S LOBODAN RADULOVI

]

SLOBODA N RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

Prvo izdanje

ELI T • MEDICA

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI Autor Slobodan R. RADULOVI]

Izdava~ ELIT • MEDICA Simina 9a, Beograd, Tel/fax: 011/ 2185-340 e-mail: elitmed @ sezampro.yu Direktor Milu tin Gavrilovi} Urednik Dr Milena Gavrilovi} Lektor i korektor Zora Tvrtkovi} Priprema za {tampu Zo ra Tvrtkovi} Tira` 500 primeraka [tampa ,,Grafolib’’ ISBN 978-8 86-7 7222-0 073-5 5

SLOBODAN R. RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ELIT • MEDICA

RECENZENTI: Prof.dr Radmilo Jovanovi} Prof.dr Ratomir Ganovi} Prof.dr Tomislav \oki}

O d l u k o m N a u ~ n o -n nastavnog ve}a Unuverziteta u Pri{tini br.513 od 14. 04. 2005.god. ova knjiga je odobrena kao ud`benik za specijalisti~ku, subspecijalisti~ku i poslediplomsk u nastavu humane reprodukcije.

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd
618 ( 075 . 8 ) RADULOVI] , Slobodan R . Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji / Slobodan R. Radulovi} ; [ saradnici Bojana Savi}evi} ... et al . ]. - Beograd : Elit - Medica, 2007 (U`ice : Grafolib) . - XIV , 407 str . : ilustr . ; 24 sm Tira` 500. - Bibliografija: str. 387 - 401. - Registar . ISBN 978-86-7222-073-5 a) Humana reprodukcija COBISS. SR-ID 143582988

SARADNICI

BOJANA SAVI]EVI], dr sci {ef embriolo{ke laboratorije Specijalne ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta, Beograd MARKO BABI], dr sci profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu Katedra za biologiju SLAVI[A STANI[I], dr sci profesor ginekologije Medicinskog fakulteta u Pri{tini MIROSLAV OPRI], dr sci profesor patologije KBC "Be`anijska kosa" Beograd

IZ R E C E N Z I J E Knjiga ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu reproduktivnu tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana. Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno, potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim drugim, koji se za reprodukciju interesuju. Recenzent Prof. dr Radmilo Jovanovi} Predsednik Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog dru{tva

VI

PREDGOVOR

Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to, u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en. Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega, spermatozoida i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje, razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nastanka novog bi}a homo sapiens-a. Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je problem ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65 000 dece, a umire oko 90 000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informacije, znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko 15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije. Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena. Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena. Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva. Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se razmatraju uzroci neplodnosti. De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694. godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je sam konstruisao i izradio. VII

Crick-a. Rock-a. sindrom policisti~nih ovarijuma. Primenjuje se i kod mu{karca i kod `ene. koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti. oocit. oplodnja. poreme}aj na nivou imunoglobulina.in vitro fertilizacije. kao i mnogim modifikacijama te osnovne metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige. pa ~ak. posebno u vreme ovulacije. jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta. oogeneza. zajedno sa Patrick-om Steptoe-m. Avery-a. Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona. testikularne i posttestikularne uzroke. Dickinson-a. Johannsen-a. Pominju se metode: HSG-a. gametogeneza. U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti. primena UZ dijagnostike u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materici. i onemogu}e reproduktivnu funkciju. VIII . laserske operativne metode. spajanje gameta. Mendel-a. hiperprolaktinemija. ^etvrti deo . F. embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa vantelesne oplodnje. laparoskopija. Fol-a. O. Pinkus-a. moraju da budu kompleksno primenjeni. medikamentozna. Von Baer-a.Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstavljeni radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja. U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa posebnim osvrtom na reprodukciju }elije i organizma. G. Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne poreme}aje. posebno uterusa. spermograma. endometrioza. gojaznost i psihosomatski poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene. Terapija je hirur{ka. Watson-a. ali i drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus. spermatogeneza. R. koji mogu da poremete. Posebno su obra|eni stres. godine. U zadnjem delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze. Sims-a. Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije. ve} dugo poznati etiolo{ki faktori. Treba odstraniti negativne uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. poreme}aj funkcije tireoidne `lezde. infekcije bakterijske i virusne. ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje. Sutton-a. W. {to je rezultiralo ra|anjem Louise Brown 1978. H. sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa.Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih postupaka. pa sve do Roberta Edwards-a. Posebno se izu~avaju infekcije kod mu{karca. anovulacija. kao i mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot. kao {to su anomalije genitalnih organa. zatim miomi materice. O daljem razvoju IVF . ovulacija. J. Spemann-a. Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. alkoholizam i narkomanija. hiperandrogenizam. implantaciji sa detaljnim opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda. W. Kod `ene se navode klasi~ni. i u okviru toga. kao i transport oplo|ene jajne }elije. primene hormona i drugi terapijski postupci. J. Hunter-a. Hertwig-a. Postupci su klasi~ni i dobro poznati. Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. G. folikulogeneza. O. testovi ovulacije.

ugledala svetlo dana. "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog. opremi. koja je ulo`ila dosta rada i sredstava. Na vlastitom materijalu u vremenu od 2000. u ~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela. Radulovi} IX . a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke. a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja.10%. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti primene asistirane reproduktivne tehnologije. za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne tehnologije. posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit .U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu blastociste. {to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama. I na samom kraju. Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima. Po Hipokratu. ~iji su saveti zna~ajno uticali pobolj{anju kvaliteta knjige. kako bi ova knjiga. znanja. embriona i ovarijalnog tkiva. Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE. koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti. sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama. u odnosu na op{tu populaciju. do 2005. Poseban odeljak knjige je posve}en prostoru. [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine kao nauke. na obostrano zadovoljstvo. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se mogao ostvariti o~ekivani uspeh. gde je aberacija bilo 0. Dr sci. Obra|ena su nova saznanja o stem }elijama. sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota. Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduktivne tehnologije. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom ulo`ili maksimum truda. oocita. i mu{karcima. a telo se mora tretirati kao celina". da lek i lekarska pomo} postoji.Medica. Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane reproduktivne tehnologije. dr Slobodan R.83% slu~ajeva. Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida. godine analiziraju se otkrivene hromozomske aberacije u 0.

.

................................ 68 2... Molekularni aspekti implantacije ........................ 21 A..... 67 2.......................1........ Transport oocita ...5............................... Migracija embriona kroz tubu ............. 61 2..... 3 DEO II HUMANA REPRODUKCIJA ............. Formiranje zigota ................................6............................................5........................................26 1.............................................. Genomski imprinting . 68 3.....1............... 59 2............................................................................................ 24 1...............................2.................................................................................. Interakcije oocit .........................1................ A p o p t o z a } e l i j a o v a r i j u m a ...................4........1............................10....... Promene na spermatozoidu u toku oplodnje ......2.......................................................................................................................................................1........................3.. 23 1...................... 64 2........ 44 1.......................................SADR@AJ DEO I ISTORIJAT ......30 1........ SPAJANJE GAMETA ....................................................8...1..............................24 1............................................................................2............ 89 XI ............ 60 2.............................................................4.............................. Formiranje embriona .....................7.................................................................. REPRODUKCIJA ORGANIZMA ................... K o m p e t e n t n o s t i s a z r e v a n j e o o c i t a . 86 4......... 41 1..........1............................................granuloza ......... Spermatogeneza ...................42 1......................................... 23 1................................................................................OPLODNJA .................... 77 3................... 21 B........................... EMBRIONALNI RAZVOJ .. 57 2........ GAMETOGENEZA ........... Ovulacija ..................................1.......... 64 2..........4....3......................................................... Folikulogeneza ............................................................. 58 2............................ Formiranje ovuma ........ M i t o z a ....... REPRODUKCIJA ]ELIJE .....................1 ............. Spontani hatching ....................9....................... 34 1........ 56 2. Cervikalni kanal u vreme ovulacije ............................................ H r o m o z o m i u t o k u m e j o t i ~ k e d e o b e .........3................................................................................... IMPLANTACIJA ............. M e j o z a ....................................................... 66 2................. Oogeneza ......................................

..................policisti~ni ovarijalni sindrom .......1.......9.....1.................155 3..8.................................. 162 3.....127 1.. IN VITRO FERTILIZACIJA ........................................ Laparoskopija .............................................. njihova funkcija i sterilitet ....... POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI .............................................4..............146 3..............4.......... Stres i sterilitet .................6......140 2......................... 94 1..........................................................................................1...............................................policisti~ni ovarijumi i PCOS ...... Histerosalpingografija ......................... Alternativne i fizikalne metode le~enja ........................................2................................................... 161 3... DIJAGNOSTIKA STERILITETA ........................1.........4. Operativna terapija ....150 3................................................7.. Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena ........................... 95 1.............................................1................DEO III STERILITET .......... Psihosomatski aspekti steriliteta ....................5........................ Endometrioza i sterilitet ...........3 3..................................................100 1........................................................... Miomi i sterilitet .............1....................... Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu ....................................... 132 1......168 4..............136 2.........135 2......133 2...................................................... PCO.............. Stimulacija folikulogeneze .......168 4...................... Pretestikularni uzroci ............ Sonohisterosalpingografija ....... Pregledi oba partnera ..................................1..........................154 3......... EBM ............................................128 1.............................4...............1.......1.......3 3..3. 93 1..........1...................5............................................................................... Analiza ejakulata .....167 4............. Trodimenzionalna transvagina lna sonografija u reproduktivnoj medicini ..................1 ......119 1........................................11..... Histeroskopija ................. Imunoglobulini.... TERAPIJA STERILITETA .......177 1..............3......................................178 XII ........ Tiroidna `lezda i neplodnost ........ Testikularni uzroci ...........2........................................ poreme}aji ishrane i sterilitet ......173 DEO IV ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA 1.......2................ Disfunkcija lutealne faze i sterilitet ...167 3... POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI ................................................ 97 1.............. Posttestikularni uzroci ............. Gojaznost.........................2...........112 1..................................3..2.1......145 2.................................. Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet ..............................................150 3.129 1....................150 3...... Dijagnostika steriliteta kod `ene .............10..........................................................................167 3.....................evidenciono bazirana medicina ..126 1.... Molekularno biolo{ka dijagnostika ..162 3.........................................................................

..................329 19...........................7.. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA ... VITRIFIKACIJA OOCITA..............387 INDEX ...................................................................................2005 GODINE ...........182 1.............205 1........... EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ..... KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA ....................... Luteal support ... 331 20........................................277 10................................ U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU 2000 ...................2....... Embriotransfer ..........359 24....................... SUROGAT MAJKA .................................... 313 15......................................210 1................ 10................198 1....................................332 21............................................216 4................341 22..................... POLSCOPE ......................................315 16...................................................... ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ................................. 272 9.4............................ EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ...3..........288 12.................. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ...........................251 8........ 317 17.....6.....................5..... PROCENA OVARIJALNE REZERVE ............................. EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE ...............383 LITERATURA ...........................................1................................. STEM ]ELIJE ..... Preimplantaciona genetska dijagnostika ....................... 372 25.. KRIOPREZERVACIJA OOCITA..............................8............................. IVM ........................203 1................283 11..........226 6.......... Fertilizacija ...234 7...........IN VITRO MATURATIO . Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita ...11.. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ........INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION ......................................................................311 14............................ Priprema sperme .................................TESTICULAR SPERM EXTRACTION ....................................................................................OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME ................................SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM ........................ ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA ............................................................................................. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ..............224 5..............PREMATURE OVARIAN FAILURE ................... OHSS ...............187 1.. KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA ................... Identifikacija oocita ......... Endometrijum u stimulisanom ciklusu ......382 SKRA]ENICE ........................... ICSI ......................................... GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI.............. Procena embriona i fragmentacija ....................................376 26......................................9.................402 XIII ........... 211 2.............................. PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ............. TESE .................... STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA ..318 18........................188 1......307 13............................................................................................................... BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE ................................................................ Asistirani hatching ............197 1.......213 3......... ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA .......... POF .............186 1.....................................................................356 23......................

.

I DEO ISTORIJAT .

.

Lekari starog Egipta su shvatali da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. posle toliko vekova. u vremenu tehnolo{ke ekspanzije i neverovatnog nau~nog huka.. Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je. Sl. Tako|e su prepoznali ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i. ve} i o velikim ljudima svoga doba. kori{}ena vekovima. gledaju}i u budu}nost uz ~este individualne `rtve i nerazumevanje okoline. mi istovremeno u~imo. neznatno modifikovana. Prate}i po~etke razumevanja ovog procesa kroz istoriju kao i prve korake razvoja lekarske pomo}i.Lekari starog Egipta . Prate}i kroz razli~ite periode istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i ra|anja do dana{njeg dana.1. idemo u korak sa razvojem medicine i civilizacije od samoga po~etka do dana{njeg dana. vizionarima i nau~nicima. omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci gde smo sada. ne samo o razvoju civilizacije i tehnologije. Mi koji smo danas tu. 1. Ako mi danas. ponavljamo i verujemo Hipokratovim re~ima. moramo isto tako da se okrenemo budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim predanim radom i u~enjem. Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti `ivota koje su zaokupljale ~ovekovo interesovanje. revolucionarnih otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu svakog pojedinca i sveukupne nauke.3 ISTORIJAT Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u trenutku kada je ~ovek postao svestan prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se sa problemima u vezi sa tim. pozivaju}i se na ista na~ela i ideje. To je isto tako i uputstvo mladim lekarima o humanosti i po`rtvovanju. shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im korenima iz pro{lih vekova i na{im precima koji su nam to omogu}ili. koji su nam.

pisao o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji.Hipokrat Aristotel (384-322 p.) se smatra ocem medicine. 1. Njegova knjiga je preporu~ivala vaginalne vunene ~epove i primenu maslinovog ulja. U~io je u Aleksandriji. Tretmani koji su opisani u ovim delima su brojni. Verovao je u nau~no istra`ivanje.e. a ne u oslanjanje na magiju i rituale. radio u Rimu..n.Aristotel .. Sl.4. ili se stvara seksualnim ~inom reprodukcije.2. smole balzamovog drveta ili belog olova radi spre~avanja prolaska sperme do uterusa. smole kedra.) je bio vode}i aku{er i ginekolog svog vremena.Galen Sl. Objavio je dela koja uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti. 1. Galen (129-199) je deo svog `ivota proveo u Rimu kao lekar imperatora. Prvi je pisao o kontracepciji. aluma.3.e. Njegove anatomske studije `ivotinja i zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su dominirale medicinskom teorijom i praksom tokom 1400 godina. Sl. 1. On je priznat kao najbolji lekar antike posle Hipokrata.) je bio poznat po postavljanju pitanja. Soranus iz Efesa (98-177 n.e. Posedovao je i znanja iz filozofije koja su imala veliki uticaj na njegove tretmane i medicinsku praksu.4 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hipokrat (460-377 p. meda.. On je verovao da svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da se tretira kao celina.n. da li embrion oduvek postoji.

Knjiga je sadr`ala vredne informacije o ginekologiji. a ne u`ivanju. Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi. Ovaj rad je bio osnovna medicinska knjiga sve do XVII veka. medicinska knjiga koja se bavi svim znanjem o bolestima i le~enju iz njegovog vremena. Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn Sina – Avicenna (981-1037) je autor al-quanun fi al-Tibb medicinskih kanona koji predstavljaju veliki rad medicinske nauke. 1. pa je prepisivao brojne lekove inspirisane egipatskim. gde je prepisao tehniku koju su prvo koristili stari Egip}ani. godina: Arnaud de Villeneuve je napisao „Le tresor des pauvres qui parle des maladies qui peuvent venir au corps humain“. Seks je po njima slu`io razmno`avanju. 1512. Identifikovao je nekoliko razloga neplodnosti.I Deo: Istorijat 5 Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya ArRazi. povezano sa abnormalno{}u semena mu{karca. strah.7. 1. On je shvatio da neplodnost mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla. Sl. ili raznih patolo{kih stanja kod `ene. godina: Lekari srednjeg veka su neplodnost. melanholija. jedan od razloga neplodnosti. uglavnom. jer „salo gu{i ljudsko seme“.. ili u`ivanja u seksu.. Tvrdio je da je gojaznost. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti poreme}aj genitalnog trakta. Rhazes (864-930) je bio verovatno najve}i lekar islamskog sveta u ranom srednjem veku. posmatrali kao kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog zaveta.Avicenna .. Rad je preveo na latinski Gerard iz Kremone u XII veku.Rhazes Sl. 1.6. Bio je doktor koji je pisao i istra`ivao razne medicinske teme.5. ili psiholo{ki problemi. 1512.Arnaud de Villeneuve Sl. uklju~uju}i i aku{erstvo.

.9.Bartolomeo Eustachio Sl. 1663.10. 1.Andreas Vesalius 1552. Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i njegove sudove.11. Sl. 1. Sl. Sumirao je svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve poti~e iz jajeta). godina: Bartolomeo Eustachio.6 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1543. je izneo novu teoriju. ali koje ljudi moraju da reprodukuju kroz spajanje jajeta i sperme. anatom i lekar.Villiam Harvey 1651. ali Harvey-eva teorija je bila toliko dobro promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo do stvarnog otkri}a.8.. Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre nego {to je otkrivena jajna }elija sisara. Sl. godina: Robert Hooke je prvi opisao }elije. godina: Andreas Vesalius je objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’. godina: Villiam Harvey.Robert Hooke . 1.. prema kojoj se specijalizovane strukture pojedinca razvijaju korak po korak iz nespecijalizovanih prete~a u jajetu.. gde je prikazao popre~ni presek `enske anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u deteta i majke kroz pup~anu venu. Ovo je bilo poznato kao teorija epigeneze. 1. slede}i Aristotela.

. Hartsoeker je. 1.13. Jedina njegova gre{ka u ovom predstavljanju je ta {to je pogre{no interpretirao folikul kao jaje.. Sl.14. godina: Anton von Leeuwenhoek je prona{ao mikroskop.I Deo: Istorijat 7 1672. otkrio je spermatozoide.Regnier de Graaf 1677. Sl.Anton von Leeuwenhoek 1694. Sl.Prva slika spermatozoida Niklas Hartsoeker . izjavio da su spermatozoidi sadr`avali ve} formiran embrion.. U isto vreme je opisao jajnik i folikularnu funkciju. 1. 1. 1672) je prou~avao anatomiju mu{kih genitalija pravilno opisuju}i testise. Kada je njegov student doneo uzorak. me|utim.12. godina: Niklas Hartsoeker (16561725) je nacrtao spermatozoid koji je otkrio Fon Leuvenhek. godina: Regnier de Graaf (De Mullerium Organis.

godina: Martin Nabot je objavio raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’. Osnovni potencijal i organizaciona struktura organizma su odre|eni genetskom konstitucijom oplo|enog jajeta. godina: Pierre Louis Moreau de Maupertius (1698-1759) je napisao „Systeme de la nature“ koji je sadr`avao teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji pojave polidaktilije kod nekoliko generacija jedne berlinske porodice.. Sl. uklju~uju}i folikularno odsustvo. Pokazao je da polidaktilija mo`e da se prenese. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis prenosa dominantnih naslednih osobina kod ljudi. ageneziju.Jajna }elija prikaz Albrecht von Haller Sl.16. i objasnio ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u naslednim ~esticama koje poseduju roditelji.. u kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti...8 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1707. 1.15.Giovanni Battista Morgagni .Pierre Louis Moreau de Maupertius 1751. Sl. 1. 1.17. abnormalnosti vagine ili spoljnih genitalnih organa i aplaziju uterusa.Kaspar Friedrich Wolff 1769. godina: Nema~ki anatom Kaspar Friedrich Wolff je prou~avao razvoj pili}a i izvestio je da organi poti~u od nepromenljivog materijala. 1759. Sl. godina: Giovanni Battista Morgagni u „Izvori{tu i uzroku bolesti“.18. identifikuje razli~ite razloge neplodnosti. 1. bilo sa oca ili sa majke.

1. Lazzaro Spallanzani (1729-1700) je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije pasa. 1.20. tako|e. Sims je obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa abnormalnim cerviksima i kod jedne je do{lo do trudno}e.19. Identifikovao je proces reprodukcije kod `ivotinja. 1785. je objavio klini~ke bele{ke hirurgije materice sa posebnim osvrtom na sterilitet. godina: Italijanski sve{tenik i nau~nik. On je.21. 1.John Hunter Sl.. 1840. Sl. U ovom radu Sims je objasnio da neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko poreklo. koji je patio od hipospadije. bio prvi koji je istra`ivao uticaje niske temperature na ljudsku spermu.Karl Ernst von Baer Sl. godina: Karl Ernst von Baer je prvi pokazao jajnu }eliju sisara..I Deo: Istorijat 9 1780. pa je preporu~io da sterilitet treba tretirati bu`iranjem cerviksa. Kod londonskog trgovca ode}om.Marion Sims . Smatrao je da lo{a pozicija materice doprinosi neplodnosti i preporu~io je manualni tretman.22. 1. cerviksnu stenozu. ]elije sperme je smatrao za entozoe. 1827. godina: Prve poku{aje humane inseminacije obavio je John Hunter (17281793).. godina: Marion Sims (18131883). opisan kao jedan od o~eva ameri~ke ginekologije. {kotski hirurg. Rezultat je bio ro|enje deteta iste te godine. 1866. tj. godina: Martin Barry (18021855) je objavio rad u kome je utvrdio da spermatozoid ulazi u jajnu }eliju.Lazzaro Spallanzani Sl.. parazite i nazvao ih je spermatozoidima. Hunter je predlo`io da prikupljenu spermu injektuje u vaginu njegove `ene. pomo}u {prica.

godina: Herman Fol (1845-1892) je posmatrao kako spermatozoid morske zvezde ulazi u jajnu }eliju. 1. 1. obavljan u tajnosti. Ti faktori se tokom stvaranja gameta razdvajaju i slobodno kombinuju sa naslednim faktorima drugog roditelja.Robert Latou Dickinson . Sl.26.Gregor Mendel 1886. godine. 1. o ~emu je objavio rad. godina: Robert Latou Dickinson je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom spermom. daju}i potomstvo koje li~i na roditelje. 1884.. i kod `ivotinja i kod biljaka. uklju~uju}i „Podizanje i manipulisanje matericom kroz abdominalni zid radi kontrole postpartalnog krvarenja“ 1899. uglavnom. mada je njegov rad.Oscar Hertwig 1877. Napisao je brojne radove o reproduktivnom sistemu i tehnikama pora|anja.. sastoji od fizi~kog ujedinjenja dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki i `enski roditelj. Mogao je da vidi transfer netaknutog nukleusa spermatozoida u jajnu }eliju gde je postao mu{ki pronukleus. Sl.25.Herman Fol Sl. 1. Sl. 1875. godina: William Pancoast (18151883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj terapeutske inseminacije donorskom spermom.23. a inseminacije nisu obavljene u optimalnom trenutku ovulacije. 1890..24. godina: Oscar Hertwig je zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije morskog je`a da se oplodnja. godina: Gregor Mendel objavljuje „Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su fizi~ke karakteristike pod kontrolom naslednih faktora datih u paru..10 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat ~injenice da je spermu njihovih mu`eva bez kontrole smatrao normalnom.

1901. 1938. 1937.Walter Sutton Sl. Njegov rad „Preliminarna bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja embriona u laboratoriji. 1938. godina: Objavljen je termin genetika..I Deo: Istorijat 11 Walter Heape (1855-1928) je bio prvi koji je izvukao preimplantacioni embrion zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj je nastavljen normalni razvoj. Sl. 1.1. godina: Hromozomalna teorija nasle|ivanja je objavljena od strane Walter Sutton-a (1877-1916). uspe{no stvaraju}i dve larve. godina: Uspe{no zamrznuta sperma. Smatra se pionirom reproduktivne tehnologije. Gen je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava ro|enje.Hans Spemann 1909. Sl. 1902. 1.in vitro fertilisation je predlo`ena u uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posudi“ u medicinskom `urnalu Nove Engleske.27. Kasnije. godina: Hans Spemann (18691941) je podelio dvo}elijski embrion na dva dela.29.28. zasnovana na zapa`anjima da tokom mejoze svaki spermatozoid ili jajna }elija prima po jedan hromozom svakog tipa. godina: Danski botani~ar Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927) je prvi upotrebio re~ gen da opi{e Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja. godine Spemann je teoretisao da `ivotinje mogu da se kloniraju spajanjem }elije embriona sa jajnom }elijom. IVF .Wilhelm Ludwig Johannsen . 1906.. godina: Ideja in vitro oplodnje tj..

godina: Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) je bio prvi koji je objavio kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz fazu sazrevanja u in vitro uslovima. godina: Otkrivena je kontraceptivna pilula.John Rock 1949. Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u matericu. 1941.30. godina: Linus Pauling (19011994) pokazuje da je srpasta anemija nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobina.Oswald Avery 1944. 1. 1.. Otkri}em iz 1957.god.. Sl. godina: Harvardski istra`iva~ John Rock (1890-1984) je oplodio ~etiri ljudska oocita u laboratorijskoj posudi. Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oocitima uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati 12 ~asova. godina: Oswald Avery (18771955) demonstrira da hemijsku prirodu gena ~ini DNK molekul.12 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1939. 1951. ~ime se zna~ajno naru{ava izgled eritrocita i transportna funkcija hemoglobina.33. godine.32. godina: Termin „genetski in`enjering“ je iskovan od strane danskih mikrobiologa. ovaj eksperiment je bio prva in vitro oplodnja u istoriji.. Sl. Sl. Sl. ispostavilo se da zamena samo jednog nukleotida u genu dovodi do zamene jedne amino kiseline u polipeptidnom lancu.Gregory Goodwin Pincus 1943.Linus Pauling .. Njegov rad „Jajne }elije sisara“ je objavljen 1936. 1.31.1.

godine.37. Sherman Sl.).Francis Crick Sl.Jerome K.. Bunge (1908-1998) i Jerome K.Rosalind Franklin . zamrznutih uz pomo} glicerola kao krioprotektanta. 1.James Watson Sl. Sl.38. Francis Crick (1916-2004) i Rosalind Franklin (1920-1958).36. Struktura DNK ..35.deoksiribonukleinske kiseline. godina: Objavljen je izve{taj od strane Raymond G.Prvi model DNK– deoksiribonukleinske kiseline Sl. 1. 1. kao dvostruke spirale.. Sherman-a sa detaljima prve ~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u suvom ledu na -80°C. Watson i Crick su dobili Nobelovu nagradu 1962. 1. je otkrivena od strane James Watson-a (1928...I Deo: Istorijat 13 1953.34. 1.

1.. godina: Louise Brown. prva „beba iz epruvete“.Robert Edwards Sl. 1973. 1966. geneti~ki kod.. 1. godina: Enzim je po prvi put sintetizovan in vitro. engleski embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju prve „bebe iz epruvete“. 1969. godina: Ljudski oociti su prikupljeni laparotomijom. umesto u suvom ledu. otkriva da kod Down-ovog sindroma u somatskim }elijama postoji jedan hromozom vi{e. godina: Jerome Lejeune (19261944). 1. 1. Utvr|eno je da je {ifra za sintezu proteina.39.42. ali se okon~ala ranom smr}u embriona..Patrick Steptoe .Joe Hin Tjio Sl. francuski lekar i geneti~ar. je ro|ena u Engleskoj. Sherman je izvestio o prvim trudno}ama koje su rezultat upotrebe sperme koja je zamrznuta u te~nom azotu na . Robert Edwards (1926.14 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.in vitro fertilisation trudno}a na svetu objavljena u Australiji. poku{aj doktora Patrick-a Steptoe-a (1913-1988) i embriologa Robert-a Edwards-a. objavljuje ~lanak o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih }elija.40. godina: Prva IVF . Sl.41. godina: Napravljeni prvi snimci `enske karlice pomo}u ultrazvuka.196°C. godina: Jerome K.. ~ime se pomoglo u identifikaciji morfologije materice i jajnika. To je bio 104. 1972. 1959.). sadr`ana u tripletima azotnih baza i da su razli~ite kombinacije samo ~etiri azotne baze u tripletima odgovorne za razli~it redosled amnokiselina svih proteina. 1964. godina: Joe Hin Tjio (1916-2001) otkriva da postoji 23 para ljudskih hromozoma {to se smatra po~etkom moderne humane citogenetike.Jerome Lejeune 1955. Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hromozoma 21. 1978.

odgovoran za nastanak ove bolesti. godina: U Australiji ro|eni prvi IVF .Alan Trounson 1985. 1984. Ime bebe je Zoe Leyland. Ameri~ka Administracija za hranu i lekove odobrava prvu humanu vakcinu dobijenu genetskim in`enjeringom za spre~avanje hepatitisa B. nalazi na ~etvrtom hromozomu. Sperma mu{kog partnera bra~nog para le~enog od steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog donora jajne }elije. Prva odobrena procedura genske terapije se desila osam godina kasnije. Formira se prva Gen banka. Lucinda L. godina: Prvi me|unarodni sastanak o IVF . Veeck je objavila ro|enje prve bebe nakon IVM – in vitro maturation sa stimulisanim ciklusom. predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na me{avina etike i embriologije. 1990.43.gamete intrafallopian transfer. politike i tehnologije.I Deo: Istorijat 15 1980. godina: Planiraju se prvi eksperimenti sa transferom ljudskih gena u kojima se nova DNK . Dve trudno}e su rezultovale iz pet transfera embriona.in vitro fertilisation blizanci iz zamrznutih embriona. . Zapo~eto je zamrzavanje humanih jajnih }elija radi oplodnje.in vitro fertilisation. godina: Ostvarenje prve trudno}e koja je rezultat doniranja oocita. Evropski lekari se sada trude da se dogovore o svemu ovome. de~ak i devoj~ica. godine. a jedna iznela trudno}u. Proces je prvi izveo Dr Christopher Chen u Flinders medical centre. jer su ubrzani strahom od pojave zakonske regulative.deoksiribonukleinska kiselina inkorporira u genom }elije jednog organizma. godina: Na sastanku ESHRE – european society for human reproduction and embryology koji je odr`an u Briselu.. Tretirane su ~etiri `ene. Razvijen je prvi genetski test za Huntington-ovu bolest. na detetu sa te{kom kombinovanom imunolo{kom deficijencijom. Ovo je bilo prvo nasledno oboljenje koje je mapirano. Gen je izolovan 10 godina kasnije. Namenjeni kao terapija za le~enje bolesti. Kada je do{lo do oplodnje. 1982. a dve su zatrudnele. u Australiji. Utvr|eno je da se mutirani gen. 1986. novi geni se ubacuju u somatske }elije pacijenata. 1983. Jedna je pobacila. godina: Ostvarena prva trudno}a kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona u bolnici Queen Victoria u Melburnu od strane Alan-a Trounson i Linda-e Mohr. Blizanci. Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer ljudske sperme i oocita u falopijeve tube radi oplodnje GIFT . sa bazom podataka genske sekvence koja je javno dostupna nau~nicima. Sl. 1. odr`an u Nema~koj. su ro|eni kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih }elija u Adelaidi. embrion je transferiran u matericu `enskog partnera.

deoksiribonukleinsku kiselinu. 1991. Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i ~etvoro}elijski embrion. 2000.L. William French Anderson (1936. Patentirana je procedura transfera embriona ~ime je zapo~eo trend patentiranja procesa i produkata manipulacije ljudskim tkivom me|u stru~njacima za plodnost. a kasnije i me|u geneti~arima. Po{to citoplazma ima mitohondrijsku DNK . 1997.44. 1. tehnike putem koje se jedan spermatozoid injektuje direktno kroz zonu pelucidu. Sl.preimplantation genetic screening-a. 1996.. godina: Zabele`ena je prva trudno}a upotrebom metode SUZI . godina: Predlo`en je projekat ljudskog genoma za identifikaciju svih ljudskih gena. Koreanski lekar Cha K. Bobbi McCaughey postaje prva majka sedmorki koje su rezultat procedura tretmana neplodnosti. ali je eksperiment zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti.subzonalna inseminacija. 1989. objavljuje ro|enje prve IVM – in vitro maturation bebe iz nestimulisanog ciklusa. 1999. citoplazmatskog transfera. Citoplazmatski transfer je prvi korak u genetskoj manipulaciji. godina: Na Univerzitetu u Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrionalna stem }elija. Ova tehnika omogu}ava genetsku analizu iz jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i ozna~ava po~etak PGS .William French Anderson .16 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1987. godina: Istra`iva~i sa Sismer odeljenja za reprodukciju u Bolonji su otkrili na~in pregleda aneuploidnih embriona pomo}u tehnike koja se zove FISH fluorescence in situ hybridization.) po~inje sa prvim eksperimentima transfera ljudskih somatskih gena koje ubacuje u }elije osobe sa genetskim oboljenjem.Y. godina: @ena stara 42 godine postaje majka. Arlette Schweizer postaje surogat majka svojoj }erci. rodiv{i sopstveno unu~e. na Institutu za reproduktivnu medicinu i nauku Medicinskog centra Saint Barnabas u Njujorku. godina: Barnes F. 1996. godine je utvrdio da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. 1988. godina: Ro|en je Adam Nash kao prva beba ro|ena nakon genetskog skrininga. 1998. pokazalo se da rezultuju}i embrion nosi genetski materijal spematozoida i obe `ene. Kod citoplazmatskog transfera se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje u jajnu }eliju `ene recipijenta. godina: Lociran genski lokus odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze. Odre|ena je kompletna sekvenca ljudskog hromozoma 22. godina: Ro|eno je prvo dete upotrebom nove procedure asistirane reprodukcije.

2001.I Deo: Istorijat 17 Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru radi stvaranja brata spasioca za njihovu }erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju. ^itava sekvenca ljudskog genoma je de{ifrovana. Avigen Inc dobija odobrenje od nacionalnih zdravstvenih instituta da sprovede probu genskog transfera radi ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa hemofilijom B. godina: Projekat ljudskog genoma je kompletiran. retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat defektnog mehanizma popravke DNK. Beba je za~eta u epruveti. uprkos mogu}nosti da gen mo`e u}i u polne }elije. i to. a potom je PGS -preimplantation genetic screening tehnikom od nekoliko embriona izabran embrion koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da beba bude donor stem }elija iz pup~ane vrpce za svoju bolesnu sestru. 2003. U Engleskoj se zabranjuje implantiranje kloniranih embriona u matericu. godina: Doktori Univerziteta u Bolonji su predstavili nove tehnike zamrzavanja koje }e pobolj{ati stepen oplodnje zamrznutih jajnih }elija. . Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma koji sadr`i oko 30 000 gena. dve godine pre roka.

.

II DEO HUMANA REPRODUKCIJA .

.

i kasnija sinteza proteina neophodnih za normalan metabolizam }elije. a spajanjem gameta. predstavlja period izme|u nastanka }elije i njene ponovne deobe. Mitoza ili deoba }elije predstavlja drugi osnovni proces `ivota }elije. metafaze. dolazi do razvi}a novog organizma. kao i sinteza proteina koji ulaze u sastav deobnog vretena. Sl. Interfaza u kojoj }elija provede dve tre}ine svoga `ivotnog ciklusa. sinteza RNK sa delova DNK. Za to vreme }elija metaboli~ki aktivno prolazi kroz tri stadijuma. Sastoji se iz ~etiri faze: profaze. Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina uklju~enih u strukturu hromozoma. predstavlja reprodukciju. Profaza: Po~etak mitoze u profazi je definisan spiralizacijom i skra}enjem hromozoma kao i formiranjem deobnog vretena koje u~estvuje u povla~enju hromatida hromozoma ka polovima }elije. Stadijum S: sinteza DNK replikacija. anafaze i telofaze. Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena.Profaza Sl. Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji. REPRODUKCIJA ]ELIJE Kontinuitet odr`anja `ive materije i njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem genetskih informacija sa roditelja na potomstvo.2. Mitotskom deobom reprodukuju se }elije vi{e}elijskih organizama. osnovnih reproduktivnih jedinica. 2.HUMANA REPRODUKCIJA A. 2.1.Metafaza .

Anafaza: Razdvajaju se hromatide i kre}u prema polovima. metafazna plo~a. Dolazi do despiralizacije hromozoma.3.Anafaza Sl. 2. podele citoplazme i }elijskih organela.Telofaza Metafaza: Formira se ekvatorijalna. .22 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 2.4. Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16 do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa u fazi mitoze. i formira se deobna brazda. Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i dolazak hromatida na suprotne polove }elije.

5 .[ematski prikaz oogeneze . 2. Sastoji se iz tri faze: faze razmno`avanja. faze rasta i faze sazrevanja. Spajanje gameta je drugi stadijum. gamet. koji predstavljaju reproduktivne jedinice.II Deo: Humana reprodukcija 23 B. gameti. spajanjem njihovih polnih }elija. Sl. Od dve razli~ite jedinke. gameta. omogu}ava se reprodukcija organizma i geneti~ka raznovrsnost. a mu{kih spermatogeneza. Gametogeneza je prvi stadijum reproduktivnog procesa kada iz nediferencirane germinativne }elije nastaje visoko diferencirana polna }elija. REPRODUKCIJA ORGANIZMA 1. Gametogeneza je prvi stadijum u kome se iz germinativnih }elija stvaraju visoko diferencirane polne }elije. Formiranje `enskih polnih }elija naziva se oogeneza. GAMETOGENEZA Humani reproduktivni proces prolazi kroz dva stadijuma.

24 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1.6 .1. sazrevanjem folikula. Nastavak procesa zapo~inje pubertetom. }elije koje poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju ka unutra{njoj strani genitalne brazde formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i seksualnu vrpcu. Oko sedme nedelje gestacije. OOGENEZA Oogeneza je proces formiranja `enskih polnih }elija u jajnicima kada oogonije nastale od primordijalnih germinativnih }elija dosti`u stadijum primarnih oocita u toku sedmog lunarnog meseca. 2. 1. kada se posle prve mejoti~ke deobe formira haploidan sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu metafaze do momenta oplodnje.1. pre ro|enja koji zaustavljen u svom razvoju u profazi prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neaktivnom jajniku kao {to se vidi na datoj slici. Genitalna brazda je formirana izme|u sredine ~etvrte i pete nedelje gestacije u vidu ~vori}a mezenhima koje prekriva epitel. Sl. Mitoza Proces oogeneze se de{ava u ovarijumima po~ev od tre}e nedelje nakon fertilizacije kada primordijalne germinativne }elije migriraju ameboidnim kretanjem od epitela `uman~ane kese preko vezivnog tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo razmno`avaju.Oogeneza .1.

i 18. Pored DNK metiltransferaza iz familije 3. razli~itom obradom istog primarnog transkripta. ]elije vrpce proliferi{u. Primordijalni folikuli su locirani u slabo vaskularizovanom sloju debljine oko 2mm ispod tunice albugine. Primitivna medularna vrpca degeneri{e da bi bila zamenjena jako vaskularizovanom ovarijalnom stromom. Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim stadijumima oogeneze. nedelje fetalnog `ivota. Dnmt 3b i Dnmt 31. formiraju}i individualne primordijalne folikule. po{to je zbog prisustva mutiranog Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazrevanje spermatozoida. Faza rasta U drugoj fazi gametogeneze. tzv. stem }elije. uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do primarnih. diferenciraju}i se u primarne oocite sa repliciranom DNK. Tokom perioda rasta op{ti nivo metilacije DNK se pove}ava. Kod `ena mutirani Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan rast oocita i njegovu oplodnju. u proces metilacije DNK uklju~ene su i forme Dnmt 1 i Dnmt 10. forma Dnmt 10 . Obe forme nastaju kao rezultat prepisivanja istog gena. Poznato je da su folikuli. prisutne su kod oba pola i mutacije na nekim od gena koji kontroli{u sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u procesima spermatogeneze i embriogeneze. forme Dnmt 3a. vitelusa. U trenutku poro|aja primarni oociti su okru`eni jednim tankim slojem folikularnih epitelnih }elija koje predstavljaju primordijalni folikul. nezavisni od gonadotropina i njihov rast je regulisan intraovarijalnim faktorima. fazi rasta. Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja je dominantne prirode. metiltransferaze iz familije Dnmt 3. Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek me|usobno povezane intercelularnim vezama. Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i identi~ni DNK molekul. Primarni oocit se okru`uje slojem folikularnih }elija formiraju}i primarni folikul. a mezenhimalne }elije se kondenzuju.II Deo: Humana reprodukcija 25 Faza razmno`avanja Primitivna vrpca je kolonizovana primordijalnim germinativnim }elijama iz kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogonije. Tokom postnatalnog rasta oocita registruje se sinteza tri proteina koji u~estvuju u metilaciji DNK. sa razvojem folikula od preantralnih etapa do pune zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju genske aktivnosti. DNK metiltransferaze iz familije 3. koje su aktivne u razli~itim stadijumima oogeneze. a od njih }e pote}i i granulozne }elije rastu}eg folikula. alternativnim splajsingom. faza razmno`avanja. a tako|e i kasnije tokom embriogeneze. ali je tako|e utvr|eno da forma Dnmt 31 sama ne poseduje kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ostvaruje formiranjem kompleksa sa formama Dnmt 3a ili Dnmt 3b. Zapa`eno je da je nivo ekspresije gena koji kontroli{e sintezu Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za druge dve forme. kod mu{karaca izaziva sterilnost. To je prva faza gametogeneze. U proces metilacije uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmtdeoxyribonukleik ACID methyltransferase. ispoljava se u heterozigotnom stanju. oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih materija. Formacije primordijalnih folikula nalazimo u unutra{njem delu ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. ali je letalan za embrion zbog ~injenice da je metilacija DNK embrionalnih }elija zna~ajno smanjena. Mezenhimalne }elije sekretuju spolja{nju bazalnu membranu.

sinapsis.hromozomi postaju vidljivi. i Ndn . a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na samo za fazu antralnog folikula. Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta oocita. aktivnost ovog enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih }elija.homologi hromozomi se sparuju . Peg 1. Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju aktivnosti gena.26 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi i germinalnom vezikulu. homologi hromo- . pahinema . ~ija aktivnost biva blokirana metilacijom kod zrelih oocita. zrela iRNK. diplonema . Geni kao {to su Peg 3 .dolazi do razdvajanja sinapti~kog kompleksa. Dominantno prisustvo Dnmt 10 u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se objasniti ~injenicom da je transkript gena sa koga }e se translatovati Dnmt 10. haploidni broj.paternally expressed. kao i kod preimplantacionih embriona. Do ranog antralnog perioda delovi genoma ozna~eni kao diferencijalno metilisane regije DMR . kako tokom oogeneze tako i tokom rasta embriona. Primer epigenetskog delovanja. dolazi do dve deobe i taj proces nosi naziv mejoza.2. oplo|enja i embriogeneze. i Igf 2r . Prva mejoti~ka deoba je redukciona. 1. Na osnovu svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces selektivnog blokiranja genoma putem metilacije DNK traje do stadijuma zrelog folikula koji je spreman da ovulira.paternally expressed. formiraju se bivalenti.small nuclear ribonucleoprotein polypeptide n. aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno vreme.differentially methylated DNK. kod zrelih oocita u citoplazmi. fazi sazrevanja. sve do antralne faze. Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasnijim fazama razvoja folikula.insulin like growth factor. de{ava u ranom razvoju folikula u periodu prelaska primordijalnog u primarni folikul. odre|eni delovi genoma ostaju nemetilisani. tetrade. jer od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma nastaju dve }erke }elije sa dvostruko manjim brojem hromozoma. skoro su u potpunosti metilisani. potkrepljuje eksperiment u kome su analizirani embrioni dobijeni partenogenezom putem transfera nukleusa oocita iz razli~itih etapa razvoja folikula. Prva profaza mejoti~ke deobe je podeljena u pet podfaza: leptonema . Znf 127zinc finger.rekombinacija ili krosingover. Kod razli~itih tehnika asistirane reprodukcije u kojima se sazrevanje oocita i folikula arteficijalno stimuli{e.uo~avaju se hromatide sparenih homologih hromozoma.paternally expressed. Izuzetak predstavlja gen Peg1 . znatno stabilniji od i-RNK koja }e se translatovati u enzim Dnmt 1.1. Iako se translacija DNK metiltransferaze 10 odvija u ranoj fazi razvoja oocita. od posebnog je zna~aja uzimanje u obzir kompleksnog biolo{kog programa oocita koji podrazumeva vremenski preciznu aktivaciju i inhibiciju genoma {to kasnije predstavlja klju~ za normalno odvijanje procesa oogeneze. Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma . Na osnovu rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da se transkripcija gena: Snrpn.nectin encoding. prepisuju se kod sekundarnog folikula. Mejoza Prva mejoti~ka deoba Faza sazrevanja U tre}oj fazi gametogeneze. zigonema .

2. 7. Procenjeno je da na po~etku puberteta preostaje najvi{e 250 hiljada folikula na svakom ovarijumu. tzv. kao duga neaktivna faza. primarni oocit. oocitom II i prvim polarnim telom i ovaj proces predstavlja ovulaciju. 2. jednom mese~no u samo jednom od jajnika desi}e se sazrevanje dominantnog folikula. peritonealna {upljina. 9. Pod uticajem hormona. granulozne }elije. tokom de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada se nastavlja zapo~eti proces. dolazi do pomeranja hijazmi ka krajevima hromozoma. traje od ro|enja. Dok atrezija predstavlja sigurnu smrt. od oko po~etnih 7 miliona. U jajniku folikul ima dve opcije. tokom svakog menstrualnog ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj proces dosti`u}i punu zrelost. 3. De Grafov folikul. 11. Sl. bazalna membrana. Hromozomi su dekondenzovani. naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili spolja{nje. zona pellucida. terminalizacija hijazmi. 10. Nakon poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2 miliona. jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke deobe. Na kraju dolazi do menopauze. 4.7 . gonadotropina i estrogena. Maksimum od oko 7 miliona primordijalnih folikula nalazi se u korteksu ovarijuma u 20-toj nedelji graviditeta. Tokom detinjstva jajnik ostaje endokrinolo{ki neaktivan i broj folikula i dalje opada.Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1. dijakineza .II Deo: Humana reprodukcija 27 zomi ostaju vezani samo na hijazmama. mo`e nestati atrezijom ili biti regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. granuloza. Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nastankom dve haploidne }elije. ovarijalno tkivo. 6. 8. zavr{etak granuloznih }elija. Ovulira pribli`no 400 oocita. Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma.Theca interna i externa. 5. 13. 14. tunica albuginea ovarijuma. Kona~no. mikrovile . Profaza prve mejoti~ke deobe. cumulus oophorus.i{~ezava jedrova membrana. 12. sudbina rastu}eg folikula je tek malo bolja. odnosno despiralizovani i spakovani unutar nukleusa poznatog kao germinativni vezikul.

6. Podelom primarnog oocita nosioca diploidnog broja hromozoma. dijada. tzv. Promene koje se de{avaju na primarnom oocitu pra}ene su promenama i na folikulu. jer od nje zavisi koje }e kombinacije maj~inskih i o~evih hromozoma krenuti ka jednom od polova. polocit . dijade. 2. Formiraju se nova jedra budu}ih }elija sa haploidnim brojem hromozoma. 2. Treba ista}i da geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi i razmena gena izme|u homologih hromozoma. Telofazu prve mejoti~ke deobe karak- teri{e dolazak celih hromozoma.8 . zavr{etak granuloznih }elija. zona pellucida. drugi od majke. jedan poreklom od oca. postavljaju se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se segmentaciono vreteno. 23 hromozoma. ili prvog polarnog tela. Granulozne }elije se povla~e sa zonom pelucidom {to omogu}ava formiranje perivitelinskog prostora u koji se osloba|a polarno telo na zavr{etku prve mejoti~ke deobe. koja se desila u profazi prve mejoti~ke deobe. 5. Sl. crossing-over ili rekombinacija. a samim tim i broj razli~itih kombinacija o~evih i maj~inskih hromozoma u gametima iznosi 223. u jajovod. 7. redukcionom deobom formira se sekundarni oocit u kome ostaje skoro sva citoplazma sa haploidnim jedrom i primarna polocita sa malo citoplazme i haploidnim jedrom. mikrovili. Pozicija sparenih homologih hromozoma odredi}e geneti~ku specifi~nost gameta. metafaza prve mejoti~ke deobe. Promene kumulusnih }elija koje postaju rastresite omogu}avaju odvajanje jednog njihovog dela zajedno sa oocitom koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti pred po~etak rupture. Svaki hromozom sastoji se iz dve hromatide.Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. S obzirom da primarni oocit sadr`i 23 para homologih hromozoma broj mogu}ih razdvajanja. 3. deobno vreteno u anafazi prve mejoze.28 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke deobe spareni homologi hromozomi. a svaka hromatida sadr`i jedan molekul DNK. 4. na jedan od polova. Ovulacija predstavlja zavr{etak prve mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja tercijarnog folikula i osloba|anja sekundarnog oocita i primarnog polocita. U anafazi prve mejoti~ke deobe homologi hromozomi se razdvajaju i kre}u ka suprotnim polovima segmentacionog vretena. granuloza }elije. perivitelinski prostor.

Stizanjem hromatida na polove. deobno vreteno polarnog tela 3. 2.10. sekundarni oocit. U ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do momenta fertilizacije. i druga sa veoma malom koli~inom citoplazme. ovarijalno tkivo Druga mejoti~ka deoba ekvaciona. deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u ekvatorijalnu ravan. spojene centromerom. Nasta}e dve }elije. Sl. 3.. 5. obrazovanjem novih jedara zavr{i}e se proces mejoze. perivitelinski prostor . kada prodiranje spermatozoida inicira nastavak mejoze. kumulus (corona radiata) sa oocitom. 6.9 . U slede}oj fazi do}i }e do podele centromera repliciranih hromozoma i svaka hromatida hromozoma krenu}e ka jednom od polova. 7. peritonealna {upljina. 2. diade. folikul. telofaza druge mejoti~ke deobe. anafaza druge mejoti~ke deobe. rastresiti kumulus. ootida. u kojoj su pojedina~ni hromozomi postavljeni u ekvatorijalnu ravan. 4.II Deo: Humana reprodukcija 29 Sl. 2.Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1. jedna sa skoro celokupnom koli~inom citoplazme nasle|enom od sekundarnog oocita. 2. sekundarna polocita. Druga mejoti~ka deoba nastavlja se metafazom. obe sa haploidnim brojem hromozoma. izmenjena mitoza Profaza druge mejoze traje veoma kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve sestrinske hromatide. corona radiata. Ootida predstavlja reproduktivnu }eliju.Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1.

1.2%. Analiza hromozoma dobijenih pretvaranjem mejoti~kih hromozoma u mitoti~ke putem partenogene aktivacije podstaknute puromicinom pokazala je da hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke deobe oocita nisu izazvane arteficijalno. Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi je pravilno postavljanje bivalenata u ekvatorijalnu ravan. desinapsis. kao i od faze mejoze u kojoj su hromozomi analizirani. koji se kre}e od 8. mogu krenuti ka istom polu prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak dve haploidne aneuploidne }elije. Hromozomi u toku mejoti~ke deobe Za dobijanje gameta sa normalnom hromozomskom konstitucijom neophodno je da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i pravilna distribucija naslednog materijala. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize broja hromozoma utvrditi da li se desilo nerazdvajanje bivalenata tokom prve Sl.in vitro fertilisation. U oba slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi. U nekim slu~ajevima sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira.30 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sumiraju}i proces mejoze mo`e se konstatovati da od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma. 2.1% do 54. postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma kod neoplo|enih oocita. ili se spareni homologi hromozomi pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan prevremeno razdvoje. primarni oocit. sa dizomijom i nulizomijom. . jer su se gre{ke u mejozi de{avale i posle ovog stadijuma. Kada se dogode gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju procesa nikad se ne dobija ootida sa normalnim hromozomskim komplementom. ili gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja hromatida hromozoma u mejozi II vode ka nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su stvaranja embriona sa numeri~kim aberacijama hromozoma. mejoti~ke deobe. Za prou~avanje gre{aka koje se de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza II.11. univalenti.3.Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke deobe snimljeni elektronskim mikroskopom Sa pojavom IVF . u literaturi postoje veoma razli~iti procenti o u~estalostima aneuploidija kod oocita. na kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim brojem hromozoma kod kojih se koli~ina DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na }eliju koja je u{la u mejozu. asinapsis. Abnormalnosti u broju hromozoma koje su se registrovale u metafazi II nisu predstavljale dovoljno pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se predvidela u~estalost ootida sa aneuploidnim kariotipom. Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdvajanja homologih hromozoma u mejozi I. U zavisnosti od primenjene tehnike kojom je analiziran kariotip. Smatra se da je za nerazdvajanje bivalenata jedan od glavnih razloga pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije.1.

~esto je veoma ote`ana zbog hromozomskog preklapanja.fluorescence in situ hybridization analizom. na osnovu analize kariotipa drugog polarnog tela PB2 . koji nemaju aneuploidnosti.polymerase chain reaction ili FISH . Da bi se stekla kompletna slika u kom momentu se de{avaju gre{ke u mejozi veoma su bitne informacije o podudarnom setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 polar body.II Deo: Humana reprodukcija 31 Do nedavno je postojalo verovanje da aneuploidne ootide nastaju. Novije studije su pokazale da hromozomi PB1 . sa degeneracijom koja sledi posle 6-7 ~asova nakon ekstruzije. broj signala. ta~aka. pa se ne dobija uvid o eventualnim poreme}ajima kompletnog kariotipa. Svako odstupanje od ovog broja. kao posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj mejoti~koj deobi. analiza kariotipa prvog polarnog tela. Ovom metodom proverava se prisutnost hromatida hromozoma za jedan ili vi{e hromozoma. sonde za hromozome 18 i X. Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu. Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita tokom normalnog procesa sazrevanja.polar body i PB2 . U prvim analizama hromozoma kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit DNK.fluorescence in situ hybridization. za odre|eni hromozom treba biti dva. pokazuju}i zavisnost u~estalosti gre{aka od starosne dobi majke. PB1. Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I. metoda. kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno telo. Iskustvo je pokazalo da su informacije o kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se utvrdilo da ne postoji abnormalnost oplo|enog oocita. nedostatak jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili oba signala govori o gre{ci koja se desila tokom mejoze. Svi podaci koji su dobijeni analizom hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni tako {to su kori{}eni za predselekciju oocita. PCR . . potvrdile su da nema {tetnih uticaja ove metode. Embrioni se transferi{u u implantacionom periodu. Zbog toga se analizom kariotipa PB1 indirektno dobijaju informacije o mogu}im aneuploidijama sekundarnog oocita. Kompetentnost embriona se nije promenila nakon uklanjanja PB1. Me|utim. Na osnovu FISH metode proverava se prisutnost broja hromatida za svaki konkretan hromozom. Naime. uglavnom. svaki poreme}aj u broju hromozoma sekundarnog oocita koji je nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom prvog polarnog tela. Ipak. njihovo uklanjanje nema biolo{ku ulogu u razvoju embriona. nedavne studije nagovestile su da nerazdvajanje hromatida zna~ajno doprinosi ukupnom broju gre{aka u procesu mejoze.polar body postaju prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3 ~asa. kod IVF in vitro fertilisation starijih pacijenata.polar body se koristi za testiranje poreme}aja gena. koje imaju haploidan broj hromozoma i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz dve hromatide.polar body. posle provere postojanja deobe i obavlja se transfer u zavisnosti od genotipa oocita. Kao pomo}no sredstvo u analizi kariotipa PB1 koristi se ~esto FISH . Studije koje su pratile rast i razvoj ovih embriona kroz implantacioni i postimplantacioni period kao i prate}e studije kod dece ro|ene nakon ove procedure. Precizne informacije mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe. Sekvencijalno uklanjanje PB1 . Za izvo|enje FISH metode koriste se specijalne DNK probe koje fluoresciraju i koje su specifi~ne za odre|eni hromozom.

a 1.32 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Podaci o hromozomskim abnormalnostima oocita u mejozi II dobijeni indirektno na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali su se od velikog zna~aja. 16. {to se obja{njava zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili hromozomskog materijala u drugoj metafazi sekundarnog oocita. Odnos hromatidne .432 promena hromozoma 387 (15.1% i 15.polar body mo`e biti svojstven tehni~kim gre{kama. Nema sumnje da su gre{ke prve mejoze dovele do aneuploidnosti embriona.9%) su bile monozomije.fluorescence in situ hybridization analize prvih polarnih tela PB1 . Sli~na korelacija postoji i kod nedostaju}ih i dodatnih hromozoma: 5. kao {to je neuspeh hibridizacije.7 100 Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnormalnostima druge metafaze sa ve}om . Jedan broj promena kod PB1 . Verlinsky sa saradnicima uradio je op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa ostalim studijama iz ove oblasti.9 30.7 100 Kao {to se mo`e videti iz donje tabele ve}ina abnormalnosti druge metafaze oocita su rezultat poreme}aja broja hromatida u procentu od 63.5%. Testiranja na poreme}aje druge mejoze oocita.polar body druge metafaze PB1 FISH podaci Normalni Abnormalni Ukupno Broj 3399 2432 5831 % 58.7%.fluorescence in situ hybridization analizi prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2 Tipovi abnormalnih Broj oocita PB1 + PB2 965 PB1 PB2 Ukupno 1467 1077 3509 % 27.4%.1 0. Frekventnost nedostaju}e u odnosu na frekventnost dodatne hromatide je tri puta ve}a: 48. Tabelarni prikaz je slede}i: Tabela 2-1: Pregled FISH .7 30. 18.3 41. 21 i 22.313 (54%) trizomije/dizomije.6 41.5 5. Taj podatak se sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad monozomijama kod preimplantacionih i postimplantacionih embriona. Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita bazirani na FISH . Mogu}e je da postoji i mehanizam prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje spre~avaju istiskivanje dodatnog hromozomnog materijala u PB1 .4 48. pokazuju da i do 41. Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih sondi za hromozome 13. Ukupno posmatrano od 2.5%.1 100 frekvencijom od frekvencije hromozomskih gre{aka.7% abnormalnih oocita mo`e biti detektovano testiranjem ishoda prve mejoti~ke deobe analizom prvog polarnog tela PB1.hromozomske abnormalnosti je 9:1.polar body kada se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa sazrevanja oocita. Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozomskih promena u prvoj mejoti~koj deobi Tip gre{aka Dodatna hromatida Nedostaju}a hromatida Dodatni hromozom Nedostaju}i hromozom Slo`ene gre{ke Ukupno Broj 375 1169 12 144 732 2432 % 15. detektovan je stepen aneuploidnosti od 41.9% i 0.

Ukupan broj hromozomskih gre{aka drugog polarnog tela PB2 . Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2 Tipovi gre{aka Broj Dodatana hromatida 842 (dizomije) Nedostaju}a hromatida 748 (nulizomije) Slo`ene gre{ke Ukupno 452 % 41.6%) slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452 (22. su od zna~aja za razumevanje prirode pove}anja mejoti~kih gre{aka u toku procesa starenja.8% u odnosu na drugu mejozu 36. Najnoviji podaci o molekularnim mehanizmima kohezije sestrinskih hromatida u mejozi. PB1.2%) imalo je gre{ke druge mejoze od kojih je u 842 (41. U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama hromozoma 13. Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e poticale iz prve mejoze 47.5% i 28. Primena dodatnih hromozom-specifi~nih sondi verovatno }e rezultirati proporcionalnim porastom broja slo`enih gre{aka.077 (52.5%. Testiranje prvog polarnog tela. utvr|enih kod druge mejoti~ke deobe oocita.4% i 61.7%. iz druge mejoze.432 oocita druge mejoze sa hromozomskim abnormalnostima) je bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe {to je zaklju~eno iz testiranja PB2.8% i 18%) su naj~e{}e u~estvovali u mejoti~kim gre{kama. {to nagove{tava da bi testiranje samo pet naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo ve}inu hromozomskih abnormalnosti oocita. Da je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 polar body dobili bi pogre{ne rezultate.8% kod prve mejoze. Genetska dijagnoza druge mejoze oocita omogu}ava detekciju ve}ine abnormalnosti oocita.808 testiranih oocita 2.63 22. Hromozomi 21 i 22 (20. Ukupno gledano. kao i kod oocita nakon same deobe. Da bi identifikovali sve oocite sa hromozomskim abnormalnostima morali bi ishod prve i druge mejoti~ke deobe ispitati analiziranjem prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2. od 5.042 analize drugog polarnog tela PB2 .808 oocita FISH .14 2042 100 U tabeli je dat prikaz tipova hromozomskih abnormalnosti kod 2.fluorescence in situ hybridization tehnikom. 39. u 748 (36.23 37. Nije bilo razlike u u~estalosti pojave poreme}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida posle druge mejotske deobe. S obzirom na ~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih oocita biti aneuploidna i posle druge mejoti~ke deobe. testiranje PB1 mo`e da pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa .polar body od 35.polar body detektovanih kod 5. Zna~aj genetskih analiza polarnog tela je veliki.4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama.6% i 13.9% prema 28. Gre{ke hromozoma 16 su poticale. 16 i 18 je bilo dvostruko manje (10.5% ispitanih oocita (965 od 2.II Deo: Humana reprodukcija 33 Kao {to se vidi u tabeli.2%) slu~aja bio pove}an broj hromatida. Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je predstavljena slo`enim gre{kama. Posle druge mejoti~ke deobe 1. mo`e biti obja{njen starosnim uticajima na frekventnost rekombinacije ili gre{kama u formiranju niti deobnog vretena za koje je utvr|eno da se pove}avaju sa staro{}u.3%) i njihovi {abloni gre{aka nisu bili identi~ni. 55.2% gre{aka. bi trebalo da smanji broj aneuploidija kod embriona za dve tre}ine.7%) oocita je postalo abnormalno. uglavnom. 8.042 (35.

in vitro fertilisation. koja prethodi ovulaciji.polar body i PB2 .Kompetentan oocit Preovulatorno sazrevanje oocita se odvija unutar De Grafovog folikula kao veoma efikasan proces. Kompetentnost i sazrevanje oocita Kompetentnost oocita je sposobnost formiranja embriona koji se kasnije razvija na normalan na~in. Treba naglasiti da je samo polovina genetskih abnormalnosti detektovana putem analize PB1 .in vitro fertilisation.luteinizing hormone / HCG . diplonemi. primenom ICSI .polar body u normalnom procesu sazrevanja gube. kao npr. pa je temeljno razumevanje dugog i slo`enog procesa razvoja oocita neophodno za bilo kakvo bavljenje potencijalnim uzrocima i posledicama nekompetentnosti oocita. Proces sazrevanja citoplazme je neophodan za sticanje razvojne kompetentnosti. ili insuficijenciju citoplazme su nekompetentni. Nezreli oociti ne dosti`u kompetentnost. Do podsticanja nastavka druge mejoze. Na kompetentnost oocita uti~u mnogi faktori. .intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje oocita kod kojih nema aneuploidije prvog polarnog tela.human chorionic gonadotropin. a u cilju izbegavanja svih embriona koji su nastali iz aneuploidnih oocita. {to bi pomoglo u selekciji oocita i zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF . Razvojnu kompetentnost oocita je prakti~no nemogu}e utvrditi. mogu}e je da se iskoriste za testiranje oocita. oociti koji imaju neki poreme}aj. Kod prirodnog ciklusa sazrevanje oocita se odvija pod dejstvom pituitarnih gonadotropina. jer je pri ovulaciji veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi mejoze sposoban za oplodnju. ali su oni jo{ uvek slabo ispitani. Za sada se zna da je nekoliko aspekata razvoja oocita kriti~no za kompetentnost. Kako se PB1 . 1.polar body kao slo`ena gre{ka. jer njihov genetski materijal ostaje u Sl.12. 2. neophodno je testiranje PB1 i PB2. hromozomne anomalije. ali se procenjuje da je bar 50% oocita sposobno da proizvede normalne rane embrione mada ovaj broj mo`e biti i ne{to manji kada se oplodnja i preimplantacioni razvoj odvijaju u in vitro uslovima. ooplazma se priprema za ovulatorne doga|aje. uz pomo} gonadotropina. profaze prve mejoti~ke deobe. Kada se dostigne funkcionalna zrelost.4. Kompetentnih oocita posle in vitro sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog razvoja i zastoja u daljem razvoju embriona. Nezreli oociti koji su nesposobni za normalnu oplodnju su po definiciji nekompetentni.hromozomnim sazrevanjem se de{avaju i molekularne }elijske promene na nivou citoplazme.34 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji lo{om prognozom u IVF . LH . Istovremeno sa nuklearnim .1. U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju redukcionoj deobi do zaustavljanja u metafazi druge mejoti~ke deobe.

Oogonije fetusa ulaze u . prisvajaju}i sposobnost reagovanja na LH . npr. Mejoza potpoma`e genetsku varijaciju kroz rekombinaciju hromozoma i odgovaraju}ih podudarnih gena. potrebne za podupiranje razvoja embriona pre kompletne aktivacije genoma i migraciju u subplazmalemalnu citoplazmu kortikalnih granula koje u~estvuju u prevenciji polispermi~ne penetracije. Preovulatorni ve}i dotok LH .kumulus kompleks koji olak{ava folikularnu ekstruziju u ovulaciji. folikul ne dosti`e ovulatornu veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine estrogena tokom detinjstva. Sa nastavkom preovulatornog sazrevanja folikula. Ekspanzija kumulusa se odvija kao rezultat sekrecije matrice proteglikana bogate hijaluronskom kiselinom. radi omogu}avanja rekonstituisanja normalnog broja hromozoma nakon oplodnje. Iako nekompetentni oociti mogu poticati i od dominantnog folikula pretpostavlja se da su osobine dominantne intrafolikularne sredine unapre|ene evolucijom u cilju optimizacije uslova koji pobolj{avaju sazrevanje kompetentnog gameta.luteinizing hormone. naro~ito steroida. penetraciju spermatozoida i oplodnju. Iako folikul raste kontinuirano od ro|enja pa sve do kraja reproduktivne sposobnosti. ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejotskog sazrevanja koje napreduje iz prve profaze ka drugoj metafazi za otprilike 36 ~asova. obi~no najve}i folikul pre~nika od 5. Sa sazrevanjem folikula granulozne }elije sti~u LH .follicle stimulating hormone. Smatra se da njegove granulozne }elije najvi{e reaguju na FSH .2 mm na po~etku folikularne faze. Ova ra{irena matrica dr`i oocit . Dominantan folikul po~inje da sinteti{e estradiol.follicle stimulating hormon. iRNK. Promene u ooplazmi. stimuli{e sazrevanje oocita. Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe koja se odvija samo u gametogenezi i rezultuje redukcionom deobom. Utvr|eno je da je folikul koji }e postati dominantan i koji }e ovulirati. [ta su determinante kompatibilnosti. izmene preformirane informacione. uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja intracelularnog kalcijuma. Modulacija osetljivosti na FSH .luteinizing hormone receptore kao odziv na stimulaciju FSH follicle stimulating hormon.8. podelom broja hromozoma za pola.luteinizing hormona. od strane }elija kumulusa koje okru`uju oocit. faktor -1 rasta sli~an insulinu.II Deo: Humana reprodukcija 35 Kompletan razvoj oocita se odvija samo kod dominantnog folikula unutar kohorta folikula koji po~inju da se razvijaju sa svakim menstrualnim ciklusom. pove}ava se vaskularitet folikula i time se pove}ava isporuka gonadotropina folikulu koji sazreva. kao i sistemska dostupnost njegovih produkata. koji rezultuje normalnim embrionima je dug proces koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se formira pool primordijalnih folikula. koje su istovremene sa mejotskim promenama i koje odlikuju sazrevanje citoplazme. Primordijalni oociti ostaju u profazi prve mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg razvoja. mo`e da bude postignuta lokalnim faktorima rasta. osim ako folikul ne poraste i pru`i sredinu koja vodi ka nastavku razvoja oocita. pitanje je od centralnog zna~aja za razumevanje reproduktivne biologije `enskog gameta. U pubertetu koordinisana cikli~na stimulacija gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira sazrevanje oocita i ovulaciju.5 . Razvoj kompatibilnih oocita.

zajedno sa minimalnom koli~inom citoplazme. ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi profaze prve mejoti~ke deobe napreduju}i samo do druge metafaze u kojoj dolazi do ovulacije i oplodnje. Pre nastavka mejoze nezreli oociti se podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li prag veli~ine sazrevanja i etapne promene hromatinskih konfiguracija. Oociti mogu ostati u ovoj etapi tokom mnogo godina sve do ovulacije. ali su ta~ni reg- ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati. Pri sazrevanju oocit nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz metafazu.granulosa. osim na mestima ukr{tanja poznatim kao hijazme. Asimetri~na deoba ooplazme se odvija kao posledica periferne pozicije vlakana deobnog vretena {to dozvoljava hromozomu da bude prepolovljen bez zna~ajnog gubitka ooplazme. bez obzira da li je oocit odre|en da ovulira. ili da degeneri{e.Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita . tokom sazrevanja oocita kod odrasle osobe. spojili sa svojim homologim parovima i podvrgli rekombinaciji odvajaju}i se po njihovoj du`ini. anafazu i telofazu izbacuju}i prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hromozomnog komplementa. Reinicijacija mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju signaliziranja izme|u oocita i njegovih granuloznih }elija. Tokom produ`enog zastoja u diplotenskoj podfazi prve profaze. hromozomi oocita su se kondenzovali.13 . 2. Sl.36 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e. Prime}eno je la`no sazrevanje kod atreti~nih folikula kao rezultat degenerativnih promena koje rasparuju komunikaciju oocit . Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je od najve}eg zna~aja za osiguravanje efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom reproduktivnog `ivota kao i za ostanak pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve do iniciranja daljeg folikularnog rasta. Okru`uju}e granulozne }elije su odgovorne za odr`avanje oocita.

Aktivan MPF . Pretpostavlja se da se sazrevanje nukleusa odvija po izbacivanju polarnog tela. Faktor unapre|enja sazrevanja MPF maturation promoting factor u~estvuje u mejoti~koj deobi oocita.maturation promoting factor-a i kako c-mos odr`ava MPF . ^im se formira sekundarni folikul granulozne }elije razviju FSH . kada penetracija spermatozoida rezultuje pove}anjem intracelularnog slobodnog Ca2+ koji podsti~e aktivnost MPF . MPF .germinal vesicle breakdown. a teka }elije se diferenciraju oko bazalne membrane.luteinizing hormona i deluje na granulozne }elije da citodiferenciraju odgovor na FSH . katalisana fosfatazom koja je kodirana genom cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i treonina-14.deoksiribonukleinske kiseline ili formiranja nukleusa i ponovo se zaustavljaju.maturation promoting factor je potreban za inicijaciju nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hromozoma u prvoj metafazi. LH . Me|utim. ili za vreme GVBD .maturation promoting factor-a. Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahteva drugo pove}anje aktivnog MPF . zbog proteoliti~ke degradacije ciklinske jedinice MPF .maturation promoting factor-a pa se on smatra primarnim molekulom koji u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa mejoze. Sazrevanje nukleusa oocita je od posebnog zna~aja. Naime. puna razvoj- na kompetentnost se sti~e samo kada su procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme blisko integrisani.luteinizing hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i diferenciraju i inicira produkciju androgena.follicle stimulating hormone.5 mm pre~nika identifikuju u ovarijumu i u odsustvu FSH .maturation promoting factor na visokom nivou. Ova ta~ka zastoja je manje stabilna od prve profaze i oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcionalni i spremni za normalan razvoj nakon oplodnje. mnogi proteini koji reguli{u mitozu tako|e reguli{u i mejozu. Tranzicija G2 i M-faze kod potpuno zrelih oocita je pokrenuta delovanjem MPF . napredak }elijskog ciklusa je u zastoju do oplodnje.germinal vesicle breakdown. Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze je nestajanje nukleusa oocita i jedarne membrane germinalnog vezikula putem procesa koji je nazvan GVBD . Tako|e se pojavljuju gonadotropni i steroidni receptori. Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa inaktivacijom MPF .II Deo: Humana reprodukcija 37 Oociti napreduju direktno do druge metafaze bez replikacije DNK . Druga mejoza se nastavlja nakon penetracije spermatozoida i partenogene aktivacije.follicle stimulating hormone receptore. gde se formira rani sloj teke eksterne i po~inje vaskularizacija folikula. U toku stvaranja sekundarnih folikula dolazi do migracije ka medularnom delu ovarijuma.maturation promoting factor je heterodimer serinsko-treoninskog kinaznog proteina sastavljen od regulatorne podjedinice ciklina B i kataliti~ke podjedinice p34cdc2. Kao {to je poznato. Androstenedion koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH . Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno od LH-luteinizing hormona. Sa formiranjem teka }elija ispolje se i LH luteinizing hormon receptori. Tako se folikuli od 2 .maturation promoting factor-a. Aktivnost MPF maturation promoting factor-a se mo`e detektovati pre. Dokazano je da je faza rasta do preantralnog folikula gonadotropin nezavisna.follicle stimulating hormone (Kallmanov sindrom).maturation promoting . Sazrevanje nukleusa oocita se mo`e nezavisno nastaviti. Ciklin B i p34cdc2 postaju povezani i defosforizacija p34cdc2.

aktivaciju. prerani zastoj. Za ve}inu deficijencija oocita. a koje rezultuju aktivacijom oocita. kompetentnost sazrevanja citoplazme se sti~e sekvencijalnim koracima tokom sazrevanja.38 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji factor-a i dovodi do degradacije ciklina B {to dozvoljava kompletiranje mejoze.cyclic adenosine monophosphate. ali se ne me{a u sintezu proteina.mitogen activated protein kinaze je serinsko-treoninska kinaza koja se aktivira putem kaskade proteinske kinaze na po~etku sazrevanja oocita. Citoplazmati~ne aberacije se normalno manifestuju tokom preimplantacionih i perimplantacionih etapa i javljaju se kao }elijska iregularnost.dimetilaminopurin inhibira GVBD . a ne sa napretkom mejoze.germinal vesicle breakdown inhibicijom aktiviranja MPF maturation promoting factor-a. formiranje pronukleusa i preimplantacioni razvoj. smanjuju}i se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze. Druga dva purina. hipoksantin i adenozin spre~avaju in vitro GVBD . cikli~ni adenozin monofosfat.cyclic adenosine monophosphate stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i kao supstrat za proizvodnju cAMP . Sinteza proteina nastaje u rastu}im oocitima iz transkripata kodiranih nuklearnih i mitohondrijskih genoma. MAP . U zavisnosti od njihovog porekla i regulatornih osobina mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa okolnim granuloznim }elijama od strane oocita i za potporu ranom razvoju embriona. Hipoksantin spre~ava degradaciju cAMP . Osloba|anje Ca2+ je neophodno za aktivaciju oocita i formiranje pronukleusa i de{ava se u isto vreme sa oplodnjom.cyclic adenosine monophosphate. iako aktivirana pre po~etka sazrevanja oocita.cyclic adenosine monophosphate.germinal vesicle breakdown oocita potpoma`u}i visoke nivoe cAMP . ili deregulacijom defosforizacije p34CdC2.mitogen activated protein kinaza. dok adenozin potpoma`e generisanje cAMP . nizak broj }elija ili kao neuspeh implantacije.mitogen activated protein kinaza nije aktivna kod nezrelih oocita. veruje se da su u vezi sa defektima u reprogramiranju citoplazme tokom sazrevanja. a dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi. ve} samo kod zrelih i pokazuje smanjenu aktivnost nakon pronuklearnog formiranja. Kao i kod sazrevanja nukleusa.ger minal vesicle breakdown i napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem post-translacione defosforizacije p34cdc2 koja pokre}e aktivnost MPF . u~estvuje u mejoti~kom zastoju i mo`e spre~iti GVBD . Purin cAMP. spora deoba. DMAP6 . MAP . nije obavezno potrebna za GVBD .maturation promoting factora. Kalcijum Penetracija spermatozoida potpoma`e promene koje zavise od Ca2+. dok oocit napreduje od faze germinalnog vezikula. Kod oocita je p42ERK2 glavni oblik MAP .mitogen activated protein kinaze. Sazrevanje citoplazme se odnosi na procese koji pripremaju oocit za oplodnju. Ca2+ se osloba|a iz intracelularnih zaliha putem mehanizma signalne transdukcije koji zavisi od IP3independent pathway. Purini su va`ni faktori u procesu sazrevanja oocita. Defekti u sposobnosti oocita da odgovore na signale koji mobili{u Ca2+ ili na signale koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+ ili . Kapacitet oocita da oslobodi intracelularni Ca2+ je relativno nizak tokom raznih etapa sazrevanja. koje uti~u na kompetentnost.germinal vesicle breakdown. MAP .

Veli~ina folikula Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit uti~e na njegov razvojni kapacitet. da bi se spre~ila penetracija drugih spermatozoida.eritropoetin.PDGF . Egzocitoza kortikalnih granula mo`e biti podstaknuta Ca2+ jonoforama. Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat oocita. a minimalni pre~nik folikula potreban za oocite koji }e biti sposobni za in vitro sazrevanje je 5mm. do druge mejoti~ke deobe. dok preuranjeno osloba|anje. zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kultivisanja. Kortikalne granule Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu poziciju ispod ooleme. mo`e smanjiti permeabilnost zone pellucide za penetraciju spermatozoida.G-CSF .platelet derived growth factor.granulocyte macrophage colony stimulating factor. .fibroblast growth factor. . Nedostatak egzocitoze usled nekompletnog sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do polispermije. vezuju}i se za specifi~ne receptore na povr{ini ciljne }elije.growth differentiation factor. . podle`e GVBD . . po{to se kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti sti~u tokom folikularnog rasta. a mo`e uticati i na ostale aspekte folikula i razvoja oocita. a time i oplodni potencijal. dobijen iz folikula veli~ine 9-15 mm tokom folikularne faze menstrualnog .granulocyte colony stimulating factor.growth differentiation factor 9.II Deo: Humana reprodukcija 39 sekvestracijom.fibroblast growth factor ili FGF2 . a mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidacije slobodnih radikala. miostatin.GDF9 .EPO .germinal vesicle breakdown u odnosu na procenat oocita dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm u pre~niku tokom lutealne faze. Smatra se da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e manje razvojno kompetentnih oocita. ciklusa. bazni faktor rasta fibroblasta. faktor stimulacije granulocitne kolonije. Veli~ina oocita Uti~e direktno na sposobnost oocita da nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje. Najpoznatiji faktori rasta su: . a reagovanje oocita se pove}ava sa napretkom sazrevanja. Penetracija spermatozoida u oocit pokre}e osloba|anje kortikalnih granula putem ekscitoze i blokira polispermiju. potpoma`u}i diferencijaciju i sazrevanje }elije.NGF . . . mogu indicirati razvojnu nekompetentnost. faktor diferencijacije rasta 9. . Endokrini milje se menja kroz menstrualni ciklus i mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv na gonadotropin.GM-CSF . Faktor rasta Faktor rasta je protein koji se pona{a kao signalni molekul izme|u }elija. smanjivanjem penetrabilnosti zone pellucide. Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti ve}i od 115 µm da bi napredovao od GVBD .GDF8 . . faktor stimulacije granulocitno makrofagne kolonije.Neurotrofin. Glutation je agens redukcije koji poma`e dekondenzaciju spermatozoida i ima ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa. faktor rasta nerava.bFGF .nerve growth factor.germinal vesicle breakdown. faktor rasta dobijen od trombocita. Produkcija glutationa Tokom sazrevanja oocita pove}ava se produkcija glutationa.

vascular endothelial growth factor-a.fibroblast growth factor je prona|en u ekstraktu kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a i testiran je u biolo{kom eksperimentu izazivaju}i brzi rast fibroblasta. Tokom poslednjih dvadeset godina faktori rasta se sve vi{e koriste u tretmanu hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to . timusa i limfnih ~vorova).heparin binding growth factor i HBGF2 .heparin binding growth factor. Me|utim.fibroblast growth factor familije koji su po svojoj strukturi signalni molekuli (FGF1 .fibroblast growth factor. Kasnijim delovanjem kiselim i baznim pH.transforming growth factor. a ne vezane u ~vrstom tkivu.epithelial cell growth factor. NGF nerve growth factor. limfociti i }elije iz jetre. Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi ve}ih familija strukturno i evoluciono povezanih proteina. Faktor rasta fibroblasta FGF . FGFR3 . itd.fibroblast growth factor receptor. tako|e koriste i ostale vrste }elija i tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu. Osim stimulisanja formiranja krvnih sudova.epithelial cell growth factor i ECGF2 . BDNF .fibroblast growth factor receptor i FGFR4 . FGFR2 .ligand koji primorava ciljne limfocite na programiranu smrt }elija ili apoptozu.fibroblast growth factor-a.platelet derived growth factor-a. BMP .fibroblast growth factor i bazni faktor rasta fibroblasta bFGF .fibroblast growth factor. bFGF .fibroblast growth factor receptor. S druge strane neki citokini se koriste kao signali smrti kao {to je FAS . Neki citokini mogu biti faktori rasta kao {to je G-CSF . FGF2 fibroblast growth factor. U sistemu cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu javiti u te~nom rastvoru.neurotrofin itd. U najnovijim istra`ivanjima izolovan je par faktora rasta koji se vezuje za heparin i nazvani su HBGF1 . Ovaj proces je poznat kao angiogeneza.brain-derived neurotrophic factor i NT3 . Ovi proteini su imali zajedni~ki vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci amino kiselina. a utvr|eno je da je bFGF .fibroblast growth factor receptor. izolovana su dva neznatno razli~ita oblika koji su nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta aFGF. Trenutno postoje 23 ~lana FGF .bone morphogenic protein. fizi~ku organizaciju endotelijalnih }elija u tubi i formiranje novih krvnih sudova. ali postoje na desetine familija faktora rasta kao {to su TGF-beta .) i koji se vezuju za familiju receptorskih molekula koja se sastoji od 4 ~lana. I pored svih ovih saznanja jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF fibroblast growth factor.fibroblast growth factor.granulocyte colony stimulating factor i GM-CSF .fibroblast growth factor ima va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem ubrzanog rasta fibroblasta. FGFR1 . koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sistem. Jedna od najva`nijih funkcija bFGF fibroblast growth factor. FGF3 . potpuno je razumljivo da one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli{u}im molekulima proteina.fibroblast growth factor je da potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih }elija. u kasnijim istra`ivanjima se pokazalo da neke od signalnih proteina.fibroblast growth factor potentniji angiogeni faktor od VEGF . tako|e poznatog kao FGF-2 . U drugom istra`ivanju izolovan je drugi par faktora rasta koji izaziva brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka ECGF1 .40 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Citokini su se nekada dovodili u vezu sa hematopoeti~kim }elijama i }elijama imunog sistema (npr. ili od PDGF . Gornji primer govori o FGF .granulocyte macrophage colony stimulating factor.

koji je ~lan proapoptotske Bcl2 .B-cell non Hodgkin s lymphomas gen se. In vitro i in vivo eksperimenti su pokazali da agensi koji o{te}uju DNK.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. Bcl-xl . Sl.5 . ve} je jo{ va`nije da pacijenti koji imaju nedostatak kompetentnih oocita ne mogu biti identifikovani tokom rane procene neplodnosti. kao {to su cikli~ni poliaromatski ugljovodonici i citostatici.B-cell non Hodgkin s lymphomas nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi fetalnog razvoja. 1. intenzivno se nastavljaju istra`ivanja radi postavljanja analiti~kih merila za procenu. Pokazalo se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja . tako|e. Na osnovu ovih rezultata je jasno da su oociti jajnika odraslih jedinki zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod patolo{kim uticajem.5 embryo oocita mi{eva. Tokom folikulogeneze je apoptoza zapa`ena.1. MDS . Apoptoza oocita uti~e na neona- talni ovarijalni razvoj. su imali normalan broj oocita pri ro|enju. S obzirom na njihovu veliku ulogu i zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti oocita.5. Transgenski i `ivotinjski modeli su razjasnili kako se reguli{e smrt oocita. Ne samo {to nekompetentni oociti mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju umesto kompetentnih.B-cell non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u odre|ivanju sudbine }elija zametka. postoji jasan gubitak }elija zametka kod E 11. granuloznih }elija i lutealnih }elija.embryo u pore|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama. Bcl2 . leukemija. aplasti~na anemija. Dana{nja nemogu}nost razlikovanja kompetentnih od nekompetentnih oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tretmana. mo`e detektovati kod E 12. Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja embriona. Jo{ jedan ~lan antiapoptotske Bcl2 .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena.embryo i E 15. Iz velikog broja eksperimentalnih radova na `ivotinjama dobijeni su slede}i podaci.II Deo: Humana reprodukcija 41 su neutropenija. ali na po~etku puberteta je pool folikula bio trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima sli~nog starosnog doba.mijelodisplasti~ni sindrom. kod granuloznih }elija jajnika. 2.Apoptoza }elije Otkriveno je da se apoptoza odvija kod tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija. a estradiol inhibira apoptozu granuloznih }elija kod jajnika glodara. Testosteron podsti~e. Iako Bcl-xl .14 . Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X protein nock-out mi{eva je otkriveno da imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja sli~nog starosnog doba. kod oocita. ^ini se da je ovaj proces u osnovi kontrolisan hormonima. Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax Bc 12-associated X protein. podsti~u apoptozu oocita.5 . Apoptoza }elija ovarijuma Apoptoza }elija ovarijuma je proces od posebnog zna~aja kao i njegova regulacija. uglavnom.

Osim toga. Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra va`nu ulogu u regresiji CL .Wilms tumors imaju ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih }elija kod glodara.corpus luteuma kod `ivotinja i kod ljudi. odra`avaju ekspresiju ~lanova Bcl2 .apoptotic peptidase activating factor gen se tako|e ekspresuje u granuloznim }elijama i aktivira osloba|anjem citohroma-C uz posredovanje Bcl2 B-cell non Hodgkin s lymphomas familije. U kasnijem periodu do menopauze neki od njih pod delovanjem hormona mogu da se aktiviraju. primarni oocit. 2. Nedavna zapa`anja. Apoptoza granuloznih }elija je posredovana od strane gena Bcl2 . . Geni supresori tumora TP53 . 2.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije koji reguli{u apoptozu u ljudskom CL .Prelaz primordijalnog (A) u primarni folikul (B): 1.Primarni folikul snimljen elektronskim mikroskopom Ukoliko primarni folikul opstane. FOLIKULOGENEZA U momentu ro|enja preostali primarni oociti su okru`eni tankim slojem folikularnih epitelnih }elija i bazalnom membranom odvojeni od ovarijalne strome.corpus luteum: Bcl 2 . Izvan bazalne membrane organizuje se stroma ovarii u theca folliculi.15 . To su primordijalni folikuli. Sl.zona pellucida. Apaf-1 .Bcell non Hodgkin s lymphomas i gen Bax Bc 12-associated X protein.16 . prelazi u sekundarni folikul sa zadebljanjem folikularnog epitela koji postaje vi{eslojni i naziva se stratum granulosum. ~ini se da visok odnos androgen/estrogen predodre|uje }elijsku smrt granuloznih }elija. 2.thymidine phosphorylase i WT1 . Izme|u oocita i stratum granulosum-a formira se glikoproteinski sloj . tako|e.42 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji za ljudske granulozne }elije u in vitro uslovima. Bcl x . folikularni epitel 1.Bcell non Hodgkin s lymphomas.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije faktora koji reguli{u }elijsku smrt. 2. Eksperimenti sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elijama nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9 aktiviraju kod apoptoze podstaknute staurosporinom u luteiniziranim ljudskim granuloznim }elijama. Sl. Na slici je prikazan prelaz primordijalnog u primarni folikul sa zadebljanjem folikularnih epitelnih }elija.

theca folliculi Sl. 8. 4. 5.18 .Tercijalni folikul: 1.Tercijalni folicul. 4. theca externa. Sl. . antrum folliculi. 2. stratum granulosum granuloza.Cumulus oophorus Tercijalni folikul nastavlja da raste do veli~ine od oko 22 mm. 3. theca interna. zona pellucida. 3. pred samu rupturu sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i naziva se De Graff -ov folicul.cumulus oophorus.19 .Sekundarni folikul: 1. Sl. 2. 2.II Deo: Humana reprodukcija 43 Oocit se okru`uje kumulusom sastavljenim od granuloznog epitela . theca interna i externa Sl. stratum granulosum.20 . 2.theca externa. 2. primarni oocit. oocit.antrum folliculi.theca oko folikula se deli na unutra{nji sloj theca interna. 2. koji je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim lipidima koje produkuju hormone i spolja{nji sloj .17 . cumulus oophorus.Sekundarni folicul i zona pellucida U daljoj folikulogenezi formira se tercijalni folikul sa likvorom ispunjenom {upljinom . 2. zona pellucida.21 .bazalna membrana Ovarijalna stroma . Sl. 7. 6.

in vitro fertilizaciju i transfer embriona u receptivni uterus. Novije studije sistema animalnih modela skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost izme|u somatskih folikularnih }elija i oocita koja se menja kod raznih sisara na razli~itim stadijumima folikularnog razvoja.44 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. prevremena disrupcija oocitnosomatskih }elijskih kontakata mo`e kompromitovati razvojnu kompetenciju oocita kroz mehanizme koji nisu razja{njeni.3. Genetska i molekularna disekcija multipliciteta sekretornih faktora receptora i signalnih putanja. Praksa asistirane reproduktivne tehnologije je tra`ila na~in da svede slo`enosti ljudskog reproduktivnog procesa na njegove osnovne elemente. Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa haploidnim brojem hromozoma. antralni rast. direktno ukazuje na postojanje sofisticiranih bidirekcionih komunikacionih sistema unutar ovarijalnog folikula koji uti~u na upotrebljivost folikula kao i kompetenciju ovuma. Multiparametarska procena kvaliteta oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostalim merama folikularne maturacije uklju~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini status.22 . mehani~ke manipulacije oocitima zauzimaju fundamentalnu ulogu u praksi klini~kog ART . 2. Iako je {iroko rasprostranjeno mi{ljenje da kumulus i korona }elije nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovulacije. Da je regulacija bidirekcione komunikacije dinami~ka i direktno modulisana endogenim gonadotropinima ili egzogeno COH .controled ovarian hyperstimulation postaje o~igledno. INTERAKCIJE OOCIT .ov folicul Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa oocitom od granuloze. Kod zna~ajanog dela dobijenih embriona utvr|eno je da je razvojno nekompetentan uprkos normalnoj morfologiji i normalnom pona{anju u in vitro uslovima razvoja tokom preimplantacionih faza. folikularnu stimulaciju. Tako.De Graff .in vitro fertilisation jedino je mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje molekularnih i }elijskih interakcija koje se de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i granuloznih }elija. 1.assisted reproductive technology. pri ~emu se formira corona radiata koja slobodno pliva u folikularnoj te~nosti antruma folliculi. . Proces deobe se ponovno zaustavlja u metafazi druge mejoti~ke deobe do oplodnje. Uklanjanje kumulusa kombinacijom enzimskih i mehani~kih metoda omogu}ava direktnu observaciju prvog polarnog tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske maturacije. indukciju ovulacije.GRANULOZA Osnova razumevanja procesa reprodukcije sve vi{e se fokusira na otkrivanje i tuma~enje interakcija izme|u oocita i granuloze koje koordini{u procesima oogenoze i folikulogeneze. Dalji razvoj i pobolj{anje tehnika IVF .

ta~kasti desmozom .gap spoj Impermeabilni spojevi . komunikacioni spojevi. Postoje dva glavna na~ina po kojima se }elije u tkivima dr`e na okupu. a }elijski spojevi kreiraju ~vrste. ili veoma blizu plazma membrane }elije. uglavnom. rastvorljivim u vodi. Primeri su: .~vrst . ekstracelularne matrice makromolekula formiraju re{etku za }elije da mogu da se kre}u i menjaju poziciju i okvir u kome }elije mogu me|usobno reagovati. Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kategorije zavisno od funkcije koju obavljaju: Komunikacioni spojevi . primeri su: .hemijska sinapsa .ovi spojevi odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim susedima.connexon .hemidesmozom Gap spojevi. Ovi tipovi spojeva su formirani od proteina koji potpuno prelaze plazma membranu jedne }elije i ostvaruju kontakt sa identi~nim proteinom koji prelazi plazma membranu susedne }elije.prosto mehani~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije. direktne i specijalizovane ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su u direktnom fizi~kom kontaktu.pojasni desmozom . da se kre}u direktno izme|u citoplazmi dve }elije koje su u kontaktu.granuloza bazira se na sposobnosti svake }elije da se specijalizuje i organizuje u tkiva koja se mogu dalje organizovati u organe i sisteme organa. a) b) Sl. 2. javljaju na plazma membrani. ali se mo`e uklju~iti i veoma mali prostor izme|u }elija.23 a) i b) . Primeri su: .adherentna veza Svaki spoj dozvoljava malim molekulima. a ponekad i sloj citoplazme koji le`i neposredno ispod plazmi membrane.Gap veza izme|u dve }elije: gj .ovi tipovi spojeva obi~no poma`u malim molekulima da pre|u sa jedne na drugu }eliju. ali spre~avaju razmenu sadr`aja.tight spoj . Ovakva vrsta udru`ivanja i kooperativnosti zahteva da se sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu. Mala grupa ovih proteina zajedno formira kanal . {to zna~i da obe }elije dele metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine. aj .gap veza.septalni spoj Adherentni spojevi . Spojevi izme|u }elija se.II Deo: Humana reprodukcija 45 Spojevi izme|u }elija Strukturna osnova }elijskih interakcija oocit . su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu.

Poznato je da na nivou primordijalnih folikula postoje gap spojevi izme|u oocita i granuloznih }elija. jer imaju razli~ite hemijske sastave koji moraju ostati odvojeni i udaljeni jedan od drugog. Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih granuloznih }elija naziva se TZP .cluster. Na ovakvim spojevima re{etka nizova spojenih proteina ujedinjuje dve membrane toliko blisko da nema intercelularnog prostora. epitelijalne }elije koje obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u sloj koji odvaja sadr`aj creva i unutra{nju {upljinu organa koja se prazni u krvne sudove. Po{to proteinski connexoni formiraju spoj. membrane }elija ostaju odvojene malim zarezom . Kontinualni nizovi spojenih proteina formiraju vezu izme|u plazma membrana dve susedne epitelijalne }elije na takav na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u dve plazme membrane. Na primer. unutra{nju i spolja{nju. Ovi }elijski spojevi odvajaju dve strane organa ili dve strukture.granuloza postoji u vi{e oblika unutar rastu}eg folikula. Dok se pona{a kao barijera koja spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a sa telesnim te~nostima. Materijali rastvorljivi u vodi se mogu kretati kroz membranu pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno u connexon u naspramnoj membrani susedne }elije. mora delovati kao veoma selektivna pumpa koja upumpava potrebne hranljive sastojke iz hrane koja se vari u krvotok. Proteini u ovim connexon kanalima i grupe gap spojeva su isti i locirani u plazma membrani kao pojedina~ne podjedinice. Transzonalna projekcija Interakcija oocit . prelaze}i intercelularni prostor i potpuno zatvaraju}i prostore izme|u njih. tako|e. Na ovaj na~in ~vrsti spojevi izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju hranljive molekule da se difunduju i izme|u susednih }elija. kao {to su GDF 9 . dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama da se pona{aju kao veoma selektivna barijera.46 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kroz membranu. ^vrsti .tight spojevi Ove veze spadaju u impermeabilne spojeve. Kada absorbuju hranljive molekule na njihovim spoljnim povr{inama molekuli se prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije prelaze u krv.growth differentiation factor i kit . Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija epitela su veoma va`ni.ligand. ovaj sloj epitelijalnih }elija. Somatske granulozne }elije koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim promenama u strukturi i funkciji koje sledstveno prate potrebe razvijaju}eg oocita. formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa drugom. jer omogu}avaju }elijama da se odr`e na okupu kao sloj. spre~avaju}i transportne proteine da kre}u sa povr{ine jedne }elije na povr{inu druge i ujedinjuju epitelijalne }elije u kontinuirani sloj. Ovo podrazumeva pored direktnog }elijskog kontakta putem gore opisanih spojeva i izmenu zna~ajnih parakrinih signala. Ovi nizovi proteina se prote`u skoro oko cele }elije formiraju}i potpun krug.gap od oko 3 nanometra.transzonal projections. Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe u membranama }elija u broju koji se kre}e od 2 do 300 kanala po grupi . Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u unutra{njosti tela se sastoje od slojeva }elija koje deluju kao veoma selektivne barijere u odnosu na prolazak materijala u bilo kom pravcu. Jednom kada je folikulogeneza inicirana . Kada je potrebno one se udru`uju bo~nim pomeranjem u plazma membrani.

Iz svega do sada navedenog je jasno da oocit.follicle stimulating hormone-a. U kasnijoj fazi razvoja folikula na|eno je da se transzonalne projekcije zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da se njihov broj postepeno smanjuje sa sazrevanjem folikula. podrazumeva postojanje aktinskih filamenata koji su organizovani u vidu paralelnih tvorevina. Sl. aktivaciju oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog prelaza od oslanjanja na genski sistem oocita do embrionalnog genoma. Ove promene uklju~uju strukturno remodeliranje specifi~nih nukleolarnih . 2. detektovani su u granu- loznim }elijama. Tako progresivna kondenzacija hromati- . tako i u pogledu obima penetracije ooleme. To podrazumeva inicijaciju mitoze i kompletiranje mejoze. Karakteristike transzonalne penetracije se menjaju sa rastom folikula.nucleolus i citoplazmatskih . tipi~ni markeri }elija mezenhimalnog porekla. Broj gap spojeva je zavistan od estrogena i FSH . Intermedijarni filamenti. da bi mogao da u~estvuje u promenama koje po~inju sa penetracijom sperme. podr{ku monospermi~noj fertilizaciji. Kako je poznato da je u in vivo uslovima mejoti~ka deoba uslovljena inhibiraju}im faktorima koje stvaraju somatske }elije unutar ovarijalnog folikula. Nedavna istra`ivanja su dokazala prisustvo molekula koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisiju na nivou oocit . Posebna karakteristika granuloznih }elija je sposobnost prodiranja kroz zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplazmatskih projekcija za povr{inu oocita da bi se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj heterocelularnoj povr{ini. Mikrotubuli su sastavljeni od heterodimeri~kih subjedinica alfa i beta. kako u pogledu gustine.F .Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene). Transzonalne projekcije uklju~uju i mikrotubule kao najve}e citoskeletne formacije. ali vrlo podlo`nu uticajima. .mikrotubularnih struktura.II Deo: Humana reprodukcija 47 postepeno deponovanje zone pelucide na povr{ini }elije stvara permanentnu. ekstracelularnu barijeru izme|u germinativne }elije i granuloznih }elija. odnosno citoskelet. Transzonalne projekcije su prisutne kod preantralnog folikula gde one duboko invaginiraju oocit.24. {to ukazuje da transzonalne projekcije slu`e kao aksonu sli~ni provodnik za makromolekularnu izmenu. postavlja se pitanje kada u toku procesa folikulogeneze oocit sti~e sposobnost da nastavi mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta u metafazi druge mejoti~ke deobe. Citoskelet Citoarhitektura. a njihovo mesto nagomilavanja je u vidu visoko diferenciranih formi }elijskih adhezija poznatih kao desmozomi.actin (zeleno) -myosin 2 (plavo) Agregati F aktina su koncentrisani u transzonalnim projekcijama. prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celularnih zbivanja koji defini{u njegov razvojni potencijal.granulozna }elija. ponekad penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezikula. Epitelijalni keratini su tako|e prisutni u granuloznim }elijama.

Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus .Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu Preovulatorni antralni folikuli Umerena Ovularni folikuli Visoka .Odr`avanje transkripcione/translacione aktivnosti u oocitu . Remodeliranje mikrotubularnog citoskeleta kao odgovor na signal primljen preko spojeva somatskim }elijama za oolemu.Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme .Potiskivanje spontane luteinizacije . Ovu sposobnost oocit sti~e kasno u toku oogeneze. stabilizuje kortikalni citoskeleton ograni~avaju}i nakupljanje molekula. folikula. ili organela koje ispoljavaju afinitet za mikrotubule ili centrozome. odnosno.Podrška transkripcionalnoj represiji .follicle stimulating hormoni i LH . Promene u }elijskom metabolizmu u toku procesa maturacije imaju uticaj na nuklearno remodeliranje nakon fertilizacije.Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora . mo`e tako|e da bude veoma va`an ~inilac u sazrevanju oocita.Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja .Uspostavljanje molekularne filtracije grani~nih faktora zone . Esencijalni doga|aji za kompletiranje }elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se relativno rano u folikularnom razvoju i imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hromatina u kasnijem embrionalnom razvoju. Mogu}nost osloba|anja kortikalnih granula i sposobnost da se generi{e i odra`ava oscilacijama kalcijuma.Odr`avanje polariteta oocita .granuloza Etapa Pre-antralni folikuli TZP Gustina Visoka Funkcije . {to je morfolo{ka manifestacija sveop{te transkripcione represije.Stvaranje polariteta oocita .luteinizing hormoni su samo akteri finalne maturacije oocita i ovulacije deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje oocita.Olakšavanje razmene parakrinih faktora .surrounded nucleolus konfiguracijom u vreme stvaranja antruma.Trans}elijska razmena parakrinih faktora . Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek limitirana.Remodeliranje matrice zone pelucide . lokalizovanjem dimetiltransferaze neophodne za metilaciju embrionalnog genoma i sticanjem mejoti~ke kompetencije.Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline . Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit . FSH .Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije . Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju se velike promene u mikrotubularnom citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem }elijskog polariteta uspostavljanjem animalno-vegetativne ose. Remodeliranje hromatina oocita koje se de{ava u antralnom folikulu koincidira vremenski sa stvaranjem materinskih alela.Podrška rastu i nutriciji oocita .48 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji na u toku rasta oocita kulminira SN .

nejasno definisane mehanizme.adenosine triphosphate zaliha u oocitima. kit . uglavnom de{avaju za vreme preantralnih stadijuma razvoja folikula. Interesantno je naglasiti da je sposobnost formiranja gap spojeva ~esto sekundarna za }elije koje uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin adhezije. za sada. ~ini se verovatnim da naru{avanje reda u komunikacionim putanjama mo`e rezultirati iz izmena folikularne hormonalne sredine preovulatornog i periovulatornog stadijuma folikulogeneze.granuloza podlo`ni hormonalnoj regulaciji. ostaje da se utvrdi. Ako takve izmene imaju negativne posledice. Sa aktiviranjem gena koji kodiraju proteine za zonu pellucidu za vreme tranzicije iz primordijalnog u primarni folikul. BMP 15 . dobijenih od raznih oocita GDF9 . . Gustina i organizacija TZP .II Deo: Humana reprodukcija 49 Nasuprot dokaza koji prikazuju ekstenzivnu sekreciju i signaliziranje kojim posreduju parakrini faktori rasta na nivou oocit . ali uti~u na razvoj embriona. oslanja se na brz preokret i ponovno modeliranje zone sa nastankom folikulogeneze. a kasnije i razvojni potencijal. sekrecija somatskih }elija i endocitoti~ko hranjenje oocita.adenosine triphosphate u oocitima ne uti~u na mejoti~ki progres. Po{to je }elijska adhezija putem cadherina hormonski regulisana u ovarijalnim folikulama.granulosa. Dok direktni dokaz za transfer ATP adenosine triphosphate iz kumulusa u oocite nedostaje. Studije in vitro sazrelih oocita su pokazale da smanjeni nivoi ATP . Poznato je da stvaranje zone pelucide predstavlja nusprodukt specifi~ne ekspresije gena oocita i sekrecije razli~itih zona proteina kojoj posreduju granulozne }elije kroz.growth differentiation factor. stalna i velika barijera za kontakt oocit .granulosa. mogle bi da objasne jedinstvenu i diferencijalnu kompetenciju embriona unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za vreme preimplantacionih stadijuma ~ini ekvivalentnim i normalnim. o~ekivalo bi se da bi uslovi. promenili rast oocita. relativna stabilnost kontakata izme|u granuloza }elija i zone.transzonal projections i formiraju stabilne adhezione i gap kontakte sa oolemom.transzonal projections obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj komunikaciji u jajniku i daje podr{ku metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama oocita koji raste i sazreva. koji posreduju u metaboli~koj kooperaciji neophodnoj za rast oocita. ili direktni transfer kroz gap spojeve predstavlja mogu}e mehanizme za metaboli~ku potporu somatskih }elija. Po{to se gap spojevi. zona postaje perzistentna. a ne u kasnijem stadijumu razvoja folikula. Selektivna disrupcija komunikacije gap spojeva ugro`ava razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i uzajamne zavisnosti ovih procesa i njihovog oslanjanja na komunikaciju gap spojevima.transzonal projections se menja dramati~no za vreme folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih struktura zapa`enih u pre-antralnom. Sposobnost granuloznih }elija da razviju TZP . Iako faktori koji reguli{u formiranje TZP . TZP . za koje se zna da igraju bitne uloge u ovom stadijumu. Ako su transkripcija i regulacija gena za }elijske spojeve oocit . koji ugro`avaju funkciju gap spoja rano u folikulogenezi.bone morphogenic protein ili granuloze.transzonal projections rano u razvoju folikula ostaju nepoznati. ili od somatske }elije.ligand. nedavno je sugerisano da bi ove strukture mogle da posreduju u signalizaciji ligandima. ili ooleme mora biti bolje odre|ena. Da li ovi kasniji deficiti u razvoju poti~u od ugro`enih ATP .

Mogu}e {tete zbog toga nisu do kraja prou~ene s obzirom na nedostatak pouzdanih neinvazivnih metoda odre|ivanja kvaliteta oocita.25 .in vitro fertilisation. Varijacije u stepenu ekspanzije kumulusa.glutathione.in vitro fertilisation ili ICSI .granuloza za vreme ovulacije i maturacije oocita je najvi{e prou~avana. veli~ina perivitelinskog prostora. Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju metaboli~ke promene u nivoima ATP adenosine triphosphate molekula kod proteinske forforilacije. Ovo indicira da uklanjanje korone nije {tetno za oocite sazrele in vitro pod standardnim COH .granuloza zapo~et za vreme folikulogeneze. Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja statusa sazrevanja oocita koristi se u konvencionalnoj IVF . translacije nagomilane mRNK . Sl.50 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Centralna stvar za uspe{no implementiranje in vitro strategija za dobijanje razvojno kompetentnih oocita je identifikacija gena koji u~estvuju u posredovanju pri interakcijama oocit .controled ovarian hyperstimulation protokola. {tite embrion od oksidativnog stresa i podr`avaju pronuklearni razvoj nakon aktivacije oocita. Bilo kakav prekid metaboli~ke kooperacije i komunikacije izme|u oocita i granuloze mo`e ugroziti funkciju oocita.intra citoplasmatic sperm injection proceduri. Podaci iz skorijih studija ukazuju na fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovulatornog perioda kada dolazi do reinicijacije i zavr{etka mejoze i kada kompleks kumulusa podle`e ekspanziji. Ranije studije su pokazale da ova manipulacija nije {tetno uticala na trudno}e. a mo`da i za preimplantacionu fazu. kao na primer glutationa GSH . retencija korona }elija.adenosine triphosphate Za ove modifikacije u metabolizmu oocita se veruje da podr`avaju progresiju embrionskih }elija. a posledice ovakvog o{te}enja se otkrivaju tek u kasnijim stadijumima razvoja embriona. Ekspanzija kumulusa je kompleksan niz signalnih pojava u koje su uklju~ene aktivne transkripcione i metaboli~ke modifikacije koje predstavljaju funkcionalan nastavak komunikacije oocit . . 2.messenger ribonucleic acid i smanjenje ekvivalenata. Uloga interakcije oocit . ali ne i za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih in vitro upotrebom skra}enih COH . Efikasnost sa kojom se oociti podvrgavaju unapre|enim aktivnostima ove vrste je kompromitovana odsustvom }elija kumulusa.controled ovarian hyperstimulation uslovima. Ovo je posebno va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazrelih in vivo. granularnost oocita i morfologija kumulusa ili oocita su determinante koje odre|uju kvalitet oocita kod selekcije za IVF .granuloza i razumevanje njihove regulacije i funkcije za vreme folikulogeneze. Odr`avanje veze sa kumulusom kroz period sazrevanja je va`no za potporu metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih aktivnosti neposredno pre i posle fertilizacije.ATP .

transzonal projections predstavlja mehanizam za lokalnu produkciju i isporuku ATP . TZP . Mikrotubule koje sadr`e TZP .adenosine triphosphate oocitima za vreme metaboli~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita. Pitanje kako se ove projekcije formiraju kao odgovor na gonadotropine ostaje bez odgovora. Prostaglandini i steroidi izazivaju promene u metabolizmu kumulusa potrebne za samu ovulaciju i neutrali{u oksidativne i inflamatorne reakcije pravovremeno. Najnovija istra`ivanja indiciraju da se sposobnost oocita za normalan rast i razvoj i razvojni potencijal oslanja na va`ne modifikacije u }elijskom signaliziranju i sekreciji faktora koji se de{ava za vreme periovularnog perioda kada dolazi do ekspanzije kumulusa. kao rezultat pove}ane poroznosti zone.signal transducers and activator of transcription leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone depozicije ovih i drugih faktora u oocitima i embrionima. . ali novi uvid u aktivaciju sistema signaliziranja pokazuje direktnu modifikaciju stabilnosti citoskeletnih elemenata. Nedavni dokazi da }elije kumulusa i oociti razmenjuju parakrine faktore za vreme periovulatornog perioda. nije poznato. jer se proces ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu remodelovanja matriksa zone posle povla~enja TZP .transzonal projections formiraju staze za kretanje organela kao {to su mitohondrije i endozomi. Na~in konekcija za vreme sazrevanja oocita in vitro je modifikovan na gonadotropin zavisni na~in. ekspanzije kumulusa i sazrevanju oocita. Mikrotubule formiraju jezgro citoskeletnih elemenata u TZP . ostaje da se vidi. mogu}e je da mo`e do}i do ozbiljnih poreme}aja.follicle stimulating hormone-a. Postaje jasno da slo`eni {abloni signaliziranja u oocitima i granuloza }elijama posreduju u procesu ovulacije. Ovo je naro~ito va`no za normalno funkcionisanje oocita. a subpopulacije mikrotubula su posttranslaciono modifikovane radi pobolj{anja njihove stabilnosti. elimini{u }elije kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu baziranu na matriksu.II Deo: Humana reprodukcija 51 Postavlja se pitanje do kakvih promena dolazi na oocitima i granuloznim }elijama za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na }elijske konekcije i signalizacije i kakvu ulogu igra ekstracelularna matrica kumulusa u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kompleksa kumulusa.transzonal projections se pove}ava po pitanju gustine i zapremine kod in vitro sazrevanja ljudskih oocita u prisustvu FSH .transzonal projections granuloza }elija mesta produkcije STAT3 . Nedavni radovi su jasno pokazali da su TZP . Da li ove konekcije i dalje slu`e za uspostavljanje asimetrija u distribuciji molekula unutar oocita. omogu}ava pravovremeni prolaz supstanci izme|u dve }elijske komore odeljka. Da li ove promene metaboli~ke aktivacije kumulusa uklju~uju i depoziciju faktora rasta koji se koriste u kasnijim stadijumima razvoja. Kumulus aktivno u~estvuje u adekvatnom generisanju ATP . Priliv mitohondrija unutar TZP . Do danas nije ispitano da li citoskeletne modifikacije pobu|ene gonadotropinima u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita. U ove poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuzije faktora zone. ili faktora ograni~enih oolemom.transzonal projections. ali s obzirom na ~injenicu da disruptivne tehnike. koje se trenutno koriste u praksi.transzonal projections.adenosine triphosphate za vreme sazrevanja oocita.

na povr{ini oocita ili u kortinalnim delovima. Isto tako potreban je odgovor koji su to faktori koji najpre odr`avaju homeostatsku sredinu u izolovanim oocitima. mo`e do}i do proteolize površine oocita. obnavljanju periovulatorne mejoze i mejoti~ke progresije ka drugoj metafazi. pove}anje gubitka i degradaciju perivitelinskih faktora. povla~enje TZP pove}ava poroznost zone.52 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa USLOV CILJ POSLEDICE Enzimska disocijacija matriksa osloba|a spojeve }elija . zatim razja{njenje mehanizama koje kumulusu omogu}uju transport faktora somatskih }elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u polarisanom obliku. odvaja oolemu od zone Procedura skidanja probija membranu plazme. kadherinski fragment gap spojevi Adhezioni spojevi Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap spojeva i gubitak metaboli~ke podrške kumulusa ]elijska disocijacija onemogu}ava aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta Adhezioni spojevi ]elijska disocijacija inaktivira signaliziranje na mestima kontakta. pove}ava poroznost zone i poja~ava odliv perivitelinskih faktora. O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o strukturnim i funkcionalnim osnovama .sukroza Adhezioni agonisti. a kasnije ponovo uspostavljaju aktivnost parakrinih faktora koji mogu izmeniti metabolizam oocita i embriona i poja~ati razvojni potencijal. Navedene fundamentalne osobine strukturnih osnova komunikacija granuloza .}elija i }elija-zona. U daljim istra`ivanjima treba dobiti odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza u odr`avanju mejotskog zastoja.oocit uti~u na sticanje razvojne kompetentnosti oocita. gubitak organela uzrokuje proteolizu. Hijaluronidaza Matriks kumulusa Mehani~ko skidanje Spoj granuloznih }elija i zone (integrin/citoskelet) Alternative Divalentna katjonska kelatacija Hipertoni~ki šok .

blokiraju}i rast. Neke od kombinacija ovih pristupa bi mogle dovesti do manipulacija koje nanose manju {tetu oocitima. Od zna~aja za dalje ispitivanje je da li se fragmentacija blastomere koja uti~e na jedan deo embriona u stadijumu rane deobe u kohortima. Faktori vaskularnog porekla.assisted reproductive technology. mo`e povezati sa preuranjenim prekidom signaliziranja izme|u zametka i somatskih }elija. ^lanovi familije transformiraju}ih faktora rasta TGF-beta .II Deo: Humana reprodukcija 53 komunikacije granuloza . praznine u na{em razumevanju intraovarijalnog potpornog sistema za razvoj oocita ne}e do}i do napretka programa asistirane reproduktivne tehnologije. su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju rasta folikula. Tkivo koje okru`uje primordijalne folikule nesumnjivo ima ulogu u koordinaciji inicijacije rasta. Rizik dana{njih tehnika uklanjanja kumulusa u programima asistirane reprodukcije nas navodi na razmi{ljanja o potencijalno manje {tetnim na~inima. malim peptidima koji se koriste za pomeranje selektivnih tipova }elijskih adhezija. a koje zadr`avaju odgovaraju}e }elijske veze potrebne za optimiziranje kvaliteta oocita. . i .disrupcija TZP . Mali broj folikula napu{ta ovaj pool folikula i po~inje da raste. Ovo je mogu}e zato {to se bar tri slede}a fiziolo{ka procesa. Faktori rasta i interakcije oocit-granuloza Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se oslanja na folikule u stadijumu mirovanja. Rane faze folikulogeneze de{avaju se veoma polako. koja se vezuju za in vivo produkciju ljudskih oocita. C-kit koji je prisutan u primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligandom koji poti~e iz granuloznih }elija. aktivin A. mogu da signalizuju oocitu da ukloni hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz samog oocita i deluje preko granuloznih }elija. ili granuloza }elija. sa ciljem neugro`avanja kompetentnosti razvoja oocita i embriona. Kada bude dostignuto i omogu}eno uspostavljanje i odr`avanje ovih organizacionih principa oocita zna~ajno }e se pobolj{ati ishod klini~kog IVF . kao {to je Thy 1 .nerve . periciti. AMH -anti-Mullerian hormon. Upoznavanjem vrsta interakcija oocit granuloza koje koordini{u procesima oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se dalje unapre|enje metoda ART . kao {to je tretman sa adhezionim agonistima.oocit. Onkogeni c-myc i erb-A lokalizovani u oocitu primordijalnog folikula i okolnim }elijama mogu imati ulogu regulisanja autonomnog rasta.prekidanje mehanizma kori{}enog za utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata organela i proteinskih faktora koji posreduju u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji materijala unutar blastomere. nervni faktor rasta NGF . Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini imaju ulogu u inicijaciji folikularnog razvoja.diferentiation protein. me{aju usled na~ina manipulacija kojima je ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proceduri: .pogor{anje transporta metabolita i drugih molekula od granuloze ka oocitima putem gap spojeva.transforming growth factor.transzonal projections koja je potrebna za bidirekcionu razmenu faktora sekretovanih od strane oocita.in vitro fertilisation.

koja zavisi od hormona. Folikularni rast i razvoj su podr`ani kombinovanim delovanjem FSH .transforming growth factor. neurotrophini 3 i 4. Nakon regrutovanja. . procenjeno na 25. Procenjeno je da je do starosti od 30 godina gubitak folikula i oocita u ovarijumu uzrokovan atrezijom folikula. su neophodni za ispravnu ovarijalnu steroidogenezu.luteinizing hormone-a na folikularne }elije. Spoljni deo. U ovoj fazi folikul je definisan kao preantralni folikul.follicle stimulating hormone-a. a androgeni podsti~u smrt ovarijalnih }elija. aktivini i inhibin.growth differentiation factor ekspresuje na oocit tokom rane folikulogeneze.luteinizing hormone se vezuju za svoje specifi~ne receptore na povr{ini granuloze i tekalnih intersticijalnih }elija.bone morphogenetic proteins. Gen GDF-9 .meiotic spindle stability protein. Ovaj proces je kontrolisan genom nazvanim faktor diferencijacije rasta GDF-9 . Ovaj proces je hormonski kontrolisan. Zbog LH . imaju sve ve}u ulogu u podr`avanju folikularnog rasta.54 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji growth factor.follicle stimulating hormone-a i LH .luteinizing hormone-a stimulacije.corpus luteum proizvodi progesteron i estrogene. Nakon faze primarnog folikula. theca }elije proizvode androgene de novo. Prema teoriji dve }elije .000. theca interna stromalne }elije se diferenciraju u epitelialne }elije. kao i oba gonadotropina. kao i VIP . CL .growth differentiation factor je ~lan super familije transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß transforming growth factor u koju su uklju~eni svi TGF . Aktivacija FSHR follicle stimulating hormone receptor i LHR . Smatra se da je odgovaraju}a interakcija izme|u C-kit i kit liganda neophodna za ovaj proces. gonadotropini. okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira na dva dela. Jedan od razloga je dugo vreme dupliranja granuloznih }elija koje traje oko 250 sati. Dominantni folikul se odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza folikularnog rasta. pretpostavka je da ovaj proces traje vi{e od 300 dana. Dok je ta~no vreme koje je potrebno folikulu da dostigne preantralnu fazu za sada nepoznato. Apoptoza je mehanizam folikularne atrezije. Posle dostizanja kriti~nog praga u broju folikula.vasoactive intestinal polypeptide. Nakon preantralne faze folikularni fluid po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga relativno brzo. MISS .follicle stimulating hormone i LH . Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija. naro~ito FSH . Zapa`anja da se gen GDF-9 .growth differentiation factor.luteinizing hormone receptor stimuli{e mitozu i odgovor granuloze i theca interna }elija. U unutra{njem delu. Zna~ajan deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i oni degeneri{u procesom folikularne atrezije. regrutovanje rastu}ih folikula se pove}ava dvostruko. FSH . theca externa je u osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga okru`uje.follicle stimulating hormoni. morfogeneti~ki proteini kostiju BMPs . Tokom lutealne faze. Aromatizacija androgena u estrogene se odvija u susednim granuloznim }elijama pod uticajem FSH .brain derived neurotrophic factor.dva gonadotropina }elije granuloze i theca interne. BDNF . nagove{tava da neki drugi gen tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod promena u jajniku. Estrogeni i gonadotropini inhibiraju. }e biti zavr{ena za oko 40-50 dana. folikul po~inje da pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije granuloznih }elija i rasta oocita.

steroidogenim aktivnostima. prestaje sa regresijom corpus luteum-a. U jajniku se perifolikularna angiogeneza iskazuje progresijom folikula ka antralnom stadijumu. amenoreju i neplodnost. Bezbrojne studije izve{tavaju o slo`enom nizu aktivnosti granuloznih }elija. ali se povla~i. enzima. dok prisustvo enzima tipa 2 nije utvr|eno. Enzim 17ß HSD . razdvojeni laminom su bitni za funkcionisanje folikula i daju veliki doprinos intra-folikularnoj sredini intereaguju}i u hormonalnoj kontroli folikularnog razvoja.corpus luteum-u tokom ~itave lutealne faze je jo{ uvek nesigurna. dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju.hydroxysteroid dehydrogenaze. regresira u slu~aju neuspeha rane trudno}e.corpus luteum-u. Sa napretkom folikula ka antralnom stadijumu theca interna i eksterna sti~u vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u . regulisanju proteina koji daju doprinos promenama mikrosredine oocit .follicle stimulating hormone receptor-a kod ljudi. Tip 1 . Uloga ovih enzima u CL. To je programiran doga|aj koji vodi ka razvoju placente. Primordijalni i preantralni folikuli su avaskularni.follicle stimulating hormone je apsolutno neophodan za ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene.follicle stimulating hormone nije apsolutno neophodan za iniciranje spermatogeneze u pubertetu. razvoj novih krvnih sudova. Angiogeneza. je opisana kao feto-onkogeni doga|aj po{to je osobina fetalnog razvoja koja se dovodi u vezu sa razvojem tumora.follicle stimulating hormone-a i FSHR .follicle stimulating hormone u reprodukciji.hydroxysteroid dehydrogenaze je odgovoran za konverziju polnog steroida niske aktivnosti estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2.hydroxysteroid dehydrogenaze tip 1 se ekspresuje u granuloznim }elijama i u CL . Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na jedinstven na~in iskazana u reproduktivnom traktu odrasle `enske osobe.folikul. Osim toga. Angiogeneza u endometrijumu prati implantaciju embriona.II Deo: Humana reprodukcija 55 Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su regulisane enzimom 17ß HSD . produkciji faktora rasta citokina.corpus luteum i u odsustvu trudno}e.follicle stimulating hormone receptor gena pokazuju hipergonadotropnu ovarijalnu disgeneziju. su zna~ajno pro{irile na{e znanje o ulozi FSH . {to nagove{tava da FSH . Perifolikularna vaskularnost Perifolikularni protok krvi je pokazatelj folikularne heterogenosti i oocitne kompetencije i prediktor implantacije. FSH . Ovi slojevi }elija. nastavlja posle ovulacije razvojem CL . se iskazuje u jajniku i endometrijumu.follicle stimulating hormone receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i broj spermatozoida i manju veli~inu testisa. u `enskom traktu. Angiogeneza. Me|utim. mu{karci koji su homozigotni na FSHR . Prekid angiogenskih doga|aja na jednom mestu jajnika je pra}en inicijacijom angiogenskih doga|aja na drugom mestu i razvojem novih folikula.17ß HSD . Razvoj antralnog folikula iz primordijalnog je pra}en diferencijacijom skvamoznih }elija primordijalnog folikula u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz ovarijalne strome. @ene koje su homozigotne na inaktiviraju}u mutaciju FSHR . uzorci biopsije ovarijuma homozigotnih `ena pokazuju veliki broj primordijalnih i primarnih folikula sa jako retkim znacima daljeg folikularnog razvoja. Nedavno otkrivene mutacije FSH .

. Proces metilacije obuhvata razli~ite sekvence DNK koje su bile prepisivane.corpus luteum je da proizvodi progesteron u cilju pripreme endometrijuma za implantaciju.human chorionic gonadotropin za odr`avanje CL . Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija zametka u pubertetu se vremenski poklapa sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil transferaze . Humani MEST .paternally expressed gene. SPERMATOGENEZA Kao i kod oocita.hystocom- patibility gena kod mu{kih }elija zametka i otkrili da se H19 . nivo Dnmt1s .56 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kapilara.deoxyribonucleic acid methyltransferase u testisu se pove}ava pre ro|enja i tokom ranog postnatalnog `ivota.intracisternal A particle. Neki su analizirali nivo metilacije H19 . dolazi do reprogramiranja aktivnosti genoma tokom razvoja spermatozoida uz pove}anje nivoa metilacije DNK. {to je suprotno sa nivoom ekspresije enzima DNK metil transferaze Dnmt3b .corpus luteum-a u cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu. Enzim Dnmt3l deoxyribonucleic acid methyltransferase je potreban da bi do{lo do normalne mejoze i smirivanja retro transpozona.deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima je visok.PEG1 . ali je smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo prime}eno u pahitenskoj etapi spermatocita.mesoderm specific transcript . Nakon ovulacije. U slu~aju trudno}e trofoblasti ranog embriona po~inju da proizvode HCG . Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH . Glavna funkcija CL . DNK metil transferaza Dnmt1s se u spermatozoidu normalno mo`e na}i u nukleusu i citoplazmi.hystocompatibility gen aktivira rano u razvoju }elija zametka pre nego {to do|e do mejoze. Uop{teno gledano.luteinizing hormone-a. ili za one koje nisu uop{te bile aktivne kao {to su intracistenalne A ~estice IAP . dominantni folikul rupturira i po~inje formiranje CL .4. Ekspresija DNK metil transferaze Dnmt3a . Gubitak Dnmt3a . Ako ne do|e do oplodnje. u folikularnoj fazi je potpuno ekstrafolikularna.corpus luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno pomeranje. 1. vezane za geneti~ku informaciju poreklom od oca.hystocompatibility gen postao metilisan pre mejoze u spermatogonijskoj etapi razvoja.deoxyribonucleic acid methyltransferase rezultuje sli~nim fenotipom. Isti rezultat je otkriven i kod ljudi gde je H19 . demetili{e se tokom fetalnog `ivota ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja spermatozoida u zrelom dobu.Dnmt1 deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima. Tokom ranih etapa mejoze. Ova mre`a kapilara.deoxyribonucleic acid methyltransferase koji je ni`i tokom embrionalnog `ivota i raste postnatalno. dolazi do regresije CL . manje je informacija o regulaciji genske aktivnosti za vreme razvoja spermatozoida u pore|enju sa onim {to se zna o oocitima.corpus luteum.

II Deo: Humana reprodukcija

57

2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA
Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i `enske polne }elije - gameta, pri ~emu nastaje oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se slo`enim procesima razvija u novi organizam. Pripreme za oplodnju se de{avaju u `enskom genitalnom traktu. Sazrevanje folikula i ovulacija su pod direktnom hormonskom kontrolom. Na slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH follicle stimulating hormone-a, LH luteinizing hormone-a, estradiola i progesterona u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim procesima, u toku samoga ciklusa.

Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

58

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl.2.27 - Koncentracije hormona u toku ciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol, Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon

Koncentracija luteiniziraju}eg hormona oko 38 ~asova pre rupture De Graff ovog folikula naglo se pove}ava grade}i LH - luteinizing hormone peak {to ima za posledicu izazivanje ovulacije i postizanje optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava se i koncentracija FSH - follicle stimulating hormone-a. LH - luteinizing hormone peak u oocitu aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak druge.

Ovulacija je osloba|anje sekundarnog oocita iz De Graff - ovog folikula nakon rupture zida.

2.1. OVULACIJA
U folikulu istovremeno dolazi do pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i postepenog osloba|anja cumulus oophorus - a, pove}anja koncentracije progesterona u folikularnoj te~nosti i do pove}anja vaskularizacije perifolikularnog tkiva. Kao posledica ovih promena ostium tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu, dolazi do rupture folikula i izlivanja folikularne te~nosti sa oocitom u njen kanal. Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.

Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma

Granulozne }elije osloba|aju hijaluronsku kiselinu {to dovodi do naglog pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

II Deo: Humana reprodukcija

59

Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube, 4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii

folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje zbog kompresije krvnih sudova zida folikula. Fimbrije tube se postavljaju oko stigme {to je omogu}eno prethodnom rotacijom tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i lig.ovarii proprium. Nakon rupture folikula folikularna te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal ~ime je faza ovulacije zavr{ena. To je omogu}eno pripajanjem fimbrija uz ovarijum.

2.2. TRANSPORT OOCITA

Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost, 4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata, 10. deobno vreteno u arestu

Sl. 2.30- Fimbrije tube

U tubi je sekundarni oocit okru`en coronom radiatom i folikularnom te~no{}u sa hialuronskom kiselinom koja je zbog toga lepljiva. Frekvencija ciliarnog trakta CBF - ciliary beat frequency detektovana nakon ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

60

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat, mada se zna da na CBF - ciliary beat frequency imaju uticaj hormoni. Kako se za vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - ciliary beat frequency koje se prime}uje nakon ovulacije. Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima promene intenziteta svetlosti su pokazala da se u kontaktu tube sa folikularnim fluidom pove}ava frekvencija epitelijalnih }elija CBF - ciliary beat frequency Falopijeve tube. Tako|e je postojala i zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary beat frequency epitela tube potopljenog u sekretorni u pore|enju sa peritonealnim fluidom iz proliferativne faze.

2.3. CERVIKALNI KANAL U VREME OVULACIJE
Nakon ejakulacije samo manji broj spermatozoida uspeva da do|e do oocita. Seminalna plazma je blago alkalna i delom za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine vagine na putu do cervikalnog kanala gde su ponovno alkalni uslovi. Cervikalni kanal koji je van ovulacije uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se menja u strukturi pod dejstvom estradiola postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.

Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. folikularna te~nost, 4. kumulusne }elije

Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermatozoidom lokalizovan matriksom hialuronske kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se pomera ka uterusu cilijarnim pokretima tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u nekoliko narednih ~asova.

Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1. spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

II Deo: Humana reprodukcija

61

Sluz postaje rastresita i te~nija sa alkalnim pH vrednostima. Smatra se da pasa`a cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava biolo{ki manje vredne spermatozoide.

Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim mikroskopom

Na putu do oocita spermatozoid nailazi najpre na kumulusne }elije.

Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus, 2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte

Nabori cervikalnog epitela formiraju kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije su pro{irene i produbljene, pa se u njima ~esto zadr`avaju spermatozoidi i po nekoliko dana.

Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa kumulusnim }elijama

2.4. PROMENE NA SPRMATOZOIDU U TOKU OPLODNJE
Na svom putu kroz genitalni trakt u kontaktu sa sekretima u njemu, u spermatozoidima dolazi do funkcionalnog sazrevanja koje se naziva kapacitacija. Membrana spermatozoida se menja sa promenom glikoproteinskog sloja, pove}anjem motiliteta i pripremama za proceduru oplodnje.
Sl. 2.37- Penetracija kumulusa od strane spermatozoida

Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju penetraciju u pravcu zone pellucide.

62

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Spermatozoid istovremeno osloba|a enzim hialuronidazu koja rastvara intercelularni matriks izme|u kumulusnih }elija prodiru}i sve dublje kroz kumulus.

U daljem prodiranju kroz zonu pellicidu oocita va`nu ulogu igra enzim akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se otklanjaju hiperaktivnim pokretima spermatozoida.

Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka spolja{nje membrane: 7 ostaci spolja{nje membrane

Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa

Kada spermatozoid dodirne zonu pellucidu prednjim delom glave, akrozomom, inducira se osloba|anje enzima - zona protein 3 i uspostavlja akrozomska reakcija. Pri tome se spolja{nja membrana spermatozoida razara i kroz formirane pore izlazi enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.

U zavr{noj fazi akrozomske reakcije akrozom spermatozoida je samo pokriven unutra{njom membranom, sa aktiviranim postakrozomskim delom membrane radi spajanja sa samom jajnom }elijom.

Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakrozomske membrane: 8 postakrozomska membrana

Potpunom penetracijom zone pellucide spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor oocita.
Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6. }elijska membrana, A glava spermatozoida, B vrat spermatozoida, C srednji deo spermatozoida

Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru oocita: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

II Deo: Humana reprodukcija

63

Postakrozomski deo membrane spermatozoida se spaja sa oolemom aktivacijom obostranih receptora.

Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Sadr`aj spermatozoida prelazi kompletno u citoplazmu oocita. U daljem procesu dolazi do formiranja fertilizacione opne promenom zone pellucide i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka deoba i po~inje aktivacija, na molekularnom nivou oocita, o~eve DNK - deoksiribonukleinske kiseline.

Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida, 2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni vezikuli, 4. oolemma

Na spermatozoidu dolazi do gubitka }elijske membrane glave i srednjeg dela, a kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava spajanje struktura spermatozoida i oocita, {to se naziva impregnacija oocita. Membrana repa spermatozoida ostaje.

Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni vezikul oocita

Da bi se onemogu}io prodor drugih spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne depolarizacije sa promenom povr{ine membrane i aktiviranjem vezikula koji izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski prostor {to dovodi do zadebljanja zone pellucide koja postaje nepropustljiva za ostale spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.

Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2. }elijska membrana spermatozoida, 3. kinozillium, 4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. centrozom spermatozoida

U glavi spermatozoida se nalazi kondenzovan DNK - deoksiribonukleinska kiselina. Centrozom koji je popre~no postavljen je citoplazmati~na organela koja u kasnijim

64

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium ostatak repa spermatozoida nestaje u kasnijoj fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su sve mitohondrije novog organizma u normalnim uslovima maj~ine. U trenutku impregnacije oocita sekundarni oocit je u metafazi druge mejoti~ke deobe sa aretiranom podelom deobnog vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivira nastavak druge mejoze.

U narednih 2 sata nakon impregnacije oocita zavr{ava se podela sa formiranjem ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i podele prvog polarnog tela na dva dela.

2.5. FORMIRANJE OVUMA

Sl. 2.48 - Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom, 4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hromozomima

2.6. FORMIRANJE ZIGOTA
DNK - deoksiribonukleinska kiselina spermatozoidnog jedra po~inje da se dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzovanja DNK - deoksiribonukleinska kiselina jedra spermatozoida i oocita se nazivaju pronukleusi. Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzovanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu i obavijen je membranom.

Sl. 2.47 - Sekundarni oocit u vreme procesa impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelinski prostor, 5. } e l i j s k a memb ran a s p e rma to zo ida, 6. kinozillium, 7. kompaktno jedro spermatozoida, 8. centrozom spermatozoida

2. aster Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju. centrozom.49 .50 .51 .Mikrotubuli snimljeni elektronskim mikroskopom Formirani aster trasira stazu kopulacije.Stadijum pronukleusa: 1. 3. inner bodies.Formiranje astera: 1. 2. mu{ki pronukleus. Sl. 2.II Deo: Humana reprodukcija 65 Sl. polarno telo Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova. Neposredno uz mu{ki pronukleus iz centrozoma formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvezdasto projektuje. centrozom. 2. Sl. 4. 2. jer po~inje sinteza DNK . mu{ki pronukleus. sa formiranjem novonastalog jedra amphinucleus .deoksiribonukleinske kiseline omogu}ava me|usobnu kombinaciju naslednih faktora roditelja . `enski pronukleus.a. Oba pronukleusa nose diploidan broj hromozoma. 5. Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se uz pomo} mikrotubula koji se formiraju odmah nakon impregnacije oocita. . 3. Sinteza DNK .deoksiribonukleinske kiseline u oba pronukleusa sa dupliranjem hromozoma. odnosno put pribli`avanja oba pronukleusa. 4.amphimixis. Proteini iz kojih se stvaraju mikrotubuli su iz citoplazme oocita. Istovremeno se deli centrozom. koja traje oko 12 ~asova. `enski pronukleus.

66

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Oba pronukleusa gube svoje jedarne membrane, diploidni broj hromozoma od svakog roditelja se raspore|uje u deobno vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje formiranje zigota, prve }elije embriona sa svojim individualnim genomom. To se de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje. (Sl. 2.54)

2.7. FORMIRANJE EMBRIONA
Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonukleinske kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies

Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u praksi je to dosta te{ko razlikovati.

Nakon 23 sata od oplodnje deobno vreteno nastalo iz oba pronukleusa se nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju prve dve }elije embriona. Ova faza od oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u proseku izme|u 22 i 26 ~asova.

Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus

Sl. 2.55- Mitoza zigota

Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena

]elijska deoba se nastavlja u ritmu od oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od oplodnje nastaje morula koja ima oko 30 }elija blastomera. Morula je jo{ uvek okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna veli~ina nije velika. Svaka novonastala }elija je upola manja od }elije iz koje nastaje. U daljoj fazi deobe novoformirane }elije postaju sve kompaktnije povezuju}i se tight vezama i gap vezama. U unutra-

II Deo: Humana reprodukcija

67

{njosti se stvara {upljina ispunjena te~no{}u. Na blastocisti koja se formira jasno se raspoznaje embrioblast - unutra{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja }elijska masa.

Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass

2.8. SPONTANI HATCHING
Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere, 3. polarno telo

Na kraju petog dana od oplodnje pod delovanjem enzima i ekspanzionih kontrakcija rupturira zona pellucida i embrion izlazi iz nje. To je hatching.

Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast, 4.{upljina blastociste - blastocoel

Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. trophoblast, 3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase, 4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

68

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

2.9. MIGRACIJA EMBRIONA KROZ TUBU
Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi embrion se transportuje tubom uz pomo} pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube, pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi u cavumu uterusa.

2.10. GENOMSKI IMPRINTING
Genomski imprinting je ekspresija specifi~nih gena i predstavlja vitalni mehanizam razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To je istovremeno i mehanizam kontrole transkripcije gena. Osnovni elemenat mehanizma genomskog imprintinga je metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline kontrolisana DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaznim enzimima. ]elije zametka se podvrgavaju reprogramiranju da bi se osiguralo iniciranje polno specifi~nog genomskog imprintinga, {to dozvoljava napredak normalnog razvoja embriona nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su gre{ke u genomskom imprintingu smrtonosne za embrion, dok u drugim vode ka poreme}ajima u razvoju i bolestima. Genomski imprinting, kao ekspresija specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom modifikacijom gena tako da je samo transkripcija gena izmenjena, dok stvarna sekvenca gena ostaje nepromenjena. Genomski imprinting rezultuje ekspresijom u embrion samo jedne nasle|ene kopije relevantnog otisnutog gena. Kod mu{kih otisnutih gena, o~inski alel je epigenetski modifikovan da spre~i transkripciju, osiguravaju}i da embrion dobije samo monoaleli~nu ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije. Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada je ekspresovana samo kopija nasle|ena od oca. ^injenica da se odre|eni geni diferencijalno ekspresuju, u skladu sa roditeljskim poreklom, zna~i da su tokom razvoja roditeljski genomi funkcionalno neekvivalentni. Genomski imprinting je vitalan za normalne modele ekspresije gena kod poje-

Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium, 2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum uteri, A dan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3 osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blastocista nakon hatching - a

Sl. 2.61- Embrion u tubi

II Deo: Humana reprodukcija

69

Sl. 2.62- Genomski imprinting

dinca uz gre{ke koje ponekad rezultuju neodgovaraju}om transkripcijom gena i represijom. U genomu sisara, ve}ina ostataka citozina prona|ena kao CpG dinukleotidi citozini pozicionirani pored ostataka guanina, ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe, koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacija je klju~ni mehanizam regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti da ve}ina metilisanih DNK - deoksiribonukleinske kiseline genoma nema u~e{}e u genomskom imprintingu. Metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline rezultuje kondenzovanijom strukturom koja je otporna na transkripciju. Ako se nasledi metilisana kopija gena od majke i nemetilisana kopija od oca, maj~inska kopija }e represovati svoju transkripciju ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina metilacija je epigenetska modifikacija koja se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je

tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljavaju}i da se polno specifi~ni modeli iniciraju u }elijama zametka. Genomski imprinting je evoluirao. Teorija koja obja{njava razvoj genomskog imprintinga je genetski konflikt, ili teorija roditeljskog ulaganja, investmenta. Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je veliki broj imprintiranih gena upleten u rast i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni ispoljavaju direkcionalnost u svom delovanju, jer ve}ina o~inski ekspresovanih gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpoma`u rast fetusa i konzumiranje hranljivih supstanci, dok su maj~inski ekspresovani geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth factors i GNAS - guanine nucleotide binding protein alpha stimulating, skloni ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

70

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi imali dugoro~ne koristi od njihovih potomaka, koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih suspstanci. Alternativna teorija koja uklju~uje i prisustvo imprintiranih gena u genomu je model evolutivnosti. Ova teorija polazi od toga da su vrste kod kojih postoji genomski imprinting sposobnije da evoluiraju kao odziv na pritiske okoline, po{to mogu podstaknuti brze promene putem izmene alela

koja je umirena i one koja je ekspresovana. Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast postane prednost, relevantni alel je ve} prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom imprintinga alel mo`e biti ekspresovan. Postoji i teorija koja smatra da je genomski imprinting evoluirao da za{titi `enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog partenogenetskog embriona unutar jajnika i na taj na~in spre~io formiranje malignog trofoblasta.

Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja

II Deo: Humana reprodukcija

71

Modeli metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline su razli~iti. DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic acid methyltransferase obavljaju metilaciju DNK - deoksiribonukleinske kiseline. Mogu se uop{teno podeliti na familije; Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase, Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Ove tri familije su povezane, ali ne blisko i veruje se da su se odvojile od zajedni~kih predaka pre separacije na `ivotinjski i biljni svet. ^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 2 deoxyribonucleic acid methyltransferase su identifikovani kao oni koji imaju aktivno delovanje transmetilaze i njihove funkcije su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno uklju~ena u postavljanje novih modela metilacije. Smatra se da je familija Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase uklju~ena u odr`avanje ovih modela tokom deobe }elija. Inicijalne studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase nisu na{le nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinska kiselina, definitivna specifi~nost vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase tek treba da bude utvr|ena. Postavljanje modela metilacije je bilo posebno ispitivano. Da bi dozvolio reprogramiranje }elije

zametka, genom se mora podvrgnuti demetilaciji. Kada se uklone inicijalni otisci, novi odgovaraju}i modeli moraju biti uspostavljani da bi se osiguralo postavljanje o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisaka u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su sposobni za postavljajne novih metil grupa na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu su iz familije Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. ^lanovi ove familije koji imaju aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt 3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Oba enzima imaju visok stepen homologije sekvenci, ali razli~ite modele ekspresije i vremena pojavljivanja tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije, Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyltransferase, ima istu homologiju sekvenci kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki domen koji je potreban za dodavanje metil grupa na DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Smatra se da ima ulogu u uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu. Odr`avanje metilacije je dodavanje metil grupe na ve} nemetilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu tokom replikacije }elija, {to je neophodno da bi }elije }erke odr`avale model metilacije u }eliji koja se podvrgla mitozi. Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno odgovorna za odr`avanje metilacionog statusa DNK deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni oblik ove metiltransferaze je onaj koji se nalazi kod svih somatskih }elija i to je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Postoje dve spojne varijante koje su identifikovane i koje su specifi~ne za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p deoxyribonucleic acid methyltransferase je

72

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt 10 - deoxyribonucleic acid methyltransferase mogu}e identifikovati samo kod oocita i preimplantacionog embriona. Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je sposoban da proizvede protein Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase u punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase identifokovan kao glavna metilaza za odr`avanje in vivo u in vitro uslovima, studije su pokazale da ovaj enzim ima vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Metilacija vodi ka represivnoj transkripciji gena. Postoje dva glavna mehanizma putem kojih metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline mogu spre~iti transkripciju gena. Kod prvog mehanizma metil grupa izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|ene faktore transkripcije da se ve`u za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja metilvezivnih domenskih proteina MBD methyl cytosine guanine binding domain za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Od svih MBD - methyl cytosine guanine binding domain proteina do danas su identifikovani MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 3 methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein. Oni u~estvuju u represiji transkripcije, dok se za MBD 4 - methyl cytosine guanine binding domain protein misli da ima ulogu proteina za popravku pogre{nog uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl

cytosine guanine binding protein sadr`e transkripcione represione domene koji deluju preko HDAC - histone deacetylase. HDAC - histone deacetylase izaziva lokalnu deacetilaciju histonske pratnje {to rezultuje remodeliranjem hromatina u ne{to kondenzovaniju strukturu koja je otporna na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain posreduje u transkripcionoj represiji putem regrutovanja histonmetilaze sposobne da se ve`e za HDAC - histone deacetylase, dok MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein deluje na vezivanje korepresorskog kompleksa koji sadr`i HDAC - histone deacetylase, mada se pokazalo da MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein izaziva represiju transkripcije u odsustvu aktivnosti HDAC - histone deacetylase. MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su komponente velikog proteinskog kompleksa MeCP 1 methyl cytosine guanine binding proteina koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in. Vezivanje MECP 1 - methyl cytosine guanine binding proteina za metilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}eno prisustvom MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain u kompleksu. Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain ne vezuje direktno za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleks vezuje metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu manje ~vrsto nego MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein {to nagove{tava da dugoro~na transkripciona represija mo`e biti odr`avana stalnim vezivanjem MeCP 2 - methyl cytosine gua-

II Deo: Humana reprodukcija

73

nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije transkripciono smirivanje koje je odre|eno vezivanjem MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleksa. Osim MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije postoji jo{ jedan vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represija transkripcije gena zavisi od metilacije. Iako ovaj protein ne sadr`i MBD methyl cytosine guanine binding domain sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u cinka koji sadr`i. Transgenske studije pokazuju da kod nedostatka MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain dolazi do poreme}aja u nervnom sistemu na molekularnom nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain mogu} je rast i razvoj. Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su smrtonosne po embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP 2 methyl cytosine guanine binding proteina po~inje da se razvija pri starosti od nekoliko nedelja i postaje smrtonosan do 8. nedelje. Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domaini MBD 3-methyl cytosine guanine binding domain nagove{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u sistemu MBD - methyl cytosine guanine binding domain posredovane transkripcione kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvojenim putanjama, ovo ne odbacuje kooperaciju izme|u ostalih ~lanova MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije. Genomski imprinting kod primordijalnih germinativnih }elija zametka je detaljno ispitan. Kada se primordijalne

}elije zametka PGC - primordial germ cells, prvi put vide kod embriona sedmog dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e somatske }elije, nose nasle|ene modele otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacioni model se odr`ava u PGC - primordial germ cells dok migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC - primordial germ cells podle`u globalnoj demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se uklonili nasle|eni imprinting modeli. Tokom ovog perioda odr`ava se DNK deoksiribonukleinske kiseline metilacija somatskih }elija. O~igledno je da je demetilacija }elija zametka od vitalnog zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno specifi~ne epigenetske informacije tokom sazrevanja oocita i spermatozoida. Demetilacija je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC primordial germ cells po~inju da ulaze u mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti demetilaciju, jer replikacija nemetilisane DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima povi{en rizik od kretanja nerepresovanih retrotranspozona i izazivanja mutacija. ^ini se da je vreme u kojem se odvija ova demetilacija, kao i koli~ina izgubljene metilacije, identi~na bez obzira na pol embriona. Da li se gubitak metilacije odvija pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato, mada bi brzina kojom se ovo odvija nagovestila u~estvovanje aktivnog mehanizma. Materinski i o~inski imprinti se postavljaju tokom razvoja }elija zametka tako da je, do trenutka kada su oociti i spermatozoidi potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacije prisutan na genomu kao {to je prikazano na slici br.2.64.

Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci Nakon oplodnje se oba roditeljska genoma podvrgavaju globalnoj demetilaciji sekvenci koje nisu imprintovane. ili tokom ljudske intervencije. jer je genomski imprinting osnovni mehanizam koji je od vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja.Beckwith Wiedemann syndrome. 2. dok je samo jedno dete pokazivalo normalne metilacione modele na oba ova gena.64. Proces demetilacije PGC . Tokom ranog razvoja embriona imprintovani geni somatskih }elija i PGC . po~inje da se odvija kada se jo{ jednom postave polno specifi~ni modeli imprintinga.Angelman . koje }e uslediti. Reprogramiranje }elija zametka. Tokom poslednjih nekoliko godina porasla su genomska istra`ivanja kod dece ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane reprodukcije. Od E 11 dana se primordijalne }elije zametka podvrgavaju demetilaciji radi brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta. Kod dece koja su imala BWS .primordial germ cells zadr`avaju roditeljske imprinte.primordial germ cells je kompletiran do E 13 dana. Uzrok veze izme|u ART -assisted reproductive technology i poreme}aja imprintinga trenutno nije poznat. Imprintovani geni su za{ti}eni od ovog procesa.ovim sindromom kao i BWS . Gre{ke u genomskom imprintingu se mogu desiti prirodnim putem.Beckwith Wiedemann syndrome je bio uspostavljen metilacioni status na genima H 19 i LIT 1 latroinsectotoxins.74 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. ali somatske }elije embriona zadr`avaju roditeljske imprinte tokom razvoja embriona sve do odraslog doba. Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro|ene sa AS . Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu tehnike asistirane reprodukcije koja je u .

ili spermatozoida mogu rezultovati izmenama nekog aspekta njihovih mehanizama imprintinga. trenutno neidentifikovanog. kao {to su H 19 i IGF 2 . Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neonatalni dijabetes mellitus. o~inski metilisani gen H 19 bio nedovoljno metilisan kod nekih spermatozoida dobijenih od oligozoospermi~nih mu{karaca. Bolesti. Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom u genomskom imprintingu su Dnmt deoxyribonucleic acid methyltransferase enzimi koji su odgovorni za dodavanje metil grupa na DNK . Me|utim. MeCP 2 . Takve bolesti se mogu pojaviti kada imprintovani gen ostane hipermetilisan ili hipometilisan. i mehani~koj manipulaciji. nema izmena ni u broju oplodnji ni u kvalitetu ranog embriona.deoxyribonucleic acid methyltransferase.deoksiribonukleinske kiseline gameta za razvoj embriona i kona~an ishod ART . mogu biti rezultat defekata mehanizama koji reguli{u imprinting. Jo{ jedna va`na komponenta mehanizma imprintinga je familija metil-vezuju}ih domenskih proteina. Ostali primeri oboljenja.intra citoplasmatic sperm injection. uzrok mo`e biti i gre{ka u samim }elijama zametka koje su kori{}ene. dok iste gre{ke izazivaju Angelmanov sindrom prilikom maj~inskog prenosa. Neki istra`iva~i su otkrili da je. to mo`e dovesti do bolesti. U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne po embrion. Odgovor treba tra`iti u izlo`enosti jedne.Prader-Willi syndrome i AS Angelman syndrome su primeri poreme}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do gubitka pravilnog imprintinga.methyl cytosine guanine binding protein je protein . mada se takvi spermatozoidi mogu upotrebiti u ICSI . iako su maj~inski imprintinzi obrisani iz svih spermatozoida. vremenskom periodu uzgajanja. Ali kako postoji smanjenje broja trudno}a to ukazuje na zna~aj normalne metilacije DNK . Svaki embrion dobijen od hipometilisanih spermatozoida bi mogao imati neodgovaraju}u ekspresiju imprintovanih gena H 19 i IGF 2 . PWS .assisted reproductive technology. ili obe grupe }elija zametka izmenjenom hormonalnom re`imu in vivo. koja su rezultat nepravilnog otiskivanja. Pokazalo se da spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa malim brojem spermatozoida usled abnormalne spermatogeneze. Bilo kakve izmene normalnog okru`enja oocita. s obzirom da parovi koji su u programima ART . Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak funkcije jednog gena i neki imprintovani geni uti~u na ekspresiju drugih gena.insulin like growth factor. tako|e.assisted reproductive technology imaju smanjenu prirodnu plodnost.Beckwith Wiedemann syndrome. ali izazivaju abnormalne fiziolo{ke procese i bolesti. Kod preimplantacionog embriona u periodu boravka u kulturi mo`e se izmeniti epigenetsko reprogramiranje koje se odvija u ovim ranim etapama. Potencijalni problemi se ne zavr{avaju sa }elijama zametka. imaju neispravan genomski imprinting. Gubitak jednog. imprintovanog gena rezultuje Prader-Willijevim sindromom kada je brisanje o~inski nasle|eno.deoksiribonukleinsku kiselinu.insulin like growth factor. Kada se pojave problemi u ovom aspektu mehanizma imprintovanja. Jedna od mogu}nosti je nestabilnost centromerske regije i sindrom facijalnih anomalija koji je rezultat mutacije na Dnmt 3b . Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro oplodnju imaju ni`e globalne nivoe metilacije. uklju~uju BWS .II Deo: Humana reprodukcija 75 odre|enom slu~aju primenjena.

Mogu}e je da je ova preterana ekspresija Dnmt .deoxyribonucleic acid methyltransferase je akutna milejoidna leukemija. ili izmene imprintovanih gena. ili vi{e Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase 1s. bezbednijim ishodom. Otkriveno je da su }elije tumora preterano ekspresovale jedan.tako|e. imati koristi od boljeg razumevanja genomskog imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom uspeha i najva`nije.methyl cytosine guanine binding protein pro|e kroz mutiranje. Genomski imprinting je mehanizam kontrole transkripcije gena i od vitalnog je zna~aja za normalno i zdravo potomstvo. Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b .deoksiribonukleinsku kiselinu. Kancer je jedna takva bolest i neki slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji je povezan sa genomskim imprintingom. Iako je poslednjih nekoliko godina preduzet ogroman rad na rasvetljavanju mehanizama koji se kriju iza genomskog imprintinga. Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja o abnormalnim nivoima metilacije koji se mogu videti kod }elija tumora. . Postoje neke bolesti sa vi{estrukim uzrocima kod kojih su samo u nekim slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma imprintinga. dok su brojne ostale karakteristike ove bolesti zbog drugih problema.76 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji sadr`i metil-vezuju}i domen.deoxyribonucleic acid methyltransferase enzima va`na za hiper metilaciju i smirivanje gena supresora tumora. On ima ulogu u kontrolisanju transkripcije imprintovanih gena putem njegove sposobnosti da se ve`e za metilisanu DNK . Tehnike asistirane reprodukcije}e . jo{ uvek ima puno pitanja na koja ne postoje odgovori. 3a i 3b. Kancer koji pokazuje vi{e nivoe Dnmt . Zna~aj ovog proteina za normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP 2 . znanje o genomskom imprintingu mo`e pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije.deoxyribonucleic acid methyltransferase. Pored toga.

65.II Deo: Humana reprodukcija 77 3. Uterus se sastoji od troslojnog zida. 2.epithel endometri. tuba uterina. corpus uteri.endometrium. Sl. 6.tunica muscularis ili miometrium i unutra{njeg epitelnog-endometrium.epithel cervicis. IMPLANTACIJA Osnovna uloga uterusa je prihvatanje embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku trudno}e. canalis cervicis. A. 7. cervix uteri. U njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i funkcionalne promene koje su direktno zavisne od seksualnih hormona.tunica seroza ili perimetrium. E . 5.Uterus: 1. isthmus uteri. B . pars interstitialis. spolja{njeg . M -myometrium . 2. cavitas uteri. srednjeg . 4. Endometrium je mesto implantacije. 3.

C . Epitel je jednoslojan. prizmati~ni jednoslojni epithel. 2. glandulae uterinae. hipofize i ovariuma.basalna membrana. prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita tipa }elija: sekretorne }elije.funkcionalna zona. cilijarne }elije i bazalne }elije. 5. krvni sudovi. glandulae uterinae.78 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Endometrium: 1.66. stroma. Ispod se nalazi stroma sa krvnim sudovima. 2.myometrium . A .67. hormona i endometriuma Endometrium sadr`i mnogobrojne `lezde.Relacija folikula. 3.bazalni sloj. 4. 2. Endometrium se za vreme fertilne faze `ivota `ene cikli~no menja pod direktnim delovanjem hormona hipotalamusa. Sl. B .

a) Sl. Kada izostane implantacija dolazi do regresije corpus luteum-a i opadanja koncentracija estrogena i progesterona u krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone endometriuma. bilitet na cikli~ne hormonske promene. C . endometrium. intaktni bazalni sloj. glandulae uterinae. 6. 3. slobodne }elije strome Vaskularni mehanizmi su osnova za nastajanje menstruacije kao reakcija na pad koncentracija estradiola i progesterona. 69 .68 . 2. Krvni sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi- b) Sl. Kraj proliferativne faze ozna~ava porast LH . glandulae uterinae. Folikularna ili proliferativna faza traje od 4 do 14 dana ciklusa. krvna zrnca.bazalni sloj. 5. bazalna membrana. cavum uteri sa epitelnim }elijama. 7.a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae uterinae u proliferativnoj fazi: 1.Endometrium u menstruacionoj fazi: A funkcionalni sloj.II Deo: Humana reprodukcija 79 Menstruaciona faza traje u proseku 1 do 4 dana. 4. 5. 2. U epitelu se raspoznaju cilijarne }elije. stroma. Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na hormonske promene ve} samo spiralne arteriole. krvlju i ostacima sluzoko`e. 1. 2.luteinizing hormona nakon ~ega u periodu od 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije.myometrium. epitelne }elije glandule . myometrium. 6. 4. B . 3. @lezde se izdu`uju kao i spiralne arteriole strome. stroma endometriuma. Poja~ana sekrecija estrogena iz folikula koji raste izaziva proliferaciju endometriuma sa intenzivnim mitozama glandularnog epitela. Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija izazivaju ishemiju funkcionalne zone endometriuma i njenu nekrozu. `lezdani epitel. 2.

3. 2. @lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju. Pod delovanjem corpus luteum . 5.71 . epitelialne }elije gl. zadebljao endometrium. 6. epitelijalne }elije gl.Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. dana menstruacionog ciklusa. izme|u 17. zadebljao endometrium. 5. i 23. 3.a progesteron izaziva fazu pune zrelosti endometriuma. 4. a }elijska jedra prelaze na bazalni pol. 2.uterinae sa glikogenom u bazalnom polu . `lezdani epitel.80 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Sekret bogat glokogenom skuplja se u lumenima `lezda. glandulae uterinae. i 19. dana. Sl. 2.70 . Glikogen se preme{ta sa bazalnog na apikalni pol. 2. Lutealna ili sekretorna faza traje od 14 do 28. myometrium. Jedra epitelnih }elija su okrugla i polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i lagerovanja glikogena na bazalnom polu. Endometrium dosti`e u sredini sekretorne faze potpunu zrelost. Po nekim drugim autorima taj period nastaje ranije. dana ciklusa je optimalna za implantaciju embriona i naziva se implantacioni prozor. 6. myometrium. Faza endometriuma izme|u 20. glandulae uterinae. `lezdani epitel.uterinae sa mitozama U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava endometrium sa razvojem zone spongioze.Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1. {irenjem `lezda i mitozom. 4. stroma. stroma endometriuma.

Adplantacija ili apozicija blastociste na endometrijum .Endometrium u sredini sekretorne faze i gl. stratum basale. dolazi u kontakt sa uterinskom sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum pomo}u svog embrionalnog pola. stratum compactum. cervix uteri Implantacione zone Nakon sinhronizovanih promena endometriuma i blastociste i odgovaraju}e interakcije. 3. isthimus tube. 2. 2c.II Deo: Humana reprodukcija 81 Sl. ili posteriornom delu corpus-a uteri.Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum . 2. Faza endometrijuma u kojoj je optimalno spreman za prijem embriona traje 4 dana. Adplantacija ili apozicija blastociste Kada blastocista iza|e iz zone pelucide petog dana. glandulae uterinae. 5. Jedan od zadataka ovih Implantacione etape [ematski se mogu razlikovati tri implantacione etape: . 6. Taj period je oko 6 dana nakon LH . do 23. 2a. od 20.73. 2. izme|u dolazi do implantacije embriona na superiornom.Implantacione zone: 1.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu Sl. `lezdani epitel. 4.a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja na apikalnom polu epitelijalnih }elija endometrijuma. dana i naziva se implantacioni prozor. 2b.uterinae: 1.Invazija ili usa|ivanje trofoblasta . stratum spongiosum. myometrium. 4. cavum uteri.luteinizing hormone peak . 3. stroma. epitelne }elije gl. ili luteiniziraju}u fazu.72. Do apozicije dolazi kada uterus blagovremeno u|e u sekretornu. tuba uterina.

imaju}i u vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7 dana nakon LH . 3. dana prirodnog menstrualnog ciklusa. Uo~ena je pojava membranoznih projekcija poznatih kao pinopodi koje su progesteron zavisne }elijske organele i javljaju se kao apikalne celularne protruzije i postaju vidljive izme|u 20. i 21.luteinizing hormone pika i traje do 13 dana. njegova prava uloga tek treba da se utvrdi. 2. proizvode molekule koji dovode do prihvatanja embriona za uterusnu mukozu i koji su poznati kao adhezioni molekuli. tako|e. U toku ovog perioda endometrijum i embrion.Implantacioni prozor: 1. MUC-1 deluje kao barijera implantaciji i zato mora da bude uklonjen da bi se omogu}ila interakcija blastociste sa endometrijumom. menstruacija. proliferaciona faza.74.implantacioni prozor . Formacija i regulacija pinopoda je uslovljena koncentracijom progesterona i smanjenom koncentracijom receptora B i njihove ekspresije. 2. Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom na enzimska delovanja i mogu da oslabe inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix adheziju. Najpoznatiji su mucini i integrini. ali se pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te blastocistu i poma`u povla~enje uterinih fluida. olak{avaju}i adheziju blastociste za molekule pinopoda. ili uterodoma kako ih nazivaju drugi autori. Mehanizam delovanja pinopoda nije sasvim jasan. Sl. Me|utim. Poslednji rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda ograni~eno na manje od 48 sati. sekreciona faza. 4.82 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog fluida {to dovodi blastocistu bli`e endometrijumu i mobili{e je u isto vreme.

2. 5. Kona~no. trophoblast. Sl.Hatching .Hatching: 1. Tokom celog perioda od ovulacije do implantacije. Produkcija progesterona od strane corpus-a luteum-a stimuli{e duboke celularne i molekularne promene u endometrijumu. Uspostavljanje normalne endometrijalne receptivnosti povezano je sa down regulacijom progesteronskih receptora koja koincidira sa vremenom implantacije embriona. U trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu reakciju }elija sperme. 4. Njena uloga je i prevencija prerane implantacije embriona u regiji tube.75 . Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum Nakon apozicije slobodne blastociste sa uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju sa epitelnim }elijama uterusa.II Deo: Humana reprodukcija 83 U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e biti eliminisana. pa deluje kao imunolo{ka barijera. Za implantaciju je potrebno preovulatorno pove}anje sekrecije 17 beta estradiola koji istovremeno stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju uterusnih epitelijalnih }elija. 2. Tako|e postoji mi{ljenje da su progesteron i estrogen odgovorni za edem koji ve} ispunjava poravnatu uterinsku {upljinu. Sl. oocit je okru`en zonom pelucidom ~ija se uloga menja. Zona pellucida ne poseduje HLA . Prvobitno je u kontaktu sa }elijama corone radiate tokom transporta oocita u Falopijevoj tubi. Delovanje progesterona na endometrijalni epitel je posredovano putem endometrijalne strome koja ostaje progesteron-receptor pozitivna u toku trudno}e. {upljina blastociste blastocoel. podle`e fizi~kim i hemijskim promenama.human leukocyte antigen. zona pellucida.76. uloga steroidnih hormona je najbolje poznata. epiblast Pored mnogih aspekata sinhronizacionog procesa. Ove specifi~ne hormonske promene indukuju i promene u endometrijalnoj biosinteti~koj aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea lokalno produkovanih proteina u mikrosredini reproduktivnog trakta. 2. po{to je kortikalna reakcija zavr{ena. 3. hypoblast.

Sinciciotrofoblast prolazi kroz bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i erodiraju}i kapilarni zid.Adhezija blastociste Sl.Po~etna faza implantacije ]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme|u }elija epitela uterusa. Sinciciotrofoblast.Spoljni ST .84 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.79. formira sincitium vi{ejedarni sloj bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije }elija citotrofoblasta. erodiraju kanale endometrijalnih `lezda i kapilare strome.Po~etak nidacije U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e biti eliminisana prostim ispiranjem. Sinciciotrofoblast stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji izazivaju apoptozu endometrijalnih epitelijalnih }elija.Unutra{nji CT . Adhezija blastociste sa endometrijumom podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije specifi~nih mehanizmima.citotrophoblast Epitel zida uterusa reaguje na implantaciju decidualnom reakcijom.78. ]elije sinciciotrofoblasta fagocituju apoptotske decidualne }elije endometrijuma i resorbuju proteine. . spolja{nji deo trofoblasta. unutra{nji deo trofoblasta se sastoji od nepravilnog sloja jajastih }elija sa jednim nukleusom. Tako|e. Sl.77. Sa implantacijom blastociste u endometrijum sinciciotrophoblast se brzo razvija i kompletno }e okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi u endometrijum. Invazija ili usa|ivanje trofoblasta Trofoblast se diferencira na dve razli~ite }elijske mase pre kontakta sa endometrijumom: . Citotrofoblast. {e}ere i lipide koji su tamo formirani.syncytiotrophoblast . 2. Ovo je mesto gde se odvija intenzivna mitoti~ka aktivnost. 2. 2.

7 dan b) Implantacija 7 8 dan: 1. maj~ini kapilari. Podlogu amnionske {upljine formira epiblast. imamo dve hemisferne {upljine koje le`e jedna na drugoj: amnionska {upljina. Udru`uju se formiraju}i lakune. trophoblast lakuna Sl. 3. epiblast . ST -syncytiotrophoblast. 3. citotrophoblast. 2. hypoblast . 2. . 8.II Deo: Humana reprodukcija 85 Nakon erozije kapilara. njihova krv ispunjava lakune koje se kasnije razvijaju u intervilozne prostore. 7. epiblast . 9. amnioblasti.80. kada je implantacija zavr{ena.Implantacija u srednjoj fazi Sredinom druge nedelje se ekstracitoplazmati~ne vakuole pojavljuju u ST . koji le`e jedan na drugom formiraju embrion. Prvobitno su ove lakune ispunjene fluidima tkiva i uterinim sekretom. 2.hypoblast ektoderm.a)Implantacija 6 . 2.82. fibrin.endoderm.a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9 dan: 1. amnionska {upljina. Invanzivni rast sinciciotrophoblasta ST . Na kraju druge nedelje. 4. syncytiotrophoblast.ektoderm. 5. ventralna. 4.syncytiotrophoblast se zaustavlja u zoni compakta endometrijuma. 6. epitel sluzoko`e uterusa: 2. 6.syncytiotrophoblast-u. a gornji deo umbilikalne formira hipoblast. Ova dva sloja.81. {upljina blastociste blastocoel Sl. {upljina blastociste. Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni utero-placentarni krvni sistem. dorzalna i umbilikalna. Sl.endoderm. 5.

leukocitnog inhitornog faktora LIF . MOLEKULARNI ASPEKTI IMPLANTACIJE Molekularne promene u toku implantacije blastociste podrazumevaju slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija embrionskog trofoblasta.colony stimulating factor. Kadherini su }elijski adhezioni molekuli koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u pri~vr{}ivanju blastociste za endometrijum. }elija odgovornih za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa. epitelijalnih }elija.interleucin 1α i ß koji }e preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju embriona prema endometrijumu. molekularne interakcije izme|u blastociste i maj~inog organizma se odvijaju na tri nivoa: 1. je neophodan za proizvodnju LIF .interleucin tj. 6. interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa.1 .leukocytes inhibitory factor-a u uterusu. 8. 2. Decidualne }elije i endometrijalne `lezde lu~e faktore rasta i razne druge faktore neophodne za implantaciju embriona.leukocit inhibitory factor i E . decidualnih }elija.kadherina. Faktor aktivacije trombocita PAF platelet activating factor se tako|e proizvodi u embrionu. proteinaze i njihovi inhibitori. ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma.10 dan.83. receptori koji su lokalizovani na epitelijalnim }elijama endometrijuma tokom faze lu~enja. hypoblast. lakune ispunjene krvlju 3. 7.extra-cellular matrix-a. kadherin i hormone. Posmatrano {ematski. extraembrionalni retikul.epidermal growth factor. erodirani kapilari majke. razmena signala tokom preimplantacije. 4. Razmena signala tokom preimplantacije Embrion i endometrijum komuniciraju me|usobno i pre apozicije embriona u epitel uterusa. 3. 3. membrana. citotrophoblast. U stadijumu morule. amnionska {upljina.86 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ECM . Ove }elijske interakcije zahtevaju razne medijatore kao {to su faktori rasta. adhezione molekule. intergrin. komponentne . syncytiotrophoblast. 2. mobilnost Falopijeve tube i endometrijuma.11 dan: 1. adplantacija.1. Interleukin IL . Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i ekspresuje brojne receptore koji omogu}avaju interakcije tkiva sa uterinim epitelom. Blastocista stvara molekule koji uti~u na aktivnost jajnika. 2. b) Implantacija 10 . 5. invazija trofoblasta. Sl. U ovoj etapi i embrion proizvodi interleukin IL . pojavljuju se receptori faktora stimulacije kolonije . interakcije izme|u blastociste i endometrijuma.a) Implantacija 9 . receptori epidermalnog faktora rasta EGF .

Ekspresija LIF leukocytes inhibition factor receptora je va`na i u formaciji pinopoda. kao i epidermalni faktor rasta EGF . autokrinim. Interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa Apozicija i adhezija blastociste za epitel uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se vezuju za specifi~ne receptore.colony stimulating factor ima va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom trimestru trudno}e.interleucin vezuje za svoje receptore na povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma. na sam proces prihvatanja i invaziju trofoblasta preko parakrino autokrinih signala u toku }elijske penetracije strome. Tokom implantacije se embrionalni IL1 . HB-EGF . a ostala bi trebala da formiraju receptore. EGF . reguli{u}i funkciju endometrijalnih }elija.EGF . poznati su brojni faktori implantacije: interleukin IL-1 .II Deo: Humana reprodukcija 87 Tokom faze preimplantacije gustina povr{inskih proteina .syncytiotrophoblast i poma`e lu~enje HCG human chorionic gonadotropina.interleucin. Citokini produkovani od strane endometrijalne mukoze i embriona imaju ulogu u matero-embrionalnoj interakciji. Kao {to je ve} pomenuto.leukocytes inhibition factor glikoprotein iz grupe citokina. Oni uti~u na }elijsku proliferaciju. .citotrophoblast ka ST . HB . parakrinim i endokrinim mehanizmom. Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje blastociste koja se usa|uje u endometrijum embrionalnim polom. Ima ulogu u diferencijaciji CT . Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }elijsku masu i embrionalni pol trofoblasta. Isto tako se smatra da LIF . Citokini i faktori rasta su }elijski polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost vezivanja za specifi~ne receptore na }elijskoj povr{ini deluju}i kao potentni intracelularni signali.interleucin je prvi citokinin aktivan u matero-embrionalnom cross-talk. CSF-1 .heparin binding epidermal growth factor direktno uti~e na implantaciju embriona. EGF-R epidermal growth factor receptor se osloba|a od ~etvrtog dana od strane }elija iz unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta. inhibitorni faktor leukocita LIF . Dokazano je da je HB-EGF . IL-1. kolon stimulacioni faktor CSF . kao i elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava implantaciju.epidermal growth factor i njegovi receptori EGF-R .glikokaliks.heparin binding epidermal growth factor ekstremno nizak kod eklampsije.epidermal growth factor receptori se mogu vezati za brojne ligande. Jedno od tkiva mora da lu~i ligande.epidermal growth factor receptor. Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima direktan efekat na transformaciju epitelijalne membrane. Pad nivoa HB-EGF .heparin binding epidermal growth factora mo`e da dovede do poreme}aja u celularnom sistemu koji {titi od oksidativnog stresa kao i do endotelijalne disfunkcije. diferencijaciju i apoptozu. LIF .heparin binding epidermal growth factor inhibira apoptozu i u humanom endometrijumu indukuje invazivni trofoblastni fenotip.colony stimulating factor. sintetizuju uterine epitelijalne }elije od 18-og dana menstrualnog ciklusa.leukocytes inhibition factor mo`e da posreduje u interakciji izme|u endometrijalnih leukocita i trofoblasta i da kontroli{e angiogenezu u placentarnim resicama. poja~avaju}i uterinu receptivnost i kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiadhezionih proteina.leukocytes inhibition factor.

HLAc human leukocyte antigen. MMP 2 matrix metalloproteinase i MMP 9 .extra-cellular matrix tako da postaje porozniji za invaziju embriona. Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine efekte u cilju olak{avanja invazije trofoblasta.88 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji IGFB 1 . Humane citotrofoblastne }elije sekretuju MMP matrix-a metalloproteinase endopeptide koji su sposobni da degradiraju komponente ECM . invazija trofoblasta Trofoblast se pona{a kao pseudo tumorno tkivo koje se infiltrira u endometrijum. Danas je poznato da je uterusni imuni sistem veoma va`an za kontrolu normalne blastocitne invazije.natural killer }elija je deo cikli~nih promena endometrijuma i pod uticajem je steroida.extra-cellular matrix-a. Urastanje trofoblasta u endometrijum i raspadanje ECM . u~estvuju u regulaciji maternalne mukozne funkcije i kontrole obima trofoblastne invazije. Nedavno je potvr|eno da su endometrijalni IL 15 . ]elijski adhezioni molekuli i ekstracelularno matriksna met- aloproteinaza iniciraju kompleksnu interaktivnu kaskadu u toku implantacije i ranog embrionalnog razvoja. rasta trofoblasta i njegove diferencijacije. Interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. Vi{e od 70% decidualnih limfocita su CD 56 .human leukocyte antigen. makrofage i leukociti. Citokini i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju MMP . Ovi enzimi su.major histocompatibility complex klase molekuli: HLAg .matrix metalloproteinase u stanju su da dovedu do digestije glavnih konstituenata ECM . HLAe . Trofoblastna invazija je aktivan enzimski proces.cyclodextrin bright i CD 16 .insulin like growth factor binding protein reguli{e delovanje EGF epidermal growth factora na endometrijalne }elije. Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijalnih faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi me|u kojima treba pomenuti calcitonin i HOX . ]elije sa povr{ine izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupaju u interakciju sa epitelom uterusa.extracellular matrix-a su kontrolisani endometrijalnim faktorima koji lu~e epitelijalne }elije. Posle uni{tenja bazalne membrane. posebno progesterona. imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj proliferaciji i diferencijaciji neophodne za proces decidualizacije. .}elije ~ine samo 10% decidue. Vi{e od 40% decidualnih }elija su imune }elije. koji su detektovani u trofoblastu.cyclodextrin naturaliler.homeobox gene. uglavnom. obezbe|uju}i potentni molekularni mehanizam za prepoznavanje trofoblasta od strane majke.natural killer }elija ligandsi. mogu da deluju kao NK . fibroblasti. dok }elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance integrina α6. matri~ne metaloproteinaze MMP . Pretpostavlja se da ove }elije. Infiltracija uterinih NK . Invazija trofoblasta u endometrijum izaziva interakciju izme|u }elija i ekstracelularnog matrix-a.human leukocyte antigen. Neki MHC . trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa.matrix metalloproteinase i plazmogenski aktivatori. ]elije trofoblasta izbacuju integrine.matrix metalloproteinase. Implantacija embriona je jedan od primera da je neophodan veoma slo`en mehanizam da bi se obezbedilo produ`enje vrste. KGF .interleucini prolaktin uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju ovih }elija. ~ija se morfologija i koncentracija menja u toku trudno}e.extracellular matrix-a.keratinocyte growth factor stimuli{e rast spiralnih arterija i inhibira glandularnu apoptozu. kao i vitamin D. molekule }elijske adhezije na svojim }elijskim membranama. dok T . ]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne enzime koji uti~u na ECM .

prabubreg leiste (crveno).kit liganda od fundamentalnog zna~aja za migraciju }elija zametka. ili 12. PGC . tako|e se ekspresuje du` cele migratorne putanje.primordial germ cells. Nedavna istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 . polo`aj srca .darm. Ova degeneracija u fetalnim gonadama se odvija putem apoptoze. 3. Iz embrionalnog dela plica genitalis po}inju da se pomeraju u pravcu vesicula umbilicalis ameboidnim pokretima i delovanjem hemotakti~nih faktora.II Deo: Humana reprodukcija 89 4. Sl. Ovarium se morfolo{ki diferencira tokom 11.Wilms tumor }elije zametka normalno migriraju.sex determining region.nedelji: 1. ali urogenitalni greben ne uspeva da se razvije {to vodi ka ageneziji gonada i bubrega. Vilmsov gen tumora WT1 . 5. 4. allantois.PGC .wingless-int signalne putanje. gonadalna leiste (zeleno). formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhima chordae gonadales. 6.primordial germ cells i somatskih }elija. nedelje razvoja. Embrionalne }elije ekspresuju receptor tirozin kinaze .84. Jedan deo embrionalnih }elija putem atrezije nestaje. ductus omphalomesentericus. 7. faktor stem }elija ili kit ligand. Pre toga po~inje umno`avanje broja embrionalnih }elija mitoti~kom deobom. 2.C-kit na svojoj povr{ini. EMBRIONALNI RAZVOJ Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa }elija PGC .Wilms tumor je od velikog zna~aja za razvoj jajnika. Njen ligand.primordial germ cells u 4 . ^ini se da je interakcija izme|u Ckit i njegovog liganda . Proces se nastavlja sve do menopauze. Bez delovanja WT1 . Poznato je da su i drugi genetski faktori od velikog zna~aja za razvoj gonada. 2.6.primordial germ cells u~estvuju u gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz ektoderma. Poznato je da se po~etak mu{ke diferencijacije aktivira putem seks determini{u}eg faktora enkodiranog u Y hromozomu SRY . PGC .

90 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nakon 10. a ostale oocite do ro|enja. donja genitalna traka. nedelji: 1.Mullerov kanal. 6. U indiferentnom stadijumu polnih organa postoje dva para polnih kanala. oociti gube sposobnost uve}anja svog broja putem mitoze. a Muller-ovi kod `enskog pola. indiferentna gonada. Ulaskom u mejozu.Wolff. nedelje.Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6. Ovo prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri- onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita po~inje da opada. 4. 9. nedelje dolazi do formiranja prve folikularne strukture koje okru`uju nekoliko oogonija. ductus paramesonephricus . ductus mesonephricus . 5. Mejoza oocita zastaje u profazi prve mejoti~ke deobe. sinus urogenitale. Za razliku od spermatogeneze kod mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju kao stem }elije i konstantno se dele da bi proizvele gamete. gornja genitalna traka. 7. ovarijum ima kona~nu zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju. 2.Muller.Wolff . nedelje. Ovaj proces po~inje oko 15. tuberculum sinuale. 2. 3. mesonephros.85. a broj oocita dosti`e svoj maksimum oko 20. Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju oogonije u oocit. insercio genitalne trake . Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada se iz indiferentnog stadijuma diferencira mu{ka polna `lezda. nedelje. 8. ductus mesonephriticus .ov i ductus paramesonephriticus . Ova labava mre`a po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije okru`uju ve}inu oocita do 24. Sl. Broj oogonija se stalno pove}ava sve do po~etka mitoze.

III DEO STERILITET .

.

nova nauka XXI veka. . Problem }e sve vi{e dobijati u zna~aju u narednom periodu koji nam predstoji. ali istovremeno davati odgovore i na mnoga druga nau~na pitanja. ^esto se kod oba partnera sre}e smanjena plodnost.STERILITET Nemogu}nost da se imaju sopstvena deca je problem. Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e probleme neplodnosti. u oko 35 procenata. ali uprkos `elji da ima dete. nikada nije bila trudna. {to zahteva dodatni anga`man i napor organizatora i realizatora zdravstvene slu`be. neke od svojih korena dobija iz osnova tehnike in vitro fertilizacije. kada nikada nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e. ne mo`e da do|e do druge trudno}e.O primarnom sterilitetu se govori onda. koji {irom sveta poga|a oko 80 miliona parova. Bra~ni par se posmatra kao celina od samog po~etka.40 procenata mu{karac . Tendencija je dalji nastavak razvoja. kada je `ena ve} bila trudna. kada `ena. Biomedicina. zna~i od faze ispitivanja do kasnije faze le~enja. a dokaz za to su svakodnevne novine i nove metodologije rada. Kod parova bez dece se pokazuje slede}a podela steriliteta po polovima: .Sekundarni sterilitet postoji onda. Humana mati~na }elija. da je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en sterilitetom. baza budu}ih saznanja i odgovora. Statisti~ka istra`ivanja su pokazala.45 procenata `ena . Problem neplodnosti dobija sve vi{e u zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova koji ne mogu da imaju dece. U poslednjih dvadeset godina dijagnostika i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su izuzetno napredovale i u pore|enju sa drugim medicinskim oblastima svakako su pri samom vrhu. Prihva}eno mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sredine. O sterilitetu mu{karca se govori. tek treba da pro|e kroz ozbiljno istra`ivanje.15 procenata nepoznati uzrok. uprkos seksualnim odnosima bez za{tite. Smatra se da je oko 15 procenata op{te populacije pogo|eno ovim problemom. Medicinski se razlikuju dve vrste steriliteta: . po~inje da se prati i strukturalno analizira prvi put u dinami~kom procesu u in vitro uslovima. .

postinfektivne promene sluzoko`e materice. Uzroci u hipotalamusu: idiopatska insuficijencija hipotalamusa.polycystic ovarian syndrome. tumori jajnika. o{te}enje muskulature jajovoda sa smetnjama peristaltike kao posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida. II Tu ubarni i uteru usni sterilitet 1. Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije uterusa. tumori. Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne `lezde. Tubarni uzroci: endometrioza tuba. anorexia nervosa. androgenitalni sindrom. socijalne konfliktne situacije. vaginizam. nikotina. hroni~ne stresne situacije. vangenitalni i psihogeni uzroci 1. 2. salpingitis isthmica nodosa.Addison. 4. sportski intenzivan trening. posttraumatska o{te}enja sluzoko`e materice. problemi u partnerskom odnosu. uterusna amenoreja. Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije. M. Naj~e{}e kori{}ena podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim opisima ovulatornih poreme}aja koji su dati od strane „Svetske zdravstvene organizacije“. opturacija jajovoda. disgenezija gonada. posttraumatske i postinfektivne promene. climacterium praecox. poreme}aji kore nadbubre`ne `lezde.94 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. 2. hroni~ne stresne situacije. M.Cushing. PCOS . Asherman-ov sindrom. hipo.ili hipertireoza. III Vaginalni. 3. himenalna atrezija ili stenoza. 2. kori{}enje droga. miomatozna materica. Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemija. anorexia nervosa. primarna i sekundarna amenoreja. . ovarijalna endometrioza. insuficijencija corpus luteuma. intenzivan telesni trening. jatrogena hiperprolaktinemija kao sporedno delovanje medikamenata. diabetes mellitus. tumori hipofize. promene telesne te`ine. alkohola. smetnje u razvoju. anovulatorni ciklusi. Psihogeni uzroci: gubitak libida i anorgazam. dyspareunie. bulimia nervosa. 3. I Smetnje na osovini hipotalamu us – hipofiza – ovariju umi 1. atrezija ili stenoza vagine. insuficijencija hipofize (Sheehan-Syndrom). kolpitis. Ovarijalni uzroci: genetski uzroci. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI Postoji vi{e na~ina i tabela podela `enskoga steriliteta. ograni~ena pokretljivost fimbrija. postinfektivne promene. cisti~ne promene jajnika. Poreme}aji ciklusa kao posledica osovinskih smetnji: izostanak ovulacije.

submukozni miomi veli~ine 5 santimetara .laparoskopska miomektomija . kao godine starosti. Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon miomektomije.abnormalno snabdevanje krvlju endometrijuma i poreme}aj intramiometralne vaskularizacije sa posledi~nim promenama endometrijuma. etiologija. Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje procenat operativnog uspeha za vi{e od 20%. ~ak i kada ne postoji deformitet kavuma. kre}e se u literaturi i do 60%. Kod pacijenta se uz veli~inu i lokalizaciju mioma. kod pacijenata sa fibroidima. . brzi oporavak. Ova uterusna peristaltika igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna je od faze ciklusa. Opisani rizik od rupture uterusa u toku trudno}e nakon laparoskopske miomektomije usled uterusnog defekta ili lo{eg o`iljavanja iznosi 1%.Miom zadnjeg zida uterusa Metode tretiranja mioma su: .intersticijalni miomi veli~ine 2–3 santimetara. . MIOMI I STERILITET Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg procenta `ena koje se u kasnijim godinama odlu~uju da ra|aju. .kod `ena sa multiplim miomima i ve}im intramuralnim miomima. Poznato je da uterus poseduje sopstvenu kontraktilnost koja se posebno odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma koja je povezana sa prate}im kretanjem endometrijuma.abdominalna miomektomija . 3.distorzija kavuma uterusa. Nepobitno je dokazano da je procenat trudno}a i implantacija zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra- muralnim i intramukoznim miomima. predvi|ena metoda le~enja.1.1. Prihva}eni parametri mioma kao uzroka steriliteta su: .hiperkontraktilnost uterusa uzrokovana miomom zbog arhimetralnog hiperestrogenizma koji interferira sa ovarijalnim upravljanjem peristalti~ke aktivnosti. i smanjeno stvaranje postoperativnih adhezija za oko 40%.u slu~ajevima prisustva manje od tri mioma. i prisustva mioma manjeg od 6 cm. . kra}i boravak u bolnici. Sl.III Deo: Sterilitet 95 1. sa ~e{}om pojavom submukoznih lezija. Stav u svim ve}im centrima koji se bave problemom steriliteta je obavezno otklanjanje mioma pre ulaska u program asistirane reprodukcije. prethodni poku{aji. Sve su to razlozi koji su direktno odgovorni za poreme}aj implantacije u programima asistirane reprodukcije. .poreme}en transport gameta sa antinidacionim efektom na implantaciju blastociste. Laparoskopska procedura obezbe|uje manji postoperativni bol. zna~i u periodu kada je ~e{}a pojava miomatoznih promena na uterusu. pri odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir. naro~ito IVF – in vitro fertilisation. Posledice pojave mioma direktno povezane sa poreme}enom fertilno{}u su slede}e: .

ili intramuralnih mioma. Eventualne komplikacije ove metode su stvaranje postoperativnih adhezija u oko 10% slu~ajeva.uterusna fibroidna embolizacija metode . Sl.2.4.vaginalna miomektomija . 3.96 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. .uterusna fibroidna embolizacija.histeroskopska miomektomija .se mo`e primeniti i kod ve}ih. Primena ove metode je rutinirana u slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog krvarenja. predstavlja noviju metodu u le~enju mioma. 3. uterine fibroid embolization.je standardna procedura za submukozne miome manje od 5 cm u pre~niku.Laparoskopska miomektomija . 3. Kod `ena sa submukoznim miomima ve}im od 3 cm u pre~niku preporu~uje se upotreba gonadotropin releasing hormon analoga pre operacije.[ematski prikaz UFE .Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma Sl.3. .UFE .

Ovarium. a oko 65 procenata obolelih `ena pati od razli~itih tegoba. Rectum Endometriozna `ari{ta su razli~ito lokalizovana. Kako je u odre|enom procentu tretiranih `ena usled embolizacije utero-ovarijalne kolateralne cirkulacije. Labium majus.III Deo: Sterilitet 97 Koriste se preparati PVA . 1. .5. Vestibulum vagninae. Oko 35 procenata obolelih nema nikakvih tegoba. Vesica urinaris.2. 7. Douglas – ov prostor.6. Sl. ENDOMETRIOZA I STERILITET Endometrioza je oboljenje pojave i usa|ivanja endometrijuma van kavuma uterusa sa cikli~nim hormonskim promenama. Opisano smanjenje mioma iznosi oko 40 %. .vr{i se koagulacijom centralnog dela mioma sa dugom bipolarnom iglom ili laserom. 5. Peritoneum. 3. 12. Oko 40 procenata `ena obolelih od endometrioze boluje od delimi~ne. Ligamentum teres uteri. peritoneumu. Klitoris. Glavni nedostaci ove metode su stvaranje adhezija koje mogu da dovedu do infertiliteta. Endometrioza je ~est uzrok nemogu}nosti ra|anja dece. opisana pojava ovulacione disfunkcije sa hipergonadotropnom amenorejom do prematurne menopauze. 6. 9. koje se javlja kod oko 7 do 15 procenata svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. . zatim infekcije uterusa sa endometritisom.laparoskopska mioliza . 2. ova metoda se ne savetuje `enama u reproduktivnoj fazi. 13. na zidu be{ike. 4.laparoskopska bipolarna koagulacija uterusne arterije kao alternativa UFE . mi{ljenja o primeni ove metode su podeljena.Endometriosis genitalis externa: kada su `ari{ta u oblasti organa male karlice. ili potpune neplodnosti.Embolizacija mioma U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti `ene. zavisno od mesta i te`ine oboljenja. Fornix vaginae. ovarijuma. 10.polyvinyl alcohol particles za embolizaciju.uterine fibroid embolization. rekto vaginalna. Sl. pa i slu~ajevi anaerobne pelvi~ne sepse. Koagulaciona nekroza mioma rezultira vaskularnim o{te}enjem i promenama u kolagenu. {to dovodi do smanjena mioma. 3. . piometre. Tube. na vezivnom aparatu uterusa. 8. Grupa lekara sa Tajvana opisala je smanjenje mioma za 76% nakon primene laparoskopske bipolarne koagulacije krvnih sudova uterusa. 11.Endometriozna `ari{ta: 1. Vagina. Uterus. 3.

Putem metaplazije ove }elije se transformi{u u endometrijalno tkivo.Endometriosis genitalis interna: endometrioza koja nastaje urastanjem bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni deo mi{i}nog sloja zida materice ili u zid jajovoda. koji su udaljeni od polnih organa. Prime}ena je tendencija rezistencije unutar eutopi~nog i ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa endometriozom kao i smanjenje PR-B progesteronskog receptora B.progesteronskog receptora B.ili preobra`aja }elija koja obja{njava razvoj bolesti kao proces kontinuirane diferencijacije tkiva celomske opne putem metaplazije. ili poreme}en. mogu neopa`eno da se prenesu sitni deli}i }elija endometrijuma. ali ne i PR-A . Teorija metaplazije . ukazuje da je endometrioza epigenetsko oboljenje.7. Uz to. danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokriva sve forme endometrioze koje postoje. ]elije endometrijuma mogu preko krvnih puteva ili limfnih sudova da dospeju na bilo koje mesto u organizmu. onda mo`e da do|e i do njihovog rasta. Najnovija istra`ivanja baziraju se na ~injenici da se fiziolo{ki efekti progesterona ostvaruju putem dve izoforme PR progesteronskih receptora A i B. Uprkos intenzivnom istra`ivanju o na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog otkri}a 1860. Pri operacijama na materici. Ove nespecijalizovane }elije se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru abdomena. Uz to je ekspresija PR-B.god. ili u delovima tela i u organima. od strane Von Rokitansky.progesteronski receptor A hipermetilisan kod endometrioze u pore|enju sa kontrolom. ali ne i PR-A . . rezultat promoter hipermetilacije PR-B .ili teorija transplantacije pretpostavlja preno{enje tkiva endometrijuma iz uterusa retrogradnom menstruacijom limfnim i krvnim sudovima. Na|eno je da je promoter region PR-B .progesteronskog receptora A. ali ne i PR-A . ako je imunolo{ki sistem oslabljen.progesteronskog receptora A. endometriosis isthmica nodosa.progesteronskog receptora B zna~ajno redukovana u ektopi~nom endometrijumu. Pri formiranju polnih organa `enskog embriona mo`e da do|e do odvajanja nespecifi~nog tkiva. Povezano sa metilacijom HOXA10 – homeoboxA10 gena u eutopi~nom endometrijumu `ena sa endometriozom.progesteronskog receptora A. oko 9% `ena sa endometriozom ne reaguju na progesteronsku terapiju.Endometriosis extragenitalis: kada se `ari{ta endometrioze nalaze u okolini male karlice. Ovo sugeri{e da je rezistencija na progesteron kao i smanjenje PRB . ali ne i PRA . Sl.Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta Teorija o prenosu .progesteronski receptor. {to otvara novo vi|enje patogeneze endometrioze i nove vidove le~enja. Na ovaj na~in bi moglo da se objasni prisustvo endometrioze u udaljenim organima. 3.98 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji . . Progestini se dugo koriste u le~enju endometrioze.progesteronskog receptora B. Ali. ali na `alost efekti su kratkotrajni. Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da donese deli}e endometrijuma. Imunolo{ki sistem bi u normalnim okolnostima prepoznao ove strane }elije i uni{tio ih.

op{ta nelagodnost.promene raspolo`enja.10 % tube . Klasifikacija stepena bolesti je revidirana klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma.nekarakteristi~ne tegobe u stomaku.Endometrioza u po~etnoj fazi U~estala je pojava nespecifi~nih hroni~nih tegoba: . simptomi u crevima Sl.ose}aj nadutosti.III Deo: Sterilitet 99 Kod `ena sa endometriozom sre}u se slede}e tegobe: Tabela 3-1: Simptomi endometrioze Simptomatika Menstrualni bolovi Bolovi u malom stomaku. 3.gubitak libida. `ari{ta u podru~ju ruku ili nogu. .60 % Douglas-ov prostor i lig.PR izoform B receptori uterusa U~estalost u % preko 90 % 80 % preko 60 % 50 % preko 40 % 40 % 30 % Meno-metroragije Dyspareunia.9. problemi sa `elucem Sterilitet ^este infekcije Subfebrilne temperature U~estalost lokalizacije po podacima iz literature je slede}a: . vrtoglavica. sacrouterinum . Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao psihosomatske.psihi~ke promene. bazirano na bodovnom sistemu u zavisnosti od veli~ine `ari{ta. .50 % ovarijumi . mu~nina.Endometriozna `ari{ta Sl. . Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih dijagnoza i primene neefikasne terapije. broja i postojanja adhezija.10. koje su prouzrokovane `ivotom sa hroni~nim bolovima. prodiranja u dubinu tkiva.15 % vesica urinaria . . glavobolja. .8 % peritoneum bez zahvatanja organa male karlice .20% creva sa endometriozom polnih organa . 3.Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima. Suverena dijagnosti~ka metoda kod endometrioze je laparoskopija kojom se ta~no defini{e stadijum i samim tim na~in le~enja. Sl.8. na plu}noj maramici. . 3. pleuri pulmonalis. u kanalu ki~mene mo`dine i u operativnim o`iljcima.

autoimuni odgovor na endometriozna `ari{ta sa alteracijom humoralnog imuniteta sa padom T }elijskog i porastom B }elijskog reaktiviteta.11.luteinizing hormone pika. danazol.gonadotropin releasing hormon antagonisti. 3. ali samo kod polovine obolelih izaziva simptome. postoji kod svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu steriliteta. po poznatim protokolima u vremenu od 6 do 12 meseci.hiperprolaktinemija zbog stvaranja prolaktina u endometrioznim `ari{tima. hormonska terapija . nerupturiranje luteiniziranog folikula. Mehanizmi delovanja endometrioze na fertilitet se jo{ uvek istra`uju. Postoje dokazi da cervikalno vaginalna flora ima veliki uticaj na uspeh IVF . LUFS–luteinizing unruptured follicle sindrom. Uklanjanje kompletnih organa je potrebno samo u izuzetnim slu~ajevima. poreme}aj LH .kod te`ih formi endometrioze prisustvo adhezija.3.alternativne metode le~enja }ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih endometrioznih promena.gonadotropin releasing hormon analozi i GnRH .terapija bola . poreme}aj funkcije `utog tela. Metode le~enja su: . . .100 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Polaze}i od incidence bolesti i podataka da je oko 40 % `ena sa endometriozom sterilno. 1. Hirur{ka terapija Laparoskopska operativna tehnika se uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog minimalne invazivnosti. GnRH . sa prisustvom IgA i IgG autoantitela u odnosu na endometrijum i antigene ovarijuma. jasan je medicinski i socijalni zna~aj ove bolesti.hirur{ka terapija . Medikamentozna terapija Kod medikamentozne terapije primenjuju se gestageni. Odskora se koristi laparoskopska operativa sa prethodnim ubrizgavanjem odre|ene aktivne supstance koja se vezuje za endometriozne }elije i pri osvetljavanju plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu- Sl.E.pove}anje peritonealne te~nosti sa povi{enim koncentracijama prostaglandina i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao i luteoliti~kim efektom. ozna~ena kroz disbalans izme|u laktobacila i razli~itih anaerobnih mikroorganizama sa vode}om klicom Gardnerella vaginalis. U slu~aju velikih endometrioznih promena metoda izbora je laparotomija.medikamentozna. .ovarijalna disfunkcija. Peritonealna te~nost ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem broja makrofaga. razaranje tubarnog i ovarijalnog tkiva.colli .in vitro fertilisation. INFEKCIJE KOD @ENE I NJIHOV ZNA^AJ U STERILITETU Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza. Do sada su utvr|eni slede}i mehanizmi: . anovulacija. .

Smanjenje uspeha IVF .in vitro fertilisation procedure. bilo ranim gubitkom trudno}e.in vitro fertilisation. bilo smanjenom koncepcijom.in vitro fertilisation. dijagnostika hidrogen peroksid produkuju}ih laktobacila sa vrha katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa pove}anjem procenta uspeha IVF . posebno Streptococcus viridans.in vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane bakterijske vaginoze mo`e biti uzrokovano. H2O2 laktobacili poma`u odr`anju zdrave vaginalne flore.in vitro fertilisation. Intrauterini inflamatorni proces mo`e da bude odgovor na unos patogenih bakterija u endometrijalnu {upljinu putem katetera za embrio transfer. streptokoke. Bolje razumevanje efekata cervikovaginalne flore i kontaminacije kateterom u IVF . nedovoljna da uti~e na koncepciju. Isto tako. Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog endometritisa mogu da budu i prethodne intrauterine procedure koje dovode do uvo|enja patogenih bakterija u uterus. {to na duge staze paradoksalno smanjuje procenat uspeha IVF . Sl.in vitro fertilisation pacijenti u 30 . Ova imflamacija.40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu patogenu vaginalnu floru. Poznato je da su citokini va`ni u procesu implantacije.coli.III Deo: Sterilitet 101 Brojne studije pokazuju {tetan uticaj patogenih bakterija koje su kultivisane sa vrha katetera nakon ET – embrio transfera kao sto su: E. @ene u programu IVF . Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz vaginalne flore koji karakteri{e gubitak H2O2 produkuju}ih laktobacila. 3. kao i anaerobi. {to je pra}eno pove}anjem koncentracije anaeroba i Gardnerella vaginalis.12. Nedavno je dokazano da je bakterijska vaginoza u ranoj trudno}i povezana sa ranim poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i kod trudno}a nakon IVF . {to se negativno odra`ava na proces implantacije.Lactobacilli IVF . Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e na uspeh IVF . Gardnerella vaginalis Dijagnoza infekcije Gardnerella vaginalis se smatra sigurnom kada postoji naj- .in vitro fertilisation na najmanje dva na~ina. Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART –assisted reproductive technology zbog intrauterine inflamacije je pove}anje procenta ranih poba~aja.in vitro fertilisation proceduri dove{}e do optimizacije svih procedura u toku procesa IVF . Patogene bakterije une{ene kateterom za embrio transfer uzrokuju disbalans citokina. Prvi mehanizam koji uti~e na procenat uspeha je da subakutni endometritis koji je postojao i pre IVF . mo`e da dovede do pove}anog procenta ranih poba~aja. Nasuprot tome.in vitro fertilisation umanjuje direktno procenat implantacije. mora se biti obazriv i pri upotrebi antibiotika {irokog spektra koji uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj H2O2 produkuju}ih laktobacila.in vitro fertilisation su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim procedurama.

assisted reproductive technology.13.102 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH > 4. ali pove}ava rizik od prevremenih poba~aja. Sl. ili u preparatu obojenom metilenskim plavim. 3. Stoga se kao profilaksa eventualne sepse kod novoro|en~adi predla`e screening u trudno}i i kao konsekvenca preporu~uje intrapartalna hemoprofilaksa.Streptokoke Poreme}ena flora vagine je predispozicija za ascedentne infekcije.Gardnerella vaginalis Sl. po{to smanjenje klica po svim pravilima ne uspeva. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis je naj~e{}i seksualno prenosivi bakterijski uzro~nik u zapadnim zemljama sa prevalencom do 5% me|u `enskom populacijom u dobi od 15 do 29 godina.Clue cells kod Gardnerella vaginalis Ona ima manji uticaj na procenat uspeha posle ART . 3. Streptokoke Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod 10% do 15% svih pacijentkinja. 3.14. 3. Sl. Sl. U trudno}i postoji pove}an rizik od prevremenog pucanja vodenjaka. miris na amin posle alkalizacije sa 10% kalijumovim baznim rastvorom i prisustvo clue – cells u faznom kontrasnom mikroskopu.15.Chlamydia trachomatis .16. horioamnionitisa i prevremenog poro|aja.5. Prekonceptualan screening se naprotiv smatra nepotrebnim. Bakterijska vaginoza treba prekonceptualno da se sanira.

nije va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja ascedentnih infekcija. U procesima intrauterinih manipulacija kao {to je inseminacija. Gonokoke Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih bolesti. Bolest izazivaju bakterije Neisseria gonorhoeae i postoji obaveza prijavljivanja bolesti.III Deo: Sterilitet 103 Infekcija ~esto proti~e sa slabim simptomima sa slikom zapaljenja grli}a materice.17. Kod novoro|en~adi inficiranih majki u 20% do 50% razvija se konjuktivitis koji retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. U slu~aju postojanja infekcije Chlamydia trachomatis le~e se oba partnera. ve} i ro|enja zdravog deteta. Infekcija hlamidijom pove}ava rizik od preranog poro|aja. cervicitisom. da bi se spre~ila reinfekcija. Da bi se postavila sigurna dijagnoza iscedak se bakteriolo{ki pregleda. Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do steriliteta zbog {irenja na unutra{nje genitalne organe. Gonoreja se prenosi na ve`nja~u deteta. Retko dolazi do pro{irenja bolesti na celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne temperature. Zato je propisana. 3. Infekcija u polovini slu~ajeva proti~e bez posebnih propratnih pojava. Treponema pallidum Sl. ili transfer embiona. Bra~ni par mora da se le~i istovremeno i tek po proverenom izle~enju je mogu} po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation. sa po~etkom simptoma nekoliko dana posle ro|enja. postoji opasnost da se prenesu klice i razvije adneksitis sa njegovim posledi~nim pojavama. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni iscedak. Iz tog razloga se skoro sve infekcije prenose polnim odnosom. Mogu}a su zapaljenja na sluzoko`i usta i anusa. Na iscedak se ne obra}a pa`nja.Neisseria gonorrhoeae Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje i niske temperature preno{enje gonoreje je mogu}e samo u vla`noj i toploj sredini. Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod novoro|en~adi kada je majka obolela u vreme poro|aja. Dokazivanje klica pomo}u genskih amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice. Sifilis je bolest koja je poznata vekovima. jer se ~esto smatra normalnim sekretom. Bolest koja se po pravilu prenosi polnim odnosom izaziva bakterija . Kod genitalne gonoreje nekoliko dana posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e koja se ispoljava kao upala mokra}nog kanala. Pregled svih pacijentkinja pre po~etka procedure ART – assisted reproductive technology. takozvana Credesche profilaksa. Razlikuje se genitalna gonoreja i vangenitalna gonoreja. U 10% do 20% nastaje neonatalna pneumonija. bolovima u zglobovima i stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i nogama. Terapija gonoreje se sastoji u davanju antibiotika. Kod vangenitalne gonoreje se upala {iri izvan genitalnih organa kao posledica seksualnog pona{anja. Godine 1495. opisana je prva epidemija ove bolesti. [irom sveta se godi{nje inficira izme|u 25 i 60 miliona ljudi.

III Stadijum: Ako posle 2 – 5 godina do|e do tre}eg stadijuma. Testovi nisu rutinski. srce. nervni ~vorovi i nervne ganglije. Sl. Guke. a retka u prepubertalnoj. izaziva odgovaraju}e tegobe. II Stadijum: Druga faza po~inje otprilike 9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem telesne temperature. Poslednji stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10 do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane opne. Ako je infekcija majke trajala du`e unazad. Tegobe se povla~e. odnosno. Dijagnoza sifilisa se postavlja specifi~nim testovima na antitela bakterija.104 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treponema pallidum. Incidenca vulvovaginalne kandidijaze je najve}a u reproduktivnoj dobi izme|u 20. I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nastaje bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom mestu bakterija . u toku trudno}e se preko placente inficira i dete.ulcus durum. smetnjama u ose}anjima i ispadima refleksa. Terapija je antibiotska. zavisno od polo`aja guka. mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog novoro|en~eta. decenija ili do kraja `ivota. Candida albicans Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar jednom }e imati vulvovaginitis izazvan candidom. u kostima. meseca trudno}e. koji se povu~e posle nekoliko dana do nekoliko nedelja. ili neurosifilis dovodi do demencije i smrti. krvne sudove i nervni sistem. Napad bolesti se ispoljava op{tim i progresivnim oduzetostima. u organima. napadima bolova. Na kraju. bolovima u zglobovima. IV Stadijum: Nele~en lues. Zavisno od stepena te`ine maj~ine infekcije. ovaj poslednji stadijum dovodi do demencije i smrti. inficirano dete mo`e da pokazuje simptome drugog stadijuma. na ko`i. posebno u drugom stadijumu i da izazove poba~aj. Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva koje. Bolest mora da se prijavi. godine `ivota. dete ne}e biti o{te}eno. mogu}e je da u 7. a zatim sledi period bez tegoba vi{e godina. sa regionalnim oticanjem limfnih ~vorova. ili 8. Sifilis se razvija u stadijumima. Infekcija u svakom periodu trudno}e mo`e da se prenese na dete. postmenopauzalnoj dobi. Smrtnost kongenitalno inficirane dece je visoka. u krvnim sudovima i u centralnom nervnom sistemu. bolest zahvata unutra{nje organe.18. osipom po telu – syphilid. To je mogu}e tek posle 4.3. uve}anim limfnim ~vori}ima. Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se isklju~uju iz programa asistirane reprodukcije do izle~enja. Mo`e da napadne sve organe i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta. i 40. a 5% `ena ima}e rekurentne infekcije. Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca trudno}e uspe{no le~ena. zapaljenske izrasline koje izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu. . Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek godinama ili decenijama kasnije.Treponema pallidum Ako je majka obolela od sifilisa. ve} samo kod suspektnih slu~ajeva.

albicans na ishod le~enja infertiliteta.21. pokazuje da. te druga sredstva kao {to su intravaginalne kapsule borne kiseline. a zatim se sre}e candida glabrata. 3. koji ugro`ava uspeh neke od ART assisted reproductive technology postupaka.Candida albicans ciju podrazumeva dupliranje standardnog tretmana.Candida glabrata Nekomplikovana vulvovaginalna kandidijaza je definisana kao sporadi~ni vaginitis. Vulvovaginalna kandidijaza je naj~e{}e izazvana candidom albicans. infekcija ovom gljivicom mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog o{te}enja sperme i apoptozu. a intrauterina infekcija ima za posledicu neadekvatan razvoj endometrijuma. kao i ve}ina infekcija kod mu{karaca. Trichomonas vaginalis Vaginalna infekcija izazvana Trichomonas vaginalis . Estrogen pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini {to ima direktan uticaj na rast kandide i pove}anje njene adherentnosti za vaginalni epitel. izazvan naj~e{}e C. Ono {to je za sada inidikativno.assisted reproductive technology. te flukotisin.20. Terapija podrazumeva poliene. {to mo`e da dovede do poreme}aja fertilizacije nakon ART. Uz uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod .Trichomonas vaginalis Na infekciju Trichomonas vaginalis – om nailazimo kod 20% infertilne populacije. gde spadaju imidazol i triazol.albicans ne uti~e direktno na parametre sperme. Infekcija cervikalnog kanala spre~ava transport sperme toksi~nim metaboli~kim produktima ovih organizama. Treba imati u vidu da je vi{e od 50% ovih infekcija kod `ena. Kod `ena sa rekurentnom vulvovaginalnom kandidijazom adekvatni tretman za inicijalnu infek- Sl. Efekti infekcije C. 3. kao i na parametre sperme. azole.albicans i osetljiv na antifugalnu terapiju. iako C. asimptomatska. jo{ uvek nisu dovoljno jasni. Pretpostavlja se da visok nivo estrogena pogoduje razvoju ove infekcije.om igra zna~ajnu ulogu u slu~ajevima infertiliteta.19. Sl.III Deo: Sterilitet 105 Sl. 3.

da li bi screening na toksoplazmozu pre ART – assisted reproductive technology trebao da se preporu~i samo radi isklju~enja kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata pregleda. 3.HBs. Sl. posebnu pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih slu~ajeva. odnosno inaktivne infekcije. Kod 20 do 50% `ena pregledom je dokazano postojanje imuniteta. {to je naj~e{}e. to ne dokazuje jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM U praksi pacijentkinje koje su u programu za sprovo|enje ART . .22.Hepatitis B virus Sl. Na osnovu podataka iz literature 50 do 80% svih pacijentkinja su seronegativne. Posebno je va`no pitanje hroni~nog oblika hepatitisa B. bilo u kombinaciji sa lokalnom upotrebom kod rezistentnih oblika. antitela mogu da perzistiraju do 3 godine. utvr|uje se prisustvo IgG i IgM antitela.assisted reproductive technology retko se odlu~uju da sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon jedne godine. Virusne infekcije Hepatitis B Imunitet na hepatitis B mo`e da se proveri odre|ivanjem anti . radi potvr|ivanja akutne faze bolesti. Ako pored IgG mo`e da se doka`e i prisustvo IgM. gde je jedino pogodno vreme za utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uzetom uzorku vreme ovulacije. Metoda izbora u le~enju infekcije je upotreba Metronodazola. Toxoplasma gondii Ukoliko do infekcije toxoplazmom do|e u trudno}i. Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i 4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije odre|ivanjem anti . bilo oralno. da bi se u nedostatku antitela ponudila za{titna vakcinacija. ili tokove titra. Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne preglede. Iste `ene ~esto imaju pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku.HBs. kada poja~ana sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava spiranje ove protozoe iz dubokih delova cervikalnih `lezda. Prekoncepcijskom dijagnostikom ne mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje.106 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji simptomatske infekcije trichomonasom koje su pozitivne u 85% slu~ajeva. Profilaksa vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaganju.23.Toxoplasma gondii Kod `ena kod kojih je titar antitela toksoplazme pozitivan. 3. oboleva fetus.

III Deo: Sterilitet 107 Odre|ivanje HBs .deoksiribonukleinske kiseline koji mogu da se doka`u. kod >106 kopija genoma/ml. Hepatitis C Efikasnost vakcinacije stalno se smanjuje kod HVC zbog izra`enih pojava mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. HBV DNK . nisu retka spontana izle~enja i virus perzistira u 50% do 60% slu~ajeva do odraslog doba.25. Materno-fetalna transmisija je zavisna od maj~inog optere}enja virusom i u proseku iznosi 3% do 5%.Hepatitis C virus Sl.deoksiribonukleinske kiseline u krvi. Inficirana novoro|en~ad su dugo vremena bez simptoma. Hbs – Ag . HIV .24. Po{to neposredno post partum sprovedena simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro|en~adi. ra~una se sa oko 1%. Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u jedno na drugo. Sl. Pre po~etka programa sprovode se hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja optere}enja virusom.antigena slu`i za isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatitisom B. 3. Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do 25% fetalnih infekcija. Verovatno}a vertikalne transmisije virusa sa majke na fetus korelira sa dokazom Hbs – Ag.Human imunodeficijentni virus .Human imunodeficijentni virus U slu~ajevima napretka antiretrovirusne terapije kod `ene. Ako je `ena HBs – Ag . To uspeva kod oko 50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombinovano le~enje sa alfa-interferonom i ribavirinom. 3. odn. Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne `ene inficirane konatalno i ne opa`aju nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota. seronegativan partner bi trebalo da bude za{ti}en vakcinisanjem. Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa nemaju me|usobni uticaj.screening je obavezni deo pripreme za program. Kod HCV – DNK . te{ko pristaju na odlaganje programa ART assisted reproductive technology. Kod hroni~no agresivnih tokova i visokog optere}enja virusom trebalo bi da se razmisli o terapiji interferonom. `elja za sopstvenim detetom mo`e opet da spada u plan `ivota. Hroni~na infekcija naj~e{}e dovodi samo do minimalnog o{te}enja jetre sa sporom postupno{}u. Adekvatnim razja{njenjem se uklanjaju i nedoumice pravne odgovornosti. Program ART – assisted reproductive technology se odla`e za 12 do 18 meseci.pozitivna.

testova krvi . jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e nego sa `enskog na mu{kog partnera. mnogo re|e nego infekcija HSV – herpes simplex virus tip 2. umerena ili izra`ena.imunih testova . . bilo da je re~ o seksualnom kontaktu.Herpes simplex virus tip 1 HSV .herpes simplex virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga {to se ova vrsta infekcije retko javlja. fetalni rizik od infekcije se smanjuje putem antiretroviralne terapije u trudno}i.mikroskopskog pregleda tkiva nakon skarifikacije . ^e{}e se javlja kod `ena. Po{to se virus prenosi prete`no u toku poro|aja. Primena asistirane reprodukcije eksplicitno u prvi plan postavlja dobrobit deteta i zato. Postoji mogu}nost samo-inseminacije u ku}nim uslovima bez opasnosti od infekcije za zdravog partnera. Nejasne su mogu}e kasne posledice intrauterinske ekspozicije antiretroviralnim lekovima. jer o najve}em broju supstanci postoje pojedina~na iskustva sa malim brojem dece pra}enih du`e od 5 godina od ro|enja. Dijagnoza se postavlja uz pomo}: . ali su prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim optere}enjem virusom. Time se posti`e smanjenje procenta obolevanja novoro|en~eta sa oko 20% na ispod 2%. rekurentne epizode su naj~e{}e prve godine.1 Herpes kao seksualno prenosivo oboljenje uzrokovano je infekcijom herpes simplex virusom. odlu~ivanjem za poro|aj carskim rezom bez po~etka trudova. Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude asimptomatska. HSV – 1 i HSV . Nakon primarne infekcije.virusne kulture }elija . Sl. 3. Individualni materno-fetalni rizik transmisije ne mo`e da se ta~no utvrdi. neonatalnom antiretroviralnom profilaksom i odustajanjem od dojenja.human imunodeficijentni virus infekcije. koja nije uznapredovala. ali infekcija pove}ava verovatno}u komplikacija u trudno}i. posebno kod kombinovanih terapija. Me|u njima su naj~e{}i Herpes simplex tip 1 i 2.26. Herpes virus se prenosi direktnim kontaktom. Dijagnoza genitalnog HSV.108 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trudno}a ne uti~e na tok HIV . Zato se ~esto HSV – herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao herpes genitalis virus.2 izgledaju skoro identi}no pod mikroskopom i oba tipa mogu da izazovu infekcije usta ili genitalija.drugih testova kao {to su antigen test i Papa test. pre po~etka terapije mora bri`ljivo da se proceni rizik svakog pojedina~nog slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke komisije. stabilnim tokom infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora rizika. poljupcu ili kontaktu putem ko`e. Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1 Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Postoji preko 80 poznatih tipova herpes virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja kod ljudi.

ukoliko nema efektivnih antitela preostalih nakon primarne infekcije. po potr.27. Oporavak obi~no prolazi bez posledica. vaginalna-pH hlamidije-do amplifikacije gena razmaz iz grli}a materice rubeola-HAH. anti-HBsscreening anti-HVC anti-HIV Muškarac spermogram sa spermokulturom Hlamidije VZV . po potr. Sl.III Deo: Sterilitet 109 Porodica herpes virusa je velika.Barrov virus . 3. Smatra se da herpes zoster nastaje reaktivacijom varicella virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama. HBs-Ag.28.Varicella zoster virus Herpes zoster je akutno unilateralna ili segmentalna inflamacija korena dorzalnih ganglija koja je uzrokovana infekcijom herpes virusom.Epstain .Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Herpes genitalis virus HSV .varicella zoster virus Epstein – Barr virus EBV Infekcija ovim virusom iz porodice herpes virusa se javlja kod dece i mladih. 3.EBV . Ukoliko se infekcija ne pro{iri na centralni nervni sistem oporavak pacijenta je potpun.herpes simplex virus tip 1 i HSV . Dokazivanje HS . anti -HBs screening anti-HVC anti-HIV .herpes simplex virus u 1% do 5% mo`e da dovede do infekcije novoro|en~eta sub partum.Epstein – Barr virus @ena bris vaginalni. po potr. Ona obuhvata: . Rubeola-IgG Vari~ela-antitela HBs-Ag. Virus se multiplicira u ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se niz senzitivne nerve do ko`e.herpes simplex virus tip 2 .herpes simplex virusa nema relevantnost za reproduktivnu medicinu.HSV .humani citomegalo virus . Po{to stopa recidiva u poodmakloj trudno}i mo`e znatno da se smanji antivirusnom profilaksom indikovan je carski rez. Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika oba partnera pre ART – assisted reproductive technology Sl. ili ganglijama korena posteriornih nerava nakon infekcije.

raznih o{te}enja i oboljenja ploda kao i mrtvoro|enosti. Kod titara antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR – measles. U pripremi postupka asistirane reprodukcije u posebnoj meri se obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite vakcinacijom prema starosnom dobu. Virusi kao HCMV . rubella vakcinacija sa kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do 6 nedelja. 3. HCMV .human cytomegalo virus Rubeolla Sve pacijentkinje u programu ART – assisted reproductive technology bi trebalo da budu vakcinisane protiv rubeole i da pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32 u testu HAH . Sl.enzyme linked immunosorbent assay testa.HCMV . a nisu relevantni za reproduk- Sl.hemoaglutinacije.human cytomegalo virus infekcija u toku trudno}e mo`e biti opasna po fetus i mo`e da dovede do o{te}enja mozga. Kod grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16 stanje imuniteta se razja{njava odre|ivanjem IgG rubeole pomo}u HIG – hemolysis in gel testa ili ELISA .VZV .human cytomegalo virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj medicini. U datim okolnostima se razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu antitela.31. a seronegativne `ene se vakcini{u protiv vari~ela. U okviru prekoncepcijskog savetovanja treba da bude proveren status vakcinacije protiv vari~ela.29. urinu i spermi. 3.Varicella zoster virus Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i najsigurniji instrument za smanjenje materno-fetalnih opasnosti od infekcije odre|enim virusima. jer oni pri infekcijama u trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za njih ne postoji profilaksa vakcinacijom.Virus rubeole . 3. HCMV . cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji.110 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tivnu medicinu.human cytomegalo virus se identifikuje u krvi. U ve}ini slu~ajeva oboljenje je blago ili ponekad asimptomatsko. fecesu.30. Sl. HCMV Human cytomegalo virus Infekcija ovim virusom prenosi se humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5% ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo kontakt sa ovim virusom. mleku. mumps.

32. Drugi anogenitalni tipovi HPV . 3. 18. Klini~ka forma infekcije HPV . Sl. Oko 1% ima vidljivu infekciju. auto ili heteroinokulacija se javljaju retko. ili histolo{ki biopsijom.III Deo: Sterilitet 111 Radi spre~avanja embrionalnih infekcija vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i po~etka le~enja nekom od metoda asistirane reprodukcije.human papilloma virus infekcije ~esto bivaju eliminisane spontano reakcijom imunog sistema i da jednom savladana HPV . 35. ili vi{e tipova HPV . ali je imuni mehanizam sigurno od velikog zna~aja.human papilloma virus.human papilloma virus. mukozne membrane i okolna ko`a genitalija. Prilikom davanja mrtvih inokulisanih materija nije potreban period ~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka le~enja.human papilloma virus infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu tela. pre svega. ili telesnih te~nosti. vagini skrotumu ili anusu. Vidljive anogenitalne bradavice izazvane HPV .human papilloma virus-om su genitalne bradavice.human papilloma virus infekcija ostavlja imunitet na isti tip HPV. 33. ali ne i putem krvi. Mesto infekcije su.human papilloma virus Infekcije mogu da se jave u klini~koj. Latentna forma infekcije mo`e da se dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih tehnika. 39.human papilloma virusa izaziva infekciju genitalnog trakta.human papilloma virus-om su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi. a oko 15% odraslih ima subklini~ku ili latentnu infekciju. Obi~no se simptomi jave nakon tri do {est meseci od infekcije. ali ne i na eventualne budu}e infekcije drugim tipovima HPV . Vi{e od trideset tipova HPV . 31. vulve ili penisa.HPV . Tako|e. subklini~koj ili latentnoj formi.human papilloma virus 16.human papilloma virus infekcija dijagnostikuje se kod odraslih `ivotne dobi izme|u 18 -28 godina. ali je opisan i latentni period od vi{e meseci. Najve}i procenat HPV . Posebno treba ista}i da HPV . kao {to je semena te~nost. HPV Human papilloma virus Postoji preko sto tipova humanog papiloma virusa. vagine. .human papilloma virusa. HPV. Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se infekcija javiti. cerviksu. Tipovi HPV . mo`e da se dijagnostikuje citolo{ki Papa testom. jo{ uvek nisu jasni. Latentni period varira. ali mo`e da bude prepoznata kolposkopskim pregledom cerviksa. 41-45 povezani su sa intraepitelnim neoplazijama i karcinomom skvamoznih }elija. Vertikalno preno{enje. Infekcija se prenosi direktnim kontaktom.human papilloma virus 6 i 11 imaju nizak onkogeni potencijal i retko su povezani sa skvamoznim invazivnim karcinomom genitalnog trakta. Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim okom. Pretpostavlja se da je najmanje 80% odraslih seksualno aktivnih osoba u toku `ivota bilo inficirano sa jednim.

dok je tip 18 povezan sa dijagnostikovanjem adenokarcinoma cerviksa. Pojava gojaznosti nastavlja da eskalira {irom sveta.human papilloma virus infekcija je samo jedan od multiplih faktora koji vode pojavi kancera i malo je verovatno da je izolovano ova infekcija dovoljna za izazivanje maligne transformacije epitela anogenitalnog trakta. treba sanirati infekciju i tek nakon ponovljene negativne kontrole u}i u program. Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevima pozitivnog nalaza human papilloma virus.Masno tkivo Mehanizmi koji kontroli{u energetski metabolizam i masu telesnog masnog tkiva su nerazdvojno povezani sa onima koji upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u trenucima sa ograni~enim izvorima hrane. HPV . Sl.90% slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera penisa kao i kancera vulve kod mla|ih `ena.31 i 45 su izra`eno povezani sa anogenitalnim intraepitelijalnim displazijama i karcinomom skvamoznih }elija. Savremena dijagnostika je pokazala prisustvo HPV .human papilloma virus je tako|e dokazan u 50 .112 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treba posebno ista}i da }e se samo kod jednog broja `ena koje su bile izlo`ene infekciji nekog od tipova HPV . Najve}i broj kancera skvamoznih }elija cerviksa prolazi prethodno kroz seriju takozvanih preinvazivnih mikroskopskih abnormalnosti.18. Posebno treba ista}i porast incidence VIN . HPV . POREME]AJI ISHRANE I STERILITET Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim nizom metaboli~kih poreme}aja i ima reproduktivne posledice koje su slo`ene i jo{ uvek ne do kraja ispitane. Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih poreme}aja koji su povezani sa gojazno{}u.4. Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih promena je od izuzetne va`nosti s obzirom da je vreme od dijagnostikovanja VIN . zna~e gubitak kontrole u ovom homeostatskom sistemu koji direktno uti~e na reprodukciju. .human papilloma virus-a razviti neoplazija na epitelu genitalnog trakta.vulvarnih intraepitelnih neoplazija.vulvarnih intraepitelnih neoplazija III do pojave invazivne neoplazije manje od 8 godina.human papilloma virus-a DNK .33. 3. pove}ane dostupnosti i prevelikog u`ivanja u energetski bogatoj hrani u kombinaciji sa genetskim faktorima. Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno poznatim faktorima infekcija HPV . jer pogre{no regulisana energetska homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke aktivnosti. GOJAZNOST.human papilloma virus tipovima 16. 1.human papilloma virus 16 je povezan sa dijagnostikovanjem cervikalnog i vulvarnog kancera. HPV .a pre po~etka primene neke od metoda ATR – assisted reproductive technology.deoksiribonukleinske kiseline u 100% biopsijskog materijala u slu~ajevima kancera.

ali kod gojaznosti razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje disfunkcionalnim energetskim stanjem. Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe rezistina u serumu. Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava energetsku homeostazu. ili nepromenjeni kod ovih modela. rezistin i adiponektin u gojaznosti i insulinskoj rezistenciji. kao {to je razvoj insulinske rezistentnosti. skeletne mi{i}e i adipozno tkivo.interleukin i faktor-a nekroze tumora. Veliku ulogu igraju i adipokini. Razvoj gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu zajedno sa razvojem problema infertiliteta. ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem rezistina.messenger ribonucleic acid rezistina generalno ni`i. u adipoznom tkivu.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor g. koji obi~no idu uz gojaznost. Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva. Metaboli~ke posledice sa razvojem insulinske rezistencije. Gojazni ljudi i oni sa ve}im indeksom telesne mase BMI . ili u jetri. Postoje dokazi koji podupiru vezu izme|u insulina i plodnosti. Stanje gojaznosti se karakteri{e osobinama hroni~ne inflamacije. ili ima vi{ak telesne te`ine uz obilje reproduktivnih komplikacija.body mass index. rezultuju iz sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbiljan uticaj na porast zdravstvenih problema kao {to su dijabetes tip 2. {to se mo`e objasniti izmenjenim translacionim ili posttranslacionim modifikacijama proteina rezistina. uklju~uju}i PPARg . uklju~uju}i gonade. imaju ve}e serumske i adipozne nivoe ekspresije rezistina. Isto tako. Potencijalne interakcije izme|u adipokina i energetske homeostaze se obja{njavaju time da pro{ireno adipozno tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje produkcije leptina i rezistina i na smanjenje produkcije adiponektina. Interakcije izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva. Zna~ajan deo neplodne i subfertilne populacije je gojazno. Adipokini i `enska plodnost su u slo`enoj interakciji sa energetskim metabolizmom na nivou hipotalamusa. Razni inflamatorni citokini. ali su adipozni nivoi mRNK . pituitarne `lezde i perifernih tkiva. Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u za~etku. naro~ito povi{enim nivoima citokina i inflamatornih markera kao {to je C-reaktivni protein. mogu se manifestovati periferno u mi{i}ima. dislipidemija i hipertenzija. TNFa . Mehanizmi koji doprinose pogor{anom fiziolo{kom uticaju insulina. u~estvuju u etiologiji insulinske rezistencije koja se dovodi u vezu sa gojazno{}u. leptin. dolazi do smanjene potro{nje glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu.III Deo: Sterilitet 113 Poreme}aj metabolizma. Takvi faktori imaju lokalno i sistemsko biolo{ko dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza. uklju~uju pove}anje cirkulacije slobodnih masnih kiselina putem povi{ene lipoze i triglicerida u adipoznom tkivu i lipoproteina bogatih trigliceridima u ostalim tkivima. zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri i insulina u b }elijama pankreasa. kao {to je interleukin 6 IL6 . skeletnih mi{i}a.tumor necrosis factor a i nuklearni receptori. Rezistin i adiponektin moduli{u homeostazu glukoze i masti. Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko specijalizovan endokrini i parakrini organ koji proizvodi niz adipokina i izaziva }elijski posredovane efekte preko proinflamatornih i antiinflamatornih }elija. anovulaciju i spontani poba~aj. jetre i pankreasa mogu . uti~u}i na delovanje insulina. uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju. kardiovaskularna oboljenja.

dok je identifikovan i tre}i receptor. Proizvodi se u velikim koli~inama u adipoznom tkivu.adenosine monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3L1 pre desetak godina. On deluje nasuprot insulinu i smanjuje njegovu produkciju u b }elijama pankreasa indirektno uti~u}i na metabolizam glukoze. gluko ze-6 fosfataze i smanjuje oksidaciju masnih kiselina u jetri.signal transducers and activator of transcription 3 u adipoznom tkivu i STAT 3 . Leptin Leptin se uglavnom proizvodi u adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u regulisanju uzimanja hrane i tro{enja energije. Receptori adiponektina. hormon zasi}enja. su nedavno otkriveni kod mi{eva. osetljiv na insulin. CARP . Oni ispoljavaju ozbiljnu insulinsku rezistenciju i umanjenu plodnost. T– cadherin. Smatra se da nedostaci u signaliziranju leptinom i funkcionisanja u hipotalamusu doprinose razvoju gojaznosti. adipo R1 i adipo R2. Signalizacija leptinskih receptora u perifernim tkivima uklju~uje razne transkripcione faktore. Leptin.114 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imati direktno i indirektno dejstvo na energetsku homeostazu.signal transducers and activator of transcription i AKT – protein kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima. Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima. Direktno dejstvo na produk- Sl. se vezuje za duga~ki oblik leptinskog receptora Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja NPY . na transport glukoze do skeletnih mi{i}a preko hipotalamusa i centralnog nervnog sistema. Pove}anje oksidacije masnih kiselina. Osim toga. Adiponektinski gen se nalazi na hromozomu 3q27 u regiji koja je nedavno mapirana kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dijabetesa i adipoznosti.Leptin u tkivu Veza izme|u insulinske rezistencije i plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedostatkom leptina. prvobitno nazvan ACRP 30 – adiponektin-adipocyte complement related protein of 30kDa. Smatra se da povezuje gojaznost sa insulinskom rezistencijom.adenosine monophosphate-om. efektivno smanjuju}i apetit i uzimanje hrane.cocaine amphetamine related proteine. Leptin ima ulogu u metabolizmu masti u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan uticaj na metabolizam glukoze. adiponektin smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK – phosphenolpyruvate carboxykinase. . Adiponektin funkcioni{e kao agens.34. putem leptina.neuropeptida Y i pove}anja POMC pro opiomelanokortina i neuronske aktivnosti kokainsko-amfetaminskog proteina. AMP . kao {to je aktivacija transdjusera signala i aktivatora transkripcije 1 STAT signal transducers and activator of transcription 1 i STAT . 3. u skeletnim mi{i}ima je pripisano aktivaciji }elijske signalne putanje proteinske kinaze osetljive na hranljive sastojke i aktivirane sa AMP . Adiponectin Adiponektin. putem smanjivanja produkcije glukoze i pobolj{avanjem delovanja insulina u jetri.

otkri}e niske me|uvrsne sekventne homologije tj.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor je opisana kod skeletnih mi{i}a. jer se kod ~oveka mo`e povezati sa funkcionisanjem adipoznog tkiva.protein kinase B (PKB). Sl. Adiponektin pove}ava oksidaciju masnih kiselina u jetri. . .periferni uticaj na jajnike i reproduktivni trakt. i `enske plodnosti se mogu razmatrati na ~etiri nivoa.messenger ribonucleic acid je kod humanih adipocita niska.uticaj tokom trudno}e. p38 mitogenaktiviraju}a proteinska kinaza AMPK activated protein kinase i PPARα . putem smanjenja ekspresije CD36 cyclodextrin i smanjuje dotok masnih kiselina i triglicerida jetre. 3. Rezistin se izbacuje kod makrofaga i monocita {to nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku rezistenciju putem dejstva na inflamaciju.direktno dejstvo na oocite i embrion.35. pove}anu oksidaciju acyl-CoA oksidaze i pove}anje energije rasparuju}i protein 2. mada studije koje koriste adiponetske nok-out modele tek treba da poka`u jasnu vezu sa homeostazom glukoze kod raznih kontrolnih i dijetskih tretmana. Iako nije potpuno definisana. jetre i adipocita i smatra se da reguli{e metabolizam glukoze i lipida. postreceptorska signalizacija. nije uticala na tro{enje glukoze. a ne sa insulinskom rezistencijom. u koju su uklju~eni AMPK – activated protein kinase i acetil-CoA karboksilaza ACC – aminocyclopropane 1 carboxylic acid. Iako proliferacija uzgajanih ljudskih adipocita. .Rezistin Rezistin Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 – found inflammatory zone 3 i kao adipocitnog specifi~nog sekretornog faktora ADSF – adipocyte specific secretory factor je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe.centralno dejstvo na hipotalamus i pituitarnu `lezdu.III Deo: Sterilitet 115 ciju insulina tek treba utvrditi. razli~itih hromozomnih lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i insulinske rezistencije. S obzirom na po~etna o~ekivanja da }e rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dijabetesa. direktna uloga rezistina kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije sasvim potvr|ena. ili na fosforilaciju AKT . Ekspresija rezistinske mRNK . Smanjenje akumuliranja triglicerida u skeletnim mi{i}ima uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina koji transportuju lipide CD36 .cyclodextrin. Adipokini i plodnost Dokazi koji podupiru vezu izme|u adipokina. pove}ava se verovatno}a da kod ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u homeostazi glukoze u adipocitima. koja je izmenjena rezistinom. . Prema tome. . UCP2 – uncoupling protein. Transgenski mi{ji model kod koga se generi{e dvostruko ili trostruko vi{e cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao hepatsku osetljivost na insulin. izlu~enih iz adipoznog tkiva.

36. generalno se pretpostavlja da povi{eni leptin. kao i osloba|anje LH . dozvoljava aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i po~etak puberteta. jajnika.gonadotropin releasing hormona iz }elija hipotalamusa. 3. postoji delovanje adipokina na centralnom nivou hipotalamusa i pituitarne `lezde u regulisanju pubertetskog razvoja i cikli~ne `enske plodnosti. embriona i `enskog reproduktivnog trakta.luteinizing hormona. zajedni~ki za oba pola. Dostupnost hranljivih supstanci uti~e na ovo centralno dejstvo.luteinizing hormona i FSH .follicle stimulating hormona iz adenohipofizalnih }elija. Serumski nivoi opadaju kod de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta. {to nagove{tava da su hipotalamus i pituitarna `lezda centralna mesta delovanja leptina. Prema tome. . ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu prepuberteta. oocita. mogu imati direktne i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju. Centralna uloga leptina u plodnosti je da uti~e na lu~enje GnRH . ^ini se da su mehanizmi. Iako postoje neki izuzeci. pituitarne `lezde.116 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.gonadotropin releasing hormon-a iz hipotalamusa i na lu~enja LH .luteinizing hormone-a i FSH follicle stimulating hormone-a iz pituitarne `lezde. dok uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje nivoa leptina i LH . Centralno dejstvo adipokina na hipotalamus i pituitarnu `lezdu Tokom puberteta su nivoi leptina povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom prve menstruacije kod `ena. do nivoa praga.Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove}anje produkcije leptina i rezistina i smanjenje produkcije adiponektina. Potencijalne interakcije izme|u ovih adiponektina i hipotalamusa. Sli~no serumskim nivoima leptina. Eksperimenti sprovedeni in vitro kada se koristilo tkivo od dobro hranjenih glodara i svinja pokazali su da je leptin stimulisao osloba|anje GnRH . koji su odgovorni za pove}anje.

Dalje istra`ivanje uloge rezistina u centralnom energetskom metabolizmu i produkciji gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u regulaciji `enske plodnosti.follicle stimulating hormone-a. Bilo kakva predikcija centralne uloge adiponektina. ili rezistina u interakciji sa GnRH . adiponektin funkcioni{e u perifernim tkivima preko AMPK activated protein kinase. smanjenje pituitarnih nivoa rezistina kod gojaznih mi{eva. Kao {to je re~eno. a ovu stimulaciju odra`ava i adiponektin u raznim perifernim tkivima. ili neutralan.gonadotropin releasing hormon pulsativnosti. funkcioni{e preko ovog puta i u hipotalamusu inhibira AMPK . ali nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih tkiva. Promene u ekspresiji pituitarne `lezde. tako|e. Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju stimulisanja AMPK .III Deo: Sterilitet 117 Centralna uloga leptina i interakcije me|u vrstama i nutricioni status tek treba da budu dalje ispitani. sli~ne studije `enskog reproduktivnog tkiva tek treba da budu dokumentovane. ali nagove{tavaju mogu} razvoj centralne leptinske rezistencije kada je energetski balans pozitivan. Periferni uticaj adipokina na jajnike i reproduktivni trakt Smanjen stepen ovulacije u in vivo eksperimentima u kojima je leptin dat zdravim mi{evima i in vitro studije uzgajanja ~itavih jajnika koji su perfuzirani leptinom. Iako izve{taj o mu{kim glodarima nagove{tava da je ekspresija rezistina u testisu regulisana pituitarnim hormonima LH . Centralna ekspresija adiponektina i njegovih receptora u hipotalamusu i pituitarnoj `lezdi tek treba da bude ispitana. leptin stimuli{e AMPK . u pore|enju sa kontrolnim mi{evima. Leptin. ukazuju na direktnu ulogu leptina u procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo kakve promene u produkciji steroida. Nasuprot ovom centralnom delovanju. u vreme puberteta.activated protein kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzimanja hrane.luteinizing hormone-a i FSH . daju te`inu vezi izme|u rezistina i centralne kontrole hranjenja i gojaznosti.activated protein kinase aktivaciju u skeletnim mi{i}ima. Eksperimentalne studije koje su koristile uzgajane neurone hipotalamusa nisu pokazale stimulativni uticaj adiponektina na produkciju raznih neuro-transmitera koji u~estvuju u centralnom energetskom metabolizmu. Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo .activated protein kinase u perifernim tkivima. razumljivo je da adiponektin uti~e centralno na kori{}enje energije preko istog AMPK activated protein kinase mehanizma kao i leptin u hipotalamusu. Nivoi ekspresije rezistina su bili niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri ro|enju i pove}avali su se do najve}e vrednosti u pubertetu {to je suprotno od dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa tokom ~itavog razvoja. Ekspresija rezistinske mRNK messenger ribonucleic acid je bila lokalizovana na pituitarnu `lezdu i hipotalamus. zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim }elijama hipotalamusa.gonadotropin releasing hormonom i produkcijom gonadotropina kao i u regulisanju energetskog metabolizma je za sada preuranjena. odnosno smanjene centralne leptinske osetljivosti i smanjene GnRH . Osim toga. Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog receptora i povi{enim nivoima neuropeptida-Y u hipotalamusu.

activated protein kinase.messenger ribonucleic acid i proteina u granuloznim i teka }elijama. a adipokini koji poti~u od adipocita mogu imati lokalizovanu funkciju u ovom procesu. Studije su pokazale ekspresiju mRNK messenger ribonucleic acid-a i proteina za leptinske receptore u oocitima i embrionima koji su bili u ranom razvoju. adiponektin mo`e biti uklju~en u regulisanje osetljivosti oocita na hranljive sastojke preko putanje AMPK . Podaci koji se ti~u serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u ovarijumu. pokazuju da i leptin mo`e uticati na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona.human chorionic gonadotropin-a tokom trudno}e.messenger ribonucleic acid i protein se ekspresuju u jajovodu i endometrijumu {to nagove{tava mogu}e u~estvovanje u receptivnosti endometrijuma za embrion koji se razvija. podupire ovu mogu}nost.germinal vesicle breakdown i indukcijom mejoze u pripremi za oplodnju. Leptin i njegovi receptori mRNK . Steroidni hormoni rastvorljivi u mastima se proizvode steroidogenezom }elija jajnika. oocitu ili embrionu. Takvu interakciju je pokazao rezistin koji ima stimulativni uticaj na produkciju testosterona od strane uzgajanih theca }elija koje deluju zajedno sa insulinom. istovremeno sa GVBD .118 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji leptina na ovulaciju koja je nezavisna od GnRH .luteinizing hormona i od lokalne funkcije u jajniku kao {to je indukcija ADAMTS 1. Po{to je aktivnost AMPK . Leptin uti~e na steroidogenezu u izolovanim }elijama ovarijuma modulisanjem metaboli~kog delovanja insulina i IGF-1 . Direktno dejstvo adipokina na oocite i embrion Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih oocita u kombinaciji sa post ovulatornim nivoima. pove}ao produkciju testosterona u uzgajanom testisu mi{a a adrenalni androgen dehidroepiandrosteron DHEA . mada se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje delovanja hipotalamusa.activated protein kinase opisana kod oocita. Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e istra`ivanje. Rezistin je. Ekspresija leptinske mRNK .gonadotropin releasing hormona i LH .dehydroepiandrosterone je smanjio mRNK - messenger ribonucleic acid ekspresiju rezistina u adipoznom tkivu uzetom od mi{a. Ispitivanje adipokina u ovim metaboli~kim promenama . pa ostaje praznina u na{em znanju o tome kako adipokini mogu regulisati upotrebu hranljivih supstanci u oocitu i embrionu. nisu ba{ uvek jasni. Uloga adiponektina u ovarijalnoj steroidogenezi je verovatna s obzirom na negativne uticaje testosterona na cirkulaciju adiponektina. kao i ekspresiju leptina u blastocisti. Uticaj adipokina tokom trudno}e Trudno}a izaziva velike promene u maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i fiziolo{ke pripreme za laktaciju. u zavisnosti od doze. u odnosu na anovulatorni poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajnika. Nivoi leptina u krvi su u bliskoj korelaciji sa nivoima progesterona tokom ~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estradiolom i HCG .insulin like growth factor i stimulatornog delovanja gonadotropina kod ljudi. Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezistina u jajniku.a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 1. Adiponektinski receptori R1 i R2 se slabo ekspresuju u ovarijumu.

5. . {to jasno govori o ulozi adipokina u odr`avanju normalne trudno}e. ali nedavno utvr|ena ekspresija njegovih receptora u jajniku i signalizacija putem AMPK .insulin resistencijom i ve}im rizikom pojave dijabetesa.acti- vated protein kinase putanje za detektovanje hranljivih supstanci u drugim perifernim tkivima.iregularnom menstruacijom. ali ne sve. Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim centralnu ulogu adiponektina.POLICISTI^NI OVARIJUMI I PCOS . leptin. doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa. Adiponektin i njegovi receptori R1 i R2 su tako|e lokalizovani na placenti. . a potvr|ena je i produkcija rezistina.polycystic ovarian ili PCO .37. adiponektin i rezistin koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa gojazno{}u.III Deo: Sterilitet 119 je va`an aspekt plodnosti koji je preispitivan. uti~u na energetsku homeostazu i na `ensku plodnost.gonadotropin releasing hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu ulogu u funkcionisanju jajnika i endometrijuma kao i u razvoju embriona. Uticaj leptina na `ensku plodnost ima potencijalne implikacije i na ostale adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u regulisanju energetskog metabolizma. zbog uloge leptina. Leptin menja produkciju GnRH .polycystic ovarian syndrome b) Neklasi~ni PCO .polycystic ovarian varijante Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego klasi~na forma obolenja. Stein Leventhal Syndrom sa: . ali ostaje nepromenjena u slu~aju slabije ishrane.odsustvom ovulacije i sterilitetom. pokazuje budu}e na~ine za ispitivanje adiponektina.polycystic ovarian syndrome. Placenta koja se razvija ekspresuje leptin i njegov receptor. a njegova lokalizacija u mozgu negove{tava mogu} periferni i centralni uticaj u kontroli energetskog metabolizma i plodnosti. Placentarna ekspresija adiponektinske mRNK messenger ribonucleic acid pove}ana je tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija na ograni~enja u ishrani. PCO .ovarijumima sa brojnim malim cistama. Pacijenti imaju samo neku od opisanih manifestacija.Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod PCOS . 3. uglavnom. . 1. .POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve forme: a) Klasi~ni PCOS . Nivoi serumskog i placentarnog razistina se pove}avaju sa napretkom trudno}e {to je u suprotnosti sa nivoima leptina. Sl. Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem smanjene insulinske osetljivosti koja se ~esto pojavljuje u kasnijim etapama trudno}e. Adipokini. Rezistin u~estvuje u funkcionisanju placente i jajnika. . .pove}anjem telesne te`ine.hirzutizmom sa pove}anim nivoom mu{kog polnog hormona testosterona. dok je ekspresija adipo R2 receptora smanjena tokom trudno}e.

hroni~na oligo/amenorea naspram redovnih ciklusa. ili hiperandrogenizam per se. Dijagnosti~ki kriterijumi Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su prvi put postavljene 1990. Sli~no tome. Ku{ingov sindrom i tumori koji lu~e androgen. Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma policisti~nih jajnika Kriterijumi iz 1990. godine (1 i 2) 1. kao {to je samo prisustvo policisti~nih jajnika. godine (2 od 3) Oligo ili anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma Policisti~ni jajnici i isklju~enje ostalih etiologija. kongenitalna adrenalna hiperplazija. kao {to su kongenitalna adrenalna hiperplazija. jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em riziku od insulinske rezistencije od onih sa hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima. U skladu sa tim. Ispitivanja koja se fokusiraju na trudno}u kao ishod. na primer. Hroni~na anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma i isklju~enje ostalih etiologija Revidirani kriterijumi iz 2003. godine i nekoliko puta dopunjene. Genetske studije su va`ne za razumevanje spektra fenotipa i za identifikovanje susceptibilnih gena sa sindromom policisti~nih jajnika. Grani~ne vrednosti su 2-3 ng/ml. U studijama se mogu koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi identifikacije pogo|enih pojedinaca. Kušingov sindrom 1. Kruta definicija sindroma policisti~nih jajnika zasnovana na dana{njim ili nekada{njim dijagnosti~kim kriterijumima mo`e sputavati na{e razumevanje ovog heterogenog poreme}aja. ili klini~kog hiperandrogenizma. hirzutizma i insulin resistencije. mogu vi{e da naglase anovulaciju kao simptom identifikacije umesto prisustva policisti~nih jajnika. Isklju~enje sli~nih poreme}aja Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma policisti~nih jajnika. veoma je va`no da studije metaboli~kih osobina sindroma policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu sa ovulatornom funkcijom. Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkcije kod pacijenata koji su se smatrali hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vrednost po{to pojavljivanje ovog poreme}aja 3. ispitivanja u slu~ajevima hirsutizma mogu manje da naglase osnovnu ovulatornu funkciju. Isklju~enje 21 hidroksilazne deficijentne neklasi~ne adrenalne hiperplazije se mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona.120 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Pacijenti sa PCO . Pregled hiperandrogeni~nih pacijenata na neklasi~nu adrenalnu hiperplaziju treba da uzme u obzir i preovla|ivanje ovog autozomnog recesivnog poreme}aja u populaciji koja se studira. tumori koji lu~e androgen. Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusiraju samo na klini~ke ishode kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. @ene sa hroni~nom anovulacijom i hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim . 2. 2. va`no je isklju~iti ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom slikom.polycystic ovarian imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sistema koji vode do abnormalne ovulacije.

da je procena hirsutizma relativno subjektivna. Treba naglasiti da su koncentracije LH . o ~emu }e kasnije biti re~i. Za samo prisustvo akni se smatralo da je potencijalni marker hiperandrogenizma. Biohemijski hiperandrogenizam Ve}ina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperandrogenemiji i najnovija zapa`anja pokazuju da cirkulatorni nivoi androgena. ili prerana insuficijencija ovarijuma koja se karakteri{e niskim E2 .estradiola da bi se isklju~io hipogonadotropni hipogonadizam. u skladu sa klasifikacijom. Klini~ki hiperandrogenizam Primarni klini~ki indikator vi{ka androgena je prisustvo hirsutizma. Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju koja se javlja i kod sindroma hiperandrogenske insulinsko rezistentne acanthosis nigricans. Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra normogonadotropno normoestrogenske anovulacije.prolaktina u procenjivanju hiperandrogenih pacijenata se obavlja zbog isklju~enja hiperprolaktinemije uz napomenu da kod mnogih hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL prolaktina mogu biti na gornjoj granici normale ili neznatno iznad nje. mada su rezultati studija po pitanju ta~ne ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih pacijenata razli~iti.follicle stimulating hormone koncentracijama. Definisanje vi{ka androgena merenjem serumskog androgena su ~esto neprecizna zbog promenljivosti laboratorijskih metoda merenja. Tako|e.follicle stimulating hormone seruma i nivoe E2 . mogu da predstavljaju nasle|eni faktor vi{ka androgena. Potrebno je naglasiti da jo{ uvek nedostaju normativni podaci velikih populacija. Rutinsko merenje PRL . hiperandrogenizma uz istovremeno isklju~ivanje poreme}aja koji se sa njima povezuju. centralno poreklo ovarijske disfunkcije. Ukupno posmatrano. tako|e.luteinizing hormona ~esto povi{ene kod ovih pacijenata. Hirsutizam mo`e biti zna~ajno manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena koje poti~u iz isto~ne Azije. Izgleda da je ona relativno lo{ pokazatelj vi{ka androgena osim. ako je prisutna kod oligoovulatornog pacijenta. Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili anovulaciju uklju~uje i procenu FSH . da mali broj lekara u klini~koj praksi koristi standardizovane metode procenjivanja i da se hirsutizam ~esto le~i mnogo pre nego {to se pacijent endokrinolo{ki ispita. tj. . kao i kod adolescenata. Ku{ingov-og sindroma i androgenske sekretne neoplazme. Deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ne mora da prikazuje abnormalnost cirkulatornih androgena.III Deo: Sterilitet 121 kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja kod normalnih `ena u reproduktivnom dobu. Samo prisustvo androgene alopecije kao indikatora hiperandrogenizma je daleko manje prou~avano. klini~ki dokazi hiperandrogenizma su va`na osobina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika i pored gore pomenutih ograni~enja. postoji Hiperandrogenizmi Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka androgena.estradiolom i visokim FSH . jer postoji vi{e androgena koji se ne mogu uzimati u obzir.

0. skeniranje treba ponoviti tokom slede}eg ciklusa. Prisustvo abnormalne ciste ili asimetrije jajnika. Prora~un zapremine jajnika se obavlja pomo}u pojednostavljene formule produ`enog elipsoida. Preporu~ene metode za procenu slobodnog androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu. na raspolaganju je malo podataka o vrednosti rutinskog merenja androstenediona kod hiperandrogenih pacijenata. naro~ito u proceni hiperandrogene `ene. prora~un slobodnog T-testosterona iz merenja polno vezuju}eg globulina i ukupnog T . Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno uzimaju kontraceptivne pilule po{to njihova upotreba modifikuje morfologiju jajnika kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim jajnicima. Napomenuto je da samo merenje ukupnog T . Samo jedan jajnik koji odgovara ovoj definiciji je dovoljan da defini{e policisti~ne jajnike.dehydroepiandrosterone sulfate imalo neku vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom koji lu~i androgen. Subjektivni izgled policisti~nih jajnika ne treba biti zamenjen ovom definicijom. preko 10 mm. smatra se da su merenja slobodnog testosterona.5 x du`ina x {irina x debljina.prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika 2 . {to mo`e da nagovesti homogenu cistu. preko 10 ml. kriterijumi koji imaju dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defini{u policisti~ne jajnike su slede}i: . Prema dostupnoj literaturi. Policisti~ni jajnici Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav je da policisti~ni jajnici treba da se smatraju kao jedan od mogu}ih kriterijuma sindroma policisti~nih jajnika. I pored ovih ograni~enja. mada noviji podaci pokazuju da je najbolji prediktor ovih neoplazmi klini~ka prezentacija. kao i o starijim `enama. Raspodela folikula treba biti izostavljena kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i zapremine. ili indeksa slobodnog T. Mali deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika mogu imati izolovano povi{enje nivoa DHEAS . Utisak uniformnosti trenutno dostupnih direktnih testova slobodnog T-testosterona ima ograni~enu vrednost. Kona~no. slobodni androgen. @ene sa regularnom menstruacijom treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj fazi. zahteva dalje ispitivanje. osetljivije metode procene hiperandrogenemije. malobrojnost normativnih i klini~kih podataka sa androstenedionom spre~ava njegovu preporuku za rutinsku procenu hiperandrogenemije. Bez obzira na to.testosterona. normativni kriterijumi nisu precizno utvr|eni. 3 – 5.122 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji {iroka varijabilnost u populaciji. Iako pove}ana stromalna zapremina predstavlja osobinu policisti~nih jajnika.dehydroepiandrosterone sulfate. .9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana zapremina jajnika.testosterona ne mo`e biti osetljiv marker vi{ka androgena. Koncentracija androgena se smanjuje br`e hormonalnom supresijom i mo`e ostati suprimirana ~ak i nakon prestanka hormonskog tretmana. ili talo`enje amonijum sulfata.testosterona i DHEAS. Neki su smatrali da je merenje ukupnog T . pokazalo se da je merenje zapremine jajnika dobar surogat kvantifikaciji stromalne zapremine u klini~koj praksi. dana ciklusa. mada je napomenuto da on mo`e biti malo povi{en kod pacijenata sa 21hidroksilazno deficijentnom neklasi~nom adrenalnom hiperplazijom u odnosu na pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika. nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne mase i postoji malo normativnih podataka o adolescentima. Ako postoje dokazi o dominantnom folikulu. ili corpus luteum.

Izve{taji o preovla|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika variraju u zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti primenjenih testova i heterogenosti sindroma. Insulinska rezistencija. kao {to je euglikemijska veza i test tolerancije glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke procedure. Kriterijumi definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti se razlikuju.follicle number. Bazirana je na odgovaraju}im studijama analize krive ROC . Veli~ina folikula do 10 mm treba da bude izra`ena kao srednja vrednost pre~nika merenih na dve sekcije. se ~esto pronalazi u ve}oj popu- Faktor rizika Abdominalna 1 gojaznost (obim struka) 2 Trigliceridi 3 HDL-C 4 Krvni pritisak tolerancije 5 Test glukoze Grani~na vrednost >88 cm >150 mg/dL <50 mg/dL >130/ >85 110-126 mg/dL i/ili 2-h glukoza 140-199 mg/dL . kao i normalno fiziolo{ko kolebanje nivoa insulina i nedostatak standardizovanog univerzalnog testa insulina. kako kod gojaznih tako i kod negojaznih `ena.ovarijalni volumen odre|ena je na internacionalnom Kongresu o sindromu policisti~nih jajnika odr`anom u Roterdamu 2003. hiperglikemiju i dislipidemiju.25 % po obavljenim dinami~kim studijama delovanja insulina. definisana kao smanjeno kori{}enje glukoze posredovano insulinom. 3. Insulinska rezistencija kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika se javlja i do 50 %. Ultrazvu~ni pregled jajnika daje karakteristi~an nalaz koji se u svim diferencijalno dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevima proverava laparoskopskim pregledom. Sl. Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju mo`e popraviti ove abnormalnosti.ovarian area i broj folikula FN . Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki test za detekciju insulinske rezistencije u op{toj populaciji. razvijeni su kriterijumi za definisanje metaboli~kog sindroma koji uklju~uju komponente koje se dovode u vezu sa sindromom insulinske rezistencije. uklju~uju}i centripetalnu gojaznost.Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma Broj folikula treba da se proceni u uzdu`nom i antero-posteriornom popre~nom preseku jajnika. Dinami~ki invazivni testovi. hipertenziju.III Deo: Sterilitet 123 Vrednost praga od 10 cm3 za OV .38. Isto tako. odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA .reciever operator characteristic.godine. Pored srednjeg ovarijalnog volumena. Postoji nekoliko ograni~enja za njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog mogu}e promene funkcije beta }elija sa razvojem dijabetesa {to menja osetljivost testova. Tabela 3-4: Kriterijumi metaboli~kog sindroma kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika Insulinska rezistencija Insulinska rezistencija se dovodi u vezu sa reproduktivnim abnormalnostima kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. laciji 10 .

