S LOBODAN RADULOVI

]

SLOBODA N RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

Prvo izdanje

ELI T • MEDICA

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI Autor Slobodan R. RADULOVI]

Izdava~ ELIT • MEDICA Simina 9a, Beograd, Tel/fax: 011/ 2185-340 e-mail: elitmed @ sezampro.yu Direktor Milu tin Gavrilovi} Urednik Dr Milena Gavrilovi} Lektor i korektor Zora Tvrtkovi} Priprema za {tampu Zo ra Tvrtkovi} Tira` 500 primeraka [tampa ,,Grafolib’’ ISBN 978-8 86-7 7222-0 073-5 5

SLOBODAN R. RADULOVI]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI

ELIT • MEDICA

RECENZENTI: Prof.dr Radmilo Jovanovi} Prof.dr Ratomir Ganovi} Prof.dr Tomislav \oki}

O d l u k o m N a u ~ n o -n nastavnog ve}a Unuverziteta u Pri{tini br.513 od 14. 04. 2005.god. ova knjiga je odobrena kao ud`benik za specijalisti~ku, subspecijalisti~ku i poslediplomsk u nastavu humane reprodukcije.

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd
618 ( 075 . 8 ) RADULOVI] , Slobodan R . Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji / Slobodan R. Radulovi} ; [ saradnici Bojana Savi}evi} ... et al . ]. - Beograd : Elit - Medica, 2007 (U`ice : Grafolib) . - XIV , 407 str . : ilustr . ; 24 sm Tira` 500. - Bibliografija: str. 387 - 401. - Registar . ISBN 978-86-7222-073-5 a) Humana reprodukcija COBISS. SR-ID 143582988

SARADNICI

BOJANA SAVI]EVI], dr sci {ef embriolo{ke laboratorije Specijalne ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta, Beograd MARKO BABI], dr sci profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu Katedra za biologiju SLAVI[A STANI[I], dr sci profesor ginekologije Medicinskog fakulteta u Pri{tini MIROSLAV OPRI], dr sci profesor patologije KBC "Be`anijska kosa" Beograd

IZ R E C E N Z I J E Knjiga ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu reproduktivnu tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana. Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno, potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim drugim, koji se za reprodukciju interesuju. Recenzent Prof. dr Radmilo Jovanovi} Predsednik Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog dru{tva

VI

PREDGOVOR

Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to, u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en. Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega, spermatozoida i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje, razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nastanka novog bi}a homo sapiens-a. Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je problem ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65 000 dece, a umire oko 90 000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informacije, znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko 15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije. Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena. Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena. Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva. Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se razmatraju uzroci neplodnosti. De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694. godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je sam konstruisao i izradio. VII

sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa. Johannsen-a. i onemogu}e reproduktivnu funkciju. endometrioza. Fol-a. Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. gojaznost i psihosomatski poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene. primena UZ dijagnostike u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materici. infekcije bakterijske i virusne. Posebno su obra|eni stres.in vitro fertilizacije. oocit. i u okviru toga. jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta. Pominju se metode: HSG-a. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije. Dickinson-a. ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje. ve} dugo poznati etiolo{ki faktori. pa sve do Roberta Edwards-a. spajanje gameta. Pinkus-a. Spemann-a.Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstavljeni radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja. Avery-a. sindrom policisti~nih ovarijuma. ^etvrti deo . O daljem razvoju IVF . koji mogu da poremete. Mendel-a. laparoskopija. poreme}aj funkcije tireoidne `lezde. Kod `ene se navode klasi~ni. Rock-a. Watson-a. Postupci su klasi~ni i dobro poznati. Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona. Hertwig-a. koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti. J. implantaciji sa detaljnim opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda. Crick-a. Von Baer-a. Primenjuje se i kod mu{karca i kod `ene. gametogeneza. anovulacija. Posebno se izu~avaju infekcije kod mu{karca. H. R. kao i mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot. zajedno sa Patrick-om Steptoe-m. hiperandrogenizam. posebno u vreme ovulacije. spermatogeneza. medikamentozna. alkoholizam i narkomanija. O. laserske operativne metode. Hunter-a.Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih postupaka. Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne poreme}aje. pa ~ak. G. primene hormona i drugi terapijski postupci. testovi ovulacije. folikulogeneza. godine. O. oplodnja. W. moraju da budu kompleksno primenjeni. Sutton-a. Sims-a. U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa posebnim osvrtom na reprodukciju }elije i organizma. U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti. poreme}aj na nivou imunoglobulina. Terapija je hirur{ka. ovulacija. Treba odstraniti negativne uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. U zadnjem delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze. {to je rezultiralo ra|anjem Louise Brown 1978. spermograma. testikularne i posttestikularne uzroke. posebno uterusa. oogeneza. J. Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. kao i mnogim modifikacijama te osnovne metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige. ali i drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus. W. VIII . kao {to su anomalije genitalnih organa. embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa vantelesne oplodnje. kao i transport oplo|ene jajne }elije. hiperprolaktinemija. F. G. zatim miomi materice.

Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane reproduktivne tehnologije.10%. posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit . dr Slobodan R. Obra|ena su nova saznanja o stem }elijama.83% slu~ajeva. {to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE. gde je aberacija bilo 0. ~iji su saveti zna~ajno uticali pobolj{anju kvaliteta knjige. u odnosu na op{tu populaciju. na obostrano zadovoljstvo. Dr sci. U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti primene asistirane reproduktivne tehnologije. sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama. [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine kao nauke. ugledala svetlo dana.Medica. I na samom kraju.U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu blastociste. do 2005. "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog. godine analiziraju se otkrivene hromozomske aberacije u 0. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke. sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota. Poseban odeljak knjige je posve}en prostoru. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se mogao ostvariti o~ekivani uspeh. znanja. oocita. u ~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela. kako bi ova knjiga. koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti. Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduktivne tehnologije. Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom ulo`ili maksimum truda. a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja. Na vlastitom materijalu u vremenu od 2000. za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne tehnologije. a telo se mora tretirati kao celina". Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. embriona i ovarijalnog tkiva. da lek i lekarska pomo} postoji. Po Hipokratu. Radulovi} IX . a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja. opremi. Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida. koja je ulo`ila dosta rada i sredstava. i mu{karcima.

.

....5....... M i t o z a .....................................................5............................................................................................................................................. Molekularni aspekti implantacije ....... 57 2...............1...................1......................... 58 2.....................................10......1 ..................... 56 2..............SADR@AJ DEO I ISTORIJAT .................................................. Ovulacija .......30 1........................................................... 41 1............... 24 1............ GAMETOGENEZA ............. Spontani hatching ............................................................... 77 3................. 64 2.........................1.............................................................4................................. M e j o z a ........2............................. Promene na spermatozoidu u toku oplodnje .......................................24 1.................................................7.......................................................... H r o m o z o m i u t o k u m e j o t i ~ k e d e o b e .................................................granuloza .......1........... 68 2.3................................ 3 DEO II HUMANA REPRODUKCIJA .....2.................................................................... Cervikalni kanal u vreme ovulacije ............................ Formiranje ovuma .. REPRODUKCIJA ORGANIZMA ...42 1......................... EMBRIONALNI RAZVOJ .................................................................1.......................... Oogeneza .............4................... Migracija embriona kroz tubu .........................2........................................ IMPLANTACIJA .9..............4........................................................ Folikulogeneza ................................... K o m p e t e n t n o s t i s a z r e v a n j e o o c i t a ...............................................................6..... 66 2........ 60 2.......26 1.......................... 89 XI .... 23 1......1......... 21 B..................... 21 A............................ Spermatogeneza .......................................... 23 1............... Genomski imprinting ....................................................3. Transport oocita ...........................1............................................... 64 2..... Formiranje zigota .. Formiranje embriona ....... 61 2................ 68 3........... 34 1..... SPAJANJE GAMETA ...OPLODNJA ..................................8.......................... 44 1.............................................. Interakcije oocit ................. A p o p t o z a } e l i j a o v a r i j u m a ......3........................................................................................................... 86 4... REPRODUKCIJA ]ELIJE ... 67 2.1....... 59 2...........................................................................................

.................... Operativna terapija .................112 1.............177 1........................evidenciono bazirana medicina ...........................1..150 3..11............. 93 1....... 95 1............................................2......................... Laparoskopija ..........2............................................................135 2..............2.... Disfunkcija lutealne faze i sterilitet ..... Imunoglobulini................................... Dijagnostika steriliteta kod `ene .......................140 2..................... Miomi i sterilitet .9........................................................ Endometrioza i sterilitet ................ Stimulacija folikulogeneze ....................... 94 1.............................................. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI ..............1.................10...................100 1.........1...... Tiroidna `lezda i neplodnost .........................154 3.....................................................................4..............................................155 3................................................................ Gojaznost.173 DEO IV ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA 1...................2..168 4............ poreme}aji ishrane i sterilitet ......................................................................... Trodimenzionalna transvagina lna sonografija u reproduktivnoj medicini .....1....146 3.................2..policisti~ni ovarijalni sindrom ....................................................150 3............................................1.....1................178 XII ..............................policisti~ni ovarijumi i PCOS .........................................................................1......6....................5.......................................... Stres i sterilitet ...................................................4.................................................... DIJAGNOSTIKA STERILITETA ....... POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI ............. Pregledi oba partnera ............133 2...........................119 1....................1.......... PCO.126 1............................1......... Alternativne i fizikalne metode le~enja ............... IN VITRO FERTILIZACIJA ..129 1....3.................. 132 1............. Molekularno biolo{ka dijagnostika ..... EBM ..................................162 3.............. Analiza ejakulata .. 97 1............................................... Psihosomatski aspekti steriliteta ............128 1.................................... Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet . 162 3...7............5.. Testikularni uzroci ...................................3.. Sonohisterosalpingografija .167 3......167 4.............145 2................ Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena ....................168 4.....................136 2.....3 3..................................................... 161 3................................127 1.167 3..................... Histerosalpingografija ............ TERAPIJA STERILITETA . Pretestikularni uzroci .4...........DEO III STERILITET . Posttestikularni uzroci ................ njihova funkcija i sterilitet ...............1..........4.................3 3............8.......................... Histeroskopija .........3...1.......................................................................1 .......................................150 3. Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu .......................................

................................................. Embriotransfer ............................. KRIOPREZERVACIJA OOCITA..........................................187 1........................................3...........8......................................................................356 23.... EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE .............................. Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita ...................................................402 XIII ........TESTICULAR SPERM EXTRACTION ............................................ HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .382 SKRA]ENICE ......311 14............. Identifikacija oocita ......................................341 22.. Endometrijum u stimulisanom ciklusu .....226 6............. 317 17.283 11.................. BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE ......... PROCENA OVARIJALNE REZERVE .........................IN VITRO MATURATIO ................................................ Fertilizacija ........... Luteal support ................6..205 1........... PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE .................376 26. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ............................182 1................2005 GODINE ........................... 313 15......... Preimplantaciona genetska dijagnostika ....................... OHSS ..... 331 20........................ EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ....................329 19...................................... SUROGAT MAJKA ................................INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION .. GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI...................197 1...............................................359 24....... STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA .......... Asistirani hatching ..................7............................ TESE .......................................4......................................224 5........251 8............................................................ STEM ]ELIJE .......315 16.............................................9.......1............OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME ......................................PREMATURE OVARIAN FAILURE ..........................SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM .307 13.......... KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA ... 372 25..............................383 LITERATURA ... U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU 2000 ..... ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA .......................... KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ...................213 3...............198 1..........................................216 4.............................210 1......................................................................................... ICSI .............. VITRIFIKACIJA OOCITA......... ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA ........................332 21.....188 1................ 211 2................................... Priprema sperme ..............11.................. 272 9....................................................................5.........186 1..........2.......... POLSCOPE ...............234 7..................... IVM ...................................... Procena embriona i fragmentacija ............................................................... PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ............................................. 10............203 1............................................................................ ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ........................387 INDEX ..............277 10.......... KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA ..................... DONACIJA GAMETA I EMBRIONA ..............................................318 18.........288 12............. POF ..............

.

I DEO ISTORIJAT .

.

Lekari starog Egipta su shvatali da neplodnost mo`e da se pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Tako|e su prepoznali ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i. vizionarima i nau~nicima. omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci gde smo sada. ve} i o velikim ljudima svoga doba. kori{}ena vekovima. Mi koji smo danas tu. Ako mi danas. Prate}i po~etke razumevanja ovog procesa kroz istoriju kao i prve korake razvoja lekarske pomo}i. To je isto tako i uputstvo mladim lekarima o humanosti i po`rtvovanju. koji su nam. Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je.1. Sl. moramo isto tako da se okrenemo budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim predanim radom i u~enjem. neznatno modifikovana. posle toliko vekova. gledaju}i u budu}nost uz ~este individualne `rtve i nerazumevanje okoline. ne samo o razvoju civilizacije i tehnologije.3 ISTORIJAT Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u trenutku kada je ~ovek postao svestan prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se sa problemima u vezi sa tim. idemo u korak sa razvojem medicine i civilizacije od samoga po~etka do dana{njeg dana. mi istovremeno u~imo. Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti `ivota koje su zaokupljale ~ovekovo interesovanje. u vremenu tehnolo{ke ekspanzije i neverovatnog nau~nog huka. shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im korenima iz pro{lih vekova i na{im precima koji su nam to omogu}ili. 1. Prate}i kroz razli~ite periode istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i ra|anja do dana{njeg dana. pozivaju}i se na ista na~ela i ideje.. ponavljamo i verujemo Hipokratovim re~ima.Lekari starog Egipta . revolucionarnih otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu svakog pojedinca i sveukupne nauke.

e. Tretmani koji su opisani u ovim delima su brojni. smole balzamovog drveta ili belog olova radi spre~avanja prolaska sperme do uterusa..) je bio vode}i aku{er i ginekolog svog vremena. U~io je u Aleksandriji.n.4. da li embrion oduvek postoji. Objavio je dela koja uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti. On je verovao da svaka bolest ima fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da se tretira kao celina. On je priznat kao najbolji lekar antike posle Hipokrata. Njegova knjiga je preporu~ivala vaginalne vunene ~epove i primenu maslinovog ulja.Galen Sl.. Soranus iz Efesa (98-177 n.4 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hipokrat (460-377 p. Sl. smole kedra. 1.Hipokrat Aristotel (384-322 p. Galen (129-199) je deo svog `ivota proveo u Rimu kao lekar imperatora.e.Aristotel . aluma.) se smatra ocem medicine. Prvi je pisao o kontracepciji. Verovao je u nau~no istra`ivanje.) je bio poznat po postavljanju pitanja.. pisao o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji. Sl. Posedovao je i znanja iz filozofije koja su imala veliki uticaj na njegove tretmane i medicinsku praksu. radio u Rimu. meda. ili se stvara seksualnim ~inom reprodukcije. 1. 1. a ne u oslanjanje na magiju i rituale.2.3. Njegove anatomske studije `ivotinja i zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su dominirale medicinskom teorijom i praksom tokom 1400 godina.n.e.

. ili psiholo{ki problemi. Bio je doktor koji je pisao i istra`ivao razne medicinske teme. 1. jedan od razloga neplodnosti. 1512. jer „salo gu{i ljudsko seme“. ili u`ivanja u seksu. uglavnom. posmatrali kao kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog zaveta.6. uklju~uju}i i aku{erstvo. On je shvatio da neplodnost mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla. povezano sa abnormalno{}u semena mu{karca. Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn Sina – Avicenna (981-1037) je autor al-quanun fi al-Tibb medicinskih kanona koji predstavljaju veliki rad medicinske nauke. Knjiga je sadr`ala vredne informacije o ginekologiji. Ovaj rad je bio osnovna medicinska knjiga sve do XVII veka. Rhazes (864-930) je bio verovatno najve}i lekar islamskog sveta u ranom srednjem veku. godina: Arnaud de Villeneuve je napisao „Le tresor des pauvres qui parle des maladies qui peuvent venir au corps humain“. godina: Lekari srednjeg veka su neplodnost. melanholija. 1512.Arnaud de Villeneuve Sl. Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi. 1. strah. a ne u`ivanju. Rad je preveo na latinski Gerard iz Kremone u XII veku..Rhazes Sl. medicinska knjiga koja se bavi svim znanjem o bolestima i le~enju iz njegovog vremena. pa je prepisivao brojne lekove inspirisane egipatskim.I Deo: Istorijat 5 Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya ArRazi.7. gde je prepisao tehniku koju su prvo koristili stari Egip}ani. ili raznih patolo{kih stanja kod `ene. Identifikovao je nekoliko razloga neplodnosti. Seks je po njima slu`io razmno`avanju. 1. Tvrdio je da je gojaznost. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti poreme}aj genitalnog trakta.5.. Sl.Avicenna .

1.Villiam Harvey 1651. je izneo novu teoriju..10. Ovo je bilo poznato kao teorija epigeneze. Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre nego {to je otkrivena jajna }elija sisara.6 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1543..9. Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i njegove sudove.11.Andreas Vesalius 1552. ali koje ljudi moraju da reprodukuju kroz spajanje jajeta i sperme. 1. prema kojoj se specijalizovane strukture pojedinca razvijaju korak po korak iz nespecijalizovanih prete~a u jajetu. anatom i lekar. godina: Villiam Harvey. Sl. ali Harvey-eva teorija je bila toliko dobro promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo do stvarnog otkri}a.8. 1. godina: Robert Hooke je prvi opisao }elije. Sumirao je svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve poti~e iz jajeta).Bartolomeo Eustachio Sl. slede}i Aristotela. Sl.Robert Hooke . Sl. gde je prikazao popre~ni presek `enske anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u deteta i majke kroz pup~anu venu.. 1663. godina: Bartolomeo Eustachio. 1. godina: Andreas Vesalius je objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’..

U isto vreme je opisao jajnik i folikularnu funkciju.Prva slika spermatozoida Niklas Hartsoeker . izjavio da su spermatozoidi sadr`avali ve} formiran embrion. otkrio je spermatozoide.14.I Deo: Istorijat 7 1672. Sl. godina: Regnier de Graaf (De Mullerium Organis.12..Regnier de Graaf 1677. 1. Kada je njegov student doneo uzorak. me|utim.Anton von Leeuwenhoek 1694. Sl. Jedina njegova gre{ka u ovom predstavljanju je ta {to je pogre{no interpretirao folikul kao jaje... godina: Niklas Hartsoeker (16561725) je nacrtao spermatozoid koji je otkrio Fon Leuvenhek. 1.13. godina: Anton von Leeuwenhoek je prona{ao mikroskop. 1. 1672) je prou~avao anatomiju mu{kih genitalija pravilno opisuju}i testise. Sl. Hartsoeker je.

abnormalnosti vagine ili spoljnih genitalnih organa i aplaziju uterusa.8 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1707..16. godina: Giovanni Battista Morgagni u „Izvori{tu i uzroku bolesti“. identifikuje razli~ite razloge neplodnosti.Pierre Louis Moreau de Maupertius 1751. godina: Nema~ki anatom Kaspar Friedrich Wolff je prou~avao razvoj pili}a i izvestio je da organi poti~u od nepromenljivog materijala. u kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti.. ageneziju. Osnovni potencijal i organizaciona struktura organizma su odre|eni genetskom konstitucijom oplo|enog jajeta. 1759. godina: Pierre Louis Moreau de Maupertius (1698-1759) je napisao „Systeme de la nature“ koji je sadr`avao teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji pojave polidaktilije kod nekoliko generacija jedne berlinske porodice. Pokazao je da polidaktilija mo`e da se prenese. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis prenosa dominantnih naslednih osobina kod ljudi.15. 1.. uklju~uju}i folikularno odsustvo. Sl.Kaspar Friedrich Wolff 1769.18. Sl. Sl.. 1. 1. bilo sa oca ili sa majke.Jajna }elija prikaz Albrecht von Haller Sl.Giovanni Battista Morgagni . godina: Martin Nabot je objavio raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’. i objasnio ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u naslednim ~esticama koje poseduju roditelji. 1.17.

. 1. 1840. Hunter je predlo`io da prikupljenu spermu injektuje u vaginu njegove `ene. {kotski hirurg. godina: Italijanski sve{tenik i nau~nik. parazite i nazvao ih je spermatozoidima. Identifikovao je proces reprodukcije kod `ivotinja.John Hunter Sl. godina: Prve poku{aje humane inseminacije obavio je John Hunter (17281793). pa je preporu~io da sterilitet treba tretirati bu`iranjem cerviksa. 1785. Smatrao je da lo{a pozicija materice doprinosi neplodnosti i preporu~io je manualni tretman. 1. 1827. Sims je obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa abnormalnim cerviksima i kod jedne je do{lo do trudno}e. godina: Martin Barry (18021855) je objavio rad u kome je utvrdio da spermatozoid ulazi u jajnu }eliju.. 1866.Marion Sims . ]elije sperme je smatrao za entozoe. godina: Karl Ernst von Baer je prvi pokazao jajnu }eliju sisara.. tj.Lazzaro Spallanzani Sl. koji je patio od hipospadije. On je. 1. Rezultat je bio ro|enje deteta iste te godine. je objavio klini~ke bele{ke hirurgije materice sa posebnim osvrtom na sterilitet.21.20. opisan kao jedan od o~eva ameri~ke ginekologije. tako|e. Kod londonskog trgovca ode}om. bio prvi koji je istra`ivao uticaje niske temperature na ljudsku spermu..Karl Ernst von Baer Sl. cerviksnu stenozu. pomo}u {prica. U ovom radu Sims je objasnio da neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko poreklo.I Deo: Istorijat 9 1780. Lazzaro Spallanzani (1729-1700) je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije pasa. 1. godina: Marion Sims (18131883).19.22. Sl.

1890.24.10 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat ~injenice da je spermu njihovih mu`eva bez kontrole smatrao normalnom.. Sl.25. 1875. 1. godina: Gregor Mendel objavljuje „Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su fizi~ke karakteristike pod kontrolom naslednih faktora datih u paru. i kod `ivotinja i kod biljaka. godine.Herman Fol Sl.. Ti faktori se tokom stvaranja gameta razdvajaju i slobodno kombinuju sa naslednim faktorima drugog roditelja. sastoji od fizi~kog ujedinjenja dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki i `enski roditelj. Sl. godina: William Pancoast (18151883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj terapeutske inseminacije donorskom spermom. godina: Oscar Hertwig je zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije morskog je`a da se oplodnja. Napisao je brojne radove o reproduktivnom sistemu i tehnikama pora|anja.Gregor Mendel 1886. 1. 1. a inseminacije nisu obavljene u optimalnom trenutku ovulacije.. uklju~uju}i „Podizanje i manipulisanje matericom kroz abdominalni zid radi kontrole postpartalnog krvarenja“ 1899.23. 1.Robert Latou Dickinson . daju}i potomstvo koje li~i na roditelje. Mogao je da vidi transfer netaknutog nukleusa spermatozoida u jajnu }eliju gde je postao mu{ki pronukleus. Sl. uglavnom.26. mada je njegov rad.Oscar Hertwig 1877. godina: Robert Latou Dickinson je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom spermom. godina: Herman Fol (1845-1892) je posmatrao kako spermatozoid morske zvezde ulazi u jajnu }eliju. 1884.. o ~emu je objavio rad. obavljan u tajnosti.

Hans Spemann 1909.Walter Sutton Sl. godina: Hromozomalna teorija nasle|ivanja je objavljena od strane Walter Sutton-a (1877-1916). Smatra se pionirom reproduktivne tehnologije.I Deo: Istorijat 11 Walter Heape (1855-1928) je bio prvi koji je izvukao preimplantacioni embrion zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj je nastavljen normalni razvoj. godina: Danski botani~ar Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927) je prvi upotrebio re~ gen da opi{e Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja. Sl. Kasnije. 1906. godina: Objavljen je termin genetika. 1.27. godine Spemann je teoretisao da `ivotinje mogu da se kloniraju spajanjem }elije embriona sa jajnom }elijom. Gen je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava ro|enje.Wilhelm Ludwig Johannsen .1. 1902. Njegov rad „Preliminarna bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja embriona u laboratoriji. 1901.29. godina: Hans Spemann (18691941) je podelio dvo}elijski embrion na dva dela. IVF . zasnovana na zapa`anjima da tokom mejoze svaki spermatozoid ili jajna }elija prima po jedan hromozom svakog tipa.. godina: Ideja in vitro oplodnje tj. 1938. 1937... 1938. 1. Sl. uspe{no stvaraju}i dve larve.in vitro fertilisation je predlo`ena u uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posudi“ u medicinskom `urnalu Nove Engleske.28. godina: Uspe{no zamrznuta sperma.

Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u matericu.. godina: Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) je bio prvi koji je objavio kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz fazu sazrevanja u in vitro uslovima. godina: Harvardski istra`iva~ John Rock (1890-1984) je oplodio ~etiri ljudska oocita u laboratorijskoj posudi..32. Otkri}em iz 1957.Gregory Goodwin Pincus 1943.Linus Pauling . Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oocitima uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati 12 ~asova.33.John Rock 1949.31. ~ime se zna~ajno naru{ava izgled eritrocita i transportna funkcija hemoglobina. Sl. godina: Linus Pauling (19011994) pokazuje da je srpasta anemija nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobina. 1951.Oswald Avery 1944.1. godina: Oswald Avery (18771955) demonstrira da hemijsku prirodu gena ~ini DNK molekul. Sl.30..god. Sl. 1. ispostavilo se da zamena samo jednog nukleotida u genu dovodi do zamene jedne amino kiseline u polipeptidnom lancu. Sl. 1941.. godina: Otkrivena je kontraceptivna pilula. godina: Termin „genetski in`enjering“ je iskovan od strane danskih mikrobiologa. Njegov rad „Jajne }elije sisara“ je objavljen 1936. 1. godine. 1. ovaj eksperiment je bio prva in vitro oplodnja u istoriji.12 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1939.

Sherman-a sa detaljima prve ~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u suvom ledu na -80°C.. Francis Crick (1916-2004) i Rosalind Franklin (1920-1958).James Watson Sl. Struktura DNK . Sherman Sl.Prvi model DNK– deoksiribonukleinske kiseline Sl.). godine. zamrznutih uz pomo} glicerola kao krioprotektanta. Watson i Crick su dobili Nobelovu nagradu 1962. 1. 1. 1.Rosalind Franklin . je otkrivena od strane James Watson-a (1928.Francis Crick Sl.34.deoksiribonukleinske kiseline. 1.38. Bunge (1908-1998) i Jerome K. kao dvostruke spirale... 1.37. godina: Objavljen je izve{taj od strane Raymond G.I Deo: Istorijat 13 1953.. Sl.Jerome K.35..36.

Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hromozoma 21.14 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. godina: Jerome K.40. 1978. Robert Edwards (1926.. umesto u suvom ledu. objavljuje ~lanak o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih }elija. otkriva da kod Down-ovog sindroma u somatskim }elijama postoji jedan hromozom vi{e. 1964. To je bio 104. godina: Enzim je po prvi put sintetizovan in vitro. 1. francuski lekar i geneti~ar.in vitro fertilisation trudno}a na svetu objavljena u Australiji. prva „beba iz epruvete“.). geneti~ki kod. 1.Joe Hin Tjio Sl. Utvr|eno je da je {ifra za sintezu proteina. ali se okon~ala ranom smr}u embriona. engleski embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju prve „bebe iz epruvete“. 1959. Sherman je izvestio o prvim trudno}ama koje su rezultat upotrebe sperme koja je zamrznuta u te~nom azotu na .42. poku{aj doktora Patrick-a Steptoe-a (1913-1988) i embriologa Robert-a Edwards-a. godina: Napravljeni prvi snimci `enske karlice pomo}u ultrazvuka. 1.41. godina: Ljudski oociti su prikupljeni laparotomijom. 1. 1973. 1969.39. godina: Louise Brown. godina: Jerome Lejeune (19261944).196°C.Patrick Steptoe . godina: Prva IVF .. ~ime se pomoglo u identifikaciji morfologije materice i jajnika... 1966.Jerome Lejeune 1955. Sl. sadr`ana u tripletima azotnih baza i da su razli~ite kombinacije samo ~etiri azotne baze u tripletima odgovorne za razli~it redosled amnokiselina svih proteina.Robert Edwards Sl. je ro|ena u Engleskoj. godina: Joe Hin Tjio (1916-2001) otkriva da postoji 23 para ljudskih hromozoma {to se smatra po~etkom moderne humane citogenetike. 1972.

43. odgovoran za nastanak ove bolesti. 1.I Deo: Istorijat 15 1980. Prva odobrena procedura genske terapije se desila osam godina kasnije. Sl. Blizanci. Utvr|eno je da se mutirani gen.. Formira se prva Gen banka. Namenjeni kao terapija za le~enje bolesti. godina: Planiraju se prvi eksperimenti sa transferom ljudskih gena u kojima se nova DNK . novi geni se ubacuju u somatske }elije pacijenata. u Australiji. Kada je do{lo do oplodnje. Ovo je bilo prvo nasledno oboljenje koje je mapirano. Tretirane su ~etiri `ene. Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer ljudske sperme i oocita u falopijeve tube radi oplodnje GIFT . su ro|eni kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih }elija u Adelaidi. Zapo~eto je zamrzavanje humanih jajnih }elija radi oplodnje.in vitro fertilisation blizanci iz zamrznutih embriona. Ameri~ka Administracija za hranu i lekove odobrava prvu humanu vakcinu dobijenu genetskim in`enjeringom za spre~avanje hepatitisa B. Lucinda L. 1984.deoksiribonukleinska kiselina inkorporira u genom }elije jednog organizma. odr`an u Nema~koj. a jedna iznela trudno}u. Sperma mu{kog partnera bra~nog para le~enog od steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog donora jajne }elije. predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na me{avina etike i embriologije. 1990. embrion je transferiran u matericu `enskog partnera. Dve trudno}e su rezultovale iz pet transfera embriona. 1986. Proces je prvi izveo Dr Christopher Chen u Flinders medical centre. godina: Ostvarenje prve trudno}e koja je rezultat doniranja oocita. godina: U Australiji ro|eni prvi IVF .gamete intrafallopian transfer. sa bazom podataka genske sekvence koja je javno dostupna nau~nicima. jer su ubrzani strahom od pojave zakonske regulative. a dve su zatrudnele. godina: Na sastanku ESHRE – european society for human reproduction and embryology koji je odr`an u Briselu. de~ak i devoj~ica. godina: Ostvarena prva trudno}a kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona u bolnici Queen Victoria u Melburnu od strane Alan-a Trounson i Linda-e Mohr.Alan Trounson 1985. Razvijen je prvi genetski test za Huntington-ovu bolest. nalazi na ~etvrtom hromozomu. na detetu sa te{kom kombinovanom imunolo{kom deficijencijom. godina: Prvi me|unarodni sastanak o IVF . Veeck je objavila ro|enje prve bebe nakon IVM – in vitro maturation sa stimulisanim ciklusom. politike i tehnologije.in vitro fertilisation. 1982. Ime bebe je Zoe Leyland. Jedna je pobacila. godine. Evropski lekari se sada trude da se dogovore o svemu ovome. . 1983. Gen je izolovan 10 godina kasnije.

1998. 1991.) po~inje sa prvim eksperimentima transfera ljudskih somatskih gena koje ubacuje u }elije osobe sa genetskim oboljenjem. 1996. 1989. 1999.deoksiribonukleinsku kiselinu. Patentirana je procedura transfera embriona ~ime je zapo~eo trend patentiranja procesa i produkata manipulacije ljudskim tkivom me|u stru~njacima za plodnost. a kasnije i me|u geneti~arima. Kod citoplazmatskog transfera se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje u jajnu }eliju `ene recipijenta. William French Anderson (1936.44. Po{to citoplazma ima mitohondrijsku DNK . na Institutu za reproduktivnu medicinu i nauku Medicinskog centra Saint Barnabas u Njujorku.16 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1987.. godina: Ro|eno je prvo dete upotrebom nove procedure asistirane reprodukcije.preimplantation genetic screening-a. Koreanski lekar Cha K. tehnike putem koje se jedan spermatozoid injektuje direktno kroz zonu pelucidu. 1. 2000. Arlette Schweizer postaje surogat majka svojoj }erci. citoplazmatskog transfera. Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i ~etvoro}elijski embrion.subzonalna inseminacija. godina: Barnes F. 1996. godina: Predlo`en je projekat ljudskog genoma za identifikaciju svih ljudskih gena.Y. godine je utvrdio da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. Ova tehnika omogu}ava genetsku analizu iz jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i ozna~ava po~etak PGS . objavljuje ro|enje prve IVM – in vitro maturation bebe iz nestimulisanog ciklusa.William French Anderson . godina: Na Univerzitetu u Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrionalna stem }elija. 1988.L. godina: Ro|en je Adam Nash kao prva beba ro|ena nakon genetskog skrininga. godina: Lociran genski lokus odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze. pokazalo se da rezultuju}i embrion nosi genetski materijal spematozoida i obe `ene. Odre|ena je kompletna sekvenca ljudskog hromozoma 22. godina: Istra`iva~i sa Sismer odeljenja za reprodukciju u Bolonji su otkrili na~in pregleda aneuploidnih embriona pomo}u tehnike koja se zove FISH fluorescence in situ hybridization. Bobbi McCaughey postaje prva majka sedmorki koje su rezultat procedura tretmana neplodnosti. Citoplazmatski transfer je prvi korak u genetskoj manipulaciji. godina: @ena stara 42 godine postaje majka. ali je eksperiment zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti. rodiv{i sopstveno unu~e. Sl. 1997. godina: Zabele`ena je prva trudno}a upotrebom metode SUZI .

. godina: Projekat ljudskog genoma je kompletiran. godina: Doktori Univerziteta u Bolonji su predstavili nove tehnike zamrzavanja koje }e pobolj{ati stepen oplodnje zamrznutih jajnih }elija. retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat defektnog mehanizma popravke DNK. U Engleskoj se zabranjuje implantiranje kloniranih embriona u matericu. Avigen Inc dobija odobrenje od nacionalnih zdravstvenih instituta da sprovede probu genskog transfera radi ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa hemofilijom B. a potom je PGS -preimplantation genetic screening tehnikom od nekoliko embriona izabran embrion koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da beba bude donor stem }elija iz pup~ane vrpce za svoju bolesnu sestru. uprkos mogu}nosti da gen mo`e u}i u polne }elije. i to. dve godine pre roka. 2001. ^itava sekvenca ljudskog genoma je de{ifrovana.I Deo: Istorijat 17 Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru radi stvaranja brata spasioca za njihovu }erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju. Beba je za~eta u epruveti. 2003. Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma koji sadr`i oko 30 000 gena.

.

II DEO HUMANA REPRODUKCIJA .

.

Mitoza ili deoba }elije predstavlja drugi osnovni proces `ivota }elije. a spajanjem gameta. Mitotskom deobom reprodukuju se }elije vi{e}elijskih organizama. Profaza: Po~etak mitoze u profazi je definisan spiralizacijom i skra}enjem hromozoma kao i formiranjem deobnog vretena koje u~estvuje u povla~enju hromatida hromozoma ka polovima }elije. 2. Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena. metafaze. kao i sinteza proteina koji ulaze u sastav deobnog vretena. REPRODUKCIJA ]ELIJE Kontinuitet odr`anja `ive materije i njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem genetskih informacija sa roditelja na potomstvo. i kasnija sinteza proteina neophodnih za normalan metabolizam }elije. sinteza RNK sa delova DNK. predstavlja reprodukciju.2. Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina uklju~enih u strukturu hromozoma.HUMANA REPRODUKCIJA A. Stadijum S: sinteza DNK replikacija.1. Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji. osnovnih reproduktivnih jedinica. Sastoji se iz ~etiri faze: profaze. predstavlja period izme|u nastanka }elije i njene ponovne deobe. anafaze i telofaze.Metafaza . 2. Sl.Profaza Sl. Interfaza u kojoj }elija provede dve tre}ine svoga `ivotnog ciklusa. dolazi do razvi}a novog organizma. Za to vreme }elija metaboli~ki aktivno prolazi kroz tri stadijuma.

2. 2. Anafaza: Razdvajaju se hromatide i kre}u prema polovima. i formira se deobna brazda. podele citoplazme i }elijskih organela.22 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. Dolazi do despiralizacije hromozoma.4.Anafaza Sl. Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i dolazak hromatida na suprotne polove }elije. Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16 do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa u fazi mitoze.Telofaza Metafaza: Formira se ekvatorijalna. . metafazna plo~a.3.

II Deo: Humana reprodukcija 23 B. REPRODUKCIJA ORGANIZMA 1. a mu{kih spermatogeneza. gameti. Od dve razli~ite jedinke. Sastoji se iz tri faze: faze razmno`avanja.[ematski prikaz oogeneze . Formiranje `enskih polnih }elija naziva se oogeneza. spajanjem njihovih polnih }elija. gameta. Gametogeneza je prvi stadijum u kome se iz germinativnih }elija stvaraju visoko diferencirane polne }elije. faze rasta i faze sazrevanja. Sl. koji predstavljaju reproduktivne jedinice. omogu}ava se reprodukcija organizma i geneti~ka raznovrsnost. Gametogeneza je prvi stadijum reproduktivnog procesa kada iz nediferencirane germinativne }elije nastaje visoko diferencirana polna }elija. gamet. 2. GAMETOGENEZA Humani reproduktivni proces prolazi kroz dva stadijuma. Spajanje gameta je drugi stadijum.5 .

Mitoza Proces oogeneze se de{ava u ovarijumima po~ev od tre}e nedelje nakon fertilizacije kada primordijalne germinativne }elije migriraju ameboidnim kretanjem od epitela `uman~ane kese preko vezivnog tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo razmno`avaju.1. }elije koje poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju ka unutra{njoj strani genitalne brazde formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i seksualnu vrpcu. Nastavak procesa zapo~inje pubertetom. Sl. 2. Genitalna brazda je formirana izme|u sredine ~etvrte i pete nedelje gestacije u vidu ~vori}a mezenhima koje prekriva epitel.1.6 .1. sazrevanjem folikula. 1. kada se posle prve mejoti~ke deobe formira haploidan sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu metafaze do momenta oplodnje.24 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. Oko sedme nedelje gestacije. pre ro|enja koji zaustavljen u svom razvoju u profazi prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neaktivnom jajniku kao {to se vidi na datoj slici.Oogeneza . OOGENEZA Oogeneza je proces formiranja `enskih polnih }elija u jajnicima kada oogonije nastale od primordijalnih germinativnih }elija dosti`u stadijum primarnih oocita u toku sedmog lunarnog meseca.

uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do primarnih. Zapa`eno je da je nivo ekspresije gena koji kontroli{e sintezu Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za druge dve forme. koje su aktivne u razli~itim stadijumima oogeneze. Kod `ena mutirani Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan rast oocita i njegovu oplodnju. tzv.II Deo: Humana reprodukcija 25 Faza razmno`avanja Primitivna vrpca je kolonizovana primordijalnim germinativnim }elijama iz kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogonije. kod mu{karaca izaziva sterilnost. vitelusa. Formacije primordijalnih folikula nalazimo u unutra{njem delu ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. U trenutku poro|aja primarni oociti su okru`eni jednim tankim slojem folikularnih epitelnih }elija koje predstavljaju primordijalni folikul. Primarni oocit se okru`uje slojem folikularnih }elija formiraju}i primarni folikul. Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek me|usobno povezane intercelularnim vezama. U proces metilacije uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmtdeoxyribonukleik ACID methyltransferase. Mezenhimalne }elije sekretuju spolja{nju bazalnu membranu. a tako|e i kasnije tokom embriogeneze. stem }elije. Pored DNK metiltransferaza iz familije 3. metiltransferaze iz familije Dnmt 3. Faza rasta U drugoj fazi gametogeneze. forma Dnmt 10 . faza razmno`avanja. Primordijalni folikuli su locirani u slabo vaskularizovanom sloju debljine oko 2mm ispod tunice albugine. Primitivna medularna vrpca degeneri{e da bi bila zamenjena jako vaskularizovanom ovarijalnom stromom. a mezenhimalne }elije se kondenzuju. Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja je dominantne prirode. alternativnim splajsingom. u proces metilacije DNK uklju~ene su i forme Dnmt 1 i Dnmt 10. nezavisni od gonadotropina i njihov rast je regulisan intraovarijalnim faktorima. ]elije vrpce proliferi{u. po{to je zbog prisustva mutiranog Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazrevanje spermatozoida. Tokom postnatalnog rasta oocita registruje se sinteza tri proteina koji u~estvuju u metilaciji DNK. ispoljava se u heterozigotnom stanju. Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim stadijumima oogeneze. nedelje fetalnog `ivota. Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i identi~ni DNK molekul. a od njih }e pote}i i granulozne }elije rastu}eg folikula. ali je tako|e utvr|eno da forma Dnmt 31 sama ne poseduje kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ostvaruje formiranjem kompleksa sa formama Dnmt 3a ili Dnmt 3b. forme Dnmt 3a. Dnmt 3b i Dnmt 31. Obe forme nastaju kao rezultat prepisivanja istog gena. i 18. DNK metiltransferaze iz familije 3. ali je letalan za embrion zbog ~injenice da je metilacija DNK embrionalnih }elija zna~ajno smanjena. razli~itom obradom istog primarnog transkripta. sa razvojem folikula od preantralnih etapa do pune zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju genske aktivnosti. Tokom perioda rasta op{ti nivo metilacije DNK se pove}ava. fazi rasta. diferenciraju}i se u primarne oocite sa repliciranom DNK. Poznato je da su folikuli. oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih materija. To je prva faza gametogeneze. formiraju}i individualne primordijalne folikule. prisutne su kod oba pola i mutacije na nekim od gena koji kontroli{u sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u procesima spermatogeneze i embriogeneze.

Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasnijim fazama razvoja folikula. Na osnovu rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da se transkripcija gena: Snrpn. oplo|enja i embriogeneze. haploidni broj. ~ija aktivnost biva blokirana metilacijom kod zrelih oocita. prepisuju se kod sekundarnog folikula. Geni kao {to su Peg 3 . jer od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma nastaju dve }erke }elije sa dvostruko manjim brojem hromozoma. zrela iRNK. de{ava u ranom razvoju folikula u periodu prelaska primordijalnog u primarni folikul.nectin encoding. Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta oocita.26 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi i germinalnom vezikulu. skoro su u potpunosti metilisani. odre|eni delovi genoma ostaju nemetilisani. tetrade. potkrepljuje eksperiment u kome su analizirani embrioni dobijeni partenogenezom putem transfera nukleusa oocita iz razli~itih etapa razvoja folikula. sve do antralne faze. aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno vreme. Prva mejoti~ka deoba je redukciona. Iako se translacija DNK metiltransferaze 10 odvija u ranoj fazi razvoja oocita. Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju aktivnosti gena. homologi hromo- .paternally expressed. diplonema .paternally expressed. fazi sazrevanja. zigonema .rekombinacija ili krosingover. pahinema . Mejoza Prva mejoti~ka deoba Faza sazrevanja U tre}oj fazi gametogeneze.sinapsis. Kod razli~itih tehnika asistirane reprodukcije u kojima se sazrevanje oocita i folikula arteficijalno stimuli{e.small nuclear ribonucleoprotein polypeptide n.dolazi do razdvajanja sinapti~kog kompleksa. Dominantno prisustvo Dnmt 10 u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se objasniti ~injenicom da je transkript gena sa koga }e se translatovati Dnmt 10. a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na samo za fazu antralnog folikula. Prva profaza mejoti~ke deobe je podeljena u pet podfaza: leptonema . Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma .2.insulin like growth factor. Izuzetak predstavlja gen Peg1 . znatno stabilniji od i-RNK koja }e se translatovati u enzim Dnmt 1.paternally expressed. Peg 1. dolazi do dve deobe i taj proces nosi naziv mejoza. i Ndn . aktivnost ovog enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih }elija. od posebnog je zna~aja uzimanje u obzir kompleksnog biolo{kog programa oocita koji podrazumeva vremenski preciznu aktivaciju i inhibiciju genoma {to kasnije predstavlja klju~ za normalno odvijanje procesa oogeneze. formiraju se bivalenti.differentially methylated DNK. Primer epigenetskog delovanja.hromozomi postaju vidljivi. i Igf 2r .1. Na osnovu svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces selektivnog blokiranja genoma putem metilacije DNK traje do stadijuma zrelog folikula koji je spreman da ovulira.homologi hromozomi se sparuju . Do ranog antralnog perioda delovi genoma ozna~eni kao diferencijalno metilisane regije DMR . Znf 127zinc finger. kako tokom oogeneze tako i tokom rasta embriona.uo~avaju se hromatide sparenih homologih hromozoma. kao i kod preimplantacionih embriona. kod zrelih oocita u citoplazmi. 1.

Dok atrezija predstavlja sigurnu smrt. Profaza prve mejoti~ke deobe. 5. od oko po~etnih 7 miliona. terminalizacija hijazmi. dijakineza .II Deo: Humana reprodukcija 27 zomi ostaju vezani samo na hijazmama. odnosno despiralizovani i spakovani unutar nukleusa poznatog kao germinativni vezikul. bazalna membrana. Pod uticajem hormona. zona pellucida. 9. Hromozomi su dekondenzovani. peritonealna {upljina. primarni oocit. tokom svakog menstrualnog ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj proces dosti`u}i punu zrelost. mo`e nestati atrezijom ili biti regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. granulozne }elije. 8. U jajniku folikul ima dve opcije. 12. jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke deobe. Procenjeno je da na po~etku puberteta preostaje najvi{e 250 hiljada folikula na svakom ovarijumu. Ovulira pribli`no 400 oocita. tunica albuginea ovarijuma. Kona~no. Maksimum od oko 7 miliona primordijalnih folikula nalazi se u korteksu ovarijuma u 20-toj nedelji graviditeta. 10. kao duga neaktivna faza. Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nastankom dve haploidne }elije. gonadotropina i estrogena.i{~ezava jedrova membrana. sudbina rastu}eg folikula je tek malo bolja. 2. 6. granuloza. 4. mikrovile . jednom mese~no u samo jednom od jajnika desi}e se sazrevanje dominantnog folikula.Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1. Tokom detinjstva jajnik ostaje endokrinolo{ki neaktivan i broj folikula i dalje opada. traje od ro|enja. cumulus oophorus. Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u nesestrinskih hromatida homologih hromozoma. tokom de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada se nastavlja zapo~eti proces. 2. 14. zavr{etak granuloznih }elija. Nakon poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2 miliona.7 .Theca interna i externa. Sl. De Grafov folikul. tzv. oocitom II i prvim polarnim telom i ovaj proces predstavlja ovulaciju. 13. 11. Na kraju dolazi do menopauze. dolazi do pomeranja hijazmi ka krajevima hromozoma. 7. ovarijalno tkivo. 3. naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili spolja{nje.

koja se desila u profazi prve mejoti~ke deobe. Svaki hromozom sastoji se iz dve hromatide. 23 hromozoma. postavljaju se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se segmentaciono vreteno. Formiraju se nova jedra budu}ih }elija sa haploidnim brojem hromozoma. S obzirom da primarni oocit sadr`i 23 para homologih hromozoma broj mogu}ih razdvajanja. zona pellucida. jer od nje zavisi koje }e kombinacije maj~inskih i o~evih hromozoma krenuti ka jednom od polova.Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. 7. 4. Podelom primarnog oocita nosioca diploidnog broja hromozoma. dijada. 6. tzv. 5. zavr{etak granuloznih }elija. 3. Sl. granuloza }elije. Promene kumulusnih }elija koje postaju rastresite omogu}avaju odvajanje jednog njihovog dela zajedno sa oocitom koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti pred po~etak rupture. Treba ista}i da geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi i razmena gena izme|u homologih hromozoma. ili prvog polarnog tela. Granulozne }elije se povla~e sa zonom pelucidom {to omogu}ava formiranje perivitelinskog prostora u koji se osloba|a polarno telo na zavr{etku prve mejoti~ke deobe. na jedan od polova. crossing-over ili rekombinacija. 2. U anafazi prve mejoti~ke deobe homologi hromozomi se razdvajaju i kre}u ka suprotnim polovima segmentacionog vretena. Ovulacija predstavlja zavr{etak prve mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja tercijarnog folikula i osloba|anja sekundarnog oocita i primarnog polocita. perivitelinski prostor. metafaza prve mejoti~ke deobe.8 . Promene koje se de{avaju na primarnom oocitu pra}ene su promenama i na folikulu. dijade. u jajovod. redukcionom deobom formira se sekundarni oocit u kome ostaje skoro sva citoplazma sa haploidnim jedrom i primarna polocita sa malo citoplazme i haploidnim jedrom. a samim tim i broj razli~itih kombinacija o~evih i maj~inskih hromozoma u gametima iznosi 223. Telofazu prve mejoti~ke deobe karak- teri{e dolazak celih hromozoma. drugi od majke. deobno vreteno u anafazi prve mejoze. 2.28 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke deobe spareni homologi hromozomi. polocit . mikrovili. a svaka hromatida sadr`i jedan molekul DNK. jedan poreklom od oca. Pozicija sparenih homologih hromozoma odredi}e geneti~ku specifi~nost gameta.

folikul. 2. ootida. 4. sekundarni oocit. rastresiti kumulus. telofaza druge mejoti~ke deobe. Nasta}e dve }elije. 6. Stizanjem hromatida na polove. sekundarna polocita. u kojoj su pojedina~ni hromozomi postavljeni u ekvatorijalnu ravan.II Deo: Humana reprodukcija 29 Sl. deobno vreteno polarnog tela 3. kumulus (corona radiata) sa oocitom. 2. izmenjena mitoza Profaza druge mejoze traje veoma kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve sestrinske hromatide. corona radiata. jedna sa skoro celokupnom koli~inom citoplazme nasle|enom od sekundarnog oocita. obe sa haploidnim brojem hromozoma. Sl. Ootida predstavlja reproduktivnu }eliju. 3. ovarijalno tkivo Druga mejoti~ka deoba ekvaciona. deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u ekvatorijalnu ravan. i druga sa veoma malom koli~inom citoplazme. 2. 5. obrazovanjem novih jedara zavr{i}e se proces mejoze. perivitelinski prostor . U ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do momenta fertilizacije. peritonealna {upljina.10. U slede}oj fazi do}i }e do podele centromera repliciranih hromozoma i svaka hromatida hromozoma krenu}e ka jednom od polova. spojene centromerom. 2. kada prodiranje spermatozoida inicira nastavak mejoze. anafaza druge mejoti~ke deobe. 7. diade.. Druga mejoti~ka deoba nastavlja se metafazom.Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1.9 .Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1.

kao i od faze mejoze u kojoj su hromozomi analizirani. asinapsis.1. Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi je pravilno postavljanje bivalenata u ekvatorijalnu ravan. Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdvajanja homologih hromozoma u mejozi I. Hromozomi u toku mejoti~ke deobe Za dobijanje gameta sa normalnom hromozomskom konstitucijom neophodno je da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i pravilna distribucija naslednog materijala. jer su se gre{ke u mejozi de{avale i posle ovog stadijuma. desinapsis. Analiza hromozoma dobijenih pretvaranjem mejoti~kih hromozoma u mitoti~ke putem partenogene aktivacije podstaknute puromicinom pokazala je da hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke deobe oocita nisu izazvane arteficijalno.11. sa dizomijom i nulizomijom. koji se kre}e od 8. Kada se dogode gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju procesa nikad se ne dobija ootida sa normalnim hromozomskim komplementom. . 1.30 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sumiraju}i proces mejoze mo`e se konstatovati da od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma. mejoti~ke deobe.3. U oba slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi. mogu krenuti ka istom polu prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak dve haploidne aneuploidne }elije. na kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim brojem hromozoma kod kojih se koli~ina DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na }eliju koja je u{la u mejozu. U zavisnosti od primenjene tehnike kojom je analiziran kariotip. ili se spareni homologi hromozomi pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan prevremeno razdvoje.in vitro fertilisation. U nekim slu~ajevima sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira.Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke deobe snimljeni elektronskim mikroskopom Sa pojavom IVF . primarni oocit. u literaturi postoje veoma razli~iti procenti o u~estalostima aneuploidija kod oocita. 2. Smatra se da je za nerazdvajanje bivalenata jedan od glavnih razloga pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije. Abnormalnosti u broju hromozoma koje su se registrovale u metafazi II nisu predstavljale dovoljno pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se predvidela u~estalost ootida sa aneuploidnim kariotipom.1% do 54. postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma kod neoplo|enih oocita. Za prou~avanje gre{aka koje se de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza II. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize broja hromozoma utvrditi da li se desilo nerazdvajanje bivalenata tokom prve Sl.2%. ili gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja hromatida hromozoma u mejozi II vode ka nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su stvaranja embriona sa numeri~kim aberacijama hromozoma. univalenti.

