P. 1
veštačka oplodnja

veštačka oplodnja

|Views: 1,007|Likes:

More info:

Published by: Aleksandar Mladenovic on Apr 08, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/10/2013

pdf

text

original

Sections

  • 1. IN VITRO FERTILIZACIJA
  • 1.1.STIMULACIJA FOLIKULOGENEZE
  • 1.4. IDENTIFIKACIJA OOCITA
  • 1.5.PRIPREMA SPERME
  • 1.6. FERTILIZACIJA
  • 1.9.PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOZA
  • 1.10.EMBRIOTRANSFER
  • 1.11. LUTEAL SUPPORT
  • 2. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA
  • 3. ICSI - INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION
  • 4. TESE - TESTICULAR SPERM EXTRACTION
  • 5. IVM - IN VITRO MATURATION
  • 8. KRIOPREZERVACIJASPERMATOZOIDA
  • 10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
  • 11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
  • 12. PROCENA OVARIJALNE REZERVE
  • 13. POF - PREMATURE OVARIAN FAILURE
  • 14. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA
  • 15. SUROGAT MAJKA
  • 16. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE
  • 17. OHSS - OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME
  • 19. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA
  • 24. POLSCOPE - SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM
  • 25. STEM]ELIJE
  • 26. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANEREPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE
  • SKRA]ENICE
  • LITERATURA
  • INDEX

ASISTIRANAREPRODUKTIVNA
TEHNOLOGIJAUHUMANOJ REPRODUKCIJISLOBODAN

RADULOVI]

SSLL
OO
BB
OO
DD
AA
NN
RR
AA
DD
UU
LL
OO
VV
II]]

AASSIISSTTIIRRAANNAA RREEPPRROODDUUKKTTIIVVNNAA

TTEEHHNNOOLLOOGGIIJJAA UU HHUUMMAANNOOJJ

RREEPPRROODDUUKKCCIIJJII

EE
LL
IITT
•• MM
EE
DD
IICC
AA

P
rv
o
iz
d
a
n
je

AASSIISSTTIIRRAANNAA RREEPPRROODDUUKKTTIIVVNNAA TTEEHHNNOOLLOOGGIIJJAA
UU HHUUMMAANNOOJJ RREEPPRROODDUUKKCCIIJJII

Autor
SSlloobbooddaann RR.. RRAADDUULLOOVVII]]

Izdava~
EELLIITT •• MMEEDDIICCAA
Simina 9a, Beograd,
Tel/fax: 011/ 2185-340
e-mail: elitmed@sezampro.yu

Direktor
MMiilluuttiinn GGaavvrriilloovvii}}

Urednik
DDrr MMiilleennaa GGaavvrriilloovvii}}

Lektor i korektor
ZZoorraa TTvvrrttkkoovvii}}

Priprema za {tampu
ZZoorraa TTvvrrttkkoovvii}}

Tira`
550000 pprriimmeerraakkaa

[tampa
,,,,GGrraaffoolliibb’’’’

IISSBBNN 997788-8866-77222222-007733-55

SSLLOOBBOODDAANNRR.. RRAADDUULLOOVVII]]

AASSIISSTTIIRRAANNAARREEPPRROODDUUKKTTIIVVNNAA
TTEEHHNNOOLLOOGGIIJJAA UU HHUUMMAANNOOJJ
RREEPPRROODDUUKKCCIIJJII

ELIT • MEDICA

CIP––Katalogizacija u publikaciji
Narodna biblioteka Srbije, Beograd

RECENZENTI:

Prof.dr Radmilo Jovanovi}
Prof.dr Ratomir Ganovi}
Prof.dr Tomislav \oki}

618 ( 075 . 8 )

RADULOVI] , Slobodan R .

Asistirana reproduktivna tehnologija u
humanoj reprodukciji / Slobodan R.
Radulovi} ; [saradnici Bojana Savi}evi} ...
et al.]. - Beograd : Elit - Medica, 2007
(U`ice : Grafolib). - XIV, 407 str. :
ilustr. ; 24 sm
Tira` 500. - Bibliografija: str. 387- 401.
- Registar .
ISBN 978-86-7222-073-5
a) Humana reprodukcija
COBISS. SR-ID 143582988

OOddlluukkoomm NNaauu~~nnoo-nnaassttaavvnnoogg vvee}}aa UUnnuuvveerrzziitteettaauu PPrrii{{ttiinnii bbrr..551133
oodd 1144..0044..22000055..ggoodd.. oovvaa kknnjjiiggaa jjee ooddoobbrreennaa kkaaoo uudd``bbeenniikk zzaa ssppeecciijjaalliissttii~~kkuu,,
ssuubbssppeecciijjaalliissttii~~kkuu ii ppoosslleeddiipplloommsskkuunnaassttaavvuu hhuummaannee rreepprroodduukkcciijjee..

SSAARRAADDNNIICCII

BOJANA SAVI]EVI], dr sci
{ef embriolo{ke laboratorije Specijalne
ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta,
Beograd

MARKO BABI], dr sci
profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu
Katedra za biologiju

SLAVI[A STANI[I], dr sci
profesor ginekologije Medicinskog fakulteta
u Pri{tini

MIROSLAV OPRI], dr sci
profesor patologije KBC "Be`anijska kosa"
Beograd

IZ R E C E N Z I J E

Knjiga ASISTIRANAREPRODUKTIVNATEHNOLOGIJAU HUMANOJ
REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz
domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu repro-
duktivnu tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze
sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog
veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana.
Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno,
potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne
tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo
godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom
ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio
obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za
dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje
danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu
materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim
drugim, koji se za reprodukciju interesuju.

Recenzent

Prof. dr Radmilo Jovanovi}
Predsednik Akademije medicinskih
nauka Srpskog lekarskog dru{tva

VI

Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se
kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to,
u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih
stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi
obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en.
Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega,spermatozoida
i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje,
razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nas-
tanka novog bi}a homo sapiens-a.
Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do
opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je prob-
lem ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se
najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65000 dece, a
umire oko 90000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak
srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informa-
cije, znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko
15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat
smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije.
Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz
domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz
stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se
pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju
trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena.
Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena.
Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao
Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva.
Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili
mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se
razmatraju uzroci neplodnosti.
De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694.
godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je
sam konstruisao i izradio.

VII

PREDGOVOR

Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstav-
ljeni radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja, Hunter-a, Von Baer-a, Sims-a,
G. Mendel-a, O. Hertwig-a, H. Fol-a, R. Dickinson-a, Spemann-a, W. Sutton-a, W.
Johannsen-a, G. Pinkus-a, O. Avery-a, J. Rock-a, J. Watson-a, F. Crick-a, pa sve do
Roberta Edwards-a, embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa van-
telesne oplodnje, zajedno sa Patrick-om Steptoe-m, {to je rezultiralo ra|anjem Louise
Brown 1978. godine.

O daljem razvoju IVF - in vitro fertilizacije, kao i mnogim modifikacijama te osnovne
metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige.
U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa poseb-
nim osvrtom na reprodukciju }elije i organizma, i u okviru toga, gametogeneza, oogeneza,
oocit, folikulogeneza, spermatogeneza, spajanje gameta, oplodnja, ovulacija, kao i trans-
port oplo|ene jajne }elije, sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa,
posebno u vreme ovulacije.
Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona, implantaciji sa detaljnim
opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda.
U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti.
Kod `ene se navode klasi~ni, ve} dugo poznati etiolo{ki faktori, kao {to su anomalije ge-
nitalnih organa, posebno uterusa, koji mogu da poremete, pa ~ak, i onemogu}e reproduk-
tivnu funkciju, zatim miomi materice, endometrioza, infekcije bakterijske i virusne, sin-
drom policisti~nih ovarijuma, anovulacija, hiperprolaktinemija, hiperandrogenizam, ali i
drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus, poreme}aj funkcije tireoidne
`lezde, poreme}aj na nivou imunoglobulina. Posebno su obra|eni stres, gojaznost i psiho-
somatski poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene.
Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne
poreme}aje, testikularne i posttestikularne uzroke. Posebno se izu~avaju infekcije kod
mu{karca, ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje, alkoholizam i narkomanija.
Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. Primenjuje se i kod
mu{karca i kod `ene. Postupci su klasi~ni i dobro poznati, moraju da budu kompleksno
primenjeni, jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta.
Pominju se metode: HSG-a, laparoskopija, testovi ovulacije, primena UZ dijagnostike
u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materi-
ci. Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. U zadnjem
delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze, spermograma, kao i
mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot.
Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. Treba odstraniti negativne
uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. Terapija je hirur{ka,
medikamentozna. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i
savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije, laserske operativne metode, primene hor-
mona i drugi terapijski postupci.
^etvrti deo - Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih
postupaka, koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti.
VIII

U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu
blastociste, a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja,
{to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama.
Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida, oocita, embriona i ovarijalnog tkiva.
U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti
primene asistirane reproduktivne tehnologije. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve
vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke.
Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane
reproduktivne tehnologije. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. Na
vlastitom materijalu u vremenu od 2000. do 2005. godine analiziraju se otkrivene hromo-
zomske aberacije u 0,83% slu~ajeva, u odnosu na op{tu populaciju, gde je aberacija bilo
0,10%.

Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u
okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE. Poseban odeljak knjige je posve}en pros-
toru, opremi, za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne
tehnologije. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se
mogao ostvariti o~ekivani uspeh. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne
trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. Obra|ena su nova saznanja o stem }elija-
ma, koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti.
Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduk-

tivne tehnologije.

Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom
ulo`ili maksimum truda, znanja, sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj
zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota. Po Hipokratu, "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni
razlog, a telo se mora tretirati kao celina". [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine
kao nauke, sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama, i mu{karcima, da lek i
lekarska pomo} postoji, a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja, u
~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela.
Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima, ~iji su saveti zna~ajno uticali
pobolj{anju kvaliteta knjige.
I na samom kraju, posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit- Medica, koja je
ulo`ila dosta rada i sredstava, kako bi ova knjiga, na obostrano zadovoljstvo, ugledala
svetlo dana.

Dr sci. dr Slobodan R. Radulovi}

IX

SADR@AJ

DEO I

IISSTTOORRIIJJAATT ..................................................................................................... 3

DEO II

HHUUMMAANNAA RREEPPRROODDUUKKCCIIJJAA ...................................................................21
A. REPRODUKCIJA ]ELIJE ...........................................................................21
B. REPRODUKCIJA ORGANIZMA ................................................................23
1. GAMETOGENEZA ........................................................................................... 23
1.1. Oogeneza.................................................................................................24
11..11..11.. MMiittoozzaa ...............................................................................................24
11..11..22.. MMeejjoozzaa...............................................................................................26
11..11..33.. HHrroommoozzoommii uu ttookkuu mmeejjoottii~~kkee ddeeoobbee...............................................30
11..11..44.. KKoommppeetteennttnnoosstt ii ssaazzrreevvaannjjee oooocciittaa.................................................34
11..11..55.. AAppooppttoozzaa }}eelliijjaa oovvaarriijjuummaa ..............................................................41
1.2.Folikulogeneza .......................................................................................42
1.3.Interakcije oocit - granuloza..................................................................44
1.4. Spermatogeneza ..................................................................................... 56
2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA ...................................................................57
2.1. Ovulacija ...............................................................................................58
2.2.Transport oocita ....................................................................................59
2.3.Cervikalni kanal u vreme ovulacije ......................................................60
2.4.Promene na spermatozoidu u toku oplodnje ........................................61
2.5.Formiranje ovuma .................................................................................64
2.6.Formiranje zigota ...................................................................................64
2.7. Formiranje embriona .............................................................................66
2.8.Spontani hatching ................................................................................. 67
2.9.Migracija embriona kroz tubu .............................................................. 68
2.10.Genomski imprinting ............................................................................ 68
3. IMPLANTACIJA ........................................................................................... 77
3.1.Molekularni aspekti implantacije ......................................................... 86
4. EMBRIONALNI RAZVOJ ................................................................................ 89

XI

DEO III

SSTTEERRIILLIITTEETT .................................................................................................93
1. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI ....................................................94
1.1. Miomi i sterilitet ....................................................................................95
1.2.Endometrioza i sterilitet .........................................................................97
1.3.Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu......................................100
1.4.Gojaznost, poreme}aji ishrane i sterilitet ..............................................112
1.5.PCO-ppolicisti~ni ovarijumii PCOS- policisti~ni ovarijalni sindrom .....119
1.6.Disfunkcija lutealne faze i sterilitet ......................................................126
1.7. Tiroidna `lezda i neplodnost .................................................................127
1.8. Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena....................................128
1.9. Imunoglobulini, njihova funkcija i sterilitet .........................................129
1.10.Stres i sterilitet ......................................................................................132
1.11. Psihosomatski aspekti steriliteta ............................................................133
2. POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI .....................................................135
2.1.Pretestikularni uzroci ............................................................................136
2.2.Testikularni uzroci ................................................................................140
2.3.Posttestikularni uzroci ...........................................................................145
2.4.Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet .............................146
3. DIJAGNOSTIKA STERILITETA ............................................................150
3.1. Dijagnostika steriliteta kod `ene ...........................................................150
33.1.1. TTrrooddiimmeennzziioonnaallnnaa ttrraannssvvaaggiinnaallnnaa ssoonnooggrraaffiijjaa uu rreepprroodduukkttiivvnnoojj mmeeddiicciinnii ........150
33.1.2.HHiisstteerroossaallppiinnggooggrraaffiijjaa .........................................................................154
33.1.33.LLaappaarroosskkooppiijjaa .....................................................................................155
33.1.4. HHiisstteerroosskkooppiijjaa ....................................................................................161
33.1.5.SSoonnoohhiisstteerroossaallppiinnggooggrraaffiijjaa ..................................................................162
3.2.Analiza ejakulata ..................................................................................162
3.3.Pregledi oba partnera ............................................................................167
33.33.1.. MMoolleekkuullaarrnnoo bbiioolloo{{kkaa ddiijjaaggnnoossttiikkaa .....................................................167
3.4.EBM-eevidenciono bazirana medicina .................................................167
4. TERAPIJA STERILITETA .......................................................................168
4.1. Operativna terapija ...............................................................................168
4.2.Alternativne i fizikalne metode le~enja ................................................173

DEO IV

AASSIISSTTIIRRAANNAA RREEPPRROODDUUKKTTIIVVNNAA TTEEHHNNOOLLOOGGIIJJAA

1. IN VITRO FERTILIZACIJA.............................................................................177
1.1. Stimulacija folikulogeneze ...................................................................178

XII

1.2. Endometrijum u stimulisanom ciklusu ..................................................182
1.3.Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita ...........................186
1.4. Identifikacija oocita ...............................................................................187
1.5.Priprema sperme ....................................................................................188
1.6. Fertilizacija ............................................................................................197
1.7. Procena embriona i fragmentacija .........................................................198
1.8.Asistirani hatching .................................................................................203
1.9.Preimplantaciona genetska dijagnostika ................................................205
1. 10.Embriotransfer ........................................................................................210
1.11. Luteal support ........................................................................................211
2. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA ....................................................................213
3. ICSI - INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION ........................................216
4. TESE - TESTICULAR SPERM EXTRACTION .....................................................224
5. IVM - IN VITRO MATURATIO .........................................................................226
6. GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI, EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I
MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]EGENERACIJE.......................234
7. BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE .......................251
8. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA........................................................272
9. KRIOPREZERVACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ...............277
10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA .........................283
11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .................288
12. PROCENA OVARIJALNE REZERVE .................................................................307
13. POF - PREMATURE OVARIAN FAILURE ..........................................................311
14. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA..................................................................313
15. SUROGAT MAJKA ..........................................................................................315
16. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE...317
17. OHSS - OVARIANHYPERSTIMULATIONSYNDROME ....................................318
18. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ................329
19. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA ..................................................................331
20. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH
PACIJENATA U PERIODU 2000 - 2005 GODINE ................................................332
21. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE
REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA .........................341
22. PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE
REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ...................................................................356
23. KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA ...................................359
24. POLSCOPE - SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM .............................................372
25. STEM ]ELIJE ..................................................................................................376
26. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE....382
SKRA]ENICE..................................................................................................383
LITERATURA ..................................................................................................387
INDEX................................................................................................................402

XIII

I DEO

ISTORIJAT

Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u
trenutku kada je ~ovek postao svestan
prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se
sa problemima u vezi sa tim.
Prate}i po~etke razumevanja ovog
procesa kroz istoriju kao i prve korake
razvoja lekarske pomo}i, idemo u korak sa
razvojem medicine i civilizacije od samoga
po~etka do dana{njeg dana.
Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti
`ivota koje su zaokupljale ~ovekovo
interesovanje. Prate}i kroz razli~ite periode
istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i
ra|anja do dana{njeg dana, mi istovremeno
u~imo, ne samo o razvoju civilizacije i
tehnologije, ve} i o velikim ljudima svoga
doba, vizionarima i nau~nicima, koji su
nam, gledaju}i u budu}nost uz ~este indi-
vidualne `rtve i nerazumevanje okoline,
omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci
gde smo sada. To je isto tako i uputstvo

mladim lekarima o humanosti i po`rtvo-
vanju.

Ako mi danas, posle toliko vekova, pon-
avljamo i verujemo Hipokratovim re~ima,
pozivaju}i se na ista na~ela i ideje, u vre-
menu tehnolo{ke ekspanzije i nevero-
vatnog nau~nog huka, revolucionarnih
otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu
svakog pojedinca i sveukupne nauke,
shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im
korenima iz pro{lih vekova i na{im preci-
ma koji su nam to omogu}ili. Mi koji smo
danas tu, moramo isto tako da se okrenemo
budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim
predanim radom i u~enjem.
Lekari starog Egiptasu shvatali da
neplodnost mo`e da se pojavi i kod
mu{karaca i kod `ena. Tako|e su prepoz-
nali ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i.
Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je,
neznatno modifikovana, kori{}ena vekovima.

ISTORIJAT

Sl. 1.1.- Lekari starog Egipta

3

Hipokrat(460-377 p.n.e.) se smatra
ocem medicine.
On je verovao da svaka bolest ima
fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da
se tretira kao celina. Objavio je dela koja
uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti.
Tretmani koji su opisani u ovim delima su
brojni.

Aristotel(384-322 p.n.e.) je bio poznat
po postavljanju pitanja, da li embrion odu-
vek postoji, ili se stvara seksualnim ~inom
reprodukcije.

Soranus iz Efesa(98-177 n.e.) je bio
vode}i aku{er i ginekolog svog vremena.
U~io je u Aleksandriji, radio u Rimu, pisao
o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji.
Verovao je u nau~no istra`ivanje, a ne u
oslanjanje na magiju i rituale. Prvi je pisao
o kontracepciji. Njegova knjiga je pre-
poru~ivala vaginalne vunene ~epove i pri-
menu maslinovog ulja, meda, smole kedra,
aluma, smole balzamovog drveta ili belog
olova radi spre~avanja prolaska sperme do
uterusa.

Galen(129-199) je deo svog `ivota
proveo u Rimu kao lekar imperatora. On je
priznat kao najbolji lekar antike posle
Hipokrata.

Njegove anatomske studije `ivotinja i
zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su
dominirale medicinskom teorijom i prak-
som tokom 1400 godina. Posedovao je i
znanja iz filozofije koja su imala veliki uti-
caj na njegove tretmane i medicinsku praksu.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

4

Sl. 1.2.- Hipokrat

Sl. 1.3.- Aristotel

Sl. 1.4.- Galen

Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya Ar-
Razi, Rhazes(864-930) je bio verovatno
najve}i lekar islamskog sveta u ranom
srednjem veku. Bio je doktor koji je pisao i
istra`ivao razne medicinske teme, uklju-
~uju}i i aku{erstvo.
Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi,
medicinska knjiga koja se bavi svim zna-
njem o bolestima i le~enju iz njegovog vre-
mena.

Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn
Sina– Avicenna(981-1037) je autor al-qua-
nun fi al-Tibb medicinskih kanona koji
predstavljaju veliki rad medicinske nauke.
Rad je preveo na latinski Gerard iz
Kremone u XII veku. Ovaj rad je bio
osnovna medicinska knjiga sve do XVII
veka. Knjiga je sadr`ala vredne informaci-
je o ginekologiji. On je shvatio da neplod-
nost mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla,
povezano sa abnormalno{}u semena
mu{karca, ili raznih patolo{kih stanja kod
`ene. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti
poreme}aj genitalnog trakta, ili psiholo{ki
problemi, melanholija, strah, pa je prepisi-
vao brojne lekove inspirisane egipatskim.

1512. godina: Lekari srednjeg veka su
neplodnost, uglavnom, posmatrali kao
kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog
zaveta, ili u`ivanja u seksu. Seks je po
njima slu`io razmno`avanju, a ne u`ivanju.
1512. godina: Arnaud de Villeneuveje
napisao „Le tresor des pauvres qui parle
des maladies qui peuvent venir au corps
humain“, gde je prepisao tehniku koju su
prvo koristili stari Egip}ani. Identifikovao
je nekoliko razloga neplodnosti. Tvrdio je
da je gojaznost, jer „salo gu{i ljudsko
seme“, jedan od razloga neplodnosti.

I Deo: Istorijat

5

Sl. 1.5.- Rhazes

Sl. 1.6.- Avicenna

Sl. 1.7.- Arnaud de Villeneuve

1543. godina: Andreas Vesaliusje
objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’,
gde je prikazao popre~ni presek `enske
anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u
deteta i majke kroz pup~anu venu.

1552. godina: Bartolomeo Eustachio,
Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i nje-
gove sudove.

1651. godina: Villiam Harvey,anatom i
lekar, je izneo novu teoriju, slede}i
Aristotela, prema kojoj se specijalizovane
strukture pojedinca razvijaju korak po
korak iz nespecijalizovanih prete~a u jaje-
tu, ali koje ljudi moraju da reprodukuju
kroz spajanje jajeta i sperme. Ovo je bilo
poznato kao teorija epigeneze. Sumirao je
svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve
poti~e iz jajeta).
Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre
nego {to je otkrivena jajna }elija sisara, ali
Harvey-eva teorija je bila toliko dobro
promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da
je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo
do stvarnog otkri}a.

1663. godina: Robert Hookeje prvi

opisao }elije.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

6

Sl. 1.8.- Andreas Vesalius

Sl. 1.9.- Bartolomeo Eustachio

Sl. 1.10.- Villiam Harvey

Sl. 1.11.-Robert Hooke

1672. godina: Regnier de Graaf(De
Mullerium Organis, 1672) je prou~avao
anatomiju mu{kih genitalija pravilno
opisuju}i testise. U isto vreme je opisao
jajnik i folikularnu funkciju.

Jedina njegova gre{ka u ovom pred-
stavljanju je ta {to je pogre{no interpretirao
folikul kao jaje.

1677. godina: Anton von Leeuwenhoek
je prona{ao mikroskop. Kada je njegov stu-
dent doneo uzorak, otkrio je spermato-
zoide.

1694. godina: Niklas Hartsoeker(1656-
1725) je nacrtao spermatozoid koji je
otkrio Fon Leuvenhek. Hartsoeker je,
me|utim, izjavio da su spermatozoidi
sadr`avali ve} formiran embrion.

I Deo: Istorijat

7

Sl. 1.12.- Regnier de Graaf

Sl. 1.13.- Anton von Leeuwenhoek

Sl. 1.14.- Prva slika spermatozoida
Niklas Hartsoeker

1707. godina: Martin Nabotje objavio
raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’, u
kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i
blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti.

1751. godina: Pierre Louis Moreau de
Maupertius(1698-1759) je napisao
„Systeme de la nature“ koji je sadr`avao
teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog
nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji
pojave polidaktilije kod nekoliko generaci-
ja jedne berlinske porodice.
Pokazao je da polidaktilijamo`e da se
prenese, bilo sa oca ili sa majke, i objasnio
ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u
naslednim ~esticama koje poseduju
roditelji. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis
prenosa dominantnih naslednih osobina
kod ljudi.

1759. godina: Nema~ki anatom Kaspar
Friedrich Wolffje prou~avao razvoj pili}a
i izvestio je da organi poti~u od nepro-
menljivog materijala.

Osnovni potencijal i organizaciona
struktura organizma su odre|eni genet-
skom konstitucijom oplo|enog jajeta.

1769. godina: Giovanni Battista
Morgagniu „Izvori{tu i uzroku bolesti“,
identifikuje razli~ite razloge neplodnosti,
uklju~uju}i folikularno odsustvo, agenezi-
ju, abnormalnosti vagine ili spoljnih geni-
talnih organa i aplaziju uterusa.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

8

Sl. 1.15.- Jajna }elija prikaz
Albrecht von Haller

Sl. 1.16.- Pierre Louis
Moreau de Maupertius

Sl. 1.17.- Kaspar Friedrich Wolff

Sl. 1.18.- Giovanni Battista Morgagni

1780. godina: Italijanski sve{tenik i
nau~nik, Lazzaro Spallanzani (1729-1700)
je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije
pasa. Identifikovao je proces reprodukcije
kod `ivotinja. On je, tako|e, bio prvi koji je
istra`ivao uticaje niske temperature na
ljudsku spermu.

1785. godina: Prve poku{aje humane
inseminacije obavio je John Hunter(1728-
1793), {kotski hirurg. Rezultat je bio
ro|enje deteta iste te godine. Kod london-
skog trgovca ode}om, koji je patio od
hipospadije, Hunter je predlo`io da priku-
pljenu spermu injektuje u vaginu njegove
`ene, pomo}u {prica.

1827. godina: Karl Ernst von Baerje
prvi pokazao jajnu }eliju sisara. ]elije
sperme je smatrao za entozoe, tj. parazite i
nazvao ih je spermatozoidima.

1840. godina: Martin Barry(1802-
1855) je objavio rad u kome je utvrdio da
spermatozoid ulazi u jajnu }eliju.

1866. godina: Marion Sims(1813-
1883), opisan kao jedan od o~eva ameri~ke
ginekologije, je objavio klini~ke bele{ke
hirurgije materice sa posebnim osvrtom na
sterilitet. U ovom radu Sims je objasnio da
neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko
poreklo, cerviksnu stenozu, pa je
preporu~io da sterilitet treba tretirati
bu`iranjem cerviksa. Smatrao je da lo{a
pozicija materice doprinosi neplodnosti i
preporu~io je manualni tretman. Sims je
obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa
abnormalnim cerviksima i kod jedne je
do{lo do trudno}e.

I Deo: Istorijat

9

Sl. 1.19.- Lazzaro Spallanzani

Sl. 1.20.- John Hunter

Sl. 1.21.- Karl Ernst von Baer

Sl. 1.22.- Marion Sims

Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat
~injenice da je spermu njihovih mu`eva
bez kontrole smatrao normalnom, a insem-
inacije nisu obavljene u optimalnom
trenutku ovulacije.

1886. godina: Gregor Mendelobjavlju-
je „Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su
fizi~ke karakteristike pod kontrolom
naslednih faktora datih u paru. Ti faktori se
tokom stvaranja gameta razdvajaju i slo-
bodno kombinuju sa naslednim faktorima
drugog roditelja, daju}i potomstvo koje li~i
na roditelje.

1875. godina: Oscar Hertwigje
zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije
morskog je`a da se oplodnja, i kod `ivoti-
nja i kod biljaka, sastoji od fizi~kog ujedi-
njenja dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki
i `enski roditelj.

1877. godina: Herman Fol(1845-1892)
je posmatrao kako spermatozoid morske
zvezde ulazi u jajnu }eliju. Mogao je da
vidi transfer netaknutog nukleusa sperma-
tozoida u jajnu }eliju gde je postao mu{ki
pronukleus, o ~emu je objavio rad.
1884. godina: William Pancoast(1815-
1883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj ter-
apeutske inseminacije donorskom sper-
mom.

1890. godina: Robert Latou Dickinson
je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom
spermom, mada je njegov rad, uglavnom,
obavljan u tajnosti. Napisao je brojne
radove o reproduktivnom sistemu i
tehnikama pora|anja, uklju~uju}i „Podiza-
nje i manipulisanje matericom kroz abdom-
inalni zid radi kontrole postpartalnog
krvarenja“ 1899. godine.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

10

Sl. 1.23.- Gregor Mendel

Sl. 1.24.- Oscar Hertwig

Sl. 1.25.- Herman Fol

Sl. 1.26.- Robert Latou Dickinson

Walter Heape(1855-1928) je bio prvi
koji je izvukao preimplantacioni embrion
zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj
je nastavljen normalni razvoj.
Smatra se pionirom reproduktivne
tehnologije. Njegov rad „Preliminarna
bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije
sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio
druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja
embriona u laboratoriji.

1901. godina: Hans Spemann(1869-
1941) je podelio dvo}elijski embrion na
dva dela, uspe{no stvaraju}i dve larve.
Kasnije, 1938. godine Spemann je teoreti-
sao da `ivotinje mogu da se kloniraju spa-
janjem }elije embriona sa jajnom }elijom.

1902. godina: Hromozomalna teorija
nasle|ivanja je objavljena od strane Walter
Sutton-a(1877-1916), zasnovana na zapa-
`anjima da tokom mejoze svaki spermato-
zoid ili jajna }elija prima po jedan hromo-
zom svakog tipa.

1906. godina: Objavljen je termin

genetika.

1909. godina: Danski botani~ar
Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927)
je prvi upotrebio re~ gen da opi{e
Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja. Gen
je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava
ro|enje.

1937. godina: Ideja in vitro oplodnje tj.
IVF - in vitro fertilisation je predlo`ena u
uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posu-
di“ u medicinskom `urnalu Nove Engleske.

1938. godina: Uspe{no zamrznuta sper-

ma.

I Deo: Istorijat

11

Sl. 1.27.- Hans Spemann

Sl.1.28.- Walter Sutton

Sl. 1.29.- Wilhelm Ludwig Johannsen

1939. godina: Gregory Goodwin Pincus
(1903-1967) je bio prvi koji je objavio
kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz
fazu sazrevanja u in vitro uslovima.
Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oociti-
ma uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati
12 ~asova. Njegov rad „Jajne }elije sisara“
je objavljen 1936. godine.

1941. godina: Termin „genetski
in`enjering“ je iskovan od strane danskih
mikrobiologa.

1943. godina: Oswald Avery(1877-
1955) demonstrira da hemijsku prirodu
gena ~ini DNK molekul.

1944. godina: Harvardski istra`iva~
John Rock(1890-1984) je oplodio ~etiri
ljudska oocita u laboratorijskoj posudi.
Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u
matericu, ovaj eksperiment je bio prva in
vitro oplodnja u istoriji.

1949. godina: Linus Pauling(1901-
1994) pokazuje da je srpasta anemija
nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom
na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobi-
na. Otkri}em iz 1957.god. ispostavilo se da
zamena samo jednog nukleotida u genu
dovodi do zamene jedne amino kiseline u
polipeptidnom lancu, ~ime se zna~ajno
naru{ava izgled eritrocita i transportna
funkcija hemoglobina.
1951. godina: Otkrivena je kontracep-

tivna pilula.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

12

Sl. 1.30.- Gregory Goodwin Pincus

Sl. 1.31.- Oswald Avery

Sl. 1.32.- John Rock

Sl.1.33.-Linus Pauling

1953. godina: Objavljen je izve{taj od
strane Raymond G. Bunge(1908-1998) i
Jerome K. Sherman-asa detaljima prve
~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe
zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u
suvom ledu na -80°C, zamrznutih uz
pomo} glicerola kao krioprotektanta.

Struktura DNK - deoksiribonukleinske
kiseline, kao dvostruke spirale, je otkrivena
od strane James Watson-a(1928- ), Francis
Crick(1916-2004) i Rosalind Franklin
(1920-1958). Watson i Crick su dobili
Nobelovu nagradu 1962. godine.

I Deo: Istorijat

13

Sl. 1.34.- Jerome K. Sherman

Sl. 1.36.- James Watson

Sl. 1.37.- Francis Crick

Sl. 1.38.- Rosalind Franklin

Sl. 1.35.- Prvi model DNK– deoksiribonukleinske
kiseline

1955. godina: Joe Hin Tjio(1916-2001)
otkriva da postoji 23 para ljudskih hromo-
zoma {to se smatra po~etkom moderne
humane citogenetike.
1959. godina: Jerome Lejeune(1926-
1944), francuski lekar i geneti~ar, otkriva
da kod Down-ovog sindroma u somatskim
}elijama postoji jedan hromozom vi{e.
Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hro-
mozoma 21.

1964. godina: Jerome K. Sherman je
izvestio o prvim trudno}ama koje su rezul-
tat upotrebe sperme koja je zamrznuta u
te~nom azotu na - 196°C, umestou suvom ledu.
1966. godina: Ljudski oociti su priku-
pljeni laparotomijom.
Utvr|eno je da je {ifra za sintezu pro-
teina, geneti~ki kod, sadr`ana u tripletima
azotnih baza i da su razli~ite kombinacije
samo ~etiri azotne baze u tripletima odgov-
orne za razli~it redosled amnokiselina svih
proteina.

1969. godina: Enzim je po prvi put sin-
tetizovan in vitro.
Robert Edwards(1926- ), engleski
embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju
prve „bebe iz epruvete“, objavljuje ~lanak
o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih
}elija.

1972. godina: Napravljeni prvi snimci
`enske karlice pomo}u ultrazvuka, ~ime se
pomoglo u identifikaciji morfologije
materice i jajnika.
1973. godina: Prva IVF - in vitro fertil-
isation trudno}a na svetu objavljena u
Australiji, ali se okon~ala ranom smr}u
embriona.

1978. godina: Louise Brown, prva
„beba iz epruvete“, je ro|ena u Engleskoj.
To je bio 104. poku{aj doktora Patrick-a
Steptoe-a(1913-1988) i embriologa
Robert-a Edwards-a.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

14

Sl. 1.39.- Joe Hin Tjio

Sl. 1.40.- Jerome Lejeune

Sl. 1.41.- Robert Edwards

Sl. 1.42.- Patrick Steptoe

1980. godina: Prvi me|unarodni sas-
tanak o IVF - in vitro fertilisation, odr`an u
Nema~koj.

1982. godina: Planiraju se prvi eksperi-
menti sa transferom ljudskih gena u kojima
se nova DNK - deoksiribonukleinska
kiselina inkorporira u genom }elije jednog
organizma. Namenjeni kao terapija za
le~enje bolesti, novi geni se ubacuju u
somatske }elije pacijenata. Prva odobrena
procedura genske terapije se desila osam
godina kasnije, 1990. godine, na detetu sa
te{kom kombinovanom imunolo{kom defi-
cijencijom.

Formira se prva Gen banka, sa bazom
podataka genske sekvence koja je javno
dostupna nau~nicima.
1983. godina: Ostvarenje prve trudno}e
koja je rezultat doniranja oocita. Sperma
mu{kog partnera bra~nog para le~enog od
steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog
donora jajne }elije. Kada je do{lo do oplod-
nje, embrion je transferiran u matericu
`enskog partnera. Dve trudno}e su rezulto-
vale iz pet transfera embriona.
Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer
ljudske sperme i oocita u falopijeve tube
radi oplodnje GIFT- gamete intrafallopian
transfer. Tretirane su ~etiri `ene, a dve su
zatrudnele. Jedna je pobacila, a jedna
iznela trudno}u.
Razvijen je prvi genetski test za
Huntington-ovu bolest. Ovo je bilo prvo
nasledno oboljenje koje je mapirano.
Utvr|eno je da se mutirani gen, odgovoran
za nastanak ove bolesti, nalazi na ~etvrtom
hromozomu. Gen je izolovan 10 godina
kasnije.

Lucinda L. Veeckje objavila ro|enje
prve bebe nakon IVM – in vitro maturation
sa stimulisanim ciklusom.
1984. godina: Ostvarena prva trudno}a
kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona

u bolnici Queen Victoria u Melburnu od
strane Alan-a Trounsoni Linda-e Mohr.
Ime bebe je Zoe Leyland.

1985. godina: U Australiji ro|eni prvi
IVF - in vitro fertilisation blizanci iz zam-
rznutih embriona.
1986. godina: Na sastanku ESHRE –
european society for human reproduction
and embryology koji je odr`an u Briselu,
predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor
stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na
me{avina etike i embriologije, politike i
tehnologije. Evropski lekari se sada trude
da se dogovore o svemu ovome, jer su
ubrzani strahom od pojave zakonske regu-
lative.

Zapo~eto je zamrzavanje humanih
jajnih }elija radi oplodnje.
Blizanci, de~ak i devoj~ica, su ro|eni
kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih
}elija u Adelaidi, u Australiji. Proces je prvi
izveo Dr Christopher Chenu Flinders med-
ical centre.

Ameri~ka Administracija za hranu i
lekove odobrava prvu humanu vakcinu
dobijenu genetskim in`enjeringom za
spre~avanje hepatitisa B.

I Deo: Istorijat

15

Sl. 1.43.- Alan Trounson

1987. godina: Predlo`en je projekat
ljudskog genoma za identifikaciju svih
ljudskih gena.

Patentirana je procedura transfera
embriona ~ime je zapo~eo trend patentira-
nja procesa i produkata manipulacije ljud-
skim tkivom me|u stru~njacima za plod-
nost, a kasnije i me|u geneti~arima.
1988. godina: Zabele`ena je prva trud-
no}a upotrebom metode SUZI - subzonalna
inseminacija, tehnike putem koje se jedan
spermatozoid injektuje direktno kroz zonu
pelucidu.

1989. godina: Lociran genski lokus
odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze.
1991. godina: @ena stara 42 godine
postaje majka, rodiv{i sopstveno unu~e.
Arlette Schweizer postaje surogat majka
svojoj }erci.

Koreanski lekar Cha K.Y. objavljuje
ro|enje prve IVM – in vitro maturation
bebe iz nestimulisanog ciklusa.
William French Anderson(1936- )
po~inje sa prvim eksperimentima transfera
ljudskih somatskih gena koje ubacuje u
}elije osobe sa genetskim oboljenjem.

1996. godina: Barnes F.L.1996. godine
je utvrdio da je razvojna kompetentnost in
vitro sazrelih humanih oocita niska zbog
gubitka normalnih mehanizama folikularne
kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja.
1997. godina: Ro|eno je prvo dete
upotrebom nove procedure asistirane
reprodukcije, citoplazmatskog transfera, na
Institutu zareproduktivnu medicinu i
nauku Medicinskog centra Saint Barnabas
u Njujorku. Kod citoplazmatskog transfera
se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje
u jajnu }eliju `ene recipijenta. Po{to cito-
plazma ima mitohondrijsku DNK - deok-
siribonukleinsku kiselinu, pokazalo se da
rezultuju}i embrion nosi genetski materijal
spematozoida i obe `ene. Citoplazmatski
transfer je prvi korak u genetskoj manipu-
laciji.

Bobbi McCaughey postaje prva majka
sedmorki koje su rezultat procedura tret-
mana neplodnosti.
1998. godina: Na Univerzitetu u
Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrional-
na stem }elija.
1999. godina: Istra`iva~i sa Sismer
odeljenja za reprodukciju u Bolonji su
otkrili na~in pregleda aneuploidnih embri-
ona pomo}u tehnike koja se zove FISH -
fluorescence in situ hybridization. Ova
tehnika omogu}ava genetsku analizu iz
jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i
ozna~ava po~etak PGS - preimplantation
genetic screening-a.
Odre|ena je kompletna sekvenca ljud-
skog hromozoma 22.
Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju
ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i
~etvoro}elijski embrion, ali je eksperiment
zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti.
2000. godina: Ro|en je Adam Nashkao
prva beba ro|ena nakon genetskogskrininga.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

16

Sl. 1.44.- William French Anderson

Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru
radi stvaranja brata spasioca za njihovu
}erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju,
retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat
defektnog mehanizma popravke DNK.
Beba je za~eta u epruveti, a potom je PGS
-preimplantation genetic screening tehni-
kom od nekoliko embriona izabran embri-
on koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da
beba bude donor stem }elija iz pup~ane
vrpce za svoju bolesnu sestru.
2001. godina: Doktori Univerziteta u
Bolonji su predstavili nove tehnike zamrza-
vanja koje }e pobolj{ati stepen oplodnje
zamrznutih jajnih }elija.

Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma
koji sadr`i oko 30 000 gena.
Avigen Incdobija odobrenje od
nacionalnih zdravstvenih instituta da
sprovede probu genskog transfera radi
ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa
hemofilijom B, uprkos mogu}nosti da gen
mo`e u}i u polne }elije.
U Engleskoj se zabranjuje implantiranje
kloniranih embriona u matericu.
2003. godina: Projekat ljudskog geno-
ma je kompletiran. ^itava sekvenca ljud-
skog genoma je de{ifrovana, i to, dve godine
pre roka.

I Deo: Istorijat

17

II DEO

HHUUMMAANNAA RREEPPRROODDUUKKCCIIJJAA

Kontinuitet odr`anja `ive materije i
njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem
genetskih informacija sa roditelja na poto-
mstvo, predstavlja reprodukciju.
Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji.
Mitotskom deobom reprodukuju se }elije
vi{e}elijskih organizama, a spajanjem ga-
meta, osnovnih reproduktivnih jedinica,
dolazi do razvi}a novog organizma.
IInntteerrffaazzaa u kojoj }elija provede dve
tre}ine svoga `ivotnog ciklusa, predstavlja
period izme|u nastanka }elije i njene
ponovne deobe. Za to vreme }elija metabo-
li~ki aktivno prolazi kroz tri stadijuma.
Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena,
sinteza RNK sa delova DNK, i kasnija sin-

teza proteina neophodnih za normalan
metabolizam }elije,
Stadijum S: sinteza DNK replikacija,
Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina
uklju~enih u strukturu hromozoma, kao i
sinteza proteina koji ulaze u sastav
deobnog vretena.
MMiittoozzaaili deoba }elije predstavlja drugi
osnovni proces `ivota }elije. Sastoji se iz
~etiri faze: profaze, metafaze, anafaze i
telofaze.

Profaza: Po~etak mitoze u profazi je
definisan spiralizacijom i skra}enjem hro-
mozoma kao i formiranjem deobnog vrete-
na koje u~estvuje u povla~enju hromatida
hromozoma ka polovima }elije.

HHUUMMAANNAA RREEPPRROODDUUKKCCIIJJAA

AA.. RREEPPRROODDUUKKCCIIJJAA ]]EELLIIJJEE

Sl. 2.1- Profaza

Sl. 2.2- Metafaza

Metafaza: Formira se ekvatorijalna,
metafazna plo~a.
Anafaza: Razdvajaju se hromatide i
kre}u prema polovima.
Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i
dolazak hromatida na suprotne polove

}elije. Dolazi do despiralizacije hromo-
zoma, podele citoplazme i }elijskih
organela, i formira se deobna brazda.
Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16
do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa
u fazi mitoze.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

22

Sl. 2.3- Anafaza

Sl. 2.4- Telofaza

Humani reproduktivni proces prolazi
kroz dva stadijuma.
GGaammeettooggeenneezzaaje prvi stadijum u kome
se iz germinativnih }elija stvaraju visoko
diferencirane polne }elije, gameti, koji
predstavljaju reproduktivne jedinice.
SSppaajjaannjjee ggaammeettaaje drugi stadijum. Od
dve razli~ite jedinke, spajanjem njihovih
polnih }elija, gameta, omogu}ava se repro-

dukcija organizmai geneti~karaznovrsnost.
Gametogeneza je prvi stadijum repro-
duktivnog procesa kada iz nediferencirane
germinativne }elije nastaje visoko diferen-
cirana polna }elija, gamet.
Formiranje `enskih polnih }elija naziva
se oogeneza, a mu{kih spermatogeneza.
Sastoji se iz tri faze: faze razmno`ava-
nja, faze rasta i faze sazrevanja.

II Deo: Humana reprodukcija

23

BB.. RREEPPRROODDUUKKCCIIJJAA OORRGGAANNIIZZMMAA

1. GAMETOGENEZA

Sl. 2.5 - [ematski prikaz oogeneze

1.1. OOGENEZA

Oogeneza je proces formiranja `enskih
polnih }elija u jajnicima kada oogonije
nastale od primordijalnih germinativnih
}elija dosti`u stadijum primarnih oocita u
toku sedmog lunarnog meseca, pre ro|enja
koji zaustavljen u svom razvoju u profazi
prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neak-
tivnom jajniku kao {to se vidi na datoj slici.
Nastavak procesa zapo~inje puberte-
tom, sazrevanjem folikula, kada se posle
prve mejoti~ke deobe formira haploidan
sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu
metafaze do momenta oplodnje.

1.1.1.Mitoza

Proces oogeneze se de{ava u ovarijumi-
ma po~ev od tre}e nedelje nakon fertil-
izacije kada primordijalne germinativne
}elije migriraju ameboidnim kretanjem od
epitela `uman~ane kese preko vezivnog
tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo
razmno`avaju.
Genitalna brazda je formirana izme|u
sredine~etvrte i pete nedelje gestacijeu vidu
~vori}a mezenhima koje prekriva epitel.
Oko sedme nedelje gestacije, }elije koje
poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju
ka unutra{njoj strani genitalne brazde
formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i
seksualnu vrpcu.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

24

Sl. 2.6 - Oogeneza

Faza razmno`avanja

Primitivna vrpca je kolonizovana pri-
mordijalnim germinativnim }elijama iz
kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogo-
nije, stem }elije. To je prva faza gameto-
geneze, faza razmno`avanja.
Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek
me|usobno povezane intercelularnim veza-
ma. Primitivna medularna vrpca degeneri{e
da bi bila zamenjena jako vaskularizo-
vanom ovarijalnom stromom. ]elije vrpce
proliferi{u, a mezenhimalne }elije se kon-
denzuju, formiraju}i individualne pri-
mordijalne folikule. Formacije primordijal-
nih folikula nalazimo u unutra{njem delu
ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. i 18.
nedelje fetalnog `ivota. Mezenhimalne
}elije sekretuju spolja{nju bazalnu mem-
branu, a od njih }e pote}i i granulozne
}elije rastu}eg folikula. Primordijalni
folikuli su locirani u slabo vaskularizo-
vanom sloju debljine oko 2mm ispod
tunice albugine. Poznato je da su folikuli,
uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do pri-
marnih, nezavisni od gonadotropina i nji-
hov rast je regulisan intraovarijalnim fak-
torima.

Faza rasta

U drugoj fazi gametogeneze, fazi rasta,
oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih
materija, vitelusa, diferenciraju}i se u pri-
marne oocite sa repliciranom DNK.
Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su
iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i
identi~ni DNK molekul.
U trenutku poro|aja primarni oociti su
okru`eni jednim tankim slojem folikularnih
epitelnih }elija koje predstavljaju primordi-
jalni folikul.

Primarni oocitse okru`uje slojem
folikularnih }elija formiraju}i primarni

folikul. Tokom perioda rasta op{ti nivo
metilacije DNK se pove}ava, sa razvojem
folikula od preantralnih etapa do pune
zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju
genske aktivnosti. U proces metilacije
uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmt-
deoxyribonukleik ACID methyltransferase,
koje su aktivne u razli~itim stadijumima
oogeneze, a tako|e i kasnije tokom embri-
ogeneze. Tokom postnatalnog rasta oocita
registruje se sinteza tri proteina koji
u~estvuju u metilaciji DNK, metiltransfer-
aze iz familije Dnmt 3, forme Dnmt 3a,
Dnmt 3b i Dnmt 31. Zapa`eno je da je nivo
ekspresije gena koji kontroli{e sintezu
Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za
druge dve forme, ali je tako|e utvr|eno da
forma Dnmt 31 sama ne poseduje
kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ost-
varuje formiranjem kompleksa sa formama
Dnmt 3a ili Dnmt 3b. DNK metiltransfer-
aze iz familije 3, prisutne su kod oba pola i
mutacije na nekim od gena koji kontroli{u
sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u
procesima spermatogeneze i embriogene-
ze. Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja
je dominantne prirode, ispoljava se u het-
erozigotnom stanju, kod mu{karaca izaziva
sterilnost, po{to je zbog prisustva mutira-
nog Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazre-
vanje spermatozoida. Kod `ena mutirani
Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan
rast oocita i njegovu oplodnju, ali je letalan
za embrion zbog ~injenice da je metilacija
DNK embrionalnih }elijazna~ajno smanjena.
Pored DNK metiltransferaza iz familije
3, u proces metilacije DNK uklju~ene su i
forme Dnmt 1 i Dnmt 10. Obe forme nasta-
ju kao rezultat prepisivanja istog gena,
razli~itom obradom istog primarnog tran-
skripta, tzv. alternativnim splajsingom.
Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim
stadijumima oogeneze, forma Dnmt 10

II Deo: Humana reprodukcija

25

prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi
i germinalnom vezikulu, kod zrelih oocita u
citoplazmi, kao i kod preimplantacionih
embriona. Dominantno prisustvo Dnmt 10
u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se
objasniti ~injenicom da je transkript gena
sa koga }e se translatovati Dnmt 10, zrela i-
RNK, znatno stabilniji od i-RNK koja }e se
translatovati u enzim Dnmt 1. Iako se
translacija DNK metiltransferaze 10 odvija
u ranoj fazi razvoja oocita, aktivnost ovog
enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih
}elija. Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji
Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju
aktivnosti gena, kako tokom oogeneze tako
i tokom rasta embriona.
Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta
oocita, odre|eni delovi genoma ostaju
nemetilisani. Primer epigenetskog delovan-
ja, aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno
vreme, potkrepljuje eksperiment u kome su
analizirani embrioni dobijeni partenogene-
zom putem transfera nukleusa oocita iz
razli~itih etapa razvoja folikula. Na osnovu
rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da
se transkripcija gena: Snrpn- small nuclear
ribonucleoprotein polypeptide n, Znf 127-
zinc finger, i Ndn - nectin encoding, de{ava
u ranom razvoju folikula u periodu prelas-
ka primordijalnog u primarni folikul. Geni
kao {to su Peg 3 - paternally expressed, i
Igf 2r - insulin like growth factor, prepisu-
ju se kod sekundarnog folikula.
Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasni-
jim fazama razvoja folikula, sve do
antralne faze, Peg 1- paternally expressed,
a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na
samo za fazu antralnog folikula.
Do ranog antralnog perioda delovi
genoma ozna~eni kao diferencijalno metil-
isane regije DMR - differentially methylat-
ed DNK, skoro su u potpunosti metilisani.
Izuzetak predstavlja gen Peg1 - paternally

expressed, ~ija aktivnost biva blokirana
metilacijom kod zrelih oocita. Na osnovu
svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces
selektivnog blokiranja genoma putem meti-
lacije DNK traje do stadijuma zrelog
folikula koji je spreman da ovulira.
Kod razli~itih tehnika asistirane repro-
dukcije u kojima se sazrevanje oocita i
folikula arteficijalno stimuli{e, od poseb-
nog je zna~aja uzimanje u obzir komplek-
snog biolo{kog programa oocita koji
podrazumeva vremenski preciznu aktivaci-
ju i inhibiciju genoma {to kasnije pred-
stavlja klju~ za normalno odvijanje procesa
oogeneze, oplo|enja i embriogeneze.

1.1.2. Mejoza

PPrrvvaa mmeejjoottii~~kkaa ddeeoobbaa
Faza sazrevanja

U tre}oj fazi gametogeneze, fazi sazre-
vanja, dolazi do dve deobe i taj proces nosi
naziv mejoza.

Prva mejoti~ka deobaje redukciona, jer
od jedne }elije sa diploidnim brojem hro-
mozoma nastaju dve }erke }elije sa dvo-
struko manjim brojem hromozoma, haplo-
idni broj.

Prva profaza mejoti~ke deobe je pode-
ljena u pet podfaza:
leptonema - hromozomi postaju vidljivi;
zigonema- homologi hromozomi se
sparuju - sinapsis, formiraju se bivalenti;
pahinema - uo~avaju se hromatide
sparenih homologih hromozoma, tetrade.
Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih
hromatida homologih hromozoma - rekom-
binacija ili krosingover;
diplonema- dolazi do razdvajanja
sinapti~kog kompleksa, homologi hromo-

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

26

zomi ostaju vezani samo na hijazmama.
Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u
nesestrinskih hromatida homologih hromo-
zoma, naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili
spolja{nje;

dijakineza - i{~ezava jedrova mem-
brana, dolazi do pomeranja hijazmi ka kra-
jevima hromozoma, tzv. terminalizacija
hijazmi.

Profaza prve mejoti~ke deobe, kao duga
neaktivna faza, traje od ro|enja, tokom
de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada
se nastavlja zapo~eti proces. Pod uticajem
hormona, gonadotropina i estrogena, jed-
nom mese~no u samo jednom od jajnika
desi}e se sazrevanje dominantnog folikula.
Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nas-
tankom dve haploidne }elije, oocitom II i
prvim polarnim telom i ovaj proces pred-
stavlja ovulaciju. Hromozomi su dekon-
denzovani, odnosno despiralizovani i

spakovani unutar nukleusa poznatog kao
germinativni vezikul.
Maksimum od oko 7 miliona primordi-
jalnih folikula nalazi se u korteksu ovariju-
ma u 20-toj nedelji graviditeta. Nakon
poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2
miliona.

Tokom detinjstva jajnik ostaje endokri-
nolo{ki neaktivan i broj folikula i dalje
opada. Procenjeno je da na po~etku puber-
teta preostajenajvi{e 250 hiljada folikula na
svakom ovarijumu. U jajniku folikul ima
dve opcije, mo`e nestati atrezijom ili biti
regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. Dok
atrezija predstavlja sigurnu smrt, sudbina
rastu}eg folikula je tek malo bolja.
Kona~no, tokom svakog menstrualnog
ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj pro-
ces dosti`u}i punu zrelost. Ovulira pribli-
`no 400 oocita, od oko po~etnih 7 miliona.
Na kraju dolazi do menopauze.