Postoje jasni dokazi da su `ene sa sindromom policisti~nih jajnika pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj . IGT .follicle stimulating hormone-a. kao i njegova veza sa nivoima FSH . dok su druge dovodile u pitanje ovaj terapeutski uticaj. Prema tome. nije do kraja definisana.124 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Neki autori su preporu~ili dodavanje ovim testovima i test tolerancije glukoze radi procene nivoa glukoze po kriterijumima „Svetske zdravstvene organizacije“. uloga ovih markera u dijagnostikovanju sindroma policisti~nih jajnika.luteinizing hormona sa GnRH . Potencijalno negativno dejstvo LH luteinizing hormona na ljudsku reprodukciju je veoma kontraverzno.gonadotropin releasing hormon agonistima je.luteinizing hormone-a mogu biti korisni kao sekundarni parametar. Nivoi LH . tako|e. naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom. Smanjenje nivoa endogenog LH . naro~ito kod `ena.luteinizing hormone-a na kvalitet oocita i embriona. ili u istra`ivanju. Me|utim. Trenutno ima malo podataka koji bi potvrdili da markeri insulinske rezistencije mogu da predvide uspeh terapije.gonadotropin releasing hormon analozima.luteinizing hormona /FSH . ili faktora pokazatelja uspeha le~enja sindroma policisti~nih jajnika. Potrebne su dodatne studije za identifikovanje prediktivnih faktora. IGT . dalo opre~ne rezultate.impaired glucose tolerance test je dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja faktora rizika za dijabetes. druge studije nisu pokazale nepovoljne uticaje LH .follicle stimulating hormona mo`e biti povi{en kod 95% pacijenata. a mogu rezultovati i manjim brojem trudno}a i ve}im brojem poba~aja.luteinizing hormone-a iznad 95% od normalnog se mogu primetiti kod pribli`no 60% `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. Potrebno je dodatno istra`ivanje radi daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH luteinizing hormona kod sindroma policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uticaja supresije LH . Na nivoe LH .luteinizing hormone-a sa GnRH . porodi~nu istoriju dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu insulina (insulinska rezistencija i disfunkcija beta }elija).luteinizing hormone-a mogu imati {tetan uticaj na zrelost oocita i oplodnju. smatra se da merenje nivoa seruma LH luteinizing hormona nije neophodno za klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih jajnika. Neki istra`iva~i su tvrdili da visoki nivoi LH .luteinizing hormone. Luteiniziraju}i hormon Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH luteinizing hormone-a. kao i u izboru specifi~nih tretmana. Na osnovu gore pomenutih podataka.luteinizing hormona mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom koja prolazno normalizuje LH . Dugoro~ni rizici po zdravlje @ene sa sindromom policisti~nih jajnika imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes uklju~uju}i gojaznost. implantaciju i broj trudno}a. Me|u gojaznim `enama sa sindromom policisti~nih jajnika. oplodnju. su zna~ajno povi{eni kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u pore|enju sa kontrolnim `enama usled pove}ane amplitude i frekvencije osloba|anja LH . Odnos LH . Povi{ene koncentracije LH . preporu~uje se testiranje ovom metodom. Pored toga. po{to su neke studije nagovestile da bi se tako mogao da smanji broj poba~aja.impaired glucose tolerance test identifikuje i pojedince koji su izlo`eni riziku visokog mortaliteta.luteinizing hormona.

a kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaza o dislipidemiji i prisustvu markera abnormalne vaskularne funkcije. Usmeravaju}i le~enje na ove metaboli~ke abnormalnosti pospe{uje se uspeh indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta kod ovih `ena. Rezistencija na insulin sa prate}om kompenzatornom hiperinsulinemijom se tretira regulisanjem telesne te`ine i upotrebom antidijabetika. omogu}avanja identifikacije pacijenata koji su izlo`eni riziku. kao i insulin rezistenciju. Regulisanje telesne te`ine je ~esto ote`ano zbog visokog nivoa testosterona. odnosno antagonista. U drugim studijama nisu potvr|eni direktni dokazi za pove}anje pojave koronarne sr~ane bolesti. Ova grupa tvrdi da kod pacijenata koji primaju metfromin dolazi do pove}anja osetljivosti na insulin.polycystic ovaries Le~enje PCO . ili gonadotropina uz eventualnu primenu GNRH-gonadotropin releasing hormon agonista.senztizer-a”. bilo samostalno. Stoga se do{lo na ideju uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom. Opse`na multicentri~na studija Legro-a iz 2007. Me|utim. nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin . za razliku od studije objavljene od strane Palomba i saradnika. u pore|enju sa klomifen grupom. ili u kombinaciji sa klomifen citratom.polycystic ovaries-a ima razli~ite forme. ovi efekti se ne odnose na pove}anje broja `ivoro|ene dece. Stanja insulinske rezistencije uti~u na pove}anje incidence koronarne bolesti srca. Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj studiji. Indukcija ovulacije se posti`e davanjem klomifen citrata. Potrebna su dodatna istra`ivanja radi procene nivoa rizika. Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim tretmanima. primena clomiphene citrate. proinsulin i insulin nivoe. pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}enja `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u njihovim kasnijim godinama i odre|ivanja mesta.III Deo: Sterilitet 125 dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti. misli da su pod pove}anim rizikom za dobijanje endometrijalnog karcinoma. vremena i efikasnosti intervencionih mera. uklju~uju}i efekte na BMI. Le~enje PCO . Primenjuje se terapija oralnim antidijabetikom Metformin-om koji deluje na redukciju hepati~ne glukoneogeneze stimuli{u}i enzim AMP-activated protein kinase. U rezistentnim slu~ajevima neophodna je laparoskopska hirurgija uz upotrebu YAG – neodymium doped yttrium aluminium . Dexametazon mo`e da se koristi radi sni`avanja adrenalne produkcije androgena. Epidemiolo{ki dokazi koji bi potkrepili ovu pretpostavku su ograni~eni. Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi spre~avanja nastanka hiperstimulacije. Dosada{nja istra`ivanja su do sada potvrdila da je prva faza u le~enju infertiliteta kod `ena sa PCO sindromom. Podaci iz literature o rezultatima le~enja su jo{ uvek kontraverzni. Regulacija menstrualnog ciklusa se posti`e redovnom primenom progesterona. Nije potvr|ena signifikantno zna~ajna prednost kombinovane terapije sa upotrebom metformina u odnosu na klomifen u smislu pove}anja broja `ivoro|ene dece. niti dokazala pove}anje procenta uspeha u le~enju. Za `ene sa sindromom policisti~nih jajnika se. ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom androgena. mada je pojava mo`danog udara neznatno pove}ana.. tako|e. godine.

luteal phase dysfunction. Mikrovaskularna funkcija se procenjuje merenjem laser dopler ure|ajima mikrovaskularnog protoka eritrocita na ko`i podlaktice. Pored toga.sodium nitroprusside. Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva izostanak ovulacije. 1. Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu izazvati neadekvatan odziv endometrijuma na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne faze: Abnormalan folikularni razvoj Abormalan folikularni razvoj rezultuje iz neadekvatne sekrecije FSH . suboptimalna . ili CO2 – carbon dioxide lasera. a folikularna atrezija ne smanjuje razvojnu kompetentnost oocita.polycystic ovarian syndrome-a.126 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji garnet lasera. Manji supstrat rezultuje smanjenjem estradiola i ni`im nivoima progesterona. koja rezultuje iz nedovoljne proizvodnje progesterona je jedan od faktora neplodnosti i rekurentnog gubitka trudno}e. Neadekvatna sekretorna transformacija endometrijuma. Po{to corpus luteum nije de novo struktura.20% pacijenata koji su neplodni i 5 .6.luteinizing hormona iz anteriorne pituitarne `lezde.follicle stimulating hormona i LH .polycystic ovarian syndroma.polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e poremetiti oocit. U mnogobrojnim radovima iz literature dokazano je zna~ajno smanjenje sazrevanja oocita. on pokazuje uticaje abnormalne folikulogeneze sa smanjenom produkcijom progesterona. ili luteal phase defect.acetil holin. @ene sa sindromom policisti~nih jajnika ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu disfunkciju koja se indicira inhibiranim vazodilatornim odzivom na Ach . oplodnje i razvoja embriona kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika PCOS . DISFUNKCIJA LUTEALNE FAZE I STERILITET Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949. Deficijencija lutealne faze je dijagnozirana kod 3 . godine prva opisala deficijenciju lutealne faze Abnormalna luteinizacija Neadekvatno osloba|anje LH . nalaze u sredini u kojoj dominira androgen. LPD .luteinizing hormona mo`e izazvati smanjenje androstenediona teka }elija. Kod 6 .follicle stimulating hormona rezultuje smanjenim rastom granuloznih }elija i ni`im nivoima estradiola. Smanjenje osloba|anja FSH .acetylcholine i 1% W/V natrijum nitroprusida SNP. Sterilitet i PCO -polycystic ovaries i PCOS . radi redukovanja produkcije testosterona.polycystic ovarian syndrome Problem steriliteta se ~esto sre}e kod pacijenata sa PCO . kumulativnih jontoforetskih doza 1% W/V Ach . FSH follicle stimulating hormon stimuli{e granulozne }elije folikula koji se razvija u cilju stvaranja estradiola iz konverzije njihovog supstratnog androstenediona. zbog pove}ane sekrecije androgena od strane tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u granulozi.10% `ena koje su fertilne postoji neadekvatna lutealna faza usled normalnih varijacija menstrualnog ciklusa.60% pacijenata koji su do`iveli rekurentan gubitak trudno}e.polycystic ovaries i PCOS . jer se antralni folikuli koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u korteksu policisti~nog jajnika. ili luteal phase deficiency. Abnormalna endokrina sredina i staza folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS .

TPO Abs – thyroid peroxidase antibodies-om u pore|enju sa .III Deo: Sterilitet 127 koncentracija LH . Dok istra`iva~i ne re{e ova pitanja. sindromom policisti~nih jajnika i hidrosalpinksom. Vaginalni supozitorijum ili gel su bolja opcija u odnosu na oralne i intramuskularne oblike zbog postizanja boljih koncentracija endometrijalnog progesterona. Tejlor je pokazao oslabljenu HOXA10 – homeo box region A ekspresiju gena kod ovih `ena. U terapiji se koriste klomifen citrat (klomifen citrat pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in podi`e nivoe progesterona lutealne faze). Kod `ena bez hiperprolaktinemije i hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni progesteron kao dopuna endogene produkcije progesterona. Biopsija na sredini lutealne faze je najbolja za precizno dijagnostikovanje deficijencije lutealne faze. Tiroidna disfunkcija je stanje koje ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thyroid peroxidase antibodies. Miomi. Kasnije pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se podvrgavaju asistiranoj reprodukciji pokazuje zna~ajno povi{en rizik od poba~aja kod `ena sa pozitivnim anti . Ultrazvu~no merenje endometrijalne debljine se nije pokazalo efikasnim u predvi|anju disfunkcije lutealne faze. godine utvrdili da je dijagnoza deficijencije lutealne faze mogu}a histolo{kim pregledom endometrijuma. Endometrijalna receptivnost mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e biti regulisana estrogenom i progesteronom. Histolo{ki posmatrano. Dopunski progesteron podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. Vreme kada se radi biopsija mo`e u velikoj meri da uti~e na nalaze endometrijalne biopsije. Istra`ivanje o molekularnim defektima je utvrdilo abnormalnosti endometrijuma `ena sa endometriozom. kod defekta lutealne faze razvoj endometrijuma zaostaje za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog endometrijuma.7. Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice. Defekt mo`e biti i na molekularnom nivou. TIROIDNA @LEZDA I NEPLODNOST Tiroidna disfunkcija je stanje organizma sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepovoljnim uticajem na ishod trudno}e. Hipoholesterinemija Hipoholesterinemija organizma inicira steroidnu deficijenciju koja rezultuje niskom produkcijom progesterona i defekt lutealne faze. Hertig i Rok su 1950. gonadotropini i HCG . Biopsija endometrijuma Nojs. Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz hipotalamusno-pituitarne disfunkcije. septumi uterusa i endometritis su odgovorni za neadekvatne sekretorne promene u endometrijumu.human chorionic gonadotropin. 1. Materi~ne abnormalnosti Materi~ne abnormalnosti izazivaju promene vaskularizacije endometrijuma uprkos normalnim nivoima progesterona.luteinizing hormona pri ovulaciji izaziva nedostatak progesterona zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih }elija. primenjuje se gore opisana terapija. pa je potrebno utvrditi specifi~ne markere.

nakon {to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART -assisted reproductive technology procedurom. bez obzira na to da li se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki manifestuje. Alternativno. ili drugih intrakranijalnih tumora. suvo}a ko`e. koronarna vaskularna bolest srca. arterioskleroza. hiperholesterolemija. neregularni i mu~ni menstrualni periodi. le`i u ~injenici da }e kod 50% `ena sa ATA . Kod `ena je hipotireoza naj~e{}e posledica autoimunog procesa.antitiroidnim antitelima da postoji imunolo{ki problem implantacije koji se manifestuje kao neplodnost. a kasnija trudno}a mo`e uticati na fiziologiju genitalnog trakta i razvoj fetusa. smetnje vida. Prema tome. pove}anje te`ine. gubitak kose. meningioma.assisted reproductive technology-e. kao {to su antitiroglobulinska i antimikrozomalna antitela. Umereno povi{eni nivoi 20-30 ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman radi sni`enja koncentracije prolaktina u serumu. itd.128 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji `enama bez tiroidne auto-imunosti.assisted reproductive technology-e procedure je zbog toga korisno za identifikaciju `ena koje su izlo`ene riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja.thyroid peroxidase antibodies-a kod svih infertilnih `ena. ili rekurentan gubitak trudno}e RPL . `ene sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i kroz ve}e promene nivoa slobodnog tiroksina tokom ART .39.recurrent pregnancy loss. Veruje se da je ovo izazvano pove}anjem broja T .Hormoni tiroidne `lezde Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs thyroid peroxidase antibodies-a i poba~aja je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da organsko specifi~ne autoimune bolesti mogu biti sekundarne nekim osnovnim }elijskim abnormalnostima koje direktno uti~u na ishod trudno}e. preko 30 ng/ml mogu ometati endometrijalnu proliferaciju i folikularni rast i razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave trudno}e. rekurentan gubitak trudno}e i neplodnost. Sl. Ha{imotova bolest je stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja tkiva koje proizvodi tiroidni hormon. Va`nost ATA antitiroidnih antitela. ZNA^AJ HIPERPROLAKTINEMIJE KOD NEPLODNIH @ENA Primetno povi{eni nivoi krvnog prolaktina. opipljivo uve}ana tiroidna `lezda. slabost. treba uraditi pregled TSH. Autoimune krvne promene su skoro uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela –ATA. Povi{eni nivoi prolaktina u serumu mogu da budu posledica pituitarnog tumora. Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4. . 1. slobodnog T4 i TPO-Ab . adenoma koji stvara prolaktin.}elija ili aktivacijom prirodnih }elija ubica. letargija.8. kraniofaringioma. depresija. netolerantnost prema hladnom vremenu. 3. Utvr|ivanje prisustva tiroidnih antitela pre ART .

~ime se misli na slede}e grupe: . Umereno povi{eni nivoi prolaktina ~esto predstavljaju jedan od najranijih znakova predstoje}eg. Na `alost.Imunglobulin A ili IgA .9. ablaciju. tiazida i narkotika.Imunglobulin G ili IgG . U situacijama hipotiroidnosti. povi{eni nivo prolaktina u krvi. 3.Imunglobulin M ili IgM .III Deo: Sterilitet 129 Upotreba nekih lekova. antihipersenzitiva za blokiranje ganglija. IMUNGLOBULINI I NJIHOVA FUNKCIJA I STERILITET Imunolo{ki sistem prepoznaje strane uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na antitela. Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju hirur{ki. Sl. Od svih antitela 75 procenata je imunglobulin G – IgG.thyroid stimulating hormona u normalnom opsegu. slovima. sredstava za smirenje.40. Antitela se nazivaju imunoglobulini i jedni od drugih se razlikuju po svojoj gra|i i funkciji.IgG antitela . Govori se o GAMDE -podeli. ~ak i tokom trudno}e.41. hiperprolaktinemija obi~no ima dobar odziv na odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim hormonom koja ima za cilj da odr`i serumske koncentracije TSH .Imunglobulin D ili IgD . jer se sastoje od belan~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju Sl. Pituitarni adenomi koji izazivaju pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no efikasno tretiraju produ`enom medikamentoznom terapijom.Imunglobulin E ili IgE Imunglobulin G IgG se formira posle 3 nedelje od pojave antigena. da bi spre~ila ponovno izbijanje bolesti.3. mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi.Imunoglobulin G (IgG) Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju veoma brzo i u velikoj koli~ini. Prema tome. isuvi{e ~esto se te `ene empirijski tretiraju bromokriptinom radi sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{ljanja o {irim implikacijama. antidepresiva. zahteva ispitivanje. 1. bez obzira na stepen. ili postoje}eg hipotiroidnog stanja. Ve}i makroadenomi mogu zahtevati transsfenoidalnu hirur{ku resekciju.

koja pru`aju za{titu. IgA dospeva u mleko majke koja doji. grlu. Sl. u nosu. 3. .130 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e mogu da prodru kroz placentu. jer se nalazi na povr{ini B-limfocita i sa njima kru`i u krvotoku. koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese odbrambene materije. Poti~e iz limfnog tkiva. ovog mehanizma je mogu}a specijalna laboratorijska dijagnostika: . Ima ulogu pri aktiviranju B-limfocita. Odatle dospeva u krv. on se ozna~ava kao rano antitelo. IgM i IgG funkcioni{u zajedno. Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko nedelja od po~etka infekcije.Ako je infekcija ponovljena. Onda se radi za{tite organizma poja~ano formiraju IgG antitela. crevu. onda IgM koncentracija ostaje mala. Dete je tako za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije.42. Imunglobulin A Imunglobulin A IgA je specijalizovan za odbranu od antigena na povr{inama sluzoko`a npr.43. .Ako je prevazi|ena akutna faza infekcije. Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se doka`e samo u veoma malim koli~inama. Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe u organizam. Imunglobulin D IgD aktivira B-limfocite. IgE mo`e da se doka`e u veoma malim koli~inama. Po{to je IgM tako brzo na raspolaganju. O njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije poznato. 3. telo kao prvo reaguje sa imunglobulinom M (IgM). samo 0. Imunoglobulin M IgM je brzistarterme|u imunoglobulinima. onda proizvodnja IgM raste brzo. onda pri elektroforezi mora da se doka`u IgM antitela. Njegov udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi otprilike 17 procenata.001 procenat svih imunoglobulina su IgE.IgM antitela Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju spre~eni i neutralizovani ve} sa IgA antitelima. koncentracija IgM antitela opet opada. . Ova za{tita traje samo oko tri meseca. koje se nalazi u blizini disajnih puteva i digestivnog trakta. koju je prouzrokovao odre|eni uzro~nik.Ako postoji sumnja na infekciju.IgA antitela Sl.Ako je infekcija prva. . Upravo zbog Imunglobulin E Imunglobulin E IgE je jako specijalizovan i ima ulogu kod alergija.

Mogu da budu detektovana u semenoj plazmi. Imunolo{ko uslovljen sterilitet Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih i terapeutskih napora. posebno ako su prisutna ASA. vreme ~ekanja. koje izazivaju reakciju upale. Ova materija je nazvana reagin. IgE dovodi do izbacivanja mediatora.postkoitalnog testa se ~esto zasniva na promenama ovih parametara. vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i oocita onemogu}avaju}i oplodnju. 3. obstrukcijom. Imunglobulini IgG klase su obi~no prisutni i u serumu i u spermi. koji izazivaju reakciju zapalenja. Pri sumnji u postojanje neke smetnje lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregledima.medijatora. ili kod neadekvatnih ishoda PCT . tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu.III Deo: Sterilitet 131 Sl. IgG antitela su vezana za spermatozoide. Patolo{ki ishod PCT . infekcijom ili traumom. naro~ito kod alergijskih reakcija. IgE je otkriven mnogo kasnije nego drugi imunglobulini.anti spermatozoidna antitela IgA klase se sekretuju od strane akcesornih seksualnih `lezda i nalaze se samo u spermi. savetuje se kompetitivni test za IgA antitela. Ako vi{e od 40% mobilnih spermatozoida pokazuju prisustvo ASA . Nalazi se u ko`i i u sluzoko`ama. PCT .anti spermatozoidna antitela IgG klase. Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno}u spontanog za~e}a. ali mora da se pazi na standardizovano sprovo|enje.intra citoplasmatic sperm injection.antispermatozoidna antitela se produkuju kada je prekinuta krv . U ukr{tenom sprovo|enju .IgE antitelo i IgE receptor Uprkos tome ima va`nu ulogu kod preko 90 procenata svih alergijskih procesa. Ako alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja materija iz }elija . Prisustvo antitela kompromituje usmereno kretanje spermatozoida kroz `enski genitalni trakt.testis barijera. da telo reaguje odre|enom materijom na prisustvo alergena. Krv – testis barijera izoluje u fiziolo{kim uslovima tkivo testisa od imunokompetentnih }elija. Metoda izbora le~enja je ICSI . ali tu obi~no nema slobodnog IgA. Sperm IgA i sperm mar IgG se koriste kao testovi za detekciju ASA .postkoitalni test je kao screening – test pogodan za ispitivanje lokalne kompatibilnosti. koje u~estvuju pri alergijskim reakcijama na alergene. ASA . Antispermatozoidna antitela IgA gotovo nikad se ne javljaju bez IgG antitela.anti spermatozoidna antitela IgAklase. ASA .44. Najpoznatiji mediator je histamin.anti spermatozoidnih antitela u spermi i serumu. Od velikog zna~aja su hormonski efekat na kvalitet sluzi grli}a materice. Ve} se ranije znalo. radi dalje diferencijacije se preporu~uje in vitro test penetracije sperme kroz sluz grli}a materice SCMPT – standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration test.postkoitalnog testa. ili pH-vrednost.

Odre|ivanje ASA .faza iscrpljenosti.10. Ona nisu ni u kakvoj direktnoj vezi sa ASA . Redak uzrok steriliteta predstavljaju lokalna IgA antitela sperme koja pokazuju izrazito negativan uticaj na stepen plodnosti.anti spermatozoidna antitela i druge parametre kod subklini~kih genitalnih infekcija.alarmna reakcija . Lokalna ASA . ne pokazuju nikakav negativan uticaj na prognozu plodnosti. nije u korelaciji sa PCT .anti spermatozoidnih antitela u serumskim probama. STRES I STERILITET Jedan od faktora poreme}aja plodnosti.antispermatozoidna antitela se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini spermatozoida u oko 10%. RIA . Postoje tri faze stresa: . je stres.faza otpora . nego u sluzi cerviksa < 2 %. komercijalno dostupnog ELISA .radioimmunoassay ili ELISA – enzyme linked immunosorbent assay. Poreme}ena interakcija sperma . Kao posledica dolazi do aktiviranja .mixed antiglobulin reaction test u cervikalnom sekretu. Uz pomo} markiranih ~estica indikatora mo`e da se postigne razgrani~avanje antitela IgG i IgA.immunobead test kao i indirektan test-indirektan MAR . Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih ASA .anti spermatozoidnih antitela ne daje klini~ki relevantnu informaciju o stanju plodnosti bra~nog para. Alarmna reakcija Alarmna reakcija je posledica poreme}aja unutra{nje ravnote`e. Ona ne opravdavaju primenu sistemske terapije kortikosteroidima.anti spermatozoidnim antitelima u serumu.132 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji testa SCMPT . 1. o kojima se razmi{lja. Posebno se razmatra delovanje imunog odgovora sa formiranjem antitela sperme kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorganizama i spermatozoida. naro~ito putem ~esto kori{}enog.anti spermatozoidna antitela u serumu mu{karca ili `ene. Radi dokazivanja lokalnih ASA anti spermatozoidnih antitela dolaze u obzir direktan MAR . Antitela sperme lgG i IgA pokazuju jasno pozitivnu korelaciju.sluz grli}a materice mo`e da se zasniva na prisustvu antitela spermatozoida u genitalnom sekretu. kojoj se organizam suprotstavlja aktiviranjem simpatikusa. ili sa SCMPT standardized determinations of the spermcervical mucus penetration testom i procentom trudno}a. To va`i i za lokalna ASA . Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u serumu `ene ili mu{karca ASA . koja su dokazana ovom metodom. Povezanost lokalnih ASA .postkoitalnim testom. ASA .tray agglutination testa.standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration testa omogu}ava se razgrani~enje patolo{kog faktora grli}a materice i faktora sperme.anti spermatozoidnih antitela IgG i IgA u spermi sa mikrobnim naseljavanjem ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije dosada mogla da se doka`e kod klini~ki asimptomatskih pacijenata.enzyme linked immunosorbent assay testa ne mo`e da se preporu~i u okviru dijagnostike plodnosti.mixed antiglobulin reaction test i IMB . ali i sama mogu da se na|u u razli~itom obimu.anti spermatozoidna antitela pomo}u TAT .

Strah. Mogu}nost prilago|a- . koji traje du`e aktivira se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja bronhija. a mogu}e je da parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim i indirektnim prebacivanjem krivice. pove}ava vrednost {e}era u krvi. Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom i ose}aju strah i tugu. creva i mokra}ne be{ike. trebalo bi da poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje i da ih uzmu u obzir. da uzrok nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao ~isto medicinski problem. Parovima kod kojih su konstatovane takve reakcije trebalo bi da se savetuje psiholo{ka pomo}. Posmatranje telesnih uzroka neplodnosti pokazuje. usporavanje rada `eluca.alergije i zapaljenske bolesti. Dugotrajne posledice su delom te{ka oboljenja kao: . Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u obzir razli~ite psihi~ke aspekte. Posledice ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost mi{i}a. Zbog velikog lu~enja energetski relevantnih materija. kao i hormona stresa kortizola i kortikosterona.11. Za problem neplodnosti je interesantno da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazuju smanjenje otpornosti prema zapaljenskim procesima. apetit je poreme}en i reproduktivni organi i proces rasta. vi{e ne funkcioni{u normalno. To je jednostavnije od suo~avanja sa sopstvenom `ivotnom situacijom i mogu}im psihi~kim uticajima.hipertonija. tuga. Faza iscrpljenosti Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti. kao na primer kod hormonskih disfunkcija.III Deo: Sterilitet 133 kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim lu~enjem hormona adrenalina. Ako ovo stanje du`e potraje. U stanju stresa. 1. ose}aji krivice i prebacivanje krivice na drugoga su ~este reakcije. to negativno uti~e na razmenu ugljenih hidrata i masnih materija i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza krvi. PSIHOSOMATSKI ASPEKTI STERILITETA Parovi koji nemaju decu u najve}em broju slu~ajeva su skloni tome. pove}anog lu~enja pljuva~ke kao i pove}anje aktivnosti `eluca. ali i su`enje krvnih sudova. koje zahtevaju psiholo{ku podr{ku bra~nom paru. Dijagnoza neplodnosti je za mnoge ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije. . pove}ava se transport kiseonika i nastupa promena u aktivnosti mo`danih talasa. da va`nu ulogu igraju psihi~ki aspekti. Lekari koji se bave le~enjem steriliteta. noradrenalin i kortizol ostaju visoki {to slabi funkciju {titaste `lezde. manje lu~enje pljuva~ke i skupljanje krvnih sudova ko`e.sr~ana oboljenja. mozga i mi{i}a. oboljenja krvnih sudova i bubrega. porast oksigenacije mozga. ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak. Adrenalin. Sveukupno se pobolj{ava prokrvljenost srca. noradrenalina. Faza otpora Telo posle nekog vremena reaguje suprotnom reakcijom radi smanjenja potro{nje energije. bolja ventilacija plu}a. dolazi do problema sa stvaranjem energije. To ubrzava frekvenciju rada srca. creva i be{ike. Postoji porast slobodnih masnih kiselina i koncentracije `eluda~ne kiseline. vanja je izgubljena. Mo`e da do|e do pojave ose}anja krivice. . funkcije imunolo{kog sistema i polnih `lezda su optere}ene.

Za mnoge parove je le~enje steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e. i o ovim nalazima. izme|u ostalog.ne{to moje `ivi dalje . @elja za decom mo`e da ima i egoisti~ne razloge. Analizirane su psiholo{ke promene kod `ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu bile trudne.da se manifestuje identitet kao `ene i majke .in vitro fertilisation tretmana. U obzir su uzimani parametri ukupnog broja embriona. njihov kvalitet kao i broj transferisanih embriona. To mo`e da dovede do vi{estrukih konflikata u partnerskom odnosu. Tek u detaljnom razgovoru mogu da se sagledaju motivi.`ivot bez deteta nije mogu} .in vitro fertilisation. Optere}enje se pokazuje naro~ito kod neophodnog vremena ~ekanja izme|u pojedina~nih medicinskih postupaka. ^esto se psihi~ko optere}enje ne povezuje sa neophodnim pregledima i zahvatima. Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjavanje i savetovanje za vreme ovog perioda.da mo`e ne{to da voli .`elja da se do`ivi trudno}a .u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos sa partnerom . Psihi~ka optere}enja tokom terapije pove}avaju se sa vremenom ~ekanja.samoostvarenje preko deteta .daje smisao `ivotu.134 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je suo~avanje sa motivima `elje za decom. koji mogu negativno da se odraze. . informi{u}i ih. Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres ima bilo kakav uticaj na ishod IVF . Psiholo{ko stanje je mereno PGWB psychological general Well-Being indeksom kod pacijenata u programima asistirane reprodukcije radi ispitivanja uticaja psiholo{kog stresa na ishod IVF . Tu spada motivacija: . Prilikom savetovanja sa neplodnim parovima mogu}e je smanjiti stres koji do`ivljavaju tokom tretmana.

kao i na poreme}en motilitet spermatozoida. pretestikularni 10% i posttestikularni 15%. uglavnom.GRANULOMATOZNI ORCHITIS C. PODVEZIVANJE B. TBC.EGZOGENI (LE~ENJE) ULCEROZNOG KOLITA. LEPRA. Testikularni uzroci se javljaju kod 75% slu~ajeva. najverovatnije zbog neadekvatne maturacije.POSTPUBERTETSKI PO~ETAK VIŠAK ESTROGENA . KONGENITALNI . Za odre|ivanje mesta promene koristi se biopsija testisa. ASTME I SL) HYPOTHYROIDIS MUS DIABETES MELLITUS Testikularni uzroci MATURACIONI ZASTOJ HYPOSPERMATOGENESIS (PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA SVIH GERMINATIVNIH }ELIJA) ODSUSTVO GERMINATIVNIH ]ELIJA (SINDROM PRISUSTVA SAMO SERTOLIJEVIH }ELIJA) KLINEFELTER-OV SINDROM (SKLEROZIRAJU}A TUBULARNA DEGENERACIJA) ANOMALIJE SEKSUALNIH HROMOZOMA I POREME]AJI SEKSUALNE DIFERENCIJACIJE CRYPTORRHISMUS OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM VIRUSNI ORHITISI Posttestikularni uzroci BLOK DUKTUSNOG SISTEMA KOJI VODI SPERMU OD TESTISA A. testikularne i posttestikularne.TUMORI KOJI STVARAJU ESTROGEN (KORA NADBUBREGA) .PREPUBERTETSKI PO~ETAK . TRAUMA D.INFEKCIJE:GONOREJA. odnose na opstrukcije izvodnih kanala testisa i epididimisa. a posttestikularni uzroci se. Testikularni uzroci se odnose na primarne promene u samim testisima. POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI Uzroci mu{kog steriliteta se mogu podeliti prema lokalizaciji osnovnog uzroka na: pretestikularne.CIRRHOSIS HEPATIS . kao i odre|ivanje urinarnih Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta Pretestikularni uzroci HYPOPITUITARIS MUS .ATRESIA VAS DEFERENSA I/ILI EPIDIDIMISA STE~ENI .III Deo: Sterilitet 135 2. metoda koju su uveli Charny i Hotchkiss.ENDOGENI (CUSHING) .EGZOGENI ESTROGEN VIŠAK GLUKOKORTIKODA . . Pretestikularni uzroci su ekstragonadalni endokrini poreme}aji koji se de{avaju u hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima.

.136 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji gonadotropina. Tunika proprija je fina i tanka. Ova biohemijska klasifikacija je. Nasuprot tome. a povi{en nivo cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i tumori kore nadbubrega. Kao primer pretestikularnog steriliteta navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en nivo gonadotropina. ili zbog genetskog defekta u sekreciji gonadotropina. malim genitalijama i odsustvom ejakulacije. Kori{}enjem ove dve metode mo`e se odrediti osnovna promena koja je uzrok steriliteta. Vi{ak estrogena dovodi do supresije stvaranja gonadotropina {to je pra}eno sekundarnom insuficijencijom testisa. uvek je prisutna testikularna insuficijencija. Tubuli su oblo`eni nediferentovanim germinativnim elementima i nezrelim Sertolijevim }elijama. Klini~ki gonadalna insuficijencija nastala zbog prepubertalnog hipopituitarizma mo`e biti izazvana organskim lezijama. ili primarnih spermatocita. PRETESTIKULARNI UZROCI Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su pretestikularni. tireotropina ili adrenokortikotropina. Karakteristi~no je da se u hipofizi ne dijagnostikuju organske promene. rascepljena usna. istanjenim. Hipogonadotropni 2. a) Prepubertalni hipopituitarismus Ovi pacijenti imaju male. Postoje najmanje dve varijante hipogonadotropnog evnuhoidizma. Normogonadotropni. Histolo{ka slika testisa odgovara prepubertetskim testisima. Prva.luteinizing hormone-a. 2. va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta. Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim anomalijama kao {to su anosmia. ciste. Leydigove }elije su nezrele i slabo razvijene. Ovi slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopituitarizam nastao pre ili posle puberteta. klasi~na forma pokazuje deficit FSH . Hipopitu u itarismu us Naj~e{}i uzrok pretestikularnog steriliteta je hipopituitarismus. ne pokazuju somatski rast i ispoljavaju razne stepene hipofunkcije tiroideje i nadbubrega. Nema znakova maturacije germinativnih }elija preko stadijuma spermatogonija. nezrele seminiferne tubule koji li~e na tubule prepubertalnih testisa. Oni su evnuhoidne gra|e sa dugim nogama. u ili oko hipofize. rascepljeno nepce i kraniofacijalna asimetrija.follicle stimulating hormone-a i LH . Zato se ovakav sindrom naziva hipogonadotropni evnuhoidizam. egzogeni estrogen). tako|e. One li~e na nediferentovane mezenhimske }elije. Svejedno o kom se vidu pituitarne insuficijencije radi. Naj~e{}e se radi o hipopituitarizmu.1. Hipergonadotropni 3. ciroza jetre. pacijenti sa genetskim defektima u sekreciji gonadotropina su po pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju znake defekta somatotropina. Ovi pacijenti nikada nisu imali normalan pubertet. Ovi pacijenti su seksualno infantilni. jer se isti javljaju samo pod adekvatnom stimulacijom gonadotropinima u pubertetu. Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije: 1. oskudnim dlakama na licu i telu. U organske lezije spadaju tumori. slabo razvijenim mi{i}ima. Kao i u prepubertalnim testisima nema peritubularnih elasti~nih elemenata. ili trauma u predelu sellae turcicae ili supraselarne regije.

Koli~ina LH luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i produkciju normalnog nivoa androgena i da dovede do razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika. koji su dostigli normalne dimenzije. a Leydigove }elije su slabije razvijene. Leydigove }elije su uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale. b) Postpubertalni hipopituitarismus Ako se hipopituitarizam javi posle puberteta.Hormonska regulacija . naj~e{}e hromofobnog adenoma. gubitak germinativnih }elija. a nekad i kraniofaringioma. ne regresiraju na prepubertetsko stanje. Oni pokazuju maturacioni arest. redukciju dijametra tubula. Biopsije testisa pokazuju ve}i stepen razvoja seminifernih tubula. Specijalnim bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su tubuli imali prethodno normalan razvojni put i da su bili normalno stimulisani gonadotropinima. seminiferni tubuli. Prisutni FSH . Sl.III Deo: Sterilitet 137 U drugom obliku hipogonadotropnog evnuhoidizma lu~enje FSH . ali postoje deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH luteinizing hormona.follicle stimulating hormona je normalno. Kao slede}i uzrok se navodi trauma ove regije. Zbog toga se ovi pacijenti nazivaju “fertilni evnuhoidi”. progresivno zadebljanje i hijalinizaciju tunike proprije. Vremenom se tubuli transformi{u u hijalinisane kolagene trake. Do istih promena mogu dovesti i acidofilni adenomi. Klini~ki ove promene su ~esto posledica adenoma hipofize. 3.45.follicle stimulating hormon je dovoljan da izazove spermatogenezu razli~itog stepena tako da se u spermi mogu na}i spermatozoidi u razli~itom broju.

FSH .follicle stimulating hormona. Inhibin koga stvaraju Sertolijeve }elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i FSH .138 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hormonska regulacija hipofizno-testikularne osovine koja zahvata interreakcije izme|u hipotalamusa. Testosteron deluje preko feedback mehanizma na hipotalamus i.follicle stimulating hormon omogu}uje {irenje tubula. Sekrecija GnRH . FSH .46. 3.messenger ribonucleic acid-a i sintezu proteina. mogu}e. Sl. Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre.follicle stimulating hormona sekreciju i tako|e deluje na hipotalamus ograni~avaju}i sekreciju GnRH . LH luteinizing hormon indukuje Leydigove }elije da sinteti{u testosteron koji difunduje u susedne tubule i pove}ava spermatogenezu. prednjeg re`nja hipofize.follicle stimulating hormon deluje direktno na Sertolijeve }elije u tubulima testisa i pove}ava sintezu androgen vezuju}eg proteina. Vi{ak estrogena Vi{ak estrogena suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do sekundarne insuficijencije testisa.luteinizing hor- mona.gonadotropin releasing hormona i posledi~no FSH . Kompleks hormon-receptor se ve`e za promotornu regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli{u}i transkripciju mRNK .gonadotropin releasing hormon od strane hipotalamusa stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH follicle stimulating hormona i LH luteinizing hormona od strane hipofize. Ima i mi{ljenja da estrogen mo`e imati i direktno dejstvo. na prednji re`anj hipofize i na taj na~in ograni~ava sekreciju LH . testisa i duktusa je prikazano na prethodnoj slici.Intracelularni efekti testosterona . Intracelularni efekti testosterona su posredovani androgenim receptorima u androgen reaguju}im }elijama.

za razliku od paratestikularnih cisti (hidrocele). . Ako se razvio pre puberteta vide se virilizam i nezreli testisi. epidermoidne ciste. Lezija se fokalno mo`e pro{iriti u okolni deo testisa izme|u seminifernih kanala u vidu prstastih produ`etaka. ili tumori Leydigovih }elija mogu. dovodi do insuficijencije testisa. Na biopsiji testisa se konstatuje hipospermatogeneza. Cisti~na displazija testisa To je redak kongenitalni defekt koji rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih cisti~nih prostora u medijastinumu testisa. cisti~ne neoplazme i cisti~nu displaziju testisa. {to dovodi do hipospermatogeneze. Egzogeni androgeni se pona{aju kao endogeni. Vi{ak glukokortikoida Vi{ak glukokortikoida se javlja kod Cushingovog sindroma. Vi{ak endogenog androgena mo`e biti posledica androgen stvaraju}ih tumora kore nadbubrega i testisa. testisi pokazuju progresivni gubitak germinativnih }elija i sklerozu tubula. davanje estrogena kod pacijenata sa karcinomom prostate. Egzogeni glukokortikoidi se unose iz terapijskih razloga kod ulceroznog kolitisa. Makroskopski se u medijastinumu testisa vidi cisti~na formacija bez znakova nekroze i hemoragije. ciste tunike albugine. Ovo se. suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do insuficijencije testisa. astme i reumatoidnog artritisa i rezultiraju oligospermijom. Nalaz u testisima zavisi od toga da li se tumor javio pre ili posle puberteta. Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste ciste. Vremenom se razvije kompletna skleroza tubula. Kada se tumor odstrani nema oporavka. tako|e. godine nazvali “ectasia rete testis”. Diabetes mellitus Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet zbog arterioskleroze testikularnih arterija i njihovih grana. a seminiferni kanali zadebljavaju i hijalinizuju. sli~no vi{ku estrogena. Vi{ak androgena Vi{ak androgena. Endogeni vi{ak androgena mo`e biti udru`en sa raznim biohemijskim varijantama adronogenitalnog sindroma. sre}e u postpubertalnom periodu i uslovljava defekt u maturaciji germinativnih }elija. Leydigove }elije atrofiraju. Ako je tumor nastao postpubertalno. Intratestikularne ciste. Ovi pacijenti imaju i neuropatiju {to je pra}eno impotencijom. Najzad. Mikroskopski se vide mulptipli. Cisti~na displazija testisa je ~esto udru`ena sa abnormalnostima bubrega ili kolektornog sistema. da stvaraju estrogen. Kada se tiroksin izbalansira fertilitet se oporavlja. Cisti~na displazija testisa je redak kongenitalni defekt koga su Leissering i Oppenheimer 1973. su retke. sekundarne ciste zbog traume ili inflamacije. zadebljanja tunike proprije i seminifernih tubula. Lezija je jasno ograni~ena. tumora kore nadbubrega. Nakon korekcije nivoa sledi oporavak. nepravilni i me|usobno anastomozirani cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim vezivnim tkivom. uglavnom. maturacionim zastojem i hipospermatogenezom.III Deo: Sterilitet 139 tumora koji stvaraju estrogen. Tumori Sertolijevih }elija. Hypothyroidismus Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet. pa se i germinativni epitel smanjuje.

re|e bilateralna. Tubule obla`u jedino Sertolijeve }elije. Leydigove }elije su normalne. sa normalnim urinarnim gonadotropinima i 17 ketosteroidima kao i normalnom koli~inom fruktoze u spermi. Kod odraslih se opisuju ste~ene promene u rete testis kada je evidentna i opstrukcija. Hypospermatogenesis To je proporcionalna hipoplazija svih germinativnih }elija. a pacijenti pokazuju skrotalnu masu ili uve}anje testisa. urinarni 17 ketosteroidi i fruktoza u spermi su normalni. seminifernim tubulima i Leydigovim }elijama. sindrom prisustva samo Sertolijevih }elija U ovom stanju tubuli testisa pokazuju umereno smanjenje dijametra i u njima nema germinativnih }elija. Sertolijeve }elije izgledaju rascvetane. U Sertolijevim }elijama nema promena. Ova hipoteza je izvedena na embriolo{kim osnovama. One stoje vertikalno u odnosu na bazalnu membranu tubula. Dijametar tubula je u granicama normalnog. TESTIKULARNI UZROCI Maturacioni zastoj Pod maturacionim zastojem se podrazumeva zaustavljanje maturacije spermatozoida na odre|enom stupnju spermatogeneze. Dijametar tubula je normalan. uklju~uju}i spermatogonije. mada se nekada mogu na}i retki spermatozoidi. ali sterilni. Urinarni 17 ketosteroidi su obi~no normalni. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni ili azoospermi~ni. Lezija je naj~e{}e unilateralna. Cisti~ni prostori mogu komprimirati testis tako da ovaj atrofira.2. Odsustvo germinativnih }elija. kao ni u tunici propriji. Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne. Urinarni FSH follicle stimulating hormon je uvek visok kao odgovor na odsutnu spermatogenezu. Eferentni duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa. 2. ali je broj smanjen. Oni su potentni.140 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama. . Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene sekundarne polne karakteristike. Opstrukcija epididimisa je naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata. Sekret je negativan na mucin i alcian plavo. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto vide masne vakuole. a azoospermija je po pravilu prisutna. Testisi su lako smanjene veli~ine. U ovom stanju svi }elijski tipovi. Ova anomalija nastaje kao rezultat defektnog povezivanja ili nepovezivanja izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i seminifernih kanala. spermatocite. dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju od gonadalnog blastema. Urinarni gonadotropini. Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu. spermatide i spermatozoide su prisutni u odgovaraju}im proporcijama. Kao posledica se vidi op{te istanjenje germinativnog epitela. ili niskim kubi~nim }elijama. jer neki tubuli pokazuju znake spermatogeneze. Nekada su prisutni mikrokalcifikati.

skleroziraju}a degeneracija tubula. Nivo plazma testosterona je nizak.III Deo: Sterilitet 141 Klinefelterov sindrom. Najranija promena je redukcija spermatogenezne aktivnosti {to dovodi do postepenog i{~ezavanja germinativnih }elija.49. Ovi se znaci uglavnom javljaju nakon puberteta kada testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju gonadotropinima. 3. poreme}ena.47. Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefelterovim sindromom imaju male i ~vrste testise. Elasti~na vlakna su odsutna oko skleroti~nih tubula. Funkcija Leydigovih }elija je. Sl. {to je pra}eno sklerozom tubula i nazna~enim pove}anjem broja Leydigovih }elija.50. Ove promene ne napadaju sve tubule istovremeno u ranim fazama ovog sindroma ve} je zahvatanje parcijalno. slabo razvijene sekundarne seksualne karakteristike i ginekomastiju.Atrophia tubulorum gradus levioris Sl.48. na kraju ceo testis biva skleroziran. 3. fokalno. Me|utim. Bojenjem na retikulin se vidi da se ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija. Retikulinska vlakna okru`uju svaku Leydigovu }eliju.Sertoly cell syndrom only . Vremenom gubitak germinativnih }elija prati atrofija Sertolijevih }elija i zadebljanje tunike proprije. Na kraju i germinativne i Sertolijeve }elije i{~ezavaju. tj. Testisi u klasi~nom Klinefelterovom sindromu pokazuju progresivni defekt u spermatogenezi. {to je uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih karakteristika. Broj Leydigovih }elija se pove}ava. jer se peritubularna elasti~na vlakna normalno javljaju u pubertetu. a lumeni bivaju obliterisani zadebljanom. 3.Atrophia tubulorum gradus mediocris Sl. Testisi se ne pove}avaju ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i hijalinizacije seminifernih tubula.Atrophia tubulorum testis gradus maioris Sl. Ovo pove}anje je prava hiperplazija. pa je izgled evnuhoidan. hijalinom tunikom proprijom. {to ukazuje na kongenitalnu prirodu ovog entiteta. Tubuli se na kraju pretvaraju u kolagene trake. 3. tako|e.

3. gornji i donji. U drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingvinalnog kanala je posledica insuficijentne stimulacije gonadotropinima. Urinarni gonadotropini su povi{eni i zahvataju FSH . U nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skrotum zbog anomalija ingvinalnog kanala. Nakon puberteta. U slu~ajevima neoperativnog tretmana i intraabdominalnog zadr`avanja testisa pove}ava se rizik maligne degeneracije. jednostrani i obostrani. ^esto je prisutna subnormalna inteligencija.142 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prisutna je azoospermija. Sl. Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %. Anatomski kriptorhizam se deli na abdominalni i ingvinalni.51.follicle stimulating hormon je povi{en. Ako je defekt androgena nagla{en onda je nivo fruktoze nizak. Nekada je posledica nasle|enih defekata. a spermatogeneza odsutna. Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje XXY hromozomski tip.52. 3. Leydigove }elije koje su rezistentnije Sl. Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma treba razlikovati retraktilni testis. 3.follicle stimulating hormon i LH . Urinarni FSH .Klinefelter-ov sindrom Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i hijalinizacija tubula Cryptorrhismus Kriptorhizam ima brojne uzroke. pa su tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elijama. Nekada pokazuju nazna~enu vakuolizaciju citoplazme.luteinizing hormon. Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju male nezrele tubule sa razli~itim brojem spermatogonija zavisno od du`ine zadr`avanja u ingvinalnoj ili abdominalnoj poziciji. Klini~ki pacijenti sa bilateralnim kriptorhizmom u postpubertalnom periodu imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i LH .Maligne }elije u spermi .luteinizing hormon. na povi{enu temperaturu razvijaju se normalno kao rezultat stimulacije gonadotropinom i nagla{enije. germinativne }elije u kriptorhinim testisima postepeno i{~ezavaju sve dok kompletno ne i{~eznu.53.Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu Sl. {to ukazuje da je funkcija Leydigovih }elija normalna.

Histolo{ki germinativne }elije podle`u degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka. Leydigove }elije su otpornije na o{te}enje i obi~no su o~uvane. Sli~na situacija se vidi i u febrilnim bolestima. degeneracija i lju{tenje germinativnih }elija. Klini~ki opseg o{te}enja varira. a testisi postaju manji. a kasnije azoospermi~ni. Nasuprot njima Leydigove }elije su relativno rezistentne. Dijametar tubula se smanjuje. Histolo{ki kao posledica hiperpireksije javlja se hipospermatogeneza do kompletnog i{~ezavanja spermatogeneze. a tunika proprija progresivno zadebljava.luteinizing hormon normalni. naro~ito benzina i nekih lekova. U akutnoj fazi mumps orhitisa vidi se edem intersticijuma. Poseban efekat imaju varikokele na spermatogenezu. Nakon akutne inflamacije razvijaju se hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao gubitak germinativnih }elija. Hemijski agensi i drugo Od hemijskih agenasa koji dovode do poreme}ene spermatogeneze va`ni su olovo.follicle stimulating hormon je povi{en dok su 17 ketosteroidi i LH . Urinarni FSH . Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. ali su Leydigove }elije o~uvane. hijalinizacija i skleroza seminifernih kanala. dok neki smatraju da se nagomilavaju toksi~ni metaboliti. Urinarni FSH . kao i povi{ena temperatura i uska ode}a. Vremenom svi tubuli skleroziraju. mononuklearni i granulocitni infiltrat. Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisima. Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama. Me|utim. ali po{to su Leydigove }elije intaktne. Po{to hroni~ne promene progrediraju to se kompletno razaranje zavr{ava za 10 do 20 god- .follicle stimulating hormon je pove}an zbog gubitka germinativnih }elija. Ligiranje spermatocele dovodi do pobolj{anja kod odre|enog procenta mu{karaca. kada infekcija nastane posle puberteta kod jednog broja pacijenata se javljaju promene. Zahvatanje testisa nije uniformno i varira od dela do dela testisa.luteinizing hormon su u granicama normale. a kasnije azoospermi~ni. ina nakon akutne infekcije. Mumps orchitis Kada se mumps orchitis javi pre puberteta pacijenti se oporavljaju bez posledica. Misli se da se ovaj efekat ostvaruje povi{enjem temperature zbog zastoja krvi. Pacijenti su prvo oligospermi~ni. toksi~ne pare. Povi{ena temperatura ima dokazano {tetan efekat na spermatogenezu i ako se skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7 stepeni vi{u temperaturu od temperature tela. urinarni 17 ketosteroidi i LH .III Deo: Sterilitet 143 O{te}enje zra~enjem Zra~enje testisa preko odre|enih doza dovodi do permanentne destrukcije germinativnih }elija. nakon 10 minuta se javlja aspermija.

KLINEFELTEROV SINDROM .AUTOIMUNITET .VIRUSNI ORHITISI .144 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih Sterilitet sa hipoandrogenizcijom HIPOTALAMO-HIPOFIZNI UZROCI . DEJSTVO DIETHYLSTILBESTROLA) KONGENITALNO ODSUSTVO. ALKOHOL.CUSHING SINDROM .IZOLOVANI DEFICIT GINADOTROPINA .XX MUŠKARCI APLAZIJA GERMINATIVNIH }ELIJA CRYPTORRHISMUS VARICOCELA SINDROM NEPOKRETNIH CILIJA MYCOPLASMA INFEKCIJA ZRA~ENJE LEKOVI (CICKLOFOSFAMID) TOKSINI SPOLJNE SREDINE AUTOIMUNITET FEBRILNE BOLESTI CELIJAKIJA STE~ENI DEFEKTI . CIKLOFOSFAMID) .IZOLOVANI DEFICIT FSH .HYPERPROLACTINEMIA .BOLESTI JETRE .PANHIPOPITUITARISMUS .SISTEMSKE BOLESTI .HYPERPROLACTINEMIA .ANEMIJA SRPASTIH }ELIJA . KETOCONAZOL.UPOTREBA ANDROGENA TESTIKULARNI UZROCI RAZVOJNI I STRUKTURNI DEFEKTI .KONGENITALNA ADRENALNA HIPOPLAZIJA .GRANULOMATOZNE BOLESTI .REZISTENTNOST NA ANDROGENE NEUROLOŠKE BOLESTI (PARAPLEGIJA) REZISTENCIJA NA ANDROGENE TRANSPORT SPERME OPSTRUKCIJA EPIDIDIMISA ILI VAS DEFERENSA (CISTI~NA FIBROZA.NEUROLOŠKE BOLESTI (MIOTONI~NA DISTROFIJA I PARAPLEGIJA) . .LEKOVI (SPIRONOLAKTON.ZRA~ENJE .HEMOCHROMATOSIS Sterilitet sa normalnom virilizacijom .TOKSINI IZ SPOLJNE SREDINE .TRAUMA .BUBRE`NA INSUFICIJENCIJA .

POSTTESTIKULARNI UZROCI Posttestikularni uzroci su. ili posledica biohemijskih anomalija u seminalnoj plazmi. Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akcidentno. ili deponovanja spermatozoida u epididimisu. Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani proksimalno od opstrukcije. Ona nastaje {irenjem infekcije sa prostate. ako se nije razvio orchitis. Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to zahvata epididimis. Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su posledica {irenja gnojnog prostatitisa tako|e dovode do opstrukcije izvodnih kanala. ili zbog `eljenog podvezivanja u . O~uvanost germinativnog epitela je posledica ~injenice da epididimis u infekciji postaje pove}an i akomodira se na situaciju.3. Misli se da su ti slu~ajevi posledica pogre{ne maturacije. Termin poreme}en motilitet se odnosi na one slu~ajeve gde je broj spermatozoida adekvatan. Kada je pojava obostrana onda je prisutna azoospermija i sterilitet. Naj~e{}a infekcija je gonorea. uglavnom. opstruktivne prirode i javljaju se u odvodnim kanalima testisa. flagelama spermatozoida i kod nekih osoba sa retinitis pigmentosa. podrazumeva razne ultrastrukturne anomalije koje se vide u aksonemama spermatozoida. Ultrastrukturna kvantitativna studija humanih spermatidnih flagela sa poreme}enim motilitetom ukazuje na gubitak jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u 43% slu~ajeva. Diskineti~ni cilijarni sindrom. nastaju azoospermija i sterilitet. ili iz seminalnih vezikula i ejakulatornih duktusa. Nespajanje vas deferensa i epididimisa je drugi uzrok. ili pak posledica biohemijskih anomalija u plazmi sperme koja se najve}im delom stvara u prostati i seminalnim vezikulama. a poreme}en je motilitet spermatozoida u spermi. U seminifernim tubulima se vidi blaga dilatacija i hipospermatogeneza {to je posledica atrofije usled pritiska. Blok kanalikularnog sistema Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna ili ste~ena. ali je to retka pojava. Ove opstrukcije nemaju {tetan efekat na germinativni epitel i Leydigove }elije. b) Ste~eni blok Ste~ena opstrukcija je posledica infekcija ili hirur{kog podvezivanja. Ovaj fenomen se naziva necrospermia. Poreme}en motilitet spermatozoida Poreme}en motilitet spermatozoida je ~esto pra}en oligospermijom. Opstrukcija se vidi u predelu repa epididima ili u proksimalnom delu vas deferensa. ili poreme}en raspored mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama. deponovanju spermatozoida za vreme boravka u epididimisu. Po{to je ova infekcija obostrana onda. U ovu grupu spadaju i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom koji je najverovatnije posledica poreme}aja u maturaciji. cilju kontrole nataliteta. a prispele germinativne }elije razara i fagocitira i resorbuje raspadne produkte. poznat i kao imotil cilia syndrom. Aksonemalne abnormalnosti podrazumevaju izostanak. biopsija testisa normalna.III Deo: Sterilitet 145 2. Spermatozoidi kod a) Kongenitalna opstrukcija Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e posledica atrezije vas deferensa ili epididimisa.

trebalo bi da se urade pregledi na ureaplazmu i klamidije. opstrukcija nema {tetnog efekta na germinativni epitel. kada se po ml ejakulata doka`e vi{e od 10 3 KbE . 3.55. INFEKCIJE KOD MU[KARCA I NJIHOV ZNA^AJ ZA STERILITET Bakteriospermije Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne samo da mogu da se prenesu. Izrazita bakteriospermija postoji. Sl. Pri tom je naj~e{}e u pitanju enterobakterija. Gonokoke. Ako do|e do ligiranja vaskulature onda nastaju promene u germinativnom epitelu. Bez obzira na tip.godi{njaka. Ureaplazma Hlamidia trahomatis. Hlamidije.Micoplasma hominis Navedeni mikroorganizmi deluju na funkcionalni integritet spermatozoida. Izrazite bakteriospermije kao izraz infekcije puteva sperme se le~e antibioticima po antibiogramu do kontrolnog negativnog brisa pre po~etka bilo kakve procedure programa ART. ili ste~enih opstrukcija uspe{nija. . Treponema pallidum U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria gonorrhoeae i Treponema pallidum. Mikoplazma. dok je korekcija ligiranja. Dokaz nepatogenih klica dermalne i perinealne flore. ukazuje na kontaminaciju i treba da bude povod za kontrolni pregled. @ena je redovno izlo`ena spektru klica svog partnera. ve} i da kroz infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART . Opstrukcija se tretira hirur{kom korekcijom. Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum mogu da promene direktno funkciju spermatozoida.}elija koje formiraju koloniju i kada je kultura nastala u toku maksimalno tri sata.assisted reproductive technology terapije. ili na Leydigove }elije. streptokoka ili druge. Korekcija uro|enih opstrukcija je uglavnom bezuspe{na. staphylococcus epidermidis. Ako standardne metode kultura ne dovedu do identifikacije klica.Ureaplasma urealyticum Hlamidija ima visoku prevalencu. 3.146 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ovih pacijenata pokazuju poreme}en motilitet. Klica mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod svih 15 -29 .assisted reproductive technology. Sl. Kod leukocitospermije treba identifikovati bakterije i uraditi obavezno antibiogram. 2.54.4.

Virus mo`e da se doka`e jedino u semenoj plazmi i u okruglim }elijama. U literaturi nema izve{taja o slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postupku asistirane reprodukcije.humanes papilloma virus i CMV-citomegalo virus. majki. sekvencijalnom pripremom sperme pomo}u gradijentne separacije centrifugiranjem i swim-up metodom. Ukoliko ve} nije inficirana visoko kontamiranim virusom. nije obavezan screening na gonoreju ili na lues kod asimptomatskih mu{karaca. Integrisani HBVhepatitis B genom mo`e da se doka`e u leukocitima i spermatozoidima.hepatitis C na spermatozoidima. Virus se nalazi u slobodnom obliku u semenoj plazmi. ali ne mo`e u potpunosti da se isklju~i. Preno{enje infekcije sa mu{karca je malo verovatno.hepatitis C vakcina ne}e biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti zbog izra`enih mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. Integrisani HBV . sa mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu veziculozu. Hepatitis B . Ova integracija se obja{njava obrnutom transkriptaznom aktivno{}u virusne DNK . U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa. ali ne na spermatozoidima. jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan visoko senzitivni sistem dokazivanja za HCV . partnerka mo`e pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imunizacijom.HBV Kao {to je napred navedeno screening hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem Hbs-Ag.hepatitis C. ali penetracijom zara`enih spermatozoida mo`e da do|e do infekcije fetusa.5% .in vitro fertilisation. Va`no je naglasiti da virusi mogu pouzdano da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost preno{enja. Tu se ubrajaju posebno HBV hepatitis B virus. pre svega. HCV. Alternativno bi trebalo da se provere hepatolo{ke terapijske opcije za eliminaciju Virusi Za vreme akutne virusne infekcije organizma i u ejakulatu mo`e da se doka`e prisustvo virusa.deoksiribonukleinske kiseline polimeraze. HIV human imunodeficijentni virus. pa je stopa detekcije virusa u spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi opisana u procentima od 5 do 57%. U programu ART – assisted reproductive technology redukuje se ionako niska stopa horizontalne transmisije.III Deo: Sterilitet 147 Kako nisu dokazana negativna dejstva na procenat uspeha programa asistirane reprodukcije. HCV Hepatitis C Efikasna HCV. U slu~ajevima prisustva virusa u ejakulatu u koncentraciji od 50 do 200 ekvivalenta genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u dokazivanje virusa tehnikama amplifikacije genoma. koja u dugogodi{njim monogamnim partnerskim vezama iznosi samo oko 2.hepatitis B u leukocitima se zna~ajno elimini{e u postupku pripreme sperme. Na kraju mo`e da do|e do epididimitisa sa trajnom neplodno{}u. HPV . Kod serolo{kog dokazivanja anti HCV . Za reproduktivnu medicinu relevantni su. Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem germinalne linije tra`i nova istra`ivanja. uzro~nici hroni~nih infekcija. ona je za{ti}ena i mo`e da bude podvrgnuta postupku IVF . ili u njima. ali su opisani slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spontanih trudno}a kod Hbs-Ag negativnih .hepatitis C kod mu{kog partnera negativan rezultat nije siguran dokaz. Kada titar dostigne nivo od 10 ml U/ml.

vitalnih spermatozoida kod HIV . Po{to je u HIV . odnosno progenom.citomegalo virus. Klonalna infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a. .herpes simplex virus i CMV .deoksiribonukleinsku kiselinu. nisu zabele`ene infekcije majke ili deteta. da u frakciji okruglih }elija mo`e da se doka`e proviralni DNK . pokretljivim spermatozoidima. HSV .human imunodeficijentnog virusa u ejakulatu. Do danas. Postoji saglasnost o tome. jer protiv navedenih uzro~nika nisu na raspolaganju ni etablirane terapije eliminacije. u ovoj situaciji `elja za detetom mo`e da se interpretira kao poseban oblik androlo{ki uslovljenog steriliteta. {to dozvoljava mogu}nost pojavljivanja paterno-fetalne infekcije embriona. U literaturi nema dokaza za to. Da li i frakcija spermatozoida mo`e da poka`e viralni genom. da li virus u in vitro uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit. 3.herpes simplex virus i CMV . radi isklju~ivanja virusne kontaminacije amplifikacijom gena.56. tako da pozitivan nalaz screeninga ostaje bez terapijske konsekvence. herpes virus i cytomegalo virus Kao DNK . U homolognom sistemu se u ovom trenutku stoga ne preporu~uje generalni screening infekcije na HPV . uz primenu razli~itih elektronsko-opti~kih i molekularno-biolo{kih metoda. gde je inficiran samo jedan partner. kao i odgovor na pitanje. koji nisu nosioci virusa.148 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji virusa sa pegyliertem a-interferonom i Ribavirinom.human imunodeficijentnog virusa partnerskim vezama. Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih. ali ne kod pokretljivih spermatozoida.humani papilloma virus. Osim toga.ribonukleinska kiselina u semenoj plazmi. pripremljeni spermatozoidi moraju da se testiraju neposredno pre primene. a ni prevencija vakcinacijom. Ovim parovima mo`e se pod definisanim uslovima ponuditi ART .human imunodeficijentni virus Poslednjih godina kod obolelih osoba je podrobno ispitano prisustvo HIV .HPV . Sl. a ni genoma virusa. Rutinsko dokazivanje HSV . Papilloma virus.human imunodeficijentnog virusa obolelih.deoksiribonukleinska kiselina i viralni RNK . posle vi{e od desetogodi{nje primene ove metode.humani papilloma virus Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je dokazano u spermatozoidima inficiranih mu{karaca. do sada nije dokazano prisustvo ni elementarnog dela virusa. kao i opisa mogu}ih klini~kih slika.deoksiribonukleinske kiseline virusi HPV – human papiloma virus i CMV – citomegalo virus mogu svoj genom da integri{u u humani DNK .assisted reproductive technology sa pripremljenim.citomegalo virus u fazi pripreme je diskutabilno. radi za{tite zdravog partnera obavezan coitus condomatus. nije jo{ dokazano. HIV .

.III Deo: Sterilitet 149 Postupci asistirane reprodukcije skrivaju potencijalni rizik. prenesu neki od navedenih virusa. ili ro|enom detetu. da se pacijentkinji. moraju da budu poznati potencijalni putevi infekcije i da se izrade standardi za prevenciju od infekcije. Da bi se ovi rizici spre~ili. koje reflektuju aktuelno infektolo{ko stanje znanja u reproduktivnoj medicini. Preporuke u uputstvima za rad i njihova kontrola. ali i osoblju koje radi u laboratoriji. su u odgovornosti ordiniraju}ih lekara koji se bave reprodukcijom. ali posebno savetovanje bra~nih parova o individualnim konstelacijama rizika. Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e preporuke.

1. sa ve}om precizno{}u kod terminalnih obturacija u odnosu na proksimalne.ultrazvu~ni pregled .hysteroskopija .jajovodi obturirani.1. kompromituju se svi naredni postupci u le~enju. na primer prisustvo adhezija.laparoskopija Sve ove dijagnosti~ke metode se primenjuju ve} dugo u dijagnostici steriliteta tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne tehnike i primene. Nasuprot ovome. tubarne prolaznosti. ta~na je u oko 85% slu~ajeva . DIJAGNOSTIKA STERILITETA Postavljanje dijagnoze je prvi korak u le~enju steriliteta. DIJAGNOSTIKA KOD @ENE Dijagnostika neplodnosti kod `ene podrazumeva specificne dijagnosti~ke metode za ovu oblast. endometrioze. ta~na u oko 50% slu~ajeva. nije bilo mogu}e ta~no dijagnostikovati. Pregledom literature dobijeni su slede}i podaci: 3. peritonealnih promena. intrauterine patologije. trodimenzionalna sonografija dozvoljava istovremenu . histerosalpingografije. Podaci o ostalim nalazima u maloj karlici.histerosalpingogram . Trodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a va`ne podatke o uterinoj.1. dijagnostiku policisti~nih jajnika. pra}enje ovarijalne aktivnosti i endometrijalne receptivnosti. Histerosalpingosonografska dijagnoza jajovodi prohodni.histerosalpingosonografija .150 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. Ispitivanje bra~nog para je kao {to je ve} re~eno nedeljiva celina. endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti. Ukoliko se dijagnostika ne uradi kompletno. Ono {to je primarno je rezimirati procenat ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnostici steriliteta kod `ene. Konvencionalna sonografija pru`a dvodimenzionalni nalaz trodimenzionalnih struktura koji mora dinami~ki da se pregleda da bi se kreirala trodimenzionalna predstava organa. histerosalpingosonografije i laparoskopije. zna~i istovremeno se rade osnovni pregledi oba partnera. Trodimenzionalna transvaginalna sonografija u reproduktivnoj medicini Osnovne primene trodimenzionalne sonografije uklju~uju procenu materi~nih anomalija. Tako|e je va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e. i to: . 3.

III Deo: Sterilitet 151 procenu sekcionih ravni koje se u zavisnosti od odre|enog polja interesa. . Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje organa na multiplanarnom displeju koji prikazuje tri me|usobno normalne ravni karakteristi~ne za trodimenzionalnu sonografiju. Trodimenzionalna sonografija pru`a slede}e prednosti u pore|enju sa dvodimenzionalnom: . Izra~unavanje volumena bilo kojom od ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdanim i validnim. Izra~unavaju se tri indeksa vaskularnosti: . Procena volumena zasnovana na trodimenzionalnoj sonografiji jo{ uvek uklju~uje izvestan stepen geometrijskih pretpostavki. tako|e. . Iako se zapremina mo`e proceniti iz merenja napravljenih konvencionalnom dvodimenzionalnom sonografijom.Bolja specifi~nost u pogledu potvrde normalnosti. .Smanjeno vreme pregleda efikasnom upotrebom opreme i vremena. pregledaju na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta posmatranja u cilju maksimizovanja dostupnih informacija i pobolj{anja utiska prostora. jer se podaci rekonstrui{u na osnovu njihove najverovatnije pozicije unutar Dekartovog sistema. takva merenja koriste razne formule zasnovane na izvesnim geometrijskim pretpostavkama. najo~igledniji parametar koji se posmatra je volumen. putem kvantifikacije signala doplera unutar definisanog volumena i okolnog tkiva. koji se kasnije mogu analizirati off-line i proceniti od strane stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u realnom vremenu.Pobolj{ane informacije o anatomiji i protoku krvi. .Standardizacija procedure sonografskog pregleda. Dvodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a subjektivnu procenu uterine i ovarijalne vaskularnosti.virtual organ computer-aided analysis (analiza virtuelnih organa uz pomo} ra~unara) koji. kako in vitro tako i in vivo. Digitalna tehnologija omogu}ava trodimenzionalno snimljenim slikama kori{}enje u telemedicini.Pobolj{ana procena slo`enih anatomskih anomalija. Trodimenzionalna sonografija na jedinstven na~in dozvoljava prikaz koronalne ravni normalne na lice transdjusera olak{avaju}i prepoznavanje povr{inskih neregularnosti koje se mogu uzeti u obzir tokom merenja volumena. bez gubitka informacija. Postoje i druge prednosti rotacione tehnike u pogledu olak{avanja procene protoka krvi na nov na~in. Analiza trodimenzionalnih podataka Kod trodimenzionalnog prikaza slike u pogledu sposobnosti merenja.Telemedicinske i tercijarne konsultacije. .Precizno merenje dimenzija organa i volumena. kroz primenu forme koja je paralelna sa originalno definisanom konturom povr{ine. . Ona je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj ravni naspram uzorka volumena koji se dobija trodimenzionalnim prikazom. generi{e trodimenzionalni model objekta od interesa. ali koristi mnogo vi{e informacija. jer dozvoljava memorisanje velikih nizova podataka. Postoje dva osnovna metoda koji se koriste za izra~unavanje volumena iz trodimenzionalnog niza podataka: konvencionalni planarni ili konturni metod i nedavno predstavljeni rotacioni metod koji je mogu} pomo}u programa VOCAL .

Ovo odra`ava njenu sposobnost da istovremeno prika`e endometrijalnu {upljinu i miometrijum u koronalnoj ravni. Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba da se utvrdi.flow index. Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na. dok je unikornualna materica najre|a. Veoma je va`no da se indeksi mogu izra~unati na na~in koji se mo`e reprodukovati nakon pribavljanja trodimenzionalnih podataka sa doplera {to se pokazalo pouzdanim.vascularisation flow index. odra`ava odnos informacija sa doplera unutar ukupnih podataka u odnosu na kolor i sive informacije. ali se pokazalo da su promenljivi. Anomalije uterusa Kongenitalne anomalije uterusa se dovode u vezu sa povi{enim rizikom od ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em tromese~ju i preranim poro|ajem. Trodimenzionalna sonografija nudi .vaskularizacioni indeks. kako unutar pojedina~nih tako i me|u razli~itim subjektima.152 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji VI . Klini~ke primene trodimenzionalne sonografije u sterilitetu Opisane osobine i prednosti trodimenzionalne sonografije u pogledu sposobnosti merenja i pobolj{ane prostorne percepcije primenjene su u dijagnostici subfertiliteta i u kasnijem nadgledanju tretmana. procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje intrauterine i ovarijalne patologije. jer dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`enih riziku od ovih komplikacija i pravovremenu hirur{ku intervenciju. U pogledu tipa anomalije naj~e{}a je uterus arcuatus. Nesumnjivo je da je ovo podru~je na kome je trodimenzionalna sonografija najvi{e doprinela i postala prva linija ispitivanja u centrima u kojima je na raspolaganju. Metaanaliza objavljenih retrospektivnih podata- ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle histeroskopske septoplastike je pokazala primetno pobolja{nje nakon operacije. @ene sa subseptalnom matericom imaju zna~ajno ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju. Ispitivanje steriliteta Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi za dijagnostikovanje materi~nih anomalija. a `ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u prevremenom poro|aju u pore|enju sa `enama koje imaju normalnu matericu. {to govori da mogu imati veoma va`nu ulogu u identifikovanju i kategorizaciji razlika me|u grupama pacijenata. {to je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu grupu. i VFI . FI . U ura|enim studijama se pokazalo da je ishod povezan sa stepenom defekta i du`inom {upljine. koja je zna~ajno manja kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice `ena sa ponovljenim poba~ajem. indeks protoka koji predstavlja srednju vrednost intenziteta doplerovog signala. Upotrebljene tehnike merenja i klasifikacije dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u skladu sa upotrebljenim stepenom standardizacije. na osnovu merenja distorzije fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne horizontalne linije koja spaja gornje aspekte kornuata sa gornjim aspektom materi~ne {upljine. indeks vaskularizacionog protoka koji predstavlja kombinaciju prethodna dva. zatim sledi subseptalna i bikornualna materica sa slo`enijim anomalijama kao {to je uterus didelphys. Po postoje}im statisti~kim podacima do 24% `ena sa ponovljenim gubitkom trudno}e mo`e imati materi~ne anomalije.

kao prediktor odgovora ovarijuma i kao determinanta endometrijalne receptivnosti.8% i kasnije je ta~no identifikovala kompletnu intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. razlikovanja i kvantifikovanja materi~nih anomalija. posebno. KyeiMensah je pokazao da je stromalni volumen u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama serumskog androstenediona kod `ena sa klini~kim dokazima policisti~nih jajnika. transvaginalnu punkciju i kasniji transcervikalni transfer embriona. Trodimenzionalna sonografija se koristi. Intrauterina patologija La Tore je uporedio trodimenzionalnu sonografiju sa konvencionalnim na~inima vizuelizacije sa i bez kontrasta.luteinizing hormona. Trodimenzionalna salinska sonohisterosalpingografija na osnovu dosada{njih studija prikazuje ~itavu konturu uterinske {upljine kod 96% slu~ajeva. Pobolj{ano je na 94.III Deo: Sterilitet 153 pouzdan i standardizovan metod dijagnostikovanja.5 % ta~nosti. Trodimenzionalna sonografija se pokazala skoro jednako dobro i dijagnostikovala je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88. Me|utim. dozvoljava merenje stromalnog volumena putem izra~unavanja i oduzimanja ukupnog folikularnog volumena od ovarijalnog volumena. U nekim drugim studijama. tako|e. Potvr|eno je da trodimenzionalno prikazivanje slike doplerom pokazuje slobodnu te~nost skoro dvostruko ~e{}e od konvencionalnog na~ina kada se koristi tokom histerosalpingosonografije. u pore|enju sa samo 64% pomo}u konvencionalne rentgenske histerosalpingografije. Koriste}i ovu tehniku. {to je od posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja razli~itih parametara u toku programa asistirane reproduktivne tehnologije. . koriste}i sli~an pristup.1% kada je dvodimenzionalna sonografija kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. ili testosterona i ovarijalnog stromalnog volumena kod neplodnih `ena sa PCOS . Tretman asistirane reprodukcije Transvaginalna sonografija se koristi za svakodnevnu folikulometriju. Prolaznost tuba Kombinacija kontrastnih medijuma i trodimenzionalne sonografije je tako|e kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti. Trodimenzionalna sonografija je zna~ajno doprinela na{em razumevanju materi~nih anomalija kvalifikuju}i njihov uticaj na reproduktivni ishod.polycystic ovarian syndrome rezistentnim na klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog ciklusa. pa je ona dovedena u vezu sa pozitivnom prediktivnom vredno{}u i specifi~no{}u predvi|anja tubarne prolaznosti od 100% kod nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata. Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u serumskog FSH . kao kod Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i rezultati iste tehnike pri proceni tubarne prolaznosti. LH . Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u odnosu na standardne aparate.follicle stimulating hormona. Policisti~ni jajnici Nekoliko grupa je koristilo trodimenzionalnu sonografiju da prika`e ovarijalni volumen i vaskularnost koji su pove}ani kod sindroma policisti~nih jajnika. Standardna dvodimenzionalna sonografija je pokazala relativno lo{u specifi~nost od samo 69. Trodimenzionalna sonografija.

4 mm). jer je superiorniji od vaskularizacionog indeksa VI . Prostorna orijentacija i dodatne informacije koje se mogu dobiti iz pojedina~nih sekcionih ravni su veoma pobolj{ale na{e znanje o anomalijama uterus-a i doprinele razumevanju uticaja ovih anomalija na ishod trudno}e. mere}i grani~nu vrednost endometrijalnog volumena pacijenata na dan transfera embriona. Trodimenzionalni markeri endometrijalne receptivnosti Merenja endometrijalne debljine i volumena na dan punkcije folikula i dobijanja oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele i `ena koje nisu zatrudnele. u svojoj studiji objavio da je broj implantacija bio zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je endometrijum manji od 2 cm3 a nijedna trudno}a nije zabele`ena pri volumenu manjem od 1 cm3. Subendometrijalni vaskularizacioni indeks protoka VFI .histerosalpingogram je rentgenska procedura koja se obavlja radi utvr|ivanja da li su Falopijeve tube prolazne i da se vidi da li je oblik {upljine materice normalan. Pelicer je bio me|u prvima koji su koristili trodimenzionalnu sonografiju kao dopunu konvencionalnim markerima ovarijalne rezerve. Konvencionalno merenje endometrijalne debljine ve} ima sli~nu negativnu prediktivnu vrednost. Trodimenzionalna sonografija se mo`e koristiti za pregled endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje endometrijalne receptivnosti pre stimulacije jajnika. Kvantitativna trodimenzionalna analiza volumena i vaskularnosti se pokazala manje preciznom u klini~koj praksi.4 cm3).8 ± 2. ili volumena (4.9 ± 2. O ovim parametrima }e biti posebno re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijalne rezerve.flow index i endometrijanog volumena u analizi krive radnih karakteristika primaoca.3 mm naspram 11. Histerosalpingografija HSG .1. jer se pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod pacijenata kod kojih je endometrijum manji od 5 mm u pre~niku. tri markera su pod posebnom pa`njom studija trodimenzionalne sonografije. i to: broj antralnih folikula.154 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trodimenzionalni markeri odre|ivanja ovarijalne rezerve Od sonografskih markera koji su ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje ovarijalne rezerve.2.vascularisation flow index se pokazao kao najbolji prediktor za~e}a. Raga je. Procena prediktivne informacije u vreme transfera embriona kada se trodimenzionalni dopler koristi da kvantifikuje endometrijalnu vaskularnost je pokazala da su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom protoka. ovarijalni volumen i ovarijalni protok krvi. sa ta~no{}u nalaza prohodnosti tuba u oko 90% slu~ajeva.vascularisation index.8 ± 3. indeksa protoka FI . 3.2 cm3 naspram 5.8 ± 3. Postoji dovoljno dokaza koji podupiru mi{ljenje da su teorijske prednosti trodimenzionalne sonografije prevedene u klini~ku praksu na polju reproduktivne medicine. Uloga trodimenzionalne sonografije se jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne fiziologije i kod patofiziolo{kih promena. Ono . u pogledu srednje endometrijalne debljine (10.

Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG .Hysterosalpingogram 3. 3. Komplikacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva. ili stomaka i nije bilo negativnih efekata od ovog zra~enja. Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da urade sonohisterogram po{to ta procedura koristi te~nosti koje ne sadr`e jod. 3.histerosalpingograma. Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e imati alergijsku reakciju na jodni kontrast koji se koristi kod HSG . Sonohiste rogrami daju dobre podatke o {upljini uterusa. Krvarenje se obi~no javlja u prvom ili drugom danu nakon HSG – histerosalpingograma kao posledica traume u toku intervencije.3. U retkim slu~ajevima infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube. Laparoskopija Laparoskopija je najpreciznija dijagnosti~ka metoda u oblasti steriliteta. Sl. HSG – histerosalpingogram ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u. Sl.1. ova metoda se primenjuje u ve}ini centara koji se posebno bave problemima steriliteta. ~ak i ako do|e do za~e}a tokom istog meseca. 3.histerosalpingogram se smatra veoma bezbednom procedurom.59.58. Sl. a ograni~ene o Falopijevim tubama. manje nego kod pregleda bubrega. U preoperativnoj pripremi za operativnu korekciju anomalija uterusa histerosalpingografija je neophodna radi procene operativne tehnike i pristupa.Kanila kroz koju se ubrizgava boja HSG .Normalan laparoskopski nalaz . prisustvo adhezija ili endometrioze. Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim za po~etak terapije bez laparoskopske dijagnostike.histerosalpingogramom je pelvi~na infekcija. Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethodne tubarne bolesti.57. Uzimaju}i u obzir izuzetno male rizike i komplikacije. Izlaganje zra~enju je veoma nisko.III Deo: Sterilitet 155 {to je nedostupno ovoj metodi su ostali podaci o stanju u maloj karlici.

kao test aspiracije. Preventivne mere koje se primenjuju radi izbegavanja mogu}ih povreda su slede}e: Pozicija pacijenta: operacioni sto treba da bude ravan. onemogu}ava se gasna embolija. Zapremina vazduha u cevi mo`e biti preko 100 ml. a pritisak insuflacije 8 do 10 mm Hg.156 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Preventiva povreda Pribli`no polovina svih komplikacija laparoskopske metode se javljaju tokom aplikacije instrumenata. Prvo. embolija ugljen dioksidom je manje opasna od embolije vazduhom i drugo. Kada je pritisak insuflacije pode{en na 10 do 12 mm Hg. Ovo je neophodno iz dva razloga. Prilikom ubacivanja Veresove kanile proveriti da ne izlazi krv. ili Hason-ova tehnika. . protok treba pribli`no da iznosi 2 L/min. Danas retko koristimo ove testove. {to bi zna~ilo da je u nekom krvnom sudu. jer je pritisak u ilija~noj veni <10 mm Hg. kako je vazduh manje resorptibilan od ugljen dioksida. Postoji nekoliko metoda za proveru pravilne aplikacije Veresove kanile u peritonealnu {upljinu. aorte i vene kave. pa je va`na primena bezbedne tehnike. ali ne previ{e vertikalno. Uvo|enje sekundarnih troakara je pod vizuelnom kontrolom. instrumenti treba da budu uvedeni kroz umbilikus. Kod gojaznih pacijenata treba koristiti dovoljno duga~ku Veresovu kanilu ili troakar. a protok gasa na ve}u brzinu. jer to sa sobom nosi opasnost povrede ilija~nih sudova. Na ovaj na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji velikih krvnih sudova. izmedju 10 do 12 mm Hg. Veresova kanila i troakar moraju da budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se dozvoliti da igla ode u stranu. Kada je potvr|eno da se laparoskop nalazi u peritonealnoj {upljini pacijent se tek onda polo`i glavom nani`e da bi se olak{ao pregled pelvi~nih organa. pa se umesto njih oslanjamo na pra}enje pritiska i protoka. uklju~uju}i i gornju abdominalnu {upljinu. Ako je neophodno. du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini sa ve}om iritacijom dijafragme i postoperativnim bolom u ramenu. bez naginjanja glave sve dok se troakar ne uvede u abdominalnu {upljinu. mo`e do}i do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od povrede Veresovom kanilom. Ako je protok manji od 1 L/min. Ako je pacijent suvi{e rano stavljen u Trendelerburgov polo`aj. Veresova kanila je mo`da pogre{no postavljena. Kada se uvede laparoskop uradi se pa`ljiv pregled abdomena. Lokalizacija inferiornih epigastri~nih sudova se identifikuje vizuelnim pregledom. Lokalizacija povr{inskih epigastri~nih krvnih sudova treba da bude proverena transiluminacijom abdominalnog zida pomo}u svetla koje dolazi sa vrha laparoskopa. Pre spajanja Veres kanile sa sistemom za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz cevi sav atmosferski vazduh. Veresova kanila i troakar treba da budu uvedeni pod uglom od 45° u odnosu na sakrum. Ne postoje ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji od drugog. ako je Veresova kanila pravilno postavljena. U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperitoneum pre ubacivanja primarnog troakara. umesto tradicionalnim subumbilikalnim putem. ili troakarom. Pritisak insuflacije treba da bude manji od 15 mm Hg. Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske tromboze. Ako je igla perforirala u ilija~nu venu. Druga mogu}nost je otvoreni laparoskopski pristup.

pa se mo`e o~ekivati da }e broj komplikacija po~eti da raste.1% do 5.III Deo: Sterilitet 157 Komplikacije laparoskopije Dok operativna laparoskopija postaje sve {ire prihva}ena. Ukoliko se ne zaustavi krvarenje. Ovo se kod mr{avog pacijenata spre~ava osvetljavanjem abdominalnog zida pre ubacivanja. Neke osobine laparoskopske hirurgije imaju predispozicije prema specifi~nim anestetskim komplikacijama. Izazivanje povreda primarnim troakarom je sli~no onima izazvanim Veresovom kanilom. Komplikacije u toku laparoskopije se mogu dovesti u vezu sa: 1. Nadgledanje oksimetrijom pulsa. Indukcijom pneumoperitoneuma. anesteziolog }e biti odgovoran za njenu kontrolu i on . Povreda krvnih sudova abdominalnog zida Povr{insko krvarenje iz reza retko kada zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom. Ako do|e do aritmije. Tretman je rutiniran. programi obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i stepen svesti o potencijalnim rizicima laparoskopske hirurgije. Komplikacije anestezije Komplikacije koje se mogu direktno pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju od onih koje se mogu pojaviti kada se obavlja bilo koji drugi tip operacije. 2. rez treba pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio prednji omota~ rektusa. ili laparoskopskom vizuelizacijom arterije i njenog lateralnog dela prema umbilikalnoj arteriji. Plasiranje kanile se obavlja naslepo. ali je nivo povrede ve}i. upotreba endotrahealne intubacije i asistirana ventilacija pozitivnim pritiskom smanjuju rizik od hiperkarbije na minimum. Krvarenje usled povredjivanja duboke inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije. ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta vrati u po~etni polo`aj. Iglom se prodje ~itavom debljinom abdominalnog zida do peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom. Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta krvarenja. evakui{e pneumoperitoneum i prekine operaciju. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih troakara. Sve vi{e je o~igledno da.2% kod manjih procedura i 2. Frekventnost pojavljivanja komplikacija je 1. Upotreba Trendelenburgove pozicije i distenzija abdomena mogu smanjiti ekskurziju dijafragme. I ovo se mo`e spre~iti efikasnom anestezijom i isklju~enjem ostalih uzroka {oka. razvijaju se nove tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj tip terapije. u cilju smanjivanja broja komplikacija. Anestezijom. Drugim okolnostima. Pojava velikog hematoma na abdominalnom zidu ukazuje na povredu duboke inferior epigastri~ne arterije. 1. Ugljen-dioksid se mo`e apsorbovati naro~ito tokom produ`enih operacija. Folijev kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja. naro~ito ako anestezija nije dovoljno duboka. 4. Uvo|enje kanile i troakara Neke od najozbiljnijih povreda koje se javljaju tokom laparoskopije su izazvane ubacivanjem kanile i troakara. Termalnim instrumentima. 5.5% do 6% kod velikih. 3. Vazovagalni refleks mo`e da izazove {ok i kolaps. Arterija je izlo`ena riziku tokom ubacivanja sekundarnih troakara. Troakar se ostavlja in situ da bi poslu`io kao marker. 6. Mehani~kim instrumentima.

Laparoskopija se mora prekinuti i poku{ati da se evakui{e {to ve}a koli~ina gasa. Povreda intra-abdominalnih krvnih sudova Povrede manjih krvnih sudova se mogu sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom. Pneumo-omentum Omentum se perforira Veresovom kanilom u oko 2% slu~ajeva. Ako se sumnja na povredu aorte. Na pneumotoraks treba posumnjati uvek kada se jave te{ko}e kod ventilacije pacijenta. Obi~no postoji veliki hematom koji skriva mesto same povrede. naj~e{}e kod manje uve`banih lekara.158 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e. Ovo se naro~ito odnosi na operativni tretman endometrioze na bo~nom karli~nom zidu gde su locirani veliki krvni sudovi. 2. Pneumotoraks Pneumotoraks nastaje ubacivanjem Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. prilikom zavr{etka bilo koje laparoskopske procedure moraju se proveriti veliki krvni sudovi i potra`iti hematomi. Stanje je obi~no bezopasno. ali krvarenje ne mora biti odmah o~igledno. Medijastinalni emfizem Medijastinalni emfizem mo`e izazvati sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati anesteziolog. instrument kojim je u~injena povreda treba ostaviti da bi se ozna~ilo mesto povrede. Intervencija se prekida i poku{ava da se elimini{e {to vi{e gasa. Kada primarna ligatura nije efikasna neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala arterija koja krvari. Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asistirana ventilacija i ubacivanje pleuralne tube. Zato je va`no da se kod visoke aplikacije kanila usmeri {to dalje od dijafragme. jer ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u postoperativnom toku. Alternativno se troakar i kanila mogu uvesti otvorenom laparoskopijom sa pro{irenjem reza na ko`i. Ovo se de{ava kod oko 2% slu~ajeva. O{te}enje velikih krvnih sudova naneto troakarom je te`e od povreda Veresovom kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezultovati obilnim krvarenjem. vene cave inferior. ili iliake. Propu{tanje obavljanja ove procedure mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i formiranjem velikog hematoma koji i nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode do hemoragi~nog {oka. . Pacijent mora biti pod intenzivnom kontrolom sve dok se gas ne apsorbuje. ako se radi o retroperitonealnom krvnom sudu. Povreda krvnih sudova omentuma mo`e ugroziti vitalnost dela creva. Kod ovog tipa povreda neophodna je laparotomija sa hemostazom krvnog suda i revizijom creva od strane hirurga. Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i ako se to postigne kanila se aplikuje kroz isto ili drugo mesto. Komplikacije indu u kcijom pneu u moperitoneu u ma Ekstra-peritonealna insuflacija gasa Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra peritonealni emfizem. Dramati~an kolaps nastaje penetracijom velikog krvnog suda. osim ako do|e do perforacije krvnog suda. Nakon obavljene hemostaze neophodna je temeljna inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa pomeranjem creva radi pregleda aorte oko bifurkacije gde su naj~e{}e povrede. Prema tome. Palpacijom se potvrdjuje prisustvo krepitacija koja je izazvana potko`nim mehuri}ima CO2 . Pogre{na aplikacija se prepoznaje povi{enjem insuflacionog pritiska.

Dijagnoza gastri~ne perforacije Veresovom kanilom se potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog ubacivanja igle treba da omogu}i rano prepoznavanje perforacije creva. izbacivanje gasova ili fekalnog mirisa. Kanila se preme{ta radi pravilnog uvo|enja pneumoperitoneuma. Kada se inspekcijom perforiranog mesta utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj laparotomiji. ~ak i ako je postojao umeren embolus. Bol u grudima se mo`e zameniti koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima. podrigivanje. Endotrahealna intubacija i respiracija pozitivnim pritiskom. nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz davanje antibiotika {irokog spektra. tako|e. Gasna embolija je mogu}a. Kod masivne embolije pacijenta treba okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko ne do|e do trenutnog oporavka. Povreda gastro-intestinalnog trakta Do penetracije `eluca mo`e do}i pri visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je `eludac dilatiran tokom uvo|enja u anesteziju. tako|e. Pod uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en. . Na penetraciju creva treba posumnjati. ali se retko de{ava. Azotni oksid N2O se koristi u nekim centrima. ako postoji asimetri~na abdominalna distenzija. Post-operativni bol je uobi~ajen sa insuflacijom CO2 zbog peritonealne iritacije koja je rezultat konverzije CO2 u ugljenu kiselinu. Gastri~na distenzija se. Izvesne okolnosti pove}avaju rizik povredjivanja Veresovom kanilom kao kod slu~ajeva adhezije creva za abdominalni zid. cirkulatorne promene vra}aju u normalu u roku od nekoliko minuta. U ovom slu~aju je obavezna laparotomija da bi se Komplikacije od distenzionog medijuma Ugljen-dioksid je distenzioni medijum koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije. jer ima manje nuspojava u odnosu na CO2. Va`no je nadgledati intra-abdominalni pritisak tokom ~itave intervencije i koristiti automatski pneumoinsuflator. Gastrointestinalni trakt treba pa`ljivo pregledati na prisustvo perforacije. mo`e pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom. Jednostavna penetracija ne zahteva operativni tretman. U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati nazo-gastri~nom sondom. pa ~ak i smrti. pomazu u spre~avanju komplikacija od insuflacije CO2. jer je gas lako rastvorljiv i brzo se resorbuje tako da se. Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prevelike apsorpcije CO2. Azotni oksid poma`e sagorevanje i postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju visoko-frekventne monopolarne struje. Va`no je pregledati obe strane creva. a pacijent se oporavlja. jer izlazna rana mo`e biti ve}a od ulazne. Ovo se mo`e spre~iti aspiracionim testom i rutinskim kori{}enjem niskoga pritiska insuflacije gasa. ali pacijent treba da bude pod kontrolom i antibiotskom za{titom. uraditi punkciju srca radi oslobadjanja gasa. Ovo se mo`e desiti samo ako se penetracija Veresovom kanilom ne prepozna i zapo~ne insuflacija.III Deo: Sterilitet 159 Gasna embolija Intravaskularna insuflacija gasa mo`e dovesti do gasne embolije. Ponekada je nemogu}e otkriti mesto povrede nastale laparoskopijom.

Ako je prime}ena pneumaturija. anoreksiju i mogu}u pireksiju. . Posekotine be{ike mogu nastati tokom mobilizacije be{ike kod karli~nih operacija. Aspiracioni test i visok insuflacioni pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozicioniranje kanile. Ovo iritira peritoneum. Povreda be{ike Rutinsko pra`njenje be{ike pre intervencije trebalo bi da spre~i povredjivanje be{ike. Tretman jednostavne perforacije je konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike. Cerviks uvek treba da bude pregledan na kraju procedure. manjeg deseroziranja do vidljive perforacije. Uvek se mora imati na umu da je elektri~na struja potencijalno opasna i da se sva pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju strogo po{tovati. Krvarenje se obi~no mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda. Na povratnoj putanji ka neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e preko male povr{ine gde se dodiruju dva organa. Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in. pa se ona u tom slu~aju treba povu}i. Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva sloja uz aplikaciju Folijevog katetera. Postoji i opasnost od lateralnog {irenja toplote kod primene monopolarne ili bipolarne struje. neprijatnost. uklanjanje o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju. Perforacija jetre i slezine Jetra i slezina se mogu perforirati Veresovom kanilom kod visoke aplikacije ili ako postoji hepatomegalija ili splenomegalija. iglu treba delimi~no povu}i. Povreda se mo`e kretati od Perforacija materice Perforacija materice mo`e biti izazvana manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i kireta`e. U samom po~etku simptomi nisu izra`eni. Peritoneum be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se proverilo da nije izazvana ozbiljnija povreda. Na ovaj na~in dolazi do opekotina izvan vidnog polja hirurga. Peritonealna iritacija dijafragme izaziva bol koji se prenosi na rame freni~nim nervom. ali je ponekada potrebno staviti ligaturu. Bol u ramenu Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim te~nostima. U slu~aju neprepoznavanja povrede nastaje ishemi~na nekroza na mestu opekotine. Termalna o{te}enja Monopolarna elektri~na struja ulazi u telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u toku intervencije. Ostale komplikacije Posekotine cerviksa Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju cerviksa napravi manja posekotina prednje usne. Gustina energije u toj ta~ci mo`e biti velika. Va`no je osigurati da nijedan drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa koji se tretira.160 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prona{la i tretirala povreda creva i spre~avanje nastajanja pelveoperitonitisa. Peritonitis se polako razvija tokom nekoliko narednih dana. Creva su organ koji se naj~e{}e povre|uje. Pacijent se obi~no `ali kako se ne ose}a dobro i ima nejasne abdominalne simptome. Krvarenje je obi~no neznatno i komplikacija obi~no ne zahteva dalji tretman. Perforacija zahteva laparotomiju. a stvaranje pneumoperitoneuma nastaviti. Perforaciju uvek treba pregledati laparoskopom na kraju procedure.

ako se pronadju ili laparatomijom. stenoze cerviksa uterusa. Ruke mogu da zapnu u pokretne delove stola. manji intrakavitarni miomi. Uklanjaju se laparaskopski. Pritisak vene na nozi mo`e inicirati vensku trombozu. Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj oblasti. skladu sa slo`eno{}u laparoskopske procedure o kojoj se radi. mogu}e je povu}i komad omentuma u umbilikalnu ranu negativnim pritiskom koji se stvara na ovaj na~in.4. Stepen mortaliteta je bio 3.III Deo: Sterilitet 161 Pelvi~na inflamacija Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne infekcije uterinskom kanilom i hromopertubacijom. malformacije uterusa. Rizik od komplikacija je procenjen u .64 na 1000 laparoskopija.1%) se desila tokom pripreme za laparoskopiju. Ukupni stepen komplikacija je bio 4. pad broja komplikacija koje zahtevaju laparotomiju onih laparoskopskih hirur{kih procedura koje su dobro definisane i promenu na~ina na koji su komplikacije tretirane uz zna~ajno smanjenje udela incidenata tretiranih laparoskopijom. sinehije. Povrede od operativnog stola Prilikom pozicioniranja pacijenta na operacionom stolu se uvek mora obratiti pa`nja. Stepen komplikacija koje su zahtevale laparotomiju je bio 3. Stepen komplikacija je bio u zna~ajnoj korelaciji sa slo`eno{}u laparoskopske procedure. Strana tela Ponekada se delovi instrumenata mogu nenamerno ispustiti i izgubiti u peritonealnoj {upljini. 3. Jedna od tri komplikacije (34.33 na 100 000 laparoskopija. U slucajevima sumnje na odredjene patoloske promene u kavumu uterusa u prethodnim nalazima. Dok su se pojavljivale nove indikacije za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji. Brahijalni pleksus se mo`e povrediti ako se ruka silom pomera. Va`no je da pacijent ne dodiruje metalne delove stola. Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja povreda creva. postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno pove}anje stepena urolo{kih komplikacija. pristupa se histeroskopiji. Histeroskopija Histeroskopija se ne primenjuje rutinski u fazi dijagnostike steriliteta.6%) nije dijagnostifikovana tokom operacije. Postoperativna pelvi~na infekcija je manje ~esta nakon laparoskopske hirurgije nego nakon laparotomije. a jedna od ~etiri (28. Omentalna i Rihterova hernija Ako se primarna kanila izvu~e sa zatvorenim ventilom.20 na 1000. ako }e biti kori{}ena elektri~na energija.1. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i omentum se lako reponira. Povreda se mo`e izazvati na nervima noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim zglobovima. Sredstva dijagnoze i tretmana komplikacija su analizirana zajedno sa zna~ajem stepena iskustva hirurga. a koja se dijagnostikuje i terapeutski re{ava histeroskopijom su polipi uterusa. U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih Analiza komplikacije U sedam francuskih centara je obavljena studija o laparoskopskoj ginekolo{koj dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji. Studija obuhvata period od devet godina tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnosti~kih i operativnih laparoskopskih operacija.

60. Normalni parametri. Trodimenzionalni transvaginalni ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronalnih slika.2.5. Sonohisterosalpingografija Za sonohisterografiju se smatra da ima ve}u osetljivost od HSG . pokretljivost i morfologija doprinose definisanju normaliteta uzorka sperme. ~ak i sa ovim pobolj{anjima je malo verovatno da }e uskoro sonohisterosalpingografija zameniti tradicionalni HSG histerosalpingogram. koji se sastoji od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao osetljivost ove metode. Studije koje direktno upore|uju rezultate sonohisterosalpingografije sa rezultatima dobijenim putem HSG . 3.162 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji okluzija re{avaju histeroskopskim pristupom.histerosalpingograma su dale neusagla{ene rezultate.1.0 ml >= 7. Tabela 3-7: Parametri normalne sperme Sl. 3. Analiza uzorka ejakulirane sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu sperme. Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpingografije. Novi sonografski kontrastni medijum.2 ml >=20 miliona spermatozoida/ml > = 40 miliona spermatozoida /ml >=50% pokretnih (stepen a+b) ili Prokrvljenost >=25% pokretnih (stepen a).Normalan histeroskopski nalaz 3. utvr|eni od strane Svetske zdravstvene organizacije. 60 minuta od ejakulacije Morgologija >=15% Vitalnost Bela krvna zrnca Mar test >=75% isklju~uju}i boju <1 milion }elija/ml <50% pokretnih spermatozoida sa zadr`anim mehuri}ima Immunobead <50% pokretnih spermatozoida sa test adherentnim ~esticama .histerosalpingograma u detekciji intrauterinske patologije Sonohisterosalpingografija se bazira na detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac kao indikacije tubarne prohodnosti. Volumen pH Koncentracija sperme Ukupan broj spermatozoida > =2. su prikazani u slede}oj tabeli. Parametri kao {to su koncentracija. ANALIZA EJAKULATA Po~etni korak ispitivanja steriliteta je odredjivanje spermograma i jedan od najzna~ajnih dijagnosti~kih testova kod mu{karca. Ova metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo jedna ili su obe tube prohodne. a doplerova tehnika vizualizaciju kretanja fluida kroz Falopijeve tube. Me|utim.

Prikupljanje sperme je prva faza u radu. Dve analize se obavljaju u razmaku od nekoliko nedelja. Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa obezbe|uje se poseban kondom dizajniran za ovu svrhu. Kao alternativa. viskoznost i koncentracija se bele`e kao {to je prikazano u slede}oj tabeli. uzorak mo`e biti donet u laboratoriju u roku od jednog ~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj temperaturi tokom transporta. Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod subplodnih mu{karaca Ombelet 1997 Koncentracija 14. Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme 2ml Volumen > 2ml Normalan Mogu} retrogradni ejakulat ili deficijencija prostate Dug period apstinencije >> 2ml Siva opalescentna Normalna jasna `elatinazna tela Boja @uta Crvenkasto-braon Viskoznost posle likvifikacije Visoka > =7. Makroskopska procena je druga faza.III Deo: Sterilitet 163 Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacijenata. pH.5 x 6 106/ml 9x10 /ml 32% 14% 9% 5% Procenjivanje uzoraka sperme treba da bude standardizovano od trenutka prikupljanja do kona~nog brojanja normalnih spermatozoida u fiksiranom uzorku. Kontinuirana kontrola kvaliteta ove analize je od najve}eg zna~aja.Nedostatak homogenosti uzorka Normalna . Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu sterilnu posudu nakon perioda apstinencije od 2-3 dana.Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens .Azoospermija . Tokom inicijalnog makroskopskog ispitivanja uzorka. Lubrikacija se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide. volumen.2 Dug period apstinencije Uzimanje B vitamina Eritrociti . boja. Ovi sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom ministarstva zdravlja.2 pH < 7. Razne dr`ave su utvrdile objektivan sistem kontrole kvaliteta.Smetnje u prokrvljenosti spermatozoida .3 x sperme 106/ml Pokretljivost stepen a Morfologija strogi kriterijum 28% 5% Guzick Gunalp 2001 2001 13. jer se broj spermatozoida mo`e menjati.Opstrukcija ejakulatornih vodova . Predlo`ene grani~ne vrednosti za subfertilne pacijente su prikazane u narednoj tabeli.

2. 5. vrat sa centriolama i mitohondrijom. spolja{nja membrana . tako|e.5.5 . Koncentracija spermatozoida se odre|uje hemocitometrom ili specijalnim tipovima komora za brojanje. Prva mikroskopska procena uzorka uklju~uje procenjivanje pokretljivosti i aglutinacije spermatozoida i prisustva }elijskih elemenata.5 µm.spermium: 1. Glava. oko 1. kao {to je Maklerova komora. Posti`e se obojenost akrozomalnih i postakrozomnih regija glave spermatozoida.5 puta du`i od glave i aksijalno spojen. 4.Spermatozoid . prokrvljenosti i morfologiji su prikazane u slede}oj tabeli. eritrocita i belih krvnih zrnca i epitelnih }elija. Normoazoospermi~an Normalan ejakulat Oligospermija Koncentracija spermatozoida manja od referentne vrednosti Sl. akrozom. Prave se dva razmaza od sve`eg uzorka za dvostruku procenu. 3. Razli~ite klasifikacije uzorka sperme prema broju. Uzorci u kojima nisu detektovani spermatozoidi se centrifugiraju radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu. 3. jer pru`a dobru obojenost spermatozoida i drugih }elija. rep Pokretljivost Astenozoospermija manja od referentne vrednosti Normalne forme Teratozoospermija manje od referentne vrednosti* Azoospermija Spermatozoidi nisu prisutni *nije definisano u WHO Normalni spermatozoid ima ovalnu glavu du`ine 4 .164 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mikroskopska procena je tre}a faza pregleda sperme. Citoplazmi~ne kapljice su upola manje od normalne glave. . citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg dela i repa spermatozoida.75. Odnos du`ine i {irine treba da bude 1.3. Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u trajanju od 15 minuta. Ako se spermatozoidi ne na|u u talogu. srednji deo i rep se pa`ljivo procenjuju. Tabela 3-10: Podela terminologije prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji – WHO Procena morfologije sperme je ~etvrta faza pregleda. uzorak se kvalifikuje kao azoospermi~an. vrat. Srednji deo bi trebao biti {irok.5 µm i {irine 2. haploidno jedro. Pojava bakterija.61. mora biti evidentirana. Treba pregledati i proceniti 2 X 200 spermatozoida po svakom uzorku. manji od 1 µm. Razmaz obojen po Papanikolau je najrasprostranjeniji metod kori{}en u androlo{kim laboratorijama.5 1.

tanji od prednjeg dela i duga~ak pribli`no 45µm.Veliko akrozomalno podru~je (>70% glave) .Abnormalno tanak srednji deo .63.Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju nezamrljana vakuolarna podru~ja) .62.Kratak .Debeo ili nepravilan srednji deo . 3.III Deo: Sterilitet 165 < Sl.Amorfne glave . piriformno-okrugla .Neravni repovi . snimljena TEM . mala.Višestruki repovi .Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90% u odnosu na dugu osu glave . zašiljena.Mitohondrija spermatozoida.Bilo koja kombinacija ovih defekata . uniforman.Velika.Dvostruke glave . Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO Defekti glave Defekti vrata i srednjeg dela .Ukosnica .transmission electron micrograph-ijom > Rep treba da bude prav.Repovi nepravilne širine.Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu . Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim.Malo akrozomalno podru~je (<40% glave) . 3.Bilo koja kombinacija ovih defekata Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida.Savijeni repovi (>90°) .Bilo koja kombinacija ovih defekata . kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela Defekti repa Citoplazmi~ne kapljice . snimljeno TEM –transmission electron micrograph-ijom Sl.Centrozoma spermatozoida. U tabeli su prikazane sumirane morfolo{ke karakteristike koje se ispituju kod tipi~ne analize sperme. uvijeni repovi .

Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa nukleusom.test (manje od 10 % spermatozoida sa adherentnim partikulama). Dalja dodatna ispitivanja su: SPA sperm penetration assay / hamster egg penetration test. IgG . SCSA . kisele fosfataze (200 U ili vi{e).8 . HOS . anilin plavog. uzrokuje odvajanje glave i repova. Treba pomenuti jo{ neke testove koji se sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje koncentracije karnitina (0. Slo`eni sistemi bazirani na ra~unaru koji koriste softver za analizu slike CASA .computer aded sperm analysis nisu neophodni.hypoosmotic swelling test. prikazan u slede}oj tabeli.2. za razliku od sistema biolo{kih testova koji mogu biti veoma promenljivi. ROS .immunoglobulina. Glave bivaju apsorbovane. Transmisiona elektronska analiza sa preporu~uje u slu~ajevima kada postoji totalna astenozoospermija.postkoitalni test. vezivanje spermatozoida sa zonu pellucidu. STEPEN Brzo 1 okvir plo~ice ili progresivan 5 du`ina glave A spermatozoida Sporo STEPEN 5-24mm/s progresivan B STEPEN Neprogresivan 5mm/s C STEPEN Nepokretan _ D Biohemijske analize i odredjivanje biohemijskih markera funkcije spermatozoida su dodatne analize. citric acida (52 mmola ili vi{e). ceruloplazmina. Penetrak test . kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma koji uzrokuje defekt nazvan globozoospermija.sperm chromatin structural assay koji podrazumeva analizu fragmentacije DNK .deoksiribonukleinske kiseline spermatozoida kao pokazatelja redukovanog fertilizacionog kapaciteta. PCT . Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu progresivnu pokretjlivost > 50mm/s. Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom inflamacijom genitalnog trakta testira se odredjivanjem granulocitne elastaze. Procenjuje se pet mikroskopskih polja radi analize oko 200 spermatozoida. ali oni daju kvalitativne informacije. cinka (2. na polu koji je naspram akrozoma. jer vrlo retko poseduje hromatin ili neke druge strukture glave.reactive oxygen species. kao {to mo`e biti sindrom nepokretnih cilia. pa se u spermi mogu na}i samo repovi. MAR . Biohemijski parametri se mogu koristiti u klini~koj praksi za procenu oplodne sposobnosti spermatozoida. Tu spadaju testovi akrozina. Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni u standardni protokol. . Tabela 3-11: Gradacija pokretljivosti prema standardima WHO >=25mm/s.cervical mucus test. Procena pokretljivost je peta faza pregleda sperme. imunolo{ki testovi: imunobead test (manje od 20 % spermatozoida sa adherentnim partikulama). odre|ivanje nivoa ROS. Ovaj defekt je nazvan pinhead (glava ~iode) i ne spada u defekte glave.reactive oxygen species. C3 komplementne komponente.immunoglobulina. Preporu~uje se jednostavan sistem procene pokretljivosti.9 mmol).4 mmola ili vise). IgA . Ovaj dodatni korak se preduzima radi definisanja porekla nepokretljivosti. Pojava biohemijskih testova mu{kog faktora neplodnosti omogu}ava standardizovana ispitivanja sa koeficijentom varijacije karakteristi~nim za klini~ku hemiju. {to ovim strukturama daje defekt.166 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Povremeno se de{ava da brojni spermatozoidi imaju specifi~ne strukturalne defekte. alfa-glukozidaze (20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prostate kao {to je PSA.prostate cancer screening. Testovi procene funkcije mu{ke polne `lezde su odredjivanje koncentracije fruktoze (13 mmol ili vi{e).

3.evidencione bazirane medicine podrazumeva definisanje najbolje evidencije. PREGLEDI OBA PARTNERA Pregledi koji se rutinski primenjuju u fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra se gre{kom zapo~injati terapiju pre zavr{etka kompletnog ispitivanja oba partnera.III Deo: Sterilitet 167 3. EBM .3. klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT – randomized controlled trial imaju u okviru EBM .evidencione bazirane medicine najve}u verodostojnost. RNK ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za pacijenta odredi specifi~an profil. Tako je sa savremenim molekularno biolo{kim i biohemijskim metodama mogu}e. U klini~koj situaciji odlu~ivanja lekar za sistematski prikupljena saznanja u konkretnom slu~aju mora medicinsko znanje da dovede u vezu sa konkretnim pacijentom. Na bazi ovih podataka mogu dodatno da se naprave relevante i individualne dijagnostike. Tako je za o~ekivati.1. Obavezno je uraditi dijagnostiku i mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta obostranog steriliteta. Molekularno biolo{ka dijagnostika ]elijsko i molekularno biolo{ko istra`ivanje i rekombinantna DNK-deoxyribonucleic acid tehnologija poslednjih godina nisu revolucionizovali samo dijagnostiku.EVIDENCIONO BAZIRANA MEDICINA U svim medicinskim oblastima po~elo se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema dijagnostike i terapije. 3.evidenciono bazirana medicina osigurava uvo|enje tipizirane primene verifikovanog medicinskog znanja u klini~ko odlu~ivanje.histopatolo{ka ispitivanja – biopsija. Primena ima za osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicinskih saznanja u klini~ko odlu~ivanje i isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od prose~nog medicinskog delovanja do kojih dolazi zbog nepouzdanosti u samom medicinskom sistemu i kod pojedina~nih lekara. terapiju i prevenciju oboljenja.deoxyribonucleic acid. a EBM . Ove nove tehnologije ce na}i svakako i svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u domenima asistirane reprodukcije. a time i predvi|anja o `eljenim i ne`eljenim dejstvima medikamenata. prvi nivo evidencije. da }e u budu}nosti. Farmakogenomika dozvoljava pove}ano razumevanje individualnog metabolizma lekova.genetska ispitivanja . bazi molekularnih markera mo}i da bude definisan dodatno precizan individualni profil gena sa prognosti~kom i predikativnom relevantno{}u kao po~etak personalizovane medicine. na .3. Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija. programiranje i kona~nu primenu u klini~koj praksi.hormonski testovi . da se istovremeno analizira vi{e desetina hiljada gena ili proteina DNK . Osnovni pregledi oba partnera su: . Metodologija EBM .mikrobiolo{ka ispitivanja . ve} su pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekularnu patogenezu.4.

OPERATIVNA TERAPIJA Sredinom sedamdesetih godina pro{log veka u terapiji steriliteta je dominirala operativna terapija.168 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. pa je operativa zadr`ala i danas va`no mesto u terapiji steriliteta. Rekonstruktivna operativna tehnika je prepustila primat metodama asistirane . bol i o`iljavanje. Pored mikrohirur{ke operativne tehnike najvise se primenjivala laserska tehnika. TERAPIJA STERILITETA Zahtevi koji se postavljaju pred lekare koji se bave humanom reprodukcijom u odnosu na komunikaciju sa pacijentima mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e oblasti: korektne informacije o procesu i kompetentno obave{tenje. U medjuvremenu su se razvijale nove operativne tehnologije i metode. ne mogu da je procenjuju. Velika potreba za informacijama mo`e da se zadovolji kroz procesuirano otklanjanje nejasno}a i organizaciju kontinuirane informisanosti na svim nivoima rada. organizaciono besprekorno sprovo|enje dijagnostike i terapije u skladu sa aktuelno va`e}im reproduktivno medicinskim standardom i psihosocijalna pomo} u procesu savladavanja psihosocijalnih kriza. zahvaljuju}i razvoju novih tehnologija ~ija je primena u operativi uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela do osetnog pove}anja procenta uspeha. Novi tipovi lasera su koristili te~an materijal. Oni od lekara koji se bave reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i uravnote`enu individualnu psihosocijalnu pomo} u procesu savladavanja krize zbog svojih problema sa sterilitetom. Infertilni parovi nemaju nerealne i neostvarive zahteve prema lekarima koji se bave reprodukcijom. zatim slobodne elektrone. postizala se maksimalna preciznost i dostupnost. jone. ~vrst. eksimere. 4. ali oni kojih se to ti~e. postupak je bio sterilan zbog baktericidnog svojstva laserskog zraka. kristalni i amorfni materijal. a operativna rana je zarastala br`e uz minimalni postoperativni otok.1. poluprovodni~ki materijal. Naravno da se o~ekuje visoka reproduktivno medicinska kompetentnost. Osnovne prednosti dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su bile: krvarenje je bilo svedeno na minimum. Stoga je za lekare koji se bave reprodukcijom apsolutno potrebna kompetentnost u psihosocijalnom savetovanju i intervencijama kod kriza i kod formulisanja indikacija za specifi~ne intervencije.

Primenom fiber opti~ke tehnologije u budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pregleda i le~enja unutra{njosti jajovoda. Broj postoperativnih trudno}a je iznosio samo 5%. U sada{nje vreme prevencija adhezija se sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda za blokadu. . godine objavio procenat uspeha od 29%. Godine 1999. Na raspolaganju su lokalno deluju}e viskozne supstance. Sl. . izaziva fibrinolizu sa skupljanjem fibrina na traumatizovanoj povr{ini.5 mm. Ovi autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer su koristili mikrohirur{ke tehnike koje uklju~uju: .pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju. . Posebno poglavlje u operativi danas zauzima prevencija adhezija nastalih pri hirur{kim intervencijama. ali i u endoskopskoj tehnici. kada lokalizovani nedostatak kiseonika operativnog polja. zatim proizvodi od polietilenglikolne i hijaluronske kiseline i preparati regenerisane oksidirane celuloze. Votson je objavio rezultate salpingostomija radjene u dve ne-specijalisti~ke bolnice u Lidsu. 3. Zna~aj priraslica je izuzetan kod ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj. Razvoj fiber-endoskopa sa pre~nicima ispod jednog milimetra otvara i pristup do unutra{njosti tuba.atraumatski rad. Ovo je dobro ilustrovano izve{tajima o rezultatima salpingostomija.64. . Spektar endoskopski izvodljivih operacija se poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i u me|uvremenu obuhvata i kompleksne zahvate. Vinston i Margara su u isto vreme izvestili o sli~nom procentu uspeha.minimalnu povredu tkiva.konstantnu irigaciju radi izbegavanja povreda od desikacije. Mikro-endoskopski postupak spada u novije metode operativnog le~enja.Cistektomija laparoskopijom Mogu}nosti reproduktivne hirurgije Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje u prevazila`enju neplodnosti izazvane mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi gde operativna terapija daje bolje rezultate. Danas su na raspolaganju fleksibilni mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000 piksela i sa pre~nikom od 0.III Deo: Sterilitet 169 reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e traume za pacijenta. Podrazumeva se da je dobra hirur{ka tehnika osnova hirurgije. . hipoksija. Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji 2000.preciznu hemostazu. Dobre rezultate zbog svoje raspodele i delovanja u celokupnom peritonealnom prostoru pokazuje i icodexsin. koje uprkos svom klini~kom zna~aju dosada uop{te nisu bile pristupa~ne za endoskopski pregled i terapiju.

05 Tabela 3-13: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj poba~aja nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)* Ukupno** Fibroid 3/9 (33%) 7/20 (35%) 4/20 (20%) 10/24 (43%) 24/73 (33%) Kontrola 20/98 (20%) 19/110 (17%) 6/74 (8%) 7/31 (23%) 52/313 (17%) *Fibroidi manji od 5 cm. Tabela 3-12: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)** Ukupno** TE 55 85 77 61 279 Intramuralni miom BT/TE 9/55 (16%) 20/86 (23%) 20/77 (26%) 26/61 (43%) 75/279 (27%) TE 318 322 312 61 1013 Kontrola BT/TE 98/318 (30%) 110/322 (34%) 74/312 (24%) 32/61 (52%) 314/1013 (31%) TE=transfer embriona. ako je fibroid ve}i od 5 cm. Indikacije za operativni tretman Hirur{ka intervencija je indicirana ako su ispunjeni slede}i uslovi: 1. Istovremeno nema ubedljivih podataka koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen za~e}a i smanjuje stepen poba~aja. ~ak i manjih od 5 cm. 2.01 . Analizirajuci dana{nje stavove o mio- mima kroz ve}i broj radova dolazi se do zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o tome koji tipovi intramuralnih fibroida treba da se uklone. u trajanju od po 5 sekundi primenom energije od 30W. Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena kao efikasan tretman ovog stanja. ne postoje kontraindikacije za operaciju. prethodne opcije tretmana su bile neuspe{ne. Mnogi autori razmatraju uklanjanje. **p<0. 3. dok drugi kompletiraju operativnu indikaciju postojanjem neplodnosti. Na osnovu sprovedenih meta-analiza ~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih fibroida.170 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Druga oblast gde se prioritet daje hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduktivnu tehnologiju je laparoskopska ovarijalna dijatermija kod policisti~nih jajnika. BT=broj trudno}a. Optimalna tehnika podrazumeva ~etiri mesta vaporizacije na svakom jajniku. *Fibroidi manji od 5 cm. uzrokuje smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF in vitro fertilisation tretmana u pore|enju sa `enama bez mioma. jasna operativna indikacija. **p<0.

laserski ili harmonijski skalpel. Laparoskopija ili laparotomija Kao {to je vec re~eno. Kod slu~ajeva sa bla`im oblikom bolesti. Na primer.partner sa abnormalnom spermom.tubarna o{te}enja ireverzibilna.III Deo: Sterilitet 171 Jasna indikacija za operativni tretman je od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih rekonstruktivnih zahvata na tubama.normalan ili tanak zid tube. . Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre operativne metode. .minimalni hidrosalpinks.starost preko 44 godine. Hirurg bi morao da razume i da donosi odluke o slede}em: .parcijalnu okluziju. Danas se o~ekuje da komplikacije svake metode budu dokumentovane u formularu za pristanak za operaciju. Bezbednost pacijenta mora da bude najva`nija stvar kod svih tipova operacija. u slu~aju tubarnog o{te}enja nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tretmana – tubarne hirurgije i IVF – in vitro fertilisation obja{njenje pacijentu mora da uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i mana i jedne i druge metode kao i stepen mogu}ih komplikacija. Ovde se treba posebno osvrnuti na dono{enje odluke o operativnom tretmanu. Prognosti~ki dobre promene za salpingostomiju uklju~uju: . Uspeh salpingostomije direktno zavisi od stepena o{te}enja jajovoda.normalnu mukozu. . Na kraju. . bezbednost i bezbednost. rektovaginalne endometrioze i {irokih adhezija koje su dobro vaskularizovane mnogo je bezbednije obaviti potrebnu operaciju laparotomijom umesto laparoskopski.minimalne peritubarne adhezije. Ako se uzme kao primer formular za saglasnost za oreraciju mioma. .Izvor energije: elektri~ni.recidiv mioma (oko 27% u prvih 10 godina). Obaveza lekara je da pru`i objektivne i precizne mogu}nosti tretmana i da je pacijent uklju~en u proces dono{enja odluke. Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i ona glase: bezbednost. Kod takvih slu~ajeva i procenat uspe{nosti je na strani laparotomije.FSH .intrauterinske adhezije.follicle stimulating hormone preko 15 IU/L. . on bi trebao da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im komplikacijama: . Kontraindikacije za operativni zahvat Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju: . Bezbedna upotreba elektri~ne energije Svi hirurzi treba da poseduju osnovno tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi razli~itih izvora energije koji se koriste u aparatima u operacionoj sali.transfuzija (oko 20%). . . pacijentu treba dozvoliti da napravi izbor. stepen postoperativnih trudno}a je do 39%.histerektomija (oko 2%).ruptura uterusnog o`iljka tokom kasnije trudno}e (do 1%). u slu~aju vi{estrukih intramuralnih mioma. . Na primer. Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da svojim pacijentima i kolegama doka`u da su sposobni da obave laparoskopsku operaciju. . ve}ina reproduktivnih operacija se danas obavlja laparoskopski. Ve}ina hirurga bi se slo`ila da je elektri~na energija daleko sves- . .

Prilikom se~enja avaskularnog tkiva. a operativno polje je blizu creva. ako je vrh instrumenta u dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja. kada imamo o{tri instrument. plasti~ni izolator metalne unutra{njosti. ako je instrument izolovan do}i }e do kumulacije naelektrisanja do zna~ajnog nivoa. ako aktivna elektroda dodiruje drugi metalni instrument. . pa pri dodiru intra-abdominalnog organa.Monopolarna elektri~na energija se koristi za: se~enje. Me|utim. koagulaciju ili njihovu kombinaciju. Kada se koristi monopolarni elektricitet. dva kraja Falopijeve tube). . Ako se naelektrisanje stalno prazni kroz abdominalni zid nije opasno. . Prilikom kori{}enja o{trog kompleta za dijatermiju. mo`e do}i do stvaranja opekotine. elektri~na energija je efikasnija i manje skupa od ostalih oblika energije. .Brzina pomeranja }e odrediti kona~an uticaj na tkivo. Prilikom se~enja tkiva koje sadr`i male krvne sudove. obi~no se ne preporu~uje. vazduha. ako vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa tkivom. Kada je potrebna hemostaza. koristi se kombinovani na~in. Da bi se izbegla kapacitivna sprega potrebno je izbegavati upotrebu hibridnog sistema kanila. [to se ti~e direktne sprege. . Ako instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom sa velikom kontaktnom povr{inom koristimo za odre|eni nivo snage. ako se `eli izbe}i koagulaciona povreda ise~enih ivica (npr. mo`e se koristiti ~isto se~enje elektri~nom energijom. Pod uslovom da se po{tuju pravila bezbednosti. elektricitet se mo`e preusmeriti u drugi deo tela {to bi rezultovalo nenamernim opekotinama. Zbog toga je va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu. na primer creva.172 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tranija. . tako|e. drugim re~ima. brzi pokreti }e rezultovati efektom povr{inskog se~enja dok }e spori pokreti dozvoliti dublju penetraciju sa izvesnim stepenom koagulacije. kapacitivne sprege i direktne sprege. mo`e koristiti za se~enje tkiva. Zato je neophodno smanjiti snagu kada se koristi o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja {irokog elektri~nog luka. Me|utim. U ovom pogledu je instrument sa kratkim aktivnim elementom bezbedniji od onog sa dugim aktivnim elementom. koristi se manja gustina snage. S druge strane. jer je manji rizik slu~ajne opekotine. pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju dubljih lezija i hemostazu. Kapacitivna sprega se javlja kao posledica elektromagnetnog fenomena da kada struja te~e kroz cevastu strukturu stvara elektromagnetno polje i sekundarnu struju koja mo`e da podstakne elektri~no pra`njenje.Da li vrh instrumenta treba da bude u dodiru sa tkivom. . Va`no je da se bezkontaktni metod ne koristi kada je operativno polje blizu creva ili uretre. Struja mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko provodnog medijuma tj. Ovaj prustup je pogodan za povr{insko uklanjanje endometrioznih naslaga ili za se~enje tkiva vaporizacijom.Tipovi elektri~ne energije: monopolarna ili bipolarna.Moraju se izbe}i nenamerne opekotine koje se mogu javiti kao posledica probijanja izolacije. jer omogu}ava istovremeno se~enje i koagulaciju tkiva. bipolarna dijatermija je bezbednija od monopolarne. Iako se koagulacioni na~in.Pode{avanje snage i gustina snage: izbor pode{avanja snage veoma zavisi od veli~ine i oblika vrha instrumenta. do}i }e do stvaranja varnica. ista snaga }e proizvesti mnogo ve}u gustinu snage.

naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no toplim i hladnim fazama. 4. od kojih nisu sve priznate. je pod stalnim i drasti~nim promenama. Postoje tehnike. U ovoj oblasti postoji veoma mnogo metoda i mogu}nosti.le~enje lekovitim travama i biljem. .akupunktura . akupunktura i akupresura. ali i akupunktura. kao i ostale grane medicine i hirurgije. Napredak op{te tehnologije sa razvojem sve bolje aparature pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada. Pri fizikalnim terapijama su veoma efikasne kupke i zavoji. kod kojih su u prvom planu telesne ve`be.ango ili pakovanja sa morskim muljem. kako na telesno. . .termofori Klasi~ne tehnike opu{tanja Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu{tanja.terapija disanja . I terapija kupanjem mo`e da ima smisla. U primenjena terapeutska sredstva spadaju: .ve`be opu{tanja Masa`e Mogu}nost da se otkloni napetost postoji u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a. kod kojih se temperatura polako pove}ava. To se pozitivno odra`ava na plodnost. danas se vi{estruko primenjuju i alternativne metode le~enja i fizikalne terapije. Efikasnost je individualno veoma razli~ita. .masa`a no`nih refleksnih zona .kupke za noge. koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto koriste i za smanjenje stresa. pri ~emu se uti~e. TCM – traditional chinese medicine Iz oblasti tradicionalne kineske medicine TCM .postepene kupke.autogeni trenining . . .2. tako i na psihi~ko stanje.hladne kupke i polivanja ili ulazak u vodu po Kneipp-principu. Druge rade sa snagom shvatanja obolelih: . One mogu da se primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodatno uz medikamentoznu terapiju.toplo obavijanje tela. koja je kombinacija medikamentozne i hirur{ke terapije. ALTERNATIVNE I FIZIKALNE METODE LE^ENJA Efikasnost alternativnih i fizikalnih metoda je individualno veoma razli~ita Kao podr{ka klasi~noj terapiji.III Deo: Sterilitet 173 Reproduktivna hirurgija.biofeedback Alternativne metode le~enja se primenjuju i u nekim slu~ajevima le~enja neplodnosti. To zahteva kontinuiranu edukaciju kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci.masa`a vezivnog tkiva . .autogeni trening . strahova ili depresije. Kod svih ovih metoda poku{ava se da se sprovede sveobuhvatno le~enje. ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena operacije.progresivno opu{tanje mi{i}a po Jacobsonu . Tu spada postupak prirodnog le~enja kao homeopatija. U pojedina~ne mere spadaju: .tople slane kupke i kupke sa ugljenhidroksidom. . na primer sa Agnus Castus .traditional chinese medicine koriste se {ijacu. masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih zona.

IV DEO ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .

.

25.33% ro|ene dece ra|a nakon primene neke od metoda .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 177 1. 4. de~ak Alastair Montgomery.Louise Joy Brown Istorija medicine se promenila kada su zajedni~ki. ni{ta ne mo`e da se ravna sa doprinosom tehnologije asistirane reprodukcije. godine putem carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe. na ubla`enje bolesti i pobolj{anje kvaliteta `ivota. Sl. milioni `ena rode koje nisu mogle spontano da ostanu gravidne. ginekolog Patrick Steptoe i Prva beba u svetu za~eta vantelesnim putem je Louise Joy (sre}a) Brown. Danas se procenjuje da se 1.47 sati. ro|ena u 23. porodicu i dru{tvo. jula 1978.1. IN VITRO FERTILIZACIJA U dana{nje vreme kada se posmatra sveukupna medicinska tehnologija usmerena na pojedinca.2. Oni su omogu}ili da primenom njihove metode. ve} se mora tretirati sa po{tovanjem i odgovorno{}u prema najosnovnijim delovima ljudskog `ivota. Tako se asistirana reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo jedan oblik invazivne medicinske tehnologije. biolog Robert Edwards prvi uspeli da epohalnom realizacijom oplodnje van tela `ene postignu ro|enje prve bebe. Odgovornost odgajanja i vaspitanja dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojedince. Njihova saradnja i rad su trajali deset godina i najve}im delom se odvijali u Bolnici u Oldhamu. 4. [est meseci kasnije ro|ena je druga beba.Louise Joy Brown Sl. Ne postoji `ivotno iskustvo koje bi moglo da se ravna sa ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`nosti.

sticanje LH . Granulozne }elije u ovoj fazi su osetljivije na FSH . .folikul stimulirajuceg hormona u toku folikularne faze. praga za ovarijalnu stimulaciju.follicle stimulating hormonom. Inicijacija rasta primordijalnih folikula podrazumeva napu{tanje resting pool-a i traje nekoliko meseci.follicle stimulating hormone window. Samo jedan folikul izbegne atreziju zahvaljuju}i pove}anoj senzitivnosti za stimulaciju FSH .folikul stimuliraju}eg .luteal support. Smatra se da svakog meseca zapo~inje rast oko 1000 primordijalnih folikula. U ovom procesu u~estvuju specifi~ni oocitni faktori i faktori koje stvaraju granulozne }elije.178 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji asistirane reproduktivne tehnologije. Svaki folikul ima isti potencijal da dostigne potpunu maturaciju. osim svoje ogromne vrednosti primene u prakti~noj medicini otvorila je vrata nau~nom istra`ivanju.5 mm. postaju gonadotropno zavisni i nastavljaju rast. Metoda vantelesne oplodnje je kompleksna i sastoji se iz nekoliko delova: .fertilizacija. Razumevanje mehanizama ranog razvoja folikula omogu}ava stvaranje individualnih protokola stimulacije ovulacije. pove}anje FSH . U ovom procesu isto tako aktivno u~estvuju faktori. godine rodila dete. bazira se na identifikovanju nekoliko izoformi FSH . te padu estrogena. koncentracija FSH .follicle stimulating hormon stimulaciju. . Morfolo{ka i endokrina merenja su pokazala da je antralni folikul. Folikul se razvija preko primarnog i sekundarnog stadijuma do antralnog folikula ili tercijalnog. ali samo oni folikuli koji su u odmaklom stadijumu maturacije u toku interciklusnog rasta FSH . STIMULACIJA FOLIKULOGENEZE Hormonska stimulacija folikulogeneze je manipulacija ovarijalnom funkcijom u cilju dobijanja {to ve}eg broja folikula.punkcija i aspiracija folikula.folikul stimuliraju}eg hormona. pove}an broj granuloznih }elija. ~iji je dijametar manji do 4 mm. 1.embrio transfer. prisutan u toku ciklusa i da ga je mogu}e stimulisati sa FSH . Smanjenje koncentracije FSH . odlu~uju}e je za selekciju jednog dominantnog folikula iz regrutovane grupe. Oplodnja u in vitro uslovima. Smatra se da antralnih folikula koji su regrutovani u toku luteofolikularne tranzicije ima oko 5 . jer je ~ovek prvi put mogao da posmatra u laboratorijskim uslovima procese po~etka `ivota sa nezamislivim nau~nim mogu}nostima daljeg istra`ivanja potpuno novih oblasti. poznato kao FSH . Louise Joy Brown je po~etkom 2007.stimulacija folikulogeneze. Jedan od mehanizama koji obja{njava ovu pojavu.luteinizing hormone receptora.folikul stimulirajuceg hormona raste na kraju lutealne faze.follicle stimulating hormone receptora na granuloznim }elijama kombinovano sa autokrinom i parakrinom regulacijom multiplog intraovarijalnog growth factor sistema. {to je zna~ajno za ukupan uspeh programa ART . tzv. ukazuju}i da su spremne za slede}i ciklus. zrelih oocita.10 po ovarijumu.assisted reproductive technology. . .identifikacija jajne }elije. dijametar najve}ih folikula kre}e se izme|u 2 . odnosno. Na kraju lutealne faze. Rezultat toga je ogroman nau~ni huk novih istra`ivanja i otkri}a u poslednjih dvadeset godina.1.folikul stimulirajuceg hormona. . Zahvaljuju}i gubitku funkcije corpus luteum-a.