Kompetentnost embriona se nije promenila nakon uklanjanja PB1.II Deo: Humana reprodukcija 31 Do nedavno je postojalo verovanje da aneuploidne ootide nastaju. Ipak. Studije koje su pratile rast i razvoj ovih embriona kroz implantacioni i postimplantacioni period kao i prate}e studije kod dece ro|ene nakon ove procedure. sa degeneracijom koja sledi posle 6-7 ~asova nakon ekstruzije.polar body. Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I. nedostatak jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili oba signala govori o gre{ci koja se desila tokom mejoze.polar body se koristi za testiranje poreme}aja gena. koje imaju haploidan broj hromozoma i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz dve hromatide. Da bi se stekla kompletna slika u kom momentu se de{avaju gre{ke u mejozi veoma su bitne informacije o podudarnom setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 polar body. pa se ne dobija uvid o eventualnim poreme}ajima kompletnog kariotipa. Svako odstupanje od ovog broja. Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu. Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita tokom normalnog procesa sazrevanja. posle provere postojanja deobe i obavlja se transfer u zavisnosti od genotipa oocita. PB1. ~esto je veoma ote`ana zbog hromozomskog preklapanja. koji nemaju aneuploidnosti. Novije studije su pokazale da hromozomi PB1 . Sekvencijalno uklanjanje PB1 . kao posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj mejoti~koj deobi. . PCR . njihovo uklanjanje nema biolo{ku ulogu u razvoju embriona. nedavne studije nagovestile su da nerazdvajanje hromatida zna~ajno doprinosi ukupnom broju gre{aka u procesu mejoze. potvrdile su da nema {tetnih uticaja ove metode.polar body postaju prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3 ~asa. broj signala. Na osnovu FISH metode proverava se prisutnost broja hromatida za svaki konkretan hromozom. analiza kariotipa prvog polarnog tela.fluorescence in situ hybridization.polar body i PB2 . pokazuju}i zavisnost u~estalosti gre{aka od starosne dobi majke. Ovom metodom proverava se prisutnost hromatida hromozoma za jedan ili vi{e hromozoma.polymerase chain reaction ili FISH . sonde za hromozome 18 i X. metoda. Iskustvo je pokazalo da su informacije o kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se utvrdilo da ne postoji abnormalnost oplo|enog oocita. Zbog toga se analizom kariotipa PB1 indirektno dobijaju informacije o mogu}im aneuploidijama sekundarnog oocita. Kao pomo}no sredstvo u analizi kariotipa PB1 koristi se ~esto FISH . Embrioni se transferi{u u implantacionom periodu. kod IVF in vitro fertilisation starijih pacijenata. Naime. za odre|eni hromozom treba biti dva. Me|utim. kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno telo.fluorescence in situ hybridization analizom. na osnovu analize kariotipa drugog polarnog tela PB2 . Za izvo|enje FISH metode koriste se specijalne DNK probe koje fluoresciraju i koje su specifi~ne za odre|eni hromozom. ta~aka. uglavnom. svaki poreme}aj u broju hromozoma sekundarnog oocita koji je nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom prvog polarnog tela. Svi podaci koji su dobijeni analizom hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni tako {to su kori{}eni za predselekciju oocita. U prvim analizama hromozoma kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit DNK. Precizne informacije mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe.

32 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Podaci o hromozomskim abnormalnostima oocita u mejozi II dobijeni indirektno na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali su se od velikog zna~aja.7% abnormalnih oocita mo`e biti detektovano testiranjem ishoda prve mejoti~ke deobe analizom prvog polarnog tela PB1. detektovan je stepen aneuploidnosti od 41. Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita bazirani na FISH . {to se obja{njava zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili hromozomskog materijala u drugoj metafazi sekundarnog oocita.polar body mo`e biti svojstven tehni~kim gre{kama. kao {to je neuspeh hibridizacije.7 100 Kao {to se mo`e videti iz donje tabele ve}ina abnormalnosti druge metafaze oocita su rezultat poreme}aja broja hromatida u procentu od 63.polar body kada se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa sazrevanja oocita. 21 i 22. Sli~na korelacija postoji i kod nedostaju}ih i dodatnih hromozoma: 5. pokazuju da i do 41. Frekventnost nedostaju}e u odnosu na frekventnost dodatne hromatide je tri puta ve}a: 48.4 48.9%) su bile monozomije.hromozomske abnormalnosti je 9:1. Ukupno posmatrano od 2. a 1.1 0. Jedan broj promena kod PB1 .5%.5 5. 18.432 promena hromozoma 387 (15. Verlinsky sa saradnicima uradio je op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa ostalim studijama iz ove oblasti. Mogu}e je da postoji i mehanizam prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje spre~avaju istiskivanje dodatnog hromozomnog materijala u PB1 .4%.7 30.9 30.313 (54%) trizomije/dizomije. Odnos hromatidne . 16.1% i 15.1 100 frekvencijom od frekvencije hromozomskih gre{aka.fluorescence in situ hybridization analizi prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2 Tipovi abnormalnih Broj oocita PB1 + PB2 965 PB1 PB2 Ukupno 1467 1077 3509 % 27. Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozomskih promena u prvoj mejoti~koj deobi Tip gre{aka Dodatna hromatida Nedostaju}a hromatida Dodatni hromozom Nedostaju}i hromozom Slo`ene gre{ke Ukupno Broj 375 1169 12 144 732 2432 % 15. Nema sumnje da su gre{ke prve mejoze dovele do aneuploidnosti embriona.7 100 Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnormalnostima druge metafaze sa ve}om . Taj podatak se sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad monozomijama kod preimplantacionih i postimplantacionih embriona.7%.9% i 0.6 41. Tabelarni prikaz je slede}i: Tabela 2-1: Pregled FISH . Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih sondi za hromozome 13.3 41. Testiranja na poreme}aje druge mejoze oocita.polar body druge metafaze PB1 FISH podaci Normalni Abnormalni Ukupno Broj 3399 2432 5831 % 58.5%.fluorescence in situ hybridization analize prvih polarnih tela PB1 .

042 (35.fluorescence in situ hybridization tehnikom. Ukupan broj hromozomskih gre{aka drugog polarnog tela PB2 . utvr|enih kod druge mejoti~ke deobe oocita. uglavnom. 39. od 5.9% prema 28.8% u odnosu na drugu mejozu 36.432 oocita druge mejoze sa hromozomskim abnormalnostima) je bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe {to je zaklju~eno iz testiranja PB2.5% ispitanih oocita (965 od 2. 8. kao i kod oocita nakon same deobe.6% i 13.23 37. Najnoviji podaci o molekularnim mehanizmima kohezije sestrinskih hromatida u mejozi.8% kod prve mejoze.polar body od 35.II Deo: Humana reprodukcija 33 Kao {to se vidi u tabeli.808 oocita FISH .077 (52.808 testiranih oocita 2.63 22. Da bi identifikovali sve oocite sa hromozomskim abnormalnostima morali bi ishod prve i druge mejoti~ke deobe ispitati analiziranjem prvog polarnog tela PB1 i drugog polarnog tela PB2. Genetska dijagnoza druge mejoze oocita omogu}ava detekciju ve}ine abnormalnosti oocita. testiranje PB1 mo`e da pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa .2%) slu~aja bio pove}an broj hromatida.5% i 28. Primena dodatnih hromozom-specifi~nih sondi verovatno }e rezultirati proporcionalnim porastom broja slo`enih gre{aka. S obzirom na ~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih oocita biti aneuploidna i posle druge mejoti~ke deobe. 55. PB1. su od zna~aja za razumevanje prirode pove}anja mejoti~kih gre{aka u toku procesa starenja.5%. u 748 (36. mo`e biti obja{njen starosnim uticajima na frekventnost rekombinacije ili gre{kama u formiranju niti deobnog vretena za koje je utvr|eno da se pove}avaju sa staro{}u. Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e poticale iz prve mejoze 47.2%) imalo je gre{ke druge mejoze od kojih je u 842 (41.3%) i njihovi {abloni gre{aka nisu bili identi~ni. {to nagove{tava da bi testiranje samo pet naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo ve}inu hromozomskih abnormalnosti oocita.14 2042 100 U tabeli je dat prikaz tipova hromozomskih abnormalnosti kod 2.7%.042 analize drugog polarnog tela PB2 . iz druge mejoze.4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama. Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2 Tipovi gre{aka Broj Dodatana hromatida 842 (dizomije) Nedostaju}a hromatida 748 (nulizomije) Slo`ene gre{ke Ukupno 452 % 41. Gre{ke hromozoma 16 su poticale.6%) slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452 (22. Ukupno gledano.7%) oocita je postalo abnormalno. Zna~aj genetskih analiza polarnog tela je veliki. Nije bilo razlike u u~estalosti pojave poreme}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida posle druge mejotske deobe. Hromozomi 21 i 22 (20. Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je predstavljena slo`enim gre{kama.polar body detektovanih kod 5.2% gre{aka. bi trebalo da smanji broj aneuploidija kod embriona za dve tre}ine.8% i 18%) su naj~e{}e u~estvovali u mejoti~kim gre{kama. U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama hromozoma 13. Da je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 polar body dobili bi pogre{ne rezultate. 16 i 18 je bilo dvostruko manje (10. Posle druge mejoti~ke deobe 1. Testiranje prvog polarnog tela.4% i 61.

luteinizing hormone / HCG . Do podsticanja nastavka druge mejoze. Kod prirodnog ciklusa sazrevanje oocita se odvija pod dejstvom pituitarnih gonadotropina. mogu}e je da se iskoriste za testiranje oocita. hromozomne anomalije.1. jer njihov genetski materijal ostaje u Sl. uz pomo} gonadotropina.polar body u normalnom procesu sazrevanja gube.in vitro fertilisation. Za sada se zna da je nekoliko aspekata razvoja oocita kriti~no za kompetentnost. Kompetentnih oocita posle in vitro sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog razvoja i zastoja u daljem razvoju embriona.Kompetentan oocit Preovulatorno sazrevanje oocita se odvija unutar De Grafovog folikula kao veoma efikasan proces. {to bi pomoglo u selekciji oocita i zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF . Kompetentnost i sazrevanje oocita Kompetentnost oocita je sposobnost formiranja embriona koji se kasnije razvija na normalan na~in. 1. LH . oociti koji imaju neki poreme}aj. Kako se PB1 . a u cilju izbegavanja svih embriona koji su nastali iz aneuploidnih oocita.4. koja prethodi ovulaciji. jer je pri ovulaciji veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi mejoze sposoban za oplodnju. ooplazma se priprema za ovulatorne doga|aje. Nezreli oociti ne dosti`u kompetentnost. Treba naglasiti da je samo polovina genetskih abnormalnosti detektovana putem analize PB1 . ali se procenjuje da je bar 50% oocita sposobno da proizvede normalne rane embrione mada ovaj broj mo`e biti i ne{to manji kada se oplodnja i preimplantacioni razvoj odvijaju u in vitro uslovima. neophodno je testiranje PB1 i PB2.in vitro fertilisation. 2. ili insuficijenciju citoplazme su nekompetentni. Nezreli oociti koji su nesposobni za normalnu oplodnju su po definiciji nekompetentni. diplonemi. ali su oni jo{ uvek slabo ispitani. pa je temeljno razumevanje dugog i slo`enog procesa razvoja oocita neophodno za bilo kakvo bavljenje potencijalnim uzrocima i posledicama nekompetentnosti oocita.34 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji lo{om prognozom u IVF .human chorionic gonadotropin. Istovremeno sa nuklearnim . . primenom ICSI . Proces sazrevanja citoplazme je neophodan za sticanje razvojne kompetentnosti.hromozomnim sazrevanjem se de{avaju i molekularne }elijske promene na nivou citoplazme.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje oocita kod kojih nema aneuploidije prvog polarnog tela. U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju redukcionoj deobi do zaustavljanja u metafazi druge mejoti~ke deobe.polar body kao slo`ena gre{ka. Kada se dostigne funkcionalna zrelost. Razvojnu kompetentnost oocita je prakti~no nemogu}e utvrditi. profaze prve mejoti~ke deobe. kao npr.polar body i PB2 .12. Na kompetentnost oocita uti~u mnogi faktori.

potrebne za podupiranje razvoja embriona pre kompletne aktivacije genoma i migraciju u subplazmalemalnu citoplazmu kortikalnih granula koje u~estvuju u prevenciji polispermi~ne penetracije. koji rezultuje normalnim embrionima je dug proces koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se formira pool primordijalnih folikula. izmene preformirane informacione. Primordijalni oociti ostaju u profazi prve mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg razvoja. radi omogu}avanja rekonstituisanja normalnog broja hromozoma nakon oplodnje. Razvoj kompatibilnih oocita. osim ako folikul ne poraste i pru`i sredinu koja vodi ka nastavku razvoja oocita. U pubertetu koordinisana cikli~na stimulacija gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira sazrevanje oocita i ovulaciju.luteinizing hormone. podelom broja hromozoma za pola.follicle stimulating hormon. Iako nekompetentni oociti mogu poticati i od dominantnog folikula pretpostavlja se da su osobine dominantne intrafolikularne sredine unapre|ene evolucijom u cilju optimizacije uslova koji pobolj{avaju sazrevanje kompetentnog gameta. kao i sistemska dostupnost njegovih produkata. Oogonije fetusa ulaze u . koje su istovremene sa mejotskim promenama i koje odlikuju sazrevanje citoplazme.5 . Preovulatorni ve}i dotok LH . ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejotskog sazrevanja koje napreduje iz prve profaze ka drugoj metafazi za otprilike 36 ~asova.follicle stimulating hormone. naro~ito steroida.luteinizing hormona. Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe koja se odvija samo u gametogenezi i rezultuje redukcionom deobom. Mejoza potpoma`e genetsku varijaciju kroz rekombinaciju hromozoma i odgovaraju}ih podudarnih gena. Modulacija osetljivosti na FSH .luteinizing hormone receptore kao odziv na stimulaciju FSH follicle stimulating hormon. [ta su determinante kompatibilnosti. Smatra se da njegove granulozne }elije najvi{e reaguju na FSH . Sa nastavkom preovulatornog sazrevanja folikula. penetraciju spermatozoida i oplodnju. iRNK. Sa sazrevanjem folikula granulozne }elije sti~u LH . Dominantan folikul po~inje da sinteti{e estradiol. Iako folikul raste kontinuirano od ro|enja pa sve do kraja reproduktivne sposobnosti. pove}ava se vaskularitet folikula i time se pove}ava isporuka gonadotropina folikulu koji sazreva. obi~no najve}i folikul pre~nika od 5.2 mm na po~etku folikularne faze. uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja intracelularnog kalcijuma. Ova ra{irena matrica dr`i oocit . Utvr|eno je da je folikul koji }e postati dominantan i koji }e ovulirati. Ekspanzija kumulusa se odvija kao rezultat sekrecije matrice proteglikana bogate hijaluronskom kiselinom. faktor -1 rasta sli~an insulinu. prisvajaju}i sposobnost reagovanja na LH . npr.kumulus kompleks koji olak{ava folikularnu ekstruziju u ovulaciji. Promene u ooplazmi. folikul ne dosti`e ovulatornu veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine estrogena tokom detinjstva. stimuli{e sazrevanje oocita. od strane }elija kumulusa koje okru`uju oocit.8. mo`e da bude postignuta lokalnim faktorima rasta. pitanje je od centralnog zna~aja za razumevanje reproduktivne biologije `enskog gameta.II Deo: Humana reprodukcija 35 Kompletan razvoj oocita se odvija samo kod dominantnog folikula unutar kohorta folikula koji po~inju da se razvijaju sa svakim menstrualnim ciklusom.

Okru`uju}e granulozne }elije su odgovorne za odr`avanje oocita.granulosa. Sl.13 . osim na mestima ukr{tanja poznatim kao hijazme. zajedno sa minimalnom koli~inom citoplazme. Oociti mogu ostati u ovoj etapi tokom mnogo godina sve do ovulacije. anafazu i telofazu izbacuju}i prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hromozomnog komplementa. Pre nastavka mejoze nezreli oociti se podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li prag veli~ine sazrevanja i etapne promene hromatinskih konfiguracija. ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi profaze prve mejoti~ke deobe napreduju}i samo do druge metafaze u kojoj dolazi do ovulacije i oplodnje. 2. Asimetri~na deoba ooplazme se odvija kao posledica periferne pozicije vlakana deobnog vretena {to dozvoljava hromozomu da bude prepolovljen bez zna~ajnog gubitka ooplazme. Tokom produ`enog zastoja u diplotenskoj podfazi prve profaze. Pri sazrevanju oocit nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz metafazu. Reinicijacija mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju signaliziranja izme|u oocita i njegovih granuloznih }elija. tokom sazrevanja oocita kod odrasle osobe. ali su ta~ni reg- ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati.Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita . spojili sa svojim homologim parovima i podvrgli rekombinaciji odvajaju}i se po njihovoj du`ini.36 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e. Prime}eno je la`no sazrevanje kod atreti~nih folikula kao rezultat degenerativnih promena koje rasparuju komunikaciju oocit . hromozomi oocita su se kondenzovali. Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je od najve}eg zna~aja za osiguravanje efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom reproduktivnog `ivota kao i za ostanak pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve do iniciranja daljeg folikularnog rasta. bez obzira da li je oocit odre|en da ovulira. ili da degeneri{e.

maturation promoting factor-a. puna razvoj- na kompetentnost se sti~e samo kada su procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme blisko integrisani. Druga mejoza se nastavlja nakon penetracije spermatozoida i partenogene aktivacije. zbog proteoliti~ke degradacije ciklinske jedinice MPF . Aktivan MPF .II Deo: Humana reprodukcija 37 Oociti napreduju direktno do druge metafaze bez replikacije DNK .maturation promoting factor-a i kako c-mos odr`ava MPF . ^im se formira sekundarni folikul granulozne }elije razviju FSH . a teka }elije se diferenciraju oko bazalne membrane. Kao {to je poznato. ili za vreme GVBD .maturation promoting factor je heterodimer serinsko-treoninskog kinaznog proteina sastavljen od regulatorne podjedinice ciklina B i kataliti~ke podjedinice p34cdc2. katalisana fosfatazom koja je kodirana genom cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i treonina-14.follicle stimulating hormone (Kallmanov sindrom). mnogi proteini koji reguli{u mitozu tako|e reguli{u i mejozu. Me|utim.follicle stimulating hormone receptore. gde se formira rani sloj teke eksterne i po~inje vaskularizacija folikula.germinal vesicle breakdown. Ova ta~ka zastoja je manje stabilna od prve profaze i oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcionalni i spremni za normalan razvoj nakon oplodnje. Tako se folikuli od 2 .maturation promoting .maturation promoting factor-a. Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa inaktivacijom MPF . Sa formiranjem teka }elija ispolje se i LH luteinizing hormon receptori.follicle stimulating hormone. Dokazano je da je faza rasta do preantralnog folikula gonadotropin nezavisna.luteinizing hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i diferenciraju i inicira produkciju androgena. kada penetracija spermatozoida rezultuje pove}anjem intracelularnog slobodnog Ca2+ koji podsti~e aktivnost MPF .luteinizing hormona i deluje na granulozne }elije da citodiferenciraju odgovor na FSH . LH . Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno od LH-luteinizing hormona.deoksiribonukleinske kiseline ili formiranja nukleusa i ponovo se zaustavljaju. Tako|e se pojavljuju gonadotropni i steroidni receptori. Androstenedion koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH . Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze je nestajanje nukleusa oocita i jedarne membrane germinalnog vezikula putem procesa koji je nazvan GVBD . MPF . U toku stvaranja sekundarnih folikula dolazi do migracije ka medularnom delu ovarijuma. Sazrevanje nukleusa oocita se mo`e nezavisno nastaviti. Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahteva drugo pove}anje aktivnog MPF . Sazrevanje nukleusa oocita je od posebnog zna~aja.maturation promoting factor na visokom nivou. Aktivnost MPF maturation promoting factor-a se mo`e detektovati pre.maturation promoting factor je potreban za inicijaciju nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hromozoma u prvoj metafazi. Faktor unapre|enja sazrevanja MPF maturation promoting factor u~estvuje u mejoti~koj deobi oocita. napredak }elijskog ciklusa je u zastoju do oplodnje.5 mm pre~nika identifikuju u ovarijumu i u odsustvu FSH .germinal vesicle breakdown. Ciklin B i p34cdc2 postaju povezani i defosforizacija p34cdc2. Tranzicija G2 i M-faze kod potpuno zrelih oocita je pokrenuta delovanjem MPF . Pretpostavlja se da se sazrevanje nukleusa odvija po izbacivanju polarnog tela. Naime.maturation promoting factor-a pa se on smatra primarnim molekulom koji u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa mejoze.

Kalcijum Penetracija spermatozoida potpoma`e promene koje zavise od Ca2+. Kao i kod sazrevanja nukleusa.ger minal vesicle breakdown i napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem post-translacione defosforizacije p34cdc2 koja pokre}e aktivnost MPF . u~estvuje u mejoti~kom zastoju i mo`e spre~iti GVBD . Hipoksantin spre~ava degradaciju cAMP . Purin cAMP. spora deoba.cyclic adenosine monophosphate.mitogen activated protein kinaze je serinsko-treoninska kinaza koja se aktivira putem kaskade proteinske kinaze na po~etku sazrevanja oocita. koje uti~u na kompetentnost. Za ve}inu deficijencija oocita. kompetentnost sazrevanja citoplazme se sti~e sekvencijalnim koracima tokom sazrevanja. dok adenozin potpoma`e generisanje cAMP . Druga dva purina.mitogen activated protein kinaze. ali se ne me{a u sintezu proteina.maturation promoting factora. Kod oocita je p42ERK2 glavni oblik MAP .germinal vesicle breakdown oocita potpoma`u}i visoke nivoe cAMP .cyclic adenosine monophosphate. MAP . formiranje pronukleusa i preimplantacioni razvoj. iako aktivirana pre po~etka sazrevanja oocita. dok oocit napreduje od faze germinalnog vezikula. nizak broj }elija ili kao neuspeh implantacije. Sinteza proteina nastaje u rastu}im oocitima iz transkripata kodiranih nuklearnih i mitohondrijskih genoma. cikli~ni adenozin monofosfat. Purini su va`ni faktori u procesu sazrevanja oocita. ve} samo kod zrelih i pokazuje smanjenu aktivnost nakon pronuklearnog formiranja.germinal vesicle breakdown inhibicijom aktiviranja MPF maturation promoting factor-a. Defekti u sposobnosti oocita da odgovore na signale koji mobili{u Ca2+ ili na signale koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+ ili .mitogen activated protein kinaza nije aktivna kod nezrelih oocita. a dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi.mitogen activated protein kinaza.38 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji factor-a i dovodi do degradacije ciklina B {to dozvoljava kompletiranje mejoze. Citoplazmati~ne aberacije se normalno manifestuju tokom preimplantacionih i perimplantacionih etapa i javljaju se kao }elijska iregularnost.germinal vesicle breakdown. U zavisnosti od njihovog porekla i regulatornih osobina mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa okolnim granuloznim }elijama od strane oocita i za potporu ranom razvoju embriona. aktivaciju. Sazrevanje citoplazme se odnosi na procese koji pripremaju oocit za oplodnju. smanjuju}i se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze. DMAP6 . veruje se da su u vezi sa defektima u reprogramiranju citoplazme tokom sazrevanja. Osloba|anje Ca2+ je neophodno za aktivaciju oocita i formiranje pronukleusa i de{ava se u isto vreme sa oplodnjom. MAP .cyclic adenosine monophosphate stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i kao supstrat za proizvodnju cAMP . Ca2+ se osloba|a iz intracelularnih zaliha putem mehanizma signalne transdukcije koji zavisi od IP3independent pathway. nije obavezno potrebna za GVBD . Kapacitet oocita da oslobodi intracelularni Ca2+ je relativno nizak tokom raznih etapa sazrevanja.dimetilaminopurin inhibira GVBD . MAP . prerani zastoj. ili deregulacijom defosforizacije p34CdC2. a ne sa napretkom mejoze.cyclic adenosine monophosphate. hipoksantin i adenozin spre~avaju in vitro GVBD . a koje rezultuju aktivacijom oocita.

Penetracija spermatozoida u oocit pokre}e osloba|anje kortikalnih granula putem ekscitoze i blokira polispermiju.fibroblast growth factor ili FGF2 .G-CSF .GDF8 . smanjivanjem penetrabilnosti zone pellucide. zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kultivisanja. podle`e GVBD . Produkcija glutationa Tokom sazrevanja oocita pove}ava se produkcija glutationa.germinal vesicle breakdown. Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti ve}i od 115 µm da bi napredovao od GVBD . faktor stimulacije granulocitno makrofagne kolonije. vezuju}i se za specifi~ne receptore na povr{ini ciljne }elije. . mogu indicirati razvojnu nekompetentnost. . a time i oplodni potencijal. Najpoznatiji faktori rasta su: .bFGF . faktor rasta dobijen od trombocita. . faktor diferencijacije rasta 9. faktor rasta nerava.NGF . Glutation je agens redukcije koji poma`e dekondenzaciju spermatozoida i ima ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa. . ciklusa. a reagovanje oocita se pove}ava sa napretkom sazrevanja. bazni faktor rasta fibroblasta.GDF9 .granulocyte colony stimulating factor. Kortikalne granule Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu poziciju ispod ooleme. miostatin. da bi se spre~ila penetracija drugih spermatozoida.GM-CSF . do druge mejoti~ke deobe.nerve growth factor. a minimalni pre~nik folikula potreban za oocite koji }e biti sposobni za in vitro sazrevanje je 5mm. Faktor rasta Faktor rasta je protein koji se pona{a kao signalni molekul izme|u }elija.platelet derived growth factor.growth differentiation factor 9.Neurotrofin. Veli~ina oocita Uti~e direktno na sposobnost oocita da nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje. . a mo`e uticati i na ostale aspekte folikula i razvoja oocita.eritropoetin. . .fibroblast growth factor.germinal vesicle breakdown u odnosu na procenat oocita dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm u pre~niku tokom lutealne faze.PDGF . Egzocitoza kortikalnih granula mo`e biti podstaknuta Ca2+ jonoforama.granulocyte macrophage colony stimulating factor. mo`e smanjiti permeabilnost zone pellucide za penetraciju spermatozoida. Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat oocita.EPO . dok preuranjeno osloba|anje. potpoma`u}i diferencijaciju i sazrevanje }elije.growth differentiation factor. a mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidacije slobodnih radikala. dobijen iz folikula veli~ine 9-15 mm tokom folikularne faze menstrualnog . po{to se kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti sti~u tokom folikularnog rasta. faktor stimulacije granulocitne kolonije.II Deo: Humana reprodukcija 39 sekvestracijom. Smatra se da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e manje razvojno kompetentnih oocita. Endokrini milje se menja kroz menstrualni ciklus i mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv na gonadotropin. . Veli~ina folikula Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit uti~e na njegov razvojni kapacitet. Nedostatak egzocitoze usled nekompletnog sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do polispermije.

U sistemu cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu javiti u te~nom rastvoru. Me|utim. bFGF .) i koji se vezuju za familiju receptorskih molekula koja se sastoji od 4 ~lana. I pored svih ovih saznanja jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF fibroblast growth factor. Gornji primer govori o FGF .fibroblast growth factor familije koji su po svojoj strukturi signalni molekuli (FGF1 . FGF3 . Faktor rasta fibroblasta FGF .ligand koji primorava ciljne limfocite na programiranu smrt }elija ili apoptozu. Trenutno postoje 23 ~lana FGF . Jedna od najva`nijih funkcija bFGF fibroblast growth factor.neurotrofin itd.brain-derived neurotrophic factor i NT3 .epithelial cell growth factor.fibroblast growth factor potentniji angiogeni faktor od VEGF .platelet derived growth factor-a. Ovi proteini su imali zajedni~ki vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci amino kiselina.fibroblast growth factor. a utvr|eno je da je bFGF . Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi ve}ih familija strukturno i evoluciono povezanih proteina.fibroblast growth factor.40 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Citokini su se nekada dovodili u vezu sa hematopoeti~kim }elijama i }elijama imunog sistema (npr.fibroblast growth factor receptor. S druge strane neki citokini se koriste kao signali smrti kao {to je FAS . Ovaj proces je poznat kao angiogeneza. tako|e koriste i ostale vrste }elija i tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu. BMP . FGFR3 . BDNF .fibroblast growth factor.fibroblast growth factor i bazni faktor rasta fibroblasta bFGF .granulocyte colony stimulating factor i GM-CSF . U najnovijim istra`ivanjima izolovan je par faktora rasta koji se vezuje za heparin i nazvani su HBGF1 . Tokom poslednjih dvadeset godina faktori rasta se sve vi{e koriste u tretmanu hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to .fibroblast growth factor je da potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih }elija. izolovana su dva neznatno razli~ita oblika koji su nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta aFGF. u kasnijim istra`ivanjima se pokazalo da neke od signalnih proteina.epithelial cell growth factor i ECGF2 . a ne vezane u ~vrstom tkivu. U drugom istra`ivanju izolovan je drugi par faktora rasta koji izaziva brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka ECGF1 . Kasnijim delovanjem kiselim i baznim pH.heparin binding growth factor.vascular endothelial growth factor-a. Neki citokini mogu biti faktori rasta kao {to je G-CSF . timusa i limfnih ~vorova).heparin binding growth factor i HBGF2 . FGF2 fibroblast growth factor. koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sistem. potpuno je razumljivo da one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli{u}im molekulima proteina. tako|e poznatog kao FGF-2 .fibroblast growth factor je prona|en u ekstraktu kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a i testiran je u biolo{kom eksperimentu izazivaju}i brzi rast fibroblasta. FGFR1 .fibroblast growth factor receptor.transforming growth factor.fibroblast growth factor receptor.fibroblast growth factor receptor i FGFR4 .fibroblast growth factor ima va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem ubrzanog rasta fibroblasta. Osim stimulisanja formiranja krvnih sudova.granulocyte macrophage colony stimulating factor. itd.fibroblast growth factor-a. NGF nerve growth factor. ali postoje na desetine familija faktora rasta kao {to su TGF-beta . fizi~ku organizaciju endotelijalnih }elija u tubi i formiranje novih krvnih sudova. FGFR2 . ili od PDGF . limfociti i }elije iz jetre.bone morphogenic protein.

MDS . leukemija. kod granuloznih }elija jajnika. Iz velikog broja eksperimentalnih radova na `ivotinjama dobijeni su slede}i podaci. podsti~u apoptozu oocita. a estradiol inhibira apoptozu granuloznih }elija kod jajnika glodara. Dana{nja nemogu}nost razlikovanja kompetentnih od nekompetentnih oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tretmana. granuloznih }elija i lutealnih }elija.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena. 2. Ne samo {to nekompetentni oociti mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju umesto kompetentnih. S obzirom na njihovu veliku ulogu i zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti oocita. 1. In vitro i in vivo eksperimenti su pokazali da agensi koji o{te}uju DNK. Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X protein nock-out mi{eva je otkriveno da imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja sli~nog starosnog doba. Apoptoza }elija ovarijuma Apoptoza }elija ovarijuma je proces od posebnog zna~aja kao i njegova regulacija.embryo i E 15.embryo u pore|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama. Transgenski i `ivotinjski modeli su razjasnili kako se reguli{e smrt oocita. Na osnovu ovih rezultata je jasno da su oociti jajnika odraslih jedinki zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod patolo{kim uticajem. ali na po~etku puberteta je pool folikula bio trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima sli~nog starosnog doba.II Deo: Humana reprodukcija 41 su neutropenija. Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja embriona. su imali normalan broj oocita pri ro|enju. Iako Bcl-xl . kod oocita. Bcl2 .mijelodisplasti~ni sindrom.5 . Tokom folikulogeneze je apoptoza zapa`ena. Bcl-xl . Jo{ jedan ~lan antiapoptotske Bcl2 .14 . Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax Bc 12-associated X protein. postoji jasan gubitak }elija zametka kod E 11. uglavnom. aplasti~na anemija. tako|e. ve} je jo{ va`nije da pacijenti koji imaju nedostatak kompetentnih oocita ne mogu biti identifikovani tokom rane procene neplodnosti.5. Pokazalo se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja . Testosteron podsti~e.B-cell non Hodgkin s lymphomas nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi fetalnog razvoja. ^ini se da je ovaj proces u osnovi kontrolisan hormonima.B-cell non Hodgkin s lymphomas gen se. mo`e detektovati kod E 12. koji je ~lan proapoptotske Bcl2 . intenzivno se nastavljaju istra`ivanja radi postavljanja analiti~kih merila za procenu.1.B-cell non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u odre|ivanju sudbine }elija zametka. Sl. Apoptoza oocita uti~e na neona- talni ovarijalni razvoj.Apoptoza }elije Otkriveno je da se apoptoza odvija kod tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija.5 . kao {to su cikli~ni poliaromatski ugljovodonici i citostatici.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije gena.5 embryo oocita mi{eva.

tako|e.Primarni folikul snimljen elektronskim mikroskopom Ukoliko primarni folikul opstane.thymidine phosphorylase i WT1 . folikularni epitel 1. Izme|u oocita i stratum granulosum-a formira se glikoproteinski sloj .Wilms tumors imaju ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih }elija kod glodara. primarni oocit.apoptotic peptidase activating factor gen se tako|e ekspresuje u granuloznim }elijama i aktivira osloba|anjem citohroma-C uz posredovanje Bcl2 B-cell non Hodgkin s lymphomas familije.B-cell non Hodgkin s lymphomas familije faktora koji reguli{u }elijsku smrt. Nedavna zapa`anja.Prelaz primordijalnog (A) u primarni folikul (B): 1.corpus luteum: Bcl 2 .Bcell non Hodgkin s lymphomas.16 . . ~ini se da visok odnos androgen/estrogen predodre|uje }elijsku smrt granuloznih }elija. odra`avaju ekspresiju ~lanova Bcl2 . U kasnijem periodu do menopauze neki od njih pod delovanjem hormona mogu da se aktiviraju. Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra va`nu ulogu u regresiji CL . prelazi u sekundarni folikul sa zadebljanjem folikularnog epitela koji postaje vi{eslojni i naziva se stratum granulosum. 2.15 .corpus luteuma kod `ivotinja i kod ljudi. Bcl x .Bcell non Hodgkin s lymphomas i gen Bax Bc 12-associated X protein. Na slici je prikazan prelaz primordijalnog u primarni folikul sa zadebljanjem folikularnih epitelnih }elija. 2. Apaf-1 .B-cell non Hodgkin s lymphomas familije koji reguli{u apoptozu u ljudskom CL . Osim toga. Eksperimenti sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elijama nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9 aktiviraju kod apoptoze podstaknute staurosporinom u luteiniziranim ljudskim granuloznim }elijama. Sl. 2. To su primordijalni folikuli. FOLIKULOGENEZA U momentu ro|enja preostali primarni oociti su okru`eni tankim slojem folikularnih epitelnih }elija i bazalnom membranom odvojeni od ovarijalne strome. 2. Apoptoza granuloznih }elija je posredovana od strane gena Bcl2 .42 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji za ljudske granulozne }elije u in vitro uslovima. Izvan bazalne membrane organizuje se stroma ovarii u theca folliculi. Geni supresori tumora TP53 . Sl.zona pellucida.

theca interna. 3.Sekundarni folikul: 1. Sl. Sl. Sl.Cumulus oophorus Tercijalni folikul nastavlja da raste do veli~ine od oko 22 mm. theca folliculi Sl. zona pellucida. 5. antrum folliculi.II Deo: Humana reprodukcija 43 Oocit se okru`uje kumulusom sastavljenim od granuloznog epitela .20 . theca externa. 4.Tercijalni folicul. 6.18 .21 . stratum granulosum. 2. 2. pred samu rupturu sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i naziva se De Graff -ov folicul.antrum folliculi. 2. 7. zona pellucida. 2.theca oko folikula se deli na unutra{nji sloj theca interna. primarni oocit.19 .Sekundarni folicul i zona pellucida U daljoj folikulogenezi formira se tercijalni folikul sa likvorom ispunjenom {upljinom . koji je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim lipidima koje produkuju hormone i spolja{nji sloj . 2. . 2. oocit.Tercijalni folikul: 1. 2. cumulus oophorus. stratum granulosum granuloza.bazalna membrana Ovarijalna stroma . 3.17 . theca interna i externa Sl.theca externa. 8. 4.cumulus oophorus.

folikularnu stimulaciju. indukciju ovulacije. Kod zna~ajanog dela dobijenih embriona utvr|eno je da je razvojno nekompetentan uprkos normalnoj morfologiji i normalnom pona{anju u in vitro uslovima razvoja tokom preimplantacionih faza.ov folicul Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa oocitom od granuloze. in vitro fertilizaciju i transfer embriona u receptivni uterus. Novije studije sistema animalnih modela skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost izme|u somatskih folikularnih }elija i oocita koja se menja kod raznih sisara na razli~itim stadijumima folikularnog razvoja. Iako je {iroko rasprostranjeno mi{ljenje da kumulus i korona }elije nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovulacije.44 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.GRANULOZA Osnova razumevanja procesa reprodukcije sve vi{e se fokusira na otkrivanje i tuma~enje interakcija izme|u oocita i granuloze koje koordini{u procesima oogenoze i folikulogeneze. . Da je regulacija bidirekcione komunikacije dinami~ka i direktno modulisana endogenim gonadotropinima ili egzogeno COH .22 . INTERAKCIJE OOCIT .assisted reproductive technology. Proces deobe se ponovno zaustavlja u metafazi druge mejoti~ke deobe do oplodnje. Dalji razvoj i pobolj{anje tehnika IVF . Genetska i molekularna disekcija multipliciteta sekretornih faktora receptora i signalnih putanja. prevremena disrupcija oocitnosomatskih }elijskih kontakata mo`e kompromitovati razvojnu kompetenciju oocita kroz mehanizme koji nisu razja{njeni.3. 2. 1. Multiparametarska procena kvaliteta oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostalim merama folikularne maturacije uklju~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini status. Tako. Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa haploidnim brojem hromozoma. Uklanjanje kumulusa kombinacijom enzimskih i mehani~kih metoda omogu}ava direktnu observaciju prvog polarnog tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske maturacije. direktno ukazuje na postojanje sofisticiranih bidirekcionih komunikacionih sistema unutar ovarijalnog folikula koji uti~u na upotrebljivost folikula kao i kompetenciju ovuma. mehani~ke manipulacije oocitima zauzimaju fundamentalnu ulogu u praksi klini~kog ART .in vitro fertilisation jedino je mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje molekularnih i }elijskih interakcija koje se de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i granuloznih }elija. pri ~emu se formira corona radiata koja slobodno pliva u folikularnoj te~nosti antruma folliculi.De Graff . Praksa asistirane reproduktivne tehnologije je tra`ila na~in da svede slo`enosti ljudskog reproduktivnog procesa na njegove osnovne elemente. antralni rast.controled ovarian hyperstimulation postaje o~igledno.

granuloza bazira se na sposobnosti svake }elije da se specijalizuje i organizuje u tkiva koja se mogu dalje organizovati u organe i sisteme organa. Spojevi izme|u }elija se. a) b) Sl. ali spre~avaju razmenu sadr`aja.ta~kasti desmozom . su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu. uglavnom.hemidesmozom Gap spojevi. primeri su: .II Deo: Humana reprodukcija 45 Spojevi izme|u }elija Strukturna osnova }elijskih interakcija oocit . Mala grupa ovih proteina zajedno formira kanal .gap veza. a ponekad i sloj citoplazme koji le`i neposredno ispod plazmi membrane. Primeri su: . aj .23 a) i b) .adherentna veza Svaki spoj dozvoljava malim molekulima. javljaju na plazma membrani. Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kategorije zavisno od funkcije koju obavljaju: Komunikacioni spojevi .ovi tipovi spojeva obi~no poma`u malim molekulima da pre|u sa jedne na drugu }eliju.hemijska sinapsa .septalni spoj Adherentni spojevi .tight spoj .gap spoj Impermeabilni spojevi .prosto mehani~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije.Gap veza izme|u dve }elije: gj . Ovi tipovi spojeva su formirani od proteina koji potpuno prelaze plazma membranu jedne }elije i ostvaruju kontakt sa identi~nim proteinom koji prelazi plazma membranu susedne }elije.~vrst . komunikacioni spojevi.pojasni desmozom .connexon . Ovakva vrsta udru`ivanja i kooperativnosti zahteva da se sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu. ali se mo`e uklju~iti i veoma mali prostor izme|u }elija. 2. direktne i specijalizovane ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su u direktnom fizi~kom kontaktu. rastvorljivim u vodi. ekstracelularne matrice makromolekula formiraju re{etku za }elije da mogu da se kre}u i menjaju poziciju i okvir u kome }elije mogu me|usobno reagovati. da se kre}u direktno izme|u citoplazmi dve }elije koje su u kontaktu. Primeri su: . ili veoma blizu plazma membrane }elije. a }elijski spojevi kreiraju ~vrste. {to zna~i da obe }elije dele metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine.ovi spojevi odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim susedima. Postoje dva glavna na~ina po kojima se }elije u tkivima dr`e na okupu.

prelaze}i intercelularni prostor i potpuno zatvaraju}i prostore izme|u njih. Poznato je da na nivou primordijalnih folikula postoje gap spojevi izme|u oocita i granuloznih }elija. Materijali rastvorljivi u vodi se mogu kretati kroz membranu pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno u connexon u naspramnoj membrani susedne }elije. Jednom kada je folikulogeneza inicirana . Ovi }elijski spojevi odvajaju dve strane organa ili dve strukture. epitelijalne }elije koje obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u sloj koji odvaja sadr`aj creva i unutra{nju {upljinu organa koja se prazni u krvne sudove. Na ovakvim spojevima re{etka nizova spojenih proteina ujedinjuje dve membrane toliko blisko da nema intercelularnog prostora. Somatske granulozne }elije koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim promenama u strukturi i funkciji koje sledstveno prate potrebe razvijaju}eg oocita.gap od oko 3 nanometra.tight spojevi Ove veze spadaju u impermeabilne spojeve. Na ovaj na~in ~vrsti spojevi izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju hranljive molekule da se difunduju i izme|u susednih }elija. Kada je potrebno one se udru`uju bo~nim pomeranjem u plazma membrani.growth differentiation factor i kit .46 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kroz membranu. Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u unutra{njosti tela se sastoje od slojeva }elija koje deluju kao veoma selektivne barijere u odnosu na prolazak materijala u bilo kom pravcu. Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih granuloznih }elija naziva se TZP . mora delovati kao veoma selektivna pumpa koja upumpava potrebne hranljive sastojke iz hrane koja se vari u krvotok. Na primer.transzonal projections.cluster. Dok se pona{a kao barijera koja spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a sa telesnim te~nostima. Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija epitela su veoma va`ni. dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama da se pona{aju kao veoma selektivna barijera. Ovo podrazumeva pored direktnog }elijskog kontakta putem gore opisanih spojeva i izmenu zna~ajnih parakrinih signala. jer omogu}avaju }elijama da se odr`e na okupu kao sloj. unutra{nju i spolja{nju. ovaj sloj epitelijalnih }elija. Transzonalna projekcija Interakcija oocit . jer imaju razli~ite hemijske sastave koji moraju ostati odvojeni i udaljeni jedan od drugog.granuloza postoji u vi{e oblika unutar rastu}eg folikula. spre~avaju}i transportne proteine da kre}u sa povr{ine jedne }elije na povr{inu druge i ujedinjuju epitelijalne }elije u kontinuirani sloj. Po{to proteinski connexoni formiraju spoj. Kontinualni nizovi spojenih proteina formiraju vezu izme|u plazma membrana dve susedne epitelijalne }elije na takav na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u dve plazme membrane. membrane }elija ostaju odvojene malim zarezom . formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa drugom. tako|e. Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe u membranama }elija u broju koji se kre}e od 2 do 300 kanala po grupi . Ovi nizovi proteina se prote`u skoro oko cele }elije formiraju}i potpun krug. Kada absorbuju hranljive molekule na njihovim spoljnim povr{inama molekuli se prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije prelaze u krv.ligand. kao {to su GDF 9 . Proteini u ovim connexon kanalima i grupe gap spojeva su isti i locirani u plazma membrani kao pojedina~ne podjedinice. ^vrsti .

odnosno citoskelet. aktivaciju oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog prelaza od oslanjanja na genski sistem oocita do embrionalnog genoma. Posebna karakteristika granuloznih }elija je sposobnost prodiranja kroz zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplazmatskih projekcija za povr{inu oocita da bi se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj heterocelularnoj povr{ini.24. Sl. 2. Tako progresivna kondenzacija hromati- . Iz svega do sada navedenog je jasno da oocit. To podrazumeva inicijaciju mitoze i kompletiranje mejoze.Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene).granulozna }elija. da bi mogao da u~estvuje u promenama koje po~inju sa penetracijom sperme. Transzonalne projekcije su prisutne kod preantralnog folikula gde one duboko invaginiraju oocit. tipi~ni markeri }elija mezenhimalnog porekla. {to ukazuje da transzonalne projekcije slu`e kao aksonu sli~ni provodnik za makromolekularnu izmenu. ali vrlo podlo`nu uticajima. ekstracelularnu barijeru izme|u germinativne }elije i granuloznih }elija. Citoskelet Citoarhitektura. kako u pogledu gustine.mikrotubularnih struktura. ponekad penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezikula. .follicle stimulating hormone-a.F .II Deo: Humana reprodukcija 47 postepeno deponovanje zone pelucide na povr{ini }elije stvara permanentnu. postavlja se pitanje kada u toku procesa folikulogeneze oocit sti~e sposobnost da nastavi mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta u metafazi druge mejoti~ke deobe. Nedavna istra`ivanja su dokazala prisustvo molekula koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisiju na nivou oocit . tako i u pogledu obima penetracije ooleme. Mikrotubuli su sastavljeni od heterodimeri~kih subjedinica alfa i beta. podrazumeva postojanje aktinskih filamenata koji su organizovani u vidu paralelnih tvorevina. podr{ku monospermi~noj fertilizaciji. prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celularnih zbivanja koji defini{u njegov razvojni potencijal. U kasnijoj fazi razvoja folikula na|eno je da se transzonalne projekcije zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da se njihov broj postepeno smanjuje sa sazrevanjem folikula. detektovani su u granu- loznim }elijama.actin (zeleno) -myosin 2 (plavo) Agregati F aktina su koncentrisani u transzonalnim projekcijama. Transzonalne projekcije uklju~uju i mikrotubule kao najve}e citoskeletne formacije. Ove promene uklju~uju strukturno remodeliranje specifi~nih nukleolarnih .nucleolus i citoplazmatskih . Epitelijalni keratini su tako|e prisutni u granuloznim }elijama. Karakteristike transzonalne penetracije se menjaju sa rastom folikula. Kako je poznato da je u in vivo uslovima mejoti~ka deoba uslovljena inhibiraju}im faktorima koje stvaraju somatske }elije unutar ovarijalnog folikula. Intermedijarni filamenti. Broj gap spojeva je zavistan od estrogena i FSH . a njihovo mesto nagomilavanja je u vidu visoko diferenciranih formi }elijskih adhezija poznatih kao desmozomi.

Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme .Odr`avanje polariteta oocita . folikula. Esencijalni doga|aji za kompletiranje }elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se relativno rano u folikularnom razvoju i imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hromatina u kasnijem embrionalnom razvoju. {to je morfolo{ka manifestacija sveop{te transkripcione represije. Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju se velike promene u mikrotubularnom citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem }elijskog polariteta uspostavljanjem animalno-vegetativne ose.surrounded nucleolus konfiguracijom u vreme stvaranja antruma.Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja .Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline . Remodeliranje hromatina oocita koje se de{ava u antralnom folikulu koincidira vremenski sa stvaranjem materinskih alela. Ovu sposobnost oocit sti~e kasno u toku oogeneze. odnosno.Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu Preovulatorni antralni folikuli Umerena Ovularni folikuli Visoka . Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek limitirana.Podrška transkripcionalnoj represiji .Potiskivanje spontane luteinizacije . stabilizuje kortikalni citoskeleton ograni~avaju}i nakupljanje molekula.Remodeliranje matrice zone pelucide .Uspostavljanje molekularne filtracije grani~nih faktora zone .luteinizing hormoni su samo akteri finalne maturacije oocita i ovulacije deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje oocita.follicle stimulating hormoni i LH . Promene u }elijskom metabolizmu u toku procesa maturacije imaju uticaj na nuklearno remodeliranje nakon fertilizacije.Olakšavanje razmene parakrinih faktora .Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije .Odr`avanje transkripcione/translacione aktivnosti u oocitu .Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus .granuloza Etapa Pre-antralni folikuli TZP Gustina Visoka Funkcije . Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit . Remodeliranje mikrotubularnog citoskeleta kao odgovor na signal primljen preko spojeva somatskim }elijama za oolemu. Mogu}nost osloba|anja kortikalnih granula i sposobnost da se generi{e i odra`ava oscilacijama kalcijuma.Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora .Stvaranje polariteta oocita . lokalizovanjem dimetiltransferaze neophodne za metilaciju embrionalnog genoma i sticanjem mejoti~ke kompetencije.Podrška rastu i nutriciji oocita . FSH . ili organela koje ispoljavaju afinitet za mikrotubule ili centrozome. mo`e tako|e da bude veoma va`an ~inilac u sazrevanju oocita.48 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji na u toku rasta oocita kulminira SN .Trans}elijska razmena parakrinih faktora .

oslanja se na brz preokret i ponovno modeliranje zone sa nastankom folikulogeneze. uglavnom de{avaju za vreme preantralnih stadijuma razvoja folikula. za koje se zna da igraju bitne uloge u ovom stadijumu.II Deo: Humana reprodukcija 49 Nasuprot dokaza koji prikazuju ekstenzivnu sekreciju i signaliziranje kojim posreduju parakrini faktori rasta na nivou oocit . za sada.granulosa. ~ini se verovatnim da naru{avanje reda u komunikacionim putanjama mo`e rezultirati iz izmena folikularne hormonalne sredine preovulatornog i periovulatornog stadijuma folikulogeneze. ili od somatske }elije. Po{to se gap spojevi. a ne u kasnijem stadijumu razvoja folikula. sekrecija somatskih }elija i endocitoti~ko hranjenje oocita. Selektivna disrupcija komunikacije gap spojeva ugro`ava razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i uzajamne zavisnosti ovih procesa i njihovog oslanjanja na komunikaciju gap spojevima.transzonal projections obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj komunikaciji u jajniku i daje podr{ku metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama oocita koji raste i sazreva. ostaje da se utvrdi. relativna stabilnost kontakata izme|u granuloza }elija i zone. Sa aktiviranjem gena koji kodiraju proteine za zonu pellucidu za vreme tranzicije iz primordijalnog u primarni folikul. koji posreduju u metaboli~koj kooperaciji neophodnoj za rast oocita. nejasno definisane mehanizme.transzonal projections se menja dramati~no za vreme folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih struktura zapa`enih u pre-antralnom. o~ekivalo bi se da bi uslovi. Iako faktori koji reguli{u formiranje TZP . BMP 15 .transzonal projections i formiraju stabilne adhezione i gap kontakte sa oolemom.transzonal projections rano u razvoju folikula ostaju nepoznati. ili ooleme mora biti bolje odre|ena. . ili direktni transfer kroz gap spojeve predstavlja mogu}e mehanizme za metaboli~ku potporu somatskih }elija. Ako su transkripcija i regulacija gena za }elijske spojeve oocit . dobijenih od raznih oocita GDF9 . koji ugro`avaju funkciju gap spoja rano u folikulogenezi. Gustina i organizacija TZP .ligand. Po{to je }elijska adhezija putem cadherina hormonski regulisana u ovarijalnim folikulama. kit .adenosine triphosphate zaliha u oocitima. nedavno je sugerisano da bi ove strukture mogle da posreduju u signalizaciji ligandima. zona postaje perzistentna. mogle bi da objasne jedinstvenu i diferencijalnu kompetenciju embriona unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za vreme preimplantacionih stadijuma ~ini ekvivalentnim i normalnim. promenili rast oocita. Dok direktni dokaz za transfer ATP adenosine triphosphate iz kumulusa u oocite nedostaje. stalna i velika barijera za kontakt oocit . TZP . a kasnije i razvojni potencijal. Sposobnost granuloznih }elija da razviju TZP . Studije in vitro sazrelih oocita su pokazale da smanjeni nivoi ATP .growth differentiation factor. Poznato je da stvaranje zone pelucide predstavlja nusprodukt specifi~ne ekspresije gena oocita i sekrecije razli~itih zona proteina kojoj posreduju granulozne }elije kroz. Interesantno je naglasiti da je sposobnost formiranja gap spojeva ~esto sekundarna za }elije koje uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin adhezije.granuloza podlo`ni hormonalnoj regulaciji. ali uti~u na razvoj embriona.granulosa. Ako takve izmene imaju negativne posledice.bone morphogenic protein ili granuloze. Da li ovi kasniji deficiti u razvoju poti~u od ugro`enih ATP .adenosine triphosphate u oocitima ne uti~u na mejoti~ki progres.

Ekspanzija kumulusa je kompleksan niz signalnih pojava u koje su uklju~ene aktivne transkripcione i metaboli~ke modifikacije koje predstavljaju funkcionalan nastavak komunikacije oocit .adenosine triphosphate Za ove modifikacije u metabolizmu oocita se veruje da podr`avaju progresiju embrionskih }elija. 2. Efikasnost sa kojom se oociti podvrgavaju unapre|enim aktivnostima ove vrste je kompromitovana odsustvom }elija kumulusa. Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja statusa sazrevanja oocita koristi se u konvencionalnoj IVF . kao na primer glutationa GSH .50 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Centralna stvar za uspe{no implementiranje in vitro strategija za dobijanje razvojno kompetentnih oocita je identifikacija gena koji u~estvuju u posredovanju pri interakcijama oocit . Varijacije u stepenu ekspanzije kumulusa.messenger ribonucleic acid i smanjenje ekvivalenata. Uloga interakcije oocit .in vitro fertilisation.intra citoplasmatic sperm injection proceduri. . veli~ina perivitelinskog prostora. retencija korona }elija. Podaci iz skorijih studija ukazuju na fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovulatornog perioda kada dolazi do reinicijacije i zavr{etka mejoze i kada kompleks kumulusa podle`e ekspanziji.glutathione. Ovo indicira da uklanjanje korone nije {tetno za oocite sazrele in vitro pod standardnim COH .in vitro fertilisation ili ICSI . ali ne i za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih in vitro upotrebom skra}enih COH . translacije nagomilane mRNK .granuloza i razumevanje njihove regulacije i funkcije za vreme folikulogeneze.controled ovarian hyperstimulation uslovima. Bilo kakav prekid metaboli~ke kooperacije i komunikacije izme|u oocita i granuloze mo`e ugroziti funkciju oocita.granuloza zapo~et za vreme folikulogeneze. {tite embrion od oksidativnog stresa i podr`avaju pronuklearni razvoj nakon aktivacije oocita. Ovo je posebno va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazrelih in vivo. a mo`da i za preimplantacionu fazu. granularnost oocita i morfologija kumulusa ili oocita su determinante koje odre|uju kvalitet oocita kod selekcije za IVF . Mogu}e {tete zbog toga nisu do kraja prou~ene s obzirom na nedostatak pouzdanih neinvazivnih metoda odre|ivanja kvaliteta oocita. Sl. Ranije studije su pokazale da ova manipulacija nije {tetno uticala na trudno}e.controled ovarian hyperstimulation protokola.ATP . Odr`avanje veze sa kumulusom kroz period sazrevanja je va`no za potporu metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih aktivnosti neposredno pre i posle fertilizacije.25 . Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju metaboli~ke promene u nivoima ATP adenosine triphosphate molekula kod proteinske forforilacije.granuloza za vreme ovulacije i maturacije oocita je najvi{e prou~avana. a posledice ovakvog o{te}enja se otkrivaju tek u kasnijim stadijumima razvoja embriona.

Mikrotubule koje sadr`e TZP . Na~in konekcija za vreme sazrevanja oocita in vitro je modifikovan na gonadotropin zavisni na~in. Nedavni radovi su jasno pokazali da su TZP .II Deo: Humana reprodukcija 51 Postavlja se pitanje do kakvih promena dolazi na oocitima i granuloznim }elijama za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na }elijske konekcije i signalizacije i kakvu ulogu igra ekstracelularna matrica kumulusa u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kompleksa kumulusa. nije poznato. TZP . omogu}ava pravovremeni prolaz supstanci izme|u dve }elijske komore odeljka. ali novi uvid u aktivaciju sistema signaliziranja pokazuje direktnu modifikaciju stabilnosti citoskeletnih elemenata. Mikrotubule formiraju jezgro citoskeletnih elemenata u TZP . koje se trenutno koriste u praksi. ili faktora ograni~enih oolemom. Nedavni dokazi da }elije kumulusa i oociti razmenjuju parakrine faktore za vreme periovulatornog perioda.transzonal projections se pove}ava po pitanju gustine i zapremine kod in vitro sazrevanja ljudskih oocita u prisustvu FSH . Ovo je naro~ito va`no za normalno funkcionisanje oocita.adenosine triphosphate za vreme sazrevanja oocita. ali s obzirom na ~injenicu da disruptivne tehnike.transzonal projections. Da li ove promene metaboli~ke aktivacije kumulusa uklju~uju i depoziciju faktora rasta koji se koriste u kasnijim stadijumima razvoja. jer se proces ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu remodelovanja matriksa zone posle povla~enja TZP . Do danas nije ispitano da li citoskeletne modifikacije pobu|ene gonadotropinima u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita. ostaje da se vidi.signal transducers and activator of transcription leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone depozicije ovih i drugih faktora u oocitima i embrionima. mogu}e je da mo`e do}i do ozbiljnih poreme}aja. kao rezultat pove}ane poroznosti zone. U ove poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuzije faktora zone.transzonal projections. a subpopulacije mikrotubula su posttranslaciono modifikovane radi pobolj{anja njihove stabilnosti.transzonal projections predstavlja mehanizam za lokalnu produkciju i isporuku ATP . Priliv mitohondrija unutar TZP .transzonal projections formiraju staze za kretanje organela kao {to su mitohondrije i endozomi. Kumulus aktivno u~estvuje u adekvatnom generisanju ATP . Najnovija istra`ivanja indiciraju da se sposobnost oocita za normalan rast i razvoj i razvojni potencijal oslanja na va`ne modifikacije u }elijskom signaliziranju i sekreciji faktora koji se de{ava za vreme periovularnog perioda kada dolazi do ekspanzije kumulusa. Postaje jasno da slo`eni {abloni signaliziranja u oocitima i granuloza }elijama posreduju u procesu ovulacije. Pitanje kako se ove projekcije formiraju kao odgovor na gonadotropine ostaje bez odgovora. elimini{u }elije kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu baziranu na matriksu.transzonal projections granuloza }elija mesta produkcije STAT3 .follicle stimulating hormone-a. Prostaglandini i steroidi izazivaju promene u metabolizmu kumulusa potrebne za samu ovulaciju i neutrali{u oksidativne i inflamatorne reakcije pravovremeno. Da li ove konekcije i dalje slu`e za uspostavljanje asimetrija u distribuciji molekula unutar oocita.adenosine triphosphate oocitima za vreme metaboli~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita. . ekspanzije kumulusa i sazrevanju oocita.

povla~enje TZP pove}ava poroznost zone. O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o strukturnim i funkcionalnim osnovama . na povr{ini oocita ili u kortinalnim delovima. Navedene fundamentalne osobine strukturnih osnova komunikacija granuloza . obnavljanju periovulatorne mejoze i mejoti~ke progresije ka drugoj metafazi. a kasnije ponovo uspostavljaju aktivnost parakrinih faktora koji mogu izmeniti metabolizam oocita i embriona i poja~ati razvojni potencijal.}elija i }elija-zona. zatim razja{njenje mehanizama koje kumulusu omogu}uju transport faktora somatskih }elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u polarisanom obliku.oocit uti~u na sticanje razvojne kompetentnosti oocita. gubitak organela uzrokuje proteolizu. U daljim istra`ivanjima treba dobiti odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza u odr`avanju mejotskog zastoja. pove}ava poroznost zone i poja~ava odliv perivitelinskih faktora. odvaja oolemu od zone Procedura skidanja probija membranu plazme. kadherinski fragment gap spojevi Adhezioni spojevi Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap spojeva i gubitak metaboli~ke podrške kumulusa ]elijska disocijacija onemogu}ava aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta Adhezioni spojevi ]elijska disocijacija inaktivira signaliziranje na mestima kontakta. pove}anje gubitka i degradaciju perivitelinskih faktora. mo`e do}i do proteolize površine oocita. Hijaluronidaza Matriks kumulusa Mehani~ko skidanje Spoj granuloznih }elija i zone (integrin/citoskelet) Alternative Divalentna katjonska kelatacija Hipertoni~ki šok . Isto tako potreban je odgovor koji su to faktori koji najpre odr`avaju homeostatsku sredinu u izolovanim oocitima.sukroza Adhezioni agonisti.52 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa USLOV CILJ POSLEDICE Enzimska disocijacija matriksa osloba|a spojeve }elija .

mogu da signalizuju oocitu da ukloni hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz samog oocita i deluje preko granuloznih }elija.in vitro fertilisation. . Rizik dana{njih tehnika uklanjanja kumulusa u programima asistirane reprodukcije nas navodi na razmi{ljanja o potencijalno manje {tetnim na~inima.disrupcija TZP .nerve . praznine u na{em razumevanju intraovarijalnog potpornog sistema za razvoj oocita ne}e do}i do napretka programa asistirane reproduktivne tehnologije. C-kit koji je prisutan u primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligandom koji poti~e iz granuloznih }elija. ili granuloza }elija. periciti. me{aju usled na~ina manipulacija kojima je ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proceduri: .assisted reproductive technology. blokiraju}i rast.oocit. mo`e povezati sa preuranjenim prekidom signaliziranja izme|u zametka i somatskih }elija. Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini imaju ulogu u inicijaciji folikularnog razvoja. sa ciljem neugro`avanja kompetentnosti razvoja oocita i embriona. Mali broj folikula napu{ta ovaj pool folikula i po~inje da raste. kao {to je tretman sa adhezionim agonistima. Od zna~aja za dalje ispitivanje je da li se fragmentacija blastomere koja uti~e na jedan deo embriona u stadijumu rane deobe u kohortima. Neke od kombinacija ovih pristupa bi mogle dovesti do manipulacija koje nanose manju {tetu oocitima. Faktori rasta i interakcije oocit-granuloza Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se oslanja na folikule u stadijumu mirovanja. Onkogeni c-myc i erb-A lokalizovani u oocitu primordijalnog folikula i okolnim }elijama mogu imati ulogu regulisanja autonomnog rasta. Upoznavanjem vrsta interakcija oocit granuloza koje koordini{u procesima oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se dalje unapre|enje metoda ART . koja se vezuju za in vivo produkciju ljudskih oocita.prekidanje mehanizma kori{}enog za utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata organela i proteinskih faktora koji posreduju u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji materijala unutar blastomere. Ovo je mogu}e zato {to se bar tri slede}a fiziolo{ka procesa. su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju rasta folikula. i . Faktori vaskularnog porekla. malim peptidima koji se koriste za pomeranje selektivnih tipova }elijskih adhezija. kao {to je Thy 1 . aktivin A. nervni faktor rasta NGF .II Deo: Humana reprodukcija 53 komunikacije granuloza .transzonal projections koja je potrebna za bidirekcionu razmenu faktora sekretovanih od strane oocita.transforming growth factor. AMH -anti-Mullerian hormon. Rane faze folikulogeneze de{avaju se veoma polako. Kada bude dostignuto i omogu}eno uspostavljanje i odr`avanje ovih organizacionih principa oocita zna~ajno }e se pobolj{ati ishod klini~kog IVF . Tkivo koje okru`uje primordijalne folikule nesumnjivo ima ulogu u koordinaciji inicijacije rasta. ^lanovi familije transformiraju}ih faktora rasta TGF-beta .pogor{anje transporta metabolita i drugih molekula od granuloze ka oocitima putem gap spojeva. a koje zadr`avaju odgovaraju}e }elijske veze potrebne za optimiziranje kvaliteta oocita.diferentiation protein.

corpus luteum proizvodi progesteron i estrogene.follicle stimulating hormone-a. procenjeno na 25. neurotrophini 3 i 4. Smatra se da je odgovaraju}a interakcija izme|u C-kit i kit liganda neophodna za ovaj proces. gonadotropini. nagove{tava da neki drugi gen tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod promena u jajniku.luteinizing hormone-a stimulacije.54 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji growth factor. Ovaj proces je kontrolisan genom nazvanim faktor diferencijacije rasta GDF-9 . okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira na dva dela.luteinizing hormone receptor stimuli{e mitozu i odgovor granuloze i theca interna }elija. koja zavisi od hormona. BDNF . Zbog LH .meiotic spindle stability protein. a androgeni podsti~u smrt ovarijalnih }elija.follicle stimulating hormone-a i LH .transforming growth factor. Nakon faze primarnog folikula. Aktivacija FSHR follicle stimulating hormone receptor i LHR . Spoljni deo. U ovoj fazi folikul je definisan kao preantralni folikul.follicle stimulating hormone i LH . MISS . regrutovanje rastu}ih folikula se pove}ava dvostruko.dva gonadotropina }elije granuloze i theca interne.growth differentiation factor je ~lan super familije transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß transforming growth factor u koju su uklju~eni svi TGF . Prema teoriji dve }elije . CL . Aromatizacija androgena u estrogene se odvija u susednim granuloznim }elijama pod uticajem FSH .follicle stimulating hormoni. Zapa`anja da se gen GDF-9 . .luteinizing hormone se vezuju za svoje specifi~ne receptore na povr{ini granuloze i tekalnih intersticijalnih }elija. pretpostavka je da ovaj proces traje vi{e od 300 dana. Procenjeno je da je do starosti od 30 godina gubitak folikula i oocita u ovarijumu uzrokovan atrezijom folikula. Dok je ta~no vreme koje je potrebno folikulu da dostigne preantralnu fazu za sada nepoznato. theca externa je u osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga okru`uje. Ovaj proces je hormonski kontrolisan. Folikularni rast i razvoj su podr`ani kombinovanim delovanjem FSH . imaju sve ve}u ulogu u podr`avanju folikularnog rasta. Apoptoza je mehanizam folikularne atrezije.brain derived neurotrophic factor. U unutra{njem delu.luteinizing hormone-a na folikularne }elije.000. Posle dostizanja kriti~nog praga u broju folikula. Zna~ajan deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i oni degeneri{u procesom folikularne atrezije. FSH . Nakon preantralne faze folikularni fluid po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga relativno brzo. Gen GDF-9 .bone morphogenetic proteins. naro~ito FSH . Tokom lutealne faze.growth differentiation factor ekspresuje na oocit tokom rane folikulogeneze.vasoactive intestinal polypeptide. theca interna stromalne }elije se diferenciraju u epitelialne }elije. Dominantni folikul se odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza folikularnog rasta. kao i oba gonadotropina. Jedan od razloga je dugo vreme dupliranja granuloznih }elija koje traje oko 250 sati. }e biti zavr{ena za oko 40-50 dana. kao i VIP .growth differentiation factor. Estrogeni i gonadotropini inhibiraju. su neophodni za ispravnu ovarijalnu steroidogenezu. Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija. folikul po~inje da pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije granuloznih }elija i rasta oocita. Nakon regrutovanja. theca }elije proizvode androgene de novo. aktivini i inhibin. morfogeneti~ki proteini kostiju BMPs .

Prekid angiogenskih doga|aja na jednom mestu jajnika je pra}en inicijacijom angiogenskih doga|aja na drugom mestu i razvojem novih folikula. {to nagove{tava da FSH . mu{karci koji su homozigotni na FSHR . Angiogeneza. Sa napretkom folikula ka antralnom stadijumu theca interna i eksterna sti~u vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u . Perifolikularna vaskularnost Perifolikularni protok krvi je pokazatelj folikularne heterogenosti i oocitne kompetencije i prediktor implantacije.follicle stimulating hormone u reprodukciji. amenoreju i neplodnost.follicle stimulating hormone je apsolutno neophodan za ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene.II Deo: Humana reprodukcija 55 Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su regulisane enzimom 17ß HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze.follicle stimulating hormone nije apsolutno neophodan za iniciranje spermatogeneze u pubertetu. U jajniku se perifolikularna angiogeneza iskazuje progresijom folikula ka antralnom stadijumu. FSH . dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju. Angiogeneza. Primordijalni i preantralni folikuli su avaskularni. regulisanju proteina koji daju doprinos promenama mikrosredine oocit . Enzim 17ß HSD . prestaje sa regresijom corpus luteum-a.folikul. ali se povla~i. nastavlja posle ovulacije razvojem CL . Ovi slojevi }elija. enzima. se iskazuje u jajniku i endometrijumu. su zna~ajno pro{irile na{e znanje o ulozi FSH .17ß HSD .follicle stimulating hormone receptor-a kod ljudi. Me|utim. Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na jedinstven na~in iskazana u reproduktivnom traktu odrasle `enske osobe. uzorci biopsije ovarijuma homozigotnih `ena pokazuju veliki broj primordijalnih i primarnih folikula sa jako retkim znacima daljeg folikularnog razvoja. u `enskom traktu. produkciji faktora rasta citokina.follicle stimulating hormone receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i broj spermatozoida i manju veli~inu testisa.corpus luteum-u. Nedavno otkrivene mutacije FSH . Osim toga. razvoj novih krvnih sudova. dok prisustvo enzima tipa 2 nije utvr|eno. Bezbrojne studije izve{tavaju o slo`enom nizu aktivnosti granuloznih }elija.hydroxysteroid dehydrogenaze je odgovoran za konverziju polnog steroida niske aktivnosti estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2.corpus luteum-u tokom ~itave lutealne faze je jo{ uvek nesigurna.hydroxysteroid dehydrogenaze tip 1 se ekspresuje u granuloznim }elijama i u CL .follicle stimulating hormone-a i FSHR . regresira u slu~aju neuspeha rane trudno}e. steroidogenim aktivnostima. Angiogeneza u endometrijumu prati implantaciju embriona. To je programiran doga|aj koji vodi ka razvoju placente. razdvojeni laminom su bitni za funkcionisanje folikula i daju veliki doprinos intra-folikularnoj sredini intereaguju}i u hormonalnoj kontroli folikularnog razvoja.follicle stimulating hormone receptor gena pokazuju hipergonadotropnu ovarijalnu disgeneziju. @ene koje su homozigotne na inaktiviraju}u mutaciju FSHR . Razvoj antralnog folikula iz primordijalnog je pra}en diferencijacijom skvamoznih }elija primordijalnog folikula u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz ovarijalne strome.corpus luteum i u odsustvu trudno}e. Uloga ovih enzima u CL. je opisana kao feto-onkogeni doga|aj po{to je osobina fetalnog razvoja koja se dovodi u vezu sa razvojem tumora. Tip 1 .

PEG1 . 1. Proces metilacije obuhvata razli~ite sekvence DNK koje su bile prepisivane.corpus luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno pomeranje. Humani MEST .deoxyribonucleic acid methyltransferase koji je ni`i tokom embrionalnog `ivota i raste postnatalno. Glavna funkcija CL .hystocom- patibility gena kod mu{kih }elija zametka i otkrili da se H19 .4. SPERMATOGENEZA Kao i kod oocita. u folikularnoj fazi je potpuno ekstrafolikularna. {to je suprotno sa nivoom ekspresije enzima DNK metil transferaze Dnmt3b . .corpus luteum je da proizvodi progesteron u cilju pripreme endometrijuma za implantaciju. Ova mre`a kapilara.human chorionic gonadotropin za odr`avanje CL .hystocompatibility gen postao metilisan pre mejoze u spermatogonijskoj etapi razvoja.hystocompatibility gen aktivira rano u razvoju }elija zametka pre nego {to do|e do mejoze. ali je smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo prime}eno u pahitenskoj etapi spermatocita. Enzim Dnmt3l deoxyribonucleic acid methyltransferase je potreban da bi do{lo do normalne mejoze i smirivanja retro transpozona. demetili{e se tokom fetalnog `ivota ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja spermatozoida u zrelom dobu. U slu~aju trudno}e trofoblasti ranog embriona po~inju da proizvode HCG . Gubitak Dnmt3a . Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH . Ekspresija DNK metil transferaze Dnmt3a . ili za one koje nisu uop{te bile aktivne kao {to su intracistenalne A ~estice IAP .corpus luteum. dolazi do reprogramiranja aktivnosti genoma tokom razvoja spermatozoida uz pove}anje nivoa metilacije DNK. manje je informacija o regulaciji genske aktivnosti za vreme razvoja spermatozoida u pore|enju sa onim {to se zna o oocitima.corpus luteum-a u cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu.luteinizing hormone-a. Tokom ranih etapa mejoze.deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima je visok.Dnmt1 deoxyribonucleic acid methyltransferase u spermatocitima.paternally expressed gene.56 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kapilara.deoxyribonucleic acid methyltransferase rezultuje sli~nim fenotipom.deoxyribonucleic acid methyltransferase u testisu se pove}ava pre ro|enja i tokom ranog postnatalnog `ivota. DNK metil transferaza Dnmt1s se u spermatozoidu normalno mo`e na}i u nukleusu i citoplazmi. nivo Dnmt1s . dolazi do regresije CL .intracisternal A particle. Uop{teno gledano. Nakon ovulacije. Ako ne do|e do oplodnje. Neki su analizirali nivo metilacije H19 . Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija zametka u pubertetu se vremenski poklapa sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil transferaze . Isti rezultat je otkriven i kod ljudi gde je H19 . vezane za geneti~ku informaciju poreklom od oca. dominantni folikul rupturira i po~inje formiranje CL .mesoderm specific transcript .

II Deo: Humana reprodukcija

57

2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA
Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i `enske polne }elije - gameta, pri ~emu nastaje oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se slo`enim procesima razvija u novi organizam. Pripreme za oplodnju se de{avaju u `enskom genitalnom traktu. Sazrevanje folikula i ovulacija su pod direktnom hormonskom kontrolom. Na slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH follicle stimulating hormone-a, LH luteinizing hormone-a, estradiola i progesterona u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim procesima, u toku samoga ciklusa.

Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

58

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Sl.2.27 - Koncentracije hormona u toku ciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol, Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon

Koncentracija luteiniziraju}eg hormona oko 38 ~asova pre rupture De Graff ovog folikula naglo se pove}ava grade}i LH - luteinizing hormone peak {to ima za posledicu izazivanje ovulacije i postizanje optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava se i koncentracija FSH - follicle stimulating hormone-a. LH - luteinizing hormone peak u oocitu aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak druge.

Ovulacija je osloba|anje sekundarnog oocita iz De Graff - ovog folikula nakon rupture zida.

2.1. OVULACIJA
U folikulu istovremeno dolazi do pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i postepenog osloba|anja cumulus oophorus - a, pove}anja koncentracije progesterona u folikularnoj te~nosti i do pove}anja vaskularizacije perifolikularnog tkiva. Kao posledica ovih promena ostium tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu, dolazi do rupture folikula i izlivanja folikularne te~nosti sa oocitom u njen kanal. Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.

Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma

Granulozne }elije osloba|aju hijaluronsku kiselinu {to dovodi do naglog pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

II Deo: Humana reprodukcija

59

Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube, 4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii

folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje zbog kompresije krvnih sudova zida folikula. Fimbrije tube se postavljaju oko stigme {to je omogu}eno prethodnom rotacijom tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i lig.ovarii proprium. Nakon rupture folikula folikularna te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal ~ime je faza ovulacije zavr{ena. To je omogu}eno pripajanjem fimbrija uz ovarijum.

2.2. TRANSPORT OOCITA

Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost, 4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata, 10. deobno vreteno u arestu

Sl. 2.30- Fimbrije tube

U tubi je sekundarni oocit okru`en coronom radiatom i folikularnom te~no{}u sa hialuronskom kiselinom koja je zbog toga lepljiva. Frekvencija ciliarnog trakta CBF - ciliary beat frequency detektovana nakon ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

60

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat, mada se zna da na CBF - ciliary beat frequency imaju uticaj hormoni. Kako se za vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - ciliary beat frequency koje se prime}uje nakon ovulacije. Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima promene intenziteta svetlosti su pokazala da se u kontaktu tube sa folikularnim fluidom pove}ava frekvencija epitelijalnih }elija CBF - ciliary beat frequency Falopijeve tube. Tako|e je postojala i zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary beat frequency epitela tube potopljenog u sekretorni u pore|enju sa peritonealnim fluidom iz proliferativne faze.

2.3. CERVIKALNI KANAL U VREME OVULACIJE
Nakon ejakulacije samo manji broj spermatozoida uspeva da do|e do oocita. Seminalna plazma je blago alkalna i delom za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine vagine na putu do cervikalnog kanala gde su ponovno alkalni uslovi. Cervikalni kanal koji je van ovulacije uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se menja u strukturi pod dejstvom estradiola postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.

Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. folikularna te~nost, 4. kumulusne }elije

Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermatozoidom lokalizovan matriksom hialuronske kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se pomera ka uterusu cilijarnim pokretima tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u nekoliko narednih ~asova.

Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1. spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

II Deo: Humana reprodukcija

61

Sluz postaje rastresita i te~nija sa alkalnim pH vrednostima. Smatra se da pasa`a cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava biolo{ki manje vredne spermatozoide.

Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim mikroskopom

Na putu do oocita spermatozoid nailazi najpre na kumulusne }elije.

Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus, 2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte

Nabori cervikalnog epitela formiraju kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije su pro{irene i produbljene, pa se u njima ~esto zadr`avaju spermatozoidi i po nekoliko dana.

Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa kumulusnim }elijama

2.4. PROMENE NA SPRMATOZOIDU U TOKU OPLODNJE
Na svom putu kroz genitalni trakt u kontaktu sa sekretima u njemu, u spermatozoidima dolazi do funkcionalnog sazrevanja koje se naziva kapacitacija. Membrana spermatozoida se menja sa promenom glikoproteinskog sloja, pove}anjem motiliteta i pripremama za proceduru oplodnje.
Sl. 2.37- Penetracija kumulusa od strane spermatozoida

Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju penetraciju u pravcu zone pellucide.

62

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Spermatozoid istovremeno osloba|a enzim hialuronidazu koja rastvara intercelularni matriks izme|u kumulusnih }elija prodiru}i sve dublje kroz kumulus.

U daljem prodiranju kroz zonu pellicidu oocita va`nu ulogu igra enzim akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se otklanjaju hiperaktivnim pokretima spermatozoida.

Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka spolja{nje membrane: 7 ostaci spolja{nje membrane

Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa

Kada spermatozoid dodirne zonu pellucidu prednjim delom glave, akrozomom, inducira se osloba|anje enzima - zona protein 3 i uspostavlja akrozomska reakcija. Pri tome se spolja{nja membrana spermatozoida razara i kroz formirane pore izlazi enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.

U zavr{noj fazi akrozomske reakcije akrozom spermatozoida je samo pokriven unutra{njom membranom, sa aktiviranim postakrozomskim delom membrane radi spajanja sa samom jajnom }elijom.

Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakrozomske membrane: 8 postakrozomska membrana

Potpunom penetracijom zone pellucide spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor oocita.
Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6. }elijska membrana, A glava spermatozoida, B vrat spermatozoida, C srednji deo spermatozoida

Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru oocita: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

II Deo: Humana reprodukcija

63

Postakrozomski deo membrane spermatozoida se spaja sa oolemom aktivacijom obostranih receptora.

Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

Sadr`aj spermatozoida prelazi kompletno u citoplazmu oocita. U daljem procesu dolazi do formiranja fertilizacione opne promenom zone pellucide i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka deoba i po~inje aktivacija, na molekularnom nivou oocita, o~eve DNK - deoksiribonukleinske kiseline.

Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida, 2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni vezikuli, 4. oolemma

Na spermatozoidu dolazi do gubitka }elijske membrane glave i srednjeg dela, a kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava spajanje struktura spermatozoida i oocita, {to se naziva impregnacija oocita. Membrana repa spermatozoida ostaje.

Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni vezikul oocita

Da bi se onemogu}io prodor drugih spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne depolarizacije sa promenom povr{ine membrane i aktiviranjem vezikula koji izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski prostor {to dovodi do zadebljanja zone pellucide koja postaje nepropustljiva za ostale spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.

Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2. }elijska membrana spermatozoida, 3. kinozillium, 4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. centrozom spermatozoida

U glavi spermatozoida se nalazi kondenzovan DNK - deoksiribonukleinska kiselina. Centrozom koji je popre~no postavljen je citoplazmati~na organela koja u kasnijim

64

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium ostatak repa spermatozoida nestaje u kasnijoj fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su sve mitohondrije novog organizma u normalnim uslovima maj~ine. U trenutku impregnacije oocita sekundarni oocit je u metafazi druge mejoti~ke deobe sa aretiranom podelom deobnog vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivira nastavak druge mejoze.

U narednih 2 sata nakon impregnacije oocita zavr{ava se podela sa formiranjem ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i podele prvog polarnog tela na dva dela.

2.5. FORMIRANJE OVUMA

Sl. 2.48 - Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom, 4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hromozomima

2.6. FORMIRANJE ZIGOTA
DNK - deoksiribonukleinska kiselina spermatozoidnog jedra po~inje da se dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzovanja DNK - deoksiribonukleinska kiselina jedra spermatozoida i oocita se nazivaju pronukleusi. Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzovanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu i obavijen je membranom.

Sl. 2.47 - Sekundarni oocit u vreme procesa impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelinski prostor, 5. } e l i j s k a memb ran a s p e rma to zo ida, 6. kinozillium, 7. kompaktno jedro spermatozoida, 8. centrozom spermatozoida

Sinteza DNK .Stadijum pronukleusa: 1. 2.49 . Oba pronukleusa nose diploidan broj hromozoma. `enski pronukleus.50 . 2. 4. Proteini iz kojih se stvaraju mikrotubuli su iz citoplazme oocita. odnosno put pribli`avanja oba pronukleusa. centrozom.a. inner bodies.51 . sa formiranjem novonastalog jedra amphinucleus .Formiranje astera: 1. 2. koja traje oko 12 ~asova. 2.II Deo: Humana reprodukcija 65 Sl. Sl.deoksiribonukleinske kiseline u oba pronukleusa sa dupliranjem hromozoma. 4.Mikrotubuli snimljeni elektronskim mikroskopom Formirani aster trasira stazu kopulacije. aster Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju. 3. 5.deoksiribonukleinske kiseline omogu}ava me|usobnu kombinaciju naslednih faktora roditelja . Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se uz pomo} mikrotubula koji se formiraju odmah nakon impregnacije oocita. Neposredno uz mu{ki pronukleus iz centrozoma formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvezdasto projektuje. Istovremeno se deli centrozom. Sl. . mu{ki pronukleus.amphimixis. mu{ki pronukleus. jer po~inje sinteza DNK . 2. centrozom. polarno telo Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova. `enski pronukleus. 3.

66

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Oba pronukleusa gube svoje jedarne membrane, diploidni broj hromozoma od svakog roditelja se raspore|uje u deobno vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje formiranje zigota, prve }elije embriona sa svojim individualnim genomom. To se de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje. (Sl. 2.54)

2.7. FORMIRANJE EMBRIONA
Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonukleinske kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies

Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u praksi je to dosta te{ko razlikovati.

Nakon 23 sata od oplodnje deobno vreteno nastalo iz oba pronukleusa se nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju prve dve }elije embriona. Ova faza od oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u proseku izme|u 22 i 26 ~asova.

Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus

Sl. 2.55- Mitoza zigota

Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena

]elijska deoba se nastavlja u ritmu od oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od oplodnje nastaje morula koja ima oko 30 }elija blastomera. Morula je jo{ uvek okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna veli~ina nije velika. Svaka novonastala }elija je upola manja od }elije iz koje nastaje. U daljoj fazi deobe novoformirane }elije postaju sve kompaktnije povezuju}i se tight vezama i gap vezama. U unutra-

II Deo: Humana reprodukcija

67

{njosti se stvara {upljina ispunjena te~no{}u. Na blastocisti koja se formira jasno se raspoznaje embrioblast - unutra{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja }elijska masa.

Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass

2.8. SPONTANI HATCHING
Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere, 3. polarno telo

Na kraju petog dana od oplodnje pod delovanjem enzima i ekspanzionih kontrakcija rupturira zona pellucida i embrion izlazi iz nje. To je hatching.

Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast, 4.{upljina blastociste - blastocoel

Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. trophoblast, 3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase, 4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

68

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

2.9. MIGRACIJA EMBRIONA KROZ TUBU
Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi embrion se transportuje tubom uz pomo} pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube, pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi u cavumu uterusa.

2.10. GENOMSKI IMPRINTING
Genomski imprinting je ekspresija specifi~nih gena i predstavlja vitalni mehanizam razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To je istovremeno i mehanizam kontrole transkripcije gena. Osnovni elemenat mehanizma genomskog imprintinga je metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline kontrolisana DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaznim enzimima. ]elije zametka se podvrgavaju reprogramiranju da bi se osiguralo iniciranje polno specifi~nog genomskog imprintinga, {to dozvoljava napredak normalnog razvoja embriona nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su gre{ke u genomskom imprintingu smrtonosne za embrion, dok u drugim vode ka poreme}ajima u razvoju i bolestima. Genomski imprinting, kao ekspresija specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom modifikacijom gena tako da je samo transkripcija gena izmenjena, dok stvarna sekvenca gena ostaje nepromenjena. Genomski imprinting rezultuje ekspresijom u embrion samo jedne nasle|ene kopije relevantnog otisnutog gena. Kod mu{kih otisnutih gena, o~inski alel je epigenetski modifikovan da spre~i transkripciju, osiguravaju}i da embrion dobije samo monoaleli~nu ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije. Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada je ekspresovana samo kopija nasle|ena od oca. ^injenica da se odre|eni geni diferencijalno ekspresuju, u skladu sa roditeljskim poreklom, zna~i da su tokom razvoja roditeljski genomi funkcionalno neekvivalentni. Genomski imprinting je vitalan za normalne modele ekspresije gena kod poje-

Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium, 2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum uteri, A dan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3 osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blastocista nakon hatching - a

Sl. 2.61- Embrion u tubi

II Deo: Humana reprodukcija

69

Sl. 2.62- Genomski imprinting

dinca uz gre{ke koje ponekad rezultuju neodgovaraju}om transkripcijom gena i represijom. U genomu sisara, ve}ina ostataka citozina prona|ena kao CpG dinukleotidi citozini pozicionirani pored ostataka guanina, ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe, koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacija je klju~ni mehanizam regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti da ve}ina metilisanih DNK - deoksiribonukleinske kiseline genoma nema u~e{}e u genomskom imprintingu. Metilacija DNK - deoksiribonukleinske kiseline rezultuje kondenzovanijom strukturom koja je otporna na transkripciju. Ako se nasledi metilisana kopija gena od majke i nemetilisana kopija od oca, maj~inska kopija }e represovati svoju transkripciju ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina metilacija je epigenetska modifikacija koja se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je

tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljavaju}i da se polno specifi~ni modeli iniciraju u }elijama zametka. Genomski imprinting je evoluirao. Teorija koja obja{njava razvoj genomskog imprintinga je genetski konflikt, ili teorija roditeljskog ulaganja, investmenta. Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je veliki broj imprintiranih gena upleten u rast i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni ispoljavaju direkcionalnost u svom delovanju, jer ve}ina o~inski ekspresovanih gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpoma`u rast fetusa i konzumiranje hranljivih supstanci, dok su maj~inski ekspresovani geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth factors i GNAS - guanine nucleotide binding protein alpha stimulating, skloni ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

70

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi imali dugoro~ne koristi od njihovih potomaka, koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih suspstanci. Alternativna teorija koja uklju~uje i prisustvo imprintiranih gena u genomu je model evolutivnosti. Ova teorija polazi od toga da su vrste kod kojih postoji genomski imprinting sposobnije da evoluiraju kao odziv na pritiske okoline, po{to mogu podstaknuti brze promene putem izmene alela

koja je umirena i one koja je ekspresovana. Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast postane prednost, relevantni alel je ve} prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom imprintinga alel mo`e biti ekspresovan. Postoji i teorija koja smatra da je genomski imprinting evoluirao da za{titi `enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog partenogenetskog embriona unutar jajnika i na taj na~in spre~io formiranje malignog trofoblasta.

Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja

II Deo: Humana reprodukcija

71

Modeli metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline su razli~iti. DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic acid methyltransferase obavljaju metilaciju DNK - deoksiribonukleinske kiseline. Mogu se uop{teno podeliti na familije; Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase, Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Ove tri familije su povezane, ali ne blisko i veruje se da su se odvojile od zajedni~kih predaka pre separacije na `ivotinjski i biljni svet. ^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 2 deoxyribonucleic acid methyltransferase su identifikovani kao oni koji imaju aktivno delovanje transmetilaze i njihove funkcije su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno uklju~ena u postavljanje novih modela metilacije. Smatra se da je familija Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase uklju~ena u odr`avanje ovih modela tokom deobe }elija. Inicijalne studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase nisu na{le nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinska kiselina, definitivna specifi~nost vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid methyltransferase tek treba da bude utvr|ena. Postavljanje modela metilacije je bilo posebno ispitivano. Da bi dozvolio reprogramiranje }elije

zametka, genom se mora podvrgnuti demetilaciji. Kada se uklone inicijalni otisci, novi odgovaraju}i modeli moraju biti uspostavljani da bi se osiguralo postavljanje o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisaka u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su sposobni za postavljajne novih metil grupa na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu su iz familije Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. ^lanovi ove familije koji imaju aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt 3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Oba enzima imaju visok stepen homologije sekvenci, ali razli~ite modele ekspresije i vremena pojavljivanja tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije, Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyltransferase, ima istu homologiju sekvenci kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki domen koji je potreban za dodavanje metil grupa na DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Smatra se da ima ulogu u uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu. Odr`avanje metilacije je dodavanje metil grupe na ve} nemetilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu tokom replikacije }elija, {to je neophodno da bi }elije }erke odr`avale model metilacije u }eliji koja se podvrgla mitozi. Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase je primarno odgovorna za odr`avanje metilacionog statusa DNK deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni oblik ove metiltransferaze je onaj koji se nalazi kod svih somatskih }elija i to je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Postoje dve spojne varijante koje su identifikovane i koje su specifi~ne za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p deoxyribonucleic acid methyltransferase je

72

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt 10 - deoxyribonucleic acid methyltransferase mogu}e identifikovati samo kod oocita i preimplantacionog embriona. Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je sposoban da proizvede protein Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase u punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase identifokovan kao glavna metilaza za odr`avanje in vivo u in vitro uslovima, studije su pokazale da ovaj enzim ima vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase. Metilacija vodi ka represivnoj transkripciji gena. Postoje dva glavna mehanizma putem kojih metilacije DNK - deoksiribonukleinske kiseline mogu spre~iti transkripciju gena. Kod prvog mehanizma metil grupa izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|ene faktore transkripcije da se ve`u za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja metilvezivnih domenskih proteina MBD methyl cytosine guanine binding domain za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. Od svih MBD - methyl cytosine guanine binding domain proteina do danas su identifikovani MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 3 methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein. Oni u~estvuju u represiji transkripcije, dok se za MBD 4 - methyl cytosine guanine binding domain protein misli da ima ulogu proteina za popravku pogre{nog uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl

cytosine guanine binding protein sadr`e transkripcione represione domene koji deluju preko HDAC - histone deacetylase. HDAC - histone deacetylase izaziva lokalnu deacetilaciju histonske pratnje {to rezultuje remodeliranjem hromatina u ne{to kondenzovaniju strukturu koja je otporna na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain posreduje u transkripcionoj represiji putem regrutovanja histonmetilaze sposobne da se ve`e za HDAC - histone deacetylase, dok MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein deluje na vezivanje korepresorskog kompleksa koji sadr`i HDAC - histone deacetylase, mada se pokazalo da MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein izaziva represiju transkripcije u odsustvu aktivnosti HDAC - histone deacetylase. MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su komponente velikog proteinskog kompleksa MeCP 1 methyl cytosine guanine binding proteina koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in. Vezivanje MECP 1 - methyl cytosine guanine binding proteina za metilisanu DNK deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}eno prisustvom MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain u kompleksu. Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain ne vezuje direktno za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu. MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleks vezuje metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu manje ~vrsto nego MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein {to nagove{tava da dugoro~na transkripciona represija mo`e biti odr`avana stalnim vezivanjem MeCP 2 - methyl cytosine gua-

II Deo: Humana reprodukcija

73

nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije transkripciono smirivanje koje je odre|eno vezivanjem MeCP 1 - methyl cytosine guanine binding protein kompleksa. Osim MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije postoji jo{ jedan vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represija transkripcije gena zavisi od metilacije. Iako ovaj protein ne sadr`i MBD methyl cytosine guanine binding domain sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u cinka koji sadr`i. Transgenske studije pokazuju da kod nedostatka MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain dolazi do poreme}aja u nervnom sistemu na molekularnom nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain mogu} je rast i razvoj. Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine guanine binding domain su smrtonosne po embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP 2 methyl cytosine guanine binding proteina po~inje da se razvija pri starosti od nekoliko nedelja i postaje smrtonosan do 8. nedelje. Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine guanine binding domain, MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domaini MBD 3-methyl cytosine guanine binding domain nagove{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u sistemu MBD - methyl cytosine guanine binding domain posredovane transkripcione kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl cytosine guanine binding domain i MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding protein pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvojenim putanjama, ovo ne odbacuje kooperaciju izme|u ostalih ~lanova MBD - methyl cytosine guanine binding domain familije. Genomski imprinting kod primordijalnih germinativnih }elija zametka je detaljno ispitan. Kada se primordijalne

}elije zametka PGC - primordial germ cells, prvi put vide kod embriona sedmog dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e somatske }elije, nose nasle|ene modele otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacioni model se odr`ava u PGC - primordial germ cells dok migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC - primordial germ cells podle`u globalnoj demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se uklonili nasle|eni imprinting modeli. Tokom ovog perioda odr`ava se DNK deoksiribonukleinske kiseline metilacija somatskih }elija. O~igledno je da je demetilacija }elija zametka od vitalnog zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno specifi~ne epigenetske informacije tokom sazrevanja oocita i spermatozoida. Demetilacija je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC primordial germ cells po~inju da ulaze u mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti demetilaciju, jer replikacija nemetilisane DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima povi{en rizik od kretanja nerepresovanih retrotranspozona i izazivanja mutacija. ^ini se da je vreme u kojem se odvija ova demetilacija, kao i koli~ina izgubljene metilacije, identi~na bez obzira na pol embriona. Da li se gubitak metilacije odvija pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato, mada bi brzina kojom se ovo odvija nagovestila u~estvovanje aktivnog mehanizma. Materinski i o~inski imprinti se postavljaju tokom razvoja }elija zametka tako da je, do trenutka kada su oociti i spermatozoidi potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deoksiribonukleinske kiseline metilacije prisutan na genomu kao {to je prikazano na slici br.2.64.

koje }e uslediti. Gre{ke u genomskom imprintingu se mogu desiti prirodnim putem.ovim sindromom kao i BWS . Reprogramiranje }elija zametka. 2. po~inje da se odvija kada se jo{ jednom postave polno specifi~ni modeli imprintinga.64.Beckwith Wiedemann syndrome. Imprintovani geni su za{ti}eni od ovog procesa.Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci Nakon oplodnje se oba roditeljska genoma podvrgavaju globalnoj demetilaciji sekvenci koje nisu imprintovane. ali somatske }elije embriona zadr`avaju roditeljske imprinte tokom razvoja embriona sve do odraslog doba. Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro|ene sa AS . Kod dece koja su imala BWS .Angelman . Proces demetilacije PGC .74 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. dok je samo jedno dete pokazivalo normalne metilacione modele na oba ova gena.Beckwith Wiedemann syndrome je bio uspostavljen metilacioni status na genima H 19 i LIT 1 latroinsectotoxins. ili tokom ljudske intervencije. Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu tehnike asistirane reprodukcije koja je u . jer je genomski imprinting osnovni mehanizam koji je od vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja. Tokom poslednjih nekoliko godina porasla su genomska istra`ivanja kod dece ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane reprodukcije.primordial germ cells je kompletiran do E 13 dana.primordial germ cells zadr`avaju roditeljske imprinte. Uzrok veze izme|u ART -assisted reproductive technology i poreme}aja imprintinga trenutno nije poznat. Od E 11 dana se primordijalne }elije zametka podvrgavaju demetilaciji radi brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta. Tokom ranog razvoja embriona imprintovani geni somatskih }elija i PGC .

