ekivati njegova ve}a u~estalost i u na{em uzorku. sterilni. ina~e veoma retki. kod koje postojanje }elijskih linija sa normalnim kariotipom mo`e da bude razlog za fertilnost ovih mu{karaca. 46.Turner-ov sindrom. XisoXp. u na{em uzorku oni nisu registrovani.hromozoma. ve} tako|e i kao rezultat strukturnih aberacija jednog od X . ili 46. Iako se u citogeneti~koj praksi u 15% slu~ajeva Klinefelter-ov sindrom mo`e na}i u mozai~noj formi: kariotip. Neki pacijenti sa Turner-ovim sindromom kod kojih se registruje mozai~ni kariotip. X Xp. Ekstremni oblici Klinefelter-ovog sindroma sa polizomijom X .334 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.

XXX. Po podacima iz literature u~estalost strukturnih aberacija hromozoma manja je u odnosu na u~estalost numeri~kih aberacija hromozoma. u koje spadaju translokacije razmena gena izme|u dva hromozoma i duplikacije dupliranje gena na hromozomu. Mu{karac sa dizomijom Y. kariotip 47. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 335 Sl. Treba ipak ista}i da se problemi sa infertilitetom javljaju ne{to ~e{}e nego u populaciji mu{karaca sa normalnim kariotipom. . kako u op{toj populaciji.1%. tzv. Kariotipovi sa strukturnim aberacijama hromozoma Promene u strukturi hromozoma mogu obuhvatiti jedan hromozom. promena redosleda gena na hromozomu i izohromozomi. U na{em uzorku dominantni tip strukturnih aberacija su inverzije.Zastupljenost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma Inverzije Inverzije nastaju kao rezultat dvostrukog prekida na hromozomu pri ~emu se prekinuti fragment zarotira za 180o pre nego {to }e se hromozom ponovo sastaviti.115. koje ~ine 63% svih registrovanih strukturnih aberacija.Kariotip Klinefelte r . Promene koje obuhvataju dva i vi{e hromozoma su tzv. uz trizomiju X-hromozoma kod `ena. XY. Balansirane translokacije se navode kao naju~estaliji tip od svih strukturnih aberacija.114. dupliranje gena sa jednog kraka hromozoma uz istovremeni gubitak gena sa drugog kraka hromozoma. interhromozomske preraspodele gena. i kre}e se oko 0. s obzirom da je na|ena ve}a u~estalost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma od pacijenata sa numeri~kim aberacijama hromozoma.hromozoma kod mu{karaca. tako i u grupi pacijenata le~enih od steriliteta.ov sindrom Dizomija Y . Sl. Na{i podaci razlikuju se od citiranih. 4.hromozoma. predstavlja redak primer aneuploidije u kome je reproduktivni potencijal pacijenata o~uvan.hromozoma ne razlikuje se bitno od mu{karaca sa normalnim kariotipom 46. XYY. U njihove specifi~nosti bi se mogle ubrojati ne{to vi{i rast od proseka i agresivno pona{anje. Prilikom rotacije prekinutog fragmenta izmeni se linearni raspored gena na hromozomu. gubitak gena. intrahromozomske preraspodele gena i u njih spadaju: delecije. Pored inverzija na|eni su pacijenti sa razli~itim tipovima heterologih i Robertsson-ovih translokacija kao pacijenti sa delecijom Y. kariotip 47. inverzije.

inverzija se naziva pericentri~na. U retkim slu~ajevima kada se rekombinacija ili crossing-over desi u regionu inverzione petlje stvori}e se nebalansirani hromozomi sa duplikacijom i delecijom. kada je invertovani fragment veoma velik. Mo`e do}i do pozicionog efekta. nebalansirani gameti.Inverziona petlja U slu~ajevima gde se sinapti~ki kompleks formira. 4. Ne retko. dok smanjena aktivnost gena dovodi do nedostatka odre|enog proteina }eliji. 4. Inverzije. smatra se da je prisustvo invertovanog hromozoma uglavnom bilo rezultat slu~ajnosti. U slu~aju pericentri~ne inverzije menja se morfologija hromozoma. gameti sa vi{kom ili nedostatkom hromozoma. oligospermija ili azospermija prisutni su skoro po pravilu kod nosioca pericentri~nih inverzija.116. tako da invertovani fragment obuhvata centromeru. Sl. ~ak. [to je invertovani fragment na hromozomu ve}i posledice na spermatogenezu su te`e. a drugi ispod centromere. U na{em uzorku registrovane su inverzije tri razli~ita hromozoma: . skoro po pravilu. Razlog za poreme}aj gametogeneze le`i u ~injenici da je ote`ano sparivanje invertovanog hromozoma i njegovog homologog para u mejozi.Pericen tri~na inverzija Ukoliko se jedan prekid desi iznad. Taj problem je izra`eniji kod mu{karaca nego kod `ena.336 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. {to podrazumeva izmenjenu ekspresiju gena.117. i ne formira asinapsis. sinapti~ki kompleks se. Pove}ana aktivnost nekih protoonkogena mo`e prouzrokovati transformaciju normalne }elije u malignu. pa se kao posledica toga stvaraju aneuploidni gameti. a ne razlog za ispoljavanje oboljenja. {to se tako|e manifestuje kao poreme}aj. Osnovni problem za nosioca invertovanog hromozoma sastoji se u naru{enom procesu gametogeneze. ne pokazuju {tetne posledice za nosioca. Iako je u literaturi opisan veoma velik broj pojedina~nih primera u kojima je kod nosioca razli~itih tipova inverzija bio ispoljen neki poreme}aj ili oboljenje. Gameti koji budu sadr`avali nebalansirane hromozome. Ukoliko se dvostruki prekid desi na jednom od krakova hromozoma. sinapsiranje izme|u normalnog i invertovanog hromozoma se odvija tako {to invertovani hromozom pravi petlju da bi se identi~ni genski lokusi normalnog i invertovanog hromozoma sparili. prilikom sparivanja sa normalnim gametima da}e potomstvo sa poreme}ajem. inverzija je paracentri~na i ne dolazi do promene morfologije hromozoma. Nezavisno od tipa hromozoma.

Sve inverzije u zavisnosti od veli~ine invertovanog fragmenta pokazuju razli~it stepen negativnih posledica na reprodukciju. zbog postojanja translociranog hromozoma koji sadr`i skoro kompletnu koli~inu gena dva hromozoma. jer se svaki translocirani hromozom sparuje sa homologim regionima dva hromozoma istovremeno.Mehanizam nastanka Robertsson -ove translokacije Sl. Kao i u slu~aju inverzija i kod nosioca translokacija mo`e da se ispolji pozicioni efekt. ili trivalent kod Robertssonovih translokacija. kod obi~nih heterologih translokacija. i 15 i hromozomi G grupe 21 i 22. koja pored oligospermije u odre|enom broju slu~ajeva dovodi i do azospermije. One su karakteristi~ne za Na taj na~in svaki nosilac Robertssonove translokacije sadr`i u somatskim }elijama 45 umesto 46 hromozoma. Kao rezultat razmene gena izme|u dva akrocentri~na hromozoma nastaje jedan hromozom sa skoro celokupnom koli~inom gena dva hromozoma i jedan hromozom sa zanemarljivo malom koli~inom gena koji se gubi.Inverzija hromozoma 19 u jednom slu~aju. Sl.Inverzija hromozoma 9 u 25 slu~ajeva . kariotip nosioca Robertsson-ove translokacije ozna~ava se kao balansiran. Poseban vid recipro~nih translokacija su Robertsson-ove translokacije ili hromozomske fuzije. karakteri{e normalan fenotip. 4.Reciprocna translokacija izme|u hromozoma X i 21 Nerecipro~ne translokacije jo{ se nazivaju i insrecije. uglavnom. pa se u pahitenu prve mejoti~ke deobe umesto bivalenata formira kvadrivalent. hromozomi D grupe 13. One mogu biti recipro~ne.118. kada segment jednog hromozoma prelazi na drugi hromozom. minutni hromozom. ili nerecipro~ne.119. Njihova gametogeneza je specifi~na. kada svaki hromozom daje i dobija odre|eni segment. javlja oligospermija. 4. Translokacije Translokacije predstavljaju razmenu segmenata izme|u dva hromozoma. . Nosioce translokacija. 14.Inverzija hromozoma 1 u jednom slu~aju . akrocentri~ne hromozome. bez obzira na tip inverzije. tzv. Uprkos ~injenici da nedostaje jedan ceo hromozom. Najzna~ajnija i naj~e{}e na|ena inverzija je inverzija hromozoma 9.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 337 . Kod mu{karaca je {tetni efekt lak{e uo~ljiv s obzirom na ~injenicu da se u ve}ini slu~ajeva.

Iz svega izlo`enog mo`e se zaklju~iti da svaki nosilac translokacije formira {est tipova razli~itih gameta. . Ovakav tip razdvajanja naziva se susedni. a da u drugu }eliju odu dva normalna hromozoma.120. kariotip 45.Translokacija hromozoma 13 i 14. gameti koji imaju duplirane gene jednog hromozoma translokacione dizomije i istovremeno nedostatak gena drugog hromozoma. U jednom slu~aju razdvajanje mo`e da bude tako da u jednu }eliju odu translocirani hromozomi. XY t (13/14). Pod pretpostavkom da je verovatno}a nastanka svih tipova gameta podjednaka. pri ~emu samo u jednom slu~aju nastaje gamet sa normalnim kariotipom i u jednom slu~aju gamet sa balansiranim kariotipom. procenjuje se da svaki nosioc translokacije nosi rizik od 2/3 ili 66% za dobijanje nenormalnog potomstva. kariotip 45. Od Robertsson-ovih translokacija su na|ene: . XX t (14/21) . Verovatno}a da se dobije normalan potomak iznosi svega 1/6.338 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Translokacija hromozoma 14 i 21. Ovakvo razdvajanje kvadrivalenta ili trivalenta naziva se naizmeni~no ili alternativno i rezultira}e nastankom normalnih gameta i gameta sa balansiranim kariotipom na kraju mejoze. 4. U na{em uzorku od ukupnog broja translokacija preovladavali su pacijenti sa Robertsson-ovim translokacijama. ili samo jedan translocirani u slu~aju Robertsson-ovih translokacija.Gametogeneza kod nosioca Robertsson -ove translokacije Razdvajanje trivalenta ili kvadrivalenta mo`e se odigrati na tri na~ina. a rezultat dva tipa susednog razdvajanja je formiranje ~etiri tipa razli~itih gameta sa nebalansiranim kariotipom. U dva slu~aja na kraju mejoze dobijaju se gameti sa nebalansiranim kariotipom.

pored rizika za dobijanje nenormalnog potomstva. teoretska verovatno}a 16%. Sl. 4. 4. Od heterologih translokacija na|eni su pacijenti kod kojih je do{lo do razmene izme|u hromozoma 7 i 15. Zbog toga se svim trudnicama koje poseduju ovu anomaliju preporu~uje prenatalna dijagnostika. ~esto prati oligospermija.Kariotip nosioca translokacije hromozoma 13 i 14 Sl. {to kod njih dodatno komplikuje planiranje porodice. Sl. 4.Kariotip `ene sa translokacijom hromozoma 14 i 21 Robertsson-ove translokacije u kojima u~estvuje hromozom 21 predstavljaju posebnu nepovoljnost za nosioce.Mu{karci i `ene sa translokacijom 14 i 21 Mu{karce nosioce Robertsson-ove translokacije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 339 U slu~aju braka normalnog mu{karca i `ene sa translokacijom 14 i 21 rizik po potomstvo je prikazan na slede}oj slici. 4. po{to kod njih postoji pove}an rizik za dobijanje deteta sa Down-ovim sindromom.124.123.122. Do njih dolazi po{to jajnu }eliju sa nebalansiranim kariotipom oplodi normalan spermatozoid. Sl. kao i izme|u hromozoma 2 i 9. Kod `ena nosioca translokacije registruje se pove}an broj spontanih poba~aja.121.Translokacija hromozoma 7 i 15 . Embrion koji tom prilikom nastaje uglavnom je inkompatibilan sa `ivotom.

125.340 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 4. 4. dok gubitak sva tri izaziva azospermiju. Neki podaci govore da je zastupljenost delecija Y . sindrom ma~jeg pla~a.Delecije . U najpoznatije primere delecija u humanoj genetici mogu se navesti: delecija kratkog kraka hromozoma 5. Gubitak ovog gena.parcijalne monozomije Delecije Delecije predstavljaju gubitak gena sa hromozoma. tj diferencijaciju testisa. ali stepen {tetnosti varira u zavisnosti od veli~ine izgubljenog fragmenta.testis determining factor. Najbitniji je gen koji kontroli{e transformaciju Milerovih kanala u Volfove. Od svih delecija najmanje su {tetne delecije na Y .hromozoma prisutno kod 20% pacijenata sa oligospermijom ili azospermijom. kada dvostruki prekid unutar hromozoma izazove gubitak prekinutog fragmenta. Delecije se nazivaju i parcijalne monozomije. b. kao i od hromozoma na kome je do gubitka do{lo.Translokacija hromozoma 2 i 9 Sl. kada jednostruki prekid dovodi do gubitka hromozomskih krajeva. Sve delecije su veoma {tetne za nosioca. delecija dugog kraka hromozoma 13. za proces spermatogeneze su bitna tri genska lokusa koja kontroli{u sintezu takozvanih faktora azospermije. Praeder-Vili-ov sindrom.hromozomu. geni AZF .azoospermia factors a. One mogu biti terminalne. 5p-. Neki oblici tumora kao {to je retinoblastom mogu nastati kao rezultat delecije na dugom kraku hromozoma 13. U odnosu na svoju veli~inu ovaj hromozom sadr`i relativno malo gena. .126. ^esto delecije imaju letalan efekat. po{to je odre|en broj gena zbog gubitka homologog para prisutan u jednoj dozi. gena za TDF . Gubitak nekog od njih uslovi}e oligospermiju. ili intersticijalne. mo`e izazvati sindrom reverzije pola. 13q-. oko 50. Pored ovog. i c .

godinu. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA Da bi se stekao utisak o primenljivosti metoda asistirane reprodukcije u svakodnevnoj klini~koj praksi u svetu sa svim statisti~kim podacima.assisted reproductive technology u Evropi za 2000.european society for human reproduction and embryology izve{taj ART . uzet je jednogodi{nji ESHRE .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 341 21. Tabela 4-24: Broj tretmana Zemlje Belgija ^eška Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Broj IVF klinika u zemlji Broj Izveštaji klinika klinika 27 25 16 16 18 93 46 8 1 5 115 13 7 16 17 88 103 8 7 1 3 75 13 Tretmani IVF 3316 1459 ICSI 5667 706 FER 2340 376 OD 500 64 158 290 143 0 244 18 23 0 806 0 Ali 11823 2605 9682 7489 56754 63005 5888 2157 364 1570 19835 15062 5278 3004 1242 2651 1672 2876 23347 23228 10036 35285 16991 10729 2310 3075 259 772 1355 12 153 103 85 782 527 261 6876 9419 2734 9563 4162 1336 .

0% 1.342 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Norve{ka Poljska Portugal Slovenija Rusija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 8 15 16 3 30 182 15 17 75 10 >729 8 12 11 3 21 36 15 17 75 8 569 2624 1065 896 957 4155 3974 4048 954 1405 1812 1063 1046 1440 6645 3749 2010 311 816 120 371 316 2323 1408 1680 6160 8 0 35 0 0 4340 3728 2079 2374 452 6363 1577 14519 0 9205 0 4644 2135 34634 85 1147 15694 10645 802 252 126961 99976 45800 6530 279267 embryo replacement i OD .5% 1. jer broj iniciranih ciklusa nije bio na raspolaganju.1% Danska 9682 Finska 7489 Francuska 56754 Island 364 Holandija 15062 Norve{ka 4340 [vedska 9205 [vajcarska 4644 Velika Britanija 34634 Ukupno 1421744 .in vitro fertilisation.08 0.07 1830 1446 961 1300 946 971 1038 644 580 856 2457 1184 8357 102 NA 860 1854 783 5553 2457 1293 10334 166 NA 1223 2253 809 7677 67081 56742 744791 4315 59234 90441 78458 679029 3.28 15. Tabela prikazuje broj svih stimulisanih ciklusa zabele`enih u svakoj zemlji. Ukupno je 569 klinika iz 22 zemlje prijavilo 279 267 ciklusa.93 4.18 59. FER i OD.3% 1.25 5. U Belgiji. ICSI .47 8.intra citoplasmatic sperm injection. poro|aja i beba u odnosu na populaciju i nacionalni broj `ivo-ro|ene dece.76 166. Ciklusi uklju~uju IVF.1% 2.87 7.8% 2.ovum donation. Zemlje Broj Populacija Cik/mi ART ART Nacionalni ART ciklusa br 1 poro|aji bebe br.21 59. Islandu i Sloveniji je prikazan broj aspiracija. FER .poro|aja bebe% 5. broj klinika u zemlji i broj klinika koje su slale izve{taj za registraciju.4% 3.frozen Tabela 4-25: Broj prijavljenih ciklusa.7% 2. ICSI. Ciklusi su podeljeni na IVF .

Finska. Na taj na~in se broj ciklusa odnosi na ukupnu populaciju u zemlji. Osim toga. Holandija. Francuska.8%. broj beba ro|enih nakon ART . {to daje srednju vrednost od 856 ciklusa po milionu stanovnika. [vedska. Slede}a tabela prikazuje raspodelu veli~ine 569 klinika koje su slale izve{taje. [vajcarska i Velika Britanija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 343 Zemlje kod kojih su kompletno sve klinike koje rade slale izve{taje nacionalnom registru date su u slede}oj tabeli. Broj beba ro|enih nakon ART . Island. Ukupno je ura|eno 142. Tabela 4-26: Veli~ina klinike koje su slale izve{taje registru Broj IVF klinika Veli~ina klinika u zemlji Broj Izve{taj <100 100 -199 200-499 500-1000 >1000 Zemlje klinika klinika ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa Belgija 27 25 2 6 10 5 2 ^eška Republika 16 7 1 1 13 2 0 Danska 16 16 1 1 4 9 1 Finska 18 17 2 1 9 3 2 Francuska 93 88 5 6 28 36 13 Nema~ka 103 16 11 29 25 22 Gr~ka 46 8 0 3 3 1 1 Ma|arska 8 7 2 1 3 1 0 Island 1 1 0 0 1 0 0 Irska 5 3 0 1 1 1 0 Italija 115 75 25 24 12 12 2 Holandija 13 13 0 1 0 6 6 Norve{ka 8 8 0 0 5 3 0 Poljska 15 12 4 3 3 2 0 Portugalija 16 11 3 4 3 1 0 Slovenija 3 3 0 0 1 1 1 Rusija 30 21 5 8 5 3 0 [panija 182 36 4 9 14 6 3 [vedska 15 15 2 0 3 7 3 [vajcarska 17 17 4 6 4 2 1 Velika Britanija 75 75 7 17 20 24 7 Ukrajina 10 8 4 2 2 0 0 >729 569 87 105 163 150 64 Ukupno .assisted reproductive technology je izra`en kao pro- cenat ukupnog broja poro|aja u zemlji.assisted reproductive technology se kre}e od 1% do 3. Tabela prikazuje podatke devet zemalja iz kojih su sve klinike slale izve{taje za Registar: Danska.174 ciklusa u populaciji od 116 miliona. Veli~ina klinike ili odeljenja je bazirana na svim ciklusima koji su obavljeni tokom godine. Norve{ka.

30 .intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno. .49%. godine 17% .344 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-27: Procentualna starost `ena tretiranih sa IVF . godine 25% . i preko 40 godina 4% .in vitro fertilisation i ICSI .39.43%. opseg < 29 Godina 23% 49% 22% 19% 20% 18% 9% 28% 23% 5% 13% NA NA 13% 18% 25% 14% 14% 14% 13% 9% 37% 5-49% 30 . 35 .39 Godina 26% 17% 32% 29% 33% 33% 39% 25% 39% 46% 46% > 40 Godina 13% 4% 7% 20% 13% 11% 15% 11% 9% 15% 15% 35% 43% 29% 25% 37% 36% 35% 36% 33% 25-43% 27% 33% 29% 50% 37% 36% 36% 38% 22% 17-50% 15% 6% 16% 11% 11% 13% 16% 14% 7% 4-20% Tabela prikazuje procentualnu starost tretiranih `ena u raznim zemljama.34 Godina 37% 30% 40% 32% 39% 38% 37% 37% 29% 34% 34% 35 .34. U razli~itim zemljama opseg starosti `ena do 29 godina je od 5 % .20%.50%.

postoje zapa`ene razlike me|u dr`avama u broju tran- .9% 35.6% 13.4% 8.3% 16.8% 20.2% 8.8% 40.0% 2.8% 44.6% 44.7% 47.2% 18.0% 13.0% 19.elective single embryo transfer-u.5% 0.9% 11.5%.2% 5.7% 57082 33.9% 48.4% 6.8% 10.8%).4%.0% 43.1% 338 0 5 1747 0 1999 472 0 23 1993 139 97 1774 0 2138 0 43 0 421 19.0% 9.8 .3%) i ~etiri ili vi{e embriona 11 715 (6.1% 22.2% 69.2% 31.0% 1.7 %).7% 19.9% 3996 51.1% 79917 46.1% 33.5% 2229 28.0% 30.8% 0.4% 7.1% 4.7% 0.8% 77.4% 44. Francuska 1444.intra citoplasmatic sperm injection.0% 15.8% 58.4% 0.4% 3.1% 83.2% 7. izabranom jedno-embrionskom transferu su bili dostupni iz 4 zemlje sa ukupno 2295 transfera (Belgija 564. Kao {to se iz tabele vidi.43.2% 25.50.0% 27. Tabela prikazuje broj transferisanih embriona nakon kombinovane IVF-in vitro fertilisation i ICSI .1% 14.3% 11715 6.1% 14.7% 526 6.8% 29.2% 33.1% 0.2% 45.4% 33. dva embriona 79 917 (46.4% 56. Ukupan broj transfera jednog embriona je bio 20 756 (12.1% 20. a opseg transfera ~etiri ili vi{e embriona je od 0 .7% 67.in vitro fertilisation i ICSI .2% 513 5477 2525 16677 18154 786 355 164 462 4396 1458 569 974 1042 1956 5507 1467 13261 178 28.3% 6. tri embriona 57 082 (33.1% 13.6% 9.0% 0.6% 20.4% 734 586 226 11144 18085 1496 885 49 578 5016 535 783 1657 231 3933 249 687 7697 282 41. Podaci o eSET .5% 9.8% 1783 7053 3756 36406 40928 4713 1853 235 1144 13150 2563 1625 5005 1600 8857 6586 2537 22783 970 198 990 1015 5055 4689 432 141 22 81 1745 431 176 529 327 340 829 340 1825 89 11.8% 27.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 2 embriona 3 embriona 4embriona Ukupno 1embrion % % % % transfera 7754 1003 12. Slovenija 6 i [vedska 281).6% 57.0% 42.8% sferiranih embriona.0% 0.4% 171301 20747 12.0% 24.8% 10.5% 65. Opseg transfera tri embriona je od 3.0% 12.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 345 Tabela 4-28: Broj transferisanih embriona nakon IVF .4% 27.4% 16.5% 38.1%).9% 50.0% 35.

6% 27.6% 29.in vitro fertilisation nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}e u mnogim zemljama.9% Rusija 4155 3793 3615 1100 607 26.9% 26.6% 30. 27 876 trudno}a rezultovalo iz 98 181 transfera embriona.3% 20.7% 24.5% 29.1% 29.70%.Tran.4% 32. Prema tome je srednji klini~ki Trudno}e po 26.9% Poljska 1065 1022 898 183 139 17.5% 30.9% Ma|arska 772 699 630 183 137 23.0% 28.9% 26.1% 32.3% Francuska 23347 20513 17433 4654 3508 19.8% 22.6% 17.4% 32.9% 22.4 do 47.7% [vedska 4048 3699 3392 1146 889 28.5% Slovenija 975 902 789 256 199 26.9% 23.4% 24.9% Nema~ka 35285 30353 25327 6827 4489 19.4% aspiraciji transferu broj trudno}a po transferu embriona bio 28.5% Danska 5278 4999 4418 1395 1097 26.2% Irska 782 725 682 166 135 21.4% 29.9% 27.7% po 28.Poro|o}e aji po ciklusi racije sferi ciklusu Belgija 3316 2944 2708 775 619 23.4% 28.8% 31.6% Ukupno 126961 112708 98181 27876 22.3% 24.8% Norve{ka 2624 2463 2229 654 549 24.346 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-29: Trudno}e i poro|aji nakon IVF .8% [panija 3974 3406 3032 982 601 24.2% Portugalija 896 807 725 178 125 19.4% 33.0% Zemlje Tabela prikazuje broj trudno}a i poro|aja u odnosu na broj iniciranih ciklusa.4% 28.7% 27.in vitro fertilisation Inicirani Aspir.2% 22. Broj poro|aja po transferu embriona nakon IVF .4% sa opsegom od 20.2% 26.7% 22.2% 24.9% 23.7% Holandija 9563 8426 7294 2374 24.3% 24. aspiracija i transfera za IVF . .6% 31.3% 27.0% 33.3% Gr~ka 2310 2138 1929 645 487 27.0% 20.3% [vajcarska 954 871 769 176 140 18.4% Velika Britanija 15694 14015 12794 3489 2725 22.2% Ukrajina 802 778 736 181 128 22.2% 41.4% Finska 2651 2546 2242 671 530 25.2% Italija 6876 6061 5235 1421 1106 20.in vitro fertilisation.6% 30.2% 26.in vitro fertilisation Nakon IVF .6% 28.7% Island 153 153 138 63 53 41.3% 25.Trudn.4% ^e{ka Republika 1459 1395 1166 357 232 24.0% 45.4% 22.