II Deo: Humana reprodukcija

27

Sl. 2.7 - Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1.Theca interna i externa, 2. bazalna membrana, 3. granu-
loza, 4. De Grafov folikul, 5. primarni oocit, 6. cumulus oophorus, 7. ovarijalno tkivo, 8. tunica albuginea
ovarijuma, 9. peritonealna {upljina, 10. zona pellucida, 11. jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke
deobe, 12. granulozne }elije, 13. zavr{etak granuloznih }elija, 14. mikrovile

Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke
deobe spareni homologi hromozomi, jedan
poreklom od oca, drugi od majke, postav-
ljaju se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se
segmentaciono vreteno, metafazaprve
mejoti~ke deobe. Pozicija sparenih homo-
logih hromozoma odredi}e geneti~ku
specifi~nost gameta, jer od nje zavisi koje
}e kombinacije maj~inskih i o~evih hromo-
zoma krenuti ka jednom od polova. S obzi-
rom da primarni oocit sadr`i 23 para
homologih hromozoma broj mogu}ih razd-
vajanja, a samim tim i broj razli~itih kom-
binacija o~evih i maj~inskih hromozoma u
gametima iznosi 223. Treba ista}i da
geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi
i razmena gena izme|u homologih hromo-
zoma, crossing-over ili rekombinacija, koja
se desila u profazi prve mejoti~ke deobe.
U anafaziprve mejoti~ke deobe hom-
ologi hromozomi se razdvajaju i kre}u ka
suprotnim polovima segmentacionog vrete-
na. Svaki hromozom sastoji se iz dve hro-
matide, tzv. dijade, a svaka hromatida
sadr`i jedan molekul DNK.
Telofazuprve mejoti~ke deobe karak-

teri{e dolazak celih hromozoma, dijada, na
jedan od polova. Formiraju se nova jedra
budu}ih }elija sa haploidnim brojem hro-
mozoma, 23 hromozoma.
Promene koje se de{avaju na pri-
marnom oocitu pra}ene su promenama i na
folikulu. Granulozne }elije se povla~e sa
zonom pelucidom {to omogu}ava formi-
ranje perivitelinskog prostora u koji se
osloba|a polarno telo na zavr{etku prve
mejoti~ke deobe. Podelom primarnog ooci-
ta nosioca diploidnog broja hromozoma,
redukcionom deobom formira se sekun-
darni oocit u kome ostaje skoro sva cito-
plazma sa haploidnim jedrom i primarna
polocita sa malo citoplazme i haploidnim
jedrom. Promene kumulusnih }elija koje
postaju rastresite omogu}avaju odvajanje
jednog njihovog dela zajedno sa oocitom
koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti
pred po~etak rupture.
Ovulacija predstavlja zavr{etak prve
mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja
tercijarnog folikula i osloba|anja sekun-
darnog oocita i primarnog polocita, ili
prvog polarnog tela, u jajovod.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

28

Sl. 2.8 - Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. zona pellucida, 2. perivitelinski prostor,
3. deobno vreteno u anafazi prve mejoze, 4. zavr{etak granuloznih }elija, 5. mikrovili, 6. granuloza }elije,
7. polocit

DDrruuggaa mmeejjoottii~~kkaa ddeeoobbaa -
eekkvvaacciioonnaa,, iizzmmeennjjeennaa mmiittoozzaa

Profazadruge mejoze traje veoma
kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve ses-
trinske hromatide, diade, spojene cen-
tromerom.

Druga mejoti~ka deoba nastavlja se
metafazom, u kojoj su pojedina~ni hromo-
zomi postavljeni u ekvatorijalnu ravan. U
ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do
momenta fertilizacije, kada prodiranje
spermatozoida inicira nastavak mejoze.
U slede}oj fazi do}i }e do podele cen-
tromera repliciranih hromozoma i svaka
hromatida hromozoma krenu}e ka jednom
od polova,anafazadruge mejoti~ke deobe.
Stizanjem hromatida na polove, obrazo-
vanjem novih jedara zavr{i}e se proces
mejoze, telofazadruge mejoti~ke deobe.
Nasta}e dve }elije, obe sa haploidnim bro-
jem hromozoma, jedna sa skoro celokup-
nom koli~inom citoplazme nasle|enom od
sekundarnog oocita, ootida, i druga sa

veoma malom koli~inom citoplazme,
sekundarna polocita. Ootida predstavlja
reproduktivnu }eliju.

II Deo: Humana reprodukcija

29

Sl. 2.9 - Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1. peritonealna {upljina, 2. folikul, 3. kumulus
(corona radiata) sa oocitom, 4. rastresiti kumulus, 5. sekundarni oocit, 6. corona radiata, 7. ovarijalno tkivo

Sl. 2.10.- Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1.
deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u
ekvatorijalnu ravan, 2. deobno vreteno polarnog tela
3. perivitelinski prostor

Sumiraju}i proces mejoze mo`e se kon-
statovati da od jedne }elije sa diploidnim
brojem hromozoma, primarni oocit, na
kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim
brojem hromozoma kod kojih se koli~ina
DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na
}eliju koja je u{la u mejozu.

1.1.3.Hromozomi u toku
mejoti~ke deobe

Za dobijanje gameta sa normalnom hro-
mozomskom konstitucijom neophodno je
da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i
pravilna distribucija naslednog materijala.
Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdva-
janja homologih hromozoma u mejozi I, ili
gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja
hromatida hromozoma u mejozi II vode ka
nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su
stvaranja embriona sa numeri~kim aberaci-
jama hromozoma.
Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi
je pravilno postavljanje bivalenata u ekva-
torijalnu ravan. U nekim slu~ajevima
sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira,
asinapsis, ili se spareni homologi hromozo-
mi pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan
prevremeno razdvoje, desinapsis. U oba
slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi,
univalenti, mogu krenuti ka istom polu
prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak
dve haploidne aneuploidne }elije, sa
dizomijom i nulizomijom. Kada se dogode
gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju
procesa nikad se ne dobija ootida sa nor-
malnim hromozomskim komplementom.
Za prou~avanje gre{aka koje se
de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza
II. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize
broja hromozoma utvrditi da li se desilo
nerazdvajanje bivalenata tokom prve

mejoti~ke deobe. Smatra se da je za nerazd-
vajanje bivalenata jedan od glavnih razloga
pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije.

Sa pojavom IVF - in vitro fertilisation,
postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma
kod neoplo|enih oocita. Abnormalnosti u
broju hromozoma koje su se registrovale u
metafazi II nisu predstavljale dovoljno
pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se
predvidela u~estalost ootida sa aneuploid-
nim kariotipom, jer su se gre{ke u mejozi
de{avale i posle ovog stadijuma. U zavis-
nosti od primenjene tehnike kojom je anal-
iziran kariotip, kao i od faze mejoze u kojoj
su hromozomi analizirani, u literaturi pos-
toje veoma razli~iti procenti o u~estalosti-
ma aneuploidija kod oocita, koji se kre}e
od 8,1% do 54,2%.
Analiza hromozoma dobijenih pret-
varanjem mejoti~kih hromozoma u
mitoti~ke putem partenogene aktivacije
podstaknute puromicinom pokazala je da
hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke
deobe oocita nisu izazvane arteficijalno.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

30

Sl. 2.11- Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke
deobe snimljeni elektronskim mikroskopom

Do nedavno je postojalo verovanje da
aneuploidne ootide nastaju, uglavnom, kao
posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj
mejoti~koj deobi. Me|utim, nedavne studi-
je nagovestile su da nerazdvajanje hromati-
da zna~ajno doprinosi ukupnom broju
gre{aka u procesu mejoze, pokazuju}i zav-
isnost u~estalosti gre{aka od starosne dobi
majke.

Da bi se stekla kompletna slika u kom
momentu se de{avaju gre{ke u mejozi
veoma su bitne informacije o podudarnom
setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 -
polar body. Naime, svaki poreme}aj u broju
hromozoma sekundarnog oocita koji je
nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora
biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom
prvog polarnog tela. Zbog toga se analizom
kariotipa PB1 indirektno dobijaju informa-
cije o mogu}im aneuploidijama sekun-
darnog oocita. Novije studije su pokazale
da hromozomi PB1 - polar body postaju
prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u
in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3
~asa, sa degeneracijom koja sledi posle 6-7
~asova nakon ekstruzije. Ipak, analiza kari-
otipa prvog polarnog tela, PB1, ~esto je
veoma ote`ana zbog hromozomskog
preklapanja.

Kao pomo}no sredstvo u analizi karioti-
pa PB1 koristi se ~esto FISH - fluorescence
in situ hybridization, metoda. Na osnovu
FISH metode proverava se prisutnost broja
hromatida za svaki konkretan hromozom.
Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I,
kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno
telo, koje imaju haploidan broj hromozoma
i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz
dve hromatide, broj signala, ta~aka, za
odre|eni hromozom treba biti dva. Svako
odstupanje od ovog broja, nedostatak
jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili
oba signala govori o gre{ci koja se desila

tokom mejoze. Za izvo|enje FISH metode
koriste se specijalne DNK probe koje fluo-
resciraju i koje su specifi~ne za odre|eni
hromozom. Ovom metodom proverava se
prisutnost hromatida hromozoma za jedan
ili vi{e hromozoma, pa se ne dobija uvid o
eventualnim poreme}ajima kompletnog
kariotipa. U prvim analizama hromozoma
kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit
DNK, sonde za hromozome 18 i X.
Svi podaci koji su dobijeni analizom
hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni
tako {to su kori{}eni za predselekciju ooci-
ta, koji nemaju aneuploidnosti, kod IVF -
in vitro fertilisation starijih pacijenata.
Iskustvo je pokazalo da su informacije o
kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se
utvrdilo da ne postoji abnormalnost
oplo|enog oocita. Precizne informacije
mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u
utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe,
na osnovu analize kariotipa drugog
polarnog tela PB2 - polar body.
Sekvencijalno uklanjanje PB1 - polar
body i PB2 - polar body se koristi za testi-
ranje poreme}aja gena, PCR -polymerase
chain reaction ili FISH - fluorescence in
situ hybridization analizom.
Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu,
posle provere postojanja deobe i obavlja se
transfer u zavisnosti od genotipa oocita.
Embrioni se transferi{u u implantacionom
periodu.

Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita
tokom normalnog procesa sazrevanja, nji-
hovo uklanjanje nema biolo{ku ulogu u
razvoju embriona. Kompetentnost embri-
ona se nije promenila nakon uklanjanjaPB1.
Studije koje su pratile rast i razvoj ovih
embriona kroz implantacioni i postim-
plantacioni period kao i prate}e studije kod
dece ro|ene nakon oveprocedure, potvrdile
su da nema {tetnih uticaja ove metode.

II Deo: Humana reprodukcija

31

Podaci o hromozomskim abnormalnos-
tima oocita u mejozi II dobijeni indirektno
na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali
su se od velikog zna~aja.
Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih
sondi za hromozome13, 16, 18, 21 i 22, detek-
tovan je stepen aneuploidnosti od 41,7%.
Verlinsky sa saradnicima uradio je
op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa
ostalim studijama iz ove oblasti.
Tabelarni prikaz je slede}i:

Kao {to se mo`e videti iz donje tabele
ve}ina abnormalnosti druge metafaze ooci-
ta su rezultat poreme}aja broja hromatida u
procentu od 63,5%.

Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnor-
malnostima druge metafaze sa ve}om

frekvencijom od frekvencije hromozom-
skih gre{aka. Odnos hromatidne - hromo-
zomske abnormalnosti je 9:1. Nema sum-
nje da su gre{ke prve mejoze dovele do
aneuploidnosti embriona.
Frekventnost nedostaju}e u odnosu na
frekventnost dodatne hromatide je tri puta
ve}a: 48,1% i 15,4%. Sli~na korelacija pos-
toji i kod nedostaju}ih i dodatnih hromo-
zoma: 5,9% i 0,5%, {to se obja{njava
zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili
hromozomskog materijala u drugoj meta-
fazi sekundarnog oocita. Taj podatak se
sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad
monozomijama kod preimplantacionih i
postimplantacionih embriona. Ukupno pos-
matrano od 2.432 promena hromozoma 387
(15,9%) su bile monozomije, a 1.313 (54%)
trizomije/dizomije. Jedan broj promena
kod PB1 - polar body mo`e biti svojstven
tehni~kim gre{kama, kao {to je neuspeh
hibridizacije. Mogu}e je da postoji i meha-
nizam prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje
spre~avaju istiskivanje dodatnog hromo-
zomnog materijala u PB1 - polar body kada
se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa
sazrevanja oocita.
Testiranja na poreme}aje druge mejoze
oocita, pokazuju da i do 41,7% abnormal-
nih oocita mo`e biti detektovano testira-
njem ishoda prve mejoti~ke deobe anali-
zom prvog polarnog tela PB1.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

32

Tabela 2-1: Pregled FISH - fluorescence in
situ hybridization analize prvih polarnih tela
PB1 - polar body druge metafaze

PB1
FISH podaci Broj %
Normalni 3399 58,3
Abnormalni 2432 41,7
Ukupno 5831 100

Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozom-
skih promena u prvoj mejoti~kojdeobi

Tip gre{aka

Broj %
Dodatna hromatida375 15,4
Nedostaju}a
hromatida

1169

48,1

Dodatni
hromozom

12

0,5

Nedostaju}i
hromozom

144

5,9

Slo`ene gre{ke

732

30,1

Ukupno

2432

100

Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita
bazirani na FISH - fluorescence in situ
hybridization analizi prvog polarnog tela PB1
i drugog polarnog tela PB2

Tipovi abnormalnih
oocita

Broj

%

PB1 + PB2 965

27,6

PB1

1467

41,7

PB2

1077

30,7

Ukupno

3509

100

Kao {to se vidi u tabeli, 39,5% ispitanih
oocita (965 od 2.432 oocita druge mejoze
sa hromozomskim abnormalnostima) je
bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe
{to je zaklju~eno iz testiranja PB2.
Posle druge mejoti~ke deobe 1.077
(52,7%) oocita je postalo abnormalno. Da
je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 -
polar body dobili bi pogre{ne rezultate. Da
bi identifikovali sve oocite sa hromozom-
skim abnormalnostima morali bi ishod prve
i druge mejoti~ke deobe ispitati analizira-
njem prvog polarnog tela PB1 i drugog
polarnog tela PB2.

U tabeli je dat prikaz tipova hromozom-
skih abnormalnosti kod 2.042 analize dru-
gog polarnog tela PB2 - polar body detek-
tovanih kod 5.808 oocita FISH - fluores-
cence in situ hybridization tehnikom. Nije
bilo razlike u u~estalosti pojave poreme-
}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida
posle druge mejotske deobe.
Ukupno gledano, od 5.808 testiranih
oocita 2.042 (35,2%) imalo je gre{ke druge
mejoze od kojih je u 842 (41,2%) slu~aja
bio pove}an broj hromatida, u 748 (36,6%)
slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452
(22,4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama.
Hromozomi 21 i 22 (20,8% i 18%) su
naj~e{}e u~estvovaliu mejoti~kim gre{kama.

U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama
hromozoma 13, 16 i 18 je bilo dvostruko
manje (10,7%, 8,6% i 13,3%) i njihovi
{abloni gre{aka nisu bili identi~ni.
Gre{ke hromozoma 16 su poticale,
uglavnom, iz druge mejoze, 55,9% prema
28,8% kod prve mejoze.
Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e
poticale iz prve mejoze 47,4% i 61,8% u
odnosu na drugu mejozu 36,5% i 28,5%.
Ukupan broj hromozomskih gre{aka
drugog polarnog tela PB2 - polar body od
35,2% gre{aka, utvr|enih kod druge
mejoti~ke deobe oocita, kao i kod oocita
nakon same deobe, mo`e biti obja{njen
starosnim uticajima na frekventnost rekom-
binacije ili gre{kama u formiranju niti
deobnog vretena za koje je utvr|eno da se
pove}avaju sa staro{}u. Najnoviji podaci o
molekularnim mehanizmima kohezije ses-
trinskih hromatida u mejozi, su od zna~aja
za razumevanje prirode pove}anja mejo-
ti~kih gre{aka u toku procesa starenja.
Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je
predstavljena slo`enim gre{kama, {to
nagove{tava da bi testiranje samo pet
naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo
ve}inu hromozomskih abnormalnosti ooci-
ta. Primena dodatnih hromozom-specifi-
~nih sondi verovatno }e rezultirati propor-
cionalnim porastom broja slo`enih gre{aka.
Zna~aj genetskih analiza polarnog tela

je veliki.

Genetska dijagnoza druge mejoze ooci-
ta omogu}ava detekciju ve}ine abnormal-
nosti oocita. Testiranje prvog polarnog tela,
PB1, bi trebalo da smanji broj aneuploidija
kod embriona za dve tre}ine. S obzirom na
~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih
oocita biti aneuploidna i posle druge
mejoti~ke deobe, testiranje PB1 mo`e da
pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa

II Deo: Humana reprodukcija

33

Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih
abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2

Tipovi gre{aka

Broj %

Dodatana hromatida
(dizomije)

842

41,23

Nedostaju}a hromatida
(nulizomije)

748

37,63

Slo`ene gre{ke

452

22,14

Ukupno

2042100

lo{om prognozom u IVF - in vitro fertilisa-
tion, primenom ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnike oplodnje oocita
kod kojih nema aneuploidije prvog
polarnog tela. Treba naglasiti da je samo
polovina genetskih abnormalnosti detekto-
vana putem analize PB1 - polar body kao
slo`ena gre{ka, a u cilju izbegavanja svih
embriona koji su nastali iz aneuploidnih
oocita, neophodno je testiranje PB1 i PB2.
Kako se PB1 - polar body i PB2 - polar
body u normalnom procesu sazrevanja
gube, mogu}e je da se iskoriste za testiranje
oocita, {to bi pomoglo u selekciji oocita i
zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF - in
vitro fertilisation.

1.1.4.Kompetentnost i
sazrevanje oocita

Kompetentnost oocita je sposobnost
formiranja embriona koji se kasnije razvija
na normalan na~in. Nezreli oociti koji su
nesposobni za normalnu oplodnju su po
definiciji nekompetentni. Kada se dostigne
funkcionalna zrelost, oociti koji imaju neki
poreme}aj, kao npr. hromozomne anomali-
je, ili insuficijenciju citoplazme su nekom-
petentni. Na kompetentnost oocita uti~u
mnogi faktori, pa je temeljno razumevanje
dugog i slo`enog procesa razvoja oocita
neophodno za bilo kakvo bavljenje poten-
cijalnim uzrocima i posledicama nekompe-
tentnosti oocita.

Za sada se zna da je nekoliko aspekata
razvoja oocita kriti~no za kompetentnost,
ali su oni jo{ uvek slabo ispitani.
Kod prirodnog ciklusa sazrevanje ooci-
ta se odvija pod dejstvom pituitarnih
gonadotropina.
Nezreli oociti ne dosti`u kompetent-
nost, jer njihov genetski materijal ostaje u

diplonemi, profaze prve mejoti~ke deobe.
U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju
redukcionoj deobi do zaustavljanja u
metafazi druge mejoti~ke deobe. Istovre-
meno sa nuklearnim-hromozomnim sazre-
vanjem se de{avaju i molekularne }elijske
promene na nivou citoplazme. Proces
sazrevanja citoplazme je neophodan za sti-
canje razvojne kompetentnosti. Do podsti-
canja nastavka druge mejoze, uz pomo}
gonadotropina, LH - luteinizing hormone /
HCG - human chorionic gonadotropin,
koja prethodi ovulaciji, ooplazma se
priprema za ovulatorne doga|aje.

Preovulatorno sazrevanje oocita se
odvija unutar De Grafovog folikula kao
veoma efikasan proces, jer je pri ovulaciji
veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi
mejoze sposoban za oplodnju. Razvojnu
kompetentnost oocita je prakti~no nemo-
gu}e utvrditi, ali se procenjuje da je bar
50% oocita sposobno da proizvede nor-
malne rane embrione mada ovaj broj mo`e
biti i ne{to manji kada se oplodnja i preim-
plantacioni razvoj odvijaju u in vitro
uslovima.

Kompetentnih oocita posle in vitro
sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog
razvoja i zastojau daljem razvojuembriona.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

34

Sl. 2.12- Kompetentan oocit

Kompletan razvoj oocita se odvija samo
kod dominantnog folikula unutar kohorta
folikula koji po~inju da se razvijaju sa
svakim menstrualnim ciklusom. Iako
nekompetentni oociti mogu poticati i od
dominantnog folikula pretpostavlja se da su
osobine dominantne intrafolikularne sre-
dine unapre|ene evolucijom u cilju opti-
mizacije uslova koji pobolj{avaju sazre-
vanje kompetentnog gameta.
[ta su determinante kompatibilnosti,
pitanje je od centralnog zna~aja za
razumevanje reproduktivne biologije `en-
skog gameta.

Razvoj kompatibilnih oocita, koji rezul-
tuje normalnim embrionima je dug proces
koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se
formira pool primordijalnih folikula.
Primordijalni oociti ostaju u profazi prve
mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg
razvoja, osim ako folikul ne poraste i pru`i
sredinu koja vodi ka nastavku razvoja ooci-
ta. Iako folikul raste kontinuirano od
ro|enja pa sve do kraja reproduktivne
sposobnosti, folikul ne dosti`e ovulatornu
veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine
estrogena tokom detinjstva. U pubertetu
koordinisana

cikli~na

stimulacija
gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira
sazrevanje oocita i ovulaciju.
Utvr|eno je da je folikul koji }e postati
dominantan i koji }e ovulirati, obi~no
najve}i folikul pre~nika od 5,5 - 8,2 mm na
po~etku folikularne faze. Smatra se da nje-
gove granulozne }elije najvi{e reaguju na
FSH - follicle stimulating hormone.
Modulacija osetljivosti na FSH - follicle
stimulating hormon, mo`e da bude
postignuta lokalnim faktorima rasta, npr.
faktor -1 rasta sli~an insulinu. Dominantan
folikul po~inje da sinteti{e estradiol.
Sa sazrevanjem folikula granulozne
}elije sti~u LH - luteinizing hormone

receptore kao odziv na stimulaciju FSH -
follicle stimulating hormon, prisvajaju}i
sposobnost reagovanja na LH - luteinizing
hormone.

Sa nastavkom preovulatornog sazreva-
nja folikula, pove}ava se vaskularitet fo-
likula i time se pove}ava isporuka
gonadotropina folikulu koji sazreva, kao i
sistemska dostupnost njegovih produkata,
naro~ito steroida.
Preovulatorni ve}i dotok LH - luteiniz-
ing hormona, stimuli{e sazrevanje oocita,
ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejot-
skog sazrevanja koje napreduje iz prve pro-
faze ka drugoj metafazi za otprilike 36
~asova. Promene u ooplazmi, koje su
istovremene sa mejotskim promenama i
koje odlikuju sazrevanje citoplazme,
uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja
intracelularnog kalcijuma, izmene pre-
formirane informacione, iRNK, potrebne
za podupiranje razvoja embriona pre kom-
pletne aktivacije genoma i migraciju u sub-
plazmalemalnu citoplazmu kortikalnih
granula koje u~estvuju u prevenciji
polispermi~ne penetracije.
Ekspanzija kumulusa se odvija kao
rezultat sekrecije matrice proteglikana
bogate hijaluronskom kiselinom, od strane
}elija kumulusa koje okru`uju oocit. Ova
ra{irena matrica dr`i oocit - kumulus kom-
pleks koji olak{ava folikularnu ekstruziju u
ovulaciji, penetraciju spermatozoida i
oplodnju.

Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe
koja se odvija samo u gametogenezi i
rezultuje redukcionom deobom, podelom
broja hromozoma za pola, radi omogu-
}avanja rekonstituisanja normalnog broja
hromozoma nakon oplodnje. Mejoza pot-
poma`e genetsku varijaciju kroz rekombi-
naciju hromozoma i odgovaraju}ih podu-
darnih gena. Oogonije fetusa ulaze u

II Deo: Humana reprodukcija

35

mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e,
ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi pro-
faze prve mejoti~ke deobe napreduju}i
samo do druge metafaze u kojoj dolazi do
ovulacije i oplodnje, tokom sazrevanja
oocita kod odrasle osobe.
Tokom produ`enog zastoja u diploten-
skoj podfazi prve profaze, hromozomi
oocita su se kondenzovali, spojili sa svojim
homologim parovima i podvrgli rekombi-
naciji odvajaju}i se po njihovoj du`ini, osim
na mestima ukr{tanja poznatim kao
hijazme. Oociti mogu ostati u ovoj etapi
tokom mnogo godina sve do ovulacije.
Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je
od najve}eg zna~aja za osiguravanje
efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom
reproduktivnog `ivota kao i za ostanak
pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve
do iniciranja daljeg folikularnog rasta.
Okru`uju}e granulozne }elije su odgov-
orne za odr`avanje oocita, ali su ta~ni reg-

ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati.
Pre nastavka mejoze nezreli oociti se
podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li
prag veli~ine sazrevanja i etapne promene
hromatinskih konfiguracija. Reinicijacija
mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju sig-
naliziranja izme|u oocita i njegovih granu-
loznih }elija, bez obzira da li je oocit
odre|en da ovulira, ili da degeneri{e.
Prime}eno je la`no sazrevanje kod
atreti~nih folikula kao rezultat degenera-
tivnih promena koje rasparuju komunikaci-
ju oocit - granulosa. Pri sazrevanju oocit
nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz
metafazu, anafazu i telofazu izbacuju}i
prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hro-
mozomnog komplementa, zajedno sa mini-
malnom koli~inom citoplazme. Asimetri-
~na deoba ooplazme se odvija kao posledi-
ca periferne pozicije vlakana deobnog
vretena{to dozvoljava hromozomu da bude pre-
polovljen bez zna~ajnoggubitkaooplazme.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

36

Sl. 2.13 - Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita

Oociti napreduju direktno do druge
metafaze bez replikacije DNK - deoksiri-
bonukleinske kiseline ili formiranja nuk-
leusa i ponovo se zaustavljaju. Ova ta~ka
zastoja je manje stabilna od prve profaze i
oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcio-
nalni i spremni za normalan razvoj nakon
oplodnje. Druga mejoza se nastavlja nakon
penetracije spermatozoidai partenogene
aktivacije. Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze
je nestajanje nukleusa oocita i jedarne mem-
brane germinalnog vezikula putem procesa
koji je nazvan GVBD - germinal vesiclebreak-
down. Pretpostavlja se da se sazrevanje
nukleusa odvija po izbacivanjupolarnogtela.
^im se formira sekundarni folikul gran-
ulozne }elije razviju FSH - follicle stimu-
lating hormone receptore, a teka }elije se
diferenciraju oko bazalne membrane. Sa
formiranjem teka }elija ispolje se i LH -
luteinizing hormon receptori. U toku
stvaranja sekundarnih folikula dolazi do
migracije ka medularnom delu ovarijuma,
gde se formira rani sloj teke eksterne i
po~inje vaskularizacija folikula. Tako|e se
pojavljuju gonadotropni i steroidnireceptori.
Kao {to je poznato, LH - luteinizing
hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i
diferenciraju i inicira produkciju androge-
na. Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno
od LH - luteinizing hormona. Androstenedion
koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH
- luteinizing hormona i deluje na granu-
lozne }elije da citodiferenciraju odgovor na
FSH - follicle stimulating hormone. Doka-
zano je da je faza rasta do preantralnog
folikula gonadotropin nezavisna. Tako se
folikuli od 2 - 5 mm pre~nika identifikuju u
ovarijumu i u odsustvu FSH - follicle stim-
ulating hormone (Kallmanov sindrom).

Sazrevanje nukleusa oocitase mo`e
nezavisno nastaviti. Me|utim, puna razvoj-

na kompetentnost se sti~e samo kada su
procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme
blisko integrisani.
Sazrevanje nukleusa oocita je od
posebnog zna~aja.
Faktor unapre|enja sazrevanja MPF -
maturation promoting factor u~estvuje u
mejoti~koj deobi oocita. Naime, mnogi
proteini koji reguli{u mitozu tako|e reg-
uli{u i mejozu. Tranzicija G2 i M-faze kod
potpuno zrelih oocita je pokrenuta delova-
njem MPF - maturation promoting factor-a
pa se on smatra primarnim molekulom koji
u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa
mejoze. MPF - maturation promoting fac-
tor je heterodimer serinsko-treoninskog
kinaznog proteina sastavljen od regulatorne
podjedinice ciklina B i kataliti~ke podje-
dinice p34cdc2. Ciklin B i p34cdc2postaju
povezani i defosforizacija p34cdc2, katal-
isana fosfatazom koja je kodirana genom
cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i tre-
onina-14. Aktivan MPF - maturation pro-
moting factor je potreban za inicijaciju
nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hro-
mozoma u prvoj metafazi. Aktivnost MPF -
maturation promoting factor-a se mo`e
detektovati pre, ili za vreme GVBD - ger-
minal vesicle breakdown.
Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa
inaktivacijom MPF - maturation promoting
factor-a, zbog proteoliti~ke degradacije
ciklinske jedinice MPF - maturation pro-
moting factor-a.
Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahte-
va drugo pove}anje aktivnog MPF - matu-
ration promoting factor-a i kako c-mos
odr`ava MPF - maturation promoting factor
na visokom nivou, napredak }elijskog cik-
lusa je u zastoju do oplodnje, kada pene-
tracija spermatozoida rezultuje pove}anjem
intracelularnog slobodnog Ca2+koji pod-
sti~e aktivnost MPF - maturation promoting

II Deo: Humana reprodukcija

37

factor-a i dovodi do degradacije ciklina B
{to dozvoljava kompletiranje mejoze.
MAP- mitogen activated protein kinaze
je serinsko-treoninska kinaza koja se
aktivira putem kaskade proteinske kinaze
na po~etku sazrevanja oocita. MAP- mito-
gen activated protein kinaza, iako aktivi-
rana pre po~etka sazrevanja oocita, nije
obavezno potrebna za GVBD - germinal
vesicle breakdown. Kod oocita je
p42ERK2 glavni oblik MAP- mitogen
activated protein kinaze. MAP- mitogen
activated protein kinaza nije aktivna kod
nezrelih oocita, ve} samo kod zrelih i
pokazuje smanjenu aktivnost nakon
pronuklearnog formiranja.
Purinisu va`ni faktori u procesu sazre-

vanja oocita.

Purin cAMP, cikli~ni adenozin mono-
fosfat, u~estvuje u mejoti~kom zastoju i
mo`e spre~iti GVBD - germinal vesicle
breakdown inhibicijom aktiviranja MPF -
maturation promoting factor-a, ili deregu-
lacijom defosforizacije p34CdC2, smanjuju}i
se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze.
Druga dva purina, hipoksantin i adenozin
spre~avaju in vitro GVBD - germinal vesi-
cle breakdown oocita potpoma`u}i visoke
nivoe cAMP- cyclic adenosine monophos-
phate. Hipoksantin spre~ava degradaciju
cAMP- cyclic adenosine monophosphate,
dok adenozin potpoma`e generisanje
cAMP- cyclic adenosine monophosphate
stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i
kao supstrat za proizvodnju cAMP- cyclic
adenosine monophosphate.
DMAP6 - dimetilaminopurin inhibira
GVBD - germinal vesicle breakdown i
napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem
post-translacione defosforizacije p34cdc2
koja pokre}e aktivnostMPF - maturation pro-
moting factora, ali se ne me{a u sintezu proteina.

Sazrevanje citoplazmese odnosi na pro-
cese koji pripremaju oocit za oplodnju,
aktivaciju, formiranje pronukleusa i preim-
plantacioni razvoj. Kao i kod sazrevanja
nukleusa, kompetentnost sazrevanja cito-
plazme se sti~e sekvencijalnim koracima
tokom sazrevanja, dok oocit napreduje od
faze germinalnog vezikula. Za ve}inu defi-
cijencija oocita, koje uti~u na kompetent-
nost, veruje se da su u vezi sa defektima u
reprogramiranju citoplazme tokom sazre-
vanja, a ne sa napretkom mejoze. Cito-
plazmati~ne aberacije se normalno mani-
festuju tokom preimplantacionih i perim-
plantacionih etapa i javljaju se kao }elijska
iregularnost, spora deoba, prerani zastoj,
nizak broj }elijaili kao neuspeh implantacije.
Sinteza proteina nastaje u rastu}im ooc-
itima iz transkripata kodiranih nuklearnih i
mitohondrijskih genoma. U zavisnosti od
njihovog porekla i regulatornih osobina
mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa
okolnim granuloznim }elijama od strane
oocita i za potporu ranom razvoju embriona.

Kalcijum

Penetracija spermatozoida potpoma`e
promene koje zavise od Ca2+, a koje rezul-
tuju aktivacijom oocita. Ca2+se osloba|a iz
intracelularnih zaliha putem mehanizma
signalne transdukcije koji zavisi od IP3-
independent pathway. Kapacitet oocita da
oslobodi intracelularni Ca2+je relativno
nizak tokom raznih etapa sazrevanja, a
dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi.
Osloba|anje Ca2+je neophodno za akti-
vaciju oocita i formiranje pronukleusa i
de{ava se u isto vreme sa oplodnjom.
Defekti u sposobnosti oocita da odgovore
na signale koji mobili{u Ca2+ili na signale
koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju
neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+

ili

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

38

sekvestracijom, mogu indicirati razvojnu
nekompetentnost.

Produkcija glutationa

Tokom sazrevanja oocita pove}ava se
produkcija glutationa.
Glutation je agens redukcije koji poma-
`e dekondenzaciju spermatozoida i ima
ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa, a
mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidaci-
je slobodnih radikala.

Kortikalne granule

Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu
poziciju ispod ooleme. Penetracija sperma-
tozoida u oocit pokre}e osloba|anje kor-
tikalnih granula putem ekscitoze i blokira
polispermiju, smanjivanjem penetrabilnosti
zone pellucide, da bi se spre~ila penetraci-
ja drugih spermatozoida. Egzocitoza kor-
tikalnih granula mo`e biti podstaknuta Ca2+
jonoforama, a reagovanje oocita se
pove}ava sa napretkom sazrevanja. Nedo-
statak egzocitoze usled nekompletnog
sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do
polispermije, dok preuranjeno osloba|anje,
zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kul-
tivisanja, mo`e smanjiti permeabilnost
zone pellucide za penetraciju spermatozoi-
da, a time i oplodni potencijal.

Veli~ina folikula

Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit
uti~e na njegov razvojni kapacitet, po{to se
kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti
sti~u tokom folikularnog rasta. Endokrini
milje se menja kroz menstrualni ciklus i
mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv
na gonadotropin, a mo`e uticati i na ostale
aspekte folikula i razvoja oocita.
Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat
oocita, dobijen iz folikula veli~ine 9-15
mm tokom folikularne faze menstrualnog

ciklusa, podle`e GVBD - germinal vesicle
breakdown u odnosu na procenat oocita
dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm
u pre~niku tokom lutealne faze. Smatra se
da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e
manje razvojno kompetentnih oocita, a
minimalni pre~nik folikula potreban za
oocite koji }e biti sposobni za in vitro
sazrevanje je 5mm.

Veli~ina oocita

Uti~e direktno na sposobnost oocita da
nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje.
Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti
ve}i od 115 µm da bi napredovao od
GVBD - germinal vesicle breakdown, do
druge mejoti~ke deobe.

Faktor rasta

Faktor rasta je protein koji se pona{a
kao signalni molekul izme|u }elija, vezu-
ju}i se za specifi~ne receptore na povr{ini
ciljne }elije, potpoma`u}i diferencijaciju i
sazrevanje }elije.
Najpoznatiji faktori rasta su:
- G-CSF - granulocyte colony stimulat-
ing factor, faktor stimulacije granulocitne
kolonije;

- GM-CSF - granulocyte macrophage
colony stimulating factor, faktor stimu-
lacije granulocitno makrofagne kolonije;
- NGF - nerve growth factor, faktor

rasta nerava;
- Neurotrofin;
- PDGF - platelet derived growth factor,
faktor rasta dobijen od trombocita;
- EPO - eritropoetin;
- GDF8 - growth differentiation factor,

miostatin;

- GDF9 - growth differentiation factor
9, faktor diferencijacije rasta 9;
- bFGF - fibroblast growth factor ili
FGF2 - fibroblast growth factor, bazni fak-
tor rasta fibroblasta.

II Deo: Humana reprodukcija

39

Citokini su se nekada dovodili u vezu sa
hematopoeti~kim }elijama i }elijama
imunog sistema (npr. limfociti i }elije iz
jetre, timusa i limfnih ~vorova). U sistemu
cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu
javiti u te~nom rastvoru, a ne vezane u
~vrstom tkivu, potpuno je razumljivo da
one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli-
{u}im molekulima proteina.
Me|utim, u kasnijim istra`ivanjima se
pokazalo da neke od signalnih proteina,
koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sis-
tem, tako|e koriste i ostale vrste }elija i
tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu.
Neki citokini mogu biti faktori rasta kao
{to je G-CSF - granulocyte colony stimu-
lating factor i GM-CSF - granulocyte
macrophage colony stimulating factor. S
druge strane neki citokini se koriste kao
signali smrti kao {to je FAS - ligand koji
primorava ciljne limfocite na programiranu
smrt }elija ili apoptozu.
Faktor rasta fibroblasta FGF - fibroblast
growth factor je prona|en u ekstraktu
kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a
i testiran je u biolo{kom eksperimentu
izazivaju}i brzi rast fibroblasta. Kasnijim
delovanjem kiselim i baznim pH, izolovana
su dva neznatno razli~ita oblika koji su
nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta
aFGF- fibroblast growth factor i bazni fak-
tor rasta fibroblasta bFGF - fibroblast
growth factor. Ovi proteini su imali zajed-
ni~ki vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci
amino kiselina. Trenutno postoje 23 ~lana
FGF - fibroblast growth factor familije koji
su po svojoj strukturi signalni molekuli
(FGF1 - fibroblast growth factor, FGF2 -
fibroblast growth factor, FGF3 - fibroblast
growth factor, itd.) i koji se vezuju za
familiju receptorskih molekula koja se sas-
toji od 4 ~lana; FGFR1 - fibroblast growth
factor receptor, FGFR2 - fibroblast growth

factor receptor, FGFR3 - fibroblast growth
factor receptor i FGFR4 - fibroblast growth
factor receptor. I pored svih ovih saznanja
jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF -
fibroblast growth factor.
U najnovijim istra`ivanjima izolovan je
par faktora rasta koji se vezuje za heparin i
nazvani su HBGF1 - heparin binding
growth factor i HBGF2 - heparin binding
growth factor. U drugom istra`ivanju izolo-
van je drugi par faktora rasta koji izaziva
brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka
ECGF1 - epithelial cell growth factor i
ECGF2 - epithelial cell growth factor.
Jedna od najva`nijih funkcija bFGF -
fibroblast growth factor, tako|e poznatog
kao FGF-2 - fibroblast growth factor je da
potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih
}elija, fizi~ku organizaciju endotelijalnih
}elija u tubi i formiranje novih krvnih
sudova. Ovaj proces je poznat kao angio-
geneza, a utvr|eno je da je bFGF - fibrob-
last growth factor potentniji angiogeni fak-
tor od VEGF - vascular endothelial growth
factor-a, ili od PDGF - platelet derived
growth factor-a.
Osim stimulisanja formiranja krvnih
sudova, bFGF - fibroblast growth factor ima
va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem
ubrzanog rasta fibroblasta.
Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju
tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi
ve}ih familija strukturno i evoluciono
povezanih proteina. Gornji primer govori o
FGF - fibroblast growth factor-a, ali posto-
je na desetine familija faktora rasta kao {to
su TGF-beta - transforming growth factor,
BMP- bone morphogenic protein, NGF -
nerve growth factor, BDNF - brain-derived
neurotrophic factor i NT3 - neurotrofin itd.
Tokom poslednjih dvadeset godina fak-
tori rasta se sve vi{e koriste u tretmanu
hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

40

su neutropenija, MDS - mijelodisplasti~ni
sindrom, leukemija, aplasti~na anemija.
S obzirom na njihovu veliku ulogu i
zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem
utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti
oocita, intenzivno se nastavljaju istra`iva-
nja radi postavljanja analiti~kih merila za
procenu. Dana{nja nemogu}nost razliko-
vanja kompetentnih od nekompetentnih
oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tret-
mana. Ne samo {to nekompetentni oociti
mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju
umesto kompetentnih, ve} je jo{ va`nije da
pacijenti koji imaju nedostatak kompetent-
nih oocita ne mogu biti identifikovani
tokom rane procene neplodnosti.

1.1.5.Apoptoza }elija
ovarijuma

Apoptoza }elija ovarijuma je proces od
posebnog zna~aja kao i njegova regulacija.

Otkriveno je da se apoptoza odvija kod
tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija; kod ooci-
ta, granuloznih }elija i lutealnih }elija.
Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja
embriona. Apoptoza oocita uti~e na neona-

talni ovarijalni razvoj. In vitro i in vivo
eksperimenti su pokazali da agensi koji
o{te}uju DNK, kao {to su cikli~ni poliaro-
matski ugljovodonici i citostatici, podsti~u
apoptozu oocita. Na osnovu ovih rezultata
je jasno da su oociti jajnika odraslih jedin-
ki zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod
patolo{kim uticajem.
Transgenski i `ivotinjski modeli su raz-
jasnili kako se reguli{e smrt oocita. Iz
velikog broja eksperimentalnih radova na
`ivotinjama dobijeni su slede}i podaci.
Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X
protein nock-out mi{eva je otkriveno da
imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja
sli~nog starosnog doba. Bcl2 - B-cell non
Hodgkin s lymphomas gen se, tako|e, mo`e
detektovati kod E 12,5 - embryo i E 15,5 -
embryo oocita mi{eva. Jo{ jedan ~lan anti-
apoptotske Bcl2 - B-cell non Hodgkin s
lymphomas familije gena, Bcl-xl - B-cell
non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u
odre|ivanju sudbine }elija zametka. Iako
Bcl-xl - B-cell non Hodgkin s lymphomas
nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi
fetalnog razvoja, postoji jasan gubitak
}elija zametka kod E 11,5 - embryo u pore-
|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama.
Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax -
Bc 12-associated X protein, koji je ~lan
proapoptotske Bcl2 - B-cell non Hodgkin s
lymphomas familije gena, su imali nor-
malan broj oocita pri ro|enju, ali na
po~etku puberteta je pool folikula bio
trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima
sli~nog starosnog doba.
Tokom folikulogeneze je apoptoza
zapa`ena, uglavnom, kod granuloznih }elija
jajnika. ^ini se da je ovaj proces u osnovi
kontrolisan hormonima. Testosteron pod-
sti~e, a estradiol inhibira apoptozu granu-
loznih }elija kod jajnika glodara. Pokazalo
se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja

II Deo: Humana reprodukcija

41

Sl. 2.14 - Apoptoza }elije

za ljudske granulozne }elije u in vitro
uslovima. Osim toga, ~ini se da visok
odnos androgen/estrogen predodre|uje
}elijsku smrt granuloznih }elija. Apoptoza
granuloznih }elija je posredovana od strane
gena Bcl2 - B-cell non Hodgkin s lym-
phomas familije faktora koji reguli{u }eli-
jsku smrt. Apaf-1 - apoptotic peptidase acti-
vating factor gen se tako|e ekspresuje u
granuloznim }elijama i aktivira osloba|a-
njem citohroma-C uz posredovanje Bcl2 -
B-cell non Hodgkin s lymphomas familije.
Geni supresori tumora TP53 - thymidine
phosphorylase i WT1 - Wilms tumors imaju
ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih
}elija kod glodara.
Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra
va`nu ulogu u regresiji CL- corpus luteum-
a kod `ivotinja i kod ljudi. Nedavna
zapa`anja, tako|e, odra`avaju ekspresiju
~lanova Bcl2 - B-cell non Hodgkin s lym-
phomas familije koji reguli{u apoptozu u
ljudskom CL- corpus luteum: Bcl 2 - B-
cell non Hodgkin s lymphomas, Bcl x - B-
cell non Hodgkin s lymphomas i gen Bax -
Bc 12-associated X protein. Eksperimenti
sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elija-
ma nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9
aktiviraju kod apoptoze podstaknute stau-
rosporinom u luteiniziranim ljudskim gran-
uloznim }elijama.

1. 2.FOLIKULOGENEZA

U momentu ro|enja preostali primarni
oociti su okru`eni tankim slojem foliku-
larnih epitelnih }elija i bazalnom membra-
nom odvojeni od ovarijalne strome. To su

primordijalni folikuli.

U kasnijem periodu do menopauze neki
od njih pod delovanjem hormona mogu da
se aktiviraju.

Na slici je prikazan prelaz primordi-
jalnog u primarni folikulsa zadebljanjem
folikularnih epitelnih }elija.

Ukoliko primarni folikul opstane,
prelazi u sekundarni folikulsa zadeblja-
njem folikularnog epitela koji postaje
vi{eslojni i naziva se stratum granulosum.
Izme|u oocita i stratum granulosum-a
formira se glikoproteinski sloj - zona pellu-
cida. Izvan bazalne membrane organizuje
se stroma ovarii u theca folliculi.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

42

Sl. 2.15- Prelaz primordijalnog (A) u primarni
folikul (B): 1. primarni oocit; 2. folikularni epitel

Sl. 2.16- Primarni folikul snimljen elektronskim
mikroskopom

U daljoj folikulogenezi formira se terci-
jalni folikulsa likvorom ispunjenom {uplji-
nom - antrum folliculi.

Oocit se okru`uje kumulusom sastav-
ljenim od granuloznog epitela - cumulus
oophorus.

Ovarijalna stroma - theca oko folikula
se deli na unutra{nji sloj theca interna, koji
je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim
lipidima koje produkuju hormone i spo-
lja{nji sloj - theca externa.

Tercijalni folikul nastavlja da raste do
veli~ine od oko 22 mm, pred samu rupturu
sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i
naziva se De Graff -ov folicul.

II Deo: Humana reprodukcija

43

Sl. 2.17- Sekundarni folikul: 1. primarni oocit;
2.zona pellucida; 3. stratum granulosum -
granuloza; 4. theca folliculi

Sl. 2.18- Sekundarni folicul i zona pellucida

Sl. 2.19 - Cumulus oophorus

Sl. 2.20 - Tercijalni folikul: 1. oocit; 2. zona pellu-
cida; 3. stratum granulosum; 4. theca interna; 5.
theca externa; 6. antrum folliculi; 7. cumulus
oophorus; 8.bazalna membrana

Sl. 2.21 - Tercijalni folicul, theca interna i externa

Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa
oocitom od granuloze, pri ~emu se formira
corona radiata koja slobodno pliva u
folikularnoj te~nosti antruma folliculi.
Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio
u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja
deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa hap-
loidnim brojem hromozoma. Proces deobe
se ponovno zaustavlja u metafazi druge
mejoti~ke deobe do oplodnje.

1.3.INTERAKCIJE
OOCIT - GRANULOZA

Osnova razumevanja procesa reproduk-
cije sve vi{e se fokusira na otkrivanje i
tuma~enje interakcija izme|u oocita i gran-
uloze koje koordini{u procesima oogenoze
i folikulogeneze.
Praksa asistirane reproduktivne tehno-
logije je tra`ila na~in da svede slo`enosti
ljudskog reproduktivnog procesa na nje-
gove osnovne elemente; folikularnu stimu-
laciju, antralni rast, indukciju ovulacije, in
vitro fertilizaciju i transfer embriona u
receptivni uterus. Kod zna~ajanog dela
dobijenih embriona utvr|eno je da je
razvojno nekompetentan uprkos normalnoj

morfologiji i normalnom pona{anju u in
vitro uslovima razvoja tokom preimplanta-
cionih faza. Dalji razvoj i pobolj{anje
tehnika IVF - in vitro fertilisation jedino je
mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje
molekularnih i }elijskih interakcija koje se
de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i
granuloznih }elija.
Uklanjanje kumulusa kombinacijom
enzimskih i mehani~kih metoda omogu-
}ava direktnu observaciju prvog polarnog
tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske matu-
racije. Multiparametarska procena kvaliteta
oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostal-
im merama folikularne maturacije uklju-
~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini
status. Tako, mehani~ke manipulacije ooc-
itima zauzimaju fundamentalnu ulogu u
praksi klini~kog ART- assisted reproduc-
tive technology. Iako je {iroko rasprostra-
njeno mi{ljenje da kumulus i korona }elije
nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovu-
lacije, prevremena disrupcija oocitno-
somatskih }elijskih kontakata mo`e kom-
promitovati razvojnu kompetenciju oocita
kroz mehanizme koji nisu razja{njeni.
Novije studije sistema animalnih mod-
ela skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost
izme|u somatskih folikularnih }elija i ooci-
ta koja se menja kod raznih sisara na razli-
~itim stadijumima folikularnog razvoja.
Genetska i molekularna disekcija multi-
pliciteta sekretornih faktora receptora i sig-
nalnih putanja, direktno ukazuje na posto-
janje sofisticiranih bidirekcionih komu-
nikacionih sistema unutar ovarijalnog
folikula koji uti~u na upotrebljivost foliku-
la kao i kompetenciju ovuma. Da je regu-
lacija bidirekcione komunikacije dinami-
~ka i direktno modulisana endogenim
gonadotropinima ili egzogeno COH - con-
troled ovarian hyperstimulation postaje
o~igledno.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

44

Sl. 2.22- De Graff - ov folicul

Spojevi izme|u }elija

Strukturna osnova }elijskih interakcija
oocit - granuloza bazira se na sposobnosti
svake }elije da se specijalizuje i organizuje
u tkiva koja se mogu dalje organizovati u
organe i sisteme organa. Ovakva vrsta ud-
ru`ivanja i kooperativnosti zahteva da se
sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno
bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu.
Postoje dva glavna na~ina po kojima se
}elije u tkivima dr`e na okupu; ekstracelu-
larne matrice makromolekula formiraju
re{etku za }elije da mogu da se kre}u i
menjaju poziciju i okvir u kome }elije
mogu me|usobno reagovati, a }elijski spo-
jevi kreiraju ~vrste, direktne i specijalizo-
vane ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su
u direktnom fizi~kom kontaktu.
Spojevi izme|u }elija se, uglavnom, jav-
ljaju na plazma membrani, ili veoma blizu
plazma membrane }elije, ali se mo`e
uklju~iti i veoma mali prostor izme|u
}elija, a ponekad i sloj citoplazme koji le`i
neposredno ispod plazmi membrane.
Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kate-
gorije zavisno od funkcije koju obavljaju:
Komunikacioni spojevi- ovi tipovi
spojeva obi~no poma`u malim molekulima
da pre|usa jedne na drugu }eliju.Primeri su:
- hemijska sinapsa
- gap spoj
Impermeabilni spojevi- ovi spojevi
odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim
susedima, ali spre~avaju razmenu sadr`aja.
Primeri su:
- ~vrst - tight spoj
- septalni spoj
Adherentni spojevi- prosto mehani-
~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije;
primeri su:
- pojasni desmozom
- ta~kasti desmozom
- hemidesmozom

Gap spojevi, komunikacioni spojevi,
su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se
na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu.

Svaki spoj dozvoljava malim molekuli-
ma, rastvorljivim u vodi, da se kre}u direk-
tno izme|u citoplazmi dve }elije koje su u
kontaktu, {to zna~i da obe }elije dele
metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine.
Ovi tipovi spojeva su formirani od pro-
teina koji potpuno prelaze plazma mem-
branu jedne }elije i ostvaruju kontakt sa
identi~nim proteinom koji prelazi plazma
membranu susedne }elije. Mala grupa ovih
proteina zajedno formira kanal - connexon

II Deo: Humana reprodukcija

45

Sl. 2.23a) i b) - Gap veza izme|u dve }elije:
gj- gap veza; aj- adherentnaveza

a)

b)

kroz membranu. Materijali rastvorljivi u
vodi se mogu kretati kroz membranu
pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno
u connexon u naspramnoj membrani
susedne }elije.
Po{to proteinski connexoni formiraju
spoj, membrane }elija ostaju odvojene
malim zarezom - gap od oko 3 nanometra.
Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe
u membranama }elija u broju koji se kre}e
od 2 do 300 kanala po grupi - cluster.
Proteini u ovim connexon kanalima i
grupe gap spojeva su isti i locirani u plaz-
ma membrani kao pojedina~ne podje-
dinice. Kada je potrebno one se udru`uju
bo~nim pomeranjem u plazma membrani,
formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa
drugom.

^vrsti - tight spojevi

Ove veze spadaju u impermeabilne spo-
jeve. Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u
unutra{njosti tela se sastoje od slojeva
}elija koje deluju kao veoma selektivne
barijere u odnosu na prolazak materijala u
bilo kom pravcu. Ovi }elijski spojevi odva-
jaju dve strane organa ili dve strukture,
unutra{nju i spolja{nju, jer imaju razli~ite
hemijske sastave koji moraju ostati odvo-
jeni i udaljeni jedan od drugog.
Na primer, epitelijalne }elije koje
obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u
sloj koji odvajasadr`aj creva i unutra{nju
{upljinu organakoja se prazniu krvne sudove.
Dok se pona{a kao barijera koja
spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a
sa telesnim te~nostima, ovaj sloj epitelijal-
nih }elija, tako|e, mora delovati kao veoma
selektivna pumpa koja upumpava potrebne
hranljive sastojke iz hrane koja se vari u
krvotok.

Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija
epitela su veoma va`ni, jer omogu}avaju

}elijama da se odr`e na okupu kao sloj,
dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama
da se pona{aju kao veoma selektivna barijera.
Kontinualni nizovi spojenih proteina
formiraju vezu izme|u plazma membrana
dve susedne epitelijalne }elije na takav
na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u
dve plazme membrane, prelaze}i intercelu-
larni prostor i potpuno zatvaraju}i prostore
izme|u njih.

Ovi nizovi proteina se prote`u skoro
oko cele }elije formiraju}i potpun krug. Na
ovakvim spojevima re{etka nizova spojen-
ih proteina ujedinjuje dve membrane toliko
blisko da nema intercelularnog prostora.
Kada absorbuju hranljive molekule na
njihovim spoljnim povr{inama molekuli se
prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije
prelaze u krv. Na ovaj na~in ~vrsti spojevi
izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju
hranljive molekule da se difunduju i
izme|u susednih }elija, spre~avaju}i trans-
portne proteine da kre}u sa povr{ine jedne
}elije na povr{inu druge i ujedinjuju
epitelijalne }elije u kontinuirani sloj.

Transzonalna projekcija

Interakcija oocit - granuloza postoji u
vi{e oblika unutar rastu}eg folikula. Ovo
podrazumeva pored direktnog }elijskog
kontakta putem gore opisanih spojeva i
izmenu zna~ajnih parakrinih signala, kao
{to su GDF 9 - growth differentiation factor
i kit - ligand. Somatske granulozne }elije
koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim
promenama u strukturi i funkciji koje sled-
stveno prate potrebe razvijaju}eg oocita.
Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih gran-
uloznih }elija naziva se TZP- transzonal
projections. Poznato je da na nivou pri-
mordijalnih folikula postoje gap spojevi
izme|u oocita i granuloznih }elija.
Jednom kada je folikulogeneza inicirana

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

46

postepeno deponovanje zone pelucide na
povr{ini }elije stvara permanentnu, ali vrlo
podlo`nu uticajima, ekstracelularnu bari-
jeru izme|u germinativne }elije i granu-
loznih }elija. Posebna karakteristika granu-
loznih }elija je sposobnost prodiranja kroz
zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplaz-
matskih projekcija za povr{inu oocita da bi
se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj hetero-
celularnoj povr{ini. Transzonalne projekci-
je su prisutne kod preantralnog folikula gde
one duboko invaginiraju oocit, ponekad
penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezi-
kula. U kasnijoj fazi razvoja folikula
na|eno je da se transzonalne projekcije
zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da
se njihov broj postepeno smanjuje sa sazre-
vanjem folikula.

Citoskelet

Citoarhitektura, odnosno citoskelet,
podrazumeva postojanje aktinskih filame-
nata koji su organizovani u vidu paralelnih
tvorevina.

Agregati F aktina su koncentrisani u
transzonalnim projekcijama. Intermedijarni
filamenti, tipi~ni markeri }elija mezenhi-
malnog porekla, detektovani su u granu-

loznim }elijama. Epitelijalni keratini su
tako|e prisutni u granuloznim }elijama, a
njihovo mesto nagomilavanja je u vidu
visoko diferenciranih formi }elijskih
adhezija poznatih kao desmozomi. Trans-
zonalne projekcije uklju~uju i mikrotubule
kao najve}e citoskeletne formacije.
Mikrotubuli su sastavljeni od heterodi-
meri~kih subjedinica alfa i beta. Nedavna
istra`ivanja su dokazala prisustvo moleku-
la koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisi-
ju na nivou oocit - granulozna }elija, {to
ukazuje da transzonalne projekcije slu`e
kao aksonu sli~ni provodnik za makro-
molekularnu izmenu.
Karakteristike transzonalne penetracije
se menjaju sa rastom folikula, kako u
pogledu gustine, tako i u pogledu obima
penetracije ooleme. Broj gap spojeva je
zavistan od estrogena i FSH - follicle stim-
ulating hormone-a.
Iz svega do sada navedenog je jasno da
oocit, da bi mogao da u~estvuje u promena-
ma koje po~inju sa penetracijom sperme,
prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celu-
larnih zbivanja koji defini{u njegov razvo-
jni potencijal. To podrazumeva inicijaciju
mitoze i kompletiranje mejoze, podr{ku
monospermi~noj fertilizaciji, aktivaciju
oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog
prelaza od oslanjanja na genski sistem
oocita do embrionalnog genoma.
Kako je poznato da je u in vivo uslovi-
ma mejoti~ka deoba uslovljena inhibira-
ju}im faktorima koje stvaraju somatske
}elije unutar ovarijalnog folikula, postavlja
se pitanje kada u toku procesa folikulo-
geneze oocit sti~e sposobnost da nastavi
mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta
u metafazi druge mejoti~ke deobe. Ove
promene uklju~uju strukturno remodelira-
nje specifi~nih nukleolarnih - nucleolus i
citoplazmatskih - mikrotubularnih struktu-
ra. Tako progresivna kondenzacija hromati-

II Deo: Humana reprodukcija

47

Sl. 2.24- Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene);
- F -actin (zeleno) -myosin 2 (plavo)

na u toku rasta oocita kulminira SN - sur-
rounded nucleolus konfiguracijom u vreme
stvaranja antruma, {to je morfolo{ka mani-
festacija sveop{te transkripcione represije.
Remodeliranje hromatina oocita koje se
de{ava u antralnom folikulu koincidira vre-
menski sa stvaranjem materinskih alela,
lokalizovanjem dimetiltransferaze neopho-
dne za metilaciju embrionalnog genoma i
sticanjem mejoti~ke kompetencije.
Esencijalni doga|aji za kompletiranje
}elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se
relativno rano u folikularnom razvoju i
imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hro-
matina u kasnijem embrionalnom razvoju.
Promene u }elijskom metabolizmu u toku
procesa maturacije imaju uticaj na nuk-
learno remodeliranje nakon fertilizacije.
Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju
se velike promene u mikrotubularnom
citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem

}elijskog polariteta uspostavljanjem ani-
malno-vegetativne ose.
Remodeliranje mikrotubularnog cito-
skeleta kao odgovor na signal primljen
preko spojeva somatskim }elijama za oole-
mu, stabilizuje kortikalni citoskeleton
ograni~avaju}i nakupljanje molekula, ili
organela koje ispoljavaju afinitet za mikro-
tubule ili centrozome. Mogu}nost osloba-
|anja kortikalnih granula i sposobnost da
se generi{e i odra`ava oscilacijama kalciju-
ma, mo`e tako|e da bude veoma va`an
~inilac u sazrevanju oocita. Ovu sposob-
nost oocit sti~e kasno u toku oogeneze.
Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek
limitirana. FSH - follicle stimulating hor-
moni i LH - luteinizing hormoni su samo
akteri finalne maturacije oocita i ovulacije
deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa
mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje
oocita, odnosno, folikula.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

48

Etapa

TZP
Gustina

Funkcije

Pre-antralni
folikuli

Visoka

- Podrška rastu i nutriciji oocita
- Trans}elijska razmena parakrinih faktora
- Stvaranje polariteta oocita
- Odr`avanje transkripcione/translacione
aktivnosti u oocitu

Preovulatorni
antralni
folikuli

Umerena

- Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije
- Podrška transkripcionalnoj represiji
- Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja
- Potiskivanje spontane luteinizacije

Ovularni
folikuli

Visoka

- Olakšavanje razmene parakrinih faktora
- Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus
- Remodeliranje matrice zone pelucide
- Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme
- Odr`avanje polariteta oocita
- Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora
- Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline
-Uspostavljanje molekularne filtracije
grani~nih faktora zone
- Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu

Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit - granuloza

Nasuprot dokaza koji prikazuju eksten-
zivnu sekreciju i signaliziranje kojim
posreduju parakrini faktori rasta na nivou
oocit - granulosa, TZP- transzonal projec-
tions obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj
komunikaciji u jajniku i daje podr{ku
metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama
oocita koji raste i sazreva.
Dok direktni dokaz za transfer ATP-
adenosine triphosphate iz kumulusa u
oocite nedostaje, sekrecija somatskih }elija
i endocitoti~ko hranjenje oocita, ili direktni
transfer kroz gap spojeve predstavlja
mogu}e mehanizme za metaboli~ku pot-
poru somatskih }elija.
Studije in vitro sazrelih oocita su
pokazale da smanjeni nivoi ATP- adeno-
sine triphosphate u oocitima ne uti~u na
mejoti~ki progres, ali uti~u na razvoj
embriona. Da li ovi kasniji deficiti u razvo-
ju poti~u od ugro`enih ATP- adenosine
triphosphate zaliha u oocitima, ili od
somatske }elije, ostaje da se utvrdi.
Sa aktiviranjem gena koji kodiraju pro-
teine za zonu pellucidu za vreme tranzicije
iz primordijalnog u primarni folikul, zona
postaje perzistentna, stalna i velika barijera
za kontakt oocit - granulosa. Poznato je da
stvaranje zone pelucide predstavlja nuspro-
dukt specifi~ne ekspresije gena oocita i
sekrecije razli~itih zona proteina kojoj
posreduju granulozne }elije kroz, za sada,
nejasno definisane mehanizme. Sposobnost
granuloznih }elija da razviju TZP- tran-
szonal projections i formiraju stabilne
adhezione i gap kontakte sa oolemom,
oslanja se na brz preokret i ponovno mod-
eliranje zone sa nastankom folikulogeneze.
Gustina i organizacija TZP- transzonal
projections se menja dramati~no za vreme
folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih
struktura zapa`enih u pre-antralnom, a ne u
kasnijem stadijumu razvoja folikula. Iako

faktori koji reguli{u formiranje TZP- tran-
szonal projections rano u razvoju folikula
ostaju nepoznati, nedavno je sugerisano da
bi ove strukture mogle da posreduju u sig-
nalizaciji ligandima, kit - ligand, dobijenih
od raznih oocita GDF9 - growth differenti-
ation factor, BMP15 - bone morphogenic
protein ili granuloze, za koje se zna da igra-
ju bitne uloge u ovom stadijumu.
Po{to je }elijska adhezija putem cadhe-
rina hormonski regulisana u ovarijalnim
folikulama, relativna stabilnost kontakata
izme|u granuloza }elija i zone, ili ooleme
mora biti bolje odre|ena. Interesantno je
naglasiti da je sposobnost formiranja gap
spojeva ~esto sekundarna za }elije koje
uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin
adhezije. Po{to se gap spojevi, koji posre-
duju u metaboli~koj kooperaciji neophod-
noj za rast oocita, uglavnom de{avaju za
vreme preantralnih stadijuma razvoja
folikula, o~ekivalo bi se da bi uslovi, koji
ugro`avaju funkciju gap spoja rano u
folikulogenezi, promenili rast oocita, a kas-
nije i razvojni potencijal. Selektivna dis-
rupcija komunikacije gap spojeva ugro`ava
razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i
uzajamne zavisnosti ovih procesa i nji-
hovog oslanjanja na komunikaciju gap spo-
jevima.

Ako su transkripcija i regulacija gena za
}elijske spojeve oocit - granuloza podlo`ni
hormonalnoj regulaciji, ~ini se verovatnim
da naru{avanje reda u komunikacionim
putanjama mo`e rezultirati iz izmena
folikularne hormonalne sredine preovula-
tornog i periovulatornog stadijuma foliku-
logeneze.

Ako takve izmene imaju negativne
posledice, mogle bi da objasne jedinstvenu
i diferencijalnu kompetenciju embriona
unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za
vreme preimplantacionih stadijuma ~ini
ekvivalentnim i normalnim.

II Deo: Humana reprodukcija

49

Centralna stvar za uspe{no implementi-
ranje in vitro strategija za dobijanje razvo-
jno kompetentnih oocita je identifikacija
gena koji u~estvuju u posredovanju pri
interakcijama oocit - granuloza i razum-
evanje njihove regulacije i funkcije za
vreme folikulogeneze. Ovo je posebno
va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je
klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazre-
lih in vivo.

Uloga interakcije oocit - granuloza za
vreme ovulacije i maturacije oocita je
najvi{e prou~avana. Varijacije u stepenu
ekspanzije kumulusa, retencija korona
}elija, veli~ina perivitelinskog prostora,
granularnost oocita i morfologija kumulusa
ili oocita su determinante koje odre|uju
kvalitet oocita kod selekcije za IVF - in
vitro fertilisation.
Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja
statusa sazrevanja oocita koristi se u kon-
vencionalnoj IVF - in vitro fertilisation ili
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
proceduri. Mogu}e {tete zbog toga nisu do
kraja prou~ene s obzirom na nedostatak
pouzdanih neinvazivnih metoda odre|iva-
nja kvaliteta oocita. Ranije studije su
pokazale da ova manipulacija nije {tetno
uticala na trudno}e. Ovo indicira da ukla-
njanje korone nije {tetno za oocite sazrele
in vitro pod standardnim COH - controled
ovarian hyperstimulation uslovima, ali ne i
za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih
in vitro upotrebom skra}enih COH - con-
troled ovarian hyperstimulation protokola.
Podaci iz skorijih studija ukazuju na
fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovu-
latornog perioda kada dolazi do reinicijaci-
je i zavr{etka mejoze i kada kompleks
kumulusa podle`e ekspanziji. Ekspanzija
kumulusa je kompleksan niz signalnih
pojava u koje su uklju~ene aktivne tran-
skripcione i metaboli~ke modifikacije koje

predstavljaju funkcionalan nastavak komu-
nikacije oocit - granuloza zapo~et za vreme
folikulogeneze.
Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju
metaboli~ke promene u nivoima ATP-
adenosine triphosphate molekula kod pro-
teinske forforilacije, translacije nagomilane
mRNK - messenger ribonucleic acid i
smanjenje ekvivalenata, kao na primer glu-
tationa GSH - glutathione.

Za ove modifikacije u metabolizmu
oocita se veruje da podr`avaju progresiju
embrionskih }elija, {tite embrion od
oksidativnog stresa i podr`avaju pronuk-
learni razvoj nakon aktivacije oocita.
Efikasnost sa kojom se oociti podvr-
gavaju unapre|enim aktivnostima ove vrste
je kompromitovana odsustvom }elija
kumulusa. Odr`avanje veze sa kumulusom
kroz period sazrevanja je va`no za potporu
metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih
aktivnosti neposredno pre i posle fertil-
izacije, a mo`da i za preimplantacionu
fazu.

Bilo kakav prekid metaboli~kekoope-
racije i komunikacije izme|u oocita i gran-
uloze mo`e ugroziti funkciju oocita, a pos-
ledice ovakvog o{te}enja se otkrivaju
tek u kasnijim stadijumima razvoja
embriona.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

50

Sl. 2.25 - ATP- adenosine triphosphate

Postavlja se pitanje do kakvih promena
dolazi na oocitima i granuloznim }elijama
za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na
}elijske konekcije i signalizacije i kakvu
ulogu igra ekstracelularna matrica kumu-
lusa u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kom-
pleksa kumulusa.
Najnovija istra`ivanja indiciraju da se
sposobnost oocita za normalan rast i razvoj
i razvojni potencijal oslanja na va`ne mod-
ifikacije u }elijskom signaliziranju i sekre-
ciji faktora koji se de{ava za vreme peri-
ovularnog perioda kada dolazi do ekspanz-
ije kumulusa.

Na~in konekcija za vreme sazrevanja
oocita in vitro je modifikovan na gona-
dotropin zavisni na~in. TZP- transzonal
projections se pove}ava po pitanju gustine
i zapremine kod in vitro sazrevanja ljud-
skih oocita u prisustvu FSH - follicle stim-
ulating hormone-a. Pitanje kako se ove pro-
jekcije formiraju kao odgovor na
gonadotropine ostaje bez odgovora, ali
novi uvid u aktivaciju sistema signalizira-
nja pokazuje direktnu modifikaciju stabil-
nosti citoskeletnih elemenata.
Mikrotubule koje sadr`e TZP- tran-
szonal projections formiraju staze za kre-
tanje organela kao {to su mitohondrije i
endozomi. Mikrotubule formiraju jezgro
citoskeletnih elemenata u TZP- transzonal
projections, a subpopulacije mikrotubula
su posttranslaciono modifikovane radi
pobolj{anja njihove stabilnosti.
Do danas nije ispitano da li citoskeletne
modifikacije pobu|ene gonadotropinima
u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita.
Kumulus aktivno u~estvuje u adekvat-
nom generisanju ATP- adenosine triphos-
phate za vreme sazrevanja oocita. Priliv
mitohondrija unutar TZP- transzonal pro-
jections predstavlja mehanizam za lokalnu
produkciju i isporuku ATP- adenosine

triphosphate oocitima za vreme metaboli-
~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita.
Nedavni dokazi da }elije kumulusa i
oociti razmenjuju parakrine faktore za
vreme periovulatornog perioda, omogu}a-
va pravovremeni prolaz supstanci izme|u
dve }elijske komore odeljka.
Da li ove konekcije i dalje slu`e za
uspostavljanje asimetrija u distribuciji
molekula unutar oocita, ostaje da se vidi.
Nedavni radovi su jasno pokazali da su
TZP- transzonal projections granuloza
}elija mesta produkcije STAT3 - signal
transducers and activator of transcription
leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone
depozicije ovih i drugih faktora u oocitima
i embrionima.

Postaje jasno da slo`eni {abloni signal-
iziranja u oocitima i granuloza }elijama
posreduju u procesu ovulacije, ekspanzije
kumulusa i sazrevanju oocita. Prostaglan-
dini i steroidi izazivaju promene u metabo-
lizmu kumulusa potrebne za samu ovu-
laciju i neutrali{u oksidativne i inflama-
torne reakcije pravovremeno.
Da li ove promene metaboli~ke akti-
vacije kumulusa uklju~uju i depoziciju fak-
tora rasta koji se koriste u kasnijim stadiju-
mima razvoja, nije poznato, ali s obzirom
na ~injenicu da disruptivne tehnike, koje se
trenutno koriste u praksi, elimini{u }elije
kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu
baziranu na matriksu, mogu}e je da mo`e
do}i do ozbiljnih poreme}aja. U ove
poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuz-
ije faktora zone, ili faktora ograni~enih
oolemom, kao rezultat pove}ane poroznos-
ti zone.

Ovo je naro~ito va`no za normalno
funkcionisanje oocita, jer se proces
ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu
remodelovanja matriksa zone posle
povla~enja TZP- transzonal projections.

II Deo: Humana reprodukcija

51

Navedene fundamentalne osobine
strukturnih osnova komunikacija granuloza
- oocit uti~u na sticanje razvojne kompe-
tentnosti oocita.
U daljim istra`ivanjima treba dobiti
odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza
u odr`avanju mejotskog zastoja, obnavljan-
ju periovulatorne mejoze i mejoti~ke pro-
gresije ka drugoj metafazi, zatim razja-
{njenje mehanizama koje kumulusu
omogu}uju transport faktora somatskih

}elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u
polarisanom obliku, na povr{ini oocita ili u
kortinalnim delovima. Isto tako potreban je
odgovor koji su to faktori koji najpre
odr`avaju homeostatsku sredinu u izolo-
vanim oocitima, a kasnije ponovo uspos-
tavljaju aktivnost parakrinih faktora koji
mogu izmeniti metabolizam oocita i embri-
ona i poja~ati razvojni potencijal.
O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o
strukturnim i funkcionalnim osnovama

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

52

Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa

USLOV

CILJ

POSLEDICE

Hijaluronidaza

Matriks
kumulusa

Enzimska disocijacija matriksa osloba|a
spojeve }elija - }elija i }elija-zona; pove}ava
poroznost zone i poja~ava odliv
perivitelinskih faktora; odvaja oolemu od
zone

Mehani~ko
skidanje

Spoj
granuloznih
}elija i zone
(integrin/citoskelet)

Procedura skidanja probija membranu
plazme, gubitak organela uzrokuje proteolizu,
povla~enje TZPpove}ava poroznost zone,
pove}anje gubitka i degradaciju
perivitelinskih faktora; mo`e do}i do
proteolize površine oocita.

Alternative
Divalentna
katjonska
kelatacija

gap spojevi

Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap
spojeva i gubitak metaboli~ke podrškekumulusa

Hipertoni~ki
šok - sukroza

Adhezioni spojevi]elijska disocijacija onemogu}ava
aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta

Adhezioni
agonisti,
kadherinski
fragment

Adhezioni spojevi]elijska disocijacija inaktivira
signaliziranje na mestima kontakta.

komunikacije granuloza - oocit, praznine u
na{em razumevanju intraovarijalnog pot-
pornog sistema za razvoj oocita ne}e do}i
do napretka programa asistirane reproduk-
tivne tehnologije. Od zna~aja za dalje ispi-
tivanje je da li se fragmentacija blastomere
koja uti~e na jedan deo embriona u stadiju-
mu rane deobe u kohortima, mo`e poveza-
ti sa preuranjenim prekidom signaliziranja
izme|u zametka i somatskih }elija.
Rizik dana{njih tehnika uklanjanja
kumulusa u programima asistirane repro-
dukcije nas navodi na razmi{ljanja o poten-
cijalno manje {tetnim na~inima, kao {to je
tretman sa adhezionim agonistima, malim
peptidima koji se koriste za pomeranje
selektivnih tipova }elijskih adhezija. Neke
od kombinacija ovih pristupa bi mogle
dovesti do manipulacija koje nanose manju
{tetu oocitima, a koje zadr`avaju odgovara-
ju}e }elijske veze potrebne za optimizira-
nje kvaliteta oocita.
Upoznavanjem vrsta interakcija oocit -
granuloza koje koordini{u procesima
oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se
dalje unapre|enje metoda ART- assisted
reproductive technology, sa ciljem neu-
gro`avanja kompetentnosti razvoja oocita i
embriona.

Ovo je mogu}e zato {to se bar tri
slede}a fiziolo{ka procesa, koja se vezuju
za in vivo produkciju ljudskih oocita,
me{aju usled na~ina manipulacija kojima je
ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proce-
duri:

- disrupcija TZP- transzonal projections
koja je potrebna za bidirekcionu razmenu
faktora sekretovanih od strane oocita, ili
granuloza }elija,
- pogor{anje transporta metabolita i
drugih molekula od granuloze ka oocitima
putem gap spojeva, i

- prekidanje mehanizma kori{}enog za
utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata
organela i proteinskih faktora koji posredu-
ju u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji
materijala unutar blastomere.
Kada bude dostignuto i omogu}eno
uspostavljanje i odr`avanje ovih organiza-
cionih principa oocita zna~ajno }e se
pobolj{ati ishod klini~kog IVF - in vitro
fertilisation.

Faktori rasta i interakcije
oocit-granuloza

Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se
oslanja na folikule u stadijumu mirovanja.
Mali broj folikula napu{ta ovaj pool foliku-
la i po~inje da raste. Rane faze folikulo-
geneze de{avaju se veoma polako.
Onkogeni c-myc i erb-Alokalizovani u
oocitu primordijalnog folikula i okolnim
}elijama mogu imati ulogu regulisanja
autonomnog rasta. C-kit koji je prisutan u
primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu
kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligan-
dom koji poti~e iz granuloznih }elija,
blokiraju}i rast. Tkivo koje okru`uje pri-
mordijalne folikule nesumnjivo ima ulogu
u koordinaciji inicijacije rasta. ^lanovi
familije transformiraju}ih faktora rasta
TGF-beta - transforming growth factor;
aktivin A, AMH -anti-Mullerian hormon,
su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju
rasta folikula.

Faktori vaskularnog porekla, periciti,
kao {to je Thy 1 - diferentiation protein,
mogu da signalizuju oocitu da ukloni
hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz
samog oocita i deluje preko granuloznih
}elija.

Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini
imaju ulogu u inicijaciji folikularnog
razvoja; nervni faktor rasta NGF - nerve

II Deo: Humana reprodukcija

53

growth factor, BDNF - brain derived neu-
rotrophic factor, neurotrophini 3 i 4, kao i
VIP- vasoactive intestinal polypeptide.
Dok je ta~no vreme koje je potrebno
folikulu da dostigne preantralnu fazu za
sada nepoznato, pretpostavka je da ovaj
proces traje vi{e od 300 dana. Jedan od
razloga je dugo vreme dupliranja granu-
loznih }elija koje traje oko 250 sati.
Nakon regrutovanja, folikul po~inje da
pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije
granuloznih }elija i rasta oocita. Ovaj pro-
ces je kontrolisan genom nazvanim faktor
diferencijacije rasta GDF-9 - growth differ-
entiation factor. Gen GDF-9 - growth dif-
ferentiation factor je ~lan super familije
transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß -
transforming growth factor u koju su
uklju~eni svi TGF - transforming growth
factor, morfogeneti~ki proteini kostiju
BMPs - bone morphogenetic proteins,
MISS - meiotic spindle stability protein,
aktivini i inhibin. Zapa`anja da se gen
GDF-9 - growth differentiation factor
ekspresuje na oocit tokom rane folikulo-
geneze, nagove{tava da neki drugi gen
tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod
promena u jajniku. Smatra se da je odgo-
varaju}a interakcija izme|u C-kit i kit lig-
anda neophodna za ovaj proces.
Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj
sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija,
okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira
na dva dela. Spoljni deo, theca externa je u
osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga
okru`uje. U unutra{njem delu, theca inter-
na stromalne }elije se diferenciraju u
epitelialne }elije. U ovoj fazi folikul je
definisan kao preantralni folikul. Zna~ajan
deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i
oni degeneri{u procesom folikularne atrez-
ije. Apoptoza je mehanizam folikularne
atrezije.

Nakon faze primarnog folikula,
gonadotropini, naro~ito FSH - follicle stim-
ulating hormoni, imaju sve ve}u ulogu u
podr`avanju folikularnog rasta.
Folikularni rast i razvoj su podr`ani
kombinovanim delovanjem FSH - follicle
stimulating hormone-a i LH - luteinizing
hormone-a na folikularne }elije. FSH - fol-
licle stimulating hormone i LH - luteinizing
hormone se vezuju za svoje specifi~ne
receptore na povr{ini granuloze i tekalnih
intersticijalnih }elija. Aktivacija FSHR -
follicle stimulating hormone receptor i
LHR - luteinizing hormone receptor stim-
uli{e mitozu i odgovor granuloze i theca
interna }elija.

Nakon preantralne faze folikularni fluid
po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga
relativno brzo. Dominantni folikul se
odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza
folikularnog rasta, koja zavisi od hormona,
}e biti zavr{ena za oko 40-50 dana. Ovaj
proces je hormonski kontrolisan. Estrogeni
i gonadotropini inhibiraju, a androgeni
podsti~u smrt ovarijalnih }elija.
Procenjeno je da je do starosti od 30
godina gubitak folikula i oocita u ovariju-
mu uzrokovan atrezijom folikula. Posle
dostizanja kriti~nog praga u broju folikula,
procenjeno na 25.000, regrutovanje rastu-
}ih folikula se pove}ava dvostruko.
Prema teoriji dve }elije - dva
gonadotropina }elije granuloze i theca
interne, kao i oba gonadotropina, su
neophodni za ispravnu ovarijalnu steroido-
genezu. Zbog LH - luteinizing hormone-a
stimulacije, theca }elije proizvode andro-
gene de novo. Aromatizacija androgena u
estrogene se odvija u susednim granulozn-
im }elijama pod uticajem FSH - follicle
stimulating hormone-a.
Tokom lutealne faze, CL- corpus
luteum proizvodi progesteron i estrogene.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

54

Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su reg-
ulisane enzimom 17ß HSD - hydroxysteroid
dehydrogenaze. Tip 1 - 17ß HSD - hydroxy-
steroid dehydrogenaze je odgovoran za
konverziju polnog steroida niske aktivnosti
estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2,
dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju.
Enzim 17ß HSD - hydroxysteroid dehy-
drogenaze tip 1 se ekspresuje u granulozn-
im }elijama i u CL- corpus luteum-u, dok pris-
ustvo enzima tipa 2 nije utvr|eno.Uloga ovih
enzima u CL- corpus luteum-u tokom ~itave
lutealne faze je jo{ uvek nesigurna.
Nedavno otkrivene mutacije FSH - fol-
licle stimulating hormone-a i FSHR - folli-
cle stimulating hormone receptor-a kod
ljudi, su zna~ajno pro{irile na{e znanje o
ulozi FSH - follicle stimulating hormone u
reprodukciji. FSH - follicle stimulating
hormone je apsolutno neophodan za
ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene.
@ene koje su homozigotne na inaktivira-
ju}u mutaciju FSHR - follicle stimulating
hormone receptor gena pokazuju hiperg-
onadotropnu ovarijalnu disgeneziju,
amenoreju i neplodnost.
Osim toga, uzorci biopsije ovarijuma
homozigotnih `ena pokazuju veliki broj
primordijalnih i primarnih folikula sa jako
retkim znacima daljegfolikularnograzvoja.
Me|utim, mu{karci koji su homozigotni
na FSHR - follicle stimulating hormone
receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i
broj spermatozoida i manju veli~inu testisa,
{to nagove{tava da FSH - follicle stimulat-
ing hormone nije apsolutno neophodan za
iniciranje spermatogeneze u pubertetu.

Perifolikularna vaskularnost

Perifolikularni protok krvi je pokazatelj
folikularne heterogenosti i oocitne kompe-
tencije i prediktor implantacije.

Angiogeneza, razvoj novih krvnih sudo-
va, je opisana kao feto-onkogeni doga|aj
po{to je osobina fetalnog razvoja koja se
dovodi u vezu sa razvojem tumora.
Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na
jedinstven na~in iskazana u reproduk-
tivnom traktu odrasle `enske osobe.
Angiogeneza, u `enskom traktu, se iskazu-
je u jajniku i endometrijumu.
U jajniku se perifolikularna angioge-
neza iskazuje progresijom folikula ka
antralnom stadijumu, nastavlja posle ovu-
lacije razvojem CL- corpus luteum i u od-
sustvu trudno}e, prestaje sa regresijom cor-
pus luteum-a. Prekid angiogenskih doga|aja
na jednom mestu jajnika je pra}en inicijaci-
jom angiogenskih doga|aja na drugom
mestu i razvojem novih folikula.
Angiogeneza u endometrijumu prati
implantaciju embriona. To je programiran
doga|aj koji vodi ka razvoju placente, ali
se povla~i, regresira u slu~aju neuspeha
rane trudno}e.

Primordijalni i preantralni folikuli su
avaskularni. Razvoj antralnog folikula iz
primordijalnog je pra}en diferencijacijom
skvamoznih }elija primordijalnog folikula
u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije
i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz
ovarijalne strome. Ovi slojevi }elija, razd-
vojeni laminom su bitni za funkcionisanje
folikula i daju veliki doprinos intra-foliku-
larnoj sredini intereaguju}i u hormonalnoj
kontroli folikularnog razvoja. Bezbrojne
studije izve{tavaju o slo`enom nizu
aktivnosti granuloznih }elija; steroidogen-
im aktivnostima, produkciji faktora rasta
citokina, enzima, regulisanju proteina koji
daju doprinos promenama mikrosredine
oocit - folikul.
Sa napretkom folikula ka antralnom
stadijumu theca interna i eksterna sti~u
vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u

II Deo: Humana reprodukcija

55

kapilara. Ova mre`a kapilara, u foliku-
larnoj fazi je potpuno ekstrafolikularna.
Nakon ovulacije, dominantni folikul
rupturira i po~inje formiranje CL- corpus
luteum. Glavna funkcija CL- corpus
luteum je da proizvodi progesteron u cilju
pripreme endometrijuma za implantaciju.
Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je
ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH
- luteinizing hormone-a. U slu~aju trud-
no}e trofoblasti ranog embriona po~inju da
proizvode HCG - human chorionic
gonadotropin za odr`avanje CL- corpus
luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno
pomeranje. Ako ne do|e do oplodnje,
dolazi do regresije CL- corpus luteum-a u
cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i
ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu.

1.4.SPERMATOGENEZA

Kao i kod oocita, dolazi do reprogrami-
ranja aktivnosti genoma tokom razvoja
spermatozoida uz pove}anje nivoa meti-
lacije DNK. Proces metilacije obuhvata
razli~ite sekvence DNK koje su bile prepi-
sivane, vezane za geneti~ku informaciju
poreklom od oca, ili za one koje nisu
uop{te bile aktivne kao {to su intraciste-
nalne A~estice IAP- intracisternal Aparticle.
Humani MEST- PEG1 - mesoderm
specific transcript - paternally expressed
gene, demetili{e se tokom fetalnog `ivota
ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja
spermatozoida u zrelom dobu. Neki su
analizirali nivo metilacije H19 - hystocom-

patibility gena kod mu{kih }elija zametka i
otkrili da se H19 - hystocompatibility gen
aktivira rano u razvoju }elija zametka pre
nego {to do|e do mejoze. Isti rezultat je
otkriven i kod ljudi gde je H19 - hystocom-
patibility gen postao metilisan pre mejoze u
spermatogonijskoj etapi razvoja. Uop{teno
gledano, manje je informacija o regulaciji
genske aktivnosti za vreme razvoja sper-
matozoida u pore|enju sa onim {to se zna o
oocitima.

Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija
zametka u pubertetu se vremenski poklapa
sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil
transferaze - Dnmt1 deoxyribonucleic
acid methyltransferaseu spermatociti-
ma. Tokom ranih etapa mejoze, nivo
Dnmt1s - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase u spermatocitima je visok, ali je
smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo
prime}eno u pahitenskoj etapi spermatoci-
ta. DNK metil transferaza Dnmt1s se u
spermatozoidu normalno mo`e na}i u nuk-
leusu i citoplazmi. Ekspresija DNK metil
transferaze Dnmt3a - deoxyribonucleic
acid methyltransferase u testisu se
pove}ava pre ro|enja i tokom ranog post-
natalnog `ivota, {to je suprotno sa nivoom
ekspresije enzima DNK metil transferaze
Dnmt3b - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase koji je ni`i tokom embrionalnog
`ivota i raste postnatalno. Enzim Dnmt3l -
deoxyribonucleic acid methyltransferase je
potreban da bi do{lo do normalne mejoze i
smirivanja retro transpozona. Gubitak
Dnmt3a - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase rezultuje sli~nim fenotipom.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

56

Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i
`enske polne }elije - gameta, pri ~emu nas-
taje oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se
slo`enim procesima razvija u novi organi-
zam.

Pripreme za oplodnju se de{avaju u
`enskom genitalnom traktu.

Sazrevanje folikula i ovulacija su pod
direktnom hormonskom kontrolom. Na
slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH -
follicle stimulating hormone-a, LH -
luteinizing hormone-a, estradiola i proges-
terona u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim
procesima, u toku samoga ciklusa.

II Deo: Humana reprodukcija

57

2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA

Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis
tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii
proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

Koncentracija luteiniziraju}eg hor-
mona oko 38 ~asova pre rupture De Graff -
ovog folikula naglo se pove}ava grade}i
LH - luteinizing hormone peak {to ima za
posledicu izazivanje ovulacije i postizanje
optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava
se i koncentracija FSH - follicle stimulating
hormone-a.

LH - luteinizing hormone peak u oocitu
aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak
druge.

2.1. OVULACIJA

U folikulu istovremeno dolazi do
pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i
postepenog osloba|anja cumulus oophorus
- a, pove}anja koncentracije progesterona u
folikularnoj te~nosti i do pove}anja vasku-
larizacije perifolikularnog tkiva.
Kao posledica ovih promena ostium
tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu,
dolazi do rupture folikula i izlivanja foliku-
larne te~nosti sa oocitom u njen kanal.
Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.

Ovulacija je osloba|anje sekundarnog
oocita iz De Graff - ovog folikula nakon
rupture zida.

Granulozne }elije osloba|aju hijaluron-
sku kiselinu {to dovodi do naglog
pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno
dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

58

Sl.2.27 - Koncentracije hormona u tokuciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol,
Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon

Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije,
3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma

folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na
zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje
zbog kompresije krvnih sudova zida foliku-
la.

Fimbrije tube se postavljaju oko stigme
{to je omogu}eno prethodnom rotacijom
tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i
lig.ovarii proprium.
Nakon rupture folikula folikularna
te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal
~ime je faza ovulacije zavr{ena.
To je omogu}eno pripajanjem fimbrija

uz ovarijum.

U tubi je sekundarni oocit okru`en coro-
nom radiatom i folikularnom te~no{}u sa
hialuronskom kiselinom koja je zbog toga
lepljiva.

Frekvencija ciliarnog trakta CBF - cil-
iary beat frequency detektovana nakon
ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

II Deo: Humana reprodukcija

59

Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube,
4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii

Sl. 2.30- Fimbrije tube

Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od
tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost,
4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa
atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo
polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata,
10. deobno vreteno u arestu

2.2. TRANSPORT OOCITA

du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat,
mada se zna da na CBF - ciliary beat fre-
quency imaju uticaj hormoni. Kako se za
vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i
ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da
je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - cil-
iary beat frequency koje se prime}uje
nakon ovulacije.
Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima
promene intenziteta svetlosti su pokazala
da se u kontaktu tube sa folikularnim flu-
idom pove}ava frekvencija epitelijalnih
}elija CBF - ciliary beat frequency
Falopijeve tube. Tako|e je postojala i
zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary
beat frequency epitela tube potopljenog u
sekretorni u pore|enju sa peritonealnim
fluidom iz proliferativne faze.

Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermato-
zoidom lokalizovan matriksom hialuronske
kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se
pomera ka uterusu cilijarnim pokretima
tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u
nekoliko narednih ~asova.

2.3.CERVIKALNI KANAL
U VREME OVULACIJE

Nakon ejakulacije samo manji broj
spermatozoida uspeva da do|e do oocita.
Seminalna plazma je blago alkalna i delom
za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine
vagine na putu do cervikalnog kanala gde
su ponovno alkalni uslovi.
Cervikalni kanal koji je van ovulacije
uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se
menja u strukturi pod dejstvom estradiola
postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda
omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

60

Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit
u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. foliku-
larna te~nost, 4. kumulusne }elije

Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1.
spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte
cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

Sluz postaje rastresita i te~nija sa alka-
lnim pH vrednostima. Smatra se da pasa`a
cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava
biolo{ki manje vredne spermatozoide.

Nabori cervikalnog epitela formiraju
kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se
cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije
su pro{irene i produbljene, pa se u njima
~esto zadr`avaju spermatozoidi i po
nekolikodana.

2.4.PROMENE NA
SPRMATOZOIDU U
TOKUOPLODNJE

Na svom putu kroz genitalni trakt u
kontaktu sa sekretima u njemu, u spermato-
zoidima dolazi do funkcionalnog sazrevan-
ja koje se naziva kapacitacija. Membrana
spermatozoida se menja sa promenom
glikoproteinskogsloja, pove}anjem
motiliteta i pripremama za proceduru
oplodnje.

Na putu do oocita spermatozoid nailazi
najpre na kumulusne }elije.

Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena
u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju
penetraciju u pravcu zone pellucide.

II Deo: Humana reprodukcija

61

Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u
vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus,
2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte

Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim
mikroskopom

Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa
kumulusnim }elijama

Sl. 2.37- Penetracijakumulusaod strane
spermatozoida

Spermatozoid istovremeno osloba|a
enzim hialuronidazu koja rastvara inter-
celularni matriks izme|u kumulusnih }elija
prodiru}i sve dublje kroz kumulus.

Kada spermatozoid dodirne zonu pellu-
cidu prednjim delom glave, akrozomom,
inducira se osloba|anje enzima - zona pro-
tein 3 i uspostavlja akrozomska reakcija.
Pri tome se spolja{nja membrana spermato-
zoida razara i kroz formirane pore izlazi
enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.

U daljem prodiranju kroz zonu pelli-
cidu oocita va`nu ulogu igra enzim
akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se
otklanjaju hiperaktivnim pokretima sper-
matozoida.

U zavr{noj fazi akrozomske reakcije
akrozom spermatozoida je samo pokriven
unutra{njom membranom, sa aktiviranim
postakrozomskim delom membrane radi
spajanja sa samom jajnom }elijom.

Potpunom penetracijom zone pellucide
spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor
oocita.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

62

Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa

Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih
enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje
akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska
membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske
vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6.
}elijska membrana, Aglava spermatozoida, B vrat
spermatozoida, C srednji deo spermatozoida

Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka
spolja{nje membrane:7 ostacispolja{nje membrane

Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakro-
zomske membrane: 8 postakrozomska membrana

Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru
oocita: 1.postakrozomski deo membrane, 2. oolem-
ma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Postakrozomski deo membrane sper-
matozoida se spaja sa oolemom aktivaci-
jom obostranih receptora.

Sadr`aj spermatozoida prelazi komplet-
no u citoplazmu oocita.
U daljem procesu dolazi do formiranja
fertilizacione opne promenom zone pellu-
cide i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni
blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka
deoba i po~inje aktivacija, na moleku-
larnom nivou oocita, o~eve DNK - deok-
siribonukleinske kiseline.

Da bi se onemogu}io prodor drugih
spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne
depolarizacije sa promenom povr{ine
membrane i aktiviranjem vezikula koji
izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski pros-
tor {to dovodi do zadebljanja zone pellu-
cide koja postaje nepropustljiva za ostale
spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.

Na spermatozoidu dolazi do gubitka
}elijske membrane glave i srednjeg dela, a
kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava
spajanje struktura spermatozoida i oocita,
{to se naziva impregnacija oocita. Mem-
brana repa spermatozoida ostaje.

U glavi spermatozoida se nalazi kon-
denzovan DNK-deoksiribonukleinska kiseli-
na. Centrozom koji je popre~no postavljen je
citoplazmati~na organela koja u kasnijim

II Deo: Humana reprodukcija

63

Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1.
postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3.
perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni
vezikul oocita

Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida,
2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni
vezikuli,4. oolemma

Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2.
}elijska membrana spermatozoida, 3. kinozilli-
um, 4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. cen-
trozom spermatozoida

fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium
ostatak repa spermatozoida nestaje u kasni-
joj fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa
o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su
sve mitohondrije novog organizma u nor-
malnim uslovima maj~ine.
U trenutku impregnacije oocita sekun-
darni oocit je u metafazi druge mejoti~ke
deobe sa aretiranom podelom deobnog
vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivi-
ra nastavak druge mejoze.

2.5.FORMIRANJE OVUMA

U narednih 2 sata nakon impregnacije
oocita zavr{ava se podela sa formiranjem
ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog
tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i
podele prvog polarnog tela na dva dela.

2.6. FORMIRANJE ZIGOTA

DNK - deoksiribonukleinska kiselina
spermatozoidnog jedra po~inje da se
dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzova-
nja DNK - deoksiribonukleinska kiselina
jedra spermatozoida i oocita se nazivaju
pronukleusi.

Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzo-
vanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu
i obavijen je membranom.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

64

Sl. 2.47- Sekundarni oocit u vreme procesa
impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo
polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelins-
ki prostor, 5.}elijska membrana spermato-
zoida, 6. kinozillium, 7. kompaktno jedro sper-
matozoida, 8. centrozom spermatozoida

Sl. 2.48- Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno
telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom,
4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hro-
mozomima

Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa
se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova.
Sinteza DNK - deoksiribonukleinske kise-
line omogu}ava me|usobnu kombinaciju
naslednih faktora roditelja - amphimixis, sa
formiranjem novonastalog jedra amphinu-
cleus - a.

Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se
uz pomo} mikrotubula koji se formiraju
odmah nakon impregnacije oocita. Nepo-
sredno uz mu{ki pronukleus iz centrozoma
formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvez-
dasto projektuje. Proteini iz kojih se stvara-
ju mikrotubuli su iz citoplazme oocita.

Formirani aster trasira stazu kopulacije,
odnosno put pribli`avanja oba pronuk-
leusa.

Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju,
jer po~inje sinteza DNK - deoksiribonuk-
leinske kiseline u oba pronukleusa sa
dupliranjem hromozoma, koja traje
oko12 ~asova.
Oba pronukleusanose diploidanbroj
hromozoma. Istovremeno se deli centro-
zom.

II Deo: Humana reprodukcija

65

Sl. 2.49 - Stadijum pronukleusa: 1. mu{ki pronuk-
leus, 2. `enski pronukleus, 3.centrozom, 4. polarno
telo

Sl. 2.50 - Mikrotubuli snimljeni elektronskim
mikroskopom

Sl. 2.51 - Formiranje astera: 1. mu{kipronukleus,
2. `enski pronukleus, 3. centrozom, 4. inner
bodies, 5. aster

Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u
praksi je to dosta te{ko razlikovati.

Oba pronukleusa gube svoje jedarne
membrane, diploidni broj hromozoma od
svakog roditelja se raspore|uje u deobno
vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje
formiranje zigota, prve }elije embriona sa
svojim individualnim genomom. To se
de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje.
(Sl. 2.54)

2.7.FORMIRANJE
EMBRIONA

Nakon 23 sata od oplodnje deobno
vreteno nastalo iz oba pronukleusa se
nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do
dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju
prve dve }elije embriona. Ova faza od
oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u
proseku izme|u 22 i 26 ~asova.

]elijska deoba se nastavlja u ritmu od
oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od
oplodnje nastaje morula koja ima oko 30
}elija blastomera. Morula je jo{ uvek
okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna
veli~ina nije velika. Svaka novonastala
}elija jeupolamanjaod }elije iz koje nastaje.
U daljoj fazi deobe novoformirane
}elije postaju sve kompaktnije povezuju}i
se tight vezama i gap vezama. U unutra-

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

66

Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonuk-
leinske kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski
pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies

Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus

Sl. 2.55- Mitoza zigota

Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa
nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena

{njosti se stvara {upljina ispunjena
te~no{}u. Na blastocisti koja se formira
jasno se raspoznaje embrioblast - unutra-
{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja
}elijska masa.

2.8. SPONTANIHATCHING

Na kraju petog dana od oplodnje pod
delovanjem enzima i ekspanzionih kon-
trakcija rupturira zona pellucida i embrion
izlazi iz nje. To je hatching.

II Deo: Humana reprodukcija

67

Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere,
3. polarno telo

Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner
cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast,
4.{upljina blastociste - blastocoel

Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass

Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. tro-
phoblast, 3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase,
4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

2.9.MIGRACIJA
EMBRIONA
KROZ TUBU

Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi
embrion se transportuje tubom uz pomo}
pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube,
pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi
u cavumu uterusa.

2.10. GENOMSKI
IMPRINTING

Genomski imprinting je ekspresija
specifi~nih gena i predstavlja vitalni meha-
nizam razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To
je istovremeno i mehanizam kontrole tran-
skripcije gena.

Osnovni elemenat mehanizma genom-
skog imprintinga je metilacija DNK - deok-
siribonukleinske kiseline kontrolisana
DNK - deoksiribonukleinske kiseline meti-
ltransferaznim enzimima. ]elije zametka
se podvrgavaju reprogramiranju da bi se
osiguralo iniciranje polno specifi~nog
genomskog imprintinga, {to dozvoljava
napredak normalnog razvoja embriona
nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su
gre{ke u genomskom imprintingu smrto-
nosne za embrion, dok u drugim vode ka
poreme}ajima u razvoju i bolestima.
Genomski imprinting, kao ekspresija
specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom
modifikacijom gena tako da je samo tran-
skripcija gena izmenjena, dok stvarna
sekvenca gena ostaje nepromenjena. Geno-
mski imprinting rezultuje ekspresijom u
embrion samo jedne nasle|ene kopije rele-
vantnog otisnutog gena. Kod mu{kih otis-
nutih gena, o~inski alel je epigenetski mod-
ifikovan da spre~i transkripciju, osigurava-
ju}i da embrion dobije samo monoaleli~nu
ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije.
Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada
je ekspresovana samo kopija nasle|ena od
oca. ^injenica da se odre|eni geni diferen-
cijalno ekspresuju, u skladu sa roditeljskim
poreklom, zna~i da su tokom razvoja
roditeljski genomi funkcionalno neekviva-
lentni. Genomski imprinting je vitalan za
normalne modele ekspresije gena kod poje-

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

68

Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium,
2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum
uteri, Adan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski
stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3
osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blas-
tocista nakon hatching - a

Sl. 2.61- Embrion u tubi

dinca uz gre{kekoje ponekad rezultuju neod-
govaraju}om transkripcijomgenai represijom.
U genomu sisara, ve}ina ostataka citoz-
ina prona|ena kao CpG dinukleotidi citozi-
ni pozicionirani pored ostataka guanina,
ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih
ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe,
koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske
kiseline metilacija je klju~ni mehanizam
regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti
da ve}ina metilisanih DNK - deoksiri-
bonukleinske kiseline genoma nema u~e{}e
u genomskom imprintingu. Metilacija
DNK - deoksiribonukleinske kiseline
rezultuje kondenzovanijom strukturom
koja je otporna na transkripciju. Ako se
nasledi metilisana kopija gena od majke i
nemetilisana kopija od oca, maj~inska
kopija }e represovati svoju transkripciju
ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni
gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina
metilacija je epigenetska modifikacija koja
se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je

tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljava-
ju}i da se polno specifi~ni modeli iniciraju
u }elijama zametka.
Genomski imprinting je evoluirao.
Teorija koja obja{njava razvoj genom-
skog imprintinga je genetski konflikt, ili
teorija roditeljskog ulaganja, investmenta.
Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je
veliki broj imprintiranih gena upleten u rast
i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni
ispoljavaju direkcionalnost u svom delo-
vanju, jer ve}ina o~inski ekspresovanih
gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth
factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpo-
ma`u rast fetusa i konzumiranje hranljivih
supstanci, dok su maj~inski ekspresovani
geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth
factors i GNAS - guanine nucleotide bind-
ing protein alpha stimulating, skloni
ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle
ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle
proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih
resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

II Deo: Humana reprodukcija

69

Sl. 2.62- Genomski imprinting

uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi
imali dugoro~ne koristi od njihovih poto-
maka, koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako
su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se
koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih
suspstanci.

Alternativna teorija koja uklju~uje i
prisustvo imprintiranih gena u genomu je
model evolutivnosti. Ova teorija polazi od
toga da su vrste kod kojih postoji genoms-
ki imprinting sposobnije da evoluiraju kao
odziv na pritiske okoline, po{to mogu pod-
staknuti brze promene putem izmene alela

koja je umirena i one koja je ekspresovana.
Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel
koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira
nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast
postane prednost, relevantni alel je ve}
prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom
imprintinga alel mo`e biti ekspresovan.
Postoji i teorija koja smatra da je
genomski imprinting evoluirao da za{titi
`enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi
mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog parteno-
genetskog embriona unutar jajnika i na taj
na~in spre~ioformiranje malignog trofoblasta.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

70

Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja

Modeli metilacije DNK - deoksiri-
bonukleinske kiseline su razli~iti.
DNK - deoksiribonukleinske kiseline
metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic
acid methyltransferase obavljaju metilaciju
DNK - deoksiribonukleinske kiseline.
Mogu se uop{teno podeliti na familije;
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase, Dnmt 2 - deoxyribonucleic
acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyri-
bonucleic acid methyltransferase. Ove tri
familije su povezane, ali ne blisko i veruje
se da su se odvojile od zajedni~kih predaka
pre separacije na `ivotinjski i biljni svet.
^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucle-
ic acid methyltransferase i Dnmt 2 -
deoxyribonucleic acid methyltransferase su
identifikovani kao oni koji imaju aktivno
delovanje transmetilaze i njihove funkcije
su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3
- deoxyribonucleic acid methyltransferase
je primarno uklju~ena u postavljanje novih
modela metilacije. Smatra se da je familija
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase uklju~ena u odr`avanje ovih
modela tokom deobe }elija. Inicijalne
studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonu-
cleic acid methyltransferase nisu na{le
nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je
nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim
mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je
odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu
DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to
obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je
mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da
se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonuk-
leinska kiselina, definitivnaspecifi~nost
vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid
methyltransferase tek treba da bude utvr|ena.
Postavljanje modela metilacije je bilo
posebno ispitivano.
Da bi dozvolio reprogramiranje }elije

zametka, genom se mora podvrgnuti deme-
tilaciji. Kada se uklone inicijalni otisci,
novi odgovaraju}i modeli moraju biti
uspostavljani da bi se osiguralo postavlja-
nje o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisa-
ka u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su
sposobni za postavljajne novih metil grupa
na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiri-
bonukleinsku kiselinu su iz familije Dnmt
3 - deoxyribonucleic acid methyltrans-
ferase. ^lanovi ove familije koji imaju
aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt
3a - deoxyribonucleic acid methyltrans-
ferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid
methyltransferase. Oba enzima imaju visok
stepen homologije sekvenci, ali razli~ite
modele ekspresije i vremena pojavljivanja
tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije,
Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase, ima istu homologiju sekvenci
kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki
domen koji je potreban za dodavanje metil
grupa na DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu. Smatra se da ima ulogu u
uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu.
Odr`avanje metilacije je dodavanje
metil grupe na ve} nemetilisanu DNK -
deoksiribonukleinsku kiselinu tokom rep-
likacije }elija, {to je neophodno da bi }elije
}erke odr`avale model metilacije u }eliji
koja se podvrgla mitozi.
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase je primarno odgovorna za
odr`avanje metilacionog statusa DNK -
deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni
oblik ove metiltransferaze je onaj koji se
nalazi kod svih somatskih }elija i to je
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase. Postoje dve spojne varijante
koje su identifikovane i koje su specifi~ne
za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p -
deoxyribonucleic acid methyltransferase je

II Deo: Humana reprodukcija

71

prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt
10 - deoxyribonucleic acid methyltrans-
ferase mogu}e identifikovati samo kod
oocita i preimplantacionog embriona.
Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je
sposoban da proizvede protein Dnmt 1s -
deoxyribonucleic acid methyltransferase u
punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyl-
transferase identifokovan kao glavna meti-
laza za odr`avanje in vivo u in vitro uslovi-
ma, studije su pokazale da ovaj enzim ima
vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxy-
ribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b
- deoxyribonucleic acid methyltransferase.
Metilacija vodi ka represivnoj transkrip-

ciji gena.