Bilo kakve izmene normalnog okru`enja oocita. o~inski metilisani gen H 19 bio nedovoljno metilisan kod nekih spermatozoida dobijenih od oligozoospermi~nih mu{karaca.deoksiribonukleinsku kiselinu.II Deo: Humana reprodukcija 75 odre|enom slu~aju primenjena. Kod preimplantacionog embriona u periodu boravka u kulturi mo`e se izmeniti epigenetsko reprogramiranje koje se odvija u ovim ranim etapama.insulin like growth factor. koja su rezultat nepravilnog otiskivanja. U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne po embrion. imprintovanog gena rezultuje Prader-Willijevim sindromom kada je brisanje o~inski nasle|eno. Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak funkcije jednog gena i neki imprintovani geni uti~u na ekspresiju drugih gena. Neki istra`iva~i su otkrili da je. s obzirom da parovi koji su u programima ART . ili spermatozoida mogu rezultovati izmenama nekog aspekta njihovih mehanizama imprintinga. uklju~uju BWS .assisted reproductive technology. Odgovor treba tra`iti u izlo`enosti jedne.intra citoplasmatic sperm injection.Beckwith Wiedemann syndrome. vremenskom periodu uzgajanja. trenutno neidentifikovanog. Kada se pojave problemi u ovom aspektu mehanizma imprintovanja. nema izmena ni u broju oplodnji ni u kvalitetu ranog embriona. Takve bolesti se mogu pojaviti kada imprintovani gen ostane hipermetilisan ili hipometilisan. ali izazivaju abnormalne fiziolo{ke procese i bolesti.Prader-Willi syndrome i AS Angelman syndrome su primeri poreme}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do gubitka pravilnog imprintinga.assisted reproductive technology imaju smanjenu prirodnu plodnost.deoksiribonukleinske kiseline gameta za razvoj embriona i kona~an ishod ART . iako su maj~inski imprintinzi obrisani iz svih spermatozoida. Jedna od mogu}nosti je nestabilnost centromerske regije i sindrom facijalnih anomalija koji je rezultat mutacije na Dnmt 3b . tako|e. i mehani~koj manipulaciji. ili obe grupe }elija zametka izmenjenom hormonalnom re`imu in vivo. uzrok mo`e biti i gre{ka u samim }elijama zametka koje su kori{}ene. Gubitak jednog. MeCP 2 . kao {to su H 19 i IGF 2 . Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom u genomskom imprintingu su Dnmt deoxyribonucleic acid methyltransferase enzimi koji su odgovorni za dodavanje metil grupa na DNK . dok iste gre{ke izazivaju Angelmanov sindrom prilikom maj~inskog prenosa.insulin like growth factor. Ali kako postoji smanjenje broja trudno}a to ukazuje na zna~aj normalne metilacije DNK . mada se takvi spermatozoidi mogu upotrebiti u ICSI . Ostali primeri oboljenja. imaju neispravan genomski imprinting. Svaki embrion dobijen od hipometilisanih spermatozoida bi mogao imati neodgovaraju}u ekspresiju imprintovanih gena H 19 i IGF 2 .deoxyribonucleic acid methyltransferase. mogu biti rezultat defekata mehanizama koji reguli{u imprinting. Me|utim. Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neonatalni dijabetes mellitus. PWS .methyl cytosine guanine binding protein je protein . Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro oplodnju imaju ni`e globalne nivoe metilacije. Pokazalo se da spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa malim brojem spermatozoida usled abnormalne spermatogeneze. Bolesti. Potencijalni problemi se ne zavr{avaju sa }elijama zametka. Jo{ jedna va`na komponenta mehanizma imprintinga je familija metil-vezuju}ih domenskih proteina. to mo`e dovesti do bolesti.

ili vi{e Dnmt 1s deoxyribonucleic acid methyltransferase 1s.tako|e. Tehnike asistirane reprodukcije}e . bezbednijim ishodom. Otkriveno je da su }elije tumora preterano ekspresovale jedan. Zna~aj ovog proteina za normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP 2 . Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b . Postoje neke bolesti sa vi{estrukim uzrocima kod kojih su samo u nekim slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma imprintinga. .deoxyribonucleic acid methyltransferase enzima va`na za hiper metilaciju i smirivanje gena supresora tumora. On ima ulogu u kontrolisanju transkripcije imprintovanih gena putem njegove sposobnosti da se ve`e za metilisanu DNK . Mogu}e je da je ova preterana ekspresija Dnmt . imati koristi od boljeg razumevanja genomskog imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom uspeha i najva`nije. jo{ uvek ima puno pitanja na koja ne postoje odgovori. znanje o genomskom imprintingu mo`e pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije. Genomski imprinting je mehanizam kontrole transkripcije gena i od vitalnog je zna~aja za normalno i zdravo potomstvo. Iako je poslednjih nekoliko godina preduzet ogroman rad na rasvetljavanju mehanizama koji se kriju iza genomskog imprintinga.76 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji sadr`i metil-vezuju}i domen.deoxyribonucleic acid methyltransferase je akutna milejoidna leukemija.deoksiribonukleinsku kiselinu.deoxyribonucleic acid methyltransferase.methyl cytosine guanine binding protein pro|e kroz mutiranje. dok su brojne ostale karakteristike ove bolesti zbog drugih problema. 3a i 3b. Kancer koji pokazuje vi{e nivoe Dnmt . Pored toga. ili izmene imprintovanih gena. Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja o abnormalnim nivoima metilacije koji se mogu videti kod }elija tumora. Kancer je jedna takva bolest i neki slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji je povezan sa genomskim imprintingom.

5. canalis cervicis.endometrium.tunica seroza ili perimetrium. B . cervix uteri. Endometrium je mesto implantacije. Sl. 3. M -myometrium . E . 6.Uterus: 1. 2. isthmus uteri. 2.65. spolja{njeg . srednjeg . 4.II Deo: Humana reprodukcija 77 3.tunica muscularis ili miometrium i unutra{njeg epitelnog-endometrium. corpus uteri. 7. cavitas uteri.epithel endometri. A. Uterus se sastoji od troslojnog zida. tuba uterina. IMPLANTACIJA Osnovna uloga uterusa je prihvatanje embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku trudno}e. pars interstitialis.epithel cervicis. U njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i funkcionalne promene koje su direktno zavisne od seksualnih hormona.

bazalni sloj. C .Relacija folikula.basalna membrana. prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita tipa }elija: sekretorne }elije. 2.67. Endometrium se za vreme fertilne faze `ivota `ene cikli~no menja pod direktnim delovanjem hormona hipotalamusa. Ispod se nalazi stroma sa krvnim sudovima. 4. 3. cilijarne }elije i bazalne }elije.78 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.funkcionalna zona. hipofize i ovariuma. 5. krvni sudovi. A .66. Sl.myometrium . 2. hormona i endometriuma Endometrium sadr`i mnogobrojne `lezde. B . glandulae uterinae. prizmati~ni jednoslojni epithel. 2. Epitel je jednoslojan.Endometrium: 1. glandulae uterinae. stroma.

II Deo: Humana reprodukcija 79 Menstruaciona faza traje u proseku 1 do 4 dana. a) Sl. 5. 5. 4. 1. Poja~ana sekrecija estrogena iz folikula koji raste izaziva proliferaciju endometriuma sa intenzivnim mitozama glandularnog epitela. Kada izostane implantacija dolazi do regresije corpus luteum-a i opadanja koncentracija estrogena i progesterona u krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone endometriuma. bilitet na cikli~ne hormonske promene. epitelne }elije glandule . bazalna membrana. Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na hormonske promene ve} samo spiralne arteriole. Folikularna ili proliferativna faza traje od 4 do 14 dana ciklusa. B . 7. krvlju i ostacima sluzoko`e. intaktni bazalni sloj. Kraj proliferativne faze ozna~ava porast LH . myometrium. 2. slobodne }elije strome Vaskularni mehanizmi su osnova za nastajanje menstruacije kao reakcija na pad koncentracija estradiola i progesterona.Endometrium u menstruacionoj fazi: A funkcionalni sloj. U epitelu se raspoznaju cilijarne }elije. 6. 3. 2. stroma endometriuma. 2. @lezde se izdu`uju kao i spiralne arteriole strome.68 . 6. krvna zrnca. 2. Krvni sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi- b) Sl. endometrium. Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija izazivaju ishemiju funkcionalne zone endometriuma i njenu nekrozu.myometrium.a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae uterinae u proliferativnoj fazi: 1.luteinizing hormona nakon ~ega u periodu od 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije. 69 .bazalni sloj. C . 4. 3. `lezdani epitel. glandulae uterinae. cavum uteri sa epitelnim }elijama. stroma. glandulae uterinae.

2. Sekret bogat glokogenom skuplja se u lumenima `lezda. {irenjem `lezda i mitozom. epitelialne }elije gl. Glikogen se preme{ta sa bazalnog na apikalni pol. zadebljao endometrium. a }elijska jedra prelaze na bazalni pol. `lezdani epitel.71 . Pod delovanjem corpus luteum . 3. dana menstruacionog ciklusa. myometrium. zadebljao endometrium. Po nekim drugim autorima taj period nastaje ranije. 2. dana. Faza endometriuma izme|u 20.Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. 3. stroma. 2.70 . 4.80 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 5. Lutealna ili sekretorna faza traje od 14 do 28.uterinae sa mitozama U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava endometrium sa razvojem zone spongioze. dana ciklusa je optimalna za implantaciju embriona i naziva se implantacioni prozor. i 23. myometrium. 6. 2. `lezdani epitel. izme|u 17. @lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju. 6. Sl. epitelijalne }elije gl.Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1.uterinae sa glikogenom u bazalnom polu . glandulae uterinae. glandulae uterinae. Endometrium dosti`e u sredini sekretorne faze potpunu zrelost.a progesteron izaziva fazu pune zrelosti endometriuma. 5. i 19. 4. Jedra epitelnih }elija su okrugla i polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i lagerovanja glikogena na bazalnom polu. stroma endometriuma.

2a. stratum compactum. cervix uteri Implantacione zone Nakon sinhronizovanih promena endometriuma i blastociste i odgovaraju}e interakcije.luteinizing hormone peak .Invazija ili usa|ivanje trofoblasta . 4. dolazi u kontakt sa uterinskom sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum pomo}u svog embrionalnog pola. Do apozicije dolazi kada uterus blagovremeno u|e u sekretornu. Jedan od zadataka ovih Implantacione etape [ematski se mogu razlikovati tri implantacione etape: . 6.72.uterinae: 1. 2b. myometrium. `lezdani epitel. izme|u dolazi do implantacije embriona na superiornom. epitelne }elije gl. Adplantacija ili apozicija blastociste Kada blastocista iza|e iz zone pelucide petog dana. ili posteriornom delu corpus-a uteri.Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum . tuba uterina.II Deo: Humana reprodukcija 81 Sl. 2c. isthimus tube.a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja na apikalnom polu epitelijalnih }elija endometrijuma. 3.Adplantacija ili apozicija blastociste na endometrijum . do 23. 4.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu Sl. ili luteiniziraju}u fazu. cavum uteri. 5. dana i naziva se implantacioni prozor. 2. 3. od 20. Faza endometrijuma u kojoj je optimalno spreman za prijem embriona traje 4 dana. stratum spongiosum.Implantacione zone: 1. stratum basale. glandulae uterinae. 2.73. stroma.Endometrium u sredini sekretorne faze i gl. 2. Taj period je oko 6 dana nakon LH .

tako|e.luteinizing hormone pika i traje do 13 dana. Me|utim. menstruacija. proliferaciona faza. U toku ovog perioda endometrijum i embrion. Sl. dana prirodnog menstrualnog ciklusa. Poslednji rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda ograni~eno na manje od 48 sati. 4. i 21. Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom na enzimska delovanja i mogu da oslabe inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix adheziju. 2. Formacija i regulacija pinopoda je uslovljena koncentracijom progesterona i smanjenom koncentracijom receptora B i njihove ekspresije. Najpoznatiji su mucini i integrini. ili uterodoma kako ih nazivaju drugi autori.Implantacioni prozor: 1.74.82 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog fluida {to dovodi blastocistu bli`e endometrijumu i mobili{e je u isto vreme. Uo~ena je pojava membranoznih projekcija poznatih kao pinopodi koje su progesteron zavisne }elijske organele i javljaju se kao apikalne celularne protruzije i postaju vidljive izme|u 20. proizvode molekule koji dovode do prihvatanja embriona za uterusnu mukozu i koji su poznati kao adhezioni molekuli. olak{avaju}i adheziju blastociste za molekule pinopoda. 3. Mehanizam delovanja pinopoda nije sasvim jasan. sekreciona faza. njegova prava uloga tek treba da se utvrdi. imaju}i u vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7 dana nakon LH .implantacioni prozor . 2. MUC-1 deluje kao barijera implantaciji i zato mora da bude uklonjen da bi se omogu}ila interakcija blastociste sa endometrijumom. ali se pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te blastocistu i poma`u povla~enje uterinih fluida.

Tako|e postoji mi{ljenje da su progesteron i estrogen odgovorni za edem koji ve} ispunjava poravnatu uterinsku {upljinu. U trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu reakciju }elija sperme. {upljina blastociste blastocoel. 5. trophoblast. Ove specifi~ne hormonske promene indukuju i promene u endometrijalnoj biosinteti~koj aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea lokalno produkovanih proteina u mikrosredini reproduktivnog trakta. epiblast Pored mnogih aspekata sinhronizacionog procesa. Adhezija ili prihvatanje blastociste na endometrijum Nakon apozicije slobodne blastociste sa uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju sa epitelnim }elijama uterusa. 2.human leukocyte antigen. Uspostavljanje normalne endometrijalne receptivnosti povezano je sa down regulacijom progesteronskih receptora koja koincidira sa vremenom implantacije embriona. 2. Za implantaciju je potrebno preovulatorno pove}anje sekrecije 17 beta estradiola koji istovremeno stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju uterusnih epitelijalnih }elija. Njena uloga je i prevencija prerane implantacije embriona u regiji tube. zona pellucida. Delovanje progesterona na endometrijalni epitel je posredovano putem endometrijalne strome koja ostaje progesteron-receptor pozitivna u toku trudno}e. 2. Zona pellucida ne poseduje HLA .Hatching .II Deo: Humana reprodukcija 83 U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e biti eliminisana. Kona~no. uloga steroidnih hormona je najbolje poznata. Tokom celog perioda od ovulacije do implantacije. 4. pa deluje kao imunolo{ka barijera. Sl. hypoblast. po{to je kortikalna reakcija zavr{ena.76. 3. Prvobitno je u kontaktu sa }elijama corone radiate tokom transporta oocita u Falopijevoj tubi.Hatching: 1. podle`e fizi~kim i hemijskim promenama.75 . Produkcija progesterona od strane corpus-a luteum-a stimuli{e duboke celularne i molekularne promene u endometrijumu. oocit je okru`en zonom pelucidom ~ija se uloga menja. Sl.

Citotrofoblast.Unutra{nji CT . Adhezija blastociste sa endometrijumom podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije specifi~nih mehanizmima. erodiraju kanale endometrijalnih `lezda i kapilare strome.78.79. Sinciciotrofoblast. Sa implantacijom blastociste u endometrijum sinciciotrophoblast se brzo razvija i kompletno }e okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi u endometrijum.Adhezija blastociste Sl.Po~etna faza implantacije ]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme|u }elija epitela uterusa. Sinciciotrofoblast prolazi kroz bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i erodiraju}i kapilarni zid. Tako|e. . 2. 2. Invazija ili usa|ivanje trofoblasta Trofoblast se diferencira na dve razli~ite }elijske mase pre kontakta sa endometrijumom: .citotrophoblast Epitel zida uterusa reaguje na implantaciju decidualnom reakcijom. ]elije sinciciotrofoblasta fagocituju apoptotske decidualne }elije endometrijuma i resorbuju proteine. unutra{nji deo trofoblasta se sastoji od nepravilnog sloja jajastih }elija sa jednim nukleusom.77. Ovo je mesto gde se odvija intenzivna mitoti~ka aktivnost. formira sincitium vi{ejedarni sloj bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije }elija citotrofoblasta.syncytiotrophoblast . {e}ere i lipide koji su tamo formirani.Po~etak nidacije U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e biti eliminisana prostim ispiranjem. spolja{nji deo trofoblasta. Sl. Sinciciotrofoblast stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji izazivaju apoptozu endometrijalnih epitelijalnih }elija.Spoljni ST .84 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 2.

9.endoderm.syncytiotrophoblast-u. Podlogu amnionske {upljine formira epiblast. 7. epiblast . 3. epiblast . kada je implantacija zavr{ena. citotrophoblast. 6. amnionska {upljina. {upljina blastociste. 2. njihova krv ispunjava lakune koje se kasnije razvijaju u intervilozne prostore. a gornji deo umbilikalne formira hipoblast. dorzalna i umbilikalna. 3. {upljina blastociste blastocoel Sl.7 dan b) Implantacija 7 8 dan: 1. Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni utero-placentarni krvni sistem.81. imamo dve hemisferne {upljine koje le`e jedna na drugoj: amnionska {upljina. 5. hypoblast .Implantacija u srednjoj fazi Sredinom druge nedelje se ekstracitoplazmati~ne vakuole pojavljuju u ST . 2. fibrin.syncytiotrophoblast se zaustavlja u zoni compakta endometrijuma. .ektoderm. trophoblast lakuna Sl.hypoblast ektoderm.II Deo: Humana reprodukcija 85 Nakon erozije kapilara. 4. syncytiotrophoblast. Udru`uju se formiraju}i lakune. 2. 6. Invanzivni rast sinciciotrophoblasta ST . maj~ini kapilari. epitel sluzoko`e uterusa: 2. Na kraju druge nedelje. 4. ST -syncytiotrophoblast.a)Implantacija 6 . ventralna.80. Prvobitno su ove lakune ispunjene fluidima tkiva i uterinim sekretom. Ova dva sloja. 2.a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9 dan: 1.82. Sl. 5. 8. koji le`e jedan na drugom formiraju embrion. amnioblasti.endoderm.

epidermal growth factor. Sl. adplantacija. leukocitnog inhitornog faktora LIF . intergrin. citotrophoblast. adhezione molekule. syncytiotrophoblast. 4. kadherin i hormone. membrana. amnionska {upljina.interleucin tj.1.kadherina.86 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ECM .extra-cellular matrix-a. Blastocista stvara molekule koji uti~u na aktivnost jajnika. Kadherini su }elijski adhezioni molekuli koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u pri~vr{}ivanju blastociste za endometrijum. pojavljuju se receptori faktora stimulacije kolonije . 5. Posmatrano {ematski. b) Implantacija 10 . komponentne . Decidualne }elije i endometrijalne `lezde lu~e faktore rasta i razne druge faktore neophodne za implantaciju embriona.colony stimulating factor. razmena signala tokom preimplantacije. 2. mobilnost Falopijeve tube i endometrijuma.leukocytes inhibitory factor-a u uterusu. extraembrionalni retikul. MOLEKULARNI ASPEKTI IMPLANTACIJE Molekularne promene u toku implantacije blastociste podrazumevaju slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija embrionskog trofoblasta. }elija odgovornih za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa. ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma. decidualnih }elija. lakune ispunjene krvlju 3. 3.interleucin 1α i ß koji }e preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju embriona prema endometrijumu.1 . 2.a) Implantacija 9 .10 dan. hypoblast. erodirani kapilari majke. Faktor aktivacije trombocita PAF platelet activating factor se tako|e proizvodi u embrionu. Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i ekspresuje brojne receptore koji omogu}avaju interakcije tkiva sa uterinim epitelom. 6. 2. proteinaze i njihovi inhibitori. je neophodan za proizvodnju LIF . Ove }elijske interakcije zahtevaju razne medijatore kao {to su faktori rasta.11 dan: 1. receptori epidermalnog faktora rasta EGF . 8. U stadijumu morule. receptori koji su lokalizovani na epitelijalnim }elijama endometrijuma tokom faze lu~enja.83. invazija trofoblasta. Interleukin IL . U ovoj etapi i embrion proizvodi interleukin IL .leukocit inhibitory factor i E . 3. molekularne interakcije izme|u blastociste i maj~inog organizma se odvijaju na tri nivoa: 1. epitelijalnih }elija. 7. interakcije izme|u blastociste i endometrijuma. Razmena signala tokom preimplantacije Embrion i endometrijum komuniciraju me|usobno i pre apozicije embriona u epitel uterusa. interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa.

interleucin je prvi citokinin aktivan u matero-embrionalnom cross-talk. inhibitorni faktor leukocita LIF . diferencijaciju i apoptozu. kao i elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava implantaciju.heparin binding epidermal growth factora mo`e da dovede do poreme}aja u celularnom sistemu koji {titi od oksidativnog stresa kao i do endotelijalne disfunkcije.heparin binding epidermal growth factor ekstremno nizak kod eklampsije. Kao {to je ve} pomenuto. Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }elijsku masu i embrionalni pol trofoblasta. Pad nivoa HB-EGF . Citokini produkovani od strane endometrijalne mukoze i embriona imaju ulogu u matero-embrionalnoj interakciji. EGF . Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje blastociste koja se usa|uje u endometrijum embrionalnim polom. na sam proces prihvatanja i invaziju trofoblasta preko parakrino autokrinih signala u toku }elijske penetracije strome. poznati su brojni faktori implantacije: interleukin IL-1 .II Deo: Humana reprodukcija 87 Tokom faze preimplantacije gustina povr{inskih proteina . Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima direktan efekat na transformaciju epitelijalne membrane. Isto tako se smatra da LIF .epidermal growth factor receptori se mogu vezati za brojne ligande. CSF-1 .heparin binding epidermal growth factor direktno uti~e na implantaciju embriona. Citokini i faktori rasta su }elijski polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost vezivanja za specifi~ne receptore na }elijskoj povr{ini deluju}i kao potentni intracelularni signali.leukocytes inhibition factor.epidermal growth factor receptor. a ostala bi trebala da formiraju receptore.heparin binding epidermal growth factor inhibira apoptozu i u humanom endometrijumu indukuje invazivni trofoblastni fenotip. kolon stimulacioni faktor CSF . reguli{u}i funkciju endometrijalnih }elija. LIF . HB .EGF .colony stimulating factor ima va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom trimestru trudno}e.epidermal growth factor i njegovi receptori EGF-R . Dokazano je da je HB-EGF .glikokaliks. parakrinim i endokrinim mehanizmom. HB-EGF . Ekspresija LIF leukocytes inhibition factor receptora je va`na i u formaciji pinopoda. Oni uti~u na }elijsku proliferaciju. poja~avaju}i uterinu receptivnost i kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiadhezionih proteina.interleucin. Interakcije izme|u blastociste i epitela uterusa Apozicija i adhezija blastociste za epitel uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se vezuju za specifi~ne receptore. . Jedno od tkiva mora da lu~i ligande. EGF-R epidermal growth factor receptor se osloba|a od ~etvrtog dana od strane }elija iz unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta. autokrinim.leukocytes inhibition factor glikoprotein iz grupe citokina. Ima ulogu u diferencijaciji CT . kao i epidermalni faktor rasta EGF . IL-1.colony stimulating factor.citotrophoblast ka ST . Tokom implantacije se embrionalni IL1 .syncytiotrophoblast i poma`e lu~enje HCG human chorionic gonadotropina. sintetizuju uterine epitelijalne }elije od 18-og dana menstrualnog ciklusa.interleucin vezuje za svoje receptore na povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma.leukocytes inhibition factor mo`e da posreduje u interakciji izme|u endometrijalnih leukocita i trofoblasta i da kontroli{e angiogenezu u placentarnim resicama.

fibroblasti. ~ija se morfologija i koncentracija menja u toku trudno}e. molekule }elijske adhezije na svojim }elijskim membranama. Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijalnih faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi me|u kojima treba pomenuti calcitonin i HOX .cyclodextrin bright i CD 16 . makrofage i leukociti. Danas je poznato da je uterusni imuni sistem veoma va`an za kontrolu normalne blastocitne invazije. Humane citotrofoblastne }elije sekretuju MMP matrix-a metalloproteinase endopeptide koji su sposobni da degradiraju komponente ECM . ]elije trofoblasta izbacuju integrine.}elije ~ine samo 10% decidue.homeobox gene. rasta trofoblasta i njegove diferencijacije. Vi{e od 70% decidualnih limfocita su CD 56 .keratinocyte growth factor stimuli{e rast spiralnih arterija i inhibira glandularnu apoptozu. Invazija trofoblasta u endometrijum izaziva interakciju izme|u }elija i ekstracelularnog matrix-a.human leukocyte antigen. Citokini i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju MMP . Pretpostavlja se da ove }elije.matrix metalloproteinase. Neki MHC . koji su detektovani u trofoblastu.extracellular matrix-a. kao i vitamin D. Vi{e od 40% decidualnih }elija su imune }elije. u~estvuju u regulaciji maternalne mukozne funkcije i kontrole obima trofoblastne invazije. Urastanje trofoblasta u endometrijum i raspadanje ECM . Implantacija embriona je jedan od primera da je neophodan veoma slo`en mehanizam da bi se obezbedilo produ`enje vrste.interleucini prolaktin uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju ovih }elija. posebno progesterona.human leukocyte antigen. ]elijski adhezioni molekuli i ekstracelularno matriksna met- aloproteinaza iniciraju kompleksnu interaktivnu kaskadu u toku implantacije i ranog embrionalnog razvoja.natural killer }elija ligandsi. trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa. MMP 2 matrix metalloproteinase i MMP 9 .natural killer }elija je deo cikli~nih promena endometrijuma i pod uticajem je steroida. Nedavno je potvr|eno da su endometrijalni IL 15 . Infiltracija uterinih NK .insulin like growth factor binding protein reguli{e delovanje EGF epidermal growth factora na endometrijalne }elije.extracellular matrix-a su kontrolisani endometrijalnim faktorima koji lu~e epitelijalne }elije. dok }elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance integrina α6. imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj proliferaciji i diferencijaciji neophodne za proces decidualizacije. Trofoblastna invazija je aktivan enzimski proces.major histocompatibility complex klase molekuli: HLAg . Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine efekte u cilju olak{avanja invazije trofoblasta.matrix metalloproteinase i plazmogenski aktivatori. invazija trofoblasta Trofoblast se pona{a kao pseudo tumorno tkivo koje se infiltrira u endometrijum. Interakcije izme|u blastociste i endometrijuma.extra-cellular matrix-a. matri~ne metaloproteinaze MMP . Posle uni{tenja bazalne membrane.88 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji IGFB 1 . mogu da deluju kao NK . HLAc human leukocyte antigen. HLAe .cyclodextrin naturaliler. ]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne enzime koji uti~u na ECM . Ovi enzimi su. KGF . uglavnom. dok T .matrix metalloproteinase u stanju su da dovedu do digestije glavnih konstituenata ECM . ]elije sa povr{ine izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupaju u interakciju sa epitelom uterusa.extra-cellular matrix tako da postaje porozniji za invaziju embriona. obezbe|uju}i potentni molekularni mehanizam za prepoznavanje trofoblasta od strane majke. .

polo`aj srca . ductus omphalomesentericus. 2.primordial germ cells u~estvuju u gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz ektoderma. Proces se nastavlja sve do menopauze. EMBRIONALNI RAZVOJ Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa }elija PGC .primordial germ cells i somatskih }elija. Sl.Wilms tumor }elije zametka normalno migriraju.II Deo: Humana reprodukcija 89 4. tako|e se ekspresuje du` cele migratorne putanje. faktor stem }elija ili kit ligand. PGC .kit liganda od fundamentalnog zna~aja za migraciju }elija zametka. Embrionalne }elije ekspresuju receptor tirozin kinaze .primordial germ cells. 4.nedelji: 1. allantois.darm. prabubreg leiste (crveno). 3. 5.84. 2. Iz embrionalnog dela plica genitalis po}inju da se pomeraju u pravcu vesicula umbilicalis ameboidnim pokretima i delovanjem hemotakti~nih faktora. gonadalna leiste (zeleno). Nedavna istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 .Wilms tumor je od velikog zna~aja za razvoj jajnika. ili 12. Ovarium se morfolo{ki diferencira tokom 11. Poznato je da se po~etak mu{ke diferencijacije aktivira putem seks determini{u}eg faktora enkodiranog u Y hromozomu SRY . Ova degeneracija u fetalnim gonadama se odvija putem apoptoze. Jedan deo embrionalnih }elija putem atrezije nestaje. Pre toga po~inje umno`avanje broja embrionalnih }elija mitoti~kom deobom. Njen ligand. Bez delovanja WT1 . ali urogenitalni greben ne uspeva da se razvije {to vodi ka ageneziji gonada i bubrega.sex determining region.primordial germ cells u 4 . formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhima chordae gonadales. 7. PGC .wingless-int signalne putanje.C-kit na svojoj povr{ini. Poznato je da su i drugi genetski faktori od velikog zna~aja za razvoj gonada. ^ini se da je interakcija izme|u Ckit i njegovog liganda . nedelje razvoja.PGC . Vilmsov gen tumora WT1 . 6.6.

Muller. sinus urogenitale.Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6.Wolff .90 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Nakon 10. Broj oogonija se stalno pove}ava sve do po~etka mitoze.ov i ductus paramesonephriticus . nedelje dolazi do formiranja prve folikularne strukture koje okru`uju nekoliko oogonija. gornja genitalna traka. ductus mesonephriticus . 4. ductus mesonephricus . a broj oocita dosti`e svoj maksimum oko 20. nedelje. 3. Ova labava mre`a po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije okru`uju ve}inu oocita do 24. Ovo prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri- onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita po~inje da opada. nedelje.85.Wolff. Za razliku od spermatogeneze kod mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju kao stem }elije i konstantno se dele da bi proizvele gamete. nedelje. 2. 6. 8. Ovaj proces po~inje oko 15. mesonephros. U indiferentnom stadijumu polnih organa postoje dva para polnih kanala. Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada se iz indiferentnog stadijuma diferencira mu{ka polna `lezda. 9. 5. Ulaskom u mejozu.Mullerov kanal. ductus paramesonephricus . 2. nedelji: 1. 7. Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju oogonije u oocit. indiferentna gonada. Sl. tuberculum sinuale. Mejoza oocita zastaje u profazi prve mejoti~ke deobe. a Muller-ovi kod `enskog pola. oociti gube sposobnost uve}anja svog broja putem mitoze. donja genitalna traka. a ostale oocite do ro|enja. ovarijum ima kona~nu zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju. insercio genitalne trake .

III DEO STERILITET .

.

45 procenata `ena . Tendencija je dalji nastavak razvoja. zna~i od faze ispitivanja do kasnije faze le~enja. Smatra se da je oko 15 procenata op{te populacije pogo|eno ovim problemom. Humana mati~na }elija. nova nauka XXI veka. po~inje da se prati i strukturalno analizira prvi put u dinami~kom procesu u in vitro uslovima.STERILITET Nemogu}nost da se imaju sopstvena deca je problem. a dokaz za to su svakodnevne novine i nove metodologije rada. baza budu}ih saznanja i odgovora. koji {irom sveta poga|a oko 80 miliona parova.O primarnom sterilitetu se govori onda. u oko 35 procenata. da je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en sterilitetom. tek treba da pro|e kroz ozbiljno istra`ivanje. neke od svojih korena dobija iz osnova tehnike in vitro fertilizacije. ^esto se kod oba partnera sre}e smanjena plodnost. Kod parova bez dece se pokazuje slede}a podela steriliteta po polovima: . . U poslednjih dvadeset godina dijagnostika i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su izuzetno napredovale i u pore|enju sa drugim medicinskim oblastima svakako su pri samom vrhu.Sekundarni sterilitet postoji onda. Biomedicina. Problem }e sve vi{e dobijati u zna~aju u narednom periodu koji nam predstoji. ali uprkos `elji da ima dete. kada je `ena ve} bila trudna.40 procenata mu{karac . Bra~ni par se posmatra kao celina od samog po~etka. Prihva}eno mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sredine. ne mo`e da do|e do druge trudno}e. {to zahteva dodatni anga`man i napor organizatora i realizatora zdravstvene slu`be. nikada nije bila trudna. Problem neplodnosti dobija sve vi{e u zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova koji ne mogu da imaju dece. ali istovremeno davati odgovore i na mnoga druga nau~na pitanja. uprkos seksualnim odnosima bez za{tite.15 procenata nepoznati uzrok. O sterilitetu mu{karca se govori. . Medicinski se razlikuju dve vrste steriliteta: . kada nikada nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e. Statisti~ka istra`ivanja su pokazala. kada `ena. Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e probleme neplodnosti.

problemi u partnerskom odnosu. kori{}enje droga. posttraumatske i postinfektivne promene. poreme}aji kore nadbubre`ne `lezde. kolpitis. diabetes mellitus. promene telesne te`ine. M. tumori. Asherman-ov sindrom.polycystic ovarian syndrome. 2. climacterium praecox. Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemija. Ovarijalni uzroci: genetski uzroci. 3. PCOS . nikotina. Psihogeni uzroci: gubitak libida i anorgazam. cisti~ne promene jajnika. insuficijencija hipofize (Sheehan-Syndrom). sportski intenzivan trening. vangenitalni i psihogeni uzroci 1. atrezija ili stenoza vagine. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI Postoji vi{e na~ina i tabela podela `enskoga steriliteta.Cushing. intenzivan telesni trening. o{te}enje muskulature jajovoda sa smetnjama peristaltike kao posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida. anovulatorni ciklusi. hroni~ne stresne situacije. opturacija jajovoda. disgenezija gonada.Addison. Poreme}aji ciklusa kao posledica osovinskih smetnji: izostanak ovulacije. Tubarni uzroci: endometrioza tuba. postinfektivne promene. 4. ovarijalna endometrioza. bulimia nervosa.ili hipertireoza. anorexia nervosa. jatrogena hiperprolaktinemija kao sporedno delovanje medikamenata. Naj~e{}e kori{}ena podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim opisima ovulatornih poreme}aja koji su dati od strane „Svetske zdravstvene organizacije“. M. III Vaginalni. hipo. 3. primarna i sekundarna amenoreja. himenalna atrezija ili stenoza. . dyspareunie. androgenitalni sindrom. socijalne konfliktne situacije. 2. uterusna amenoreja. alkohola. anorexia nervosa. miomatozna materica. Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije. I Smetnje na osovini hipotalamu us – hipofiza – ovariju umi 1. 2. II Tu ubarni i uteru usni sterilitet 1. hroni~ne stresne situacije. salpingitis isthmica nodosa. Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije uterusa. Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne `lezde. ograni~ena pokretljivost fimbrija. Uzroci u hipotalamusu: idiopatska insuficijencija hipotalamusa. insuficijencija corpus luteuma. posttraumatska o{te}enja sluzoko`e materice. postinfektivne promene sluzoko`e materice. smetnje u razvoju. vaginizam. tumori hipofize.94 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 1. tumori jajnika.

1. Nepobitno je dokazano da je procenat trudno}a i implantacija zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra- muralnim i intramukoznim miomima. kra}i boravak u bolnici. prethodni poku{aji.III Deo: Sterilitet 95 1. i smanjeno stvaranje postoperativnih adhezija za oko 40%. Opisani rizik od rupture uterusa u toku trudno}e nakon laparoskopske miomektomije usled uterusnog defekta ili lo{eg o`iljavanja iznosi 1%. sa ~e{}om pojavom submukoznih lezija. .Miom zadnjeg zida uterusa Metode tretiranja mioma su: . Prihva}eni parametri mioma kao uzroka steriliteta su: . naro~ito IVF – in vitro fertilisation.submukozni miomi veli~ine 5 santimetara .u slu~ajevima prisustva manje od tri mioma. pri odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir.distorzija kavuma uterusa. kre}e se u literaturi i do 60%. . predvi|ena metoda le~enja. Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon miomektomije. .laparoskopska miomektomija . . Poznato je da uterus poseduje sopstvenu kontraktilnost koja se posebno odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma koja je povezana sa prate}im kretanjem endometrijuma. kao godine starosti. Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje procenat operativnog uspeha za vi{e od 20%. i prisustva mioma manjeg od 6 cm. zna~i u periodu kada je ~e{}a pojava miomatoznih promena na uterusu. kod pacijenata sa fibroidima.kod `ena sa multiplim miomima i ve}im intramuralnim miomima.abdominalna miomektomija . ~ak i kada ne postoji deformitet kavuma. Kod pacijenta se uz veli~inu i lokalizaciju mioma. etiologija. Posledice pojave mioma direktno povezane sa poreme}enom fertilno{}u su slede}e: .1. MIOMI I STERILITET Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg procenta `ena koje se u kasnijim godinama odlu~uju da ra|aju. Stav u svim ve}im centrima koji se bave problemom steriliteta je obavezno otklanjanje mioma pre ulaska u program asistirane reprodukcije. Sl. Ova uterusna peristaltika igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna je od faze ciklusa.poreme}en transport gameta sa antinidacionim efektom na implantaciju blastociste.intersticijalni miomi veli~ine 2–3 santimetara. Sve su to razlozi koji su direktno odgovorni za poreme}aj implantacije u programima asistirane reprodukcije. 3. .abnormalno snabdevanje krvlju endometrijuma i poreme}aj intramiometralne vaskularizacije sa posledi~nim promenama endometrijuma. brzi oporavak. Laparoskopska procedura obezbe|uje manji postoperativni bol.hiperkontraktilnost uterusa uzrokovana miomom zbog arhimetralnog hiperestrogenizma koji interferira sa ovarijalnim upravljanjem peristalti~ke aktivnosti.

predstavlja noviju metodu u le~enju mioma. .Laparoskopska miomektomija . ili intramuralnih mioma.[ematski prikaz UFE .histeroskopska miomektomija .2. Primena ove metode je rutinirana u slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog krvarenja. 3.3.se mo`e primeniti i kod ve}ih. 3.4.uterusna fibroidna embolizacija.96 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. . Sl.UFE .vaginalna miomektomija . 3.uterusna fibroidna embolizacija metode . uterine fibroid embolization. Eventualne komplikacije ove metode su stvaranje postoperativnih adhezija u oko 10% slu~ajeva. Kod `ena sa submukoznim miomima ve}im od 3 cm u pre~niku preporu~uje se upotreba gonadotropin releasing hormon analoga pre operacije.Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma Sl.je standardna procedura za submukozne miome manje od 5 cm u pre~niku.

Glavni nedostaci ove metode su stvaranje adhezija koje mogu da dovedu do infertiliteta. 9. rekto vaginalna. opisana pojava ovulacione disfunkcije sa hipergonadotropnom amenorejom do prematurne menopauze. . Tube. 5. 11. Vagina. Ovarium.polyvinyl alcohol particles za embolizaciju. 3. 12. 4. ENDOMETRIOZA I STERILITET Endometrioza je oboljenje pojave i usa|ivanja endometrijuma van kavuma uterusa sa cikli~nim hormonskim promenama. Klitoris. 1.laparoskopska bipolarna koagulacija uterusne arterije kao alternativa UFE . mi{ljenja o primeni ove metode su podeljena. Grupa lekara sa Tajvana opisala je smanjenje mioma za 76% nakon primene laparoskopske bipolarne koagulacije krvnih sudova uterusa. 13. Douglas – ov prostor. na vezivnom aparatu uterusa. Koagulaciona nekroza mioma rezultira vaskularnim o{te}enjem i promenama u kolagenu. ovarijuma.Embolizacija mioma U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti `ene. Opisano smanjenje mioma iznosi oko 40 %. . peritoneumu. a oko 65 procenata obolelih `ena pati od razli~itih tegoba. Kako je u odre|enom procentu tretiranih `ena usled embolizacije utero-ovarijalne kolateralne cirkulacije. Rectum Endometriozna `ari{ta su razli~ito lokalizovana. Labium majus. 7. .2. 2.5.6.III Deo: Sterilitet 97 Koriste se preparati PVA .vr{i se koagulacijom centralnog dela mioma sa dugom bipolarnom iglom ili laserom. Vestibulum vagninae. ili potpune neplodnosti. Uterus. koje se javlja kod oko 7 do 15 procenata svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. 8. Fornix vaginae. {to dovodi do smanjena mioma. Sl. 6. 10.Endometriozna `ari{ta: 1. zatim infekcije uterusa sa endometritisom. Endometrioza je ~est uzrok nemogu}nosti ra|anja dece. 3. Peritoneum. pa i slu~ajevi anaerobne pelvi~ne sepse. . Oko 35 procenata obolelih nema nikakvih tegoba. zavisno od mesta i te`ine oboljenja. Ligamentum teres uteri. na zidu be{ike.uterine fibroid embolization. Sl. Vesica urinaris.laparoskopska mioliza . Oko 40 procenata `ena obolelih od endometrioze boluje od delimi~ne. 3. piometre.Endometriosis genitalis externa: kada su `ari{ta u oblasti organa male karlice. ova metoda se ne savetuje `enama u reproduktivnoj fazi.

Teorija metaplazije . koji su udaljeni od polnih organa.Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta Teorija o prenosu . ali na `alost efekti su kratkotrajni. Sl. Povezano sa metilacijom HOXA10 – homeoboxA10 gena u eutopi~nom endometrijumu `ena sa endometriozom. Putem metaplazije ove }elije se transformi{u u endometrijalno tkivo. Pri formiranju polnih organa `enskog embriona mo`e da do|e do odvajanja nespecifi~nog tkiva.progesteronskog receptora A. ili u delovima tela i u organima. Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da donese deli}e endometrijuma. .Endometriosis genitalis interna: endometrioza koja nastaje urastanjem bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni deo mi{i}nog sloja zida materice ili u zid jajovoda. Pri operacijama na materici.progesteronskog receptora B. Prime}ena je tendencija rezistencije unutar eutopi~nog i ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa endometriozom kao i smanjenje PR-B progesteronskog receptora B.Endometriosis extragenitalis: kada se `ari{ta endometrioze nalaze u okolini male karlice. Najnovija istra`ivanja baziraju se na ~injenici da se fiziolo{ki efekti progesterona ostvaruju putem dve izoforme PR progesteronskih receptora A i B. 3. Na|eno je da je promoter region PR-B . Progestini se dugo koriste u le~enju endometrioze. . oko 9% `ena sa endometriozom ne reaguju na progesteronsku terapiju.progesteronskog receptora A. {to otvara novo vi|enje patogeneze endometrioze i nove vidove le~enja.progesteronskog receptora B zna~ajno redukovana u ektopi~nom endometrijumu. ako je imunolo{ki sistem oslabljen.progesteronskog receptora B. ali ne i PR-A . Ali. Ove nespecijalizovane }elije se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru abdomena.progesteronskog receptora A. Uprkos intenzivnom istra`ivanju o na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog otkri}a 1860. ]elije endometrijuma mogu preko krvnih puteva ili limfnih sudova da dospeju na bilo koje mesto u organizmu. mogu neopa`eno da se prenesu sitni deli}i }elija endometrijuma. ali ne i PR-A .98 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji .god.ili teorija transplantacije pretpostavlja preno{enje tkiva endometrijuma iz uterusa retrogradnom menstruacijom limfnim i krvnim sudovima. Na ovaj na~in bi moglo da se objasni prisustvo endometrioze u udaljenim organima. ili poreme}en. Imunolo{ki sistem bi u normalnim okolnostima prepoznao ove strane }elije i uni{tio ih. danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokriva sve forme endometrioze koje postoje. ukazuje da je endometrioza epigenetsko oboljenje. Uz to. Uz to je ekspresija PR-B. Ovo sugeri{e da je rezistencija na progesteron kao i smanjenje PRB . od strane Von Rokitansky.7. rezultat promoter hipermetilacije PR-B . onda mo`e da do|e i do njihovog rasta.progesteronski receptor A hipermetilisan kod endometrioze u pore|enju sa kontrolom. ali ne i PR-A .ili preobra`aja }elija koja obja{njava razvoj bolesti kao proces kontinuirane diferencijacije tkiva celomske opne putem metaplazije. endometriosis isthmica nodosa.progesteronski receptor. ali ne i PRA .

prodiranja u dubinu tkiva.psihi~ke promene.60 % Douglas-ov prostor i lig.9.III Deo: Sterilitet 99 Kod `ena sa endometriozom sre}u se slede}e tegobe: Tabela 3-1: Simptomi endometrioze Simptomatika Menstrualni bolovi Bolovi u malom stomaku. 3. pleuri pulmonalis.8. koje su prouzrokovane `ivotom sa hroni~nim bolovima.20% creva sa endometriozom polnih organa . simptomi u crevima Sl. sacrouterinum .50 % ovarijumi . . .ose}aj nadutosti. `ari{ta u podru~ju ruku ili nogu. Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih dijagnoza i primene neefikasne terapije. broja i postojanja adhezija. .8 % peritoneum bez zahvatanja organa male karlice .10 % tube . bazirano na bodovnom sistemu u zavisnosti od veli~ine `ari{ta. u kanalu ki~mene mo`dine i u operativnim o`iljcima.Endometriozna `ari{ta Sl. Suverena dijagnosti~ka metoda kod endometrioze je laparoskopija kojom se ta~no defini{e stadijum i samim tim na~in le~enja. na plu}noj maramici. vrtoglavica. mu~nina. 3. Klasifikacija stepena bolesti je revidirana klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma.nekarakteristi~ne tegobe u stomaku.Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima. Sl. glavobolja.promene raspolo`enja. .op{ta nelagodnost. 3. problemi sa `elucem Sterilitet ^este infekcije Subfebrilne temperature U~estalost lokalizacije po podacima iz literature je slede}a: . Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao psihosomatske.10. .Endometrioza u po~etnoj fazi U~estala je pojava nespecifi~nih hroni~nih tegoba: . .gubitak libida.15 % vesica urinaria .PR izoform B receptori uterusa U~estalost u % preko 90 % 80 % preko 60 % 50 % preko 40 % 40 % 30 % Meno-metroragije Dyspareunia.

