S LOBODAN RADULOVI

]

SLOBODA N RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

Prvo izdanje

ELI T • MEDICA

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI Autor Slobodan R. RADULOVI]

Izdava~ ELIT • MEDICA Simina 9a, Beograd, Tel/fax: 011/ 2185-340 e-mail: elitmed @ sezampro.yu Direktor Milu tin Gavrilovi} Urednik Dr Milena Gavrilovi} Lektor i korektor Zora Tvrtkovi} Priprema za {tampu Zo ra Tvrtkovi} Tira` 500 primeraka [tampa ,,Grafolib’’ ISBN 978-8 86-7 7222-0 073-5 5

SLOBODAN R. RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ELIT • MEDICA

RECENZENTI: Prof.dr Radmilo Jovanovi} Prof.dr Ratomir Ganovi} Prof.dr Tomislav \oki}

O d l u k o m N a u ~ n o -n nastavnog ve}a Unuverziteta u Pri{tini br.513 od 14. 04. 2005.god. ova knjiga je odobrena kao ud`benik za specijalisti~ku, subspecijalisti~ku i poslediplomsk u nastavu humane reprodukcije.

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd
618 ( 075 . 8 ) RADULOVI] , Slobodan R . Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji / Slobodan R. Radulovi} ; [ saradnici Bojana Savi}evi} ... et al . ]. - Beograd : Elit - Medica, 2007 (U`ice : Grafolib) . - XIV , 407 str . : ilustr . ; 24 sm Tira` 500. - Bibliografija: str. 387 - 401. - Registar . ISBN 978-86-7222-073-5 a) Humana reprodukcija COBISS. SR-ID 143582988

SARADNICI

BOJANA SAVI]EVI], dr sci {ef embriolo{ke laboratorije Specijalne ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta, Beograd MARKO BABI], dr sci profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu Katedra za biologiju SLAVI[A STANI[I], dr sci profesor ginekologije Medicinskog fakulteta u Pri{tini MIROSLAV OPRI], dr sci profesor patologije KBC "Be`anijska kosa" Beograd

IZ R E C E N Z I J E Knjiga ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu reproduktivnu tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana. Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno, potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim drugim, koji se za reprodukciju interesuju. Recenzent Prof. dr Radmilo Jovanovi} Predsednik Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog dru{tva

VI

PREDGOVOR

Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to, u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en. Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega, spermatozoida i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje, razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nastanka novog bi}a homo sapiens-a. Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je problem ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65 000 dece, a umire oko 90 000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informacije, znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko 15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije. Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena. Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena. Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva. Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se razmatraju uzroci neplodnosti. De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694. godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je sam konstruisao i izradio. VII

primena UZ dijagnostike u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materici. endometrioza. testikularne i posttestikularne uzroke. U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti. kao {to su anomalije genitalnih organa. Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. Pinkus-a. Rock-a. F. infekcije bakterijske i virusne. zatim miomi materice. hiperprolaktinemija. i u okviru toga. spermograma. spajanje gameta. VIII . G. godine. pa sve do Roberta Edwards-a. laparoskopija. Watson-a. Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. pa ~ak. moraju da budu kompleksno primenjeni. Johannsen-a. Posebno su obra|eni stres. U zadnjem delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze. posebno uterusa. Postupci su klasi~ni i dobro poznati. Avery-a. R. poreme}aj na nivou imunoglobulina. Sims-a. embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa vantelesne oplodnje. oogeneza.in vitro fertilizacije. H. sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa. G. implantaciji sa detaljnim opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda. gojaznost i psihosomatski poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene. {to je rezultiralo ra|anjem Louise Brown 1978. Dickinson-a. Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. kao i mnogim modifikacijama te osnovne metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige. Crick-a. Posebno se izu~avaju infekcije kod mu{karca. ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje. spermatogeneza. O. testovi ovulacije. O. Sutton-a. laserske operativne metode. gametogeneza. oplodnja. ali i drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus. ovulacija. ve} dugo poznati etiolo{ki faktori. poreme}aj funkcije tireoidne `lezde. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije. Mendel-a. U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa posebnim osvrtom na reprodukciju }elije i organizma. kao i mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot. folikulogeneza.Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih postupaka. medikamentozna. Hertwig-a. W. Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne poreme}aje. oocit. W. sindrom policisti~nih ovarijuma. J. J. zajedno sa Patrick-om Steptoe-m. ^etvrti deo . alkoholizam i narkomanija. koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti. Treba odstraniti negativne uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. Terapija je hirur{ka. koji mogu da poremete. Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona. kao i transport oplo|ene jajne }elije. Spemann-a. i onemogu}e reproduktivnu funkciju. Primenjuje se i kod mu{karca i kod `ene. Kod `ene se navode klasi~ni.Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstavljeni radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja. posebno u vreme ovulacije. jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta. O daljem razvoju IVF . Fol-a. Von Baer-a. hiperandrogenizam. anovulacija. Hunter-a. primene hormona i drugi terapijski postupci. Pominju se metode: HSG-a.

Medica. Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduktivne tehnologije. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke.83% slu~ajeva. sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama. na obostrano zadovoljstvo. Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE. ugledala svetlo dana. u odnosu na op{tu populaciju. ~iji su saveti zna~ajno uticali pobolj{anju kvaliteta knjige. oocita. dr Slobodan R. znanja. Na vlastitom materijalu u vremenu od 2000. gde je aberacija bilo 0. kako bi ova knjiga. Obra|ena su nova saznanja o stem }elijama. Poseban odeljak knjige je posve}en prostoru. {to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog. posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit . embriona i ovarijalnog tkiva. Dr sci. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida. godine analiziraju se otkrivene hromozomske aberacije u 0. koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti. da lek i lekarska pomo} postoji. a telo se mora tretirati kao celina". I na samom kraju. Radulovi} IX . a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja. do 2005. Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima.10%. U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti primene asistirane reproduktivne tehnologije. opremi. Po Hipokratu. [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine kao nauke. Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane reproduktivne tehnologije. za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne tehnologije. u ~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela. koja je ulo`ila dosta rada i sredstava. Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom ulo`ili maksimum truda. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se mogao ostvariti o~ekivani uspeh.U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu blastociste. a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja. i mu{karcima. sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota.

.

..............................................................................................5..................................................................8.....3.............................................................10............................... Spermatogeneza ............... 56 2....................... Interakcije oocit ..................................... 41 1................................................1........ 57 2....................OPLODNJA .... Promene na spermatozoidu u toku oplodnje ...... A p o p t o z a } e l i j a o v a r i j u m a ..granuloza .................................................................................1.............................. Ovulacija ............................4... GAMETOGENEZA .................................... Migracija embriona kroz tubu .. 89 XI .................. 34 1.......1.................... Spontani hatching ............... 21 A................................2........ 68 2..............................6................................................. K o m p e t e n t n o s t i s a z r e v a n j e o o c i t a ........ Formiranje ovuma ...................................................... 68 3...................................................... 59 2........ 66 2.. Formiranje embriona .. IMPLANTACIJA ....................... REPRODUKCIJA ]ELIJE .. 44 1........ 64 2.............. SPAJANJE GAMETA ..... 86 4........................................................4..................1 .... Molekularni aspekti implantacije ..........9..........2........... Cervikalni kanal u vreme ovulacije ........................................................................................ Oogeneza .................................... Folikulogeneza ...............5...........................7.......... 3 DEO II HUMANA REPRODUKCIJA .......42 1..... 23 1.............................................. H r o m o z o m i u t o k u m e j o t i ~ k e d e o b e ............................ 64 2.1.... 60 2.... 58 2...............1............................................................. M i t o z a ............4............................................................. EMBRIONALNI RAZVOJ .....24 1........................30 1... 24 1...........................3.SADR@AJ DEO I ISTORIJAT ........................................................... M e j o z a ........................3........................................................................................................ 23 1...........................................2.....................................1..........................................................................................1.......... Transport oocita ............ 67 2..................................................1...............................26 1.......................................... 21 B....... Formiranje zigota ... 61 2............................................................. 77 3................................... Genomski imprinting ..... REPRODUKCIJA ORGANIZMA ..

.policisti~ni ovarijalni sindrom .... 162 3......................112 1....5...............10..............................1.....................................3 3......................................... 93 1............................. Operativna terapija .........................3 3.......3..1............... Gojaznost......................................3..................9................ Posttestikularni uzroci ...173 DEO IV ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA 1..................................................... Stimulacija folikulogeneze ..........................................................154 3..........1....................................2.......................119 1....167 3.......... Trodimenzionalna transvagina lna sonografija u reproduktivnoj medicini ..............100 1.2..........................evidenciono bazirana medicina ......DEO III STERILITET ................. Laparoskopija .......1...........................4............1...........................................................178 XII ..................................... Disfunkcija lutealne faze i sterilitet ..................... Sonohisterosalpingografija ................................................................... 97 1...............................4...........................................127 1........... Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena ...2.........2..............................128 1.155 3........................... Histerosalpingografija ..............133 2........................7........135 2.................140 2. POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI ......................150 3................................. Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet .. Analiza ejakulata ............. Tiroidna `lezda i neplodnost .162 3..... 95 1................1................... Pregledi oba partnera ............................................168 4........5....................................................................................... PCO...150 3........6.. 132 1............................................................. njihova funkcija i sterilitet ....3................................ Stres i sterilitet .... Dijagnostika steriliteta kod `ene ....1...1 .126 1..................................... Imunoglobulini.....8.....................................4..177 1...........129 1................. Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu ............... Psihosomatski aspekti steriliteta .......................... EBM ......1..................... Molekularno biolo{ka dijagnostika ........................146 3................. 94 1..................... Testikularni uzroci .............. DIJAGNOSTIKA STERILITETA ........150 3..................11...........1.............2..............1................167 3........................................1.........168 4...................... Histeroskopija .167 4.................. TERAPIJA STERILITETA ..............................................145 2......................4..............136 2................................. poreme}aji ishrane i sterilitet ............ POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI .............................. IN VITRO FERTILIZACIJA .................... Pretestikularni uzroci ........... Endometrioza i sterilitet ................................................................................. 161 3.......................... Miomi i sterilitet .. Alternativne i fizikalne metode le~enja ......................................policisti~ni ovarijumi i PCOS ................

.2..........................203 1.................................................... VITRIFIKACIJA OOCITA................. GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI................................................. Procena embriona i fragmentacija .............................11..... U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU 2000 ....................... KRIOPREZERVACIJA OOCITA... Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita .......... ICSI ................. STEM ]ELIJE ....OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME ...... Endometrijum u stimulisanom ciklusu .............205 1............................................... BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE ...... KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE .......... Fertilizacija .............283 11..376 26......................................................................341 22...........IN VITRO MATURATIO ...318 18. PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ........PREMATURE OVARIAN FAILURE ..........332 21..............................226 6..................8........ 211 2........... Priprema sperme .................................210 1............................................................. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA ... POLSCOPE ................TESTICULAR SPERM EXTRACTION ................................387 INDEX ...359 24......... PROCENA OVARIJALNE REZERVE .................................................... Asistirani hatching .............................. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ..........311 14........................................329 19.. Luteal support ....................................................................383 LITERATURA .1........... OHSS ................................................. 272 9......................188 1............ ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA ................... POF .................................356 23........................................7......... TESE ................................ Preimplantaciona genetska dijagnostika ................................................. SUROGAT MAJKA ..........................382 SKRA]ENICE ....213 3. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA ....................307 13..........................................................................251 8........187 1................234 7....................................198 1...182 1........................315 16..................... 331 20. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ............................... Embriotransfer .....224 5.............................4. EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE ........................................................197 1....................................... KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA ............3...................... DONACIJA GAMETA I EMBRIONA ............216 4...........................................................6........................ EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ............................................402 XIII .... 10.....................2005 GODINE .................................. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA ................SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM .9........................... ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE .............INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION .....................................288 12...................................................................... PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ...... Identifikacija oocita ...................................................5................... 372 25...............277 10........................ 313 15..... IVM ............ 317 17.............................................................186 1..................................................

.

I DEO ISTORIJAT .

.

1. u vremenu tehnolo{ke ekspanzije i neverovatnog nau~nog huka. Lekari starog Egipta su shvatali da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena.Lekari starog Egipta . pozivaju}i se na ista na~ela i ideje.. posle toliko vekova. Mi koji smo danas tu. vizionarima i nau~nicima. Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je. moramo isto tako da se okrenemo budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim predanim radom i u~enjem. gledaju}i u budu}nost uz ~este individualne `rtve i nerazumevanje okoline. ne samo o razvoju civilizacije i tehnologije. revolucionarnih otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu svakog pojedinca i sveukupne nauke.3 ISTORIJAT Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u trenutku kada je ~ovek postao svestan prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se sa problemima u vezi sa tim.1. Prate}i kroz razli~ite periode istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i ra|anja do dana{njeg dana. Prate}i po~etke razumevanja ovog procesa kroz istoriju kao i prve korake razvoja lekarske pomo}i. ponavljamo i verujemo Hipokratovim re~ima. ve} i o velikim ljudima svoga doba. shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im korenima iz pro{lih vekova i na{im precima koji su nam to omogu}ili. kori{}ena vekovima. mi istovremeno u~imo. Ako mi danas. neznatno modifikovana. Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti `ivota koje su zaokupljale ~ovekovo interesovanje. Tako|e su prepoznali ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i. To je isto tako i uputstvo mladim lekarima o humanosti i po`rtvovanju. koji su nam. omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci gde smo sada. idemo u korak sa razvojem medicine i civilizacije od samoga po~etka do dana{njeg dana. Sl.

On je verovao da svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da se tretira kao celina.. meda. Njegova knjiga je preporu~ivala vaginalne vunene ~epove i primenu maslinovog ulja. smole kedra.2. Njegove anatomske studije `ivotinja i zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su dominirale medicinskom teorijom i praksom tokom 1400 godina. smole balzamovog drveta ili belog olova radi spre~avanja prolaska sperme do uterusa. ili se stvara seksualnim ~inom reprodukcije.) se smatra ocem medicine.e...) je bio vode}i aku{er i ginekolog svog vremena.e. Tretmani koji su opisani u ovim delima su brojni. Prvi je pisao o kontracepciji. Galen (129-199) je deo svog `ivota proveo u Rimu kao lekar imperatora.Aristotel .n. a ne u oslanjanje na magiju i rituale. 1.4. 1. da li embrion oduvek postoji.3.e. On je priznat kao najbolji lekar antike posle Hipokrata.Galen Sl. Sl. Verovao je u nau~no istra`ivanje. Objavio je dela koja uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti. 1.Hipokrat Aristotel (384-322 p. Posedovao je i znanja iz filozofije koja su imala veliki uticaj na njegove tretmane i medicinsku praksu. Sl. radio u Rimu.n. U~io je u Aleksandriji.4 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hipokrat (460-377 p. pisao o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji.) je bio poznat po postavljanju pitanja. Soranus iz Efesa (98-177 n. aluma.

strah. medicinska knjiga koja se bavi svim znanjem o bolestima i le~enju iz njegovog vremena. 1. 1512. melanholija. godina: Arnaud de Villeneuve je napisao „Le tresor des pauvres qui parle des maladies qui peuvent venir au corps humain“.Rhazes Sl.. Rad je preveo na latinski Gerard iz Kremone u XII veku. Identifikovao je nekoliko razloga neplodnosti. 1512. On je shvatio da neplodnost mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla. a ne u`ivanju. ili raznih patolo{kih stanja kod `ene. uglavnom. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti poreme}aj genitalnog trakta.Avicenna . pa je prepisivao brojne lekove inspirisane egipatskim. posmatrali kao kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog zaveta. jer „salo gu{i ljudsko seme“.. ili psiholo{ki problemi.5. ili u`ivanja u seksu. Sl. Seks je po njima slu`io razmno`avanju. Tvrdio je da je gojaznost.6. Ovaj rad je bio osnovna medicinska knjiga sve do XVII veka. 1. povezano sa abnormalno{}u semena mu{karca. Knjiga je sadr`ala vredne informacije o ginekologiji. Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn Sina – Avicenna (981-1037) je autor al-quanun fi al-Tibb medicinskih kanona koji predstavljaju veliki rad medicinske nauke. Rhazes (864-930) je bio verovatno najve}i lekar islamskog sveta u ranom srednjem veku.Arnaud de Villeneuve Sl.I Deo: Istorijat 5 Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya ArRazi.7. gde je prepisao tehniku koju su prvo koristili stari Egip}ani. Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi.. godina: Lekari srednjeg veka su neplodnost. jedan od razloga neplodnosti. 1. uklju~uju}i i aku{erstvo. Bio je doktor koji je pisao i istra`ivao razne medicinske teme.

je izneo novu teoriju.11.6 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1543. Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i njegove sudove. 1.Villiam Harvey 1651.. slede}i Aristotela. ali koje ljudi moraju da reprodukuju kroz spajanje jajeta i sperme. Sumirao je svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve poti~e iz jajeta). godina: Villiam Harvey. Sl. Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre nego {to je otkrivena jajna }elija sisara..Robert Hooke .9. gde je prikazao popre~ni presek `enske anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u deteta i majke kroz pup~anu venu. Ovo je bilo poznato kao teorija epigeneze. 1. godina: Robert Hooke je prvi opisao }elije. prema kojoj se specijalizovane strukture pojedinca razvijaju korak po korak iz nespecijalizovanih prete~a u jajetu.8. 1663. godina: Andreas Vesalius je objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’. 1.10. 1. ali Harvey-eva teorija je bila toliko dobro promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo do stvarnog otkri}a.Bartolomeo Eustachio Sl.Andreas Vesalius 1552. Sl.. godina: Bartolomeo Eustachio. Sl. anatom i lekar..

. Kada je njegov student doneo uzorak.. U isto vreme je opisao jajnik i folikularnu funkciju. 1. 1672) je prou~avao anatomiju mu{kih genitalija pravilno opisuju}i testise. otkrio je spermatozoide. me|utim.13. godina: Niklas Hartsoeker (16561725) je nacrtao spermatozoid koji je otkrio Fon Leuvenhek. godina: Anton von Leeuwenhoek je prona{ao mikroskop.Anton von Leeuwenhoek 1694.14. 1. Jedina njegova gre{ka u ovom predstavljanju je ta {to je pogre{no interpretirao folikul kao jaje.Regnier de Graaf 1677. Hartsoeker je.I Deo: Istorijat 7 1672.12. Sl. izjavio da su spermatozoidi sadr`avali ve} formiran embrion. 1. Sl.. godina: Regnier de Graaf (De Mullerium Organis.Prva slika spermatozoida Niklas Hartsoeker . Sl.

bilo sa oca ili sa majke. i objasnio ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u naslednim ~esticama koje poseduju roditelji.. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis prenosa dominantnih naslednih osobina kod ljudi. godina: Nema~ki anatom Kaspar Friedrich Wolff je prou~avao razvoj pili}a i izvestio je da organi poti~u od nepromenljivog materijala.17. ageneziju. Pokazao je da polidaktilija mo`e da se prenese. 1.Giovanni Battista Morgagni .8 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1707. identifikuje razli~ite razloge neplodnosti.Pierre Louis Moreau de Maupertius 1751. 1. uklju~uju}i folikularno odsustvo. u kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti. abnormalnosti vagine ili spoljnih genitalnih organa i aplaziju uterusa. Osnovni potencijal i organizaciona struktura organizma su odre|eni genetskom konstitucijom oplo|enog jajeta. 1. Sl.18. godina: Pierre Louis Moreau de Maupertius (1698-1759) je napisao „Systeme de la nature“ koji je sadr`avao teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji pojave polidaktilije kod nekoliko generacija jedne berlinske porodice. godina: Giovanni Battista Morgagni u „Izvori{tu i uzroku bolesti“. Sl.Kaspar Friedrich Wolff 1769.15.. Sl..16. godina: Martin Nabot je objavio raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’. 1.Jajna }elija prikaz Albrecht von Haller Sl.. 1759.

tako|e. 1. godina: Italijanski sve{tenik i nau~nik. opisan kao jedan od o~eva ameri~ke ginekologije. pa je preporu~io da sterilitet treba tretirati bu`iranjem cerviksa. godina: Marion Sims (18131883). U ovom radu Sims je objasnio da neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko poreklo.Lazzaro Spallanzani Sl. Smatrao je da lo{a pozicija materice doprinosi neplodnosti i preporu~io je manualni tretman. Rezultat je bio ro|enje deteta iste te godine. Kod londonskog trgovca ode}om. godina: Karl Ernst von Baer je prvi pokazao jajnu }eliju sisara. bio prvi koji je istra`ivao uticaje niske temperature na ljudsku spermu. koji je patio od hipospadije.19. Sl. je objavio klini~ke bele{ke hirurgije materice sa posebnim osvrtom na sterilitet. tj. Identifikovao je proces reprodukcije kod `ivotinja. parazite i nazvao ih je spermatozoidima.22. 1. 1785.21. Hunter je predlo`io da prikupljenu spermu injektuje u vaginu njegove `ene.John Hunter Sl. 1866. 1827..Karl Ernst von Baer Sl.. 1840. cerviksnu stenozu... pomo}u {prica. {kotski hirurg. 1.I Deo: Istorijat 9 1780.20.Marion Sims . Lazzaro Spallanzani (1729-1700) je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije pasa. godina: Martin Barry (18021855) je objavio rad u kome je utvrdio da spermatozoid ulazi u jajnu }eliju. On je. 1. ]elije sperme je smatrao za entozoe. Sims je obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa abnormalnim cerviksima i kod jedne je do{lo do trudno}e. godina: Prve poku{aje humane inseminacije obavio je John Hunter (17281793).

Sl.26.Oscar Hertwig 1877. obavljan u tajnosti. sastoji od fizi~kog ujedinjenja dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki i `enski roditelj. a inseminacije nisu obavljene u optimalnom trenutku ovulacije. Sl. 1875.10 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat ~injenice da je spermu njihovih mu`eva bez kontrole smatrao normalnom. 1. godina: Herman Fol (1845-1892) je posmatrao kako spermatozoid morske zvezde ulazi u jajnu }eliju. Sl. mada je njegov rad. Ti faktori se tokom stvaranja gameta razdvajaju i slobodno kombinuju sa naslednim faktorima drugog roditelja. o ~emu je objavio rad. Mogao je da vidi transfer netaknutog nukleusa spermatozoida u jajnu }eliju gde je postao mu{ki pronukleus. 1.25. uglavnom. 1890.Robert Latou Dickinson . Napisao je brojne radove o reproduktivnom sistemu i tehnikama pora|anja. uklju~uju}i „Podizanje i manipulisanje matericom kroz abdominalni zid radi kontrole postpartalnog krvarenja“ 1899. godine. 1. 1884.23.24. daju}i potomstvo koje li~i na roditelje.Herman Fol Sl. 1... i kod `ivotinja i kod biljaka. godina: William Pancoast (18151883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj terapeutske inseminacije donorskom spermom. godina: Gregor Mendel objavljuje „Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su fizi~ke karakteristike pod kontrolom naslednih faktora datih u paru.Gregor Mendel 1886.. godina: Robert Latou Dickinson je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom spermom.. godina: Oscar Hertwig je zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije morskog je`a da se oplodnja.

. 1938. godina: Danski botani~ar Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927) je prvi upotrebio re~ gen da opi{e Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja. godina: Ideja in vitro oplodnje tj. Gen je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava ro|enje. Njegov rad „Preliminarna bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja embriona u laboratoriji.27. Sl. godina: Hans Spemann (18691941) je podelio dvo}elijski embrion na dva dela.1.in vitro fertilisation je predlo`ena u uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posudi“ u medicinskom `urnalu Nove Engleske.Hans Spemann 1909. Smatra se pionirom reproduktivne tehnologije.Walter Sutton Sl.29. 1. 1906. godina: Hromozomalna teorija nasle|ivanja je objavljena od strane Walter Sutton-a (1877-1916). godine Spemann je teoretisao da `ivotinje mogu da se kloniraju spajanjem }elije embriona sa jajnom }elijom. uspe{no stvaraju}i dve larve. 1. godina: Uspe{no zamrznuta sperma.. Sl.28. Kasnije.Wilhelm Ludwig Johannsen .. zasnovana na zapa`anjima da tokom mejoze svaki spermatozoid ili jajna }elija prima po jedan hromozom svakog tipa. godina: Objavljen je termin genetika. 1937. 1902. 1938.I Deo: Istorijat 11 Walter Heape (1855-1928) je bio prvi koji je izvukao preimplantacioni embrion zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj je nastavljen normalni razvoj. IVF . 1901.

Njegov rad „Jajne }elije sisara“ je objavljen 1936..31. Sl. Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oocitima uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati 12 ~asova. ~ime se zna~ajno naru{ava izgled eritrocita i transportna funkcija hemoglobina. godina: Harvardski istra`iva~ John Rock (1890-1984) je oplodio ~etiri ljudska oocita u laboratorijskoj posudi. godina: Linus Pauling (19011994) pokazuje da je srpasta anemija nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobina. 1951.12 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1939. godina: Oswald Avery (18771955) demonstrira da hemijsku prirodu gena ~ini DNK molekul.32.. ispostavilo se da zamena samo jednog nukleotida u genu dovodi do zamene jedne amino kiseline u polipeptidnom lancu. 1. 1941. Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u matericu.Gregory Goodwin Pincus 1943.33. Sl.John Rock 1949..god.1.Oswald Avery 1944. ovaj eksperiment je bio prva in vitro oplodnja u istoriji.Linus Pauling . godina: Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) je bio prvi koji je objavio kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz fazu sazrevanja u in vitro uslovima. godina: Termin „genetski in`enjering“ je iskovan od strane danskih mikrobiologa. godina: Otkrivena je kontraceptivna pilula. godine.. 1. 1. Sl.30. Otkri}em iz 1957. Sl.

Prvi model DNK– deoksiribonukleinske kiseline Sl.Rosalind Franklin . godine. Watson i Crick su dobili Nobelovu nagradu 1962..38..34. je otkrivena od strane James Watson-a (1928. 1.).deoksiribonukleinske kiseline. 1. 1. Francis Crick (1916-2004) i Rosalind Franklin (1920-1958).37. Sherman Sl.James Watson Sl..I Deo: Istorijat 13 1953.. Struktura DNK . kao dvostruke spirale. 1.Francis Crick Sl. Bunge (1908-1998) i Jerome K. godina: Objavljen je izve{taj od strane Raymond G. Sl. 1..36. zamrznutih uz pomo} glicerola kao krioprotektanta. Sherman-a sa detaljima prve ~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u suvom ledu na -80°C.35.Jerome K.

1964. godina: Jerome Lejeune (19261944). godina: Prva IVF .42. francuski lekar i geneti~ar. poku{aj doktora Patrick-a Steptoe-a (1913-1988) i embriologa Robert-a Edwards-a. godina: Joe Hin Tjio (1916-2001) otkriva da postoji 23 para ljudskih hromozoma {to se smatra po~etkom moderne humane citogenetike.196°C.39.41. 1973. Sherman je izvestio o prvim trudno}ama koje su rezultat upotrebe sperme koja je zamrznuta u te~nom azotu na . godina: Napravljeni prvi snimci `enske karlice pomo}u ultrazvuka. 1. engleski embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju prve „bebe iz epruvete“. 1..14 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.. 1972. godina: Ljudski oociti su prikupljeni laparotomijom. 1.in vitro fertilisation trudno}a na svetu objavljena u Australiji. 1. geneti~ki kod. To je bio 104. otkriva da kod Down-ovog sindroma u somatskim }elijama postoji jedan hromozom vi{e.Joe Hin Tjio Sl. umesto u suvom ledu. Utvr|eno je da je {ifra za sintezu proteina. sadr`ana u tripletima azotnih baza i da su razli~ite kombinacije samo ~etiri azotne baze u tripletima odgovorne za razli~it redosled amnokiselina svih proteina.Robert Edwards Sl. ~ime se pomoglo u identifikaciji morfologije materice i jajnika. 1969.Jerome Lejeune 1955.Patrick Steptoe . godina: Enzim je po prvi put sintetizovan in vitro. Robert Edwards (1926. je ro|ena u Engleskoj.. godina: Louise Brown. ali se okon~ala ranom smr}u embriona. Sl.). 1966.40. prva „beba iz epruvete“. 1959. godina: Jerome K. objavljuje ~lanak o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih }elija.. 1978. Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hromozoma 21.

1. a jedna iznela trudno}u. sa bazom podataka genske sekvence koja je javno dostupna nau~nicima.43. 1986. Lucinda L. embrion je transferiran u matericu `enskog partnera. godina: Ostvarena prva trudno}a kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona u bolnici Queen Victoria u Melburnu od strane Alan-a Trounson i Linda-e Mohr. 1984. Utvr|eno je da se mutirani gen. Proces je prvi izveo Dr Christopher Chen u Flinders medical centre. Ime bebe je Zoe Leyland.gamete intrafallopian transfer. godina: Ostvarenje prve trudno}e koja je rezultat doniranja oocita. politike i tehnologije. godina: Na sastanku ESHRE – european society for human reproduction and embryology koji je odr`an u Briselu. Evropski lekari se sada trude da se dogovore o svemu ovome. u Australiji. godina: Prvi me|unarodni sastanak o IVF . Formira se prva Gen banka. . 1982. jer su ubrzani strahom od pojave zakonske regulative. godina: U Australiji ro|eni prvi IVF . odr`an u Nema~koj.deoksiribonukleinska kiselina inkorporira u genom }elije jednog organizma. predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na me{avina etike i embriologije. odgovoran za nastanak ove bolesti. godine. godina: Planiraju se prvi eksperimenti sa transferom ljudskih gena u kojima se nova DNK . Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer ljudske sperme i oocita u falopijeve tube radi oplodnje GIFT . Dve trudno}e su rezultovale iz pet transfera embriona. 1990. Veeck je objavila ro|enje prve bebe nakon IVM – in vitro maturation sa stimulisanim ciklusom. a dve su zatrudnele. Tretirane su ~etiri `ene. Blizanci. nalazi na ~etvrtom hromozomu. Sperma mu{kog partnera bra~nog para le~enog od steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog donora jajne }elije. novi geni se ubacuju u somatske }elije pacijenata..I Deo: Istorijat 15 1980. Gen je izolovan 10 godina kasnije. Razvijen je prvi genetski test za Huntington-ovu bolest. Jedna je pobacila.in vitro fertilisation. 1983. na detetu sa te{kom kombinovanom imunolo{kom deficijencijom. Ovo je bilo prvo nasledno oboljenje koje je mapirano. su ro|eni kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih }elija u Adelaidi. Sl. Zapo~eto je zamrzavanje humanih jajnih }elija radi oplodnje. Ameri~ka Administracija za hranu i lekove odobrava prvu humanu vakcinu dobijenu genetskim in`enjeringom za spre~avanje hepatitisa B. Namenjeni kao terapija za le~enje bolesti. de~ak i devoj~ica.in vitro fertilisation blizanci iz zamrznutih embriona.Alan Trounson 1985. Prva odobrena procedura genske terapije se desila osam godina kasnije. Kada je do{lo do oplodnje.

Y. ali je eksperiment zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti. 1989. objavljuje ro|enje prve IVM – in vitro maturation bebe iz nestimulisanog ciklusa. Citoplazmatski transfer je prvi korak u genetskoj manipulaciji. 1996. tehnike putem koje se jedan spermatozoid injektuje direktno kroz zonu pelucidu.deoksiribonukleinsku kiselinu. Sl. 1. 1998. godina: Predlo`en je projekat ljudskog genoma za identifikaciju svih ljudskih gena. 2000. na Institutu za reproduktivnu medicinu i nauku Medicinskog centra Saint Barnabas u Njujorku.preimplantation genetic screening-a. 1988. godina: Zabele`ena je prva trudno}a upotrebom metode SUZI . Po{to citoplazma ima mitohondrijsku DNK . Odre|ena je kompletna sekvenca ljudskog hromozoma 22. a kasnije i me|u geneti~arima. godina: Istra`iva~i sa Sismer odeljenja za reprodukciju u Bolonji su otkrili na~in pregleda aneuploidnih embriona pomo}u tehnike koja se zove FISH fluorescence in situ hybridization. Kod citoplazmatskog transfera se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje u jajnu }eliju `ene recipijenta. godina: Barnes F. pokazalo se da rezultuju}i embrion nosi genetski materijal spematozoida i obe `ene.William French Anderson . Koreanski lekar Cha K. 1996. godina: Na Univerzitetu u Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrionalna stem }elija. 1991. godina: Ro|en je Adam Nash kao prva beba ro|ena nakon genetskog skrininga.44. Ova tehnika omogu}ava genetsku analizu iz jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i ozna~ava po~etak PGS . rodiv{i sopstveno unu~e. godine je utvrdio da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i ~etvoro}elijski embrion. Bobbi McCaughey postaje prva majka sedmorki koje su rezultat procedura tretmana neplodnosti. godina: @ena stara 42 godine postaje majka. 1999.16 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1987. citoplazmatskog transfera. Patentirana je procedura transfera embriona ~ime je zapo~eo trend patentiranja procesa i produkata manipulacije ljudskim tkivom me|u stru~njacima za plodnost. Arlette Schweizer postaje surogat majka svojoj }erci. godina: Ro|eno je prvo dete upotrebom nove procedure asistirane reprodukcije. 1997.. William French Anderson (1936.) po~inje sa prvim eksperimentima transfera ljudskih somatskih gena koje ubacuje u }elije osobe sa genetskim oboljenjem.L.subzonalna inseminacija. godina: Lociran genski lokus odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze.

retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat defektnog mehanizma popravke DNK. Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma koji sadr`i oko 30 000 gena. ^itava sekvenca ljudskog genoma je de{ifrovana. Avigen Inc dobija odobrenje od nacionalnih zdravstvenih instituta da sprovede probu genskog transfera radi ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa hemofilijom B. U Engleskoj se zabranjuje implantiranje kloniranih embriona u matericu. godina: Doktori Univerziteta u Bolonji su predstavili nove tehnike zamrzavanja koje }e pobolj{ati stepen oplodnje zamrznutih jajnih }elija. i to. godina: Projekat ljudskog genoma je kompletiran. 2001.I Deo: Istorijat 17 Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru radi stvaranja brata spasioca za njihovu }erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju. 2003. dve godine pre roka. Beba je za~eta u epruveti. . uprkos mogu}nosti da gen mo`e u}i u polne }elije. a potom je PGS -preimplantation genetic screening tehnikom od nekoliko embriona izabran embrion koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da beba bude donor stem }elija iz pup~ane vrpce za svoju bolesnu sestru.

.

II DEO HUMANA REPRODUKCIJA .

.

metafaze. Stadijum S: sinteza DNK replikacija.1. 2.Profaza Sl. Sastoji se iz ~etiri faze: profaze. Interfaza u kojoj }elija provede dve tre}ine svoga `ivotnog ciklusa. i kasnija sinteza proteina neophodnih za normalan metabolizam }elije. kao i sinteza proteina koji ulaze u sastav deobnog vretena. predstavlja period izme|u nastanka }elije i njene ponovne deobe. Mitotskom deobom reprodukuju se }elije vi{e}elijskih organizama.Metafaza . Profaza: Po~etak mitoze u profazi je definisan spiralizacijom i skra}enjem hromozoma kao i formiranjem deobnog vretena koje u~estvuje u povla~enju hromatida hromozoma ka polovima }elije. Mitoza ili deoba }elije predstavlja drugi osnovni proces `ivota }elije. predstavlja reprodukciju. 2. Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji. Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena. osnovnih reproduktivnih jedinica. Sl.HUMANA REPRODUKCIJA A. Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina uklju~enih u strukturu hromozoma.2. REPRODUKCIJA ]ELIJE Kontinuitet odr`anja `ive materije i njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem genetskih informacija sa roditelja na potomstvo. a spajanjem gameta. anafaze i telofaze. Za to vreme }elija metaboli~ki aktivno prolazi kroz tri stadijuma. sinteza RNK sa delova DNK. dolazi do razvi}a novog organizma.

metafazna plo~a.3. Dolazi do despiralizacije hromozoma. Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16 do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa u fazi mitoze.4. 2.Telofaza Metafaza: Formira se ekvatorijalna.22 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Anafaza: Razdvajaju se hromatide i kre}u prema polovima. podele citoplazme i }elijskih organela. 2.Anafaza Sl. . i formira se deobna brazda. Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i dolazak hromatida na suprotne polove }elije.

Gametogeneza je prvi stadijum reproduktivnog procesa kada iz nediferencirane germinativne }elije nastaje visoko diferencirana polna }elija.II Deo: Humana reprodukcija 23 B.5 . faze rasta i faze sazrevanja. GAMETOGENEZA Humani reproduktivni proces prolazi kroz dva stadijuma. Sastoji se iz tri faze: faze razmno`avanja. 2. Gametogeneza je prvi stadijum u kome se iz germinativnih }elija stvaraju visoko diferencirane polne }elije. Od dve razli~ite jedinke. a mu{kih spermatogeneza. Sl. Formiranje `enskih polnih }elija naziva se oogeneza. gameti. omogu}ava se reprodukcija organizma i geneti~ka raznovrsnost. gameta. Spajanje gameta je drugi stadijum. koji predstavljaju reproduktivne jedinice. gamet.[ematski prikaz oogeneze . spajanjem njihovih polnih }elija. REPRODUKCIJA ORGANIZMA 1.

Nastavak procesa zapo~inje pubertetom.24 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1.1.6 .1. Sl. OOGENEZA Oogeneza je proces formiranja `enskih polnih }elija u jajnicima kada oogonije nastale od primordijalnih germinativnih }elija dosti`u stadijum primarnih oocita u toku sedmog lunarnog meseca. Genitalna brazda je formirana izme|u sredine ~etvrte i pete nedelje gestacije u vidu ~vori}a mezenhima koje prekriva epitel. pre ro|enja koji zaustavljen u svom razvoju u profazi prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neaktivnom jajniku kao {to se vidi na datoj slici.Oogeneza .1. kada se posle prve mejoti~ke deobe formira haploidan sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu metafaze do momenta oplodnje. Oko sedme nedelje gestacije. }elije koje poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju ka unutra{njoj strani genitalne brazde formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i seksualnu vrpcu. 1. sazrevanjem folikula. 2. Mitoza Proces oogeneze se de{ava u ovarijumima po~ev od tre}e nedelje nakon fertilizacije kada primordijalne germinativne }elije migriraju ameboidnim kretanjem od epitela `uman~ane kese preko vezivnog tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo razmno`avaju.

a tako|e i kasnije tokom embriogeneze. Tokom perioda rasta op{ti nivo metilacije DNK se pove}ava. kod mu{karaca izaziva sterilnost. ali je tako|e utvr|eno da forma Dnmt 31 sama ne poseduje kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ostvaruje formiranjem kompleksa sa formama Dnmt 3a ili Dnmt 3b. diferenciraju}i se u primarne oocite sa repliciranom DNK. metiltransferaze iz familije Dnmt 3. po{to je zbog prisustva mutiranog Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazrevanje spermatozoida. forme Dnmt 3a. Poznato je da su folikuli. ]elije vrpce proliferi{u. a mezenhimalne }elije se kondenzuju. faza razmno`avanja. Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim stadijumima oogeneze. Mezenhimalne }elije sekretuju spolja{nju bazalnu membranu. oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih materija. fazi rasta. Primordijalni folikuli su locirani u slabo vaskularizovanom sloju debljine oko 2mm ispod tunice albugine. U proces metilacije uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmtdeoxyribonukleik ACID methyltransferase. Zapa`eno je da je nivo ekspresije gena koji kontroli{e sintezu Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za druge dve forme. Kod `ena mutirani Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan rast oocita i njegovu oplodnju. ali je letalan za embrion zbog ~injenice da je metilacija DNK embrionalnih }elija zna~ajno smanjena. Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i identi~ni DNK molekul. prisutne su kod oba pola i mutacije na nekim od gena koji kontroli{u sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u procesima spermatogeneze i embriogeneze. Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja je dominantne prirode. forma Dnmt 10 . ispoljava se u heterozigotnom stanju. Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek me|usobno povezane intercelularnim vezama. formiraju}i individualne primordijalne folikule. Primitivna medularna vrpca degeneri{e da bi bila zamenjena jako vaskularizovanom ovarijalnom stromom. uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do primarnih. i 18. To je prva faza gametogeneze. Pored DNK metiltransferaza iz familije 3. U trenutku poro|aja primarni oociti su okru`eni jednim tankim slojem folikularnih epitelnih }elija koje predstavljaju primordijalni folikul. Dnmt 3b i Dnmt 31. koje su aktivne u razli~itim stadijumima oogeneze. sa razvojem folikula od preantralnih etapa do pune zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju genske aktivnosti. razli~itom obradom istog primarnog transkripta. Primarni oocit se okru`uje slojem folikularnih }elija formiraju}i primarni folikul. Formacije primordijalnih folikula nalazimo u unutra{njem delu ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. stem }elije. a od njih }e pote}i i granulozne }elije rastu}eg folikula. vitelusa. u proces metilacije DNK uklju~ene su i forme Dnmt 1 i Dnmt 10. nedelje fetalnog `ivota. DNK metiltransferaze iz familije 3.II Deo: Humana reprodukcija 25 Faza razmno`avanja Primitivna vrpca je kolonizovana primordijalnim germinativnim }elijama iz kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogonije. nezavisni od gonadotropina i njihov rast je regulisan intraovarijalnim faktorima. tzv. Faza rasta U drugoj fazi gametogeneze. Obe forme nastaju kao rezultat prepisivanja istog gena. alternativnim splajsingom. Tokom postnatalnog rasta oocita registruje se sinteza tri proteina koji u~estvuju u metilaciji DNK.

tetrade. skoro su u potpunosti metilisani.paternally expressed. Kod razli~itih tehnika asistirane reprodukcije u kojima se sazrevanje oocita i folikula arteficijalno stimuli{e. Peg 1.rekombinacija ili krosingover. zrela iRNK. Mejoza Prva mejoti~ka deoba Faza sazrevanja U tre}oj fazi gametogeneze. pahinema .1. homologi hromo- .26 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi i germinalnom vezikulu. Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma .differentially methylated DNK. fazi sazrevanja. sve do antralne faze.paternally expressed. Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta oocita. odre|eni delovi genoma ostaju nemetilisani. Znf 127zinc finger. dolazi do dve deobe i taj proces nosi naziv mejoza.sinapsis. od posebnog je zna~aja uzimanje u obzir kompleksnog biolo{kog programa oocita koji podrazumeva vremenski preciznu aktivaciju i inhibiciju genoma {to kasnije predstavlja klju~ za normalno odvijanje procesa oogeneze. Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju aktivnosti gena. a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na samo za fazu antralnog folikula. formiraju se bivalenti.insulin like growth factor. jer od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma nastaju dve }erke }elije sa dvostruko manjim brojem hromozoma. Prva mejoti~ka deoba je redukciona. zigonema . Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasnijim fazama razvoja folikula. i Ndn . Geni kao {to su Peg 3 . Na osnovu svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces selektivnog blokiranja genoma putem metilacije DNK traje do stadijuma zrelog folikula koji je spreman da ovulira. kako tokom oogeneze tako i tokom rasta embriona. kod zrelih oocita u citoplazmi. haploidni broj. i Igf 2r .hromozomi postaju vidljivi. Izuzetak predstavlja gen Peg1 . znatno stabilniji od i-RNK koja }e se translatovati u enzim Dnmt 1.2. ~ija aktivnost biva blokirana metilacijom kod zrelih oocita. diplonema .small nuclear ribonucleoprotein polypeptide n. aktivnost ovog enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih }elija. Iako se translacija DNK metiltransferaze 10 odvija u ranoj fazi razvoja oocita.paternally expressed. Na osnovu rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da se transkripcija gena: Snrpn. aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno vreme. Prva profaza mejoti~ke deobe je podeljena u pet podfaza: leptonema . Primer epigenetskog delovanja.nectin encoding.dolazi do razdvajanja sinapti~kog kompleksa. Do ranog antralnog perioda delovi genoma ozna~eni kao diferencijalno metilisane regije DMR . prepisuju se kod sekundarnog folikula. potkrepljuje eksperiment u kome su analizirani embrioni dobijeni partenogenezom putem transfera nukleusa oocita iz razli~itih etapa razvoja folikula. de{ava u ranom razvoju folikula u periodu prelaska primordijalnog u primarni folikul.uo~avaju se hromatide sparenih homologih hromozoma.homologi hromozomi se sparuju . Dominantno prisustvo Dnmt 10 u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se objasniti ~injenicom da je transkript gena sa koga }e se translatovati Dnmt 10. kao i kod preimplantacionih embriona. oplo|enja i embriogeneze. 1.

13. gonadotropina i estrogena. Sl. oocitom II i prvim polarnim telom i ovaj proces predstavlja ovulaciju. tzv. dijakineza . odnosno despiralizovani i spakovani unutar nukleusa poznatog kao germinativni vezikul. 12. Maksimum od oko 7 miliona primordijalnih folikula nalazi se u korteksu ovarijuma u 20-toj nedelji graviditeta.Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1. 8. 2. od oko po~etnih 7 miliona. ovarijalno tkivo. 2.Theca interna i externa. Pod uticajem hormona. dolazi do pomeranja hijazmi ka krajevima hromozoma. tokom svakog menstrualnog ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj proces dosti`u}i punu zrelost. traje od ro|enja. Hromozomi su dekondenzovani. tunica albuginea ovarijuma. sudbina rastu}eg folikula je tek malo bolja. Procenjeno je da na po~etku puberteta preostaje najvi{e 250 hiljada folikula na svakom ovarijumu. Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma. 6. 14. tokom de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada se nastavlja zapo~eti proces. mo`e nestati atrezijom ili biti regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili spolja{nje. 4. cumulus oophorus.i{~ezava jedrova membrana. jednom mese~no u samo jednom od jajnika desi}e se sazrevanje dominantnog folikula. kao duga neaktivna faza. peritonealna {upljina. De Grafov folikul. Ovulira pribli`no 400 oocita. 10. zona pellucida. Kona~no. granuloza. Tokom detinjstva jajnik ostaje endokrinolo{ki neaktivan i broj folikula i dalje opada. Nakon poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2 miliona. Dok atrezija predstavlja sigurnu smrt. 9. U jajniku folikul ima dve opcije. jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke deobe. mikrovile . zavr{etak granuloznih }elija. Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nastankom dve haploidne }elije. primarni oocit. bazalna membrana. terminalizacija hijazmi. 3.7 . 7. Na kraju dolazi do menopauze. 5. granulozne }elije. 11.II Deo: Humana reprodukcija 27 zomi ostaju vezani samo na hijazmama. Profaza prve mejoti~ke deobe.

8 . Promene kumulusnih }elija koje postaju rastresite omogu}avaju odvajanje jednog njihovog dela zajedno sa oocitom koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti pred po~etak rupture. ili prvog polarnog tela. a svaka hromatida sadr`i jedan molekul DNK. Ovulacija predstavlja zavr{etak prve mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja tercijarnog folikula i osloba|anja sekundarnog oocita i primarnog polocita. granuloza }elije.28 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke deobe spareni homologi hromozomi. Treba ista}i da geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi i razmena gena izme|u homologih hromozoma.Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. zavr{etak granuloznih }elija. 23 hromozoma. 3. Pozicija sparenih homologih hromozoma odredi}e geneti~ku specifi~nost gameta. Promene koje se de{avaju na primarnom oocitu pra}ene su promenama i na folikulu. deobno vreteno u anafazi prve mejoze. 5. dijade. U anafazi prve mejoti~ke deobe homologi hromozomi se razdvajaju i kre}u ka suprotnim polovima segmentacionog vretena. Podelom primarnog oocita nosioca diploidnog broja hromozoma. Formiraju se nova jedra budu}ih }elija sa haploidnim brojem hromozoma. Svaki hromozom sastoji se iz dve hromatide. mikrovili. dijada. Sl. 2. 2. redukcionom deobom formira se sekundarni oocit u kome ostaje skoro sva citoplazma sa haploidnim jedrom i primarna polocita sa malo citoplazme i haploidnim jedrom. a samim tim i broj razli~itih kombinacija o~evih i maj~inskih hromozoma u gametima iznosi 223. 4. tzv. 7. na jedan od polova. polocit . postavljaju se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se segmentaciono vreteno. u jajovod. metafaza prve mejoti~ke deobe. S obzirom da primarni oocit sadr`i 23 para homologih hromozoma broj mogu}ih razdvajanja. Granulozne }elije se povla~e sa zonom pelucidom {to omogu}ava formiranje perivitelinskog prostora u koji se osloba|a polarno telo na zavr{etku prve mejoti~ke deobe. crossing-over ili rekombinacija. zona pellucida. Telofazu prve mejoti~ke deobe karak- teri{e dolazak celih hromozoma. 6. jedan poreklom od oca. drugi od majke. koja se desila u profazi prve mejoti~ke deobe. jer od nje zavisi koje }e kombinacije maj~inskih i o~evih hromozoma krenuti ka jednom od polova. perivitelinski prostor.

kumulus (corona radiata) sa oocitom. ovarijalno tkivo Druga mejoti~ka deoba ekvaciona. peritonealna {upljina. Ootida predstavlja reproduktivnu }eliju. kada prodiranje spermatozoida inicira nastavak mejoze.II Deo: Humana reprodukcija 29 Sl. folikul. obe sa haploidnim brojem hromozoma. 6. deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u ekvatorijalnu ravan. 2. 5. 2. jedna sa skoro celokupnom koli~inom citoplazme nasle|enom od sekundarnog oocita. 2. perivitelinski prostor . diade. 7. corona radiata..Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1. izmenjena mitoza Profaza druge mejoze traje veoma kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve sestrinske hromatide. deobno vreteno polarnog tela 3.10. 4. anafaza druge mejoti~ke deobe. rastresiti kumulus. telofaza druge mejoti~ke deobe. ootida.Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1. sekundarna polocita. 3.9 . Nasta}e dve }elije. i druga sa veoma malom koli~inom citoplazme. Druga mejoti~ka deoba nastavlja se metafazom. Sl. U slede}oj fazi do}i }e do podele centromera repliciranih hromozoma i svaka hromatida hromozoma krenu}e ka jednom od polova. U ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do momenta fertilizacije. u kojoj su pojedina~ni hromozomi postavljeni u ekvatorijalnu ravan. sekundarni oocit. 2. obrazovanjem novih jedara zavr{i}e se proces mejoze. Stizanjem hromatida na polove. spojene centromerom.

U zavisnosti od primenjene tehnike kojom je analiziran kariotip. univalenti.2%.1% do 54. Hromozomi u toku mejoti~ke deobe Za dobijanje gameta sa normalnom hromozomskom konstitucijom neophodno je da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i pravilna distribucija naslednog materijala. Abnormalnosti u broju hromozoma koje su se registrovale u metafazi II nisu predstavljale dovoljno pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se predvidela u~estalost ootida sa aneuploidnim kariotipom. desinapsis. 1. Analiza hromozoma dobijenih pretvaranjem mejoti~kih hromozoma u mitoti~ke putem partenogene aktivacije podstaknute puromicinom pokazala je da hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke deobe oocita nisu izazvane arteficijalno. kao i od faze mejoze u kojoj su hromozomi analizirani. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize broja hromozoma utvrditi da li se desilo nerazdvajanje bivalenata tokom prve Sl. mejoti~ke deobe. Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.3. postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma kod neoplo|enih oocita.in vitro fertilisation.1. U oba slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi. asinapsis. Za prou~avanje gre{aka koje se de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza II. na kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim brojem hromozoma kod kojih se koli~ina DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na }eliju koja je u{la u mejozu. U nekim slu~ajevima sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira.11.Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke deobe snimljeni elektronskim mikroskopom Sa pojavom IVF . ili se spareni homologi hromozomi pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan prevremeno razdvoje. u literaturi postoje veoma razli~iti procenti o u~estalostima aneuploidija kod oocita. primarni oocit. Smatra se da je za nerazdvajanje bivalenata jedan od glavnih razloga pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije. . 2. Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi je pravilno postavljanje bivalenata u ekvatorijalnu ravan. Kada se dogode gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju procesa nikad se ne dobija ootida sa normalnim hromozomskim komplementom.30 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sumiraju}i proces mejoze mo`e se konstatovati da od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma. ili gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja hromatida hromozoma u mejozi II vode ka nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su stvaranja embriona sa numeri~kim aberacijama hromozoma. jer su se gre{ke u mejozi de{avale i posle ovog stadijuma. sa dizomijom i nulizomijom. koji se kre}e od 8. mogu krenuti ka istom polu prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak dve haploidne aneuploidne }elije.

. sonde za hromozome 18 i X. Da bi se stekla kompletna slika u kom momentu se de{avaju gre{ke u mejozi veoma su bitne informacije o podudarnom setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 polar body. Zbog toga se analizom kariotipa PB1 indirektno dobijaju informacije o mogu}im aneuploidijama sekundarnog oocita. Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita tokom normalnog procesa sazrevanja. kod IVF in vitro fertilisation starijih pacijenata. Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu. pa se ne dobija uvid o eventualnim poreme}ajima kompletnog kariotipa. sa degeneracijom koja sledi posle 6-7 ~asova nakon ekstruzije. Za izvo|enje FISH metode koriste se specijalne DNK probe koje fluoresciraju i koje su specifi~ne za odre|eni hromozom. U prvim analizama hromozoma kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit DNK. Na osnovu FISH metode proverava se prisutnost broja hromatida za svaki konkretan hromozom. koji nemaju aneuploidnosti.II Deo: Humana reprodukcija 31 Do nedavno je postojalo verovanje da aneuploidne ootide nastaju. ta~aka.polar body. PB1. Naime. Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I. Ovom metodom proverava se prisutnost hromatida hromozoma za jedan ili vi{e hromozoma. Precizne informacije mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe. Kao pomo}no sredstvo u analizi kariotipa PB1 koristi se ~esto FISH . koje imaju haploidan broj hromozoma i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz dve hromatide.polar body se koristi za testiranje poreme}aja gena. analiza kariotipa prvog polarnog tela. uglavnom. na osnovu analize kariotipa drugog polarnog tela PB2 .fluorescence in situ hybridization. broj signala. nedostatak jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili oba signala govori o gre{ci koja se desila tokom mejoze. Svako odstupanje od ovog broja. Embrioni se transferi{u u implantacionom periodu. posle provere postojanja deobe i obavlja se transfer u zavisnosti od genotipa oocita. pokazuju}i zavisnost u~estalosti gre{aka od starosne dobi majke. nedavne studije nagovestile su da nerazdvajanje hromatida zna~ajno doprinosi ukupnom broju gre{aka u procesu mejoze. svaki poreme}aj u broju hromozoma sekundarnog oocita koji je nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom prvog polarnog tela. Studije koje su pratile rast i razvoj ovih embriona kroz implantacioni i postimplantacioni period kao i prate}e studije kod dece ro|ene nakon ove procedure. Me|utim. kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno telo. potvrdile su da nema {tetnih uticaja ove metode.polar body postaju prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3 ~asa. Novije studije su pokazale da hromozomi PB1 . Svi podaci koji su dobijeni analizom hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni tako {to su kori{}eni za predselekciju oocita. Sekvencijalno uklanjanje PB1 . kao posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj mejoti~koj deobi.polar body i PB2 . Iskustvo je pokazalo da su informacije o kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se utvrdilo da ne postoji abnormalnost oplo|enog oocita. Ipak. za odre|eni hromozom treba biti dva. metoda. ~esto je veoma ote`ana zbog hromozomskog preklapanja. PCR . njihovo uklanjanje nema biolo{ku ulogu u razvoju embriona.fluorescence in situ hybridization analizom.polymerase chain reaction ili FISH . Kompetentnost embriona se nije promenila nakon uklanjanja PB1.

21 i 22. Taj podatak se sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad monozomijama kod preimplantacionih i postimplantacionih embriona. Mogu}e je da postoji i mehanizam prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje spre~avaju istiskivanje dodatnog hromozomnog materijala u PB1 .polar body druge metafaze PB1 FISH podaci Normalni Abnormalni Ukupno Broj 3399 2432 5831 % 58.7%.6 41. Sli~na korelacija postoji i kod nedostaju}ih i dodatnih hromozoma: 5.32 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Podaci o hromozomskim abnormalnostima oocita u mejozi II dobijeni indirektno na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali su se od velikog zna~aja. Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozomskih promena u prvoj mejoti~koj deobi Tip gre{aka Dodatna hromatida Nedostaju}a hromatida Dodatni hromozom Nedostaju}i hromozom Slo`ene gre{ke Ukupno Broj 375 1169 12 144 732 2432 % 15.7% abnormalnih oocita mo`e biti detektovano testiranjem ishoda prve mejoti~ke deobe analizom prvog polarnog tela PB1.9%) su bile monozomije.9 30.1% i 15.432 promena hromozoma 387 (15. pokazuju da i do 41.5%.1 100 frekvencijom od frekvencije hromozomskih gre{aka.7 30.polar body kada se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa sazrevanja oocita. a 1. Jedan broj promena kod PB1 . 16.hromozomske abnormalnosti je 9:1. Ukupno posmatrano od 2. Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita bazirani na FISH .4 48. {to se obja{njava zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili hromozomskog materijala u drugoj metafazi sekundarnog oocita. Tabelarni prikaz je slede}i: Tabela 2-1: Pregled FISH . Testiranja na poreme}aje druge mejoze oocita.polar body mo`e biti svojstven tehni~kim gre{kama. Frekventnost nedostaju}e u odnosu na frekventnost dodatne hromatide je tri puta ve}a: 48.5%. Odnos hromatidne . kao {to je neuspeh hibridizacije.7 100 Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnormalnostima druge metafaze sa ve}om .9% i 0. Nema sumnje da su gre{ke prve mejoze dovele do aneuploidnosti embriona. Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih sondi za hromozome 13.1 0. Verlinsky sa saradnicima uradio je op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa ostalim studijama iz ove oblasti.4%.3 41. detektovan je stepen aneuploidnosti od 41.5 5. 18.fluorescence in situ hybridization analizi prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2 Tipovi abnormalnih Broj oocita PB1 + PB2 965 PB1 PB2 Ukupno 1467 1077 3509 % 27.7 100 Kao {to se mo`e videti iz donje tabele ve}ina abnormalnosti druge metafaze oocita su rezultat poreme}aja broja hromatida u procentu od 63.313 (54%) trizomije/dizomije.fluorescence in situ hybridization analize prvih polarnih tela PB1 .

Nije bilo razlike u u~estalosti pojave poreme}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida posle druge mejotske deobe.077 (52.432 oocita druge mejoze sa hromozomskim abnormalnostima) je bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe {to je zaklju~eno iz testiranja PB2. Da je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 polar body dobili bi pogre{ne rezultate. uglavnom. {to nagove{tava da bi testiranje samo pet naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo ve}inu hromozomskih abnormalnosti oocita. Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je predstavljena slo`enim gre{kama. iz druge mejoze.042 analize drugog polarnog tela PB2 .63 22. Genetska dijagnoza druge mejoze oocita omogu}ava detekciju ve}ine abnormalnosti oocita. Da bi identifikovali sve oocite sa hromozomskim abnormalnostima morali bi ishod prve i druge mejoti~ke deobe ispitati analiziranjem prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2. su od zna~aja za razumevanje prirode pove}anja mejoti~kih gre{aka u toku procesa starenja. Ukupan broj hromozomskih gre{aka drugog polarnog tela PB2 . od 5.9% prema 28.8% u odnosu na drugu mejozu 36.8% kod prve mejoze.4% i 61. 8.042 (35.808 testiranih oocita 2. Gre{ke hromozoma 16 su poticale. Testiranje prvog polarnog tela.7%.polar body detektovanih kod 5.8% i 18%) su naj~e{}e u~estvovali u mejoti~kim gre{kama. Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e poticale iz prve mejoze 47. testiranje PB1 mo`e da pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa .7%) oocita je postalo abnormalno.808 oocita FISH . kao i kod oocita nakon same deobe.3%) i njihovi {abloni gre{aka nisu bili identi~ni. mo`e biti obja{njen starosnim uticajima na frekventnost rekombinacije ili gre{kama u formiranju niti deobnog vretena za koje je utvr|eno da se pove}avaju sa staro{}u.5%. 39. 55. Najnoviji podaci o molekularnim mehanizmima kohezije sestrinskih hromatida u mejozi. Posle druge mejoti~ke deobe 1. Hromozomi 21 i 22 (20. Zna~aj genetskih analiza polarnog tela je veliki.2% gre{aka.23 37. Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2 Tipovi gre{aka Broj Dodatana hromatida 842 (dizomije) Nedostaju}a hromatida 748 (nulizomije) Slo`ene gre{ke Ukupno 452 % 41.polar body od 35.2%) imalo je gre{ke druge mejoze od kojih je u 842 (41. S obzirom na ~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih oocita biti aneuploidna i posle druge mejoti~ke deobe. bi trebalo da smanji broj aneuploidija kod embriona za dve tre}ine. PB1.4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama.6% i 13.2%) slu~aja bio pove}an broj hromatida.5% i 28. Primena dodatnih hromozom-specifi~nih sondi verovatno }e rezultirati proporcionalnim porastom broja slo`enih gre{aka.6%) slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452 (22.14 2042 100 U tabeli je dat prikaz tipova hromozomskih abnormalnosti kod 2. U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama hromozoma 13.5% ispitanih oocita (965 od 2. Ukupno gledano. utvr|enih kod druge mejoti~ke deobe oocita. u 748 (36. 16 i 18 je bilo dvostruko manje (10.II Deo: Humana reprodukcija 33 Kao {to se vidi u tabeli.fluorescence in situ hybridization tehnikom.

jer njihov genetski materijal ostaje u Sl.34 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji lo{om prognozom u IVF . ooplazma se priprema za ovulatorne doga|aje. ali su oni jo{ uvek slabo ispitani.human chorionic gonadotropin.polar body kao slo`ena gre{ka. hromozomne anomalije. Nezreli oociti ne dosti`u kompetentnost. Nezreli oociti koji su nesposobni za normalnu oplodnju su po definiciji nekompetentni. U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju redukcionoj deobi do zaustavljanja u metafazi druge mejoti~ke deobe. primenom ICSI . Kod prirodnog ciklusa sazrevanje oocita se odvija pod dejstvom pituitarnih gonadotropina. Na kompetentnost oocita uti~u mnogi faktori. Do podsticanja nastavka druge mejoze.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje oocita kod kojih nema aneuploidije prvog polarnog tela.polar body i PB2 . jer je pri ovulaciji veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi mejoze sposoban za oplodnju.in vitro fertilisation. Kako se PB1 . Istovremeno sa nuklearnim . ali se procenjuje da je bar 50% oocita sposobno da proizvede normalne rane embrione mada ovaj broj mo`e biti i ne{to manji kada se oplodnja i preimplantacioni razvoj odvijaju u in vitro uslovima. kao npr. . LH . uz pomo} gonadotropina. profaze prve mejoti~ke deobe.hromozomnim sazrevanjem se de{avaju i molekularne }elijske promene na nivou citoplazme. Razvojnu kompetentnost oocita je prakti~no nemogu}e utvrditi. Kada se dostigne funkcionalna zrelost. Treba naglasiti da je samo polovina genetskih abnormalnosti detektovana putem analize PB1 .1. ili insuficijenciju citoplazme su nekompetentni. neophodno je testiranje PB1 i PB2. 2. oociti koji imaju neki poreme}aj. Kompetentnih oocita posle in vitro sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog razvoja i zastoja u daljem razvoju embriona. Kompetentnost i sazrevanje oocita Kompetentnost oocita je sposobnost formiranja embriona koji se kasnije razvija na normalan na~in. mogu}e je da se iskoriste za testiranje oocita.4. Za sada se zna da je nekoliko aspekata razvoja oocita kriti~no za kompetentnost. 1. diplonemi.Kompetentan oocit Preovulatorno sazrevanje oocita se odvija unutar De Grafovog folikula kao veoma efikasan proces.in vitro fertilisation. a u cilju izbegavanja svih embriona koji su nastali iz aneuploidnih oocita. Proces sazrevanja citoplazme je neophodan za sticanje razvojne kompetentnosti.luteinizing hormone / HCG . {to bi pomoglo u selekciji oocita i zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF . pa je temeljno razumevanje dugog i slo`enog procesa razvoja oocita neophodno za bilo kakvo bavljenje potencijalnim uzrocima i posledicama nekompetentnosti oocita.12. koja prethodi ovulaciji.polar body u normalnom procesu sazrevanja gube.

5 . iRNK. stimuli{e sazrevanje oocita.2 mm na po~etku folikularne faze. pove}ava se vaskularitet folikula i time se pove}ava isporuka gonadotropina folikulu koji sazreva. Dominantan folikul po~inje da sinteti{e estradiol. Modulacija osetljivosti na FSH . Primordijalni oociti ostaju u profazi prve mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg razvoja. Mejoza potpoma`e genetsku varijaciju kroz rekombinaciju hromozoma i odgovaraju}ih podudarnih gena.luteinizing hormone receptore kao odziv na stimulaciju FSH follicle stimulating hormon. uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja intracelularnog kalcijuma. Ekspanzija kumulusa se odvija kao rezultat sekrecije matrice proteglikana bogate hijaluronskom kiselinom.follicle stimulating hormon. Preovulatorni ve}i dotok LH . pitanje je od centralnog zna~aja za razumevanje reproduktivne biologije `enskog gameta. koje su istovremene sa mejotskim promenama i koje odlikuju sazrevanje citoplazme. Sa sazrevanjem folikula granulozne }elije sti~u LH .kumulus kompleks koji olak{ava folikularnu ekstruziju u ovulaciji. Promene u ooplazmi. Oogonije fetusa ulaze u .II Deo: Humana reprodukcija 35 Kompletan razvoj oocita se odvija samo kod dominantnog folikula unutar kohorta folikula koji po~inju da se razvijaju sa svakim menstrualnim ciklusom. [ta su determinante kompatibilnosti. folikul ne dosti`e ovulatornu veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine estrogena tokom detinjstva. U pubertetu koordinisana cikli~na stimulacija gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira sazrevanje oocita i ovulaciju. podelom broja hromozoma za pola. ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejotskog sazrevanja koje napreduje iz prve profaze ka drugoj metafazi za otprilike 36 ~asova. kao i sistemska dostupnost njegovih produkata. Iako folikul raste kontinuirano od ro|enja pa sve do kraja reproduktivne sposobnosti. naro~ito steroida. mo`e da bude postignuta lokalnim faktorima rasta.follicle stimulating hormone. prisvajaju}i sposobnost reagovanja na LH . Iako nekompetentni oociti mogu poticati i od dominantnog folikula pretpostavlja se da su osobine dominantne intrafolikularne sredine unapre|ene evolucijom u cilju optimizacije uslova koji pobolj{avaju sazrevanje kompetentnog gameta. od strane }elija kumulusa koje okru`uju oocit. Smatra se da njegove granulozne }elije najvi{e reaguju na FSH . osim ako folikul ne poraste i pru`i sredinu koja vodi ka nastavku razvoja oocita. faktor -1 rasta sli~an insulinu. Ova ra{irena matrica dr`i oocit . npr.8.luteinizing hormone. koji rezultuje normalnim embrionima je dug proces koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se formira pool primordijalnih folikula. radi omogu}avanja rekonstituisanja normalnog broja hromozoma nakon oplodnje. penetraciju spermatozoida i oplodnju. Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe koja se odvija samo u gametogenezi i rezultuje redukcionom deobom.luteinizing hormona. Razvoj kompatibilnih oocita. potrebne za podupiranje razvoja embriona pre kompletne aktivacije genoma i migraciju u subplazmalemalnu citoplazmu kortikalnih granula koje u~estvuju u prevenciji polispermi~ne penetracije. Sa nastavkom preovulatornog sazrevanja folikula. obi~no najve}i folikul pre~nika od 5. Utvr|eno je da je folikul koji }e postati dominantan i koji }e ovulirati. izmene preformirane informacione.

bez obzira da li je oocit odre|en da ovulira. 2. anafazu i telofazu izbacuju}i prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hromozomnog komplementa. Reinicijacija mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju signaliziranja izme|u oocita i njegovih granuloznih }elija. zajedno sa minimalnom koli~inom citoplazme. Sl. hromozomi oocita su se kondenzovali. Pri sazrevanju oocit nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz metafazu. ali su ta~ni reg- ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati. ili da degeneri{e. spojili sa svojim homologim parovima i podvrgli rekombinaciji odvajaju}i se po njihovoj du`ini.13 . Tokom produ`enog zastoja u diplotenskoj podfazi prve profaze. Okru`uju}e granulozne }elije su odgovorne za odr`avanje oocita. Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je od najve}eg zna~aja za osiguravanje efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom reproduktivnog `ivota kao i za ostanak pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve do iniciranja daljeg folikularnog rasta. Prime}eno je la`no sazrevanje kod atreti~nih folikula kao rezultat degenerativnih promena koje rasparuju komunikaciju oocit . tokom sazrevanja oocita kod odrasle osobe.granulosa. Oociti mogu ostati u ovoj etapi tokom mnogo godina sve do ovulacije. Pre nastavka mejoze nezreli oociti se podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li prag veli~ine sazrevanja i etapne promene hromatinskih konfiguracija.36 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e. ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi profaze prve mejoti~ke deobe napreduju}i samo do druge metafaze u kojoj dolazi do ovulacije i oplodnje. osim na mestima ukr{tanja poznatim kao hijazme.Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita . Asimetri~na deoba ooplazme se odvija kao posledica periferne pozicije vlakana deobnog vretena {to dozvoljava hromozomu da bude prepolovljen bez zna~ajnog gubitka ooplazme.

5 mm pre~nika identifikuju u ovarijumu i u odsustvu FSH . katalisana fosfatazom koja je kodirana genom cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i treonina-14. Sa formiranjem teka }elija ispolje se i LH luteinizing hormon receptori.maturation promoting factor-a.maturation promoting factor-a i kako c-mos odr`ava MPF . mnogi proteini koji reguli{u mitozu tako|e reguli{u i mejozu. puna razvoj- na kompetentnost se sti~e samo kada su procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme blisko integrisani.maturation promoting factor na visokom nivou. Androstenedion koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH .germinal vesicle breakdown. Dokazano je da je faza rasta do preantralnog folikula gonadotropin nezavisna.maturation promoting factor je potreban za inicijaciju nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hromozoma u prvoj metafazi.deoksiribonukleinske kiseline ili formiranja nukleusa i ponovo se zaustavljaju. Tranzicija G2 i M-faze kod potpuno zrelih oocita je pokrenuta delovanjem MPF .maturation promoting factor-a pa se on smatra primarnim molekulom koji u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa mejoze.follicle stimulating hormone receptore. MPF . gde se formira rani sloj teke eksterne i po~inje vaskularizacija folikula. ^im se formira sekundarni folikul granulozne }elije razviju FSH . Aktivnost MPF maturation promoting factor-a se mo`e detektovati pre. Ciklin B i p34cdc2 postaju povezani i defosforizacija p34cdc2. Tako|e se pojavljuju gonadotropni i steroidni receptori. Sazrevanje nukleusa oocita se mo`e nezavisno nastaviti. Druga mejoza se nastavlja nakon penetracije spermatozoida i partenogene aktivacije. Pretpostavlja se da se sazrevanje nukleusa odvija po izbacivanju polarnog tela.follicle stimulating hormone (Kallmanov sindrom).luteinizing hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i diferenciraju i inicira produkciju androgena. Aktivan MPF . zbog proteoliti~ke degradacije ciklinske jedinice MPF .maturation promoting factor je heterodimer serinsko-treoninskog kinaznog proteina sastavljen od regulatorne podjedinice ciklina B i kataliti~ke podjedinice p34cdc2. Kao {to je poznato.maturation promoting factor-a. ili za vreme GVBD . Naime. Tako se folikuli od 2 .germinal vesicle breakdown.follicle stimulating hormone. Faktor unapre|enja sazrevanja MPF maturation promoting factor u~estvuje u mejoti~koj deobi oocita.II Deo: Humana reprodukcija 37 Oociti napreduju direktno do druge metafaze bez replikacije DNK .maturation promoting . LH . Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa inaktivacijom MPF . Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahteva drugo pove}anje aktivnog MPF . Ova ta~ka zastoja je manje stabilna od prve profaze i oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcionalni i spremni za normalan razvoj nakon oplodnje. Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze je nestajanje nukleusa oocita i jedarne membrane germinalnog vezikula putem procesa koji je nazvan GVBD .luteinizing hormona i deluje na granulozne }elije da citodiferenciraju odgovor na FSH . Sazrevanje nukleusa oocita je od posebnog zna~aja. Me|utim. Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno od LH-luteinizing hormona. U toku stvaranja sekundarnih folikula dolazi do migracije ka medularnom delu ovarijuma. kada penetracija spermatozoida rezultuje pove}anjem intracelularnog slobodnog Ca2+ koji podsti~e aktivnost MPF . napredak }elijskog ciklusa je u zastoju do oplodnje. a teka }elije se diferenciraju oko bazalne membrane.

ve} samo kod zrelih i pokazuje smanjenu aktivnost nakon pronuklearnog formiranja. prerani zastoj. veruje se da su u vezi sa defektima u reprogramiranju citoplazme tokom sazrevanja. cikli~ni adenozin monofosfat.mitogen activated protein kinaza.mitogen activated protein kinaze je serinsko-treoninska kinaza koja se aktivira putem kaskade proteinske kinaze na po~etku sazrevanja oocita. Purini su va`ni faktori u procesu sazrevanja oocita.mitogen activated protein kinaze.cyclic adenosine monophosphate stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i kao supstrat za proizvodnju cAMP . dok adenozin potpoma`e generisanje cAMP . DMAP6 . Citoplazmati~ne aberacije se normalno manifestuju tokom preimplantacionih i perimplantacionih etapa i javljaju se kao }elijska iregularnost. formiranje pronukleusa i preimplantacioni razvoj. U zavisnosti od njihovog porekla i regulatornih osobina mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa okolnim granuloznim }elijama od strane oocita i za potporu ranom razvoju embriona. Defekti u sposobnosti oocita da odgovore na signale koji mobili{u Ca2+ ili na signale koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+ ili . nije obavezno potrebna za GVBD . MAP .germinal vesicle breakdown. a ne sa napretkom mejoze. Osloba|anje Ca2+ je neophodno za aktivaciju oocita i formiranje pronukleusa i de{ava se u isto vreme sa oplodnjom. MAP . ali se ne me{a u sintezu proteina. Druga dva purina. Purin cAMP. kompetentnost sazrevanja citoplazme se sti~e sekvencijalnim koracima tokom sazrevanja. a koje rezultuju aktivacijom oocita. spora deoba. aktivaciju.germinal vesicle breakdown oocita potpoma`u}i visoke nivoe cAMP .cyclic adenosine monophosphate.cyclic adenosine monophosphate. Kao i kod sazrevanja nukleusa. Ca2+ se osloba|a iz intracelularnih zaliha putem mehanizma signalne transdukcije koji zavisi od IP3independent pathway. Sazrevanje citoplazme se odnosi na procese koji pripremaju oocit za oplodnju. a dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi. Sinteza proteina nastaje u rastu}im oocitima iz transkripata kodiranih nuklearnih i mitohondrijskih genoma.cyclic adenosine monophosphate. u~estvuje u mejoti~kom zastoju i mo`e spre~iti GVBD . Kod oocita je p42ERK2 glavni oblik MAP . ili deregulacijom defosforizacije p34CdC2. hipoksantin i adenozin spre~avaju in vitro GVBD .dimetilaminopurin inhibira GVBD . iako aktivirana pre po~etka sazrevanja oocita. Kalcijum Penetracija spermatozoida potpoma`e promene koje zavise od Ca2+.mitogen activated protein kinaza nije aktivna kod nezrelih oocita. nizak broj }elija ili kao neuspeh implantacije. Za ve}inu deficijencija oocita.38 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji factor-a i dovodi do degradacije ciklina B {to dozvoljava kompletiranje mejoze. MAP .ger minal vesicle breakdown i napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem post-translacione defosforizacije p34cdc2 koja pokre}e aktivnost MPF . Hipoksantin spre~ava degradaciju cAMP . smanjuju}i se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze. dok oocit napreduje od faze germinalnog vezikula. koje uti~u na kompetentnost.germinal vesicle breakdown inhibicijom aktiviranja MPF maturation promoting factor-a. Kapacitet oocita da oslobodi intracelularni Ca2+ je relativno nizak tokom raznih etapa sazrevanja.maturation promoting factora.

a mo`e uticati i na ostale aspekte folikula i razvoja oocita. do druge mejoti~ke deobe. smanjivanjem penetrabilnosti zone pellucide. faktor rasta nerava.G-CSF .GM-CSF . Veli~ina oocita Uti~e direktno na sposobnost oocita da nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje.fibroblast growth factor ili FGF2 .NGF . Nedostatak egzocitoze usled nekompletnog sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do polispermije.EPO .germinal vesicle breakdown u odnosu na procenat oocita dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm u pre~niku tokom lutealne faze. miostatin.granulocyte macrophage colony stimulating factor. Glutation je agens redukcije koji poma`e dekondenzaciju spermatozoida i ima ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa. . a mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidacije slobodnih radikala. podle`e GVBD . dobijen iz folikula veli~ine 9-15 mm tokom folikularne faze menstrualnog . a minimalni pre~nik folikula potreban za oocite koji }e biti sposobni za in vitro sazrevanje je 5mm. Smatra se da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e manje razvojno kompetentnih oocita. . Faktor rasta Faktor rasta je protein koji se pona{a kao signalni molekul izme|u }elija. po{to se kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti sti~u tokom folikularnog rasta. faktor stimulacije granulocitno makrofagne kolonije.fibroblast growth factor. Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti ve}i od 115 µm da bi napredovao od GVBD . .growth differentiation factor. .GDF8 . vezuju}i se za specifi~ne receptore na povr{ini ciljne }elije.Neurotrofin. . Egzocitoza kortikalnih granula mo`e biti podstaknuta Ca2+ jonoforama.growth differentiation factor 9.PDGF . Veli~ina folikula Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit uti~e na njegov razvojni kapacitet. bazni faktor rasta fibroblasta. zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kultivisanja.bFGF . . a reagovanje oocita se pove}ava sa napretkom sazrevanja. Kortikalne granule Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu poziciju ispod ooleme.platelet derived growth factor. . da bi se spre~ila penetracija drugih spermatozoida. potpoma`u}i diferencijaciju i sazrevanje }elije.II Deo: Humana reprodukcija 39 sekvestracijom.GDF9 . a time i oplodni potencijal. mogu indicirati razvojnu nekompetentnost. ciklusa. dok preuranjeno osloba|anje. .eritropoetin. mo`e smanjiti permeabilnost zone pellucide za penetraciju spermatozoida. Produkcija glutationa Tokom sazrevanja oocita pove}ava se produkcija glutationa. faktor stimulacije granulocitne kolonije. faktor rasta dobijen od trombocita.nerve growth factor. Endokrini milje se menja kroz menstrualni ciklus i mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv na gonadotropin.germinal vesicle breakdown.granulocyte colony stimulating factor. Najpoznatiji faktori rasta su: . Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat oocita. Penetracija spermatozoida u oocit pokre}e osloba|anje kortikalnih granula putem ekscitoze i blokira polispermiju. faktor diferencijacije rasta 9.

FGFR3 .epithelial cell growth factor i ECGF2 . FGFR1 .fibroblast growth factor ima va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem ubrzanog rasta fibroblasta. FGF3 .granulocyte colony stimulating factor i GM-CSF .vascular endothelial growth factor-a.brain-derived neurotrophic factor i NT3 .fibroblast growth factor receptor.fibroblast growth factor. Osim stimulisanja formiranja krvnih sudova. FGF2 fibroblast growth factor. ali postoje na desetine familija faktora rasta kao {to su TGF-beta . Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi ve}ih familija strukturno i evoluciono povezanih proteina.granulocyte macrophage colony stimulating factor. timusa i limfnih ~vorova). itd.fibroblast growth factor. izolovana su dva neznatno razli~ita oblika koji su nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta aFGF. S druge strane neki citokini se koriste kao signali smrti kao {to je FAS .fibroblast growth factor receptor. FGFR2 .40 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Citokini su se nekada dovodili u vezu sa hematopoeti~kim }elijama i }elijama imunog sistema (npr. BDNF .fibroblast growth factor receptor. Ovaj proces je poznat kao angiogeneza. koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sistem. Jedna od najva`nijih funkcija bFGF fibroblast growth factor. u kasnijim istra`ivanjima se pokazalo da neke od signalnih proteina.fibroblast growth factor-a.bone morphogenic protein. a utvr|eno je da je bFGF . ili od PDGF .transforming growth factor.epithelial cell growth factor.fibroblast growth factor. NGF nerve growth factor. BMP . Kasnijim delovanjem kiselim i baznim pH. Gornji primer govori o FGF .neurotrofin itd.fibroblast growth factor potentniji angiogeni faktor od VEGF . Trenutno postoje 23 ~lana FGF . limfociti i }elije iz jetre. bFGF .platelet derived growth factor-a. Faktor rasta fibroblasta FGF . I pored svih ovih saznanja jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF fibroblast growth factor.heparin binding growth factor. Tokom poslednjih dvadeset godina faktori rasta se sve vi{e koriste u tretmanu hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to . Ovi proteini su imali zajedni~ki vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci amino kiselina. a ne vezane u ~vrstom tkivu. U drugom istra`ivanju izolovan je drugi par faktora rasta koji izaziva brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka ECGF1 . Neki citokini mogu biti faktori rasta kao {to je G-CSF .fibroblast growth factor je prona|en u ekstraktu kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a i testiran je u biolo{kom eksperimentu izazivaju}i brzi rast fibroblasta. tako|e poznatog kao FGF-2 . Me|utim.fibroblast growth factor je da potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih }elija. tako|e koriste i ostale vrste }elija i tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu.) i koji se vezuju za familiju receptorskih molekula koja se sastoji od 4 ~lana. fizi~ku organizaciju endotelijalnih }elija u tubi i formiranje novih krvnih sudova. potpuno je razumljivo da one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli{u}im molekulima proteina.ligand koji primorava ciljne limfocite na programiranu smrt }elija ili apoptozu. U sistemu cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu javiti u te~nom rastvoru.heparin binding growth factor i HBGF2 .fibroblast growth factor familije koji su po svojoj strukturi signalni molekuli (FGF1 . U najnovijim istra`ivanjima izolovan je par faktora rasta koji se vezuje za heparin i nazvani su HBGF1 .fibroblast growth factor receptor i FGFR4 .fibroblast growth factor i bazni faktor rasta fibroblasta bFGF .

Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X protein nock-out mi{eva je otkriveno da imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja sli~nog starosnog doba. su imali normalan broj oocita pri ro|enju. Na osnovu ovih rezultata je jasno da su oociti jajnika odraslih jedinki zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod patolo{kim uticajem. kod granuloznih }elija jajnika.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. Jo{ jedan ~lan antiapoptotske Bcl2 . 1.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena.14 . ali na po~etku puberteta je pool folikula bio trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima sli~nog starosnog doba.embryo u pore|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama. Iz velikog broja eksperimentalnih radova na `ivotinjama dobijeni su slede}i podaci. Bcl2 . tako|e.5 embryo oocita mi{eva. Sl. In vitro i in vivo eksperimenti su pokazali da agensi koji o{te}uju DNK.mijelodisplasti~ni sindrom. a estradiol inhibira apoptozu granuloznih }elija kod jajnika glodara. uglavnom. MDS .B-cell non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u odre|ivanju sudbine }elija zametka. koji je ~lan proapoptotske Bcl2 . kao {to su cikli~ni poliaromatski ugljovodonici i citostatici. ve} je jo{ va`nije da pacijenti koji imaju nedostatak kompetentnih oocita ne mogu biti identifikovani tokom rane procene neplodnosti. Transgenski i `ivotinjski modeli su razjasnili kako se reguli{e smrt oocita.5 .B-cell non Hodgkin s lymphomas gen se.II Deo: Humana reprodukcija 41 su neutropenija. S obzirom na njihovu veliku ulogu i zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti oocita.B-cell non Hodgkin s lymphomas nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi fetalnog razvoja. Dana{nja nemogu}nost razlikovanja kompetentnih od nekompetentnih oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tretmana. Iako Bcl-xl . Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax Bc 12-associated X protein. Apoptoza }elija ovarijuma Apoptoza }elija ovarijuma je proces od posebnog zna~aja kao i njegova regulacija. Bcl-xl . Pokazalo se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja . leukemija. mo`e detektovati kod E 12. postoji jasan gubitak }elija zametka kod E 11.5 .1. intenzivno se nastavljaju istra`ivanja radi postavljanja analiti~kih merila za procenu. Testosteron podsti~e. kod oocita.embryo i E 15. aplasti~na anemija. ^ini se da je ovaj proces u osnovi kontrolisan hormonima.5. Tokom folikulogeneze je apoptoza zapa`ena.Apoptoza }elije Otkriveno je da se apoptoza odvija kod tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija. podsti~u apoptozu oocita. Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja embriona. granuloznih }elija i lutealnih }elija. 2. Ne samo {to nekompetentni oociti mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju umesto kompetentnih. Apoptoza oocita uti~e na neona- talni ovarijalni razvoj.

zona pellucida. . Apaf-1 .apoptotic peptidase activating factor gen se tako|e ekspresuje u granuloznim }elijama i aktivira osloba|anjem citohroma-C uz posredovanje Bcl2 B-cell non Hodgkin s lymphomas familije. 2. Sl.16 . Sl.Prelaz primordijalnog (A) u primarni folikul (B): 1. 2.Primarni folikul snimljen elektronskim mikroskopom Ukoliko primarni folikul opstane.corpus luteum: Bcl 2 .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije koji reguli{u apoptozu u ljudskom CL . odra`avaju ekspresiju ~lanova Bcl2 . Bcl x .Bcell non Hodgkin s lymphomas. primarni oocit.thymidine phosphorylase i WT1 . Geni supresori tumora TP53 . Apoptoza granuloznih }elija je posredovana od strane gena Bcl2 . tako|e. Nedavna zapa`anja. Osim toga.corpus luteuma kod `ivotinja i kod ljudi. Na slici je prikazan prelaz primordijalnog u primarni folikul sa zadebljanjem folikularnih epitelnih }elija. To su primordijalni folikuli.Bcell non Hodgkin s lymphomas i gen Bax Bc 12-associated X protein.15 . 2.Wilms tumors imaju ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih }elija kod glodara. Eksperimenti sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elijama nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9 aktiviraju kod apoptoze podstaknute staurosporinom u luteiniziranim ljudskim granuloznim }elijama. folikularni epitel 1.42 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji za ljudske granulozne }elije u in vitro uslovima. U kasnijem periodu do menopauze neki od njih pod delovanjem hormona mogu da se aktiviraju. Izvan bazalne membrane organizuje se stroma ovarii u theca folliculi. Izme|u oocita i stratum granulosum-a formira se glikoproteinski sloj . 2. ~ini se da visok odnos androgen/estrogen predodre|uje }elijsku smrt granuloznih }elija. FOLIKULOGENEZA U momentu ro|enja preostali primarni oociti su okru`eni tankim slojem folikularnih epitelnih }elija i bazalnom membranom odvojeni od ovarijalne strome. Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra va`nu ulogu u regresiji CL .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije faktora koji reguli{u }elijsku smrt. prelazi u sekundarni folikul sa zadebljanjem folikularnog epitela koji postaje vi{eslojni i naziva se stratum granulosum.

theca interna. theca externa.cumulus oophorus.antrum folliculi. koji je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim lipidima koje produkuju hormone i spolja{nji sloj . 4. 2. 2.19 . Sl. theca folliculi Sl. 5.theca oko folikula se deli na unutra{nji sloj theca interna.21 . oocit.Tercijalni folikul: 1. zona pellucida. 7. 4. 2.II Deo: Humana reprodukcija 43 Oocit se okru`uje kumulusom sastavljenim od granuloznog epitela . 3.theca externa. stratum granulosum. 2. Sl.Sekundarni folicul i zona pellucida U daljoj folikulogenezi formira se tercijalni folikul sa likvorom ispunjenom {upljinom .17 . . 6.20 . 2.Sekundarni folikul: 1. 8. Sl.bazalna membrana Ovarijalna stroma . 2. primarni oocit. pred samu rupturu sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i naziva se De Graff -ov folicul.Cumulus oophorus Tercijalni folikul nastavlja da raste do veli~ine od oko 22 mm. stratum granulosum granuloza. 3. zona pellucida.18 . cumulus oophorus. 2. theca interna i externa Sl. antrum folliculi.Tercijalni folicul.

. in vitro fertilizaciju i transfer embriona u receptivni uterus. Novije studije sistema animalnih modela skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost izme|u somatskih folikularnih }elija i oocita koja se menja kod raznih sisara na razli~itim stadijumima folikularnog razvoja. Praksa asistirane reproduktivne tehnologije je tra`ila na~in da svede slo`enosti ljudskog reproduktivnog procesa na njegove osnovne elemente.ov folicul Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa oocitom od granuloze.GRANULOZA Osnova razumevanja procesa reprodukcije sve vi{e se fokusira na otkrivanje i tuma~enje interakcija izme|u oocita i granuloze koje koordini{u procesima oogenoze i folikulogeneze. pri ~emu se formira corona radiata koja slobodno pliva u folikularnoj te~nosti antruma folliculi. Proces deobe se ponovno zaustavlja u metafazi druge mejoti~ke deobe do oplodnje. mehani~ke manipulacije oocitima zauzimaju fundamentalnu ulogu u praksi klini~kog ART . prevremena disrupcija oocitnosomatskih }elijskih kontakata mo`e kompromitovati razvojnu kompetenciju oocita kroz mehanizme koji nisu razja{njeni.44 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Dalji razvoj i pobolj{anje tehnika IVF .in vitro fertilisation jedino je mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje molekularnih i }elijskih interakcija koje se de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i granuloznih }elija. indukciju ovulacije. Multiparametarska procena kvaliteta oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostalim merama folikularne maturacije uklju~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini status.3. 2. antralni rast. 1. Tako.controled ovarian hyperstimulation postaje o~igledno. Da je regulacija bidirekcione komunikacije dinami~ka i direktno modulisana endogenim gonadotropinima ili egzogeno COH . INTERAKCIJE OOCIT . Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa haploidnim brojem hromozoma.De Graff . Kod zna~ajanog dela dobijenih embriona utvr|eno je da je razvojno nekompetentan uprkos normalnoj morfologiji i normalnom pona{anju u in vitro uslovima razvoja tokom preimplantacionih faza. folikularnu stimulaciju.22 .assisted reproductive technology. direktno ukazuje na postojanje sofisticiranih bidirekcionih komunikacionih sistema unutar ovarijalnog folikula koji uti~u na upotrebljivost folikula kao i kompetenciju ovuma. Iako je {iroko rasprostranjeno mi{ljenje da kumulus i korona }elije nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovulacije. Genetska i molekularna disekcija multipliciteta sekretornih faktora receptora i signalnih putanja. Uklanjanje kumulusa kombinacijom enzimskih i mehani~kih metoda omogu}ava direktnu observaciju prvog polarnog tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske maturacije.

rastvorljivim u vodi.Gap veza izme|u dve }elije: gj . aj . ekstracelularne matrice makromolekula formiraju re{etku za }elije da mogu da se kre}u i menjaju poziciju i okvir u kome }elije mogu me|usobno reagovati. ali se mo`e uklju~iti i veoma mali prostor izme|u }elija. Mala grupa ovih proteina zajedno formira kanal . javljaju na plazma membrani. komunikacioni spojevi.connexon .gap spoj Impermeabilni spojevi .gap veza.~vrst . Ovakva vrsta udru`ivanja i kooperativnosti zahteva da se sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu.II Deo: Humana reprodukcija 45 Spojevi izme|u }elija Strukturna osnova }elijskih interakcija oocit . ali spre~avaju razmenu sadr`aja.adherentna veza Svaki spoj dozvoljava malim molekulima.granuloza bazira se na sposobnosti svake }elije da se specijalizuje i organizuje u tkiva koja se mogu dalje organizovati u organe i sisteme organa. Primeri su: . direktne i specijalizovane ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su u direktnom fizi~kom kontaktu. 2.ta~kasti desmozom .ovi tipovi spojeva obi~no poma`u malim molekulima da pre|u sa jedne na drugu }eliju. uglavnom. Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kategorije zavisno od funkcije koju obavljaju: Komunikacioni spojevi .prosto mehani~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije. su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu.ovi spojevi odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim susedima.septalni spoj Adherentni spojevi . Postoje dva glavna na~ina po kojima se }elije u tkivima dr`e na okupu. primeri su: . Ovi tipovi spojeva su formirani od proteina koji potpuno prelaze plazma membranu jedne }elije i ostvaruju kontakt sa identi~nim proteinom koji prelazi plazma membranu susedne }elije.hemidesmozom Gap spojevi. Primeri su: . Spojevi izme|u }elija se.hemijska sinapsa . a ponekad i sloj citoplazme koji le`i neposredno ispod plazmi membrane.tight spoj . a }elijski spojevi kreiraju ~vrste. a) b) Sl. ili veoma blizu plazma membrane }elije. {to zna~i da obe }elije dele metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine. da se kre}u direktno izme|u citoplazmi dve }elije koje su u kontaktu.23 a) i b) .pojasni desmozom .

Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe u membranama }elija u broju koji se kre}e od 2 do 300 kanala po grupi . Somatske granulozne }elije koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim promenama u strukturi i funkciji koje sledstveno prate potrebe razvijaju}eg oocita. Poznato je da na nivou primordijalnih folikula postoje gap spojevi izme|u oocita i granuloznih }elija.cluster. Dok se pona{a kao barijera koja spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a sa telesnim te~nostima.gap od oko 3 nanometra. mora delovati kao veoma selektivna pumpa koja upumpava potrebne hranljive sastojke iz hrane koja se vari u krvotok.ligand. Proteini u ovim connexon kanalima i grupe gap spojeva su isti i locirani u plazma membrani kao pojedina~ne podjedinice. jer imaju razli~ite hemijske sastave koji moraju ostati odvojeni i udaljeni jedan od drugog. Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih granuloznih }elija naziva se TZP . Na ovakvim spojevima re{etka nizova spojenih proteina ujedinjuje dve membrane toliko blisko da nema intercelularnog prostora. Jednom kada je folikulogeneza inicirana . kao {to su GDF 9 . Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u unutra{njosti tela se sastoje od slojeva }elija koje deluju kao veoma selektivne barijere u odnosu na prolazak materijala u bilo kom pravcu.growth differentiation factor i kit . epitelijalne }elije koje obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u sloj koji odvaja sadr`aj creva i unutra{nju {upljinu organa koja se prazni u krvne sudove. tako|e. Na primer. Kada absorbuju hranljive molekule na njihovim spoljnim povr{inama molekuli se prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije prelaze u krv. Na ovaj na~in ~vrsti spojevi izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju hranljive molekule da se difunduju i izme|u susednih }elija. Materijali rastvorljivi u vodi se mogu kretati kroz membranu pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno u connexon u naspramnoj membrani susedne }elije. Ovi }elijski spojevi odvajaju dve strane organa ili dve strukture. dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama da se pona{aju kao veoma selektivna barijera. Kontinualni nizovi spojenih proteina formiraju vezu izme|u plazma membrana dve susedne epitelijalne }elije na takav na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u dve plazme membrane. ^vrsti . jer omogu}avaju }elijama da se odr`e na okupu kao sloj. Kada je potrebno one se udru`uju bo~nim pomeranjem u plazma membrani. formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa drugom. Transzonalna projekcija Interakcija oocit . Ovi nizovi proteina se prote`u skoro oko cele }elije formiraju}i potpun krug. Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija epitela su veoma va`ni. membrane }elija ostaju odvojene malim zarezom .granuloza postoji u vi{e oblika unutar rastu}eg folikula. Po{to proteinski connexoni formiraju spoj. ovaj sloj epitelijalnih }elija. spre~avaju}i transportne proteine da kre}u sa povr{ine jedne }elije na povr{inu druge i ujedinjuju epitelijalne }elije u kontinuirani sloj.tight spojevi Ove veze spadaju u impermeabilne spojeve.transzonal projections. Ovo podrazumeva pored direktnog }elijskog kontakta putem gore opisanih spojeva i izmenu zna~ajnih parakrinih signala.46 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kroz membranu. unutra{nju i spolja{nju. prelaze}i intercelularni prostor i potpuno zatvaraju}i prostore izme|u njih.

a njihovo mesto nagomilavanja je u vidu visoko diferenciranih formi }elijskih adhezija poznatih kao desmozomi. Iz svega do sada navedenog je jasno da oocit. Transzonalne projekcije uklju~uju i mikrotubule kao najve}e citoskeletne formacije. da bi mogao da u~estvuje u promenama koje po~inju sa penetracijom sperme. ponekad penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezikula. ekstracelularnu barijeru izme|u germinativne }elije i granuloznih }elija. postavlja se pitanje kada u toku procesa folikulogeneze oocit sti~e sposobnost da nastavi mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta u metafazi druge mejoti~ke deobe.F . ali vrlo podlo`nu uticajima. 2. Citoskelet Citoarhitektura. Karakteristike transzonalne penetracije se menjaju sa rastom folikula. Epitelijalni keratini su tako|e prisutni u granuloznim }elijama. Tako progresivna kondenzacija hromati- . tako i u pogledu obima penetracije ooleme. Broj gap spojeva je zavistan od estrogena i FSH .follicle stimulating hormone-a.mikrotubularnih struktura. {to ukazuje da transzonalne projekcije slu`e kao aksonu sli~ni provodnik za makromolekularnu izmenu. U kasnijoj fazi razvoja folikula na|eno je da se transzonalne projekcije zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da se njihov broj postepeno smanjuje sa sazrevanjem folikula. Nedavna istra`ivanja su dokazala prisustvo molekula koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisiju na nivou oocit .nucleolus i citoplazmatskih . prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celularnih zbivanja koji defini{u njegov razvojni potencijal. Ove promene uklju~uju strukturno remodeliranje specifi~nih nukleolarnih . podr{ku monospermi~noj fertilizaciji. Intermedijarni filamenti. To podrazumeva inicijaciju mitoze i kompletiranje mejoze. odnosno citoskelet.Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene). tipi~ni markeri }elija mezenhimalnog porekla. Posebna karakteristika granuloznih }elija je sposobnost prodiranja kroz zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplazmatskih projekcija za povr{inu oocita da bi se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj heterocelularnoj povr{ini. kako u pogledu gustine. .actin (zeleno) -myosin 2 (plavo) Agregati F aktina su koncentrisani u transzonalnim projekcijama. podrazumeva postojanje aktinskih filamenata koji su organizovani u vidu paralelnih tvorevina. Sl. Mikrotubuli su sastavljeni od heterodimeri~kih subjedinica alfa i beta. aktivaciju oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog prelaza od oslanjanja na genski sistem oocita do embrionalnog genoma. Kako je poznato da je u in vivo uslovima mejoti~ka deoba uslovljena inhibiraju}im faktorima koje stvaraju somatske }elije unutar ovarijalnog folikula. Transzonalne projekcije su prisutne kod preantralnog folikula gde one duboko invaginiraju oocit.II Deo: Humana reprodukcija 47 postepeno deponovanje zone pelucide na povr{ini }elije stvara permanentnu. detektovani su u granu- loznim }elijama.granulozna }elija.24.

Olakšavanje razmene parakrinih faktora .surrounded nucleolus konfiguracijom u vreme stvaranja antruma. ili organela koje ispoljavaju afinitet za mikrotubule ili centrozome. {to je morfolo{ka manifestacija sveop{te transkripcione represije.luteinizing hormoni su samo akteri finalne maturacije oocita i ovulacije deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje oocita. mo`e tako|e da bude veoma va`an ~inilac u sazrevanju oocita. Esencijalni doga|aji za kompletiranje }elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se relativno rano u folikularnom razvoju i imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hromatina u kasnijem embrionalnom razvoju.granuloza Etapa Pre-antralni folikuli TZP Gustina Visoka Funkcije . Remodeliranje hromatina oocita koje se de{ava u antralnom folikulu koincidira vremenski sa stvaranjem materinskih alela. Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju se velike promene u mikrotubularnom citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem }elijskog polariteta uspostavljanjem animalno-vegetativne ose.Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja . folikula.Trans}elijska razmena parakrinih faktora .Uspostavljanje molekularne filtracije grani~nih faktora zone . Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit .Odr`avanje polariteta oocita .Remodeliranje matrice zone pelucide .Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu Preovulatorni antralni folikuli Umerena Ovularni folikuli Visoka . FSH .Odr`avanje transkripcione/translacione aktivnosti u oocitu . Remodeliranje mikrotubularnog citoskeleta kao odgovor na signal primljen preko spojeva somatskim }elijama za oolemu.Stvaranje polariteta oocita . Promene u }elijskom metabolizmu u toku procesa maturacije imaju uticaj na nuklearno remodeliranje nakon fertilizacije. Ovu sposobnost oocit sti~e kasno u toku oogeneze.Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus .Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije .follicle stimulating hormoni i LH . Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek limitirana.Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline .48 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji na u toku rasta oocita kulminira SN .Podrška transkripcionalnoj represiji . odnosno. Mogu}nost osloba|anja kortikalnih granula i sposobnost da se generi{e i odra`ava oscilacijama kalcijuma.Podrška rastu i nutriciji oocita .Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora .Potiskivanje spontane luteinizacije . stabilizuje kortikalni citoskeleton ograni~avaju}i nakupljanje molekula. lokalizovanjem dimetiltransferaze neophodne za metilaciju embrionalnog genoma i sticanjem mejoti~ke kompetencije.Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme .

granulosa. BMP 15 . za koje se zna da igraju bitne uloge u ovom stadijumu. promenili rast oocita. sekrecija somatskih }elija i endocitoti~ko hranjenje oocita. Sposobnost granuloznih }elija da razviju TZP . TZP . koji ugro`avaju funkciju gap spoja rano u folikulogenezi. Iako faktori koji reguli{u formiranje TZP . relativna stabilnost kontakata izme|u granuloza }elija i zone. mogle bi da objasne jedinstvenu i diferencijalnu kompetenciju embriona unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za vreme preimplantacionih stadijuma ~ini ekvivalentnim i normalnim. Selektivna disrupcija komunikacije gap spojeva ugro`ava razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i uzajamne zavisnosti ovih procesa i njihovog oslanjanja na komunikaciju gap spojevima. ili ooleme mora biti bolje odre|ena.granulosa. Po{to se gap spojevi. a kasnije i razvojni potencijal. Ako takve izmene imaju negativne posledice.transzonal projections rano u razvoju folikula ostaju nepoznati. Studije in vitro sazrelih oocita su pokazale da smanjeni nivoi ATP . oslanja se na brz preokret i ponovno modeliranje zone sa nastankom folikulogeneze.granuloza podlo`ni hormonalnoj regulaciji. uglavnom de{avaju za vreme preantralnih stadijuma razvoja folikula. nejasno definisane mehanizme.growth differentiation factor. .transzonal projections obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj komunikaciji u jajniku i daje podr{ku metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama oocita koji raste i sazreva. ali uti~u na razvoj embriona. Dok direktni dokaz za transfer ATP adenosine triphosphate iz kumulusa u oocite nedostaje. ~ini se verovatnim da naru{avanje reda u komunikacionim putanjama mo`e rezultirati iz izmena folikularne hormonalne sredine preovulatornog i periovulatornog stadijuma folikulogeneze. Sa aktiviranjem gena koji kodiraju proteine za zonu pellucidu za vreme tranzicije iz primordijalnog u primarni folikul.adenosine triphosphate zaliha u oocitima.II Deo: Humana reprodukcija 49 Nasuprot dokaza koji prikazuju ekstenzivnu sekreciju i signaliziranje kojim posreduju parakrini faktori rasta na nivou oocit . ili direktni transfer kroz gap spojeve predstavlja mogu}e mehanizme za metaboli~ku potporu somatskih }elija. ili od somatske }elije. a ne u kasnijem stadijumu razvoja folikula.ligand. Po{to je }elijska adhezija putem cadherina hormonski regulisana u ovarijalnim folikulama. za sada.transzonal projections se menja dramati~no za vreme folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih struktura zapa`enih u pre-antralnom. Gustina i organizacija TZP . o~ekivalo bi se da bi uslovi.transzonal projections i formiraju stabilne adhezione i gap kontakte sa oolemom. ostaje da se utvrdi.adenosine triphosphate u oocitima ne uti~u na mejoti~ki progres. nedavno je sugerisano da bi ove strukture mogle da posreduju u signalizaciji ligandima. dobijenih od raznih oocita GDF9 . Poznato je da stvaranje zone pelucide predstavlja nusprodukt specifi~ne ekspresije gena oocita i sekrecije razli~itih zona proteina kojoj posreduju granulozne }elije kroz. koji posreduju u metaboli~koj kooperaciji neophodnoj za rast oocita. zona postaje perzistentna. Interesantno je naglasiti da je sposobnost formiranja gap spojeva ~esto sekundarna za }elije koje uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin adhezije.bone morphogenic protein ili granuloze. kit . stalna i velika barijera za kontakt oocit . Da li ovi kasniji deficiti u razvoju poti~u od ugro`enih ATP . Ako su transkripcija i regulacija gena za }elijske spojeve oocit .

granuloza i razumevanje njihove regulacije i funkcije za vreme folikulogeneze.granuloza za vreme ovulacije i maturacije oocita je najvi{e prou~avana. Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja statusa sazrevanja oocita koristi se u konvencionalnoj IVF . ali ne i za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih in vitro upotrebom skra}enih COH .25 . Ovo je posebno va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazrelih in vivo. Podaci iz skorijih studija ukazuju na fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovulatornog perioda kada dolazi do reinicijacije i zavr{etka mejoze i kada kompleks kumulusa podle`e ekspanziji.granuloza zapo~et za vreme folikulogeneze. Sl. .messenger ribonucleic acid i smanjenje ekvivalenata. Ovo indicira da uklanjanje korone nije {tetno za oocite sazrele in vitro pod standardnim COH . Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju metaboli~ke promene u nivoima ATP adenosine triphosphate molekula kod proteinske forforilacije. granularnost oocita i morfologija kumulusa ili oocita su determinante koje odre|uju kvalitet oocita kod selekcije za IVF . Efikasnost sa kojom se oociti podvrgavaju unapre|enim aktivnostima ove vrste je kompromitovana odsustvom }elija kumulusa. Odr`avanje veze sa kumulusom kroz period sazrevanja je va`no za potporu metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih aktivnosti neposredno pre i posle fertilizacije. translacije nagomilane mRNK .in vitro fertilisation. a mo`da i za preimplantacionu fazu. Ekspanzija kumulusa je kompleksan niz signalnih pojava u koje su uklju~ene aktivne transkripcione i metaboli~ke modifikacije koje predstavljaju funkcionalan nastavak komunikacije oocit . Bilo kakav prekid metaboli~ke kooperacije i komunikacije izme|u oocita i granuloze mo`e ugroziti funkciju oocita.ATP . {tite embrion od oksidativnog stresa i podr`avaju pronuklearni razvoj nakon aktivacije oocita. Ranije studije su pokazale da ova manipulacija nije {tetno uticala na trudno}e. veli~ina perivitelinskog prostora.glutathione. Varijacije u stepenu ekspanzije kumulusa.controled ovarian hyperstimulation uslovima.controled ovarian hyperstimulation protokola.in vitro fertilisation ili ICSI . Mogu}e {tete zbog toga nisu do kraja prou~ene s obzirom na nedostatak pouzdanih neinvazivnih metoda odre|ivanja kvaliteta oocita. Uloga interakcije oocit . retencija korona }elija.50 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Centralna stvar za uspe{no implementiranje in vitro strategija za dobijanje razvojno kompetentnih oocita je identifikacija gena koji u~estvuju u posredovanju pri interakcijama oocit .intra citoplasmatic sperm injection proceduri. 2.adenosine triphosphate Za ove modifikacije u metabolizmu oocita se veruje da podr`avaju progresiju embrionskih }elija. kao na primer glutationa GSH . a posledice ovakvog o{te}enja se otkrivaju tek u kasnijim stadijumima razvoja embriona.

transzonal projections predstavlja mehanizam za lokalnu produkciju i isporuku ATP .II Deo: Humana reprodukcija 51 Postavlja se pitanje do kakvih promena dolazi na oocitima i granuloznim }elijama za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na }elijske konekcije i signalizacije i kakvu ulogu igra ekstracelularna matrica kumulusa u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kompleksa kumulusa. . Kumulus aktivno u~estvuje u adekvatnom generisanju ATP .adenosine triphosphate oocitima za vreme metaboli~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita.transzonal projections formiraju staze za kretanje organela kao {to su mitohondrije i endozomi. nije poznato. mogu}e je da mo`e do}i do ozbiljnih poreme}aja. Mikrotubule formiraju jezgro citoskeletnih elemenata u TZP . omogu}ava pravovremeni prolaz supstanci izme|u dve }elijske komore odeljka. Priliv mitohondrija unutar TZP . ostaje da se vidi. koje se trenutno koriste u praksi.transzonal projections se pove}ava po pitanju gustine i zapremine kod in vitro sazrevanja ljudskih oocita u prisustvu FSH .follicle stimulating hormone-a.transzonal projections granuloza }elija mesta produkcije STAT3 .transzonal projections. elimini{u }elije kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu baziranu na matriksu. Da li ove konekcije i dalje slu`e za uspostavljanje asimetrija u distribuciji molekula unutar oocita. Nedavni dokazi da }elije kumulusa i oociti razmenjuju parakrine faktore za vreme periovulatornog perioda.transzonal projections. ali novi uvid u aktivaciju sistema signaliziranja pokazuje direktnu modifikaciju stabilnosti citoskeletnih elemenata.adenosine triphosphate za vreme sazrevanja oocita. Nedavni radovi su jasno pokazali da su TZP . U ove poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuzije faktora zone. Prostaglandini i steroidi izazivaju promene u metabolizmu kumulusa potrebne za samu ovulaciju i neutrali{u oksidativne i inflamatorne reakcije pravovremeno. Postaje jasno da slo`eni {abloni signaliziranja u oocitima i granuloza }elijama posreduju u procesu ovulacije.signal transducers and activator of transcription leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone depozicije ovih i drugih faktora u oocitima i embrionima. kao rezultat pove}ane poroznosti zone. ili faktora ograni~enih oolemom. Najnovija istra`ivanja indiciraju da se sposobnost oocita za normalan rast i razvoj i razvojni potencijal oslanja na va`ne modifikacije u }elijskom signaliziranju i sekreciji faktora koji se de{ava za vreme periovularnog perioda kada dolazi do ekspanzije kumulusa. a subpopulacije mikrotubula su posttranslaciono modifikovane radi pobolj{anja njihove stabilnosti. Mikrotubule koje sadr`e TZP . Do danas nije ispitano da li citoskeletne modifikacije pobu|ene gonadotropinima u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita. Da li ove promene metaboli~ke aktivacije kumulusa uklju~uju i depoziciju faktora rasta koji se koriste u kasnijim stadijumima razvoja. Pitanje kako se ove projekcije formiraju kao odgovor na gonadotropine ostaje bez odgovora. ali s obzirom na ~injenicu da disruptivne tehnike. jer se proces ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu remodelovanja matriksa zone posle povla~enja TZP . ekspanzije kumulusa i sazrevanju oocita. Ovo je naro~ito va`no za normalno funkcionisanje oocita. Na~in konekcija za vreme sazrevanja oocita in vitro je modifikovan na gonadotropin zavisni na~in. TZP .

oocit uti~u na sticanje razvojne kompetentnosti oocita. O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o strukturnim i funkcionalnim osnovama . Hijaluronidaza Matriks kumulusa Mehani~ko skidanje Spoj granuloznih }elija i zone (integrin/citoskelet) Alternative Divalentna katjonska kelatacija Hipertoni~ki šok .sukroza Adhezioni agonisti. obnavljanju periovulatorne mejoze i mejoti~ke progresije ka drugoj metafazi. na povr{ini oocita ili u kortinalnim delovima.}elija i }elija-zona. kadherinski fragment gap spojevi Adhezioni spojevi Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap spojeva i gubitak metaboli~ke podrške kumulusa ]elijska disocijacija onemogu}ava aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta Adhezioni spojevi ]elijska disocijacija inaktivira signaliziranje na mestima kontakta. Isto tako potreban je odgovor koji su to faktori koji najpre odr`avaju homeostatsku sredinu u izolovanim oocitima. mo`e do}i do proteolize površine oocita. zatim razja{njenje mehanizama koje kumulusu omogu}uju transport faktora somatskih }elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u polarisanom obliku. pove}anje gubitka i degradaciju perivitelinskih faktora.52 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa USLOV CILJ POSLEDICE Enzimska disocijacija matriksa osloba|a spojeve }elija . a kasnije ponovo uspostavljaju aktivnost parakrinih faktora koji mogu izmeniti metabolizam oocita i embriona i poja~ati razvojni potencijal. odvaja oolemu od zone Procedura skidanja probija membranu plazme. Navedene fundamentalne osobine strukturnih osnova komunikacija granuloza . povla~enje TZP pove}ava poroznost zone. gubitak organela uzrokuje proteolizu. pove}ava poroznost zone i poja~ava odliv perivitelinskih faktora. U daljim istra`ivanjima treba dobiti odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza u odr`avanju mejotskog zastoja.

disrupcija TZP . aktivin A.diferentiation protein. Upoznavanjem vrsta interakcija oocit granuloza koje koordini{u procesima oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se dalje unapre|enje metoda ART . koja se vezuju za in vivo produkciju ljudskih oocita. periciti.prekidanje mehanizma kori{}enog za utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata organela i proteinskih faktora koji posreduju u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji materijala unutar blastomere. ili granuloza }elija. Tkivo koje okru`uje primordijalne folikule nesumnjivo ima ulogu u koordinaciji inicijacije rasta.pogor{anje transporta metabolita i drugih molekula od granuloze ka oocitima putem gap spojeva. Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini imaju ulogu u inicijaciji folikularnog razvoja. i .nerve . kao {to je Thy 1 . Kada bude dostignuto i omogu}eno uspostavljanje i odr`avanje ovih organizacionih principa oocita zna~ajno }e se pobolj{ati ishod klini~kog IVF . Od zna~aja za dalje ispitivanje je da li se fragmentacija blastomere koja uti~e na jedan deo embriona u stadijumu rane deobe u kohortima.assisted reproductive technology. su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju rasta folikula.transforming growth factor. blokiraju}i rast. Mali broj folikula napu{ta ovaj pool folikula i po~inje da raste. Rane faze folikulogeneze de{avaju se veoma polako. Neke od kombinacija ovih pristupa bi mogle dovesti do manipulacija koje nanose manju {tetu oocitima. Faktori vaskularnog porekla.transzonal projections koja je potrebna za bidirekcionu razmenu faktora sekretovanih od strane oocita. malim peptidima koji se koriste za pomeranje selektivnih tipova }elijskih adhezija.oocit. mogu da signalizuju oocitu da ukloni hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz samog oocita i deluje preko granuloznih }elija. Ovo je mogu}e zato {to se bar tri slede}a fiziolo{ka procesa.in vitro fertilisation. Faktori rasta i interakcije oocit-granuloza Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se oslanja na folikule u stadijumu mirovanja. mo`e povezati sa preuranjenim prekidom signaliziranja izme|u zametka i somatskih }elija. a koje zadr`avaju odgovaraju}e }elijske veze potrebne za optimiziranje kvaliteta oocita. nervni faktor rasta NGF . me{aju usled na~ina manipulacija kojima je ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proceduri: . Rizik dana{njih tehnika uklanjanja kumulusa u programima asistirane reprodukcije nas navodi na razmi{ljanja o potencijalno manje {tetnim na~inima.II Deo: Humana reprodukcija 53 komunikacije granuloza . sa ciljem neugro`avanja kompetentnosti razvoja oocita i embriona. praznine u na{em razumevanju intraovarijalnog potpornog sistema za razvoj oocita ne}e do}i do napretka programa asistirane reproduktivne tehnologije. . ^lanovi familije transformiraju}ih faktora rasta TGF-beta . C-kit koji je prisutan u primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligandom koji poti~e iz granuloznih }elija. AMH -anti-Mullerian hormon. kao {to je tretman sa adhezionim agonistima. Onkogeni c-myc i erb-A lokalizovani u oocitu primordijalnog folikula i okolnim }elijama mogu imati ulogu regulisanja autonomnog rasta.

Nakon faze primarnog folikula. a androgeni podsti~u smrt ovarijalnih }elija.growth differentiation factor ekspresuje na oocit tokom rane folikulogeneze. FSH . Nakon preantralne faze folikularni fluid po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga relativno brzo. Prema teoriji dve }elije . gonadotropini. Dominantni folikul se odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza folikularnog rasta.luteinizing hormone se vezuju za svoje specifi~ne receptore na povr{ini granuloze i tekalnih intersticijalnih }elija. Dok je ta~no vreme koje je potrebno folikulu da dostigne preantralnu fazu za sada nepoznato.luteinizing hormone-a stimulacije. theca }elije proizvode androgene de novo. Smatra se da je odgovaraju}a interakcija izme|u C-kit i kit liganda neophodna za ovaj proces.follicle stimulating hormone i LH . okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira na dva dela. nagove{tava da neki drugi gen tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod promena u jajniku. Posle dostizanja kriti~nog praga u broju folikula.bone morphogenetic proteins. BDNF . naro~ito FSH . Estrogeni i gonadotropini inhibiraju. Spoljni deo. Folikularni rast i razvoj su podr`ani kombinovanim delovanjem FSH . Gen GDF-9 .follicle stimulating hormoni.000.follicle stimulating hormone-a.growth differentiation factor je ~lan super familije transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß transforming growth factor u koju su uklju~eni svi TGF . Ovaj proces je hormonski kontrolisan.meiotic spindle stability protein. theca interna stromalne }elije se diferenciraju u epitelialne }elije. Jedan od razloga je dugo vreme dupliranja granuloznih }elija koje traje oko 250 sati. su neophodni za ispravnu ovarijalnu steroidogenezu. procenjeno na 25. folikul po~inje da pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije granuloznih }elija i rasta oocita. }e biti zavr{ena za oko 40-50 dana. Aktivacija FSHR follicle stimulating hormone receptor i LHR . kao i oba gonadotropina. aktivini i inhibin. regrutovanje rastu}ih folikula se pove}ava dvostruko.transforming growth factor. koja zavisi od hormona. . pretpostavka je da ovaj proces traje vi{e od 300 dana.54 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji growth factor.growth differentiation factor. Nakon regrutovanja. Tokom lutealne faze. Apoptoza je mehanizam folikularne atrezije.vasoactive intestinal polypeptide.dva gonadotropina }elije granuloze i theca interne. kao i VIP .corpus luteum proizvodi progesteron i estrogene. U unutra{njem delu. Zna~ajan deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i oni degeneri{u procesom folikularne atrezije. theca externa je u osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga okru`uje. Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija. neurotrophini 3 i 4. Zbog LH . Zapa`anja da se gen GDF-9 .follicle stimulating hormone-a i LH . CL .brain derived neurotrophic factor. morfogeneti~ki proteini kostiju BMPs . MISS . Ovaj proces je kontrolisan genom nazvanim faktor diferencijacije rasta GDF-9 . imaju sve ve}u ulogu u podr`avanju folikularnog rasta. Aromatizacija androgena u estrogene se odvija u susednim granuloznim }elijama pod uticajem FSH .luteinizing hormone receptor stimuli{e mitozu i odgovor granuloze i theca interna }elija. U ovoj fazi folikul je definisan kao preantralni folikul.luteinizing hormone-a na folikularne }elije. Procenjeno je da je do starosti od 30 godina gubitak folikula i oocita u ovarijumu uzrokovan atrezijom folikula.

hydroxysteroid dehydrogenaze tip 1 se ekspresuje u granuloznim }elijama i u CL . Angiogeneza u endometrijumu prati implantaciju embriona.corpus luteum-u.corpus luteum-u tokom ~itave lutealne faze je jo{ uvek nesigurna. U jajniku se perifolikularna angiogeneza iskazuje progresijom folikula ka antralnom stadijumu. su zna~ajno pro{irile na{e znanje o ulozi FSH . @ene koje su homozigotne na inaktiviraju}u mutaciju FSHR . To je programiran doga|aj koji vodi ka razvoju placente.follicle stimulating hormone receptor-a kod ljudi. se iskazuje u jajniku i endometrijumu. Uloga ovih enzima u CL. regulisanju proteina koji daju doprinos promenama mikrosredine oocit . Razvoj antralnog folikula iz primordijalnog je pra}en diferencijacijom skvamoznih }elija primordijalnog folikula u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz ovarijalne strome. Tip 1 .folikul. Sa napretkom folikula ka antralnom stadijumu theca interna i eksterna sti~u vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u . steroidogenim aktivnostima. razvoj novih krvnih sudova.corpus luteum i u odsustvu trudno}e.follicle stimulating hormone je apsolutno neophodan za ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene. je opisana kao feto-onkogeni doga|aj po{to je osobina fetalnog razvoja koja se dovodi u vezu sa razvojem tumora.II Deo: Humana reprodukcija 55 Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su regulisane enzimom 17ß HSD . regresira u slu~aju neuspeha rane trudno}e. dok prisustvo enzima tipa 2 nije utvr|eno. dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju. u `enskom traktu. {to nagove{tava da FSH . Prekid angiogenskih doga|aja na jednom mestu jajnika je pra}en inicijacijom angiogenskih doga|aja na drugom mestu i razvojem novih folikula. Angiogeneza. Ovi slojevi }elija.17ß HSD . produkciji faktora rasta citokina. Osim toga. Me|utim.hydroxysteroid dehydrogenaze. FSH . Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na jedinstven na~in iskazana u reproduktivnom traktu odrasle `enske osobe. nastavlja posle ovulacije razvojem CL .follicle stimulating hormone u reprodukciji. amenoreju i neplodnost. mu{karci koji su homozigotni na FSHR . Bezbrojne studije izve{tavaju o slo`enom nizu aktivnosti granuloznih }elija. enzima.follicle stimulating hormone-a i FSHR . uzorci biopsije ovarijuma homozigotnih `ena pokazuju veliki broj primordijalnih i primarnih folikula sa jako retkim znacima daljeg folikularnog razvoja.follicle stimulating hormone nije apsolutno neophodan za iniciranje spermatogeneze u pubertetu. Perifolikularna vaskularnost Perifolikularni protok krvi je pokazatelj folikularne heterogenosti i oocitne kompetencije i prediktor implantacije.follicle stimulating hormone receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i broj spermatozoida i manju veli~inu testisa. ali se povla~i. Enzim 17ß HSD . Nedavno otkrivene mutacije FSH . prestaje sa regresijom corpus luteum-a.follicle stimulating hormone receptor gena pokazuju hipergonadotropnu ovarijalnu disgeneziju.hydroxysteroid dehydrogenaze je odgovoran za konverziju polnog steroida niske aktivnosti estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2. razdvojeni laminom su bitni za funkcionisanje folikula i daju veliki doprinos intra-folikularnoj sredini intereaguju}i u hormonalnoj kontroli folikularnog razvoja. Primordijalni i preantralni folikuli su avaskularni. Angiogeneza.

corpus luteum.PEG1 . Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija zametka u pubertetu se vremenski poklapa sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil transferaze . dolazi do regresije CL .4. Isti rezultat je otkriven i kod ljudi gde je H19 . .corpus luteum-a u cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu. u folikularnoj fazi je potpuno ekstrafolikularna.deoxyribonucleic acid methyltransferase koji je ni`i tokom embrionalnog `ivota i raste postnatalno.Dnmt1 deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima. {to je suprotno sa nivoom ekspresije enzima DNK metil transferaze Dnmt3b . Ekspresija DNK metil transferaze Dnmt3a . demetili{e se tokom fetalnog `ivota ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja spermatozoida u zrelom dobu. vezane za geneti~ku informaciju poreklom od oca.deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima je visok. nivo Dnmt1s . DNK metil transferaza Dnmt1s se u spermatozoidu normalno mo`e na}i u nukleusu i citoplazmi. ili za one koje nisu uop{te bile aktivne kao {to su intracistenalne A ~estice IAP . dolazi do reprogramiranja aktivnosti genoma tokom razvoja spermatozoida uz pove}anje nivoa metilacije DNK. Gubitak Dnmt3a . ali je smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo prime}eno u pahitenskoj etapi spermatocita.hystocom- patibility gena kod mu{kih }elija zametka i otkrili da se H19 . Tokom ranih etapa mejoze. Humani MEST . Neki su analizirali nivo metilacije H19 . Enzim Dnmt3l deoxyribonucleic acid methyltransferase je potreban da bi do{lo do normalne mejoze i smirivanja retro transpozona. dominantni folikul rupturira i po~inje formiranje CL .corpus luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno pomeranje. Ako ne do|e do oplodnje. Glavna funkcija CL .human chorionic gonadotropin za odr`avanje CL .deoxyribonucleic acid methyltransferase u testisu se pove}ava pre ro|enja i tokom ranog postnatalnog `ivota.luteinizing hormone-a. Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH . Ova mre`a kapilara. U slu~aju trudno}e trofoblasti ranog embriona po~inju da proizvode HCG . manje je informacija o regulaciji genske aktivnosti za vreme razvoja spermatozoida u pore|enju sa onim {to se zna o oocitima.intracisternal A particle. Uop{teno gledano.deoxyribonucleic acid methyltransferase rezultuje sli~nim fenotipom.hystocompatibility gen postao metilisan pre mejoze u spermatogonijskoj etapi razvoja. Proces metilacije obuhvata razli~ite sekvence DNK koje su bile prepisivane.corpus luteum je da proizvodi progesteron u cilju pripreme endometrijuma za implantaciju.mesoderm specific transcript . 1.56 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kapilara. SPERMATOGENEZA Kao i kod oocita. Nakon ovulacije.paternally expressed gene.hystocompatibility gen aktivira rano u razvoju }elija zametka pre nego {to do|e do mejoze.

II Deo: Humana reprodukcija

57

2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA
Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i `enske polne }elije - gameta, pri ~emu nastaje oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se slo`enim procesima razvija u novi organizam. Pripreme za oplodnju se de{avaju u `enskom genitalnom traktu. Sazrevanje folikula i ovulacija su pod direktnom hormonskom kontrolom. Na slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH follicle stimulating hormone-a, LH luteinizing hormone-a, estradiola i progesterona u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim procesima, u toku samoga ciklusa.

Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

58

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl.2.27 - Koncentracije hormona u toku ciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol, Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon

Koncentracija luteiniziraju}eg hormona oko 38 ~asova pre rupture De Graff ovog folikula naglo se pove}ava grade}i LH - luteinizing hormone peak {to ima za posledicu izazivanje ovulacije i postizanje optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava se i koncentracija FSH - follicle stimulating hormone-a. LH - luteinizing hormone peak u oocitu aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak druge.

Ovulacija je osloba|anje sekundarnog oocita iz De Graff - ovog folikula nakon rupture zida.

2.1. OVULACIJA
U folikulu istovremeno dolazi do pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i postepenog osloba|anja cumulus oophorus - a, pove}anja koncentracije progesterona u folikularnoj te~nosti i do pove}anja vaskularizacije perifolikularnog tkiva. Kao posledica ovih promena ostium tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu, dolazi do rupture folikula i izlivanja folikularne te~nosti sa oocitom u njen kanal. Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.

Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma

Granulozne }elije osloba|aju hijaluronsku kiselinu {to dovodi do naglog pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

II Deo: Humana reprodukcija

59

Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube, 4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii

folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje zbog kompresije krvnih sudova zida folikula. Fimbrije tube se postavljaju oko stigme {to je omogu}eno prethodnom rotacijom tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i lig.ovarii proprium. Nakon rupture folikula folikularna te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal ~ime je faza ovulacije zavr{ena. To je omogu}eno pripajanjem fimbrija uz ovarijum.

2.2. TRANSPORT OOCITA

Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost, 4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata, 10. deobno vreteno u arestu

Sl. 2.30- Fimbrije tube

U tubi je sekundarni oocit okru`en coronom radiatom i folikularnom te~no{}u sa hialuronskom kiselinom koja je zbog toga lepljiva. Frekvencija ciliarnog trakta CBF - ciliary beat frequency detektovana nakon ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

60

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat, mada se zna da na CBF - ciliary beat frequency imaju uticaj hormoni. Kako se za vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - ciliary beat frequency koje se prime}uje nakon ovulacije. Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima promene intenziteta svetlosti su pokazala da se u kontaktu tube sa folikularnim fluidom pove}ava frekvencija epitelijalnih }elija CBF - ciliary beat frequency Falopijeve tube. Tako|e je postojala i zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary beat frequency epitela tube potopljenog u sekretorni u pore|enju sa peritonealnim fluidom iz proliferativne faze.

2.3. CERVIKALNI KANAL U VREME OVULACIJE
Nakon ejakulacije samo manji broj spermatozoida uspeva da do|e do oocita. Seminalna plazma je blago alkalna i delom za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine vagine na putu do cervikalnog kanala gde su ponovno alkalni uslovi. Cervikalni kanal koji je van ovulacije uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se menja u strukturi pod dejstvom estradiola postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.

Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. folikularna te~nost, 4. kumulusne }elije

Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermatozoidom lokalizovan matriksom hialuronske kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se pomera ka uterusu cilijarnim pokretima tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u nekoliko narednih ~asova.

Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1. spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

II Deo: Humana reprodukcija

61

Sluz postaje rastresita i te~nija sa alkalnim pH vrednostima. Smatra se da pasa`a cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava biolo{ki manje vredne spermatozoide.

Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim mikroskopom

Na putu do oocita spermatozoid nailazi najpre na kumulusne }elije.

Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus, 2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte

Nabori cervikalnog epitela formiraju kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije su pro{irene i produbljene, pa se u njima ~esto zadr`avaju spermatozoidi i po nekoliko dana.

Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa kumulusnim }elijama

2.4. PROMENE NA SPRMATOZOIDU U TOKU OPLODNJE
Na svom putu kroz genitalni trakt u kontaktu sa sekretima u njemu, u spermatozoidima dolazi do funkcionalnog sazrevanja koje se naziva kapacitacija. Membrana spermatozoida se menja sa promenom glikoproteinskog sloja, pove}anjem motiliteta i pripremama za proceduru oplodnje.
Sl. 2.37- Penetracija kumulusa od strane spermatozoida

Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju penetraciju u pravcu zone pellucide.

62

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Spermatozoid istovremeno osloba|a enzim hialuronidazu koja rastvara intercelularni matriks izme|u kumulusnih }elija prodiru}i sve dublje kroz kumulus.

U daljem prodiranju kroz zonu pellicidu oocita va`nu ulogu igra enzim akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se otklanjaju hiperaktivnim pokretima spermatozoida.

Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka spolja{nje membrane: 7 ostaci spolja{nje membrane

Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa

Kada spermatozoid dodirne zonu pellucidu prednjim delom glave, akrozomom, inducira se osloba|anje enzima - zona protein 3 i uspostavlja akrozomska reakcija. Pri tome se spolja{nja membrana spermatozoida razara i kroz formirane pore izlazi enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.

U zavr{noj fazi akrozomske reakcije akrozom spermatozoida je samo pokriven unutra{njom membranom, sa aktiviranim postakrozomskim delom membrane radi spajanja sa samom jajnom }elijom.

Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakrozomske membrane: 8 postakrozomska membrana

Potpunom penetracijom zone pellucide spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor oocita.
Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6. }elijska membrana, A glava spermatozoida, B vrat spermatozoida, C srednji deo spermatozoida

Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru oocita: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

II Deo: Humana reprodukcija

63

Postakrozomski deo membrane spermatozoida se spaja sa oolemom aktivacijom obostranih receptora.

Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Sadr`aj spermatozoida prelazi kompletno u citoplazmu oocita. U daljem procesu dolazi do formiranja fertilizacione opne promenom zone pellucide i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka deoba i po~inje aktivacija, na molekularnom nivou oocita, o~eve DNK - deoksiribonukleinske kiseline.

Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida, 2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni vezikuli, 4. oolemma

Na spermatozoidu dolazi do gubitka }elijske membrane glave i srednjeg dela, a kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava spajanje struktura spermatozoida i oocita, {to se naziva impregnacija oocita. Membrana repa spermatozoida ostaje.

Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni vezikul oocita

Da bi se onemogu}io prodor drugih spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne depolarizacije sa promenom povr{ine membrane i aktiviranjem vezikula koji izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski prostor {to dovodi do zadebljanja zone pellucide koja postaje nepropustljiva za ostale spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.

Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2. }elijska membrana spermatozoida, 3. kinozillium, 4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. centrozom spermatozoida

U glavi spermatozoida se nalazi kondenzovan DNK - deoksiribonukleinska kiselina. Centrozom koji je popre~no postavljen je citoplazmati~na organela koja u kasnijim

64

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium ostatak repa spermatozoida nestaje u kasnijoj fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su sve mitohondrije novog organizma u normalnim uslovima maj~ine. U trenutku impregnacije oocita sekundarni oocit je u metafazi druge mejoti~ke deobe sa aretiranom podelom deobnog vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivira nastavak druge mejoze.

U narednih 2 sata nakon impregnacije oocita zavr{ava se podela sa formiranjem ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i podele prvog polarnog tela na dva dela.

2.5. FORMIRANJE OVUMA

Sl. 2.48 - Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom, 4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hromozomima

2.6. FORMIRANJE ZIGOTA
DNK - deoksiribonukleinska kiselina spermatozoidnog jedra po~inje da se dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzovanja DNK - deoksiribonukleinska kiselina jedra spermatozoida i oocita se nazivaju pronukleusi. Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzovanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu i obavijen je membranom.

Sl. 2.47 - Sekundarni oocit u vreme procesa impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelinski prostor, 5. } e l i j s k a memb ran a s p e rma to zo ida, 6. kinozillium, 7. kompaktno jedro spermatozoida, 8. centrozom spermatozoida

Neposredno uz mu{ki pronukleus iz centrozoma formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvezdasto projektuje. `enski pronukleus.a. inner bodies. 3. 5.deoksiribonukleinske kiseline u oba pronukleusa sa dupliranjem hromozoma. centrozom.Formiranje astera: 1. Proteini iz kojih se stvaraju mikrotubuli su iz citoplazme oocita.Stadijum pronukleusa: 1. Oba pronukleusa nose diploidan broj hromozoma. Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se uz pomo} mikrotubula koji se formiraju odmah nakon impregnacije oocita. .49 . 4. Sl.51 . jer po~inje sinteza DNK . Sl. 2. 2. odnosno put pribli`avanja oba pronukleusa. mu{ki pronukleus. Sinteza DNK . 2. sa formiranjem novonastalog jedra amphinucleus . Istovremeno se deli centrozom.Mikrotubuli snimljeni elektronskim mikroskopom Formirani aster trasira stazu kopulacije. centrozom.deoksiribonukleinske kiseline omogu}ava me|usobnu kombinaciju naslednih faktora roditelja . 2. 3. 4.amphimixis. koja traje oko 12 ~asova. 2. `enski pronukleus.II Deo: Humana reprodukcija 65 Sl.50 . polarno telo Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova. aster Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju. mu{ki pronukleus.

66

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Oba pronukleusa gube svoje jedarne membrane, diploidni broj hromozoma od svakog roditelja se raspore|uje u deobno vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje formiranje zigota, prve }elije embriona sa svojim individualnim genomom. To se de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje. (Sl. 2.54)

2.7. FORMIRANJE EMBRIONA
Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonukleinske kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies

Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u praksi je to dosta te{ko razlikovati.

Nakon 23 sata od oplodnje deobno vreteno nastalo iz oba pronukleusa se nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju prve dve }elije embriona. Ova faza od oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u proseku izme|u 22 i 26 ~asova.

Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus

Sl. 2.55- Mitoza zigota

Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena

]elijska deoba se nastavlja u ritmu od oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od oplodnje nastaje morula koja ima oko 30 }elija blastomera. Morula je jo{ uvek okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna veli~ina nije velika. Svaka novonastala }elija je upola manja od }elije iz koje nastaje. U daljoj fazi deobe novoformirane }elije postaju sve kompaktnije povezuju}i se tight vezama i gap vezama. U unutra-

II Deo: Humana reprodukcija

67

{njosti se stvara {upljina ispunjena te~no{}u. Na blastocisti koja se formira jasno se raspoznaje embrioblast - unutra{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja }elijska masa.

Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass

2.8. SPONTANI HATCHING
Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere, 3. polarno telo

Na kraju petog dana od oplodnje pod delovanjem enzima i ekspanzionih kontrakcija rupturira zona pellucida i embrion izlazi iz nje. To je hatching.

Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast, 4.{upljina blastociste - blastocoel

Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. trophoblast, 3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase, 4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

68

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

2.9. MIGRACIJA EMBRIONA KROZ TUBU
Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi embrion se transportuje tubom uz pomo} pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube, pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi u cavumu uterusa.

2.10. GENOMSKI IMPRINTING
Genomski imprinting je ekspresija specifi~nih gena i predstavlja vitalni mehanizam razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To je istovremeno i mehanizam kontrole transkripcije gena. Osnovni elemenat mehanizma genomskog imprintinga je metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline kontrolisana DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaznim enzimima. ]elije zametka se podvrgavaju reprogramiranju da bi se osiguralo iniciranje polno specifi~nog genomskog imprintinga, {to dozvoljava napredak normalnog razvoja embriona nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su gre{ke u genomskom imprintingu smrtonosne za embrion, dok u drugim vode ka poreme}ajima u razvoju i bolestima. Genomski imprinting, kao ekspresija specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom modifikacijom gena tako da je samo transkripcija gena izmenjena, dok stvarna sekvenca gena ostaje nepromenjena. Genomski imprinting rezultuje ekspresijom u embrion samo jedne nasle|ene kopije relevantnog otisnutog gena. Kod mu{kih otisnutih gena, o~inski alel je epigenetski modifikovan da spre~i transkripciju, osiguravaju}i da embrion dobije samo monoaleli~nu ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije. Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada je ekspresovana samo kopija nasle|ena od oca. ^injenica da se odre|eni geni diferencijalno ekspresuju, u skladu sa roditeljskim poreklom, zna~i da su tokom razvoja roditeljski genomi funkcionalno neekvivalentni. Genomski imprinting je vitalan za normalne modele ekspresije gena kod poje-

Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium, 2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum uteri, A dan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3 osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blastocista nakon hatching - a

Sl. 2.61- Embrion u tubi

II Deo: Humana reprodukcija

69

Sl. 2.62- Genomski imprinting

dinca uz gre{ke koje ponekad rezultuju neodgovaraju}om transkripcijom gena i represijom. U genomu sisara, ve}ina ostataka citozina prona|ena kao CpG dinukleotidi citozini pozicionirani pored ostataka guanina, ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe, koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacija je klju~ni mehanizam regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti da ve}ina metilisanih DNK - deoksiribonukleinske kiseline genoma nema u~e{}e u genomskom imprintingu. Metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline rezultuje kondenzovanijom strukturom koja je otporna na transkripciju. Ako se nasledi metilisana kopija gena od majke i nemetilisana kopija od oca, maj~inska kopija }e represovati svoju transkripciju ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina metilacija je epigenetska modifikacija koja se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je

tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljavaju}i da se polno specifi~ni modeli iniciraju u }elijama zametka. Genomski imprinting je evoluirao. Teorija koja obja{njava razvoj genomskog imprintinga je genetski konflikt, ili teorija roditeljskog ulaganja, investmenta. Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je veliki broj imprintiranih gena upleten u rast i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni ispoljavaju direkcionalnost u svom delovanju, jer ve}ina o~inski ekspresovanih gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpoma`u rast fetusa i konzumiranje hranljivih supstanci, dok su maj~inski ekspresovani geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth factors i GNAS - guanine nucleotide binding protein alpha stimulating, skloni ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

70

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi imali dugoro~ne koristi od njihovih potomaka, koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih suspstanci. Alternativna teorija koja uklju~uje i prisustvo imprintiranih gena u genomu je model evolutivnosti. Ova teorija polazi od toga da su vrste kod kojih postoji genomski imprinting sposobnije da evoluiraju kao odziv na pritiske okoline, po{to mogu podstaknuti brze promene putem izmene alela

koja je umirena i one koja je ekspresovana. Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast postane prednost, relevantni alel je ve} prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom imprintinga alel mo`e biti ekspresovan. Postoji i teorija koja smatra da je genomski imprinting evoluirao da za{titi `enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog partenogenetskog embriona unutar jajnika i na taj na~in spre~io formiranje malignog trofoblasta.

Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja

II Deo: Humana reprodukcija

71

Modeli metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline su razli~iti. DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic acid methyltransferase obavljaju metilaciju DNK - deoksiribonukleinske kiseline. Mogu se uop{teno podeliti na familije; Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase, Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Ove tri familije su povezane, ali ne blisko i veruje se da su se odvojile od zajedni~kih predaka pre separacije na `ivotinjski i biljni svet. ^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 2 deoxyribonucleic acid methyltransferase su identifikovani kao oni koji imaju aktivno delovanje transmetilaze i njihove funkcije su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno uklju~ena u postavljanje novih modela metilacije. Smatra se da je familija Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase uklju~ena u odr`avanje ovih modela tokom deobe }elija. Inicijalne studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase nisu na{le nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinska kiselina, definitivna specifi~nost vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase tek treba da bude utvr|ena. Postavljanje modela metilacije je bilo posebno ispitivano. Da bi dozvolio reprogramiranje }elije

zametka, genom se mora podvrgnuti demetilaciji. Kada se uklone inicijalni otisci, novi odgovaraju}i modeli moraju biti uspostavljani da bi se osiguralo postavljanje o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisaka u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su sposobni za postavljajne novih metil grupa na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu su iz familije Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. ^lanovi ove familije koji imaju aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt 3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Oba enzima imaju visok stepen homologije sekvenci, ali razli~ite modele ekspresije i vremena pojavljivanja tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije, Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyltransferase, ima istu homologiju sekvenci kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki domen koji je potreban za dodavanje metil grupa na DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Smatra se da ima ulogu u uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu. Odr`avanje metilacije je dodavanje metil grupe na ve} nemetilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu tokom replikacije }elija, {to je neophodno da bi }elije }erke odr`avale model metilacije u }eliji koja se podvrgla mitozi. Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno odgovorna za odr`avanje metilacionog statusa DNK deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni oblik ove metiltransferaze je onaj koji se nalazi kod svih somatskih }elija i to je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Postoje dve spojne varijante koje su identifikovane i koje su specifi~ne za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p deoxyribonucleic acid methyltransferase je

72

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt 10 - deoxyribonucleic acid methyltransferase mogu}e identifikovati samo kod oocita i preimplantacionog embriona. Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je sposoban da proizvede protein Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase u punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase identifokovan kao glavna metilaza za odr`avanje in vivo u in vitro uslovima, studije su pokazale da ovaj enzim ima vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Metilacija vodi ka represivnoj transkripciji gena. Postoje dva glavna mehanizma putem kojih metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline mogu spre~iti transkripciju gena. Kod prvog mehanizma metil grupa izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|ene faktore transkripcije da se ve`u za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja metilvezivnih domenskih proteina MBD methyl cytosine guanine binding domain za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Od svih MBD - methyl cytosine guanine binding domain proteina do danas su identifikovani MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 3 methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein. Oni u~estvuju u represiji transkripcije, dok se za MBD 4 - methyl cytosine guanine binding domain protein misli da ima ulogu proteina za popravku pogre{nog uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl

cytosine guanine binding protein sadr`e transkripcione represione domene koji deluju preko HDAC - histone deacetylase. HDAC - histone deacetylase izaziva lokalnu deacetilaciju histonske pratnje {to rezultuje remodeliranjem hromatina u ne{to kondenzovaniju strukturu koja je otporna na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain posreduje u transkripcionoj represiji putem regrutovanja histonmetilaze sposobne da se ve`e za HDAC - histone deacetylase, dok MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein deluje na vezivanje korepresorskog kompleksa koji sadr`i HDAC - histone deacetylase, mada se pokazalo da MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein izaziva represiju transkripcije u odsustvu aktivnosti HDAC - histone deacetylase. MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su komponente velikog proteinskog kompleksa MeCP 1 methyl cytosine guanine binding proteina koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in. Vezivanje MECP 1 - methyl cytosine guanine binding proteina za metilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}eno prisustvom MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain u kompleksu. Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain ne vezuje direktno za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleks vezuje metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu manje ~vrsto nego MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein {to nagove{tava da dugoro~na transkripciona represija mo`e biti odr`avana stalnim vezivanjem MeCP 2 - methyl cytosine gua-

II Deo: Humana reprodukcija

73

nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije transkripciono smirivanje koje je odre|eno vezivanjem MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleksa. Osim MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije postoji jo{ jedan vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represija transkripcije gena zavisi od metilacije. Iako ovaj protein ne sadr`i MBD methyl cytosine guanine binding domain sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u cinka koji sadr`i. Transgenske studije pokazuju da kod nedostatka MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain dolazi do poreme}aja u nervnom sistemu na molekularnom nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain mogu} je rast i razvoj. Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su smrtonosne po embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP 2 methyl cytosine guanine binding proteina po~inje da se razvija pri starosti od nekoliko nedelja i postaje smrtonosan do 8. nedelje. Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domaini MBD 3-methyl cytosine guanine binding domain nagove{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u sistemu MBD - methyl cytosine guanine binding domain posredovane transkripcione kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvojenim putanjama, ovo ne odbacuje kooperaciju izme|u ostalih ~lanova MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije. Genomski imprinting kod primordijalnih germinativnih }elija zametka je detaljno ispitan. Kada se primordijalne

}elije zametka PGC - primordial germ cells, prvi put vide kod embriona sedmog dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e somatske }elije, nose nasle|ene modele otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacioni model se odr`ava u PGC - primordial germ cells dok migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC - primordial germ cells podle`u globalnoj demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se uklonili nasle|eni imprinting modeli. Tokom ovog perioda odr`ava se DNK deoksiribonukleinske kiseline metilacija somatskih }elija. O~igledno je da je demetilacija }elija zametka od vitalnog zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno specifi~ne epigenetske informacije tokom sazrevanja oocita i spermatozoida. Demetilacija je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC primordial germ cells po~inju da ulaze u mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti demetilaciju, jer replikacija nemetilisane DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima povi{en rizik od kretanja nerepresovanih retrotranspozona i izazivanja mutacija. ^ini se da je vreme u kojem se odvija ova demetilacija, kao i koli~ina izgubljene metilacije, identi~na bez obzira na pol embriona. Da li se gubitak metilacije odvija pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato, mada bi brzina kojom se ovo odvija nagovestila u~estvovanje aktivnog mehanizma. Materinski i o~inski imprinti se postavljaju tokom razvoja }elija zametka tako da je, do trenutka kada su oociti i spermatozoidi potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacije prisutan na genomu kao {to je prikazano na slici br.2.64.

Tokom poslednjih nekoliko godina porasla su genomska istra`ivanja kod dece ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane reprodukcije. Tokom ranog razvoja embriona imprintovani geni somatskih }elija i PGC . ili tokom ljudske intervencije. Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro|ene sa AS . Imprintovani geni su za{ti}eni od ovog procesa. Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu tehnike asistirane reprodukcije koja je u . dok je samo jedno dete pokazivalo normalne metilacione modele na oba ova gena. Proces demetilacije PGC . 2.primordial germ cells je kompletiran do E 13 dana.64.Beckwith Wiedemann syndrome je bio uspostavljen metilacioni status na genima H 19 i LIT 1 latroinsectotoxins.ovim sindromom kao i BWS .primordial germ cells zadr`avaju roditeljske imprinte. jer je genomski imprinting osnovni mehanizam koji je od vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja. Gre{ke u genomskom imprintingu se mogu desiti prirodnim putem. Kod dece koja su imala BWS .Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci Nakon oplodnje se oba roditeljska genoma podvrgavaju globalnoj demetilaciji sekvenci koje nisu imprintovane. Uzrok veze izme|u ART -assisted reproductive technology i poreme}aja imprintinga trenutno nije poznat.Beckwith Wiedemann syndrome. po~inje da se odvija kada se jo{ jednom postave polno specifi~ni modeli imprintinga. koje }e uslediti.74 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Angelman . Reprogramiranje }elija zametka. ali somatske }elije embriona zadr`avaju roditeljske imprinte tokom razvoja embriona sve do odraslog doba. Od E 11 dana se primordijalne }elije zametka podvrgavaju demetilaciji radi brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta.

Kada se pojave problemi u ovom aspektu mehanizma imprintovanja.methyl cytosine guanine binding protein je protein . ili spermatozoida mogu rezultovati izmenama nekog aspekta njihovih mehanizama imprintinga. Bilo kakve izmene normalnog okru`enja oocita. imaju neispravan genomski imprinting. mogu biti rezultat defekata mehanizama koji reguli{u imprinting. Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak funkcije jednog gena i neki imprintovani geni uti~u na ekspresiju drugih gena. koja su rezultat nepravilnog otiskivanja.Beckwith Wiedemann syndrome. MeCP 2 . to mo`e dovesti do bolesti. iako su maj~inski imprintinzi obrisani iz svih spermatozoida. Odgovor treba tra`iti u izlo`enosti jedne. mada se takvi spermatozoidi mogu upotrebiti u ICSI . Kod preimplantacionog embriona u periodu boravka u kulturi mo`e se izmeniti epigenetsko reprogramiranje koje se odvija u ovim ranim etapama. Pokazalo se da spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa malim brojem spermatozoida usled abnormalne spermatogeneze. Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom u genomskom imprintingu su Dnmt deoxyribonucleic acid methyltransferase enzimi koji su odgovorni za dodavanje metil grupa na DNK .deoxyribonucleic acid methyltransferase. imprintovanog gena rezultuje Prader-Willijevim sindromom kada je brisanje o~inski nasle|eno. Potencijalni problemi se ne zavr{avaju sa }elijama zametka.assisted reproductive technology imaju smanjenu prirodnu plodnost. vremenskom periodu uzgajanja. nema izmena ni u broju oplodnji ni u kvalitetu ranog embriona. Gubitak jednog. Me|utim. tako|e. ili obe grupe }elija zametka izmenjenom hormonalnom re`imu in vivo.deoksiribonukleinsku kiselinu. Neki istra`iva~i su otkrili da je. Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neonatalni dijabetes mellitus. trenutno neidentifikovanog. PWS . kao {to su H 19 i IGF 2 . Jo{ jedna va`na komponenta mehanizma imprintinga je familija metil-vezuju}ih domenskih proteina.insulin like growth factor. ali izazivaju abnormalne fiziolo{ke procese i bolesti. i mehani~koj manipulaciji.insulin like growth factor.assisted reproductive technology. Svaki embrion dobijen od hipometilisanih spermatozoida bi mogao imati neodgovaraju}u ekspresiju imprintovanih gena H 19 i IGF 2 . dok iste gre{ke izazivaju Angelmanov sindrom prilikom maj~inskog prenosa. o~inski metilisani gen H 19 bio nedovoljno metilisan kod nekih spermatozoida dobijenih od oligozoospermi~nih mu{karaca. Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro oplodnju imaju ni`e globalne nivoe metilacije. Bolesti. Takve bolesti se mogu pojaviti kada imprintovani gen ostane hipermetilisan ili hipometilisan.II Deo: Humana reprodukcija 75 odre|enom slu~aju primenjena. U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne po embrion.intra citoplasmatic sperm injection. Ali kako postoji smanjenje broja trudno}a to ukazuje na zna~aj normalne metilacije DNK . uzrok mo`e biti i gre{ka u samim }elijama zametka koje su kori{}ene. Jedna od mogu}nosti je nestabilnost centromerske regije i sindrom facijalnih anomalija koji je rezultat mutacije na Dnmt 3b .deoksiribonukleinske kiseline gameta za razvoj embriona i kona~an ishod ART . Ostali primeri oboljenja. uklju~uju BWS . s obzirom da parovi koji su u programima ART .Prader-Willi syndrome i AS Angelman syndrome su primeri poreme}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do gubitka pravilnog imprintinga.

jo{ uvek ima puno pitanja na koja ne postoje odgovori. . Mogu}e je da je ova preterana ekspresija Dnmt . dok su brojne ostale karakteristike ove bolesti zbog drugih problema. Pored toga. ili izmene imprintovanih gena. Zna~aj ovog proteina za normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP 2 . imati koristi od boljeg razumevanja genomskog imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom uspeha i najva`nije. Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja o abnormalnim nivoima metilacije koji se mogu videti kod }elija tumora.methyl cytosine guanine binding protein pro|e kroz mutiranje. Postoje neke bolesti sa vi{estrukim uzrocima kod kojih su samo u nekim slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma imprintinga.deoxyribonucleic acid methyltransferase enzima va`na za hiper metilaciju i smirivanje gena supresora tumora. ili vi{e Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase 1s. Tehnike asistirane reprodukcije}e . znanje o genomskom imprintingu mo`e pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije. Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b . Kancer koji pokazuje vi{e nivoe Dnmt .tako|e.deoxyribonucleic acid methyltransferase je akutna milejoidna leukemija.76 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji sadr`i metil-vezuju}i domen.deoxyribonucleic acid methyltransferase. Genomski imprinting je mehanizam kontrole transkripcije gena i od vitalnog je zna~aja za normalno i zdravo potomstvo. bezbednijim ishodom.deoksiribonukleinsku kiselinu. On ima ulogu u kontrolisanju transkripcije imprintovanih gena putem njegove sposobnosti da se ve`e za metilisanu DNK . Otkriveno je da su }elije tumora preterano ekspresovale jedan. 3a i 3b. Iako je poslednjih nekoliko godina preduzet ogroman rad na rasvetljavanju mehanizama koji se kriju iza genomskog imprintinga. Kancer je jedna takva bolest i neki slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji je povezan sa genomskim imprintingom.

Uterus: 1. 6. Uterus se sastoji od troslojnog zida. IMPLANTACIJA Osnovna uloga uterusa je prihvatanje embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku trudno}e.endometrium.65. 3.tunica seroza ili perimetrium. Sl. 2. U njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i funkcionalne promene koje su direktno zavisne od seksualnih hormona. canalis cervicis.tunica muscularis ili miometrium i unutra{njeg epitelnog-endometrium. B . Endometrium je mesto implantacije. corpus uteri. tuba uterina. M -myometrium . 2. E . 5. 4. A. cervix uteri.epithel endometri. srednjeg . pars interstitialis. spolja{njeg . 7. isthmus uteri. cavitas uteri.II Deo: Humana reprodukcija 77 3.epithel cervicis.

Endometrium: 1. stroma. glandulae uterinae. 4. 2.bazalni sloj. prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita tipa }elija: sekretorne }elije. Ispod se nalazi stroma sa krvnim sudovima.66. B . 5. 3. hipofize i ovariuma.basalna membrana. Sl. 2.Relacija folikula. hormona i endometriuma Endometrium sadr`i mnogobrojne `lezde. prizmati~ni jednoslojni epithel.67. cilijarne }elije i bazalne }elije. krvni sudovi. A . 2.myometrium .78 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. C . Epitel je jednoslojan. Endometrium se za vreme fertilne faze `ivota `ene cikli~no menja pod direktnim delovanjem hormona hipotalamusa.funkcionalna zona. glandulae uterinae.

`lezdani epitel. Krvni sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi- b) Sl. 5.68 . 2. 4. krvna zrnca. 3. Kraj proliferativne faze ozna~ava porast LH .Endometrium u menstruacionoj fazi: A funkcionalni sloj. intaktni bazalni sloj. 4. 2. slobodne }elije strome Vaskularni mehanizmi su osnova za nastajanje menstruacije kao reakcija na pad koncentracija estradiola i progesterona. Folikularna ili proliferativna faza traje od 4 do 14 dana ciklusa. epitelne }elije glandule . 3. 5. 69 . Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na hormonske promene ve} samo spiralne arteriole. U epitelu se raspoznaju cilijarne }elije. a) Sl. Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija izazivaju ishemiju funkcionalne zone endometriuma i njenu nekrozu.a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae uterinae u proliferativnoj fazi: 1. glandulae uterinae. glandulae uterinae. Poja~ana sekrecija estrogena iz folikula koji raste izaziva proliferaciju endometriuma sa intenzivnim mitozama glandularnog epitela.bazalni sloj. B . 7. myometrium. 1. 6. krvlju i ostacima sluzoko`e. bazalna membrana.II Deo: Humana reprodukcija 79 Menstruaciona faza traje u proseku 1 do 4 dana. Kada izostane implantacija dolazi do regresije corpus luteum-a i opadanja koncentracija estrogena i progesterona u krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone endometriuma.luteinizing hormona nakon ~ega u periodu od 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije. stroma. 2. C . cavum uteri sa epitelnim }elijama.myometrium. 2. endometrium. 6. @lezde se izdu`uju kao i spiralne arteriole strome. bilitet na cikli~ne hormonske promene. stroma endometriuma.

6.Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1.a progesteron izaziva fazu pune zrelosti endometriuma. {irenjem `lezda i mitozom. i 19. 2. Glikogen se preme{ta sa bazalnog na apikalni pol. zadebljao endometrium. 5.uterinae sa mitozama U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava endometrium sa razvojem zone spongioze. `lezdani epitel. @lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju. epitelialne }elije gl. 4.80 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Sekret bogat glokogenom skuplja se u lumenima `lezda. `lezdani epitel. 5. stroma. Endometrium dosti`e u sredini sekretorne faze potpunu zrelost. myometrium. 6. 3.70 .71 . Po nekim drugim autorima taj period nastaje ranije. a }elijska jedra prelaze na bazalni pol. i 23. dana menstruacionog ciklusa. Sl.uterinae sa glikogenom u bazalnom polu . Jedra epitelnih }elija su okrugla i polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i lagerovanja glikogena na bazalnom polu. 3. glandulae uterinae. 2. Pod delovanjem corpus luteum . dana. izme|u 17. 2.Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. stroma endometriuma. glandulae uterinae. epitelijalne }elije gl. 2. Lutealna ili sekretorna faza traje od 14 do 28. dana ciklusa je optimalna za implantaciju embriona i naziva se implantacioni prozor. Faza endometriuma izme|u 20. zadebljao endometrium. myometrium. 4.

2a.uterinae: 1. Taj period je oko 6 dana nakon LH . 4. isthimus tube.Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum . myometrium. ili luteiniziraju}u fazu.73. ili posteriornom delu corpus-a uteri. stratum spongiosum. stroma. dolazi u kontakt sa uterinskom sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum pomo}u svog embrionalnog pola. od 20.luteinizing hormone peak .a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja na apikalnom polu epitelijalnih }elija endometrijuma. tuba uterina.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu Sl. izme|u dolazi do implantacije embriona na superiornom.72.Endometrium u sredini sekretorne faze i gl. Do apozicije dolazi kada uterus blagovremeno u|e u sekretornu. 5. dana i naziva se implantacioni prozor. epitelne }elije gl. do 23. cervix uteri Implantacione zone Nakon sinhronizovanih promena endometriuma i blastociste i odgovaraju}e interakcije. 2. stratum basale. Jedan od zadataka ovih Implantacione etape [ematski se mogu razlikovati tri implantacione etape: . 2c. `lezdani epitel. 4.Implantacione zone: 1. 3. 2. 2b. Faza endometrijuma u kojoj je optimalno spreman za prijem embriona traje 4 dana. Adplantacija ili apozicija blastociste Kada blastocista iza|e iz zone pelucide petog dana. 6. glandulae uterinae. 2.Adplantacija ili apozicija blastociste na endometrijum .II Deo: Humana reprodukcija 81 Sl.Invazija ili usa|ivanje trofoblasta . 3. cavum uteri. stratum compactum.

Poslednji rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda ograni~eno na manje od 48 sati. MUC-1 deluje kao barijera implantaciji i zato mora da bude uklonjen da bi se omogu}ila interakcija blastociste sa endometrijumom. proizvode molekule koji dovode do prihvatanja embriona za uterusnu mukozu i koji su poznati kao adhezioni molekuli. Uo~ena je pojava membranoznih projekcija poznatih kao pinopodi koje su progesteron zavisne }elijske organele i javljaju se kao apikalne celularne protruzije i postaju vidljive izme|u 20.implantacioni prozor . njegova prava uloga tek treba da se utvrdi. menstruacija. Me|utim. i 21.82 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog fluida {to dovodi blastocistu bli`e endometrijumu i mobili{e je u isto vreme. Mehanizam delovanja pinopoda nije sasvim jasan. Formacija i regulacija pinopoda je uslovljena koncentracijom progesterona i smanjenom koncentracijom receptora B i njihove ekspresije. 4. U toku ovog perioda endometrijum i embrion. 2. ili uterodoma kako ih nazivaju drugi autori. olak{avaju}i adheziju blastociste za molekule pinopoda. sekreciona faza.Implantacioni prozor: 1. dana prirodnog menstrualnog ciklusa. tako|e.74.luteinizing hormone pika i traje do 13 dana. 2. proliferaciona faza. Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom na enzimska delovanja i mogu da oslabe inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix adheziju. Najpoznatiji su mucini i integrini. 3. ali se pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te blastocistu i poma`u povla~enje uterinih fluida. Sl. imaju}i u vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7 dana nakon LH .

Njena uloga je i prevencija prerane implantacije embriona u regiji tube. po{to je kortikalna reakcija zavr{ena. trophoblast. Sl. Sl.Hatching: 1. zona pellucida.II Deo: Humana reprodukcija 83 U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e biti eliminisana. Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum Nakon apozicije slobodne blastociste sa uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju sa epitelnim }elijama uterusa. Kona~no. 5. Zona pellucida ne poseduje HLA . U trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu reakciju }elija sperme. Delovanje progesterona na endometrijalni epitel je posredovano putem endometrijalne strome koja ostaje progesteron-receptor pozitivna u toku trudno}e. 4.human leukocyte antigen. Prvobitno je u kontaktu sa }elijama corone radiate tokom transporta oocita u Falopijevoj tubi. {upljina blastociste blastocoel. Tako|e postoji mi{ljenje da su progesteron i estrogen odgovorni za edem koji ve} ispunjava poravnatu uterinsku {upljinu. epiblast Pored mnogih aspekata sinhronizacionog procesa. pa deluje kao imunolo{ka barijera. 2. Ove specifi~ne hormonske promene indukuju i promene u endometrijalnoj biosinteti~koj aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea lokalno produkovanih proteina u mikrosredini reproduktivnog trakta. Tokom celog perioda od ovulacije do implantacije. uloga steroidnih hormona je najbolje poznata. hypoblast. 2. podle`e fizi~kim i hemijskim promenama. 2. Produkcija progesterona od strane corpus-a luteum-a stimuli{e duboke celularne i molekularne promene u endometrijumu.Hatching .76. Za implantaciju je potrebno preovulatorno pove}anje sekrecije 17 beta estradiola koji istovremeno stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju uterusnih epitelijalnih }elija. Uspostavljanje normalne endometrijalne receptivnosti povezano je sa down regulacijom progesteronskih receptora koja koincidira sa vremenom implantacije embriona. oocit je okru`en zonom pelucidom ~ija se uloga menja. 3.75 .

77. Tako|e.syncytiotrophoblast . Sinciciotrofoblast prolazi kroz bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i erodiraju}i kapilarni zid.Po~etak nidacije U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e biti eliminisana prostim ispiranjem. spolja{nji deo trofoblasta. Ovo je mesto gde se odvija intenzivna mitoti~ka aktivnost. erodiraju kanale endometrijalnih `lezda i kapilare strome.79. formira sincitium vi{ejedarni sloj bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije }elija citotrofoblasta.Adhezija blastociste Sl.84 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Sinciciotrofoblast.Unutra{nji CT .78. 2. Invazija ili usa|ivanje trofoblasta Trofoblast se diferencira na dve razli~ite }elijske mase pre kontakta sa endometrijumom: . Sa implantacijom blastociste u endometrijum sinciciotrophoblast se brzo razvija i kompletno }e okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi u endometrijum. . Sinciciotrofoblast stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji izazivaju apoptozu endometrijalnih epitelijalnih }elija. Adhezija blastociste sa endometrijumom podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije specifi~nih mehanizmima. Sl.Spoljni ST . unutra{nji deo trofoblasta se sastoji od nepravilnog sloja jajastih }elija sa jednim nukleusom.citotrophoblast Epitel zida uterusa reaguje na implantaciju decidualnom reakcijom. 2. ]elije sinciciotrofoblasta fagocituju apoptotske decidualne }elije endometrijuma i resorbuju proteine. 2. {e}ere i lipide koji su tamo formirani. Citotrofoblast.Po~etna faza implantacije ]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme|u }elija epitela uterusa.

hypoblast . Prvobitno su ove lakune ispunjene fluidima tkiva i uterinim sekretom. njihova krv ispunjava lakune koje se kasnije razvijaju u intervilozne prostore. 4.ektoderm. dorzalna i umbilikalna.endoderm. trophoblast lakuna Sl. Podlogu amnionske {upljine formira epiblast.hypoblast ektoderm.Implantacija u srednjoj fazi Sredinom druge nedelje se ekstracitoplazmati~ne vakuole pojavljuju u ST . epiblast . citotrophoblast. amnionska {upljina. 4. 8. Na kraju druge nedelje. 3. epiblast . epitel sluzoko`e uterusa: 2. Sl. 3. maj~ini kapilari. {upljina blastociste.81.a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9 dan: 1.syncytiotrophoblast-u. {upljina blastociste blastocoel Sl.syncytiotrophoblast se zaustavlja u zoni compakta endometrijuma. ventralna. kada je implantacija zavr{ena. koji le`e jedan na drugom formiraju embrion. Invanzivni rast sinciciotrophoblasta ST . 2. 5. Ova dva sloja. amnioblasti. Udru`uju se formiraju}i lakune.7 dan b) Implantacija 7 8 dan: 1.82. imamo dve hemisferne {upljine koje le`e jedna na drugoj: amnionska {upljina. a gornji deo umbilikalne formira hipoblast.a)Implantacija 6 . 6.II Deo: Humana reprodukcija 85 Nakon erozije kapilara.endoderm. fibrin.80. 2. 5. Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni utero-placentarni krvni sistem. 7. 6. syncytiotrophoblast. ST -syncytiotrophoblast. . 2. 2. 9.

ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma. MOLEKULARNI ASPEKTI IMPLANTACIJE Molekularne promene u toku implantacije blastociste podrazumevaju slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija embrionskog trofoblasta. 2. }elija odgovornih za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa. hypoblast.interleucin 1α i ß koji }e preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju embriona prema endometrijumu. leukocitnog inhitornog faktora LIF . kadherin i hormone. membrana. adplantacija.epidermal growth factor. invazija trofoblasta.1 . 8. Interleukin IL .colony stimulating factor. adhezione molekule. 4. Blastocista stvara molekule koji uti~u na aktivnost jajnika. 2. Razmena signala tokom preimplantacije Embrion i endometrijum komuniciraju me|usobno i pre apozicije embriona u epitel uterusa.a) Implantacija 9 . Decidualne }elije i endometrijalne `lezde lu~e faktore rasta i razne druge faktore neophodne za implantaciju embriona.83. 2. 6. receptori epidermalnog faktora rasta EGF . proteinaze i njihovi inhibitori. Kadherini su }elijski adhezioni molekuli koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u pri~vr{}ivanju blastociste za endometrijum. Faktor aktivacije trombocita PAF platelet activating factor se tako|e proizvodi u embrionu. 5. citotrophoblast. razmena signala tokom preimplantacije. Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i ekspresuje brojne receptore koji omogu}avaju interakcije tkiva sa uterinim epitelom. interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa. U stadijumu morule. 7. intergrin. amnionska {upljina. decidualnih }elija. interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. b) Implantacija 10 . je neophodan za proizvodnju LIF .interleucin tj.11 dan: 1. lakune ispunjene krvlju 3. Posmatrano {ematski. molekularne interakcije izme|u blastociste i maj~inog organizma se odvijaju na tri nivoa: 1. syncytiotrophoblast. pojavljuju se receptori faktora stimulacije kolonije . erodirani kapilari majke.extra-cellular matrix-a.10 dan. 3. receptori koji su lokalizovani na epitelijalnim }elijama endometrijuma tokom faze lu~enja. Ove }elijske interakcije zahtevaju razne medijatore kao {to su faktori rasta. Sl. mobilnost Falopijeve tube i endometrijuma. extraembrionalni retikul.1.leukocytes inhibitory factor-a u uterusu. U ovoj etapi i embrion proizvodi interleukin IL .86 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ECM .kadherina. epitelijalnih }elija. 3. komponentne .leukocit inhibitory factor i E .

IL-1.interleucin je prvi citokinin aktivan u matero-embrionalnom cross-talk.EGF .citotrophoblast ka ST .II Deo: Humana reprodukcija 87 Tokom faze preimplantacije gustina povr{inskih proteina .syncytiotrophoblast i poma`e lu~enje HCG human chorionic gonadotropina. Citokini produkovani od strane endometrijalne mukoze i embriona imaju ulogu u matero-embrionalnoj interakciji. poznati su brojni faktori implantacije: interleukin IL-1 . diferencijaciju i apoptozu. kao i elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava implantaciju.interleucin vezuje za svoje receptore na povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma. Isto tako se smatra da LIF . kolon stimulacioni faktor CSF . kao i epidermalni faktor rasta EGF . a ostala bi trebala da formiraju receptore.epidermal growth factor i njegovi receptori EGF-R .leukocytes inhibition factor mo`e da posreduje u interakciji izme|u endometrijalnih leukocita i trofoblasta i da kontroli{e angiogenezu u placentarnim resicama. reguli{u}i funkciju endometrijalnih }elija. Ima ulogu u diferencijaciji CT . EGF . Kao {to je ve} pomenuto. HB . . Jedno od tkiva mora da lu~i ligande.colony stimulating factor. inhibitorni faktor leukocita LIF . autokrinim.colony stimulating factor ima va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom trimestru trudno}e. poja~avaju}i uterinu receptivnost i kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiadhezionih proteina. Pad nivoa HB-EGF . CSF-1 .heparin binding epidermal growth factora mo`e da dovede do poreme}aja u celularnom sistemu koji {titi od oksidativnog stresa kao i do endotelijalne disfunkcije. Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }elijsku masu i embrionalni pol trofoblasta.leukocytes inhibition factor glikoprotein iz grupe citokina. HB-EGF .leukocytes inhibition factor. Oni uti~u na }elijsku proliferaciju. Citokini i faktori rasta su }elijski polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost vezivanja za specifi~ne receptore na }elijskoj povr{ini deluju}i kao potentni intracelularni signali.epidermal growth factor receptor. EGF-R epidermal growth factor receptor se osloba|a od ~etvrtog dana od strane }elija iz unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta. Tokom implantacije se embrionalni IL1 . Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima direktan efekat na transformaciju epitelijalne membrane. parakrinim i endokrinim mehanizmom.glikokaliks.epidermal growth factor receptori se mogu vezati za brojne ligande. Ekspresija LIF leukocytes inhibition factor receptora je va`na i u formaciji pinopoda. Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje blastociste koja se usa|uje u endometrijum embrionalnim polom. na sam proces prihvatanja i invaziju trofoblasta preko parakrino autokrinih signala u toku }elijske penetracije strome.heparin binding epidermal growth factor ekstremno nizak kod eklampsije. Interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa Apozicija i adhezija blastociste za epitel uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se vezuju za specifi~ne receptore.heparin binding epidermal growth factor inhibira apoptozu i u humanom endometrijumu indukuje invazivni trofoblastni fenotip. Dokazano je da je HB-EGF . sintetizuju uterine epitelijalne }elije od 18-og dana menstrualnog ciklusa.heparin binding epidermal growth factor direktno uti~e na implantaciju embriona.interleucin. LIF .

KGF . trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa. Invazija trofoblasta u endometrijum izaziva interakciju izme|u }elija i ekstracelularnog matrix-a. Trofoblastna invazija je aktivan enzimski proces. . Interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijalnih faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi me|u kojima treba pomenuti calcitonin i HOX . obezbe|uju}i potentni molekularni mehanizam za prepoznavanje trofoblasta od strane majke. Vi{e od 40% decidualnih }elija su imune }elije.keratinocyte growth factor stimuli{e rast spiralnih arterija i inhibira glandularnu apoptozu.human leukocyte antigen. dok }elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance integrina α6. invazija trofoblasta Trofoblast se pona{a kao pseudo tumorno tkivo koje se infiltrira u endometrijum.cyclodextrin naturaliler.extra-cellular matrix tako da postaje porozniji za invaziju embriona.extracellular matrix-a su kontrolisani endometrijalnim faktorima koji lu~e epitelijalne }elije.natural killer }elija ligandsi.natural killer }elija je deo cikli~nih promena endometrijuma i pod uticajem je steroida. rasta trofoblasta i njegove diferencijacije. Posle uni{tenja bazalne membrane. ]elije trofoblasta izbacuju integrine. ]elije sa povr{ine izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupaju u interakciju sa epitelom uterusa.major histocompatibility complex klase molekuli: HLAg . ]elijski adhezioni molekuli i ekstracelularno matriksna met- aloproteinaza iniciraju kompleksnu interaktivnu kaskadu u toku implantacije i ranog embrionalnog razvoja. ]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne enzime koji uti~u na ECM .homeobox gene. imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj proliferaciji i diferencijaciji neophodne za proces decidualizacije. Neki MHC . fibroblasti.matrix metalloproteinase.extra-cellular matrix-a.}elije ~ine samo 10% decidue.matrix metalloproteinase i plazmogenski aktivatori. Humane citotrofoblastne }elije sekretuju MMP matrix-a metalloproteinase endopeptide koji su sposobni da degradiraju komponente ECM . MMP 2 matrix metalloproteinase i MMP 9 . Implantacija embriona je jedan od primera da je neophodan veoma slo`en mehanizam da bi se obezbedilo produ`enje vrste. molekule }elijske adhezije na svojim }elijskim membranama. Infiltracija uterinih NK .matrix metalloproteinase u stanju su da dovedu do digestije glavnih konstituenata ECM . Danas je poznato da je uterusni imuni sistem veoma va`an za kontrolu normalne blastocitne invazije. Urastanje trofoblasta u endometrijum i raspadanje ECM . mogu da deluju kao NK . matri~ne metaloproteinaze MMP . posebno progesterona. uglavnom. dok T . HLAc human leukocyte antigen. koji su detektovani u trofoblastu. HLAe . makrofage i leukociti.extracellular matrix-a.insulin like growth factor binding protein reguli{e delovanje EGF epidermal growth factora na endometrijalne }elije. Ovi enzimi su. Vi{e od 70% decidualnih limfocita su CD 56 . Citokini i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju MMP .human leukocyte antigen. ~ija se morfologija i koncentracija menja u toku trudno}e.cyclodextrin bright i CD 16 . kao i vitamin D.interleucini prolaktin uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju ovih }elija. u~estvuju u regulaciji maternalne mukozne funkcije i kontrole obima trofoblastne invazije. Pretpostavlja se da ove }elije.88 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji IGFB 1 . Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine efekte u cilju olak{avanja invazije trofoblasta. Nedavno je potvr|eno da su endometrijalni IL 15 .

PGC . faktor stem }elija ili kit ligand. 2.primordial germ cells. ^ini se da je interakcija izme|u Ckit i njegovog liganda . 6.nedelji: 1. Bez delovanja WT1 . PGC . Jedan deo embrionalnih }elija putem atrezije nestaje. Sl.wingless-int signalne putanje.sex determining region.C-kit na svojoj povr{ini. Poznato je da su i drugi genetski faktori od velikog zna~aja za razvoj gonada.Wilms tumor je od velikog zna~aja za razvoj jajnika. Poznato je da se po~etak mu{ke diferencijacije aktivira putem seks determini{u}eg faktora enkodiranog u Y hromozomu SRY . ductus omphalomesentericus. Iz embrionalnog dela plica genitalis po}inju da se pomeraju u pravcu vesicula umbilicalis ameboidnim pokretima i delovanjem hemotakti~nih faktora. 5. Njen ligand. Embrionalne }elije ekspresuju receptor tirozin kinaze . tako|e se ekspresuje du` cele migratorne putanje.kit liganda od fundamentalnog zna~aja za migraciju }elija zametka. polo`aj srca .primordial germ cells i somatskih }elija. gonadalna leiste (zeleno). 3. EMBRIONALNI RAZVOJ Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa }elija PGC . formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhima chordae gonadales. 7. prabubreg leiste (crveno). Proces se nastavlja sve do menopauze. Pre toga po~inje umno`avanje broja embrionalnih }elija mitoti~kom deobom.6.PGC . 2.primordial germ cells u~estvuju u gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz ektoderma. Ovarium se morfolo{ki diferencira tokom 11. allantois.Wilms tumor }elije zametka normalno migriraju. ali urogenitalni greben ne uspeva da se razvije {to vodi ka ageneziji gonada i bubrega.darm. 4.primordial germ cells u 4 .84. Ova degeneracija u fetalnim gonadama se odvija putem apoptoze. ili 12. Vilmsov gen tumora WT1 . nedelje razvoja. Nedavna istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 .II Deo: Humana reprodukcija 89 4.

Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju oogonije u oocit. tuberculum sinuale. nedelje. mesonephros. Ovo prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri- onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita po~inje da opada. donja genitalna traka. indiferentna gonada. U indiferentnom stadijumu polnih organa postoje dva para polnih kanala. oociti gube sposobnost uve}anja svog broja putem mitoze. Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada se iz indiferentnog stadijuma diferencira mu{ka polna `lezda. 2. ductus mesonephricus . 8.Wolff .90 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nakon 10.85. 3. a Muller-ovi kod `enskog pola. a ostale oocite do ro|enja. sinus urogenitale. nedelje. 9. Ovaj proces po~inje oko 15. ductus mesonephriticus . Sl. Za razliku od spermatogeneze kod mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju kao stem }elije i konstantno se dele da bi proizvele gamete. a broj oocita dosti`e svoj maksimum oko 20. ovarijum ima kona~nu zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju. 6. Ulaskom u mejozu. Mejoza oocita zastaje u profazi prve mejoti~ke deobe. 4. gornja genitalna traka.Mullerov kanal. nedelje. 7.Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6. 5.Wolff. Ova labava mre`a po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije okru`uju ve}inu oocita do 24. nedelje dolazi do formiranja prve folikularne strukture koje okru`uju nekoliko oogonija. ductus paramesonephricus .Muller. 2. nedelji: 1.ov i ductus paramesonephriticus . insercio genitalne trake . Broj oogonija se stalno pove}ava sve do po~etka mitoze.

III DEO STERILITET .

.

45 procenata `ena . ali istovremeno davati odgovore i na mnoga druga nau~na pitanja.O primarnom sterilitetu se govori onda. Humana mati~na }elija. baza budu}ih saznanja i odgovora. ^esto se kod oba partnera sre}e smanjena plodnost.STERILITET Nemogu}nost da se imaju sopstvena deca je problem. kada `ena. neke od svojih korena dobija iz osnova tehnike in vitro fertilizacije. nova nauka XXI veka. ali uprkos `elji da ima dete. Problem neplodnosti dobija sve vi{e u zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova koji ne mogu da imaju dece. Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e probleme neplodnosti. O sterilitetu mu{karca se govori. koji {irom sveta poga|a oko 80 miliona parova. . Tendencija je dalji nastavak razvoja. nikada nije bila trudna. Bra~ni par se posmatra kao celina od samog po~etka. po~inje da se prati i strukturalno analizira prvi put u dinami~kom procesu u in vitro uslovima. Medicinski se razlikuju dve vrste steriliteta: . {to zahteva dodatni anga`man i napor organizatora i realizatora zdravstvene slu`be. ne mo`e da do|e do druge trudno}e. Kod parova bez dece se pokazuje slede}a podela steriliteta po polovima: .40 procenata mu{karac . kada nikada nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e.15 procenata nepoznati uzrok. zna~i od faze ispitivanja do kasnije faze le~enja. Problem }e sve vi{e dobijati u zna~aju u narednom periodu koji nam predstoji. Biomedicina. tek treba da pro|e kroz ozbiljno istra`ivanje. u oko 35 procenata. .Sekundarni sterilitet postoji onda. kada je `ena ve} bila trudna. U poslednjih dvadeset godina dijagnostika i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su izuzetno napredovale i u pore|enju sa drugim medicinskim oblastima svakako su pri samom vrhu. a dokaz za to su svakodnevne novine i nove metodologije rada. uprkos seksualnim odnosima bez za{tite. da je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en sterilitetom. Prihva}eno mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sredine. Statisti~ka istra`ivanja su pokazala. Smatra se da je oko 15 procenata op{te populacije pogo|eno ovim problemom.

Ovarijalni uzroci: genetski uzroci. 3. posttraumatske i postinfektivne promene. M.94 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. promene telesne te`ine. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI Postoji vi{e na~ina i tabela podela `enskoga steriliteta. tumori jajnika. Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemija. salpingitis isthmica nodosa. . postinfektivne promene. 2. socijalne konfliktne situacije. cisti~ne promene jajnika. insuficijencija corpus luteuma. bulimia nervosa. kori{}enje droga. intenzivan telesni trening. o{te}enje muskulature jajovoda sa smetnjama peristaltike kao posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida. androgenitalni sindrom. vangenitalni i psihogeni uzroci 1. Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne `lezde.polycystic ovarian syndrome. postinfektivne promene sluzoko`e materice. primarna i sekundarna amenoreja. dyspareunie. diabetes mellitus. Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije. 2. PCOS . Tubarni uzroci: endometrioza tuba. kolpitis. Asherman-ov sindrom. atrezija ili stenoza vagine. ovarijalna endometrioza. tumori hipofize. nikotina. hroni~ne stresne situacije. I Smetnje na osovini hipotalamu us – hipofiza – ovariju umi 1. M. sportski intenzivan trening. problemi u partnerskom odnosu. disgenezija gonada. opturacija jajovoda. posttraumatska o{te}enja sluzoko`e materice. hroni~ne stresne situacije. miomatozna materica. 2. anorexia nervosa. poreme}aji kore nadbubre`ne `lezde. uterusna amenoreja. Uzroci u hipotalamusu: idiopatska insuficijencija hipotalamusa. smetnje u razvoju.Cushing. Poreme}aji ciklusa kao posledica osovinskih smetnji: izostanak ovulacije. III Vaginalni. 4.Addison. himenalna atrezija ili stenoza. alkohola. climacterium praecox. 3.ili hipertireoza. tumori. Psihogeni uzroci: gubitak libida i anorgazam. Naj~e{}e kori{}ena podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim opisima ovulatornih poreme}aja koji su dati od strane „Svetske zdravstvene organizacije“. hipo. II Tu ubarni i uteru usni sterilitet 1. vaginizam. insuficijencija hipofize (Sheehan-Syndrom). jatrogena hiperprolaktinemija kao sporedno delovanje medikamenata. anovulatorni ciklusi. ograni~ena pokretljivost fimbrija. Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije uterusa. anorexia nervosa.

Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon miomektomije.1.laparoskopska miomektomija . Prihva}eni parametri mioma kao uzroka steriliteta su: .intersticijalni miomi veli~ine 2–3 santimetara. sa ~e{}om pojavom submukoznih lezija.distorzija kavuma uterusa. Opisani rizik od rupture uterusa u toku trudno}e nakon laparoskopske miomektomije usled uterusnog defekta ili lo{eg o`iljavanja iznosi 1%.hiperkontraktilnost uterusa uzrokovana miomom zbog arhimetralnog hiperestrogenizma koji interferira sa ovarijalnim upravljanjem peristalti~ke aktivnosti. 3.1. Poznato je da uterus poseduje sopstvenu kontraktilnost koja se posebno odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma koja je povezana sa prate}im kretanjem endometrijuma. . Kod pacijenta se uz veli~inu i lokalizaciju mioma. kao godine starosti.submukozni miomi veli~ine 5 santimetara . i smanjeno stvaranje postoperativnih adhezija za oko 40%.Miom zadnjeg zida uterusa Metode tretiranja mioma su: . Sve su to razlozi koji su direktno odgovorni za poreme}aj implantacije u programima asistirane reprodukcije. naro~ito IVF – in vitro fertilisation.abdominalna miomektomija . . Posledice pojave mioma direktno povezane sa poreme}enom fertilno{}u su slede}e: .poreme}en transport gameta sa antinidacionim efektom na implantaciju blastociste. Stav u svim ve}im centrima koji se bave problemom steriliteta je obavezno otklanjanje mioma pre ulaska u program asistirane reprodukcije.abnormalno snabdevanje krvlju endometrijuma i poreme}aj intramiometralne vaskularizacije sa posledi~nim promenama endometrijuma. Laparoskopska procedura obezbe|uje manji postoperativni bol. . zna~i u periodu kada je ~e{}a pojava miomatoznih promena na uterusu. pri odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir. kod pacijenata sa fibroidima. kra}i boravak u bolnici.III Deo: Sterilitet 95 1. Ova uterusna peristaltika igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna je od faze ciklusa. ~ak i kada ne postoji deformitet kavuma. Nepobitno je dokazano da je procenat trudno}a i implantacija zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra- muralnim i intramukoznim miomima. predvi|ena metoda le~enja. etiologija. MIOMI I STERILITET Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg procenta `ena koje se u kasnijim godinama odlu~uju da ra|aju. Sl.u slu~ajevima prisustva manje od tri mioma.kod `ena sa multiplim miomima i ve}im intramuralnim miomima. i prisustva mioma manjeg od 6 cm. Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje procenat operativnog uspeha za vi{e od 20%. . prethodni poku{aji. kre}e se u literaturi i do 60%. brzi oporavak. .

je standardna procedura za submukozne miome manje od 5 cm u pre~niku. .96 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Laparoskopska miomektomija . Kod `ena sa submukoznim miomima ve}im od 3 cm u pre~niku preporu~uje se upotreba gonadotropin releasing hormon analoga pre operacije. predstavlja noviju metodu u le~enju mioma.UFE . Eventualne komplikacije ove metode su stvaranje postoperativnih adhezija u oko 10% slu~ajeva. 3.vaginalna miomektomija . Primena ove metode je rutinirana u slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog krvarenja. uterine fibroid embolization.[ematski prikaz UFE .2. . 3.uterusna fibroidna embolizacija metode .Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma Sl. ili intramuralnih mioma. Sl.uterusna fibroidna embolizacija.4.histeroskopska miomektomija .se mo`e primeniti i kod ve}ih.3. 3.

. 11. 1.uterine fibroid embolization. na zidu be{ike. Koagulaciona nekroza mioma rezultira vaskularnim o{te}enjem i promenama u kolagenu. Uterus. Ligamentum teres uteri. 13. Vestibulum vagninae. Endometrioza je ~est uzrok nemogu}nosti ra|anja dece. Tube. .laparoskopska bipolarna koagulacija uterusne arterije kao alternativa UFE . 3. Glavni nedostaci ove metode su stvaranje adhezija koje mogu da dovedu do infertiliteta. 5.polyvinyl alcohol particles za embolizaciju. rekto vaginalna.III Deo: Sterilitet 97 Koriste se preparati PVA . Klitoris.5. Fornix vaginae. Grupa lekara sa Tajvana opisala je smanjenje mioma za 76% nakon primene laparoskopske bipolarne koagulacije krvnih sudova uterusa.6. 3. 7. 2. peritoneumu. Ovarium.2.laparoskopska mioliza . 12. piometre. Kako je u odre|enom procentu tretiranih `ena usled embolizacije utero-ovarijalne kolateralne cirkulacije. zatim infekcije uterusa sa endometritisom. Opisano smanjenje mioma iznosi oko 40 %. Sl. opisana pojava ovulacione disfunkcije sa hipergonadotropnom amenorejom do prematurne menopauze.vr{i se koagulacijom centralnog dela mioma sa dugom bipolarnom iglom ili laserom. Sl. Douglas – ov prostor. 6. . ENDOMETRIOZA I STERILITET Endometrioza je oboljenje pojave i usa|ivanja endometrijuma van kavuma uterusa sa cikli~nim hormonskim promenama. Peritoneum. Rectum Endometriozna `ari{ta su razli~ito lokalizovana. Oko 35 procenata obolelih nema nikakvih tegoba. mi{ljenja o primeni ove metode su podeljena. ili potpune neplodnosti. Vesica urinaris. ova metoda se ne savetuje `enama u reproduktivnoj fazi. 8.Endometriozna `ari{ta: 1. koje se javlja kod oko 7 do 15 procenata svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. Oko 40 procenata `ena obolelih od endometrioze boluje od delimi~ne. . na vezivnom aparatu uterusa. 9. {to dovodi do smanjena mioma. pa i slu~ajevi anaerobne pelvi~ne sepse.Endometriosis genitalis externa: kada su `ari{ta u oblasti organa male karlice. Labium majus. 3. 10. ovarijuma.Embolizacija mioma U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti `ene. Vagina. zavisno od mesta i te`ine oboljenja. 4. a oko 65 procenata obolelih `ena pati od razli~itih tegoba.

Imunolo{ki sistem bi u normalnim okolnostima prepoznao ove strane }elije i uni{tio ih. Na ovaj na~in bi moglo da se objasni prisustvo endometrioze u udaljenim organima. ili poreme}en.progesteronski receptor A hipermetilisan kod endometrioze u pore|enju sa kontrolom.Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta Teorija o prenosu .god. Pri operacijama na materici. ali ne i PR-A . Uprkos intenzivnom istra`ivanju o na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog otkri}a 1860. ali ne i PRA . onda mo`e da do|e i do njihovog rasta. endometriosis isthmica nodosa. Uz to je ekspresija PR-B.progesteronskog receptora A. Ove nespecijalizovane }elije se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru abdomena. koji su udaljeni od polnih organa. Sl. Najnovija istra`ivanja baziraju se na ~injenici da se fiziolo{ki efekti progesterona ostvaruju putem dve izoforme PR progesteronskih receptora A i B. danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokriva sve forme endometrioze koje postoje. . Povezano sa metilacijom HOXA10 – homeoboxA10 gena u eutopi~nom endometrijumu `ena sa endometriozom.progesteronskog receptora A.Endometriosis extragenitalis: kada se `ari{ta endometrioze nalaze u okolini male karlice. od strane Von Rokitansky. 3. mogu neopa`eno da se prenesu sitni deli}i }elija endometrijuma.progesteronski receptor.98 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji .ili teorija transplantacije pretpostavlja preno{enje tkiva endometrijuma iz uterusa retrogradnom menstruacijom limfnim i krvnim sudovima. Progestini se dugo koriste u le~enju endometrioze. Uz to. ili u delovima tela i u organima. ali na `alost efekti su kratkotrajni. Ovo sugeri{e da je rezistencija na progesteron kao i smanjenje PRB . ali ne i PR-A . Teorija metaplazije . Pri formiranju polnih organa `enskog embriona mo`e da do|e do odvajanja nespecifi~nog tkiva.7.Endometriosis genitalis interna: endometrioza koja nastaje urastanjem bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni deo mi{i}nog sloja zida materice ili u zid jajovoda. . ako je imunolo{ki sistem oslabljen.progesteronskog receptora B. Prime}ena je tendencija rezistencije unutar eutopi~nog i ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa endometriozom kao i smanjenje PR-B progesteronskog receptora B. Na|eno je da je promoter region PR-B . ]elije endometrijuma mogu preko krvnih puteva ili limfnih sudova da dospeju na bilo koje mesto u organizmu. Putem metaplazije ove }elije se transformi{u u endometrijalno tkivo. ali ne i PR-A .ili preobra`aja }elija koja obja{njava razvoj bolesti kao proces kontinuirane diferencijacije tkiva celomske opne putem metaplazije. ukazuje da je endometrioza epigenetsko oboljenje.progesteronskog receptora B zna~ajno redukovana u ektopi~nom endometrijumu. {to otvara novo vi|enje patogeneze endometrioze i nove vidove le~enja.progesteronskog receptora B.progesteronskog receptora A. Ali. Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da donese deli}e endometrijuma. oko 9% `ena sa endometriozom ne reaguju na progesteronsku terapiju. rezultat promoter hipermetilacije PR-B .

20% creva sa endometriozom polnih organa . glavobolja. 3.50 % ovarijumi . mu~nina.Endometrioza u po~etnoj fazi U~estala je pojava nespecifi~nih hroni~nih tegoba: . pleuri pulmonalis.10.15 % vesica urinaria .PR izoform B receptori uterusa U~estalost u % preko 90 % 80 % preko 60 % 50 % preko 40 % 40 % 30 % Meno-metroragije Dyspareunia. problemi sa `elucem Sterilitet ^este infekcije Subfebrilne temperature U~estalost lokalizacije po podacima iz literature je slede}a: . bazirano na bodovnom sistemu u zavisnosti od veli~ine `ari{ta. broja i postojanja adhezija.8. `ari{ta u podru~ju ruku ili nogu.op{ta nelagodnost. Suverena dijagnosti~ka metoda kod endometrioze je laparoskopija kojom se ta~no defini{e stadijum i samim tim na~in le~enja.10 % tube . 3.ose}aj nadutosti. Klasifikacija stepena bolesti je revidirana klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma. simptomi u crevima Sl. sacrouterinum .9.psihi~ke promene. Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih dijagnoza i primene neefikasne terapije. koje su prouzrokovane `ivotom sa hroni~nim bolovima. Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao psihosomatske. . . . vrtoglavica.nekarakteristi~ne tegobe u stomaku.gubitak libida. . 3.Endometriozna `ari{ta Sl.III Deo: Sterilitet 99 Kod `ena sa endometriozom sre}u se slede}e tegobe: Tabela 3-1: Simptomi endometrioze Simptomatika Menstrualni bolovi Bolovi u malom stomaku. . prodiranja u dubinu tkiva.Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima.8 % peritoneum bez zahvatanja organa male karlice . Sl.60 % Douglas-ov prostor i lig. .promene raspolo`enja. na plu}noj maramici. u kanalu ki~mene mo`dine i u operativnim o`iljcima.

hormonska terapija .medikamentozna. Uklanjanje kompletnih organa je potrebno samo u izuzetnim slu~ajevima. Do sada su utvr|eni slede}i mehanizmi: . Metode le~enja su: .terapija bola .pove}anje peritonealne te~nosti sa povi{enim koncentracijama prostaglandina i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao i luteoliti~kim efektom. Peritonealna te~nost ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem broja makrofaga. . po poznatim protokolima u vremenu od 6 do 12 meseci. . Mehanizmi delovanja endometrioze na fertilitet se jo{ uvek istra`uju. jasan je medicinski i socijalni zna~aj ove bolesti.3.hiperprolaktinemija zbog stvaranja prolaktina u endometrioznim `ari{tima.gonadotropin releasing hormon analozi i GnRH .100 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Polaze}i od incidence bolesti i podataka da je oko 40 % `ena sa endometriozom sterilno. ali samo kod polovine obolelih izaziva simptome. INFEKCIJE KOD @ENE I NJIHOV ZNA^AJ U STERILITETU Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza. 3.E.kod te`ih formi endometrioze prisustvo adhezija. razaranje tubarnog i ovarijalnog tkiva.autoimuni odgovor na endometriozna `ari{ta sa alteracijom humoralnog imuniteta sa padom T }elijskog i porastom B }elijskog reaktiviteta. LUFS–luteinizing unruptured follicle sindrom.colli . Postoje dokazi da cervikalno vaginalna flora ima veliki uticaj na uspeh IVF .gonadotropin releasing hormon antagonisti.alternativne metode le~enja }ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih endometrioznih promena.11. sa prisustvom IgA i IgG autoantitela u odnosu na endometrijum i antigene ovarijuma. danazol. 1. poreme}aj funkcije `utog tela.luteinizing hormone pika. ozna~ena kroz disbalans izme|u laktobacila i razli~itih anaerobnih mikroorganizama sa vode}om klicom Gardnerella vaginalis. Odskora se koristi laparoskopska operativa sa prethodnim ubrizgavanjem odre|ene aktivne supstance koja se vezuje za endometriozne }elije i pri osvetljavanju plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu- Sl.hirur{ka terapija .in vitro fertilisation. poreme}aj LH . GnRH . Medikamentozna terapija Kod medikamentozne terapije primenjuju se gestageni. nerupturiranje luteiniziranog folikula. . . postoji kod svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu steriliteta. anovulacija. Hirur{ka terapija Laparoskopska operativna tehnika se uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog minimalne invazivnosti. U slu~aju velikih endometrioznih promena metoda izbora je laparotomija.ovarijalna disfunkcija.

in vitro fertilisation su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim procedurama. bilo smanjenom koncepcijom. Bolje razumevanje efekata cervikovaginalne flore i kontaminacije kateterom u IVF . Gardnerella vaginalis Dijagnoza infekcije Gardnerella vaginalis se smatra sigurnom kada postoji naj- . Isto tako. 3. Poznato je da su citokini va`ni u procesu implantacije. Patogene bakterije une{ene kateterom za embrio transfer uzrokuju disbalans citokina. Sl.in vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane bakterijske vaginoze mo`e biti uzrokovano. @ene u programu IVF . Nasuprot tome. Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz vaginalne flore koji karakteri{e gubitak H2O2 produkuju}ih laktobacila. Ova imflamacija. mora se biti obazriv i pri upotrebi antibiotika {irokog spektra koji uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj H2O2 produkuju}ih laktobacila. posebno Streptococcus viridans.Lactobacilli IVF . mo`e da dovede do pove}anog procenta ranih poba~aja. {to se negativno odra`ava na proces implantacije. Intrauterini inflamatorni proces mo`e da bude odgovor na unos patogenih bakterija u endometrijalnu {upljinu putem katetera za embrio transfer.in vitro fertilisation. {to je pra}eno pove}anjem koncentracije anaeroba i Gardnerella vaginalis. Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e na uspeh IVF . bilo ranim gubitkom trudno}e. Prvi mehanizam koji uti~e na procenat uspeha je da subakutni endometritis koji je postojao i pre IVF . streptokoke. nedovoljna da uti~e na koncepciju. Nedavno je dokazano da je bakterijska vaginoza u ranoj trudno}i povezana sa ranim poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i kod trudno}a nakon IVF .12.in vitro fertilisation umanjuje direktno procenat implantacije.in vitro fertilisation pacijenti u 30 .40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu patogenu vaginalnu floru.in vitro fertilisation proceduri dove{}e do optimizacije svih procedura u toku procesa IVF .in vitro fertilisation na najmanje dva na~ina. H2O2 laktobacili poma`u odr`anju zdrave vaginalne flore.in vitro fertilisation.coli.in vitro fertilisation procedure. dijagnostika hidrogen peroksid produkuju}ih laktobacila sa vrha katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa pove}anjem procenta uspeha IVF . {to na duge staze paradoksalno smanjuje procenat uspeha IVF . Smanjenje uspeha IVF .III Deo: Sterilitet 101 Brojne studije pokazuju {tetan uticaj patogenih bakterija koje su kultivisane sa vrha katetera nakon ET – embrio transfera kao sto su: E. kao i anaerobi.in vitro fertilisation. Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART –assisted reproductive technology zbog intrauterine inflamacije je pove}anje procenta ranih poba~aja. Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog endometritisa mogu da budu i prethodne intrauterine procedure koje dovode do uvo|enja patogenih bakterija u uterus.

po{to smanjenje klica po svim pravilima ne uspeva.Chlamydia trachomatis . U trudno}i postoji pove}an rizik od prevremenog pucanja vodenjaka. Sl. Streptokoke Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod 10% do 15% svih pacijentkinja.13.Streptokoke Poreme}ena flora vagine je predispozicija za ascedentne infekcije.5.16. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis je naj~e{}i seksualno prenosivi bakterijski uzro~nik u zapadnim zemljama sa prevalencom do 5% me|u `enskom populacijom u dobi od 15 do 29 godina. Stoga se kao profilaksa eventualne sepse kod novoro|en~adi predla`e screening u trudno}i i kao konsekvenca preporu~uje intrapartalna hemoprofilaksa.15.102 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH > 4. miris na amin posle alkalizacije sa 10% kalijumovim baznim rastvorom i prisustvo clue – cells u faznom kontrasnom mikroskopu.14.Clue cells kod Gardnerella vaginalis Ona ima manji uticaj na procenat uspeha posle ART . 3. 3. ili u preparatu obojenom metilenskim plavim. Sl. 3.assisted reproductive technology. Prekonceptualan screening se naprotiv smatra nepotrebnim. Bakterijska vaginoza treba prekonceptualno da se sanira. Sl. horioamnionitisa i prevremenog poro|aja. 3. ali pove}ava rizik od prevremenih poba~aja.Gardnerella vaginalis Sl.

U 10% do 20% nastaje neonatalna pneumonija. Razlikuje se genitalna gonoreja i vangenitalna gonoreja. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni iscedak. sa po~etkom simptoma nekoliko dana posle ro|enja. Retko dolazi do pro{irenja bolesti na celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne temperature.17. Sifilis je bolest koja je poznata vekovima. ve} i ro|enja zdravog deteta. Gonoreja se prenosi na ve`nja~u deteta. Terapija gonoreje se sastoji u davanju antibiotika. opisana je prva epidemija ove bolesti. Infekcija u polovini slu~ajeva proti~e bez posebnih propratnih pojava. Treponema pallidum Sl. cervicitisom. Bolest koja se po pravilu prenosi polnim odnosom izaziva bakterija .Neisseria gonorrhoeae Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje i niske temperature preno{enje gonoreje je mogu}e samo u vla`noj i toploj sredini. Kod genitalne gonoreje nekoliko dana posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e koja se ispoljava kao upala mokra}nog kanala. da bi se spre~ila reinfekcija. Pregled svih pacijentkinja pre po~etka procedure ART – assisted reproductive technology. U procesima intrauterinih manipulacija kao {to je inseminacija. nije va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja ascedentnih infekcija. Da bi se postavila sigurna dijagnoza iscedak se bakteriolo{ki pregleda. Bra~ni par mora da se le~i istovremeno i tek po proverenom izle~enju je mogu} po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation. Kod vangenitalne gonoreje se upala {iri izvan genitalnih organa kao posledica seksualnog pona{anja. jer se ~esto smatra normalnim sekretom. takozvana Credesche profilaksa. Zato je propisana. Godine 1495. Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do steriliteta zbog {irenja na unutra{nje genitalne organe. Gonokoke Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih bolesti. Dokazivanje klica pomo}u genskih amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice. Infekcija hlamidijom pove}ava rizik od preranog poro|aja. Na iscedak se ne obra}a pa`nja. Mogu}a su zapaljenja na sluzoko`i usta i anusa. postoji opasnost da se prenesu klice i razvije adneksitis sa njegovim posledi~nim pojavama. Bolest izazivaju bakterije Neisseria gonorhoeae i postoji obaveza prijavljivanja bolesti. 3. bolovima u zglobovima i stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i nogama. Kod novoro|en~adi inficiranih majki u 20% do 50% razvija se konjuktivitis koji retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. [irom sveta se godi{nje inficira izme|u 25 i 60 miliona ljudi. U slu~aju postojanja infekcije Chlamydia trachomatis le~e se oba partnera. Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod novoro|en~adi kada je majka obolela u vreme poro|aja.III Deo: Sterilitet 103 Infekcija ~esto proti~e sa slabim simptomima sa slikom zapaljenja grli}a materice. ili transfer embiona. Iz tog razloga se skoro sve infekcije prenose polnim odnosom.

Incidenca vulvovaginalne kandidijaze je najve}a u reproduktivnoj dobi izme|u 20. decenija ili do kraja `ivota. osipom po telu – syphilid. ve} samo kod suspektnih slu~ajeva. izaziva odgovaraju}e tegobe. na ko`i. Ako je infekcija majke trajala du`e unazad. u kostima. Smrtnost kongenitalno inficirane dece je visoka. posebno u drugom stadijumu i da izazove poba~aj. II Stadijum: Druga faza po~inje otprilike 9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem telesne temperature. Poslednji stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10 do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane opne. III Stadijum: Ako posle 2 – 5 godina do|e do tre}eg stadijuma. Infekcija u svakom periodu trudno}e mo`e da se prenese na dete. a 5% `ena ima}e rekurentne infekcije. napadima bolova. Napad bolesti se ispoljava op{tim i progresivnim oduzetostima. Tegobe se povla~e. odnosno. Dijagnoza sifilisa se postavlja specifi~nim testovima na antitela bakterija. u krvnim sudovima i u centralnom nervnom sistemu. krvne sudove i nervni sistem. uve}anim limfnim ~vori}ima. Terapija je antibiotska. Sifilis se razvija u stadijumima. IV Stadijum: Nele~en lues. Bolest mora da se prijavi. Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se isklju~uju iz programa asistirane reprodukcije do izle~enja. koji se povu~e posle nekoliko dana do nekoliko nedelja. Guke. zapaljenske izrasline koje izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu. ili neurosifilis dovodi do demencije i smrti. I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nastaje bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom mestu bakterija . Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek godinama ili decenijama kasnije. bolovima u zglobovima. Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva koje. mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog novoro|en~eta. inficirano dete mo`e da pokazuje simptome drugog stadijuma. Mo`e da napadne sve organe i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta. Zavisno od stepena te`ine maj~ine infekcije.18. Sl. Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca trudno}e uspe{no le~ena. srce. postmenopauzalnoj dobi.104 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treponema pallidum. zavisno od polo`aja guka. a retka u prepubertalnoj.Treponema pallidum Ako je majka obolela od sifilisa. bolest zahvata unutra{nje organe. sa regionalnim oticanjem limfnih ~vorova.3. Testovi nisu rutinski. i 40. Candida albicans Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar jednom }e imati vulvovaginitis izazvan candidom. ovaj poslednji stadijum dovodi do demencije i smrti. To je mogu}e tek posle 4. godine `ivota. u toku trudno}e se preko placente inficira i dete. nervni ~vorovi i nervne ganglije. Na kraju.ulcus durum. ili 8. dete ne}e biti o{te}eno. . smetnjama u ose}anjima i ispadima refleksa. a zatim sledi period bez tegoba vi{e godina. u organima. meseca trudno}e. mogu}e je da u 7.

Ono {to je za sada inidikativno. te druga sredstva kao {to su intravaginalne kapsule borne kiseline. Terapija podrazumeva poliene. {to mo`e da dovede do poreme}aja fertilizacije nakon ART. a zatim se sre}e candida glabrata. a intrauterina infekcija ima za posledicu neadekvatan razvoj endometrijuma. Kod `ena sa rekurentnom vulvovaginalnom kandidijazom adekvatni tretman za inicijalnu infek- Sl. pokazuje da. koji ugro`ava uspeh neke od ART assisted reproductive technology postupaka. kao i na parametre sperme. 3. asimptomatska.Candida albicans ciju podrazumeva dupliranje standardnog tretmana. Efekti infekcije C. Infekcija cervikalnog kanala spre~ava transport sperme toksi~nim metaboli~kim produktima ovih organizama. Pretpostavlja se da visok nivo estrogena pogoduje razvoju ove infekcije.21.albicans ne uti~e direktno na parametre sperme.Candida glabrata Nekomplikovana vulvovaginalna kandidijaza je definisana kao sporadi~ni vaginitis. 3. infekcija ovom gljivicom mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog o{te}enja sperme i apoptozu.20. Estrogen pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini {to ima direktan uticaj na rast kandide i pove}anje njene adherentnosti za vaginalni epitel. azole.III Deo: Sterilitet 105 Sl. Vulvovaginalna kandidijaza je naj~e{}e izazvana candidom albicans. Uz uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod . Sl. 3. Trichomonas vaginalis Vaginalna infekcija izazvana Trichomonas vaginalis . izazvan naj~e{}e C.albicans i osetljiv na antifugalnu terapiju. te flukotisin. gde spadaju imidazol i triazol.assisted reproductive technology. kao i ve}ina infekcija kod mu{karaca.om igra zna~ajnu ulogu u slu~ajevima infertiliteta.Trichomonas vaginalis Na infekciju Trichomonas vaginalis – om nailazimo kod 20% infertilne populacije. Treba imati u vidu da je vi{e od 50% ovih infekcija kod `ena.19. iako C. jo{ uvek nisu dovoljno jasni. albicans na ishod le~enja infertiliteta.

3.Hepatitis B virus Sl. Sl. antitela mogu da perzistiraju do 3 godine. oboleva fetus. posebnu pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih slu~ajeva. . ili tokove titra. Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i 4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije odre|ivanjem anti . Profilaksa vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaganju. utvr|uje se prisustvo IgG i IgM antitela.HBs. bilo u kombinaciji sa lokalnom upotrebom kod rezistentnih oblika. Iste `ene ~esto imaju pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku. kada poja~ana sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava spiranje ove protozoe iz dubokih delova cervikalnih `lezda. {to je naj~e{}e.23. gde je jedino pogodno vreme za utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uzetom uzorku vreme ovulacije.HBs. da li bi screening na toksoplazmozu pre ART – assisted reproductive technology trebao da se preporu~i samo radi isklju~enja kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata pregleda.assisted reproductive technology retko se odlu~uju da sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon jedne godine. da bi se u nedostatku antitela ponudila za{titna vakcinacija. radi potvr|ivanja akutne faze bolesti. Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne preglede. Virusne infekcije Hepatitis B Imunitet na hepatitis B mo`e da se proveri odre|ivanjem anti . Metoda izbora u le~enju infekcije je upotreba Metronodazola. to ne dokazuje jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM U praksi pacijentkinje koje su u programu za sprovo|enje ART . Posebno je va`no pitanje hroni~nog oblika hepatitisa B. Na osnovu podataka iz literature 50 do 80% svih pacijentkinja su seronegativne. bilo oralno. Kod 20 do 50% `ena pregledom je dokazano postojanje imuniteta. Prekoncepcijskom dijagnostikom ne mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje.106 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji simptomatske infekcije trichomonasom koje su pozitivne u 85% slu~ajeva. Toxoplasma gondii Ukoliko do infekcije toxoplazmom do|e u trudno}i. odnosno inaktivne infekcije. 3.22. Ako pored IgG mo`e da se doka`e i prisustvo IgM.Toxoplasma gondii Kod `ena kod kojih je titar antitela toksoplazme pozitivan.

Program ART – assisted reproductive technology se odla`e za 12 do 18 meseci. te{ko pristaju na odlaganje programa ART assisted reproductive technology. Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do 25% fetalnih infekcija. seronegativan partner bi trebalo da bude za{ti}en vakcinisanjem.Human imunodeficijentni virus U slu~ajevima napretka antiretrovirusne terapije kod `ene. Hbs – Ag . kod >106 kopija genoma/ml.deoksiribonukleinske kiseline koji mogu da se doka`u. 3.Hepatitis C virus Sl. HIV .25. Sl. Po{to neposredno post partum sprovedena simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro|en~adi. ra~una se sa oko 1%. Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u jedno na drugo. Kod hroni~no agresivnih tokova i visokog optere}enja virusom trebalo bi da se razmisli o terapiji interferonom. Materno-fetalna transmisija je zavisna od maj~inog optere}enja virusom i u proseku iznosi 3% do 5%.screening je obavezni deo pripreme za program. Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa nemaju me|usobni uticaj.Human imunodeficijentni virus . Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne `ene inficirane konatalno i ne opa`aju nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota. Adekvatnim razja{njenjem se uklanjaju i nedoumice pravne odgovornosti. Verovatno}a vertikalne transmisije virusa sa majke na fetus korelira sa dokazom Hbs – Ag. Pre po~etka programa sprovode se hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja optere}enja virusom.antigena slu`i za isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatitisom B.pozitivna. Inficirana novoro|en~ad su dugo vremena bez simptoma. To uspeva kod oko 50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombinovano le~enje sa alfa-interferonom i ribavirinom.III Deo: Sterilitet 107 Odre|ivanje HBs .deoksiribonukleinske kiseline u krvi. Ako je `ena HBs – Ag . Hepatitis C Efikasnost vakcinacije stalno se smanjuje kod HVC zbog izra`enih pojava mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. 3. nisu retka spontana izle~enja i virus perzistira u 50% do 60% slu~ajeva do odraslog doba. HBV DNK . `elja za sopstvenim detetom mo`e opet da spada u plan `ivota. Hroni~na infekcija naj~e{}e dovodi samo do minimalnog o{te}enja jetre sa sporom postupno{}u.24. odn. Kod HCV – DNK .

Zato se ~esto HSV – herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao herpes genitalis virus. . Postoji mogu}nost samo-inseminacije u ku}nim uslovima bez opasnosti od infekcije za zdravog partnera. pre po~etka terapije mora bri`ljivo da se proceni rizik svakog pojedina~nog slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke komisije.mikroskopskog pregleda tkiva nakon skarifikacije . Primena asistirane reprodukcije eksplicitno u prvi plan postavlja dobrobit deteta i zato. Dijagnoza genitalnog HSV.virusne kulture }elija . bilo da je re~ o seksualnom kontaktu. mnogo re|e nego infekcija HSV – herpes simplex virus tip 2. ali infekcija pove}ava verovatno}u komplikacija u trudno}i. stabilnim tokom infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora rizika. posebno kod kombinovanih terapija. Nejasne su mogu}e kasne posledice intrauterinske ekspozicije antiretroviralnim lekovima.1 Herpes kao seksualno prenosivo oboljenje uzrokovano je infekcijom herpes simplex virusom. fetalni rizik od infekcije se smanjuje putem antiretroviralne terapije u trudno}i. Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude asimptomatska. odlu~ivanjem za poro|aj carskim rezom bez po~etka trudova.human imunodeficijentni virus infekcije.testova krvi .2 izgledaju skoro identi}no pod mikroskopom i oba tipa mogu da izazovu infekcije usta ili genitalija. Dijagnoza se postavlja uz pomo}: . Me|u njima su naj~e{}i Herpes simplex tip 1 i 2. ali su prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim optere}enjem virusom. ^e{}e se javlja kod `ena. HSV – 1 i HSV . Sl.108 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trudno}a ne uti~e na tok HIV . Po{to se virus prenosi prete`no u toku poro|aja. jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e nego sa `enskog na mu{kog partnera. poljupcu ili kontaktu putem ko`e. Time se posti`e smanjenje procenta obolevanja novoro|en~eta sa oko 20% na ispod 2%. neonatalnom antiretroviralnom profilaksom i odustajanjem od dojenja. Nakon primarne infekcije. jer o najve}em broju supstanci postoje pojedina~na iskustva sa malim brojem dece pra}enih du`e od 5 godina od ro|enja.drugih testova kao {to su antigen test i Papa test. umerena ili izra`ena.herpes simplex virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga {to se ova vrsta infekcije retko javlja.imunih testova . Herpes virus se prenosi direktnim kontaktom.Herpes simplex virus tip 1 HSV . Individualni materno-fetalni rizik transmisije ne mo`e da se ta~no utvrdi.26. 3. koja nije uznapredovala. Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1 Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Postoji preko 80 poznatih tipova herpes virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja kod ljudi. rekurentne epizode su naj~e{}e prve godine.

III Deo: Sterilitet 109 Porodica herpes virusa je velika. po potr. Rubeola-IgG Vari~ela-antitela HBs-Ag. ukoliko nema efektivnih antitela preostalih nakon primarne infekcije. 3. anti -HBs screening anti-HVC anti-HIV .27.humani citomegalo virus . Oporavak obi~no prolazi bez posledica. Dokazivanje HS . Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika oba partnera pre ART – assisted reproductive technology Sl.herpes simplex virus tip 1 i HSV .28.EBV . Sl. Smatra se da herpes zoster nastaje reaktivacijom varicella virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama.Barrov virus .varicella zoster virus Epstein – Barr virus EBV Infekcija ovim virusom iz porodice herpes virusa se javlja kod dece i mladih.Varicella zoster virus Herpes zoster je akutno unilateralna ili segmentalna inflamacija korena dorzalnih ganglija koja je uzrokovana infekcijom herpes virusom.herpes simplex virus tip 2 .herpes simplex virus u 1% do 5% mo`e da dovede do infekcije novoro|en~eta sub partum. Virus se multiplicira u ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se niz senzitivne nerve do ko`e.Epstain . Ona obuhvata: .Epstein – Barr virus @ena bris vaginalni. po potr. Po{to stopa recidiva u poodmakloj trudno}i mo`e znatno da se smanji antivirusnom profilaksom indikovan je carski rez. 3. ili ganglijama korena posteriornih nerava nakon infekcije.Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Herpes genitalis virus HSV . anti-HBsscreening anti-HVC anti-HIV Muškarac spermogram sa spermokulturom Hlamidije VZV . vaginalna-pH hlamidije-do amplifikacije gena razmaz iz grli}a materice rubeola-HAH.herpes simplex virusa nema relevantnost za reproduktivnu medicinu. Ukoliko se infekcija ne pro{iri na centralni nervni sistem oporavak pacijenta je potpun. HBs-Ag. po potr.HSV .

a nisu relevantni za reproduk- Sl. mleku.hemoaglutinacije. Virusi kao HCMV . raznih o{te}enja i oboljenja ploda kao i mrtvoro|enosti. HCMV Human cytomegalo virus Infekcija ovim virusom prenosi se humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5% ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo kontakt sa ovim virusom.human cytomegalo virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj medicini. 3. fecesu.Varicella zoster virus Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i najsigurniji instrument za smanjenje materno-fetalnih opasnosti od infekcije odre|enim virusima.31. mumps.Virus rubeole . jer oni pri infekcijama u trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za njih ne postoji profilaksa vakcinacijom. U datim okolnostima se razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu antitela. HCMV . U ve}ini slu~ajeva oboljenje je blago ili ponekad asimptomatsko. urinu i spermi.VZV .29.110 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tivnu medicinu.HCMV .human cytomegalo virus se identifikuje u krvi. 3.human cytomegalo virus Rubeolla Sve pacijentkinje u programu ART – assisted reproductive technology bi trebalo da budu vakcinisane protiv rubeole i da pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32 u testu HAH .enzyme linked immunosorbent assay testa.30. HCMV . a seronegativne `ene se vakcini{u protiv vari~ela. Kod titara antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR – measles. U pripremi postupka asistirane reprodukcije u posebnoj meri se obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite vakcinacijom prema starosnom dobu. Sl. rubella vakcinacija sa kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do 6 nedelja. U okviru prekoncepcijskog savetovanja treba da bude proveren status vakcinacije protiv vari~ela. Sl. cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji.human cytomegalo virus infekcija u toku trudno}e mo`e biti opasna po fetus i mo`e da dovede do o{te}enja mozga. 3. Kod grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16 stanje imuniteta se razja{njava odre|ivanjem IgG rubeole pomo}u HIG – hemolysis in gel testa ili ELISA .

HPV Human papilloma virus Postoji preko sto tipova humanog papiloma virusa.human papilloma virus-om su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi.human papilloma virusa izaziva infekciju genitalnog trakta.HPV . ili histolo{ki biopsijom.human papilloma virus-om su genitalne bradavice. ali je imuni mehanizam sigurno od velikog zna~aja. ali ne i putem krvi. 39.human papilloma virus infekcija ostavlja imunitet na isti tip HPV. Latentna forma infekcije mo`e da se dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih tehnika. Sl.human papilloma virus infekcija dijagnostikuje se kod odraslih `ivotne dobi izme|u 18 -28 godina. vagini skrotumu ili anusu. Prilikom davanja mrtvih inokulisanih materija nije potreban period ~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka le~enja. 31. 3. vagine. Tako|e.human papilloma virus. 35. Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim okom.human papilloma virus infekcije ~esto bivaju eliminisane spontano reakcijom imunog sistema i da jednom savladana HPV . ili vi{e tipova HPV . ali mo`e da bude prepoznata kolposkopskim pregledom cerviksa. . Najve}i procenat HPV . auto ili heteroinokulacija se javljaju retko. Tipovi HPV . Vi{e od trideset tipova HPV . Mesto infekcije su. Drugi anogenitalni tipovi HPV . Vidljive anogenitalne bradavice izazvane HPV . Pretpostavlja se da je najmanje 80% odraslih seksualno aktivnih osoba u toku `ivota bilo inficirano sa jednim. jo{ uvek nisu jasni. kao {to je semena te~nost. subklini~koj ili latentnoj formi. Vertikalno preno{enje. 33.human papilloma virusa.III Deo: Sterilitet 111 Radi spre~avanja embrionalnih infekcija vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i po~etka le~enja nekom od metoda asistirane reprodukcije. a oko 15% odraslih ima subklini~ku ili latentnu infekciju. mukozne membrane i okolna ko`a genitalija. ali ne i na eventualne budu}e infekcije drugim tipovima HPV . vulve ili penisa. Latentni period varira. ili telesnih te~nosti. 18. cerviksu. 41-45 povezani su sa intraepitelnim neoplazijama i karcinomom skvamoznih }elija. Infekcija se prenosi direktnim kontaktom. Obi~no se simptomi jave nakon tri do {est meseci od infekcije.human papilloma virus 6 i 11 imaju nizak onkogeni potencijal i retko su povezani sa skvamoznim invazivnim karcinomom genitalnog trakta.human papilloma virus Infekcije mogu da se jave u klini~koj. Oko 1% ima vidljivu infekciju. Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se infekcija javiti. ali je opisan i latentni period od vi{e meseci.human papilloma virus.human papilloma virus 16. HPV. Posebno treba ista}i da HPV . pre svega. mo`e da se dijagnostikuje citolo{ki Papa testom.human papilloma virus infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu tela.32. Klini~ka forma infekcije HPV .

jer pogre{no regulisana energetska homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke aktivnosti.human papilloma virus-a razviti neoplazija na epitelu genitalnog trakta.human papilloma virus-a DNK . Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevima pozitivnog nalaza human papilloma virus. 3. Savremena dijagnostika je pokazala prisustvo HPV . treba sanirati infekciju i tek nakon ponovljene negativne kontrole u}i u program.4. dok je tip 18 povezan sa dijagnostikovanjem adenokarcinoma cerviksa. 1.human papilloma virus infekcija je samo jedan od multiplih faktora koji vode pojavi kancera i malo je verovatno da je izolovano ova infekcija dovoljna za izazivanje maligne transformacije epitela anogenitalnog trakta. POREME]AJI ISHRANE I STERILITET Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim nizom metaboli~kih poreme}aja i ima reproduktivne posledice koje su slo`ene i jo{ uvek ne do kraja ispitane.33. zna~e gubitak kontrole u ovom homeostatskom sistemu koji direktno uti~e na reprodukciju.vulvarnih intraepitelnih neoplazija.vulvarnih intraepitelnih neoplazija III do pojave invazivne neoplazije manje od 8 godina. .a pre po~etka primene neke od metoda ATR – assisted reproductive technology. HPV . Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih poreme}aja koji su povezani sa gojazno{}u. pove}ane dostupnosti i prevelikog u`ivanja u energetski bogatoj hrani u kombinaciji sa genetskim faktorima. Najve}i broj kancera skvamoznih }elija cerviksa prolazi prethodno kroz seriju takozvanih preinvazivnih mikroskopskih abnormalnosti. Pojava gojaznosti nastavlja da eskalira {irom sveta.31 i 45 su izra`eno povezani sa anogenitalnim intraepitelijalnim displazijama i karcinomom skvamoznih }elija. Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno poznatim faktorima infekcija HPV .18. HPV . Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih promena je od izuzetne va`nosti s obzirom da je vreme od dijagnostikovanja VIN .Masno tkivo Mehanizmi koji kontroli{u energetski metabolizam i masu telesnog masnog tkiva su nerazdvojno povezani sa onima koji upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u trenucima sa ograni~enim izvorima hrane.human papilloma virus tipovima 16. GOJAZNOST. Sl. Posebno treba ista}i porast incidence VIN .112 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treba posebno ista}i da }e se samo kod jednog broja `ena koje su bile izlo`ene infekciji nekog od tipova HPV .human papilloma virus 16 je povezan sa dijagnostikovanjem cervikalnog i vulvarnog kancera. HPV .90% slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera penisa kao i kancera vulve kod mla|ih `ena.human papilloma virus je tako|e dokazan u 50 .deoksiribonukleinske kiseline u 100% biopsijskog materijala u slu~ajevima kancera.

skeletnih mi{i}a. koji obi~no idu uz gojaznost. Rezistin i adiponektin moduli{u homeostazu glukoze i masti. dislipidemija i hipertenzija. zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri i insulina u b }elijama pankreasa. u adipoznom tkivu. uklju~uju pove}anje cirkulacije slobodnih masnih kiselina putem povi{ene lipoze i triglicerida u adipoznom tkivu i lipoproteina bogatih trigliceridima u ostalim tkivima. ali su adipozni nivoi mRNK .tumor necrosis factor a i nuklearni receptori. Takvi faktori imaju lokalno i sistemsko biolo{ko dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza.body mass index. Zna~ajan deo neplodne i subfertilne populacije je gojazno. Razvoj gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu zajedno sa razvojem problema infertiliteta. Metaboli~ke posledice sa razvojem insulinske rezistencije. uti~u}i na delovanje insulina. TNFa .interleukin i faktor-a nekroze tumora. Mehanizmi koji doprinose pogor{anom fiziolo{kom uticaju insulina. Stanje gojaznosti se karakteri{e osobinama hroni~ne inflamacije. Adipokini i `enska plodnost su u slo`enoj interakciji sa energetskim metabolizmom na nivou hipotalamusa. ili nepromenjeni kod ovih modela. Postoje dokazi koji podupiru vezu izme|u insulina i plodnosti. dolazi do smanjene potro{nje glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu. skeletne mi{i}e i adipozno tkivo. Veliku ulogu igraju i adipokini. Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava energetsku homeostazu. Gojazni ljudi i oni sa ve}im indeksom telesne mase BMI . Interakcije izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva. ali kod gojaznosti razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje disfunkcionalnim energetskim stanjem. uklju~uju}i PPARg . uklju~uju}i gonade. pituitarne `lezde i perifernih tkiva. anovulaciju i spontani poba~aj. Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u za~etku. ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem rezistina. uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju. imaju ve}e serumske i adipozne nivoe ekspresije rezistina. u~estvuju u etiologiji insulinske rezistencije koja se dovodi u vezu sa gojazno{}u. Isto tako. jetre i pankreasa mogu .peroksizom proliferatorno aktivirani receptor g. kao {to je razvoj insulinske rezistentnosti. Potencijalne interakcije izme|u adipokina i energetske homeostaze se obja{njavaju time da pro{ireno adipozno tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje produkcije leptina i rezistina i na smanjenje produkcije adiponektina. kao {to je interleukin 6 IL6 .III Deo: Sterilitet 113 Poreme}aj metabolizma. Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko specijalizovan endokrini i parakrini organ koji proizvodi niz adipokina i izaziva }elijski posredovane efekte preko proinflamatornih i antiinflamatornih }elija. rezistin i adiponektin u gojaznosti i insulinskoj rezistenciji. Razni inflamatorni citokini. kardiovaskularna oboljenja.messenger ribonucleic acid rezistina generalno ni`i. rezultuju iz sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbiljan uticaj na porast zdravstvenih problema kao {to su dijabetes tip 2. {to se mo`e objasniti izmenjenim translacionim ili posttranslacionim modifikacijama proteina rezistina. Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva. ili ima vi{ak telesne te`ine uz obilje reproduktivnih komplikacija. naro~ito povi{enim nivoima citokina i inflamatornih markera kao {to je C-reaktivni protein. ili u jetri. mogu se manifestovati periferno u mi{i}ima. leptin. Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe rezistina u serumu.

114 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imati direktno i indirektno dejstvo na energetsku homeostazu.neuropeptida Y i pove}anja POMC pro opiomelanokortina i neuronske aktivnosti kokainsko-amfetaminskog proteina. On deluje nasuprot insulinu i smanjuje njegovu produkciju u b }elijama pankreasa indirektno uti~u}i na metabolizam glukoze. Receptori adiponektina. Smatra se da nedostaci u signaliziranju leptinom i funkcionisanja u hipotalamusu doprinose razvoju gojaznosti. . Adiponektinski gen se nalazi na hromozomu 3q27 u regiji koja je nedavno mapirana kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dijabetesa i adipoznosti. na transport glukoze do skeletnih mi{i}a preko hipotalamusa i centralnog nervnog sistema.adenosine monophosphate-om. dok je identifikovan i tre}i receptor. osetljiv na insulin. u skeletnim mi{i}ima je pripisano aktivaciji }elijske signalne putanje proteinske kinaze osetljive na hranljive sastojke i aktivirane sa AMP . su nedavno otkriveni kod mi{eva.signal transducers and activator of transcription i AKT – protein kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima. gluko ze-6 fosfataze i smanjuje oksidaciju masnih kiselina u jetri. Leptin. Adiponectin Adiponektin. adipo R1 i adipo R2. Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima. T– cadherin.signal transducers and activator of transcription 3 u adipoznom tkivu i STAT 3 . efektivno smanjuju}i apetit i uzimanje hrane. adiponektin smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK – phosphenolpyruvate carboxykinase. CARP .cocaine amphetamine related proteine. Adiponektin funkcioni{e kao agens. 3.34. Direktno dejstvo na produk- Sl. putem leptina. Osim toga. putem smanjivanja produkcije glukoze i pobolj{avanjem delovanja insulina u jetri. Smatra se da povezuje gojaznost sa insulinskom rezistencijom. AMP . Proizvodi se u velikim koli~inama u adipoznom tkivu. se vezuje za duga~ki oblik leptinskog receptora Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja NPY . prvobitno nazvan ACRP 30 – adiponektin-adipocyte complement related protein of 30kDa. Leptin Leptin se uglavnom proizvodi u adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u regulisanju uzimanja hrane i tro{enja energije. Oni ispoljavaju ozbiljnu insulinsku rezistenciju i umanjenu plodnost.adenosine monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3L1 pre desetak godina. Pove}anje oksidacije masnih kiselina. hormon zasi}enja. kao {to je aktivacija transdjusera signala i aktivatora transkripcije 1 STAT signal transducers and activator of transcription 1 i STAT . Signalizacija leptinskih receptora u perifernim tkivima uklju~uje razne transkripcione faktore.Leptin u tkivu Veza izme|u insulinske rezistencije i plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedostatkom leptina. Leptin ima ulogu u metabolizmu masti u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan uticaj na metabolizam glukoze.

u koju su uklju~eni AMPK – activated protein kinase i acetil-CoA karboksilaza ACC – aminocyclopropane 1 carboxylic acid. S obzirom na po~etna o~ekivanja da }e rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dijabetesa. Smanjenje akumuliranja triglicerida u skeletnim mi{i}ima uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina koji transportuju lipide CD36 .Rezistin Rezistin Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 – found inflammatory zone 3 i kao adipocitnog specifi~nog sekretornog faktora ADSF – adipocyte specific secretory factor je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe. . mada studije koje koriste adiponetske nok-out modele tek treba da poka`u jasnu vezu sa homeostazom glukoze kod raznih kontrolnih i dijetskih tretmana. p38 mitogenaktiviraju}a proteinska kinaza AMPK activated protein kinase i PPARα . Iako proliferacija uzgajanih ljudskih adipocita. Rezistin se izbacuje kod makrofaga i monocita {to nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku rezistenciju putem dejstva na inflamaciju.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor je opisana kod skeletnih mi{i}a. nije uticala na tro{enje glukoze. Adiponektin pove}ava oksidaciju masnih kiselina u jetri. Ekspresija rezistinske mRNK . jer se kod ~oveka mo`e povezati sa funkcionisanjem adipoznog tkiva. pove}anu oksidaciju acyl-CoA oksidaze i pove}anje energije rasparuju}i protein 2. . Transgenski mi{ji model kod koga se generi{e dvostruko ili trostruko vi{e cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao hepatsku osetljivost na insulin. UCP2 – uncoupling protein. razli~itih hromozomnih lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i insulinske rezistencije. 3. postreceptorska signalizacija. Prema tome. .periferni uticaj na jajnike i reproduktivni trakt. koja je izmenjena rezistinom. jetre i adipocita i smatra se da reguli{e metabolizam glukoze i lipida.centralno dejstvo na hipotalamus i pituitarnu `lezdu.messenger ribonucleic acid je kod humanih adipocita niska.protein kinase B (PKB). Sl. pove}ava se verovatno}a da kod ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u homeostazi glukoze u adipocitima. i `enske plodnosti se mogu razmatrati na ~etiri nivoa.uticaj tokom trudno}e.III Deo: Sterilitet 115 ciju insulina tek treba utvrditi.35. direktna uloga rezistina kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije sasvim potvr|ena.cyclodextrin.direktno dejstvo na oocite i embrion. . Adipokini i plodnost Dokazi koji podupiru vezu izme|u adipokina. ili na fosforilaciju AKT . izlu~enih iz adipoznog tkiva. Iako nije potpuno definisana. putem smanjenja ekspresije CD36 cyclodextrin i smanjuje dotok masnih kiselina i triglicerida jetre. a ne sa insulinskom rezistencijom. otkri}e niske me|uvrsne sekventne homologije tj. .

jajnika. Centralno dejstvo adipokina na hipotalamus i pituitarnu `lezdu Tokom puberteta su nivoi leptina povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom prve menstruacije kod `ena. embriona i `enskog reproduktivnog trakta. 3.gonadotropin releasing hormona iz }elija hipotalamusa.Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove}anje produkcije leptina i rezistina i smanjenje produkcije adiponektina. dozvoljava aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i po~etak puberteta. Centralna uloga leptina u plodnosti je da uti~e na lu~enje GnRH . oocita. dok uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje nivoa leptina i LH . zajedni~ki za oba pola.follicle stimulating hormona iz adenohipofizalnih }elija. postoji delovanje adipokina na centralnom nivou hipotalamusa i pituitarne `lezde u regulisanju pubertetskog razvoja i cikli~ne `enske plodnosti. Potencijalne interakcije izme|u ovih adiponektina i hipotalamusa. do nivoa praga. Dostupnost hranljivih supstanci uti~e na ovo centralno dejstvo. . ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu prepuberteta. Prema tome.36. kao i osloba|anje LH . Eksperimenti sprovedeni in vitro kada se koristilo tkivo od dobro hranjenih glodara i svinja pokazali su da je leptin stimulisao osloba|anje GnRH . pituitarne `lezde. Serumski nivoi opadaju kod de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta. generalno se pretpostavlja da povi{eni leptin. koji su odgovorni za pove}anje. {to nagove{tava da su hipotalamus i pituitarna `lezda centralna mesta delovanja leptina. Sli~no serumskim nivoima leptina.luteinizing hormona i FSH . ^ini se da su mehanizmi.luteinizing hormona.luteinizing hormone-a i FSH follicle stimulating hormone-a iz pituitarne `lezde.116 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Iako postoje neki izuzeci.gonadotropin releasing hormon-a iz hipotalamusa i na lu~enja LH . mogu imati direktne i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju.

Iako izve{taj o mu{kim glodarima nagove{tava da je ekspresija rezistina u testisu regulisana pituitarnim hormonima LH .activated protein kinase u perifernim tkivima. Bilo kakva predikcija centralne uloge adiponektina. a ovu stimulaciju odra`ava i adiponektin u raznim perifernim tkivima. adiponektin funkcioni{e u perifernim tkivima preko AMPK activated protein kinase.III Deo: Sterilitet 117 Centralna uloga leptina i interakcije me|u vrstama i nutricioni status tek treba da budu dalje ispitani. u pore|enju sa kontrolnim mi{evima.follicle stimulating hormone-a. ili rezistina u interakciji sa GnRH .activated protein kinase aktivaciju u skeletnim mi{i}ima. Nivoi ekspresije rezistina su bili niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri ro|enju i pove}avali su se do najve}e vrednosti u pubertetu {to je suprotno od dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa tokom ~itavog razvoja. u vreme puberteta.activated protein kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzimanja hrane. Eksperimentalne studije koje su koristile uzgajane neurone hipotalamusa nisu pokazale stimulativni uticaj adiponektina na produkciju raznih neuro-transmitera koji u~estvuju u centralnom energetskom metabolizmu. Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo . Ekspresija rezistinske mRNK messenger ribonucleic acid je bila lokalizovana na pituitarnu `lezdu i hipotalamus. daju te`inu vezi izme|u rezistina i centralne kontrole hranjenja i gojaznosti. odnosno smanjene centralne leptinske osetljivosti i smanjene GnRH . ali nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih tkiva. Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju stimulisanja AMPK . ali nagove{tavaju mogu} razvoj centralne leptinske rezistencije kada je energetski balans pozitivan. Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog receptora i povi{enim nivoima neuropeptida-Y u hipotalamusu.luteinizing hormone-a i FSH .gonadotropin releasing hormonom i produkcijom gonadotropina kao i u regulisanju energetskog metabolizma je za sada preuranjena. sli~ne studije `enskog reproduktivnog tkiva tek treba da budu dokumentovane. tako|e. Promene u ekspresiji pituitarne `lezde. Osim toga. leptin stimuli{e AMPK . razumljivo je da adiponektin uti~e centralno na kori{}enje energije preko istog AMPK activated protein kinase mehanizma kao i leptin u hipotalamusu. smanjenje pituitarnih nivoa rezistina kod gojaznih mi{eva. ili neutralan. Centralna ekspresija adiponektina i njegovih receptora u hipotalamusu i pituitarnoj `lezdi tek treba da bude ispitana. zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim }elijama hipotalamusa.gonadotropin releasing hormon pulsativnosti. Dalje istra`ivanje uloge rezistina u centralnom energetskom metabolizmu i produkciji gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u regulaciji `enske plodnosti. Leptin. Kao {to je re~eno. ukazuju na direktnu ulogu leptina u procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo kakve promene u produkciji steroida. Periferni uticaj adipokina na jajnike i reproduktivni trakt Smanjen stepen ovulacije u in vivo eksperimentima u kojima je leptin dat zdravim mi{evima i in vitro studije uzgajanja ~itavih jajnika koji su perfuzirani leptinom. Nasuprot ovom centralnom delovanju. funkcioni{e preko ovog puta i u hipotalamusu inhibira AMPK .

podupire ovu mogu}nost. nisu ba{ uvek jasni. Ispitivanje adipokina u ovim metaboli~kim promenama .a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 1. Podaci koji se ti~u serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u ovarijumu. oocitu ili embrionu.dehydroepiandrosterone je smanjio mRNK - messenger ribonucleic acid ekspresiju rezistina u adipoznom tkivu uzetom od mi{a.activated protein kinase opisana kod oocita. pove}ao produkciju testosterona u uzgajanom testisu mi{a a adrenalni androgen dehidroepiandrosteron DHEA .activated protein kinase.messenger ribonucleic acid i protein se ekspresuju u jajovodu i endometrijumu {to nagove{tava mogu}e u~estvovanje u receptivnosti endometrijuma za embrion koji se razvija. Uticaj adipokina tokom trudno}e Trudno}a izaziva velike promene u maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i fiziolo{ke pripreme za laktaciju. Ekspresija leptinske mRNK . Leptin uti~e na steroidogenezu u izolovanim }elijama ovarijuma modulisanjem metaboli~kog delovanja insulina i IGF-1 . Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e istra`ivanje. mada se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje delovanja hipotalamusa. pa ostaje praznina u na{em znanju o tome kako adipokini mogu regulisati upotrebu hranljivih supstanci u oocitu i embrionu.germinal vesicle breakdown i indukcijom mejoze u pripremi za oplodnju. Po{to je aktivnost AMPK . Steroidni hormoni rastvorljivi u mastima se proizvode steroidogenezom }elija jajnika.118 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji leptina na ovulaciju koja je nezavisna od GnRH . Adiponektinski receptori R1 i R2 se slabo ekspresuju u ovarijumu. kao i ekspresiju leptina u blastocisti. Takvu interakciju je pokazao rezistin koji ima stimulativni uticaj na produkciju testosterona od strane uzgajanih theca }elija koje deluju zajedno sa insulinom. Rezistin je. istovremeno sa GVBD . Studije su pokazale ekspresiju mRNK messenger ribonucleic acid-a i proteina za leptinske receptore u oocitima i embrionima koji su bili u ranom razvoju.luteinizing hormona i od lokalne funkcije u jajniku kao {to je indukcija ADAMTS 1. a adipokini koji poti~u od adipocita mogu imati lokalizovanu funkciju u ovom procesu. adiponektin mo`e biti uklju~en u regulisanje osetljivosti oocita na hranljive sastojke preko putanje AMPK . u odnosu na anovulatorni poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajnika.messenger ribonucleic acid i proteina u granuloznim i teka }elijama.insulin like growth factor i stimulatornog delovanja gonadotropina kod ljudi. Nivoi leptina u krvi su u bliskoj korelaciji sa nivoima progesterona tokom ~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estradiolom i HCG . Leptin i njegovi receptori mRNK . Direktno dejstvo adipokina na oocite i embrion Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih oocita u kombinaciji sa post ovulatornim nivoima. u zavisnosti od doze.gonadotropin releasing hormona i LH . Uloga adiponektina u ovarijalnoj steroidogenezi je verovatna s obzirom na negativne uticaje testosterona na cirkulaciju adiponektina. pokazuju da i leptin mo`e uticati na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona. Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezistina u jajniku.human chorionic gonadotropin-a tokom trudno}e.

a njegova lokalizacija u mozgu negove{tava mogu} periferni i centralni uticaj u kontroli energetskog metabolizma i plodnosti.odsustvom ovulacije i sterilitetom. Adiponektin i njegovi receptori R1 i R2 su tako|e lokalizovani na placenti. Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem smanjene insulinske osetljivosti koja se ~esto pojavljuje u kasnijim etapama trudno}e. . Placentarna ekspresija adiponektinske mRNK messenger ribonucleic acid pove}ana je tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija na ograni~enja u ishrani. ali ostaje nepromenjena u slu~aju slabije ishrane. Sl. {to jasno govori o ulozi adipokina u odr`avanju normalne trudno}e.37. Leptin menja produkciju GnRH .POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve forme: a) Klasi~ni PCOS . Stein Leventhal Syndrom sa: .Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod PCOS . . doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa. zbog uloge leptina. Adipokini. . 1.gonadotropin releasing hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu ulogu u funkcionisanju jajnika i endometrijuma kao i u razvoju embriona. Nivoi serumskog i placentarnog razistina se pove}avaju sa napretkom trudno}e {to je u suprotnosti sa nivoima leptina.5.iregularnom menstruacijom. Uticaj leptina na `ensku plodnost ima potencijalne implikacije i na ostale adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u regulisanju energetskog metabolizma. Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim centralnu ulogu adiponektina. .III Deo: Sterilitet 119 je va`an aspekt plodnosti koji je preispitivan. ali nedavno utvr|ena ekspresija njegovih receptora u jajniku i signalizacija putem AMPK . Placenta koja se razvija ekspresuje leptin i njegov receptor.ovarijumima sa brojnim malim cistama. ali ne sve. adiponektin i rezistin koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa gojazno{}u. . PCO . uti~u na energetsku homeostazu i na `ensku plodnost.polycystic ovarian ili PCO .acti- vated protein kinase putanje za detektovanje hranljivih supstanci u drugim perifernim tkivima. a potvr|ena je i produkcija rezistina. 3.POLICISTI^NI OVARIJUMI I PCOS . leptin. .polycystic ovarian syndrome b) Neklasi~ni PCO .insulin resistencijom i ve}im rizikom pojave dijabetesa. Pacijenti imaju samo neku od opisanih manifestacija.polycystic ovarian varijante Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego klasi~na forma obolenja. pokazuje budu}e na~ine za ispitivanje adiponektina. dok je ekspresija adipo R2 receptora smanjena tokom trudno}e.hirzutizmom sa pove}anim nivoom mu{kog polnog hormona testosterona.polycystic ovarian syndrome. uglavnom. Rezistin u~estvuje u funkcionisanju placente i jajnika.pove}anjem telesne te`ine.

Kušingov sindrom 1. ili hiperandrogenizam per se. hirzutizma i insulin resistencije. Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma policisti~nih jajnika Kriterijumi iz 1990. 2. Grani~ne vrednosti su 2-3 ng/ml. ili klini~kog hiperandrogenizma. U studijama se mogu koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi identifikacije pogo|enih pojedinaca. tumori koji lu~e androgen. Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkcije kod pacijenata koji su se smatrali hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vrednost po{to pojavljivanje ovog poreme}aja 3. kongenitalna adrenalna hiperplazija. Genetske studije su va`ne za razumevanje spektra fenotipa i za identifikovanje susceptibilnih gena sa sindromom policisti~nih jajnika. 2. Dijagnosti~ki kriterijumi Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su prvi put postavljene 1990. jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em riziku od insulinske rezistencije od onih sa hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima. U skladu sa tim. na primer. Isklju~enje sli~nih poreme}aja Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma policisti~nih jajnika. va`no je isklju~iti ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom slikom. godine (2 od 3) Oligo ili anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma Policisti~ni jajnici i isklju~enje ostalih etiologija. @ene sa hroni~nom anovulacijom i hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim . Hroni~na anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma i isklju~enje ostalih etiologija Revidirani kriterijumi iz 2003. ispitivanja u slu~ajevima hirsutizma mogu manje da naglase osnovnu ovulatornu funkciju. godine i nekoliko puta dopunjene.120 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Pacijenti sa PCO . kao {to je samo prisustvo policisti~nih jajnika.polycystic ovarian imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sistema koji vode do abnormalne ovulacije. Ispitivanja koja se fokusiraju na trudno}u kao ishod. hroni~na oligo/amenorea naspram redovnih ciklusa. kao {to su kongenitalna adrenalna hiperplazija. Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusiraju samo na klini~ke ishode kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. godine (1 i 2) 1. Pregled hiperandrogeni~nih pacijenata na neklasi~nu adrenalnu hiperplaziju treba da uzme u obzir i preovla|ivanje ovog autozomnog recesivnog poreme}aja u populaciji koja se studira. Isklju~enje 21 hidroksilazne deficijentne neklasi~ne adrenalne hiperplazije se mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona. Sli~no tome. Kruta definicija sindroma policisti~nih jajnika zasnovana na dana{njim ili nekada{njim dijagnosti~kim kriterijumima mo`e sputavati na{e razumevanje ovog heterogenog poreme}aja. veoma je va`no da studije metaboli~kih osobina sindroma policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu sa ovulatornom funkcijom. Ku{ingov sindrom i tumori koji lu~e androgen. mogu vi{e da naglase anovulaciju kao simptom identifikacije umesto prisustva policisti~nih jajnika.

III Deo: Sterilitet 121 kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja kod normalnih `ena u reproduktivnom dobu. tako|e. mogu da predstavljaju nasle|eni faktor vi{ka androgena. Deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ne mora da prikazuje abnormalnost cirkulatornih androgena. Izgleda da je ona relativno lo{ pokazatelj vi{ka androgena osim. jer postoji vi{e androgena koji se ne mogu uzimati u obzir. Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra normogonadotropno normoestrogenske anovulacije. mada su rezultati studija po pitanju ta~ne ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih pacijenata razli~iti. hiperandrogenizma uz istovremeno isklju~ivanje poreme}aja koji se sa njima povezuju. da je procena hirsutizma relativno subjektivna. Rutinsko merenje PRL .follicle stimulating hormone koncentracijama. ili prerana insuficijencija ovarijuma koja se karakteri{e niskim E2 . o ~emu }e kasnije biti re~i. da mali broj lekara u klini~koj praksi koristi standardizovane metode procenjivanja i da se hirsutizam ~esto le~i mnogo pre nego {to se pacijent endokrinolo{ki ispita. Klini~ki hiperandrogenizam Primarni klini~ki indikator vi{ka androgena je prisustvo hirsutizma. kao i kod adolescenata. tj. Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili anovulaciju uklju~uje i procenu FSH . postoji Hiperandrogenizmi Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka androgena. Potrebno je naglasiti da jo{ uvek nedostaju normativni podaci velikih populacija. u skladu sa klasifikacijom. ako je prisutna kod oligoovulatornog pacijenta. Biohemijski hiperandrogenizam Ve}ina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperandrogenemiji i najnovija zapa`anja pokazuju da cirkulatorni nivoi androgena.follicle stimulating hormone seruma i nivoe E2 . Ukupno posmatrano. Za samo prisustvo akni se smatralo da je potencijalni marker hiperandrogenizma.prolaktina u procenjivanju hiperandrogenih pacijenata se obavlja zbog isklju~enja hiperprolaktinemije uz napomenu da kod mnogih hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL prolaktina mogu biti na gornjoj granici normale ili neznatno iznad nje. Ku{ingov-og sindroma i androgenske sekretne neoplazme.estradiolom i visokim FSH . Tako|e. Hirsutizam mo`e biti zna~ajno manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena koje poti~u iz isto~ne Azije. .estradiola da bi se isklju~io hipogonadotropni hipogonadizam. Samo prisustvo androgene alopecije kao indikatora hiperandrogenizma je daleko manje prou~avano.luteinizing hormona ~esto povi{ene kod ovih pacijenata. Treba naglasiti da su koncentracije LH . centralno poreklo ovarijske disfunkcije. Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju koja se javlja i kod sindroma hiperandrogenske insulinsko rezistentne acanthosis nigricans. Definisanje vi{ka androgena merenjem serumskog androgena su ~esto neprecizna zbog promenljivosti laboratorijskih metoda merenja. klini~ki dokazi hiperandrogenizma su va`na osobina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika i pored gore pomenutih ograni~enja.

. mada noviji podaci pokazuju da je najbolji prediktor ovih neoplazmi klini~ka prezentacija. ili indeksa slobodnog T. Kona~no.dehydroepiandrosterone sulfate. Prisustvo abnormalne ciste ili asimetrije jajnika. preko 10 mm. Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno uzimaju kontraceptivne pilule po{to njihova upotreba modifikuje morfologiju jajnika kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim jajnicima. Preporu~ene metode za procenu slobodnog androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu. @ene sa regularnom menstruacijom treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj fazi. zahteva dalje ispitivanje. Napomenuto je da samo merenje ukupnog T . Iako pove}ana stromalna zapremina predstavlja osobinu policisti~nih jajnika. osetljivije metode procene hiperandrogenemije. pokazalo se da je merenje zapremine jajnika dobar surogat kvantifikaciji stromalne zapremine u klini~koj praksi. prora~un slobodnog T-testosterona iz merenja polno vezuju}eg globulina i ukupnog T .testosterona ne mo`e biti osetljiv marker vi{ka androgena. Raspodela folikula treba biti izostavljena kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i zapremine. Ako postoje dokazi o dominantnom folikulu. Prora~un zapremine jajnika se obavlja pomo}u pojednostavljene formule produ`enog elipsoida. Prema dostupnoj literaturi. dana ciklusa. preko 10 ml. 3 – 5.prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika 2 . Subjektivni izgled policisti~nih jajnika ne treba biti zamenjen ovom definicijom. slobodni androgen. Utisak uniformnosti trenutno dostupnih direktnih testova slobodnog T-testosterona ima ograni~enu vrednost.dehydroepiandrosterone sulfate imalo neku vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom koji lu~i androgen. ili corpus luteum. Policisti~ni jajnici Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav je da policisti~ni jajnici treba da se smatraju kao jedan od mogu}ih kriterijuma sindroma policisti~nih jajnika.9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana zapremina jajnika. Mali deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika mogu imati izolovano povi{enje nivoa DHEAS . malobrojnost normativnih i klini~kih podataka sa androstenedionom spre~ava njegovu preporuku za rutinsku procenu hiperandrogenemije. skeniranje treba ponoviti tokom slede}eg ciklusa. {to mo`e da nagovesti homogenu cistu. na raspolaganju je malo podataka o vrednosti rutinskog merenja androstenediona kod hiperandrogenih pacijenata. naro~ito u proceni hiperandrogene `ene. I pored ovih ograni~enja. 0. smatra se da su merenja slobodnog testosterona.122 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji {iroka varijabilnost u populaciji. nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne mase i postoji malo normativnih podataka o adolescentima. Samo jedan jajnik koji odgovara ovoj definiciji je dovoljan da defini{e policisti~ne jajnike.5 x du`ina x {irina x debljina.testosterona i DHEAS.testosterona. mada je napomenuto da on mo`e biti malo povi{en kod pacijenata sa 21hidroksilazno deficijentnom neklasi~nom adrenalnom hiperplazijom u odnosu na pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika. normativni kriterijumi nisu precizno utvr|eni. kriterijumi koji imaju dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defini{u policisti~ne jajnike su slede}i: . kao i o starijim `enama. ili talo`enje amonijum sulfata. Bez obzira na to. Neki su smatrali da je merenje ukupnog T . Koncentracija androgena se smanjuje br`e hormonalnom supresijom i mo`e ostati suprimirana ~ak i nakon prestanka hormonskog tretmana.

Insulinska rezistencija. Pored srednjeg ovarijalnog volumena. kako kod gojaznih tako i kod negojaznih `ena. uklju~uju}i centripetalnu gojaznost.38.reciever operator characteristic. Dinami~ki invazivni testovi. Kriterijumi definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti se razlikuju. hipertenziju.ovarijalni volumen odre|ena je na internacionalnom Kongresu o sindromu policisti~nih jajnika odr`anom u Roterdamu 2003. Ultrazvu~ni pregled jajnika daje karakteristi~an nalaz koji se u svim diferencijalno dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevima proverava laparoskopskim pregledom. se ~esto pronalazi u ve}oj popu- Faktor rizika Abdominalna 1 gojaznost (obim struka) 2 Trigliceridi 3 HDL-C 4 Krvni pritisak tolerancije 5 Test glukoze Grani~na vrednost >88 cm >150 mg/dL <50 mg/dL >130/ >85 110-126 mg/dL i/ili 2-h glukoza 140-199 mg/dL . Sl. odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA . kao i normalno fiziolo{ko kolebanje nivoa insulina i nedostatak standardizovanog univerzalnog testa insulina. Tabela 3-4: Kriterijumi metaboli~kog sindroma kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika Insulinska rezistencija Insulinska rezistencija se dovodi u vezu sa reproduktivnim abnormalnostima kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika.Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma Broj folikula treba da se proceni u uzdu`nom i antero-posteriornom popre~nom preseku jajnika. kao {to je euglikemijska veza i test tolerancije glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke procedure. Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki test za detekciju insulinske rezistencije u op{toj populaciji.godine. Insulinska rezistencija kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika se javlja i do 50 %. laciji 10 . hiperglikemiju i dislipidemiju. Izve{taji o preovla|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika variraju u zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti primenjenih testova i heterogenosti sindroma.III Deo: Sterilitet 123 Vrednost praga od 10 cm3 za OV . Isto tako. razvijeni su kriterijumi za definisanje metaboli~kog sindroma koji uklju~uju komponente koje se dovode u vezu sa sindromom insulinske rezistencije. Veli~ina folikula do 10 mm treba da bude izra`ena kao srednja vrednost pre~nika merenih na dve sekcije. Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju mo`e popraviti ove abnormalnosti.ovarian area i broj folikula FN . definisana kao smanjeno kori{}enje glukoze posredovano insulinom. Bazirana je na odgovaraju}im studijama analize krive ROC .follicle number.25 % po obavljenim dinami~kim studijama delovanja insulina. Postoji nekoliko ograni~enja za njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog mogu}e promene funkcije beta }elija sa razvojem dijabetesa {to menja osetljivost testova. 3.