Postoje dva glavna mehanizma putem
kojih metilacije DNK - deoksiribonuklein-
ske kiselinemogu spre~iti transkripciju gena.
Kod prvog mehanizma metil grupa
izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|e-
ne faktore transkripcije da se ve`u za metil-
isanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu.
Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja
metilvezivnih domenskih proteina MBD -
methyl cytosine guanine binding domain
za metilisanu DNK-deoksiribonukleinsku
kiselinu.

Od svih MBD - methyl cytosine gua-
nine binding domain proteina do danas su
identifikovani MBD 1 - methyl cytosine
guanine binding domain, MBD 2 - methyl
cytosine guanine binding domain, MBD 3 -
methyl cytosine guanine binding domain i
MeCP2 - methyl cytosine guanine binding
protein. Oni u~estvuju u represiji transkrip-
cije, dok se za MBD 4 - methyl cytosine
guanine binding domain protein misli da
ima ulogu proteina za popravku pogre{nog
uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine gua-
nine binding domain i MeCP2 - methyl

cytosine guanine binding protein sadr`e
transkripcione represione domene koji
deluju preko HDAC - histone deacetylase.
HDAC - histone deacetylase izaziva lokal-
nu deacetilaciju histonske pratnje {to rezul-
tuje remodeliranjem hromatina u ne{to
kondenzovaniju strukturu koja je otporna
na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine
guanine binding domain posreduje u tran-
skripcionoj represiji putem regrutovanja
histonmetilaze sposobne da se ve`e za
HDAC - histone deacetylase, dok MeCP2
- methyl cytosine guanine binding protein
deluje na vezivanje korepresorskog kom-
pleksa koji sadr`i HDAC - histone deacety-
lase, mada se pokazalo da MeCP2 - methyl
cytosine guanine binding protein izaziva
represiju transkripcije u odsustvu aktivnos-
ti HDAC - histone deacetylase.
MBD 2 - methyl cytosine guanine bind-
ing domain i MBD 3 - methyl cytosine gua-
nine binding domain su komponente
velikog proteinskog kompleksa MeCP1 -
methyl cytosine guanine binding proteina
koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in.
Vezivanje MECP1 - methyl cytosine gua-
nine binding proteina za metilisanu DNK -
deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}e-
no prisustvom MBD 2 - methyl cytosine
guanine binding domain u kompleksu.
Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cyto-
sine guanine binding domain ne vezuje
direktno za metilisanu DNK - deoksiri-
bonukleinsku kiselinu. MeCP1 - methyl
cytosine guanine binding protein kompleks
vezuje metilisanu DNK - deoksiribonuk-
leinsku kiselinu manje ~vrsto nego MeCP2
- methyl cytosine guanine binding protein
{to nagove{tava da dugoro~na transkrip-
ciona represija mo`e biti odr`avana stalnim
vezivanjem MeCP2 - methyl cytosine gua-

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

72

nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije
transkripciono smirivanje koje je odre|eno
vezivanjem MeCP1 - methyl cytosine gua-
nine binding protein kompleksa.
Osim MBD - methyl cytosine guanine
binding domain familije postoji jo{ jedan
vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represi-
ja transkripcije gena zavisi od metilacije.
Iako ovaj protein ne sadr`i MBD -
methyl cytosine guanine binding domain
sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK
- deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u
cinka koji sadr`i.
Transgenske studije pokazuju da kod
nedostatka MBD 1 - methyl cytosine gua-
nine binding domain dolazi do poreme}aja
u nervnom sistemu na molekularnom
nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine gua-
nine binding domain mogu} je rast i razvoj.
Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine
guanine binding domain su smrtonosne po
embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP2 -
methyl cytosine guanine binding proteina
po~injeda se razvija pristarosti od nekoliko
nedeljai postaje smrtonosan do 8. nedelje.
Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine gua-
nine binding domain, MBD 2 - methyl cyto-
sine guanine bindingdomainiMBD 3 - methyl
cytosine guanine binding domain nagove-
{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u
sistemu MBD - methyl cytosineguanine bind-
ing domain posredovane transkripcione
kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl
cytosine guanine binding domain i MeCP2
- methyl cytosine guanine binding protein
pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvo-
jenim putanjama, ovo ne odbacuje kooperaci-
juizme|uostalih~lanova MBD - methyl
cytosineguanine bindingdomainfamilije.
Genomski imprinting kod primordijal-
nih germinativnih }elija zametka je
detaljno ispitan. Kada se primordijalne

}elije zametka PGC - primordial germ
cells, prvi put vide kod embriona sedmog
dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e
somatske }elije, nose nasle|ene modele
otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiri-
bonukleinske kiseline metilacioni model se
odr`ava u PGC - primordial germ cells dok
migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC
- primordial germ cells podle`u globalnoj
demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se
uklonili nasle|eni imprinting modeli.
Tokom ovog perioda odr`ava se DNK -
deoksiribonukleinske kiseline metilacija
somatskih }elija. O~igledno je da je
demetilacija }elija zametka od vitalnog
zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno
specifi~ne epigenetske informacije tokom
sazrevanja oocita i spermatozoida. Deme-
tilacija je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to
odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC -
primordial germ cells po~inju da ulaze u
mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da
mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti
demetilaciju, jer replikacija nemetilisane
DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima
povi{en rizik od kretanja nerepresovanih
retrotranspozona i izazivanja mutacija.
^ini se da je vreme u kojem se odvija ova
demetilacija, kao i koli~ina izgubljene
metilacije, identi~na bez obzira na pol
embriona. Da li se gubitak metilacije odvi-
ja pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili
kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato,
madabi brzinakojom se ovo odvija nagovesti-
la u~estvovanje aktivnog mehanizma.
Materinski i o~inski imprinti se postav-
ljaju tokom razvoja }elija zametka tako da
je, do trenutka kada su oociti i spermatozoi-
di potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deok-
siribonukleinskekiseline metilacijeprisutan
na genomu kao {to je prikazano na slici
br.2.64.

II Deo: Humana reprodukcija

73

Nakon oplodnje se oba roditeljska geno-
ma podvrgavaju globalnoj demetilaciji
sekvenci koje nisu imprintovane. Imprinto-
vani geni su za{ti}eni od ovog procesa.
Tokom ranog razvoja embriona imprinto-
vani geni somatskih }elija i PGC - primor-
dial germ cells zadr`avaju roditeljske
imprinte. Od E 11 dana se primordijalne }elije
zametka podvrgavaju demetilaciji radi
brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta,
ali somatske }elije embriona zadr`avaju
roditeljske imprinte tokom razvoja embri-
ona sve do odraslog doba. Proces demeti-
lacije PGC - primordial germ cells je kom-
pletiran do E 13 dana. Reprogramiranje
}elija zametka, koje }e uslediti, po~inje da
se odvija kada se jo{ jednom postave polno
specifi~nimodeli imprintinga.
Gre{ke u genomskom imprintingu se
mogu desiti prirodnim putem, ili tokom

ljudske intervencije, jer je genomski
imprinting osnovni mehanizam koji je od
vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja.
Tokom poslednjih nekoliko godina
porasla su genomska istra`ivanja kod dece
ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane
reprodukcije.

Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro-
|ene sa AS - Angelman - ovim sindromom
kao i BWS - BeckwithWiedemannsyndrome.
Kod dece koja su imala BWS - Beckwith
Wiedemann syndrome je bio uspostavljen
metilacioni status na genima H 19 i LIT1 -
latroinsectotoxins, dok je samo jedno dete
pokazivalo normalne metilacione modele
na oba ova gena. Uzrok veze izme|uART
-assisted reproductive technology i poreme-
}aja imprintinga trenutno nije poznat.
Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu
tehnike asistirane reprodukcije koja je u

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

74

Sl. 2.64- Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci

odre|enom slu~aju primenjena. Odgovor
treba tra`iti u izlo`enosti jedne, ili obe
grupe }elija zametka izmenjenom hormon-
alnom re`imu in vivo, vremenskom perio-
du uzgajanja, i mehani~koj manipulaciji.
Bilo kakve izmene normalnog okru`enja
oocita, ili spermatozoida mogu rezultovati
izmenama nekog aspekta njihovih meha-
nizama imprintinga. Me|utim, uzrok mo`e
biti i gre{ka u samim }elijama zametka
koje su kori{}ene, s obzirom da parovi koji su
u programimaART- assistedreproductive
technology imajusmanjenu prirodnu plodnost.
Potencijalni problemi se ne zavr{avaju
sa }elijama zametka. Kod preimplanta-
cionog embriona u periodu boravka u kul-
turi mo`e se izmeniti epigenetsko reprogra-
miranje koje se odvijau ovim ranim etapama.
Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro
oplodnju imaju ni`e globalne nivoe meti-
lacije, nema izmena ni u broju oplodnji ni u
kvalitetu ranog embriona. Ali kako postoji
smanjenje broja trudno}a to ukazuje na
zna~aj normalne metilacije DNK - deok-
siribonukleinske kiseline gameta za razvoj
embriona i kona~an ishod ART- assisted
reproductive technology. Pokazalo se da
spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa
malim brojem spermatozoida usled abnor-
malne spermatogeneze, imaju neispravan
genomski imprinting, mada se takvi sper-
matozoidi mogu upotrebiti u ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection.
Neki istra`iva~i su otkrili da je, iako su
maj~inski imprintinzi obrisani iz svih sper-
matozoida, o~inski metilisani gen H 19 bio
nedovoljno metilisan kod nekih spermato-
zoida dobijenih od oligozoospermi~nih
mu{karaca. Svaki embrion dobijen od
hipometilisanih spermatozoida bi mogao
imati neodgovaraju}u ekspresiju imprin-
tovanih gena H 19 i IGF 2 - insulin like
growth factor.

U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti
gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne
po embrion, ali izazivaju abnormalne fizio-
lo{ke procese i bolesti. Takve bolesti se
mogu pojaviti kada imprintovani gen
ostane hipermetilisan ili hipometilisan.
Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak
funkcije jednog gena i neki imprintovani
geni uti~u na ekspresiju drugih gena, kao{to
suH 19 i IGF 2 - insulin like growth factor.
PWS - Prader-Willi syndrome i AS -
Angelman syndrome su primeri poreme-
}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do
gubitka pravilnog imprintinga. Gubitak
jednog, trenutno neidentifikovanog, imprin-
tovanog gena rezultuje Prader-Willijevim
sindromom kada je brisanje o~inski
nasle|eno, dok iste gre{ke izazivaju Angel-
manov sindrom prilikom maj~inskog
prenosa. Ostali primeri oboljenja, koja su
rezultat nepravilnog otiskivanja, uklju~uju
BWS - Beckwith Wiedemann syndrome,
Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neona-
talni dijabetes mellitus.
Bolesti, tako|e, mogu biti rezultat defe-
kata mehanizama koji reguli{u imprinting.
Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom
u genomskom imprintingu su Dnmt -
deoxyribonucleic acid methyltransferase
enzimi koji su odgovorni za dodavanje
metil grupa na DNK - deoksiribonuklein-
sku kiselinu. Kada se pojave problemi u
ovom aspektu mehanizma imprintovanja,
to mo`e dovesti do bolesti. Jedna od
mogu}nosti je nestabilnost centromerske
regije i sindrom facijalnih anomalija koji je
rezultat mutacije na Dnmt 3b - deoxyribo-
nucleic acid methyltransferase.
Jo{ jedna va`na komponenta mehaniz-
ma imprintinga je familija metil-vezuju}ih
domenskih proteina. MeCP2 - methyl
cytosine guanine binding protein je protein

II Deo: Humana reprodukcija

75

koji sadr`i metil-vezuju}i domen. On ima
ulogu u kontrolisanju transkripcije imprint-
ovanih gena putem njegove sposobnosti da
se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonu-
kleinsku kiselinu. Zna~aj ovog proteina za
normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je
postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP
2 - methyl cytosine guanine binding protein
pro|e kroz mutiranje.
Postoje neke bolesti sa vi{estrukim
uzrocima kod kojih su samo u nekim
slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma
imprintinga, ili izmene imprintovanih gena.
Kancer je jedna takva bolest i neki
slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji
je povezan sa genomskim imprintingom,
dok su brojne ostale karakteristike ove
bolesti zbog drugih problema.
Otkriveno je da su }elije tumora preter-
ano ekspresovale jedan, ili vi{e Dnmt 1s -
deoxyribonucleic acid methyltransferase
1s, 3a i 3b. Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b
- deoxyribonucleic acid methyltransferase.
Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja

o abnormalnim nivoima metilacije koji se
mogu videti kod }elija tumora. Kancer koji
pokazuje vi{e nivoe Dnmt - deoxyribonu-
cleic acid methyltransferase je akutna mile-
joidna leukemija. Mogu}e je da je ova
preterana ekspresija Dnmt - deoxyribonu-
cleic acid methyltransferase enzima va`na
za hiper metilaciju i smirivanje gena supre-
sora tumora.

Genomski imprinting je mehanizam
kontrole transkripcije gena i od vitalnog je
zna~aja za normalno i zdravo potomstvo.
Iako je poslednjih nekoliko godina pre-
duzet ogroman rad na rasvetljavanju meha-
nizama koji se kriju iza genomskog
imprintinga, jo{ uvek ima puno pitanja na
koja ne postoje odgovori. Pored toga, zna-
nje o genomskom imprintingu mo`e
pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod
ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije.
Tehnikeasistiranereprodukcije}e ,tako|e,
imatikoristi od boljeg razumevanja genomskog
imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom
uspeha i najva`nije,bezbednijim ishodom.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

76

Osnovna uloga uterusa je prihvatanje
embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku
trudno}e. Uterus se sastoji od troslojnog
zida, spolja{njeg - tunica seroza ili perimetri-
um, srednjeg- tunica muscularisili miomet-

rium i unutra{njeg epitelnog-endometrium.
Endometrium je mesto implantacije. U
njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i
funkcionalne promene koje su direktno
zavisne od seksualnih hormona.

II Deo: Humana reprodukcija

77

Sl. 2.65- Uterus: 1. corpus uteri, 2. cavitas uteri, 3. cervix uteri, 4. canalis cervicis, 5. isthmus uteri, 6. pars
interstitialis, 7. tuba uterina, A- epithel endometri, B - epithel cervicis, E - endometrium, M -myometrium

3. IMPLANTACIJA

Endometriumsadr`i mnogobrojne
`lezde, glandulae uterinae. Epitel je jed-
noslojan, prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita
tipa }elija: sekretorne }elije, cilijarne }elije
i bazalne }elije. Ispod se nalazi stroma sa

krvnim sudovima.
Endometrium se za vreme fertilne faze
`ivota `ene cikli~no menja pod direktnim
delovanjem hormona hipotalamusa, hipofi-
ze i ovariuma.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

78

Sl. 2.66- Relacija folikula, hormona i endometriuma

Sl. 2.67- Endometrium: 1. prizmati~ni jednoslojni epithel, 2.basalna membrana, 3. glandulae uterinae, 4.
stroma, 5. krvni sudovi, A- funkcionalna zona, B - bazalni sloj, C - myometrium

Menstruaciona fazatraje u proseku 1 do
4 dana. Kada izostane implantacija dolazi
do regresije corpus luteum-a i opadanja
koncentracija estrogena i progesterona u
krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone
endometriuma.

Vaskularni mehanizmi su osnova za
nastajanje menstruacije kao reakcija na pad
koncentracija estradiola i progesterona.
Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija
izazivaju ishemiju funkcionalne zone
endometriuma i njenu nekrozu. Krvni
sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi-

bilitet na cikli~ne hormonske promene.
Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na
hormonske promene ve} samo spiralne
arteriole.

Folikularna ili proliferativna faza traje
od 4 do 14 dana ciklusa. Poja~ana sekreci-
ja estrogena iz folikula koji raste izaziva
proliferaciju endometriuma sa intenzivnim
mitozama glandularnog epitela. U epitelu
se raspoznaju cilijarne }elije. @lezde se
izdu`uju kao i spiralne arteriole strome.
Kraj proliferativne faze ozna~ava porast
LH - luteinizing hormona nakon ~ega u
perioduod 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije.

II Deo: Humana reprodukcija

79

Sl. 2.68 - Endometrium u menstruacionoj fazi: A-
funkcionalni sloj, B - bazalni sloj, C - myometrium,
1. cavum uteri sa epitelnim }elijama, krvlju i ostaci-
ma sluzoko`e, 2. glandulae uterinae, 3. intaktni
bazalni sloj, 4. bazalna membrana, 5. stroma, 6.
krvna zrnca, 7. slobodne }elije strome

Sl. 2. 69 - a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae
uterinae u proliferativnoj fazi: 1. `lezdani epitel, 2.
endometrium, 3. glandulae uterinae, 4. myometrium,
5. stroma endometriuma, 6. epitelne }elije glandule

a)

b)

U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava
endometrium sa razvojem zone spongioze,
{irenjem `lezda i mitozom.

Lutealna ili sekretorna fazatraje od 14
do 28. dana menstruacionog ciklusa. Pod
delovanjem corpus luteum - a progesteron
izaziva fazu pune zrelosti endometriuma.
@lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju.
Jedra epitelnih }elija su okrugla i
polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i

lagerovanja glikogena na bazalnom polu.
Endometrium dosti`e u sredini sekre-
torne faze potpunu zrelost. Glikogen se
preme{ta sa bazalnog na apikalni pol, a
}elijska jedra prelaze na bazalni pol. Sekret
bogat glokogenom skuplja se u lumenima
`lezda. Faza endometriuma izme|u 20. i23.
dana ciklusa je optimalna za implantaciju
embriona i naziva se implantacioni prozor.
Po nekim drugim autorima taj period nasta-
je ranije, izme|u 17. i 19. dana.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

80

Sl. 2.70 - Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1. `lezdani epitel, 2. zadebljao endometrium, 3.
glandulae uterinae, 4. myometrium, 5. stroma endometriuma, 6. epitelialne }elije gl.uterinae sa mitozama

Sl. 2.71 - Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. `lezdani epitel, 2. zadebljao
endometrium, 3. glandulae uterinae, 4. myometrium, 5. stroma, 6. epitelijalne }elije gl.uterinae sa
glikogenom u bazalnom polu

Implantacione zone

Nakon sinhronizovanih promena endo-
metriuma i blastociste i odgovaraju}e inter-
akcije, izme|u dolazi do implantacije
embriona na superiornom, ili posteriornom
delu corpus-a uteri.

Implantacione etape

[ematski se mogu razlikovati tri
implantacione etape:
- Adplantacija ili apozicija blastociste
na endometrijum
- Adhezija ili prihvatanje blastociste na

endometrijum
- Invazija ili usa|ivanje trofoblasta

Adplantacija ili apozicija blastociste

Kada blastocista iza|e iz zone pelucide
petog dana, dolazi u kontakt sa uterinskom
sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum
pomo}u svog embrionalnog pola.
Do apozicije dolazi kada uterus blagov-
remeno u|e u sekretornu, ili luteiniziraju}u
fazu. Faza endometrijuma u kojoj je opti-
malno spreman za prijem embriona traje 4
dana, od 20. do 23. dana i naziva se
implantacioni prozor. Taj period je oko 6
dana nakon LH - luteinizing hormone peak
- a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja
na apikalnom polu epitelijalnih }elija
endometrijuma. Jedan od zadataka ovih

II Deo: Humana reprodukcija

81

Sl. 2.72- Endometrium u sredini sekretorne faze i gl.uterinae: 1. `lezdani epitel, 2a. stratum compactum, 2b.
stratum spongiosum, 2c. stratum basale, 3. glandulae uterinae, 4. myometrium, 5. stroma, 6. epitelne }elije
gl.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu

Sl. 2.73- Implantacione zone: 1. cavum uteri, 2. isthimus tube, 3. tuba uterina, 4. cervix uteri

uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog
fluida {to dovodi blastocistu bli`e endo-
metrijumu i mobili{e je u isto vreme.
Uo~ena je pojava membranoznih pro-
jekcija poznatih kao pinopodi koje su prog-
esteron zavisne }elijske organele i javljaju
se kao apikalne celularne protruzije i posta-
ju vidljive izme|u 20. i 21. dana prirodnog
menstrualnog ciklusa. Mehanizam delo-
vanja pinopoda nije sasvim jasan, ali se
pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te
blastocistu i poma`u povla~enje uterinih
fluida, olak{avaju}i adheziju blastociste za
molekule pinopoda, ili uterodoma kako ih
nazivaju drugi autori. Formacija i regulaci-
ja pinopoda je uslovljena koncentracijom
progesterona i smanjenom koncentracijom
receptora B i njihove ekspresije. Poslednji

rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda
ograni~eno na manje od 48 sati.
U toku ovog perioda endometrijum i
embrion, tako|e, proizvode molekule koji
dovode do prihvatanja embriona za uterus-
nu mukozu i koji su poznati kao adhezioni
molekuli. Najpoznatijisumucini i integrini.
Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom
na enzimska delovanja i mogu da oslabe
inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix
adheziju. MUC-1 deluje kao barijera
implantaciji i zato mora da bude uklonjen
da bi se omogu}ila interakcija blastociste
sa endometrijumom. Me|utim, imaju}i u
vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7
dana nakon LH - luteinizing hormone pika
i traje do 13 dana, njegova prava uloga tek
treba da se utvrdi.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

82

Sl. 2.74- Implantacioni prozor: 1. menstruacija, 2. proliferaciona faza, 3. sekreciona faza,
4.implantacioni prozor

U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e
biti eliminisana. Tako|e postoji mi{ljenje
da su progesteron i estrogen odgovorni za
edem koji ve} ispunjava poravnatu uterin-
sku {upljinu.

Pored mnogih aspekata sinhronizacio-
nog procesa, uloga steroidnih hormona je
najbolje poznata. Za implantaciju je
potrebno preovulatorno pove}anje sekreci-
je 17 beta estradiola koji istovremeno stim-
uli{e proliferaciju i diferencijaciju uterus-
nih epitelijalnih }elija.

Produkcija progesterona od strane cor-
pus-a luteum-a stimuli{e duboke celularne i
molekularne promene u endometrijumu.
Uspostavljanje normalne endometrijalne
receptivnosti povezano je sa down regula-
cijom progesteronskih receptora koja koin-
cidira sa vremenom implantacije embriona.
Delovanje progesterona na endometrijalni
epitel je posredovano putem endometri-
jalne strome koja ostaje progesteron-recep-
tor pozitivna u toku trudno}e. Ove speci-
fi~ne hormonske promene indukuju i
promene u endometrijalnoj biosinteti~koj
aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea
lokalno produkovanih proteina u mikrosre-
dini reproduktivnog trakta.
Tokom celog perioda od ovulacije do
implantacije, oocit je okru`en zonom pelu-
cidom ~ija se uloga menja. Prvobitno je u
kontaktu sa }elijama corone radiate tokom
transporta oocita u Falopijevoj tubi. U
trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu
reakciju }elija sperme. Kona~no, po{to je
kortikalna reakcija zavr{ena, podle`e
fizi~kim i hemijskim promenama. Zona
pellucida ne poseduje HLA- human leuko-
cyte antigen, pa deluje kao imunolo{ka bar-
ijera. Njena uloga je i prevencija prerane
implantacije embriona u regiji tube.

Adhezija ili prihvatanje blastociste
na endometrijum

Nakon apozicije slobodne blastociste sa
uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini
najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju
sa epitelnim }elijama uterusa.

II Deo: Humana reprodukcija

83

Sl. 2.75 - Hatching: 1. zona pellucida,
2. trophoblast, 3. hypoblast, 4. {upljina blastociste -
blastocoel, 5. epiblast

Sl. 2.76- Hatching

U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e
biti eliminisana prostim ispiranjem.
Adhezija blastociste sa endometrijumom
podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije
specifi~nih mehanizmima.

]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme-
|u }elija epitela uterusa.

Invazija ili usa|ivanje trofoblasta

Trofoblast se diferencira na dve razli~ite
}elijske masepre kontakta sa endometrijumom:
- Spoljni ST- syncytiotrophoblast
- Unutra{nji CT- citotrophoblast

Citotrofoblast, unutra{nji deo trofoblas-
ta se sastoji od nepravilnog sloja jajastih
}elija sa jednim nukleusom. Ovo je mesto
gde se odvija intenzivna mitoti~kaaktivnost.
Sinciciotrofoblast, spolja{nji deo tro-
foblasta, formira sincitium vi{ejedarni sloj
bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije
}elija citotrofoblasta. Sinciciotrofoblast
stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji
izazivaju apoptozu endometrijalnih epiteli-
jalnih }elija. Sinciciotrofoblast prolazi kroz
bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i
erodiraju}i kapilarni zid. Sa implantacijom
blastociste u endometrijum sinciciotro-
phoblast se brzo razvija i kompletno }e
okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi
u endometrijum.

Epitel zida uterusa reaguje na implan-
taciju decidualnom reakcijom. ]elije sinci-
ciotrofoblasta fagocituju apoptotske deci-
dualne }elije endometrijuma i resorbuju
proteine, {e}ere i lipide koji su tamo formi-
rani. Tako|e, erodiraju kanale endometri-
jalnih `lezda i kapilare strome.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

84

Sl. 2.77- Po~etak nidacije

Sl. 2.78- Adhezija blastociste

Sl. 2.79- Po~etna faza implantacije

Sredinom druge nedelje se ekstracito-
plazmati~ne vakuole pojavljuju u ST- syn-
cytiotrophoblast-u. Udru`uju se formira-
ju}i lakune. Prvobitno su ove lakune ispu-
njene fluidima tkiva i uterinim sekretom.

Nakon erozije kapilara, njihova krv ispu-
njava lakune koje se kasnije razvijaju u
intervilozne prostore. Invanzivni rast sinci-
ciotrophoblasta ST- syncytiotrophoblast se
zaustavlja u zoni compakta endometrijuma.
Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni
utero-placentarni krvni sistem.

Na kraju druge nedelje, kada je
implantacija zavr{ena, imamo dve hemis-
ferne {upljine koje le`e jedna na drugoj:
amnionska {upljina, dorzalna i umbi-
likalna, ventralna. Podlogu amnionske
{upljine formira epiblast, a gornji deo
umbilikalne formira hipoblast. Ova dva
sloja, koji le`e jedan na drugom formiraju
embrion.

II Deo: Humana reprodukcija

85

Sl. 2.82- a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9
dan: 1. ST-syncytiotrophoblast, 2. epiblast - ekto-
derm, 3. hypoblast - endoderm, 4. {upljina blasto-
ciste, 5. maj~ini kapilari, 6. amnionska {upljina,
7. amnioblasti, 8. fibrin, 9. trophoblast lakuna

Sl. 2.80- a)Implantacija 6 - 7 dan b) Implantacija 7 -
8 dan: 1. epitel sluzoko`e uterusa: 2.hypoblast -
ektoderm, 3. syncytiotrophoblast, 4. citotrophoblast,
5. epiblast - endoderm, 6. {upljina blastociste -
blastocoel

Sl. 2.81- Implantacija u srednjoj fazi

3.1. MOLEKULARNI
ASPEKTI
IMPLANTACIJE

Molekularne promene u toku
implantacije blastociste podrazumevaju
slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija
embrionskog trofoblasta, epitelijalnih
}elija, decidualnih }elija, }elija odgovornih
za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa,
ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma.
Ove }elijske interakcije zahtevaju razne
medijatore kao {to su faktori rasta, pro-
teinaze i njihovi inhibitori, komponentne

ECM - extra-cellular matrix-a, adhezione
molekule, intergrin, kadherin i hormone.
Decidualne }elije i endometrijalne
`lezde lu~e faktore rasta i razne druge fak-
tore neophodne za implantaciju embriona.
Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i
ekspresuje brojne receptore koji omogu}a-
vaju interakcije tkiva sa uterinim epitelom.
Posmatrano {ematski, molekularne
interakcije izme|u blastociste i maj~inog
organizma se odvijaju na tri nivoa:
11..razmenasignala tokom preimplantacije;
22..interakcije izme|u blastociste i
epitela uterusa, adplantacija;
33..interakcije izme|u blastociste i
endometrijuma, invazija trofoblasta.

Razmenasignala tokom preimplantacije

Embrion i endometrijum komuniciraju
me|usobno i pre apozicije embriona u epi-
tel uterusa. Blastocista stvara molekule koji
uti~u na aktivnost jajnika, mobilnost
Falopijeve tube i endometrijuma. U stadi-
jumu morule, pojavljuju se receptori fakto-
ra stimulacije kolonije - colony stimulating
factor, receptori epidermalnog faktora rasta
EGF - epidermal growth factor, leukoc-
itnog inhitornog faktora LIF - leukocit
inhibitory factor i E - kadherina.
Kadherini su }elijski adhezioni moleku-
li koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u
pri~vr{}ivanju blastociste za endometri-
jum. U ovoj etapi i embrion proizvodi
interleukin IL- interleucin 1αi ß koji }e
preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju
embriona prema endometrijumu.
Faktor aktivacije trombocita PAF -
platelet activating factor se tako|e proizvo-
di u embrionu. Interleukin IL- 1 - inter-
leucin tj. receptori koji su lokalizovani na
epitelijalnim }elijama endometrijuma
tokom faze lu~enja, je neophodan za
proizvodnju LIF - leukocytes inhibitory
factor-a u uterusu.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

86

Sl. 2.83- a) Implantacija 9 - 10 dan; b) Implantacija
10 - 11 dan: 1. hypoblast, 2. erodirani kapilari
majke, 3. extraembrionalni retikul, 4. membrana,
5. amnionska {upljina, 6. citotrophoblast,
7. syncytiotrophoblast, 8. lakune ispunjene krvlju

Tokom faze preimplantacije gustina
povr{inskih proteina - glikokaliks, kao i
elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste
i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava
implantaciju.

Interakcije izme|u blastociste i
epitela uterusa

Apozicija i adhezija blastociste za epitel
uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se
vezuju za specifi~ne receptore. Jedno od
tkiva mora da lu~i ligande, a ostala bi tre-
bala da formiraju receptore.
Citokini i faktori rasta su }elijski
polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost
vezivanja za specifi~ne receptore na }eli-
jskoj povr{ini deluju}i kao potentni
intracelularni signali, reguli{u}i funkciju
endometrijalnih }elija. Oni uti~u na }eli-
jsku proliferaciju, diferencijaciju i apop-
tozu, autokrinim, parakrinim i endokrinim
mehanizmom. Citokini produkovani od
strane endometrijalne mukoze i embriona
imaju ulogu u matero-embrionalnoj inter-
akciji, poja~avaju}i uterinu receptivnost i
kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiad-
hezionih proteina.
Kao {to je ve} pomenuto, poznati su
brojni faktori implantacije: interleukin IL-1
- interleucin, inhibitorni faktor leukocita
LIF - leukocytes inhibition factor, kolon
stimulacioni faktor CSF - colony stimulat-
ing factor, kao i epidermalni faktor rasta
EGF - epidermal growth factor i njegovi
receptori EGF-R - epidermal growth factor
receptor.

Tokom implantacije se embrionalni IL-
1 - interleucin vezuje za svoje receptore na
povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma.
Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima
direktan efekat na transformaciju epiteli-
jalne membrane. IL-1- interleucinje prvi citok-
inin aktivan u matero-embrionalnom cross-talk.

LIF - leukocytes inhibition factor gliko-
protein iz grupe citokina, sintetizuju uter-
ine epitelijalne }elije od 18-og dana men-
strualnog ciklusa. Ima ulogu u diferenci-
jaciji CT- citotrophoblast ka ST- syncy-
tiotrophoblast i poma`e lu~enje HCG -
human chorionic gonadotropina. Isto tako
se smatra da LIF - leukocytes inhibition
factor mo`e da posreduje u interakciji
izme|u endometrijalnih leukocita i tro-
foblasta i da kontroli{e angiogenezu u pla-
centarnim resicama. Ekspresija LIF -
leukocytes inhibition factor receptora je
va`na i u formaciji pinopoda.
EGF - epidermal growth factor receptori
se mogu vezati za brojne ligande. EGF-R -
epidermal growth factor receptor se oslo-
ba|a od ~etvrtog dana od strane }elija iz
unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta.
Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo
osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }eli-
jsku masu i embrionalni pol trofoblasta.
Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje
blastociste koja se usa|uje u endometrijum
embrionalnim polom.
HB - EGF - heparin binding epidermal
growth factor direktno uti~e na implantaci-
ju embriona, na sam proces prihvatanja i
invaziju trofoblasta preko parakrino -
autokrinih signala u toku }elijske pene-
tracije strome. HB-EGF - heparin binding
epidermal growth factor inhibira apoptozu i
u humanom endometrijumu indukuje
invazivni trofoblastni fenotip. Dokazano je
da je HB-EGF - heparin binding epidermal
growth factor ekstremno nizak kod
eklampsije. Pad nivoa HB-EGF - heparin
binding epidermal growth factora mo`e da
dovede do poreme}aja u celularnom siste-
mu koji {titi od oksidativnog stresa kao i do
endotelijalne disfunkcije.
CSF-1 - colony stimulating factor ima
va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom
trimestru trudno}e.

II Deo: Humana reprodukcija

87

IGFB 1 - insulin like growth factor
binding protein reguli{e delovanje EGF -
epidermal growth factora na endometri-
jalne }elije, imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj
proliferaciji i diferencijaciji neophodne za
proces decidualizacije.
KGF - keratinocyte growth factor stim-
uli{e rast spiralnih arterija i inhibira glan-
dularnu apoptozu.
Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijal-
nih faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi
me|u kojima treba pomenuti calcitonin i
HOX - homeobox gene, kao i vitamin D.

Interakcije izme|u blastociste i
endometrijuma, invazija trofoblasta

Trofoblast se pona{a kao pseudo
tumorno tkivo koje se infiltrira u endomet-
rijum. Posle uni{tenja bazalne membrane,
trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa.
]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne
enzime koji uti~u na ECM - extra-cellular
matrix tako da postaje porozniji za invaziju
embriona. Ovi enzimi su, uglavnom,
matri~ne metaloproteinaze MMP- matrix
metalloproteinase i plazmogenski aktiva-
tori. ]elije trofoblasta izbacuju integrine,
molekule }elijske adhezije na svojim }eli-
jskim membranama. ]elije sa povr{ine
izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupa-
ju u interakciju sa epitelom uterusa, dok
}elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance
integrina α6. Urastanje trofoblasta u
endometrijum i raspadanje ECM - extra-
cellular matrix-a su kontrolisani endometri-
jalnim faktorima koji lu~e epitelijalne
}elije, fibroblasti, makrofage i leukociti.
Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine
efekteu cilju olak{avanjainvazije trofoblasta.
Invazija trofoblasta u endometrijum
izaziva interakciju izme|u }elija i
ekstracelularnog matrix-a. ]elijski adhezioni
molekuli i ekstracelularno matriksna met-

aloproteinaza iniciraju kompleksnu inter-
aktivnu kaskadu u toku implantacije i
ranog embrionalnog razvoja. Trofoblastna
invazija je aktivan enzimski proces. Huma-
ne citotrofoblastne }elije sekretuju MMP-
matrix-a metalloproteinase endopeptide
koji su sposobni da degradiraju kompo-
nente ECM - extra-cellularmatrix-a. Citokini
i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju
MMP- matrix metalloproteinase. MMP2 -
matrix metalloproteinase i MMP9 - matrix
metalloproteinase u stanju su da dovedu do
digestije glavnih konstituenata ECM - extra-
cellular matrix-a.
Danas je poznato da je uterusni imuni
sistem veoma va`an za kontrolu normalne
blastocitne invazije, rasta trofoblasta i nje-
gove diferencijacije. Vi{e od 40% decidual-
nih }elija su imune }elije. Vi{e od 70%
decidualnih limfocita su CD 56 - cyclodex-
trin bright i CD 16 - cyclodextrin naturalil-
er, dok T- }elije ~ine samo 10% decidue.
Infiltracija uterinih NK - natural killer }elija
je deo cikli~nih promena endometrijuma i
pod uticajem je steroida, posebno proges-
terona. Nedavno je potvr|eno da su
endometrijalni IL15 - interleucini prolaktin
uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju
ovih }elija. Pretpostavlja se da ove }elije,
~ija se morfologija i koncentracija menja u
toku trudno}e, u~estvuju u regulaciji mater-
nalne mukozne funkcije i kontrole obima tro-
foblastne invazije. Neki MHC - major his-
tocompatibility complex klase molekuli:
HLAg - human leukocyte antigen, HLAc -
human leukocyte antigen, HLAe - human
leukocyte antigen, koji su detektovani u
trofoblastu, mogu da deluju kao NK - natu-
ral killer }elija ligandsi, obezbe|uju}i
potentni molekularnimehanizamza prepoz-
navanje trofoblasta od strane majke.
Implantacija embriona je jedan od prim-
era da je neophodan veoma slo`en meha-
nizam da bi se obezbedilo produ`enje vrste.

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

88

Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa
}elija PGC - primordial germ cells i
somatskih }elija.
PGC - primordial germ cells u~estvuju u
gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz
ektoderma. Iz embrionalnog dela plica gen-
italis po}inju da se pomeraju u pravcu
vesicula umbilicalis ameboidnim pokreti-
ma i delovanjem hemotakti~nih faktora,
formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhi-
ma chordae gonadales.

Embrionalne }elije ekspresuju receptor
tirozin kinaze - C-kit na svojoj povr{ini.
Njen ligand, faktor stem }elija ili kit ligand,
tako|e se ekspresuje du` cele migratorne
putanje. ^ini se da je interakcija izme|u C-
kit i njegovog liganda - kit liganda od fun-
damentalnog zna~aja za migraciju }elija
zametka.

Poznato je da su i drugi genetski faktori
od velikog zna~aja za razvoj gonada.
Vilmsov gen tumora WT1 - Wilms tumor je
od velikog zna~aja za razvoj jajnika. Bez
delovanja WT1 - Wilms tumor }elije
zametka normalno migriraju, ali urogeni-
talni greben ne uspeva da se razvije {to
vodi ka ageneziji gonada i bubrega.
Poznato je da se po~etak mu{ke diferen-
cijacije aktivira putem seks determini{u}eg
faktora enkodiranog u Yhromozomu SRY
- sex determining region. Nedavna
istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni
put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 - wing-
less-int signalne putanje.
Ovarium se morfolo{ki diferencira
tokom 11. ili 12. nedelje razvoja. Pre toga
po~inje umno`avanje broja embrionalnih
}elija mitoti~kom deobom. Jedan deo
embrionalnih }elija putem atrezije nestaje.
Proces se nastavlja sve do menopauze. Ova
degeneracija u fetalnim gonadama se odvi-
ja putem apoptoze.

II Deo: Humana reprodukcija

89

4. EMBRIONALNI RAZVOJ

Sl. 2.84- PGC - primordial germ cells u 4 - 6.nedelji:
1.darm, 2.ductus omphalomesentericus, 3. allan-
tois, 4. prabubreg leiste (crveno), 5. gonadalna
leiste (zeleno), 6. PGC - primordial germ cells,
7. polo`aj srca

Nakon 10. nedelje dolazi do formiranja
prve folikularne strukture koje okru`uju
nekoliko oogonija. Ova labava mre`a
po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije
okru`uju ve}inu oocita do 24. nedelje, a
ostale oocite do ro|enja. Broj oogonija se
stalno pove}ava sve do po~etka mitoze.
Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju
oogonije u oocit. Ovaj proces po~inje oko
15. nedelje, a broj oocita dosti`e svoj mak-
simum oko 20. nedelje. Mejoza oocita zas-
taje u profazi prve mejoti~ke deobe.
Ulaskom u mejozu, oociti gube sposobnost
uve}anja svog broja putem mitoze. Ovo
prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri-

onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita
po~inje da opada.
Za razliku od spermatogeneze kod
mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju
kao stem }elije i konstantno se dele da bi
proizvele gamete, ovarijum ima kona~nu
zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju.
U indiferentnom stadijumu polnih
organa postoje dva para polnih kanala, duc-
tus mesonephriticus - Wolff - ov i ductus
paramesonephriticus - Mullerov kanal.
Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada
se iz indiferentnog stadijuma diferencira
mu{ka polna `lezda, a Muller-ovi kod
`enskog pola.

Sl. 2.85- Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6. nedelji: 1. gornja genitalna traka,
2. mesonephros, 3. ductus paramesonephricus- Muller, 4. ductus mesonephricus - Wolff,
5. tuberculum sinuale, 6. indiferentna gonada, 7. donja genitalna traka, 8. sinus urogenitale,
9. insercio genitalne trake

90

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

III DEO

SSTTEERRIILLIITTEETT

Nemogu}nost da se imaju sopstvena
deca je problem, koji {irom sveta poga|a
oko 80 miliona parova. Smatra se da je oko
15 procenata op{te populacije pogo|eno
ovim problemom.
Medicinski se razlikuju dve vrste

steriliteta:

-O primarnomsterilitetu se govori onda,
kada `ena, uprkos seksualnim odnosima
bez za{tite, nikada nije bila trudna. O
sterilitetu mu{karca se govori, kada nikada
nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e.
- Sekundarnisterilitet postoji onda,
kada je `ena ve} bila trudna, ali uprkos `elji
da ima dete, ne mo`e da do|e do druge
trudno}e.

Statisti~ka istra`ivanja su pokazala, da
je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en
sterilitetom. Kod parova bez dece se
pokazuje slede}a podela steriliteta po
polovima:

-45 procenata `ena
- 40 procenata mu{karac
-15 procenata nepoznati uzrok.
^esto se kod oba partnera sre}e smanje-
na plodnost, u oko 35 procenata.
Bra~ni par se posmatra kao celina od
samog po~etka, zna~i od faze ispitivanja do
kasnije faze le~enja.

Problem neplodnosti dobija sve vi{e u
zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova
koji ne mogu da imaju dece. Prihva}eno
mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu
i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sre-
dine, tek treba da pro|e kroz ozbiljno
istra`ivanje. Problem }e sve vi{e dobijati u
zna~aju u narednom periodu koji nam pred-
stoji, {to zahteva dodatni anga`man i napor
organizatora i realizatora zdravstvene
slu`be.

U poslednjih dvadeset godina dijagnos-
tika i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su
izuzetno napredovale i u pore|enju sa
drugim medicinskim oblastima svakako su
pri samom vrhu. Tendencija je dalji nas-
tavak razvoja, a dokaz za to su svakod-
nevne novine i nove metodologije rada.
Biomedicina, nova nauka XXI veka,
neke od svojih korena dobija iz osnova
tehnike in vitro fertilizacije. Humana
mati~na }elija, baza budu}ih saznanja i
odgovora, po~inje da se prati i strukturalno
analizira prvi put u dinami~kom procesu u
in vitro uslovima.
Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e
probleme neplodnosti, ali istovremeno
davati odgovore i na mnoga druga nau~na
pitanja.

SSTTEERRIILLIITTEETT

Postoji vi{e na~ina i tabela podela
`enskoga steriliteta. Naj~e{}e kori{}ena
podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim
opisima ovulatornih poreme}aja koji su
dati od strane „Svetske zdravstvene organi-
zacije“.

I Smetnje na osovini hipotalamuus –
hipofiza – ovarijuumi

11..Uzroci u hipotalamusu: idiopatska
insuficijencija hipotalamusa, hroni~ne stre-
sne situacije, anorexia nervosa, bulimia
nervosa, promene telesne te`ine, intenzivan
telesni trening;
22..Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemi-
ja, jatrogena hiperprolaktinemija kao
sporedno delovanje medikamenata, insufi-
cijencija hipofize (Sheehan-Syndrom),
tumori hipofize;
33..Ovarijalni uzroci: genetski uzroci,
smetnje u razvoju, disgenezija gonada, cli-
macterium praecox, PCOS - polycystic
ovarian syndrome, cisti~ne promene jajni-
ka, tumori jajnika, ovarijalna endometri-
oza;

44..Poreme}aji ciklusa kao posledica
osovinskih smetnji: izostanak ovulacije,
anovulatorni ciklusi, insuficijencija corpus
luteuma, primarna i sekundarna amenoreja.

II Tuubarni i uuteruusni sterilitet

11..Tubarni uzroci: endometrioza tuba,
salpingitis isthmica nodosa, postinfektivne
promene, opturacija jajovoda, ograni~ena
pokretljivost fimbrija, o{te}enje muskula-
ture jajovoda sa smetnjama peristaltike kao
posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida.
22..Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije
uterusa, posttraumatska o{te}enja sluzoko-
`e materice, Asherman-ov sindrom, postin-
fektivne promene sluzoko`e materice,
miomatozna materica, uterusna amenoreja.

III Vaginalni, vangenitalni i
psihogeni uuzroci

11..Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije,
himenalna atrezija ili stenoza, atrezija ili
stenoza vagine, posttraumatske i postinfek-
tivne promene, kolpitis, dyspareunie.
22..Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne
`lezde, hipo- ili hipertireoza, poreme}aji
kore nadbubre`ne `lezde; M.Cushing,
M.Addison, tumori, androgenitalni sin-
drom, diabetes mellitus, kori{}enje droga,
alkohola, nikotina.
33..Psihogeni uzroci: gubitak libida i
anorgazam, vaginizam, problemi u partner-
skom odnosu, socijalne konfliktne situaci-
je, hroni~ne stresne situacije, sportski
intenzivan trening, anorexia nervosa.

94

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

1. POREME]AJI@ENSKEPLODNOSTI

1.1.MIOMI I STERILITET

Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je
vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg
procenta `ena koje se u kasnijim godinama
odlu~uju da ra|aju, zna~i u periodu kada je
~e{}a pojava miomatoznih promena na
uterusu.

Prihva}eni parametri mioma kao uzroka

steriliteta su:

- submukozni miomi veli~ine 5 santime-

tara

-intersticijalni miomi veli~ine 2–3 san-

timetara.

Posledice pojave mioma direktno pove-
zane sa poreme}enom fertilno{}u su
slede}e:

-poreme}en transport gameta sa antini-
dacionim efektomna implantaciju blastociste,
-distorzija kavuma uterusa,
-abnormalno snabdevanje krvlju endo-
metrijuma i poreme}aj intramiometralne
vaskularizacije sa posledi~nim promenama
endometrijuma, sa ~e{}om pojavom sub-
mukoznih lezija,
-hiperkontraktilnost uterusa uzrokova-
na miomom zbog arhimetralnog hiperestro-
genizma koji interferira sa ovarijalnim
upravljanjem peristalti~ke aktivnosti.
Sve su to razlozi koji su direktno odgov-
orni za poreme}aj implantacije u programi-
ma asistirane reprodukcije, naro~ito IVF –
in vitro fertilisation, kod pacijenata sa
fibroidima. Poznato je da uterus poseduje
sopstvenu kontraktilnost koja se posebno
odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma
koja je povezana sa prate}im kretanjem
endometrijuma. Ova uterusna peristaltika
igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu
sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna
je od faze ciklusa. Nepobitno je dokazano
da je procenat trudno}a i implantacija
zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra-

muralnim i intramukoznim miomima, ~ak i
kada ne postoji deformitet kavuma.
Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon
miomektomije, kre}ese u literaturii do 60%.
Stav u svim ve}im centrima koji se bave
problemom steriliteta je obavezno otkla-
njanje mioma pre ulaska u program asisti-
rane reprodukcije. Kod pacijenta se uz
veli~inu i lokalizaciju mioma, pri
odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir,
kao godine starosti, predvi|ena metoda
le~enja, etiologija, prethodni poku{aji.

Metode tretiranja mioma su:

- abdominalna miomektomija- kod
`ena sa multiplim miomima i ve}im intra-
muralnim miomima,
-laparoskopska miomektomija- u
slu~ajevima prisustva manje od tri mioma,
i prisustva mioma manjeg od 6 cm.
Laparoskopska procedura obezbe|uje
manji postoperativni bol, kra}i boravak u
bolnici, brzi oporavak, i smanjeno stvara-
nje postoperativnih adhezija za oko 40%.
Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje
procenat operativnog uspeha za vi{e od
20%. Opisani rizik od rupture uterusa u
toku trudno}e nakon laparoskopske
miomektomije usled uterusnog defekta ili
lo{eg o`iljavanja iznosi 1%,

IIIDeo: Sterilitet

95

Sl. 3.1- Miom zadnjeg zida uterusa

- histeroskopska miomektomija- je
standardna procedura za submukozne
miome manje od 5 cm u pre~niku.
Eventualne komplikacije ove metode su
stvaranje postoperativnih adhezija u oko
10% slu~ajeva. Kod `ena sa submukoznim
miomima ve}im od 3 cm u pre~niku pre-
poru~uje se upotreba gonadotropin releas-
ing hormon analoga pre operacije,

-vaginalna miomektomija-se mo`e pri-
menitii kod ve}ih, ili intramuralnih mioma,

-UFE - uterusna fibroidna embolizacija,

uterine fibroid embolization, predstavlja
noviju metodu u le~enju mioma.
Primena ove metode je rutinirana u
slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine
mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog
krvarenja.

96

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.2- Laparoskopska miomektomija

Sl. 3.3- Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma

Sl. 3.4- [ematski prikaz UFE - uterusna fibroidna
embolizacija metode

Koriste se preparati PVA- polyvinyl
alcohol particles za embolizaciju.

U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti
`ene, mi{ljenja o primeni ove metode su
podeljena.

Kako je u odre|enom procentu treti-
ranih `ena usled embolizacije utero-ovari-
jalnekolateralne cirkulacije, opisana pojava
ovulacione disfunkcije sa hipergonadotrop-
nom amenorejom do prematurne menopa-
uze, zatim infekcije uterusa sa endometriti-
som, piometre, pa i slu~ajevi anaerobne
pelvi~ne sepse, ova metoda se ne savetuje
`enama u reproduktivnoj fazi.

-laparoskopska bipolarna koagulacija
uterusne arterijekao alternativa UFE - uter-
ine fibroid embolization. Grupa lekara sa
Tajvana opisala je smanjenje mioma za
76% nakon primene laparoskopske bipo-
larne koagulacije krvnih sudova uterusa,
- laparoskopska mioliza- vr{i se koagu-
lacijom centralnog dela mioma sa dugom
bipolarnom iglom ili laserom. Koagulaci-
ona nekroza mioma rezultira vaskularnim
o{te}enjem i promenama u kolagenu, {to
dovodi do smanjena mioma. Opisano
smanjenje mioma iznosi oko 40 %. Glavni
nedostaci ove metode su stvaranje adhezija
koje mogu da dovedu do infertiliteta.

1.2. ENDOMETRIOZA I
STERILITET

Endometrioza je oboljenje pojave i
usa|ivanja endometrijuma van kavuma
uterusa sa cikli~nim hormonskim promena-
ma, koje se javlja kod oko 7 do 15 procena-
ta svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. Oko
35 procenata obolelih nema nikakvih tego-
ba, a oko 65 procenata obolelih `ena pati
od razli~itih tegoba, zavisno od mesta i
te`ine oboljenja.
Endometrioza je ~est uzrok nemogu}no-
sti ra|anja dece. Oko 40 procenata `ena
obolelih od endometrioze boluje od deli-
mi~ne, ili potpune neplodnosti.

Endometriozna `ari{ta su razli~ito

lokalizovana.

-Endometriosis genitalis externa: kada
su `ari{ta u oblasti organa male karlice,
ovarijuma, na vezivnom aparatu uterusa,
peritoneumu, na zidu be{ike, rekto vaginalna.

IIIDeo: Sterilitet

97

Sl. 3.5- Embolizacija mioma

Sl. 3.6- Endometriozna `ari{ta: 1. Ovarium, 2. Tube,
3. Ligamentum teres uteri, 4. Peritoneum, 5. Uterus,
6. Vesica urinaris, 7. Fornix vaginae, 8. Klitoris, 9.
Vagina, 10. Vestibulum vagninae, 11. Labium majus,
12. Douglas – ov prostor, 13. Rectum

-Endometriosis genitalis interna:
endometrioza koja nastaje urastanjem
bazalnog sloja endometrijuma u interstici-
jalni deo mi{i}nog sloja zida materice ili u
zid jajovoda, endometriosis isthmica
nodosa.

-Endometriosis extragenitalis:kada se
`ari{ta endometrioze nalaze u okolini male
karlice, ili u delovima tela i u organima,
koji su udaljeni od polnih organa.
Uprkos intenzivnom istra`ivanju o
na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog
otkri}a 1860.god.od strane Von Rokitansky,
danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokri-
va sve forme endometrioze koje postoje.
Teorija o prenosu- ili teorija transplan-
tacije pretpostavlja preno{enje tkiva endo-
metrijuma iz uterusa retrogradnom men-
struacijom limfnim i krvnim sudovima.
Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da
donese deli}e endometrijuma. Imunolo{ki
sistem bi u normalnim okolnostima prepoz-
nao ove strane }elije i uni{tio ih. Ali, ako je
imunolo{ki sistem oslabljen, ili poreme}en,
onda mo`e da do|e i do njihovog rasta.
]elije endometrijuma mogu preko krvnih
puteva ili limfnih sudova da dospeju na
bilo koje mesto u organizmu. Na ovaj na~in
bi moglo da se objasni prisustvo
endometrioze u udaljenim organima. Pri
operacijama na materici, mogu neopa`eno
da se prenesu sitni deli}i }elija endometri-
juma.