Trudn.7% 26.5% 25.3% 25.5% 30.3% 28.1% 28.4% 41.Tran.3% Nema~ka 16991 16441 15601 4176 2804 24.4% 25.6% 24.2% 25.4% 31.5% 28.1% Ukrajina 252 247 234 48 33 19.5% ^e{ka Republika 706 694 617 146 101 20.1% 28.5% 26.4% 34.1% 27.7% aspiraciji transferu opsegom od 20.8% 20.5 do 44.5% 22.0% 33.2% Ma|arska 1355 1328 1223 351 242 25.6% Gr~ka 3075 2947 2784 928 672 30.5% 28.3% 24. Broj poro|aja po transferu embriona nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama .7% Danska 3004 2884 2635 846 685 28.1% Nakon ICSI .1% [vedska 3749 3513 3194 988 771 26.4% 26.7% 33.7% 44.6% po 28.3% 31.6% 23.4% [vajcarska 2010 1947 1768 455 336 22.9% 25.7% Irska 527 479 462 113 90 21.4% Norve{ka 1405 1333 1226 327 275 23.Poro|Ciklus Zemlje o}e aji po i racije sferi ciklusu Belgija 5667 5318 5046 1443 1172 25.6% Portugalija 1063 966 900 217 155 20.4% Slovenija 1046 995 811 255 203 24.0% Ukupno 99976 94296 87456 25128 25.0% 29.1% 23.5% 26.3% 30. 25128 trudno}a je rezultovalo iz 87 456 transfera embriona.2% Finska 1672 1638 1514 417 323 24.intra citoplasmatic sperm injection.7% 32.0% 24.9% Island 103 103 97 43 35 41.4% Rusija 1440 1398 1390 394 224 27.6% Velika Britanija 10645 10637 9989 2673 2141 25.7% sa Trudno}e po 27.4% [panija 6645 6233 5833 2002 1253 30.7% 23.3% 35.1% 19. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona je bio 28.3% Poljska 1812 1762 1665 537 418 29.5% 28.intra citoplasmatic sperm Aspir.6% 32.1% 21.4% 26.6% 26.4% Italija 9419 8672 7915 2084 1735 22.3%.1% Holandija 4162 3840 3579 1266 NA 30.8% 33.9% Francuska 23228 20921 18973 5419 3913 23.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 347 Tabela 4-30: Trudno}e i poro|aji nakon ICSI .9% 25.3% 24.

5% 16.6% 12.8% 25.5% 9.3% 13.7% 16.6% 9.9% 15.7% 0.8% 11.2% 19.2% 8.5% 20.5% 16.8% 10.8% 14.7% 15.9% 13.2% 13.7% 19.8% 15.4% 29.9% 15.3% 25.3% 12.9% 13.5% 12.5% 17.5% 15.4% 16.6%.8% 17.3% 8.4% 12.8% 3.8% 11.5% 25.8% 18.0% 4.1% 15.348 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-31: Trudno}e i poro|aji nakon FER .5% 13.8% 11.0% 24.5% 14. Broj poro|aja po transferu embriona nakon FER .5% 11.1% 30.0% 16.8% 20.6% 19.8% 16.6% 14.9% 10.0% 10.4% 10.3% 10.5% 11.5% 13.9% 13.0% 14.8% 37.3% 19.4% 25.1% 12.frozen embryo replace- ment je bio 16.8% 13.2% 5.6% 0.2% 10.7% 16.frozen embryo replacement nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama.7% 16.Tran.6% 21.8% 6.0% 14.0% 9.0% 12.6% 8.0% 16.Poro|nje sferi no}e aji otapanju transferu otapanju transferu 2340 507 1242 2876 10036 10729 259 12 85 261 2734 311 816 120 316 371 2323 1408 1680 6160 8 1879 464 970 2488 8753 9546 247 8 83 219 2368 1337 225 697 107 279 340 1872 1208 1487 5569 8 40154 263 45 163 448 1284 1541 76 3 21 43 462 270 43 94 19 50 51 366 259 246 914 2 6663 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 11.frozen embryo replacement Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Poro|aji po Trudno}e po Otapa.8% 18. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona nakon FER .7% 9.0% 16.8% 11.Trud.1% 16. .1% 13.5% Tabela pokazuje da je nakon FER frozen embryo replacement 6 663 trudno}e rezultovalo iz 40155 transfera.4% 14.0% 19.0% 11.9% 11.

0% 28.8% 19.2% 29.4% 21.po Poropo po cije transferi trudno}a aji donaciji transferu donaciji |aji Zemlje Belgija 500 ^e{ka Republika 78 Danska 158 Finska NA Francuska 143 Nema~ka 0 Gr~ka 244 Ma|arska 18 Island 23 Irska 0 Italija 806 Holandija NA Norve{ka 0 Poljska 35 Portugalija 0 Rusija 452 Slovenija 0 [panija 1577 [vedska 0 [vajcarska 0 Velika Britanija 2135 Ukrajina 85 Ukupno 359 50 132 290 214 0 223 16 20 0 722 NA 0 35 0 383 0 1416 0 0 1982 83 5925 86 7 47 91 41 71 6 9 214 70 1 26 61 NA 33 NA 8 161 17.3% 37.0% 19.0% 34.7% 27.8% 33.0% 14.2% 549 20 1951 403 15 25.7% 31.8% 13.0% 14.8% 22.0% 9.5% 14.8%. .5% 39.2% 42.9% 20.Ukupni Ukupno Poro|.7% 35.9% Tabela pokazuje da je nakon OD 1951 klini~ka trudno}a rezultovala iz 5925 trans- fera.3% 23.7% 23.6% 16.1% 32.8% 40.6% 20. {to je broj trudno}a po transferu od 32.5% 241% 17.0% 26.6% 25.3% 35.7% 18.4% 31.0% 46.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 349 Tabela 4-32: Trudno}e i poro|aji nakon donacije Trudno}e Trudno}e Poro|aji Dona.3% 2.5% 19.0% 1.6% 18.1% 45.4% 31.0% 22.1% 30.7% 19.4% 31.3% 11 137 662 11 0 89 357 31.1% 31.9% sa opsegom od 14 do 46.2% 24.6% 29.

in vitro fertilisation i ICSI .3% 137 14.follow poro|aja gubitak -up’’ Jedna beba % Blizanci% Trojke % 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 263 45 163 448 1284 1541 74 2 21 43 462 270 43 94 19 53 51 366 259 246 914 2 6663 56 14 27 111 291 483 11 1 7 8 83 84 7 19 4 11 4 92 65 55 75 1 NA 1 1 6 57 12 1 0 29 NA 0 0 8 4 8 29 0 8 142 0 NA NA NA 16 80.0% 0 0.5% 37 72.7% 617 14. trojki i ~etvorki nakon FER . Poro|aji jedne bebe.5% 2 0.0% 129 80.6% 9 1.4% 0 0.9% NA 121 790 84.1% 1 100.0% 0.0 577 82.1% 25 12.5% 0 0.2% 169 87.7% 1 1.8% 3 1. blizanaca.9% Tabela prikazuje poro|aje nakon IVF i ICSI. blizanaca.6% 2 5.6% 3 21.0% 4 20.8% 0 0. blizanaca.3% 26 14.7% 0 0.0% 0 38 100.0% 0 0.0% 0 0. blizanaca.350 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-33: Udeli poro|aja jedne bebe.5% 0 0.4% 5 0.9% 0 157 85.6%). Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 25 336 (73.frozen embryo replacement.5% 14 27.0% 26 72.0% 0. trojki i ~etvorki.0% 1 0.3% 28 20.8% 125 13.7% NA NA 3 0. Poro|aji jedne bebe. trojki 674 (2%) i ~etvorki 13 (0.4%).3% 8 10.2% 0 0. .0% 46 18.6% 775 82.intra citoplasmatic sperm injection.0% 107 79.2% 10 27.04%).4% 37 0.0% 0 0.1% 0 0.4% 34 9.0% 67 89.9% 4 12. i to poro|aj jedne bebe.9% 38 11.0% 291 87.0% 29 87.5% 7 20.6% 3632 84.0% 25 73.9% 313 89.3% 7 1 00. blizanci 8396 (24.8% 108 15. trojki i ~etvorki nakon IVF .5% 11 1. trojki Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Gubitak u Ukupno Klini~ki Dokum entovan .0% 0 11 78..

~etvorke Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Ukupno beba 444 2260 1150 9302 9324 1548 526 121 297 3630 1177 899 375 1239 500 2529 2034 597 6334 264 44587 Jedna beba NA 52.0% 0.0% 0.7% 0.3% 57.1% .0% 0.9% 46.0% 55.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection tretmana.7% 56.5% 39.6% 63. blizanci.2% 6.2% 59.3% 54.1% 47.4% 49.0% 0.0% NA 1.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 351 Tabela prikazuje poro|aje nakon FER frozen embryo replacement u odnosu na poro|aj jedne bebe.0% 0. blizanaca.0% 1.0% 0.1% 0.05%).8% 0. trojke.9% 4.5% 2.7% 37.0% 44.8% 4.7% 31. trojki i ~etvorki.8% 60.6% NA 51.7% 12.9% 59.9% NA 0.8% 8.8% 40.3% 35.7%).0% 0.2% 61.5% 5.1% 8. Tabela prikazuje udeo novoro|en~adi koja su ro|ena kao jedna beba.4% 58.2% 42.6% 39.0% 0.9%) i ~etvorki 2 (0. trojke i ~etvorke nakon IVF .2% 0.0% 0.2% 37.1% 38.3% 51.4% 5.0% 2.6% 4.7% Blizanci NA 41.5% 0.0 0.0% 7.0% 0.7% 51. trojke 37 (0.5% NA 47.8% 41. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 3632 (84.0% 0.5% 1.9% 28.1% 11.7% Trojke NA 6.1% 56. Tabela 4-34: Procenat novoro|en~adi ro|enih kao jedna beba.5% 61.1% 0.1% 46.1% 36.8% 50.5% ^etvorke NA 0.6% 35.0% 41.0% 0.6% 34.0% 0.0% 0.4% 2.8% 52.1% 37. blizanci 617 (14.5% 8.4%).3% 36. blizanci.

tako|e. {to odgo- Smrt majke 0 0 NA NA 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 Fetalna redukcija 27 14 NA NA 0 73 16 0 0 28 NA 0 0 0 0 0 0 NA 1 82 15 256 vara incidenci od 1. daje podatke o zabele`enim elektivnim fetalnim redukcijama. Ukupno je zabele`eno 256 slu~ajeva.Krvarenje Infekcija anju oocita Belgija 139 17 8 9 ^e{ka Republika 25 7 4 2 Danska NA NA Na NA Finska NA NA Na NA Nema~ka 336 377 278 0 Gr~ka 36 1 2 2 Ma|arska 23 1 0 1 Island 2 1 0 1 Irska 11 1 2 1 Italija 255 51 41 10 Holandija NA NA Na NA Norve{ka 31 9 3 1 Poljska 54 6 6 0 Portugalija 11 0 0 0 Rusija 158 32 29 3 Slovenija 21 2 2 0 [panija 75 24 S 5 [vedska NA NA Na NA [vajcarska 17 1 0 1 Velika Britanija 376 120 6 0 Ukrajina 16 2 2 0 Ukupno 1586 652 388 36 Tabela predstavlja incidenciju OHSS ovarian hyperstimultion syndrome-a koja je zabele`ena u registrima 17 zemlje. Ova tabela.1% od svih stimulisanih ciklusa. . Iz istih zemalja je zabele`eno 652 komplikacije pri aspiraciji oocita.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa u ovih 17 zemalja je bio 146 342. Broj IVF . Vidi se da je bilo 1586 slu~ajeva ovog sindroma.352 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-365 Komplikacije i elektivna redukcija fetusa Ukupno komplikacija Zemlje OHSS pri pribavlj.in vitro fertilisation i ICSI .

godini na 279 267 u 2000. a od 1998.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 353 Radi sistematizacije bolje kontrole programa asistirane reprodukcije ESHRE european society for human reproduction and embryology uvodi parametre visokog kvaliteta. Jedan od parametara visokog kvaliteta definisan je kao broj poro|aja po transferisanom embrionu. od pribli`no 180 klinika. Od 1997. va`no je napomenuti da je jedan broj trudno}a izgubljen u pra}enju. Italiji. godine je zabele`io 388 000 procedura {irom sveta i procenjuje sa da ovaj broj predstavlja 80% od ukupnih aktivnosti. ali je i posledica pro{irenja aktivnosti u nekim zemljama. Ukupno. godine do 1999. [vedska. {to zna~i koliko se implantira embriona za jednu trudno}u. ovo zna~i pove}anje sa 203 893 ciklusa u 1997. Gr~koj. Ovo zapa`eno pove}anje je delimi~no posledica boljeg izve{tavanja. Drugi parametar visokog kvaliteta je broj ro|enja jedne bebe po transferu. U Sjedinjenim Dr`avama je zabele`eno 88 077 ciklusa od 1999. Broj zemalja koje su izve{tavale je nepromenjen od 1999. Holandija. 533 aspiracija i 362 transfera je rezultovalo sa 106 trudno}a i 78 poro|aja.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection. U samoj Evropi.preimplantation genetic diagnosis je zabele`ena u sedam zemalja: Belgiji.. broj ro|enja jedne bebe po transferu je bio 15.1 embrion bila jedna trudno}a. Godine 2000. najve}i broj poku{aja dolazi iz Nema~ke sa 63 000 ciklusa.1.. Broj prijavljenih ciklusa nastavlja da raste. pa ta~an broj poro|aja ostaje nepoznat. godine i okuplja 22 zemlje koje pokrivaju celu Zapadnu Evropu sa izuzetkom Austrije i Luksemburga koji nema IVF .39% po aspiraciji i 29.in vitro fertilisation podacima i pokriva cikluse tretmana iz godine 1997. iako su uglavnom ve}e klinike prijavile 14 500 ciklusa u [paniji. godinu.5% po ciklusu. Ovo zna~i da pribli`no 60% zabele`enih IVF . Francuska. 1998. . [panija ima podatke od samo 36.in vitro fertilisation podacima iz 1998.2%. Navedeni izve{taj je ~etvrti uzastopni evropski izve{taj o IVF . godine. Island. godine je 11%. Norve{ka. pa ovi podaci ostaju samo procena.in vitro fertilisation centre. 19. godine do 1998.09%. Finska. Ma|arskoj. Broj transferisanih embriona za svaki poro|aj je prema tome 11. veoma je verovatno da se samo mali deo ART . Uzimaju}i u obzir ovaj broj va`no je imati na umu da se jedan broj trudno}a gubi u pra}enju. Ovo daje klini~ki broj trudno}a od 19. Danskoj.2% po transferu. [vajcarska i Velika Britanija. PGD . {to je pove}anje od 8% u odnosu na 1999. godini i ekvivalentno je u porastu od 37% tokom perioda od ~etiri godine. i 2000. Nakon IVF . U Italiji je prijavljeno blizu 200 000 ciklusa u 2000. Broj poro|aja po transferisanom embrionu je bio 0. Francuske sa 57 000 ciklusa i Velike Britanije sa 34 000 ciklusa. 1999. je 569 klinika prijavilo 279 267 ciklusa. {to zna~i da je na 11. Poslednji svetski izve{taj o IVF .in vitro fertilisation aktivnosti poti~e iz Evrope. Analiziraju}i ove podatke. je pove}anje iznosilo 14% . Nakon IVF . 20 zemalja je transferisalo 398 952 embriona i ovo je rezultovalo 35 928 poro|aja. Devet zemalja u~esnica ve} ima kompletne izve{taje u svom sistemu: Danska. Ukupno 543 ciklusa.assisted reproductive technology aktivnosti iz [panije evidentira. Portugalu i Rusiji.in vitro fertilisation i nakon 167 097 transfera. godini.

Italiji. Ukupno je prijavljeno 256 procedura. Kod FER .intra citoplasmatic sperm injection od 26. godini. Prose~an broj transfera jednog embriona je ostao na oko 12%. godini u pore|enju sa prethodne dve godine.in vitro fertilisation.ovum donation ciklusa je tako|e u porastu u 2000.3% na 6. godine. Trenutno ukupan broj ovih poro|aja iznosi 15.in vitro fertilisation i ICSI .intra citoplasmatic sperm injection. dok je udeo transfera dva embriona pove}an sa 39.2% po transferu nakon IVF . Ukupan broj trudno}a za IVF . eSET elective single embryo transfer se pojavio tokom poslednjih godina i broj poro|aja jedne bebe nije promenjen u 2000.37%. na 33.2% 1999.09% {to je ekvi- .intra citoplasmatic sperm injection je 28. Prose~an broj ciklusa na milion stanovnika u onim zemljama sa kompletnim izve{tavanjem je iznosio 856. Broj prijavljenih FER . godini. Va`no je primetiti da je ukupna pojava vi{estrukih poro|aja nakon IVF . Finska i [vedska su prijavile mali udeo transfera tri embriona. godine. Ovo je prvi izve{taj o ukupnom broju fetalne redukcije u Evropi. Postoje velike razlike u brojevima ro|enja trojki me|u raznim zemljama.elective single embryo transfer-a. kada se uporedi sa prethodnim godinama.intra citoplasmatic sperm injection metoda rasprostranjenija od IVF in vitro fertilisation. Me|utim. Udeo transfera tri embriona je smanjen sa 39.8%.3% u 1998.9% u 2000. Po prvi put su podaci iz 2000.in vitro fertilisation je sada prose~an broj trudno}a po transferu 28. Kod ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima se zna~ajno rezlikovao me|u zemljama. godine na 46. i 1999.elective single embryo transfer-a.6% u 1997. Ovaj broj je. Broj transferisanih embriona u IVF . Sloveniji.7% 2000. tako|e. Portugalu.8%.354 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odnos standardnih IVF .intra citoplasmatic sperm injection procedura je ostao isti u 2000. godini.6% 1999.4% u pore|enju sa 27. i na 2% u 2000. godini. 56% standardnih IVF .intra citoplasmatic sperm injection. visok u Skandinaviji. godini. Poljskoj. godini. Kod IVF .9% u 1999.3% u 2000. Alternativni na~in prikazivanja uspe{nosti unutar jednog parametra visokog kvaliteta je bio broj poro|aja po transferisanom embrionu od 0. Broj transfera ~etiri embriona je tako|e smanjen sa 9. Udeo ART .. U nekim zemljama je ICSI .7% u 1999.frozen embryo replacement nastavlja da polako raste. Gr~koj. godinu. ICSI .7% u pore|enju sa 27. godine bio 15.6% dok je 1999. pa je zato mogu}e da je obavljen ve}i broj ovih procedura.frozen embryo replacement i OD . Ma|arskoj. Dostupnost usluga je jo{ uvek najve}a u Danskoj sa 1830 ciklusa na milion stanovnika.1 do 3.frozen embryo replacement je 16. Danska. godini na 2. i u Holandiji i Francuskoj.in vitro fertilisation procedura i ICSI . Dostupni su bili podaci iz samo 4 zemlje koje su prijavile 2295 eSET .intra citoplasmatic sperm injection i FER . godini. Jo{ jedan na~in za izve{tavanje o uspe{nosti bi bilo zasebno izve{tavanje o broju poro|aja jedne bebe. ali podaci od jednog broja zemalja nisu dostupni.assisted reproductive technology dece u ukupnom broju ro|ene dece je bio najve}i u Skandinaviji i kretao se od 2. bilo je promena u broju poro|aja trojki koji je smanjen sa 3. u odnosu na 1999. godine uklju~ivali i broj eSET .in vitro fertilisation i ICSI . godini bila sli~na sa brojem iz 1997. u Belgiji.in vitro fertilisation i ICSI . [paniji i [vajcarskoj.in vitro fertilisation u odnosu na 44% ICSI .

4% sli~an sa prethodnim procentima. kvalitetu i ceni. dostupnosti i ceni. ali je broj vi{estrukih trudno}a sa 26. godine formirana asocijacija centara koji se bave ART . Sada{nji. Trendovi postaju vidljivi. Poro|aji trojki se re|e pojavljuje nego u prethodnim godinama. ~etvrti godi{nji ESHRE european society for human reproduction and embryology Izve{taj ART . Sada{nji izve{taj uklju~uje i podatke o efikasnosti i dostupnosti kao i o jednom veoma va`nom aspektu bezbednosti tj. vi{estrukim trudno}ama.intra citoplasmatic sperm injection. bezbednosti. za parove i za dru{tvo. Rezultati tehnika asistirane reprodukcije.european IVF . {to nagove{tava {irenje ove aktivnosti u slede}im godinama. moraju biti nadgledani i pra}eni u svojoj efikasnosti.european society for human reproduction and embryology.in vitro fertilisation i ICSI . godine bilo 131. kvalitetu. godinom uvede i statisti~ko pra}enje programa sa evidentiranjem godi{njih podataka kod ESHRE . .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 355 valentno sa upotrebom 11 embriona da bi se ostvario jedan poro|aj nakon IVF .monitoring programme sada planiraju da pro{ire svoje aktivnosti nadgledanja tehnika asistirane reprodukcije. U Srbiji je 2006.assisted reproductive technology u Evropi u 2000. godini pokazuje nastavak {irenja izve{tavanja u pogledu centara koji u~estvuju i broju prijavljenih ciklusa. pa se o~ekuje da se sa 2007.assisted reproductive technology.european society for human reproduction and embryology i EIM . uklju~uju}i podatke o bezbednosti. dok ih je 1999. ESHRE . Ukupno je prijavljeno 543 PGD preimplantation genetic diagnosis ciklusa. Postoji trend ka ve}oj efikasnosti.

Pri punkciji folikula i ET . odnosno iz ejakulata supruga. po{to ista mogu da deluju toksi~no i na embrione. ili piosalpingsa. Kod reproduktivno medicinskih intervencija posebnu odgovornost za zdravlje `ene koja se le~i preuzimaju lekari koji u~estvuju u tome. ili medicinskom manipulacijom u toku postupka le~enja.embryo transfer stvore uslovi za medicinsko preno{enje klica.356 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 22.assisted reproductive technology za pacijentkinju i za trudno}u koja je rezultat le~enja. Infekcija mo`e u pojedina~nim slu~ajevima da nastane i zbog akcidentnih povreda creva ili punkcija hroni~no inficiranog hidro. odnosno da se naj~e{}e prilikom AIH . kao {to su ultrazvu~ne sonde i pomo}ni instrumenti pri punkciji. Infekcije u maloj karlici kao komplikacije vantelesnog oplo|enja su sveukupno opisane u mnogobrojnim radovima i smatra se da se javljaju jako retko. nose iste rizike preno{enja uzro~nika bolesti kao i kod per vias naturales koncepcije. a isto tako i za dete koje se rodi zahvaljuju}i le~enju. Istra`ivanja su pokazala da je posle dobijanja jajne }elije skoro svaka ~etvrta igla za punkciju na vrhu kontaminira bak- . na oko 1 : 5000 pacijenata. Ne preporu~uje se pripremna dezinfekcija vagine i grli}a uobi~ajenim dezinfekcionim sredstvima. Postoje mnogi potencijalni rizici od infekcije. Sva ostala aparatura koja je u neposrednom kontaktu sa pacijentkinjom ili njenim telesnim te~nostima. ili mogu da budu preneti preko medijuma sa kulturom. PROFILAKSA INFEKCIJA U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE In vitro oplo|enje sa transferom embriona i srodne metode asistirane reprodukcije ART . Redukcija klica putem detaljnog ispiranja vagine i ~i{}enja grli}a sterilnim rastvorom kuhinjske soli redukuje rizik od infekcije u istom obimu.artificial insemination by husband ili ET .embryo transfer-a koriste se instrumenti za jednokratnu upotrebu. Zato se preduzima opse`na priprema pacijenta za program. {tite se mehani~kim barijerama. U toku rada fiziolo{ko prisustvo bakterija donjeg `enskog genitalnog trakta sa potencijalno patogenim klicama stvara mogu}nost da se klice pri dobijanju jajne }elije prenesu intraperitonealno. Klice mogu da poti~u iz donjeg genitalnog trakta pacijentkinje. ali ne redukuje procenat trudno}a.