U slu~aju velikih endometrioznih promena metoda izbora je laparotomija. 3.pove}anje peritonealne te~nosti sa povi{enim koncentracijama prostaglandina i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao i luteoliti~kim efektom.hiperprolaktinemija zbog stvaranja prolaktina u endometrioznim `ari{tima.luteinizing hormone pika. postoji kod svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu steriliteta. danazol.100 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Polaze}i od incidence bolesti i podataka da je oko 40 % `ena sa endometriozom sterilno. Hirur{ka terapija Laparoskopska operativna tehnika se uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog minimalne invazivnosti. . . Uklanjanje kompletnih organa je potrebno samo u izuzetnim slu~ajevima. hormonska terapija .autoimuni odgovor na endometriozna `ari{ta sa alteracijom humoralnog imuniteta sa padom T }elijskog i porastom B }elijskog reaktiviteta. poreme}aj LH .colli . jasan je medicinski i socijalni zna~aj ove bolesti.in vitro fertilisation. LUFS–luteinizing unruptured follicle sindrom. razaranje tubarnog i ovarijalnog tkiva. ozna~ena kroz disbalans izme|u laktobacila i razli~itih anaerobnih mikroorganizama sa vode}om klicom Gardnerella vaginalis. Do sada su utvr|eni slede}i mehanizmi: . ali samo kod polovine obolelih izaziva simptome. Odskora se koristi laparoskopska operativa sa prethodnim ubrizgavanjem odre|ene aktivne supstance koja se vezuje za endometriozne }elije i pri osvetljavanju plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu- Sl.E. Medikamentozna terapija Kod medikamentozne terapije primenjuju se gestageni.medikamentozna.gonadotropin releasing hormon analozi i GnRH .ovarijalna disfunkcija. Peritonealna te~nost ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem broja makrofaga.alternativne metode le~enja }ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih endometrioznih promena.kod te`ih formi endometrioze prisustvo adhezija. . po poznatim protokolima u vremenu od 6 do 12 meseci. nerupturiranje luteiniziranog folikula.3.hirur{ka terapija . poreme}aj funkcije `utog tela. anovulacija. sa prisustvom IgA i IgG autoantitela u odnosu na endometrijum i antigene ovarijuma.gonadotropin releasing hormon antagonisti. . Mehanizmi delovanja endometrioze na fertilitet se jo{ uvek istra`uju.terapija bola . Metode le~enja su: . 1. GnRH . INFEKCIJE KOD @ENE I NJIHOV ZNA^AJ U STERILITETU Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza. Postoje dokazi da cervikalno vaginalna flora ima veliki uticaj na uspeh IVF .11.

III Deo: Sterilitet 101 Brojne studije pokazuju {tetan uticaj patogenih bakterija koje su kultivisane sa vrha katetera nakon ET – embrio transfera kao sto su: E. Gardnerella vaginalis Dijagnoza infekcije Gardnerella vaginalis se smatra sigurnom kada postoji naj- .Lactobacilli IVF . Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz vaginalne flore koji karakteri{e gubitak H2O2 produkuju}ih laktobacila. Bolje razumevanje efekata cervikovaginalne flore i kontaminacije kateterom u IVF . mo`e da dovede do pove}anog procenta ranih poba~aja. Smanjenje uspeha IVF .in vitro fertilisation procedure.in vitro fertilisation na najmanje dva na~ina. Sl.in vitro fertilisation umanjuje direktno procenat implantacije. Isto tako.12. streptokoke.in vitro fertilisation proceduri dove{}e do optimizacije svih procedura u toku procesa IVF .40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu patogenu vaginalnu floru. Nasuprot tome. Intrauterini inflamatorni proces mo`e da bude odgovor na unos patogenih bakterija u endometrijalnu {upljinu putem katetera za embrio transfer. dijagnostika hidrogen peroksid produkuju}ih laktobacila sa vrha katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa pove}anjem procenta uspeha IVF . Poznato je da su citokini va`ni u procesu implantacije. nedovoljna da uti~e na koncepciju. bilo ranim gubitkom trudno}e. Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e na uspeh IVF . mora se biti obazriv i pri upotrebi antibiotika {irokog spektra koji uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj H2O2 produkuju}ih laktobacila. posebno Streptococcus viridans. Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART –assisted reproductive technology zbog intrauterine inflamacije je pove}anje procenta ranih poba~aja. 3.in vitro fertilisation. Nedavno je dokazano da je bakterijska vaginoza u ranoj trudno}i povezana sa ranim poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i kod trudno}a nakon IVF . kao i anaerobi. {to na duge staze paradoksalno smanjuje procenat uspeha IVF . {to je pra}eno pove}anjem koncentracije anaeroba i Gardnerella vaginalis. H2O2 laktobacili poma`u odr`anju zdrave vaginalne flore. {to se negativno odra`ava na proces implantacije.in vitro fertilisation pacijenti u 30 .in vitro fertilisation. Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog endometritisa mogu da budu i prethodne intrauterine procedure koje dovode do uvo|enja patogenih bakterija u uterus.coli.in vitro fertilisation su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim procedurama. bilo smanjenom koncepcijom.in vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane bakterijske vaginoze mo`e biti uzrokovano. @ene u programu IVF . Prvi mehanizam koji uti~e na procenat uspeha je da subakutni endometritis koji je postojao i pre IVF . Patogene bakterije une{ene kateterom za embrio transfer uzrokuju disbalans citokina.in vitro fertilisation. Ova imflamacija.

Sl. po{to smanjenje klica po svim pravilima ne uspeva.Clue cells kod Gardnerella vaginalis Ona ima manji uticaj na procenat uspeha posle ART . miris na amin posle alkalizacije sa 10% kalijumovim baznim rastvorom i prisustvo clue – cells u faznom kontrasnom mikroskopu.5. ali pove}ava rizik od prevremenih poba~aja.15.Gardnerella vaginalis Sl. Sl.Streptokoke Poreme}ena flora vagine je predispozicija za ascedentne infekcije. Streptokoke Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod 10% do 15% svih pacijentkinja. 3. 3. Stoga se kao profilaksa eventualne sepse kod novoro|en~adi predla`e screening u trudno}i i kao konsekvenca preporu~uje intrapartalna hemoprofilaksa. U trudno}i postoji pove}an rizik od prevremenog pucanja vodenjaka.16. Prekonceptualan screening se naprotiv smatra nepotrebnim. 3. ili u preparatu obojenom metilenskim plavim. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis je naj~e{}i seksualno prenosivi bakterijski uzro~nik u zapadnim zemljama sa prevalencom do 5% me|u `enskom populacijom u dobi od 15 do 29 godina. horioamnionitisa i prevremenog poro|aja.14. Bakterijska vaginoza treba prekonceptualno da se sanira.assisted reproductive technology.Chlamydia trachomatis .13.102 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH > 4. Sl. 3.

jer se ~esto smatra normalnim sekretom. Pregled svih pacijentkinja pre po~etka procedure ART – assisted reproductive technology. cervicitisom. sa po~etkom simptoma nekoliko dana posle ro|enja. Retko dolazi do pro{irenja bolesti na celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne temperature. Sifilis je bolest koja je poznata vekovima. U 10% do 20% nastaje neonatalna pneumonija. Iz tog razloga se skoro sve infekcije prenose polnim odnosom. nije va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja ascedentnih infekcija. U procesima intrauterinih manipulacija kao {to je inseminacija.Neisseria gonorrhoeae Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje i niske temperature preno{enje gonoreje je mogu}e samo u vla`noj i toploj sredini. Na iscedak se ne obra}a pa`nja. Treponema pallidum Sl. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni iscedak. 3. opisana je prva epidemija ove bolesti. Bolest koja se po pravilu prenosi polnim odnosom izaziva bakterija . postoji opasnost da se prenesu klice i razvije adneksitis sa njegovim posledi~nim pojavama. Gonoreja se prenosi na ve`nja~u deteta. Mogu}a su zapaljenja na sluzoko`i usta i anusa. Kod genitalne gonoreje nekoliko dana posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e koja se ispoljava kao upala mokra}nog kanala. Zato je propisana. [irom sveta se godi{nje inficira izme|u 25 i 60 miliona ljudi. ve} i ro|enja zdravog deteta. Kod novoro|en~adi inficiranih majki u 20% do 50% razvija se konjuktivitis koji retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. Kod vangenitalne gonoreje se upala {iri izvan genitalnih organa kao posledica seksualnog pona{anja. U slu~aju postojanja infekcije Chlamydia trachomatis le~e se oba partnera. ili transfer embiona. Terapija gonoreje se sastoji u davanju antibiotika. Gonokoke Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih bolesti. Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do steriliteta zbog {irenja na unutra{nje genitalne organe. da bi se spre~ila reinfekcija. Godine 1495. Dokazivanje klica pomo}u genskih amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice. bolovima u zglobovima i stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i nogama. Bra~ni par mora da se le~i istovremeno i tek po proverenom izle~enju je mogu} po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation. Da bi se postavila sigurna dijagnoza iscedak se bakteriolo{ki pregleda. Bolest izazivaju bakterije Neisseria gonorhoeae i postoji obaveza prijavljivanja bolesti. Razlikuje se genitalna gonoreja i vangenitalna gonoreja. Infekcija u polovini slu~ajeva proti~e bez posebnih propratnih pojava. Infekcija hlamidijom pove}ava rizik od preranog poro|aja. takozvana Credesche profilaksa. Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod novoro|en~adi kada je majka obolela u vreme poro|aja.17.III Deo: Sterilitet 103 Infekcija ~esto proti~e sa slabim simptomima sa slikom zapaljenja grli}a materice.

. Sl. Incidenca vulvovaginalne kandidijaze je najve}a u reproduktivnoj dobi izme|u 20. mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog novoro|en~eta. a 5% `ena ima}e rekurentne infekcije. Candida albicans Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar jednom }e imati vulvovaginitis izazvan candidom. bolovima u zglobovima. meseca trudno}e. posebno u drugom stadijumu i da izazove poba~aj. Tegobe se povla~e. dete ne}e biti o{te}eno. III Stadijum: Ako posle 2 – 5 godina do|e do tre}eg stadijuma. Ako je infekcija majke trajala du`e unazad. u organima. Smrtnost kongenitalno inficirane dece je visoka.ulcus durum. I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nastaje bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom mestu bakterija . mogu}e je da u 7. bolest zahvata unutra{nje organe. Terapija je antibiotska. odnosno. napadima bolova. zavisno od polo`aja guka. na ko`i.3. u krvnim sudovima i u centralnom nervnom sistemu. izaziva odgovaraju}e tegobe. Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca trudno}e uspe{no le~ena. godine `ivota. Testovi nisu rutinski. ili 8. Bolest mora da se prijavi. u kostima. Na kraju. zapaljenske izrasline koje izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu. postmenopauzalnoj dobi. u toku trudno}e se preko placente inficira i dete. srce. Napad bolesti se ispoljava op{tim i progresivnim oduzetostima. a zatim sledi period bez tegoba vi{e godina. Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek godinama ili decenijama kasnije. inficirano dete mo`e da pokazuje simptome drugog stadijuma. Mo`e da napadne sve organe i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta. Infekcija u svakom periodu trudno}e mo`e da se prenese na dete. To je mogu}e tek posle 4. osipom po telu – syphilid. Zavisno od stepena te`ine maj~ine infekcije. Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se isklju~uju iz programa asistirane reprodukcije do izle~enja. decenija ili do kraja `ivota. koji se povu~e posle nekoliko dana do nekoliko nedelja.18. Dijagnoza sifilisa se postavlja specifi~nim testovima na antitela bakterija. Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva koje. a retka u prepubertalnoj. nervni ~vorovi i nervne ganglije. II Stadijum: Druga faza po~inje otprilike 9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem telesne temperature. ili neurosifilis dovodi do demencije i smrti. uve}anim limfnim ~vori}ima. IV Stadijum: Nele~en lues. sa regionalnim oticanjem limfnih ~vorova. smetnjama u ose}anjima i ispadima refleksa. ve} samo kod suspektnih slu~ajeva.Treponema pallidum Ako je majka obolela od sifilisa. ovaj poslednji stadijum dovodi do demencije i smrti. i 40.104 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treponema pallidum. Guke. Sifilis se razvija u stadijumima. krvne sudove i nervni sistem. Poslednji stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10 do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane opne.

Estrogen pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini {to ima direktan uticaj na rast kandide i pove}anje njene adherentnosti za vaginalni epitel. azole. Trichomonas vaginalis Vaginalna infekcija izazvana Trichomonas vaginalis . kao i ve}ina infekcija kod mu{karaca. gde spadaju imidazol i triazol.albicans ne uti~e direktno na parametre sperme. izazvan naj~e{}e C.assisted reproductive technology. iako C.Candida glabrata Nekomplikovana vulvovaginalna kandidijaza je definisana kao sporadi~ni vaginitis. albicans na ishod le~enja infertiliteta. Uz uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod . kao i na parametre sperme. pokazuje da. a intrauterina infekcija ima za posledicu neadekvatan razvoj endometrijuma. infekcija ovom gljivicom mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog o{te}enja sperme i apoptozu. Kod `ena sa rekurentnom vulvovaginalnom kandidijazom adekvatni tretman za inicijalnu infek- Sl. Pretpostavlja se da visok nivo estrogena pogoduje razvoju ove infekcije. Terapija podrazumeva poliene.III Deo: Sterilitet 105 Sl.albicans i osetljiv na antifugalnu terapiju. Efekti infekcije C.om igra zna~ajnu ulogu u slu~ajevima infertiliteta.Trichomonas vaginalis Na infekciju Trichomonas vaginalis – om nailazimo kod 20% infertilne populacije.20. Ono {to je za sada inidikativno. Sl.21. Infekcija cervikalnog kanala spre~ava transport sperme toksi~nim metaboli~kim produktima ovih organizama. te druga sredstva kao {to su intravaginalne kapsule borne kiseline. te flukotisin. jo{ uvek nisu dovoljno jasni. 3.Candida albicans ciju podrazumeva dupliranje standardnog tretmana. koji ugro`ava uspeh neke od ART assisted reproductive technology postupaka. Vulvovaginalna kandidijaza je naj~e{}e izazvana candidom albicans. a zatim se sre}e candida glabrata. Treba imati u vidu da je vi{e od 50% ovih infekcija kod `ena.19. {to mo`e da dovede do poreme}aja fertilizacije nakon ART. 3. asimptomatska. 3.

radi potvr|ivanja akutne faze bolesti. bilo oralno. 3. Metoda izbora u le~enju infekcije je upotreba Metronodazola.22. antitela mogu da perzistiraju do 3 godine. Kod 20 do 50% `ena pregledom je dokazano postojanje imuniteta. Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne preglede. bilo u kombinaciji sa lokalnom upotrebom kod rezistentnih oblika. Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i 4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije odre|ivanjem anti .Hepatitis B virus Sl. Ako pored IgG mo`e da se doka`e i prisustvo IgM. 3. oboleva fetus. Toxoplasma gondii Ukoliko do infekcije toxoplazmom do|e u trudno}i. gde je jedino pogodno vreme za utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uzetom uzorku vreme ovulacije. Iste `ene ~esto imaju pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku.106 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji simptomatske infekcije trichomonasom koje su pozitivne u 85% slu~ajeva. kada poja~ana sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava spiranje ove protozoe iz dubokih delova cervikalnih `lezda.HBs. ili tokove titra. Profilaksa vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaganju. Prekoncepcijskom dijagnostikom ne mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje. odnosno inaktivne infekcije.23.Toxoplasma gondii Kod `ena kod kojih je titar antitela toksoplazme pozitivan. Na osnovu podataka iz literature 50 do 80% svih pacijentkinja su seronegativne. da li bi screening na toksoplazmozu pre ART – assisted reproductive technology trebao da se preporu~i samo radi isklju~enja kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata pregleda. Sl. Posebno je va`no pitanje hroni~nog oblika hepatitisa B. . utvr|uje se prisustvo IgG i IgM antitela. to ne dokazuje jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM U praksi pacijentkinje koje su u programu za sprovo|enje ART . Virusne infekcije Hepatitis B Imunitet na hepatitis B mo`e da se proveri odre|ivanjem anti .HBs. posebnu pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih slu~ajeva.assisted reproductive technology retko se odlu~uju da sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon jedne godine. {to je naj~e{}e. da bi se u nedostatku antitela ponudila za{titna vakcinacija.

Adekvatnim razja{njenjem se uklanjaju i nedoumice pravne odgovornosti. Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne `ene inficirane konatalno i ne opa`aju nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota.deoksiribonukleinske kiseline u krvi. Kod hroni~no agresivnih tokova i visokog optere}enja virusom trebalo bi da se razmisli o terapiji interferonom. Hepatitis C Efikasnost vakcinacije stalno se smanjuje kod HVC zbog izra`enih pojava mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova. odn. Hbs – Ag . Sl. Hroni~na infekcija naj~e{}e dovodi samo do minimalnog o{te}enja jetre sa sporom postupno{}u. Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa nemaju me|usobni uticaj. Po{to neposredno post partum sprovedena simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro|en~adi.deoksiribonukleinske kiseline koji mogu da se doka`u. te{ko pristaju na odlaganje programa ART assisted reproductive technology. seronegativan partner bi trebalo da bude za{ti}en vakcinisanjem.Human imunodeficijentni virus U slu~ajevima napretka antiretrovirusne terapije kod `ene. Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do 25% fetalnih infekcija.24. nisu retka spontana izle~enja i virus perzistira u 50% do 60% slu~ajeva do odraslog doba. Verovatno}a vertikalne transmisije virusa sa majke na fetus korelira sa dokazom Hbs – Ag. Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u jedno na drugo. `elja za sopstvenim detetom mo`e opet da spada u plan `ivota. 3. Ako je `ena HBs – Ag . kod >106 kopija genoma/ml.screening je obavezni deo pripreme za program. Kod HCV – DNK . ra~una se sa oko 1%.Hepatitis C virus Sl. Program ART – assisted reproductive technology se odla`e za 12 do 18 meseci. 3. Materno-fetalna transmisija je zavisna od maj~inog optere}enja virusom i u proseku iznosi 3% do 5%. To uspeva kod oko 50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombinovano le~enje sa alfa-interferonom i ribavirinom.25. HIV .antigena slu`i za isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatitisom B.Human imunodeficijentni virus . Pre po~etka programa sprovode se hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja optere}enja virusom. HBV DNK . Inficirana novoro|en~ad su dugo vremena bez simptoma.pozitivna.III Deo: Sterilitet 107 Odre|ivanje HBs .

Individualni materno-fetalni rizik transmisije ne mo`e da se ta~no utvrdi.Herpes simplex virus tip 1 HSV . Dijagnoza se postavlja uz pomo}: . Nakon primarne infekcije. Postoji mogu}nost samo-inseminacije u ku}nim uslovima bez opasnosti od infekcije za zdravog partnera.1 Herpes kao seksualno prenosivo oboljenje uzrokovano je infekcijom herpes simplex virusom.virusne kulture }elija . mnogo re|e nego infekcija HSV – herpes simplex virus tip 2. pre po~etka terapije mora bri`ljivo da se proceni rizik svakog pojedina~nog slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke komisije. fetalni rizik od infekcije se smanjuje putem antiretroviralne terapije u trudno}i. ali infekcija pove}ava verovatno}u komplikacija u trudno}i. Time se posti`e smanjenje procenta obolevanja novoro|en~eta sa oko 20% na ispod 2%.drugih testova kao {to su antigen test i Papa test. bilo da je re~ o seksualnom kontaktu.mikroskopskog pregleda tkiva nakon skarifikacije . Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1 Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Postoji preko 80 poznatih tipova herpes virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja kod ljudi. poljupcu ili kontaktu putem ko`e.108 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trudno}a ne uti~e na tok HIV . neonatalnom antiretroviralnom profilaksom i odustajanjem od dojenja.testova krvi . jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e nego sa `enskog na mu{kog partnera.imunih testova . Primena asistirane reprodukcije eksplicitno u prvi plan postavlja dobrobit deteta i zato. umerena ili izra`ena. Me|u njima su naj~e{}i Herpes simplex tip 1 i 2. odlu~ivanjem za poro|aj carskim rezom bez po~etka trudova.2 izgledaju skoro identi}no pod mikroskopom i oba tipa mogu da izazovu infekcije usta ili genitalija. Herpes virus se prenosi direktnim kontaktom. 3. koja nije uznapredovala. Dijagnoza genitalnog HSV. Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude asimptomatska. Po{to se virus prenosi prete`no u toku poro|aja. Zato se ~esto HSV – herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao herpes genitalis virus.human imunodeficijentni virus infekcije. . ^e{}e se javlja kod `ena. HSV – 1 i HSV . ali su prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim optere}enjem virusom. posebno kod kombinovanih terapija. rekurentne epizode su naj~e{}e prve godine. stabilnim tokom infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora rizika. jer o najve}em broju supstanci postoje pojedina~na iskustva sa malim brojem dece pra}enih du`e od 5 godina od ro|enja. Sl.26. Nejasne su mogu}e kasne posledice intrauterinske ekspozicije antiretroviralnim lekovima.herpes simplex virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga {to se ova vrsta infekcije retko javlja.

vaginalna-pH hlamidije-do amplifikacije gena razmaz iz grli}a materice rubeola-HAH. 3. ukoliko nema efektivnih antitela preostalih nakon primarne infekcije.Barrov virus . Po{to stopa recidiva u poodmakloj trudno}i mo`e znatno da se smanji antivirusnom profilaksom indikovan je carski rez. po potr. Ukoliko se infekcija ne pro{iri na centralni nervni sistem oporavak pacijenta je potpun. Rubeola-IgG Vari~ela-antitela HBs-Ag. Ona obuhvata: .herpes simplex virusa nema relevantnost za reproduktivnu medicinu. 3.herpes simplex virus tip 2 . po potr.humani citomegalo virus . ili ganglijama korena posteriornih nerava nakon infekcije. Smatra se da herpes zoster nastaje reaktivacijom varicella virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama.27.EBV . Virus se multiplicira u ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se niz senzitivne nerve do ko`e. Oporavak obi~no prolazi bez posledica.III Deo: Sterilitet 109 Porodica herpes virusa je velika.Epstain .Epstein – Barr virus @ena bris vaginalni.Varicella zoster virus Herpes zoster je akutno unilateralna ili segmentalna inflamacija korena dorzalnih ganglija koja je uzrokovana infekcijom herpes virusom. Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika oba partnera pre ART – assisted reproductive technology Sl.herpes simplex virus tip 1 i HSV .HSV . Sl.Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2 Herpes genitalis virus HSV .28.herpes simplex virus u 1% do 5% mo`e da dovede do infekcije novoro|en~eta sub partum. anti-HBsscreening anti-HVC anti-HIV Muškarac spermogram sa spermokulturom Hlamidije VZV . HBs-Ag. anti -HBs screening anti-HVC anti-HIV . po potr.varicella zoster virus Epstein – Barr virus EBV Infekcija ovim virusom iz porodice herpes virusa se javlja kod dece i mladih. Dokazivanje HS .

human cytomegalo virus infekcija u toku trudno}e mo`e biti opasna po fetus i mo`e da dovede do o{te}enja mozga.HCMV . HCMV . a seronegativne `ene se vakcini{u protiv vari~ela. mleku. Virusi kao HCMV . Sl.human cytomegalo virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj medicini.human cytomegalo virus Rubeolla Sve pacijentkinje u programu ART – assisted reproductive technology bi trebalo da budu vakcinisane protiv rubeole i da pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32 u testu HAH . U ve}ini slu~ajeva oboljenje je blago ili ponekad asimptomatsko.enzyme linked immunosorbent assay testa.31. jer oni pri infekcijama u trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za njih ne postoji profilaksa vakcinacijom. 3. mumps.110 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tivnu medicinu. raznih o{te}enja i oboljenja ploda kao i mrtvoro|enosti. fecesu. urinu i spermi. U okviru prekoncepcijskog savetovanja treba da bude proveren status vakcinacije protiv vari~ela.29.Virus rubeole . HCMV Human cytomegalo virus Infekcija ovim virusom prenosi se humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5% ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo kontakt sa ovim virusom. cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji. U pripremi postupka asistirane reprodukcije u posebnoj meri se obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite vakcinacijom prema starosnom dobu. 3. a nisu relevantni za reproduk- Sl. Kod titara antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR – measles. Kod grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16 stanje imuniteta se razja{njava odre|ivanjem IgG rubeole pomo}u HIG – hemolysis in gel testa ili ELISA . rubella vakcinacija sa kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do 6 nedelja. 3.human cytomegalo virus se identifikuje u krvi.Varicella zoster virus Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i najsigurniji instrument za smanjenje materno-fetalnih opasnosti od infekcije odre|enim virusima.hemoaglutinacije.VZV .30. U datim okolnostima se razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu antitela. HCMV . Sl.

Infekcija se prenosi direktnim kontaktom. Klini~ka forma infekcije HPV . Vidljive anogenitalne bradavice izazvane HPV . Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim okom.human papilloma virus infekcije ~esto bivaju eliminisane spontano reakcijom imunog sistema i da jednom savladana HPV .III Deo: Sterilitet 111 Radi spre~avanja embrionalnih infekcija vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i po~etka le~enja nekom od metoda asistirane reprodukcije. cerviksu. kao {to je semena te~nost.human papilloma virus infekcija dijagnostikuje se kod odraslih `ivotne dobi izme|u 18 -28 godina. auto ili heteroinokulacija se javljaju retko. .human papilloma virus 16.human papilloma virus-om su genitalne bradavice. ali ne i na eventualne budu}e infekcije drugim tipovima HPV .human papilloma virusa izaziva infekciju genitalnog trakta. ali mo`e da bude prepoznata kolposkopskim pregledom cerviksa.human papilloma virus. Prilikom davanja mrtvih inokulisanih materija nije potreban period ~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka le~enja. Mesto infekcije su. 3. Najve}i procenat HPV . ali je opisan i latentni period od vi{e meseci.human papilloma virus-om su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi. HPV. ili telesnih te~nosti. a oko 15% odraslih ima subklini~ku ili latentnu infekciju. Sl. Posebno treba ista}i da HPV . vagine. Tako|e. 41-45 povezani su sa intraepitelnim neoplazijama i karcinomom skvamoznih }elija. jo{ uvek nisu jasni. Latentna forma infekcije mo`e da se dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih tehnika. 39. 35. Vertikalno preno{enje. Obi~no se simptomi jave nakon tri do {est meseci od infekcije.human papilloma virus. subklini~koj ili latentnoj formi.human papilloma virus infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu tela. Latentni period varira. 31. 18. Pretpostavlja se da je najmanje 80% odraslih seksualno aktivnih osoba u toku `ivota bilo inficirano sa jednim. vagini skrotumu ili anusu.32. HPV Human papilloma virus Postoji preko sto tipova humanog papiloma virusa.HPV . mo`e da se dijagnostikuje citolo{ki Papa testom. ali je imuni mehanizam sigurno od velikog zna~aja. 33. Tipovi HPV . ali ne i putem krvi.human papilloma virusa. ili histolo{ki biopsijom. mukozne membrane i okolna ko`a genitalija.human papilloma virus infekcija ostavlja imunitet na isti tip HPV.human papilloma virus Infekcije mogu da se jave u klini~koj. Vi{e od trideset tipova HPV . Drugi anogenitalni tipovi HPV . Oko 1% ima vidljivu infekciju. Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se infekcija javiti. pre svega. ili vi{e tipova HPV . vulve ili penisa.human papilloma virus 6 i 11 imaju nizak onkogeni potencijal i retko su povezani sa skvamoznim invazivnim karcinomom genitalnog trakta.

31 i 45 su izra`eno povezani sa anogenitalnim intraepitelijalnim displazijama i karcinomom skvamoznih }elija. Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno poznatim faktorima infekcija HPV .human papilloma virus je tako|e dokazan u 50 . HPV . HPV . Najve}i broj kancera skvamoznih }elija cerviksa prolazi prethodno kroz seriju takozvanih preinvazivnih mikroskopskih abnormalnosti.vulvarnih intraepitelnih neoplazija III do pojave invazivne neoplazije manje od 8 godina.vulvarnih intraepitelnih neoplazija. Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih promena je od izuzetne va`nosti s obzirom da je vreme od dijagnostikovanja VIN . Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih poreme}aja koji su povezani sa gojazno{}u. Savremena dijagnostika je pokazala prisustvo HPV . pove}ane dostupnosti i prevelikog u`ivanja u energetski bogatoj hrani u kombinaciji sa genetskim faktorima. .90% slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera penisa kao i kancera vulve kod mla|ih `ena.a pre po~etka primene neke od metoda ATR – assisted reproductive technology.deoksiribonukleinske kiseline u 100% biopsijskog materijala u slu~ajevima kancera.18.4. treba sanirati infekciju i tek nakon ponovljene negativne kontrole u}i u program.human papilloma virus-a razviti neoplazija na epitelu genitalnog trakta. Pojava gojaznosti nastavlja da eskalira {irom sveta. dok je tip 18 povezan sa dijagnostikovanjem adenokarcinoma cerviksa. 1. Posebno treba ista}i porast incidence VIN . HPV . Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevima pozitivnog nalaza human papilloma virus.human papilloma virus tipovima 16. zna~e gubitak kontrole u ovom homeostatskom sistemu koji direktno uti~e na reprodukciju.33. Sl.112 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Treba posebno ista}i da }e se samo kod jednog broja `ena koje su bile izlo`ene infekciji nekog od tipova HPV .human papilloma virus-a DNK .Masno tkivo Mehanizmi koji kontroli{u energetski metabolizam i masu telesnog masnog tkiva su nerazdvojno povezani sa onima koji upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u trenucima sa ograni~enim izvorima hrane.human papilloma virus infekcija je samo jedan od multiplih faktora koji vode pojavi kancera i malo je verovatno da je izolovano ova infekcija dovoljna za izazivanje maligne transformacije epitela anogenitalnog trakta. POREME]AJI ISHRANE I STERILITET Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim nizom metaboli~kih poreme}aja i ima reproduktivne posledice koje su slo`ene i jo{ uvek ne do kraja ispitane. GOJAZNOST.human papilloma virus 16 je povezan sa dijagnostikovanjem cervikalnog i vulvarnog kancera. 3. jer pogre{no regulisana energetska homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke aktivnosti.

Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe rezistina u serumu. anovulaciju i spontani poba~aj.interleukin i faktor-a nekroze tumora. dislipidemija i hipertenzija. Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva. Interakcije izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva. pituitarne `lezde i perifernih tkiva. Isto tako. ili u jetri. skeletne mi{i}e i adipozno tkivo. ili nepromenjeni kod ovih modela. mogu se manifestovati periferno u mi{i}ima. {to se mo`e objasniti izmenjenim translacionim ili posttranslacionim modifikacijama proteina rezistina. Stanje gojaznosti se karakteri{e osobinama hroni~ne inflamacije. skeletnih mi{i}a. imaju ve}e serumske i adipozne nivoe ekspresije rezistina. Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko specijalizovan endokrini i parakrini organ koji proizvodi niz adipokina i izaziva }elijski posredovane efekte preko proinflamatornih i antiinflamatornih }elija. kao {to je razvoj insulinske rezistentnosti. kardiovaskularna oboljenja. ili ima vi{ak telesne te`ine uz obilje reproduktivnih komplikacija. Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava energetsku homeostazu. uti~u}i na delovanje insulina. Razni inflamatorni citokini. ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem rezistina. zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri i insulina u b }elijama pankreasa. Veliku ulogu igraju i adipokini. Rezistin i adiponektin moduli{u homeostazu glukoze i masti. TNFa . koji obi~no idu uz gojaznost. rezultuju iz sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbiljan uticaj na porast zdravstvenih problema kao {to su dijabetes tip 2. naro~ito povi{enim nivoima citokina i inflamatornih markera kao {to je C-reaktivni protein. rezistin i adiponektin u gojaznosti i insulinskoj rezistenciji. Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u za~etku. Adipokini i `enska plodnost su u slo`enoj interakciji sa energetskim metabolizmom na nivou hipotalamusa. kao {to je interleukin 6 IL6 . dolazi do smanjene potro{nje glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu. Gojazni ljudi i oni sa ve}im indeksom telesne mase BMI . Metaboli~ke posledice sa razvojem insulinske rezistencije. Zna~ajan deo neplodne i subfertilne populacije je gojazno.peroksizom proliferatorno aktivirani receptor g.messenger ribonucleic acid rezistina generalno ni`i.III Deo: Sterilitet 113 Poreme}aj metabolizma. uklju~uju}i gonade. Potencijalne interakcije izme|u adipokina i energetske homeostaze se obja{njavaju time da pro{ireno adipozno tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje produkcije leptina i rezistina i na smanjenje produkcije adiponektina. uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju. ali kod gojaznosti razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje disfunkcionalnim energetskim stanjem. Postoje dokazi koji podupiru vezu izme|u insulina i plodnosti. Razvoj gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu zajedno sa razvojem problema infertiliteta. Takvi faktori imaju lokalno i sistemsko biolo{ko dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza. u adipoznom tkivu. uklju~uju}i PPARg . jetre i pankreasa mogu .tumor necrosis factor a i nuklearni receptori. uklju~uju pove}anje cirkulacije slobodnih masnih kiselina putem povi{ene lipoze i triglicerida u adipoznom tkivu i lipoproteina bogatih trigliceridima u ostalim tkivima. u~estvuju u etiologiji insulinske rezistencije koja se dovodi u vezu sa gojazno{}u. leptin. Mehanizmi koji doprinose pogor{anom fiziolo{kom uticaju insulina.body mass index. ali su adipozni nivoi mRNK .

Adiponektin funkcioni{e kao agens. Adiponektinski gen se nalazi na hromozomu 3q27 u regiji koja je nedavno mapirana kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dijabetesa i adipoznosti. Leptin ima ulogu u metabolizmu masti u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan uticaj na metabolizam glukoze. 3. gluko ze-6 fosfataze i smanjuje oksidaciju masnih kiselina u jetri. Osim toga. u skeletnim mi{i}ima je pripisano aktivaciji }elijske signalne putanje proteinske kinaze osetljive na hranljive sastojke i aktivirane sa AMP .signal transducers and activator of transcription 3 u adipoznom tkivu i STAT 3 . Adiponectin Adiponektin.neuropeptida Y i pove}anja POMC pro opiomelanokortina i neuronske aktivnosti kokainsko-amfetaminskog proteina. efektivno smanjuju}i apetit i uzimanje hrane.cocaine amphetamine related proteine.adenosine monophosphate-om. putem leptina. dok je identifikovan i tre}i receptor. . su nedavno otkriveni kod mi{eva. osetljiv na insulin.114 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imati direktno i indirektno dejstvo na energetsku homeostazu. na transport glukoze do skeletnih mi{i}a preko hipotalamusa i centralnog nervnog sistema. Smatra se da nedostaci u signaliziranju leptinom i funkcionisanja u hipotalamusu doprinose razvoju gojaznosti. Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima. AMP .signal transducers and activator of transcription i AKT – protein kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima. adipo R1 i adipo R2. Leptin Leptin se uglavnom proizvodi u adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u regulisanju uzimanja hrane i tro{enja energije. CARP . prvobitno nazvan ACRP 30 – adiponektin-adipocyte complement related protein of 30kDa. kao {to je aktivacija transdjusera signala i aktivatora transkripcije 1 STAT signal transducers and activator of transcription 1 i STAT . Pove}anje oksidacije masnih kiselina. se vezuje za duga~ki oblik leptinskog receptora Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja NPY . Oni ispoljavaju ozbiljnu insulinsku rezistenciju i umanjenu plodnost. Signalizacija leptinskih receptora u perifernim tkivima uklju~uje razne transkripcione faktore.adenosine monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3L1 pre desetak godina. adiponektin smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK – phosphenolpyruvate carboxykinase. T– cadherin. Smatra se da povezuje gojaznost sa insulinskom rezistencijom.Leptin u tkivu Veza izme|u insulinske rezistencije i plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedostatkom leptina. Proizvodi se u velikim koli~inama u adipoznom tkivu. Leptin. Direktno dejstvo na produk- Sl. putem smanjivanja produkcije glukoze i pobolj{avanjem delovanja insulina u jetri. hormon zasi}enja. Receptori adiponektina. On deluje nasuprot insulinu i smanjuje njegovu produkciju u b }elijama pankreasa indirektno uti~u}i na metabolizam glukoze.34.

peroksizom proliferatorno aktivirani receptor je opisana kod skeletnih mi{i}a. .cyclodextrin. UCP2 – uncoupling protein. direktna uloga rezistina kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije sasvim potvr|ena. nije uticala na tro{enje glukoze. u koju su uklju~eni AMPK – activated protein kinase i acetil-CoA karboksilaza ACC – aminocyclopropane 1 carboxylic acid. postreceptorska signalizacija. Iako nije potpuno definisana. putem smanjenja ekspresije CD36 cyclodextrin i smanjuje dotok masnih kiselina i triglicerida jetre.periferni uticaj na jajnike i reproduktivni trakt. Smanjenje akumuliranja triglicerida u skeletnim mi{i}ima uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina koji transportuju lipide CD36 . Adiponektin pove}ava oksidaciju masnih kiselina u jetri.III Deo: Sterilitet 115 ciju insulina tek treba utvrditi. mada studije koje koriste adiponetske nok-out modele tek treba da poka`u jasnu vezu sa homeostazom glukoze kod raznih kontrolnih i dijetskih tretmana. 3. Adipokini i plodnost Dokazi koji podupiru vezu izme|u adipokina.direktno dejstvo na oocite i embrion. izlu~enih iz adipoznog tkiva. Prema tome. jetre i adipocita i smatra se da reguli{e metabolizam glukoze i lipida. razli~itih hromozomnih lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i insulinske rezistencije.protein kinase B (PKB). Transgenski mi{ji model kod koga se generi{e dvostruko ili trostruko vi{e cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao hepatsku osetljivost na insulin. i `enske plodnosti se mogu razmatrati na ~etiri nivoa. S obzirom na po~etna o~ekivanja da }e rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dijabetesa. koja je izmenjena rezistinom. a ne sa insulinskom rezistencijom.uticaj tokom trudno}e.messenger ribonucleic acid je kod humanih adipocita niska. ili na fosforilaciju AKT .centralno dejstvo na hipotalamus i pituitarnu `lezdu. pove}ava se verovatno}a da kod ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u homeostazi glukoze u adipocitima. pove}anu oksidaciju acyl-CoA oksidaze i pove}anje energije rasparuju}i protein 2.35. Iako proliferacija uzgajanih ljudskih adipocita. jer se kod ~oveka mo`e povezati sa funkcionisanjem adipoznog tkiva. p38 mitogenaktiviraju}a proteinska kinaza AMPK activated protein kinase i PPARα .Rezistin Rezistin Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 – found inflammatory zone 3 i kao adipocitnog specifi~nog sekretornog faktora ADSF – adipocyte specific secretory factor je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe. Rezistin se izbacuje kod makrofaga i monocita {to nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku rezistenciju putem dejstva na inflamaciju. . otkri}e niske me|uvrsne sekventne homologije tj. . . Ekspresija rezistinske mRNK . . Sl.

^ini se da su mehanizmi. Centralna uloga leptina u plodnosti je da uti~e na lu~enje GnRH . Sli~no serumskim nivoima leptina. Iako postoje neki izuzeci.gonadotropin releasing hormon-a iz hipotalamusa i na lu~enja LH . embriona i `enskog reproduktivnog trakta. koji su odgovorni za pove}anje.follicle stimulating hormona iz adenohipofizalnih }elija.luteinizing hormone-a i FSH follicle stimulating hormone-a iz pituitarne `lezde. do nivoa praga. mogu imati direktne i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju. pituitarne `lezde. zajedni~ki za oba pola. kao i osloba|anje LH .gonadotropin releasing hormona iz }elija hipotalamusa. Dostupnost hranljivih supstanci uti~e na ovo centralno dejstvo.Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove}anje produkcije leptina i rezistina i smanjenje produkcije adiponektina.luteinizing hormona i FSH . Serumski nivoi opadaju kod de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta. . {to nagove{tava da su hipotalamus i pituitarna `lezda centralna mesta delovanja leptina. Centralno dejstvo adipokina na hipotalamus i pituitarnu `lezdu Tokom puberteta su nivoi leptina povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom prve menstruacije kod `ena. jajnika.36. oocita.116 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. dok uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje nivoa leptina i LH . Eksperimenti sprovedeni in vitro kada se koristilo tkivo od dobro hranjenih glodara i svinja pokazali su da je leptin stimulisao osloba|anje GnRH . generalno se pretpostavlja da povi{eni leptin. dozvoljava aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i po~etak puberteta.luteinizing hormona. Potencijalne interakcije izme|u ovih adiponektina i hipotalamusa. postoji delovanje adipokina na centralnom nivou hipotalamusa i pituitarne `lezde u regulisanju pubertetskog razvoja i cikli~ne `enske plodnosti. Prema tome. 3. ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu prepuberteta.

Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog receptora i povi{enim nivoima neuropeptida-Y u hipotalamusu. daju te`inu vezi izme|u rezistina i centralne kontrole hranjenja i gojaznosti. Ekspresija rezistinske mRNK messenger ribonucleic acid je bila lokalizovana na pituitarnu `lezdu i hipotalamus.activated protein kinase u perifernim tkivima. smanjenje pituitarnih nivoa rezistina kod gojaznih mi{eva. adiponektin funkcioni{e u perifernim tkivima preko AMPK activated protein kinase.follicle stimulating hormone-a. ukazuju na direktnu ulogu leptina u procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo kakve promene u produkciji steroida.III Deo: Sterilitet 117 Centralna uloga leptina i interakcije me|u vrstama i nutricioni status tek treba da budu dalje ispitani. Osim toga. ali nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih tkiva. tako|e. Leptin.activated protein kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzimanja hrane. a ovu stimulaciju odra`ava i adiponektin u raznim perifernim tkivima. Iako izve{taj o mu{kim glodarima nagove{tava da je ekspresija rezistina u testisu regulisana pituitarnim hormonima LH . Kao {to je re~eno.luteinizing hormone-a i FSH . ili neutralan. Periferni uticaj adipokina na jajnike i reproduktivni trakt Smanjen stepen ovulacije u in vivo eksperimentima u kojima je leptin dat zdravim mi{evima i in vitro studije uzgajanja ~itavih jajnika koji su perfuzirani leptinom. Eksperimentalne studije koje su koristile uzgajane neurone hipotalamusa nisu pokazale stimulativni uticaj adiponektina na produkciju raznih neuro-transmitera koji u~estvuju u centralnom energetskom metabolizmu. ili rezistina u interakciji sa GnRH . funkcioni{e preko ovog puta i u hipotalamusu inhibira AMPK .gonadotropin releasing hormonom i produkcijom gonadotropina kao i u regulisanju energetskog metabolizma je za sada preuranjena. ali nagove{tavaju mogu} razvoj centralne leptinske rezistencije kada je energetski balans pozitivan. Nasuprot ovom centralnom delovanju. odnosno smanjene centralne leptinske osetljivosti i smanjene GnRH . zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim }elijama hipotalamusa. Dalje istra`ivanje uloge rezistina u centralnom energetskom metabolizmu i produkciji gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u regulaciji `enske plodnosti. Promene u ekspresiji pituitarne `lezde.gonadotropin releasing hormon pulsativnosti. leptin stimuli{e AMPK . Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo . Centralna ekspresija adiponektina i njegovih receptora u hipotalamusu i pituitarnoj `lezdi tek treba da bude ispitana. u pore|enju sa kontrolnim mi{evima. u vreme puberteta. Bilo kakva predikcija centralne uloge adiponektina. razumljivo je da adiponektin uti~e centralno na kori{}enje energije preko istog AMPK activated protein kinase mehanizma kao i leptin u hipotalamusu. Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju stimulisanja AMPK .activated protein kinase aktivaciju u skeletnim mi{i}ima. Nivoi ekspresije rezistina su bili niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri ro|enju i pove}avali su se do najve}e vrednosti u pubertetu {to je suprotno od dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa tokom ~itavog razvoja. sli~ne studije `enskog reproduktivnog tkiva tek treba da budu dokumentovane.

Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezistina u jajniku. Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e istra`ivanje. Nivoi leptina u krvi su u bliskoj korelaciji sa nivoima progesterona tokom ~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estradiolom i HCG . kao i ekspresiju leptina u blastocisti. u zavisnosti od doze. Po{to je aktivnost AMPK . Leptin uti~e na steroidogenezu u izolovanim }elijama ovarijuma modulisanjem metaboli~kog delovanja insulina i IGF-1 . Studije su pokazale ekspresiju mRNK messenger ribonucleic acid-a i proteina za leptinske receptore u oocitima i embrionima koji su bili u ranom razvoju. podupire ovu mogu}nost. Uticaj adipokina tokom trudno}e Trudno}a izaziva velike promene u maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i fiziolo{ke pripreme za laktaciju. u odnosu na anovulatorni poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajnika. Steroidni hormoni rastvorljivi u mastima se proizvode steroidogenezom }elija jajnika.gonadotropin releasing hormona i LH .activated protein kinase opisana kod oocita.messenger ribonucleic acid i proteina u granuloznim i teka }elijama.insulin like growth factor i stimulatornog delovanja gonadotropina kod ljudi. pa ostaje praznina u na{em znanju o tome kako adipokini mogu regulisati upotrebu hranljivih supstanci u oocitu i embrionu. Podaci koji se ti~u serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u ovarijumu.activated protein kinase. a adipokini koji poti~u od adipocita mogu imati lokalizovanu funkciju u ovom procesu. Adiponektinski receptori R1 i R2 se slabo ekspresuju u ovarijumu.germinal vesicle breakdown i indukcijom mejoze u pripremi za oplodnju. Leptin i njegovi receptori mRNK .messenger ribonucleic acid i protein se ekspresuju u jajovodu i endometrijumu {to nagove{tava mogu}e u~estvovanje u receptivnosti endometrijuma za embrion koji se razvija. oocitu ili embrionu.luteinizing hormona i od lokalne funkcije u jajniku kao {to je indukcija ADAMTS 1. Ispitivanje adipokina u ovim metaboli~kim promenama . mada se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje delovanja hipotalamusa. nisu ba{ uvek jasni. adiponektin mo`e biti uklju~en u regulisanje osetljivosti oocita na hranljive sastojke preko putanje AMPK . Direktno dejstvo adipokina na oocite i embrion Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih oocita u kombinaciji sa post ovulatornim nivoima.a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 1.human chorionic gonadotropin-a tokom trudno}e. Uloga adiponektina u ovarijalnoj steroidogenezi je verovatna s obzirom na negativne uticaje testosterona na cirkulaciju adiponektina. pokazuju da i leptin mo`e uticati na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona.dehydroepiandrosterone je smanjio mRNK - messenger ribonucleic acid ekspresiju rezistina u adipoznom tkivu uzetom od mi{a. istovremeno sa GVBD . Ekspresija leptinske mRNK .118 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji leptina na ovulaciju koja je nezavisna od GnRH . Rezistin je. Takvu interakciju je pokazao rezistin koji ima stimulativni uticaj na produkciju testosterona od strane uzgajanih theca }elija koje deluju zajedno sa insulinom. pove}ao produkciju testosterona u uzgajanom testisu mi{a a adrenalni androgen dehidroepiandrosteron DHEA .

uglavnom.acti- vated protein kinase putanje za detektovanje hranljivih supstanci u drugim perifernim tkivima.POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve forme: a) Klasi~ni PCOS . Adiponektin i njegovi receptori R1 i R2 su tako|e lokalizovani na placenti.5.pove}anjem telesne te`ine. leptin. ali ne sve. Nivoi serumskog i placentarnog razistina se pove}avaju sa napretkom trudno}e {to je u suprotnosti sa nivoima leptina. Adipokini.37.hirzutizmom sa pove}anim nivoom mu{kog polnog hormona testosterona. Sl. a potvr|ena je i produkcija rezistina.polycystic ovarian syndrome b) Neklasi~ni PCO . {to jasno govori o ulozi adipokina u odr`avanju normalne trudno}e. a njegova lokalizacija u mozgu negove{tava mogu} periferni i centralni uticaj u kontroli energetskog metabolizma i plodnosti. . . zbog uloge leptina. 1. ali nedavno utvr|ena ekspresija njegovih receptora u jajniku i signalizacija putem AMPK . Rezistin u~estvuje u funkcionisanju placente i jajnika. dok je ekspresija adipo R2 receptora smanjena tokom trudno}e. Stein Leventhal Syndrom sa: .polycystic ovarian varijante Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego klasi~na forma obolenja.gonadotropin releasing hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu ulogu u funkcionisanju jajnika i endometrijuma kao i u razvoju embriona.odsustvom ovulacije i sterilitetom. ali ostaje nepromenjena u slu~aju slabije ishrane.POLICISTI^NI OVARIJUMI I PCOS . adiponektin i rezistin koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa gojazno{}u. doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa. pokazuje budu}e na~ine za ispitivanje adiponektina. Placenta koja se razvija ekspresuje leptin i njegov receptor. 3.iregularnom menstruacijom. Uticaj leptina na `ensku plodnost ima potencijalne implikacije i na ostale adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u regulisanju energetskog metabolizma. Leptin menja produkciju GnRH . uti~u na energetsku homeostazu i na `ensku plodnost. PCO .III Deo: Sterilitet 119 je va`an aspekt plodnosti koji je preispitivan.polycystic ovarian syndrome.ovarijumima sa brojnim malim cistama. . .insulin resistencijom i ve}im rizikom pojave dijabetesa.Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod PCOS . Pacijenti imaju samo neku od opisanih manifestacija. Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem smanjene insulinske osetljivosti koja se ~esto pojavljuje u kasnijim etapama trudno}e. .polycystic ovarian ili PCO . Placentarna ekspresija adiponektinske mRNK messenger ribonucleic acid pove}ana je tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija na ograni~enja u ishrani. Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim centralnu ulogu adiponektina. .

mogu vi{e da naglase anovulaciju kao simptom identifikacije umesto prisustva policisti~nih jajnika. Kušingov sindrom 1. U skladu sa tim. Isklju~enje sli~nih poreme}aja Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma policisti~nih jajnika. Sli~no tome. Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusiraju samo na klini~ke ishode kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika. tumori koji lu~e androgen. 2. godine (1 i 2) 1. Dijagnosti~ki kriterijumi Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su prvi put postavljene 1990. Genetske studije su va`ne za razumevanje spektra fenotipa i za identifikovanje susceptibilnih gena sa sindromom policisti~nih jajnika. kao {to su kongenitalna adrenalna hiperplazija. ispitivanja u slu~ajevima hirsutizma mogu manje da naglase osnovnu ovulatornu funkciju. Ku{ingov sindrom i tumori koji lu~e androgen. @ene sa hroni~nom anovulacijom i hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim .polycystic ovarian imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sistema koji vode do abnormalne ovulacije. godine (2 od 3) Oligo ili anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma Policisti~ni jajnici i isklju~enje ostalih etiologija. Isklju~enje 21 hidroksilazne deficijentne neklasi~ne adrenalne hiperplazije se mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona. ili klini~kog hiperandrogenizma. hirzutizma i insulin resistencije. jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em riziku od insulinske rezistencije od onih sa hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima. Kruta definicija sindroma policisti~nih jajnika zasnovana na dana{njim ili nekada{njim dijagnosti~kim kriterijumima mo`e sputavati na{e razumevanje ovog heterogenog poreme}aja. ili hiperandrogenizam per se. kongenitalna adrenalna hiperplazija. U studijama se mogu koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi identifikacije pogo|enih pojedinaca. kao {to je samo prisustvo policisti~nih jajnika. 2. Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkcije kod pacijenata koji su se smatrali hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vrednost po{to pojavljivanje ovog poreme}aja 3. Hroni~na anovulacija Klini~ki i/ili biohemijski znaci hiperandrogenizma i isklju~enje ostalih etiologija Revidirani kriterijumi iz 2003. hroni~na oligo/amenorea naspram redovnih ciklusa. Pregled hiperandrogeni~nih pacijenata na neklasi~nu adrenalnu hiperplaziju treba da uzme u obzir i preovla|ivanje ovog autozomnog recesivnog poreme}aja u populaciji koja se studira. va`no je isklju~iti ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom slikom. na primer. Ispitivanja koja se fokusiraju na trudno}u kao ishod. godine i nekoliko puta dopunjene.120 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Pacijenti sa PCO . Grani~ne vrednosti su 2-3 ng/ml. Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma policisti~nih jajnika Kriterijumi iz 1990. veoma je va`no da studije metaboli~kih osobina sindroma policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu sa ovulatornom funkcijom.