Folitropin alfa poseduje ve}i sadr`aj acidnih glikoformi. ~ime se posti`e hipofizna down regulacija. Prvi humani r-FSH .luteinizirajuceg hormona.humani menopauzalni gonadotropin sa definisanim vrednostima FSH .folikul stimulirajuceg hormona 1983. HMG . Alfa i beta folitropin su sli~ni u smislu imunopotencije. Slede}a faza u razvoju gonadotropina za klini~ku upotrebu bilo je uklanjanje LH luteinizing hormona iz HMG . Po~etkom pedesetih godina.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. HMG .folikul stimuliraju}eg hormona i LH . svinje i ekstrakti humane {titne `lezde za stumulaciju ovarijuma. Sa uvo|enjem metode IVF . .folikul stimuliraju}i hormon zajedno sa koekstrahovanim urinarnim proteinima.humanog horionskog gonadotropina u HMG .humanog horionskog gonadotropina. po~inju}i pre po~etka ciklusa. Prisustvo varijabilnih koli~ina HCG . odobren je 1996. godine. godine omogu}ilo je realizaciju proizvodnje ~istog FSH folikul stimuliraju}eg hormona uz kori{}enje rekombinantne tehnologije. Krajem osamdesetih godina dobija se visoko pre~i{}eni HP U-FSH . Upotreba preparata gonadotropina u tretmanu problema neplodnosti bila je poznata od prve polovine dvadesetog veka. Izolovanje gena koji kodira sintezu beta subjedinice humanog FSH . HMG . LH komponenta je morala biti dodata upotrebom HCG . Dobijeni preparat je imao oko 2000 IU specifi~ne aktivnosti / mg proteina.high purity .urinarni folikul stimuliraju}i hormon je sadr`ao FSH . Analize tako dobijenog visoko pre~i{}enog HP HMG .luteiniziraju}eg hormona kupira se davanjem GnRH . To je bio folitropin alfa. Inicijalno su kori{}eni preparati dobijeni iz seruma gravidne kobile. folitropin beta. Prematurni skok LH . godine. koji ima ve}i polu`ivot nego LH luteiniziraju}i hormon. U-FSH . od kojih svaki pokazuje razli~iti stepen biopotencijala koji dominira u toku folikularne faze.in vitro fertilizacije krajem sedamdesetih godina.humani menopauzalni gonadotropin je inicijalno kori{}en u cilju indukcije ovulacije kod `ena sa anovulacijom.folikul stimuliraju}eg hormon aktivnosti / mg proteina i 1% urinarnih proteina.gonadotropin releasing hormon agonista i u novije vreme antagonista.high purity urinarni folikul stimuliraju}i hormon koji se sastojao od 9000 IU FSH .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 179 hormona.human menopausal gonadotrophin je postao gonadotropinski preparat prvog izbora i dobijao se iz urina `ena u menopauzi.humanog menopauzalnog gonadotropina primenom imunoafinitetnih metoda. U daljem razvoju poku{avano je da se dobije i visoko pre~i{}eni HMG . protein C inhibitor i cink alfa 2-glikoprotein.human menopauzalnog gonadodotropina preparatima je moglo da dovede do pove}anja varijacija izme|u razli~itih serija sa posledi~nom folikularnom atresijom. uklju~uju}i leukocitni inhibitor elastaze. Drugi r-FSH .rek o mbinantni folikul stimuliraju}i hormon bio je odobren za klini~ku upotrebu 1995.humani menopauzalni gonadotropin dobija va`nu ulogu u stimulaciji multiplog razvoja folikula. in vitro biopotencije i unutra{njeg karbohidratnog sastava. Princip protokola ovarijalne stimulacije sastoji se u davanju gonadotropnih preparata sa ciljem stimulacije multiplog razvoja folikula.human menopauzalnog gonadotropina su pokazivale prisustvo od najmanje 30% proteinskih ne~isto}a.

FSH Rekombinantni hormon FSH je identi~an prirodnom hormonu. ili GnRH .180 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Izazivanje mejoti~ke deobe oocita posti`e se bolus injekcijom HCG .Dugi protokol Sl.down regulaciju. ukoliko su u protokolu stimulacije kori{}eni GnRH gonadotropin releasing hormon agonisti.kontrolisana stimulacija ovarijuma se posti`e primenom odre|enih protokola dugog. omogu}avaju}i bolju kontrolu hormonske stumulacije kupiraju}i prematurni skok LH . GnRH agonisti Ovu grupu predstavljaju sintetski lekovi.38 sati pre punkcije folikula radi maturacije folikula i izazivanja ovulacije.3.luteiniziraju}eg hormona.rekombinantnog luteiniziraju}eg hormona.humani menopauzalni gonadotropin je ekstrahovan iz urina `ena u postmenopauzi i sadr`i me{avinu FSH . 4. HCG Humani horionski gonadotropin se inicira 36 . ili primenom r-LH . kratkog i ultrakratkog.humanog gonadotropnog hormona. 4. Analiza vi{egodi{njih klini~kih studija pokazala je da njihova upotreba pove}ava procenat klini~kih trudno}a. kao i protokola stimulacije sa antagonistima.folikul stimuliraju}eg hormona i LH .luteiniziraju}eg hormona zajedno sa urinarnim proteinima.18 dana od poslednje doze. a potom izazivaju kontinuiranu supresiju .gonadotropin releasing hormon antagonista. ali budu}i da je rekombinantni ne mo`e da prenosi nijedan infektivni agens.Kratak protokol . smanjuje procenat prekida ciklusa i pove}ava broj dobijenih oocita u pore|enju sa ciklusima bez agonista. analozi prirodnih substanci koji mogu biti agonisti ili antagonisti po svom delovanju. Sl. Koristi se za stimulisanje rasta i razvoja folikula.4. Deluju jo{ 10 . Kori{}ene grupe lekova su slede}e: GnRH antagon Antagonisti imaju potencijalnih prednosti u odnosu na agoniste zbog br`eg dejstva i odsustva simptoma koji nastaju usled pada nivoa hormona. Corpus luteum se u lutealnoj fazi podr`ava primenom egzogenog progesterona. COS . Oni na po~etku kratko stimuli{u hipofizu. HMG HMG .

uz primenu odre|enog protokola. vrednosti FSH . Nedavni napredak u procesu proizvodnje kao i razvoju validnih fizi~ko-hemijskih metoda za odre|ivanje strukture gonadotropina omogu}ilo je da se u procesu proizvodnje rekombinantnih gonadotropina r-FSH . 4.body mass index-a. upotrebi FbM . 4.7.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon.internacionalnim jedinicama koje predstavljaju aktivnost merenu u in vivo biolo{kim parametrima po Steelman-Pohley bioeseju ve} preko 50 godina.rekombinantni luteiniziraju}i hormon i r-HCG .high performance liquid chromatography. a koeficijent varijacije mo`e biti 10 .Ultrazvu~na folikulometrija . r-LH . BMI .Protokol sa antagonistima Po~etne doze pri kori{}enju protokola stimulacije se odre|uju jo{ uvek empirijski. Procedure za sakupljanje i interpretaciju podataka su velike.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 181 Sl.20%. svakodnevnim pra}enjem razvoja folikula ultrazvu~nom sonografijom i doza`om hormona.kontrolisana ovarijalna stimulacija se posti`e. kvantifikovani HPLC .5.rekombinantni humani horionski gonadotropin. izo-elektri~nim fokusiranjem i podacima o specifi~noj aktivnosti koji demonstriraju fizi~ko-hemijsku postojanost produkta. 4. FbM .folikul stimuliraju}eg hormona i broja antralnih folikula. {to mo`e imati za posledicu neravnomernu stimulaciju. visoko efikasnom te~nom hromatografijom. metodom podr`anom mapiranjem glikana.filled by mass tehnika. mada statisti~kom analizom velikog broja klini~kih studija pokazuje se da je mogu}e i ovu oblast regulisati tipizacijom modela zasnovanim na ~etiri osnovne karakteristike pacijenata: godina starosti.filled by mass tehnikom gonadotropini su ta~no dozirani. COS . Doze preparata gonadotropina kao i drugih peptida i proteina koji se koriste u farmakolo{koj praksi se tradicionalno iskazuju u IU .Ultrakratki protokol Sl. Sl.6.

i s tim u vezi suprafiziolo{ke Sl.oral contraceptive pill na broj teku}ih trudno}a kod pacijenata u programima stimulisanih ciklusa u pore|nju sa pacijentima u tretmanima bez predtretmana nisu pokazali nikakvu signifikantnu statisti~ku razliku u broju trudno}a. IVF . Ono {to se u svim klini~kim radovima pokazalo zna~ajno je ve}i broj gubitaka rane trudno}e kod pacijenata sa predtretmanom kontraceptivnim pilulama OCP oral contraceptive pill.folikul stimuliraju}eg hormona window.Folikuli snimljni 4 D ultrazvukom . Inhibin B limitira trajanje rasta FSH . folikul raste linearno u proseku 1. ENDOMETRIJUM U STIMULISANOM CIKLUSU Endometrijalna funkcija u smislu receptivnosti u IVF . 1. U toku sedam dana preovulatornog LH . Primena malih doza egzogenog FSH folikul stimuliraju}eg hormona u toku sredine folikularne faze mo`e da poremeti ovaj mehanizam spre~avaju}i pad njegovih vrednosti pro{irenjem FSH .folikul stimuliraju}eg hormona skra}uju}i FSH .luteinizing hormone peak-a. Utvr|en je porast inhibina B neposredno nakon interciklusnog rasta FSH . 4.folikul stimulirajuceg hormona. dosti`u}i prose~nu preovulatornu veli~inu od oko 20.2.8.folikul stimuliraju}eg hormona window.in vitro fertilisation ciklusima je dosta kontraverzna imaju}i u vidu da ne postoji jedinstveni marker receptivnosti koji je definisan u prirodnom ciklusu.182 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dominantni folikul se identifikuje na osnovu: dijametra ve}eg od 10 mm.1 mm dnevno.5 mm. Uticaj pretretmana kontraceptivnim pilulama OCP . Ovo ukazuje da se selekcija dominantnog folikula de{ava relativno kasno u toku folikularne faze oko 7 dana.in vitro fertilisation tretman generalno podrazumeva primenu visokih doza gonadotropina. putem negativnog feed back-a sa hipofizom i mo`e da bude odlu~uju}i za monofolikularni razvoj. intrafolikularnih endokrinih promena i indukcije enzimske aromatozne aktivnosti.

U preovulatornoj fazi registruje se op{te odmakla maturacija endometrijuma. Nije na|ena zna~ajna razlika izme|u stimulisanih i prirodnih ciklusa. 7.10. dan Sl.gonadotropin releasing hormon analoga i gonadotropina.Lutealna faza. Histolo{ki nalazi u preovulatornoj fazi ciklusa pokazuju proliferativne i rane sekretorne promene. Histolo{ka maturacija u prirodnom i stimulisanom ciklusu u lutealnoj fazi nultog dana i 7.12. Histolo{ke promene endometrijuma u toku menstrualnog ciklusa opisane su jo{ pre 50 godina. najve}i broj protokola stimulacije podrazumeva upotrebu GnRH . Danas. nulti dan U stimulisanom ciklusu na dan punkcije i va|enja oocita glandularne }elije pokazuju subnuklearnu vakuolizaciju i veoma malo mitoti~kih figura.Lutealna faza. Na dan punkcije oocita vidi se dalji progres maturacije endometrijuma. Sl. prirodni ciklus. 4. nulti dan U prirodnom ciklusu na dan ovulacije pseudostratificirani epitel je bez vakuola. prirodni ciklus.11.Lutealna faza.Lutealna faza. 4. U lutealnoj fazi sedmog dana stimulisanog ciklusa endometrijum pokazuje glandularno stromalnu disinhroniju sa perzistiraju}im vakuolama u `lezdama.9. stimulisani ciklus.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 183 koncentracije serumskog estradiola i progesterona. 7. ~ak i pre nego {to do|e do po~etka rasta progesterona. Sl. dana je data na slede}im slikama. {to direktno ima uticaj na kvalitet endometrijuma. Dva dana nakon punkcije oocita. 4. dan Sl. registruje se diskordinantna stromalna maturacija sa edemom i vaskularnom hipertrofijom. 4. . stimulisani ciklus.

zbog primene luteal support-a. Na kraju je dokazano da GnRH . Posebne promene endometrijuma u IVF . uzorci biopsije pokazuju sli~ne endometrijalne promene. {to je potvr|eno i u toku lutealne faze u stimulisanim ciklusima.in vitro fertilisation ciklusima verovatno su uzrokovane dejstvom nekoliko faktora.implantacioni prozor je definisan kao ograni~eni period u . U lutealnoj fazi od 11 . kao {to su growth faktori i ubiquitin u prirodnim i stimulisanim ciklusima. kako glandularnih tako i stromalnih. pra}ena normalnim karakteristikama endometrijuma u ranoj lutealnoj fazi rezultiraju}i u ~estoj glandularno . po~etni rezultati pokazuju manje ka{njenje kod primene antagonista ukoliko se ne primenjuje luteal support. glandularni razvoj ne pokazuje razlike izme|u stimulisanog i spontanog ciklusa. Implantation window . dana u ciklusima sa primenom agonista i antagonista. Endometrijalni steroidni receptori u stimulisanom ciklusu su od posebnog zna~aja. te{ko je izvu}i precizan zaklju~ak. Markeri implantacionog prozora u stimulisanim ciklusima su posebno istra`eni zbog njihovog zna~aja. kao i sledstveni glandularni arest u sredini lutealne faze. Ovi rezultati potkrepljuju zapa`anja o modifikovanom endometrijalnom okru`enju u stimulisanim ciklusima u pore|enju sa prirodnim.gonadotropin releasing hormon agonista. Opa`anja kod primene GnRH . dana nakon HCG . Drugog dana nakon punkcije oocita.13.human chorionic gonadotropinom ili vaginalnim progesteronom na|ena je normalna histologija bez razlike. U stimulisanim ciklusima glandularni i stromalni progesteronski receptori su smanjeni u preovulatornoj i lutealnoj fazi. Rano i pove}ano izlaganje endometrijuma dejstvu progesterona mo`e da objasni ranu sekretornu transformaciju. kao i razli~itog re`ima lutealne podr{ke i metoda analiza endometrijalne biopsije.human chorionic gonadotropin je mogu}i uzrok poreme}ene endometrijalne morfologije u lutealnoj fazi.gonadotropin releasing hormon i njegovi agonisti imaju antiproliferativni efekat na endometrijum. tj. S obzirom na te{ko}e proistekle iz razli~itih protokola stimulacije i primene agonista.stromalnom asihronijom. [to se ti~e pore|enja endometrijuma u preovulatornoj fazi izme|u 2 i 4. budu}i da je na|eno u razli~itim studijama i smanjenje i pove}anje glandularnih estrogenih receptora. manje ka{njenje glandularnog razvoja. Podaci o endometrijalnim estrogenim receptorima u stimulisanim ciklusima su manje jasni. Neke od studija su pokazale odsustvo razlika u steroidnim receptorima izme|u prirodnog i stimulisanog ciklusa u toku razli~itih dana lutealne faze. na|en je nizak nivo progesteronskih receptora povezan sa smanjenim brojem estrogenih receptora. U srednjoj lutealnoj fazi u pore|enju sa ciklusima sa agonistima.human chorionic gonadotropin injekcije na|en je normalni endometrijum. potvr|uju klini~ku potrebu za lutealnom podr{kom u ovim ciklusima u cilju korigovanja u srednjoj lutealnoj fazi. HCG .stromalnoj disihroniji u srednjoj i kasnoj lutealnoj fazi. Op{te je mi{ljenje da je u peri i postovulatornom periodu prisutna uznapredovala maturacija endometrijuma. U ciklusima gde je primenjen luteal support sa HCG . Pove}ani serumski nivo estradiola u stimulisanim ciklusima povezan je sa ~estom glandularno . ali su ukazale na razli~itu regulaciju progesteron povezanih molekula.184 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ranoj srednjoj lutealnoj fazi i 4. dana nakon punkcije oocita.

LIF . Pinopode su dokazane na apikalnoj povr{ini luminalnih epitelnih }elija u toku postojanja implantation window-a od 20 . Integrini su povr{inski }elijski adhezioni molekuli uklju~eni u {iroki spektar }elijskih procesa. LIF leukemia inhibitory factor se pojavio kao prvi citokin koji je uklju~en u razvoj i implantaciju embriona. alfa 4 beta 1 i alfa 5 beta 3.13-Pinopode prominiraju iznad cilija Pinopodi su opisani kao epitelne projekcije sa pinocitoti~kom aktivno{}u.Integrin imunohistohemijski obojen Sl. ekspresija adhezionih molekula i citokina.15. Pretpostavlja se da u humanom prirodnom ciklusu apozicija blastociste po~inje oko LH-peak + 6 dana i zavr{ena je LH-peak + 10 dana. va`na za endometrijalnu receptivnost. U najzna~ajnije faktore implantacije spadaju luminalne epitelne pinopode. Sl. Novije studije koje su upore|ivale ekspresiju pinopoda kod istih pacijenata nisu pokazale razlike u ekspresiji u Na slici se vidi integrin 7. Glandularni epitel pokazuje membranozno bojenje. toku priprodnog i stimulisanog ciklusa. dana lutealne faze u stimulisanom ciklusu. U toku receptivne faze endometrijum privremeno sekretuje proteine koji }e biti prepoznati od strane embriona i koji }e olak{ati njegov rast i diferencijaciju. Pretpostavlja se da su tri integrina: alfa 1 beta 1. Me|utim. nedavne studije dovode u pitanje ovu pretpostavku.22. formacija i regresija pinopoda je blisko povezana sa koncentracijom serumskog progesterona kao i sa down regulacijom progesteronskih receptora B u glandularnim i luminalnim }elijama. 4. budu}i da se jasno ispoljavaju u toku implantation window-a. 4.14 . LIF -leukemia inhibitory factor je pleiotrofi~ni citokin iz gp 130 familije. 4. dana.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 185 toku koga je uterus receptivan za implantaciju slobodne blastociste.leukemia inhibitory factor . kao i da direktno u~e{}e ovih struktura u implantaciji embriona nije potvr|eno. Kod normalnih fertilnih `ena. budu}i da pojava pinopoda varira i do 5 dana izme|u `ena. Sl.

Iz studija o IVF .3. PUNKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA I KOMPETENCIJA OOCITA Klini~ka primena tehnika in vitro oplodnje kod neplodnih parova je pra}ena upotrebom egzogenih gonadotropina radi podsticanja vi{estruke folikularne maturacije. gde niska serumska koncentracija LH . nedovr{ene. izmenjeni endometrijum kao posledica terapije tokom IVF . Kvalitetan embrion mo`e u odre|enom stepenu da kompenzuje manje optimalan razvoj endometrijuma. Ova korelacija nije bila prisutna kod GnRH . zamenjuju}i nukleus.luteinizing hormona nastaje kao rezultat hipofizne desenzibilizacije. Implantacija korelira negativno sa zna~ajnim endometrijalnim maturacionim progresom koji je ve}i od 3 dana na dan punkcije oocita.gonadotropin releasing hormon antagonist ciklusima. Ve}ina IVF . Ovaj progres je vi{e istaknut u ciklusima sa prematurnim porastom serumskog progesterona na ili pre dana injekcije HCG human chorionic gonadotropina. Postoje jaki dokazi iz histolo{kih opservacija i ekspresije implantation window-a markera da ovarijalna stimulacija u toku IVF .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona pre antagonist inhibicije. Dosada{nja iskustva su pokazala da u stimulisanim ciklusima sa embriotransferom. 1. Upotrebom ovih parametara je utvr|eno da se folikularno sazrevanje pokre}e kada folikul . Dalje otkrivanje molekula uklju~enih u implantacione mehanizme neophodno je za bolje razumevanje veze izme|u nastalih promena razvoja i receptivnosti u IVF .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona i trajanjem tokom stimulacije rFSH .in vitro fertilisation programa koriste iste.in vitro fertilisation ciklusima. U GnRH . Ove histolo{ke promene su povezane sa smanjenjem proliferacionog indeksa i proliferacionog sadr`aja i kod `lezda. i u stromi.in vitro fertilisation ciklusima se pokazalo da samo ekstremno devijantna endometrijalna morfologija ima uticaj na receptivnost endometrijuma za implantaciju. parametre zrelosti oocita za odre|ivanje trenutka za punkciju. Razvoj endometrijuma u IVF . i to. dana lutealne faze raspoznaje se intenzivno bazalno i apikalno citoplazmati~no bojenje.in vitro fertilisation menja endometrijalni razvoj u lutealnoj fazi. veli~inu folikularnog pre~nika merenu vaginalnim ultrazvukom i odre|ivanje serumskog oestradiola.in vitro fertilisation ciklusima pokazuje progres koji je ve}i ili jednak za 2 dana u odnosu na prirodni ciklus na dan ovulacije. Endometrijalne morfoloske karakteristike posebnih sekretornih transformacija u oba stimulatorna re`ima uklju~uju pojavu uniformnih glandularnih subnukleolarnih vakuola. Na dan punkcije ni jedan endometrijalni marker nije povezan sa ishodom klini~ke trudno}e.in vitro fertilisation ima manji uticaj na endometrijalnu receptivnost nego {to se ranije pretpostavljalo.186 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U stimulisanom ciklusu 7. Uspeh ovih tehnika zavisi od sposobnosti odabiranja pravog trenutka za aspiraciju oocita u cilju dobijanja zrelih oocita u drugoj metafazi pre njihove ovulacije.gonadotropin releasing hormon agonist ciklusa. stepen endometrijalnog progresa se mo`e predvideti pomo}u visokih koncentracija LH luteinizing hormona u vreme inicijacije stimulacije rekombinovanim FSH .

4. 16mm. Ovo se mo`e povezati sa izve{tajem o velikom padu aneuploidnosti oocita koji mo`e pogoditi vi{e od 25% morfolo{ki normalnih oocita. Prvi put ova tehnika opisana je 1984.4. ne suprostavljaju}i se uspehu ovog metoda u nadokna|ivanju oocita koji su dostigli nuklearnu zrelost. kao i mogu}nost izvo|enja postupka u lokalnoj anesteziji. rastresitost coronae radiata i cumulus-a.human chorionic gonadotropina.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 187 dostigne srednji pre~nik od 16 . 4.17. Procenat zrelosti oocita zasnovanog samo na evaloaciji kumulusa i korone je dovoljna u rutinskom programu. sazrevanje oocita se obi~no podsti~e u odsustvu endogenog LH . Bilo je sugerisano da poreme}aji hromozomske segregacije i spindle defekti mogu biti rezultat suptilnih promena u fiziologiji citoplazme kao {to je smanjeni intracelularni pH. godine. Sl. Mnogo direktniji i lak{i metod posti`e se ne{to kasnije uvo|enjem vaginalne sonde. pod uslovom da je bar neki od cohort-a dostigao optimalnu veli~inu. 18mm ili vi{e od 20mm. ve}ina embriona nema kapacitet da se implantira ili da se razvije u fetus sposoban za normalan rast i razvoj.human chorionic gonadotropina kada nekoliko folikula ima srednji pre~nik ve}i od 18 mm. Prednosti ove metode su da je minimalni rizik povre|ivanja mokra}ne be{ike.luteinizing hormone talasa pomo}u HCG . Tako zreli oociti u drugoj metafazi mogu biti dobijeni iz relativno malih folikula koji imaju srednji pre~nik manji od 16 mm. Me|utim. Transvaginalna punkcija folikula kori{}enjem abdominalne sonde je prvi put opisana od strane Dellenbach-a 1984. godine od strane Wickland-a. Sl. U kontekstu trenutne prakse asistirane reprodukcije.Transvaginalna punkcija folikula 1. germinal vesicle i polarnog tela.Oocit u medijumu neposredno nakon punkcije .gonadotropin releasing hormonom.kumulus kompleksa gde se procenjuje nivo mucifikacije. Mi{ljenja su podeljena o optimalnom pre~niku koji folikuli treba da dostignu pre primene egzogenog HCG . bez obzira na nadoknadu mejoti~ki zrelih oocita koji imaju prihvatljiv stepen oplodnje. Tako.18 milimetara. IDENTIFIKACIJA OOCITA Identifikacija oocita se vr{i na osnovu izgleda oocit . kao i prisustva ili odsustva nuklearne membrane. gde mnogi programi kombinuju ovarijalnu stimulaciju pituitarnom regulacijom sa GnRH . ve}a preciznost lokalizacije folikula. postoje dokazi da je ve}ina ovih oocita manje kompetentna. Postoje nesumnjivi dokazi da zreli folikuli vr{e parakrini efekat unutar jajnika.16.korona .

U ve}ini klini~kih radova potvr|eno je da je u proseku samo jedan ili dva embriona transferirano.in vitro fertilizacija. tako|e. Prisustvo prvog polarnog tela ukazuje da je oocit u metafazi II.zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i dvotalasni {ablon izbacivanja testis specifi~nog HspA2 . Procenti trudno}a i poro|aja su bili premali da bi se ove tehnike razmatrale za rutinsku klini~ku primenu. Ukupni rezultati PZD . Tokom godina koje su usledile metoda je. do danas. U narednom periodu.5. godine je objavljena prva trudno}a i poro|aj nakon uvo|enja metode ICSI . 1. Iskustvo sa primenom ove dve metode je pokazalo da je procenat normalnih oplodnji bio previ{e mali. Na ovaj na~in fertilizovano je pribli`no 20% oocita.intra citoplasmatic sperm inection. Procenat oocita. Slede}a tehnika koja je bila predstavljena je bila SUZI subzonska inseminacija.partial zona dissectio pravljen je mali otvor u zona pelucidi koji je dozvoljavao spermatozoidima direktan pristup oolemi. Karakteristike sperme su odre|ene prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije. kod oko 66% pacijenata od ukupnog broja. a ne{to kasnije i u slu~ajevima androlo{kog steriliteta. i to. Broj parova sa manje od 500. istra`ivanja su se fokusirala na odnos izme|u smanjene zrelosti spermatozoida i frekventnosti hromozomnih aneuploidnosti i paralelno na efikasnost raznih metoda pripreme spermatozoida koje se koriste u asistiranoj reprodukciji radi eliminacije nezrelih spermatozoida.188 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreo preovulatorni oocit karakteri{e ekstenzivno rastresit. Nekoliko pokretnih spermatozoida je injektovano kroz perivitelinski prostor. Embrioni nisu bili pogodni za transfer.in vitro fertilizacija se pokazala kao efikasan tretman za le~enje `enske neplodnosti. morfologiju i pokretljivost spermatozoida.partial zona dissectio su bili razo~aravaju}i. Klju~ne ta~ke dosada{njih istra`ivanja koje treba naglasiti su slede}e: . oolemu. koji je oplo|en je bio zna~ajno ni`i. kada se jedan spermatozoid injektuje u oocit nakon prolaska kroz zona pellucidu i kroz membranu oocita.000 progresivno pokretnih spermatozoida. a cumulus se sastoji od samo nekoliko }elijskih slojeva. nisu mogli biti uklju~eni u program. Krajem 1980-ih godina je razvijeno nekoliko procedura asistirane oplodnje i primenjene su kod parova kod kojih nije mogla biti upotrebljena konvencionalna IVF . Kod prve tehnike PZD . {to je rezultovalo formiranjem mnogo manje embriona.heat shock 70kDa protein 2 prate}eg proteina kod razvijenih spermatozoida tokom mejoze i kasne spermatogeneze. kompaktan cumulus sa crnom i nepravilno oblikovanom ooplazmom. Atreti~ni oocit karakteri{e oskudan. PRIPREMA SPERME Od po~etka primene IVF . pro{iren kumulus i coronae radiata. Germinal vesicle se lako prime}uje kod nezrelih oocita. Oocit srednje zrelosti karakteri{e neznatno gu{}a korona radiata uz rastresit cumulus. uspe{no primenjena kod parova sa idiopatskom neplodno{}u. Postalo je o~igledno da su rezultati konvencionalne IVF .in vitro fertilizacije bili mnogo manje efikasni kada su karakteristike sperme bile ispod referentnih vrednosti koje se odnose na koncentraciju. U julu 1992. Ne identifikuju se germinal vesicle i polarno telo. . Nezreo oocit ima kompaktnu coronu. naro~ito tubarne neplodnosti.

koje karakteri{e niska aktivnost CK .heat shock 70kDa protein 2. U spermatogenezi istovremeno sa eliminacijom citoplazme i po~etkom sinteze HspA2 . U analizi elektroforezom ekstrakta ljudske sperme na|en je jo{ jedan protein koji sadr`i ATP . Zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i drugi biohemijski markeri }elijskog sazrevanja spermatozoida imaju posebnu va`nost kao objektivni biohemijski markeri zrelosti koji bi predvideli mu{ku plodnost nezavisno od tradicionalnih kriterijuma koncentracije spermatozoida i njihove pokretljivosti.}elijsko sazrevanje. U merenjima spermatozoidne kreatinN-fosfotransferaze ili CK .kreatin kinaze spermatozoida kod mu{karaca sa smanjenom fertilno{cu.a pri selekciji pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK deoksiribonukleinske kiseline (DNA . Ovaj korak remodeliranja olak{ava formiranje receptora koji slu`e za vezivanje za zonu pellucidu i za vezivanje hialuronske kiseline kod zrelih spermatozoida. Nezreli spermatozoidi imaju povi{ene stepene peroksidacije lipida .hyaluronic acid.kreatin kinaze i nezadr`avanje citoplazme.deoxyribonucleic acid). koji su u vezi sa padom aktivnosti CK kreatin kinaze i pove}anjem ekspresije HspA2 .veza izme|u spermatozoida i hromozomskih aneuploidnosti.upotreba vezivanja HA .kreatin kinaze u samom spermatozoidu.relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida. Spermatozoidi sa zadr`anom citoplazmom se nisu vezivali za oocite. . Utvr|eno je u daljim studijama da se svi doga|aji tokom sazrevanja spermatozoida. remodeliranje membrane i njihov doprinos funkciji oplodnje spermatozoida. Ovaj protein se pokazao kao najkorisiji objektivni biohemijski marker. .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 189 . membrana spermatozoida prolazi kroz remodeliranje vezano za sazrevanje. U svim slu~ajevima identi~ne koncentracije spermatozoida i parametara pokretljivosti postojala je ~etvorostruko ni`a aktivnost kreatin kinaze spermatozoida parova kod kojih je do{lo do trudno}e. Nedavno je identifikovan ovaj razvojno regulisani protein kao 70 kDa prate}i protein koji je nazvan HspA2 recombinant protein . ]elijsko sazrevanje i remodeliranje membrane imaju uticaja na funkciju oplodnje. Bliska inverzna korelacija izme|u broja spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme i odnosa HspA2 .kreatin kinaze otkriveno je zna~ajno ve}i nivo aktivnosti CK .rekombinantni protein je pokazala da su eliminacija citoplazme i po~etak sinteze me|usobno povezani. .proteina.adenosine triphosphate i koji je bio u srazmeri sa pojavljivanjem zrelih spermatozoida. U daljem prou~avanju se pokazalo da se remodeliranje membrane kod spermatozoida odvija istovremeno sa istiskivanjem citoplazme . U studijima je potvr|eno da su samo zreli spermatozoidi sa niskom kreatin kinazom bili sposobni da se ve`u za zonu pelucidu. Prediktivne vrednosti aktivnosti kreatin kinaze koja predstavlja zadr`avanje citoplazme je testirana kod parova le~enih intrauterinom inseminacijom kod kojih je suprug bio oligospermi~an.recombinant protein zavr{avaju do trenutka kada spermatozoidi u|u u epididimis. [abloni imuno bojenja kreatin kinaze su pokazali da je visoka aktivnost CK .kreatin kinaze spermatozoida direktna posledica pove}anih koncentracija proteina citoplazme i CK .

ili sa direktnom degradacijom apoptoti~kog mehanizma spermatocita. reme}enjem regulatornog mehanizma }elijskog ciklusa mejoze. Funkcije Hsp70 . diploidije i ukupnih dizomija i diploidije. Gradijent se naj~e{}e formira postepeno u slojevima rastvora od 90%. Protein Hsp70 -2 . prvo se sinteti{e kod pahitenskih spermatocita tokom mejotske faze spermatogeneze i istrajava u spermatidima i zrelim spermatozoidima. Rastvor sadr`i EDTA . u pore|enju sa zrelim spermatozoidima koji se sastoje od nukleusa. . akrozoma. ili u slu~aju multifaznih gradijenata. bez citoplazme. Ra|ene su korelacione analize o zavisnosti izme|u udela nezrelih spermatozoida i zadr`avanja citoplazme i frekvencije ukupnih dizomija. bilo na vrhu faze gradijenata. 70% i 40% u cilju selektiranja odre|enih pre~nika }elija. koji je u osnovi istiskivanja citoplazme i remodeliranja plazma membrane spermatozoida.2 -galaktosiltransferaze kod spermatozoida razli~ite zrelosti. Zbog ovog razloga se zreli spermatozoidi. Nezreli spermatozoidi imaju manju gustinu zbog zadr`ane citoplazme. sto zna~i da pojava diploidnosti nije u vezi sa nezrelo{}u spermatozoida. Me|u raznim dizomijama je dizomija Y hromozoma u najboljoj korelaciji sa incidencijom nezrelih spermatozoida. Veza izme|u nezrelosti spermatozoida i hromozomskih aneuploidija je od posebnog Relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida su potvr|ene u mnogobrojnim istra`ivanjima.heat shock 70kDa protein 2 koji osloba|a testis. ili ~ak spermatida. Sinteza Hsp70 . Sloj sa koncentracijom od 70% }e odvojiti nezrele spermatozoide. zna~aja. Ovaj nalaz obja{njava dve va`ne karakteristike nezrelih spermatozoida: zadr`avanje citoplazme i deficijenciju u vezivanju sa zonom pelucidom. okrugle spermatide kao i one sa abnormalno oblikovanim glavama. {to mo`e biti povezano sa lo{om mejotskom rekombinacijom spermatocita. talo`e na dnu gustinskih gradijenata. Izbacivanje HspA2 .2 .heat shock 70kDa protein 2 proteina se odvija istovremeno sa kretanjem spermatozoidnih proteina. ciljano inaktivacija Hsp70 -2 . Prvi sloj }e zadr`ati epitelne }elije i krvne }elije.heat shock 70kDa protein 2 familije proteina reguli{e se u toku razvoja i Hsp70-2 .heat shock 70kDa protein 2 se pojavljuje tokom profaze mejoze.heat shock 70kDa protein 2 recombinantnog proteina i gustine enzima plazme spermatozoida β1.2 .heat shock 70kDa protein 2 gena izaziva zastoj sazrevanja spermatozoida i azospermiju. Frekvencija hromozomskih aneuploidnosti je ve}a kod nezrelih spermatozoida u odnosu na zrele. Treba posebno izdvojiti rezultate studija koje su utvrdile da nije bilo nikakve korelacije izme|u nezrelih spermatozoida i incidencije diploidije.190 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom spermatogenetskog sazrevanja. u me|uprostoru izme|u razli~itih faza gradijenta.ethylenediaminetetraacetic acid i glukozu. ili ejakuliranih nezrelih spermatozoida. Gradijent se sastoji od koloidnih ~estica SiO2 stabilisanih kovalentno povezanim hidrofilnim koloidalnim ~esticama silana SiH4. Ovo omogu}ava vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu. Prema tome. strukture repa i plazma membrane.heat shock 70kDa protein 2 su odr`avanje sinaptonemalnih kompleksa i pomaganje kreatanju hromozoma tokom mejoze i razvoja spermatocita. dok se nezreli spermatozoidi zadr`avaju u gornjem delu. Ovo je demonstrirano bliskom korelacijom izme|u koncentracije kreatin kinaze ili odnosa HspA2 .

uzorak izdvojen u talogu homogeniji od inicijalnih uzoraka.fluorescence in situ hybridization metodom su procenjivani nukleusi spermatozoida. U~estalosti dizomije i diploidije spermatozoida u Percoll talogu smanjene su 2.8 puta u odnosu na inicijalni uzorak. da li se odvajaju spermatozoidi sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijama iz dela taloga i da li postoji veza izme|u pojave nezrelih spermatozoida i spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 191 U praksi je i dualni gradijent sastavljen od 40% i 90% rastvora podjednako efikasan u izdvajanju normalnih spermatozoida. zna~ajno smanjena u 80% Percoll talogu nasuprot inicijalnim frekvencijama koje su odre|ivane u spermatozoidima ejakulata. Ovi nalazi mogu se objasniti pove}anim brojem zrelih spermatozoida u 80% Percoll talogu.1 puta.FISH .3 puta u odnosu na diploidiju. Y i 17) .fluorescence in situ hybridization sa hromozom specifi~nim DNK . Upotrebom FISH .18. Tako|e je sa stanovi{ta zrelosti spermatozoida. 4. Publikacije koje su se bavile rezultatima posle normalan dizomija diploidija Sl. ~ije smanjenje je bilo 2. Swim-up tehnika se ~esto koristi za pripremu spermatozoida u metodama asistirane reprodukcije. Uvo|enje fluoroscentne in situ hibridizacije FISH . 3. Porede}i odvojeno dizomije i diploidiju. i to. U studijama je kori{}en Percoll gradijent i njegovi derivati. kako aneuploidija tako i diploidije. mo`e se konstatovati da je smanjenje bilo o~iglednije kod disomija. kao i detekciju diploidnosti. u svakoj od 20 frakcija pomo}u centromerskih sondi za hromozome X.fluorescence in situ hybridization dekompenzovano jedro spermatozoida (markeri centromera X. U istra`ivanjima je potvr|eno da je u~estalost hromozomskih aberacija kod spermatozoida.18. Y i 17. Dizomije su u direktnoj korelaciji sa eliminacijom nezrelih spermatozoida iz ejakulata u odnosu na diploidnosti.deoksiribonukleinska kiselina sondama je olak{alo detekciju aneuploidija X i Y hromozoma i nekih autozoma. U studijama koje su ra|ene analiziralo se da li gustinski gradijenti elimini{u nezrele spermatozoide iz delova taloga. {to je prikazano na slici br.

6%.000 spermatozoida u svakom uzorku.000 trebalo bi proce- niti pribli`no 6. Od posebnog interesa je bilo pitanje stepena eliminacije hromozomskih aberacija kori{}enjem swim-up metode.4 59. U nekim studijima nije bilo razlika u frekvencijama dizomije ili diploidnosti izme|u inicijalnog uzorka i swim-up separisanih spermatozoida pri koncentraciji ve}oj od 30 miliona/ml. {to kod ve}ine studija nije slu~aj. Postojale su individualne varijacije u frekvenciji dizomija polnog hromozoma zbog varijacija u broju nezrelih spermatozoida.1% do 0.7±7.2±2.4 ± 4. Postoje izve{taji koji pokazuju da nije bilo promena u frekvencijama aneuploidnosti ili diploidnosti inicijalnog ejakulata nasuprot swim-up selektiranim spermatozoidima.192 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji swim-up separacije fokusirale su se na pitanje eliminacije spermatozoida sa aneuploidijama i diploidijom.64 Pokretljivost (%) 50 42.6 43.3 12.8 75 51.8 10.1 49.73 37. Nezreli spermatozoidi su identifikovani prisustvom zadr`ane citoplazme ozna~ene pomo}u kreatin kinaze-imunocitohemije.5 30 10 90 70.fluorescence in situ hybridization metode. U drugim studijama je utvr|en pad frekvencije pojave diploidnosti nakon swim-up pripreme sperme.4 8. jer su dosada{nje studije pokazale da je gradijentna separacija efikasnija u eliminaciji spermatozoida sa dizomijama. s obzirom na srednju frekvenciju od 0. Za pouzdanu procenu broja aneuploidnosti i diploidnosti. swim-up 71.4±8.7±4.000 -10.1 30.4 76.33 .7 15.6 71.9 19. Odnos zrelih i nezrelih spermatozoida: inicijalni uzorak 55.2 45. Tabela 4-1: Swim-up studija (po Kovacs-u) Pacijent 1 2 3 4 5 6 7 8 Ukupna srednja vrednost Koncentracija (M/ml) 10 45. U jednoj od studija analizirani su i dobijeni slede}i podaci: Efikasnost swim-up procedure je merena pore|enjem broja pokretnih spermatozoida u inicijalnom uzorku sa brojem nakon swim-up selekcije.55 50 6. Zajedno sa pove}anjem broja pokretnih spermatozoida u swim-up selektiranoj spermi. ali su objavljeni rezultati protivure~ni.7% u odnosu prema 28. nego u eliminaciji spermatozoida sa diploidijom. Ove razlike me|u razli~itim studijama se obja{njavaju varijacijama u selekciji pacijenata i zbog malog broja procenjenih nukleusa spermatozoida.3% {to je i prikazano u donjoj tabeli. U ovoj grupi je broj pokretnih spermatozoida bio 37.5 22.1 46. ili 1 do 6 devijantnih nukleusa spermatozoida na svakih 1.5% u odnosu prema 44.3%. Aneuploidnosti su detektovane pomo}u FISH .4 42.7 48. deo nezrelih spermatozoida sa zadr`anom citoplazmom je tako|e opao.5 70 1. ali je utvr|eno smanjenje broja aneuploidnih i diploidnih spermatozoida u grupi pacijenata sa brojem manjim od 30 miliona/ml.5%.3 43.87 Swim-up Prinos pokretnih pokretljivost (%) spermatozoida (%) 90 52 92.2 32.

Frekvencija diploidnosti i njeno smanjenje je pokazalo rezultat druga~iji od onog kod dizomija. 4. Porede}i rezultate dobijene primenom gradijentne i swim-up metode pri eliminaciji aneuploidnih spermatozoida do{lo se do slede}ih zaklju~aka: Gradijentna separacija je veoma efikasna u smanjenju udela spermatozoida sa dizomijama.9 puta u odnosu na inicijalni uzorak.4 puta.deoksiribonukleinske kiseline je novijeg datuma. Upotreba vezivanja HA .85 puta u odnosu na 2. Kao {to je ranije konstatovano kod primene gradijentne i swim-up metode selektuju se i dizomije i diploidija. Spermatozoidi sa zna~ajno sni`enom zrelo{}u ostaju u talogu. Smatra se da su diploidni spermatozoidi te`i. Na osnovu ovoga mogu}a je selekcija zrelih spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a. kao {to je ranije pokazano da spermatozoidi sa abnor- malnom morfologijom imaju manje efikasnu pokretljivost.HA .4 puta. u odnosu na separaciju gradijentnim rastvorom. Swim-up je manje efikasna metoda u selekciji spermatozoida sa dizomijama.7 puta u odnosu na 1.a pri odabiranju pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK . jer pokretljivost spermatozoida i zrelost nisu uvek u direktnoj korelaciji. dok je gradijentna metoda bila efikasnija u eliminaciji dizomija. u~estalost diploidija kod swim-up selektiranih spermatozoida smanjena je 2. ali nije podjednako efikasna i u selekciji diploidnosti. jer gustina spermatozoida igra odre|enu ulogu. Faktor eliminacije diploidnosti kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up je 1. Diploidija je skoro trostruko smanjena. Zreli spermatozoidi u odnosu na hijaluronsku kiselinu pokazuju pove}anu brzinu kretanja i prolongiranu pokretljivost. sa ukupnim smanjenjem od 1.86 puta. Efekat eliminacije spermatozoida sa dizomijom kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up su 2. za razliku od nezrelih. Swim-up metoda je efikasnija od gradijentne separacije u eliminisanju diploidnih spermatozoida.hyaluronic acid Na osnovu veze izme|u sazrevanja spermatozoida i remodeliranja plazma membrane dokazano je prisustvo receptora HA . pa je zbog toga efikasnost njihovog kretanja umanjena.hyaluronic acid . Ovo pokazuje da zrelost spermatozoida i pokretljivost nisu u bliskoj vezi.19. Za razliku od selekcije gradijentnim rastvorom.hyaluronic acid kod zrelih spermatozoida. Swimup metoda pokazala se efikasnijom u smanjenju u~estalosti diploidija spermatozoida. nije bilo korelacije izme|u redukcije dizomija i udela nezrelih spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 193 Analiziraju}i ostale dizomije utvr|eno je zna~ajno smanjenje dizomija polnog hromozoma. Sl. .

bezbedno i efikasno re{enje za izdvajanje zrelih spermatozoida za ICSI .hyaluronic acid-a 17 17 0. U mnogim studijama je istra`ivana efikasnost selektiranja zdravih spermatozoida od spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijom.13%.intra citoplasmatic sperm injection je od velikog zna~aja.20. 4. Na osnovu dosada{njih istra`ivanja mo`e se zaklju~iti da se zreli spermatozoidi trajno vezuju za povr{ine sa HA . Broj aneuploidnosti i diploidnosti u postupku HA .Selekcija sperme uz pomo} HA .Aspiracija spermatozoida u programu ICSI .hyaluronic acid.001 <0.hyaluronic acid-om Dizomija Polni Sl.heat shock 70kDa protein 2. da se vezivanje spermatozoida mo`e testirati pomo}u HAhyaluronic acid-a i da se broj spermatozoida sa hromozomskim anomalijama smanjuje pribli`no 4 .001 Pove}an broj hromozomskih aberacija usled upotrebe nezrelih spermatozoida za ICSI .35 0. Rezultati su pokazali da je kod spermatozoida vezanih za HA . Ove veze su bazirane na dualnim funkcijama HspA2 . Tabela 4-2: U~estalost dizomije i diploidije u ejakulatu i sperme tretirane HA . Podaci pokazuju da je selekcija putem HA. Inicijal ni (%) HA-vezani (%) Redukcija 0.09 4.0.hyaluronic acid vezivanjem je smanjen u opsegu od 0.13 6.hyaluronic acid-a Postoje veze izme|u mejotskih defekata i nedostataka remodeliranja plazma membrane.194 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.intra citoplasmatic sperm injection.0x 5. Broj diploidnih spermatozoida je bio smanjen {est puta.1x <0.001 . kao komponente sinaptonemalnog kompleksa koja olak{ava remodeliranje plazma membrane i formiranje zona pellucida-e.21.81 0.04 .hyaluronic acid opao broj dizomija.04 Diploidnost 0. prate}eg proteina koji podr`ava mejozu.6 puta. Pad broja dizomija kod polnih hromozoma je bio ~etvorostruk.intra citoplasmatic sperm injection selektiranog uz pomo} HA . efikasnije od gradijentne separacije i od swim-up tehnike. Selekcija spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a pru`a novo. 4.hyaluronic acid eliminisala spermatozoide sa dizomijom i diploidno{}u.3x <0.

intra citoplasmatic sperm injection metode se premo{}ava konvencionalni proces prirodne selekcije spermatozoid . Osim zrelih spermatozoida. koja kod zna~ajnog dela oligospermi~nih ili. upotreba slajdova prevu~enih sa HA .hyaluronic acid-a pru`a priliku za oplodnju zrelim spermatozoidima. ~ak normospermi~nih mu{karaca ne odra`ava pravi status oplodnog potencijala spermatozoida. Podaci o aktivnostima kreatin kinaze nisu merilo stvarne zrelosti pojedina~nih spermatozoida zbog velike varijacije u stepenu zadr`avanja citoplazme. Veza izme|u pokretljivosti i morfologije i selektivna eliminacija dizomi~nih spermatozoida pomo}u gradijentne selekcije su dobro dokumentovani zna~ajnim redukcijama broja spermatozoida sa citoplazmom. Tako su objektivni biohemijski podaci potvrdili pretpostavku koja se odnosi na vezu izme|u nezrelosti spermatozoida i njihove umanjene gustine koja je posledica zadr`avanja citoplazme kod nezrelih spermatozoida.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 195 Analiziraju}i radove pokazalo se da su uzro~ne veze izme|u stepena aneuploidija i infertiliteta posledica neadekvatne definicije mu{ke neplodnosti. nije bila va`na kod klasi~ne oplodnje zbog prisustva barijere zone pelucide. Selekcija spermatozoida pomo}u HA . Priprema testikularnih uzoraka je slo`enija od one koja se obavlja kod epididimalnih spermatozoida. nasuprot tome. koja je va`na u odnosu na podatke dobijene FISH . Relativna frekvencija spermatozoida sa umanjenom zrelo{}u. . bolje prikazuje prose~nu zrelost spermatozoida u odnosu na zadr`avanje citoplazme. spermatociti i spermatogonije. Spermatozoidi se dobijaju bilo iz otvorene biopsije ili putem punkcije iglom. jer se danas sve ~e{}e primenjuje u praksi. Aktivnost kreatin kinaze.zona. kao i u utvr|ivanju modaliteta asistirane reprodukcije koji mo`e biti optimalno primenjen u tretmanu datog para. Ovi podaci su veoma va`ni kod procenjivanja parova sa mu{kom neplodno{}u i kod slu~ajeva idiopatskog steriliteta. Zbog toga je u pripremi za asistiranu reprodukciju. testikularni uzorci ~esto sadr`e ostatke }elija i nepo`eljne }elije kao {to su nezreli spermatozoidi. uklju~uju}i i nukleaze Sertolijevih }elija. Konvencionalna definicija je bazirana na koncentraciji i pokretljivosti spermatozoida. ostatke seminifernih tubula. Uvo|enjem ICSI . razvla~enjem pomo}u igala ili staklenih slajdova. Intracitoplazmi~na injekcija sperme sa testikularnim spermatozoidima je od dodatnog zna~aja. kod smanjenja dizomije gradijentna selekcija je metoda izbora. crvena krvna zrnca.hyaluronic acid-om dozvoljava istovremeno testiranje svakog pacijenta i na udeo zrelih spermatozoida i na ukupan broj pokretnih zrelih spermatozoida. kao i somatske }elije. Standardni metod za izbacivanje spermatozoida iz seminifernih tubula za kori{}enje u ICSI intra citoplasmatic sperm injection je priprema uzorka dobijenog biopsijom. okrugli spermatidi.fluorescence in situ hybridization analizama za pojedina~ne nukleuse spermatozoida je odre|ena procenjivanjem pojedina~nih spermatozoida putem imunocitohemije. Uloga aneuploidnih spermatozoida sa neadekvatnim remodeliranjem plazma membrane. Osim toga. Suprotno ovome. citoplazmu okruglih spermatida i netaknute Sertolijeve i Leydigove }elije. swim-up metod veoma efikasan u smanjenju dela diploidnosti. kao i zna~ajnim smanjenjem aktivnosti CK kreatin kinaze u gradijentnim talozima.

maceracija pomo}u mikro-mlinova.4 puta ve}e kod mu{karaca sa zastojem sazrevanja.intra citoplasmatic sperm injection iglu tokom rada. razvoja embriona i implantacije.testicular sperm extraction u kombinaciji sa ICSI .intra citoplasmatic sperm injection sa ejakularnim spermatozoidima. dobijanje spermatozoida je skoro uvek uspe{no. U nekim embriolo{kim laboratorijama se razmotavanje pojedina~nih tubula posti`e forcepsom i kompresovanjem fragmenata tubula. enzimski tretman ili tretiranje uzorka eritrocitnim lizing puferom . posle pribli`no 4 sata kultivacije. Kada je testikularna histologija normalna.reactive oxygen species-a. 91% posle 24 ~asa od inkubacije. Procenat dobijanja spermatozoida kod mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom se kre}e od 40% do 70%. tako|e. {anse za uspe{no nala`enje spermatozoida su bile 44. [to se ti~e mu{karaca sa neopstruktivnom i opstruktivnom azoospermijom. kao kod mu{karaca sa opstruktivnom azoospermijom ili hipoplazijom germinativnih }elija.intra citoplasmatic sperm injection je metod izbora u slu~ajevima mu{ke neplodnosti sa opstruktivnom ili neopstruktivnom azoospermijom. Nekoliko izve{taja opisuje zna~ajno smanjenje uspe{nih oplodnji i trudno}a u . Kada se testikualarni uzorak stavi u kulturu. Kod mu{karaca sa aplazijom germinativnih }elija ili zastojem u spermatogenezi. Posle izdvajanja morfolo{ki normalih i pokretnih spermatozoida spermatozoidi se imobili{u u PVP . U pore|enju sa sindromom samo Sertolijevih }elija. ICSI . rezultat je nepredvidljiv i promenljiv. po~ev od srednjeg dela ka krajevima. Ve}e koncentracije proteina ili seruma.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakuliranim spematozoidima.intra citoplasmatic sperm injection po{to imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni spermatozoidi.lysing buffer. duplira se koncentracija serumskog albumina ili ceo serum za vreme pripreme spermatozoida. Radi za{tite spermatozoida od potencijalne {tete uticaja ROS . Izme|u ove dve metode nema razlike {to se ti~e procenta oplodnje.polyvinyl pyrrolidone i ubacuju se u oocit. Iako su kondenzacija hromatina i nuklearno sazrevanje nedovr{eni kod testikularnih spermatozoida. podaci koji se odnose na kvalitet i kvantitet spermatozoida su kontraverzni. mogu biti dobijeni filtriranjem kroz filter od 40µm radi uklanjanja }elijskih i tubularnih ostataka. Postoji direktna korelacija izme|u mogu}nosti dobijanja testikularnih spermatozoida i histopatologije testisa. ali se i nepokretni spermatozoidi mogu upotrebiti za ICSI . tako|e. rezultat oplodnje sa testikularnim spermatozoidima je sli~an ishodu ICSI .196 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Modifikacije ove tehnike su smek{avanje. Zbog toga se biopsija zakazuje jedan dan pre punkcije i dobijanja jajnih }elija. smanjuju mogu}nost prijanjanja spermatozoida za ICSI . Mogu}nost dobijanja spermatozoida kod azoospermi~nih pacijenata je u direktnoj vezi sa etiologijom poreme}aja.3 puta ve}e kod slu~ajeva ozbiljne hipospermatogeneze i 8. Sertoly cell syndrom. Uzorci sperme. Uzorci testikularne sperme mogu dalje biti obra|ivani jednostavnim ispiranjem u medijumu ili neprekidnom centrifugom radi uklanjanja ostataka i dobijanja suspenzije testikularnih spermatozoida. udeo pokretnih spermatozoida je obi~no najve}i.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima je sli~na sa ICSI . TESE . Pribli`no polovina testikularnih spermatozoida ne pokazuje pokretljivost u vreme pripreme.

kao {to je sindrom Sertoly cell only. Ovi podaci ilustruju va`nost razmatranja potencijalnih genetskih rizika. Broj trudno}a po broju transfera embriona je zna~ajno smanjen kod pacijenata kod kojih su kori{}eni ejakulirani 21% ili epididimalni 22% spermatozoidi za ICSI . U slu~ajevima ozbiljnih spermatogenetskih defekata.intra citoplasmatic sperm injection. ozbiljna hipospermatogeneza ili zastoji u sazrevanju mogu se pojaviti spermatozoidi koji nisu zavr{ili citoplazmatsko sazrevanje.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 197 slu~ajevima neopstruktivne azoospermije.in vitro fertilisation. Pretpostavlja se da zastoj sazrevanja i aplazija germinativnih }elija imaju genetsko poreklo. {to je od naro~ite koristi pacijentima sa neopstruktivnom azoospermijom i malim testisima.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima kod neopstruktivne azoospermije u pore|enju sa odgovaraju}om kontrolnom grupom sa ejakularnim spermatozoidima i u slu~ajevima sa opstruktivnom azoospermijom uz normalnu spermatogenezu. ^ak.intra citoplasmatic sperm injection {to je u suprotnosti sa nalazima opisanim u drugim izve{tajima koji pokazuju ni`i broj oplodnji kod slu~ajeva neopstruktivne azoospermije. mogu uticati razni tipovi spermatogenetskih defekata prisutnih u neopstruktivnoj grupi. Postoji jasna korelacija izme|u broja dobijenih spermatozoida i oplodnje u slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. Bez obzira na smanjenu fertilizaciju kod ovih slu~ajeva.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu. 4. 1. druga opcija je upotreba donorske sperme. Dokazan je manji broj implantacija posle ICSI . FERTILIZACIJA U fazi fertilizacije. zavisno od broja spermatozoida i njihove pokretljivosti. Dijagnosti~kim testikularnim biopsijama treba dati prednost i treba da se planiraju pre po~etka tretmana stimulacije ICSI . odmrznuti spermatozoidi mogu biti upotrebljeni u kasnijim ciklusima. broj trudno}a se nije promenio. tako|e. polarno telo na 1 sat. kod spermatozoida mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom. Genetski faktori bi. mogli objasniti i smanjenje fertilizacije.22. Ako ne do|e do trudno}e posle ICSI intra citoplasmatic sperm injection sa sve`im testikularnim spermatozoidima. krioprezervacija testikularnih spermatozoida elimini{e potrebu za drugom biopsijom. Sl. ili metode ICSI . odlu~ujemo se za primenu standardnog programa IVF .intra citoplasmatic sperm injection. Ukoliko je biopsija negativna. tako|e. Na procenat oplo|enih oocita. od kojih je preovla|uju}a aneuploidija polnog hromozoma. ovarijalne kumulusne }elije okolo . Jedan od na~ina minimizacije broja hirur{kih procedura na testisu je krioprez- ervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . i u slu~ajevima dijagnosti~ke testikularne biopsije.6.Zigot: dva pronukleusa u centru. U nekim studijama je potvr|eno ~e{}e pojavljivanje hromozomskih abnormalnosti.

000 . diferencijacije ili njene smrti. od kojih se mnogi ispoljavaju u fazi razvoja oocita ili preimplantacionog embriona.000 pokretnih spermatozoida po oocitu.200. Spermatozoidi i oociti se koinkubiraju 12 do 18 ~asova u bioinkubatoru. Brojni dokazi pokazuju da je sudbina }elije u smislu pre`ivljavanja.in vitro fertilisation-a. Sl.Multipli pronukleusi Fragmentacija blastomera je jo{ jedna zagonetka u ranoj humanoj embriogenezi.7. Va`no je obratiti pa`nju na eventualnu polispermi~nu fertilizaciju koju karakteri{e prisustvo vi{e od dva pronukleusa. 4. 4.23.deoksiribonukleinske kiseline ili metabolizma embriona kao i suboptimalni uslovi kulture in vitro. pra}enu }elijskom fragmentacijom ili razvojnim arestom. 1.Embrion dobrog kvaliteta Sl. . Kvalitet embriona predstavlja zna~ajan faktor u prognoziranju uspeha IVF . te identifikacija anomalije mo`e pro}i nezapa`eno. odre|ena ishodom specifi~nih intracelularnih interakcija izme|u pro i anti apoptoti~kih proteina.Patolo{ka tri pronukleusa Poliploidni embrion kasnije mo`e da se deli.198 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreli preovulatorni oocit se obi~no inkubira 2-8 ~asova pre oplodnje. Sl. Oociti se potom pregledaju u smislu prisustva pronukleusa kao dokaza oplodnje i ekstruzije drugog polarnog tela. 4. Pojava polispermije kod konvencionalne IVF-in vitro fertilizacije se sre}e u oko 10% slu~ajeva. da bi se omogu}ilo sazrevanje. Svaki oocit se inseminira zavisno od kvaliteta sperme sa 50. U nekim slu~ajevima se nezreli oociti inkubiraju i do 36 ~asova pre inseminacije.25. ukoliko se ne registruje u fazi pronukleusa.24. PROCENA EMBRIONA I FRAGMENTACIJA Humani preimplantacioni embrioni se u relativno malom procentu implantiraju. In vitro fertilisani embrioni ~esto pokazuju abnormalnu ili odlo`enu deobu }elija. Uzroci ove pojave su mogu}e o{te}enje DNK .

26. sugeri{u}i da je sposobnost pove}ane implantacije izra`ena fragmentisano{}u embriona zbog ponovnog uspostavljanja normalnog. Dokazano je da fragmentacija mo`e biti izazvana i neadekvatnim in vitro uslovima kulture embriona. budu}i da ovakvi embrioni nastavljaju sa fragmentacijom i nakon tretmana. prostornog odnosa izme|u blastomera. Veli~ina blastomere je obi~no smanjena stepenom fragmentacije i sa umanjenjem }elijskog sadr`aja pokazuju}i negativan efekat na budu}u masu embriona. odnosno embriona u stadijumu pronukleusa. Formacija fragmenata mo`e da bude meha- nizam putem kojeg se apoptoti~ni genski produkti uklanjaju iz embriona u cilju ~uvanja embriona od {tetnih efekata poreme}aja balansa pro i anti apoptoti~kih genskih produkata. odnosno. mada u veoma niskom procentu. ona se tako|e. obim fragmentacije faktor koji negativno uti~e na razvojni potencijal embriona. Mehani~ko uklanjanje fragmenata zna~ajno pobolj{ava procenat implantacije. Ukoliko se poku{aj eliminacije poka`e neuspe{nim.Fragmenti embriona (na 12 i 1 sat ) U najve}em broju slu~ajeva ovi anuklearni }elijski fragmenti sadr`e }elijske organele i druge }elijske proteine. embrion podle`e arestu. Bez obzira da o fragmentaciji obi~no govorimo u ranim fazama deobe. ili je fragmentacija normalan proces koji je vezan sa ranu embriogenezu. ako se prepozna postojanje letalnog defekta koji obuhvata neke ili sve blastomere.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 199 Pojava fragmentacije u IVF . Novije studije podr`avaju hipotezu da celularna fragmentacija koju sre}emo kod preimplantacionih embriona mo`e da bude regulisana odre|enim komponentama genetskog programa smrti }elije. Sl. Name}e se pitanje da li se ovaj proces odigrava i u toku rane embriogeneze in vivo. . apoptoze. da je to artefakt vezan za suboptimalne uslove in vitro kulture. Fragmentisani embrioni obi~no sadr`e blastomere razli~ite veli~ine. od stadijuma zavisnog. Jedan od mehanizama nastanka fragmenata je i proces onkoze. koji je neophodan za kompaktnost i od eliminacije potencijalno toksi~nog uticaja koji se ispoljava u toku degeneracije ekstracelularnih fragmenata. Fragmentacija mo`e da predstavlja osnovnu razvojnu sposobnost embriona za samokorekciju eliminacijom defektnih }elija u toku ranog razvoja ili samodestrukciju. 4. Mogu}e je da je fragmentacija normalni mehanizam u razvoju embriona i da je lokalizacija. Ova metoda ne poma`e u slu~ajevima kada fragmenti obuhvataju vi{e od 30% ukupnog volumena embriona.in vitro fertilisation proceduri name}e pitanje da li je ovaj fenomen indikativan za nekvalitetan embrion. budu}i da u nekim uslovima fragmenti mogu da budu resorbovani i njihovo prisustvo ne mora da ugro`ava dalji razvoj embriona. javlja i kod oocita. odnosno. Sama fragmentacija ne mora da bude letalna.

messenger ribonucleic acid.5 % fragmentacije. mada je interesantno da razvojni stadijum embriona na kome se prvi put detektuju proteini zavisni od transkripcije koincidira sa pikom incidence aresta deljenja.200 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Isto tako {irok spektar celularnih defekata kao {to je redistribucija mitohondrija ili abnormalna sublokalizacija nekih proteina. Mehanizam koji dovodi do ove pojave je nejasan. Na snimcima je prikaz dvo}elijskog i ~etvoro}elijskog embriona tipa A sa minimalnom fragmentacijom od 0 . onemogu}uju}i sintezu proteina i uti~u}i na razvoj embriona. Jasno je da kvalitet oocita kao i depozicija maj~inih produkata u formi translatovanih proteina i organela. Kvalitet embriona. a numeri~ka gradacija je od 1 do 4. ukazuju}i da razvojni arest mo`e da bude uzrokovan poreme}ajem procesa transkripcije. Tabela 4-3: Klasifikacija stepena fragmentacije embriona Tip A Tip B Tip C Tip D 0% -5% fragmentacija gde je fragmentacija zastupljena do 20% gde je fragmentacija zastupljena od 21% . Jedan od uzroka razvojnog aresta mogu da budu hromozomske anomalije koje doprinose poreme}aju sinteze informacione RNK. . uti~u na kvalitet embrionalnog razvoja. uveliko zavisi od specifi~nih genetskih i razvojnih programa. RNK . odnosno progresija fertilisanog oocita u toku deljenja. a ne od novoformiranog nukleusa. koja predstavlja stepen fragmentacije. Kako se embrioni kultivi{u u sredini bogatoj kiseonikom pretpostavlja se da se de{avaju sli~ne morfolo{ke promene u blastomerama koje nemaju mitohondrijalni potencijal sposoban da zadovolji energetske zahteve.27. 4. mo`e da bude uzrok razvojnog aresta. Klasifikacija stepena fragmentacije embriona je zavisna od protokola koji se koriste u IVF . Sl. Poznato je da je rani razvoj embriona zavistan od citoplazmatskih komponenata.50% gde je fragmentacija zastupljena vi{e od 50% Razvojni arest embriona je slede}i fenomen zapa`en u razvoju embriona. ili gradacija upotrebom slova od A do D.Oncosis Ovu formu smrti }elije karakteri{e stvaranje citoplazmatskih formacija bez organela koje mogu da budu resorbovane od strane }elije i oslobo|ene u uslovima hipoksije. formiranje blastociste kao i implantacija. tako|e.in vitro fertilisation laboratorijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 201 Tip C fragmentacije predstavlja embrione kod kojih je 21 . Na slici je ~etvoro}elijski embrion. 4.Dvo}elijski embrion tip A fragmentacije Sl.Dvo}elijski embrion tip D fragmentacije Kultivacija embriona do stadijuma blastociste imala je za cilj selekciju najkvalitetnijih embriona.30.28. 4. 4. . 4. bez kompromitovanja procenta implantacije.32. Sl.^etvoro}elijski embrion tip C fragmentacije Kod tipa D fragmentacija zauzima vi{e od 50% }elije.^etvoro}elijski embrion tip A fragmentacije Stepen fragmentacije B podrazumeva prisustvo }elijske fragmentacije do 20%.50% }elije fragmentirano. 4. Na slici je ~etvoro}elijski embrion. uz smanjenje broja transferiranih embriona. Sl. Na slici je prikazan dvo}elijski embrion. Sl.29. Sl.31.^etvoro}elijski embrion tipa B fragentacije Klasifikacija blastociste je dvojaka: podela embriona koja se bazira na kvalitetu same blastociste i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma.

Stadijum D blastociste Uz ovu podelu po kvalitetu blastocista.35. 4. 4.Stadijum C blastociste Stadijum D: Ekaspandirana blastocista sa ili bez ICM . Slabog kvaliteta: nema vidljive inner cell mass. . 4.inner cell mass.36. Sl. Sl.202 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prolongirana kultivacija embriona do stadijuma blastociste omogu}ava dalju selekciju embriona. Srednjeg kvaliteta: mali broj }elija sa slabim adherentnim vezama Sl. ve} su prisutne retke granulirane. te se na osnovu toga blastociste mogu podeliti u tri grupe: Dobrog kvaliteta: veliki broj }elija sa dobrom me|u}elijskom adhezijom. Sl.Stadijum B blastociste Stadijum C: Blastocela zauzima najve}i deo blastociste sa ili bez ICM .inner cell mass.inner cell mass.33. Embrioni u stadijumu blastociste se dele po svom kvalitetu na ~etiri grupe obele`ene slovima od A do D na slede}i na~in: Stadijum A: Blastocista sa po~etnom kavitacijom.34.Stadijum A blastociste Stadijum B: Blastocela koja ~ini maksimalno 50% volumena embriona sa ili bez unutra{nje }elijske mase ICM . degenerativne }elije trophoectoderma ili trophoblasta. mo`e se uraditi i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma. 4.

T . 4. C .trophoblast Sl. kriterijuma odabira pacijenata i tehnika asistiranog hatching-a.{upljina blastociste.Blastocista slabog kvaliteta 1.u srpskom ne postoji adekvatan prevod) embriona u fazi blastociste je perforacija zone pelucide.in vitro fertilisation embriona postoji zona pellucida deblja od 15µm. Iako je te{ko proceniti i kvantifikovati tvrdo}u zona pellucida. Smatra se da kod oko 15% IVF .39. U mnogobrojnim studijama koje su usledile od po~etka primene ove metode rezultati su bili promenljivi zbog razli~itih koncepcija. njena debljina se mo`e izmeriti pod invertnim mikroskopom. Pokazalo se da se stepen implantacije menjao od 10 do 29% kod embriona zavisno od kvaliteta zona pellucida od uniformne i zadebljale. 4. 4. ASISTIRANI HATCHING Uspe{nost asistirane reprodukcije zavisi od slo`ene veze izme|u transferisanog embriona i endometrijuma. Metod je definisan kao AH .assisted hatching.Spontani hatching blastociste Sl. U nekim studijama je utvr|eno da izlaganje embriona in vitro okru`enju mo`e rezultovati o~vr{}avanjem zona pellucida koja postaje otporna na istanjivanje sa kasnijim {tetnim uticajem na proces hatching-a. Tokom godina je usavr{eno nekoliko tehnika.Blastocista dobrog kvaliteta ICM . In vivo hatching (hatching .inner cell mass.37.38. Neuspeh implantacije embriona mo`e biti rezultat vi{e faktora od kojih ve}ina nije utvr|ena. ^ini se da gubitak uniformnosti i istanjivanje zona pellucida prethodi in vivo hatching-u. .8. nasuprot embriona sa nepravilnom i tankom. U toj grupi je pobolj{an stepen implantacije primenom asistiranog hatching-a zona pellucida kiselim Tyrode medijumom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 203 Sl.

41.40.15µm. sa njenom mogu}om embriotoksi~no{}u ostaju potencijalni problemi.204 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mehani~ki asistirani hatching ili parcijalna disekcija zona pellucida-e se danas re|e primenjuje. Primena ove tehnike dozvoljava formiranje ve}eg i postojanijeg otvora na zona pellucida-u. a 10 µm pipeta koja sadr`i kiseli Tyrode rastvor je orijentisana na povr{inu na kojoj nema perivitelinskog prostora. Ova metoda je temeljno procenjena u vi{e studija. Embrioni se potom vra}aju u medijum kulture i kultivi{u do transfera. varijabilnost i izlaganje kiselini. U zona pellucida-u se napravi defekt pre~nika oko 30 µm na spoljnoj povr{ini. Asistirani hatching je zapo~et parcijalnom resekcijom zone pelucide.42. Embrioni se potom nekoliko puta isperu da bi se uklonio vi{ak Tyrode rastvora i vra}aju u standardni medijum kulture do transfera. srednja snaga se koristi za perforaciju zona pellucida-e ve}ine embriona 10 . a najve}a snaga se koristi za perforiranje debele. srednje 45mW i jako 55mW. 4. 4. 4. Osnovno ograni~enje ove tehnike je te{ko}a stvaranja rupe odre|ene veli~ine. Me|utim. Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Embrioni se stabilizuju holding pipetom. Sl. Parcijalna disekcija zona pellucida-e se obavlja na embrionu pozicioniranim holding pipetom mikroiglom kroz zona pellucida-u na mestu najve}eg perivitelinskog prostora.Mehani~ki asistirani hatching Asistirani hatching laserom Koristi se diodni laser talasne du`ine 1480 ηm u ra~unarski kontrolisanom bezkontaktnom modu rada sa tri nivoa pode{avanja intenziteta energije. i to: slabo 35mW.Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Sl. preko 15µm zona pellucida-e. Infracrvena laserska dioda talasne du`ine 1. Sl.Asistirani hatching laserom Niska snaga se koristi za perforiranje veoma tanke zona pellucida-e do 10µm.48 µm se ~ini najpogodnijom za upotrebu u laboratoriji. Ovaj sistem dozvoljava . koja se mo`e emitovati jednim impulsom trajanja 25 ms.

biljke. kontroli{e i koja je tehni~ki lak{a u pore|enju sa mehani~kim i hemijskim sredstvima. kod pacijenata sa povi{enim nivoom FSH . Promenljivi kriterijumi selekcije pacijenata i razli~ite metodologije rada ote`avaju interpretiranje podataka. Upore|ivanjem razli~itih tehnika asistiranog hatching-a pokazalo se da ne postoji razlika u procentu uspe{nih trudno}a. Ameri~ko dru{tvo reproduktivne medicine je zauzelo stav da asistiran hatching mo`e biti klini~ki koristan kod odre|enih pacijenata. Ne postoji op{ta saglasnost u radovima u vezi sa efikasno{}u asistiranog hatching-a. moraju biti pa`ljivo procenjene i upore|ene. 1.deoksiribonukleinskom . za inicijalno rastvaranje i potom se prebacuju u sve`i medijum i isperu.follicle stimulating i kod pacijata sa embrionima koji su imali deblju zona pellucida. bez obzira na slo`enost organizma koji se analizira.zona pellucida thickness variation je u korelaciji sa procentima uspe{nosti. Postoje slaganja u izve{tajima da je proces asistiranog hatching-a dao pozitivne rezultate kod pacijenata sa lo{om morfologijom embriona. Ako se analiziraju insekti ili `ivotinje. Laserski hatching je predlo`en kao metoda koja se lak{e ponavlja. a da rutinsko ili univerzalno obavljanje u tretmanu svih IVF . Stepen implantacije nije zna~ajno pobolj{an kod pacijenata sa normalnim bazalnim nivoom FSH . kod svih se nalazi istih 20 amino kiselina. U studijama su dati opre~ni rezultati. PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOZA Sve {to mi jesmo fizi~ki je odre|eno i zapisano u otprilike 30 000 gena koji su sme{teni u DNK . Enzimati~ne metode rastvaranja i uklanjanja zona pellucida su najkasnije primenjene.deoksiribonukleinskoj kiselini. Velika frekventnost vi{estrukih trudno}a zahteva obazrivost kod broja transferiranih embriona.in vitro fertilisation pacijenata u ovom trenutku se ~ini neopravdanim.zona pellucida thickness je iznosila 28.9. Videokinematografska procena varijacija debljine zona pellucida ZPTV . ili ~ovek. Redosled amino kiselina je odre|en strukturom DNK . kao {to su degeneracija embriona i pojava monozigotskih blizanaca. Bezbednost metode je potvr|ena u nekoliko studija. Razlika izme|u `ivih stvorenja je sadr`ana u razlikama redosleda ovih dvadeset amino kiselina u proteinima od kojih su sastavljena razli~ita `iva stvorenja. Celokupno telo je sastavljeno od mnogo hiljada razli~itih proteina ~ija struktura i raspored odre|uju na koji na~in na{e telo i mozak funkcioni{u.follicle stimulating hormone. Trebalo bi pomenuti i metodu uklanjanja zone pelucide pronazom sa idejom pobolj{anja procenta implantacije embriona. Rastvor pronaze se koristi da ukloni zona pellucida-u po obimu. Potencijalne komplikacije primene asistiranog hatchinga. Koristi se razre|eniji rastvor pronaze 10IU/ml koji se razredi 10 X u medijumu. Srednja vrednost ZPTV .9 kod implantiranih embriona. Embrioni se prebacuju u rastvor pronaze u medijumu pod uljem tokom pribli`no 60 sec.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 205 bezkontaktni mikroskopski pristup laserskog snopa do embriona uz minimalnu absorpciju od strane medijuma. Ove hiljade proteina su sastavljene od svega 20 amino kiselina koje su apsolutno identi~ne kod svih `ivih bi}a na zemlji.6 kod neimplantiranih embriona u odnosu na 17.

Fizi~ka razlika izme|u ljudi i svih drugih `ivotinja nije vezana za promenu u univerzalnom genetskom kodu. a onda i do ozbiljnih zdravstvenih implikacija. sa ne{to ve}im defektom.preimplantation genetic diagnosis se primenjuje kod nosioca specifi~nih genetskih defekata. Ukupni humani genom ~ini oko 3 milijarde baznih parova. Ve}ina }elijske DNK . Tripleti nukleotida na DNK. Celokupan humani genom je de{ifrovan 2000. ili u jednoj drugoj varijanti. PGD . bilo da se radi o njihovoj ulozi u izgradnji }elijskih elemenata ili o funkciji u regulisanju slo`enog dinamizma u }eliji. Tabela 4-4: Procedura preimplantacione genetske dijagnostike Centar za reproduktivnu medicinu • Centar za medicinsku genetiku Dijagnoza • Savetovanje: . od koje zavisi aminokiselinski sastav proteina.geneti~ari . godine. Ona je jedino vezana za redosled nukleotida na datom hromozomu. koliko postoji u somatskim }elijama.tok le~enja genetska dijagnoza FISH • PCR • • IVF-ICSI Biopsija embriona Transfer embriona Ako se posle genetskog savetovanja o prednostima i nedostacima PGD . ili parova nukleotida u DNK .preimplantation genetic diagnosis procedura se sastoji od faza prikazanih u donjoj tabeli. razli~ite kombinacije tri azotne baze.deoksiribonukleinskoj kiselini. u kome su iste baze ponovljene nekoliko stotina puta na hromozomu 19 umesto samo deset do pedeset puta u normalnim slu~ajevima. poreme}aj samo stotinak izaziva te{ko obolenje. sme{tenih na 22 para autozomnih hromozoma ili autozoma i jednom paru polnih hromozoma u svim somatskim }elijama. PGD . Geneti~ki kod je bio potpuno de{ifrovan 1967. Ve}ina genetskih bolesti su prouzrokovane malim tipografskim gre{kama koje sa~injava genetski kod sa~injen od ~etiri osnovna nukleotida.deoksiribonukleinske kiseline je inkapsulirana u jedru. To zna~i da od 6 milijardi nukleotida na DNK. Mi{i}na distrofija je ili prouzrokovana malom delecijom od nekoliko nukleotida u genu za mi{i}nu distrofiju na hromozomu X.deoksiribonukleinske kiseline. polnih poreme}aja ili hromozomskih poreme}aja. Specifi~an aminokiselinski sastav odredi}e biolo{ku funkciju proteina. manji deo nalazi se i u mitohondrijama.206 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kiselinom. ili u univerzalnih 20 amino kiselina. ili u univerzalnoj komponenti DNK . Dve individue koje imaju isti broj gena mogu se zna~ajno razlikovati u nukleotidnom sastavu DNK molekula i razlike u nukleotidnom sastavu mogu iznositi i do 10% od ukupnog boja nukleotida. Jedna jedina gre{ka u redosledu amino kiseline u nekom proteinu mo`e da dovede do dramati~nih promena u njegovoj strukturi. godine.preimplantation . predstavljaju geneti~ku {ifru ili kod.preimplantation genetic diagnosis. Zbog navedenih razloga nakon vi{egodi{nje primene asistirane reproduktivne tehnologije sa pove}anjem primene iz godine u godinu. Tako u zna~aju posebno mesto dobija procedura PGD . postajemo svesni i rizika koji prate svakodnevnu klini~ku primenu.

follicle stimulating hormone-a. neophodna je IVF .preimplantation genetic diagnosis se obavlja tre}eg dana ranog razvoja embriona. 4.Down .fluorescence in situ hybridization Trizomija 21 . Kod nekih klinika.fluorescence in situ hybridization ne koristi u preimplantacionoj genetskoj dijagnozi.in vitro fertilisation. uklju~uju}i lizu.Biopsija embriona za PGD . bra~ni par odlu~i za PGD preimplantation genetic diagnosis.intra citoplasmatic sperm injection umesto konvencionalne IVF . Dodatni testovi se obavljaju prema potrebi.43. da bi se kasnije analizirali. I drugi dijagnosti~ki problemi se mogu pojaviti zbog embrionske mozai~nosti. polymerase chain reaction. metod detekcije na nivou jedne }elije je u principu isti kao i metode primenjene na ostala tkiva za prenatalnu dijagnozu. mada rad sa blastomerama ima specifi~ne te{ko}e. Neki centri savetuju pregled dve }elije.44.intra citoplasmatic sperm injection. Sl. uklju~uju}i i proveru estradiola. sa ili bez ICSI .intra citoplasmatic sperm injection. ~ak i kada se FISH . Pregled na infektivne bolesti ponekad kompletira ovu procenu. multinukleaciju i ispadanje alela kada se jedan od dva alela koji se ispituju multiplicira.deoksiribonukleinska kiselina iz koje se multiplikuju PCR metodom.fluorescence in situ hybridization. 4. ginekolo{kog pregleda `ene.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 207 genetic diagnosis.deoksiribonukleinske kiseline od strane }elija sperme zaka~enih za zona pellucida-u posle IVF . Kontaminacija DNK . odre|ivanje kariotipa oba partnera spada u standardne procedure. spermatozoida koji mo`e biti zaka~en za zonu pelucidu.preimplantation genetic diagnosis Da bi se dobili embrioni u ovoj ranoj fazi razvoja. ]elije se analiziraju putem FISH . odre|eni delovi.ov sindrom prisustvo tri plavo obojena hromozoma Sl. ili se ekstrahuje DNK . Samo kod embriona sa usagla{enim rezul- . onda se upu}uje na dalju evaluaciju koja se sastoji od reproduktivne anamneze para. Tre}eg dana posle oplodnje se vr{i biopsija jedne ili dve blastomere iz embriona koji su dostigli osmo}elijski stadijum. LH luteinizing hormone-a i FSH .in vitro fertilisation se mo`e prevazi}i pomo}u ICSI . nasuprot prenatalnoj dijagnozi. ispitivanja krvi `ene.in vitro fertilisation kod monogenih poreme}aja koji zahtevaju DNK dijagnozu baziranu na PCR . Radije se koristi tehnika ICSI .polymerase chain reaction u cilju spre~avanja kontaminacije od strane Iako je ova druga tehnika te`a.FISH . Kod skoro svih centara biopsija embriona za PGD .

in vitro fertilisation.transabdominalno.transvaginalno Prema najnovijim podacima prikupljenim od strane ESHRE . Adrenoleukodystrophy Alpha-1-Antitrypsin Alpha Thalassemia Alport Disease Alzheimer's disease Becker muscular dystrophy Beta Thalassemia Charcot Marie Tooth . Ostali razlozi za PGD .chorionic villus sampling: A .45. Hromozomski poreme}aji se mogu podeliti na dve grupe: strukturne i numeri~ke abnormalnosti.Tehnika CVS . ili amniocenteze. talasemija i spiralna muskularna atrofija kao autozomne recesivne bolesti. Tabela 4-5: Genska oboljenja koja se mogu diagnostikvati PGD-om: Sl. Tri glavna poreme}aja u svakoj grupi su konstantni tokom godina: cisti~na fibroza. Postoji relativno pove}anje dominantnih poreme}aja i smanjenje bolesti vezanih za X hromozom. Genetski rizik je jo{ uvek najva`niji razlog za PGD . Recipro~nih translokacija ima ~etiri puta vi{e od Robertsonovih translokacija. Recipro~na translokacija je jo{ uvek najva`nija abnormalnost u prvoj grupi. oko 25% parova ima jedno ili vi{e bolesne dece. Vrlo ~esto se bra~nim parovima savetuje da obave i prenatalnu dijagnozu putem horiocenteze. ponovljeni spontani abortus ili kombinacija ovih razloga.european society for human reproduction and embryology. miotoni~ka distrofija. Inverzije i delecije su razlozi za savetovanje kod manje od 1% slu~ajeva. CVS . ponovljeni neuspeh IVF .208 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tatima radi se embriotransfer ili krioprezervacija. B . Oboljenja izazvana mutacijama mitohondrijske DNK indikovana su u manje od 0. Duchenne-ova muskularna distrofija.chorionic villus sampling. Pribli`no jednoj ~etvrtini parova je potreban tretman asistirane reprodukcije i oni `ele da ga kombinuju sa PGD .5% slu~ajeva. 4. fragilni-X sindrom i hemofilija kao poreme}aji vezani za X hromozom. dok je i ve}i procenat parova imao spontane abortuse ili prekide trudno}a posle prenatalne dijagnoze.preimplantation genetic diagnosis su bili ponovljeni spontani abortusi. Hantingtonova bolest i CharcotMarie-Tooth bolest kao autozomne dominante. Pregled na aneuploidnost se obavlja iz razli~itih razloga: starosti majke. 22) za koju se zna da se ponavlja. Svi ovi slu~ajevi imaju sporadi~nu prirodu osim recipro~ne translokacije (11. od ukupnog broja pregledanih pacijenata sa razli~itim indikacijama. neuspeh implantacije. U~estalost monogenskih poreme}aja se neznatno promenila u odnosu na prethodne godine. Ove indikacije se mogu podeliti na dve velike grupe: hromozomske aberacije i monogenske bolesti.preimplantation genetic diagnosis.preimplantation genetic diagnosis.

AS . vi{e neuspelih implantacija i neopstruktivne azoospermije.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening su novije metode.european society for human reproduction and embryology.preimplantation genetic diagnosis kod slu~ajeva pacijenata sa Klinefelter .assisted reproductive technology. PGD .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje je kori{}ena kod ve}ine slu~ajeva. a dijagnoza dobijena kod oko 85% biopsiranih blastomera. Iako je izlo`eno nekoliko indikacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 209 Chromosomal aneuploidies by FISH Chromosomal translocations Cystic Fibrosis Duchenne muscular dystrophy Dystonia Epidermolysis Bullosa Fanconi Anemia Familial adenomatous polyposis (FAP) Familial dysautonomia Fragile-X syndrome Gaucher's Disease Hemophilia A HLA typing HSNF5 mutations Huntington disease Hurler syndrome Kell disease Lesch Nyhan Syndrome Long Chain Acyl-Co A Dehydrogenase (LCHAD) deficiency Multiple Epiphysial Dysplasia Myotonic Dystrophy Myotubular myopathy Neurofibromatosis type I Neurofibromatosis type II Osteogenesis imperfecta OTC Deficiency P53 Oncogene Phenylketonuria Polycystic kidney disease (Autosomal Dominant types I and II) Retinitis Pigmentosa SCA 6 Sickle Cell Disease Sonic hedgehog mutations Tay-Sachs Disease Translocations by FISH Tuberous sclerosis X linked Disease by sexing X-linked hydrocephalus X-linked hyper IgM syndrome Biopsija je uspe{na kod oko 95% slu~ajeva. kao ponovljeni poba~aji. jer upotreba sekvencijalnih medija omogu}ava razvoj do stadijuma blastociste i analiziranje statusa nekoliko hromozoma pre transfera.randomized controlled trial kod gore navedenih indikacija.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening od strane ESHRE . Uvedene su nove tehnike. postoji nedostatak nau~nih dokaza koji bi bio potvr|en prospektivnim studijama. Poznato je da se aneuploidnost pove}ava sa staro{}u majke i da je u uzajamnoj vezi sa smanjenom implantacijom i ve}im brojem spontanih abortusa. jo{ uvek postoji puno sumnji. PGD . Pored indikacije starosti majke. Ovo je razlog za{to je ova druga procedura odre|ena kao PGD . [to se ti~e kona~ne procene PGD-ASpreimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. Do sada nije objavljena nijedna prospektivna studija .preimplantation genetic diagnosis za nasle|ene genetske bolesti i za detekciju sporadi~nih hromozomskih abnormalnosti radi pobolj{anja uspe{nosti ART . predlo`eni su i drugi razlozi. ICSI . Postoji podela mi{ljenja da li treba razlikovati PGD .AS .

48. 4. Najva`niji faktor koji uti~e na stepen multiplih trudno}a je broj transferiranih embriona. V . 4. Strategija koja podrazumeva transfer samo jednog embriona rezultira. Treba obratiti pa`nju da ugao izme|u cerviksa i uterusa. Objavljeni su slu~ajevi ro|enja zdrave dece. U dosada{njim retrospektivnim studijama na|eno je da su jedine varijabile na osnovu kojih se mo`e predvideti eventualna multipla trudno}a. nije veliki. ET .210 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji sindromom kod kojih postoji fokalna spermatogeneza u testisu.embryo transfer je procedura ubacivanja oplo|ene jajne celije u uterus. Dana{nji stav je da nije potrebna ultrazvu~na kontrola embrio transfera. mo`e se realizovati primenom tehnike ICSI .Blastocista na vrhu katetera .in vitro fertilisation rezultirao je pove}anjem procenta implantacija kao i pove}anjem procenta multiplih trudno}a.10. trudno}ama sa jednim plodom. Na osnovu istra`ivanja odre|en je cutoff limit u odnosu na starosnu dob pacijentkinje radi smanjenja multipnih trudno}a. Embrioni se osloba|aju iz vrha katetera {to se vidi neposredno desno od oznake L.uterusna {upljina. EMBRIOTRANSFER Izuzetno brz razvoj tehnika IVF . Sl. L . Sl. B .intra citoplasmatic sperm injection u kombinaciji sa PGD preimplantation genetic diagnosis. Na snimku toka embriotransfera kateter se vidi u cerviksu i uterusnoj {upljini ispod `ute linije. zelena linija.Sonografski prikaz embriotransfera: C cervix.vesica urinaria.vagina Sl. sa svim rizicima koje one sa sobom povla~e.Kateter za embrio transfer ultrazvukom Na tr`i{tu postoje kateteri za embrio transfer pod kontrolom ultrazvuka. starosna dob majke i broj transferiranih embriona dobrog kvaliteta.46. 1. ali tako|e mo`e da dovede i do smanjenja sveukupnog procenta uspeha. Aplikuje se iz vagine u cerviks. 4.47. uglavnom.

U daljim istra`ivanjima neophodno je proveriti ispravnost dosada{njih radova.uterus transport i delovanje terapije.in vitro fertilisation ciklusima. uklju~uju}i difuziju kroz tkivo. {to smanjuje {anse za uspe{nu trudno}u. Ovo je delom uzrokovano suprafiziolo{kim nivoima steroidnih hormona.venskim izmenama u kojima progesteron difunduje iz utero .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 211 Po nekim autorima poja~ana sekrecija u uterusu mo`e biti {tetna za implantaciju i odr`avanje trudno}e.11. 1.human chorionic gonadotropin koji se ne primenjuje kod high responder . {to rezultuje kompletnijom i sistemati~nijom evakuacijom te~nosti. vaginalni progesteron ili HCG . neadekvatna lutelna faza je ~esto rezultat samog tretmana.luteiuniziraju}i hormon. zatim oralni.luteinizing hormone-a. Ova blokada traje najmanje deset dana nakon prestanka primene GnRH . izmenjiva~ku povr{inu i . {to mo`e da inhibira implantaciju embriona. odnosno. Uterinska te~nost se naj~e{}e vi|a pomo}u ultrazvuka nakon oplodnje.progesteron. Hipofizni LH . prouzrokovana je.a zbog rizika od OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. odgovoran je za odr`avanje produkcije progesterona. s jedne strane. aspiracijom granuloznih }elija u toku punkcije folikula. Progesteron primenjen vaginalno predstavlja metodu izbora. a delom upotrebom analoga gonadotropin realising hormona.48 ~asova. Diskrepancija izme|u endometrijalnih efekata i relativno niske koncentracije serumskog progesterona nastaje kao posledica lokalnog direktnog transporta ili funkcionalnog portal sistema iz vagine u uterus. u uterusni arterijalni sistem. upotrebom GnRH . Razli~iti mehanizmi mogu da objasne direktni vagina . intraluminalnu transcervikalnu pasa`u i transport kroz venozni ili limfati~ni cirkulatorni sistem.gonadotropin releasing hormona. razvija se insuficijencija lutealne faze. {to ima za posledicu poreme}aj sekrecije progesterona od strane corpus luteuma. Krvni sudovi dele zajedni~ku. podr{kom lutealne faze. Razli~ita su mi{ljenja koji tip luteal supporta je najadekvatniji u IVF . Ukoliko je produkcija progesterona neadkevatna. jer se izbegavaju bolne i zahtevne intramuskularne injekcije. Potreba za luteal support. Ovo uti~e na odnos estrogen . blokadom sekrecije LH . Sa ART . produkovanog od strane trofoblasta. a nakon implantacije HCG human chorionic gonadotropin-a. Najpre je primenjivan parenteralni progesteron u ulju.vaginalnih limfnih sudova ili vena. Druga mogu}nost je olak{ana difuzija sa protiv strujnim arterijsko . Ova te~nost se samostalno smanjuje u roku od 24 . preuzima ovu ulogu. Istra`ivanje je pokazalo da vi{e doze oksitocina rezultuju univerzalnom kontrakcijom glatkog mi{i}a. LUTEAL SUPPORT Nakon ovulacije endometrijum prolazi kroz niz sekretornih promena radi pripreme za implantaciju embriona. dok ni`e doze rezultuju metaboli~kim kontrakcijama koje po~inju u distalnom delu i nastavljaju se kaudalno. Lutealna faza je pod kontrolom progesterona koji se produkuje u corpus luteumu.asistiranom reproduktivnom tehnologijom.gonadotropin releasing hormon agonista. U nekim radovima opisan je postupak intramuskularnog davanja oksitocina pre embriotransfera.

212 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imaju tok koji ide u suprotnim smerovima.uterus transportnog sistema name}e pitanje njegovog fiziolo{kog zna~aja. Substance u visokim koncentracijama u venskim i limfnim sudovima mogu da difunduju u obli`nje arterije. potvr|en primenom progesterona. gde }e njihova koncentracija rasti iznad one u organima. u bubrezima Henleova petlja ili izmena toplote u sinusu cavernosus-u izme|u karotida i venske drena`e u nazofaringealnoj arei. izbegavaju}i uzgredne efekte. . Vi{a je koncentracija progesterona u uterusnoj arterijalnoj krvi u pore|enju sa perifernom cirkulacijom. Postojanje lokalnog vagina . Razumno je pretpostaviti da je primarna funkcija transport prostaglandina prisutnih u spermi. otvorio je put za budu}u upotrebu lekova vaginalnim putem. Ovaj na~in primene lekova. Oni }e aktivirati kontraktilnost uterusa u smislu olak{avanja transporta sperme bez podizanja nivoa prostaglandina u cirkulaciji. koji je poznat kao first uterine pass effect. Radijalna arterija nakon vaginalne primene progesterona sna`no podr`ava ovaj mehanizam. Brojni su primeri u oganizmu protivstrujne izmene.

Kod bra~nog para sa normalnim nalazom kod `ene i redovnim ovulatornim ciklusima i subfertilnim mu{karcem po~etak terapije mo`e da bude planirani odnos u bar tri ciklusa sa ili bez ovarijalne stimulacije i pra}enjem ovulacije.intra citoplasmatic sperm injection. ukoliko je kvalitet sperme odgovaraju}i. • androgeni poremecaji: .krioprezervacija sperme u slu~ajevima malignih oboljenja.in vitro fertilisation ili ICSI . Indikacije za primenu AI .sperm intrafallopian insemination SIFI .intracervikalna inseminacija ICI . Potrebno je oko 5 miliona pokretnih spermatozoida IMC . monitoring ciklusa uz odre|ivanje individualne terapije (mogu}a primena i u nestimulisanom ciklusu). itd. kao {to su IVF . . endokrine disfunkcije ili abnormalnosti. antispermatozoidnih antitela. pa se savetuje drugi tretman. Kod neuspe{nog tretmana slede}i korak je arteficijalna inseminacija.in vitro fertilisation ili ICSI-intra citoplasmatic sperm injection.teratospermia.arteficijalne inseminacije su mogu}nost selekcije pacijenata. endometrioze.inseminating motile count morfolo{ki ispravnih.direktna intraperitonealna inseminacija DIPI . IUI .Fallopian tube sperm perfusion FSP . primena kontrolisane ovarijalne stimulacije. pod uslovom da se mo`e obezbediti neophodan minimum pokretnih spermatozoida.psihogene ili organske impotencije. .arteficijalna inseminacija se mo`e razvrstati u nekoliko tehnika primene: . • odsustvo partnera i kori{}enje krioprotektirane sperme. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA Na odluku koju metodu asistirane reprodukcije primeniti uti~e rezultat analize sperme i drugih mu{kih i `enskih faktora kao {to je prisustvo ovulatornih defekata. • idiopatski sterilitet.astenospermia .oligospermia . • sterilitet uzrokovan cervikalnim faktorom. pripremanje sperme. tubarnih faktora.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 213 2.intrauterina inseminacija mo`e biti kori{}ena kao po~etni tretman kod ve}ine slu~ajeva umerene mu{ke subfertilnosti pre zapo~injanja IVF .intravaginalna inseminacija IVI . Mnoge studije izve{tavaju o zna~ajnom padu uspe{nosti posle tre}eg poku{aja IUI intrauterine inseminacije. Prednosti AI . Broj poku{aja je naj~e{}e limitiran na tri ciklusa.intrauterina inseminacija IUI . . AI .arteficijalne inseminacije su: • nemogu}nost vaginalne ejakulacije zbog: .hipospadije ili retrogradne ejakulacije.intrauterina je metoda koja se najvi{e koristi.intrafolikularna inseminacija IFI IUI .

Nakon IUI . density gradienta.human chorionic gonadotropin-a. Naj~e{}e se koristi CC . kao i kombinacija ovih preparata.Sematski prikaz IUI . ili ukoliko je nivo E2 ve}i od 1500 pg /ml. kao i upotreba HMG . .swim up tehnikom. nivo estradiola 150-250 pgm/ml po folikulu. Inseminacija se uobi~ajeno radi izme|u 13.49. i 16.separacijom sperme uz pomo} tzv.follicle stimulating hormone-a.214 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Uobi~ajeni protokoli stimulacije u slu~ajevima AI .human menopausal gonadotrophin-a ili FSH . kao i merenje debljine i pra}enje strukture endometrijuma.arteficijalne inseminacije su stimulacija clomiphen citratom ili analognim lekovima. . i seksualni odnosi posle 12 .18 ~asova.50. Sperma se za proces inseminacije priprema na nekoliko nacina: .human chorionic gonadotropin-a. Sl.19 mm.intrauterine inseminacije Sl.prostaglandins. Svrha ovog procesiranja sperme je pove}anje koncentracije progresivno pokretnih i morfolo{ki normalnih spermatozoida uz mali volumen.klomifen citrat u koncentraciji od 50 do 100 mg tokom pet dana za ovarijalnu stimulaciju. dana ciklusa. .jednostavnim pranjem sperme u medijumu. 12 48 sati nakon davanja HCG . sa trilaminarnim endometrijumom dijametra ve}eg od 9 mm. 4. AI . 4. Sl. 4.4 folikula veli~ine 18 . kao i eliminacija seminalnih PG . bez obzira na nivo E2. raznih infektivnih agenasa i broja slobodnih oksigenih radikala.Debljina endometrijuma Uobi~ajena IUI .intrauterine inseminacije se savetuje 10 minutni odmor. limfokina. citokina. Uobi~ajen na~in pra}enja rasta i razvoja folikula je ultrazvu~ni monitoring uz eventualno odre|ivanje nivoa E2.51.Ultrazvu~na folikulometrija Optimum ovarijalne stimulacije podrazumeva 2 .arteficijalna inseminacija se ne radi ukoliko se registruje vi{e od 6 folikula ve}ih od 15 mm. a ukoliko se inseminacija radi dva puta.intrauterina inseminacija se radi 36 do 48 sati nakon davanja HCG .

neinvazivna metoda koja se mo`e ponavljati. Neuspeh ove metode nakon 4 poku{aja predstavlja indikaciju za IVF . mogu}e je raditi i u uslovima nestimulisanog ciklusa.in vitro fertilisation. Cyclogesta ili eventualno HCG .intrauterina inseminacija vr{i zbog problema od strane mu{kog partnera. . 88% trudno}a se registruje u prva tri ciklusa. Zabele`eni su dobri rezultati u slu~ajevima idiopatskog steriliteta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 215 Luteal support je mogu} primenom Utrogestana. a 95% u okviru prva ~etiri poku{aja. Glavne prednosti AI . Preporuke su da je indikovana kod `ena do 40 godina starosti.arteficijalne inseminacije su da je to relativno jednostavna. Ukoliko se IUI . kao i u slu~ajevima blagog ili umerenog poreme}aja kod mu{kog partnera.human chorionic gonadotropin-a 1500 IU 3 ili 6 dana nakon prve doze. Analiziraju}i rezultate od ukupnog broja trudno}a do kojih do|e.

intra citoplasmatic sperm injection holding pipetom fiksirani oocit Injekciona pipeta se gura kroz zona pellucida-u i membranu oocita u citoplazmu sa prvim polarnim telom na poziciji 12 ili 6 sati. i to. epididimalne i testikularne spermatozoide. ICSI . kao {to je idiopatski sterilitet. .polyvinyl pyrolidone. se mo`e obaviti lomljenjem repa injekcionom pipetom. prvo repom. pomo}u empirijskih ili biohemijskih metoda. Spermatozoid se pre aspiracije imobili{e u PVP .in vitro fertilisation. U ovoj proceduri se bira spermatozoid. Imobilizacija spermatozoida. 4. Osnovni principi metode ICSI . Ove mikropipete su komercijalno dostupne. kao i kod slu~ajeva u kojima problem nije u mu{koj neplodnosti. pa su rezultati u pogledu oplodnje. Tehnika je danas rutinirana i podrazumeva mikroinjekciono ubacivanje jednog spermatozoida u oocit.intra citoplasmatic sperm injection su do sada dobro standardizovani. Zahvajuju}i tome veliki broj parova danas mo`e da ima svoje biolo{ko dete umesto inseminacije sa donorskim spermatozoidima.intra citoplasmatic sperm injection ne mo`e primeniti.52. Morfolo{ki normalan spermatozoid se aspiri{e u injekcionu iglu. tako|e.216 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. a mogu biti napravljene i u laboratoriji.INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION Metoda je uvedena po~etkom 1990-ih godina kao procedura asistirane oplodnje kod parova sa te{kim oblikom mu{ke neplodnosti kojima se nije moglo pomo}i sa konvencionalnim IVF . Sl. transfera embriona i broja klini~kih trudno}a postojani tokom poslednjih godina.intra citoplasmatic sperm injection su kasnije pro{irene na zamrznute spermatozoide. Retki su slu~ajevi kada se ICSI .ICSI . Koristi se injekciona pipeta sa unutra{njim pre~nikom od 6µm za aspiraciju spermatozoida. Indikacije za ICSI .

ICSI . Broj malformacija kod ro|enih beba se kre}e u odnosu od oko 1.36% i de novo polnih hromozomnih abnormalnosti 0. kao i azoospermije. tako|e.5%. ukoliko se mo`e dobiti dovoljan broj spermatozoida iz testikularnog tkiva.intra citoplasmatic sperm injection injekciona igla u oocitu Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . ICSI . Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece iz ICSI . u prisustvu visoke koncentracije antispermatozoidnih antitela.intra citoplasmatic sperm injection metode mogu nastati kao rezultat nasle|ivanja mutiranog gena ili hromozomske abnormalnosti. Analiziraju}i stru~nu literaturu dobija se prose~an broj spontanih poba~aja u visini od oko 15 %.83%. XXY. Potreban je spermatozoid koji sadr`i funkcionalan genom i centriolu.delecija DAZ deleted in azoospermia homologog gena kod oligospermi~nih mu{karaca.intra citoplasmatic sperm injection metode je adekvatan onima kod konvencionalne IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 217 Sl. kod pacijenata sa kancerom u remisiji kada se spermatozoidi krioprezerviraju pre hemoterapije i radioterapije i kod povreda ki~mene mo`dine.intra citoplasmatic sperm injection koja koristi ejakulirane spermatozoide.in vitro fertilisation u odnosu na spontane trudno}e. ICSI . retrogradnom . moraju se uzeti u obzir pokretljivost.intra citoplasmatic sperm injection se.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom su bile ispitivane u vi{egodi{njim istra`ivanjima. Te`ina beba na ro|enju i broj preranih poro|aja nakon ICSI . se mo`e primeniti. Ve}ina parova sa ozbiljnim oblikom mu{ke neplodnosti mo`e biti tretirana sa ICSI . Selekcija spermatozoida ne bi trebalo biti nasumi~na. ICSI .53. 4. mo`e primeniti i sa spermatozoidima iz epididimisa i testisa u slu~aju opstrukcije seminalnih sekretornih kanala.intra citoplasmatic sperm injection metoda se mora pokazati bezbednom kao i produktivnom. Kod ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje premo{}uje ve}inu molekularnih i }elijskih procedura koje u~estvuju u penetraciji spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection je broj spontanih abortusa u blagom porastu kao i kod konvencionalne IVF . cisti~na fibroza potomaka koja poti~e od mu{karaca sa kongenitalnim bilateralnim odsustvom vas deferensa CBAVD .in vitro fertilisation.congenital bilateral absence of the vas deferens i polne hromozomske abnormalnosti potomaka mu{karaca sa Kinefelterovim sindromom 47. ICSI . u prisustvu oligoastenoteratozoospermije u slu~ajevima sa ponovljenim neuspehom oplodnje posle konvencionalne IVF in vitro fertilisation. morfologija i ostali markeri normalnog rasta i razvoja. Y .intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Iz dosada{njih istra`ivanja su dobijeni podaci da je frekventnost de novo autozomnih poreme}aja 0. ejakulatornih poreme}aja. Oba ova rezultata su ve}a u odnosu na op{tu populaciju.

neuspele vazoepididimostomije. paraplegija: epididimalno ili testikularno pribavljanje spermatozoida Ejakulatorna disfunkcija: retrogradski ejakulat° Pogoršana spermatogeneza ili spermiogeneza: nezreli spermatozoidi . indicirana ICSI . tako|e. mo`e biti primenjena sa testikularnim spermatozoidima u svim slu~ajevima kada epididimalni spermatozoidi ne mogu biti dobijeni u slu~ajevima testikularnog zastoja u sazrevanju. ICSI . iatrogene inguinalne opstrukcije oba ejakulatorna kanala. parcijalne aplazije germinativnih }elija ili tubularne skleroze. broj oplodnji je manji od 30% i broj trudno}a je manji od 5% °konvencionalna IVF .intra citoplasmatic sperm injection metode Neuspeh oplodnje putem IVF Aglutinacija sperme Teška oligozoospermija .kriptozoospermija Teška astenozoospermija * Imunološki faktori° Opstruktivna i neopstruktivna azoospermija. Young-ovog sindroma.intra citoplasmatic sperm injection metoda.congenital bilateral absence of the vas deferens.intra citoplasmatic sperm injection metoda mo`e biti primenjena sa spermatozoidima iz epididimisa u slu~ajevima opstruktivne azoospermije.Okrugli spermatidi* . kod kongenitalno bilateralnog odsustva vas diferens CBAVD .Izdu`uju}i ili izdu`eni spermatidi . ICSI .Sekundarni spermociti* In vitro sazreli spermatociti i spermatidi* Onkologija: krioprezervirani spermatozoidi pre hemoterapije ili radioterapije Izbegavanje polispermije kod pacijenata sa anamnezom ponovljene polispermije nakon IVF Rane preimplantacione dijagnoze In vitro sazreli oociti* *rezultati su veoma lo{i kod ovog tipa indikacije.Zreli spermatidi .in vitro fertilisation mo`e dati prihvatljive rezultate . Tabela 4-6: Indikacije kod ICSI . neuspele vazovazostomije i bilateralne. Kod preimplantacione genetske dijagnoze na monogenetske bolesti je. tako|e.intra citoplasmatic sperm injection. kao i u izuzetnom slu~aju nekrozoospermije.218 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ejakulacijom i kod pacijenata kod kojih su spermatozoidi sa~uvani pre vasektomije.

tako|e. PESA . genezom. epididimalne i testikularne.in vitro fertilisation. Podaci iz literature govore da je procenat oplo|enih oocita primenom ICSI .percutaneous sperm aspiration Epididimalni spermatozoidi mogu. testikularni spermatozoidi mogu biti izolovani iz testikularnog tkiva dobijenog otvorenom biopsijom. Kod pribli`no polovine pacijenata sa neopstruktivnom azoospermijom je mogu}e na}i spermatozoide. TESE . metodom koja se naziva TESE testicular sperm extraction. FNA .fine needle aspiration.percutaneous sperm aspiration. Mogu}e je koristiti zamrznute spermatozoide: ejakulirane. ~ime se izbegava ponavljanje postupaka dobijanja koji nisu bez potencijalnih rizika. Procenti oplodnje se kontinuirano prate sa tendencijom porasta zahvaljuju}i sve ve}oj rutiniranosti medicinskih timova. jer kao {to je ve} re~eno. Kod ove metode se dobijaju hiljade spermatozoida kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom. postoji blago pove}anje de novo hromozomskih abnormalnosti.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje sa spermatozoidima dobijenim ejakulacijom ve}i od dve tre}ine.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. a oko 15% slu~ajeva sa sve`im i zamrznutim epididimalnim i testikularnim spermatozoidima. ICSI . MESA . 9. Analizom dobijenih oocita kod ove metode oplodnje u 81. godine opisao sposobnost testikularnih spermatozoida da oplode oocite primenom ICSI . Epididimalni spermatozoidi mogu biti dobijeni putem mikrohirur{ke epididimalne aspiracije sperme.8% je sadr`alo oocite u fazi germinalnog vezikula. a kod 3.fine needle aspiration Kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom i normalnom spermato- .intra citoplasmatic sperm injection je obavljena samo na oocitima metafaze 2.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 219 Treba naglasiti va`nost procene rizika primene ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusa je obavljeno sa sve`im i ejakuliranim spermatozoidima. Prema statisti~kim podacima oko 85% ICSI .testicular sperm extraction Schoysman je 1993. Analizom dosada{njih rezultata ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedure utvr|eno je da se ova procedura nije mogla obaviti kod 1 .microsurgical epididymal sperm aspiration.5% slu~aja utvr|eno je dobijanje oocita u metafazi 2 sa jednim polarnim telom. Vi{ak spermatozoida mo`e biti krioprezervisan za kasniju upotrebu. Nedavne publikacije su objavile slu~ajeve poreme}aja imprintinga. Broj oplo|enih oocita dobijenih hirur{kim putem u slu~aju neopstruktivne azoospermije je manji nego sa ejakuliranim spermatozoidima i u proseku je ve}i od 50%. biopsija tako|e mo`e biti dobijena perkutanom aspiracijom putem aspiracije finom iglom FNA .intra citoplasmatic sperm injection postupka po potomstvo.3% slu~ajeva. U slu~aju epididimalne fibroze. Ovo je naro~ito bilo zastupljeno kod parova sa neopstruktivnom azoospermijom. dok je broj ve}ih kongenitalnih malformacija sli~an kao kod IVF . Potrebne su dodatne studije radi procene uticaja razli~itih tehnologija asistirane reprodukcije i poreme}aja imprintinga. savr{enijoj opremi i usavr{enim medijumima.7% su bili oociti u metafazi 1. biti dobijeni perkutanom aspiracijom sperme PESA .

intra citoplasmatic sperm injection je u slu~ajevima malog broja oocita. b. Kod mu{karaca sa CBAVD . Mu{ka deca ro|ena nakon primene ICSI . c. medicinska sredstva i. Sve dok se ne dobije bolja definicija uzroka poreme}ene spermatogeneze. Prema objavljenim izve{tajima centara koji se bave asistiranom reprodukcijom u preko 40% slu~ajeva je bila primenjena ICSI . Ako se ovo sprovede bez dodatnih studija.oligoasthenoteratozoospermia-e. Analiziraju}i samo one slu~ajeve steriliteta gde nisu bili u pitanju androlo{ki uzroci.in vitro fertilisation. Tako|e je jasno da je incidencija numeri~kih aberacija polnog hromozoma. spermatozoida bez akrozoma.intra citoplasmatic sperm injection grupu gde je bio oko 22%. nisu retke kod oligospermi~nih mu{karaca. XYY. radi objektivne komparacije ove dve metode pokazalo se da je broj implantacija bio ve}i u IVF . Zaklju~ak je da ICSI . takva politika bi mogla imati ozbiljan uticaj na vreme rada u laboratoriji. potrebno je uraditi analizu kariotipa iz periferne krvi i odre|ivanje AZF . na ukupnu bezbednost usled isklju~enja mehanizama prirodne selekcije gameta i usled invazivnosti same tehnike.intra citoplasmatic sperm injection je procenjivan na sli~an na~in kao i kod IVF .intra citoplasmatic sperm injection metodu treba primeniti kod svih ciklusa asistirane reprodukcije nisu prihvatljivi. Predlozi da ICSI . iznad svega. Isto tako. Izgleda da strukturne hromozomske aberacije autozoma. Preko 80% normalno oplo|enih oocita se razvilo u embrione sa normalnim morfolo{kim kvalitetom. postoja}e . kao {to su 47.in vitro fertilisation. povi{ena kod mu{karaca sa azoospermijom. Kod nekih mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom histolo{ki je otkriven arest spermatogeneze {to je rezultovalo neuspehom razvoja germinativnih }elija.in vitro fertilisation grupi 30% u odnosu na ICSI . kao {to su Robertson .220 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dalji razvoj normalno oplo|enih oocita nakon ICSI .cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gena.congenital bilateral absence of the vas deferens bi trebalo iztra`iti mutacije u genu cisti~nog fibroznog transmembranskog konduktanskog regulatora CFTR .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje od ukupnog broja ciklusa.intra citoplasmatic sperm injection tehnike }e nositi istu deleciju na Y hromozomu kao i njihov otac. prisustva samo nepokretnih spermatozoida. Dobro je poznato da se konstitucionalne hromozomske aberacije pove}avaju sa smanjenjem broja spermatozoida.in vitro fertilisation u pogledu klini~kog ishoda u slu~ajevima gde se ne radi o androloskom uzroku neplodnosti.9 puta ve}e nego kod klasi~ne IVF . nekompetentnih oocita i o{te}enih samom injekcijom.azoospermia factors a. Poku{aji maturacije germinativnih }elija u kulturi su bili neuspe{ni. Kod slu~ajeva mu{ke neplodnosti usled te{ke OAT.ova i recipro~ne translokacije.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje ne pru`a prednost nad IVF . XXY i 47. Odsustvo oplodnje nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection 3. Podr`ana je trenutna praksa prema kojoj ICSI . postoji rastu}i broj delecije Y hromozoma koje se prepoznaju kao uzrok poreme}ene spermatogeneze.intra citoplasmatic sperm injection tehniku treba primeniti samo za probleme mu{kog faktora. Mega analiza ura|ena kod pacijenta sa umerenom oligoastenoteratozoospermijom je pokazala da su {anse za oplodnju oocita nakon ICSI . ili neopstruktivne azoospermije.

intra citoplasmatic sperm injection metode malo studija je pratilo dalji razvoj ro|ene dece.intra citoplasmatic sperm injection grupe i 1.intra citoplasmatic sperm injection metode. a ne za kriterijum morfologije. Broj prevremenih poro|aja je ne{to ve}i kod dece ro|ene nakon primene ICSI .intra citoplasmatic sperm injection. Kod oko 40% postoji i rizik vezan za godine starosti.28 meseci.24% pregledanih slu~ajeva gde su koncentracije bile ve}e od 20mil/ml.69% kod ICSI . Kori{}ene su metode CVS . Nije utvr|ena zna~ajna razlika u njihovoj starosti.4% dece rodjene nakon ICSI . dobu gestacije. paritetu.in vitro fertilisation grupe. od strane pedijatra koji nisu znali o kom se tipu tretmana radi. malformacije u slu~ajevima spontanih prekida trudno}e i kod `ivo-ro|ene dece je 4. Od uvo|enja ICSI .1% de novo prenatalnih hromozomskih aberacija je prime}en kod slu~ajeva sa koncentracijom spermatozoida manjom od 20 mil /ml u pore|enju sa oko 0.intra citoplasmatic sperm injection metode i kod 3. Iz navedenih analiza proisti~e da su neonatalni ishod i rizici nakon ICSI . Broj mrtvoro|ene dece posle 20. U jednoj kasnijoj studiji su upore|eni medicinski i razvojni ishodi 439 dece ro|ene nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection metode (61 par blizanaca).2% kod ICSI . broj neonatalnih komplikacija.intra citoplasmatic sperm injection i 4. Abnormalni fetalni kariotip je prona|en kod oko 3% svih pregledanih beba. Objavljeni statisti~ki podaci upore|enja metoda IVF . ro|enje beba male te`ine. te`ini bebe na ro|enju.8% u odnosu na IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 221 zna~ajan rizik od preno{enja genetskih defekata.in vitro fertilisation metode (69 blizanaca). Zna~ajno ve}i procenat od oko 2.6% anomalija je bilo de novo.3%.8% dece ro|ene nakon IVF .in vitro fertilisation metodom.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. pri starosti od 24 .in vitro fertilisation decu. Upore|uju}i objavljene rezultate dosada{njih ispitivanja primenom standardnog testa razvoja kod dece ro|ene nakon IVF in vitro fertilisation metode do starosti od 2 godine.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection daju slede}e podatke: Prenatalna dijagnoza se obavlja kod oko 50% trudno}a do kojih je do{lo nakon primene ICSI . uklju~uju}i i ve}e malformacije mrtvo-ro|ene dece. lekovi koji su se davali majkama tokom trudno}e i trajanje trudno}e nisu pokazali zna~ajnu razliku.6% kod IVF . broju neonatalnih .31% kod IVF . Ukupan broj malformacija. kao i ve}i procenat prvih trudno}a i prvih poro|aja. 31.in vitro fertilisation metode. Te`ina beba na ro|enju.in vitro fertilisation. Utvr|eno je da je prose~na starost majki ve}a u grupi `ena le~enih ICSI . nisu prime}ene razlike u psihomotornom razvoju. broj mrtvoro|ene dece i broj perinatalnih smrti su sli~ni.chorionic villus sampling i amniocenteza. Od toga oko 1.intra citoplasmatic sperm injection metode isti sa IVF . 29. nedelje trudno}e je bio 1. sa istim rezultatima kod 207 dece ro|ene nakon IVF . Materinske karakteristike koje su upore|ene. Spermatozoidi mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom imaju ve}u incidenciju hromozomskih aneuploidnosti. Ve}e malformacije definisane kao one koje izazivaju funkcionalna pogor{anja ili zahtevaju hirur{ku korekciju su prime}ene na ro|enju kod 3. Statisti~ka razlika je konstatovana za kriterijum pokretljivosti. od kojih je aneploidnost polnog hromozoma naj~e{}a. Deca su pro{la kroz formalnu procenu razvoja putem Bejlijeve skale razvoja deteta.