normalna flora distalnog mokra}nog kanala kao i bakterije ko`ne i perinealne flore. Kriokonzerviran materijal u reproduktivnoj medicini nije ni pribli`no tako visoko optere}en virusima kao krv i ki~mena mo`dina. da tim koji radi u laboratoriji treba da bude vakcinisan protiv hepatitisa B. odricanjem od usnih pipeta kod pojedina~nih manipulacija i manipulacija sa embrionom. Ukoliko se ne koriste industrijski proizvedeni medijumi. endotoksi~nih i bakterijskih kontaminacija. HCV hepatitis C virus. U embrionalnoj laboratoriji trebalo bi da se u potpunosti radi sa materijalom za jednokratnu upotrebu. I pored toga.hepatitis B virus.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 357 terijama. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentima isto kao i kod `ena. Pojedina~ne preparacije i kulture. koje mogu pouzdano da se zatvore. naprotiv ne pobolj{ava rezultate intervencije i stoga se ne preporu~uje. mantila i za{titnih nao~ara zbog opasnosti od prskanja. odnosno obrade spermatozoida dovode do fizi~ke redukcije klica. treba da se koriste samo posude za zamrznuti materijal. kao i sterilne uslove spravljanja sirovina sa prevashodnom primenom materijala za jednokratnu upotrebu. redovnom dezinfekcijom radnih povr{ina sa odgovaraju}im sredstvima. prilikom obrade treba da se po{tuju preporuke American Fertility Society koje podrazumevaju strogu kontrolu kvaliteta kori{}ene vode radi spre~avanja pirogenih. Do kontaminacije mo`e da do|e i tokom kriokonzervacije i skladi{tenja gameta.human immunodeficiency virus. potrebno je da se po mogu}nosti koriste humane albuminske preparacije iz karantinskog spender pools . ne pobolj{ava uspeh ART. uglavnom. Posebnu pa`nju kao potencijalni izvor infekcije. posuda za skladi{tenje treba da redovno prazne i ~iste. testirane na HIV . Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentkinji. odnosno krioprotektiranih jajnih }elija. Uz pomo} senzitivnih metoda ispitivanja klica i pored toga mogu da se doka`u u 90 do 99% svih analiza sperme. a u svakom tre}em punktatu folikula mogu da se doka`u bakterije koje tako mogu da budu unete u medijum sa kulturom. ili metodom gradijentne selekcije centrifugiranjem. dovodi do efikasne fizi~ke redukcije broja klica. Osim toga. HBV .a. Za{tita osoblja u laboratoriji pri radu sa potencijalnim infektivnim telesnim te~nostima se sprovodi u skladu sa propisima o za{titi od nezgoda no{enjem rukavica. Podrazumeva se. . Te~ni azot mo`e kroz pukotine da prodre u pajete i do|e u kontakt sa infektivnim materijalom. I ovde se kao pouzdana metoda dokazalo dodavanje penicilina. Ejakulat nikada nije apsolutno sterilan. Identifikuju se. Dok su na raspolaganju rekombinantni serumski suplementi. koje ne mogu da postanu porozne i ~ija mehani~ka stabilnost se ne menja prepakivanjem. HCMV.assisted reproductive technology i stoga se ne preporu~uje. kao i opreme laboratorijskih prostorija sa lavaboima za pranje ruku i aparata za ispiranje o~iju za neodlo`nu dekontaminaciju. njihovim pravilnim odlaganjem. koji podle`u kontroli kvaliteta od strane proizvo|a~a.human cytomegalo virus i na treponemu pallidum. Priprema spermatozoida u laboratoriji putem swim-up tehnike. Pridr`avanje preporuka o higijeni za rad u sterilnim laboratorijama se podrazumeva. izbegavanjem o{trih ili {picastih instrumenata. Zbog toga je neophodno dodavanje penicilina i streptomicina u medijume sa kulturom. zaslu`uje medijum u kome se nalazi kultura.

u slu~aju potrebe koristiti sopstveni serum pacijentkinje Ispiranje jajne }elije i kumulusa medijumom sa kulturom Poštovanje detaljnih propisa o higijeni za dobijanje spermatozoida Obrada spermatozoida Koriš}enje stabilnih posuda za zamrzavanje Redovno pra`njenje i ~iš}enje posuda za skladištenje kriokonzervanta Prevencija vakcinacijom za osoblje laboratorije i higijenske mere zaštite . treponemu pallidum. HBV. CMV.358 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-37: Mere za smanjenje rizika od infekcija kod asistirane reprodukcije Ppripremno saniranje hidro-i piosalpinksa Ispiranje vagine i tupferovanje grli}a sterilnim izotonim rastvorom kuhinjske soli pre intervencije Koriš}enje instrumenata za jednokratnu upotrebu pri punkciji folikula. karantinski uskladištenih spender pools-a. pirogeni) Kao suplement serumu koristiti samo albuminske preparacije iz testiranih na HIV. kulture embriona i pri prenosu embriona Sterilizacija toplotom i po potrebi ~iš}enje ultrazvukom potrebnog pribora koji se koristi više puta Dopunjavanje medijuma sa kulturom penicilinom i streptomicinom Kontrola kvaliteta medijuma sa kulturom (klice. endotoksini. HCV. preparaciji spermatozoida.

pH vrednosti i brojnih drugih faktora koji potencijalno uti~u na }elije na molekularnom nivou. Za klini~kog biologa je osnovno da po{tuje uslove koji su izuzetno osetljivi na. Podrazumeva se da in vitro oplodnja mora uklju~ivati sisteme jednake.laboratoriji dobre gamete sposobne da daju zdrave embrione. naro~ito temperature. koji se podvrgava tretmanu. pa zbog toga prostor sa kulturom tkiva mora da ima najvi{e standarde sterilne tehnike.laboratoriji mora biti dat minimizaciji potencijalnog rizika od infekcije. Potreba za razvojem smernica je bila logi~na posledica koja je prvi put izra`ena 1990. Laboratorija za IVF . Odgovaraju}i izbor pacijenata. Oba dokumenta su se pokazala va`nim za primenu u svakodnevnom radu. povr{ine i komponente moraju biti laki za svakodnevno ~i{}enje.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 359 23. procedura i strategija i osiguravanja upotrebe najkvalitetnije prakse u reproduktivnoj medicini. Izgradnja laboratorije: oprema i prostorije Prioritet u IVF . ili kontaminacije iz bilo kog izvora. sestara i savetnika. uz blisku saradnju doktora. stimulacija jajnika i kontrolisana procedura bi trebalo da pru`e IVF . Idealno bi bilo da se jedan deo prostora odredi kao podru~je sa ograni~enim pristupom zajedno sa prostorijama za presvla~enje u ~istu operativnu ode}u i obu}u pre ulaska. KLINI^KA IVF LABORATORIJA Uspe{na asistirana reprodukcija uklju~uje pa`ljivu koordinaciju medicinskog i nau~nog pristupa svakom paru. ESHRE .in vitro fertilisation je odgovorna za osiguranje stabilne. . Samo pa`nja prema detaljima u svakom koraku tretmana mo`e optimizirati njegove {anse za ro|enje zdrave bebe.European society for human reproduction and embryology je ulagala velike napore radi unapre|enja poznavanja tehnika. gde svi podovi. ~ak. godine kada je Focus on Reproduction objavio prve smernice za rad u laboratoriji. Pet godina kasnije se pro{iruju uputstva sa nekoliko novih tehnika u Human Reproduction. i prividno male promene okru`enja gameta i embriona. U sada{njem vremenu brze evolucije tehnologije. uspeh novih inovacija se mo`e meriti samo pore|enjem sa standardom efikasnih i reproduktibilnih utvr|enih procedura. ako ne i ve}e slo`enosti od prirodnih. netoksi~ne sredine bez patogena uz optimalne parametre za oplodnju oocita i razvoj embriona. Prvi deo ove knjige otkriva slo`enost ~inilaca koji u~estvuju u postupku uspe{ne oplodnje i razvoja embriona zajedno sa sistemima kontrole koji su razja{njeni na molekularnom nivou.

podesive stolice. • Op{ti prostor gde se obavlja pranje opreme. Mora postojati pisani. Prilikom pu{tanja laboratorije u rad. • Preporu~uje se minimalno dva inkubatora.. Potrebno je odr`avati dnevnik rada u cilju redovnog procenjivanja rezultata. Sve procedure treba da se nalaze u priru~niku u laboratoriji. Ako se koriste fiksativi. • Odvojeni kancelarijski prostor treba da bude obezbe|en za administrativni rad. Laboratorijska oprema Laboratorijska oprema koja se koristi treba da bude adekvatna za laboratorijski rad i jednostavna za ~i{}enje i dezinfekciju. Neophodno je kontinuirana edukacija osoblja. • Kriti~na oprema. Bilo kakva interpretacija rezultata treba da bude precizna. efikasna upotreba prostora i povr{ine.360 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odabir osoblja i njihova kontrola Laboratorijom upravlja iskusan embriolog sa odgovaraju}im kvalifikacijama u skladu sa nacionalnim zakonima. kao {to je arhiviranje i uno{enje podataka. datirani i treba da uklju~uju jedinstven identitet pacijenta. odgovaraju}a klimatizacija i koli~ina dnevne svetlosti. treba da bude pod odgovaraju}im alarmima i nadgledana. • Lokacija prostora za kultivaciju i opremu. centrifuge i kriooprema treba da bude logi~ki planirana unutar svakog radnog prostora. sterilizacija. Mora postojati zapis svih reagenasa. doprinose radnom okru`enju koje minimizuje ometanje i zamor. Rezultati treba da budu provereni. visina mikroskopa. iscrpna i klini~ki relevantna. Novo osoblje se podvrgava uvodnom programu. treba uzeti u obzir najnovija dostignu}a u proizvodnji opreme i izgradnji pomo}nih prostorija. • Sve embriolo{ke laboratorije mora da imaju automatski pomo}ni generator za napajanje u slu~aju nestanka elektri~ne energije. Pa`nja se tako|e mora obratiti lokalnim zdravstvenim i bezbednosnim zahtevima. pisani prenos rezultata i redovno odr`avanje opreme. itd. uklju~uju}i inkubatore i opremu za ~uvanje zamrznutih embriona. ove analize treba da budu obavljene u zasebnoj prostoriji sa fume-hood. treba da bude odvojen od embriolo{ke laboratorije. kao {to su inkubatori. Pojedina~na odgovornost svakog ~lana osoblja i linija odgovornosti su dati u pisanoj proceduri. Laboratorijski rezultati treba da se saop{tavaju u skladu sa pisanom procedurom. kalibracije i materijala za kontrolu kvaliteta. Pravila i procedure Sve laboratorijske procedure moraju da uklju~uju pru`anje jedinstvene identifikacije pacijenta uz zadr`avanje poverljivosti prema pacijentu. Visina radnog stola. Cilindri sa gasom treba da budu • Bezbednost u laboratoriji Nacrt laboratorije Embriolo{ka laboratorija bi trebalo da ima odgovaraju}i prostor radi odr`avanje dobre laboratorijske prakse i to: . • Konstrukcija laboratorije treba da osigura asepti~no i optimalno rukovanje gametima i embrionima tokom svih faza tretmana. Mora postojati odgovaraju}i broj osoblja sa potrebnim iskustvom za rad u laboratoriji. potpisani i datirani protokol za svaku proceduru. koji je na raspolaganju.

osim. Izvori infekcije u ovom sistemu su jedinjenja i folikularna te~nost. • U slu~aju seropozitivnosti na sifilis. • Upotreba fume-hood u slu~aju fiksativa. Slede}e preporuke treba razmotriti: Ako je jedan ili ako su oba partnera HIV . Prema tome. IVF .in vitro fertilisation regulisan od strane lekara. • Upotreba radnih stolova sa vertikalnim laminarnim protokom. Infektivni agensi Sve tehnologije asistirane reprodukcije uklju~uju rukovanje biolo{kim materijalom i predstavljaju potencijalnu opasnost od preno{enja bolesti na osoblje. Svaka jedinica treba da utvrdi procedure i pravila za bezbednost osoblja uzimaju}i u obzir propise. sanitarno i osoblje koje radi na odr`avanju. mora biti obavljen odgovaraju}i tretman pre primene IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 361 sme{teni napolju ili u zasebnoj prostoriji sa automatskim pomo}nim sistemom.in vitro fertilisation i transfer embriona ne treba poku{avati. postoji mogu}nost da virus u|e u oocit tokom oplodnje bilo konvencionalnom IVF . • Pregled pacijenata i donora gameta na HIV . • Upotreba za{tite za o~i i lice prilikom rukovanja kriogenskim materijalima.in vitro fertilisation je izvodljiva.intra citoplasmatic sperm injection kod pacijenata koji su pozitivni na hepatitis B mo`e pove}ati rizik uno{enja virusa u oocit.human immunodeficiency virus mo`e biti prisutan u citoplazmi sprematozoida. • Ako je jedan partner inficiran virusom hepatitisa C. laboratorijsko osoblje mora da bude informisano o rizicima rukovanja potencijalno inficiranim biolo{kim materijalom. Nedavno je predlo`eno da upotreba ICSI . hepatitis B/C i ostale prenosive bolesti pre tretmana ili krioprezervacije gameta. • Ako je `ena inficirana virusom hepatitisa B. Nakon upotrebe mora odmah da bude odba~en u odgovaraju}e kontejnere za otpad.in vitro fertilisation se mo`e obaviti nakon konsultovanja. • Upotreba netoksi~nih rukavica i maski. od izlaganja infektivnim materijalima tokom njihovog rada. Iako je prijem pacijenata u tretman IVF . Tankovi sa azotom mora da se ~iste bar jednom godi{nje.in vitro fertilisation. Procedure su sledece: • Upotreba laboratorijske ode}e. Za{titne mere Svrha za{titnih mera je osiguravanje asepti~kih uslova za gamete i embrione. • Iglama i ostalim o{trim predmetima . ili ostalih virusnih bolesti.human immunodeficiency virus pozitivni. • Upotreba mehani~kih pipeta. Za seronegativnu `enu se preporu~uje donorska sperma ukoliko je njen partner seropozitivan po{to virus HIV -1 . ako eti~ki komitet da dozvolu. Potencijalno infektivni materijali se moraju ukloniti na na~in koji }e za{tititi laboratorijske radnike. IVF .human immunodeficiency virus. seronegativna `ena mora biti vakcinisana pre IVF . IVF .in vitro fertilisation. • Inkubatore treba redovno ~istiti i sterilizovati.in vitro fertilisation ili intracitoplazmati~nom injekcijom sperme. ali par mora biti upozoren o neophodnosti specifi~ne vakcinacije bebe na ro|enju. • • Ako je mu{ki partner inficiran virusom hepatitisa B. • Dezinfekcija i sterilizacija potencijalno inficirane opreme. • Upotreba materijala za jednokratnu upotrebu. zbog prijanjanja virusa uz membranu spermatozoida. Prema tome: • Preporu~uje se vakcinacija osoblja protiv hepatitisa B.

Pasterove pipete i polomljene staklene predmete treba odbaciti u specijalne kontejnere. Otkriveno je da su podni lepkovi naro~ito agresivni.in vitro fertilisation laboratoriji.362 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji treba rukovati uz ekstremnu pa`nju i odbaciti u specijalne kontejnere. ^etiri naj~e{}a vazdu{na zaga|iva~a su: 1. 3. HEPA . Prostorije pod pritiskom koje koriste HEPA . indiskriminativni. Dok je ve}ina organizama i vrsta do odre|enog nivoa za{ti}ena od opasnosti iz njihovog okru`enja putem njihovog imunog. Mali neorganski molekuli kao {to su N2O. Inkubatori dobijaju svoj ambijentalni vazduh direktno iz laboratorijske prostorije. iz laboratorije treba ukloniti sve staklene predmete. tako|e mogu stvarati isparljiva organska jedinjenja.in vitro fertilisation laboratorije koja je otkrila dinami~ke interaktivne procese izme|u sistema koji rade sa vazduhom. U suprotnom. Instrumenti kao {to su mikroskopi. substituisani benzeni. uglavnom. zape~a}uju i prebacuju u te~ni azot bez spoljne dezinfekcije. isparenja iz izduvnih cevi vozila i sistema za grejanje. npr. Materijal koji je deponovan u rezervoarima za krioprezervaciju mora biti ~uvan na na~in koji izbegava kontakt faze te~nog azota sa biolo{kim supstancama. televizijski monitori ili name{taj. Laboratorije za in vitro oplodnju koje su postavljene u zgradama unutar zaga|enih podru~ja ili blizu industrijskih lokacija mogu biti podlo`ne ozbiljnoj hemijskoj kontaminaciji vazduha koja se mo`e odraziti neodgovaraju}im brojem trudno}a. 4. po{to veliki broj farbi sadr`i supstance koje su veoma toksi~ne u IVF . prostora. materijala za Kvalitet ambijentalnog vazduha Va`nost ambijentalnog vazduha i mogu}e posledice hemijske vazdu{ne kontaminacije su ispitani od strane Koena. oociti i embrioni in vitro nemaju takvu za{titu i njihovi aktivni i pasivni apsorpcioni mehanizmi su. digestivnog i epitelijalnog sistema. CO. Sve`e ofarbane povr{ine ~esto predstavljaju opasnost. kao rezultat proizvodnje. Me|utim. 2.high efficiency particulate air filtracija ne mo`e efikasno da zadr`i gasne organske i neorganske molekule male molekularne te`ine. Ukoliko je mogu}e. Supstance dobijene od gra|evinskih materijala. fenol i n-dekan oslobo|en iz vinilnih podnih plo~ica. Sigurnosne pajete su zami{ljene da ispune ovaj zahtev. Te~nosti kao {to su podni voskovi sadr`e te{ke metale koji imaju drasti~an uticaj na implantacioni potencijal embriona. Uzorak za koji se zna da je kontaminiran treba da bude ~uvan u takvim visoko bezbednim pajetama. aldehidi iz podnih lepkova. raznolike procedure ~i{}enja. U urbanim i gustim prigradskim podru~jima isparljiva organska jedinjenja koja stvara industrija. Koen je sproveo detaljnu studiju hemijske kontaminacije vazduha u svim podru~jima njegove IVF .high efficiency particulate air filtraciju su napravljene u brojnim IVF in vitro fertilisation laboratorijama sa standardima koji se primenjuju za farmaceutske ~iste sobe. Ostala zaga|iva~ka jedinjenja su pesticidi i aerosoli koji sadr`e butan ili izobutan kao podlogu. alata. minantima. SO2. CO2 se dovodi iz gasnih boca koje mogu biti kontaminirane organskim jedinjenjima ili metalnim konta- . Unakrsna kontaminacija infektivnim materijalom sa jednog pacijenta na drugog jo{ uvek mo`e da se desi tokom procedure krioprezervacije kada se pajete sa spermom ili embrionima pune spermom ili embrionima.

Nacrt laboratorijskog prostora Posebna pa`nja se mora obratiti na raspored opreme u laboratoriji. U svetlu ~injenice da se ~ini nemogu}im spre~iti zaga|enje laboratorije iz okru`enja pomo}u trenutnih tehnologija obrade vazduha. Lokacija opreme. treba biti lokalno planirana radi efikasnosti i bezbednosti unutar svakog radnog prostora. 5. primarna pa`nja treba da se usmeri prema osmi{ljavanju prostora za laboratoriju i susednih podru~ja. zajedno sa proverama popune zaliha i njihovog datuma isteka roka upotrebe. mese~ne i godi{nje rasporede ~i{}enja i odr`avanja za svu opremu koja se koristi. 4. Osnovna neophodna oprema potrebna za rutinsku IVF . 5% O2 i 90% N2. ili specifi~nih laboratorijskih proizvoda. odr`avanja i servisiranja moraju biti utvr|eni za svaki deo opreme. Testiranje novog inkubatora je otkrilo koncentracije isparljivih organskih jedinjenja koje su 100 puta ve}e od onih koje su dobijene iz testiranja kori{}enih inkubatora istog proizvo|a~a. naro~ito u inkubatorima. Standardi za zalihe kompresovanog vazduha su zasnovani na kriterijumima koji nisu dizajnirani za uzgajane i neza{ti}ene }elije. i to. Da bi prevazi{li ovaj problem potencijalnih opasnosti u ambijentalnom prostoru. nedeljne. kao {to su inkubatori i centrifuge. Centrifuge za pripremu sperme. Prona|eni su anestetski gasovi. rashladne te~nosti. Proizvo|a~i kompresovanog vazduha i inkubatora nemaju obzira prema specifi~nim potrebama in vitro oplodnje za ~istim vazduhom. Sistem video kamera se tako|e preporu~uje za obuku. Dozvoljavanje emisije gasova iz novih laboratorijskih proizvoda je od presudne va`nosti. inverzione i svetlosne mikroskope. 5% CO2. Inkubatore sa regulacijom temperature i koncentracije CO2. a neki su se akumulirali. Atmosfera sa 5% CO2 je potrebna za odr`avanje odgovaraju}e pH vrednosti u bikarbonatnim sistemima medijuma kulture da bi . Zagrejane povr{ine za manipulisanje kulturama. zbog akumulacije isparljivih organskih jedinjenja dobijenih iz susednih prostorija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 363 jednokratnu upotrebu i ostalih predmeta. 2. Koen nagove{tava da mo`da postoji interakcija izme|u ~vrstih faza rastvorljivih u vodi i rastvorljivih u lipidima. kao {to su one u inkubatorima. Inkubatori Uspe{no su kori{}ena dva tipa gasne faze: 5% CO2 u vazduhu i me{avina tri gasa. posebno su razvijene jedinice aktivne filtracije sa filterima sa aktivnim ugljenikom i oksidacionim materijalom za IVF . ili u samom laboratorijskom prostoru. Nefiltriran spoljni vazduh mo`e biti ~istiji od laboratorijskog vazduha filtriranog pomo}u HEPA . Dok se neki kontaminanti mogu apsorbovati u medijumima kulture. Disekcione. 3. One se mogu postaviti unutar inkubatora. ugljovodonici i aromati~na jedinjenja. agensi za ~i{}enje. Fri`ider/zamrziva~.high efficiency particulate air. a arhiva ~ek-lista se mora voditi za dnevne.in vitro fertilisation uklju~uje: 1. Upotreba mobilnih laboratorijskih komponenti dozvoljava fleksibilnost u zadovoljavanju promenljivih zahteva. Rutinski rasporedi ~i{}enja.in vitro fertilisation laboratorije. ovo se mo`e neutralisati obezbe|ivanjem ve}eg odvoda kao {to je ovla`iva~ u inkubatoru. procenu i arhivu. Mineralno ulje mo`e delovati kao odvod za ostale komponente.

Unutra{nje zidove i vrata treba jednom nedeljno prati sterilnom vodom i preporu~uje se godi{nja inspekcija i generalno servisiranje od strane dobavlja~a. Povr{inska i podzemna voda je kontaminirana {irokim opsegom supstanci.in vitro fertilisation laboratorije treba da bude upoznato sa varijacijama njihovog izvora vode kao i sa sposobnostima njihovog sistema za pro~i{}avanje vode i treba da razvije protokole za postojano osiguravanje visokokvalitetnih zaliha ultra~iste vode. pesticide. rastvorene katjonske i anjonske vrste. Osoblje IVF . naro~ito ako se medi- jumi pripremaju na licu mesta.364 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji fiziolo{ka pH vrednost bila ispod 7. Ultraljubi~asti oksidacioni sistem nakon koga sledi Milli-Q PF Plus pro~i{}avanje pre finalne filtracije kroz filter od 0. uklju~uju}i |ubriva. deterd`ente. alge. herbicide. Kvalitet vode Pouzdan izvor ultra~iste vode je kriti~an faktor u laboratoriji. inverznu osmozu i elektro-dejonizaciju. Izbor izme|u humidifikovanog i nehumidifikovanog inkubatora zavisi od tipa kori{}enog tkivnog sistema kulture. Inkubator se mora redovno nadgledati. bu| i gljivice. hloramini. Pa`ljivo kalibrisani i precizno kontrolisani CO2 inkubatori su od kriti~nog zna~aja za uspe{nu in vitro oplodnju. Ponovljeno otvaranje i zatvaranje inkubatora uti~e na stabilnost okru`enja kulture tkiva.5. organski. a o~itavanja sa displeja proveravati i kalibrisati prema nezavisnim bele{kama temperature. Sistemi obrade vode uklju~uju ~esti~nu filtraciju. Upotreba malog stonog mini inkubatora tokom prikupljanja oocita i manipulacije poma`e u minimizaciji ometanja skladi{nog inkubatora. Savremeni mini inkubatori za IVF . Dok je vla`nost potrebna za standardnu ~etvorodelnu otvorenu kulturu. U pro~i{}avanju vode je od presudne va`nosti analiza izvora dolazne vode zbog utvr|ivanja potrebnih koraka filtracije.22 µm za uklanjanje bilo kakvih ~estica i spre~avanje reverzne bakterijske kontaminacije iz okru`enja. ozon i fluor se mogu dodati vodi tokom procesa tretmana i moraju se ukloniti iz vode radi pripremanja medijuma kulture }elija. filtraciju aktivnim ugljenikom. Neki uslovi zahtevaju 6% CO2 u vazduhu da bi se odr`avala odgovaraju}a pH vrednost. Suvi inkubatori sa sobom nose manji rizik od gljivi~ne kontaminacije i lak{i su za ~i{}enje.in vitro fertilisation kulturu su predstavljeni nedavno i projektovani su da prevazi|u probleme postojanosti i stabilnosti pH vrednosti i temperature koji se susre}u kod tradicionalnih sistema sa velikim inkubatorima. a protokoli za obradu vode treba da budu prilago|eni regionalnim zahtevima. industrijske otpadne vode i otpadne rastvara~e uz sezonska kolebanja temperature i padavina koja uti~u na nivoe kontaminacije. Vajmer je preporu~io slede}i raspored za odr`avanje vode za sistem koji je koristio . ~esti~ni i mikroorganizmi kao {to su bakterije. pH vrednosti treba da se nadgledaju sondama koje su postavljene u standardni test sistem kulture. Ova ravnote`a zavisi od sastava kori{}enih medijuma i na nju uti~u temperatura i atmosferski pritisak. Postoje ~etiri kategorije kontaminanata: neorganski. polijonski supstrati. Hlor. upotreba uravnote`ene humidifikovane dopune mineralnih ulja dozvoljava upotrebu inkubatora bez vlage. Voda kao univerzalni rastvara~ pru`a medijum za ve}inu biolo{kih i hemijskih reakcija i podlo`nija je kontaminaciji od bilo kog drugog rastvara~a. Vajmer je obavio potpunu analizu ne~isto}a koje se mogu na}i u vodi.