Teorija metaplazije - ili preobra`aja
}elija koja obja{njava razvoj bolesti kao
proces kontinuirane diferencijacije tkiva
celomske opne putem metaplazije. Pri
formiranju polnih organa `enskog embri-
ona mo`e da do|e do odvajanja nespeci-
fi~nog tkiva. Ove nespecijalizovane }elije
se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru
abdomena. Putem metaplazije ove }elije se
transformi{u u endometrijalno tkivo.

Najnovija istra`ivanja baziraju se na
~injenici da se fiziolo{ki efekti proges-
terona ostvaruju putem dve izoforme PR -
progesteronskih receptora Ai B. Progestini
se dugo koriste u le~enju endometrioze, ali
na `alost efekti su kratkotrajni. Uz to, oko
9% `ena sa endometriozom ne reaguju na
progesteronsku terapiju. Prime}ena je ten-
dencija rezistencije unutar eutopi~nog i
ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa
endometriozom kao i smanjenje PR-B -
progesteronskog receptora B, ali ne i PR-A
- progesteronskog receptora A. Na|eno je
da je promoter region PR-B - progesteron-
ski receptor, ali ne i PR-A- progesteronski
receptor Ahipermetilisan kod endometri-
oze u pore|enju sa kontrolom. Uz to je
ekspresija PR-B- progesteronskog receptora
B zna~ajno redukovana u ektopi~nom
endometrijumu. Ovo sugeri{e da je rezis-
tencija na progesteron kao i smanjenje PR-
B - progesteronskog receptora B, ali ne i PR-
A- progesteronskog receptora A, rezultat
promoter hipermetilacije PR-B - proges-
teronskog receptora B, ali ne i PR-A- prog-
esteronskog receptora A. Povezano sa meti-
lacijom HOXA10 – homeoboxA10 genaueuto-
pi~nom endometrijumu `enasa endometrio-
zom, ukazuje da je endometrioza epigenet-
sko oboljenje, {to otvara novo vi|enje pato-
geneze endometrioze i nove vidove le~enja.

98

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.7- Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta

U~estalost lokalizacije po podacima iz
literature je slede}a:

-60%Douglas-ovprostor ilig. sacrouterinum
-50% ovarijumi
-15 % vesica urinaria
-10 % tube
-8% peritoneum bez zahvatanja organa male

karlice

-20% creva sa endometriozom polnih organa
-Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima,
na plu}noj maramici, pleuri pulmonalis, `ari{ta
u podru~ju ruku ili nogu, u kanalu ki~mene
mo`dine i u operativnim o`iljcima.

Kod `ena sa endometriozom sre}u se
slede}e tegobe:

U~estala je pojava nespecifi~nih
hroni~nih tegoba:
-psihi~ke promene, koje su prouzroko-
vane `ivotom sa hroni~nim bolovima,
-promene raspolo`enja,
-nekarakteristi~ne tegobe u stomaku,
-ose}aj nadutosti,
-op{ta nelagodnost,
-gubitak libida.
Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih
dijagnoza i primene neefikasne terapije.
Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao
psihosomatske.
Suverenadijagnosti~kametodakod
endometriozeje laparoskopija kojom se ta~no
defini{estadijum i samimtim na~in le~enja.
Klasifikacija stepena bolesti je revidi-
rana klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za
fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma,
bazirano na bodovnom sistemu u zavisnos-
ti od veli~ine `ari{ta, prodiranja u dubinu
tkiva, broja i postojanja adhezija.

IIIDeo: Sterilitet

99

Sl. 3.8- PR izoform B receptori uterusa

Sl. 3.10- Endometrioza u po~etnoj fazi

Tabela 3-1: Simptomi endometrioze

Simptomatika

U~estalost u %

Menstrualni bolovi

preko 90 %

Bolovi u malom stom-
aku, mu~nina, simptomi
u crevima

80 %

Meno-metroragije

preko 60 %

Dyspareunia,glavobolja,
vrtoglavica, problemi sa
`elucem

50 %

Sterilitet

preko 40 %

^este infekcije

40 %

Subfebrilne temperature

30 %

Sl. 3.9- Endometriozna `ari{ta

Polaze}i od incidence bolesti i podataka
da je oko 40 % `ena sa endometriozom ste-
rilno, jasan je medicinski i socijalni zna~aj
ove bolesti.

Mehanizmi delovanja endometrioze na
fertilitet se jo{ uvek istra`uju. Do sada su
utvr|eni slede}i mehanizmi:
-ovarijalna disfunkcija, anovulacija,
poreme}aj funkcije `utog tela, poreme}aj
LH - luteinizing hormone pika, LUFS – luteiniz-
ing unruptured follicle sindrom, nerupturi-
ranje luteiniziranog folikula,
-hiperprolaktinemija zbog stvaranja
prolaktina u endometrioznim `ari{tima,
-pove}anje peritonealne te~nosti sa
povi{enim koncentracijama prostaglandina
i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao
i luteoliti~kim efektom. Peritonealna te~-
nost ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem
broja makrofaga,
-autoimuni odgovor na endometriozna
`ari{ta sa alteracijom humoralnog imunite-
ta sa padom T}elijskog i porastom B }eli-
jskog reaktiviteta, sa prisustvom IgAi IgG
autoantitela u odnosu na endometrijum i
antigene ovarijuma,
- kod te`ih formi endometrioze prisust-
vo adhezija, razaranje tubarnog i ovari-
jalnog tkiva.
Metode le~enja su:
-hirur{ka terapija
-medikamentozna, hormonska terapija
- terapija bola
-alternativne metode le~enja

Hirur{ka terapija

Laparoskopska operativna tehnika se
uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog
minimalne invazivnosti.
Odskora se koristi laparoskopska opera-
tiva sa prethodnimubrizgavanjemodre|ene
aktivne supstance koja se vezuje za
endometriozne }elije i pri osvetljavanju
plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu-

}ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih
endometrioznih promena.
U slu~aju velikih endometrioznih pro-
mena metoda izbora je laparotomija.
Uklanjanje kompletnih organa je potrebno
samo u izuzetnim slu~ajevima.

Medikamentozna terapija

Kod medikamentozne terapije prime-
njuju se gestageni, danazol, GnRH - gona-
dotropin releasing hormon analozi i GnRH
- gonadotropin releasing hormon antago-
nisti, po poznatim protokolima u vremenu
od 6 do 12 meseci.

1.3. INFEKCIJE KOD @ENE
I NJIHOV ZNA^AJ U
STERILITETU

BBaakktteerriijjsskkaa vvaaggiinnoozzaa

Bakterijska vaginoza, ozna~ena kroz
disbalans izme|u laktobacila i razli~itih
anaerobnih mikroorganizama sa vode}om
klicom Gardnerella vaginalis, postoji kod
svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu
steriliteta, ali samo kod polovine obolelih
izaziva simptome.
Postoje dokazi da cervikalno vaginalna
flora ima veliki uticaj na uspeh IVF - in
vitro fertilisation.

100

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.11- E.colli

Brojne studije pokazuju {tetan uticaj
patogenih bakterija koje su kultivisane sa
vrha katetera nakon ET– embrio transfera
kao sto su: E.coli, streptokoke, posebno
Streptococcus viridans, kao i anaerobi.
Nasuprot tome, dijagnostika hidrogen per-
oksid produkuju}ih laktobacila sa vrha
katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa
pove}anjem procenta uspeha IVF - in vitro
fertilisation. H2O2laktobacili poma`u
odr`anju zdrave vaginalne flore.
Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz
vaginalne flore koji karakteri{e gubitak
H2O2produkuju}ih laktobacila, {to je
pra}eno pove}anjem koncentracije anaero-
ba i Gardnerella vaginalis.

IVF - in vitro fertilisation pacijenti u 30
- 40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu
patogenu vaginalnu floru. Nedavno je
dokazano da je bakterijska vaginoza u
ranoj trudno}i povezana sa ranim
poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i
kod trudno}a nakon IVF - in vitro fertilisa-
tion procedure. Smanjenje uspeha IVF - in
vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane
bakterijske vaginoze mo`e biti uzroko-
vano, bilo smanjenom koncepcijom, bilo
ranim gubitkom trudno}e.
Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e
na uspeh IVF - in vitro fertilisation na naj-
manje dva na~ina.

Prvi mehanizam koji uti~e na procenat
uspeha je da subakutni endometritiskoji je
postojao i pre IVF - in vitro fertilisation
umanjuje direktno procenat implantacije.
Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog
endometritisa mogu da budu i prethodne
intrauterine procedure koje dovode do
uvo|enja patogenih bakterija u uterus.
@ene u programu IVF - in vitro fertilisation
su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim
dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim
procedurama.

Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART
–assisted reproductive technology zbog
intrauterine inflamacije je pove}anje pro-
centa ranih poba~aja.Intrauterini inflama-
torni proces mo`e da bude odgovor na unos
patogenih bakterija u endometrijalnu
{upljinu putem katetera za embrio transfer.
Ova imflamacija, nedovoljna da uti~e na
koncepciju, mo`e da dovede do pove}anog
procenta ranih poba~aja.
Poznato je da su citokini va`ni u proce-
su implantacije. Patogene bakterije
une{ene kateterom za embrio transfer
uzrokuju disbalans citokina, {to se nega-
tivno odra`ava na proces implantacije.
Bolje razumevanje efekata cervikovagi-
nalne flore i kontaminacije kateterom u IVF
- in vitrofertilisation proceduridove{}e do
optimizacije svih procedura u toku procesa
IVF - in vitro fertilisation.
Isto tako, mora se biti obazriv i pri
upotrebi antibiotika {irokog spektra koji
uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj
H2O2produkuju}ih laktobacila, {to na
duge staze paradoksalno smanjuje procenat
uspeha IVF - in vitro fertilisation.

Gardnerella vaginalis

Dijagnoza infekcije Gardnerella vagi-
nalis se smatra sigurnom kada postoji naj-

IIIDeo: Sterilitet

101

Sl. 3.12- Lactobacilli

manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH
> 4,5; miris na amin posle alkalizacije sa
10% kalijumovim baznim rastvorom i pris-
ustvo clue – cells u faznom kontrasnom
mikroskopu, ili u preparatu obojenom
metilenskim plavim.

Poreme}ena flora vagine je predispozicija
za ascedentne infekcije.

Ona ima manji uticaj na procenat uspe-
ha posle ART- assisted reproductive tech-
nology, ali pove}ava rizik od prevremenih
poba~aja. U trudno}i postoji pove}an rizik
od prevremenog pucanja vodenjaka,
horioamnionitisa i prevremenog poro|aja.
Bakterijska vaginoza treba prekonceptual-
no da se sanira.

Streptokoke

Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod
10% do 15% svih pacijentkinja. Stoga se
kao profilaksa eventualne sepse kod
novoro|en~adi predla`e screening u trud-
no}i i kao konsekvenca preporu~uje intra-
partalna hemoprofilaksa.

Prekonceptualan screening se naprotiv
smatra nepotrebnim, po{to smanjenje klica
po svim pravilima ne uspeva.

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis je naj~e{}i sek-
sualno prenosivi bakterijski uzro~nik u
zapadnim zemljama sa prevalencom do 5%
me|u `enskom populacijom u dobi od 15
do 29 godina.

102

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.13- Gardnerella vaginalis

Sl. 3.14- Clue cells kod Gardnerella vaginalis

Sl. 3.15- Streptokoke

Sl. 3.16- Chlamydia trachomatis

Infekcija ~esto proti~e sa slabim simp-
tomima sa slikom zapaljenja grli}a mate-
rice, cervicitisom. U procesima intrauteri-
nih manipulacija kao {to je inseminacija, ili
transfer embiona, postoji opasnost da se
prenesu klice i razvije adneksitis sa njegov-
im posledi~nim pojavama. Pregled svih
pacijentkinja pre po~etka procedure ART–
assisted reproductive technology, nije
va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja
ascedentnih infekcija, ve} i ro|enja
zdravog deteta. Infekcija hlamidijom pove-
}ava rizik od preranog poro|aja.
Kod novoro|en~adi inficiranih majki u
20% do 50% razvija se konjuktivitis koji
retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. U
10% do 20% nastaje neonatalna pneumoni-
ja. Dokazivanje klica pomo}u genskih
amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog
jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice.
U slu~aju postojanja infekcije Chlamy-
dia trachomatis le~e se oba partnera, da bi
se spre~ila reinfekcija.

Gonokoke

Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih
bolesti. [irom sveta se godi{nje inficira
izme|u 25 i 60 miliona ljudi. Bolest izazi-
vaju bakterije Neisseria gonorhoeae i pos-
toji obaveza prijavljivanja bolesti.

Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje
i niske temperature preno{enje gonoreje je
mogu}e samo u vla`noji toploj sredini.

Iz tog razloga se skoro sve infekcije
prenose polnim odnosom.
Razlikuje se genitalna gonoreja i van-
genitalna gonoreja.
Kod genitalnegonoreje nekoliko dana
posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e
koja se ispoljava kao upala mokra}nog
kanala. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni
iscedak. Infekcija u polovini slu~ajeva
proti~e bez posebnih propratnih pojava. Na
iscedak se ne obra}a pa`nja, jer se ~esto
smatra normalnim sekretom.
Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do
steriliteta zbog {irenja na unutra{nje geni-
talne organe.

Kod vangenitalnegonoreje se upala {iri
izvan genitalnih organa kao posledica sek-
sualnog pona{anja. Mogu}a su zapaljenja
na sluzoko`i usta i anusa.
Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod
novoro|en~adi kada je majka obolela u
vreme poro|aja. Gonoreja se prenosi na
ve`nja~u deteta, sa po~etkom simptoma
nekoliko dana posle ro|enja. Zato je
propisana, takozvana Credesche profilaksa.
Retko dolazi do pro{irenja bolesti na
celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne
temperature, bolovima u zglobovima i
stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i
nogama.

Da bi se postavila sigurna dijagnoza
iscedak se bakteriolo{ki pregleda. Terapija
gonoreje se sastoji u davanju antibiotika.
Bra~ni par mora da se le~i istovremeno
i tek po proverenom izle~enju je mogu}
po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation.

Treponema pallidum

Sifilis je bolest koja je poznata vekovi-
ma. Godine 1495. opisana je prva epidemi-
ja ove bolesti. Bolest koja se po pravilu
prenosi polnim odnosom izaziva bakterija

IIIDeo: Sterilitet

103

Sl. 3.17- Neisseria gonorrhoeae

Treponema pallidum. Sifilis se razvija u
stadijumima. Mo`e da napadne sve organe
i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta.

Ako je majka obolela od sifilisa, u toku
trudno}e se preko placente inficira i dete.
To je mogu}e tek posle 4. meseca trudno}e.
Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca
trudno}e uspe{no le~ena, dete ne}e biti
o{te}eno. Zavisno od stepena te`ine maj-
~ine infekcije, mogu}e je da u 7. ili 8.
mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog
novoro|en~eta. Ako je infekcija majke tra-
jala du`e unazad, inficirano dete mo`e da
pokazuje simptome drugog stadijuma.
Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek
godinama ili decenijama kasnije.
I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nas-
taje bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom
mestu bakterija - ulcus durum, sa regional-
nim oticanjem limfnih ~vorova, koji se
povu~e posle nekoliko dana do nekoliko
nedelja.

II Stadijum: Druga faza po~inje otpri-
like 9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem
telesne temperature, bolovima u zglobovi-
ma, osipom po telu – syphilid, uve}anim
limfnim ~vori}ima. Tegobe se povla~e, a
zatim sledi period bez tegoba vi{e godina,
decenija ili do kraja `ivota.

III Stadijum:Ako posle 2 – 5godina do|e
do tre}eg stadijuma, bolest zahvata unutra-
{nje organe, srce, krvne sudove i nervni sis-
tem. Guke, zapaljenske izrasline koje
izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu, na
ko`i, u organima, u kostima, u krvnim
sudovima i u centralnom nervnom sistemu.
Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva
koje, zavisno od polo`aja guka, izaziva
odgovaraju}e tegobe.
IV Stadijum:Nele~en lues, ili neurosi-
filis dovodi do demencije i smrti. Poslednji
stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10
do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane
opne, nervni ~vorovi i nervne ganglije.
Napad bolesti se ispoljava op{tim i progre-
sivnim oduzetostima, napadima bolova,
smetnjama u ose}anjima i ispadima reflek-
sa. Na kraju, ovaj poslednji stadijum dovo-
di do demencije i smrti.
Dijagnoza sifilisa se postavlja speci-
fi~nim testovima na antitela bakterija.
Terapija je antibiotska. Bolest mora da

se prijavi.

Infekcija u svakom periodu trudno}e
mo`eda se prenese na dete,posebno u dru-
gomstadijumu i da izazove poba~aj. Smrt-
nostkongenitalno inficirane dece je visoka.
Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se
isklju~uju iz programa asistirane reproduk-
cije do izle~enja. Testovi nisu rutinski, ve}
samo kod suspektnih slu~ajeva.

Candida albicans

Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar
jednom }e imati vulvovaginitis izazvan
candidom, a 5% `ena ima}e rekurentne
infekcije. Incidenca vulvovaginalne kan-
didijaze je najve}a u reproduktivnoj dobi
izme|u 20. i 40. godine `ivota, a retka u
prepubertalnoj, odnosno, postmenopauzal-
noj dobi.

104

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl.3.18- Treponema pallidum

Pretpostavlja se da visok nivo estrogena
pogoduje razvoju ove infekcije. Estrogen
pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini
{to ima direktan uticaj na rast kandide i
pove}anje njene adherentnosti za vaginalni
epitel. Vulvovaginalna kandidijaza je
naj~e{}e izazvana candidom albicans, a
zatim se sre}e candida glabrata.

Nekomplikovana vulvovaginalna kan-
didijaza je definisana kao sporadi~ni vagi-
nitis, izazvan naj~e{}e C.albicans i osetljiv
na antifugalnu terapiju.
Terapija podrazumeva poliene, azole,
gde spadaju imidazol i triazol, te druga
sredstva kao {to su intravaginalne kapsule
borne kiseline, te flukotisin. Kod `ena sa
rekurentnom vulvovaginalnom kandidija-
zom adekvatni tretman za inicijalnu infek-

ciju podrazumeva dupliranje standardnog
tretmana.

Efekti infekcije C.albicans na ishod
le~enja infertiliteta, kao i na parametre
sperme, jo{ uvek nisu dovoljno jasni. Ono
{to je za sada inidikativno, pokazuje da,
iako C.albicans ne uti~e direktno na para-
metre sperme, infekcija ovom gljivicom
mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog
o{te}enja sperme i apoptozu, {to mo`e da
dovede do poreme}aja fertilizacije nakon
ART- assisted reproductive technology.

Trichomonas vaginalis

Vaginalna infekcija izazvana Trichomo-
nas vaginalis - om igra zna~ajnu ulogu u
slu~ajevima infertiliteta. Infekcija cervikal-
nog kanala spre~ava transport sperme
toksi~nim metaboli~kim produktima ovih
organizama, a intrauterina infekcija ima za
posledicu neadekvatan razvoj endometriju-
ma, koji ugro`ava uspeh neke od ART-
assisted reproductive technology postupaka.

Na infekciju Trichomonas vaginalis –
om nailazimo kod 20% infertilne popu-
lacije. Treba imati u vidu da je vi{e od 50%
ovih infekcija kod `ena, kao i ve}ina infek-
cija kod mu{karaca, asimptomatska. Uz
uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod

IIIDeo: Sterilitet

105

Sl. 3.19- Candida albicans

Sl. 3.20- Candida glabrata

Sl. 3.21- Trichomonas vaginalis

simptomatske infekcije trichomonasom
koje su pozitivne u 85% slu~ajeva, posebnu
pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih
slu~ajeva, gde je jedino pogodno vreme za
utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uze-
tom uzorku vreme ovulacije, kada poja~ana
sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava
spiranje ove protozoe iz dubokih delova
cervikalnih `lezda. Iste `ene ~esto imaju
pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku.
Metoda izbora u le~enju infekcije je
upotreba Metronodazola, bilo oralno, {to je
naj~e{}e, bilo u kombinaciji sa lokalnom
upotrebom kod rezistentnih oblika.

Toxoplasma gondii

Ukoliko do infekcije toxoplazmom
do|e u trudno}i, oboleva fetus. Profilaksa
vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaga-
nju. Na osnovu podataka iz literature 50 do
80% svih pacijentkinja su seronegativne.
Kod 20 do 50% `ena pregledom je
dokazano postojanje imuniteta, odnosno
inaktivne infekcije.

Kod `ena kod kojih je titar antitela tok-
soplazme pozitivan, utvr|uje se prisustvo
IgG i IgM antitela. Ako pored IgG mo`e da
se doka`e i prisustvo IgM, to ne dokazuje
jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM

antitela mogu da perzistiraju do 3 godine.
Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne
preglede, ili tokove titra, radi potvr|ivanja
akutne faze bolesti.
Prekoncepcijskom dijagnostikom ne
mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze
u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje, da
li bi screening na toksoplazmozu pre ART
– assisted reproductive technology trebao
da se preporu~i samo radi isklju~enja
kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata
pregleda.

VViirruussnnee iinnffeekkcciijjee

Hepatitis B

Imunitet na hepatitis B mo`e da se
proveri odre|ivanjem anti - HBs, da bi se u
nedostatku antitela ponudila za{titna vakci-
nacija. Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i
4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije
odre|ivanjem anti - HBs.

U praksi pacijentkinje koje su u progra-
mu za sprovo|enje ART- assisted repro-
ductive technology retko se odlu~uju da
sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon
jedne godine.

Posebno je va`no pitanje hroni~nog
oblika hepatitisa B.

106

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.22- Toxoplasma gondii

Sl. 3.23- Hepatitis B virus

Odre|ivanje HBs - antigena slu`i za
isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatiti-
som B. Ako je `ena HBs – Ag - pozitivna,
seronegativan partner bi trebalo da bude
za{ti}en vakcinisanjem.
Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa
nemaju me|usobni uticaj. Verovatno}a ver-
tikalne transmisije virusa sa majke na fetus
korelira sa dokazom Hbs – Ag, odn. HBV-
DNK - deoksiribonukleinske kiseline u krvi.
Po{to neposredno post partum sprovedena
simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV
vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro-
|en~adi, Hbs – Ag - screening je obavezni
deo pripreme za program.
Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne
`ene inficirane konatalno i ne opa`aju
nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota, te{ko
pristaju na odlaganje programa ART-
assisted reproductive technology. Adekvat-
nim razja{njenjem se uklanjaju i nedo-
umice pravne odgovornosti.
Kod hroni~no agresivnih tokova i
visokog optere}enja virusom trebalo bi da
se razmisli o terapiji interferonom.

Hepatitis C

Efikasnost vakcinacije stalno se sman-
juje kod HVC zbogizra`enihpojava mutaci-
ja pojedina~nih genotipova i subtipova.

Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u
jedno na drugo. Materno-fetalna transmisi-
ja je zavisna od maj~inog optere}enja viru-
som i u proseku iznosi 3% do 5%. Kod
HCV– DNK - deoksiribonukleinske kiseline
koji mogu da se doka`u, ra~una se sa oko
1%, kod >106 kopija genoma/ml.
Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do
25% fetalnih infekcija.
Pre po~etka programa sprovode se
hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja
optere}enja virusom. To uspeva kod oko
50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombi-
novano le~enje sa alfa-interferonom i rib-
avirinom. Program ART– assisted repro-
ductive technology se odla`e za 12 do 18
meseci.

Inficirana novoro|en~ad su dugo vre-
mena bez simptoma, nisu retka spontana
izle~enja i virus perzistira u 50% do 60%
slu~ajeva do odraslog doba. Hroni~na
infekcija naj~e{}e dovodi samo do mini-
malnog o{te}enja jetre sa sporom postup-
no{}u.

HIV - Human imunodeficijentni
virus

U slu~ajevima napretka antiretrovirusne
terapije kod `ene, `elja za sopstvenim dete-
tom mo`e opet da spada u plan `ivota.

IIIDeo: Sterilitet

107

Sl. 3.24- Hepatitis C virus

Sl. 3.25- Human imunodeficijentni virus

Trudno}a ne uti~e na tok HIV- human
imunodeficijentni virus infekcije, koja nije
uznapredovala, ali infekcija pove}ava ve-
rovatno}u komplikacija u trudno}i.
Individualni materno-fetalni rizik trans-
misije ne mo`e da se ta~no utvrdi, ali su
prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim
optere}enjem virusom, stabilnim tokom
infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora
rizika. Po{to se virus prenosi prete`no u
toku poro|aja, fetalni rizik od infekcije se
smanjuje putem antiretroviralne terapije u
trudno}i, odlu~ivanjem za poro|aj carskim
rezom bez po~etka trudova, neonatalnom
antiretroviralnom profilaksom i odustaja-
njem od dojenja. Time se posti`e smanjen-
je procenta obolevanja novoro|en~eta sa
oko 20% na ispod 2%. Nejasne su mogu}e
kasne posledice intrauterinske ekspozicije
antiretroviralnim lekovima, posebno kod
kombinovanih terapija, jer o najve}em
broju supstanci postoje pojedina~na iskust-
va sa malim brojem dece pra}enih du`e od
5 godina od ro|enja.
Postoji mogu}nost samo-inseminacije u
ku}nim uslovima bez opasnosti od infekci-
je za zdravog partnera.
Primena asistirane reprodukcije eksplic-
itno u prvi plan postavlja dobrobit deteta i
zato, pre po~etka terapije mora bri`ljivo da
se proceni rizik svakog pojedina~nog
slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke
komisije.

Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1
Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2

Postoji preko 80 poznatih tipova herpes
virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja
kod ljudi. Me|u njima su naj~e{}i Herpes
simplex tip1 i 2. HSV– 1 i HSV- 2 izgledaju
skoro identi}no pod mikroskopom i oba
tipa mogu da izazovu infekcije usta ili gen-
italija.

Herpes kao seksualno prenosivo obo-
ljenje uzrokovano je infekcijom herpes
simplex virusom. ^e{}e se javlja kod `ena,
jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e
nego sa `enskog na mu{kog partnera.
Herpes virus se prenosi direktnim kon-
taktom, bilo da je re~ o seksualnom kontak-
tu, poljupcu ili kontaktu putem ko`e.
Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u
nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude
asimptomatska, umerena ili izra`ena.
Nakon primarne infekcije, rekurentne epi-
zode su naj~e{}e prve godine.

Dijagnoza se postavlja uz pomo}:
-testova krvi
-mikroskopskog pregleda tkiva nakon

skarifikacije
- virusne kulture }elija
-imunih testova
- drugih testova kao {to su antigen test i

Papa test.

Dijagnoza genitalnog HSV- herpes sim-
plex virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga
{to se ova vrsta infekcije retko javlja,
mnogo re|e nego infekcija HSV– herpes
simplex virus tip 2. Zato se ~esto HSV–
herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao
herpes genitalis virus.

108

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.26- Herpes simplex virus tip 1 HSV- 1

HSV- herpes simplex virus u 1% do 5%
mo`e da dovede do infekcije novoro-
|en~eta sub partum.
Po{to stopa recidiva u poodmakloj trud-
no}i mo`e znatno da se smanji antivirus-
nom profilaksom indikovan je carski rez.
Dokazivanje HS - herpessimplex virusa nema
relevantnost za reproduktivnu medicinu.

Porodica herpes virusa je velika. Ona

obuhvata:

- Epstain - Barrov virus
- HSV- herpessimplexvirustip1iHSV
- herpes simplex virus tip 2
-humani citomegalo virus
-varicella zoster virus

Epstein – Barr virus EBV

Infekcija ovim virusom iz porodice her-
pes virusa se javlja kod dece i mladih.
Oporavak obi~no prolazi bez posledica.

VZV - Varicella zoster virus

Herpes zoster je akutno unilateralna ili
segmentalna inflamacija korena dorzalnih
ganglija koja je uzrokovana infekcijom
herpes virusom. Ukoliko se infekcija ne
pro{iri na centralni nervni sistem oporavak
pacijenta je potpun. Smatra se da herpes
zoster nastaje reaktivacijom varicella
virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama,
ili ganglijama korena posteriornih nerava
nakon infekcije. Virus se multiplicira u
ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se
niz senzitivne nerve do ko`e, ukoliko nema
efektivnih antitela preostalih nakon pri-
marne infekcije.

IIIDeo: Sterilitet

109

Sl. 3.27- Herpes simplex virus tip 2 HSV– 2
Herpes genitalis virus

Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika
oba partnera pre ART – assisted reproductive
technology

@ena

Muškarac

bris vaginalni,
vaginalna-pH

spermogram sa
spermokulturom

hlamidije-do
amplifikacije gena
razmaz iz grli}a
materice

Hlamidije

rubeola-HAH, po
potr. Rubeola-IgG

Vari~ela-antitela
HBs-Ag, po potr.
anti-HBs-

HBs-Ag, po potr.
anti -HBs screening

screening

anti-HVC

anti-HVC

anti-HIV

anti-HIV

Sl. 3.28- EBV- Epstein – Barr virus

Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i
najsigurniji instrument za smanjenje mater-
no-fetalnih opasnosti od infekcije odre-
|enim virusima. U pripremi postupka asis-
tirane reprodukcije u posebnoj meri se
obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite
vakcinacijom prema starosnom dobu.
U okviru prekoncepcijskog savetovanja
treba da bude proveren status vakcinacije
protiv vari~ela. U datim okolnostima se
razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu
antitela, a seronegativne `ene se vakcini{u
protiv vari~ela.

HCMV Human cytomegalo virus

Infekcija ovim virusom prenosi se
humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5%
ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo
kontakt sa ovim virusom. U ve}ini slu~ajeva
oboljenjeje blago ili ponekadasimptomatsko.
HCMV- human cytomegalo virus infek-
cija u toku trudno}e mo`e biti opasna po
fetus i mo`e da dovede do o{te}enja
mozga, raznih o{te}enja i oboljenja ploda
kao i mrtvoro|enosti. HCMV- human
cytomegalo virus se identifikuje u krvi,
mleku, cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji,
fecesu, urinu i spermi.
Virusi kao HCMV- human cytomegalo
virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj
medicini, a nisu relevantni za reproduk-

tivnu medicinu, jer oni pri infekcijama u
trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za
njih ne postoji profilaksa vakcinacijom.

Rubeolla

Sve pacijentkinje u programu ART–
assisted reproductive technology bi trebalo
da budu vakcinisane protiv rubeole i da
pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32
u testu HAH - hemoaglutinacije. Kod
grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16
stanje imuniteta se razja{njava odre|iva-
njem IgG rubeole pomo}u HIG – hemoly-
sis in gel testa ili ELISA- enzyme linked
immunosorbent assay testa. Kod titara
antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR –
measles, mumps, rubella vakcinacija sa
kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do
6 nedelja.

110

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.29- VZV- Varicella zoster virus

Sl. 3.30- HCMV- human cytomegalo virus

Sl. 3.31- Virus rubeole

Radi spre~avanja embrionalnih infekci-
ja vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje
tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i
po~etka le~enja nekom od metoda asisti-
rane reprodukcije. Prilikom davanja mrtvih
inokulisanih materija nije potreban period
~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka
le~enja.

HPV Human papilloma virus

Postoji preko sto tipova humanog papi-
loma virusa. HPV- human papilloma virus
infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu
tela. Vi{e od trideset tipova HPV- human
papilloma virusa izaziva infekciju geni-
talnog trakta.

Infekcije mogu da se jave u klini~koj,
subklini~koj ili latentnoj formi.
Klini~ka forma infekcije HPV- human
papilloma virus-om su genitalne bradavice.
Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim
okom, ali mo`e da bude prepoznata kol-
poskopskim pregledom cerviksa, vagine,
vulve ili penisa. Tako|e, mo`e da se dijag-
nostikuje citolo{ki Papa testom, ili histo-
lo{ki biopsijom.
Latentna forma infekcije mo`e da se
dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih
tehnika.

Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se
infekcija javiti, jo{ uvek nisu jasni, ali je
imuni mehanizam sigurno od velikog
zna~aja. Vidljive anogenitalne bradavice
izazvane HPV- human papilloma virus-om
su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi,
cerviksu, vagini skrotumu ili anusu. Tipovi
HPV- human papilloma virus 6 i 11 imaju
nizak onkogeni potencijal i retko su
povezani sa skvamoznim invazivnim karci-
nomom genitalnog trakta.
Drugi anogenitalni tipovi HPV- human
papilloma virus 16,18,31,33,35,39,41-45
povezani su sa intraepitelnim neoplazijama
i karcinomom skvamoznih }elija.
Pretpostavlja se da je najmanje 80%
odraslih seksualno aktivnih osoba u toku
`ivota bilo inficirano sa jednim, ili vi{e
tipova HPV- human papilloma virus. Oko
1% ima vidljivu infekciju, a oko 15%
odraslih ima subklini~ku ili latentnu infek-
ciju. Najve}i procenat HPV- human papil-
loma virus infekcija dijagnostikuje se kod
odraslih `ivotne dobiizme|u 18 -28 godina.
Posebno treba ista}i da HPV- human
papilloma virus infekcije ~esto bivaju elim-
inisane spontano reakcijom imunog sis-
tema i da jednom savladana HPV- human
papilloma virus infekcija ostavlja imunitet
na isti tip HPV- human papilloma virusa, ali
ne i na eventualne budu}e infekcije drugim
tipovima HPV- human papilloma virus.
Infekcija se prenosi direktnim kontak-
tom, ali ne i putem krvi, ili telesnih te~nosti,
kao {to je semena te~nost. Vertikalno pre-
no{enje, auto ili heteroinokulacija se javlja-
ju retko. Mesto infekcije su, pre svega,
mukozne membrane i okolna ko`a genital-
ija.

Latentni period varira. Obi~no se simp-
tomi jave nakon tri do {est meseci od infek-
cije, ali je opisan i latentni period od vi{e
meseci.

IIIDeo: Sterilitet

111

Sl. 3.32- HPV- human papilloma virus

Treba posebno ista}i da }e se samo kod
jednog broja `ena koje su bile izlo`ene
infekciji nekog od tipova HPV- human
papilloma virus-a razviti neoplazija na
epitelu genitalnog trakta.
HPV- human papilloma virus infekcija
je samo jedan od multiplih faktora koji
vode pojavi kancera i malo je verovatno da
je izolovano ova infekcija dovoljna za
izazivanje maligne transformacije epitela
anogenitalnog trakta.
Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno pozna-
tim faktorima infekcija HPV- human
papilloma virus tipovima 16,18,31 i 45 su
izra`eno povezani sa anogenitalnim
intraepitelijalnim displazijama i karci-
nomom skvamoznih }elija.
HPV- human papilloma virus 16 je
povezan sa dijagnostikovanjem cervikal-
nog i vulvarnog kancera, dok je tip 18
povezan sa dijagnostikovanjem adenokar-
cinoma cerviksa.
Najve}i broj kancera skvamoznih }elija
cerviksa prolazi prethodno kroz seriju
takozvanih preinvazivnih mikroskopskih
abnormalnosti. Savremena dijagnostika je
pokazala prisustvo HPV- human papillo-
ma virus-a DNK - deoksiribonukleinske
kiseline u 100% biopsijskog materijala u
slu~ajevima kancera. HPV- human papil-
loma virus je tako|e dokazan u 50 - 90%
slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera
penisa kao i kancera vulve kod mla|ih
`ena. Posebno treba ista}i porast incidence
VIN - vulvarnih intraepitelnih neoplazija.
Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih prom-
ena je od izuzetne va`nosti s obzirom da je
vreme od dijagnostikovanja VIN - vul-
varnih intraepitelnih neoplazija III do
pojave invazivne neoplazije manje od 8
godina.

Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevi-
ma pozitivnog nalaza human papilloma

virus- a pre po~etka primene neke od meto-
da ATR – assisted reproductive technology,
treba sanirati infekciju i tek nakon ponovl-
jene negativne kontroleu}i u program.

1.4.GOJAZNOST,
POREME]AJI
ISHRANEI STERILITET

Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim
nizom metaboli~kih poreme}aja i ima
reproduktivne posledice koje su slo`ene i
jo{ uvek ne do kraja ispitane. Pojava
gojaznosti nastavlja da eskalira {irom
sveta, jer pogre{no regulisana energetska
homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke
aktivnosti, pove}ane dostupnosti i preve-
likog u`ivanja u energetski bogatoj hrani u
kombinaciji sa genetskim faktorima.

Mehanizmi koji kontroli{u energetski
metabolizam i masu telesnog masnog tkiva
su nerazdvojno povezani sa onima koji
upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u
evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u
trenucima sa ograni~enim izvorima hrane.
Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih
poreme}aja koji su povezani sa gojazno-
{}u, zna~e gubitak kontrole u ovom home-
ostatskom sistemu koji direktno uti~e na
reprodukciju.

112

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.33- Masno tkivo

Poreme}aj metabolizma, kao {to je
razvoj insulinske rezistentnosti, rezultuju iz
sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbi-
ljan uticaj na porast zdravstvenih problema
kao {to su dijabetes tip 2, kardiovaskularna
oboljenja, dislipidemija i hipertenzija.
Zna~ajan deo neplodne i subfertilne
populacije je gojazno, ili ima vi{ak telesne
te`ine uz obilje reproduktivnih komplikaci-
ja, uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju,
anovulaciju i spontani poba~aj. Razvoj
gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu
zajednosa razvojem problema infertiliteta.
Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko
specijalizovan endokrini i parakrini organ
koji proizvodi niz adipokina i izaziva }eli-
jski posredovane efekte preko proinflama-
tornih i antiinflamatornih }elija. Takvi fak-
tori imaju lokalno i sistemsko biolo{ko
dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i
razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza.
Adipokini i `enska plodnost su u
slo`enoj interakciji sa energetskim metabo-
lizmom na nivou hipotalamusa, pituitarne
`lezde i perifernih tkiva, uklju~uju}i
gonade, skeletne mi{i}e i adipozno tkivo.
Mehanizmi koji doprinose pogor{anom
fiziolo{kom uticaju insulina, koji obi~no
idu uz gojaznost, mogu se manifestovati
periferno u mi{i}ima, u adipoznom tkivu,
ili u jetri. Metaboli~ke posledice sa razvo-
jem insulinske rezistencije, uklju~uju
pove}anje cirkulacije slobodnih masnih
kiselina putem povi{ene lipoze i trigliceri-
da u adipoznom tkivu i lipoproteina
bogatih trigliceridima u ostalim tkivima.
Isto tako, dolazi do smanjene potro{nje
glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu,
zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri
i insulina u b }elijama pankreasa.
Stanje gojaznosti se karakteri{e osobi-
nama hroni~ne inflamacije, naro~ito povi-
{enim nivoima citokina i inflamatornih

markera kao {to je C-reaktivni protein.
Razni inflamatorni citokini, kao {to je
interleukin 6 IL6 - interleukin i faktor-a
nekroze tumora, TNFa- tumor necrosis fac-
tor a i nuklearni receptori, uklju~uju}i
PPARg - peroksizom proliferatorno aktivi-
rani receptor g, u~estvuju u etiologiji
insulinske rezistencije koja se dovodi u
vezu sa gojazno{}u. Veliku ulogu igraju i
adipokini, leptin, rezistin i adiponektin u
gojaznosti i insulinskoj rezistenciji.
Postoje dokazi koji podupiru vezu
izme|u insulina i plodnosti. Rezistin i
adiponektin moduli{u homeostazu glukoze
i masti, uti~u}i na delovanje insulina.
Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je
u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva.
Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava
energetsku homeostazu, ali kod gojaznosti
razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje dis-
funkcionalnim energetskim stanjem.
Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe
rezistina u serumu, ali su adipozni nivoi
mRNK-messenger ribonucleic acid
rezistina generalno ni`i, ili nepromenjeni
kod ovih modela, {to se mo`e objasniti
izmenjenim translacionim ili posttransla-
cionim modifikacijama proteina rezistina,
ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem
rezistina. Gojazni ljudi i oni sa ve}im
indeksom telesne mase BMI - body mass
index, imaju ve}e serumske i adipozne
nivoe ekspresije rezistina.
Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i
funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u
za~etku. Potencijalne interakcije izme|u
adipokina i energetske homeostaze se
obja{njavaju time da pro{ireno adipozno
tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje
produkcije leptina i rezistina i na smanjenje
produkcije adiponektina. Interakcije
izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva,
skeletnih mi{i}a, jetre i pankreasa mogu

IIIDeo: Sterilitet

113

imati direktno i indirektno dejstvo na ener-
getsku homeostazu.

Leptin

Leptin se uglavnom proizvodi u
adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u
regulisanju uzimanja hrane i tro{enja
energije. Leptin, hormon zasi}enja, se
vezuje za duga~ki oblik leptinskog recepto-
ra Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja
NPY- neuropeptida Yi pove}anja POMC -
pro opiomelanokortina i neuronske
aktivnosti kokainsko-amfetaminskog pro-
teina, CARP- cocaine amphetamine relat-
ed proteine, efektivno smanjuju}i apetit i
uzimanje hrane. Smatra se da nedostaci u
signaliziranju leptinom i funkcionisanja u
hipotalamusu doprinose razvojugojaznosti.

Veza izme|u insulinske rezistencije i
plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedo-
statkom leptina. Oni ispoljavaju ozbiljnu
insulinsku rezistencijui umanjenuplodnost.
Leptin ima ulogu u metabolizmu masti
u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan
uticaj na metabolizam glukoze. On deluje
nasuprot insulinu i smanjuje njegovu pro-
dukciju u b }elijama pankreasa indirektno
uti~u}i na metabolizam glukoze, na trans-
port glukoze do skeletnih mi{i}a preko
hipotalamusa i centralnog nervnog sistema.
Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom
tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima.

Signalizacija leptinskih receptora u perifer-
nim tkivima uklju~uje razne transkripcione
faktore, kao {to je aktivacija transdjusera
signala i aktivatora transkripcije 1 STAT-
signal transducers and activator of tran-
scription 1 i STAT- signal transducers and
activator of transcription 3 u adipoznom
tkivu i STAT3 - signal transducers and
activator of transcription i AKT– protein
kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima.
Pove}anje oksidacije masnih kiselina,
putem leptina, u skeletnim mi{i}ima je
pripisano aktivaciji }elijske signalne puta-
nje proteinske kinaze osetljive na hranljive
sastojke i aktivirane sa AMP- adenosine
monophosphate-om.

Adiponectin

Adiponektin, prvobitno nazvan ACRP
30 – adiponektin-adipocyte complement
related protein of 30kDa, AMP- adenosine
monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan
kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3-
L1 pre desetak godina. Proizvodi se u
velikim koli~inama u adipoznom tkivu.
Adiponektinski gen se nalazi na hromo-
zomu 3q27 u regiji koja je nedavno mapi-
rana kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dija-
betesa i adipoznosti. Smatra se da povezu-
je gojaznost sa insulinskom rezistencijom.
Receptori adiponektina, adipo R1i adipo
R2, su nedavno otkriveni kod mi{eva, dok
je identifikovanitre}i receptor, T– cadherin.
Adiponektin funkcioni{e kao agens,
osetljiv na insulin, putem smanjivanja pro-
dukcije glukoze i pobolj{avanjem delova-
nja insulina u jetri. Osim toga, adiponektin
smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima
fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK –
phosphenolpyruvate carboxykinase, gluko-
ze-6 fosfataze i smanjuje oksidacijumasnih
kiselina u jetri. Direktno dejstvo na produk-

114

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.34- Leptin u tkivu

ciju insulina tek treba utvrditi. Adiponektin
pove}ava oksidaciju masnih kiselina u
jetri, putem smanjenja ekspresije CD36-
cyclodextrin i smanjuje dotok masnih
kiselina i triglicerida jetre. Smanjenje aku-
muliranja triglicerida u skeletnim mi{i}ima
uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina
koji transportuju lipide CD36- cyclodextrin,
pove}anu oksidaciju acyl-CoAoksidaze i
pove}anje energije rasparuju}i protein 2,
UCP2 – uncoupling protein.
Iako nije potpuno definisana, post-
receptorska signalizacija, u koju su
uklju~eni AMPK – activated protein kinase
i acetil-CoAkarboksilaza ACC – aminocy-
clopropane 1 carboxylic acid, p38 mitogen-
aktiviraju}a proteinska kinaza AMPK -
activated protein kinase i PPARα- peroksi-
zom proliferatorno aktivirani receptor je
opisana kod skeletnih mi{i}a, jetre i
adipocita i smatra se da reguli{e metabo-
lizam glukoze i lipida.
Transgenski mi{ji model kod koga se
generi{e dvostruko ili trostruko vi{e
cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao
hepatsku osetljivost na insulin, mada studi-
je koje koriste adiponetske nok-out modele
tek treba da poka`u jasnu vezu sa home-
ostazom glukoze kod raznih kontrolnih i
dijetskih tretmana.

Rezistin

Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 –
found inflammatory zone 3 i kao adipoc-
itnog specifi~nog sekretornog faktora
ADSF – adipocyte specific secretory factor
je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe. S
obzirom na po~etna o~ekivanja da }e
rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dija-
betesa, otkri}e niske me|uvrsne sekventne
homologije tj. razli~itih hromozomnih
lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih
mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o
ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i
insulinske rezistencije.

Ekspresija rezistinske mRNK - messen-
ger ribonucleic acid je kod humanih
adipocita niska. Iako proliferacija uzga-
janih ljudskih adipocita, koja je izmenjena
rezistinom, nije uticala na tro{enje glukoze,
ili na fosforilaciju AKT- protein kinase B
(PKB), pove}ava se verovatno}a da kod
ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u home-
ostazi glukoze u adipocitima. Rezistin se
izbacuje kod makrofaga i monocita {to
nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku
rezistenciju putem dejstva na inflamaciju.
Prema tome, direktna uloga rezistina
kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije
sasvim potvr|ena, jer se kod ~oveka mo`e
povezati sa funkcionisanjem adipoznog
tkiva, a ne sa insulinskom rezistencijom.

Adipokini i plodnost

Dokazi koji podupiru vezu izme|u
adipokina, izlu~enih iz adipoznog tkiva, i
`enske plodnosti se mogu razmatrati na
~etiri nivoa;

-centralno dejstvo na hipotalamus i
pituitarnu `lezdu;
- periferni uticaj na jajnike i reproduk-

tivni trakt;

- direktno dejstvo na oocite i embrion;
- uticaj tokom trudno}e.

IIIDeo: Sterilitet

115

Sl. 3.35- Rezistin

Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove-
}anje produkcije leptina i rezistina i sma-
njenje produkcije adiponektina.
Potencijalne interakcije izme|u ovih
adiponektina i hipotalamusa, pituitarne
`lezde, jajnika, oocita, embriona i `enskog
reproduktivnog trakta, mogu imati direktne
i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju.

Centralno dejstvo adipokina na
hipotalamus i pituitarnu `lezdu

Tokom puberteta su nivoi leptina
povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom
prve menstruacije kod `ena. Iako postoje
neki izuzeci, generalno se pretpostavlja da
povi{eni leptin, do nivoa praga, dozvoljava
aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i
po~etak puberteta.
Sli~no serumskim nivoima leptina,
ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i
pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu
prepuberteta. Serumski nivoi opadaju kod
de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta.
^ini se da su mehanizmi, koji su odgovorni

za pove}anje, zajedni~ki za oba pola.
Prema tome, postoji delovanje adipokina
na centralnom nivou hipotalamusa i pitu-
itarne `lezde u regulisanju pubertetskog
razvoja i cikli~ne `enske plodnosti.
Centralna uloga leptina u plodnosti je da
uti~e na lu~enje GnRH - gonadotropin
releasing hormon-a iz hipotalamusa i na
lu~enja LH - luteinizing hormone-a i FSH -
follicle stimulating hormone-a iz pituitarne
`lezde. Dostupnost hranljivih supstanci
uti~e na ovo centralno dejstvo, dok
uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje
nivoa leptina i LH - luteinizing hormona.
Eksperimenti sprovedeni in vitro kada
se koristilo tkivo od dobro hranjenih glo-
dara i svinja pokazali su da je leptin stim-
ulisao osloba|anje GnRH - gonadotropin
releasing hormona iz }elija hipotalamusa,
kao i osloba|anje LH - luteinizing hormona
i FSH - follicle stimulating hormona iz ade-
nohipofizalnih }elija, {to nagove{tava da su
hipotalamus i pituitarna `lezda centralna
mesta delovanja leptina.

116

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.36- Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta

Centralna uloga leptina i interakcije
me|u vrstama i nutricioni status tek treba
da budu dalje ispitani,ali nagove{tavaju mogu}
razvoj centralne leptinske rezistencije kada
je energetski balans pozitivan, ili neutralan.
Bilo kakva predikcija centralne uloge
adiponektina, ili rezistina u interakciji sa
GnRH - gonadotropin releasing hormonom
i produkcijom gonadotropina kao i u reg-
ulisanju energetskog metabolizma je za
sada preuranjena.
Eksperimentalne studije koje su koris-
tile uzgajane neurone hipotalamusa nisu
pokazale stimulativni uticaj adiponektina
na produkciju raznih neuro-transmitera koji
u~estvuju u centralnom energetskom meta-
bolizmu. Ekspresija rezistinske mRNK -
messenger ribonucleic acid je bila lokalizo-
vana na pituitarnu `lezdu i hipotalamus, ali
nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih
tkiva. Nivoi ekspresije rezistina su bili
niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri
ro|enju i pove}avali su se do najve}e vred-
nosti u pubertetu {to je suprotno od
dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa
tokom ~itavog razvoja. Promene u ekspre-
siji pituitarne `lezde, u vreme puberteta,
zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo
demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina
kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim
}elijama hipotalamusa.
Osim toga, smanjenje pituitarnih nivoa
rezistina kod gojaznih mi{eva, u pore|enju
sa kontrolnim mi{evima, daju te`inu vezi
izme|u rezistina i centralne kontrole hra-
njenja i gojaznosti. Iako izve{taj o mu{kim
glodarima nagove{tava da je ekspresija
rezistina u testisu regulisana pituitarnim
hormonima LH - luteinizing hormone-a i
FSH- follicle stimulating hormone-a, sli~ne
studije `enskog reproduktivnog tkiva tek
treba da budu dokumentovane. Dalje
istra`ivanje uloge rezistina u centralnom

energetskom metabolizmu i produkciji
gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u
njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u
regulaciji `enske plodnosti.
Centralna ekspresija adiponektina i nje-
govih receptora u hipotalamusu i pitu-
itarnoj `lezdi tek treba da bude ispitana.
Kao {to je re~eno, adiponektin funkci-
oni{e u perifernim tkivima preko AMPK -
activated protein kinase. Leptin, tako|e,
funkcioni{e preko ovog puta i u hipotala-
musu inhibira AMPK - activated protein
kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzi-
manja hrane. Nasuprot ovom centralnom
delovanju, leptin stimuli{e AMPK - acti-
vated protein kinase aktivaciju u skeletnim
mi{i}ima, a ovu stimulaciju odra`ava i
adiponektin u raznim perifernim tkivima.
Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju
stimulisanja AMPK - activated protein
kinase u perifernim tkivima, razumljivo je
da adiponektin uti~e centralno na
kori{}enje energije preko istog AMPK -
activated protein kinase mehanizma kao i
leptin u hipotalamusu.
Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u
vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog
receptora i povi{enim nivoima neuropepti-
da-Yu hipotalamusu, odnosno smanjene
centralne leptinske osetljivosti i smanjene
GnRH - gonadotropin releasing hormon
pulsativnosti.

Periferni uticaj adipokina na
jajnike i reproduktivni trakt

Smanjen stepen ovulacije u in vivo
eksperimentima u kojima je leptin dat
zdravim mi{evima i in vitro studije uzga-
janja ~itavih jajnika koji su perfuzirani lep-
tinom, ukazuju na direktnu ulogu leptina u
procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo
kakve promene u produkciji steroida.
Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo

IIIDeo: Sterilitet

117

leptina na ovulaciju koja je nezavisna od
GnRH - gonadotropin releasing hormona i
LH - luteinizing hormona i od lokalne
funkcije u jajniku kao {to je indukcija
ADAMTS 1-a disintegrin and metallopro-
teinase with thrombospondinmotifs1, mada
se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje
delovanja hipotalamusa. Podaci koji se ti~u
serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u
ovarijumu, u odnosu na anovulatorni
poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajni-
ka, nisu ba{ uvek jasni.
Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e

istra`ivanje.