Beckwith Wiedemann syndrome. pol i starost imali zna~ajan uticaj na rezultat testa.Beckwith Wiedemann syndroma.in vitro fertilisation ili ICSI . Sl. ICSI .Wiedemann .intra citoplasmatic sperm injection.Beckwith Wiedemann syndrome histopatolo{ki nalaz Smatra se da rasprostranjenost BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a iznosi 1/15000. Praeder-Vili ∼1/15000. IVF .intra citoplasmatic sperm injection ro|enih beba. Do sada je ro|eno nekoliko dece sa Angelman-ovim sindromom. smatra rizi~nijom po poreme}aje u imprintingu kako je embrion uzgajan in vitro. 4.222 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji komplikacija ili broju malformacija pri starosti od 2 godine izme|u IVF . transacting faktora neophodnih za imprinting maj~inskog hromozoma 15. za detekciju manjih pove}anja je potreban ve}i uzorak. S obzirom na poznatu vezu izme|u BWS . Naro~ito se upotreba testikularnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection nije uticala na rezultat testa. nisku pokretljivost spermatozoida i lo{u morfologiju. kod BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a poga|a ∼1/15000 dece.in vitro fertilisation i ICSI . i to. umesto zrelih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection procedure mogu pove}ati frekventnost epigenetskih anomalija {to vodi ka sindromu kongenitalne malformacije. Postoji mogu}nost da ICSI . i razli~ite izmene metilacije specifi~ne za BWS . dok sama procedura.ovog sindroma. Nedostatak mutacije sredi{ta imprintinga i detekcija {ablona mozai~ne metilacije ~ini malo mogu}im nasle|ivanje defekata i ukazuje na postzigotski epigenetski defekat. S druge strane. Molekularne studije su pokazale da je ve}ina prou~avane dece imala specifi~ne epigenetske izmene koje se dovode u vezu sa BWS .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje uti~e na produkciju ili funkciju izvr{nih. drugi autori u svojim radovima nisu prona{li abnormalni {ablon metilacije na hromozomu 15. postoji dovoljno dokaza da neki aspekti ICSI .intra citoplasmatic sperm injection deca. podlo`an promenama imprintinga. su imala sli~an razvoj kao i deca od o~eva sa normalnim parametrima spermatozoida. mutacije imprintinga LIT 1 i H19 gena. Angelman .intra citoplasmatic sperm injection procedure. Multi varijantna regresiona analiza je pokazala da su paritet.Beckwith Wiedemann syndrome-om. Na osnovu ovih nalaza i zapa`anja da se Angelmanov sindrom pojavio nakon primene ICSI . od o~eva koji su imali nisku koncentraciju spermatozoida. karcinoma i pove}ane frekventnosti abnormalnosti metilacije H19.intra citoplasmatic sperm injection podlo`an uticaju spoljnih faktora.54. Po{to su svi poreme}aji imprintinga veoma retki. Od strane vi{e autora opisani su slu~ajevi BWS . mo`emo pretpostaviti da asistirana reprodukcija mo`e biti u direktnoj vezi sa pojavom embrionalnih .ovog sindroma ∼1/30000. U nekim studijama se pokazalo da je proces ICSI . usled sporadi~nog defekta imprintinga.Beckwith . nakon ICSI .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 223 karcinoma u koje su uklju~ene abnormalnosti metilacije.ovom sindromu i o BWS . ali samo nekoliko zapa`anja u literaturi pru`a podatke o mogu}im frekventnostima ovih pojava. . Kod analiziranih izve{taja o Angelman . Po{to je incidencija karcinoma kod dece sa BWS . o~ekivano bi bilo primetiti ove probleme od trenutka kada grupe pacijenata postanu dovoljno velike i kada je follow-up primenjen posle neonatalnog perioda ∼1/1000 pri starosti od 5 godina. Iz svih ovih podataka mo`emo zaklju~iti da postoje dokazi za pove}an rizik od poreme}aja imprintinga kod ICSI . mla|e od 4 godine. usmereno ka onim sindromima i bolestima koje imaju poznat i definisan fenotip povezan sa genomskim imprintingom.02 na 110 pacijent .intra citoplasmatic sperm injection dece i da de~iji karcinomi mogu biti povezani sa ovim poreme}ajima. Ovo ~ini malo verovatnim povezanost problema sa diferencijacijom spermatozoida i ~ini verovatnijim da ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedura ili neki drugi aspekti asistirane reprodukcije remete metilaciju u maj~inskom genomu ili u ranom embrionu. konstatovane su promene na maj~inskom nemetilisanom alelu.Beckwith Wiedemann-ovom sindromu. mo`e razjasniti da li epigenetske anomalije igraju ulogu u ICSI .Beckwith Wiedemann syndromom.intra citoplasmatic sperm injection i IVF . 0. Potrebne su dodatne biolo{ke studije radi razumevanja patogeneze ovih pojava i odgovora na pitanje preventive njihove pojave.godina. Do sada je identifikovano pribli`no 50 gena kod kojih je prisutan genomski imprinting i mnogi nisu bili klonirani ili jo{ uvek imaju nepoznatu funkciju.in vitro fertilisation metodi ~e{}e nego kod op{te populacije. Samo sistemati~no ispitivanje.

mo`e se poku{ati testikularna aspiracija finom iglom TEFNA . igla ili pi{tolj sa iglom za biopsiju. ili ~ak na drugom testisu. sa ili bez opstrukcije. 4. U ovom se slu~aju. biopsija se ponavlja na drugom delu testisa. . sve dok se ne obezbedi dovoljna koli~ina spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje u tretmanima opstruktivne i neopstruktivne azoospermije.testicular fine needle aspiration. uvodi u testis i tubularni materijal aspirira.224 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. Pregledom se utvr|uje da li su prisutni spermatozoidi i da li je potrebno uzimati dodatne uzorke. Ukoliko se spermatozoidi ne prona|u. u daljem istra`ivanju se Sl.TESTICULAR SPERM EXTRACTION Od predstavljanja intracitoplazmati~ne injekcije sperme do{lo je do revolucije u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti i re{avanju i najte`ih slu~ajeva sa abnormalnom morfologijom te{kog stepena ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu.testicular sperm extraktion i MESA . Ovom tehnikom se dobija manje spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection u pore|enju sa otvorenom biopsijom. Dalji napredak je ostvaren uvo|enjem nove metode TESE . ili u situacijama kada nijedan spermatozoid nije dobijen posle epididimalne punkcije.55.microsurgical epidydimal sperm aspiration u kombinaciji sa ICSI .TESE . TESE . Me|utim.testicular sperm extraction Opisane su razne metode hirur{kog dobijanja testikularnog tkiva. Prvobitno se mislilo da }e ova tehnika biti manje invazivna po testis od otvorene biopsije. TESE . Kod mu{karaca sa aktivnom spermatogenezom.testicular sperm extraction obi~no podrazumeva otvorenu biopsiju koja je obavljena pod lokalnom ili op{tom anestezijom na slede}i na~in: pravi se mali rez tunice albuginae i mali deo istisnutog testikularnog tkiva se ekstrahuje.

pa je ve}i deo testisa bio netaknut i bez o{te}enja. Rezultuju}i spermatozoidi prenose donorov genotip na potomstvo primaoca. Ksenografti testisa su pogodni za ispitivanje lekova za pobolj{anje mu{ke fertilnosti. Za razliku od ovog. .testicular sperm extraction je stvarala samo lokalni o`iljak i fibrozu. dolazi se do zaklju~ka da je procedura otvorene biopsije metoda izbora.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 225 pokazalo da je TEFNA . Prema tome. Uzimaju}i u obzir broj dobijenih spermatozoida i invazivnost tehnike prikupljanja. U eksperimentima opisanim na `ivotinjama transplatacija stem }elija iz germinativnih }elija. razvoju sistema kultivacije spermatogonijskih stem }elija i ispitivanju defekata spermatogeneze. transplantacija }elija zametka i ksenografting tkiva testisa pru`aju nove mogu}nosti za prou~avanje i le~enje mu{ke fertilnosti. ponovo uspostavlja spematogenezu u testisu primaoca. Kao {to je ve} re~eno u poglavlju o pripremi sperme za oplodnju u programima asistirane reprodukcije krioprezervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusu omogu}uje smanjenje broja hirur{kih intervencija na testisu. od plodnog donora u testis neplodnog primaoca. TESE .testicular fine needle aspiration nanosila ireverzibilno o{te}enje i atrofiju u arhitekturi seminifernih tubula. Transplantacija germinativnih }elija poma`e u rasvetljavanju biologije stem }elija dobijenih iz linije germinativnih }elija.

nisu kompletni.in vitro maturation metode sa stimulisanim ciklusom.in vitro maturation metodom sa nestimulisanim oocitima nakon ovariektomije u programu donorskih oocita. Kada se oociti odvoje iz antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi.in vitro maturation oocita.6dimetilaminopurina-om nije imao uticaj na oplodnju ili razvoj do etape blastociste i otkriveno je da pove}ava razvojni kapacitet embriona. Zbog niske razvojne kompetentnosti IVM . godine i Coskun 1998. godine koji je postigao formiranje blastociste kod IVM . prime}ene kod IVM . Mogu}e je da su anomalije razvoja i sazrevanja.in vitro maturation oocita. {to je ne{to du`i period u pore|enju sa oocitima iz prirodnih ciklusa kod kojih se nuklearno sazrevanje inicira LH . Barnes 1996. folikularni rast i rast oocita. Nakon ovih izve{taja je izvestan broj studija opisao uspe{nu upotrebu IVM in vitro maturation metode koja je rezultovala klini~kim trudno}ama. Anderiesz je 2000. o ~emu je i Edwards 1965. godine utvrdili da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. in vivo . privremenim inhibiranjem aktivnosti kinaze pomo}u DMAP . godine istra`ivao. Veeck 1983. godine objavio prvo ro|enje deteta IVM . L. U svojim kasnijim radovima su Lucinda L. Neatreti~ni oociti iz takvih folikula obi~no zahtevaju 48 ~asova kultivisanja radi reinicijacije mejoze. Tretman oocita sa DMAP .Y.germinal vesicle breakdown protein. ali nije bilo dokaza o ovome efektu kod oocita.luteinizing hormonom. Anderiesz je zaklju~io da produ`avanje faze rasta u predsazrevanju.226 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 5. godine prvo ro|enje deteta iz uspe{ne IVM . Nagove{teno je da tretman sa DMAP . godine.6-dimetilaminopurina.6-dimetilaminopurina koji inhibira GVBD . F. svojstvene njihovoj skra}enoj fazi rasta i time nesposobnosti da kompletiraju sve neophodne transkripcione i translacione zahteve za sazrevanje i sticanje razvojne kompetentnosti. IVM . a kod nekih folikula je ve} inicirana atrezija. godine produ`io fazu rasta nezrelih ljudskih oocita in vitro pomo}u DMAP . Nakon Lonergan-ove studije 1997. godine je objavio rad u kojem je izlo`io da nezreli oociti dobijeni iz folikula mogu spontano sazreti u in vitro uslovima. nije direktno pobolj{alo razvojnu kompetentnost ljudskih oocita.6-dimetilaminopurina-om mo`e sinhronizovati sazrevanje nukleusa i citoplazme.IN VITRO MATURATION Gregory Pincus 1936. Lucinda L. Veeck je objavila 1983. Cha je 1991. K.in vitro maturation oocita.

uklju~uju}i i sindrom LOS . za koje se zna da imaju negativne posledice po kompetentnost.2 oocita kod pacijenata koji nisu hormonski tretirani.in vitro fertilisation i kultivacijom embriona.in vitro maturation.in vitro maturation naro~ito zahtevna kod ~oveka kod koga se faktori. Osim toga. oplodnji ili razvoju embriona u kulturi. Produ`eno kultivisanje. se koriste i u pripremama za IVM .5 oocita nakon rFSH rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon tretmana u pore|enju sa 5. bilo prirodnu ili ve{ta~ku. da bi se obavila implantacija.large offspring syndrome koji se dovodi u vezu sa pove}anim brojem spontanih abortusa. Jedan od problema kod humanih oocita je pru`anje optimalnih uslova za IVM . Utvr|eno je pove}anje produkcije oocita do proseka od 7. {to zahteva imitiranje mikro-endokrine sredine dominantnog folikula.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon rano u folikularnoj fazi. se zbog toga mora smatrati potencijalno rizi~nim i mogu}im uzrokom lo{e razvojne kompetentnosti koja se obi~no dovodi u vezu sa IVM . zahtevati pa`ljivo pra}enje nakon ro|enja. tako|e razumljivo. se mogu razlikovati od onih kod konvencionalnih ciklusa IVF . kao {to je na primer nasle|ivanje maj~ine i-RNK . produ`enim trajanjem gestacije.in vitro maturation metode su od posebnog zna~aja u sada{njoj fazi primene ove metode. uklju~uju}i delimi~nu ili minimalnu stimulaciju egzogenim hormonima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 227 sazrevanje ostaje metod koji treba izabrati radi ostvarivanja uspe{nih trudno}a. Dana{nji nalazi indiciraju da su izmenjeni {abloni genomskog imprintinga verovatni i neo~ekivani uzrok ovog sindroma. Puna razvojna kompetentnost oocita i embriona se kona~no odre|uje samo `ivim ro|enjima i mo`e. Klini~ke trudno}e kao rezultat IVM .messenger ribonucleic acid.in vitro maturation metoda je u ranoj etapi razvoja i za klini~ku upotrebu se mora primenjivati oprezno.in vitro maturation. nije pokazao razliku u broju dobijenih oocita ili u frekventnosti sazrevanja. koji se dovode u vezu sa IVF .in vitro maturation oocita. jer se ~ini da je ovo va`an preduslov koji je potreban nezrelim oocitima za postizanje pune kompetentnosti nukleusa i citoplazme. pa ovo mo`e rezultovati nepredvi|enim posledicama. uslovi za oplodnju i kultivaciju embriona. poznato je da su oociti i embrioni i nakon etape blastociste ekstremno osetljivi na spolja{nju sredinu. Kod preliminarnih studija. Kod IVM .in vitro maturation postupak. Iako nema dokaza za poreme}aje u razvoju. pa njihov normalni razvoj mo`e biti ugro`en na puno na~ina.in vitro fertilisation metode koriste se razli~iti protokoli o ~emu je bilo govora u poglavlju o stimulaciji folikulogeneze. promene izazvane procesom in vitro maturacije imaju potencijal da izazovu negativne uticaje na razvoj koji se ne mogu uo~iti na osnovu posmatranja pona{anja embriona u in vitro uslovima tokom preimplantacionih etapa.in vitro fertilisation. U nekim radovima dolazi se do podataka da IVF . . Razni protokoli. U svom trenutnom obliku. fizi~kim abnormalnostima i pove}anim mortalitetom i morbiditetom. IVM .in vitro fertilisation metoda izla`e embrione uslovima kojih nema u in vivo uslovima. Za ostvarivanje ovarijalne stimulacije kod IVF . komplikovano za prou~avanje. koje je potrebno za in vitro sazrevanje. ^ini se da je IVM . bez obzira na potrebu za velikim dozama egzogenih hormona koji imaju svoje rizike i cenu. pa }e zbog toga morati da se optimiziraju. kao i za uterinsku receptibilnost pri transferu. tretman `ena tokom jednog ili tri dana rFSH .

rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom se primenjuje po~ev od 3.germinal vesicle fazi iz stimulisanih jajnika se podvrglo procesu GVBD . Pored toga.human chorionic gonadotropin-a u medijum. se razlikovalo: 75% oocita iz stimulisanih jajnika je stiglo do M2 za 30 ~asova kultivacije.5 nezrelih oocita kod obe grupe `ena.1% prema 43.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.follicle stimulating hormon po~inje da raste u kasnoj lutealnoj fazi.5%. sa dodatkom FSH . i bilo je zna~ajno manje degenerisanih oocita. prikazano osloba|anjem prvog polarnog tela.rekombinantni folikul stimuliraju}eg hormona od 2 .human chorionic gonadotropin-om se mogu pripisati razlici reakcije GVBD . Vreme zavr{etka sazrevanja nukleusa. Osloba|anje GVBD . PCOS . ukupan broj sazrelih oocita dobijenih od stimulisanih i nestimulisanih jajnika nije se razlikovao. dodatak estradiola medijumu za sazrevanje oocita mo`e direktno uticati na kvalitet oocita. dok je 75% oocita iz nestimulisanih jajnika dostiglo M2 fazu za 42 . Pretpostavljalo se da }e rFSH . a 64% je bilo oplo|eno ICSI . Dobijeno je prose~no 11.germinal vesicle breakdown protein ili dalji napredak mejoze.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom devetog dana. Kod prirodnog menstrualnog ciklusa u serumu FSH .follicle stimulating hormone-om ili HCG . Kod `ena sa anovulatornim ciklusima je inicirano krvarenje i po~eto je sa niskom dozom rFSH . dana ciklusa kod dve grupe `ena: onih sa redovnim regularnim menstrualnim ciklusima i onih sa policisti~nim ovarijalnim sindromom. Razli~iti mehanizmi sazrevanja stimulisanih folikula sa FSH . Oociti dobijeni iz stimulisanih jajnika su izlo`eni prete`no estrogenskom miljeu. Estradiol podsti~e niz kratkotrajnih pove}anja koncentracije intracelularnog .45 ~asova.germinal vesicle breakdown proteina i sazrevanje do M2 se razlikuju izme|u GV . Nije detektovan uticaj estradiola na GVBD . Upotreba minimalne ovarijalne stimulacije sa rFSH .germinal vesicle breakdown proteina dok su oni iz nestimulisanih jajnika ostali nepromenjeni. koje tek treba razjasniti. Me|utim.germinal vesicle breakdown proteina je zna~ajno ranije kod oocita dobijenih iz stimulisanih jajnika u odnosu na oocite iz nestimulisanih jajnika. Terapija gonadotropinom vodi do razvoja folikula i dovodi se u vezu sa povi{enim koncentracijama estradiola.polycystic ovarian syndrome i neregularnim ciklusima.germinal vesicle breakdown proteina zbog izmenjenog profila receptora ili zbog post-receptorskih signalnih mehanizama. 71.2 prema 11.in vitro maturation. s tim da je 71% nezrelih oocita dostiglo zrelost posle 44 ~asa kultivacije.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon stimulisati rast folikula i time pove}ati broj nezrelih oocita potrebnih za IVM . dana. Oociti su dobijeni posle prekida davanja rFSH .human chorionic gonadotropin-om dodatim u medijumu tokom IVM .germinal vesicle oocita dobijenih iz stimulisanih i nestimulisanih jajnika. Davanje gonadotropina je nastavljeno sve dok vode}i folikul nije dostigao oko 10mm u pre~niku. Posle 12 ~asova kultivacije 80% oocita u GV . Ovi rezultati se nisu zna~ajno razlikovali izme|u obe grupe.follicle stimulating hormone-a i HCG .in vitro maturation.5. zna~ajno vi{e oocita je zavr{ilo sazrevanje u odnosu na oocite kod `ena koje nisu tretirane. Razvoj GVBD .luteinizing hormone receptora koji su bili stimulisani HCG . Mogu}e je da je ova in vivo stimulacija pospe{ila produkciju LH .228 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posle 48 ~asova kultivacije.

i koji je ponovo pokrenuo interesovanje za IVM . a koje jo{ nisu testirane kod ljudi. Medijum za kultivaciju obi~no sadr`i serum pacijenta i ponekad granulozne }elije dobijene od istog folikula. {to se vidi na primeru promene signalizacije kalcijumom kao reakcije na spajanje spermatozoida i oocita.epidermal growth factor ili FSH -follicle stimulating hormon sa ili bez humanog horionskog gonadotropina HCG .human chorionic gonadotropin. me|utim.human chorionic gonadotropin-a in vivo. ra|eni kod nezrelih oocita dobijenih u fazi germinal vesicle nakon primene egzogenog HCG . Ove studije se razlikuju u prisustvu ili odsustvu prethodne FSH follicle stimulating hormone stimulacije. zbog neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula tokom sazrevanja. a prona|ene su razlike izme|u grupa pacijenata sa i bez hormona rasta ishoda ICSI intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje kod in vitro sazrelih oocita pove}ava verovatno}u oplodnje.in vitro maturation. Klju~ni eksperiment.in vitro maturation tehniku.intra citoplasmatic sperm injection mo`e pomo}i in vitro sazrevanju i oplodnji. Sadr`aj medijuma koji se koristi za IVM . koji je sproveden tokom 1990-ih godine. kao {to su epidermalni faktor rasta EGF . Zbog toga se ICSI . tako|e. je koristio folikularnu te~nost kao dodatak medijumu za kultivaciju. Postoje dokazi da izdvajanje oocita iz njihove normalne folikularne sredine. IVM . mogu potpomo}i sazrevanje oocita i razvoj embriona. primenom IVM . stepenu oplodnje i deobi embriona. vremenu kultivacije.germinal vesicle fazi prilikom punkcije. ili koja su pogor{ana. Neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula se mogu smatrati dokazom nezrelosti ili abnormalnosti ooplazme sa mogu}no{}u postojanja drugih anomalija citoplazme koja poti~u. ICSI . Mogu}e je da je HCG . Danas sa upotrebom komercijalnih medijuma kori{}enje bioloskih fluida je smanjeno. o~vr{}ivanje zona pellucida usled produ`ene kultivacije i promene kortikalne reakcije. Razni hormoni i faktori rasta uklju~eni u medijum za kultivaciju. Ostale supstance koje imaju pozitivan uticaj na sazrevanje i oplodnju kod drugih vrsta. sazrevanju i kori{}enom medijumu za kultivaciju. Jedna od studija je nagovestila da davanje hormona rasta tokom ovarijalne stimulacije za ICSI .in vitro maturation metodu uti~e na ishod sazrevanja. uklju~uju glutation i cistein koji deluju na granulozne }elije. Ovaj nalaz nagove{tava da se rezultati ne moraju odnositi isklju~ivo na oocite u sazrevanju. jer se premo{}avaju problemi kao {to su. pre njihove luteinizacije. Granulozne }elije se mogu modifikovati komponentama medijuma za kultivaciju .in vitro maturation i koje mogu uticati na ishod ili na potomstvo. Nezreli oociti dobijeni nakon in vivo primene HCG human chorionic gonadotropin-a mogu sazreti u kulturi bez dodatka gonadotropina ili steroida.in vitro maturation i oplodnja su.human chorionic gonadotropin inicirao proces sazrevanja ~ak iako su oociti jo{ uvek u GV . a ne direktno na oocite.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 229 slobodnog Ca2+ koji mo`e doprineti kompetentnosti oocita za oplodnju i za rani razvoj nakon oplodnje. istovremeno se dobija veliki broj nezrelih oocita. broju nezrelih oocita za in vitro sazrevanje.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje rutinski koristi kod programa IVM . smanjuje sposobnost oplo|enja.

in vitro maturation je najuspe{nija odmah nakon punkcije. U spontanom mejotskom sazrevanju i sazrevanju podstaknutom putem FSH . javljaju se velike varijacije izme|u granuloznih }elija u razli~itim delovima folikula.luteinizing hormone receptori podsti~u kao reakcija na stimulaciju putem FSH .follicle stimulating hormone u kombinaciji sa LH -luteinizing hormone kod in vitro sazrevanja je stimulisao br`i embrionalni razvoj.luteinizing hormone receptora. Sazrevanje oocita se odvija.follicle stimulating hormone in vitro mo`e rezultirati neodgovaraju}im sazrevanjem koje se dovodi u vezu sa preuranjenom i abnormalnom ekspresijom LH . mo`e se uticati dodavanjem hormona in vitro. Gonadotropini su glavni faktori za in vivo sazrevanje oocita. Kod klini~ke IVM .in vitro maturation.epidermal growth factor (obojen zeleno) . ]elije kumulusa su veoma metaboli~ki aktivne i na njihove produkte. jer rezultira uklanjanjem folikularnih inhibitora. pre svega. uklju~uju}i one koje su do{li do oocita preko gap spojeva. Spontano sazrevanje ne zahteva stimulatorni signal. Sl. IVM .follicle stimulating hormone-a i nalaze se na periferiji velikih folikula. godine nakon izolacije iz mi{jih submaksilarnih `lezdi.in vitro maturation kulture imaju malo LH . Lokalni stimulatorni faktori mogu poja~ati proces. 4. Unutra{nje kumulusne }elije nastavljaju da rastu i odgovaraju na FSH . Osim toga.human chorionic gonadotropin se obi~no dodaju pri kultivisanju u poku{aju imitiranja in vivo pika i ovi hormoni se smatraju relativno bezbednim. Zanimljivo je da izlaganje kompleksa kumulusa na FSH . jer je oocit okru`en nera{irenim }elijama kumulusa koje ostaju u kulturi do zavr{etka sazrevanja.follicle stimulating hormone i LH .luteinizing hormone receptora.follicle stimulating hormone receptore od ranog folikularnog razvoja. Kumulusne }elije prisutne kod IVM . dok spolja{nje muralne granulozne }elije izbacuju P450 aromatazu i LH .56.follicle stimulating hormone-om posredovano generisanjem stimulatornog signala koji premo{}uje inhibitorni stimulus folikula.follicle stimulating hormone-a posreduju razli~ite intracelularne putanje.in vitro maturation. razli~ite izoforme FSH . Epidermalni faktor rasta EGF .epidermal growth factor je prvi put opisan 1962. Bilo je nagove{teno da je sazrevanje podstaknuto sa FSH . Delovanje gonadotropina na folikularnom nivou je slo`enije nego {to se mo`e o~ekivati iz njihove rasprostranjenosti i predvidive primene kao sistemskog inicijatora ovulacije. dok se LH . kao {to su steroidi. jer se pacijent izla`e njima ranije. FSH . supresijom inhibitornih uticaja granuloznih }elija. ili HCG .EGF . FSH .messenger ribonucleic acid za FSH .luteinizing hormone. Granulozne }elije sadr`e mRNK . Dok folikul raste.follicle stimulating hormone-a imaju uticaj na odabir samog izoforma za IVM .230 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uti~u}i na oocit direktno putem parakrinog dejstva ili fizi~ki putem modifikacije njihovog prisustva i orijentacije oko oocita.luteinizing hormone receptore.follicle stimulating hormone mucifikacijom.

EGF epidermal growth factor se sinteti{e u malim antralnim folikulama i ima ulogu u folikularnom rastu kada se odvija brza }elijska proliferacija.meiosis activating sterol ima sposobnost da inicira mejozu gameta kod fetalnih testisa i da podstakne nastavak in vitro mejoze oocita koji su u hipoksantinskom zastoju. godine Buskoy. Bolje Dva prirodna sterola koji podsti~u nastavak mejoze oocita bez i onih okru`enih kumulusnim }elijama su tako|e identifikovani: FF-MAS . Za pravovremeni nastavak mejoze oocita. EGF . Kao polipeptidni lanac od 53 amino kiseline.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . primarnih i preantralnih folikula. FSH . 4.transforming growth factor koji.testis meiosis activating sterol ekstrahovan iz testikularnog tkiva.meiosis activating sterol akumulira samo u gonadama. MAS . TGF . je kasnije izolovan iz ljudskog urina i ~lan je familije peptidnih faktora rasta.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . tako|e. relativno je mali i njegova veli~ina dozvoljava laku penetraciju kroz zonu pelucidu oocita.transforming growth factor EGF .meiosis activating sterol je otkrio 1995. 4.human chorionic gonadotropin direktno uti~u na biosintezu holesterola.epidermal growth factor ima mitogeno dejstvo u ~itavom nizu mezodermalnih i ektodermalnih tkiva i u~estvuje u regulisanju }elijske proliferacije.meiosis activating sterol biosinteza Sl. razumevanje uloge EGF . FF-MAS . ali se MAS . EGF .meiosis activating sterol su posrednici u biosinteti~koj putanji holesterola.57. mo`e poja~ati sazrevanje i razvoj intrafolikularnih oocita u kulturi folikula. kao i granuloznih }elija antralnih folikula.epidermal growth factor-a u razvoju folikula i oocita mo`e biti va`an preduslov u razvoju klini~ki efikasnih sistema rasta i sazrevanja oocita. tako|e. {to je rezultovalo . Sterol aktivacije mejoze MAS . Sl.epidermal growth factor receptor je potentan angiogeni agens koji moduli{e steroidogenezu granuloznih }elija i u~estvuje u folikularnom sazrevanju.58.TGF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 231 Humani EGF .follicle stimulating hormone i HCG . pa deluje direktno na oocit. unutar preovulatornog folikula pretpostavljalo se da poti~e od kombinovanih uticaja izmenjene biosinteze holestreola granuloznih i kumulusnih }elija.epidermal growth factor receptor je prisutan kod mnogih }elija jajnika. uklju~uju}i i oocite primordijalnih.epidermal growth factor mo`e igrati pozitivnu ulogu u in vitro sazrevanju oocita i.MAS .epidermal growth factor prvobitno nazvan urogastron. koristi EGF .

po kojoj podsticanje mejotskog sazrevanja inhibitorima enzima. ali ne i kod slobodnih oocita. nije iznena|uju}e da dodavanje razli~itih faktora medijumu za kultivaciju ne premo{}uje gubitak kompetentnosti ili nesposobnosti sticanja kompetentnosti in vitro. makromolekula i vezivnih proteina i predstavlja sredinu koja je usavr{ena evolucijom. iako je otkriveno da specifi~no spajanje FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola preovla|uje u oolemi slobodnih oocita. Stimulacija endogene produkcije mo`e biti efikasnija od suplementacije.meiosis activating sterol-a odvija u kumulusnim }elijama. Kontrola sazrevanja oocita na molekularnom nivou nije do kraja razja{njena kao i brojnih drugih lokalnih aktivnih faktora. koji se nalaze ni`e od FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola u biosintezi sterola.meiosis activating sterol redovno konvertuje u holesterol i u druge steroide.meiosis activating sterol receptor nije identifikovan. Stimulisanje P450 . kako kod in vivo oocita stimulisanih gonadotropinom. Farmakolo{ka inhibicija ∆14 reduktaze kod kumulus .germinal vesicle breakdown protein kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama.in vitro maturation omogu}uje kori{}enje 10 . Blokiranje metabolizma FF-MAS . Zato MAS meiosis activating sterol mo`e biti endogeni medijator uticaja gonadotropina na oocite. Nekoliko studija je testiralo uticaj pro~i{}enog ili sinteti~kog FF-MAS .folicular fluid meiosis activating sterol-a je stimulisalo GVBD .folicular fluid meiosis activating sterol tokom nastavka mejoze oocita. ali transkripcija nije potrebna. su nepoznate. lokalno u kumulusu. pomo}u gonadotropina. Ovo je mogu}e obja{njenje po{to kori{}eni inhibitor ima dodatno mesto delovanja na 7-reduktazi koje proizvodi holesterol iz ∆7.oocit kompleksa u hipoksantinskom zastoju je izazvala akumulisanje endogenog FF-MAS .14DM. Utvr|eno je da nema uticaja katokonazola koji je potentni inhibitor sinteze sterola na sazrevanje oocita.meiosis activating sterola od kumulusnih }elija do oocita preko gap spojeva. smanjuju}i na taj na~in ukupan gubitak oocita. tako i kod spontano sazrevaju}ih oocita in vitro. Prema tome.in vitro maturation bi mogla postati alternativa ili dopuna trenutnim protokolima stimulacije koji se koriste u IVF .folicular fluid meiosis activating sterol-a i nastavak mejoze oocita.in vitro fertilisation.meiosis activating sterola i direktnog transfera MAS . Folikularni milje je bogata i slo`ena me{avina hormona. MAS . a ne u oocitu. Isti efekat nije prime}en kod oocita bez kumulusa. ne mo`e kvantifikovati. na na~in koji zavisi od veli~ine doze i kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama i kod slobodnih oocita. jer se egzogeni MAS . Zato je predlo`ena alternativna interpretacija. Signalne putanje za FF-MAS .15% nezrelih oocita dobijenih nakon ovarijalne stimulacije. Sinteza proteina je neophodna za odr`avanje sposobnosti odgovora oocita na MAS meiosis activating sterol. deluje spre~avanjem akumulisanja inhibitornih metabolita kao {to je holesterol.232 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji akumuliranjem MAS . {to je navelo na zakljucak da se biosinteza MAS . Katokonazol inhibira citohromni P450 14DM enzim koji konvertuje lanosterol u FF-MAS . pa se ravnote`a aktivnosti enzima.dibutyryl cyclic adenosine monophosphate. Pokazalo se da holestreol poja~ava inhibitorni uticaj dbcAMP . IVM . Ovo bi koristilo pacijentima sa nesinhrovanizovanom kohortom folikula kod kojih je veliki broj nezrelih oocita .folicular fluid meiosis activating sterola na stimulisanje in vitro sazrevanja.folicular fluid meiosis activating sterol in vitro. IVM . se suprotstavlja inhibitornom dejstvu katokonazola na ovaj enzim. faktora rasta.dehidroholesterola.

.in vitro maturation bi smanjila potrebu za stimulacijom gonadotropinom.human chorionic gonadotropin. oplodnje i razvoja embriona. ali trenutno ne sa optimalnom efikasno{}u.polycystic ovarian.human chorionic gonadotropin. u koju mogu biti uklju~eni gonadotropin ili drugi dodaci.ovarian hyperstimultion syndromu. koji karakteri{e veliko uve}anje jajnika i skupljanje ektravaskularne te~nosti. Ovo se mo`e predvideti. mo`e biti korisna za krajnji ishod.in vitro maturation naro~ito koristi pacijentima koji imaju PCO .polycystic ovarian syndrome-om.human chorionic gonadotropin i oni su zavr{ili mejozu 12 -24 ~asa pre oocita pacijenata kojima nije dat HCG . kao i drugih anomalija koje su uobi~ajene kod zrelih oocita.in vitro maturation je oko 10%. U radovima se pokazalo da je oko 50% oocita ve} sazrelo kod pacijenata kojima je dat HCG . sude}i prema objavljenim izve{tajima iz raznih centara.in vitro maturation mo`e pru`iti vredan model za ispitivanje uzroka mejotskih aberacija i aneuploidnosti. mogu upotrebiti. jo{ uvek postoje}a ograni~enja IVM . IVM . ako se pa`ljivo odredi trenutak intervencije. Primena metode sazrevanja oocita u in vitro uslovima je potencijalno odgovaraju}a dopuna hirurgiji ili dijatermiji jajnika radi ostvarivanja trudno}e kod neplodnih `ena sa PCOS .human chorionic gonadotropin-a pre uzimanja oocita pove}ava razvojnu kompetentnost prikupljenih nezrelih oocita. U nekim radovima je utvr|eno da davanje HCG . te`ak oblik OHSS . IVM . potrebni su validni i efikasni sistemi sazrevanja. Kao alat za istra`ivanje. ili drugim malignim stanjima. IVM . u pore|enju sa konvencionalnom IVF .14 mm. Procenat trudno}a nakon IVM . tj. Za razliku od zrelih. prikupljeni iz follikula pre~nika 5 . Pre nego {to se IVM . radi smanjenja rizika nastajanja hiperstimulacionog sindroma stimulacijom gonadotropinima i HCG .in vitro maturation pru`a {ansu za o~uvanje plodnosti kod `ena sa kancerom.in vitro fertilisation i uz razvijaju}e znanje o mehanizmima kontrole rasta folikula i oocita i ranu embriologiju. ili kod `ena sa kontraindikacijom za ovarijalnu stimulaciju.in vitro maturation mo`e posmatrati kao rutinski tretman neplodnosti. Dok je blagi oblik OHSS . Dok }e neki od ovih oocita spontano sazreti in vitro. nagove{teno je da potencijalne koristi IVM .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 233 dobijenih nakon stimulacije.ovarian hyperstimulation syndroma od malog klini~kog zna~aja.in vitro maturation metode u svakodnevnoj praksi. je izuzetno rizi~an za pacijenta. razvoja embriona i broja trudno}a kod pacijenata kojima je dat HCG . pru`aju povoljan trenutak za ozbiljno razmatranje kori{}enja IVM .in vitro maturation metode. jer je istra`ivanje pokazalo da se nezreli oociti.ovarian hyperstimulation syndroma. Nije prona|ena zna~ajna razlika izme|u ukupne oplodnje. Glavni kriterijum za odre|ivanje vremena punkcije je da folikul nije pre{ao inicijalne etape atrezije. {to treba da bude prioritet u buducim istra`ivanjima. Bez obzira na sada{nja. {to se de{ava. dominacija folikula nije ~vrsto uspostavljena i da su folikul i oocit dostigli prag razvojne kompetentnosti.human chorionic gonadotropin u odnosu na pacijente kojima nije dat HCG . ako kumulus ostane netaknut. podr{ka pomo}u odgovaraju}e in vitro sredine. Moraju se pobolj{ati uslovi sazrevanja oocita radi zadr`avanja potencijalne razvojne kompetentnosti nezrelih oocita. dok je uspeh koji se mo`e o~ekivati promenljiv. IVM . nezreli oociti u antralnim folikulima u kasnoj folikularnoj fazi mogu biti dobijeni lak{e od pacijenata koji bi se podvrgli ooforektomiji.in vitro maturation.in vitro fertilisation. o ~emu }e biti re~i u poglavlju o OHSS .human chorionic gonadotropinom u programu IVF .

godine uvedene su nove metode.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. danas mogu ostvariti broj trudno}a i poro|aja koji se ne razlikuje od konvencionalne IVF .microsurgical epidydimal sperm aspiration.testicular sperm extraction i mikrohirur{ka epididimalna aspiracija sperme MESA . Upravo su kod ovih slu~ajeva neopstruktivne azoospermije i te{kih slu~ajeva oligospermije zna~ajna genetska istra`ivanja. Ove tehnike su kori{}ene i kod neopstruktivne azoospermije. GENETIKA MU[KE NEPLODNOSTI. Zbog toga su sve va`nija molekularna ispitivanja i dobijeni podaci o spermatogenezi Y hromozomskih gena i njihovog prenosa na potomke dobijene ICSI . 4.tehniku oplodnje.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje stvara potencijalni problem progresije mu{ke neplodnosti.in vitro fertilisation sa normalnim spermatozoidima. ali je adekvatna za ICSI . 1992. godine. sa abnormalnom morfologijom ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu. Sl.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. sa primenom u tretmanu opstruktivne azoospermije u kombinaciji sa ICSI . a koji tako|e mogu . 1993.59. EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE Od uvo|enja metode intracitoplazmati~ne injekcije spermatozoida. jer ICSI . testikularna ekstrakcija sperme TESE .234 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 6.Humani X hromozom Posebna vaznost sa aspekta evolucije Y hromozoma je i razja{njenje postojanja velikog broja gena spermatogeneze koji se prostiru {irom genoma. do{lo je do promena u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti. jer kod mnogih azoospermi~nih mu{karaca postoji jako mala produkcija sperme u testisu koja nije kvantitativno dovoljna da se prelije u ejakulat. Slede}e. Najte`i slu~ajevi mu{ke neplodnosti.

Humani X i Y hromozomi Pretpostavljalo se da postoji genetska etiologija u velikom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti.3%.60. koja je u vezi sa defektima u spermatogenezi.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje. Prva molekularna istra`ivanja Y hromozoma su dovela do istra`ivanja gena koji kontroli{u spermatogenezu.61.25% na 1. mogu} je prenos na potomke u slu~ajevima uspe{no tretiranih neplodnih mu{karaca. Ove translokacije bi mogle da se prenesu na potomke kori{}enjem ICSI . postala priznata uvo|enjem molekularne metodologije. da mu{ka neplodnost ima genetsko poreklo. 4.3) 232 (0. 4.1) 366 (0.8) 131 (0. uravnote`ene Robertsonove translokacije.38) . postoje terminalne delecije Y hromozoma.2% azoospermi~nih mu{karaca. i to. Odre|ivanjem kariotipa oligospermi~nih mu{karaca dokazana je incidencija od 3% prisustva nekih tipova autozomskih anomalija.14) 104 (1. Ova sumnja je potekla iz istra`ivanja od pre 25 godina kada se do{lo do citogenetskog dokaza da kod 0.25) 399 (5. Sl. Nedavno je genetska etiologija mu{ke neplodnosti. Odre|ivanje kariotipa neplodnih mu{karaca je pove}alo mogu}nosti povezivanja neplodnosti sa translokacijama autozoma. Samom tom ~injenicom. Tabela 4-7: Hromozomske abnormalnosti kod azospermi~nih i oligospermi~nih mu{karaca u pore|enju sa normalnom novoro|enom populacijom BROJ UKUPNO NOVORO\EN^AD POLNI HROMOZOMI AUTOZOMI UKUPNO 7 876 94 465 295 (3.Humani Y hromozom Sl. Mogu}nost da je porast i sve ve}i broj slu~ajeva mu{ke neplodnosti. podr`ana je neuspehom klini~kih terapija kod slu~ajeva nepotpune spermatogeneze. uravnote`ene recipro~ne translokacije. koji su ina~e bili fenotipski normal- ni.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 235 biti razlog za preno{enje mu{ke neplodnosti na budu}e generacije. a koji mogu biti defektni kod mnogih ili ve}ine neplodnih mu{karaca. genetskog porekla. Sumirani rezultati odre|ivanja kariotipa kod novoro|enih populacija su otkrili pove}anje relativne u~estalosti uravnote`enih translokacija autozoma kod normalne novoro|ene populacije u odnosu na neplodne mu{karace od 0. uravnote`ene inverzije.

2% azoospermi~nih mu{karaca ima defekte Y hromozoma.non recombining segment Y chromosome gen. Kod oligospermi~nih mu{karaca je utvr|eno prisustvo 7 % delecija. skoro identi~ne kopije u AZFc . Yq . Kasnije je otkriveno da je DAZ .deleted in azoospermia homolog gen Y hromozoma. 4. Za o~eve neplodnih mu{karaca se pokazalo da imaju netaknute Y-hromozome {to zna~i da su se delecije pojavile de novo. Tako je otkriveno prisustvo delecija kod 13% azoospermi~nih mu{karaca. ura|ena su ispitivanja na velikom broju neplodnih mu{karaca sa jasno identifikovanim fenotipom. formirane su mape Y hromozoma pomo}u ve{ta~kih hromozoma YCS . Sl. kasnije nazivanim AZFc . pa su ovi defekti na Yq smatrani retkim.deoksiribonukleinska kiselina obele`ja STS . Naj~e{}a regija sa pojavom delecije je locirana u distalnom delu intervala 6. Prisustvo DAZLA . DAZ . postoje brojne delecije koje ne izazivaju nikakve posledice. ~ak i kod azoospermi~nih mu{karaca.azoospermia factors.deleted in azoospermia like aut homolog gena na hromozomu 3 koji je homolog DAZ .236 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Slede}i korak daljeg istra`ivanja je bilo mapiranje Y hromozoma neplodnih mu{karaca.azoospermia factors.deleted in azoospermia homolog geni prepisani u spermatogonijama i ranim primarnim spermatocitima. koje imaju mnogo ve}u rezoluciju od citogeneti~ke. Kori{}enjem ovih tehnika molekularnog mapiranja. Otkriveno je da je kod ~oveka DAZ . Zbog visoko polimorfne prirode nerekombinuju}e regije Y hromozoma NRY .62.deleted in azoospermia homolog gen prisutan u ~etiri.Humani mapirani Y hromozom Ve}a rezolucija mapiranja Y-hromozoma tokom odre|ivanja kariotipa je pokazala da vi{e od 0. Manji defekti se ne mogu dijagnostikovati citogenetskim metodama.polymerase chain reaction definisanje izgubljenih delova Y hromozoma bi moglo biti dostignuto testiranjem i do 52 DNK .azoospermia factors regiji. Pomo}u polimerazne lan~ane reakcije PCR . Pokazalo sa da su DAZ . lociran u AZFc azoospermia factors regionu. Iz ovoga proizilazi postojanje azoospermi~nog faktora na dugom kraku Y hromozom.deleted in azoospermia homolog genski cluster je identifikovan u naj~e{}oj regiji delecije AZFc .sequenced tagged sites na ~itavom Y hromozomu. Svi upotrebljeni Y-DNK markeri su sme{teni na fizi~ku mapu hromozoma predstavljaju}i sve familije gena u nerekombinuju}oj regiji Y-hromozoma.sequenced tagged sites.deleted in azoospermia . {to je stvorilo mogu}nost detaljnog prou~avanja Y hromozoma neplodnih mu{karaca.yeast artificial chromosomes i sekvenciranih obele`enih pozicija STS . Godine 1992.2 % azoospermi~nih mu{karaca ima velike defekte vidljive na dugom kraku Y hromozoma koji nisu prisutni kod njihovih o~eva. u sredini podru~ja sa vi{estrukim ponavljanjem niza nukleotida. Kod odre|ivanja kariotipa je poznato da veoma mali broj od 0.

azoospermia factors delecije sve ~etiri kopije DAZ . Iako postoje brojne kopije i pseudogeni RBM .sequenced tagged sites markerima da defini{u manje delecije.azoospermia factors-u. konvencionalnu i neponavljaju}u strukturu. Ta~na je bila pretpostavka da manje delecije ili ta~kaste mutacije mogu biti prisutne.azoospermia factors sekcija Yhromozoma je odabrana da bude detaljno prou~ena zbog odsustva vi{estrukih kopija gena ili specifi~nih ponavljanja Y-hromozoma u toj regiji. Pokazalo se da manje delecije koje zauzimaju samo dve kopije DAZ .RNK binding motif gena na Y hromozomu. jer ponavljaju}i STS . pru`ilo dobar model za interakciju i preklapanje funkcija vi{estrukih gena. Multipli geni sprematogeneze doprinose i modifikuju stepen spermatogenih defekata kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. Kod delecije izvan AZFc .azoospermia factors ne dolazi do spermatogeneze. Sekvenciranjem AZFa . Nekoliko gena u razli~itim oblastima Y hromozoma igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. kako u AZFc . Sekvence nukleotida koje se ponavljaju i koje karakteri{u ve}i deo Y hromozoma ote`avaju standardnim STS . pored onih iz AZFc . specifi~nim za Y hromozom.azoospermia factors ima potpuno druga~iju.deleted in azoospermia homolog gen-a.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena na spoju introna i egzona. tako i na drugim mestima.dead box Y chromosome gen.azoospermia factors regije. Ovo ukazuje na postojanje poligenih efekata vi{estrukih doza gena koji bi mogli kontrolisati spermatogenezu. postoji i funkcionalna kopija u regiji. Prou~avanje AZFa. pogre{no isecanje introna i nastanak i -RNK koja }e se translatovati u skra}eni protein.azoospermia factors regije Yhromozoma je ote`avala prve poku{aje konstruisanja fizi~ke mape pomo}u YAC yeast artifitial chromosome. AZFa . U jednom slu~aju je prona|ena de novo delecija ~etiri nukleotidna para USP9Y . od kojih je ve}ina nefunkcionalna. Ispitivanja su podr`avala koncept prema kome brojni geni Y hromozoma.azoospermia factors-a je.sequenced tagged sites nisu mogli biti precizno postavljeni u deletiranim intervalima 6D6F. Delecije na Y hromozomu koje se citogenetski nisu mogle dijagnostikovati nazvane su mikrodelecije. Neobi~na struktura ponavljaju}ih sekvenci AZFc .deleted in azoospermia homolog gen-a rezultiraju umerenijim spermatogenim defektima u odnosu na klasi~ne AZFc . u blizini AZFc . Ova mutacija nije bila prisutna kod plodnih ro|aka i predstavljala je prvi slu~aj mutacije koja je prouzrokovala genski defekat koji je u vezi sa spermatogenim neuspehom.azoospermia factors.azoospermia factors regija Y hromozoma su identifikovana dva funkcionalna gena USP9Y . Dalje sekvenciranje ova dva gena je otkrilo nekoliko varijacija sekvenci od kojih je ve}ina nesle|ena od oca i nema funkcionalne posledice. Napori za nala`enjem ta~kastih mutacija du` Y-hromozoma su bili ote`ani prisustvom vi{estrukih kopija gena u ovim regijama sa brojnim ponavljanjima. .azoospermia factors-a i AZFc azoospermia factors-a. odnosno. za razliku od AZFb . tako|e uti~u na spermatogenezu. {to je uslovilo nepravilan "splajsing". tako|e.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY .azoospermia factors.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 237 homolog genu na Y hromozomu je ono {to dozvoljava da nizak stepen spermatogeneze ostaje kod mu{karaca sa delecijom ve}ine AZFc . AZFa .

su sada mogli da imaju decu.intra citoplasmatic sperm injection kod mu{karaca sa deletiranim i normalnim Y hromozomom sa te{kom oligospermijom < 2x10 6 i neopstruktivnom azoospermijom Y-brisani (< 2 x106 ) Y-nebrisani (<2x106 ) Broj pacijenata sa spermatozoidima Broj ciklusa sa spermatozoidima Broj jaja{aca Broj ZPN Broj trudno}a Broj poro|aja Broj beba Broj de~aka Broj devoj~ica 23 45 508 (289) 57% (17) 38% (13) 29% 18 10 8 205 312 3291 (1849) 56% (112) 36% (81) 26% 9943 43 56 Tabela 4-9: Detekcija Y delecija u limfocitima periferne krvi kod 884 neplodna mu{karca S/A < 5 x10 6 Dijagnoza Ne-opstruktivna azoospermija Te{ka oligospermija Ukupno Prou~en broj 528 356 884 Prona|eno Y-brisanja 66 (13%) 24 (7%) 90 (10%) . uzimaju}i DBY .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena dolazi do zastoja u sazrevanju sa nekoliko pahitenskih spermatocita koji se razvijaju u zrelu spermu. koji prouzrokuju azoospermiju u ejakulatu. kada postoji samo specifi~na ta~kasta mutacija USP9Y .dead box Y chromosome gen i USP9Y .intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim i epididimalnim dobijanjem sperme.azoospermia factors regiji pogor{ava spermatogene posledice gubitka USP9Y . Razvojem metode ICSI .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene. Ovaj nalaz u AZFa azoospermia factors regiji je paralelan sa prethodnim zapa`anjima prema kojima su ve}e delecije na Y-hromozomu povezane sa manjom verovatno}om pronala`enja spermatozoida. mu{karci sa najte`im spermatogenim defektima. dolazi do pojave ozbiljnijeg spermatogenog defekta i pacijent je azoospermi~an. Kada se cela AZFa .dead box Y chromosome gena jedinog preostalog gena u AZFa . Me|utim.238 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji razja{njava poligenu prirodu genetske kontrole spermatogeneze. Tabela 4-8: Rezultati ICSI . Tako gubitak DBY .azoospermia factors regija deletira.

sex determining region na Y hromozomu.RNK binding motif bio gen spermatogeneze koji je zapo~eo na autozomima predaka koji su evoluirali u X i Y hromozome sisara. SOX3 . Ostali geni spermatogeneze na Y hromozomu su istrajali na njihovim originalnim pozicijama na X hromozomu i razvili su specifi~nu spermatogenu funkciju na Y hromozomu. su se razvijali na evoluiraju}em Y hromozomu bez {tetnog dejstva mejotske rekombinacije. SRY . tako|e.sulfur oxidation 9 gen koji je. SOX9 . dok je RBMY . a koji su bili naro~ito korisni kod mu{ke funkcije. Kada su stigli u razvoju do Y hromozoma.sex determining region inhibira SOX3 .sex determining region. Tokom evolucije ovo .sulfur oxidation 9 gen na X hromozomu je gen koji aktivira odre|ivanje mu{kog pola. Kod sisara je ina~e potpuno autozoman RBM . verovatno je originalno bio SOX3 . dobro o~uvan gen nalazi se na Y hromozomu ljudi. lokus koji odre|uje mu{ki pol. tj.RNK binding motif X chromosome gene je zadr`ao svoju rasprostranjenu funkciju. X i Y hromozomi su evoluirali iz onoga {to je originalno bilo.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 239 Odgovor na pitanje za{to su se inicijalni molekularni napori za definisanje genetskih uzroka mu{ke neplodnosti koncentrisali na Y hromozom le`i u istoriji evolucije X i Y hromozoma. dok se ve}ina nasle|enih X gena raspadala zbog nedostataka mejotske rekombinacije X i Y hromozoma. SOX3 . . Tokom poslednjih 240 do 320 miliona godina evolucije sisara.sex determining region mu{ki gen koji odre|uje pol. Geni koji su u vezi sa nerekombinuju}om regijom SRY . i .sulfur oxidation 3 je gen na X hromozomu koji inhibira SOX9 .RNK binding motif Y chromosome gene. Translokacije se de{avaju relativno ~esto kod svake vrste. na X hromozomu.RNK binding motif gen koji je ostao na X hromozomu RBMX .sex determining region zapo~ela ceo proces evolucije Y hromozoma.transpozicijom od autozoma preko translokacije.sulfur oxidation 9 gena i tako odre|uje da li }e se desiti kaskada doga|aja koja vodi do formiranja testisa. koji je istrajao na Y hromozomu koji uzmi~e. SRY .retropozicijom od autozoma preko reverzne transkripcije.sulfur oxidation 3 gen je evoluirao u SRY .perzistencijom.RNK binding motif gen i nalazi se na Y hromozomu jo{ od nastanka novog hromozoma. {to je dokazano njegovim prisustvom na Y hromozomu torbara pre razila`enja euterijskih od neeuterijskih sisara. mu{kom modifikacijom funkcije od onog {to je originalno bio gen na X hromozomu.sex determining region gen.sulfur oxidation 3 gen na X hromozomu pre diferencijacije u SRY . Na ovaj na~in. RBM . Tako se obja{njava po~etak transformacije obi~nog para autozoma u sada{nje X i Y hromozome. Za vreme te evolucije. par obi~nih autozoma. Tako je RBM . ovi biv{i autozomski geni su se umno`ili u vi{e kopija. mu{ki korisni geni su stigli i akumulirali se na evoluiraju}em Y-hromozomu tokom mnogo miliona godina pomo}u tri mehanizma: . Funkcionalna reproduktivna anatomija X i Y hromozoma je od posebne va`nosti.deleted in azoospermia homolog gen veoma star.sulfur oxidation 3 gen omogu}avaju}i aktivnost SOX9 . pojavili su se geni koji kontroli{u spermatogenezu transpozicijom ili retropozicijom od autozoma na Y hromozom. Ovaj proces daje Y hromozomu vrlo jedinstven tip funkcionalne povezanosti koja nije vi|ena u ljudskom genomu. evoluirao u specifi~no mu{ku funkciju u spermatogenezi. Zapravo je evolucija nerekombinuju}eg mu{kog gena SRY . Iako je DAZ .

prethodno autozomski geni ili familije gena na Y hromozomu. Ovaj proces je prvo opisan za DAZ-L .3 . ovaj DAZ . gena koji imaju zajedni~ku funkciju da poja~aju mu{ku plodnost. DAZ deleted in azoospermia homolog gen predstavlja prvi nedvosmislen primer transpozicije autozoma u Y hromozom gena spermatogeneze koji je predstavnik procesa koji uti~e na mnoge druge gene spermatogeneze i mo`da obja{njava relativno lo{e stanje ljudske spermatogeneze u pore|enju sa spermatogenezom kod ostalih `ivotinja. homologni geni razli~itih vrsta nalaze u potpuno razli~itim delovima genoma i u relativno pome{anom nizu gena svakog hromozoma gde strukturna blizina ima malo ili nimalo uticaja na funkciju. proizvode}i vi{estruke kopije i kroz degeneraciju usled neuspeha rekombinacije. Selektivni pritisci podsti~u proces koncentrisanja gena spermatogeneze na nerekombinuju}em delu Y-hromozoma zajedno sa mu{kim genom koji odre|uje pol.deleted in azoospermia homolog gen. naro~ito ako su ovi geni od male koristi `enskom polu. od strane Y-hromozoma. pro{li su kroz paradoksne procese amplifikacije. DAZ . za razliku od autozoma i Y hromozoma. U nekom trenutku tokom evolucije. SRY sex determining region genom. pre oko 30 miliona godina. ^ini se da je transpozicija autozoma u Y hromozom gena mu{ke plodnosti proces koji se ponavlja u evoluciji Y hromozoma kod svih vrsta. danas se zna da postoje drugi.deleted in azoospermia homolog gen.deleted in azoospermia homolog gen je stigao transpozicijom na Y hromozom od onog {to se danas zove humani hromozom 3 i tu se umno`io i proizveo ~etiri gotovo identi~ne kopije gena.u Transpozicija Retropozicija Perzistencija Perzistencija Gen DAZ (AZFc) Ljudski Y DAZ (AZFc) Ljudski Y RBM (AZFb) Ljudski Y SRY Gen predak DAZ (Automatski) Ljudski 3 CDYL (Automatski) Ljudski 6 RBMX Ljudski X SOX .deleted in azoospermia homolog gen se nalazi na ljudskom hromozomu 3. Zanimljivo je da je X-hromozom.deleted in azoospermia homolog gen. bio je prvi takav gen koji je identifikovan u AZFc . dve nasumi~ne transpozicije koje tokom vremena rezultuju haoti~nim nedostatkom organizacije genoma su dozvolile direktno pribavljanje. kod ~oveka nazvan DAZ-L . ili koji su istrajali na degeneri{u}em Y genu od preda~kog X i stekli istaknuti polo`aj na Y hromozomu. Me|utim. kao {to je re~eno.azoospermia factors regiji Y hromozoma putem inicijalnog Y mapiranja kod azoospermi~nih mu{karaca. Tabela 4-10: Dolazak gena spermatogeneze na Y hromozom po Lahn .(deleted in azoospermia) homolog gen i DAZ . izuzetno o~uvan kod svih sisara. Me|utim. Geni koji su stigli na Y hromozom.240 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji rezultira da se o~uvani. Autozomski DAZ . ~ija se ekspresija odvija samo u testisu i koji igraju veliku ulogu u spermatogenezi. sa malo me{anja gena sa strane radi selekcije protiv ometanja razvoja procesa inaktivacije X hromozoma u evoluciji X i Y hromozoma.

non recombining segment Y chromosome genu je ne{to komplikovanija.chromodomain protein Y chromosome gen. koji je na kraju rezultovao degeneracijom Y hromozoma. ne{to posle odvajanja prosimijske linije primata pre otprilike 50 miliona godina .azoospermia factors regija Y hromozoma se razi{la od X hromozoma relativno skoro u svojoj evolucionoj istoriji i zbog toga ima konvencionalniju .azoospermia factors regija u NRY . Gen dobijen reverznom transkripcijom nije sadr`ao introne pa je stoga postojala i razlika u nukleotidnoj sekvenci izme|u istih gena na hromozomu 6. Autozomski CDY .sulfur oxidation gen na X hromozomu.3 Nema mu{ke specifi~ne funkcije RBN . AZFa . u pore|enju sa svojim parom X je bio u etapama tokom 320 miliona godina. usled nedostatka rekombinacije. Evolutivno gledano. Sa raspadanjem evoluiraju}eg Y hromozoma.deleted in azoospermia homolog gen i to reverznom transkripcijom.retinoblastoma binding gen u AZFb . X .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 241 CDY . sa intronima i Zhromozomu. najranije odsustvo rekombinacije bilo je ograni~eno na distalni deo X hromozoma.Y RBM . sa posledicom razila`enja u strukturnom nizu. da bi se u najnovijoj istoriji ono pro{irilo i na najproksimalniji deo X-hromozoma. Pre 240 . a oni koji su imali mu{ke korisne funkcije su istrajali.gen SRY Odre|uje mu{ki pol Gen predak SOX .chromodomain protein Y chromosome gen je stigao u AZFc . ubrzo nakon razila`enja sisara i ptica. Homologi CDY bez introna je prona{ao svoj put do humanog Y hromozoma pre dolaska DAZ (deleted in azoospermia) homolog gena. Tabela 4-11: Perzistencija RBM-X na Y hromozomu po Lahn -u i Page-u Y .azoospermia factors regiju Y hromozoma na druga~iji na~in od onog na koji je stigao DAZ . To se desilo tako {to je na osnovu zrele i-RNK. ali je razvio svoju specijalizovanu testis odre|uju}u funkciju onemogu}avaju}i ceo proces rekombinacije. ovi geni koji su originalno bili X hromozomski su se razi{li u nizu sa Y hromozoma. CDY1 .X Mu{ka specifi~na Nema mu{ke funkcija specifi~ne funkcije • Jedna kopija • Brojne kopije • Puno degenerata • Isti kod svih euterijskih sisara AZFa . Primer ovih gena je SRY . RBB . X i Y geni su po~eli da se razilaze u identitetu sekvenci sa pojavom SRY .RNK binding motif gen stigao do istaknutog polo`aja u AZFb azoospermia factors regiji Y hromozoma. sintetisana DNK reverznom transkripcijom koja se potom ugradila u Y-hromozom.azoospermia factors regiji Y hromozoma je imao svoje poreklo u pretku na{eg X hromozoma i tamo se pro{irio kao testis specifi~an gen.Y homologija se smanjuje u skladu sa tim koliko rano u svojoj istoriji nisu uspeli da se rekombiniju X i Y hromozomi.320 miliona godina.chromodomain protein Y chromosome 1 gen se nalazi na humanom hromozomu 6. Ovim istim procesom je RBM . Po~etak uzmicanja preda~kog Y.sex determining region Y chromosome gen i neuspehom rekombinacije u regiji SRYsex determining region Y chromosome gen. nastale prepisivanjem gena sa hromozoma 6.sex determining region Y chromosome gen koji je zapo~eo kao generi~ki SOX3 .

Me|utim.azoospermia factors regiji: USP9 Y . geni koji bi bili izgubljeni na Y hromozomu mi{a. verovatno zbog toga {to stari homologi autozomni DAZ . rezultuje sterilitetom podjednako kao i delecija Y hromozoma Drosophila-e ili Y hromozoma mi{a.242 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji strukturu sekvenci sa mnogo ve}om homologijom od one koju ima njen rival na X hromozomu.deleted in azoospermia like autozomal gen. nisu isti oni geni koji su deletirani na ljudskom Y hromozomu. ali su evoluirali preko zajedni~ke evolucione osnove. Nestabilnost X hromozoma mo`e voditi ka padu produkcije sperme u evoluciji bilo koje vrste.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY . Na primer. Dva gena u AZFa . X i Y hromozomi su evoluirali potpuno zasebno i razli~ito kod svake vrste. Imaju}i u vidu istoriju evolucije X i Y hromozoma. Delecija AZFa . ta vrsta je sterilna. odnosno. lociranih tako|e na X hromozomu i na autozomima. Paralelna i nezavisna evolucija X i Y hromozoma i poreklo X-inaktivacije su od posebnog zna~aja. Za razliku od ekstremne evolucione stabilnosti X hromozoma. Ako Y hromozom Drosophila-e ima deleciju. sa pro{irenjem koje sledi. Bez obzira na metod dolaska gena spermatogeneze do nerekombinuju}eg dela Y hromozoma.deleted in azoospermia homolog gena kod Drosophila-e je autozoman kao {to je autozoman i kod mi{a DAZLA . mi{ i ~ovek su sterilni. Ako neka vrsta ima na Y hromozomu zna~ajne delecije.azoospermia factors sekvence rezultuje potpunim odsustvom sperme. pa delecija ovog autozomskog gena kod Drosophila-e. Pretpostavka je da brzina. jer je Y hromozom prikupio gene koji bi ina~e bili skriveni {irom celog genoma. mo`e se konstatovati da ima podjednako sna`nih komponenti za regulaciju spermatogeneze. Delecija DAZ . u evoluicionom smislu.deleted in azoospermia homolog gena na Y hromozomu ~oveka ~esto ne rezultuje potpunim odsustvom spermatogeneze. a koje se de{ava pre kona~ne degeneracije. individualni geni mu{ke neplodnosti nisu dugog `ivotnog veka. akumulira mutacije i zapo~inje sa pogor{avanjem. homologni gen humanog Y DAZ . Polni hromozomi su nezavisno evoluirali puno puta kod razli~ith vrsta sa zajedni~kom osnovom. osim ako postoji konkurencija u {ablonu sparivanja ili metod kontinualnog popunjavanja Y hromozoma novim genima spermatogeneze. Ako Y hromozom mi{a ili ~oveka ima deleciju. sna`nim degenerativnim silama tokom evolucije koja }e uslediti. a verovatno i podlegao. stepen pribavljanja gena mu{ke plodnosti uslovljava brzinu degeneracija koje slede. Razlog za po~injanje od Y hromozoma pridaje naro~iti zna~aj verovatno}i nala`enja jo{ takvih gena koji se kriju {irom ~itavog genoma. Drosophila je sterilna. Hromozom sa genom koji odre|uje pol progresivno gubi sposobnost da se rekombinuje sa svojim parom. ovaj region bi se neizbe`no suo~io. rezultuju}i stanjem neprekidne evolucije. Isticanje Y hromozoma u lociranju gena spermatogeneze radi pomo}i u rasvetljavanju uzroka mu{ke neplodnosti ima smisla. ili kod mi{a.deleted in azoospermia homolog .dead box Y chromosome gen igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. Y hromozom je mesto od koga treba zapo~eti molekularnu potragu za genima koji uti~u na mu{ku plodnost. na Y hromozomu.

ZFX . poma`e razja{njavanju razli~itih etapa evolutivnog razvoja humanog Y hromozoma. ceo Y hromozom odsustvuje. potrebe za pove}avanjem aktivnosti i inaktivacije X gena na jednom od dva `enska X hromozoma. Isti {ablon je prona|en kod svih prou~enih vrsta. ali se oni ~ine istim zbog dve zajedni~ke evolucione osnove u razvoju Y hromozoma. a Y hromozom postepeno gubio ve}inu ovih gena-predaka. ili bilo koji Y hromozom sisara nema nikakvu sli~nost nukleotidne sekvence sa sekvencom Y hromozoma vo}ne mu{ice. Prema tome. Jedna osnova je njegovo postepeno raspadanje od onog {to je bio njegov autozomski homolog. pa je mu`jak sa takvim poreme}ajem. a potom X-inaktivacijom da bi nadoknadio gubitak homologih alela.RNK binding motif X chromosome gen pona{ati kao gen X hromozoma bez rivala u Y hromozomu i verovatno }e se podvrgnuti Xinaktivaciji. . sterilan.RNK binding motif Y chromosome gen je testis specifi~ni korisni mu{ki kandidatni gen spermatogeneze. osigurao izuzetnu konzervaciju i sli~nost X hromozoma kod svih vrsta sisara. gubljenjem njihovih op{tih }elijskih funkcija. Kod nekih Drosophila. Iako humani Y hromozom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 243 gen na hromozomu 3 spa{ava spermatogenezu do nekog manjeg nivoa. humani ZFX . Dok je X hromozom zadr`avao.zink finger X chromosome gen izbegava X-inaktivaciju kod `ena. Autozom predak koji }e postati Yhromozom razvija proces prvo hiperaktivacijom. mo`e objasniti fenomen X inaktivacije. tako|e. Ovaj evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma i akumulacija gena spermatogeneze mo`e objasniti relativno ~esto pojavljivanje mu{ke neplodnosti i lo{ kvalitet sperme kod vrsta koje imaju minimalnu konkurenciju sperme.RNK binding motif gena na Y hromozomu RBMX .azoospermia factors gena. Kao srodan primer. zato {to nema autozomskih ili X homologih gena da spasu spermatogenezu kada se ovi geni izgube. obi~no rezultuje potpunim odsustvom sperme.zink finger Y chromosome gen su veoma srodni na X i Y hromozomu i oba imaju op{te }elijske funkcije odr`avanja koje su kriti~ne za njihov `ivot. X i Y po~inju kao par autozoma predaka gde se gen koji odre|uje mu{ki pol ne rekombinuje sa svojim homologim genom. a kod `ene razvijena inaktivacija gena sa jednog od dva X hromozoma.zink finger Y chromosome gen je jedan od gena aktivan kod Turner-ovog sindroma. ~esto pojavljivanje XO mrtvoro|ene dece i opstanak nekih XO za~e}a kao dece sa Turnerov-im sindromom.RNK binding motif X chromosome gen nije razvio specifi~no mu{ku izra`ajnost. Tako je Y hromozom Drosophila i mi{a veoma razli~it od Y hromozoma ~oveka. stvoren je mehanizam da se izbalansira genska aktivnost me|u polovima. Delecija AZFb . tako {to je kod mu{karca ekspresija gena sa X-hromozoma intenzivirana. RBMY .zink finger X chromosome gen i ZFY . a druga osnova je njegov rast od pribavljanja i akumulacije mu{ki korisnih specifi~nih gena iz drugih delova genoma. XO. me|utim. Homologi gen RBM . Razumevanje evolucije X homologih gena Y hromozoma. na delu je isti mehanizam akumulacije gena spermatogeneze u raspadaju}em hromozomu koji odre|uje mu{ki pol. alelomorfa na onome {to sada postaje Y hromozom. Zato se o~ekuje da }e se RBMX . ali je zadr`ao svoje op{te }elijske funkcije odr`avanja. Tako|e. Ovaj mehanizam je. a ZFY . a sada je X hromozom.

a kod `ena iz oba X hromozoma.intra citoplasmatic sperm injection tehnici oplodnje je prihvatljivo veoma niska. Incidencija citogenski prepoznatljivih abnormalnosti hromozoma kod potomaka pacijenata podvrgnutih ICSI . ulju~uju}i: 45 X Turner-ov sindrom.Jeste X inaktivisan ZFX .Tarnerov gen . sli~no ZFX . pa se tako mogu preneti na ICSI .Odre|uje mu{ki pol ^OVEK RPS4 . kod ~oveka RPS4X .Evoluirao izvan prisutnosti ZFY . a rezultati su objavljivani na Briselskom Univerzitetu od 1995. Ovaj kratak pregled istorije evolucije X i Y hromozoma obja{njava za{to je Y hromozom bio dobro mesto za po~etak molekularne potrage za genima spermatogeneze. tako|e uti~u na spermatogenezu.Samo dve kopije X gen . ali je ve}a od one kod spontano novoro|ene populacije.Svuda prisutan . .X .predak SOX .Svuda prisutan . 47 XXY MI[ ^OVEK MI[ Sli~no tome. Pra}enje stanja dece ro|ene nakon uspe{ne primene ICSI .Bez specifi~ne mu{ke funkcije RPS4 . RPS4X .Svuda prisutan .Odr`avanje . Prema tome.83% su utvr|ene abnormalnosti polnog hromozoma. godine. nije podlo`an X-inaktivaciji. jer postoje funkcionalni transkripti kod mu{karaca. Jasno je da brojni geni sa ~itavog genoma.Odr`avanje .244 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-12: Perzistencija X gena na Y genu Y gen SRY .Jeste X inaktivisan Od posebnog je zna~aja izu~avanje kariotipa neplodnih mu{karaca i njihovih potomaka nakon uspe{ne oplodnje ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.Y .Svuda prisutan . svake godine redovno.Y .Odr`avanje .Nije X inaktivisan .Odr`avanje .ribosomal protein S4 X chromosome gen i RPS4Y .3 .Specifi~na samo mu{ka funkcija .Odr`avanje .Nema RPS4 .zink finger X chromosome genu.Tarnerov gen . iako manje izu~avani.Nije X inaktivisan . iz X i Y hromozoma.ribosomal protein S4 X chromosome gen.ribosomal protein S4 Y chromosome gen su jo{ jedan homologi par gena na X i Y hromozomu i oba imaju ekvivalentne funkcije odr`avanja kod ~oveka.intra citoplasmatic sperm injection potomstvo. Rezultati kariotipa su bili slede}i: kod 0.Svuda prisutan .intra citoplasmatic sperm injection metode je bilo prou~avano detaljno.Odr`avanje .

92 0. t (2. 0.23 De novo hromozomne aberacije Polno hromozomske: 37 44 .445 0.Nebalansirane Ukupno aberacija de novo + nasle|ene 9 5 4 0.47.28. t (4.19.46.66 0. ali je ipak ~etiri puta ve}a od frekvencije abnormalnosti polnog hromozoma kod novoro|ene populacije od 0.37 . XXX.46.46.47 0.41 Autozomski: .07 10 9 1 28 0. 0. XX / 47.45 0.47.83 0. kao i 47 XYY. XX. Dalja ispitivanja su pokazala da se kod 0.07% i mo`e se pretpostaviti da }e ova deca biti neplodna u oko 0. XXX (dvoje dece) 25 . ali ova incidencija de novo balansiranih autozomnih translokacija je pet puta ve}a od one kod novoro|ene populacije 0.46.91. XXY (~etvoro dece) .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 245 Klinefelter-ov sindrom.36 0. O~igledno je da }e deca sa kariotipom 45 X ili 47 XXY biti neplodna.5% od ukupnog broja sa poreme}a- jima polnog hromozoma.61 0. Ovo je veoma niska frekvencija abnormalnosti polnog hromozoma.13) .023 0.46 0.14 0.33.83 0.19%.37.47. 47 XXX i mozaike 46 XX/ 47 XXX. inv (1gh) Nasle|ene aberacije . {to je oko 0. XYY 32.15) .28. XXX 26. XX. Ova deca su o~evidno bila normalna.84 .0. X 32.45.41.36% dece javljaju de novo balansirane translokacije autozoma ili inverzije.32 .36%. Tabela 4-13: Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze Abnormalni kariotipi kod 1082 prenatalna testa Starost majke (godine) Broj 18 19 Procenat 1. XX.Trisomija 21 30x (petoro dece) 30 Strukturne: 36 .83 Procenat u literaturi 0.Balansirane .21. t (2.09 2.5 0.5) 39 .46.

Jedna.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. u oko 0.9% ICSI . iako je ve}a od normalne od 0. ^ini se da kod patolo{ke spermatogeneze mogu da se.36%. ne samo prenesu nasle|eni autozomski citogeneti~ki defekti. Petostruko je pove}anje de novo balansiranih translokacija me|u ICSI potomcima 0.3% nije ve}a od one kod ostale populacije.07% kontrolne populacije. Nema ve}e incidencije autozomske aneuploidnosti od one koja se mo`e predvideti na osnovu starosti majke. Tako je utvr|eno citogenetskom analizom i pedijatriskim pra}enjem stanja dece ro|ene primenom ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike potomka da je verovatno}a pojave neplodnosti i poreme}aja polnih hromozoma u malom procentu.83% kod ICSI .36% u pore|enju sa 0.4% slu~ajeva. nije se pokazala ta~nom. De novo balansirane translokacije poti~u od oca u 84.25%. Po{to pribli`no 2% oligospermi~nih mu{karaca ima hromozomske translokacije u pore|enju sa normalnom populacijom od 0. Pretpostavka da }e rezultati vantelesne oplodnje ICSI . O~evi.intra citoplasmatic sperm injection potomaka nema neprihvatljivo visoku incidenciju. ^ak su i potomci Klinefelterovih pacijenata bili hromozomski normalni.19%. nije iznena|uju}e da }e 0.07% kod spontanih za~e}a. a 80% su nasle|ene. plodni o~evi neplodnih pacijenata sa Y delecijama nisu imali Y delecije. Incidencija kongenitalnih abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje od 2. bila de novo.intra citoplasmatic sperm injection metodi le~enja i prenose se na njihove potomke. Mnogo }e{}e se de novo balansirane translokacije. a ispitana je i njihova plodnost. Me|utim.246 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Bilo je 10 slu~ajeva sa translokacijama nasle|enih od neplodnog mu{karca 0. nakon uspe{no primenjene ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje njihovih oligospermi~nih o~eva.intra citoplasmatic sperm injection procedura u kojima su u~estvovali ovi mu{karci sa Ydelecijama su imali prenetu Y deleciju sa . Balansirane translokacije koje su u vezi sa mu{kom neplodno{}u su prvobitno nastale de novo kod ina~e plodnog oca ili kod njegovih mu{kih predaka. Studija o Y hromozomu. Zapravo. pojavljuju kod neplodnih mu{karaca koji su se podvrgli ICSI . Na osnovu citogenetskih nalaza za pribli`no 2% ICSI . Svi mu{ki potomci koji poti~u od mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu su imali iste delecije kao i njihovi neplodni o~evi. Y delecije kod neplodnih mu{karaca su. ve} se mo`e i proizvesti jedan broj de novo citogenetskih defekata.intra citoplasmatic sperm injection potomaka se mo`e o~ekivati da }e imati o~evu neplodnost. mada jo{ uvek sa niskim procentom od 0. daje dodatne podatke o povezanosti plodnosti mu{kih potomaka i u~estalosti pojave steriliteta kod njih. Devet od ovih deset su bile balansirane translokacije kod normalnih novoro|en~adi.92% i ova deca }e verovatno biti neplodna. Mikrodelecije na du`em kraku Y hromozoma ne uti~u nepovoljno na rezultate oplodnje ili trudno}u kod izuzetno oligospermi~nih mu{karaca. biti lo{iji kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu.intra citoplasmatic sperm injection potomaka naslediti takvu translokaciju od svojih o~eva. uglavnom.09% nebalansirana translokacija je dijagnostikovana amniocentezom. Od toga su samo 20% balansiranih translokacija de novo. Aneuploidnost polnog hromozoma od 0. 0. svi mu{ki potomci iz ICSI . bra}a i stri~evi neplodnih mu{karaca su tako|e pregledani na postojanje delecija na Y hromozomu.

intra citoplasmatic sperm injection potomaka neplodnih mu{karaca. 447 BP.azoospermia factors regija rasprostire na pribli`no 800000 nukleotida. Na|eno je da se AZFa .azoospermia factors regiji daju naznake o tome {ta se de{ava u nekim uobi~ajenim podru~jima delecija kao {to je AZFc . Podru~ja sa ponavljaju}im sekvencama proksimalno i distalno od zajedni~kog mesta delecija. nam daje predstavu o mehanizmu ovih Y . ~ak i kod onih koji nemaju Y deleciju. Veliki domeni apsolutnih sekventnih identiteta postaju mesta za lako nestajanje. ili 10 KB kilobaza.azoospermia factors delecija je skoro uniformno upadala unutar manjih domena. koja je na~inila sekvenciranje i nala`enje malih delecija ili ta~kastih mutacija toliko te{kim. Sekvenciranje kod ve}ine pacijenata sa AZFa . ~itava situacija je pripremljena za deleciju i degeneraciju. Usled pro{irenja i inverzija u najstarijim podru~jima razila`enja. dovoljno velike da se mogu detektovati pomo}u zastarelih mapa. Unutar ovih 10 KB regija razdvajanja.azoospermia factors delecijama nije bila mogu}a. Iskustvo ukazuje da se Y delecija sterilnog oca zaista prenosi na sina. se pojavljuju jednom na 2000 ro|enja upravo zbog ovih ogromnih podru~ja ponavljaju}ih sekvenci. lokacija AZFa . Ponavljaju}a priroda Y hromozoma. .azoospermia factors. Sekvenca AZFc . Preciznija lokalizacija ta~aka razdvajanja uz pomo} konvencionalnog mapiranja kod ve}ine neplodnih mu{karaca sa AZFa . i da je ograni~ena sa svake strane proksimalnim podru~jem razdvajanja i distalnom ta~kom razdvajanja sa oko 10 000 nukleotida.azoospermia factors regija sa velikim podru~jima ponavljaju}ih sekvenci je. po{to se granice apsolutnih sekvenci identiteta nelegitimno me|usobno rekombinuju. Y delecije. 800 KB. onda bi se de novo Y delecije tako|e mogle ~e{}e na}i kod bra}e pacijenata sa Y delecijom. tako|e. mo`e do}i do gubitka celog regiona sa Y hromozoma. pa vi{e ne moramo da spekuli{emo sa tim. Ostaje da se utvrdi da li plodni mu{karci bez Y delecija ili neplodni mu{karci. imaju mozai~ne delecije. ali u ve}em obimu.azoospermia factors regija Y hromozoma. Prva regija Y hromozoma koja je potpuno sekvencirana bila je AZFa . nego {to bi se ina~e o~ekivalo da se desi kod ostale novoro|ene populacije. jer je to regija Y hromozoma sa veoma malo ponavljaju}ih sekvenci i relativno pristupa~na za prou~avanje.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 247 njihovih o~eva bez pro{irivanja ili drugih promena. je uzrok njegove nestabilnosti tokom perioda evolucije kao i kod populacije neplodnih pacijenata.azoospermia factors regije otkriva isti mehanizam kao i kod AZFa azoospermia factors.delecija. tako da 94% ukupne sekvence ~ine sekventni identiteti. Nalazi o AZFa . Pretpostavka je da je do umno`avanja kopija AZFa . divergencije nerekombinuju}eg Y hromozoma. ili kod ICSI . do 1285 BP.azoospermia factors delecijama je otkrilo. drop-out velikih delova DNK. Danas znamo iz detaljnih studija AZFe azoospermia factors i AZFc . da usled rekombinacije izme|u identi~nih podru~ja provirusa i Y hromozoma na delu koji ograni~ava ceo region od 800 000 baza. mnogo vi{e o mehanizmima nastajanja Y delecija i preno{enja na potomstvo. AZF . Tako je utvr|eno da su do sada svi ro|eni sinovi Klinefelterovih pacijenata imali normalan 46 XY kariotip. baznih parova ili nukleotida. Ako je tako.azoospermia factors sekvenci do{lo usled insercije retrovirusa u regiju humanog Y hromozoma.azoospermia factors. bila sekvencirana.

Sastoji se od tri velika palindroma sa~injena od 6 familija amplikona. koja podr`ava spermatogenezu. imati decu. koja poma`e spermatogenezu. koja je naj~e{}e mesto delecija se prostire na 3. tako|e.9%. Mu{karci sa umerenijim stepenima oligospermije mogu jo{ lak{e postati o~evi. teorije o polno antagonisti~kom genu daju prednost pojavi gena na X hromozomu koji. koje su do sada opisane u literaturi. koje su ranije izbegle detekciju nedovr{enim. ne moraju toliko ~esto biti de novo. duga~kih podru~ja identi~nih sekvenci. kao i na Y hromozomu. Postoji vi{e podru~ja na Y hromozomu. kao i u AZFc azoospermia factors-u. Takva recesivna mutacija. pa je te{ko prihvatljivo da je u pitanju mikrodelecija. Tako se mo`e o~ekivati da }e se na}i mnogo drugih.000. zbog homologne rekombinacije. Kako se sve vi{e genetskih uzroka neuspeha spermatogeneze pojavljuje. pa tako manje Y delecije. nesekventno baziranim STS . su uglavnom de novo. ta~ke razdvajanja ponavljaju}ih sekvenci ne poti~u od drevnog retrovirusa. ako su ovi geni recesivni. koji bi pomo}u ve}eg broja spermatozoida nastavio da dalje predaje ovu mutaciju svojim potomcima.azoospermia factors-a. Po{to je X hromozom tako dobro o~uvan kod svih sisara . tj. Invertovana ponavljanja }e rezultovati izodicentri~nim translokacijama. XX `enskom. bi u autozomu bila izgubljena za budu}e generacije. tako|e. Zato se o~ekuje akumulacija na X hromozomu.248 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji AZFc . koja imaju ili direktna ili invertovana ponavljanja sekvenci. Mo`e biti da se manje delecije.5 miliona baza je ograni~ena sa svake strane sa podru~jima duga~kim 229. poma`e heterogametskom polu. koje zauzimaju manje gena. manjih delecija. a koji nanose {tetu homogametskom polu. kako se ~esto naziva. Velike mikrodelecije. postoja}e pove}ana svesnost mogu}eg prenosa ove neplodnosti na budu}e generacije. {to . od kojih je samo jedna DAZ . XY mu{kom.5 miliona baza. ve} od same prirode evolucije Y hromozoma usled odsustva rekombinacije. Sadr`i 19 transkripcionih jedinica sastavljenih od 7 razli~itih familija gena.deleted in azoospermia homolog gen.polymerase chain reaction metodom kod spermatogonija pokazale su da ve}ina gena koji su aktivni iskulju~ivo u premejotskim }elijama mu{kog zametka.azoospermia factors regija Y hromozoma. ili ta~kaste mutacije kod samo jedne ili dve kopije identi~nih gena. Studije RT-PCR . na prirodan na~in. koje se pojavljuju kod vi{estrukih kopija. Jedanaest od 36 aktivnih gena poti~e sa X hromozoma. Mu{ka neplodnost je u odre|enoj korelaciji i sa X hromozom. pre 240 do 320 miliona godina. bi sa predno{}u bila predata mu{kom potomku. sa skoro identi~nim sekvencama. Sekvence sa direktnim ponavljanjem }e rezultovati obi~nom delecijom zbog homologe rekombinacije. Sa diferenciranjem X i Y hromozoma. zaista ima X hromozomsko poreklo. 99. Retka recesivna evoluciona mutacija na X hromozomu. recesivnih gena koji su korisni za mu{ki pol.azoospermia factors regija od 3. Za razliku od AZFa . ali je sigurno da neki mu{karci sa ozbiljnom oligospermijom mogu. koje uzrokuju mu{ku neplodnost. AZFc . mogu pripisati izvesnom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti ili mo`da umerenijim stepenima neuspeha spermatogeneze. kod slu~ajeva sa >2 X 106 do 20 X 106 spermatozoida po cm3.sequenced tagged sites mapiranjem. Bilo je teorija po kojima Y hromozom nije jedini polni hromozom koji akumulira gene koji poma`u spermatogenezu tokom vremena evolucije.

prona|ene kod neplodnih mu{kih pacijenta.intra citoplasmatic sperm injection potomke putem X hromozoma ili. jer jo{ uvek nije usavr{eno. Osim toga. mo`e zna~ajno pove}ati taj procenat. <2 x 106. koji uti~u na spermatogenezu. ne uklanjaju mogu}nost postojanja genetskog uzroka azoospermije ili oligospermije. Postoje. . Ovi geni. odre|ivanje kariotipa sigurno treba rutinski obavljati kod neplodnih pacijenata i zbog rizika od poba~aja i abnormalnosti potomka koji mogu biti rezultat abnormalnosti polnog hromozoma ili nebalansiranih translokacija. mapiranje bazirano na sekvenciranju. tako|e. putem autozoma. ili geni. delecija na Y hromozomu. dodelila humanom X hromozomu veliki deo tereta spermatogeneze. sinovi. Y delecije pojavljuju kod samo 10% azoospermi~nih mu{karaca. neke delecije mogu biti samo rezultat polimorfizma i nisu od klini~kog zna~aja. Prema tome. tada }e njegov mu{ki potomak naslediti njegov problem.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 249 je ranije obja{njeno univerzalnim razvojem X inaktivacije u evoluciji sisara. Za sada je odnos polova ro|ene dece jednak i deca su kariotipski normalna. a i neplodnost se prenosi na mu{ko potomstvo. Ako se defektni gen. Iako se prema standardnom STS sequenced tagged sites mapiranju. geni na X hromozomu. Prema tome. ~ak. pa ~ak i }erke. Mikrodelecije do sada istra`ene i opisane u literaturi. ili ih mogu samo prenositi. Verovatno ima mnogo gena spermatogeneze koji u~estvuju u mu{koj neplodnosti i istra`ivanja do danas daju samo manji broj odgovora na ovaj problem. Prisustvo delecije na Y hromozomu ne smanjuje broj oplodnji i broj trudno}a u kojima su u~estvovali azoospermi~ni i izuzetno oligospermi~ni mu{karci. Neuspeh da se identifikuje Y delecija nimalo ne uverava da genetski uzrok neplodnosti ne}e biti prenesen na ICSI . Me|utim. ~ini se veoma verovatnim da je evolucija. tako|e. tako|e. i {irom genoma. mogu biti odgovorni za brojne slu~ajeve mu{ke neplodnosti. mogu naslediti defekte. nalaze na njegovom Y hromozomu. koje je sada na raspolaganju. Testiranje na Y delecije za sada nije obavezno. pa negativni rezultati ne isklju~uju sigurno patologiju. a koji do sada nisu identifikovani na{im trenutnim procedurama mapiranja.

ostvarile broj trudno}a od preko 45%. Biohemijski prediktori ishoda IVF . BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE Razvoj folikula i sazrevanje oocita kao i njihova kompetentnost su predmet dosada{njih dugogodi{njih istra`ivanja koja se intenziviraju sa po~etkom in vitro fertilizacije.in vitro fertilisation bi mogli pru`iti objektivnu procenu verovatno}e za~e}a kod svakog para podvrgnutog IVF . Kod ve}ine pacijenata u programima asistirane reprodukcije. Tokom protekle dve decenije ispitano je nekoliko steroida i proteina kao mogu}ih prediktora ishoda IVF . CBG .in vitro fertilisation.in vitro fertilisation i izbegavanje rizika vi{estruke trudno}e. prolaktina.corticosteroid binding globulin-a i 11 HSD .250 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 7.in vitro fertilisation. ali je kriterijum za zrelost oocita razli~it izme|u raznih centara.in vitro fertilisation je posebno va`an radi selekcije pre po~etka programa bra~nih parova bez izgleda za uspe{nu realizaciju programa. Kona~no. posebno za svaki ciklus pre zapo~injanja bilo kakve procedure. dobar prediktor sudbine embriona bi omogu}io embrio transfer jednog embriona sa velikom verovatno}om implantacije i razvoja. {to bi u isto vreme pobolj{alo stepen uspeha IVF .11 -hydroxysteroid dehydrogenaze. i to. Zna~aj otkrivanja biohemijskog prediktora ishoda IVF . jednog ili vi{e njih. Dok bi identifikacija embrionskih markera implantacije unapredila bolju selekciju embriona i potencijalno pove}ala i broj trudno}a. Radi minimiziranja rizika od vi{estruke trudno}e mora biti ograni~en broj embriona koji }e biti transferisan da bi se izbegla kasnija fetalna redukcija in utero. Dobijanje podataka. Ispitivane su uloge ovarijalnih steroida. samo oni embrioni koji poti~u od oocita koji su bili ocenjeni kao zreli. To je opisano u prethodnim poglavljima i predstavlja bazu za istra`ivanja o biohemijskim prediktorima ishoda programa asistirane reprodukcije. bivaju transferisani. prednosti su na strani folikularnih markera implantacije. Kao {to je ve} . za transfer.in vitro fertilisation. pomoglo bi parovima u dono{enju odluke o odustajanju od tretmana. koji bi indicirali neuspeh odre|enog ciklusa IVF . gonadotropina. U praksi se pokazalo da su klinike koje su selektirale i isklju~ivale parove za koje je utvr|eno da imaju malu verovatno}u za~e}a. Dalja vrednost pouzdanog biohemijskog prediktora je ta da bi se dobio objektivni putokaz razvojnog potencijala oocita ili embriona i tako pomoglo u izboru embriona.

human chorionic gonadotropin-a. O~ito je da su koncentracije serumskog estradiola odre|ene steroidnom aktivno{}u vi{e ovarijalnih folikula.human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation je po~ela od onih molekula za koje se zna da u~estvuju u endokrinoj i parakrinoj kontroli folikularnog razvoja. nekoliko studija je ispitivalo vrednosti koncentracija serumskog estradiola tokom dva ili vi{e dana. progesteron. kasnije studije nisu na{le nikakvu vezu izme|u vrednosti serumskog estradiola i ishoda IVF . Folikularni markeri implantacije bi mogli olak{ati modifikovanje stimulacionih re`ima. sazrevanju oocita i ovulaciji kao {to su: estradiol.in vitro fertilisation trudno}e bile u proporcionalnoj srazmeri sa ve}im koncentracijama estradiola pre ili uvreme primene HCG .in vitro fertilisation u direktnoj vezi sa povi{enim folikularnim odnosom estradiol . Estradiol Koncentracije estradiola su merene u razli~ito vreme: pre. LH . Iako su inicijalne studije izvestile da su brzina i na~in pove}avanja koncentracija estradiola tokom prve nedelje hiperstimulacije mogle predvideti uspe{nost programa.human chorionic gonadotropin-a.testosteron.in vitro fertilisation.human chorionic gonadotropin-a. tako|e.human chorionic gonadotropin-a predvi|aju uspe{nost programa kod pacijenata sa lo{im odgovorom kod kojih je bilo manje od 4 oocita posle kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije.luteinizing hormone. za vreme i posle primene HCG . dijametralno razli~itim rezultatima.follicle stimulating hormone. U nekim radovima je utvr|ena ni`a folikularna koncentracija estradiola kod IVF . U jednoj studiji je prona|eno da niske koncentracije estradiola na dan primene HCG . Jedna grupa istra`iva~a je utvrdila da je ve}i procenat trudno}a u programu kada su koncentracije estradiola niske tokom ili pre tre}eg dana IVF . U isto vreme bi pru`ili objektivno merilo sposobnosti embriona za normalan rast i razvoj. daju}i podatak o fiziolo{kom statusu folikula i oocita i bolje odre|ivanje trenutka za aspiraciju oocita.in vitro fertilisation ciklusa i na dan primene HCG . takvi markeri bi imali potencijal da identifikuju neuspe{ne cikluse i dozvole prekid programa pre aspiracije oocita.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultirali trudno}om. FSH . Moglo bi se o~ekivati da koncentracija estradiola u folikularnoj te~nosti bude bolji biohemijski marker folikularnog razvoja i potencijala oocita koji je s njim u vezi. a u drugima da slobodne i ukupne koncentracije estradiola u folikularnoj te~nosti nisu u vezi sa ishodom IVF . ili one koji sadr`e nezrele oocite. u nekoliko drugih studija je objavljeno da nije prona|ena nikakva zna~ajna veza izme|u procenta za~e}a i koncentracije serumskog estradiola bilo kog dana pre primene HCG . prolaktin i faktori rasta. Podaci koji se odnose na koncentracije folikularnog estrogena su. uklju~uju}i i one koji mogu biti atreti~ni. drugi autori su otkrili smanjenje folikularnog odnosa estradiol-androstenedion . Smatraju}i da izbor trenutka merenja estradiola procene funkcije ovarijuma ~ini nepouzdanim. Potraga za biohemijskim prediktorima ishoda IVF . kada je izve{tavano da je za~e}e putem IVF . Tako|e. nego koncentracije serumskog estradiola. bilo pre ili posle primene HCG .human chorionic gonadotropin-a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 251 re~eno. Nasuprot ovim. kontraverzni kao i podaci o serumu koji su ve} izneti. Druga grupa istra`iva~a je utvrdila da su u tretmanu IVF .

252 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u folikulima sa oocitima koji su se oplodili i delili u in vitro uslovima. tako|e. Progesteron Podaci vezani za serumske i folikularne koncentracije progesterona su podjednako sporni. pomalo paradoksalno.68 nM. Ostale objavljene studije nisu prona{le korelaciju izme|u koncentracije serumskog LH . visoke koncentracije folikularnog progesterona su. .in vitro fertilisation.follicle stimulating hormone-a i ishoda IVF . Me|utim.luteinizing hormona i bilo kog parametra IVF . procenta fertilizacija i procenta trudno}a. po{to serumski progesteron mo`e u nekim slu~ajevima da bude normalizovan primenom sinteti~kog kortikosteroida. dovedene u nekim istra`ivanjima u vezu sa neuspehom za~e}a putem IVF. Visoke koncentracije serumskog progesterona pre primene HCG . Unutar folikula ve}e koncentracije progesterona u vreme aspiracije jajnih }elija se ~ine biohemijskim prediktorom oplodnje oocita i deobe koja sledi. deksametazona radi suprimiranja adrenalne funkcije. U drugim objavljenim studijama nisu prona|ene korelacije izme|u ishoda. FSH .luteinizing hormona pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a i pove}anim urinarnim izlu~ivanjem LH -luteinizing hormone-a. LH -luteinizing hormone Sli~ni razli~iti podaci su dobijeni za koncentracije serumskog LH -luteinizing hormona.in vitro fertilisation.follicle stimulating hormone-a na po~etku i tokom tre}eg dana IVF .follicle stimulating hormona i LH .human chorionic gonadotropin-a. pre ili za vreme primene HCG . Primena HCG . dok kod ve}ine drugih nije prona|ena veza izme|u koncentracija FSH . procedura asistirane reproduktivne tehnologije i koncentracije progesterona. Dok je u novijim studijama prijavljen manji broj implantacija i trudno}a kod pacijenata sa niskim koncentracijama LH .human chorionic gonadotropin-a odra`avaju adrenalnu hiperaktivnost. uklju~uju}i broj oocita. olak{avaju}i za~e}e.in vitro fertilisation.human chorionic gonadotropin-a bio pove}an procenat trudno}a. pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a je dovedeno u vezu sa neuspehom IVF .luteinizing hormona. Smatralo se da ovo va`i samo u slu~aju da se koristi relativno niska doza HCG human chorionic gonadotropin-a od 5000 mIU radi podsticanja finalnog folikularnog sazrevanja i ne va`i ako se doza HCG human chorionic gonadotropin-a pove}a na 10000 mIU. 2.luteinizing hormone-a i visokim odnosom FSH .human chorionic gonadotropin-a u roku od 24 ~asa dovedi do zna~ajnog osloba|anja progesterona iz luteiniziraju}ih granuloznih }elija in vivo.follicle stimulating hormone Neke studije su objavile da su koncentracije serumskog FSH .in vitro fertilisation posledica nepovoljnog delovanja progesterona na potencijal embriona da se razvija posle ~etvoro}elijskog stadijuma. U nekoliko studija podizanje koncentracije serumskog progesterona iznad 0.9 ng/ml.in vitro fertilisation. Dokazivano je da je veza izme|u prevremenog pove}anja koncentracije serumskog progesterona i neuspeha IVF . ranije studije su tvrdile da je smanjen broj trudno}a posledica pove}anja koncentracija serumskog LH .in vitro fertilisation ciklusa ni`e kod onih ciklusa koji su rezultovali trudno}om. Neke studije su utvrdile da je kod pacijenata sa povi{enim vrednostima serumskog progesterona pre primene HCG .

β transforming growth factor Od razli~itih faktora rasta za koje se zna da imaju lokalno parakrino i autokrino dejstvo u jajniku. Prvi radovi su potvrdili vezu izme|u broja IVF .epidermal growth factor.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 253 Prolaktin Prolaktin i njegova uloga kao mogu}eg biohemijskog prediktora IVF . Inhibin Rezultati u kojima je zaklju~eno da su koncentracije inhibina u serumu pre primene HCG . U nekim istra`ivanjima utvr|eno je da su pove}ane koncentracije β TGF .β transforming growth factor-a povezane sa procentom trudno}a. ~lanovi familije transformi{u}eg faktora rasta β TGF .human chorionic gonadotropin-a. u vezi sa pobolj{anom oplodnjom i brzinom deobe embriona in vitro.transforming growth factor Osim βTGF . godine Oda je objavio da su koncentracije prolaktina u serumu ve}e od 10 ng/ml pre primene HCG .human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation.64 . Sl.in vitro fertilisation ispitivani od po~etka klini~ke primene metode. 4. 4. faktor rasta koji poti~e od trombocita i epidermalni faktor rasta EGF .63.Prolaktin fluoroscentno oznaceni receptori Suprotno ovome nekoliko studija sprovedenih u isto vreme nisu prona{le nikakvu .65.TGF . 4.in vitro fertilisation programima Sl. Koncentracije ovih factora rasta nezavisne su od ishoda IVF.β transforming growth factor-a.insulin like growth factor. prediktivnu vrednost u koncentracijama prolaktina u serumu merenih u raznim etapama kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije. inhibin i aktivin. su privukli najvi{e pa`nje. β TGF . 1991. dalje su istra`ivani faktor rasta sli~an insulinu IGF . Sl.in vitro fertilisation trudno}a i pove}anja koncentracije prolaktina posle primene HCG-human chorionic gonadotropin-a. biohemijski prediktor za~e}a u IVF .Prolaktin imunoperoksidazno bojenje Dve godine kasnije.β transforming growth factor.

mora da se pripremi za period angiogeneze da bi mogao generisati visoko vaskularizovani corpus luteum potreban za podr`avanje trudno}e. {to mo`e imati lokalnu ulogu nezavisnu od gonadotropina na razvoj kompetencije oocita. Ova prva zapa`anja su pokazala veoma zna~ajnu povezanost izme|u neuspeha za~e}a i lo{e vaskularizovanih folikula. dok ~etvrti stepen ima najbolji protok krvi.in vitro fertilisation.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio ~etvrtog stepena.in vitro fertilisation i niskih koncentracija FSH . verovatno se veze izme|u uspe{nog ishoda IVF . nije bilo trudno}a. kada je preko 75% periferije folikula vaskularizovano. Perifolikularni vaskularitet Sredinom 1990-ih godina. Razvio je sistem kvantifikacije protoka krvi na periferiji folikula u vreme aspiracije oocita. Podaci su bili analizirani u odnosu na vaskularitet folikula: dobar protok krvi tri i ~etiri ili lo{ protok krvi jedan i dva. iako razlike nisu bile zna~ajne za folikule od drugog do ~etvrtog stepena.follicle stimulating hormone-a odra`ava ovarijalnom sekrecijom inhibina. manjim od 25%. Kod pacijenata kod kojih ni jedan od folikula nije imao bolji stepen protoka krvi od prvog i drugog stadijuma. Nedavno je objavljeno da su povi{ene koncentracije inhibina povezane sa rezultatima samo kod onih pacijenata koji su imali relativno niske koncentracije FSH .follicle stimulating hormona in vivo kod pacijenata od kojih su }elije izolovane. S obzirom na endokrinu ulogu inhibina u supresiji sekrecije FSH follicle stimulating hormona iz hipofize.254 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji naru{ena su od strane nekoliko drugih studija.in vitro fertilisation je potvr|ena u kasnijim studijama drugih autora. Stepen fertilizacije oocita je bio 58% iz folikula sa najlo{ijim prvim stepenom protoka krvi i 71 . zna~i do maksimalno 50% vaskularizacije. godine izvestio o korelaciji izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}e dobijenih putem IVF .follicle stimulating hormona.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio tre}eg stepena do 61. Poja~ana sinteza inhibina in vitro uzgajanih granuloza . U interesantnoj Bhal-ovoj studiji su merene karakteristike protoka krvi folikula pri aspiraciji oocita. Analiza podataka o embrionima iz ovih serija je podr`ala zapa`anja koja je napravio Nergund 1996. Zna~ajno vi{e triploidnih embriona se razvilo iz oocita koji su poticali od prvog i drugog stepena vaskularizovanosti. istra`iva~i su utvrdili da preovulatorni folikul koji kontroli{e nekoliko slojeva avaskularnih granuloznih }elija. koji se bazirao na merenju veli~ine periferije folikula koji je davao signal na power dopler angiogramu. ^ui je 1997. i to: prvi stepen sa najlo{ijim protokom.80% za folikule sa boljom vaskularizacijom. Ova korelacija izme|u slabijeg perifolikularnog vaskulariteta i lo{eg ishoda IVF . Pomo}u ovog sistema merenja opisana su ~etiri stepena protoka krvi folikula. Interesantno je da najbolja fertilizacija oocita nije postignuta u grupi ~etvrtog stepena vaskularizovanosti folikula. Rezultati ove studije su potvrdili heterogenost folikula u istom .luteinskih }elija je bila povezana sa niskim koncentracijama serumskog FSH . godine o vezi izme|u vaskularizacije folikula i verovatno}e oplodnje oocita. Rezultati su pokazali procente trudno}a od 12.

follicle stimulating hormona. trajanje neplodnosti.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona ili HMG human menopausal gonadotrophin-a. dok je zna~ajno manje trudno}a bilo u grupi folikula sa pome{anim protokom krvi 32%. a perifolikularni vaskularitet je meren u vreme aspiracije.7% iz grupe dobro vaskularizovanih folikula.human chorionic gonadotropin je dat da inicira folikularno sazrevanje kada su jedan ili dva folikula imali srednji pre~nik ve}i ili jednak 16 mm. a 11% gde su svi folikuli imali lo{ protok krvi.3%. 34 .intra citoplasmatic sperm injection. grupa B su bili heterogeni folikuli sa dobrim i lo{im protokom krvi.human chorionic gonadotropin-a. pokazao je zna~ajno ve}i broj trudno}a od 34.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 255 cohort-u kao i da perifolikularni protok krvi nije u vezi sa ostalim parametrima ciklusa kao {to su: starost pacijenta. Najve}i broj trudno}a od 57% je bio u grupi u kojoj su svi folikuli imali dobar protok krvi.5% i od folikula sa lo{ijim vaskularitetom od 7. Zna~ajno vi{e vi{estrukih trudno}a je bio u slu~ajevima kod kojih su folikuli imali dobar protok krvi u trenutku aspiracije. Ova studija je kasnije pokazala na zna~ajnu vezu izme|u perifolikularnog protoka krvi i vi{estruke trudno}e. u pore|enju sa ciklusima u kojima su embrioni poticali od folikula sa srednjim vaskularitetom od 23. Ciklusi su bili grupisani prema vaskularnim karakteristikama folikula.4 Protok krvi 1-2 Protok krvi nije zabele`en Kompletirani ciklusi 51 49 109 Broj klini~kih trudno}a 47% 26% 32% Broj ve{ta~kih trudno}a 42% 0 15% . U svojoj studiji je Gregory prikazala slede}e rezultate: Tabela 4-14: Perifolikularni vaskularitet i trudno}e Perifolikularni vaskularitet Protok krvi 3.gonadotropin releasing hormon analoga i ovarijskom stimulacijom pomo}u rFSH . grupu C su ~inili folikuli sa lo{im protokom krvi. Grupu A su ~inili folikuli sa dobrim protokom krvi.37 ~asova posle davanja HCG . Rezultati su ponovo pokazali zna~ajnu korelaciju izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}a. trajanje stimulacije ili doze FSH . U jednoj od studija smanjivanje pituitarne osetljivosti je ostvareno kratkom regulacijom pomo}u GnRH . Egzogeni HCG . Kada se analizirao broj trudno}a na temelju vaskularnosti folikula od kojih su poticali izabrani embrioni za transfer. Veza izme|u protoka krvi i vi{estruke trudno}e je kasnije potvr|ena podacima iz istog centra analizom trudno}a iz programa ICSI .

VEGF .follicle fluid je centrifugiran da bi se uklonila crvena krvna zrnca.5% . {to vodi ka zaklju~ku da se razvoj perifolikularnog vaskulariteta reguli{e doga|ajima u folikulu. 4. u drugoj 1. Utvr|eno je da postoji veza izme|u rastvorenog kiseonika u FF. bio zna~ajno ve}i od 42%. sa brojem vi{estrukih trudno}a koji je. tako|e. U prvoj grupi je rastvoreni kiseonik bio u opsegu 3 .FF . Me|utim.vascular endothelial growth factor Oociti dobijeni iz folikula ~ije su karakteristike protoka krvi merene.5. Ovo dalje sugeri{e da merenje karakteristika protoka krvi ovarijalnih krvnih sudova.2. Ovi podaci potvr|uju potencijal koji perifolikularni protok krvi mo`e da pru`i kao objektivni marker za kvalitet embriona. Perifolikularni vaskularitet nije uniformno izra`en u cohort-u folikula. tako|e.follicle fluid EGF .follicle fluid-u i kapaciteta embriona da se razvijaju do 6 8 }elijskog stadijuma sa korelacijom niskih koncentracija rastvorenog kiseonika i smanjenog kapaciteta za razvoj do 6-8 }elijskog stadijuma. Ovo je dovelo do intenziviranja koncentracija vaskularnog endotelialnog faktora rasta.5%. verovatno. Dobijene vrednosti koncentracija rastvorenog kiseonika u uzorcima FF. i to. u slu~ajevima u kojima su informacije o perifolikularnom protoku krvi kori{}ene za selekciju embriona za transfer. jer merenje protoka ovarijalne arterije i stromalni protok ne dozvoljavaju identifikaciju folikularne heterogenosti.follicle fluid-u. koji se nisu oplodili. nije prognosti~ki indikator za~e}a. 47%. U pribli`no 50% ciklusa nisu zabele`ene karakteristike protoka krvi. Ovi ciklusi su pokazali broj trudno}a od 32% i broj vi{estrukih trudno}a od 15%.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa su primenjeni standardni protokoli ovarijalne stimulacije i tehnike kultivacije embriona. Sl. . a potom je odre|ivan rastvoreni kiseonik u FF . Embrioni u dvo}elijskom stadijumu su.256 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ovoj seriji uzastopnih ICSI . Tamo gde su selektirani embrioni za transfer poticali od folikula sa lo{im protokom krvi. otkriveno je da je broj trudno}a bio zna~ajno ve}i kod ciklusa u kojima su embrioni poticali od folikula sa dobrim protokom krvi. pregledani radi pronala`enja prisustva multinukleatnih blastomera. Tamo gde je bilo neophodno FF .5 . Ovaj marker folikularne heterogenosti se pona{a na isti na~in kao i ostali folikularni markeri kompetencije oocita. broj trudno}a je bio zna~ajno manji. Ultrazvu~nom sonografijom kolor doplerom merene su karakteristike protoka krvi folikula pre aspiracije.follicle fluid-a su naveli na podelu na tri grupe folikula. obra|eni su i pregledani radi analize pojave aneuploidnosti. 26%. a u tre}oj je bio do 1. dok vi{estrukih trudno}a nije bilo.vascular endothelial growth factor-a u folikulu. Nije prona|ena nikakva veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i mejoti~ke zrelosti.5% . Pokazalo se da je perifolikularni vaskularitet povezan sa koncentracijom rastvorenog kiseonika u folikularnoj te~nosti FF follicle fluid-a i sa aneuploidno{}u oocita.66. Broja embriona sa multi nuklearnim blastomerama je opao za 9%.

Meren je VEGF .67. Statisti~ki zna~ajna veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i abnormalne morfologije oocita je.3300 pg/ml 150 . 4.vascular endothelial growth factor-a u FF. dok je u drugima utvr|eno da su visoki folikularni nivoi VEGF .vascular endothelial growth factor u medijumu kulture kumulusa po Gregory .2000 pg/ml . tako|e.vascular endothelial growth factor-a su bile ve}e od 270 pM. Ova studija je pokazala da su }elije kumulusa. dobijeni iz folikula sa niskim koncentracijama rastvorenog kiseonika. veli~inom ili volumenom fluida. Analizirana je uloga kumulusa merenjem ekspresije VEGF .follicle fluid-u pokazuju uzajamnu vezu sa nalazima perifolikularnog protoka krvi.u Dan uzimanja uzorka Uzimanje jaja{ca + 1 dan Uzimanje jaja{ca + 7 dana Uzimanje jaja{ca + 14 dana Koncentraceje VEGF 250 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 257 Sl.vascular endothelial growth factor-a i ishoda IVF in vitro fertilisation.vascular endothelial growth factor u FF follicle fluid-u u svakoj od tri grupe folikula i utvr|ena koncentracija u opsegu od 130 .vascular endothelial growth factor-a mogu predvideti pojavu sindroma ovarijalne hiperstimulacije po nekim autorima. kao {to je prikazano u slede}oj tabeli. Koncentracije VEGF . pokazivali su rasipanje hromozoma ili abnormalno svrstavanje hromozoma na deobnom vretenu.2000 pg/ml 108 . Utvr|eno je da 92% oocita koji ispoljavaju hromozomske abnormalnosti poti~u od folikula sa koncentracijom rastvorenog kiseonika do 3%. razbacane in vitro delovanjem spermatozoida.vascular endothelial growth factor-a u intervalima tokom 14 dana.vascular endothelial growth factor receptori u }elijama zeleno prebojeni U nekim studijama nije potvr|ena veza izme|u folikularnih nivoa VEGF . Oociti koji se nisu fertilisali.vascular endothelial growth factor u kulturi tokom produ`enog perioda.vascular endothelial growth factor-a nije bila u vezi sa lokalizacijom folikula. koncentracije VEGF .180 pM. imale kapacitet da proizvedu VEGF .vascular endothelial growth factor-a u direktnom odnosu sa niskim brojem trudno}a. Koncentracije VEGF . Tabela 4-15: Koncentracije VEGF . Kod folikula sa rastvorenim kiseonikom do 3%.vascular endothelial growth factor-a su bile promenljivije kod folikula sa manjim koncentracijama rastvorenog kiseonika i bile su stalno niske kod folikula sa oocitima izmenjene gra|e.VEGF . Koncentracija VEGF . Visoki nivoi u serumu VEGF . povezana sa slabijom deobom.

Zna~ajnija je bila promena vezana za vreme produkcije VEGF . su proizvele mnogo ve}e koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor-a. Podaci u gornjoj tabeli se odnose na komplekse kumulusa koji su u vezi sa tri embriona odabrana za transfer u jednom ciklusu. Embrioni ovih }elijskih sistema su se razvili do ~etvoro}elijskog stadijuma.a u medijumu pojedina~nih kompleksa kumulusa iz istog cohort-a.vascular endothelial growth factor-a u }elijama kumulusa individualnih kompleksa. se nisu zna~ajno razlikovala izme|u tri }elijska sistema.) Kumulus kompleks Broj CC1 CC2 CC3 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 1 dan 300 300 352 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 3 dana 560 1520 880 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 10 dana 420 1329 640 Perifolik.cumuluc complex-a.vascular endothelial growth factor-a do 3.vascular endothelial growth factor-a in vitro i do 10 dana. dok su druga dva dobijena iz folikula sa lo{im protokom krvi. Me|utim. u odnosu na ostale sisteme.in vitro fertilisation programu (Georgy 2001. dana. posle jednog dana od punkcije oocita. stepen 2. ]elije iz CC1 . tokom perioda od 10 dana pod identi~nim uslovima kultivisanja.Morfologija ularni embriona protok pri transferu krvi GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 4 }elije C+ 4 }elije B/C 4 }elije C+ Otkriveno je da su se koncentracije razlikovale me|u uzorcima iz razli~itih kultura. ]elije iz CC2 cumuluc complex-a su imale kapacitet da odr`e visoke koncentracije VEGF . do trenutka transfera na drugi dan i zapa`eno je da su imali veoma sli~nu morfologiju.vascular endothelial growth factor. Ovo pokazuje da je jedan kompleks CC2 . Kada su vr{ena merenja koncentracija VEGF . stepen 3. {to je prikazano u Tabeli br 4-16. a koji su rezultirali trudno}om. }elije CC2 . Uzrok je bio delom zbog razlika u broju }elija prisutnih u svakoj kapljici. dana. koje su inicijalno pokazale rast produkcije VEGF .cumuluc complex-a.vascular endothelial growth factor -a u medijumu individualnih kultura kumulus kompleksa koji su u vezi sa odabranim embrionima za transfer u IVF . ispoljile su pad VEGF vascular endothelial growth factor-a do 10.cumuluc complex bio povezan sa oocitom dobijenim iz folikula sa dobrim protokom krvi. . zapa`ene su zna~ajne razlike u aktivnosti }elija razvijenih u istoj hormonalnoj sredini. Merenja VEGF .258 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabla 4-16: Serijsko merenje VEGF .vascular endothelial growth factor nije prekinut pri ovulaciji. Kapacitet }elija kumulusa da proizvdi VEGF . po{to se broj }elija menjao od jednog do drugog slu~aja.cumuluc complex-a i CC3 .vascular endothelial growth factor-a. dobijene iz folikula sa najboljim protokom krvi.

kao {to je primena egzogenih gonadotropina. naro~ito VEGF-vascular endothelial growth factor-a i faktora rasta fibroblasta koje proizvode }elije koje poti~u od granuloze corpus luteuma. Promene perifolikularnog vaskulariteta se de{avaju u veoma kratkom vremenskom intervalu.corpus luteum-a je pod kontrolom heparinskih faktora.follicle fluid-a. ali nije bio u vezi sa razlikama u kvalitetu embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 259 Svi su pokazali minimalnu fragmentaciju. Pri procenjivanju dinami~kog sistema.corpus luteum-a i osloba|anja progesterona. Postoji folikularna heterogenost u odnosu na karakteristike perifolikulrnog protoka krvi. VEGF . mogu}a je pogre{na interpretacija nalaza.vascular endothelial growth factor u kulturi je u korelaciji sa perifolikularnim vaskularitetom.vascular endothelial growth factor-a nisu se odrazile na stepen deobe i morfologiju embriona posle dva dana kultivacije. zapa`anja istog doga|aja napravljena u razli~itim trenucima mogu dati o~igledno kontradiktorne rezultate. Karakteristike protoka krvi i produkcija VEGF . pa je zato zable`en kao B. ne vi{e od 34 ~asa od davanja HCG . Angiogeneza u corpus luteumu je bila predmet posebnog izu~avanja. da proizvedu VEGF .corpus luteum-u. Vrednosti perifolukularnog protoka krvi merene power doplerom menjaju se sa pribli`avanjem folikula ovulaciji kao i sa raspadom tekalnog sloja. Promene u tekalnom sloju pribli`avanjem ovulacije. Neovaskularizacija CL . Jedno od najzna~ajnijih zapa`anja koja su proiza{la iz studija je dokaz za heterogenu ekspresiju protoka krvi izme|u susednih folikula u jednom jajniku.vascular endothelial growth factor je }elijski endotelijalni specifi~ni mitogen za koji se zna da je medijator fetalne i tumorne angiogeneze i pokazalo se da je ekspresija VEGF . kao i u odnosu na kapacitet }elija kumulusa. Ova zapa`anja su potvrdila ranije izve{taje da folikularni markeri nisu u korelaciji sa stepenom fertilizacije. niti sa morfologijom embriona na drugi dan. Inhibicija bioaktivnosti VEGF. rezultuju raskidanjem kapilarnog sistema i promenama protoka krvi. Kapacitet postovulatornih }elija kumulusa da proizvedu VEGF . .vascular endothelial growth factor-a je rezultat supresije angiogeneze CL. zabele`enu kao C/C+ kod jednog iz CC2 cumuluc complex-a koji je imao malu razliku u relativnoj veli~ini jedne blastomere. Najbolji dokaz za perifolikularni vaskularitet je dobijen kada je obavljeno dopler skeniranje posle. Progresivne promene folikula koji sazreva. Ovaj biosistem funkcioni{e nezavisno od spolja{njih faktora. pra}ene promenama u aktivnosti folikularnih }elija granuloze i kumulusa uti~u na sastav FF. naro~ito na apex-u folikula. od rane antralne do ovulatorne faze.vascular endothelial growth factor nije jedini faktor za inicijaciju angiogeneze u antralnom folikulu i CL .human chorionic gonadotropin-a. Prema tome. kao {to je folikul ili embrion koji je u razvoju.vascular endothelial growth factor-a mRNK .messenger ribonucleic acid-a u vezi sa proliferacijom krvnih sudova. u zavisnosti od trenutka merenja perifolikularnog protoka krvi u odnosu na ovulaciju. Postoji negativna korelacija izme|u folukularnog protoka krvi i deobe embriona na tre}i dan.vascular endothelial growth factor tokom kultivacije. VEGF . Ovo je jasna potvrda da je svaki folikul jedinstven biosistem koji oocitu pru`a specifi~nu mikrosredinu tokom njegovog razvoja.

Endometrijalni i subendometrijalni protok krvi Dobro snabdevanje endometrijuma krvlju se smatra neophodnim za implantaciju.260 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Leptin. IL-6. odre|ivala se merenjem na sam dan aspiracije oocita. Uloga endometrijalnog i subendometrijalnog protoka krvi merenog pomo}u trodimenzionalnog power dopler ultrazvuka u predvi|anju trudno}e tokom IVF . volumena endometrijuma.granulocyte macrophage colony stimulating factor. meren power dopler ultrazvukom.flow index i VFI . mo`e biti od zna~aja.vaskularnog indeksa protoka endometrijalnih i subendometrijalnih regija. endometrijalni VI .reciever operator characteristic je otkrila da je povr{ina ispod krive bila pribli`na 0. endometrijalnog indeksa pulsiranja.vascularization index i VFI .in vitro fertilisation nije u vezi sa folikularnim koncentracijama IL .vascularization index su bili jedina dva faktora predikcije trudno}e.interleucin-a. Cikli~na progresija angiogeneze u jajniku ka angiogenezi u endometrijumu. Na ovaj na~in }elije kumulusa mogu da koncentri{u faktore rasta radi tempiranog osloba|anja kada to bude potrebno. IL-10. Citokini Citokini su polipeptidi ili glikopeptidi koji prenose informacije izme|u }elija. Perifolikularni protok krvi je u vezi sa formiranjem corpus luteuma i razvojem njegove vaskularizacije.vascularization index. Programi donacije oocita u kojima su recipijenti doniranih oocita ili embriona pripremljeni za transfer embriona kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona pokazuju da corpus luteum nije neophodan za odr`avanje trudno}e U ciklusima transfera zamrznutog embriona u kome se pacijenti pripremaju za transfer upotrebom pituitarne regulacije pomo}u analoga GnRH . za koji se pokazalo da potpoma`e angiogenezu in vitro je prisutan u folikularnoj te~nosti i ima angiogensku ulogu u folikulu.in vitro fertilisation tretmana u jednom od istra`ivanja.resistance index krvnih sudova uterusa. . pokazuje da funkcionalni CL -corpus luteum nije neophodan za implantaciju. nisu dobri prediktori trudno}e. na mestu implantacije je neophodna. Zapa`anje da }elije kumulusa u in vitro uslovima proizvede VEGF . PI pulsatility index.vascular endothelial growth factor tokom 14 dana.5 za sve parametre endometrijalne receptivnosti. Analiza krive ROC . Broj transferisanih embriona i endometrijalni VI . IL-11 ili granulocitno makrofagnog faktora stimulacije kolonija GM-CSF .gonadotropin releasing hormon-a i endometrijuma pripremljenog kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona. koje poti~u od dobro vaskularizovanih folikula mogle potpomo}i implantaciju osloba|anjem ovih faktora koji iniciraju rane angiogene promene u endometrijumu. Merena je debljina endometrijuma. indeksa vaskularizacije VI . Tako bi }elije kumulusa. Ishod IVF . indeksa protoka FI . Rezultati su pokazali da su uterini RI resistance index. Opisana je subpopulacija }elija kumulusa koje blokiraju faktore rasta. ]elije kumulusa mogu da imaju ulogu u inicijaciji angiogenskih doga|aja u uterusu koji prate implantaciju. Pokazalo se da endometrijalni i subendometrijalni protok krvi.vascularization index protoka zna~ajno ni`i kod grupe gravidnih `ena u odnosu na grupu `ena koje nisu ostale trudne. indeksa otpora RI . IL-8.

{to je prikazano na slede}oj slici.granulocyte macrophage colony stimulating factor Uzimaju}i u obzir razli~ite podatke koji se ti~u konvencionalnih endokrinih i parakrinih . Sl. ~iji je klini~ki naziv hidrokortizon.69. Kortizol se sinteti{e od progesterona sekvencijalnim dodavanjem 3-hidroksilne grupe na pozicije ugljenika 17. 4. kortizol vezuju}i globulin CBG . Zbog njihovih sli~nih hidrofobnih struktura. kortizol. kortizol i progesteron se transportuju u serumu vezani za globularni protein. modulatora ovarijalne funkcije kao prediktora ishoda IVF . potencijalni kandidat za biohemijskog prediktora je adrenalni steroidni hormon. 4. deobom embriona i trudno}om.68.in vitro fertilisation.GM-CSF .Interleukini Pove}ana folikularna koncentracija proinflamantornog citokina IL-13 je povezana sa uspe{nom oplodnjom oocita. Kortizol Kortizol.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 261 Sl. 21 i 11.corticosteroid binding globulin. mineralokortikoide i glukokortikoide. Adrenalne `lezde sinteti{u dve klase steroidnih hormona. sinteti{e se u adrenalnom korteksu.

deoksiribonukleinska kiselina sekvence za regulisanje transkripcije ciljnih gena.corticosteroid binding globulin-a i SHBG .262 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Nivo CBG .corticosteroid binding globulin U nekim studijama je merena serumska i intrafolikularna koncentracija CBG .70. 4. Neke studije su utvrdile prisustvo ve}ih koncentracija kortizola u folikulima koji sadr`e zrele oocite.corticosteroid binding globulin-a. ^ini se da koncentracije folikularnog kortizola ne predvi|aju uspe{nu oplodnju oocita. kao svi steroidni hormoni. kodirane ciljnim genima.in vitro fertilisation ciklusima nego kod onih kod kojih nije do{lo do trudno}e. smanjuju biolo{ku . Kod `ena koje su se podvrgle asistiranom za~e}u. U istra`ivanjima je utvr|eno da kortizol u~estvuje u lokalnoj kontroli ovarijalne funkcije. CBG . Nasuprot istovetnim koncentracijama folikularnog kortizola. Sli~nost molekularne strukture kortizola i progesterona se odra`ava u sli~nosti njihovih receptora. pove}ane koncentracije CBG . Ova dva receptora se vezuju za identi~ne DNK .Adrenalna sinteza kortizola Kortizol. Zna~aj ovog fenomena jo{ je uvek nejasan. dok drugi nisu prona{li nikakvu vezu izme|u ovog glukokortikoida i zrelosti oocita.corticosteroid binding globulin-a je bio zna~ajno vi{i kod aspiriranih folikula u uspe{nim IVF .messenger ribonucleic acid-a. pa su kortizol i progesteron sposobni da izvr{e izvestan broj zajedni~kih akcija na }elijskom i molekularnom nivou.sex hormone binding globulin-a. vr{i svoj uticaj preko intracelularnog receptora koji deluje na transkripciju i stabilnost mRNK . koncentracije folikularnog kortizola pove}avale su se sa pribli`avanjem rupture folikula.

samo mali deo kortizola unutar ovarijalnog folikula ostaje zadr`an od strane CBG . pristup kortizola je kontrolisan izoformama enzima 11 β HSD 11β .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 263 Sl.72. U ovakvim slu~ajevima je potreban dodatni mehanizam za pove}anje specificnosti interakcije izme|u receptora i kandidatnih liganda.corticosteroid binding globulin vezuje i kortizol i progesteron.β 11 . Sl. postoji pove}ano vezivanje steroida ~ak i za neodgovaraju}e receptore i poja~ano dejstvo na ekspresiju ciljnih gena. steroidni hormoni deluju vezivanjem za intracelularne receptore koji mogu da interreaguju sa DNK . Kao {to je ve} pomenuto.deoksiribonukleinskom kiselinom i i-RNK.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze . tako da umereno pove}anje koncentracije CBG . Ova situacija se komplikuje ~injenicom da CBG . ugro`avaju}i sposobnost kortizola da u|e u ciljne }elije i interreaguje sa glukokortikoidnim receptorima. in vitro mineralokortikoidni receptor nije sposoban da napravi razliku izme|u strukture fiziolo{kog mineralokortikoida aldosterona. informacionom RNK.SHBG .71. Iako struktura steroidno vezivnog domena svakog receptora postavlja izvesna ograni~enja za tipove steroida koji se mogu vezivati za receptor i aktivirati ga. bitnog za kontrolu ravnote`e vode i elektrolita i glukokortikoida kortizola.kortizon putem kloniranih izoformi 11 βHSD . Na primer. Ako su enzimi koji {tite receptore steroida ugro`eni na bilo koji na~in. stimuli{u}i sintezu proteina kod ciljnih }elija.hydroxysteroid dehydrogenaze. Zbog visokih koncentracija progesterona u folikularnom fluidu. ovaj sistem specifi~nosti receptora je sklon neuspehu.Me|ukonverzija kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze U slu~aju mineralokortikoidnih i glukokortikoidnih receptora. Ovo obi~no uzima formu jednog ili vi{e intracelularnih enzima koji modifikuju strukturu steroida i tim putem pove}avaju ili smajuju njegov afinitet ka vezivnom domenu receptora. 4.corticosteroid binding globulin-a.sex hormone binding globulin dostupnost kortizola. 4.corticosteroid binding globulin-a mo`e imati malo ili nimalo uticaja na slobodnu bioaktivnu koncentraciju kortizola. 11 β HSD .

. Na primer. da kod nijednog od pacijenata. Podaci jednog broja laboratorija ukazuju da su 11 β HSD . G .hydroxysteroid dehydrogenaze su dovedeni u vezu sa procentom trudno}e od 64%.11 β . 4. Posle separacije u Percoll-u granulozne }elije su kultivisane tokom tri dana u medijumu sa dodatnim serumom radi olak{avanja ponovnog formiranja luteiniziranog fenotipa pre procene aktivnosti 11 β HSD 11β .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze medijum je ~uvan pri temperaturi od 4° C tokom tri dana pre upotrebe.β11 HSD . Sl.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. sa ovarijalnom aktivno{}u 11 β HSD -11 -hydroxysteroid dehydrogenaze koja se mo`e detektovati. Po~etkom 90-ih godina enzimska oksidacija kortizola u kortizon je prvi put otkrivena kod humanih granuloza .hydroxysteroid dehydrogenaze enzimi osetljivi na proceduru krioprezervacije. S obzirom na to. in vitro kvantifikacijom. Dok su }elije kod 2/3 pacijenata ispoljavale umerene i visoke nivoe aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid dehydrogenaze enzima. U inicijalnim studijama ovarijalne aktivnosti 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze su odre|ivane.in vitro fertilisation. ispod granice detekcije.in vitro fertilisation. kod 1/3 pacijenata }elije su imale veoma niske nivoe aktivnosti 11β HSD .β11 . koja je ra|ena ~etvrtog dana kultivacije. U studijama o aktivnosti enzima 11 βHSD . Razlike u metodama kori{}enim za procenu ovarijalne aktivnosti 11β HS . nije kasnije do{lo do za~e}a. u jednoj studiji granulozne }elije su bile zamrznute u vreme folikularne aspiracije. Posle objavljivanja ovih ohrabruju}ih podataka. Iako ni jedna od ovih grupa nije na{la zna~ajnu korelaciju izme|u ovarijalne aktivnosti 11β HSD .D11β hydroxysteroid dehydrogenaze su imale uticaj na rezultate ove korelacije.luteinskih }elija aspiriranih iz folikula `ena koje su se podvrgle IVF . neto oksidacije 3H-kortizola u 3H kortizon tokom 4 ~asa.hydroxysteroid dehydrogenaze. a aktivnost enzima je kasnije ispitivana kod odmrznutih }elija. Umerene vrednosti aktivnosti enzima su bile u ciklusima u kojima nije bilo za~e}a.in vitro fertilisation.11β .73. niski nivoi aktivnosti enzima 11 β HSD . a najvi{i u ciklusima sa neuspe{nom fertilizacijom.264 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Ovi enzimi katali{u reverzibilno uklanjanje dva jona vodonika konvertuju}i aktivni steroidni kortizol sa njegovim inertnim metabolitom kortizonom kao {to je prikazano na prethodnoj slici.tekalne ovarijalne }elije.11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. dve nezavisne istra`iva~ke grupe su ispitivale ovu potencijalno prediktivnu vezu.messenger ribonucleic acid ovarijuma in situ hibridizacija: T . prethodna studija je pokazala da su srednje vrednosti metabolizma kortizola najmanje u onim ciklusima koji su rezultovali trudno}om. pa je ovo moglo ugroziti merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β .11β-hydroxysteroid dehydrogenaze mRNK .granulozne }elije Ubrzo nakon toga pojavio se rad o potencijalno prediktivnoj vezi izme|u stepena oksidacije kortizola u kojoj posreduje β11 HSD .

koje se odrazilo kao ukupno smanjenje neto oksidacije kortizola u kortizon. Krajem 1990-ih godina.hydroxysteroid dehydrogenazu. Molekularnom zamenom izoforma enzima 11β HSD . Istra`ivanja su utvrdila da se kod granuloznih }elija dominantni izoform enzima menja.hydroxysteroid . Istovremeno pove}anje redukcije kortizona. Podaci iz drugih laboratorija podupiru osloba|anje 11β HSD1 . tako se~eni. granulozne }elije izbacuju mRNK .luteinizing hormone / HCG . dok se granulozne }elije luteiniziraju u preovulatornim folikulima.hydroxysteroid dehydrogenaze 1 kod luteiniziraju}ih granuloznih }elija. Kultivacija granuloznih }elija u prisustvu seruma tokom tri dana pre procene enzima primetno smanjuje stepen oksidacije kortizola u kojoj posreduje 11β HSD . Po{to su inicijalna ispitivanja aktivnosti 11β HSD .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 265 Kada je ra|ena procena ovarijalne aktivnosti 11β HSD . ve} izbacuju gene enkodiraju}i 11β HSD1 .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i koji.in vitro fertilisation.nikotinamide adenine dinukleiotide kao enzimskog kofaktora.human chorionic gonadotropin-u. istra`iva~i iz Edinburga su izvestili o produkciji transgenskih mi{eva koji nemaju 11β HSD1 . osloba|aju}i oksidativni 11β HSD2 .11β . pra}eno smanjenjem u oksidaciji kortizola. Posle izlaganja HCG .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze kod granuloznih luteinskih }elija. Smatra se da se pad ovarijalne aktivnosti 11 βHSD .11β . za nivoe metabolizma kortizola bi se o~ekivalo da budu najvi{i kod granuloznih }elija nezrelih folikula.hydroxysteroid dehydrogenaze enzima i supresijom 11β HSD2 . deluje samo kao oksidazni enzim putem NAD . Godine 1996. luteiniziraju}e granulozne }elije vi{e ne izbacuju 11β HSD2 .nikotinamide adenine dinucleotide phosphate. posle kloniranja dva odre|ena izoforma enzima 11β HSD -11β .in vitro fertilisation. kao kofaktora. ali ukazuju na postojanje novog.11β .11β . mo`e se objasniti zapa`anje potencijalne prediktivne veze izme|u oksidativne aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation programu.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 2 izoform sa samo ograni~enim osloba|anjem 11β HSD1 .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. biohemijski osobenog izoforma 11β HSD .11β . ^ini se da ovaj izoform deluje nadmo}no kao reduktazni enzim sa predno{}u u odnosu na NADP .hydroxysteroid dehydrogenaze. koji je veoma sli~an 11β HSD .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze ~oveka jedan broj molekularnih studija je doprineo debati koja se ti~e potencijalne prediktivne uloge enzima 11 β HSD -11β hydroxysteroid dehydrogenaze u IVF .11β .human chorionic gonadotropin.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze kod sve`e izolovanih granuloznih }elija i bez prethodne kultivacije }elija radi olak{avanja luteinizacije.11β hydroxysteroid dehydrogenaza.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze sa prihranjivanjem ili uzgajanjem granuloznih }elija ~ini neophodnim za otkrivanje veze izme|u in vitro merenja aktivnosti 11β HSD . Pre izlaganja LH .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. relativno niske sli~nosti sa 11β HSD -11 β -hydroxysteroid dehydrogenazom.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .11β .in vitro fertilisation. nije prona|ena nikakva veza izme|u aktivnosti enzima i uspeha IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze merila neto oksidacije kortizola u kortizon.messenger ribonucleic acid enkodiranjem izoforma 11β HSD2 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. pokazuje biohemijski marker folikularne zrelosti.

moglo modelirati prirodne okolnosti pod kojima su ovarijalne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze niske. isklju~ivanje uloge 11β HSD1 . Drugi problem le`i u pretpostavci da bi hroni~no genomsko brisanje proteina 11β HSD .in vitro fertilisation.11β . Zbog velikih razlika u reproduktivnoj biologiji izme|u glodora i primata. pa su neki istra`iva~i po~eli da ispituju reproduktivni zna~aj 11β HSD 11β . Niske aktivnosti enzima merenih kod ljudskih granuloza .hydroxysteroid dehydrogenaze 1 obavlja klju~nu ulogu u prevenciji inhibicije biosinteze testosterona pomo}u glukokortikoida. enzim 11β HSD1 .hydroxysteroid dehydrogenaze su mo`da preuzeli biohemijsku funkciju obrisanog proteina 11β HSD1 -11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. . verovatno na posttranslacionom nivou.in vitro fertilisation. ili vi{e proteina koji su povezani sa brisanjem.hydroxysteroid dehydrogenaze1 kod granuloznih }elija u korelaciji sa verovatno}om za~e}a kod `ena koje su se podvrgle IVF .11β .266 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji dehydrogenazu.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze 2 i za sada neklonirani izoformi 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. }elije testisa sekretuju sli~an izoform 11β HSD . {to pokazuje da dvostruki nokaut mo`e biti embrionski smrtonosan. ali svi dosada{nji poku{aji da se proizvedu ovakve `ivotinje nisu bili uspe{ni.11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku. O~igledno da bi mi{evi sa oba obrisana klonirana izoforma 11β HSD . ovi mi{evi su pokazali normalan fertilitet.hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze u~estvovali u ovom razmatranju. u kome posreduje 11β HSD .messenger ribonucleic acid se ne moraju obavezno poravnati sa nivoima enkodiranog enzimskog proteina i aktivnostima enzima. srodan biohemijskoj aktivnosti zapa`enoj kod granuloza luteinskih }elija. Sumirani podaci podr`avaju hipotezu da potencijalno prediktivna veza ovarijalne kortizol . ~ini se sve verovatnijim da je u inicijalnim studijama oksidacija kortizola u kortizon bila surogatni marker drugih ovarijalnih doga|aja koji ne bi bili reprodukovani transgenskim nokautom jednog izoforma 11β HSD . Unutar Leydig-ovih }elija testisa.kortizon me|ukonverzije i ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. kasnije studije su otkrile da su nivoi osloba|anja mRNK messenger ribonucleic acid enkodiraju}i 11 β HSD1 .11β .11β .11β . Bez obzira na odsustvo ovog enzima.in vitro fertilisation. samo zapa`ene pod definisanim uslovima. Kao {to je spomenuto u ovom poglavlju. Metabolizam kortizola. Nivoi mRNA .in vitro fertilisation koji je nezavistan od supresije metabolizma glukokortikoida u kome posreduje 11 βHSD . odra`ava ovarijalne doga|aje koji kontroli{u aktivnost enzima 11β HSD .11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1 u fertilitetu mi{eva ne isklju~uje i ulogu kod ~oveka. Povratkom na istra`ivanja humane IVF . mogu prisvojiti ulogu produkta obrisanog gena i tako kompenzovati hroni~no odsustvo obrisanog proteina. U ovom specifi~nom primeru 11β HSD2 . odra`avaju prisustvo lokalnih enzimskih inhibitora koji uti~u na ishod IVF .hydroxysteroid dehydrogenazi. Sa dobijanjem novih podataka.11β . Jedan od bitnih problema ciljnog brisanja gena je da jedan.luteinskih }elija.hydroxysteroid dehydrogenaze je dokazan kod spermatozoida i drugih }elijskih komponenti semene tecnosti.hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku.

mogu uticati male razlike u klini~kom tretmanu. a da je kortizon glavni enzim produkt. na odnos kortizol .in vitro fertilisation .9 su dovedeni u vezu sa brojem trudno}a od 58%.6%. srednji odnosi 9.11β . Kako se pokazalo da LH . Ovi podaci podupiru potencijalno prediktivnu.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation. ili protokolima {to je slu~aj kod direktnih merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.hydroxysteroid dehydrogenaze i verovatno}e za~e}a putem IVF in vitro fertilisation. bilo u germinativnim ili somatskim }elijama. nasuprot samo 13% trudno}a kod onih folikula sa manjim odnosima kortizol .kortizon ve}i od 7 je dobijen u grupi `ena sa trudno}ama od skoro 50%.11β hydroxysteroid dehydrogenaze.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultovali trudno}om. visok odnos kortizol .11β . Ovaj nalaz stvara mogu}nosti da na vezu izme|u in vivo indeksa aktivnosti 11β HSD .7 u grupi `ena sa trudno}ama od samo 7.human chorionic gonadotropin pove}avaju ekspresiju 11β HSD1 .kortozon zna~ajno ve}i kod folikularne aspiracije u uspe{nim ciklusima IVF . folikularni odnos kortizol .11β . [to se ti~e pitanja vezanih za prediktivnu vrednost folikularnih odnosa kortizol . mo`e indicirati bolji ishod IVF . Do danas su sve sprovedene studije koristile uzorke dobijene iz ciklusa IVF stimulisanih gonadotropinom. a najni`i kod onih kod kojih nije uspela fertilizacija oocita. Navedeni odnosi su bili ve}i kod onih IVF . bez obzira na ishod IVF . U proceni ishoda IVF .kortizon ve}im od srednje vrednosti od 5.in vitro fertilisation.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 267 Kod oksidativne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u spermi sa niskim brojem spermatozoida i visokim procentom morfolo{ki abnormalnih formi otkriveno je da su deset puta ve}e nego kod onih uzoraka sa ve}im brojem spermatozoida i dobrom morfologijom.luteinizing hormone i HCG .kortizon su uticali dati lekovi.in vitro fertilisation. Neke studije su pokazale da su folikularni odnosi kortizol . In vivo ovarijalna aktivnost 11β HSD . Pretpostavljaju}i da je kortizol nadmo}ni enzim supstrat. Sli~ni podaci su nedavno dobijeni u studijama o folikularnom odnosu kortizol kortizon kod `ena koje su se podvrgle prirodnom ciklusu IVF . Niska neto konverzija kortizola u kortizon u gonadalnim }elijama.7.hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.kortizon i ishoda IVF .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze trebalo bi da se odra`ava folikularnim odnosom kortizol . u drugim studijama nije prona|ena zna~ajna veza izme|u folikularnih odnosa kortizol kortizon i ishoda IVF .kortizon.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation. inverznu korelaciju izme|u metabolizma kortizola u kome posreduje 11β HSD . Nasuprot gore navedenim studijama.kortizon. naspram 6. a ovarijalni odnos manji od 7.hydroxysteroid dehydrogenaze.kortizon za sve uzorke.in vitro fertilisation.kortizon bi trebao da odra`ava velike brzine oksidacija kortizola ovarijalnim enzimom 11β HSD . Folikuli sa odnosima kortizol . dok nizak odnos kortizol . U drugim studijama o ovarijalnim aktivnostima 11β HSD .kortizon bi pokazivao nisku ovarijalnu aktivnost 11β HSD 11β .9. poku{ano je da se proceni aktivnost in vivo merenjem koncentracija kortizola i kortizona u folikularnoj te~nosti. gornja grani~na vrednost folikularnog odnosa kortizol . nego kod onih uzoraka folikularne te~nosti dobijenih iz ciklusa bez trudno}e.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .

kortizon me|ukonverzije kod kultivisanih granuloznih luteinskih }elija. Upadljivo je da je kod onih uzoraka u odnosima kortizol . rastu}a produkcija progesterona se mo`e pripisati smanjenju brzine metabolizma kortizola utvr|enog kod granuloznih }elija tokom prva tri dana kultivacije.268 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji je iznosila 11.in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze iz urina.hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro mogu uticati: • kultivacija granuloznih }elija u medijumu dopunjenim serumom tokom tri dana pre ispitivanja enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze potvr|uju}i da progesteron deluje kao lokalni inhibitor kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze 2. • ~uvanje aspirisanih }elija do 3 dana na temperaturi od 4° C u folikularnoj te~nosti ili medijumu pre izolacije i kultivacije }elija.hydroxysteroid dehydrogenaze za vreme kultivacije. serum-supplemented medium. Kandidat za lokalnu inhibiciju ovarijalne aktivnosti 11 βHSD .11β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola pomo}u homogenata iz bubrega . Granuloza luteinske }elije proizvode parakrine inhibitore aktivnosti 11β HSD 11β . dok su kod svih uzoraka folikularne te~nosti sa odnosima kortizol . Uzorci folikularne te~nosti su stavljeni u C18 Seppak homatografske kertrid`e. ispiraju rastvorom sa rastu}om koncentracijom metanola.hydroxysteroid dehydrogenaze. {to pokazuje da te }elije sigurno proizvode jo{ neki enzimski inhibitor.hydroxysteroid dehydrogenaze. posredovana u folikulu putem jednog ili vi{e izoforma 11 βHSD . Ovi podaci daju zna~ajnu podr{ku hipotezi prema kojoj ovarijalna kortizol kortizon me|ukonverzija. Svaki deo se potom testira da bi se videlo da li ima sposobnost da moduli{e bilo NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate ili NADP. mo`e predvideti ishod IVF . Trenutno se ispituje da li su ovi modulatori enzima prisutni u folikularnoj te~nosti u kojoj su granuloza luteinske }elije ~uvane tokom tri dane pre separacije. Ova hipoteza je proverena suprimiranjem bazalne sekrecije progesterona iz kultivisanih granuloznih }elija pomo}u citohromnog P450 enzimskog inhibitora aminoglutethimida.kortizon manjim od 11. Na kraju se postavlja pitanje za{to na direktna merenja ovarijalne aktivnosti 11 βH SD .2 bilo trudno}a. Poznato je da granulozne luteinske }elije sinteti{u i lu~e parakrine inhibitore metabolizma kortizola. S druge strane.kortizon ve}im od 11.hydroxysteroid dehydrogenaze bi bio progesteron koji je glavni produkt lu~enja luteiniziraju}ih granuloznih }elija i koji je provereni inhibitor kloniranih izoforma 11β HSD . Da bi obogatili bilo koji inhibitor enzima prisutan u folikularnoj te~nosti.11β . samo pod definisanim okolnostima.hydroxysteroid dehydrogenaze s obzirom na pove}anje ekspresije proteina 11β HSD 11β . Po{to se sinteza ovog steroida progresivno pove}ava dok se granulozne }elije luteiniziraju tokom 3 dana u medijumu sa serumom.11β . ~ak i granulozne }elije kontinuirano inkubirane sa aminoglutethimidom izazivaju progresivan pad nivoa aktivnosti 11β HSD -11β . osim progesterona.11 β . iz kojih se jedinjenja rastu}e hidrofobnosti.11β .2. S jedne strane blokiranje sinteze progesterona podi`e ovarijalnu aktivnost 11β HSD . naro~ito 11β HSD2 .11 β ..11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. jedno za drugim.2 bili neuspe{ni poku{aji. usvojen je metod da se rastvore endogeni inhibitori 11β HSD .

nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola u roku od jednog ~asa. mereno samo u prisustvu odgovaraju}e koncentracije metanola.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Upotrebom ovakvog pristupa. ali ne NADP+ . ovaj odnos je najmanji kod onih folikula koje sadr`e zanemarljive nivoe hidrofobnih 11β HSD .11β .7 puta u roku od 1 ~asa. za koji se pretpostavlja da je inverzno proporcionalan oksidativnoj aktivnosti ovarijalnih enzima 11β HSD . Odnos kortizol . minimalne koli~ine hidrofilnih 11β HSD .11β .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 269 zavisne aktivnosti 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze ~ak do 2.in vitro fertilisation. suprimiraju}i NADP+ .11β . otkrila da folikularna te~nost sadr`i hidrofilna jedinjenja.NADP . Kako je otkriveno da folikularna te~nost sadr`i endogene stimulanse i inhibitore aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation. tako|e.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola srednjom vredno{}u od 61% pacova kao izvora oba klonirana izoforma 11β HSD . Sl. koja mogu stimulisati i NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne i NAD+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate . Nezavisno od ishoda IVF .kortizon u folikularnoj te~nosti. Ova tehnika je. Oni su inhibirali NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora u pojedina~nim uzorcima folikularne te~nosti predvideti ishod IVF .11β .in vitro fertilisation.11β . tako da se folikularni odnosi kortizol . Zato se postavlja pitanje. sastavni delovi folikularne te~nosti ispirani su sa 80% metanolom.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora.kortizon. ili slu`e kao novi biohemijski prediktor ishoda IVF . Obrnuto.11β hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.11β .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora prisutnih u folikularnoj te~nosti.11 β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze i do 88% u odnosu na kontrolu aktivnosti enzima. Jedinjenja ispirana 80% metanolom posti`u maksimalnu inhibiciju enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze je najve}i kada folikul sadr`i maksimalne koli~ine hidrofobnih 11β HSD . da li mogu nivoi 11β HSD . 4.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora ili visoke nivoe hidrofilnih 11β HSD . potvr|eno je da uzorci humane folikularne te~nosti sadr`e hidrofobne molekule ispirane koncentracijama metanola u opsegu od 50 do 90% vol.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD11β .74 .hydroxysteroid dehydrogenaze. ispirana 0% i 10% metanolom.kortizon mogu utvrditi nivoima 11β HSD 11β . koje su u stanju da zna~ajno inhibiraju NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze. teku}a istra`ivanja se okre}u pitanju da li nivoi ovih jedinjenja odre|uju folikularni odnos kortizol .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.