• Hlorska sanitizacija sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. posebna pa`nja se mora obratiti instrukcijama za odr`avanje i hemijsko ~i{}enje.22 µ m finalnog filtera svakog meseca. • Nadgledanje silicijuma i ukupnog organskog ugljenika u finalnom proizvodu svakodnevno. Prilikom pripreme za rukovanje Procedu ure pranja Ako laboratorija ima sistem za pripremu ultra~iste vode. Ako je potrebno koristiti bilo deterd`ent ili alkohol.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 365 za pro~i{}avanje vode za pripremu medijuma: • Mese~na zamena ugljenih i dubinskih filtera. Zalihe Osnovni spisak zaliha je opisan na kraju ovog poglavlja. zape~atiti ih toplotom i odlo`iti na odgovaraju}e mesto. • Ponovo zape~atiti i ponovo sterilizovati kanistere sa pipetama. radne stolove i svu opremu pranjem sa rastvorom destilovane vode i 7 X laboratorijskim deterd`entom posle ~ega sledi brisanje sa 70% metilisanim alkoholom. ^isto}a vode je od najve}eg zna~aja za procedure pranja. • Nadgledanje hlora na svakih 21 dan. Nove pipete preko no}i potopiti u ~istu Analar ili Milli-Q vodu proveravaju}i da su potpuno pokrivene. • UV recirkulacija skladi{nog rezervoara. • Sanitizacija Milli-Q PF Plus sa NaOH dva puta mese~no. Visokokvalitetne staklene pipete za jednokratnu upotrebu su potrebne za manipulisanje gametima i embrionima. • Pripremiti svako radno mesto ~istim vre}ama za sme}e. . • Zamena predtretmanskog pakovanja inverzne osmoze na svaka tri meseca. one moraju biti potopljene i isprane sterilnom vodom i sterilisane suvom toplotom pre upotrebe. gametima ili embrionima. a sistem se treba periodi~no proveravati na prisustvo organske kontaminacije i endotoksina. Pipete 1. dr`a~ima pipeta i Pasterovim pipetama za slede}i radni dan. Na kraju svakog dana treba: • Sav otpad iz procedura staviti u dvostruke vre}e. • Sanitizacija skladi{nog rezervoara sa NaOH ~etiri puta godi{nje. • Ukloniti sve dr`a~e pipeta radi pranja i sterilizacije pre ponovne upotrebe. naro~ito posuda kulture. • Zamena 0. Dnevna rutina ~i{}enja Ukoliko je tokom rada prosut materijal. sistema za prikupljanje i katetera za aspiraciju oocita i transfer embriona. igala. svaku pipetu treba pregledati i isprati sterilnim medijumom da bi se osiguralo da je ~ista i da na njoj nema ostataka. ta~no potrebna kombinacija }e zavisiti od sistema kulture i kori{}enih tehnika manipulacije. Zalihe za jednokratnu upotrebu se koriste kad god je to mogu}e i mora se garantovati stepen netoksi~nosti kulture. treba dozvoliti da pro|e 20 minuta da bi zaostali tragovi isparili pre uklanjanja oocita ili embriona iz inkubatora. • Zamena smolastog pakovanja za pro~i{}avanje ~etiri puta godi{nje. o~isti se suvim ubrusom i ne treba se koristiti deterd`ent i alkohol dok se rukuje oocitima ili embrionima. • O~istiti flow hood. • Ve`ba sanitizacije sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no.

Komercijalno pripremljeni i unapred testirani visokokvalitetni medijumi kulture se danas mogu kupiti od velikog broja snabdeva~a iz celog sveta. Brojne kontrolisane studije su pokazale zadovoljavaju}u oplodnju i deobu na nizu jednostavnih i slo`enih medijuma. Svaka serija pripremljenih medijuma kulture se mora proveriti na osmolarnost 285 ± 2 mOsm /kg i pH vrednost 7. 5.45 i moraju se pre upotrebe podvrgnuti procedurama kontrole kvaliteta pomo}u testa pre`ivljavanja spermatozoida ili mi{jih embriona. Medijumi kulture mogu brzo da se promene za vreme skladi{tenja. koji odr`ava stabilnu pH vrednost u bikarbonatnom sistemu. 3. 4. Osu{iti. zape~atiti u aluminijumsku foliju.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). sa niskim sadr`ajem jona i garantovano bez organskih molekula i mikroorganizama. jer ova ve`ba mo`e biti skupa kada se uzmu u obzir vreme i kontrola kvaliteta. Nakon isporuke se medijum mo`e podeliti na jednake male zapremine tako da se svaka mo`e koristiti za pripremu i kultivaciju gameta jednog pacijenta. Medijumi koji sadr`e HEPES . Ocediti pipete i isprati ~istom vodom. Postaviti ih u ~ist kanister sa vrhovima napred i sterilisati suvom toplotom u trajanju od 3 ~asa pri temperaturi od 180°C.366 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 2. Potopiti u destilovanu vodu koja sadr`i 3-5% 7 X. Za sada nema ~vrstih nau~nih dokaza da je neki od ovih medijuma superiorniji u odnosu na druge u rutinskoj IVF . uklju~uju}i i izvor svih sastojaka. 4. garantovana efikasnost dostave u pogledu roka trajanja. Tkivni medijumi kulture Veliki broj nau~nih istra`ivanja i analiza je primenjen na razvoj medijuma koji }e uspe{no podupreti rast i razvoj embriona.35-7. pa izbor treba da zavisi od okolnosti kao {to su kontrola kvaliteta i primenjene procedure testiranja tokom proizvodnje. Metaboli~ki i nutricionalni zahtevi embriona su slo`eni i etapno specifi~ni. Predmeti za vi{ekratnu upotrebu. Osam puta isprati destilovanom vodom pa zatim dva puta u Analar ili MilliQ vodi. ili dvostruko upakovati u autoklavne vre}e. naro~ito vode.in vitro fertilisation. naro~ito. 2. rukovanje sa rukavicama bez praha non-powered ispranim u pro~i{}enoj vodi 1. uklju~uju}i i pripremu spermatozoida. Nakon hla|enja. cena i. Kontrola kvaliteta je veoma va`na u pripremi medijuma. koji moraju da budu bez endotoksina. pa se posebna pa`nja mora obratiti na uslove skladi{tenja i preporu~eni datum isteka roka upotrebe koji je dao proizvo|a~. Sterilizovati u autoklavu ili suvom toplotom na temperaturi od 180°C u trajanju od tri ~asa. Zabele`iti datum sterilizacije i odlo`iti na ~istom mestu na kome nema pra{ine. zapisati datum i koristiti u roku od jednog meseca od sterilizacije. 3. 6. Ponovo ocediti i osu{iti pri temperaturi od 100°C u trajanju od 1-2 ~asa. se mogu koristiti . Razumevanje metaboli~kih promena embriona i njihovih zahteva za supstratom i hranljivim supstancama je dovelo do velikog napretka proizvodnje medijuma. pa priprema medijuma za rutinsku upotrebu u laboratoriji nije neophodna. Male predmete staviti u ultrazvu~nu kadu za ~i{}enje u trajanju od 5-10 minuta. 5.

Va`an je u odr`avanju kvaliteta embriona i spre~avanju embriona i gameta da se zalepe za staklene ili plasti~ne povr{ine olak{avaju}i tako njihovu manipulaciju. Zbog toga se gameti kasnije moraju isprati u medijumu kulture. Zahtevi za hranljivim materijama razlikuju se tokom svih ovih razli~itih etapa. Oni imitiraju prirodnu in vivo situaciju prate}i zna~ajne promene fiziologije i metabolizma embriona koje se de{avaju tokom predimplantacionog perioda. Preparati albumina mogu biti veoma promenljivog kvaliteta i nedavna razmatranja o prenosu patogenih agenasa. ne-fiziolo{ko jedinjenje. koji ne sadr`i HEPES . komercijalno dostupni. histona i novih povr{inskih antigena. zaustavljanjem deobe. Za njega se tako|e zna da formira antivirusni i antiimunogeni sloj oko embriona radi pove}anja angiogeneze i olak{avanja brze difuzije transferskog medijuma u viskozno .(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) menja aktivnost jonskog kanala u plazma membrani pa mo`e biti embriotoksi~an. Predstavljeni su medijumi bez seruma koji koriste zamene kao {to je PVA polivinil alkohol i hialuronat. Neodgovaraju}i uslovi kulture izla`u embrione }elijskom stresu koji rezultuje usporenom deobom.human immunodeficiency virusi i Krojcfeld-Jakobova bolest krvnim produktima.in vitro fertilisation kulturu. Hialuronat je glikosaminoglikan prona|en u povi{enim nivoima u materici u vreme implantacije i ljudski embrion ekspresuje njegov receptor tokom ~itavog predimplantacionog razvoja. ali je ova procedura mogla da stvori embriotoksi~na jedinjenja. a rekombinantni ljudski serum albumin mo`da }e biti dostupan u budu}nosti. Polivinilalkohol je sinteti~ki polimer i on je. on vezuje lipide i mo`e da pomogne u vezivanju i stabilizaciji faktora rasta. Maj~inski serum se rutinski tretirao toplotom da bi se deaktivirali potencijalno {tetni sastojci.in vitro fertilisation medijume kulture. pa bilo koji dugoro~ni uticaji ili posledice mogu ostati neotkriveni du`e vreme. kompakciji i formiranju blastociste. Danas je ve}ina laboratorija po~ela da koristi komercijalne gotove preparate. veoma su ote`ala pronala`enje pouzdanih izvora humanog serum albumina. Albumin iz seruma je proteinski sastavni deo okru`enja embriona. oplodnji.in vitro fertilisation sistemima. etapno-specifi~ni i hemijski definisani medijumi su dostupni za upotrebu u IVF . Tokom 1990-ih godina je veliki broj istra`ivanja doveo do razja{njenja metaboli~ke biohemije i molekularnih mehanizama koji u~estvuju u sazrevanju gameta.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). poznato je da HEPES . Nakon formiranja blastociste sledi eksponencijalno pove}anje sinteze proteina. pogor{anom proizvodnjom energije. neadekvatnom aktivacijom genoma i transkripcijom gena. uz neosintezu glikoproteina. tako|e. pre inseminacije. aktivaciji. deobi. Medijumi koji su posebno osmi{ljeni za pranje spermatozoida su.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 367 za pripremu spermatozoida i prikupljanje i pranje oocita. Rekombinantna tehnologija se sada sve vi{e primenjuje na komercijalnu proizvodnju izvesnog broja fiziolo{kih proteina. iako se pokazalo da poma`e IVF . Me|utim. Serum U po~etku se koristio filtriran maj~inski serum koji je dodavan u IVF . kao {to su hepatitis i HIV . Iako specifi~ne potrebe embriona tokom njihovog preimplantacionog razvoja nisu potpuno definisane. genomskoj aktivaciji.

. Insulin. broj prikupljenih oocita. PDGF . a oociti dobijeni iz medijuma za ispiranje se kasnije moraju oprati u medijumu kulture pre transfera u njihovu finalnu kulturu. Sistem koji nadgleda pojedina~ni u~inak ~lanova tima.epidermal growth factor. EGF . Ako je broj folikula mali. uzrok neplodnosti. Hialuronat nema proteinske poddelove.368 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji te~no okru`enje materice.transforming growth factor. Tako|e je va`no bele`iti detalje o serijama medijuma i ulja radi kasnijih referenci Folikularno ispiranje Danas se ne koristi rutinski ispiranje folikula u toku punkcije. transfer embriona i krioprezervacija. HB-EGF . oplodnja.in vitro fertilisation treba da imaju sistem kontrole kvaliteta. Procedure kontrole kvaliteta Laboratorije za IVF . Teku}e bele`enje rezultata oplodnje. folikuli se mogu ispirati fiziolo{kim rastvorom.transforming growth factor.heparin binding epidermal growth factor su prou~eni u IVF . Temperatura i pH vrednost medijuma za ispiranje se moraju pa`ljivo kontrolisati. opreme i instrumenata. Me|utim. Kona~ni test kontrole kvaliteta je broj trudno}a. Za ispiranje se tako|e mogu koristiti i HEPES . pa se mo`e sintetizovati i izolovati u ~istom obliku.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) medijumi. nadgledanjem svih procedura i komponenti laboratorije. detalji o pripremi sperme. deobe i razvoja embriona pru`a najbolje kratkoro~ne dokaze dobre kontrole kvaliteta. Dnevne bele{ke u vidu laboratorijskog dnevnika su va`ne jer sumiraju detalje o pacijentima i ishodu laboratorijskih procedura: starost. zaliha. TGFβ . Balansirani rastvori soli. uz dodavanje heparina sa koncentracijom od dve jedinice po ml.leukemia inhibitory factor. Tako|e je mogu}e da je uklju~en u inicijalne faze spajanja blastociste sa endometrijumom. ili je procedura te{ka iz tehni~kih razloga. pobolj{ava njihovu implantaciju. Preliminarna ispitivanja pokazuju da njegovo prisustvo.Earle's balanced salt solution.in vitro fertilisation kulturi Uzgajanje embriona u grupama. vreme inseminacije. protokol stimulacije. kao {to je Erlov rastvor EBSS . Definisanje njihovih uloga i potencijala za pobolj{anje in vitro predimplantacionog razvoja je komplikovano dodatnim ~iniocima kao {to je genska ekspresija. Mogu}e je da autokrini i parakrini uticaji trofi~nih faktora postoje me|u embrionima. ne samo da zamenjuje albumin u kulturi. ve} zna~ajno pove}ava broj implantacija.platelet derived growth factor. Uz pra}enje rezultata obavezna je i sistematska provera i ispitivanje laboratorijskog materijala. naro~ito odnosa embrion/zapremina medijuma. sa redovnim ocenjivanjem je od pomo}i u odr`avanju optimalnog standarda rezultata. umesto pojedina~no. deoba. LIF . se mogu koristiti za folikularno ispiranje. Faktori rasta Faktori rasta igraju klju~nu ulogu u rastu i diferencijaciji od faze prelaska morule u blastocistu. TGFα . Blastocista sisara ekspresuje ligande i receptore za nekoliko faktora rasta i veliki broj njih mo`e me|usobno da reaguje ote`avaju}i interpretiranje uticaja pojedinih faktora koji su dodati medijumu. analiza sperme. prime}eni efekti kultivacije su zavisni od sastava medijuma kulture i fizi~kim uslova u toku kultivacije.

test treba ponoviti. U rutinskoj IVF . Mi{ji embrion ne mo`e da reguli{e svoju endogenu metaboli~ku rezervu pre kasne dvo}elijske etape. kao {to je pre`ivljavanje humanih spermatozoida.5 sa maksimalnom varijacijom od 0. radi detekcije toksi~nosti i suboptimalnih uslova kulture. sto ne va`i za humane embrione. a poznato je da ova pretpostavka nije ta~na. materijala ili zaliha kori{}enih u sistemu kulture. Ve}e varijacije bilo kog parametra ukazuju na lo{u tehnologiju i neadekvatnu kontrolu tokom proizvodnje {to vodi ka lo{oj reproduktibilnosti. veoma va`na. veli~ina embriona se pove}ava u odnosu na zapreminu citoplazme.2-7. treba da budu testirani pre upotrebe. Nijedan trenutno dostupan sistem ne mo`e da garantuje detekciju niskih nivoa toksi~nosti. Minimalno 65% inseminiranih oocita treba da rezultuje embrionima u deobi drugog dana. Probni i kontrolni uzorci treba da pokazuju jednako pre`ivljavanje. a stepen deoba >95%. Obavljen je jedan broj biolo{kih ispitivanja. Ona pretpostavlja da su zahtevi za humane i mi{je embrione isti. . Validnost ispitivanja mi{jih embriona je dovedena u pitanje kao pouzdano ispitivanje za ekstrapolaciju u klini~koj IVF . pa ispiranje posuda medijumom pre upotrebe mo`e biti korisna predostro`nost. Stepen deoba je va`an po{to arest u fazi dva pronukleusa ukazuje na ozbiljan problem.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 369 zajedno sa uvo|enjem bilo kog novog metoda ili upotrebljenog materijala. pokretljivosti i progresivnosti nakon 24 do 48 ~asova. Ako postoji bilo kakva sumnja. ako nisu ranije testirani. Studije su pokazale da ulje mo`e da stupi u interakciju sa razli~itim plasti~nim posudama {to uti~e na razvoj embriona. Plasti~ne posude kulture tkiva su povremeno bile promenljivog kvaliteta. ulja. Inkubirati jedan kontrolni i jedan probni uzorak na 37°C i po jedan od svakog na sobnoj temperaturi. Predlo`ena korisna rutinska procedura kontrole kvaliteta uklju~uje: Test pre`ivljavanja spermatozoida Odabrati normalan uzorak ispranih pripremljenih spermatozoida i proceniti brojnost. ne samo citoplazmu. bez diskriminacije. Ako je osmolarnost kulture niska. pokretljivost i progresivnost.in vitro fertilisation kulturi je o~ekivan broj oplodnje >70%. tako|e. filtera i posuda ponekada mogu da budu embriotoksi~ne. ali mo`e pomo}i u identifikaciji specifi~nih problema. Osmolarnost mora da bude unutar granica 275-305 mOsm sa ukupnom varijacijom ne ve}om od 30 mOsm. a citoplazmi~ni blebovi se formiraju u cilju kompenzacije i dostizanja adekvatnog odnosa nukleus citoplazma za ulazak u mitozu. Mi{ji embrioni }e se razvijati iz dvo}elijske etape u velikom broju medijuma kulture. Proceniti svaki uzorak po brojnosti. Embrion gubi. Kvalitet plastike koja se koristi za kulturu tkiva mo`e se promeniti i takve promene u proizvodnji {priceva. linije somatskih }elija i kulture mi{jih embriona iz jedno}elijske ili dvo}elijske faze. Nove serije medijuma.4 jedinice pH. Vrednost pH mora da bude unutar granica 7. ve} i mRNK messenger ribonucleic acid i proteine koji su neophodni za dalji razvoj.in vitro fertilisation. Fizi~kohemijska ograni~enja testiranja kulture medijuma su. Podeliti odabrani uzorak na ~etiri jedaka dela: dodati materijal za testiranje u dva dela i istu koli~inu kontrolnog materijala koji se trenutno koristi u druga dva dela.

Kultura multipronuklernog embriona Oociti koji pokazuju abnormalnu oplodnju prvog dana nakon inseminacije se mogu koristiti za testiranje novih serija materijala. pH vrednosti i osmolarnosti. 2. Visoka temperatura sterilizacije mo`e da bude {tetna po samo ulje. Sistemi kulture tkiva Posude koje su uspe{no kori{}ene za in vitro oplodnju uklju~uju epruvete. Ulje ima i neka negativna svojstva . Dopuna uravnote`enog ulja kao dela tkivnog sistema kulture donosi specifi~ne prednosti: 1. a procedura mo`e da oslobodi potencijalne toksine iz kontejnera. Upotreba ulja tako|e. Ulje spre~ava isparavanje i odla`e difuziju gasa ~ime odr`ava stabilnim pH vrednost. pa preporu~uju da se ulje {titi od svetlosti i tretira kao fotoreaktivno jedinjenje. va`no je kontrolisati kolebanje temperature od trenutka aspiracije folikula i tokom svih manipulacija oocitima i embrionima pomo}u zagrejanih mikroskopskih etapa i grejnih blokova ili platformi. parafinsko ili silikonsko ulje treba da pri isporuci bude sterilno i da ne zahteva sterilizaciju ili filtraciju. {tite}i embrione od zna~ajnih kolebanja njihove mikrosredine.in vitro fertilisation su pokazale da je veliki broj njih hromozomno abnormalan i mogu}e je da je rasturanje hromozoma izazvano temperaturom. temperaturu i osmolarnost medijuma tokom manipulisanja gametima. doprinelo ve}em broju preklini~kih i spontanih abortusa koji slede IVF . ~etvorodelne posude za kulturu i Petrijeve posude koje sadr`e mikrokapi medijuma kulture ispod sloja parafinskog ili mineralnog ulja. Razvoj embriona do faze blastociste se smatra dokazom adekvatnih uslova kulture. on mora da bude sposoban da strogo odr`ava fiksirane stabilne parametre temperature. uti~e na koncentrisanje kiseonika u medijumu uz rezultuju}e uticaje na osetljivu ravnote`u metabolizma embriona. Bez obzira na to koji je sistem upotrebljen.370 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kultura prekobrojnih oocita Prekobrojni oociti od pacijenata kod kojih je prikupljen veliki broj oocita se mogu koristiti za testiranje novog materijala kulture. Priprema ulja Mineralno. . Humani oociti su izuzetno osetljivi na kratkotrajno hla|enje in vitro i umerena sni`enja temperature mogu da izazovu nepovratni poreme}aj mejotskog deobnog vretena uz mogu}e rasturanje hromozoma.in vitro fertilisation i intrafalopijski transfer gameta. Prema tome. Bilo je sugestija da bi ulje moglo da pobolj{a razvoj embriona tako {to }e iz medijuma ukloniti toksine rastvorljive u lipidima. Posmatra se i procenjuje svaki embrion. a akumuliranje amonijaka u medijumu kulture je toksi~no po embrion. Uzgajati bar 6 oocita u kontrolnom medijumu i najvi{e 4 u probnom medijumu. Ono spre~ava slobodnu difuziju metaboli~kih nusprodukata kao {to je amonijak. Ulje spre~ava isparavanje: ovla`eno i unapred uravnote`eno ulje dozvoljava upotrebu inkubatora bez ovla`iva~a koji su lak{i za ~i{}enje i odr`avanje. 3. Ulje se pona{a kao fizi~ka barijera i odvaja kapljice medijuma od atmosfere i vazdu{nih ~estica i patogena. Provo i Her su izvestili da izlaganje mineralnog ulja direktnoj sun~evoj svetlosti u trajanju od 4 ~asa rezultuje izuzetnom embriotoksi~no{}u. Analize embriona dobijenih putem IVF .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 371 Osnovna oprema potrebna za IVF laboratoriju u Embriologija CO2 bioinkubator CO2 rezervni bioinkubator Disekcioni mikroskop Laboratorijski mikroskop Inverzioni mikroskop sa sistemom za mikromanipulaciju Grejne povr{ine za mikroskop i podru~ja za manipulaciju Grejni blok za epruvete Laminarija Sistem za krioprezervaciju Fri`ider Centrifuga Medijumi za kulturu Aspiracioni set Kateteri za transfer Potro{ni materijal za jednokratnu upotrebu .

Kori{}enjem Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema dobijamo izvanrednu rezoluciju. Kristalna te~nost menja okvir ~itanja ovog pomeranja svetlosti pod razli~itim Sl. produ`ava kroz zeleni filter koji isklju~uje sve druge svetlosti izvan opsega 546 ± 5 ηm talasne du`ine.372 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 24. Sistem ~ini integrisani set mikroskopskih dodataka koji se sastoji od jedinstvene kristalne te~nosti polarizovane tehnologijom svetlosnog kontrasta.visok kontrast slike. . Svetlost sa mikroskopa. su slede}e: . nezavisno od orijentacije polarizatora ili uzorka. polarizacionih algoritama. POLSCOPE . Vretena su vidljiva kroz okulare zbog menjanja polarizacionih stanja kristalne te~nosti polarizacionog kompenzatora. 4. prolaze}i kroz cirkularni polarizator sa jednako ure|enim zracima svetlosti. Vi|enje uzorka kroz okular je isto kao i na kompjuterskom monitoru. kao {to je deobno vreteno.digitalna obrada i pregled slika.posedovanje step by step software. CRI step by step softver program omogu}ava brzu obradu slika.127. Kad ova svetlost nai|e na birefringentne strukture. Obra|ene slike mejoti~kog vretena se pokazuju visokim belim kontrastom na zatamnjenoj podlozi kompjuterskog monitora. . .direktan prikaz na kompjuterskom monitoru. bojenjima ili drugim tehnikama koje bi dovele do njenog razaranja. elektronske kontrole. kamere i softvera koji nam daje jasno svetlo i visoko kontrasno vi|enje mejoti~kog vretena. video . osvetljenost i visok kontrast slika mejoti~kog vretena. Od velikog zna~aja je mogu}nost rada u in vitro uslovima sa }elijom koja nije podvrgnuta fiksaciji.preimplantation genetic diagnosis.Polscope Prednosti Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema pominjanom u poglavlju o PGD . ona se prelama i prolazi kroz kristalnu te~nost ispod.SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging system nam danas omogu}ava da neinvazivno posmatramo u in vitro uslovima mejoti~ko vreteno u `ivim oocitima.