Luteiniziraju}i hormon Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH luteinizing hormone-a.luteinizing hormona mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom koja prolazno normalizuje LH . Potrebno je dodatno istra`ivanje radi daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH luteinizing hormona kod sindroma policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uticaja supresije LH .impaired glucose tolerance test je dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja faktora rizika za dijabetes. kao i njegova veza sa nivoima FSH . oplodnju. Potencijalno negativno dejstvo LH luteinizing hormona na ljudsku reprodukciju je veoma kontraverzno. tako|e. dalo opre~ne rezultate.luteinizing hormona sa GnRH . naro~ito kod `ena. ili faktora pokazatelja uspeha le~enja sindroma policisti~nih jajnika. uloga ovih markera u dijagnostikovanju sindroma policisti~nih jajnika. kao i u izboru specifi~nih tretmana. Pored toga.luteinizing hormone-a mogu imati {tetan uticaj na zrelost oocita i oplodnju.124 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Neki autori su preporu~ili dodavanje ovim testovima i test tolerancije glukoze radi procene nivoa glukoze po kriterijumima „Svetske zdravstvene organizacije“. Me|utim.luteinizing hormone-a mogu biti korisni kao sekundarni parametar. Prema tome. Povi{ene koncentracije LH . Me|u gojaznim `enama sa sindromom policisti~nih jajnika. Potrebne su dodatne studije za identifikovanje prediktivnih faktora. dok su druge dovodile u pitanje ovaj terapeutski uticaj. Na osnovu gore pomenutih podataka.luteinizing hormone-a sa GnRH .luteinizing hormona. Odnos LH . druge studije nisu pokazale nepovoljne uticaje LH . implantaciju i broj trudno}a.follicle stimulating hormone-a.luteinizing hormone-a iznad 95% od normalnog se mogu primetiti kod pribli`no 60% `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. Trenutno ima malo podataka koji bi potvrdili da markeri insulinske rezistencije mogu da predvide uspeh terapije.luteinizing hormona /FSH . preporu~uje se testiranje ovom metodom. porodi~nu istoriju dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu insulina (insulinska rezistencija i disfunkcija beta }elija).luteinizing hormone. a mogu rezultovati i manjim brojem trudno}a i ve}im brojem poba~aja. naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom.follicle stimulating hormona mo`e biti povi{en kod 95% pacijenata. su zna~ajno povi{eni kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u pore|enju sa kontrolnim `enama usled pove}ane amplitude i frekvencije osloba|anja LH .gonadotropin releasing hormon agonistima je. IGT . Smanjenje nivoa endogenog LH .impaired glucose tolerance test identifikuje i pojedince koji su izlo`eni riziku visokog mortaliteta. IGT . Nivoi LH .luteinizing hormone-a na kvalitet oocita i embriona. nije do kraja definisana.gonadotropin releasing hormon analozima. Dugoro~ni rizici po zdravlje @ene sa sindromom policisti~nih jajnika imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes uklju~uju}i gojaznost. po{to su neke studije nagovestile da bi se tako mogao da smanji broj poba~aja. smatra se da merenje nivoa seruma LH luteinizing hormona nije neophodno za klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih jajnika. Neki istra`iva~i su tvrdili da visoki nivoi LH . Postoje jasni dokazi da su `ene sa sindromom policisti~nih jajnika pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj . ili u istra`ivanju. Na nivoe LH .

bilo samostalno. Nije potvr|ena signifikantno zna~ajna prednost kombinovane terapije sa upotrebom metformina u odnosu na klomifen u smislu pove}anja broja `ivoro|ene dece. ili u kombinaciji sa klomifen citratom.. U drugim studijama nisu potvr|eni direktni dokazi za pove}anje pojave koronarne sr~ane bolesti. Epidemiolo{ki dokazi koji bi potkrepili ovu pretpostavku su ograni~eni. Potrebna su dodatna istra`ivanja radi procene nivoa rizika. uklju~uju}i efekte na BMI. Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj studiji. a kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaza o dislipidemiji i prisustvu markera abnormalne vaskularne funkcije.senztizer-a”. Me|utim. za razliku od studije objavljene od strane Palomba i saradnika. Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim tretmanima. misli da su pod pove}anim rizikom za dobijanje endometrijalnog karcinoma. Regulacija menstrualnog ciklusa se posti`e redovnom primenom progesterona. mada je pojava mo`danog udara neznatno pove}ana. u pore|enju sa klomifen grupom. Dosada{nja istra`ivanja su do sada potvrdila da je prva faza u le~enju infertiliteta kod `ena sa PCO sindromom. ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom androgena. Stoga se do{lo na ideju uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom. Indukcija ovulacije se posti`e davanjem klomifen citrata. Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi spre~avanja nastanka hiperstimulacije. Stanja insulinske rezistencije uti~u na pove}anje incidence koronarne bolesti srca. ili gonadotropina uz eventualnu primenu GNRH-gonadotropin releasing hormon agonista.polycystic ovaries Le~enje PCO . Dexametazon mo`e da se koristi radi sni`avanja adrenalne produkcije androgena. omogu}avanja identifikacije pacijenata koji su izlo`eni riziku. Usmeravaju}i le~enje na ove metaboli~ke abnormalnosti pospe{uje se uspeh indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta kod ovih `ena. Opse`na multicentri~na studija Legro-a iz 2007. Le~enje PCO . Ova grupa tvrdi da kod pacijenata koji primaju metfromin dolazi do pove}anja osetljivosti na insulin. niti dokazala pove}anje procenta uspeha u le~enju. Regulisanje telesne te`ine je ~esto ote`ano zbog visokog nivoa testosterona. odnosno antagonista. godine. tako|e. kao i insulin rezistenciju.III Deo: Sterilitet 125 dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti. Podaci iz literature o rezultatima le~enja su jo{ uvek kontraverzni. Za `ene sa sindromom policisti~nih jajnika se. primena clomiphene citrate. U rezistentnim slu~ajevima neophodna je laparoskopska hirurgija uz upotrebu YAG – neodymium doped yttrium aluminium . Primenjuje se terapija oralnim antidijabetikom Metformin-om koji deluje na redukciju hepati~ne glukoneogeneze stimuli{u}i enzim AMP-activated protein kinase. vremena i efikasnosti intervencionih mera. proinsulin i insulin nivoe. nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin .polycystic ovaries-a ima razli~ite forme. ovi efekti se ne odnose na pove}anje broja `ivoro|ene dece. Rezistencija na insulin sa prate}om kompenzatornom hiperinsulinemijom se tretira regulisanjem telesne te`ine i upotrebom antidijabetika. pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}enja `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u njihovim kasnijim godinama i odre|ivanja mesta.

acetylcholine i 1% W/V natrijum nitroprusida SNP. on pokazuje uticaje abnormalne folikulogeneze sa smanjenom produkcijom progesterona. Neadekvatna sekretorna transformacija endometrijuma. Mikrovaskularna funkcija se procenjuje merenjem laser dopler ure|ajima mikrovaskularnog protoka eritrocita na ko`i podlaktice.6. Po{to corpus luteum nije de novo struktura. nalaze u sredini u kojoj dominira androgen. Kod 6 . 1. Smanjenje osloba|anja FSH . Sterilitet i PCO -polycystic ovaries i PCOS .follicle stimulating hormona rezultuje smanjenim rastom granuloznih }elija i ni`im nivoima estradiola.polycystic ovarian syndroma. godine prva opisala deficijenciju lutealne faze Abnormalna luteinizacija Neadekvatno osloba|anje LH . a folikularna atrezija ne smanjuje razvojnu kompetentnost oocita. jer se antralni folikuli koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u korteksu policisti~nog jajnika. FSH follicle stimulating hormon stimuli{e granulozne }elije folikula koji se razvija u cilju stvaranja estradiola iz konverzije njihovog supstratnog androstenediona. Manji supstrat rezultuje smanjenjem estradiola i ni`im nivoima progesterona. U mnogobrojnim radovima iz literature dokazano je zna~ajno smanjenje sazrevanja oocita.polycystic ovaries i PCOS . Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu izazvati neadekvatan odziv endometrijuma na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne faze: Abnormalan folikularni razvoj Abormalan folikularni razvoj rezultuje iz neadekvatne sekrecije FSH . zbog pove}ane sekrecije androgena od strane tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u granulozi. koja rezultuje iz nedovoljne proizvodnje progesterona je jedan od faktora neplodnosti i rekurentnog gubitka trudno}e.luteinizing hormona mo`e izazvati smanjenje androstenediona teka }elija. Deficijencija lutealne faze je dijagnozirana kod 3 . ili luteal phase defect.luteal phase dysfunction.10% `ena koje su fertilne postoji neadekvatna lutealna faza usled normalnih varijacija menstrualnog ciklusa.polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e poremetiti oocit. oplodnje i razvoja embriona kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika PCOS . suboptimalna . Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva izostanak ovulacije.20% pacijenata koji su neplodni i 5 .acetil holin. Abnormalna endokrina sredina i staza folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS .polycystic ovarian syndrome Problem steriliteta se ~esto sre}e kod pacijenata sa PCO . @ene sa sindromom policisti~nih jajnika ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu disfunkciju koja se indicira inhibiranim vazodilatornim odzivom na Ach .polycystic ovarian syndrome-a. kumulativnih jontoforetskih doza 1% W/V Ach . radi redukovanja produkcije testosterona. DISFUNKCIJA LUTEALNE FAZE I STERILITET Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949.sodium nitroprusside. ili CO2 – carbon dioxide lasera.follicle stimulating hormona i LH .luteinizing hormona iz anteriorne pituitarne `lezde.60% pacijenata koji su do`iveli rekurentan gubitak trudno}e. Pored toga. ili luteal phase deficiency.126 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji garnet lasera. LPD .

TIROIDNA @LEZDA I NEPLODNOST Tiroidna disfunkcija je stanje organizma sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepovoljnim uticajem na ishod trudno}e. Vreme kada se radi biopsija mo`e u velikoj meri da uti~e na nalaze endometrijalne biopsije. Dopunski progesteron podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. Vaginalni supozitorijum ili gel su bolja opcija u odnosu na oralne i intramuskularne oblike zbog postizanja boljih koncentracija endometrijalnog progesterona. Miomi. Histolo{ki posmatrano. 1. Biopsija na sredini lutealne faze je najbolja za precizno dijagnostikovanje deficijencije lutealne faze. primenjuje se gore opisana terapija. Tejlor je pokazao oslabljenu HOXA10 – homeo box region A ekspresiju gena kod ovih `ena. Hertig i Rok su 1950. godine utvrdili da je dijagnoza deficijencije lutealne faze mogu}a histolo{kim pregledom endometrijuma. Ultrazvu~no merenje endometrijalne debljine se nije pokazalo efikasnim u predvi|anju disfunkcije lutealne faze.human chorionic gonadotropin. sindromom policisti~nih jajnika i hidrosalpinksom.7.luteinizing hormona pri ovulaciji izaziva nedostatak progesterona zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih }elija. Tiroidna disfunkcija je stanje koje ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thyroid peroxidase antibodies. septumi uterusa i endometritis su odgovorni za neadekvatne sekretorne promene u endometrijumu. Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice. Dok istra`iva~i ne re{e ova pitanja. Kod `ena bez hiperprolaktinemije i hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni progesteron kao dopuna endogene produkcije progesterona. Istra`ivanje o molekularnim defektima je utvrdilo abnormalnosti endometrijuma `ena sa endometriozom. kod defekta lutealne faze razvoj endometrijuma zaostaje za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog endometrijuma. Kasnije pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se podvrgavaju asistiranoj reprodukciji pokazuje zna~ajno povi{en rizik od poba~aja kod `ena sa pozitivnim anti . Endometrijalna receptivnost mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e biti regulisana estrogenom i progesteronom. Hipoholesterinemija Hipoholesterinemija organizma inicira steroidnu deficijenciju koja rezultuje niskom produkcijom progesterona i defekt lutealne faze. pa je potrebno utvrditi specifi~ne markere.III Deo: Sterilitet 127 koncentracija LH .TPO Abs – thyroid peroxidase antibodies-om u pore|enju sa . Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz hipotalamusno-pituitarne disfunkcije. U terapiji se koriste klomifen citrat (klomifen citrat pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in podi`e nivoe progesterona lutealne faze). Defekt mo`e biti i na molekularnom nivou. gonadotropini i HCG . Materi~ne abnormalnosti Materi~ne abnormalnosti izazivaju promene vaskularizacije endometrijuma uprkos normalnim nivoima progesterona. Biopsija endometrijuma Nojs.

Prema tome. kraniofaringioma.8.}elija ili aktivacijom prirodnih }elija ubica. Ha{imotova bolest je stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja tkiva koje proizvodi tiroidni hormon. 1. ZNA^AJ HIPERPROLAKTINEMIJE KOD NEPLODNIH @ENA Primetno povi{eni nivoi krvnog prolaktina.Hormoni tiroidne `lezde Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs thyroid peroxidase antibodies-a i poba~aja je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da organsko specifi~ne autoimune bolesti mogu biti sekundarne nekim osnovnim }elijskim abnormalnostima koje direktno uti~u na ishod trudno}e. treba uraditi pregled TSH. preko 30 ng/ml mogu ometati endometrijalnu proliferaciju i folikularni rast i razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave trudno}e. le`i u ~injenici da }e kod 50% `ena sa ATA . arterioskleroza. Veruje se da je ovo izazvano pove}anjem broja T . . Umereno povi{eni nivoi 20-30 ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman radi sni`enja koncentracije prolaktina u serumu.assisted reproductive technology-e. hiperholesterolemija. Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4. itd. 3. kao {to su antitiroglobulinska i antimikrozomalna antitela. `ene sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i kroz ve}e promene nivoa slobodnog tiroksina tokom ART . meningioma. slobodnog T4 i TPO-Ab . Autoimune krvne promene su skoro uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela –ATA. gubitak kose. Utvr|ivanje prisustva tiroidnih antitela pre ART . opipljivo uve}ana tiroidna `lezda. koronarna vaskularna bolest srca. slabost. bez obzira na to da li se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki manifestuje. letargija. adenoma koji stvara prolaktin. nakon {to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART -assisted reproductive technology procedurom.antitiroidnim antitelima da postoji imunolo{ki problem implantacije koji se manifestuje kao neplodnost. rekurentan gubitak trudno}e i neplodnost.recurrent pregnancy loss. Va`nost ATA antitiroidnih antitela. suvo}a ko`e. ili drugih intrakranijalnih tumora.assisted reproductive technology-e procedure je zbog toga korisno za identifikaciju `ena koje su izlo`ene riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja. pove}anje te`ine. a kasnija trudno}a mo`e uticati na fiziologiju genitalnog trakta i razvoj fetusa. Alternativno.39. smetnje vida. depresija. netolerantnost prema hladnom vremenu. neregularni i mu~ni menstrualni periodi. Povi{eni nivoi prolaktina u serumu mogu da budu posledica pituitarnog tumora. Kod `ena je hipotireoza naj~e{}e posledica autoimunog procesa. Sl. ili rekurentan gubitak trudno}e RPL .thyroid peroxidase antibodies-a kod svih infertilnih `ena.128 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji `enama bez tiroidne auto-imunosti.

slovima.9. bez obzira na stepen.IgG antitela . antihipersenzitiva za blokiranje ganglija. Ve}i makroadenomi mogu zahtevati transsfenoidalnu hirur{ku resekciju. povi{eni nivo prolaktina u krvi. zahteva ispitivanje. Od svih antitela 75 procenata je imunglobulin G – IgG. tiazida i narkotika.III Deo: Sterilitet 129 Upotreba nekih lekova. ili postoje}eg hipotiroidnog stanja. U situacijama hipotiroidnosti. Pituitarni adenomi koji izazivaju pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no efikasno tretiraju produ`enom medikamentoznom terapijom.3. da bi spre~ila ponovno izbijanje bolesti. Na `alost. ~ak i tokom trudno}e. ablaciju. sredstava za smirenje. mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi.Imunglobulin E ili IgE Imunglobulin G IgG se formira posle 3 nedelje od pojave antigena.Imunoglobulin G (IgG) Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju veoma brzo i u velikoj koli~ini. 1. Govori se o GAMDE -podeli.Imunglobulin A ili IgA .40. jer se sastoje od belan~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju Sl. antidepresiva. Antitela se nazivaju imunoglobulini i jedni od drugih se razlikuju po svojoj gra|i i funkciji.Imunglobulin G ili IgG . 3. Sl. Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju hirur{ki.Imunglobulin D ili IgD .Imunglobulin M ili IgM . ~ime se misli na slede}e grupe: . Umereno povi{eni nivoi prolaktina ~esto predstavljaju jedan od najranijih znakova predstoje}eg. IMUNGLOBULINI I NJIHOVA FUNKCIJA I STERILITET Imunolo{ki sistem prepoznaje strane uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na antitela. isuvi{e ~esto se te `ene empirijski tretiraju bromokriptinom radi sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{ljanja o {irim implikacijama. Prema tome.thyroid stimulating hormona u normalnom opsegu. hiperprolaktinemija obi~no ima dobar odziv na odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim hormonom koja ima za cilj da odr`i serumske koncentracije TSH .41.

3. 3. koja pru`aju za{titu. Upravo zbog Imunglobulin E Imunglobulin E IgE je jako specijalizovan i ima ulogu kod alergija.130 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e mogu da prodru kroz placentu. Sl. Onda se radi za{tite organizma poja~ano formiraju IgG antitela.Ako je infekcija prva. Ova za{tita traje samo oko tri meseca.IgA antitela Sl.IgM antitela Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju spre~eni i neutralizovani ve} sa IgA antitelima. grlu. onda proizvodnja IgM raste brzo. Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe u organizam. IgE mo`e da se doka`e u veoma malim koli~inama. koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese odbrambene materije. ovog mehanizma je mogu}a specijalna laboratorijska dijagnostika: . . . Poti~e iz limfnog tkiva. Imunoglobulin M IgM je brzistarterme|u imunoglobulinima. Ima ulogu pri aktiviranju B-limfocita. Imunglobulin A Imunglobulin A IgA je specijalizovan za odbranu od antigena na povr{inama sluzoko`a npr. u nosu.42. Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se doka`e samo u veoma malim koli~inama. Njegov udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi otprilike 17 procenata. koju je prouzrokovao odre|eni uzro~nik. IgM i IgG funkcioni{u zajedno. .Ako je prevazi|ena akutna faza infekcije. Odatle dospeva u krv. on se ozna~ava kao rano antitelo. crevu. Dete je tako za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije.43. IgA dospeva u mleko majke koja doji. O njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije poznato. .Ako je infekcija ponovljena. onda IgM koncentracija ostaje mala. koncentracija IgM antitela opet opada. Po{to je IgM tako brzo na raspolaganju. koje se nalazi u blizini disajnih puteva i digestivnog trakta. jer se nalazi na povr{ini B-limfocita i sa njima kru`i u krvotoku. telo kao prvo reaguje sa imunglobulinom M (IgM).Ako postoji sumnja na infekciju. Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko nedelja od po~etka infekcije. Imunglobulin D IgD aktivira B-limfocite.001 procenat svih imunoglobulina su IgE. samo 0. onda pri elektroforezi mora da se doka`u IgM antitela.

anti spermatozoidna antitela IgG klase. Nalazi se u ko`i i u sluzoko`ama.antispermatozoidna antitela se produkuju kada je prekinuta krv .anti spermatozoidna antitela IgAklase. Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno}u spontanog za~e}a.postkoitalnog testa.III Deo: Sterilitet 131 Sl.testis barijera. koji izazivaju reakciju zapalenja. Imunolo{ko uslovljen sterilitet Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih i terapeutskih napora. ili pH-vrednost.44. ali mora da se pazi na standardizovano sprovo|enje.intra citoplasmatic sperm injection.postkoitalni test je kao screening – test pogodan za ispitivanje lokalne kompatibilnosti. obstrukcijom. PCT . infekcijom ili traumom. ili kod neadekvatnih ishoda PCT .anti spermatozoidna antitela IgA klase se sekretuju od strane akcesornih seksualnih `lezda i nalaze se samo u spermi.medijatora. vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i oocita onemogu}avaju}i oplodnju. 3. ASA . Ako vi{e od 40% mobilnih spermatozoida pokazuju prisustvo ASA . Ve} se ranije znalo. ali tu obi~no nema slobodnog IgA.IgE antitelo i IgE receptor Uprkos tome ima va`nu ulogu kod preko 90 procenata svih alergijskih procesa. Imunglobulini IgG klase su obi~no prisutni i u serumu i u spermi. da telo reaguje odre|enom materijom na prisustvo alergena. Najpoznatiji mediator je histamin. radi dalje diferencijacije se preporu~uje in vitro test penetracije sperme kroz sluz grli}a materice SCMPT – standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration test.postkoitalnog testa se ~esto zasniva na promenama ovih parametara. Prisustvo antitela kompromituje usmereno kretanje spermatozoida kroz `enski genitalni trakt.anti spermatozoidnih antitela u spermi i serumu. Krv – testis barijera izoluje u fiziolo{kim uslovima tkivo testisa od imunokompetentnih }elija. savetuje se kompetitivni test za IgA antitela. Sperm IgA i sperm mar IgG se koriste kao testovi za detekciju ASA . Ako alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja materija iz }elija . koje izazivaju reakciju upale. Mogu da budu detektovana u semenoj plazmi. tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu. vreme ~ekanja. Ova materija je nazvana reagin. posebno ako su prisutna ASA. Metoda izbora le~enja je ICSI . IgG antitela su vezana za spermatozoide. U ukr{tenom sprovo|enju . Pri sumnji u postojanje neke smetnje lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregledima. IgE je otkriven mnogo kasnije nego drugi imunglobulini. Patolo{ki ishod PCT . ASA . naro~ito kod alergijskih reakcija. Antispermatozoidna antitela IgA gotovo nikad se ne javljaju bez IgG antitela. Od velikog zna~aja su hormonski efekat na kvalitet sluzi grli}a materice. IgE dovodi do izbacivanja mediatora. koje u~estvuju pri alergijskim reakcijama na alergene.

anti spermatozoidna antitela i druge parametre kod subklini~kih genitalnih infekcija.anti spermatozoidnih antitela ne daje klini~ki relevantnu informaciju o stanju plodnosti bra~nog para. Radi dokazivanja lokalnih ASA anti spermatozoidnih antitela dolaze u obzir direktan MAR . Alarmna reakcija Alarmna reakcija je posledica poreme}aja unutra{nje ravnote`e. Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u serumu `ene ili mu{karca ASA .immunobead test kao i indirektan test-indirektan MAR .anti spermatozoidnih antitela u serumskim probama.postkoitalnim testom.mixed antiglobulin reaction test u cervikalnom sekretu. Ona nisu ni u kakvoj direktnoj vezi sa ASA . Ona ne opravdavaju primenu sistemske terapije kortikosteroidima.anti spermatozoidna antitela pomo}u TAT . ali i sama mogu da se na|u u razli~itom obimu.anti spermatozoidnih antitela IgG i IgA u spermi sa mikrobnim naseljavanjem ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije dosada mogla da se doka`e kod klini~ki asimptomatskih pacijenata.enzyme linked immunosorbent assay testa ne mo`e da se preporu~i u okviru dijagnostike plodnosti. STRES I STERILITET Jedan od faktora poreme}aja plodnosti.132 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji testa SCMPT . ili sa SCMPT standardized determinations of the spermcervical mucus penetration testom i procentom trudno}a. o kojima se razmi{lja.antispermatozoidna antitela se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini spermatozoida u oko 10%. je stres. koja su dokazana ovom metodom. Povezanost lokalnih ASA . RIA . 1.anti spermatozoidnim antitelima u serumu.standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration testa omogu}ava se razgrani~enje patolo{kog faktora grli}a materice i faktora sperme.anti spermatozoidna antitela u serumu mu{karca ili `ene. komercijalno dostupnog ELISA .faza otpora . kojoj se organizam suprotstavlja aktiviranjem simpatikusa. To va`i i za lokalna ASA .10. nije u korelaciji sa PCT .faza iscrpljenosti. Postoje tri faze stresa: . nego u sluzi cerviksa < 2 %.radioimmunoassay ili ELISA – enzyme linked immunosorbent assay. Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih ASA . Redak uzrok steriliteta predstavljaju lokalna IgA antitela sperme koja pokazuju izrazito negativan uticaj na stepen plodnosti.mixed antiglobulin reaction test i IMB . Posebno se razmatra delovanje imunog odgovora sa formiranjem antitela sperme kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorganizama i spermatozoida.tray agglutination testa. Lokalna ASA . Uz pomo} markiranih ~estica indikatora mo`e da se postigne razgrani~avanje antitela IgG i IgA. ne pokazuju nikakav negativan uticaj na prognozu plodnosti.alarmna reakcija .sluz grli}a materice mo`e da se zasniva na prisustvu antitela spermatozoida u genitalnom sekretu. naro~ito putem ~esto kori{}enog. Antitela sperme lgG i IgA pokazuju jasno pozitivnu korelaciju. Kao posledica dolazi do aktiviranja . ASA . Odre|ivanje ASA . Poreme}ena interakcija sperma .

vanja je izgubljena. Postoji porast slobodnih masnih kiselina i koncentracije `eluda~ne kiseline. tuga. 1. to negativno uti~e na razmenu ugljenih hidrata i masnih materija i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza krvi. Zbog velikog lu~enja energetski relevantnih materija. noradrenalin i kortizol ostaju visoki {to slabi funkciju {titaste `lezde. Strah. . pove}ava se transport kiseonika i nastupa promena u aktivnosti mo`danih talasa. Mogu}nost prilago|a- . da uzrok nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao ~isto medicinski problem. PSIHOSOMATSKI ASPEKTI STERILITETA Parovi koji nemaju decu u najve}em broju slu~ajeva su skloni tome. ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak. da va`nu ulogu igraju psihi~ki aspekti. To ubrzava frekvenciju rada srca.hipertonija.11.sr~ana oboljenja.III Deo: Sterilitet 133 kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim lu~enjem hormona adrenalina. Posledice ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost mi{i}a. Ako ovo stanje du`e potraje. koji traje du`e aktivira se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja bronhija. Lekari koji se bave le~enjem steriliteta. Parovima kod kojih su konstatovane takve reakcije trebalo bi da se savetuje psiholo{ka pomo}. ali i su`enje krvnih sudova. vi{e ne funkcioni{u normalno. Mo`e da do|e do pojave ose}anja krivice. Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u obzir razli~ite psihi~ke aspekte. koje zahtevaju psiholo{ku podr{ku bra~nom paru.alergije i zapaljenske bolesti. porast oksigenacije mozga. funkcije imunolo{kog sistema i polnih `lezda su optere}ene. creva i mokra}ne be{ike. Faza iscrpljenosti Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti. oboljenja krvnih sudova i bubrega. pove}ava vrednost {e}era u krvi. . usporavanje rada `eluca. Adrenalin. mozga i mi{i}a. Posmatranje telesnih uzroka neplodnosti pokazuje. pove}anog lu~enja pljuva~ke kao i pove}anje aktivnosti `eluca. dolazi do problema sa stvaranjem energije. Dugotrajne posledice su delom te{ka oboljenja kao: . a mogu}e je da parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim i indirektnim prebacivanjem krivice. To je jednostavnije od suo~avanja sa sopstvenom `ivotnom situacijom i mogu}im psihi~kim uticajima. Dijagnoza neplodnosti je za mnoge ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije. kao i hormona stresa kortizola i kortikosterona. manje lu~enje pljuva~ke i skupljanje krvnih sudova ko`e. Sveukupno se pobolj{ava prokrvljenost srca. bolja ventilacija plu}a. Za problem neplodnosti je interesantno da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazuju smanjenje otpornosti prema zapaljenskim procesima. ose}aji krivice i prebacivanje krivice na drugoga su ~este reakcije. Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom i ose}aju strah i tugu. apetit je poreme}en i reproduktivni organi i proces rasta. creva i be{ike. U stanju stresa. trebalo bi da poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje i da ih uzmu u obzir. kao na primer kod hormonskih disfunkcija. Faza otpora Telo posle nekog vremena reaguje suprotnom reakcijom radi smanjenja potro{nje energije. noradrenalina.

.daje smisao `ivotu. koji mogu negativno da se odraze.134 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je suo~avanje sa motivima `elje za decom. informi{u}i ih. Tek u detaljnom razgovoru mogu da se sagledaju motivi. Psiholo{ko stanje je mereno PGWB psychological general Well-Being indeksom kod pacijenata u programima asistirane reprodukcije radi ispitivanja uticaja psiholo{kog stresa na ishod IVF .da se manifestuje identitet kao `ene i majke . Prilikom savetovanja sa neplodnim parovima mogu}e je smanjiti stres koji do`ivljavaju tokom tretmana. Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjavanje i savetovanje za vreme ovog perioda.`elja da se do`ivi trudno}a . Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres ima bilo kakav uticaj na ishod IVF .samoostvarenje preko deteta . Analizirane su psiholo{ke promene kod `ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu bile trudne. ^esto se psihi~ko optere}enje ne povezuje sa neophodnim pregledima i zahvatima. Optere}enje se pokazuje naro~ito kod neophodnog vremena ~ekanja izme|u pojedina~nih medicinskih postupaka. U obzir su uzimani parametri ukupnog broja embriona. Psihi~ka optere}enja tokom terapije pove}avaju se sa vremenom ~ekanja. izme|u ostalog. njihov kvalitet kao i broj transferisanih embriona. Tu spada motivacija: .u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos sa partnerom .da mo`e ne{to da voli .in vitro fertilisation. @elja za decom mo`e da ima i egoisti~ne razloge. Za mnoge parove je le~enje steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e.ne{to moje `ivi dalje .in vitro fertilisation tretmana. i o ovim nalazima. To mo`e da dovede do vi{estrukih konflikata u partnerskom odnosu.`ivot bez deteta nije mogu} .

CIRRHOSIS HEPATIS .III Deo: Sterilitet 135 2. KONGENITALNI . metoda koju su uveli Charny i Hotchkiss. kao i odre|ivanje urinarnih Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta Pretestikularni uzroci HYPOPITUITARIS MUS . ASTME I SL) HYPOTHYROIDIS MUS DIABETES MELLITUS Testikularni uzroci MATURACIONI ZASTOJ HYPOSPERMATOGENESIS (PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA SVIH GERMINATIVNIH }ELIJA) ODSUSTVO GERMINATIVNIH ]ELIJA (SINDROM PRISUSTVA SAMO SERTOLIJEVIH }ELIJA) KLINEFELTER-OV SINDROM (SKLEROZIRAJU}A TUBULARNA DEGENERACIJA) ANOMALIJE SEKSUALNIH HROMOZOMA I POREME]AJI SEKSUALNE DIFERENCIJACIJE CRYPTORRHISMUS OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM VIRUSNI ORHITISI Posttestikularni uzroci BLOK DUKTUSNOG SISTEMA KOJI VODI SPERMU OD TESTISA A. pretestikularni 10% i posttestikularni 15%.POSTPUBERTETSKI PO~ETAK VIŠAK ESTROGENA .ATRESIA VAS DEFERENSA I/ILI EPIDIDIMISA STE~ENI .EGZOGENI (LE~ENJE) ULCEROZNOG KOLITA.TUMORI KOJI STVARAJU ESTROGEN (KORA NADBUBREGA) .INFEKCIJE:GONOREJA. Pretestikularni uzroci su ekstragonadalni endokrini poreme}aji koji se de{avaju u hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima.PREPUBERTETSKI PO~ETAK . Testikularni uzroci se odnose na primarne promene u samim testisima. LEPRA. TRAUMA D. .EGZOGENI ESTROGEN VIŠAK GLUKOKORTIKODA . PODVEZIVANJE B. kao i na poreme}en motilitet spermatozoida. uglavnom.GRANULOMATOZNI ORCHITIS C. Za odre|ivanje mesta promene koristi se biopsija testisa. a posttestikularni uzroci se.ENDOGENI (CUSHING) . POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI Uzroci mu{kog steriliteta se mogu podeliti prema lokalizaciji osnovnog uzroka na: pretestikularne. odnose na opstrukcije izvodnih kanala testisa i epididimisa. TBC. Testikularni uzroci se javljaju kod 75% slu~ajeva. najverovatnije zbog neadekvatne maturacije. testikularne i posttestikularne.

U organske lezije spadaju tumori. oskudnim dlakama na licu i telu. One li~e na nediferentovane mezenhimske }elije. jer se isti javljaju samo pod adekvatnom stimulacijom gonadotropinima u pubertetu. Hipogonadotropni 2. Kori{}enjem ove dve metode mo`e se odrediti osnovna promena koja je uzrok steriliteta. Naj~e{}e se radi o hipopituitarizmu. ili zbog genetskog defekta u sekreciji gonadotropina.luteinizing hormone-a. pacijenti sa genetskim defektima u sekreciji gonadotropina su po pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju znake defekta somatotropina. Karakteristi~no je da se u hipofizi ne dijagnostikuju organske promene. u ili oko hipofize. istanjenim. Histolo{ka slika testisa odgovara prepubertetskim testisima. uvek je prisutna testikularna insuficijencija. Ovi pacijenti su seksualno infantilni. ili primarnih spermatocita. ciste. Postoje najmanje dve varijante hipogonadotropnog evnuhoidizma. tireotropina ili adrenokortikotropina.1. rascepljeno nepce i kraniofacijalna asimetrija. Ovi pacijenti nikada nisu imali normalan pubertet. PRETESTIKULARNI UZROCI Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su pretestikularni. tako|e. va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta. rascepljena usna. Kao i u prepubertalnim testisima nema peritubularnih elasti~nih elemenata. Nema znakova maturacije germinativnih }elija preko stadijuma spermatogonija. Klini~ki gonadalna insuficijencija nastala zbog prepubertalnog hipopituitarizma mo`e biti izazvana organskim lezijama. Leydigove }elije su nezrele i slabo razvijene. Ova biohemijska klasifikacija je. Tubuli su oblo`eni nediferentovanim germinativnim elementima i nezrelim Sertolijevim }elijama. a) Prepubertalni hipopituitarismus Ovi pacijenti imaju male. egzogeni estrogen).follicle stimulating hormone-a i LH . Ovi slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopituitarizam nastao pre ili posle puberteta. Hipopitu u itarismu us Naj~e{}i uzrok pretestikularnog steriliteta je hipopituitarismus. Hipergonadotropni 3. Tunika proprija je fina i tanka. Prva.136 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji gonadotropina. Normogonadotropni. ili trauma u predelu sellae turcicae ili supraselarne regije. Svejedno o kom se vidu pituitarne insuficijencije radi. ne pokazuju somatski rast i ispoljavaju razne stepene hipofunkcije tiroideje i nadbubrega. Kao primer pretestikularnog steriliteta navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en nivo gonadotropina. Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim anomalijama kao {to su anosmia. slabo razvijenim mi{i}ima. a povi{en nivo cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i tumori kore nadbubrega. Nasuprot tome. malim genitalijama i odsustvom ejakulacije. nezrele seminiferne tubule koji li~e na tubule prepubertalnih testisa. Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije: 1. klasi~na forma pokazuje deficit FSH . ciroza jetre. Vi{ak estrogena dovodi do supresije stvaranja gonadotropina {to je pra}eno sekundarnom insuficijencijom testisa. 2. Zato se ovakav sindrom naziva hipogonadotropni evnuhoidizam. . Oni su evnuhoidne gra|e sa dugim nogama.

ali postoje deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH luteinizing hormona. naj~e{}e hromofobnog adenoma. Vremenom se tubuli transformi{u u hijalinisane kolagene trake. Klini~ki ove promene su ~esto posledica adenoma hipofize. gubitak germinativnih }elija. a nekad i kraniofaringioma. Kao slede}i uzrok se navodi trauma ove regije. Koli~ina LH luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i produkciju normalnog nivoa androgena i da dovede do razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika. Sl. Specijalnim bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su tubuli imali prethodno normalan razvojni put i da su bili normalno stimulisani gonadotropinima. seminiferni tubuli. Prisutni FSH . b) Postpubertalni hipopituitarismus Ako se hipopituitarizam javi posle puberteta. a Leydigove }elije su slabije razvijene.45. Oni pokazuju maturacioni arest.III Deo: Sterilitet 137 U drugom obliku hipogonadotropnog evnuhoidizma lu~enje FSH .follicle stimulating hormona je normalno. Zbog toga se ovi pacijenti nazivaju “fertilni evnuhoidi”. ne regresiraju na prepubertetsko stanje.follicle stimulating hormon je dovoljan da izazove spermatogenezu razli~itog stepena tako da se u spermi mogu na}i spermatozoidi u razli~itom broju. Leydigove }elije su uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale. Do istih promena mogu dovesti i acidofilni adenomi. progresivno zadebljanje i hijalinizaciju tunike proprije. koji su dostigli normalne dimenzije.Hormonska regulacija . redukciju dijametra tubula. Biopsije testisa pokazuju ve}i stepen razvoja seminifernih tubula. 3.

mogu}e.138 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hormonska regulacija hipofizno-testikularne osovine koja zahvata interreakcije izme|u hipotalamusa. Testosteron deluje preko feedback mehanizma na hipotalamus i.follicle stimulating hormon omogu}uje {irenje tubula. FSH .gonadotropin releasing hormona i posledi~no FSH . testisa i duktusa je prikazano na prethodnoj slici.follicle stimulating hormona sekreciju i tako|e deluje na hipotalamus ograni~avaju}i sekreciju GnRH . Intracelularni efekti testosterona su posredovani androgenim receptorima u androgen reaguju}im }elijama.46. Inhibin koga stvaraju Sertolijeve }elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i FSH . 3. Vi{ak estrogena Vi{ak estrogena suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do sekundarne insuficijencije testisa. Ima i mi{ljenja da estrogen mo`e imati i direktno dejstvo.follicle stimulating hormona.luteinizing hor- mona. na prednji re`anj hipofize i na taj na~in ograni~ava sekreciju LH . Sl. FSH . Sekrecija GnRH . Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre. Kompleks hormon-receptor se ve`e za promotornu regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli{u}i transkripciju mRNK .Intracelularni efekti testosterona .messenger ribonucleic acid-a i sintezu proteina.gonadotropin releasing hormon od strane hipotalamusa stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH follicle stimulating hormona i LH luteinizing hormona od strane hipofize.follicle stimulating hormon deluje direktno na Sertolijeve }elije u tubulima testisa i pove}ava sintezu androgen vezuju}eg proteina. LH luteinizing hormon indukuje Leydigove }elije da sinteti{u testosteron koji difunduje u susedne tubule i pove}ava spermatogenezu. prednjeg re`nja hipofize.

epidermoidne ciste. Tumori Sertolijevih }elija. Ako se razvio pre puberteta vide se virilizam i nezreli testisi. Leydigove }elije atrofiraju. Na biopsiji testisa se konstatuje hipospermatogeneza. {to dovodi do hipospermatogeneze. davanje estrogena kod pacijenata sa karcinomom prostate. zadebljanja tunike proprije i seminifernih tubula. maturacionim zastojem i hipospermatogenezom. Vi{ak androgena Vi{ak androgena. cisti~ne neoplazme i cisti~nu displaziju testisa. Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste ciste. Vi{ak endogenog androgena mo`e biti posledica androgen stvaraju}ih tumora kore nadbubrega i testisa. pa se i germinativni epitel smanjuje.III Deo: Sterilitet 139 tumora koji stvaraju estrogen. Kada se tiroksin izbalansira fertilitet se oporavlja. Kada se tumor odstrani nema oporavka. dovodi do insuficijencije testisa. za razliku od paratestikularnih cisti (hidrocele). Hypothyroidismus Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet. Vi{ak glukokortikoida Vi{ak glukokortikoida se javlja kod Cushingovog sindroma. ili tumori Leydigovih }elija mogu. Ovi pacijenti imaju i neuropatiju {to je pra}eno impotencijom. astme i reumatoidnog artritisa i rezultiraju oligospermijom. ciste tunike albugine. Endogeni vi{ak androgena mo`e biti udru`en sa raznim biohemijskim varijantama adronogenitalnog sindroma. sli~no vi{ku estrogena. Vremenom se razvije kompletna skleroza tubula. Lezija se fokalno mo`e pro{iriti u okolni deo testisa izme|u seminifernih kanala u vidu prstastih produ`etaka. testisi pokazuju progresivni gubitak germinativnih }elija i sklerozu tubula. sre}e u postpubertalnom periodu i uslovljava defekt u maturaciji germinativnih }elija. Ovo se. godine nazvali “ectasia rete testis”. Diabetes mellitus Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet zbog arterioskleroze testikularnih arterija i njihovih grana. a seminiferni kanali zadebljavaju i hijalinizuju. Intratestikularne ciste. Cisti~na displazija testisa To je redak kongenitalni defekt koji rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih cisti~nih prostora u medijastinumu testisa. su retke. Nalaz u testisima zavisi od toga da li se tumor javio pre ili posle puberteta. Ako je tumor nastao postpubertalno. Egzogeni glukokortikoidi se unose iz terapijskih razloga kod ulceroznog kolitisa. tumora kore nadbubrega. tako|e. da stvaraju estrogen. Mikroskopski se vide mulptipli. Makroskopski se u medijastinumu testisa vidi cisti~na formacija bez znakova nekroze i hemoragije. nepravilni i me|usobno anastomozirani cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim vezivnim tkivom. Lezija je jasno ograni~ena. sekundarne ciste zbog traume ili inflamacije. Cisti~na displazija testisa je ~esto udru`ena sa abnormalnostima bubrega ili kolektornog sistema. Najzad. Cisti~na displazija testisa je redak kongenitalni defekt koga su Leissering i Oppenheimer 1973. suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do insuficijencije testisa. uglavnom. Nakon korekcije nivoa sledi oporavak. . Egzogeni androgeni se pona{aju kao endogeni.

sindrom prisustva samo Sertolijevih }elija U ovom stanju tubuli testisa pokazuju umereno smanjenje dijametra i u njima nema germinativnih }elija. TESTIKULARNI UZROCI Maturacioni zastoj Pod maturacionim zastojem se podrazumeva zaustavljanje maturacije spermatozoida na odre|enom stupnju spermatogeneze. kao ni u tunici propriji. Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne. Ova anomalija nastaje kao rezultat defektnog povezivanja ili nepovezivanja izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i seminifernih kanala. Opstrukcija epididimisa je naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata. a pacijenti pokazuju skrotalnu masu ili uve}anje testisa. Testisi su lako smanjene veli~ine. Nekada su prisutni mikrokalcifikati. Leydigove }elije su normalne.2. dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju od gonadalnog blastema. U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto vide masne vakuole. U ovom stanju svi }elijski tipovi. Oni su potentni. Kod odraslih se opisuju ste~ene promene u rete testis kada je evidentna i opstrukcija. Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene sekundarne polne karakteristike. U Sertolijevim }elijama nema promena. seminifernim tubulima i Leydigovim }elijama. Sekret je negativan na mucin i alcian plavo. ali je broj smanjen. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. Kao posledica se vidi op{te istanjenje germinativnog epitela. Dijametar tubula je normalan. Urinarni gonadotropini. Odsustvo germinativnih }elija. ili niskim kubi~nim }elijama. . spermatocite. jer neki tubuli pokazuju znake spermatogeneze. mada se nekada mogu na}i retki spermatozoidi.140 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama. sa normalnim urinarnim gonadotropinima i 17 ketosteroidima kao i normalnom koli~inom fruktoze u spermi. Hypospermatogenesis To je proporcionalna hipoplazija svih germinativnih }elija. ali sterilni. urinarni 17 ketosteroidi i fruktoza u spermi su normalni. Eferentni duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa. One stoje vertikalno u odnosu na bazalnu membranu tubula. uklju~uju}i spermatogonije. spermatide i spermatozoide su prisutni u odgovaraju}im proporcijama. 2. Sertolijeve }elije izgledaju rascvetane. Urinarni 17 ketosteroidi su obi~no normalni. Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu. Dijametar tubula je u granicama normalnog. a azoospermija je po pravilu prisutna. Urinarni FSH follicle stimulating hormon je uvek visok kao odgovor na odsutnu spermatogenezu. re|e bilateralna. Tubule obla`u jedino Sertolijeve }elije. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni ili azoospermi~ni. Lezija je naj~e{}e unilateralna. Ova hipoteza je izvedena na embriolo{kim osnovama. Cisti~ni prostori mogu komprimirati testis tako da ovaj atrofira.

pa je izgled evnuhoidan. 3. Retikulinska vlakna okru`uju svaku Leydigovu }eliju. Broj Leydigovih }elija se pove}ava.50. tako|e. Me|utim. 3. Ovi se znaci uglavnom javljaju nakon puberteta kada testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju gonadotropinima. fokalno.49. 3. Funkcija Leydigovih }elija je. Testisi se ne pove}avaju ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i hijalinizacije seminifernih tubula. tj.III Deo: Sterilitet 141 Klinefelterov sindrom. jer se peritubularna elasti~na vlakna normalno javljaju u pubertetu. a lumeni bivaju obliterisani zadebljanom. {to ukazuje na kongenitalnu prirodu ovog entiteta. Na kraju i germinativne i Sertolijeve }elije i{~ezavaju. skleroziraju}a degeneracija tubula.Atrophia tubulorum gradus levioris Sl. Ove promene ne napadaju sve tubule istovremeno u ranim fazama ovog sindroma ve} je zahvatanje parcijalno.Sertoly cell syndrom only . slabo razvijene sekundarne seksualne karakteristike i ginekomastiju. Ovo pove}anje je prava hiperplazija. hijalinom tunikom proprijom. na kraju ceo testis biva skleroziran. Vremenom gubitak germinativnih }elija prati atrofija Sertolijevih }elija i zadebljanje tunike proprije. {to je pra}eno sklerozom tubula i nazna~enim pove}anjem broja Leydigovih }elija. {to je uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih karakteristika.48. 3. Nivo plazma testosterona je nizak.Atrophia tubulorum gradus mediocris Sl.Atrophia tubulorum testis gradus maioris Sl. poreme}ena. Tubuli se na kraju pretvaraju u kolagene trake. Elasti~na vlakna su odsutna oko skleroti~nih tubula.47. Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefelterovim sindromom imaju male i ~vrste testise. Najranija promena je redukcija spermatogenezne aktivnosti {to dovodi do postepenog i{~ezavanja germinativnih }elija. Sl. Testisi u klasi~nom Klinefelterovom sindromu pokazuju progresivni defekt u spermatogenezi. Bojenjem na retikulin se vidi da se ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija.

51. Urinarni FSH . U drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingvinalnog kanala je posledica insuficijentne stimulacije gonadotropinima.Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu Sl. 3. Sl. U slu~ajevima neoperativnog tretmana i intraabdominalnog zadr`avanja testisa pove}ava se rizik maligne degeneracije. Leydigove }elije koje su rezistentnije Sl.Maligne }elije u spermi .luteinizing hormon. Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %. na povi{enu temperaturu razvijaju se normalno kao rezultat stimulacije gonadotropinom i nagla{enije. a spermatogeneza odsutna. jednostrani i obostrani. 3. germinativne }elije u kriptorhinim testisima postepeno i{~ezavaju sve dok kompletno ne i{~eznu. U nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skrotum zbog anomalija ingvinalnog kanala. {to ukazuje da je funkcija Leydigovih }elija normalna.luteinizing hormon. ^esto je prisutna subnormalna inteligencija.142 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prisutna je azoospermija.Klinefelter-ov sindrom Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i hijalinizacija tubula Cryptorrhismus Kriptorhizam ima brojne uzroke. Anatomski kriptorhizam se deli na abdominalni i ingvinalni.follicle stimulating hormon je povi{en. Nakon puberteta. Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma treba razlikovati retraktilni testis. pa su tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elijama. Klini~ki pacijenti sa bilateralnim kriptorhizmom u postpubertalnom periodu imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i LH . Urinarni gonadotropini su povi{eni i zahvataju FSH . Ako je defekt androgena nagla{en onda je nivo fruktoze nizak.follicle stimulating hormon i LH .53. 3.52. gornji i donji. Nekada pokazuju nazna~enu vakuolizaciju citoplazme. Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju male nezrele tubule sa razli~itim brojem spermatogonija zavisno od du`ine zadr`avanja u ingvinalnoj ili abdominalnoj poziciji. Nekada je posledica nasle|enih defekata. Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje XXY hromozomski tip.

U akutnoj fazi mumps orhitisa vidi se edem intersticijuma. Nakon akutne inflamacije razvijaju se hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao gubitak germinativnih }elija. Klini~ki opseg o{te}enja varira.III Deo: Sterilitet 143 O{te}enje zra~enjem Zra~enje testisa preko odre|enih doza dovodi do permanentne destrukcije germinativnih }elija. degeneracija i lju{tenje germinativnih }elija. Dijametar tubula se smanjuje. Zahvatanje testisa nije uniformno i varira od dela do dela testisa. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. ali su Leydigove }elije o~uvane. dok neki smatraju da se nagomilavaju toksi~ni metaboliti. Ligiranje spermatocele dovodi do pobolj{anja kod odre|enog procenta mu{karaca. Povi{ena temperatura ima dokazano {tetan efekat na spermatogenezu i ako se skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7 stepeni vi{u temperaturu od temperature tela. Poseban efekat imaju varikokele na spermatogenezu. Vremenom svi tubuli skleroziraju. Me|utim. urinarni 17 ketosteroidi i LH . Mumps orchitis Kada se mumps orchitis javi pre puberteta pacijenti se oporavljaju bez posledica. toksi~ne pare. a testisi postaju manji.luteinizing hormon normalni. Urinarni FSH .follicle stimulating hormon je pove}an zbog gubitka germinativnih }elija. Sli~na situacija se vidi i u febrilnim bolestima. kada infekcija nastane posle puberteta kod jednog broja pacijenata se javljaju promene. Pacijenti su prvo oligospermi~ni. Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisima. mononuklearni i granulocitni infiltrat. ina nakon akutne infekcije. a tunika proprija progresivno zadebljava. kao i povi{ena temperatura i uska ode}a. Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama. ali po{to su Leydigove }elije intaktne. naro~ito benzina i nekih lekova. a kasnije azoospermi~ni. Histolo{ki germinativne }elije podle`u degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka. Urinarni FSH .follicle stimulating hormon je povi{en dok su 17 ketosteroidi i LH .luteinizing hormon su u granicama normale. Misli se da se ovaj efekat ostvaruje povi{enjem temperature zbog zastoja krvi. nakon 10 minuta se javlja aspermija. Histolo{ki kao posledica hiperpireksije javlja se hipospermatogeneza do kompletnog i{~ezavanja spermatogeneze. Hemijski agensi i drugo Od hemijskih agenasa koji dovode do poreme}ene spermatogeneze va`ni su olovo. a kasnije azoospermi~ni. Nasuprot njima Leydigove }elije su relativno rezistentne. hijalinizacija i skleroza seminifernih kanala. Leydigove }elije su otpornije na o{te}enje i obi~no su o~uvane. Po{to hroni~ne promene progrediraju to se kompletno razaranje zavr{ava za 10 do 20 god- .

BUBRE`NA INSUFICIJENCIJA .LEKOVI (SPIRONOLAKTON.VIRUSNI ORHITISI . DEJSTVO DIETHYLSTILBESTROLA) KONGENITALNO ODSUSTVO. CIKLOFOSFAMID) .HEMOCHROMATOSIS Sterilitet sa normalnom virilizacijom .144 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih Sterilitet sa hipoandrogenizcijom HIPOTALAMO-HIPOFIZNI UZROCI .ZRA~ENJE .IZOLOVANI DEFICIT FSH .TRAUMA .ANEMIJA SRPASTIH }ELIJA .BOLESTI JETRE .NEUROLOŠKE BOLESTI (MIOTONI~NA DISTROFIJA I PARAPLEGIJA) .GRANULOMATOZNE BOLESTI .XX MUŠKARCI APLAZIJA GERMINATIVNIH }ELIJA CRYPTORRHISMUS VARICOCELA SINDROM NEPOKRETNIH CILIJA MYCOPLASMA INFEKCIJA ZRA~ENJE LEKOVI (CICKLOFOSFAMID) TOKSINI SPOLJNE SREDINE AUTOIMUNITET FEBRILNE BOLESTI CELIJAKIJA STE~ENI DEFEKTI .UPOTREBA ANDROGENA TESTIKULARNI UZROCI RAZVOJNI I STRUKTURNI DEFEKTI .REZISTENTNOST NA ANDROGENE NEUROLOŠKE BOLESTI (PARAPLEGIJA) REZISTENCIJA NA ANDROGENE TRANSPORT SPERME OPSTRUKCIJA EPIDIDIMISA ILI VAS DEFERENSA (CISTI~NA FIBROZA. ALKOHOL.HYPERPROLACTINEMIA .HYPERPROLACTINEMIA .CUSHING SINDROM .AUTOIMUNITET .KONGENITALNA ADRENALNA HIPOPLAZIJA . .IZOLOVANI DEFICIT GINADOTROPINA .TOKSINI IZ SPOLJNE SREDINE . KETOCONAZOL.KLINEFELTEROV SINDROM .PANHIPOPITUITARISMUS .SISTEMSKE BOLESTI .

Kada je pojava obostrana onda je prisutna azoospermija i sterilitet. U ovu grupu spadaju i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom koji je najverovatnije posledica poreme}aja u maturaciji. Ove opstrukcije nemaju {tetan efekat na germinativni epitel i Leydigove }elije. Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su posledica {irenja gnojnog prostatitisa tako|e dovode do opstrukcije izvodnih kanala. Ona nastaje {irenjem infekcije sa prostate. ili poreme}en raspored mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama. Misli se da su ti slu~ajevi posledica pogre{ne maturacije. Blok kanalikularnog sistema Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna ili ste~ena. poznat i kao imotil cilia syndrom. Po{to je ova infekcija obostrana onda. ili pak posledica biohemijskih anomalija u plazmi sperme koja se najve}im delom stvara u prostati i seminalnim vezikulama. ili deponovanja spermatozoida u epididimisu. Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akcidentno.III Deo: Sterilitet 145 2.3. cilju kontrole nataliteta. Diskineti~ni cilijarni sindrom. ali je to retka pojava. a poreme}en je motilitet spermatozoida u spermi. Termin poreme}en motilitet se odnosi na one slu~ajeve gde je broj spermatozoida adekvatan. biopsija testisa normalna. Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to zahvata epididimis. U seminifernim tubulima se vidi blaga dilatacija i hipospermatogeneza {to je posledica atrofije usled pritiska. Naj~e{}a infekcija je gonorea. Ultrastrukturna kvantitativna studija humanih spermatidnih flagela sa poreme}enim motilitetom ukazuje na gubitak jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u 43% slu~ajeva. Spermatozoidi kod a) Kongenitalna opstrukcija Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e posledica atrezije vas deferensa ili epididimisa. Nespajanje vas deferensa i epididimisa je drugi uzrok. uglavnom. b) Ste~eni blok Ste~ena opstrukcija je posledica infekcija ili hirur{kog podvezivanja. deponovanju spermatozoida za vreme boravka u epididimisu. Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani proksimalno od opstrukcije. O~uvanost germinativnog epitela je posledica ~injenice da epididimis u infekciji postaje pove}an i akomodira se na situaciju. opstruktivne prirode i javljaju se u odvodnim kanalima testisa. ili posledica biohemijskih anomalija u seminalnoj plazmi. POSTTESTIKULARNI UZROCI Posttestikularni uzroci su. Poreme}en motilitet spermatozoida Poreme}en motilitet spermatozoida je ~esto pra}en oligospermijom. Aksonemalne abnormalnosti podrazumevaju izostanak. ako se nije razvio orchitis. a prispele germinativne }elije razara i fagocitira i resorbuje raspadne produkte. Ovaj fenomen se naziva necrospermia. podrazumeva razne ultrastrukturne anomalije koje se vide u aksonemama spermatozoida. flagelama spermatozoida i kod nekih osoba sa retinitis pigmentosa. ili zbog `eljenog podvezivanja u . nastaju azoospermija i sterilitet. Opstrukcija se vidi u predelu repa epididima ili u proksimalnom delu vas deferensa. ili iz seminalnih vezikula i ejakulatornih duktusa.

ili ste~enih opstrukcija uspe{nija.55. Korekcija uro|enih opstrukcija je uglavnom bezuspe{na.}elija koje formiraju koloniju i kada je kultura nastala u toku maksimalno tri sata. Sl.146 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ovih pacijenata pokazuju poreme}en motilitet. Treponema pallidum U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria gonorrhoeae i Treponema pallidum. trebalo bi da se urade pregledi na ureaplazmu i klamidije. 3.Ureaplasma urealyticum Hlamidija ima visoku prevalencu. Opstrukcija se tretira hirur{kom korekcijom.godi{njaka. INFEKCIJE KOD MU[KARCA I NJIHOV ZNA^AJ ZA STERILITET Bakteriospermije Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne samo da mogu da se prenesu. 3.assisted reproductive technology terapije. ukazuje na kontaminaciju i treba da bude povod za kontrolni pregled. Kod leukocitospermije treba identifikovati bakterije i uraditi obavezno antibiogram. Izrazite bakteriospermije kao izraz infekcije puteva sperme se le~e antibioticima po antibiogramu do kontrolnog negativnog brisa pre po~etka bilo kakve procedure programa ART. Bez obzira na tip. dok je korekcija ligiranja. Ureaplazma Hlamidia trahomatis. Sl.54. Izrazita bakteriospermija postoji. Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum mogu da promene direktno funkciju spermatozoida. Hlamidije.assisted reproductive technology. Gonokoke. staphylococcus epidermidis. ili na Leydigove }elije. 2.Micoplasma hominis Navedeni mikroorganizmi deluju na funkcionalni integritet spermatozoida. streptokoka ili druge. Ako do|e do ligiranja vaskulature onda nastaju promene u germinativnom epitelu. Pri tom je naj~e{}e u pitanju enterobakterija. opstrukcija nema {tetnog efekta na germinativni epitel. Ako standardne metode kultura ne dovedu do identifikacije klica. Dokaz nepatogenih klica dermalne i perinealne flore. Klica mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod svih 15 -29 . kada se po ml ejakulata doka`e vi{e od 10 3 KbE .4. Mikoplazma. ve} i da kroz infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART . . @ena je redovno izlo`ena spektru klica svog partnera.

koja u dugogodi{njim monogamnim partnerskim vezama iznosi samo oko 2. ali ne na spermatozoidima. Alternativno bi trebalo da se provere hepatolo{ke terapijske opcije za eliminaciju Virusi Za vreme akutne virusne infekcije organizma i u ejakulatu mo`e da se doka`e prisustvo virusa.hepatitis C kod mu{kog partnera negativan rezultat nije siguran dokaz. pa je stopa detekcije virusa u spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi opisana u procentima od 5 do 57%. Preno{enje infekcije sa mu{karca je malo verovatno. pre svega. Virus se nalazi u slobodnom obliku u semenoj plazmi. partnerka mo`e pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imunizacijom.hepatitis B u leukocitima se zna~ajno elimini{e u postupku pripreme sperme. ali ne mo`e u potpunosti da se isklju~i. ili u njima. Ova integracija se obja{njava obrnutom transkriptaznom aktivno{}u virusne DNK . HCV Hepatitis C Efikasna HCV. majki. Kod serolo{kog dokazivanja anti HCV . Za reproduktivnu medicinu relevantni su.hepatitis C. ali su opisani slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spontanih trudno}a kod Hbs-Ag negativnih . Virus mo`e da se doka`e jedino u semenoj plazmi i u okruglim }elijama. HIV human imunodeficijentni virus. U literaturi nema izve{taja o slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postupku asistirane reprodukcije. ali penetracijom zara`enih spermatozoida mo`e da do|e do infekcije fetusa. U slu~ajevima prisustva virusa u ejakulatu u koncentraciji od 50 do 200 ekvivalenta genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u dokazivanje virusa tehnikama amplifikacije genoma.HBV Kao {to je napred navedeno screening hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem Hbs-Ag. Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem germinalne linije tra`i nova istra`ivanja.III Deo: Sterilitet 147 Kako nisu dokazana negativna dejstva na procenat uspeha programa asistirane reprodukcije.in vitro fertilisation. nije obavezan screening na gonoreju ili na lues kod asimptomatskih mu{karaca. Integrisani HBVhepatitis B genom mo`e da se doka`e u leukocitima i spermatozoidima. Kada titar dostigne nivo od 10 ml U/ml. Ukoliko ve} nije inficirana visoko kontamiranim virusom. HCV. uzro~nici hroni~nih infekcija. ona je za{ti}ena i mo`e da bude podvrgnuta postupku IVF . Na kraju mo`e da do|e do epididimitisa sa trajnom neplodno{}u. sa mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu veziculozu. Tu se ubrajaju posebno HBV hepatitis B virus.hepatitis C vakcina ne}e biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti zbog izra`enih mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. Va`no je naglasiti da virusi mogu pouzdano da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost preno{enja. U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa.humanes papilloma virus i CMV-citomegalo virus.5% .hepatitis C na spermatozoidima. Hepatitis B . sekvencijalnom pripremom sperme pomo}u gradijentne separacije centrifugiranjem i swim-up metodom. Integrisani HBV .deoksiribonukleinske kiseline polimeraze. U programu ART – assisted reproductive technology redukuje se ionako niska stopa horizontalne transmisije. HPV . jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan visoko senzitivni sistem dokazivanja za HCV .

gde je inficiran samo jedan partner. kao i opisa mogu}ih klini~kih slika. HSV . radi isklju~ivanja virusne kontaminacije amplifikacijom gena.herpes simplex virus i CMV . jer protiv navedenih uzro~nika nisu na raspolaganju ni etablirane terapije eliminacije. nisu zabele`ene infekcije majke ili deteta.citomegalo virus.deoksiribonukleinska kiselina i viralni RNK . Rutinsko dokazivanje HSV . koji nisu nosioci virusa. Osim toga. herpes virus i cytomegalo virus Kao DNK . Da li i frakcija spermatozoida mo`e da poka`e viralni genom. Ovim parovima mo`e se pod definisanim uslovima ponuditi ART . Papilloma virus. U literaturi nema dokaza za to. Postoji saglasnost o tome. {to dozvoljava mogu}nost pojavljivanja paterno-fetalne infekcije embriona. Do danas.148 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji virusa sa pegyliertem a-interferonom i Ribavirinom.assisted reproductive technology sa pripremljenim. posle vi{e od desetogodi{nje primene ove metode. vitalnih spermatozoida kod HIV . Po{to je u HIV .HPV .56. a ni genoma virusa. Klonalna infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a. odnosno progenom. radi za{tite zdravog partnera obavezan coitus condomatus. u ovoj situaciji `elja za detetom mo`e da se interpretira kao poseban oblik androlo{ki uslovljenog steriliteta. Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih. da li virus u in vitro uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit. U homolognom sistemu se u ovom trenutku stoga ne preporu~uje generalni screening infekcije na HPV .human imunodeficijentnog virusa u ejakulatu. kao i odgovor na pitanje. pripremljeni spermatozoidi moraju da se testiraju neposredno pre primene. HIV . ali ne kod pokretljivih spermatozoida.ribonukleinska kiselina u semenoj plazmi. Sl. uz primenu razli~itih elektronsko-opti~kih i molekularno-biolo{kih metoda.deoksiribonukleinske kiseline virusi HPV – human papiloma virus i CMV – citomegalo virus mogu svoj genom da integri{u u humani DNK .humani papilloma virus.humani papilloma virus Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je dokazano u spermatozoidima inficiranih mu{karaca.citomegalo virus u fazi pripreme je diskutabilno. 3. a ni prevencija vakcinacijom.deoksiribonukleinsku kiselinu.human imunodeficijentnog virusa partnerskim vezama. tako da pozitivan nalaz screeninga ostaje bez terapijske konsekvence.human imunodeficijentni virus Poslednjih godina kod obolelih osoba je podrobno ispitano prisustvo HIV . do sada nije dokazano prisustvo ni elementarnog dela virusa.human imunodeficijentnog virusa obolelih.herpes simplex virus i CMV . . da u frakciji okruglih }elija mo`e da se doka`e proviralni DNK . nije jo{ dokazano. pokretljivim spermatozoidima.

da se pacijentkinji. moraju da budu poznati potencijalni putevi infekcije i da se izrade standardi za prevenciju od infekcije. ali i osoblju koje radi u laboratoriji. koje reflektuju aktuelno infektolo{ko stanje znanja u reproduktivnoj medicini. Preporuke u uputstvima za rad i njihova kontrola. su u odgovornosti ordiniraju}ih lekara koji se bave reprodukcijom. prenesu neki od navedenih virusa. ili ro|enom detetu. Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e preporuke. Da bi se ovi rizici spre~ili.III Deo: Sterilitet 149 Postupci asistirane reprodukcije skrivaju potencijalni rizik. ali posebno savetovanje bra~nih parova o individualnim konstelacijama rizika. .

endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti. Tako|e je va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e. DIJAGNOSTIKA KOD @ENE Dijagnostika neplodnosti kod `ene podrazumeva specificne dijagnosti~ke metode za ovu oblast. histerosalpingografije. intrauterine patologije. sa ve}om precizno{}u kod terminalnih obturacija u odnosu na proksimalne. nije bilo mogu}e ta~no dijagnostikovati. Trodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a va`ne podatke o uterinoj.laparoskopija Sve ove dijagnosti~ke metode se primenjuju ve} dugo u dijagnostici steriliteta tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne tehnike i primene.1.150 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. endometrioze. 3. zna~i istovremeno se rade osnovni pregledi oba partnera. tubarne prolaznosti.hysteroskopija . Trodimenzionalna transvaginalna sonografija u reproduktivnoj medicini Osnovne primene trodimenzionalne sonografije uklju~uju procenu materi~nih anomalija. kompromituju se svi naredni postupci u le~enju. Histerosalpingosonografska dijagnoza jajovodi prohodni. DIJAGNOSTIKA STERILITETA Postavljanje dijagnoze je prvi korak u le~enju steriliteta. histerosalpingosonografije i laparoskopije.1. dijagnostiku policisti~nih jajnika. Podaci o ostalim nalazima u maloj karlici. i to: . pra}enje ovarijalne aktivnosti i endometrijalne receptivnosti. Ispitivanje bra~nog para je kao {to je ve} re~eno nedeljiva celina. Ono {to je primarno je rezimirati procenat ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnostici steriliteta kod `ene.1. Ukoliko se dijagnostika ne uradi kompletno. ta~na u oko 50% slu~ajeva.histerosalpingogram .histerosalpingosonografija . trodimenzionalna sonografija dozvoljava istovremenu .ultrazvu~ni pregled . Pregledom literature dobijeni su slede}i podaci: 3.jajovodi obturirani. Nasuprot ovome. peritonealnih promena. na primer prisustvo adhezija. Konvencionalna sonografija pru`a dvodimenzionalni nalaz trodimenzionalnih struktura koji mora dinami~ki da se pregleda da bi se kreirala trodimenzionalna predstava organa. ta~na je u oko 85% slu~ajeva .

Procena volumena zasnovana na trodimenzionalnoj sonografiji jo{ uvek uklju~uje izvestan stepen geometrijskih pretpostavki.III Deo: Sterilitet 151 procenu sekcionih ravni koje se u zavisnosti od odre|enog polja interesa. generi{e trodimenzionalni model objekta od interesa. Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje organa na multiplanarnom displeju koji prikazuje tri me|usobno normalne ravni karakteristi~ne za trodimenzionalnu sonografiju. putem kvantifikacije signala doplera unutar definisanog volumena i okolnog tkiva. najo~igledniji parametar koji se posmatra je volumen. . Trodimenzionalna sonografija pru`a slede}e prednosti u pore|enju sa dvodimenzionalnom: . takva merenja koriste razne formule zasnovane na izvesnim geometrijskim pretpostavkama. Digitalna tehnologija omogu}ava trodimenzionalno snimljenim slikama kori{}enje u telemedicini. Trodimenzionalna sonografija na jedinstven na~in dozvoljava prikaz koronalne ravni normalne na lice transdjusera olak{avaju}i prepoznavanje povr{inskih neregularnosti koje se mogu uzeti u obzir tokom merenja volumena. koji se kasnije mogu analizirati off-line i proceniti od strane stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u realnom vremenu. . Iako se zapremina mo`e proceniti iz merenja napravljenih konvencionalnom dvodimenzionalnom sonografijom. . tako|e. . kroz primenu forme koja je paralelna sa originalno definisanom konturom povr{ine. Izra~unavanje volumena bilo kojom od ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdanim i validnim. Postoje i druge prednosti rotacione tehnike u pogledu olak{avanja procene protoka krvi na nov na~in.Telemedicinske i tercijarne konsultacije.Bolja specifi~nost u pogledu potvrde normalnosti.Pobolj{ana procena slo`enih anatomskih anomalija. bez gubitka informacija. ali koristi mnogo vi{e informacija.Standardizacija procedure sonografskog pregleda. Ona je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj ravni naspram uzorka volumena koji se dobija trodimenzionalnim prikazom.virtual organ computer-aided analysis (analiza virtuelnih organa uz pomo} ra~unara) koji.Precizno merenje dimenzija organa i volumena. Analiza trodimenzionalnih podataka Kod trodimenzionalnog prikaza slike u pogledu sposobnosti merenja. kako in vitro tako i in vivo.Smanjeno vreme pregleda efikasnom upotrebom opreme i vremena. Izra~unavaju se tri indeksa vaskularnosti: . Postoje dva osnovna metoda koji se koriste za izra~unavanje volumena iz trodimenzionalnog niza podataka: konvencionalni planarni ili konturni metod i nedavno predstavljeni rotacioni metod koji je mogu} pomo}u programa VOCAL . jer se podaci rekonstrui{u na osnovu njihove najverovatnije pozicije unutar Dekartovog sistema. Dvodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a subjektivnu procenu uterine i ovarijalne vaskularnosti. . jer dozvoljava memorisanje velikih nizova podataka. pregledaju na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta posmatranja u cilju maksimizovanja dostupnih informacija i pobolj{anja utiska prostora.Pobolj{ane informacije o anatomiji i protoku krvi. .

i VFI . Upotrebljene tehnike merenja i klasifikacije dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u skladu sa upotrebljenim stepenom standardizacije. {to je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu grupu.vaskularizacioni indeks. U pogledu tipa anomalije naj~e{}a je uterus arcuatus. Veoma je va`no da se indeksi mogu izra~unati na na~in koji se mo`e reprodukovati nakon pribavljanja trodimenzionalnih podataka sa doplera {to se pokazalo pouzdanim. jer dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`enih riziku od ovih komplikacija i pravovremenu hirur{ku intervenciju. U ura|enim studijama se pokazalo da je ishod povezan sa stepenom defekta i du`inom {upljine. Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na. a `ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u prevremenom poro|aju u pore|enju sa `enama koje imaju normalnu matericu. na osnovu merenja distorzije fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne horizontalne linije koja spaja gornje aspekte kornuata sa gornjim aspektom materi~ne {upljine.vascularisation flow index. Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba da se utvrdi. Trodimenzionalna sonografija nudi . kako unutar pojedina~nih tako i me|u razli~itim subjektima. Po postoje}im statisti~kim podacima do 24% `ena sa ponovljenim gubitkom trudno}e mo`e imati materi~ne anomalije. @ene sa subseptalnom matericom imaju zna~ajno ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju.152 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji VI . koja je zna~ajno manja kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice `ena sa ponovljenim poba~ajem. Nesumnjivo je da je ovo podru~je na kome je trodimenzionalna sonografija najvi{e doprinela i postala prva linija ispitivanja u centrima u kojima je na raspolaganju. Metaanaliza objavljenih retrospektivnih podata- ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle histeroskopske septoplastike je pokazala primetno pobolja{nje nakon operacije. zatim sledi subseptalna i bikornualna materica sa slo`enijim anomalijama kao {to je uterus didelphys. odra`ava odnos informacija sa doplera unutar ukupnih podataka u odnosu na kolor i sive informacije. FI . procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje intrauterine i ovarijalne patologije. ali se pokazalo da su promenljivi. Anomalije uterusa Kongenitalne anomalije uterusa se dovode u vezu sa povi{enim rizikom od ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em tromese~ju i preranim poro|ajem. Klini~ke primene trodimenzionalne sonografije u sterilitetu Opisane osobine i prednosti trodimenzionalne sonografije u pogledu sposobnosti merenja i pobolj{ane prostorne percepcije primenjene su u dijagnostici subfertiliteta i u kasnijem nadgledanju tretmana. {to govori da mogu imati veoma va`nu ulogu u identifikovanju i kategorizaciji razlika me|u grupama pacijenata. Ispitivanje steriliteta Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi za dijagnostikovanje materi~nih anomalija.flow index. indeks vaskularizacionog protoka koji predstavlja kombinaciju prethodna dva. indeks protoka koji predstavlja srednju vrednost intenziteta doplerovog signala. Ovo odra`ava njenu sposobnost da istovremeno prika`e endometrijalnu {upljinu i miometrijum u koronalnoj ravni. dok je unikornualna materica najre|a.

Intrauterina patologija La Tore je uporedio trodimenzionalnu sonografiju sa konvencionalnim na~inima vizuelizacije sa i bez kontrasta. Trodimenzionalna sonografija je zna~ajno doprinela na{em razumevanju materi~nih anomalija kvalifikuju}i njihov uticaj na reproduktivni ishod. u pore|enju sa samo 64% pomo}u konvencionalne rentgenske histerosalpingografije.polycystic ovarian syndrome rezistentnim na klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog ciklusa. Trodimenzionalna sonografija se koristi. kao prediktor odgovora ovarijuma i kao determinanta endometrijalne receptivnosti. pa je ona dovedena u vezu sa pozitivnom prediktivnom vredno{}u i specifi~no{}u predvi|anja tubarne prolaznosti od 100% kod nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata. . Trodimenzionalna sonografija.5 % ta~nosti. Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u serumskog FSH .8% i kasnije je ta~no identifikovala kompletnu intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. dozvoljava merenje stromalnog volumena putem izra~unavanja i oduzimanja ukupnog folikularnog volumena od ovarijalnog volumena.follicle stimulating hormona. U nekim drugim studijama.luteinizing hormona. Koriste}i ovu tehniku. LH . Trodimenzionalna sonografija se pokazala skoro jednako dobro i dijagnostikovala je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88. Me|utim. Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u odnosu na standardne aparate. Tretman asistirane reprodukcije Transvaginalna sonografija se koristi za svakodnevnu folikulometriju. koriste}i sli~an pristup. tako|e. Trodimenzionalna salinska sonohisterosalpingografija na osnovu dosada{njih studija prikazuje ~itavu konturu uterinske {upljine kod 96% slu~ajeva. Prolaznost tuba Kombinacija kontrastnih medijuma i trodimenzionalne sonografije je tako|e kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti. ili testosterona i ovarijalnog stromalnog volumena kod neplodnih `ena sa PCOS . razlikovanja i kvantifikovanja materi~nih anomalija.III Deo: Sterilitet 153 pouzdan i standardizovan metod dijagnostikovanja. KyeiMensah je pokazao da je stromalni volumen u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama serumskog androstenediona kod `ena sa klini~kim dokazima policisti~nih jajnika. posebno. transvaginalnu punkciju i kasniji transcervikalni transfer embriona. kao kod Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i rezultati iste tehnike pri proceni tubarne prolaznosti.1% kada je dvodimenzionalna sonografija kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. Pobolj{ano je na 94. {to je od posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja razli~itih parametara u toku programa asistirane reproduktivne tehnologije. Potvr|eno je da trodimenzionalno prikazivanje slike doplerom pokazuje slobodnu te~nost skoro dvostruko ~e{}e od konvencionalnog na~ina kada se koristi tokom histerosalpingosonografije. Standardna dvodimenzionalna sonografija je pokazala relativno lo{u specifi~nost od samo 69. Policisti~ni jajnici Nekoliko grupa je koristilo trodimenzionalnu sonografiju da prika`e ovarijalni volumen i vaskularnost koji su pove}ani kod sindroma policisti~nih jajnika.

Uloga trodimenzionalne sonografije se jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne fiziologije i kod patofiziolo{kih promena. Raga je. Procena prediktivne informacije u vreme transfera embriona kada se trodimenzionalni dopler koristi da kvantifikuje endometrijalnu vaskularnost je pokazala da su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom protoka.2. 3. Histerosalpingografija HSG .1. u svojoj studiji objavio da je broj implantacija bio zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je endometrijum manji od 2 cm3 a nijedna trudno}a nije zabele`ena pri volumenu manjem od 1 cm3. O ovim parametrima }e biti posebno re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijalne rezerve.8 ± 3.2 cm3 naspram 5.4 mm).vascularisation index. Postoji dovoljno dokaza koji podupiru mi{ljenje da su teorijske prednosti trodimenzionalne sonografije prevedene u klini~ku praksu na polju reproduktivne medicine.histerosalpingogram je rentgenska procedura koja se obavlja radi utvr|ivanja da li su Falopijeve tube prolazne i da se vidi da li je oblik {upljine materice normalan. sa ta~no{}u nalaza prohodnosti tuba u oko 90% slu~ajeva. Konvencionalno merenje endometrijalne debljine ve} ima sli~nu negativnu prediktivnu vrednost.8 ± 3. indeksa protoka FI .flow index i endometrijanog volumena u analizi krive radnih karakteristika primaoca.8 ± 2. i to: broj antralnih folikula.vascularisation flow index se pokazao kao najbolji prediktor za~e}a. ili volumena (4. Ono . ovarijalni volumen i ovarijalni protok krvi.9 ± 2. Trodimenzionalna sonografija se mo`e koristiti za pregled endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje endometrijalne receptivnosti pre stimulacije jajnika.3 mm naspram 11. Prostorna orijentacija i dodatne informacije koje se mogu dobiti iz pojedina~nih sekcionih ravni su veoma pobolj{ale na{e znanje o anomalijama uterus-a i doprinele razumevanju uticaja ovih anomalija na ishod trudno}e. jer je superiorniji od vaskularizacionog indeksa VI . mere}i grani~nu vrednost endometrijalnog volumena pacijenata na dan transfera embriona. Kvantitativna trodimenzionalna analiza volumena i vaskularnosti se pokazala manje preciznom u klini~koj praksi. Pelicer je bio me|u prvima koji su koristili trodimenzionalnu sonografiju kao dopunu konvencionalnim markerima ovarijalne rezerve.4 cm3). Subendometrijalni vaskularizacioni indeks protoka VFI . Trodimenzionalni markeri endometrijalne receptivnosti Merenja endometrijalne debljine i volumena na dan punkcije folikula i dobijanja oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele i `ena koje nisu zatrudnele. u pogledu srednje endometrijalne debljine (10. tri markera su pod posebnom pa`njom studija trodimenzionalne sonografije.154 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trodimenzionalni markeri odre|ivanja ovarijalne rezerve Od sonografskih markera koji su ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje ovarijalne rezerve. jer se pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod pacijenata kod kojih je endometrijum manji od 5 mm u pre~niku.

Komplikacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva.1. ova metoda se primenjuje u ve}ini centara koji se posebno bave problemima steriliteta. 3.histerosalpingogram se smatra veoma bezbednom procedurom.III Deo: Sterilitet 155 {to je nedostupno ovoj metodi su ostali podaci o stanju u maloj karlici. Sl. Krvarenje se obi~no javlja u prvom ili drugom danu nakon HSG – histerosalpingograma kao posledica traume u toku intervencije. prisustvo adhezija ili endometrioze. Uzimaju}i u obzir izuzetno male rizike i komplikacije. Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethodne tubarne bolesti. ili stomaka i nije bilo negativnih efekata od ovog zra~enja.Hysterosalpingogram 3. Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e imati alergijsku reakciju na jodni kontrast koji se koristi kod HSG .3. Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG .58. manje nego kod pregleda bubrega. 3.59.histerosalpingograma. 3.Normalan laparoskopski nalaz . a ograni~ene o Falopijevim tubama. Izlaganje zra~enju je veoma nisko. Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da urade sonohisterogram po{to ta procedura koristi te~nosti koje ne sadr`e jod.Kanila kroz koju se ubrizgava boja HSG . Sl.57. Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim za po~etak terapije bez laparoskopske dijagnostike. U retkim slu~ajevima infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube. ~ak i ako do|e do za~e}a tokom istog meseca. Sl. Laparoskopija Laparoskopija je najpreciznija dijagnosti~ka metoda u oblasti steriliteta. U preoperativnoj pripremi za operativnu korekciju anomalija uterusa histerosalpingografija je neophodna radi procene operativne tehnike i pristupa. Sonohiste rogrami daju dobre podatke o {upljini uterusa.histerosalpingogramom je pelvi~na infekcija. HSG – histerosalpingogram ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u.

Pre spajanja Veres kanile sa sistemom za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz cevi sav atmosferski vazduh. Ako je protok manji od 1 L/min. izmedju 10 do 12 mm Hg. Druga mogu}nost je otvoreni laparoskopski pristup. Pritisak insuflacije treba da bude manji od 15 mm Hg. Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske tromboze. Kod gojaznih pacijenata treba koristiti dovoljno duga~ku Veresovu kanilu ili troakar. kao test aspiracije. ali ne previ{e vertikalno. pa se umesto njih oslanjamo na pra}enje pritiska i protoka. pa je va`na primena bezbedne tehnike. Ako je pacijent suvi{e rano stavljen u Trendelerburgov polo`aj. ili troakarom. Prvo. protok treba pribli`no da iznosi 2 L/min. uklju~uju}i i gornju abdominalnu {upljinu. {to bi zna~ilo da je u nekom krvnom sudu. Na ovaj na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji velikih krvnih sudova. Ako je igla perforirala u ilija~nu venu. ako je Veresova kanila pravilno postavljena. mo`e do}i do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od povrede Veresovom kanilom. instrumenti treba da budu uvedeni kroz umbilikus. onemogu}ava se gasna embolija. kako je vazduh manje resorptibilan od ugljen dioksida. jer je pritisak u ilija~noj veni <10 mm Hg. Veresova kanila i troakar treba da budu uvedeni pod uglom od 45° u odnosu na sakrum. Kada je potvr|eno da se laparoskop nalazi u peritonealnoj {upljini pacijent se tek onda polo`i glavom nani`e da bi se olak{ao pregled pelvi~nih organa. Lokalizacija povr{inskih epigastri~nih krvnih sudova treba da bude proverena transiluminacijom abdominalnog zida pomo}u svetla koje dolazi sa vrha laparoskopa. Postoji nekoliko metoda za proveru pravilne aplikacije Veresove kanile u peritonealnu {upljinu. bez naginjanja glave sve dok se troakar ne uvede u abdominalnu {upljinu. Ako je neophodno. Danas retko koristimo ove testove. Uvo|enje sekundarnih troakara je pod vizuelnom kontrolom. Ovo je neophodno iz dva razloga. aorte i vene kave. Veresova kanila i troakar moraju da budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se dozvoliti da igla ode u stranu. Prilikom ubacivanja Veresove kanile proveriti da ne izlazi krv. embolija ugljen dioksidom je manje opasna od embolije vazduhom i drugo. ili Hason-ova tehnika. Kada se uvede laparoskop uradi se pa`ljiv pregled abdomena. Ne postoje ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji od drugog. du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini sa ve}om iritacijom dijafragme i postoperativnim bolom u ramenu. a pritisak insuflacije 8 do 10 mm Hg. Veresova kanila je mo`da pogre{no postavljena. Zapremina vazduha u cevi mo`e biti preko 100 ml. Kada je pritisak insuflacije pode{en na 10 do 12 mm Hg.156 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Preventiva povreda Pribli`no polovina svih komplikacija laparoskopske metode se javljaju tokom aplikacije instrumenata. Lokalizacija inferiornih epigastri~nih sudova se identifikuje vizuelnim pregledom. . jer to sa sobom nosi opasnost povrede ilija~nih sudova. U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperitoneum pre ubacivanja primarnog troakara. umesto tradicionalnim subumbilikalnim putem. a protok gasa na ve}u brzinu. Preventivne mere koje se primenjuju radi izbegavanja mogu}ih povreda su slede}e: Pozicija pacijenta: operacioni sto treba da bude ravan.

programi obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i stepen svesti o potencijalnim rizicima laparoskopske hirurgije. upotreba endotrahealne intubacije i asistirana ventilacija pozitivnim pritiskom smanjuju rizik od hiperkarbije na minimum. Vazovagalni refleks mo`e da izazove {ok i kolaps. Frekventnost pojavljivanja komplikacija je 1. naro~ito ako anestezija nije dovoljno duboka. Iglom se prodje ~itavom debljinom abdominalnog zida do peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom. Ako do|e do aritmije.III Deo: Sterilitet 157 Komplikacije laparoskopije Dok operativna laparoskopija postaje sve {ire prihva}ena. I ovo se mo`e spre~iti efikasnom anestezijom i isklju~enjem ostalih uzroka {oka. Plasiranje kanile se obavlja naslepo. 2. Anestezijom. Neke osobine laparoskopske hirurgije imaju predispozicije prema specifi~nim anestetskim komplikacijama. evakui{e pneumoperitoneum i prekine operaciju. Ugljen-dioksid se mo`e apsorbovati naro~ito tokom produ`enih operacija. Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta krvarenja. anesteziolog }e biti odgovoran za njenu kontrolu i on . Folijev kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja. Tretman je rutiniran.2% kod manjih procedura i 2. 1. Indukcijom pneumoperitoneuma. ali je nivo povrede ve}i. ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta vrati u po~etni polo`aj. razvijaju se nove tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj tip terapije. u cilju smanjivanja broja komplikacija. Komplikacije u toku laparoskopije se mogu dovesti u vezu sa: 1. Drugim okolnostima. Upotreba Trendelenburgove pozicije i distenzija abdomena mogu smanjiti ekskurziju dijafragme. 3. Mehani~kim instrumentima. Termalnim instrumentima. Komplikacije anestezije Komplikacije koje se mogu direktno pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju od onih koje se mogu pojaviti kada se obavlja bilo koji drugi tip operacije. Sve vi{e je o~igledno da. ili laparoskopskom vizuelizacijom arterije i njenog lateralnog dela prema umbilikalnoj arteriji. Povreda krvnih sudova abdominalnog zida Povr{insko krvarenje iz reza retko kada zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom. Izazivanje povreda primarnim troakarom je sli~no onima izazvanim Veresovom kanilom. 6. Ukoliko se ne zaustavi krvarenje. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih troakara. Krvarenje usled povredjivanja duboke inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije.1% do 5. 4. Ovo se kod mr{avog pacijenata spre~ava osvetljavanjem abdominalnog zida pre ubacivanja. Nadgledanje oksimetrijom pulsa. 5. Pojava velikog hematoma na abdominalnom zidu ukazuje na povredu duboke inferior epigastri~ne arterije. Arterija je izlo`ena riziku tokom ubacivanja sekundarnih troakara. Troakar se ostavlja in situ da bi poslu`io kao marker. rez treba pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio prednji omota~ rektusa. pa se mo`e o~ekivati da }e broj komplikacija po~eti da raste. Uvo|enje kanile i troakara Neke od najozbiljnijih povreda koje se javljaju tokom laparoskopije su izazvane ubacivanjem kanile i troakara.5% do 6% kod velikih.

158 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e. Laparoskopija se mora prekinuti i poku{ati da se evakui{e {to ve}a koli~ina gasa. Kada primarna ligatura nije efikasna neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala arterija koja krvari. osim ako do|e do perforacije krvnog suda. . O{te}enje velikih krvnih sudova naneto troakarom je te`e od povreda Veresovom kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezultovati obilnim krvarenjem. Ovo se naro~ito odnosi na operativni tretman endometrioze na bo~nom karli~nom zidu gde su locirani veliki krvni sudovi. Pacijent mora biti pod intenzivnom kontrolom sve dok se gas ne apsorbuje. Dramati~an kolaps nastaje penetracijom velikog krvnog suda. Prema tome. ako se radi o retroperitonealnom krvnom sudu. Nakon obavljene hemostaze neophodna je temeljna inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa pomeranjem creva radi pregleda aorte oko bifurkacije gde su naj~e{}e povrede. Pneumotoraks Pneumotoraks nastaje ubacivanjem Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. Zato je va`no da se kod visoke aplikacije kanila usmeri {to dalje od dijafragme. instrument kojim je u~injena povreda treba ostaviti da bi se ozna~ilo mesto povrede. Ako se sumnja na povredu aorte. Povreda intra-abdominalnih krvnih sudova Povrede manjih krvnih sudova se mogu sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom. Pogre{na aplikacija se prepoznaje povi{enjem insuflacionog pritiska. Medijastinalni emfizem Medijastinalni emfizem mo`e izazvati sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati anesteziolog. prilikom zavr{etka bilo koje laparoskopske procedure moraju se proveriti veliki krvni sudovi i potra`iti hematomi. Propu{tanje obavljanja ove procedure mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i formiranjem velikog hematoma koji i nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode do hemoragi~nog {oka. jer ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u postoperativnom toku. naj~e{}e kod manje uve`banih lekara. ali krvarenje ne mora biti odmah o~igledno. Na pneumotoraks treba posumnjati uvek kada se jave te{ko}e kod ventilacije pacijenta. Ovo se de{ava kod oko 2% slu~ajeva. Povreda krvnih sudova omentuma mo`e ugroziti vitalnost dela creva. 2. Pneumo-omentum Omentum se perforira Veresovom kanilom u oko 2% slu~ajeva. Intervencija se prekida i poku{ava da se elimini{e {to vi{e gasa. Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asistirana ventilacija i ubacivanje pleuralne tube. Komplikacije indu u kcijom pneu u moperitoneu u ma Ekstra-peritonealna insuflacija gasa Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra peritonealni emfizem. Palpacijom se potvrdjuje prisustvo krepitacija koja je izazvana potko`nim mehuri}ima CO2 . Alternativno se troakar i kanila mogu uvesti otvorenom laparoskopijom sa pro{irenjem reza na ko`i. Stanje je obi~no bezopasno. vene cave inferior. Obi~no postoji veliki hematom koji skriva mesto same povrede. Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i ako se to postigne kanila se aplikuje kroz isto ili drugo mesto. Kod ovog tipa povreda neophodna je laparotomija sa hemostazom krvnog suda i revizijom creva od strane hirurga. ili iliake.

U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati nazo-gastri~nom sondom. Ovo se mo`e desiti samo ako se penetracija Veresovom kanilom ne prepozna i zapo~ne insuflacija. Post-operativni bol je uobi~ajen sa insuflacijom CO2 zbog peritonealne iritacije koja je rezultat konverzije CO2 u ugljenu kiselinu. Endotrahealna intubacija i respiracija pozitivnim pritiskom. pa ~ak i smrti. jer je gas lako rastvorljiv i brzo se resorbuje tako da se. pomazu u spre~avanju komplikacija od insuflacije CO2. tako|e. izbacivanje gasova ili fekalnog mirisa. Na penetraciju creva treba posumnjati. Gasna embolija je mogu}a. Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog ubacivanja igle treba da omogu}i rano prepoznavanje perforacije creva. jer ima manje nuspojava u odnosu na CO2. Povreda gastro-intestinalnog trakta Do penetracije `eluca mo`e do}i pri visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je `eludac dilatiran tokom uvo|enja u anesteziju. . Va`no je pregledati obe strane creva. tako|e. Bol u grudima se mo`e zameniti koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima. a pacijent se oporavlja. Kada se inspekcijom perforiranog mesta utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj laparotomiji. Va`no je nadgledati intra-abdominalni pritisak tokom ~itave intervencije i koristiti automatski pneumoinsuflator. ~ak i ako je postojao umeren embolus. jer izlazna rana mo`e biti ve}a od ulazne. Pod uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en. Gastri~na distenzija se. mo`e pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom. Ovo se mo`e spre~iti aspiracionim testom i rutinskim kori{}enjem niskoga pritiska insuflacije gasa. ako postoji asimetri~na abdominalna distenzija. Azotni oksid N2O se koristi u nekim centrima. U ovom slu~aju je obavezna laparotomija da bi se Komplikacije od distenzionog medijuma Ugljen-dioksid je distenzioni medijum koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije. Gastrointestinalni trakt treba pa`ljivo pregledati na prisustvo perforacije. podrigivanje. Azotni oksid poma`e sagorevanje i postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju visoko-frekventne monopolarne struje. uraditi punkciju srca radi oslobadjanja gasa. ali se retko de{ava. ali pacijent treba da bude pod kontrolom i antibiotskom za{titom. Kanila se preme{ta radi pravilnog uvo|enja pneumoperitoneuma.III Deo: Sterilitet 159 Gasna embolija Intravaskularna insuflacija gasa mo`e dovesti do gasne embolije. Dijagnoza gastri~ne perforacije Veresovom kanilom se potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. Ponekada je nemogu}e otkriti mesto povrede nastale laparoskopijom. Jednostavna penetracija ne zahteva operativni tretman. nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz davanje antibiotika {irokog spektra. Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prevelike apsorpcije CO2. cirkulatorne promene vra}aju u normalu u roku od nekoliko minuta. Kod masivne embolije pacijenta treba okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko ne do|e do trenutnog oporavka. Izvesne okolnosti pove}avaju rizik povredjivanja Veresovom kanilom kao kod slu~ajeva adhezije creva za abdominalni zid.

Peritonitis se polako razvija tokom nekoliko narednih dana. Posekotine be{ike mogu nastati tokom mobilizacije be{ike kod karli~nih operacija. Povreda se mo`e kretati od Perforacija materice Perforacija materice mo`e biti izazvana manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i kireta`e. Na povratnoj putanji ka neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e preko male povr{ine gde se dodiruju dva organa. Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in. a stvaranje pneumoperitoneuma nastaviti. iglu treba delimi~no povu}i. Perforacija jetre i slezine Jetra i slezina se mogu perforirati Veresovom kanilom kod visoke aplikacije ili ako postoji hepatomegalija ili splenomegalija. Gustina energije u toj ta~ci mo`e biti velika. pa se ona u tom slu~aju treba povu}i. Pacijent se obi~no `ali kako se ne ose}a dobro i ima nejasne abdominalne simptome. Ostale komplikacije Posekotine cerviksa Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju cerviksa napravi manja posekotina prednje usne. Cerviks uvek treba da bude pregledan na kraju procedure. Krvarenje se obi~no mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda. Perforaciju uvek treba pregledati laparoskopom na kraju procedure. Ovo iritira peritoneum. . Termalna o{te}enja Monopolarna elektri~na struja ulazi u telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u toku intervencije. uklanjanje o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju. Aspiracioni test i visok insuflacioni pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozicioniranje kanile. anoreksiju i mogu}u pireksiju. neprijatnost. Peritoneum be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se proverilo da nije izazvana ozbiljnija povreda. Povreda be{ike Rutinsko pra`njenje be{ike pre intervencije trebalo bi da spre~i povredjivanje be{ike. Perforacija zahteva laparotomiju. Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva sloja uz aplikaciju Folijevog katetera. Va`no je osigurati da nijedan drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa koji se tretira. Creva su organ koji se naj~e{}e povre|uje. Postoji i opasnost od lateralnog {irenja toplote kod primene monopolarne ili bipolarne struje. ali je ponekada potrebno staviti ligaturu. Ako je prime}ena pneumaturija. Peritonealna iritacija dijafragme izaziva bol koji se prenosi na rame freni~nim nervom. Uvek se mora imati na umu da je elektri~na struja potencijalno opasna i da se sva pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju strogo po{tovati.160 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prona{la i tretirala povreda creva i spre~avanje nastajanja pelveoperitonitisa. Tretman jednostavne perforacije je konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike. U slu~aju neprepoznavanja povrede nastaje ishemi~na nekroza na mestu opekotine. Krvarenje je obi~no neznatno i komplikacija obi~no ne zahteva dalji tretman. U samom po~etku simptomi nisu izra`eni. manjeg deseroziranja do vidljive perforacije. Bol u ramenu Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim te~nostima. Na ovaj na~in dolazi do opekotina izvan vidnog polja hirurga.

Uklanjaju se laparaskopski. Sredstva dijagnoze i tretmana komplikacija su analizirana zajedno sa zna~ajem stepena iskustva hirurga. ako }e biti kori{}ena elektri~na energija.64 na 1000 laparoskopija. Stepen mortaliteta je bio 3. skladu sa slo`eno{}u laparoskopske procedure o kojoj se radi. Stepen komplikacija koje su zahtevale laparotomiju je bio 3. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i omentum se lako reponira. Strana tela Ponekada se delovi instrumenata mogu nenamerno ispustiti i izgubiti u peritonealnoj {upljini. Postoperativna pelvi~na infekcija je manje ~esta nakon laparoskopske hirurgije nego nakon laparotomije. U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih Analiza komplikacije U sedam francuskih centara je obavljena studija o laparoskopskoj ginekolo{koj dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji. malformacije uterusa. Povrede od operativnog stola Prilikom pozicioniranja pacijenta na operacionom stolu se uvek mora obratiti pa`nja. Dok su se pojavljivale nove indikacije za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji. Brahijalni pleksus se mo`e povrediti ako se ruka silom pomera. Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja povreda creva.6%) nije dijagnostifikovana tokom operacije. Studija obuhvata period od devet godina tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnosti~kih i operativnih laparoskopskih operacija.1. a koja se dijagnostikuje i terapeutski re{ava histeroskopijom su polipi uterusa. manji intrakavitarni miomi.1%) se desila tokom pripreme za laparoskopiju. stenoze cerviksa uterusa. Histeroskopija Histeroskopija se ne primenjuje rutinski u fazi dijagnostike steriliteta. Omentalna i Rihterova hernija Ako se primarna kanila izvu~e sa zatvorenim ventilom. pad broja komplikacija koje zahtevaju laparotomiju onih laparoskopskih hirur{kih procedura koje su dobro definisane i promenu na~ina na koji su komplikacije tretirane uz zna~ajno smanjenje udela incidenata tretiranih laparoskopijom.33 na 100 000 laparoskopija.III Deo: Sterilitet 161 Pelvi~na inflamacija Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne infekcije uterinskom kanilom i hromopertubacijom. mogu}e je povu}i komad omentuma u umbilikalnu ranu negativnim pritiskom koji se stvara na ovaj na~in. Ruke mogu da zapnu u pokretne delove stola.20 na 1000. Jedna od tri komplikacije (34. ako se pronadju ili laparatomijom. Rizik od komplikacija je procenjen u . postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno pove}anje stepena urolo{kih komplikacija. a jedna od ~etiri (28.4. Va`no je da pacijent ne dodiruje metalne delove stola. 3. Pritisak vene na nozi mo`e inicirati vensku trombozu. pristupa se histeroskopiji. sinehije. Ukupni stepen komplikacija je bio 4. U slucajevima sumnje na odredjene patoloske promene u kavumu uterusa u prethodnim nalazima. Povreda se mo`e izazvati na nervima noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim zglobovima. Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj oblasti. Stepen komplikacija je bio u zna~ajnoj korelaciji sa slo`eno{}u laparoskopske procedure.

Ova metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo jedna ili su obe tube prohodne. ~ak i sa ovim pobolj{anjima je malo verovatno da }e uskoro sonohisterosalpingografija zameniti tradicionalni HSG histerosalpingogram.0 ml >= 7. Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpingografije. Analiza uzorka ejakulirane sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu sperme. a doplerova tehnika vizualizaciju kretanja fluida kroz Falopijeve tube.60. Me|utim.162 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji okluzija re{avaju histeroskopskim pristupom. Tabela 3-7: Parametri normalne sperme Sl. Studije koje direktno upore|uju rezultate sonohisterosalpingografije sa rezultatima dobijenim putem HSG . Parametri kao {to su koncentracija. Novi sonografski kontrastni medijum. utvr|eni od strane Svetske zdravstvene organizacije.2 ml >=20 miliona spermatozoida/ml > = 40 miliona spermatozoida /ml >=50% pokretnih (stepen a+b) ili Prokrvljenost >=25% pokretnih (stepen a). Trodimenzionalni transvaginalni ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronalnih slika. su prikazani u slede}oj tabeli. koji se sastoji od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao osetljivost ove metode.histerosalpingograma u detekciji intrauterinske patologije Sonohisterosalpingografija se bazira na detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac kao indikacije tubarne prohodnosti. Sonohisterosalpingografija Za sonohisterografiju se smatra da ima ve}u osetljivost od HSG . ANALIZA EJAKULATA Po~etni korak ispitivanja steriliteta je odredjivanje spermograma i jedan od najzna~ajnih dijagnosti~kih testova kod mu{karca. pokretljivost i morfologija doprinose definisanju normaliteta uzorka sperme. 3.Normalan histeroskopski nalaz 3. 60 minuta od ejakulacije Morgologija >=15% Vitalnost Bela krvna zrnca Mar test >=75% isklju~uju}i boju <1 milion }elija/ml <50% pokretnih spermatozoida sa zadr`anim mehuri}ima Immunobead <50% pokretnih spermatozoida sa test adherentnim ~esticama . 3.5.histerosalpingograma su dale neusagla{ene rezultate.1. Volumen pH Koncentracija sperme Ukupan broj spermatozoida > =2.2. Normalni parametri.

pH.5 x 6 106/ml 9x10 /ml 32% 14% 9% 5% Procenjivanje uzoraka sperme treba da bude standardizovano od trenutka prikupljanja do kona~nog brojanja normalnih spermatozoida u fiksiranom uzorku. Prikupljanje sperme je prva faza u radu. viskoznost i koncentracija se bele`e kao {to je prikazano u slede}oj tabeli. uzorak mo`e biti donet u laboratoriju u roku od jednog ~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj temperaturi tokom transporta. volumen. Makroskopska procena je druga faza.Azoospermija .Opstrukcija ejakulatornih vodova . boja. Kontinuirana kontrola kvaliteta ove analize je od najve}eg zna~aja. Kao alternativa. Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme 2ml Volumen > 2ml Normalan Mogu} retrogradni ejakulat ili deficijencija prostate Dug period apstinencije >> 2ml Siva opalescentna Normalna jasna `elatinazna tela Boja @uta Crvenkasto-braon Viskoznost posle likvifikacije Visoka > =7.III Deo: Sterilitet 163 Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacijenata. Lubrikacija se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide. Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu sterilnu posudu nakon perioda apstinencije od 2-3 dana. jer se broj spermatozoida mo`e menjati.3 x sperme 106/ml Pokretljivost stepen a Morfologija strogi kriterijum 28% 5% Guzick Gunalp 2001 2001 13.Nedostatak homogenosti uzorka Normalna . Tokom inicijalnog makroskopskog ispitivanja uzorka.2 pH < 7. Razne dr`ave su utvrdile objektivan sistem kontrole kvaliteta. Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod subplodnih mu{karaca Ombelet 1997 Koncentracija 14. Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa obezbe|uje se poseban kondom dizajniran za ovu svrhu.Smetnje u prokrvljenosti spermatozoida .2 Dug period apstinencije Uzimanje B vitamina Eritrociti .Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens . Ovi sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom ministarstva zdravlja. Predlo`ene grani~ne vrednosti za subfertilne pacijente su prikazane u narednoj tabeli. Dve analize se obavljaju u razmaku od nekoliko nedelja.

Glava. haploidno jedro. Normoazoospermi~an Normalan ejakulat Oligospermija Koncentracija spermatozoida manja od referentne vrednosti Sl. 3. eritrocita i belih krvnih zrnca i epitelnih }elija. citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg dela i repa spermatozoida. 2.3.5 µm i {irine 2. vrat.Spermatozoid . vrat sa centriolama i mitohondrijom.5 1. kao {to je Maklerova komora. Ako se spermatozoidi ne na|u u talogu. . Razli~ite klasifikacije uzorka sperme prema broju. srednji deo i rep se pa`ljivo procenjuju. akrozom. Posti`e se obojenost akrozomalnih i postakrozomnih regija glave spermatozoida.spermium: 1. Prva mikroskopska procena uzorka uklju~uje procenjivanje pokretljivosti i aglutinacije spermatozoida i prisustva }elijskih elemenata.5 µm. Koncentracija spermatozoida se odre|uje hemocitometrom ili specijalnim tipovima komora za brojanje. oko 1. Tabela 3-10: Podela terminologije prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji – WHO Procena morfologije sperme je ~etvrta faza pregleda.164 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mikroskopska procena je tre}a faza pregleda sperme. 4. Odnos du`ine i {irine treba da bude 1. Razmaz obojen po Papanikolau je najrasprostranjeniji metod kori{}en u androlo{kim laboratorijama.75. tako|e.5 puta du`i od glave i aksijalno spojen.5. Srednji deo bi trebao biti {irok. spolja{nja membrana . mora biti evidentirana.61.5 . 3. uzorak se kvalifikuje kao azoospermi~an. Prave se dva razmaza od sve`eg uzorka za dvostruku procenu. jer pru`a dobru obojenost spermatozoida i drugih }elija. 5. manji od 1 µm. Treba pregledati i proceniti 2 X 200 spermatozoida po svakom uzorku. rep Pokretljivost Astenozoospermija manja od referentne vrednosti Normalne forme Teratozoospermija manje od referentne vrednosti* Azoospermija Spermatozoidi nisu prisutni *nije definisano u WHO Normalni spermatozoid ima ovalnu glavu du`ine 4 . Pojava bakterija. prokrvljenosti i morfologiji su prikazane u slede}oj tabeli. Uzorci u kojima nisu detektovani spermatozoidi se centrifugiraju radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu. Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u trajanju od 15 minuta. Citoplazmi~ne kapljice su upola manje od normalne glave.

Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO Defekti glave Defekti vrata i srednjeg dela .III Deo: Sterilitet 165 < Sl.Savijeni repovi (>90°) . mala.Mitohondrija spermatozoida.Velika.Bilo koja kombinacija ovih defekata .62. piriformno-okrugla . 3. uniforman.Amorfne glave . kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela Defekti repa Citoplazmi~ne kapljice . snimljeno TEM –transmission electron micrograph-ijom Sl.Malo akrozomalno podru~je (<40% glave) .Debeo ili nepravilan srednji deo .Dvostruke glave . 3. U tabeli su prikazane sumirane morfolo{ke karakteristike koje se ispituju kod tipi~ne analize sperme.Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju nezamrljana vakuolarna podru~ja) .Neravni repovi .Centrozoma spermatozoida. tanji od prednjeg dela i duga~ak pribli`no 45µm. zašiljena.63.Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu . uvijeni repovi .Ukosnica .Bilo koja kombinacija ovih defekata .Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90% u odnosu na dugu osu glave .Kratak .Abnormalno tanak srednji deo .Višestruki repovi .Bilo koja kombinacija ovih defekata Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida. snimljena TEM .transmission electron micrograph-ijom > Rep treba da bude prav. Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim.Veliko akrozomalno podru~je (>70% glave) .Repovi nepravilne širine.

na polu koji je naspram akrozoma. ali oni daju kvalitativne informacije.test (manje od 10 % spermatozoida sa adherentnim partikulama).sperm chromatin structural assay koji podrazumeva analizu fragmentacije DNK . ceruloplazmina. uzrokuje odvajanje glave i repova. prikazan u slede}oj tabeli. Tabela 3-11: Gradacija pokretljivosti prema standardima WHO >=25mm/s.4 mmola ili vise). Dalja dodatna ispitivanja su: SPA sperm penetration assay / hamster egg penetration test. Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom inflamacijom genitalnog trakta testira se odredjivanjem granulocitne elastaze. MAR .cervical mucus test. Tu spadaju testovi akrozina. Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni u standardni protokol.immunoglobulina. Glave bivaju apsorbovane. Procenjuje se pet mikroskopskih polja radi analize oko 200 spermatozoida.9 mmol). STEPEN Brzo 1 okvir plo~ice ili progresivan 5 du`ina glave A spermatozoida Sporo STEPEN 5-24mm/s progresivan B STEPEN Neprogresivan 5mm/s C STEPEN Nepokretan _ D Biohemijske analize i odredjivanje biohemijskih markera funkcije spermatozoida su dodatne analize. Ovaj dodatni korak se preduzima radi definisanja porekla nepokretljivosti. vezivanje spermatozoida sa zonu pellucidu.hypoosmotic swelling test. kao {to mo`e biti sindrom nepokretnih cilia. cinka (2.8 . Pojava biohemijskih testova mu{kog faktora neplodnosti omogu}ava standardizovana ispitivanja sa koeficijentom varijacije karakteristi~nim za klini~ku hemiju. .deoksiribonukleinske kiseline spermatozoida kao pokazatelja redukovanog fertilizacionog kapaciteta. Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa nukleusom. Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu progresivnu pokretjlivost > 50mm/s. Slo`eni sistemi bazirani na ra~unaru koji koriste softver za analizu slike CASA . jer vrlo retko poseduje hromatin ili neke druge strukture glave. kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma koji uzrokuje defekt nazvan globozoospermija. za razliku od sistema biolo{kih testova koji mogu biti veoma promenljivi.computer aded sperm analysis nisu neophodni.immunoglobulina. kisele fosfataze (200 U ili vi{e).postkoitalni test. Biohemijski parametri se mogu koristiti u klini~koj praksi za procenu oplodne sposobnosti spermatozoida.reactive oxygen species. imunolo{ki testovi: imunobead test (manje od 20 % spermatozoida sa adherentnim partikulama). Testovi procene funkcije mu{ke polne `lezde su odredjivanje koncentracije fruktoze (13 mmol ili vi{e). Ovaj defekt je nazvan pinhead (glava ~iode) i ne spada u defekte glave. Penetrak test . ROS . Treba pomenuti jo{ neke testove koji se sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje koncentracije karnitina (0. alfa-glukozidaze (20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prostate kao {to je PSA. HOS . PCT . odre|ivanje nivoa ROS. C3 komplementne komponente. citric acida (52 mmola ili vi{e). Procena pokretljivost je peta faza pregleda sperme.prostate cancer screening. IgG . Preporu~uje se jednostavan sistem procene pokretljivosti. anilin plavog. IgA .reactive oxygen species. {to ovim strukturama daje defekt. Transmisiona elektronska analiza sa preporu~uje u slu~ajevima kada postoji totalna astenozoospermija.166 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Povremeno se de{ava da brojni spermatozoidi imaju specifi~ne strukturalne defekte.2. pa se u spermi mogu na}i samo repovi. SCSA .

histopatolo{ka ispitivanja – biopsija.3. 3. prvi nivo evidencije. terapiju i prevenciju oboljenja.4. Tako je sa savremenim molekularno biolo{kim i biohemijskim metodama mogu}e. a EBM . EBM . Obavezno je uraditi dijagnostiku i mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta obostranog steriliteta.mikrobiolo{ka ispitivanja . PREGLEDI OBA PARTNERA Pregledi koji se rutinski primenjuju u fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra se gre{kom zapo~injati terapiju pre zavr{etka kompletnog ispitivanja oba partnera. Na bazi ovih podataka mogu dodatno da se naprave relevante i individualne dijagnostike.3. bazi molekularnih markera mo}i da bude definisan dodatno precizan individualni profil gena sa prognosti~kom i predikativnom relevantno{}u kao po~etak personalizovane medicine. Primena ima za osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicinskih saznanja u klini~ko odlu~ivanje i isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od prose~nog medicinskog delovanja do kojih dolazi zbog nepouzdanosti u samom medicinskom sistemu i kod pojedina~nih lekara. da se istovremeno analizira vi{e desetina hiljada gena ili proteina DNK . 3.1. Farmakogenomika dozvoljava pove}ano razumevanje individualnog metabolizma lekova. programiranje i kona~nu primenu u klini~koj praksi. Molekularno biolo{ka dijagnostika ]elijsko i molekularno biolo{ko istra`ivanje i rekombinantna DNK-deoxyribonucleic acid tehnologija poslednjih godina nisu revolucionizovali samo dijagnostiku.evidencione bazirane medicine najve}u verodostojnost. Osnovni pregledi oba partnera su: . Metodologija EBM .evidencione bazirane medicine podrazumeva definisanje najbolje evidencije. ve} su pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekularnu patogenezu. da }e u budu}nosti. U klini~koj situaciji odlu~ivanja lekar za sistematski prikupljena saznanja u konkretnom slu~aju mora medicinsko znanje da dovede u vezu sa konkretnim pacijentom. a time i predvi|anja o `eljenim i ne`eljenim dejstvima medikamenata.genetska ispitivanja . Tako je za o~ekivati.hormonski testovi . Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija. Ove nove tehnologije ce na}i svakako i svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u domenima asistirane reprodukcije. na . RNK ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za pacijenta odredi specifi~an profil.EVIDENCIONO BAZIRANA MEDICINA U svim medicinskim oblastima po~elo se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema dijagnostike i terapije.deoxyribonucleic acid.evidenciono bazirana medicina osigurava uvo|enje tipizirane primene verifikovanog medicinskog znanja u klini~ko odlu~ivanje. klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT – randomized controlled trial imaju u okviru EBM .III Deo: Sterilitet 167 3.

zatim slobodne elektrone. kristalni i amorfni materijal.1. ne mogu da je procenjuju. Pored mikrohirur{ke operativne tehnike najvise se primenjivala laserska tehnika. eksimere. TERAPIJA STERILITETA Zahtevi koji se postavljaju pred lekare koji se bave humanom reprodukcijom u odnosu na komunikaciju sa pacijentima mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e oblasti: korektne informacije o procesu i kompetentno obave{tenje. bol i o`iljavanje. postizala se maksimalna preciznost i dostupnost. poluprovodni~ki materijal. pa je operativa zadr`ala i danas va`no mesto u terapiji steriliteta. 4. Naravno da se o~ekuje visoka reproduktivno medicinska kompetentnost. Oni od lekara koji se bave reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i uravnote`enu individualnu psihosocijalnu pomo} u procesu savladavanja krize zbog svojih problema sa sterilitetom. U medjuvremenu su se razvijale nove operativne tehnologije i metode.168 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. Osnovne prednosti dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su bile: krvarenje je bilo svedeno na minimum. OPERATIVNA TERAPIJA Sredinom sedamdesetih godina pro{log veka u terapiji steriliteta je dominirala operativna terapija. Infertilni parovi nemaju nerealne i neostvarive zahteve prema lekarima koji se bave reprodukcijom. Rekonstruktivna operativna tehnika je prepustila primat metodama asistirane . Novi tipovi lasera su koristili te~an materijal. Stoga je za lekare koji se bave reprodukcijom apsolutno potrebna kompetentnost u psihosocijalnom savetovanju i intervencijama kod kriza i kod formulisanja indikacija za specifi~ne intervencije. jone. organizaciono besprekorno sprovo|enje dijagnostike i terapije u skladu sa aktuelno va`e}im reproduktivno medicinskim standardom i psihosocijalna pomo} u procesu savladavanja psihosocijalnih kriza. postupak je bio sterilan zbog baktericidnog svojstva laserskog zraka. ali oni kojih se to ti~e. ~vrst. Velika potreba za informacijama mo`e da se zadovolji kroz procesuirano otklanjanje nejasno}a i organizaciju kontinuirane informisanosti na svim nivoima rada. a operativna rana je zarastala br`e uz minimalni postoperativni otok. zahvaljuju}i razvoju novih tehnologija ~ija je primena u operativi uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela do osetnog pove}anja procenta uspeha.

minimalnu povredu tkiva. Mikro-endoskopski postupak spada u novije metode operativnog le~enja. zatim proizvodi od polietilenglikolne i hijaluronske kiseline i preparati regenerisane oksidirane celuloze.64. 3. Ovi autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer su koristili mikrohirur{ke tehnike koje uklju~uju: .atraumatski rad. izaziva fibrinolizu sa skupljanjem fibrina na traumatizovanoj povr{ini. ali i u endoskopskoj tehnici. hipoksija. Primenom fiber opti~ke tehnologije u budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pregleda i le~enja unutra{njosti jajovoda. Podrazumeva se da je dobra hirur{ka tehnika osnova hirurgije. Vinston i Margara su u isto vreme izvestili o sli~nom procentu uspeha. Godine 1999. Na raspolaganju su lokalno deluju}e viskozne supstance. . Razvoj fiber-endoskopa sa pre~nicima ispod jednog milimetra otvara i pristup do unutra{njosti tuba.konstantnu irigaciju radi izbegavanja povreda od desikacije. . . kada lokalizovani nedostatak kiseonika operativnog polja. Ovo je dobro ilustrovano izve{tajima o rezultatima salpingostomija.Cistektomija laparoskopijom Mogu}nosti reproduktivne hirurgije Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje u prevazila`enju neplodnosti izazvane mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi gde operativna terapija daje bolje rezultate. Danas su na raspolaganju fleksibilni mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000 piksela i sa pre~nikom od 0. Posebno poglavlje u operativi danas zauzima prevencija adhezija nastalih pri hirur{kim intervencijama.preciznu hemostazu. Zna~aj priraslica je izuzetan kod ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj. Votson je objavio rezultate salpingostomija radjene u dve ne-specijalisti~ke bolnice u Lidsu. koje uprkos svom klini~kom zna~aju dosada uop{te nisu bile pristupa~ne za endoskopski pregled i terapiju. . Spektar endoskopski izvodljivih operacija se poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i u me|uvremenu obuhvata i kompleksne zahvate. Dobre rezultate zbog svoje raspodele i delovanja u celokupnom peritonealnom prostoru pokazuje i icodexsin. Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji 2000. Broj postoperativnih trudno}a je iznosio samo 5%.III Deo: Sterilitet 169 reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e traume za pacijenta.pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju.5 mm. Sl. U sada{nje vreme prevencija adhezija se sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda za blokadu. godine objavio procenat uspeha od 29%. .

~ak i manjih od 5 cm. dok drugi kompletiraju operativnu indikaciju postojanjem neplodnosti. prethodne opcije tretmana su bile neuspe{ne.170 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Druga oblast gde se prioritet daje hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduktivnu tehnologiju je laparoskopska ovarijalna dijatermija kod policisti~nih jajnika. uzrokuje smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF in vitro fertilisation tretmana u pore|enju sa `enama bez mioma.01 . *Fibroidi manji od 5 cm. 2. Indikacije za operativni tretman Hirur{ka intervencija je indicirana ako su ispunjeni slede}i uslovi: 1. Optimalna tehnika podrazumeva ~etiri mesta vaporizacije na svakom jajniku. Analizirajuci dana{nje stavove o mio- mima kroz ve}i broj radova dolazi se do zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o tome koji tipovi intramuralnih fibroida treba da se uklone. 3. Mnogi autori razmatraju uklanjanje. Tabela 3-12: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)** Ukupno** TE 55 85 77 61 279 Intramuralni miom BT/TE 9/55 (16%) 20/86 (23%) 20/77 (26%) 26/61 (43%) 75/279 (27%) TE 318 322 312 61 1013 Kontrola BT/TE 98/318 (30%) 110/322 (34%) 74/312 (24%) 32/61 (52%) 314/1013 (31%) TE=transfer embriona. **p<0. ako je fibroid ve}i od 5 cm. jasna operativna indikacija. **p<0. Na osnovu sprovedenih meta-analiza ~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih fibroida. Istovremeno nema ubedljivih podataka koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen za~e}a i smanjuje stepen poba~aja. ne postoje kontraindikacije za operaciju. BT=broj trudno}a. u trajanju od po 5 sekundi primenom energije od 30W.05 Tabela 3-13: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj poba~aja nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)* Ukupno** Fibroid 3/9 (33%) 7/20 (35%) 4/20 (20%) 10/24 (43%) 24/73 (33%) Kontrola 20/98 (20%) 19/110 (17%) 6/74 (8%) 7/31 (23%) 52/313 (17%) *Fibroidi manji od 5 cm. Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena kao efikasan tretman ovog stanja.

u slu~aju vi{estrukih intramuralnih mioma.minimalne peritubarne adhezije. Laparoskopija ili laparotomija Kao {to je vec re~eno. .starost preko 44 godine. Na primer. Na kraju. .histerektomija (oko 2%). Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da svojim pacijentima i kolegama doka`u da su sposobni da obave laparoskopsku operaciju. . ve}ina reproduktivnih operacija se danas obavlja laparoskopski.normalnu mukozu. .ruptura uterusnog o`iljka tokom kasnije trudno}e (do 1%).parcijalnu okluziju. Prognosti~ki dobre promene za salpingostomiju uklju~uju: . Hirurg bi morao da razume i da donosi odluke o slede}em: .transfuzija (oko 20%). Kod takvih slu~ajeva i procenat uspe{nosti je na strani laparotomije. Ako se uzme kao primer formular za saglasnost za oreraciju mioma.intrauterinske adhezije. .FSH . Ve}ina hirurga bi se slo`ila da je elektri~na energija daleko sves- . Na primer. on bi trebao da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im komplikacijama: . . Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i ona glase: bezbednost. Bezbednost pacijenta mora da bude najva`nija stvar kod svih tipova operacija. u slu~aju tubarnog o{te}enja nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tretmana – tubarne hirurgije i IVF – in vitro fertilisation obja{njenje pacijentu mora da uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i mana i jedne i druge metode kao i stepen mogu}ih komplikacija. . . Uspeh salpingostomije direktno zavisi od stepena o{te}enja jajovoda.minimalni hidrosalpinks.Izvor energije: elektri~ni. pacijentu treba dozvoliti da napravi izbor. rektovaginalne endometrioze i {irokih adhezija koje su dobro vaskularizovane mnogo je bezbednije obaviti potrebnu operaciju laparotomijom umesto laparoskopski. Kontraindikacije za operativni zahvat Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju: . bezbednost i bezbednost. . Obaveza lekara je da pru`i objektivne i precizne mogu}nosti tretmana i da je pacijent uklju~en u proces dono{enja odluke. . Ovde se treba posebno osvrnuti na dono{enje odluke o operativnom tretmanu. . laserski ili harmonijski skalpel.partner sa abnormalnom spermom. stepen postoperativnih trudno}a je do 39%.III Deo: Sterilitet 171 Jasna indikacija za operativni tretman je od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih rekonstruktivnih zahvata na tubama. Kod slu~ajeva sa bla`im oblikom bolesti. Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre operativne metode. Bezbedna upotreba elektri~ne energije Svi hirurzi treba da poseduju osnovno tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi razli~itih izvora energije koji se koriste u aparatima u operacionoj sali. Danas se o~ekuje da komplikacije svake metode budu dokumentovane u formularu za pristanak za operaciju.recidiv mioma (oko 27% u prvih 10 godina).follicle stimulating hormone preko 15 IU/L.normalan ili tanak zid tube.tubarna o{te}enja ireverzibilna.

Ako se naelektrisanje stalno prazni kroz abdominalni zid nije opasno.Brzina pomeranja }e odrediti kona~an uticaj na tkivo. elektri~na energija je efikasnija i manje skupa od ostalih oblika energije.Da li vrh instrumenta treba da bude u dodiru sa tkivom.Pode{avanje snage i gustina snage: izbor pode{avanja snage veoma zavisi od veli~ine i oblika vrha instrumenta. Kada je potrebna hemostaza. ako vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa tkivom. Me|utim.Monopolarna elektri~na energija se koristi za: se~enje. U ovom pogledu je instrument sa kratkim aktivnim elementom bezbedniji od onog sa dugim aktivnim elementom. pa pri dodiru intra-abdominalnog organa. Kada se koristi monopolarni elektricitet. . tako|e. Zato je neophodno smanjiti snagu kada se koristi o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja {irokog elektri~nog luka.172 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tranija. dva kraja Falopijeve tube). na primer creva. Struja mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko provodnog medijuma tj. [to se ti~e direktne sprege. ako je vrh instrumenta u dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja. obi~no se ne preporu~uje. plasti~ni izolator metalne unutra{njosti. drugim re~ima. . jer omogu}ava istovremeno se~enje i koagulaciju tkiva. Prilikom se~enja avaskularnog tkiva. mo`e koristiti za se~enje tkiva. Prilikom se~enja tkiva koje sadr`i male krvne sudove. . Pod uslovom da se po{tuju pravila bezbednosti. jer je manji rizik slu~ajne opekotine. mo`e se koristiti ~isto se~enje elektri~nom energijom. Va`no je da se bezkontaktni metod ne koristi kada je operativno polje blizu creva ili uretre. vazduha. ako se `eli izbe}i koagulaciona povreda ise~enih ivica (npr. bipolarna dijatermija je bezbednija od monopolarne. kada imamo o{tri instrument. mo`e do}i do stvaranja opekotine. koagulaciju ili njihovu kombinaciju. . pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju dubljih lezija i hemostazu. brzi pokreti }e rezultovati efektom povr{inskog se~enja dok }e spori pokreti dozvoliti dublju penetraciju sa izvesnim stepenom koagulacije. Ovaj prustup je pogodan za povr{insko uklanjanje endometrioznih naslaga ili za se~enje tkiva vaporizacijom.Tipovi elektri~ne energije: monopolarna ili bipolarna. Iako se koagulacioni na~in. do}i }e do stvaranja varnica. ista snaga }e proizvesti mnogo ve}u gustinu snage. Zbog toga je va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu. a operativno polje je blizu creva. ako aktivna elektroda dodiruje drugi metalni instrument. koristi se manja gustina snage. Da bi se izbegla kapacitivna sprega potrebno je izbegavati upotrebu hibridnog sistema kanila. S druge strane. . . Ako instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom sa velikom kontaktnom povr{inom koristimo za odre|eni nivo snage. Kapacitivna sprega se javlja kao posledica elektromagnetnog fenomena da kada struja te~e kroz cevastu strukturu stvara elektromagnetno polje i sekundarnu struju koja mo`e da podstakne elektri~no pra`njenje. koristi se kombinovani na~in. ako je instrument izolovan do}i }e do kumulacije naelektrisanja do zna~ajnog nivoa.Moraju se izbe}i nenamerne opekotine koje se mogu javiti kao posledica probijanja izolacije. Me|utim. kapacitivne sprege i direktne sprege. . elektricitet se mo`e preusmeriti u drugi deo tela {to bi rezultovalo nenamernim opekotinama. Prilikom kori{}enja o{trog kompleta za dijatermiju.

tako i na psihi~ko stanje. strahova ili depresije. je pod stalnim i drasti~nim promenama. kod kojih se temperatura polako pove}ava. ali i akupunktura. . . danas se vi{estruko primenjuju i alternativne metode le~enja i fizikalne terapije.2. Efikasnost je individualno veoma razli~ita.ve`be opu{tanja Masa`e Mogu}nost da se otkloni napetost postoji u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a. . .postepene kupke. Kod svih ovih metoda poku{ava se da se sprovede sveobuhvatno le~enje.autogeni trenining . Druge rade sa snagom shvatanja obolelih: . To se pozitivno odra`ava na plodnost. U pojedina~ne mere spadaju: . Tu spada postupak prirodnog le~enja kao homeopatija.traditional chinese medicine koriste se {ijacu.naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no toplim i hladnim fazama. One mogu da se primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodatno uz medikamentoznu terapiju. . .terapija disanja .tople slane kupke i kupke sa ugljenhidroksidom.autogeni trening . na primer sa Agnus Castus .ango ili pakovanja sa morskim muljem.progresivno opu{tanje mi{i}a po Jacobsonu .akupunktura . . Napredak op{te tehnologije sa razvojem sve bolje aparature pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada.toplo obavijanje tela. pri ~emu se uti~e.masa`a vezivnog tkiva .hladne kupke i polivanja ili ulazak u vodu po Kneipp-principu.termofori Klasi~ne tehnike opu{tanja Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu{tanja.masa`a no`nih refleksnih zona . od kojih nisu sve priznate. kako na telesno. . Pri fizikalnim terapijama su veoma efikasne kupke i zavoji. U primenjena terapeutska sredstva spadaju: . ALTERNATIVNE I FIZIKALNE METODE LE^ENJA Efikasnost alternativnih i fizikalnih metoda je individualno veoma razli~ita Kao podr{ka klasi~noj terapiji. To zahteva kontinuiranu edukaciju kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci. 4. U ovoj oblasti postoji veoma mnogo metoda i mogu}nosti.kupke za noge.III Deo: Sterilitet 173 Reproduktivna hirurgija. koja je kombinacija medikamentozne i hirur{ke terapije. Postoje tehnike.biofeedback Alternativne metode le~enja se primenjuju i u nekim slu~ajevima le~enja neplodnosti. ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena operacije. akupunktura i akupresura. kod kojih su u prvom planu telesne ve`be. masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih zona. I terapija kupanjem mo`e da ima smisla. koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto koriste i za smanjenje stresa.le~enje lekovitim travama i biljem. kao i ostale grane medicine i hirurgije. TCM – traditional chinese medicine Iz oblasti tradicionalne kineske medicine TCM .

IV DEO ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .

.

1. Sl. na ubla`enje bolesti i pobolj{anje kvaliteta `ivota. Tako se asistirana reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo jedan oblik invazivne medicinske tehnologije. ni{ta ne mo`e da se ravna sa doprinosom tehnologije asistirane reprodukcije. jula 1978. 25. Danas se procenjuje da se 1.47 sati. 4.2. Oni su omogu}ili da primenom njihove metode. Ne postoji `ivotno iskustvo koje bi moglo da se ravna sa ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`nosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 177 1. milioni `ena rode koje nisu mogle spontano da ostanu gravidne. ve} se mora tretirati sa po{tovanjem i odgovorno{}u prema najosnovnijim delovima ljudskog `ivota. [est meseci kasnije ro|ena je druga beba. ginekolog Patrick Steptoe i Prva beba u svetu za~eta vantelesnim putem je Louise Joy (sre}a) Brown. godine putem carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe. IN VITRO FERTILIZACIJA U dana{nje vreme kada se posmatra sveukupna medicinska tehnologija usmerena na pojedinca.Louise Joy Brown Istorija medicine se promenila kada su zajedni~ki. biolog Robert Edwards prvi uspeli da epohalnom realizacijom oplodnje van tela `ene postignu ro|enje prve bebe. ro|ena u 23. porodicu i dru{tvo.Louise Joy Brown Sl. 4. de~ak Alastair Montgomery. Njihova saradnja i rad su trajali deset godina i najve}im delom se odvijali u Bolnici u Oldhamu.33% ro|ene dece ra|a nakon primene neke od metoda . Odgovornost odgajanja i vaspitanja dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojedince.

Rezultat toga je ogroman nau~ni huk novih istra`ivanja i otkri}a u poslednjih dvadeset godina. pove}anje FSH . te padu estrogena. Svaki folikul ima isti potencijal da dostigne potpunu maturaciju. . poznato kao FSH . Smanjenje koncentracije FSH . osim svoje ogromne vrednosti primene u prakti~noj medicini otvorila je vrata nau~nom istra`ivanju. odnosno. pove}an broj granuloznih }elija.10 po ovarijumu. dijametar najve}ih folikula kre}e se izme|u 2 . .assisted reproductive technology.luteinizing hormone receptora. ali samo oni folikuli koji su u odmaklom stadijumu maturacije u toku interciklusnog rasta FSH .embrio transfer.punkcija i aspiracija folikula. Louise Joy Brown je po~etkom 2007. ukazuju}i da su spremne za slede}i ciklus.folikul stimulirajuceg hormona raste na kraju lutealne faze. Na kraju lutealne faze. jer je ~ovek prvi put mogao da posmatra u laboratorijskim uslovima procese po~etka `ivota sa nezamislivim nau~nim mogu}nostima daljeg istra`ivanja potpuno novih oblasti. tzv. U ovom procesu u~estvuju specifi~ni oocitni faktori i faktori koje stvaraju granulozne }elije.folikul stimulirajuceg hormona u toku folikularne faze.folikul stimuliraju}eg hormona.1. Metoda vantelesne oplodnje je kompleksna i sastoji se iz nekoliko delova: . praga za ovarijalnu stimulaciju.luteal support. Razumevanje mehanizama ranog razvoja folikula omogu}ava stvaranje individualnih protokola stimulacije ovulacije. zrelih oocita. . bazira se na identifikovanju nekoliko izoformi FSH . .folikul stimuliraju}eg . Oplodnja u in vitro uslovima.stimulacija folikulogeneze. 1.follicle stimulating hormone window. Smatra se da antralnih folikula koji su regrutovani u toku luteofolikularne tranzicije ima oko 5 .5 mm. Jedan od mehanizama koji obja{njava ovu pojavu. .178 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji asistirane reproduktivne tehnologije.follicle stimulating hormon stimulaciju.folikul stimulirajuceg hormona. {to je zna~ajno za ukupan uspeh programa ART .follicle stimulating hormone receptora na granuloznim }elijama kombinovano sa autokrinom i parakrinom regulacijom multiplog intraovarijalnog growth factor sistema.identifikacija jajne }elije. Samo jedan folikul izbegne atreziju zahvaljuju}i pove}anoj senzitivnosti za stimulaciju FSH . Granulozne }elije u ovoj fazi su osetljivije na FSH . Smatra se da svakog meseca zapo~inje rast oko 1000 primordijalnih folikula.follicle stimulating hormonom. STIMULACIJA FOLIKULOGENEZE Hormonska stimulacija folikulogeneze je manipulacija ovarijalnom funkcijom u cilju dobijanja {to ve}eg broja folikula. Morfolo{ka i endokrina merenja su pokazala da je antralni folikul. odlu~uju}e je za selekciju jednog dominantnog folikula iz regrutovane grupe. godine rodila dete. koncentracija FSH . prisutan u toku ciklusa i da ga je mogu}e stimulisati sa FSH . ~iji je dijametar manji do 4 mm. Inicijacija rasta primordijalnih folikula podrazumeva napu{tanje resting pool-a i traje nekoliko meseci. U ovom procesu isto tako aktivno u~estvuju faktori. Folikul se razvija preko primarnog i sekundarnog stadijuma do antralnog folikula ili tercijalnog.fertilizacija. Zahvaljuju}i gubitku funkcije corpus luteum-a. postaju gonadotropno zavisni i nastavljaju rast. sticanje LH .