270 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom jednog ~asa. podr`ano je razmatranjem slu~aja gliciretinske kiseline i njenog hemisuksinatnog estrakarbenoksolona. liquorice koji tako|e uti~u na sazrevanje oocita raskidanjem gap spojeva izme|u oocita i okolnih kumulusnih }elija. pod definisanim okolnostima. Iz ovoga proizlazi da se rezultat u programu IVF . Sl.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze i dobijaju se od likorisa. predstavljena na donjoj slici.Funkcionalna hipoteza dualne regulacije aktivnosti: 11β HSD . Novi podaci dozvoljavaju da se razvije upotrebljiva hipoteza.hydroxysteroid dehydrogenaze slu`ila kao surogat biohemijskog markera drugih .11β .pozitivno dejstvo koje pove}ava razvojni potencijal oocita i neto oksidaciju kortizola u kortizon (-) . folikuli sa visokim nivoima hidrofilnih 11β HSD . Ciklusi karakterisani ni`im nivoima folikularnih 11β HSD -11β . Nema dokaza koji bi naveli na sumnju da je sposobnost gliciretinske kiseline i karbenoksolona da zatvore gap spojeve na bilo koji na~in povezano sa njihovim dejstvom inhibitora 11β HSD . dok je broj trudno}a bio 59% kod ciklusa u kojima su nivoi ovarijalnih 11β HSD . Ovaj model mo`e re{iti pitanja koja se postavljaju u biohemijskom sistemu od strane nekih negativnih studija sumiranih u ovom poglavlju. (+) . kod kojeg bi ovarijalna aktivnost 11β HSD 11β . mo`e predvideti visokim nivoima hidrofobnih ovarijalnih inhibitora 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze.11β .in vitro fertilisation .11β . Osim toga.negativno dejstvo koje smeta razvojnom potencijalu oocita ili inhibira neto oksidaciju kortizola u kortizon Da se povezani razvojni potencijal oocita i ovarijalne aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation stimulisanom gonadotropinom. Osobina funkcionalnog modela. a hidrofilna jedinjenja ispirana 0% metanolom su stimulisala srednje pove}anje NADP+ . Utvr|eno je da su ovi molekuli inhibitori 11β HSD .11β . ili niskim nivoima hidrofilnih ovarijalnih stimulansa aktivnosti ovog enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze mogu.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora su povezani sa brojem trudno}a od 17%. u pore|enju sa brojem trudno}a od 46% kod onih ciklusa sa folikularnim nivoima ovarijalnih 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa bili ispod proseka. ili nezavisno jednim jedinjenjem.11β hydroxysteroid dehydrogenaze aktivnosti od 56%.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i razvojna sudbina oocita u funkciji parakrinih ovarijalnh modulatora enzima: ODS . ili grupom biohemijskih jedinjenja.11β hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e kontrolisati. ODI .ovarijalni dehidrogenazni inhibitor.ovarijalni dehidrogenazni stimulus.hydroxysteroid dehydrogenaze.75.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora iznad prose~nog nivoa nezavisnog od ishoda. predvideti ishod IVF . 4.hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa su povezani sa brojem trudno}a od samo 10%.11β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne 11β HSD . koja mo`e objasniti za{to direktna i indirektna merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD .

in vitro fertilisation. pre procene metabolizma kortizola.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e jednostavno slu`iti kao odraz folikularnih nivoa modulatora enzima koji uti~u na fertilitet stvaraju}i obrasce metabolizma steroida koji se razlikuju od oksidacije glukokortikoida. Inhibicija 3β HSD . sekretovanih u folikulu razvojem oocita i granuloznih }elija. tako|e. bilo neophodno za direktna in vitro merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD . Prisustvo modulatora ovarijalnog metabolizma steroida u folikularnoj te~nosti.in vitro fertilisation ciklusa.in vitro fertilisation su od posebnog zna~aja da bi se pru`io jedan pouzdan prediktor koji se mo`e upotrebiti za selekciju oocita i embriona i utvr|ivanje ishoda odre|enog IVF . veza izme|u aktivnosti enzima i ishoda IVF . Ako su u pitanju nivoi modulatora enzima u jajniku. smanjivanjem ovarijalnih aktivnosti 11β HSD . Povi{eni nivoi ovog jedinjenja. smanjena ovarijalna aktivnost 11β HSD .hidroksisteroid 3β HSD . nije bez presedana. zapravo pripadaju familiji biohemijskih prediktora koje mogu modulisati aktivnosti jednog ili vi{e enzima metabolizma steroida.in vitro fertilisation. kod IVF . ne bi stvaralo biohemijsku okolinu potrebnu u folikulu radi optimalnog razvoja oocita. Folikularna te~nost.hydroxysteroid dehydrogenaze putem transgenskog pristupa.11β hydroxysteroid dehydrogenaze u granuloznim }eljama odra`ava nivoe ovarijalnih modulatora enzima. Perspektive daljeg razvoja biohemijskog prediktora kao farmaceutskog agensa ishoda IVF . Poznato je da folikularna te~nost sadr`i jedinjenje koje mo`e da inhibira konverziju androgena u estrogene putem aromataze.hydroxysteroid dehydrogenaze. tako da one mogu nastaviti da proizvode autokrine i parakrine modulatore enzima. Prema tome. sadr`i jedinjenja koja mogu poja~ati ili inhibirati sintezu progesterona pomo}u enzima 3 .11β .3β . Trenutni model. ona jedinjenja koja se trenutno ispituju. mo`e biti oja~ana ~uvanjem }elija u folikularnoj te~nosti i kultivacijom granuloznih }elija.3β . radi korelacije za verovatno}om za~e}a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 271 komponenti zrelog folikula. pru`a obja{njenje za{to je ~uvanje granuloznih }elija u folikularnoj te~nosti u mediju sa serumom. U ovom slu~aju. moglo bi da objasni za{to ciljano brisanje gena koji enkodiraju klonirane izoforme 11 βHSD 11β . . umesto nivoa ekspresije 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze. predvi|aju smanjenu verovatno}u za~e}a putem IVF . ili vi{e njih.in vitro fertilisation pacijenata.11β hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . od strane folikularne te~nosti je posredovana pomo}u folikularnog regulatornog peptida FRP follicle regulatory peptide i to nivoima koji su bili dovedeni u vezu sa uspe{nom oplodnjom oocita i deobom u in vitro uslovima. u kontekstu veze 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze koji utvr|uje ili odra`ava razvojnu kompetenciju oocita.hydroxysteroid dehydrogenaze i IVF in vitro fertilisation. Ako se ovo doka`e. Klju~ za ovu prediktivnu vezu le`i u stepenu do kog ispitivanje aktivnosti 11β HSD . tako|e. ne}e pove}ati broj trudno}a.hydroxysteroid dehydrogenaze.11β .

Promene sperme u postupku krioprezervacije su slede}e: pogor{anje pokretljivosti. je prvi put bila primenjena ova metoda kod humanog semena. ili konvencionalne IVF . ili orhidektomije • pre vazektomije Testikularno tkivo pre hemoterapije i zra~ne terapije Donorski uzorci spermatozoida Konzervacija za budu}i tretman Spermatozoidi iz ejakulata za budu}u upotrebu IUI/IVF • psihološki razlozi tokom IVF/ICSI tretmana • fizi~ko odsustvo tokom IUI/IVF/ICSI tretmana • rezervna krioprezervacija Epididimalni ili testikularni spermatozoidi. U slede}oj tabeli je dat prikaz indikacija za krioprezervaciju semena. smanjenje sposobnosti za normalan rast i razvoj.intra uterina insemination. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA Krioprezervacija je rutinska procedura kod ve}ine programa ART . sa preko 4 % normalne morfologije.ntra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje. Kod IUI .272 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 8. Indikacije za krioprezervaciju spermatozoida Spermatozoidi se dobijaju iz ejakulata. spermatidi ili testikularno tkivo • dijagnosti~ko prikupljanje epididimalnih ili testikularnih spermatozoida • višak epididimalnih ili testikularnih spermatozoida tokom ICSI ciklusa . Kada je u uzorku broj pokretnih spermatozoida manji od 5 miliona i kada je broj normalno formiranih spermatozoida manji od 4%.assisted reproductive technology. Godine 1938. i promena na molekularnim i }elijskim nivoima koje mogu pogor{ati potencijal za oplodnju. Tabela 4-17: Indikacija za krioprezervaciju spermatozoida O~uvanje plodnosti Ljudski spermatozoidi iz ejakulata za upotrebu IUI/IVF/ICSI • pre hemoterapije i radioterapije. epididimisa ili testisa. primenjuje se ICSI .in vitro fertilisation je obi~no dovoljan uzorak koji sadr`i koncentraciju pokretnih spermatozoida ve}u od 5 miliona.

Proteini. Utvr|eno je da se spermatozoidi mogu skupiti za 75% svoje normalne veli~ine i pove}ati na 110% izoosmotskog }elijskog volumena. Kontrolisana brzina hla|enja dozvoljava te~nosti iz citoplazme da iza|e iz }elije i da se zamrzne spolja. dodaju se da pove}aju osmolaritet radi spre~avanja o{te}enja nekontrolisanim }elijskim oticanjem tokom procesa dehidratacije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 273 Kriofizika krioprezervacije spermatozoida Da bi }elije pre`ivele krioprezervaciju. Sertifikovani krioprezervacioni rastvori. koji su na raspolaganju. Pokazuje najbolje rezultate sa swim-up pripremljenim spermatozoidima bez krioprotektanata. kao glicerol. amino kiseline i drugi permeabilni molekuli mogu stabilizovati organele. U pore|enju sa konvencionalnim zamrzavanjem sa krioprotektantima. 4. Uspe{na krioprezervacija spermatozoida zavisi od optimalnih brzina hla|enja. Krioza{titne supstance niske molekularne te`ine {tite }elije tako {to spre~avaju formiranje kristala leda u citoplazmi. vitrifikacija spermatozoida bez krioprotektanata pokazuje bolje o~uvanje motiliteta i fertilnosti. koje se obavlja pri krioprezervaciji embriona. Permeabilni agensi. ali se obi~no uklanjaju tokom procesa krioprezervacije. U slede}em poglavlju }e biti vi{e re~i o vitrifikaciji. Sl. krioza{titni agensi moraju biti prisutni prilikom hla|enja i tokom etapa zagrevanja. pa i sperme. Metoda brzog zamrzavanja humanih materijala. Optimalna brzina hla|enja i zagrevanja se posebno odre|uje za svaki tip }elije da bi se izbegla potencijalna fizi~ka o{te}enja i toksi~nost. Stepen pre`ivljavanja spermatozoida je oko 90%. kada se uradi indukcija nukleacije leda. dok je kod brzog hlad|nja brzina 400° C/min. poput onih koji sadr`e `umance. {irenja te~nosti. bez gubitka funkcionalnog integriteta. Sporo hla|enje je kada se temperatura spusta brzinom manjom od 100° C/min. se koriste. nude stabilan izvor krioprotektivnih sredstava. ovi agensi mogu dosti}i toksi~ne nivoe. njenom povr{inom. energijom aktivacije . Ranije primenjivanu krioprezervaciju u pari te~nog azota treba izbe}i i zameniti automatizovanom.Krioprezervirani spermatozoidi Tokom ovih osmotskih procesa koncentracija krioza{titnih agenasa unutar citoplazme se jako pove}ava i ako se ne obrati pa`nja tokom procesa krioprezervacije. kao {to je saharoza. tako|e pobolj{ava ishod i kod spermatozoida . se naziva vitrifikacija. Ovo rezultuje postepenom dehidratacijom citoplazme koja ne ugro`ava o~uvanje sposobnosti za kasniji normalan rast i razvoj. permeabilno{}u. Na temperaturi od minus 30° C sledi uranjanje u te~ni azot. Brzine hla|enja i zagrevanja su povezane sa volumenom }elije. Indukovanje nukleacije leda. radi dehidratacije citoplazme }elije. Nepermeabilni agensi. pa treba izbegavati laboratorijski pripremljene rastvore. kao i vrstom i koncentracijom upotrebljenih krioprotektanata.76 . sporom krioprezervacijom u opsegu od 2° C /min do 7° C / min.

Sposobnost spermatozoida da pre`ive krioprezervaciju je specifi~na kod svakog pacijenta i ~ini se da procene fluidnosti membrane. Krioprezervaciju spermatozoida u suspenziji treba izbegavati. a na taj na~in i pokretljivost spermatozoida. posle otapanja. Spermatozoidi se dobijaju u malom broju. nakon odle|ivanja.polyvinyl chloride se mogu polomiti. PETG .75 %. ali prvo moraju da se o~iste od testikularnog tkiva i ostataka. dokumentovanje i metode pripreme moraju biti pa`ljivo kontrolisani. od 6 meseci posle koga sledi drugi pregled na prisustvo virusa. Krioprezervacija testikularnog materijala trebala bi da elimini{e potrebu za ponavljanjem hirur{kih biopsija.274 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji O{te}enja usled zamrzavanja Smrt }elije usled intracelularnog formiranja kristala leda i o{te}enja usled pove}anog osmolariteta krioprotektanta tokom hla|enja. Spermatozoidi za koje se pretpostavlja da se mogu koristiti za fertilizaciju. jer u tom slu~aju postaju toksi~ne. se mogu identifikovati primenom osmoti~kog {oka u hipoosmotskom rastvoru. nakon krioprezervacije. imaju prediktivnu vrednost u odnosu na ishod. Paljete od PVC polyvinyl chloride se ne mogu koristiti. Epididimalni i testikularni spermatozoidi su podlo`niji o{te}enjima od ejakuliranih spermatozoida. a trebalo bi obaviti i op{ti medicinski pregled.assisted reproductive technology preporu~uje se da se uzorci spermatozoida pripremaju swim-up ili gradijent centifugalnom metodom. su glavni problemi kod krioprezervacije }elija i spematozoida. mogu biti toksi~ni. Za primenu u klini~koj ART . B. a pre nego {to se uzorak deponuje. pa prema tome. . su registrovane. sa veoma slabom pokretljivo{}u i u razli~itim etapama sazrevanja.intra citoplasmatic sperm injection. Postoji nekoliko tehnika kultivacije specifi~nih za testikularne spermatozoide da bi se pobolj{ao motilitet u in vitro uslovima. i C i AIDS. uklju~uju}i i one koji su sazreli in vitro nakon krioprezervacije. ili eksplodirati pri hla|enju ili zagrevanju Krioprezervacija testikularnih spermatozoida Metoda kultivacije zamrznutih testikularnih spermatozoida. potvr|eno je da su rezultati slabiji u pore|enju sa rezultatima ciklusa ICSI . ako su bile sterilisane prozra~ivanjem. jer produkti lize. Staklene paljete. anizotropije. kada je to mogu}e. Preporu~uje se karantinski period. ili spermatida je tek nedavno razvijena i razlikuje se od onih koje se koriste kod ejakuliranih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection u kojima su kori{}eni sve`i uzorci testikularnih spermatozoida. Testikularni spermatozoidi mogu biti krioprezervirani za vi{e poku{aja ICSI . Trudno}e sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima. jer postoji mogu}nost prenosa virusa u te~nom azotu. Iako je broj klini~kih studija sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima ograni~en. Bezbedna krioprezervacija spermatozoida ^uvanje zamrznutih spermatozoida mo`e biti potrebno tokom du`eg perioda. Neke studije su pokazale smanjenje motiliteta normalnih uzoraka spermatozoida od 25 .polyethylene terephtalate glycol i PVC . Pre krioprezervacije bi svi pacijenti trebali biti pregledani na prisustvo zaraznih bolesti kao {to su hepatitis A. radi isklju~enja virusnih bolesti. Izlaganjem pentoksifilinu stimuli{e se metabolizam mitohondrija. O~igledno je da }e vi{i stepen o{te}enja biti u korelaciji sa smanjenjem fertilnosti. Kod oligoasteno-teratozoospermije procenat motiliteta mo`e biti i ve}i. Va`an je izbor paljeta u kojima }e se zale|ivati sperma.

dobijeni rezultati su slabiji. pa prema tome igraju va`nu ulogu u selekciji spermatozoida pre ICSI . Y ili hromozom 18.intra citoplasmatic sperm injection oplodnje. ali nije apsolutni parametar za odabir zdravog spermatozoida. kod morfolo{ki normalnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection. Mesto skladi{tenja uzorka bi trebalo biti nadgledano periodi~no. mo`e inicirati i pobolj{ati pokretljivost. Kod spermatozoida koji imaju funkcionalnu membranu pro{iruje se citoplazmatski prostor. dok se vlakna repa uvijaju. . po{to uobi~ajeni na~in obele`avanja nije trajan. postoji korelacija promenjene morfologije spermatozoida sa labavo raspore|enim hromatinom. Ove promene se vide uz pomo} svetlosnog mikroskopa. ova tehnika je slo`ena i sa ograni~enim pozitivnim ishodom. Oko 26% spermatozoida sa amorfnim. HOS .hipoosmotic swelling test je razvijen kao metoda za procenjivanje funkcionalnog integriteta membrane humanog spermatozoida. Jonomerske paljete od smole su najprakti~nije.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. jer ostaju savitljive i mogu se topiti na vrhu radi osiguravanja protiv curenja.hypoosmotic swelling test u cilju identifikacije spermatozoida sa neo{te}enim membranama. Tako|e.5% za X. Ukoliko se motilitet ne popravlja posle produ`ene kultivacije. Izlaganje pentoksifilinu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 275 i procuriti u tankove sa te~nim azotom. Kori{}enjem testa mogu}e je identifikovati vitalne spermatozoide i u najte`im slu~ajevima asthenozoospermije i selektirati ih za kori{}enje u programu vantelesne oplodnje ICSI . Postoji jasna korelacija morfologije spermatozoida sa njegovim genetskim sadr`ajem. Spermatozoidi koji pokazuju pozitivan hipoosmotski swelling test su vitalni. Neke abnormalnosti glave. uz kontrolu nivoa te~nog azota. Ovi spermatozoidi bi uvek trebali da imaju prednost. Ovi rezultati pokazuju da normalna morfologija nije apsolutni indikator za odabir genetski normalnih spermatozoida. predla`e se HOS . Ve}ina spermatozoida sa velikim glavama su diploidni. Sistem obele`avanja radi identifikacije paljeta bi trebao biti otporan na niske temperature i lociran unutar cev~ice. Isto zapa`anje va`i i za nepokretne epididimalne spermatozoide. Iako se uspe{na oplodnja i razvoj embriona mogu desiti i sa nepokretnim ejakuliranim spermatozoidima. Morfologija sperme Morfologija spermatozoida je va`na. S druge strane je dokazano postojanje aneuploidnosti polnog hromozoma kod morfolo{ki normalnih spermatozoida kod pacijenata koji su bili u programu ICSI . Spermatozoid se inkubira u hipoosmotskom medijumu. tako|e. u dosada{njim istra`ivanjima je utvr|eno da nepokretni testikularni spermatozoidi imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni. Me|utim. Suprotno tome. Spermatozoidi sa inaktivnom }elijskom membranom ne uve}avaju cistplazmatski prostor i njihov rep ostaje nepromenjen. okruglim i izdu`enim glavama imaju strukturne hromozomske anomalije. Utvr|eno je prisustvo aneuploidnosti od 2 . repa i srednjeg dela se mogu povezati sa genetskim poreme}ajem spermatozoida. Pokretljivost i sposobnost normalnog rasta i razvoja krioprotektirane sperme Pokretljivost je dobar parametar kvaliteta kod spermatozoida dobijenih ejakulacijom. Spermatozoidi sa okruglim glavama imaju promenljiv nedostatak u komponentama odgovornim za aktiviranje oocita nakon oplodnje.

Po{to je krajnji cilj svih metoda asistirane reproduktivne tehnike zdravo potomstvo.Izdu`eni spermatid: normalan broj oplodnji i trudno}a. dizomiju i nezrelost hromatina .Okrugla glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija. usporeno formiranje balstociste.Potpuno nepokretni: HOS test ili tretman sa PVP radi provere • pozitivan kod testikularnih spermatozoida: dobar ishod • pozitivan kod ejakuliranih ili epididimalnih spermatozoida: loš ishod --Prvobitno nepokretni spermatozoidi koji su stekli pokretnost posle kultivacije :dobar ishod Morfologija .in vitro fertilisation i ICSI .Izdu`ena glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija .Normalna morfologija: 2-5% aneuploidnosti kod X. ve}ini nedostaju faktori aktivacije oocita .276 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prema tome. Sazrevanje Nezrele }elije spermatozoida dobijene iz suspenzija testikularnih }elija se koriste za metodu ICSI .Velika glava: 90% je diploidno Zrelost: . Kod nezrelih testikularnih spermatozoida morfolo{ke osobine. procenat oplo|enih oocita je 20%. veliki broj anomalija kod potomaka . Tabela 4-18: Smernice za izbor spermatozoida Pokretljivost Nepokretni spermatozoidi: -. neophodna je stroga procedura u ovoj fazi rada. kao {to je zadr`avanje citoplazme. a procenat trudno}a manji od 4%. indiciraju nezrelost i ve}i rizik za dizomiju. Fertilizacija spermatidama je tako|e dovedena u korelaciju sa ~estim pojavljivanjem velikih malformacija u ICSI . broj trudno}a < 4% . Ukupan kvalitet ovih blastocisti je lo{iji i nije prime}en spontani hatching in vitro. Kada se za oplodnju koriste okrugli spermatidi i spermatociti.Nezreli ejakulirani spermtatozoid sa zadr`avanjem citoplazme: rizik za aneuploidnost.intra citoplasmatic sperm injection. Za uspe{nost IVF . U ovom trenutku nema jasnih parametara za identifikaciju normalnih spermatida i njihovu selekciju. Njihova kompetencija je odre|ena stadijumom razvoja u kojoj se nalaze.intra citoplasmatic sperm injection pacijenata mo`e delimi~no biti rezultat odabira aneuploidnih spermatozoida. kao {to je ve} re~eno. Razvoj do stadijuma blastociste se odvija mnogo sporije kod embriona dobijenih od okruglih testikularnih spermatida.intra citoplasmatic sperm injection neophodne su detaljne analize sperme i odgovaraju}e metode krioprezervacije radi dobijanja kompetentnih spermatozoida u dovoljnom broju.Amorfna glava: 26% ima strukturne hromozomske anomalije .Y i 18 . negativan rezultat kod ICSI .Nezreli testikularni spermatozoid: normalan broj oplodnji i trudno}a .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima.Okrugao spermatid: broj oplodnji < 20%.

a dehidratacija se odigrava u toku sporog procesa hla|enja od 0. Pad temperature u toku krioprezervacije ima direktan efekat na biohemiju }elije. Najkriti~niji momenat za }elije u toku procesa zamrzavanja i odmrzavanja je tzv. Mogu se koristiti i permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. U toku konvencionalne krioprezervacije. Biolo{ki materjal se deponuje na temperaturi od -196 stepeni Celzijusa u te~nom azotu. Alan Trounson i Linda Mohr prvi objavljuju uspe{nu trudno}u nakon transfera krioprezervisanog embriona kod ljudi 1983. U toku procesa odmrzavanja mo`e da do|e do stvaranja intracelularnih kristala leda. godine. na temperaturi te~nog azota od .196 stepeni traju 2 miliona godina. Protokoli krioprezervacije sastoje se u laganom eliminisanju frizibilne vode. registruje se 50% smanjenja biohemijske aktivnosti }elije. U Australiji. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA Uvo|enjem metode krioprezervacije u IVF . Osmotske promene izazvane dehidratacijom imaju za posledicu pove}anje unutra{nje koncentracije soli koja negativno uti~e na vitalne procese u }eliji. Ovo zavisi od gra|e }elijske membrane. temperaturno zavisne permeabilnosti }elijske membrane za vodu i krioprotektante kao i povr{insko / zapreminskog odnosa. KONVENCIONALNA KRIOPREZERVACIJA OOCITA. koja je okru`ena plazma membranom i sastavljena od bioaktivnih proteina izme|u lipidnih slojeva. {to se izbegava brzim zagrevanjem. ovaj temperaturni fenomen primarno deluje na }elijski metabolizam i proteine u citoplazmi. ~ime se izbegava letalna intracelularna kristalizacija. Tako odre|ene enzimske reakcije za koje je na temperaturi od 27 stepeni potrebna 1 sec. Najva`niji limitiraju}i faktor pri sporom rashla|ivanju je brzina kojom voda i krioprotektantni prolaze }elijsku membranu. voda se uklanja iz }elija delovanjem krioprotektanta. Na nivou }elije. Krioprezervacija podrazumeva rashla|ivanje `ivih }elija u cilju stavljanja `ivotnih procesa u poziciju stand by.3 do 2 stepena Celzijusa/min. jo{ poznate i kao slow freezing ili equilibrium freezing. Ukoliko je rashla|ivanje dovoljno sporo. .5 M. intermedijarna temperaturna zona od -15 do -60 stepeni Celzijusa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 277 9. ekvilibrijum se posti`e sa relativno niskim koncentracijama krioprotektanata oko 1. Na svakih 10 stepeni smanjenja temperature.in vitro fertilisation postupak pove}ane su {anse za ostvarivanje trudno}e iz svakog pojedina~nog postupka.

otkriva nove probleme u smislu IVM . posebno ako se imaju u vidu slu~ajevi oocit donor programa. Konvencionalno zamrzavanje humanih oocita Iako su objavljeni rezultati uspe{nog zamrzavanja oocita.germinal vesicle faze oocita.278 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je ista}i da odre|ena koli~ina vode ostaje vezana za molekularne strukture i da se ne elimini{e u toku procesa dehidratacije. postoji opasnost da }e smanjenjem temperature i formiranjem kristala leda oni o{tetiti prvenstveno plasma membranu i druge membranozne elemente. sveukupni rezultati pokazuju ograni~enu primenu krioprezervacije oocita u klini~koj praksi. sve bolji rezultati ukazuju da zamrzavanje oocita mo`e da bude alternativna metoda zamrzavanju embriona. Problem u vezi sa o{te}enjem deobnog vretena mo`e se zaobi}i pode{avanjem intervala izme|u odmrzavanja oocita i ICSI . Pove}anje koncentracije ekstracelularne soli rezultira daljim osmotskim izvla~enjem vode iz }elije.germinal vesicle stadijumu gde je DNK .intra citoplasmatic sperm injection koja se koristi u postupku fertilizacije oocita nakon odmrzavanja. Drugi va`an problem u vezi sa krioprezervacijom je formiranje kristala leda. odnosno embrion.in vitro maturation. smanjenjem temperature ekstracelularni rastvor trpi fizi~ke i hemijske promene. Isto tako.intra citoplasmatic sperm injection postupka. ili promena na nivou zone pelucide. dva oocita su sazrela i bili su oplo|eni ICSI . Ekscesivna i nekontrolisana redukcija }elijskog volumena mo`e da dovede do ireverzibilnog o{te}enja }elijskog citoskeleta. procenat uspe{ne fertilizacije i formiranja blastociste je samo oko 5. ICSI . Tucker je 1998. objavljen u literaturi. koji je rezultirao ro|enjem zdrave bebe nakon transfera odmrznutog embriona iznosio je 12 godina. Nije definitivno odre|eno koliko dugo humani oocit. dok je sam period deponovanja od sekundarnog zna~aja.germinal vesicle fazi pre`ivelo.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. ali je samo tri oocita u GV. Ipak. mo`e da bude zamrznut. Ovo mo`e da bude posledica poreme}aja na nivou deobnog vretena ili mitohondrijalnih membrana. {to ima za posledicu pasivnu dehidrataciju. a osmolarnost raste. premo{}uje problem o~vr{}avanja zone nakon procesa krioprezervacije. Zamrzavanje oocita u GV . oboljenja pra}ena gubitkom ovarijalnog tkiva. ili u slu~ajevima kada je nemogu}e zamrznuti embrione.6%. Nakon 30 ~asova kultivacije. Pre`ivljavanje nakon krioprezervacije je zavisno od kvaliteta promena u toku procesa zamrzavanja. Krioprezervacija nezrelih oocita Prikupljanje nezrelih oocita skra}uje fazu rasta oocita i proliferativnu fazu . Imaju}i u vidu da jedan deo vode ostaje u }eliji. a procenat trudno}e je manji od 10%.deoksiribonukleinska kiselina okru`ena nuklearnom mebranom. Pove}ana osteljivost oocita mo`e se objasniti smanjenom permeabilno{}u citoplazmatske membrane. Oocit u drugoj metafazi pokazuje posebnu osetljivost na niske temperature. Bilo je krioprezervisano ukupno 29 oocita. godine objavio prvu trudno}u iz krioprezervisanih GV . I pored opisanih trudno}a. kao pove}anom osetljivo{}u na osmotske promene. Najdu`i period ~uvanja humanog embriona. odnosno odmrzavanja. ~ime se omogu}ava citoskeletu oocita da se remodelira i obnovi deobno vreteno.

1998 Porcuetal. Tabela 4-19: Rezultati studija krioprezervacije nezlelih oocita u programima asistirane reprodukcije Studije Chen. 1998 Donaldson et al. 2002 Quintans et al. 2002 Porcu et al.germinal vesicle stimulisanih IVF . 1986 Van Unmet al. 1987 Siebzehnrubl et al 1989 Tucker et al. Oociti iz GV . 1998 Polak de Fried et al. 2000 Porcu et al. U tabeli je dat pregled rezultata nekih autora u programima asistirane reproduktivne tehnologije gde su kori{}eni krioprotektirani nezreli oociti. 2002 Yang et al. 1996 Porcuetal. 1987 Al-Hasanietal. 1998 Borini et al.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 279 endometrijalnog razvoja...in vitro fertilisation ciklusa mogu pre`iveti krioprezervaciju i nastaviti mejozu do ostvarivanja punog nuklearnog sazrevanja. 2002 Fosas et al.. 1998 Young et al. zadr`avaju}i smanjeni kapacitet za oplodnju i razvoj.2001 Chen et al. 2003 Metoda IVF IVF IVF IVF ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI Broj oocita 40 28 182 38 81 12 13 129 709 9 10 18 1840 324 8 124 158 109 88 90 Trudno}e Broj `ivoro|ene dece 1 1 2 1 3 1 1 3 9 1 1 2 19 1 3 11 5 14 2 5 5 12 16 6 3 1 0 1 1 . 1997 Tucker et al. potencijalno izazivaju}i te{ko}e u endometrijalnoj receptivnosti u istom ciklusu. 2000 Winslow et al.. 2003 Boldtetal.

Zamrzavanje doniranih embriona omogu}ava izbegavanje sinhronizacije ciklusa izme|u donora i recipienta u programima donacija. Embrioni se ~uvaju dok god se ne elimini{e rizik od eventualne transmisije virusom izazvanih oboljenja. Istovremeno se umanjuje broj stimulisanih ciklusa sa smanjenjem posledica ovarijalne stimulacije.slow cooling . Postoje dve osnovne tehnike zamrzavanja humanih embriona. Embryo – slow cooling Blastocista . ~ime se pove}ava ukupan procenat ostvarenih trudno}a iz jednom stimulisanog ciklusa.slow cooling Sl. Blastocista mo`e da izgubi ne{to trofoektodermnih }elija bez gubitka vitalnosti.280 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zamrzavanje embriona Zamrzavanje embriona je danas rutinska metoda u programu vantelesne oplodnje. Prednosti ovog izbora su da je embriotransfer optimiziran i da se biopotencijal embriona predvi|enih za zamrzavanje mo`e pratiti. U ovom slu~aju je te`e izabrati embrione za tzv.slow cooling Sl. Postupkom ovarijalne stimulacije omogu}ava se dobijanje velikog broja oocita koji mogu da se oplode. Krioprezervacija blastociste Blastocistu je mogu}e zamrznuti isto kao i dvo ili osmo}eliske embrione. jer je }elija u interfazi mitoti~ke deobe i nema anuklearnih fragmenata koji negativno uti~u na proces krioprezervacije. 4-77.Blastocita . Prva podrazumeva zamrzavanje u stadijumu 2 PN sa odre|enim prednostima. Najbolja selekcija se vr{i ukoliko zamrzavamo embrione u stadijumu blastociste.Embryo . Dosada{nja ispitivanja ne pokazuju razlike izme|u dece ro|ene nakon fresh ET embryo transfer i ET .78.embryo transfer-a krioprezerviranih embriona. {to ima za posledicu neoptimalan embriotransfer. praksa je u ve}ini zemalja da je broj transferiranih embriona limitiran. fresh embrio transfer. Postoji i bolja sinhronizacija izme|u embriona i razvoja endometrijuma. Da bi se smanjio broj multiplih trudno}a. Prekobrojni embrioni mogu biti zamrznuti i transferirani u nekom od slede}ih ciklusa. 4.

Schmidt je translpantirao prethodno zamrznuto ovarijalno tkivo ispod korteksa preostalog nefunkcionalnog ovarijuma. Primordijalni folikuli iz ovarijalnog tkiva sadr`e oocit manjeg volumena koji je otporniji na proces zamrzavanja i odmrzavanja. Optimalan protokol tek treba da se ustanovi. Mnoge studije izve{tavaju o upotrebi 1. Me|utim. ali za sada se koristi metoda slow cooling i rapid thawing. Prilikom dobijanja ovarijalnog tkiva. nakon dva meseca do{lo je do pojave ovarijalne insuficijencije. a potom i zbog neadekvatne reproduktivne tehnike neophodne za kori{}enje ove tehnologije. sada se javlja problem heterogenosti celularne strukture ovarijalnog tkiva.5 M DMSO . ~ini primordijalni folikul manje osetljivim na o{te}enja izazvana smanjenjem temperature. -stimulacija ovarijuma nije mogu}a u periodu pre puberteta. Protokoli koji se koriste za krioprezervaciju ovarijalnog tkiva baziraju se na onim za zrele oocite.stimulacija ovarijuma zahteva vreme. opisana je prva ortotopi~na autotransplantacija ovarijalnog tkiva kod pacijentkinje sa Hodgkin-ovom bolesti.in vitro maturation procedure. godine posve}ivano je malo pa`nje ovoj metodi prvenstveno zbog malog procenta pre`ivljavanja osnovne bolesti. Posebno treba ista}i ograni~eno vreme pre`ivljavanja transplantiranog ovarijalnog tkiva.dimethyl sulfoxide sa slow freezing protokolom 0. pregledom se mogu dobiti nezreli oociti koji tako|e mogu da se zamrznu pre ili posle IVM . a mo`e eventualno i da stimuli{e hormon zavisne tumore. {to ~esto odla`e onkogenu terapiju. Ovarijalno tkivo mo`e da bude auto i ksenotransplantirano. U periodu od 7 meseci do{lo je do pove}anja nivoa estradiola kao i pojave menstruacije. sa razli~itim stepenom difuzije krioprotektanta kroz tkivo. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni su . Mala veli~ina primordijalnog folikula.3 do 0. porast nivoa estradiola kao i menstruacija. Isto tako. odsustvo zone pelucide i mali broj support }elija i njihov nizak metaboli~ki status. arest u prvoj profazi mejoze. Medjutim. mala koli~ina osetljivih lipida i odsustvo kortikalnih granula. Prednost ortotopi~ne autotransplantacije je mogu}nost spontanog za~e}a. Godine 2001. U periodu od 7 meseci registrovana je folikularna maturacija. Pokazano je da tkivo jajnika mo`e da se transportuje na ledu u toku 4 sata bez signifikatnog gubitka folikula.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 281 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva Jedna od novijih metoda krioprezervacije u okviru programa IVF .5 stepena/min i transferom u te~ni azot izme|u -55 i -140 stepeni Celzijusa. Sve do 1990. sugerisano je da se ovarijalna krioprezervacija za transplantaciju vr{i samo kod `ena mla|ih od 40 godina. Ovo se menja uvo|enjem novih krioprotektanata kao i modifikovanog protokola zamrzavanja.in vitro fertilisation je i krioprezervacija ovarijalnog tkiva. Dva osnovna razloga ograni~avaju primenu ovarijalne stimulacije i krioprezervacije oocita i embriona u smislu ~uvanja fertilnosti: . Relativno jednostavna metoda zamrzavanja pojedina~nih }elija u slu~ajevima zamrzavanja tkiva postaje umnogome problemati~nija. Stoga krioprezervacija mo`e da bude alternativa o~uvanju fertiliteta.

282

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

oociti, ali nije do~lo do fertilizacije nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm injection. U slede}em ciklusu poku{ano je sa inseminacijom, ali bez rezultata. Nedavno, 2004. godine publikovan je rad o prvom ro|enu bebe nakon krioprezervacije/odmrzavanja i ortotopi~ne autotransplantacije. Pacijentkinja je zatrudnela spontano bez ovarijalne stimulacije. Slede}i korak u razvijanju ove metode predstavljala bi krioprezervacija/autotransplantacija celog ovarijuma zajedno sa vaskularnom petljom. Prve heterotopi~ne autotransplantacije su izvedene transplantovanjem ovarijalnog tkiva subkutano na ruci, ispod seroze

uterusa i subkutano ispod abdominalnog zida. Bilo je potrebno 3 - 4 meseca da bi transplantovano tkivo uspostavilo hormonsku aktivnost. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni oociti nisu se fertlisali. Ograni~avaju}i faktor i u ovom slu~aju je vremenski ograni~ena funkcija transplantata. Opisane su transplantacije tkiva jajnika u abdominalni zid. Nakon transfera ~etvoro}elijskog embriona nije do{lo do trudno}e. Sa ovakvim rezultatima izgleda da je uspeh ove tehnike samo pitanje vremena. Ksenotransplantacija humanog ovarijalnog tkiva je pogodan model za nala`enje odgovora za mnoga nau~na pitanja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

283

10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
Vitrifikaciju mo`emo definisati kao solidifikaciju rastvora na niskim temperaturama, pomo}u ekstremnog porasta viskoziteta u toku hla|enja. Viskozitet uzorka raste dok molekuli ne postanu imobilni te uzorak nije vi{e te~an ve} dobija karakteristike ~vrstog. Tako je vitrifikacija rezultat velike brzine rashla|ivanja udru`ene sa visokom koncentracijom krioprotektanta. Voda se zamenjuje krioprotektantom. Postignuta brzina hla|enja kre}e se izme|u 15000 i 30000 stepena /min, a voda se direktno transformi{e iz te~ne faze u tzv. staklastu, vitrificiranu fazu. Na ovaj na~in ne dolazi do formiranja kristala leda koji je jedan od glavnih uzroka o{te}enja }elije ili tkiva. Treba napomenti da se u procesu krioprezervacije koriste termini zamrzavanje i odmrzavanje, koji se u slu~aju metode vitrifikacije zamenjuju terminima vitrifikacija i zagrevanje. U slu~aju vitrifikacije osnovni problem le`i u visokim koncentracijama krioprotektanta koji je neophodan za odvijanje ovog procesa. Ne mogu se zaobi}i biolo{ka ograni~enja u odnosu na koncentraciju krioprotektanata koja mo`e da bude tolerisana od strane }elije. Stoga je osnovni cilj bilo kog protokola vitrifikacije pove}anje brzine smanjenja temperature uz istovremeno kori{}enje najni`ih mogu}ih koncentracija krioprotektanata. Puferovana medijumska baza koja se koristi za vitrifikaciju je ili fosfatni pufer rastvor ili Hepes pufer medijum za kulturu.

Krioprotektanti
Krioprotektanti su neophodni za krioprezervaciju }elija. Toksi~nost ovih agenasa je odlu~uju}i limitiraju}i faktor u kriobiologiji. Stoga, glavni cilj bilo kog protokola vitrifikacije mora da bude supresija toksi~nosti bez gubitka efikasnosti krioprotektivnog agenta. Postoje dva osnovna tipa krioprorektanata: permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Naj~e{}e kori{}eni krioprotektanti su DMSO - dimethyl sulfoxide, glicerol i 1,2-propanediol. Naj~e{}i i najprihva}eniji krioprotektant za vitrifikaciju su acetamid i EG - ethylene glycol. Pokazalo se da ima zna~ajan toksi~ni efekat kao i veliku brzinu difuzije sa brzom ekvilibracijom unutar }elija kroz zonu pellucidu i }elijsku membranu. Uobi~ajena praksa u cilju redukovanja toksi~nosti, ali ne i efikasnosti krioprotektanta je da se }elija prvo izlo`i ni`im koncentracijama, a potom vi{im koncentracija krioprotektanata. Oni su obi~no viskozni, rastvorljivi u

284

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

vodi i koriste se u visokim koncentracijama. Stepen penetracije zavisi od temperature i razlikova}e se zavisno od specifi~ne hemijske strukture i tipa }elije.

spre~e kristalizaciju u toku rashla|ivanja, odnosno zagrevanja.

Intracelularni lipidi
Nedavno su objavljeni rezultati o novoj metodi koja se sastoji u polarizaciji i uklanjanju citoplazmatskih lipida iz oocita i embriona pre vitrifikacije, ~ime se izbegava negativni efekat uzrokovan hla|enjem intracelularnih lipida. Bez obzira na prve objavljene rezultate, ne mo`e se a ne uzeti u obzir uloga intracelularnih lipida kao izvora energije za oocite, odnosno, kao gradivni materijal za }elijske membrane, mitohondrije i endoplazmatski retikulum. U obilju istra`ivanja koja se bave efektima rashla|ivanja, negativan kriouticaj je obja{njen i efektima na elemente citoskeleta. Negativni efekat rashla|ivanja se tako|e obja{njava depolimerizacijom mikrotubula i mikrofilamenata kod humanih oocita. Zamrzavanje i odmrzavanje oocita indukuje promene u fizi~ko-hemijskim svojstvima intracelularnih lipida. Poznato je da su oociti u drugoj metafazi rezistentniji na o{te}enja izazvana zamrzavanjem od oocita u GV germinal vesicle stadijumu. To je verovatno uslovljeno razlikama u svojstvima citoskeletnih elemenata. Jedan od va`nih elemenata je razlika u konfiguraciji mikrotubula i mikrofilamenata u toku maturacije oocita. Elementi citoskeleta GV - germinal vesicle oocita su rigidni i pravi, dok su mikrofilamenti i mikrotubuli kod oocita u drugoj fazi mejoze fleksibilni i talasasti. Imaju}i u vidu hipotezu da je interakcija izme|u lipidne faze }elije i elemenata citoskeleta kompleksna, menjanje strukture lipida mo`e da uzrokuje deformaciju i prekid elemenata citoskeleta. U slu~ajevima rigidnog citoskeleta GV - germinal vesicle oocita o{te}enja su trajna.

Disaharidi
Dodavanje {e}era: saharoze, fruktoze, glukoze, sorbitola, trehaloze ili rafimoze, krioprotektantu EG-ethylene glycol, baznom rastvoru za vitrifikaciju, menjaju se karakteristike ovog rastvora. Aditivi sa velikom molekularnom te`inom, kao {to su disaharidi, saharoza ili trehaloza, ne penetriraju }elijsku membranu, ali zna~ajno redukuju koli~inu neophodnog krioprotektanta kao i njegovu toksi~nost. Dodavanje nepermeabilne komponente soluciji za vitrifikaciju i inkubaciju }elije u ovom rastvoru, pre vitrifikacije, poma`e da se povu~e vi{e vode iz }elije i tako smanjuje vreme eksponiranja }elija toksi~nom efektu krioprotektanta. Nepermeabilna saharoza tako|e deluje i kao osmotski pufer u smislu redukovanja osmotskog soka.

Makromolekuli
]elije prirodno sadr`e visoke koncentracije proteina koji su od pomo}i u procesu vitrifikacije. Vi{e koncentracije krioprotektanata su potrebnije za ekstracelularnu nego za intracelularnu vitrifikaciju. Dodavanje polimera visoke molekularne te`ine kao {to je PVP - polyvinylpyrolidone, PEG - polyethylene glycol ili fricoli je dovoljno za vitrifikaciju ekstracelularnog dela sa koncentracijom krioprotektanta koji je dovoljan za intracelularnu vitrifikaciju. Pokazano je da u odre|enim uslovima polimeri mogu da redukuju Cv za 7% u proseku do 24% u kombinaciji sa pove}anim hidrostatskim pritiskom. [ta vi{e, polimeri mogu da stvore viskozni matriks za inkapsulaciju oocita/embriona i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

285

Faktori koji uti~u na efikasnost procesa vitrifikacije su slede}i: - tip i koncentracija krioprotektanta, jer su gotovo svi krioprotektanti toksi~ni, - medijum koji se koristi kao bazni medijum, - temperatura vitrifikacionog rastvora, - vreme za koje su }elije/tkivo izlo`ene finalnoj koncentraciji krioprotektanta pre potapanja u te~ni azot, - volumen rastvora krioprotektanta koji okru`uje }elije/tkivo, - tehni~ka obu~enost embriologa, - kvalitet i stepen razvoja }elija/tkiva, - direktni kontakt te~nog azota i vitrifikacionog rastvora koji sadr`i biolo{ki materijal mo`e biti izvor kontaminacije. Protokoli vitrifikacije su jednostavni, brzi, i relativno jeftini, imaju}i u vidu da nije potrebna skupa oprema.

Na kraju da rezimiramo podatke o krioprezervaciji humanih materijala. Prednosti vitrifikacije u odnosu na krioprezervaciju bi bile slede}e: - direktni kontakt izme|u humanog materijala i te~nog azota, - nema kristalizacije, - kori{}enje visokih koncentracija krioprotektanta koje omogu}avaju kratko izlaganje, - brza procedura vitrifikacije i zagrevanja, - mali volumen vitrifikacionog rastvora, - cooling rates od 15000 - 30000 stepeni/min, - minimiziranje osmotskog o{te}enja, - redukovano vreme krio procedure na 2 - 10 min., - jednostavan protokol, - nepotrebna skupa oprema.

Sistem nosa~a
Treba naglasiti da postoji posebni sistem nosa~a za vitrifikacione rastvore, i to:
• Open •

Vitrifikacija hu umanih oocita
Kao {to je ve} re~eno, oociti su posebno osetljivi na formiranje kristala leda, o{te}enje lipidnih kapljica, ili citoskeletona. Osetljivost oocita raste sa njegovim sazrevanjem. I u slu~ajevima vitrifikacije oocita, dobijeni rezultati nisu zadovoljavaju}i. Osmotske promene vezane za vitrifikaciju i visoke koncentracije krioprotektanta mogu da budu toksi~ne za }eliju. Ipak, procenat pre`ivljavanja nakon vitrifikacije pokazuje sve bolje rezultate, posebno, upotrebom i uvo|enjem razli~itih koncentracija i vrsta krioprotektanata. Procenat pre`ivljavanja je izme|u 70% do 96 %. Kao i u slu~aju klasi~ne krioprezervacije, ova procedura je od posebnog zna~aja u slu~ajevima mladih `ena obolelih od karcinoma. Njihovi oociti mogu da budu deponovani pre terapija koje o{te}uju tkivo jajnika, kao {to su radijacija, hemoterapija i hirurgija.

pulled straws Flexipet-denuding pipette • Cryoloop Njihov zadatak je da smanje zapreminu vitrifikacionog rastvora da bi se brzina rashla|ivanja zadr`ala na {to je mogu}e vi{em nivou i da uzorak koji se vitrifikuje bude okru`en te~no{}u, a ne gasom. Vitrifikacija se ne koristi rutinski u ve}ini IVF - in vitro fertilisation laboratorija. Jo{ uvek postoji mnogo razlika i varijabila u vitrifikacionim protokolima, pa su i rezultati u skladu sa tim. Ova metoda je jo{ uvek u povoju, a poslednjih godina dobija na zna~aju i njen pravi zamah se mo`e o~ekivati u slede}ih nekoliko godina.

286

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 4-20: Prikaz rezultata vitrifikacije humanih oocita

Studije Kuleshova et al., 1999 Yoon et al., 2000 Katayama et al., 2003 Yoon et al.,2003

Metoda ICSI ICSI ICSI ICSI

Broj oocita 17 90 46 474

Trudno}e 1 3 2

Broj `ivoro|ene dece 1 2

7

Vitrifikacija embriona
Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija u stadijumu pronukleusa ima prednosti u smislu izbegavanja zna~ajnih hromozomskih promena. Post -thaw procenat pre`ivljavanja kre}e se preko 60%, sa procentom trudno}a po transferu od 17% - 30%. Uspe{no pre`ivljavanje zigota nakon fertilizacije obja{njava se time {to procesi u toku i nakon fertilizacije, kao {to je kortikalna reakcija i sledstvena zona hardening omogu}uju ooplazmatskoj membrani bolju toleranciju niskih temperatura i osmotskih promena. Od kvaliteta embriona uveliko zavisi procenat pre`ivljavanja. Embrion sa adekvatnim brojem blastomera zavisno od dana kultivacije, ne sadr`i multinuklearne blastomere, a stepen fragmentacije je ispod 15%. Implantacioni potencijal je direktno proporcionalan broju intaktnih blastomera. Procenat pre`ivljavanja je preko 60% (1193%), sa procentom trudno}a od 20%.

Sl. 4.79- Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija blastociste
Glavna karakteristika blastociste je te~no{}u ispunjena {upljina poznata kao blastocela. Smanjenje uspeha vitrifikacije prime}en je u slu~ajevima pove}ane blastocele. Razlog ovome treba tra`iti u nedovoljnom

prelasku krioprotektanta u blastocelu, pri ~emu rezidualna voda pove}ava mogu}nost stvaranja kristala leda u toku hla|enja, smanjuju}i pre`ivljavanje nakon zagrevanja. Procenat pre`ivljavanja nakon krioprezervacije raste u slu~ajevima prethodne redukcije {upljine blastociste. Pore|enjem rezultata pre`ivljavanja blastociste kod rezus majmuna nakon slow cooling krioprezervacije i vitrifikacije pokazalo se da je post thaw survival rate 36% sa 5% hatching-a posle konvencionalnog zamrzavanja, odnosno 85% sa 71% hatching-a nakon vitrifikacije. Vitrifikacijom humane blastociste kori{}enjem cryoloop-a kao nosa~a, procenat pre`ivljavanja se kretao izme|u 72 i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

287

90%, procenat klini~kih trudno}a od 3748%, a implantacija od 22 - 29%. Kultivacija embriona do stadijuma blastociste zna~ajna je iz jo{ jednog razloga. Poznat je negativan uticaj ICSI - intra citoplasmatic sperm injection na rezultat krioprezervacije. Izgleda da nekompletno zatvaranje oocitne citoplazmatske membrane i zone pelucide mo`e da dovede do defekta koji perzistiraju i u vreme krioprezervacije. Stoga krioprezervacija u fazi morule, ili blastociste obezbe|uje du`e vreme za reparaciju.

Vitrifikacija ovarijalnog tkiva
Kompleksnost ovarijalnog tkiva ~ini vitrifikaciju slo`enom. U nekim studijama objavljenje su analize }elijskog nukleusa i dobijeni rezultati koji su bili komparabilni sa onim nakon konvencionalne krioprezervacije.

Za sada, konvencionalna krioprezervacija tkiva jajnika je metoda izbora zbog nesumnjivo ve}eg iskustva koje prati ovu metodu. Vitrifikacija kao i u ostalim slu~ajevima u budu}nosti mo`e da postane alterntaivna metoda u ovoj oblasti. Teoretska mogu}nost retransplantacije tumorskih }elija ostaje problem koji jo{ nije re{en. Odluka izme|u rizika i onoga {to se dobija mora da se donosi individualno. Poznato je da je rizik za pacijente sa Hodgkin-ovom bolesti mali, ali umeren kod pacijenata sa karcinomom dojke, odnosno vrlo visok u slu~ajevima leukemije. Vitrifikacija kao metod krioprezervacije ima prednosti, a najva`nija je odsustvo formirannja kristala leda kroz pove}anje brzine hla|enja. Da rezimiramo u donjoj tabeli razlike metoda krioprezervacije i vitrifikacije.

Tabela 4-21: Pore|enje procedura vitrifikacije i slow cooling

Dostupnost i regulacija Mo`e da se posmatra Mo`e da se analizira Interakcija sa oocitom ili embrionom Kontrola penetracije rastvora Kontrola stepena dehidratacije Odr`avanje fiziološke temperature u toku procesa ekvilibracije Vreme van inkubatora Prolongirani temperaturni šok Interferenca sa oocitom ili embrionom O{te}enje zone pelucide Pojava kristala leda

Vitrifikacija Da Da Da Da Da Da - 10 min Ne Niska Ne Ne

Slow cooling Ne Ne Ne Ne Ne Ne - 3h Da Visoka Mogu}a Mogu}a

288

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U novije vreme usled stalnog pove}anja prose~ne starosti pacijenata u programima asistirane reprodukcije, posebno mesto zauzimaju postupci i stimulacija kod pacijenata preko ~etrdesete godine. Demografski podaci pokazuju da se u svim zemljama Zapadne Evrope i Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama prose~na starost trudnih `ena i dalje pove}ava. U Holandiji je prose~na starost `ena sa prvom trudno}om porasla sa 24,6 godina u 1970-oj godini, na 29,1 u 1999-oj godini. Mnogi parovi jo{ uvek nisu svesni ~injenice da je poznije materinstvo glavni faktor `enske neplodnosti, jer ni najbolji medicinski tretmani ne mogu odlo`iti menopauzu i neplodnost koji su u vezi sa fiziolo{kim iscrpljivanjem ovarijuma. U takvim slu~ajevima je donacija oocita jedina opcija koja je trenutno na raspolaganju. Zbog porasta broja reproduktivno starijih `ena koje `ele da ra|aju u kasnim tridesetim, ili tokom ~etrdesetih godina starosti, ukoliko je mogu}e sa njihovim oocitima, veliki je izazov u asistiranoj reprodukciji procena plodnosti pojedinih parova, sa odre|ivanjem kompetentnosti oocita iz heterogene populacije oocita dobijene od reproduktivno starije `ene. Podaci dobijeni analizama dosada{njih rezultata IVF - in vitro fertilisation ukazuju na direktnu korelaciju izme|u starosti `ene i verovatno}e za~e}a. Najnoviji podaci objavljeni u Velikoj Britaniji pokazuju da `ene starije od 40 godina imaju oko 10 % {ansi da za~nu uz pomo} IVF- in vitro fertilisation. Starenje jajnika pra}eno je promenama u funkciji granuloze i kvalitetu oocita i embriona. Studije su otkrile smanjenje steroidogene aktivnosti granuloznih }elija kod `ena starijih od 40 godina kao i korelaciju izme|u lo{eg ovarijalnog odgovora i pove}anog indeksa pulsiranja PI - pulsatility index-a i indeksa otpora RI-resistence index-a, kao potvrdu lo{ijeg protoka krvi. Angiogeneza se usporava sa starenjem u folikulogenezi i mo`e biti faktor aneuploidnosti. Folikularna hipoksija {tetno uti~e na formiranje deobnog vretena i segregaciju hromozoma oocita. Slabija vaskularnost i niske koncentracije kiseonika u folikularnoj te~nosti obja{njavaju inicijaciju aneuploidnosti vezanu za povi{enu starost. Uterina receptivnost kod perimenopauzalnih `ena i mogu}nost implantacije nema ve}eg zna~aja, {to je dokazano sli~nim brojem implantacija i trudno}a mla|ih i starijih pacijenta, koje su se podvrgle IVF - in vitro fertilisation sa doniranim jajnim }elijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

289

Ve}ina uticaja koji poti~u od starenja u odnosu na uterus, mogu biti prevazi|eni optimalnim doziranjem hormona. Za sada nema efikasnog tretmana efekata poznog materinstva kod smanjenog broja oocita, njihovog kvaliteta i kompetentnosti. Starost ima uticaj na kvalitet oocita kao i na plodnost tokom reproduktivnog `ivota `ene i danas je o~igledno da umanjena plodnost, koja je povezana sa staro{}u, po~inje ve} u kasnim dvadesetim godinama, ali je najdramati~nija posle ~etrdesete godine kada vi{e od 50% parova ima te{ko}e u ostvarivanju trudno}e. Pad fertilnosti po~inje u periodu reproduktivnog `ivota mnogo pre pojave neregularnosti menstrualnog ciklusa i ovulatorne disfunkcije, dok jo{ uvek u jajniku postoji dovoljan broj primordijalnih folikula. Period plodnosti tokom perimenopauze je pra}en pove}anom brzinom atrezijom folikula u jajniku, {to nagove{tava korelaciju izme|u kriti~no male veli~ine grupe folikula, pove}ane folikularne atrezije i prate}im smanjenjem kvaliteta oocita. Populacije oocita dobijene od jednog pacijenta se mogu zna~ajno razlikovati u razvojnoj kompetentnosti. Kao {to je ve} re~eno, aneuploidnost oocita je jedan od glavnih faktora koji doprinose subplodnosti starijih `ena, pre i postimplantacionom neuspehu, spontanom abortusu i za~e}u trizomi~nog deteta, naro~ito kod `ena starijih od 40 godina. Ovo je podr`ano podacima iz programa donacije oocita koji pokazuju da se rizik od spontanog abortusa pove}ava sa staro{}u donora. Smatra se da je 15 - 20% embriona kod ovih `ena hromozomno neuravnote`eno sa posledicom visokog stepena gubitka fetusa. Broj aneuploidnosti izra~unat iz incidencije trizomije 21 se pove}ava eksponencijalno kod `ena koje imaju vi{e

od 35 godina starosti, sa dramati~no pove}anim rizikom nerazdvajanja hromozoma oocita u mejozi kod `ena starijih od 40 godina. Pored hromozomske neravnote`e mogu postojati i dodatni faktori koji doprinose ni`em razvojnom potencijalu starijih oocita, po{to je frekventnost spontanih abortusa, sa ili bez hromozomske neravnote`e, ve}a kod starijih `ena. Mogu}i etiolo{ki faktori, koji bi mogli biti u vezi sa pove}anim poreme}ajima hromozomske segregacije pri oogenezi i smanjenom kompetentno{}u oocita, su kratko pomenuti u ovom poglavlju kao i neke trenutne i budu}e opcije za predvi|anje, prevenciju i tretmane subplodnosti koja se dovodi u vezu sa staro{}u.

Sl. 4.80- Gen

Prema konceptu uticaja starosti na oogenezu, umesto na spermatogenezu, analiza odvajanja i distribucije polimorfnih markera u hromozomima kod trizomija je pokazala da je ve}ina dodatnih hromozoma materinskog mejotskog porekla. Oko 90% trizomija 13, 15, 21 i 22 poseduje dodatni materinski hromozom i oko 80% svih slu~ajeva rezultuje iz gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma, nerazdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.

Trizomija 18.Patauov sindrom Sl.Trizomija 13 .290 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.85 je prikaz kariotipa kod Klinefelter-ovog sindroma.47 XXX Trizomija 16 je isklju~ivo materinskog porekla sa gre{kom u prvoj mejozi kod 100% svih klini~ki poznatih slu~ajeva. tako|e. Jedini izuzetak je dodatni X hromozom kod 47 XXX i 47 XXY slu~ajeva.81. 4. uglavnom poti~e od majke.Edwardsov sindrom Sl. 4. Na slici br. Sl.47 XXY Klinefelter syndrom .85. ali se naj~e{}e dovodi u vezu sa neuspehom pravilnog hromatidnog odvajanja u drugoj mejozi. 4.83. 4.82.Trizomija 16 Sl. koji poti~e od oca u 50% slu~ajeva. 4.Trizomija 18 . 4.84.

pokazuju da je nondisjunkcija trizomije 16 jedan od naj~e{}ih poreme}aja.87. Hromozomna analiza neoplo|enih oocita iz stimulisanih ciklusa nije utvrdila pove}anje aneuploidnosti vezanih za starost. dok su trizomija 21 i trizomije drugih malih akrocentri~nih hromozoma niske tokom ranog reproduktivnog doba i pove}avaju se eksponencijalno od 35. U skladu sa tim matemati~ko modeliranje bazirano na retrospektivnim i prospektivnim eksperimentalnim zapa`anjima apoptoze kod preimplantacionih embriona. mozai~nost. ali tako|e i individualno kod pojedina~nih pacijenata. Broj nerazdvajanja hromozoma kod trizomi~nih trudno}a odra`ava razlike u osetljivosti pojedina~nih hromozoma na nondisjunkciju. Razlozi za razli~ite osetljivosti pojedina~nih hromozoma dop- rinose heterogenosti u razvojnoj kompetentnosti izme|u kohorta oocita mla|ih i starijih pacijenata. podr`avaju koncept koji tvrdi da postoji veza izme|u starosti i pove}ane osetljivosti na nondisjunkciju tokom oogeneze. Rizik od vi{estrukih trizomija se pove}ava i prevazilazi broj trizomija 21 kod `ena starijih od 40 godina.Trizomija 21 female Ovo nagove{tava da postoji hromozom specifi~ni mehanizam koji uti~e na pravilno odvajanje. Veliki broj aneuploidnosti. godine `ivota. konvencionalna analiza kariotipa je te{ka kod ljudskih oocita. 4. koje identifikuje sve hromozome. Nedavne studije koje su koristile biopsiju polarnog tela ili donirane oocite i spektralno odre|ivanje kariotipa. Ona se pove}ava skoro linearno. nondisjunkcije doprinose smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oocita i embriona. ili haoti~no hromozomsko uvo|enje perimplantacionih embriona nagove{tava da primarne.86.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 291 Sl. ali zavisi i od relativnih {ansi za pre`ivljavanje hromozomno neuravnote`enog embriona. Podaci o trizomiji iz trudno}a i hromozomnih studija doniranih oocita iz asistirane reprodukcije.Trizomija 21 male Sl. jer metode koje koriste in situ hibridizaciju su svojstveno sklone gre{kama. segregaciju specifi~nih homologa ili sestrinskih hromatida u `enskoj mejozi. Me|utim. 4. predvi|a da je ve}ina embriona . Veliki hromozomi iz grupa A i B se retko upli}u u genezu trizomije. kao i sekundarne. tokom kasnijeg materinstva.

se ~ine prili~no dopustivim u oogenezi. Kao posledica mutirane mu{ke jedinke `ivotinjskih modela su sterilne i ne proizvode spermu. ili nakon kompakcije. Povratni mehanizmi.292 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. mo`e rezultovati sterilitetom usled mejotskog zastoja i smrti }elije zametka tokom profaze prve mejoze.Down-ov sindrom ve} razvojno programirana u jedno}elijskoj etapi. naro~ito kod oocita. du`ina rekombinacione mape i relativni brojevi i pozicija genetskih razmena. Ovaj deformizam doprinosi polno specifi~noj susceptibilnosti na mejotske gre{ke vi|ena kod ~oveka kao i starosno smanjenje kompetentnosti oocita. manjak faktora koji reguli{u zigotsku ekspresiju gena tokom. Rane etape uparivanja i rekombinacije se odvijaju u embrionalnom jajniku pri progresiji oocita kroz profazu prve mejoze. Visoka ta~nost odvajanja hromozoma generalno zavisi od rekombinacije izme|u dvaju roditeljskih homologa koji poti~u od oca i majke. 4. Mejotsko poreklo. @ivotinjski modeli otkrivaju da ~ak i fine zabune u rekombinaciji i genetskoj razmeni u profazi prve oogeneze. ili kao posledica velikog broja aneuploidnosti. rekombinaciju i popravku DNK deoksiribonukleinske kiseline. Rekombinaciona mapa je potom analizirana. o~insko ili maj~insko poreklo. Univalentni hromozomi nisu fizi~ki zaka~eni. Transgenski `ivotinjski modeli pokazuju da neuspeh istiskivanja produkata gena potrebnih za upravljanje.88 . dok novi oociti sa univalentima i gre{kama u segregaciji hromozoma pre`ivljavaju do ovulacije kod `enskih jedinki sa istim genetskim defektom. mogu uticati na sudbinu preimplantacionog embriona i postimplantacioni opstanak. ili druge unutra{nje smetnje. su retrospektivno analizirani kod trizomija radi testiranja na mogu}e korelacije izme|u poreme}ene rekombinacije u ranim etapama mejoze i aneuploidnosti kod oplo|enih oocita starijih pacijenata. kada postoje smetnje u upravljaju ili rekombinaciji. umesto uslova uzgajanja. Trizomija 21 koja poti~e od materinske . prva ili druga mejoza. Na primer. unutar jajnika embriona uti~u na ta~nost odvajanja hromozoma tokom oogeneze. pa prema tome poseduju veliki rizik za nasumi~nu orijentaciju i segregaciju tokom prve mejoze. check points koji vode ka mejotskom zastoju u prvoj profazi. aneuploidnost.

ovo nagove{tava da nema proizvodne linije koja bi prouzrokovala da oociti sa nesavr{enom rekombinacijom ostanu u jajniku sve do poznog materinskog doba. predodre|uje pogre{no odvajanje ovog hromozoma u prvoj mejozi. Hromozomi 21 sa vi{kom rekombinacije u blizini centromera se ~ine predodre|enim za gre{ke u odvajanju hromatida u drugoj anafazi. Smanjena rekombinacija u proksimalnim regijama dodatnog hromozoma u trizomiji 16. Globalno niski stepeni rekombinacije su dodatni faktor rizika u trizomiji 21. gre{ke u segregaciji hromatida hromozoma 21 sa vi{kom proksimalne rekombinacije su posledica smetnje u prvoj mejozi. Ovi podaci podr`avaju zapa`anje da hromozomi sa odre|enom hromozomnom istorijom i {ablonom rekombinacije. kratku rekombinacionu mapu u proksimalnim delovima hromozoma. ili pozicije razmene na hromozomima sa staro{}u. Takvi hromozomi se odvajaju sa velikom ta~no{}u u citoplazmi mladog oocita. Po{to su se chiazmate ve} raspale u prvoj mejozi. predlo`en je dvostruki model two-hit model koji pretpostavlja da su hromozomi sa osetljivom konfiguracijom prisutni u oocitima u svim starosnim dobima majke. 4. Hromozomi 21 koji imaju umanjenu rekombinaciju u blizini centromera. iako nivoi razmene mogu jo{ uvek biti unutar normalnog opsega. ili ~ak pove}ana rekombinacija u distalnim delovima hromozoma. ali ne uspevaju da se pravilno odvoje unutar ooplazme starije `ene. [anse da se hromozomi sa dve ili vi{e chiazmate nepravilno odvoje jedan od drugog tokom prve mejoze oogeneze se pove}avaju sa pove}anjem starosti majke. Transfer citoplazme sa mitohondrijama je kori{}en za spre~avanje apoptoze kod oocita i smatra se da mo`e da . Sl. imaju visok rizik za nondisjunkciju u prvoj mejozi. Po{to nema dokaza za generalno smanjenje broja.in vitro fertilisation. dve kopije hromozoma 15 od majke i nulisomija za o~ev hromozom. Umesto toga. ali je jo{ uvek kontroverzan. imaju naro~ito visoke {anse da ne uspeju da se pravilno transformi{u tokom poslednjih etapa oogeneze pre oplodnje kod starije `ene.89. bez obzira na starost majke. a ne u prvoj anafazi. nije imao nepovoljan uticaj na potomstvo. ~esto sadr`e hromozome sa ukupno smanjenom rekombinacionom mapom i odgovaraju}e tome. bez ili sa jednom chiazmom. kao {to bi se moglo o~ekivati . Smanjena kompetentnost oocita da odvoje hromozome u mejozi nije bazirana na opstanku specifi~ne grupe oocita sa predodre|enim {ablonom devijantne rekombinacije. uglavnom sadr`i ahiasmati~ne hromozome. koji poti~e od genetskih razmena u profazi prve mejoze u jajniku embriona.Trizomija 15 Hromozomi 15.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 293 prve mejotske gre{ke. su izlo`eni riziku nondisjunkcije kod mladih `ena. Suprotno ovome. trizomija 15 i uniparentalna materinska dizomija 15. smanjenim razmerama. ali normalna. iako distalna chiazma mo`e jo{ uvek biti prisutna. Transfer citoplazme u oocite kori{}en za IVF .

kao aktivnost pokretnih mikrotubularnih proteina iz familije dineina i kinezina i zavisno od ciklusa }elijske aktivnosti kinaze. koji poseduju dva polarna mikrotubularna organizaciona centra.Hromozomi Hromozomi regrutuju ove MTOC microtubule organizing center nakon GVBD . Uzimaju}i u obzir posledice heteroplazmije mitohondrijske DNK . MTOC . ve} imaju vi{estruke acentriolarne MTOC . plo~astim polovima niti deobnog vretena. Osim od rekombinacije. parove centriola koje u~estvuju u formiranju bipolarnih niti deobnog vretena Sl.microtubule organizing center-a. ili ooplazmati~ne fragmente mi{a koji su .germinal vesicle breakdow Vi{estruki MTOC .microtubule organizing center Sl. Mikrotubule kod citoplazmati~nih niti deobnog vretena oocita su veoma dinami~ne sa brzom kinetikom depolimerizacije i repolimerizacije.microtubule organizing center se sastavlja na ravnim.294 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji pomogne razvojnoj kompetentnosti.GVBD . In vitro studije koje su koristile M . u profazi. oociti ne sadr`e parove centriolarnih MTOC .92.fazu ooplazme `abe xenopus.deoksiribonukleinske kiseline i smetnje transkripcije na razvoj i jo{ uvek nepoznatih posledica starenja po sklop hromozoma.microtubule organizing center. Za razliku od ve}ine mitotski deljivih somatskih }elija i spermatocita. odvajanje hromozoma zavisi i od prisustva funkcionalnih citoplazmati~nih niti deobnog vretena i spaciotemporalne kontrole odvajanja hromozoma u prvoj i drugoj mejozi. potrebno je jo{ istra`ivanja pre nego {to se nuklearni.microtubule organizing center. ili citoplazmati~ni transfer mo`e razmatrati u rutinskoj klini~koj primeni. Od posebnog je zna~aja regulacija niti deobnog vretena i aktivnosti kinaze pri starenju oocita.90. 4.MTOC .germinal vesicle breakdown radi uspostavljanja cilindri~nih anastralnih niti deobnog vretena.91. 4. Formiranje citoplazmati~nih niti deobnog vretena zahteva polimerizaciju tubulina. fosfataze i odgovaraju}e jonske homeostaze. Sl. 4.

jer poreme}aji u broju mitohondrija. Pokreta~ki proteini i visoko energetski supstrati kao ATP .GTP . ili ekspresiju takvih regulatornih molekula i genskih produkata koji su .mitogen activated protein kinaze. Integritet niti deobnog vretena u drugoj mejozi zahteva izbacivanje MISS . raspodeli i membranskom potencijalu mogu imati veliki uticaj na regulaciju odvajanja hromozoma. MAP . Ekspresija MOS . su pokazale da ooplazma ki~menjaka sadr`i sve komponente za formiranje bipolarne niti deobnog vretena. uvezivanje i organizovanje vlakana niti deobnog vretena.ATP . poravnavanje hromozoma i odvajanje u somatskim }elijama.94.serine / threonine protein kinaze i MAP .anti Mullerian hormone).adenosine triphosphate i GTP .mitogen activated protein kinase interacting and spindle stabilizing protein-a.microtubule organizing center-a.kinesin related protein-u. ~ak i u odsustvu MTOC . hromozomi su plave boje Sl.adenosine triphosphate Sl. interakcije MAP .mitogen activated protein kinaze su potrebni za odr`avanje odgovaraju}e dinamike i morfologije niti deobnog vretena kao i za formiranje polarnog tela kod oocita.maturation promoting factor i mitogenske proteinske kinaze.guanosine triphosphate Antitela koja se protive pokreta~kom proteinu HSET . a koja pripadaju mikrotubulskim pokreta~kim proteinima iz familije sli~ne kinazi.95. Ovo nagove{tava da oociti mogu biti jedinstveno osetljivi na ugro`eno funkcionisanje. njihovoj aktivnosti.93.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 295 sadr`ali faktor unapre|enja sazrevanja.guanosine triphosphate su neophodni za polimerizaciju i za sortiranje. 4. ne uti~u na formiranje niti deobnog vretena.meiotic spindle stability protein -a (AMH . MAP . Sl. MPF . 4. Lokalna dostupnost visoko energetskih supstrata za aktivnost mejoti~ke kinaze i pokreta~kih proteina je tako|e od va`nosti. 4. pa i u odsustvu hromozoma.mitogen activated protein kinaze i stabilizacije niti deobnog vretena.Lokalizacija kinezin HSET (crven) proteina u metafazi.

osim kod centromera. neuspeh kongresije i aneuploidnosti su uobi~ajeni kod oocita sa poreme}enom folikulogenezom i rastom. Polscop se mo`e upotrebiti za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi i za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta. ili kod hromozomne analize neoplo|enih ili doniranih ljudskih oocita. kohezija me|u centromerama sestrinskih hromatida se gubi u drugoj anafazi. o ~emu }e detaljno biti re~i kasnije. sve do prve anafaze. ili du` ose hromozoma. ili preuranjenog gubitka kohezije centromera pre druge anafaze. usled odsustva niti deobnog vretena ili neure|enih vlakana niti deobnog vretena. baziranih na prisustvu ure|enih parakristalnih snopova mikrotubula. Rastvaranje hiazmate u prvoj anafazi zavisi od gubitka kohezije me|u sestrinskim hromatidama distalno od mesta razmene. Oociti koji ne sadr`e birefrigentne niti deobnog vretena.fluorescence in situ hybridization metodu sa hromozom specifi~nim sondama kod analize prvog i drugog polarnog tela. pa se smatra da je preuranjen gubitak kohezije hromozoma glavni mehanizam koji je odgovoran za starosne gre{ke u odvajanju hromozoma.296 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji potrebni za formiranje i stabilnost anastralnih niti deobnog vretena. Smetnje u poravnavanju hromozoma i odvajanju povezane su sa iscrpljivanjem folikularnog pool-a. Smatra se da su ugro`ena folikulogeneza i poreme}ene veze izme|u kompetentnosti nukleusa. imaju ni`i razvojni potencijal u odnosu na one sa vidljivom strukturom. naro~ito distalno u odnosu na hiazmate. . Stariji oociti ~esto poseduju jedan hromatid ili parove hromatida u drugoj metafazi zbog preranog odvajanja sestrinskih hromatida u prvoj anafazi. koji se mogu na}i kod somatskih i mejotskih }elija. Smanjene kompetentnosti oocita pokazuje se i neuspehom kongresije. Poja~ana polarizaciona mikroskopija. Neuravnote`ena ili uravnote`ena pred-deoba predstavlja visok rizik za gre{ke u drugoj mejozi i aneuploidnosti. potvr|uju ideju o dva mehanizma nepravilnog odvajanja. Kompleks visoko o~uvanih kohezionih proteina. Saglasno ovom konceptu. posledica neporavnatih hromozoma i gre{aka u odvajanju hromozoma u oocitima. Poreme}eni }elijski ciklus i trenutak odvajanja hromozoma u genezi aneuploidnosti su od posebnog zna~aja. Pored karakteristi~nih poreme}aja koji se mogu videti sa polscopom. posreduju u spajanju me|u hromozomima. imuno tubulinska analiza ljudskih oocita koji poti~u od starijih `ena je tako|e otkrila ~est neuspeh hromozoma da se okupe u procesu poravnavanja hromozoma na ekvatoru. citoplazme i aberacija niti deobnog vretena. nagove{tavaju da postoji korelacija izme|u devijantne mejotske progresije i smanjene razvojne kompetentnosti. FISH . ali tako|e pokazuju da nondisjunkcija ~itavog hromozoma zna~ajno doprinosi aneuploidnosti kod ~oveka. Ispravno odvajanje hromozoma u prvoj mejozi zahteva da sestrinske hromatide rekombinovanih homolognih roditeljskih hromozoma ostanu zaka~ene jedna za drugu. {to je sli~no mejozi. polscope. Studije koje su koristile fluorescentnu in situ hibridizaciju. pru`a na~in za neinvazivnu analizu morfologije niti deobnog vretena kod `ivih oocita pomo}u svojih birefrigentnih osobina. Tokom normalne mejoze. Zapa`anja vezana za ure|enje hromozoma neoplo|enih ili doniranih in vivo ili in vitro sazrelih oocita i analiza kinetike sazrevanja starih oocita. a ne sa hronolo{kom staro{}u `ene. Poravnavanje hromozoma se ne mo`e videti kod `ivih oocita.

kompleksa unapre|enja anafaze. APC .97. tako|e. 4. bitna je za redukciono odvajanje hromozoma Sl. zavisi od aktivnosti APC -anaphase promoting complex-a. niti deobnog vretena sa suprotnim polovima.anaphase promoting complex Proteoliza drugih proteina.anaphase promoting complex se reguli{e i blokira kaskadom doga|aja pokrenutih neporavnatim hromozomima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 297 Sl. inicira degradaciju ciklina B. 4. ubikvitinske ligaze koja. {to dovodi do inaktivacije MPF maturation promoting factor-a. checkpoint control.maturation promoting factor .MPF . koji nisu pod tenzijom spoja.96 . Kontrola u prolaznim ta~kama. koji zapo~inju anafazu.APC .

cytostatic factor. U zastoju posreduje aktivnost citostati~kog faktora CSF . 4. stabilnost. U ovom trenutku je potrebno jo{ informacija o statusu hromozoma kod humanih oocita u prvoj metafazi radi utvr|ivanja da li stariji oociti nose funkcionalne univalente. kao {to su hrec 8 human rec8 gen. nisu utvr|eni sve do danas. u odsustvu kontrole prolaznih ta~aka. doprineti visokim {ansama za nasumi~no odvajanje hromozoma kod starih oocita.cytostatic factor . va`no je znati da li su originalno hiazmati~ni.98. ili su oociti zadr`avani u prvoj mejozi izlaganjem specifi~nim hemikalijama. koji su ume{ani u monopolarnu orijentaciju centromera sestrinskih hromatida kod homologa u prvoj mejozi. izbacivanje i ekspresija produkata gena. koju su ostvarili nakon ovulacije. bez obzira na prisustvo univalenata i neuspeha kongresije. na primer monopolina. Ne zna se da li produ`en zastoj u razvoju oocita u diktatnoj etapi mo`e na kraju dovesti do gubitka kohezije. koje deluju kao ~uvari. permisivne. koje se ne mogu kompenzovati donacijom komponenata citoplazme. Naro~ito kratki hromozomi iz grupe E i G prolaze kroz pred-deobu kod humanih oocita. Po{to oociti mogu napredovati do prve anafaze.CSF . Oociti starijih `ena sazrevaju sporije in vitro. naro~ito pod uslovima kada oociti ne uspeju da steknu punu mejotsku i razvojnu kompetentnost u ovarijumu starije `ene. oociti sisara ispoljavaju mejotski zastoj u drugoj metafazi. Za razliku od drugih tipova }elija. po{to su prolazne ta~ke. prerano odvojeni univalenti prisutni i da li predstavljaju rizik za gre{ke u segregaciji. Pre poku{aja sa zamenom citoplazme kod starijih oocita sa citoplazmom mladih donora.298 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u prvoj anafazi. mogu}e je da imaju relativno propusnu prolaznu ta~ku. Sl. Odlaganje prve anafaze polaznim ta~kama niti deobnog vretena se ispoljava kasnije tokom sazrevanja oocita i zavisi od stabilnosti spoja vlakna niti deobnog vretena sa hromozomima. inicirati preventivno odvajanje hromozoma i na taj na~in. ili proteini. Prevremena separacija homologa je otkrivena kod oocita. Predaja. Ovo predstavlja rizik za gre{ke u odvajanju hromozoma.

Sedativ diazepam se vezuje za periferni benzodiazepanski receptor mitohondrije. Funkcija mitohondrija.cytostatic factor zastoj zavisi od aktivnosti MOS .anaphase promoting complex Druge putanje koje u~estvuju u metafaznom zastoju verovatno obuhvataju inaktivaciju APC .anaphase promoting complex-a koja je potrebna za metafaznu i anafaznu tranziciju. Deregulacija ovog i drugih genetskih produkata za regulisanje }elijskog ciklusa. Efikasnost mitohondrijske respiracije je kod oocita i preimplantacionih embriona u bliskoj korelaciji sa programiranom brzinom razvoja embriona. ekspresijom mPBR .anaphase promoting complex kod oocita.anaphase promoting complex-a pomo}u proteina MAD 2 .reactive oxygen species. mPBR mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. koji doprinosi smanjenom kori{}enju holesterola i zamenama u steroidogenezi. a u obrnutoj vezi sa staro{}u majke. Mitohondrije su naro~ito oboga}ene u blizini niti deobnog vretena oocita. Trenutno postoji polemika o u~e{}u mutacija ili brisanja mitohondrijske DNK deoksiribonukleinske kiseline i o ulozi reaktivnih tipova kiseonika ROS . proteinska kinaza aktivira kinazu Bub1 prolazne ta~ke niti deobnog vretena sa inhibicijom APC . koji je zadr`an u kinetohorama centromera pogre{no poravnatih hromozoma u mitozi i koji je prisutan kod poravnatih hromozoma u oocitima sisara. jer brojevi mitohondrija variraju unutar kohorta pojedina~nih oocita .mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a jo{ uvek nije analizirano kod starih jajnika.mitotic arrest deficiency 2 protein-a.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a. Sl. Izbacivanje mPBR . koji su u zastoju druge metafaze. Stariji oociti sadr`e manje Mad 2 mitotic arrest deficiency 2 protein mRNK messenger ribonucleic acid u pore|enju sa onima kod mladih `ena.ribosomal S6 kinase. putem prolaznih ta~aka.mitogen activated protein kinaze. koji je uklju~en u funkcionalnu strukturu odre|enu kao tranziciona pora permeabilnosti koja kontroli{e potencijal membrane i apoptozu. kongresiju hromozoma i uzrokuje aneuploidnost. Ribozomna p 90 RSK .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 299 CSF . lipidnoj peroksidaciji i {teti na mitohondrijima pri smrti }elije. E mi1 je jo{ jedna komponenta koja inhibira APC . Diazepam podsti~e smetnje u udru`ivanju mitohondrije sa nitima deobnog vretena kod oocita i uzrokuje mejotsko zadr`avanje ili zastoj. Proces je kompleksan. {to rezultuje smanjenom kompetentno{}u za normalan razvoj nakon oplodnje. 4. Starenje Leydigovih }elija kod mu{kog pola je u vezi sa smanjenim izbacivanjem.99.serine /threonine protein kinaze i MAP. snabdevanje kiseonikom i disgeneza niti deobnog vretena su dalji elementi za razmatranje. ili starosnoj smanjenoj kompetentnosti sazrevanja i razvoja oocita. Ovaj tretman ometa okupljanje. checkpoint control i prevremenog otka~injanja i nasumi~ne segregacije starijih hromozoma.APC . mo`e doprineti gubitku kontrole.

Sli~no je zapa`enje kod spontano ovuliranih oocita koji su sazreli in vivo kod `ena sa iscrpljenim folikulima. Dodatne studije su potrebne radi procene prediktivne vrednosti niskih. Nasuprot situaciji unutar folikula. Smanjenje u ravnote`i kiseonika tokom kultivisanja preantralnog folikula ozbiljno uti~e na opstanak folikula. izolovani oocit druge metafaze i preimplantacioni embrioni su veoma osetljivi na povi{eni kiseonik i oksidativni stres. 4. ali tako|e i kod istog pojedinca. tako da kultura sa 5% CO2 u vazduhu mo`e izazvati mitoti~ku nondisjunkciju. kao {to su VEGF . okupljanje hromozoma na metafaznoj plo~i. Blago izlaganje peroksidu zna~ajno smanjuje razvojnu kompetentnost embriona. Mitohondrije sa visokom aktivno{}u i membranskim potencijalom zauzimaju odre|ena mesta unutar ooplazme i njihova raspodela tokom rane deobe mo`e uticati na razvojnu kompetentnost. aktivini ili angiogenin. apoptoze i izmenjenog odziva i steroidogeneze kod folikula koji miruju u ovarijumu tokom du`eg perioda. Smanjena vaskularizacija i snabdevanje kiseonikom su odgovorni za starosne smetnje pri formiranju niti deobnog vretena i za hromozomnu segregaciju kod oocita.mt DNK . faktori rasta sli~ni insulinu. S obzirom da rast oocita i folikulogeneza mogu trpeti zbog manjeg snabdevanja kiseonikom. nakon obnavljanja sazrevanja podstaknutog gonadotropinom. zna~ajno smanjuje napredak ka drugoj metafazi. rast oocita i sazrevanje. tako|e. Smanjenje snabdevanja kiseonikom okoline oocita gajenih in vitro u kulturi preantralnog folikula. inhibini.vaskular endothelial growth factor. i ovo mo`e pomo}i u za{titi oocita od mitohondrijskih insuficijencija. pre mitohondrijske disfunkcije i smanjene produkcije ATP . ]elije koje prethode oocitima.adenosine triphosphate. Uloga mutacija na mitohondrijama pri funkcionisanju somatske }elije. naro~ito kod pacijenata sa iscrpljenim folikulima. Ovo. Sl. Generalno se ~ini da kohorti ljudskih oocita sa uporedivo visokim nivoom ATP .mitochondrial DNK. sadr`e relativno mali broj mtDNK . ili visokih koncentracija komponenti u folikularnom fluidu koje mogu biti u vezi sa kompetentno{}u oocita.adenosine triphosphate. ili u razvoju fetusa.300 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kod razli~itih pacijenata. nije bila analizirana.100. selekcija najvaskularnijih folikula je naro~ito va`na u optimizaciji tretmana asistirane reprodukcije. budu}i da nema dokaza za selekciju protiv visokih nivoa patogenih ta~kastih mutacija mtDNA mitochondrial DNK u oogenezi. primordijalne }elije zametka i oogonije. ometa kongresiju.adenosine triphosphate imaju bolji razvojni potencijal u pore|enju sa onima sa niskim sadr`ajem ATP . ali doprinosi pove}anom broju smrti granuloznih }elija i na taj na~in indirekto smanjuje kompetentnost oocita.mitochondrial DNK . u ranom razvoju embriona. Naro~ito somatski odeljak u folikulu zavisi od dovoljnog dovoda kiseonika za oksidativnu fosforizaciju i tereoizogenezu.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 301 Sticanje kompetentnosti.follicular fluid meiosis activating sterol. kao i sklonost ka nondisjunkciji. Iscrpljivanje folikula. sazrelih in vitro do druge metafaze je povezana sa odsustvom specifi~nih proteina u oocitu.follicular fluid meiosis activating sterol koji proizvode folikularne }elije. {to snabdeva oocite sa svim faktorima neophodnim za podupiranje rane embriogeneze. neophodno je dalje istra`ivanje radi kriti~ke analize metabolizma i procene uticaja ugljenih hidrata. kao {to je FF-MAS . amino kiselina. Kontinuirana sinteza ciklina B je potrebna za sazrevanje i zastoj u drugoj metafazi. na primer u slu~ajevima kada je kohezija hromozoma prerano izgubljena. Neke posledice starenja. Imprinting tokom rasta oocita je va`an za sticanje kompetentnosti po{to kontroli{e razvoj i ekspresiju gena iz imprintiranih lokacija. Prate}e granulozne }elije igraju aktivnu ulogu u modulisanju kondenzacije hromatina i u transkripcionoj aktivnosti oocita. regulacija ekspresije i aneuploidnosti kod starih oocita su od posebnog zna~aja. Produ`ena inaktivacija transkripcije u GV . mo`e izazvati poreme}aje u ekspresiji oocita. koje se nalaze u medijumu kulture. faktora rasta i supstanci sli~nih hormonima. mo`e pove}ati rizik za~e}a deteta sa trizomijom 21. Na sli~an na~in bi se mogli spre~iti i {tetni uticaji mikro sredine na folikulogenezu i kompetentnost oocita u kulturi folikula. Veruje se da unilateralna ovariektomija smanjuje uspeh kod IVF . Niska razvojna kompetentnost oocita. kod starijih jajnika. @ene sa trizomi~nim spontanim abortusom su dostigle menopauzu ranije od onih `ena sa hromozomno normalnim poro|ajem ili abortusom. pre obnavljanja sazrevanja. Neadekvatno uparivanje izme|u oocita i granuloznih }elija. Retardacija starenja citoplazme supstancama kao {to je FF-MAS . se mogu prevazi}i kultivisanjem in vitro humanih oocita pod odgovaraju}im uslovima. Sticanje kompetentnosti sazrevanja zavisi od ekspresije i raspodele genskih produkata koji kontroli{u }elijski ciklus. Zbog toga interakcije izme|u somatskih i }elija zametka. a ne hronolo{ko starenje uti~e na smanjenje broja oocita i njihovu kompetentnost.follicular fluid meiosis activating sterol i optimiranje uslova kultivacije se mo`e smatrati kao nov pristup u zadr`avanju visoke razvojne kompetentnosti oocita. Otkriveno je da sterol aktivacije mejoze iz folikularnog fluida. a pod suboptimalnim uslovima uzgajanja. mogu ozbiljno uticati na sudbinu oocita. Pacijenti iz razli~itih starosnih grupa sa sli~no visokim bazalnim serumom FSH follicle stimulating hormona i visokim . FF-MAS . pogor{ane staro{}u. sve dok ne po~ne zigotska aktivacija gena. Rast oocita je period kada parakrine i autokrine interakcije unutar folikula sprovode ekspresiju na transkripcionom i translacionom nivou.germinal vesicle fazi. {to je potrebno za visoku razvojnu kompetentnost. kao uravnote`ena pred-deoba. Neke statistike su pokazale da smanjenje veli~ine pool-a hirur{kim putem. Kao i kod drugih metoda.in vitro fertilisation. ometa visoku preciznost segregacije hromozoma kod oocita. Oociti sti~u visoku kompetentnost razvoja i sazrevanja tokom prepubertalnog i postpubertalnog `ivota i tokom folikulogeneze i rasta oocita. Permisivne prolazne ta~ke kontrole bi pove}ale uticaj manjih smetnji. smanjuje pred-deobu sestrinskih hromatida kod oocita sazrelih do druge metafaze bez kumulusa. na sazrevanje oocita i razvojnu kompetentnost.

Dokazana je pozitivna korelacija izme|u menopauza majki i }erki. POF . mo`e biti faktor rizika za nastanak Daunov-og sindroma. Sni`eni inhibin B u folikularnoj te~nosti je poslu`io kao dodatni efikasni marker folikularnog razvoja i bio je koristan u predvi|anju broja oocita i kvaliteta embriona.human menopausal gonadotrophin doze posle 5 dana od stimulacije. tako|e. bi}e od velikog interesa u budu}nosti. kao i rizik od nondisjunkcije i smanjene kompetentnosti oocita. Broj antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi je imao prediktivnu vrednost.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation tretmana.follicle stimulating hormone stimulacije.follicle stimulating hormone ima nisku prediktivnu vrednost za aneuploidnost i sni`enu kompetentnost.in vitro fertilisation. Oociti i embrioni. naro~ito u kombinaciji sa povi{enim FSH follicle stimulating hormone. Osim utvr|ivanja ovarijalne rezerve. kada se dovede u vezu sa iscrpljenim jajnikom. imaju pove}an broj aneuploidnosti. koji proizvode samo tri ili manje oocita nakon rutinske FSH . Posledica ovoga je da je `ena sa porodi~nom istorijom rane menopauze i sama izlo`ena riziku ranog prestanka reprodukcije. od pacijenata sa lo{im odzivom. ozna~ena menopauzom. koji mogu izazvati preuranjenu ovarijalnu hipofunkciju. @ene sa redovnim normalnim ovulatornim ciklusom. su ~esto ispoljavale karakteristike folikularne faze koja indicira starenje jajnika. dok samo povi{eni FSH .premature ovarian failure. Hormonska stimulacija ne mo`e kompenzovati gubitak folikularne rezerve. Nivoi bazalnog E2 (<75-80 pg/ml) su bili prediktivni u pogledu kompetentnosti oocita u IVF . specifi~nih promena ili hemoterapije.follicle stimulating hormone.follicle stimulating hormona se pove}avaju u serumu tokom tre}eg dana menstrualnog ciklusa usled parakrine funkcije folikula. U nekim radovima je utvr|eno da povi{eni FSH . Iscrpljivanje ovarijalnih folikula se kod fetusa obavlja putem svojstvenih mehanizama . Pregled ovarijalne rezerve i epidemiolo{ke studije plodnosti pokazuju da se finalna etapa reproduktivnog starenja. imaju veoma lo{ ishod IVF . pri prirodnoj menopauzi. sa prethodno lo{im odgovorom na ovarijalnu hiperstimulaciju kod IVF . uglavnom odre|ena interakcijom vi{e gena. njihove kompetentnosti i ishoda IVF . pa se slab ishod ciklusa sa inicijalno lo{im odgovorom na kontrolisanu ovarijalnu hiperstimulaciju ne mo`e spre~iti udvostru~avanjem ili pove}avanjem HMG . nagove{tavaju sna`an genetski faktor u odre|ivanju starosti pri kojoj dolazi do menopauze. i opstanak i starost pri kojoj nastupa menopauza. Uporedne studije. Smanjenja folikularne rezerve se obi~no dovodi u vezu sa odre|enim izmenama gonadotropina i faktora rasta u serumu i folikularnom fluidu. Osim uticaja sredine. Do danas je identifikovano tek nekoliko gena koji uti~u na opstanak oocita i aneuploidnosti. broj primordijalnih folikula i njihovrazvoj. na primer onih koji uti~u na veli~inu osnovne populacije folikula kao i na stepen atrezije.in vitro fertilisation. u mnogome razlikuje me|u `enama.302 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koncentracijama estradiola. ~ini se da je starost. Nivoi FSH . Iz svega navedenog jasno je da multivarijantna analiza ovarijalne rezerve mo`e pomo}i u predvi|anju ukupnog broja oocita. identifikacija genetskih determinanti veli~ine pool-a i faktora koji uti~u na folikul i opstanak oocita i njegov razvoj.

vezuju}i protein faktora rasta sli~an insulinu i faktor nekroze tumora. a kasnije tokom `ivota odrasle jedinke opstanak rastu}ih folikula mo`e biti primarno odre|en apoptozom granulosa }elija. postoje dokazi da insulin. 4. hormon rasta. poma`e u koordinaciji tranzicije .luteinizing hormone i FSH .premature ovarian failure i ranom riziku aneuploidnih oocita sa ugro`enim razvojnim potencijalom. ozbiljno iscrpljivanje veli~ine pool-a i aneuploidnost kod nekoliko preostalih oocita sa niskom razvojnom kompetentno{}u.heat shock protein 70 Kratkoro~ni tretman pacijenta sa L-arojininom u stimulisanim ciklusima radi podsticanja oksida azota i podizanja folikularnog vaskulariteta je nepovoljno uticao na kvalitet embriona i broj trudno}a. koje podsti~u ili {tite od folikularne apoptoze. Za poreme}aje u uparivanju i rekombinaciji. ili koji {titi od atrezije je jo{ uvek nepoznata. putem podsticanja proteina toplotnog {oka. se zna da izazivaju mejotski zastoj. Oksid azota se pojavio kao za{tita folikula od atrezije. Nedavni izve{taji dalje podvla~e va`nost hormonalne homeostaze i ekspresiju funkcionalnog faktora rasta i faktora opstanka potrebnih za plodnost i kompetentnost oocita. kao one kod Tarnerovog sindroma ili gonadalne mozai~nosti hromozomnih abnormalnosti. preko insulinskih receptora. povezuju sa sterilitetom ili subplodno{}u. bez obzira na opstanak nekih }elija zametka. putem koga se vi{ak primordijalnih folikula pri ro|enju detektuje i uklanja iz jajnika do deoba. koji su u rekombinaciji. Genetska baza mehanizama popisa.leukemia inhibitory factor. HSP70 . Tako|e se o~ekuje da mutacija gena. androgene. ~esto rezultuju sterilitetom. Kod `ivotinjskih modela. Sl. bilo zbog X mutacija koje uti~u na atreziju oocita ili restrikcije po~etne veli~ine pool-a tokom razvoja. Primarno se numeri~ke ili strukturalne hromozomne aberacije.101. Mo`e se o~ekivati da aleli sa bla`im fenotipom postoje i da mogu doprineti POF . interleukin -1. Pored faktora inhibitora leukemije. epidermalni i osnovni faktor rasta fibroblasta. Ostali faktori koji se dovode u vezu sa indukcijom apoptoze oocita uklju~uju GnRHgonadotropin releasing hormon agoniste. koji su rezultat preranog iscrpljivanja veli~ine pool-a. interleukin-6. ovarijalno iscrpljivanje i kompetentnost oocita.HSP 70 . Za smanjenje broja ovarijalnih folikula. tokom rane oogeneze unutar ovarijuma embriona.follicle stimulating hormone. Faktori koji smanjuju ovarijalnu apoptozu su gonadotropini. LIF . veruje se da je uzrok za visok rizik od ponovljenog spontanog abortusa koji je u vezi sa hromozomnom neravnote`om kod nekih pacijenata sa neslu~ajnom iskrivljenom X inaktivacijom. moduli{u trajanje reproduktivnog `ivotnog veka. homozigotne mutacije gena.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 303 apoptoze u oocitima. iako folikuli mogu pre`iveti do odraslog doba. povla~enje estrogena. LH .heat shock protein i potiskivanjem apoptoze podstaknute bax genom. nalik insulinu. faktor-1 rasta.

Pronuklearni skoring i biopsijski pregled polarnog tela na aneuploidnost su metode koje se mogu primeniti za izbor kompetentnih oocita.forkhead transcription factore gene.premature ovarian failure dok je gra|a hromozoma i kompetentnost pre`ivelih ovularnih oocita. novog faktora podstaknutog pomo}u GDF9 . . {to dovodi dijabetis u vezu sa plodno{}u i mo`da kompetentno{}u oocita. Tehnologija otcepljenja gena. gene chip tehnology je nedavno dovela do otkri}a pentraksina PTX3 .premature ovarian failure. za sada nepoznata. trizomija se ne mo`e prepoznati dismorfologijom i vi{e od jedne tre}ine svih trizomi~nih embriona mo`e sti}i do stadijuma blastociste. Kompetentnost.pentraxin related gene izaziva subfertilnost usled defekta u integritetu kompleksa kumulusnih }elija i oocita. spre~ava rast primarnog folikula. mutacija ili na~ina `ivota i faktora okoline }e u budu}nosti postati korisni za predvi|anje kompetentnosti oocita kod `ena koje se pribli`avaju premenopauzi.growth differentiation factor 9 u granuloza }elijama preovulatornih folikula. Testovi odre|ivanja folikularne rezerve kao i analiza porodi~ne istorije. Odsustvo prolaznih ta~aka. Dok se ~ini da monozomija autozoma uti~e na opstanak i razvoj preimplantacionog embriona.pentraxin related gene. Zna~aj ishrane. kod `ena koje se pribli`avaju menopauzi. Status FSH . koji poti~u od delimi~no iscrpljenog pool-a folikula `ena tretiranih agonisti~nim analognim hormonom koji osloba|a gonadotropin. tako|e mogu imati vezu sa smanjenom kompetentno{}u oocita kao rezultat iscrpljenog pool-a folikula.anti-Mullerian hormone. Manjak PTX3 . morfologija i sklop hromozoma su od posebnog zna~aja. pa prema tome mo`e biti kandidat za produ`enje reproduktivnog `ivotnog veka. Ostali geni sa produktima koji su ume{ani u starenje ili POF . Mutacije FSH receptora i mutacije FOXL2 . ili devijantne }elijske signalizacije izme|u oocita i somatske }elije. Ovo mo`e biti razlog aditivnog uticaja kontracepcije i pu{enja na rizik od trisomije 21 zajedno sa drugom mejotskom nondisjunkcijom kod oocita. Oralni kontraceptivi visokih doza polako. kada se dereguli{u. Aneuploidnost kao najva`niji etiolo{ki faktor u smanjenoj kompetentnosti ne podsti~e uskla|enu devijantnu morfolo{ku osobinu kod starijeg oocita. ali zna~ajno smanjuju starost pri kojoj po~inje menopauza. Smanjenje ekspresije AMH . predodre|enosti polimorfizmima. sa odmi~u}im maj~inskim godinama. checkpoint koje detektuju hromozomske aberacije i osetljivost preimplantacionog embriona na mitoti~ku nondisjunkciju. ili kod njegovog embriona koji }e se iskoristiti u proceni kompetentnosti. Agresivna hemoterapija mo`e izazvati POF .anti-Mullerian hormone-a su smanjene kod starijih `ena i mogu poslu`iti kao novi marker ovarijalnog starenja i smanjene kompetentnosti.304 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji primordijalnog u primarni folikul na nivou oocita. Koncentracije AMH . na~in `ivota i delovanje sredine na kompetentnost oocita. tek treba analizirati. genskog mapinga na X hromozomu su u~estvovale u ranoj menopauzi.anti-Mullerian hormone-a mo`e doprineti brzom iscrpljivanju pool-a folikula kod premenopauzalnih `ena.follicle stimulating hormona je va`na determinanta u starenju jajnika po{to haploinsuficijencija podsti~e ubrzano reproduktivno starenje. ^ini se da AMH . ili kod mla|ih pacijenata koji su do`iveli prerani prestanak funkcije jajnika koji je u vezi sa preuranjenim iscrpljenjem pool-a folikula.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 305 pod suboptimalnim uslovima uzgajanja mo`e doprineti mozai~nosti i smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oplo|enih oocita nakon IVF . Tehnologija otcepljivanja. Identifikacija gena. odnosno gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma. omogu}i}e dobijanje novih markera i metoda za predvi|anje i.in vitro fertilisation. ciljanog rascepljivanja gena. Poreme}aji u formiranju niti deobnog vretena. pobolj{anje kompetentnosti oocita kod ljudi sve do poodmaklog reproduktivnog doba. ^ini se da su susceptibilni hromozomi prisutni u oocitima kod svih starosnih doba. Trenutno su metode za pobolj{anje kompetentnosti starih oocita i pobolj{anje njihovog rasta kao i za sticanje kompetentnosti sazrevanja i razvoja. Prolazne ta~ke su prili~no permisivne kod oogeneze sisara. susceptibilnih hromozomnih konfiguracija. dok se o rizicima i koristima produ`ene kultivacije embriona.in vitro fertilisation. moraju biti dalje ispitani pre nego {to po~nu da se koriste u rutinskoj praksi. Biopsija polarnog tela. kao i savetovanje pacijenata o izgledima uspeha IVF . Blastomere jednakih veli~ina mogu biti jedini morfolo{ki parametar za koji se zna da je povezan sa normalnom konstitucijom hromozoma. checkpoint. na primer usled ugro`ene mitohondrijske funkcije i raspodele. mo`e biti naro~ito kriti~na kod starih oocita. Velika mozai~nost je detektovana u blastocisti dobijenoj od aneuploidnog embriona i u blastocisti sa normalnom morfologijom. ali ne uspevaju da se obrade na odgovaraju}i na~in u staroj ooplazmi. Neuspesi okupljanja hromozoma. Nondisjunkcija. ~ak. Molekularnim testiranjem i transgenskom metodologijom }e se dobiti nove informacije. {tite od gre{aka u segregaciji hromozoma u spermatogenezi.preimplantation genetic diagnosis oocita i embriona je pove}ala broj implantacija kod starijih pacijenata. jo{ uvek u ranoj fazi. Rizici koji su povezani sa metodama kao {to je transfer citoplazme. nedovoljna ekspresija komponenti za kontrolu putem prolaznih ta~aka i neodgovaraju}e snabdevanje visoko energetskim supstratima za pokreta~ke proteine i za aktivnost mejotskih kinaza. . Na }elijskom nivou je smanjena kompetentnost starih oocita primarno bazirana na gre{kama u segregaciji hromozoma u oogenezi. }e doprineti predvi|anju starosnih rizika za smanjenu kompetentnost oocita. koji detektuju nedostatke uparivanja u prvoj profazi i nezaka~ene. Dok mehanizmi prolaznih ta~aka. produ`eno kultivisanje se ne ~ini korisnim pri selekciji embriona koji nisu hromozomno devijantni. Lokalizacija i morfologija pronukleusa i obele`avanje embriona mo`e biti korisno za selekciju. Otkrivanje uslova koji odla`u iscrpljivanje primordijalnog pool-a folikula omogu}i}e o~uvanje plodnosti i kompetentnost oocita u odmaklom maj~inskom dobu. poravnavanje hromozoma na ekvatoru niti deobnog vretena su karakteristi~ni za stare oocite kao i one dobijene iz ugro`ene folikulogeneze. kao i prevremen gubitak kohezije me|u sestrinskim hromatidima u prvoj mejozi i pre druge anafaze doprinose aneuploidnosti. i to pre svega. ili neporavnate hromozome u metafazi. koji moduli{u doba menopauze. ili preimplantaciona genetska dijagnoza PGD . nuklearna razmena i in vitro sazrevanje za pobolj{anje interakcija oocit-somatska }elija i sinhronizma u procesu sazrevanja citoplazme i jedra. jo{ uvek raspravlja. Prema tome.

Zamrzavanje i odmrzavanje imaju dodatne {tetne uticaje na organizaciju mejoti~kog vlakna deobnog vretena oocita krioprezerviranih tokom obe. Procenat uspeha IVF . iskustva sa ponovljenom hiperstimulacijom kod doniranja oocita od mladih `ena nagove{tava da nema nepovoljnog uticaja na kompetentnost oocita. nestimulisanom sa. GV .40 godina. ili pobolj{anjem folikulogeneze i sazrevanja oocita in vivo i in vitro. angiotenzin sistem i vaskularni endometrijalni growth factor imaju glavnu ulogu u patogenezi ovog sindroma deluju}i na angiogenezu i permeabilnost kapilara. Pobolj{anjem metodologije krioprezervacije. odnosno 16 % po embrio transferu. Nakon svih ovih godina pokazalo se da stimulacija ovulacije nije potpuno kontrolisana. Usavr{avanjem medijuma za kultivaciju oocita. smanji}e se starosni uticaji i dobiti euploidne oocite sa vi{im razvojnim potencijalom. i u tretmanu ciklusa asistirane reprodukcije. Vlakna deobnog vretena ovakvih oocita brzo degeneri{u. U skladu sa tim. Treba pomenuti i mogu}nost primene IVF . u odnosu na `ene starosti 21 . . Oociti starijih pacijentkinja imaju ni`u razvojnu kompetentnost.germinal vesicle i M2 faze. smanji}e se uticaji starenja na kompetentnost oocita. Genetska analiza alela i polimorfizama.306 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trenutno nema dokaza da hiperstimulacija pove}ava aneuploidnost oocita ili da izaziva gubitak kompetentnosti oocita.human chorionic gonadotropin-a. koji su markeri visoke kompetentnosti. pomo}i }e u savetovanju i pru`anju najbolje prognoze i tretmana starijim pacijentima u asistiranoj reprodukciji. Pretpostavlja se da lokalni ovarijalni renin. koje su imale 41 do 50 godina starosti. Jedan od naj~e{}ih rizika je pojava hiperstimulacionog sindroma. jo{ uvek treba ispitati u vezi sa njihovim potencijalnim sinergi~nim dejstvom. koji moduli{u doba nastupanja menopauze. identifikovanjem gena i produkata gena. Brzina apoptoze nezrelih oocita kultivisanih u in vitro uslovima je bila zna~ajno ve}a kod oocita dobijenih od starijih `ena. ili bez davanja HCG . radi pobolj{anja {ansi za prirodno za~e}e. jer poti~u od ugro`enih folikula koji nisu odgovaraju}e odgovorili na stimulaciju.in vitro fertilisation u prirodnom ciklusu.in vitro fertilisation u nestimulisanom ciklusu se kre}e oko 7% po ciklusu. Posledice uzastopne i ponovljene hiperstimulacije. {to nagove{tava da folikularna sredina pre nastavljanja sazrevanja mo`e uticati na kompetentnost ljudskih oocita.

Zato je od izuzetne va`nosti procena veli~ine pool-a rastu}ih folikula.volumena oba jajnika. Pacijenti sa high response su slu~ajevi sa vi{e od 20 oocita. prekidanje stimulacije usled prisustva manje od tri folikula. Starije `ene.koncentracije serumskog FSH . imaju slabiji odgovor na stimulativnu terapiju.000 primordijalnih folikula je prisutno u vreme menarhe. kao {to su bazalne koncentracije serumskog FSH . . i . tako|e. a ne hronolo{ka funkcija. Vi{e od 250.nivoa inhibina B. Uzimaju}i u obzir donje granice procenta fertilizacije od 50 60%.body mass index-a.broja antralnih folikula.follicle stimulating hormone-a.Mullerian hormona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 307 12.ovarijalnog stromalnog protoka. smatra se dobijanje manje od 4 oocita nakon punkcije folikula. Fertilitet opada zbog smanjenja broja primordijalnih folikula. jer ona opada sa godinama. sa vi{e od 30 folikula u oba jajnika i vrednosti estradiola ve}im od 15ooo pmol/l.follicle stimulating hormona nakon provokativnih testova. poor response. .starosne dobi. . dok samo nekoliko stotina ostaje na kraju reproduktivnog zivota. godine `ivota. ili odsustvo ovarijalnog odgovora nakon ovarijalne hiperstimulacije. . . To je biolo{ka.follicle stimulating hormone-a stimuli{e razvoj antralnih folikula. minimum 4 oocita je neophodno za transfer najmanje dva embriona.anti . Razli~iti hormonski parametri. Danas se u praksi procena potencijalnog ovarijalnog odgovora mo`e odrediti na osnovu: . kao i odre|ivanja individualne doze gonadotropina za svakog pojedina~nog pacijenta. Broj antralnih folikula veli~ine do 2 mm opada za pribli`no 60 % izme|u 22 i 42.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi. . na primer clomifen citrat test. Kao slab odgovor. spre~avaju}i njihovu atreziju koja bi se ina~e desila. `ene pu{a~i. . mogu biti od koristi u otkrivanju eventualnih poor responders-a. gojazne `ene. PROCENA OVARIJALNE REZERVE Procenu ovarijalne rezerve je potrebno uraditi kod pacijentkinja pre po~etka stimulacije radi utvr|ivanja mogu}nosti dobijanja jajnih }elija. Opadanje broja je. ili slu~ajevi kada se stimulacija ciklusa prekida zbog preteranog odgovora jajnika. Premenopauzalni ovarijum uvek sadr`i cohorts rastu}ih folikula koji potencijalno mogu biti stimulisani do zrelosti. Tretman sa suprafiziolo{kim dozama FSH . kao i koncentracije FSH . Starosna dob pacijenta je va`na za ovarijalnu funkciju. registrovano i kod antralnih folikula ve}ih od 1 mm.

2 9. Procenjivanje broja antralnih folikula radi se u ranoj folikularnoj fazi pre po~etka IVF . Zapremina jajnika je proporcionalna broju antralnih folikula pre stimulacije: . Zna~ajno vi{e ciklusa se prekida kao neuspe{ni.posle menopause oko 8 ml. prethode}i menopauzi za 10 -12 godina.7 7. dok je za o~ekivati hiperstimulacioni sindrom. Ve}i broj antralnih folikula rezultira}e ve}im brojem oocita dobijenim nakon punkcije.in vitro fertilisation tretmana brojanjem folikula manjih od 10mm.0 - 4. a ovarijalni volumen se dobija po formuli za volumen elipsoida. Broj antralnih folikula je smanjen i kod pacijenata sa endometriozom. Ovaj problem je detaljno opisan u poglavlju .10 godina.20 godina. 2 D sonografijom mere se du`ina.50 godina. 31 .5 23 20. Zato se savetuje redukcija telesne te`ine pre procesa stimulacije.308 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Brzina smanjenja broja folikula ubrzano raste nakon 37.9 18. merenje i procena volumena su precizniji.5 9. {irina i dubina jajnika u sagitalnom i koronarnom preseku. 51 . u oba dijametra. 11 .pre puberteta oko 8 ml .posle puberteta oko 18 ml .8 10.7 (2. 21 .2 15 ml) ml) ml) ml) ml) ml) ml) .30 godina. srednja srednja srednja srednja srednja srednja srednja 1.2 (1. godine `ivota.70 godina. ukoliko njihov broj prelazi 9. U mnogim istra`ivanjima je dokazano da smanjen broj antralnih folikula pre po~etka stimulacije nema nikakvog zna~aja za procenat trudno}a i da su rezultati isti kao i kod pacijenata sa ve}im brojem antralnih folikula.2 6.1 (1. Volumen oba jajnika se meri transvaginalnom sondom u ranoj folikularnoj fazi drugog dana menstrualnog ciklusa.0 6. odnosno 4 D sonografijom.Poreme}aji ishrane i sterilitet. 41 . pi/6 x du`ina x {irina x visina.40 godina. Tabela 4-22: Zapremina jajnika kao funkcija starosne dobi starost starost starost starost starost starost starost 0 .0 ml ml ml ml ml ml ml (0. kod pacijenata gde je broj antralnih folikula ispod 6. 61 . 3 D.6 (2.9 14.6 (2. Broj antralnih folikula je u direktnoj koordinaciji sa ovarijalnim odgovorom. jer je utvr|eno da gojazni pacijenti zahtevaju zna~ajno ve}e doze gonadotropina i du`i protokol stimulacije.6 (1. Body mass index je va`an.60 godina.7 20. u oba ovarijuma.

Nakon injekcije rFSH . tre}i dan menstrualnog ciklusa je obrnuto proporcionalna veli~ini folikularne populacije. Vrednosti koncentracije inhibina manje od 45 pg/ml merene u serumu tre}eg dana menstrualnog ciklusa. Srednja siva vrednost u sivom vokselu pokazuje srednju ehogenost ili prosvetljenost odre|enog volumena. a inhibin A u lutealnoj. srednja vrednost color voxel-a. Postoje dve molekularne forme beta subjedinice. {to je u skladu sa postavkom da su granulozne }elije malih folikula najsenzitivnije na rast FSH follicle stimulating hormona kada su endogene koncentracije niske.5 IU/l predstavlja gornju grani~nu vrednost normalne ovarijalne rezerve. Istra`ivanja su pokazala da bazalna vrednost manja ili jednaka 9.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 309 Koncentracija FSH . uglavnom.25 IU/l.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi.follicle stimulating hormon indirektan marker ovarijalne funkcije. Inhibin je heterodimeri~ni glikoprotein produkovan od strane granuloznih }elija i sastoji se od alfa i beta subjedinica. predstavljaju grani~nu vrednost za procenu funkcionalne rezerve jajnika.follicle stimulating hormone-a. opseg 0 -100. Inhibin B ima najve}u koncentraciju u ranoj folikularnoj fazi. Inhibin B se. {to ne mora da bude pra}eno pove}anjem koncentracije FSH . Dobijaju se informacije koje se ti~u vaskularizacije i protoka krvi ovarijuma. Trodimenzionalna power Doppler sonografija omogu}ava mapiranje i kvantificiranje power Doppler signala unutar celokupnog prostora od interesa. predstavlja prose~an intenzitet protoka /raspon 0 -100/. opseg 0 -100. . direktni produkti granuloznih }elija mogli bi da bolje reflektuju ovarijalni sekretorni kapacitet kao i broj folikula.follicle stimulating hormone u ranoj folikularnoj fazi varira od ciklusa do ciklusa od 10 . Koncentracija FSH . a meri se protok pojedina~ne arterije subjektivno izabrane. Porast koncentracije FSH . Inhibin A sekretuje dominantan folikul. U ovarijumu su arterije tanke i vijugave {to ote`ava merenje. Vaskularni flow index je srednja color vrednost u svim vokselima u odre|enom prostoru i karakteristika je i vaskularizacije i protoka. omogu}avaju}i bolju detekciju vaskularizacije i protoka krvi kroz organ.rekombinantni folikul stimulirajuci hormon-a dolazi do naglog porasta sekrecije inhibina B. Index vaskularizacije meri odnos color voxel-a u definisanom volumenu u odnosu na sve voxele u odre|enom volumenu. Merenjem je obuhva}en: index vaskularizacije. reprezentuju}i krvne sudove u tkivu. Kako je FSH . beta A i beta B. Ovarijalni stromalni protok se meri color Doppler-om. Flow index. sekretuje od strane malih antralnih folikula i jedan je od najranijih markera opadanja broja folikula kao znaka reproduktivnog starenja.follicle stimulating hormone-a nakon testa sa klomifen citratom pokazao se od zna~aja za identifikaciju poor responders-a koji ne bi bili identifikovani odre|ivanjem samo koncentracije FSH .follicle stimulating hormona merenog tre}eg dana menstrualnog ciklusa. flow index i vaskularni flow index. koje u kombinaciji sa alfa subjedinicom formiraju inhibin A i inhibin B. {to je izra`eno u procentima.

Pokazalo se da ovarijumi sa malim brojem antralnih folikula nisu sposobni da pove}aju protok krvi nakon gonadotropne stimulacije.antiMullerian hormona kod PCO .4 42.anti-Mullerian hormon produkuje samo od strane rastu}ih folikula.4 Nakon ovarijalne stimulacije Zapremina cm3 VI FI VFI MG VI = vaskularni index FI = flow index VFI = vaskularni flow index MG = srednja siva vrednost Uo~eno je pove}anje ovarijalnog vaskularnog indexa. ili ukoliko do toga dolazi.8 31.follicle stimulating hormon zavisni.2 15. .0 2.8 48.310 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-23: Prikaz 3D ultrasonografskog merenja ovarijuma nakon pituitarne down regulacije i gonadotropne stimulacije Niska ovarijalna rezerva Normalna ovarijalna rezerva 7. AMH .1 2. reprezentuju}i kvantitativno i kvalitativno ovarijalni folikularni pool. serumski nivo mo`e da se koristi kao marker ovarijalne rezerve.7 4. razlika nije dovoljno velika da se detektuje opisanim metodama.polycystic ovarian pacijenata obja{njava se time da njihovi ovarijumi sadr`e dva puta vi{e preantralnih.9 8.Mullerian hormon pripada grupi transforming growth factora beta.2 3. primarnih i sekundarnih folikula kao i antralnih folikula. Doplerska merenja pokazuju pove}an protok krvi kroz stromu jajnika sa pove}anjem serumske koncentracije endotelijalnog growth factora.4 44.0 48. Takve promene se ne registruju kod pacijenata sa malom ovarijalnom rezervom.8 Nakon pituitarne supresije Zapremina cm3 VI FI VFI MG 6. Budu}i da se AMH .7 42.7 44. Anti Mullerian hormon je detektovan u granuloznim }elijama primarnih folikula sve do antralnog stadijuma kada folikuli postaju FSH . ~iji rast se ne registruje kod ovarijuma sa malim brojem antralnih folikula. Ve}i nivo serumskog AMH . flow indexa i vaskularnog flow indexa nakon gonadotropne stimulacije kod pacijenata sa normalnom ovarijalnom rezervom.anti .3 41.5 6.1 5.1 4.1 51.Vaskularni endotelijalni growth factor je endotelijalni }elijski mito- gen sa jakim angiogeni~kim svojstvima. Nivo AMH -anti-Mullerian hormona opada sa godinama `ene.

autoimuna antitela na steroid produkuju}e }elije i enzime gonadotropin /FSH/LH/ receptore zonu pelucidu. miastenia gravis . hemioterapija.PREMATURE OVARIAN FAILURE Prerani gubitak ovarijalne funkcije podrazumeva gubitak normalne funkcije jajnika pre 40. POF .autoimuni. Drugi znakovi poreme}aja funkcije jajnika podse}aju na one kao kod `ena u menopauzi. Vrlo je mogu}e da je ovaj proces iniciran izlaganju virusnoj infekciji.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 311 13. reumatoidni artritis • izolovani autoimuni poreme}aj funkcije jajnika: . radioterapija. ali ova dva stanja nisu u potpunosti identi~na.endokrina. odnosno. te su i ove substance kandidati za target antigen koji uzrokuje prerani gubitak ovarijalne funkcije POF . On se dijagnostikuje kod oko 1% `ena.neendokrina. pa ~ak i ostati u drugom stanju. tireoidna. hroni~na kandidijaza. • Nedavno je identifikovano nekoliko faktora rasta i }elijskih povr{inskih molekula kao kriti~ne substance za rast oocita. koje se smatra uzro~nikom pojave ovog sindroma u oko 30% slu~ajeva.toksini. idiopatska trombocitopeni~na purpura. Kod `ena sa preranom menopauzom postoji gubitak menstruacije. a koji su tipi~ni znaci deficijencije estrogena. kada folikuli ne odgovaraju adekvatno na stimulaciju. pa u ve}ini slu~ajeva ostaje nepoznat.premature ovarian failure. adrenalna. godine. Neke `ene prvi izostanak menstruacije zapa`aju posle trudno}e. Naj~e{}i znak prematurnog gubitka funkcije jajnika je iregularna menstruacija ili amenoreja. follicle dysfunction. hemijski otrovi.autoimuni oophoritis . Jedan od uzroka ovarijalne disfunkcije je i autoimuno oboljenje. Prerani poreme}aj funkcije jajnika nastaje kada je u ovarijumu preostalo svega nekoliko folikula sposobnih da odgovore na hormonsku stimulaciju. . pesticidi. Naj~e{}i uzroci preranog gubitka funkcije jajnika su: . ^esto je vrlo te{ko ozna~iti ta~an uzrok preranog gubitka ovarijalne funkcije. virusi . Prerani gubitak funkcije jajnika se ~esto izjedna~ava sa preranom menopauzom. dok `ene sa preranim gubitkom normalne funkcije jajnika mogu imati sporadi~ne menstruacije godinama. follicle depletion. ili prestanka uzimanja kontraceptivnih pilula. Autoimuni poreme}aj funkcije jajnika se klini~ki mo`e podeliti u dve kategorije: povezano sa drugim autoimunim oboljenjima: .hromozomski defekti . sistematski lupus eritematosis. insulin zavistan diabetes.