Zaostatak je proizvod birefrigence uzorka. Kvantitativno birefrigence prikazivanje se odnosi na merenje 2-D reda ta~aka. koji dovodi u vezu ovaj zaostatak sa veli~inom i orjentacijom molekularnog reda.128. koji je u ovom slu~aju izvr{en pomo}u kristalne te~nosti univerzalnog kompenzatora i drugih elemenata Polscope sistema. Opti~ka svojstva koja produkuju ovaj efekat nazvana su birefrigence. miozin. Birefringence se javlja kod molekularnog reda. Polarizovana svetlost paralelna sa jednom osom kre}e se razli~itom brzinom kroz uzorak za razliku od polarizovane svetlosti paralelne sa ortogonalnom osom. kada prose~na molekularna orijentacija nije anizotropne }elijske stukture. Ova tehnika je zasnovana na merenju birefringence zaostatka koji je uzrokovan svojstvima uzorka. Birefrigence orijentacija je u koleraciji sa molekularnom orijentacijom. koja tipi~no menja ta~ku po ta~ku u uzorku. Kada se smeste izme|u dva polarizatora strukture postaju vidljive. kolagen. Mnoge materije u biomedicini su providne. Pojavljuju se homogeno i bezstrukturno kada su povratno osvetljene belom svetlo{}u. Merenje promene faze mo`e biti upotrebljeno za determinaciju birefrigence koji mo`e da se koristi za analizu i merenje molekularnog reda uzorka. bez tretiranja egzogenim bojama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 373 uglovima {aljuci sve informacije u ra~unar koji ih prera|uje u slike. Anizotropne celularne strukture kao {to su tubulin. upotrebom algoritama. Ako je uzorak kroz koji prolazi svetlost opti~ki anizotropan on menja polo`aj polarizovane svetlosti. aktin. Ako su ove dve svetlosne komponente u fazi kada ulaze u uzorak one }e u uzorku iza}i iz faze. Upotreba Polscope olak{ava analizu uzoraka. bojenjem ili pribegavanja destruktivnom i skupom elektronskom mikroskopu.Strukturna gustina deobnog vretena . Anizotropne strukture sadr`e dve opti~ke ose sa indeksom prelamanja du` jedne ose. Birefrigence pru`a jedinstvenu mogu}nost da se izmeri i analizira strukturni red uzorka. 4. Daljom obradom dobijaju se slike birefringentnih delova uzorka i svih polarizacionih uglova koji su proizvedeni pomeranjem informacija prikupljenih u kristalnoj te~nosti. su birefrigentne. Ova osa je nazvana spora osa. ve} na odgovaraju}i na~in ure|ena. automatizaciju procesa merenja i obezbe|uje visoku osetljivost i visoku prostornu rezoluciju. Sl. fluorescentnim markiranjima. Birefrigence orjentacija se odnosi na opti~ku osu u uzorku koja ima ve}i indeks prelamanja. razli~itog od indeksa prelamanja druge ose.

Pregled promena u mejoti~kom vretenu je od velikog zna~aja.Oocit Na slici se vidi pored tankog unutra{njeg sloja deblji radijalni i spolja{nji tangencijalni sloj. jer znamo da je mejoti~ko vreteno klju~no za normalni hromozomski raspored i deljenje maj~inskih hromozoma tokom mejoze. O{te}enje mejoti~kog vretena rezultuje u reorganizaciji. Istra`ivanja se zasnivaju na prou~avanju uspe{nosti fertilizacije oocita u zavisnosti od morfolo{kih osobina njihovog mejoti~kog vretena druge metafaze. Aneuploidija je uzrok abnormalne fertilizacije sa posledicama rane smrti embriona. Fibrili vretena su orjentisani radijalno u unutra{njem. ili rasutosti kroz citoplazmu i dovodi do aneuploidije posle oplo|enja.Metafazno vreteno jajne }elija Metafaza je okarakterisana potpuno oformljenim deobnim vretenom i linearno raspore|enim hromozomima u ekvatorijalnom delu deobnog vretena. Sl.Mitoza Sl.129. Sl.374 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Azimut prikazuje strukturnu orijentaciju uzorka. spontanog . 4. 4. Na donjoj slici mo`emo videti razli~ite boje primenjene u predstavljanju uzorka.Mejoza Sl. kao i u spolja{njem sloju zone pelucide.131.132. Mo`e se videti i u vektor formatu kao azimut polo`en preko znatno uveli~ane slike dela zone pelucide. Zahvaljuju}i upotrebi polskopa mo`e se u in vitro uslovima klini~ki predvideti kvalitet i starost oocita. 4.130. 4.

Posmatranjem strukture vretena `ivog oocita i utvr|ivanjem rasporeda hromozoma predstavlja va`an deo preimplantacione dijagnostike koja je danas nezabiolazni deo u programima asistirane reprodukcije.Gustina vretena ukazuje na hromozomsku abnormalnost . o ~emu je bilo govora u delu o procesu starenja i njegovom zna~aju za metode asistirane reproduktivne tehnologije. Zbog relativno malog broja tretiranih pacijenata statisti~ka analiza rezultata je predvi|ena u narednom periodu. Polscope .133. Upotreba polskopa je dovela do velikog pomaka u preimplantacionoj dijagnostici omogu}avaju}i kompletnu analizu dinami~kih }elijskih struktura u in vitro uslovima. Sl.spindle view imaging system koristimo od 2003. imunolo{ko bojenje i elektronska mikroskopija koriste fiksaciju i tako ograni~avaju prou~avanja dinamike vretena zbog destrukcije }elije. za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 375 abortusa i nastajanja naslednih bolesti. godine. Konvencionalne metode za prikazivanje mejoti~kog vretena. 4. Polscop se tako|e koristi za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi.

inner cell mass blastociste mi{a. Godine 1981.inner cell mass U narednih 20 godina usledili su poku{aji definisanja in vitro uslova za izvo|enje prve humane ES .embryonic stem }elijsku liniju iz ICM . STEM ]ELIJE Studije teratokarcinoma mi{eva 60-ih godina pro{log veka ustanovile su poseban tip mati~nih stem }elija nazvanih embrionalne karcinoma }elije. pluripotentne stem }elije mogu dati svaki }elijski tip organizma i proliferisati beskona~no. endoderma i ektoderma. Evans. godine izvodi prvu humanu ES . Pluripotentne stem }elije su }elije koje mogu dati derivate sva tri klicina lista mezoderma. Odgovaraju po funkciji }elijama jednog dela humane blastociste od 5 do 14 dana. Teoretski.134. Kaufman i Martin izvode prvu embrionalnu ES . Ovakva definicija implicira dodatno definisanje vrsta stem }elija.ICM . prete`no u pravcu prou~avanja stem }elije pluripotentnog tipa. . Tomson i saradnici 1995.embryonic stem }elijske linije. Tokom razvoja stem tehnologije definisana su tri tipa pluripotentnih stem }eliskih linija: Sl. kao i sve }elije u prvih par dana brazdanja. fetusa ili adulta koja pod odre|enim uslovima ima sposobnost samoreprodukcije tokom dugih perioda i diferenciranja u specijalizovane tipove }elija koji izgra|uju tkiva i organe. Isti tim 1998.embryonic stem }elijsku liniju pri WiCell Research Institute.376 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 25. godine uspe{no izvode prvu primatsku ES . }elijama ICM . Najuop{tenija definicija stem }eliju odre|uje kao }eliju poreklom iz embriona.inner cell mass. Tipovi stem }elija Totipotentne stem }elije imaju potencijal razvi}a u }elije celog organizma.embryonic stem }elijskih linija. 4.embryonic stem }elijsku liniju. Ove }elije su se pokazale pluripotentnim daju}i derivate sva tri klicina lista. Do danas je izvedeno preko sto humanih ES . Rezultati pomenutih studija su podstakli dalja istra`ivanja stem }elija.

Potreba za ovim slo`enim izrazom dolazi usled sposobnosti nekih adultnih }elija da daju isklju~ivo jedan izvedeni }elijski tip. Izvode se iz blastociste preimplantacionog embriona.135.Embrionalne stem ES . Izvode se iz gonadalnih tumora teratokarcinoma koji sadr`e derivate sva tri klicina lista.embryonic stem }elije. na primer spermatogonije koje daju spermatozoide. . Izvode se iz primordijalnih germinativnih }elija postimplantacionog embriona. multipotentne stem }elije su }elije adultnog organizma sposobne da se diferenciraju u }elije jednog ili nekoliko }elijskih tipova.Plasti~nost adultnih stem }elija .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 377 . Ova tri tipa }elija nisu jednaka po svojoj sposobnosti proliferacije i diferencijacije. Dodatno. Sl.Embrionalne germinativne EG }elije.embryonic stem }elije. primer hematopoeti~na stem }elija. dok druge adultne stem }elije mogu dati nekoliko specijalizovanih derivata. 4. Unipotentne. . istra`ivanja su pokazala plasti~nost stem }elija i sposobnost adultne stem }elije jednog tkiva da generi{e specijalizovani }elijski tip ili tipove drugog tkiva.Embrionalne karcinoma EC .

Tehnologija kultivacije adultnih stem }elija susre}e se sa problemom njihove umanjene proliferativne sposobnosti. . feeder cells koji podr`ava rast ES embryonic stem }elija. pulpi zuba. Kultivacija ES .zadr`avaju sposobnost beskona~ne proliferacije simetri~nim deobama bez diferencijacije hESC-human embryonic stem cell. Novije studije pokazuju da one imaju potencijal za produkciju {ireg raspona }elijskih tipova uz ne{to ve}u efikasnost. krvi. . mozgu. Nalazimo ih u ko{tanoj sr`i. Sve ES embryonic stem }elijske linije ne pokazuju ovu osobinu.embryonic stem }elija mo`e dati koloniju geneti~ki identi~nih }elija sa zadr`anim karakteristikama originalne }elije. sve do uspostavljanja besmrtne linije.human embryonic stem cell Nakon izolacije }elija ICM . kornei i retini oka. te{ke za identifikovanje i izolaciju. Moraju se svakodnevno prihranjivati. mogu se dobiti }elije specifi~nih karakteristika.pokazuju i odr`avaju pun diploidan i normalan komplement hromozoma. .population doubling time od 36 ~asova.klonogene su. pojedina~na ES . jetri. Medijum za kultivaciju je DMEM Dulbecco s modified Eagle s medium sa 20% seruma FCS .ne pokazuju X inaktivaciju. za sada nepoznati faktori. skeletnim mi{i}ima.378 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Adultne stem }elije su nespecijalizovane }elije sposobne da proizvode svoje identi~ne kopije i da se diferenciraju u specijalizovane }elijske tipove tkiva iz kojih poti~u.nemaju G1 fazu }elijskog ciklusa. . kariotip.mouse embryonic stem cell. hESC . uspe{nom proliferacijom istih. Rast im je relativno spor PDT . .deoksiribonukleinsku kiselinu.embryonic stem }elija Embrionalne stem }elije su osetljive i zahtevne u kulturi. ve}inu `ivota provode u S fazi sinteti{u}i DNK . Su{tinski problemi su stepen reprogramiranja jedra i odr`avanje stabilnog kariotipa. .fetal calt serum i dodacima.leukemia inhibitory factor neophodnog za mESC . enzima koji odr`ava du`inu telomera hromozoma. pankreasu i du` gastrointestinalnog trakta. Adultne stem }elije su retke.zadr`avaju razvojni potencijal formiranja izvedenih derivata sva tri klicina lista.4 prisutan TRA-1-60 prisutan TRA-1-81 prisutan. koje ih defini{u kao ES . . Tokom kultivacije rastu i razdeljuju se kao relativno spljo{tene i rastresite kolonije. Pored toga {to je neophodno prisustvo feeder cells. ]elije gube sposobnost diferencijacije i obrnuto. U sudu za kulturu neophodan je monosloj }elija tipa fibroblasta.embryonic stem }elije: .odlikuju ih slede}i povr{inski }elijski markeri: SSEA-1 izostaje SSEA-3 prisutan SSEA.pokazuju ekspresiju transkripcionog faktora Oct-4 . klju~ni faktor za odr`avanje proliferacije i nediferenciranog stanja }elija i visok nivo alkalne fosfataze . bez LIF . . Relativno duge telomere indikacija su sposobnosti za dugi niz deoba.poseduju stalnu i visoku aktivnost telomeraze.inner cell mass iz blastociste petog dana i njihove kultivacije u posebnim uslovima.octamer -4. ko`i. regulisane su unutra{njom signalizacijom i spoljnim faktorima. na uspe{nost kulture uti~u i drugi.

.embryonic stem }elije su se pokazale kao izvanredan eksperimentalni model u studijama embriogeneze.embryonic stem }elijama danas se vr{e u istra`iva~kim centrima koji imaju vlastite hESC .human embryonic stem cell linije. Za savremenu embriologiju je od izuzetne va`nosti izgraditi kompletnu mapu ekspresije gena tokom razvi}a sisara. Ekperimenti sa humanim ES . Cilj istra`ivanja je identifikovanje novih gena regulatora razvi}a i pra}enje diferencijacije }elija u kojima je dati gen aktivan. U takvom sistemu kulture dolazi do spontane diferencijacije hESC .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 379 Sl. 4. Humane ES . bilo endogenih.human embryonic stem }elija i formiranja embrioidnih tela. kao i u centrima koji date }elije dobijaju za istra`ivanje. Tako|e su poslu`ili u studijama adultne homeostaze.biti ostavljene da se spontano diferenciraju unutar embrioidnih tela u cilju dobijanja ve}e koli~ine razli~itih tipova }elija u odmakloj diferencijaciji.human embryonic stem cell iz kokulture sa feeder }elijama. Sistem }elijske kulture za studije mehanizama diferencijacije Prvi korak u ovim studijama je izdvajanje hESC . Pravci istra`ivanja i primena Eksperimenti sa mi{jim ES embryonic stem }elijama su dobrim delom razjasnili procese u embrionalnom.ES . njihova sposobnost za diferencijaciju i kariotip. ES embryonic stem }elije i u ovom slu~aju poslu`i}e kao in vitro sistem za studije efekata teratogenih supstanci i drugih egzogenih uzroka nepravilnog razvi}a.razbiti na suspenziju pojedina~nih }elija. pra}enja kako se razli~iti }elijski tipovi formiraju. odr`avaju. Studije diferencijacije transdukovanih ES .embryonic stem }elija ES .embryonic stem }elije se mogu transdukovati vektorima gena. Dodavanje nekog faktora rasta u cilju usmerene diferencijacije samo indukuje ekspresiju vi{e }elijskih markera. kao i in .embryonic stem }elija.embryonic stem }elije sa feeder cells faktorima rasta u cilju dobijanja }elija odre|enog tipa. bilo egzogenih. zasejati u monosloju i potom izlo`iti Studije faktora nepravilne embriogeneze Jedan od prioriteta humane embriologije je definisanje teratogenih. dele. gene trap vectors.136. Na svakih nekoliko pasa`a testira se pluripotentnost ES . ]elije embrioidnih tela se potom mogu: . Sledi gajenje u suspenziji u sudu sa neadherentnom podlogom. fetalnom i postnatalnom razvi}u. diferenciraju i migriraju. naro~ito ~oveka. Rezultat nikad nije homogena }elijska populacija koja bi se sa sigurno{}u proglasila funkcionalnim }elijama `eljenog tipa i bila kao takva primenjena u isra`ivanjima ili terapiji. kada razni tipovi molekularnih nosa~a unose strani gen u }elije doma}ina. faktora i razumevanje uzroka nepravilne embriogeneze.

zameni ili obnavljnju tkiva koja su o{te}ena sistemskom bole{}u ili povredom. mogu}e re{enje za bezbednu transplantaciju.embryonic stem }elija u medicini Me|u brojnim potencijalnim prakti~nim primenama hESC . traume ki~mene mo`dine.embryonic stem }elija s kojim se od po~etka susre}u istra`iva~i su relativno spor rast hESC .embryonic stem }elije su pogodan eksperimentalni model na kom se prou~avaju razvojni procesi u naj{irem smislu. karakterizacije }elijske linije u izvo|enju. gene trapping vektorima.pozitivne. Odgovaraju}e diferencirane i potpuno klini~ki testirane. Ako na sve ovo potro{imo 80 pasa`a. Realni problemi u kultivaciji ES . o{te}enja srca. selektovanjem }elijskih linija. genetsko manipulisanje.380 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vitro sistem za studije sa ubacivanjem reprogramiranih gena u }elije u kojima su dati geni disfunkcionalni. u preostalih 70 pasa`a. markiranjem linija.embryonic stem }elija u istra`ivanjima savremene molekularne biologije: mapiranje mre`e transkripcionih faktora koji reguli{u ekspresiju gena specifi~nih za neko tkivo pore|enjem mutantnih i divljih tipova ES embryonic stem }elija i analiza uticaja specifi~nih kombinacija spoljnih citokina i faktora rasta na }elijsku diferencijaciju. sa izvesno{}u opstanka u telu recipijenta.embryonic stem }elije bi mogle biti neograni~ena zaliha za humanu transplantaciju pod uslovom da se prevazi|e problem dobijanja dovoljne koli~ine ES embryonic stem }elija za detaljnu karakterizaciju istih. po standardizovanim procedurama. mi{i}ne distrofije i drugih. bazira se na osnovu dosada{njih potvr|enih otkri}a da se transferom jedra somatske }elije u enukleisanu jajnu }eliju dobijaju normalne ES embryonic stem }elije sa `eljenim genetskim materijalom. biolo{ki sigurne po pacijenta. dijabetes mellitus. ove }elije bi se mogle transplantirati u tretmanu slede}ih oboljenja: Parkinsonova bolest. klonabilne i kariotipski stabilne. a koji se de{avaju tokom eksperimenata sa: usmeravanjem diferencijacije }elija. Sistem }elijske kulture za molekularno geneti~ke eksperimente Izdvajamo samo dva tipa eksperimenata kao ilustraciju primene ES .human embryonic stem cell. jedna }elija da}e 10 21 }elija i sa samo 1% efikasnosti diferencijacije bi}e obezbe|ena koli~ina }elija za tretman 10 miliona pacijenata sa po 1012 }elija (≈1kg). Potencijalna primena ES . kao i sistem za otkrivanje novih endogenih uzroka nepravilnog razvi}a. netransformisane.human embryonic stem cell i pored realnih problema u njihovoj kultivaciji.human embryonic stem cell. tendencija ka diferencijaciji i niska klonogena sposobnost. testiranja pre terapije i samu transplantaciju. . ES . naj~e{}e se diskutuje o primeni u transplantacionim terapijama.embryonic stem }elije vijabilne. klonalnu selekciju. Isto tako je dokazano da su hESC . zatim da su humane ES . In vitro tehnike za tuma~enje razvojnih procesa ES . testiranje kvaliteta i kreiranje banke }elija za naknadnu diferencijaciju.human embryonic stem cell telomeraza . U okviru 150 pasa`a dovoljno je prostora za zamenu jedra. potvr|eno na ES embryonic stem }elijama mi{a. ablacijom }elija i nekroti~ne i programirane }elijske smrti. sa zadr`anom sposobno{}u diferencijacije i nakon vi{e stotina pasa`a. Opravdanost stava da su hESC .

diferencijacija ovih }elija i nakon transplantacije mora biti odgovaraju}a. imunosupresivna terapija bi bila primenjena u ne{to bla`oj formi. Mogu}nost transplantacije hESC human embryonic stem cell originalnog donora. . ve} istinska klini~ka realnost.pretpostavljeno prisustvo infektivnih agenasa u }elijama izvedenim na gove|em serumu mora se eliminisati kao faktor rizika.human embryonic stem }elijske linije bez animalnih elemanata u medijumu. dobija se blastocista sa genomom gotovo identi~nim pacijentu. histolo{ki potpuno udaljenom pacijentu se danas ne smatra realnim pristupom.in vitro fertilisation kultivacijom. S obzirom da je u transplantacionoj terapiji uslov da transplantat ne bude odba~en.fizi~ka izolacija specifi~nog }elijskog tipa za transplantaciju iz sudova za kulturu u kojima je sprovo|ena njihova diferencijacija. jer se nakon transplantacije moraju uklopiti u tkivo o{te}ene oblasti i funkcionisati dovoljno dugo odgovaraju}e diferencirane. hESC .nu`nost kontrolisane diferencijacije i dobijanje homogene populacije }elija.somatic cell nuclear transfer blastocista. kori{}enje selektivnih }elijskih markera za obele`avanje `eljenog ili ne`eljenog tipa }elije i specifi~ni uslovi kulture. SCNT .nu`nost histokompatibilnosti.human embryonic stem cell ne smeju biti tumor. Imunosupresivna terapija kao klasi~an pristup u spre~avanju odbacivanja transplantata varira u ja~ini zavisno od toga koliko je stran upotrebljeni }elijski materijal. Za potrebe terapije izvodi}e se nove hESC .obezbe|ivanje efikasnosti transplantiranih }elija. . . . medijum sa humanim serumom.human embryonic stem cell pomogne bolesnom ~oveku.human embryonic stem cell treba posebno naglasiti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 381 Preduslovi za primenu u terapijske svrhe: . Obavezni koraci u ovom procesu su: 1) Reprogramiranje nukleusa pacijentovih adultnih }elija.human embryonic stem cell potpuno histokompatibilne recipijentu mogu se obezbediti transferom jedra somatske }elije pacijenta u enukleisanu jajnu }eliju.embryonic stem }elijske linije iz rezultuju}e blastociste. mogu}e pristupe u re{enju ovog problema na hESC . svakako treba u~initi sve da stem tehnologija ne bude samo eksperimentalna praksa velikih svetskih instituta. IVF .hESC . . 2) Nukleotransfer u jajnu }eliju i izvo|enje ES . . Iniciranjem takve jajne }elije na deobu. 3) Transgeneza u kulturi It. standardnom IVF . Ako postoji i najmanja mogu}nost da se primenom hESC . primenom }elijskih sortera. problem transpozonskih skokova sa nehumanih feedera re{en je upotrebom humanih feeder }elija. 5) Transfer }elija u pacijenta. Obezbe|ivanje biolo{ke sigurnosti za pacijenta podrazumeva nekoliko ispo{tovanih uslova: . Ukoliko se oforme banke sa nekoliko osnovnih histokompatibilnih tipova hESC human embryonic stem cell koji pokrivaju celu ljudsku populaciju.in vitro fertilisation blastocista. autotransplantacija. 4) Ubiranje transgenih }elija koje su se diferencirale u stem }elije `eljenog tkiva. kori{}enje promotera tipi~nih za jedan }elijski tip ili tkivo.

embriona. Jedini limit je zdravstveno stanje `ene. bazirane na po{tovanju autonomije pacijenta i specifi~nosti programa. posebno kod donacija gameta. Donacija embriona Donacije embriona su eti~ki prihvatljive. Bra~ni status Postupci se mogu primeniti kod bra~nih i vanbra~nih parova sa stabilnom vezom. Krioprezervacija Krioprezervacija sperme i embriona je dozvoljena.`enama do 35 godina starosti .382 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 26.starijim od 35 godina .3 embriona . ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Osnove eti~kog pristupa. u kojem surogat majka nije i genetska majka. Embrio transfer Preporuka je: . Surogat roditeljstvo Odobreno gestaciono surogat roditeljstvo. ^uvanje do 10 godina. a ukoliko 5 godina nema kontakta sa pacijentima mogu se uni{titi. surogat roditeljstva.in vitro fertilisation postupaka. Saglasnost Mora biti potpisana saglasnost pacijenta za izvo|enje postupka. trajanju.sa vi{e neuspe{nih postupaka . Zamrzavanje ovarijalnog i testikularnog tkiva dozvoljeno je kod adolescenata u slu~aju malignih obolenja.3 embriona i po dogovoru Embriocid Dozvoljen je u dogovoru sa pacijentom. vi{e neuspe{nih IVF . Tajnost Postupci donacija gameta i embriona moraju biti tajni. Selekcija pola Iz medicinskih razloga kod postojanja rizika za preno{enje naslednih bolesti. su slede}e: Informisanost Detaljna informisanost pacijenata je jako zna~ajna i trebala bi biti u pisanoj formi sa podacima o na~inu izvo|enja postupka. Donacija sperme Treba da je anonimna i ne mogu davaoci biti ro|aci i prijatelji. Donacija oocita Donacija oocita je eti~ki prihvatljiva kod slede}ih indikacija: prevremena i regularna menopauza. Tretman starijih `ena Bez postavljanja limita godinama starosti. lo{ kvalitet oocita. . efikasnosti i komplikacijama. ali se moraju pravno regulisati u smislu ostvarivanja i eventualnog osporavanja maj~instva i o~instva.3 embriona i po dogovoru .

gonadotropin releasing hormon antagonista GnRH .fine needle aspiration FOXL .found inflammatory zone 3 FN .filled by mass tehnika FCS .ethylene glycol EGF .embryo transfer EUFA .european IVF.fibroblast growth factor receptor FI .early unilateral folicular aspiration FbM .epithelial cell growth factor ECM .granulocyte colony stimulating factor GDF .early unilateral folicular aspiration EUFA .deoxyribonucleic acid methyltransferase EBM .hepatitis B virus HCG .embryonic stem ES .hyaluronic acid HAES .human cytomegalo virus .germinal vesicle GVBD .frozen embryo replacement FF .follicle number FNA .follicle regulatory peptide FSH .eritropoetin ES .a disintegrin and metallopro teinase with 0ska kiselina.follicle stimulating hormone receptor FSP .forkhead transcription factore gene FRP .fallopian tube sperm perfusion G-CSF .fibroblast growth factor FGFR .european society for human reproduction and embryology ET .fetal calt serum FER .granulocyte macrophage colony stimulating factor GM-CSF .elective single embryo transfer ESHRE .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 383 SKRA]ENICE ACC .deoxyribonucleic acid Dnmt . DNA.follicle stimulating hormone FSHR .granulocyte macrophage colony stimulating factor GNAS .folicular fluid meiosis activating sterol FGF .gonadotropin releasing hormon GSH .germinal vesicle breakdown H .ethylenediaminetetraacetic acid EG .evidenciono bazirana medicina EBSS .extra-cellular matrix EDTA .epidermal growth factor EIM .growth differentiation factor GIFT .hydroxyethyl starch rastvor HAH .enzyme linked immunosorbent assay EPO .fluorescence in situ hybridization FIZ3 .glutathione GTP .gamete intrafallopian transfer GM-CSF .hystocompatibility gen HA .heparin binding epidermal growth factor HBGF .follicle fluid FF-MAS .adiponektin-adipocyte comple ment related protein of 30kDa ADAMTS 1 .hemoaglutinacije test HB-EGF .flow index FISH .human chorionic gonadotropin HCMV .monitoring programme ELISA.Earle's balanced salt solution ECGF .guanine nucleotide binding protein alpha stimulating GnRH antagonista .guanosine triphosphate GV .heparin binding growth factor HBV .embryonic stem eSET .aminocyclopropane 1 carboxylic acid Ach .acetylcholine ACRP 30 .