U-FSH . Inicijalno su kori{}eni preparati dobijeni iz seruma gravidne kobile. Upotreba preparata gonadotropina u tretmanu problema neplodnosti bila je poznata od prve polovine dvadesetog veka. Po~etkom pedesetih godina. Alfa i beta folitropin su sli~ni u smislu imunopotencije. protein C inhibitor i cink alfa 2-glikoprotein. in vitro biopotencije i unutra{njeg karbohidratnog sastava.humanog horionskog gonadotropina. Drugi r-FSH . godine. U daljem razvoju poku{avano je da se dobije i visoko pre~i{}eni HMG .human menopauzalnog gonadodotropina preparatima je moglo da dovede do pove}anja varijacija izme|u razli~itih serija sa posledi~nom folikularnom atresijom. Krajem osamdesetih godina dobija se visoko pre~i{}eni HP U-FSH .folikul stimuliraju}i hormon zajedno sa koekstrahovanim urinarnim proteinima. Prisustvo varijabilnih koli~ina HCG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 179 hormona.high purity urinarni folikul stimuliraju}i hormon koji se sastojao od 9000 IU FSH . HMG . To je bio folitropin alfa.humani menopauzalni gonadotropin sa definisanim vrednostima FSH .humanog horionskog gonadotropina u HMG .human menopausal gonadotrophin je postao gonadotropinski preparat prvog izbora i dobijao se iz urina `ena u menopauzi.humanog menopauzalnog gonadotropina primenom imunoafinitetnih metoda. Slede}a faza u razvoju gonadotropina za klini~ku upotrebu bilo je uklanjanje LH luteinizing hormona iz HMG .human menopauzalnog gonadotropina su pokazivale prisustvo od najmanje 30% proteinskih ne~isto}a. folitropin beta.folikul stimuliraju}eg hormona i LH . Sa uvo|enjem metode IVF .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. Izolovanje gena koji kodira sintezu beta subjedinice humanog FSH . . odobren je 1996.gonadotropin releasing hormon agonista i u novije vreme antagonista. LH komponenta je morala biti dodata upotrebom HCG .rek o mbinantni folikul stimuliraju}i hormon bio je odobren za klini~ku upotrebu 1995.urinarni folikul stimuliraju}i hormon je sadr`ao FSH . Analize tako dobijenog visoko pre~i{}enog HP HMG .luteiniziraju}eg hormona kupira se davanjem GnRH . Dobijeni preparat je imao oko 2000 IU specifi~ne aktivnosti / mg proteina. uklju~uju}i leukocitni inhibitor elastaze. svinje i ekstrakti humane {titne `lezde za stumulaciju ovarijuma. Prematurni skok LH .humani menopauzalni gonadotropin dobija va`nu ulogu u stimulaciji multiplog razvoja folikula. Prvi humani r-FSH . Princip protokola ovarijalne stimulacije sastoji se u davanju gonadotropnih preparata sa ciljem stimulacije multiplog razvoja folikula.humani menopauzalni gonadotropin je inicijalno kori{}en u cilju indukcije ovulacije kod `ena sa anovulacijom. godine omogu}ilo je realizaciju proizvodnje ~istog FSH folikul stimuliraju}eg hormona uz kori{}enje rekombinantne tehnologije.folikul stimuliraju}eg hormon aktivnosti / mg proteina i 1% urinarnih proteina. godine. koji ima ve}i polu`ivot nego LH luteiniziraju}i hormon. ~ime se posti`e hipofizna down regulacija. od kojih svaki pokazuje razli~iti stepen biopotencijala koji dominira u toku folikularne faze.in vitro fertilizacije krajem sedamdesetih godina.luteinizirajuceg hormona. Folitropin alfa poseduje ve}i sadr`aj acidnih glikoformi. HMG .folikul stimulirajuceg hormona 1983. po~inju}i pre po~etka ciklusa.high purity . HMG .

ili primenom r-LH .rekombinantnog luteiniziraju}eg hormona.gonadotropin releasing hormon antagonista. 4. Kori{}ene grupe lekova su slede}e: GnRH antagon Antagonisti imaju potencijalnih prednosti u odnosu na agoniste zbog br`eg dejstva i odsustva simptoma koji nastaju usled pada nivoa hormona. smanjuje procenat prekida ciklusa i pove}ava broj dobijenih oocita u pore|enju sa ciklusima bez agonista.humani menopauzalni gonadotropin je ekstrahovan iz urina `ena u postmenopauzi i sadr`i me{avinu FSH .3.down regulaciju. ukoliko su u protokolu stimulacije kori{}eni GnRH gonadotropin releasing hormon agonisti. Deluju jo{ 10 . omogu}avaju}i bolju kontrolu hormonske stumulacije kupiraju}i prematurni skok LH . Analiza vi{egodi{njih klini~kih studija pokazala je da njihova upotreba pove}ava procenat klini~kih trudno}a. Corpus luteum se u lutealnoj fazi podr`ava primenom egzogenog progesterona.luteiniziraju}eg hormona zajedno sa urinarnim proteinima.180 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Izazivanje mejoti~ke deobe oocita posti`e se bolus injekcijom HCG . kao i protokola stimulacije sa antagonistima. Oni na po~etku kratko stimuli{u hipofizu. FSH Rekombinantni hormon FSH je identi~an prirodnom hormonu.kontrolisana stimulacija ovarijuma se posti`e primenom odre|enih protokola dugog.folikul stimuliraju}eg hormona i LH .humanog gonadotropnog hormona. GnRH agonisti Ovu grupu predstavljaju sintetski lekovi. Koristi se za stimulisanje rasta i razvoja folikula. ili GnRH .38 sati pre punkcije folikula radi maturacije folikula i izazivanja ovulacije.Kratak protokol .luteiniziraju}eg hormona. COS . 4.4. Sl. a potom izazivaju kontinuiranu supresiju . kratkog i ultrakratkog.18 dana od poslednje doze.Dugi protokol Sl. analozi prirodnih substanci koji mogu biti agonisti ili antagonisti po svom delovanju. ali budu}i da je rekombinantni ne mo`e da prenosi nijedan infektivni agens. HMG HMG . HCG Humani horionski gonadotropin se inicira 36 .

Ultrazvu~na folikulometrija . kvantifikovani HPLC . 4.Ultrakratki protokol Sl. Procedure za sakupljanje i interpretaciju podataka su velike. uz primenu odre|enog protokola. COS .filled by mass tehnika.body mass index-a.high performance liquid chromatography. Doze preparata gonadotropina kao i drugih peptida i proteina koji se koriste u farmakolo{koj praksi se tradicionalno iskazuju u IU . vrednosti FSH . FbM .7. izo-elektri~nim fokusiranjem i podacima o specifi~noj aktivnosti koji demonstriraju fizi~ko-hemijsku postojanost produkta.folikul stimuliraju}eg hormona i broja antralnih folikula. upotrebi FbM . visoko efikasnom te~nom hromatografijom.rekombinantni luteiniziraju}i hormon i r-HCG . Nedavni napredak u procesu proizvodnje kao i razvoju validnih fizi~ko-hemijskih metoda za odre|ivanje strukture gonadotropina omogu}ilo je da se u procesu proizvodnje rekombinantnih gonadotropina r-FSH .6.filled by mass tehnikom gonadotropini su ta~no dozirani.Protokol sa antagonistima Po~etne doze pri kori{}enju protokola stimulacije se odre|uju jo{ uvek empirijski.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 181 Sl.20%.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. 4.kontrolisana ovarijalna stimulacija se posti`e. mada statisti~kom analizom velikog broja klini~kih studija pokazuje se da je mogu}e i ovu oblast regulisati tipizacijom modela zasnovanim na ~etiri osnovne karakteristike pacijenata: godina starosti. Sl. {to mo`e imati za posledicu neravnomernu stimulaciju.internacionalnim jedinicama koje predstavljaju aktivnost merenu u in vivo biolo{kim parametrima po Steelman-Pohley bioeseju ve} preko 50 godina. BMI . svakodnevnim pra}enjem razvoja folikula ultrazvu~nom sonografijom i doza`om hormona. r-LH . metodom podr`anom mapiranjem glikana. 4.rekombinantni humani horionski gonadotropin.5. a koeficijent varijacije mo`e biti 10 .

in vitro fertilisation tretman generalno podrazumeva primenu visokih doza gonadotropina. Utvr|en je porast inhibina B neposredno nakon interciklusnog rasta FSH . i s tim u vezi suprafiziolo{ke Sl.folikul stimuliraju}eg hormona window. 4.Folikuli snimljni 4 D ultrazvukom . Uticaj pretretmana kontraceptivnim pilulama OCP .in vitro fertilisation ciklusima je dosta kontraverzna imaju}i u vidu da ne postoji jedinstveni marker receptivnosti koji je definisan u prirodnom ciklusu.folikul stimulirajuceg hormona.luteinizing hormone peak-a. Ovo ukazuje da se selekcija dominantnog folikula de{ava relativno kasno u toku folikularne faze oko 7 dana. folikul raste linearno u proseku 1.folikul stimuliraju}eg hormona skra}uju}i FSH . IVF . U toku sedam dana preovulatornog LH . intrafolikularnih endokrinih promena i indukcije enzimske aromatozne aktivnosti. Ono {to se u svim klini~kim radovima pokazalo zna~ajno je ve}i broj gubitaka rane trudno}e kod pacijenata sa predtretmanom kontraceptivnim pilulama OCP oral contraceptive pill.oral contraceptive pill na broj teku}ih trudno}a kod pacijenata u programima stimulisanih ciklusa u pore|nju sa pacijentima u tretmanima bez predtretmana nisu pokazali nikakvu signifikantnu statisti~ku razliku u broju trudno}a. ENDOMETRIJUM U STIMULISANOM CIKLUSU Endometrijalna funkcija u smislu receptivnosti u IVF .8. Inhibin B limitira trajanje rasta FSH . dosti`u}i prose~nu preovulatornu veli~inu od oko 20.folikul stimuliraju}eg hormona window.5 mm. Primena malih doza egzogenog FSH folikul stimuliraju}eg hormona u toku sredine folikularne faze mo`e da poremeti ovaj mehanizam spre~avaju}i pad njegovih vrednosti pro{irenjem FSH . 1.2.1 mm dnevno.182 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dominantni folikul se identifikuje na osnovu: dijametra ve}eg od 10 mm. putem negativnog feed back-a sa hipofizom i mo`e da bude odlu~uju}i za monofolikularni razvoj.

Histolo{ke promene endometrijuma u toku menstrualnog ciklusa opisane su jo{ pre 50 godina. 4. stimulisani ciklus. ~ak i pre nego {to do|e do po~etka rasta progesterona. 7. Na dan punkcije oocita vidi se dalji progres maturacije endometrijuma.Lutealna faza.12. U preovulatornoj fazi registruje se op{te odmakla maturacija endometrijuma. .10. registruje se diskordinantna stromalna maturacija sa edemom i vaskularnom hipertrofijom. Dva dana nakon punkcije oocita. najve}i broj protokola stimulacije podrazumeva upotrebu GnRH . Sl. nulti dan U prirodnom ciklusu na dan ovulacije pseudostratificirani epitel je bez vakuola. Histolo{ka maturacija u prirodnom i stimulisanom ciklusu u lutealnoj fazi nultog dana i 7. U lutealnoj fazi sedmog dana stimulisanog ciklusa endometrijum pokazuje glandularno stromalnu disinhroniju sa perzistiraju}im vakuolama u `lezdama. 4. Histolo{ki nalazi u preovulatornoj fazi ciklusa pokazuju proliferativne i rane sekretorne promene. stimulisani ciklus. nulti dan U stimulisanom ciklusu na dan punkcije i va|enja oocita glandularne }elije pokazuju subnuklearnu vakuolizaciju i veoma malo mitoti~kih figura. prirodni ciklus. Nije na|ena zna~ajna razlika izme|u stimulisanih i prirodnih ciklusa. dan Sl.Lutealna faza. {to direktno ima uticaj na kvalitet endometrijuma.Lutealna faza. 7.Lutealna faza. prirodni ciklus. 4.11. dan Sl. Danas.9.gonadotropin releasing hormon analoga i gonadotropina.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 183 koncentracije serumskog estradiola i progesterona. Sl. dana je data na slede}im slikama. 4.

po~etni rezultati pokazuju manje ka{njenje kod primene antagonista ukoliko se ne primenjuje luteal support. kao {to su growth faktori i ubiquitin u prirodnim i stimulisanim ciklusima.13.human chorionic gonadotropin je mogu}i uzrok poreme}ene endometrijalne morfologije u lutealnoj fazi. Opa`anja kod primene GnRH . Podaci o endometrijalnim estrogenim receptorima u stimulisanim ciklusima su manje jasni. Rano i pove}ano izlaganje endometrijuma dejstvu progesterona mo`e da objasni ranu sekretornu transformaciju. Posebne promene endometrijuma u IVF . kako glandularnih tako i stromalnih. Markeri implantacionog prozora u stimulisanim ciklusima su posebno istra`eni zbog njihovog zna~aja. te{ko je izvu}i precizan zaklju~ak. dana u ciklusima sa primenom agonista i antagonista.stromalnom asihronijom. Ovi rezultati potkrepljuju zapa`anja o modifikovanom endometrijalnom okru`enju u stimulisanim ciklusima u pore|enju sa prirodnim. zbog primene luteal support-a. {to je potvr|eno i u toku lutealne faze u stimulisanim ciklusima.gonadotropin releasing hormon i njegovi agonisti imaju antiproliferativni efekat na endometrijum. dana nakon HCG .in vitro fertilisation ciklusima verovatno su uzrokovane dejstvom nekoliko faktora. Pove}ani serumski nivo estradiola u stimulisanim ciklusima povezan je sa ~estom glandularno . Op{te je mi{ljenje da je u peri i postovulatornom periodu prisutna uznapredovala maturacija endometrijuma. U ciklusima gde je primenjen luteal support sa HCG . pra}ena normalnim karakteristikama endometrijuma u ranoj lutealnoj fazi rezultiraju}i u ~estoj glandularno . potvr|uju klini~ku potrebu za lutealnom podr{kom u ovim ciklusima u cilju korigovanja u srednjoj lutealnoj fazi. glandularni razvoj ne pokazuje razlike izme|u stimulisanog i spontanog ciklusa. na|en je nizak nivo progesteronskih receptora povezan sa smanjenim brojem estrogenih receptora. Neke od studija su pokazale odsustvo razlika u steroidnim receptorima izme|u prirodnog i stimulisanog ciklusa u toku razli~itih dana lutealne faze. U srednjoj lutealnoj fazi u pore|enju sa ciklusima sa agonistima. [to se ti~e pore|enja endometrijuma u preovulatornoj fazi izme|u 2 i 4.gonadotropin releasing hormon agonista. Implantation window . HCG . Drugog dana nakon punkcije oocita.implantacioni prozor je definisan kao ograni~eni period u . U stimulisanim ciklusima glandularni i stromalni progesteronski receptori su smanjeni u preovulatornoj i lutealnoj fazi. manje ka{njenje glandularnog razvoja. Endometrijalni steroidni receptori u stimulisanom ciklusu su od posebnog zna~aja. kao i razli~itog re`ima lutealne podr{ke i metoda analiza endometrijalne biopsije. Na kraju je dokazano da GnRH . dana nakon punkcije oocita. kao i sledstveni glandularni arest u sredini lutealne faze.184 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ranoj srednjoj lutealnoj fazi i 4. ali su ukazale na razli~itu regulaciju progesteron povezanih molekula. tj.human chorionic gonadotropinom ili vaginalnim progesteronom na|ena je normalna histologija bez razlike.stromalnoj disihroniji u srednjoj i kasnoj lutealnoj fazi. U lutealnoj fazi od 11 . uzorci biopsije pokazuju sli~ne endometrijalne promene.human chorionic gonadotropin injekcije na|en je normalni endometrijum. budu}i da je na|eno u razli~itim studijama i smanjenje i pove}anje glandularnih estrogenih receptora. S obzirom na te{ko}e proistekle iz razli~itih protokola stimulacije i primene agonista.

dana lutealne faze u stimulisanom ciklusu. nedavne studije dovode u pitanje ovu pretpostavku. 4.Integrin imunohistohemijski obojen Sl.15.14 . budu}i da se jasno ispoljavaju u toku implantation window-a. Kod normalnih fertilnih `ena.13-Pinopode prominiraju iznad cilija Pinopodi su opisani kao epitelne projekcije sa pinocitoti~kom aktivno{}u. budu}i da pojava pinopoda varira i do 5 dana izme|u `ena. Pretpostavlja se da su tri integrina: alfa 1 beta 1. LIF -leukemia inhibitory factor je pleiotrofi~ni citokin iz gp 130 familije. dana.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 185 toku koga je uterus receptivan za implantaciju slobodne blastociste.LIF . kao i da direktno u~e{}e ovih struktura u implantaciji embriona nije potvr|eno. alfa 4 beta 1 i alfa 5 beta 3. Integrini su povr{inski }elijski adhezioni molekuli uklju~eni u {iroki spektar }elijskih procesa. Pretpostavlja se da u humanom prirodnom ciklusu apozicija blastociste po~inje oko LH-peak + 6 dana i zavr{ena je LH-peak + 10 dana. U toku receptivne faze endometrijum privremeno sekretuje proteine koji }e biti prepoznati od strane embriona i koji }e olak{ati njegov rast i diferencijaciju. Glandularni epitel pokazuje membranozno bojenje. LIF leukemia inhibitory factor se pojavio kao prvi citokin koji je uklju~en u razvoj i implantaciju embriona. Sl. Novije studije koje su upore|ivale ekspresiju pinopoda kod istih pacijenata nisu pokazale razlike u ekspresiji u Na slici se vidi integrin 7. 4.22. 4. va`na za endometrijalnu receptivnost. U najzna~ajnije faktore implantacije spadaju luminalne epitelne pinopode. Sl. formacija i regresija pinopoda je blisko povezana sa koncentracijom serumskog progesterona kao i sa down regulacijom progesteronskih receptora B u glandularnim i luminalnim }elijama. toku priprodnog i stimulisanog ciklusa. Me|utim.leukemia inhibitory factor . Pinopode su dokazane na apikalnoj povr{ini luminalnih epitelnih }elija u toku postojanja implantation window-a od 20 . ekspresija adhezionih molekula i citokina.

Ove histolo{ke promene su povezane sa smanjenjem proliferacionog indeksa i proliferacionog sadr`aja i kod `lezda. Dosada{nja iskustva su pokazala da u stimulisanim ciklusima sa embriotransferom. Ve}ina IVF .186 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U stimulisanom ciklusu 7. Uspeh ovih tehnika zavisi od sposobnosti odabiranja pravog trenutka za aspiraciju oocita u cilju dobijanja zrelih oocita u drugoj metafazi pre njihove ovulacije. Razvoj endometrijuma u IVF . Na dan punkcije ni jedan endometrijalni marker nije povezan sa ishodom klini~ke trudno}e. dana lutealne faze raspoznaje se intenzivno bazalno i apikalno citoplazmati~no bojenje.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona pre antagonist inhibicije. Postoje jaki dokazi iz histolo{kih opservacija i ekspresije implantation window-a markera da ovarijalna stimulacija u toku IVF . parametre zrelosti oocita za odre|ivanje trenutka za punkciju.in vitro fertilisation ima manji uticaj na endometrijalnu receptivnost nego {to se ranije pretpostavljalo. Iz studija o IVF .in vitro fertilisation menja endometrijalni razvoj u lutealnoj fazi. U GnRH .luteinizing hormona nastaje kao rezultat hipofizne desenzibilizacije. i to. i u stromi. Implantacija korelira negativno sa zna~ajnim endometrijalnim maturacionim progresom koji je ve}i od 3 dana na dan punkcije oocita.gonadotropin releasing hormon agonist ciklusa. Ova korelacija nije bila prisutna kod GnRH . Kvalitetan embrion mo`e u odre|enom stepenu da kompenzuje manje optimalan razvoj endometrijuma. Upotrebom ovih parametara je utvr|eno da se folikularno sazrevanje pokre}e kada folikul . Dalje otkrivanje molekula uklju~enih u implantacione mehanizme neophodno je za bolje razumevanje veze izme|u nastalih promena razvoja i receptivnosti u IVF . gde niska serumska koncentracija LH . PUNKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA I KOMPETENCIJA OOCITA Klini~ka primena tehnika in vitro oplodnje kod neplodnih parova je pra}ena upotrebom egzogenih gonadotropina radi podsticanja vi{estruke folikularne maturacije. veli~inu folikularnog pre~nika merenu vaginalnim ultrazvukom i odre|ivanje serumskog oestradiola. izmenjeni endometrijum kao posledica terapije tokom IVF .in vitro fertilisation ciklusima. nedovr{ene. zamenjuju}i nukleus.3. Ovaj progres je vi{e istaknut u ciklusima sa prematurnim porastom serumskog progesterona na ili pre dana injekcije HCG human chorionic gonadotropina. stepen endometrijalnog progresa se mo`e predvideti pomo}u visokih koncentracija LH luteinizing hormona u vreme inicijacije stimulacije rekombinovanim FSH .in vitro fertilisation programa koriste iste. Endometrijalne morfoloske karakteristike posebnih sekretornih transformacija u oba stimulatorna re`ima uklju~uju pojavu uniformnih glandularnih subnukleolarnih vakuola. 1.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona i trajanjem tokom stimulacije rFSH .gonadotropin releasing hormon antagonist ciklusima.in vitro fertilisation ciklusima se pokazalo da samo ekstremno devijantna endometrijalna morfologija ima uticaj na receptivnost endometrijuma za implantaciju.in vitro fertilisation ciklusima pokazuje progres koji je ve}i ili jednak za 2 dana u odnosu na prirodni ciklus na dan ovulacije.

4. Mnogo direktniji i lak{i metod posti`e se ne{to kasnije uvo|enjem vaginalne sonde. postoje dokazi da je ve}ina ovih oocita manje kompetentna. godine. ve}a preciznost lokalizacije folikula. godine od strane Wickland-a. Tako.Oocit u medijumu neposredno nakon punkcije . Tako zreli oociti u drugoj metafazi mogu biti dobijeni iz relativno malih folikula koji imaju srednji pre~nik manji od 16 mm. Prednosti ove metode su da je minimalni rizik povre|ivanja mokra}ne be{ike. U kontekstu trenutne prakse asistirane reprodukcije. gde mnogi programi kombinuju ovarijalnu stimulaciju pituitarnom regulacijom sa GnRH . ne suprostavljaju}i se uspehu ovog metoda u nadokna|ivanju oocita koji su dostigli nuklearnu zrelost. ve}ina embriona nema kapacitet da se implantira ili da se razvije u fetus sposoban za normalan rast i razvoj.gonadotropin releasing hormonom. 4.luteinizing hormone talasa pomo}u HCG . Sl. Procenat zrelosti oocita zasnovanog samo na evaloaciji kumulusa i korone je dovoljna u rutinskom programu. Transvaginalna punkcija folikula kori{}enjem abdominalne sonde je prvi put opisana od strane Dellenbach-a 1984. 16mm. rastresitost coronae radiata i cumulus-a.human chorionic gonadotropina kada nekoliko folikula ima srednji pre~nik ve}i od 18 mm. Bilo je sugerisano da poreme}aji hromozomske segregacije i spindle defekti mogu biti rezultat suptilnih promena u fiziologiji citoplazme kao {to je smanjeni intracelularni pH. Mi{ljenja su podeljena o optimalnom pre~niku koji folikuli treba da dostignu pre primene egzogenog HCG .18 milimetara. IDENTIFIKACIJA OOCITA Identifikacija oocita se vr{i na osnovu izgleda oocit . kao i prisustva ili odsustva nuklearne membrane.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 187 dostigne srednji pre~nik od 16 .17.Transvaginalna punkcija folikula 1. 18mm ili vi{e od 20mm. pod uslovom da je bar neki od cohort-a dostigao optimalnu veli~inu. bez obzira na nadoknadu mejoti~ki zrelih oocita koji imaju prihvatljiv stepen oplodnje. germinal vesicle i polarnog tela.4.human chorionic gonadotropina. Prvi put ova tehnika opisana je 1984. kao i mogu}nost izvo|enja postupka u lokalnoj anesteziji.korona . Ovo se mo`e povezati sa izve{tajem o velikom padu aneuploidnosti oocita koji mo`e pogoditi vi{e od 25% morfolo{ki normalnih oocita.kumulus kompleksa gde se procenjuje nivo mucifikacije. Me|utim.16. Sl. sazrevanje oocita se obi~no podsti~e u odsustvu endogenog LH . Postoje nesumnjivi dokazi da zreli folikuli vr{e parakrini efekat unutar jajnika.

Embrioni nisu bili pogodni za transfer. pro{iren kumulus i coronae radiata. Broj parova sa manje od 500. Nezreo oocit ima kompaktnu coronu. nisu mogli biti uklju~eni u program.5. kompaktan cumulus sa crnom i nepravilno oblikovanom ooplazmom. Ne identifikuju se germinal vesicle i polarno telo. kod oko 66% pacijenata od ukupnog broja. Krajem 1980-ih godina je razvijeno nekoliko procedura asistirane oplodnje i primenjene su kod parova kod kojih nije mogla biti upotrebljena konvencionalna IVF . Oocit srednje zrelosti karakteri{e neznatno gu{}a korona radiata uz rastresit cumulus. Ukupni rezultati PZD . Klju~ne ta~ke dosada{njih istra`ivanja koje treba naglasiti su slede}e: . Karakteristike sperme su odre|ene prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije. U julu 1992.in vitro fertilizacije bili mnogo manje efikasni kada su karakteristike sperme bile ispod referentnih vrednosti koje se odnose na koncentraciju. a ne{to kasnije i u slu~ajevima androlo{kog steriliteta.zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i dvotalasni {ablon izbacivanja testis specifi~nog HspA2 . oolemu. U ve}ini klini~kih radova potvr|eno je da je u proseku samo jedan ili dva embriona transferirano. tako|e. morfologiju i pokretljivost spermatozoida. 1. do danas. U narednom periodu. uspe{no primenjena kod parova sa idiopatskom neplodno{}u. Kod prve tehnike PZD . Atreti~ni oocit karakteri{e oskudan. naro~ito tubarne neplodnosti. PRIPREMA SPERME Od po~etka primene IVF . koji je oplo|en je bio zna~ajno ni`i. Slede}a tehnika koja je bila predstavljena je bila SUZI subzonska inseminacija. istra`ivanja su se fokusirala na odnos izme|u smanjene zrelosti spermatozoida i frekventnosti hromozomnih aneuploidnosti i paralelno na efikasnost raznih metoda pripreme spermatozoida koje se koriste u asistiranoj reprodukciji radi eliminacije nezrelih spermatozoida. a cumulus se sastoji od samo nekoliko }elijskih slojeva.in vitro fertilizacija se pokazala kao efikasan tretman za le~enje `enske neplodnosti. {to je rezultovalo formiranjem mnogo manje embriona.188 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreo preovulatorni oocit karakteri{e ekstenzivno rastresit. Na ovaj na~in fertilizovano je pribli`no 20% oocita.000 progresivno pokretnih spermatozoida. Procenat oocita. Iskustvo sa primenom ove dve metode je pokazalo da je procenat normalnih oplodnji bio previ{e mali. Postalo je o~igledno da su rezultati konvencionalne IVF . Nekoliko pokretnih spermatozoida je injektovano kroz perivitelinski prostor.heat shock 70kDa protein 2 prate}eg proteina kod razvijenih spermatozoida tokom mejoze i kasne spermatogeneze.partial zona dissectio pravljen je mali otvor u zona pelucidi koji je dozvoljavao spermatozoidima direktan pristup oolemi.partial zona dissectio su bili razo~aravaju}i. Germinal vesicle se lako prime}uje kod nezrelih oocita.intra citoplasmatic sperm inection. Prisustvo prvog polarnog tela ukazuje da je oocit u metafazi II. kada se jedan spermatozoid injektuje u oocit nakon prolaska kroz zona pellucidu i kroz membranu oocita. Procenti trudno}a i poro|aja su bili premali da bi se ove tehnike razmatrale za rutinsku klini~ku primenu.in vitro fertilizacija. . godine je objavljena prva trudno}a i poro|aj nakon uvo|enja metode ICSI . i to. Tokom godina koje su usledile metoda je.

kreatin kinaze i nezadr`avanje citoplazme. Nezreli spermatozoidi imaju povi{ene stepene peroksidacije lipida .}elijsko sazrevanje.veza izme|u spermatozoida i hromozomskih aneuploidnosti. Utvr|eno je u daljim studijama da se svi doga|aji tokom sazrevanja spermatozoida. koje karakteri{e niska aktivnost CK . Spermatozoidi sa zadr`anom citoplazmom se nisu vezivali za oocite.kreatin kinaze spermatozoida kod mu{karaca sa smanjenom fertilno{cu.heat shock 70kDa protein 2.deoxyribonucleic acid). Nedavno je identifikovan ovaj razvojno regulisani protein kao 70 kDa prate}i protein koji je nazvan HspA2 recombinant protein . . U spermatogenezi istovremeno sa eliminacijom citoplazme i po~etkom sinteze HspA2 . . U svim slu~ajevima identi~ne koncentracije spermatozoida i parametara pokretljivosti postojala je ~etvorostruko ni`a aktivnost kreatin kinaze spermatozoida parova kod kojih je do{lo do trudno}e. U daljem prou~avanju se pokazalo da se remodeliranje membrane kod spermatozoida odvija istovremeno sa istiskivanjem citoplazme . U analizi elektroforezom ekstrakta ljudske sperme na|en je jo{ jedan protein koji sadr`i ATP . remodeliranje membrane i njihov doprinos funkciji oplodnje spermatozoida. Ovaj protein se pokazao kao najkorisiji objektivni biohemijski marker.rekombinantni protein je pokazala da su eliminacija citoplazme i po~etak sinteze me|usobno povezani.adenosine triphosphate i koji je bio u srazmeri sa pojavljivanjem zrelih spermatozoida. Bliska inverzna korelacija izme|u broja spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme i odnosa HspA2 . koji su u vezi sa padom aktivnosti CK kreatin kinaze i pove}anjem ekspresije HspA2 .recombinant protein zavr{avaju do trenutka kada spermatozoidi u|u u epididimis. ]elijsko sazrevanje i remodeliranje membrane imaju uticaja na funkciju oplodnje.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 189 . [abloni imuno bojenja kreatin kinaze su pokazali da je visoka aktivnost CK . membrana spermatozoida prolazi kroz remodeliranje vezano za sazrevanje.kreatin kinaze otkriveno je zna~ajno ve}i nivo aktivnosti CK .upotreba vezivanja HA .hyaluronic acid. Prediktivne vrednosti aktivnosti kreatin kinaze koja predstavlja zadr`avanje citoplazme je testirana kod parova le~enih intrauterinom inseminacijom kod kojih je suprug bio oligospermi~an.relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida.kreatin kinaze spermatozoida direktna posledica pove}anih koncentracija proteina citoplazme i CK . Zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i drugi biohemijski markeri }elijskog sazrevanja spermatozoida imaju posebnu va`nost kao objektivni biohemijski markeri zrelosti koji bi predvideli mu{ku plodnost nezavisno od tradicionalnih kriterijuma koncentracije spermatozoida i njihove pokretljivosti.proteina.kreatin kinaze u samom spermatozoidu. U merenjima spermatozoidne kreatinN-fosfotransferaze ili CK . Ovaj korak remodeliranja olak{ava formiranje receptora koji slu`e za vezivanje za zonu pellucidu i za vezivanje hialuronske kiseline kod zrelih spermatozoida. .a pri selekciji pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK deoksiribonukleinske kiseline (DNA . U studijima je potvr|eno da su samo zreli spermatozoidi sa niskom kreatin kinazom bili sposobni da se ve`u za zonu pelucidu.

Prvi sloj }e zadr`ati epitelne }elije i krvne }elije. Me|u raznim dizomijama je dizomija Y hromozoma u najboljoj korelaciji sa incidencijom nezrelih spermatozoida. Veza izme|u nezrelosti spermatozoida i hromozomskih aneuploidija je od posebnog Relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida su potvr|ene u mnogobrojnim istra`ivanjima.heat shock 70kDa protein 2 proteina se odvija istovremeno sa kretanjem spermatozoidnih proteina. Ovaj nalaz obja{njava dve va`ne karakteristike nezrelih spermatozoida: zadr`avanje citoplazme i deficijenciju u vezivanju sa zonom pelucidom. Sinteza Hsp70 .heat shock 70kDa protein 2 koji osloba|a testis.heat shock 70kDa protein 2 su odr`avanje sinaptonemalnih kompleksa i pomaganje kreatanju hromozoma tokom mejoze i razvoja spermatocita. bilo na vrhu faze gradijenata. Gradijent se sastoji od koloidnih ~estica SiO2 stabilisanih kovalentno povezanim hidrofilnim koloidalnim ~esticama silana SiH4.heat shock 70kDa protein 2 recombinantnog proteina i gustine enzima plazme spermatozoida β1.190 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom spermatogenetskog sazrevanja. Rastvor sadr`i EDTA .heat shock 70kDa protein 2 se pojavljuje tokom profaze mejoze. Ra|ene su korelacione analize o zavisnosti izme|u udela nezrelih spermatozoida i zadr`avanja citoplazme i frekvencije ukupnih dizomija. sto zna~i da pojava diploidnosti nije u vezi sa nezrelo{}u spermatozoida.heat shock 70kDa protein 2 gena izaziva zastoj sazrevanja spermatozoida i azospermiju. Izbacivanje HspA2 . okrugle spermatide kao i one sa abnormalno oblikovanim glavama. Frekvencija hromozomskih aneuploidnosti je ve}a kod nezrelih spermatozoida u odnosu na zrele.2 . Zbog ovog razloga se zreli spermatozoidi. prvo se sinteti{e kod pahitenskih spermatocita tokom mejotske faze spermatogeneze i istrajava u spermatidima i zrelim spermatozoidima. talo`e na dnu gustinskih gradijenata. reme}enjem regulatornog mehanizma }elijskog ciklusa mejoze. ili sa direktnom degradacijom apoptoti~kog mehanizma spermatocita. .heat shock 70kDa protein 2 familije proteina reguli{e se u toku razvoja i Hsp70-2 . Ovo je demonstrirano bliskom korelacijom izme|u koncentracije kreatin kinaze ili odnosa HspA2 . Prema tome. u pore|enju sa zrelim spermatozoidima koji se sastoje od nukleusa. ili u slu~aju multifaznih gradijenata. strukture repa i plazma membrane. ili ejakuliranih nezrelih spermatozoida. ili ~ak spermatida. koji je u osnovi istiskivanja citoplazme i remodeliranja plazma membrane spermatozoida. ciljano inaktivacija Hsp70 -2 . dok se nezreli spermatozoidi zadr`avaju u gornjem delu. akrozoma. Ovo omogu}ava vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu.2 -galaktosiltransferaze kod spermatozoida razli~ite zrelosti. Funkcije Hsp70 . 70% i 40% u cilju selektiranja odre|enih pre~nika }elija.2 . u me|uprostoru izme|u razli~itih faza gradijenta. Sloj sa koncentracijom od 70% }e odvojiti nezrele spermatozoide.ethylenediaminetetraacetic acid i glukozu. bez citoplazme. diploidije i ukupnih dizomija i diploidije. zna~aja. Nezreli spermatozoidi imaju manju gustinu zbog zadr`ane citoplazme. {to mo`e biti povezano sa lo{om mejotskom rekombinacijom spermatocita. Treba posebno izdvojiti rezultate studija koje su utvrdile da nije bilo nikakve korelacije izme|u nezrelih spermatozoida i incidencije diploidije. Protein Hsp70 -2 . Gradijent se naj~e{}e formira postepeno u slojevima rastvora od 90%.

18. ~ije smanjenje je bilo 2. uzorak izdvojen u talogu homogeniji od inicijalnih uzoraka. i to. 4.fluorescence in situ hybridization dekompenzovano jedro spermatozoida (markeri centromera X. U~estalosti dizomije i diploidije spermatozoida u Percoll talogu smanjene su 2.FISH . kako aneuploidija tako i diploidije. 4. Porede}i odvojeno dizomije i diploidiju. Ovi nalazi mogu se objasniti pove}anim brojem zrelih spermatozoida u 80% Percoll talogu.18.fluorescence in situ hybridization sa hromozom specifi~nim DNK . Publikacije koje su se bavile rezultatima posle normalan dizomija diploidija Sl.fluorescence in situ hybridization metodom su procenjivani nukleusi spermatozoida. Dizomije su u direktnoj korelaciji sa eliminacijom nezrelih spermatozoida iz ejakulata u odnosu na diploidnosti. Upotrebom FISH . Tako|e je sa stanovi{ta zrelosti spermatozoida. Y i 17) . mo`e se konstatovati da je smanjenje bilo o~iglednije kod disomija. U istra`ivanjima je potvr|eno da je u~estalost hromozomskih aberacija kod spermatozoida.3 puta u odnosu na diploidiju. Swim-up tehnika se ~esto koristi za pripremu spermatozoida u metodama asistirane reprodukcije. da li se odvajaju spermatozoidi sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijama iz dela taloga i da li postoji veza izme|u pojave nezrelih spermatozoida i spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama. kao i detekciju diploidnosti. U studijama je kori{}en Percoll gradijent i njegovi derivati. 3. u svakoj od 20 frakcija pomo}u centromerskih sondi za hromozome X.1 puta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 191 U praksi je i dualni gradijent sastavljen od 40% i 90% rastvora podjednako efikasan u izdvajanju normalnih spermatozoida. U studijama koje su ra|ene analiziralo se da li gustinski gradijenti elimini{u nezrele spermatozoide iz delova taloga.8 puta u odnosu na inicijalni uzorak. Uvo|enje fluoroscentne in situ hibridizacije FISH . zna~ajno smanjena u 80% Percoll talogu nasuprot inicijalnim frekvencijama koje su odre|ivane u spermatozoidima ejakulata.deoksiribonukleinska kiselina sondama je olak{alo detekciju aneuploidija X i Y hromozoma i nekih autozoma. Y i 17. {to je prikazano na slici br.

deo nezrelih spermatozoida sa zadr`anom citoplazmom je tako|e opao.192 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji swim-up separacije fokusirale su se na pitanje eliminacije spermatozoida sa aneuploidijama i diploidijom.3% {to je i prikazano u donjoj tabeli.6%.4 59. Za pouzdanu procenu broja aneuploidnosti i diploidnosti.33 .5 22.1 49.4±8. U nekim studijima nije bilo razlika u frekvencijama dizomije ili diploidnosti izme|u inicijalnog uzorka i swim-up separisanih spermatozoida pri koncentraciji ve}oj od 30 miliona/ml.3 43. U drugim studijama je utvr|en pad frekvencije pojave diploidnosti nakon swim-up pripreme sperme.000 -10. Tabela 4-1: Swim-up studija (po Kovacs-u) Pacijent 1 2 3 4 5 6 7 8 Ukupna srednja vrednost Koncentracija (M/ml) 10 45.3%.1% do 0. s obzirom na srednju frekvenciju od 0.2±2. ali su objavljeni rezultati protivure~ni.5%.4 42.8 10. Postoje izve{taji koji pokazuju da nije bilo promena u frekvencijama aneuploidnosti ili diploidnosti inicijalnog ejakulata nasuprot swim-up selektiranim spermatozoidima.7±4.55 50 6. Odnos zrelih i nezrelih spermatozoida: inicijalni uzorak 55.5 30 10 90 70. nego u eliminaciji spermatozoida sa diploidijom.2 45.6 71.2 32. Aneuploidnosti su detektovane pomo}u FISH . Zajedno sa pove}anjem broja pokretnih spermatozoida u swim-up selektiranoj spermi.3 12.73 37.4 ± 4. swim-up 71. jer su dosada{nje studije pokazale da je gradijentna separacija efikasnija u eliminaciji spermatozoida sa dizomijama. U ovoj grupi je broj pokretnih spermatozoida bio 37.4 76.5% u odnosu prema 44. {to kod ve}ine studija nije slu~aj.7 48. Od posebnog interesa je bilo pitanje stepena eliminacije hromozomskih aberacija kori{}enjem swim-up metode.000 trebalo bi proce- niti pribli`no 6.1 30. ali je utvr|eno smanjenje broja aneuploidnih i diploidnih spermatozoida u grupi pacijenata sa brojem manjim od 30 miliona/ml.7 15.6 43. U jednoj od studija analizirani su i dobijeni slede}i podaci: Efikasnost swim-up procedure je merena pore|enjem broja pokretnih spermatozoida u inicijalnom uzorku sa brojem nakon swim-up selekcije.7±7.1 46. Postojale su individualne varijacije u frekvenciji dizomija polnog hromozoma zbog varijacija u broju nezrelih spermatozoida. Ove razlike me|u razli~itim studijama se obja{njavaju varijacijama u selekciji pacijenata i zbog malog broja procenjenih nukleusa spermatozoida.9 19.fluorescence in situ hybridization metode.64 Pokretljivost (%) 50 42.000 spermatozoida u svakom uzorku.7% u odnosu prema 28.87 Swim-up Prinos pokretnih pokretljivost (%) spermatozoida (%) 90 52 92.4 8.8 75 51. ili 1 do 6 devijantnih nukleusa spermatozoida na svakih 1.5 70 1. Nezreli spermatozoidi su identifikovani prisustvom zadr`ane citoplazme ozna~ene pomo}u kreatin kinaze-imunocitohemije.

Ovo pokazuje da zrelost spermatozoida i pokretljivost nisu u bliskoj vezi.hyaluronic acid Na osnovu veze izme|u sazrevanja spermatozoida i remodeliranja plazma membrane dokazano je prisustvo receptora HA . u odnosu na separaciju gradijentnim rastvorom. Swim-up je manje efikasna metoda u selekciji spermatozoida sa dizomijama. Za razliku od selekcije gradijentnim rastvorom. kao {to je ranije pokazano da spermatozoidi sa abnor- malnom morfologijom imaju manje efikasnu pokretljivost. sa ukupnim smanjenjem od 1. 4. Kao {to je ranije konstatovano kod primene gradijentne i swim-up metode selektuju se i dizomije i diploidija. Porede}i rezultate dobijene primenom gradijentne i swim-up metode pri eliminaciji aneuploidnih spermatozoida do{lo se do slede}ih zaklju~aka: Gradijentna separacija je veoma efikasna u smanjenju udela spermatozoida sa dizomijama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 193 Analiziraju}i ostale dizomije utvr|eno je zna~ajno smanjenje dizomija polnog hromozoma.7 puta u odnosu na 1. pa je zbog toga efikasnost njihovog kretanja umanjena. nije bilo korelacije izme|u redukcije dizomija i udela nezrelih spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme. Swimup metoda pokazala se efikasnijom u smanjenju u~estalosti diploidija spermatozoida.hyaluronic acid kod zrelih spermatozoida.9 puta u odnosu na inicijalni uzorak. Swim-up metoda je efikasnija od gradijentne separacije u eliminisanju diploidnih spermatozoida. Frekvencija diploidnosti i njeno smanjenje je pokazalo rezultat druga~iji od onog kod dizomija. Na osnovu ovoga mogu}a je selekcija zrelih spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a. ali nije podjednako efikasna i u selekciji diploidnosti. Spermatozoidi sa zna~ajno sni`enom zrelo{}u ostaju u talogu.a pri odabiranju pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK .85 puta u odnosu na 2.deoksiribonukleinske kiseline je novijeg datuma.4 puta. Upotreba vezivanja HA . dok je gradijentna metoda bila efikasnija u eliminaciji dizomija. Sl. jer pokretljivost spermatozoida i zrelost nisu uvek u direktnoj korelaciji. Zreli spermatozoidi u odnosu na hijaluronsku kiselinu pokazuju pove}anu brzinu kretanja i prolongiranu pokretljivost. za razliku od nezrelih. Diploidija je skoro trostruko smanjena. Efekat eliminacije spermatozoida sa dizomijom kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up su 2.hyaluronic acid .4 puta. jer gustina spermatozoida igra odre|enu ulogu. .19.86 puta. Faktor eliminacije diploidnosti kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up je 1.HA . Smatra se da su diploidni spermatozoidi te`i. u~estalost diploidija kod swim-up selektiranih spermatozoida smanjena je 2.

Na osnovu dosada{njih istra`ivanja mo`e se zaklju~iti da se zreli spermatozoidi trajno vezuju za povr{ine sa HA .hyaluronic acid-a 17 17 0.001 .09 4.Aspiracija spermatozoida u programu ICSI .intra citoplasmatic sperm injection je od velikog zna~aja.hyaluronic acid vezivanjem je smanjen u opsegu od 0. Broj aneuploidnosti i diploidnosti u postupku HA . Tabela 4-2: U~estalost dizomije i diploidije u ejakulatu i sperme tretirane HA .13 6.194 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.0.intra citoplasmatic sperm injection selektiranog uz pomo} HA .hyaluronic acid-om Dizomija Polni Sl. Pad broja dizomija kod polnih hromozoma je bio ~etvorostruk.04 Diploidnost 0.81 0.hyaluronic acid-a Postoje veze izme|u mejotskih defekata i nedostataka remodeliranja plazma membrane. Broj diploidnih spermatozoida je bio smanjen {est puta. Podaci pokazuju da je selekcija putem HA.6 puta.21.13%.35 0.1x <0.intra citoplasmatic sperm injection.3x <0.heat shock 70kDa protein 2.001 <0. Ove veze su bazirane na dualnim funkcijama HspA2 .0x 5. Rezultati su pokazali da je kod spermatozoida vezanih za HA .Selekcija sperme uz pomo} HA . 4.04 . kao komponente sinaptonemalnog kompleksa koja olak{ava remodeliranje plazma membrane i formiranje zona pellucida-e. efikasnije od gradijentne separacije i od swim-up tehnike. 4.hyaluronic acid opao broj dizomija.hyaluronic acid eliminisala spermatozoide sa dizomijom i diploidno{}u. da se vezivanje spermatozoida mo`e testirati pomo}u HAhyaluronic acid-a i da se broj spermatozoida sa hromozomskim anomalijama smanjuje pribli`no 4 .001 Pove}an broj hromozomskih aberacija usled upotrebe nezrelih spermatozoida za ICSI . Inicijal ni (%) HA-vezani (%) Redukcija 0. Selekcija spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a pru`a novo. prate}eg proteina koji podr`ava mejozu. U mnogim studijama je istra`ivana efikasnost selektiranja zdravih spermatozoida od spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijom. bezbedno i efikasno re{enje za izdvajanje zrelih spermatozoida za ICSI .hyaluronic acid.20.

testikularni uzorci ~esto sadr`e ostatke }elija i nepo`eljne }elije kao {to su nezreli spermatozoidi. . Veza izme|u pokretljivosti i morfologije i selektivna eliminacija dizomi~nih spermatozoida pomo}u gradijentne selekcije su dobro dokumentovani zna~ajnim redukcijama broja spermatozoida sa citoplazmom. Aktivnost kreatin kinaze. nije bila va`na kod klasi~ne oplodnje zbog prisustva barijere zone pelucide. Spermatozoidi se dobijaju bilo iz otvorene biopsije ili putem punkcije iglom. uklju~uju}i i nukleaze Sertolijevih }elija.fluorescence in situ hybridization analizama za pojedina~ne nukleuse spermatozoida je odre|ena procenjivanjem pojedina~nih spermatozoida putem imunocitohemije. Standardni metod za izbacivanje spermatozoida iz seminifernih tubula za kori{}enje u ICSI intra citoplasmatic sperm injection je priprema uzorka dobijenog biopsijom. kao i somatske }elije. jer se danas sve ~e{}e primenjuje u praksi. ~ak normospermi~nih mu{karaca ne odra`ava pravi status oplodnog potencijala spermatozoida. Selekcija spermatozoida pomo}u HA . koja je va`na u odnosu na podatke dobijene FISH . Priprema testikularnih uzoraka je slo`enija od one koja se obavlja kod epididimalnih spermatozoida. swim-up metod veoma efikasan u smanjenju dela diploidnosti.intra citoplasmatic sperm injection metode se premo{}ava konvencionalni proces prirodne selekcije spermatozoid . Tako su objektivni biohemijski podaci potvrdili pretpostavku koja se odnosi na vezu izme|u nezrelosti spermatozoida i njihove umanjene gustine koja je posledica zadr`avanja citoplazme kod nezrelih spermatozoida. upotreba slajdova prevu~enih sa HA . kod smanjenja dizomije gradijentna selekcija je metoda izbora. citoplazmu okruglih spermatida i netaknute Sertolijeve i Leydigove }elije. Osim zrelih spermatozoida. spermatociti i spermatogonije. Intracitoplazmi~na injekcija sperme sa testikularnim spermatozoidima je od dodatnog zna~aja. Osim toga. Zbog toga je u pripremi za asistiranu reprodukciju. Relativna frekvencija spermatozoida sa umanjenom zrelo{}u. Ovi podaci su veoma va`ni kod procenjivanja parova sa mu{kom neplodno{}u i kod slu~ajeva idiopatskog steriliteta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 195 Analiziraju}i radove pokazalo se da su uzro~ne veze izme|u stepena aneuploidija i infertiliteta posledica neadekvatne definicije mu{ke neplodnosti. Suprotno ovome. crvena krvna zrnca.zona. razvla~enjem pomo}u igala ili staklenih slajdova. koja kod zna~ajnog dela oligospermi~nih ili. Podaci o aktivnostima kreatin kinaze nisu merilo stvarne zrelosti pojedina~nih spermatozoida zbog velike varijacije u stepenu zadr`avanja citoplazme. kao i zna~ajnim smanjenjem aktivnosti CK kreatin kinaze u gradijentnim talozima. kao i u utvr|ivanju modaliteta asistirane reprodukcije koji mo`e biti optimalno primenjen u tretmanu datog para.hyaluronic acid-a pru`a priliku za oplodnju zrelim spermatozoidima.hyaluronic acid-om dozvoljava istovremeno testiranje svakog pacijenta i na udeo zrelih spermatozoida i na ukupan broj pokretnih zrelih spermatozoida. nasuprot tome. ostatke seminifernih tubula. Uloga aneuploidnih spermatozoida sa neadekvatnim remodeliranjem plazma membrane. Konvencionalna definicija je bazirana na koncentraciji i pokretljivosti spermatozoida. Uvo|enjem ICSI . bolje prikazuje prose~nu zrelost spermatozoida u odnosu na zadr`avanje citoplazme. okrugli spermatidi.

maceracija pomo}u mikro-mlinova.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima je sli~na sa ICSI . tako|e. duplira se koncentracija serumskog albumina ili ceo serum za vreme pripreme spermatozoida. tako|e. rezultat je nepredvidljiv i promenljiv.intra citoplasmatic sperm injection po{to imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni spermatozoidi. razvoja embriona i implantacije. Kada se testikualarni uzorak stavi u kulturu. U nekim embriolo{kim laboratorijama se razmotavanje pojedina~nih tubula posti`e forcepsom i kompresovanjem fragmenata tubula.intra citoplasmatic sperm injection je metod izbora u slu~ajevima mu{ke neplodnosti sa opstruktivnom ili neopstruktivnom azoospermijom.lysing buffer. po~ev od srednjeg dela ka krajevima. kao kod mu{karaca sa opstruktivnom azoospermijom ili hipoplazijom germinativnih }elija. smanjuju mogu}nost prijanjanja spermatozoida za ICSI . Kada je testikularna histologija normalna. {anse za uspe{no nala`enje spermatozoida su bile 44. [to se ti~e mu{karaca sa neopstruktivnom i opstruktivnom azoospermijom. 91% posle 24 ~asa od inkubacije.testicular sperm extraction u kombinaciji sa ICSI . posle pribli`no 4 sata kultivacije.3 puta ve}e kod slu~ajeva ozbiljne hipospermatogeneze i 8. ali se i nepokretni spermatozoidi mogu upotrebiti za ICSI . Uzorci testikularne sperme mogu dalje biti obra|ivani jednostavnim ispiranjem u medijumu ili neprekidnom centrifugom radi uklanjanja ostataka i dobijanja suspenzije testikularnih spermatozoida. enzimski tretman ili tretiranje uzorka eritrocitnim lizing puferom . Mogu}nost dobijanja spermatozoida kod azoospermi~nih pacijenata je u direktnoj vezi sa etiologijom poreme}aja. U pore|enju sa sindromom samo Sertolijevih }elija. rezultat oplodnje sa testikularnim spermatozoidima je sli~an ishodu ICSI .polyvinyl pyrrolidone i ubacuju se u oocit.intra citoplasmatic sperm injection iglu tokom rada.196 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Modifikacije ove tehnike su smek{avanje. Postoji direktna korelacija izme|u mogu}nosti dobijanja testikularnih spermatozoida i histopatologije testisa. Zbog toga se biopsija zakazuje jedan dan pre punkcije i dobijanja jajnih }elija. ICSI .intra citoplasmatic sperm injection sa ejakularnim spermatozoidima. Kod mu{karaca sa aplazijom germinativnih }elija ili zastojem u spermatogenezi. Posle izdvajanja morfolo{ki normalih i pokretnih spermatozoida spermatozoidi se imobili{u u PVP . Radi za{tite spermatozoida od potencijalne {tete uticaja ROS . Uzorci sperme. Nekoliko izve{taja opisuje zna~ajno smanjenje uspe{nih oplodnji i trudno}a u . Pribli`no polovina testikularnih spermatozoida ne pokazuje pokretljivost u vreme pripreme. Sertoly cell syndrom.reactive oxygen species-a. Iako su kondenzacija hromatina i nuklearno sazrevanje nedovr{eni kod testikularnih spermatozoida. Izme|u ove dve metode nema razlike {to se ti~e procenta oplodnje. dobijanje spermatozoida je skoro uvek uspe{no. Procenat dobijanja spermatozoida kod mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom se kre}e od 40% do 70%. podaci koji se odnose na kvalitet i kvantitet spermatozoida su kontraverzni. Ve}e koncentracije proteina ili seruma. udeo pokretnih spermatozoida je obi~no najve}i.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakuliranim spematozoidima. mogu biti dobijeni filtriranjem kroz filter od 40µm radi uklanjanja }elijskih i tubularnih ostataka.4 puta ve}e kod mu{karaca sa zastojem sazrevanja. TESE .

mogu uticati razni tipovi spermatogenetskih defekata prisutnih u neopstruktivnoj grupi. druga opcija je upotreba donorske sperme.22. zavisno od broja spermatozoida i njihove pokretljivosti. Na procenat oplo|enih oocita.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima kod neopstruktivne azoospermije u pore|enju sa odgovaraju}om kontrolnom grupom sa ejakularnim spermatozoidima i u slu~ajevima sa opstruktivnom azoospermijom uz normalnu spermatogenezu. Broj trudno}a po broju transfera embriona je zna~ajno smanjen kod pacijenata kod kojih su kori{}eni ejakulirani 21% ili epididimalni 22% spermatozoidi za ICSI . 4. ozbiljna hipospermatogeneza ili zastoji u sazrevanju mogu se pojaviti spermatozoidi koji nisu zavr{ili citoplazmatsko sazrevanje. ili metode ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 197 slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. kao {to je sindrom Sertoly cell only. od kojih je preovla|uju}a aneuploidija polnog hromozoma. Dokazan je manji broj implantacija posle ICSI .intra citoplasmatic sperm injection. ovarijalne kumulusne }elije okolo . U nekim studijama je potvr|eno ~e{}e pojavljivanje hromozomskih abnormalnosti.6.intra citoplasmatic sperm injection {to je u suprotnosti sa nalazima opisanim u drugim izve{tajima koji pokazuju ni`i broj oplodnji kod slu~ajeva neopstruktivne azoospermije. tako|e. ^ak. mogli objasniti i smanjenje fertilizacije. FERTILIZACIJA U fazi fertilizacije.Zigot: dva pronukleusa u centru. Dijagnosti~kim testikularnim biopsijama treba dati prednost i treba da se planiraju pre po~etka tretmana stimulacije ICSI . krioprezervacija testikularnih spermatozoida elimini{e potrebu za drugom biopsijom. i u slu~ajevima dijagnosti~ke testikularne biopsije. odlu~ujemo se za primenu standardnog programa IVF .intra citoplasmatic sperm injection. polarno telo na 1 sat. broj trudno}a se nije promenio.in vitro fertilisation. kod spermatozoida mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom. {to je od naro~ite koristi pacijentima sa neopstruktivnom azoospermijom i malim testisima. Postoji jasna korelacija izme|u broja dobijenih spermatozoida i oplodnje u slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. 1. Jedan od na~ina minimizacije broja hirur{kih procedura na testisu je krioprez- ervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusu. Ukoliko je biopsija negativna. Ovi podaci ilustruju va`nost razmatranja potencijalnih genetskih rizika. Genetski faktori bi. U slu~ajevima ozbiljnih spermatogenetskih defekata. Bez obzira na smanjenu fertilizaciju kod ovih slu~ajeva. Pretpostavlja se da zastoj sazrevanja i aplazija germinativnih }elija imaju genetsko poreklo. tako|e. odmrznuti spermatozoidi mogu biti upotrebljeni u kasnijim ciklusima. Ako ne do|e do trudno}e posle ICSI intra citoplasmatic sperm injection sa sve`im testikularnim spermatozoidima. Sl.

Va`no je obratiti pa`nju na eventualnu polispermi~nu fertilizaciju koju karakteri{e prisustvo vi{e od dva pronukleusa.000 .in vitro fertilisation-a. 4.24. Uzroci ove pojave su mogu}e o{te}enje DNK . U nekim slu~ajevima se nezreli oociti inkubiraju i do 36 ~asova pre inseminacije. ukoliko se ne registruje u fazi pronukleusa. Oociti se potom pregledaju u smislu prisustva pronukleusa kao dokaza oplodnje i ekstruzije drugog polarnog tela. Kvalitet embriona predstavlja zna~ajan faktor u prognoziranju uspeha IVF .Patolo{ka tri pronukleusa Poliploidni embrion kasnije mo`e da se deli. pra}enu }elijskom fragmentacijom ili razvojnim arestom. PROCENA EMBRIONA I FRAGMENTACIJA Humani preimplantacioni embrioni se u relativno malom procentu implantiraju.Embrion dobrog kvaliteta Sl. od kojih se mnogi ispoljavaju u fazi razvoja oocita ili preimplantacionog embriona.23. odre|ena ishodom specifi~nih intracelularnih interakcija izme|u pro i anti apoptoti~kih proteina. diferencijacije ili njene smrti. 4. Sl. 4. te identifikacija anomalije mo`e pro}i nezapa`eno. Sl. In vitro fertilisani embrioni ~esto pokazuju abnormalnu ili odlo`enu deobu }elija.25.deoksiribonukleinske kiseline ili metabolizma embriona kao i suboptimalni uslovi kulture in vitro. 1.000 pokretnih spermatozoida po oocitu.7. da bi se omogu}ilo sazrevanje. Spermatozoidi i oociti se koinkubiraju 12 do 18 ~asova u bioinkubatoru. Svaki oocit se inseminira zavisno od kvaliteta sperme sa 50.200.Multipli pronukleusi Fragmentacija blastomera je jo{ jedna zagonetka u ranoj humanoj embriogenezi. Pojava polispermije kod konvencionalne IVF-in vitro fertilizacije se sre}e u oko 10% slu~ajeva. . Brojni dokazi pokazuju da je sudbina }elije u smislu pre`ivljavanja.198 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreli preovulatorni oocit se obi~no inkubira 2-8 ~asova pre oplodnje.

in vitro fertilisation proceduri name}e pitanje da li je ovaj fenomen indikativan za nekvalitetan embrion.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 199 Pojava fragmentacije u IVF . odnosno embriona u stadijumu pronukleusa. mada u veoma niskom procentu. Novije studije podr`avaju hipotezu da celularna fragmentacija koju sre}emo kod preimplantacionih embriona mo`e da bude regulisana odre|enim komponentama genetskog programa smrti }elije. odnosno. da je to artefakt vezan za suboptimalne uslove in vitro kulture. Sama fragmentacija ne mora da bude letalna. koji je neophodan za kompaktnost i od eliminacije potencijalno toksi~nog uticaja koji se ispoljava u toku degeneracije ekstracelularnih fragmenata. Name}e se pitanje da li se ovaj proces odigrava i u toku rane embriogeneze in vivo. . odnosno. 4. Fragmentisani embrioni obi~no sadr`e blastomere razli~ite veli~ine.26. Mehani~ko uklanjanje fragmenata zna~ajno pobolj{ava procenat implantacije. budu}i da u nekim uslovima fragmenti mogu da budu resorbovani i njihovo prisustvo ne mora da ugro`ava dalji razvoj embriona. sugeri{u}i da je sposobnost pove}ane implantacije izra`ena fragmentisano{}u embriona zbog ponovnog uspostavljanja normalnog. Ukoliko se poku{aj eliminacije poka`e neuspe{nim. od stadijuma zavisnog. Bez obzira da o fragmentaciji obi~no govorimo u ranim fazama deobe. Mogu}e je da je fragmentacija normalni mehanizam u razvoju embriona i da je lokalizacija. javlja i kod oocita. ona se tako|e. Sl. Veli~ina blastomere je obi~no smanjena stepenom fragmentacije i sa umanjenjem }elijskog sadr`aja pokazuju}i negativan efekat na budu}u masu embriona. apoptoze. budu}i da ovakvi embrioni nastavljaju sa fragmentacijom i nakon tretmana. Jedan od mehanizama nastanka fragmenata je i proces onkoze. ili je fragmentacija normalan proces koji je vezan sa ranu embriogenezu. ako se prepozna postojanje letalnog defekta koji obuhvata neke ili sve blastomere. Fragmentacija mo`e da predstavlja osnovnu razvojnu sposobnost embriona za samokorekciju eliminacijom defektnih }elija u toku ranog razvoja ili samodestrukciju. obim fragmentacije faktor koji negativno uti~e na razvojni potencijal embriona.Fragmenti embriona (na 12 i 1 sat ) U najve}em broju slu~ajeva ovi anuklearni }elijski fragmenti sadr`e }elijske organele i druge }elijske proteine. embrion podle`e arestu. Formacija fragmenata mo`e da bude meha- nizam putem kojeg se apoptoti~ni genski produkti uklanjaju iz embriona u cilju ~uvanja embriona od {tetnih efekata poreme}aja balansa pro i anti apoptoti~kih genskih produkata. Dokazano je da fragmentacija mo`e biti izazvana i neadekvatnim in vitro uslovima kulture embriona. prostornog odnosa izme|u blastomera. Ova metoda ne poma`e u slu~ajevima kada fragmenti obuhvataju vi{e od 30% ukupnog volumena embriona.

Kvalitet embriona. Kako se embrioni kultivi{u u sredini bogatoj kiseonikom pretpostavlja se da se de{avaju sli~ne morfolo{ke promene u blastomerama koje nemaju mitohondrijalni potencijal sposoban da zadovolji energetske zahteve. Sl. formiranje blastociste kao i implantacija. onemogu}uju}i sintezu proteina i uti~u}i na razvoj embriona. ili gradacija upotrebom slova od A do D. RNK . uveliko zavisi od specifi~nih genetskih i razvojnih programa.200 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Isto tako {irok spektar celularnih defekata kao {to je redistribucija mitohondrija ili abnormalna sublokalizacija nekih proteina.5 % fragmentacije. . Jedan od uzroka razvojnog aresta mogu da budu hromozomske anomalije koje doprinose poreme}aju sinteze informacione RNK. mo`e da bude uzrok razvojnog aresta. koja predstavlja stepen fragmentacije. ukazuju}i da razvojni arest mo`e da bude uzrokovan poreme}ajem procesa transkripcije. odnosno progresija fertilisanog oocita u toku deljenja. 4.Oncosis Ovu formu smrti }elije karakteri{e stvaranje citoplazmatskih formacija bez organela koje mogu da budu resorbovane od strane }elije i oslobo|ene u uslovima hipoksije.27.messenger ribonucleic acid. uti~u na kvalitet embrionalnog razvoja. tako|e. a ne od novoformiranog nukleusa. Na snimcima je prikaz dvo}elijskog i ~etvoro}elijskog embriona tipa A sa minimalnom fragmentacijom od 0 . Poznato je da je rani razvoj embriona zavistan od citoplazmatskih komponenata.50% gde je fragmentacija zastupljena vi{e od 50% Razvojni arest embriona je slede}i fenomen zapa`en u razvoju embriona. Jasno je da kvalitet oocita kao i depozicija maj~inih produkata u formi translatovanih proteina i organela. Tabela 4-3: Klasifikacija stepena fragmentacije embriona Tip A Tip B Tip C Tip D 0% -5% fragmentacija gde je fragmentacija zastupljena do 20% gde je fragmentacija zastupljena od 21% . Mehanizam koji dovodi do ove pojave je nejasan. Klasifikacija stepena fragmentacije embriona je zavisna od protokola koji se koriste u IVF . a numeri~ka gradacija je od 1 do 4. mada je interesantno da razvojni stadijum embriona na kome se prvi put detektuju proteini zavisni od transkripcije koincidira sa pikom incidence aresta deljenja.in vitro fertilisation laboratorijama.

^etvoro}elijski embrion tip C fragmentacije Kod tipa D fragmentacija zauzima vi{e od 50% }elije. uz smanjenje broja transferiranih embriona. Na slici je ~etvoro}elijski embrion. 4. 4.Dvo}elijski embrion tip D fragmentacije Kultivacija embriona do stadijuma blastociste imala je za cilj selekciju najkvalitetnijih embriona.^etvoro}elijski embrion tipa B fragentacije Klasifikacija blastociste je dvojaka: podela embriona koja se bazira na kvalitetu same blastociste i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma. Na slici je prikazan dvo}elijski embrion. 4.32. Sl.50% }elije fragmentirano. 4. Sl. bez kompromitovanja procenta implantacije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 201 Tip C fragmentacije predstavlja embrione kod kojih je 21 .Dvo}elijski embrion tip A fragmentacije Sl. Sl. Na slici je ~etvoro}elijski embrion. . 4.28.31. Sl.29.^etvoro}elijski embrion tip A fragmentacije Stepen fragmentacije B podrazumeva prisustvo }elijske fragmentacije do 20%.30.

4.35.33. te se na osnovu toga blastociste mogu podeliti u tri grupe: Dobrog kvaliteta: veliki broj }elija sa dobrom me|u}elijskom adhezijom. Sl. ve} su prisutne retke granulirane. 4.inner cell mass. degenerativne }elije trophoectoderma ili trophoblasta. Slabog kvaliteta: nema vidljive inner cell mass.Stadijum C blastociste Stadijum D: Ekaspandirana blastocista sa ili bez ICM .inner cell mass.36. Srednjeg kvaliteta: mali broj }elija sa slabim adherentnim vezama Sl.34. Sl. . 4. mo`e se uraditi i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma.inner cell mass. Embrioni u stadijumu blastociste se dele po svom kvalitetu na ~etiri grupe obele`ene slovima od A do D na slede}i na~in: Stadijum A: Blastocista sa po~etnom kavitacijom.Stadijum B blastociste Stadijum C: Blastocela zauzima najve}i deo blastociste sa ili bez ICM .Stadijum A blastociste Stadijum B: Blastocela koja ~ini maksimalno 50% volumena embriona sa ili bez unutra{nje }elijske mase ICM . 4.Stadijum D blastociste Uz ovu podelu po kvalitetu blastocista.202 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prolongirana kultivacija embriona do stadijuma blastociste omogu}ava dalju selekciju embriona. Sl.

in vitro fertilisation embriona postoji zona pellucida deblja od 15µm. U nekim studijama je utvr|eno da izlaganje embriona in vitro okru`enju mo`e rezultovati o~vr{}avanjem zona pellucida koja postaje otporna na istanjivanje sa kasnijim {tetnim uticajem na proces hatching-a.39.Blastocista slabog kvaliteta 1. nasuprot embriona sa nepravilnom i tankom.assisted hatching. ^ini se da gubitak uniformnosti i istanjivanje zona pellucida prethodi in vivo hatching-u. Tokom godina je usavr{eno nekoliko tehnika.{upljina blastociste. Neuspeh implantacije embriona mo`e biti rezultat vi{e faktora od kojih ve}ina nije utvr|ena. In vivo hatching (hatching . C . 4. kriterijuma odabira pacijenata i tehnika asistiranog hatching-a. Smatra se da kod oko 15% IVF . U toj grupi je pobolj{an stepen implantacije primenom asistiranog hatching-a zona pellucida kiselim Tyrode medijumom. .inner cell mass.8. Iako je te{ko proceniti i kvantifikovati tvrdo}u zona pellucida. Metod je definisan kao AH .37.38.Spontani hatching blastociste Sl. Pokazalo se da se stepen implantacije menjao od 10 do 29% kod embriona zavisno od kvaliteta zona pellucida od uniformne i zadebljale.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 203 Sl. U mnogobrojnim studijama koje su usledile od po~etka primene ove metode rezultati su bili promenljivi zbog razli~itih koncepcija. njena debljina se mo`e izmeriti pod invertnim mikroskopom. 4. ASISTIRANI HATCHING Uspe{nost asistirane reprodukcije zavisi od slo`ene veze izme|u transferisanog embriona i endometrijuma.u srpskom ne postoji adekvatan prevod) embriona u fazi blastociste je perforacija zone pelucide.trophoblast Sl. T . 4.Blastocista dobrog kvaliteta ICM .

4. 4. Asistirani hatching je zapo~et parcijalnom resekcijom zone pelucide. Sl. Embrioni se potom nekoliko puta isperu da bi se uklonio vi{ak Tyrode rastvora i vra}aju u standardni medijum kulture do transfera. Parcijalna disekcija zona pellucida-e se obavlja na embrionu pozicioniranim holding pipetom mikroiglom kroz zona pellucida-u na mestu najve}eg perivitelinskog prostora.42. srednja snaga se koristi za perforaciju zona pellucida-e ve}ine embriona 10 . Sl. a najve}a snaga se koristi za perforiranje debele.Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Sl. Me|utim.15µm.40. Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Embrioni se stabilizuju holding pipetom. Ovaj sistem dozvoljava .Mehani~ki asistirani hatching Asistirani hatching laserom Koristi se diodni laser talasne du`ine 1480 ηm u ra~unarski kontrolisanom bezkontaktnom modu rada sa tri nivoa pode{avanja intenziteta energije.48 µm se ~ini najpogodnijom za upotrebu u laboratoriji. srednje 45mW i jako 55mW. U zona pellucida-u se napravi defekt pre~nika oko 30 µm na spoljnoj povr{ini. sa njenom mogu}om embriotoksi~no{}u ostaju potencijalni problemi.204 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mehani~ki asistirani hatching ili parcijalna disekcija zona pellucida-e se danas re|e primenjuje. Embrioni se potom vra}aju u medijum kulture i kultivi{u do transfera. varijabilnost i izlaganje kiselini. Ova metoda je temeljno procenjena u vi{e studija.Asistirani hatching laserom Niska snaga se koristi za perforiranje veoma tanke zona pellucida-e do 10µm. preko 15µm zona pellucida-e. koja se mo`e emitovati jednim impulsom trajanja 25 ms. 4. Primena ove tehnike dozvoljava formiranje ve}eg i postojanijeg otvora na zona pellucida-u. a 10 µm pipeta koja sadr`i kiseli Tyrode rastvor je orijentisana na povr{inu na kojoj nema perivitelinskog prostora. Osnovno ograni~enje ove tehnike je te{ko}a stvaranja rupe odre|ene veli~ine. i to: slabo 35mW. Infracrvena laserska dioda talasne du`ine 1.41.

Upore|ivanjem razli~itih tehnika asistiranog hatching-a pokazalo se da ne postoji razlika u procentu uspe{nih trudno}a.follicle stimulating i kod pacijata sa embrionima koji su imali deblju zona pellucida. Velika frekventnost vi{estrukih trudno}a zahteva obazrivost kod broja transferiranih embriona.9 kod implantiranih embriona. Stepen implantacije nije zna~ajno pobolj{an kod pacijenata sa normalnim bazalnim nivoom FSH . bez obzira na slo`enost organizma koji se analizira. za inicijalno rastvaranje i potom se prebacuju u sve`i medijum i isperu.6 kod neimplantiranih embriona u odnosu na 17. Trebalo bi pomenuti i metodu uklanjanja zone pelucide pronazom sa idejom pobolj{anja procenta implantacije embriona. 1. Videokinematografska procena varijacija debljine zona pellucida ZPTV .zona pellucida thickness je iznosila 28. moraju biti pa`ljivo procenjene i upore|ene. Celokupno telo je sastavljeno od mnogo hiljada razli~itih proteina ~ija struktura i raspored odre|uju na koji na~in na{e telo i mozak funkcioni{u. U studijama su dati opre~ni rezultati. kao {to su degeneracija embriona i pojava monozigotskih blizanaca. Koristi se razre|eniji rastvor pronaze 10IU/ml koji se razredi 10 X u medijumu. Ove hiljade proteina su sastavljene od svega 20 amino kiselina koje su apsolutno identi~ne kod svih `ivih bi}a na zemlji.zona pellucida thickness variation je u korelaciji sa procentima uspe{nosti.in vitro fertilisation pacijenata u ovom trenutku se ~ini neopravdanim.deoksiribonukleinskoj kiselini.follicle stimulating hormone. Ne postoji op{ta saglasnost u radovima u vezi sa efikasno{}u asistiranog hatching-a. Potencijalne komplikacije primene asistiranog hatchinga. ili ~ovek.deoksiribonukleinskom . Rastvor pronaze se koristi da ukloni zona pellucida-u po obimu. Enzimati~ne metode rastvaranja i uklanjanja zona pellucida su najkasnije primenjene. Embrioni se prebacuju u rastvor pronaze u medijumu pod uljem tokom pribli`no 60 sec. Ameri~ko dru{tvo reproduktivne medicine je zauzelo stav da asistiran hatching mo`e biti klini~ki koristan kod odre|enih pacijenata. Promenljivi kriterijumi selekcije pacijenata i razli~ite metodologije rada ote`avaju interpretiranje podataka. kontroli{e i koja je tehni~ki lak{a u pore|enju sa mehani~kim i hemijskim sredstvima. Razlika izme|u `ivih stvorenja je sadr`ana u razlikama redosleda ovih dvadeset amino kiselina u proteinima od kojih su sastavljena razli~ita `iva stvorenja. Srednja vrednost ZPTV . kod pacijenata sa povi{enim nivoom FSH . Laserski hatching je predlo`en kao metoda koja se lak{e ponavlja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 205 bezkontaktni mikroskopski pristup laserskog snopa do embriona uz minimalnu absorpciju od strane medijuma. Redosled amino kiselina je odre|en strukturom DNK . a da rutinsko ili univerzalno obavljanje u tretmanu svih IVF . PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOZA Sve {to mi jesmo fizi~ki je odre|eno i zapisano u otprilike 30 000 gena koji su sme{teni u DNK . kod svih se nalazi istih 20 amino kiselina. biljke. Ako se analiziraju insekti ili `ivotinje. Postoje slaganja u izve{tajima da je proces asistiranog hatching-a dao pozitivne rezultate kod pacijenata sa lo{om morfologijom embriona. Bezbednost metode je potvr|ena u nekoliko studija.9.

Zbog navedenih razloga nakon vi{egodi{nje primene asistirane reproduktivne tehnologije sa pove}anjem primene iz godine u godinu. manji deo nalazi se i u mitohondrijama. PGD . Mi{i}na distrofija je ili prouzrokovana malom delecijom od nekoliko nukleotida u genu za mi{i}nu distrofiju na hromozomu X. ili parova nukleotida u DNK . sme{tenih na 22 para autozomnih hromozoma ili autozoma i jednom paru polnih hromozoma u svim somatskim }elijama. Ona je jedino vezana za redosled nukleotida na datom hromozomu. Specifi~an aminokiselinski sastav odredi}e biolo{ku funkciju proteina. predstavljaju geneti~ku {ifru ili kod. ili u jednoj drugoj varijanti.preimplantation genetic diagnosis.preimplantation genetic diagnosis procedura se sastoji od faza prikazanih u donjoj tabeli.deoksiribonukleinske kiseline. Celokupan humani genom je de{ifrovan 2000.deoksiribonukleinskoj kiselini. Tabela 4-4: Procedura preimplantacione genetske dijagnostike Centar za reproduktivnu medicinu • Centar za medicinsku genetiku Dijagnoza • Savetovanje: .tok le~enja genetska dijagnoza FISH • PCR • • IVF-ICSI Biopsija embriona Transfer embriona Ako se posle genetskog savetovanja o prednostima i nedostacima PGD . polnih poreme}aja ili hromozomskih poreme}aja. Tripleti nukleotida na DNK. u kome su iste baze ponovljene nekoliko stotina puta na hromozomu 19 umesto samo deset do pedeset puta u normalnim slu~ajevima. godine. Tako u zna~aju posebno mesto dobija procedura PGD .deoksiribonukleinske kiseline je inkapsulirana u jedru. poreme}aj samo stotinak izaziva te{ko obolenje. sa ne{to ve}im defektom. Geneti~ki kod je bio potpuno de{ifrovan 1967. a onda i do ozbiljnih zdravstvenih implikacija.geneti~ari . razli~ite kombinacije tri azotne baze. godine. Dve individue koje imaju isti broj gena mogu se zna~ajno razlikovati u nukleotidnom sastavu DNK molekula i razlike u nukleotidnom sastavu mogu iznositi i do 10% od ukupnog boja nukleotida. postajemo svesni i rizika koji prate svakodnevnu klini~ku primenu. ili u univerzalnoj komponenti DNK . koliko postoji u somatskim }elijama. Fizi~ka razlika izme|u ljudi i svih drugih `ivotinja nije vezana za promenu u univerzalnom genetskom kodu. ili u univerzalnih 20 amino kiselina.206 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kiselinom. To zna~i da od 6 milijardi nukleotida na DNK. Ukupni humani genom ~ini oko 3 milijarde baznih parova. Jedna jedina gre{ka u redosledu amino kiseline u nekom proteinu mo`e da dovede do dramati~nih promena u njegovoj strukturi. Ve}ina }elijske DNK . bilo da se radi o njihovoj ulozi u izgradnji }elijskih elemenata ili o funkciji u regulisanju slo`enog dinamizma u }eliji. od koje zavisi aminokiselinski sastav proteina.preimplantation . PGD .preimplantation genetic diagnosis se primenjuje kod nosioca specifi~nih genetskih defekata. Ve}ina genetskih bolesti su prouzrokovane malim tipografskim gre{kama koje sa~injava genetski kod sa~injen od ~etiri osnovna nukleotida.

deoksiribonukleinska kiselina iz koje se multiplikuju PCR metodom. Sl. onda se upu}uje na dalju evaluaciju koja se sastoji od reproduktivne anamneze para.Down . Samo kod embriona sa usagla{enim rezul- . sa ili bez ICSI .follicle stimulating hormone-a. Kod nekih klinika. Radije se koristi tehnika ICSI .polymerase chain reaction u cilju spre~avanja kontaminacije od strane Iako je ova druga tehnika te`a. odre|eni delovi.FISH . Kontaminacija DNK .fluorescence in situ hybridization ne koristi u preimplantacionoj genetskoj dijagnozi.in vitro fertilisation kod monogenih poreme}aja koji zahtevaju DNK dijagnozu baziranu na PCR . da bi se kasnije analizirali.Biopsija embriona za PGD .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 207 genetic diagnosis. ili se ekstrahuje DNK . uklju~uju}i lizu. Dodatni testovi se obavljaju prema potrebi.deoksiribonukleinske kiseline od strane }elija sperme zaka~enih za zona pellucida-u posle IVF . nasuprot prenatalnoj dijagnozi.preimplantation genetic diagnosis Da bi se dobili embrioni u ovoj ranoj fazi razvoja. Pregled na infektivne bolesti ponekad kompletira ovu procenu. neophodna je IVF . LH luteinizing hormone-a i FSH . odre|ivanje kariotipa oba partnera spada u standardne procedure. ]elije se analiziraju putem FISH . mada rad sa blastomerama ima specifi~ne te{ko}e. ginekolo{kog pregleda `ene.43. uklju~uju}i i proveru estradiola.in vitro fertilisation se mo`e prevazi}i pomo}u ICSI .intra citoplasmatic sperm injection umesto konvencionalne IVF . polymerase chain reaction.intra citoplasmatic sperm injection.ov sindrom prisustvo tri plavo obojena hromozoma Sl.in vitro fertilisation. multinukleaciju i ispadanje alela kada se jedan od dva alela koji se ispituju multiplicira. 4.44. bra~ni par odlu~i za PGD preimplantation genetic diagnosis.fluorescence in situ hybridization Trizomija 21 . spermatozoida koji mo`e biti zaka~en za zonu pelucidu.fluorescence in situ hybridization. ispitivanja krvi `ene. Kod skoro svih centara biopsija embriona za PGD . ~ak i kada se FISH . Tre}eg dana posle oplodnje se vr{i biopsija jedne ili dve blastomere iz embriona koji su dostigli osmo}elijski stadijum. I drugi dijagnosti~ki problemi se mogu pojaviti zbog embrionske mozai~nosti. metod detekcije na nivou jedne }elije je u principu isti kao i metode primenjene na ostala tkiva za prenatalnu dijagnozu. Neki centri savetuju pregled dve }elije. 4.intra citoplasmatic sperm injection.preimplantation genetic diagnosis se obavlja tre}eg dana ranog razvoja embriona.

ili amniocenteze. ponovljeni spontani abortus ili kombinacija ovih razloga. od ukupnog broja pregledanih pacijenata sa razli~itim indikacijama.chorionic villus sampling. Ostali razlozi za PGD .in vitro fertilisation. Tabela 4-5: Genska oboljenja koja se mogu diagnostikvati PGD-om: Sl. Adrenoleukodystrophy Alpha-1-Antitrypsin Alpha Thalassemia Alport Disease Alzheimer's disease Becker muscular dystrophy Beta Thalassemia Charcot Marie Tooth .Tehnika CVS . U~estalost monogenskih poreme}aja se neznatno promenila u odnosu na prethodne godine. Pribli`no jednoj ~etvrtini parova je potreban tretman asistirane reprodukcije i oni `ele da ga kombinuju sa PGD . fragilni-X sindrom i hemofilija kao poreme}aji vezani za X hromozom. talasemija i spiralna muskularna atrofija kao autozomne recesivne bolesti. CVS .preimplantation genetic diagnosis. Hromozomski poreme}aji se mogu podeliti na dve grupe: strukturne i numeri~ke abnormalnosti. Postoji relativno pove}anje dominantnih poreme}aja i smanjenje bolesti vezanih za X hromozom. oko 25% parova ima jedno ili vi{e bolesne dece. Oboljenja izazvana mutacijama mitohondrijske DNK indikovana su u manje od 0. Pregled na aneuploidnost se obavlja iz razli~itih razloga: starosti majke. Genetski rizik je jo{ uvek najva`niji razlog za PGD .45.transvaginalno Prema najnovijim podacima prikupljenim od strane ESHRE . miotoni~ka distrofija. 4. Hantingtonova bolest i CharcotMarie-Tooth bolest kao autozomne dominante. dok je i ve}i procenat parova imao spontane abortuse ili prekide trudno}a posle prenatalne dijagnoze. Recipro~nih translokacija ima ~etiri puta vi{e od Robertsonovih translokacija.208 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tatima radi se embriotransfer ili krioprezervacija. Inverzije i delecije su razlozi za savetovanje kod manje od 1% slu~ajeva. Svi ovi slu~ajevi imaju sporadi~nu prirodu osim recipro~ne translokacije (11.chorionic villus sampling: A . neuspeh implantacije. Ove indikacije se mogu podeliti na dve velike grupe: hromozomske aberacije i monogenske bolesti. Recipro~na translokacija je jo{ uvek najva`nija abnormalnost u prvoj grupi.5% slu~ajeva.preimplantation genetic diagnosis su bili ponovljeni spontani abortusi. B .preimplantation genetic diagnosis. Tri glavna poreme}aja u svakoj grupi su konstantni tokom godina: cisti~na fibroza. Vrlo ~esto se bra~nim parovima savetuje da obave i prenatalnu dijagnozu putem horiocenteze.transabdominalno. Duchenne-ova muskularna distrofija. ponovljeni neuspeh IVF .european society for human reproduction and embryology. 22) za koju se zna da se ponavlja.

postoji nedostatak nau~nih dokaza koji bi bio potvr|en prospektivnim studijama. PGD .preimplantation genetic diagnosis kod slu~ajeva pacijenata sa Klinefelter . Ovo je razlog za{to je ova druga procedura odre|ena kao PGD . Pored indikacije starosti majke. PGD . [to se ti~e kona~ne procene PGD-ASpreimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening.randomized controlled trial kod gore navedenih indikacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 209 Chromosomal aneuploidies by FISH Chromosomal translocations Cystic Fibrosis Duchenne muscular dystrophy Dystonia Epidermolysis Bullosa Fanconi Anemia Familial adenomatous polyposis (FAP) Familial dysautonomia Fragile-X syndrome Gaucher's Disease Hemophilia A HLA typing HSNF5 mutations Huntington disease Hurler syndrome Kell disease Lesch Nyhan Syndrome Long Chain Acyl-Co A Dehydrogenase (LCHAD) deficiency Multiple Epiphysial Dysplasia Myotonic Dystrophy Myotubular myopathy Neurofibromatosis type I Neurofibromatosis type II Osteogenesis imperfecta OTC Deficiency P53 Oncogene Phenylketonuria Polycystic kidney disease (Autosomal Dominant types I and II) Retinitis Pigmentosa SCA 6 Sickle Cell Disease Sonic hedgehog mutations Tay-Sachs Disease Translocations by FISH Tuberous sclerosis X linked Disease by sexing X-linked hydrocephalus X-linked hyper IgM syndrome Biopsija je uspe{na kod oko 95% slu~ajeva. jo{ uvek postoji puno sumnji. Iako je izlo`eno nekoliko indikacija. ICSI .preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening od strane ESHRE . vi{e neuspelih implantacija i neopstruktivne azoospermije. Postoji podela mi{ljenja da li treba razlikovati PGD . Uvedene su nove tehnike. a dijagnoza dobijena kod oko 85% biopsiranih blastomera. kao ponovljeni poba~aji.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje je kori{}ena kod ve}ine slu~ajeva. predlo`eni su i drugi razlozi.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening su novije metode.european society for human reproduction and embryology.assisted reproductive technology.AS . Poznato je da se aneuploidnost pove}ava sa staro{}u majke i da je u uzajamnoj vezi sa smanjenom implantacijom i ve}im brojem spontanih abortusa. Do sada nije objavljena nijedna prospektivna studija . jer upotreba sekvencijalnih medija omogu}ava razvoj do stadijuma blastociste i analiziranje statusa nekoliko hromozoma pre transfera.preimplantation genetic diagnosis za nasle|ene genetske bolesti i za detekciju sporadi~nih hromozomskih abnormalnosti radi pobolj{anja uspe{nosti ART .AS .

1. Na osnovu istra`ivanja odre|en je cutoff limit u odnosu na starosnu dob pacijentkinje radi smanjenja multipnih trudno}a.48. trudno}ama sa jednim plodom. Sl. mo`e se realizovati primenom tehnike ICSI . Sl. 4. U dosada{njim retrospektivnim studijama na|eno je da su jedine varijabile na osnovu kojih se mo`e predvideti eventualna multipla trudno}a.Kateter za embrio transfer ultrazvukom Na tr`i{tu postoje kateteri za embrio transfer pod kontrolom ultrazvuka.46. Aplikuje se iz vagine u cerviks. B . Na snimku toka embriotransfera kateter se vidi u cerviksu i uterusnoj {upljini ispod `ute linije. EMBRIOTRANSFER Izuzetno brz razvoj tehnika IVF . sa svim rizicima koje one sa sobom povla~e.210 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji sindromom kod kojih postoji fokalna spermatogeneza u testisu.10. 4. Embrioni se osloba|aju iz vrha katetera {to se vidi neposredno desno od oznake L. 4.intra citoplasmatic sperm injection u kombinaciji sa PGD preimplantation genetic diagnosis. zelena linija.47.Blastocista na vrhu katetera . uglavnom.vesica urinaria.embryo transfer je procedura ubacivanja oplo|ene jajne celije u uterus.uterusna {upljina. Najva`niji faktor koji uti~e na stepen multiplih trudno}a je broj transferiranih embriona. ali tako|e mo`e da dovede i do smanjenja sveukupnog procenta uspeha. Strategija koja podrazumeva transfer samo jednog embriona rezultira. starosna dob majke i broj transferiranih embriona dobrog kvaliteta. Objavljeni su slu~ajevi ro|enja zdrave dece. Dana{nji stav je da nije potrebna ultrazvu~na kontrola embrio transfera. nije veliki.vagina Sl. L . Treba obratiti pa`nju da ugao izme|u cerviksa i uterusa. ET .in vitro fertilisation rezultirao je pove}anjem procenta implantacija kao i pove}anjem procenta multiplih trudno}a. V .Sonografski prikaz embriotransfera: C cervix.

upotrebom GnRH . Ovo uti~e na odnos estrogen . uklju~uju}i difuziju kroz tkivo. neadekvatna lutelna faza je ~esto rezultat samog tretmana.gonadotropin releasing hormon agonista. odgovoran je za odr`avanje produkcije progesterona.asistiranom reproduktivnom tehnologijom. s jedne strane. intraluminalnu transcervikalnu pasa`u i transport kroz venozni ili limfati~ni cirkulatorni sistem. {to mo`e da inhibira implantaciju embriona. prouzrokovana je. Ukoliko je produkcija progesterona neadkevatna. odnosno. Najpre je primenjivan parenteralni progesteron u ulju. izmenjiva~ku povr{inu i .gonadotropin releasing hormona. {to rezultuje kompletnijom i sistemati~nijom evakuacijom te~nosti. Hipofizni LH .a zbog rizika od OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a.luteiuniziraju}i hormon. u uterusni arterijalni sistem. Ova te~nost se samostalno smanjuje u roku od 24 . Ova blokada traje najmanje deset dana nakon prestanka primene GnRH . Istra`ivanje je pokazalo da vi{e doze oksitocina rezultuju univerzalnom kontrakcijom glatkog mi{i}a. U nekim radovima opisan je postupak intramuskularnog davanja oksitocina pre embriotransfera. {to ima za posledicu poreme}aj sekrecije progesterona od strane corpus luteuma. jer se izbegavaju bolne i zahtevne intramuskularne injekcije.venskim izmenama u kojima progesteron difunduje iz utero . Uterinska te~nost se naj~e{}e vi|a pomo}u ultrazvuka nakon oplodnje.48 ~asova.luteinizing hormone-a. vaginalni progesteron ili HCG . Diskrepancija izme|u endometrijalnih efekata i relativno niske koncentracije serumskog progesterona nastaje kao posledica lokalnog direktnog transporta ili funkcionalnog portal sistema iz vagine u uterus. Progesteron primenjen vaginalno predstavlja metodu izbora. podr{kom lutealne faze. LUTEAL SUPPORT Nakon ovulacije endometrijum prolazi kroz niz sekretornih promena radi pripreme za implantaciju embriona. Druga mogu}nost je olak{ana difuzija sa protiv strujnim arterijsko . a delom upotrebom analoga gonadotropin realising hormona.uterus transport i delovanje terapije. U daljim istra`ivanjima neophodno je proveriti ispravnost dosada{njih radova. Ovo je delom uzrokovano suprafiziolo{kim nivoima steroidnih hormona. produkovanog od strane trofoblasta. Sa ART .in vitro fertilisation ciklusima. preuzima ovu ulogu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 211 Po nekim autorima poja~ana sekrecija u uterusu mo`e biti {tetna za implantaciju i odr`avanje trudno}e.progesteron. razvija se insuficijencija lutealne faze.11. Potreba za luteal support. Krvni sudovi dele zajedni~ku.vaginalnih limfnih sudova ili vena.human chorionic gonadotropin koji se ne primenjuje kod high responder . aspiracijom granuloznih }elija u toku punkcije folikula. Razli~ita su mi{ljenja koji tip luteal supporta je najadekvatniji u IVF . Razli~iti mehanizmi mogu da objasne direktni vagina . zatim oralni. {to smanjuje {anse za uspe{nu trudno}u. a nakon implantacije HCG human chorionic gonadotropin-a. Lutealna faza je pod kontrolom progesterona koji se produkuje u corpus luteumu. blokadom sekrecije LH . dok ni`e doze rezultuju metaboli~kim kontrakcijama koje po~inju u distalnom delu i nastavljaju se kaudalno. 1.

Brojni su primeri u oganizmu protivstrujne izmene. Substance u visokim koncentracijama u venskim i limfnim sudovima mogu da difunduju u obli`nje arterije. otvorio je put za budu}u upotrebu lekova vaginalnim putem. gde }e njihova koncentracija rasti iznad one u organima. . Oni }e aktivirati kontraktilnost uterusa u smislu olak{avanja transporta sperme bez podizanja nivoa prostaglandina u cirkulaciji. Radijalna arterija nakon vaginalne primene progesterona sna`no podr`ava ovaj mehanizam. potvr|en primenom progesterona.uterus transportnog sistema name}e pitanje njegovog fiziolo{kog zna~aja. koji je poznat kao first uterine pass effect. Ovaj na~in primene lekova. Postojanje lokalnog vagina . Razumno je pretpostaviti da je primarna funkcija transport prostaglandina prisutnih u spermi. Vi{a je koncentracija progesterona u uterusnoj arterijalnoj krvi u pore|enju sa perifernom cirkulacijom.212 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imaju tok koji ide u suprotnim smerovima. u bubrezima Henleova petlja ili izmena toplote u sinusu cavernosus-u izme|u karotida i venske drena`e u nazofaringealnoj arei. izbegavaju}i uzgredne efekte.

tubarnih faktora. endometrioze. Mnoge studije izve{tavaju o zna~ajnom padu uspe{nosti posle tre}eg poku{aja IUI intrauterine inseminacije. Indikacije za primenu AI .arteficijalna inseminacija se mo`e razvrstati u nekoliko tehnika primene: . • androgeni poremecaji: .in vitro fertilisation ili ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 213 2.intrafolikularna inseminacija IFI IUI .psihogene ili organske impotencije. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA Na odluku koju metodu asistirane reprodukcije primeniti uti~e rezultat analize sperme i drugih mu{kih i `enskih faktora kao {to je prisustvo ovulatornih defekata. ukoliko je kvalitet sperme odgovaraju}i.Fallopian tube sperm perfusion FSP . Potrebno je oko 5 miliona pokretnih spermatozoida IMC . monitoring ciklusa uz odre|ivanje individualne terapije (mogu}a primena i u nestimulisanom ciklusu). .astenospermia .sperm intrafallopian insemination SIFI . primena kontrolisane ovarijalne stimulacije. IUI . itd. . endokrine disfunkcije ili abnormalnosti. pod uslovom da se mo`e obezbediti neophodan minimum pokretnih spermatozoida. Kod neuspe{nog tretmana slede}i korak je arteficijalna inseminacija. • odsustvo partnera i kori{}enje krioprotektirane sperme. Kod bra~nog para sa normalnim nalazom kod `ene i redovnim ovulatornim ciklusima i subfertilnim mu{karcem po~etak terapije mo`e da bude planirani odnos u bar tri ciklusa sa ili bez ovarijalne stimulacije i pra}enjem ovulacije. AI .inseminating motile count morfolo{ki ispravnih. • sterilitet uzrokovan cervikalnim faktorom.oligospermia .arteficijalne inseminacije su: • nemogu}nost vaginalne ejakulacije zbog: . pripremanje sperme.intracervikalna inseminacija ICI . pa se savetuje drugi tretman. • idiopatski sterilitet. .intrauterina je metoda koja se najvi{e koristi. Broj poku{aja je naj~e{}e limitiran na tri ciklusa. antispermatozoidnih antitela.hipospadije ili retrogradne ejakulacije.arteficijalne inseminacije su mogu}nost selekcije pacijenata.in vitro fertilisation ili ICSI-intra citoplasmatic sperm injection.intrauterina inseminacija mo`e biti kori{}ena kao po~etni tretman kod ve}ine slu~ajeva umerene mu{ke subfertilnosti pre zapo~injanja IVF .intravaginalna inseminacija IVI .intrauterina inseminacija IUI . Prednosti AI .teratospermia. kao {to su IVF .direktna intraperitonealna inseminacija DIPI .krioprezervacija sperme u slu~ajevima malignih oboljenja.intra citoplasmatic sperm injection.

a ukoliko se inseminacija radi dva puta.Sematski prikaz IUI . . . Uobi~ajen na~in pra}enja rasta i razvoja folikula je ultrazvu~ni monitoring uz eventualno odre|ivanje nivoa E2. Sl. 4.intrauterine inseminacije se savetuje 10 minutni odmor.klomifen citrat u koncentraciji od 50 do 100 mg tokom pet dana za ovarijalnu stimulaciju.separacijom sperme uz pomo} tzv.intrauterina inseminacija se radi 36 do 48 sati nakon davanja HCG . kao i kombinacija ovih preparata.Ultrazvu~na folikulometrija Optimum ovarijalne stimulacije podrazumeva 2 . AI .214 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Uobi~ajeni protokoli stimulacije u slu~ajevima AI . Svrha ovog procesiranja sperme je pove}anje koncentracije progresivno pokretnih i morfolo{ki normalnih spermatozoida uz mali volumen. nivo estradiola 150-250 pgm/ml po folikulu. 4.intrauterine inseminacije Sl. i 16. Sl. Naj~e{}e se koristi CC . Sperma se za proces inseminacije priprema na nekoliko nacina: . bez obzira na nivo E2.51. dana ciklusa. 4. kao i merenje debljine i pra}enje strukture endometrijuma.human chorionic gonadotropin-a. Nakon IUI . limfokina. Inseminacija se uobi~ajeno radi izme|u 13. kao i upotreba HMG . density gradienta. kao i eliminacija seminalnih PG .follicle stimulating hormone-a. i seksualni odnosi posle 12 .jednostavnim pranjem sperme u medijumu.50. . citokina.arteficijalne inseminacije su stimulacija clomiphen citratom ili analognim lekovima.swim up tehnikom.49.18 ~asova.prostaglandins.human chorionic gonadotropin-a.human menopausal gonadotrophin-a ili FSH . raznih infektivnih agenasa i broja slobodnih oksigenih radikala.19 mm.arteficijalna inseminacija se ne radi ukoliko se registruje vi{e od 6 folikula ve}ih od 15 mm. 12 48 sati nakon davanja HCG .4 folikula veli~ine 18 .Debljina endometrijuma Uobi~ajena IUI . ili ukoliko je nivo E2 ve}i od 1500 pg /ml. sa trilaminarnim endometrijumom dijametra ve}eg od 9 mm.

Glavne prednosti AI . . Cyclogesta ili eventualno HCG . Ukoliko se IUI .arteficijalne inseminacije su da je to relativno jednostavna. kao i u slu~ajevima blagog ili umerenog poreme}aja kod mu{kog partnera. mogu}e je raditi i u uslovima nestimulisanog ciklusa.in vitro fertilisation. Analiziraju}i rezultate od ukupnog broja trudno}a do kojih do|e. 88% trudno}a se registruje u prva tri ciklusa. a 95% u okviru prva ~etiri poku{aja. Neuspeh ove metode nakon 4 poku{aja predstavlja indikaciju za IVF .human chorionic gonadotropin-a 1500 IU 3 ili 6 dana nakon prve doze.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 215 Luteal support je mogu} primenom Utrogestana.intrauterina inseminacija vr{i zbog problema od strane mu{kog partnera. Preporuke su da je indikovana kod `ena do 40 godina starosti. neinvazivna metoda koja se mo`e ponavljati. Zabele`eni su dobri rezultati u slu~ajevima idiopatskog steriliteta.

ICSI .216 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. transfera embriona i broja klini~kih trudno}a postojani tokom poslednjih godina. ICSI . a mogu biti napravljene i u laboratoriji. pomo}u empirijskih ili biohemijskih metoda.in vitro fertilisation. prvo repom. Zahvajuju}i tome veliki broj parova danas mo`e da ima svoje biolo{ko dete umesto inseminacije sa donorskim spermatozoidima.intra citoplasmatic sperm injection ne mo`e primeniti. kao i kod slu~ajeva u kojima problem nije u mu{koj neplodnosti. Koristi se injekciona pipeta sa unutra{njim pre~nikom od 6µm za aspiraciju spermatozoida.52. Indikacije za ICSI .intra citoplasmatic sperm injection holding pipetom fiksirani oocit Injekciona pipeta se gura kroz zona pellucida-u i membranu oocita u citoplazmu sa prvim polarnim telom na poziciji 12 ili 6 sati. Spermatozoid se pre aspiracije imobili{e u PVP . 4. Retki su slu~ajevi kada se ICSI .intra citoplasmatic sperm injection su do sada dobro standardizovani.intra citoplasmatic sperm injection su kasnije pro{irene na zamrznute spermatozoide. epididimalne i testikularne spermatozoide. U ovoj proceduri se bira spermatozoid.polyvinyl pyrolidone. Tehnika je danas rutinirana i podrazumeva mikroinjekciono ubacivanje jednog spermatozoida u oocit. Imobilizacija spermatozoida. kao {to je idiopatski sterilitet. Sl.INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION Metoda je uvedena po~etkom 1990-ih godina kao procedura asistirane oplodnje kod parova sa te{kim oblikom mu{ke neplodnosti kojima se nije moglo pomo}i sa konvencionalnim IVF . . pa su rezultati u pogledu oplodnje. Morfolo{ki normalan spermatozoid se aspiri{e u injekcionu iglu. i to. Ove mikropipete su komercijalno dostupne. tako|e. se mo`e obaviti lomljenjem repa injekcionom pipetom. Osnovni principi metode ICSI .

moraju se uzeti u obzir pokretljivost. ICSI .5%. morfologija i ostali markeri normalnog rasta i razvoja. Te`ina beba na ro|enju i broj preranih poro|aja nakon ICSI .in vitro fertilisation.36% i de novo polnih hromozomnih abnormalnosti 0. Oba ova rezultata su ve}a u odnosu na op{tu populaciju.intra citoplasmatic sperm injection koja koristi ejakulirane spermatozoide.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 217 Sl. ukoliko se mo`e dobiti dovoljan broj spermatozoida iz testikularnog tkiva.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom su bile ispitivane u vi{egodi{njim istra`ivanjima.intra citoplasmatic sperm injection injekciona igla u oocitu Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . ejakulatornih poreme}aja. ICSI . u prisustvu oligoastenoteratozoospermije u slu~ajevima sa ponovljenim neuspehom oplodnje posle konvencionalne IVF in vitro fertilisation.83%.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.53. retrogradnom . Kod ICSI . se mo`e primeniti. ICSI .delecija DAZ deleted in azoospermia homologog gena kod oligospermi~nih mu{karaca.ICSI . Potreban je spermatozoid koji sadr`i funkcionalan genom i centriolu.congenital bilateral absence of the vas deferens i polne hromozomske abnormalnosti potomaka mu{karaca sa Kinefelterovim sindromom 47.in vitro fertilisation u odnosu na spontane trudno}e.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje premo{}uje ve}inu molekularnih i }elijskih procedura koje u~estvuju u penetraciji spermatozoida. kao i azoospermije. 4. tako|e. kod pacijenata sa kancerom u remisiji kada se spermatozoidi krioprezerviraju pre hemoterapije i radioterapije i kod povreda ki~mene mo`dine. cisti~na fibroza potomaka koja poti~e od mu{karaca sa kongenitalnim bilateralnim odsustvom vas deferensa CBAVD . XXY.intra citoplasmatic sperm injection metode mogu nastati kao rezultat nasle|ivanja mutiranog gena ili hromozomske abnormalnosti. ICSI .intra citoplasmatic sperm injection metoda se mora pokazati bezbednom kao i produktivnom. Broj malformacija kod ro|enih beba se kre}e u odnosu od oko 1.intra citoplasmatic sperm injection je broj spontanih abortusa u blagom porastu kao i kod konvencionalne IVF . Selekcija spermatozoida ne bi trebalo biti nasumi~na.intra citoplasmatic sperm injection metode je adekvatan onima kod konvencionalne IVF . Analiziraju}i stru~nu literaturu dobija se prose~an broj spontanih poba~aja u visini od oko 15 %.intra citoplasmatic sperm injection se. Ve}ina parova sa ozbiljnim oblikom mu{ke neplodnosti mo`e biti tretirana sa ICSI . Iz dosada{njih istra`ivanja su dobijeni podaci da je frekventnost de novo autozomnih poreme}aja 0. Y . Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece iz ICSI . u prisustvu visoke koncentracije antispermatozoidnih antitela. mo`e primeniti i sa spermatozoidima iz epididimisa i testisa u slu~aju opstrukcije seminalnih sekretornih kanala.

ICSI . paraplegija: epididimalno ili testikularno pribavljanje spermatozoida Ejakulatorna disfunkcija: retrogradski ejakulat° Pogoršana spermatogeneza ili spermiogeneza: nezreli spermatozoidi .Izdu`uju}i ili izdu`eni spermatidi .218 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ejakulacijom i kod pacijenata kod kojih su spermatozoidi sa~uvani pre vasektomije. mo`e biti primenjena sa testikularnim spermatozoidima u svim slu~ajevima kada epididimalni spermatozoidi ne mogu biti dobijeni u slu~ajevima testikularnog zastoja u sazrevanju.intra citoplasmatic sperm injection. Kod preimplantacione genetske dijagnoze na monogenetske bolesti je.kriptozoospermija Teška astenozoospermija * Imunološki faktori° Opstruktivna i neopstruktivna azoospermija.intra citoplasmatic sperm injection metoda. iatrogene inguinalne opstrukcije oba ejakulatorna kanala. indicirana ICSI . parcijalne aplazije germinativnih }elija ili tubularne skleroze. neuspele vazoepididimostomije. Young-ovog sindroma. neuspele vazovazostomije i bilateralne. broj oplodnji je manji od 30% i broj trudno}a je manji od 5% °konvencionalna IVF . ICSI . Tabela 4-6: Indikacije kod ICSI .Zreli spermatidi .in vitro fertilisation mo`e dati prihvatljive rezultate .Sekundarni spermociti* In vitro sazreli spermatociti i spermatidi* Onkologija: krioprezervirani spermatozoidi pre hemoterapije ili radioterapije Izbegavanje polispermije kod pacijenata sa anamnezom ponovljene polispermije nakon IVF Rane preimplantacione dijagnoze In vitro sazreli oociti* *rezultati su veoma lo{i kod ovog tipa indikacije.intra citoplasmatic sperm injection metoda mo`e biti primenjena sa spermatozoidima iz epididimisa u slu~ajevima opstruktivne azoospermije. kao i u izuzetnom slu~aju nekrozoospermije.intra citoplasmatic sperm injection metode Neuspeh oplodnje putem IVF Aglutinacija sperme Teška oligozoospermija . tako|e.Okrugli spermatidi* .congenital bilateral absence of the vas deferens. tako|e. kod kongenitalno bilateralnog odsustva vas diferens CBAVD .

9. Potrebne su dodatne studije radi procene uticaja razli~itih tehnologija asistirane reprodukcije i poreme}aja imprintinga. biti dobijeni perkutanom aspiracijom sperme PESA . savr{enijoj opremi i usavr{enim medijumima. U slu~aju epididimalne fibroze.7% su bili oociti u metafazi 1.intra citoplasmatic sperm injection postupka po potomstvo. epididimalne i testikularne.fine needle aspiration. Prema statisti~kim podacima oko 85% ICSI . Kod pribli`no polovine pacijenata sa neopstruktivnom azoospermijom je mogu}e na}i spermatozoide.microsurgical epididymal sperm aspiration. FNA . Ovo je naro~ito bilo zastupljeno kod parova sa neopstruktivnom azoospermijom. a kod 3.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. Podaci iz literature govore da je procenat oplo|enih oocita primenom ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje sa spermatozoidima dobijenim ejakulacijom ve}i od dve tre}ine.in vitro fertilisation. Kod ove metode se dobijaju hiljade spermatozoida kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom. ICSI . MESA . dok je broj ve}ih kongenitalnih malformacija sli~an kao kod IVF . TESE . jer kao {to je ve} re~eno. Broj oplo|enih oocita dobijenih hirur{kim putem u slu~aju neopstruktivne azoospermije je manji nego sa ejakuliranim spermatozoidima i u proseku je ve}i od 50%.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa je obavljeno sa sve`im i ejakuliranim spermatozoidima. biopsija tako|e mo`e biti dobijena perkutanom aspiracijom putem aspiracije finom iglom FNA .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 219 Treba naglasiti va`nost procene rizika primene ICSI .testicular sperm extraction Schoysman je 1993. Epididimalni spermatozoidi mogu biti dobijeni putem mikrohirur{ke epididimalne aspiracije sperme.percutaneous sperm aspiration.percutaneous sperm aspiration Epididimalni spermatozoidi mogu. Analizom dosada{njih rezultata ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedure utvr|eno je da se ova procedura nije mogla obaviti kod 1 . a oko 15% slu~ajeva sa sve`im i zamrznutim epididimalnim i testikularnim spermatozoidima. metodom koja se naziva TESE testicular sperm extraction. testikularni spermatozoidi mogu biti izolovani iz testikularnog tkiva dobijenog otvorenom biopsijom. Procenti oplodnje se kontinuirano prate sa tendencijom porasta zahvaljuju}i sve ve}oj rutiniranosti medicinskih timova.3% slu~ajeva. Analizom dobijenih oocita kod ove metode oplodnje u 81. Nedavne publikacije su objavile slu~ajeve poreme}aja imprintinga. godine opisao sposobnost testikularnih spermatozoida da oplode oocite primenom ICSI . tako|e.fine needle aspiration Kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom i normalnom spermato- . genezom.intra citoplasmatic sperm injection je obavljena samo na oocitima metafaze 2.5% slu~aja utvr|eno je dobijanje oocita u metafazi 2 sa jednim polarnim telom. PESA . Vi{ak spermatozoida mo`e biti krioprezervisan za kasniju upotrebu. postoji blago pove}anje de novo hromozomskih abnormalnosti. ~ime se izbegava ponavljanje postupaka dobijanja koji nisu bez potencijalnih rizika.8% je sadr`alo oocite u fazi germinalnog vezikula. Mogu}e je koristiti zamrznute spermatozoide: ejakulirane.

Dobro je poznato da se konstitucionalne hromozomske aberacije pove}avaju sa smanjenjem broja spermatozoida. radi objektivne komparacije ove dve metode pokazalo se da je broj implantacija bio ve}i u IVF .intra citoplasmatic sperm injection 3. Mega analiza ura|ena kod pacijenta sa umerenom oligoastenoteratozoospermijom je pokazala da su {anse za oplodnju oocita nakon ICSI .oligoasthenoteratozoospermia-e. Analiziraju}i samo one slu~ajeve steriliteta gde nisu bili u pitanju androlo{ki uzroci. nisu retke kod oligospermi~nih mu{karaca. Tako|e je jasno da je incidencija numeri~kih aberacija polnog hromozoma. postoji rastu}i broj delecije Y hromozoma koje se prepoznaju kao uzrok poreme}ene spermatogeneze.azoospermia factors a. Ako se ovo sprovede bez dodatnih studija. postoja}e . Izgleda da strukturne hromozomske aberacije autozoma. Mu{ka deca ro|ena nakon primene ICSI . Isto tako. medicinska sredstva i. Poku{aji maturacije germinativnih }elija u kulturi su bili neuspe{ni. kao {to su Robertson .9 puta ve}e nego kod klasi~ne IVF . nekompetentnih oocita i o{te}enih samom injekcijom. Zaklju~ak je da ICSI . na ukupnu bezbednost usled isklju~enja mehanizama prirodne selekcije gameta i usled invazivnosti same tehnike. iznad svega. Kod nekih mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom histolo{ki je otkriven arest spermatogeneze {to je rezultovalo neuspehom razvoja germinativnih }elija. Kod mu{karaca sa CBAVD .in vitro fertilisation. povi{ena kod mu{karaca sa azoospermijom. Podr`ana je trenutna praksa prema kojoj ICSI . b.in vitro fertilisation grupi 30% u odnosu na ICSI .congenital bilateral absence of the vas deferens bi trebalo iztra`iti mutacije u genu cisti~nog fibroznog transmembranskog konduktanskog regulatora CFTR . Kod slu~ajeva mu{ke neplodnosti usled te{ke OAT. kao {to su 47. Prema objavljenim izve{tajima centara koji se bave asistiranom reprodukcijom u preko 40% slu~ajeva je bila primenjena ICSI . Predlozi da ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje od ukupnog broja ciklusa.intra citoplasmatic sperm injection tehnike }e nositi istu deleciju na Y hromozomu kao i njihov otac. Odsustvo oplodnje nakon ICSI .220 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dalji razvoj normalno oplo|enih oocita nakon ICSI . XYY. prisustva samo nepokretnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection tehniku treba primeniti samo za probleme mu{kog faktora. ili neopstruktivne azoospermije.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje ne pru`a prednost nad IVF . spermatozoida bez akrozoma. potrebno je uraditi analizu kariotipa iz periferne krvi i odre|ivanje AZF .intra citoplasmatic sperm injection metodu treba primeniti kod svih ciklusa asistirane reprodukcije nisu prihvatljivi. takva politika bi mogla imati ozbiljan uticaj na vreme rada u laboratoriji.intra citoplasmatic sperm injection grupu gde je bio oko 22%. XXY i 47. c.ova i recipro~ne translokacije.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation u pogledu klini~kog ishoda u slu~ajevima gde se ne radi o androloskom uzroku neplodnosti.intra citoplasmatic sperm injection je u slu~ajevima malog broja oocita.cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gena. Preko 80% normalno oplo|enih oocita se razvilo u embrione sa normalnim morfolo{kim kvalitetom.intra citoplasmatic sperm injection je procenjivan na sli~an na~in kao i kod IVF . Sve dok se ne dobije bolja definicija uzroka poreme}ene spermatogeneze.

6% anomalija je bilo de novo. Spermatozoidi mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom imaju ve}u incidenciju hromozomskih aneuploidnosti.chorionic villus sampling i amniocenteza. Upore|uju}i objavljene rezultate dosada{njih ispitivanja primenom standardnog testa razvoja kod dece ro|ene nakon IVF in vitro fertilisation metode do starosti od 2 godine. Nije utvr|ena zna~ajna razlika u njihovoj starosti. broj mrtvoro|ene dece i broj perinatalnih smrti su sli~ni.24% pregledanih slu~ajeva gde su koncentracije bile ve}e od 20mil/ml.4% dece rodjene nakon ICSI . 29. broju neonatalnih . od strane pedijatra koji nisu znali o kom se tipu tretmana radi. Abnormalni fetalni kariotip je prona|en kod oko 3% svih pregledanih beba. Te`ina beba na ro|enju. pri starosti od 24 .intra citoplasmatic sperm injection metode isti sa IVF .2% kod ICSI .intra citoplasmatic sperm injection metode malo studija je pratilo dalji razvoj ro|ene dece. a ne za kriterijum morfologije. Od uvo|enja ICSI . Iz navedenih analiza proisti~e da su neonatalni ishod i rizici nakon ICSI .28 meseci. nedelje trudno}e je bio 1. Od toga oko 1. U jednoj kasnijoj studiji su upore|eni medicinski i razvojni ishodi 439 dece ro|ene nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection metode (61 par blizanaca). Materinske karakteristike koje su upore|ene. Broj mrtvoro|ene dece posle 20.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection daju slede}e podatke: Prenatalna dijagnoza se obavlja kod oko 50% trudno}a do kojih je do{lo nakon primene ICSI . Ve}e malformacije definisane kao one koje izazivaju funkcionalna pogor{anja ili zahtevaju hirur{ku korekciju su prime}ene na ro|enju kod 3. Broj prevremenih poro|aja je ne{to ve}i kod dece ro|ene nakon primene ICSI . Objavljeni statisti~ki podaci upore|enja metoda IVF .8% u odnosu na IVF .intra citoplasmatic sperm injection grupe i 1.3%. Kod oko 40% postoji i rizik vezan za godine starosti.intra citoplasmatic sperm injection i 4.intra citoplasmatic sperm injection metode i kod 3.intra citoplasmatic sperm injection metode.1% de novo prenatalnih hromozomskih aberacija je prime}en kod slu~ajeva sa koncentracijom spermatozoida manjom od 20 mil /ml u pore|enju sa oko 0. paritetu.in vitro fertilisation metode (69 blizanaca). te`ini bebe na ro|enju.69% kod ICSI . Ukupan broj malformacija. Statisti~ka razlika je konstatovana za kriterijum pokretljivosti. Deca su pro{la kroz formalnu procenu razvoja putem Bejlijeve skale razvoja deteta.in vitro fertilisation metode. broj neonatalnih komplikacija. Zna~ajno ve}i procenat od oko 2. kao i ve}i procenat prvih trudno}a i prvih poro|aja. 31.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation grupe.in vitro fertilisation decu. od kojih je aneploidnost polnog hromozoma naj~e{}a. uklju~uju}i i ve}e malformacije mrtvo-ro|ene dece. nisu prime}ene razlike u psihomotornom razvoju. lekovi koji su se davali majkama tokom trudno}e i trajanje trudno}e nisu pokazali zna~ajnu razliku.6% kod IVF .in vitro fertilisation metodom. Kori{}ene su metode CVS . malformacije u slu~ajevima spontanih prekida trudno}e i kod `ivo-ro|ene dece je 4. sa istim rezultatima kod 207 dece ro|ene nakon IVF .31% kod IVF .8% dece ro|ene nakon IVF .intra citoplasmatic sperm injection tehnike.intra citoplasmatic sperm injection. dobu gestacije. Utvr|eno je da je prose~na starost majki ve}a u grupi `ena le~enih ICSI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 221 zna~ajan rizik od preno{enja genetskih defekata. ro|enje beba male te`ine.

Beckwith .Beckwith Wiedemann syndrome histopatolo{ki nalaz Smatra se da rasprostranjenost BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a iznosi 1/15000. S druge strane. dok sama procedura. nakon ICSI . Od strane vi{e autora opisani su slu~ajevi BWS .intra citoplasmatic sperm injection podlo`an uticaju spoljnih faktora.intra citoplasmatic sperm injection procedure mogu pove}ati frekventnost epigenetskih anomalija {to vodi ka sindromu kongenitalne malformacije. Po{to su svi poreme}aji imprintinga veoma retki.in vitro fertilisation ili ICSI . su imala sli~an razvoj kao i deca od o~eva sa normalnim parametrima spermatozoida.Beckwith Wiedemann syndrome-om. karcinoma i pove}ane frekventnosti abnormalnosti metilacije H19. nisku pokretljivost spermatozoida i lo{u morfologiju. smatra rizi~nijom po poreme}aje u imprintingu kako je embrion uzgajan in vitro.Wiedemann .intra citoplasmatic sperm injection deca. transacting faktora neophodnih za imprinting maj~inskog hromozoma 15. umesto zrelih spermatozoida. Angelman .ovog sindroma ∼1/30000. S obzirom na poznatu vezu izme|u BWS . i razli~ite izmene metilacije specifi~ne za BWS . Molekularne studije su pokazale da je ve}ina prou~avane dece imala specifi~ne epigenetske izmene koje se dovode u vezu sa BWS .intra citoplasmatic sperm injection procedure. usled sporadi~nog defekta imprintinga. Na osnovu ovih nalaza i zapa`anja da se Angelmanov sindrom pojavio nakon primene ICSI . mo`emo pretpostaviti da asistirana reprodukcija mo`e biti u direktnoj vezi sa pojavom embrionalnih .ovog sindroma. Naro~ito se upotreba testikularnih spermatozoida.Beckwith Wiedemann syndroma. U nekim studijama se pokazalo da je proces ICSI . ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje uti~e na produkciju ili funkciju izvr{nih. IVF . od o~eva koji su imali nisku koncentraciju spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection. postoji dovoljno dokaza da neki aspekti ICSI .54.Beckwith Wiedemann syndrome. Do sada je ro|eno nekoliko dece sa Angelman-ovim sindromom. Sl. 4. i to. kod BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a poga|a ∼1/15000 dece.intra citoplasmatic sperm injection nije uticala na rezultat testa.intra citoplasmatic sperm injection ro|enih beba. pol i starost imali zna~ajan uticaj na rezultat testa. drugi autori u svojim radovima nisu prona{li abnormalni {ablon metilacije na hromozomu 15. Nedostatak mutacije sredi{ta imprintinga i detekcija {ablona mozai~ne metilacije ~ini malo mogu}im nasle|ivanje defekata i ukazuje na postzigotski epigenetski defekat.222 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji komplikacija ili broju malformacija pri starosti od 2 godine izme|u IVF . za detekciju manjih pove}anja je potreban ve}i uzorak. Multi varijantna regresiona analiza je pokazala da su paritet. Praeder-Vili ∼1/15000.in vitro fertilisation i ICSI . mutacije imprintinga LIT 1 i H19 gena. Postoji mogu}nost da ICSI . podlo`an promenama imprintinga.

Kod analiziranih izve{taja o Angelman .intra citoplasmatic sperm injection i IVF . Do sada je identifikovano pribli`no 50 gena kod kojih je prisutan genomski imprinting i mnogi nisu bili klonirani ili jo{ uvek imaju nepoznatu funkciju.Beckwith Wiedemann-ovom sindromu. Samo sistemati~no ispitivanje.Beckwith Wiedemann syndromom. Iz svih ovih podataka mo`emo zaklju~iti da postoje dokazi za pove}an rizik od poreme}aja imprintinga kod ICSI .godina.intra citoplasmatic sperm injection dece i da de~iji karcinomi mogu biti povezani sa ovim poreme}ajima. . usmereno ka onim sindromima i bolestima koje imaju poznat i definisan fenotip povezan sa genomskim imprintingom.in vitro fertilisation metodi ~e{}e nego kod op{te populacije. Potrebne su dodatne biolo{ke studije radi razumevanja patogeneze ovih pojava i odgovora na pitanje preventive njihove pojave. o~ekivano bi bilo primetiti ove probleme od trenutka kada grupe pacijenata postanu dovoljno velike i kada je follow-up primenjen posle neonatalnog perioda ∼1/1000 pri starosti od 5 godina. mla|e od 4 godine. Ovo ~ini malo verovatnim povezanost problema sa diferencijacijom spermatozoida i ~ini verovatnijim da ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedura ili neki drugi aspekti asistirane reprodukcije remete metilaciju u maj~inskom genomu ili u ranom embrionu. 0. mo`e razjasniti da li epigenetske anomalije igraju ulogu u ICSI .02 na 110 pacijent . Po{to je incidencija karcinoma kod dece sa BWS .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 223 karcinoma u koje su uklju~ene abnormalnosti metilacije. konstatovane su promene na maj~inskom nemetilisanom alelu. ali samo nekoliko zapa`anja u literaturi pru`a podatke o mogu}im frekventnostima ovih pojava.ovom sindromu i o BWS .

ili u situacijama kada nijedan spermatozoid nije dobijen posle epididimalne punkcije.TESTICULAR SPERM EXTRACTION Od predstavljanja intracitoplazmati~ne injekcije sperme do{lo je do revolucije u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti i re{avanju i najte`ih slu~ajeva sa abnormalnom morfologijom te{kog stepena ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu.TESE . biopsija se ponavlja na drugom delu testisa. TESE . sve dok se ne obezbedi dovoljna koli~ina spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection. Ukoliko se spermatozoidi ne prona|u. U ovom se slu~aju. Dalji napredak je ostvaren uvo|enjem nove metode TESE . Pregledom se utvr|uje da li su prisutni spermatozoidi i da li je potrebno uzimati dodatne uzorke. ili ~ak na drugom testisu.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje u tretmanima opstruktivne i neopstruktivne azoospermije.55. Me|utim. mo`e se poku{ati testikularna aspiracija finom iglom TEFNA . u daljem istra`ivanju se Sl. igla ili pi{tolj sa iglom za biopsiju.testicular sperm extraction Opisane su razne metode hirur{kog dobijanja testikularnog tkiva. Ovom tehnikom se dobija manje spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection u pore|enju sa otvorenom biopsijom. Prvobitno se mislilo da }e ova tehnika biti manje invazivna po testis od otvorene biopsije. . 4. TESE . sa ili bez opstrukcije.testicular fine needle aspiration.testicular sperm extraction obi~no podrazumeva otvorenu biopsiju koja je obavljena pod lokalnom ili op{tom anestezijom na slede}i na~in: pravi se mali rez tunice albuginae i mali deo istisnutog testikularnog tkiva se ekstrahuje.microsurgical epidydimal sperm aspiration u kombinaciji sa ICSI . Kod mu{karaca sa aktivnom spermatogenezom.testicular sperm extraktion i MESA .224 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. uvodi u testis i tubularni materijal aspirira.

TESE . U eksperimentima opisanim na `ivotinjama transplatacija stem }elija iz germinativnih }elija. Za razliku od ovog. pa je ve}i deo testisa bio netaknut i bez o{te}enja. Prema tome. . Kao {to je ve} re~eno u poglavlju o pripremi sperme za oplodnju u programima asistirane reprodukcije krioprezervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI .testicular sperm extraction je stvarala samo lokalni o`iljak i fibrozu. ponovo uspostavlja spematogenezu u testisu primaoca. Rezultuju}i spermatozoidi prenose donorov genotip na potomstvo primaoca. dolazi se do zaklju~ka da je procedura otvorene biopsije metoda izbora. Transplantacija germinativnih }elija poma`e u rasvetljavanju biologije stem }elija dobijenih iz linije germinativnih }elija. Uzimaju}i u obzir broj dobijenih spermatozoida i invazivnost tehnike prikupljanja. Ksenografti testisa su pogodni za ispitivanje lekova za pobolj{anje mu{ke fertilnosti.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu omogu}uje smanjenje broja hirur{kih intervencija na testisu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 225 pokazalo da je TEFNA . razvoju sistema kultivacije spermatogonijskih stem }elija i ispitivanju defekata spermatogeneze. transplantacija }elija zametka i ksenografting tkiva testisa pru`aju nove mogu}nosti za prou~avanje i le~enje mu{ke fertilnosti. od plodnog donora u testis neplodnog primaoca.testicular fine needle aspiration nanosila ireverzibilno o{te}enje i atrofiju u arhitekturi seminifernih tubula.