Ukupno posmatrano.follicle stimulating hormone seruma i nivoe E2 . kao i kod adolescenata. Hirsutizam mo`e biti zna~ajno manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena koje poti~u iz isto~ne Azije. Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju koja se javlja i kod sindroma hiperandrogenske insulinsko rezistentne acanthosis nigricans.prolaktina u procenjivanju hiperandrogenih pacijenata se obavlja zbog isklju~enja hiperprolaktinemije uz napomenu da kod mnogih hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL prolaktina mogu biti na gornjoj granici normale ili neznatno iznad nje. Za samo prisustvo akni se smatralo da je potencijalni marker hiperandrogenizma.estradiola da bi se isklju~io hipogonadotropni hipogonadizam. Rutinsko merenje PRL . da mali broj lekara u klini~koj praksi koristi standardizovane metode procenjivanja i da se hirsutizam ~esto le~i mnogo pre nego {to se pacijent endokrinolo{ki ispita. da je procena hirsutizma relativno subjektivna. Potrebno je naglasiti da jo{ uvek nedostaju normativni podaci velikih populacija. jer postoji vi{e androgena koji se ne mogu uzimati u obzir.III Deo: Sterilitet 121 kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja kod normalnih `ena u reproduktivnom dobu. hiperandrogenizma uz istovremeno isklju~ivanje poreme}aja koji se sa njima povezuju. mada su rezultati studija po pitanju ta~ne ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih pacijenata razli~iti. mogu da predstavljaju nasle|eni faktor vi{ka androgena.follicle stimulating hormone koncentracijama. postoji Hiperandrogenizmi Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka androgena. . klini~ki dokazi hiperandrogenizma su va`na osobina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika i pored gore pomenutih ograni~enja. Deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ne mora da prikazuje abnormalnost cirkulatornih androgena. Tako|e. ako je prisutna kod oligoovulatornog pacijenta. Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra normogonadotropno normoestrogenske anovulacije. ili prerana insuficijencija ovarijuma koja se karakteri{e niskim E2 . tako|e. Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili anovulaciju uklju~uje i procenu FSH . Treba naglasiti da su koncentracije LH . Samo prisustvo androgene alopecije kao indikatora hiperandrogenizma je daleko manje prou~avano. Definisanje vi{ka androgena merenjem serumskog androgena su ~esto neprecizna zbog promenljivosti laboratorijskih metoda merenja.estradiolom i visokim FSH . o ~emu }e kasnije biti re~i. Biohemijski hiperandrogenizam Ve}ina pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperandrogenemiji i najnovija zapa`anja pokazuju da cirkulatorni nivoi androgena.luteinizing hormona ~esto povi{ene kod ovih pacijenata. centralno poreklo ovarijske disfunkcije. u skladu sa klasifikacijom. Izgleda da je ona relativno lo{ pokazatelj vi{ka androgena osim. Klini~ki hiperandrogenizam Primarni klini~ki indikator vi{ka androgena je prisustvo hirsutizma. tj. Ku{ingov-og sindroma i androgenske sekretne neoplazme.

dehydroepiandrosterone sulfate imalo neku vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom koji lu~i androgen. Napomenuto je da samo merenje ukupnog T . preko 10 ml.prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika 2 . Subjektivni izgled policisti~nih jajnika ne treba biti zamenjen ovom definicijom. Kona~no. Ako postoje dokazi o dominantnom folikulu. zahteva dalje ispitivanje. ili talo`enje amonijum sulfata. malobrojnost normativnih i klini~kih podataka sa androstenedionom spre~ava njegovu preporuku za rutinsku procenu hiperandrogenemije. Raspodela folikula treba biti izostavljena kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i zapremine.testosterona i DHEAS. prora~un slobodnog T-testosterona iz merenja polno vezuju}eg globulina i ukupnog T . Bez obzira na to. ili corpus luteum. nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne mase i postoji malo normativnih podataka o adolescentima. Neki su smatrali da je merenje ukupnog T . Prisustvo abnormalne ciste ili asimetrije jajnika.122 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji {iroka varijabilnost u populaciji. Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno uzimaju kontraceptivne pilule po{to njihova upotreba modifikuje morfologiju jajnika kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim jajnicima. {to mo`e da nagovesti homogenu cistu. pokazalo se da je merenje zapremine jajnika dobar surogat kvantifikaciji stromalne zapremine u klini~koj praksi.testosterona ne mo`e biti osetljiv marker vi{ka androgena. 3 – 5. mada je napomenuto da on mo`e biti malo povi{en kod pacijenata sa 21hidroksilazno deficijentnom neklasi~nom adrenalnom hiperplazijom u odnosu na pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika. @ene sa regularnom menstruacijom treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj fazi.9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana zapremina jajnika. ili indeksa slobodnog T.dehydroepiandrosterone sulfate. slobodni androgen. mada noviji podaci pokazuju da je najbolji prediktor ovih neoplazmi klini~ka prezentacija. Preporu~ene metode za procenu slobodnog androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu. kao i o starijim `enama. 0. skeniranje treba ponoviti tokom slede}eg ciklusa. preko 10 mm.5 x du`ina x {irina x debljina. Koncentracija androgena se smanjuje br`e hormonalnom supresijom i mo`e ostati suprimirana ~ak i nakon prestanka hormonskog tretmana. Policisti~ni jajnici Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav je da policisti~ni jajnici treba da se smatraju kao jedan od mogu}ih kriterijuma sindroma policisti~nih jajnika. osetljivije metode procene hiperandrogenemije. Samo jedan jajnik koji odgovara ovoj definiciji je dovoljan da defini{e policisti~ne jajnike. Prora~un zapremine jajnika se obavlja pomo}u pojednostavljene formule produ`enog elipsoida. kriterijumi koji imaju dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defini{u policisti~ne jajnike su slede}i: . I pored ovih ograni~enja. Prema dostupnoj literaturi. Utisak uniformnosti trenutno dostupnih direktnih testova slobodnog T-testosterona ima ograni~enu vrednost. normativni kriterijumi nisu precizno utvr|eni. Mali deo pacijenata sa sindromom policisti~nih jajnika mogu imati izolovano povi{enje nivoa DHEAS . smatra se da su merenja slobodnog testosterona.testosterona. na raspolaganju je malo podataka o vrednosti rutinskog merenja androstenediona kod hiperandrogenih pacijenata. Iako pove}ana stromalna zapremina predstavlja osobinu policisti~nih jajnika. . naro~ito u proceni hiperandrogene `ene. dana ciklusa.

Tabela 3-4: Kriterijumi metaboli~kog sindroma kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika Insulinska rezistencija Insulinska rezistencija se dovodi u vezu sa reproduktivnim abnormalnostima kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika.follicle number. se ~esto pronalazi u ve}oj popu- Faktor rizika Abdominalna 1 gojaznost (obim struka) 2 Trigliceridi 3 HDL-C 4 Krvni pritisak tolerancije 5 Test glukoze Grani~na vrednost >88 cm >150 mg/dL <50 mg/dL >130/ >85 110-126 mg/dL i/ili 2-h glukoza 140-199 mg/dL . Postoji nekoliko ograni~enja za njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog mogu}e promene funkcije beta }elija sa razvojem dijabetesa {to menja osetljivost testova. kako kod gojaznih tako i kod negojaznih `ena. Veli~ina folikula do 10 mm treba da bude izra`ena kao srednja vrednost pre~nika merenih na dve sekcije.Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma Broj folikula treba da se proceni u uzdu`nom i antero-posteriornom popre~nom preseku jajnika. Pored srednjeg ovarijalnog volumena. kao {to je euglikemijska veza i test tolerancije glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke procedure. hiperglikemiju i dislipidemiju. Ultrazvu~ni pregled jajnika daje karakteristi~an nalaz koji se u svim diferencijalno dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevima proverava laparoskopskim pregledom. uklju~uju}i centripetalnu gojaznost. Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju mo`e popraviti ove abnormalnosti.III Deo: Sterilitet 123 Vrednost praga od 10 cm3 za OV . razvijeni su kriterijumi za definisanje metaboli~kog sindroma koji uklju~uju komponente koje se dovode u vezu sa sindromom insulinske rezistencije. Insulinska rezistencija. Dinami~ki invazivni testovi. Izve{taji o preovla|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika variraju u zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti primenjenih testova i heterogenosti sindroma.38.ovarijalni volumen odre|ena je na internacionalnom Kongresu o sindromu policisti~nih jajnika odr`anom u Roterdamu 2003.ovarian area i broj folikula FN .reciever operator characteristic. laciji 10 . kao i normalno fiziolo{ko kolebanje nivoa insulina i nedostatak standardizovanog univerzalnog testa insulina.godine. definisana kao smanjeno kori{}enje glukoze posredovano insulinom. Bazirana je na odgovaraju}im studijama analize krive ROC . odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA . Kriterijumi definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti se razlikuju. Sl. Isto tako. Insulinska rezistencija kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika se javlja i do 50 %. 3. Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki test za detekciju insulinske rezistencije u op{toj populaciji.25 % po obavljenim dinami~kim studijama delovanja insulina. hipertenziju.

tako|e.follicle stimulating hormone-a. druge studije nisu pokazale nepovoljne uticaje LH . Smanjenje nivoa endogenog LH .luteinizing hormona mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom koja prolazno normalizuje LH .luteinizing hormone-a iznad 95% od normalnog se mogu primetiti kod pribli`no 60% `ena sa sindromom policisti~nih jajnika.luteinizing hormona sa GnRH . uloga ovih markera u dijagnostikovanju sindroma policisti~nih jajnika.124 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Neki autori su preporu~ili dodavanje ovim testovima i test tolerancije glukoze radi procene nivoa glukoze po kriterijumima „Svetske zdravstvene organizacije“. kao i njegova veza sa nivoima FSH .luteinizing hormone-a mogu biti korisni kao sekundarni parametar. ili faktora pokazatelja uspeha le~enja sindroma policisti~nih jajnika. nije do kraja definisana. su zna~ajno povi{eni kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u pore|enju sa kontrolnim `enama usled pove}ane amplitude i frekvencije osloba|anja LH .luteinizing hormona.luteinizing hormone. IGT . implantaciju i broj trudno}a.luteinizing hormone-a mogu imati {tetan uticaj na zrelost oocita i oplodnju. po{to su neke studije nagovestile da bi se tako mogao da smanji broj poba~aja. dok su druge dovodile u pitanje ovaj terapeutski uticaj. IGT . a mogu rezultovati i manjim brojem trudno}a i ve}im brojem poba~aja. Potencijalno negativno dejstvo LH luteinizing hormona na ljudsku reprodukciju je veoma kontraverzno. dalo opre~ne rezultate. Trenutno ima malo podataka koji bi potvrdili da markeri insulinske rezistencije mogu da predvide uspeh terapije. Potrebne su dodatne studije za identifikovanje prediktivnih faktora.luteinizing hormone-a sa GnRH .luteinizing hormona /FSH . Povi{ene koncentracije LH . Potrebno je dodatno istra`ivanje radi daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH luteinizing hormona kod sindroma policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uticaja supresije LH . naro~ito kod `ena. Odnos LH . Postoje jasni dokazi da su `ene sa sindromom policisti~nih jajnika pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj . Luteiniziraju}i hormon Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH luteinizing hormone-a. Me|utim.impaired glucose tolerance test identifikuje i pojedince koji su izlo`eni riziku visokog mortaliteta. oplodnju. Na nivoe LH . Nivoi LH .luteinizing hormone-a na kvalitet oocita i embriona. naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom. Prema tome. smatra se da merenje nivoa seruma LH luteinizing hormona nije neophodno za klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih jajnika. porodi~nu istoriju dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu insulina (insulinska rezistencija i disfunkcija beta }elija).follicle stimulating hormona mo`e biti povi{en kod 95% pacijenata.gonadotropin releasing hormon analozima. ili u istra`ivanju.impaired glucose tolerance test je dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja faktora rizika za dijabetes.gonadotropin releasing hormon agonistima je. preporu~uje se testiranje ovom metodom. Neki istra`iva~i su tvrdili da visoki nivoi LH . Na osnovu gore pomenutih podataka. Dugoro~ni rizici po zdravlje @ene sa sindromom policisti~nih jajnika imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes uklju~uju}i gojaznost. Me|u gojaznim `enama sa sindromom policisti~nih jajnika. kao i u izboru specifi~nih tretmana. Pored toga.

polycystic ovaries-a ima razli~ite forme. ovi efekti se ne odnose na pove}anje broja `ivoro|ene dece. U drugim studijama nisu potvr|eni direktni dokazi za pove}anje pojave koronarne sr~ane bolesti.. Nije potvr|ena signifikantno zna~ajna prednost kombinovane terapije sa upotrebom metformina u odnosu na klomifen u smislu pove}anja broja `ivoro|ene dece. odnosno antagonista. Epidemiolo{ki dokazi koji bi potkrepili ovu pretpostavku su ograni~eni. nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin . za razliku od studije objavljene od strane Palomba i saradnika. Usmeravaju}i le~enje na ove metaboli~ke abnormalnosti pospe{uje se uspeh indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta kod ovih `ena. mada je pojava mo`danog udara neznatno pove}ana. a kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika ima dokaza o dislipidemiji i prisustvu markera abnormalne vaskularne funkcije. omogu}avanja identifikacije pacijenata koji su izlo`eni riziku. vremena i efikasnosti intervencionih mera. U rezistentnim slu~ajevima neophodna je laparoskopska hirurgija uz upotrebu YAG – neodymium doped yttrium aluminium . Podaci iz literature o rezultatima le~enja su jo{ uvek kontraverzni. uklju~uju}i efekte na BMI. kao i insulin rezistenciju.senztizer-a”. ili gonadotropina uz eventualnu primenu GNRH-gonadotropin releasing hormon agonista. Regulacija menstrualnog ciklusa se posti`e redovnom primenom progesterona. Rezistencija na insulin sa prate}om kompenzatornom hiperinsulinemijom se tretira regulisanjem telesne te`ine i upotrebom antidijabetika. Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj studiji. misli da su pod pove}anim rizikom za dobijanje endometrijalnog karcinoma. Regulisanje telesne te`ine je ~esto ote`ano zbog visokog nivoa testosterona. Potrebna su dodatna istra`ivanja radi procene nivoa rizika.III Deo: Sterilitet 125 dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti. Ova grupa tvrdi da kod pacijenata koji primaju metfromin dolazi do pove}anja osetljivosti na insulin. bilo samostalno. Indukcija ovulacije se posti`e davanjem klomifen citrata. u pore|enju sa klomifen grupom. pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}enja `ena sa sindromom policisti~nih jajnika u njihovim kasnijim godinama i odre|ivanja mesta. ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom androgena. ili u kombinaciji sa klomifen citratom. Stanja insulinske rezistencije uti~u na pove}anje incidence koronarne bolesti srca. Primenjuje se terapija oralnim antidijabetikom Metformin-om koji deluje na redukciju hepati~ne glukoneogeneze stimuli{u}i enzim AMP-activated protein kinase. tako|e. Le~enje PCO . Opse`na multicentri~na studija Legro-a iz 2007. primena clomiphene citrate. Za `ene sa sindromom policisti~nih jajnika se. Dosada{nja istra`ivanja su do sada potvrdila da je prva faza u le~enju infertiliteta kod `ena sa PCO sindromom. proinsulin i insulin nivoe.polycystic ovaries Le~enje PCO . niti dokazala pove}anje procenta uspeha u le~enju. Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi spre~avanja nastanka hiperstimulacije. Stoga se do{lo na ideju uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom. Me|utim. Dexametazon mo`e da se koristi radi sni`avanja adrenalne produkcije androgena. Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim tretmanima. godine.

follicle stimulating hormona i LH . suboptimalna .60% pacijenata koji su do`iveli rekurentan gubitak trudno}e. ili luteal phase defect.luteinizing hormona mo`e izazvati smanjenje androstenediona teka }elija. Manji supstrat rezultuje smanjenjem estradiola i ni`im nivoima progesterona.6. LPD . Sterilitet i PCO -polycystic ovaries i PCOS .acetylcholine i 1% W/V natrijum nitroprusida SNP.polycystic ovaries i PCOS . jer se antralni folikuli koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u korteksu policisti~nog jajnika. oplodnje i razvoja embriona kod `ena sa sindromom policisti~nih jajnika PCOS . Pored toga. DISFUNKCIJA LUTEALNE FAZE I STERILITET Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949.sodium nitroprusside. ili CO2 – carbon dioxide lasera. Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva izostanak ovulacije. Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu izazvati neadekvatan odziv endometrijuma na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne faze: Abnormalan folikularni razvoj Abormalan folikularni razvoj rezultuje iz neadekvatne sekrecije FSH . 1. U mnogobrojnim radovima iz literature dokazano je zna~ajno smanjenje sazrevanja oocita. on pokazuje uticaje abnormalne folikulogeneze sa smanjenom produkcijom progesterona.10% `ena koje su fertilne postoji neadekvatna lutealna faza usled normalnih varijacija menstrualnog ciklusa. Smanjenje osloba|anja FSH . godine prva opisala deficijenciju lutealne faze Abnormalna luteinizacija Neadekvatno osloba|anje LH .luteinizing hormona iz anteriorne pituitarne `lezde.luteal phase dysfunction.polycystic ovarian syndroma. Neadekvatna sekretorna transformacija endometrijuma. Abnormalna endokrina sredina i staza folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS . kumulativnih jontoforetskih doza 1% W/V Ach .126 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji garnet lasera. zbog pove}ane sekrecije androgena od strane tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u granulozi.acetil holin.20% pacijenata koji su neplodni i 5 . Mikrovaskularna funkcija se procenjuje merenjem laser dopler ure|ajima mikrovaskularnog protoka eritrocita na ko`i podlaktice.follicle stimulating hormona rezultuje smanjenim rastom granuloznih }elija i ni`im nivoima estradiola. FSH follicle stimulating hormon stimuli{e granulozne }elije folikula koji se razvija u cilju stvaranja estradiola iz konverzije njihovog supstratnog androstenediona. koja rezultuje iz nedovoljne proizvodnje progesterona je jedan od faktora neplodnosti i rekurentnog gubitka trudno}e.polycystic ovarian syndrome-a. Kod 6 . a folikularna atrezija ne smanjuje razvojnu kompetentnost oocita. @ene sa sindromom policisti~nih jajnika ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu disfunkciju koja se indicira inhibiranim vazodilatornim odzivom na Ach . ili luteal phase deficiency. Po{to corpus luteum nije de novo struktura. Deficijencija lutealne faze je dijagnozirana kod 3 .polycystic ovarian syndrome Problem steriliteta se ~esto sre}e kod pacijenata sa PCO . nalaze u sredini u kojoj dominira androgen.polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e poremetiti oocit. radi redukovanja produkcije testosterona.

Ultrazvu~no merenje endometrijalne debljine se nije pokazalo efikasnim u predvi|anju disfunkcije lutealne faze. Kasnije pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se podvrgavaju asistiranoj reprodukciji pokazuje zna~ajno povi{en rizik od poba~aja kod `ena sa pozitivnim anti . Tejlor je pokazao oslabljenu HOXA10 – homeo box region A ekspresiju gena kod ovih `ena. pa je potrebno utvrditi specifi~ne markere. Miomi. septumi uterusa i endometritis su odgovorni za neadekvatne sekretorne promene u endometrijumu. Kod `ena bez hiperprolaktinemije i hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni progesteron kao dopuna endogene produkcije progesterona. TIROIDNA @LEZDA I NEPLODNOST Tiroidna disfunkcija je stanje organizma sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepovoljnim uticajem na ishod trudno}e. Vaginalni supozitorijum ili gel su bolja opcija u odnosu na oralne i intramuskularne oblike zbog postizanja boljih koncentracija endometrijalnog progesterona. Materi~ne abnormalnosti Materi~ne abnormalnosti izazivaju promene vaskularizacije endometrijuma uprkos normalnim nivoima progesterona. 1.luteinizing hormona pri ovulaciji izaziva nedostatak progesterona zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih }elija. primenjuje se gore opisana terapija. kod defekta lutealne faze razvoj endometrijuma zaostaje za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog endometrijuma. Endometrijalna receptivnost mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e biti regulisana estrogenom i progesteronom. Hipoholesterinemija Hipoholesterinemija organizma inicira steroidnu deficijenciju koja rezultuje niskom produkcijom progesterona i defekt lutealne faze. Tiroidna disfunkcija je stanje koje ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thyroid peroxidase antibodies. Defekt mo`e biti i na molekularnom nivou. Biopsija endometrijuma Nojs. sindromom policisti~nih jajnika i hidrosalpinksom. Histolo{ki posmatrano. Biopsija na sredini lutealne faze je najbolja za precizno dijagnostikovanje deficijencije lutealne faze. Dopunski progesteron podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. Vreme kada se radi biopsija mo`e u velikoj meri da uti~e na nalaze endometrijalne biopsije. Dok istra`iva~i ne re{e ova pitanja.III Deo: Sterilitet 127 koncentracija LH .7. Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice. godine utvrdili da je dijagnoza deficijencije lutealne faze mogu}a histolo{kim pregledom endometrijuma.human chorionic gonadotropin. Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz hipotalamusno-pituitarne disfunkcije. gonadotropini i HCG . Hertig i Rok su 1950.TPO Abs – thyroid peroxidase antibodies-om u pore|enju sa . Istra`ivanje o molekularnim defektima je utvrdilo abnormalnosti endometrijuma `ena sa endometriozom. U terapiji se koriste klomifen citrat (klomifen citrat pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in podi`e nivoe progesterona lutealne faze).

Veruje se da je ovo izazvano pove}anjem broja T . a kasnija trudno}a mo`e uticati na fiziologiju genitalnog trakta i razvoj fetusa. Ha{imotova bolest je stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja tkiva koje proizvodi tiroidni hormon. gubitak kose. depresija. nakon {to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART -assisted reproductive technology procedurom.assisted reproductive technology-e procedure je zbog toga korisno za identifikaciju `ena koje su izlo`ene riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja.8. itd. kao {to su antitiroglobulinska i antimikrozomalna antitela. ili rekurentan gubitak trudno}e RPL . smetnje vida. Utvr|ivanje prisustva tiroidnih antitela pre ART . Alternativno. Autoimune krvne promene su skoro uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela –ATA.}elija ili aktivacijom prirodnih }elija ubica. koronarna vaskularna bolest srca. Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4. slobodnog T4 i TPO-Ab . slabost. suvo}a ko`e. ili drugih intrakranijalnih tumora. letargija.Hormoni tiroidne `lezde Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs thyroid peroxidase antibodies-a i poba~aja je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da organsko specifi~ne autoimune bolesti mogu biti sekundarne nekim osnovnim }elijskim abnormalnostima koje direktno uti~u na ishod trudno}e.recurrent pregnancy loss. neregularni i mu~ni menstrualni periodi. Prema tome.assisted reproductive technology-e. 3. Sl. treba uraditi pregled TSH.antitiroidnim antitelima da postoji imunolo{ki problem implantacije koji se manifestuje kao neplodnost. Umereno povi{eni nivoi 20-30 ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman radi sni`enja koncentracije prolaktina u serumu. le`i u ~injenici da }e kod 50% `ena sa ATA . hiperholesterolemija. arterioskleroza. pove}anje te`ine. meningioma. preko 30 ng/ml mogu ometati endometrijalnu proliferaciju i folikularni rast i razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave trudno}e. . netolerantnost prema hladnom vremenu.128 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji `enama bez tiroidne auto-imunosti.thyroid peroxidase antibodies-a kod svih infertilnih `ena. bez obzira na to da li se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki manifestuje. 1. Va`nost ATA antitiroidnih antitela. rekurentan gubitak trudno}e i neplodnost. ZNA^AJ HIPERPROLAKTINEMIJE KOD NEPLODNIH @ENA Primetno povi{eni nivoi krvnog prolaktina. kraniofaringioma.39. `ene sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i kroz ve}e promene nivoa slobodnog tiroksina tokom ART . opipljivo uve}ana tiroidna `lezda. Povi{eni nivoi prolaktina u serumu mogu da budu posledica pituitarnog tumora. adenoma koji stvara prolaktin. Kod `ena je hipotireoza naj~e{}e posledica autoimunog procesa.

povi{eni nivo prolaktina u krvi.III Deo: Sterilitet 129 Upotreba nekih lekova.9. Antitela se nazivaju imunoglobulini i jedni od drugih se razlikuju po svojoj gra|i i funkciji. Sl. Govori se o GAMDE -podeli. Pituitarni adenomi koji izazivaju pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no efikasno tretiraju produ`enom medikamentoznom terapijom. antihipersenzitiva za blokiranje ganglija.Imunglobulin A ili IgA . zahteva ispitivanje. antidepresiva. Na `alost. ili postoje}eg hipotiroidnog stanja.Imunglobulin M ili IgM .Imunglobulin D ili IgD . Ve}i makroadenomi mogu zahtevati transsfenoidalnu hirur{ku resekciju. Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju hirur{ki. IMUNGLOBULINI I NJIHOVA FUNKCIJA I STERILITET Imunolo{ki sistem prepoznaje strane uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na antitela.IgG antitela . Umereno povi{eni nivoi prolaktina ~esto predstavljaju jedan od najranijih znakova predstoje}eg.3. mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi. Prema tome.Imunglobulin E ili IgE Imunglobulin G IgG se formira posle 3 nedelje od pojave antigena.Imunglobulin G ili IgG . ~ime se misli na slede}e grupe: . slovima.41. bez obzira na stepen. da bi spre~ila ponovno izbijanje bolesti. ablaciju. jer se sastoje od belan~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju Sl. tiazida i narkotika. isuvi{e ~esto se te `ene empirijski tretiraju bromokriptinom radi sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{ljanja o {irim implikacijama.Imunoglobulin G (IgG) Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju veoma brzo i u velikoj koli~ini. ~ak i tokom trudno}e. sredstava za smirenje. hiperprolaktinemija obi~no ima dobar odziv na odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim hormonom koja ima za cilj da odr`i serumske koncentracije TSH . Od svih antitela 75 procenata je imunglobulin G – IgG.thyroid stimulating hormona u normalnom opsegu.40. U situacijama hipotiroidnosti. 1. 3.

IgA antitela Sl. koju je prouzrokovao odre|eni uzro~nik. Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko nedelja od po~etka infekcije. .IgM antitela Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju spre~eni i neutralizovani ve} sa IgA antitelima. Ima ulogu pri aktiviranju B-limfocita. Poti~e iz limfnog tkiva.Ako postoji sumnja na infekciju. IgE mo`e da se doka`e u veoma malim koli~inama.Ako je infekcija ponovljena. IgM i IgG funkcioni{u zajedno. koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese odbrambene materije. Imunoglobulin M IgM je brzistarterme|u imunoglobulinima. onda IgM koncentracija ostaje mala. IgA dospeva u mleko majke koja doji. telo kao prvo reaguje sa imunglobulinom M (IgM). onda proizvodnja IgM raste brzo. Dete je tako za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije. koje se nalazi u blizini disajnih puteva i digestivnog trakta. 3. . u nosu. on se ozna~ava kao rano antitelo. Ova za{tita traje samo oko tri meseca. samo 0. Imunglobulin A Imunglobulin A IgA je specijalizovan za odbranu od antigena na povr{inama sluzoko`a npr. Sl. Onda se radi za{tite organizma poja~ano formiraju IgG antitela.42. Imunglobulin D IgD aktivira B-limfocite.Ako je infekcija prva. grlu. Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se doka`e samo u veoma malim koli~inama. . . ovog mehanizma je mogu}a specijalna laboratorijska dijagnostika: . koncentracija IgM antitela opet opada. onda pri elektroforezi mora da se doka`u IgM antitela. Upravo zbog Imunglobulin E Imunglobulin E IgE je jako specijalizovan i ima ulogu kod alergija. 3. Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe u organizam.130 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e mogu da prodru kroz placentu.001 procenat svih imunoglobulina su IgE. Odatle dospeva u krv. O njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije poznato.Ako je prevazi|ena akutna faza infekcije. jer se nalazi na povr{ini B-limfocita i sa njima kru`i u krvotoku. Njegov udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi otprilike 17 procenata. Po{to je IgM tako brzo na raspolaganju.43. crevu. koja pru`aju za{titu.

Ova materija je nazvana reagin. ASA . naro~ito kod alergijskih reakcija. IgG antitela su vezana za spermatozoide. Imunglobulini IgG klase su obi~no prisutni i u serumu i u spermi. ili pH-vrednost. koje izazivaju reakciju upale. Krv – testis barijera izoluje u fiziolo{kim uslovima tkivo testisa od imunokompetentnih }elija. radi dalje diferencijacije se preporu~uje in vitro test penetracije sperme kroz sluz grli}a materice SCMPT – standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration test.anti spermatozoidna antitela IgG klase.III Deo: Sterilitet 131 Sl. infekcijom ili traumom. da telo reaguje odre|enom materijom na prisustvo alergena. vreme ~ekanja.testis barijera. vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i oocita onemogu}avaju}i oplodnju.postkoitalni test je kao screening – test pogodan za ispitivanje lokalne kompatibilnosti.anti spermatozoidna antitela IgAklase. IgE je otkriven mnogo kasnije nego drugi imunglobulini. Od velikog zna~aja su hormonski efekat na kvalitet sluzi grli}a materice. U ukr{tenom sprovo|enju .antispermatozoidna antitela se produkuju kada je prekinuta krv .anti spermatozoidnih antitela u spermi i serumu. Ako vi{e od 40% mobilnih spermatozoida pokazuju prisustvo ASA . Sperm IgA i sperm mar IgG se koriste kao testovi za detekciju ASA . Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno}u spontanog za~e}a. PCT . Pri sumnji u postojanje neke smetnje lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregledima. koje u~estvuju pri alergijskim reakcijama na alergene.postkoitalnog testa. posebno ako su prisutna ASA.medijatora. ili kod neadekvatnih ishoda PCT . Ve} se ranije znalo.anti spermatozoidna antitela IgA klase se sekretuju od strane akcesornih seksualnih `lezda i nalaze se samo u spermi.intra citoplasmatic sperm injection. koji izazivaju reakciju zapalenja. ali tu obi~no nema slobodnog IgA. ASA . Imunolo{ko uslovljen sterilitet Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih i terapeutskih napora.postkoitalnog testa se ~esto zasniva na promenama ovih parametara. savetuje se kompetitivni test za IgA antitela. Mogu da budu detektovana u semenoj plazmi. Nalazi se u ko`i i u sluzoko`ama. tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu. Prisustvo antitela kompromituje usmereno kretanje spermatozoida kroz `enski genitalni trakt. 3. Antispermatozoidna antitela IgA gotovo nikad se ne javljaju bez IgG antitela. ali mora da se pazi na standardizovano sprovo|enje. Metoda izbora le~enja je ICSI .44.IgE antitelo i IgE receptor Uprkos tome ima va`nu ulogu kod preko 90 procenata svih alergijskih procesa. IgE dovodi do izbacivanja mediatora. obstrukcijom. Ako alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja materija iz }elija . Najpoznatiji mediator je histamin. Patolo{ki ishod PCT .

ASA . Uz pomo} markiranih ~estica indikatora mo`e da se postigne razgrani~avanje antitela IgG i IgA. ali i sama mogu da se na|u u razli~itom obimu. nije u korelaciji sa PCT . Alarmna reakcija Alarmna reakcija je posledica poreme}aja unutra{nje ravnote`e. Antitela sperme lgG i IgA pokazuju jasno pozitivnu korelaciju. Odre|ivanje ASA . nego u sluzi cerviksa < 2 %. komercijalno dostupnog ELISA .sluz grli}a materice mo`e da se zasniva na prisustvu antitela spermatozoida u genitalnom sekretu. o kojima se razmi{lja. RIA . Ona ne opravdavaju primenu sistemske terapije kortikosteroidima. ne pokazuju nikakav negativan uticaj na prognozu plodnosti. Ona nisu ni u kakvoj direktnoj vezi sa ASA . Lokalna ASA .anti spermatozoidna antitela pomo}u TAT .radioimmunoassay ili ELISA – enzyme linked immunosorbent assay.faza iscrpljenosti.alarmna reakcija . Radi dokazivanja lokalnih ASA anti spermatozoidnih antitela dolaze u obzir direktan MAR . Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih ASA . koja su dokazana ovom metodom.standardized determinations of the sperm-cervical mucus penetration testa omogu}ava se razgrani~enje patolo{kog faktora grli}a materice i faktora sperme. Poreme}ena interakcija sperma .mixed antiglobulin reaction test u cervikalnom sekretu. To va`i i za lokalna ASA .anti spermatozoidnih antitela u serumskim probama. Kao posledica dolazi do aktiviranja .enzyme linked immunosorbent assay testa ne mo`e da se preporu~i u okviru dijagnostike plodnosti.anti spermatozoidna antitela i druge parametre kod subklini~kih genitalnih infekcija.mixed antiglobulin reaction test i IMB . Povezanost lokalnih ASA .faza otpora . Postoje tri faze stresa: .tray agglutination testa.anti spermatozoidnim antitelima u serumu. naro~ito putem ~esto kori{}enog.immunobead test kao i indirektan test-indirektan MAR . je stres.postkoitalnim testom. ili sa SCMPT standardized determinations of the spermcervical mucus penetration testom i procentom trudno}a. Posebno se razmatra delovanje imunog odgovora sa formiranjem antitela sperme kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorganizama i spermatozoida.anti spermatozoidnih antitela ne daje klini~ki relevantnu informaciju o stanju plodnosti bra~nog para. Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u serumu `ene ili mu{karca ASA . 1.132 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji testa SCMPT . Redak uzrok steriliteta predstavljaju lokalna IgA antitela sperme koja pokazuju izrazito negativan uticaj na stepen plodnosti.anti spermatozoidna antitela u serumu mu{karca ili `ene. STRES I STERILITET Jedan od faktora poreme}aja plodnosti.10. kojoj se organizam suprotstavlja aktiviranjem simpatikusa.anti spermatozoidnih antitela IgG i IgA u spermi sa mikrobnim naseljavanjem ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije dosada mogla da se doka`e kod klini~ki asimptomatskih pacijenata.antispermatozoidna antitela se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini spermatozoida u oko 10%.

PSIHOSOMATSKI ASPEKTI STERILITETA Parovi koji nemaju decu u najve}em broju slu~ajeva su skloni tome. ose}aji krivice i prebacivanje krivice na drugoga su ~este reakcije. noradrenalin i kortizol ostaju visoki {to slabi funkciju {titaste `lezde. usporavanje rada `eluca. apetit je poreme}en i reproduktivni organi i proces rasta. Mogu}nost prilago|a- .hipertonija. manje lu~enje pljuva~ke i skupljanje krvnih sudova ko`e. Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u obzir razli~ite psihi~ke aspekte. Dijagnoza neplodnosti je za mnoge ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije.III Deo: Sterilitet 133 kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim lu~enjem hormona adrenalina. dolazi do problema sa stvaranjem energije. koji traje du`e aktivira se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja bronhija. pove}ava se transport kiseonika i nastupa promena u aktivnosti mo`danih talasa. Postoji porast slobodnih masnih kiselina i koncentracije `eluda~ne kiseline. oboljenja krvnih sudova i bubrega. Posmatranje telesnih uzroka neplodnosti pokazuje. Faza otpora Telo posle nekog vremena reaguje suprotnom reakcijom radi smanjenja potro{nje energije. to negativno uti~e na razmenu ugljenih hidrata i masnih materija i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza krvi. Zbog velikog lu~enja energetski relevantnih materija. kao i hormona stresa kortizola i kortikosterona. Za problem neplodnosti je interesantno da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazuju smanjenje otpornosti prema zapaljenskim procesima. funkcije imunolo{kog sistema i polnih `lezda su optere}ene. noradrenalina. ali i su`enje krvnih sudova. tuga. pove}ava vrednost {e}era u krvi. Parovima kod kojih su konstatovane takve reakcije trebalo bi da se savetuje psiholo{ka pomo}. Strah. Sveukupno se pobolj{ava prokrvljenost srca. vanja je izgubljena.11. Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom i ose}aju strah i tugu. kao na primer kod hormonskih disfunkcija. . Adrenalin. creva i be{ike. da va`nu ulogu igraju psihi~ki aspekti. mozga i mi{i}a. U stanju stresa.alergije i zapaljenske bolesti. trebalo bi da poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje i da ih uzmu u obzir. Dugotrajne posledice su delom te{ka oboljenja kao: . 1. Mo`e da do|e do pojave ose}anja krivice. Lekari koji se bave le~enjem steriliteta. creva i mokra}ne be{ike.sr~ana oboljenja. To je jednostavnije od suo~avanja sa sopstvenom `ivotnom situacijom i mogu}im psihi~kim uticajima. ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak. da uzrok nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao ~isto medicinski problem. a mogu}e je da parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim i indirektnim prebacivanjem krivice. Ako ovo stanje du`e potraje. Posledice ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost mi{i}a. vi{e ne funkcioni{u normalno. porast oksigenacije mozga. pove}anog lu~enja pljuva~ke kao i pove}anje aktivnosti `eluca. To ubrzava frekvenciju rada srca. bolja ventilacija plu}a. koje zahtevaju psiholo{ku podr{ku bra~nom paru. Faza iscrpljenosti Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti. .

in vitro fertilisation. .in vitro fertilisation tretmana.da se manifestuje identitet kao `ene i majke .ne{to moje `ivi dalje . koji mogu negativno da se odraze. njihov kvalitet kao i broj transferisanih embriona. Optere}enje se pokazuje naro~ito kod neophodnog vremena ~ekanja izme|u pojedina~nih medicinskih postupaka. Psihi~ka optere}enja tokom terapije pove}avaju se sa vremenom ~ekanja.`ivot bez deteta nije mogu} . ^esto se psihi~ko optere}enje ne povezuje sa neophodnim pregledima i zahvatima. Analizirane su psiholo{ke promene kod `ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu bile trudne. Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres ima bilo kakav uticaj na ishod IVF . Prilikom savetovanja sa neplodnim parovima mogu}e je smanjiti stres koji do`ivljavaju tokom tretmana. Psiholo{ko stanje je mereno PGWB psychological general Well-Being indeksom kod pacijenata u programima asistirane reprodukcije radi ispitivanja uticaja psiholo{kog stresa na ishod IVF . informi{u}i ih. izme|u ostalog. U obzir su uzimani parametri ukupnog broja embriona.u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos sa partnerom . i o ovim nalazima. Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjavanje i savetovanje za vreme ovog perioda.samoostvarenje preko deteta . Tu spada motivacija: .`elja da se do`ivi trudno}a . @elja za decom mo`e da ima i egoisti~ne razloge. Tek u detaljnom razgovoru mogu da se sagledaju motivi. Za mnoge parove je le~enje steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e.daje smisao `ivotu.da mo`e ne{to da voli .134 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je suo~avanje sa motivima `elje za decom. To mo`e da dovede do vi{estrukih konflikata u partnerskom odnosu.

CIRRHOSIS HEPATIS .PREPUBERTETSKI PO~ETAK . Za odre|ivanje mesta promene koristi se biopsija testisa.EGZOGENI ESTROGEN VIŠAK GLUKOKORTIKODA . Testikularni uzroci se javljaju kod 75% slu~ajeva. a posttestikularni uzroci se.EGZOGENI (LE~ENJE) ULCEROZNOG KOLITA. LEPRA. odnose na opstrukcije izvodnih kanala testisa i epididimisa. TBC.TUMORI KOJI STVARAJU ESTROGEN (KORA NADBUBREGA) . KONGENITALNI . kao i na poreme}en motilitet spermatozoida.ATRESIA VAS DEFERENSA I/ILI EPIDIDIMISA STE~ENI . POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI Uzroci mu{kog steriliteta se mogu podeliti prema lokalizaciji osnovnog uzroka na: pretestikularne.INFEKCIJE:GONOREJA. kao i odre|ivanje urinarnih Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta Pretestikularni uzroci HYPOPITUITARIS MUS .III Deo: Sterilitet 135 2. .POSTPUBERTETSKI PO~ETAK VIŠAK ESTROGENA . metoda koju su uveli Charny i Hotchkiss. PODVEZIVANJE B. TRAUMA D. Testikularni uzroci se odnose na primarne promene u samim testisima. testikularne i posttestikularne.GRANULOMATOZNI ORCHITIS C. uglavnom. Pretestikularni uzroci su ekstragonadalni endokrini poreme}aji koji se de{avaju u hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima. ASTME I SL) HYPOTHYROIDIS MUS DIABETES MELLITUS Testikularni uzroci MATURACIONI ZASTOJ HYPOSPERMATOGENESIS (PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA SVIH GERMINATIVNIH }ELIJA) ODSUSTVO GERMINATIVNIH ]ELIJA (SINDROM PRISUSTVA SAMO SERTOLIJEVIH }ELIJA) KLINEFELTER-OV SINDROM (SKLEROZIRAJU}A TUBULARNA DEGENERACIJA) ANOMALIJE SEKSUALNIH HROMOZOMA I POREME]AJI SEKSUALNE DIFERENCIJACIJE CRYPTORRHISMUS OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM VIRUSNI ORHITISI Posttestikularni uzroci BLOK DUKTUSNOG SISTEMA KOJI VODI SPERMU OD TESTISA A. najverovatnije zbog neadekvatne maturacije.ENDOGENI (CUSHING) . pretestikularni 10% i posttestikularni 15%.

Kao i u prepubertalnim testisima nema peritubularnih elasti~nih elemenata. u ili oko hipofize.luteinizing hormone-a. Tubuli su oblo`eni nediferentovanim germinativnim elementima i nezrelim Sertolijevim }elijama. ili primarnih spermatocita. PRETESTIKULARNI UZROCI Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su pretestikularni. U organske lezije spadaju tumori. pacijenti sa genetskim defektima u sekreciji gonadotropina su po pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju znake defekta somatotropina. Zato se ovakav sindrom naziva hipogonadotropni evnuhoidizam. Hipergonadotropni 3.1. Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije: 1. . a povi{en nivo cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i tumori kore nadbubrega. va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta. ciste. tako|e. One li~e na nediferentovane mezenhimske }elije. Nema znakova maturacije germinativnih }elija preko stadijuma spermatogonija. Karakteristi~no je da se u hipofizi ne dijagnostikuju organske promene. Klini~ki gonadalna insuficijencija nastala zbog prepubertalnog hipopituitarizma mo`e biti izazvana organskim lezijama. Svejedno o kom se vidu pituitarne insuficijencije radi. Ovi pacijenti su seksualno infantilni. Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim anomalijama kao {to su anosmia. tireotropina ili adrenokortikotropina. Histolo{ka slika testisa odgovara prepubertetskim testisima. 2. istanjenim. ili trauma u predelu sellae turcicae ili supraselarne regije. Normogonadotropni. ne pokazuju somatski rast i ispoljavaju razne stepene hipofunkcije tiroideje i nadbubrega. malim genitalijama i odsustvom ejakulacije. Kao primer pretestikularnog steriliteta navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en nivo gonadotropina. Nasuprot tome. oskudnim dlakama na licu i telu. Leydigove }elije su nezrele i slabo razvijene. Ova biohemijska klasifikacija je. Postoje najmanje dve varijante hipogonadotropnog evnuhoidizma. Hipogonadotropni 2. Ovi slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopituitarizam nastao pre ili posle puberteta. nezrele seminiferne tubule koji li~e na tubule prepubertalnih testisa. Tunika proprija je fina i tanka. Vi{ak estrogena dovodi do supresije stvaranja gonadotropina {to je pra}eno sekundarnom insuficijencijom testisa. jer se isti javljaju samo pod adekvatnom stimulacijom gonadotropinima u pubertetu. rascepljeno nepce i kraniofacijalna asimetrija. Hipopitu u itarismu us Naj~e{}i uzrok pretestikularnog steriliteta je hipopituitarismus. uvek je prisutna testikularna insuficijencija. Kori{}enjem ove dve metode mo`e se odrediti osnovna promena koja je uzrok steriliteta. egzogeni estrogen). Ovi pacijenti nikada nisu imali normalan pubertet.follicle stimulating hormone-a i LH . klasi~na forma pokazuje deficit FSH . rascepljena usna. Oni su evnuhoidne gra|e sa dugim nogama. Prva. ili zbog genetskog defekta u sekreciji gonadotropina. ciroza jetre. a) Prepubertalni hipopituitarismus Ovi pacijenti imaju male. Naj~e{}e se radi o hipopituitarizmu. slabo razvijenim mi{i}ima.136 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji gonadotropina.

gubitak germinativnih }elija. a Leydigove }elije su slabije razvijene. a nekad i kraniofaringioma.45.III Deo: Sterilitet 137 U drugom obliku hipogonadotropnog evnuhoidizma lu~enje FSH . progresivno zadebljanje i hijalinizaciju tunike proprije. 3. koji su dostigli normalne dimenzije. Koli~ina LH luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i produkciju normalnog nivoa androgena i da dovede do razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika.Hormonska regulacija . Biopsije testisa pokazuju ve}i stepen razvoja seminifernih tubula. seminiferni tubuli. Sl. ne regresiraju na prepubertetsko stanje.follicle stimulating hormona je normalno. ali postoje deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH luteinizing hormona. Specijalnim bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su tubuli imali prethodno normalan razvojni put i da su bili normalno stimulisani gonadotropinima. Leydigove }elije su uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale. Do istih promena mogu dovesti i acidofilni adenomi. naj~e{}e hromofobnog adenoma. Oni pokazuju maturacioni arest.follicle stimulating hormon je dovoljan da izazove spermatogenezu razli~itog stepena tako da se u spermi mogu na}i spermatozoidi u razli~itom broju. Vremenom se tubuli transformi{u u hijalinisane kolagene trake. Zbog toga se ovi pacijenti nazivaju “fertilni evnuhoidi”. redukciju dijametra tubula. Kao slede}i uzrok se navodi trauma ove regije. b) Postpubertalni hipopituitarismus Ako se hipopituitarizam javi posle puberteta. Prisutni FSH . Klini~ki ove promene su ~esto posledica adenoma hipofize.

messenger ribonucleic acid-a i sintezu proteina. FSH .follicle stimulating hormon deluje direktno na Sertolijeve }elije u tubulima testisa i pove}ava sintezu androgen vezuju}eg proteina.follicle stimulating hormona sekreciju i tako|e deluje na hipotalamus ograni~avaju}i sekreciju GnRH . FSH .Intracelularni efekti testosterona .follicle stimulating hormon omogu}uje {irenje tubula. Testosteron deluje preko feedback mehanizma na hipotalamus i. Sekrecija GnRH .46.138 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hormonska regulacija hipofizno-testikularne osovine koja zahvata interreakcije izme|u hipotalamusa. Kompleks hormon-receptor se ve`e za promotornu regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli{u}i transkripciju mRNK .luteinizing hor- mona. mogu}e.gonadotropin releasing hormona i posledi~no FSH .follicle stimulating hormona. LH luteinizing hormon indukuje Leydigove }elije da sinteti{u testosteron koji difunduje u susedne tubule i pove}ava spermatogenezu. Inhibin koga stvaraju Sertolijeve }elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i FSH . Ima i mi{ljenja da estrogen mo`e imati i direktno dejstvo. prednjeg re`nja hipofize.gonadotropin releasing hormon od strane hipotalamusa stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH follicle stimulating hormona i LH luteinizing hormona od strane hipofize. 3. Sl. testisa i duktusa je prikazano na prethodnoj slici. Intracelularni efekti testosterona su posredovani androgenim receptorima u androgen reaguju}im }elijama. Vi{ak estrogena Vi{ak estrogena suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do sekundarne insuficijencije testisa. na prednji re`anj hipofize i na taj na~in ograni~ava sekreciju LH . Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre.