Steroidni hormoni rastvorljivi u masti-
ma se proizvode steroidogenezom }elija
jajnika, a adipokini koji poti~u od adipoci-
ta mogu imati lokalizovanu funkciju u
ovom procesu. Ekspresija leptinske mRNK
- messenger ribonucleic acid i proteina u
granuloznim i teka }elijama, podupire ovu
mogu}nost. Leptin uti~e na steroidogenezu
u izolovanim }elijama ovarijuma mod-
ulisanjem metaboli~kog delovanja insulina
i IGF-1 - insulinlike growthfactori stimula-
tornog delovanja gonadotropina kod ljudi.
Nivoi leptina u krvi su u bliskoj kore-
laciji sa nivoima progesterona tokom
~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estra-
diolom i HCG - human chorionic gonadotro-
pin-a tokom trudno}e.
Uloga adiponektina u ovarijalnoj stero-
idogenezi je verovatna s obzirom na nega-
tivne uticaje testosterona na cirkulaciju
adiponektina. Takvu interakciju je pokazao
rezistin koji ima stimulativni uticaj na pro-
dukciju testosterona od strane uzgajanih
theca }elija koje deluju zajedno sa insuli-
nom. Rezistin je, u zavisnosti od doze,
pove}ao produkciju testosterona u uzga-
janom testisu mi{a a adrenalni androgen
dehidroepiandrosteron DHEA- dehy-
droepiandrosterone je smanjio mRNK -

messenger ribonucleic acid ekspresiju
rezistina u adipoznom tkivu uzetom od
mi{a.

Leptin i njegovi receptori mRNK - mes-
senger ribonucleic acid i protein se ekspre-
suju u jajovodu i endometrijumu {to
nagove{tava mogu}e u~estvovanje u recep-
tivnosti endometrijuma za embrion koji se
razvija.

Direktno dejstvo adipokina
na oocite i embrion

Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih
oocita u kombinaciji sa post ovulatornim
nivoima, pokazuju da i leptin mo`e uticati
na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona.
Studije su pokazale ekspresiju mRNK -
messenger ribonucleic acid-a i proteina za
leptinske receptore u oocitima i embrioni-
ma koji su bili u ranom razvoju, kao i
ekspresiju leptina u blastocisti.
Adiponektinski receptori R1i R2seslabo
ekspresuju u ovarijumu.
Po{to je aktivnost AMPK - activated pro-
tein kinase opisana kod oocita, istovre-
meno sa GVBD - germinal vesicle break-
down i indukcijom mejoze u pripremi za
oplodnju, adiponektin mo`e biti uklju~en u
regulisanje osetljivosti oocita na hranljive
sastojke preko putanje AMPK - activated
protein kinase.
Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezisti-
na u jajniku, oocitu ili embrionu, pa ostaje
praznina u na{em znanju o tome kako
adipokini mogu regulisati upotrebu
hranljivih supstanci u oocitu i embrionu.

Uticaj adipokina tokom trudno}e

Trudno}a izaziva velike promene u
maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja
odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i
fiziolo{ke pripreme za laktaciju. Ispitivanje
adipokina u ovim metaboli~kim promenama

118

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

je va`an aspekt plodnosti koji je preispiti-
van, uglavnom, zbog uloge leptina. Pla-
centa koja se razvija ekspresuje leptin i nje-
gov receptor, a potvr|ena je i produkcija
rezistina. Nivoi serumskog i placentarnog
razistina se pove}avaju sa napretkom trud-
no}e {to je u suprotnosti sa nivoima leptina.
Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem
smanjene insulinske osetljivosti koja se
~esto pojavljuje u kasnijim etapama trud-
no}e, doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa.
Adiponektin i njegovi receptori R1i R2
su tako|e lokalizovani na placenti. Placen-
tarna ekspresija adiponektinske mRNK -
messenger ribonucleic acid pove}ana je
tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija
na ograni~enja u ishrani, dok je ekspresija
adipo R2receptora smanjena tokom trud-
no}e, ali ostaje nepromenjena u slu~aju
slabije ishrane, {to jasno govori o ulozi
adipokina u odr`avanju normalne trudno}e.
Adipokini, leptin, adiponektin i rezistin
koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa
gojazno{}u, uti~u na energetsku home-
ostazu i na `ensku plodnost. Leptin menja
produkciju GnRH - gonadotropin releasing
hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu
ulogu u funkcionisanju jajnika i endometri-
juma kao i u razvoju embriona.
Uticaj leptina na `ensku plodnost ima
potencijalne implikacije i na ostale
adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u
regulisanju energetskog metabolizma.
Rezistin u~estvuje u funkcionisanju pla-
cente i jajnika, a njegova lokalizacija u
mozgu negove{tava mogu} periferni i cen-
tralni uticaj u kontroli energetskog metabo-
lizma i plodnosti.
Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim
centralnu ulogu adiponektina, ali nedavno
utvr|ena ekspresija njegovih receptora u
jajniku i signalizacija putem AMPK - acti-

vated protein kinase putanje za detektova-
nje hranljivih supstanci u drugim perifern-
im tkivima, pokazuje budu}e na~ine za
ispitivanje adiponektina.

1.5.PCO - POLICISTI^NI
OVARIJUMI I
PCOS - POLYCYSTIC
OVARIAN SYNDROME

Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve

forme:

a) Klasi~ni PCOS - polycystic ovarian
syndrome, Stein Leventhal Syndromsa:
- pove}anjem telesne te`ine,
-hirzutizmom sa pove}anim nivoom
mu{kog polnog hormona testosterona,
-iregularnom menstruacijom,
-odsustvom ovulacije i sterilitetom,
-ovarijumimasa brojnim malim cistama,
-insulin resistencijom i ve}im rizikom
pojave dijabetesa.

b) Neklasi~ni PCO- polycystic ovarian
ili PCO- polycystic ovarian varijante

Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego
klasi~na forma obolenja. Pacijenti imaju
samo neku od opisanih manifestacija, ali ne
sve.

IIIDeo: Sterilitet

119

Sl. 3.37- Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod
PCOS - polycystic ovarian syndrome

Pacijenti sa PCO - polycystic ovarian
imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sis-
tema koji vode do abnormalne ovulacije,
hirzutizma i insulin resistencije.

Dijagnosti~ki kriterijumi

Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su
prvi put postavljene 1990. godine i nekoliko
puta dopunjene.

Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi
nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusir-
aju samo na klini~ke ishode kod `ena sa
sindromom policisti~nih jajnika.
Ispitivanja koja se fokusiraju na trud-
no}u kao ishod, mogu vi{e da naglase
anovulaciju kao simptom identifikacije
umesto prisustva policisti~nih jajnika, ili
klini~kog hiperandrogenizma.
Sli~no tome, ispitivanja u slu~ajevima
hirsutizma mogu manje da naglase
osnovnu ovulatornu funkciju.
@ene sa hroni~nom anovulacijom i
hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim

jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em
riziku od insulinske rezistencije od onih sa
hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima.
U skladu sa tim, veoma je va`no da
studije metaboli~kih osobina sindroma
policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu
sa ovulatornom funkcijom, na primer,
hroni~na oligo/amenorea naspramredovnih
ciklusa.

Genetske studije su va`ne za razu-
mevanje spektra fenotipa i za identifiko-
vanje susceptibilnih gena sa sindromom
policisti~nih jajnika. U studijama se mogu
koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi
identifikacije pogo|enih pojedinaca, kao
{to je samo prisustvo policisti~nih jajnika,
ili hiperandrogenizam per se. Kruta defini-
cija sindroma policisti~nih jajnika zasno-
vana na dana{njim ili nekada{njim dijagno-
sti~kimkriterijumimamo`e sputavatina{e
razumevanjeovogheterogenog poreme}aja.

Isklju~enje sli~nih poreme}aja

Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma
policisti~nih jajnika, va`no je isklju~iti
ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom
slikom, kao {to su kongenitalna adrenalna
hiperplazija, Ku{ingov sindrom i tumori
koji lu~e androgen.
Isklju~enje 21 hidroksilazne defici-
jentne neklasi~ne adrenalne hiperplazije se
mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog
jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona. Grani~-
ne vrednosti su 2-3 ng/ml. Pregled hiperan-
drogeni~nih pacijenata na neklasi~nu adre-
nalnu hiperplaziju treba da uzme u obzir i
preovla|ivanjeovog autozomnog rece-
sivnog poreme}aja u populaciji koja se studira.
Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkci-
je kod pacijenata koji su se smatrali
hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vred-
nost po{to pojavljivanje ovog poreme}aja

120

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma
policisti~nih jajnika

Kriterijumi iz 1990. godine (1 i 2)
1.Hroni~na anovulacija

2.Klini~ki i/ili biohemijski znaci

hiperandrogenizma i isklju~enje
ostalih etiologija
Revidirani kriterijumi iz 2003.
godine (2 od 3)
1.Oligo ili anovulacija

2.Klini~ki i/ili biohemijski znaci
hiperandrogenizma

3.

Policisti~ni jajnici i isklju~enje
ostalih etiologija, kongenitalna
adrenalna hiperplazija, tumori koji
lu~e androgen, Kušingov sindrom

kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja
kod normalnih `ena u reproduktivnomdobu.
Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili
anovulaciju uklju~uje i procenu FSH - fol-
licle stimulating hormone seruma i nivoe
E2 - estradiola da bi se isklju~io hipogo-
nadotropni hipogonadizam, tj. centralno
poreklo ovarijske disfunkcije, ili prerana
insuficijencija ovarijuma koja se karak-
teri{e niskim E2 - estradiolom i visokim
FSH - follicle stimulating hormone kon-
centracijama, u skladu sa klasifikacijom.
Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra
normogonadotropno normoestrogenske
anovulacije. Treba naglasiti da su koncen-
tracije LH-luteinizing hormona ~esto povi-
{ene kod ovih pacijenata, o ~emu }e kasni-
je biti re~i.

Rutinsko merenje PRL-prolaktina u
procenjivanju hiperandrogenih pacijenata
se obavlja zbog isklju~enja hiperprolak-
tinemije uz napomenu da kod mnogih
hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL-
prolaktina mogu biti na gornjoj granici nor-
male ili neznatno iznad nje.
Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju
koja se javlja i kod sindroma hiperandro-
genske insulinsko rezistentne acanthosis
nigricans, Ku{ingov-og sindroma i andro-
genske sekretne neoplazme.

Hiperandrogenizmi

Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma
policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje
prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka
androgena, hiperandrogenizma uz istovre-
meno isklju~ivanje poreme}aja koji se sa
njima povezuju.

Klini~ki hiperandrogenizam

Primarni klini~ki indikator vi{ka andro-
gena je prisustvo hirsutizma.

Potrebno je naglasiti da jo{ uvek
nedostaju normativni podaci velikih popu-
lacija, da je procena hirsutizma relativno
subjektivna, da mali broj lekara u klini~koj
praksi koristi standardizovane metode pro-
cenjivanja i da se hirsutizam ~esto le~i
mnogo pre nego {to se pacijent endokrino-
lo{ki ispita. Hirsutizam mo`e biti zna~ajno
manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena
koje poti~u iz isto~ne Azije, kao i kod ado-
lescenata.

Za samo prisustvo akni se smatralo da je
potencijalni marker hiperandrogenizma,
mada su rezultati studija po pitanju ta~ne
ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih paci-
jenata razli~iti.
Samo prisustvo androgene alopecije kao
indikatora hiperandrogenizma je daleko
manje prou~avano.
Izgleda da je ona relativno lo{ pokaza-
telj vi{ka androgena osim, ako je prisutna
kod oligoovulatornog pacijenta.
Ukupno posmatrano, klini~ki dokazi
hiperandrogenizma su va`na osobina paci-
jenata sa sindromom policisti~nih jajnika i
pored gore pomenutih ograni~enja.

Biohemijski hiperandrogenizam

Ve}ina pacijenata sa sindromom
policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperan-
drogenemiji i najnovija zapa`anja pokazu-
ju da cirkulatorni nivoiandrogena, tako|e,
mogu da predstavljaju nasle|eni faktor
vi{ka androgena. Deo pacijenata sa sindro-
mom policisti~nih jajnika ne mora da
prikazuje abnormalnost cirkulatornih
androgena.

Definisanje vi{ka androgena merenjem
serumskog androgena su ~esto neprecizna
zbog promenljivosti laboratorijskih metoda
merenja, jer postoji vi{e androgena koji se
ne mogu uzimati u obzir. Tako|e, postoji

IIIDeo: Sterilitet

121

{iroka varijabilnost u populaciji, norma-
tivni kriterijumi nisu precizno utvr|eni,
nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne
mase i postoji malo normativnih podataka
o adolescentima, kao i o starijim `enama.
Koncentracija androgena se smanjuje
br`e hormonalnom supresijom i mo`e osta-
ti suprimirana ~ak i nakon prestanka hor-
monskog tretmana.
I pored ovihograni~enja, smatra se dasu
merenja slobodnog testosterona, ili indeksa
slobodnog T, slobodni androgen, osetljivije
metode procene hiperandrogenemije.
Preporu~ene metode za procenu slobodnog
androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu,
prora~un slobodnog T-testosterona iz mere-
nja polno vezuju}eg globulina i ukupnog T
- testosterona, ili talo`enje amonijum sulfa-
ta. Utisak uniformnosti trenutno dostupnih
direktnih testova slobodnog T-testosterona
ima ograni~enu vrednost, naro~ito u proceni
hiperandrogene `ene.
Napomenuto je da samo merenje
ukupnog T- testosterona ne mo`e biti
osetljiv marker vi{ka androgena. Mali deo
pacijenata sa sindromom policisti~nih
jajnika mogu imati izolovano povi{enje
nivoa DHEAS - dehydroepiandrosterone
sulfate. Neki su smatrali da je merenje
ukupnog T- testosterona i DHEAS- dehy-
droepiandrosterone sulfate imalo neku
vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom
koji lu~i androgen, mada noviji podaci
pokazuju da je najbolji prediktor ovih neo-
plazmi klini~ka prezentacija.
Kona~no, na raspolaganju je malo
podataka o vrednosti rutinskog merenja
androstenediona kod hiperandrogenih paci-
jenata, mada je napomenuto da on mo`e
biti malo povi{en kod pacijenata sa 21-
hidroksilazno deficijentnom neklasi~nom
adrenalnom hiperplazijom u odnosu na
pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika.
Bez obzira na to, malobrojnost normativnih

i klini~kih podataka sa androstenedionom
spre~ava njegovu preporuku za rutinsku
procenu hiperandrogenemije.

Policisti~ni jajnici

Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav
je da policisti~ni jajnici treba da se smatra-
ju kao jedan od mogu}ih kriterijuma sin-
droma policisti~nih jajnika. Prema dostup-
noj literaturi, kriterijumi koji imaju
dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defi-
ni{u policisti~ne jajnike su slede}i:
- prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika
2 - 9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana
zapremina jajnika, preko 10 ml.
Subjektivni izgled policisti~nih jajnika
ne treba biti zamenjen ovom definicijom.
Raspodela folikula treba biti izostavljena
kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i
zapremine. Iako pove}ana stromalna zapre-
mina predstavlja osobinu policisti~nih
jajnika, pokazalo se da je merenje zaprem-
ine jajnika dobar surogat kvantifikaciji
stromalne zapremine u klini~koj praksi.
Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno
uzimaju kontraceptivne pilule po{to njiho-
va upotreba modifikuje morfologiju jajnika
kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim
jajnicima. Samo jedan jajnik koji odgovara
ovoj definiciji je dovoljan da defini{e
policisti~ne jajnike. Ako postoje dokazi o
dominantnom folikulu, preko 10 mm, ili
corpus luteum, skeniranje treba ponoviti
tokom slede}eg ciklusa. Prisustvo abnor-
malne ciste ili asimetrije jajnika, {to mo`e
da nagovesti homogenu cistu, zahteva dalje
ispitivanje.

@ene sa regularnom menstruacijom
treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj
fazi, 3 – 5. dana ciklusa.
Prora~un zapremine jajnika se obavlja
pomo}u pojednostavljene formule produ-
`enog elipsoida, 0.5 x du`ina x {irina x debljina.

122

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Vrednost praga od 10 cm3za OV- ovar-
ijalni volumen odre|ena je na internaci-
onalnom Kongresu o sindromu policisti~nih
jajnikaodr`anomu Roterdamu2003.godine.
Bazirana je na odgovaraju}im studijama
analize krive ROC - reciever operator char-
acteristic. Pored srednjeg ovarijalnog volu-
mena, odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA
- ovarian area i broj folikula FN - follicle
number. Ultrazvu~ni pregled jajnika daje
karakteristi~an nalaz koji se u svim diferen-
cijalno dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevi-
ma proverava laparoskopskim pregledom.

Broj folikula treba da se proceni u
uzdu`nom i antero-posteriornom popre~-
nom preseku jajnika. Veli~ina folikula do
10 mm treba da bude izra`ena kao srednja
vrednost pre~nika merenih na dve sekcije.

Insulinska rezistencija

Insulinska rezistencija se dovodi u vezu
sa reproduktivnim abnormalnostima kod
`ena sa sindromom policisti~nih jajnika.
Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz
na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju
mo`e popraviti ove abnormalnosti. Insu-
linska rezistencija, definisana kao sma-
njeno kori{}enje glukoze posredovano
insulinom, se ~esto pronalazi u ve}oj popu-

laciji 10 - 25 % po obavljenim dinami~kim
studijama delovanja insulina. Kriterijumi
definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti
se razlikuju. Insulinska rezistencija kod
`ena sa sindromom policisti~nih jajnika se
javlja i do 50 %, kako kod gojaznih tako i
kod negojaznih `ena. Izve{taji o preovla-
|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa
sindromom policisti~nih jajnika variraju u
zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti pri-
menjenih testova i heterogenosti sindroma.
Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki
test za detekciju insulinske rezistencije u
op{toj populaciji. Dinami~ki invazivni tes-
tovi, kao {toje euglikemijska veza i test tol-
erancije glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke
procedure. Postoji nekoliko ograni~enja za
njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog
mogu}e promene funkcije beta }elija sa
razvojem dijabetesa {to menja osetljivost
testova, kao i normalno fiziolo{ko koleba-
nje nivoa insulina i nedostatak standardizo-
vanog univerzalnog testa insulina.
Isto tako, razvijeni su kriterijumi za
definisanje metaboli~kog sindroma koji
uklju~uju komponente koje se dovode u
vezu sa sindromom insulinske rezistencije,
uklju~uju}i centripetalnu gojaznost, hiper-
tenziju, hiperglikemiju i dislipidemiju.

IIIDeo: Sterilitet

123

Sl. 3.38- Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma

Tabela 3-4:Kriterijumi metaboli~kog sindroma
kod `ena sa sindromom policisti~nih
jajnika

Faktor rizika

Grani~na vrednost

1Abdominalna
gojaznost (obim
struka)

>88 cm

2Trigliceridi

>150 mg/dL

3HDL-C

<50 mg/dL

4Krvni pritisak

>130/ >85

5Test tolerancije
glukoze

110-126 mg/dL
i/ili 2-h glukoza
140-199 mg/dL

Neki autori su preporu~ili dodavanje
ovim testovima i test tolerancije glukoze
radi procene nivoa glukoze po kriterijumi-
ma „Svetske zdravstvene organizacije“.
IGT- impaired glucose tolerance test je
dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja
faktora rizika za dijabetes. Pored toga, IGT
- impaired glucose tolerance test identifiku-
je i pojedince koji su izlo`eni riziku
visokog mortaliteta, naro~ito kod `ena.
Me|u gojaznim `enama sa sindromom
policisti~nih jajnika, preporu~uje se testi-
ranje ovom metodom.
Trenutno ima malo podataka koji bi
potvrdili da markeri insulinske rezistencije
mogu da predvide uspeh terapije. Prema
tome, uloga ovih markera u dijagnostiko-
vanju sindroma policisti~nih jajnika, kao i
u izboru specifi~nih tretmana, nije do kraja
definisana. Potrebne su dodatne studije za
identifikovanje prediktivnih faktora, ili
faktora pokazatelja uspeha le~enja sindro-
ma policisti~nih jajnika.

Luteiniziraju}i hormon

Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH -
luteinizing hormone-a, kao i njegova veza
sa nivoima FSH - follicle stimulating hor-
mone-a, su zna~ajno povi{eni kod `ena sa
sindromom policisti~nih jajnika u
pore|enju sa kontrolnim `enama usled
pove}ane amplitude i frekvencije oslo-
ba|anja LH - luteinizing hormona. Povi{ene
koncentracije LH - luteinizing hormone-a
iznad 95% od normalnog se mogu primeti-
ti kod pribli`no 60% `ena sa sindromom
policisti~nih jajnika. Odnos LH - luteiniz-
ing hormona /FSH - follicle stimulating
hormona mo`e biti povi{en kod 95% paci-
jenata. Na nivoe LH - luteinizing hormona
mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom
koja prolazno normalizuje LH - luteinizing
hormone.

Potencijalno negativno dejstvo LH -
luteinizing hormona na ljudsku reprodukci-
ju je veoma kontraverzno. Neki istra`iva~i
su tvrdili da visoki nivoi LH - luteinizing
hormone-a mogu imati {tetan uticaj na
zrelost oocita i oplodnju, a mogu rezulto-
vati i manjim brojem trudno}a i ve}im bro-
jem poba~aja. Me|utim, druge studije nisu
pokazale nepovoljne uticaje LH - luteiniz-
ing hormone-a na kvalitet oocita i embri-
ona, oplodnju, implantaciju i broj trudno}a.
Smanjenje nivoa endogenog LH - luteiniz-
ing hormone-a sa GnRH - gonadotropin
releasing hormon agonistima je, tako|e,
dalo opre~ne rezultate, po{to su neke studije
nagovestile da bi se tako mogao da smanji
broj poba~aja, dok su druge dovodile u
pitanje ovaj terapeutski uticaj.
Na osnovu gore pomenutih podataka,
smatra se da merenje nivoa seruma LH -
luteinizing hormona nije neophodno za
klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih
jajnika. Nivoi LH - luteinizing hormone-a
mogu biti korisnikaosekundarni parametar,
naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom,
ili u istra`ivanju.
Potrebno je dodatno istra`ivanje radi
daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH -
luteinizing hormona kod sindroma
policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uti-
caja supresije LH - luteinizing hormona sa
GnRH - gonadotropin releasing hormon
analozima.

Dugoro~ni rizici po zdravlje

@ene sa sindromom policisti~nih jajnika
imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes
uklju~uju}i gojaznost, porodi~nu istoriju
dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu
insulina (insulinska rezistencija i disfunkci-
ja beta }elija). Postoje jasni dokazi da su
`ene sa sindromom policisti~nih jajnika
pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj

124

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bole-
sti. Stanja insulinske rezistencije uti~u na
pove}anje incidence koronarne bolesti
srca, a kod `ena sa sindromom policisti~nih
jajnika ima dokaza o dislipidemiji i pris-
ustvu markera abnormalne vaskularne
funkcije. U drugim studijama nisu pot-
vr|eni direktni dokazi za pove}anje pojave
koronarne sr~ane bolesti, mada je pojava
mo`danog udara neznatno pove}ana.
Za `ene sa sindromom policisti~nih
jajnika se, tako|e, misli da su pod
pove}anim rizikom za dobijanje endomet-
rijalnog karcinoma. Epidemiolo{ki dokazi koji
bi potkrepiliovu pretpostavku su ograni~eni.
Potrebna su dodatna istra`ivanja radi
procene nivoa rizika, omogu}avanja identi-
fikacije pacijenata koji su izlo`eni riziku,
pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}e-
nja `ena sa sindromom policisti~nih jajnika
u njihovim kasnijim godinama i odre|iva-
nja mesta, vremena i efikasnosti interven-
cionih mera.

Le~enje PCO - polycystic ovaries

Le~enje PCO - polycystic ovaries-a ima
razli~ite forme.
Regulisanje telesne te`ine je ~esto
ote`ano zbog visokog nivoa testosterona.
Regulacija menstrualnog ciklusa se
posti`e redovnom primenom progesterona,
ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom
androgena.

Indukcija ovulacije se posti`e davanjem
klomifen citrata, ili gonadotropina uz even-
tualnu primenu GNRH-gonadotropin relea-
sing hormon agonista, odnosno antagonis-
ta. Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi
spre~avanja nastanka hiperstimulacije.
Dexametazon mo`e da se koristi radi
sni`avanja adrenalne produkcije androgena.
Rezistencija na insulin sa prate}om
kompenzatornom hiperinsulinemijom se

tretira regulisanjem telesne te`ine i upotre-
bom antidijabetika.
Usmeravaju}i le~enje na ove metabo-
li~ke abnormalnosti pospe{uje se uspeh
indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta
kod ovih `ena. Stoga se do{lo na ideju
uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji
dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom.
Primenjuje se terapija oralnim antidija-
betikom Metformin-om koji deluje na
redukciju hepati~ne glukoneogeneze stim-
uli{u}i enzim AMP-activated protein kinase.
Podaci iz literature o rezultatima le~enja
su jo{ uvek kontraverzni. Opse`na multi-
centri~na studija Legro-a iz 2007. godine,
nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin
,,senztizer-a”, bilo samostalno, ili u kombi-
naciji sa klomifen citratom, niti dokazala
pove}anje procenta uspeha u le~enju.
Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj
studiji, za razliku od studije objavljene od
strane Palomba i saradnika. Ova grupa
tvrdi da kod pacijenata koji primaju met-
fromin dolazi do pove}anja osetljivosti na
insulin, uklju~uju}i efekte na BMI, proin-
sulin i insulin nivoe, kao i insulin rezisten-
ciju, u pore|enju sa klomifen grupom.
Me|utim, ovi efekti se ne odnose na
pove}anje broja `ivoro|ene dece.
Dosada{nja istra`ivanja su do sada
potvrdila da je prva faza u le~enju infertil-
iteta kod `ena sa PCO sindromom, primena
clomiphene citrate. Nije potvr|ena sig-
nifikantno zna~ajna prednost kombinovane
terapije sa upotrebom metformina u odno-
su na klomifen u smislu pove}anja broja
`ivoro|ene dece.
Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih
kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim
tretmanima.

U rezistentnim slu~ajevima neophodna
je laparoskopska hirurgija uz upotrebu
YAG – neodymiumdoped yttrium aluminium

IIIDeo: Sterilitet

125

garnetlasera, ili CO2– carbon dioxide lasera,
radi redukovanja produkcije testosterona.
@ene sa sindromom policisti~nih jajnika
ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu
disfunkcijukojase indicirainhibiranim
vazodilatornim odzivom na Ach - acetil holin.
Mikrovaskularna funkcija se procenjuje
merenjem laser dopler ure|ajima mikro-
vaskularnog protoka eritrocita na ko`i pod-
laktice, kumulativnih jontoforetskih doza
1% W/VAch - acetylcholine i 1% W/Vnatri-
jum nitroprusida SNP- sodiumnitroprusside.

Sterilitet i PCO-polycystic ovariesi
PCOS-polycystic ovarian syndrome

Problem steriliteta se ~esto sre}e kod
pacijenata sa PCO - polycysticovaries i PCOS
- polycystic ovarian syndrome-a.
Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva
izostanak ovulacije, jer se antralni folikuli
koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u
korteksu policisti~nog jajnika, nalaze u sre-
dini u kojoj dominira androgen, zbog
pove}ane sekrecije androgena od strane
tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u
granulozi. U mnogobrojnim radovima iz
literature dokazano je zna~ajno smanjenje
sazrevanja oocita, oplodnje i razvoja emb-
riona kod `ena sa sindromom policisti~nih
jajnika PCOS - polycysticovarian syndroma.
Abnormalna endokrina sredina i staza
folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS
- polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e
poremetiti oocit, a folikularna atrezija ne
smanjuje razvojnu kompetentnost oocita.

1.6.DISFUNKCIJA
LUTEALNE FAZE I
STERILITET

Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949. go-
dine prva opisala deficijenciju lutealne faze

LPD-lutealphasedysfunction, ili luteal
phase deficiency, ili luteal phase defect.
Neadekvatna sekretorna transformacija
endometrijuma, koja rezultuje iz nedo-
voljne proizvodnje progesterona je jedan
od faktora neplodnosti i rekurentnog gubit-
ka trudno}e.

Deficijencija lutealne faze je dijagnozi-
rana kod 3 - 20%pacijenata koji su neplod-
ni i 5-60% pacijenata koji su do`iveli
rekurentan gubitak trudno}e. Kod 6 - 10%
`ena koje su fertilne postoji neadekvatna
lutealna faza usled normalnih varijacija
menstrualnog ciklusa.
Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu
izazvati neadekvatan odziv endometrijuma
na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne
faze:

Abnormalan folikularni razvoj

Abormalan folikularni razvoj rezultuje
iz neadekvatne sekrecije FSH - follicle
stimulating hormona i LH - luteinizing hor-
mona iz anteriorne pituitarne `lezde. FSH -
follicle stimulating hormon stimuli{e gran-
ulozne }elije folikula koji se razvija u cilju
stvaranja estradiola iz konverzije njihovog
supstratnog androstenediona. Smanjenje
osloba|anja FSH - follicle stimulating hor-
mona rezultuje smanjenim rastom granu-
loznih }elija i ni`im nivoima estradiola.
Po{to corpus luteum nije de novo struktura,
on pokazuje uticaje abnormalne folikulo-
geneze sa smanjenom produkcijom proges-
terona.

Abnormalna luteinizacija

Neadekvatno osloba|anje LH - luteiniz-
ing hormona mo`e izazvati smanjenje
androstenediona teka }elija. Manji supstrat
rezultuje smanjenjem estradiola i ni`imnivo-
ima progesterona. Pored toga, suboptimalna

126

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

koncentracija LH - luteinizing hormona pri
ovulaciji izaziva nedostatak progesterona
zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih
}elija.

Materi~ne abnormalnosti

Materi~ne abnormalnosti izazivaju
promene vaskularizacije endometrijuma
uprkos normalnim nivoima progesterona.
Miomi, septumi uterusa i endometritis su
odgovorni za neadekvatne sekretorne
promene u endometrijumu.

Hipoholesterinemija

Hipoholesterinemija organizma inicira
steroidnu deficijenciju koja rezultuje nis-
kom produkcijom progesterona i defekt
lutealne faze.

Ultrazvu~no merenjeendometrijalne
debljine se nije pokazalo efikasnim u pred-
vi|anju disfunkcije lutealne faze.

Biopsija endometrijuma

Nojs, Hertigi Rok su 1950. godine utvrdili
da je dijagnoza deficijencije lutealne faze
mogu}a histolo{kim pregledom endometri-
juma.

Vreme kada se radi biopsija mo`e u
velikoj meri da uti~e na nalaze endometri-
jalne biopsije. Biopsija na sredini lutealne
faze je najbolja za precizno dijagnostiko-
vanje deficijencije lutealne faze.
Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje
histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima
koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice.
Histolo{ki posmatrano, kod defekta
lutealne faze razvoj endometrijuma zaosta-
je za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog
endometrijuma.
Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost
izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz
hipotalamusno-pituitarne disfunkcije.

Kod `ena bez hiperprolaktinemije i
hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni
progesteron kao dopuna endogene produk-
cije progesterona. Dopunski progesteron
podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. Vagi-
nalni supozitorijum ili gel su bolja opcija u
odnosu na oralne i intramuskularne oblike
zbog postizanja boljih koncentracija endo-
metrijalnog progesterona. U terapiji se
koriste klomifen citrat (klomifen citrat
pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in
podi`e nivoe progesterona lutealne faze),
gonadotropini i HCG - human chorionic
gonadotropin.

Defekt mo`e biti i na molekularnom
nivou, pa je potrebno utvrditi specifi~ne
markere. Istra`ivanje o molekularnim
defektima je utvrdilo abnormalnosti endo-
metrijuma `ena sa endometriozom, sindro-
mom policisti~nih jajnika i hidrosalpink-
som. Tejlorje pokazaooslabljenu HOXA10–
homeo box region Aekspresiju gena kod
ovih `ena. Endometrijalna receptivnost
mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e
biti regulisana estrogenom i proges-
teronom. Dok istra`iva~i ne re{e ova pitan-
ja, primenjuje se gore opisana terapija.

1.7.TIROIDNA @LEZDA I
NEPLODNOST

Tiroidna disfunkcija je stanje organizma
sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepo-
voljnim uticajem na ishod trudno}e.
Tiroidna disfunkcija je stanje koje
ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a
je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thy-
roid peroxidase antibodies. Kasnije
pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se
podvrgavaju asistiranoj reprodukciji poka-
zuje zna~ajno povi{en rizik od poba~aja
kod `ena sa pozitivnimanti - TPO Abs– thyroid
peroxidase antibodies-om u pore|enju sa

IIIDeo: Sterilitet

127

`enama bez tiroidne auto-imunosti, nakon
{to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART
-assistedreproductive technology procedurom.

Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs -
thyroid peroxidase antibodies-ai poba~aja
je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da
organsko specifi~ne autoimune bolesti
mogu biti sekundarne nekim osnovnim
}elijskim abnormalnostimakoje direktno
uti~una ishod trudno}e. Alternativno, `ene
sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i
kroz ve}e promene nivoa slobodnog
tiroksina tokom ART- assisted reproduc-
tive technology-e, a kasnija trudno}a mo`e
uticati na fiziologiju genitalnog trakta i
razvoj fetusa. Utvr|ivanje prisustva tiroid-
nih antitela pre ART- assisted reproductive
technology-e procedure je zbog toga koris-
no za identifikaciju `ena koje su izlo`ene
riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja.
Prema tome, treba uraditi pregled TSH,
slobodnog T4 i TPO-Ab -thyroidperoxidase
antibodies-a kod svih infertilnih `ena.
Kod `ena je hipotireozanaj~e{}eposledi-
ca autoimunogprocesa.Ha{imotova bolest je
stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja
tkiva koje proizvodi tiroidni hormon.

Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi
krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4,
opipljivo uve}ana tiroidna `lezda, pove-
}anje te`ine, slabost, netolerantnost prema
hladnom vremenu, letargija, depresija,
hiperholesterolemija, arterioskleroza, koro-
narna vaskularna bolest srca, suvo}a ko`e,
gubitak kose, smetnje vida, neregularni i
mu~ni menstrualni periodi, rekurentan
gubitak trudno}e i neplodnost.
Autoimune krvne promene su skoro
uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela
–ATA, kao {to su antitiroglobulinska i
antimikrozomalna antitela. Va`nost ATA-
antitiroidnih antitela, bez obzira na to da li
se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki
manifestuje, le`i u ~injenici da }e kod 50%
`ena sa ATA- antitiroidnim antitelima da
postoji imunolo{ki problem implantacije
koji se manifestuje kao neplodnost, ili
rekurentan gubitak trudno}e RPL-recur-
rent pregnancy loss. Veruje se da je ovo
izazvano pove}anjem broja T-}elija ili
aktivacijom prirodnih }elija ubica.

1.8.ZNA^AJHIPERPRO-
LAKTINEMIJE KOD
NEPLODNIH @ENA

Primetno povi{eni nivoi krvnog prolak-
tina, preko 30 ng/ml mogu ometati endo-
metrijalnu proliferaciju i folikularni rast i
razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave
trudno}e. Umereno povi{eni nivoi 20-30
ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman
radi sni`enja koncentracije prolaktina u
serumu.

Povi{eni nivoi prolaktina u serumu
mogu da budu posledica pituitarnog tumo-
ra, adenoma koji stvara prolaktin, ili drugih
intrakranijalnih tumora, kraniofaringioma,
meningioma, itd.

128

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.39- Hormoni tiroidne `lezde

Upotreba nekih lekova, sredstava za
smirenje, antihipersenzitiva za blokiranje
ganglija, antidepresiva, tiazida i narkotika,
mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi.
Umereno povi{eni nivoi prolaktina
~esto predstavljaju jedan od najranijih
znakova predstoje}eg, ili postoje}eg
hipotiroidnog stanja.
Prema tome, povi{eni nivo prolaktina u
krvi, bez obzira na stepen, zahteva ispiti-
vanje. Na `alost, isuvi{e ~esto se te `ene
empirijski tretiraju bromokriptinom radi
sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{lja-
nja o {irim implikacijama.
Pituitarni adenomi koji izazivaju
pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no
efikasno tretiraju produ`enom medikamen-
toznom terapijom, ~ak i tokom trudno}e.
Ve}i makroadenomi mogu zahtevati trans-
sfenoidalnu hirur{ku resekciju, ablaciju.
Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju
hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju
hirur{ki.

U situacijama hipotiroidnosti, hiperpro-
laktinemija obi~no ima dobar odziv na
odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim
hormonom koja ima za cilj da odr`i
serumske koncentracije TSH - thyroid
stimulating hormona u normalnom opsegu.

1.9.IMUNGLOBULINI I
NJIHOVA FUNKCIJA I
STERILITET

Imunolo{ki sistem prepoznaje strane
uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i
kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na
antitela. Antitela se nazivaju imunoglobuli-
ni i jedni od drugih se razlikuju po svojoj
gra|i i funkciji, jer se sastoje od belan-
~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se
dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju

slovima. Govori se o GAMDE-podeli, ~ime
se misli na slede}e grupe:
-Imunglobulin G ili IgG
- Imunglobulin Aili IgA
- Imunglobulin M ili IgM
-Imunglobulin D ili IgD
- Imunglobulin E ili IgE

Imunglobulin G

IgG se formira posle 3 nedelje od
pojave antigena. Od svih antitela 75 proce-
nata je imunglobulin G – IgG.

Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju
veoma brzo i u velikoj koli~ini, da bi
spre~ila ponovno izbijanje bolesti.

IIIDeo: Sterilitet

129

Sl.3.41- IgG antitela

Sl. 3.40- Imunoglobulin G (IgG)

Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e
mogu da prodru kroz placentu. Dete je tako
za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije.
Ova za{tita traje samo oko tri meseca.

Imunglobulin A

Imunglobulin AIgAje specijalizovan za
odbranu od antigena na povr{inama slu-
zoko`a npr. u nosu, grlu, crevu. Njegov
udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi
otprilike 17 procenata.

Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju
spre~eni i neutralizovani ve} sa IgAantite-
lima. IgAdospeva u mleko majke koja doji,
koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese
odbrambene materije.

Imunoglobulin M

IgMje brzistarterme|uimunoglobulinima.
Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe
u organizam, telo kao prvo reaguje sa
imunglobulinom M (IgM). Po{to je IgM
tako brzo na raspolaganju, on se ozna~ava
kao rano antitelo.
IgM i IgG funkcioni{u zajedno.
Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko
nedelja od po~etka infekcije. Onda se radi
za{tite organizma poja~ano formiraju IgG
antitela, koja pru`aju za{titu. Upravo zbog

ovog mehanizma je mogu}a specijalna lab-
oratorijska dijagnostika:
-Ako postoji sumnja na infekciju, koju
je prouzrokovao odre|eni uzro~nik, onda
pri elektroforezi mora da se doka`u IgM
antitela;

-Ako je infekcija prva, onda proizvod-
nja IgM raste brzo;
-Ako je infekcija ponovljena, onda IgM
koncentracija ostaje mala;
-Ako je prevazi|ena akutna faza infek-
cije, koncentracija IgM antitela opet opada.

Imunglobulin D

IgD aktivira B-limfocite.
Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se
doka`e samo u veoma malim koli~inama. O
njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije
poznato. Ima ulogu pri aktiviranju B-lim-
focita, jer se nalazi na povr{ini B-limfocita
i sa njima kru`i u krvotoku.

Imunglobulin E

Imunglobulin E IgE je jako specijalizo-
van i ima ulogu kod alergija. Poti~e iz
limfnog tkiva, koje se nalazi u blizini dis-
ajnih puteva i digestivnog trakta. Odatle
dospeva u krv. IgE mo`e da se doka`e u
veoma malim koli~inama, samo 0,001 pro-
cenat svih imunoglobulina su IgE.

130

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.43- IgM antitela

Sl. 3.42- IgAantitela

Uprkos tome ima va`nu ulogu kod
preko 90 procenata svih alergijskihprocesa.
IgE je otkriven mnogo kasnije nego
drugi imunglobulini. Ve} se ranije znalo, da
telo reaguje odre|enom materijom na pris-
ustvo alergena, naro~ito kod alergijskih
reakcija. Ova materija je nazvana reagin.
IgE dovodi do izbacivanja mediatora,
koji izazivaju reakciju zapalenja. Nalazi se
u ko`i i u sluzoko`ama, koje u~estvuju pri
alergijskim reakcijama na alergene. Ako
alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na
sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji
razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja
materija iz }elija - medijatora, koje izaziva-
ju reakciju upale. Najpoznatiji mediator je
histamin.

Sperm IgAi sperm mar IgG se koriste
kao testovi za detekciju ASA- anti sperma-
tozoidnih antitela u spermi i serumu.

ASA- antispermatozoidna antitelase
produkuju kada je prekinuta krv - testis
barijera, obstrukcijom, infekcijom ili trau-
mom. Krv – testis barijera izoluje u fizio-
lo{kim uslovima tkivo testisa od imuno-
kompetentnih }elija. Imunglobulini IgG
klase su obi~no prisutni i u serumu i u sper-
mi. IgG antitela su vezana za spermato-
zoide. ASA- anti spermatozoidna antitela

IgAklase se sekretuju od strane akcesornih
seksualnih `lezda i nalaze se samo u sper-
mi. Mogu da budu detektovana u semenoj
plazmi, ali tu obi~no nema slobodnog IgA.
Antispermatozoidna antitela IgAgotovo
nikad se ne javljaju bez IgG antitela.
Ako vi{e od 40% mobilnih spermato-
zoida pokazuju prisustvo ASA- anti sper-
matozoidna antitela IgG klase, savetuje se
kompetitivni test za IgAantitela.
Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno-
}uspontanogza~e}a, posebno ako su prisutna
ASA- anti spermatozoidna antitelaIgAklase.
Prisustvo antitela kompromituje usme-
reno kretanje spermatozoida kroz `enski
genitalni trakt, vezivanje spermatozoida za
zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i
oocita onemogu}avaju}i oplodnju. Metoda
izbora le~enja je ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection.

Imunolo{ko uslovljen sterilitet

Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja
pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih
i terapeutskih napora, ili kod neadekvatnih
ishoda PCT- postkoitalnog testa.
PCT- postkoitalni test je kao screening
– test pogodan za ispitivanje lokalne kom-
patibilnosti, ali mora da se pazi na stan-
dardizovano sprovo|enje, vreme ~ekanja,
tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu.
Od velikog zna~aja su hormonski efekat na
kvalitet sluzi grli}a materice, ili pH-vred-
nost. Patolo{ki ishod PCT- postkoitalnog
testa se ~esto zasniva na promenama ovih
parametara.

Pri sumnji u postojanje neke smetnje
lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregled-
ima, radi dalje diferencijacije se preporu-
~uje in vitro test penetracije sperme kroz
sluz grli}a materice SCMPT– standardized
determinationsof thesperm-cervical mucus
penetration test. U ukr{tenom sprovo|enju

IIIDeo: Sterilitet

131

Sl. 3.44- IgE antitelo i IgE receptor

testa SCMPT- standardized determinations
of the sperm-cervical mucus penetration
testa omogu}ava se razgrani~enje patolo-
{kog faktora grli}a materice i faktora
sperme.

Poreme}ena interakcija sperma - sluz
grli}a materice mo`e da se zasniva na pris-
ustvu antitela spermatozoida u genitalnom
sekretu. Radi dokazivanja lokalnih ASA-
anti spermatozoidnih antitela dolaze u
obzir direktan MAR - mixed antiglobulin
reaction test i IMB - immunobead test kao
i indirektan test-indirektanMAR - mixed
antiglobulin reaction testu cervikalnom
sekretu.

Uz pomo} markiranih ~estica indikatora
mo`e da se postigne razgrani~avanje anti-
tela IgG i IgA.
Lokalna ASA- antispermatozoidna anti-
tela se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini
spermatozoida u oko 10%, nego u sluzi
cerviksa < 2 %.
Antitela sperme lgG i IgApokazuju
jasno pozitivnu korelaciju, ali i sama mogu
da se na|u u razli~itom obimu. Ona nisu ni
u kakvoj direktnoj vezi sa ASA- anti sper-
matozoidnim antitelima u serumu.
Redak uzrok steriliteta predstavljaju
lokalna IgAantitela sperme koja pokazuju
izrazito negativan uticaj na stepenplodnosti.
Posebno se razmatra delovanje imunog
odgovora sa formiranjem antitela sperme
kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog
ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorgani-
zama i spermatozoida. Povezanost lokalnih
ASA- anti spermatozoidnih antitela IgG i
IgAu spermi sa mikrobnim naseljavanjem
ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije
dosada mogla da se doka`e kod klini~ki
asimptomatskih pacijenata. To va`i i za
lokalna ASA- anti spermatozoidna antitela
i druge parametre kod subklini~kih genital-
nih infekcija.

Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u seru-
mu `ene ili mu{karca ASA- anti spermato-
zoidnih antitela ne daje klini~ki relevantnu
informaciju o stanju plodnosti bra~nog
para. Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih
ASA- anti spermatozoidna antitela pomo}u
TAT- tray agglutination testa, RIA- radio-
immunoassay ili ELISA– enzyme linked
immunosorbent assay, nije u korelaciji sa
PCT- postkoitalnim testom, ili sa SCMPT-
standardized determinations of the sperm-
cervical mucus penetration testom i pro-
centom trudno}a.
ASA-anti spermatozoidna antitela u
serumu mu{karca ili `ene, koja su doka-
zana ovom metodom, ne pokazuju nikakav
negativan uticaj na prognozu plodnosti.
Ona ne opravdavaju primenu sistemske ter-
apije kortikosteroidima.
Odre|ivanje ASA- anti spermatozoid-
nih antitela u serumskim probama, naro~ito
putem ~esto kori{}enog, komercijalno dos-
tupnog ELISA- enzyme linked immuno-
sorbent assay testa ne mo`e da se preporu~i
u okviru dijagnostike plodnosti.

1.10.STRESISTERILITET

Jedan od faktora poreme}aja plodnosti,
o kojima se razmi{lja, je stres.
Postoje tri faze stresa:

-alarmna reakcija
-faza otpora
- faza iscrpljenosti.

Alarmna reakcija

Alarmna reakcija je posledica poreme-
}aja unutra{nje ravnote`e, kojoj se organi-
zam suprotstavlja aktiviranjem sim-
patikusa. Kao posledica dolazido aktiviranja

132

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim
lu~enjem hormona adrenalina, noradrenali-
na, kao i hormona stresa kortizola i kor-
tikosterona. To ubrzava frekvenciju rada
srca, pove}ava vrednost {e}era u krvi,
ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak.
Postoji porast slobodnih masnih kiselina i
koncentracije `eluda~ne kiseline. Posledice
ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost
mi{i}a, bolja ventilacija plu}a, porast oksi-
genacije mozga, ali i su`enje krvnih sudo-
va, usporavanje rada `eluca, creva i
mokra}ne be{ike, manje lu~enje pljuva~ke
i skupljanje krvnih sudova ko`e. Ako ovo
stanje du`e potraje, to negativno uti~e na
razmenu ugljenih hidrata i masnih materija
i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza
krvi. Sveukupno se pobolj{ava prokrv-
ljenost srca, mozga i mi{i}a, pove}ava se
transport kiseonika i nastupa promena u
aktivnosti mo`danih talasa.

Faza otpora

Telo posle nekog vremena reaguje
suprotnom reakcijom radi smanjenja potro-
{nje energije.

U stanju stresa, koji traje du`e aktivira
se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja
bronhija, pove}anog lu~enja pljuva~ke kao
i pove}anje aktivnosti `eluca, creva i
be{ike. Adrenalin, noradrenalin i kortizol
ostaju visoki{to slabi funkciju {titaste `lezde.
Za problem neplodnosti je interesantno
da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazu-
ju smanjenje otpornosti prema zapaljen-
skim procesima.

Faza iscrpljenosti

Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti.
Zbog velikog lu~enja energetski rele-
vantnih materija, dolazi do problema sa
stvaranjem energije. Mogu}nost prilago|a-

vanja je izgubljena, funkcije imunolo{kog
sistema i polnih `lezda su optere}ene,
apetit je poreme}en i reproduktivni organi i
proces rasta, vi{e ne funkcioni{u normalno.
Dugotrajne posledice su delom te{ka

oboljenja kao:
-hipertonija,
-sr~ana oboljenja, oboljenja krvnih
sudova i bubrega,
-alergije i zapaljenske bolesti.

1.11.PSIHOSOMATSKI
ASPEKTISTERILITETA

Parovi koji nemaju decu u najve}em
broju slu~ajeva su skloni tome, da uzrok
nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao
~isto medicinski problem. To je jednos-
tavnije od suo~avanja sa sopstvenom `ivot-
nom situacijom i mogu}im psihi~kim utica-
jima. Posmatranje telesnih uzroka neplod-
nosti pokazuje, da va`nu ulogu igraju
psihi~ki aspekti, kao na primer kod hor-
monskih disfunkcija.
Strah, tuga, ose}aji krivice i prebaciva-
nje krivice na drugoga su ~estereakcije, koje
zahtevajupsiholo{kupodr{kubra~nomparu.
Dijagnoza neplodnosti je za mnoge
ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi
od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije.
Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom
i ose}aju strah i tugu. Mo`e da do|e do
pojave ose}anja krivice, a mogu}e je da
parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim
i indirektnim prebacivanjem krivice.
Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u
obzir razli~ite psihi~ke aspekte. Lekari koji
se bave le~enjem steriliteta, trebalo bi da
poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje
i da ih uzmu u obzir. Parovima kod kojih su
konstatovane takve reakcije trebalo bi da se
savetuje psiholo{ka pomo}.

IIIDeo: Sterilitet

133

Va`no je suo~avanje sa motivima `elje
za decom. Tek u detaljnom razgovoru
mogu da se sagledaju motivi. Tu spada
motivacija:
-da mo`e ne{to da voli
- samoostvarenje preko deteta
- `elja da se do`ivi trudno}a
-da se manifestuje identitet kao `ene i

majke

-`ivot bez deteta nije mogu}
-u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos

sa partnerom
-ne{to moje `ivi dalje
- daje smisao `ivotu.
@elja za decom mo`e da ima i egois-

ti~ne razloge.

Psihi~ka optere}enja tokom terapije
pove}avaju se sa vremenom ~ekanja.
^esto se psihi~ko optere}enje ne pove-
zuje sa neophodnim pregledima i zahvati-
ma. Optere}enje se pokazuje naro~ito kod
neophodnog vremena ~ekanja izme|u poje-
dina~nih medicinskih postupaka. To mo`e
da dovede do vi{estrukih konflikatau

partnerskom odnosu, koji mogu negativno
da se odraze. Za mnoge parove je le~enje
steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e.
Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjava-
nje i savetovanje za vreme ovog perioda.
Psiholo{ko stanje je mereno PGWB-
psychological general Well-Being indek-
som kod pacijenata u programima asisti-
rane reprodukcije radi ispitivanja uticaja
psiholo{kog stresa na ishod IVF - in vitro
fertilisation.

Analizirane su psiholo{ke promene kod
`ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu
bile trudne. U obzir su uzimani parametri
ukupnog broja embriona, njihov kvalitet
kao i broj transferisanih embriona.
Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres
ima bilo kakav uticaj na ishod IVF - in vitro
fertilisation tretmana.
Prilikom savetovanja sa neplodnim
parovima mogu}e je smanjiti stres koji
do`ivljavaju tokom tretmana, informi{u}i
ih, izme|u ostalog, i o ovim nalazima.

134

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Uzroci mu{kog steriliteta se mogu
podelitiprema lokalizaciji osnovnoguzroka
na: pretestikularne, testikularne i posttesti-
kularne.

Testikularni uzroci se javljaju kod 75%
slu~ajeva, pretestikularni 10% i posttesti-
kularni 15%.

Pretestikularni uzroci su ekstragonadal-
ni endokrini poreme}aji koji se de{avaju u
hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima.

Testikularni uzroci se odnose na pri-
marne promene u samim testisima, a
posttestikularni uzroci se, uglavnom,
odnose na opstrukcije izvodnih kanala
testisa i epididimisa, kao i na poreme}en
motilitet spermatozoida, najverovatnije
zbog neadekvatne maturacije.
Za odre|ivanje mesta promene koristi se
biopsijatestisa, metodakoju su uveli Charny
i Hotchkiss, kao i odre|ivanje urinarnih

IIIDeo: Sterilitet

135

2. POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI

Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta

Pretestikularni uzroci

Testikularni uzroci

Posttestikularni uzroci

HYPOPITUITARIS
MUS
-PREPUBERTETSKIPO~ETAK
- POSTPUBERTETSKIPO~ETAK
VIŠAK ESTROGENA
-TUMORIKOJISTVARAJU
ESTROGEN(KORANADBUBREGA)
- CIRRHOSISHEPATIS
- EGZOGENIESTROGEN
VIŠAK GLUKOKORTIKODA
- ENDOGENI(CUSHING)
-EGZOGENI(LE~ENJE)
ULCEROZNOGKOLITA, ASTMEISL)
HYPOTHYROIDIS
MUS
DIABETES MELLITUS

MATURACIONI ZASTOJ
HYPOSPERMATOGENESIS
(PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA
SVIHGERMINATIVNIH}ELIJA)
ODSUSTVO GERMINA-
TIVNIH ]ELIJA
(SINDROMPRISUSTVASAMO
SERTOLIJEVIH}ELIJA)
KLINEFELTER-OV
SINDROM
(SKLEROZIRAJU}ATUBULARNA
DEGENERACIJA)

ANOMALIJESEKSUALNIH
HROMOZOMAI
POREME]AJISEKSUALNE
DIFERENCIJACIJE
CRYPTORRHISMUS
OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM
VIRUSNI ORHITISI

BLOK DUKTUSNOG
SISTEMA

KOJI VODI
SPERMU OD TESTISA
A. KONGENITALNI
- ATRESIAVASDEFERENSAI/ILI
EPIDIDIMISA
B. STE~ENI
- INFEKCIJE:GONOREJA, TBC,
LEPRA,GRANULOMATOZNI
ORCHITIS
C. TRAUMA
D. PODVEZIVANJE

gonadotropina. Kori{}enjem ove dve
metode mo`e se odrediti osnovna promena
koja je uzrok steriliteta.
Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu
sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije:
1. Hipogonadotropni
2. Hipergonadotropni
3. Normogonadotropni.
Ova biohemijskaklasifikacijaje, tako|e,
va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta.
Kao primer pretestikularnog steriliteta
navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en
nivo gonadotropina, a povi{en nivo
cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i
tumori kore nadbubrega, ciroza jetre, egzo-
geni estrogen). Vi{ak estrogena dovodi do
supresije stvaranja gonadotropina {to je
pra}eno sekundarnom insuficijencijom
testisa.