Anderiesz je zaklju~io da produ`avanje faze rasta u predsazrevanju. Kada se oociti odvoje iz antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi. prime}ene kod IVM . godine koji je postigao formiranje blastociste kod IVM . K.6-dimetilaminopurina. Veeck 1983. U svojim kasnijim radovima su Lucinda L. F.in vitro maturation oocita. o ~emu je i Edwards 1965.luteinizing hormonom. Mogu}e je da su anomalije razvoja i sazrevanja.6dimetilaminopurina-om nije imao uticaj na oplodnju ili razvoj do etape blastociste i otkriveno je da pove}ava razvojni kapacitet embriona. ali nije bilo dokaza o ovome efektu kod oocita.6-dimetilaminopurina-om mo`e sinhronizovati sazrevanje nukleusa i citoplazme. godine produ`io fazu rasta nezrelih ljudskih oocita in vitro pomo}u DMAP . L. godine je objavio rad u kojem je izlo`io da nezreli oociti dobijeni iz folikula mogu spontano sazreti u in vitro uslovima. godine prvo ro|enje deteta iz uspe{ne IVM . Cha je 1991. nije direktno pobolj{alo razvojnu kompetentnost ljudskih oocita. svojstvene njihovoj skra}enoj fazi rasta i time nesposobnosti da kompletiraju sve neophodne transkripcione i translacione zahteve za sazrevanje i sticanje razvojne kompetentnosti.in vitro maturation metode sa stimulisanim ciklusom.in vitro maturation metodom sa nestimulisanim oocitima nakon ovariektomije u programu donorskih oocita. privremenim inhibiranjem aktivnosti kinaze pomo}u DMAP .in vitro maturation oocita. IVM . Neatreti~ni oociti iz takvih folikula obi~no zahtevaju 48 ~asova kultivisanja radi reinicijacije mejoze. Lucinda L. Nagove{teno je da tretman sa DMAP . godine utvrdili da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja.germinal vesicle breakdown protein. Barnes 1996. godine objavio prvo ro|enje deteta IVM . Nakon Lonergan-ove studije 1997. folikularni rast i rast oocita. Nakon ovih izve{taja je izvestan broj studija opisao uspe{nu upotrebu IVM in vitro maturation metode koja je rezultovala klini~kim trudno}ama. in vivo . godine i Coskun 1998. godine istra`ivao. {to je ne{to du`i period u pore|enju sa oocitima iz prirodnih ciklusa kod kojih se nuklearno sazrevanje inicira LH . godine. Anderiesz je 2000.6-dimetilaminopurina koji inhibira GVBD . a kod nekih folikula je ve} inicirana atrezija.Y. Veeck je objavila 1983.in vitro maturation oocita.IN VITRO MATURATION Gregory Pincus 1936. Tretman oocita sa DMAP .226 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 5. Zbog niske razvojne kompetentnosti IVM . nisu kompletni.

messenger ribonucleic acid. komplikovano za prou~avanje. pa ovo mo`e rezultovati nepredvi|enim posledicama.5 oocita nakon rFSH rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon tretmana u pore|enju sa 5. oplodnji ili razvoju embriona u kulturi. zahtevati pa`ljivo pra}enje nakon ro|enja. Osim toga. se zbog toga mora smatrati potencijalno rizi~nim i mogu}im uzrokom lo{e razvojne kompetentnosti koja se obi~no dovodi u vezu sa IVM . za koje se zna da imaju negativne posledice po kompetentnost. Za ostvarivanje ovarijalne stimulacije kod IVF . U svom trenutnom obliku. uklju~uju}i i sindrom LOS . Iako nema dokaza za poreme}aje u razvoju. promene izazvane procesom in vitro maturacije imaju potencijal da izazovu negativne uticaje na razvoj koji se ne mogu uo~iti na osnovu posmatranja pona{anja embriona u in vitro uslovima tokom preimplantacionih etapa.in vitro fertilisation metoda izla`e embrione uslovima kojih nema u in vivo uslovima. kao {to je na primer nasle|ivanje maj~ine i-RNK .in vitro maturation oocita. . kao i za uterinsku receptibilnost pri transferu. poznato je da su oociti i embrioni i nakon etape blastociste ekstremno osetljivi na spolja{nju sredinu. bilo prirodnu ili ve{ta~ku. pa njihov normalni razvoj mo`e biti ugro`en na puno na~ina. Jedan od problema kod humanih oocita je pru`anje optimalnih uslova za IVM . se mogu razlikovati od onih kod konvencionalnih ciklusa IVF . uslovi za oplodnju i kultivaciju embriona.in vitro maturation.large offspring syndrome koji se dovodi u vezu sa pove}anim brojem spontanih abortusa. Razni protokoli. se koriste i u pripremama za IVM .in vitro maturation postupak. Puna razvojna kompetentnost oocita i embriona se kona~no odre|uje samo `ivim ro|enjima i mo`e. tako|e razumljivo.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon rano u folikularnoj fazi.in vitro maturation metoda je u ranoj etapi razvoja i za klini~ku upotrebu se mora primenjivati oprezno. bez obzira na potrebu za velikim dozama egzogenih hormona koji imaju svoje rizike i cenu.in vitro maturation metode su od posebnog zna~aja u sada{njoj fazi primene ove metode. Kod IVM . Kod preliminarnih studija. pa }e zbog toga morati da se optimiziraju. jer se ~ini da je ovo va`an preduslov koji je potreban nezrelim oocitima za postizanje pune kompetentnosti nukleusa i citoplazme.in vitro fertilisation.in vitro maturation. uklju~uju}i delimi~nu ili minimalnu stimulaciju egzogenim hormonima. Produ`eno kultivisanje. da bi se obavila implantacija. Klini~ke trudno}e kao rezultat IVM . Utvr|eno je pove}anje produkcije oocita do proseka od 7. IVM . {to zahteva imitiranje mikro-endokrine sredine dominantnog folikula. tretman `ena tokom jednog ili tri dana rFSH .2 oocita kod pacijenata koji nisu hormonski tretirani. Dana{nji nalazi indiciraju da su izmenjeni {abloni genomskog imprintinga verovatni i neo~ekivani uzrok ovog sindroma. produ`enim trajanjem gestacije. koje je potrebno za in vitro sazrevanje. koji se dovode u vezu sa IVF . fizi~kim abnormalnostima i pove}anim mortalitetom i morbiditetom.in vitro maturation naro~ito zahtevna kod ~oveka kod koga se faktori. nije pokazao razliku u broju dobijenih oocita ili u frekventnosti sazrevanja.in vitro fertilisation i kultivacijom embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 227 sazrevanje ostaje metod koji treba izabrati radi ostvarivanja uspe{nih trudno}a. ^ini se da je IVM . U nekim radovima dolazi se do podataka da IVF .in vitro fertilisation metode koriste se razli~iti protokoli o ~emu je bilo govora u poglavlju o stimulaciji folikulogeneze.

follicle stimulating hormone-om ili HCG . se razlikovalo: 75% oocita iz stimulisanih jajnika je stiglo do M2 za 30 ~asova kultivacije. zna~ajno vi{e oocita je zavr{ilo sazrevanje u odnosu na oocite kod `ena koje nisu tretirane. prikazano osloba|anjem prvog polarnog tela.in vitro maturation. Oociti su dobijeni posle prekida davanja rFSH . Razvoj GVBD .5%. Kod `ena sa anovulatornim ciklusima je inicirano krvarenje i po~eto je sa niskom dozom rFSH .germinal vesicle breakdown protein ili dalji napredak mejoze. Osloba|anje GVBD . Razli~iti mehanizmi sazrevanja stimulisanih folikula sa FSH .luteinizing hormone receptora koji su bili stimulisani HCG .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom se primenjuje po~ev od 3. Kod prirodnog menstrualnog ciklusa u serumu FSH . PCOS . Posle 12 ~asova kultivacije 80% oocita u GV . dana.follicle stimulating hormon po~inje da raste u kasnoj lutealnoj fazi.rekombinantni folikul stimuliraju}eg hormona od 2 . 71. i bilo je zna~ajno manje degenerisanih oocita. Oociti dobijeni iz stimulisanih jajnika su izlo`eni prete`no estrogenskom miljeu. Upotreba minimalne ovarijalne stimulacije sa rFSH . Dobijeno je prose~no 11.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon stimulisati rast folikula i time pove}ati broj nezrelih oocita potrebnih za IVM .follicle stimulating hormone-a i HCG .germinal vesicle fazi iz stimulisanih jajnika se podvrglo procesu GVBD . a 64% je bilo oplo|eno ICSI .germinal vesicle breakdown proteina je zna~ajno ranije kod oocita dobijenih iz stimulisanih jajnika u odnosu na oocite iz nestimulisanih jajnika.2 prema 11.228 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posle 48 ~asova kultivacije.in vitro maturation. Ovi rezultati se nisu zna~ajno razlikovali izme|u obe grupe. Pretpostavljalo se da }e rFSH .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom devetog dana.1% prema 43. koje tek treba razjasniti. s tim da je 71% nezrelih oocita dostiglo zrelost posle 44 ~asa kultivacije. dana ciklusa kod dve grupe `ena: onih sa redovnim regularnim menstrualnim ciklusima i onih sa policisti~nim ovarijalnim sindromom.human chorionic gonadotropin-om se mogu pripisati razlici reakcije GVBD . dok je 75% oocita iz nestimulisanih jajnika dostiglo M2 fazu za 42 .5 nezrelih oocita kod obe grupe `ena. Me|utim.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Estradiol podsti~e niz kratkotrajnih pove}anja koncentracije intracelularnog .polycystic ovarian syndrome i neregularnim ciklusima.germinal vesicle breakdown proteina i sazrevanje do M2 se razlikuju izme|u GV . Davanje gonadotropina je nastavljeno sve dok vode}i folikul nije dostigao oko 10mm u pre~niku.45 ~asova. Mogu}e je da je ova in vivo stimulacija pospe{ila produkciju LH . Terapija gonadotropinom vodi do razvoja folikula i dovodi se u vezu sa povi{enim koncentracijama estradiola.germinal vesicle oocita dobijenih iz stimulisanih i nestimulisanih jajnika.human chorionic gonadotropin-a u medijum.human chorionic gonadotropin-om dodatim u medijumu tokom IVM . Pored toga.5. dodatak estradiola medijumu za sazrevanje oocita mo`e direktno uticati na kvalitet oocita.germinal vesicle breakdown proteina zbog izmenjenog profila receptora ili zbog post-receptorskih signalnih mehanizama. sa dodatkom FSH .germinal vesicle breakdown proteina dok su oni iz nestimulisanih jajnika ostali nepromenjeni. Nije detektovan uticaj estradiola na GVBD . ukupan broj sazrelih oocita dobijenih od stimulisanih i nestimulisanih jajnika nije se razlikovao. Vreme zavr{etka sazrevanja nukleusa.

Jedna od studija je nagovestila da davanje hormona rasta tokom ovarijalne stimulacije za ICSI . Postoje dokazi da izdvajanje oocita iz njihove normalne folikularne sredine. Sadr`aj medijuma koji se koristi za IVM . Razni hormoni i faktori rasta uklju~eni u medijum za kultivaciju.human chorionic gonadotropin. Danas sa upotrebom komercijalnih medijuma kori{}enje bioloskih fluida je smanjeno. Ove studije se razlikuju u prisustvu ili odsustvu prethodne FSH follicle stimulating hormone stimulacije. Klju~ni eksperiment. Neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula se mogu smatrati dokazom nezrelosti ili abnormalnosti ooplazme sa mogu}no{}u postojanja drugih anomalija citoplazme koja poti~u. Mogu}e je da je HCG . a ne direktno na oocite. pre njihove luteinizacije. broju nezrelih oocita za in vitro sazrevanje. istovremeno se dobija veliki broj nezrelih oocita. ra|eni kod nezrelih oocita dobijenih u fazi germinal vesicle nakon primene egzogenog HCG .in vitro maturation tehniku. Granulozne }elije se mogu modifikovati komponentama medijuma za kultivaciju .intra citoplasmatic sperm injection mo`e pomo}i in vitro sazrevanju i oplodnji.human chorionic gonadotropin inicirao proces sazrevanja ~ak iako su oociti jo{ uvek u GV . tako|e. jer se premo{}avaju problemi kao {to su.in vitro maturation. me|utim. Nezreli oociti dobijeni nakon in vivo primene HCG human chorionic gonadotropin-a mogu sazreti u kulturi bez dodatka gonadotropina ili steroida. a prona|ene su razlike izme|u grupa pacijenata sa i bez hormona rasta ishoda ICSI intra citoplasmatic sperm injection.human chorionic gonadotropin-a in vivo. IVM . i koji je ponovo pokrenuo interesovanje za IVM . kao {to su epidermalni faktor rasta EGF . smanjuje sposobnost oplo|enja.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje rutinski koristi kod programa IVM . o~vr{}ivanje zona pellucida usled produ`ene kultivacije i promene kortikalne reakcije. ICSI . {to se vidi na primeru promene signalizacije kalcijumom kao reakcije na spajanje spermatozoida i oocita. uklju~uju glutation i cistein koji deluju na granulozne }elije. stepenu oplodnje i deobi embriona. zbog neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula tokom sazrevanja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 229 slobodnog Ca2+ koji mo`e doprineti kompetentnosti oocita za oplodnju i za rani razvoj nakon oplodnje. vremenu kultivacije. je koristio folikularnu te~nost kao dodatak medijumu za kultivaciju.germinal vesicle fazi prilikom punkcije. koji je sproveden tokom 1990-ih godine.in vitro maturation metodu uti~e na ishod sazrevanja.in vitro maturation i koje mogu uticati na ishod ili na potomstvo. mogu potpomo}i sazrevanje oocita i razvoj embriona.in vitro maturation i oplodnja su. Ovaj nalaz nagove{tava da se rezultati ne moraju odnositi isklju~ivo na oocite u sazrevanju. primenom IVM . Medijum za kultivaciju obi~no sadr`i serum pacijenta i ponekad granulozne }elije dobijene od istog folikula. Ostale supstance koje imaju pozitivan uticaj na sazrevanje i oplodnju kod drugih vrsta. sazrevanju i kori{}enom medijumu za kultivaciju. a koje jo{ nisu testirane kod ljudi. Zbog toga se ICSI .epidermal growth factor ili FSH -follicle stimulating hormon sa ili bez humanog horionskog gonadotropina HCG .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje kod in vitro sazrelih oocita pove}ava verovatno}u oplodnje. ili koja su pogor{ana.

in vitro maturation.follicle stimulating hormone-a i nalaze se na periferiji velikih folikula.follicle stimulating hormone-a imaju uticaj na odabir samog izoforma za IVM . Kumulusne }elije prisutne kod IVM .epidermal growth factor (obojen zeleno) . Zanimljivo je da izlaganje kompleksa kumulusa na FSH .follicle stimulating hormone receptore od ranog folikularnog razvoja. Dok folikul raste. Gonadotropini su glavni faktori za in vivo sazrevanje oocita.luteinizing hormone receptore. supresijom inhibitornih uticaja granuloznih }elija. dok se LH . dok spolja{nje muralne granulozne }elije izbacuju P450 aromatazu i LH . Delovanje gonadotropina na folikularnom nivou je slo`enije nego {to se mo`e o~ekivati iz njihove rasprostranjenosti i predvidive primene kao sistemskog inicijatora ovulacije. Unutra{nje kumulusne }elije nastavljaju da rastu i odgovaraju na FSH .follicle stimulating hormone u kombinaciji sa LH -luteinizing hormone kod in vitro sazrevanja je stimulisao br`i embrionalni razvoj. Bilo je nagove{teno da je sazrevanje podstaknuto sa FSH .follicle stimulating hormone-a posreduju razli~ite intracelularne putanje.follicle stimulating hormone-om posredovano generisanjem stimulatornog signala koji premo{}uje inhibitorni stimulus folikula. razli~ite izoforme FSH .human chorionic gonadotropin se obi~no dodaju pri kultivisanju u poku{aju imitiranja in vivo pika i ovi hormoni se smatraju relativno bezbednim. ]elije kumulusa su veoma metaboli~ki aktivne i na njihove produkte.EGF .luteinizing hormone receptora. jer se pacijent izla`e njima ranije. jer rezultira uklanjanjem folikularnih inhibitora. Epidermalni faktor rasta EGF . mo`e se uticati dodavanjem hormona in vitro.follicle stimulating hormone in vitro mo`e rezultirati neodgovaraju}im sazrevanjem koje se dovodi u vezu sa preuranjenom i abnormalnom ekspresijom LH . 4.luteinizing hormone.in vitro maturation. Osim toga. uklju~uju}i one koje su do{li do oocita preko gap spojeva.follicle stimulating hormone i LH . Spontano sazrevanje ne zahteva stimulatorni signal.in vitro maturation je najuspe{nija odmah nakon punkcije.luteinizing hormone receptori podsti~u kao reakcija na stimulaciju putem FSH . pre svega. Granulozne }elije sadr`e mRNK . godine nakon izolacije iz mi{jih submaksilarnih `lezdi. U spontanom mejotskom sazrevanju i sazrevanju podstaknutom putem FSH .230 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uti~u}i na oocit direktno putem parakrinog dejstva ili fizi~ki putem modifikacije njihovog prisustva i orijentacije oko oocita. Kod klini~ke IVM . Sazrevanje oocita se odvija. IVM .56.epidermal growth factor je prvi put opisan 1962.messenger ribonucleic acid za FSH . FSH . javljaju se velike varijacije izme|u granuloznih }elija u razli~itim delovima folikula. kao {to su steroidi. ili HCG . Lokalni stimulatorni faktori mogu poja~ati proces.in vitro maturation kulture imaju malo LH . Sl. jer je oocit okru`en nera{irenim }elijama kumulusa koje ostaju u kulturi do zavr{etka sazrevanja. FSH .follicle stimulating hormone mucifikacijom.luteinizing hormone receptora.

57. FF-MAS . EGF . koristi EGF .folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . EGF . mo`e poja~ati sazrevanje i razvoj intrafolikularnih oocita u kulturi folikula.58. 4. uklju~uju}i i oocite primordijalnih. tako|e. relativno je mali i njegova veli~ina dozvoljava laku penetraciju kroz zonu pelucidu oocita.epidermal growth factor ima mitogeno dejstvo u ~itavom nizu mezodermalnih i ektodermalnih tkiva i u~estvuje u regulisanju }elijske proliferacije.testis meiosis activating sterol ekstrahovan iz testikularnog tkiva.TGF . Za pravovremeni nastavak mejoze oocita. Sterol aktivacije mejoze MAS .epidermal growth factor mo`e igrati pozitivnu ulogu u in vitro sazrevanju oocita i.human chorionic gonadotropin direktno uti~u na biosintezu holesterola.meiosis activating sterol akumulira samo u gonadama. unutar preovulatornog folikula pretpostavljalo se da poti~e od kombinovanih uticaja izmenjene biosinteze holestreola granuloznih i kumulusnih }elija.epidermal growth factor-a u razvoju folikula i oocita mo`e biti va`an preduslov u razvoju klini~ki efikasnih sistema rasta i sazrevanja oocita.epidermal growth factor receptor je potentan angiogeni agens koji moduli{e steroidogenezu granuloznih }elija i u~estvuje u folikularnom sazrevanju. 4.follicle stimulating hormone i HCG .epidermal growth factor receptor je prisutan kod mnogih }elija jajnika.meiosis activating sterol biosinteza Sl. tako|e. {to je rezultovalo . Bolje Dva prirodna sterola koji podsti~u nastavak mejoze oocita bez i onih okru`enih kumulusnim }elijama su tako|e identifikovani: FF-MAS .meiosis activating sterol su posrednici u biosinteti~koj putanji holesterola. FSH . ali se MAS .meiosis activating sterol ima sposobnost da inicira mejozu gameta kod fetalnih testisa i da podstakne nastavak in vitro mejoze oocita koji su u hipoksantinskom zastoju. je kasnije izolovan iz ljudskog urina i ~lan je familije peptidnih faktora rasta.transforming growth factor EGF . godine Buskoy.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 231 Humani EGF .meiosis activating sterol je otkrio 1995. pa deluje direktno na oocit. EGF epidermal growth factor se sinteti{e u malim antralnim folikulama i ima ulogu u folikularnom rastu kada se odvija brza }elijska proliferacija. primarnih i preantralnih folikula.transforming growth factor koji. TGF .folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS .MAS .epidermal growth factor prvobitno nazvan urogastron. MAS . razumevanje uloge EGF . Kao polipeptidni lanac od 53 amino kiseline. Sl. kao i granuloznih }elija antralnih folikula.

a ne u oocitu. Folikularni milje je bogata i slo`ena me{avina hormona.in vitro maturation omogu}uje kori{}enje 10 .folicular fluid meiosis activating sterol tokom nastavka mejoze oocita. Ovo bi koristilo pacijentima sa nesinhrovanizovanom kohortom folikula kod kojih je veliki broj nezrelih oocita . Prema tome. IVM .meiosis activating sterola i direktnog transfera MAS . po kojoj podsticanje mejotskog sazrevanja inhibitorima enzima. Zato MAS meiosis activating sterol mo`e biti endogeni medijator uticaja gonadotropina na oocite. Blokiranje metabolizma FF-MAS . IVM . Farmakolo{ka inhibicija ∆14 reduktaze kod kumulus . faktora rasta. se suprotstavlja inhibitornom dejstvu katokonazola na ovaj enzim.folicular fluid meiosis activating sterol-a i nastavak mejoze oocita.oocit kompleksa u hipoksantinskom zastoju je izazvala akumulisanje endogenog FF-MAS . Signalne putanje za FF-MAS . ali transkripcija nije potrebna. Utvr|eno je da nema uticaja katokonazola koji je potentni inhibitor sinteze sterola na sazrevanje oocita. ali ne i kod slobodnih oocita. kako kod in vivo oocita stimulisanih gonadotropinom. smanjuju}i na taj na~in ukupan gubitak oocita.15% nezrelih oocita dobijenih nakon ovarijalne stimulacije.dehidroholesterola.in vitro fertilisation. deluje spre~avanjem akumulisanja inhibitornih metabolita kao {to je holesterol.meiosis activating sterola od kumulusnih }elija do oocita preko gap spojeva. Pokazalo se da holestreol poja~ava inhibitorni uticaj dbcAMP . lokalno u kumulusu.in vitro maturation bi mogla postati alternativa ili dopuna trenutnim protokolima stimulacije koji se koriste u IVF .folicular fluid meiosis activating sterol-a je stimulisalo GVBD . Ovo je mogu}e obja{njenje po{to kori{}eni inhibitor ima dodatno mesto delovanja na 7-reduktazi koje proizvodi holesterol iz ∆7. Stimulisanje P450 . tako i kod spontano sazrevaju}ih oocita in vitro.germinal vesicle breakdown protein kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama. MAS . {to je navelo na zakljucak da se biosinteza MAS . Isti efekat nije prime}en kod oocita bez kumulusa. iako je otkriveno da specifi~no spajanje FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola preovla|uje u oolemi slobodnih oocita. Kontrola sazrevanja oocita na molekularnom nivou nije do kraja razja{njena kao i brojnih drugih lokalnih aktivnih faktora.232 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji akumuliranjem MAS .meiosis activating sterol-a odvija u kumulusnim }elijama. koji se nalaze ni`e od FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola u biosintezi sterola. Zato je predlo`ena alternativna interpretacija.dibutyryl cyclic adenosine monophosphate. su nepoznate. makromolekula i vezivnih proteina i predstavlja sredinu koja je usavr{ena evolucijom. Stimulacija endogene produkcije mo`e biti efikasnija od suplementacije. na na~in koji zavisi od veli~ine doze i kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama i kod slobodnih oocita.folicular fluid meiosis activating sterola na stimulisanje in vitro sazrevanja. pa se ravnote`a aktivnosti enzima. Katokonazol inhibira citohromni P450 14DM enzim koji konvertuje lanosterol u FF-MAS . Sinteza proteina je neophodna za odr`avanje sposobnosti odgovora oocita na MAS meiosis activating sterol.folicular fluid meiosis activating sterol in vitro.meiosis activating sterol receptor nije identifikovan. pomo}u gonadotropina. jer se egzogeni MAS .meiosis activating sterol redovno konvertuje u holesterol i u druge steroide. Nekoliko studija je testiralo uticaj pro~i{}enog ili sinteti~kog FF-MAS . ne mo`e kvantifikovati. nije iznena|uju}e da dodavanje razli~itih faktora medijumu za kultivaciju ne premo{}uje gubitak kompetentnosti ili nesposobnosti sticanja kompetentnosti in vitro.14DM.

Dok je blagi oblik OHSS . IVM . prikupljeni iz follikula pre~nika 5 .human chorionic gonadotropin-a pre uzimanja oocita pove}ava razvojnu kompetentnost prikupljenih nezrelih oocita. radi smanjenja rizika nastajanja hiperstimulacionog sindroma stimulacijom gonadotropinima i HCG .human chorionic gonadotropin. jer je istra`ivanje pokazalo da se nezreli oociti. IVM . Moraju se pobolj{ati uslovi sazrevanja oocita radi zadr`avanja potencijalne razvojne kompetentnosti nezrelih oocita. nagove{teno je da potencijalne koristi IVM . IVM . ili kod `ena sa kontraindikacijom za ovarijalnu stimulaciju. . Pre nego {to se IVM . Nije prona|ena zna~ajna razlika izme|u ukupne oplodnje.polycystic ovarian. podr{ka pomo}u odgovaraju}e in vitro sredine. Ovo se mo`e predvideti. mo`e biti korisna za krajnji ishod. u koju mogu biti uklju~eni gonadotropin ili drugi dodaci. U radovima se pokazalo da je oko 50% oocita ve} sazrelo kod pacijenata kojima je dat HCG . potrebni su validni i efikasni sistemi sazrevanja.in vitro maturation mo`e posmatrati kao rutinski tretman neplodnosti. dominacija folikula nije ~vrsto uspostavljena i da su folikul i oocit dostigli prag razvojne kompetentnosti.ovarian hyperstimultion syndromu.in vitro maturation pru`a {ansu za o~uvanje plodnosti kod `ena sa kancerom. Bez obzira na sada{nja. dok je uspeh koji se mo`e o~ekivati promenljiv. Dok }e neki od ovih oocita spontano sazreti in vitro.human chorionic gonadotropin u odnosu na pacijente kojima nije dat HCG .in vitro fertilisation i uz razvijaju}e znanje o mehanizmima kontrole rasta folikula i oocita i ranu embriologiju. ako kumulus ostane netaknut. {to se de{ava.in vitro fertilisation. oplodnje i razvoja embriona.in vitro maturation.ovarian hyperstimulation syndroma. Glavni kriterijum za odre|ivanje vremena punkcije je da folikul nije pre{ao inicijalne etape atrezije.14 mm. kao i drugih anomalija koje su uobi~ajene kod zrelih oocita. jo{ uvek postoje}a ograni~enja IVM .in vitro maturation mo`e pru`iti vredan model za ispitivanje uzroka mejotskih aberacija i aneuploidnosti.human chorionic gonadotropin. razvoja embriona i broja trudno}a kod pacijenata kojima je dat HCG . sude}i prema objavljenim izve{tajima iz raznih centara. Za razliku od zrelih.human chorionic gonadotropinom u programu IVF . Primena metode sazrevanja oocita u in vitro uslovima je potencijalno odgovaraju}a dopuna hirurgiji ili dijatermiji jajnika radi ostvarivanja trudno}e kod neplodnih `ena sa PCOS .in vitro maturation naro~ito koristi pacijentima koji imaju PCO . nezreli oociti u antralnim folikulima u kasnoj folikularnoj fazi mogu biti dobijeni lak{e od pacijenata koji bi se podvrgli ooforektomiji.in vitro maturation bi smanjila potrebu za stimulacijom gonadotropinom. koji karakteri{e veliko uve}anje jajnika i skupljanje ektravaskularne te~nosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 233 dobijenih nakon stimulacije. mogu upotrebiti. ali trenutno ne sa optimalnom efikasno{}u. u pore|enju sa konvencionalnom IVF .polycystic ovarian syndrome-om. tj.in vitro maturation je oko 10%. {to treba da bude prioritet u buducim istra`ivanjima. Kao alat za istra`ivanje. Procenat trudno}a nakon IVM . pru`aju povoljan trenutak za ozbiljno razmatranje kori{}enja IVM .ovarian hyperstimulation syndroma od malog klini~kog zna~aja. ako se pa`ljivo odredi trenutak intervencije. U nekim radovima je utvr|eno da davanje HCG .in vitro maturation metode. o ~emu }e biti re~i u poglavlju o OHSS .in vitro maturation metode u svakodnevnoj praksi. IVM . te`ak oblik OHSS . je izuzetno rizi~an za pacijenta. ili drugim malignim stanjima.human chorionic gonadotropin i oni su zavr{ili mejozu 12 -24 ~asa pre oocita pacijenata kojima nije dat HCG .

godine uvedene su nove metode. Najte`i slu~ajevi mu{ke neplodnosti. jer ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. Sl. a koji tako|e mogu . 1992.in vitro fertilisation sa normalnim spermatozoidima. godine. GENETIKA MU[KE NEPLODNOSTI.Humani X hromozom Posebna vaznost sa aspekta evolucije Y hromozoma je i razja{njenje postojanja velikog broja gena spermatogeneze koji se prostiru {irom genoma. do{lo je do promena u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje stvara potencijalni problem progresije mu{ke neplodnosti. Ove tehnike su kori{}ene i kod neopstruktivne azoospermije. sa primenom u tretmanu opstruktivne azoospermije u kombinaciji sa ICSI . jer kod mnogih azoospermi~nih mu{karaca postoji jako mala produkcija sperme u testisu koja nije kvantitativno dovoljna da se prelije u ejakulat. Upravo su kod ovih slu~ajeva neopstruktivne azoospermije i te{kih slu~ajeva oligospermije zna~ajna genetska istra`ivanja. EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE Od uvo|enja metode intracitoplazmati~ne injekcije spermatozoida. danas mogu ostvariti broj trudno}a i poro|aja koji se ne razlikuje od konvencionalne IVF .microsurgical epidydimal sperm aspiration. sa abnormalnom morfologijom ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu. 4.tehniku oplodnje. testikularna ekstrakcija sperme TESE .intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje.59.234 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 6. ali je adekvatna za ICSI . 1993. Slede}e. Zbog toga su sve va`nija molekularna ispitivanja i dobijeni podaci o spermatogenezi Y hromozomskih gena i njihovog prenosa na potomke dobijene ICSI .testicular sperm extraction i mikrohirur{ka epididimalna aspiracija sperme MESA .

koji su ina~e bili fenotipski normal- ni.25% na 1.25) 399 (5.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje. uravnote`ene inverzije. Odre|ivanje kariotipa neplodnih mu{karaca je pove}alo mogu}nosti povezivanja neplodnosti sa translokacijama autozoma. genetskog porekla. Ova sumnja je potekla iz istra`ivanja od pre 25 godina kada se do{lo do citogenetskog dokaza da kod 0. Sl. uravnote`ene Robertsonove translokacije.3%.8) 131 (0. Tabela 4-7: Hromozomske abnormalnosti kod azospermi~nih i oligospermi~nih mu{karaca u pore|enju sa normalnom novoro|enom populacijom BROJ UKUPNO NOVORO\EN^AD POLNI HROMOZOMI AUTOZOMI UKUPNO 7 876 94 465 295 (3.Humani Y hromozom Sl. mogu} je prenos na potomke u slu~ajevima uspe{no tretiranih neplodnih mu{karaca.14) 104 (1. Odre|ivanjem kariotipa oligospermi~nih mu{karaca dokazana je incidencija od 3% prisustva nekih tipova autozomskih anomalija. postala priznata uvo|enjem molekularne metodologije. Sumirani rezultati odre|ivanja kariotipa kod novoro|enih populacija su otkrili pove}anje relativne u~estalosti uravnote`enih translokacija autozoma kod normalne novoro|ene populacije u odnosu na neplodne mu{karace od 0. da mu{ka neplodnost ima genetsko poreklo. Samom tom ~injenicom. Nedavno je genetska etiologija mu{ke neplodnosti. Prva molekularna istra`ivanja Y hromozoma su dovela do istra`ivanja gena koji kontroli{u spermatogenezu.61.Humani X i Y hromozomi Pretpostavljalo se da postoji genetska etiologija u velikom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti.2% azoospermi~nih mu{karaca.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 235 biti razlog za preno{enje mu{ke neplodnosti na budu}e generacije.38) .1) 366 (0. koja je u vezi sa defektima u spermatogenezi. i to. postoje terminalne delecije Y hromozoma. 4. podr`ana je neuspehom klini~kih terapija kod slu~ajeva nepotpune spermatogeneze. Mogu}nost da je porast i sve ve}i broj slu~ajeva mu{ke neplodnosti.3) 232 (0.60. uravnote`ene recipro~ne translokacije. a koji mogu biti defektni kod mnogih ili ve}ine neplodnih mu{karaca. Ove translokacije bi mogle da se prenesu na potomke kori{}enjem ICSI . 4.

Pomo}u polimerazne lan~ane reakcije PCR . koje imaju mnogo ve}u rezoluciju od citogeneti~ke. Pokazalo sa da su DAZ .azoospermia factors.sequenced tagged sites. lociran u AZFc azoospermia factors regionu. Iz ovoga proizilazi postojanje azoospermi~nog faktora na dugom kraku Y hromozom. u sredini podru~ja sa vi{estrukim ponavljanjem niza nukleotida.yeast artificial chromosomes i sekvenciranih obele`enih pozicija STS . ~ak i kod azoospermi~nih mu{karaca. Godine 1992. Kod odre|ivanja kariotipa je poznato da veoma mali broj od 0.62. Yq .sequenced tagged sites na ~itavom Y hromozomu. Otkriveno je da je kod ~oveka DAZ . skoro identi~ne kopije u AZFc .2 % azoospermi~nih mu{karaca ima velike defekte vidljive na dugom kraku Y hromozoma koji nisu prisutni kod njihovih o~eva. postoje brojne delecije koje ne izazivaju nikakve posledice. Za o~eve neplodnih mu{karaca se pokazalo da imaju netaknute Y-hromozome {to zna~i da su se delecije pojavile de novo.azoospermia factors. Kasnije je otkriveno da je DAZ .non recombining segment Y chromosome gen. Tako je otkriveno prisustvo delecija kod 13% azoospermi~nih mu{karaca. Sl. 4. {to je stvorilo mogu}nost detaljnog prou~avanja Y hromozoma neplodnih mu{karaca. Manji defekti se ne mogu dijagnostikovati citogenetskim metodama. Naj~e{}a regija sa pojavom delecije je locirana u distalnom delu intervala 6.Humani mapirani Y hromozom Ve}a rezolucija mapiranja Y-hromozoma tokom odre|ivanja kariotipa je pokazala da vi{e od 0.azoospermia factors regiji.deleted in azoospermia homolog genski cluster je identifikovan u naj~e{}oj regiji delecije AZFc . formirane su mape Y hromozoma pomo}u ve{ta~kih hromozoma YCS . Prisustvo DAZLA .deleted in azoospermia homolog gen prisutan u ~etiri.deleted in azoospermia homolog gen Y hromozoma.polymerase chain reaction definisanje izgubljenih delova Y hromozoma bi moglo biti dostignuto testiranjem i do 52 DNK . Svi upotrebljeni Y-DNK markeri su sme{teni na fizi~ku mapu hromozoma predstavljaju}i sve familije gena u nerekombinuju}oj regiji Y-hromozoma. DAZ . pa su ovi defekti na Yq smatrani retkim.deleted in azoospermia .deoksiribonukleinska kiselina obele`ja STS . kasnije nazivanim AZFc . Kod oligospermi~nih mu{karaca je utvr|eno prisustvo 7 % delecija.236 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Slede}i korak daljeg istra`ivanja je bilo mapiranje Y hromozoma neplodnih mu{karaca. Kori{}enjem ovih tehnika molekularnog mapiranja.deleted in azoospermia like aut homolog gena na hromozomu 3 koji je homolog DAZ . ura|ena su ispitivanja na velikom broju neplodnih mu{karaca sa jasno identifikovanim fenotipom.2% azoospermi~nih mu{karaca ima defekte Y hromozoma.deleted in azoospermia homolog geni prepisani u spermatogonijama i ranim primarnim spermatocitima. Zbog visoko polimorfne prirode nerekombinuju}e regije Y hromozoma NRY .

pogre{no isecanje introna i nastanak i -RNK koja }e se translatovati u skra}eni protein. AZFa . u blizini AZFc .deleted in azoospermia homolog gen-a rezultiraju umerenijim spermatogenim defektima u odnosu na klasi~ne AZFc . Sekvence nukleotida koje se ponavljaju i koje karakteri{u ve}i deo Y hromozoma ote`avaju standardnim STS .RNK binding motif gena na Y hromozomu. U jednom slu~aju je prona|ena de novo delecija ~etiri nukleotidna para USP9Y .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena na spoju introna i egzona.azoospermia factors regije Yhromozoma je ote`avala prve poku{aje konstruisanja fizi~ke mape pomo}u YAC yeast artifitial chromosome. Prou~avanje AZFa.azoospermia factors delecije sve ~etiri kopije DAZ .azoospermia factors regije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 237 homolog genu na Y hromozomu je ono {to dozvoljava da nizak stepen spermatogeneze ostaje kod mu{karaca sa delecijom ve}ine AZFc . Ispitivanja su podr`avala koncept prema kome brojni geni Y hromozoma. AZFa .azoospermia factors. tako|e. tako i na drugim mestima.azoospermia factors regija Y hromozoma su identifikovana dva funkcionalna gena USP9Y . pored onih iz AZFc . kako u AZFc .azoospermia factors-a je. Napori za nala`enjem ta~kastih mutacija du` Y-hromozoma su bili ote`ani prisustvom vi{estrukih kopija gena u ovim regijama sa brojnim ponavljanjima. Delecije na Y hromozomu koje se citogenetski nisu mogle dijagnostikovati nazvane su mikrodelecije. Sekvenciranjem AZFa . Neobi~na struktura ponavljaju}ih sekvenci AZFc . Dalje sekvenciranje ova dva gena je otkrilo nekoliko varijacija sekvenci od kojih je ve}ina nesle|ena od oca i nema funkcionalne posledice.azoospermia factors-a i AZFc azoospermia factors-a. Pokazalo se da manje delecije koje zauzimaju samo dve kopije DAZ . Multipli geni sprematogeneze doprinose i modifikuju stepen spermatogenih defekata kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. jer ponavljaju}i STS .azoospermia factors-u. pru`ilo dobar model za interakciju i preklapanje funkcija vi{estrukih gena.dead box Y chromosome gen. tako|e uti~u na spermatogenezu. za razliku od AZFb . .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY . od kojih je ve}ina nefunkcionalna.azoospermia factors ima potpuno druga~iju. Ta~na je bila pretpostavka da manje delecije ili ta~kaste mutacije mogu biti prisutne. konvencionalnu i neponavljaju}u strukturu. Ovo ukazuje na postojanje poligenih efekata vi{estrukih doza gena koji bi mogli kontrolisati spermatogenezu. specifi~nim za Y hromozom. Ova mutacija nije bila prisutna kod plodnih ro|aka i predstavljala je prvi slu~aj mutacije koja je prouzrokovala genski defekat koji je u vezi sa spermatogenim neuspehom. Iako postoje brojne kopije i pseudogeni RBM .sequenced tagged sites nisu mogli biti precizno postavljeni u deletiranim intervalima 6D6F.deleted in azoospermia homolog gen-a. Kod delecije izvan AZFc .sequenced tagged sites markerima da defini{u manje delecije. postoji i funkcionalna kopija u regiji.azoospermia factors ne dolazi do spermatogeneze.azoospermia factors sekcija Yhromozoma je odabrana da bude detaljno prou~ena zbog odsustva vi{estrukih kopija gena ili specifi~nih ponavljanja Y-hromozoma u toj regiji. Nekoliko gena u razli~itim oblastima Y hromozoma igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. odnosno.azoospermia factors. {to je uslovilo nepravilan "splajsing".

Ovaj nalaz u AZFa azoospermia factors regiji je paralelan sa prethodnim zapa`anjima prema kojima su ve}e delecije na Y-hromozomu povezane sa manjom verovatno}om pronala`enja spermatozoida. dolazi do pojave ozbiljnijeg spermatogenog defekta i pacijent je azoospermi~an. kada postoji samo specifi~na ta~kasta mutacija USP9Y .intra citoplasmatic sperm injection kod mu{karaca sa deletiranim i normalnim Y hromozomom sa te{kom oligospermijom < 2x10 6 i neopstruktivnom azoospermijom Y-brisani (< 2 x106 ) Y-nebrisani (<2x106 ) Broj pacijenata sa spermatozoidima Broj ciklusa sa spermatozoidima Broj jaja{aca Broj ZPN Broj trudno}a Broj poro|aja Broj beba Broj de~aka Broj devoj~ica 23 45 508 (289) 57% (17) 38% (13) 29% 18 10 8 205 312 3291 (1849) 56% (112) 36% (81) 26% 9943 43 56 Tabela 4-9: Detekcija Y delecija u limfocitima periferne krvi kod 884 neplodna mu{karca S/A < 5 x10 6 Dijagnoza Ne-opstruktivna azoospermija Te{ka oligospermija Ukupno Prou~en broj 528 356 884 Prona|eno Y-brisanja 66 (13%) 24 (7%) 90 (10%) . Kada se cela AZFa . Tako gubitak DBY . Razvojem metode ICSI . su sada mogli da imaju decu.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena.azoospermia factors regija deletira.azoospermia factors regiji pogor{ava spermatogene posledice gubitka USP9Y .dead box Y chromosome gena jedinog preostalog gena u AZFa .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene.dead box Y chromosome gen i USP9Y . Tabela 4-8: Rezultati ICSI . uzimaju}i DBY .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena dolazi do zastoja u sazrevanju sa nekoliko pahitenskih spermatocita koji se razvijaju u zrelu spermu. Me|utim. koji prouzrokuju azoospermiju u ejakulatu.238 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji razja{njava poligenu prirodu genetske kontrole spermatogeneze. mu{karci sa najte`im spermatogenim defektima.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim i epididimalnim dobijanjem sperme.

Ovaj proces daje Y hromozomu vrlo jedinstven tip funkcionalne povezanosti koja nije vi|ena u ljudskom genomu. Tokom poslednjih 240 do 320 miliona godina evolucije sisara. RBM . SRY . i .sulfur oxidation 3 gen omogu}avaju}i aktivnost SOX9 .RNK binding motif bio gen spermatogeneze koji je zapo~eo na autozomima predaka koji su evoluirali u X i Y hromozome sisara.sulfur oxidation 3 je gen na X hromozomu koji inhibira SOX9 . ovi biv{i autozomski geni su se umno`ili u vi{e kopija.sex determining region mu{ki gen koji odre|uje pol.RNK binding motif Y chromosome gene. Kada su stigli u razvoju do Y hromozoma. Na ovaj na~in. verovatno je originalno bio SOX3 . su se razvijali na evoluiraju}em Y hromozomu bez {tetnog dejstva mejotske rekombinacije. SRY .sex determining region inhibira SOX3 . Tokom evolucije ovo . Tako je RBM . Geni koji su u vezi sa nerekombinuju}om regijom SRY . koji je istrajao na Y hromozomu koji uzmi~e. .sulfur oxidation 3 gen je evoluirao u SRY . dok se ve}ina nasle|enih X gena raspadala zbog nedostataka mejotske rekombinacije X i Y hromozoma. X i Y hromozomi su evoluirali iz onoga {to je originalno bilo. {to je dokazano njegovim prisustvom na Y hromozomu torbara pre razila`enja euterijskih od neeuterijskih sisara.sulfur oxidation 9 gen na X hromozomu je gen koji aktivira odre|ivanje mu{kog pola. pojavili su se geni koji kontroli{u spermatogenezu transpozicijom ili retropozicijom od autozoma na Y hromozom. SOX3 . tako|e.RNK binding motif gen koji je ostao na X hromozomu RBMX .sex determining region zapo~ela ceo proces evolucije Y hromozoma.transpozicijom od autozoma preko translokacije.sulfur oxidation 9 gena i tako odre|uje da li }e se desiti kaskada doga|aja koja vodi do formiranja testisa. mu{kom modifikacijom funkcije od onog {to je originalno bio gen na X hromozomu. Zapravo je evolucija nerekombinuju}eg mu{kog gena SRY . dok je RBMY .RNK binding motif X chromosome gene je zadr`ao svoju rasprostranjenu funkciju. Iako je DAZ . dobro o~uvan gen nalazi se na Y hromozomu ljudi.retropozicijom od autozoma preko reverzne transkripcije.sex determining region gen. a koji su bili naro~ito korisni kod mu{ke funkcije.sulfur oxidation 9 gen koji je. Ostali geni spermatogeneze na Y hromozomu su istrajali na njihovim originalnim pozicijama na X hromozomu i razvili su specifi~nu spermatogenu funkciju na Y hromozomu. Translokacije se de{avaju relativno ~esto kod svake vrste. Za vreme te evolucije. na X hromozomu.deleted in azoospermia homolog gen veoma star.sex determining region. Kod sisara je ina~e potpuno autozoman RBM . par obi~nih autozoma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 239 Odgovor na pitanje za{to su se inicijalni molekularni napori za definisanje genetskih uzroka mu{ke neplodnosti koncentrisali na Y hromozom le`i u istoriji evolucije X i Y hromozoma. mu{ki korisni geni su stigli i akumulirali se na evoluiraju}em Y-hromozomu tokom mnogo miliona godina pomo}u tri mehanizma: . evoluirao u specifi~no mu{ku funkciju u spermatogenezi. SOX9 . tj.sulfur oxidation 3 gen na X hromozomu pre diferencijacije u SRY .perzistencijom. lokus koji odre|uje mu{ki pol.RNK binding motif gen i nalazi se na Y hromozomu jo{ od nastanka novog hromozoma.sex determining region na Y hromozomu. SOX3 . Tako se obja{njava po~etak transformacije obi~nog para autozoma u sada{nje X i Y hromozome. Funkcionalna reproduktivna anatomija X i Y hromozoma je od posebne va`nosti.

SRY sex determining region genom.azoospermia factors regiji Y hromozoma putem inicijalnog Y mapiranja kod azoospermi~nih mu{karaca. Geni koji su stigli na Y hromozom. proizvode}i vi{estruke kopije i kroz degeneraciju usled neuspeha rekombinacije. Tabela 4-10: Dolazak gena spermatogeneze na Y hromozom po Lahn . ovaj DAZ .(deleted in azoospermia) homolog gen i DAZ .deleted in azoospermia homolog gen je stigao transpozicijom na Y hromozom od onog {to se danas zove humani hromozom 3 i tu se umno`io i proizveo ~etiri gotovo identi~ne kopije gena. bio je prvi takav gen koji je identifikovan u AZFc . prethodno autozomski geni ili familije gena na Y hromozomu. kao {to je re~eno. Selektivni pritisci podsti~u proces koncentrisanja gena spermatogeneze na nerekombinuju}em delu Y-hromozoma zajedno sa mu{kim genom koji odre|uje pol. gena koji imaju zajedni~ku funkciju da poja~aju mu{ku plodnost. ^ini se da je transpozicija autozoma u Y hromozom gena mu{ke plodnosti proces koji se ponavlja u evoluciji Y hromozoma kod svih vrsta. Zanimljivo je da je X-hromozom.deleted in azoospermia homolog gen. Me|utim. DAZ deleted in azoospermia homolog gen predstavlja prvi nedvosmislen primer transpozicije autozoma u Y hromozom gena spermatogeneze koji je predstavnik procesa koji uti~e na mnoge druge gene spermatogeneze i mo`da obja{njava relativno lo{e stanje ljudske spermatogeneze u pore|enju sa spermatogenezom kod ostalih `ivotinja.240 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji rezultira da se o~uvani. Me|utim. izuzetno o~uvan kod svih sisara. pro{li su kroz paradoksne procese amplifikacije.3 . ili koji su istrajali na degeneri{u}em Y genu od preda~kog X i stekli istaknuti polo`aj na Y hromozomu. Autozomski DAZ . dve nasumi~ne transpozicije koje tokom vremena rezultuju haoti~nim nedostatkom organizacije genoma su dozvolile direktno pribavljanje. sa malo me{anja gena sa strane radi selekcije protiv ometanja razvoja procesa inaktivacije X hromozoma u evoluciji X i Y hromozoma. U nekom trenutku tokom evolucije. Ovaj proces je prvo opisan za DAZ-L .deleted in azoospermia homolog gen. danas se zna da postoje drugi. od strane Y-hromozoma.u Transpozicija Retropozicija Perzistencija Perzistencija Gen DAZ (AZFc) Ljudski Y DAZ (AZFc) Ljudski Y RBM (AZFb) Ljudski Y SRY Gen predak DAZ (Automatski) Ljudski 3 CDYL (Automatski) Ljudski 6 RBMX Ljudski X SOX . ~ija se ekspresija odvija samo u testisu i koji igraju veliku ulogu u spermatogenezi. naro~ito ako su ovi geni od male koristi `enskom polu. pre oko 30 miliona godina. homologni geni razli~itih vrsta nalaze u potpuno razli~itim delovima genoma i u relativno pome{anom nizu gena svakog hromozoma gde strukturna blizina ima malo ili nimalo uticaja na funkciju.deleted in azoospermia homolog gen. kod ~oveka nazvan DAZ-L . DAZ . za razliku od autozoma i Y hromozoma.deleted in azoospermia homolog gen se nalazi na ljudskom hromozomu 3.

sex determining region Y chromosome gen i neuspehom rekombinacije u regiji SRYsex determining region Y chromosome gen. Sa raspadanjem evoluiraju}eg Y hromozoma.deleted in azoospermia homolog gen i to reverznom transkripcijom. ne{to posle odvajanja prosimijske linije primata pre otprilike 50 miliona godina . sa posledicom razila`enja u strukturnom nizu.Y homologija se smanjuje u skladu sa tim koliko rano u svojoj istoriji nisu uspeli da se rekombiniju X i Y hromozomi. RBB . X .Y RBM .chromodomain protein Y chromosome 1 gen se nalazi na humanom hromozomu 6.chromodomain protein Y chromosome gen. koji je na kraju rezultovao degeneracijom Y hromozoma.sex determining region Y chromosome gen koji je zapo~eo kao generi~ki SOX3 . u pore|enju sa svojim parom X je bio u etapama tokom 320 miliona godina.azoospermia factors regiju Y hromozoma na druga~iji na~in od onog na koji je stigao DAZ . Homologi CDY bez introna je prona{ao svoj put do humanog Y hromozoma pre dolaska DAZ (deleted in azoospermia) homolog gena. usled nedostatka rekombinacije.320 miliona godina. sintetisana DNK reverznom transkripcijom koja se potom ugradila u Y-hromozom.sulfur oxidation gen na X hromozomu. Po~etak uzmicanja preda~kog Y. nastale prepisivanjem gena sa hromozoma 6. Pre 240 . Primer ovih gena je SRY . Autozomski CDY .non recombining segment Y chromosome genu je ne{to komplikovanija.gen SRY Odre|uje mu{ki pol Gen predak SOX . Evolutivno gledano. ubrzo nakon razila`enja sisara i ptica.3 Nema mu{ke specifi~ne funkcije RBN . najranije odsustvo rekombinacije bilo je ograni~eno na distalni deo X hromozoma.RNK binding motif gen stigao do istaknutog polo`aja u AZFb azoospermia factors regiji Y hromozoma. X i Y geni su po~eli da se razilaze u identitetu sekvenci sa pojavom SRY . Tabela 4-11: Perzistencija RBM-X na Y hromozomu po Lahn -u i Page-u Y .retinoblastoma binding gen u AZFb .chromodomain protein Y chromosome gen je stigao u AZFc . ali je razvio svoju specijalizovanu testis odre|uju}u funkciju onemogu}avaju}i ceo proces rekombinacije.azoospermia factors regija Y hromozoma se razi{la od X hromozoma relativno skoro u svojoj evolucionoj istoriji i zbog toga ima konvencionalniju . Ovim istim procesom je RBM . To se desilo tako {to je na osnovu zrele i-RNK. a oni koji su imali mu{ke korisne funkcije su istrajali. AZFa . Gen dobijen reverznom transkripcijom nije sadr`ao introne pa je stoga postojala i razlika u nukleotidnoj sekvenci izme|u istih gena na hromozomu 6.azoospermia factors regiji Y hromozoma je imao svoje poreklo u pretku na{eg X hromozoma i tamo se pro{irio kao testis specifi~an gen. da bi se u najnovijoj istoriji ono pro{irilo i na najproksimalniji deo X-hromozoma.azoospermia factors regija u NRY .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 241 CDY . CDY1 .X Mu{ka specifi~na Nema mu{ke funkcija specifi~ne funkcije • Jedna kopija • Brojne kopije • Puno degenerata • Isti kod svih euterijskih sisara AZFa . ovi geni koji su originalno bili X hromozomski su se razi{li u nizu sa Y hromozoma. sa intronima i Zhromozomu.

Pretpostavka je da brzina. a koje se de{ava pre kona~ne degeneracije. odnosno. rezultuje sterilitetom podjednako kao i delecija Y hromozoma Drosophila-e ili Y hromozoma mi{a. Dva gena u AZFa . ovaj region bi se neizbe`no suo~io. Y hromozom je mesto od koga treba zapo~eti molekularnu potragu za genima koji uti~u na mu{ku plodnost. Razlog za po~injanje od Y hromozoma pridaje naro~iti zna~aj verovatno}i nala`enja jo{ takvih gena koji se kriju {irom ~itavog genoma. X i Y hromozomi su evoluirali potpuno zasebno i razli~ito kod svake vrste.dead box Y chromosome gen igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. Drosophila je sterilna. stepen pribavljanja gena mu{ke plodnosti uslovljava brzinu degeneracija koje slede. Isticanje Y hromozoma u lociranju gena spermatogeneze radi pomo}i u rasvetljavanju uzroka mu{ke neplodnosti ima smisla.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY . Ako neka vrsta ima na Y hromozomu zna~ajne delecije. nisu isti oni geni koji su deletirani na ljudskom Y hromozomu. individualni geni mu{ke neplodnosti nisu dugog `ivotnog veka.azoospermia factors sekvence rezultuje potpunim odsustvom sperme. Ako Y hromozom Drosophila-e ima deleciju. homologni gen humanog Y DAZ . rezultuju}i stanjem neprekidne evolucije. verovatno zbog toga {to stari homologi autozomni DAZ .azoospermia factors regiji: USP9 Y . Za razliku od ekstremne evolucione stabilnosti X hromozoma. mo`e se konstatovati da ima podjednako sna`nih komponenti za regulaciju spermatogeneze. Na primer. Nestabilnost X hromozoma mo`e voditi ka padu produkcije sperme u evoluciji bilo koje vrste. pa delecija ovog autozomskog gena kod Drosophila-e. ta vrsta je sterilna.242 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji strukturu sekvenci sa mnogo ve}om homologijom od one koju ima njen rival na X hromozomu. a verovatno i podlegao. akumulira mutacije i zapo~inje sa pogor{avanjem.deleted in azoospermia homolog gena na Y hromozomu ~oveka ~esto ne rezultuje potpunim odsustvom spermatogeneze. sa pro{irenjem koje sledi. lociranih tako|e na X hromozomu i na autozomima. ali su evoluirali preko zajedni~ke evolucione osnove. Delecija DAZ . Me|utim. na Y hromozomu. Ako Y hromozom mi{a ili ~oveka ima deleciju. jer je Y hromozom prikupio gene koji bi ina~e bili skriveni {irom celog genoma.deleted in azoospermia homolog . osim ako postoji konkurencija u {ablonu sparivanja ili metod kontinualnog popunjavanja Y hromozoma novim genima spermatogeneze. Hromozom sa genom koji odre|uje pol progresivno gubi sposobnost da se rekombinuje sa svojim parom. sna`nim degenerativnim silama tokom evolucije koja }e uslediti. u evoluicionom smislu. Paralelna i nezavisna evolucija X i Y hromozoma i poreklo X-inaktivacije su od posebnog zna~aja. Delecija AZFa . mi{ i ~ovek su sterilni. Imaju}i u vidu istoriju evolucije X i Y hromozoma.deleted in azoospermia like autozomal gen. geni koji bi bili izgubljeni na Y hromozomu mi{a. ili kod mi{a.deleted in azoospermia homolog gena kod Drosophila-e je autozoman kao {to je autozoman i kod mi{a DAZLA . Polni hromozomi su nezavisno evoluirali puno puta kod razli~ith vrsta sa zajedni~kom osnovom. Bez obzira na metod dolaska gena spermatogeneze do nerekombinuju}eg dela Y hromozoma.

Kod nekih Drosophila. a druga osnova je njegov rast od pribavljanja i akumulacije mu{ki korisnih specifi~nih gena iz drugih delova genoma. Homologi gen RBM . mo`e objasniti fenomen X inaktivacije. ZFX . gubljenjem njihovih op{tih }elijskih funkcija.zink finger X chromosome gen i ZFY .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 243 gen na hromozomu 3 spa{ava spermatogenezu do nekog manjeg nivoa.RNK binding motif X chromosome gen nije razvio specifi~no mu{ku izra`ajnost. Autozom predak koji }e postati Yhromozom razvija proces prvo hiperaktivacijom. Tako|e. osigurao izuzetnu konzervaciju i sli~nost X hromozoma kod svih vrsta sisara. . tako|e. na delu je isti mehanizam akumulacije gena spermatogeneze u raspadaju}em hromozomu koji odre|uje mu{ki pol. ali se oni ~ine istim zbog dve zajedni~ke evolucione osnove u razvoju Y hromozoma. alelomorfa na onome {to sada postaje Y hromozom. Dok je X hromozom zadr`avao. obi~no rezultuje potpunim odsustvom sperme. me|utim. ~esto pojavljivanje XO mrtvoro|ene dece i opstanak nekih XO za~e}a kao dece sa Turnerov-im sindromom. Kao srodan primer.RNK binding motif Y chromosome gen je testis specifi~ni korisni mu{ki kandidatni gen spermatogeneze. sterilan. Delecija AZFb . Zato se o~ekuje da }e se RBMX . XO. Ovaj mehanizam je.zink finger Y chromosome gen su veoma srodni na X i Y hromozomu i oba imaju op{te }elijske funkcije odr`avanja koje su kriti~ne za njihov `ivot. tako {to je kod mu{karca ekspresija gena sa X-hromozoma intenzivirana.zink finger X chromosome gen izbegava X-inaktivaciju kod `ena. Jedna osnova je njegovo postepeno raspadanje od onog {to je bio njegov autozomski homolog. stvoren je mehanizam da se izbalansira genska aktivnost me|u polovima. zato {to nema autozomskih ili X homologih gena da spasu spermatogenezu kada se ovi geni izgube. RBMY . Razumevanje evolucije X homologih gena Y hromozoma. Isti {ablon je prona|en kod svih prou~enih vrsta. Ovaj evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma i akumulacija gena spermatogeneze mo`e objasniti relativno ~esto pojavljivanje mu{ke neplodnosti i lo{ kvalitet sperme kod vrsta koje imaju minimalnu konkurenciju sperme. X i Y po~inju kao par autozoma predaka gde se gen koji odre|uje mu{ki pol ne rekombinuje sa svojim homologim genom. Prema tome. Iako humani Y hromozom. ali je zadr`ao svoje op{te }elijske funkcije odr`avanja. potrebe za pove}avanjem aktivnosti i inaktivacije X gena na jednom od dva `enska X hromozoma. a kod `ene razvijena inaktivacija gena sa jednog od dva X hromozoma. poma`e razja{njavanju razli~itih etapa evolutivnog razvoja humanog Y hromozoma. ili bilo koji Y hromozom sisara nema nikakvu sli~nost nukleotidne sekvence sa sekvencom Y hromozoma vo}ne mu{ice. a ZFY . a Y hromozom postepeno gubio ve}inu ovih gena-predaka. humani ZFX . ceo Y hromozom odsustvuje. Tako je Y hromozom Drosophila i mi{a veoma razli~it od Y hromozoma ~oveka.RNK binding motif gena na Y hromozomu RBMX .azoospermia factors gena. pa je mu`jak sa takvim poreme}ajem. a potom X-inaktivacijom da bi nadoknadio gubitak homologih alela. a sada je X hromozom.RNK binding motif X chromosome gen pona{ati kao gen X hromozoma bez rivala u Y hromozomu i verovatno }e se podvrgnuti Xinaktivaciji.zink finger Y chromosome gen je jedan od gena aktivan kod Turner-ovog sindroma.

Nije X inaktivisan . .Odre|uje mu{ki pol ^OVEK RPS4 . a kod `ena iz oba X hromozoma.Svuda prisutan .intra citoplasmatic sperm injection metode je bilo prou~avano detaljno.Svuda prisutan .83% su utvr|ene abnormalnosti polnog hromozoma.ribosomal protein S4 Y chromosome gen su jo{ jedan homologi par gena na X i Y hromozomu i oba imaju ekvivalentne funkcije odr`avanja kod ~oveka. RPS4X .X .Odr`avanje . nije podlo`an X-inaktivaciji.Y .Jeste X inaktivisan Od posebnog je zna~aja izu~avanje kariotipa neplodnih mu{karaca i njihovih potomaka nakon uspe{ne oplodnje ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. 47 XXY MI[ ^OVEK MI[ Sli~no tome.Odr`avanje . Jasno je da brojni geni sa ~itavog genoma.predak SOX . Incidencija citogenski prepoznatljivih abnormalnosti hromozoma kod potomaka pacijenata podvrgnutih ICSI . pa se tako mogu preneti na ICSI .Nema RPS4 .Specifi~na samo mu{ka funkcija . ali je ve}a od one kod spontano novoro|ene populacije. iz X i Y hromozoma. iako manje izu~avani. kod ~oveka RPS4X . a rezultati su objavljivani na Briselskom Univerzitetu od 1995.Odr`avanje .Svuda prisutan .Tarnerov gen . Pra}enje stanja dece ro|ene nakon uspe{ne primene ICSI . svake godine redovno.Samo dve kopije X gen .Svuda prisutan . Ovaj kratak pregled istorije evolucije X i Y hromozoma obja{njava za{to je Y hromozom bio dobro mesto za po~etak molekularne potrage za genima spermatogeneze.intra citoplasmatic sperm injection potomstvo.Y . Prema tome.Evoluirao izvan prisutnosti ZFY .ribosomal protein S4 X chromosome gen. Rezultati kariotipa su bili slede}i: kod 0.3 . jer postoje funkcionalni transkripti kod mu{karaca. tako|e uti~u na spermatogenezu.Jeste X inaktivisan ZFX . sli~no ZFX .Nije X inaktivisan .intra citoplasmatic sperm injection tehnici oplodnje je prihvatljivo veoma niska.244 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-12: Perzistencija X gena na Y genu Y gen SRY .ribosomal protein S4 X chromosome gen i RPS4Y .Odr`avanje . godine.Odr`avanje .Svuda prisutan .zink finger X chromosome genu. ulju~uju}i: 45 X Turner-ov sindrom.Tarnerov gen .Odr`avanje .Bez specifi~ne mu{ke funkcije RPS4 .

t (2.36 0.5% od ukupnog broja sa poreme}a- jima polnog hromozoma.46. t (4. kao i 47 XYY. {to je oko 0. O~igledno je da }e deca sa kariotipom 45 X ili 47 XXY biti neplodna.46. Tabela 4-13: Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze Abnormalni kariotipi kod 1082 prenatalna testa Starost majke (godine) Broj 18 19 Procenat 1.36%. Dalja ispitivanja su pokazala da se kod 0. 47 XXX i mozaike 46 XX/ 47 XXX. 0.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 245 Klinefelter-ov sindrom.66 0.07 10 9 1 28 0.46.91. Ovo je veoma niska frekvencija abnormalnosti polnog hromozoma. t (2.92 0.445 0. X 32.15) .023 0.37. Ova deca su o~evidno bila normalna.61 0. ali ova incidencija de novo balansiranih autozomnih translokacija je pet puta ve}a od one kod novoro|ene populacije 0. inv (1gh) Nasle|ene aberacije .19%.0.07% i mo`e se pretpostaviti da }e ova deca biti neplodna u oko 0.28. XXX.47. XX.32 .37 .45 0.47. XXX (dvoje dece) 25 .41 Autozomski: . 0.Nebalansirane Ukupno aberacija de novo + nasle|ene 9 5 4 0.21. XX. ali je ipak ~etiri puta ve}a od frekvencije abnormalnosti polnog hromozoma kod novoro|ene populacije od 0. XX / 47.47 0.13) .83 0.46 0.23 De novo hromozomne aberacije Polno hromozomske: 37 44 .46.47.5) 39 .Balansirane .09 2.46.83 0.19.36% dece javljaju de novo balansirane translokacije autozoma ili inverzije. XX.41.14 0.28.Trisomija 21 30x (petoro dece) 30 Strukturne: 36 .33.45. XXY (~etvoro dece) . XYY 32.84 .83 Procenat u literaturi 0. XXX 26.5 0.

Petostruko je pove}anje de novo balansiranih translokacija me|u ICSI potomcima 0.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Zapravo. svi mu{ki potomci iz ICSI .92% i ova deca }e verovatno biti neplodna. Mikrodelecije na du`em kraku Y hromozoma ne uti~u nepovoljno na rezultate oplodnje ili trudno}u kod izuzetno oligospermi~nih mu{karaca.9% ICSI . Po{to pribli`no 2% oligospermi~nih mu{karaca ima hromozomske translokacije u pore|enju sa normalnom populacijom od 0. daje dodatne podatke o povezanosti plodnosti mu{kih potomaka i u~estalosti pojave steriliteta kod njih.4% slu~ajeva. plodni o~evi neplodnih pacijenata sa Y delecijama nisu imali Y delecije.intra citoplasmatic sperm injection potomaka se mo`e o~ekivati da }e imati o~evu neplodnost. Na osnovu citogenetskih nalaza za pribli`no 2% ICSI . Svi mu{ki potomci koji poti~u od mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu su imali iste delecije kao i njihovi neplodni o~evi. uglavnom.36%.intra citoplasmatic sperm injection procedura u kojima su u~estvovali ovi mu{karci sa Ydelecijama su imali prenetu Y deleciju sa .83% kod ICSI .09% nebalansirana translokacija je dijagnostikovana amniocentezom. pojavljuju kod neplodnih mu{karaca koji su se podvrgli ICSI . u oko 0. nije se pokazala ta~nom. ^ak su i potomci Klinefelterovih pacijenata bili hromozomski normalni. ne samo prenesu nasle|eni autozomski citogeneti~ki defekti.intra citoplasmatic sperm injection metodi le~enja i prenose se na njihove potomke. Aneuploidnost polnog hromozoma od 0. mada jo{ uvek sa niskim procentom od 0. ve} se mo`e i proizvesti jedan broj de novo citogenetskih defekata. bila de novo. Devet od ovih deset su bile balansirane translokacije kod normalnih novoro|en~adi. Balansirane translokacije koje su u vezi sa mu{kom neplodno{}u su prvobitno nastale de novo kod ina~e plodnog oca ili kod njegovih mu{kih predaka.intra citoplasmatic sperm injection potomaka nema neprihvatljivo visoku incidenciju. Mnogo }e{}e se de novo balansirane translokacije.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje od 2. a ispitana je i njihova plodnost. Nema ve}e incidencije autozomske aneuploidnosti od one koja se mo`e predvideti na osnovu starosti majke. biti lo{iji kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. 0. nije iznena|uju}e da }e 0.25%. De novo balansirane translokacije poti~u od oca u 84. Pretpostavka da }e rezultati vantelesne oplodnje ICSI .07% kod spontanih za~e}a.246 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Bilo je 10 slu~ajeva sa translokacijama nasle|enih od neplodnog mu{karca 0.07% kontrolne populacije. Incidencija kongenitalnih abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . ^ini se da kod patolo{ke spermatogeneze mogu da se. Studija o Y hromozomu. nakon uspe{no primenjene ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje njihovih oligospermi~nih o~eva. iako je ve}a od normalne od 0.3% nije ve}a od one kod ostale populacije. Y delecije kod neplodnih mu{karaca su.19%. bra}a i stri~evi neplodnih mu{karaca su tako|e pregledani na postojanje delecija na Y hromozomu. Od toga su samo 20% balansiranih translokacija de novo. a 80% su nasle|ene.intra citoplasmatic sperm injection potomaka naslediti takvu translokaciju od svojih o~eva. O~evi. Tako je utvr|eno citogenetskom analizom i pedijatriskim pra}enjem stanja dece ro|ene primenom ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike potomka da je verovatno}a pojave neplodnosti i poreme}aja polnih hromozoma u malom procentu.36% u pore|enju sa 0. Jedna. Me|utim.

Danas znamo iz detaljnih studija AZFe azoospermia factors i AZFc .azoospermia factors regija Y hromozoma. onda bi se de novo Y delecije tako|e mogle ~e{}e na}i kod bra}e pacijenata sa Y delecijom. ili kod ICSI . Ako je tako. ili 10 KB kilobaza. . jer je to regija Y hromozoma sa veoma malo ponavljaju}ih sekvenci i relativno pristupa~na za prou~avanje.azoospermia factors. AZF . se pojavljuju jednom na 2000 ro|enja upravo zbog ovih ogromnih podru~ja ponavljaju}ih sekvenci. Ponavljaju}a priroda Y hromozoma. nam daje predstavu o mehanizmu ovih Y . dovoljno velike da se mogu detektovati pomo}u zastarelih mapa. da usled rekombinacije izme|u identi~nih podru~ja provirusa i Y hromozoma na delu koji ograni~ava ceo region od 800 000 baza. Tako je utvr|eno da su do sada svi ro|eni sinovi Klinefelterovih pacijenata imali normalan 46 XY kariotip. Unutar ovih 10 KB regija razdvajanja. Podru~ja sa ponavljaju}im sekvencama proksimalno i distalno od zajedni~kog mesta delecija. Sekvenca AZFc . koja je na~inila sekvenciranje i nala`enje malih delecija ili ta~kastih mutacija toliko te{kim.delecija. lokacija AZFa . ~itava situacija je pripremljena za deleciju i degeneraciju.azoospermia factors regija sa velikim podru~jima ponavljaju}ih sekvenci je. po{to se granice apsolutnih sekvenci identiteta nelegitimno me|usobno rekombinuju. ~ak i kod onih koji nemaju Y deleciju.azoospermia factors delecijama nije bila mogu}a. Sekvenciranje kod ve}ine pacijenata sa AZFa . baznih parova ili nukleotida. Pretpostavka je da je do umno`avanja kopija AZFa . i da je ograni~ena sa svake strane proksimalnim podru~jem razdvajanja i distalnom ta~kom razdvajanja sa oko 10 000 nukleotida.azoospermia factors regija rasprostire na pribli`no 800000 nukleotida. Preciznija lokalizacija ta~aka razdvajanja uz pomo} konvencionalnog mapiranja kod ve}ine neplodnih mu{karaca sa AZFa .azoospermia factors. je uzrok njegove nestabilnosti tokom perioda evolucije kao i kod populacije neplodnih pacijenata. Iskustvo ukazuje da se Y delecija sterilnog oca zaista prenosi na sina. 800 KB. drop-out velikih delova DNK.intra citoplasmatic sperm injection potomaka neplodnih mu{karaca. imaju mozai~ne delecije. Usled pro{irenja i inverzija u najstarijim podru~jima razila`enja. nego {to bi se ina~e o~ekivalo da se desi kod ostale novoro|ene populacije. Prva regija Y hromozoma koja je potpuno sekvencirana bila je AZFa . bila sekvencirana.azoospermia factors regiji daju naznake o tome {ta se de{ava u nekim uobi~ajenim podru~jima delecija kao {to je AZFc . pa vi{e ne moramo da spekuli{emo sa tim. mo`e do}i do gubitka celog regiona sa Y hromozoma. Veliki domeni apsolutnih sekventnih identiteta postaju mesta za lako nestajanje.azoospermia factors delecija je skoro uniformno upadala unutar manjih domena.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 247 njihovih o~eva bez pro{irivanja ili drugih promena.azoospermia factors sekvenci do{lo usled insercije retrovirusa u regiju humanog Y hromozoma. mnogo vi{e o mehanizmima nastajanja Y delecija i preno{enja na potomstvo. tako|e. ali u ve}em obimu. Y delecije. Na|eno je da se AZFa . tako da 94% ukupne sekvence ~ine sekventni identiteti.azoospermia factors delecijama je otkrilo.azoospermia factors regije otkriva isti mehanizam kao i kod AZFa azoospermia factors. Nalazi o AZFa . divergencije nerekombinuju}eg Y hromozoma. do 1285 BP. 447 BP. Ostaje da se utvrdi da li plodni mu{karci bez Y delecija ili neplodni mu{karci.

sequenced tagged sites mapiranjem. poma`e heterogametskom polu. Velike mikrodelecije. Zato se o~ekuje akumulacija na X hromozomu. Mu{ka neplodnost je u odre|enoj korelaciji i sa X hromozom. koje se pojavljuju kod vi{estrukih kopija.deleted in azoospermia homolog gen. ali je sigurno da neki mu{karci sa ozbiljnom oligospermijom mogu. manjih delecija. kako se ~esto naziva. mogu pripisati izvesnom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti ili mo`da umerenijim stepenima neuspeha spermatogeneze. nesekventno baziranim STS .azoospermia factors regija Y hromozoma. duga~kih podru~ja identi~nih sekvenci. teorije o polno antagonisti~kom genu daju prednost pojavi gena na X hromozomu koji. kao i u AZFc azoospermia factors-u. imati decu. sa skoro identi~nim sekvencama. a koji nanose {tetu homogametskom polu. Sekvence sa direktnim ponavljanjem }e rezultovati obi~nom delecijom zbog homologe rekombinacije. koja podr`ava spermatogenezu. 99. koje su do sada opisane u literaturi. kod slu~ajeva sa >2 X 106 do 20 X 106 spermatozoida po cm3. XY mu{kom.azoospermia factors regija od 3.polymerase chain reaction metodom kod spermatogonija pokazale su da ve}ina gena koji su aktivni iskulju~ivo u premejotskim }elijama mu{kog zametka. pa tako manje Y delecije. Studije RT-PCR . ako su ovi geni recesivni. koja je naj~e{}e mesto delecija se prostire na 3.azoospermia factors-a.000. ta~ke razdvajanja ponavljaju}ih sekvenci ne poti~u od drevnog retrovirusa. XX `enskom. {to . Sadr`i 19 transkripcionih jedinica sastavljenih od 7 razli~itih familija gena. ve} od same prirode evolucije Y hromozoma usled odsustva rekombinacije. Invertovana ponavljanja }e rezultovati izodicentri~nim translokacijama. bi sa predno{}u bila predata mu{kom potomku. zbog homologne rekombinacije. Jedanaest od 36 aktivnih gena poti~e sa X hromozoma. od kojih je samo jedna DAZ . bi u autozomu bila izgubljena za budu}e generacije. Po{to je X hromozom tako dobro o~uvan kod svih sisara . na prirodan na~in. koje zauzimaju manje gena. kao i na Y hromozomu. pa je te{ko prihvatljivo da je u pitanju mikrodelecija. koja imaju ili direktna ili invertovana ponavljanja sekvenci. Bilo je teorija po kojima Y hromozom nije jedini polni hromozom koji akumulira gene koji poma`u spermatogenezu tokom vremena evolucije. Sa diferenciranjem X i Y hromozoma. koje su ranije izbegle detekciju nedovr{enim. AZFc . Mo`e biti da se manje delecije. Za razliku od AZFa . koje uzrokuju mu{ku neplodnost. Kako se sve vi{e genetskih uzroka neuspeha spermatogeneze pojavljuje. Postoji vi{e podru~ja na Y hromozomu. su uglavnom de novo. tj. Mu{karci sa umerenijim stepenima oligospermije mogu jo{ lak{e postati o~evi. zaista ima X hromozomsko poreklo. Sastoji se od tri velika palindroma sa~injena od 6 familija amplikona.248 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji AZFc . tako|e. koja poma`e spermatogenezu.5 miliona baza. koji bi pomo}u ve}eg broja spermatozoida nastavio da dalje predaje ovu mutaciju svojim potomcima. ne moraju toliko ~esto biti de novo. recesivnih gena koji su korisni za mu{ki pol. Takva recesivna mutacija.5 miliona baza je ograni~ena sa svake strane sa podru~jima duga~kim 229. tako|e. ili ta~kaste mutacije kod samo jedne ili dve kopije identi~nih gena.9%. postoja}e pove}ana svesnost mogu}eg prenosa ove neplodnosti na budu}e generacije. pre 240 do 320 miliona godina. Tako se mo`e o~ekivati da }e se na}i mnogo drugih. Retka recesivna evoluciona mutacija na X hromozomu.

ili geni. Ovi geni. delecija na Y hromozomu. koje je sada na raspolaganju. mo`e zna~ajno pove}ati taj procenat. jer jo{ uvek nije usavr{eno. i {irom genoma. Osim toga. Neuspeh da se identifikuje Y delecija nimalo ne uverava da genetski uzrok neplodnosti ne}e biti prenesen na ICSI . pa ~ak i }erke. Prema tome. pa negativni rezultati ne isklju~uju sigurno patologiju. ili ih mogu samo prenositi. putem autozoma. . <2 x 106. dodelila humanom X hromozomu veliki deo tereta spermatogeneze. tako|e. Me|utim. Y delecije pojavljuju kod samo 10% azoospermi~nih mu{karaca. Iako se prema standardnom STS sequenced tagged sites mapiranju. sinovi. mogu biti odgovorni za brojne slu~ajeve mu{ke neplodnosti. Testiranje na Y delecije za sada nije obavezno. nalaze na njegovom Y hromozomu. ne uklanjaju mogu}nost postojanja genetskog uzroka azoospermije ili oligospermije. geni na X hromozomu. mapiranje bazirano na sekvenciranju. Prisustvo delecije na Y hromozomu ne smanjuje broj oplodnji i broj trudno}a u kojima su u~estvovali azoospermi~ni i izuzetno oligospermi~ni mu{karci. mogu naslediti defekte. Ako se defektni gen. tako|e. ~ini se veoma verovatnim da je evolucija. prona|ene kod neplodnih mu{kih pacijenta. tako|e. ~ak.intra citoplasmatic sperm injection potomke putem X hromozoma ili.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 249 je ranije obja{njeno univerzalnim razvojem X inaktivacije u evoluciji sisara. Mikrodelecije do sada istra`ene i opisane u literaturi. koji uti~u na spermatogenezu. neke delecije mogu biti samo rezultat polimorfizma i nisu od klini~kog zna~aja. odre|ivanje kariotipa sigurno treba rutinski obavljati kod neplodnih pacijenata i zbog rizika od poba~aja i abnormalnosti potomka koji mogu biti rezultat abnormalnosti polnog hromozoma ili nebalansiranih translokacija. Prema tome. Verovatno ima mnogo gena spermatogeneze koji u~estvuju u mu{koj neplodnosti i istra`ivanja do danas daju samo manji broj odgovora na ovaj problem. Za sada je odnos polova ro|ene dece jednak i deca su kariotipski normalna. a koji do sada nisu identifikovani na{im trenutnim procedurama mapiranja. a i neplodnost se prenosi na mu{ko potomstvo. Postoje. tada }e njegov mu{ki potomak naslediti njegov problem.

Kona~no. dobar prediktor sudbine embriona bi omogu}io embrio transfer jednog embriona sa velikom verovatno}om implantacije i razvoja. pomoglo bi parovima u dono{enju odluke o odustajanju od tretmana. Kao {to je ve} . Biohemijski prediktori ishoda IVF . jednog ili vi{e njih.in vitro fertilisation i izbegavanje rizika vi{estruke trudno}e.11 -hydroxysteroid dehydrogenaze. Zna~aj otkrivanja biohemijskog prediktora ishoda IVF . BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE Razvoj folikula i sazrevanje oocita kao i njihova kompetentnost su predmet dosada{njih dugogodi{njih istra`ivanja koja se intenziviraju sa po~etkom in vitro fertilizacije. samo oni embrioni koji poti~u od oocita koji su bili ocenjeni kao zreli. Dobijanje podataka.in vitro fertilisation bi mogli pru`iti objektivnu procenu verovatno}e za~e}a kod svakog para podvrgnutog IVF . Kod ve}ine pacijenata u programima asistirane reprodukcije. Ispitivane su uloge ovarijalnih steroida.corticosteroid binding globulin-a i 11 HSD . U praksi se pokazalo da su klinike koje su selektirale i isklju~ivale parove za koje je utvr|eno da imaju malu verovatno}u za~e}a. prolaktina. To je opisano u prethodnim poglavljima i predstavlja bazu za istra`ivanja o biohemijskim prediktorima ishoda programa asistirane reprodukcije.in vitro fertilisation. ostvarile broj trudno}a od preko 45%. {to bi u isto vreme pobolj{alo stepen uspeha IVF . ali je kriterijum za zrelost oocita razli~it izme|u raznih centara. Tokom protekle dve decenije ispitano je nekoliko steroida i proteina kao mogu}ih prediktora ishoda IVF . koji bi indicirali neuspeh odre|enog ciklusa IVF . prednosti su na strani folikularnih markera implantacije. Radi minimiziranja rizika od vi{estruke trudno}e mora biti ograni~en broj embriona koji }e biti transferisan da bi se izbegla kasnija fetalna redukcija in utero. i to.250 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 7. bivaju transferisani. Dalja vrednost pouzdanog biohemijskog prediktora je ta da bi se dobio objektivni putokaz razvojnog potencijala oocita ili embriona i tako pomoglo u izboru embriona. CBG .in vitro fertilisation. posebno za svaki ciklus pre zapo~injanja bilo kakve procedure. gonadotropina.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation je posebno va`an radi selekcije pre po~etka programa bra~nih parova bez izgleda za uspe{nu realizaciju programa. za transfer. Dok bi identifikacija embrionskih markera implantacije unapredila bolju selekciju embriona i potencijalno pove}ala i broj trudno}a.

Tako|e. progesteron. U isto vreme bi pru`ili objektivno merilo sposobnosti embriona za normalan rast i razvoj. Nasuprot ovim. Moglo bi se o~ekivati da koncentracija estradiola u folikularnoj te~nosti bude bolji biohemijski marker folikularnog razvoja i potencijala oocita koji je s njim u vezi. bilo pre ili posle primene HCG . dijametralno razli~itim rezultatima. daju}i podatak o fiziolo{kom statusu folikula i oocita i bolje odre|ivanje trenutka za aspiraciju oocita.luteinizing hormone. kada je izve{tavano da je za~e}e putem IVF . sazrevanju oocita i ovulaciji kao {to su: estradiol.in vitro fertilisation trudno}e bile u proporcionalnoj srazmeri sa ve}im koncentracijama estradiola pre ili uvreme primene HCG . Podaci koji se odnose na koncentracije folikularnog estrogena su.in vitro fertilisation u direktnoj vezi sa povi{enim folikularnim odnosom estradiol .in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultirali trudno}om. takvi markeri bi imali potencijal da identifikuju neuspe{ne cikluse i dozvole prekid programa pre aspiracije oocita.human chorionic gonadotropin-a predvi|aju uspe{nost programa kod pacijenata sa lo{im odgovorom kod kojih je bilo manje od 4 oocita posle kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije. drugi autori su otkrili smanjenje folikularnog odnosa estradiol-androstenedion .testosteron. prolaktin i faktori rasta. Folikularni markeri implantacije bi mogli olak{ati modifikovanje stimulacionih re`ima.in vitro fertilisation.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 251 re~eno. U nekim radovima je utvr|ena ni`a folikularna koncentracija estradiola kod IVF . Jedna grupa istra`iva~a je utvrdila da je ve}i procenat trudno}a u programu kada su koncentracije estradiola niske tokom ili pre tre}eg dana IVF . Estradiol Koncentracije estradiola su merene u razli~ito vreme: pre. O~ito je da su koncentracije serumskog estradiola odre|ene steroidnom aktivno{}u vi{e ovarijalnih folikula.human chorionic gonadotropin-a. ili one koji sadr`e nezrele oocite. kasnije studije nisu na{le nikakvu vezu izme|u vrednosti serumskog estradiola i ishoda IVF . tako|e.in vitro fertilisation ciklusa i na dan primene HCG . FSH . za vreme i posle primene HCG .human chorionic gonadotropin-a. Potraga za biohemijskim prediktorima ishoda IVF . u nekoliko drugih studija je objavljeno da nije prona|ena nikakva zna~ajna veza izme|u procenta za~e}a i koncentracije serumskog estradiola bilo kog dana pre primene HCG .human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation je po~ela od onih molekula za koje se zna da u~estvuju u endokrinoj i parakrinoj kontroli folikularnog razvoja. U jednoj studiji je prona|eno da niske koncentracije estradiola na dan primene HCG . LH .in vitro fertilisation. Iako su inicijalne studije izvestile da su brzina i na~in pove}avanja koncentracija estradiola tokom prve nedelje hiperstimulacije mogle predvideti uspe{nost programa. nekoliko studija je ispitivalo vrednosti koncentracija serumskog estradiola tokom dva ili vi{e dana.human chorionic gonadotropin-a. Druga grupa istra`iva~a je utvrdila da su u tretmanu IVF .follicle stimulating hormone. Smatraju}i da izbor trenutka merenja estradiola procene funkcije ovarijuma ~ini nepouzdanim. a u drugima da slobodne i ukupne koncentracije estradiola u folikularnoj te~nosti nisu u vezi sa ishodom IVF .human chorionic gonadotropin-a. uklju~uju}i i one koji mogu biti atreti~ni. kontraverzni kao i podaci o serumu koji su ve} izneti. nego koncentracije serumskog estradiola.

in vitro fertilisation.in vitro fertilisation ciklusa ni`e kod onih ciklusa koji su rezultovali trudno}om. pomalo paradoksalno.human chorionic gonadotropin-a bio pove}an procenat trudno}a.252 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u folikulima sa oocitima koji su se oplodili i delili u in vitro uslovima. .follicle stimulating hormone-a i ishoda IVF . Neke studije su utvrdile da je kod pacijenata sa povi{enim vrednostima serumskog progesterona pre primene HCG .luteinizing hormona pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a i pove}anim urinarnim izlu~ivanjem LH -luteinizing hormone-a. dovedene u nekim istra`ivanjima u vezu sa neuspehom za~e}a putem IVF.luteinizing hormona i bilo kog parametra IVF .9 ng/ml. Dok je u novijim studijama prijavljen manji broj implantacija i trudno}a kod pacijenata sa niskim koncentracijama LH . Visoke koncentracije serumskog progesterona pre primene HCG . deksametazona radi suprimiranja adrenalne funkcije. U nekoliko studija podizanje koncentracije serumskog progesterona iznad 0.human chorionic gonadotropin-a odra`avaju adrenalnu hiperaktivnost. U drugim objavljenim studijama nisu prona|ene korelacije izme|u ishoda. tako|e. ranije studije su tvrdile da je smanjen broj trudno}a posledica pove}anja koncentracija serumskog LH . procenta fertilizacija i procenta trudno}a.follicle stimulating hormona i LH . dok kod ve}ine drugih nije prona|ena veza izme|u koncentracija FSH .follicle stimulating hormone Neke studije su objavile da su koncentracije serumskog FSH .in vitro fertilisation.luteinizing hormona. Ostale objavljene studije nisu prona{le korelaciju izme|u koncentracije serumskog LH . LH -luteinizing hormone Sli~ni razli~iti podaci su dobijeni za koncentracije serumskog LH -luteinizing hormona.human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation posledica nepovoljnog delovanja progesterona na potencijal embriona da se razvija posle ~etvoro}elijskog stadijuma.human chorionic gonadotropin-a u roku od 24 ~asa dovedi do zna~ajnog osloba|anja progesterona iz luteiniziraju}ih granuloznih }elija in vivo.in vitro fertilisation. pre ili za vreme primene HCG . pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a je dovedeno u vezu sa neuspehom IVF .in vitro fertilisation. Primena HCG . 2.luteinizing hormone-a i visokim odnosom FSH . Progesteron Podaci vezani za serumske i folikularne koncentracije progesterona su podjednako sporni.68 nM. Smatralo se da ovo va`i samo u slu~aju da se koristi relativno niska doza HCG human chorionic gonadotropin-a od 5000 mIU radi podsticanja finalnog folikularnog sazrevanja i ne va`i ako se doza HCG human chorionic gonadotropin-a pove}a na 10000 mIU. Dokazivano je da je veza izme|u prevremenog pove}anja koncentracije serumskog progesterona i neuspeha IVF . visoke koncentracije folikularnog progesterona su. olak{avaju}i za~e}e. procedura asistirane reproduktivne tehnologije i koncentracije progesterona. FSH .follicle stimulating hormone-a na po~etku i tokom tre}eg dana IVF . Me|utim. uklju~uju}i broj oocita. Unutar folikula ve}e koncentracije progesterona u vreme aspiracije jajnih }elija se ~ine biohemijskim prediktorom oplodnje oocita i deobe koja sledi. po{to serumski progesteron mo`e u nekim slu~ajevima da bude normalizovan primenom sinteti~kog kortikosteroida.

β transforming growth factor-a povezane sa procentom trudno}a. faktor rasta koji poti~e od trombocita i epidermalni faktor rasta EGF .β transforming growth factor-a. su privukli najvi{e pa`nje. 4. biohemijski prediktor za~e}a u IVF .Prolaktin fluoroscentno oznaceni receptori Suprotno ovome nekoliko studija sprovedenih u isto vreme nisu prona{le nikakvu .TGF .in vitro fertilisation programima Sl.in vitro fertilisation ispitivani od po~etka klini~ke primene metode. 4. inhibin i aktivin.in vitro fertilisation trudno}a i pove}anja koncentracije prolaktina posle primene HCG-human chorionic gonadotropin-a. ~lanovi familije transformi{u}eg faktora rasta β TGF . β TGF .epidermal growth factor.Prolaktin imunoperoksidazno bojenje Dve godine kasnije. 4.human chorionic gonadotropin-a.64 . 1991. Sl.transforming growth factor Osim βTGF .human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation. Prvi radovi su potvrdili vezu izme|u broja IVF . Koncentracije ovih factora rasta nezavisne su od ishoda IVF. dalje su istra`ivani faktor rasta sli~an insulinu IGF .insulin like growth factor. godine Oda je objavio da su koncentracije prolaktina u serumu ve}e od 10 ng/ml pre primene HCG .β transforming growth factor Od razli~itih faktora rasta za koje se zna da imaju lokalno parakrino i autokrino dejstvo u jajniku.β transforming growth factor. prediktivnu vrednost u koncentracijama prolaktina u serumu merenih u raznim etapama kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije. Inhibin Rezultati u kojima je zaklju~eno da su koncentracije inhibina u serumu pre primene HCG . Sl. u vezi sa pobolj{anom oplodnjom i brzinom deobe embriona in vitro.63.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 253 Prolaktin Prolaktin i njegova uloga kao mogu}eg biohemijskog prediktora IVF .65. U nekim istra`ivanjima utvr|eno je da su pove}ane koncentracije β TGF .

in vitro fertilisation je potvr|ena u kasnijim studijama drugih autora. Perifolikularni vaskularitet Sredinom 1990-ih godina. Stepen fertilizacije oocita je bio 58% iz folikula sa najlo{ijim prvim stepenom protoka krvi i 71 . Analiza podataka o embrionima iz ovih serija je podr`ala zapa`anja koja je napravio Nergund 1996.in vitro fertilisation. iako razlike nisu bile zna~ajne za folikule od drugog do ~etvrtog stepena. godine o vezi izme|u vaskularizacije folikula i verovatno}e oplodnje oocita. zna~i do maksimalno 50% vaskularizacije. Razvio je sistem kvantifikacije protoka krvi na periferiji folikula u vreme aspiracije oocita.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio ~etvrtog stepena. U interesantnoj Bhal-ovoj studiji su merene karakteristike protoka krvi folikula pri aspiraciji oocita. godine izvestio o korelaciji izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}e dobijenih putem IVF . istra`iva~i su utvrdili da preovulatorni folikul koji kontroli{e nekoliko slojeva avaskularnih granuloznih }elija.254 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji naru{ena su od strane nekoliko drugih studija.luteinskih }elija je bila povezana sa niskim koncentracijama serumskog FSH . nije bilo trudno}a.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio tre}eg stepena do 61. verovatno se veze izme|u uspe{nog ishoda IVF . koji se bazirao na merenju veli~ine periferije folikula koji je davao signal na power dopler angiogramu. Rezultati ove studije su potvrdili heterogenost folikula u istom . {to mo`e imati lokalnu ulogu nezavisnu od gonadotropina na razvoj kompetencije oocita. dok ~etvrti stepen ima najbolji protok krvi. S obzirom na endokrinu ulogu inhibina u supresiji sekrecije FSH follicle stimulating hormona iz hipofize.follicle stimulating hormona. kada je preko 75% periferije folikula vaskularizovano.follicle stimulating hormone-a odra`ava ovarijalnom sekrecijom inhibina. Rezultati su pokazali procente trudno}a od 12. Kod pacijenata kod kojih ni jedan od folikula nije imao bolji stepen protoka krvi od prvog i drugog stadijuma. mora da se pripremi za period angiogeneze da bi mogao generisati visoko vaskularizovani corpus luteum potreban za podr`avanje trudno}e. Podaci su bili analizirani u odnosu na vaskularitet folikula: dobar protok krvi tri i ~etiri ili lo{ protok krvi jedan i dva. Zna~ajno vi{e triploidnih embriona se razvilo iz oocita koji su poticali od prvog i drugog stepena vaskularizovanosti. Nedavno je objavljeno da su povi{ene koncentracije inhibina povezane sa rezultatima samo kod onih pacijenata koji su imali relativno niske koncentracije FSH . Ova korelacija izme|u slabijeg perifolikularnog vaskulariteta i lo{eg ishoda IVF . Poja~ana sinteza inhibina in vitro uzgajanih granuloza . Pomo}u ovog sistema merenja opisana su ~etiri stepena protoka krvi folikula.in vitro fertilisation i niskih koncentracija FSH .follicle stimulating hormona in vivo kod pacijenata od kojih su }elije izolovane.80% za folikule sa boljom vaskularizacijom. i to: prvi stepen sa najlo{ijim protokom. Ova prva zapa`anja su pokazala veoma zna~ajnu povezanost izme|u neuspeha za~e}a i lo{e vaskularizovanih folikula. ^ui je 1997. manjim od 25%. Interesantno je da najbolja fertilizacija oocita nije postignuta u grupi ~etvrtog stepena vaskularizovanosti folikula.

Grupu A su ~inili folikuli sa dobrim protokom krvi.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona ili HMG human menopausal gonadotrophin-a.human chorionic gonadotropin je dat da inicira folikularno sazrevanje kada su jedan ili dva folikula imali srednji pre~nik ve}i ili jednak 16 mm. grupu C su ~inili folikuli sa lo{im protokom krvi. U jednoj od studija smanjivanje pituitarne osetljivosti je ostvareno kratkom regulacijom pomo}u GnRH .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 255 cohort-u kao i da perifolikularni protok krvi nije u vezi sa ostalim parametrima ciklusa kao {to su: starost pacijenta. Ciklusi su bili grupisani prema vaskularnim karakteristikama folikula. U svojoj studiji je Gregory prikazala slede}e rezultate: Tabela 4-14: Perifolikularni vaskularitet i trudno}e Perifolikularni vaskularitet Protok krvi 3. a 11% gde su svi folikuli imali lo{ protok krvi. pokazao je zna~ajno ve}i broj trudno}a od 34.37 ~asova posle davanja HCG . Veza izme|u protoka krvi i vi{estruke trudno}e je kasnije potvr|ena podacima iz istog centra analizom trudno}a iz programa ICSI . dok je zna~ajno manje trudno}a bilo u grupi folikula sa pome{anim protokom krvi 32%. grupa B su bili heterogeni folikuli sa dobrim i lo{im protokom krvi.human chorionic gonadotropin-a.gonadotropin releasing hormon analoga i ovarijskom stimulacijom pomo}u rFSH .intra citoplasmatic sperm injection. Kada se analizirao broj trudno}a na temelju vaskularnosti folikula od kojih su poticali izabrani embrioni za transfer.5% i od folikula sa lo{ijim vaskularitetom od 7.follicle stimulating hormona. u pore|enju sa ciklusima u kojima su embrioni poticali od folikula sa srednjim vaskularitetom od 23. Rezultati su ponovo pokazali zna~ajnu korelaciju izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}a.4 Protok krvi 1-2 Protok krvi nije zabele`en Kompletirani ciklusi 51 49 109 Broj klini~kih trudno}a 47% 26% 32% Broj ve{ta~kih trudno}a 42% 0 15% . Egzogeni HCG . Najve}i broj trudno}a od 57% je bio u grupi u kojoj su svi folikuli imali dobar protok krvi. Ova studija je kasnije pokazala na zna~ajnu vezu izme|u perifolikularnog protoka krvi i vi{estruke trudno}e. Zna~ajno vi{e vi{estrukih trudno}a je bio u slu~ajevima kod kojih su folikuli imali dobar protok krvi u trenutku aspiracije. trajanje neplodnosti. trajanje stimulacije ili doze FSH . 34 .7% iz grupe dobro vaskularizovanih folikula.3%. a perifolikularni vaskularitet je meren u vreme aspiracije.

intra citoplasmatic sperm injection ciklusa su primenjeni standardni protokoli ovarijalne stimulacije i tehnike kultivacije embriona. . U pribli`no 50% ciklusa nisu zabele`ene karakteristike protoka krvi. koji se nisu oplodili.5%. Tamo gde je bilo neophodno FF . 47%.follicle fluid-a su naveli na podelu na tri grupe folikula. Utvr|eno je da postoji veza izme|u rastvorenog kiseonika u FF. 4. Broja embriona sa multi nuklearnim blastomerama je opao za 9%. pregledani radi pronala`enja prisustva multinukleatnih blastomera.FF . VEGF .5.256 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ovoj seriji uzastopnih ICSI . obra|eni su i pregledani radi analize pojave aneuploidnosti. Me|utim. Pokazalo se da je perifolikularni vaskularitet povezan sa koncentracijom rastvorenog kiseonika u folikularnoj te~nosti FF follicle fluid-a i sa aneuploidno{}u oocita. sa brojem vi{estrukih trudno}a koji je. bio zna~ajno ve}i od 42%. broj trudno}a je bio zna~ajno manji.follicle fluid je centrifugiran da bi se uklonila crvena krvna zrnca. Ovaj marker folikularne heterogenosti se pona{a na isti na~in kao i ostali folikularni markeri kompetencije oocita.vascular endothelial growth factor-a u folikulu. nije prognosti~ki indikator za~e}a.5 . a potom je odre|ivan rastvoreni kiseonik u FF . Embrioni u dvo}elijskom stadijumu su. Dobijene vrednosti koncentracija rastvorenog kiseonika u uzorcima FF. Ovi podaci potvr|uju potencijal koji perifolikularni protok krvi mo`e da pru`i kao objektivni marker za kvalitet embriona. verovatno. Nije prona|ena nikakva veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i mejoti~ke zrelosti. tako|e. u slu~ajevima u kojima su informacije o perifolikularnom protoku krvi kori{}ene za selekciju embriona za transfer. 26%. Tamo gde su selektirani embrioni za transfer poticali od folikula sa lo{im protokom krvi. Ovo je dovelo do intenziviranja koncentracija vaskularnog endotelialnog faktora rasta. otkriveno je da je broj trudno}a bio zna~ajno ve}i kod ciklusa u kojima su embrioni poticali od folikula sa dobrim protokom krvi. jer merenje protoka ovarijalne arterije i stromalni protok ne dozvoljavaju identifikaciju folikularne heterogenosti. u drugoj 1. Ovo dalje sugeri{e da merenje karakteristika protoka krvi ovarijalnih krvnih sudova. dok vi{estrukih trudno}a nije bilo. i to.follicle fluid EGF .follicle fluid-u i kapaciteta embriona da se razvijaju do 6 8 }elijskog stadijuma sa korelacijom niskih koncentracija rastvorenog kiseonika i smanjenog kapaciteta za razvoj do 6-8 }elijskog stadijuma.2. Sl. Ovi ciklusi su pokazali broj trudno}a od 32% i broj vi{estrukih trudno}a od 15%. Ultrazvu~nom sonografijom kolor doplerom merene su karakteristike protoka krvi folikula pre aspiracije. a u tre}oj je bio do 1.5% .5% .follicle fluid-u.66. Perifolikularni vaskularitet nije uniformno izra`en u cohort-u folikula. U prvoj grupi je rastvoreni kiseonik bio u opsegu 3 . {to vodi ka zaklju~ku da se razvoj perifolikularnog vaskulariteta reguli{e doga|ajima u folikulu.vascular endothelial growth factor Oociti dobijeni iz folikula ~ije su karakteristike protoka krvi merene. tako|e.

vascular endothelial growth factor u medijumu kulture kumulusa po Gregory . imale kapacitet da proizvedu VEGF .vascular endothelial growth factor-a su bile ve}e od 270 pM. Visoki nivoi u serumu VEGF . tako|e.VEGF .2000 pg/ml 108 . Meren je VEGF .vascular endothelial growth factor u FF follicle fluid-u u svakoj od tri grupe folikula i utvr|ena koncentracija u opsegu od 130 . dobijeni iz folikula sa niskim koncentracijama rastvorenog kiseonika.3300 pg/ml 150 . Utvr|eno je da 92% oocita koji ispoljavaju hromozomske abnormalnosti poti~u od folikula sa koncentracijom rastvorenog kiseonika do 3%. koncentracije VEGF . Koncentracije VEGF . Koncentracije VEGF .180 pM.vascular endothelial growth factor-a u FF.vascular endothelial growth factor-a mogu predvideti pojavu sindroma ovarijalne hiperstimulacije po nekim autorima. razbacane in vitro delovanjem spermatozoida. Analizirana je uloga kumulusa merenjem ekspresije VEGF .vascular endothelial growth factor-a u direktnom odnosu sa niskim brojem trudno}a.vascular endothelial growth factor receptori u }elijama zeleno prebojeni U nekim studijama nije potvr|ena veza izme|u folikularnih nivoa VEGF .2000 pg/ml .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 257 Sl. Tabela 4-15: Koncentracije VEGF .follicle fluid-u pokazuju uzajamnu vezu sa nalazima perifolikularnog protoka krvi.vascular endothelial growth factor-a u intervalima tokom 14 dana. Kod folikula sa rastvorenim kiseonikom do 3%.vascular endothelial growth factor u kulturi tokom produ`enog perioda. kao {to je prikazano u slede}oj tabeli. povezana sa slabijom deobom. Ova studija je pokazala da su }elije kumulusa. Oociti koji se nisu fertilisali.u Dan uzimanja uzorka Uzimanje jaja{ca + 1 dan Uzimanje jaja{ca + 7 dana Uzimanje jaja{ca + 14 dana Koncentraceje VEGF 250 . pokazivali su rasipanje hromozoma ili abnormalno svrstavanje hromozoma na deobnom vretenu. veli~inom ili volumenom fluida. Statisti~ki zna~ajna veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i abnormalne morfologije oocita je.vascular endothelial growth factor-a nije bila u vezi sa lokalizacijom folikula.vascular endothelial growth factor-a su bile promenljivije kod folikula sa manjim koncentracijama rastvorenog kiseonika i bile su stalno niske kod folikula sa oocitima izmenjene gra|e. 4.67. Koncentracija VEGF . dok je u drugima utvr|eno da su visoki folikularni nivoi VEGF .vascular endothelial growth factor-a i ishoda IVF in vitro fertilisation.

ispoljile su pad VEGF vascular endothelial growth factor-a do 10. Kada su vr{ena merenja koncentracija VEGF .vascular endothelial growth factor-a.cumuluc complex-a. dana.vascular endothelial growth factor -a u medijumu individualnih kultura kumulus kompleksa koji su u vezi sa odabranim embrionima za transfer u IVF . ]elije iz CC2 cumuluc complex-a su imale kapacitet da odr`e visoke koncentracije VEGF . se nisu zna~ajno razlikovala izme|u tri }elijska sistema. dok su druga dva dobijena iz folikula sa lo{im protokom krvi. stepen 2.cumuluc complex-a. po{to se broj }elija menjao od jednog do drugog slu~aja.Morfologija ularni embriona protok pri transferu krvi GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 4 }elije C+ 4 }elije B/C 4 }elije C+ Otkriveno je da su se koncentracije razlikovale me|u uzorcima iz razli~itih kultura. su proizvele mnogo ve}e koncentracije VEGF .cumuluc complex bio povezan sa oocitom dobijenim iz folikula sa dobrim protokom krvi. zapa`ene su zna~ajne razlike u aktivnosti }elija razvijenih u istoj hormonalnoj sredini. Me|utim. tokom perioda od 10 dana pod identi~nim uslovima kultivisanja. }elije CC2 . koje su inicijalno pokazale rast produkcije VEGF . Embrioni ovih }elijskih sistema su se razvili do ~etvoro}elijskog stadijuma. stepen 3. do trenutka transfera na drugi dan i zapa`eno je da su imali veoma sli~nu morfologiju. Podaci u gornjoj tabeli se odnose na komplekse kumulusa koji su u vezi sa tri embriona odabrana za transfer u jednom ciklusu.a u medijumu pojedina~nih kompleksa kumulusa iz istog cohort-a. dobijene iz folikula sa najboljim protokom krvi. u odnosu na ostale sisteme. Zna~ajnija je bila promena vezana za vreme produkcije VEGF . ]elije iz CC1 . Uzrok je bio delom zbog razlika u broju }elija prisutnih u svakoj kapljici. Merenja VEGF .vascular endothelial growth factor nije prekinut pri ovulaciji. {to je prikazano u Tabeli br 4-16. dana.vascular endothelial growth factor-a do 3.vascular endothelial growth factor-a u }elijama kumulusa individualnih kompleksa.vascular endothelial growth factor-a. Kapacitet }elija kumulusa da proizvdi VEGF .) Kumulus kompleks Broj CC1 CC2 CC3 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 1 dan 300 300 352 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 3 dana 560 1520 880 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 10 dana 420 1329 640 Perifolik. Ovo pokazuje da je jedan kompleks CC2 . .cumuluc complex-a i CC3 . a koji su rezultirali trudno}om. posle jednog dana od punkcije oocita.vascular endothelial growth factor.258 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabla 4-16: Serijsko merenje VEGF .in vitro fertilisation programu (Georgy 2001.vascular endothelial growth factor-a in vitro i do 10 dana.

corpus luteum-u. zapa`anja istog doga|aja napravljena u razli~itim trenucima mogu dati o~igledno kontradiktorne rezultate. kao {to je primena egzogenih gonadotropina.vascular endothelial growth factor-a nisu se odrazile na stepen deobe i morfologiju embriona posle dva dana kultivacije. Postoji negativna korelacija izme|u folukularnog protoka krvi i deobe embriona na tre}i dan. naro~ito na apex-u folikula.vascular endothelial growth factor u kulturi je u korelaciji sa perifolikularnim vaskularitetom. Najbolji dokaz za perifolikularni vaskularitet je dobijen kada je obavljeno dopler skeniranje posle. rezultuju raskidanjem kapilarnog sistema i promenama protoka krvi. Ova zapa`anja su potvrdila ranije izve{taje da folikularni markeri nisu u korelaciji sa stepenom fertilizacije.messenger ribonucleic acid-a u vezi sa proliferacijom krvnih sudova. Promene u tekalnom sloju pribli`avanjem ovulacije. Karakteristike protoka krvi i produkcija VEGF .follicle fluid-a. da proizvedu VEGF . Ovaj biosistem funkcioni{e nezavisno od spolja{njih faktora. Jedno od najzna~ajnijih zapa`anja koja su proiza{la iz studija je dokaz za heterogenu ekspresiju protoka krvi izme|u susednih folikula u jednom jajniku. Progresivne promene folikula koji sazreva.vascular endothelial growth factor nije jedini faktor za inicijaciju angiogeneze u antralnom folikulu i CL . niti sa morfologijom embriona na drugi dan. ne vi{e od 34 ~asa od davanja HCG . ali nije bio u vezi sa razlikama u kvalitetu embriona. Pri procenjivanju dinami~kog sistema.corpus luteum-a i osloba|anja progesterona.vascular endothelial growth factor tokom kultivacije. zabele`enu kao C/C+ kod jednog iz CC2 cumuluc complex-a koji je imao malu razliku u relativnoj veli~ini jedne blastomere. Angiogeneza u corpus luteumu je bila predmet posebnog izu~avanja.corpus luteum-a je pod kontrolom heparinskih faktora.vascular endothelial growth factor-a mRNK . Kapacitet postovulatornih }elija kumulusa da proizvedu VEGF . u zavisnosti od trenutka merenja perifolikularnog protoka krvi u odnosu na ovulaciju. .vascular endothelial growth factor je }elijski endotelijalni specifi~ni mitogen za koji se zna da je medijator fetalne i tumorne angiogeneze i pokazalo se da je ekspresija VEGF . VEGF . Inhibicija bioaktivnosti VEGF.human chorionic gonadotropin-a. Prema tome. Postoji folikularna heterogenost u odnosu na karakteristike perifolikulrnog protoka krvi. pra}ene promenama u aktivnosti folikularnih }elija granuloze i kumulusa uti~u na sastav FF. pa je zato zable`en kao B. Promene perifolikularnog vaskulariteta se de{avaju u veoma kratkom vremenskom intervalu. od rane antralne do ovulatorne faze. Vrednosti perifolukularnog protoka krvi merene power doplerom menjaju se sa pribli`avanjem folikula ovulaciji kao i sa raspadom tekalnog sloja.vascular endothelial growth factor-a je rezultat supresije angiogeneze CL. kao i u odnosu na kapacitet }elija kumulusa. mogu}a je pogre{na interpretacija nalaza. VEGF . Ovo je jasna potvrda da je svaki folikul jedinstven biosistem koji oocitu pru`a specifi~nu mikrosredinu tokom njegovog razvoja. Neovaskularizacija CL . kao {to je folikul ili embrion koji je u razvoju. naro~ito VEGF-vascular endothelial growth factor-a i faktora rasta fibroblasta koje proizvode }elije koje poti~u od granuloze corpus luteuma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 259 Svi su pokazali minimalnu fragmentaciju.

vaskularnog indeksa protoka endometrijalnih i subendometrijalnih regija. indeksa vaskularizacije VI .in vitro fertilisation tretmana u jednom od istra`ivanja. Uloga endometrijalnog i subendometrijalnog protoka krvi merenog pomo}u trodimenzionalnog power dopler ultrazvuka u predvi|anju trudno}e tokom IVF .vascular endothelial growth factor tokom 14 dana. endometrijalni VI .vascularization index protoka zna~ajno ni`i kod grupe gravidnih `ena u odnosu na grupu `ena koje nisu ostale trudne.reciever operator characteristic je otkrila da je povr{ina ispod krive bila pribli`na 0. mo`e biti od zna~aja. indeksa protoka FI .in vitro fertilisation nije u vezi sa folikularnim koncentracijama IL . Programi donacije oocita u kojima su recipijenti doniranih oocita ili embriona pripremljeni za transfer embriona kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona pokazuju da corpus luteum nije neophodan za odr`avanje trudno}e U ciklusima transfera zamrznutog embriona u kome se pacijenti pripremaju za transfer upotrebom pituitarne regulacije pomo}u analoga GnRH . Zapa`anje da }elije kumulusa u in vitro uslovima proizvede VEGF . Merena je debljina endometrijuma.vascularization index su bili jedina dva faktora predikcije trudno}e. Endometrijalni i subendometrijalni protok krvi Dobro snabdevanje endometrijuma krvlju se smatra neophodnim za implantaciju. volumena endometrijuma. PI pulsatility index.vascularization index. Ishod IVF .5 za sve parametre endometrijalne receptivnosti. indeksa otpora RI . endometrijalnog indeksa pulsiranja. Na ovaj na~in }elije kumulusa mogu da koncentri{u faktore rasta radi tempiranog osloba|anja kada to bude potrebno. IL-11 ili granulocitno makrofagnog faktora stimulacije kolonija GM-CSF . ]elije kumulusa mogu da imaju ulogu u inicijaciji angiogenskih doga|aja u uterusu koji prate implantaciju. pokazuje da funkcionalni CL -corpus luteum nije neophodan za implantaciju. Analiza krive ROC . meren power dopler ultrazvukom. Broj transferisanih embriona i endometrijalni VI . Cikli~na progresija angiogeneze u jajniku ka angiogenezi u endometrijumu. IL-10. .260 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Leptin. IL-8.interleucin-a. IL-6. koje poti~u od dobro vaskularizovanih folikula mogle potpomo}i implantaciju osloba|anjem ovih faktora koji iniciraju rane angiogene promene u endometrijumu. Tako bi }elije kumulusa. Rezultati su pokazali da su uterini RI resistance index.gonadotropin releasing hormon-a i endometrijuma pripremljenog kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona.resistance index krvnih sudova uterusa. Pokazalo se da endometrijalni i subendometrijalni protok krvi. Opisana je subpopulacija }elija kumulusa koje blokiraju faktore rasta.granulocyte macrophage colony stimulating factor. Citokini Citokini su polipeptidi ili glikopeptidi koji prenose informacije izme|u }elija.vascularization index i VFI . Perifolikularni protok krvi je u vezi sa formiranjem corpus luteuma i razvojem njegove vaskularizacije.flow index i VFI . odre|ivala se merenjem na sam dan aspiracije oocita. za koji se pokazalo da potpoma`e angiogenezu in vitro je prisutan u folikularnoj te~nosti i ima angiogensku ulogu u folikulu. nisu dobri prediktori trudno}e. na mestu implantacije je neophodna.

modulatora ovarijalne funkcije kao prediktora ishoda IVF . deobom embriona i trudno}om. kortizol vezuju}i globulin CBG . 21 i 11.granulocyte macrophage colony stimulating factor Uzimaju}i u obzir razli~ite podatke koji se ti~u konvencionalnih endokrinih i parakrinih . Sl. kortizol i progesteron se transportuju u serumu vezani za globularni protein. Zbog njihovih sli~nih hidrofobnih struktura.69. {to je prikazano na slede}oj slici. Kortizol se sinteti{e od progesterona sekvencijalnim dodavanjem 3-hidroksilne grupe na pozicije ugljenika 17.in vitro fertilisation. mineralokortikoide i glukokortikoide.Interleukini Pove}ana folikularna koncentracija proinflamantornog citokina IL-13 je povezana sa uspe{nom oplodnjom oocita.GM-CSF . ~iji je klini~ki naziv hidrokortizon. 4.68. Kortizol Kortizol. 4. kortizol.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 261 Sl. potencijalni kandidat za biohemijskog prediktora je adrenalni steroidni hormon. Adrenalne `lezde sinteti{u dve klase steroidnih hormona. sinteti{e se u adrenalnom korteksu.corticosteroid binding globulin.

Kod `ena koje su se podvrgle asistiranom za~e}u.262 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.corticosteroid binding globulin U nekim studijama je merena serumska i intrafolikularna koncentracija CBG . Sli~nost molekularne strukture kortizola i progesterona se odra`ava u sli~nosti njihovih receptora. CBG .corticosteroid binding globulin-a i SHBG . pa su kortizol i progesteron sposobni da izvr{e izvestan broj zajedni~kih akcija na }elijskom i molekularnom nivou. smanjuju biolo{ku . ^ini se da koncentracije folikularnog kortizola ne predvi|aju uspe{nu oplodnju oocita.corticosteroid binding globulin-a.corticosteroid binding globulin-a je bio zna~ajno vi{i kod aspiriranih folikula u uspe{nim IVF .deoksiribonukleinska kiselina sekvence za regulisanje transkripcije ciljnih gena. Nasuprot istovetnim koncentracijama folikularnog kortizola.messenger ribonucleic acid-a. vr{i svoj uticaj preko intracelularnog receptora koji deluje na transkripciju i stabilnost mRNK . dok drugi nisu prona{li nikakvu vezu izme|u ovog glukokortikoida i zrelosti oocita.70.in vitro fertilisation ciklusima nego kod onih kod kojih nije do{lo do trudno}e.sex hormone binding globulin-a. kao svi steroidni hormoni. pove}ane koncentracije CBG . Ova dva receptora se vezuju za identi~ne DNK . Zna~aj ovog fenomena jo{ je uvek nejasan. Neke studije su utvrdile prisustvo ve}ih koncentracija kortizola u folikulima koji sadr`e zrele oocite. 4. koncentracije folikularnog kortizola pove}avale su se sa pribli`avanjem rupture folikula.Adrenalna sinteza kortizola Kortizol. Nivo CBG . U istra`ivanjima je utvr|eno da kortizol u~estvuje u lokalnoj kontroli ovarijalne funkcije. kodirane ciljnim genima.

kortizon putem kloniranih izoformi 11 βHSD . U ovakvim slu~ajevima je potreban dodatni mehanizam za pove}anje specificnosti interakcije izme|u receptora i kandidatnih liganda.hydroxysteroid dehydrogenaze. 4. Ako su enzimi koji {tite receptore steroida ugro`eni na bilo koji na~in.deoksiribonukleinskom kiselinom i i-RNK.corticosteroid binding globulin-a.SHBG . Kao {to je ve} pomenuto. Ova situacija se komplikuje ~injenicom da CBG . samo mali deo kortizola unutar ovarijalnog folikula ostaje zadr`an od strane CBG . Na primer. ovaj sistem specifi~nosti receptora je sklon neuspehu.β 11 . 11 β HSD .Me|ukonverzija kortizol . in vitro mineralokortikoidni receptor nije sposoban da napravi razliku izme|u strukture fiziolo{kog mineralokortikoida aldosterona.corticosteroid binding globulin vezuje i kortizol i progesteron.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 263 Sl.sex hormone binding globulin dostupnost kortizola. stimuli{u}i sintezu proteina kod ciljnih }elija. postoji pove}ano vezivanje steroida ~ak i za neodgovaraju}e receptore i poja~ano dejstvo na ekspresiju ciljnih gena. 4.71. pristup kortizola je kontrolisan izoformama enzima 11 β HSD 11β . Zbog visokih koncentracija progesterona u folikularnom fluidu.72.corticosteroid binding globulin-a mo`e imati malo ili nimalo uticaja na slobodnu bioaktivnu koncentraciju kortizola.hydroxysteroid dehydrogenaze U slu~aju mineralokortikoidnih i glukokortikoidnih receptora. Iako struktura steroidno vezivnog domena svakog receptora postavlja izvesna ograni~enja za tipove steroida koji se mogu vezivati za receptor i aktivirati ga. steroidni hormoni deluju vezivanjem za intracelularne receptore koji mogu da interreaguju sa DNK . bitnog za kontrolu ravnote`e vode i elektrolita i glukokortikoida kortizola. ugro`avaju}i sposobnost kortizola da u|e u ciljne }elije i interreaguje sa glukokortikoidnim receptorima. Ovo obi~no uzima formu jednog ili vi{e intracelularnih enzima koji modifikuju strukturu steroida i tim putem pove}avaju ili smajuju njegov afinitet ka vezivnom domenu receptora.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze . Sl. informacionom RNK. tako da umereno pove}anje koncentracije CBG .

a najvi{i u ciklusima sa neuspe{nom fertilizacijom.luteinskih }elija aspiriranih iz folikula `ena koje su se podvrgle IVF . pa je ovo moglo ugroziti merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β .73. niski nivoi aktivnosti enzima 11 β HSD . 4. nije kasnije do{lo do za~e}a. Podaci jednog broja laboratorija ukazuju da su 11 β HSD . Sl. Na primer.β11 .messenger ribonucleic acid ovarijuma in situ hibridizacija: T .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . Razlike u metodama kori{}enim za procenu ovarijalne aktivnosti 11β HS . a aktivnost enzima je kasnije ispitivana kod odmrznutih }elija.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. sa ovarijalnom aktivno{}u 11 β HSD -11 -hydroxysteroid dehydrogenaze koja se mo`e detektovati.hydroxysteroid dehydrogenaze medijum je ~uvan pri temperaturi od 4° C tokom tri dana pre upotrebe.D11β hydroxysteroid dehydrogenaze su imale uticaj na rezultate ove korelacije. S obzirom na to. Posle separacije u Percoll-u granulozne }elije su kultivisane tokom tri dana u medijumu sa dodatnim serumom radi olak{avanja ponovnog formiranja luteiniziranog fenotipa pre procene aktivnosti 11 β HSD 11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . Posle objavljivanja ovih ohrabruju}ih podataka. U inicijalnim studijama ovarijalne aktivnosti 11β HSD . neto oksidacije 3H-kortizola u 3H kortizon tokom 4 ~asa.264 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Ovi enzimi katali{u reverzibilno uklanjanje dva jona vodonika konvertuju}i aktivni steroidni kortizol sa njegovim inertnim metabolitom kortizonom kao {to je prikazano na prethodnoj slici.11β . Po~etkom 90-ih godina enzimska oksidacija kortizola u kortizon je prvi put otkrivena kod humanih granuloza .tekalne ovarijalne }elije. U studijama o aktivnosti enzima 11 βHSD .β11 HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze su odre|ivane. koja je ra|ena ~etvrtog dana kultivacije.11β-hydroxysteroid dehydrogenaze mRNK . kod 1/3 pacijenata }elije su imale veoma niske nivoe aktivnosti 11β HSD .11β .in vitro fertilisation. prethodna studija je pokazala da su srednje vrednosti metabolizma kortizola najmanje u onim ciklusima koji su rezultovali trudno}om. dve nezavisne istra`iva~ke grupe su ispitivale ovu potencijalno prediktivnu vezu.hydroxysteroid dehydrogenaze enzimi osetljivi na proceduru krioprezervacije. Dok su }elije kod 2/3 pacijenata ispoljavale umerene i visoke nivoe aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid dehydrogenaze enzima.in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze. Iako ni jedna od ovih grupa nije na{la zna~ajnu korelaciju izme|u ovarijalne aktivnosti 11β HSD .granulozne }elije Ubrzo nakon toga pojavio se rad o potencijalno prediktivnoj vezi izme|u stepena oksidacije kortizola u kojoj posreduje β11 HSD . da kod nijednog od pacijenata.hydroxysteroid dehydrogenaze. G . . Umerene vrednosti aktivnosti enzima su bile u ciklusima u kojima nije bilo za~e}a. ispod granice detekcije.in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze su dovedeni u vezu sa procentom trudno}e od 64%.11 β . u jednoj studiji granulozne }elije su bile zamrznute u vreme folikularne aspiracije. in vitro kvantifikacijom.

hydroxysteroid dehydrogenaze enzima i supresijom 11β HSD2 .hydroxysteroid dehydrogenaze kod granuloznih luteinskih }elija. Pre izlaganja LH . za nivoe metabolizma kortizola bi se o~ekivalo da budu najvi{i kod granuloznih }elija nezrelih folikula.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze sa prihranjivanjem ili uzgajanjem granuloznih }elija ~ini neophodnim za otkrivanje veze izme|u in vitro merenja aktivnosti 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. Godine 1996. pokazuje biohemijski marker folikularne zrelosti.hydroxysteroid dehydrogenaze ~oveka jedan broj molekularnih studija je doprineo debati koja se ti~e potencijalne prediktivne uloge enzima 11 β HSD -11β hydroxysteroid dehydrogenaze u IVF . biohemijski osobenog izoforma 11β HSD . Molekularnom zamenom izoforma enzima 11β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaza.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 2 izoform sa samo ograni~enim osloba|anjem 11β HSD1 . Podaci iz drugih laboratorija podupiru osloba|anje 11β HSD1 . istra`iva~i iz Edinburga su izvestili o produkciji transgenskih mi{eva koji nemaju 11β HSD1 . relativno niske sli~nosti sa 11β HSD -11 β -hydroxysteroid dehydrogenazom. ve} izbacuju gene enkodiraju}i 11β HSD1 .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze kod sve`e izolovanih granuloznih }elija i bez prethodne kultivacije }elija radi olak{avanja luteinizacije.in vitro fertilisation.11β .human chorionic gonadotropin-u. Smatra se da se pad ovarijalne aktivnosti 11 βHSD . deluje samo kao oksidazni enzim putem NAD .messenger ribonucleic acid enkodiranjem izoforma 11β HSD2 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. Kultivacija granuloznih }elija u prisustvu seruma tokom tri dana pre procene enzima primetno smanjuje stepen oksidacije kortizola u kojoj posreduje 11β HSD . koje se odrazilo kao ukupno smanjenje neto oksidacije kortizola u kortizon. Istra`ivanja su utvrdila da se kod granuloznih }elija dominantni izoform enzima menja.11β .in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2.luteinizing hormone / HCG .in vitro fertilisation.11β .11β .hydroxysteroid . Posle izlaganja HCG . tako se~eni.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . Istovremeno pove}anje redukcije kortizona.hydroxysteroid dehydrogenaze merila neto oksidacije kortizola u kortizon. pra}eno smanjenjem u oksidaciji kortizola.11β . ali ukazuju na postojanje novog. koji je veoma sli~an 11β HSD .in vitro fertilisation programu. nije prona|ena nikakva veza izme|u aktivnosti enzima i uspeha IVF .hydroxysteroid dehydrogenazu.human chorionic gonadotropin. luteiniziraju}e granulozne }elije vi{e ne izbacuju 11β HSD2 . posle kloniranja dva odre|ena izoforma enzima 11β HSD -11β .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 265 Kada je ra|ena procena ovarijalne aktivnosti 11β HSD . mo`e se objasniti zapa`anje potencijalne prediktivne veze izme|u oksidativne aktivnosti 11β HSD .11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i koji.hydroxysteroid dehydrogenaze 1 kod luteiniziraju}ih granuloznih }elija. osloba|aju}i oksidativni 11β HSD2 . kao kofaktora. dok se granulozne }elije luteiniziraju u preovulatornim folikulima.11β .nikotinamide adenine dinukleiotide kao enzimskog kofaktora.hydroxysteroid dehydrogenaze. Krajem 1990-ih godina.nikotinamide adenine dinucleotide phosphate. ^ini se da ovaj izoform deluje nadmo}no kao reduktazni enzim sa predno{}u u odnosu na NADP . granulozne }elije izbacuju mRNK . Po{to su inicijalna ispitivanja aktivnosti 11β HSD .11β .

hydroxysteroid dehydrogenaze1 kod granuloznih }elija u korelaciji sa verovatno}om za~e}a kod `ena koje su se podvrgle IVF . Kao {to je spomenuto u ovom poglavlju.messenger ribonucleic acid se ne moraju obavezno poravnati sa nivoima enkodiranog enzimskog proteina i aktivnostima enzima.in vitro fertilisation. .hydroxysteroid dehydrogenaze je dokazan kod spermatozoida i drugih }elijskih komponenti semene tecnosti.luteinskih }elija. ali svi dosada{nji poku{aji da se proizvedu ovakve `ivotinje nisu bili uspe{ni. u kome posreduje 11β HSD . Jedan od bitnih problema ciljnog brisanja gena je da jedan. samo zapa`ene pod definisanim uslovima. isklju~ivanje uloge 11β HSD1 . kasnije studije su otkrile da su nivoi osloba|anja mRNK messenger ribonucleic acid enkodiraju}i 11 β HSD1 . ili vi{e proteina koji su povezani sa brisanjem. odra`avaju prisustvo lokalnih enzimskih inhibitora koji uti~u na ishod IVF . srodan biohemijskoj aktivnosti zapa`enoj kod granuloza luteinskih }elija. Povratkom na istra`ivanja humane IVF .in vitro fertilisation.11β . pa su neki istra`iva~i po~eli da ispituju reproduktivni zna~aj 11β HSD 11β . Drugi problem le`i u pretpostavci da bi hroni~no genomsko brisanje proteina 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku.11β .hydroxysteroid dehydrogenazi.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1 u fertilitetu mi{eva ne isklju~uje i ulogu kod ~oveka.266 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji dehydrogenazu. Niske aktivnosti enzima merenih kod ljudskih granuloza . Sa dobijanjem novih podataka.11β . {to pokazuje da dvostruki nokaut mo`e biti embrionski smrtonosan. U ovom specifi~nom primeru 11β HSD2 .in vitro fertilisation koji je nezavistan od supresije metabolizma glukokortikoida u kome posreduje 11 βHSD .11β . ~ini se sve verovatnijim da je u inicijalnim studijama oksidacija kortizola u kortizon bila surogatni marker drugih ovarijalnih doga|aja koji ne bi bili reprodukovani transgenskim nokautom jednog izoforma 11β HSD .11β . Nivoi mRNA . mogu prisvojiti ulogu produkta obrisanog gena i tako kompenzovati hroni~no odsustvo obrisanog proteina.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze 1 obavlja klju~nu ulogu u prevenciji inhibicije biosinteze testosterona pomo}u glukokortikoida. moglo modelirati prirodne okolnosti pod kojima su ovarijalne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze niske. Bez obzira na odsustvo ovog enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze. }elije testisa sekretuju sli~an izoform 11β HSD . O~igledno da bi mi{evi sa oba obrisana klonirana izoforma 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze. verovatno na posttranslacionom nivou.kortizon me|ukonverzije i ishoda IVF . ovi mi{evi su pokazali normalan fertilitet.hydroxysteroid dehydrogenaze su mo`da preuzeli biohemijsku funkciju obrisanog proteina 11β HSD1 -11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. Zbog velikih razlika u reproduktivnoj biologiji izme|u glodora i primata.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze u~estvovali u ovom razmatranju. Unutar Leydig-ovih }elija testisa. Sumirani podaci podr`avaju hipotezu da potencijalno prediktivna veza ovarijalne kortizol .11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze 2 i za sada neklonirani izoformi 11β HSD . enzim 11β HSD1 .in vitro fertilisation. odra`ava ovarijalne doga|aje koji kontroli{u aktivnost enzima 11β HSD .11β . Metabolizam kortizola.

a ovarijalni odnos manji od 7.kortizon.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . Kako se pokazalo da LH . srednji odnosi 9. Navedeni odnosi su bili ve}i kod onih IVF . visok odnos kortizol .11β .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 267 Kod oksidativne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u spermi sa niskim brojem spermatozoida i visokim procentom morfolo{ki abnormalnih formi otkriveno je da su deset puta ve}e nego kod onih uzoraka sa ve}im brojem spermatozoida i dobrom morfologijom. In vivo ovarijalna aktivnost 11β HSD .9 su dovedeni u vezu sa brojem trudno}a od 58%.in vitro fertilisation. U drugim studijama o ovarijalnim aktivnostima 11β HSD .luteinizing hormone i HCG .in vitro fertilisation .kortizon ve}i od 7 je dobijen u grupi `ena sa trudno}ama od skoro 50%.6%.kortizon su uticali dati lekovi. Neke studije su pokazale da su folikularni odnosi kortizol . U proceni ishoda IVF .11β .in vitro fertilisation. Nasuprot gore navedenim studijama.11β hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze.human chorionic gonadotropin pove}avaju ekspresiju 11β HSD1 . mogu uticati male razlike u klini~kom tretmanu. Pretpostavljaju}i da je kortizol nadmo}ni enzim supstrat. gornja grani~na vrednost folikularnog odnosa kortizol . nego kod onih uzoraka folikularne te~nosti dobijenih iz ciklusa bez trudno}e. Ovi podaci podupiru potencijalno prediktivnu. ili protokolima {to je slu~aj kod direktnih merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.kortizon za sve uzorke.7.kortizon i ishoda IVF .in vitro fertilisation. bez obzira na ishod IVF .in vitro fertilisation.kortozon zna~ajno ve}i kod folikularne aspiracije u uspe{nim ciklusima IVF . dok nizak odnos kortizol . inverznu korelaciju izme|u metabolizma kortizola u kome posreduje 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultovali trudno}om. Sli~ni podaci su nedavno dobijeni u studijama o folikularnom odnosu kortizol kortizon kod `ena koje su se podvrgle prirodnom ciklusu IVF .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. a da je kortizon glavni enzim produkt.7 u grupi `ena sa trudno}ama od samo 7. bilo u germinativnim ili somatskim }elijama. a najni`i kod onih kod kojih nije uspela fertilizacija oocita.hydroxysteroid dehydrogenaze i verovatno}e za~e}a putem IVF in vitro fertilisation.kortizon ve}im od srednje vrednosti od 5.kortizon bi trebao da odra`ava velike brzine oksidacija kortizola ovarijalnim enzimom 11β HSD .in vitro fertilisation. Folikuli sa odnosima kortizol .kortizon bi pokazivao nisku ovarijalnu aktivnost 11β HSD 11β . Ovaj nalaz stvara mogu}nosti da na vezu izme|u in vivo indeksa aktivnosti 11β HSD .9. Niska neto konverzija kortizola u kortizon u gonadalnim }elijama. poku{ano je da se proceni aktivnost in vivo merenjem koncentracija kortizola i kortizona u folikularnoj te~nosti. nasuprot samo 13% trudno}a kod onih folikula sa manjim odnosima kortizol . u drugim studijama nije prona|ena zna~ajna veza izme|u folikularnih odnosa kortizol kortizon i ishoda IVF . na odnos kortizol . mo`e indicirati bolji ishod IVF . folikularni odnos kortizol .in vitro fertilisation. [to se ti~e pitanja vezanih za prediktivnu vrednost folikularnih odnosa kortizol .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze trebalo bi da se odra`ava folikularnim odnosom kortizol . Do danas su sve sprovedene studije koristile uzorke dobijene iz ciklusa IVF stimulisanih gonadotropinom.kortizon. naspram 6.

naro~ito 11β HSD2 .2. ~ak i granulozne }elije kontinuirano inkubirane sa aminoglutethimidom izazivaju progresivan pad nivoa aktivnosti 11β HSD -11β . posredovana u folikulu putem jednog ili vi{e izoforma 11 βHSD . Da bi obogatili bilo koji inhibitor enzima prisutan u folikularnoj te~nosti.kortizon ve}im od 11.11β . rastu}a produkcija progesterona se mo`e pripisati smanjenju brzine metabolizma kortizola utvr|enog kod granuloznih }elija tokom prva tri dana kultivacije. Poznato je da granulozne luteinske }elije sinteti{u i lu~e parakrine inhibitore metabolizma kortizola. dok su kod svih uzoraka folikularne te~nosti sa odnosima kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze.. Na kraju se postavlja pitanje za{to na direktna merenja ovarijalne aktivnosti 11 βH SD .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro mogu uticati: • kultivacija granuloznih }elija u medijumu dopunjenim serumom tokom tri dana pre ispitivanja enzima. Upadljivo je da je kod onih uzoraka u odnosima kortizol . serum-supplemented medium. samo pod definisanim okolnostima.kortizon me|ukonverzije kod kultivisanih granuloznih luteinskih }elija.in vitro fertilisation.11 β .268 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji je iznosila 11. {to pokazuje da te }elije sigurno proizvode jo{ neki enzimski inhibitor. ispiraju rastvorom sa rastu}om koncentracijom metanola. Trenutno se ispituje da li su ovi modulatori enzima prisutni u folikularnoj te~nosti u kojoj su granuloza luteinske }elije ~uvane tokom tri dane pre separacije.2 bilo trudno}a.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.11β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola pomo}u homogenata iz bubrega .hydroxysteroid dehydrogenaze 2. Uzorci folikularne te~nosti su stavljeni u C18 Seppak homatografske kertrid`e.11β .11 β . Ovi podaci daju zna~ajnu podr{ku hipotezi prema kojoj ovarijalna kortizol kortizon me|ukonverzija. Ova hipoteza je proverena suprimiranjem bazalne sekrecije progesterona iz kultivisanih granuloznih }elija pomo}u citohromnog P450 enzimskog inhibitora aminoglutethimida. Granuloza luteinske }elije proizvode parakrine inhibitore aktivnosti 11β HSD 11β . S druge strane. Po{to se sinteza ovog steroida progresivno pove}ava dok se granulozne }elije luteiniziraju tokom 3 dana u medijumu sa serumom. usvojen je metod da se rastvore endogeni inhibitori 11β HSD . Svaki deo se potom testira da bi se videlo da li ima sposobnost da moduli{e bilo NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate ili NADP.kortizon manjim od 11. S jedne strane blokiranje sinteze progesterona podi`e ovarijalnu aktivnost 11β HSD . • ~uvanje aspirisanih }elija do 3 dana na temperaturi od 4° C u folikularnoj te~nosti ili medijumu pre izolacije i kultivacije }elija.2 bili neuspe{ni poku{aji.hydroxysteroid dehydrogenaze s obzirom na pove}anje ekspresije proteina 11β HSD 11β .hydroxysteroid dehydrogenaze. jedno za drugim. iz kojih se jedinjenja rastu}e hidrofobnosti.hydroxysteroid dehydrogenaze potvr|uju}i da progesteron deluje kao lokalni inhibitor kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze iz urina. Kandidat za lokalnu inhibiciju ovarijalne aktivnosti 11 βHSD .hydroxysteroid dehydrogenaze za vreme kultivacije. osim progesterona.hydroxysteroid dehydrogenaze bi bio progesteron koji je glavni produkt lu~enja luteiniziraju}ih granuloznih }elija i koji je provereni inhibitor kloniranih izoforma 11β HSD . mo`e predvideti ishod IVF .