B . 4.312 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.imunoreaktivno promenjeno tkivo bez rasta folikula sa fibroziranim intersticijumom .normalan nalaz. Histoloski snimak ovarijalnog tkiva imuniziranog sa ZP2 peptidom: A .POF .102 .premature ovarian failure.

uzimaju}i u obzir specifi~an kontekst anonimnosti donora. deca koja su upoznata sa svojim donorskim poreklom ne}e imati pristup informacijama o svom biolo{kom roditelju. a primaoci se mogu opredeliti za donora koji se mo`e identifikovati ili za anonimnog donora. Poznati donor. Tako|e se primenjuje u slu~ajevima te{kih naslednih bolesti. Prema tome. Svojstvena vrednost poklona. je ve}a od pozitivnih korisnih posledica pla}anja i dobijanja ve}e koli~ine materijala. u svakom trenutku je va`no uzeti u obzir dobrobit budu}eg deteta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 313 14. i to: • pravo autonomije i privatnosti bra~nog para. . • pravo na privatnost donora. jer su razli~ita prava izlo`ena riziku. Ova kompenzacija Posebni eti~ki aspekti Anonimnost U ovom programu ne postoji pojedina~no re{enje problema anonimnosti. kao na~ina pokazivanja solidarnosti. Verovatno je da }e postojati nedostatak donora koji }e `eleti da se odreknu anonimnosti. ili kao anoniman donor. identitet donora se saop{tava detetu kada dostigne zrelost. je identifikovan kod primaoca u trenutku za~e}a ili tretmana. Razumljivo je da ovaj sistem ne}e re{iti sve probleme. radi izbegavanja preno{enja genetskih aberacija na potomke. • pravo deteta da zna svoje poreklo. predlo`en je dvostruki kolosek kao re{enje kojim se posti`e najbolja ravnote`a svih interesa. U ovu proceduru donor mo`e da u|e u program kao donor koji se mo`e identifikovati. on ili ona. U principu ne bi trebalo biti pla}anja za doniranje biolo{kog materijala. obi~no putem zakonodavstva. Predlo`eni sistem uokviruje izbor o anonimnosti ili mogu}nosti identifikacije donora kao i odluku da li donaciju dr`ati u tajnosti unutar prava roditeljske anonimnosti koja se ti~e organizovanja njihove porodice. Prava i obaveze koje se povezuju sa genetskom vezom su pitanje od javnog interesa i o kome treba da odlu~i dru{tvo. Pored toga. U slu~aju donora koji se mo`e identifikovati. jer dovodi u pitanje genetsko poreklo porodice koja je centralni deo ve}ine dru{tava. Pored toga. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA Doniranje gameta i embriona je jedino re{enje za bra~ne parove sa nedostatkom `enskih ili mu{kih gameta. Ovo ne isklju~uje razumnu kompenzaciju za trud donora. Ova prava ne mogu uvek biti istovremeno ispo{tovana. Doniranje gameta i embriona je emotivno i socijalno zna~ajno za svaki bra~ni par.

mogu}e infekcije i op{te zdravstveno stanje. dru{tvenog porekla i motiva za doniranje. metode. uz savetovanje koje se ti~e implikacija doniranja ili primanja gameta. Postoji veliki broj zemalja u kojima je predlo`eno pragmati~no re{enje pla}anja biolo{kog materijala.314 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ne treba da bude visoka. obrazovanja. Ovaj proces zahteva vreme i mogu}nost nastavljene interakcije. Regrutovanje donora se najbolje obavlja od strane nezavisnog i neprofitabilnog tela ~ija je du`nost da podsti~e doniranje na nacionalnom nivou na osnovu principa solidarnosti i isklju~ivanja finansijskih podsticaja. Trebale bi biti zabele`ene minimalne informacije o donoru koje se ti~u izgleda. Posebna pa`nja treba da se obrati ~injenici da doniranje ili primanje gameta ima dugoro~ne implikacije koje mogu da uti~u na kasniji `ivot. Informisani pristanak Proces pru`anja informacija. U okviru toga potrebno je postojanje eti~ke komisije radi davanja odobrenja pre po~etka tretmana. jer bi odvratila velikodu{ne nepla}ene donore i privuklo ljude koji u suprotnom ne bi donirali. Psiholo{ka procena op{tih sposobnosti i intelektualnog kapaciteta donorskih kandidata je tako|e neophodna. kada ostali tretmani nisu uspeli. Medicinske indikacije Doniranje gameta se indicira kada ne postoji mogu}nost trudno}e bez ove . a donori oocita mla|i od 35 godina. Pregled obuhvata kompletno ispitivanje na genetske bolesti. ako do|e do trudno}e. Psiho-socijalne indikacije Postoji vi{e javnih debata o prihvatljivosti upotrebe doniranja gameta u okolnostima kada je neplodnost izazvana ili obja{njena psiho-socijalnim faktorima. {to mi smatramo da nije eti~ki. Regrutovanje i pregled donora Pregled je neophodan da bi se za{titio primalac i budu}e dete. slobodnih `ena i postmenopauzalnih `ena. Procena i pregled primalaca Implikaciono savetovanje je obavezno u vreme procene i ono mora da se fokusira na interes i dobrobit budu}eg deteta. Razli~ita dru{tva odra`avaju svoje stavove po ovom pitanju ure|enjem prava nacionalnim zakonodavstvom. kao {to je to slucaj kod `enskih homoseksualnih parova. ili ako postoji rizik od prenosa ozbiljne genetske bolesti. Za poznatu donaciju je prihvatljiva vi{a granica. Bezbednost Detaljan pregled donora gameta se mora primeniti da bi se izbeglo preno{enje bolesti na recipijenta i dete. profesije. Poznati genetski rizici koji su povezani sa godinama impliciraju da donori sperme treba da budu mla|i od 50 godina. Ne postoji konsenzus o psiho-socijalnim indikacijama za doniranje gameta i embriona. je neophodan da bi se donoru ili primaocu omogu}ilo da daju svoj informisani pristanak. Doniranje gameta mora da se praktikuje u centrima koji prolaze kroz proces akreditacije i redovne kontrole. ako primaoci pristanu na povi{eni genetski rizik. ili ih podstaklo da prikriju informacije koje mogu biti relevantne po bezbednost donacije. U ovim slu~ajevima primaocima treba da bude obavezno ponu|ena mogu}nost prenatalne dijagnostike.

su|eno prema nervoznom pona{anju. SUROGAT MAJKA Strahovi o uticaju surogatstva na dobrobit tako ro|ene dece i porodica se ~ine neosnovanim. Postojala je zna~ajna razlika izme|u surogat porodica i porodica sa donorskim jajnim }elijama u odnosu na ~uvanje anonimnosti postupka.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 315 15. Kada su istra`iva~i posmatrali pet razli~itih aspekata roditeljstva. sude}i prema nalazima prvog sistemati~nog mega ispitivanja surogat porodica koje je predstavljeno na Godi{njoj konferenciji "Evropskog dru{tva za humanu reprodukciju i embriologiju". Nije bilo razlika u pogledu temperamenta deteta. a same bebe ne pokazuju razlike u temperamentu i pona{anju u pore|enju sa ostalim bebama. Oko 66% surogat majki nije bilo poznato genetskom ocu i majci pre dogovora o surogatstvu. Prva faza studije je posmatrala porodice u kojima je dete bilo staro izme|u 9 i 12 meseci. ili prijateljica majke. Od ro|enja deteta je ve}ina porodica odr`avala kontakt sa surogat majkama. Sve surogat majke su rekle svojim prijateljima i porodicama o surogatsvu. dok 12% porodica kod kojih je donirana jajna }elija nije nikome reklo o . Analize su pokazale da surogat majke pokazuju vi{e topline prema njihovim bebama i emotivnije su nego {to je to slu~aj kod porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. a njih 70% se sa njom vi|alo jednom u dva meseca. U pra}enoj grupi pacijenata. emotivna povezanost i maj~inski i o~inski kvaliteti) surogat porodice i porodice sa donorskim jajnim }elijama imale bolje ocene od porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. Nisu registrovani problemi pri preuzimanju bebe. osetljivost maj~inog odziva prema detetu. Zabrinutost o stavu prave majke prema vezi surogat majke sa detetom se ~ini neosnovanom. op{toj aktivnosti i predvidljivosti reakcije. dok je preostala tre}ina surogat majki bila u rodbinskim vezama. Za peti aspekt. otkrili su da su kod ~etiri aspekta (toplina. prilagodljivosti prema novim situacijama. Oko 90% majki je izjavilo da jo{ uvek ima veoma dobar odnos sa surogat majkom i nijedna majka nije opisala sukob ili neprijateljstvo izme|u roditelja i surogat majke. nije bilo zna~ajne razlike me|u razli~itim tipovima porodica. I majka i otac su posedovali bolje ve{tine roditeljstva u odnosu na kontrolnu gdupu. a kod 60 % pacijenata je bila donirana jajna }elija. jer je 90% majki izjavilo da ne ose}a strepnju u ovom pogledu. 40 % slu~ajeva se odnosilo na surogat roditeljstvo.

Danska i Holandija zabranjuju pla}anje surogat majkama. . Gr~koj i Irskoj se surogatstvo odvija bez pravnih propisa. ali ne u komercijalne svrhe. ali je samo 57% majki sa doniranim jajnim }elijama bilo spremno da kasnije obavesti dete o na~inu za~e}a. Nema~koj. 41% porodica nije obavestilo ni sopstvene roditelje. pa je u Arizoni. U SAD se zakoni razlikuju od jedne do druge dr`ave. surogat roditeljstvo je nelegalno u Austriji. Francuska. U Finskoj. dok je u Velikoj Britaniji i Izraelu dozvoljeno pla}anje samo razumnih tro{kova. Nju D`ersiju i Mi~igenu potpuno zabranjeno. Sve surogat majke su nameravale da svojoj deci ispri~aju o njihovom za~e}u.316 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji doniranju. u Floridi dozvoljeno uz odre|ene uslove. [vedskoj i Norve- {koj. a 26% porodica nije obavestilo prijatelje. U Australiji je dozvoljeno. a u ostalim dr`avama dozvoljeno. Kada analiziramo trenutno stanje zakonodavne regulative po pojedinim zemljama.

Incidenca iz multicentri~nih studija kre}e se do 5%.Laparoskopski nalaz tubarnog graviditeta Jedan od faktora za pojavu ektopi~ne trudno}e je sama tehnika embriotransfera. ruptura endometrijalnih cisti. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Torzija adnex . Ukoliko je tuba disfunkcionalna transport je poreme}en. Glavni uzrok pojave torzije adneksa je prisustvo ovarijalne ciste. retko povreda visceralnih organa. Incidenca pojave ektopi~ne trudno}e nakon embriotransfera varira od 2 do 11%. O~igledno je da u toku embriotransfera embrion mo`e da dospe u Falopijevu tubu. Ektopi~na trudno}a U istorijatu in vitro fertilizacije prva trudno}a do koje je do{lo nakon IVF . Steptoe i Edwards su je opisali 1976. embiron se Sl. stoga je incidenca ove komplikacije ve}a kod pacijenata sa OHSS . Ukoliko je tuba normalna. godine.ovarian hyperstimultion syndrome-om. 4. Tako|e je pove}ana i incidenca kombinovane intrauterine i ekstrauterine trudno}e u programu IVF . {to mo`e da dovede do pojave ektopi~ne trudno}e. vra}a u uterusnu {upljinu.103. kao i intravaskularne povrede koje mogu biti potencijalno ozbiljne. Postoje dokazi koji ukazuju da stimulacija ovulacije pra}ena visokim nivoima estrogena uti~e na tubarni embrio transfer.in vitro fertilisation bila je ektopi~na.in vitro fertilisation. . simuliraju}i fiziolo{ki put fertilisanog oocita. ali ozbiljna komplikacija stimulacije jajnika.a Adneksalna torzija je relativno retka. Komplikacije transvaginalne procedure Komplikacije koje se javljaju kao posledica vaginalne punkcije su eventualna pojava pelvi~ne infekcije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 317 16.

vascular endothelial growth factor-a je van svake sumnje najva`niji medijator sindroma.vascular endothelial growth factor.ovarian hyperstimulation syndroma veoma mogu}om. te su klini~ke komplikacije izazvane ovim postupkom uvek jatrogene. Pojava sindroma je direktno zavisna od primene HCG . serumu i plazmi kod OHSS . Postoje dva VEGF . Kod OHSS .seruma.human chorionic gonadotropina. umereni oblici 1 . blagi oblici ovarijalne hiperstimulacije se javljaju u oko 8 .5% stimulisanih ciklusa .7% . genih i antiangiogenih faktora prisutnih u folikularnoj te~nosti. Visoke koncentracije VEGF vascular endothelial growth factor-a su prona|ene u folikularnoj te~nosti. ili u toku rane trudno}e nastale nakon stimulacije ovarijuma.ovarian hyperstimulation syndroma su opisani 1943. Proangiogena uloga VEGF . sVEGFR -1 vascular endothelial growth factor i deluje Fiziopatologija Fiziopatologija OHSS . od kojih jedan postoji u rastvorljivom obliku s.ovarian hyperstimulation syndroma dolazi do cisti~nog uve}anja jajnika i prelaza te~nosti iz intravaskularnog u perivaskularni prostor zbog pove}ane kapilarne permeabilnosti i ovarijalne neoangiogeneze. In vitro fertilizacija je elektivna metoda. Nedoumica je ravnote`a izme|u proangio- . Oba su stvorena od strane endotelijalnih }elija. i te{ki oblici 0.vascular endothelial growth factor receptora.ovarian hyperstimulation syndroma. Ovarijalni hiperstimulacioni sindrom je retka komplikacija ovarijalne stimulacije koja se javlja u toku lutelane faze.318 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 17. VEGFR-1 .ovarian hyperstimulation syndroma pacijenata povi{ene. godine kada su i prvi put sintetizovani i upotrebljeni u medicinskoj praksi preparati gonadotropina.vascular endothelial growth factor i VEGFR-2 . ~ine}i medijatorsku ulogu ovarijalnog VEGF vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS .23% od svih stimulisanih ciklusa.ovarian hyperstimulation syndroma se sve bolje razume.human chorionic gonadotropina.vascular endothelial growth factor-a humanih luteiniziranih granuloza }elija je vremenski zavisna od HCG . {to dodatno isti~e ulogu VEGF . OHSS . Frekventnost je razli~ita.messenger ribonucleic acid ekspresija VEGF . mRNK .vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS . Pokazalo se da su koncentracije VEGF-vascular endothelial growth factor-a u ascitu.OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME Prvi slu~ajevi OHSS .

vascular endothelial growth factor inhibitorom (SU5416) blokirao HCG . • Prethodna pojava OHSS . Ovo slu`i kao teorijska osnova za izazvanu ovulaciju koja koristi rLH . perikarda. Tako|e je pokazano da izazivanje ovulacije pomo}u LH . Proces je samoograni~avaju}i.vascular endothelial growth factor-a sa njegovim receptorima. Koncentracija albumina u serumu se smanjuje kao rezultat ekstravazacije fluida i pojave ascita.4000 pg /mL. Apsolutne serumske koncentracije nemaju vrednost u pojedina~noj proceni rizika. Fiziopatolo{ka kaskada OHSS . Primarni faktori rizika su prisutni pre po~etka davanja lekova. osim u slu~aju trudno}e kada po~inje da se osloba|a fetalni HCG human chorionic gonadotropin. ureje i enzima jetre u plazmi.ovarian hyperstimulation syndroma u anamnezi. Vi{ak bioaktivnog proangiogenog VEGF . a sekundarni se pojavljuju sa po~etkom stimulacije. jer poseduju ve}i broj gonadotropnih receptora. • Predispozicija ka alergijama.vascular endothelial growth factor.10 mm u svakom jajniku.polycystic ovarian syndrome. Vi{ak antiangiogenog sVEGFR-1 -vascular endothelial growth factor-a i ostalih antiangiogenih faktora umanjuje reakciju jajnika i rizik za pojavu OHSS . nema jasne grani~ne .vascular endothelial growth factor-a. kreatinina.ovarian hyperstimulation syndroma. pleure. hiperviskozno{}u krvi. stoga {to su ovarijumi mla|ih osoba osetljiviji na gonadotropine.luteinizing hormona umesto HCG .human chorionic gonadotropin-om. • Mr{ave `ene.polycystic ovarian syndroma. • Pacijenti samo sa nekim od karakteristika PCOS . Hemokoncentracija vodi pove}anju hematokrita. ili ve}i broj folikula koji je sposoban da odgovori na gonadotropine. pojavom hemokoncentracije.human chorionic gonadotropin-a smanjuje. manje dokazano. manje dokazano. Sekundarni faktori rizika su: • Visoke vrednosti serum estradiola. Primarni faktori rizika su: • Postojanje sindroma policisti~nih jajnika PCOS .ovarian hyperstimulation syndroma.human chorionic gonadotropin zavisnu produkciju VEGF . sa pojavom hiperkalijemije i acidoze. Kod eksperimentalnih `ivotinja je dokaz koncepta prikazan tako {to je VEGF2. koncentracije trombocita i leukocita.ovarian hyperstimulation syndroma se sastoji od neoangiogeneze i pove}ane kapilarne permeabilnosti pove}anih ovarijalnih i ostalih endotelijalnih povr{ina. ve}i broj folikula kod oba jajnika u stanju mirovanja pre stimulacije. rezultuje ni`om produkcijom VEGF . pomeranjem te~nosti iz intravaskularnog prostora u ekstravaskularni prostor abdomena. smanjenjem renalne funkcije sa oligurijom/anurijom. jer postoje individualne varijacije vezivanja VEGF . odnos LH . • Hiperandrogenizam. a ispoljava se smanjenim stepenom trudno}a. jer se uticaj HCG .luteinizing hormone / FSH . modifikacijom faktora koagulacije i tromboembolijskih rizika. >3000 .vascular endothelial growth factor. 10 folikula veli~ine 4 . Faktori rizika Faktore rizika smo podelili na primarne i sekundarne.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 319 kao negativni modulator bioaktivnosti VEGF . • Mladi pacijenti.follicle stimulating hormone ve}i od dva.rekombinantni luteinizing hormon u klini~koj praksi.vascular endothelial growth factor-a pove}ava rizik pojave OHSS .

kod stimulacija sa rFSH . Klasifikacija Podela na razli~ite stepene oblika OHSS . Sam estradiol nije medijator po{to je OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a je na osnovu vremena kada se javlja i na osnovu te`ine klini~ke slike. Te{ki oblik OHSS .25. Najnovija definicija se jo{ uvek oslanja na osnovnu etiologiju.ovarian hyperstimulation syndrome-a se mora smatrati i tretirati kao potencijalno fatalna komplikacija koja zahteva hitnu terapiju i kontinuiranu observaciju. Brzina porasta estradiola je glavni faktor rizika i od ve}eg je zna~aja od maksimalnog nivoa. pozitivna prediktivna vrednost 77%: • Broj folikula u svakom jajniku ve}i od 20 . . (povi{eni nivo je znak tromboembolizma). Klini~ki pregled se obavlja radi detekcije prisustva sekundarnih komplikacija. Rani oblik je izazvan davanjem HCG human chorionic gonadotropina i hiperreakcijom ovarijuma koji su u fazi gonadotropinske stimulacije.vascular endothelial growth factor-a nisu upotrebljiva za pojedina~no predvi|anje.ovarian hyperstimulation syndrom. Kasni oblik se javlja kao reakcija na sekreciju placentarnog HCG . relativno lo{a mo} predikcije najvi{e 73%. Hematokrit je vredan parametar za procenu ozbiljnosti OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome ne zahteva specifi~an tretman. • Nivo leukocita.human chorionic gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndrome-a. dana od davanja HCG . koncentracija hemoglobina i svih elektrolita. tako|e. Slu~ajevi sa ranim oblikom na koji se nadovezuje trudno}a su naro~ito rizi~ni i dugotrajni. nekoliko dana nakon injekcije HCG human chorionic gonadotropina i kasnog oblika.ovarian hyperstimulation syndrome-a Blagi OHSS . mogu} i sa niskim vrednostima serumskog estradiola.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon-om. naj~e{}e oko 10. Kontrola se radi na svakih 2 .3 dana. Umeren oblik OHSS . ali pravi jasnu razliku izme|u ranog oblika.ovarian hyperstimulation syndrome-a Te{ki oblik OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a Osnova tretmana je mirovanje i adekvatno uzimanje te~nosti uz kontrolisanje balansa pra}enjem koli~ine unete te~nosti i izba~enog urina. pacijenti treba da izbegavaju naporne aktivnosti zbog rizika torzije ovarijuma. jer je hospitalizacija neophodna za vrednosti ve}e od 45%.ovarian hyperstimulation syndrome-a.human chorionic gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Observacija pacijenata je obavezna u cilju detekcije slu~ajeva koji mogu napredovati do umerenog ili te{kog OHSS . Pacijente treba umiriti i ve}ina njih }e se potpuno oporaviti u roku od sedam dana. Stepen abdominalnih bolova mo`e zahtevati upotrebu analgetika.320 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vrednosti. • Merenja apsolutnih koncentracija serumskog vaskularnog endotelijalnog faktora rasta VEGF . Ako su u ovoj fazi hiperstimulacije jajnici uve}ani. Nema jasne grani~ne vrednosti. imaju}i na umu da ukoliko do|e do trudno}e stanje mo`e da se pogor{a i pre|e u te{ki oblik OHSS . U ovoj fazi su potrebna i druga ispitivanja: Dnevna: • Diureza. abdominalni obim i telesna te`ina. Blagi oblik OHSS.

Ozbiljniji znaci i simptomi su: • Ascites. • Elektrokardiogram i eventualno sr~ana ultrasonografija. smetnji. • Povi{eni enzimi jetre. hiponatremija <136 mEq /L. za isklju~enje infekcije. • Smrt (1/500 000 ciklusa).2 mg /dL. Ovarijalno krvarenje usled rupture jajnika ili intraovarijalnog krvarenja izazvanog pritiskom ili bimanualnim pregledom.0 mEq /L • Hipovolemija. • C-reaktivni protein. • Hiperkoagulacija. Tromboza se tako|e javlja u arterijama i venama donjeg dela tela. . Pra}eno je znacima akutnog krvarenja sa hipotenzijom.104.12% slu~ajeva.ovarian hyperstimulation syndroma Dodatne komplikacije su: Torzija ovarijuma koja izaziva iznenadni i ekstremni abdominalni bol i mu~ninu. • Osloba|anje kreatinina <50 mL u min- Nedeljna. ali je ~e{}a ako su prisutni trudno}a i OHSS . mu~ninom.opisane su venska u 65. • Progresivno pove}anje abdominalnog obima merenog u nivou umbilikusa. • Brzo pove}anje te`ine. • Hemokoncentracija. ~e{}i na desnoj strani. iznenadnim padom hematokrita. • Pleuralni izliv. • Hipoproteinemija i hipoalbuminemija <30 g/L. hematokrit >45%.Ascites kod OHSS . • Hipotenzija. serumski kreatinin >1. • Diareja. • Ro-radiografija thorax-a radi kontrole pleuralnog izliva. utu.ovarian hyperstimulation syndrom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 321 • Koncentracija kreatinina i uree. u skladu sa klini~kom evolucijom: • Testovi jetre i bubrega. • Ote`ano disanje i respiratorni problemi usled povi{ene dijafragme i hidrotoraksa. Pojavljuje se u 1/5000 stimulacionih ciklusa. Biolo{ki nalazi su: • Poreme}aj elektrolita. hiperkalemija >5. • Vrednosti koagulacije u slu~aju uklju~enja terapeutske antikoagulacije. • Razvijen oblik sindroma respiratornih Sl. • Vi{estruki otkaz organa. Pulmonalna embolija se javlja kod 4 . Tromboembolizam .7% i arterijska lokalizacija. ruke ili glave u 60% slu~ajeva. • Oligurija i anurija. • Perikardijalni izliv. naj~e{}e na venama vrata. Klini~ka slika Naj~e{}i simptomi i znaci su: • Distenzija donjeg abdomena. • Mu~nina i povra}anje koji spre~avaju uzimanje hrane i te~nosti. • Jajnici uve}ani preko 12 cm. 4. • Leukocitoza >15 000/mm3.

Ishrana bogata proteinima se primenjuje sa istom svrhom. . Ekspanderi plazme.hydroxyethyl starch rastvora zbog bolje diureze. U drugoj komparativnoj studiji upore|ene su primene 10% HAES . dok oligurija i dalje ostaje.hydroxyethyl starch.hydroxyethyl starch rastvora i hemacela. hipotenziju ili hiponatremiju. Intravensko davanje 20% albumina zajedno sa frusemidom od 20 mg na svakih 6h se pokazalo uspe{nim kod pacijenata rezistentnih na ostale terapeutske mere. 200 ml 25% rastvora albumina tokom 4h kao i dekstran.150 ml/h. upore|en sa uticajem albumina kod pacijenata sa te{kim oblikom OHSS . 200 -1000 kDa. Njihova upotreba bi trebala da bude ograni~ena na slu~ajeve u kojima se hemodilucija pove}ava. manitol i sve`e smrznuta plazma. koloidi. se mogu koristiti. Ukoliko do|e do oligurije neophodna je stimulacija diureze. Dopamin mo`e pomo}i u ponovnom uspostavljanju renalne perfuzije.Pleuralni izliv kod OHSS . ako je to neophodno. odr`avanje cirkulatorne hemodinamike i spre~avanje hemokoncentracije. Merenje centralnog venskog pritiska se preporu~uje kada je balans fluida te{ko odr`avati. Terapija Terapija ima za osnovni cilj dopunjavanje arterijalnog volumena. vi{e interne. normalnim slanim rastvorima brzinom od 125 . Dopuna volumena po~inje intravenskim kristaloidnim rastvorima. ali mogu imati fatalni ishod uprkos odgovaraju}em tretmanu. njihova upotreba mo`e biti kontraproduktivna. 4.hydroxyethyl starch rastvor ima prednost {to je nebiolo{kog porekla i ve}e molekularne te`ine. Sl. Pacijent mo`e napustiti bolnicu kada se hemokoncentracija smanji i kada se diureza pove}a uz nepostojanje dodatnih komplikacija. subklavikularnih i internih vena vrata.322 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Embolija je opisana kod humeralnih. Pokazalo se da intravensko davanje dopamina od 0. manjeg broja procedura punkcije i skra}enja bolni~kih dana.18 mg/kg na svaki sat vremena {iri renalne sudove i pove}ava renalni protok krvi bez uticaja na krvni pritisak i otkucaje srca. Nije prona|ena klini~ka prednost HAES . Diuretici su kontraindikovani kada pacijenti ispolje hemokoncentraciju. mobilizaciju te~nosti iz van}elijskog prostora.105.ovarian hyperstimulation syndroma. ulnarnih. Albumin se naj~e{}e koristi. HAES . Nedavno je uticaj rastvora 6% hidroksietil skroba HAES .hydroxyethyl starch rastvora u odnosu na hemacel. kod vena cava-e. kao i kod subklavikularnih. kod karotidnih. ako se sami ekspanderi plazme transportuju do peritonealne {upljine. Rezultati su bili u korist HAES .ovarian hyperstimulation syndrome Tromboembolijske komplikacije su krajnje retke u slu~aju OHSS -ovarian hyperstimultion syndrome-a. kao i u slu~aju upotrebe dopamina. cerebralnih medijalnih i koronarnih arterija. Me|utim. Antibiotici se savetuju u odre|enim postupcima. naspram 69 kDa kod albumina.

nedelje. paracenteza i hirur{ke procedure. Prvo.ovarian hyperstimulation syndrome-a i mo`e podsta}i relativnu imunodepresiju. dok drugi ograni~avaju njegovu upotrebu na pacijente sa hemokoncentracijom. Ova zapa`anja idu u korist preventivnog davanja heparinske terapije do 4. Ova mera tek treba da se proceni. venska kateterizacija. Osim toga. Preoperativna antibiotska profilaksa se preporu~uje zbog toga. neki autori upotrebom indometacina nisu prona{li klini~ko pobolj{anje. Renalna perfuzija se mo`e odr`avati na osnovu kompenzacijske vasodilatacije posredovane prostaglandinom kada je renalna aktivnost poja~ana. pa se ~ini da je etiologija sistemske prirode. ~ak i u odsustvu hipovolemije. Prevencija pomo}u mobilizacije i antitromboznih ~arapa se pokazala nedovoljnom. oligurija i renalni otkaz su pripisani upotrebi indometacina u slu~ajevima OHSS . Nej~e{}e bakterije koje su dijagnostikovane su pseudomonas. Prijavljene su kasne tromboze i do 20 nedelja nakon transfera embriona. a kada indometacin mo`e inhibirati ovaj mehanizam. postoji teratogeni rizik primene indometacina u prvih nekoliko nedelja rane gestacije. Predlagano je da se indometacin mo`e koristiti kao inhibitor sinteze prostaglandina koji mo`e imati ulogu u etiologiji sindroma. Tako|e. ali samo u slu~ajevima gde je do{lo do trudno}e. klebsiella i enterobacter.ovarian hyperstimulation syndrome-om.human chorionic gonadotropin i da . Kona~no.ovarian hyperstimulation syndroma. ili inhibiciju formiranja ascita kod pacijenata sa te{kim OHSS . pa ~ak. Infekcije su prili~no ~esto posledica jatrogenih pojava kao {to je urinarna kateterizacija. i tokom ~itavog prvog tromese~ja trudno}e. kompresija pelvi~nih sudova od strane uve}anih jajnika ili ascitesa i trudni~ke koagulacione anomalije. Osim toga. U drugim istra`ivanjima se pokazalo ispitivanjem faktora koagulacije da prve promene nastaju ve} posle dva dana od davanja HCG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 323 Hipoglobulinemija je mogu}a kod slu~ajeva te{kog OHSS . treba ista}i pojavu dodatnih faktora rizika kao {to su otpornost na aktivni protein C. Neki predla`u primenu imunoglobulina po{to se koriste i kod drugih patologija koje se dovode u vezu sa hipoglobulinemijom. Profilaksa heparinom ostaje diskutabilna iz nekoliko razloga. proteus. Neki istra`iva~i savetuju primenu heparina kod svih hospitalizovanih pacijentima zbog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Istra`ivanja su pokazala da indometacin mo`e da spre~i prelaz te~nosti u intercelularni prostor. Kod slu~ajeva te{kog oblika OHSS . po{to se tromboza mo`e javiti na svim lokalizacijama. Trenutak po~etka primene preventivnih mera je tako|e tema brojnih debata.ovarian hyperstimulation syndrome-a slede}e situacije predstavljaju povi{eni rizik od tromboembolije: hiperestrogenemija. nema ve}ih studija koje dokazuju njegovu efikasnost u spre~avanju tromboembolijskih komplikacija tokom te{kih oblika OHSS . U klini~koj praksi. mutacija zbog Lejden faktora V ili Kronova bolest. U drugim studijama na eksperimentalnim `ivotinjama utvr|eno je da formiranje ascita nije efikasno potisnuto indometacinom. do{lo je do tromboembolija kod slu~ajeva gde je ve} primenjen tretman heparinom. sa pojavom ascitesa i pleuralnog izliva. imobilizacija. pleuralna punkcija. Preventivni tretman heparinom se savetuje kod svih slu~ajeva povi{enog rizika od tromboembolije. kao {to je nefroti~ki sindrom ili neke enteropatije.ovarian hyperstimulation syndrome-a.

Kod ovih pacijenata nije dovoljno nadgledati protrombinsko vreme PT . uz gubitak te`ine. tako|e pove}ava diurezu. Zbog rizika od povreda hipervaskularizovanih i uve}anih ovarijalnih cisti ili creva i ostalih komplikacija. Uklanjanje dela medijatora odgovornog za proces OHSS-ovarian hyperstimulation syndroma prisutnog u peritonealnoj te~nosti. oligurija u 11% . Dekompresija uretera. . Nakon punkcije dolazi do zna~ajnog pobolj{anja sa smanjenjem vrednosti kreatinina u krvi i pove}anjem diureze. hemodinami~ka nestabilnost kod 2% i kombinacija ovih faktora u 13% slu~ajeva. procenu proteina C i S.5. Abdominalni pristup ima prednost zbog bolje pristupnosti i optimalnog komfora pacijenta. punkcija ascitesa je ura|ena abdominalnim ili vaginalnim putem kod 82% OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. Postoje nekoliko mehanizama zbog kojih uklanjanje ascitesa pove}ava diurezu i smanjuje hemokoncentraciju: 1. U slu~aju ultrasonografskih nalaza d`epova ascitesa ve}ih od 5 cm obavezna je transvaginalna ili abdominalna punkcija. ili prethodnim OHSS .4 ~asa nakon punkcije. 3.ovarian hyperstimulation syndrome-a. trombin-AT III kompleksa. Pored detaljne anamneze. ispitivanje faktora V. Smanjuje se hematokrit i krvna osmolarnost. Edemi trbu{nog zida mogu da u~ine ovaj pristup nemogu}im. radi detekcije hiperkoagulabilnosti. olak{avaju}i venski protok i sr~ani rad sa pove}anjem urinarne perfuzije. Smanjenje intra abdominalnog pritiska mo`e ubla`iti kompresiju vene cave.activated partial thromboplastin time. fibrinopeptida A i B.Ovo je naro~ito va`no kod pacijenata sa poznatim prethodnim trombofilnim faktorima.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Tada se pristupa vaginalnoj punkciji sa aplikacijom posebnih vaginalnih katetera. Ovaj tip provere zahteva precizna ispitivanja.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Potrebno je pra}enje D-dimera. naglo smanjenje intra abdominalnog pritiska uzrokovano brzom i totalnom punkcijom olak{ava prelazak te~nosti iz intravaskularnog dela u peritonealnu {upljinu i brzu ponovnu akumulaciju ascitesa i smanjenje efektivnog Punkcija ascitesa Abdominalna punkcija je naj~e{}a intervencija kod te{kih slu~ajeva OHSS . U jednoj studiji je analizirana diureza nakon drena`e ascitesa sa pretpostavkom da punkcija ima direktan uticaj na produkciju urina. potrebno je ispitati aktivnost AT III. U velikoj studiji ura|enoj u Izraelu. Kod hipoalbuminemije indikovano je davanje 250 ml 25% albumina tokom 3. alfa2 plazmin inhibitora i plazmin-alfa2 antiplazmin kompleksa.prothrombin time i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme APTT . AT III. ~ak i pre pojave simptoma OHSS . 10 methylenetetrahydrofolate reductase gena kod pacijenata sa li~nom i porodi~nom istorijom tromboembolijskih epizoda. 2. II i MTHFR . {to sugeri{e potrebu za profilaksom. obavezna je ultrazvu~na kontrola u toku procedure.324 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji su ove promene maksimalne 8 dana kasnije. Indikacije su bile pogor{anje respiratorne funkcije u 74% slu~aja. Rezultati ura|ene drena`e su bili pobolj{anje dispneje kod 95% slu~ajeva i pove}anje diureze kod 73% slu~ajeva. Me|utim. kao {to je postparacentezni bilateralni vulvarni edem.

Kontrolna grupa je tretirana intravenskim davanjem albumina 37. naro~ito kada se punkcija ponavlja. koncentracije medijatora kao {to su renin. albumina. Zato se predla`e obavezno intravensko davanje makromolekula. . To je naro{ito va`no. zna~i velikih volumena te~nosti i kontaminacija bakterijama i }elijama. Peritoneovensko premo{}avanje i autoinfuzija nisu postali klasi~ni pristupi tretmanu OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-om uklju~uje fizi~ki pregled.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 325 intravaskularnog volumena. dok su prethodno bili zarobljeni u peritonealnoj {upljini. pa ~ak i u pleuralnoj {upljini. Te~nost se reinfuzira intravenski brzinom od 300500 ml na svakih 6 ~asova. angiotensin I i II i VEGF . U grupi pacijenata kojima je ura|eno peritoneovensko premo{}avanje. Zbog tih razloga su neki autori predlagali upotrebu autoreinfuzije aspirisane te~nosti.200 ml/h. pokazali su se bolji rezultati u pore|enju sa pacijentima koji su primali albumin. Da bi se postiglo peritoneovensko premo{}avanje abdominalni kateter je spojen sa antekubitalnim venskim kateterom preko peristalti~ne pumpe sa mikrofilterom pre~nika 10µm. Pleuralna punkcija i tretman pulmonalnih komplikacija Procena dispnoi~nih pacijenata sa te{kim OHSS . Ovo ~esto vodi niskoj intravaskularnoj koncentraciji proteina i neravnote`i elektrolita. jer je dokazano da maj~inska hipoksija u ranim fazama trudno}e mo`e da izazove poba~aj. Uklanjanje velikih volumena te~nosti dalje iscrpljuje proteine izgubljene iz intravaskularnog prostora. krvnog pritiska i serumske koncentracije proteina. skra}enjem boravka u bolnici. Niska intravaskularna koncentracija proteina izaziva dalju akumulaciju te~nosti u abdominalnoj. druga grupa autora je koristila ultrafiltraciju sa dva filtera: celulozno acetatskim vlaknastim filterom koji uklanja }elije i bakterije i poliakrilonitrilnim vlaknastim ultrafilterom koji koncentri{e protein pre reinfuzije. U nekim radovima je opisano peritoneovensko premo{}avanje. Autoinfuzija je obavljena upotrebom kompletne te~nosti. plu}ima ili bubrezima. diureze.hydroxyethyl starch rastvora uz kontrolu hemodinami~kih parametara.ovarian hyperstimultion syndroma medijatore mo`e olak{ati degradaciju ovih medijatora u jetri. Nakon peritoneovenskog premo{}avanja. radiografiju grudnog ko{a i arterijalnu gasnu analizu krvi. a koncentracija albumina 2 .5 puta.ovarian hyperstimulation syndrome-a zbog komplikovane primene i straha od sepse.5g dnevno. Dobijena koncentracija proteina nakon filtracije je dvostruko pove}ana. Punkcija se obavlja vaginalno pod strogo sterilnim uslovima. Va`no je precizno proceniti pulmonalne i ventilacione smetnje i rezultuju}u hipoksiju i primeniti odgovaraju}i tretman. pobolj{anjem hematokrita. HAES . Autori su pretpostavili da recirkulacija ascita koji sadr`e potencijalne OHSS . koje se koristi kod ciroze jetre. brzinom od 100 . Potrebno je naglasiti da se peritoneovenskim premo{}avanjem izbegava naglo smanjenje abdominalnog pritiska uzrokovanog paracentezom. Dobijena te~nost se ~uva na 4°C da bi se uradila bakteriolo{ka kultura uzorka i reinfuzija nakon 48 ~asova. Da bi se izbegla infuzija nekoncentrisanih.vascular endothelial growth factor su se smanjili u serumu kod pacijenata sa te{kim OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-om.

Operacija treba da bude minimalno invazivna uz pa`ljivu hemostazu da bi se o~uvao funkcionalni deo jajnika koliko je god to mogu}e. Velika prepreka prou~avanju ove ozbiljne komplikacije je njena relativno mala frekventnost pojavljivanja. tako|e. ili torzije jajnika. Delvigne-ova iz 1993. tako|e.ovarian hyperstimultion syndromu.acute respiratory distress syndrome se generalno povla~i nakon 3 . nakon masivnog infarkta mezenteri~ne arterije je. Preventivni tretman Preventivni tretman zauzima sve va`nije mesto u mnogobrojnim radovima o OHSS . preko 5000 ml dnevno. ili koje se dovode u vezu sa visokim rizikom od embolije. uprkos arterijskoj embolektomiji je. ARDS .326 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kiseoni~ka dopuna i rano uklanjanje te~nosti iz slobodnog prostora smanjuje rizik od hipoksije. kontrolisanu diurezu i upotrebu dopamina. gde su prou~ene i analizirane pulmonalne komplikacije kod 209 te{kih oblika OHSS . {to nagla{ava potrebu odr`avanja stroge ravnote`e ulaza i izlaza te~nosti.6 dana uz ograni~enje unosa te~nosti. Istovremena drena`a ascitesa je kori{}ena bez potrebe za ascitnom punkcijom.i druga. Amputacija usled gangrene.acute respiratory distress syndrome je prime}en nakon preoptere}enja usled davanja velikih koli~ina te~nosti. od kojih je jedna Abramov-aiz 1998. hematolo{kim i vaskularnim smetnjama. Sindrom akutnih respiratornih smetnji ARDS . Predlo`eno je postavljanje grudne drena`ne cevi za bilateralnu drena`u. Kliping inferior vena cave u cilju spre~avanja masivne pulmonalne embolije je tako|e primenjen. bila neophodna. U slu~ajevima gde je ura|ena do{lo je do pobolj{anja klini~kog statusa. Slu~aj perforacije duodenalnog ulcerusa pripisan helicobacter pylori u vezi sa intenzivnim stresom povezanim sa te{kim oblikom OHSS . . Jedna od preporu~enih operativnih tehnika je aspiracija folikularnih cisti uz verovanje da eliminisanje njihovog sadr`aja mo`e smanjiti ovarijalnu aktivnost OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a medijatora.ovarian hyperstimulation syndrome-u Hirur{ki pristup koji je preporu~ivan u po~etku treba izbe}i. tako|e. Do danas su samo dve studije prikupile veliki broj slu~ajeva. Hirur{ki pristup OHSS . Prekid trudno}e je obavljen u nekim ekstremnim slu~ajevima sa arterijskim opstrukcijama radi pobolj{anja klini~ke slike sa neurolo{kim. ~ak i kod slu~ajeva reakumuliranog izliva.ovarian hyperstimulation syndrome-a je. mada bi ovo trebalo biti uravnote`eno sa rizikom izazivanja krvarenja jajnika {to mo`e dovesti do ovariektomije i neplodnosti. objavljen. Definitivno pobolj{anje klini~ke slike je prime}eno nakon upotrebe ove procedure. Postoje izve{taji o posterolateralnoj torakotomiji. opisana. Mezenteri~ka resekcija. gde su prou~ene klini~ke osobine i prediktivni faktori kod 128 pacijenata. Torakocenteza nije neophodna kod svih slu~ajeva. godine.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Vaskularne hirur{ke procedure su nekada neophodne za tretman tromboza koje su otporne na terapiju lekovima. godine. subklavijalnoj arteriotomiji i tromboarteriektomiji u skladu sa Fogartijevom tehnikom. osim ako se sumnja na krvarenje usled folikularne rupture. Potreba za ponovljenom torakocentezom je retka.

godine dokazano da aspiracija folikula indukuje intrafolikularno krvarenje koje ima negativan uticaj na formiranje corpus luteuma. S druge strane. Kada je kod rizi~nog pacijenta visok nivo estradiola prestaje se sa davanjem egzogenih gonadotropina. Adekvatnije metode bi zahtevale bolje razumevanje osnovnih patofiziolo{kih mehanizama za unapre|enje etiolo{kog terapeutskog pristupa. Sve ostale procedure. po definiciji.human chorionic gonadotropin-a ima zna~ajnu ulogu u predvi|anju razvijanja OHSS . kvalitet oocita nakon coastinga . Ispitivanja su pokazala da je coasting metoda efektivna i da smanjuje rizik od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Tretman akutne faze se samo oslanja na empirijski i simptomatski pristup. iako potpuno ne elimini{e mogu}nost pojave ovog sindroma.12 h nakon primene HCG human chorionic gonadotropin-a.ovarian hyperstimulation syndroma. U IVF .human chorionic gonadotropina u slu~ajevima ozbiljnog rizika od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Ovom metodom nije u potpunosti eliminisan rizik od pojave te{kog oblika OHSS . posebno ako se ima u vidu da se ovulacija odigrava i 11 dana nakon prestanka gonadotropin terapije. primene HCG .human chorionic gonadotropina.tehnika je opisana po~etkom 1990. Bazirana je na pretpostavci da nivo estradiola koji je dostignut u vremenu EUFA . smanjuju rizik ili ozbiljnost OHSS . S druge strane. U slu~ajevima indukcije ovulacije kada se ne koriste GnRH .36 h nakon primene HCG .in vitro fertilisation ciklusa.gonadotropin releasing hormon agonista.human chorionic gonadotropina. postoji mogu}nost pojave spontanog LH .ovarian hyperstimulation syndrome-a. godine i vrlo brzo nakon toga primenjena u slu~ajevima IVF .luteinizing hormone peak-a i spontanog za~e}a sa potenciranjem razvoja OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a sli~no prevenciji eklampsije kod rizi~nih pacijenata tokom trudno}e. Primena HCG human chorionic gonadotropin-a se odla`e dok se nivo serumskog estradiola ne spusti u sigurnu zonu.early unilateral folicular aspiration. Ovi podaci su kontradiktorni.metode je smanjen isto kao i receptivnost endometrijuma nakon pada nivoa estradiola. Neki autori sugeriraju izostavljanje primena HCG . nakon ~ega sledi punkcija drugog jajnika 35 . Ovo mo`e dovesti do razvoja preventivnih strategija pre pojave znakova te{kog oblika OHSS . Coasting .ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a pre nego {to potpuno spre~avaju razvijanje ovog sindroma. kao i odustajanje od ciklusa.ovarian hyperstimulation syndrome-a ostaju nesigurne. uglavnom. Metoda je povezana sa smanjenjem broja dobijenih oocita. jedina sigurna metoda u spre~avanju razvijanja OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a je ne davanje HCG . posebno ukoliko je coasting . unilateralna punkcija folikula se primenjuje 10 . pove}anje broja oocita.in vitro fertilisation poznato je da je cilj programa. Od kako je 1991. javila se ideja da pra`njenjem folikularnog sadr`aja mo`e da se uti~e na folikularnu maturaciju i modifikovanje intraovarijalnih mehanizama odgovornih za pojavu OHSS . ukazuju}i na taj na~in na atreziju granuloznih }elija.period produ`en 24 h do 72 h.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 327 Patofiziologija i kontrola OHSS . a nastavlja se sa primenom GnRh.gonadotropin releasing hormon agonisti.

dve punkcije uz eventualnu primenu anestezije. Tretirani su kao pacijenti sa hipersenzitivnim ovarijumima na gonadotropine.75 IJ i zadr`ana toliko. Progesteron Pretpostavljeni su razli~iti mehanizmi delovanja profilakti~ke primene progesterona u visokim dozama u spre~avanju pojave OHSS . u slede}em ciklusu le~enja inicijalna FSH . Da bi se kod ovih pacijentkinja postigla selekcija od maksimalno tri dominantna folikula. ~ini da ova metoda nije ~e{}e primenjivana u odnosu na coasting . Modifikacija metoda za izazivanje ovulacije podrazumeva redukciju doze HCG human chorionic gonadotropina.follicle stimulating hormone terapija predstavlja sigurnu i korisnu stimulacionu terapiju za le~enje pacijentkinja sa hipersenzitivnim jajnicima sa u dve tre}ine slu~aja izbegavanjem polifolikularne reakcije. LTMD .ovarian hyperstimulation syndrome-a novija istra`ivanja koja ukazuju na eventualnu inflamatornu etiopatologiju OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a ponovo aktuelizuju eventualnu upotrebu glikokortikoida u slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a.rekombinantni luteiniziraju}i hormona.op{ti antiestrogeni efekat progesterona posredovan down regulacijom estrogenih receptora. Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma se retko primenjuje imaju}i u vidu invazivni karakter ove metode i mogu}e propratne efekte.ovarian hyperstimulation syndrome-a. kod pacijenata sa PCOS .ovarian hyperstimulation syndrome-a potpuno ne izbegava. kao {to su formiranje adhezija i gubitak ovarijalnog tkiva. Iako su rezultati pokazali da primena glikokortikoida ne smanjuje rizik od OHSS . Ova metoda ima eventualnog opravdanja samo u odre|enim slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. kao i od kasnog OHSS . LTMD .ovarian hyperstimulation syndrome-a. kao {to je prorenin. Krioprezervacija embriona Umesto prekidanja ciklusa mogu}e je uraditi punkciju na regularan na~in.long term moderate dosis je terapija za indukciju ovulacije pacijenata kod kojih su prekinuti prethodni ciklusi stimulacije zbog polifolikularne reakcije nalazom preko 10 folikula po ovarijumu sa pre~nikom od 10 .ovarian hyperstimulation syndrome-a zna~ajno smanjen. Dalje je terapija nastavljena sa pove}anom dozom do postizanja jednog preovulacionog folikula. dok se nije pokazala selekcija folikula. ili izazivanje ovulacije primenom rLH .long term moderate dosis FSH .luteinizing hormone talasom. ili endogeno indukovanim LH .328 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji .polycystic ovarian syndrome-om i savetuje se samo kao poslednje sredstvo. ali nakon fertilizacije zamrznuti sve embrione.metodu. ali je . Invazivna priroda ove metode. na primer na vaskularnom endotelu. . rizik od sekundarne egzarcerbacije ranog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.follicle stimulating hormone doza je bila odgovaraju}e redukovana na 37. ~ime se rizik od ranog OHSS .5 .direktna inhibicija sekrecije ovarijalnih hormona.12 mm i visokim rizikom nastanka OHSS .antagonisti~kim efektom u odnosu na aldosteron. .ovarian hyperstimulation syndrome-a: .

Sl. Nagomilavanje te~nosti obi~no se de{ava na abdominalnom kraju. dilatiranu. normalan epitel pokazuje strelica. najbli`e jajniku.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 329 18. Dijagnoza hidrosalpinksa postavlja se uz pomo} histerosalpingograma.106. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA HUMANA TEHNOLOGIJA Hidrosalpinks predstavlja blokiranu. 4. procedure pri kojoj se vizualizuje uterusna {upljina i Falopijeve tube. Pelvi~ne infekcije koje dovode do hidrosalpinksa naj~e{}e su izazvane seksualno prenosivim oboljenjima. uglavnom prouzrokovano prethodnom tubarnom infekcijom.Histopatolo{ki nalaz epitela kod hidrosalpinksa.Histerosalpingogram .107. limfociti (bele okrugle }elije) u submukozi Sl.obostrani hydrosalpinx . te~no{}u ispunjenu tubu. 4. kao {to su chlamydia trachomatis i neisseiriae gonorrhoea.

prisustvo hidrosalpinksa smanjuje uspe{nost IVF .in vitro fertilisation koja premo{tava tube je metoda izbora. Te~nost hidrosalpinksa smanjuje procenat implantacije embriona i pove}ava rizik od abortusa. tako|e. Sl.Laparoskopski nalaz hidrosalpinksa Mnogi pacijenti sa hidrosalpinksom imaju hroni~ni ili povremeni bol.in vitro fertilisation. preporu~uje se. fertilitet mo`e da bude uspostavljen hirur{kim otvaranjem tube.330 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hidrosalpinks se. Zbog ovih razloga. 4. Dosada{nja ispitivanja su pokazala da IVF . mo`e dijagnostikovati i uz pomoc laparoskopije i ultrazvuka.in vitro fertilisation tretmana pove}ava uspe}nost IVF . Iako se smatra da je IVF -in vitro fertilisation najbolji tretman za hidrosalpinks. ili uklanjanje izmenjene tube. IVF .in vitro fertilisation pacijenti sa hidrosalpinksom imaju upola manje {anse da ostanu u drugom stanju u odnosu na pacijnte bez hidrosalpinksa i da operativni tretman pre IVF .in vitro fertilisation tretmana.108.in vitro fertilisation tretmana. ili laparoskopska koagulacija istmi~nog dela tube pre po~etka IVF . Ukoliko je tubarni epitel te{ko o{te}en. . dok su drugi asiptomatski. Pacijenti sa hidrosalpinksom mogu imatu rekurentne akutne tubarne infekcije koje uzrokuju groznicu i bol. U bla`im slu~ajevima.

to je tzv. Infekcija nakon intervencije je retka. neophodno je sa~ekati do desete nedelje trudno}e. jedan ili vi{e fetusa spontano biva absorbovan. Broj fetusa se redukuje na dva ili jedan. Pre dono{enja odluke o eventualnoj elektivnoj redukciji fetusa u dogovoru sa bra~nim parom. Razlog za to je ~injenica da kod 10 . Multifetalna redukcija je tehnika pri kojoj se smanjuje broj fetusa. nedelje. Sigurno je da elektivna redukcija fetusa otvara brojna eti~ka i medicinska pitanja. . ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA Postoji nekoliko opcija u slu~ajevima rane dijagnoze multiplih trudno}a nakon programa asistirane reproduktivne tehnologije. s tim da procenat raste sa starosnom dobi `ene. dok ostali nastavljaju da rastu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 331 19. Procedura se sprovodi u slu~ajevima kada imamo tri ili vi{e fetusa. nedelje gestacije. vanished fetus. Prerani poro|aji sre}u se u 75% slu~ajeva nakon fetalne redukcije.30% multiplih trudno}a. injiciranjem KCl u srce fetusa. Multifetalna redukcija ne izjedna~ava rizike obstetri~kih komplikacija sa onima koje sre}emo kod normalnih trudno}a. Redukcija fetusa se radi izme|u 10 i 12. Fetus koji je eliminisan biva absorbovan. {to ima za posledicu smrt fetusa. ali u izuzetnim slu~ajevima mo`e i do 24. Procedura se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. dok se poba~aj preostalih fetusa javlja u oko 10% slu~ajeva. Ovo se obi~no doga|a pre desete nedelje trudno}e.

Ovi pacijenti skoro po pravilu imaju smanjen reproduktivni potencijal i u zavisnosti od tipa aberacije. kariotipa kod koga je ukupna koli~ina naslednog materijala ostala o~uvana. GODINE Citogeneti~ki nalaz zauzima veoma va`nu ulogu u asistiranoj reprodukciji. ili razmene gena izme|u dva hromozoma. iako je do{lo do preraspodele gena unutar jednog. tako i zbog kasnijeg dijagnostikovanja kariotipa ploda kod onih parova koji su u{li u program. U drugu grupu pacijenata spadaju osobe normalnog fenotipa sa takozvanim balansiranim kariotipom. sa razli~itim stepenom rizika.332 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 20.109. 4. Svi pacijenti kod kojih je ura|ena citogeneti~ka analiza mogli su se svrstati u tri kategorije: Prvu grupu sa~injavale bi osobe kod kojih je nenormalna hromozomska konstitucija direktno povezana sa sterilitetom i specifi~nim izgledom. a u~estalost ljudi sa strukturnim aberacijama hromozoma oko 0.85%. kako zbog otkrivanja eventualnog uzroka steriliteta ili infertiliteta kod le~enih parova.Kariotip ~oveka . U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU OD 2000 . osobe sa nedostatkom ili vi{kom X ili Y hromozoma. tj. Sl. Od ukupnog broja.2005. Nju sa~injavaju individue sa aneuploidijom polnih hromozoma. u 3% slu~ajeva registrovani su razli~iti poreme}aji u broju ili strukturi hromozoma. U Specijalnoj bolnici u Beogradu analizirani su kariotipovi iz limfocita periferne krvi tehnikom G-traka kod pacijenata le~enih od steriliteta u periodu od 5 godina. mogu o~ekivati nenormalno potomstvo.1%. Iako u na{oj zemlji nije ura|ena populaciona studija koja bi registrovala ljude sa nenormalnom hromozomskom konstitucijom. podaci iz strane literature govore da je u~estalost individua sa razli~itim numeri~kim aberacijama hromozoma oko 0.

4. aneuploidije svih autozoma sa izuzetkom trizomija: hromozoma 13. jedine o~ekivane numeri~ke aberacije hromozoma bile bi aneuploidije polnih hromozoma. Sl. inverzija ili translokacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 333 Tre}u grupu pacijenata predstavljale bi osobe sa normalnim kariotipom. Edwards-ov sindrom i hromozoma 21. odsustva spermatogeneze izazvanog nedostatkom peptida hipotalamusa odgovornog za sekreciju gonadotropina. . U na{em uzorku aberantnih kariotipova preovla|uju oni kod kojih se registruje neka od strukturnih aberacija hromozoma: delecija. Poznato je da mu{ki sterilitet mo`e nastati kao posledica recesivne mutacije na X . sterilne su sa slabo razvijenim sekundarnim seksualnim karakteristikama.111.Dizomija X-hromozoma kod mu{karca. Turner-ov sindrom. Kallmann-ov sindrom. . u proseku oko 145 cm. Iz tih razloga. dok se najre|e sre}u `ene sa Turner-ovim sindromom. Registrovane su: .Monozomija X-hromozoma kod `ene.Dizomija Y-hromozoma kod mu{karca. kako u op{toj populaciji tako i kod pacijenata le~enih od steriliteta. Od svih prethodno pobrojanih aneuploidija polnih hromozoma naju~estaliji su mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. kratkog i zadebljalog vrata.Distribucija pacijenata sa numeri~kim i strukturnim aberacijama hromozoma Kariotipovi sa numeri~kim aberacijama hromozoma Od svih tipova numeri~kih aberacija najve}i broj je inkompatibilan sa `ivotom.hromozomu. kariotip 47. XYY. Ne treba isklju~iti mogu}nost da se i unutar ove najmnogobrojnije grupe pacijenata ipak na|u osobe ~iji je sterilitet naslednog porekla. Tu spadaju poliploidije. Patau-ov sindrom. Od pobrojanih vijabilnih trizomija jedino je kod `ena sa Down-ovim sindromom o~uvan reproduktivni potencijal. Down-ov sindrom. . 4. kariotip 47. gde se numeri~ke aberacije smatraju u~estalijim od strukturnih aberacija hromozoma. hromozoma 18.110 . Kartagener-ov sindrom. XXY Klinefelter-ov sindrom. izazvan razli~itim tipovima genskih mutacija.Zastupljenost numeri~kih i strukturnih aberacija hromozoma kod pacijenata sa aberantnim kariotipom Ovi podaci ne{to se razlikuju od podataka objavljenih u literaturi. kariotip 45. ili recesivnom mutacijom na autozomima koja uzrokuje nepokretljivost spermatozoida. Sl. X. @ene sa Turner-ovim sindromom su veoma niskog rasta.

45. XisoXp. XXXXY. . ili delecije kratkog kraka Xhromozoma. kariotip 45. X Sl. kariotip 47.113. kod koje postojanje }elijskih linija sa normalnim kariotipom mo`e da bude razlog za fertilnost ovih mu{karaca. X/46. ni u na{em uzorku nisu bili prisutni. pa se samim tim i mali broj `ena sa Turner-ovim sindromom prijavljuje za program asistirane reprodukcije. ve} tako|e i kao rezultat strukturnih aberacija jednog od X . po{to se kod njih umesto primitivnih seksualnih traka mogu na}i funkcionalni jajnici. prisustva izohromozoma Xq ili Xp. 46.hromozoma: kariotipovi 48. Neki pacijenti sa Turner-ovim sindromom kod kojih se registruje mozai~ni kariotip.112.hromozoma.XXY Ovaj sindrom ne nastaje isklju~ivo kao posledica nedostatka X .334 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. sterilni. XXY. 4. 4.Klinefelter-ov sindrom. XXY. sa izra`enim. kariotip 46. Ekstremni oblici Klinefelter-ovog sindroma sa polizomijom X . ili 46. mogu biti fertilni. ina~e veoma retki.hromozoma. uglavnom. Mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. Njihov izgled direktno je povezan sa smanjenom produkcijom testosterona. Na osnovu u~estalosti Turner-ovog sindroma u populaciji od 1 : 2500. Na 1000 de~aka rodi se jedan sa dizomijom X . u na{em uzorku oni nisu registrovani. Iako se u citogeneti~koj praksi u 15% slu~ajeva Klinefelter-ov sindrom mo`e na}i u mozai~noj formi: kariotip. dijagnostikuje pre reproduktivnog perioda.Turner-ov sindrom. XX. mogla bi se o~ekivati njegova ve}a u~estalost i u na{em uzorku.hromozoma. X Xp. XXXY i 49. kariotip 47. XY/47. 46. Ovaj sindrom se. X isoXq. su evnuhoidnog izgleda. hipogonadizmom i izdu`enim ekstremitetima.

XY. intrahromozomske preraspodele gena i u njih spadaju: delecije. s obzirom da je na|ena ve}a u~estalost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma od pacijenata sa numeri~kim aberacijama hromozoma.hromozoma ne razlikuje se bitno od mu{karaca sa normalnim kariotipom 46.ov sindrom Dizomija Y . gubitak gena. Kariotipovi sa strukturnim aberacijama hromozoma Promene u strukturi hromozoma mogu obuhvatiti jedan hromozom.1%.Zastupljenost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma Inverzije Inverzije nastaju kao rezultat dvostrukog prekida na hromozomu pri ~emu se prekinuti fragment zarotira za 180o pre nego {to }e se hromozom ponovo sastaviti. koje ~ine 63% svih registrovanih strukturnih aberacija. Sl. Promene koje obuhvataju dva i vi{e hromozoma su tzv. i kre}e se oko 0. Treba ipak ista}i da se problemi sa infertilitetom javljaju ne{to ~e{}e nego u populaciji mu{karaca sa normalnim kariotipom. Balansirane translokacije se navode kao naju~estaliji tip od svih strukturnih aberacija. tzv. XXX.114. predstavlja redak primer aneuploidije u kome je reproduktivni potencijal pacijenata o~uvan.115.Kariotip Klinefelte r . kako u op{toj populaciji. Mu{karac sa dizomijom Y.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 335 Sl. dupliranje gena sa jednog kraka hromozoma uz istovremeni gubitak gena sa drugog kraka hromozoma. interhromozomske preraspodele gena. U na{em uzorku dominantni tip strukturnih aberacija su inverzije. . tako i u grupi pacijenata le~enih od steriliteta. uz trizomiju X-hromozoma kod `ena.hromozoma kod mu{karaca. u koje spadaju translokacije razmena gena izme|u dva hromozoma i duplikacije dupliranje gena na hromozomu. inverzije. Po podacima iz literature u~estalost strukturnih aberacija hromozoma manja je u odnosu na u~estalost numeri~kih aberacija hromozoma. kariotip 47. kariotip 47. 4. Prilikom rotacije prekinutog fragmenta izmeni se linearni raspored gena na hromozomu. U njihove specifi~nosti bi se mogle ubrojati ne{to vi{i rast od proseka i agresivno pona{anje. promena redosleda gena na hromozomu i izohromozomi.hromozoma. Na{i podaci razlikuju se od citiranih. XYY. Pored inverzija na|eni su pacijenti sa razli~itim tipovima heterologih i Robertsson-ovih translokacija kao pacijenti sa delecijom Y. 4.

nebalansirani gameti.Inverziona petlja U slu~ajevima gde se sinapti~ki kompleks formira. pa se kao posledica toga stvaraju aneuploidni gameti. Ne retko. i ne formira asinapsis.Pericen tri~na inverzija Ukoliko se jedan prekid desi iznad. Osnovni problem za nosioca invertovanog hromozoma sastoji se u naru{enom procesu gametogeneze. ~ak. {to podrazumeva izmenjenu ekspresiju gena. a drugi ispod centromere. a ne razlog za ispoljavanje oboljenja. sinapti~ki kompleks se. Mo`e do}i do pozicionog efekta. oligospermija ili azospermija prisutni su skoro po pravilu kod nosioca pericentri~nih inverzija. Taj problem je izra`eniji kod mu{karaca nego kod `ena. gameti sa vi{kom ili nedostatkom hromozoma.117. dok smanjena aktivnost gena dovodi do nedostatka odre|enog proteina }eliji. inverzija se naziva pericentri~na. Pove}ana aktivnost nekih protoonkogena mo`e prouzrokovati transformaciju normalne }elije u malignu. U retkim slu~ajevima kada se rekombinacija ili crossing-over desi u regionu inverzione petlje stvori}e se nebalansirani hromozomi sa duplikacijom i delecijom. inverzija je paracentri~na i ne dolazi do promene morfologije hromozoma. skoro po pravilu.116. U na{em uzorku registrovane su inverzije tri razli~ita hromozoma: . Razlog za poreme}aj gametogeneze le`i u ~injenici da je ote`ano sparivanje invertovanog hromozoma i njegovog homologog para u mejozi. 4. U slu~aju pericentri~ne inverzije menja se morfologija hromozoma. smatra se da je prisustvo invertovanog hromozoma uglavnom bilo rezultat slu~ajnosti.336 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. kada je invertovani fragment veoma velik. sinapsiranje izme|u normalnog i invertovanog hromozoma se odvija tako {to invertovani hromozom pravi petlju da bi se identi~ni genski lokusi normalnog i invertovanog hromozoma sparili. Nezavisno od tipa hromozoma. tako da invertovani fragment obuhvata centromeru. Iako je u literaturi opisan veoma velik broj pojedina~nih primera u kojima je kod nosioca razli~itih tipova inverzija bio ispoljen neki poreme}aj ili oboljenje. ne pokazuju {tetne posledice za nosioca. Gameti koji budu sadr`avali nebalansirane hromozome. 4. {to se tako|e manifestuje kao poreme}aj. Sl. prilikom sparivanja sa normalnim gametima da}e potomstvo sa poreme}ajem. Inverzije. [to je invertovani fragment na hromozomu ve}i posledice na spermatogenezu su te`e. Ukoliko se dvostruki prekid desi na jednom od krakova hromozoma.

Sl. bez obzira na tip inverzije. Najzna~ajnija i naj~e{}e na|ena inverzija je inverzija hromozoma 9. pa se u pahitenu prve mejoti~ke deobe umesto bivalenata formira kvadrivalent. karakteri{e normalan fenotip.119.118. ili nerecipro~ne. ili trivalent kod Robertssonovih translokacija.Inverzija hromozoma 9 u 25 slu~ajeva . minutni hromozom. 4. uglavnom. Kod mu{karaca je {tetni efekt lak{e uo~ljiv s obzirom na ~injenicu da se u ve}ini slu~ajeva. i 15 i hromozomi G grupe 21 i 22. akrocentri~ne hromozome. One mogu biti recipro~ne. jer se svaki translocirani hromozom sparuje sa homologim regionima dva hromozoma istovremeno. Nosioce translokacija. 4. javlja oligospermija.Inverzija hromozoma 1 u jednom slu~aju . One su karakteristi~ne za Na taj na~in svaki nosilac Robertssonove translokacije sadr`i u somatskim }elijama 45 umesto 46 hromozoma. tzv. kariotip nosioca Robertsson-ove translokacije ozna~ava se kao balansiran. .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 337 . Kao i u slu~aju inverzija i kod nosioca translokacija mo`e da se ispolji pozicioni efekt. Translokacije Translokacije predstavljaju razmenu segmenata izme|u dva hromozoma. hromozomi D grupe 13. 14.Inverzija hromozoma 19 u jednom slu~aju. Uprkos ~injenici da nedostaje jedan ceo hromozom.Mehanizam nastanka Robertsson -ove translokacije Sl. Njihova gametogeneza je specifi~na. zbog postojanja translociranog hromozoma koji sadr`i skoro kompletnu koli~inu gena dva hromozoma. koja pored oligospermije u odre|enom broju slu~ajeva dovodi i do azospermije. kada svaki hromozom daje i dobija odre|eni segment. Sve inverzije u zavisnosti od veli~ine invertovanog fragmenta pokazuju razli~it stepen negativnih posledica na reprodukciju. Kao rezultat razmene gena izme|u dva akrocentri~na hromozoma nastaje jedan hromozom sa skoro celokupnom koli~inom gena dva hromozoma i jedan hromozom sa zanemarljivo malom koli~inom gena koji se gubi. Poseban vid recipro~nih translokacija su Robertsson-ove translokacije ili hromozomske fuzije.Reciprocna translokacija izme|u hromozoma X i 21 Nerecipro~ne translokacije jo{ se nazivaju i insrecije. kod obi~nih heterologih translokacija. kada segment jednog hromozoma prelazi na drugi hromozom.

Iz svega izlo`enog mo`e se zaklju~iti da svaki nosilac translokacije formira {est tipova razli~itih gameta. pri ~emu samo u jednom slu~aju nastaje gamet sa normalnim kariotipom i u jednom slu~aju gamet sa balansiranim kariotipom. U jednom slu~aju razdvajanje mo`e da bude tako da u jednu }eliju odu translocirani hromozomi. a da u drugu }eliju odu dva normalna hromozoma. ili samo jedan translocirani u slu~aju Robertsson-ovih translokacija.338 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. gameti koji imaju duplirane gene jednog hromozoma translokacione dizomije i istovremeno nedostatak gena drugog hromozoma.Translokacija hromozoma 13 i 14. Ovakvo razdvajanje kvadrivalenta ili trivalenta naziva se naizmeni~no ili alternativno i rezultira}e nastankom normalnih gameta i gameta sa balansiranim kariotipom na kraju mejoze. kariotip 45.120. procenjuje se da svaki nosioc translokacije nosi rizik od 2/3 ili 66% za dobijanje nenormalnog potomstva. U dva slu~aja na kraju mejoze dobijaju se gameti sa nebalansiranim kariotipom. Od Robertsson-ovih translokacija su na|ene: . . Pod pretpostavkom da je verovatno}a nastanka svih tipova gameta podjednaka.Translokacija hromozoma 14 i 21. XY t (13/14). XX t (14/21) . Ovakav tip razdvajanja naziva se susedni.Gametogeneza kod nosioca Robertsson -ove translokacije Razdvajanje trivalenta ili kvadrivalenta mo`e se odigrati na tri na~ina. U na{em uzorku od ukupnog broja translokacija preovladavali su pacijenti sa Robertsson-ovim translokacijama. kariotip 45. a rezultat dva tipa susednog razdvajanja je formiranje ~etiri tipa razli~itih gameta sa nebalansiranim kariotipom. 4. Verovatno}a da se dobije normalan potomak iznosi svega 1/6.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 339 U slu~aju braka normalnog mu{karca i `ene sa translokacijom 14 i 21 rizik po potomstvo je prikazan na slede}oj slici. Od heterologih translokacija na|eni su pacijenti kod kojih je do{lo do razmene izme|u hromozoma 7 i 15. 4. Embrion koji tom prilikom nastaje uglavnom je inkompatibilan sa `ivotom.Kariotip nosioca translokacije hromozoma 13 i 14 Sl.Mu{karci i `ene sa translokacijom 14 i 21 Mu{karce nosioce Robertsson-ove translokacije. teoretska verovatno}a 16%.124. Zbog toga se svim trudnicama koje poseduju ovu anomaliju preporu~uje prenatalna dijagnostika. 4. {to kod njih dodatno komplikuje planiranje porodice. po{to kod njih postoji pove}an rizik za dobijanje deteta sa Down-ovim sindromom. Kod `ena nosioca translokacije registruje se pove}an broj spontanih poba~aja. Do njih dolazi po{to jajnu }eliju sa nebalansiranim kariotipom oplodi normalan spermatozoid.Kariotip `ene sa translokacijom hromozoma 14 i 21 Robertsson-ove translokacije u kojima u~estvuje hromozom 21 predstavljaju posebnu nepovoljnost za nosioce.Translokacija hromozoma 7 i 15 . kao i izme|u hromozoma 2 i 9. pored rizika za dobijanje nenormalnog potomstva. 4.122. Sl.121.123. ~esto prati oligospermija. 4. Sl. Sl.

oko 50. delecija dugog kraka hromozoma 13. Gubitak nekog od njih uslovi}e oligospermiju. mo`e izazvati sindrom reverzije pola. sindrom ma~jeg pla~a. Najbitniji je gen koji kontroli{e transformaciju Milerovih kanala u Volfove. po{to je odre|en broj gena zbog gubitka homologog para prisutan u jednoj dozi.126. ili intersticijalne. kao i od hromozoma na kome je do gubitka do{lo.hromozomu. gena za TDF .Delecije . One mogu biti terminalne. i c .testis determining factor. U odnosu na svoju veli~inu ovaj hromozom sadr`i relativno malo gena. 4.azoospermia factors a. 5p-. Praeder-Vili-ov sindrom. U najpoznatije primere delecija u humanoj genetici mogu se navesti: delecija kratkog kraka hromozoma 5. kada dvostruki prekid unutar hromozoma izazove gubitak prekinutog fragmenta.parcijalne monozomije Delecije Delecije predstavljaju gubitak gena sa hromozoma.Translokacija hromozoma 2 i 9 Sl. dok gubitak sva tri izaziva azospermiju. Delecije se nazivaju i parcijalne monozomije. Neki oblici tumora kao {to je retinoblastom mogu nastati kao rezultat delecije na dugom kraku hromozoma 13.hromozoma prisutno kod 20% pacijenata sa oligospermijom ili azospermijom. Gubitak ovog gena. kada jednostruki prekid dovodi do gubitka hromozomskih krajeva. . Neki podaci govore da je zastupljenost delecija Y . Od svih delecija najmanje su {tetne delecije na Y . b. ^esto delecije imaju letalan efekat. 4. Pored ovog.125. za proces spermatogeneze su bitna tri genska lokusa koja kontroli{u sintezu takozvanih faktora azospermije. tj diferencijaciju testisa. geni AZF . 13q-.340 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. ali stepen {tetnosti varira u zavisnosti od veli~ine izgubljenog fragmenta. Sve delecije su veoma {tetne za nosioca.

assisted reproductive technology u Evropi za 2000.european society for human reproduction and embryology izve{taj ART . godinu. Tabela 4-24: Broj tretmana Zemlje Belgija ^eška Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Broj IVF klinika u zemlji Broj Izveštaji klinika klinika 27 25 16 16 18 93 46 8 1 5 115 13 7 16 17 88 103 8 7 1 3 75 13 Tretmani IVF 3316 1459 ICSI 5667 706 FER 2340 376 OD 500 64 158 290 143 0 244 18 23 0 806 0 Ali 11823 2605 9682 7489 56754 63005 5888 2157 364 1570 19835 15062 5278 3004 1242 2651 1672 2876 23347 23228 10036 35285 16991 10729 2310 3075 259 772 1355 12 153 103 85 782 527 261 6876 9419 2734 9563 4162 1336 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 341 21. uzet je jednogodi{nji ESHRE . STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA Da bi se stekao utisak o primenljivosti metoda asistirane reprodukcije u svakodnevnoj klini~koj praksi u svetu sa svim statisti~kim podacima.

poro|aja bebe% 5. Ukupno je 569 klinika iz 22 zemlje prijavilo 279 267 ciklusa.93 4. FER i OD. FER .1% 2.76 166. ICSI.7% 2.5% 1.87 7.frozen Tabela 4-25: Broj prijavljenih ciklusa.1% Danska 9682 Finska 7489 Francuska 56754 Island 364 Holandija 15062 Norve{ka 4340 [vedska 9205 [vajcarska 4644 Velika Britanija 34634 Ukupno 1421744 . broj klinika u zemlji i broj klinika koje su slale izve{taj za registraciju.342 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Norve{ka Poljska Portugal Slovenija Rusija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 8 15 16 3 30 182 15 17 75 10 >729 8 12 11 3 21 36 15 17 75 8 569 2624 1065 896 957 4155 3974 4048 954 1405 1812 1063 1046 1440 6645 3749 2010 311 816 120 371 316 2323 1408 1680 6160 8 0 35 0 0 4340 3728 2079 2374 452 6363 1577 14519 0 9205 0 4644 2135 34634 85 1147 15694 10645 802 252 126961 99976 45800 6530 279267 embryo replacement i OD . U Belgiji.18 59.25 5.ovum donation. Islandu i Sloveniji je prikazan broj aspiracija. Ciklusi uklju~uju IVF.47 8.3% 1. poro|aja i beba u odnosu na populaciju i nacionalni broj `ivo-ro|ene dece.07 1830 1446 961 1300 946 971 1038 644 580 856 2457 1184 8357 102 NA 860 1854 783 5553 2457 1293 10334 166 NA 1223 2253 809 7677 67081 56742 744791 4315 59234 90441 78458 679029 3.08 0.21 59. Ciklusi su podeljeni na IVF . jer broj iniciranih ciklusa nije bio na raspolaganju. Tabela prikazuje broj svih stimulisanih ciklusa zabele`enih u svakoj zemlji.intra citoplasmatic sperm injection.4% 3.in vitro fertilisation. Zemlje Broj Populacija Cik/mi ART ART Nacionalni ART ciklusa br 1 poro|aji bebe br. ICSI .28 15.0% 1.8% 2.

{to daje srednju vrednost od 856 ciklusa po milionu stanovnika. Slede}a tabela prikazuje raspodelu veli~ine 569 klinika koje su slale izve{taje. Tabela prikazuje podatke devet zemalja iz kojih su sve klinike slale izve{taje za Registar: Danska. [vedska.174 ciklusa u populaciji od 116 miliona.assisted reproductive technology je izra`en kao pro- cenat ukupnog broja poro|aja u zemlji.assisted reproductive technology se kre}e od 1% do 3. Broj beba ro|enih nakon ART . Holandija. Island. Veli~ina klinike ili odeljenja je bazirana na svim ciklusima koji su obavljeni tokom godine.8%.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 343 Zemlje kod kojih su kompletno sve klinike koje rade slale izve{taje nacionalnom registru date su u slede}oj tabeli. Norve{ka. Na taj na~in se broj ciklusa odnosi na ukupnu populaciju u zemlji. broj beba ro|enih nakon ART . Osim toga. Finska. [vajcarska i Velika Britanija. Francuska. Ukupno je ura|eno 142. Tabela 4-26: Veli~ina klinike koje su slale izve{taje registru Broj IVF klinika Veli~ina klinika u zemlji Broj Izve{taj <100 100 -199 200-499 500-1000 >1000 Zemlje klinika klinika ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa Belgija 27 25 2 6 10 5 2 ^eška Republika 16 7 1 1 13 2 0 Danska 16 16 1 1 4 9 1 Finska 18 17 2 1 9 3 2 Francuska 93 88 5 6 28 36 13 Nema~ka 103 16 11 29 25 22 Gr~ka 46 8 0 3 3 1 1 Ma|arska 8 7 2 1 3 1 0 Island 1 1 0 0 1 0 0 Irska 5 3 0 1 1 1 0 Italija 115 75 25 24 12 12 2 Holandija 13 13 0 1 0 6 6 Norve{ka 8 8 0 0 5 3 0 Poljska 15 12 4 3 3 2 0 Portugalija 16 11 3 4 3 1 0 Slovenija 3 3 0 0 1 1 1 Rusija 30 21 5 8 5 3 0 [panija 182 36 4 9 14 6 3 [vedska 15 15 2 0 3 7 3 [vajcarska 17 17 4 6 4 2 1 Velika Britanija 75 75 7 17 20 24 7 Ukrajina 10 8 4 2 2 0 0 >729 569 87 105 163 150 64 Ukupno .

godine 17% .39. 30 .34.in vitro fertilisation i ICSI .34 Godina 37% 30% 40% 32% 39% 38% 37% 37% 29% 34% 34% 35 . i preko 40 godina 4% .39 Godina 26% 17% 32% 29% 33% 33% 39% 25% 39% 46% 46% > 40 Godina 13% 4% 7% 20% 13% 11% 15% 11% 9% 15% 15% 35% 43% 29% 25% 37% 36% 35% 36% 33% 25-43% 27% 33% 29% 50% 37% 36% 36% 38% 22% 17-50% 15% 6% 16% 11% 11% 13% 16% 14% 7% 4-20% Tabela prikazuje procentualnu starost tretiranih `ena u raznim zemljama.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno. 35 .50%. opseg < 29 Godina 23% 49% 22% 19% 20% 18% 9% 28% 23% 5% 13% NA NA 13% 18% 25% 14% 14% 14% 13% 9% 37% 5-49% 30 . .344 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-27: Procentualna starost `ena tretiranih sa IVF .20%. godine 25% .49%. U razli~itim zemljama opseg starosti `ena do 29 godina je od 5 % .43%.

3% 6.8% 0.4% 16.1% 13.5% 65.8% 77. Francuska 1444.4% 44.1% 20. Podaci o eSET .3% 11715 6.0% 42.5% 2229 28.9% 50.2% 5.4% 734 586 226 11144 18085 1496 885 49 578 5016 535 783 1657 231 3933 249 687 7697 282 41.1% 338 0 5 1747 0 1999 472 0 23 1993 139 97 1774 0 2138 0 43 0 421 19. tri embriona 57 082 (33.4% 33. a opseg transfera ~etiri ili vi{e embriona je od 0 .8% 1783 7053 3756 36406 40928 4713 1853 235 1144 13150 2563 1625 5005 1600 8857 6586 2537 22783 970 198 990 1015 5055 4689 432 141 22 81 1745 431 176 529 327 340 829 340 1825 89 11. Tabela prikazuje broj transferisanih embriona nakon kombinovane IVF-in vitro fertilisation i ICSI .0% 19. postoje zapa`ene razlike me|u dr`avama u broju tran- .4% 56.7% 19.1% 0.1% 83.9% 3996 51.2% 8. dva embriona 79 917 (46.5% 9. Slovenija 6 i [vedska 281). izabranom jedno-embrionskom transferu su bili dostupni iz 4 zemlje sa ukupno 2295 transfera (Belgija 564.1% 33.1% 14.2% 18.0% 0.8%).0% 43.0% 0.6% 57.8% sferiranih embriona.8 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 345 Tabela 4-28: Broj transferisanih embriona nakon IVF .2% 69.6% 44.3% 16.0% 12.7% 47.8% 20.1% 22.intra citoplasmatic sperm injection.6% 13.3%) i ~etiri ili vi{e embriona 11 715 (6.2% 513 5477 2525 16677 18154 786 355 164 462 4396 1458 569 974 1042 1956 5507 1467 13261 178 28.4% 7.0% 30.8% 40.1%).1% 79917 46.0% 24.2% 25.5% 0.8% 29. Kao {to se iz tabele vidi.4% 171301 20747 12.7% 526 6.43. Opseg transfera tri embriona je od 3.7 %).2% 7.5%. Ukupan broj transfera jednog embriona je bio 20 756 (12.8% 44.in vitro fertilisation i ICSI .0% 2.7% 67.8% 27.4% 0.elective single embryo transfer-u.2% 33.0% 27.1% 4.2% 31.0% 35.9% 11.6% 20.4% 3.0% 15.6% 9.7% 0.1% 14.8% 10.50.4% 8.9% 48.0% 13.7% 57082 33.0% 1.9% 35.5% 38.0% 9.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 2 embriona 3 embriona 4embriona Ukupno 1embrion % % % % transfera 7754 1003 12.8% 58.2% 45.4% 27.8% 10.4% 6.4%.

3% Gr~ka 2310 2138 1929 645 487 27.9% 22.0% 28. 27 876 trudno}a rezultovalo iz 98 181 transfera embriona.8% 31.9% Rusija 4155 3793 3615 1100 607 26.6% 30.2% 41.9% 23.5% 29.2% Italija 6876 6061 5235 1421 1106 20.9% Nema~ka 35285 30353 25327 6827 4489 19.4% ^e{ka Republika 1459 1395 1166 357 232 24.2% Portugalija 896 807 725 178 125 19.6% 31.346 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-29: Trudno}e i poro|aji nakon IVF .6% 29.7% 24.7% 27.4% 24.2% 24.Poro|o}e aji po ciklusi racije sferi ciklusu Belgija 3316 2944 2708 775 619 23.2% Ukrajina 802 778 736 181 128 22.5% 30.7% [vedska 4048 3699 3392 1146 889 28.6% 27.7% Island 153 153 138 63 53 41.9% 26.4% 28.9% Ma|arska 772 699 630 183 137 23.70%.8% [panija 3974 3406 3032 982 601 24.in vitro fertilisation.Trudn.2% 26.0% 45.8% 22.4% 28.5% Slovenija 975 902 789 256 199 26.4% 32.3% 25.in vitro fertilisation Nakon IVF .4% aspiraciji transferu broj trudno}a po transferu embriona bio 28.0% Zemlje Tabela prikazuje broj trudno}a i poro|aja u odnosu na broj iniciranih ciklusa.3% 27.7% Holandija 9563 8426 7294 2374 24.0% 20.9% 23.3% [vajcarska 954 871 769 176 140 18.Tran.4% sa opsegom od 20.8% Norve{ka 2624 2463 2229 654 549 24.4% 29.2% Irska 782 725 682 166 135 21.4% Finska 2651 2546 2242 671 530 25. Broj poro|aja po transferu embriona nakon IVF .4% 33.4% 32. aspiracija i transfera za IVF .4% Velika Britanija 15694 14015 12794 3489 2725 22.in vitro fertilisation nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}e u mnogim zemljama.4% 22.3% 24.9% 26.3% 20. .1% 32.7% po 28.4 do 47.7% 22.6% 30. Prema tome je srednji klini~ki Trudno}e po 26.9% Poljska 1065 1022 898 183 139 17.3% Francuska 23347 20513 17433 4654 3508 19.5% Danska 5278 4999 4418 1395 1097 26.1% 29.6% 28.2% 26.6% 17.3% 24.0% 33.6% Ukupno 126961 112708 98181 27876 22.in vitro fertilisation Inicirani Aspir.2% 22.9% 27.

4% [panija 6645 6233 5833 2002 1253 30.6% po 28.7% Irska 527 479 462 113 90 21.2% Finska 1672 1638 1514 417 323 24.7% 26.3% Poljska 1812 1762 1665 537 418 29.5% ^e{ka Republika 706 694 617 146 101 20.3% 28.0% 29.Tran.1% Holandija 4162 3840 3579 1266 NA 30.Trudn.4% 26.9% Island 103 103 97 43 35 41.8% 33.5% 28.3% 35.6% Gr~ka 3075 2947 2784 928 672 30.9% 25.9% 25.7% 44.1% [vedska 3749 3513 3194 988 771 26.1% 28.6% Velika Britanija 10645 10637 9989 2673 2141 25.4% 26.5 do 44.0% 33.3% 30. Broj poro|aja po transferu embriona nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama .7% Danska 3004 2884 2635 846 685 28.4% 34.1% Nakon ICSI .0% Ukupno 99976 94296 87456 25128 25.5% 30. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona je bio 28.5% 22.1% 19.4% Rusija 1440 1398 1390 394 224 27.6% 26.2% 25.7% 33.5% 28.8% 20.6% 24.3% 24.3% 31.5% 28.4% 41.5% 26.4% 31.Poro|Ciklus Zemlje o}e aji po i racije sferi ciklusu Belgija 5667 5318 5046 1443 1172 25.intra citoplasmatic sperm Aspir.4% 25.4% Norve{ka 1405 1333 1226 327 275 23.7% sa Trudno}e po 27.6% 32.5% 26.0% 24.1% 23.1% 28.6% Portugalija 1063 966 900 217 155 20.9% Francuska 23228 20921 18973 5419 3913 23.3% 24.1% 27.3% 25.7% 32.5% 25.3% Nema~ka 16991 16441 15601 4176 2804 24.6% 23.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 347 Tabela 4-30: Trudno}e i poro|aji nakon ICSI .1% Ukrajina 252 247 234 48 33 19.4% Italija 9419 8672 7915 2084 1735 22.intra citoplasmatic sperm injection.4% Slovenija 1046 995 811 255 203 24.4% [vajcarska 2010 1947 1768 455 336 22.7% 23.1% 21.2% Ma|arska 1355 1328 1223 351 242 25.7% aspiraciji transferu opsegom od 20.3%. 25128 trudno}a je rezultovalo iz 87 456 transfera embriona.

8% 11.1% 13.9% 11.8% 14.7% 16.8% 37.3% 13.7% 9.4% 10.6% 9.0% 4.9% 13.8% 15.8% 6.4% 16.3% 12. .7% 15.5% 17.3% 10.0% 14.4% 29.8% 20.5% 11.8% 18.5% 16.9% 10.8% 11.6% 8.frozen embryo replacement Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Poro|aji po Trudno}e po Otapa.7% 19.1% 30.4% 14.5% Tabela pokazuje da je nakon FER frozen embryo replacement 6 663 trudno}e rezultovalo iz 40155 transfera.9% 13.3% 8.6% 21.0% 16.5% 16.5% 25.8% 18.3% 19.1% 12.0% 10.6%.1% 15.6% 0.0% 24.0% 12.5% 15.2% 10.6% 14.5% 12.6% 19. Broj poro|aja po transferu embriona nakon FER .frozen embryo replacement nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama.8% 11.frozen embryo replace- ment je bio 16.8% 13.7% 0. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona nakon FER .9% 15.2% 19.7% 16.0% 14.Trud.0% 19.0% 16.5% 9.9% 13.9% 15.5% 14.348 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-31: Trudno}e i poro|aji nakon FER .8% 25.5% 13.2% 8.3% 25.0% 11.Tran.Poro|nje sferi no}e aji otapanju transferu otapanju transferu 2340 507 1242 2876 10036 10729 259 12 85 261 2734 311 816 120 316 371 2323 1408 1680 6160 8 1879 464 970 2488 8753 9546 247 8 83 219 2368 1337 225 697 107 279 340 1872 1208 1487 5569 8 40154 263 45 163 448 1284 1541 76 3 21 43 462 270 43 94 19 50 51 366 259 246 914 2 6663 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 11.5% 11.2% 13.4% 25.4% 12.7% 16.8% 10.1% 16.0% 9.0% 16.8% 3.2% 5.8% 17.8% 11.5% 20.8% 16.5% 13.6% 12.

9% sa opsegom od 14 do 46.7% 27.po Poropo po cije transferi trudno}a aji donaciji transferu donaciji |aji Zemlje Belgija 500 ^e{ka Republika 78 Danska 158 Finska NA Francuska 143 Nema~ka 0 Gr~ka 244 Ma|arska 18 Island 23 Irska 0 Italija 806 Holandija NA Norve{ka 0 Poljska 35 Portugalija 0 Rusija 452 Slovenija 0 [panija 1577 [vedska 0 [vajcarska 0 Velika Britanija 2135 Ukrajina 85 Ukupno 359 50 132 290 214 0 223 16 20 0 722 NA 0 35 0 383 0 1416 0 0 1982 83 5925 86 7 47 91 41 71 6 9 214 70 1 26 61 NA 33 NA 8 161 17.Ukupni Ukupno Poro|.0% 14.2% 24.5% 14. {to je broj trudno}a po transferu od 32.7% 18.5% 241% 17.9% Tabela pokazuje da je nakon OD 1951 klini~ka trudno}a rezultovala iz 5925 trans- fera.6% 29.4% 21.1% 32.3% 35.6% 25.0% 9.7% 35.9% 20.1% 31.1% 30.4% 31.0% 19.8% 33.3% 37.8% 22.0% 1.6% 16.0% 46.7% 19.2% 42.7% 23.4% 31.0% 28.5% 39.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 349 Tabela 4-32: Trudno}e i poro|aji nakon donacije Trudno}e Trudno}e Poro|aji Dona.4% 31.0% 26. .2% 29.2% 549 20 1951 403 15 25.0% 34.3% 23.6% 18.8% 40.7% 31.0% 22.0% 14.8%.3% 2.3% 11 137 662 11 0 89 357 31.5% 19.6% 20.1% 45.8% 19.8% 13.

0% 0.0% 29 87.9% 313 89.0% 4 20.6% 9 1.3% 7 1 00.3% 137 14.1% 25 12.9% 0 157 85.0% 0 11 78.5% 2 0.5% 0 0.6% 3 21. trojki Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Gubitak u Ukupno Klini~ki Dokum entovan . blizanaca.6%)..7% 617 14.1% 1 100. blizanci 8396 (24.0% 0 0.0% 129 80.0% 0.9% Tabela prikazuje poro|aje nakon IVF i ICSI.3% 8 10.9% 4 12.0% 26 72.9% 38 11.5% 0 0.4% 34 9.0% 0 38 100. Poro|aji jedne bebe.0% 291 87.5% 7 20.0% 0 0.0% 46 18.04%).4% 37 0. blizanaca.5% 37 72.2% 10 27. trojki 674 (2%) i ~etvorki 13 (0.8% 0 0.6% 3632 84. trojki i ~etvorki nakon FER .6% 2 5. blizanaca.3% 28 20.0% 0 0. i to poro|aj jedne bebe. Poro|aji jedne bebe.4%).7% 0 0.frozen embryo replacement.8% 125 13. blizanaca.3% 26 14.0% 0 0.intra citoplasmatic sperm injection.follow poro|aja gubitak -up’’ Jedna beba % Blizanci% Trojke % 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 263 45 163 448 1284 1541 74 2 21 43 462 270 43 94 19 53 51 366 259 246 914 2 6663 56 14 27 111 291 483 11 1 7 8 83 84 7 19 4 11 4 92 65 55 75 1 NA 1 1 6 57 12 1 0 29 NA 0 0 8 4 8 29 0 8 142 0 NA NA NA 16 80.6% 775 82.8% 3 1.4% 0 0.8% 108 15.0% 67 89.5% 14 27.2% 169 87. trojki i ~etvorki.5% 11 1.350 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-33: Udeli poro|aja jedne bebe. trojki i ~etvorki nakon IVF . Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 25 336 (73.7% 1 1.2% 0 0.in vitro fertilisation i ICSI .1% 0 0.0% 1 0.4% 5 0. .0% 107 79.7% NA NA 3 0.0% 25 73.9% NA 121 790 84.0 577 82.

2% 42.1% 47.9%) i ~etvorki 2 (0.5% ^etvorke NA 0.9% 59.0% 55.3% 35.8% 8. trojke.5% 0.7% 51.4% 58.9% 4.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection tretmana.0% 0.4% 2.1% 11.7% Trojke NA 6.5% 61.0% 2. blizanci.0% 0.0% 0.8% 4.1% 37.7% 12.0% 0.5% 1.0% 41.5% NA 47.0% 0.1% 0.5% 8.3% 54.9% 46.0% NA 1.7% 0.5% 5.2% 59.0% 44.0% 0.0% 0. Tabela 4-34: Procenat novoro|en~adi ro|enih kao jedna beba.6% 34.8% 60.5% 39.2% 61.0% 0. Tabela prikazuje udeo novoro|en~adi koja su ro|ena kao jedna beba.4%).0% 1.3% 57.1% 38.8% 40. blizanci.6% NA 51.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.0 0.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 351 Tabela prikazuje poro|aje nakon FER frozen embryo replacement u odnosu na poro|aj jedne bebe.0% 0.1% 36.05%).7% 56.1% 46.0% 7.6% 63. trojke i ~etvorke nakon IVF .2% 37.7% 37.8% 0.7% Blizanci NA 41.2% 6.7% 31.9% 28.9% NA 0.2% 0. blizanci 617 (14. ~etvorke Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Ukupno beba 444 2260 1150 9302 9324 1548 526 121 297 3630 1177 899 375 1239 500 2529 2034 597 6334 264 44587 Jedna beba NA 52.6% 35. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 3632 (84.3% 51.6% 39. trojki i ~etvorki.1% . trojke 37 (0.1% 8. blizanaca.8% 52.8% 50.0% 0.4% 49.0% 0.3% 36.5% 2.6% 4.7%).8% 41.1% 56.4% 5.

Broj IVF . Ova tabela.352 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-365 Komplikacije i elektivna redukcija fetusa Ukupno komplikacija Zemlje OHSS pri pribavlj. daje podatke o zabele`enim elektivnim fetalnim redukcijama.Krvarenje Infekcija anju oocita Belgija 139 17 8 9 ^e{ka Republika 25 7 4 2 Danska NA NA Na NA Finska NA NA Na NA Nema~ka 336 377 278 0 Gr~ka 36 1 2 2 Ma|arska 23 1 0 1 Island 2 1 0 1 Irska 11 1 2 1 Italija 255 51 41 10 Holandija NA NA Na NA Norve{ka 31 9 3 1 Poljska 54 6 6 0 Portugalija 11 0 0 0 Rusija 158 32 29 3 Slovenija 21 2 2 0 [panija 75 24 S 5 [vedska NA NA Na NA [vajcarska 17 1 0 1 Velika Britanija 376 120 6 0 Ukrajina 16 2 2 0 Ukupno 1586 652 388 36 Tabela predstavlja incidenciju OHSS ovarian hyperstimultion syndrome-a koja je zabele`ena u registrima 17 zemlje.in vitro fertilisation i ICSI . Iz istih zemalja je zabele`eno 652 komplikacije pri aspiraciji oocita. Vidi se da je bilo 1586 slu~ajeva ovog sindroma. {to odgo- Smrt majke 0 0 NA NA 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 Fetalna redukcija 27 14 NA NA 0 73 16 0 0 28 NA 0 0 0 0 0 0 NA 1 82 15 256 vara incidenci od 1. .intra citoplasmatic sperm injection ciklusa u ovih 17 zemalja je bio 146 342.1% od svih stimulisanih ciklusa. Ukupno je zabele`eno 256 slu~ajeva. tako|e.

a od 1998.in vitro fertilisation aktivnosti poti~e iz Evrope.1 embrion bila jedna trudno}a. {to zna~i da je na 11. Norve{ka. Gr~koj. Broj prijavljenih ciklusa nastavlja da raste. Broj zemalja koje su izve{tavale je nepromenjen od 1999. je 569 klinika prijavilo 279 267 ciklusa. 1999.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection. Ovo zna~i da pribli`no 60% zabele`enih IVF . godine je 11%. Navedeni izve{taj je ~etvrti uzastopni evropski izve{taj o IVF . pa ovi podaci ostaju samo procena. ali je i posledica pro{irenja aktivnosti u nekim zemljama. godine do 1998. iako su uglavnom ve}e klinike prijavile 14 500 ciklusa u [paniji. Od 1997. Portugalu i Rusiji. Francuske sa 57 000 ciklusa i Velike Britanije sa 34 000 ciklusa. . Finska.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 353 Radi sistematizacije bolje kontrole programa asistirane reprodukcije ESHRE european society for human reproduction and embryology uvodi parametre visokog kvaliteta. Devet zemalja u~esnica ve} ima kompletne izve{taje u svom sistemu: Danska..in vitro fertilisation i nakon 167 097 transfera. najve}i broj poku{aja dolazi iz Nema~ke sa 63 000 ciklusa. U Sjedinjenim Dr`avama je zabele`eno 88 077 ciklusa od 1999. godine je zabele`io 388 000 procedura {irom sveta i procenjuje sa da ovaj broj predstavlja 80% od ukupnih aktivnosti.in vitro fertilisation podacima iz 1998.godini na 279 267 u 2000. pa ta~an broj poro|aja ostaje nepoznat.39% po aspiraciji i 29. [panija ima podatke od samo 36. 1998. Nakon IVF . i 2000. U Italiji je prijavljeno blizu 200 000 ciklusa u 2000. godinu. Ukupno 543 ciklusa. Broj poro|aja po transferisanom embrionu je bio 0.2% po transferu. [vajcarska i Velika Britanija. Jedan od parametara visokog kvaliteta definisan je kao broj poro|aja po transferisanom embrionu. godine do 1999. veoma je verovatno da se samo mali deo ART . Broj transferisanih embriona za svaki poro|aj je prema tome 11.2%. od pribli`no 180 klinika. godini i ekvivalentno je u porastu od 37% tokom perioda od ~etiri godine.09%. Nakon IVF . Holandija. [vedska. godine i okuplja 22 zemlje koje pokrivaju celu Zapadnu Evropu sa izuzetkom Austrije i Luksemburga koji nema IVF . Italiji. Analiziraju}i ove podatke. Francuska.preimplantation genetic diagnosis je zabele`ena u sedam zemalja: Belgiji. U samoj Evropi. Island. 19. Ukupno.5% po ciklusu. Uzimaju}i u obzir ovaj broj va`no je imati na umu da se jedan broj trudno}a gubi u pra}enju. Ovo daje klini~ki broj trudno}a od 19. 533 aspiracija i 362 transfera je rezultovalo sa 106 trudno}a i 78 poro|aja.. godini. Drugi parametar visokog kvaliteta je broj ro|enja jedne bebe po transferu. Ma|arskoj. PGD . 20 zemalja je transferisalo 398 952 embriona i ovo je rezultovalo 35 928 poro|aja. broj ro|enja jedne bebe po transferu je bio 15. Ovo zapa`eno pove}anje je delimi~no posledica boljeg izve{tavanja. Godine 2000.in vitro fertilisation centre. {to zna~i koliko se implantira embriona za jednu trudno}u. godine. Danskoj. je pove}anje iznosilo 14% . {to je pove}anje od 8% u odnosu na 1999.in vitro fertilisation podacima i pokriva cikluse tretmana iz godine 1997. va`no je napomenuti da je jedan broj trudno}a izgubljen u pra}enju. ovo zna~i pove}anje sa 203 893 ciklusa u 1997. Poslednji svetski izve{taj o IVF .assisted reproductive technology aktivnosti iz [panije evidentira.1.

visok u Skandinaviji. Dostupni su bili podaci iz samo 4 zemlje koje su prijavile 2295 eSET .frozen embryo replacement i OD . na 33. u odnosu na 1999.8%.3% u 2000. Broj prijavljenih FER . Alternativni na~in prikazivanja uspe{nosti unutar jednog parametra visokog kvaliteta je bio broj poro|aja po transferisanom embrionu od 0. godini.1 do 3. Broj transfera ~etiri embriona je tako|e smanjen sa 9. godine.assisted reproductive technology dece u ukupnom broju ro|ene dece je bio najve}i u Skandinaviji i kretao se od 2. [paniji i [vajcarskoj.in vitro fertilisation i ICSI . Finska i [vedska su prijavile mali udeo transfera tri embriona.intra citoplasmatic sperm injection i FER . ali podaci od jednog broja zemalja nisu dostupni. Trenutno ukupan broj ovih poro|aja iznosi 15. Broj transferisanih embriona u IVF . Me|utim.in vitro fertilisation procedura i ICSI .9% u 1999. Gr~koj. godine na 46.7% u 1999. Jo{ jedan na~in za izve{tavanje o uspe{nosti bi bilo zasebno izve{tavanje o broju poro|aja jedne bebe. Kod ICSI .in vitro fertilisation u odnosu na 44% ICSI . godini na 2. Va`no je primetiti da je ukupna pojava vi{estrukih poro|aja nakon IVF .elective single embryo transfer-a.7% u pore|enju sa 27.frozen embryo replacement je 16. U nekim zemljama je ICSI . Prose~an broj transfera jednog embriona je ostao na oko 12%. 56% standardnih IVF . Dostupnost usluga je jo{ uvek najve}a u Danskoj sa 1830 ciklusa na milion stanovnika. godinu.2% po transferu nakon IVF . Ukupno je prijavljeno 256 procedura. Poljskoj. i na 2% u 2000. Italiji. i 1999. godini. godini u pore|enju sa prethodne dve godine. dok je udeo transfera dva embriona pove}an sa 39. Kod IVF .ovum donation ciklusa je tako|e u porastu u 2000.2% 1999.7% 2000. eSET elective single embryo transfer se pojavio tokom poslednjih godina i broj poro|aja jedne bebe nije promenjen u 2000. Po prvi put su podaci iz 2000. Postoje velike razlike u brojevima ro|enja trojki me|u raznim zemljama.. Kod FER . godini.intra citoplasmatic sperm injection je 28.intra citoplasmatic sperm injection ciklusima se zna~ajno rezlikovao me|u zemljama.intra citoplasmatic sperm injection. Udeo ART . i u Holandiji i Francuskoj. godine. Prose~an broj ciklusa na milion stanovnika u onim zemljama sa kompletnim izve{tavanjem je iznosio 856.6% dok je 1999. Ma|arskoj.intra citoplasmatic sperm injection metoda rasprostranjenija od IVF in vitro fertilisation. pa je zato mogu}e da je obavljen ve}i broj ovih procedura.9% u 2000. ICSI .in vitro fertilisation i ICSI . Portugalu. godini bila sli~na sa brojem iz 1997.in vitro fertilisation.intra citoplasmatic sperm injection. bilo je promena u broju poro|aja trojki koji je smanjen sa 3. u Belgiji.intra citoplasmatic sperm injection od 26. godine bio 15. godini.09% {to je ekvi- .frozen embryo replacement nastavlja da polako raste. Ukupan broj trudno}a za IVF .354 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odnos standardnih IVF . godine uklju~ivali i broj eSET .8%. Ovaj broj je.6% u 1997. tako|e. godini. Udeo transfera tri embriona je smanjen sa 39.3% u 1998.37%.6% 1999.elective single embryo transfer-a. Sloveniji. Ovo je prvi izve{taj o ukupnom broju fetalne redukcije u Evropi.3% na 6. godini. Danska. kada se uporedi sa prethodnim godinama.in vitro fertilisation i ICSI .4% u pore|enju sa 27.in vitro fertilisation je sada prose~an broj trudno}a po transferu 28.intra citoplasmatic sperm injection procedura je ostao isti u 2000. godini.

kvalitetu i ceni. pa se o~ekuje da se sa 2007. Poro|aji trojki se re|e pojavljuje nego u prethodnim godinama.european society for human reproduction and embryology i EIM .european society for human reproduction and embryology. godini pokazuje nastavak {irenja izve{tavanja u pogledu centara koji u~estvuju i broju prijavljenih ciklusa. Ukupno je prijavljeno 543 PGD preimplantation genetic diagnosis ciklusa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 355 valentno sa upotrebom 11 embriona da bi se ostvario jedan poro|aj nakon IVF .in vitro fertilisation i ICSI . moraju biti nadgledani i pra}eni u svojoj efikasnosti. dostupnosti i ceni. Rezultati tehnika asistirane reprodukcije.monitoring programme sada planiraju da pro{ire svoje aktivnosti nadgledanja tehnika asistirane reprodukcije. Sada{nji. ali je broj vi{estrukih trudno}a sa 26. . za parove i za dru{tvo.intra citoplasmatic sperm injection. uklju~uju}i podatke o bezbednosti. dok ih je 1999. Sada{nji izve{taj uklju~uje i podatke o efikasnosti i dostupnosti kao i o jednom veoma va`nom aspektu bezbednosti tj. ESHRE . vi{estrukim trudno}ama. bezbednosti. godinom uvede i statisti~ko pra}enje programa sa evidentiranjem godi{njih podataka kod ESHRE . godine formirana asocijacija centara koji se bave ART . kvalitetu.4% sli~an sa prethodnim procentima. godine bilo 131. Postoji trend ka ve}oj efikasnosti. ~etvrti godi{nji ESHRE european society for human reproduction and embryology Izve{taj ART .assisted reproductive technology. U Srbiji je 2006.assisted reproductive technology u Evropi u 2000. Trendovi postaju vidljivi. {to nagove{tava {irenje ove aktivnosti u slede}im godinama.european IVF .

a isto tako i za dete koje se rodi zahvaljuju}i le~enju. Pri punkciji folikula i ET .embryo transfer-a koriste se instrumenti za jednokratnu upotrebu. Sva ostala aparatura koja je u neposrednom kontaktu sa pacijentkinjom ili njenim telesnim te~nostima. PROFILAKSA INFEKCIJA U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE In vitro oplo|enje sa transferom embriona i srodne metode asistirane reprodukcije ART . Kod reproduktivno medicinskih intervencija posebnu odgovornost za zdravlje `ene koja se le~i preuzimaju lekari koji u~estvuju u tome. ili mogu da budu preneti preko medijuma sa kulturom.356 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 22. Zato se preduzima opse`na priprema pacijenta za program. na oko 1 : 5000 pacijenata. po{to ista mogu da deluju toksi~no i na embrione.embryo transfer stvore uslovi za medicinsko preno{enje klica. Ne preporu~uje se pripremna dezinfekcija vagine i grli}a uobi~ajenim dezinfekcionim sredstvima. odnosno iz ejakulata supruga. kao {to su ultrazvu~ne sonde i pomo}ni instrumenti pri punkciji. Klice mogu da poti~u iz donjeg genitalnog trakta pacijentkinje. Istra`ivanja su pokazala da je posle dobijanja jajne }elije skoro svaka ~etvrta igla za punkciju na vrhu kontaminira bak- . ili medicinskom manipulacijom u toku postupka le~enja. nose iste rizike preno{enja uzro~nika bolesti kao i kod per vias naturales koncepcije. U toku rada fiziolo{ko prisustvo bakterija donjeg `enskog genitalnog trakta sa potencijalno patogenim klicama stvara mogu}nost da se klice pri dobijanju jajne }elije prenesu intraperitonealno. odnosno da se naj~e{}e prilikom AIH . Redukcija klica putem detaljnog ispiranja vagine i ~i{}enja grli}a sterilnim rastvorom kuhinjske soli redukuje rizik od infekcije u istom obimu.artificial insemination by husband ili ET . Infekcija mo`e u pojedina~nim slu~ajevima da nastane i zbog akcidentnih povreda creva ili punkcija hroni~no inficiranog hidro. {tite se mehani~kim barijerama. ali ne redukuje procenat trudno}a.assisted reproductive technology za pacijentkinju i za trudno}u koja je rezultat le~enja. Postoje mnogi potencijalni rizici od infekcije. ili piosalpingsa. Infekcije u maloj karlici kao komplikacije vantelesnog oplo|enja su sveukupno opisane u mnogobrojnim radovima i smatra se da se javljaju jako retko.

I pored toga. HCMV.hepatitis B virus. koje mogu pouzdano da se zatvore. dovodi do efikasne fizi~ke redukcije broja klica. mantila i za{titnih nao~ara zbog opasnosti od prskanja. normalna flora distalnog mokra}nog kanala kao i bakterije ko`ne i perinealne flore. U embrionalnoj laboratoriji trebalo bi da se u potpunosti radi sa materijalom za jednokratnu upotrebu. I ovde se kao pouzdana metoda dokazalo dodavanje penicilina. zaslu`uje medijum u kome se nalazi kultura. koje ne mogu da postanu porozne i ~ija mehani~ka stabilnost se ne menja prepakivanjem. prilikom obrade treba da se po{tuju preporuke American Fertility Society koje podrazumevaju strogu kontrolu kvaliteta kori{}ene vode radi spre~avanja pirogenih. Podrazumeva se. Zbog toga je neophodno dodavanje penicilina i streptomicina u medijume sa kulturom. njihovim pravilnim odlaganjem. kao i opreme laboratorijskih prostorija sa lavaboima za pranje ruku i aparata za ispiranje o~iju za neodlo`nu dekontaminaciju. Kriokonzerviran materijal u reproduktivnoj medicini nije ni pribli`no tako visoko optere}en virusima kao krv i ki~mena mo`dina. ne pobolj{ava uspeh ART. Identifikuju se. Priprema spermatozoida u laboratoriji putem swim-up tehnike. Osim toga. naprotiv ne pobolj{ava rezultate intervencije i stoga se ne preporu~uje. koji podle`u kontroli kvaliteta od strane proizvo|a~a. Pojedina~ne preparacije i kulture. odnosno obrade spermatozoida dovode do fizi~ke redukcije klica. odnosno krioprotektiranih jajnih }elija. kao i sterilne uslove spravljanja sirovina sa prevashodnom primenom materijala za jednokratnu upotrebu.assisted reproductive technology i stoga se ne preporu~uje. Do kontaminacije mo`e da do|e i tokom kriokonzervacije i skladi{tenja gameta. odricanjem od usnih pipeta kod pojedina~nih manipulacija i manipulacija sa embrionom. Dok su na raspolaganju rekombinantni serumski suplementi. treba da se koriste samo posude za zamrznuti materijal. posuda za skladi{tenje treba da redovno prazne i ~iste. .human immunodeficiency virus. testirane na HIV . Za{tita osoblja u laboratoriji pri radu sa potencijalnim infektivnim telesnim te~nostima se sprovodi u skladu sa propisima o za{titi od nezgoda no{enjem rukavica. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentkinji. Ukoliko se ne koriste industrijski proizvedeni medijumi. ili metodom gradijentne selekcije centrifugiranjem. potrebno je da se po mogu}nosti koriste humane albuminske preparacije iz karantinskog spender pools .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 357 terijama. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentima isto kao i kod `ena. Posebnu pa`nju kao potencijalni izvor infekcije.human cytomegalo virus i na treponemu pallidum. Te~ni azot mo`e kroz pukotine da prodre u pajete i do|e u kontakt sa infektivnim materijalom. izbegavanjem o{trih ili {picastih instrumenata. da tim koji radi u laboratoriji treba da bude vakcinisan protiv hepatitisa B. HBV . endotoksi~nih i bakterijskih kontaminacija. a u svakom tre}em punktatu folikula mogu da se doka`u bakterije koje tako mogu da budu unete u medijum sa kulturom. Ejakulat nikada nije apsolutno sterilan. redovnom dezinfekcijom radnih povr{ina sa odgovaraju}im sredstvima. Pridr`avanje preporuka o higijeni za rad u sterilnim laboratorijama se podrazumeva. Uz pomo} senzitivnih metoda ispitivanja klica i pored toga mogu da se doka`u u 90 do 99% svih analiza sperme. uglavnom.a. HCV hepatitis C virus.

358 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-37: Mere za smanjenje rizika od infekcija kod asistirane reprodukcije Ppripremno saniranje hidro-i piosalpinksa Ispiranje vagine i tupferovanje grli}a sterilnim izotonim rastvorom kuhinjske soli pre intervencije Koriš}enje instrumenata za jednokratnu upotrebu pri punkciji folikula. endotoksini. preparaciji spermatozoida. HCV. CMV. treponemu pallidum. u slu~aju potrebe koristiti sopstveni serum pacijentkinje Ispiranje jajne }elije i kumulusa medijumom sa kulturom Poštovanje detaljnih propisa o higijeni za dobijanje spermatozoida Obrada spermatozoida Koriš}enje stabilnih posuda za zamrzavanje Redovno pra`njenje i ~iš}enje posuda za skladištenje kriokonzervanta Prevencija vakcinacijom za osoblje laboratorije i higijenske mere zaštite . karantinski uskladištenih spender pools-a. kulture embriona i pri prenosu embriona Sterilizacija toplotom i po potrebi ~iš}enje ultrazvukom potrebnog pribora koji se koristi više puta Dopunjavanje medijuma sa kulturom penicilinom i streptomicinom Kontrola kvaliteta medijuma sa kulturom (klice. HBV. pirogeni) Kao suplement serumu koristiti samo albuminske preparacije iz testiranih na HIV.

stimulacija jajnika i kontrolisana procedura bi trebalo da pru`e IVF .laboratoriji mora biti dat minimizaciji potencijalnog rizika od infekcije. KLINI^KA IVF LABORATORIJA Uspe{na asistirana reprodukcija uklju~uje pa`ljivu koordinaciju medicinskog i nau~nog pristupa svakom paru. Pet godina kasnije se pro{iruju uputstva sa nekoliko novih tehnika u Human Reproduction. procedura i strategija i osiguravanja upotrebe najkvalitetnije prakse u reproduktivnoj medicini. Odgovaraju}i izbor pacijenata. .laboratoriji dobre gamete sposobne da daju zdrave embrione.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 359 23. koji se podvrgava tretmanu. uspeh novih inovacija se mo`e meriti samo pore|enjem sa standardom efikasnih i reproduktibilnih utvr|enih procedura. uz blisku saradnju doktora. Samo pa`nja prema detaljima u svakom koraku tretmana mo`e optimizirati njegove {anse za ro|enje zdrave bebe. naro~ito temperature.European society for human reproduction and embryology je ulagala velike napore radi unapre|enja poznavanja tehnika. godine kada je Focus on Reproduction objavio prve smernice za rad u laboratoriji. Laboratorija za IVF . ako ne i ve}e slo`enosti od prirodnih. Potreba za razvojem smernica je bila logi~na posledica koja je prvi put izra`ena 1990. povr{ine i komponente moraju biti laki za svakodnevno ~i{}enje. Podrazumeva se da in vitro oplodnja mora uklju~ivati sisteme jednake.in vitro fertilisation je odgovorna za osiguranje stabilne. i prividno male promene okru`enja gameta i embriona. ili kontaminacije iz bilo kog izvora. netoksi~ne sredine bez patogena uz optimalne parametre za oplodnju oocita i razvoj embriona. sestara i savetnika. Za klini~kog biologa je osnovno da po{tuje uslove koji su izuzetno osetljivi na. Izgradnja laboratorije: oprema i prostorije Prioritet u IVF . Prvi deo ove knjige otkriva slo`enost ~inilaca koji u~estvuju u postupku uspe{ne oplodnje i razvoja embriona zajedno sa sistemima kontrole koji su razja{njeni na molekularnom nivou. ~ak. ESHRE . Idealno bi bilo da se jedan deo prostora odredi kao podru~je sa ograni~enim pristupom zajedno sa prostorijama za presvla~enje u ~istu operativnu ode}u i obu}u pre ulaska. gde svi podovi. U sada{njem vremenu brze evolucije tehnologije. Oba dokumenta su se pokazala va`nim za primenu u svakodnevnom radu. pH vrednosti i brojnih drugih faktora koji potencijalno uti~u na }elije na molekularnom nivou. pa zbog toga prostor sa kulturom tkiva mora da ima najvi{e standarde sterilne tehnike.

kalibracije i materijala za kontrolu kvaliteta. potpisani i datirani protokol za svaku proceduru. Ako se koriste fiksativi. Visina radnog stola. • Preporu~uje se minimalno dva inkubatora. centrifuge i kriooprema treba da bude logi~ki planirana unutar svakog radnog prostora. itd. Sve procedure treba da se nalaze u priru~niku u laboratoriji. treba da bude pod odgovaraju}im alarmima i nadgledana. Prilikom pu{tanja laboratorije u rad. kao {to su inkubatori. Pa`nja se tako|e mora obratiti lokalnim zdravstvenim i bezbednosnim zahtevima. Mora postojati zapis svih reagenasa. Pravila i procedure Sve laboratorijske procedure moraju da uklju~uju pru`anje jedinstvene identifikacije pacijenta uz zadr`avanje poverljivosti prema pacijentu. • Odvojeni kancelarijski prostor treba da bude obezbe|en za administrativni rad. Neophodno je kontinuirana edukacija osoblja. treba uzeti u obzir najnovija dostignu}a u proizvodnji opreme i izgradnji pomo}nih prostorija. datirani i treba da uklju~uju jedinstven identitet pacijenta.360 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odabir osoblja i njihova kontrola Laboratorijom upravlja iskusan embriolog sa odgovaraju}im kvalifikacijama u skladu sa nacionalnim zakonima. Laboratorijski rezultati treba da se saop{tavaju u skladu sa pisanom procedurom. efikasna upotreba prostora i povr{ine. ove analize treba da budu obavljene u zasebnoj prostoriji sa fume-hood. uklju~uju}i inkubatore i opremu za ~uvanje zamrznutih embriona. • Konstrukcija laboratorije treba da osigura asepti~no i optimalno rukovanje gametima i embrionima tokom svih faza tretmana.. podesive stolice. Cilindri sa gasom treba da budu • Bezbednost u laboratoriji Nacrt laboratorije Embriolo{ka laboratorija bi trebalo da ima odgovaraju}i prostor radi odr`avanje dobre laboratorijske prakse i to: . koji je na raspolaganju. • Op{ti prostor gde se obavlja pranje opreme. visina mikroskopa. kao {to je arhiviranje i uno{enje podataka. iscrpna i klini~ki relevantna. treba da bude odvojen od embriolo{ke laboratorije. sterilizacija. • Sve embriolo{ke laboratorije mora da imaju automatski pomo}ni generator za napajanje u slu~aju nestanka elektri~ne energije. Novo osoblje se podvrgava uvodnom programu. Mora postojati odgovaraju}i broj osoblja sa potrebnim iskustvom za rad u laboratoriji. Bilo kakva interpretacija rezultata treba da bude precizna. doprinose radnom okru`enju koje minimizuje ometanje i zamor. odgovaraju}a klimatizacija i koli~ina dnevne svetlosti. Rezultati treba da budu provereni. • Kriti~na oprema. Potrebno je odr`avati dnevnik rada u cilju redovnog procenjivanja rezultata. Mora postojati pisani. pisani prenos rezultata i redovno odr`avanje opreme. • Lokacija prostora za kultivaciju i opremu. Pojedina~na odgovornost svakog ~lana osoblja i linija odgovornosti su dati u pisanoj proceduri. Laboratorijska oprema Laboratorijska oprema koja se koristi treba da bude adekvatna za laboratorijski rad i jednostavna za ~i{}enje i dezinfekciju.

hepatitis B/C i ostale prenosive bolesti pre tretmana ili krioprezervacije gameta. seronegativna `ena mora biti vakcinisana pre IVF . IVF .in vitro fertilisation. • Ako je `ena inficirana virusom hepatitisa B. • U slu~aju seropozitivnosti na sifilis.in vitro fertilisation. • Upotreba radnih stolova sa vertikalnim laminarnim protokom. IVF . • Ako je jedan partner inficiran virusom hepatitisa C. • Dezinfekcija i sterilizacija potencijalno inficirane opreme. • Upotreba netoksi~nih rukavica i maski.intra citoplasmatic sperm injection kod pacijenata koji su pozitivni na hepatitis B mo`e pove}ati rizik uno{enja virusa u oocit.in vitro fertilisation i transfer embriona ne treba poku{avati. Nedavno je predlo`eno da upotreba ICSI . osim. Potencijalno infektivni materijali se moraju ukloniti na na~in koji }e za{tititi laboratorijske radnike.in vitro fertilisation se mo`e obaviti nakon konsultovanja. sanitarno i osoblje koje radi na odr`avanju. Iako je prijem pacijenata u tretman IVF . postoji mogu}nost da virus u|e u oocit tokom oplodnje bilo konvencionalnom IVF . • • Ako je mu{ki partner inficiran virusom hepatitisa B. • Upotreba za{tite za o~i i lice prilikom rukovanja kriogenskim materijalima.in vitro fertilisation ili intracitoplazmati~nom injekcijom sperme.human immunodeficiency virus. • Upotreba mehani~kih pipeta. Infektivni agensi Sve tehnologije asistirane reprodukcije uklju~uju rukovanje biolo{kim materijalom i predstavljaju potencijalnu opasnost od preno{enja bolesti na osoblje. Procedure su sledece: • Upotreba laboratorijske ode}e. ali par mora biti upozoren o neophodnosti specifi~ne vakcinacije bebe na ro|enju. Svaka jedinica treba da utvrdi procedure i pravila za bezbednost osoblja uzimaju}i u obzir propise. Tankovi sa azotom mora da se ~iste bar jednom godi{nje. ili ostalih virusnih bolesti.in vitro fertilisation je izvodljiva. • Iglama i ostalim o{trim predmetima . • Inkubatore treba redovno ~istiti i sterilizovati.human immunodeficiency virus mo`e biti prisutan u citoplazmi sprematozoida. • Pregled pacijenata i donora gameta na HIV . ako eti~ki komitet da dozvolu. Za seronegativnu `enu se preporu~uje donorska sperma ukoliko je njen partner seropozitivan po{to virus HIV -1 . Izvori infekcije u ovom sistemu su jedinjenja i folikularna te~nost. IVF . • Upotreba materijala za jednokratnu upotrebu. Prema tome. mora biti obavljen odgovaraju}i tretman pre primene IVF . laboratorijsko osoblje mora da bude informisano o rizicima rukovanja potencijalno inficiranim biolo{kim materijalom.human immunodeficiency virus pozitivni. • Upotreba fume-hood u slu~aju fiksativa. Slede}e preporuke treba razmotriti: Ako je jedan ili ako su oba partnera HIV .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 361 sme{teni napolju ili u zasebnoj prostoriji sa automatskim pomo}nim sistemom.in vitro fertilisation regulisan od strane lekara. Nakon upotrebe mora odmah da bude odba~en u odgovaraju}e kontejnere za otpad. Za{titne mere Svrha za{titnih mera je osiguravanje asepti~kih uslova za gamete i embrione. Prema tome: • Preporu~uje se vakcinacija osoblja protiv hepatitisa B. zbog prijanjanja virusa uz membranu spermatozoida. od izlaganja infektivnim materijalima tokom njihovog rada.

U suprotnom. Instrumenti kao {to su mikroskopi. Prostorije pod pritiskom koje koriste HEPA . Otkriveno je da su podni lepkovi naro~ito agresivni. alata. indiskriminativni. tako|e mogu stvarati isparljiva organska jedinjenja. Inkubatori dobijaju svoj ambijentalni vazduh direktno iz laboratorijske prostorije. minantima. substituisani benzeni. Supstance dobijene od gra|evinskih materijala. HEPA .high efficiency particulate air filtraciju su napravljene u brojnim IVF in vitro fertilisation laboratorijama sa standardima koji se primenjuju za farmaceutske ~iste sobe. 2. Sigurnosne pajete su zami{ljene da ispune ovaj zahtev. 3. Uzorak za koji se zna da je kontaminiran treba da bude ~uvan u takvim visoko bezbednim pajetama. CO2 se dovodi iz gasnih boca koje mogu biti kontaminirane organskim jedinjenjima ili metalnim konta- . isparenja iz izduvnih cevi vozila i sistema za grejanje.362 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji treba rukovati uz ekstremnu pa`nju i odbaciti u specijalne kontejnere. Sve`e ofarbane povr{ine ~esto predstavljaju opasnost. zape~a}uju i prebacuju u te~ni azot bez spoljne dezinfekcije. Koen je sproveo detaljnu studiju hemijske kontaminacije vazduha u svim podru~jima njegove IVF . materijala za Kvalitet ambijentalnog vazduha Va`nost ambijentalnog vazduha i mogu}e posledice hemijske vazdu{ne kontaminacije su ispitani od strane Koena. U urbanim i gustim prigradskim podru~jima isparljiva organska jedinjenja koja stvara industrija. Ostala zaga|iva~ka jedinjenja su pesticidi i aerosoli koji sadr`e butan ili izobutan kao podlogu. Dok je ve}ina organizama i vrsta do odre|enog nivoa za{ti}ena od opasnosti iz njihovog okru`enja putem njihovog imunog.in vitro fertilisation laboratoriji. npr. Ukoliko je mogu}e. Materijal koji je deponovan u rezervoarima za krioprezervaciju mora biti ~uvan na na~in koji izbegava kontakt faze te~nog azota sa biolo{kim supstancama. raznolike procedure ~i{}enja. prostora. Te~nosti kao {to su podni voskovi sadr`e te{ke metale koji imaju drasti~an uticaj na implantacioni potencijal embriona.in vitro fertilisation laboratorije koja je otkrila dinami~ke interaktivne procese izme|u sistema koji rade sa vazduhom. iz laboratorije treba ukloniti sve staklene predmete. Laboratorije za in vitro oplodnju koje su postavljene u zgradama unutar zaga|enih podru~ja ili blizu industrijskih lokacija mogu biti podlo`ne ozbiljnoj hemijskoj kontaminaciji vazduha koja se mo`e odraziti neodgovaraju}im brojem trudno}a. 4. oociti i embrioni in vitro nemaju takvu za{titu i njihovi aktivni i pasivni apsorpcioni mehanizmi su. SO2. uglavnom. televizijski monitori ili name{taj. aldehidi iz podnih lepkova. Pasterove pipete i polomljene staklene predmete treba odbaciti u specijalne kontejnere. Mali neorganski molekuli kao {to su N2O. fenol i n-dekan oslobo|en iz vinilnih podnih plo~ica. CO. Me|utim. Unakrsna kontaminacija infektivnim materijalom sa jednog pacijenta na drugog jo{ uvek mo`e da se desi tokom procedure krioprezervacije kada se pajete sa spermom ili embrionima pune spermom ili embrionima. kao rezultat proizvodnje. ^etiri naj~e{}a vazdu{na zaga|iva~a su: 1.high efficiency particulate air filtracija ne mo`e efikasno da zadr`i gasne organske i neorganske molekule male molekularne te`ine. po{to veliki broj farbi sadr`i supstance koje su veoma toksi~ne u IVF . digestivnog i epitelijalnog sistema.

Standardi za zalihe kompresovanog vazduha su zasnovani na kriterijumima koji nisu dizajnirani za uzgajane i neza{ti}ene }elije. kao {to su one u inkubatorima. Da bi prevazi{li ovaj problem potencijalnih opasnosti u ambijentalnom prostoru. One se mogu postaviti unutar inkubatora. rashladne te~nosti. posebno su razvijene jedinice aktivne filtracije sa filterima sa aktivnim ugljenikom i oksidacionim materijalom za IVF . naro~ito u inkubatorima. Lokacija opreme. Testiranje novog inkubatora je otkrilo koncentracije isparljivih organskih jedinjenja koje su 100 puta ve}e od onih koje su dobijene iz testiranja kori{}enih inkubatora istog proizvo|a~a. Dok se neki kontaminanti mogu apsorbovati u medijumima kulture. inverzione i svetlosne mikroskope. Dozvoljavanje emisije gasova iz novih laboratorijskih proizvoda je od presudne va`nosti.high efficiency particulate air. Upotreba mobilnih laboratorijskih komponenti dozvoljava fleksibilnost u zadovoljavanju promenljivih zahteva. a neki su se akumulirali. Mineralno ulje mo`e delovati kao odvod za ostale komponente. 5% O2 i 90% N2. ovo se mo`e neutralisati obezbe|ivanjem ve}eg odvoda kao {to je ovla`iva~ u inkubatoru. Fri`ider/zamrziva~. U svetlu ~injenice da se ~ini nemogu}im spre~iti zaga|enje laboratorije iz okru`enja pomo}u trenutnih tehnologija obrade vazduha. Centrifuge za pripremu sperme. Prona|eni su anestetski gasovi. Sistem video kamera se tako|e preporu~uje za obuku. Inkubatori Uspe{no su kori{}ena dva tipa gasne faze: 5% CO2 u vazduhu i me{avina tri gasa. ugljovodonici i aromati~na jedinjenja.in vitro fertilisation laboratorije. Osnovna neophodna oprema potrebna za rutinsku IVF . Disekcione. treba biti lokalno planirana radi efikasnosti i bezbednosti unutar svakog radnog prostora. a arhiva ~ek-lista se mora voditi za dnevne. Nacrt laboratorijskog prostora Posebna pa`nja se mora obratiti na raspored opreme u laboratoriji. 5% CO2. procenu i arhivu. Koen nagove{tava da mo`da postoji interakcija izme|u ~vrstih faza rastvorljivih u vodi i rastvorljivih u lipidima. Rutinski rasporedi ~i{}enja. Inkubatore sa regulacijom temperature i koncentracije CO2. kao {to su inkubatori i centrifuge. nedeljne. Nefiltriran spoljni vazduh mo`e biti ~istiji od laboratorijskog vazduha filtriranog pomo}u HEPA . Proizvo|a~i kompresovanog vazduha i inkubatora nemaju obzira prema specifi~nim potrebama in vitro oplodnje za ~istim vazduhom. 3. zbog akumulacije isparljivih organskih jedinjenja dobijenih iz susednih prostorija. i to. mese~ne i godi{nje rasporede ~i{}enja i odr`avanja za svu opremu koja se koristi. ili specifi~nih laboratorijskih proizvoda.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 363 jednokratnu upotrebu i ostalih predmeta. 4. 5. ili u samom laboratorijskom prostoru. zajedno sa proverama popune zaliha i njihovog datuma isteka roka upotrebe. odr`avanja i servisiranja moraju biti utvr|eni za svaki deo opreme. agensi za ~i{}enje. Atmosfera sa 5% CO2 je potrebna za odr`avanje odgovaraju}e pH vrednosti u bikarbonatnim sistemima medijuma kulture da bi . 2.in vitro fertilisation uklju~uje: 1. Zagrejane povr{ine za manipulisanje kulturama. primarna pa`nja treba da se usmeri prema osmi{ljavanju prostora za laboratoriju i susednih podru~ja.

deterd`ente. U pro~i{}avanju vode je od presudne va`nosti analiza izvora dolazne vode zbog utvr|ivanja potrebnih koraka filtracije. Suvi inkubatori sa sobom nose manji rizik od gljivi~ne kontaminacije i lak{i su za ~i{}enje. Dok je vla`nost potrebna za standardnu ~etvorodelnu otvorenu kulturu. Postoje ~etiri kategorije kontaminanata: neorganski. Ponovljeno otvaranje i zatvaranje inkubatora uti~e na stabilnost okru`enja kulture tkiva. inverznu osmozu i elektro-dejonizaciju. a protokoli za obradu vode treba da budu prilago|eni regionalnim zahtevima. Neki uslovi zahtevaju 6% CO2 u vazduhu da bi se odr`avala odgovaraju}a pH vrednost. upotreba uravnote`ene humidifikovane dopune mineralnih ulja dozvoljava upotrebu inkubatora bez vlage.in vitro fertilisation laboratorije treba da bude upoznato sa varijacijama njihovog izvora vode kao i sa sposobnostima njihovog sistema za pro~i{}avanje vode i treba da razvije protokole za postojano osiguravanje visokokvalitetnih zaliha ultra~iste vode. Vajmer je preporu~io slede}i raspored za odr`avanje vode za sistem koji je koristio . pH vrednosti treba da se nadgledaju sondama koje su postavljene u standardni test sistem kulture. Ova ravnote`a zavisi od sastava kori{}enih medijuma i na nju uti~u temperatura i atmosferski pritisak. Ultraljubi~asti oksidacioni sistem nakon koga sledi Milli-Q PF Plus pro~i{}avanje pre finalne filtracije kroz filter od 0. Savremeni mini inkubatori za IVF .364 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji fiziolo{ka pH vrednost bila ispod 7. bu| i gljivice.22 µm za uklanjanje bilo kakvih ~estica i spre~avanje reverzne bakterijske kontaminacije iz okru`enja. naro~ito ako se medi- jumi pripremaju na licu mesta. Osoblje IVF . polijonski supstrati. Inkubator se mora redovno nadgledati. filtraciju aktivnim ugljenikom. Voda kao univerzalni rastvara~ pru`a medijum za ve}inu biolo{kih i hemijskih reakcija i podlo`nija je kontaminaciji od bilo kog drugog rastvara~a. Izbor izme|u humidifikovanog i nehumidifikovanog inkubatora zavisi od tipa kori{}enog tkivnog sistema kulture. Pa`ljivo kalibrisani i precizno kontrolisani CO2 inkubatori su od kriti~nog zna~aja za uspe{nu in vitro oplodnju. Povr{inska i podzemna voda je kontaminirana {irokim opsegom supstanci. uklju~uju}i |ubriva. alge. Unutra{nje zidove i vrata treba jednom nedeljno prati sterilnom vodom i preporu~uje se godi{nja inspekcija i generalno servisiranje od strane dobavlja~a. herbicide. ozon i fluor se mogu dodati vodi tokom procesa tretmana i moraju se ukloniti iz vode radi pripremanja medijuma kulture }elija. organski. pesticide. Vajmer je obavio potpunu analizu ne~isto}a koje se mogu na}i u vodi. Hlor. a o~itavanja sa displeja proveravati i kalibrisati prema nezavisnim bele{kama temperature.5. hloramini.in vitro fertilisation kulturu su predstavljeni nedavno i projektovani su da prevazi|u probleme postojanosti i stabilnosti pH vrednosti i temperature koji se susre}u kod tradicionalnih sistema sa velikim inkubatorima. ~esti~ni i mikroorganizmi kao {to su bakterije. rastvorene katjonske i anjonske vrste. Kvalitet vode Pouzdan izvor ultra~iste vode je kriti~an faktor u laboratoriji. Sistemi obrade vode uklju~uju ~esti~nu filtraciju. Upotreba malog stonog mini inkubatora tokom prikupljanja oocita i manipulacije poma`e u minimizaciji ometanja skladi{nog inkubatora. industrijske otpadne vode i otpadne rastvara~e uz sezonska kolebanja temperature i padavina koja uti~u na nivoe kontaminacije.