intracisternal A particle ICI .nerve growth factor NK .PEG .384 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji HCV .insulin like growth factor IGFB .hydroxysteroid dehydrogenaze HSET .large offspring syndrome LTMD .insulin like growth factor binding IGT .major histocompatibility complex MISS .mijelodisplastièni sindrom MeCP .intra uterina insemination IUI .mitochondrial peripheral benzodi azepine receptor MPF .high purity .oligo-astheno-teratozoo-spermia OCP .mouse embryonic stem cell MEST .paternally expressed MHC .intrauterina inseminacija IVF .microsurgical epididymal sperm aspiration mESC .neurotrofin OA .mesoderm specific transcript .human papilloma virus HSD .intratubarna inseminacija IUI .homeobox gene HOXA10 . 10 methylenetetrahydrofolate reductase MTOC .5.intraperitonalna inseminacija ITI .intravaginalna inseminacija IVM .kinesin related protein HSP .mumps.serine /threonine protein mPBR .leukocytes inhibitory factor LIT 1 .luteinizing hormone LHR .messenger ribonucleic acid MTHFR .impaired glucose tolerance IL .matrix metalloproteinase MMR .interleucin IMB .leukemia inhibitory factor LIF .non recombining segment Y chromo some gene NT3 .immunobead test IMC .neuropeptida Y NRY .in vitro maturation KGF .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Ndn .nicotinamide adenine dinucleotide NADP .human embryonic stem cell HIG .human menopausal gonadotrophin HOS .human embryonic stem cell hESC .microtubule organizing center mucus penetration test NAD .heat shock 70kDa protein 2 HSV .high efficiency particulate air HEPES -(4 .human leukocyte antigen HMG .ovum donation OHSS .rubella MOS .mitogen activated protein MAR .hemolysis in gel test HIV .luteinizing hormone receptor LIF .hydrosalpinx HspA2 .immunoglobulin IGF .hypoosmotic swelling test HOS .long term moderate dosis LUFS .high performance liquid chro matography HPV .mixed antiglobulin reaction test MAS .octamer -4 OD .hepatitis C virus HDAC .luteinizing unruptured follicle MAD .herpes simplex virus IAP .mitotic arrest deficiency protein MAP .meiotic spindle stability protein MMP .in vitro fertilisation IVI .hypoosmotic swelling test HOX .maturation promoting factor mRNK .methyl cytosine guanine binding domain MDS .inner cell mass ICSI .latroinsectotoxins LOS .intra citoplasmatic sperm injection IFI .measles.intrafolikularna inseminacija Ig .keratinocyte growth factor LH .meiosis activating sterol MBD .oral contraceptive pill Oct-4 .piperazinee thanesulfonic acid) hESC .homeobox A10 gene HP U-FSH .inseminating motile count IPI .nectin-encoding NGF .methyl cytosine guanine binding protein MESA .ovarian area OAT .human immunodeficiency virus HLA .intracervikalna inseminacija ICM .natural killer NPY .ovarian hyperstimulation syndrome .(2-hydroxyethyl) .urinarni folikul stimulirajuci hormon HPLC .histone deacetylase HEPA .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

385

OV - ovarijalni volumen PAF - platelet activating factor PB1 - polar body PBR - polar body removal PCO - polycystic ovarian PCOS - polycystic ovarian syndrome PCR - polymerase chain reaction PCT - postkoitalni test PCT - postkoitalni test PDGF - platelet derived growth factor PDT - population doubling time Peg - paternally expressed PEG - polyethylene glycol PEPCK - phosphenolpyruvate carboxykinase PESA - percutaneous sperm aspiration PETG - polyethylene terephtalate glycol PG - prostaglandins PGC - primordial germ cells PGD - preimplantation genetic diagnosis PGD-AS-preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening PGS - preimplantation genetic screening PGWB - psychological general Well-Being index PI - pulsatility index POF - premature ovarian failure POMC - pro opiomelanokortin PPAR - peroksizom proliferatorno aktivi rani receptor PR - progesteronski receptor PSA - prostate cancer screening PT - prothrombin time PTX3 - pentraxin related gene PVA - polyvinyl alcohol PVC - polyvinyl chloride PVP - polyvinyl pyrrolidone PVP - polyvinylpyrolidone PWS - Prader-Willi syndrome PZD - partial zona dissectio RBB - retinoblastoma binding gene RBMX - RNK binding motif X chromo some gene RCT - randomized controlled trial r-FSH - rekombinantni folikul stimulirajuci hormon RI - resistence index RIA - radioimmunoassay r-LH - rekombinantni luteinizirajuci hormon

RNK - ribonukleinska kiselina ili RNA ribonucleic acid ROC - reciever operator characteristic ROS - reactive oxygen species RPS4X - ribosomal protein S4 X chromo some gene RSK - ribosomal S6 kinase SCMPT - standardized determinations of the sperm-cervical SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista SCSA - sperm chromatin structural assay SHBG - sex hormone binding globulin SIFI - sperm intrafallopian insemination SN - surrounded nucleolus SNP - single nucleotide polymorphism SNP - sodium nitroprusside Snrpn - small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N SOX3 - sulfur oxidation gene SPA - sperm penetration assay SRY - sex determining region (gen) ST - syncytiotrophoblast STAT - signal transducers and activator of transcription STS - sequenced tagged sites SUZI - subzonska inseminacija TALP- termination analysis of loqic programs TAT - tray agglutination test TCM - traditional chinese medicine TDF - testis determining factor TEFNA - testicular fine needle aspiration TEM - transmission electron micrograph TESE - testicular sperm extraction TGF - transforming growth factor T-MAS - testis meiosis activating steroid TNF - tumor necrosis factor TP - thymidine phosphorylase TPO Abs - thyroid peroxidase antibodies TSH - thyroid stimulating hormone TZP - transzonal projections UCP2 - uncoupling protein UFE - uterusna fibroidna embolizacija U-FSH - urinarni folikul stimulirajuci hormon USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene VEGF - vascular endothelial growth factor VFI - vascularisation flow index

386

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

VI - vascularisation index VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija VIP - vasoactive intestinal polypeptide VOCAL - virtual organ computer-aided analysis Wnt-4 - wingless-int WT - Wilms tumors

YAC - yeast artifitial chromosome YAG - neodymium doped yttrium alumini um garnet YCS - yeast artificial chromosome ZFX - zink finger X chromosome gene Znf - zink finger gene

387

LITERATURA
Abdul-Jalil, A., Child, T., Phillips, S., et al., (2001). Ongoing twin pregnancy after ICSI of PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes: Case report. Hum. Reprod. 16: 1424-1426. Aboulghar, M., Mansour, R. Serour, G. et al. (1999). Elevated levels of interleukin-2, soluble interleukin-2 receptor alpha, interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and vascular endothelial growth factor in serum and ascitic fluid of patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 87: 81-85 Abraham IM, Han SK, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Estrogen receptor beta mediates rapid estrogen actions on gonadotropin-releasing hormone neurons in vivo, J Neurosci 23:5771, 2003. Acker, T., Beck, H. and Plate, K. (2001). Cell type specific expression of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 and -2 suggests an important role of astrocytes in cerebral vascularization. Mech. Dev. 108: 45-57. Ackert CL, Gittens JE, O'Brien MJ, Eppig JJ, Kidder GM, Intercellular communication via connexin43 gap junctions is required for ovarian folliculogenesis in the mouse, Dev Biol 233:258, 2001. Acosta, A., Elberger, L., Borghi, M., Calamera, J. et. al. (2000). Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women. Fertil. Steril. 73: 788-798. Adams, R., Wilkinson, G., Weiss, C. et al., (1999). Roles of ephrinB ligands and EphB receptors in cardiovascular development: demarcation of arterial/venous domains, vascular morphogenesis, and sprouting angiogenesis. Genes and Develop.. 13: 295-306. AgcaY. and Crister J. (2002). Cryopreservation of spermatozoa in assisted reproduction. Semin. Repro. Med. 20: 15-24. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Akande, V., Fleming, C.F., Hunt, L.. et al. (2002). Biological versus chronological ageing of oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the success of IVF treatment. Hum. Reprod. 17: 2003-2008. Akiyama, H., Saito, M., Qiu, G. et al. (1994). Analytical studies on hyaluronic acid synthesis by normal human epidermal keratinocytes cultured in serum-free medium. Biol. Pharm.Bull. 17: 361-364. Ali, J., Shahata, M.., Al-Natsha, S. (2000) Formulation of a protein-free medium for human assisted reproduction. Hum. Reprod, 15: 145-156. Alikani, M, Cohen J., Tomkin G. et. al., (1999). Human embryo fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71: 836-842. Alikani, M., Calderon, G. Tomkin, G. (2000). Cleavage anomalies in early human embryos and survival after prolonged culture in-vitro. Hum. Reprod. 15: 2635- 2643. Alon, R. and Feigelson, S. (2002). From rolling to arrest on blood vessels: leukocyte tap dancing on endothelial integrin ligands and chemokines at sub-second contacts. Semin. Immunol. 14:93-104. an indispensable subunit of the IL-21 receptor complex. J. Immunol. 167: 1-5. Andersen, C, Morineau, G., Fukuda, M., et al. (1999). Assessment of the follicular cortisol cortisone ratio. Hum. Reprod. 14: 1563-1568.

388

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Antczak, M., (2001). Possible ramifications of the identification of ovarian follicular granulosa cells as specialized endothelial-like cells: a speculative treatise. RMB Online 2: 188-197. Antczak. M., and Van Blerkom, J. (2000). The vascular character of ovarian follicular granulosa cells: phenotypic and functional evidence for an endothelial-like cell population. Human Reprod. 15: 2306-2318. Apparao, K. Lovely, L. Gui, Y. et. al. (2002). Elevated endometrial androgen receptor expression in vomen with polycystic ovarian syndrome. Biol. Reprod. 66: 297-304. Artini, P. Monti, M., Fasciani, A. et al., (2002). Vascular endothelial cell growth factor, interleukin-6 and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: 169-174. Asao, H., Okuyama, C, Kumaki, S. et al., (2001). Cutting edge: the common gamma-chain is Azghani, A., Baker, J. W., Shetty, S. et al. (2002). Pseudomonas aeruginosa elastase stimulates ERK signaling pathway and enhances IL-8 production in alveolar epithelial cells in culture. Inflamm. Res. 51: 506-510. Baggiolini, M., Balaban,B., Urman.B-, Alatas,C, et ai., (2001c). Blastocyst-stage transfer of poor-qua cleavage stage embryos results in higher implantation rates. Fertil. Steril. 75: 514-518. Baltz, J. (2001). Osmoregulation and cell volume regulation in the preimplantation embryo.Curr. Top. Dev. Biol. 52: 55-106. Barak, V., Mordel, N., Zajicek, G., et al. (1992). The correlation between interleukin 2 and soluble interleukin 2 receptors to oestradiol, progesterone, and testosterone levels in periovulatory follicles of in-vitro Fertilization. Hum. Reprod. 7: 926-929. Baranao, R., Dain, L., Palak de Fried, E. and Rumi, L. (1995). Human granulosa cells are express HLA-DR antigen and are capable of synthesizing interleukin-1. Horm. Metab. Res.27: 495-498. Barnes RB, Namnoum AB, Rosenfield RL, Layman LC, The role of LH ird FSH in ovarian androgen secretion and ovarian foilicular development: . linical studies in a patient with isolated FSH deficiency and multicystic -. aries, Hum Reprod 17:88, 2002. Barrit, J. Brenner, C, Willadsen, S. and Cohen, J. (2000). Spontaneous and artificial changes in human ooplasmic mitochondria. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 207-217. Barritt J., Brenner, C, Maker, H. and Cohen, J. (2001b) Mitochondria in human offspring derived from ooplasmic transplantation. Hum. Reprod. 16: 513-516. Barritt, J, Tomkin, G., Cohen, J. and Brenner, C. (2001a). Age-related quantification of mitochondrial DNA in human oocytes. In: Barlow DH, editor. 17th Annual Meeting the European Society of Human Reproduction and Embryology; Lausanne: Oxford University Press, p. 68, abstract 0-165. Barritt, J., Willadsen, S., Brenner, C. et al. (2001). Cytoplasmic transfer in assisted reproduction. Hum. Reprod. Update 7: 428-435. Beagley, K and Timms, P. (2000) Chlamydia trachomatis infection : Incidence, health costs and prospects for vaccine development. Journal of Reproductive Immunology 48 : 47-68. Bean, C, Hassold, T., Judis, L. et al. (2002). Fertilization in vitro increases nondisjunction during early cleavage divisions in a mouse model system. Hum. Reprod. 17: 2362-2367. Beebe, D., Wheeler, M., Zeringue, H. et. al. (2002). Microfluidic technology for assisted reproduction. Theriogenology 57: 1 Special Issue SI) 125-135. Bielanska,M.,Tan,S. and Ao,A. (2000). Significance of mosaicism in the huma-preimplantation embryo. Abstracts of the 16th Meeting of ESHRE, Bologna, June 2000-Hum Reprod 15 (Abstract Book 1): O-030. Biggers, J. and Raeowsky, C. (2002). The development of fertilized human ova to the blastocyst stage in medium KSOMAA: Is a two-step protocol necessary? Reprod. BioMed Online. 5: 133-140. Biggers, J. McGinnis, L. and Raffin, M. (2000). Amino acids and preimplantation developmc of the mouse in protein-free potassium simplex optimized medium. Biol. Reprod. 63: 281- 293. Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T, the Scandinavian Long Cycle Study Group, Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy, Maturitas 32:151, 1999.

Literatura

389

Blumenfeld Z, Response of human fetal pituitary cells to activin, inhibin, hypophysiotropic and neuroregulatory factors in vitro, Early Pregnancy 5:41, 2001. Bodetti, T., Jacobson, E., Wan, C., Pospischil, A., Hafner, L., Rose, K. and Timms, P. (2003) Host range of the human pathogen Chlamydia pneumoniae expanded to include reptiles and amphibians. Veterinary Microbiology (in press) Boiso, I. (2002). Fundamentals of human embryonic growth in vitro and the selection of high quality embryos for transfer. Reprod. Bio.Med. Online 5: 328- 350. Boiso, I., Marti, M., Santalo, J. et al. (2002). A confocal microscopy analysis of the spindle and chromosome configurations of human oocytes cryopreserved at the germinal vesicle and metaphase II stage. Hum. Reprod. 17, 1885-1891. Bravo, J. and Heath, J. (2000). Receptor recognition by gpl30 cytokines. EMBO J. T9: 2399-2411. Brockhurst, V and Timms, P (2002) Application of the ligase-assisted spacer addition (LASA) method for human genotyping using polymorphisms at the dinucleotide locus, D1S191. Biotechniques (submitted) Bruckner, K., Pasquale, E. and Klein, R. (1997). Tyrosine phosphorylation of transmembrane ligands for Eph receptors. Science 275: 1640-1643. Brunet, S. and Vernos, I. (2001). Chromosome motors on the move. From motion to spindle checkpoint activity. EMBO Rep. 2: 669-673. Buonomo, S., Clyne, R., Fuchs, J. et al. (2000). Disjunction of homologous chromosomes in meiosis I depends on proteolytic cleavage of the meiotic cohesin Rec8 by separin. Cell 103: 387-398. Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM, Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibinAand estradiol, Climacteric 3:17, 2000. Byskov AG, Andersen CY, Leonardsen L, Role of meiosis activating sterols, MAS, in induced oocyte maturation, Molec Cellular Endocrino 187:189,2002. Calogero, A., Burrello, N. and Ossino, A. (1998) Endothelin (ET)-l and ET-3 inhibit estrogen and cAMP production in rat granulosa cells in vitro. J. Endocrinol. 157: 209- 215. Calogero, A., Nicoletti, F., Palumbo, M. et al. (1998). Macrophage-derived cytokines in the follicular fluids of women with infertility due to immunological causes. Elevated levels of interleukin 6 and low levels of granulocyte-macrophage colongy stimulating factor. Cytokine 10: 814-818. Camenisch, T., Spicer, A. P., Brehm-Gibson, T. et al. (2000). Disruption of hyaluronan synthase2 abrogates normal cardiac morphogenesis and hyaluronan-mediated transformation of epithelium to mesenchyme. J. Clin. Invest. 106: 349-360. Cavilla, J., Kennedy, C, Baltsen, M, et al. (2001). The effects of meiosis activating sterol on in vitro maturation and fertilization of human oocytes from stimulated and unstimulated ovaries. Hum. Reprod. 16: 547-555. Cha, K., Han, S., Chung, H., et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 73: 978-983 Chang, C, Wang, T., Horng, S. et al. (2002). The concentration of inhibin B in follicular fluid: relation to oocyte maturation and embryo development. Hum. Reprod. 17: 1724-1728. Chang, R., Gougeon, A. and Erickson, G. (1998). Evidence for a neutrophil-interleukin-8 system in human folliculogenesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 650-657. Child T, Abdul-Jalil A, Gulekli B. and Tan S-L. (2001) In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic ovaries and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 76: 936-942. Chou C-S, Tai C-J, MacCalman CD, Leung PCK, Dose-dependent effects of gonadotropin releasing hormone on matrix metalloproteinase (MMP)-2, and MMP-9 and tissue specific inhibitor of metalloproteinases-1 messenger ribonucleic acid levels in human decidual stromal cells in vitro, J Clin Endocrinol Metab 88:680, 2003.

390

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Chow, D.. Ho, J., Pharn. T. et al. (2001). In vitro reconstruction of recognition and activation complexes between interleukin-6 and gpl30. Biochemistry 40: 7593-7603. Christensen JH, Siggaard C, Corydon TJ, deSanctis L, Kovacs L, Robertson GL, Gregersen N, Rittig S, Six novel mutations in the arginine vasopressin gene in 15 kindreds with autosomal dominant familial neurohy-pophyseal diabetes insipidus give further insight into the pathogenesis, Eur J Hum Genet 12:44, 2004. Chung, J., Park, Y., Paek. S. et al. (1999). Effect of Na-hyaluronan on stromal and endothelial healing in experimental corneal alkali wounds. Ophthalmic Res. 31: 432- 439. Cioffi, J., Van Blerkom, J., Antczak, M. et al., (1997). The expression of leptin and its receptors in pre-ovulatory human follicles. Mol. Hum. Reprod. 3: 467-472. Clyde, J., Gosden, R., Rutherford, A. et al. (2001). Demonstration of a mechanism of aneuploidy in human oocytes using Multifluor fluorescence in situ hybridization. Fertil. Steril. 76: 837-840. Cohen, T., Gluzman-Poltorak, Z., Brodzky, A. et al. (2001). Neurocndocrine cells along the digestive tract express neuropilin-2. Biochem. Biophys. Res. Commun. 284: 395-403. Cohen, T., Nahari, D., Cerem, L. et al. (1996). Interleukin 6 induces the expression of vascular endothelial growth factor. J. Biol. Chem., 271: 736-741. Cohen-Kaminsky, S. and Berrih-Aknin, S. (1988) Production of interleukin 1 (IL 1) by thymic epithelial cells (TEC). Adv. Exp. Med. Biol. 237: 299-305. Coskun, S., Uzumcu, M., Jaroudi, K. et al. (1998). Presence of leukemia inhibitory factor and interleukin-12 in human follicular fluid during follicular growth. Am. J. Reprod. Immunol. 40: 13-18. Coulthard, M, Lickliter, J., Subanesan, N. et al. (2001). Characterization of the Ephal receptor tyrosine kinase: expression in epithelial tissues. Growth Factors, 18: 303-317. Cox, G., Burger, J., Lip, V. et. al. (2002). Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting defects. Am. J. Hum. Genet. 71: 162-164. Cram, D., Ma, K., Bhasin, S. et. al. (2000). Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions. Fertil. Steril. 74: 909-915. Daly DC, Maier D, Soto-Albors C, Hysteroscopic metroplasty: six years experience, Obstet Gynecol 73:201, 1989. Damario, M., Lesnick, T.. Lessey, B. et. al. (2001). Endometrial markers of uterine receptivity utilizing the donor oocyte model. Hum. Reprod. 16: 1893-1899. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Daniel, T., Stein, E., Cerretti, D.. et al. (1996) ELK and LERK-2 in developing kidney and microvascular endothelial assembly. Kidney Int. Suppl. 57: S73-S81. Dantes TK, Yao Z, Sorokina K, Kotsuji F, Seger R, Amsterdam A, Down regulation of steroidogenic response to gonadotropins in human and n preovulatory granulosa cells involves mitogenactivated protein kinase acti vation and modulation of DAX-1 and steroidogenic factor-1, J Cli Endocrinol Metab 88:2288, 2003. Davy, A., Gale, N. W., Murray, E. et al. (1999) Compartmentalized signaling by GPI-anchored ephrin-A5 requires Fyn tyrosine kinase to regulate cellular adhesion. Genes Dev. 13:3125-3135. De Geyter C, De Geyter M, Huber PR, Nieschlag E, Holzgreve W, Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle orginate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex, Hum Reprod 17:933, 2002. De Gooyer ME, Deckers GH, Schoonen WGEJ, Verheul HAM, Kloosterboer HJ, Receptor profiling and endocrine interactions of tibolone, Steroids 68:21, 2003. De Hondt, A., Peeraer, K., Meuleman, C. et al (2005) Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecologica 57(3), 257-267. De Neubourg, D., Mangelschots, K., Van Royen, E. et. al. (2002). Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double transfer in the first IVF/ICSI cycle.

Literatura

391

Hum. Reprod. 17: 2621-2625. Deed, R., Rooney, P., Kumar, P., et al. (1997). Early-response gene signaling is induced by angiogenic oligosaccharides of hyaluronic acid in endothelial cells. Inhibition by non- angiogenic, high-molecular-weight hyaluronic acid. Internat. J. Cancer 71: 251-256. Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis b\ gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 85:2339, 2000. Dorling AA, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Critical role for estrogen receptor alpha in negative feedback regulation-of gonadotropin-releasing hormone mRNA expression in the female mouse, Neuroendocrinology 78:204, 2003. Downs, S. (2001) A gap-junction-mediated signal, rather than an external paracrine factor, predominates during meiotic induction in isolated mouse oocytes. Zygote 9: 71-82. Duffy DM, Chaffin CL, Stouffer RL, Expression of estrogen receptor alphi and beta in the rhesus monkey corpus luteum during the menstrual cycle regulation by luteinizing hormone and progesterone, Endocrinology 141:1711,2000. Durlinger AL, Gruijters MJ, Kramer P, Karels B, Ingraham HA, Nachtigal MW, Uilenbroek JT, Grootegoed JA, Themmen AP, Anti-Miillerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary, Endocrinology 143:1076, 2002. Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN, Regulation of ovarian function: the role of antiMtillerian hormone, Reproduction 124:601, 2002. Ecochard R, Gougeon A, Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women, Hum Reprod 15:752, 2000. Eichenlaub-Ritter, U. and Peschke, M. (2002). Expression in in vivo and in vitro growing anc maturing oocytes: focus on regulation of expression at the translational level. Hum. Reprod Update 8:21-41. Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS, Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata, Obstet Gynecol 101:243, 2003. Ellis, I., Banyard, .1. and Schor, S. (1997). Differential response of fetal and adult fibroblasts to cytokincs: cell migration and hyaluronan synthesis. Development, 124: 1593-1600. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis, Trends Endocrinol Metab 11:193, 2000. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis Fabbri, R., Porcu. E., Marsella, T. et. al. (2001). Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum. Reprod. 16: 411-416. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson J-B, Recurrence of leiomyomata after myomectomy, Hum Reprod Update 6:595, 2000. Feng, G., Laskowski, M. B., Feldheim, D, et al. (2000). Role of ephrins in positionally selective synaptogenesis between motor neurons and muscle fibers. Neuron 25: 295-306. Filicori M, Cognigni GE, Ciampaglia W, Effects of LH on oocyte yield and developmental competence, Hum Reprod 18:1357, 2003. Filicori M, Cognigni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, Taraborrelli S, SpettoL D, Ciampaglia W, Stimulation and growth of antral ovarian follicles by selective LH activity administration in women, J Clin Endocrinol Metab 87:1156, 2002. Filicori, M., Cognini, G., Tabrelli, C. et. al. (2002). Stimulation and growth of antral follicles by selective luteinizing hormone administration in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 1156-1161.