Nezavisno od ishoda IVF . da li mogu nivoi 11β HSD . ovaj odnos je najmanji kod onih folikula koje sadr`e zanemarljive nivoe hidrofobnih 11β HSD . Zato se postavlja pitanje.in vitro fertilisation. ali ne NADP+ . Odnos kortizol .kortizon u folikularnoj te~nosti.11β . koje su u stanju da zna~ajno inhibiraju NADP+ . sastavni delovi folikularne te~nosti ispirani su sa 80% metanolom.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD11β .kortizon. za koji se pretpostavlja da je inverzno proporcionalan oksidativnoj aktivnosti ovarijalnih enzima 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola u roku od jednog ~asa.hydroxysteroid dehydrogenaze je najve}i kada folikul sadr`i maksimalne koli~ine hidrofobnih 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola srednjom vredno{}u od 61% pacova kao izvora oba klonirana izoforma 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze ~ak do 2.hydroxysteroid dehydrogenaze i do 88% u odnosu na kontrolu aktivnosti enzima.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . potvr|eno je da uzorci humane folikularne te~nosti sadr`e hidrofobne molekule ispirane koncentracijama metanola u opsegu od 50 do 90% vol. Obrnuto.11β .in vitro fertilisation. Sl. tako|e. 4.NADP .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora u pojedina~nim uzorcima folikularne te~nosti predvideti ishod IVF .11 β .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze. Ova tehnika je. mereno samo u prisustvu odgovaraju}e koncentracije metanola. otkrila da folikularna te~nost sadr`i hidrofilna jedinjenja. Jedinjenja ispirana 80% metanolom posti`u maksimalnu inhibiciju enzima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 269 zavisne aktivnosti 11β HSD .11β .11β . Oni su inhibirali NADP+ .in vitro fertilisation. minimalne koli~ine hidrofilnih 11β HSD . Kako je otkriveno da folikularna te~nost sadr`i endogene stimulanse i inhibitore aktivnosti 11β HSD . ili slu`e kao novi biohemijski prediktor ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora prisutnih u folikularnoj te~nosti.11β hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa. teku}a istra`ivanja se okre}u pitanju da li nivoi ovih jedinjenja odre|uju folikularni odnos kortizol . tako da se folikularni odnosi kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora. ispirana 0% i 10% metanolom.11β .74 . suprimiraju}i NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora ili visoke nivoe hidrofilnih 11β HSD . koja mogu stimulisati i NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne i NAD+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate .7 puta u roku od 1 ~asa.hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Upotrebom ovakvog pristupa.kortizon mogu utvrditi nivoima 11β HSD 11β .

ovarijalni dehidrogenazni inhibitor.hydroxysteroid dehydrogenaze. pod definisanim okolnostima.11β hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e kontrolisati.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze mogu. mo`e predvideti visokim nivoima hidrofobnih ovarijalnih inhibitora 11β HSD . a hidrofilna jedinjenja ispirana 0% metanolom su stimulisala srednje pove}anje NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora su povezani sa brojem trudno}a od 17%.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa bili ispod proseka.11β . 4.ovarijalni dehidrogenazni stimulus. Ovaj model mo`e re{iti pitanja koja se postavljaju u biohemijskom sistemu od strane nekih negativnih studija sumiranih u ovom poglavlju.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i razvojna sudbina oocita u funkciji parakrinih ovarijalnh modulatora enzima: ODS .11β hydroxysteroid dehydrogenaze aktivnosti od 56%. predstavljena na donjoj slici.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa su povezani sa brojem trudno}a od samo 10%. Utvr|eno je da su ovi molekuli inhibitori 11β HSD .pozitivno dejstvo koje pove}ava razvojni potencijal oocita i neto oksidaciju kortizola u kortizon (-) . ODI . ili niskim nivoima hidrofilnih ovarijalnih stimulansa aktivnosti ovog enzima.11β .in vitro fertilisation . Nema dokaza koji bi naveli na sumnju da je sposobnost gliciretinske kiseline i karbenoksolona da zatvore gap spojeve na bilo koji na~in povezano sa njihovim dejstvom inhibitora 11β HSD . Novi podaci dozvoljavaju da se razvije upotrebljiva hipoteza. liquorice koji tako|e uti~u na sazrevanje oocita raskidanjem gap spojeva izme|u oocita i okolnih kumulusnih }elija. podr`ano je razmatranjem slu~aja gliciretinske kiseline i njenog hemisuksinatnog estrakarbenoksolona. u pore|enju sa brojem trudno}a od 46% kod onih ciklusa sa folikularnim nivoima ovarijalnih 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze.75.in vitro fertilisation stimulisanom gonadotropinom. dok je broj trudno}a bio 59% kod ciklusa u kojima su nivoi ovarijalnih 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze i dobijaju se od likorisa. Osim toga. Osobina funkcionalnog modela.Funkcionalna hipoteza dualne regulacije aktivnosti: 11β HSD .270 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom jednog ~asa. (+) . koja mo`e objasniti za{to direktna i indirektna merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD .11β . folikuli sa visokim nivoima hidrofilnih 11β HSD .11β . Ciklusi karakterisani ni`im nivoima folikularnih 11β HSD -11β .hydroxysteroid dehydrogenaze slu`ila kao surogat biohemijskog markera drugih . ili nezavisno jednim jedinjenjem.11β . ili grupom biohemijskih jedinjenja. Sl.negativno dejstvo koje smeta razvojnom potencijalu oocita ili inhibira neto oksidaciju kortizola u kortizon Da se povezani razvojni potencijal oocita i ovarijalne aktivnosti 11β HSD . Iz ovoga proizlazi da se rezultat u programu IVF . predvideti ishod IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora iznad prose~nog nivoa nezavisnog od ishoda. kod kojeg bi ovarijalna aktivnost 11β HSD 11β .

U ovom slu~aju.3β . u kontekstu veze 11β HSD . Trenutni model.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e jednostavno slu`iti kao odraz folikularnih nivoa modulatora enzima koji uti~u na fertilitet stvaraju}i obrasce metabolizma steroida koji se razlikuju od oksidacije glukokortikoida.hidroksisteroid 3β HSD . veza izme|u aktivnosti enzima i ishoda IVF .11β .hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . Ako se ovo doka`e. Povi{eni nivoi ovog jedinjenja. ona jedinjenja koja se trenutno ispituju. mo`e biti oja~ana ~uvanjem }elija u folikularnoj te~nosti i kultivacijom granuloznih }elija.in vitro fertilisation. smanjena ovarijalna aktivnost 11β HSD . ne}e pove}ati broj trudno}a. nije bez presedana.hydroxysteroid dehydrogenaze. sadr`i jedinjenja koja mogu poja~ati ili inhibirati sintezu progesterona pomo}u enzima 3 . Perspektive daljeg razvoja biohemijskog prediktora kao farmaceutskog agensa ishoda IVF . moglo bi da objasni za{to ciljano brisanje gena koji enkodiraju klonirane izoforme 11 βHSD 11β . bilo neophodno za direktna in vitro merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD . ili vi{e njih.in vitro fertilisation ciklusa. od strane folikularne te~nosti je posredovana pomo}u folikularnog regulatornog peptida FRP follicle regulatory peptide i to nivoima koji su bili dovedeni u vezu sa uspe{nom oplodnjom oocita i deobom u in vitro uslovima. radi korelacije za verovatno}om za~e}a. smanjivanjem ovarijalnih aktivnosti 11β HSD . pru`a obja{njenje za{to je ~uvanje granuloznih }elija u folikularnoj te~nosti u mediju sa serumom. Ako su u pitanju nivoi modulatora enzima u jajniku.hydroxysteroid dehydrogenaze putem transgenskog pristupa.11β . predvi|aju smanjenu verovatno}u za~e}a putem IVF . pre procene metabolizma kortizola. sekretovanih u folikulu razvojem oocita i granuloznih }elija.11β hydroxysteroid dehydrogenaze u granuloznim }eljama odra`ava nivoe ovarijalnih modulatora enzima. Prisustvo modulatora ovarijalnog metabolizma steroida u folikularnoj te~nosti.in vitro fertilisation pacijenata.hydroxysteroid dehydrogenaze i IVF in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze koji utvr|uje ili odra`ava razvojnu kompetenciju oocita. zapravo pripadaju familiji biohemijskih prediktora koje mogu modulisati aktivnosti jednog ili vi{e enzima metabolizma steroida.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 271 komponenti zrelog folikula. ne bi stvaralo biohemijsku okolinu potrebnu u folikulu radi optimalnog razvoja oocita. umesto nivoa ekspresije 11β HSD .3β . tako|e. kod IVF . . tako da one mogu nastaviti da proizvode autokrine i parakrine modulatore enzima.11β hydroxysteroid dehydrogenaze. Prema tome.in vitro fertilisation su od posebnog zna~aja da bi se pru`io jedan pouzdan prediktor koji se mo`e upotrebiti za selekciju oocita i embriona i utvr|ivanje ishoda odre|enog IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. Inhibicija 3β HSD . Folikularna te~nost. Poznato je da folikularna te~nost sadr`i jedinjenje koje mo`e da inhibira konverziju androgena u estrogene putem aromataze. tako|e. Klju~ za ovu prediktivnu vezu le`i u stepenu do kog ispitivanje aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation.

Godine 1938.in vitro fertilisation je obi~no dovoljan uzorak koji sadr`i koncentraciju pokretnih spermatozoida ve}u od 5 miliona. Kod IUI . Promene sperme u postupku krioprezervacije su slede}e: pogor{anje pokretljivosti. ili konvencionalne IVF .intra uterina insemination. Kada je u uzorku broj pokretnih spermatozoida manji od 5 miliona i kada je broj normalno formiranih spermatozoida manji od 4%. ili orhidektomije • pre vazektomije Testikularno tkivo pre hemoterapije i zra~ne terapije Donorski uzorci spermatozoida Konzervacija za budu}i tretman Spermatozoidi iz ejakulata za budu}u upotrebu IUI/IVF • psihološki razlozi tokom IVF/ICSI tretmana • fizi~ko odsustvo tokom IUI/IVF/ICSI tretmana • rezervna krioprezervacija Epididimalni ili testikularni spermatozoidi. sa preko 4 % normalne morfologije.assisted reproductive technology. Indikacije za krioprezervaciju spermatozoida Spermatozoidi se dobijaju iz ejakulata. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA Krioprezervacija je rutinska procedura kod ve}ine programa ART . U slede}oj tabeli je dat prikaz indikacija za krioprezervaciju semena.ntra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje. spermatidi ili testikularno tkivo • dijagnosti~ko prikupljanje epididimalnih ili testikularnih spermatozoida • višak epididimalnih ili testikularnih spermatozoida tokom ICSI ciklusa . smanjenje sposobnosti za normalan rast i razvoj.272 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 8. Tabela 4-17: Indikacija za krioprezervaciju spermatozoida O~uvanje plodnosti Ljudski spermatozoidi iz ejakulata za upotrebu IUI/IVF/ICSI • pre hemoterapije i radioterapije. epididimisa ili testisa. primenjuje se ICSI . i promena na molekularnim i }elijskim nivoima koje mogu pogor{ati potencijal za oplodnju. je prvi put bila primenjena ova metoda kod humanog semena.

radi dehidratacije citoplazme }elije. sporom krioprezervacijom u opsegu od 2° C /min do 7° C / min. Uspe{na krioprezervacija spermatozoida zavisi od optimalnih brzina hla|enja.76 .Krioprezervirani spermatozoidi Tokom ovih osmotskih procesa koncentracija krioza{titnih agenasa unutar citoplazme se jako pove}ava i ako se ne obrati pa`nja tokom procesa krioprezervacije. Sertifikovani krioprezervacioni rastvori. Metoda brzog zamrzavanja humanih materijala. Proteini. Stepen pre`ivljavanja spermatozoida je oko 90%. Utvr|eno je da se spermatozoidi mogu skupiti za 75% svoje normalne veli~ine i pove}ati na 110% izoosmotskog }elijskog volumena. vitrifikacija spermatozoida bez krioprotektanata pokazuje bolje o~uvanje motiliteta i fertilnosti. njenom povr{inom. U pore|enju sa konvencionalnim zamrzavanjem sa krioprotektantima. koji su na raspolaganju. dodaju se da pove}aju osmolaritet radi spre~avanja o{te}enja nekontrolisanim }elijskim oticanjem tokom procesa dehidratacije. Krioza{titne supstance niske molekularne te`ine {tite }elije tako {to spre~avaju formiranje kristala leda u citoplazmi. Ovo rezultuje postepenom dehidratacijom citoplazme koja ne ugro`ava o~uvanje sposobnosti za kasniji normalan rast i razvoj. bez gubitka funkcionalnog integriteta. energijom aktivacije . kao glicerol. kao {to je saharoza. {irenja te~nosti. nude stabilan izvor krioprotektivnih sredstava. Kontrolisana brzina hla|enja dozvoljava te~nosti iz citoplazme da iza|e iz }elije i da se zamrzne spolja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 273 Kriofizika krioprezervacije spermatozoida Da bi }elije pre`ivele krioprezervaciju. tako|e pobolj{ava ishod i kod spermatozoida . U slede}em poglavlju }e biti vi{e re~i o vitrifikaciji. se naziva vitrifikacija. Indukovanje nukleacije leda. amino kiseline i drugi permeabilni molekuli mogu stabilizovati organele. Ranije primenjivanu krioprezervaciju u pari te~nog azota treba izbe}i i zameniti automatizovanom. Brzine hla|enja i zagrevanja su povezane sa volumenom }elije. se koriste. koje se obavlja pri krioprezervaciji embriona. Nepermeabilni agensi. Pokazuje najbolje rezultate sa swim-up pripremljenim spermatozoidima bez krioprotektanata. krioza{titni agensi moraju biti prisutni prilikom hla|enja i tokom etapa zagrevanja. permeabilno{}u. poput onih koji sadr`e `umance. 4. Permeabilni agensi. dok je kod brzog hlad|nja brzina 400° C/min. ali se obi~no uklanjaju tokom procesa krioprezervacije. Sporo hla|enje je kada se temperatura spusta brzinom manjom od 100° C/min. kada se uradi indukcija nukleacije leda. pa treba izbegavati laboratorijski pripremljene rastvore. ovi agensi mogu dosti}i toksi~ne nivoe. Optimalna brzina hla|enja i zagrevanja se posebno odre|uje za svaki tip }elije da bi se izbegla potencijalna fizi~ka o{te}enja i toksi~nost. Sl. Na temperaturi od minus 30° C sledi uranjanje u te~ni azot. kao i vrstom i koncentracijom upotrebljenih krioprotektanata. pa i sperme.

nakon odle|ivanja.assisted reproductive technology preporu~uje se da se uzorci spermatozoida pripremaju swim-up ili gradijent centifugalnom metodom. Spermatozoidi se dobijaju u malom broju. kada je to mogu}e. su glavni problemi kod krioprezervacije }elija i spematozoida. ili eksplodirati pri hla|enju ili zagrevanju Krioprezervacija testikularnih spermatozoida Metoda kultivacije zamrznutih testikularnih spermatozoida. Spermatozoidi za koje se pretpostavlja da se mogu koristiti za fertilizaciju. nakon krioprezervacije. a pre nego {to se uzorak deponuje.polyvinyl chloride se mogu polomiti. a trebalo bi obaviti i op{ti medicinski pregled. dokumentovanje i metode pripreme moraju biti pa`ljivo kontrolisani. i C i AIDS. Preporu~uje se karantinski period. jer u tom slu~aju postaju toksi~ne. Epididimalni i testikularni spermatozoidi su podlo`niji o{te}enjima od ejakuliranih spermatozoida.75 %.polyethylene terephtalate glycol i PVC . Paljete od PVC polyvinyl chloride se ne mogu koristiti. Testikularni spermatozoidi mogu biti krioprezervirani za vi{e poku{aja ICSI .intra citoplasmatic sperm injection u kojima su kori{}eni sve`i uzorci testikularnih spermatozoida. imaju prediktivnu vrednost u odnosu na ishod. Krioprezervacija testikularnog materijala trebala bi da elimini{e potrebu za ponavljanjem hirur{kih biopsija. jer produkti lize. su registrovane. Pre krioprezervacije bi svi pacijenti trebali biti pregledani na prisustvo zaraznih bolesti kao {to su hepatitis A. Trudno}e sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima. PETG . Izlaganjem pentoksifilinu stimuli{e se metabolizam mitohondrija. ali prvo moraju da se o~iste od testikularnog tkiva i ostataka. anizotropije. sa veoma slabom pokretljivo{}u i u razli~itim etapama sazrevanja. mogu biti toksi~ni. ako su bile sterilisane prozra~ivanjem. Iako je broj klini~kih studija sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima ograni~en. B. Postoji nekoliko tehnika kultivacije specifi~nih za testikularne spermatozoide da bi se pobolj{ao motilitet u in vitro uslovima. od 6 meseci posle koga sledi drugi pregled na prisustvo virusa.274 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji O{te}enja usled zamrzavanja Smrt }elije usled intracelularnog formiranja kristala leda i o{te}enja usled pove}anog osmolariteta krioprotektanta tokom hla|enja. ili spermatida je tek nedavno razvijena i razlikuje se od onih koje se koriste kod ejakuliranih spermatozoida. uklju~uju}i i one koji su sazreli in vitro nakon krioprezervacije.intra citoplasmatic sperm injection. radi isklju~enja virusnih bolesti. Sposobnost spermatozoida da pre`ive krioprezervaciju je specifi~na kod svakog pacijenta i ~ini se da procene fluidnosti membrane. pa prema tome. posle otapanja. . se mogu identifikovati primenom osmoti~kog {oka u hipoosmotskom rastvoru. Va`an je izbor paljeta u kojima }e se zale|ivati sperma. potvr|eno je da su rezultati slabiji u pore|enju sa rezultatima ciklusa ICSI . Bezbedna krioprezervacija spermatozoida ^uvanje zamrznutih spermatozoida mo`e biti potrebno tokom du`eg perioda. Staklene paljete. O~igledno je da }e vi{i stepen o{te}enja biti u korelaciji sa smanjenjem fertilnosti. jer postoji mogu}nost prenosa virusa u te~nom azotu. Krioprezervaciju spermatozoida u suspenziji treba izbegavati. Kod oligoasteno-teratozoospermije procenat motiliteta mo`e biti i ve}i. Neke studije su pokazale smanjenje motiliteta normalnih uzoraka spermatozoida od 25 . Za primenu u klini~koj ART . a na taj na~in i pokretljivost spermatozoida.

Kori{}enjem testa mogu}e je identifikovati vitalne spermatozoide i u najte`im slu~ajevima asthenozoospermije i selektirati ih za kori{}enje u programu vantelesne oplodnje ICSI . Ove promene se vide uz pomo} svetlosnog mikroskopa. Sistem obele`avanja radi identifikacije paljeta bi trebao biti otporan na niske temperature i lociran unutar cev~ice.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 275 i procuriti u tankove sa te~nim azotom. Ve}ina spermatozoida sa velikim glavama su diploidni. Neke abnormalnosti glave. predla`e se HOS . HOS . Me|utim. Isto zapa`anje va`i i za nepokretne epididimalne spermatozoide. Spermatozoidi sa inaktivnom }elijskom membranom ne uve}avaju cistplazmatski prostor i njihov rep ostaje nepromenjen. jer ostaju savitljive i mogu se topiti na vrhu radi osiguravanja protiv curenja. Ovi rezultati pokazuju da normalna morfologija nije apsolutni indikator za odabir genetski normalnih spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection oplodnje. . Morfologija sperme Morfologija spermatozoida je va`na. tako|e. Mesto skladi{tenja uzorka bi trebalo biti nadgledano periodi~no. Spermatozoidi sa okruglim glavama imaju promenljiv nedostatak u komponentama odgovornim za aktiviranje oocita nakon oplodnje. repa i srednjeg dela se mogu povezati sa genetskim poreme}ajem spermatozoida.hypoosmotic swelling test u cilju identifikacije spermatozoida sa neo{te}enim membranama. Ovi spermatozoidi bi uvek trebali da imaju prednost. mo`e inicirati i pobolj{ati pokretljivost. Spermatozoidi koji pokazuju pozitivan hipoosmotski swelling test su vitalni. Spermatozoid se inkubira u hipoosmotskom medijumu.5% za X. Y ili hromozom 18. u dosada{njim istra`ivanjima je utvr|eno da nepokretni testikularni spermatozoidi imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni. Postoji jasna korelacija morfologije spermatozoida sa njegovim genetskim sadr`ajem. dok se vlakna repa uvijaju. po{to uobi~ajeni na~in obele`avanja nije trajan. okruglim i izdu`enim glavama imaju strukturne hromozomske anomalije. postoji korelacija promenjene morfologije spermatozoida sa labavo raspore|enim hromatinom. Suprotno tome. Iako se uspe{na oplodnja i razvoj embriona mogu desiti i sa nepokretnim ejakuliranim spermatozoidima. S druge strane je dokazano postojanje aneuploidnosti polnog hromozoma kod morfolo{ki normalnih spermatozoida kod pacijenata koji su bili u programu ICSI . Utvr|eno je prisustvo aneuploidnosti od 2 . Izlaganje pentoksifilinu. Ukoliko se motilitet ne popravlja posle produ`ene kultivacije. Tako|e. pa prema tome igraju va`nu ulogu u selekciji spermatozoida pre ICSI .intra citoplasmatic sperm injection.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. kod morfolo{ki normalnih spermatozoida. Pokretljivost i sposobnost normalnog rasta i razvoja krioprotektirane sperme Pokretljivost je dobar parametar kvaliteta kod spermatozoida dobijenih ejakulacijom.hipoosmotic swelling test je razvijen kao metoda za procenjivanje funkcionalnog integriteta membrane humanog spermatozoida. uz kontrolu nivoa te~nog azota. Jonomerske paljete od smole su najprakti~nije. dobijeni rezultati su slabiji. ova tehnika je slo`ena i sa ograni~enim pozitivnim ishodom. ali nije apsolutni parametar za odabir zdravog spermatozoida. Oko 26% spermatozoida sa amorfnim. Kod spermatozoida koji imaju funkcionalnu membranu pro{iruje se citoplazmatski prostor.

dizomiju i nezrelost hromatina . Za uspe{nost IVF . indiciraju nezrelost i ve}i rizik za dizomiju.Velika glava: 90% je diploidno Zrelost: . a procenat trudno}a manji od 4%. kao {to je zadr`avanje citoplazme. Po{to je krajnji cilj svih metoda asistirane reproduktivne tehnike zdravo potomstvo. procenat oplo|enih oocita je 20%. negativan rezultat kod ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima. U ovom trenutku nema jasnih parametara za identifikaciju normalnih spermatida i njihovu selekciju.276 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prema tome.Okrugla glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija. Tabela 4-18: Smernice za izbor spermatozoida Pokretljivost Nepokretni spermatozoidi: -.Normalna morfologija: 2-5% aneuploidnosti kod X.Okrugao spermatid: broj oplodnji < 20%. Ukupan kvalitet ovih blastocisti je lo{iji i nije prime}en spontani hatching in vitro. Kada se za oplodnju koriste okrugli spermatidi i spermatociti. usporeno formiranje balstociste.Nezreli ejakulirani spermtatozoid sa zadr`avanjem citoplazme: rizik za aneuploidnost. neophodna je stroga procedura u ovoj fazi rada.Izdu`eni spermatid: normalan broj oplodnji i trudno}a.Izdu`ena glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija .Potpuno nepokretni: HOS test ili tretman sa PVP radi provere • pozitivan kod testikularnih spermatozoida: dobar ishod • pozitivan kod ejakuliranih ili epididimalnih spermatozoida: loš ishod --Prvobitno nepokretni spermatozoidi koji su stekli pokretnost posle kultivacije :dobar ishod Morfologija .Amorfna glava: 26% ima strukturne hromozomske anomalije . Razvoj do stadijuma blastociste se odvija mnogo sporije kod embriona dobijenih od okruglih testikularnih spermatida. ve}ini nedostaju faktori aktivacije oocita . kao {to je ve} re~eno. Sazrevanje Nezrele }elije spermatozoida dobijene iz suspenzija testikularnih }elija se koriste za metodu ICSI .intra citoplasmatic sperm injection neophodne su detaljne analize sperme i odgovaraju}e metode krioprezervacije radi dobijanja kompetentnih spermatozoida u dovoljnom broju.in vitro fertilisation i ICSI . Njihova kompetencija je odre|ena stadijumom razvoja u kojoj se nalaze. Fertilizacija spermatidama je tako|e dovedena u korelaciju sa ~estim pojavljivanjem velikih malformacija u ICSI .Y i 18 .Nezreli testikularni spermatozoid: normalan broj oplodnji i trudno}a . Kod nezrelih testikularnih spermatozoida morfolo{ke osobine.intra citoplasmatic sperm injection pacijenata mo`e delimi~no biti rezultat odabira aneuploidnih spermatozoida. veliki broj anomalija kod potomaka . broj trudno}a < 4% .intra citoplasmatic sperm injection.

Tako odre|ene enzimske reakcije za koje je na temperaturi od 27 stepeni potrebna 1 sec. Osmotske promene izazvane dehidratacijom imaju za posledicu pove}anje unutra{nje koncentracije soli koja negativno uti~e na vitalne procese u }eliji. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA Uvo|enjem metode krioprezervacije u IVF . Krioprezervacija podrazumeva rashla|ivanje `ivih }elija u cilju stavljanja `ivotnih procesa u poziciju stand by. Mogu se koristiti i permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. registruje se 50% smanjenja biohemijske aktivnosti }elije. intermedijarna temperaturna zona od -15 do -60 stepeni Celzijusa. temperaturno zavisne permeabilnosti }elijske membrane za vodu i krioprotektante kao i povr{insko / zapreminskog odnosa. Ovo zavisi od gra|e }elijske membrane. U toku procesa odmrzavanja mo`e da do|e do stvaranja intracelularnih kristala leda. U Australiji.in vitro fertilisation postupak pove}ane su {anse za ostvarivanje trudno}e iz svakog pojedina~nog postupka. Na nivou }elije. Ukoliko je rashla|ivanje dovoljno sporo.3 do 2 stepena Celzijusa/min. ekvilibrijum se posti`e sa relativno niskim koncentracijama krioprotektanata oko 1. {to se izbegava brzim zagrevanjem. koja je okru`ena plazma membranom i sastavljena od bioaktivnih proteina izme|u lipidnih slojeva. Na svakih 10 stepeni smanjenja temperature. Alan Trounson i Linda Mohr prvi objavljuju uspe{nu trudno}u nakon transfera krioprezervisanog embriona kod ljudi 1983. U toku konvencionalne krioprezervacije. godine. Protokoli krioprezervacije sastoje se u laganom eliminisanju frizibilne vode. . jo{ poznate i kao slow freezing ili equilibrium freezing. KONVENCIONALNA KRIOPREZERVACIJA OOCITA.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 277 9. a dehidratacija se odigrava u toku sporog procesa hla|enja od 0. Biolo{ki materjal se deponuje na temperaturi od -196 stepeni Celzijusa u te~nom azotu.196 stepeni traju 2 miliona godina. na temperaturi te~nog azota od . ovaj temperaturni fenomen primarno deluje na }elijski metabolizam i proteine u citoplazmi. Najkriti~niji momenat za }elije u toku procesa zamrzavanja i odmrzavanja je tzv. Pad temperature u toku krioprezervacije ima direktan efekat na biohemiju }elije. ~ime se izbegava letalna intracelularna kristalizacija. voda se uklanja iz }elija delovanjem krioprotektanta.5 M. Najva`niji limitiraju}i faktor pri sporom rashla|ivanju je brzina kojom voda i krioprotektantni prolaze }elijsku membranu.

Konvencionalno zamrzavanje humanih oocita Iako su objavljeni rezultati uspe{nog zamrzavanja oocita. otkriva nove probleme u smislu IVM . Pove}ana osteljivost oocita mo`e se objasniti smanjenom permeabilno{}u citoplazmatske membrane. Isto tako. mo`e da bude zamrznut. ali je samo tri oocita u GV. a procenat trudno}e je manji od 10%. postoji opasnost da }e smanjenjem temperature i formiranjem kristala leda oni o{tetiti prvenstveno plasma membranu i druge membranozne elemente.germinal vesicle fazi pre`ivelo. sve bolji rezultati ukazuju da zamrzavanje oocita mo`e da bude alternativna metoda zamrzavanju embriona. Imaju}i u vidu da jedan deo vode ostaje u }eliji.germinal vesicle faze oocita. Problem u vezi sa o{te}enjem deobnog vretena mo`e se zaobi}i pode{avanjem intervala izme|u odmrzavanja oocita i ICSI . ili promena na nivou zone pelucide. dva oocita su sazrela i bili su oplo|eni ICSI . kao pove}anom osetljivo{}u na osmotske promene. oboljenja pra}ena gubitkom ovarijalnog tkiva.6%.278 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je ista}i da odre|ena koli~ina vode ostaje vezana za molekularne strukture i da se ne elimini{e u toku procesa dehidratacije. godine objavio prvu trudno}u iz krioprezervisanih GV . I pored opisanih trudno}a. procenat uspe{ne fertilizacije i formiranja blastociste je samo oko 5.in vitro maturation. Tucker je 1998. Ipak. premo{}uje problem o~vr{}avanja zone nakon procesa krioprezervacije. odnosno odmrzavanja. Krioprezervacija nezrelih oocita Prikupljanje nezrelih oocita skra}uje fazu rasta oocita i proliferativnu fazu . sveukupni rezultati pokazuju ograni~enu primenu krioprezervacije oocita u klini~koj praksi.intra citoplasmatic sperm injection koja se koristi u postupku fertilizacije oocita nakon odmrzavanja. Pove}anje koncentracije ekstracelularne soli rezultira daljim osmotskim izvla~enjem vode iz }elije. Ovo mo`e da bude posledica poreme}aja na nivou deobnog vretena ili mitohondrijalnih membrana.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. ~ime se omogu}ava citoskeletu oocita da se remodelira i obnovi deobno vreteno. ICSI . odnosno embrion. Nije definitivno odre|eno koliko dugo humani oocit.deoksiribonukleinska kiselina okru`ena nuklearnom mebranom. objavljen u literaturi. Zamrzavanje oocita u GV . smanjenjem temperature ekstracelularni rastvor trpi fizi~ke i hemijske promene. Ekscesivna i nekontrolisana redukcija }elijskog volumena mo`e da dovede do ireverzibilnog o{te}enja }elijskog citoskeleta. Pre`ivljavanje nakon krioprezervacije je zavisno od kvaliteta promena u toku procesa zamrzavanja. Oocit u drugoj metafazi pokazuje posebnu osetljivost na niske temperature. Bilo je krioprezervisano ukupno 29 oocita. ili u slu~ajevima kada je nemogu}e zamrznuti embrione. koji je rezultirao ro|enjem zdrave bebe nakon transfera odmrznutog embriona iznosio je 12 godina. Najdu`i period ~uvanja humanog embriona. {to ima za posledicu pasivnu dehidrataciju. posebno ako se imaju u vidu slu~ajevi oocit donor programa.intra citoplasmatic sperm injection postupka. dok je sam period deponovanja od sekundarnog zna~aja. Nakon 30 ~asova kultivacije.germinal vesicle stadijumu gde je DNK . a osmolarnost raste. Drugi va`an problem u vezi sa krioprezervacijom je formiranje kristala leda.

1986 Van Unmet al. zadr`avaju}i smanjeni kapacitet za oplodnju i razvoj.. 2000 Porcu et al. 1998 Borini et al. Oociti iz GV .germinal vesicle stimulisanih IVF .2001 Chen et al.in vitro fertilisation ciklusa mogu pre`iveti krioprezervaciju i nastaviti mejozu do ostvarivanja punog nuklearnog sazrevanja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 279 endometrijalnog razvoja. 2003 Metoda IVF IVF IVF IVF ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI Broj oocita 40 28 182 38 81 12 13 129 709 9 10 18 1840 324 8 124 158 109 88 90 Trudno}e Broj `ivoro|ene dece 1 1 2 1 3 1 1 3 9 1 1 2 19 1 3 11 5 14 2 5 5 12 16 6 3 1 0 1 1 . U tabeli je dat pregled rezultata nekih autora u programima asistirane reproduktivne tehnologije gde su kori{}eni krioprotektirani nezreli oociti.. 1997 Tucker et al. 2002 Yang et al. 2002 Fosas et al. 1998 Young et al. 1998 Porcuetal. 2002 Porcu et al. 2000 Winslow et al.. potencijalno izazivaju}i te{ko}e u endometrijalnoj receptivnosti u istom ciklusu. Tabela 4-19: Rezultati studija krioprezervacije nezlelih oocita u programima asistirane reprodukcije Studije Chen. 1998 Donaldson et al. 1987 Al-Hasanietal. 2002 Quintans et al. 1998 Polak de Fried et al. 1996 Porcuetal. 2003 Boldtetal. 1987 Siebzehnrubl et al 1989 Tucker et al..

slow cooling Sl. Postupkom ovarijalne stimulacije omogu}ava se dobijanje velikog broja oocita koji mogu da se oplode. U ovom slu~aju je te`e izabrati embrione za tzv.slow cooling Sl. Postoji i bolja sinhronizacija izme|u embriona i razvoja endometrijuma.Blastocita . Prekobrojni embrioni mogu biti zamrznuti i transferirani u nekom od slede}ih ciklusa.embryo transfer-a krioprezerviranih embriona. Prva podrazumeva zamrzavanje u stadijumu 2 PN sa odre|enim prednostima. Krioprezervacija blastociste Blastocistu je mogu}e zamrznuti isto kao i dvo ili osmo}eliske embrione.Embryo . 4-77. Dosada{nja ispitivanja ne pokazuju razlike izme|u dece ro|ene nakon fresh ET embryo transfer i ET . fresh embrio transfer. {to ima za posledicu neoptimalan embriotransfer. Prednosti ovog izbora su da je embriotransfer optimiziran i da se biopotencijal embriona predvi|enih za zamrzavanje mo`e pratiti.slow cooling . Postoje dve osnovne tehnike zamrzavanja humanih embriona. 4. Blastocista mo`e da izgubi ne{to trofoektodermnih }elija bez gubitka vitalnosti. Embrioni se ~uvaju dok god se ne elimini{e rizik od eventualne transmisije virusom izazvanih oboljenja. Embryo – slow cooling Blastocista . ~ime se pove}ava ukupan procenat ostvarenih trudno}a iz jednom stimulisanog ciklusa. praksa je u ve}ini zemalja da je broj transferiranih embriona limitiran. jer je }elija u interfazi mitoti~ke deobe i nema anuklearnih fragmenata koji negativno uti~u na proces krioprezervacije.280 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zamrzavanje embriona Zamrzavanje embriona je danas rutinska metoda u programu vantelesne oplodnje. Najbolja selekcija se vr{i ukoliko zamrzavamo embrione u stadijumu blastociste. Da bi se smanjio broj multiplih trudno}a. Zamrzavanje doniranih embriona omogu}ava izbegavanje sinhronizacije ciklusa izme|u donora i recipienta u programima donacija.78. Istovremeno se umanjuje broj stimulisanih ciklusa sa smanjenjem posledica ovarijalne stimulacije.

ali za sada se koristi metoda slow cooling i rapid thawing. ~ini primordijalni folikul manje osetljivim na o{te}enja izazvana smanjenjem temperature. Ovarijalno tkivo mo`e da bude auto i ksenotransplantirano. -stimulacija ovarijuma nije mogu}a u periodu pre puberteta.5 M DMSO .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 281 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva Jedna od novijih metoda krioprezervacije u okviru programa IVF . Schmidt je translpantirao prethodno zamrznuto ovarijalno tkivo ispod korteksa preostalog nefunkcionalnog ovarijuma. U periodu od 7 meseci registrovana je folikularna maturacija. {to ~esto odla`e onkogenu terapiju. Prilikom dobijanja ovarijalnog tkiva. Godine 2001. Sve do 1990. sugerisano je da se ovarijalna krioprezervacija za transplantaciju vr{i samo kod `ena mla|ih od 40 godina.5 stepena/min i transferom u te~ni azot izme|u -55 i -140 stepeni Celzijusa. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni su . nakon dva meseca do{lo je do pojave ovarijalne insuficijencije. Protokoli koji se koriste za krioprezervaciju ovarijalnog tkiva baziraju se na onim za zrele oocite.in vitro fertilisation je i krioprezervacija ovarijalnog tkiva. Primordijalni folikuli iz ovarijalnog tkiva sadr`e oocit manjeg volumena koji je otporniji na proces zamrzavanja i odmrzavanja. sa razli~itim stepenom difuzije krioprotektanta kroz tkivo. Me|utim. a potom i zbog neadekvatne reproduktivne tehnike neophodne za kori{}enje ove tehnologije. mala koli~ina osetljivih lipida i odsustvo kortikalnih granula. Optimalan protokol tek treba da se ustanovi. Dva osnovna razloga ograni~avaju primenu ovarijalne stimulacije i krioprezervacije oocita i embriona u smislu ~uvanja fertilnosti: .in vitro maturation procedure. Relativno jednostavna metoda zamrzavanja pojedina~nih }elija u slu~ajevima zamrzavanja tkiva postaje umnogome problemati~nija. opisana je prva ortotopi~na autotransplantacija ovarijalnog tkiva kod pacijentkinje sa Hodgkin-ovom bolesti. Prednost ortotopi~ne autotransplantacije je mogu}nost spontanog za~e}a.3 do 0. porast nivoa estradiola kao i menstruacija. Isto tako. Posebno treba ista}i ograni~eno vreme pre`ivljavanja transplantiranog ovarijalnog tkiva. odsustvo zone pelucide i mali broj support }elija i njihov nizak metaboli~ki status. Medjutim. godine posve}ivano je malo pa`nje ovoj metodi prvenstveno zbog malog procenta pre`ivljavanja osnovne bolesti. Pokazano je da tkivo jajnika mo`e da se transportuje na ledu u toku 4 sata bez signifikatnog gubitka folikula. Mala veli~ina primordijalnog folikula. a mo`e eventualno i da stimuli{e hormon zavisne tumore. Ovo se menja uvo|enjem novih krioprotektanata kao i modifikovanog protokola zamrzavanja. Mnoge studije izve{tavaju o upotrebi 1. arest u prvoj profazi mejoze. U periodu od 7 meseci do{lo je do pove}anja nivoa estradiola kao i pojave menstruacije. sada se javlja problem heterogenosti celularne strukture ovarijalnog tkiva.stimulacija ovarijuma zahteva vreme. pregledom se mogu dobiti nezreli oociti koji tako|e mogu da se zamrznu pre ili posle IVM .dimethyl sulfoxide sa slow freezing protokolom 0. Stoga krioprezervacija mo`e da bude alternativa o~uvanju fertiliteta.

282

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

oociti, ali nije do~lo do fertilizacije nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm injection. U slede}em ciklusu poku{ano je sa inseminacijom, ali bez rezultata. Nedavno, 2004. godine publikovan je rad o prvom ro|enu bebe nakon krioprezervacije/odmrzavanja i ortotopi~ne autotransplantacije. Pacijentkinja je zatrudnela spontano bez ovarijalne stimulacije. Slede}i korak u razvijanju ove metode predstavljala bi krioprezervacija/autotransplantacija celog ovarijuma zajedno sa vaskularnom petljom. Prve heterotopi~ne autotransplantacije su izvedene transplantovanjem ovarijalnog tkiva subkutano na ruci, ispod seroze

uterusa i subkutano ispod abdominalnog zida. Bilo je potrebno 3 - 4 meseca da bi transplantovano tkivo uspostavilo hormonsku aktivnost. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni oociti nisu se fertlisali. Ograni~avaju}i faktor i u ovom slu~aju je vremenski ograni~ena funkcija transplantata. Opisane su transplantacije tkiva jajnika u abdominalni zid. Nakon transfera ~etvoro}elijskog embriona nije do{lo do trudno}e. Sa ovakvim rezultatima izgleda da je uspeh ove tehnike samo pitanje vremena. Ksenotransplantacija humanog ovarijalnog tkiva je pogodan model za nala`enje odgovora za mnoga nau~na pitanja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

283

10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
Vitrifikaciju mo`emo definisati kao solidifikaciju rastvora na niskim temperaturama, pomo}u ekstremnog porasta viskoziteta u toku hla|enja. Viskozitet uzorka raste dok molekuli ne postanu imobilni te uzorak nije vi{e te~an ve} dobija karakteristike ~vrstog. Tako je vitrifikacija rezultat velike brzine rashla|ivanja udru`ene sa visokom koncentracijom krioprotektanta. Voda se zamenjuje krioprotektantom. Postignuta brzina hla|enja kre}e se izme|u 15000 i 30000 stepena /min, a voda se direktno transformi{e iz te~ne faze u tzv. staklastu, vitrificiranu fazu. Na ovaj na~in ne dolazi do formiranja kristala leda koji je jedan od glavnih uzroka o{te}enja }elije ili tkiva. Treba napomenti da se u procesu krioprezervacije koriste termini zamrzavanje i odmrzavanje, koji se u slu~aju metode vitrifikacije zamenjuju terminima vitrifikacija i zagrevanje. U slu~aju vitrifikacije osnovni problem le`i u visokim koncentracijama krioprotektanta koji je neophodan za odvijanje ovog procesa. Ne mogu se zaobi}i biolo{ka ograni~enja u odnosu na koncentraciju krioprotektanata koja mo`e da bude tolerisana od strane }elije. Stoga je osnovni cilj bilo kog protokola vitrifikacije pove}anje brzine smanjenja temperature uz istovremeno kori{}enje najni`ih mogu}ih koncentracija krioprotektanata. Puferovana medijumska baza koja se koristi za vitrifikaciju je ili fosfatni pufer rastvor ili Hepes pufer medijum za kulturu.

Krioprotektanti
Krioprotektanti su neophodni za krioprezervaciju }elija. Toksi~nost ovih agenasa je odlu~uju}i limitiraju}i faktor u kriobiologiji. Stoga, glavni cilj bilo kog protokola vitrifikacije mora da bude supresija toksi~nosti bez gubitka efikasnosti krioprotektivnog agenta. Postoje dva osnovna tipa krioprorektanata: permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Naj~e{}e kori{}eni krioprotektanti su DMSO - dimethyl sulfoxide, glicerol i 1,2-propanediol. Naj~e{}i i najprihva}eniji krioprotektant za vitrifikaciju su acetamid i EG - ethylene glycol. Pokazalo se da ima zna~ajan toksi~ni efekat kao i veliku brzinu difuzije sa brzom ekvilibracijom unutar }elija kroz zonu pellucidu i }elijsku membranu. Uobi~ajena praksa u cilju redukovanja toksi~nosti, ali ne i efikasnosti krioprotektanta je da se }elija prvo izlo`i ni`im koncentracijama, a potom vi{im koncentracija krioprotektanata. Oni su obi~no viskozni, rastvorljivi u

284

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

vodi i koriste se u visokim koncentracijama. Stepen penetracije zavisi od temperature i razlikova}e se zavisno od specifi~ne hemijske strukture i tipa }elije.

spre~e kristalizaciju u toku rashla|ivanja, odnosno zagrevanja.

Intracelularni lipidi
Nedavno su objavljeni rezultati o novoj metodi koja se sastoji u polarizaciji i uklanjanju citoplazmatskih lipida iz oocita i embriona pre vitrifikacije, ~ime se izbegava negativni efekat uzrokovan hla|enjem intracelularnih lipida. Bez obzira na prve objavljene rezultate, ne mo`e se a ne uzeti u obzir uloga intracelularnih lipida kao izvora energije za oocite, odnosno, kao gradivni materijal za }elijske membrane, mitohondrije i endoplazmatski retikulum. U obilju istra`ivanja koja se bave efektima rashla|ivanja, negativan kriouticaj je obja{njen i efektima na elemente citoskeleta. Negativni efekat rashla|ivanja se tako|e obja{njava depolimerizacijom mikrotubula i mikrofilamenata kod humanih oocita. Zamrzavanje i odmrzavanje oocita indukuje promene u fizi~ko-hemijskim svojstvima intracelularnih lipida. Poznato je da su oociti u drugoj metafazi rezistentniji na o{te}enja izazvana zamrzavanjem od oocita u GV germinal vesicle stadijumu. To je verovatno uslovljeno razlikama u svojstvima citoskeletnih elemenata. Jedan od va`nih elemenata je razlika u konfiguraciji mikrotubula i mikrofilamenata u toku maturacije oocita. Elementi citoskeleta GV - germinal vesicle oocita su rigidni i pravi, dok su mikrofilamenti i mikrotubuli kod oocita u drugoj fazi mejoze fleksibilni i talasasti. Imaju}i u vidu hipotezu da je interakcija izme|u lipidne faze }elije i elemenata citoskeleta kompleksna, menjanje strukture lipida mo`e da uzrokuje deformaciju i prekid elemenata citoskeleta. U slu~ajevima rigidnog citoskeleta GV - germinal vesicle oocita o{te}enja su trajna.

Disaharidi
Dodavanje {e}era: saharoze, fruktoze, glukoze, sorbitola, trehaloze ili rafimoze, krioprotektantu EG-ethylene glycol, baznom rastvoru za vitrifikaciju, menjaju se karakteristike ovog rastvora. Aditivi sa velikom molekularnom te`inom, kao {to su disaharidi, saharoza ili trehaloza, ne penetriraju }elijsku membranu, ali zna~ajno redukuju koli~inu neophodnog krioprotektanta kao i njegovu toksi~nost. Dodavanje nepermeabilne komponente soluciji za vitrifikaciju i inkubaciju }elije u ovom rastvoru, pre vitrifikacije, poma`e da se povu~e vi{e vode iz }elije i tako smanjuje vreme eksponiranja }elija toksi~nom efektu krioprotektanta. Nepermeabilna saharoza tako|e deluje i kao osmotski pufer u smislu redukovanja osmotskog soka.

Makromolekuli
]elije prirodno sadr`e visoke koncentracije proteina koji su od pomo}i u procesu vitrifikacije. Vi{e koncentracije krioprotektanata su potrebnije za ekstracelularnu nego za intracelularnu vitrifikaciju. Dodavanje polimera visoke molekularne te`ine kao {to je PVP - polyvinylpyrolidone, PEG - polyethylene glycol ili fricoli je dovoljno za vitrifikaciju ekstracelularnog dela sa koncentracijom krioprotektanta koji je dovoljan za intracelularnu vitrifikaciju. Pokazano je da u odre|enim uslovima polimeri mogu da redukuju Cv za 7% u proseku do 24% u kombinaciji sa pove}anim hidrostatskim pritiskom. [ta vi{e, polimeri mogu da stvore viskozni matriks za inkapsulaciju oocita/embriona i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

285

Faktori koji uti~u na efikasnost procesa vitrifikacije su slede}i: - tip i koncentracija krioprotektanta, jer su gotovo svi krioprotektanti toksi~ni, - medijum koji se koristi kao bazni medijum, - temperatura vitrifikacionog rastvora, - vreme za koje su }elije/tkivo izlo`ene finalnoj koncentraciji krioprotektanta pre potapanja u te~ni azot, - volumen rastvora krioprotektanta koji okru`uje }elije/tkivo, - tehni~ka obu~enost embriologa, - kvalitet i stepen razvoja }elija/tkiva, - direktni kontakt te~nog azota i vitrifikacionog rastvora koji sadr`i biolo{ki materijal mo`e biti izvor kontaminacije. Protokoli vitrifikacije su jednostavni, brzi, i relativno jeftini, imaju}i u vidu da nije potrebna skupa oprema.

Na kraju da rezimiramo podatke o krioprezervaciji humanih materijala. Prednosti vitrifikacije u odnosu na krioprezervaciju bi bile slede}e: - direktni kontakt izme|u humanog materijala i te~nog azota, - nema kristalizacije, - kori{}enje visokih koncentracija krioprotektanta koje omogu}avaju kratko izlaganje, - brza procedura vitrifikacije i zagrevanja, - mali volumen vitrifikacionog rastvora, - cooling rates od 15000 - 30000 stepeni/min, - minimiziranje osmotskog o{te}enja, - redukovano vreme krio procedure na 2 - 10 min., - jednostavan protokol, - nepotrebna skupa oprema.

Sistem nosa~a
Treba naglasiti da postoji posebni sistem nosa~a za vitrifikacione rastvore, i to:
• Open •

Vitrifikacija hu umanih oocita
Kao {to je ve} re~eno, oociti su posebno osetljivi na formiranje kristala leda, o{te}enje lipidnih kapljica, ili citoskeletona. Osetljivost oocita raste sa njegovim sazrevanjem. I u slu~ajevima vitrifikacije oocita, dobijeni rezultati nisu zadovoljavaju}i. Osmotske promene vezane za vitrifikaciju i visoke koncentracije krioprotektanta mogu da budu toksi~ne za }eliju. Ipak, procenat pre`ivljavanja nakon vitrifikacije pokazuje sve bolje rezultate, posebno, upotrebom i uvo|enjem razli~itih koncentracija i vrsta krioprotektanata. Procenat pre`ivljavanja je izme|u 70% do 96 %. Kao i u slu~aju klasi~ne krioprezervacije, ova procedura je od posebnog zna~aja u slu~ajevima mladih `ena obolelih od karcinoma. Njihovi oociti mogu da budu deponovani pre terapija koje o{te}uju tkivo jajnika, kao {to su radijacija, hemoterapija i hirurgija.

pulled straws Flexipet-denuding pipette • Cryoloop Njihov zadatak je da smanje zapreminu vitrifikacionog rastvora da bi se brzina rashla|ivanja zadr`ala na {to je mogu}e vi{em nivou i da uzorak koji se vitrifikuje bude okru`en te~no{}u, a ne gasom. Vitrifikacija se ne koristi rutinski u ve}ini IVF - in vitro fertilisation laboratorija. Jo{ uvek postoji mnogo razlika i varijabila u vitrifikacionim protokolima, pa su i rezultati u skladu sa tim. Ova metoda je jo{ uvek u povoju, a poslednjih godina dobija na zna~aju i njen pravi zamah se mo`e o~ekivati u slede}ih nekoliko godina.

286

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 4-20: Prikaz rezultata vitrifikacije humanih oocita

Studije Kuleshova et al., 1999 Yoon et al., 2000 Katayama et al., 2003 Yoon et al.,2003

Metoda ICSI ICSI ICSI ICSI

Broj oocita 17 90 46 474

Trudno}e 1 3 2

Broj `ivoro|ene dece 1 2

7

Vitrifikacija embriona
Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija u stadijumu pronukleusa ima prednosti u smislu izbegavanja zna~ajnih hromozomskih promena. Post -thaw procenat pre`ivljavanja kre}e se preko 60%, sa procentom trudno}a po transferu od 17% - 30%. Uspe{no pre`ivljavanje zigota nakon fertilizacije obja{njava se time {to procesi u toku i nakon fertilizacije, kao {to je kortikalna reakcija i sledstvena zona hardening omogu}uju ooplazmatskoj membrani bolju toleranciju niskih temperatura i osmotskih promena. Od kvaliteta embriona uveliko zavisi procenat pre`ivljavanja. Embrion sa adekvatnim brojem blastomera zavisno od dana kultivacije, ne sadr`i multinuklearne blastomere, a stepen fragmentacije je ispod 15%. Implantacioni potencijal je direktno proporcionalan broju intaktnih blastomera. Procenat pre`ivljavanja je preko 60% (1193%), sa procentom trudno}a od 20%.

Sl. 4.79- Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija blastociste
Glavna karakteristika blastociste je te~no{}u ispunjena {upljina poznata kao blastocela. Smanjenje uspeha vitrifikacije prime}en je u slu~ajevima pove}ane blastocele. Razlog ovome treba tra`iti u nedovoljnom

prelasku krioprotektanta u blastocelu, pri ~emu rezidualna voda pove}ava mogu}nost stvaranja kristala leda u toku hla|enja, smanjuju}i pre`ivljavanje nakon zagrevanja. Procenat pre`ivljavanja nakon krioprezervacije raste u slu~ajevima prethodne redukcije {upljine blastociste. Pore|enjem rezultata pre`ivljavanja blastociste kod rezus majmuna nakon slow cooling krioprezervacije i vitrifikacije pokazalo se da je post thaw survival rate 36% sa 5% hatching-a posle konvencionalnog zamrzavanja, odnosno 85% sa 71% hatching-a nakon vitrifikacije. Vitrifikacijom humane blastociste kori{}enjem cryoloop-a kao nosa~a, procenat pre`ivljavanja se kretao izme|u 72 i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

287

90%, procenat klini~kih trudno}a od 3748%, a implantacija od 22 - 29%. Kultivacija embriona do stadijuma blastociste zna~ajna je iz jo{ jednog razloga. Poznat je negativan uticaj ICSI - intra citoplasmatic sperm injection na rezultat krioprezervacije. Izgleda da nekompletno zatvaranje oocitne citoplazmatske membrane i zone pelucide mo`e da dovede do defekta koji perzistiraju i u vreme krioprezervacije. Stoga krioprezervacija u fazi morule, ili blastociste obezbe|uje du`e vreme za reparaciju.

Vitrifikacija ovarijalnog tkiva
Kompleksnost ovarijalnog tkiva ~ini vitrifikaciju slo`enom. U nekim studijama objavljenje su analize }elijskog nukleusa i dobijeni rezultati koji su bili komparabilni sa onim nakon konvencionalne krioprezervacije.

Za sada, konvencionalna krioprezervacija tkiva jajnika je metoda izbora zbog nesumnjivo ve}eg iskustva koje prati ovu metodu. Vitrifikacija kao i u ostalim slu~ajevima u budu}nosti mo`e da postane alterntaivna metoda u ovoj oblasti. Teoretska mogu}nost retransplantacije tumorskih }elija ostaje problem koji jo{ nije re{en. Odluka izme|u rizika i onoga {to se dobija mora da se donosi individualno. Poznato je da je rizik za pacijente sa Hodgkin-ovom bolesti mali, ali umeren kod pacijenata sa karcinomom dojke, odnosno vrlo visok u slu~ajevima leukemije. Vitrifikacija kao metod krioprezervacije ima prednosti, a najva`nija je odsustvo formirannja kristala leda kroz pove}anje brzine hla|enja. Da rezimiramo u donjoj tabeli razlike metoda krioprezervacije i vitrifikacije.

Tabela 4-21: Pore|enje procedura vitrifikacije i slow cooling

Dostupnost i regulacija Mo`e da se posmatra Mo`e da se analizira Interakcija sa oocitom ili embrionom Kontrola penetracije rastvora Kontrola stepena dehidratacije Odr`avanje fiziološke temperature u toku procesa ekvilibracije Vreme van inkubatora Prolongirani temperaturni šok Interferenca sa oocitom ili embrionom O{te}enje zone pelucide Pojava kristala leda

Vitrifikacija Da Da Da Da Da Da - 10 min Ne Niska Ne Ne

Slow cooling Ne Ne Ne Ne Ne Ne - 3h Da Visoka Mogu}a Mogu}a

288

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U novije vreme usled stalnog pove}anja prose~ne starosti pacijenata u programima asistirane reprodukcije, posebno mesto zauzimaju postupci i stimulacija kod pacijenata preko ~etrdesete godine. Demografski podaci pokazuju da se u svim zemljama Zapadne Evrope i Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama prose~na starost trudnih `ena i dalje pove}ava. U Holandiji je prose~na starost `ena sa prvom trudno}om porasla sa 24,6 godina u 1970-oj godini, na 29,1 u 1999-oj godini. Mnogi parovi jo{ uvek nisu svesni ~injenice da je poznije materinstvo glavni faktor `enske neplodnosti, jer ni najbolji medicinski tretmani ne mogu odlo`iti menopauzu i neplodnost koji su u vezi sa fiziolo{kim iscrpljivanjem ovarijuma. U takvim slu~ajevima je donacija oocita jedina opcija koja je trenutno na raspolaganju. Zbog porasta broja reproduktivno starijih `ena koje `ele da ra|aju u kasnim tridesetim, ili tokom ~etrdesetih godina starosti, ukoliko je mogu}e sa njihovim oocitima, veliki je izazov u asistiranoj reprodukciji procena plodnosti pojedinih parova, sa odre|ivanjem kompetentnosti oocita iz heterogene populacije oocita dobijene od reproduktivno starije `ene. Podaci dobijeni analizama dosada{njih rezultata IVF - in vitro fertilisation ukazuju na direktnu korelaciju izme|u starosti `ene i verovatno}e za~e}a. Najnoviji podaci objavljeni u Velikoj Britaniji pokazuju da `ene starije od 40 godina imaju oko 10 % {ansi da za~nu uz pomo} IVF- in vitro fertilisation. Starenje jajnika pra}eno je promenama u funkciji granuloze i kvalitetu oocita i embriona. Studije su otkrile smanjenje steroidogene aktivnosti granuloznih }elija kod `ena starijih od 40 godina kao i korelaciju izme|u lo{eg ovarijalnog odgovora i pove}anog indeksa pulsiranja PI - pulsatility index-a i indeksa otpora RI-resistence index-a, kao potvrdu lo{ijeg protoka krvi. Angiogeneza se usporava sa starenjem u folikulogenezi i mo`e biti faktor aneuploidnosti. Folikularna hipoksija {tetno uti~e na formiranje deobnog vretena i segregaciju hromozoma oocita. Slabija vaskularnost i niske koncentracije kiseonika u folikularnoj te~nosti obja{njavaju inicijaciju aneuploidnosti vezanu za povi{enu starost. Uterina receptivnost kod perimenopauzalnih `ena i mogu}nost implantacije nema ve}eg zna~aja, {to je dokazano sli~nim brojem implantacija i trudno}a mla|ih i starijih pacijenta, koje su se podvrgle IVF - in vitro fertilisation sa doniranim jajnim }elijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

289

Ve}ina uticaja koji poti~u od starenja u odnosu na uterus, mogu biti prevazi|eni optimalnim doziranjem hormona. Za sada nema efikasnog tretmana efekata poznog materinstva kod smanjenog broja oocita, njihovog kvaliteta i kompetentnosti. Starost ima uticaj na kvalitet oocita kao i na plodnost tokom reproduktivnog `ivota `ene i danas je o~igledno da umanjena plodnost, koja je povezana sa staro{}u, po~inje ve} u kasnim dvadesetim godinama, ali je najdramati~nija posle ~etrdesete godine kada vi{e od 50% parova ima te{ko}e u ostvarivanju trudno}e. Pad fertilnosti po~inje u periodu reproduktivnog `ivota mnogo pre pojave neregularnosti menstrualnog ciklusa i ovulatorne disfunkcije, dok jo{ uvek u jajniku postoji dovoljan broj primordijalnih folikula. Period plodnosti tokom perimenopauze je pra}en pove}anom brzinom atrezijom folikula u jajniku, {to nagove{tava korelaciju izme|u kriti~no male veli~ine grupe folikula, pove}ane folikularne atrezije i prate}im smanjenjem kvaliteta oocita. Populacije oocita dobijene od jednog pacijenta se mogu zna~ajno razlikovati u razvojnoj kompetentnosti. Kao {to je ve} re~eno, aneuploidnost oocita je jedan od glavnih faktora koji doprinose subplodnosti starijih `ena, pre i postimplantacionom neuspehu, spontanom abortusu i za~e}u trizomi~nog deteta, naro~ito kod `ena starijih od 40 godina. Ovo je podr`ano podacima iz programa donacije oocita koji pokazuju da se rizik od spontanog abortusa pove}ava sa staro{}u donora. Smatra se da je 15 - 20% embriona kod ovih `ena hromozomno neuravnote`eno sa posledicom visokog stepena gubitka fetusa. Broj aneuploidnosti izra~unat iz incidencije trizomije 21 se pove}ava eksponencijalno kod `ena koje imaju vi{e

od 35 godina starosti, sa dramati~no pove}anim rizikom nerazdvajanja hromozoma oocita u mejozi kod `ena starijih od 40 godina. Pored hromozomske neravnote`e mogu postojati i dodatni faktori koji doprinose ni`em razvojnom potencijalu starijih oocita, po{to je frekventnost spontanih abortusa, sa ili bez hromozomske neravnote`e, ve}a kod starijih `ena. Mogu}i etiolo{ki faktori, koji bi mogli biti u vezi sa pove}anim poreme}ajima hromozomske segregacije pri oogenezi i smanjenom kompetentno{}u oocita, su kratko pomenuti u ovom poglavlju kao i neke trenutne i budu}e opcije za predvi|anje, prevenciju i tretmane subplodnosti koja se dovodi u vezu sa staro{}u.

Sl. 4.80- Gen

Prema konceptu uticaja starosti na oogenezu, umesto na spermatogenezu, analiza odvajanja i distribucije polimorfnih markera u hromozomima kod trizomija je pokazala da je ve}ina dodatnih hromozoma materinskog mejotskog porekla. Oko 90% trizomija 13, 15, 21 i 22 poseduje dodatni materinski hromozom i oko 80% svih slu~ajeva rezultuje iz gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma, nerazdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.

Trizomija 16 Sl.81.290 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Na slici br. uglavnom poti~e od majke. tako|e.85.Trizomija 18 . Trizomija 18. 4. koji poti~e od oca u 50% slu~ajeva.85 je prikaz kariotipa kod Klinefelter-ovog sindroma.Edwardsov sindrom Sl. 4. ali se naj~e{}e dovodi u vezu sa neuspehom pravilnog hromatidnog odvajanja u drugoj mejozi.Trizomija 13 .47 XXY Klinefelter syndrom . Jedini izuzetak je dodatni X hromozom kod 47 XXX i 47 XXY slu~ajeva.47 XXX Trizomija 16 je isklju~ivo materinskog porekla sa gre{kom u prvoj mejozi kod 100% svih klini~ki poznatih slu~ajeva. Sl. 4.82. 4.Patauov sindrom Sl. 4. 4.84.83.

koje identifikuje sve hromozome. pokazuju da je nondisjunkcija trizomije 16 jedan od naj~e{}ih poreme}aja. Veliki broj aneuploidnosti. ali tako|e i individualno kod pojedina~nih pacijenata. Hromozomna analiza neoplo|enih oocita iz stimulisanih ciklusa nije utvrdila pove}anje aneuploidnosti vezanih za starost. segregaciju specifi~nih homologa ili sestrinskih hromatida u `enskoj mejozi. nondisjunkcije doprinose smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oocita i embriona. godine `ivota. Veliki hromozomi iz grupa A i B se retko upli}u u genezu trizomije. predvi|a da je ve}ina embriona . Podaci o trizomiji iz trudno}a i hromozomnih studija doniranih oocita iz asistirane reprodukcije.Trizomija 21 male Sl. tokom kasnijeg materinstva. ili haoti~no hromozomsko uvo|enje perimplantacionih embriona nagove{tava da primarne.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 291 Sl. 4. Me|utim. U skladu sa tim matemati~ko modeliranje bazirano na retrospektivnim i prospektivnim eksperimentalnim zapa`anjima apoptoze kod preimplantacionih embriona.Trizomija 21 female Ovo nagove{tava da postoji hromozom specifi~ni mehanizam koji uti~e na pravilno odvajanje. mozai~nost. dok su trizomija 21 i trizomije drugih malih akrocentri~nih hromozoma niske tokom ranog reproduktivnog doba i pove}avaju se eksponencijalno od 35. ali zavisi i od relativnih {ansi za pre`ivljavanje hromozomno neuravnote`enog embriona. Nedavne studije koje su koristile biopsiju polarnog tela ili donirane oocite i spektralno odre|ivanje kariotipa. Ona se pove}ava skoro linearno. Razlozi za razli~ite osetljivosti pojedina~nih hromozoma dop- rinose heterogenosti u razvojnoj kompetentnosti izme|u kohorta oocita mla|ih i starijih pacijenata.86. konvencionalna analiza kariotipa je te{ka kod ljudskih oocita. kao i sekundarne.87. podr`avaju koncept koji tvrdi da postoji veza izme|u starosti i pove}ane osetljivosti na nondisjunkciju tokom oogeneze. Broj nerazdvajanja hromozoma kod trizomi~nih trudno}a odra`ava razlike u osetljivosti pojedina~nih hromozoma na nondisjunkciju. Rizik od vi{estrukih trizomija se pove}ava i prevazilazi broj trizomija 21 kod `ena starijih od 40 godina. jer metode koje koriste in situ hibridizaciju su svojstveno sklone gre{kama. 4.

Rekombinaciona mapa je potom analizirana. naro~ito kod oocita. rekombinaciju i popravku DNK deoksiribonukleinske kiseline.292 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 4. @ivotinjski modeli otkrivaju da ~ak i fine zabune u rekombinaciji i genetskoj razmeni u profazi prve oogeneze. manjak faktora koji reguli{u zigotsku ekspresiju gena tokom. kada postoje smetnje u upravljaju ili rekombinaciji. Transgenski `ivotinjski modeli pokazuju da neuspeh istiskivanja produkata gena potrebnih za upravljanje. umesto uslova uzgajanja. Povratni mehanizmi. o~insko ili maj~insko poreklo. Trizomija 21 koja poti~e od materinske . mogu uticati na sudbinu preimplantacionog embriona i postimplantacioni opstanak. dok novi oociti sa univalentima i gre{kama u segregaciji hromozoma pre`ivljavaju do ovulacije kod `enskih jedinki sa istim genetskim defektom.Down-ov sindrom ve} razvojno programirana u jedno}elijskoj etapi. Visoka ta~nost odvajanja hromozoma generalno zavisi od rekombinacije izme|u dvaju roditeljskih homologa koji poti~u od oca i majke. ili druge unutra{nje smetnje. Rane etape uparivanja i rekombinacije se odvijaju u embrionalnom jajniku pri progresiji oocita kroz profazu prve mejoze. aneuploidnost. unutar jajnika embriona uti~u na ta~nost odvajanja hromozoma tokom oogeneze. Na primer. check points koji vode ka mejotskom zastoju u prvoj profazi. du`ina rekombinacione mape i relativni brojevi i pozicija genetskih razmena. mo`e rezultovati sterilitetom usled mejotskog zastoja i smrti }elije zametka tokom profaze prve mejoze. Kao posledica mutirane mu{ke jedinke `ivotinjskih modela su sterilne i ne proizvode spermu. Mejotsko poreklo. se ~ine prili~no dopustivim u oogenezi. Univalentni hromozomi nisu fizi~ki zaka~eni. Ovaj deformizam doprinosi polno specifi~noj susceptibilnosti na mejotske gre{ke vi|ena kod ~oveka kao i starosno smanjenje kompetentnosti oocita. ili kao posledica velikog broja aneuploidnosti. su retrospektivno analizirani kod trizomija radi testiranja na mogu}e korelacije izme|u poreme}ene rekombinacije u ranim etapama mejoze i aneuploidnosti kod oplo|enih oocita starijih pacijenata. prva ili druga mejoza. ili nakon kompakcije. pa prema tome poseduju veliki rizik za nasumi~nu orijentaciju i segregaciju tokom prve mejoze.88 .

ovo nagove{tava da nema proizvodne linije koja bi prouzrokovala da oociti sa nesavr{enom rekombinacijom ostanu u jajniku sve do poznog materinskog doba. koji poti~e od genetskih razmena u profazi prve mejoze u jajniku embriona. Globalno niski stepeni rekombinacije su dodatni faktor rizika u trizomiji 21. Po{to su se chiazmate ve} raspale u prvoj mejozi. Smanjena kompetentnost oocita da odvoje hromozome u mejozi nije bazirana na opstanku specifi~ne grupe oocita sa predodre|enim {ablonom devijantne rekombinacije. gre{ke u segregaciji hromatida hromozoma 21 sa vi{kom proksimalne rekombinacije su posledica smetnje u prvoj mejozi. kao {to bi se moglo o~ekivati . uglavnom sadr`i ahiasmati~ne hromozome. ali je jo{ uvek kontroverzan. ili pozicije razmene na hromozomima sa staro{}u. imaju naro~ito visoke {anse da ne uspeju da se pravilno transformi{u tokom poslednjih etapa oogeneze pre oplodnje kod starije `ene. su izlo`eni riziku nondisjunkcije kod mladih `ena. Hromozomi 21 koji imaju umanjenu rekombinaciju u blizini centromera. predlo`en je dvostruki model two-hit model koji pretpostavlja da su hromozomi sa osetljivom konfiguracijom prisutni u oocitima u svim starosnim dobima majke. Transfer citoplazme sa mitohondrijama je kori{}en za spre~avanje apoptoze kod oocita i smatra se da mo`e da . bez obzira na starost majke.Trizomija 15 Hromozomi 15. bez ili sa jednom chiazmom. iako nivoi razmene mogu jo{ uvek biti unutar normalnog opsega.89.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 293 prve mejotske gre{ke. iako distalna chiazma mo`e jo{ uvek biti prisutna. dve kopije hromozoma 15 od majke i nulisomija za o~ev hromozom. Ovi podaci podr`avaju zapa`anje da hromozomi sa odre|enom hromozomnom istorijom i {ablonom rekombinacije. [anse da se hromozomi sa dve ili vi{e chiazmate nepravilno odvoje jedan od drugog tokom prve mejoze oogeneze se pove}avaju sa pove}anjem starosti majke. Takvi hromozomi se odvajaju sa velikom ta~no{}u u citoplazmi mladog oocita. Po{to nema dokaza za generalno smanjenje broja. Suprotno ovome. ali normalna. Hromozomi 21 sa vi{kom rekombinacije u blizini centromera se ~ine predodre|enim za gre{ke u odvajanju hromatida u drugoj anafazi. ali ne uspevaju da se pravilno odvoje unutar ooplazme starije `ene. Umesto toga. trizomija 15 i uniparentalna materinska dizomija 15. 4. imaju visok rizik za nondisjunkciju u prvoj mejozi. nije imao nepovoljan uticaj na potomstvo.in vitro fertilisation. a ne u prvoj anafazi. ili ~ak pove}ana rekombinacija u distalnim delovima hromozoma. Transfer citoplazme u oocite kori{}en za IVF . Smanjena rekombinacija u proksimalnim regijama dodatnog hromozoma u trizomiji 16. Sl. kratku rekombinacionu mapu u proksimalnim delovima hromozoma. predodre|uje pogre{no odvajanje ovog hromozoma u prvoj mejozi. smanjenim razmerama. ~esto sadr`e hromozome sa ukupno smanjenom rekombinacionom mapom i odgovaraju}e tome.

Osim od rekombinacije. Sl. u profazi.germinal vesicle breakdown radi uspostavljanja cilindri~nih anastralnih niti deobnog vretena.294 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji pomogne razvojnoj kompetentnosti. fosfataze i odgovaraju}e jonske homeostaze. parove centriola koje u~estvuju u formiranju bipolarnih niti deobnog vretena Sl.microtubule organizing center Sl. 4. Formiranje citoplazmati~nih niti deobnog vretena zahteva polimerizaciju tubulina. Od posebnog je zna~aja regulacija niti deobnog vretena i aktivnosti kinaze pri starenju oocita.deoksiribonukleinske kiseline i smetnje transkripcije na razvoj i jo{ uvek nepoznatih posledica starenja po sklop hromozoma. oociti ne sadr`e parove centriolarnih MTOC .microtubule organizing center. Mikrotubule kod citoplazmati~nih niti deobnog vretena oocita su veoma dinami~ne sa brzom kinetikom depolimerizacije i repolimerizacije.Hromozomi Hromozomi regrutuju ove MTOC microtubule organizing center nakon GVBD . 4.MTOC . Uzimaju}i u obzir posledice heteroplazmije mitohondrijske DNK .microtubule organizing center. kao aktivnost pokretnih mikrotubularnih proteina iz familije dineina i kinezina i zavisno od ciklusa }elijske aktivnosti kinaze.90. plo~astim polovima niti deobnog vretena. potrebno je jo{ istra`ivanja pre nego {to se nuklearni.fazu ooplazme `abe xenopus. ve} imaju vi{estruke acentriolarne MTOC . odvajanje hromozoma zavisi i od prisustva funkcionalnih citoplazmati~nih niti deobnog vretena i spaciotemporalne kontrole odvajanja hromozoma u prvoj i drugoj mejozi.microtubule organizing center se sastavlja na ravnim. ili citoplazmati~ni transfer mo`e razmatrati u rutinskoj klini~koj primeni. koji poseduju dva polarna mikrotubularna organizaciona centra.91.germinal vesicle breakdow Vi{estruki MTOC . Za razliku od ve}ine mitotski deljivih somatskih }elija i spermatocita.microtubule organizing center-a. In vitro studije koje su koristile M . MTOC .92. 4.GVBD . ili ooplazmati~ne fragmente mi{a koji su .

hromozomi su plave boje Sl.guanosine triphosphate su neophodni za polimerizaciju i za sortiranje.mitogen activated protein kinaze su potrebni za odr`avanje odgovaraju}e dinamike i morfologije niti deobnog vretena kao i za formiranje polarnog tela kod oocita. interakcije MAP . a koja pripadaju mikrotubulskim pokreta~kim proteinima iz familije sli~ne kinazi.serine / threonine protein kinaze i MAP . uvezivanje i organizovanje vlakana niti deobnog vretena. raspodeli i membranskom potencijalu mogu imati veliki uticaj na regulaciju odvajanja hromozoma.94. Pokreta~ki proteini i visoko energetski supstrati kao ATP .adenosine triphosphate i GTP .mitogen activated protein kinase interacting and spindle stabilizing protein-a.GTP .maturation promoting factor i mitogenske proteinske kinaze. 4. Integritet niti deobnog vretena u drugoj mejozi zahteva izbacivanje MISS . Sl.kinesin related protein-u. MAP . MPF .mitogen activated protein kinaze. Lokalna dostupnost visoko energetskih supstrata za aktivnost mejoti~ke kinaze i pokreta~kih proteina je tako|e od va`nosti.microtubule organizing center-a. 4. ne uti~u na formiranje niti deobnog vretena. su pokazale da ooplazma ki~menjaka sadr`i sve komponente za formiranje bipolarne niti deobnog vretena.guanosine triphosphate Antitela koja se protive pokreta~kom proteinu HSET .93. Ekspresija MOS . njihovoj aktivnosti. jer poreme}aji u broju mitohondrija. MAP .Lokalizacija kinezin HSET (crven) proteina u metafazi.95. ~ak i u odsustvu MTOC . pa i u odsustvu hromozoma. poravnavanje hromozoma i odvajanje u somatskim }elijama. 4.mitogen activated protein kinaze i stabilizacije niti deobnog vretena. ili ekspresiju takvih regulatornih molekula i genskih produkata koji su .ATP .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 295 sadr`ali faktor unapre|enja sazrevanja.adenosine triphosphate Sl.meiotic spindle stability protein -a (AMH .anti Mullerian hormone). Ovo nagove{tava da oociti mogu biti jedinstveno osetljivi na ugro`eno funkcionisanje.

fluorescence in situ hybridization metodu sa hromozom specifi~nim sondama kod analize prvog i drugog polarnog tela. nagove{tavaju da postoji korelacija izme|u devijantne mejotske progresije i smanjene razvojne kompetentnosti. sve do prve anafaze.296 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji potrebni za formiranje i stabilnost anastralnih niti deobnog vretena. pru`a na~in za neinvazivnu analizu morfologije niti deobnog vretena kod `ivih oocita pomo}u svojih birefrigentnih osobina. neuspeh kongresije i aneuploidnosti su uobi~ajeni kod oocita sa poreme}enom folikulogenezom i rastom. Pored karakteristi~nih poreme}aja koji se mogu videti sa polscopom. Oociti koji ne sadr`e birefrigentne niti deobnog vretena. Zapa`anja vezana za ure|enje hromozoma neoplo|enih ili doniranih in vivo ili in vitro sazrelih oocita i analiza kinetike sazrevanja starih oocita. . Stariji oociti ~esto poseduju jedan hromatid ili parove hromatida u drugoj metafazi zbog preranog odvajanja sestrinskih hromatida u prvoj anafazi. Smatra se da su ugro`ena folikulogeneza i poreme}ene veze izme|u kompetentnosti nukleusa. Ispravno odvajanje hromozoma u prvoj mejozi zahteva da sestrinske hromatide rekombinovanih homolognih roditeljskih hromozoma ostanu zaka~ene jedna za drugu. ili kod hromozomne analize neoplo|enih ili doniranih ljudskih oocita. Saglasno ovom konceptu. Tokom normalne mejoze. posledica neporavnatih hromozoma i gre{aka u odvajanju hromozoma u oocitima. potvr|uju ideju o dva mehanizma nepravilnog odvajanja. Rastvaranje hiazmate u prvoj anafazi zavisi od gubitka kohezije me|u sestrinskim hromatidama distalno od mesta razmene. Smetnje u poravnavanju hromozoma i odvajanju povezane su sa iscrpljivanjem folikularnog pool-a. polscope. ili preuranjenog gubitka kohezije centromera pre druge anafaze. posreduju u spajanju me|u hromozomima. imuno tubulinska analiza ljudskih oocita koji poti~u od starijih `ena je tako|e otkrila ~est neuspeh hromozoma da se okupe u procesu poravnavanja hromozoma na ekvatoru. {to je sli~no mejozi. imaju ni`i razvojni potencijal u odnosu na one sa vidljivom strukturom. ili du` ose hromozoma. osim kod centromera. Poravnavanje hromozoma se ne mo`e videti kod `ivih oocita. kohezija me|u centromerama sestrinskih hromatida se gubi u drugoj anafazi. Poreme}eni }elijski ciklus i trenutak odvajanja hromozoma u genezi aneuploidnosti su od posebnog zna~aja. Studije koje su koristile fluorescentnu in situ hibridizaciju. ali tako|e pokazuju da nondisjunkcija ~itavog hromozoma zna~ajno doprinosi aneuploidnosti kod ~oveka. a ne sa hronolo{kom staro{}u `ene. Poja~ana polarizaciona mikroskopija. pa se smatra da je preuranjen gubitak kohezije hromozoma glavni mehanizam koji je odgovoran za starosne gre{ke u odvajanju hromozoma. naro~ito distalno u odnosu na hiazmate. Neuravnote`ena ili uravnote`ena pred-deoba predstavlja visok rizik za gre{ke u drugoj mejozi i aneuploidnosti. citoplazme i aberacija niti deobnog vretena. Smanjene kompetentnosti oocita pokazuje se i neuspehom kongresije. koji se mogu na}i kod somatskih i mejotskih }elija. FISH . usled odsustva niti deobnog vretena ili neure|enih vlakana niti deobnog vretena. baziranih na prisustvu ure|enih parakristalnih snopova mikrotubula. o ~emu }e detaljno biti re~i kasnije. Kompleks visoko o~uvanih kohezionih proteina. Polscop se mo`e upotrebiti za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi i za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 297 Sl.anaphase promoting complex se reguli{e i blokira kaskadom doga|aja pokrenutih neporavnatim hromozomima. ubikvitinske ligaze koja.maturation promoting factor . 4.anaphase promoting complex Proteoliza drugih proteina. {to dovodi do inaktivacije MPF maturation promoting factor-a. inicira degradaciju ciklina B. zavisi od aktivnosti APC -anaphase promoting complex-a. tako|e. APC . Kontrola u prolaznim ta~kama.MPF . checkpoint control. niti deobnog vretena sa suprotnim polovima.96 .97. 4. bitna je za redukciono odvajanje hromozoma Sl. kompleksa unapre|enja anafaze. koji nisu pod tenzijom spoja.APC . koji zapo~inju anafazu.

Ovo predstavlja rizik za gre{ke u odvajanju hromozoma. Za razliku od drugih tipova }elija. po{to su prolazne ta~ke. u odsustvu kontrole prolaznih ta~aka. inicirati preventivno odvajanje hromozoma i na taj na~in. U zastoju posreduje aktivnost citostati~kog faktora CSF .cytostatic factor. naro~ito pod uslovima kada oociti ne uspeju da steknu punu mejotsku i razvojnu kompetentnost u ovarijumu starije `ene. ili su oociti zadr`avani u prvoj mejozi izlaganjem specifi~nim hemikalijama. Oociti starijih `ena sazrevaju sporije in vitro. prerano odvojeni univalenti prisutni i da li predstavljaju rizik za gre{ke u segregaciji. koje deluju kao ~uvari. permisivne. Ne zna se da li produ`en zastoj u razvoju oocita u diktatnoj etapi mo`e na kraju dovesti do gubitka kohezije. koju su ostvarili nakon ovulacije.298 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u prvoj anafazi. va`no je znati da li su originalno hiazmati~ni. koji su ume{ani u monopolarnu orijentaciju centromera sestrinskih hromatida kod homologa u prvoj mejozi. Po{to oociti mogu napredovati do prve anafaze. stabilnost. bez obzira na prisustvo univalenata i neuspeha kongresije. U ovom trenutku je potrebno jo{ informacija o statusu hromozoma kod humanih oocita u prvoj metafazi radi utvr|ivanja da li stariji oociti nose funkcionalne univalente.98. nisu utvr|eni sve do danas. izbacivanje i ekspresija produkata gena. doprineti visokim {ansama za nasumi~no odvajanje hromozoma kod starih oocita. Pre poku{aja sa zamenom citoplazme kod starijih oocita sa citoplazmom mladih donora. Prevremena separacija homologa je otkrivena kod oocita. oociti sisara ispoljavaju mejotski zastoj u drugoj metafazi. Predaja. mogu}e je da imaju relativno propusnu prolaznu ta~ku. Sl. Odlaganje prve anafaze polaznim ta~kama niti deobnog vretena se ispoljava kasnije tokom sazrevanja oocita i zavisi od stabilnosti spoja vlakna niti deobnog vretena sa hromozomima. koje se ne mogu kompenzovati donacijom komponenata citoplazme.CSF . kao {to su hrec 8 human rec8 gen.cytostatic factor . ili proteini. Naro~ito kratki hromozomi iz grupe E i G prolaze kroz pred-deobu kod humanih oocita. na primer monopolina. 4.

Deregulacija ovog i drugih genetskih produkata za regulisanje }elijskog ciklusa. Proces je kompleksan.mitotic arrest deficiency 2 protein-a. a u obrnutoj vezi sa staro{}u majke. Stariji oociti sadr`e manje Mad 2 mitotic arrest deficiency 2 protein mRNK messenger ribonucleic acid u pore|enju sa onima kod mladih `ena. Funkcija mitohondrija. koji je uklju~en u funkcionalnu strukturu odre|enu kao tranziciona pora permeabilnosti koja kontroli{e potencijal membrane i apoptozu.mitogen activated protein kinaze.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a. Sl.anaphase promoting complex Druge putanje koje u~estvuju u metafaznom zastoju verovatno obuhvataju inaktivaciju APC . ekspresijom mPBR .reactive oxygen species.APC . Mitohondrije su naro~ito oboga}ene u blizini niti deobnog vretena oocita.cytostatic factor zastoj zavisi od aktivnosti MOS . Starenje Leydigovih }elija kod mu{kog pola je u vezi sa smanjenim izbacivanjem. Sedativ diazepam se vezuje za periferni benzodiazepanski receptor mitohondrije. kongresiju hromozoma i uzrokuje aneuploidnost. 4. Trenutno postoji polemika o u~e{}u mutacija ili brisanja mitohondrijske DNK deoksiribonukleinske kiseline i o ulozi reaktivnih tipova kiseonika ROS . lipidnoj peroksidaciji i {teti na mitohondrijima pri smrti }elije. Ovaj tretman ometa okupljanje. mPBR mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. koji je zadr`an u kinetohorama centromera pogre{no poravnatih hromozoma u mitozi i koji je prisutan kod poravnatih hromozoma u oocitima sisara. E mi1 je jo{ jedna komponenta koja inhibira APC . checkpoint control i prevremenog otka~injanja i nasumi~ne segregacije starijih hromozoma.anaphase promoting complex kod oocita.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a jo{ uvek nije analizirano kod starih jajnika. snabdevanje kiseonikom i disgeneza niti deobnog vretena su dalji elementi za razmatranje.anaphase promoting complex-a koja je potrebna za metafaznu i anafaznu tranziciju. ili starosnoj smanjenoj kompetentnosti sazrevanja i razvoja oocita. koji doprinosi smanjenom kori{}enju holesterola i zamenama u steroidogenezi. Izbacivanje mPBR . putem prolaznih ta~aka.anaphase promoting complex-a pomo}u proteina MAD 2 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 299 CSF . mo`e doprineti gubitku kontrole. Ribozomna p 90 RSK . {to rezultuje smanjenom kompetentno{}u za normalan razvoj nakon oplodnje.99. Efikasnost mitohondrijske respiracije je kod oocita i preimplantacionih embriona u bliskoj korelaciji sa programiranom brzinom razvoja embriona. proteinska kinaza aktivira kinazu Bub1 prolazne ta~ke niti deobnog vretena sa inhibicijom APC . koji su u zastoju druge metafaze. Diazepam podsti~e smetnje u udru`ivanju mitohondrije sa nitima deobnog vretena kod oocita i uzrokuje mejotsko zadr`avanje ili zastoj.ribosomal S6 kinase. jer brojevi mitohondrija variraju unutar kohorta pojedina~nih oocita .serine /threonine protein kinaze i MAP.

Sli~no je zapa`enje kod spontano ovuliranih oocita koji su sazreli in vivo kod `ena sa iscrpljenim folikulima. Dodatne studije su potrebne radi procene prediktivne vrednosti niskih. faktori rasta sli~ni insulinu. u ranom razvoju embriona. rast oocita i sazrevanje. selekcija najvaskularnijih folikula je naro~ito va`na u optimizaciji tretmana asistirane reprodukcije. okupljanje hromozoma na metafaznoj plo~i. sadr`e relativno mali broj mtDNK .vaskular endothelial growth factor. ali tako|e i kod istog pojedinca. inhibini. Smanjenje u ravnote`i kiseonika tokom kultivisanja preantralnog folikula ozbiljno uti~e na opstanak folikula. nije bila analizirana. apoptoze i izmenjenog odziva i steroidogeneze kod folikula koji miruju u ovarijumu tokom du`eg perioda. Nasuprot situaciji unutar folikula. i ovo mo`e pomo}i u za{titi oocita od mitohondrijskih insuficijencija.mt DNK . aktivini ili angiogenin.100. Smanjena vaskularizacija i snabdevanje kiseonikom su odgovorni za starosne smetnje pri formiranju niti deobnog vretena i za hromozomnu segregaciju kod oocita. 4.mitochondrial DNK . tako|e. pre mitohondrijske disfunkcije i smanjene produkcije ATP . zna~ajno smanjuje napredak ka drugoj metafazi. Uloga mutacija na mitohondrijama pri funkcionisanju somatske }elije.mitochondrial DNK. nakon obnavljanja sazrevanja podstaknutog gonadotropinom. Naro~ito somatski odeljak u folikulu zavisi od dovoljnog dovoda kiseonika za oksidativnu fosforizaciju i tereoizogenezu. ]elije koje prethode oocitima. Ovo. izolovani oocit druge metafaze i preimplantacioni embrioni su veoma osetljivi na povi{eni kiseonik i oksidativni stres. Mitohondrije sa visokom aktivno{}u i membranskim potencijalom zauzimaju odre|ena mesta unutar ooplazme i njihova raspodela tokom rane deobe mo`e uticati na razvojnu kompetentnost. ometa kongresiju. S obzirom da rast oocita i folikulogeneza mogu trpeti zbog manjeg snabdevanja kiseonikom. Blago izlaganje peroksidu zna~ajno smanjuje razvojnu kompetentnost embriona. Generalno se ~ini da kohorti ljudskih oocita sa uporedivo visokim nivoom ATP . Smanjenje snabdevanja kiseonikom okoline oocita gajenih in vitro u kulturi preantralnog folikula. Sl. budu}i da nema dokaza za selekciju protiv visokih nivoa patogenih ta~kastih mutacija mtDNA mitochondrial DNK u oogenezi. ali doprinosi pove}anom broju smrti granuloznih }elija i na taj na~in indirekto smanjuje kompetentnost oocita. naro~ito kod pacijenata sa iscrpljenim folikulima.adenosine triphosphate.adenosine triphosphate. ili visokih koncentracija komponenti u folikularnom fluidu koje mogu biti u vezi sa kompetentno{}u oocita. tako da kultura sa 5% CO2 u vazduhu mo`e izazvati mitoti~ku nondisjunkciju.adenosine triphosphate imaju bolji razvojni potencijal u pore|enju sa onima sa niskim sadr`ajem ATP . primordijalne }elije zametka i oogonije. kao {to su VEGF .300 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kod razli~itih pacijenata. ili u razvoju fetusa.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 301 Sticanje kompetentnosti. kod starijih jajnika. Rast oocita je period kada parakrine i autokrine interakcije unutar folikula sprovode ekspresiju na transkripcionom i translacionom nivou. Kao i kod drugih metoda. pogor{ane staro{}u. ometa visoku preciznost segregacije hromozoma kod oocita. mo`e izazvati poreme}aje u ekspresiji oocita. na sazrevanje oocita i razvojnu kompetentnost. sazrelih in vitro do druge metafaze je povezana sa odsustvom specifi~nih proteina u oocitu. Veruje se da unilateralna ovariektomija smanjuje uspeh kod IVF .germinal vesicle fazi. smanjuje pred-deobu sestrinskih hromatida kod oocita sazrelih do druge metafaze bez kumulusa. FF-MAS . amino kiselina. sve dok ne po~ne zigotska aktivacija gena. Produ`ena inaktivacija transkripcije u GV .in vitro fertilisation. Permisivne prolazne ta~ke kontrole bi pove}ale uticaj manjih smetnji.follicular fluid meiosis activating sterol i optimiranje uslova kultivacije se mo`e smatrati kao nov pristup u zadr`avanju visoke razvojne kompetentnosti oocita. a ne hronolo{ko starenje uti~e na smanjenje broja oocita i njihovu kompetentnost. na primer u slu~ajevima kada je kohezija hromozoma prerano izgubljena.follicular fluid meiosis activating sterol koji proizvode folikularne }elije. Niska razvojna kompetentnost oocita. Sticanje kompetentnosti sazrevanja zavisi od ekspresije i raspodele genskih produkata koji kontroli{u }elijski ciklus. Neke statistike su pokazale da smanjenje veli~ine pool-a hirur{kim putem. regulacija ekspresije i aneuploidnosti kod starih oocita su od posebnog zna~aja. pre obnavljanja sazrevanja. mo`e pove}ati rizik za~e}a deteta sa trizomijom 21. Neke posledice starenja. koje se nalaze u medijumu kulture. kao uravnote`ena pred-deoba. Neadekvatno uparivanje izme|u oocita i granuloznih }elija. kao {to je FF-MAS . Prate}e granulozne }elije igraju aktivnu ulogu u modulisanju kondenzacije hromatina i u transkripcionoj aktivnosti oocita. neophodno je dalje istra`ivanje radi kriti~ke analize metabolizma i procene uticaja ugljenih hidrata. se mogu prevazi}i kultivisanjem in vitro humanih oocita pod odgovaraju}im uslovima. {to snabdeva oocite sa svim faktorima neophodnim za podupiranje rane embriogeneze. Pacijenti iz razli~itih starosnih grupa sa sli~no visokim bazalnim serumom FSH follicle stimulating hormona i visokim . faktora rasta i supstanci sli~nih hormonima. Otkriveno je da sterol aktivacije mejoze iz folikularnog fluida.follicular fluid meiosis activating sterol. Zbog toga interakcije izme|u somatskih i }elija zametka. Na sli~an na~in bi se mogli spre~iti i {tetni uticaji mikro sredine na folikulogenezu i kompetentnost oocita u kulturi folikula. Iscrpljivanje folikula. a pod suboptimalnim uslovima uzgajanja. mogu ozbiljno uticati na sudbinu oocita. {to je potrebno za visoku razvojnu kompetentnost. Kontinuirana sinteza ciklina B je potrebna za sazrevanje i zastoj u drugoj metafazi. kao i sklonost ka nondisjunkciji. Imprinting tokom rasta oocita je va`an za sticanje kompetentnosti po{to kontroli{e razvoj i ekspresiju gena iz imprintiranih lokacija. Oociti sti~u visoku kompetentnost razvoja i sazrevanja tokom prepubertalnog i postpubertalnog `ivota i tokom folikulogeneze i rasta oocita. Retardacija starenja citoplazme supstancama kao {to je FF-MAS . @ene sa trizomi~nim spontanim abortusom su dostigle menopauzu ranije od onih `ena sa hromozomno normalnim poro|ajem ili abortusom.

specifi~nih promena ili hemoterapije. uglavnom odre|ena interakcijom vi{e gena. imaju veoma lo{ ishod IVF . nagove{tavaju sna`an genetski faktor u odre|ivanju starosti pri kojoj dolazi do menopauze. Pregled ovarijalne rezerve i epidemiolo{ke studije plodnosti pokazuju da se finalna etapa reproduktivnog starenja.follicle stimulating hormone ima nisku prediktivnu vrednost za aneuploidnost i sni`enu kompetentnost. identifikacija genetskih determinanti veli~ine pool-a i faktora koji uti~u na folikul i opstanak oocita i njegov razvoj.in vitro fertilisation. pa se slab ishod ciklusa sa inicijalno lo{im odgovorom na kontrolisanu ovarijalnu hiperstimulaciju ne mo`e spre~iti udvostru~avanjem ili pove}avanjem HMG . kada se dovede u vezu sa iscrpljenim jajnikom. ozna~ena menopauzom.in vitro fertilisation.follicle stimulating hormona se pove}avaju u serumu tokom tre}eg dana menstrualnog ciklusa usled parakrine funkcije folikula. Iz svega navedenog jasno je da multivarijantna analiza ovarijalne rezerve mo`e pomo}i u predvi|anju ukupnog broja oocita. @ene sa redovnim normalnim ovulatornim ciklusom. pri prirodnoj menopauzi. Oociti i embrioni. mo`e biti faktor rizika za nastanak Daunov-og sindroma. Sni`eni inhibin B u folikularnoj te~nosti je poslu`io kao dodatni efikasni marker folikularnog razvoja i bio je koristan u predvi|anju broja oocita i kvaliteta embriona. naro~ito u kombinaciji sa povi{enim FSH follicle stimulating hormone. Uporedne studije. su ~esto ispoljavale karakteristike folikularne faze koja indicira starenje jajnika. Do danas je identifikovano tek nekoliko gena koji uti~u na opstanak oocita i aneuploidnosti. od pacijenata sa lo{im odzivom. njihove kompetentnosti i ishoda IVF . imaju pove}an broj aneuploidnosti. na primer onih koji uti~u na veli~inu osnovne populacije folikula kao i na stepen atrezije. Smanjenja folikularne rezerve se obi~no dovodi u vezu sa odre|enim izmenama gonadotropina i faktora rasta u serumu i folikularnom fluidu.in vitro fertilisation tretmana. koji proizvode samo tri ili manje oocita nakon rutinske FSH . Posledica ovoga je da je `ena sa porodi~nom istorijom rane menopauze i sama izlo`ena riziku ranog prestanka reprodukcije. Iscrpljivanje ovarijalnih folikula se kod fetusa obavlja putem svojstvenih mehanizama . Hormonska stimulacija ne mo`e kompenzovati gubitak folikularne rezerve. ~ini se da je starost. i opstanak i starost pri kojoj nastupa menopauza.follicle stimulating hormone stimulacije. U nekim radovima je utvr|eno da povi{eni FSH . Osim uticaja sredine. sa prethodno lo{im odgovorom na ovarijalnu hiperstimulaciju kod IVF .302 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koncentracijama estradiola. Broj antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi je imao prediktivnu vrednost. tako|e. Nivoi bazalnog E2 (<75-80 pg/ml) su bili prediktivni u pogledu kompetentnosti oocita u IVF .follicle stimulating hormone.human menopausal gonadotrophin doze posle 5 dana od stimulacije. Nivoi FSH . dok samo povi{eni FSH . Dokazana je pozitivna korelacija izme|u menopauza majki i }erki.in vitro fertilisation. kao i rizik od nondisjunkcije i smanjene kompetentnosti oocita. bi}e od velikog interesa u budu}nosti. koji mogu izazvati preuranjenu ovarijalnu hipofunkciju. u mnogome razlikuje me|u `enama. broj primordijalnih folikula i njihovrazvoj. Osim utvr|ivanja ovarijalne rezerve. POF .premature ovarian failure.

Ostali faktori koji se dovode u vezu sa indukcijom apoptoze oocita uklju~uju GnRHgonadotropin releasing hormon agoniste. moduli{u trajanje reproduktivnog `ivotnog veka. Za poreme}aje u uparivanju i rekombinaciji. LIF . poma`e u koordinaciji tranzicije . Mo`e se o~ekivati da aleli sa bla`im fenotipom postoje i da mogu doprineti POF . Kod `ivotinjskih modela. Primarno se numeri~ke ili strukturalne hromozomne aberacije.heat shock protein 70 Kratkoro~ni tretman pacijenta sa L-arojininom u stimulisanim ciklusima radi podsticanja oksida azota i podizanja folikularnog vaskulariteta je nepovoljno uticao na kvalitet embriona i broj trudno}a. Tako|e se o~ekuje da mutacija gena. Nedavni izve{taji dalje podvla~e va`nost hormonalne homeostaze i ekspresiju funkcionalnog faktora rasta i faktora opstanka potrebnih za plodnost i kompetentnost oocita. putem podsticanja proteina toplotnog {oka.heat shock protein i potiskivanjem apoptoze podstaknute bax genom.leukemia inhibitory factor. kao one kod Tarnerovog sindroma ili gonadalne mozai~nosti hromozomnih abnormalnosti. vezuju}i protein faktora rasta sli~an insulinu i faktor nekroze tumora. povla~enje estrogena. tokom rane oogeneze unutar ovarijuma embriona. Za smanjenje broja ovarijalnih folikula.101. bez obzira na opstanak nekih }elija zametka. veruje se da je uzrok za visok rizik od ponovljenog spontanog abortusa koji je u vezi sa hromozomnom neravnote`om kod nekih pacijenata sa neslu~ajnom iskrivljenom X inaktivacijom. Faktori koji smanjuju ovarijalnu apoptozu su gonadotropini. hormon rasta. HSP70 . Oksid azota se pojavio kao za{tita folikula od atrezije. Sl. povezuju sa sterilitetom ili subplodno{}u. ovarijalno iscrpljivanje i kompetentnost oocita.premature ovarian failure i ranom riziku aneuploidnih oocita sa ugro`enim razvojnim potencijalom. se zna da izazivaju mejotski zastoj. Pored faktora inhibitora leukemije. nalik insulinu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 303 apoptoze u oocitima. postoje dokazi da insulin. Genetska baza mehanizama popisa. homozigotne mutacije gena.luteinizing hormone i FSH . iako folikuli mogu pre`iveti do odraslog doba. interleukin -1. epidermalni i osnovni faktor rasta fibroblasta. koje podsti~u ili {tite od folikularne apoptoze. a kasnije tokom `ivota odrasle jedinke opstanak rastu}ih folikula mo`e biti primarno odre|en apoptozom granulosa }elija. preko insulinskih receptora. LH . ili koji {titi od atrezije je jo{ uvek nepoznata. 4. koji su rezultat preranog iscrpljivanja veli~ine pool-a. faktor-1 rasta. putem koga se vi{ak primordijalnih folikula pri ro|enju detektuje i uklanja iz jajnika do deoba. koji su u rekombinaciji.HSP 70 . interleukin-6.follicle stimulating hormone. ozbiljno iscrpljivanje veli~ine pool-a i aneuploidnost kod nekoliko preostalih oocita sa niskom razvojnom kompetentno{}u. ~esto rezultuju sterilitetom. androgene. bilo zbog X mutacija koje uti~u na atreziju oocita ili restrikcije po~etne veli~ine pool-a tokom razvoja.

gene chip tehnology je nedavno dovela do otkri}a pentraksina PTX3 . sa odmi~u}im maj~inskim godinama. morfologija i sklop hromozoma su od posebnog zna~aja. Ovo mo`e biti razlog aditivnog uticaja kontracepcije i pu{enja na rizik od trisomije 21 zajedno sa drugom mejotskom nondisjunkcijom kod oocita. Zna~aj ishrane.growth differentiation factor 9 u granuloza }elijama preovulatornih folikula. kod `ena koje se pribli`avaju menopauzi.premature ovarian failure dok je gra|a hromozoma i kompetentnost pre`ivelih ovularnih oocita. ili kod mla|ih pacijenata koji su do`iveli prerani prestanak funkcije jajnika koji je u vezi sa preuranjenim iscrpljenjem pool-a folikula. Aneuploidnost kao najva`niji etiolo{ki faktor u smanjenoj kompetentnosti ne podsti~e uskla|enu devijantnu morfolo{ku osobinu kod starijeg oocita. pa prema tome mo`e biti kandidat za produ`enje reproduktivnog `ivotnog veka. predodre|enosti polimorfizmima.304 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji primordijalnog u primarni folikul na nivou oocita. koji poti~u od delimi~no iscrpljenog pool-a folikula `ena tretiranih agonisti~nim analognim hormonom koji osloba|a gonadotropin. tek treba analizirati. Pronuklearni skoring i biopsijski pregled polarnog tela na aneuploidnost su metode koje se mogu primeniti za izbor kompetentnih oocita.pentraxin related gene. ^ini se da AMH . checkpoint koje detektuju hromozomske aberacije i osetljivost preimplantacionog embriona na mitoti~ku nondisjunkciju. Agresivna hemoterapija mo`e izazvati POF . spre~ava rast primarnog folikula. mutacija ili na~ina `ivota i faktora okoline }e u budu}nosti postati korisni za predvi|anje kompetentnosti oocita kod `ena koje se pribli`avaju premenopauzi.anti-Mullerian hormone-a su smanjene kod starijih `ena i mogu poslu`iti kao novi marker ovarijalnog starenja i smanjene kompetentnosti. Dok se ~ini da monozomija autozoma uti~e na opstanak i razvoj preimplantacionog embriona. Koncentracije AMH .pentraxin related gene izaziva subfertilnost usled defekta u integritetu kompleksa kumulusnih }elija i oocita. kada se dereguli{u. .forkhead transcription factore gene. Ostali geni sa produktima koji su ume{ani u starenje ili POF . Tehnologija otcepljenja gena. na~in `ivota i delovanje sredine na kompetentnost oocita. Manjak PTX3 . tako|e mogu imati vezu sa smanjenom kompetentno{}u oocita kao rezultat iscrpljenog pool-a folikula.premature ovarian failure.anti-Mullerian hormone-a mo`e doprineti brzom iscrpljivanju pool-a folikula kod premenopauzalnih `ena. ili kod njegovog embriona koji }e se iskoristiti u proceni kompetentnosti. Mutacije FSH receptora i mutacije FOXL2 . {to dovodi dijabetis u vezu sa plodno{}u i mo`da kompetentno{}u oocita. Smanjenje ekspresije AMH . Oralni kontraceptivi visokih doza polako. Testovi odre|ivanja folikularne rezerve kao i analiza porodi~ne istorije.follicle stimulating hormona je va`na determinanta u starenju jajnika po{to haploinsuficijencija podsti~e ubrzano reproduktivno starenje. za sada nepoznata. Status FSH . trizomija se ne mo`e prepoznati dismorfologijom i vi{e od jedne tre}ine svih trizomi~nih embriona mo`e sti}i do stadijuma blastociste. Kompetentnost. novog faktora podstaknutog pomo}u GDF9 . genskog mapinga na X hromozomu su u~estvovale u ranoj menopauzi. Odsustvo prolaznih ta~aka. ili devijantne }elijske signalizacije izme|u oocita i somatske }elije. ali zna~ajno smanjuju starost pri kojoj po~inje menopauza.anti-Mullerian hormone.

Neuspesi okupljanja hromozoma. odnosno gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma.preimplantation genetic diagnosis oocita i embriona je pove}ala broj implantacija kod starijih pacijenata. Poreme}aji u formiranju niti deobnog vretena. Identifikacija gena. susceptibilnih hromozomnih konfiguracija. koji detektuju nedostatke uparivanja u prvoj profazi i nezaka~ene. Prolazne ta~ke su prili~no permisivne kod oogeneze sisara. Velika mozai~nost je detektovana u blastocisti dobijenoj od aneuploidnog embriona i u blastocisti sa normalnom morfologijom. jo{ uvek u ranoj fazi. }e doprineti predvi|anju starosnih rizika za smanjenu kompetentnost oocita. dok se o rizicima i koristima produ`ene kultivacije embriona. ^ini se da su susceptibilni hromozomi prisutni u oocitima kod svih starosnih doba. kao i prevremen gubitak kohezije me|u sestrinskim hromatidima u prvoj mejozi i pre druge anafaze doprinose aneuploidnosti. Lokalizacija i morfologija pronukleusa i obele`avanje embriona mo`e biti korisno za selekciju. ili neporavnate hromozome u metafazi. checkpoint. koji moduli{u doba menopauze. nedovoljna ekspresija komponenti za kontrolu putem prolaznih ta~aka i neodgovaraju}e snabdevanje visoko energetskim supstratima za pokreta~ke proteine i za aktivnost mejotskih kinaza. jo{ uvek raspravlja. ~ak. Dok mehanizmi prolaznih ta~aka. poravnavanje hromozoma na ekvatoru niti deobnog vretena su karakteristi~ni za stare oocite kao i one dobijene iz ugro`ene folikulogeneze. Rizici koji su povezani sa metodama kao {to je transfer citoplazme. moraju biti dalje ispitani pre nego {to po~nu da se koriste u rutinskoj praksi. mo`e biti naro~ito kriti~na kod starih oocita. kao i savetovanje pacijenata o izgledima uspeha IVF . i to pre svega. na primer usled ugro`ene mitohondrijske funkcije i raspodele. Biopsija polarnog tela. Na }elijskom nivou je smanjena kompetentnost starih oocita primarno bazirana na gre{kama u segregaciji hromozoma u oogenezi.in vitro fertilisation. {tite od gre{aka u segregaciji hromozoma u spermatogenezi. Molekularnim testiranjem i transgenskom metodologijom }e se dobiti nove informacije. produ`eno kultivisanje se ne ~ini korisnim pri selekciji embriona koji nisu hromozomno devijantni. pobolj{anje kompetentnosti oocita kod ljudi sve do poodmaklog reproduktivnog doba. omogu}i}e dobijanje novih markera i metoda za predvi|anje i. Prema tome.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 305 pod suboptimalnim uslovima uzgajanja mo`e doprineti mozai~nosti i smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oplo|enih oocita nakon IVF . Otkrivanje uslova koji odla`u iscrpljivanje primordijalnog pool-a folikula omogu}i}e o~uvanje plodnosti i kompetentnost oocita u odmaklom maj~inskom dobu. Tehnologija otcepljivanja. ciljanog rascepljivanja gena. ali ne uspevaju da se obrade na odgovaraju}i na~in u staroj ooplazmi. Nondisjunkcija.in vitro fertilisation. . ili preimplantaciona genetska dijagnoza PGD . nuklearna razmena i in vitro sazrevanje za pobolj{anje interakcija oocit-somatska }elija i sinhronizma u procesu sazrevanja citoplazme i jedra. Blastomere jednakih veli~ina mogu biti jedini morfolo{ki parametar za koji se zna da je povezan sa normalnom konstitucijom hromozoma. Trenutno su metode za pobolj{anje kompetentnosti starih oocita i pobolj{anje njihovog rasta kao i za sticanje kompetentnosti sazrevanja i razvoja.

radi pobolj{anja {ansi za prirodno za~e}e. koji moduli{u doba nastupanja menopauze. GV . nestimulisanom sa.40 godina. smanji}e se starosni uticaji i dobiti euploidne oocite sa vi{im razvojnim potencijalom. u odnosu na `ene starosti 21 . U skladu sa tim. Brzina apoptoze nezrelih oocita kultivisanih u in vitro uslovima je bila zna~ajno ve}a kod oocita dobijenih od starijih `ena. Zamrzavanje i odmrzavanje imaju dodatne {tetne uticaje na organizaciju mejoti~kog vlakna deobnog vretena oocita krioprezerviranih tokom obe. smanji}e se uticaji starenja na kompetentnost oocita.in vitro fertilisation u nestimulisanom ciklusu se kre}e oko 7% po ciklusu. Procenat uspeha IVF . jo{ uvek treba ispitati u vezi sa njihovim potencijalnim sinergi~nim dejstvom. Jedan od naj~e{}ih rizika je pojava hiperstimulacionog sindroma. Treba pomenuti i mogu}nost primene IVF . iskustva sa ponovljenom hiperstimulacijom kod doniranja oocita od mladih `ena nagove{tava da nema nepovoljnog uticaja na kompetentnost oocita. Nakon svih ovih godina pokazalo se da stimulacija ovulacije nije potpuno kontrolisana. pomo}i }e u savetovanju i pru`anju najbolje prognoze i tretmana starijim pacijentima u asistiranoj reprodukciji. Pobolj{anjem metodologije krioprezervacije.human chorionic gonadotropin-a. identifikovanjem gena i produkata gena.germinal vesicle i M2 faze. koje su imale 41 do 50 godina starosti. . Genetska analiza alela i polimorfizama. {to nagove{tava da folikularna sredina pre nastavljanja sazrevanja mo`e uticati na kompetentnost ljudskih oocita. Usavr{avanjem medijuma za kultivaciju oocita. Vlakna deobnog vretena ovakvih oocita brzo degeneri{u. ili pobolj{anjem folikulogeneze i sazrevanja oocita in vivo i in vitro.in vitro fertilisation u prirodnom ciklusu. ili bez davanja HCG . odnosno 16 % po embrio transferu. i u tretmanu ciklusa asistirane reprodukcije. koji su markeri visoke kompetentnosti. angiotenzin sistem i vaskularni endometrijalni growth factor imaju glavnu ulogu u patogenezi ovog sindroma deluju}i na angiogenezu i permeabilnost kapilara. Posledice uzastopne i ponovljene hiperstimulacije.306 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trenutno nema dokaza da hiperstimulacija pove}ava aneuploidnost oocita ili da izaziva gubitak kompetentnosti oocita. Pretpostavlja se da lokalni ovarijalni renin. jer poti~u od ugro`enih folikula koji nisu odgovaraju}e odgovorili na stimulaciju. Oociti starijih pacijentkinja imaju ni`u razvojnu kompetentnost.

. i .follicle stimulating hormone-a stimuli{e razvoj antralnih folikula.nivoa inhibina B.koncentracije serumskog FSH . jer ona opada sa godinama. spre~avaju}i njihovu atreziju koja bi se ina~e desila. kao i koncentracije FSH . Fertilitet opada zbog smanjenja broja primordijalnih folikula. sa vi{e od 30 folikula u oba jajnika i vrednosti estradiola ve}im od 15ooo pmol/l. Danas se u praksi procena potencijalnog ovarijalnog odgovora mo`e odrediti na osnovu: . kao {to su bazalne koncentracije serumskog FSH . `ene pu{a~i. . mogu biti od koristi u otkrivanju eventualnih poor responders-a. smatra se dobijanje manje od 4 oocita nakon punkcije folikula.follicle stimulating hormone-a. poor response. ili odsustvo ovarijalnog odgovora nakon ovarijalne hiperstimulacije. To je biolo{ka.broja antralnih folikula.000 primordijalnih folikula je prisutno u vreme menarhe. .body mass index-a. minimum 4 oocita je neophodno za transfer najmanje dva embriona.follicle stimulating hormona nakon provokativnih testova. godine `ivota. imaju slabiji odgovor na stimulativnu terapiju. dok samo nekoliko stotina ostaje na kraju reproduktivnog zivota. gojazne `ene. Kao slab odgovor. registrovano i kod antralnih folikula ve}ih od 1 mm. Pacijenti sa high response su slu~ajevi sa vi{e od 20 oocita.anti . a ne hronolo{ka funkcija. Razli~iti hormonski parametri.ovarijalnog stromalnog protoka. na primer clomifen citrat test.starosne dobi. Tretman sa suprafiziolo{kim dozama FSH . kao i odre|ivanja individualne doze gonadotropina za svakog pojedina~nog pacijenta. Starosna dob pacijenta je va`na za ovarijalnu funkciju. . Premenopauzalni ovarijum uvek sadr`i cohorts rastu}ih folikula koji potencijalno mogu biti stimulisani do zrelosti. Zato je od izuzetne va`nosti procena veli~ine pool-a rastu}ih folikula. Opadanje broja je. Vi{e od 250. Broj antralnih folikula veli~ine do 2 mm opada za pribli`no 60 % izme|u 22 i 42. prekidanje stimulacije usled prisustva manje od tri folikula. . tako|e.volumena oba jajnika.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 307 12. PROCENA OVARIJALNE REZERVE Procenu ovarijalne rezerve je potrebno uraditi kod pacijentkinja pre po~etka stimulacije radi utvr|ivanja mogu}nosti dobijanja jajnih }elija. . ili slu~ajevi kada se stimulacija ciklusa prekida zbog preteranog odgovora jajnika. . Uzimaju}i u obzir donje granice procenta fertilizacije od 50 60%.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi.Mullerian hormona. Starije `ene.

Poreme}aji ishrane i sterilitet.2 (1.2 6. Broj antralnih folikula je smanjen i kod pacijenata sa endometriozom.50 godina. Volumen oba jajnika se meri transvaginalnom sondom u ranoj folikularnoj fazi drugog dana menstrualnog ciklusa. Zna~ajno vi{e ciklusa se prekida kao neuspe{ni.308 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Brzina smanjenja broja folikula ubrzano raste nakon 37. jer je utvr|eno da gojazni pacijenti zahtevaju zna~ajno ve}e doze gonadotropina i du`i protokol stimulacije. Zapremina jajnika je proporcionalna broju antralnih folikula pre stimulacije: . Body mass index je va`an.in vitro fertilisation tretmana brojanjem folikula manjih od 10mm. pi/6 x du`ina x {irina x visina. Zato se savetuje redukcija telesne te`ine pre procesa stimulacije. 51 .0 - 4. 41 . merenje i procena volumena su precizniji.6 (2. 21 . Ve}i broj antralnih folikula rezultira}e ve}im brojem oocita dobijenim nakon punkcije. Ovaj problem je detaljno opisan u poglavlju .5 23 20.6 (1.7 7. 31 .30 godina.1 (1.7 20.posle puberteta oko 18 ml .6 (2. odnosno 4 D sonografijom. kod pacijenata gde je broj antralnih folikula ispod 6.2 9. U mnogim istra`ivanjima je dokazano da smanjen broj antralnih folikula pre po~etka stimulacije nema nikakvog zna~aja za procenat trudno}a i da su rezultati isti kao i kod pacijenata sa ve}im brojem antralnih folikula.10 godina. u oba dijametra.20 godina.0 ml ml ml ml ml ml ml (0.5 9. {irina i dubina jajnika u sagitalnom i koronarnom preseku. ukoliko njihov broj prelazi 9.9 18. 11 .posle menopause oko 8 ml.60 godina. 61 . Broj antralnih folikula je u direktnoj koordinaciji sa ovarijalnim odgovorom. godine `ivota.9 14. dok je za o~ekivati hiperstimulacioni sindrom. u oba ovarijuma. 2 D sonografijom mere se du`ina. Tabela 4-22: Zapremina jajnika kao funkcija starosne dobi starost starost starost starost starost starost starost 0 .2 15 ml) ml) ml) ml) ml) ml) ml) .8 10. a ovarijalni volumen se dobija po formuli za volumen elipsoida. Procenjivanje broja antralnih folikula radi se u ranoj folikularnoj fazi pre po~etka IVF .0 6.7 (2.70 godina. 3 D.40 godina.pre puberteta oko 8 ml . prethode}i menopauzi za 10 -12 godina. srednja srednja srednja srednja srednja srednja srednja 1.

Postoje dve molekularne forme beta subjedinice.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi.5 IU/l predstavlja gornju grani~nu vrednost normalne ovarijalne rezerve. beta A i beta B. predstavljaju grani~nu vrednost za procenu funkcionalne rezerve jajnika.follicle stimulating hormona merenog tre}eg dana menstrualnog ciklusa. . predstavlja prose~an intenzitet protoka /raspon 0 -100/.follicle stimulating hormone-a nakon testa sa klomifen citratom pokazao se od zna~aja za identifikaciju poor responders-a koji ne bi bili identifikovani odre|ivanjem samo koncentracije FSH . uglavnom. Vrednosti koncentracije inhibina manje od 45 pg/ml merene u serumu tre}eg dana menstrualnog ciklusa. Flow index. {to ne mora da bude pra}eno pove}anjem koncentracije FSH . opseg 0 -100. Ovarijalni stromalni protok se meri color Doppler-om. Kako je FSH . a meri se protok pojedina~ne arterije subjektivno izabrane. flow index i vaskularni flow index. {to je izra`eno u procentima.follicle stimulating hormone-a. direktni produkti granuloznih }elija mogli bi da bolje reflektuju ovarijalni sekretorni kapacitet kao i broj folikula. Index vaskularizacije meri odnos color voxel-a u definisanom volumenu u odnosu na sve voxele u odre|enom volumenu. Nakon injekcije rFSH . Inhibin B ima najve}u koncentraciju u ranoj folikularnoj fazi. Porast koncentracije FSH . a inhibin A u lutealnoj.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 309 Koncentracija FSH . Inhibin je heterodimeri~ni glikoprotein produkovan od strane granuloznih }elija i sastoji se od alfa i beta subjedinica. Srednja siva vrednost u sivom vokselu pokazuje srednju ehogenost ili prosvetljenost odre|enog volumena. Inhibin A sekretuje dominantan folikul. srednja vrednost color voxel-a. Koncentracija FSH . Istra`ivanja su pokazala da bazalna vrednost manja ili jednaka 9. U ovarijumu su arterije tanke i vijugave {to ote`ava merenje. koje u kombinaciji sa alfa subjedinicom formiraju inhibin A i inhibin B. Trodimenzionalna power Doppler sonografija omogu}ava mapiranje i kvantificiranje power Doppler signala unutar celokupnog prostora od interesa. omogu}avaju}i bolju detekciju vaskularizacije i protoka krvi kroz organ. Vaskularni flow index je srednja color vrednost u svim vokselima u odre|enom prostoru i karakteristika je i vaskularizacije i protoka. {to je u skladu sa postavkom da su granulozne }elije malih folikula najsenzitivnije na rast FSH follicle stimulating hormona kada su endogene koncentracije niske.follicle stimulating hormone u ranoj folikularnoj fazi varira od ciklusa do ciklusa od 10 . Dobijaju se informacije koje se ti~u vaskularizacije i protoka krvi ovarijuma. Inhibin B se.rekombinantni folikul stimulirajuci hormon-a dolazi do naglog porasta sekrecije inhibina B.25 IU/l. Merenjem je obuhva}en: index vaskularizacije.follicle stimulating hormon indirektan marker ovarijalne funkcije. tre}i dan menstrualnog ciklusa je obrnuto proporcionalna veli~ini folikularne populacije. sekretuje od strane malih antralnih folikula i jedan je od najranijih markera opadanja broja folikula kao znaka reproduktivnog starenja. reprezentuju}i krvne sudove u tkivu. opseg 0 -100.

antiMullerian hormona kod PCO .7 4.4 44. ili ukoliko do toga dolazi. Budu}i da se AMH . serumski nivo mo`e da se koristi kao marker ovarijalne rezerve. Ve}i nivo serumskog AMH .2 3.2 15. razlika nije dovoljno velika da se detektuje opisanim metodama. flow indexa i vaskularnog flow indexa nakon gonadotropne stimulacije kod pacijenata sa normalnom ovarijalnom rezervom. ~iji rast se ne registruje kod ovarijuma sa malim brojem antralnih folikula. AMH .7 42.anti .Mullerian hormon pripada grupi transforming growth factora beta.8 48. Doplerska merenja pokazuju pove}an protok krvi kroz stromu jajnika sa pove}anjem serumske koncentracije endotelijalnog growth factora. Pokazalo se da ovarijumi sa malim brojem antralnih folikula nisu sposobni da pove}aju protok krvi nakon gonadotropne stimulacije.4 Nakon ovarijalne stimulacije Zapremina cm3 VI FI VFI MG VI = vaskularni index FI = flow index VFI = vaskularni flow index MG = srednja siva vrednost Uo~eno je pove}anje ovarijalnog vaskularnog indexa.1 4.polycystic ovarian pacijenata obja{njava se time da njihovi ovarijumi sadr`e dva puta vi{e preantralnih.9 8. Takve promene se ne registruju kod pacijenata sa malom ovarijalnom rezervom.8 31.0 2.8 Nakon pituitarne supresije Zapremina cm3 VI FI VFI MG 6. Anti Mullerian hormon je detektovan u granuloznim }elijama primarnih folikula sve do antralnog stadijuma kada folikuli postaju FSH . .1 5.Vaskularni endotelijalni growth factor je endotelijalni }elijski mito- gen sa jakim angiogeni~kim svojstvima.7 44.310 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-23: Prikaz 3D ultrasonografskog merenja ovarijuma nakon pituitarne down regulacije i gonadotropne stimulacije Niska ovarijalna rezerva Normalna ovarijalna rezerva 7.1 2.5 6.follicle stimulating hormon zavisni. Nivo AMH -anti-Mullerian hormona opada sa godinama `ene.3 41.anti-Mullerian hormon produkuje samo od strane rastu}ih folikula. primarnih i sekundarnih folikula kao i antralnih folikula.0 48.1 51. reprezentuju}i kvantitativno i kvalitativno ovarijalni folikularni pool.4 42.

autoimuni.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 311 13. virusi . tireoidna. Neke `ene prvi izostanak menstruacije zapa`aju posle trudno}e. Drugi znakovi poreme}aja funkcije jajnika podse}aju na one kao kod `ena u menopauzi. hemioterapija. kada folikuli ne odgovaraju adekvatno na stimulaciju. dok `ene sa preranim gubitkom normalne funkcije jajnika mogu imati sporadi~ne menstruacije godinama. miastenia gravis . a koji su tipi~ni znaci deficijencije estrogena.neendokrina.endokrina. Naj~e{}i uzroci preranog gubitka funkcije jajnika su: .premature ovarian failure. radioterapija. Vrlo je mogu}e da je ovaj proces iniciran izlaganju virusnoj infekciji.autoimuni oophoritis . adrenalna. Kod `ena sa preranom menopauzom postoji gubitak menstruacije. pa ~ak i ostati u drugom stanju. Prerani gubitak funkcije jajnika se ~esto izjedna~ava sa preranom menopauzom. reumatoidni artritis • izolovani autoimuni poreme}aj funkcije jajnika: . idiopatska trombocitopeni~na purpura. te su i ove substance kandidati za target antigen koji uzrokuje prerani gubitak ovarijalne funkcije POF . pa u ve}ini slu~ajeva ostaje nepoznat. sistematski lupus eritematosis. ^esto je vrlo te{ko ozna~iti ta~an uzrok preranog gubitka ovarijalne funkcije. koje se smatra uzro~nikom pojave ovog sindroma u oko 30% slu~ajeva. Prerani poreme}aj funkcije jajnika nastaje kada je u ovarijumu preostalo svega nekoliko folikula sposobnih da odgovore na hormonsku stimulaciju. follicle depletion. odnosno. ali ova dva stanja nisu u potpunosti identi~na. follicle dysfunction. hroni~na kandidijaza. Autoimuni poreme}aj funkcije jajnika se klini~ki mo`e podeliti u dve kategorije: povezano sa drugim autoimunim oboljenjima: . hemijski otrovi. POF . On se dijagnostikuje kod oko 1% `ena. Jedan od uzroka ovarijalne disfunkcije je i autoimuno oboljenje.autoimuna antitela na steroid produkuju}e }elije i enzime gonadotropin /FSH/LH/ receptore zonu pelucidu.hromozomski defekti . ili prestanka uzimanja kontraceptivnih pilula. godine.toksini. • Nedavno je identifikovano nekoliko faktora rasta i }elijskih povr{inskih molekula kao kriti~ne substance za rast oocita. Naj~e{}i znak prematurnog gubitka funkcije jajnika je iregularna menstruacija ili amenoreja.PREMATURE OVARIAN FAILURE Prerani gubitak ovarijalne funkcije podrazumeva gubitak normalne funkcije jajnika pre 40. . insulin zavistan diabetes. pesticidi.

Histoloski snimak ovarijalnog tkiva imuniziranog sa ZP2 peptidom: A .POF . B .312 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.102 .imunoreaktivno promenjeno tkivo bez rasta folikula sa fibroziranim intersticijumom . 4.normalan nalaz.premature ovarian failure.

Pored toga. Verovatno je da }e postojati nedostatak donora koji }e `eleti da se odreknu anonimnosti. Pored toga. Prema tome. U principu ne bi trebalo biti pla}anja za doniranje biolo{kog materijala. je identifikovan kod primaoca u trenutku za~e}a ili tretmana. • pravo na privatnost donora. predlo`en je dvostruki kolosek kao re{enje kojim se posti`e najbolja ravnote`a svih interesa. Ova prava ne mogu uvek biti istovremeno ispo{tovana. on ili ona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 313 14. . Prava i obaveze koje se povezuju sa genetskom vezom su pitanje od javnog interesa i o kome treba da odlu~i dru{tvo. deca koja su upoznata sa svojim donorskim poreklom ne}e imati pristup informacijama o svom biolo{kom roditelju. Doniranje gameta i embriona je emotivno i socijalno zna~ajno za svaki bra~ni par. U ovu proceduru donor mo`e da u|e u program kao donor koji se mo`e identifikovati. Ovo ne isklju~uje razumnu kompenzaciju za trud donora. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA Doniranje gameta i embriona je jedino re{enje za bra~ne parove sa nedostatkom `enskih ili mu{kih gameta. radi izbegavanja preno{enja genetskih aberacija na potomke. jer su razli~ita prava izlo`ena riziku. Razumljivo je da ovaj sistem ne}e re{iti sve probleme. U slu~aju donora koji se mo`e identifikovati. Predlo`eni sistem uokviruje izbor o anonimnosti ili mogu}nosti identifikacije donora kao i odluku da li donaciju dr`ati u tajnosti unutar prava roditeljske anonimnosti koja se ti~e organizovanja njihove porodice. je ve}a od pozitivnih korisnih posledica pla}anja i dobijanja ve}e koli~ine materijala. • pravo deteta da zna svoje poreklo. jer dovodi u pitanje genetsko poreklo porodice koja je centralni deo ve}ine dru{tava. kao na~ina pokazivanja solidarnosti. uzimaju}i u obzir specifi~an kontekst anonimnosti donora. u svakom trenutku je va`no uzeti u obzir dobrobit budu}eg deteta. Ova kompenzacija Posebni eti~ki aspekti Anonimnost U ovom programu ne postoji pojedina~no re{enje problema anonimnosti. Poznati donor. obi~no putem zakonodavstva. Tako|e se primenjuje u slu~ajevima te{kih naslednih bolesti. Svojstvena vrednost poklona. i to: • pravo autonomije i privatnosti bra~nog para. identitet donora se saop{tava detetu kada dostigne zrelost. a primaoci se mogu opredeliti za donora koji se mo`e identifikovati ili za anonimnog donora. ili kao anoniman donor.