• Nadgledanje hlora na svakih 21 dan. • Zamena predtretmanskog pakovanja inverzne osmoze na svaka tri meseca. • Ponovo zape~atiti i ponovo sterilizovati kanistere sa pipetama. • Hlorska sanitizacija sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. • Pripremiti svako radno mesto ~istim vre}ama za sme}e. • Zamena smolastog pakovanja za pro~i{}avanje ~etiri puta godi{nje. a sistem se treba periodi~no proveravati na prisustvo organske kontaminacije i endotoksina. • Sanitizacija Milli-Q PF Plus sa NaOH dva puta mese~no. treba dozvoliti da pro|e 20 minuta da bi zaostali tragovi isparili pre uklanjanja oocita ili embriona iz inkubatora. • O~istiti flow hood. Zalihe Osnovni spisak zaliha je opisan na kraju ovog poglavlja. ^isto}a vode je od najve}eg zna~aja za procedure pranja. svaku pipetu treba pregledati i isprati sterilnim medijumom da bi se osiguralo da je ~ista i da na njoj nema ostataka. naro~ito posuda kulture. • Ve`ba sanitizacije sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. gametima ili embrionima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 365 za pro~i{}avanje vode za pripremu medijuma: • Mese~na zamena ugljenih i dubinskih filtera. • Sanitizacija skladi{nog rezervoara sa NaOH ~etiri puta godi{nje. Dnevna rutina ~i{}enja Ukoliko je tokom rada prosut materijal. o~isti se suvim ubrusom i ne treba se koristiti deterd`ent i alkohol dok se rukuje oocitima ili embrionima. Nove pipete preko no}i potopiti u ~istu Analar ili Milli-Q vodu proveravaju}i da su potpuno pokrivene. • Zamena 0. • Ukloniti sve dr`a~e pipeta radi pranja i sterilizacije pre ponovne upotrebe.22 µ m finalnog filtera svakog meseca. posebna pa`nja se mora obratiti instrukcijama za odr`avanje i hemijsko ~i{}enje. • Nadgledanje silicijuma i ukupnog organskog ugljenika u finalnom proizvodu svakodnevno. . ta~no potrebna kombinacija }e zavisiti od sistema kulture i kori{}enih tehnika manipulacije. Visokokvalitetne staklene pipete za jednokratnu upotrebu su potrebne za manipulisanje gametima i embrionima. radne stolove i svu opremu pranjem sa rastvorom destilovane vode i 7 X laboratorijskim deterd`entom posle ~ega sledi brisanje sa 70% metilisanim alkoholom. zape~atiti ih toplotom i odlo`iti na odgovaraju}e mesto. dr`a~ima pipeta i Pasterovim pipetama za slede}i radni dan. Na kraju svakog dana treba: • Sav otpad iz procedura staviti u dvostruke vre}e. igala. sistema za prikupljanje i katetera za aspiraciju oocita i transfer embriona. Zalihe za jednokratnu upotrebu se koriste kad god je to mogu}e i mora se garantovati stepen netoksi~nosti kulture. Ako je potrebno koristiti bilo deterd`ent ili alkohol. one moraju biti potopljene i isprane sterilnom vodom i sterilisane suvom toplotom pre upotrebe. • UV recirkulacija skladi{nog rezervoara. Prilikom pripreme za rukovanje Procedu ure pranja Ako laboratorija ima sistem za pripremu ultra~iste vode. Pipete 1.

Nakon isporuke se medijum mo`e podeliti na jednake male zapremine tako da se svaka mo`e koristiti za pripremu i kultivaciju gameta jednog pacijenta. jer ova ve`ba mo`e biti skupa kada se uzmu u obzir vreme i kontrola kvaliteta. rukovanje sa rukavicama bez praha non-powered ispranim u pro~i{}enoj vodi 1. pa se posebna pa`nja mora obratiti na uslove skladi{tenja i preporu~eni datum isteka roka upotrebe koji je dao proizvo|a~. Metaboli~ki i nutricionalni zahtevi embriona su slo`eni i etapno specifi~ni. Ponovo ocediti i osu{iti pri temperaturi od 100°C u trajanju od 1-2 ~asa.366 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 2. zapisati datum i koristiti u roku od jednog meseca od sterilizacije. 6. pa izbor treba da zavisi od okolnosti kao {to su kontrola kvaliteta i primenjene procedure testiranja tokom proizvodnje. Za sada nema ~vrstih nau~nih dokaza da je neki od ovih medijuma superiorniji u odnosu na druge u rutinskoj IVF . Medijumi koji sadr`e HEPES . Medijumi kulture mogu brzo da se promene za vreme skladi{tenja. se mogu koristiti .35-7. naro~ito. 2. 4. Sterilizovati u autoklavu ili suvom toplotom na temperaturi od 180°C u trajanju od tri ~asa. sa niskim sadr`ajem jona i garantovano bez organskih molekula i mikroorganizama. pa priprema medijuma za rutinsku upotrebu u laboratoriji nije neophodna.in vitro fertilisation. Zabele`iti datum sterilizacije i odlo`iti na ~istom mestu na kome nema pra{ine. cena i. Razumevanje metaboli~kih promena embriona i njihovih zahteva za supstratom i hranljivim supstancama je dovelo do velikog napretka proizvodnje medijuma. garantovana efikasnost dostave u pogledu roka trajanja. Predmeti za vi{ekratnu upotrebu. Osam puta isprati destilovanom vodom pa zatim dva puta u Analar ili MilliQ vodi. uklju~uju}i i izvor svih sastojaka. Brojne kontrolisane studije su pokazale zadovoljavaju}u oplodnju i deobu na nizu jednostavnih i slo`enih medijuma. 4. Kontrola kvaliteta je veoma va`na u pripremi medijuma. Komercijalno pripremljeni i unapred testirani visokokvalitetni medijumi kulture se danas mogu kupiti od velikog broja snabdeva~a iz celog sveta. Ocediti pipete i isprati ~istom vodom. Potopiti u destilovanu vodu koja sadr`i 3-5% 7 X. Postaviti ih u ~ist kanister sa vrhovima napred i sterilisati suvom toplotom u trajanju od 3 ~asa pri temperaturi od 180°C. koji odr`ava stabilnu pH vrednost u bikarbonatnom sistemu. naro~ito vode. 5. zape~atiti u aluminijumsku foliju. Osu{iti. 3. 3. Male predmete staviti u ultrazvu~nu kadu za ~i{}enje u trajanju od 5-10 minuta.45 i moraju se pre upotrebe podvrgnuti procedurama kontrole kvaliteta pomo}u testa pre`ivljavanja spermatozoida ili mi{jih embriona. 5. Nakon hla|enja. koji moraju da budu bez endotoksina. Tkivni medijumi kulture Veliki broj nau~nih istra`ivanja i analiza je primenjen na razvoj medijuma koji }e uspe{no podupreti rast i razvoj embriona. ili dvostruko upakovati u autoklavne vre}e. Svaka serija pripremljenih medijuma kulture se mora proveriti na osmolarnost 285 ± 2 mOsm /kg i pH vrednost 7.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). uklju~uju}i i pripremu spermatozoida.

Albumin iz seruma je proteinski sastavni deo okru`enja embriona. tako|e.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 367 za pripremu spermatozoida i prikupljanje i pranje oocita. zaustavljanjem deobe. etapno-specifi~ni i hemijski definisani medijumi su dostupni za upotrebu u IVF . on vezuje lipide i mo`e da pomogne u vezivanju i stabilizaciji faktora rasta. Polivinilalkohol je sinteti~ki polimer i on je. oplodnji. kompakciji i formiranju blastociste. Tokom 1990-ih godina je veliki broj istra`ivanja doveo do razja{njenja metaboli~ke biohemije i molekularnih mehanizama koji u~estvuju u sazrevanju gameta. uz neosintezu glikoproteina.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid).in vitro fertilisation kulturu. Predstavljeni su medijumi bez seruma koji koriste zamene kao {to je PVA polivinil alkohol i hialuronat. iako se pokazalo da poma`e IVF . Me|utim. pogor{anom proizvodnjom energije. histona i novih povr{inskih antigena. Zbog toga se gameti kasnije moraju isprati u medijumu kulture. veoma su ote`ala pronala`enje pouzdanih izvora humanog serum albumina. Danas je ve}ina laboratorija po~ela da koristi komercijalne gotove preparate. kao {to su hepatitis i HIV . deobi. Hialuronat je glikosaminoglikan prona|en u povi{enim nivoima u materici u vreme implantacije i ljudski embrion ekspresuje njegov receptor tokom ~itavog predimplantacionog razvoja. a rekombinantni ljudski serum albumin mo`da }e biti dostupan u budu}nosti. Oni imitiraju prirodnu in vivo situaciju prate}i zna~ajne promene fiziologije i metabolizma embriona koje se de{avaju tokom predimplantacionog perioda. aktivaciji. Zahtevi za hranljivim materijama razlikuju se tokom svih ovih razli~itih etapa. Medijumi koji su posebno osmi{ljeni za pranje spermatozoida su. poznato je da HEPES . Neodgovaraju}i uslovi kulture izla`u embrione }elijskom stresu koji rezultuje usporenom deobom.in vitro fertilisation medijume kulture. ali je ova procedura mogla da stvori embriotoksi~na jedinjenja. Preparati albumina mogu biti veoma promenljivog kvaliteta i nedavna razmatranja o prenosu patogenih agenasa. Serum U po~etku se koristio filtriran maj~inski serum koji je dodavan u IVF . Za njega se tako|e zna da formira antivirusni i antiimunogeni sloj oko embriona radi pove}anja angiogeneze i olak{avanja brze difuzije transferskog medijuma u viskozno . Va`an je u odr`avanju kvaliteta embriona i spre~avanju embriona i gameta da se zalepe za staklene ili plasti~ne povr{ine olak{avaju}i tako njihovu manipulaciju. ne-fiziolo{ko jedinjenje. neadekvatnom aktivacijom genoma i transkripcijom gena. genomskoj aktivaciji.in vitro fertilisation sistemima. Iako specifi~ne potrebe embriona tokom njihovog preimplantacionog razvoja nisu potpuno definisane.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) menja aktivnost jonskog kanala u plazma membrani pa mo`e biti embriotoksi~an.human immunodeficiency virusi i Krojcfeld-Jakobova bolest krvnim produktima. Rekombinantna tehnologija se sada sve vi{e primenjuje na komercijalnu proizvodnju izvesnog broja fiziolo{kih proteina. pre inseminacije. pa bilo koji dugoro~ni uticaji ili posledice mogu ostati neotkriveni du`e vreme. koji ne sadr`i HEPES . Maj~inski serum se rutinski tretirao toplotom da bi se deaktivirali potencijalno {tetni sastojci. komercijalno dostupni. Nakon formiranja blastociste sledi eksponencijalno pove}anje sinteze proteina.

transforming growth factor.in vitro fertilisation kulturi Uzgajanje embriona u grupama. Za ispiranje se tako|e mogu koristiti i HEPES .platelet derived growth factor. Tako|e je va`no bele`iti detalje o serijama medijuma i ulja radi kasnijih referenci Folikularno ispiranje Danas se ne koristi rutinski ispiranje folikula u toku punkcije. ve} zna~ajno pove}ava broj implantacija. naro~ito odnosa embrion/zapremina medijuma. LIF .epidermal growth factor.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) medijumi. sa redovnim ocenjivanjem je od pomo}i u odr`avanju optimalnog standarda rezultata. se mogu koristiti za folikularno ispiranje. Dnevne bele{ke u vidu laboratorijskog dnevnika su va`ne jer sumiraju detalje o pacijentima i ishodu laboratorijskih procedura: starost. Procedure kontrole kvaliteta Laboratorije za IVF .leukemia inhibitory factor. TGFβ . prime}eni efekti kultivacije su zavisni od sastava medijuma kulture i fizi~kim uslova u toku kultivacije. ne samo da zamenjuje albumin u kulturi. Teku}e bele`enje rezultata oplodnje.heparin binding epidermal growth factor su prou~eni u IVF . Temperatura i pH vrednost medijuma za ispiranje se moraju pa`ljivo kontrolisati. nadgledanjem svih procedura i komponenti laboratorije. pa se mo`e sintetizovati i izolovati u ~istom obliku. Kona~ni test kontrole kvaliteta je broj trudno}a. pobolj{ava njihovu implantaciju. Tako|e je mogu}e da je uklju~en u inicijalne faze spajanja blastociste sa endometrijumom. Preliminarna ispitivanja pokazuju da njegovo prisustvo. Ako je broj folikula mali. Blastocista sisara ekspresuje ligande i receptore za nekoliko faktora rasta i veliki broj njih mo`e me|usobno da reaguje ote`avaju}i interpretiranje uticaja pojedinih faktora koji su dodati medijumu. protokol stimulacije. Sistem koji nadgleda pojedina~ni u~inak ~lanova tima. analiza sperme. HB-EGF . uzrok neplodnosti. umesto pojedina~no.transforming growth factor. deobe i razvoja embriona pru`a najbolje kratkoro~ne dokaze dobre kontrole kvaliteta. Insulin. Mogu}e je da autokrini i parakrini uticaji trofi~nih faktora postoje me|u embrionima. Me|utim. PDGF . opreme i instrumenata. EGF . ili je procedura te{ka iz tehni~kih razloga. deoba.368 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji te~no okru`enje materice. Faktori rasta Faktori rasta igraju klju~nu ulogu u rastu i diferencijaciji od faze prelaska morule u blastocistu. zaliha. Balansirani rastvori soli. detalji o pripremi sperme. vreme inseminacije. kao {to je Erlov rastvor EBSS . broj prikupljenih oocita. a oociti dobijeni iz medijuma za ispiranje se kasnije moraju oprati u medijumu kulture pre transfera u njihovu finalnu kulturu. TGFα . Definisanje njihovih uloga i potencijala za pobolj{anje in vitro predimplantacionog razvoja je komplikovano dodatnim ~iniocima kao {to je genska ekspresija. Uz pra}enje rezultata obavezna je i sistematska provera i ispitivanje laboratorijskog materijala. uz dodavanje heparina sa koncentracijom od dve jedinice po ml. transfer embriona i krioprezervacija.Earle's balanced salt solution. folikuli se mogu ispirati fiziolo{kim rastvorom. oplodnja. .in vitro fertilisation treba da imaju sistem kontrole kvaliteta. Hialuronat nema proteinske poddelove.

Minimalno 65% inseminiranih oocita treba da rezultuje embrionima u deobi drugog dana.in vitro fertilisation. test treba ponoviti. Validnost ispitivanja mi{jih embriona je dovedena u pitanje kao pouzdano ispitivanje za ekstrapolaciju u klini~koj IVF . U rutinskoj IVF . veoma va`na. veli~ina embriona se pove}ava u odnosu na zapreminu citoplazme. Proceniti svaki uzorak po brojnosti. Probni i kontrolni uzorci treba da pokazuju jednako pre`ivljavanje. Nijedan trenutno dostupan sistem ne mo`e da garantuje detekciju niskih nivoa toksi~nosti.2-7. . Predlo`ena korisna rutinska procedura kontrole kvaliteta uklju~uje: Test pre`ivljavanja spermatozoida Odabrati normalan uzorak ispranih pripremljenih spermatozoida i proceniti brojnost. a stepen deoba >95%. pokretljivosti i progresivnosti nakon 24 do 48 ~asova.in vitro fertilisation kulturi je o~ekivan broj oplodnje >70%. ali mo`e pomo}i u identifikaciji specifi~nih problema. ulja. tako|e. a poznato je da ova pretpostavka nije ta~na. ve} i mRNK messenger ribonucleic acid i proteine koji su neophodni za dalji razvoj. Ako je osmolarnost kulture niska. Mi{ji embrion ne mo`e da reguli{e svoju endogenu metaboli~ku rezervu pre kasne dvo}elijske etape. Inkubirati jedan kontrolni i jedan probni uzorak na 37°C i po jedan od svakog na sobnoj temperaturi.5 sa maksimalnom varijacijom od 0. treba da budu testirani pre upotrebe. Ve}e varijacije bilo kog parametra ukazuju na lo{u tehnologiju i neadekvatnu kontrolu tokom proizvodnje {to vodi ka lo{oj reproduktibilnosti. Fizi~kohemijska ograni~enja testiranja kulture medijuma su. Nove serije medijuma. radi detekcije toksi~nosti i suboptimalnih uslova kulture. Ako postoji bilo kakva sumnja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 369 zajedno sa uvo|enjem bilo kog novog metoda ili upotrebljenog materijala. Plasti~ne posude kulture tkiva su povremeno bile promenljivog kvaliteta. Kvalitet plastike koja se koristi za kulturu tkiva mo`e se promeniti i takve promene u proizvodnji {priceva. pokretljivost i progresivnost.4 jedinice pH. Obavljen je jedan broj biolo{kih ispitivanja. ako nisu ranije testirani. pa ispiranje posuda medijumom pre upotrebe mo`e biti korisna predostro`nost. Mi{ji embrioni }e se razvijati iz dvo}elijske etape u velikom broju medijuma kulture. Stepen deoba je va`an po{to arest u fazi dva pronukleusa ukazuje na ozbiljan problem. Embrion gubi. linije somatskih }elija i kulture mi{jih embriona iz jedno}elijske ili dvo}elijske faze. materijala ili zaliha kori{}enih u sistemu kulture. Podeliti odabrani uzorak na ~etiri jedaka dela: dodati materijal za testiranje u dva dela i istu koli~inu kontrolnog materijala koji se trenutno koristi u druga dva dela. kao {to je pre`ivljavanje humanih spermatozoida. filtera i posuda ponekada mogu da budu embriotoksi~ne. bez diskriminacije. Ona pretpostavlja da su zahtevi za humane i mi{je embrione isti. Osmolarnost mora da bude unutar granica 275-305 mOsm sa ukupnom varijacijom ne ve}om od 30 mOsm. a citoplazmi~ni blebovi se formiraju u cilju kompenzacije i dostizanja adekvatnog odnosa nukleus citoplazma za ulazak u mitozu. ne samo citoplazmu. Studije su pokazale da ulje mo`e da stupi u interakciju sa razli~itim plasti~nim posudama {to uti~e na razvoj embriona. sto ne va`i za humane embrione. Vrednost pH mora da bude unutar granica 7.

Bilo je sugestija da bi ulje moglo da pobolj{a razvoj embriona tako {to }e iz medijuma ukloniti toksine rastvorljive u lipidima. . pa preporu~uju da se ulje {titi od svetlosti i tretira kao fotoreaktivno jedinjenje. Ono spre~ava slobodnu difuziju metaboli~kih nusprodukata kao {to je amonijak. Visoka temperatura sterilizacije mo`e da bude {tetna po samo ulje. ~etvorodelne posude za kulturu i Petrijeve posude koje sadr`e mikrokapi medijuma kulture ispod sloja parafinskog ili mineralnog ulja. 2. Sistemi kulture tkiva Posude koje su uspe{no kori{}ene za in vitro oplodnju uklju~uju epruvete. uti~e na koncentrisanje kiseonika u medijumu uz rezultuju}e uticaje na osetljivu ravnote`u metabolizma embriona. Kultura multipronuklernog embriona Oociti koji pokazuju abnormalnu oplodnju prvog dana nakon inseminacije se mogu koristiti za testiranje novih serija materijala. Upotreba ulja tako|e. Humani oociti su izuzetno osetljivi na kratkotrajno hla|enje in vitro i umerena sni`enja temperature mogu da izazovu nepovratni poreme}aj mejotskog deobnog vretena uz mogu}e rasturanje hromozoma. Ulje spre~ava isparavanje i odla`e difuziju gasa ~ime odr`ava stabilnim pH vrednost. va`no je kontrolisati kolebanje temperature od trenutka aspiracije folikula i tokom svih manipulacija oocitima i embrionima pomo}u zagrejanih mikroskopskih etapa i grejnih blokova ili platformi. Prema tome. Razvoj embriona do faze blastociste se smatra dokazom adekvatnih uslova kulture.370 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kultura prekobrojnih oocita Prekobrojni oociti od pacijenata kod kojih je prikupljen veliki broj oocita se mogu koristiti za testiranje novog materijala kulture.in vitro fertilisation i intrafalopijski transfer gameta. Bez obzira na to koji je sistem upotrebljen. Ulje ima i neka negativna svojstva . Analize embriona dobijenih putem IVF . a akumuliranje amonijaka u medijumu kulture je toksi~no po embrion. 3. doprinelo ve}em broju preklini~kih i spontanih abortusa koji slede IVF . pH vrednosti i osmolarnosti. parafinsko ili silikonsko ulje treba da pri isporuci bude sterilno i da ne zahteva sterilizaciju ili filtraciju. a procedura mo`e da oslobodi potencijalne toksine iz kontejnera. Ulje se pona{a kao fizi~ka barijera i odvaja kapljice medijuma od atmosfere i vazdu{nih ~estica i patogena. Dopuna uravnote`enog ulja kao dela tkivnog sistema kulture donosi specifi~ne prednosti: 1. Ulje spre~ava isparavanje: ovla`eno i unapred uravnote`eno ulje dozvoljava upotrebu inkubatora bez ovla`iva~a koji su lak{i za ~i{}enje i odr`avanje. on mora da bude sposoban da strogo odr`ava fiksirane stabilne parametre temperature. Posmatra se i procenjuje svaki embrion.in vitro fertilisation su pokazale da je veliki broj njih hromozomno abnormalan i mogu}e je da je rasturanje hromozoma izazvano temperaturom. Uzgajati bar 6 oocita u kontrolnom medijumu i najvi{e 4 u probnom medijumu. {tite}i embrione od zna~ajnih kolebanja njihove mikrosredine. temperaturu i osmolarnost medijuma tokom manipulisanja gametima. Provo i Her su izvestili da izlaganje mineralnog ulja direktnoj sun~evoj svetlosti u trajanju od 4 ~asa rezultuje izuzetnom embriotoksi~no{}u. Priprema ulja Mineralno.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 371 Osnovna oprema potrebna za IVF laboratoriju u Embriologija CO2 bioinkubator CO2 rezervni bioinkubator Disekcioni mikroskop Laboratorijski mikroskop Inverzioni mikroskop sa sistemom za mikromanipulaciju Grejne povr{ine za mikroskop i podru~ja za manipulaciju Grejni blok za epruvete Laminarija Sistem za krioprezervaciju Fri`ider Centrifuga Medijumi za kulturu Aspiracioni set Kateteri za transfer Potro{ni materijal za jednokratnu upotrebu .

elektronske kontrole. Kad ova svetlost nai|e na birefringentne strukture. Kristalna te~nost menja okvir ~itanja ovog pomeranja svetlosti pod razli~itim Sl. POLSCOPE .SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging system nam danas omogu}ava da neinvazivno posmatramo u in vitro uslovima mejoti~ko vreteno u `ivim oocitima. Vi|enje uzorka kroz okular je isto kao i na kompjuterskom monitoru. CRI step by step softver program omogu}ava brzu obradu slika. Sistem ~ini integrisani set mikroskopskih dodataka koji se sastoji od jedinstvene kristalne te~nosti polarizovane tehnologijom svetlosnog kontrasta.posedovanje step by step software.digitalna obrada i pregled slika. prolaze}i kroz cirkularni polarizator sa jednako ure|enim zracima svetlosti. 4. . ona se prelama i prolazi kroz kristalnu te~nost ispod. produ`ava kroz zeleni filter koji isklju~uje sve druge svetlosti izvan opsega 546 ± 5 ηm talasne du`ine. kamere i softvera koji nam daje jasno svetlo i visoko kontrasno vi|enje mejoti~kog vretena. bojenjima ili drugim tehnikama koje bi dovele do njenog razaranja. .direktan prikaz na kompjuterskom monitoru. su slede}e: . Kori{}enjem Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema dobijamo izvanrednu rezoluciju.preimplantation genetic diagnosis.visok kontrast slike. . Od velikog zna~aja je mogu}nost rada u in vitro uslovima sa }elijom koja nije podvrgnuta fiksaciji. video . polarizacionih algoritama. Svetlost sa mikroskopa. kao {to je deobno vreteno. osvetljenost i visok kontrast slika mejoti~kog vretena.372 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 24.Polscope Prednosti Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema pominjanom u poglavlju o PGD .127. Obra|ene slike mejoti~kog vretena se pokazuju visokim belim kontrastom na zatamnjenoj podlozi kompjuterskog monitora. nezavisno od orijentacije polarizatora ili uzorka. Vretena su vidljiva kroz okulare zbog menjanja polarizacionih stanja kristalne te~nosti polarizacionog kompenzatora.

koja tipi~no menja ta~ku po ta~ku u uzorku. fluorescentnim markiranjima. koji dovodi u vezu ovaj zaostatak sa veli~inom i orjentacijom molekularnog reda. Mnoge materije u biomedicini su providne. Ako su ove dve svetlosne komponente u fazi kada ulaze u uzorak one }e u uzorku iza}i iz faze. Polarizovana svetlost paralelna sa jednom osom kre}e se razli~itom brzinom kroz uzorak za razliku od polarizovane svetlosti paralelne sa ortogonalnom osom. Anizotropne strukture sadr`e dve opti~ke ose sa indeksom prelamanja du` jedne ose.128. Pojavljuju se homogeno i bezstrukturno kada su povratno osvetljene belom svetlo{}u. Daljom obradom dobijaju se slike birefringentnih delova uzorka i svih polarizacionih uglova koji su proizvedeni pomeranjem informacija prikupljenih u kristalnoj te~nosti. su birefrigentne. Birefrigence pru`a jedinstvenu mogu}nost da se izmeri i analizira strukturni red uzorka. Birefringence se javlja kod molekularnog reda. Zaostatak je proizvod birefrigence uzorka. 4. Upotreba Polscope olak{ava analizu uzoraka. aktin. Anizotropne celularne strukture kao {to su tubulin. razli~itog od indeksa prelamanja druge ose. Ova osa je nazvana spora osa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 373 uglovima {aljuci sve informacije u ra~unar koji ih prera|uje u slike. bez tretiranja egzogenim bojama. Birefrigence orijentacija je u koleraciji sa molekularnom orijentacijom. automatizaciju procesa merenja i obezbe|uje visoku osetljivost i visoku prostornu rezoluciju. bojenjem ili pribegavanja destruktivnom i skupom elektronskom mikroskopu. ve} na odgovaraju}i na~in ure|ena. Kada se smeste izme|u dva polarizatora strukture postaju vidljive. Ako je uzorak kroz koji prolazi svetlost opti~ki anizotropan on menja polo`aj polarizovane svetlosti.Strukturna gustina deobnog vretena . koji je u ovom slu~aju izvr{en pomo}u kristalne te~nosti univerzalnog kompenzatora i drugih elemenata Polscope sistema. Ova tehnika je zasnovana na merenju birefringence zaostatka koji je uzrokovan svojstvima uzorka. Merenje promene faze mo`e biti upotrebljeno za determinaciju birefrigence koji mo`e da se koristi za analizu i merenje molekularnog reda uzorka. kada prose~na molekularna orijentacija nije anizotropne }elijske stukture. kolagen. Sl. Birefrigence orjentacija se odnosi na opti~ku osu u uzorku koja ima ve}i indeks prelamanja. Opti~ka svojstva koja produkuju ovaj efekat nazvana su birefrigence. miozin. upotrebom algoritama. Kvantitativno birefrigence prikazivanje se odnosi na merenje 2-D reda ta~aka.

4.Metafazno vreteno jajne }elija Metafaza je okarakterisana potpuno oformljenim deobnim vretenom i linearno raspore|enim hromozomima u ekvatorijalnom delu deobnog vretena. 4.Oocit Na slici se vidi pored tankog unutra{njeg sloja deblji radijalni i spolja{nji tangencijalni sloj.Mejoza Sl. Istra`ivanja se zasnivaju na prou~avanju uspe{nosti fertilizacije oocita u zavisnosti od morfolo{kih osobina njihovog mejoti~kog vretena druge metafaze. Fibrili vretena su orjentisani radijalno u unutra{njem. Aneuploidija je uzrok abnormalne fertilizacije sa posledicama rane smrti embriona. Sl. Sl. Na donjoj slici mo`emo videti razli~ite boje primenjene u predstavljanju uzorka.130. Mo`e se videti i u vektor formatu kao azimut polo`en preko znatno uveli~ane slike dela zone pelucide.131.374 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Azimut prikazuje strukturnu orijentaciju uzorka. kao i u spolja{njem sloju zone pelucide. jer znamo da je mejoti~ko vreteno klju~no za normalni hromozomski raspored i deljenje maj~inskih hromozoma tokom mejoze.Mitoza Sl. spontanog . O{te}enje mejoti~kog vretena rezultuje u reorganizaciji. Pregled promena u mejoti~kom vretenu je od velikog zna~aja. Zahvaljuju}i upotrebi polskopa mo`e se u in vitro uslovima klini~ki predvideti kvalitet i starost oocita. 4.129. ili rasutosti kroz citoplazmu i dovodi do aneuploidije posle oplo|enja. 4.132.

o ~emu je bilo govora u delu o procesu starenja i njegovom zna~aju za metode asistirane reproduktivne tehnologije. imunolo{ko bojenje i elektronska mikroskopija koriste fiksaciju i tako ograni~avaju prou~avanja dinamike vretena zbog destrukcije }elije. godine. Polscop se tako|e koristi za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi.Gustina vretena ukazuje na hromozomsku abnormalnost . Posmatranjem strukture vretena `ivog oocita i utvr|ivanjem rasporeda hromozoma predstavlja va`an deo preimplantacione dijagnostike koja je danas nezabiolazni deo u programima asistirane reprodukcije. Konvencionalne metode za prikazivanje mejoti~kog vretena.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 375 abortusa i nastajanja naslednih bolesti.133.spindle view imaging system koristimo od 2003. Upotreba polskopa je dovela do velikog pomaka u preimplantacionoj dijagnostici omogu}avaju}i kompletnu analizu dinami~kih }elijskih struktura u in vitro uslovima. 4. Polscope . Sl. Zbog relativno malog broja tretiranih pacijenata statisti~ka analiza rezultata je predvi|ena u narednom periodu. za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta.

godine izvodi prvu humanu ES .embryonic stem }elijsku liniju iz ICM . kao i sve }elije u prvih par dana brazdanja. 4. Kaufman i Martin izvode prvu embrionalnu ES . Najuop{tenija definicija stem }eliju odre|uje kao }eliju poreklom iz embriona. Isti tim 1998.inner cell mass. Rezultati pomenutih studija su podstakli dalja istra`ivanja stem }elija.ICM .embryonic stem }elijsku liniju.376 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 25. Do danas je izvedeno preko sto humanih ES . Ove }elije su se pokazale pluripotentnim daju}i derivate sva tri klicina lista. prete`no u pravcu prou~avanja stem }elije pluripotentnog tipa. Tokom razvoja stem tehnologije definisana su tri tipa pluripotentnih stem }eliskih linija: Sl. Pluripotentne stem }elije su }elije koje mogu dati derivate sva tri klicina lista mezoderma.inner cell mass U narednih 20 godina usledili su poku{aji definisanja in vitro uslova za izvo|enje prve humane ES . Odgovaraju po funkciji }elijama jednog dela humane blastociste od 5 do 14 dana.inner cell mass blastociste mi{a. Ovakva definicija implicira dodatno definisanje vrsta stem }elija. endoderma i ektoderma.embryonic stem }elijsku liniju pri WiCell Research Institute. }elijama ICM . godine uspe{no izvode prvu primatsku ES . Tipovi stem }elija Totipotentne stem }elije imaju potencijal razvi}a u }elije celog organizma. fetusa ili adulta koja pod odre|enim uslovima ima sposobnost samoreprodukcije tokom dugih perioda i diferenciranja u specijalizovane tipove }elija koji izgra|uju tkiva i organe. Godine 1981. pluripotentne stem }elije mogu dati svaki }elijski tip organizma i proliferisati beskona~no. .embryonic stem }elijske linije. Tomson i saradnici 1995. Teoretski. STEM ]ELIJE Studije teratokarcinoma mi{eva 60-ih godina pro{log veka ustanovile su poseban tip mati~nih stem }elija nazvanih embrionalne karcinoma }elije.embryonic stem }elijskih linija.134. Evans.

Embrionalne germinativne EG }elije. Sl.embryonic stem }elije. 4. Unipotentne. . Izvode se iz gonadalnih tumora teratokarcinoma koji sadr`e derivate sva tri klicina lista. dok druge adultne stem }elije mogu dati nekoliko specijalizovanih derivata. Ova tri tipa }elija nisu jednaka po svojoj sposobnosti proliferacije i diferencijacije. . Potreba za ovim slo`enim izrazom dolazi usled sposobnosti nekih adultnih }elija da daju isklju~ivo jedan izvedeni }elijski tip.Embrionalne karcinoma EC . Dodatno. na primer spermatogonije koje daju spermatozoide.Plasti~nost adultnih stem }elija .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 377 .embryonic stem }elije.135. primer hematopoeti~na stem }elija. Izvode se iz blastociste preimplantacionog embriona. multipotentne stem }elije su }elije adultnog organizma sposobne da se diferenciraju u }elije jednog ili nekoliko }elijskih tipova. istra`ivanja su pokazala plasti~nost stem }elija i sposobnost adultne stem }elije jednog tkiva da generi{e specijalizovani }elijski tip ili tipove drugog tkiva. Izvode se iz primordijalnih germinativnih }elija postimplantacionog embriona.Embrionalne stem ES .

pulpi zuba.embryonic stem }elija Embrionalne stem }elije su osetljive i zahtevne u kulturi.leukemia inhibitory factor neophodnog za mESC . na uspe{nost kulture uti~u i drugi. jetri. ]elije gube sposobnost diferencijacije i obrnuto. Rast im je relativno spor PDT . uspe{nom proliferacijom istih. . Adultne stem }elije su retke.pokazuju ekspresiju transkripcionog faktora Oct-4 .population doubling time od 36 ~asova.zadr`avaju razvojni potencijal formiranja izvedenih derivata sva tri klicina lista. Su{tinski problemi su stepen reprogramiranja jedra i odr`avanje stabilnog kariotipa. .odlikuju ih slede}i povr{inski }elijski markeri: SSEA-1 izostaje SSEA-3 prisutan SSEA. pankreasu i du` gastrointestinalnog trakta.zadr`avaju sposobnost beskona~ne proliferacije simetri~nim deobama bez diferencijacije hESC-human embryonic stem cell. pojedina~na ES .inner cell mass iz blastociste petog dana i njihove kultivacije u posebnim uslovima. enzima koji odr`ava du`inu telomera hromozoma. Sve ES embryonic stem }elijske linije ne pokazuju ovu osobinu. Medijum za kultivaciju je DMEM Dulbecco s modified Eagle s medium sa 20% seruma FCS . klju~ni faktor za odr`avanje proliferacije i nediferenciranog stanja }elija i visok nivo alkalne fosfataze . skeletnim mi{i}ima. Tehnologija kultivacije adultnih stem }elija susre}e se sa problemom njihove umanjene proliferativne sposobnosti.octamer -4. Relativno duge telomere indikacija su sposobnosti za dugi niz deoba. ko`i.embryonic stem }elija mo`e dati koloniju geneti~ki identi~nih }elija sa zadr`anim karakteristikama originalne }elije.378 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Adultne stem }elije su nespecijalizovane }elije sposobne da proizvode svoje identi~ne kopije i da se diferenciraju u specijalizovane }elijske tipove tkiva iz kojih poti~u. sve do uspostavljanja besmrtne linije. Pored toga {to je neophodno prisustvo feeder cells. . regulisane su unutra{njom signalizacijom i spoljnim faktorima. Nalazimo ih u ko{tanoj sr`i. kariotip.mouse embryonic stem cell. Moraju se svakodnevno prihranjivati.human embryonic stem cell Nakon izolacije }elija ICM . U sudu za kulturu neophodan je monosloj }elija tipa fibroblasta.4 prisutan TRA-1-60 prisutan TRA-1-81 prisutan. . te{ke za identifikovanje i izolaciju.pokazuju i odr`avaju pun diploidan i normalan komplement hromozoma. . mogu se dobiti }elije specifi~nih karakteristika. ve}inu `ivota provode u S fazi sinteti{u}i DNK . koje ih defini{u kao ES .ne pokazuju X inaktivaciju.deoksiribonukleinsku kiselinu. za sada nepoznati faktori. Tokom kultivacije rastu i razdeljuju se kao relativno spljo{tene i rastresite kolonije. Kultivacija ES .fetal calt serum i dodacima. . hESC . Novije studije pokazuju da one imaju potencijal za produkciju {ireg raspona }elijskih tipova uz ne{to ve}u efikasnost. feeder cells koji podr`ava rast ES embryonic stem }elija.klonogene su. bez LIF . krvi.poseduju stalnu i visoku aktivnost telomeraze. .embryonic stem }elije: . mozgu.nemaju G1 fazu }elijskog ciklusa. kornei i retini oka. .

Pravci istra`ivanja i primena Eksperimenti sa mi{jim ES embryonic stem }elijama su dobrim delom razjasnili procese u embrionalnom.embryonic stem }elije sa feeder cells faktorima rasta u cilju dobijanja }elija odre|enog tipa. Na svakih nekoliko pasa`a testira se pluripotentnost ES . bilo egzogenih. Tako|e su poslu`ili u studijama adultne homeostaze. diferenciraju i migriraju. Cilj istra`ivanja je identifikovanje novih gena regulatora razvi}a i pra}enje diferencijacije }elija u kojima je dati gen aktivan. Za savremenu embriologiju je od izuzetne va`nosti izgraditi kompletnu mapu ekspresije gena tokom razvi}a sisara. U takvom sistemu kulture dolazi do spontane diferencijacije hESC .ES . ]elije embrioidnih tela se potom mogu: . kao i in . dele. Studije diferencijacije transdukovanih ES .human embryonic stem }elija i formiranja embrioidnih tela.embryonic stem }elije su se pokazale kao izvanredan eksperimentalni model u studijama embriogeneze. Sistem }elijske kulture za studije mehanizama diferencijacije Prvi korak u ovim studijama je izdvajanje hESC . zasejati u monosloju i potom izlo`iti Studije faktora nepravilne embriogeneze Jedan od prioriteta humane embriologije je definisanje teratogenih. 4.embryonic stem }elijama danas se vr{e u istra`iva~kim centrima koji imaju vlastite hESC . naro~ito ~oveka.human embryonic stem cell linije. Humane ES . odr`avaju.embryonic stem }elije se mogu transdukovati vektorima gena. kao i u centrima koji date }elije dobijaju za istra`ivanje. gene trap vectors.razbiti na suspenziju pojedina~nih }elija.embryonic stem }elija ES . Dodavanje nekog faktora rasta u cilju usmerene diferencijacije samo indukuje ekspresiju vi{e }elijskih markera. njihova sposobnost za diferencijaciju i kariotip.embryonic stem }elija. pra}enja kako se razli~iti }elijski tipovi formiraju. ES embryonic stem }elije i u ovom slu~aju poslu`i}e kao in vitro sistem za studije efekata teratogenih supstanci i drugih egzogenih uzroka nepravilnog razvi}a. Sledi gajenje u suspenziji u sudu sa neadherentnom podlogom. . bilo endogenih. faktora i razumevanje uzroka nepravilne embriogeneze. kada razni tipovi molekularnih nosa~a unose strani gen u }elije doma}ina.136. Rezultat nikad nije homogena }elijska populacija koja bi se sa sigurno{}u proglasila funkcionalnim }elijama `eljenog tipa i bila kao takva primenjena u isra`ivanjima ili terapiji. fetalnom i postnatalnom razvi}u.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 379 Sl.biti ostavljene da se spontano diferenciraju unutar embrioidnih tela u cilju dobijanja ve}e koli~ine razli~itih tipova }elija u odmakloj diferencijaciji.human embryonic stem cell iz kokulture sa feeder }elijama. Ekperimenti sa humanim ES .

Potencijalna primena ES . testiranje kvaliteta i kreiranje banke }elija za naknadnu diferencijaciju. kao i sistem za otkrivanje novih endogenih uzroka nepravilnog razvi}a.embryonic stem }elija u istra`ivanjima savremene molekularne biologije: mapiranje mre`e transkripcionih faktora koji reguli{u ekspresiju gena specifi~nih za neko tkivo pore|enjem mutantnih i divljih tipova ES embryonic stem }elija i analiza uticaja specifi~nih kombinacija spoljnih citokina i faktora rasta na }elijsku diferencijaciju. genetsko manipulisanje.embryonic stem }elije su pogodan eksperimentalni model na kom se prou~avaju razvojni procesi u naj{irem smislu. In vitro tehnike za tuma~enje razvojnih procesa ES .human embryonic stem cell. traume ki~mene mo`dine. testiranja pre terapije i samu transplantaciju. biolo{ki sigurne po pacijenta. netransformisane. markiranjem linija. tendencija ka diferencijaciji i niska klonogena sposobnost.380 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vitro sistem za studije sa ubacivanjem reprogramiranih gena u }elije u kojima su dati geni disfunkcionalni. sa izvesno{}u opstanka u telu recipijenta. Realni problemi u kultivaciji ES . jedna }elija da}e 10 21 }elija i sa samo 1% efikasnosti diferencijacije bi}e obezbe|ena koli~ina }elija za tretman 10 miliona pacijenata sa po 1012 }elija (≈1kg). Odgovaraju}e diferencirane i potpuno klini~ki testirane.human embryonic stem cell telomeraza . karakterizacije }elijske linije u izvo|enju. U okviru 150 pasa`a dovoljno je prostora za zamenu jedra. Ako na sve ovo potro{imo 80 pasa`a. mi{i}ne distrofije i drugih. o{te}enja srca. sa zadr`anom sposobno{}u diferencijacije i nakon vi{e stotina pasa`a. Sistem }elijske kulture za molekularno geneti~ke eksperimente Izdvajamo samo dva tipa eksperimenata kao ilustraciju primene ES . a koji se de{avaju tokom eksperimenata sa: usmeravanjem diferencijacije }elija. naj~e{}e se diskutuje o primeni u transplantacionim terapijama.human embryonic stem cell. ove }elije bi se mogle transplantirati u tretmanu slede}ih oboljenja: Parkinsonova bolest. mogu}e re{enje za bezbednu transplantaciju. zameni ili obnavljnju tkiva koja su o{te}ena sistemskom bole{}u ili povredom.embryonic stem }elija s kojim se od po~etka susre}u istra`iva~i su relativno spor rast hESC .embryonic stem }elija u medicini Me|u brojnim potencijalnim prakti~nim primenama hESC .human embryonic stem cell i pored realnih problema u njihovoj kultivaciji. u preostalih 70 pasa`a. Opravdanost stava da su hESC . ES . klonabilne i kariotipski stabilne.pozitivne. selektovanjem }elijskih linija. po standardizovanim procedurama. Isto tako je dokazano da su hESC . zatim da su humane ES . potvr|eno na ES embryonic stem }elijama mi{a. gene trapping vektorima.embryonic stem }elije vijabilne. ablacijom }elija i nekroti~ne i programirane }elijske smrti. bazira se na osnovu dosada{njih potvr|enih otkri}a da se transferom jedra somatske }elije u enukleisanu jajnu }eliju dobijaju normalne ES embryonic stem }elije sa `eljenim genetskim materijalom. .embryonic stem }elije bi mogle biti neograni~ena zaliha za humanu transplantaciju pod uslovom da se prevazi|e problem dobijanja dovoljne koli~ine ES embryonic stem }elija za detaljnu karakterizaciju istih. klonalnu selekciju. dijabetes mellitus.

.in vitro fertilisation blastocista. histolo{ki potpuno udaljenom pacijentu se danas ne smatra realnim pristupom.human embryonic stem cell treba posebno naglasiti. svakako treba u~initi sve da stem tehnologija ne bude samo eksperimentalna praksa velikih svetskih instituta. jer se nakon transplantacije moraju uklopiti u tkivo o{te}ene oblasti i funkcionisati dovoljno dugo odgovaraju}e diferencirane. . . kori{}enje selektivnih }elijskih markera za obele`avanje `eljenog ili ne`eljenog tipa }elije i specifi~ni uslovi kulture. 5) Transfer }elija u pacijenta. Mogu}nost transplantacije hESC human embryonic stem cell originalnog donora.human embryonic stem cell ne smeju biti tumor. Obavezni koraci u ovom procesu su: 1) Reprogramiranje nukleusa pacijentovih adultnih }elija. mogu}e pristupe u re{enju ovog problema na hESC .in vitro fertilisation kultivacijom.human embryonic stem cell pomogne bolesnom ~oveku. Ukoliko se oforme banke sa nekoliko osnovnih histokompatibilnih tipova hESC human embryonic stem cell koji pokrivaju celu ljudsku populaciju. SCNT .human embryonic stem cell potpuno histokompatibilne recipijentu mogu se obezbediti transferom jedra somatske }elije pacijenta u enukleisanu jajnu }eliju. ve} istinska klini~ka realnost. Iniciranjem takve jajne }elije na deobu.fizi~ka izolacija specifi~nog }elijskog tipa za transplantaciju iz sudova za kulturu u kojima je sprovo|ena njihova diferencijacija. 2) Nukleotransfer u jajnu }eliju i izvo|enje ES . Obezbe|ivanje biolo{ke sigurnosti za pacijenta podrazumeva nekoliko ispo{tovanih uslova: . 3) Transgeneza u kulturi It. Imunosupresivna terapija kao klasi~an pristup u spre~avanju odbacivanja transplantata varira u ja~ini zavisno od toga koliko je stran upotrebljeni }elijski materijal. problem transpozonskih skokova sa nehumanih feedera re{en je upotrebom humanih feeder }elija. primenom }elijskih sortera. Za potrebe terapije izvodi}e se nove hESC . medijum sa humanim serumom. dobija se blastocista sa genomom gotovo identi~nim pacijentu. kori{}enje promotera tipi~nih za jedan }elijski tip ili tkivo.somatic cell nuclear transfer blastocista. imunosupresivna terapija bi bila primenjena u ne{to bla`oj formi.diferencijacija ovih }elija i nakon transplantacije mora biti odgovaraju}a.obezbe|ivanje efikasnosti transplantiranih }elija. .hESC .nu`nost histokompatibilnosti. hESC . standardnom IVF . . autotransplantacija. . IVF . 4) Ubiranje transgenih }elija koje su se diferencirale u stem }elije `eljenog tkiva.human embryonic stem }elijske linije bez animalnih elemanata u medijumu.nu`nost kontrolisane diferencijacije i dobijanje homogene populacije }elija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 381 Preduslovi za primenu u terapijske svrhe: .pretpostavljeno prisustvo infektivnih agenasa u }elijama izvedenim na gove|em serumu mora se eliminisati kao faktor rizika. S obzirom da je u transplantacionoj terapiji uslov da transplantat ne bude odba~en. Ako postoji i najmanja mogu}nost da se primenom hESC .embryonic stem }elijske linije iz rezultuju}e blastociste.

Tretman starijih `ena Bez postavljanja limita godinama starosti. a ukoliko 5 godina nema kontakta sa pacijentima mogu se uni{titi. Donacija sperme Treba da je anonimna i ne mogu davaoci biti ro|aci i prijatelji. Surogat roditeljstvo Odobreno gestaciono surogat roditeljstvo. u kojem surogat majka nije i genetska majka. .`enama do 35 godina starosti . bazirane na po{tovanju autonomije pacijenta i specifi~nosti programa.3 embriona i po dogovoru Embriocid Dozvoljen je u dogovoru sa pacijentom.in vitro fertilisation postupaka. su slede}e: Informisanost Detaljna informisanost pacijenata je jako zna~ajna i trebala bi biti u pisanoj formi sa podacima o na~inu izvo|enja postupka. Tajnost Postupci donacija gameta i embriona moraju biti tajni.3 embriona i po dogovoru . Donacija embriona Donacije embriona su eti~ki prihvatljive. vi{e neuspe{nih IVF .3 embriona .starijim od 35 godina . Krioprezervacija Krioprezervacija sperme i embriona je dozvoljena. lo{ kvalitet oocita. Donacija oocita Donacija oocita je eti~ki prihvatljiva kod slede}ih indikacija: prevremena i regularna menopauza. Bra~ni status Postupci se mogu primeniti kod bra~nih i vanbra~nih parova sa stabilnom vezom. surogat roditeljstva.sa vi{e neuspe{nih postupaka .382 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 26. embriona. Selekcija pola Iz medicinskih razloga kod postojanja rizika za preno{enje naslednih bolesti. Embrio transfer Preporuka je: . Jedini limit je zdravstveno stanje `ene. posebno kod donacija gameta. efikasnosti i komplikacijama. Saglasnost Mora biti potpisana saglasnost pacijenta za izvo|enje postupka. ^uvanje do 10 godina. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Osnove eti~kog pristupa. Zamrzavanje ovarijalnog i testikularnog tkiva dozvoljeno je kod adolescenata u slu~aju malignih obolenja. trajanju. ali se moraju pravno regulisati u smislu ostvarivanja i eventualnog osporavanja maj~instva i o~instva.

fetal calt serum FER .guanine nucleotide binding protein alpha stimulating GnRH antagonista .deoxyribonucleic acid Dnmt .follicle regulatory peptide FSH .enzyme linked immunosorbent assay EPO .ethylene glycol EGF .fibroblast growth factor FGFR .evidenciono bazirana medicina EBSS .embryonic stem eSET .gamete intrafallopian transfer GM-CSF .a disintegrin and metallopro teinase with 0ska kiselina.embryo transfer EUFA .folicular fluid meiosis activating sterol FGF .flow index FISH .filled by mass tehnika FCS .heparin binding growth factor HBV . DNA.heparin binding epidermal growth factor HBGF .fibroblast growth factor receptor FI .eritropoetin ES .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 383 SKRA]ENICE ACC .granulocyte colony stimulating factor GDF .hyaluronic acid HAES .hemoaglutinacije test HB-EGF .human chorionic gonadotropin HCMV .hystocompatibility gen HA .aminocyclopropane 1 carboxylic acid Ach .follicle fluid FF-MAS .follicle stimulating hormone FSHR .fine needle aspiration FOXL .ethylenediaminetetraacetic acid EG .extra-cellular matrix EDTA .early unilateral folicular aspiration EUFA .Earle's balanced salt solution ECGF .germinal vesicle GVBD .fluorescence in situ hybridization FIZ3 .granulocyte macrophage colony stimulating factor GNAS .gonadotropin releasing hormon GSH .epithelial cell growth factor ECM .european society for human reproduction and embryology ET .hydroxyethyl starch rastvor HAH .elective single embryo transfer ESHRE .acetylcholine ACRP 30 .deoxyribonucleic acid methyltransferase EBM .follicle stimulating hormone receptor FSP .guanosine triphosphate GV .found inflammatory zone 3 FN .fallopian tube sperm perfusion G-CSF .glutathione GTP .follicle number FNA .granulocyte macrophage colony stimulating factor GM-CSF .frozen embryo replacement FF .forkhead transcription factore gene FRP .human cytomegalo virus .epidermal growth factor EIM .early unilateral folicular aspiration FbM .european IVF.hepatitis B virus HCG .growth differentiation factor GIFT .germinal vesicle breakdown H .monitoring programme ELISA.adiponektin-adipocyte comple ment related protein of 30kDa ADAMTS 1 .embryonic stem ES .gonadotropin releasing hormon antagonista GnRH .

luteinizing hormone LHR .human menopausal gonadotrophin HOS .rubella MOS .intra uterina insemination IUI .hydrosalpinx HspA2 .homeobox gene HOXA10 .inseminating motile count IPI .384 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji HCV .kinesin related protein HSP .impaired glucose tolerance IL .intraperitonalna inseminacija ITI .PEG .intrauterina inseminacija IVF .neurotrofin OA .octamer -4 OD .mitochondrial peripheral benzodi azepine receptor MPF .intracisternal A particle ICI .mitogen activated protein MAR .intratubarna inseminacija IUI .hypoosmotic swelling test HOX .maturation promoting factor mRNK .hepatitis C virus HDAC .meiosis activating sterol MBD .major histocompatibility complex MISS .mijelodisplastièni sindrom MeCP .high efficiency particulate air HEPES -(4 .insulin like growth factor binding IGT .mixed antiglobulin reaction test MAS .ovum donation OHSS .nectin-encoding NGF .ovarian area OAT .mesoderm specific transcript .oligo-astheno-teratozoo-spermia OCP .mumps.intravaginalna inseminacija IVM . 10 methylenetetrahydrofolate reductase MTOC .homeobox A10 gene HP U-FSH .interleucin IMB .hypoosmotic swelling test HOS .inner cell mass ICSI .mitotic arrest deficiency protein MAP .ovarian hyperstimulation syndrome .luteinizing unruptured follicle MAD .long term moderate dosis LUFS .hydroxysteroid dehydrogenaze HSET .non recombining segment Y chromo some gene NT3 .meiotic spindle stability protein MMP .measles.large offspring syndrome LTMD .human embryonic stem cell HIG .nerve growth factor NK .natural killer NPY .methyl cytosine guanine binding protein MESA .neuropeptida Y NRY .hemolysis in gel test HIV .histone deacetylase HEPA .piperazinee thanesulfonic acid) hESC .in vitro maturation KGF .leukocytes inhibitory factor LIT 1 .insulin like growth factor IGFB .microtubule organizing center mucus penetration test NAD .human immunodeficiency virus HLA .human embryonic stem cell hESC .luteinizing hormone receptor LIF .immunobead test IMC .urinarni folikul stimulirajuci hormon HPLC .leukemia inhibitory factor LIF .intrafolikularna inseminacija Ig .paternally expressed MHC .high performance liquid chro matography HPV .latroinsectotoxins LOS .messenger ribonucleic acid MTHFR .human leukocyte antigen HMG .microsurgical epididymal sperm aspiration mESC .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Ndn .mouse embryonic stem cell MEST .intracervikalna inseminacija ICM .matrix metalloproteinase MMR .herpes simplex virus IAP .(2-hydroxyethyl) .keratinocyte growth factor LH .human papilloma virus HSD .nicotinamide adenine dinucleotide NADP .serine /threonine protein mPBR .heat shock 70kDa protein 2 HSV .immunoglobulin IGF .oral contraceptive pill Oct-4 .methyl cytosine guanine binding domain MDS .intra citoplasmatic sperm injection IFI .high purity .in vitro fertilisation IVI .5.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

385

OV - ovarijalni volumen PAF - platelet activating factor PB1 - polar body PBR - polar body removal PCO - polycystic ovarian PCOS - polycystic ovarian syndrome PCR - polymerase chain reaction PCT - postkoitalni test PCT - postkoitalni test PDGF - platelet derived growth factor PDT - population doubling time Peg - paternally expressed PEG - polyethylene glycol PEPCK - phosphenolpyruvate carboxykinase PESA - percutaneous sperm aspiration PETG - polyethylene terephtalate glycol PG - prostaglandins PGC - primordial germ cells PGD - preimplantation genetic diagnosis PGD-AS-preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening PGS - preimplantation genetic screening PGWB - psychological general Well-Being index PI - pulsatility index POF - premature ovarian failure POMC - pro opiomelanokortin PPAR - peroksizom proliferatorno aktivi rani receptor PR - progesteronski receptor PSA - prostate cancer screening PT - prothrombin time PTX3 - pentraxin related gene PVA - polyvinyl alcohol PVC - polyvinyl chloride PVP - polyvinyl pyrrolidone PVP - polyvinylpyrolidone PWS - Prader-Willi syndrome PZD - partial zona dissectio RBB - retinoblastoma binding gene RBMX - RNK binding motif X chromo some gene RCT - randomized controlled trial r-FSH - rekombinantni folikul stimulirajuci hormon RI - resistence index RIA - radioimmunoassay r-LH - rekombinantni luteinizirajuci hormon

RNK - ribonukleinska kiselina ili RNA ribonucleic acid ROC - reciever operator characteristic ROS - reactive oxygen species RPS4X - ribosomal protein S4 X chromo some gene RSK - ribosomal S6 kinase SCMPT - standardized determinations of the sperm-cervical SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista SCSA - sperm chromatin structural assay SHBG - sex hormone binding globulin SIFI - sperm intrafallopian insemination SN - surrounded nucleolus SNP - single nucleotide polymorphism SNP - sodium nitroprusside Snrpn - small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N SOX3 - sulfur oxidation gene SPA - sperm penetration assay SRY - sex determining region (gen) ST - syncytiotrophoblast STAT - signal transducers and activator of transcription STS - sequenced tagged sites SUZI - subzonska inseminacija TALP- termination analysis of loqic programs TAT - tray agglutination test TCM - traditional chinese medicine TDF - testis determining factor TEFNA - testicular fine needle aspiration TEM - transmission electron micrograph TESE - testicular sperm extraction TGF - transforming growth factor T-MAS - testis meiosis activating steroid TNF - tumor necrosis factor TP - thymidine phosphorylase TPO Abs - thyroid peroxidase antibodies TSH - thyroid stimulating hormone TZP - transzonal projections UCP2 - uncoupling protein UFE - uterusna fibroidna embolizacija U-FSH - urinarni folikul stimulirajuci hormon USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene VEGF - vascular endothelial growth factor VFI - vascularisation flow index

386

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

VI - vascularisation index VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija VIP - vasoactive intestinal polypeptide VOCAL - virtual organ computer-aided analysis Wnt-4 - wingless-int WT - Wilms tumors

YAC - yeast artifitial chromosome YAG - neodymium doped yttrium alumini um garnet YCS - yeast artificial chromosome ZFX - zink finger X chromosome gene Znf - zink finger gene

387

LITERATURA
Abdul-Jalil, A., Child, T., Phillips, S., et al., (2001). Ongoing twin pregnancy after ICSI of PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes: Case report. Hum. Reprod. 16: 1424-1426. Aboulghar, M., Mansour, R. Serour, G. et al. (1999). Elevated levels of interleukin-2, soluble interleukin-2 receptor alpha, interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and vascular endothelial growth factor in serum and ascitic fluid of patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 87: 81-85 Abraham IM, Han SK, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Estrogen receptor beta mediates rapid estrogen actions on gonadotropin-releasing hormone neurons in vivo, J Neurosci 23:5771, 2003. Acker, T., Beck, H. and Plate, K. (2001). Cell type specific expression of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 and -2 suggests an important role of astrocytes in cerebral vascularization. Mech. Dev. 108: 45-57. Ackert CL, Gittens JE, O'Brien MJ, Eppig JJ, Kidder GM, Intercellular communication via connexin43 gap junctions is required for ovarian folliculogenesis in the mouse, Dev Biol 233:258, 2001. Acosta, A., Elberger, L., Borghi, M., Calamera, J. et. al. (2000). Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women. Fertil. Steril. 73: 788-798. Adams, R., Wilkinson, G., Weiss, C. et al., (1999). Roles of ephrinB ligands and EphB receptors in cardiovascular development: demarcation of arterial/venous domains, vascular morphogenesis, and sprouting angiogenesis. Genes and Develop.. 13: 295-306. AgcaY. and Crister J. (2002). Cryopreservation of spermatozoa in assisted reproduction. Semin. Repro. Med. 20: 15-24. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Akande, V., Fleming, C.F., Hunt, L.. et al. (2002). Biological versus chronological ageing of oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the success of IVF treatment. Hum. Reprod. 17: 2003-2008. Akiyama, H., Saito, M., Qiu, G. et al. (1994). Analytical studies on hyaluronic acid synthesis by normal human epidermal keratinocytes cultured in serum-free medium. Biol. Pharm.Bull. 17: 361-364. Ali, J., Shahata, M.., Al-Natsha, S. (2000) Formulation of a protein-free medium for human assisted reproduction. Hum. Reprod, 15: 145-156. Alikani, M, Cohen J., Tomkin G. et. al., (1999). Human embryo fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71: 836-842. Alikani, M., Calderon, G. Tomkin, G. (2000). Cleavage anomalies in early human embryos and survival after prolonged culture in-vitro. Hum. Reprod. 15: 2635- 2643. Alon, R. and Feigelson, S. (2002). From rolling to arrest on blood vessels: leukocyte tap dancing on endothelial integrin ligands and chemokines at sub-second contacts. Semin. Immunol. 14:93-104. an indispensable subunit of the IL-21 receptor complex. J. Immunol. 167: 1-5. Andersen, C, Morineau, G., Fukuda, M., et al. (1999). Assessment of the follicular cortisol cortisone ratio. Hum. Reprod. 14: 1563-1568.

388

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Antczak, M., (2001). Possible ramifications of the identification of ovarian follicular granulosa cells as specialized endothelial-like cells: a speculative treatise. RMB Online 2: 188-197. Antczak. M., and Van Blerkom, J. (2000). The vascular character of ovarian follicular granulosa cells: phenotypic and functional evidence for an endothelial-like cell population. Human Reprod. 15: 2306-2318. Apparao, K. Lovely, L. Gui, Y. et. al. (2002). Elevated endometrial androgen receptor expression in vomen with polycystic ovarian syndrome. Biol. Reprod. 66: 297-304. Artini, P. Monti, M., Fasciani, A. et al., (2002). Vascular endothelial cell growth factor, interleukin-6 and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: 169-174. Asao, H., Okuyama, C, Kumaki, S. et al., (2001). Cutting edge: the common gamma-chain is Azghani, A., Baker, J. W., Shetty, S. et al. (2002). Pseudomonas aeruginosa elastase stimulates ERK signaling pathway and enhances IL-8 production in alveolar epithelial cells in culture. Inflamm. Res. 51: 506-510. Baggiolini, M., Balaban,B., Urman.B-, Alatas,C, et ai., (2001c). Blastocyst-stage transfer of poor-qua cleavage stage embryos results in higher implantation rates. Fertil. Steril. 75: 514-518. Baltz, J. (2001). Osmoregulation and cell volume regulation in the preimplantation embryo.Curr. Top. Dev. Biol. 52: 55-106. Barak, V., Mordel, N., Zajicek, G., et al. (1992). The correlation between interleukin 2 and soluble interleukin 2 receptors to oestradiol, progesterone, and testosterone levels in periovulatory follicles of in-vitro Fertilization. Hum. Reprod. 7: 926-929. Baranao, R., Dain, L., Palak de Fried, E. and Rumi, L. (1995). Human granulosa cells are express HLA-DR antigen and are capable of synthesizing interleukin-1. Horm. Metab. Res.27: 495-498. Barnes RB, Namnoum AB, Rosenfield RL, Layman LC, The role of LH ird FSH in ovarian androgen secretion and ovarian foilicular development: . linical studies in a patient with isolated FSH deficiency and multicystic -. aries, Hum Reprod 17:88, 2002. Barrit, J. Brenner, C, Willadsen, S. and Cohen, J. (2000). Spontaneous and artificial changes in human ooplasmic mitochondria. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 207-217. Barritt J., Brenner, C, Maker, H. and Cohen, J. (2001b) Mitochondria in human offspring derived from ooplasmic transplantation. Hum. Reprod. 16: 513-516. Barritt, J, Tomkin, G., Cohen, J. and Brenner, C. (2001a). Age-related quantification of mitochondrial DNA in human oocytes. In: Barlow DH, editor. 17th Annual Meeting the European Society of Human Reproduction and Embryology; Lausanne: Oxford University Press, p. 68, abstract 0-165. Barritt, J., Willadsen, S., Brenner, C. et al. (2001). Cytoplasmic transfer in assisted reproduction. Hum. Reprod. Update 7: 428-435. Beagley, K and Timms, P. (2000) Chlamydia trachomatis infection : Incidence, health costs and prospects for vaccine development. Journal of Reproductive Immunology 48 : 47-68. Bean, C, Hassold, T., Judis, L. et al. (2002). Fertilization in vitro increases nondisjunction during early cleavage divisions in a mouse model system. Hum. Reprod. 17: 2362-2367. Beebe, D., Wheeler, M., Zeringue, H. et. al. (2002). Microfluidic technology for assisted reproduction. Theriogenology 57: 1 Special Issue SI) 125-135. Bielanska,M.,Tan,S. and Ao,A. (2000). Significance of mosaicism in the huma-preimplantation embryo. Abstracts of the 16th Meeting of ESHRE, Bologna, June 2000-Hum Reprod 15 (Abstract Book 1): O-030. Biggers, J. and Raeowsky, C. (2002). The development of fertilized human ova to the blastocyst stage in medium KSOMAA: Is a two-step protocol necessary? Reprod. BioMed Online. 5: 133-140. Biggers, J. McGinnis, L. and Raffin, M. (2000). Amino acids and preimplantation developmc of the mouse in protein-free potassium simplex optimized medium. Biol. Reprod. 63: 281- 293. Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T, the Scandinavian Long Cycle Study Group, Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy, Maturitas 32:151, 1999.

Literatura

389

Blumenfeld Z, Response of human fetal pituitary cells to activin, inhibin, hypophysiotropic and neuroregulatory factors in vitro, Early Pregnancy 5:41, 2001. Bodetti, T., Jacobson, E., Wan, C., Pospischil, A., Hafner, L., Rose, K. and Timms, P. (2003) Host range of the human pathogen Chlamydia pneumoniae expanded to include reptiles and amphibians. Veterinary Microbiology (in press) Boiso, I. (2002). Fundamentals of human embryonic growth in vitro and the selection of high quality embryos for transfer. Reprod. Bio.Med. Online 5: 328- 350. Boiso, I., Marti, M., Santalo, J. et al. (2002). A confocal microscopy analysis of the spindle and chromosome configurations of human oocytes cryopreserved at the germinal vesicle and metaphase II stage. Hum. Reprod. 17, 1885-1891. Bravo, J. and Heath, J. (2000). Receptor recognition by gpl30 cytokines. EMBO J. T9: 2399-2411. Brockhurst, V and Timms, P (2002) Application of the ligase-assisted spacer addition (LASA) method for human genotyping using polymorphisms at the dinucleotide locus, D1S191. Biotechniques (submitted) Bruckner, K., Pasquale, E. and Klein, R. (1997). Tyrosine phosphorylation of transmembrane ligands for Eph receptors. Science 275: 1640-1643. Brunet, S. and Vernos, I. (2001). Chromosome motors on the move. From motion to spindle checkpoint activity. EMBO Rep. 2: 669-673. Buonomo, S., Clyne, R., Fuchs, J. et al. (2000). Disjunction of homologous chromosomes in meiosis I depends on proteolytic cleavage of the meiotic cohesin Rec8 by separin. Cell 103: 387-398. Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM, Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibinAand estradiol, Climacteric 3:17, 2000. Byskov AG, Andersen CY, Leonardsen L, Role of meiosis activating sterols, MAS, in induced oocyte maturation, Molec Cellular Endocrino 187:189,2002. Calogero, A., Burrello, N. and Ossino, A. (1998) Endothelin (ET)-l and ET-3 inhibit estrogen and cAMP production in rat granulosa cells in vitro. J. Endocrinol. 157: 209- 215. Calogero, A., Nicoletti, F., Palumbo, M. et al. (1998). Macrophage-derived cytokines in the follicular fluids of women with infertility due to immunological causes. Elevated levels of interleukin 6 and low levels of granulocyte-macrophage colongy stimulating factor. Cytokine 10: 814-818. Camenisch, T., Spicer, A. P., Brehm-Gibson, T. et al. (2000). Disruption of hyaluronan synthase2 abrogates normal cardiac morphogenesis and hyaluronan-mediated transformation of epithelium to mesenchyme. J. Clin. Invest. 106: 349-360. Cavilla, J., Kennedy, C, Baltsen, M, et al. (2001). The effects of meiosis activating sterol on in vitro maturation and fertilization of human oocytes from stimulated and unstimulated ovaries. Hum. Reprod. 16: 547-555. Cha, K., Han, S., Chung, H., et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 73: 978-983 Chang, C, Wang, T., Horng, S. et al. (2002). The concentration of inhibin B in follicular fluid: relation to oocyte maturation and embryo development. Hum. Reprod. 17: 1724-1728. Chang, R., Gougeon, A. and Erickson, G. (1998). Evidence for a neutrophil-interleukin-8 system in human folliculogenesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 650-657. Child T, Abdul-Jalil A, Gulekli B. and Tan S-L. (2001) In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic ovaries and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 76: 936-942. Chou C-S, Tai C-J, MacCalman CD, Leung PCK, Dose-dependent effects of gonadotropin releasing hormone on matrix metalloproteinase (MMP)-2, and MMP-9 and tissue specific inhibitor of metalloproteinases-1 messenger ribonucleic acid levels in human decidual stromal cells in vitro, J Clin Endocrinol Metab 88:680, 2003.

390

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Chow, D.. Ho, J., Pharn. T. et al. (2001). In vitro reconstruction of recognition and activation complexes between interleukin-6 and gpl30. Biochemistry 40: 7593-7603. Christensen JH, Siggaard C, Corydon TJ, deSanctis L, Kovacs L, Robertson GL, Gregersen N, Rittig S, Six novel mutations in the arginine vasopressin gene in 15 kindreds with autosomal dominant familial neurohy-pophyseal diabetes insipidus give further insight into the pathogenesis, Eur J Hum Genet 12:44, 2004. Chung, J., Park, Y., Paek. S. et al. (1999). Effect of Na-hyaluronan on stromal and endothelial healing in experimental corneal alkali wounds. Ophthalmic Res. 31: 432- 439. Cioffi, J., Van Blerkom, J., Antczak, M. et al., (1997). The expression of leptin and its receptors in pre-ovulatory human follicles. Mol. Hum. Reprod. 3: 467-472. Clyde, J., Gosden, R., Rutherford, A. et al. (2001). Demonstration of a mechanism of aneuploidy in human oocytes using Multifluor fluorescence in situ hybridization. Fertil. Steril. 76: 837-840. Cohen, T., Gluzman-Poltorak, Z., Brodzky, A. et al. (2001). Neurocndocrine cells along the digestive tract express neuropilin-2. Biochem. Biophys. Res. Commun. 284: 395-403. Cohen, T., Nahari, D., Cerem, L. et al. (1996). Interleukin 6 induces the expression of vascular endothelial growth factor. J. Biol. Chem., 271: 736-741. Cohen-Kaminsky, S. and Berrih-Aknin, S. (1988) Production of interleukin 1 (IL 1) by thymic epithelial cells (TEC). Adv. Exp. Med. Biol. 237: 299-305. Coskun, S., Uzumcu, M., Jaroudi, K. et al. (1998). Presence of leukemia inhibitory factor and interleukin-12 in human follicular fluid during follicular growth. Am. J. Reprod. Immunol. 40: 13-18. Coulthard, M, Lickliter, J., Subanesan, N. et al. (2001). Characterization of the Ephal receptor tyrosine kinase: expression in epithelial tissues. Growth Factors, 18: 303-317. Cox, G., Burger, J., Lip, V. et. al. (2002). Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting defects. Am. J. Hum. Genet. 71: 162-164. Cram, D., Ma, K., Bhasin, S. et. al. (2000). Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions. Fertil. Steril. 74: 909-915. Daly DC, Maier D, Soto-Albors C, Hysteroscopic metroplasty: six years experience, Obstet Gynecol 73:201, 1989. Damario, M., Lesnick, T.. Lessey, B. et. al. (2001). Endometrial markers of uterine receptivity utilizing the donor oocyte model. Hum. Reprod. 16: 1893-1899. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Daniel, T., Stein, E., Cerretti, D.. et al. (1996) ELK and LERK-2 in developing kidney and microvascular endothelial assembly. Kidney Int. Suppl. 57: S73-S81. Dantes TK, Yao Z, Sorokina K, Kotsuji F, Seger R, Amsterdam A, Down regulation of steroidogenic response to gonadotropins in human and n preovulatory granulosa cells involves mitogenactivated protein kinase acti vation and modulation of DAX-1 and steroidogenic factor-1, J Cli Endocrinol Metab 88:2288, 2003. Davy, A., Gale, N. W., Murray, E. et al. (1999) Compartmentalized signaling by GPI-anchored ephrin-A5 requires Fyn tyrosine kinase to regulate cellular adhesion. Genes Dev. 13:3125-3135. De Geyter C, De Geyter M, Huber PR, Nieschlag E, Holzgreve W, Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle orginate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex, Hum Reprod 17:933, 2002. De Gooyer ME, Deckers GH, Schoonen WGEJ, Verheul HAM, Kloosterboer HJ, Receptor profiling and endocrine interactions of tibolone, Steroids 68:21, 2003. De Hondt, A., Peeraer, K., Meuleman, C. et al (2005) Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecologica 57(3), 257-267. De Neubourg, D., Mangelschots, K., Van Royen, E. et. al. (2002). Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double transfer in the first IVF/ICSI cycle.

Literatura

391

Hum. Reprod. 17: 2621-2625. Deed, R., Rooney, P., Kumar, P., et al. (1997). Early-response gene signaling is induced by angiogenic oligosaccharides of hyaluronic acid in endothelial cells. Inhibition by non- angiogenic, high-molecular-weight hyaluronic acid. Internat. J. Cancer 71: 251-256. Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis b\ gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 85:2339, 2000. Dorling AA, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Critical role for estrogen receptor alpha in negative feedback regulation-of gonadotropin-releasing hormone mRNA expression in the female mouse, Neuroendocrinology 78:204, 2003. Downs, S. (2001) A gap-junction-mediated signal, rather than an external paracrine factor, predominates during meiotic induction in isolated mouse oocytes. Zygote 9: 71-82. Duffy DM, Chaffin CL, Stouffer RL, Expression of estrogen receptor alphi and beta in the rhesus monkey corpus luteum during the menstrual cycle regulation by luteinizing hormone and progesterone, Endocrinology 141:1711,2000. Durlinger AL, Gruijters MJ, Kramer P, Karels B, Ingraham HA, Nachtigal MW, Uilenbroek JT, Grootegoed JA, Themmen AP, Anti-Miillerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary, Endocrinology 143:1076, 2002. Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN, Regulation of ovarian function: the role of antiMtillerian hormone, Reproduction 124:601, 2002. Ecochard R, Gougeon A, Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women, Hum Reprod 15:752, 2000. Eichenlaub-Ritter, U. and Peschke, M. (2002). Expression in in vivo and in vitro growing anc maturing oocytes: focus on regulation of expression at the translational level. Hum. Reprod Update 8:21-41. Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS, Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata, Obstet Gynecol 101:243, 2003. Ellis, I., Banyard, .1. and Schor, S. (1997). Differential response of fetal and adult fibroblasts to cytokincs: cell migration and hyaluronan synthesis. Development, 124: 1593-1600. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis, Trends Endocrinol Metab 11:193, 2000. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis Fabbri, R., Porcu. E., Marsella, T. et. al. (2001). Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum. Reprod. 16: 411-416. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson J-B, Recurrence of leiomyomata after myomectomy, Hum Reprod Update 6:595, 2000. Feng, G., Laskowski, M. B., Feldheim, D, et al. (2000). Role of ephrins in positionally selective synaptogenesis between motor neurons and muscle fibers. Neuron 25: 295-306. Filicori M, Cognigni GE, Ciampaglia W, Effects of LH on oocyte yield and developmental competence, Hum Reprod 18:1357, 2003. Filicori M, Cognigni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, Taraborrelli S, SpettoL D, Ciampaglia W, Stimulation and growth of antral ovarian follicles by selective LH activity administration in women, J Clin Endocrinol Metab 87:1156, 2002. Filicori, M., Cognini, G., Tabrelli, C. et. al. (2002). Stimulation and growth of antral follicles by selective luteinizing hormone administration in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 1156-1161.

392

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Fowkes, R., Chandras, C, Chin, E., et al. (2001). Relationship between the production of prostaglandins and progesterone by luteinizing human granulosa cells. J. Endocr. 171: 455- 462. Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh PA, Scott RT, Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive technology cycles, Fertil Steril 74:512, 2000. Freeman, S., Yang, Q. and Allran, K. (2000). Women with a reduced ovarian complement may have an increased risk for a child with Down syndrome. Am. J. Hum. Genet. 66: 1680-1683. Gentili, M, Obermuller, N., Schleich, H. (2001). Distinct expression of endothelin receptor subtypes A and B in luteinized human granulosa cells. Horm. Metab. Res. 33: 573-576. Gianaroli, L., Plachot, M., van Kooij, R. et. al. (2000). ESHRE guidelines for good practice in 1VF laboratories. Hum. Reprod. 15: 2241-2246. Glasgow, I., Zeringue ,H., Beebe, D. et. al. (2001). Handling individual mammalian embryos using microfluidics. IEEE Trans. Biomed. Engin. 48:570-578. Gluzman-Poltorak, Z., Cohen, T., Herzog, Y. and Neufeld, G. (2000). Neuropilin-2 is a receptor for the vascular endothelial growth factor (VEGF) forms VEGF-145 and VEGF-165. J. Biol. Chem. 275: 18040-18045. Goodman RL, Gibson M, Skinner DC, Lehman MN, Neuroendocrine control of pulsatile GnRH secretion during the ovarian cycle: evidence from the ewe, Reprod Suppl 59:41, 2002. Graham H, Eternal Eve, The History of Gynaecology & Obstetrics, Doubleday & Company, Inc., Garden City, NY, 1951. Granot I, Dekel N, The ovarian gap junction protein connexin43: regulation by gonadotropins, Trends Endocrinol Metab 13:310, 2002. Greisen S, Ledet T, Ovesen P, Effects of androstenedione, insulin and luteinizing hormone on steroidogenesis in human granulosa luteal cells, Hum Reprod 16:2061, 2001. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas, Fertil Steril 79:1194, 2003. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P, Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results, Hum Reprod Update 7:161, 2001. Hardy, K. and Spanos, S. (2002) Growth factor expression and function in the human and mouse preimplantation embryo. J. Endocrinol. 172: 221-236. Hardy, K., Spanos, S., Becker, D., lannelli, P. et al. (2001). From cell death to embryo arrest: Mathematical models of human preimplantation embryo development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98: 1655-1660. Hardy, K.., Wright, C, Franks, S. and Winston, R. (2000). In vitro maturation of oocytes. Br. Me.d Bull. 56: 588-602. Harper, S.. Xing, C, Whittle, C, et al. (2001). Expression of neuropilin-1 by human glomerular epithelial cells in vitro and in vivo. Clin. Sci. (Lond) 101: 439-446. Harris, S., Smith, R. and Phipps, R. (2002). 15-deoxy-Delta 12, 14-PGJ2 induces IL-8 production in human T cells by a mitogen-activated protein kinase pathway. J. Immunol. 168: 1372-1379. Haslinger, B., Mandl-Weber, S., Sellmayer, A. and Sitter, T. (2001) Hyaluronan fragments induce the synthesis of MCP-1 and IL-8 in cultured human peritoneal mesothelial cells. Cell Tissue Res. 305: 79-86. Hawes, S., Sapienza, C. and Latham, K. (2002). Ooplasmic donation in humans - The potential forepigenic modifications. Hum. Reprod. 17: 850-852. Hazzard, T., Molskness. T, Chaffin, C. and Stouffer, R. (1999). Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotropin and steroids in macaque granulosa cells during peri-ovulatory interval. Mol. Hum. Reprod. 5: 1115- 1121. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for oestrogen receptors alpha and beta in reproductive tissues. Reproduction 125:143, 2003. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for

D. Y. Mol. Trounson A. 1999. Mol.. (Eds. and Benz. Koenig W. Mol. Genet. 74: 63-66. J Clin Endocrinol Metab 87:5746. Cajander S. Y. Oxytocin in intercellular communication in the corpus /Jteum. hysterectomy. Section 14. Rho proteins and the p38-MAPK pathway are important mediators of LPS-induced interleukin-8 expression in human endothelial cells. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. et al. Y. Ophthalmol. S. 43: 2887-2896. (2001. Kennedy.. Markers of inflammation in women on different hormone replacement therapies. Fertil. Effects of low 0(2) and ageing on spindles and chromosomes in mouse oocytes from pre-antral follicle culture. Biol. Taylo. Hosokawa K. Y. Mol Cell Endocrinol 151:89. Ottander U...M. 192: 37-43. Reprod.2001 Hu. Gynecol.. Khan-Dawood FS. Soeth. Bergqvist. K. J. Hum. Nilsson C. W. et al. Ny T. The rat intraovarian intraovarian interleukin (IL)-l system: cellular localization. B. Oxford: Oxford University Press. Huhtaniemi I. 1998.. Olofsson IJ. M. J. Jiang M. Increasing the gonadotrophin dose in the course of an in vitro fertilization cycle does not rectify an initial poor response. Ottander U. (2000)... (1999). Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. C. J. Ciliary neurotrophic factor released by corneal endothelium surviving oxidative stess ex vivo. T. Cieslak. Yliskoski M. I. In: Warrell. et al. Houmard BS. 2698-2704 Kezele. Seminars Reprod Endocrinol 15:395. Clin. In vitro maturation and fertilization of immature oocytes: A comparative study of fertilization techniques. (2003). Klein NA. Evidence for the presence of angiogenin in human follicular fluid and the up-regulation of its production by human chorionic gonadotropin and hypoxia. Sci. Osuga. et al. R.. 2003. Kellas. 85: 3352-3355.J. Soules MR. A. Olofsson IJ. Cortvrindt. Endocrinol.. 16: 737-748. Pettersson K. Kol. and Skinner. G. Wahlberg P.. P. Scherzer. Harper AJ. Blood 95: 3044-3051. Ultrasound Obstet Gynecol 20:381. Ann Med 35:353.) Oxford textbook of medicine (volume 2). K. Insulin but not insulin-like growth factor-1promotes the primordial to primary follicle transition. Invest. Cell. 2002. T. Vis. and Tsai. Chapron... et al. (2000). Hurskainen R.) Sex ratio and birth weights of infants born as a result of blastocyst transfers compared with early cleavage stage embryo transfers. Kivela A. Y chromosomal abnormalities in . 103: 146-149..22 Kausche. Metab. Is the short follicular phase in older women secondary to advanced or accelerated dominant follicle development?. A. Y. Ny T. Y. Mol Hum Reprod 7:137. Y. Sluss PM. E. Lin.D. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Human Reproduction 20(10).. (2001). Cox.. Khalaf.. Palo P. Jones. Steril.. (2000). and Verlinsky. Koga. Inki P. W. lllkevitch.. Khalaf. Hwang. Assist. Teperi J. Jewell. Cajander S. 4th edn.. Kuliev. Obstet. 76: 688-693. Endocrinol. Steril. Tsutsumi. S.. Ruutiainen-Altman. (2002). A. and Braude.Literatura 393 Hippenstiel. Mol Hum Reprod 7:137. J. S. S. 149: 115-128. Mutations and polymorphisms in goandotrophin genes. Y.. 2002. A.P. Cell. Nilsson. (2003) Endometriosis. Firth. (2000). cyclic variation and hormonal regulation of Il-lbetaandoftype I and type II 11-1 receptors. (2002). Endocrinol. Betzendahl.A. et al (2005) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. 0. S. Reprod. 17: 39-43. Reprod. P. J. Eur. et al. Koh. El-Toukhy. Fertil.. Paavonen J. Grenman S.2001 Hosokawa K. E. Low serum estradiol concentrations after five days of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome. A. J. (2002). Taylor. Wahlberg P. Kujansuu E. Ekholm E. D.

(2001). 1997. Hu Y. McCartney CR. Mikkelsen. Fertil.. (1998). M. 16: 862-867. Mikkelsen. S. et.. and Khan. Kallianidis.. Q. Hypothalamic regulation of cyclic ovulation: evidence that the increase in gonadotropin-releasing hormone pulse frequency during the follicular phase reflects the gradual loss of the restraining effects of progesterone. M. Smith. 73:126-129. S. Treatment-related chromosome abnormalities in human embryos. Steril. (2000). Magli. S. S.. J. Reprod. Martinez. Makabe S. 1995. Maston GA.. 18: 550-556. A. Impact of oestradiol and inhibin A. Muneyyirci-Delale. Macklon. Harris. J Clin Endocrinol Metab 87:2194. Reprod. (2002). M. Hausser. Changes in intramitochondrial and cytosolic pH: early events that modulate caspase activation during apoptosis. Genet. N. Acad. Waltenberger. preimplantation embryo development. Reprod. et al. et. Assist. Munne. Reprod. (2000). The ultrastructure of human reproduction. et al. and Lindenberg. et. and Lindenberg. Hum. M. P. Online 6: 577-583 Loutradis. N. et. Involvement of multiple transcription factors in Ihe regulation of steroidogenic acute regulatory protein gene expression. Deveraux. Motta PM. U. Cur.. The natural history of the female germ cell: origin. Ann. (2002). 900: 325-335. Reprod. Reprod. Prolactin is an autocrine growth regulator for human myometrial and leiomyoma cells. 2002. A prospective randomized comparison of sequential versus monoculture systems for in-vitro human blastocyst development. H. Caspase activity in preiniplantation human embryos is not associated with apoptosis. Savagner F. 12: 780-784. F. D. Online 4:223-232. T. Milki. Chorionic gonadotropin has a recent origin within primates and an evolutionary history of selection.. Preimplantation genetic diagnosis. A... Gingrich MB. Escudero. Mora S. Llopis. S. Diehl T. J. et al. Mol Biol Evol 19:320. Opin. Reprod. Biological factors in culture media affecting in vitro fertilization.394 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies. Adler. A. Chromosome mosaicism in cleavagestage human embryos: evidence of a maternal age effect... and Wells. al. S.Y. Cell Biol. Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer in similar patient populations. and Lindenberg. Mayr-Wohlfart. 17: 1584-1590.14: 239-244. V. Vascular endothelial growth factor stimulates chemotactic migration of primary human osteoblasts.(2003) Increased sperm mitochondrial DNA content in male infertility. Nottola SA. Skakkebaek. Hum. Sci. Hum. Minaretzis. S. Mikkelsen. 17: 2700-2705. Sandalinas.. Munne.. Presence of 11beta. Gynec. Bone 30: 472-477. et al. N. Fisch.. D. Andersson. D.. Multivariate Analysis of Factors Predictive of Successful Live Births in In Vitro Fertilization (IVF) Suggests Strategies to Improve IVF Outcome. 2002. S. Pieters. (2002). L. al. et al. I. A. M. and implantation. Rienzi. 14: 1847-1851. (1999). Hum.. Alper.. S. BioMed. 2003. 15: 365-371. Basal concentrations of oestradiol may predict the outcome of in-vitro maturation in regularly menstruating women. 15: 1685-1690. O. Stocco DM. Ruvolo M. A. Hassan. (2002).. Smith. al. (2000). C. J Soc Gynecol Invest 2:396. Wang XJ.... Obstet. In vitro maturation of human oocytes from regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming. Chretien M. A. May-Panloup P.. et al. N (1997). Nat. J. Biomed. Steroids 68:1125. 2: 318-325. Hinckle. Hum Reprod. D. (2002). Hum Reprod Update 3:281. Evans WS. (1997).hydroxysteroid . K.. migration and differentiation inside the developing ovary. Reprod. Hum. Marshall JC. al. lacobelli. Manna PR. Hum. Drakakis.. J. Nacharaju.. M. Munne. Reprod. Matsuyama. Stewart EA. (2000).

et al. Pang. Interleukin-2 modulates ion and cell proliferation in cultured human small intestinal enterocytes. (2001). Liu.. 2002... Atomi. Kan... cetrorelix. et.. 342:1919. R. 83-89. and GnRH agonists. Gyn. Johnston. R. Organismal effects of mitochondrial dysfunction. Fertil.. P. E. Mukherjee. et al. N. M. Noltorp. T. 65: 1047-1050. A. 1998. R. Xu S. J. Kezele. Steril. et al. Reprod. (2000). Nilsson. M. . W. Baird DT. Heterogenous mitochondria DNA introduced by nuclear transfer influences the developmental ability of mouse embryos in vitro. K. Brenner RM. Naviaux. Totsuka. Al-Hasani.. 2): 44-56. H. 188. (2001). Blood 101: 856-862. Hum. Jeong KH. and Yih. Cell. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. S. D.. Med. Hum Reprod 13:1133. A. Endocrinology 143:985. 2000. Activin A augments GnRH-mediated transcriptional activ-itation of the mouse GnRH receptor gene. Nilsson. Oktay.Literatura 395 dehydrogenase in human semen: evidence of correlation with semen characteristics. et al. (2002) Leukemia inhibitory factor (LIF) promotes the primordial to primary follicle transition in rat ovaries. I. J Clin Endocrinol Metab 85:3442. Treatments in Endocrinology 3(2).. Chin WW.. et al. Steroids 62:311-314. B. and Karlikaya. Biol. H. and Wrenzycki.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Johnston. R. (1996). participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. (2001). (2003). J. 71: 715-718. Endocrine function and oocyte retrieval after autologous transplantation of ovarian cortical strips to the forearm. Olive. Economos. 20: 63-74. J. et.. Z. D. (2003). Endocr. K. Obstet Gynecol.. E.. Gosden RG. et al (2002).. Critchley HOD. Med. Oktay K. H. and Ho. Nagao.. Fuzzi. 15 (Suppl. Oktay. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. Niemann.. Ng.. Nagy. Cecile. Interleukin-2 modulates ion and cell prolif- .. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle oocytes: case report. C. 14: 321-326. Newton H. Mol.. Oktay. S... Gut 49: 636-643.. E. Nayak NR. J. G. M. 93: 91-95. Effects of low day 3 luteinizing hormone levels on in vitro fertilization treatment outcome.. Slayden OD. Nikolettos. Y. E. (2004) Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. G. Eng. Chwalisz K. (2000). Semin. Eur. Progesterone withdrawal up-regulates vascular endothe-lial growth factor receptor type 2 in the superficial zone of the human and macaque endometrium: potential relevance to menstruation. Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation of ovarian cortical strips. Ovarian function after transplantation of frozen. Repro. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. Reprod.. Haylock. et al. (2000). 65-73. (1997). Nasseri. al. al. (2000).. HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocyte and embryo quality: a prospective randomised trial. Maggi. Bedecarrats GY. Nilsson. (2000). (2002).16: 319-325. and and McGowan. J. Mullan J. Theriogenology 47: 233-239. Y.L. Fertil. O'Loughlin. M. Lan Lau. Development of human primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone. Blood 101: 856-862 Noci. Comparison of cryopreservation outcome with human pronuclear stage oocytes obtained by the GnRH antagonist. Theriogenology 53: 21-34. Hum. JAMA 286: 1490-1493. K. et al. Grifo. Noltorp. Kaiser UB. K. Pang.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Steril. Norwitz ER. Alteration of expression of developmentally important genes in preimplantation bovine embryos by in vitro culture conditions: implications for subsequent development. Winebrenner LD. G. and Skinner. D. Haylock. banked autologous tissue. (1999) Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone and/or estradiol may predict fetal aneuploidy. E.. Menrad A. Reprod. P. O'Loughlin. Felberbaum. Yeung. Endocrinol. Y. S.

Fertil Steril 79:1112. Nappi C. Adrenocorticotropic hormone directly stimulates testosterone production by the fetal and neonatal mouse testis. Zupi E. Lombardi G. Jr. for the Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaborative Group. Boepple PA. Eur. Lombardi G.. Pall M. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective. Russo T. 1999. Reed P. J Clin Endocrinol Metab 85:3840. single-blind. Vigano P. 2001. Segni M. Russo T. Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal ultrasound/hystero-scopic study. Speroff L. Hayden DL. The longitudinal study of adrenal mature tion during gonadal suppression: evidence that adrenarche is a gradu^ process. Palmert MR. Zullo F. Nappi C. Wall J. Obstet Gynecol Survey 56:483. Wheeler JE. Keller E. Morelli M. Endometrial effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxy-progesterone acetate: two-year substudy results. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Zullo F. Mavilia. 2001. Effect of soy-derived isoflavones on hot flushes.. Passed F. Friden BE. PanY. Municchi G. 2002. Effect of estradiol and soy phytoestrogens on choline acetyltransferase and nerve growth factor mRNAs in the frontal cortex and hippocampus of female rats. placebo-controlled clinical trial. Asch M. Hum Reprod 16:1323. Rinaldi M. Panici PL. Orio F. Nappi C. Production of IL-4 and leukemia inhibitory factor by T cells of the cumulus oophorus: a favorable microenvironment pre-implantation embryo development. C. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Jr. Orio F. Penotti M. Clarkson TB. Pron G. Brannstrom M. Endocrinology 142:2284. Panici PLB. 2001. Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: effects on bone metabolism. Sniderman K.Anthony M. and the pulsatility index of the uterine and cerebral arteries. Tauchmanova L. Jr. Ferrazzia E.. Common A. J Clin Endocrinol Metab 82:1810. Uterine . Part 2. Pernasetti F. Palai N. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Bennett J. endometrial thickness. Omodei U. Gustafsson J-A. Hum Reprod 17:3213.. Fertil Steril 80:1234. Gut 49: 636-643. 2002. Fleming LM. Proc Soc Exp Biol Med 221:118. Cunnane MF. 2003. Estrogen receptor B (ER6) messenger ribonucleic acid (mRNA) expression within the human forebrain: distinct distribution pattern to ERa mRNA. 2003. Hochgeschwender U. 2001. Palomba S. Rosenberg SB. Morelli M. Chandler DW. Zullo F. 2000. Baker PJ. Fabio E. Crigler JF. Jr. Colao A. Lombardi G. Dordoni D. Omodei U. Yeh IT. 2000. 2003. Jackson G. Endocrinology 144:3279. Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. 31: 2431-2437. Pellicano M. J Clin Endocrinol Metab 86:4536. Peruginoa G. Immunol. Mellon PL. 1997. 2002. Miller WL.396 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji eration in cultured human small intestinal enterocytes.. Vasilyev VV. Orio F. O'Shaughnessy PJ. Piccinni. Ultrasound Obstet Gynecol 15:317. Hurd YL. J. C. Colao A. Scaletti. (2001). M. Fallo L. J Clin Endocrinol Metab 87:3603. Osterlund MK. Palomba S. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study. randomized. Pellicano M.. Pritts EA. Mastrantonio P. Pasquino AM. Palomba S. Modena AB. J Clin Endocrinol Metab 87:4476. Pucarelli I. et al. Pickar JH. Bailey JS. Mansfield MJ. Zupi E. Cellspecific transcriptional regulation of follicle-stimulating hormone-beta by activin and gonadotropin-releasing hormone in the LbetaT2 pituitary gonadotrope cell model. Huang HJ. Ruggeri C. Russo T. Italian Study Group foi Turner's Syndrome. Crowley \V1 Jr.

A.. Hedderich. and TIMP-3 in human endoraetrial stromal cells by gonadotropin-releasing hormone: implications in early human implantation. (2003) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . D. Polan ML. C.. Diamond MP. al. Med. Vanevski K. Druessel JS. Fauser BC JM. Huang HY. BMC Women s Health 2:8. Millar RP. Fertility and Sterility 85(2). Carson. Wen Y. S. Fertil. Remohi J. (2002) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . Hop WCJ. 1992. and pregnancy. Bonilla-Musoles F. Plan ML. Sebastian S.. 2002. Low and very low birth weight in infants conceived with the use of assisted reproductive technology. Nelson LM. Biol Reprod 59:661. Independent regulation of matrix metalloproteinase-9. van Daal. Med. tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1). Huang H-Y. Prospective randomised study of two cryopreservation policies avoiding embryo selection: the pronucleate stage leads to higher cumulative delivery rate than the early cleavage stage. Bauset C. Seminars in Reprod. Mitochondrial deletions in luteinized granulosa cells as a function of age in women undergoing in vitro fertilization. and Timms. Casan EM. P.. Interaction of interleukin-6 on huma-granulosa cell steroid secretion.Literatura 397 fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. Schwartz M. Schieve. Blastocyst versus day 2 or 3 transfer. A. 1998. P. Casafl EM. rather than magnitude. Fertil. Seifer D. Lu. G.Wen Y. Myomas. (2002). Schipper I. Med.. Raga F. 1999. Vozzi.2003... J Clin Endocrinol Metab 84:636. (2001). Luciano. Molecular mechanisms of ligand interaction with the gonadotropin-releasing hormone receptor. Raga F. reproductive function. S. Scarman. Eng. 2001. Adami H-O. Steril. 347:576-579. A. The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with exogenous FSH during the foilicular phase of the normal menstrual cycle: duration. 1998. Simon C. Pellicer A. Vanderhoof VH.the significance of sample type and preparation. Salmassi. S. and Chanson.. A. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. Sealfon SC. Raga F. 1997. J Clin Endocrinol Metab 86:4600. J. Schoolcraft. et al (2006) Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. 19: 259-268..XX spontaneous premature ovarian failure. Endocr Rev 18:180. Schipper I. 314-325. Ferre. (2000). L. Kelly. A. (2002) Paternal inheritance of mitochondrial DNA. Bulun SE. (in preparation) Schairer C. A. DeJesus V. W. Hoover R. Investigation of KIT gene mutations in women with 46. . van Daal. Bonilla-Musoles F. Weinstein H.. of FSH increase affects follicle development.. 1997. and Hubbard. JClin Endocrinol Metab 83:1292. J. Endocr. Hum Reprod 12:2277. Hum Reprod 13:1442. Lack of correlation between maximum early follicular phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in women under the age of 35 years. Shibanuma K. (2002). Kelly.the significance of sample type and preparation. and Timms. Steril. and Gardner. Tong Z-B. 1998. Seminars Reprod Endocrinol 10:332. C. Schlaff. 346: 731-737. G. Epidemiology 8:59. Meikle. Quantitative gonadotropin-releasing hormone gene expression and immunohistochemical localization in human endometrium throughout the menstrual cycle. Rossi G. et. Fertil Steril 79:120. N. J Clinical Microbiology (submitted) Scarman. Engl.D. and Vissing J. 78:1046-1048 Senn. A highly complex organization of the regulatory region of the human CYP19 (aromatasc) gene revealed by the human genome project. Persson I. J. (2001). W.A. et al. K. Nezhat C. 170: 471-478. N. Fauser BCJM. Cause-specific mortality in women receiving hormone replacement therapy. de Jong FH.. 1997. 74: 946-952. J.

(2001). and Lindenberg. Gynecol. McKenna TJ. Tech. maturation and fertilization of immature human oocytes.. Gebara O. Suzuki. and Eppig. .. In-utero overgrowth in ruminants following embryo culture: lessons from mice and a warning to men. Out. Jeong. Wang Y. (2002). Fahie-Wilson MN. Mercucro G. ct al. Keay. H. (2002). Hara. Sykes. 15: 747-751. Smith TP. Wilmut. Interleukin-6 decreases estrogen production and messenger ribonucleic acid expression encoding aromatase during in vitro cytodifferentiation of rat granulosa cell. Y. cumulus cells.. 1996. 2003.. J Clin Endocrinol Metab 87:5410. B. Mikkelsen. M. embryonic development. Natl.398 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Shiloh. 170:103-111. Increased levels of C-reactive protein after oral hormone replacement therapy may not be related to an increased inflammatory response. Steril. E. R. B. (2002). et.. Sullivan MW. Takeuchi. (2000). Zeleznik AJ. Fertil. (2000). T. Proc Natl Acad Sci USA 95:5998. K.. Reprod. Hum. (2001).'embryonic interactions. Seminars Reprod Endocrinol 14:231. Sinclair. B. Child. (2000) Periovulatory human oocytes. and Yang. X. Kitakaze. H. Impact of recombinant follicle-stimulating hormone and human mcnopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. The cost-effectiveness of IVF in the UK: a comparison of three gonadotrophin treatments. Rosano GM. L. (2001). 61:560-569 Suh. Circulation 107:3165. S. Fertil. 16: 730-736. Ovarian responses in women to recombinant follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone (LH): a role for LH in the final stages of follicuir maturation. (2002).. C. 2): 229-234. 2002. Fertil. Prognostic implication of apoptosis in human luteinized granulosa cells during IVF-ET. S. Sci. et al. K. Development of human oocytes matured in vitro for 28 or 36 hours. 99: 3657-3662.. (2000). Strehler. Young.. Wajngarten M. L. Choi. Su. Biol. L. Giudice LC. 16: 2557-2562. Luteal phase start of low-dose FSH priming of follicles results in an efficient recovery.. Suikkari. and Dirnfeld.. Hum. Mitochondrial segregation in the developing embryo. Dev. Asakura. El-Danasouri. H. et al. Smith. I. (2000). M. Tazuke SI. 75: 332-336. Smith. J. 63: 723-739. Reprod. M. 15 (Suppl. Proc. Steril. Y. Reprod. Hall.. (2000). 73: 825-830. Shoubridge. Tulppala. Krasnow JS. Reprod. Am.. Preliminary findings in germinal vesicle transplantation of immature human oocytes. and Gulekli. Obstet. Mathur.. A. T. Tanenbaum DM. In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase ultrasonography. et al. (2000). al. S. 10: 307-310. 1998. S. T. Mol.. et.. Crystallographic comparison of the estrogen and progesterone receptors ligand binding domains. 186: 684-689. Hum. Stewart-Akers A. and maternal. Williams SP. M. M. Kawaguchi. Tamura. S. Reprod. al. A. S. Hum.. Takashima. Study of zona pellucida thickness of embryos before their transfer and relation to age and follicle-stimulating hormone. Fini M. Growth factors and cytokines in endometrium. Abt. and van Loon. Leonardo F. T. T. Veeck. U.. Steril. Assist. Targeting of both mouse neuropilin-1 and neuropilin-2 genes severly impairs developmental yolk sac and embryonic angiogenesis. J Clin Endocrinol Metab 84:228. Acad. Genet 19: 209-214.. J. Cell Endocrinol. Tuuri.. Evidence that multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein kinase II (CaM KII) participates in the meiotic maturation of mouse oocytes. et al. T. Sigler PB. Hum. S. I. and McEvoy. Silvestri A. J.. 15 (Suppl. Reprod. 73: 541-544. Berga SL. Reprod. M. Suliman AM. J. Dynamic changes of cumulus-oocyte cell communication during in vitro maturation of porcine oocytes. and ovarian leukocytes express type 1 but not type 2 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase RNA. Mol. Reprod. Palmer. 5): 68-86. (2001). Gong.. J. 1999.. Reprod. Gross variability in the detection of prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercial immunoassays. A. E. Tan.. Ramieres JA... Vitale C. D. Jee.

15: 2621-2633. al. delayed replication of the male genome. Mendoza.. Reprod. Terada . Davis. 16: 719-729. C. A. K. Davis. T. et al. (2000). et. and Schatten.. Hartshorne. (2002). (2001). Differential mitochondrial inheritance between blastomeres in cleavage stage human embryos: Determination at the pronuclear stage and relationship to microtubular organization. C. Hum.. D. A. Skaletsky.. Harkki. and Alexander.. Hum. Junca. (2002). Hum. Jonas. Reproduction (Suppl. and Alexander. and Greco.hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity and cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFF) correlate with the outcome of in vitro fertilizsation-embryo transfer (IVF-ET).. non-invasive examination of pronuclear morphology. Timmerman D. and Hulten. (2001). R. G. S. 15: 2621-2633.28: Abstract 26. R.and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study. Pinkerton JV.. Norgate. Am J Obstet Gynecol 188:1249. Van Blerkom. and Alexander. (2001). P.) Abstract Series No. Fertil Steril 75:1065.Y. ATP content and competence. Kuroda-Kawaguchi. 1998. Van Schoubroeck D. Luetjens. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development in LH. P. S.. J. J Clin Endocrinol Metab 83:1507.. et al. et al (2002a) Endogenous ovarian modulators of ll betahydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity correlate cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFP").. and sex chromosome positioning following intracytoplasmic human sperm injection (ICSI) into hamster eggs: Does ICSI itself introduce chromosomal anomalies? Fertil. J.. C.. C. (2001). 2003. Van Huffel S. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. A. Steril.28: Abstract 25 Thurston. L.. (2002). J. P. H. P. J. De Brabanter J. Reprod. 15: 1396-1399. (2000). Hum. 2001. Tesarik. Utian WH. Norgate.. Hum. Reprod. Halttunen. Reprod. (2000). et al. Hum. Van Blerkom. Tesarik. M. al. Pickar JH. Davis. Genet. Tesarik. Reprod.. M. Differential mitochondrial distribution in human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship to microtubular organization. 74: 454-460. 17:393-406. The Women's Health Initiative Steering Committee. P. V. (2002b). de Graaf. Elective embryo transfer: the value of cryopreservation. Hum. et. Van Golde. Domains of high-polarized and low-polarized mitochondria may occur in mouse and human oocytes and early embryos. Reprod. Reproduction Suppl) Abstract Series No. Hum. Sutovsky. Nature 409: 943-945.. (2000b). Wetzels. Am. Reproductive semi-cloning respecting biparental embryo origin: Embryos from syngamy between a gamete and a haploidized somatic cell. Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple. L. Reprod. et al. Endogenous modulators of 11beta. 17: 1933-1937. Hum..Literatura 399 Tease. 70: 1469-1479. S. ATP content and developmental competence. Van Blerkom. Mathwig. E. Decreased fertilization rate and embryo quality after 1CSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region .. 16: 1140-1144 Tilford.. K. J. Effects of Thurston. Jonas. 15: 1713-1716. J. Shoupe D.. J. Van Blerkom. Ultrasound assessment of endometrial thickness and endometrial polyps in women on hormonal replacement therapy. Patterns of meiotic recombination in human fetal oocytes. R. Bachmann G. Van den Bosch T. Anniballo.. Tiitinen. G. The European Recombinant Human LH Study Group. In-vitro differentiation of germ cells from frozen testicular biopsy specimens.(2000). Reprod. A physical map of the human Y chromosome. Atypical decondensation of the sperm nucleus. A microscopic and biochemical study of fragmentation in stage-appropriate human embryos. J. Hazout. P. Davi. D. A. Ameye L.

X. P. Varila E. Soluble intercellular adhesion molecule-1 in ovarian follicles: production by granulosa luteal cells and levels in the follicular fluid. 121: 389-393. Fertil. Y. McNicholl DJ. Hall JE. Fraser HM. Wang. Martin KM. Lambert-Messerlian GM. Frequency modulation of follicle-stimulating hormone (FSH) during the luteal-follicular transition: evidence for FSH control of inhibin B in normal women.Y. Vidaeff. C. Fertil. J. Welt CK. Distribution of the A and B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and adjacent myometrium. M. J.. and Wang. ct. et al. Fertility after intact ovary transplantation. Med. 1999. (2000). Wulff C. Wulff C. Smith JA.. Jr. Reprod. Atlas of Preimplantation Genetic Diagnosis. Zhang. et al. and Racowsky. Hum Reprod 12:815. In vitro maturation.. Taylor AE. 1997. A. Steril. 2001. 1998. A solution to the multiple pregnancy epidemic. P. Prevention thecal angiogenesis. Hall JE. Looman CW. Chen. Fraser H Angiogenesis in the human corpus luteum: localization and change> -angiopoiedns. Armstrong DG.int/ [Accessed: 20/09/2006]. (2001). van Hooff. and Kuliev. J.. antral . Hall JE. Regan L. Hum. te Velde ER. Broekmans FJ. WHO (2004) Low-dose combined oral contraceptives (COCs). N. Banerjee S. 45: 529-540. H. al.. (2000). Schoenfeld DA. and Kloosterboeeer. J Clin Endocrinol Metab 88:1766. Biol Reprod 65:1542-1547. Kasten TL. Second gene for gonadotropin-releasing hormone in humans. Meng. Hum Reprod 18:495. Wilson H. Nayudu P. Yin. (2001). J Clin Endocrinol Metab 84:105. Rose U. van Zonneveld P. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Lambalk. Woelfer B. Smith PC. Reprod 16: 289-292. 2003. Fernald RD. 16: 1270-1273. Largue P. Steril. Hackett.400 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji of the Y chromosome.2001.. Are elevated FSH concentrations in the pre-conceptional period a risk factor for Down's syndrome pregnancies? Mol. Smith SK. Blastocyst transfer in human in vitro fertilization. http://www. tie-2. X. Control of follicle-stimulating hormone by estradiol and the inhibins: critical role of estradiol at the hypothalamus during the luteal-follicular transition. Hum. Embryonic development after follicle culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point range. (2002). J Clin Endocrinol Metab 85:4302. (2002). Welt CK. L. Taylor AE. Rigorous thermal control during intracytoplasmic sperm injection stabilizes the meiotic spindle and improves fertilization and pregnancy rates. H. Wiegand SJ. Duncan WC.who. Reprod. U . Wetzka B. Pagan YL. Reprod. Wu. 69: 774-779.. H. Wahlstrom T. London.. Vitt. A. 77: 1274-1277. and vascualr endothelial growth factor messer. Parthenon. Rado KB. Crowley WF. Obstet Gynecol 98:1099. Proc NatlAcadSci USA 95:305. pp. Rauramo I. L. Nature 415: 385. Jurkovic D. 2003. Habbema JD. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. B. World Health Organization. Vigano. Welt CK. Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility? Cycle characteristics of women aged over 40 years compared with a reference population of young women. R.. C. Elson J. 1997. J Clin Endocrinol Metab 82:2645. Fertil Steril 76:969. White RB. Viville B. Charnock-Jones DS.p ribonucleic acid. van Montfrans. Rudge JS. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. et al. Wilson H.. (1998). (2001). W. Gaffuri. Sharkey AM. Scheffer GJ. fertilization and embryo development after ultrarapid freezing of immature human oocytes. Eisen JA. Fusi. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy. Blankenstein MA. 2000. de Jong FH.. Wang. Salim R. 174. Verlinsly.

Female germ cell aneuploidy and embryo death of mice lacking the meiosis-specific protein SCP3. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications.uk/cochrane.nhs. Zarifian T. Polakoski KL. Obstet Gynecol 89:873. Rao C.nelh.. (2004) Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery (Cochrane review). Blindness: its relation to age of menarche. Science 144:1154. Daniels JE. L. Zarifian T. McCarthy S. 1999. Germ cells. Soderlund D. Hoja. 1964. Biol Reprod 6:30. Am J Med 107:432. Comite F. Shimomura. Ulloa-Aguirre A. Stouffer RL. Obstet Gynecol 89:873. Shanahan TL. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Hum Reprod 16:1611. The Cochrane Library. -2. Biol Reprod 6:30. Analysis of human TIE2 function on hematopoietic stem cells in umbilical cord blood. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Dijk DJ. Takakura. 1990. UK: John Wiley & Sons. Zaneveld LJD. C. Soderlund D. Ulloa-Aguirre A. Yap. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. Biophys. Yang M. 1997. tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-l. Chaffin CL. Olivares A. Mol Hum Reprod 3:735. 1999. Yuasa. N. Yuan. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Williams WL. 1997. Controlled ovulation of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase the menstrual cycle. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Davvood MY.. Olivares A. Biochem. Klerman EB. Issue 3. 2002. Zawin M. Commun. Rao C. Zeeman GG. 1999. Ltd. and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. Comite F. 1999. Scoutt LM. Polakoski KL. Yang M. 1990. .. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. Lei ZM. Mendez JP. McCarthy S. Chichester. Endocrinolog 143:2797. 1964. Endocrinology 144:1108 2003. T. H. Res. Zaneveld LJD. Molskness TA. 2001. and Farquhar. Khan-Dawood FS.. Zeeman GG. Hum Reprod 16:1611. (2002). Lei ZM. Am J Med 107:432.Literatura 401 follicular growth. Czeisler CA. 2001. 2003.. Czeisler CA.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Salamonsen LA. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Mendez JP. et al. Wylie C. Zacharias L. Blindness: its relation to age of menarche. et al. Zeitzer JM. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Mag Reson Imaging 8:371. and ovulation in the primate -treatment with vascular endothelial growth factor Trap R1R2.. Klerman EB. Wurtman RJ. Williams WL. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas.asp [Accessed: 13/03/2006 Young KA. Endocrinology 144:1108 2003. Wurtman RJ. Zacharias L. Davvood MY. Science 296: 1115-1118. Science 144:1154. Zawin M. Do plasma melatonin concentrations decline with age?.. C. Cell 96:165. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. S. (2002). Daniels JE. Zhang J. Zeitzer JM. Duffy JF. 1972. Khan-Dawood FS. Hum Reprod 18:2257. 1972. J. Scoutt LM. Liu. Dijk DJ. 298:731-737. Duffy JF. Mag Reson Imaging 8:371. www. Furness.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Shanahan TL. M.

262 .monitoring programe. 243. 181 Cryoloop. 231.anaphase promoting complex. 87.anti-Mullerian hormone. 74.304. 42.186. 333. 51. 284 EGF . 167 EBSS .artificial insemination by husband. 230.european IVF. 221 D DAZ . 88. 240.corpus luteum. 220 CBG . 86.306. 101.evidenciono bazirana medicina. 218. 303 ARDS . 237. 211. 241 Centrozoma spermatozoida. 228 DMSO – dimethyl sulfoxide. 236. 240.adenosine triphosphate.epidermal growth factor. 246. 113. 333.75.Beckwith Wiedemann syndrome. 54.209. 245. 207. 208. 275. 189. 178. 283 Donacija gameta i embriona. 237. 297. 4.402 INDEX A Adultne stem }elije. 335 birefrigence. 368 EDTA.296. 340 DMAP .233. 38. 304 Analiza ejakulata. 242. 377. 242. 220. 213. 303.corticosteroid binding globulin. 245.194. 355 C CBAVD .Earle's balanced salt solution. 368 EIM . 79.291. 253. 237 AZFc-azoospermia factors. 189. 260.189. 223 Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze. 286 CSF . 217. 242 delecija.305. 298. 250. 313. 56. 87. 236. 229.382 Down-ov sindrom.289.6-dimetilaminopurina.276. 356 alelomorfa.193. 243 Alternativne metode le~enja. 204 ATP .acute respiratory distress syndrome. 259.188. 113 CK – kreatin kinaze.azoospermia factors. 55. 180. 261.256. Angelman-ovog sindroma. 307. 327 Coasting – tehnika. 248. 173 AMH . 299 EBM . 217.288. 254. 204 Asistirani hatching laserom.chorionic villus sampling. 214 Asistirani hatching. 88. 100.190.cytostatic factor. 300 Autoreinfuzije aspirisane te~nosti. 314. 308 BWS . 75. 181.246.ethylene glycol. 285. 236 DBY . 301. 220 checkpoint control.221. 326 Arteficijalna inseminacija.deleted in azoospermia homolog genski cluster. 192. 80. 299 Citokini.301.292.congenital bilateral absence of the vas deferens. 281.32.208. 237. 40. 180. 238. 302. 165 CFTR – cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gen. 295.deleted in azoospermia homolog gen. 49. 237. 299 CVS . 222. 190 EG . 373 Body mass index. 241.299.dead box Y chromosome gen.ethylenediaminetetraacetic acid. 222.kontrolisana stimulacija ovarijuma. 50. 248 DAZ . 325 AZF . 31. 236. 245 APC . 297. 162 aneuploidnost. 283. 299 apoptoze oocita. 339 B balansirane translokacije. 223 E E mi1. 195 CL . 378 AIH . 239. 327 COS . 292. 295.

187. 177. 277 eSET elective single embryo transfer. 69. 294 H HA – hyaluronic acid. 345.228. 260 GnRH agonisti. 191. .140. 118.137. 255. 307. 304.follicle fluid. 331. 329. 231.human embryonic stem cell.178. 48. 309. 54. 118. 244 evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma. 379. 190 Humani X hromozom. 275 HPLC . 186. 183.319. 186.252.heat shock 70kDa protein 2. 311. 307 Hirur{ki pristup OHSS. 189. 295 HSP70 . 161 HMG.180.179.251. 55. 232. 37. 38. 181 Fertilizacija. 232. 259. 207.186.318. 310. 180. 197. 330 high response. 303. 250. 156.107. 195 HAES . 231.110.184.87. 53. 128.hypoosmotic swelling test. 87. 310 FNA . 228.127. 200. 210. 331. 124.251. 280 FSH .207. 32.37.high performance liquid chromatography. 259 FF .filled by mass tehnika. 251.hydroxyethyl starch rastvor.118. 368 FbM .40.flow index. 188. 255. 301 Ekstra-peritonealna insuflacija gasa.follicle stimulating hormone.186.233. 285 Flow index. 153. 217 ekspresije i raspodele genskih produkata. 83.228. 194. 77.47.Index 403 ejakulirani spermatozoidi.320. 319.germinal vesicle breakdown.142. 191 GVBD . 35. 381 heterotopi~ne autotransplantacije. 159 GDF-9 . 368 Hidrosalpinks.117. 303 HspA2 . 39. 252. 282 hialuronat. 166.follicular fluid meiosis activating sterol.136. 243 F Faktori rasta.179. 317.228. 352 Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma. 253.327. 354 Estradiol. 301. 31. 311 FOXL2 . 181 HSET . 354. 199. 41. 376 FF . 254. 192. 152. 158 Ektopi~na trudno}a. 57. 56. 208. 211. 60. 242. 214. 126.147. 300. 144. 367. 35. 100.306. 121. 55.181. 179. 195. 198.230.214. 302. 121. 280. 352. 304 GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor. 57. 304 gene chip tehnology. 88. 51.humani menopauzalni gonadotropin.184. 326 Histerosalpingogram. 235. 362. 180. 243 evolucije X i Y hromozoma.MAS . 356 equilibrium freezing. 296 fizikalne metode le~enja. 239.fine needle aspiration.growth differentiation factor 9. 180. 214 EUFA. 58. 363 hESC . 325 HB-EGF . HEPA-high efficiency particulate air filtraciju. 87. 106.265. 192. 295 gustinski gradijent. 226.143.255. 189. 368 HCG Humani horionski gonadotropin. 34. 276. 267. 260 FISH . 230.182. 252. 229.229. 234 Humani Y hromozom. 302. 328 G Gasna embolija. 317 Elektivna redukcija fetusa. 327 evolucije X homologih gena Y hromozoma. 304 fragmentacija. 201.171. 380. 207. 309. 193. 190.215.289. 303. 58. 188. 318 Fetus.180. 328 embrionski markeri implantacije.124. 179.267.heat shock protein. 211.259.328. 53. 186.fluorescence in situ hybridization.guanosine triphosphate. 35. 118. 33. 79.heparin binding epidermal growth factor. 184. 300.178. 378. 243 254.231. 125.forkhead transcription factore gene.early unilateral folicular aspiration.187. 302 HOS. 214. 119. 57. 327 GnRH antagonisti. 193 GTP . 219 folikularni markeri implantacije.211. 329 Histeroskopija. 205. 173 Flexipet-denuding pipette. 286 fresh embrio transfer. 301 FI . 250 Embriotransfer. 86.138. 116. 323.kinesin related protein. 49. 39.251 follicle dysfunction. 126. 186 Gradijentna separacija.

89. 135.186. 244.50. 295 K Kariotip ~oveka. 177.345. 302. 182.195. 328 LIF .35. 328 Luteal support. 232 Medijastinalni emfizem. 204 menopauza.342.256. 222.210.255. 88. 178 LTMD .278. 56.long term moderate dosis. 298 mPBR .137.219. 261 Inverziona petlja. 295.131.79.142.350.361 Identifikacija oocita. 284. 38. 307. 182 ODI .228.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. 274.microsurgical epididymal sperm aspiration. 294. 277. 158. 276.287. 82. 219. 262.48. 246. 206. 234 mikrodelecija.197. 209. 197 Krioprotektanti.220. 233.246.143.238. 138.211. 318 Index vaskularizacije. 278 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva.234.226. 302. 253 IL . 270 . 263.224.355.182. 133. 271 Krioprezervacija. 171 Leptin. 186 Konvencionalna krioprezervacija oocita.223.188.meiosis activating sterol. 301. 267. 265 NADP. 165 mitohondrije. 280 Krioprezervacija nezrelih oocita. 272 Krioprezervacija blastociste. 309 Integrin. 333.interleucin.229. 309 Inhibin. 237. 299 MAP . 295 Mitohondrija spermatozoida. 201 Klinefelter-ov sindrom. 305.221.118. 277 Krioprezervacija spermatozoida.mitotic arrest deficiency 2 protein.228. 245. 97. 327. 335 kateteri za embrio transfer. 229.207. 265.138.in vitro maturation. 230. 319. 252. 42. 227.microtubule organizing center. 185 Interleukini.354. 278 Krioprezervacija testikularnih spermatozoida. 295. 254. 188. 213 In vitro fertilizacija. 164. 299 monopolin.196. 273. 116. 379 L Laparoskopija. 185.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor. 333.218.114.inseminating motile count. 200. 306. 368.119. 260 IMC . 215 M MAD 2 .mitogen activated protein kinaze.351.116.100. 158 Mehani~ki asistirani hatching.82. 248.leukemia inhibitory factor. 177. 141. 332. 210 Klasifikacija blastociste. 266.187. 99.57.275. 281 kortizol.249. 311. 178.121.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. 178. 34. 261. 293. 290. 187 IGF . 253. 211. 231. 304.213.37.215 IVF laboratorija. 179. 382 MESA . 352. 124. 251.meiotic spindle stability protein. 267. 260 O OCP .225. 157. 52.247. 230. 232.81.179.217. 213.insulin like growth factor. 334 kompetencija oocita. 27.intra citoplasmatic sperm injection.126.58. 265 nepravilne embriogeneze. 51. 224. 64. 336 IUI . 288.intrauterina inseminacija. 208.353.214.113.mitochondrial DNK.127. 299.. 142.347.207. 278. 281 LH -luteinizing hormone. 268.118.194.117. 334. 51. 300 mitohondrijske respiracije. 359 IVM .117.nikotinamide adenine dinukleiotide. 228.75.216. 283 N NAD .274. 34. 265.153. 295.maturation promoting factor. 300 MTOC . 308.404 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji I ICSI . 226. 277. 184.oral contraceptive pill. 299 MAS . 264. 277. 299 MPF . 300.136. 155. 378 Louise Joy Brown.235. 297 mtDNK . 272. 269. 249 MISS .54.272. 54.282. 209.

184. 243 RBMY .123. 209 PI .88. 320. 241 RBM . 380 Procena ovarijalne rezerve. 251. 166 PDGF . 162 Patrick Steptoe.somatic cell nuclear transfer blastocista. 233. 240.185. 100. 325. 255.polycystic ovarian syndrome.RNK binding motif X chromosome gen.79. 216. 260 Surogat majka.sex hormone binding globulin.83. 325 Pneumotoraks. 282 Osnove eti~kog pristupa. 380. 178 subendometrijalni protok krvi. 179. 241 Stem }elija. 131. 244 P Parametri normalne sperme. 288 Progesteron.236 PCT . 357 .resistance index. 324 PVC .platelet derived growth factor. 14.180. 327. 208. 307 Proces starenja. 228.RNK binding motif gen. 328 PCR .polyethylene terephtalate glycol. 303. 192. 287 rFSH . 25. 368 S SCNT . 219 PETG .sex determining region Y chromosome gen. 302. 372. 323. 239.polymerase chain reaction. 227. 129. 381 sticanje kompetentnosti. 90. 188 R Razvojni arest embriona. 211. 183. 184. 186.126.80. 241 RBMX .subzonska inseminacija. 378.AS .252. 189 retransplantacije tumorskih }elija.125. 379. 281. 260. 132. 128.261. 195.260.sperm penetration assay.ovarian hyperstimultion syndrome. 255. 284 Penetrak test -cervical mucus test. 304. 218 spermatozoidi iz epididimisa. 89. 372 PGD . 200 Open pulled straws. 180.186. 177 PCOS . 323. 307 primena ES . 225. 210. 375 poor response. 189.premature ovarian failure. 177 ROC . 311 Poliploidni embrion. 377. 382 Ovarijalni stromalni protok. 270 OHSS . 305. 14. 305 SUZI . 166 spermatidi. 166 Sertoly cell syndrom. 322. 308. 190. 190. 355. 305 Stimulacija folikulogeneze. 239. 274 PGD .260 ROS . 166 perifolikularni vaskularitet. 39. 153. 54. 162 SOX3 . 325 Perzistencija X gena na Y genu. 309.58. 318.251. 364 slow freezing. 185 Pleuralna punkcija.262. 209.259.pulsatility index. 194.271. 285 ortotopi~ne autotransplantacije. 243 remodeliranje membrane. 274 PVP . 253 protokola stimulacije. 309 PTX3 – pentraxin related gene.postkoitalni test. 319.259 peritoneovensko premo{}avanje.127. 217. 195. 147. 191. 250.82.ribosomal protein S4 X chromosome gen. 193. 326.263.reactive oxygen species.retinoblastoma binding gen.partial zona dissectio. 214. 254.sperm chromatin structural assay. 211. 262 Sistemi obrade vode. 196.56. 299 RPS4X . 353.118. 304 Punkcija ascitesa. 276.percutaneous sperm aspiration.reciever operator characteristic. 198 Polivinil-alkohol. 237. 98. 301. 376. 368 PEG -polyethylene glycol.embryonic stem celija.RNK binding motif Y chromosome gen. 166. 141. 284 PZD . 320 RI .183. 153. 206.sulfur oxidation 3 gen.207. 319. 324. 40.rekombinantni FSH. 381 SCSA . 178. 321. 260 Robert Edwards. 188 swim-up metode. 373.196. 126.212. 244 PESA . 274. 382 susceptibilni hromozomi.256. 94. 328 Prolaktin. 218 SRY . 31. 119. 316. 277. 367 Polscope.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. 241 SPA .57. 196 SHBG . 200 RBB .polyvinyl chloride. 207. 281 Sonohisterosalpingografija. 268. 228. 233. 158 POF .Index 405 ODS -ovarijalni dehidrogenazni stimulus. 233. 181.preimplantation genetic diagnosis. 288 Pinopode. 315. 328 Oncosis.polyvinyl pyrolidone.

testicular sperm extraction.406 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji T TCM . 364. 289. 219. 290 Trizomija 15. 243. 331 Vaskularni flow index. 173 TDF – testis determining factor. 260 VI . 287 X X . 365 Ultrazvu~na folikulometrija. 181. 158. 320. 275.Edwardsov sindrom. 157. 197. 293. 259. 219. 196. 309.zona pellucida thickness. 283. 159. 272. 329. 253.Patauov sindrom. 325 Veresova kanila 156. 225. 249. 305 transfer jedra somatske }elije. 260. 152. 222. 244 Zigot.vascular endothelial growth factor. 308 ZFX . 204 USP9 Y . 280 Zapremina jajnika. 334 Tyrode rastvor. 286 Vitrifikacija oocita. 225 TESE . 196.zink finger X chromosome gen. 289. 237 Z Zamrzavanje embriona. 310 VEGF . 205 ultra~iste vode. 273. 368 Torakocenteza. 57. 40. 234 Te{ki oblik OHSS . 276 TGF . 338. 224. 319. 260 vitrifikacija.Y homologija.274.vascularization index.transforming growth factor. 66. 224. 321 transfer citoplazme. 258. zink finger Y chromosome gen. 339 Transvaginalna punkcija folikula. 290 Tromboembolijske komplikacije. 243. 248.ovarian hyperstimultion syndroma. 256. 300. 231. 245.testicular fine needle aspiration. 64. 285 Vitrifikacija blastociste. 197.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen. 335. 187 tranziciona pora permeabilnosti. 299 Trizomija 13 . 246. 340 TEFNA . 322 Turner . 333 testikularni spermatozoidi.traditional chinese medicine. 318.yeast artifitial chromosome. 195. 244. 286. 237. 238. 208. 241 Y YAC . 285 Vitrifikacija ovarijalnog tkiva. 337. 243 ZPTV . 257.ov sindrom. 381 Translokacije. 214 . 218. 293 Trizomija 16.vaskularnI indeks protoka. 297 uklanjanje zone pelucide pronazom. 380. 333. 205 U ubikvitinske ligaze. 286 Vitrifikacija embriona. 290 Trizomija 18 . 220. 160 VFI . 326 Torzija ovarijuma. 235. 333. 242 V vanished fetus. 283.