392

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Fowkes, R., Chandras, C, Chin, E., et al. (2001). Relationship between the production of prostaglandins and progesterone by luteinizing human granulosa cells. J. Endocr. 171: 455- 462. Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh PA, Scott RT, Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive technology cycles, Fertil Steril 74:512, 2000. Freeman, S., Yang, Q. and Allran, K. (2000). Women with a reduced ovarian complement may have an increased risk for a child with Down syndrome. Am. J. Hum. Genet. 66: 1680-1683. Gentili, M, Obermuller, N., Schleich, H. (2001). Distinct expression of endothelin receptor subtypes A and B in luteinized human granulosa cells. Horm. Metab. Res. 33: 573-576. Gianaroli, L., Plachot, M., van Kooij, R. et. al. (2000). ESHRE guidelines for good practice in 1VF laboratories. Hum. Reprod. 15: 2241-2246. Glasgow, I., Zeringue ,H., Beebe, D. et. al. (2001). Handling individual mammalian embryos using microfluidics. IEEE Trans. Biomed. Engin. 48:570-578. Gluzman-Poltorak, Z., Cohen, T., Herzog, Y. and Neufeld, G. (2000). Neuropilin-2 is a receptor for the vascular endothelial growth factor (VEGF) forms VEGF-145 and VEGF-165. J. Biol. Chem. 275: 18040-18045. Goodman RL, Gibson M, Skinner DC, Lehman MN, Neuroendocrine control of pulsatile GnRH secretion during the ovarian cycle: evidence from the ewe, Reprod Suppl 59:41, 2002. Graham H, Eternal Eve, The History of Gynaecology & Obstetrics, Doubleday & Company, Inc., Garden City, NY, 1951. Granot I, Dekel N, The ovarian gap junction protein connexin43: regulation by gonadotropins, Trends Endocrinol Metab 13:310, 2002. Greisen S, Ledet T, Ovesen P, Effects of androstenedione, insulin and luteinizing hormone on steroidogenesis in human granulosa luteal cells, Hum Reprod 16:2061, 2001. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas, Fertil Steril 79:1194, 2003. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P, Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results, Hum Reprod Update 7:161, 2001. Hardy, K. and Spanos, S. (2002) Growth factor expression and function in the human and mouse preimplantation embryo. J. Endocrinol. 172: 221-236. Hardy, K., Spanos, S., Becker, D., lannelli, P. et al. (2001). From cell death to embryo arrest: Mathematical models of human preimplantation embryo development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98: 1655-1660. Hardy, K.., Wright, C, Franks, S. and Winston, R. (2000). In vitro maturation of oocytes. Br. Me.d Bull. 56: 588-602. Harper, S.. Xing, C, Whittle, C, et al. (2001). Expression of neuropilin-1 by human glomerular epithelial cells in vitro and in vivo. Clin. Sci. (Lond) 101: 439-446. Harris, S., Smith, R. and Phipps, R. (2002). 15-deoxy-Delta 12, 14-PGJ2 induces IL-8 production in human T cells by a mitogen-activated protein kinase pathway. J. Immunol. 168: 1372-1379. Haslinger, B., Mandl-Weber, S., Sellmayer, A. and Sitter, T. (2001) Hyaluronan fragments induce the synthesis of MCP-1 and IL-8 in cultured human peritoneal mesothelial cells. Cell Tissue Res. 305: 79-86. Hawes, S., Sapienza, C. and Latham, K. (2002). Ooplasmic donation in humans - The potential forepigenic modifications. Hum. Reprod. 17: 850-852. Hazzard, T., Molskness. T, Chaffin, C. and Stouffer, R. (1999). Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotropin and steroids in macaque granulosa cells during peri-ovulatory interval. Mol. Hum. Reprod. 5: 1115- 1121. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for oestrogen receptors alpha and beta in reproductive tissues. Reproduction 125:143, 2003. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for

et al... (2003). E. Effects of low 0(2) and ageing on spindles and chromosomes in mouse oocytes from pre-antral follicle culture. M..2001 Hosokawa K. Y chromosomal abnormalities in . A. Mutations and polymorphisms in goandotrophin genes. Y. In: Warrell. Ny T. Rho proteins and the p38-MAPK pathway are important mediators of LPS-induced interleukin-8 expression in human endothelial cells. Tsutsumi. 16: 737-748. Mol. J. Endocrinol.. Ottander U. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. G.D. Grenman S.. 103: 146-149. Mol. (2001). W. Y. (2001. Hurskainen R. Markers of inflammation in women on different hormone replacement therapies.. Bergqvist. P. Ruutiainen-Altman. B. Y. Kuliev.. Koh. Mol.J. and Braude. Is the short follicular phase in older women secondary to advanced or accelerated dominant follicle development?.. J. K. Osuga. Pettersson K. Cieslak. Blood 95: 3044-3051. Hosokawa K. et al. (2000). R. A. Khalaf.. Ottander U. Betzendahl. Assist. Cell. Sluss PM. Mol Cell Endocrinol 151:89. Ny T. Y. Evidence for the presence of angiogenin in human follicular fluid and the up-regulation of its production by human chorionic gonadotropin and hypoxia. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Reprod. Eur. S. Kujansuu E. Biol. T. (2002). Inki P. Seminars Reprod Endocrinol 15:395. Wahlberg P. T. Chapron. A.. and Skinner. 1998. Cox. Mol Hum Reprod 7:137. El-Toukhy. Ophthalmol. 192: 37-43. Metab. Koga.. 74: 63-66. Taylor. Hwang. Harper AJ. (2000). W. D. (2000). 2002. (1999).. K. S. Vis. Huhtaniemi I. Human Reproduction 20(10). lllkevitch. Jones. Mol Hum Reprod 7:137. Lin. Jiang M. Cortvrindt. Obstet. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. Firth. et al (2005) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis.. Reprod.P. Oxford: Oxford University Press. Oxytocin in intercellular communication in the corpus /Jteum. Soules MR. (2002). (2002). Kellas. Klein NA. 2003. 2698-2704 Kezele. Y. Koenig W. Olofsson IJ. Fertil. and Tsai. Reprod. E. Endocrinol. Cell. Teperi J. J. Y. Khalaf. Clin. Taylo. (2000). 149: 115-128. (Eds.22 Kausche. Gynecol. Cajander S. S. Increasing the gonadotrophin dose in the course of an in vitro fertilization cycle does not rectify an initial poor response. Y. et al.. Endocrinol. Nilsson. Ann Med 35:353. Olofsson IJ. A.. Section 14. Low serum estradiol concentrations after five days of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome. S. A. Hum. Invest. Genet. Trounson A.2001 Hu. Steril. Kennedy. 85: 3352-3355. Paavonen J. S. In vitro maturation and fertilization of immature oocytes: A comparative study of fertilization techniques. hysterectomy. J.) Sex ratio and birth weights of infants born as a result of blastocyst transfers compared with early cleavage stage embryo transfers. 1999. Sci. Jewell.Literatura 393 Hippenstiel.. Houmard BS.A. and Benz. Ekholm E.. J Clin Endocrinol Metab 87:5746.. Yliskoski M. 76: 688-693.. Ultrasound Obstet Gynecol 20:381. Scherzer. Nilsson C.. et al.M. 0. 4th edn. Kol. D. Kivela A. et al. Steril. Khan-Dawood FS. and Verlinsky. Palo P. Soeth. The rat intraovarian intraovarian interleukin (IL)-l system: cellular localization. J. 17: 39-43. Insulin but not insulin-like growth factor-1promotes the primordial to primary follicle transition. Ciliary neurotrophic factor released by corneal endothelium surviving oxidative stess ex vivo. cyclic variation and hormonal regulation of Il-lbetaandoftype I and type II 11-1 receptors. Fertil.. P. 43: 2887-2896.. C. 2002. et al. Y..) Oxford textbook of medicine (volume 2). Wahlberg P. J. Cajander S. I. (2003) Endometriosis.

1995. preimplantation embryo development. 15: 365-371. 16: 862-867. Q.. Wang XJ.. 2: 318-325. Assist. (2000). Smith. Presence of 11beta. Makabe S. A..(2003) Increased sperm mitochondrial DNA content in male infertility. BioMed.hydroxysteroid .. Magli. et al. Reprod. L. Mayr-Wohlfart. J Clin Endocrinol Metab 87:2194. U. Fertil. al. Basal concentrations of oestradiol may predict the outcome of in-vitro maturation in regularly menstruating women. Waltenberger. Nottola SA. Muneyyirci-Delale.. and implantation. Treatment-related chromosome abnormalities in human embryos. S. Kallianidis. Hum. M. Hausser. Biomed. (2002). lacobelli. Caspase activity in preiniplantation human embryos is not associated with apoptosis. Hum. Steril.. (2002).. 1997. Chorionic gonadotropin has a recent origin within primates and an evolutionary history of selection. Minaretzis. In vitro maturation of human oocytes from regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming.. The natural history of the female germ cell: origin. Munne. Manna PR. et.. Nacharaju. D. (2002). Sandalinas. A. et. Mora S. N.. Reprod. Mikkelsen. Milki. (1999). 2002.. A.. Harris.. (2002). Marshall JC. V. D. Gingrich MB. Gynec. 14: 1847-1851. and Lindenberg. Reprod.394 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies. Changes in intramitochondrial and cytosolic pH: early events that modulate caspase activation during apoptosis. Stocco DM. (2000). J Soc Gynecol Invest 2:396. Llopis. J. M... N. N. and Lindenberg. Hu Y. The ultrastructure of human reproduction. M. Online 6: 577-583 Loutradis.. Preimplantation genetic diagnosis. Matsuyama. Smith. Drakakis. Reprod. Reprod. Nat. al. Fisch. 900: 325-335. 18: 550-556. May-Panloup P. Prolactin is an autocrine growth regulator for human myometrial and leiomyoma cells. Online 4:223-232. Biological factors in culture media affecting in vitro fertilization. et al. Rienzi.. 12: 780-784. M. Reprod. Macklon. al. 2002. Ann. et. Hinckle. (1997).. O. Steroids 68:1125. C. M. S. S. A prospective randomized comparison of sequential versus monoculture systems for in-vitro human blastocyst development. Diehl T. migration and differentiation inside the developing ovary.. Hum Reprod Update 3:281. Hum. Martinez. 17: 1584-1590. and Lindenberg. Hum. Acad.. et al. et al. Skakkebaek.. Hum Reprod. S. K. Chromosome mosaicism in cleavagestage human embryos: evidence of a maternal age effect. A. 15: 1685-1690. Reprod. Alper. S. H. D. N (1997). Involvement of multiple transcription factors in Ihe regulation of steroidogenic acute regulatory protein gene expression. Evans WS.. Vascular endothelial growth factor stimulates chemotactic migration of primary human osteoblasts.. Sci. F. McCartney CR. et al. Mol Biol Evol 19:320. al. Stewart EA. S. (2000). Hassan. S. S. Multivariate Analysis of Factors Predictive of Successful Live Births in In Vitro Fertilization (IVF) Suggests Strategies to Improve IVF Outcome. Obstet. Mikkelsen. Savagner F. J. Munne. Cell Biol. and Khan. 2003. Impact of oestradiol and inhibin A. Genet. et al. (2002). (1998). Deveraux. S. Munne. Maston GA. A. 17: 2700-2705. Motta PM. (2000). and Wells. Reprod. (2001). Mikkelsen. 73:126-129. Reprod. A. M. P. Hum. I. Andersson. Cur.Y. Bone 30: 472-477. T. Ruvolo M. Hum. D. Hypothalamic regulation of cyclic ovulation: evidence that the increase in gonadotropin-releasing hormone pulse frequency during the follicular phase reflects the gradual loss of the restraining effects of progesterone. Opin. Chretien M. Escudero. J.. Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer in similar patient populations. J. Adler.. Pieters.14: 239-244. et.

.. Oktay... R. and and McGowan. Reprod. 1998. J. Haylock. (2001). (1999) Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone and/or estradiol may predict fetal aneuploidy. Nilsson. Critchley HOD. (2001). Pang. 20: 63-74. Y. et al. and Skinner. D. 2000. Blood 101: 856-862. O'Loughlin. E. Gyn. Nasseri. E. Noltorp. J. al. Ng. E. Nilsson. Fertil. Cell. Olive. JAMA 286: 1490-1493. Hum Reprod 13:1133. Eur.. 93: 91-95. 15 (Suppl. Endocrinol. Interleukin-2 modulates ion and cell proliferation in cultured human small intestinal enterocytes. and Karlikaya. et al. Brenner RM. Niemann. and Ho. D. Naviaux. Baird DT.Literatura 395 dehydrogenase in human semen: evidence of correlation with semen characteristics. H. Kaiser UB.. Haylock. 65-73. et al (2002). participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. (1996). Y. J.. Treatments in Endocrinology 3(2).. (2003). O'Loughlin. Repro. A.. Kan.. 2002. Atomi. et al. (2000). Al-Hasani. Fuzzi. and Wrenzycki. Bedecarrats GY. R. Oktay. Pang. Nagy.. (2004) Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Effects of low day 3 luteinizing hormone levels on in vitro fertilization treatment outcome. Activin A augments GnRH-mediated transcriptional activ-itation of the mouse GnRH receptor gene. G. Newton H. Progesterone withdrawal up-regulates vascular endothe-lial growth factor receptor type 2 in the superficial zone of the human and macaque endometrium: potential relevance to menstruation. Heterogenous mitochondria DNA introduced by nuclear transfer influences the developmental ability of mouse embryos in vitro. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. cetrorelix. Steril.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Cecile. Kezele. 188. et al. Fertil.. 14: 321-326.. 71: 715-718. P. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. P.. Reprod. Obstet Gynecol. Johnston. (2001). R.. Nilsson. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle oocytes: case report.. Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation of ovarian cortical strips. Felberbaum. Xu S. Eng. and GnRH agonists. 83-89. N. Med. Mullan J. Development of human primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone.16: 319-325.. Reprod... H. E. Yeung. K. Liu. Johnston. Ovarian function after transplantation of frozen. et.. H. Mukherjee. et al. 2): 44-56. Endocr. HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocyte and embryo quality: a prospective randomised trial. al. et al. Menrad A. (2002). Nagao. Blood 101: 856-862 Noci. E. Chin WW. I. and Yih. Nikolettos. Z.. M.L. Nayak NR. M. Y. Endocrinology 143:985.. A. (2002) Leukemia inhibitory factor (LIF) promotes the primordial to primary follicle transition in rat ovaries.. Biol. Totsuka. (2000). K. S. Economos. et al. Semin. Oktay. Norwitz ER. Steroids 62:311-314.. (1997). Lan Lau..and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. M. Chwalisz K. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. Hum. Jeong KH. Med. (2000). K. Noltorp.. Interleukin-2 modulates ion and cell prolif- . Hum. G. 342:1919. J Clin Endocrinol Metab 85:3442. J. (2000). B. M. et. S. Maggi. G. Gut 49: 636-643. R. C. Slayden OD. S. D. K. Organismal effects of mitochondrial dysfunction. W. Winebrenner LD. 65: 1047-1050. Theriogenology 47: 233-239. (2000). Alteration of expression of developmentally important genes in preimplantation bovine embryos by in vitro culture conditions: implications for subsequent development. Gosden RG. Theriogenology 53: 21-34. Mol. Endocrine function and oocyte retrieval after autologous transplantation of ovarian cortical strips to the forearm. Grifo.. T. Comparison of cryopreservation outcome with human pronuclear stage oocytes obtained by the GnRH antagonist. . banked autologous tissue. Steril. Oktay K. J. (2003).

Vigano P. Hayden DL. Fertil Steril 79:1112. Palomba S. 2003. Sniderman K. Pucarelli I. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective. Pellicano M.. Immunol. 2003. Mansfield MJ. PanY. Lombardi G. Zupi E. Orio F. 2001. Omodei U. Pickar JH. 2001..396 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji eration in cultured human small intestinal enterocytes. Proc Soc Exp Biol Med 221:118. Gut 49: 636-643. Jackson G. Mavilia. Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal ultrasound/hystero-scopic study. Miller WL. Nappi C.. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Orio F. Vasilyev VV. Huang HJ. Municchi G. Omodei U. Gustafsson J-A. Nappi C. Speroff L. and the pulsatility index of the uterine and cerebral arteries. Nappi C. Pritts EA. Wheeler JE. Fleming LM. Reed P. J Clin Endocrinol Metab 87:4476. Common A. Fallo L. Osterlund MK. Scaletti. Bailey JS. J Clin Endocrinol Metab 82:1810. Pall M. Ferrazzia E. 2002. Palmert MR. Estrogen receptor B (ER6) messenger ribonucleic acid (mRNA) expression within the human forebrain: distinct distribution pattern to ERa mRNA. Brannstrom M. Clarkson TB. Hurd YL. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study. Friden BE. Crigler JF. J Clin Endocrinol Metab 86:4536. Pasquino AM. Jr. Obstet Gynecol Survey 56:483. Mellon PL. Pron G. Dordoni D. 2001. Adrenocorticotropic hormone directly stimulates testosterone production by the fetal and neonatal mouse testis. Passed F. Colao A. Crowley \V1 Jr. Production of IL-4 and leukemia inhibitory factor by T cells of the cumulus oophorus: a favorable microenvironment pre-implantation embryo development. Cunnane MF. Fabio E. Segni M. Endometrial effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxy-progesterone acetate: two-year substudy results. Jr. for the Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaborative Group. Peruginoa G. Panici PL. Colao A. Italian Study Group foi Turner's Syndrome. Zullo F. Russo T. Ruggeri C. Hochgeschwender U. Orio F. Mastrantonio P. Palomba S. Penotti M. Wall J. Endocrinology 144:3279. 2002. Zullo F. Jr.. placebo-controlled clinical trial. Rinaldi M. Yeh IT. Lombardi G. et al. O'Shaughnessy PJ. 31: 2431-2437. J Clin Endocrinol Metab 87:3603. Rosenberg SB. M. Asch M. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. 2000. endometrial thickness. Russo T. Fertil Steril 80:1234. Hum Reprod 16:1323. Boepple PA. randomized. 1999. Cellspecific transcriptional regulation of follicle-stimulating hormone-beta by activin and gonadotropin-releasing hormone in the LbetaT2 pituitary gonadotrope cell model. (2001). Morelli M. Morelli M. Bennett J. Keller E. Piccinni. 2001. Pernasetti F.. Tauchmanova L. Russo T. C.Anthony M.. Effect of estradiol and soy phytoestrogens on choline acetyltransferase and nerve growth factor mRNAs in the frontal cortex and hippocampus of female rats. single-blind. Zupi E. Pellicano M. Endocrinology 142:2284. Panici PLB. Lombardi G. The longitudinal study of adrenal mature tion during gonadal suppression: evidence that adrenarche is a gradu^ process. Baker PJ. J Clin Endocrinol Metab 85:3840. Effect of soy-derived isoflavones on hot flushes. Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: effects on bone metabolism. Uterine . Palomba S. Chandler DW. Hum Reprod 17:3213. 2002. C. Ultrasound Obstet Gynecol 15:317. Eur. Modena AB. Palai N. 2000. Part 2. Zullo F. 2003. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. J. 1997. Jr.

reproductive function. 74: 946-952. Tong Z-B. Myomas. Epidemiology 8:59. J. 1997. 2002. N. Seminars Reprod Endocrinol 10:332. Nelson LM. Schlaff.the significance of sample type and preparation. Schwartz M. Bonilla-Musoles F. A. D.. Casafl EM. Endocr Rev 18:180.A.D. Seifer D. Sebastian S. Wen Y. Adami H-O. 1998. Mitochondrial deletions in luteinized granulosa cells as a function of age in women undergoing in vitro fertilization. G. 1999. and Vissing J. Rossi G. Med. J. Millar RP. (in preparation) Schairer C.. A. Raga F. and Hubbard..XX spontaneous premature ovarian failure. K. Salmassi..the significance of sample type and preparation. and Chanson. van Daal. 346: 731-737.Wen Y. Prospective randomised study of two cryopreservation policies avoiding embryo selection: the pronucleate stage leads to higher cumulative delivery rate than the early cleavage stage. G. P. (2002).. Quantitative gonadotropin-releasing hormone gene expression and immunohistochemical localization in human endometrium throughout the menstrual cycle. Raga F. Kelly.. Schieve. al. Seminars in Reprod.2003. Schipper I.. et. Steril. Vanderhoof VH. .. Ferre. BMC Women s Health 2:8. Fertil. (2001). Bulun SE. Bauset C. J Clin Endocrinol Metab 84:636. W. Vanevski K.. A highly complex organization of the regulatory region of the human CYP19 (aromatasc) gene revealed by the human genome project. 1992. and Timms. C. Scarman. Huang HY. (2000). Endocr. DeJesus V. de Jong FH. 1998. Steril. Interaction of interleukin-6 on huma-granulosa cell steroid secretion. Carson. The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with exogenous FSH during the foilicular phase of the normal menstrual cycle: duration. Weinstein H. (2003) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . J Clinical Microbiology (submitted) Scarman. Meikle. S. W. Med. A. van Daal. 170: 471-478. A. Casan EM. Lack of correlation between maximum early follicular phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in women under the age of 35 years. (2002). Simon C. Investigation of KIT gene mutations in women with 46. J. 1997. Eng. A. Nezhat C. 347:576-579. J Clin Endocrinol Metab 86:4600. Fertility and Sterility 85(2). Schoolcraft. et al. 2001. Raga F. Bonilla-Musoles F. L. Biol Reprod 59:661. Shibanuma K. 1998. A. S. J.. tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1). Pellicer A. and Gardner. N. 1997. Hop WCJ. (2001). Schipper I. Lu.. Engl. JClin Endocrinol Metab 83:1292. Diamond MP. and Timms. (2002) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . Luciano. Blastocyst versus day 2 or 3 transfer. Hum Reprod 13:1442. Sealfon SC. Hum Reprod 12:2277. of FSH increase affects follicle development. C. P. 78:1046-1048 Senn. and TIMP-3 in human endoraetrial stromal cells by gonadotropin-releasing hormone: implications in early human implantation. Plan ML. Molecular mechanisms of ligand interaction with the gonadotropin-releasing hormone receptor. Fertil. Fauser BC JM. Remohi J. 314-325. Low and very low birth weight in infants conceived with the use of assisted reproductive technology. Hoover R. Fauser BCJM. (2002) Paternal inheritance of mitochondrial DNA. rather than magnitude. Druessel JS. Med. and pregnancy. et al (2006) Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril 79:120. Vozzi. Huang H-Y. Independent regulation of matrix metalloproteinase-9. Kelly.. Persson I. Polan ML. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. Hedderich. S. 19: 259-268. Cause-specific mortality in women receiving hormone replacement therapy.Literatura 397 fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids.

Proc Natl Acad Sci USA 95:5998.. Reprod. Dev. Hum. In-utero overgrowth in ruminants following embryo culture: lessons from mice and a warning to men. Sci. Giudice LC. maturation and fertilization of immature human oocytes.398 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Shiloh. T.. M. M. M. et. U. Targeting of both mouse neuropilin-1 and neuropilin-2 genes severly impairs developmental yolk sac and embryonic angiogenesis. J. M. Takashima. H. Rosano GM. Hall. Vitale C. (2002). Reprod... E. (2000). (2002).. Genet 19: 209-214. Fertil. 16: 2557-2562. Increased levels of C-reactive protein after oral hormone replacement therapy may not be related to an increased inflammatory response. Smith. Development of human oocytes matured in vitro for 28 or 36 hours. 15 (Suppl.. D.'embryonic interactions. Hum. Wilmut. (2000). In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase ultrasonography. E. Ovarian responses in women to recombinant follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone (LH): a role for LH in the final stages of follicuir maturation.. Fini M. Reprod. 15: 747-751. Hum. Suzuki. Mathur. Su. Berga SL. Zeleznik AJ. Growth factors and cytokines in endometrium. Luteal phase start of low-dose FSH priming of follicles results in an efficient recovery. J. J. 1998. Jee. Prognostic implication of apoptosis in human luteinized granulosa cells during IVF-ET.. Silvestri A. et al. A. Sykes.. T. Preliminary findings in germinal vesicle transplantation of immature human oocytes. Reprod. Shoubridge. Suikkari. S. Mol.. et al. Sinclair. Out. and McEvoy. Cell Endocrinol. 73: 541-544. Am. Reprod. Mercucro G. M. A. Asakura. Obstet. 15 (Suppl. (2000).. B. Sullivan MW. El-Danasouri.. (2001). Tan. Abt. Hum.. Impact of recombinant follicle-stimulating hormone and human mcnopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. Mitochondrial segregation in the developing embryo.. The cost-effectiveness of IVF in the UK: a comparison of three gonadotrophin treatments. and maternal. H. Palmer.. 186: 684-689. 2): 229-234. Wajngarten M. Child. Takeuchi. I. S. Gong. Tamura. Circulation 107:3165. and van Loon. (2001). Proc. Kawaguchi. ct al. embryonic development. Acad. Strehler. Dynamic changes of cumulus-oocyte cell communication during in vitro maturation of porcine oocytes. Study of zona pellucida thickness of embryos before their transfer and relation to age and follicle-stimulating hormone.. A. cumulus cells. Reprod. (2002). Choi. Kitakaze. (2000) Periovulatory human oocytes. Gebara O. Jeong. J. al. 99: 3657-3662. Smith TP. Stewart-Akers A.. and Yang. and Eppig. Biol. Wang Y. Tulppala. Leonardo F. J. Keay. Hum. Veeck. Smith. T. Gynecol. Interleukin-6 decreases estrogen production and messenger ribonucleic acid expression encoding aromatase during in vitro cytodifferentiation of rat granulosa cell.. 61:560-569 Suh. Steril. Seminars Reprod Endocrinol 14:231. 73: 825-830. et. J Clin Endocrinol Metab 84:228. 5): 68-86. Gross variability in the detection of prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercial immunoassays. S. 1996. B. L. T. 2003.. (2002).. Hara. K. S. al.. Y. Steril. Tazuke SI. M. Ramieres JA. B. J Clin Endocrinol Metab 87:5410. Young.. Reprod. McKenna TJ. 170:103-111. K. Assist. Reprod. 16: 730-736. 1999. R. Crystallographic comparison of the estrogen and progesterone receptors ligand binding domains. and Gulekli. Fertil. X. Williams SP. and Lindenberg. . Mikkelsen. I. C. Evidence that multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein kinase II (CaM KII) participates in the meiotic maturation of mouse oocytes. 2002. T. S. L. L. Tanenbaum DM. Mol. 63: 723-739. (2000). 75: 332-336. Suliman AM. Natl. Tech.. et al. Krasnow JS.. (2001). (2000). Reprod.. (2001). Sigler PB. and Dirnfeld. and ovarian leukocytes express type 1 but not type 2 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase RNA. Fertil. 10: 307-310. H. Y. S.. Steril. et al. Fahie-Wilson MN. S. Tuuri. T. (2000).