314 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ne treba da bude visoka. Za poznatu donaciju je prihvatljiva vi{a granica. mogu}e infekcije i op{te zdravstveno stanje. jer bi odvratila velikodu{ne nepla}ene donore i privuklo ljude koji u suprotnom ne bi donirali. Regrutovanje donora se najbolje obavlja od strane nezavisnog i neprofitabilnog tela ~ija je du`nost da podsti~e doniranje na nacionalnom nivou na osnovu principa solidarnosti i isklju~ivanja finansijskih podsticaja. Postoji veliki broj zemalja u kojima je predlo`eno pragmati~no re{enje pla}anja biolo{kog materijala. obrazovanja. Posebna pa`nja treba da se obrati ~injenici da doniranje ili primanje gameta ima dugoro~ne implikacije koje mogu da uti~u na kasniji `ivot. Trebale bi biti zabele`ene minimalne informacije o donoru koje se ti~u izgleda. Ne postoji konsenzus o psiho-socijalnim indikacijama za doniranje gameta i embriona. Regrutovanje i pregled donora Pregled je neophodan da bi se za{titio primalac i budu}e dete. profesije. ili ih podstaklo da prikriju informacije koje mogu biti relevantne po bezbednost donacije. Ovaj proces zahteva vreme i mogu}nost nastavljene interakcije. Doniranje gameta mora da se praktikuje u centrima koji prolaze kroz proces akreditacije i redovne kontrole. Poznati genetski rizici koji su povezani sa godinama impliciraju da donori sperme treba da budu mla|i od 50 godina. Psiho-socijalne indikacije Postoji vi{e javnih debata o prihvatljivosti upotrebe doniranja gameta u okolnostima kada je neplodnost izazvana ili obja{njena psiho-socijalnim faktorima. Pregled obuhvata kompletno ispitivanje na genetske bolesti. uz savetovanje koje se ti~e implikacija doniranja ili primanja gameta. Medicinske indikacije Doniranje gameta se indicira kada ne postoji mogu}nost trudno}e bez ove . U okviru toga potrebno je postojanje eti~ke komisije radi davanja odobrenja pre po~etka tretmana. kao {to je to slucaj kod `enskih homoseksualnih parova. Razli~ita dru{tva odra`avaju svoje stavove po ovom pitanju ure|enjem prava nacionalnim zakonodavstvom. Procena i pregled primalaca Implikaciono savetovanje je obavezno u vreme procene i ono mora da se fokusira na interes i dobrobit budu}eg deteta. ako primaoci pristanu na povi{eni genetski rizik. dru{tvenog porekla i motiva za doniranje. U ovim slu~ajevima primaocima treba da bude obavezno ponu|ena mogu}nost prenatalne dijagnostike. slobodnih `ena i postmenopauzalnih `ena. je neophodan da bi se donoru ili primaocu omogu}ilo da daju svoj informisani pristanak. metode. a donori oocita mla|i od 35 godina. Bezbednost Detaljan pregled donora gameta se mora primeniti da bi se izbeglo preno{enje bolesti na recipijenta i dete. ako do|e do trudno}e. Informisani pristanak Proces pru`anja informacija. ili ako postoji rizik od prenosa ozbiljne genetske bolesti. kada ostali tretmani nisu uspeli. Psiholo{ka procena op{tih sposobnosti i intelektualnog kapaciteta donorskih kandidata je tako|e neophodna. {to mi smatramo da nije eti~ki.

Postojala je zna~ajna razlika izme|u surogat porodica i porodica sa donorskim jajnim }elijama u odnosu na ~uvanje anonimnosti postupka. Nisu registrovani problemi pri preuzimanju bebe. 40 % slu~ajeva se odnosilo na surogat roditeljstvo. Prva faza studije je posmatrala porodice u kojima je dete bilo staro izme|u 9 i 12 meseci. Oko 90% majki je izjavilo da jo{ uvek ima veoma dobar odnos sa surogat majkom i nijedna majka nije opisala sukob ili neprijateljstvo izme|u roditelja i surogat majke. a same bebe ne pokazuju razlike u temperamentu i pona{anju u pore|enju sa ostalim bebama. otkrili su da su kod ~etiri aspekta (toplina. Sve surogat majke su rekle svojim prijateljima i porodicama o surogatsvu. U pra}enoj grupi pacijenata. jer je 90% majki izjavilo da ne ose}a strepnju u ovom pogledu. prilagodljivosti prema novim situacijama. Kada su istra`iva~i posmatrali pet razli~itih aspekata roditeljstva. ili prijateljica majke. a njih 70% se sa njom vi|alo jednom u dva meseca. osetljivost maj~inog odziva prema detetu. su|eno prema nervoznom pona{anju. Zabrinutost o stavu prave majke prema vezi surogat majke sa detetom se ~ini neosnovanom. I majka i otac su posedovali bolje ve{tine roditeljstva u odnosu na kontrolnu gdupu. Analize su pokazale da surogat majke pokazuju vi{e topline prema njihovim bebama i emotivnije su nego {to je to slu~aj kod porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. a kod 60 % pacijenata je bila donirana jajna }elija. dok 12% porodica kod kojih je donirana jajna }elija nije nikome reklo o . emotivna povezanost i maj~inski i o~inski kvaliteti) surogat porodice i porodice sa donorskim jajnim }elijama imale bolje ocene od porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. sude}i prema nalazima prvog sistemati~nog mega ispitivanja surogat porodica koje je predstavljeno na Godi{njoj konferenciji "Evropskog dru{tva za humanu reprodukciju i embriologiju". SUROGAT MAJKA Strahovi o uticaju surogatstva na dobrobit tako ro|ene dece i porodica se ~ine neosnovanim. op{toj aktivnosti i predvidljivosti reakcije. Nije bilo razlika u pogledu temperamenta deteta. dok je preostala tre}ina surogat majki bila u rodbinskim vezama. nije bilo zna~ajne razlike me|u razli~itim tipovima porodica.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 315 15. Od ro|enja deteta je ve}ina porodica odr`avala kontakt sa surogat majkama. Za peti aspekt. Oko 66% surogat majki nije bilo poznato genetskom ocu i majci pre dogovora o surogatstvu.

U Australiji je dozvoljeno. . 41% porodica nije obavestilo ni sopstvene roditelje. dok je u Velikoj Britaniji i Izraelu dozvoljeno pla}anje samo razumnih tro{kova. Sve surogat majke su nameravale da svojoj deci ispri~aju o njihovom za~e}u. a u ostalim dr`avama dozvoljeno. ali ne u komercijalne svrhe. ali je samo 57% majki sa doniranim jajnim }elijama bilo spremno da kasnije obavesti dete o na~inu za~e}a. Nju D`ersiju i Mi~igenu potpuno zabranjeno. pa je u Arizoni. u Floridi dozvoljeno uz odre|ene uslove. [vedskoj i Norve- {koj. Francuska. Danska i Holandija zabranjuju pla}anje surogat majkama.316 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji doniranju. U Finskoj. Kada analiziramo trenutno stanje zakonodavne regulative po pojedinim zemljama. a 26% porodica nije obavestilo prijatelje. Nema~koj. Gr~koj i Irskoj se surogatstvo odvija bez pravnih propisa. U SAD se zakoni razlikuju od jedne do druge dr`ave. surogat roditeljstvo je nelegalno u Austriji.

ali ozbiljna komplikacija stimulacije jajnika.in vitro fertilisation. Ukoliko je tuba normalna. Incidenca iz multicentri~nih studija kre}e se do 5%.ovarian hyperstimultion syndrome-om. stoga je incidenca ove komplikacije ve}a kod pacijenata sa OHSS . Incidenca pojave ektopi~ne trudno}e nakon embriotransfera varira od 2 do 11%. Tako|e je pove}ana i incidenca kombinovane intrauterine i ekstrauterine trudno}e u programu IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 317 16. vra}a u uterusnu {upljinu. retko povreda visceralnih organa.in vitro fertilisation bila je ektopi~na. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Torzija adnex . Glavni uzrok pojave torzije adneksa je prisustvo ovarijalne ciste.Laparoskopski nalaz tubarnog graviditeta Jedan od faktora za pojavu ektopi~ne trudno}e je sama tehnika embriotransfera. Komplikacije transvaginalne procedure Komplikacije koje se javljaju kao posledica vaginalne punkcije su eventualna pojava pelvi~ne infekcije. Ektopi~na trudno}a U istorijatu in vitro fertilizacije prva trudno}a do koje je do{lo nakon IVF . Postoje dokazi koji ukazuju da stimulacija ovulacije pra}ena visokim nivoima estrogena uti~e na tubarni embrio transfer. ruptura endometrijalnih cisti. simuliraju}i fiziolo{ki put fertilisanog oocita. kao i intravaskularne povrede koje mogu biti potencijalno ozbiljne. . Steptoe i Edwards su je opisali 1976. Ukoliko je tuba disfunkcionalna transport je poreme}en. embiron se Sl.103.a Adneksalna torzija je relativno retka. O~igledno je da u toku embriotransfera embrion mo`e da dospe u Falopijevu tubu. 4. godine. {to mo`e da dovede do pojave ektopi~ne trudno}e.

ili u toku rane trudno}e nastale nakon stimulacije ovarijuma.ovarian hyperstimulation syndroma se sve bolje razume. VEGFR-1 . Pokazalo se da su koncentracije VEGF-vascular endothelial growth factor-a u ascitu.ovarian hyperstimulation syndroma. Ovarijalni hiperstimulacioni sindrom je retka komplikacija ovarijalne stimulacije koja se javlja u toku lutelane faze. i te{ki oblici 0.7% .messenger ribonucleic acid ekspresija VEGF .5% stimulisanih ciklusa .vascular endothelial growth factor. godine kada su i prvi put sintetizovani i upotrebljeni u medicinskoj praksi preparati gonadotropina. sVEGFR -1 vascular endothelial growth factor i deluje Fiziopatologija Fiziopatologija OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma dolazi do cisti~nog uve}anja jajnika i prelaza te~nosti iz intravaskularnog u perivaskularni prostor zbog pove}ane kapilarne permeabilnosti i ovarijalne neoangiogeneze. {to dodatno isti~e ulogu VEGF .vascular endothelial growth factor-a je van svake sumnje najva`niji medijator sindroma. Postoje dva VEGF .318 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 17.human chorionic gonadotropina. Kod OHSS .vascular endothelial growth factor receptora.ovarian hyperstimulation syndroma veoma mogu}om. genih i antiangiogenih faktora prisutnih u folikularnoj te~nosti.vascular endothelial growth factor-a humanih luteiniziranih granuloza }elija je vremenski zavisna od HCG .ovarian hyperstimulation syndroma su opisani 1943. In vitro fertilizacija je elektivna metoda. umereni oblici 1 . Nedoumica je ravnote`a izme|u proangio- . ~ine}i medijatorsku ulogu ovarijalnog VEGF vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS . Proangiogena uloga VEGF . te su klini~ke komplikacije izazvane ovim postupkom uvek jatrogene. Pojava sindroma je direktno zavisna od primene HCG .OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME Prvi slu~ajevi OHSS . Frekventnost je razli~ita. serumu i plazmi kod OHSS . Visoke koncentracije VEGF vascular endothelial growth factor-a su prona|ene u folikularnoj te~nosti.ovarian hyperstimulation syndroma pacijenata povi{ene.23% od svih stimulisanih ciklusa.vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS . OHSS .vascular endothelial growth factor i VEGFR-2 . Oba su stvorena od strane endotelijalnih }elija. mRNK . blagi oblici ovarijalne hiperstimulacije se javljaju u oko 8 . od kojih jedan postoji u rastvorljivom obliku s.seruma.human chorionic gonadotropina.

sa pojavom hiperkalijemije i acidoze. manje dokazano.vascular endothelial growth factor-a pove}ava rizik pojave OHSS .vascular endothelial growth factor inhibitorom (SU5416) blokirao HCG .10 mm u svakom jajniku. Sekundarni faktori rizika su: • Visoke vrednosti serum estradiola. nema jasne grani~ne . smanjenjem renalne funkcije sa oligurijom/anurijom. Tako|e je pokazano da izazivanje ovulacije pomo}u LH . Kod eksperimentalnih `ivotinja je dokaz koncepta prikazan tako {to je VEGF2. rezultuje ni`om produkcijom VEGF . pojavom hemokoncentracije. • Pacijenti samo sa nekim od karakteristika PCOS . • Prethodna pojava OHSS .luteinizing hormona umesto HCG . a ispoljava se smanjenim stepenom trudno}a. • Hiperandrogenizam. • Predispozicija ka alergijama. Fiziopatolo{ka kaskada OHSS . kreatinina. osim u slu~aju trudno}e kada po~inje da se osloba|a fetalni HCG human chorionic gonadotropin. 10 folikula veli~ine 4 . jer se uticaj HCG . Faktori rizika Faktore rizika smo podelili na primarne i sekundarne.human chorionic gonadotropin-om. >3000 . ili ve}i broj folikula koji je sposoban da odgovori na gonadotropine. stoga {to su ovarijumi mla|ih osoba osetljiviji na gonadotropine. • Mr{ave `ene.polycystic ovarian syndrome.vascular endothelial growth factor-a. Apsolutne serumske koncentracije nemaju vrednost u pojedina~noj proceni rizika. Vi{ak bioaktivnog proangiogenog VEGF .vascular endothelial growth factor. pleure.polycystic ovarian syndroma. Primarni faktori rizika su prisutni pre po~etka davanja lekova. • Mladi pacijenti. Hemokoncentracija vodi pove}anju hematokrita.ovarian hyperstimulation syndroma se sastoji od neoangiogeneze i pove}ane kapilarne permeabilnosti pove}anih ovarijalnih i ostalih endotelijalnih povr{ina.luteinizing hormone / FSH .4000 pg /mL. Ovo slu`i kao teorijska osnova za izazvanu ovulaciju koja koristi rLH . koncentracije trombocita i leukocita.vascular endothelial growth factor. Proces je samoograni~avaju}i.ovarian hyperstimulation syndroma. pomeranjem te~nosti iz intravaskularnog prostora u ekstravaskularni prostor abdomena.vascular endothelial growth factor-a sa njegovim receptorima.human chorionic gonadotropin zavisnu produkciju VEGF . Vi{ak antiangiogenog sVEGFR-1 -vascular endothelial growth factor-a i ostalih antiangiogenih faktora umanjuje reakciju jajnika i rizik za pojavu OHSS .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 319 kao negativni modulator bioaktivnosti VEGF . odnos LH . Primarni faktori rizika su: • Postojanje sindroma policisti~nih jajnika PCOS . manje dokazano. perikarda.ovarian hyperstimulation syndroma u anamnezi.rekombinantni luteinizing hormon u klini~koj praksi. jer postoje individualne varijacije vezivanja VEGF . hiperviskozno{}u krvi.human chorionic gonadotropin-a smanjuje. modifikacijom faktora koagulacije i tromboembolijskih rizika. ureje i enzima jetre u plazmi. jer poseduju ve}i broj gonadotropnih receptora. Koncentracija albumina u serumu se smanjuje kao rezultat ekstravazacije fluida i pojave ascita.ovarian hyperstimulation syndroma. a sekundarni se pojavljuju sa po~etkom stimulacije. ve}i broj folikula kod oba jajnika u stanju mirovanja pre stimulacije.follicle stimulating hormone ve}i od dva.

ovarian hyperstimulation syndrome-a Osnova tretmana je mirovanje i adekvatno uzimanje te~nosti uz kontrolisanje balansa pra}enjem koli~ine unete te~nosti i izba~enog urina. kod stimulacija sa rFSH .ovarian hyperstimulation syndrome-a Blagi OHSS . Kasni oblik se javlja kao reakcija na sekreciju placentarnog HCG . koncentracija hemoglobina i svih elektrolita. Pacijente treba umiriti i ve}ina njih }e se potpuno oporaviti u roku od sedam dana. Najnovija definicija se jo{ uvek oslanja na osnovnu etiologiju. • Nivo leukocita.3 dana. nekoliko dana nakon injekcije HCG human chorionic gonadotropina i kasnog oblika. Brzina porasta estradiola je glavni faktor rizika i od ve}eg je zna~aja od maksimalnog nivoa.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Klasifikacija Podela na razli~ite stepene oblika OHSS . tako|e. Ako su u ovoj fazi hiperstimulacije jajnici uve}ani. relativno lo{a mo} predikcije najvi{e 73%. Sam estradiol nije medijator po{to je OHSS .320 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vrednosti. abdominalni obim i telesna te`ina.human chorionic gonadotropina. pacijenti treba da izbegavaju naporne aktivnosti zbog rizika torzije ovarijuma.ovarian hyperstimulation syndrome-a. ali pravi jasnu razliku izme|u ranog oblika. U ovoj fazi su potrebna i druga ispitivanja: Dnevna: • Diureza. Blagi oblik OHSS. . Stepen abdominalnih bolova mo`e zahtevati upotrebu analgetika. mogu} i sa niskim vrednostima serumskog estradiola. Kontrola se radi na svakih 2 . Klini~ki pregled se obavlja radi detekcije prisustva sekundarnih komplikacija. Umeren oblik OHSS . Te{ki oblik OHSS .25. jer je hospitalizacija neophodna za vrednosti ve}e od 45%.ovarian hyperstimulation syndrome-a Te{ki oblik OHSS . dana od davanja HCG .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon-om. imaju}i na umu da ukoliko do|e do trudno}e stanje mo`e da se pogor{a i pre|e u te{ki oblik OHSS . Rani oblik je izazvan davanjem HCG human chorionic gonadotropina i hiperreakcijom ovarijuma koji su u fazi gonadotropinske stimulacije.ovarian hyperstimulation syndrome-a se mora smatrati i tretirati kao potencijalno fatalna komplikacija koja zahteva hitnu terapiju i kontinuiranu observaciju.human chorionic gonadotropina.vascular endothelial growth factor-a nisu upotrebljiva za pojedina~no predvi|anje. • Merenja apsolutnih koncentracija serumskog vaskularnog endotelijalnog faktora rasta VEGF . Observacija pacijenata je obavezna u cilju detekcije slu~ajeva koji mogu napredovati do umerenog ili te{kog OHSS . Slu~ajevi sa ranim oblikom na koji se nadovezuje trudno}a su naro~ito rizi~ni i dugotrajni. Hematokrit je vredan parametar za procenu ozbiljnosti OHSS . Nema jasne grani~ne vrednosti. pozitivna prediktivna vrednost 77%: • Broj folikula u svakom jajniku ve}i od 20 . naj~e{}e oko 10.ovarian hyperstimulation syndrome ne zahteva specifi~an tretman.ovarian hyperstimulation syndrome-a je na osnovu vremena kada se javlja i na osnovu te`ine klini~ke slike.ovarian hyperstimulation syndrom. (povi{eni nivo je znak tromboembolizma).

• C-reaktivni protein. • Osloba|anje kreatinina <50 mL u min- Nedeljna. • Hipoproteinemija i hipoalbuminemija <30 g/L. • Vi{estruki otkaz organa. u skladu sa klini~kom evolucijom: • Testovi jetre i bubrega. Biolo{ki nalazi su: • Poreme}aj elektrolita. 4. Pulmonalna embolija se javlja kod 4 .7% i arterijska lokalizacija. Pra}eno je znacima akutnog krvarenja sa hipotenzijom. • Diareja. naj~e{}e na venama vrata. • Jajnici uve}ani preko 12 cm. • Brzo pove}anje te`ine. hematokrit >45%. Pojavljuje se u 1/5000 stimulacionih ciklusa. • Razvijen oblik sindroma respiratornih Sl. • Smrt (1/500 000 ciklusa). • Ote`ano disanje i respiratorni problemi usled povi{ene dijafragme i hidrotoraksa. • Hipotenzija. • Progresivno pove}anje abdominalnog obima merenog u nivou umbilikusa. • Povi{eni enzimi jetre. ali je ~e{}a ako su prisutni trudno}a i OHSS .2 mg /dL.Ascites kod OHSS . hiperkalemija >5.12% slu~ajeva. • Perikardijalni izliv. Tromboembolizam .opisane su venska u 65. • Vrednosti koagulacije u slu~aju uklju~enja terapeutske antikoagulacije. iznenadnim padom hematokrita.ovarian hyperstimulation syndroma Dodatne komplikacije su: Torzija ovarijuma koja izaziva iznenadni i ekstremni abdominalni bol i mu~ninu. hiponatremija <136 mEq /L.0 mEq /L • Hipovolemija.ovarian hyperstimulation syndrom. • Pleuralni izliv. utu. . Ozbiljniji znaci i simptomi su: • Ascites. • Mu~nina i povra}anje koji spre~avaju uzimanje hrane i te~nosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 321 • Koncentracija kreatinina i uree. Tromboza se tako|e javlja u arterijama i venama donjeg dela tela. za isklju~enje infekcije. ~e{}i na desnoj strani. • Elektrokardiogram i eventualno sr~ana ultrasonografija. • Hemokoncentracija.104. • Oligurija i anurija. • Hiperkoagulacija. serumski kreatinin >1. smetnji. • Leukocitoza >15 000/mm3. Klini~ka slika Naj~e{}i simptomi i znaci su: • Distenzija donjeg abdomena. • Ro-radiografija thorax-a radi kontrole pleuralnog izliva. ruke ili glave u 60% slu~ajeva. mu~ninom. Ovarijalno krvarenje usled rupture jajnika ili intraovarijalnog krvarenja izazvanog pritiskom ili bimanualnim pregledom.

naspram 69 kDa kod albumina.18 mg/kg na svaki sat vremena {iri renalne sudove i pove}ava renalni protok krvi bez uticaja na krvni pritisak i otkucaje srca. Pacijent mo`e napustiti bolnicu kada se hemokoncentracija smanji i kada se diureza pove}a uz nepostojanje dodatnih komplikacija. mobilizaciju te~nosti iz van}elijskog prostora. Albumin se naj~e{}e koristi.ovarian hyperstimulation syndrome Tromboembolijske komplikacije su krajnje retke u slu~aju OHSS -ovarian hyperstimultion syndrome-a. kao i kod subklavikularnih.Pleuralni izliv kod OHSS . hipotenziju ili hiponatremiju. cerebralnih medijalnih i koronarnih arterija. ali mogu imati fatalni ishod uprkos odgovaraju}em tretmanu. Diuretici su kontraindikovani kada pacijenti ispolje hemokoncentraciju. ako je to neophodno. njihova upotreba mo`e biti kontraproduktivna. se mogu koristiti. manitol i sve`e smrznuta plazma. subklavikularnih i internih vena vrata.hydroxyethyl starch rastvora i hemacela. Ekspanderi plazme. Ukoliko do|e do oligurije neophodna je stimulacija diureze. Dopuna volumena po~inje intravenskim kristaloidnim rastvorima. kao i u slu~aju upotrebe dopamina. 200 ml 25% rastvora albumina tokom 4h kao i dekstran. ako se sami ekspanderi plazme transportuju do peritonealne {upljine.150 ml/h. odr`avanje cirkulatorne hemodinamike i spre~avanje hemokoncentracije. ulnarnih.hydroxyethyl starch. HAES . 200 -1000 kDa. Intravensko davanje 20% albumina zajedno sa frusemidom od 20 mg na svakih 6h se pokazalo uspe{nim kod pacijenata rezistentnih na ostale terapeutske mere. . Dopamin mo`e pomo}i u ponovnom uspostavljanju renalne perfuzije.105. koloidi.322 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Embolija je opisana kod humeralnih. manjeg broja procedura punkcije i skra}enja bolni~kih dana. kod vena cava-e. kod karotidnih. Njihova upotreba bi trebala da bude ograni~ena na slu~ajeve u kojima se hemodilucija pove}ava. Nije prona|ena klini~ka prednost HAES .hydroxyethyl starch rastvora zbog bolje diureze. upore|en sa uticajem albumina kod pacijenata sa te{kim oblikom OHSS . normalnim slanim rastvorima brzinom od 125 . 4. Pokazalo se da intravensko davanje dopamina od 0.hydroxyethyl starch rastvora u odnosu na hemacel. Nedavno je uticaj rastvora 6% hidroksietil skroba HAES . Ishrana bogata proteinima se primenjuje sa istom svrhom. Sl.ovarian hyperstimulation syndroma. Merenje centralnog venskog pritiska se preporu~uje kada je balans fluida te{ko odr`avati. dok oligurija i dalje ostaje.hydroxyethyl starch rastvor ima prednost {to je nebiolo{kog porekla i ve}e molekularne te`ine. Rezultati su bili u korist HAES . Terapija Terapija ima za osnovni cilj dopunjavanje arterijalnog volumena. U drugoj komparativnoj studiji upore|ene su primene 10% HAES . Antibiotici se savetuju u odre|enim postupcima. vi{e interne. Me|utim.

Prevencija pomo}u mobilizacije i antitromboznih ~arapa se pokazala nedovoljnom. venska kateterizacija. Predlagano je da se indometacin mo`e koristiti kao inhibitor sinteze prostaglandina koji mo`e imati ulogu u etiologiji sindroma. Neki predla`u primenu imunoglobulina po{to se koriste i kod drugih patologija koje se dovode u vezu sa hipoglobulinemijom.ovarian hyperstimulation syndrome-om.ovarian hyperstimulation syndroma. Nej~e{}e bakterije koje su dijagnostikovane su pseudomonas. imobilizacija. Ova zapa`anja idu u korist preventivnog davanja heparinske terapije do 4. Osim toga. dok drugi ograni~avaju njegovu upotrebu na pacijente sa hemokoncentracijom. Istra`ivanja su pokazala da indometacin mo`e da spre~i prelaz te~nosti u intercelularni prostor. a kada indometacin mo`e inhibirati ovaj mehanizam. Renalna perfuzija se mo`e odr`avati na osnovu kompenzacijske vasodilatacije posredovane prostaglandinom kada je renalna aktivnost poja~ana. i tokom ~itavog prvog tromese~ja trudno}e. nema ve}ih studija koje dokazuju njegovu efikasnost u spre~avanju tromboembolijskih komplikacija tokom te{kih oblika OHSS . Prvo.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 323 Hipoglobulinemija je mogu}a kod slu~ajeva te{kog OHSS . pleuralna punkcija. Infekcije su prili~no ~esto posledica jatrogenih pojava kao {to je urinarna kateterizacija. nedelje. neki autori upotrebom indometacina nisu prona{li klini~ko pobolj{anje. postoji teratogeni rizik primene indometacina u prvih nekoliko nedelja rane gestacije. oligurija i renalni otkaz su pripisani upotrebi indometacina u slu~ajevima OHSS . U drugim istra`ivanjima se pokazalo ispitivanjem faktora koagulacije da prve promene nastaju ve} posle dva dana od davanja HCG . Neki istra`iva~i savetuju primenu heparina kod svih hospitalizovanih pacijentima zbog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a i mo`e podsta}i relativnu imunodepresiju. ali samo u slu~ajevima gde je do{lo do trudno}e. ~ak i u odsustvu hipovolemije. po{to se tromboza mo`e javiti na svim lokalizacijama. Preoperativna antibiotska profilaksa se preporu~uje zbog toga. Osim toga. ili inhibiciju formiranja ascita kod pacijenata sa te{kim OHSS . Preventivni tretman heparinom se savetuje kod svih slu~ajeva povi{enog rizika od tromboembolije. pa ~ak. proteus. U drugim studijama na eksperimentalnim `ivotinjama utvr|eno je da formiranje ascita nije efikasno potisnuto indometacinom. Ova mera tek treba da se proceni. Kona~no.ovarian hyperstimulation syndrome-a. klebsiella i enterobacter. Tako|e. mutacija zbog Lejden faktora V ili Kronova bolest. Prijavljene su kasne tromboze i do 20 nedelja nakon transfera embriona. Trenutak po~etka primene preventivnih mera je tako|e tema brojnih debata. U klini~koj praksi. kompresija pelvi~nih sudova od strane uve}anih jajnika ili ascitesa i trudni~ke koagulacione anomalije. Kod slu~ajeva te{kog oblika OHSS . do{lo je do tromboembolija kod slu~ajeva gde je ve} primenjen tretman heparinom. sa pojavom ascitesa i pleuralnog izliva. pa se ~ini da je etiologija sistemske prirode. Profilaksa heparinom ostaje diskutabilna iz nekoliko razloga. treba ista}i pojavu dodatnih faktora rizika kao {to su otpornost na aktivni protein C.human chorionic gonadotropin i da . kao {to je nefroti~ki sindrom ili neke enteropatije.ovarian hyperstimulation syndrome-a slede}e situacije predstavljaju povi{eni rizik od tromboembolije: hiperestrogenemija. paracenteza i hirur{ke procedure.

II i MTHFR . Pored detaljne anamneze. punkcija ascitesa je ura|ena abdominalnim ili vaginalnim putem kod 82% OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. uz gubitak te`ine. oligurija u 11% .ovarian hyperstimulation syndrome-a.activated partial thromboplastin time. Zbog rizika od povreda hipervaskularizovanih i uve}anih ovarijalnih cisti ili creva i ostalih komplikacija. ~ak i pre pojave simptoma OHSS . 3.prothrombin time i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme APTT . U slu~aju ultrasonografskih nalaza d`epova ascitesa ve}ih od 5 cm obavezna je transvaginalna ili abdominalna punkcija. naglo smanjenje intra abdominalnog pritiska uzrokovano brzom i totalnom punkcijom olak{ava prelazak te~nosti iz intravaskularnog dela u peritonealnu {upljinu i brzu ponovnu akumulaciju ascitesa i smanjenje efektivnog Punkcija ascitesa Abdominalna punkcija je naj~e{}a intervencija kod te{kih slu~ajeva OHSS . Smanjenje intra abdominalnog pritiska mo`e ubla`iti kompresiju vene cave. 2. AT III.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a. tako|e pove}ava diurezu. ispitivanje faktora V. hemodinami~ka nestabilnost kod 2% i kombinacija ovih faktora u 13% slu~ajeva. . Kod ovih pacijenata nije dovoljno nadgledati protrombinsko vreme PT . alfa2 plazmin inhibitora i plazmin-alfa2 antiplazmin kompleksa.4 ~asa nakon punkcije. U jednoj studiji je analizirana diureza nakon drena`e ascitesa sa pretpostavkom da punkcija ima direktan uticaj na produkciju urina. kao {to je postparacentezni bilateralni vulvarni edem. radi detekcije hiperkoagulabilnosti. Dekompresija uretera. obavezna je ultrazvu~na kontrola u toku procedure. Uklanjanje dela medijatora odgovornog za proces OHSS-ovarian hyperstimulation syndroma prisutnog u peritonealnoj te~nosti. Edemi trbu{nog zida mogu da u~ine ovaj pristup nemogu}im. {to sugeri{e potrebu za profilaksom. 10 methylenetetrahydrofolate reductase gena kod pacijenata sa li~nom i porodi~nom istorijom tromboembolijskih epizoda. U velikoj studiji ura|enoj u Izraelu. fibrinopeptida A i B. Abdominalni pristup ima prednost zbog bolje pristupnosti i optimalnog komfora pacijenta. Me|utim. Nakon punkcije dolazi do zna~ajnog pobolj{anja sa smanjenjem vrednosti kreatinina u krvi i pove}anjem diureze.5.Ovo je naro~ito va`no kod pacijenata sa poznatim prethodnim trombofilnim faktorima. ili prethodnim OHSS . olak{avaju}i venski protok i sr~ani rad sa pove}anjem urinarne perfuzije. Tada se pristupa vaginalnoj punkciji sa aplikacijom posebnih vaginalnih katetera.324 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji su ove promene maksimalne 8 dana kasnije. potrebno je ispitati aktivnost AT III. Kod hipoalbuminemije indikovano je davanje 250 ml 25% albumina tokom 3. Postoje nekoliko mehanizama zbog kojih uklanjanje ascitesa pove}ava diurezu i smanjuje hemokoncentraciju: 1. procenu proteina C i S. Ovaj tip provere zahteva precizna ispitivanja. Smanjuje se hematokrit i krvna osmolarnost. Rezultati ura|ene drena`e su bili pobolj{anje dispneje kod 95% slu~ajeva i pove}anje diureze kod 73% slu~ajeva. Indikacije su bile pogor{anje respiratorne funkcije u 74% slu~aja. trombin-AT III kompleksa. Potrebno je pra}enje D-dimera.

naro~ito kada se punkcija ponavlja. Autoinfuzija je obavljena upotrebom kompletne te~nosti.5 puta. druga grupa autora je koristila ultrafiltraciju sa dva filtera: celulozno acetatskim vlaknastim filterom koji uklanja }elije i bakterije i poliakrilonitrilnim vlaknastim ultrafilterom koji koncentri{e protein pre reinfuzije. pokazali su se bolji rezultati u pore|enju sa pacijentima koji su primali albumin. koje se koristi kod ciroze jetre. Peritoneovensko premo{}avanje i autoinfuzija nisu postali klasi~ni pristupi tretmanu OHSS .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 325 intravaskularnog volumena.200 ml/h. Nakon peritoneovenskog premo{}avanja. Te~nost se reinfuzira intravenski brzinom od 300500 ml na svakih 6 ~asova. Uklanjanje velikih volumena te~nosti dalje iscrpljuje proteine izgubljene iz intravaskularnog prostora. To je naro{ito va`no. dok su prethodno bili zarobljeni u peritonealnoj {upljini. Zbog tih razloga su neki autori predlagali upotrebu autoreinfuzije aspirisane te~nosti.ovarian hyperstimultion syndroma medijatore mo`e olak{ati degradaciju ovih medijatora u jetri.ovarian hyperstimulation syndrome-a zbog komplikovane primene i straha od sepse. pobolj{anjem hematokrita. jer je dokazano da maj~inska hipoksija u ranim fazama trudno}e mo`e da izazove poba~aj. albumina.5g dnevno.hydroxyethyl starch rastvora uz kontrolu hemodinami~kih parametara. Dobijena te~nost se ~uva na 4°C da bi se uradila bakteriolo{ka kultura uzorka i reinfuzija nakon 48 ~asova.ovarian hyperstimulation syndrome-om uklju~uje fizi~ki pregled. . U nekim radovima je opisano peritoneovensko premo{}avanje. Ovo ~esto vodi niskoj intravaskularnoj koncentraciji proteina i neravnote`i elektrolita. plu}ima ili bubrezima. diureze. radiografiju grudnog ko{a i arterijalnu gasnu analizu krvi. angiotensin I i II i VEGF . HAES . Kontrolna grupa je tretirana intravenskim davanjem albumina 37. a koncentracija albumina 2 . krvnog pritiska i serumske koncentracije proteina. zna~i velikih volumena te~nosti i kontaminacija bakterijama i }elijama. Punkcija se obavlja vaginalno pod strogo sterilnim uslovima. Autori su pretpostavili da recirkulacija ascita koji sadr`e potencijalne OHSS . pa ~ak i u pleuralnoj {upljini. Niska intravaskularna koncentracija proteina izaziva dalju akumulaciju te~nosti u abdominalnoj. Da bi se postiglo peritoneovensko premo{}avanje abdominalni kateter je spojen sa antekubitalnim venskim kateterom preko peristalti~ne pumpe sa mikrofilterom pre~nika 10µm. U grupi pacijenata kojima je ura|eno peritoneovensko premo{}avanje. Pleuralna punkcija i tretman pulmonalnih komplikacija Procena dispnoi~nih pacijenata sa te{kim OHSS . Potrebno je naglasiti da se peritoneovenskim premo{}avanjem izbegava naglo smanjenje abdominalnog pritiska uzrokovanog paracentezom. koncentracije medijatora kao {to su renin. Da bi se izbegla infuzija nekoncentrisanih. brzinom od 100 . Dobijena koncentracija proteina nakon filtracije je dvostruko pove}ana. skra}enjem boravka u bolnici. Va`no je precizno proceniti pulmonalne i ventilacione smetnje i rezultuju}u hipoksiju i primeniti odgovaraju}i tretman.vascular endothelial growth factor su se smanjili u serumu kod pacijenata sa te{kim OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-om. Zato se predla`e obavezno intravensko davanje makromolekula.

ovarian hyperstimulation syndrome-a je. Postoje izve{taji o posterolateralnoj torakotomiji. uprkos arterijskoj embolektomiji je.326 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kiseoni~ka dopuna i rano uklanjanje te~nosti iz slobodnog prostora smanjuje rizik od hipoksije. tako|e. tako|e. .acute respiratory distress syndrome je prime}en nakon preoptere}enja usled davanja velikih koli~ina te~nosti. Amputacija usled gangrene. gde su prou~ene i analizirane pulmonalne komplikacije kod 209 te{kih oblika OHSS . Sindrom akutnih respiratornih smetnji ARDS . Predlo`eno je postavljanje grudne drena`ne cevi za bilateralnu drena`u. ili torzije jajnika. Potreba za ponovljenom torakocentezom je retka. Hirur{ki pristup OHSS . opisana.acute respiratory distress syndrome se generalno povla~i nakon 3 . godine. ili koje se dovode u vezu sa visokim rizikom od embolije. osim ako se sumnja na krvarenje usled folikularne rupture. hematolo{kim i vaskularnim smetnjama. preko 5000 ml dnevno. Istovremena drena`a ascitesa je kori{}ena bez potrebe za ascitnom punkcijom. nakon masivnog infarkta mezenteri~ne arterije je. Preventivni tretman Preventivni tretman zauzima sve va`nije mesto u mnogobrojnim radovima o OHSS . subklavijalnoj arteriotomiji i tromboarteriektomiji u skladu sa Fogartijevom tehnikom. U slu~ajevima gde je ura|ena do{lo je do pobolj{anja klini~kog statusa. mada bi ovo trebalo biti uravnote`eno sa rizikom izazivanja krvarenja jajnika {to mo`e dovesti do ovariektomije i neplodnosti. od kojih je jedna Abramov-aiz 1998. Do danas su samo dve studije prikupile veliki broj slu~ajeva. tako|e. objavljen. bila neophodna. Prekid trudno}e je obavljen u nekim ekstremnim slu~ajevima sa arterijskim opstrukcijama radi pobolj{anja klini~ke slike sa neurolo{kim.ovarian hyperstimultion syndromu. Delvigne-ova iz 1993. Kliping inferior vena cave u cilju spre~avanja masivne pulmonalne embolije je tako|e primenjen.i druga. Mezenteri~ka resekcija.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Definitivno pobolj{anje klini~ke slike je prime}eno nakon upotrebe ove procedure. Velika prepreka prou~avanju ove ozbiljne komplikacije je njena relativno mala frekventnost pojavljivanja.6 dana uz ograni~enje unosa te~nosti.ovarian hyperstimulation syndrome-u Hirur{ki pristup koji je preporu~ivan u po~etku treba izbe}i. gde su prou~ene klini~ke osobine i prediktivni faktori kod 128 pacijenata. Torakocenteza nije neophodna kod svih slu~ajeva. kontrolisanu diurezu i upotrebu dopamina. Operacija treba da bude minimalno invazivna uz pa`ljivu hemostazu da bi se o~uvao funkcionalni deo jajnika koliko je god to mogu}e. Slu~aj perforacije duodenalnog ulcerusa pripisan helicobacter pylori u vezi sa intenzivnim stresom povezanim sa te{kim oblikom OHSS . godine. Jedna od preporu~enih operativnih tehnika je aspiracija folikularnih cisti uz verovanje da eliminisanje njihovog sadr`aja mo`e smanjiti ovarijalnu aktivnost OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a medijatora. ARDS . {to nagla{ava potrebu odr`avanja stroge ravnote`e ulaza i izlaza te~nosti. Vaskularne hirur{ke procedure su nekada neophodne za tretman tromboza koje su otporne na terapiju lekovima. ~ak i kod slu~ajeva reakumuliranog izliva.

postoji mogu}nost pojave spontanog LH . javila se ideja da pra`njenjem folikularnog sadr`aja mo`e da se uti~e na folikularnu maturaciju i modifikovanje intraovarijalnih mehanizama odgovornih za pojavu OHSS . nakon ~ega sledi punkcija drugog jajnika 35 . Kada je kod rizi~nog pacijenta visok nivo estradiola prestaje se sa davanjem egzogenih gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndrome-a pre nego {to potpuno spre~avaju razvijanje ovog sindroma.36 h nakon primene HCG .12 h nakon primene HCG human chorionic gonadotropin-a.luteinizing hormone peak-a i spontanog za~e}a sa potenciranjem razvoja OHSS . kao i odustajanje od ciklusa. S druge strane. Neki autori sugeriraju izostavljanje primena HCG . iako potpuno ne elimini{e mogu}nost pojave ovog sindroma.in vitro fertilisation poznato je da je cilj programa.ovarian hyperstimulation syndroma.early unilateral folicular aspiration. Ovo mo`e dovesti do razvoja preventivnih strategija pre pojave znakova te{kog oblika OHSS . U slu~ajevima indukcije ovulacije kada se ne koriste GnRH . Od kako je 1991.gonadotropin releasing hormon agonisti. Bazirana je na pretpostavci da nivo estradiola koji je dostignut u vremenu EUFA .gonadotropin releasing hormon agonista.human chorionic gonadotropina. ukazuju}i na taj na~in na atreziju granuloznih }elija. Ispitivanja su pokazala da je coasting metoda efektivna i da smanjuje rizik od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. godine i vrlo brzo nakon toga primenjena u slu~ajevima IVF .human chorionic gonadotropina. Adekvatnije metode bi zahtevale bolje razumevanje osnovnih patofiziolo{kih mehanizama za unapre|enje etiolo{kog terapeutskog pristupa.tehnika je opisana po~etkom 1990. uglavnom. po definiciji. Sve ostale procedure. kvalitet oocita nakon coastinga . unilateralna punkcija folikula se primenjuje 10 .ovarian hyperstimulation syndrome-a.period produ`en 24 h do 72 h. Ovom metodom nije u potpunosti eliminisan rizik od pojave te{kog oblika OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a ostaju nesigurne. U IVF . jedina sigurna metoda u spre~avanju razvijanja OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a je ne davanje HCG .metode je smanjen isto kao i receptivnost endometrijuma nakon pada nivoa estradiola. godine dokazano da aspiracija folikula indukuje intrafolikularno krvarenje koje ima negativan uticaj na formiranje corpus luteuma. primene HCG . Tretman akutne faze se samo oslanja na empirijski i simptomatski pristup. smanjuju rizik ili ozbiljnost OHSS .human chorionic gonadotropina u slu~ajevima ozbiljnog rizika od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.in vitro fertilisation ciklusa. posebno ako se ima u vidu da se ovulacija odigrava i 11 dana nakon prestanka gonadotropin terapije. Metoda je povezana sa smanjenjem broja dobijenih oocita.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 327 Patofiziologija i kontrola OHSS .human chorionic gonadotropin-a ima zna~ajnu ulogu u predvi|anju razvijanja OHSS . Ovi podaci su kontradiktorni. a nastavlja se sa primenom GnRh. S druge strane. Primena HCG human chorionic gonadotropin-a se odla`e dok se nivo serumskog estradiola ne spusti u sigurnu zonu. pove}anje broja oocita.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a sli~no prevenciji eklampsije kod rizi~nih pacijenata tokom trudno}e. Coasting . posebno ukoliko je coasting .

ali nakon fertilizacije zamrznuti sve embrione. ~ime se rizik od ranog OHSS . kao {to su formiranje adhezija i gubitak ovarijalnog tkiva. u slede}em ciklusu le~enja inicijalna FSH .ovarian hyperstimulation syndrome-a.polycystic ovarian syndrome-om i savetuje se samo kao poslednje sredstvo.metodu.75 IJ i zadr`ana toliko.direktna inhibicija sekrecije ovarijalnih hormona. rizik od sekundarne egzarcerbacije ranog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Tretirani su kao pacijenti sa hipersenzitivnim ovarijumima na gonadotropine. Progesteron Pretpostavljeni su razli~iti mehanizmi delovanja profilakti~ke primene progesterona u visokim dozama u spre~avanju pojave OHSS . Da bi se kod ovih pacijentkinja postigla selekcija od maksimalno tri dominantna folikula. Krioprezervacija embriona Umesto prekidanja ciklusa mogu}e je uraditi punkciju na regularan na~in. Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma se retko primenjuje imaju}i u vidu invazivni karakter ove metode i mogu}e propratne efekte.12 mm i visokim rizikom nastanka OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a.5 .long term moderate dosis FSH .luteinizing hormone talasom. Invazivna priroda ove metode. LTMD . Iako su rezultati pokazali da primena glikokortikoida ne smanjuje rizik od OHSS . dok se nije pokazala selekcija folikula. kod pacijenata sa PCOS . ~ini da ova metoda nije ~e{}e primenjivana u odnosu na coasting . .328 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji .antagonisti~kim efektom u odnosu na aldosteron.ovarian hyperstimulation syndrome-a potpuno ne izbegava.ovarian hyperstimulation syndrome-a zna~ajno smanjen. kao {to je prorenin. Modifikacija metoda za izazivanje ovulacije podrazumeva redukciju doze HCG human chorionic gonadotropina. dve punkcije uz eventualnu primenu anestezije.follicle stimulating hormone terapija predstavlja sigurnu i korisnu stimulacionu terapiju za le~enje pacijentkinja sa hipersenzitivnim jajnicima sa u dve tre}ine slu~aja izbegavanjem polifolikularne reakcije. LTMD .follicle stimulating hormone doza je bila odgovaraju}e redukovana na 37. ili izazivanje ovulacije primenom rLH .ovarian hyperstimulation syndrome-a novija istra`ivanja koja ukazuju na eventualnu inflamatornu etiopatologiju OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a ponovo aktuelizuju eventualnu upotrebu glikokortikoida u slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a.long term moderate dosis je terapija za indukciju ovulacije pacijenata kod kojih su prekinuti prethodni ciklusi stimulacije zbog polifolikularne reakcije nalazom preko 10 folikula po ovarijumu sa pre~nikom od 10 .ovarian hyperstimulation syndrome-a: . . ili endogeno indukovanim LH . ali je . Ova metoda ima eventualnog opravdanja samo u odre|enim slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a.rekombinantni luteiniziraju}i hormona. kao i od kasnog OHSS .op{ti antiestrogeni efekat progesterona posredovan down regulacijom estrogenih receptora. na primer na vaskularnom endotelu. Dalje je terapija nastavljena sa pove}anom dozom do postizanja jednog preovulacionog folikula.

Histopatolo{ki nalaz epitela kod hidrosalpinksa.Histerosalpingogram . uglavnom prouzrokovano prethodnom tubarnom infekcijom. te~no{}u ispunjenu tubu. 4. normalan epitel pokazuje strelica. kao {to su chlamydia trachomatis i neisseiriae gonorrhoea.107. najbli`e jajniku. Dijagnoza hidrosalpinksa postavlja se uz pomo} histerosalpingograma. procedure pri kojoj se vizualizuje uterusna {upljina i Falopijeve tube.106. 4. Sl. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA HUMANA TEHNOLOGIJA Hidrosalpinks predstavlja blokiranu. Pelvi~ne infekcije koje dovode do hidrosalpinksa naj~e{}e su izazvane seksualno prenosivim oboljenjima. Nagomilavanje te~nosti obi~no se de{ava na abdominalnom kraju.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 329 18. dilatiranu. limfociti (bele okrugle }elije) u submukozi Sl.obostrani hydrosalpinx .

in vitro fertilisation koja premo{tava tube je metoda izbora. Pacijenti sa hidrosalpinksom mogu imatu rekurentne akutne tubarne infekcije koje uzrokuju groznicu i bol. Sl. tako|e. mo`e dijagnostikovati i uz pomoc laparoskopije i ultrazvuka.330 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hidrosalpinks se.108. Te~nost hidrosalpinksa smanjuje procenat implantacije embriona i pove}ava rizik od abortusa.Laparoskopski nalaz hidrosalpinksa Mnogi pacijenti sa hidrosalpinksom imaju hroni~ni ili povremeni bol. Zbog ovih razloga.in vitro fertilisation tretmana. fertilitet mo`e da bude uspostavljen hirur{kim otvaranjem tube.in vitro fertilisation tretmana. Ukoliko je tubarni epitel te{ko o{te}en. IVF . prisustvo hidrosalpinksa smanjuje uspe{nost IVF . dok su drugi asiptomatski. preporu~uje se. ili laparoskopska koagulacija istmi~nog dela tube pre po~etka IVF . Dosada{nja ispitivanja su pokazala da IVF . 4. ili uklanjanje izmenjene tube. U bla`im slu~ajevima.in vitro fertilisation pacijenti sa hidrosalpinksom imaju upola manje {anse da ostanu u drugom stanju u odnosu na pacijnte bez hidrosalpinksa i da operativni tretman pre IVF .in vitro fertilisation tretmana pove}ava uspe}nost IVF . Iako se smatra da je IVF -in vitro fertilisation najbolji tretman za hidrosalpinks. .in vitro fertilisation.

to je tzv. injiciranjem KCl u srce fetusa. Procedura se sprovodi u slu~ajevima kada imamo tri ili vi{e fetusa. Fetus koji je eliminisan biva absorbovan. Procedura se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Prerani poro|aji sre}u se u 75% slu~ajeva nakon fetalne redukcije. . {to ima za posledicu smrt fetusa. dok ostali nastavljaju da rastu. Pre dono{enja odluke o eventualnoj elektivnoj redukciji fetusa u dogovoru sa bra~nim parom. nedelje gestacije. vanished fetus. Sigurno je da elektivna redukcija fetusa otvara brojna eti~ka i medicinska pitanja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 331 19. Multifetalna redukcija je tehnika pri kojoj se smanjuje broj fetusa. Multifetalna redukcija ne izjedna~ava rizike obstetri~kih komplikacija sa onima koje sre}emo kod normalnih trudno}a. dok se poba~aj preostalih fetusa javlja u oko 10% slu~ajeva. s tim da procenat raste sa starosnom dobi `ene. Broj fetusa se redukuje na dva ili jedan. ali u izuzetnim slu~ajevima mo`e i do 24. Redukcija fetusa se radi izme|u 10 i 12. Ovo se obi~no doga|a pre desete nedelje trudno}e. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA Postoji nekoliko opcija u slu~ajevima rane dijagnoze multiplih trudno}a nakon programa asistirane reproduktivne tehnologije.30% multiplih trudno}a. nedelje. Infekcija nakon intervencije je retka. Razlog za to je ~injenica da kod 10 . neophodno je sa~ekati do desete nedelje trudno}e. jedan ili vi{e fetusa spontano biva absorbovan.

mogu o~ekivati nenormalno potomstvo. GODINE Citogeneti~ki nalaz zauzima veoma va`nu ulogu u asistiranoj reprodukciji. Sl. a u~estalost ljudi sa strukturnim aberacijama hromozoma oko 0. Ovi pacijenti skoro po pravilu imaju smanjen reproduktivni potencijal i u zavisnosti od tipa aberacije. osobe sa nedostatkom ili vi{kom X ili Y hromozoma.1%. Nju sa~injavaju individue sa aneuploidijom polnih hromozoma.109.Kariotip ~oveka . sa razli~itim stepenom rizika. tj. kako zbog otkrivanja eventualnog uzroka steriliteta ili infertiliteta kod le~enih parova. 4. U Specijalnoj bolnici u Beogradu analizirani su kariotipovi iz limfocita periferne krvi tehnikom G-traka kod pacijenata le~enih od steriliteta u periodu od 5 godina. tako i zbog kasnijeg dijagnostikovanja kariotipa ploda kod onih parova koji su u{li u program. u 3% slu~ajeva registrovani su razli~iti poreme}aji u broju ili strukturi hromozoma. iako je do{lo do preraspodele gena unutar jednog. podaci iz strane literature govore da je u~estalost individua sa razli~itim numeri~kim aberacijama hromozoma oko 0.85%. U drugu grupu pacijenata spadaju osobe normalnog fenotipa sa takozvanim balansiranim kariotipom.2005. kariotipa kod koga je ukupna koli~ina naslednog materijala ostala o~uvana. Od ukupnog broja.332 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 20. Svi pacijenti kod kojih je ura|ena citogeneti~ka analiza mogli su se svrstati u tri kategorije: Prvu grupu sa~injavale bi osobe kod kojih je nenormalna hromozomska konstitucija direktno povezana sa sterilitetom i specifi~nim izgledom. ili razmene gena izme|u dva hromozoma. Iako u na{oj zemlji nije ura|ena populaciona studija koja bi registrovala ljude sa nenormalnom hromozomskom konstitucijom. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU OD 2000 .

4. . Tu spadaju poliploidije. XXY Klinefelter-ov sindrom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 333 Tre}u grupu pacijenata predstavljale bi osobe sa normalnim kariotipom. Registrovane su: . 4. . Poznato je da mu{ki sterilitet mo`e nastati kao posledica recesivne mutacije na X . gde se numeri~ke aberacije smatraju u~estalijim od strukturnih aberacija hromozoma. jedine o~ekivane numeri~ke aberacije hromozoma bile bi aneuploidije polnih hromozoma. odsustva spermatogeneze izazvanog nedostatkom peptida hipotalamusa odgovornog za sekreciju gonadotropina. XYY.Monozomija X-hromozoma kod `ene. kariotip 47. kariotip 47.Dizomija X-hromozoma kod mu{karca. Kartagener-ov sindrom. sterilne su sa slabo razvijenim sekundarnim seksualnim karakteristikama. kratkog i zadebljalog vrata. Kallmann-ov sindrom. aneuploidije svih autozoma sa izuzetkom trizomija: hromozoma 13. Ne treba isklju~iti mogu}nost da se i unutar ove najmnogobrojnije grupe pacijenata ipak na|u osobe ~iji je sterilitet naslednog porekla. Edwards-ov sindrom i hromozoma 21.Dizomija Y-hromozoma kod mu{karca. izazvan razli~itim tipovima genskih mutacija. ili recesivnom mutacijom na autozomima koja uzrokuje nepokretljivost spermatozoida. inverzija ili translokacija.Zastupljenost numeri~kih i strukturnih aberacija hromozoma kod pacijenata sa aberantnim kariotipom Ovi podaci ne{to se razlikuju od podataka objavljenih u literaturi.hromozomu. @ene sa Turner-ovim sindromom su veoma niskog rasta. Od svih prethodno pobrojanih aneuploidija polnih hromozoma naju~estaliji su mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. X. u proseku oko 145 cm. dok se najre|e sre}u `ene sa Turner-ovim sindromom. Turner-ov sindrom. kako u op{toj populaciji tako i kod pacijenata le~enih od steriliteta. Patau-ov sindrom. hromozoma 18. Od pobrojanih vijabilnih trizomija jedino je kod `ena sa Down-ovim sindromom o~uvan reproduktivni potencijal. U na{em uzorku aberantnih kariotipova preovla|uju oni kod kojih se registruje neka od strukturnih aberacija hromozoma: delecija.110 . Sl.Distribucija pacijenata sa numeri~kim i strukturnim aberacijama hromozoma Kariotipovi sa numeri~kim aberacijama hromozoma Od svih tipova numeri~kih aberacija najve}i broj je inkompatibilan sa `ivotom. Sl. .111. Iz tih razloga. Down-ov sindrom. kariotip 45.

hromozoma. kod koje postojanje }elijskih linija sa normalnim kariotipom mo`e da bude razlog za fertilnost ovih mu{karaca. XY/47.hromozoma. X/46.112. Mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom.113. sa izra`enim. 46. .334 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Na 1000 de~aka rodi se jedan sa dizomijom X . Ekstremni oblici Klinefelter-ovog sindroma sa polizomijom X . ili 46.XXY Ovaj sindrom ne nastaje isklju~ivo kao posledica nedostatka X . Iako se u citogeneti~koj praksi u 15% slu~ajeva Klinefelter-ov sindrom mo`e na}i u mozai~noj formi: kariotip. 45. kariotip 45. X Sl. Njihov izgled direktno je povezan sa smanjenom produkcijom testosterona. kariotip 47. Ovaj sindrom se. ve} tako|e i kao rezultat strukturnih aberacija jednog od X . Neki pacijenti sa Turner-ovim sindromom kod kojih se registruje mozai~ni kariotip. kariotip 47.Klinefelter-ov sindrom. ni u na{em uzorku nisu bili prisutni. mogla bi se o~ekivati njegova ve}a u~estalost i u na{em uzorku.hromozoma. XXXXY. prisustva izohromozoma Xq ili Xp. ina~e veoma retki. Na osnovu u~estalosti Turner-ovog sindroma u populaciji od 1 : 2500. XXY. X isoXq. X Xp. kariotip 46. uglavnom. XXY. sterilni. ili delecije kratkog kraka Xhromozoma.Turner-ov sindrom. XX. 4. 46. u na{em uzorku oni nisu registrovani. su evnuhoidnog izgleda. XisoXp. XXXY i 49. po{to se kod njih umesto primitivnih seksualnih traka mogu na}i funkcionalni jajnici. dijagnostikuje pre reproduktivnog perioda. 4.hromozoma: kariotipovi 48. mogu biti fertilni. pa se samim tim i mali broj `ena sa Turner-ovim sindromom prijavljuje za program asistirane reprodukcije. hipogonadizmom i izdu`enim ekstremitetima.

Promene koje obuhvataju dva i vi{e hromozoma su tzv. i kre}e se oko 0. kariotip 47. 4. u koje spadaju translokacije razmena gena izme|u dva hromozoma i duplikacije dupliranje gena na hromozomu. koje ~ine 63% svih registrovanih strukturnih aberacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 335 Sl. U na{em uzorku dominantni tip strukturnih aberacija su inverzije. uz trizomiju X-hromozoma kod `ena. tako i u grupi pacijenata le~enih od steriliteta.Zastupljenost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma Inverzije Inverzije nastaju kao rezultat dvostrukog prekida na hromozomu pri ~emu se prekinuti fragment zarotira za 180o pre nego {to }e se hromozom ponovo sastaviti. Mu{karac sa dizomijom Y. Prilikom rotacije prekinutog fragmenta izmeni se linearni raspored gena na hromozomu. Pored inverzija na|eni su pacijenti sa razli~itim tipovima heterologih i Robertsson-ovih translokacija kao pacijenti sa delecijom Y. XY. gubitak gena.Kariotip Klinefelte r . tzv. kako u op{toj populaciji. Na{i podaci razlikuju se od citiranih.115. interhromozomske preraspodele gena.114. XXX. promena redosleda gena na hromozomu i izohromozomi. Sl.hromozoma ne razlikuje se bitno od mu{karaca sa normalnim kariotipom 46. Treba ipak ista}i da se problemi sa infertilitetom javljaju ne{to ~e{}e nego u populaciji mu{karaca sa normalnim kariotipom. inverzije. intrahromozomske preraspodele gena i u njih spadaju: delecije.hromozoma kod mu{karaca.ov sindrom Dizomija Y . dupliranje gena sa jednog kraka hromozoma uz istovremeni gubitak gena sa drugog kraka hromozoma. Po podacima iz literature u~estalost strukturnih aberacija hromozoma manja je u odnosu na u~estalost numeri~kih aberacija hromozoma. predstavlja redak primer aneuploidije u kome je reproduktivni potencijal pacijenata o~uvan. Balansirane translokacije se navode kao naju~estaliji tip od svih strukturnih aberacija. U njihove specifi~nosti bi se mogle ubrojati ne{to vi{i rast od proseka i agresivno pona{anje. . Kariotipovi sa strukturnim aberacijama hromozoma Promene u strukturi hromozoma mogu obuhvatiti jedan hromozom.1%.hromozoma. kariotip 47. s obzirom da je na|ena ve}a u~estalost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma od pacijenata sa numeri~kim aberacijama hromozoma. XYY. 4.

sinapsiranje izme|u normalnog i invertovanog hromozoma se odvija tako {to invertovani hromozom pravi petlju da bi se identi~ni genski lokusi normalnog i invertovanog hromozoma sparili. inverzija se naziva pericentri~na. skoro po pravilu. Mo`e do}i do pozicionog efekta. Ukoliko se dvostruki prekid desi na jednom od krakova hromozoma. {to se tako|e manifestuje kao poreme}aj. {to podrazumeva izmenjenu ekspresiju gena.Pericen tri~na inverzija Ukoliko se jedan prekid desi iznad. dok smanjena aktivnost gena dovodi do nedostatka odre|enog proteina }eliji. oligospermija ili azospermija prisutni su skoro po pravilu kod nosioca pericentri~nih inverzija. kada je invertovani fragment veoma velik. Sl. [to je invertovani fragment na hromozomu ve}i posledice na spermatogenezu su te`e. Pove}ana aktivnost nekih protoonkogena mo`e prouzrokovati transformaciju normalne }elije u malignu. Taj problem je izra`eniji kod mu{karaca nego kod `ena. ne pokazuju {tetne posledice za nosioca.116. 4. Iako je u literaturi opisan veoma velik broj pojedina~nih primera u kojima je kod nosioca razli~itih tipova inverzija bio ispoljen neki poreme}aj ili oboljenje. smatra se da je prisustvo invertovanog hromozoma uglavnom bilo rezultat slu~ajnosti. U na{em uzorku registrovane su inverzije tri razli~ita hromozoma: . tako da invertovani fragment obuhvata centromeru. 4.117. inverzija je paracentri~na i ne dolazi do promene morfologije hromozoma. Gameti koji budu sadr`avali nebalansirane hromozome. prilikom sparivanja sa normalnim gametima da}e potomstvo sa poreme}ajem. i ne formira asinapsis. sinapti~ki kompleks se. U retkim slu~ajevima kada se rekombinacija ili crossing-over desi u regionu inverzione petlje stvori}e se nebalansirani hromozomi sa duplikacijom i delecijom. a ne razlog za ispoljavanje oboljenja. U slu~aju pericentri~ne inverzije menja se morfologija hromozoma.336 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Ne retko. gameti sa vi{kom ili nedostatkom hromozoma. pa se kao posledica toga stvaraju aneuploidni gameti. Razlog za poreme}aj gametogeneze le`i u ~injenici da je ote`ano sparivanje invertovanog hromozoma i njegovog homologog para u mejozi.Inverziona petlja U slu~ajevima gde se sinapti~ki kompleks formira. ~ak. a drugi ispod centromere. Inverzije. Osnovni problem za nosioca invertovanog hromozoma sastoji se u naru{enom procesu gametogeneze. Nezavisno od tipa hromozoma. nebalansirani gameti.

14. minutni hromozom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 337 . Najzna~ajnija i naj~e{}e na|ena inverzija je inverzija hromozoma 9. kariotip nosioca Robertsson-ove translokacije ozna~ava se kao balansiran.118. uglavnom. Kod mu{karaca je {tetni efekt lak{e uo~ljiv s obzirom na ~injenicu da se u ve}ini slu~ajeva. javlja oligospermija. zbog postojanja translociranog hromozoma koji sadr`i skoro kompletnu koli~inu gena dva hromozoma. Uprkos ~injenici da nedostaje jedan ceo hromozom. kod obi~nih heterologih translokacija. karakteri{e normalan fenotip. kada segment jednog hromozoma prelazi na drugi hromozom. 4. One mogu biti recipro~ne. Kao i u slu~aju inverzija i kod nosioca translokacija mo`e da se ispolji pozicioni efekt.Inverzija hromozoma 9 u 25 slu~ajeva . Translokacije Translokacije predstavljaju razmenu segmenata izme|u dva hromozoma. ili trivalent kod Robertssonovih translokacija.Reciprocna translokacija izme|u hromozoma X i 21 Nerecipro~ne translokacije jo{ se nazivaju i insrecije. 4.Inverzija hromozoma 19 u jednom slu~aju. ili nerecipro~ne. . Sl. i 15 i hromozomi G grupe 21 i 22.Inverzija hromozoma 1 u jednom slu~aju .119.Mehanizam nastanka Robertsson -ove translokacije Sl. jer se svaki translocirani hromozom sparuje sa homologim regionima dva hromozoma istovremeno. akrocentri~ne hromozome. Nosioce translokacija. koja pored oligospermije u odre|enom broju slu~ajeva dovodi i do azospermije. tzv. Poseban vid recipro~nih translokacija su Robertsson-ove translokacije ili hromozomske fuzije. hromozomi D grupe 13. Njihova gametogeneza je specifi~na. One su karakteristi~ne za Na taj na~in svaki nosilac Robertssonove translokacije sadr`i u somatskim }elijama 45 umesto 46 hromozoma. pa se u pahitenu prve mejoti~ke deobe umesto bivalenata formira kvadrivalent. Kao rezultat razmene gena izme|u dva akrocentri~na hromozoma nastaje jedan hromozom sa skoro celokupnom koli~inom gena dva hromozoma i jedan hromozom sa zanemarljivo malom koli~inom gena koji se gubi. Sve inverzije u zavisnosti od veli~ine invertovanog fragmenta pokazuju razli~it stepen negativnih posledica na reprodukciju. bez obzira na tip inverzije. kada svaki hromozom daje i dobija odre|eni segment.

Translokacija hromozoma 13 i 14. U jednom slu~aju razdvajanje mo`e da bude tako da u jednu }eliju odu translocirani hromozomi. Od Robertsson-ovih translokacija su na|ene: .338 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. gameti koji imaju duplirane gene jednog hromozoma translokacione dizomije i istovremeno nedostatak gena drugog hromozoma. Verovatno}a da se dobije normalan potomak iznosi svega 1/6. U dva slu~aja na kraju mejoze dobijaju se gameti sa nebalansiranim kariotipom. kariotip 45. Iz svega izlo`enog mo`e se zaklju~iti da svaki nosilac translokacije formira {est tipova razli~itih gameta. 4. U na{em uzorku od ukupnog broja translokacija preovladavali su pacijenti sa Robertsson-ovim translokacijama. XX t (14/21) .120. Ovakvo razdvajanje kvadrivalenta ili trivalenta naziva se naizmeni~no ili alternativno i rezultira}e nastankom normalnih gameta i gameta sa balansiranim kariotipom na kraju mejoze. Ovakav tip razdvajanja naziva se susedni. . Pod pretpostavkom da je verovatno}a nastanka svih tipova gameta podjednaka.Translokacija hromozoma 14 i 21. ili samo jedan translocirani u slu~aju Robertsson-ovih translokacija. a da u drugu }eliju odu dva normalna hromozoma. XY t (13/14). a rezultat dva tipa susednog razdvajanja je formiranje ~etiri tipa razli~itih gameta sa nebalansiranim kariotipom. pri ~emu samo u jednom slu~aju nastaje gamet sa normalnim kariotipom i u jednom slu~aju gamet sa balansiranim kariotipom. kariotip 45.Gametogeneza kod nosioca Robertsson -ove translokacije Razdvajanje trivalenta ili kvadrivalenta mo`e se odigrati na tri na~ina. procenjuje se da svaki nosioc translokacije nosi rizik od 2/3 ili 66% za dobijanje nenormalnog potomstva.

4. Sl. 4.Kariotip nosioca translokacije hromozoma 13 i 14 Sl. po{to kod njih postoji pove}an rizik za dobijanje deteta sa Down-ovim sindromom.Translokacija hromozoma 7 i 15 . Embrion koji tom prilikom nastaje uglavnom je inkompatibilan sa `ivotom. Od heterologih translokacija na|eni su pacijenti kod kojih je do{lo do razmene izme|u hromozoma 7 i 15.124.121. teoretska verovatno}a 16%. Zbog toga se svim trudnicama koje poseduju ovu anomaliju preporu~uje prenatalna dijagnostika. 4. Kod `ena nosioca translokacije registruje se pove}an broj spontanih poba~aja.Mu{karci i `ene sa translokacijom 14 i 21 Mu{karce nosioce Robertsson-ove translokacije. kao i izme|u hromozoma 2 i 9. Sl. ~esto prati oligospermija.122. pored rizika za dobijanje nenormalnog potomstva. {to kod njih dodatno komplikuje planiranje porodice. Sl.Kariotip `ene sa translokacijom hromozoma 14 i 21 Robertsson-ove translokacije u kojima u~estvuje hromozom 21 predstavljaju posebnu nepovoljnost za nosioce.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 339 U slu~aju braka normalnog mu{karca i `ene sa translokacijom 14 i 21 rizik po potomstvo je prikazan na slede}oj slici.123. 4. Do njih dolazi po{to jajnu }eliju sa nebalansiranim kariotipom oplodi normalan spermatozoid.

delecija dugog kraka hromozoma 13. Neki podaci govore da je zastupljenost delecija Y .340 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. kada jednostruki prekid dovodi do gubitka hromozomskih krajeva. 13q-. oko 50. U odnosu na svoju veli~inu ovaj hromozom sadr`i relativno malo gena.hromozoma prisutno kod 20% pacijenata sa oligospermijom ili azospermijom. sindrom ma~jeg pla~a. i c . ^esto delecije imaju letalan efekat. Pored ovog. 5p-. U najpoznatije primere delecija u humanoj genetici mogu se navesti: delecija kratkog kraka hromozoma 5. Od svih delecija najmanje su {tetne delecije na Y . ili intersticijalne.Translokacija hromozoma 2 i 9 Sl. tj diferencijaciju testisa. ali stepen {tetnosti varira u zavisnosti od veli~ine izgubljenog fragmenta.testis determining factor. Najbitniji je gen koji kontroli{e transformaciju Milerovih kanala u Volfove. One mogu biti terminalne. Delecije se nazivaju i parcijalne monozomije. mo`e izazvati sindrom reverzije pola. dok gubitak sva tri izaziva azospermiju.Delecije . po{to je odre|en broj gena zbog gubitka homologog para prisutan u jednoj dozi.parcijalne monozomije Delecije Delecije predstavljaju gubitak gena sa hromozoma. Gubitak nekog od njih uslovi}e oligospermiju. Praeder-Vili-ov sindrom. gena za TDF . 4. . Neki oblici tumora kao {to je retinoblastom mogu nastati kao rezultat delecije na dugom kraku hromozoma 13.azoospermia factors a. za proces spermatogeneze su bitna tri genska lokusa koja kontroli{u sintezu takozvanih faktora azospermije.125. kao i od hromozoma na kome je do gubitka do{lo. b. geni AZF . kada dvostruki prekid unutar hromozoma izazove gubitak prekinutog fragmenta. 4.hromozomu.126. Gubitak ovog gena. Sve delecije su veoma {tetne za nosioca.

assisted reproductive technology u Evropi za 2000.european society for human reproduction and embryology izve{taj ART . STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA Da bi se stekao utisak o primenljivosti metoda asistirane reprodukcije u svakodnevnoj klini~koj praksi u svetu sa svim statisti~kim podacima. godinu. Tabela 4-24: Broj tretmana Zemlje Belgija ^eška Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Broj IVF klinika u zemlji Broj Izveštaji klinika klinika 27 25 16 16 18 93 46 8 1 5 115 13 7 16 17 88 103 8 7 1 3 75 13 Tretmani IVF 3316 1459 ICSI 5667 706 FER 2340 376 OD 500 64 158 290 143 0 244 18 23 0 806 0 Ali 11823 2605 9682 7489 56754 63005 5888 2157 364 1570 19835 15062 5278 3004 1242 2651 1672 2876 23347 23228 10036 35285 16991 10729 2310 3075 259 772 1355 12 153 103 85 782 527 261 6876 9419 2734 9563 4162 1336 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 341 21. uzet je jednogodi{nji ESHRE .

76 166.342 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Norve{ka Poljska Portugal Slovenija Rusija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 8 15 16 3 30 182 15 17 75 10 >729 8 12 11 3 21 36 15 17 75 8 569 2624 1065 896 957 4155 3974 4048 954 1405 1812 1063 1046 1440 6645 3749 2010 311 816 120 371 316 2323 1408 1680 6160 8 0 35 0 0 4340 3728 2079 2374 452 6363 1577 14519 0 9205 0 4644 2135 34634 85 1147 15694 10645 802 252 126961 99976 45800 6530 279267 embryo replacement i OD . U Belgiji.8% 2.47 8.in vitro fertilisation. Zemlje Broj Populacija Cik/mi ART ART Nacionalni ART ciklusa br 1 poro|aji bebe br. Ciklusi su podeljeni na IVF . FER .intra citoplasmatic sperm injection. broj klinika u zemlji i broj klinika koje su slale izve{taj za registraciju. ICSI. Ukupno je 569 klinika iz 22 zemlje prijavilo 279 267 ciklusa.ovum donation.21 59.18 59.08 0.7% 2. ICSI .4% 3.poro|aja bebe% 5.25 5.0% 1.frozen Tabela 4-25: Broj prijavljenih ciklusa. Islandu i Sloveniji je prikazan broj aspiracija.28 15. Ciklusi uklju~uju IVF. FER i OD.93 4.87 7. jer broj iniciranih ciklusa nije bio na raspolaganju. Tabela prikazuje broj svih stimulisanih ciklusa zabele`enih u svakoj zemlji.3% 1.07 1830 1446 961 1300 946 971 1038 644 580 856 2457 1184 8357 102 NA 860 1854 783 5553 2457 1293 10334 166 NA 1223 2253 809 7677 67081 56742 744791 4315 59234 90441 78458 679029 3.1% Danska 9682 Finska 7489 Francuska 56754 Island 364 Holandija 15062 Norve{ka 4340 [vedska 9205 [vajcarska 4644 Velika Britanija 34634 Ukupno 1421744 . poro|aja i beba u odnosu na populaciju i nacionalni broj `ivo-ro|ene dece.1% 2.5% 1.

Ukupno je ura|eno 142. Veli~ina klinike ili odeljenja je bazirana na svim ciklusima koji su obavljeni tokom godine. Norve{ka. broj beba ro|enih nakon ART . Osim toga. Holandija. Island.assisted reproductive technology je izra`en kao pro- cenat ukupnog broja poro|aja u zemlji. Francuska. [vajcarska i Velika Britanija. Tabela prikazuje podatke devet zemalja iz kojih su sve klinike slale izve{taje za Registar: Danska. Tabela 4-26: Veli~ina klinike koje su slale izve{taje registru Broj IVF klinika Veli~ina klinika u zemlji Broj Izve{taj <100 100 -199 200-499 500-1000 >1000 Zemlje klinika klinika ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa Belgija 27 25 2 6 10 5 2 ^eška Republika 16 7 1 1 13 2 0 Danska 16 16 1 1 4 9 1 Finska 18 17 2 1 9 3 2 Francuska 93 88 5 6 28 36 13 Nema~ka 103 16 11 29 25 22 Gr~ka 46 8 0 3 3 1 1 Ma|arska 8 7 2 1 3 1 0 Island 1 1 0 0 1 0 0 Irska 5 3 0 1 1 1 0 Italija 115 75 25 24 12 12 2 Holandija 13 13 0 1 0 6 6 Norve{ka 8 8 0 0 5 3 0 Poljska 15 12 4 3 3 2 0 Portugalija 16 11 3 4 3 1 0 Slovenija 3 3 0 0 1 1 1 Rusija 30 21 5 8 5 3 0 [panija 182 36 4 9 14 6 3 [vedska 15 15 2 0 3 7 3 [vajcarska 17 17 4 6 4 2 1 Velika Britanija 75 75 7 17 20 24 7 Ukrajina 10 8 4 2 2 0 0 >729 569 87 105 163 150 64 Ukupno .174 ciklusa u populaciji od 116 miliona. Slede}a tabela prikazuje raspodelu veli~ine 569 klinika koje su slale izve{taje.assisted reproductive technology se kre}e od 1% do 3.8%. Finska.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 343 Zemlje kod kojih su kompletno sve klinike koje rade slale izve{taje nacionalnom registru date su u slede}oj tabeli. Na taj na~in se broj ciklusa odnosi na ukupnu populaciju u zemlji. Broj beba ro|enih nakon ART . [vedska. {to daje srednju vrednost od 856 ciklusa po milionu stanovnika.

39 Godina 26% 17% 32% 29% 33% 33% 39% 25% 39% 46% 46% > 40 Godina 13% 4% 7% 20% 13% 11% 15% 11% 9% 15% 15% 35% 43% 29% 25% 37% 36% 35% 36% 33% 25-43% 27% 33% 29% 50% 37% 36% 36% 38% 22% 17-50% 15% 6% 16% 11% 11% 13% 16% 14% 7% 4-20% Tabela prikazuje procentualnu starost tretiranih `ena u raznim zemljama.34.49%.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno. . U razli~itim zemljama opseg starosti `ena do 29 godina je od 5 % .43%.50%. opseg < 29 Godina 23% 49% 22% 19% 20% 18% 9% 28% 23% 5% 13% NA NA 13% 18% 25% 14% 14% 14% 13% 9% 37% 5-49% 30 .20%.in vitro fertilisation i ICSI .39.344 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-27: Procentualna starost `ena tretiranih sa IVF . 35 .34 Godina 37% 30% 40% 32% 39% 38% 37% 37% 29% 34% 34% 35 . godine 17% . 30 . i preko 40 godina 4% . godine 25% .

9% 11.0% 12.4% 33.0% 30.1% 0.4% 27.9% 48. Ukupan broj transfera jednog embriona je bio 20 756 (12.2% 33.2% 69.8% 29.4% 3.1% 33.5% 0.8% 1783 7053 3756 36406 40928 4713 1853 235 1144 13150 2563 1625 5005 1600 8857 6586 2537 22783 970 198 990 1015 5055 4689 432 141 22 81 1745 431 176 529 327 340 829 340 1825 89 11.intra citoplasmatic sperm injection.43. postoje zapa`ene razlike me|u dr`avama u broju tran- .1% 20.8% 58.2% 31.0% 1.0% 27.5%.0% 0.8% 27. Slovenija 6 i [vedska 281).6% 57. Francuska 1444.elective single embryo transfer-u.in vitro fertilisation i ICSI .0% 9.1% 4.9% 35.4% 734 586 226 11144 18085 1496 885 49 578 5016 535 783 1657 231 3933 249 687 7697 282 41.7% 57082 33.8%).8 .7% 526 6.6% 20.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 345 Tabela 4-28: Broj transferisanih embriona nakon IVF .4%. Kao {to se iz tabele vidi.7% 47.8% 10. dva embriona 79 917 (46.5% 2229 28.7% 0.1% 13.9% 3996 51. a opseg transfera ~etiri ili vi{e embriona je od 0 .1%).8% 77. Tabela prikazuje broj transferisanih embriona nakon kombinovane IVF-in vitro fertilisation i ICSI .9% 50.4% 56.0% 15.0% 0.6% 13.0% 42.50.6% 44.3% 6.8% 10. izabranom jedno-embrionskom transferu su bili dostupni iz 4 zemlje sa ukupno 2295 transfera (Belgija 564.8% 40. Opseg transfera tri embriona je od 3.4% 44.8% 20.2% 45.4% 171301 20747 12.5% 65.4% 8.2% 7.3%) i ~etiri ili vi{e embriona 11 715 (6.4% 0.5% 38.1% 79917 46.2% 25.1% 83.1% 22.0% 43.4% 7.0% 19.7% 67.5% 9.4% 16.2% 8.2% 513 5477 2525 16677 18154 786 355 164 462 4396 1458 569 974 1042 1956 5507 1467 13261 178 28.2% 5.8% sferiranih embriona.1% 338 0 5 1747 0 1999 472 0 23 1993 139 97 1774 0 2138 0 43 0 421 19.7% 19. Podaci o eSET .0% 35.8% 0.3% 16.6% 9.0% 13.1% 14.8% 44.0% 24.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 2 embriona 3 embriona 4embriona Ukupno 1embrion % % % % transfera 7754 1003 12.7 %).0% 2.2% 18.3% 11715 6.1% 14.4% 6. tri embriona 57 082 (33.

9% 23.3% 27.6% 30.4% ^e{ka Republika 1459 1395 1166 357 232 24.in vitro fertilisation Nakon IVF .2% 22.3% 24.4% 29.3% 20.4% aspiraciji transferu broj trudno}a po transferu embriona bio 28.9% Rusija 4155 3793 3615 1100 607 26.4% 32.5% Slovenija 975 902 789 256 199 26.4% 28.5% 29.7% 22.2% 26. aspiracija i transfera za IVF .2% 41.9% 23.4% sa opsegom od 20.5% 30.0% 33.3% 25.346 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-29: Trudno}e i poro|aji nakon IVF .6% Ukupno 126961 112708 98181 27876 22.4% 28.7% po 28.4% 24.6% 31.8% 22.6% 29.2% 24.7% 24.7% 27.4% 22.6% 30.0% 20.1% 32.9% Ma|arska 772 699 630 183 137 23.0% 28.8% 31.4% Finska 2651 2546 2242 671 530 25.Trudn.2% Italija 6876 6061 5235 1421 1106 20.3% 24.7% Holandija 9563 8426 7294 2374 24.9% 26.0% 45.9% 26.in vitro fertilisation Inicirani Aspir.5% Danska 5278 4999 4418 1395 1097 26.4% 33.4% 32. 27 876 trudno}a rezultovalo iz 98 181 transfera embriona.9% 27.6% 27.in vitro fertilisation.9% Nema~ka 35285 30353 25327 6827 4489 19.9% Poljska 1065 1022 898 183 139 17.3% Francuska 23347 20513 17433 4654 3508 19. Broj poro|aja po transferu embriona nakon IVF .Poro|o}e aji po ciklusi racije sferi ciklusu Belgija 3316 2944 2708 775 619 23.9% 22.7% [vedska 4048 3699 3392 1146 889 28. Prema tome je srednji klini~ki Trudno}e po 26.6% 17.3% Gr~ka 2310 2138 1929 645 487 27.2% Ukrajina 802 778 736 181 128 22.2% 26.in vitro fertilisation nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}e u mnogim zemljama.Tran.4 do 47.0% Zemlje Tabela prikazuje broj trudno}a i poro|aja u odnosu na broj iniciranih ciklusa.2% Irska 782 725 682 166 135 21.4% Velika Britanija 15694 14015 12794 3489 2725 22. .8% Norve{ka 2624 2463 2229 654 549 24.6% 28.7% Island 153 153 138 63 53 41.3% [vajcarska 954 871 769 176 140 18.2% Portugalija 896 807 725 178 125 19.8% [panija 3974 3406 3032 982 601 24.1% 29.70%.

6% Gr~ka 3075 2947 2784 928 672 30.1% 27.3% 35.7% sa Trudno}e po 27. Broj poro|aja po transferu embriona nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama .5 do 44.1% Ukrajina 252 247 234 48 33 19.intra citoplasmatic sperm injection.9% Island 103 103 97 43 35 41.4% 25.0% 29.5% ^e{ka Republika 706 694 617 146 101 20.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 347 Tabela 4-30: Trudno}e i poro|aji nakon ICSI .3% 30.6% Velika Britanija 10645 10637 9989 2673 2141 25. 25128 trudno}a je rezultovalo iz 87 456 transfera embriona.3% 24.4% 34.5% 28.5% 22.Trudn.intra citoplasmatic sperm Aspir.5% 30.2% Finska 1672 1638 1514 417 323 24.1% Nakon ICSI .2% 25.6% 32.7% 32.4% Rusija 1440 1398 1390 394 224 27.3% 24.3% Poljska 1812 1762 1665 537 418 29.5% 26.6% 26.1% 21.9% 25.4% Italija 9419 8672 7915 2084 1735 22.4% [panija 6645 6233 5833 2002 1253 30.Poro|Ciklus Zemlje o}e aji po i racije sferi ciklusu Belgija 5667 5318 5046 1443 1172 25.6% Portugalija 1063 966 900 217 155 20.5% 28.1% 19.7% 44.0% 33.3% 28.1% Holandija 4162 3840 3579 1266 NA 30.8% 33.Tran.7% 33.0% 24.5% 25.7% Danska 3004 2884 2635 846 685 28.8% 20.0% Ukupno 99976 94296 87456 25128 25.3% 31.6% po 28.1% [vedska 3749 3513 3194 988 771 26.3% 25.4% 41.2% Ma|arska 1355 1328 1223 351 242 25.7% Irska 527 479 462 113 90 21. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona je bio 28.6% 24.3%.4% Norve{ka 1405 1333 1226 327 275 23.7% 23.5% 28.4% Slovenija 1046 995 811 255 203 24.5% 26.4% 26.7% aspiraciji transferu opsegom od 20.1% 28.7% 26.3% Nema~ka 16991 16441 15601 4176 2804 24.6% 23.4% 26.1% 28.4% [vajcarska 2010 1947 1768 455 336 22.1% 23.9% Francuska 23228 20921 18973 5419 3913 23.4% 31.9% 25.

5% 17.5% 16.9% 15.8% 18.7% 16.0% 12.5% 15.7% 16.8% 17.6%.3% 10.3% 19. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona nakon FER .1% 13.5% 20.0% 24.8% 13.frozen embryo replace- ment je bio 16.9% 11.7% 16.0% 14.3% 13.8% 37.5% Tabela pokazuje da je nakon FER frozen embryo replacement 6 663 trudno}e rezultovalo iz 40155 transfera.8% 20.Trud.8% 16.0% 16.0% 16.0% 11.5% 16.1% 16.8% 25.3% 8.5% 14.3% 12.Tran.4% 10.6% 12.Poro|nje sferi no}e aji otapanju transferu otapanju transferu 2340 507 1242 2876 10036 10729 259 12 85 261 2734 311 816 120 316 371 2323 1408 1680 6160 8 1879 464 970 2488 8753 9546 247 8 83 219 2368 1337 225 697 107 279 340 1872 1208 1487 5569 8 40154 263 45 163 448 1284 1541 76 3 21 43 462 270 43 94 19 50 51 366 259 246 914 2 6663 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 11.8% 3.0% 19.4% 25.0% 4.6% 0. Broj poro|aja po transferu embriona nakon FER .6% 8.7% 19.7% 15.4% 14.1% 30.8% 11.8% 15.5% 25.1% 12.frozen embryo replacement Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Poro|aji po Trudno}e po Otapa.frozen embryo replacement nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama.0% 14.5% 11.8% 6.7% 9.9% 15.8% 11.9% 13.0% 10.0% 16.2% 5.8% 11.8% 18.5% 11.348 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-31: Trudno}e i poro|aji nakon FER .5% 9.4% 12.9% 13.9% 13.2% 13.8% 11.0% 9.7% 0.8% 10.5% 13.6% 14.2% 10.9% 10.2% 8.1% 15.6% 19.2% 19.4% 16.6% 21.8% 14. .3% 25.5% 12.5% 13.6% 9.4% 29.

0% 28.3% 2.1% 45.8% 19.7% 31.7% 19.4% 31.3% 37.9% 20.0% 14.1% 31.1% 30.3% 11 137 662 11 0 89 357 31.7% 27.2% 24.2% 549 20 1951 403 15 25.7% 18.0% 1.6% 25.0% 9.8% 33.0% 14.6% 18.9% Tabela pokazuje da je nakon OD 1951 klini~ka trudno}a rezultovala iz 5925 trans- fera.4% 21.6% 20.0% 22.5% 14.6% 16.2% 42.5% 39.0% 34.8% 22.9% sa opsegom od 14 do 46.0% 46.5% 19. {to je broj trudno}a po transferu od 32.po Poropo po cije transferi trudno}a aji donaciji transferu donaciji |aji Zemlje Belgija 500 ^e{ka Republika 78 Danska 158 Finska NA Francuska 143 Nema~ka 0 Gr~ka 244 Ma|arska 18 Island 23 Irska 0 Italija 806 Holandija NA Norve{ka 0 Poljska 35 Portugalija 0 Rusija 452 Slovenija 0 [panija 1577 [vedska 0 [vajcarska 0 Velika Britanija 2135 Ukrajina 85 Ukupno 359 50 132 290 214 0 223 16 20 0 722 NA 0 35 0 383 0 1416 0 0 1982 83 5925 86 7 47 91 41 71 6 9 214 70 1 26 61 NA 33 NA 8 161 17.Ukupni Ukupno Poro|.6% 29.3% 23.5% 241% 17.1% 32.3% 35.7% 35.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 349 Tabela 4-32: Trudno}e i poro|aji nakon donacije Trudno}e Trudno}e Poro|aji Dona.7% 23.4% 31.2% 29.8%.8% 13.8% 40.0% 26. .4% 31.0% 19.

5% 7 20.04%). Poro|aji jedne bebe.7% 0 0.1% 1 100.6% 3632 84.4% 5 0.0% 0 0.9% Tabela prikazuje poro|aje nakon IVF i ICSI.0% 46 18.1% 0 0.7% NA NA 3 0.0% 0 11 78. blizanci 8396 (24.4%).0% 0 0.350 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-33: Udeli poro|aja jedne bebe. trojki i ~etvorki nakon FER . Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 25 336 (73. blizanaca.6%).0% 4 20.5% 37 72.4% 37 0.0% 0 0.5% 14 27. blizanaca.5% 11 1.3% 137 14.6% 9 1.0% 0 38 100.3% 28 20.2% 0 0. trojki Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Gubitak u Ukupno Klini~ki Dokum entovan .0 577 82. trojki i ~etvorki nakon IVF .0% 291 87.in vitro fertilisation i ICSI .9% 4 12.0% 26 72.9% 313 89.6% 2 5. blizanaca.5% 0 0.0% 0.0% 129 80.2% 10 27.7% 1 1.3% 26 14.3% 8 10.2% 169 87. i to poro|aj jedne bebe.4% 0 0.9% NA 121 790 84.0% 1 0.8% 0 0.8% 3 1.8% 108 15.6% 775 82.follow poro|aja gubitak -up’’ Jedna beba % Blizanci% Trojke % 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 263 45 163 448 1284 1541 74 2 21 43 462 270 43 94 19 53 51 366 259 246 914 2 6663 56 14 27 111 291 483 11 1 7 8 83 84 7 19 4 11 4 92 65 55 75 1 NA 1 1 6 57 12 1 0 29 NA 0 0 8 4 8 29 0 8 142 0 NA NA NA 16 80.0% 67 89.frozen embryo replacement.. .intra citoplasmatic sperm injection.5% 2 0. trojki i ~etvorki.6% 3 21.0% 0.3% 7 1 00.0% 0 0.1% 25 12. Poro|aji jedne bebe. trojki 674 (2%) i ~etvorki 13 (0.0% 25 73.0% 29 87.7% 617 14. blizanaca.9% 0 157 85.0% 107 79.5% 0 0.9% 38 11.4% 34 9.8% 125 13.

6% 63.9% NA 0.7% 37.2% 0.0% 0.0% 0.6% 34.6% 35. blizanaca. blizanci.4% 58.7% 56.7% Trojke NA 6.8% 41.2% 59. Tabela prikazuje udeo novoro|en~adi koja su ro|ena kao jedna beba.4% 2.3% 54.1% 56.7% 31.1% 46.0% NA 1.8% 40.4% 5.1% 36. trojke i ~etvorke nakon IVF .8% 52.7% 12.1% .0% 0.8% 50.0% 0.5% 1.2% 42.6% 4.0% 0. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 3632 (84. Tabela 4-34: Procenat novoro|en~adi ro|enih kao jedna beba.6% 39.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 351 Tabela prikazuje poro|aje nakon FER frozen embryo replacement u odnosu na poro|aj jedne bebe. trojki i ~etvorki.0% 0.5% 39.8% 8.1% 11.8% 4.8% 0.0% 2.2% 37.4% 49.0% 55.0% 0. trojke.0 0.05%). ~etvorke Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Ukupno beba 444 2260 1150 9302 9324 1548 526 121 297 3630 1177 899 375 1239 500 2529 2034 597 6334 264 44587 Jedna beba NA 52.2% 6.5% 5.5% 61.3% 57.1% 0.7%).0% 7.0% 44.1% 47.0% 0.5% NA 47.3% 51.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection tretmana. trojke 37 (0.1% 37.0% 0.0% 0.4%).0% 0.9% 59.3% 35. blizanci.5% ^etvorke NA 0.0% 1.1% 8.9% 46.0% 0.0% 0.1% 38.7% Blizanci NA 41.6% NA 51.9% 4.7% 0.3% 36.2% 61.5% 8.0% 0. blizanci 617 (14.5% 0.1% 0.5% 2.8% 60.9% 28.0% 41.9%) i ~etvorki 2 (0.7% 51.

intra citoplasmatic sperm injection ciklusa u ovih 17 zemalja je bio 146 342.352 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-365 Komplikacije i elektivna redukcija fetusa Ukupno komplikacija Zemlje OHSS pri pribavlj. Ova tabela. . tako|e. daje podatke o zabele`enim elektivnim fetalnim redukcijama.Krvarenje Infekcija anju oocita Belgija 139 17 8 9 ^e{ka Republika 25 7 4 2 Danska NA NA Na NA Finska NA NA Na NA Nema~ka 336 377 278 0 Gr~ka 36 1 2 2 Ma|arska 23 1 0 1 Island 2 1 0 1 Irska 11 1 2 1 Italija 255 51 41 10 Holandija NA NA Na NA Norve{ka 31 9 3 1 Poljska 54 6 6 0 Portugalija 11 0 0 0 Rusija 158 32 29 3 Slovenija 21 2 2 0 [panija 75 24 S 5 [vedska NA NA Na NA [vajcarska 17 1 0 1 Velika Britanija 376 120 6 0 Ukrajina 16 2 2 0 Ukupno 1586 652 388 36 Tabela predstavlja incidenciju OHSS ovarian hyperstimultion syndrome-a koja je zabele`ena u registrima 17 zemlje. Iz istih zemalja je zabele`eno 652 komplikacije pri aspiraciji oocita.1% od svih stimulisanih ciklusa. Vidi se da je bilo 1586 slu~ajeva ovog sindroma.in vitro fertilisation i ICSI . {to odgo- Smrt majke 0 0 NA NA 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 Fetalna redukcija 27 14 NA NA 0 73 16 0 0 28 NA 0 0 0 0 0 0 NA 1 82 15 256 vara incidenci od 1. Ukupno je zabele`eno 256 slu~ajeva. Broj IVF .

Ma|arskoj. a od 1998. godini. Od 1997. . U samoj Evropi. Godine 2000. va`no je napomenuti da je jedan broj trudno}a izgubljen u pra}enju. Portugalu i Rusiji. godine do 1999. od pribli`no 180 klinika. 19. {to zna~i da je na 11. U Sjedinjenim Dr`avama je zabele`eno 88 077 ciklusa od 1999.2%. Nakon IVF . Island. Gr~koj.09%. Norve{ka. Ovo zapa`eno pove}anje je delimi~no posledica boljeg izve{tavanja. Drugi parametar visokog kvaliteta je broj ro|enja jedne bebe po transferu. Broj transferisanih embriona za svaki poro|aj je prema tome 11. [vajcarska i Velika Britanija. je 569 klinika prijavilo 279 267 ciklusa.1.in vitro fertilisation podacima i pokriva cikluse tretmana iz godine 1997. najve}i broj poku{aja dolazi iz Nema~ke sa 63 000 ciklusa.1 embrion bila jedna trudno}a. Uzimaju}i u obzir ovaj broj va`no je imati na umu da se jedan broj trudno}a gubi u pra}enju. Broj poro|aja po transferisanom embrionu je bio 0. 20 zemalja je transferisalo 398 952 embriona i ovo je rezultovalo 35 928 poro|aja. Ovo zna~i da pribli`no 60% zabele`enih IVF . Italiji. pa ovi podaci ostaju samo procena.in vitro fertilisation aktivnosti poti~e iz Evrope. Ukupno.. je pove}anje iznosilo 14% . Ukupno 543 ciklusa. Francuska. godine je 11%. Francuske sa 57 000 ciklusa i Velike Britanije sa 34 000 ciklusa. [vedska. pa ta~an broj poro|aja ostaje nepoznat. 533 aspiracija i 362 transfera je rezultovalo sa 106 trudno}a i 78 poro|aja. godinu. Broj zemalja koje su izve{tavale je nepromenjen od 1999.. {to zna~i koliko se implantira embriona za jednu trudno}u.godini na 279 267 u 2000.2% po transferu.assisted reproductive technology aktivnosti iz [panije evidentira. Holandija.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection. godini i ekvivalentno je u porastu od 37% tokom perioda od ~etiri godine. broj ro|enja jedne bebe po transferu je bio 15. Jedan od parametara visokog kvaliteta definisan je kao broj poro|aja po transferisanom embrionu. ovo zna~i pove}anje sa 203 893 ciklusa u 1997. godine je zabele`io 388 000 procedura {irom sveta i procenjuje sa da ovaj broj predstavlja 80% od ukupnih aktivnosti. [panija ima podatke od samo 36. 1998. iako su uglavnom ve}e klinike prijavile 14 500 ciklusa u [paniji.preimplantation genetic diagnosis je zabele`ena u sedam zemalja: Belgiji. Navedeni izve{taj je ~etvrti uzastopni evropski izve{taj o IVF . godine. Nakon IVF . 1999. veoma je verovatno da se samo mali deo ART .in vitro fertilisation centre. Ovo daje klini~ki broj trudno}a od 19. Finska.in vitro fertilisation i nakon 167 097 transfera. godine i okuplja 22 zemlje koje pokrivaju celu Zapadnu Evropu sa izuzetkom Austrije i Luksemburga koji nema IVF .5% po ciklusu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 353 Radi sistematizacije bolje kontrole programa asistirane reprodukcije ESHRE european society for human reproduction and embryology uvodi parametre visokog kvaliteta. PGD . i 2000. Analiziraju}i ove podatke. U Italiji je prijavljeno blizu 200 000 ciklusa u 2000. Danskoj.39% po aspiraciji i 29. Devet zemalja u~esnica ve} ima kompletne izve{taje u svom sistemu: Danska. Broj prijavljenih ciklusa nastavlja da raste. Poslednji svetski izve{taj o IVF .in vitro fertilisation podacima iz 1998. {to je pove}anje od 8% u odnosu na 1999. godine do 1998. ali je i posledica pro{irenja aktivnosti u nekim zemljama.

elective single embryo transfer-a. Italiji. i u Holandiji i Francuskoj. Prose~an broj ciklusa na milion stanovnika u onim zemljama sa kompletnim izve{tavanjem je iznosio 856. godine uklju~ivali i broj eSET . [paniji i [vajcarskoj. godini na 2. visok u Skandinaviji. Po prvi put su podaci iz 2000. godine na 46. na 33. Udeo ART .6% dok je 1999. godini.7% u 1999. Ma|arskoj.6% u 1997.intra citoplasmatic sperm injection.elective single embryo transfer-a. godini. Sloveniji. godini.1 do 3.8%. u odnosu na 1999.354 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odnos standardnih IVF .4% u pore|enju sa 27.frozen embryo replacement nastavlja da polako raste..37%. i 1999.intra citoplasmatic sperm injection.9% u 2000.intra citoplasmatic sperm injection je 28. bilo je promena u broju poro|aja trojki koji je smanjen sa 3. Kod FER . Broj prijavljenih FER . godini. dok je udeo transfera dva embriona pove}an sa 39.in vitro fertilisation procedura i ICSI . eSET elective single embryo transfer se pojavio tokom poslednjih godina i broj poro|aja jedne bebe nije promenjen u 2000.3% na 6.6% 1999. Prose~an broj transfera jednog embriona je ostao na oko 12%.intra citoplasmatic sperm injection od 26. Dostupni su bili podaci iz samo 4 zemlje koje su prijavile 2295 eSET . godini. Broj transferisanih embriona u IVF . Me|utim. Postoje velike razlike u brojevima ro|enja trojki me|u raznim zemljama. kada se uporedi sa prethodnim godinama. Kod ICSI . godine.in vitro fertilisation u odnosu na 44% ICSI .8%. Ovo je prvi izve{taj o ukupnom broju fetalne redukcije u Evropi. Udeo transfera tri embriona je smanjen sa 39.intra citoplasmatic sperm injection procedura je ostao isti u 2000. Ukupan broj trudno}a za IVF . u Belgiji. godine bio 15. U nekim zemljama je ICSI . Alternativni na~in prikazivanja uspe{nosti unutar jednog parametra visokog kvaliteta je bio broj poro|aja po transferisanom embrionu od 0.in vitro fertilisation. Trenutno ukupan broj ovih poro|aja iznosi 15.frozen embryo replacement i OD .3% u 1998. 56% standardnih IVF . Kod IVF .3% u 2000. pa je zato mogu}e da je obavljen ve}i broj ovih procedura.in vitro fertilisation je sada prose~an broj trudno}a po transferu 28.ovum donation ciklusa je tako|e u porastu u 2000.2% po transferu nakon IVF . godine.in vitro fertilisation i ICSI . ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima se zna~ajno rezlikovao me|u zemljama. Va`no je primetiti da je ukupna pojava vi{estrukih poro|aja nakon IVF . Ukupno je prijavljeno 256 procedura. godini u pore|enju sa prethodne dve godine. Gr~koj.7% u pore|enju sa 27. Finska i [vedska su prijavile mali udeo transfera tri embriona.in vitro fertilisation i ICSI . Danska.7% 2000.in vitro fertilisation i ICSI . godini bila sli~na sa brojem iz 1997. godinu. godini.2% 1999. i na 2% u 2000. ali podaci od jednog broja zemalja nisu dostupni.9% u 1999.intra citoplasmatic sperm injection metoda rasprostranjenija od IVF in vitro fertilisation. tako|e.frozen embryo replacement je 16.assisted reproductive technology dece u ukupnom broju ro|ene dece je bio najve}i u Skandinaviji i kretao se od 2. Poljskoj.09% {to je ekvi- . Jo{ jedan na~in za izve{tavanje o uspe{nosti bi bilo zasebno izve{tavanje o broju poro|aja jedne bebe. Ovaj broj je. Broj transfera ~etiri embriona je tako|e smanjen sa 9. godini. Portugalu. Dostupnost usluga je jo{ uvek najve}a u Danskoj sa 1830 ciklusa na milion stanovnika.intra citoplasmatic sperm injection i FER .

european IVF .assisted reproductive technology u Evropi u 2000.european society for human reproduction and embryology i EIM . Postoji trend ka ve}oj efikasnosti. Trendovi postaju vidljivi. kvalitetu i ceni. ali je broj vi{estrukih trudno}a sa 26. godine bilo 131. bezbednosti. moraju biti nadgledani i pra}eni u svojoj efikasnosti. godini pokazuje nastavak {irenja izve{tavanja u pogledu centara koji u~estvuju i broju prijavljenih ciklusa. vi{estrukim trudno}ama. {to nagove{tava {irenje ove aktivnosti u slede}im godinama. za parove i za dru{tvo.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 355 valentno sa upotrebom 11 embriona da bi se ostvario jedan poro|aj nakon IVF . Ukupno je prijavljeno 543 PGD preimplantation genetic diagnosis ciklusa. uklju~uju}i podatke o bezbednosti. Sada{nji. ESHRE . ~etvrti godi{nji ESHRE european society for human reproduction and embryology Izve{taj ART . .intra citoplasmatic sperm injection.4% sli~an sa prethodnim procentima. godine formirana asocijacija centara koji se bave ART . U Srbiji je 2006. Poro|aji trojki se re|e pojavljuje nego u prethodnim godinama. pa se o~ekuje da se sa 2007.assisted reproductive technology. dok ih je 1999.in vitro fertilisation i ICSI . kvalitetu. dostupnosti i ceni. Sada{nji izve{taj uklju~uje i podatke o efikasnosti i dostupnosti kao i o jednom veoma va`nom aspektu bezbednosti tj.monitoring programme sada planiraju da pro{ire svoje aktivnosti nadgledanja tehnika asistirane reprodukcije. Rezultati tehnika asistirane reprodukcije. godinom uvede i statisti~ko pra}enje programa sa evidentiranjem godi{njih podataka kod ESHRE .european society for human reproduction and embryology.

Kod reproduktivno medicinskih intervencija posebnu odgovornost za zdravlje `ene koja se le~i preuzimaju lekari koji u~estvuju u tome. Sva ostala aparatura koja je u neposrednom kontaktu sa pacijentkinjom ili njenim telesnim te~nostima. a isto tako i za dete koje se rodi zahvaljuju}i le~enju.embryo transfer-a koriste se instrumenti za jednokratnu upotrebu. ali ne redukuje procenat trudno}a. Ne preporu~uje se pripremna dezinfekcija vagine i grli}a uobi~ajenim dezinfekcionim sredstvima. {tite se mehani~kim barijerama. Infekcije u maloj karlici kao komplikacije vantelesnog oplo|enja su sveukupno opisane u mnogobrojnim radovima i smatra se da se javljaju jako retko. ili medicinskom manipulacijom u toku postupka le~enja. PROFILAKSA INFEKCIJA U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE In vitro oplo|enje sa transferom embriona i srodne metode asistirane reprodukcije ART . odnosno iz ejakulata supruga. Postoje mnogi potencijalni rizici od infekcije.embryo transfer stvore uslovi za medicinsko preno{enje klica. U toku rada fiziolo{ko prisustvo bakterija donjeg `enskog genitalnog trakta sa potencijalno patogenim klicama stvara mogu}nost da se klice pri dobijanju jajne }elije prenesu intraperitonealno. po{to ista mogu da deluju toksi~no i na embrione.assisted reproductive technology za pacijentkinju i za trudno}u koja je rezultat le~enja. Zato se preduzima opse`na priprema pacijenta za program. nose iste rizike preno{enja uzro~nika bolesti kao i kod per vias naturales koncepcije. Infekcija mo`e u pojedina~nim slu~ajevima da nastane i zbog akcidentnih povreda creva ili punkcija hroni~no inficiranog hidro. Klice mogu da poti~u iz donjeg genitalnog trakta pacijentkinje.artificial insemination by husband ili ET . Istra`ivanja su pokazala da je posle dobijanja jajne }elije skoro svaka ~etvrta igla za punkciju na vrhu kontaminira bak- . kao {to su ultrazvu~ne sonde i pomo}ni instrumenti pri punkciji. odnosno da se naj~e{}e prilikom AIH . Pri punkciji folikula i ET .356 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 22. ili mogu da budu preneti preko medijuma sa kulturom. Redukcija klica putem detaljnog ispiranja vagine i ~i{}enja grli}a sterilnim rastvorom kuhinjske soli redukuje rizik od infekcije u istom obimu. ili piosalpingsa. na oko 1 : 5000 pacijenata.

Ejakulat nikada nije apsolutno sterilan. HBV . Posebnu pa`nju kao potencijalni izvor infekcije. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentkinji. a u svakom tre}em punktatu folikula mogu da se doka`u bakterije koje tako mogu da budu unete u medijum sa kulturom. ne pobolj{ava uspeh ART. mantila i za{titnih nao~ara zbog opasnosti od prskanja. HCMV. Uz pomo} senzitivnih metoda ispitivanja klica i pored toga mogu da se doka`u u 90 do 99% svih analiza sperme. Identifikuju se. prilikom obrade treba da se po{tuju preporuke American Fertility Society koje podrazumevaju strogu kontrolu kvaliteta kori{}ene vode radi spre~avanja pirogenih. Te~ni azot mo`e kroz pukotine da prodre u pajete i do|e u kontakt sa infektivnim materijalom. da tim koji radi u laboratoriji treba da bude vakcinisan protiv hepatitisa B. Podrazumeva se.a. Osim toga. Za{tita osoblja u laboratoriji pri radu sa potencijalnim infektivnim telesnim te~nostima se sprovodi u skladu sa propisima o za{titi od nezgoda no{enjem rukavica. I pored toga. uglavnom. potrebno je da se po mogu}nosti koriste humane albuminske preparacije iz karantinskog spender pools . redovnom dezinfekcijom radnih povr{ina sa odgovaraju}im sredstvima. koje ne mogu da postanu porozne i ~ija mehani~ka stabilnost se ne menja prepakivanjem. U embrionalnoj laboratoriji trebalo bi da se u potpunosti radi sa materijalom za jednokratnu upotrebu. kao i sterilne uslove spravljanja sirovina sa prevashodnom primenom materijala za jednokratnu upotrebu.human cytomegalo virus i na treponemu pallidum. ili metodom gradijentne selekcije centrifugiranjem. Priprema spermatozoida u laboratoriji putem swim-up tehnike. Pojedina~ne preparacije i kulture. izbegavanjem o{trih ili {picastih instrumenata.hepatitis B virus. koje mogu pouzdano da se zatvore. .human immunodeficiency virus. odnosno krioprotektiranih jajnih }elija. normalna flora distalnog mokra}nog kanala kao i bakterije ko`ne i perinealne flore. odnosno obrade spermatozoida dovode do fizi~ke redukcije klica. Do kontaminacije mo`e da do|e i tokom kriokonzervacije i skladi{tenja gameta. treba da se koriste samo posude za zamrznuti materijal. njihovim pravilnim odlaganjem. koji podle`u kontroli kvaliteta od strane proizvo|a~a.assisted reproductive technology i stoga se ne preporu~uje. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentima isto kao i kod `ena. odricanjem od usnih pipeta kod pojedina~nih manipulacija i manipulacija sa embrionom. Zbog toga je neophodno dodavanje penicilina i streptomicina u medijume sa kulturom. Ukoliko se ne koriste industrijski proizvedeni medijumi. I ovde se kao pouzdana metoda dokazalo dodavanje penicilina. HCV hepatitis C virus. zaslu`uje medijum u kome se nalazi kultura. kao i opreme laboratorijskih prostorija sa lavaboima za pranje ruku i aparata za ispiranje o~iju za neodlo`nu dekontaminaciju. endotoksi~nih i bakterijskih kontaminacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 357 terijama. posuda za skladi{tenje treba da redovno prazne i ~iste. Pridr`avanje preporuka o higijeni za rad u sterilnim laboratorijama se podrazumeva. naprotiv ne pobolj{ava rezultate intervencije i stoga se ne preporu~uje. testirane na HIV . dovodi do efikasne fizi~ke redukcije broja klica. Dok su na raspolaganju rekombinantni serumski suplementi. Kriokonzerviran materijal u reproduktivnoj medicini nije ni pribli`no tako visoko optere}en virusima kao krv i ki~mena mo`dina.

treponemu pallidum. HBV. preparaciji spermatozoida. karantinski uskladištenih spender pools-a. HCV.358 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-37: Mere za smanjenje rizika od infekcija kod asistirane reprodukcije Ppripremno saniranje hidro-i piosalpinksa Ispiranje vagine i tupferovanje grli}a sterilnim izotonim rastvorom kuhinjske soli pre intervencije Koriš}enje instrumenata za jednokratnu upotrebu pri punkciji folikula. pirogeni) Kao suplement serumu koristiti samo albuminske preparacije iz testiranih na HIV. u slu~aju potrebe koristiti sopstveni serum pacijentkinje Ispiranje jajne }elije i kumulusa medijumom sa kulturom Poštovanje detaljnih propisa o higijeni za dobijanje spermatozoida Obrada spermatozoida Koriš}enje stabilnih posuda za zamrzavanje Redovno pra`njenje i ~iš}enje posuda za skladištenje kriokonzervanta Prevencija vakcinacijom za osoblje laboratorije i higijenske mere zaštite . kulture embriona i pri prenosu embriona Sterilizacija toplotom i po potrebi ~iš}enje ultrazvukom potrebnog pribora koji se koristi više puta Dopunjavanje medijuma sa kulturom penicilinom i streptomicinom Kontrola kvaliteta medijuma sa kulturom (klice. endotoksini. CMV.

procedura i strategija i osiguravanja upotrebe najkvalitetnije prakse u reproduktivnoj medicini. i prividno male promene okru`enja gameta i embriona. povr{ine i komponente moraju biti laki za svakodnevno ~i{}enje.laboratoriji dobre gamete sposobne da daju zdrave embrione. pH vrednosti i brojnih drugih faktora koji potencijalno uti~u na }elije na molekularnom nivou. Oba dokumenta su se pokazala va`nim za primenu u svakodnevnom radu. stimulacija jajnika i kontrolisana procedura bi trebalo da pru`e IVF . Za klini~kog biologa je osnovno da po{tuje uslove koji su izuzetno osetljivi na. Potreba za razvojem smernica je bila logi~na posledica koja je prvi put izra`ena 1990.laboratoriji mora biti dat minimizaciji potencijalnog rizika od infekcije. uz blisku saradnju doktora. KLINI^KA IVF LABORATORIJA Uspe{na asistirana reprodukcija uklju~uje pa`ljivu koordinaciju medicinskog i nau~nog pristupa svakom paru.in vitro fertilisation je odgovorna za osiguranje stabilne. pa zbog toga prostor sa kulturom tkiva mora da ima najvi{e standarde sterilne tehnike. sestara i savetnika. U sada{njem vremenu brze evolucije tehnologije. . gde svi podovi. netoksi~ne sredine bez patogena uz optimalne parametre za oplodnju oocita i razvoj embriona. uspeh novih inovacija se mo`e meriti samo pore|enjem sa standardom efikasnih i reproduktibilnih utvr|enih procedura. Prvi deo ove knjige otkriva slo`enost ~inilaca koji u~estvuju u postupku uspe{ne oplodnje i razvoja embriona zajedno sa sistemima kontrole koji su razja{njeni na molekularnom nivou. ESHRE . ili kontaminacije iz bilo kog izvora.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 359 23. Pet godina kasnije se pro{iruju uputstva sa nekoliko novih tehnika u Human Reproduction. ~ak. koji se podvrgava tretmanu. ako ne i ve}e slo`enosti od prirodnih. godine kada je Focus on Reproduction objavio prve smernice za rad u laboratoriji.European society for human reproduction and embryology je ulagala velike napore radi unapre|enja poznavanja tehnika. Podrazumeva se da in vitro oplodnja mora uklju~ivati sisteme jednake. Idealno bi bilo da se jedan deo prostora odredi kao podru~je sa ograni~enim pristupom zajedno sa prostorijama za presvla~enje u ~istu operativnu ode}u i obu}u pre ulaska. Samo pa`nja prema detaljima u svakom koraku tretmana mo`e optimizirati njegove {anse za ro|enje zdrave bebe. naro~ito temperature. Laboratorija za IVF . Izgradnja laboratorije: oprema i prostorije Prioritet u IVF . Odgovaraju}i izbor pacijenata.

odgovaraju}a klimatizacija i koli~ina dnevne svetlosti. itd. uklju~uju}i inkubatore i opremu za ~uvanje zamrznutih embriona. treba da bude odvojen od embriolo{ke laboratorije.360 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odabir osoblja i njihova kontrola Laboratorijom upravlja iskusan embriolog sa odgovaraju}im kvalifikacijama u skladu sa nacionalnim zakonima. doprinose radnom okru`enju koje minimizuje ometanje i zamor. Mora postojati zapis svih reagenasa. Ako se koriste fiksativi. • Op{ti prostor gde se obavlja pranje opreme. treba da bude pod odgovaraju}im alarmima i nadgledana. Mora postojati pisani. Sve procedure treba da se nalaze u priru~niku u laboratoriji. Cilindri sa gasom treba da budu • Bezbednost u laboratoriji Nacrt laboratorije Embriolo{ka laboratorija bi trebalo da ima odgovaraju}i prostor radi odr`avanje dobre laboratorijske prakse i to: . • Konstrukcija laboratorije treba da osigura asepti~no i optimalno rukovanje gametima i embrionima tokom svih faza tretmana. centrifuge i kriooprema treba da bude logi~ki planirana unutar svakog radnog prostora. sterilizacija. Novo osoblje se podvrgava uvodnom programu. Laboratorijska oprema Laboratorijska oprema koja se koristi treba da bude adekvatna za laboratorijski rad i jednostavna za ~i{}enje i dezinfekciju. kalibracije i materijala za kontrolu kvaliteta. treba uzeti u obzir najnovija dostignu}a u proizvodnji opreme i izgradnji pomo}nih prostorija. Potrebno je odr`avati dnevnik rada u cilju redovnog procenjivanja rezultata. datirani i treba da uklju~uju jedinstven identitet pacijenta. Prilikom pu{tanja laboratorije u rad. • Sve embriolo{ke laboratorije mora da imaju automatski pomo}ni generator za napajanje u slu~aju nestanka elektri~ne energije. kao {to su inkubatori. koji je na raspolaganju. • Kriti~na oprema. potpisani i datirani protokol za svaku proceduru. pisani prenos rezultata i redovno odr`avanje opreme. ove analize treba da budu obavljene u zasebnoj prostoriji sa fume-hood. efikasna upotreba prostora i povr{ine. Laboratorijski rezultati treba da se saop{tavaju u skladu sa pisanom procedurom. Bilo kakva interpretacija rezultata treba da bude precizna. Pa`nja se tako|e mora obratiti lokalnim zdravstvenim i bezbednosnim zahtevima. Mora postojati odgovaraju}i broj osoblja sa potrebnim iskustvom za rad u laboratoriji. • Odvojeni kancelarijski prostor treba da bude obezbe|en za administrativni rad. Pravila i procedure Sve laboratorijske procedure moraju da uklju~uju pru`anje jedinstvene identifikacije pacijenta uz zadr`avanje poverljivosti prema pacijentu. iscrpna i klini~ki relevantna. Pojedina~na odgovornost svakog ~lana osoblja i linija odgovornosti su dati u pisanoj proceduri. podesive stolice. Visina radnog stola. • Lokacija prostora za kultivaciju i opremu.. visina mikroskopa. • Preporu~uje se minimalno dva inkubatora. kao {to je arhiviranje i uno{enje podataka. Rezultati treba da budu provereni. Neophodno je kontinuirana edukacija osoblja.

• Upotreba mehani~kih pipeta. • Pregled pacijenata i donora gameta na HIV . laboratorijsko osoblje mora da bude informisano o rizicima rukovanja potencijalno inficiranim biolo{kim materijalom. Nakon upotrebe mora odmah da bude odba~en u odgovaraju}e kontejnere za otpad. • Ako je jedan partner inficiran virusom hepatitisa C. IVF . mora biti obavljen odgovaraju}i tretman pre primene IVF . hepatitis B/C i ostale prenosive bolesti pre tretmana ili krioprezervacije gameta. Tankovi sa azotom mora da se ~iste bar jednom godi{nje.in vitro fertilisation. ako eti~ki komitet da dozvolu. zbog prijanjanja virusa uz membranu spermatozoida. seronegativna `ena mora biti vakcinisana pre IVF . Prema tome. Za seronegativnu `enu se preporu~uje donorska sperma ukoliko je njen partner seropozitivan po{to virus HIV -1 . • Ako je `ena inficirana virusom hepatitisa B. osim.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 361 sme{teni napolju ili u zasebnoj prostoriji sa automatskim pomo}nim sistemom.intra citoplasmatic sperm injection kod pacijenata koji su pozitivni na hepatitis B mo`e pove}ati rizik uno{enja virusa u oocit. Svaka jedinica treba da utvrdi procedure i pravila za bezbednost osoblja uzimaju}i u obzir propise.human immunodeficiency virus pozitivni. • Inkubatore treba redovno ~istiti i sterilizovati. postoji mogu}nost da virus u|e u oocit tokom oplodnje bilo konvencionalnom IVF . • Upotreba fume-hood u slu~aju fiksativa. IVF . • Dezinfekcija i sterilizacija potencijalno inficirane opreme.in vitro fertilisation ili intracitoplazmati~nom injekcijom sperme. Infektivni agensi Sve tehnologije asistirane reprodukcije uklju~uju rukovanje biolo{kim materijalom i predstavljaju potencijalnu opasnost od preno{enja bolesti na osoblje. ili ostalih virusnih bolesti. • Upotreba za{tite za o~i i lice prilikom rukovanja kriogenskim materijalima. • Upotreba radnih stolova sa vertikalnim laminarnim protokom.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation regulisan od strane lekara.in vitro fertilisation se mo`e obaviti nakon konsultovanja. Izvori infekcije u ovom sistemu su jedinjenja i folikularna te~nost. sanitarno i osoblje koje radi na odr`avanju. • Upotreba netoksi~nih rukavica i maski. ali par mora biti upozoren o neophodnosti specifi~ne vakcinacije bebe na ro|enju. Nedavno je predlo`eno da upotreba ICSI . IVF .human immunodeficiency virus. Iako je prijem pacijenata u tretman IVF . Za{titne mere Svrha za{titnih mera je osiguravanje asepti~kih uslova za gamete i embrione.in vitro fertilisation je izvodljiva. Procedure su sledece: • Upotreba laboratorijske ode}e. • • Ako je mu{ki partner inficiran virusom hepatitisa B. • Iglama i ostalim o{trim predmetima . Prema tome: • Preporu~uje se vakcinacija osoblja protiv hepatitisa B. Potencijalno infektivni materijali se moraju ukloniti na na~in koji }e za{tititi laboratorijske radnike. • Upotreba materijala za jednokratnu upotrebu.human immunodeficiency virus mo`e biti prisutan u citoplazmi sprematozoida. • U slu~aju seropozitivnosti na sifilis. od izlaganja infektivnim materijalima tokom njihovog rada. Slede}e preporuke treba razmotriti: Ako je jedan ili ako su oba partnera HIV .in vitro fertilisation i transfer embriona ne treba poku{avati.

Prostorije pod pritiskom koje koriste HEPA . Inkubatori dobijaju svoj ambijentalni vazduh direktno iz laboratorijske prostorije. iz laboratorije treba ukloniti sve staklene predmete. Koen je sproveo detaljnu studiju hemijske kontaminacije vazduha u svim podru~jima njegove IVF .in vitro fertilisation laboratorije koja je otkrila dinami~ke interaktivne procese izme|u sistema koji rade sa vazduhom. Te~nosti kao {to su podni voskovi sadr`e te{ke metale koji imaju drasti~an uticaj na implantacioni potencijal embriona. minantima. Dok je ve}ina organizama i vrsta do odre|enog nivoa za{ti}ena od opasnosti iz njihovog okru`enja putem njihovog imunog. indiskriminativni.high efficiency particulate air filtracija ne mo`e efikasno da zadr`i gasne organske i neorganske molekule male molekularne te`ine. CO2 se dovodi iz gasnih boca koje mogu biti kontaminirane organskim jedinjenjima ili metalnim konta- . alata. Unakrsna kontaminacija infektivnim materijalom sa jednog pacijenta na drugog jo{ uvek mo`e da se desi tokom procedure krioprezervacije kada se pajete sa spermom ili embrionima pune spermom ili embrionima. Otkriveno je da su podni lepkovi naro~ito agresivni. Materijal koji je deponovan u rezervoarima za krioprezervaciju mora biti ~uvan na na~in koji izbegava kontakt faze te~nog azota sa biolo{kim supstancama. Uzorak za koji se zna da je kontaminiran treba da bude ~uvan u takvim visoko bezbednim pajetama. fenol i n-dekan oslobo|en iz vinilnih podnih plo~ica. U suprotnom. po{to veliki broj farbi sadr`i supstance koje su veoma toksi~ne u IVF . zape~a}uju i prebacuju u te~ni azot bez spoljne dezinfekcije. SO2. Instrumenti kao {to su mikroskopi. ^etiri naj~e{}a vazdu{na zaga|iva~a su: 1. Ukoliko je mogu}e. Sigurnosne pajete su zami{ljene da ispune ovaj zahtev. prostora. Mali neorganski molekuli kao {to su N2O. raznolike procedure ~i{}enja. 2. digestivnog i epitelijalnog sistema.high efficiency particulate air filtraciju su napravljene u brojnim IVF in vitro fertilisation laboratorijama sa standardima koji se primenjuju za farmaceutske ~iste sobe. tako|e mogu stvarati isparljiva organska jedinjenja.362 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji treba rukovati uz ekstremnu pa`nju i odbaciti u specijalne kontejnere. npr. kao rezultat proizvodnje. Supstance dobijene od gra|evinskih materijala. televizijski monitori ili name{taj. oociti i embrioni in vitro nemaju takvu za{titu i njihovi aktivni i pasivni apsorpcioni mehanizmi su. 3. CO. Me|utim. Ostala zaga|iva~ka jedinjenja su pesticidi i aerosoli koji sadr`e butan ili izobutan kao podlogu. isparenja iz izduvnih cevi vozila i sistema za grejanje. uglavnom. Laboratorije za in vitro oplodnju koje su postavljene u zgradama unutar zaga|enih podru~ja ili blizu industrijskih lokacija mogu biti podlo`ne ozbiljnoj hemijskoj kontaminaciji vazduha koja se mo`e odraziti neodgovaraju}im brojem trudno}a. Sve`e ofarbane povr{ine ~esto predstavljaju opasnost. aldehidi iz podnih lepkova. 4. substituisani benzeni. U urbanim i gustim prigradskim podru~jima isparljiva organska jedinjenja koja stvara industrija. HEPA . Pasterove pipete i polomljene staklene predmete treba odbaciti u specijalne kontejnere.in vitro fertilisation laboratoriji. materijala za Kvalitet ambijentalnog vazduha Va`nost ambijentalnog vazduha i mogu}e posledice hemijske vazdu{ne kontaminacije su ispitani od strane Koena.

Zagrejane povr{ine za manipulisanje kulturama. i to. posebno su razvijene jedinice aktivne filtracije sa filterima sa aktivnim ugljenikom i oksidacionim materijalom za IVF . Upotreba mobilnih laboratorijskih komponenti dozvoljava fleksibilnost u zadovoljavanju promenljivih zahteva. Rutinski rasporedi ~i{}enja.in vitro fertilisation uklju~uje: 1. treba biti lokalno planirana radi efikasnosti i bezbednosti unutar svakog radnog prostora. naro~ito u inkubatorima. kao {to su inkubatori i centrifuge. ovo se mo`e neutralisati obezbe|ivanjem ve}eg odvoda kao {to je ovla`iva~ u inkubatoru. mese~ne i godi{nje rasporede ~i{}enja i odr`avanja za svu opremu koja se koristi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 363 jednokratnu upotrebu i ostalih predmeta. 5% CO2. procenu i arhivu. Lokacija opreme. Osnovna neophodna oprema potrebna za rutinsku IVF . Proizvo|a~i kompresovanog vazduha i inkubatora nemaju obzira prema specifi~nim potrebama in vitro oplodnje za ~istim vazduhom. rashladne te~nosti. odr`avanja i servisiranja moraju biti utvr|eni za svaki deo opreme. Mineralno ulje mo`e delovati kao odvod za ostale komponente. Inkubatore sa regulacijom temperature i koncentracije CO2. Dozvoljavanje emisije gasova iz novih laboratorijskih proizvoda je od presudne va`nosti. zbog akumulacije isparljivih organskih jedinjenja dobijenih iz susednih prostorija.high efficiency particulate air. primarna pa`nja treba da se usmeri prema osmi{ljavanju prostora za laboratoriju i susednih podru~ja. Fri`ider/zamrziva~. Da bi prevazi{li ovaj problem potencijalnih opasnosti u ambijentalnom prostoru. kao {to su one u inkubatorima. One se mogu postaviti unutar inkubatora. nedeljne.in vitro fertilisation laboratorije. Dok se neki kontaminanti mogu apsorbovati u medijumima kulture. 5. agensi za ~i{}enje. ili u samom laboratorijskom prostoru. ili specifi~nih laboratorijskih proizvoda. Centrifuge za pripremu sperme. Nefiltriran spoljni vazduh mo`e biti ~istiji od laboratorijskog vazduha filtriranog pomo}u HEPA . Atmosfera sa 5% CO2 je potrebna za odr`avanje odgovaraju}e pH vrednosti u bikarbonatnim sistemima medijuma kulture da bi . U svetlu ~injenice da se ~ini nemogu}im spre~iti zaga|enje laboratorije iz okru`enja pomo}u trenutnih tehnologija obrade vazduha. 2. a arhiva ~ek-lista se mora voditi za dnevne. Testiranje novog inkubatora je otkrilo koncentracije isparljivih organskih jedinjenja koje su 100 puta ve}e od onih koje su dobijene iz testiranja kori{}enih inkubatora istog proizvo|a~a. Nacrt laboratorijskog prostora Posebna pa`nja se mora obratiti na raspored opreme u laboratoriji. zajedno sa proverama popune zaliha i njihovog datuma isteka roka upotrebe. ugljovodonici i aromati~na jedinjenja. Prona|eni su anestetski gasovi. 3. Sistem video kamera se tako|e preporu~uje za obuku. Disekcione. Koen nagove{tava da mo`da postoji interakcija izme|u ~vrstih faza rastvorljivih u vodi i rastvorljivih u lipidima. a neki su se akumulirali. Standardi za zalihe kompresovanog vazduha su zasnovani na kriterijumima koji nisu dizajnirani za uzgajane i neza{ti}ene }elije. inverzione i svetlosne mikroskope. Inkubatori Uspe{no su kori{}ena dva tipa gasne faze: 5% CO2 u vazduhu i me{avina tri gasa. 4. 5% O2 i 90% N2.