2.1. PRETESTIKULARNI
UZROCI

Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su
pretestikularni. Naj~e{}e se radi o hipopitu-
itarizmu.

Hipopituuitarismuus

Naj~e{}i uzrok pretestikularnog sterili-
teta je hipopituitarismus. Svejedno o kom
se vidu pituitarne insuficijencije radi, uvek
je prisutna testikularna insuficijencija. Ovi
slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopitui-
tarizam nastao pre ili posle puberteta.

a) Prepubertalni hipopituitarismus

Ovi pacijenti imaju male, nezrele semi-
niferne tubule koji li~e na tubule prepuber-
talnih testisa. Tubuli su oblo`eni nediferen-
tovanim germinativnim elementima i
nezrelim Sertolijevim }elijama. Nema

znakova maturacije germinativnih }elija
preko stadijuma spermatogonija, ili pri-
marnih spermatocita. Tunika proprija je
fina i tanka. Kao i u prepubertalnim testisi-
ma nema peritubularnih elasti~nih eleme-
nata, jer se isti javljaju samo pod adekvat-
nom stimulacijom gonadotropinima u
pubertetu. Leydigove }elije su nezrele i
slabo razvijene. One li~e na nediferento-
vane mezenhimske }elije.
Klini~ki gonadalna insuficijencija nas-
tala zbog prepubertalnog hipopituitarizma
mo`e biti izazvana organskim lezijama, u
ili oko hipofize, ili zbog genetskog defekta
u sekreciji gonadotropina.
U organske lezije spadaju tumori, ciste,
ili trauma u predelu sellae turcicae ili
supraselarne regije. Ovi pacijenti su seksu-
alno infantilni, ne pokazuju somatski rast i
ispoljavaju razne stepene hipofunkcije
tiroideje i nadbubrega.
Nasuprot tome, pacijenti sa genetskim
defektima u sekreciji gonadotropina su po
pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju
znake defekta somatotropina, tireotropina
ili adrenokortikotropina. Zato se ovakav
sindrom naziva hipogonadotropni evnuho-
idizam. Karakteristi~no je da se u hipofizi
ne dijagnostikuju organske promene.
Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim
anomalijama kao {to su anosmia, rasceplje-
na usna, rascepljeno nepce i kraniofacijalna
asimetrija. Postoje najmanje dve varijante
hipogonadotropnog evnuhoidizma.
Prva, klasi~na forma pokazuje deficit
FSH - follicle stimulating hormone-a i LH
- luteinizing hormone-a. Ovi pacijenti nika-
da nisu imali normalan pubertet. Oni su
evnuhoidne gra|e sa dugim nogama,
oskudnim dlakama na licui telu, istanjenim,
slabo razvijenim mi{i}ima, malim genitali-
jama i odsustvom ejakulacije. Histolo{ka slika
testisa odgovara prepubertetskimtestisima.

136

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

U drugom obliku hipogonadotropnog
evnuhoidizma lu~enje FSH - follicle stimu-
lating hormona je normalno, ali postoje
deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH -
luteinizing hormona. Koli~ina LH -
luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i
produkciju normalnog nivoa androgena i
da dovede do razvoja sekundarnih seksual-
nih karakteristika. Prisutni FSH - follicle
stimulating hormon je dovoljan da izazove
spermatogenezu razli~itog stepena tako da
se u spermi mogu na}i spermatozoidi u
razli~itom broju. Zbog toga se ovi pacijen-
ti nazivaju “fertilni evnuhoidi”. Biopsije
testisa pokazuju ve}i stepen razvoja semi-
nifernih tubula, a Leydigove }elije su slabi-
je razvijene.

b) Postpubertalni hipopituitarismus

Ako se hipopituitarizam javi posle
puberteta, seminiferni tubuli, koji su

dostigli normalne dimenzije, ne regresiraju
na prepubertetsko stanje. Oni pokazuju
maturacioni arest, gubitak germinativnih
}elija, redukciju dijametra tubula, progre-
sivno zadebljanje i hijalinizaciju tunike
proprije. Vremenom se tubuli transformi{u
u hijalinisane kolagene trake. Specijalnim
bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna
oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su
tubuli imali prethodno normalan razvojni
put i da su bili normalno stimulisani
gonadotropinima. Leydigove }elije su
uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto
sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale.
Klini~ki ove promene su ~esto posledi-
ca adenoma hipofize, naj~e{}e hromo-
fobnog adenoma, a nekad i kraniofarin-
gioma. Do istih promena mogu dovesti i
acidofilni adenomi. Kao slede}i uzrok se
navodi trauma ove regije.

IIIDeo: Sterilitet

137

Sl. 3.45- Hormonska regulacija

Hormonska regulacija hipofizno-testi-
kularne osovine koja zahvata interreakcije
izme|u hipotalamusa, prednjeg re`nja
hipofize, testisa i duktusa je prikazano na
prethodnoj slici. Sekrecija GnRH - gonado-
tropin releasing hormon od strane hipotala-
musa stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH -
follicle stimulating hormona i LH -
luteinizing hormona od strane hipofize.
FSH - follicle stimulating hormon deluje
direktno na Sertolijeve }elije u tubulima
testisa i pove}ava sintezu androgen vezu-
ju}eg proteina. FSH - follicle stimulating
hormon omogu}uje {irenje tubula. LH -
luteinizing hormon indukuje Leydigove
}elije da sinteti{u testosteron koji difundu-
je u susedne tubule i pove}ava spermato-
genezu. Testosteron deluje preko feedback
mehanizma na hipotalamus i, mogu}e, na
prednji re`anj hipofize i na taj na~in
ograni~ava sekreciju LH - luteinizing hor-

mona. Inhibin koga stvaraju Sertolijeve
}elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i
FSH - folliclestimulating hormona sekre-
ciju i tako|e deluje na hipotalamus
ograni~avaju}i sekreciju GnRH - gona-
dotropin releasing hormona i posledi~no
FSH - follicle stimulating hormona.
Intracelularni efekti testosterona su
posredovani androgenim receptorima u
androgen reaguju}im }elijama. Kompleks
hormon-receptor se ve`e za promotornu
regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli-
{u}i transkripciju mRNK-messenger ribo-
nucleic acid-a i sintezu proteina.

Vi{ak estrogena

Vi{ak estrogena suprimira sekreciju
gonadotropina i dovodi do sekundarne
insuficijencije testisa. Ima i mi{ljenja da
estrogen mo`e imati i direktno dejstvo.
Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre,

138

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.46- Intracelularni efekti testosterona

tumora koji stvaraju estrogen, tumora kore
nadbubrega. Tumori Sertolijevih }elija, ili
tumori Leydigovih }elija mogu, tako|e, da
stvaraju estrogen. Najzad, davanje estroge-
na kod pacijenata sa karcinomom prostate,
dovodi do insuficijencije testisa. Ovo se,
uglavnom, sre}e u postpubertalnom periodu
i uslovljava defekt u maturaciji germina-
tivnih }elija, pa se i germinativni epitel
smanjuje, a seminiferni kanali zadebljavaju
i hijalinizuju. Vremenom se razvije kom-
pletna skleroza tubula. Leydigove }elije
atrofiraju.

Vi{ak androgena

Vi{ak androgena, sli~no vi{kuestrogena,
suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi
do insuficijencije testisa.
Endogeni vi{ak androgena mo`e biti
udru`en sa raznim biohemijskim varijanta-
ma adronogenitalnog sindroma. Vi{ak
endogenog androgena mo`e biti posledica
androgen stvaraju}ih tumora kore nad-
bubrega i testisa. Nalaz u testisima zavisi
od toga da li se tumor javio pre ili posle
puberteta. Ako se razvio pre puberteta vide
se virilizam i nezreli testisi. Ako je tumor
nastao postpubertalno, testisi pokazuju pro-
gresivni gubitak germinativnih }elija i
sklerozu tubula. Kada se tumor odstrani
nema oporavka. Egzogeni androgeni se
pona{aju kao endogeni.

Vi{ak glukokortikoida

Vi{ak glukokortikoida se javlja kod
Cushingovog sindroma. Egzogeni gluko-
kortikoidi se unose iz terapijskih razloga
kod ulceroznog kolitisa, astme i reuma-
toidnog artritisa i rezultiraju oligospermi-
jom, maturacionim zastojem i hiposper-
matogenezom. Nakon korekcije nivoa sledi
oporavak.

Hypothyroidismus

Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet.
Na biopsiji testisa se konstatuje hiposper-
matogeneza. Kada se tiroksin izbalansira
fertilitet se oporavlja.

Diabetes mellitus

Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet
zbog arterioskleroze testikularnih arterija i
njihovih grana, {to dovodi do hiposper-
matogeneze, zadebljanja tunike proprije i
seminifernih tubula. Ovi pacijenti imaju i
neuropatiju {to je pra}eno impotencijom.

Cisti~na displazija testisa

To je redak kongenitalni defekt koji
rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih
cisti~nih prostora u medijastinumu testisa.
Intratestikularne ciste, za razliku od
paratestikularnih cisti (hidrocele), su retke.
Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih
cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste
ciste, ciste tunike albugine, sekundarne
ciste zbog traume ili inflamacije, epider-
moidne ciste, cisti~ne neoplazme i cisti~nu
displaziju testisa.
Cisti~na displazija testisa je redak kon-
genitalni defekt koga su Leissering i
Oppenheimer 1973.godine nazvali “ectasia
rete testis”. Cisti~na displazija testisa je
~esto udru`ena sa abnormalnostima bubre-
ga ili kolektornog sistema.
Makroskopski se u medijastinumu testi-
sa vidi cisti~na formacija bez znakova
nekroze i hemoragije. Lezija je jasno
ograni~ena.

Mikroskopski se vide mulptipli,
nepravilni i me|usobno anastomozirani
cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim
vezivnim tkivom. Lezija se fokalno mo`e
pro{iriti u okolni deo testisa izme|u semini-
fernihkanalau vidu prstastihprodu`etaka.

IIIDeo: Sterilitet

139

Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni
sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama,
ili niskim kubi~nim }elijama. Sekret je neg-
ativan na mucin i alcian plavo. Nekada su
prisutni mikrokalcifikati.
Lezija je naj~e{}e unilateralna, re|e
bilateralna, a pacijenti pokazuju skrotalnu
masu ili uve}anje testisa. Cisti~ni prostori
mogu komprimirati testis tako da ovaj
atrofira.

Ova anomalija nastaje kao rezultat
defektnog povezivanja ili nepovezivanja
izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i
seminifernih kanala. Ova hipoteza je izve-
dena na embriolo{kim osnovama. Eferentni
duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa,
dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju
od gonadalnog blastema.
Kod odraslih se opisuju ste~ene
promene u rete testis kada je evidentna i
opstrukcija. Opstrukcija epididimisa je
naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata.

2.2. TESTIKULARNI
UZROCI

Maturacioni zastoj

Pod maturacionim zastojem se
podrazumeva zaustavljanje maturacije
spermatozoida na odre|enom stupnju sper-
matogeneze. U Sertolijevim }elijama nema
promena, kao ni u tunici propriji, semi-
nifernim tubulima i Leydigovim }elijama.
Dijametar tubula je normalan. Klini~ki
pacijenti su oligospermi~ni ili azoosper-
mi~ni. Urinarni gonadotropini, urinarni 17
ketosteroidi i fruktoza u spermisu normalni.

Hypospermatogenesis

To je proporcionalna hipoplazija svih
germinativnih }elija. U ovom stanju svi
}elijski tipovi, uklju~uju}i spermatogonije,
spermatocite, spermatide i spermatozoide
su prisutni u odgovaraju}im proporcijama,
ali je broj smanjen. Kao posledica se vidi
op{te istanjenje germinativnog epitela.
Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne.
Dijametartubulaje u granicama normalnog.
Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni, sa
normalnim urinarnim gonadotropinima i 17
ketosteroidima kao i normalnom koli~inom
fruktoze u spermi.

Odsustvo germinativnih }elija,
sindrom prisustva samo
Sertolijevih }elija

U ovom stanju tubuli testisa pokazuju
umereno smanjenje dijametra i u njima
nema germinativnih }elija. Tubule obla`u
jedino Sertolijeve }elije. Sertolijeve }elije
izgledaju rascvetane. One stoje vertikalno
u odnosu na bazalnu membranu tubula.
Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu.
U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto
vide masne vakuole. Leydigove }elije su
normalne.

Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene
sekundarne polne karakteristike. Oni su
potentni, ali sterilni. Testisi su lako sma-
njene veli~ine, a azoospermija je po pravilu
prisutna, mada se nekada mogu na}i retki
spermatozoidi, jer neki tubuli pokazuju
znake spermatogeneze. Urinarni 17 ketos-
teroidi su obi~no normalni. Urinarni FSH -
follicle stimulating hormon je uvek visok
kao odgovor na odsutnu spermatogenezu.

140

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Klinefelterov sindrom,
skleroziraju}a degeneracija tubula.

Testisi u klasi~nom Klinefelterovom
sindromu pokazuju progresivni defekt u
spermatogenezi, {to je pra}eno sklerozom
tubula i nazna~enim pove}anjem broja
Leydigovih }elija. Najranija promena je
redukcija spermatogenezne aktivnosti {to
dovodi do postepenog i{~ezavanja germi-
nativnih }elija. Vremenom gubitak germi-
nativnih }elija prati atrofija Sertolijevih
}elija i zadebljanje tunike proprije. Na
kraju i germinativne i Sertolijeve }elije
i{~ezavaju, a lumeni bivaju obliterisani
zadebljanom, hijalinom tunikom propri-
jom. Tubuli se na kraju pretvaraju u kola-
gene trake. Ove promene ne napadaju sve
tubule istovremeno u ranim fazama ovog
sindroma ve} je zahvatanje parcijalno, tj.
fokalno. Me|utim, na kraju ceo testis biva
skleroziran. Broj Leydigovih }elija se
pove}ava. Ovo pove}anje je prava hiper-
plazija. Bojenjem na retikulin se vidi da se
ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija.
Retikulinska vlakna okru`uju svaku
Leydigovu }eliju. Elasti~na vlakna su
odsutna oko skleroti~nih tubula, {to ukazu-
je na kongenitalnu prirodu ovog entiteta,
jer se peritubularna elasti~na vlakna nor-
malno javljaju u pubertetu.
Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefel-
terovim sindromom imaju male i ~vrste tes-
tise, slabo razvijene sekundarne seksualne
karakteristike i ginekomastiju. Ovi se znaci
uglavnom javljaju nakon puberteta kada
testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju
gonadotropinima. Testisi se ne pove}avaju
ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i
hijalinizacije seminifernih tubula. Funkcija
Leydigovih }elija je, tako|e, poreme}ena.
Nivo plazma testosterona je nizak, {to je
uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih
karakteristika, pa je izgled evnuhoidan.

IIIDeo: Sterilitet

141

Sl. 3.47- Atrophia tubulorum testis gradus maioris

Sl. 3.48- Atrophia tubulorum gradus mediocris

Sl. 3.49- Atrophia tubulorum gradus levioris

Sl. 3.50- Sertoly cell syndrom only

Prisutna je azoospermija. Ako je defekt
androgena nagla{en onda je nivo fruktoze
nizak. Urinarni gonadotropini su povi{eni i
zahvataju FSH - follicle stimulating hor-
mon i LH - luteinizing hormon. ^esto je
prisutna subnormalna inteligencija.
Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje
XXYhromozomski tip.

Cryptorrhismus

Kriptorhizam ima brojne uzroke. U
nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skro-
tum zbog anomalija ingvinalnog kanala. U
drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingv-
inalnog kanala je posledica insuficijentne
stimulacije gonadotropinima. Nekada je
posledica nasle|enih defekata. Anatomski
kriptorhizam se deli na abdominalni i ingv-
inalni, gornji i donji, jednostrani i obo-
strani. Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma
treba razlikovati retraktilni testis.
Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju
male nezrele tubule sa razli~itim brojem
spermatogonija zavisno od du`ine zadr`a-
vanja u ingvinalnoj ili abdominalnoj pozi-
ciji. Nakon puberteta, germinativne }elije u
kriptorhinim testisima postepeno i{~ezava-
ju sve dok kompletno ne i{~eznu, pa su
tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elija-
ma. Leydigove }elije koje su rezistentnije

na povi{enu temperaturu razvijaju se nor-
malno kao rezultat stimulacije
gonadotropinom i nagla{enije. Nekada
pokazuju nazna~enuvakuolizaciju citoplazme.
Klini~ki pacijenti sa bilateralnim krip-
torhizmom u postpubertalnom periodu
imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i
LH - luteinizing hormon, {to ukazuje da je
funkcija Leydigovih }elija normalna.
Urinarni FSH - follicle stimulating hormon
je povi{en, a spermatogeneza odsutna.
U slu~ajevima neoperativnog tretmana i
intraabdominalnog zadr`avanja testisa
pove}ava se rizik maligne degeneracije.
Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %.

142

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.51- Klinefelter-ov sindrom
Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i
hijalinizacija tubula

Sl. 3.52- Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu

Sl. 3.53- Maligne }elije u spermi

O{te}enje zra~enjem

Zra~enje testisa preko odre|enih doza
dovodi do permanentne destrukcije germi-
nativnih }elija. Nasuprot njima Leydigove
}elije su relativno rezistentne.
Histolo{ki germinativne }elije podle`u
degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka.
Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama.
Dijametar tubula se smanjuje, a tunika pro-
prija progresivno zadebljava. Vremenom
svi tubuli skleroziraju, ali su Leydigove
}elije o~uvane.
Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni, a
kasnije azoospermi~ni. Urinarni FSH - fol-
licle stimulating hormon je pove}an zbog
gubitka germinativnih }elija, ali po{to su
Leydigove }elije intaktne, urinarni 17
ketosteroidi i LH - luteinizing hormon su u
granicama normale.

Mumps orchitis

Kada se mumps orchitis javi pre
puberteta pacijenti se oporavljaju bez
posledica. Me|utim, kada infekcija nastane
posle puberteta kod jednog broja pacijena-
ta se javljaju promene. U akutnoj fazi
mumps orhitisa vidi se edem intersticiju-
ma, mononuklearni i granulocitni infiltrat,
degeneracija i lju{tenjegerminativnih }elija.
Nakon akutne inflamacije razvijaju se
hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao
gubitak germinativnih }elija, hijalinizacija
i skleroza seminifernih kanala. Po{to
hroni~ne promene progrediraju to se kom-
pletno razaranje zavr{ava za 10 do 20 god-

ina nakon akutne infekcije. Zahvatanje
testisa nije uniformno i varira od dela do
dela testisa. Leydigove }elije su otpornije
na o{te}enje i obi~no su o~uvane.
Klini~ki opseg o{te}enja varira, a testisi
postaju manji. Pacijenti su prvo oligosper-
mi~ni, a kasnije azoospermi~ni. Urinarni
FSH-follicle stimulating hormon je povi-
{en dok su 17 ketosteroidi i LH - luteinizing
hormon normalni.

Hemijski agensi i drugo

Od hemijskih agenasa koji dovode do
poreme}ene spermatogeneze va`ni su
olovo, toksi~ne pare, naro~ito benzina i
nekih lekova, kao i povi{ena temperatura i
uska ode}a.

Poseban efekat imaju varikokele na
spermatogenezu. Misli se da se ovaj efekat
ostvaruje povi{enjem temperature zbog
zastoja krvi, dok neki smatraju da se
nagomilavaju toksi~ni metaboliti. Ligiranje
spermatocele dovodi do pobolj{anja kod
odre|enog procenta mu{karaca.
Povi{ena temperatura ima dokazano
{tetan efekat na spermatogenezu i ako se
skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7
stepeni vi{u temperaturu od temperature
tela, nakon 10 minuta se javlja aspermija.
Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisi-
ma. Sli~na situacija se vidi i u febrilnim
bolestima.

Histolo{ki kao posledica hiperpireksije
javlja se hipospermatogeneza do kom-
pletnog i{~ezavanja spermatogeneze.

IIIDeo: Sterilitet

143

144

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sterilitet sa hipoandrogenizcijom

Sterilitet sa normalnom virilizacijom

HIPOTALAMO-HIPOFIZNIUZROCI

-PANHIPOPITUITARISMUS
-IZOLOVANIDEFICITGINADOTROPINA
- CUSHINGSINDROM
- HYPERPROLACTINEMIA
-HEMOCHROMATOSIS

-IZOLOVANIDEFICITFSH
- KONGENITALNAADRENALNAHIPOPLAZIJA
-HYPERPROLACTINEMIA
-UPOTREBAANDROGENA

TESTIKULARNIUZROCI
RAZVOJNIISTRUKTURNIDEFEKTI

-KLINEFELTEROVSINDROM
-XX MUŠKARCI

STE~ENIDEFEKTI

-VIRUSNIORHITISI
-TRAUMA
- ZRA~ENJE
-LEKOVI(SPIRONOLAKTON, ALKOHOL,
KETOCONAZOL, CIKLOFOSFAMID)
- TOKSINIIZSPOLJNESREDINE
-AUTOIMUNITET
-GRANULOMATOZNEBOLESTI
- SISTEMSKEBOLESTI
- BOLESTIJETRE
- BUBRE`NAINSUFICIJENCIJA
- ANEMIJASRPASTIH}ELIJA
- NEUROLOŠKEBOLESTI(MIOTONI~NA
DISTROFIJAIPARAPLEGIJA)

-REZISTENTNOSTNAANDROGENE

APLAZIJAGERMINATIVNIH}ELIJA
CRYPTORRHISMUS
VARICOCELA
SINDROMNEPOKRETNIHCILIJA

MYCOPLASMAINFEKCIJA

ZRA~ENJE
LEKOVI(CICKLOFOSFAMID)

TOKSINISPOLJNESREDINE
AUTOIMUNITET

FEBRILNEBOLESTI
CELIJAKIJA
NEUROLOŠKEBOLESTI(PARAPLEGIJA)

REZISTENCIJANAANDROGENE

TRANSPORTSPERME
OPSTRUKCIJAEPIDIDIMISAILIVAS
DEFERENSA(CISTI~NAFIBROZA,
DEJSTVODIETHYLSTILBESTROLA)
KONGENITALNOODSUSTVO.

Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih

2.3. POSTTESTIKULARNI
UZROCI

Posttestikularni uzroci su, uglavnom,
opstruktivne prirode i javljaju se u odvod-
nim kanalima testisa. U ovu grupu spadaju
i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom
koji je najverovatnije posledica poreme}aja
u maturaciji, deponovanju spermatozoida
za vreme boravka u epididimisu, ili posled-
ica biohemijskih anomalija u seminalnoj
plazmi.

Blok kanalikularnog sistema

Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna

ili ste~ena.

a) Kongenitalna opstrukcija

Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e
posledica atrezije vas deferensa ili epi-
didimisa. Kada je pojava obostrana onda je
prisutna azoospermija i sterilitet. Nespa-
janje vas deferensa i epididimisa je drugi
uzrok, ali je to retka pojava.

b) Ste~eni blok

Ste~ena opstrukcija je posledica infekci-
ja ili hirur{kog podvezivanja.
Naj~e{}a infekcija je gonorea. Opstruk-
cija se vidi u predelu repa epididima ili u
proksimalnom delu vas deferensa. Po{to je
ova infekcija obostrana onda, nastaju
azoospermija i sterilitet.
Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to
zahvata epididimis. Ona nastaje {irenjem
infekcije sa prostate, ili iz seminalnih
vezikula i ejakulatornih duktusa.
Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su
posledica {irenja gnojnog prostatitisa
tako|e dovode do opstrukcijeizvodnihkanala.
Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akci-
dentno, ili zbog `eljenog podvezivanja u

cilju kontrole nataliteta. Ove opstrukcije
nemaju {tetan efekat na germinativni epitel
i Leydigove }elije, ako se nije razvio orchitis.
O~uvanost germinativnog epitela je posled-
ica ~injenice da epididimis u infekciji
postaje pove}an i akomodira se na situaci-
ju, a prispele germinativne }elije razara i
fagocitira i resorbuje raspadne produkte.
Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani
proksimalno od opstrukcije. U seminifern-
im tubulima se vidi blaga dilatacija i
hipospermatogeneza {to je posledica atrofi-
je usled pritiska.

Poreme}en motilitet spermatozoida

Poreme}en motilitet spermatozoida je
~esto pra}en oligospermijom. Termin
poreme}en motilitet se odnosi na one
slu~ajeve gde je broj spermatozoida adek-
vatan, biopsija testisa normalna, a
poreme}en je motilitet spermatozoida u
spermi. Ovaj fenomen se naziva necrosper-
mia. Misli se da su ti slu~ajevi posledica
pogre{ne maturacije, ili deponovanja sper-
matozoida u epididimisu, ili pak posledica
biohemijskih anomalija u plazmi sperme
koja se najve}im delom stvara u prostati i
seminalnim vezikulama.
Diskineti~ni cilijarni sindrom, poznat i
kao imotil cilia syndrom, podrazumeva
razne ultrastrukturne anomalije koje se
vide u aksonemama spermatozoida.
Ultrastrukturna kvantitativna studija
humanih spermatidnih flagela sa poreme-
}enim motilitetom ukazuje na gubitak
jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u
43% slu~ajeva.
Aksonemalne abnormalnosti podrazu-
mevaju izostanak, ili poreme}en raspored
mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom
omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama,
flagelama spermatozoida i kod nekih osoba
sa retinitis pigmentosa. Spermatozoidi kod

IIIDeo: Sterilitet

145

ovih pacijenata pokazuju poreme}en
motilitet.

Bez obzira na tip, opstrukcija nema
{tetnog efekta na germinativni epitel, ili na
Leydigove }elije. Ako do|e do ligiranja
vaskulature onda nastaju promene u germi-
nativnom epitelu. Opstrukcija se tretira
hirur{kom korekcijom. Korekcija uro|enih
opstrukcija je uglavnom bezuspe{na, dok je
korekcija ligiranja, ili ste~enih opstrukcija
uspe{nija.

2.4. INFEKCIJE KOD
MU[KARCA I NJIHOV
ZNA^AJ ZA STERILITET

Bakteriospermije

Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne
samo da mogu da se prenesu, ve} i da kroz
infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART
- assisted reproductive technology terapije.
Kod leukocitospermije treba identifiko-
vati bakterije i uraditi obavezno antibiogram.
Izrazita bakteriospermija postoji, kada
se po ml ejakulata doka`e vi{e od 103KbE
- }elija koje formiraju koloniju i kada je
kultura nastala u toku maksimalno tri sata.
Pri tomje naj~e{}eu pitanju enterobakterija.
Dokaz nepatogenih klica dermalne i
perinealne flore; staphylococcus epider-
midis, streptokoka ili druge, ukazuje na
kontaminaciju i treba da bude povod za
kontrolni pregled.
Ako standardne metode kultura ne
dovedu do identifikacije klica, trebalo bi da
se urade pregledi na ureaplazmui klamidije.
Izrazite bakteriospermije kao izraz infekci-
je puteva sperme se le~e antibioticima po
antibiogramu do kontrolnog negativnog
brisa pre po~etka bilo kakve procedure pro-
grama ART- assistedreproductive technology.

Hlamidije, Mikoplazma, Ureaplazma

Hlamidia trahomatis, Micoplasma ho-
minis i Ureaplasma urealyticum mogu da
promene direktno funkciju spermatozoida.

Navedeni mikroorganizmi deluju na
funkcionalni integritet spermatozoida.

Hlamidija ima visoku prevalencu. Klica
mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod
svih 15-29 - godi{njaka.

Gonokoke, Treponema pallidum

U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria
gonorrhoeaei Treponemapallidum. @ena je
redovnoizlo`ena spektruklica svogpartnera.

146

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.54- Micoplasma hominis

Sl. 3.55- Ureaplasma urealyticum

Kako nisu dokazana negativna dejstva na
procenat uspeha programa asistirane repro-
dukcije, nije obavezan screening na
gonoreju ili na lues kod asimptomatskih
mu{karaca.

U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa, sa
mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu
veziculozu. Na kraju mo`e da do|e do epi-
didimitisa sa trajnom neplodno{}u.

VViirruussii

Za vreme akutne virusne infekcije orga-
nizma i u ejakulatu mo`e da se doka`e pris-
ustvo virusa. Za reproduktivnu medicinu
relevantni su, pre svega,uzro~nici hroni~nih
infekcija. Tu se ubrajaju posebno HBV-
hepatitis B virus, HCV- hepatitis C, HIV-
human imunodeficijentni virus, HPV-hum-
anes papilloma virus i CMV-citomegalo
virus.

Hepatitis B - HBV

Kao {to je napred navedeno screening
hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem
Hbs-Ag. Virus se nalazi u slobodnom
obliku u semenoj plazmi. Integrisani HBV-
hepatitis B genom mo`e da se doka`e u
leukocitima i spermatozoidima. Ova inte-
gracija se obja{njava obrnutom transkrip-
taznom aktivno{}u virusne DNK - deok-
siribonukleinske kiseline polimeraze.
Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem
germinalne linije tra`i nova istra`ivanja.
Integrisani HBV- hepatitis B u leukoc-
itima se zna~ajno elimini{e u postupku
pripreme sperme, ali penetracijom zara`e-
nih spermatozoida mo`e da do|e do infek-
cije fetusa. U literaturi nema izve{taja o
slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postup-
ku asistirane reprodukcije, ali su opisani
slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spon-
tanih trudno}a kod Hbs-Ag negativnih

majki. Ukoliko ve} nije inficirana visoko
kontamiranim virusom, partnerka mo`e
pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imu-
nizacijom. Kada titar dostigne nivo od 10
ml U/ml, ona je za{ti}ena i mo`e da bude
podvrgnuta postupku IVF - in vitro fertili-
sation.

HCV Hepatitis C

Efikasna HCV- hepatitis C vakcina ne}e
biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti
zbog izra`enih mutacija pojedina~nih
genotipova i subtipova.
U slu~ajevima prisustva virusa u ejaku-
latu u koncentraciji od 50 do 200 ekviva-
lenta genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u
dokazivanje virusa tehnikama amplifikaci-
je genoma, pa je stopa detekcije virusa u
spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi
opisana u procentima od 5 do 57%. Virus
mo`e da se doka`e jedino u semenoj plaz-
mi i u okruglim }elijama, ali ne na sperma-
tozoidima, ili u njima.
Va`no je naglasiti da virusi mogu pouz-
dano da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost
preno{enja, sekvencijalnom pripremom
sperme pomo}u gradijentne separacije cen-
trifugiranjem i swim-up metodom. U pro-
gramu ART– assisted reproductive tech-
nology redukuje se ionako niska stopa hor-
izontalne transmisije, koja u dugogodi{-
njim monogamnim partnerskim vezama
iznosi samo oko 2,5% .
Preno{enje infekcije sa mu{karca je
malo verovatno, ali ne mo`e u potpunosti
da se isklju~i. Kod serolo{kog dokazivanja
anti HCV- hepatitis C kod mu{kog part-
nera negativan rezultat nije siguran dokaz,
jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan
visoko senzitivni sistem dokazivanja za
HCV- hepatitis C na spermatozoidima.
Alternativno bi trebalo da se provere hepa-
tolo{ke terapijske opcije za eliminaciju

IIIDeo: Sterilitet

147

virusa sa pegyliertem a-interferonom i
Ribavirinom.

HIV- human imunodeficijentni virus

Poslednjih godina kod obolelih osoba je
podrobno ispitano prisustvo HIV- human
imunodeficijentnog virusa u ejakulatu.
Postoji saglasnost o tome, da u frakciji
okruglih }elija mo`e da se doka`e proviral-
ni DNK - deoksiribonukleinska kiselina i
viralni RNK - ribonukleinska kiselina u
semenoj plazmi. Da li i frakcija spermato-
zoida mo`e da poka`e viralni genom,
odnosno progenom, nije jo{ dokazano, kao
i odgovor na pitanje, da li virus u in vitro
uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se
ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit.
Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih,
vitalnih spermatozoida kod HIV- human
imunodeficijentnog virusa obolelih, uz pri-
menu razli~itih elektronsko-opti~kih i
molekularno-biolo{kih metoda, do sada
nije dokazano prisustvo ni elementarnog
dela virusa, a ni genoma virusa. Klonalna
infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a,
ali ne kod pokretljivih spermatozoida.
Po{to je u HIV- human imunodefici-
jentnog virusa partnerskim vezama, gde je
inficiran samo jedan partner, radi za{tite
zdravog partnera obavezan coitus condo-
matus, u ovoj situaciji `elja za detetom
mo`e da se interpretira kao poseban oblik
androlo{ki uslovljenog steriliteta. Ovim
parovima mo`e se pod definisanim uslovi-
ma ponuditi ART- assisted reproductive
technology sa pripremljenim, pokretljivim
spermatozoidima, koji nisu nosioci virusa.
Osim toga, pripremljeni spermatozoidi
moraju da se testiraju neposredno pre
primene, radi isklju~ivanja virusne konta-
minacije amplifikacijom gena.

Do danas, posle vi{e od desetogodi{nje
primene ove metode, nisu zabele`ene
infekcije majke ili deteta.

Papilloma virus, herpes virus i
cytomegalo virus

Kao DNK- deoksiribonukleinske kise-
line virusi HPV– human papiloma virus i
CMV– citomegalo virus mogu svoj genom
da integri{u u humani DNK-deoksiri-
bonukleinsku kiselinu.

Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je
dokazano u spermatozoidima inficiranih
mu{karaca, {to dozvoljava mogu}nost
pojavljivanja paterno-fetalne infekcije
embriona. U literaturi nema dokaza za to,
kao i opisa mogu}ih klini~kih slika.
Rutinsko dokazivanje HSV- herpes sim-
plex virus i CMV- citomegalo virus u fazi
pripreme je diskutabilno, jer protiv nave-
denih uzro~nika nisu na raspolaganju ni
etablirane terapije eliminacije, a ni preven-
cija vakcinacijom, tako da pozitivan nalaz
screeninga ostaje bez terapijske kon-
sekvence. U homolognom sistemu se u
ovom trenutku stoga ne preporu~uje gener-
alni screening infekcije na HPV- humani
papilloma virus, HSV- herpes simplex
virus i CMV- citomegalo virus.

148

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.56- HPV- humani papilloma virus

Postupci asistirane reprodukcije skriva-
ju potencijalni rizik, da se pacijentkinji, ili
ro|enom detetu, ali i osoblju koje radi u
laboratoriji, prenesu neki od navedenih
virusa. Da bi se ovi rizici spre~ili, moraju
da budu poznati potencijalni putevi infekci-
je i da se izrade standardi za prevenciju od
infekcije. Preporuke u uputstvima za rad i

njihova kontrola, ali posebno savetovanje
bra~nih parova o individualnim konstelaci-
jama rizika, su u odgovornosti ordini-
raju}ih lekara koji se bave reprodukcijom.
Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e
preporuke, koje reflektuju aktuelno infek-
tolo{ko stanje znanja u reproduktivnoj
medicini.

IIIDeo: Sterilitet

149

Postavljanje dijagnoze je prvi korak u
le~enju steriliteta. Ukoliko se dijagnostika
ne uradi kompletno, kompromituju se svi
naredni postupci u le~enju. Ispitivanje
bra~nog para je kao {to je ve} re~eno
nedeljiva celina, zna~i istovremeno se rade
osnovni pregledi oba partnera.

3.1.DIJAGNOSTIKA KOD
@ENE

Dijagnostika neplodnosti kod `ene
podrazumeva specificne dijagnosti~ke
metode za ovu oblast, i to:
- ultrazvu~ni pregled
-histerosalpingogram
-histerosalpingosonografija
- hysteroskopija
-laparoskopija
Sve ove dijagnosti~ke metode se pri-
menjuju ve} dugo u dijagnostici steriliteta
tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne
tehnike i primene.
Ono {to je primarno je rezimirati proce-
nat ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnos-
tici steriliteta kod `ene, histerosalpin-
gografije, histerosalpingosonografije i
laparoskopije.

Pregledom literature dobijeni su slede}i

podaci:

Histerosalpingosonografska dijagnoza -
jajovodi prohodni, ta~na je u oko 85%
slu~ajeva - jajovodi obturirani, ta~na u oko
50% slu~ajeva, sa ve}om precizno{}u kod
terminalnih obturacija u odnosu na proksi-
malne.

Podaci o ostalim nalazima u maloj kar-
lici, na primer prisustvo adhezija, endo-
metrioze, peritonealnih promena, nije bilo
mogu}e ta~no dijagnostikovati.

3.1.1. Trodimenzionalna trans-
vaginalna sonografija u
reproduktivnoj medicini

Osnovne primene trodimenzionalne
sonografije uklju~uju procenu materi~nih
anomalija, intrauterine patologije, tubarne
prolaznosti, dijagnostiku policisti~nih
jajnika, pra}enje ovarijalne aktivnosti i
endometrijalne receptivnosti. Tako|e je
va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e.
Trodimenzionalna kolor dopler sono-
grafija pru`a va`ne podatke o uterinoj,
endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti.
Konvencionalna sonografija pru`a dvo-
dimenzionalni nalaz trodimenzionalnih
struktura koji mora dinami~ki da se pregle-
da da bi se kreirala trodimenzionalna pred-
stava organa. Nasuprot ovome, trodimenzio-
nalna sonografija dozvoljava istovremenu

150

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

3. DIJAGNOSTIKA STERILITETA

procenu sekcionih ravni koje se u zavisnos-
ti od odre|enog polja interesa, pregledaju
na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta
posmatranja u cilju maksimizovanja dos-
tupnih informacija i pobolj{anja utiska
prostora. Trodimenzionalna sonografija na
jedinstven na~in dozvoljava prikaz
koronalne ravni normalne na lice transd-
jusera olak{avaju}i prepoznavanje
povr{inskih neregularnosti koje se mogu
uzeti u obzir tokom merenja volumena.
Digitalna tehnologija omogu}ava trodi-
menzionalno snimljenim slikama kori{}e-
nje u telemedicini, jer dozvoljava memo-
risanje velikih nizova podataka, bez gubit-
ka informacija, koji se kasnije mogu anal-
izirati off-line i proceniti od strane
stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u
realnomvremenu. Dvodimenzionalnakolor
dopler sonografija pru`a subjektivnu pro-
cenu uterine i ovarijalne vaskularnosti. Ona
je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj
ravni naspram uzorka volumena koji se
dobija trodimenzionalnim prikazom.
Trodimenzionalna sonografija pru`a
slede}e prednosti u pore|enju sa dvodi-
menzionalnom:
- Precizno merenje dimenzija organa i

volumena,

-Pobolj{ane informacije o anatomiji i

protoku krvi,

-Pobolj{ana procena slo`enih anatom-
skih anomalija,
-Bolja specifi~nost u pogledu potvrde

normalnosti,

-Standardizacija procedure sonograf-
skog pregleda,
- Smanjeno vreme pregleda efikasnom
upotrebom opreme i vremena,

-Telemedicinske i tercijarne konsulta-

cije.

Analiza trodimenzionalnih podataka

Kod trodimenzionalnog prikaza slike u
pogledu sposobnosti merenja, najo~igled-
niji parametar koji se posmatra je volumen.
Iako se zapremina mo`e proceniti iz
merenja napravljenih konvencionalnom
dvodimenzionalnom sonografijom, takva
merenja koriste razne formule zasnovane
na izvesnim geometrijskim pretpostavka-
ma. Procena volumena zasnovana na trodi-
menzionalnoj sonografiji jo{ uvek uklju-
~uje izvestan stepen geometrijskih pret-
postavki, jer se podaci rekonstrui{u na
osnovu njihove najverovatnije pozicije
unutar Dekartovog sistema, ali koristi
mnogo vi{e informacija.
Postoje dva osnovna metoda koji se
koriste za izra~unavanje volumena iz trodi-
menzionalnog niza podataka:
konvencionalni planarniili konturni
metod i nedavno predstavljeni rotacioni
metod koji je mogu} pomo}u programa
VOCAL- virtual organ computer-aided
analysis (analiza virtuelnih organa uz
pomo} ra~unara) koji, tako|e, generi{e
trodimenzionalni model objekta od intere-
sa. Izra~unavanje volumena bilo kojom od
ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdan-
im i validnim, kako in vitro tako i in vivo.
Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje
organa na multiplanarnom displeju koji
prikazuje tri me|usobno normalne ravni
karakteristi~ne za trodimenzionalnu sono-
grafiju.

Postoje i druge prednosti rotacione
tehnike u pogledu olak{avanja procene pro-
toka krvi na nov na~in, putem kvantifikaci-
je signala doplera unutar definisanog volu-
mena i okolnog tkiva, kroz primenu forme
koja je paralelna sa originalno definisanom
konturom povr{ine.
Izra~unavaju setri indeksa vaskularnosti:

IIIDeo: Sterilitet

151

VI -vaskularizacioni indeks,odra`ava
odnos informacija sa doplera unutar ukup-
nih podataka u odnosu na kolor i sive infor-
macije,

FI - flow index, indeks protoka koji
predstavlja srednju vrednost intenziteta
doplerovog signala, i
VFI - vascularisation flow index,indeks
vaskularizacionog protoka koji predstavlja
kombinaciju prethodna dva.
Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim
protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba
da se utvrdi, ali se pokazalo da su
promenljivi, kako unutar pojedina~nih tako
i me|u razli~itim subjektima, {to govori da
mogu imati veoma va`nu ulogu u identi-
fikovanju i kategorizaciji razlika me|u gru-
pama pacijenata. Veoma je va`no da se
indeksi mogu izra~unati na na~in koji se
mo`e reprodukovati nakon pribavljanja
trodimenzionalnih podataka sa doplera {to
se pokazalo pouzdanim.

Klini~ke primene trodimenzionalne
sonografije u sterilitetu

Opisane osobine i prednosti trodimen-
zionalne sonografije u pogledu sposobnos-
ti merenja i pobolj{ane prostorne percepci-
je primenjene su u dijagnostici subfertilite-
ta i u kasnijem nadgledanju tretmana.

Ispitivanje steriliteta

Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi
za dijagnostikovanje materi~nih anomalija,
procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje
intrauterine i ovarijalne patologije.

Anomalije uterusa

Kongenitalne anomalije uterusa se
dovode u vezu sa povi{enim rizikom od
ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em
tromese~ju i preranim poro|ajem. Meta-
analiza objavljenih retrospektivnih podata-

ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle
histeroskopske septoplastike je pokazala
primetno pobolja{nje nakon operacije.
Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na, jer
dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`e-
nih riziku od ovih komplikacija i pravovre-
menu hirur{ku intervenciju. Nesumnjivo je
da je ovo podru~je na kome je trodimen-
zionalna sonografija najvi{e doprinela i
postala prva linija ispitivanja u centrima u
kojima je na raspolaganju. Ovo odra`ava
njenu sposobnost da istovremeno prika`e
endometrijalnu {upljinu i miometrijum u
koronalnoj ravni.
Po postoje}im statisti~kim podacima do
24% `ena sa ponovljenim gubitkom trud-
no}e mo`e imati materi~ne anomalije, {to
je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu
grupu. U pogledu tipa anomalije naj~e{}a
je uterus arcuatus, zatim sledi subseptalna i
bikornualna materica sa slo`enijim anom-
alijama kao {to je uterus didelphys, dok je
unikornualna materica najre|a. @ene sa
subseptalnom matericom imaju zna~ajno
ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju, a
`ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i
udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u
prevremenom poro|aju u pore|enju sa
`enama koje imaju normalnu matericu.
U ura|enim studijama se pokazalo da je
ishod povezan sa stepenom defekta i
du`inom {upljine, koja je zna~ajno manja
kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice
`ena sa ponovljenim poba~ajem. Upotreb-
ljene tehnike merenja i klasifikacije
dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u
skladu sa upotrebljenim stepenom stan-
dardizacije, na osnovu merenja distorzije
fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne hori-
zontalne linije koja spaja gornje aspekte
kornuata sa gornjim aspektom materi~ne
{upljine.

Trodimenzionalna sonografija nudi

152

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

pouzdan i standardizovan metod dijagnos-
tikovanja, razlikovanja i kvantifikovanja
materi~nih anomalija. Trodimenzionalna
sonografija je zna~ajno doprinela na{em
razumevanju materi~nih anomalija kvali-
fikuju}i njihov uticaj na reproduktivniishod.

Intrauterina patologija

La Tore je uporedio trodimenzionalnu
sonografiju sa konvencionalnim na~inima
vizuelizacije sa i bez kontrasta.
Standardna dvodimenzionalna sono-
grafija je pokazala relativno lo{u specifi~-
nost od samo 69,5% ta~nosti.
Pobolj{ano je na 94,1% kada je dvodi-
menzionalna sonografija kori{}ena u kom-
binaciji sa salinskom infuzijom.
Trodimenzionalna sonografija se poka-
zala skoro jednako dobro i dijagnostikovala
je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88,8% i
kasnije je ta~no identifikovala kompletnu
intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u
kombinaciji sa salinskom infuzijom.

Prolaznost tuba

Kombinacija kontrastnih medijuma i
trodimenzionalne sonografije je tako|e
kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti.
Trodimenzionalna salinska sonohis-
terosalpingografija na osnovu dosada{njih
studija prikazuje ~itavu konturu uterinske
{upljine kod 96% slu~ajeva, u pore|enju sa
samo 64% pomo}u konvencionalne rent-
genske histerosalpingografije, pa je ona
dovedena u vezu sa pozitivnom predik-
tivnom vredno{}u i specifi~no{}u predvi-
|anja tubarne prolaznosti od 100% kod
nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata.
Potvr|eno je da trodimenzionalno
prikazivanje slike doplerom pokazuje slo-
bodnu te~nost skoro dvostruko ~e{}e od
konvencionalnog na~ina kada se koristi
tokom histerosalpingosonografije.

U nekim drugim studijama, kao kod
Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i
rezultati iste tehnike pri proceni tubarne
prolaznosti.

Policisti~ni jajnici

Nekoliko grupa je koristilo trodimen-
zionalnu sonografiju da prika`e ovarijalni
volumen i vaskularnost koji su pove}ani
kod sindroma policisti~nih jajnika. Trodi-
menzionalna sonografija, tako|e, dozvolja-
va merenje stromalnog volumena putem
izra~unavanja i oduzimanja ukupnog
folikularnog volumena od ovarijalnog vol-
umena. Koriste}i ovu tehniku, Kyei-
Mensah je pokazao da je stromalni volu-
men u pozitivnoj korelaciji sa koncentraci-
jama serumskog androstenediona kod `ena
sa klini~kim dokazima policisti~nih jajni-
ka. Me|utim, koriste}i sli~an pristup,
Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u
serumskog FSH - follicle stimulating hor-
mona, LH - luteinizing hormona, ili testos-
terona i ovarijalnog stromalnog volumena
kod neplodnih `ena sa PCOS - polycystic
ovarian syndrome rezistentnim na
klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog
ciklusa.

Tretman asistirane reprodukcije

Transvaginalna sonografija se koristi za
svakodnevnu folikulometriju, transvaginal-
nu punkciju i kasniji transcervikalni trans-
fer embriona. Trodimenzionalna sonografi-
ja se koristi, posebno, kao prediktor odgov-
ora ovarijuma i kao determinanta endomet-
rijalne receptivnosti.
Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u
odnosu na standardne aparate, {to je od
posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja
razli~itih parametara u toku programa asis-
tirane reproduktivne tehnologije.

IIIDeo: Sterilitet

153

Trodimenzionalni markeri
odre|ivanja ovarijalne rezerve

Od sonografskih markera koji su
ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje
ovarijalne rezerve, tri markera su pod
posebnom pa`njom studija trodimenzion-
alne sonografije, i to: broj antralnih foliku-
la, ovarijalnivolumeni ovarijalniprotok krvi.
Pelicer je bio me|u prvima koji su
koristili trodimenzionalnu sonografiju kao
dopunu konvencionalnim markerima ovar-
ijalne rezerve.

O ovim parametrima }e biti posebno
re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijal-
ne rezerve.

Trodimenzionalni markeri
endometrijalne receptivnosti

Merenja endometrijalne debljine i volu-
mena na dan punkcije folikula i dobijanja
oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih
razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele
i `ena koje nisu zatrudnele, u pogledu sred-
nje endometrijalne debljine (10,8 ± 2,3 mm
naspram 11,8 ± 3,4 mm), ili volumena (4,9
± 2,2 cm3 naspram 5,8 ± 3,4 cm3).
Raga je, mere}i grani~nu vrednost
endometrijalnog volumena pacijenata na
dan transfera embriona, u svojoj studiji
objavio da je broj implantacija bio
zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je
endometrijum manji od 2 cm3a nijedna
trudno}a nije zabele`ena pri volumenu
manjem od 1 cm3. Konvencionalno mere-
nje endometrijalne debljine ve} ima sli~nu
negativnu prediktivnu vrednost, jer se
pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod
pacijenata kod kojih je endometrijum manji
od 5 mm u pre~niku.
Procena prediktivne informacije u
vreme transfera embriona kada se trodi-
menzionalni dopler koristi da kvantifikuje

endometrijalnu vaskularnost je pokazala da
su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa
zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom
protoka.

Subendometrijalni vaskularizacioni in-
deks protoka VFI - vascularisation flow
index se pokazao kao najbolji prediktor
za~e}a, jer je superiorniji od vaskulariza-
cionog indeksa VI - vascularisation index,
indeksa protoka FI - flow index i endomet-
rijanog volumena u analizi krive radnih
karakteristika primaoca. Trodimenzionalna
sonografija se mo`e koristiti za pregled
endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje
endometrijalne receptivnosti pre stimu-
lacije jajnika.

Postoji dovoljno dokaza koji podupiru
mi{ljenje da su teorijske prednosti trodi-
menzionalne sonografije prevedene u
klini~ku praksu na polju reproduktivne
medicine. Prostorna orijentacija i dodatne
informacije koje se mogu dobiti iz pojedi-
na~nih sekcionih ravni su veoma pobolj{ale
na{e znanje o anomalijama uterus-a i
doprinele razumevanju uticaja ovih anom-
alija na ishod trudno}e.
Kvantitativna trodimenzionalna analiza
volumena i vaskularnosti se pokazala
manje preciznom u klini~koj praksi.
Uloga trodimenzionalne sonografije se
jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne
fiziologije i kod patofiziolo{kih promena.

3.1.2. Histerosalpingografija

HSG - histerosalpingogram je rentgens-
ka procedura koja se obavlja radi
utvr|ivanja da li su Falopijeve tube pro-
lazne i da se vidi da li je oblik {upljine
materice normalan, sa ta~no{}u nalaza pro-
hodnosti tuba u oko 90% slu~ajeva. Ono

154

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

{to je nedostupno ovoj metodi su ostali
podaci o stanju u maloj karlici, prisustvo
adhezija ili endometrioze. U preoperativnoj
pripremi za operativnu korekciju anomalija
uterusa histerosalpingografija je neophod-
na radi procene operativne tehnike i pristupa.

HSG - histerosalpingogram se smatra
veoma bezbednom procedurom. Kompli-
kacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva.
Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG - his-
terosalpingogramom je pelvi~na infekcija.
Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethod-
ne tubarne bolesti. U retkim slu~ajevima
infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube.
Izlaganje zra~enjuje veoma nisko,
manje nego kod pregleda bubrega, ili stom-
aka i nije bilo negativnih efekata od ovog
zra~enja, ~ak i ako do|e do za~e}a tokom
istog meseca. HSG – histerosalpingogram
ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u.
Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e
imati alergijsku reakcijuna jodni kontrast
koji se koristi kod HSG - histerosalpingogra-
ma. Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da
urade sonohisterogram po{to ta procedura
koristi te~nostikojene sadr`ejod. Sonohis-
terogramidajudobre podatkeo {upljini
uterusa, a ograni~ene o Falopijevim tubama.

Krvarenjese obi~no javlja u prvom ili
drugom danu nakon HSG – histerosalpin-
gograma kao posledica traume u toku inter-
vencije.

3.1.3.Laparoskopija

Laparoskopija je najpreciznija dijagnos-
ti~ka metoda u oblasti steriliteta. Uzimaju}i
u obzir izuzetno male rizike i komplikacije,
ova metoda se primenjuje u ve}ini centara
koji se posebno bave problemima sterilite-
ta. Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e
smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim
za po~etak terapije bez laparoskopske
dijagnostike.

IIIDeo: Sterilitet

155

Sl. 3.57- Kanila kroz koju se ubrizgava boja

Sl. 3.58- Hysterosalpingogram

Sl. 3.59- Normalan laparoskopski nalaz

Preventiva povreda

Pribli`no polovina svih komplikacija
laparoskopske metode se javljaju tokom
aplikacije instrumenata, pa je va`na prime-
na bezbedne tehnike.
U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperi-
toneum pre ubacivanja primarnog troakara.
Druga mogu}nost je otvoreni laparoskops-
ki pristup, ili Hason-ova tehnika. Ne posto-
je ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji
od drugog.