Van Blerkom. Reprod. G. Reproduction Suppl) Abstract Series No. Hum. Anniballo. L.. D. Hum. Reprod. (2001). Reproductive semi-cloning respecting biparental embryo origin: Embryos from syngamy between a gamete and a haploidized somatic cell. J. P. Halttunen.. H..Literatura 399 Tease. al. T. et al. R. C. Harkki. A. et al. P. R. Mendoza. P. (2000b).and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study.. J. Fertil Steril 75:1065. Ameye L. J Clin Endocrinol Metab 83:1507. Decreased fertilization rate and embryo quality after 1CSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region . Luetjens. Bachmann G... ATP content and competence.. Skaletsky.. A. Reprod. and Greco. Hum.hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity and cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFF) correlate with the outcome of in vitro fertilizsation-embryo transfer (IVF-ET). Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple. and Alexander. Nature 409: 943-945. Jonas. Am. Norgate. 17: 1933-1937. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. Reprod.. In-vitro differentiation of germ cells from frozen testicular biopsy specimens.. Davi. Van Huffel S. 74: 454-460. 2003. (2002). Reprod. Hum. V. A physical map of the human Y chromosome. (2000). Tesarik. 16: 1140-1144 Tilford. (2002). 70: 1469-1479. et al (2002a) Endogenous ovarian modulators of ll betahydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity correlate cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFP").. ATP content and developmental competence. Hum.Y. non-invasive examination of pronuclear morphology.. (2001). Tiitinen. 15: 2621-2633. Van Blerkom. Junca. J. P. R. Ultrasound assessment of endometrial thickness and endometrial polyps in women on hormonal replacement therapy. Hum. S. Kuroda-Kawaguchi. 15: 1396-1399. J. C. L. S. and sex chromosome positioning following intracytoplasmic human sperm injection (ICSI) into hamster eggs: Does ICSI itself introduce chromosomal anomalies? Fertil. P. et. et al.. Hum. (2000). Hum. D. The Women's Health Initiative Steering Committee. et.28: Abstract 25 Thurston.. Van Golde. C. Terada . 2001. J. and Hulten. Wetzels. and Schatten. Pinkerton JV. Mathwig. Tesarik. E.. (2001). P. Genet. (2000). Reprod. Sutovsky. Utian WH.. S. K. Hazout. Van Schoubroeck D. Hartshorne. Atypical decondensation of the sperm nucleus. and Alexander. Norgate. K. al. Hum.28: Abstract 26. 1998. Timmerman D. Differential mitochondrial distribution in human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship to microtubular organization. M. de Graaf. Effects of Thurston. Davis. 15: 2621-2633. A.. Reproduction (Suppl. Davis. The European Recombinant Human LH Study Group.. Van Blerkom.. Domains of high-polarized and low-polarized mitochondria may occur in mouse and human oocytes and early embryos. Patterns of meiotic recombination in human fetal oocytes. Differential mitochondrial inheritance between blastomeres in cleavage stage human embryos: Determination at the pronuclear stage and relationship to microtubular organization. Elective embryo transfer: the value of cryopreservation. Steril. Jonas. M. C. G. Shoupe D.. and Alexander. et al.(2000). Pickar JH. (2002b). (2001). J.) Abstract Series No. J. Van Blerkom. Van den Bosch T. Tesarik. Davis. Reprod. Reprod. 15: 1713-1716. 17:393-406. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development in LH. A. 16: 719-729. delayed replication of the male genome. Endogenous modulators of 11beta. Am J Obstet Gynecol 188:1249. J.. (2002). A microscopic and biochemical study of fragmentation in stage-appropriate human embryos. De Brabanter J.

77: 1274-1277. Nature 415: 385. B. Scheffer GJ. Med. Looman CW. Fertil. X. 45: 529-540. Wulff C. Rauramo I. J Clin Endocrinol Metab 84:105. Lambert-Messerlian GM. Taylor AE. (1998). Reprod. tie-2. and vascualr endothelial growth factor messer. L. A. C. Fertil Steril 76:969. (2000). Rigorous thermal control during intracytoplasmic sperm injection stabilizes the meiotic spindle and improves fertilization and pregnancy rates.. van Zonneveld P. Second gene for gonadotropin-releasing hormone in humans. C. (2000). London. Varila E. U . and Racowsky. Regan L. Verlinsly. J. H. J Clin Endocrinol Metab 88:1766. Wang.. Hum. de Jong FH. Elson J. Fertility after intact ovary transplantation. J Clin Endocrinol Metab 85:4302. Charnock-Jones DS. Y. et al.400 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji of the Y chromosome. (2001).who.. 1997. X. Steril. Steril. ct. Wang. Fertil. Blastocyst transfer in human in vitro fertilization.p ribonucleic acid. http://www. pp. Welt CK. R. al. 2003. 1997. 2000. Chen. World Health Organization. 69: 774-779. 1998. Hum. Eisen JA. Jurkovic D. Wiegand SJ. Vigano. Reprod. et al. Duncan WC. White RB. Martin KM. J Clin Endocrinol Metab 82:2645.int/ [Accessed: 20/09/2006]. Hall JE.. 1999. H. Obstet Gynecol 98:1099. A. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Zhang. Hall JE. Atlas of Preimplantation Genetic Diagnosis.. fertilization and embryo development after ultrarapid freezing of immature human oocytes. Prevention thecal angiogenesis. Control of follicle-stimulating hormone by estradiol and the inhibins: critical role of estradiol at the hypothalamus during the luteal-follicular transition. antral . Largue P. van Hooff. P. N. Wetzka B. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Hackett. Armstrong DG. 2001. Hum Reprod 12:815.. Taylor AE. Are elevated FSH concentrations in the pre-conceptional period a risk factor for Down's syndrome pregnancies? Mol. J.. Welt CK. Reprod 16: 289-292. Vitt. Lambalk. (2001). (2002). Pagan YL. WHO (2004) Low-dose combined oral contraceptives (COCs). A solution to the multiple pregnancy epidemic. M. Wilson H. Smith JA. Biol Reprod 65:1542-1547.. Sharkey AM. te Velde ER. Banerjee S. Blankenstein MA. Gaffuri. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. Hall JE. Fernald RD. Kasten TL. Fraser H Angiogenesis in the human corpus luteum: localization and change> -angiopoiedns. Distribution of the A and B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and adjacent myometrium. Welt CK. 16: 1270-1273. Vidaeff.. Wulff C. J. and Kuliev. 174. L. 121: 389-393. Hum Reprod 18:495. Broekmans FJ. Wilson H. Woelfer B. Fraser HM. Schoenfeld DA. Rudge JS.. P. Proc NatlAcadSci USA 95:305. et al. Jr. (2002). Fusi. Smith PC. W.Y. and Wang. Viville B. Crowley WF. Frequency modulation of follicle-stimulating hormone (FSH) during the luteal-follicular transition: evidence for FSH control of inhibin B in normal women. van Montfrans. 2003. Smith SK. Parthenon. Meng. Rose U. Wu. H. Nayudu P. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy.. Soluble intercellular adhesion molecule-1 in ovarian follicles: production by granulosa luteal cells and levels in the follicular fluid. McNicholl DJ. Rado KB. In vitro maturation. Salim R. Reprod. and Kloosterboeeer. (2001). Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility? Cycle characteristics of women aged over 40 years compared with a reference population of young women. Habbema JD. Wahlstrom T. Yin. Embryonic development after follicle culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point range.2001.

Polakoski KL. Mol Hum Reprod 3:735. Blindness: its relation to age of menarche. Biol Reprod 6:30. Biol Reprod 6:30. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. H.. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. (2002). Yuasa. Endocrinolog 143:2797. Klerman EB. Hum Reprod 16:1611. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Hum Reprod 16:1611. Chaffin CL. Biophys. and ovulation in the primate -treatment with vascular endothelial growth factor Trap R1R2. 2001. Cell 96:165. Zhang J. J. 1999. Mag Reson Imaging 8:371. Commun. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. 2002. Czeisler CA. Dijk DJ.. Lei ZM. Rao C. Comite F. 1964. McCarthy S. Duffy JF. Zeitzer JM. Blindness: its relation to age of menarche. . Wurtman RJ. Issue 3. and Farquhar.asp [Accessed: 13/03/2006 Young KA. Shimomura. Polakoski KL. Am J Med 107:432.. Furness. Zawin M. M. 1972.nhs. Duffy JF. L. Khan-Dawood FS. Zaneveld LJD. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. Salamonsen LA. Yap. Soderlund D. Ulloa-Aguirre A. Scoutt LM. Takakura. 1990. 1999. 1997. Zawin M. 1999. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications.. Biochem. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. Obstet Gynecol 89:873.uk/cochrane. C.. 1990. Female germ cell aneuploidy and embryo death of mice lacking the meiosis-specific protein SCP3. Zeeman GG. Shanahan TL.nelh. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Comite F. Scoutt LM. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Mag Reson Imaging 8:371. (2002). McCarthy S. et al. Soderlund D. The Cochrane Library. Science 144:1154. Czeisler CA. Controlled ovulation of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase the menstrual cycle. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Stouffer RL. 298:731-737. (2004) Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery (Cochrane review).Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Wylie C. Obstet Gynecol 89:873. Zarifian T. Dijk DJ. Khan-Dawood FS. Daniels JE.. Klerman EB. Zeeman GG. Am J Med 107:432. Analysis of human TIE2 function on hematopoietic stem cells in umbilical cord blood. et al. Liu. Hoja. 1999. N. Williams WL. Shanahan TL. Yuan. T. Daniels JE. Lei ZM. Endocrinology 144:1108 2003. Zarifian T.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Zacharias L. Mendez JP. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. Germ cells. 1972. Olivares A. 1964. www. Williams WL. C. Ltd. Chichester. Hum Reprod 18:2257. 1997. Mendez JP. UK: John Wiley & Sons. Science 296: 1115-1118. Endocrinology 144:1108 2003.Literatura 401 follicular growth. 2001. Yang M. Wurtman RJ. Davvood MY. S. tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-l. Davvood MY. Zacharias L. Molskness TA. Science 144:1154. Zaneveld LJD.. 2003. Olivares A. Rao C. Yang M. and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. -2. Ulloa-Aguirre A. Res. Zeitzer JM.

229. 314. 217. 88. 162 aneuploidnost. 333.ethylenediaminetetraacetic acid. 88.corticosteroid binding globulin. 207. 204 Asistirani hatching laserom. 230. 222. 87. 38. 75. 248. 239. 299 apoptoze oocita. 167 EBSS . 231. 238.anaphase promoting complex.evidenciono bazirana medicina. 74. 100. 208. 237. 101. 165 CFTR – cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gen. 308 BWS . 286 CSF . 49.256. 195 CL . 173 AMH . 4. 55. 222. 302.epidermal growth factor. 241.chorionic villus sampling.deleted in azoospermia homolog genski cluster.kontrolisana stimulacija ovarijuma.246. 241 Centrozoma spermatozoida.6-dimetilaminopurina. 180. 211.190. Angelman-ovog sindroma. 242.296. 242. 254. 237. 236 DBY . 285. 356 alelomorfa. 79. 217.289.194. 236. 248 DAZ .Beckwith Wiedemann syndrome. 223 Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze.306.azoospermia factors. 51. 355 C CBAVD .299. 86. 189. 304 Analiza ejakulata.402 INDEX A Adultne stem }elije. 236. 246. 204 ATP . 245. 245.189. 42. 50.european IVF. 325 AZF . 31. 298. 181.382 Down-ov sindrom.cytostatic factor. 326 Arteficijalna inseminacija.anti-Mullerian hormone.208. 303. 87.monitoring programe. 220. 253. 80. 250. 307.75. 378 AIH . 295. 228 DMSO – dimethyl sulfoxide. 299 EBM .292.Earle's balanced salt solution. 221 D DAZ . 113 CK – kreatin kinaze. 284 EGF .acute respiratory distress syndrome. 299 CVS . 113.adenosine triphosphate. 245 APC . 313. 40. 333. 218. 213. 54. 190 EG . 237 AZFc-azoospermia factors.193. 237. 283. 240.291. 335 birefrigence. 236. 192. 189. 220 checkpoint control. 178. 56. 300 Autoreinfuzije aspirisane te~nosti. 303 ARDS .corpus luteum.artificial insemination by husband. 292. 281. 297.209.288. 368 EIM .221. 340 DMAP .301. 368 EDTA. 180.32. 297. 237. 223 E E mi1.186. 259. 275. 214 Asistirani hatching. 327 Coasting – tehnika. 283 Donacija gameta i embriona. 242 delecija. 220 CBG . 240.ethylene glycol. 377. 243. 243 Alternativne metode le~enja. 301.188.276. 327 COS . 261. 295.dead box Y chromosome gen. 339 B balansirane translokacije. 299 Citokini. 373 Body mass index.congenital bilateral absence of the vas deferens. 181 Cryoloop.233.305.deleted in azoospermia homolog gen. 262 . 260.304.

252.181. 379. 100. 307.289.228. 345. 380. 144. 156. 295 gustinski gradijent. 304 GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor. 331. 195.87. HEPA-high efficiency particulate air filtraciju. 193. 57.germinal vesicle breakdown. 83. 186. 250 Embriotransfer. 126. 253.229.guanosine triphosphate. 239. 295 HSP70 . 243 evolucije X i Y hromozoma. 356 equilibrium freezing. 31. 309.early unilateral folicular aspiration.147. 327 evolucije X homologih gena Y hromozoma. 37.117.142. 228.forkhead transcription factore gene. 252. 311 FOXL2 . 243 254.110. 252.Index 403 ejakulirani spermatozoidi. 211.140. 300.259.heparin binding epidermal growth factor. 302. 124.143.228. 198. 38.327.follicle stimulating hormone. 35.180. 184. 327 GnRH antagonisti. 191 GVBD . 56.heat shock protein. 231. 208.214. 32. 250. 303.178. 58.267.40. 232.follicular fluid meiosis activating sterol. 235. 69. 296 fizikalne metode le~enja. 186.178.179. 230. 54.138.humani menopauzalni gonadotropin.319. 302. 200. 128. 60.127. 211.179. . 207.fluorescence in situ hybridization. 286 fresh embrio transfer.320. 303. 214. 325 HB-EGF . 35. 201.251. 255. 317. 87. 190 Humani X hromozom. 376 FF .37. 158 Ektopi~na trudno}a.107. 378. 231. 267. 180. 166. 363 hESC . 39.251. 242. 280. 180. 58. 303 HspA2 . 161 HMG. 280 FSH . 214. 177. 260 FISH .136.124. 125.growth differentiation factor 9.180. 331.184. 179.318.high performance liquid chromatography. 79.118.233. 354 Estradiol. 232. 35. 352. 210. 251. 195 HAES . 192.186. 190. 181 HSET . 317 Elektivna redukcija fetusa. 87. 368 FbM . 300.hydroxyethyl starch rastvor.follicle fluid.184. 173 Flexipet-denuding pipette. 189. 49. 39. 254. 153. 301 FI . 362. 194. 307 Hirur{ki pristup OHSS. 276. 118.filled by mass tehnika. 229.flow index.306. 181 Fertilizacija. 197.187. 188. 354. 294 H HA – hyaluronic acid. 183. 310 FNA . 205. 285 Flow index. 319. 34. 368 Hidrosalpinks. 301 Ekstra-peritonealna insuflacija gasa. 152.186. 217 ekspresije i raspodele genskih produkata. 55. 41.137.251 follicle dysfunction. 189. 119.207.heat shock 70kDa protein 2. 226. 57. 255. 88. 180. 192. 53. 55.215. 48.187. 310. 234 Humani Y hromozom. 186 Gradijentna separacija. 311.230. 328 embrionski markeri implantacije. 118. 259. 275 HPLC . 352 Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma. 304 fragmentacija. 118. 77.182. 318 Fetus. 53. 304. 368 HCG Humani horionski gonadotropin. 367. 57. 106. 260 GnRH agonisti. 323. 301. 159 GDF-9 .211.fine needle aspiration.171. 304 gene chip tehnology. 282 hialuronat. 126. 309. 51. 302 HOS. 33.human embryonic stem cell. 191.hypoosmotic swelling test. 259 FF .265. 381 heterotopi~ne autotransplantacije. 121. 326 Histerosalpingogram. 116.MAS . 219 folikularni markeri implantacije.328. 244 evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma.47. 186. 329. 328 G Gasna embolija. 277 eSET elective single embryo transfer.231. 121.228.255. 199.kinesin related protein. 193 GTP . 330 high response. 329 Histeroskopija. 207. 214 EUFA. 86. 243 F Faktori rasta. 188. 179.

179.inseminating motile count. 299 MAS . 333. 141.287.195.350. 263.maturation promoting factor.215 IVF laboratorija. 178. 295. 230. 179. 227. 232.116. 304. 215 M MAD 2 . 281 LH -luteinizing hormone. 97. 201 Klinefelter-ov sindrom. 185 Interleukini.345. 164.117. 82. 261. 273.197.microsurgical epididymal sperm aspiration. 265 NADP.235. 88. 231.282.54.microtubule organizing center. 276. 237.127. 359 IVM .351.220.218. 228. 277. 206. 234 mikrodelecija. 294. 56. 277.272. 307.217. 328 LIF . 64. 267. 27. 265. 208. 245. 209.118. 249 MISS . 260 IMC . 269. 300 MTOC . 124. 210 Klasifikacija blastociste. 200.404 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji I ICSI . 295 K Kariotip ~oveka. 306. 382 MESA . 278 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva.207. 270 . 116.114. 230.leukemia inhibitory factor.118. 211. 274. 229.121.194.119.228. 272 Krioprezervacija blastociste. 334 kompetencija oocita.117. 219.100.intrauterina inseminacija.247. 142.347. 335 kateteri za embrio transfer.207. 222.187. 52.275. 253. 302.interleucin. 277 Krioprezervacija spermatozoida. 232 Medijastinalni emfizem.153. 264. 266. 267. 34.137. 283 N NAD . 295.256.274. 290.58. 272. 378 Louise Joy Brown.249.50.meiotic spindle stability protein. 293.182. 188.57. 265. 54.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. 177. 284. 252. 271 Krioprezervacija. 308. 288. 133. 281 kortizol.255. 268.224.136. 319.48. 278 Krioprezervacija testikularnih spermatozoida. 185. 379 L Laparoskopija.35. 309 Inhibin.221. 299 MPF . 157. 158.138.mitochondrial DNK. 333. 299 monopolin. 253 IL . 178 LTMD .75. 99.82.225.oral contraceptive pill. 135. 327. 299.79.insulin like growth factor. 178. 336 IUI .188.219. 248.246.81. 155. 209. 246.354.278. 300 mitohondrijske respiracije. 138.223. 182 ODI .37.228.meiosis activating sterol.211.long term moderate dosis. 34. 260 O OCP . 368.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. 298 mPBR . 262. 233.142.353. 184. 278. 311. 280 Krioprezervacija nezrelih oocita.226. 277.238. 302.in vitro maturation. 186 Konvencionalna krioprezervacija oocita.nikotinamide adenine dinukleiotide.342.126. 158 Mehani~ki asistirani hatching. 334. 204 menopauza. 254.210. 352. 51. 177. 244.355. 165 mitohondrije. 332. 213 In vitro fertilizacija. 224. 51.196. 305.234. 38. 295 Mitohondrija spermatozoida.mitogen activated protein kinaze. 226. 42. 297 mtDNK .113.213. 171 Leptin.131. 213. 251.186. 187 IGF .361 Identifikacija oocita. 182.143. 309 Integrin. 295.. 299 MAP . 265 nepravilne embriogeneze.214. 197 Krioprotektanti.216.229. 328 Luteal support. 318 Index vaskularizacije. 261 Inverziona petlja. 300. 301.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor. 89.intra citoplasmatic sperm injection.mitotic arrest deficiency 2 protein.

209 PI .207. 274 PGD .AS . 307 primena ES . 315. 322. 100. 260 Robert Edwards. 305 Stimulacija folikulogeneze. 262 Sistemi obrade vode. 90.236 PCT .260 ROS . 251. 379. 141. 323. 307 Proces starenja. 14. 219 PETG . 320.125. 375 poor response. 304 Punkcija ascitesa. 217.embryonic stem celija. 194.preimplantation genetic diagnosis. 304.somatic cell nuclear transfer blastocista. 376.platelet derived growth factor. 180. 364 slow freezing. 260. 255. 211. 328 Oncosis. 321. 325 Perzistencija X gena na Y genu. 243 RBMY . 240. 378.sex determining region Y chromosome gen. 25.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. 178 subendometrijalni protok krvi. 299 RPS4X . 367 Polscope. 305. 270 OHSS . 186. 357 .postkoitalni test. 241 SPA .252. 31. 288 Progesteron. 98. 166 spermatidi. 188 swim-up metode. 239. 190. 241 Stem }elija. 353. 193. 166 PDGF . 372 PGD . 326. 228. 309. 281. 380. 311 Poliploidni embrion. 274. 147. 233. 189.262. 237.88. 319. 288 Pinopode.271.Index 405 ODS -ovarijalni dehidrogenazni stimulus. 177 ROC . 178. 318.82. 162 Patrick Steptoe. 239.polycystic ovarian syndrome.polyethylene terephtalate glycol. 89. 184. 195.reciever operator characteristic.ovarian hyperstimultion syndrome.sex hormone binding globulin. 39. 179. 225.RNK binding motif gen. 368 PEG -polyethylene glycol. 119. 54.79. 372.259 peritoneovensko premo{}avanje. 183. 166 perifolikularni vaskularitet. 162 SOX3 . 40.184. 301. 198 Polivinil-alkohol. 377. 166 Sertoly cell syndrom. 94. 181. 382 susceptibilni hromozomi.reactive oxygen species. 250. 253 protokola stimulacije.256.retinoblastoma binding gen.RNK binding motif X chromosome gen. 381 SCSA .rekombinantni FSH. 131.RNK binding motif Y chromosome gen. 260 Surogat majka. 166. 285 ortotopi~ne autotransplantacije. 196. 309 PTX3 – pentraxin related gene. 324 PVC . 244 PESA . 216. 218 spermatozoidi iz epididimisa. 328 Prolaktin.186. 177 PCOS . 241 RBM .196. 209.183. 373.260. 287 rFSH . 128. 316. 208.261. 218 SRY . 327. 241 RBMX . 320 RI . 14. 303.58. 192.polyvinyl pyrolidone.180. 196 SHBG . 243 remodeliranje membrane. 233. 302. 355.83.212.259.251.polymerase chain reaction.123. 207. 284 PZD .80. 153. 233. 211. 153. 191. 195. 276. 324. 132. 308. 228. 325. 244 P Parametri normalne sperme. 188 R Razvojni arest embriona. 274 PVP . 255.ribosomal protein S4 X chromosome gen.resistance index. 305 SUZI . 254.polyvinyl chloride. 129. 277. 200 Open pulled straws. 380 Procena ovarijalne rezerve. 206.partial zona dissectio.57.pulsatility index.118. 281 Sonohisterosalpingografija.sperm chromatin structural assay. 382 Ovarijalni stromalni protok.percutaneous sperm aspiration.subzonska inseminacija. 323. 328 PCR . 185 Pleuralna punkcija. 158 POF .premature ovarian failure.127. 268. 189 retransplantacije tumorskih }elija. 227. 210. 368 S SCNT . 319. 284 Penetrak test -cervical mucus test.263.56. 200 RBB .126.185. 214. 126. 190.sulfur oxidation 3 gen.sperm penetration assay. 381 sticanje kompetentnosti. 325 Pneumotoraks. 282 Osnove eti~kog pristupa.

testicular sperm extraction. 289. 333. 285 Vitrifikacija ovarijalnog tkiva. 381 Translokacije.transforming growth factor. 289. 237 Z Zamrzavanje embriona.traditional chinese medicine. 318. 276 TGF . 329. 290 Trizomija 18 . 157. 237. 275. 64.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen. 195. 246. 249. 286 Vitrifikacija embriona. 286. 290 Trizomija 15. 231. 242 V vanished fetus. 244. 152.zink finger X chromosome gen.yeast artifitial chromosome. 243. 181. 224. 308 ZFX .Y homologija. 290 Tromboembolijske komplikacije. 253. 40. 243 ZPTV . 219. 260 vitrifikacija. 321 transfer citoplazme. 218. 319. zink finger Y chromosome gen. 338. 225. 260 VI . 325 Veresova kanila 156. 260. 205 ultra~iste vode. 214 . 293 Trizomija 16. 287 X X . 335. 197. 244 Zigot. 337. 365 Ultrazvu~na folikulometrija. 238. 158.vascular endothelial growth factor. 159. 208. 320. 297 uklanjanje zone pelucide pronazom.testicular fine needle aspiration. 241 Y YAC . 333 testikularni spermatozoidi. 196. 299 Trizomija 13 . 173 TDF – testis determining factor. 285 Vitrifikacija blastociste.zona pellucida thickness.274. 334 Tyrode rastvor. 293.406 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji T TCM . 204 USP9 Y . 234 Te{ki oblik OHSS . 273. 224. 248. 326 Torzija ovarijuma.vascularization index. 300. 197. 364. 331 Vaskularni flow index. 368 Torakocenteza.Edwardsov sindrom. 219. 305 transfer jedra somatske }elije. 187 tranziciona pora permeabilnosti. 256. 339 Transvaginalna punkcija folikula. 222.Patauov sindrom. 257. 340 TEFNA . 322 Turner . 160 VFI . 235. 196. 205 U ubikvitinske ligaze. 283. 243. 380. 245.ovarian hyperstimultion syndroma. 220. 310 VEGF . 333.ov sindrom. 283. 280 Zapremina jajnika. 258. 309. 286 Vitrifikacija oocita. 57. 225 TESE . 66.vaskularnI indeks protoka. 272. 259.