364 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji fiziolo{ka pH vrednost bila ispod 7. hloramini. Vajmer je preporu~io slede}i raspored za odr`avanje vode za sistem koji je koristio . rastvorene katjonske i anjonske vrste. pesticide. Unutra{nje zidove i vrata treba jednom nedeljno prati sterilnom vodom i preporu~uje se godi{nja inspekcija i generalno servisiranje od strane dobavlja~a.22 µm za uklanjanje bilo kakvih ~estica i spre~avanje reverzne bakterijske kontaminacije iz okru`enja. pH vrednosti treba da se nadgledaju sondama koje su postavljene u standardni test sistem kulture. a o~itavanja sa displeja proveravati i kalibrisati prema nezavisnim bele{kama temperature. Dok je vla`nost potrebna za standardnu ~etvorodelnu otvorenu kulturu. Sistemi obrade vode uklju~uju ~esti~nu filtraciju. uklju~uju}i |ubriva.in vitro fertilisation laboratorije treba da bude upoznato sa varijacijama njihovog izvora vode kao i sa sposobnostima njihovog sistema za pro~i{}avanje vode i treba da razvije protokole za postojano osiguravanje visokokvalitetnih zaliha ultra~iste vode. Pa`ljivo kalibrisani i precizno kontrolisani CO2 inkubatori su od kriti~nog zna~aja za uspe{nu in vitro oplodnju. Inkubator se mora redovno nadgledati. U pro~i{}avanju vode je od presudne va`nosti analiza izvora dolazne vode zbog utvr|ivanja potrebnih koraka filtracije.5. Ultraljubi~asti oksidacioni sistem nakon koga sledi Milli-Q PF Plus pro~i{}avanje pre finalne filtracije kroz filter od 0. herbicide. Upotreba malog stonog mini inkubatora tokom prikupljanja oocita i manipulacije poma`e u minimizaciji ometanja skladi{nog inkubatora. Osoblje IVF . ozon i fluor se mogu dodati vodi tokom procesa tretmana i moraju se ukloniti iz vode radi pripremanja medijuma kulture }elija. Savremeni mini inkubatori za IVF . upotreba uravnote`ene humidifikovane dopune mineralnih ulja dozvoljava upotrebu inkubatora bez vlage. alge. Neki uslovi zahtevaju 6% CO2 u vazduhu da bi se odr`avala odgovaraju}a pH vrednost. Hlor. inverznu osmozu i elektro-dejonizaciju.in vitro fertilisation kulturu su predstavljeni nedavno i projektovani su da prevazi|u probleme postojanosti i stabilnosti pH vrednosti i temperature koji se susre}u kod tradicionalnih sistema sa velikim inkubatorima. Ponovljeno otvaranje i zatvaranje inkubatora uti~e na stabilnost okru`enja kulture tkiva. organski. Suvi inkubatori sa sobom nose manji rizik od gljivi~ne kontaminacije i lak{i su za ~i{}enje. Kvalitet vode Pouzdan izvor ultra~iste vode je kriti~an faktor u laboratoriji. Voda kao univerzalni rastvara~ pru`a medijum za ve}inu biolo{kih i hemijskih reakcija i podlo`nija je kontaminaciji od bilo kog drugog rastvara~a. Postoje ~etiri kategorije kontaminanata: neorganski. Ova ravnote`a zavisi od sastava kori{}enih medijuma i na nju uti~u temperatura i atmosferski pritisak. deterd`ente. Vajmer je obavio potpunu analizu ne~isto}a koje se mogu na}i u vodi. ~esti~ni i mikroorganizmi kao {to su bakterije. a protokoli za obradu vode treba da budu prilago|eni regionalnim zahtevima. polijonski supstrati. Izbor izme|u humidifikovanog i nehumidifikovanog inkubatora zavisi od tipa kori{}enog tkivnog sistema kulture. Povr{inska i podzemna voda je kontaminirana {irokim opsegom supstanci. naro~ito ako se medi- jumi pripremaju na licu mesta. bu| i gljivice. industrijske otpadne vode i otpadne rastvara~e uz sezonska kolebanja temperature i padavina koja uti~u na nivoe kontaminacije. filtraciju aktivnim ugljenikom.

• Zamena predtretmanskog pakovanja inverzne osmoze na svaka tri meseca. Dnevna rutina ~i{}enja Ukoliko je tokom rada prosut materijal. . • Hlorska sanitizacija sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. Prilikom pripreme za rukovanje Procedu ure pranja Ako laboratorija ima sistem za pripremu ultra~iste vode. • O~istiti flow hood. zape~atiti ih toplotom i odlo`iti na odgovaraju}e mesto. Zalihe za jednokratnu upotrebu se koriste kad god je to mogu}e i mora se garantovati stepen netoksi~nosti kulture. Nove pipete preko no}i potopiti u ~istu Analar ili Milli-Q vodu proveravaju}i da su potpuno pokrivene. treba dozvoliti da pro|e 20 minuta da bi zaostali tragovi isparili pre uklanjanja oocita ili embriona iz inkubatora. ^isto}a vode je od najve}eg zna~aja za procedure pranja. radne stolove i svu opremu pranjem sa rastvorom destilovane vode i 7 X laboratorijskim deterd`entom posle ~ega sledi brisanje sa 70% metilisanim alkoholom.22 µ m finalnog filtera svakog meseca. Na kraju svakog dana treba: • Sav otpad iz procedura staviti u dvostruke vre}e. naro~ito posuda kulture. • Ponovo zape~atiti i ponovo sterilizovati kanistere sa pipetama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 365 za pro~i{}avanje vode za pripremu medijuma: • Mese~na zamena ugljenih i dubinskih filtera. svaku pipetu treba pregledati i isprati sterilnim medijumom da bi se osiguralo da je ~ista i da na njoj nema ostataka. o~isti se suvim ubrusom i ne treba se koristiti deterd`ent i alkohol dok se rukuje oocitima ili embrionima. Pipete 1. gametima ili embrionima. one moraju biti potopljene i isprane sterilnom vodom i sterilisane suvom toplotom pre upotrebe. • Nadgledanje hlora na svakih 21 dan. Zalihe Osnovni spisak zaliha je opisan na kraju ovog poglavlja. posebna pa`nja se mora obratiti instrukcijama za odr`avanje i hemijsko ~i{}enje. • Sanitizacija skladi{nog rezervoara sa NaOH ~etiri puta godi{nje. Ako je potrebno koristiti bilo deterd`ent ili alkohol. • Sanitizacija Milli-Q PF Plus sa NaOH dva puta mese~no. • UV recirkulacija skladi{nog rezervoara. • Zamena 0. • Ukloniti sve dr`a~e pipeta radi pranja i sterilizacije pre ponovne upotrebe. sistema za prikupljanje i katetera za aspiraciju oocita i transfer embriona. igala. dr`a~ima pipeta i Pasterovim pipetama za slede}i radni dan. • Pripremiti svako radno mesto ~istim vre}ama za sme}e. a sistem se treba periodi~no proveravati na prisustvo organske kontaminacije i endotoksina. • Ve`ba sanitizacije sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. ta~no potrebna kombinacija }e zavisiti od sistema kulture i kori{}enih tehnika manipulacije. • Nadgledanje silicijuma i ukupnog organskog ugljenika u finalnom proizvodu svakodnevno. Visokokvalitetne staklene pipete za jednokratnu upotrebu su potrebne za manipulisanje gametima i embrionima. • Zamena smolastog pakovanja za pro~i{}avanje ~etiri puta godi{nje.

uklju~uju}i i pripremu spermatozoida. Potopiti u destilovanu vodu koja sadr`i 3-5% 7 X. Ponovo ocediti i osu{iti pri temperaturi od 100°C u trajanju od 1-2 ~asa. Metaboli~ki i nutricionalni zahtevi embriona su slo`eni i etapno specifi~ni. 6. 4. 5. pa priprema medijuma za rutinsku upotrebu u laboratoriji nije neophodna. sa niskim sadr`ajem jona i garantovano bez organskih molekula i mikroorganizama. Tkivni medijumi kulture Veliki broj nau~nih istra`ivanja i analiza je primenjen na razvoj medijuma koji }e uspe{no podupreti rast i razvoj embriona. Zabele`iti datum sterilizacije i odlo`iti na ~istom mestu na kome nema pra{ine. jer ova ve`ba mo`e biti skupa kada se uzmu u obzir vreme i kontrola kvaliteta.35-7. Medijumi koji sadr`e HEPES . pa izbor treba da zavisi od okolnosti kao {to su kontrola kvaliteta i primenjene procedure testiranja tokom proizvodnje. Medijumi kulture mogu brzo da se promene za vreme skladi{tenja. Osam puta isprati destilovanom vodom pa zatim dva puta u Analar ili MilliQ vodi. 2. Komercijalno pripremljeni i unapred testirani visokokvalitetni medijumi kulture se danas mogu kupiti od velikog broja snabdeva~a iz celog sveta. rukovanje sa rukavicama bez praha non-powered ispranim u pro~i{}enoj vodi 1.45 i moraju se pre upotrebe podvrgnuti procedurama kontrole kvaliteta pomo}u testa pre`ivljavanja spermatozoida ili mi{jih embriona. 3. garantovana efikasnost dostave u pogledu roka trajanja. Osu{iti. 5. Nakon isporuke se medijum mo`e podeliti na jednake male zapremine tako da se svaka mo`e koristiti za pripremu i kultivaciju gameta jednog pacijenta. Razumevanje metaboli~kih promena embriona i njihovih zahteva za supstratom i hranljivim supstancama je dovelo do velikog napretka proizvodnje medijuma. naro~ito vode. Male predmete staviti u ultrazvu~nu kadu za ~i{}enje u trajanju od 5-10 minuta. cena i.in vitro fertilisation. Za sada nema ~vrstih nau~nih dokaza da je neki od ovih medijuma superiorniji u odnosu na druge u rutinskoj IVF . se mogu koristiti . Predmeti za vi{ekratnu upotrebu. uklju~uju}i i izvor svih sastojaka. 3. 4. Kontrola kvaliteta je veoma va`na u pripremi medijuma.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). Brojne kontrolisane studije su pokazale zadovoljavaju}u oplodnju i deobu na nizu jednostavnih i slo`enih medijuma.366 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 2. naro~ito. ili dvostruko upakovati u autoklavne vre}e. koji odr`ava stabilnu pH vrednost u bikarbonatnom sistemu. zapisati datum i koristiti u roku od jednog meseca od sterilizacije. pa se posebna pa`nja mora obratiti na uslove skladi{tenja i preporu~eni datum isteka roka upotrebe koji je dao proizvo|a~. Postaviti ih u ~ist kanister sa vrhovima napred i sterilisati suvom toplotom u trajanju od 3 ~asa pri temperaturi od 180°C. Ocediti pipete i isprati ~istom vodom. Sterilizovati u autoklavu ili suvom toplotom na temperaturi od 180°C u trajanju od tri ~asa. Svaka serija pripremljenih medijuma kulture se mora proveriti na osmolarnost 285 ± 2 mOsm /kg i pH vrednost 7. koji moraju da budu bez endotoksina. Nakon hla|enja. zape~atiti u aluminijumsku foliju.

pre inseminacije. iako se pokazalo da poma`e IVF . zaustavljanjem deobe. Zahtevi za hranljivim materijama razlikuju se tokom svih ovih razli~itih etapa. Albumin iz seruma je proteinski sastavni deo okru`enja embriona. Oni imitiraju prirodnu in vivo situaciju prate}i zna~ajne promene fiziologije i metabolizma embriona koje se de{avaju tokom predimplantacionog perioda. Serum U po~etku se koristio filtriran maj~inski serum koji je dodavan u IVF . ne-fiziolo{ko jedinjenje. Medijumi koji su posebno osmi{ljeni za pranje spermatozoida su. Preparati albumina mogu biti veoma promenljivog kvaliteta i nedavna razmatranja o prenosu patogenih agenasa. uz neosintezu glikoproteina. kompakciji i formiranju blastociste.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). veoma su ote`ala pronala`enje pouzdanih izvora humanog serum albumina. Danas je ve}ina laboratorija po~ela da koristi komercijalne gotove preparate.in vitro fertilisation medijume kulture. genomskoj aktivaciji. Polivinilalkohol je sinteti~ki polimer i on je. pa bilo koji dugoro~ni uticaji ili posledice mogu ostati neotkriveni du`e vreme. Za njega se tako|e zna da formira antivirusni i antiimunogeni sloj oko embriona radi pove}anja angiogeneze i olak{avanja brze difuzije transferskog medijuma u viskozno . Tokom 1990-ih godina je veliki broj istra`ivanja doveo do razja{njenja metaboli~ke biohemije i molekularnih mehanizama koji u~estvuju u sazrevanju gameta. Neodgovaraju}i uslovi kulture izla`u embrione }elijskom stresu koji rezultuje usporenom deobom. oplodnji. on vezuje lipide i mo`e da pomogne u vezivanju i stabilizaciji faktora rasta.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 367 za pripremu spermatozoida i prikupljanje i pranje oocita. Predstavljeni su medijumi bez seruma koji koriste zamene kao {to je PVA polivinil alkohol i hialuronat. Me|utim. aktivaciji. Iako specifi~ne potrebe embriona tokom njihovog preimplantacionog razvoja nisu potpuno definisane. histona i novih povr{inskih antigena.in vitro fertilisation sistemima. Nakon formiranja blastociste sledi eksponencijalno pove}anje sinteze proteina. Va`an je u odr`avanju kvaliteta embriona i spre~avanju embriona i gameta da se zalepe za staklene ili plasti~ne povr{ine olak{avaju}i tako njihovu manipulaciju. koji ne sadr`i HEPES .human immunodeficiency virusi i Krojcfeld-Jakobova bolest krvnim produktima. Rekombinantna tehnologija se sada sve vi{e primenjuje na komercijalnu proizvodnju izvesnog broja fiziolo{kih proteina.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) menja aktivnost jonskog kanala u plazma membrani pa mo`e biti embriotoksi~an. tako|e. deobi. poznato je da HEPES .in vitro fertilisation kulturu. a rekombinantni ljudski serum albumin mo`da }e biti dostupan u budu}nosti. Hialuronat je glikosaminoglikan prona|en u povi{enim nivoima u materici u vreme implantacije i ljudski embrion ekspresuje njegov receptor tokom ~itavog predimplantacionog razvoja. ali je ova procedura mogla da stvori embriotoksi~na jedinjenja. Zbog toga se gameti kasnije moraju isprati u medijumu kulture. Maj~inski serum se rutinski tretirao toplotom da bi se deaktivirali potencijalno {tetni sastojci. pogor{anom proizvodnjom energije. neadekvatnom aktivacijom genoma i transkripcijom gena. kao {to su hepatitis i HIV . komercijalno dostupni. etapno-specifi~ni i hemijski definisani medijumi su dostupni za upotrebu u IVF .

prime}eni efekti kultivacije su zavisni od sastava medijuma kulture i fizi~kim uslova u toku kultivacije.platelet derived growth factor. pa se mo`e sintetizovati i izolovati u ~istom obliku. sa redovnim ocenjivanjem je od pomo}i u odr`avanju optimalnog standarda rezultata. Preliminarna ispitivanja pokazuju da njegovo prisustvo.leukemia inhibitory factor. broj prikupljenih oocita. ve} zna~ajno pove}ava broj implantacija. Sistem koji nadgleda pojedina~ni u~inak ~lanova tima.transforming growth factor. EGF . zaliha. ne samo da zamenjuje albumin u kulturi. uz dodavanje heparina sa koncentracijom od dve jedinice po ml. transfer embriona i krioprezervacija. opreme i instrumenata.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) medijumi. Temperatura i pH vrednost medijuma za ispiranje se moraju pa`ljivo kontrolisati. pobolj{ava njihovu implantaciju. Kona~ni test kontrole kvaliteta je broj trudno}a. folikuli se mogu ispirati fiziolo{kim rastvorom. Insulin. LIF . Me|utim. deobe i razvoja embriona pru`a najbolje kratkoro~ne dokaze dobre kontrole kvaliteta. Tako|e je mogu}e da je uklju~en u inicijalne faze spajanja blastociste sa endometrijumom. vreme inseminacije. a oociti dobijeni iz medijuma za ispiranje se kasnije moraju oprati u medijumu kulture pre transfera u njihovu finalnu kulturu. ili je procedura te{ka iz tehni~kih razloga.heparin binding epidermal growth factor su prou~eni u IVF .Earle's balanced salt solution. TGFβ . naro~ito odnosa embrion/zapremina medijuma. Faktori rasta Faktori rasta igraju klju~nu ulogu u rastu i diferencijaciji od faze prelaska morule u blastocistu. Mogu}e je da autokrini i parakrini uticaji trofi~nih faktora postoje me|u embrionima. deoba. HB-EGF . Blastocista sisara ekspresuje ligande i receptore za nekoliko faktora rasta i veliki broj njih mo`e me|usobno da reaguje ote`avaju}i interpretiranje uticaja pojedinih faktora koji su dodati medijumu. PDGF .epidermal growth factor. detalji o pripremi sperme. Za ispiranje se tako|e mogu koristiti i HEPES . Balansirani rastvori soli. se mogu koristiti za folikularno ispiranje.in vitro fertilisation treba da imaju sistem kontrole kvaliteta. kao {to je Erlov rastvor EBSS .in vitro fertilisation kulturi Uzgajanje embriona u grupama. nadgledanjem svih procedura i komponenti laboratorije. Teku}e bele`enje rezultata oplodnje. umesto pojedina~no.368 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji te~no okru`enje materice. uzrok neplodnosti. Hialuronat nema proteinske poddelove. Definisanje njihovih uloga i potencijala za pobolj{anje in vitro predimplantacionog razvoja je komplikovano dodatnim ~iniocima kao {to je genska ekspresija. TGFα . Procedure kontrole kvaliteta Laboratorije za IVF . protokol stimulacije. Uz pra}enje rezultata obavezna je i sistematska provera i ispitivanje laboratorijskog materijala. Ako je broj folikula mali. oplodnja. Tako|e je va`no bele`iti detalje o serijama medijuma i ulja radi kasnijih referenci Folikularno ispiranje Danas se ne koristi rutinski ispiranje folikula u toku punkcije. analiza sperme. . Dnevne bele{ke u vidu laboratorijskog dnevnika su va`ne jer sumiraju detalje o pacijentima i ishodu laboratorijskih procedura: starost.transforming growth factor.

Probni i kontrolni uzorci treba da pokazuju jednako pre`ivljavanje. Mi{ji embrion ne mo`e da reguli{e svoju endogenu metaboli~ku rezervu pre kasne dvo}elijske etape.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 369 zajedno sa uvo|enjem bilo kog novog metoda ili upotrebljenog materijala.4 jedinice pH. Embrion gubi. kao {to je pre`ivljavanje humanih spermatozoida. ve} i mRNK messenger ribonucleic acid i proteine koji su neophodni za dalji razvoj. pokretljivost i progresivnost. linije somatskih }elija i kulture mi{jih embriona iz jedno}elijske ili dvo}elijske faze. ali mo`e pomo}i u identifikaciji specifi~nih problema. Ve}e varijacije bilo kog parametra ukazuju na lo{u tehnologiju i neadekvatnu kontrolu tokom proizvodnje {to vodi ka lo{oj reproduktibilnosti. filtera i posuda ponekada mogu da budu embriotoksi~ne.in vitro fertilisation kulturi je o~ekivan broj oplodnje >70%. Minimalno 65% inseminiranih oocita treba da rezultuje embrionima u deobi drugog dana. pa ispiranje posuda medijumom pre upotrebe mo`e biti korisna predostro`nost.5 sa maksimalnom varijacijom od 0. Nove serije medijuma. Stepen deoba je va`an po{to arest u fazi dva pronukleusa ukazuje na ozbiljan problem. Kvalitet plastike koja se koristi za kulturu tkiva mo`e se promeniti i takve promene u proizvodnji {priceva. U rutinskoj IVF . ne samo citoplazmu. Obavljen je jedan broj biolo{kih ispitivanja. tako|e. test treba ponoviti. treba da budu testirani pre upotrebe. Podeliti odabrani uzorak na ~etiri jedaka dela: dodati materijal za testiranje u dva dela i istu koli~inu kontrolnog materijala koji se trenutno koristi u druga dva dela. Mi{ji embrioni }e se razvijati iz dvo}elijske etape u velikom broju medijuma kulture. a citoplazmi~ni blebovi se formiraju u cilju kompenzacije i dostizanja adekvatnog odnosa nukleus citoplazma za ulazak u mitozu.in vitro fertilisation. Predlo`ena korisna rutinska procedura kontrole kvaliteta uklju~uje: Test pre`ivljavanja spermatozoida Odabrati normalan uzorak ispranih pripremljenih spermatozoida i proceniti brojnost. veli~ina embriona se pove}ava u odnosu na zapreminu citoplazme. Ona pretpostavlja da su zahtevi za humane i mi{je embrione isti. Osmolarnost mora da bude unutar granica 275-305 mOsm sa ukupnom varijacijom ne ve}om od 30 mOsm. a poznato je da ova pretpostavka nije ta~na. Proceniti svaki uzorak po brojnosti. Ako postoji bilo kakva sumnja. ulja. pokretljivosti i progresivnosti nakon 24 do 48 ~asova. radi detekcije toksi~nosti i suboptimalnih uslova kulture. bez diskriminacije.2-7. Fizi~kohemijska ograni~enja testiranja kulture medijuma su. a stepen deoba >95%. Inkubirati jedan kontrolni i jedan probni uzorak na 37°C i po jedan od svakog na sobnoj temperaturi. ako nisu ranije testirani. Plasti~ne posude kulture tkiva su povremeno bile promenljivog kvaliteta. . sto ne va`i za humane embrione. Studije su pokazale da ulje mo`e da stupi u interakciju sa razli~itim plasti~nim posudama {to uti~e na razvoj embriona. Ako je osmolarnost kulture niska. materijala ili zaliha kori{}enih u sistemu kulture. Validnost ispitivanja mi{jih embriona je dovedena u pitanje kao pouzdano ispitivanje za ekstrapolaciju u klini~koj IVF . Vrednost pH mora da bude unutar granica 7. Nijedan trenutno dostupan sistem ne mo`e da garantuje detekciju niskih nivoa toksi~nosti. veoma va`na.

Upotreba ulja tako|e. doprinelo ve}em broju preklini~kih i spontanih abortusa koji slede IVF . Bez obzira na to koji je sistem upotrebljen. Provo i Her su izvestili da izlaganje mineralnog ulja direktnoj sun~evoj svetlosti u trajanju od 4 ~asa rezultuje izuzetnom embriotoksi~no{}u. Razvoj embriona do faze blastociste se smatra dokazom adekvatnih uslova kulture. Ulje ima i neka negativna svojstva . Priprema ulja Mineralno. ~etvorodelne posude za kulturu i Petrijeve posude koje sadr`e mikrokapi medijuma kulture ispod sloja parafinskog ili mineralnog ulja. pH vrednosti i osmolarnosti. 2. Kultura multipronuklernog embriona Oociti koji pokazuju abnormalnu oplodnju prvog dana nakon inseminacije se mogu koristiti za testiranje novih serija materijala. Ulje se pona{a kao fizi~ka barijera i odvaja kapljice medijuma od atmosfere i vazdu{nih ~estica i patogena.in vitro fertilisation su pokazale da je veliki broj njih hromozomno abnormalan i mogu}e je da je rasturanje hromozoma izazvano temperaturom. va`no je kontrolisati kolebanje temperature od trenutka aspiracije folikula i tokom svih manipulacija oocitima i embrionima pomo}u zagrejanih mikroskopskih etapa i grejnih blokova ili platformi. Prema tome. temperaturu i osmolarnost medijuma tokom manipulisanja gametima. Uzgajati bar 6 oocita u kontrolnom medijumu i najvi{e 4 u probnom medijumu. a akumuliranje amonijaka u medijumu kulture je toksi~no po embrion.370 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kultura prekobrojnih oocita Prekobrojni oociti od pacijenata kod kojih je prikupljen veliki broj oocita se mogu koristiti za testiranje novog materijala kulture. Dopuna uravnote`enog ulja kao dela tkivnog sistema kulture donosi specifi~ne prednosti: 1. Ono spre~ava slobodnu difuziju metaboli~kih nusprodukata kao {to je amonijak. parafinsko ili silikonsko ulje treba da pri isporuci bude sterilno i da ne zahteva sterilizaciju ili filtraciju. a procedura mo`e da oslobodi potencijalne toksine iz kontejnera. Analize embriona dobijenih putem IVF . Humani oociti su izuzetno osetljivi na kratkotrajno hla|enje in vitro i umerena sni`enja temperature mogu da izazovu nepovratni poreme}aj mejotskog deobnog vretena uz mogu}e rasturanje hromozoma. Ulje spre~ava isparavanje: ovla`eno i unapred uravnote`eno ulje dozvoljava upotrebu inkubatora bez ovla`iva~a koji su lak{i za ~i{}enje i odr`avanje. Sistemi kulture tkiva Posude koje su uspe{no kori{}ene za in vitro oplodnju uklju~uju epruvete. {tite}i embrione od zna~ajnih kolebanja njihove mikrosredine. uti~e na koncentrisanje kiseonika u medijumu uz rezultuju}e uticaje na osetljivu ravnote`u metabolizma embriona. Visoka temperatura sterilizacije mo`e da bude {tetna po samo ulje. on mora da bude sposoban da strogo odr`ava fiksirane stabilne parametre temperature. Bilo je sugestija da bi ulje moglo da pobolj{a razvoj embriona tako {to }e iz medijuma ukloniti toksine rastvorljive u lipidima. Ulje spre~ava isparavanje i odla`e difuziju gasa ~ime odr`ava stabilnim pH vrednost. Posmatra se i procenjuje svaki embrion.in vitro fertilisation i intrafalopijski transfer gameta. pa preporu~uju da se ulje {titi od svetlosti i tretira kao fotoreaktivno jedinjenje. . 3.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 371 Osnovna oprema potrebna za IVF laboratoriju u Embriologija CO2 bioinkubator CO2 rezervni bioinkubator Disekcioni mikroskop Laboratorijski mikroskop Inverzioni mikroskop sa sistemom za mikromanipulaciju Grejne povr{ine za mikroskop i podru~ja za manipulaciju Grejni blok za epruvete Laminarija Sistem za krioprezervaciju Fri`ider Centrifuga Medijumi za kulturu Aspiracioni set Kateteri za transfer Potro{ni materijal za jednokratnu upotrebu .

su slede}e: . Sistem ~ini integrisani set mikroskopskih dodataka koji se sastoji od jedinstvene kristalne te~nosti polarizovane tehnologijom svetlosnog kontrasta.preimplantation genetic diagnosis. CRI step by step softver program omogu}ava brzu obradu slika. POLSCOPE . Obra|ene slike mejoti~kog vretena se pokazuju visokim belim kontrastom na zatamnjenoj podlozi kompjuterskog monitora. elektronske kontrole. Kristalna te~nost menja okvir ~itanja ovog pomeranja svetlosti pod razli~itim Sl. prolaze}i kroz cirkularni polarizator sa jednako ure|enim zracima svetlosti. ona se prelama i prolazi kroz kristalnu te~nost ispod. bojenjima ili drugim tehnikama koje bi dovele do njenog razaranja. Vretena su vidljiva kroz okulare zbog menjanja polarizacionih stanja kristalne te~nosti polarizacionog kompenzatora.Polscope Prednosti Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema pominjanom u poglavlju o PGD . Kad ova svetlost nai|e na birefringentne strukture. 4. kao {to je deobno vreteno.127.digitalna obrada i pregled slika. Svetlost sa mikroskopa. . produ`ava kroz zeleni filter koji isklju~uje sve druge svetlosti izvan opsega 546 ± 5 ηm talasne du`ine. video .visok kontrast slike. . Kori{}enjem Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema dobijamo izvanrednu rezoluciju. nezavisno od orijentacije polarizatora ili uzorka. Od velikog zna~aja je mogu}nost rada u in vitro uslovima sa }elijom koja nije podvrgnuta fiksaciji.direktan prikaz na kompjuterskom monitoru. polarizacionih algoritama. Vi|enje uzorka kroz okular je isto kao i na kompjuterskom monitoru.SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging system nam danas omogu}ava da neinvazivno posmatramo u in vitro uslovima mejoti~ko vreteno u `ivim oocitima. osvetljenost i visok kontrast slika mejoti~kog vretena.372 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 24. kamere i softvera koji nam daje jasno svetlo i visoko kontrasno vi|enje mejoti~kog vretena.posedovanje step by step software. .

su birefrigentne. koji je u ovom slu~aju izvr{en pomo}u kristalne te~nosti univerzalnog kompenzatora i drugih elemenata Polscope sistema. ve} na odgovaraju}i na~in ure|ena. fluorescentnim markiranjima. Ova osa je nazvana spora osa. Kada se smeste izme|u dva polarizatora strukture postaju vidljive. bez tretiranja egzogenim bojama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 373 uglovima {aljuci sve informacije u ra~unar koji ih prera|uje u slike. Anizotropne celularne strukture kao {to su tubulin. kada prose~na molekularna orijentacija nije anizotropne }elijske stukture. Polarizovana svetlost paralelna sa jednom osom kre}e se razli~itom brzinom kroz uzorak za razliku od polarizovane svetlosti paralelne sa ortogonalnom osom. kolagen.128. Birefrigence pru`a jedinstvenu mogu}nost da se izmeri i analizira strukturni red uzorka. Daljom obradom dobijaju se slike birefringentnih delova uzorka i svih polarizacionih uglova koji su proizvedeni pomeranjem informacija prikupljenih u kristalnoj te~nosti. Opti~ka svojstva koja produkuju ovaj efekat nazvana su birefrigence. Birefringence se javlja kod molekularnog reda. razli~itog od indeksa prelamanja druge ose. Ako su ove dve svetlosne komponente u fazi kada ulaze u uzorak one }e u uzorku iza}i iz faze. koji dovodi u vezu ovaj zaostatak sa veli~inom i orjentacijom molekularnog reda. aktin. automatizaciju procesa merenja i obezbe|uje visoku osetljivost i visoku prostornu rezoluciju. miozin. Ako je uzorak kroz koji prolazi svetlost opti~ki anizotropan on menja polo`aj polarizovane svetlosti. Birefrigence orjentacija se odnosi na opti~ku osu u uzorku koja ima ve}i indeks prelamanja. Mnoge materije u biomedicini su providne. Pojavljuju se homogeno i bezstrukturno kada su povratno osvetljene belom svetlo{}u. bojenjem ili pribegavanja destruktivnom i skupom elektronskom mikroskopu. 4.Strukturna gustina deobnog vretena . Anizotropne strukture sadr`e dve opti~ke ose sa indeksom prelamanja du` jedne ose. Kvantitativno birefrigence prikazivanje se odnosi na merenje 2-D reda ta~aka. Sl. Zaostatak je proizvod birefrigence uzorka. Birefrigence orijentacija je u koleraciji sa molekularnom orijentacijom. Merenje promene faze mo`e biti upotrebljeno za determinaciju birefrigence koji mo`e da se koristi za analizu i merenje molekularnog reda uzorka. koja tipi~no menja ta~ku po ta~ku u uzorku. Upotreba Polscope olak{ava analizu uzoraka. upotrebom algoritama. Ova tehnika je zasnovana na merenju birefringence zaostatka koji je uzrokovan svojstvima uzorka.

Mo`e se videti i u vektor formatu kao azimut polo`en preko znatno uveli~ane slike dela zone pelucide.Metafazno vreteno jajne }elija Metafaza je okarakterisana potpuno oformljenim deobnim vretenom i linearno raspore|enim hromozomima u ekvatorijalnom delu deobnog vretena. ili rasutosti kroz citoplazmu i dovodi do aneuploidije posle oplo|enja. jer znamo da je mejoti~ko vreteno klju~no za normalni hromozomski raspored i deljenje maj~inskih hromozoma tokom mejoze.Mitoza Sl. Sl. 4. Sl.132. 4. 4.Oocit Na slici se vidi pored tankog unutra{njeg sloja deblji radijalni i spolja{nji tangencijalni sloj.374 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Azimut prikazuje strukturnu orijentaciju uzorka. Fibrili vretena su orjentisani radijalno u unutra{njem. kao i u spolja{njem sloju zone pelucide.129.131. Zahvaljuju}i upotrebi polskopa mo`e se u in vitro uslovima klini~ki predvideti kvalitet i starost oocita. Aneuploidija je uzrok abnormalne fertilizacije sa posledicama rane smrti embriona. Istra`ivanja se zasnivaju na prou~avanju uspe{nosti fertilizacije oocita u zavisnosti od morfolo{kih osobina njihovog mejoti~kog vretena druge metafaze. Pregled promena u mejoti~kom vretenu je od velikog zna~aja.130. spontanog .Mejoza Sl. Na donjoj slici mo`emo videti razli~ite boje primenjene u predstavljanju uzorka. O{te}enje mejoti~kog vretena rezultuje u reorganizaciji. 4.

o ~emu je bilo govora u delu o procesu starenja i njegovom zna~aju za metode asistirane reproduktivne tehnologije. Konvencionalne metode za prikazivanje mejoti~kog vretena.133. Polscope .Gustina vretena ukazuje na hromozomsku abnormalnost . imunolo{ko bojenje i elektronska mikroskopija koriste fiksaciju i tako ograni~avaju prou~avanja dinamike vretena zbog destrukcije }elije. Zbog relativno malog broja tretiranih pacijenata statisti~ka analiza rezultata je predvi|ena u narednom periodu. Upotreba polskopa je dovela do velikog pomaka u preimplantacionoj dijagnostici omogu}avaju}i kompletnu analizu dinami~kih }elijskih struktura u in vitro uslovima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 375 abortusa i nastajanja naslednih bolesti. Posmatranjem strukture vretena `ivog oocita i utvr|ivanjem rasporeda hromozoma predstavlja va`an deo preimplantacione dijagnostike koja je danas nezabiolazni deo u programima asistirane reprodukcije. Sl. za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta. godine. 4. Polscop se tako|e koristi za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi.spindle view imaging system koristimo od 2003.

inner cell mass blastociste mi{a. Ovakva definicija implicira dodatno definisanje vrsta stem }elija.embryonic stem }elijske linije. Teoretski. Rezultati pomenutih studija su podstakli dalja istra`ivanja stem }elija. Najuop{tenija definicija stem }eliju odre|uje kao }eliju poreklom iz embriona. Pluripotentne stem }elije su }elije koje mogu dati derivate sva tri klicina lista mezoderma. Tipovi stem }elija Totipotentne stem }elije imaju potencijal razvi}a u }elije celog organizma. Tokom razvoja stem tehnologije definisana su tri tipa pluripotentnih stem }eliskih linija: Sl.embryonic stem }elijsku liniju pri WiCell Research Institute. Isti tim 1998. }elijama ICM . Godine 1981. Tomson i saradnici 1995.376 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 25. .inner cell mass. Evans. Do danas je izvedeno preko sto humanih ES . STEM ]ELIJE Studije teratokarcinoma mi{eva 60-ih godina pro{log veka ustanovile su poseban tip mati~nih stem }elija nazvanih embrionalne karcinoma }elije.134.inner cell mass U narednih 20 godina usledili su poku{aji definisanja in vitro uslova za izvo|enje prve humane ES . godine izvodi prvu humanu ES . endoderma i ektoderma. prete`no u pravcu prou~avanja stem }elije pluripotentnog tipa.ICM . kao i sve }elije u prvih par dana brazdanja.embryonic stem }elijskih linija. Odgovaraju po funkciji }elijama jednog dela humane blastociste od 5 do 14 dana. Kaufman i Martin izvode prvu embrionalnu ES . Ove }elije su se pokazale pluripotentnim daju}i derivate sva tri klicina lista. pluripotentne stem }elije mogu dati svaki }elijski tip organizma i proliferisati beskona~no.embryonic stem }elijsku liniju. 4. fetusa ili adulta koja pod odre|enim uslovima ima sposobnost samoreprodukcije tokom dugih perioda i diferenciranja u specijalizovane tipove }elija koji izgra|uju tkiva i organe.embryonic stem }elijsku liniju iz ICM . godine uspe{no izvode prvu primatsku ES .

Izvode se iz gonadalnih tumora teratokarcinoma koji sadr`e derivate sva tri klicina lista. Unipotentne. Potreba za ovim slo`enim izrazom dolazi usled sposobnosti nekih adultnih }elija da daju isklju~ivo jedan izvedeni }elijski tip. Dodatno.Embrionalne karcinoma EC . Izvode se iz primordijalnih germinativnih }elija postimplantacionog embriona. .135.Embrionalne germinativne EG }elije.embryonic stem }elije.embryonic stem }elije. istra`ivanja su pokazala plasti~nost stem }elija i sposobnost adultne stem }elije jednog tkiva da generi{e specijalizovani }elijski tip ili tipove drugog tkiva. dok druge adultne stem }elije mogu dati nekoliko specijalizovanih derivata.Plasti~nost adultnih stem }elija . na primer spermatogonije koje daju spermatozoide. 4. multipotentne stem }elije su }elije adultnog organizma sposobne da se diferenciraju u }elije jednog ili nekoliko }elijskih tipova.Embrionalne stem ES . Ova tri tipa }elija nisu jednaka po svojoj sposobnosti proliferacije i diferencijacije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 377 . Sl. . primer hematopoeti~na stem }elija. Izvode se iz blastociste preimplantacionog embriona.

klonogene su.nemaju G1 fazu }elijskog ciklusa. . . feeder cells koji podr`ava rast ES embryonic stem }elija.zadr`avaju sposobnost beskona~ne proliferacije simetri~nim deobama bez diferencijacije hESC-human embryonic stem cell.embryonic stem }elije: . Adultne stem }elije su retke.ne pokazuju X inaktivaciju.378 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Adultne stem }elije su nespecijalizovane }elije sposobne da proizvode svoje identi~ne kopije i da se diferenciraju u specijalizovane }elijske tipove tkiva iz kojih poti~u. Sve ES embryonic stem }elijske linije ne pokazuju ovu osobinu. jetri.4 prisutan TRA-1-60 prisutan TRA-1-81 prisutan. kornei i retini oka. mogu se dobiti }elije specifi~nih karakteristika.human embryonic stem cell Nakon izolacije }elija ICM .deoksiribonukleinsku kiselinu. krvi. sve do uspostavljanja besmrtne linije. . klju~ni faktor za odr`avanje proliferacije i nediferenciranog stanja }elija i visok nivo alkalne fosfataze .population doubling time od 36 ~asova. uspe{nom proliferacijom istih.embryonic stem }elija mo`e dati koloniju geneti~ki identi~nih }elija sa zadr`anim karakteristikama originalne }elije. Novije studije pokazuju da one imaju potencijal za produkciju {ireg raspona }elijskih tipova uz ne{to ve}u efikasnost. Moraju se svakodnevno prihranjivati. pojedina~na ES . te{ke za identifikovanje i izolaciju.zadr`avaju razvojni potencijal formiranja izvedenih derivata sva tri klicina lista. regulisane su unutra{njom signalizacijom i spoljnim faktorima. .pokazuju ekspresiju transkripcionog faktora Oct-4 . pankreasu i du` gastrointestinalnog trakta. mozgu. ]elije gube sposobnost diferencijacije i obrnuto.pokazuju i odr`avaju pun diploidan i normalan komplement hromozoma. hESC . za sada nepoznati faktori.embryonic stem }elija Embrionalne stem }elije su osetljive i zahtevne u kulturi. Nalazimo ih u ko{tanoj sr`i. Su{tinski problemi su stepen reprogramiranja jedra i odr`avanje stabilnog kariotipa. . ko`i.octamer -4. pulpi zuba. Relativno duge telomere indikacija su sposobnosti za dugi niz deoba.odlikuju ih slede}i povr{inski }elijski markeri: SSEA-1 izostaje SSEA-3 prisutan SSEA.fetal calt serum i dodacima. Pored toga {to je neophodno prisustvo feeder cells.inner cell mass iz blastociste petog dana i njihove kultivacije u posebnim uslovima. ve}inu `ivota provode u S fazi sinteti{u}i DNK . Kultivacija ES . koje ih defini{u kao ES . Tehnologija kultivacije adultnih stem }elija susre}e se sa problemom njihove umanjene proliferativne sposobnosti. U sudu za kulturu neophodan je monosloj }elija tipa fibroblasta.mouse embryonic stem cell.leukemia inhibitory factor neophodnog za mESC . Medijum za kultivaciju je DMEM Dulbecco s modified Eagle s medium sa 20% seruma FCS . na uspe{nost kulture uti~u i drugi. Tokom kultivacije rastu i razdeljuju se kao relativno spljo{tene i rastresite kolonije. Rast im je relativno spor PDT . skeletnim mi{i}ima. . . . enzima koji odr`ava du`inu telomera hromozoma. kariotip. bez LIF .poseduju stalnu i visoku aktivnost telomeraze.

Dodavanje nekog faktora rasta u cilju usmerene diferencijacije samo indukuje ekspresiju vi{e }elijskih markera. faktora i razumevanje uzroka nepravilne embriogeneze.embryonic stem }elija ES . Sistem }elijske kulture za studije mehanizama diferencijacije Prvi korak u ovim studijama je izdvajanje hESC . Sledi gajenje u suspenziji u sudu sa neadherentnom podlogom. U takvom sistemu kulture dolazi do spontane diferencijacije hESC .human embryonic stem cell linije.ES . fetalnom i postnatalnom razvi}u. Ekperimenti sa humanim ES . kao i in .human embryonic stem }elija i formiranja embrioidnih tela. pra}enja kako se razli~iti }elijski tipovi formiraju.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 379 Sl. ]elije embrioidnih tela se potom mogu: .embryonic stem }elija.razbiti na suspenziju pojedina~nih }elija.embryonic stem }elije sa feeder cells faktorima rasta u cilju dobijanja }elija odre|enog tipa. Na svakih nekoliko pasa`a testira se pluripotentnost ES . njihova sposobnost za diferencijaciju i kariotip. bilo egzogenih. bilo endogenih. Cilj istra`ivanja je identifikovanje novih gena regulatora razvi}a i pra}enje diferencijacije }elija u kojima je dati gen aktivan. ES embryonic stem }elije i u ovom slu~aju poslu`i}e kao in vitro sistem za studije efekata teratogenih supstanci i drugih egzogenih uzroka nepravilnog razvi}a. kao i u centrima koji date }elije dobijaju za istra`ivanje. Rezultat nikad nije homogena }elijska populacija koja bi se sa sigurno{}u proglasila funkcionalnim }elijama `eljenog tipa i bila kao takva primenjena u isra`ivanjima ili terapiji. zasejati u monosloju i potom izlo`iti Studije faktora nepravilne embriogeneze Jedan od prioriteta humane embriologije je definisanje teratogenih. Pravci istra`ivanja i primena Eksperimenti sa mi{jim ES embryonic stem }elijama su dobrim delom razjasnili procese u embrionalnom. kada razni tipovi molekularnih nosa~a unose strani gen u }elije doma}ina.human embryonic stem cell iz kokulture sa feeder }elijama.embryonic stem }elijama danas se vr{e u istra`iva~kim centrima koji imaju vlastite hESC . odr`avaju.embryonic stem }elije se mogu transdukovati vektorima gena. Za savremenu embriologiju je od izuzetne va`nosti izgraditi kompletnu mapu ekspresije gena tokom razvi}a sisara. gene trap vectors. diferenciraju i migriraju. dele.136. 4. Studije diferencijacije transdukovanih ES . .embryonic stem }elije su se pokazale kao izvanredan eksperimentalni model u studijama embriogeneze. Tako|e su poslu`ili u studijama adultne homeostaze. Humane ES . naro~ito ~oveka.biti ostavljene da se spontano diferenciraju unutar embrioidnih tela u cilju dobijanja ve}e koli~ine razli~itih tipova }elija u odmakloj diferencijaciji.

ES . testiranje kvaliteta i kreiranje banke }elija za naknadnu diferencijaciju.embryonic stem }elije vijabilne.human embryonic stem cell telomeraza . ablacijom }elija i nekroti~ne i programirane }elijske smrti. tendencija ka diferencijaciji i niska klonogena sposobnost. a koji se de{avaju tokom eksperimenata sa: usmeravanjem diferencijacije }elija. biolo{ki sigurne po pacijenta. dijabetes mellitus. testiranja pre terapije i samu transplantaciju.pozitivne. zameni ili obnavljnju tkiva koja su o{te}ena sistemskom bole{}u ili povredom. Potencijalna primena ES . bazira se na osnovu dosada{njih potvr|enih otkri}a da se transferom jedra somatske }elije u enukleisanu jajnu }eliju dobijaju normalne ES embryonic stem }elije sa `eljenim genetskim materijalom.human embryonic stem cell i pored realnih problema u njihovoj kultivaciji. genetsko manipulisanje. u preostalih 70 pasa`a.human embryonic stem cell. klonalnu selekciju.embryonic stem }elije bi mogle biti neograni~ena zaliha za humanu transplantaciju pod uslovom da se prevazi|e problem dobijanja dovoljne koli~ine ES embryonic stem }elija za detaljnu karakterizaciju istih. mogu}e re{enje za bezbednu transplantaciju. Opravdanost stava da su hESC . netransformisane. selektovanjem }elijskih linija. Realni problemi u kultivaciji ES . sa zadr`anom sposobno{}u diferencijacije i nakon vi{e stotina pasa`a. sa izvesno{}u opstanka u telu recipijenta. gene trapping vektorima. karakterizacije }elijske linije u izvo|enju.380 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vitro sistem za studije sa ubacivanjem reprogramiranih gena u }elije u kojima su dati geni disfunkcionalni. Ako na sve ovo potro{imo 80 pasa`a.embryonic stem }elija u istra`ivanjima savremene molekularne biologije: mapiranje mre`e transkripcionih faktora koji reguli{u ekspresiju gena specifi~nih za neko tkivo pore|enjem mutantnih i divljih tipova ES embryonic stem }elija i analiza uticaja specifi~nih kombinacija spoljnih citokina i faktora rasta na }elijsku diferencijaciju. ove }elije bi se mogle transplantirati u tretmanu slede}ih oboljenja: Parkinsonova bolest. zatim da su humane ES . kao i sistem za otkrivanje novih endogenih uzroka nepravilnog razvi}a. o{te}enja srca. potvr|eno na ES embryonic stem }elijama mi{a. .embryonic stem }elije su pogodan eksperimentalni model na kom se prou~avaju razvojni procesi u naj{irem smislu.human embryonic stem cell. naj~e{}e se diskutuje o primeni u transplantacionim terapijama. klonabilne i kariotipski stabilne. Sistem }elijske kulture za molekularno geneti~ke eksperimente Izdvajamo samo dva tipa eksperimenata kao ilustraciju primene ES . U okviru 150 pasa`a dovoljno je prostora za zamenu jedra.embryonic stem }elija u medicini Me|u brojnim potencijalnim prakti~nim primenama hESC . Odgovaraju}e diferencirane i potpuno klini~ki testirane. In vitro tehnike za tuma~enje razvojnih procesa ES . mi{i}ne distrofije i drugih. Isto tako je dokazano da su hESC . traume ki~mene mo`dine. jedna }elija da}e 10 21 }elija i sa samo 1% efikasnosti diferencijacije bi}e obezbe|ena koli~ina }elija za tretman 10 miliona pacijenata sa po 1012 }elija (≈1kg).embryonic stem }elija s kojim se od po~etka susre}u istra`iva~i su relativno spor rast hESC . markiranjem linija. po standardizovanim procedurama.

human embryonic stem cell ne smeju biti tumor.somatic cell nuclear transfer blastocista. imunosupresivna terapija bi bila primenjena u ne{to bla`oj formi.fizi~ka izolacija specifi~nog }elijskog tipa za transplantaciju iz sudova za kulturu u kojima je sprovo|ena njihova diferencijacija. kori{}enje selektivnih }elijskih markera za obele`avanje `eljenog ili ne`eljenog tipa }elije i specifi~ni uslovi kulture. IVF .embryonic stem }elijske linije iz rezultuju}e blastociste.pretpostavljeno prisustvo infektivnih agenasa u }elijama izvedenim na gove|em serumu mora se eliminisati kao faktor rizika. . 5) Transfer }elija u pacijenta. jer se nakon transplantacije moraju uklopiti u tkivo o{te}ene oblasti i funkcionisati dovoljno dugo odgovaraju}e diferencirane.diferencijacija ovih }elija i nakon transplantacije mora biti odgovaraju}a. S obzirom da je u transplantacionoj terapiji uslov da transplantat ne bude odba~en. 4) Ubiranje transgenih }elija koje su se diferencirale u stem }elije `eljenog tkiva. SCNT .nu`nost histokompatibilnosti. Za potrebe terapije izvodi}e se nove hESC . Ukoliko se oforme banke sa nekoliko osnovnih histokompatibilnih tipova hESC human embryonic stem cell koji pokrivaju celu ljudsku populaciju. Obavezni koraci u ovom procesu su: 1) Reprogramiranje nukleusa pacijentovih adultnih }elija. .in vitro fertilisation kultivacijom. .obezbe|ivanje efikasnosti transplantiranih }elija. problem transpozonskih skokova sa nehumanih feedera re{en je upotrebom humanih feeder }elija. 3) Transgeneza u kulturi It.human embryonic stem }elijske linije bez animalnih elemanata u medijumu. 2) Nukleotransfer u jajnu }eliju i izvo|enje ES .in vitro fertilisation blastocista. . dobija se blastocista sa genomom gotovo identi~nim pacijentu.hESC . Ako postoji i najmanja mogu}nost da se primenom hESC . primenom }elijskih sortera.human embryonic stem cell potpuno histokompatibilne recipijentu mogu se obezbediti transferom jedra somatske }elije pacijenta u enukleisanu jajnu }eliju. . histolo{ki potpuno udaljenom pacijentu se danas ne smatra realnim pristupom. Iniciranjem takve jajne }elije na deobu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 381 Preduslovi za primenu u terapijske svrhe: . mogu}e pristupe u re{enju ovog problema na hESC . Mogu}nost transplantacije hESC human embryonic stem cell originalnog donora. hESC .human embryonic stem cell pomogne bolesnom ~oveku. Obezbe|ivanje biolo{ke sigurnosti za pacijenta podrazumeva nekoliko ispo{tovanih uslova: .nu`nost kontrolisane diferencijacije i dobijanje homogene populacije }elija. . standardnom IVF . kori{}enje promotera tipi~nih za jedan }elijski tip ili tkivo. svakako treba u~initi sve da stem tehnologija ne bude samo eksperimentalna praksa velikih svetskih instituta.human embryonic stem cell treba posebno naglasiti. ve} istinska klini~ka realnost. autotransplantacija. Imunosupresivna terapija kao klasi~an pristup u spre~avanju odbacivanja transplantata varira u ja~ini zavisno od toga koliko je stran upotrebljeni }elijski materijal. medijum sa humanim serumom.

3 embriona . Jedini limit je zdravstveno stanje `ene. ^uvanje do 10 godina. Bra~ni status Postupci se mogu primeniti kod bra~nih i vanbra~nih parova sa stabilnom vezom. Donacija oocita Donacija oocita je eti~ki prihvatljiva kod slede}ih indikacija: prevremena i regularna menopauza. lo{ kvalitet oocita.3 embriona i po dogovoru . posebno kod donacija gameta. efikasnosti i komplikacijama.starijim od 35 godina . Krioprezervacija Krioprezervacija sperme i embriona je dozvoljena. Tajnost Postupci donacija gameta i embriona moraju biti tajni. Donacija sperme Treba da je anonimna i ne mogu davaoci biti ro|aci i prijatelji. vi{e neuspe{nih IVF . Embrio transfer Preporuka je: . su slede}e: Informisanost Detaljna informisanost pacijenata je jako zna~ajna i trebala bi biti u pisanoj formi sa podacima o na~inu izvo|enja postupka. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Osnove eti~kog pristupa. surogat roditeljstva. trajanju.382 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 26.in vitro fertilisation postupaka. ali se moraju pravno regulisati u smislu ostvarivanja i eventualnog osporavanja maj~instva i o~instva. Zamrzavanje ovarijalnog i testikularnog tkiva dozvoljeno je kod adolescenata u slu~aju malignih obolenja. Selekcija pola Iz medicinskih razloga kod postojanja rizika za preno{enje naslednih bolesti.sa vi{e neuspe{nih postupaka . u kojem surogat majka nije i genetska majka. embriona. bazirane na po{tovanju autonomije pacijenta i specifi~nosti programa. Surogat roditeljstvo Odobreno gestaciono surogat roditeljstvo. a ukoliko 5 godina nema kontakta sa pacijentima mogu se uni{titi.3 embriona i po dogovoru Embriocid Dozvoljen je u dogovoru sa pacijentom. Saglasnost Mora biti potpisana saglasnost pacijenta za izvo|enje postupka. Tretman starijih `ena Bez postavljanja limita godinama starosti. Donacija embriona Donacije embriona su eti~ki prihvatljive. .`enama do 35 godina starosti .

ethylenediaminetetraacetic acid EG .gonadotropin releasing hormon antagonista GnRH .fibroblast growth factor receptor FI .granulocyte macrophage colony stimulating factor GM-CSF . DNA.Earle's balanced salt solution ECGF .early unilateral folicular aspiration FbM .filled by mass tehnika FCS .flow index FISH .follicle fluid FF-MAS .evidenciono bazirana medicina EBSS .follicle regulatory peptide FSH .fibroblast growth factor FGFR .human chorionic gonadotropin HCMV .fetal calt serum FER .human cytomegalo virus .guanine nucleotide binding protein alpha stimulating GnRH antagonista .enzyme linked immunosorbent assay EPO .granulocyte macrophage colony stimulating factor GNAS .deoxyribonucleic acid Dnmt .epidermal growth factor EIM .embryo transfer EUFA .embryonic stem ES .guanosine triphosphate GV .extra-cellular matrix EDTA .folicular fluid meiosis activating sterol FGF .epithelial cell growth factor ECM .european IVF.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 383 SKRA]ENICE ACC .fluorescence in situ hybridization FIZ3 .germinal vesicle breakdown H .gamete intrafallopian transfer GM-CSF .fine needle aspiration FOXL .hemoaglutinacije test HB-EGF .hyaluronic acid HAES .eritropoetin ES .monitoring programme ELISA.a disintegrin and metallopro teinase with 0ska kiselina.frozen embryo replacement FF .hydroxyethyl starch rastvor HAH .glutathione GTP .hepatitis B virus HCG .heparin binding epidermal growth factor HBGF .gonadotropin releasing hormon GSH .follicle stimulating hormone FSHR .found inflammatory zone 3 FN .acetylcholine ACRP 30 .embryonic stem eSET .early unilateral folicular aspiration EUFA .elective single embryo transfer ESHRE .european society for human reproduction and embryology ET .granulocyte colony stimulating factor GDF .germinal vesicle GVBD .forkhead transcription factore gene FRP .follicle number FNA .heparin binding growth factor HBV .adiponektin-adipocyte comple ment related protein of 30kDa ADAMTS 1 .fallopian tube sperm perfusion G-CSF .ethylene glycol EGF .growth differentiation factor GIFT .follicle stimulating hormone receptor FSP .aminocyclopropane 1 carboxylic acid Ach .deoxyribonucleic acid methyltransferase EBM .hystocompatibility gen HA .

interleucin IMB .intratubarna inseminacija IUI .leukocytes inhibitory factor LIT 1 .methyl cytosine guanine binding domain MDS .hydrosalpinx HspA2 .kinesin related protein HSP .human embryonic stem cell hESC .insulin like growth factor binding IGT .impaired glucose tolerance IL .octamer -4 OD .nicotinamide adenine dinucleotide NADP .messenger ribonucleic acid MTHFR .mixed antiglobulin reaction test MAS .intrauterina inseminacija IVF .human immunodeficiency virus HLA .urinarni folikul stimulirajuci hormon HPLC .matrix metalloproteinase MMR .intrafolikularna inseminacija Ig .oligo-astheno-teratozoo-spermia OCP .inseminating motile count IPI .herpes simplex virus IAP .mouse embryonic stem cell MEST .intravaginalna inseminacija IVM .meiotic spindle stability protein MMP .ovarian hyperstimulation syndrome .neurotrofin OA .mesoderm specific transcript .intraperitonalna inseminacija ITI . 10 methylenetetrahydrofolate reductase MTOC .high efficiency particulate air HEPES -(4 .luteinizing unruptured follicle MAD .meiosis activating sterol MBD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Ndn .in vitro fertilisation IVI .natural killer NPY .mitochondrial peripheral benzodi azepine receptor MPF .leukemia inhibitory factor LIF .maturation promoting factor mRNK .5.mitogen activated protein MAR .intra citoplasmatic sperm injection IFI .histone deacetylase HEPA .ovum donation OHSS .in vitro maturation KGF .PEG .high performance liquid chro matography HPV .luteinizing hormone receptor LIF .(2-hydroxyethyl) .high purity .measles.intracisternal A particle ICI .hypoosmotic swelling test HOX .hemolysis in gel test HIV .large offspring syndrome LTMD .heat shock 70kDa protein 2 HSV .piperazinee thanesulfonic acid) hESC .mitotic arrest deficiency protein MAP .long term moderate dosis LUFS .mijelodisplastièni sindrom MeCP .paternally expressed MHC .intracervikalna inseminacija ICM .homeobox A10 gene HP U-FSH .non recombining segment Y chromo some gene NT3 .intra uterina insemination IUI .keratinocyte growth factor LH .oral contraceptive pill Oct-4 .homeobox gene HOXA10 .hydroxysteroid dehydrogenaze HSET .human menopausal gonadotrophin HOS .384 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji HCV .serine /threonine protein mPBR .human embryonic stem cell HIG .methyl cytosine guanine binding protein MESA .inner cell mass ICSI .hypoosmotic swelling test HOS .immunobead test IMC .microtubule organizing center mucus penetration test NAD .nerve growth factor NK .microsurgical epididymal sperm aspiration mESC .luteinizing hormone LHR .mumps.latroinsectotoxins LOS .neuropeptida Y NRY .human papilloma virus HSD .major histocompatibility complex MISS .rubella MOS .human leukocyte antigen HMG .hepatitis C virus HDAC .insulin like growth factor IGFB .nectin-encoding NGF .immunoglobulin IGF .ovarian area OAT .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

385

OV - ovarijalni volumen PAF - platelet activating factor PB1 - polar body PBR - polar body removal PCO - polycystic ovarian PCOS - polycystic ovarian syndrome PCR - polymerase chain reaction PCT - postkoitalni test PCT - postkoitalni test PDGF - platelet derived growth factor PDT - population doubling time Peg - paternally expressed PEG - polyethylene glycol PEPCK - phosphenolpyruvate carboxykinase PESA - percutaneous sperm aspiration PETG - polyethylene terephtalate glycol PG - prostaglandins PGC - primordial germ cells PGD - preimplantation genetic diagnosis PGD-AS-preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening PGS - preimplantation genetic screening PGWB - psychological general Well-Being index PI - pulsatility index POF - premature ovarian failure POMC - pro opiomelanokortin PPAR - peroksizom proliferatorno aktivi rani receptor PR - progesteronski receptor PSA - prostate cancer screening PT - prothrombin time PTX3 - pentraxin related gene PVA - polyvinyl alcohol PVC - polyvinyl chloride PVP - polyvinyl pyrrolidone PVP - polyvinylpyrolidone PWS - Prader-Willi syndrome PZD - partial zona dissectio RBB - retinoblastoma binding gene RBMX - RNK binding motif X chromo some gene RCT - randomized controlled trial r-FSH - rekombinantni folikul stimulirajuci hormon RI - resistence index RIA - radioimmunoassay r-LH - rekombinantni luteinizirajuci hormon

RNK - ribonukleinska kiselina ili RNA ribonucleic acid ROC - reciever operator characteristic ROS - reactive oxygen species RPS4X - ribosomal protein S4 X chromo some gene RSK - ribosomal S6 kinase SCMPT - standardized determinations of the sperm-cervical SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista SCSA - sperm chromatin structural assay SHBG - sex hormone binding globulin SIFI - sperm intrafallopian insemination SN - surrounded nucleolus SNP - single nucleotide polymorphism SNP - sodium nitroprusside Snrpn - small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N SOX3 - sulfur oxidation gene SPA - sperm penetration assay SRY - sex determining region (gen) ST - syncytiotrophoblast STAT - signal transducers and activator of transcription STS - sequenced tagged sites SUZI - subzonska inseminacija TALP- termination analysis of loqic programs TAT - tray agglutination test TCM - traditional chinese medicine TDF - testis determining factor TEFNA - testicular fine needle aspiration TEM - transmission electron micrograph TESE - testicular sperm extraction TGF - transforming growth factor T-MAS - testis meiosis activating steroid TNF - tumor necrosis factor TP - thymidine phosphorylase TPO Abs - thyroid peroxidase antibodies TSH - thyroid stimulating hormone TZP - transzonal projections UCP2 - uncoupling protein UFE - uterusna fibroidna embolizacija U-FSH - urinarni folikul stimulirajuci hormon USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene VEGF - vascular endothelial growth factor VFI - vascularisation flow index

386

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

VI - vascularisation index VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija VIP - vasoactive intestinal polypeptide VOCAL - virtual organ computer-aided analysis Wnt-4 - wingless-int WT - Wilms tumors

YAC - yeast artifitial chromosome YAG - neodymium doped yttrium alumini um garnet YCS - yeast artificial chromosome ZFX - zink finger X chromosome gene Znf - zink finger gene

387

LITERATURA
Abdul-Jalil, A., Child, T., Phillips, S., et al., (2001). Ongoing twin pregnancy after ICSI of PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes: Case report. Hum. Reprod. 16: 1424-1426. Aboulghar, M., Mansour, R. Serour, G. et al. (1999). Elevated levels of interleukin-2, soluble interleukin-2 receptor alpha, interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and vascular endothelial growth factor in serum and ascitic fluid of patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 87: 81-85 Abraham IM, Han SK, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Estrogen receptor beta mediates rapid estrogen actions on gonadotropin-releasing hormone neurons in vivo, J Neurosci 23:5771, 2003. Acker, T., Beck, H. and Plate, K. (2001). Cell type specific expression of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 and -2 suggests an important role of astrocytes in cerebral vascularization. Mech. Dev. 108: 45-57. Ackert CL, Gittens JE, O'Brien MJ, Eppig JJ, Kidder GM, Intercellular communication via connexin43 gap junctions is required for ovarian folliculogenesis in the mouse, Dev Biol 233:258, 2001. Acosta, A., Elberger, L., Borghi, M., Calamera, J. et. al. (2000). Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women. Fertil. Steril. 73: 788-798. Adams, R., Wilkinson, G., Weiss, C. et al., (1999). Roles of ephrinB ligands and EphB receptors in cardiovascular development: demarcation of arterial/venous domains, vascular morphogenesis, and sprouting angiogenesis. Genes and Develop.. 13: 295-306. AgcaY. and Crister J. (2002). Cryopreservation of spermatozoa in assisted reproduction. Semin. Repro. Med. 20: 15-24. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Akande, V., Fleming, C.F., Hunt, L.. et al. (2002). Biological versus chronological ageing of oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the success of IVF treatment. Hum. Reprod. 17: 2003-2008. Akiyama, H., Saito, M., Qiu, G. et al. (1994). Analytical studies on hyaluronic acid synthesis by normal human epidermal keratinocytes cultured in serum-free medium. Biol. Pharm.Bull. 17: 361-364. Ali, J., Shahata, M.., Al-Natsha, S. (2000) Formulation of a protein-free medium for human assisted reproduction. Hum. Reprod, 15: 145-156. Alikani, M, Cohen J., Tomkin G. et. al., (1999). Human embryo fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71: 836-842. Alikani, M., Calderon, G. Tomkin, G. (2000). Cleavage anomalies in early human embryos and survival after prolonged culture in-vitro. Hum. Reprod. 15: 2635- 2643. Alon, R. and Feigelson, S. (2002). From rolling to arrest on blood vessels: leukocyte tap dancing on endothelial integrin ligands and chemokines at sub-second contacts. Semin. Immunol. 14:93-104. an indispensable subunit of the IL-21 receptor complex. J. Immunol. 167: 1-5. Andersen, C, Morineau, G., Fukuda, M., et al. (1999). Assessment of the follicular cortisol cortisone ratio. Hum. Reprod. 14: 1563-1568.

388

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Antczak, M., (2001). Possible ramifications of the identification of ovarian follicular granulosa cells as specialized endothelial-like cells: a speculative treatise. RMB Online 2: 188-197. Antczak. M., and Van Blerkom, J. (2000). The vascular character of ovarian follicular granulosa cells: phenotypic and functional evidence for an endothelial-like cell population. Human Reprod. 15: 2306-2318. Apparao, K. Lovely, L. Gui, Y. et. al. (2002). Elevated endometrial androgen receptor expression in vomen with polycystic ovarian syndrome. Biol. Reprod. 66: 297-304. Artini, P. Monti, M., Fasciani, A. et al., (2002). Vascular endothelial cell growth factor, interleukin-6 and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: 169-174. Asao, H., Okuyama, C, Kumaki, S. et al., (2001). Cutting edge: the common gamma-chain is Azghani, A., Baker, J. W., Shetty, S. et al. (2002). Pseudomonas aeruginosa elastase stimulates ERK signaling pathway and enhances IL-8 production in alveolar epithelial cells in culture. Inflamm. Res. 51: 506-510. Baggiolini, M., Balaban,B., Urman.B-, Alatas,C, et ai., (2001c). Blastocyst-stage transfer of poor-qua cleavage stage embryos results in higher implantation rates. Fertil. Steril. 75: 514-518. Baltz, J. (2001). Osmoregulation and cell volume regulation in the preimplantation embryo.Curr. Top. Dev. Biol. 52: 55-106. Barak, V., Mordel, N., Zajicek, G., et al. (1992). The correlation between interleukin 2 and soluble interleukin 2 receptors to oestradiol, progesterone, and testosterone levels in periovulatory follicles of in-vitro Fertilization. Hum. Reprod. 7: 926-929. Baranao, R., Dain, L., Palak de Fried, E. and Rumi, L. (1995). Human granulosa cells are express HLA-DR antigen and are capable of synthesizing interleukin-1. Horm. Metab. Res.27: 495-498. Barnes RB, Namnoum AB, Rosenfield RL, Layman LC, The role of LH ird FSH in ovarian androgen secretion and ovarian foilicular development: . linical studies in a patient with isolated FSH deficiency and multicystic -. aries, Hum Reprod 17:88, 2002. Barrit, J. Brenner, C, Willadsen, S. and Cohen, J. (2000). Spontaneous and artificial changes in human ooplasmic mitochondria. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 207-217. Barritt J., Brenner, C, Maker, H. and Cohen, J. (2001b) Mitochondria in human offspring derived from ooplasmic transplantation. Hum. Reprod. 16: 513-516. Barritt, J, Tomkin, G., Cohen, J. and Brenner, C. (2001a). Age-related quantification of mitochondrial DNA in human oocytes. In: Barlow DH, editor. 17th Annual Meeting the European Society of Human Reproduction and Embryology; Lausanne: Oxford University Press, p. 68, abstract 0-165. Barritt, J., Willadsen, S., Brenner, C. et al. (2001). Cytoplasmic transfer in assisted reproduction. Hum. Reprod. Update 7: 428-435. Beagley, K and Timms, P. (2000) Chlamydia trachomatis infection : Incidence, health costs and prospects for vaccine development. Journal of Reproductive Immunology 48 : 47-68. Bean, C, Hassold, T., Judis, L. et al. (2002). Fertilization in vitro increases nondisjunction during early cleavage divisions in a mouse model system. Hum. Reprod. 17: 2362-2367. Beebe, D., Wheeler, M., Zeringue, H. et. al. (2002). Microfluidic technology for assisted reproduction. Theriogenology 57: 1 Special Issue SI) 125-135. Bielanska,M.,Tan,S. and Ao,A. (2000). Significance of mosaicism in the huma-preimplantation embryo. Abstracts of the 16th Meeting of ESHRE, Bologna, June 2000-Hum Reprod 15 (Abstract Book 1): O-030. Biggers, J. and Raeowsky, C. (2002). The development of fertilized human ova to the blastocyst stage in medium KSOMAA: Is a two-step protocol necessary? Reprod. BioMed Online. 5: 133-140. Biggers, J. McGinnis, L. and Raffin, M. (2000). Amino acids and preimplantation developmc of the mouse in protein-free potassium simplex optimized medium. Biol. Reprod. 63: 281- 293. Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T, the Scandinavian Long Cycle Study Group, Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy, Maturitas 32:151, 1999.

Literatura

389

Blumenfeld Z, Response of human fetal pituitary cells to activin, inhibin, hypophysiotropic and neuroregulatory factors in vitro, Early Pregnancy 5:41, 2001. Bodetti, T., Jacobson, E., Wan, C., Pospischil, A., Hafner, L., Rose, K. and Timms, P. (2003) Host range of the human pathogen Chlamydia pneumoniae expanded to include reptiles and amphibians. Veterinary Microbiology (in press) Boiso, I. (2002). Fundamentals of human embryonic growth in vitro and the selection of high quality embryos for transfer. Reprod. Bio.Med. Online 5: 328- 350. Boiso, I., Marti, M., Santalo, J. et al. (2002). A confocal microscopy analysis of the spindle and chromosome configurations of human oocytes cryopreserved at the germinal vesicle and metaphase II stage. Hum. Reprod. 17, 1885-1891. Bravo, J. and Heath, J. (2000). Receptor recognition by gpl30 cytokines. EMBO J. T9: 2399-2411. Brockhurst, V and Timms, P (2002) Application of the ligase-assisted spacer addition (LASA) method for human genotyping using polymorphisms at the dinucleotide locus, D1S191. Biotechniques (submitted) Bruckner, K., Pasquale, E. and Klein, R. (1997). Tyrosine phosphorylation of transmembrane ligands for Eph receptors. Science 275: 1640-1643. Brunet, S. and Vernos, I. (2001). Chromosome motors on the move. From motion to spindle checkpoint activity. EMBO Rep. 2: 669-673. Buonomo, S., Clyne, R., Fuchs, J. et al. (2000). Disjunction of homologous chromosomes in meiosis I depends on proteolytic cleavage of the meiotic cohesin Rec8 by separin. Cell 103: 387-398. Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM, Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibinAand estradiol, Climacteric 3:17, 2000. Byskov AG, Andersen CY, Leonardsen L, Role of meiosis activating sterols, MAS, in induced oocyte maturation, Molec Cellular Endocrino 187:189,2002. Calogero, A., Burrello, N. and Ossino, A. (1998) Endothelin (ET)-l and ET-3 inhibit estrogen and cAMP production in rat granulosa cells in vitro. J. Endocrinol. 157: 209- 215. Calogero, A., Nicoletti, F., Palumbo, M. et al. (1998). Macrophage-derived cytokines in the follicular fluids of women with infertility due to immunological causes. Elevated levels of interleukin 6 and low levels of granulocyte-macrophage colongy stimulating factor. Cytokine 10: 814-818. Camenisch, T., Spicer, A. P., Brehm-Gibson, T. et al. (2000). Disruption of hyaluronan synthase2 abrogates normal cardiac morphogenesis and hyaluronan-mediated transformation of epithelium to mesenchyme. J. Clin. Invest. 106: 349-360. Cavilla, J., Kennedy, C, Baltsen, M, et al. (2001). The effects of meiosis activating sterol on in vitro maturation and fertilization of human oocytes from stimulated and unstimulated ovaries. Hum. Reprod. 16: 547-555. Cha, K., Han, S., Chung, H., et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 73: 978-983 Chang, C, Wang, T., Horng, S. et al. (2002). The concentration of inhibin B in follicular fluid: relation to oocyte maturation and embryo development. Hum. Reprod. 17: 1724-1728. Chang, R., Gougeon, A. and Erickson, G. (1998). Evidence for a neutrophil-interleukin-8 system in human folliculogenesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 650-657. Child T, Abdul-Jalil A, Gulekli B. and Tan S-L. (2001) In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic ovaries and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 76: 936-942. Chou C-S, Tai C-J, MacCalman CD, Leung PCK, Dose-dependent effects of gonadotropin releasing hormone on matrix metalloproteinase (MMP)-2, and MMP-9 and tissue specific inhibitor of metalloproteinases-1 messenger ribonucleic acid levels in human decidual stromal cells in vitro, J Clin Endocrinol Metab 88:680, 2003.

390

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Chow, D.. Ho, J., Pharn. T. et al. (2001). In vitro reconstruction of recognition and activation complexes between interleukin-6 and gpl30. Biochemistry 40: 7593-7603. Christensen JH, Siggaard C, Corydon TJ, deSanctis L, Kovacs L, Robertson GL, Gregersen N, Rittig S, Six novel mutations in the arginine vasopressin gene in 15 kindreds with autosomal dominant familial neurohy-pophyseal diabetes insipidus give further insight into the pathogenesis, Eur J Hum Genet 12:44, 2004. Chung, J., Park, Y., Paek. S. et al. (1999). Effect of Na-hyaluronan on stromal and endothelial healing in experimental corneal alkali wounds. Ophthalmic Res. 31: 432- 439. Cioffi, J., Van Blerkom, J., Antczak, M. et al., (1997). The expression of leptin and its receptors in pre-ovulatory human follicles. Mol. Hum. Reprod. 3: 467-472. Clyde, J., Gosden, R., Rutherford, A. et al. (2001). Demonstration of a mechanism of aneuploidy in human oocytes using Multifluor fluorescence in situ hybridization. Fertil. Steril. 76: 837-840. Cohen, T., Gluzman-Poltorak, Z., Brodzky, A. et al. (2001). Neurocndocrine cells along the digestive tract express neuropilin-2. Biochem. Biophys. Res. Commun. 284: 395-403. Cohen, T., Nahari, D., Cerem, L. et al. (1996). Interleukin 6 induces the expression of vascular endothelial growth factor. J. Biol. Chem., 271: 736-741. Cohen-Kaminsky, S. and Berrih-Aknin, S. (1988) Production of interleukin 1 (IL 1) by thymic epithelial cells (TEC). Adv. Exp. Med. Biol. 237: 299-305. Coskun, S., Uzumcu, M., Jaroudi, K. et al. (1998). Presence of leukemia inhibitory factor and interleukin-12 in human follicular fluid during follicular growth. Am. J. Reprod. Immunol. 40: 13-18. Coulthard, M, Lickliter, J., Subanesan, N. et al. (2001). Characterization of the Ephal receptor tyrosine kinase: expression in epithelial tissues. Growth Factors, 18: 303-317. Cox, G., Burger, J., Lip, V. et. al. (2002). Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting defects. Am. J. Hum. Genet. 71: 162-164. Cram, D., Ma, K., Bhasin, S. et. al. (2000). Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions. Fertil. Steril. 74: 909-915. Daly DC, Maier D, Soto-Albors C, Hysteroscopic metroplasty: six years experience, Obstet Gynecol 73:201, 1989. Damario, M., Lesnick, T.. Lessey, B. et. al. (2001). Endometrial markers of uterine receptivity utilizing the donor oocyte model. Hum. Reprod. 16: 1893-1899. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Daniel, T., Stein, E., Cerretti, D.. et al. (1996) ELK and LERK-2 in developing kidney and microvascular endothelial assembly. Kidney Int. Suppl. 57: S73-S81. Dantes TK, Yao Z, Sorokina K, Kotsuji F, Seger R, Amsterdam A, Down regulation of steroidogenic response to gonadotropins in human and n preovulatory granulosa cells involves mitogenactivated protein kinase acti vation and modulation of DAX-1 and steroidogenic factor-1, J Cli Endocrinol Metab 88:2288, 2003. Davy, A., Gale, N. W., Murray, E. et al. (1999) Compartmentalized signaling by GPI-anchored ephrin-A5 requires Fyn tyrosine kinase to regulate cellular adhesion. Genes Dev. 13:3125-3135. De Geyter C, De Geyter M, Huber PR, Nieschlag E, Holzgreve W, Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle orginate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex, Hum Reprod 17:933, 2002. De Gooyer ME, Deckers GH, Schoonen WGEJ, Verheul HAM, Kloosterboer HJ, Receptor profiling and endocrine interactions of tibolone, Steroids 68:21, 2003. De Hondt, A., Peeraer, K., Meuleman, C. et al (2005) Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecologica 57(3), 257-267. De Neubourg, D., Mangelschots, K., Van Royen, E. et. al. (2002). Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double transfer in the first IVF/ICSI cycle.

Literatura

391

Hum. Reprod. 17: 2621-2625. Deed, R., Rooney, P., Kumar, P., et al. (1997). Early-response gene signaling is induced by angiogenic oligosaccharides of hyaluronic acid in endothelial cells. Inhibition by non- angiogenic, high-molecular-weight hyaluronic acid. Internat. J. Cancer 71: 251-256. Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis b\ gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 85:2339, 2000. Dorling AA, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Critical role for estrogen receptor alpha in negative feedback regulation-of gonadotropin-releasing hormone mRNA expression in the female mouse, Neuroendocrinology 78:204, 2003. Downs, S. (2001) A gap-junction-mediated signal, rather than an external paracrine factor, predominates during meiotic induction in isolated mouse oocytes. Zygote 9: 71-82. Duffy DM, Chaffin CL, Stouffer RL, Expression of estrogen receptor alphi and beta in the rhesus monkey corpus luteum during the menstrual cycle regulation by luteinizing hormone and progesterone, Endocrinology 141:1711,2000. Durlinger AL, Gruijters MJ, Kramer P, Karels B, Ingraham HA, Nachtigal MW, Uilenbroek JT, Grootegoed JA, Themmen AP, Anti-Miillerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary, Endocrinology 143:1076, 2002. Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN, Regulation of ovarian function: the role of antiMtillerian hormone, Reproduction 124:601, 2002. Ecochard R, Gougeon A, Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women, Hum Reprod 15:752, 2000. Eichenlaub-Ritter, U. and Peschke, M. (2002). Expression in in vivo and in vitro growing anc maturing oocytes: focus on regulation of expression at the translational level. Hum. Reprod Update 8:21-41. Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS, Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata, Obstet Gynecol 101:243, 2003. Ellis, I., Banyard, .1. and Schor, S. (1997). Differential response of fetal and adult fibroblasts to cytokincs: cell migration and hyaluronan synthesis. Development, 124: 1593-1600. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis, Trends Endocrinol Metab 11:193, 2000. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis Fabbri, R., Porcu. E., Marsella, T. et. al. (2001). Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum. Reprod. 16: 411-416. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson J-B, Recurrence of leiomyomata after myomectomy, Hum Reprod Update 6:595, 2000. Feng, G., Laskowski, M. B., Feldheim, D, et al. (2000). Role of ephrins in positionally selective synaptogenesis between motor neurons and muscle fibers. Neuron 25: 295-306. Filicori M, Cognigni GE, Ciampaglia W, Effects of LH on oocyte yield and developmental competence, Hum Reprod 18:1357, 2003. Filicori M, Cognigni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, Taraborrelli S, SpettoL D, Ciampaglia W, Stimulation and growth of antral ovarian follicles by selective LH activity administration in women, J Clin Endocrinol Metab 87:1156, 2002. Filicori, M., Cognini, G., Tabrelli, C. et. al. (2002). Stimulation and growth of antral follicles by selective luteinizing hormone administration in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 1156-1161.

392

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Fowkes, R., Chandras, C, Chin, E., et al. (2001). Relationship between the production of prostaglandins and progesterone by luteinizing human granulosa cells. J. Endocr. 171: 455- 462. Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh PA, Scott RT, Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive technology cycles, Fertil Steril 74:512, 2000. Freeman, S., Yang, Q. and Allran, K. (2000). Women with a reduced ovarian complement may have an increased risk for a child with Down syndrome. Am. J. Hum. Genet. 66: 1680-1683. Gentili, M, Obermuller, N., Schleich, H. (2001). Distinct expression of endothelin receptor subtypes A and B in luteinized human granulosa cells. Horm. Metab. Res. 33: 573-576. Gianaroli, L., Plachot, M., van Kooij, R. et. al. (2000). ESHRE guidelines for good practice in 1VF laboratories. Hum. Reprod. 15: 2241-2246. Glasgow, I., Zeringue ,H., Beebe, D. et. al. (2001). Handling individual mammalian embryos using microfluidics. IEEE Trans. Biomed. Engin. 48:570-578. Gluzman-Poltorak, Z., Cohen, T., Herzog, Y. and Neufeld, G. (2000). Neuropilin-2 is a receptor for the vascular endothelial growth factor (VEGF) forms VEGF-145 and VEGF-165. J. Biol. Chem. 275: 18040-18045. Goodman RL, Gibson M, Skinner DC, Lehman MN, Neuroendocrine control of pulsatile GnRH secretion during the ovarian cycle: evidence from the ewe, Reprod Suppl 59:41, 2002. Graham H, Eternal Eve, The History of Gynaecology & Obstetrics, Doubleday & Company, Inc., Garden City, NY, 1951. Granot I, Dekel N, The ovarian gap junction protein connexin43: regulation by gonadotropins, Trends Endocrinol Metab 13:310, 2002. Greisen S, Ledet T, Ovesen P, Effects of androstenedione, insulin and luteinizing hormone on steroidogenesis in human granulosa luteal cells, Hum Reprod 16:2061, 2001. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas, Fertil Steril 79:1194, 2003. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P, Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results, Hum Reprod Update 7:161, 2001. Hardy, K. and Spanos, S. (2002) Growth factor expression and function in the human and mouse preimplantation embryo. J. Endocrinol. 172: 221-236. Hardy, K., Spanos, S., Becker, D., lannelli, P. et al. (2001). From cell death to embryo arrest: Mathematical models of human preimplantation embryo development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98: 1655-1660. Hardy, K.., Wright, C, Franks, S. and Winston, R. (2000). In vitro maturation of oocytes. Br. Me.d Bull. 56: 588-602. Harper, S.. Xing, C, Whittle, C, et al. (2001). Expression of neuropilin-1 by human glomerular epithelial cells in vitro and in vivo. Clin. Sci. (Lond) 101: 439-446. Harris, S., Smith, R. and Phipps, R. (2002). 15-deoxy-Delta 12, 14-PGJ2 induces IL-8 production in human T cells by a mitogen-activated protein kinase pathway. J. Immunol. 168: 1372-1379. Haslinger, B., Mandl-Weber, S., Sellmayer, A. and Sitter, T. (2001) Hyaluronan fragments induce the synthesis of MCP-1 and IL-8 in cultured human peritoneal mesothelial cells. Cell Tissue Res. 305: 79-86. Hawes, S., Sapienza, C. and Latham, K. (2002). Ooplasmic donation in humans - The potential forepigenic modifications. Hum. Reprod. 17: 850-852. Hazzard, T., Molskness. T, Chaffin, C. and Stouffer, R. (1999). Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotropin and steroids in macaque granulosa cells during peri-ovulatory interval. Mol. Hum. Reprod. 5: 1115- 1121. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for oestrogen receptors alpha and beta in reproductive tissues. Reproduction 125:143, 2003. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for

Mol. W. Y. Steril. Inki P. J. S. cyclic variation and hormonal regulation of Il-lbetaandoftype I and type II 11-1 receptors. S. Metab. 74: 63-66. 43: 2887-2896. A. Teperi J.. C. Paavonen J. et al. Markers of inflammation in women on different hormone replacement therapies. Hosokawa K. Ciliary neurotrophic factor released by corneal endothelium surviving oxidative stess ex vivo. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. Kol. K.. E. J. Reprod.. Ruutiainen-Altman. hysterectomy. Biol. Rho proteins and the p38-MAPK pathway are important mediators of LPS-induced interleukin-8 expression in human endothelial cells. D. A. J Clin Endocrinol Metab 87:5746.. Cortvrindt. G. Ottander U. (2000). (2001). Jiang M.) Oxford textbook of medicine (volume 2). and Tsai. Jewell. Soeth. (2003). Klein NA. R. T. Pettersson K. Khalaf.J.. et al (2005) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Oxytocin in intercellular communication in the corpus /Jteum.. Steril. Ann Med 35:353. M. Human Reproduction 20(10). and Braude. (1999). Kellas. 1999.. (2000). Khan-Dawood FS. Endocrinol. Scherzer. Eur. P. Mol. Ny T. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Khalaf. Taylor..... D. Reprod. 103: 146-149. 2698-2704 Kezele. S.. Koga. and Skinner. Vis. I. Gynecol. Mol Cell Endocrinol 151:89. Koenig W. Kujansuu E. 2003. Nilsson. Wahlberg P. Koh. Invest. S. Effects of low 0(2) and ageing on spindles and chromosomes in mouse oocytes from pre-antral follicle culture. Genet. Blood 95: 3044-3051. Wahlberg P.) Sex ratio and birth weights of infants born as a result of blastocyst transfers compared with early cleavage stage embryo transfers. Y. Section 14. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Hum. 85: 3352-3355. 1998. Mol Hum Reprod 7:137. Tsutsumi. Ultrasound Obstet Gynecol 20:381. (2003) Endometriosis. S. Assist. Soules MR. Firth. and Verlinsky. W. Reprod. 16: 737-748. Y. (2000). Endocrinol. 76: 688-693. Oxford: Oxford University Press. Trounson A. et al. Houmard BS. et al. Grenman S. 2002. Lin. Ekholm E. Cell.2001 Hosokawa K. 192: 37-43. Olofsson IJ. Cieslak. Nilsson C. Seminars Reprod Endocrinol 15:395. Cajander S.. Palo P. K. Y. Bergqvist. In vitro maturation and fertilization of immature oocytes: A comparative study of fertilization techniques. 17: 39-43. J.. 0. Taylo. Huhtaniemi I. A.. 4th edn.2001 Hu. Kivela A.D. Mol Hum Reprod 7:137. Y. Insulin but not insulin-like growth factor-1promotes the primordial to primary follicle transition. Clin. Ophthalmol. (2002). Y. et al. T. Sci.. Cell. (2000). Increasing the gonadotrophin dose in the course of an in vitro fertilization cycle does not rectify an initial poor response. Y. Fertil. Harper AJ. J. Ottander U. Osuga. Cox. Fertil. Jones. et al..A. and Benz. (Eds. Y. Low serum estradiol concentrations after five days of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome. 149: 115-128. Hurskainen R. El-Toukhy. In: Warrell. A. Sluss PM. B. Is the short follicular phase in older women secondary to advanced or accelerated dominant follicle development?.. (2001.P. Y chromosomal abnormalities in .22 Kausche. Mutations and polymorphisms in goandotrophin genes. Evidence for the presence of angiogenin in human follicular fluid and the up-regulation of its production by human chorionic gonadotropin and hypoxia. Betzendahl. E. The rat intraovarian intraovarian interleukin (IL)-l system: cellular localization. P. lllkevitch.M. Obstet.. Mol. 2002. Olofsson IJ. Endocrinol. Yliskoski M.. Hwang. Kuliev. Cajander S. A.. (2002). Chapron. et al. Ny T. Kennedy. J..Literatura 393 Hippenstiel. J. (2002)..

(2000). et al. Stewart EA. Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer in similar patient populations. The natural history of the female germ cell: origin. McCartney CR.. Skakkebaek.(2003) Increased sperm mitochondrial DNA content in male infertility. Fisch. May-Panloup P. Mayr-Wohlfart. (1999). J. and Lindenberg. Hum Reprod. The ultrastructure of human reproduction.. Reprod. Reprod. Reprod. 15: 365-371. Manna PR. Ruvolo M. Hum. Impact of oestradiol and inhibin A.. Sandalinas. Smith. C. Hum. Caspase activity in preiniplantation human embryos is not associated with apoptosis. Assist. S. 2: 318-325. Drakakis. D. M. S. F. et al.. et. Vascular endothelial growth factor stimulates chemotactic migration of primary human osteoblasts. S. Hypothalamic regulation of cyclic ovulation: evidence that the increase in gonadotropin-releasing hormone pulse frequency during the follicular phase reflects the gradual loss of the restraining effects of progesterone.hydroxysteroid . T. and implantation.. Hinckle.. Hassan. (2000). 900: 325-335. Gingrich MB. Llopis. Cell Biol. (1998). Rienzi. (2001). Changes in intramitochondrial and cytosolic pH: early events that modulate caspase activation during apoptosis. Andersson. Pieters. Hum. Chromosome mosaicism in cleavagestage human embryos: evidence of a maternal age effect. Opin. Mora S. Nat. Sci. Kallianidis. Macklon. Deveraux. 15: 1685-1690. Prolactin is an autocrine growth regulator for human myometrial and leiomyoma cells...14: 239-244. V. Nottola SA. J. 73:126-129. (2002). Hum. Mol Biol Evol 19:320. lacobelli. A. Munne. I. Maston GA. 14: 1847-1851.. A. Acad. H. al. Stocco DM.394 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies. A. Chorionic gonadotropin has a recent origin within primates and an evolutionary history of selection. et. J. Muneyyirci-Delale. Reprod. S. A prospective randomized comparison of sequential versus monoculture systems for in-vitro human blastocyst development.. 1995. Reprod. and Lindenberg. D. Smith. 2002. Q. Chretien M. Ann. N (1997). In vitro maturation of human oocytes from regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming. Reprod. Munne... preimplantation embryo development. N. Motta PM. N. and Lindenberg. A. S. 1997. Basal concentrations of oestradiol may predict the outcome of in-vitro maturation in regularly menstruating women. 18: 550-556.. Munne. N. M. M.. Evans WS. 17: 2700-2705. BioMed.. Fertil. S.Y. Online 6: 577-583 Loutradis. et al. Biological factors in culture media affecting in vitro fertilization. Magli. D. Cur. (2002). Reprod. Waltenberger. Presence of 11beta. Savagner F. Preimplantation genetic diagnosis. Treatment-related chromosome abnormalities in human embryos. (2002). Online 4:223-232. Steril. Hum. 2003. Reprod.. Steroids 68:1125. M. Gynec. Bone 30: 472-477. S. Reprod. al. et. O. L.. Martinez. et al. P. 2002.. K.. Hu Y. (2000). U. Mikkelsen. et. al. (2000). Alper. Adler. S. Nacharaju. Multivariate Analysis of Factors Predictive of Successful Live Births in In Vitro Fertilization (IVF) Suggests Strategies to Improve IVF Outcome. et al.. J Soc Gynecol Invest 2:396. and Wells.. J Clin Endocrinol Metab 87:2194. D. Wang XJ. Mikkelsen. S. M. (2002). Involvement of multiple transcription factors in Ihe regulation of steroidogenic acute regulatory protein gene expression. Matsuyama. A. Minaretzis... Mikkelsen. 16: 862-867. al. migration and differentiation inside the developing ovary. Hum Reprod Update 3:281. Harris. A. Escudero. Obstet. M. Milki. and Khan. Marshall JC. Hausser. (1997). Biomed. 12: 780-784. Makabe S. Hum. et al. Diehl T. Genet. (2002)... J. 17: 1584-1590.

Blood 101: 856-862 Noci.. M. Hum Reprod 13:1133. G. R. et al.. Hum. Nagao. Noltorp. Reprod. Atomi. Kaiser UB.. E. (1996).. K. et al. J. (1999) Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone and/or estradiol may predict fetal aneuploidy. J. Y. O'Loughlin. Nilsson. K. Olive. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. Mukherjee. et. G. A. et. et al. Endocrine function and oocyte retrieval after autologous transplantation of ovarian cortical strips to the forearm. 14: 321-326. Semin.. Hum. al. (2000). Oktay.. E. B.. I. Maggi.. al. M. J. (2002) Leukemia inhibitory factor (LIF) promotes the primordial to primary follicle transition in rat ovaries. 20: 63-74. Med. Noltorp. M. (2002). J Clin Endocrinol Metab 85:3442.16: 319-325.. et al (2002).. Newton H.. Nilsson. 83-89. Bedecarrats GY. cetrorelix. Lan Lau. Mullan J. Al-Hasani. 71: 715-718.. 2): 44-56. S. Effects of low day 3 luteinizing hormone levels on in vitro fertilization treatment outcome. Liu. K. 15 (Suppl. P.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. A. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. Interleukin-2 modulates ion and cell proliferation in cultured human small intestinal enterocytes. 93: 91-95. E. N. Endocrinol. 1998. Reprod. 342:1919.. Oktay. Cell. Menrad A.. Haylock. Interleukin-2 modulates ion and cell prolif- .. (2000). Nasseri.. Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation of ovarian cortical strips. Ng. Fertil. Johnston. Baird DT. Economos. et al. and and McGowan. C. Endocr. Brenner RM. J. Heterogenous mitochondria DNA introduced by nuclear transfer influences the developmental ability of mouse embryos in vitro. Nagy. Mol. banked autologous tissue. . D. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. S.. Steril. (1997). (2001). Y. Chin WW. E. Oktay K. (2003). P. Nikolettos. (2001). Pang. H. Y. Felberbaum. Development of human primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone. JAMA 286: 1490-1493. Obstet Gynecol.. Winebrenner LD. S.. Totsuka.. Reprod. Eng. Steroids 62:311-314. (2001). E. W. and Ho. Theriogenology 53: 21-34. HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocyte and embryo quality: a prospective randomised trial. Yeung. Gyn. D.L. Eur. Fertil. Theriogenology 47: 233-239. Slayden OD. Cecile. Endocrinology 143:985. and GnRH agonists. Naviaux. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle oocytes: case report. (2003).. Norwitz ER.Literatura 395 dehydrogenase in human semen: evidence of correlation with semen characteristics. 65: 1047-1050. Oktay. and Karlikaya. Gut 49: 636-643. Treatments in Endocrinology 3(2).. Chwalisz K. G. Critchley HOD. Alteration of expression of developmentally important genes in preimplantation bovine embryos by in vitro culture conditions: implications for subsequent development. Z. Activin A augments GnRH-mediated transcriptional activ-itation of the mouse GnRH receptor gene. Biol. R. Kan. et al. Haylock. 188.. D. H. Ovarian function after transplantation of frozen. T. Blood 101: 856-862. Nilsson. Grifo. Pang. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. Gosden RG. (2000). and Wrenzycki. R... Fuzzi. Organismal effects of mitochondrial dysfunction.. (2000). 2000. et al. and Yih. et al. J. Niemann. (2000). Steril. Xu S. Comparison of cryopreservation outcome with human pronuclear stage oocytes obtained by the GnRH antagonist. 2002. R.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. O'Loughlin. Repro. (2004) Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Johnston. Progesterone withdrawal up-regulates vascular endothe-lial growth factor receptor type 2 in the superficial zone of the human and macaque endometrium: potential relevance to menstruation. Med. Kezele. 65-73. H.. and Skinner. Jeong KH. M. K. Nayak NR.

Immunol. for the Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaborative Group. Pickar JH. 2000. Tauchmanova L. Endocrinology 142:2284. 31: 2431-2437. Estrogen receptor B (ER6) messenger ribonucleic acid (mRNA) expression within the human forebrain: distinct distribution pattern to ERa mRNA. Fleming LM. Zupi E. 2002. Jr. M. Mansfield MJ. 2003. Keller E. Yeh IT. 2001.. 2000. J Clin Endocrinol Metab 85:3840. Jackson G. Common A. Orio F. Endometrial effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxy-progesterone acetate: two-year substudy results. Fallo L.. Hum Reprod 17:3213. Uterine . Hayden DL. Nappi C. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective. Production of IL-4 and leukemia inhibitory factor by T cells of the cumulus oophorus: a favorable microenvironment pre-implantation embryo development. Pellicano M. Jr. Wall J. Zupi E. Proc Soc Exp Biol Med 221:118. O'Shaughnessy PJ. Colao A. 2003. Nappi C. Dordoni D. Segni M. Modena AB. Ferrazzia E. Pasquino AM. J Clin Endocrinol Metab 86:4536. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study.. J. Peruginoa G. Vasilyev VV. Ruggeri C. Omodei U. Friden BE. Part 2. J Clin Endocrinol Metab 87:4476. Vigano P. Pernasetti F. Scaletti. Bennett J. J Clin Endocrinol Metab 87:3603. Effect of estradiol and soy phytoestrogens on choline acetyltransferase and nerve growth factor mRNAs in the frontal cortex and hippocampus of female rats. Fertil Steril 80:1234. C. Palomba S. Lombardi G. 1997. Orio F. and the pulsatility index of the uterine and cerebral arteries. Asch M. Sniderman K. single-blind. Palomba S. Municchi G. Clarkson TB. Obstet Gynecol Survey 56:483.Anthony M. 1999. Fertil Steril 79:1112. Jr. Hochgeschwender U. The longitudinal study of adrenal mature tion during gonadal suppression: evidence that adrenarche is a gradu^ process. Colao A. J Clin Endocrinol Metab 82:1810. Mellon PL. Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal ultrasound/hystero-scopic study. 2003. Mavilia. Cunnane MF. Effect of soy-derived isoflavones on hot flushes. Gut 49: 636-643. endometrial thickness. Panici PL. Reed P. Brannstrom M. C. Morelli M. 2001. Wheeler JE. Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. PanY. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Cellspecific transcriptional regulation of follicle-stimulating hormone-beta by activin and gonadotropin-releasing hormone in the LbetaT2 pituitary gonadotrope cell model. Zullo F. Miller WL. Russo T. Zullo F. Morelli M. 2001. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Pron G. Palai N. Russo T. Adrenocorticotropic hormone directly stimulates testosterone production by the fetal and neonatal mouse testis. Penotti M. Baker PJ. Rosenberg SB. Hurd YL. Speroff L. Panici PLB. Chandler DW. placebo-controlled clinical trial. Italian Study Group foi Turner's Syndrome.. Huang HJ. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Lombardi G.. 2002. (2001). Pritts EA. 2002. et al. Pucarelli I. Passed F. Nappi C. Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: effects on bone metabolism. Lombardi G. 2001. Hum Reprod 16:1323. Omodei U. Gustafsson J-A. Mastrantonio P. Russo T. Ultrasound Obstet Gynecol 15:317. Orio F. Rinaldi M. Piccinni.. Pellicano M. Fabio E. Palmert MR. randomized. Eur. Boepple PA. Zullo F.396 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji eration in cultured human small intestinal enterocytes. Endocrinology 144:3279. Jr. Crigler JF. Crowley \V1 Jr. Palomba S. Bailey JS. Osterlund MK. Pall M.

Low and very low birth weight in infants conceived with the use of assisted reproductive technology. Rossi G. Fertil. Raga F. Carson. C. 74: 946-952. 19: 259-268. Scarman. 1992. and Timms.Wen Y. (2002) Paternal inheritance of mitochondrial DNA.. J. JClin Endocrinol Metab 83:1292. and Chanson.. J Clin Endocrinol Metab 86:4600. Tong Z-B. The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with exogenous FSH during the foilicular phase of the normal menstrual cycle: duration.. and Hubbard. A. Weinstein H. 1997. 1997. Huang H-Y. DeJesus V. Myomas. Ferre. van Daal. Raga F. Kelly. 1999. rather than magnitude. al. (2001). Huang HY. Fertil Steril 79:120. 1998. 346: 731-737. 347:576-579. P. BMC Women s Health 2:8. Interaction of interleukin-6 on huma-granulosa cell steroid secretion. and Vissing J. Schipper I. Lu. Wen Y.. Meikle. S. A. Bonilla-Musoles F. J. C. (in preparation) Schairer C. Plan ML. S. Quantitative gonadotropin-releasing hormone gene expression and immunohistochemical localization in human endometrium throughout the menstrual cycle. Persson I. reproductive function. L. J Clin Endocrinol Metab 84:636. Seminars Reprod Endocrinol 10:332. K. (2002) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . de Jong FH. and Gardner. 2001. Cause-specific mortality in women receiving hormone replacement therapy. Steril. W. et al (2006) Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Bonilla-Musoles F.. Biol Reprod 59:661. Casafl EM. (2002). Fertil. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. Shibanuma K. Hum Reprod 13:1442. S. . Sealfon SC. G. (2003) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . Endocr Rev 18:180. Nezhat C.A. J. and Timms. and TIMP-3 in human endoraetrial stromal cells by gonadotropin-releasing hormone: implications in early human implantation. Endocr.. W. et. Raga F. 170: 471-478. Fauser BCJM. Seifer D. tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1). (2000). Med. Kelly. Schlaff. Steril. van Daal.. 2002. Fauser BC JM. Vanderhoof VH. Schoolcraft. G. A. Casan EM.the significance of sample type and preparation. et al. Blastocyst versus day 2 or 3 transfer.. Epidemiology 8:59.. 1998.D. Druessel JS. A. A. P. Polan ML. (2002). Molecular mechanisms of ligand interaction with the gonadotropin-releasing hormone receptor. Luciano. Hop WCJ. 314-325. Eng. Schipper I. D. Remohi J. Nelson LM. of FSH increase affects follicle development. Adami H-O. Vozzi. 1997. Bulun SE.the significance of sample type and preparation. Mitochondrial deletions in luteinized granulosa cells as a function of age in women undergoing in vitro fertilization. Simon C. Lack of correlation between maximum early follicular phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in women under the age of 35 years. Bauset C. Seminars in Reprod. Sebastian S. Hedderich. Med. J. 1998. Salmassi. (2001). A highly complex organization of the regulatory region of the human CYP19 (aromatasc) gene revealed by the human genome project. 78:1046-1048 Senn. Schwartz M.2003. Schieve. Vanevski K. J Clinical Microbiology (submitted) Scarman. Diamond MP. Fertility and Sterility 85(2).. N. A. Millar RP. Med. Hum Reprod 12:2277. N. Investigation of KIT gene mutations in women with 46. Hoover R.. Independent regulation of matrix metalloproteinase-9.. Prospective randomised study of two cryopreservation policies avoiding embryo selection: the pronucleate stage leads to higher cumulative delivery rate than the early cleavage stage. Pellicer A.XX spontaneous premature ovarian failure.Literatura 397 fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. Engl. and pregnancy.

. Steril.. J. Biol. Evidence that multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein kinase II (CaM KII) participates in the meiotic maturation of mouse oocytes. T.. and McEvoy. Gynecol. Gong. Reprod. 15: 747-751. Fertil. J Clin Endocrinol Metab 87:5410. 2003. 1996. I. Krasnow JS.. In-utero overgrowth in ruminants following embryo culture: lessons from mice and a warning to men.. Suikkari. X. Gross variability in the detection of prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercial immunoassays. Hara. Seminars Reprod Endocrinol 14:231. et. Assist.. Takashima. 75: 332-336. and Eppig. M. A. Steril. R. Choi. Steril. Tan. L. Reprod. Smith TP. 73: 825-830. S. Suliman AM.. Ovarian responses in women to recombinant follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone (LH): a role for LH in the final stages of follicuir maturation. Sigler PB. Reprod. and Gulekli. (2002). Cell Endocrinol. Fini M. Wilmut. M.. Keay. Smith.. 63: 723-739.. Silvestri A. Zeleznik AJ. L. and maternal. B. Dynamic changes of cumulus-oocyte cell communication during in vitro maturation of porcine oocytes. S. T. 15 (Suppl. Prognostic implication of apoptosis in human luteinized granulosa cells during IVF-ET. Circulation 107:3165. M. et. Jeong. Tech. 16: 730-736. Rosano GM. Obstet. In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase ultrasonography. Jee. Hum. J. (2001). A. Tuuri... S. E.. (2000). Y. (2000) Periovulatory human oocytes. Kawaguchi. Y.. embryonic development.'embryonic interactions. Reprod. 1999... Strehler.. Veeck. 99: 3657-3662. and ovarian leukocytes express type 1 but not type 2 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase RNA.398 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Shiloh. (2000). al. et al. ct al. B. al. et al. I. Study of zona pellucida thickness of embryos before their transfer and relation to age and follicle-stimulating hormone. Fertil. Fahie-Wilson MN. and van Loon. Tamura. and Dirnfeld. . Stewart-Akers A. Child. Luteal phase start of low-dose FSH priming of follicles results in an efficient recovery. Crystallographic comparison of the estrogen and progesterone receptors ligand binding domains. Su. Preliminary findings in germinal vesicle transplantation of immature human oocytes. Palmer. Leonardo F. Hum. C.. Natl. Mathur. Hum. cumulus cells. (2002). (2002). H. E. Kitakaze. Targeting of both mouse neuropilin-1 and neuropilin-2 genes severly impairs developmental yolk sac and embryonic angiogenesis. Proc. Gebara O. Reprod. Shoubridge. Williams SP. Fertil. Interleukin-6 decreases estrogen production and messenger ribonucleic acid expression encoding aromatase during in vitro cytodifferentiation of rat granulosa cell.. (2000). 16: 2557-2562. Proc Natl Acad Sci USA 95:5998. Abt. S. The cost-effectiveness of IVF in the UK: a comparison of three gonadotrophin treatments. Mitochondrial segregation in the developing embryo. Asakura. El-Danasouri. A. H. J Clin Endocrinol Metab 84:228. Giudice LC. Development of human oocytes matured in vitro for 28 or 36 hours. S. Sykes. (2000). Suzuki. J. (2002). Ramieres JA. 1998.. and Yang. et al. T. Acad. Reprod. Tanenbaum DM.. K. 2002. Mercucro G. T. Am. U. Sullivan MW. Sci. Mol.. T. M. Out. Wang Y.. Sinclair.. Reprod. D. Dev. L. 5): 68-86. Takeuchi. Tulppala. M. maturation and fertilization of immature human oocytes.. (2001). Growth factors and cytokines in endometrium. Impact of recombinant follicle-stimulating hormone and human mcnopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. Hum. Mikkelsen. J. Hall. 170:103-111. Berga SL. B. 15 (Suppl. (2000). J. Reprod. and Lindenberg.. (2001). 2): 229-234. Reprod. M. Mol. McKenna TJ. T. S. S. (2001). Genet 19: 209-214. Young. Smith. 73: 541-544. H. (2000). Vitale C. Tazuke SI. 186: 684-689. K. Increased levels of C-reactive protein after oral hormone replacement therapy may not be related to an increased inflammatory response. 61:560-569 Suh. 10: 307-310. Wajngarten M. Hum. et al.

Hum. 17: 1933-1937. M. Effects of Thurston. In-vitro differentiation of germ cells from frozen testicular biopsy specimens.. S.. and Schatten.. Pinkerton JV. Van Blerkom. S. Ameye L. P. Reprod. (2002b). (2001)..and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study. Junca. and Alexander. M. (2002). 16: 719-729. T.. J. Sutovsky.. 15: 1396-1399. P..Literatura 399 Tease. Davi.. C. Hum. Timmerman D. Luetjens. Davis. G. A physical map of the human Y chromosome. Patterns of meiotic recombination in human fetal oocytes. Fertil Steril 75:1065. Differential mitochondrial distribution in human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship to microtubular organization. Bachmann G. Reproduction (Suppl.Y. Wetzels. J. et. R. A. J. Reprod. Norgate.. Reprod. Differential mitochondrial inheritance between blastomeres in cleavage stage human embryos: Determination at the pronuclear stage and relationship to microtubular organization. and Hulten.. Endogenous modulators of 11beta... and Greco. Halttunen. (2000). de Graaf. al. J. P. J. Tesarik. S.28: Abstract 26. Jonas. Utian WH. al. Tiitinen. D. C. Tesarik. P. A microscopic and biochemical study of fragmentation in stage-appropriate human embryos. 1998. Hum. 16: 1140-1144 Tilford. Reprod. Reproductive semi-cloning respecting biparental embryo origin: Embryos from syngamy between a gamete and a haploidized somatic cell...28: Abstract 25 Thurston. G.. Van Blerkom. et al. Kuroda-Kawaguchi. Terada . 70: 1469-1479. Domains of high-polarized and low-polarized mitochondria may occur in mouse and human oocytes and early embryos. Davis. Mendoza. E. Am J Obstet Gynecol 188:1249. (2000). H. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. L. Tesarik. Am. A. Van Blerkom. ATP content and competence. Hum. Van Huffel S. P. V. Reprod. Hazout. J. Reproduction Suppl) Abstract Series No. J. C. Hum.. Van Golde. Reprod. et. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development in LH. Norgate. The Women's Health Initiative Steering Committee. K. et al (2002a) Endogenous ovarian modulators of ll betahydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity correlate cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFP"). Shoupe D. and sex chromosome positioning following intracytoplasmic human sperm injection (ICSI) into hamster eggs: Does ICSI itself introduce chromosomal anomalies? Fertil. et al... (2002).) Abstract Series No. and Alexander. (2001). Harkki. non-invasive examination of pronuclear morphology. K. Elective embryo transfer: the value of cryopreservation. Steril. (2000). C. P. J Clin Endocrinol Metab 83:1507. Mathwig. R. et al. 2003. (2000b). delayed replication of the male genome.(2000). Ultrasound assessment of endometrial thickness and endometrial polyps in women on hormonal replacement therapy. Reprod. Pickar JH. Nature 409: 943-945. Decreased fertilization rate and embryo quality after 1CSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region . Skaletsky. Hum.. 17:393-406. Van Schoubroeck D. The European Recombinant Human LH Study Group. A. J. 74: 454-460. ATP content and developmental competence. Genet.. 15: 1713-1716. et al. L. 2001. (2002). (2001). Davis. Van Blerkom. De Brabanter J. Reprod. Hartshorne.. Anniballo. 15: 2621-2633. R. 15: 2621-2633. D. (2001). Hum. A. Atypical decondensation of the sperm nucleus. Hum. Jonas. Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple.hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity and cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFF) correlate with the outcome of in vitro fertilizsation-embryo transfer (IVF-ET). and Alexander. Hum. Van den Bosch T.

Chen. Wang. C. Obstet Gynecol 98:1099. Varila E. N. Fertil. Rigorous thermal control during intracytoplasmic sperm injection stabilizes the meiotic spindle and improves fertilization and pregnancy rates. Welt CK. Fertil.. Vidaeff. Welt CK.. and Wang. W. de Jong FH. J. Regan L. Hum Reprod 12:815. Are elevated FSH concentrations in the pre-conceptional period a risk factor for Down's syndrome pregnancies? Mol. (2000). Hum. Woelfer B. Fraser H Angiogenesis in the human corpus luteum: localization and change> -angiopoiedns. Reprod. Wahlstrom T. Fusi. Wu. P. tie-2. London. 1998. Pagan YL. Fertility after intact ovary transplantation. (2001). 16: 1270-1273. Distribution of the A and B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and adjacent myometrium. Verlinsly. Kasten TL. World Health Organization.. H. 2001. U . Vigano.. Hum. Charnock-Jones DS. Proc NatlAcadSci USA 95:305.2001. J. A. Steril.. (2002). Zhang. R. X. Yin. Prevention thecal angiogenesis. and vascualr endothelial growth factor messer. Fraser HM. Parthenon. van Hooff. Welt CK. Viville B.400 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji of the Y chromosome. Taylor AE. van Montfrans. Wulff C. (2001). Smith JA. 77: 1274-1277. P.. Jurkovic D. C. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Hall JE. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy. Rado KB. 1999. Vitt. Rauramo I. B. Blankenstein MA. J Clin Endocrinol Metab 84:105. Soluble intercellular adhesion molecule-1 in ovarian follicles: production by granulosa luteal cells and levels in the follicular fluid. and Racowsky. J Clin Endocrinol Metab 82:2645. A solution to the multiple pregnancy epidemic. (2001). al. Lambert-Messerlian GM. 69: 774-779. et al.. Crowley WF. WHO (2004) Low-dose combined oral contraceptives (COCs). Lambalk. pp. Banerjee S. van Zonneveld P. antral . Fernald RD. Biol Reprod 65:1542-1547. Wilson H. et al.. 45: 529-540. Reprod. Nayudu P.int/ [Accessed: 20/09/2006]. and Kuliev. 2000. Hall JE. Wilson H.. Salim R. (1998). Taylor AE. 121: 389-393. Wetzka B. Smith SK. Second gene for gonadotropin-releasing hormone in humans.who. 2003. A. Habbema JD. Armstrong DG. Blastocyst transfer in human in vitro fertilization. and Kloosterboeeer. Hum Reprod 18:495. Steril. J Clin Endocrinol Metab 88:1766. L. 1997. Control of follicle-stimulating hormone by estradiol and the inhibins: critical role of estradiol at the hypothalamus during the luteal-follicular transition. Smith PC. Rose U. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. Wiegand SJ. 1997. Martin KM. Med. et al. Sharkey AM. Reprod 16: 289-292. Broekmans FJ. Nature 415: 385. J Clin Endocrinol Metab 85:4302. McNicholl DJ. Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility? Cycle characteristics of women aged over 40 years compared with a reference population of young women. Wang. Reprod. Eisen JA. Hackett. Duncan WC. Schoenfeld DA.. Embryonic development after follicle culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point range. ct. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Largue P. fertilization and embryo development after ultrarapid freezing of immature human oocytes. 2003. Rudge JS. M. J. (2002). X.Y.p ribonucleic acid. White RB. Hall JE. Atlas of Preimplantation Genetic Diagnosis. 174. H. H. Wulff C. Elson J. Gaffuri. Scheffer GJ. Fertil Steril 76:969. Meng. L. In vitro maturation. http://www. (2000). te Velde ER.. Jr. Y. Looman CW. Frequency modulation of follicle-stimulating hormone (FSH) during the luteal-follicular transition: evidence for FSH control of inhibin B in normal women.

Furness. 2001. 1972. Takakura. H. 1999. Daniels JE. Salamonsen LA. et al. Blindness: its relation to age of menarche. McCarthy S. Female germ cell aneuploidy and embryo death of mice lacking the meiosis-specific protein SCP3. et al. Science 296: 1115-1118.nelh. UK: John Wiley & Sons. 1999. Mag Reson Imaging 8:371. Wurtman RJ. Dijk DJ. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-l. Analysis of human TIE2 function on hematopoietic stem cells in umbilical cord blood. Am J Med 107:432. M. Klerman EB. and Farquhar. Scoutt LM. Endocrinolog 143:2797. Soderlund D. 2001. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. Davvood MY. Zaneveld LJD. Rao C. Olivares A. Williams WL. Obstet Gynecol 89:873. Czeisler CA. Am J Med 107:432. Scoutt LM. Wylie C. Ltd. Biol Reprod 6:30. Yang M. Shimomura. 1964. Science 144:1154. Yuasa. Yuan. Williams WL. 1997.. S. Daniels JE. Zaneveld LJD. Blindness: its relation to age of menarche. Olivares A. Duffy JF. Zeitzer JM. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Zawin M.. Chaffin CL.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. L. Hum Reprod 16:1611.uk/cochrane. Czeisler CA. C. Molskness TA. Mag Reson Imaging 8:371. Lei ZM. (2004) Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery (Cochrane review). Controlled ovulation of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase the menstrual cycle. Comite F. Dijk DJ. Zeeman GG. Polakoski KL.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. Zhang J. Obstet Gynecol 89:873. Comite F. 2002. T. Germ cells. Wurtman RJ. Duffy JF. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. 1999. 1964. Cell 96:165. 2003. Mendez JP. (2002). and ovulation in the primate -treatment with vascular endothelial growth factor Trap R1R2. Liu. Hum Reprod 16:1611. Endocrinology 144:1108 2003. Zarifian T. Hoja. Endocrinology 144:1108 2003. (2002). Do plasma melatonin concentrations decline with age?. 1999. Lei ZM. Zeitzer JM.nhs. Science 144:1154. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Yap. Khan-Dawood FS. Hum Reprod 18:2257. Res. Zawin M. Zacharias L. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Mol Hum Reprod 3:735. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle.. Zarifian T. Stouffer RL.Literatura 401 follicular growth. N. Chichester. 1997. 1990. 298:731-737. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Biochem. Zeeman GG.. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications.asp [Accessed: 13/03/2006 Young KA. . 1990. www. Yang M. 1972. -2. Ulloa-Aguirre A. Davvood MY. Shanahan TL. J. Shanahan TL. C. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. Rao C. Zacharias L.. Biophys. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Soderlund D. McCarthy S. Mendez JP.. Biol Reprod 6:30.. Issue 3. Polakoski KL. The Cochrane Library. Ulloa-Aguirre A. Commun. Klerman EB. Khan-Dawood FS.

326 Arteficijalna inseminacija.chorionic villus sampling. 223 Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze. 38. 250.193. 246. 295.306. 237. 192. 248 DAZ . 213. 242 delecija.ethylene glycol. 223 E E mi1. 229. 300 Autoreinfuzije aspirisane te~nosti. 333.cytostatic factor. 240. 79. 377.azoospermia factors.Earle's balanced salt solution. 292. 54. 245 APC . 113 CK – kreatin kinaze. 245. 189. 207. 340 DMAP . 40. 308 BWS .ethylenediaminetetraacetic acid. 299 CVS . 80. 42. 368 EIM . 180. 87. 260. 356 alelomorfa.deleted in azoospermia homolog genski cluster. 243. 204 Asistirani hatching laserom. 307. 208.european IVF. 180.276. 373 Body mass index.corticosteroid binding globulin. 283. 49.291. 241.anaphase promoting complex. 339 B balansirane translokacije.299. 284 EGF . 378 AIH . 355 C CBAVD . 283 Donacija gameta i embriona. 181. 195 CL . 75. 204 ATP . 211. 237. 237. 302. 165 CFTR – cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gen.kontrolisana stimulacija ovarijuma. 297. 275. 261.epidermal growth factor.246.Beckwith Wiedemann syndrome. 222.188.6-dimetilaminopurina. 228 DMSO – dimethyl sulfoxide. 173 AMH . 214 Asistirani hatching. 55. 237 AZFc-azoospermia factors. 327 Coasting – tehnika. 181 Cryoloop. 254.artificial insemination by husband.75. 298.256. Angelman-ovog sindroma. 248. 236 DBY . 220 checkpoint control.208. 239.dead box Y chromosome gen. 243 Alternativne metode le~enja. 325 AZF . 259. 242. 303. 56. 230.296. 86. 100. 335 birefrigence. 368 EDTA. 238.233. 74.288. 240. 217.adenosine triphosphate. 51. 286 CSF . 299 apoptoze oocita.194. 241 Centrozoma spermatozoida. 88. 4. 231.189.anti-Mullerian hormone. 281.monitoring programe. 245. 220 CBG .acute respiratory distress syndrome. 299 Citokini. 31. 220. 87. 236.deleted in azoospermia homolog gen.209. 222. 113. 50.221. 285. 242.289. 167 EBSS .382 Down-ov sindrom.292. 262 . 297.186.32. 237.301. 304 Analiza ejakulata.304. 295.evidenciono bazirana medicina. 101. 88.190. 236. 189. 253.305.corpus luteum. 218. 217. 327 COS .402 INDEX A Adultne stem }elije. 314. 313.congenital bilateral absence of the vas deferens. 333. 162 aneuploidnost. 303 ARDS . 190 EG . 301. 221 D DAZ . 236. 299 EBM . 178.

34. 311. 193 GTP . 38. 177. 219 folikularni markeri implantacije. 302 HOS. 244 evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma. 35. 331. 39. 376 FF .171. 362. 250 Embriotransfer. 327 evolucije X homologih gena Y hromozoma.germinal vesicle breakdown.heat shock protein. 260 GnRH agonisti. 199.kinesin related protein.233. 194.259. 125.110.251.328.growth differentiation factor 9. 77.178. 307 Hirur{ki pristup OHSS. 126.178. 87. 190. 121. 255. 328 embrionski markeri implantacije. 231.319. 210. 307. 184.guanosine triphosphate.147. 300. 87. 56. 251. 156. 58. 153. 379.255.211.127. 303 HspA2 . 124. 180. 118. 239. 286 fresh embrio transfer.follicle stimulating hormone. 304 gene chip tehnology. 121. 252.289. . 188. 161 HMG. 267.187. 180.182. 259 FF . 302. 330 high response. 57. 189.327. 119. 280. 32.142. 226. 300. 255.47.heat shock 70kDa protein 2. 208.117. 188. 329.hydroxyethyl starch rastvor.136. 250.137. 252. 201. 41.143.228. 277 eSET elective single embryo transfer. 282 hialuronat.306.87.fine needle aspiration. 205. 186. 207. 39.124.228. 207. 195 HAES . 211. 302. 317 Elektivna redukcija fetusa. 352. 106. 317. 294 H HA – hyaluronic acid. 128. 35. 126. 260 FISH . 158 Ektopi~na trudno}a. 55. 37. 31. 235. 190 Humani X hromozom. 325 HB-EGF . 234 Humani Y hromozom. 228. 49. 193. 380. 214.186. 275 HPLC . 192.229.251.207. 295 gustinski gradijent. 57. 303. 53. 259. 60. 304 GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor. 301 FI . 243 F Faktori rasta. 296 fizikalne metode le~enja. 368 FbM . 280 FSH .filled by mass tehnika.humani menopauzalni gonadotropin.179. 253.fluorescence in situ hybridization. 345. 35. 232. 304 fragmentacija. 217 ekspresije i raspodele genskih produkata. 243 254. 197. 352 Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma. 189. 191 GVBD . 186 Gradijentna separacija. 381 heterotopi~ne autotransplantacije.184. 254.138. 243 evolucije X i Y hromozoma. 328 G Gasna embolija.320. 179. 53. 88.40. 329 Histeroskopija. 186. 367. 309. 310 FNA . 231. 159 GDF-9 .37. 323.180. HEPA-high efficiency particulate air filtraciju. 303. 116.265.follicle fluid.hypoosmotic swelling test. 51.187.MAS . 83.107. 276. 232.251 follicle dysfunction. 58. 331. 183.early unilateral folicular aspiration. 368 HCG Humani horionski gonadotropin.heparin binding epidermal growth factor. 33.high performance liquid chromatography. 304. 319. 200. 229. 173 Flexipet-denuding pipette. 54.215. 354. 363 hESC . 310. 295 HSP70 . 55.267. 180.252.231. 166.318.Index 403 ejakulirani spermatozoidi.human embryonic stem cell. 69. 181 HSET .186. 301 Ekstra-peritonealna insuflacija gasa. 179. 195. 191. 192. 311 FOXL2 . 354 Estradiol. 198. 211.follicular fluid meiosis activating sterol.forkhead transcription factore gene. 181 Fertilizacija. 152.118. 144.181.140.214. 118.228. 48. 214.179. 214 EUFA. 118. 285 Flow index. 86. 326 Histerosalpingogram. 309. 301. 230.flow index.184. 186. 79. 318 Fetus. 57. 356 equilibrium freezing. 327 GnRH antagonisti.180. 100. 368 Hidrosalpinks.230. 242. 378.

404 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji I ICSI .182. 179. 328 Luteal support.210.215 IVF laboratorija. 226. 281 kortizol. 135. 233. 272.246. 288. 305. 295. 327. 302. 319. 213. 222.50.mitogen activated protein kinaze. 228. 208.224. 248.leukemia inhibitory factor. 309 Integrin. 265 NADP. 116. 299 MAS .354. 253 IL .220. 38.238. 334 kompetencija oocita. 274. 155.217. 224.81. 276. 165 mitohondrije. 188.35.in vitro maturation. 142. 260 IMC . 171 Leptin. 298 mPBR . 378 Louise Joy Brown. 178 LTMD .353. 51. 263.131. 300 mitohondrijske respiracije.355.57.mitotic arrest deficiency 2 protein.118. 307. 141. 52. 158. 133.126.138. 245. 272 Krioprezervacija blastociste. 265. 231. 359 IVM .274.228. 157.interleucin.211. 334. 252. 204 menopauza.219.287.197. 382 MESA . 278 Krioprezervacija testikularnih spermatozoida. 306.229. 227. 244. 187 IGF . 253. 178.282.117.272. 234 mikrodelecija.137. 267.119. 182 ODI .meiosis activating sterol. 230.37.127. 230. 280 Krioprezervacija nezrelih oocita.214. 232 Medijastinalni emfizem. 295. 281 LH -luteinizing hormone. 299. 219.136. 295 Mitohondrija spermatozoida. 265 nepravilne embriogeneze. 266. 333.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor. 89.186. 200.188.228. 300 MTOC . 332.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. 304. 368.intra citoplasmatic sperm injection.247. 267. 297 mtDNK . 186 Konvencionalna krioprezervacija oocita. 209.82. 201 Klinefelter-ov sindrom.mitochondrial DNK. 254. 229.226.187. 164.249. 184. 379 L Laparoskopija. 56.nikotinamide adenine dinukleiotide. 318 Index vaskularizacije. 99.347. 178.microsurgical epididymal sperm aspiration. 232.194. 311. 197 Krioprotektanti. 299 monopolin.118. 336 IUI .350. 177. 277.345. 124. 277. 262.113. 261. 277. 264. 209. 268. 301. 270 . 249 MISS . 97. 273. 308.79.225.oral contraceptive pill. 27. 260 O OCP . 182.insulin like growth factor. 295. 299 MAP .218.278.221.256. 295 K Kariotip ~oveka. 333. 328 LIF . 352. 271 Krioprezervacija.75. 284..235. 293.58. 213 In vitro fertilizacija.179.100. 309 Inhibin.351.255.143.207. 278. 278 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva. 211. 185 Interleukini. 283 N NAD . 265. 335 kateteri za embrio transfer.342.361 Identifikacija oocita.275. 302. 261 Inverziona petlja. 300.meiotic spindle stability protein. 294.216.microtubule organizing center.142. 246. 215 M MAD 2 . 42. 158 Mehani~ki asistirani hatching.116. 290. 277 Krioprezervacija spermatozoida.114.196.54. 34.inseminating motile count. 51. 269. 206. 210 Klasifikacija blastociste. 138.intrauterina inseminacija.long term moderate dosis. 64.234.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate.153. 185. 237. 34. 177. 299 MPF . 82. 88.48.207. 54.maturation promoting factor.213.121.195.117.223. 251.

166 Sertoly cell syndrom.185. 323.252. 196 SHBG . 147.256. 90. 193. 323. 162 SOX3 . 195. 305. 211. 39. 216. 367 Polscope.57. 194. 276. 94. 241 Stem }elija. 326.207. 368 S SCNT . 381 SCSA . 128. 40. 328 Prolaktin. 328 PCR . 318. 240. 380.sulfur oxidation 3 gen. 180. 131.RNK binding motif gen.79. 241 SPA . 217.56. 31. 183. 253 protokola stimulacije. 321.subzonska inseminacija. 211. 225.AS . 184.polyvinyl chloride. 281 Sonohisterosalpingografija. 158 POF . 233. 243 remodeliranje membrane. 192. 233. 375 poor response. 188 R Razvojni arest embriona.reactive oxygen species.259.rekombinantni FSH. 126. 239. 209.sex determining region Y chromosome gen. 178. 380 Procena ovarijalne rezerve. 288 Progesteron. 189 retransplantacije tumorskih }elija.127. 382 susceptibilni hromozomi. 195.postkoitalni test. 153. 301.184.somatic cell nuclear transfer blastocista. 233. 250. 241 RBM .embryonic stem celija. 141.259 peritoneovensko premo{}avanje. 357 . 177 ROC .83.premature ovarian failure.partial zona dissectio. 328 Oncosis.sex hormone binding globulin. 200 RBB . 177 PCOS . 178 subendometrijalni protok krvi. 244 PESA . 191.polymerase chain reaction. 162 Patrick Steptoe. 196. 322. 14.ribosomal protein S4 X chromosome gen. 308. 376.polyvinyl pyrolidone.preimplantation genetic diagnosis. 260. 288 Pinopode. 132. 284 Penetrak test -cervical mucus test. 237.261.sperm penetration assay.82. 209 PI . 228. 377.percutaneous sperm aspiration. 307 Proces starenja. 100. 353. 372 PGD . 284 PZD . 381 sticanje kompetentnosti. 262 Sistemi obrade vode. 281. 307 primena ES .ovarian hyperstimultion syndrome. 239.80. 260 Surogat majka. 210.RNK binding motif X chromosome gen. 364 slow freezing. 316. 268. 166. 274 PGD .platelet derived growth factor. 305 Stimulacija folikulogeneze. 304 Punkcija ascitesa.126. 166 PDGF .260 ROS . 166 spermatidi.180.212. 188 swim-up metode. 368 PEG -polyethylene glycol.251. 190. 206. 255.196.retinoblastoma binding gen. 186. 244 P Parametri normalne sperme. 198 Polivinil-alkohol.236 PCT . 324 PVC .262. 185 Pleuralna punkcija.58. 227. 241 RBMX . 214. 153. 325 Perzistencija X gena na Y genu. 299 RPS4X . 320. 166 perifolikularni vaskularitet. 285 ortotopi~ne autotransplantacije. 190.sperm chromatin structural assay. 219 PETG . 89. 303.183.resistance index. 287 rFSH . 277. 243 RBMY . 274 PVP . 320 RI .123.186.RNK binding motif Y chromosome gen. 355. 251. 254. 324. 373. 119. 302.polyethylene terephtalate glycol.88.271. 305 SUZI . 14. 282 Osnove eti~kog pristupa.263. 129. 179.polycystic ovarian syndrome. 255. 25. 311 Poliploidni embrion.125. 274. 325.pulsatility index. 319. 207. 378. 208. 309.Index 405 ODS -ovarijalni dehidrogenazni stimulus.260.reciever operator characteristic.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. 315. 382 Ovarijalni stromalni protok. 325 Pneumotoraks. 379. 218 SRY . 181. 270 OHSS . 327. 189. 54. 304. 319. 218 spermatozoidi iz epididimisa. 309 PTX3 – pentraxin related gene. 228. 98. 200 Open pulled straws. 260 Robert Edwards.118. 372.

320. 246. 273. 340 TEFNA .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen. 310 VEGF .274. 287 X X . 245. 197. 57.zona pellucida thickness. 321 transfer citoplazme. 290 Trizomija 18 .Patauov sindrom. 299 Trizomija 13 . 289. 290 Tromboembolijske komplikacije. 225. 256. 300. 196. 333. 196. 286. 276 TGF . 243. 283. 286 Vitrifikacija oocita. 319. 338.ov sindrom. 205 U ubikvitinske ligaze. 242 V vanished fetus. 197. 160 VFI . 173 TDF – testis determining factor. 322 Turner . 380. 260 vitrifikacija.vaskularnI indeks protoka. 208. 283. 214 . 331 Vaskularni flow index. 195.Edwardsov sindrom. 297 uklanjanje zone pelucide pronazom. 157. 285 Vitrifikacija blastociste. 64.traditional chinese medicine.yeast artifitial chromosome. 329. 364. 308 ZFX . 222. 243 ZPTV . 224. 237. 333. 289. 285 Vitrifikacija ovarijalnog tkiva.Y homologija. 286 Vitrifikacija embriona. 159. 280 Zapremina jajnika. 260 VI . 309. 305 transfer jedra somatske }elije. 66. 381 Translokacije. 244. 335. 244 Zigot. 241 Y YAC . 235. 259. 218. 231.testicular fine needle aspiration. 237 Z Zamrzavanje embriona. 257. 187 tranziciona pora permeabilnosti. 258. 243. 253. 325 Veresova kanila 156. 238.zink finger X chromosome gen. 368 Torakocenteza. 318. 219.transforming growth factor.ovarian hyperstimultion syndroma. 181. 234 Te{ki oblik OHSS . 293. 152. 337. 40. 272. 220. 158. zink finger Y chromosome gen.vascular endothelial growth factor. 339 Transvaginalna punkcija folikula. 205 ultra~iste vode. 333 testikularni spermatozoidi. 219. 225 TESE .testicular sperm extraction. 204 USP9 Y . 248. 224. 365 Ultrazvu~na folikulometrija.406 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji T TCM . 275. 290 Trizomija 15. 293 Trizomija 16. 326 Torzija ovarijuma. 260. 334 Tyrode rastvor. 249.vascularization index.