Preventivne merekoje se primenjujuradi
izbegavanjamogu}ihpovreda su slede}e:
Pozicija pacijenta: operacioni sto treba
da bude ravan, bez naginjanja glave sve
dok se troakar ne uvede u abdominalnu
{upljinu. Ako je pacijent suvi{e rano stav-
ljen u Trendelerburgov polo`aj, mo`e do}i
do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela
ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e
umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od
povrede Veresovom kanilom, ili troakarom.
Veresova kanila i troakar treba da budu
uvedeni pod uglom od 45°u odnosu na
sakrum, ali ne previ{e vertikalno. Na ovaj
na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji
velikih krvnih sudova, aorte i vene kave.
Veresova kanila i troakar moraju da
budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se
dozvolitida iglaode u stranu, jer to sa sobom
nosi opasnostpovrede ilija~nih sudova.
Kod gojaznih pacijenatatreba koristiti
dovoljno duga~kuVeresovukaniluili troakar.
Ako je neophodno, instrumentitreba da
budu uvedeni kroz umbilikus, umesto
tradicionalnim subumbilikalnim putem.
Prilikom ubacivanja Veresove kanile
proveritida ne izlazi krv, {to bi zna~ilo da
je u nekom krvnom sudu.
Pre spajanja VVeerreess kkaanniilleesa sistemom
za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz
cevi sav atmosferski vazduh. Zapremina

vazduhau cevi mo`e biti preko 100 ml.
Ovo je neophodno iz dva razloga. Prvo,
embolija ugljen dioksidom je manje opasna
od embolije vazduhom i drugo, kako je
vazduh manje resorptibilan od ugljen diok-
sida, du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini
sa ve}om iritacijom dijafragme i postoper-
ativnim bolom u ramenu.
Pritisak insuflacije treba da bude manji
od 15 mm Hg, izmedju 10 do 12 mm Hg.
Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava
vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske
tromboze, jer je pritisak u ilija~noj veni <10
mm Hg. Ako je igla perforiralau ilija~nuvenu,
onemogu}ava se gasna embolija.
Postoji nekoliko metoda za proveru
pravilne aplikacije Veresove kanile u peri-
tonealnu {upljinu, kao test aspiracije.
Danas retko koristimo ove testove, pa se
umesto njih oslanjamo na pra}enje pritiska
i protoka. Kada je pritisak insuflacije
pode{en na 10 do 12 mm Hg, a protok gasa
na ve}u brzinu, ako je Veresova kanila
pravilno postavljena, protok treba pribli`no
da iznosi 2 L/min, a pritisak insuflacije 8
do 10 mm Hg. Ako je protok manji od 1
L/min, Veresova kanila je mo`da pogre{no
postavljena.

Kada se uvede laparoskop uradi se
pa`ljiv pregled abdomena, uklju~uju}i i
gornju abdominalnu {upljinu.
Kada je potvr|eno da se laparoskop
nalazi u peritonealnoj {upljini pacijent se
tek onda polo`i glavom nani`e da bi se
olak{ao pregled pelvi~nih organa.
Uvo|enje sekundarnih troakara je pod
vizuelnom kontrolom. Lokalizacija povr{in-
skih epigastri~nih krvnih sudova treba da
bude proverena transiluminacijom abdomi-
nalnog zida pomo}u svetla koje dolazi sa
vrha laparoskopa. Lokalizacija inferiornih
epigastri~nih sudova se identifikuje vizuel-
nim pregledom.

156

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Komplikacije laparoskopije

Dok operativna laparoskopija postaje
sve {ire prihva}ena, razvijaju se nove
tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj
tip terapije, pa se mo`e o~ekivati da }e broj
komplikacija po~eti da raste. Frekventnost
pojavljivanja komplikacija je 1,1% do 5,2%
kod manjih procedura i 2,5% do 6% kod
velikih. Sve vi{e je o~igledno da, u cilju
smanjivanja broja komplikacija, programi
obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na
svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i
stepen svesti o potencijalnim rizicima
laparoskopske hirurgije.
Komplikacije u toku laparoskopije se
mogu dovesti u vezu sa:
1. Anestezijom,
2. Indukcijom pneumoperitoneuma,
3. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih

troakara,

4. Termalnim instrumentima,
5. Mehani~kim instrumentima,
6. Drugim okolnostima.

Komplikacije anestezije

Komplikacije koje se mogu direktno
pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju
od onih koje se mogu pojaviti kada se
obavlja bilo koji drugi tip operacije. Neke
osobine laparoskopske hirurgije imaju pre-
dispozicije prema specifi~nim anestetskim
komplikacijama.
Upotreba Trendelenburgove pozicije i
distenzija abdomena mogu smanjiti ekskur-
ziju dijafragme. Ugljen-dioksid se mo`e
apsorbovati naro~ito tokom produ`enih
operacija. Nadgledanje oksimetrijom pulsa,
upotreba endotrahealne intubacije i asisti-
rana ventilacija pozitivnim pritiskom
smanjuju rizik od hiperkarbije na mini-
mum. Ako do|e do aritmije, anesteziolog
}e biti odgovoran za njenu kontrolu i on

ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta
vrati u po~etni polo`aj, evakui{e pneu-
moperitoneum i prekine operaciju.
Vazovagalni refleks mo`e da izazove
{ok i kolaps, naro~ito ako anestezija nije
dovoljno duboka. I ovo se mo`e spre~iti efi-
kasnom anestezijom i isklju~enjem ostalih
uzroka {oka.

Uvo|enje kanile i troakara

Neke od najozbiljnijih povreda koje se
javljaju tokom laparoskopije su izazvane
ubacivanjem kanile i troakara. Plasiranje
kanile se obavlja naslepo. Izazivanje
povreda primarnim troakarom je sli~no
onima izazvanim Veresovom kanilom, ali
je nivo povrede ve}i.
1.Povreda krvnih sudova
abdominalnog zida
Povr{insko krvarenje iz reza retko kada
zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom.
Krvarenje usled povredjivanja duboke
inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije.
Arterija je izlo`ena riziku tokom ubaciva-
nja sekundarnih troakara.
Ovo se kod mr{avog pacijenata spre-
~ava osvetljavanjem abdominalnog zida
pre ubacivanja, ili laparoskopskom vizueli-
zacijom arterije i njenog lateralnog dela
prema umbilikalnoj arteriji.
Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta
krvarenja. Pojava velikog hematoma na
abdominalnom zidu ukazuje na povredu
duboke inferior epigastri~ne arterije.
Tretman je rutiniran. Troakar se ostavlja
in situ da bi poslu`io kao marker. Folijev
kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e
da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja.
Ukoliko se ne zaustavi krvarenje, rez treba
pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio
prednji omota~ rektusa. Iglom se prodje
~itavom debljinom abdominalnog zida do
peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom.

IIIDeo: Sterilitet

157

^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e, jer
ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u
postoperativnom toku.
Kada primarna ligatura nije efikasna
neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala
arterija koja krvari.
2. Povreda intra-abdominalnih krvnih
sudova
Povrede manjih krvnih sudova se mogu
sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom.
O{te}enje velikih krvnih sudova naneto
troakarom je te`e od povreda Veresovom
kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezulto-
vati obilnim krvarenjem.
Povreda krvnih sudova omentuma mo`e
ugroziti vitalnost dela creva. Kod ovog tipa
povreda neophodna je laparotomija sa
hemostazom krvnog suda i revizijom creva
od strane hirurga.
Ako se sumnja na povredu aorte, vene
cave inferior, ili iliake, instrument kojim je
u~injena povreda treba ostavitida bi se
ozna~ilomestopovrede. Obi~no postojiveli-
ki hematom koji skriva mesto same povrede.
Dramati~an kolaps nastaje penetracijom
velikog krvnog suda, ali krvarenje ne mora
biti odmah o~igledno, ako se radi o
retroperitonealnom krvnom sudu. Nakon
obavljene hemostaze neophodna je temelj-
na inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa
pomeranjem creva radi pregleda aorte oko
bifurkacije gde su naj~e{}e povrede.
Propu{tanje obavljanja ove procedure
mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i
formiranjem velikog hematoma koji i
nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode
do hemoragi~nog {oka.
Prema tome, prilikom zavr{etka bilo
koje laparoskopske procedure moraju se
proveriti velikikrvni sudovi i potra`iti hemato-
mi. Ovo se naro~ito odnosi na operativni
tretman endometrioze na bo~nomkarli~nom
zidu gde su locirani velikikrvni sudovi.

Komplikacije induukcijom
pneuumoperitoneuuma

Ekstra-peritonealna insuflacija gasa

Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u
peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra
peritonealni emfizem. Ovo se de{ava kod
oko 2% slu~ajeva, naj~e{}e kod manje
uve`banih lekara. Palpacijom se potvrdjuje
prisustvo krepitacija koja je izazvana
potko`nim mehuri}ima CO2.
Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i
ako se to postigne kanila se aplikuje kroz
isto ili drugo mesto. Alternativno se troakar
i kanila mogu uvesti otvorenom laparosko-
pijom sa pro{irenjem reza na ko`i.

Medijastinalni emfizem

Medijastinalni emfizem mo`e izazvati
sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati
anesteziolog. Laparoskopija se mora prek-
inuti i poku{ati da se evakui{e {to ve}a
koli~ina gasa. Pacijent mora biti pod inten-
zivnom kontrolomsve dok se gas ne apsorbuje.

Pneumotoraks

Pneumotoraks nastaje ubacivanjem
Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. Zato
je va`no da se kod visoke aplikacije kanila
usmeri {to dalje od dijafragme.
Na pneumotoraks treba posumnjati uvek
kada sejave te{ko}e kod ventilacije pacijenta.
Intervencija se prekida i poku{ava da se
elimini{e {to vi{e gasa.
Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asisti-
rana ventilacija i ubacivanje pleuralne tube.

Pneumo-omentum

Omentum se perforira Veresovom
kanilom u oko 2% slu~ajeva. Pogre{na
aplikacija se prepoznaje povi{enjem insu-
flacionog pritiska.
Stanje je obi~no bezopasno, osim ako
do|e do perforacije krvnog suda.

158

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Gasna embolija

Intravaskularna insuflacija gasa mo`e
dovesti do gasne embolije, pa ~ak i smrti.
Ovo se mo`e desiti samo ako se penetraci-
ja Veresovom kanilom ne prepozna i
zapo~ne insuflacija. Ovo se mo`e spre~iti
aspiracionim testom i rutinskim kori{}e-
njem niskoga pritiska insuflacije gasa.
Gasna embolija je mogu}a, ali se retko
de{ava, jer je gas lako rastvorljiv i brzo se
resorbuje tako da se, ~ak i ako je postojao
umeren embolus, cirkulatorne promene vra-
}aju u normalu u roku od nekoliko minuta,
a pacijent se oporavlja.
Kod masivne embolije pacijenta treba
okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko
ne do|e do trenutnog oporavka, uraditi
punkciju srca radi oslobadjanja gasa.

Komplikacije od distenzionog
medijuma

Ugljen-dioksid je distenzioni medijum
koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije.
Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prev-
elike apsorpcije CO2. Va`no je nadgledati
intra-abdominalni pritisak tokom ~itave
intervencije i koristiti automatski pneu-
moinsuflator. Endotrahealna intubacija i
respiracija pozitivnim pritiskom, tako|e,
pomazu u spre~avanju komplikacija od
insuflacije CO2.
Post-operativni bol je uobi~ajen sa insu-
flacijom CO2zbog peritonealne iritacije
koja je rezultat konverzije CO2u ugljenu
kiselinu. Bol u grudima se mo`e zameniti
koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se
neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima.
Azotni oksidN2O se koristi u nekimcentri-
ma, jer ima manjenuspojava u odnosu na CO2.

Azotni oksid poma`e sagorevanje i
postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju
visoko-frekventne monopolarne struje.

Povreda gastro-intestinalnog
trakta

Do penetracije `eluca mo`e do}i pri
visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je
`eludac dilatirantokom uvo|enja u anesteziju.
Gastri~na distenzija se, tako|e, mo`e
pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom.
U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati
nazo-gastri~nom sondom. Dijagnoza gas-
tri~ne perforacije Veresovom kanilom se
potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. Pod
uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en,
nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz
davanje antibiotika {irokog spektra.
Izvesne okolnosti pove}avaju rizik
povredjivanja Veresovom kanilom kao kod
slu~ajeva adhezije creva za abdominalnizid.
Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog
ubacivanja igle treba da omogu}i rano pre-
poznavanje perforacije creva. Na pene-
traciju creva treba posumnjati, ako postoji
asimetri~na abdominalna distenzija, podri-
givanje, izbacivanje gasova ili fekalnog
mirisa. Kanila se preme{ta radi pravilnog
uvo|enja pneumoperitoneuma. Gastro-
intestinalni trakt treba pa`ljivo pregledati
na prisustvo perforacije. Va`no je pregle-
dati obe strane creva, jer izlazna rana mo`e
biti ve}a od ulazne. Jednostavna penetraci-
ja ne zahteva operativni tretman, ali paci-
jent treba da bude pod kontrolom i antibiot-
skom za{titom.
Kada se inspekcijom perforiranog mesta
utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj
laparotomiji.

Ponekada je nemogu}e otkriti mesto
povrede nastale laparoskopijom. U ovom
slu~aju je obavezna laparotomija da bi se

IIIDeo: Sterilitet

159

prona{la i tretirala povreda creva i spre~a-
vanje nastajanja pelveoperitonitisa.

Povreda be{ike

Rutinsko pra`njenje be{ike pre inter-
vencije trebalo bi da spre~i povredjivanje
be{ike. Ako je prime}ena pneumaturija,
iglu treba delimi~no povu}i, a stvaranje
pneumoperitoneuma nastaviti. Peritoneum
be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se
proverilo da nije izazvana ozbiljnija povre-
da. Tretman jednostavne perforacije je
konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike.
Posekotine be{ike mogu nastati tokom
mobilizacije be{ike kod karli~nih operaci-
ja. Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva
sloja uz aplikaciju Folijevog katetera.

Perforacija jetre i slezine

Jetra i slezina se mogu perforirati
Veresovom kanilom kod visoke aplikacije
ili ako postoji hepatomegalija ili splenome-
galija. Aspiracioni test i visok insuflacioni
pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozi-
cioniranje kanile, pa se ona u tom slu~aju
treba povu}i.

Termalna o{te}enja

Monopolarna elektri~na struja ulazi u
telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u
toku intervencije. Na povratnoj putanji ka
neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e
preko male povr{ine gde se dodiruju dva
organa. Gustina energije u toj ta~ci mo`e
biti velika. Na ovaj na~in dolazi do
opekotina izvan vidnog polja hirurga.
Postoji i opasnost od lateralnog {irenja
toplote kod primene monopolarne ili bipo-
larne struje. Va`no je osigurati da nijedan
drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa
koji se tretira.

Creva su organ koji se naj~e{}e
povre|uje. Povreda se mo`e kretati od

manjeg deseroziranja do vidljive perforaci-
je. Perforacija zahteva laparotomiju, ukla-
njanje o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju.
U slu~aju neprepoznavanja povrede
nastaje ishemi~na nekroza na mestu opeko-
tine. U samom po~etku simptomi nisu
izra`eni. Pacijent se obi~no `ali kako se ne
ose}a dobro i ima nejasne abdominalne
simptome, neprijatnost, anoreksiju i mogu-
}u pireksiju. Peritonitis se polako razvija
tokom nekoliko narednih dana.
Uvek se mora imati na umu da je elek-
tri~na struja potencijalno opasna i da se sva
pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju
strogo po{tovati.

Ostale komplikacije
Posekotine cerviksa

Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju
cerviksa napravi manja posekotina prednje
usne. Cerviks uvek treba da bude pregledan
na kraju procedure. Krvarenje se obi~no
mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda,
ali je ponekada potrebno staviti ligaturu.

Perforacija materice

Perforacija materice mo`e biti izazvana
manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i
kireta`e. Perforaciju uvek treba pregledati
laparoskopom na kraju procedure. Krva-
renje je obi~no neznatno i komplikacija
obi~no ne zahteva dalji tretman.

Bol u ramenu

Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu
kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim
te~nostima. Ovo iritira peritoneum.
Peritonealna iritacija dijafragme izaziva
bol koji se prenosi na rame freni~nim ner-
vom. Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim
bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in.

160

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Pelvi~na inflamacija

Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne
infekcije uterinskom kanilom i hromoper-
tubacijom. Postoperativna pelvi~na infek-
cija je manje ~esta nakon laparoskopske
hirurgije nego nakon laparotomije.

Omentalna i Rihterova hernija

Ako se primarna kanila izvu~e sa
zatvorenim ventilom, mogu}e je povu}i
komad omentuma u umbilikalnu ranu neg-
ativnim pritiskom koji se stvara na ovaj
na~in. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i
omentum se lako reponira.

Povrede od operativnog stola

Prilikom pozicioniranja pacijenta na
operacionom stolu se uvek mora obratiti
pa`nja. Povreda se mo`e izazvati na nervi-
ma noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim
zglobovima. Pritisak vene na nozi mo`e
inicirati vensku trombozu. Brahijalni plek-
sus se mo`e povrediti ako se ruka silom
pomera. Ruke mogu da zapnu u pokretne
delove stola. Va`no je da pacijent ne
dodiruje metalne delove stola, ako }e biti
kori{}ena elektri~na energija.

Strana tela

Ponekada se delovi instrumenata mogu
nenamerno ispustiti i izgubiti u peritoneal-
noj {upljini. Uklanjaju se laparaskopski,
ako se pronadju ili laparatomijom.

Analiza komplikacije

U sedam francuskih centara je obavlje-
na studija o laparoskopskoj ginekolo{koj
dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji.
Studija obuhvata period od devet godina
tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnos-
ti~kih i operativnih laparoskopskih operaci-
ja. Rizik od komplikacija je procenjen u

skladu sa slo`eno{}u laparoskopske proce-
dure o kojoj se radi. Sredstva dijagnoze i
tretmana komplikacija su analizirana zajed-
no sa zna~ajem stepena iskustva hirurga.
Stepen mortaliteta je bio 3,33 na 100 000
laparoskopija. Ukupni stepen komplikacija
je bio 4,64 na 1000 laparoskopija. Stepen
komplikacija koje su zahtevale laparotomi-
ju je bio 3,20 na 1000. Stepen komplikaci-
ja je bio u zna~ajnoj korelaciji sa
slo`eno{}u laparoskopske procedure. Jedna
od tri komplikacije (34,1%) se desila
tokom pripreme za laparoskopiju, a jedna
od ~etiri (28,6%) nije dijagnostifikovana
tokom operacije.
Dok su se pojavljivale nove indikacije
za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji,
postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno
pove}anje stepena urolo{kih komplikacija.
Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri
posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja
povreda creva, pad broja komplikacija koje
zahtevaju laparotomiju onih laparoskop-
skih hirur{kih procedura koje su dobro
definisane i promenu na~ina na koji su
komplikacije tretirane uz zna~ajno sma-
njenje udela incidenata tretiranih laparo-
skopijom.

3.1.4. Histeroskopija

Histeroskopija se ne primenjuje rutinski
u fazi dijagnostike steriliteta. U slucajevi-
ma sumnje na odredjene patoloske
promene u kavumu uterusa u prethodnim
nalazima, pristupa se histeroskopiji.
Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj
oblasti, a koja se dijagnostikuje i terapeuts-
ki re{ava histeroskopijom su polipi uterusa,
malformacije uterusa, manji intrakavitarni
miomi, sinehije, stenoze cerviksa uterusa.
U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih

IIIDeo: Sterilitet

161

okluzija re{avaju histeroskopskim pris-
tupom.

3.1.5. Sonohistero-
salpingografija

Za sonohisterografiju se smatra da ima
ve}u osetljivost od HSG-histerosalpin-
gograma u detekcijiintrauterinske patologije
Sonohisterosalpingografija se bazira na
detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac
kao indikacije tubarne prohodnosti. Ova
metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj
anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo
jedna ili su obe tube prohodne. Novi sono-
grafski kontrastni medijum, koji se sastoji
od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e
kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao
osetljivost ove metode.
Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je
pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpin-
gografije. Trodimenzionalni transvaginalni
ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronal-
nih slika, a doplerova tehnika vizualizaciju
kretanja fluida kroz Falopijeve tube.
Me|utim, ~ak i sa ovim pobolj{anjima je
malo verovatno da }e uskoro sonohisteros-
alpingografija zameniti tradicionalni HSG -
histerosalpingogram.

Studije koje direktno upore|uju rezul-
tate sonohisterosalpingografije sa rezultati-
ma dobijenim putem HSG - histerosalpin-
gograma su dale neusagla{ene rezultate.

3.2.ANALIZA EJAKULATA

Po~etni korak ispitivanja steriliteta je
odredjivanje spermograma i jedan od najz-
na~ajnih dijagnosti~kih testova kod
mu{karca. Analiza uzorka ejakulirane
sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu
sperme. Parametri kao {to su koncentracija,
pokretljivost i morfologija doprinose defin-
isanju normaliteta uzorka sperme. Normal-
ni parametri, utvr|eni od strane Svetske
zdravstvene organizacije, su prikazani u
slede}oj tabeli.

162

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl. 3.60- Normalan histeroskopski nalaz

Tabela 3-7: Parametri normalne sperme

Volumen

> =2.0 ml

pH

>= 7.2 ml

Koncentracija
sperme

>=20 miliona
spermatozoida/ml

Ukupan broj
spermatozoida> = 40 miliona
spermatozoida /ml

Prokrvljenost>=50%pokretnih (stepen a+b)ili
>=25% pokretnih (stepena),
60 minuta od ejakulacije

Morgologija >=15%

Vitalnost

>=75% isklju~uju}i boju

Bela krvna
zrnca

<1 milion }elija/ml

Mar test

<50% pokretnih
spermatozoida sa zadr`anim
mehuri}ima

Immunobead
test

<50% pokretnih
spermatozoida sa
adherentnim ~esticama

Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio
utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi
klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacije-
nata. Predlo`ene grani~ne vrednosti za sub-
fertilne pacijente su prikazane u narednoj tabeli.

Procenjivanje uzoraka sperme treba da
bude standardizovano od trenutka prikup-
ljanja do kona~nog brojanja normalnih
spermatozoida u fiksiranom uzorku. Konti-
nuirana kontrola kvaliteta ove analize je od

najve}eg zna~aja. Razne dr`ave su utvrdile
objektivan sistem kontrole kvaliteta. Ovi
sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom
ministarstva zdravlja.
Prikupljanje spermeje prva faza u radu.
Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu
sterilnu posudu nakon perioda apstinencije
od 2-3 dana. Kao alternativa, uzorak mo`e
biti donet u laboratoriju u roku od jednog
~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj
temperaturi tokom transporta. Lubrikacija
se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka
po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide.
Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa
obezbe|uje se poseban kondom dizajniran
za ovu svrhu. Dve analize se obavljaju u
razmaku od nekoliko nedelja, jer se broj
spermatozoida mo`e menjati.
Makroskopska procenaje druga faza.
Tokom inicijalnog makroskopskog ispiti-
vanja uzorka, volumen, boja, pH, viskoz-
nost i koncentracija se bele`e kao {to je
prikazano u slede}oj tabeli.

IIIDeo: Sterilitet

163

Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod
subplodnih mu{karaca

Ombelet
1997Guzick

2001Gunalp
2001

Koncentracija
sperme

14.3 x
106/ml13.5 x

106/ml9x106/ml

Pokretljivost
stepen aa

28%

32%

14%

Morfologija
strogi
kriterijum

5%

9%

5%

Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme

Volumen

Boja

Viskoznost
posle
likvifikacije

pH

2ml

Normalan

> 2ml

Mogu} retrogradni ejakulat ili
deficijencija prostate

>> 2ml

Dug period apstinencije

Siva opalescentna
jasna `elatinazna tela

Normalna

@uta

Dug period apstinencije
Uzimanje B vitamina

Crvenkasto-braon

Eritrociti

Visoka

-Smetnje u prokrvljenosti
spermatozoida
-Nedostatak homogenosti uzorka

> =7.2

Normalna

< 7.2

-Azoospermija
-Opstrukcija ejakulatornih vodova
-Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens

Mikroskopska procenaje tre}a faza pre-
gleda sperme. Prva mikroskopska procena
uzorka uklju~uje procenjivanje pokretlji-
vosti i aglutinacije spermatozoida i prisust-
va }elijskih elemenata, eritrocita i belih
krvnih zrnca i epitelnih }elija. Pojava bak-
terija, tako|e, mora biti evidentirana.
Koncentracija spermatozoida se odre-
|uje hemocitometrom ili specijalnim
tipovima komora za brojanje, kao {to je
Maklerova komora. Uzorci u kojima nisu
detektovani spermatozoidi se centrifugiraju
radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu.
Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u
trajanju od 15 minuta. Ako se spermatozoi-
di ne na|u u talogu, uzorak se kvalifikuje
kao azoospermi~an.
Razli~ite klasifikacije uzorka sperme
prema broju, prokrvljenosti i morfologiji su
prikazane u slede}oj tabeli.

Procena morfologije spermeje ~etvrta
faza pregleda. Prave se dva razmaza od
sve`eg uzorka za dvostruku procenu.
Razmaz obojen po Papanikolau je
najrasprostranjeniji metod kori{}en u
androlo{kim laboratorijama, jer pru`a
dobru obojenost spermatozoida i drugih
}elija. Posti`e se obojenost akrozomalnih i
postakrozomnih regija glave spermatozoi-
da, citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg
dela i repa spermatozoida. Treba pregledati
i proceniti 2 X 200 spermatozoida po
svakom uzorku. Glava, vrat, srednji deo i
rep se pa`ljivo procenjuju.

Normalni spermatozoid ima ovalnu
glavu du`ine 4 - 5.5 µm i {irine 2.5 - 3.5 µm.
Odnos du`ine i {irine treba da bude 1.5 -
1.75.

Srednji deo bi trebao biti {irok, manji od
1 µm, oko 1.5 puta du`i od glave i aksijal-
no spojen. Citoplazmi~ne kapljice su upola
manje od normalne glave.

164

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 3-10: Podela terminologije prema
Svetskoj zdravstvenoj organizaciji–WHO

*nije definisano u WHO

Normoazoospermi~an Normalan ejakulat

Oligospermija

Koncentracija
spermatozoida
manja od referentne
vrednosti

Astenozoospermija Pokretljivost
manja od
referentne vrednosti

Teratozoospermija Normalne forme
manje od referentne
vrednosti*

Azoospermija Spermatozoidi nisu
prisutni

Sl. 3.61- Spermatozoid - spermium: 1. akrozom;
2. spolja{nja membrana ; 3. haploidno jedro;
4. vrat sa centriolama i mitohondrijom; 5. rep

Rep treba da bude prav, uniforman, tanji
od prednjegdela i duga~ak pribli`no45µm.
Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim.

U tabeli su prikazane sumirane morfo-
lo{ke karakteristike koje se ispituju kod
tipi~ne analize sperme.

IIIDeo: Sterilitet

165

< Sl. 3.62- Centrozoma
spermatozoida, snimljeno
TEM –transmission elec-
tron micrograph-ijom

Sl. 3.63- Mitohondrija
spermatozoida, snimljena
TEM - transmission elec-
tron micrograph-ijom >

Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO

Defekti glave

-Velika, mala, zašiljena, piriformno-okrugla
-Amorfne glave
- Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju
nezamrljana vakuolarna podru~ja)
-Malo akrozomalno podru~je (<40% glave)
-Veliko akrozomalno podru~je (>70% glave)
-Dvostruke glave
-Bilo koja kombinacija ovih defekata

Defekti vrata i srednjeg dela

-Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90%
u odnosu na dugu osu glave
-Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu
-Debeo ili nepravilan srednji deo
- Abnormalno tanak srednji deo
- Bilo koja kombinacija ovih defekata

Defekti repa

- Kratak
- Višestruki repovi
- Ukosnica
- Neravni repovi
- Savijeni repovi (>90°)
- Repovi nepravilne širine, uvijeni repovi
- Bilo koja kombinacija ovih defekata

Citoplazmi~ne
kapljice

Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida;
kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela

Povremeno se de{ava da brojni sperma-
tozoidi imaju specifi~ne strukturalne defek-
te, kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma
koji uzrokuje defekt nazvan globozoosper-
mija. Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa
nukleusom, na polu koji je naspram akro-
zoma, uzrokuje odvajanje glave i repova.
Glave bivaju apsorbovane, pa se u spermi
mogu na}i samo repovi, {to ovim struktura-
ma daje defekt. Ovaj defekt je nazvan pin-
head (glava ~iode) i ne spada u defekte
glave, jer vrlo retko poseduje hromatin ili
neke druge strukture glave.
Transmisiona elektronska analiza sa
preporu~uje u slu~ajevima kada postoji
totalna astenozoospermija. Ovaj dodatni
korak se preduzima radi definisanja
porekla nepokretljivosti, kao {to mo`e biti
sindrom nepokretnih cilia.
Procena pokretljivostje peta faza pre-
gleda sperme. Preporu~uje se jednostavan
sistem procene pokretljivosti. Slo`eni siste-
mi bazirani na ra~unaru koji koriste softver
za analizu slike CASA- computer aded
sperm analysis nisu neophodni.
Procenjuje se pet mikroskopskih polja
radi analize oko 200 spermatozoida.
Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni
u standardni protokol, prikazan u slede}oj
tabeli, ali oni daju kvalitativne informacije.
Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu pro-
gresivnu pokretjlivost > 50mm/s.

Biohemijske analizei odredjivanje bio-
hemijskih markera funkcije spermatozoida
su dodatne analize. Pojava biohemijskih
testova mu{kog faktora neplodnosti omo-
gu}ava standardizovana ispitivanja sa
koeficijentom varijacije karakteristi~nim za
klini~ku hemiju, za razliku od sistema
biolo{kih testova koji mogu biti veoma
promenljivi.

Biohemijski parametri se mogu koristiti
u klini~koj praksi za procenu oplodne
sposobnosti spermatozoida. Tu spadaju
testovi akrozina, anilin plavog, odre|ivanje
nivoa ROS- reactive oxygen species.
Testovi procene funkcije mu{ke polne
`lezde su odredjivanje koncentracije fruk-
toze (13 mmol ili vi{e), alfa-glukozidaze
(20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prosta-
te kao {to je PSA- prostate cancer screening.
Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom
inflamacijom genitalnog trakta testira se
odredjivanjem granulocitne elastaze, C3
komplementne komponente, ceruloplazmi-
na, IgA- immunoglobulina, IgG - immuno-
globulina, ROS - reactive oxygen species.
Treba pomenuti jo{ neke testove koji se
sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje
koncentracije karnitina (0,8 - 2.9 mmol), cinka
(2,4 mmolaili vise), citric acida (52 mmola
ili vi{e), kisele fosfataze (200 U ili vi{e).
Dalja dodatna ispitivanja su: SPA -
sperm penetration assay/ hamster egg pen-
etration test,HOS - hypoosmotic swelling
test, vezivanje spermatozoida sa zonu pel-
lucidu, imunolo{ki testovi: imunobead test
(manje od 20 % spermatozoida sa adher-
entnim partikulama), MAR - test (manje od
10 % spermatozoida sa adherentnim par-
tikulama), Penetrak test-cervical mucus
test, PCT - postkoitalni test, SCSA - sperm
chromatin structural assay koji podrazume-
va analizu fragmentacije DNK - deoksiri-
bonukleinske kiseline spermatozoida kao
pokazatelja redukovanog fertilizacionog
kapaciteta.

166

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

STEPEN
A

Brzo
progresivan

>=25mm/s;
1 okvir plo~ice ili
5 du`ina glave
spermatozoida

STEPEN
B

Sporo
progresivan

5-24mm/s

STEPEN
C

Neprogresivan 5mm/s

STEPEN
D

Nepokretan

_

Tabela3-11: Gradacija pokretljivosti prema
standardima WHO

3.3. PREGLEDI OBA
PARTNERA

Pregledi koji se rutinski primenjuju u
fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra
se gre{kom zapo~injati terapiju pre
zavr{etka kompletnog ispitivanja oba part-
nera. Obavezno je uraditi dijagnostiku i
mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta
obostranog steriliteta.
Osnovni pregledi oba partnera su:
-mikrobiolo{ka ispitivanja
-hormonski testovi
- genetska ispitivanja
-histopatolo{ka ispitivanja – biopsija.

3.3.1.Molekularno biolo{ka
dijagnostika

]elijsko i molekularno biolo{ko istra`i-
vanje i rekombinantna DNK-deoxyribonu-
cleic acid tehnologija poslednjih godina
nisu revolucionizovali samo dijagnostiku,
terapiju i prevenciju oboljenja, ve} su
pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekular-
nu patogenezu. Tako je sa savremenim
molekularno biolo{kim i biohemijskim
metodama mogu}e, da se istovremeno
analizira vi{e desetina hiljada gena ili pro-
teina DNK - deoxyribonucleic acid, RNK -
ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za
pacijenta odredi specifi~an profil. Na bazi
ovih podataka mogu dodatno da se naprave
relevante i individualne dijagnostike.
Farmakogenomika dozvoljava pove}a-
no razumevanje individualnog metaboliz-
ma lekova, a time i predvi|anja o `eljenim
i ne`eljenim dejstvima medikamenata.
Tako je za o~ekivati, da }e u budu}nosti, na

bazi molekularnih markera mo}i da bude
definisan dodatno precizan individualni
profil gena sa prognosti~kom i predika-
tivnom relevantno{}u kao po~etak person-
alizovane medicine.
Ove nove tehnologije ce na}i svakako i
svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u
domenima asistirane reprodukcije.

3.4.EBM - EVIDENCIONO
BAZIRANAMEDICINA

U svim medicinskim oblastima po~elo
se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema
dijagnostike i terapije. Primena ima za
osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicin-
skih saznanja u klini~ko odlu~ivanje i
isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od
prose~nog medicinskog delovanja do kojih
dolazi zbog nepouzdanosti u samom medi-
cinskom sistemu i kod pojedina~nih lekara.
Metodologija EBM - evidencione bazi-
rane medicine podrazumeva definisanje
najbolje evidencije, programiranje i
kona~nu primenu u klini~koj praksi.
Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija,
klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT
– randomized controlled trial imaju u
okviru EBM - evidencione bazirane medi-
cine najve}u verodostojnost, prvi nivo evi-
dencije. U klini~koj situaciji odlu~ivanja
lekar za sistematski prikupljena saznanja u
konkretnom slu~aju mora medicinsko
znanje da dovede u vezu sa konkretnim
pacijentom, a EBM - evidenciono bazirana
medicina osigurava uvo|enje tipizirane
primene verifikovanog medicinskog znanja
u klini~ko odlu~ivanje.

IIIDeo: Sterilitet

167

Zahtevi koji se postavljaju pred lekare
koji se bave humanom reprodukcijom u
odnosu na komunikaciju sa pacijentima
mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e
oblasti: korektne informacije o procesu i
kompetentno obave{tenje, organizaciono
besprekorno sprovo|enje dijagnostike i ter-
apije u skladu sa aktuelno va`e}im repro-
duktivno medicinskim standardom i psi-
hosocijalna pomo} u procesu savladavanja
psihosocijalnih kriza.
Infertilni parovi nemaju nerealne i
neostvarive zahteve prema lekarima koji se
bave reprodukcijom. Velika potreba za
informacijama mo`e da se zadovolji kroz
procesuirano otklanjanje nejasno}a i orga-
nizaciju kontinuirane informisanosti na
svim nivoima rada. Naravno da se o~ekuje
visoka reproduktivno medicinska kompe-
tentnost, ali oni kojih se to ti~e, ne mogu da
je procenjuju. Oni od lekara koji se bave
reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i
uravnote`enu individualnu psihosocijalnu
pomo} u procesu savladavanja krize zbog
svojih problema sa sterilitetom. Stoga je za
lekare koji se bave reprodukcijom apsolut-
no potrebna kompetentnost u psihosocijal-
nom savetovanju i intervencijama kod
kriza i kod formulisanja indikacija za
specifi~ne intervencije.

4.1. OPERATIVNA
TERAPIJA

Sredinom sedamdesetih godina pro{log
veka u terapiji steriliteta je dominirala
operativna terapija, zahvaljuju}i razvoju
novih tehnologija ~ija je primena u opera-
tivi uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela
do osetnog pove}anja procenta uspeha.
Pored mikrohirur{ke operativne tehnike
najvise se primenjivala laserska tehnika.
Novi tipovi lasera su koristili te~an materi-
jal, ~vrst, poluprovodni~ki materijal, zatim
slobodne elektrone, eksimere, jone, kristal-
ni i amorfni materijal. Osnovne prednosti
dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su
bile: krvarenje je bilo svedeno na mini-
mum, postupak je bio sterilan zbog bakteri-
cidnog svojstva laserskog zraka, postizala
se maksimalna preciznost i dostupnost, a
operativna rana je zarastala br`e uz mini-
malni postoperativni otok, bol i o`iljavanje.
U medjuvremenu su se razvijale nove
operativne tehnologije i metode, pa je oper-
ativa zadr`ala i danas va`no mesto u terapi-
ji steriliteta.

Rekonstruktivna operativna tehnika je
prepustila primat metodama asistirane

168

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

4. TERAPIJA STERILITETA

reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e
traume za pacijenta.
Posebno poglavlje u operativi danas
zauzima prevencija adhezija nastalih pri
hirur{kim intervencijama, kada lokalizo-
vani nedostatak kiseonika operativnog
polja, hipoksija, izaziva fibrinolizu sa sku-
pljanjem fibrina na traumatizovanoj
povr{ini.

Zna~aj priraslica je izuzetan kod
ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj, ali
i u endoskopskoj tehnici.
U sada{nje vreme prevencija adhezija se
sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda
za blokadu. Na raspolaganju su lokalno
deluju}e viskozne supstance, zatim proiz-
vodi od polietilenglikolne i hijaluronske
kiseline i preparati regenerisane oksidirane
celuloze. Dobre rezultate zbog svoje
raspodele i delovanja u celokupnom peri-
tonealnom prostoru pokazuje i icodexsin.

Mikro-endoskopskipostupak spada u
novije metode operativnog le~enja. Spektar
endoskopski izvodljivih operacija se
poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i
u me|uvremenu obuhvata i kompleksne
zahvate. Razvoj fiber-endoskopa sa pre~-
nicima ispod jednog milimetra otvara i
pristup do unutra{njosti tuba, koje uprkos
svom klini~kom zna~aju dosada uop{te
nisu bile pristupa~ne za endoskopski pre-
gled i terapiju.
Danas su na raspolaganju fleksibilni
mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000
piksela i sa pre~nikom od 0,5 mm.
Primenom fiber opti~ke tehnologije u
budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire
dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pre-
gleda i le~enja unutra{njosti jajovoda.

Mogu}nosti reproduktivne hirurgije

Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje
u prevazila`enju neplodnosti izazvane
mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi
gde operativna terapija daje bolje rezultate.
Podrazumeva se da je dobra hirur{ka
tehnika osnova hirurgije. Ovo je dobro ilus-
trovano izve{tajima o rezultatima salpin-
gostomija.

Godine 1999. Votson je objavio rezultate
salpingostomija radjene u dve ne-specijal-
isti~ke bolnice u Lidsu. Broj postopera-
tivnih trudno}a je iznosio samo 5%.
Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji
2000.godine objavio procenat uspeha od
29%.

Vinston i Margara su u isto vreme
izvestili o sli~nom procentu uspeha. Ovi
autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer
su koristili mikrohirur{ke tehnike koje
uklju~uju:
- atraumatski rad,
-preciznu hemostazu,
- minimalnu povredu tkiva,
-pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju,
- konstantnu irigaciju radi izbegavanja
povreda od desikacije.

IIIDeo: Sterilitet

169

Sl. 3.64- Cistektomija laparoskopijom

Druga oblast gde se prioritet daje
hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduk-
tivnu tehnologiju je laparoskopska ovarijal-
na dijatermija kod policisti~nih jajnika.
Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena
kao efikasan tretman ovog stanja. Optimal-
na tehnika podrazumeva ~etiri mesta
vaporizacije na svakom jajniku, u trajanju
odpo 5 sekundiprimenomenergijeod 30W.

Indikacije za operativni tretman

Hirur{ka intervencija je indicirana ako
su ispunjeni slede}i uslovi:
1. jasna operativna indikacija;
2. prethodne opcije tretmana su bile ne-

uspe{ne;

3. ne postoje kontraindikacijeza operaciju.
Analizirajuci dana{nje stavove o mio-

mima kroz ve}i broj radova dolazi se do
zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o
tome koji tipovi intramuralnih fibroida
treba da se uklone. Mnogi autori razmatra-
ju uklanjanje, ako je fibroid ve}i od 5 cm,
dok drugi kompletiraju operativnu indika-
ciju postojanjem neplodnosti.
Na osnovu sprovedenih meta-analiza
~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih
fibroida, ~ak i manjih od 5 cm, uzrokuje
smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i
zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF -
in vitro fertilisation tretmana u pore|enju
sa `enama bez mioma.
Istovremeno nema ubedljivih podataka
koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u
ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen
za~e}a i smanjuje stepen poba~aja.

170

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela3-12:Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana

TE

BT/TE

TE

BT/TE

Eldar-Geva (1998)55

9/55 (16%)

318

98/318 (30%)

Hart (2001)*

85

20/86 (23%)

322

110/322 (34%)

Ng i Ho (2002)

77

20/77 (26%)

312

74/312 (24%)

^ek (2002)**

61

26/61 (43%)

61

32/61 (52%)

Ukupno**

279

75/279 (27%)

1013

314/1013 (31%)

Studija

Intramuralni miom

Kontrola

TE=transfer embriona; BT=broj trudno}a; *Fibroidi manji od 5 cm; **p<0.05

Tabela 3-13: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj poba~aja nakon IVF tretmana

Studija

Fibroid

Kontrola

Eldar-Geva (1998)3/9 (33%)

20/98 (20%)

Hart (2001)*

7/20 (35%)

19/110 (17%)

Ng i Ho (2002)

4/20 (20%)

6/74 (8%)

^ek (2002)*

10/24 (43%)

7/31 (23%)

Ukupno**

24/73 (33%)

52/313 (17%)

*Fibroidi manji od 5 cm; **p<0.01

Jasna indikacija za operativni tretman je
od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih
rekonstruktivnih zahvata na tubama. Uspeh
salpingostomije direktno zavisi od stepena
o{te}enja jajovoda. Kodslu~ajevasabla`im
oblikom bolesti, stepen postoperativnih
trudno}a je do 39%.
Prognosti~ki dobre promene za salpin-
gostomiju uklju~uju:
-minimalni hidrosalpinks,
-minimalne peritubarne adhezije,
-normalnu mukozu,
- normalan ili tanak zid tube,
-parcijalnu okluziju.
Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i
stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju
lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre
operativne metode.

Kontraindikacijeza operativni zahvat

Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju:
- starost preko 44 godine;
-FSH-follicle stimulating hormone
preko 15 IU/L;
-tubarna o{te}enja ireverzibilna;
- partner sa abnormalnom spermom.
Ovde se treba posebno osvrnuti na
dono{enje odluke o operativnom tretmanu.
Obaveza lekara je da pru`i objektivne i pre-
cizne mogu}nosti tretmana i da je pacijent
uklju~en u proces dono{enja odluke.
Na primer, u slu~aju tubarnog o{te}enja
nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije
kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tret-
mana – tubarne hirurgije i IVF – in vitro
fertilisation obja{njenje pacijentu mora da
uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i
mana i jedne i druge metode kao i stepen
mogu}ih komplikacija. Na kraju, pacijentu
treba dozvoliti da napravi izbor.
Danas se o~ekuje da komplikacije svake
metode budu dokumentovane u formularu
za pristanak za operaciju.

Ako se uzme kao primer formular za
saglasnost za oreraciju mioma, on bi trebao
da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im
komplikacijama:
-transfuzija (oko 20%);
- histerektomija (oko 2%);
-intrauterinske adhezije;
-ruptura uterusnog o`iljka tokom kasni-
je trudno}e (do 1%);
-recidiv mioma (oko 27% u prvih 10

godina).

Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i
ona glase: bezbednost, bezbednost i bez-
bednost. Bezbednost pacijenta mora da
bude najva`nija stvar kod svih tipova
operacija.

Laparoskopija ili laparotomija

Kao {to je vec re~eno, ve}ina reproduk-
tivnih operacija se danas obavlja lapa-
roskopski. Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da
svojim pacijentima i kolegama doka`u da
su sposobni da obave laparoskopskuoperaciju.
Na primer, u slu~aju vi{estrukih intra-
muralnih mioma, rektovaginalne endomet-
rioze i {irokih adhezija koje su dobro
vaskularizovane mnogo je bezbednije
obaviti potrebnu operaciju laparotomijom
umesto laparoskopski. Kod takvih slu~a-
jeva i procenat uspe{nosti je na strani
laparotomije.

Bezbedna upotreba elektri~ne
energije

Svi hirurzi treba da poseduju osnovno
tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi
razli~itih izvora energije koji se koriste u
aparatima u operacionoj sali. Hirurg bi
morao da razume i da donosi odluke o
slede}em:

-Izvor energije: elektri~ni, laserski ili
harmonijski skalpel. Ve}ina hirurga bi se
slo`ila da je elektri~na energija daleko sves-

IIIDeo: Sterilitet

171

tranija. Pod uslovom da se po{tuju pravila
bezbednosti, elektri~na energija je efikasnija
i manje skupa od ostalih oblika energije;
- Tipovi elektri~ne energije: monopolar-
na ili bipolarna. Kada je potrebna hemo-
staza, a operativno polje je blizu creva,
bipolarna dijatermija je bezbednija od
monopolarne, jer je manji rizik slu~ajne
opekotine;

-Monopolarna elektri~na energija se
koristi za: se~enje, koagulaciju ili njihovu
kombinaciju. Prilikom se~enja avasku-
larnog tkiva, ako se `eli izbe}i koagula-
ciona povreda ise~enih ivica (npr. dva kraja
Falopijeve tube), mo`e se koristiti ~isto
se~enje elektri~nom energijom. Prilikom
se~enja tkiva koje sadr`i male krvne
sudove, koristi se kombinovani na~in, jer
omogu}ava istovremeno se~enje i koagu-
laciju tkiva. Iako se koagulacioni na~in,
tako|e, mo`e koristiti za se~enje tkiva,
obi~no se ne preporu~uje;
- Pode{avanje snage i gustina snage:
izbor pode{avanja snage veoma zavisi od
veli~ine i oblika vrha instrumenta. Ako
instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom
sa velikom kontaktnom povr{inom koristi-
mo za odre|eni nivo snage, koristi se manja
gustina snage. S druge strane, kada imamo
o{tri instrument, ista snaga }e proizvesti
mnogo ve}u gustinu snage. Zato je
neophodno smanjiti snagu kada se koristi
o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne
opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja
{irokog elektri~nog luka;
-Da li vrh instrumenta treba da bude u
dodiru sa tkivom. Kada se koristi monopo-
larni elektricitet, ako je vrh instrumenta u
dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja,
pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju
dubljih lezija i hemostazu. Me|utim, ako
vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa

tkivom, do}i }e do stvaranja varnica. Struja
mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko
provodnog medijuma tj. vazduha. Ovaj
prustup je pogodan za povr{insko uklanja-
nje endometrioznih naslaga ili za se~enje
tkiva vaporizacijom. Va`no je da se
bezkontaktni metod ne koristi kada je oper-
ativno polje blizu creva ili uretre;
- Brzina pomeranja }e odrediti kona~an
uticaj na tkivo. Prilikom kori{}enja o{trog
kompleta za dijatermiju, brzi pokreti }e
rezultovati efektom povr{inskog se~enja
dok }e spori pokreti dozvoliti dublju pene-
traciju sa izvesnim stepenom koagulacije;
- Moraju se izbe}i nenamerne opekotine
koje se mogu javiti kao posledica probija-
nja izolacije, kapacitivne sprege i direktne
sprege. [to se ti~e direktne sprege, ako
aktivna elektroda dodiruje drugi metalni
instrument, elektricitet se mo`e preusmeri-
ti u drugi deo tela {to bi rezultovalo
nenamernim opekotinama. Zbog toga je
va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da
dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu.
U ovom pogledu je instrument sa kratkim
aktivnim elementom bezbedniji od onog sa
dugim aktivnim elementom. Kapacitivna
sprega se javlja kao posledica elektromag-
netnog fenomena da kada struja te~e kroz
cevastu strukturu stvara elektromagnetno
polje i sekundarnu struju koja mo`e da
podstakne elektri~no pra`njenje. Ako se
naelektrisanje stalno prazni kroz abdomi-
nalni zid nije opasno. Me|utim, ako je
instrument izolovan do}i }e do kumulacije
naelektrisanja do zna~ajnog nivoa, pa pri
dodiru intra-abdominalnog organa, na
primer creva, mo`e do}i do stvaranja
opekotine. Da bi se izbegla kapacitivna
sprega potrebno je izbegavati upotrebu hib-
ridnog sistema kanila; drugim re~ima, plas-
ti~ni izolator metalne unutra{njosti.

172

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Reproduktivna hirurgija, kao i ostale
grane medicine i hirurgije, je pod stalnim i
drasti~nim promenama. Napredak op{te
tehnologije sa razvojem sve bolje aparature
pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada,
ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena
operacije. To zahteva kontinuiranu eduka-
ciju kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci.

4.2. ALTERNATIVNE I
FIZIKALNE METODE
LE^ENJA

Efikasnost alternativnih i fizikalnih
metoda je individualno veoma razli~ita
Kao podr{ka klasi~noj terapiji, koja je
kombinacija medikamentozne i hirur{ke
terapije, danas se vi{estruko primenjuju i
alternativne metode le~enja i fizikalne terapije.
U ovoj oblasti postoji veoma mnogo
metoda i mogu}nosti, od kojih nisu sve
priznate. Efikasnost je individualno veoma
razli~ita.

Masa`e

Mogu}nost da se otkloni napetost posto-
ji u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a,
masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih
zona.

TCM – traditional chinese medicine

Iz oblasti tradicionalne kineske medi-
cine TCM - traditional chinese medicine
koriste se {ijacu, akupunktura i akupresura.
Pri fizikalnim terapijama su veoma
efikasne kupke i zavoji. One mogu da se
primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodat-
no uz medikamentoznu terapiju. I terapija
kupanjem mo`e da ima smisla. U pojedi-
na~ne mere spadaju:

-tople slane kupke i kupke sa ugljen-

hidroksidom,
-kupke za noge,
-postepene kupke, kod kojih se temper-
atura polako pove}ava,
-naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no
toplim i hladnim fazama,
-hladne kupke i polivanja ili ulazak u
vodu po Kneipp-principu,
-ango ili pakovanja sa morskim muljem,
-toplo obavijanje tela,
-termofori

Klasi~ne tehnike opu{tanja

Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu-
{tanja, koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto
koriste i za smanjenje stresa, strahova ili
depresije. Postoje tehnike, kod kojih su u
prvom planu telesne ve`be. Druge rade sa
snagom shvatanja obolelih:
-progresivno opu{tanje mi{i}a po

Jacobsonu
-autogeni trening
-terapija disanja
-biofeedback
Alternativne metodele~enja se prime-
njuju i u nekim slu~ajevima le~enja neplod-
nosti. Tu spada postupak prirodnog le~enja
kao homeopatija, ali i akupunktura. Kod
svih ovih metoda poku{ava se da se
sprovede sveobuhvatno le~enje, pri ~emu
se uti~e, kako na telesno, tako i na psihi~ko
stanje. To se pozitivnoodra`ava na plodnost.
U primenjena terapeutska sredstva

spadaju:

-akupunktura
-masa`a no`nih refleksnih zona
-masa`a vezivnog tkiva
-autogeni trenining
-le~enje lekovitim travama i biljem, na
primer sa Agnus Castus
- ve`be opu{tanja

IIIDeo: Sterilitet

173

IV DEO

AASSIISSTTIIRRAANNAA RREEPPRROODDUUKKTTIIVVNNAA
TTEEHHNNOOLLOOGGIIJJAA

U dana{nje vreme kada se posmatra
sveukupna medicinska tehnologija usmere-
na na pojedinca, na ubla`enje bolesti i
pobolj{anje kvaliteta `ivota, ni{ta ne mo`e
da se ravna sa doprinosom tehnologije asi-
stirane reprodukcije. Ne postoji `ivotno
iskustvo koje bi moglo da se ravna sa
ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`no-
sti. Odgovornost odgajanja i vaspitanja
dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojed-
ince, porodicu i dru{tvo. Tako se asistirana
reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo
jedan oblik invazivne medicinske tehno-
logije, ve} se mora tretirati sa po{tovanjem
i odgovorno{}u prema najosnovnijim
delovima ljudskog `ivota.

Istorija medicine se promenila kada su
zajedni~ki, ginekolog PatrickSteptoe i

biolog Robert Edwards prvi uspeli da epo-
halnom realizacijom oplodnje van tela `ene
postignu ro|enje prve bebe.
Oni su omogu}ili da primenom njihove
metode, milioni `ena rode koje nisu mogle
spontano da ostanu gravidne.
Njihova saradnja i rad su trajali deset
godina i najve}im delom se odvijali u Bol-
nici u Oldhamu.

Prva beba u svetu za~eta vantelesnim
putem je Louise Joy (sre}a) Brown, ro|ena
u 23,47 sati, 25. jula 1978. godine putem
carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe.
[est meseci kasnije ro|ena je druga beba,
de~ak Alastair Montgomery.
Danas se procenjuje da se 1,33% ro|ene
dece ra|a nakon primene neke od metoda

IVDeo: Asistirana reproduktivna tehnologija

177

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->