Egzogeni glukokortikoidi se unose iz terapijskih razloga kod ulceroznog kolitisa. dovodi do insuficijencije testisa. maturacionim zastojem i hipospermatogenezom. Nalaz u testisima zavisi od toga da li se tumor javio pre ili posle puberteta. Egzogeni androgeni se pona{aju kao endogeni. sre}e u postpubertalnom periodu i uslovljava defekt u maturaciji germinativnih }elija. Vremenom se razvije kompletna skleroza tubula. Kada se tumor odstrani nema oporavka. a seminiferni kanali zadebljavaju i hijalinizuju. Hypothyroidismus Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet. epidermoidne ciste. Najzad. sekundarne ciste zbog traume ili inflamacije. cisti~ne neoplazme i cisti~nu displaziju testisa. Cisti~na displazija testisa je redak kongenitalni defekt koga su Leissering i Oppenheimer 1973. {to dovodi do hipospermatogeneze. ciste tunike albugine. Diabetes mellitus Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet zbog arterioskleroze testikularnih arterija i njihovih grana. davanje estrogena kod pacijenata sa karcinomom prostate. testisi pokazuju progresivni gubitak germinativnih }elija i sklerozu tubula. sli~no vi{ku estrogena. tako|e. Vi{ak glukokortikoida Vi{ak glukokortikoida se javlja kod Cushingovog sindroma. tumora kore nadbubrega. Endogeni vi{ak androgena mo`e biti udru`en sa raznim biohemijskim varijantama adronogenitalnog sindroma. astme i reumatoidnog artritisa i rezultiraju oligospermijom. Cisti~na displazija testisa To je redak kongenitalni defekt koji rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih cisti~nih prostora u medijastinumu testisa. Ovo se. Lezija se fokalno mo`e pro{iriti u okolni deo testisa izme|u seminifernih kanala u vidu prstastih produ`etaka. da stvaraju estrogen. Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste ciste. suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi do insuficijencije testisa. pa se i germinativni epitel smanjuje. godine nazvali “ectasia rete testis”. nepravilni i me|usobno anastomozirani cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim vezivnim tkivom. Na biopsiji testisa se konstatuje hipospermatogeneza. za razliku od paratestikularnih cisti (hidrocele). ili tumori Leydigovih }elija mogu. Mikroskopski se vide mulptipli. Kada se tiroksin izbalansira fertilitet se oporavlja. Lezija je jasno ograni~ena. Nakon korekcije nivoa sledi oporavak.III Deo: Sterilitet 139 tumora koji stvaraju estrogen. Leydigove }elije atrofiraju. Ako je tumor nastao postpubertalno. Intratestikularne ciste. Vi{ak androgena Vi{ak androgena. uglavnom. su retke. Ako se razvio pre puberteta vide se virilizam i nezreli testisi. . Vi{ak endogenog androgena mo`e biti posledica androgen stvaraju}ih tumora kore nadbubrega i testisa. zadebljanja tunike proprije i seminifernih tubula. Ovi pacijenti imaju i neuropatiju {to je pra}eno impotencijom. Makroskopski se u medijastinumu testisa vidi cisti~na formacija bez znakova nekroze i hemoragije. Cisti~na displazija testisa je ~esto udru`ena sa abnormalnostima bubrega ili kolektornog sistema. Tumori Sertolijevih }elija.

Hypospermatogenesis To je proporcionalna hipoplazija svih germinativnih }elija. Urinarni gonadotropini. Tubule obla`u jedino Sertolijeve }elije. jer neki tubuli pokazuju znake spermatogeneze. spermatide i spermatozoide su prisutni u odgovaraju}im proporcijama. Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene sekundarne polne karakteristike. a azoospermija je po pravilu prisutna. Eferentni duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa. Dijametar tubula je normalan. re|e bilateralna. urinarni 17 ketosteroidi i fruktoza u spermi su normalni. kao ni u tunici propriji. dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju od gonadalnog blastema. Cisti~ni prostori mogu komprimirati testis tako da ovaj atrofira. Sekret je negativan na mucin i alcian plavo. a pacijenti pokazuju skrotalnu masu ili uve}anje testisa. Ova anomalija nastaje kao rezultat defektnog povezivanja ili nepovezivanja izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i seminifernih kanala. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni ili azoospermi~ni. Leydigove }elije su normalne. Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu. ali je broj smanjen. Lezija je naj~e{}e unilateralna. Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne. Opstrukcija epididimisa je naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata.140 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama. sindrom prisustva samo Sertolijevih }elija U ovom stanju tubuli testisa pokazuju umereno smanjenje dijametra i u njima nema germinativnih }elija. Urinarni FSH follicle stimulating hormon je uvek visok kao odgovor na odsutnu spermatogenezu. U ovom stanju svi }elijski tipovi. . Urinarni 17 ketosteroidi su obi~no normalni. U Sertolijevim }elijama nema promena. uklju~uju}i spermatogonije. mada se nekada mogu na}i retki spermatozoidi. 2. Testisi su lako smanjene veli~ine. seminifernim tubulima i Leydigovim }elijama. spermatocite. Odsustvo germinativnih }elija. Kod odraslih se opisuju ste~ene promene u rete testis kada je evidentna i opstrukcija. Nekada su prisutni mikrokalcifikati. One stoje vertikalno u odnosu na bazalnu membranu tubula. Oni su potentni. U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto vide masne vakuole. sa normalnim urinarnim gonadotropinima i 17 ketosteroidima kao i normalnom koli~inom fruktoze u spermi.2. ali sterilni. Dijametar tubula je u granicama normalnog. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. Ova hipoteza je izvedena na embriolo{kim osnovama. Sertolijeve }elije izgledaju rascvetane. TESTIKULARNI UZROCI Maturacioni zastoj Pod maturacionim zastojem se podrazumeva zaustavljanje maturacije spermatozoida na odre|enom stupnju spermatogeneze. Kao posledica se vidi op{te istanjenje germinativnog epitela. ili niskim kubi~nim }elijama.

3. Elasti~na vlakna su odsutna oko skleroti~nih tubula. skleroziraju}a degeneracija tubula. Broj Leydigovih }elija se pove}ava. fokalno.48. tj.Atrophia tubulorum gradus mediocris Sl. Retikulinska vlakna okru`uju svaku Leydigovu }eliju. Nivo plazma testosterona je nizak. Testisi u klasi~nom Klinefelterovom sindromu pokazuju progresivni defekt u spermatogenezi. a lumeni bivaju obliterisani zadebljanom. Tubuli se na kraju pretvaraju u kolagene trake. slabo razvijene sekundarne seksualne karakteristike i ginekomastiju. na kraju ceo testis biva skleroziran. hijalinom tunikom proprijom. jer se peritubularna elasti~na vlakna normalno javljaju u pubertetu. 3. Vremenom gubitak germinativnih }elija prati atrofija Sertolijevih }elija i zadebljanje tunike proprije. Na kraju i germinativne i Sertolijeve }elije i{~ezavaju. {to ukazuje na kongenitalnu prirodu ovog entiteta. 3. Ove promene ne napadaju sve tubule istovremeno u ranim fazama ovog sindroma ve} je zahvatanje parcijalno. Bojenjem na retikulin se vidi da se ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija. 3.Atrophia tubulorum testis gradus maioris Sl. Najranija promena je redukcija spermatogenezne aktivnosti {to dovodi do postepenog i{~ezavanja germinativnih }elija. pa je izgled evnuhoidan. Me|utim. Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefelterovim sindromom imaju male i ~vrste testise. Sl.50. {to je uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih karakteristika. tako|e. poreme}ena.Sertoly cell syndrom only .III Deo: Sterilitet 141 Klinefelterov sindrom. {to je pra}eno sklerozom tubula i nazna~enim pove}anjem broja Leydigovih }elija.49. Funkcija Leydigovih }elija je. Ovo pove}anje je prava hiperplazija.Atrophia tubulorum gradus levioris Sl. Ovi se znaci uglavnom javljaju nakon puberteta kada testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju gonadotropinima. Testisi se ne pove}avaju ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i hijalinizacije seminifernih tubula.47.

Anatomski kriptorhizam se deli na abdominalni i ingvinalni.follicle stimulating hormon i LH . U nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skrotum zbog anomalija ingvinalnog kanala.luteinizing hormon. Urinarni FSH . Urinarni gonadotropini su povi{eni i zahvataju FSH . Klini~ki pacijenti sa bilateralnim kriptorhizmom u postpubertalnom periodu imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i LH . Sl. Leydigove }elije koje su rezistentnije Sl.luteinizing hormon. gornji i donji. Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma treba razlikovati retraktilni testis. 3. a spermatogeneza odsutna.142 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prisutna je azoospermija. 3.53. Nekada je posledica nasle|enih defekata.Klinefelter-ov sindrom Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i hijalinizacija tubula Cryptorrhismus Kriptorhizam ima brojne uzroke. Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %.follicle stimulating hormon je povi{en.51.Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu Sl.Maligne }elije u spermi . jednostrani i obostrani. Ako je defekt androgena nagla{en onda je nivo fruktoze nizak. U drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingvinalnog kanala je posledica insuficijentne stimulacije gonadotropinima. na povi{enu temperaturu razvijaju se normalno kao rezultat stimulacije gonadotropinom i nagla{enije. pa su tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elijama. Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju male nezrele tubule sa razli~itim brojem spermatogonija zavisno od du`ine zadr`avanja u ingvinalnoj ili abdominalnoj poziciji.52. U slu~ajevima neoperativnog tretmana i intraabdominalnog zadr`avanja testisa pove}ava se rizik maligne degeneracije. Nakon puberteta. ^esto je prisutna subnormalna inteligencija. germinativne }elije u kriptorhinim testisima postepeno i{~ezavaju sve dok kompletno ne i{~eznu. 3. {to ukazuje da je funkcija Leydigovih }elija normalna. Nekada pokazuju nazna~enu vakuolizaciju citoplazme. Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje XXY hromozomski tip.

Nakon akutne inflamacije razvijaju se hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao gubitak germinativnih }elija. degeneracija i lju{tenje germinativnih }elija. Me|utim. Poseban efekat imaju varikokele na spermatogenezu. Po{to hroni~ne promene progrediraju to se kompletno razaranje zavr{ava za 10 do 20 god- . Leydigove }elije su otpornije na o{te}enje i obi~no su o~uvane. ali su Leydigove }elije o~uvane. nakon 10 minuta se javlja aspermija. Zahvatanje testisa nije uniformno i varira od dela do dela testisa. Histolo{ki kao posledica hiperpireksije javlja se hipospermatogeneza do kompletnog i{~ezavanja spermatogeneze. mononuklearni i granulocitni infiltrat. kada infekcija nastane posle puberteta kod jednog broja pacijenata se javljaju promene. U akutnoj fazi mumps orhitisa vidi se edem intersticijuma. urinarni 17 ketosteroidi i LH . Ligiranje spermatocele dovodi do pobolj{anja kod odre|enog procenta mu{karaca. kao i povi{ena temperatura i uska ode}a.luteinizing hormon su u granicama normale. a testisi postaju manji. Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni. Urinarni FSH . Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisima. ali po{to su Leydigove }elije intaktne.luteinizing hormon normalni. Urinarni FSH . Vremenom svi tubuli skleroziraju.follicle stimulating hormon je pove}an zbog gubitka germinativnih }elija. Dijametar tubula se smanjuje.follicle stimulating hormon je povi{en dok su 17 ketosteroidi i LH . a kasnije azoospermi~ni. Histolo{ki germinativne }elije podle`u degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka. toksi~ne pare. Hemijski agensi i drugo Od hemijskih agenasa koji dovode do poreme}ene spermatogeneze va`ni su olovo. Misli se da se ovaj efekat ostvaruje povi{enjem temperature zbog zastoja krvi. Mumps orchitis Kada se mumps orchitis javi pre puberteta pacijenti se oporavljaju bez posledica. Nasuprot njima Leydigove }elije su relativno rezistentne. dok neki smatraju da se nagomilavaju toksi~ni metaboliti. hijalinizacija i skleroza seminifernih kanala. naro~ito benzina i nekih lekova. ina nakon akutne infekcije. a tunika proprija progresivno zadebljava. Povi{ena temperatura ima dokazano {tetan efekat na spermatogenezu i ako se skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7 stepeni vi{u temperaturu od temperature tela. a kasnije azoospermi~ni. Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama. Klini~ki opseg o{te}enja varira. Sli~na situacija se vidi i u febrilnim bolestima. Pacijenti su prvo oligospermi~ni.III Deo: Sterilitet 143 O{te}enje zra~enjem Zra~enje testisa preko odre|enih doza dovodi do permanentne destrukcije germinativnih }elija.

BUBRE`NA INSUFICIJENCIJA .VIRUSNI ORHITISI .TOKSINI IZ SPOLJNE SREDINE .SISTEMSKE BOLESTI .IZOLOVANI DEFICIT GINADOTROPINA .HEMOCHROMATOSIS Sterilitet sa normalnom virilizacijom .HYPERPROLACTINEMIA .KLINEFELTEROV SINDROM . .NEUROLOŠKE BOLESTI (MIOTONI~NA DISTROFIJA I PARAPLEGIJA) .REZISTENTNOST NA ANDROGENE NEUROLOŠKE BOLESTI (PARAPLEGIJA) REZISTENCIJA NA ANDROGENE TRANSPORT SPERME OPSTRUKCIJA EPIDIDIMISA ILI VAS DEFERENSA (CISTI~NA FIBROZA.UPOTREBA ANDROGENA TESTIKULARNI UZROCI RAZVOJNI I STRUKTURNI DEFEKTI .ANEMIJA SRPASTIH }ELIJA .LEKOVI (SPIRONOLAKTON.PANHIPOPITUITARISMUS .HYPERPROLACTINEMIA . ALKOHOL.KONGENITALNA ADRENALNA HIPOPLAZIJA .GRANULOMATOZNE BOLESTI .XX MUŠKARCI APLAZIJA GERMINATIVNIH }ELIJA CRYPTORRHISMUS VARICOCELA SINDROM NEPOKRETNIH CILIJA MYCOPLASMA INFEKCIJA ZRA~ENJE LEKOVI (CICKLOFOSFAMID) TOKSINI SPOLJNE SREDINE AUTOIMUNITET FEBRILNE BOLESTI CELIJAKIJA STE~ENI DEFEKTI . KETOCONAZOL.IZOLOVANI DEFICIT FSH . CIKLOFOSFAMID) .CUSHING SINDROM .144 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih Sterilitet sa hipoandrogenizcijom HIPOTALAMO-HIPOFIZNI UZROCI .ZRA~ENJE . DEJSTVO DIETHYLSTILBESTROLA) KONGENITALNO ODSUSTVO.AUTOIMUNITET .TRAUMA .BOLESTI JETRE .

opstruktivne prirode i javljaju se u odvodnim kanalima testisa. Ona nastaje {irenjem infekcije sa prostate. Ultrastrukturna kvantitativna studija humanih spermatidnih flagela sa poreme}enim motilitetom ukazuje na gubitak jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u 43% slu~ajeva. Aksonemalne abnormalnosti podrazumevaju izostanak. deponovanju spermatozoida za vreme boravka u epididimisu. Blok kanalikularnog sistema Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna ili ste~ena. Misli se da su ti slu~ajevi posledica pogre{ne maturacije. Po{to je ova infekcija obostrana onda. Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akcidentno. Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to zahvata epididimis. Nespajanje vas deferensa i epididimisa je drugi uzrok. a poreme}en je motilitet spermatozoida u spermi. ili zbog `eljenog podvezivanja u . ali je to retka pojava. Opstrukcija se vidi u predelu repa epididima ili u proksimalnom delu vas deferensa. ili deponovanja spermatozoida u epididimisu.3. U seminifernim tubulima se vidi blaga dilatacija i hipospermatogeneza {to je posledica atrofije usled pritiska. poznat i kao imotil cilia syndrom. Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su posledica {irenja gnojnog prostatitisa tako|e dovode do opstrukcije izvodnih kanala. Kada je pojava obostrana onda je prisutna azoospermija i sterilitet. POSTTESTIKULARNI UZROCI Posttestikularni uzroci su. U ovu grupu spadaju i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom koji je najverovatnije posledica poreme}aja u maturaciji. ako se nije razvio orchitis. ili poreme}en raspored mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama.III Deo: Sterilitet 145 2. Naj~e{}a infekcija je gonorea. Ovaj fenomen se naziva necrospermia. Poreme}en motilitet spermatozoida Poreme}en motilitet spermatozoida je ~esto pra}en oligospermijom. cilju kontrole nataliteta. ili posledica biohemijskih anomalija u seminalnoj plazmi. O~uvanost germinativnog epitela je posledica ~injenice da epididimis u infekciji postaje pove}an i akomodira se na situaciju. Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani proksimalno od opstrukcije. nastaju azoospermija i sterilitet. Termin poreme}en motilitet se odnosi na one slu~ajeve gde je broj spermatozoida adekvatan. flagelama spermatozoida i kod nekih osoba sa retinitis pigmentosa. uglavnom. podrazumeva razne ultrastrukturne anomalije koje se vide u aksonemama spermatozoida. b) Ste~eni blok Ste~ena opstrukcija je posledica infekcija ili hirur{kog podvezivanja. Spermatozoidi kod a) Kongenitalna opstrukcija Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e posledica atrezije vas deferensa ili epididimisa. Diskineti~ni cilijarni sindrom. a prispele germinativne }elije razara i fagocitira i resorbuje raspadne produkte. ili iz seminalnih vezikula i ejakulatornih duktusa. biopsija testisa normalna. ili pak posledica biohemijskih anomalija u plazmi sperme koja se najve}im delom stvara u prostati i seminalnim vezikulama. Ove opstrukcije nemaju {tetan efekat na germinativni epitel i Leydigove }elije.

ukazuje na kontaminaciju i treba da bude povod za kontrolni pregled. Izrazite bakteriospermije kao izraz infekcije puteva sperme se le~e antibioticima po antibiogramu do kontrolnog negativnog brisa pre po~etka bilo kakve procedure programa ART. ili ste~enih opstrukcija uspe{nija. Gonokoke. Bez obzira na tip.assisted reproductive technology terapije. Korekcija uro|enih opstrukcija je uglavnom bezuspe{na.54. Izrazita bakteriospermija postoji. Klica mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod svih 15 -29 . INFEKCIJE KOD MU[KARCA I NJIHOV ZNA^AJ ZA STERILITET Bakteriospermije Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne samo da mogu da se prenesu. 3. 3.assisted reproductive technology. Sl. @ena je redovno izlo`ena spektru klica svog partnera. . dok je korekcija ligiranja. Mikoplazma. staphylococcus epidermidis. Hlamidije. Ako standardne metode kultura ne dovedu do identifikacije klica. Sl.Ureaplasma urealyticum Hlamidija ima visoku prevalencu. Pri tom je naj~e{}e u pitanju enterobakterija. trebalo bi da se urade pregledi na ureaplazmu i klamidije. streptokoka ili druge. Kod leukocitospermije treba identifikovati bakterije i uraditi obavezno antibiogram. Dokaz nepatogenih klica dermalne i perinealne flore.146 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ovih pacijenata pokazuju poreme}en motilitet. opstrukcija nema {tetnog efekta na germinativni epitel. kada se po ml ejakulata doka`e vi{e od 10 3 KbE . Opstrukcija se tretira hirur{kom korekcijom.4. Ako do|e do ligiranja vaskulature onda nastaju promene u germinativnom epitelu. 2.}elija koje formiraju koloniju i kada je kultura nastala u toku maksimalno tri sata. Micoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum mogu da promene direktno funkciju spermatozoida. ili na Leydigove }elije.godi{njaka. Treponema pallidum U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria gonorrhoeae i Treponema pallidum. ve} i da kroz infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART .55. Ureaplazma Hlamidia trahomatis.Micoplasma hominis Navedeni mikroorganizmi deluju na funkcionalni integritet spermatozoida.

deoksiribonukleinske kiseline polimeraze.HBV Kao {to je napred navedeno screening hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem Hbs-Ag. Va`no je naglasiti da virusi mogu pouzdano da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost preno{enja. U programu ART – assisted reproductive technology redukuje se ionako niska stopa horizontalne transmisije. sa mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu veziculozu.III Deo: Sterilitet 147 Kako nisu dokazana negativna dejstva na procenat uspeha programa asistirane reprodukcije. HCV. Alternativno bi trebalo da se provere hepatolo{ke terapijske opcije za eliminaciju Virusi Za vreme akutne virusne infekcije organizma i u ejakulatu mo`e da se doka`e prisustvo virusa.humanes papilloma virus i CMV-citomegalo virus.hepatitis C na spermatozoidima. Tu se ubrajaju posebno HBV hepatitis B virus. sekvencijalnom pripremom sperme pomo}u gradijentne separacije centrifugiranjem i swim-up metodom. ali ne mo`e u potpunosti da se isklju~i. Virus mo`e da se doka`e jedino u semenoj plazmi i u okruglim }elijama.hepatitis C kod mu{kog partnera negativan rezultat nije siguran dokaz. Ukoliko ve} nije inficirana visoko kontamiranim virusom.hepatitis C vakcina ne}e biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti zbog izra`enih mutacija pojedina~nih genotipova i subtipova.5% .hepatitis B u leukocitima se zna~ajno elimini{e u postupku pripreme sperme. nije obavezan screening na gonoreju ili na lues kod asimptomatskih mu{karaca. U literaturi nema izve{taja o slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postupku asistirane reprodukcije.hepatitis C. ali su opisani slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spontanih trudno}a kod Hbs-Ag negativnih . Hepatitis B . pre svega. koja u dugogodi{njim monogamnim partnerskim vezama iznosi samo oko 2. U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa. Kod serolo{kog dokazivanja anti HCV . uzro~nici hroni~nih infekcija. HIV human imunodeficijentni virus. ili u njima. partnerka mo`e pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imunizacijom. Kada titar dostigne nivo od 10 ml U/ml. Ova integracija se obja{njava obrnutom transkriptaznom aktivno{}u virusne DNK . jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan visoko senzitivni sistem dokazivanja za HCV . Integrisani HBVhepatitis B genom mo`e da se doka`e u leukocitima i spermatozoidima. HPV . ali penetracijom zara`enih spermatozoida mo`e da do|e do infekcije fetusa. Virus se nalazi u slobodnom obliku u semenoj plazmi.in vitro fertilisation. Za reproduktivnu medicinu relevantni su. Preno{enje infekcije sa mu{karca je malo verovatno. majki. Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem germinalne linije tra`i nova istra`ivanja. pa je stopa detekcije virusa u spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi opisana u procentima od 5 do 57%. U slu~ajevima prisustva virusa u ejakulatu u koncentraciji od 50 do 200 ekvivalenta genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u dokazivanje virusa tehnikama amplifikacije genoma. ali ne na spermatozoidima. HCV Hepatitis C Efikasna HCV. Na kraju mo`e da do|e do epididimitisa sa trajnom neplodno{}u. ona je za{ti}ena i mo`e da bude podvrgnuta postupku IVF . Integrisani HBV .

Ovim parovima mo`e se pod definisanim uslovima ponuditi ART . u ovoj situaciji `elja za detetom mo`e da se interpretira kao poseban oblik androlo{ki uslovljenog steriliteta. herpes virus i cytomegalo virus Kao DNK . radi isklju~ivanja virusne kontaminacije amplifikacijom gena. uz primenu razli~itih elektronsko-opti~kih i molekularno-biolo{kih metoda. Rutinsko dokazivanje HSV . U literaturi nema dokaza za to.herpes simplex virus i CMV . pokretljivim spermatozoidima.deoksiribonukleinsku kiselinu.human imunodeficijentnog virusa u ejakulatu. gde je inficiran samo jedan partner.citomegalo virus u fazi pripreme je diskutabilno. odnosno progenom. da u frakciji okruglih }elija mo`e da se doka`e proviralni DNK .citomegalo virus. Osim toga. nije jo{ dokazano.56. ali ne kod pokretljivih spermatozoida.HPV .humani papilloma virus.148 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji virusa sa pegyliertem a-interferonom i Ribavirinom. pripremljeni spermatozoidi moraju da se testiraju neposredno pre primene. HSV .ribonukleinska kiselina u semenoj plazmi. radi za{tite zdravog partnera obavezan coitus condomatus. Klonalna infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a. kao i opisa mogu}ih klini~kih slika.deoksiribonukleinske kiseline virusi HPV – human papiloma virus i CMV – citomegalo virus mogu svoj genom da integri{u u humani DNK . .human imunodeficijentnog virusa partnerskim vezama. Postoji saglasnost o tome.human imunodeficijentni virus Poslednjih godina kod obolelih osoba je podrobno ispitano prisustvo HIV . HIV . vitalnih spermatozoida kod HIV . Po{to je u HIV . U homolognom sistemu se u ovom trenutku stoga ne preporu~uje generalni screening infekcije na HPV . Papilloma virus.assisted reproductive technology sa pripremljenim. posle vi{e od desetogodi{nje primene ove metode. do sada nije dokazano prisustvo ni elementarnog dela virusa. koji nisu nosioci virusa. a ni genoma virusa.human imunodeficijentnog virusa obolelih.deoksiribonukleinska kiselina i viralni RNK . tako da pozitivan nalaz screeninga ostaje bez terapijske konsekvence. Do danas. da li virus u in vitro uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit. kao i odgovor na pitanje. jer protiv navedenih uzro~nika nisu na raspolaganju ni etablirane terapije eliminacije.humani papilloma virus Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je dokazano u spermatozoidima inficiranih mu{karaca. Sl. nisu zabele`ene infekcije majke ili deteta. a ni prevencija vakcinacijom. {to dozvoljava mogu}nost pojavljivanja paterno-fetalne infekcije embriona. Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih.herpes simplex virus i CMV . Da li i frakcija spermatozoida mo`e da poka`e viralni genom. 3.

III Deo: Sterilitet 149 Postupci asistirane reprodukcije skrivaju potencijalni rizik. Preporuke u uputstvima za rad i njihova kontrola. koje reflektuju aktuelno infektolo{ko stanje znanja u reproduktivnoj medicini. ili ro|enom detetu. . ali posebno savetovanje bra~nih parova o individualnim konstelacijama rizika. Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e preporuke. Da bi se ovi rizici spre~ili. prenesu neki od navedenih virusa. moraju da budu poznati potencijalni putevi infekcije i da se izrade standardi za prevenciju od infekcije. su u odgovornosti ordiniraju}ih lekara koji se bave reprodukcijom. ali i osoblju koje radi u laboratoriji. da se pacijentkinji.

kompromituju se svi naredni postupci u le~enju. Ukoliko se dijagnostika ne uradi kompletno. Podaci o ostalim nalazima u maloj karlici. na primer prisustvo adhezija. peritonealnih promena. 3. Ono {to je primarno je rezimirati procenat ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnostici steriliteta kod `ene. i to: . pra}enje ovarijalne aktivnosti i endometrijalne receptivnosti. Trodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a va`ne podatke o uterinoj. Trodimenzionalna transvaginalna sonografija u reproduktivnoj medicini Osnovne primene trodimenzionalne sonografije uklju~uju procenu materi~nih anomalija.laparoskopija Sve ove dijagnosti~ke metode se primenjuju ve} dugo u dijagnostici steriliteta tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne tehnike i primene.1. sa ve}om precizno{}u kod terminalnih obturacija u odnosu na proksimalne.histerosalpingogram . Nasuprot ovome. zna~i istovremeno se rade osnovni pregledi oba partnera. endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti. dijagnostiku policisti~nih jajnika.jajovodi obturirani. Tako|e je va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e.150 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. histerosalpingosonografije i laparoskopije. tubarne prolaznosti.histerosalpingosonografija .1. nije bilo mogu}e ta~no dijagnostikovati. DIJAGNOSTIKA STERILITETA Postavljanje dijagnoze je prvi korak u le~enju steriliteta. ta~na u oko 50% slu~ajeva. Konvencionalna sonografija pru`a dvodimenzionalni nalaz trodimenzionalnih struktura koji mora dinami~ki da se pregleda da bi se kreirala trodimenzionalna predstava organa. intrauterine patologije. Histerosalpingosonografska dijagnoza jajovodi prohodni. Pregledom literature dobijeni su slede}i podaci: 3.hysteroskopija . ta~na je u oko 85% slu~ajeva . trodimenzionalna sonografija dozvoljava istovremenu .1. DIJAGNOSTIKA KOD @ENE Dijagnostika neplodnosti kod `ene podrazumeva specificne dijagnosti~ke metode za ovu oblast.ultrazvu~ni pregled . histerosalpingografije. endometrioze. Ispitivanje bra~nog para je kao {to je ve} re~eno nedeljiva celina.

. Procena volumena zasnovana na trodimenzionalnoj sonografiji jo{ uvek uklju~uje izvestan stepen geometrijskih pretpostavki. Trodimenzionalna sonografija na jedinstven na~in dozvoljava prikaz koronalne ravni normalne na lice transdjusera olak{avaju}i prepoznavanje povr{inskih neregularnosti koje se mogu uzeti u obzir tokom merenja volumena.Bolja specifi~nost u pogledu potvrde normalnosti.Standardizacija procedure sonografskog pregleda. Trodimenzionalna sonografija pru`a slede}e prednosti u pore|enju sa dvodimenzionalnom: . . jer dozvoljava memorisanje velikih nizova podataka.virtual organ computer-aided analysis (analiza virtuelnih organa uz pomo} ra~unara) koji. generi{e trodimenzionalni model objekta od interesa. .III Deo: Sterilitet 151 procenu sekcionih ravni koje se u zavisnosti od odre|enog polja interesa. Postoje dva osnovna metoda koji se koriste za izra~unavanje volumena iz trodimenzionalnog niza podataka: konvencionalni planarni ili konturni metod i nedavno predstavljeni rotacioni metod koji je mogu} pomo}u programa VOCAL .Smanjeno vreme pregleda efikasnom upotrebom opreme i vremena. Iako se zapremina mo`e proceniti iz merenja napravljenih konvencionalnom dvodimenzionalnom sonografijom. kroz primenu forme koja je paralelna sa originalno definisanom konturom povr{ine. . Izra~unavaju se tri indeksa vaskularnosti: . Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje organa na multiplanarnom displeju koji prikazuje tri me|usobno normalne ravni karakteristi~ne za trodimenzionalnu sonografiju. takva merenja koriste razne formule zasnovane na izvesnim geometrijskim pretpostavkama. najo~igledniji parametar koji se posmatra je volumen.Precizno merenje dimenzija organa i volumena. . Analiza trodimenzionalnih podataka Kod trodimenzionalnog prikaza slike u pogledu sposobnosti merenja. . Digitalna tehnologija omogu}ava trodimenzionalno snimljenim slikama kori{}enje u telemedicini. Ona je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj ravni naspram uzorka volumena koji se dobija trodimenzionalnim prikazom. Izra~unavanje volumena bilo kojom od ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdanim i validnim. jer se podaci rekonstrui{u na osnovu njihove najverovatnije pozicije unutar Dekartovog sistema. kako in vitro tako i in vivo. Postoje i druge prednosti rotacione tehnike u pogledu olak{avanja procene protoka krvi na nov na~in. Dvodimenzionalna kolor dopler sonografija pru`a subjektivnu procenu uterine i ovarijalne vaskularnosti. putem kvantifikacije signala doplera unutar definisanog volumena i okolnog tkiva.Telemedicinske i tercijarne konsultacije. koji se kasnije mogu analizirati off-line i proceniti od strane stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u realnom vremenu. pregledaju na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta posmatranja u cilju maksimizovanja dostupnih informacija i pobolj{anja utiska prostora.Pobolj{ana procena slo`enih anatomskih anomalija. tako|e. bez gubitka informacija.Pobolj{ane informacije o anatomiji i protoku krvi. ali koristi mnogo vi{e informacija.

{to je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu grupu. a `ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u prevremenom poro|aju u pore|enju sa `enama koje imaju normalnu matericu. procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje intrauterine i ovarijalne patologije. Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba da se utvrdi. koja je zna~ajno manja kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice `ena sa ponovljenim poba~ajem. Upotrebljene tehnike merenja i klasifikacije dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u skladu sa upotrebljenim stepenom standardizacije. odra`ava odnos informacija sa doplera unutar ukupnih podataka u odnosu na kolor i sive informacije. Klini~ke primene trodimenzionalne sonografije u sterilitetu Opisane osobine i prednosti trodimenzionalne sonografije u pogledu sposobnosti merenja i pobolj{ane prostorne percepcije primenjene su u dijagnostici subfertiliteta i u kasnijem nadgledanju tretmana. {to govori da mogu imati veoma va`nu ulogu u identifikovanju i kategorizaciji razlika me|u grupama pacijenata. kako unutar pojedina~nih tako i me|u razli~itim subjektima. ali se pokazalo da su promenljivi. U pogledu tipa anomalije naj~e{}a je uterus arcuatus. indeks protoka koji predstavlja srednju vrednost intenziteta doplerovog signala. Trodimenzionalna sonografija nudi .152 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji VI . na osnovu merenja distorzije fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne horizontalne linije koja spaja gornje aspekte kornuata sa gornjim aspektom materi~ne {upljine. Ispitivanje steriliteta Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi za dijagnostikovanje materi~nih anomalija. dok je unikornualna materica najre|a. jer dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`enih riziku od ovih komplikacija i pravovremenu hirur{ku intervenciju. Anomalije uterusa Kongenitalne anomalije uterusa se dovode u vezu sa povi{enim rizikom od ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em tromese~ju i preranim poro|ajem.vaskularizacioni indeks. Metaanaliza objavljenih retrospektivnih podata- ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle histeroskopske septoplastike je pokazala primetno pobolja{nje nakon operacije. U ura|enim studijama se pokazalo da je ishod povezan sa stepenom defekta i du`inom {upljine. Po postoje}im statisti~kim podacima do 24% `ena sa ponovljenim gubitkom trudno}e mo`e imati materi~ne anomalije. Nesumnjivo je da je ovo podru~je na kome je trodimenzionalna sonografija najvi{e doprinela i postala prva linija ispitivanja u centrima u kojima je na raspolaganju.vascularisation flow index. Ovo odra`ava njenu sposobnost da istovremeno prika`e endometrijalnu {upljinu i miometrijum u koronalnoj ravni. indeks vaskularizacionog protoka koji predstavlja kombinaciju prethodna dva. FI .flow index. Veoma je va`no da se indeksi mogu izra~unati na na~in koji se mo`e reprodukovati nakon pribavljanja trodimenzionalnih podataka sa doplera {to se pokazalo pouzdanim. Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na. @ene sa subseptalnom matericom imaju zna~ajno ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju. zatim sledi subseptalna i bikornualna materica sa slo`enijim anomalijama kao {to je uterus didelphys. i VFI .

Trodimenzionalna sonografija.III Deo: Sterilitet 153 pouzdan i standardizovan metod dijagnostikovanja. razlikovanja i kvantifikovanja materi~nih anomalija. pa je ona dovedena u vezu sa pozitivnom prediktivnom vredno{}u i specifi~no{}u predvi|anja tubarne prolaznosti od 100% kod nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata. posebno. kao kod Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i rezultati iste tehnike pri proceni tubarne prolaznosti. Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u odnosu na standardne aparate. Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u serumskog FSH . KyeiMensah je pokazao da je stromalni volumen u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama serumskog androstenediona kod `ena sa klini~kim dokazima policisti~nih jajnika. ili testosterona i ovarijalnog stromalnog volumena kod neplodnih `ena sa PCOS . Prolaznost tuba Kombinacija kontrastnih medijuma i trodimenzionalne sonografije je tako|e kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti. LH .luteinizing hormona. {to je od posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja razli~itih parametara u toku programa asistirane reproduktivne tehnologije.5 % ta~nosti. U nekim drugim studijama. Me|utim. u pore|enju sa samo 64% pomo}u konvencionalne rentgenske histerosalpingografije.8% i kasnije je ta~no identifikovala kompletnu intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom.polycystic ovarian syndrome rezistentnim na klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog ciklusa. dozvoljava merenje stromalnog volumena putem izra~unavanja i oduzimanja ukupnog folikularnog volumena od ovarijalnog volumena. Intrauterina patologija La Tore je uporedio trodimenzionalnu sonografiju sa konvencionalnim na~inima vizuelizacije sa i bez kontrasta.follicle stimulating hormona. Policisti~ni jajnici Nekoliko grupa je koristilo trodimenzionalnu sonografiju da prika`e ovarijalni volumen i vaskularnost koji su pove}ani kod sindroma policisti~nih jajnika. koriste}i sli~an pristup. Tretman asistirane reprodukcije Transvaginalna sonografija se koristi za svakodnevnu folikulometriju.1% kada je dvodimenzionalna sonografija kori{}ena u kombinaciji sa salinskom infuzijom. Trodimenzionalna sonografija se koristi. kao prediktor odgovora ovarijuma i kao determinanta endometrijalne receptivnosti. Trodimenzionalna sonografija je zna~ajno doprinela na{em razumevanju materi~nih anomalija kvalifikuju}i njihov uticaj na reproduktivni ishod. Trodimenzionalna sonografija se pokazala skoro jednako dobro i dijagnostikovala je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88. Potvr|eno je da trodimenzionalno prikazivanje slike doplerom pokazuje slobodnu te~nost skoro dvostruko ~e{}e od konvencionalnog na~ina kada se koristi tokom histerosalpingosonografije. Trodimenzionalna salinska sonohisterosalpingografija na osnovu dosada{njih studija prikazuje ~itavu konturu uterinske {upljine kod 96% slu~ajeva. . transvaginalnu punkciju i kasniji transcervikalni transfer embriona. Koriste}i ovu tehniku. Standardna dvodimenzionalna sonografija je pokazala relativno lo{u specifi~nost od samo 69. tako|e. Pobolj{ano je na 94.

Subendometrijalni vaskularizacioni indeks protoka VFI . jer se pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod pacijenata kod kojih je endometrijum manji od 5 mm u pre~niku. Postoji dovoljno dokaza koji podupiru mi{ljenje da su teorijske prednosti trodimenzionalne sonografije prevedene u klini~ku praksu na polju reproduktivne medicine.4 mm).histerosalpingogram je rentgenska procedura koja se obavlja radi utvr|ivanja da li su Falopijeve tube prolazne i da se vidi da li je oblik {upljine materice normalan. Raga je. u svojoj studiji objavio da je broj implantacija bio zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je endometrijum manji od 2 cm3 a nijedna trudno}a nije zabele`ena pri volumenu manjem od 1 cm3. tri markera su pod posebnom pa`njom studija trodimenzionalne sonografije. ovarijalni volumen i ovarijalni protok krvi. O ovim parametrima }e biti posebno re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijalne rezerve. Ono . Procena prediktivne informacije u vreme transfera embriona kada se trodimenzionalni dopler koristi da kvantifikuje endometrijalnu vaskularnost je pokazala da su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom protoka.vascularisation flow index se pokazao kao najbolji prediktor za~e}a.154 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trodimenzionalni markeri odre|ivanja ovarijalne rezerve Od sonografskih markera koji su ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje ovarijalne rezerve.vascularisation index. 3. i to: broj antralnih folikula. Prostorna orijentacija i dodatne informacije koje se mogu dobiti iz pojedina~nih sekcionih ravni su veoma pobolj{ale na{e znanje o anomalijama uterus-a i doprinele razumevanju uticaja ovih anomalija na ishod trudno}e.9 ± 2. mere}i grani~nu vrednost endometrijalnog volumena pacijenata na dan transfera embriona. ili volumena (4. indeksa protoka FI . jer je superiorniji od vaskularizacionog indeksa VI .flow index i endometrijanog volumena u analizi krive radnih karakteristika primaoca. Trodimenzionalna sonografija se mo`e koristiti za pregled endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje endometrijalne receptivnosti pre stimulacije jajnika. sa ta~no{}u nalaza prohodnosti tuba u oko 90% slu~ajeva. u pogledu srednje endometrijalne debljine (10.3 mm naspram 11.8 ± 2. Trodimenzionalni markeri endometrijalne receptivnosti Merenja endometrijalne debljine i volumena na dan punkcije folikula i dobijanja oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele i `ena koje nisu zatrudnele.2 cm3 naspram 5.8 ± 3. Pelicer je bio me|u prvima koji su koristili trodimenzionalnu sonografiju kao dopunu konvencionalnim markerima ovarijalne rezerve. Histerosalpingografija HSG . Kvantitativna trodimenzionalna analiza volumena i vaskularnosti se pokazala manje preciznom u klini~koj praksi.8 ± 3. Konvencionalno merenje endometrijalne debljine ve} ima sli~nu negativnu prediktivnu vrednost.4 cm3). Uloga trodimenzionalne sonografije se jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne fiziologije i kod patofiziolo{kih promena.1.2.

ili stomaka i nije bilo negativnih efekata od ovog zra~enja. ~ak i ako do|e do za~e}a tokom istog meseca.Kanila kroz koju se ubrizgava boja HSG . Laparoskopija Laparoskopija je najpreciznija dijagnosti~ka metoda u oblasti steriliteta. Krvarenje se obi~no javlja u prvom ili drugom danu nakon HSG – histerosalpingograma kao posledica traume u toku intervencije.Hysterosalpingogram 3. Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da urade sonohisterogram po{to ta procedura koristi te~nosti koje ne sadr`e jod. U retkim slu~ajevima infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube.histerosalpingograma. Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethodne tubarne bolesti. ova metoda se primenjuje u ve}ini centara koji se posebno bave problemima steriliteta. 3. prisustvo adhezija ili endometrioze.Normalan laparoskopski nalaz .histerosalpingogramom je pelvi~na infekcija. Sl. manje nego kod pregleda bubrega. U preoperativnoj pripremi za operativnu korekciju anomalija uterusa histerosalpingografija je neophodna radi procene operativne tehnike i pristupa. Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG . Sl. 3. 3.58.histerosalpingogram se smatra veoma bezbednom procedurom.57. Komplikacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva. Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim za po~etak terapije bez laparoskopske dijagnostike. Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e imati alergijsku reakciju na jodni kontrast koji se koristi kod HSG . Izlaganje zra~enju je veoma nisko. Sl. Uzimaju}i u obzir izuzetno male rizike i komplikacije.59.III Deo: Sterilitet 155 {to je nedostupno ovoj metodi su ostali podaci o stanju u maloj karlici.3.1. HSG – histerosalpingogram ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u. a ograni~ene o Falopijevim tubama. Sonohiste rogrami daju dobre podatke o {upljini uterusa.

Ako je pacijent suvi{e rano stavljen u Trendelerburgov polo`aj. izmedju 10 do 12 mm Hg. Kada se uvede laparoskop uradi se pa`ljiv pregled abdomena. embolija ugljen dioksidom je manje opasna od embolije vazduhom i drugo. Ako je igla perforirala u ilija~nu venu. bez naginjanja glave sve dok se troakar ne uvede u abdominalnu {upljinu. pa je va`na primena bezbedne tehnike. ili troakarom. Danas retko koristimo ove testove. Druga mogu}nost je otvoreni laparoskopski pristup. a pritisak insuflacije 8 do 10 mm Hg. {to bi zna~ilo da je u nekom krvnom sudu. Lokalizacija povr{inskih epigastri~nih krvnih sudova treba da bude proverena transiluminacijom abdominalnog zida pomo}u svetla koje dolazi sa vrha laparoskopa. Na ovaj na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji velikih krvnih sudova. Postoji nekoliko metoda za proveru pravilne aplikacije Veresove kanile u peritonealnu {upljinu. Ovo je neophodno iz dva razloga. Kod gojaznih pacijenata treba koristiti dovoljno duga~ku Veresovu kanilu ili troakar. . kao test aspiracije. Pritisak insuflacije treba da bude manji od 15 mm Hg. du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini sa ve}om iritacijom dijafragme i postoperativnim bolom u ramenu. pa se umesto njih oslanjamo na pra}enje pritiska i protoka. Ako je neophodno. Ako je protok manji od 1 L/min. mo`e do}i do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od povrede Veresovom kanilom.156 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Preventiva povreda Pribli`no polovina svih komplikacija laparoskopske metode se javljaju tokom aplikacije instrumenata. U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperitoneum pre ubacivanja primarnog troakara. jer je pritisak u ilija~noj veni <10 mm Hg. protok treba pribli`no da iznosi 2 L/min. kako je vazduh manje resorptibilan od ugljen dioksida. Zapremina vazduha u cevi mo`e biti preko 100 ml. onemogu}ava se gasna embolija. ali ne previ{e vertikalno. jer to sa sobom nosi opasnost povrede ilija~nih sudova. Kada je potvr|eno da se laparoskop nalazi u peritonealnoj {upljini pacijent se tek onda polo`i glavom nani`e da bi se olak{ao pregled pelvi~nih organa. uklju~uju}i i gornju abdominalnu {upljinu. Veresova kanila je mo`da pogre{no postavljena. Preventivne mere koje se primenjuju radi izbegavanja mogu}ih povreda su slede}e: Pozicija pacijenta: operacioni sto treba da bude ravan. Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske tromboze. instrumenti treba da budu uvedeni kroz umbilikus. Pre spajanja Veres kanile sa sistemom za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz cevi sav atmosferski vazduh. a protok gasa na ve}u brzinu. umesto tradicionalnim subumbilikalnim putem. ili Hason-ova tehnika. Kada je pritisak insuflacije pode{en na 10 do 12 mm Hg. Ne postoje ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji od drugog. aorte i vene kave. Prvo. Prilikom ubacivanja Veresove kanile proveriti da ne izlazi krv. ako je Veresova kanila pravilno postavljena. Lokalizacija inferiornih epigastri~nih sudova se identifikuje vizuelnim pregledom. Uvo|enje sekundarnih troakara je pod vizuelnom kontrolom. Veresova kanila i troakar moraju da budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se dozvoliti da igla ode u stranu. Veresova kanila i troakar treba da budu uvedeni pod uglom od 45° u odnosu na sakrum.

Neke osobine laparoskopske hirurgije imaju predispozicije prema specifi~nim anestetskim komplikacijama. Termalnim instrumentima. Iglom se prodje ~itavom debljinom abdominalnog zida do peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom. pa se mo`e o~ekivati da }e broj komplikacija po~eti da raste. Ovo se kod mr{avog pacijenata spre~ava osvetljavanjem abdominalnog zida pre ubacivanja. programi obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i stepen svesti o potencijalnim rizicima laparoskopske hirurgije. 2. evakui{e pneumoperitoneum i prekine operaciju. I ovo se mo`e spre~iti efikasnom anestezijom i isklju~enjem ostalih uzroka {oka. Folijev kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja. Povreda krvnih sudova abdominalnog zida Povr{insko krvarenje iz reza retko kada zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom. ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta vrati u po~etni polo`aj. Krvarenje usled povredjivanja duboke inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije.2% kod manjih procedura i 2. upotreba endotrahealne intubacije i asistirana ventilacija pozitivnim pritiskom smanjuju rizik od hiperkarbije na minimum. Pojava velikog hematoma na abdominalnom zidu ukazuje na povredu duboke inferior epigastri~ne arterije. ili laparoskopskom vizuelizacijom arterije i njenog lateralnog dela prema umbilikalnoj arteriji. 6.1% do 5. Ukoliko se ne zaustavi krvarenje. Uvo|enje kanile i troakara Neke od najozbiljnijih povreda koje se javljaju tokom laparoskopije su izazvane ubacivanjem kanile i troakara. Mehani~kim instrumentima. Komplikacije u toku laparoskopije se mogu dovesti u vezu sa: 1. anesteziolog }e biti odgovoran za njenu kontrolu i on .5% do 6% kod velikih. 3. 1. naro~ito ako anestezija nije dovoljno duboka. u cilju smanjivanja broja komplikacija. Nadgledanje oksimetrijom pulsa. Upotreba Trendelenburgove pozicije i distenzija abdomena mogu smanjiti ekskurziju dijafragme. 4. Ako do|e do aritmije. Troakar se ostavlja in situ da bi poslu`io kao marker. Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta krvarenja. 5. ali je nivo povrede ve}i. Ugljen-dioksid se mo`e apsorbovati naro~ito tokom produ`enih operacija. razvijaju se nove tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj tip terapije. Frekventnost pojavljivanja komplikacija je 1. rez treba pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio prednji omota~ rektusa. Tretman je rutiniran.III Deo: Sterilitet 157 Komplikacije laparoskopije Dok operativna laparoskopija postaje sve {ire prihva}ena. Anestezijom. Komplikacije anestezije Komplikacije koje se mogu direktno pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju od onih koje se mogu pojaviti kada se obavlja bilo koji drugi tip operacije. Izazivanje povreda primarnim troakarom je sli~no onima izazvanim Veresovom kanilom. Drugim okolnostima. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih troakara. Plasiranje kanile se obavlja naslepo. Vazovagalni refleks mo`e da izazove {ok i kolaps. Arterija je izlo`ena riziku tokom ubacivanja sekundarnih troakara. Sve vi{e je o~igledno da. Indukcijom pneumoperitoneuma.

osim ako do|e do perforacije krvnog suda. Zato je va`no da se kod visoke aplikacije kanila usmeri {to dalje od dijafragme. Ako se sumnja na povredu aorte. vene cave inferior. Ovo se de{ava kod oko 2% slu~ajeva. Alternativno se troakar i kanila mogu uvesti otvorenom laparoskopijom sa pro{irenjem reza na ko`i. Nakon obavljene hemostaze neophodna je temeljna inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa pomeranjem creva radi pregleda aorte oko bifurkacije gde su naj~e{}e povrede. Ovo se naro~ito odnosi na operativni tretman endometrioze na bo~nom karli~nom zidu gde su locirani veliki krvni sudovi. Povreda intra-abdominalnih krvnih sudova Povrede manjih krvnih sudova se mogu sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom. jer ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u postoperativnom toku. Na pneumotoraks treba posumnjati uvek kada se jave te{ko}e kod ventilacije pacijenta. prilikom zavr{etka bilo koje laparoskopske procedure moraju se proveriti veliki krvni sudovi i potra`iti hematomi. Obi~no postoji veliki hematom koji skriva mesto same povrede. Povreda krvnih sudova omentuma mo`e ugroziti vitalnost dela creva. naj~e{}e kod manje uve`banih lekara. O{te}enje velikih krvnih sudova naneto troakarom je te`e od povreda Veresovom kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezultovati obilnim krvarenjem. Dramati~an kolaps nastaje penetracijom velikog krvnog suda. instrument kojim je u~injena povreda treba ostaviti da bi se ozna~ilo mesto povrede. Prema tome. Kod ovog tipa povreda neophodna je laparotomija sa hemostazom krvnog suda i revizijom creva od strane hirurga. .158 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e. Propu{tanje obavljanja ove procedure mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i formiranjem velikog hematoma koji i nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode do hemoragi~nog {oka. 2. Pneumo-omentum Omentum se perforira Veresovom kanilom u oko 2% slu~ajeva. Pacijent mora biti pod intenzivnom kontrolom sve dok se gas ne apsorbuje. Pogre{na aplikacija se prepoznaje povi{enjem insuflacionog pritiska. Medijastinalni emfizem Medijastinalni emfizem mo`e izazvati sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati anesteziolog. Komplikacije indu u kcijom pneu u moperitoneu u ma Ekstra-peritonealna insuflacija gasa Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra peritonealni emfizem. ali krvarenje ne mora biti odmah o~igledno. Stanje je obi~no bezopasno. Laparoskopija se mora prekinuti i poku{ati da se evakui{e {to ve}a koli~ina gasa. Palpacijom se potvrdjuje prisustvo krepitacija koja je izazvana potko`nim mehuri}ima CO2 . Kada primarna ligatura nije efikasna neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala arterija koja krvari. Pneumotoraks Pneumotoraks nastaje ubacivanjem Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i ako se to postigne kanila se aplikuje kroz isto ili drugo mesto. ako se radi o retroperitonealnom krvnom sudu. Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asistirana ventilacija i ubacivanje pleuralne tube. Intervencija se prekida i poku{ava da se elimini{e {to vi{e gasa. ili iliake.

~ak i ako je postojao umeren embolus. Va`no je pregledati obe strane creva. cirkulatorne promene vra}aju u normalu u roku od nekoliko minuta. Ovo se mo`e desiti samo ako se penetracija Veresovom kanilom ne prepozna i zapo~ne insuflacija. Kod masivne embolije pacijenta treba okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko ne do|e do trenutnog oporavka. Gastri~na distenzija se. tako|e. Ovo se mo`e spre~iti aspiracionim testom i rutinskim kori{}enjem niskoga pritiska insuflacije gasa. Va`no je nadgledati intra-abdominalni pritisak tokom ~itave intervencije i koristiti automatski pneumoinsuflator. Pod uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en. Gastrointestinalni trakt treba pa`ljivo pregledati na prisustvo perforacije. Kada se inspekcijom perforiranog mesta utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj laparotomiji. Dijagnoza gastri~ne perforacije Veresovom kanilom se potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. . tako|e. jer je gas lako rastvorljiv i brzo se resorbuje tako da se. Azotni oksid N2O se koristi u nekim centrima. Kanila se preme{ta radi pravilnog uvo|enja pneumoperitoneuma. Post-operativni bol je uobi~ajen sa insuflacijom CO2 zbog peritonealne iritacije koja je rezultat konverzije CO2 u ugljenu kiselinu. Gasna embolija je mogu}a. ali pacijent treba da bude pod kontrolom i antibiotskom za{titom. Izvesne okolnosti pove}avaju rizik povredjivanja Veresovom kanilom kao kod slu~ajeva adhezije creva za abdominalni zid. Na penetraciju creva treba posumnjati.III Deo: Sterilitet 159 Gasna embolija Intravaskularna insuflacija gasa mo`e dovesti do gasne embolije. Ponekada je nemogu}e otkriti mesto povrede nastale laparoskopijom. U ovom slu~aju je obavezna laparotomija da bi se Komplikacije od distenzionog medijuma Ugljen-dioksid je distenzioni medijum koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije. ali se retko de{ava. ako postoji asimetri~na abdominalna distenzija. Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog ubacivanja igle treba da omogu}i rano prepoznavanje perforacije creva. a pacijent se oporavlja. pa ~ak i smrti. Endotrahealna intubacija i respiracija pozitivnim pritiskom. Bol u grudima se mo`e zameniti koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima. nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz davanje antibiotika {irokog spektra. jer ima manje nuspojava u odnosu na CO2. U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati nazo-gastri~nom sondom. jer izlazna rana mo`e biti ve}a od ulazne. Jednostavna penetracija ne zahteva operativni tretman. pomazu u spre~avanju komplikacija od insuflacije CO2. uraditi punkciju srca radi oslobadjanja gasa. Povreda gastro-intestinalnog trakta Do penetracije `eluca mo`e do}i pri visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je `eludac dilatiran tokom uvo|enja u anesteziju. Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prevelike apsorpcije CO2. Azotni oksid poma`e sagorevanje i postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju visoko-frekventne monopolarne struje. mo`e pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom. podrigivanje. izbacivanje gasova ili fekalnog mirisa.

160 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji prona{la i tretirala povreda creva i spre~avanje nastajanja pelveoperitonitisa. Cerviks uvek treba da bude pregledan na kraju procedure. Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva sloja uz aplikaciju Folijevog katetera. Bol u ramenu Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim te~nostima. Uvek se mora imati na umu da je elektri~na struja potencijalno opasna i da se sva pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju strogo po{tovati. Na povratnoj putanji ka neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e preko male povr{ine gde se dodiruju dva organa. Creva su organ koji se naj~e{}e povre|uje. pa se ona u tom slu~aju treba povu}i. neprijatnost. Peritoneum be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se proverilo da nije izazvana ozbiljnija povreda. Na ovaj na~in dolazi do opekotina izvan vidnog polja hirurga. Perforacija zahteva laparotomiju. Krvarenje se obi~no mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda. Va`no je osigurati da nijedan drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa koji se tretira. Pacijent se obi~no `ali kako se ne ose}a dobro i ima nejasne abdominalne simptome. Aspiracioni test i visok insuflacioni pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozicioniranje kanile. iglu treba delimi~no povu}i. Krvarenje je obi~no neznatno i komplikacija obi~no ne zahteva dalji tretman. Ovo iritira peritoneum. Posekotine be{ike mogu nastati tokom mobilizacije be{ike kod karli~nih operacija. . Ostale komplikacije Posekotine cerviksa Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju cerviksa napravi manja posekotina prednje usne. Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in. U samom po~etku simptomi nisu izra`eni. Perforaciju uvek treba pregledati laparoskopom na kraju procedure. Perforacija jetre i slezine Jetra i slezina se mogu perforirati Veresovom kanilom kod visoke aplikacije ili ako postoji hepatomegalija ili splenomegalija. Povreda se mo`e kretati od Perforacija materice Perforacija materice mo`e biti izazvana manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i kireta`e. Peritonitis se polako razvija tokom nekoliko narednih dana. Ako je prime}ena pneumaturija. Gustina energije u toj ta~ci mo`e biti velika. Peritonealna iritacija dijafragme izaziva bol koji se prenosi na rame freni~nim nervom. ali je ponekada potrebno staviti ligaturu. Tretman jednostavne perforacije je konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike. Povreda be{ike Rutinsko pra`njenje be{ike pre intervencije trebalo bi da spre~i povredjivanje be{ike. uklanjanje o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju. manjeg deseroziranja do vidljive perforacije. Postoji i opasnost od lateralnog {irenja toplote kod primene monopolarne ili bipolarne struje. a stvaranje pneumoperitoneuma nastaviti. Termalna o{te}enja Monopolarna elektri~na struja ulazi u telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u toku intervencije. U slu~aju neprepoznavanja povrede nastaje ishemi~na nekroza na mestu opekotine. anoreksiju i mogu}u pireksiju.

20 na 1000.4. Strana tela Ponekada se delovi instrumenata mogu nenamerno ispustiti i izgubiti u peritonealnoj {upljini. Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja povreda creva. Stepen mortaliteta je bio 3. Studija obuhvata period od devet godina tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnosti~kih i operativnih laparoskopskih operacija. a jedna od ~etiri (28. postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno pove}anje stepena urolo{kih komplikacija. a koja se dijagnostikuje i terapeutski re{ava histeroskopijom su polipi uterusa.1.III Deo: Sterilitet 161 Pelvi~na inflamacija Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne infekcije uterinskom kanilom i hromopertubacijom. 3. Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj oblasti. Jedna od tri komplikacije (34. Postoperativna pelvi~na infekcija je manje ~esta nakon laparoskopske hirurgije nego nakon laparotomije. U slucajevima sumnje na odredjene patoloske promene u kavumu uterusa u prethodnim nalazima. pad broja komplikacija koje zahtevaju laparotomiju onih laparoskopskih hirur{kih procedura koje su dobro definisane i promenu na~ina na koji su komplikacije tretirane uz zna~ajno smanjenje udela incidenata tretiranih laparoskopijom. Ruke mogu da zapnu u pokretne delove stola. skladu sa slo`eno{}u laparoskopske procedure o kojoj se radi. Stepen komplikacija je bio u zna~ajnoj korelaciji sa slo`eno{}u laparoskopske procedure. mogu}e je povu}i komad omentuma u umbilikalnu ranu negativnim pritiskom koji se stvara na ovaj na~in. ako }e biti kori{}ena elektri~na energija.64 na 1000 laparoskopija. pristupa se histeroskopiji. Dok su se pojavljivale nove indikacije za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji. Va`no je da pacijent ne dodiruje metalne delove stola. malformacije uterusa.1%) se desila tokom pripreme za laparoskopiju. Stepen komplikacija koje su zahtevale laparotomiju je bio 3. Povrede od operativnog stola Prilikom pozicioniranja pacijenta na operacionom stolu se uvek mora obratiti pa`nja. Brahijalni pleksus se mo`e povrediti ako se ruka silom pomera. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i omentum se lako reponira. Ukupni stepen komplikacija je bio 4. Rizik od komplikacija je procenjen u . Omentalna i Rihterova hernija Ako se primarna kanila izvu~e sa zatvorenim ventilom. ako se pronadju ili laparatomijom. sinehije.6%) nije dijagnostifikovana tokom operacije. Povreda se mo`e izazvati na nervima noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim zglobovima. Pritisak vene na nozi mo`e inicirati vensku trombozu. Uklanjaju se laparaskopski.33 na 100 000 laparoskopija. U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih Analiza komplikacije U sedam francuskih centara je obavljena studija o laparoskopskoj ginekolo{koj dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji. manji intrakavitarni miomi. stenoze cerviksa uterusa. Histeroskopija Histeroskopija se ne primenjuje rutinski u fazi dijagnostike steriliteta. Sredstva dijagnoze i tretmana komplikacija su analizirana zajedno sa zna~ajem stepena iskustva hirurga.

Trodimenzionalni transvaginalni ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronalnih slika.0 ml >= 7.1.Normalan histeroskopski nalaz 3. ~ak i sa ovim pobolj{anjima je malo verovatno da }e uskoro sonohisterosalpingografija zameniti tradicionalni HSG histerosalpingogram. 3.2. Parametri kao {to su koncentracija. 3. Studije koje direktno upore|uju rezultate sonohisterosalpingografije sa rezultatima dobijenim putem HSG .162 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji okluzija re{avaju histeroskopskim pristupom. Ova metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo jedna ili su obe tube prohodne. Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpingografije.histerosalpingograma u detekciji intrauterinske patologije Sonohisterosalpingografija se bazira na detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac kao indikacije tubarne prohodnosti. koji se sastoji od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao osetljivost ove metode. Analiza uzorka ejakulirane sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu sperme. Sonohisterosalpingografija Za sonohisterografiju se smatra da ima ve}u osetljivost od HSG . Me|utim. Normalni parametri.5. Tabela 3-7: Parametri normalne sperme Sl. pokretljivost i morfologija doprinose definisanju normaliteta uzorka sperme.2 ml >=20 miliona spermatozoida/ml > = 40 miliona spermatozoida /ml >=50% pokretnih (stepen a+b) ili Prokrvljenost >=25% pokretnih (stepen a). a doplerova tehnika vizualizaciju kretanja fluida kroz Falopijeve tube. 60 minuta od ejakulacije Morgologija >=15% Vitalnost Bela krvna zrnca Mar test >=75% isklju~uju}i boju <1 milion }elija/ml <50% pokretnih spermatozoida sa zadr`anim mehuri}ima Immunobead <50% pokretnih spermatozoida sa test adherentnim ~esticama . utvr|eni od strane Svetske zdravstvene organizacije. Volumen pH Koncentracija sperme Ukupan broj spermatozoida > =2.60. ANALIZA EJAKULATA Po~etni korak ispitivanja steriliteta je odredjivanje spermograma i jedan od najzna~ajnih dijagnosti~kih testova kod mu{karca. su prikazani u slede}oj tabeli.histerosalpingograma su dale neusagla{ene rezultate. Novi sonografski kontrastni medijum.

Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa obezbe|uje se poseban kondom dizajniran za ovu svrhu.Smetnje u prokrvljenosti spermatozoida . volumen. Kao alternativa. Tokom inicijalnog makroskopskog ispitivanja uzorka. Lubrikacija se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide. Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu sterilnu posudu nakon perioda apstinencije od 2-3 dana. Dve analize se obavljaju u razmaku od nekoliko nedelja. jer se broj spermatozoida mo`e menjati. Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod subplodnih mu{karaca Ombelet 1997 Koncentracija 14. Predlo`ene grani~ne vrednosti za subfertilne pacijente su prikazane u narednoj tabeli. viskoznost i koncentracija se bele`e kao {to je prikazano u slede}oj tabeli.2 Dug period apstinencije Uzimanje B vitamina Eritrociti .Opstrukcija ejakulatornih vodova .2 pH < 7. boja. pH. Ovi sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom ministarstva zdravlja.5 x 6 106/ml 9x10 /ml 32% 14% 9% 5% Procenjivanje uzoraka sperme treba da bude standardizovano od trenutka prikupljanja do kona~nog brojanja normalnih spermatozoida u fiksiranom uzorku. Kontinuirana kontrola kvaliteta ove analize je od najve}eg zna~aja.Azoospermija . uzorak mo`e biti donet u laboratoriju u roku od jednog ~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj temperaturi tokom transporta. Makroskopska procena je druga faza.3 x sperme 106/ml Pokretljivost stepen a Morfologija strogi kriterijum 28% 5% Guzick Gunalp 2001 2001 13. Prikupljanje sperme je prva faza u radu.Nedostatak homogenosti uzorka Normalna . Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme 2ml Volumen > 2ml Normalan Mogu} retrogradni ejakulat ili deficijencija prostate Dug period apstinencije >> 2ml Siva opalescentna Normalna jasna `elatinazna tela Boja @uta Crvenkasto-braon Viskoznost posle likvifikacije Visoka > =7. Razne dr`ave su utvrdile objektivan sistem kontrole kvaliteta.III Deo: Sterilitet 163 Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacijenata.Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens .

mora biti evidentirana.5 .5 1. Razmaz obojen po Papanikolau je najrasprostranjeniji metod kori{}en u androlo{kim laboratorijama. vrat sa centriolama i mitohondrijom. Prva mikroskopska procena uzorka uklju~uje procenjivanje pokretljivosti i aglutinacije spermatozoida i prisustva }elijskih elemenata. spolja{nja membrana .Spermatozoid . vrat.61. Uzorci u kojima nisu detektovani spermatozoidi se centrifugiraju radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu.3.5 µm i {irine 2. citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg dela i repa spermatozoida. Treba pregledati i proceniti 2 X 200 spermatozoida po svakom uzorku. Glava. Ako se spermatozoidi ne na|u u talogu. Posti`e se obojenost akrozomalnih i postakrozomnih regija glave spermatozoida. manji od 1 µm. Odnos du`ine i {irine treba da bude 1.spermium: 1. Pojava bakterija. Srednji deo bi trebao biti {irok. akrozom. Razli~ite klasifikacije uzorka sperme prema broju. 5.5. Koncentracija spermatozoida se odre|uje hemocitometrom ili specijalnim tipovima komora za brojanje. kao {to je Maklerova komora. 4. Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u trajanju od 15 minuta. oko 1. uzorak se kvalifikuje kao azoospermi~an. haploidno jedro. tako|e.75. rep Pokretljivost Astenozoospermija manja od referentne vrednosti Normalne forme Teratozoospermija manje od referentne vrednosti* Azoospermija Spermatozoidi nisu prisutni *nije definisano u WHO Normalni spermatozoid ima ovalnu glavu du`ine 4 . 2. eritrocita i belih krvnih zrnca i epitelnih }elija.5 puta du`i od glave i aksijalno spojen. 3. srednji deo i rep se pa`ljivo procenjuju. . Prave se dva razmaza od sve`eg uzorka za dvostruku procenu.5 µm. Citoplazmi~ne kapljice su upola manje od normalne glave.164 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mikroskopska procena je tre}a faza pregleda sperme. Tabela 3-10: Podela terminologije prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji – WHO Procena morfologije sperme je ~etvrta faza pregleda. jer pru`a dobru obojenost spermatozoida i drugih }elija. Normoazoospermi~an Normalan ejakulat Oligospermija Koncentracija spermatozoida manja od referentne vrednosti Sl. 3. prokrvljenosti i morfologiji su prikazane u slede}oj tabeli.

Bilo koja kombinacija ovih defekata .Višestruki repovi .63.Amorfne glave .Bilo koja kombinacija ovih defekata Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida.Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu . kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela Defekti repa Citoplazmi~ne kapljice . piriformno-okrugla .Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju nezamrljana vakuolarna podru~ja) . 3. 3. zašiljena.62. snimljeno TEM –transmission electron micrograph-ijom Sl.Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90% u odnosu na dugu osu glave .Abnormalno tanak srednji deo .Ukosnica .Malo akrozomalno podru~je (<40% glave) . U tabeli su prikazane sumirane morfolo{ke karakteristike koje se ispituju kod tipi~ne analize sperme. Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim. uniforman.transmission electron micrograph-ijom > Rep treba da bude prav. Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO Defekti glave Defekti vrata i srednjeg dela .Savijeni repovi (>90°) .Repovi nepravilne širine.Kratak .Neravni repovi .Dvostruke glave .Velika.Debeo ili nepravilan srednji deo .Veliko akrozomalno podru~je (>70% glave) . snimljena TEM .Bilo koja kombinacija ovih defekata .Mitohondrija spermatozoida. tanji od prednjeg dela i duga~ak pribli`no 45µm. mala. uvijeni repovi .Centrozoma spermatozoida.III Deo: Sterilitet 165 < Sl.

{to ovim strukturama daje defekt. Slo`eni sistemi bazirani na ra~unaru koji koriste softver za analizu slike CASA . STEPEN Brzo 1 okvir plo~ice ili progresivan 5 du`ina glave A spermatozoida Sporo STEPEN 5-24mm/s progresivan B STEPEN Neprogresivan 5mm/s C STEPEN Nepokretan _ D Biohemijske analize i odredjivanje biohemijskih markera funkcije spermatozoida su dodatne analize. jer vrlo retko poseduje hromatin ili neke druge strukture glave.reactive oxygen species. za razliku od sistema biolo{kih testova koji mogu biti veoma promenljivi. ceruloplazmina. ali oni daju kvalitativne informacije. SCSA .deoksiribonukleinske kiseline spermatozoida kao pokazatelja redukovanog fertilizacionog kapaciteta. cinka (2. pa se u spermi mogu na}i samo repovi. Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni u standardni protokol. Dalja dodatna ispitivanja su: SPA sperm penetration assay / hamster egg penetration test.hypoosmotic swelling test.sperm chromatin structural assay koji podrazumeva analizu fragmentacije DNK . prikazan u slede}oj tabeli. anilin plavog. Procena pokretljivost je peta faza pregleda sperme. Penetrak test . vezivanje spermatozoida sa zonu pellucidu. odre|ivanje nivoa ROS.test (manje od 10 % spermatozoida sa adherentnim partikulama). HOS . kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma koji uzrokuje defekt nazvan globozoospermija.8 . Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom inflamacijom genitalnog trakta testira se odredjivanjem granulocitne elastaze.reactive oxygen species. citric acida (52 mmola ili vi{e).166 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Povremeno se de{ava da brojni spermatozoidi imaju specifi~ne strukturalne defekte.prostate cancer screening. Pojava biohemijskih testova mu{kog faktora neplodnosti omogu}ava standardizovana ispitivanja sa koeficijentom varijacije karakteristi~nim za klini~ku hemiju.immunoglobulina. Ovaj defekt je nazvan pinhead (glava ~iode) i ne spada u defekte glave. Testovi procene funkcije mu{ke polne `lezde su odredjivanje koncentracije fruktoze (13 mmol ili vi{e). kao {to mo`e biti sindrom nepokretnih cilia. Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa nukleusom. alfa-glukozidaze (20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prostate kao {to je PSA. Glave bivaju apsorbovane.immunoglobulina. IgG . Transmisiona elektronska analiza sa preporu~uje u slu~ajevima kada postoji totalna astenozoospermija. Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu progresivnu pokretjlivost > 50mm/s.2. MAR . Tu spadaju testovi akrozina. . Treba pomenuti jo{ neke testove koji se sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje koncentracije karnitina (0. IgA . ROS . Procenjuje se pet mikroskopskih polja radi analize oko 200 spermatozoida. kisele fosfataze (200 U ili vi{e). PCT . Biohemijski parametri se mogu koristiti u klini~koj praksi za procenu oplodne sposobnosti spermatozoida. na polu koji je naspram akrozoma.cervical mucus test. imunolo{ki testovi: imunobead test (manje od 20 % spermatozoida sa adherentnim partikulama). Preporu~uje se jednostavan sistem procene pokretljivosti. Ovaj dodatni korak se preduzima radi definisanja porekla nepokretljivosti.computer aded sperm analysis nisu neophodni. uzrokuje odvajanje glave i repova.9 mmol). Tabela 3-11: Gradacija pokretljivosti prema standardima WHO >=25mm/s.4 mmola ili vise).postkoitalni test. C3 komplementne komponente.

da }e u budu}nosti.genetska ispitivanja . Osnovni pregledi oba partnera su: . Tako je za o~ekivati.evidenciono bazirana medicina osigurava uvo|enje tipizirane primene verifikovanog medicinskog znanja u klini~ko odlu~ivanje. Primena ima za osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicinskih saznanja u klini~ko odlu~ivanje i isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od prose~nog medicinskog delovanja do kojih dolazi zbog nepouzdanosti u samom medicinskom sistemu i kod pojedina~nih lekara. klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT – randomized controlled trial imaju u okviru EBM . a time i predvi|anja o `eljenim i ne`eljenim dejstvima medikamenata. terapiju i prevenciju oboljenja. prvi nivo evidencije. Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija. a EBM .mikrobiolo{ka ispitivanja . Ove nove tehnologije ce na}i svakako i svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u domenima asistirane reprodukcije. EBM . RNK ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za pacijenta odredi specifi~an profil. Molekularno biolo{ka dijagnostika ]elijsko i molekularno biolo{ko istra`ivanje i rekombinantna DNK-deoxyribonucleic acid tehnologija poslednjih godina nisu revolucionizovali samo dijagnostiku. bazi molekularnih markera mo}i da bude definisan dodatno precizan individualni profil gena sa prognosti~kom i predikativnom relevantno{}u kao po~etak personalizovane medicine.III Deo: Sterilitet 167 3.hormonski testovi .evidencione bazirane medicine podrazumeva definisanje najbolje evidencije. 3. Na bazi ovih podataka mogu dodatno da se naprave relevante i individualne dijagnostike. U klini~koj situaciji odlu~ivanja lekar za sistematski prikupljena saznanja u konkretnom slu~aju mora medicinsko znanje da dovede u vezu sa konkretnim pacijentom. da se istovremeno analizira vi{e desetina hiljada gena ili proteina DNK . Obavezno je uraditi dijagnostiku i mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta obostranog steriliteta.4. na .1. 3.EVIDENCIONO BAZIRANA MEDICINA U svim medicinskim oblastima po~elo se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema dijagnostike i terapije. Farmakogenomika dozvoljava pove}ano razumevanje individualnog metabolizma lekova. Metodologija EBM .deoxyribonucleic acid.3.evidencione bazirane medicine najve}u verodostojnost.3. Tako je sa savremenim molekularno biolo{kim i biohemijskim metodama mogu}e. programiranje i kona~nu primenu u klini~koj praksi.histopatolo{ka ispitivanja – biopsija. PREGLEDI OBA PARTNERA Pregledi koji se rutinski primenjuju u fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra se gre{kom zapo~injati terapiju pre zavr{etka kompletnog ispitivanja oba partnera. ve} su pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekularnu patogenezu.

pa je operativa zadr`ala i danas va`no mesto u terapiji steriliteta. jone.1. zatim slobodne elektrone. ne mogu da je procenjuju. poluprovodni~ki materijal. TERAPIJA STERILITETA Zahtevi koji se postavljaju pred lekare koji se bave humanom reprodukcijom u odnosu na komunikaciju sa pacijentima mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e oblasti: korektne informacije o procesu i kompetentno obave{tenje. Novi tipovi lasera su koristili te~an materijal. Oni od lekara koji se bave reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i uravnote`enu individualnu psihosocijalnu pomo} u procesu savladavanja krize zbog svojih problema sa sterilitetom. ~vrst. Infertilni parovi nemaju nerealne i neostvarive zahteve prema lekarima koji se bave reprodukcijom. postizala se maksimalna preciznost i dostupnost.168 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4. Velika potreba za informacijama mo`e da se zadovolji kroz procesuirano otklanjanje nejasno}a i organizaciju kontinuirane informisanosti na svim nivoima rada. zahvaljuju}i razvoju novih tehnologija ~ija je primena u operativi uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela do osetnog pove}anja procenta uspeha. bol i o`iljavanje. organizaciono besprekorno sprovo|enje dijagnostike i terapije u skladu sa aktuelno va`e}im reproduktivno medicinskim standardom i psihosocijalna pomo} u procesu savladavanja psihosocijalnih kriza. a operativna rana je zarastala br`e uz minimalni postoperativni otok. Rekonstruktivna operativna tehnika je prepustila primat metodama asistirane . Pored mikrohirur{ke operativne tehnike najvise se primenjivala laserska tehnika. 4. OPERATIVNA TERAPIJA Sredinom sedamdesetih godina pro{log veka u terapiji steriliteta je dominirala operativna terapija. Stoga je za lekare koji se bave reprodukcijom apsolutno potrebna kompetentnost u psihosocijalnom savetovanju i intervencijama kod kriza i kod formulisanja indikacija za specifi~ne intervencije. kristalni i amorfni materijal. eksimere. U medjuvremenu su se razvijale nove operativne tehnologije i metode. Naravno da se o~ekuje visoka reproduktivno medicinska kompetentnost. Osnovne prednosti dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su bile: krvarenje je bilo svedeno na minimum. ali oni kojih se to ti~e. postupak je bio sterilan zbog baktericidnog svojstva laserskog zraka.

Votson je objavio rezultate salpingostomija radjene u dve ne-specijalisti~ke bolnice u Lidsu. Posebno poglavlje u operativi danas zauzima prevencija adhezija nastalih pri hirur{kim intervencijama.5 mm.pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju. zatim proizvodi od polietilenglikolne i hijaluronske kiseline i preparati regenerisane oksidirane celuloze. hipoksija. . koje uprkos svom klini~kom zna~aju dosada uop{te nisu bile pristupa~ne za endoskopski pregled i terapiju. Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji 2000.preciznu hemostazu. Zna~aj priraslica je izuzetan kod ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj. izaziva fibrinolizu sa skupljanjem fibrina na traumatizovanoj povr{ini. Broj postoperativnih trudno}a je iznosio samo 5%. Dobre rezultate zbog svoje raspodele i delovanja u celokupnom peritonealnom prostoru pokazuje i icodexsin. Ovi autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer su koristili mikrohirur{ke tehnike koje uklju~uju: . .Cistektomija laparoskopijom Mogu}nosti reproduktivne hirurgije Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje u prevazila`enju neplodnosti izazvane mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi gde operativna terapija daje bolje rezultate. Vinston i Margara su u isto vreme izvestili o sli~nom procentu uspeha. Na raspolaganju su lokalno deluju}e viskozne supstance. . Sl.64. Podrazumeva se da je dobra hirur{ka tehnika osnova hirurgije. Razvoj fiber-endoskopa sa pre~nicima ispod jednog milimetra otvara i pristup do unutra{njosti tuba.minimalnu povredu tkiva. kada lokalizovani nedostatak kiseonika operativnog polja. Godine 1999.atraumatski rad. Danas su na raspolaganju fleksibilni mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000 piksela i sa pre~nikom od 0. Mikro-endoskopski postupak spada u novije metode operativnog le~enja.III Deo: Sterilitet 169 reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e traume za pacijenta. ali i u endoskopskoj tehnici. 3. godine objavio procenat uspeha od 29%. Primenom fiber opti~ke tehnologije u budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pregleda i le~enja unutra{njosti jajovoda. Spektar endoskopski izvodljivih operacija se poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i u me|uvremenu obuhvata i kompleksne zahvate. U sada{nje vreme prevencija adhezija se sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda za blokadu.konstantnu irigaciju radi izbegavanja povreda od desikacije. . . Ovo je dobro ilustrovano izve{tajima o rezultatima salpingostomija.

~ak i manjih od 5 cm. Mnogi autori razmatraju uklanjanje. Tabela 3-12: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)** Ukupno** TE 55 85 77 61 279 Intramuralni miom BT/TE 9/55 (16%) 20/86 (23%) 20/77 (26%) 26/61 (43%) 75/279 (27%) TE 318 322 312 61 1013 Kontrola BT/TE 98/318 (30%) 110/322 (34%) 74/312 (24%) 32/61 (52%) 314/1013 (31%) TE=transfer embriona. u trajanju od po 5 sekundi primenom energije od 30W. ne postoje kontraindikacije za operaciju.170 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Druga oblast gde se prioritet daje hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduktivnu tehnologiju je laparoskopska ovarijalna dijatermija kod policisti~nih jajnika. Analizirajuci dana{nje stavove o mio- mima kroz ve}i broj radova dolazi se do zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o tome koji tipovi intramuralnih fibroida treba da se uklone. Optimalna tehnika podrazumeva ~etiri mesta vaporizacije na svakom jajniku. *Fibroidi manji od 5 cm. dok drugi kompletiraju operativnu indikaciju postojanjem neplodnosti. BT=broj trudno}a. 3. **p<0. ako je fibroid ve}i od 5 cm. Na osnovu sprovedenih meta-analiza ~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih fibroida.05 Tabela 3-13: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj poba~aja nakon IVF tretmana Studija Eldar-Geva (1998) Hart (2001)* Ng i Ho (2002) ^ek (2002)* Ukupno** Fibroid 3/9 (33%) 7/20 (35%) 4/20 (20%) 10/24 (43%) 24/73 (33%) Kontrola 20/98 (20%) 19/110 (17%) 6/74 (8%) 7/31 (23%) 52/313 (17%) *Fibroidi manji od 5 cm. uzrokuje smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF in vitro fertilisation tretmana u pore|enju sa `enama bez mioma.01 . prethodne opcije tretmana su bile neuspe{ne. Indikacije za operativni tretman Hirur{ka intervencija je indicirana ako su ispunjeni slede}i uslovi: 1. Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena kao efikasan tretman ovog stanja. 2. Istovremeno nema ubedljivih podataka koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen za~e}a i smanjuje stepen poba~aja. jasna operativna indikacija. **p<0.

. . laserski ili harmonijski skalpel. .follicle stimulating hormone preko 15 IU/L. pacijentu treba dozvoliti da napravi izbor. . Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre operativne metode. stepen postoperativnih trudno}a je do 39%.transfuzija (oko 20%).minimalne peritubarne adhezije. Na primer.FSH . Uspeh salpingostomije direktno zavisi od stepena o{te}enja jajovoda. Laparoskopija ili laparotomija Kao {to je vec re~eno. . Na kraju.minimalni hidrosalpinks. Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da svojim pacijentima i kolegama doka`u da su sposobni da obave laparoskopsku operaciju. Kod takvih slu~ajeva i procenat uspe{nosti je na strani laparotomije. . Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i ona glase: bezbednost. .partner sa abnormalnom spermom. .parcijalnu okluziju. . Danas se o~ekuje da komplikacije svake metode budu dokumentovane u formularu za pristanak za operaciju.normalnu mukozu. Ve}ina hirurga bi se slo`ila da je elektri~na energija daleko sves- . Kontraindikacije za operativni zahvat Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju: .starost preko 44 godine. Kod slu~ajeva sa bla`im oblikom bolesti. Ako se uzme kao primer formular za saglasnost za oreraciju mioma. ve}ina reproduktivnih operacija se danas obavlja laparoskopski.intrauterinske adhezije.tubarna o{te}enja ireverzibilna.III Deo: Sterilitet 171 Jasna indikacija za operativni tretman je od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih rekonstruktivnih zahvata na tubama. Bezbednost pacijenta mora da bude najva`nija stvar kod svih tipova operacija. . rektovaginalne endometrioze i {irokih adhezija koje su dobro vaskularizovane mnogo je bezbednije obaviti potrebnu operaciju laparotomijom umesto laparoskopski. Na primer.ruptura uterusnog o`iljka tokom kasnije trudno}e (do 1%).recidiv mioma (oko 27% u prvih 10 godina). Obaveza lekara je da pru`i objektivne i precizne mogu}nosti tretmana i da je pacijent uklju~en u proces dono{enja odluke.normalan ili tanak zid tube.Izvor energije: elektri~ni.histerektomija (oko 2%). Hirurg bi morao da razume i da donosi odluke o slede}em: . Bezbedna upotreba elektri~ne energije Svi hirurzi treba da poseduju osnovno tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi razli~itih izvora energije koji se koriste u aparatima u operacionoj sali. bezbednost i bezbednost. on bi trebao da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im komplikacijama: . Prognosti~ki dobre promene za salpingostomiju uklju~uju: . u slu~aju tubarnog o{te}enja nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tretmana – tubarne hirurgije i IVF – in vitro fertilisation obja{njenje pacijentu mora da uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i mana i jedne i druge metode kao i stepen mogu}ih komplikacija. . u slu~aju vi{estrukih intramuralnih mioma. Ovde se treba posebno osvrnuti na dono{enje odluke o operativnom tretmanu.

Kada je potrebna hemostaza. koagulaciju ili njihovu kombinaciju. U ovom pogledu je instrument sa kratkim aktivnim elementom bezbedniji od onog sa dugim aktivnim elementom. Me|utim. Prilikom se~enja tkiva koje sadr`i male krvne sudove. koristi se kombinovani na~in. ista snaga }e proizvesti mnogo ve}u gustinu snage. kada imamo o{tri instrument. . vazduha. ako vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa tkivom.Da li vrh instrumenta treba da bude u dodiru sa tkivom. do}i }e do stvaranja varnica. . ako aktivna elektroda dodiruje drugi metalni instrument.Pode{avanje snage i gustina snage: izbor pode{avanja snage veoma zavisi od veli~ine i oblika vrha instrumenta. brzi pokreti }e rezultovati efektom povr{inskog se~enja dok }e spori pokreti dozvoliti dublju penetraciju sa izvesnim stepenom koagulacije. . dva kraja Falopijeve tube). Zbog toga je va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu. mo`e koristiti za se~enje tkiva. S druge strane. elektricitet se mo`e preusmeriti u drugi deo tela {to bi rezultovalo nenamernim opekotinama.Moraju se izbe}i nenamerne opekotine koje se mogu javiti kao posledica probijanja izolacije. . na primer creva. Prilikom kori{}enja o{trog kompleta za dijatermiju. jer je manji rizik slu~ajne opekotine. Ako se naelektrisanje stalno prazni kroz abdominalni zid nije opasno. elektri~na energija je efikasnija i manje skupa od ostalih oblika energije. mo`e se koristiti ~isto se~enje elektri~nom energijom. Zato je neophodno smanjiti snagu kada se koristi o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja {irokog elektri~nog luka. Pod uslovom da se po{tuju pravila bezbednosti. Da bi se izbegla kapacitivna sprega potrebno je izbegavati upotrebu hibridnog sistema kanila. mo`e do}i do stvaranja opekotine. Ako instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom sa velikom kontaktnom povr{inom koristimo za odre|eni nivo snage. . ako je vrh instrumenta u dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja. Prilikom se~enja avaskularnog tkiva. pa pri dodiru intra-abdominalnog organa. drugim re~ima. . pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju dubljih lezija i hemostazu.Monopolarna elektri~na energija se koristi za: se~enje. . bipolarna dijatermija je bezbednija od monopolarne. Kada se koristi monopolarni elektricitet.172 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tranija. a operativno polje je blizu creva.Brzina pomeranja }e odrediti kona~an uticaj na tkivo. plasti~ni izolator metalne unutra{njosti. ako se `eli izbe}i koagulaciona povreda ise~enih ivica (npr. Kapacitivna sprega se javlja kao posledica elektromagnetnog fenomena da kada struja te~e kroz cevastu strukturu stvara elektromagnetno polje i sekundarnu struju koja mo`e da podstakne elektri~no pra`njenje. Iako se koagulacioni na~in. jer omogu}ava istovremeno se~enje i koagulaciju tkiva. Struja mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko provodnog medijuma tj. [to se ti~e direktne sprege. Va`no je da se bezkontaktni metod ne koristi kada je operativno polje blizu creva ili uretre. kapacitivne sprege i direktne sprege. Me|utim. Ovaj prustup je pogodan za povr{insko uklanjanje endometrioznih naslaga ili za se~enje tkiva vaporizacijom. tako|e. obi~no se ne preporu~uje. ako je instrument izolovan do}i }e do kumulacije naelektrisanja do zna~ajnog nivoa. koristi se manja gustina snage.Tipovi elektri~ne energije: monopolarna ili bipolarna.

tako i na psihi~ko stanje. . . kao i ostale grane medicine i hirurgije. TCM – traditional chinese medicine Iz oblasti tradicionalne kineske medicine TCM .termofori Klasi~ne tehnike opu{tanja Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu{tanja. . U ovoj oblasti postoji veoma mnogo metoda i mogu}nosti. One mogu da se primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodatno uz medikamentoznu terapiju.2.le~enje lekovitim travama i biljem. strahova ili depresije. Efikasnost je individualno veoma razli~ita.progresivno opu{tanje mi{i}a po Jacobsonu .autogeni trening . Napredak op{te tehnologije sa razvojem sve bolje aparature pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada. kod kojih se temperatura polako pove}ava. Druge rade sa snagom shvatanja obolelih: . koja je kombinacija medikamentozne i hirur{ke terapije. . ALTERNATIVNE I FIZIKALNE METODE LE^ENJA Efikasnost alternativnih i fizikalnih metoda je individualno veoma razli~ita Kao podr{ka klasi~noj terapiji. 4. U primenjena terapeutska sredstva spadaju: . .traditional chinese medicine koriste se {ijacu. kako na telesno. Postoje tehnike. Tu spada postupak prirodnog le~enja kao homeopatija. na primer sa Agnus Castus .akupunktura .masa`a no`nih refleksnih zona .III Deo: Sterilitet 173 Reproduktivna hirurgija. U pojedina~ne mere spadaju: .ve`be opu{tanja Masa`e Mogu}nost da se otkloni napetost postoji u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a.toplo obavijanje tela. akupunktura i akupresura. masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih zona. danas se vi{estruko primenjuju i alternativne metode le~enja i fizikalne terapije. .hladne kupke i polivanja ili ulazak u vodu po Kneipp-principu. .kupke za noge. Pri fizikalnim terapijama su veoma efikasne kupke i zavoji. pri ~emu se uti~e. .masa`a vezivnog tkiva . koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto koriste i za smanjenje stresa. ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena operacije. kod kojih su u prvom planu telesne ve`be. To zahteva kontinuiranu edukaciju kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci. od kojih nisu sve priznate.naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no toplim i hladnim fazama.tople slane kupke i kupke sa ugljenhidroksidom.postepene kupke.autogeni trenining . I terapija kupanjem mo`e da ima smisla. Kod svih ovih metoda poku{ava se da se sprovede sveobuhvatno le~enje.biofeedback Alternativne metode le~enja se primenjuju i u nekim slu~ajevima le~enja neplodnosti. ali i akupunktura.terapija disanja . je pod stalnim i drasti~nim promenama.ango ili pakovanja sa morskim muljem. To se pozitivno odra`ava na plodnost.

IV DEO ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .

.

Odgovornost odgajanja i vaspitanja dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojedince.2. na ubla`enje bolesti i pobolj{anje kvaliteta `ivota. jula 1978. Sl. ni{ta ne mo`e da se ravna sa doprinosom tehnologije asistirane reprodukcije. IN VITRO FERTILIZACIJA U dana{nje vreme kada se posmatra sveukupna medicinska tehnologija usmerena na pojedinca. 4. godine putem carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe.Louise Joy Brown Istorija medicine se promenila kada su zajedni~ki. 25. ro|ena u 23. Njihova saradnja i rad su trajali deset godina i najve}im delom se odvijali u Bolnici u Oldhamu. ve} se mora tretirati sa po{tovanjem i odgovorno{}u prema najosnovnijim delovima ljudskog `ivota.47 sati.33% ro|ene dece ra|a nakon primene neke od metoda . Oni su omogu}ili da primenom njihove metode. Ne postoji `ivotno iskustvo koje bi moglo da se ravna sa ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`nosti. Tako se asistirana reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo jedan oblik invazivne medicinske tehnologije. de~ak Alastair Montgomery. biolog Robert Edwards prvi uspeli da epohalnom realizacijom oplodnje van tela `ene postignu ro|enje prve bebe.Louise Joy Brown Sl. [est meseci kasnije ro|ena je druga beba.1. Danas se procenjuje da se 1. ginekolog Patrick Steptoe i Prva beba u svetu za~eta vantelesnim putem je Louise Joy (sre}a) Brown.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 177 1. porodicu i dru{tvo. 4. milioni `ena rode koje nisu mogle spontano da ostanu gravidne.

embrio transfer. dijametar najve}ih folikula kre}e se izme|u 2 .follicle stimulating hormone window. Inicijacija rasta primordijalnih folikula podrazumeva napu{tanje resting pool-a i traje nekoliko meseci. . koncentracija FSH . Oplodnja u in vitro uslovima. pove}an broj granuloznih }elija.punkcija i aspiracija folikula. Morfolo{ka i endokrina merenja su pokazala da je antralni folikul. Smatra se da antralnih folikula koji su regrutovani u toku luteofolikularne tranzicije ima oko 5 . Smatra se da svakog meseca zapo~inje rast oko 1000 primordijalnih folikula. Jedan od mehanizama koji obja{njava ovu pojavu.identifikacija jajne }elije. sticanje LH .folikul stimulirajuceg hormona. Samo jedan folikul izbegne atreziju zahvaljuju}i pove}anoj senzitivnosti za stimulaciju FSH . Granulozne }elije u ovoj fazi su osetljivije na FSH . bazira se na identifikovanju nekoliko izoformi FSH . U ovom procesu u~estvuju specifi~ni oocitni faktori i faktori koje stvaraju granulozne }elije. jer je ~ovek prvi put mogao da posmatra u laboratorijskim uslovima procese po~etka `ivota sa nezamislivim nau~nim mogu}nostima daljeg istra`ivanja potpuno novih oblasti. osim svoje ogromne vrednosti primene u prakti~noj medicini otvorila je vrata nau~nom istra`ivanju.10 po ovarijumu. postaju gonadotropno zavisni i nastavljaju rast. Rezultat toga je ogroman nau~ni huk novih istra`ivanja i otkri}a u poslednjih dvadeset godina. zrelih oocita. . prisutan u toku ciklusa i da ga je mogu}e stimulisati sa FSH . Smanjenje koncentracije FSH . poznato kao FSH . praga za ovarijalnu stimulaciju. ~iji je dijametar manji do 4 mm. ukazuju}i da su spremne za slede}i ciklus. godine rodila dete.follicle stimulating hormone receptora na granuloznim }elijama kombinovano sa autokrinom i parakrinom regulacijom multiplog intraovarijalnog growth factor sistema.178 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji asistirane reproduktivne tehnologije. Na kraju lutealne faze.5 mm.folikul stimulirajuceg hormona raste na kraju lutealne faze.folikul stimuliraju}eg hormona. odnosno. Metoda vantelesne oplodnje je kompleksna i sastoji se iz nekoliko delova: .follicle stimulating hormon stimulaciju. Svaki folikul ima isti potencijal da dostigne potpunu maturaciju. . ali samo oni folikuli koji su u odmaklom stadijumu maturacije u toku interciklusnog rasta FSH .assisted reproductive technology. pove}anje FSH . odlu~uju}e je za selekciju jednog dominantnog folikula iz regrutovane grupe. STIMULACIJA FOLIKULOGENEZE Hormonska stimulacija folikulogeneze je manipulacija ovarijalnom funkcijom u cilju dobijanja {to ve}eg broja folikula. . Zahvaljuju}i gubitku funkcije corpus luteum-a. U ovom procesu isto tako aktivno u~estvuju faktori.stimulacija folikulogeneze. {to je zna~ajno za ukupan uspeh programa ART . Louise Joy Brown je po~etkom 2007. 1.folikul stimulirajuceg hormona u toku folikularne faze. Folikul se razvija preko primarnog i sekundarnog stadijuma do antralnog folikula ili tercijalnog. Razumevanje mehanizama ranog razvoja folikula omogu}ava stvaranje individualnih protokola stimulacije ovulacije. tzv.1.follicle stimulating hormonom.luteal support. te padu estrogena. .fertilizacija.luteinizing hormone receptora.folikul stimuliraju}eg .

folikul stimuliraju}eg hormona i LH . Analize tako dobijenog visoko pre~i{}enog HP HMG . Princip protokola ovarijalne stimulacije sastoji se u davanju gonadotropnih preparata sa ciljem stimulacije multiplog razvoja folikula. Krajem osamdesetih godina dobija se visoko pre~i{}eni HP U-FSH .gonadotropin releasing hormon agonista i u novije vreme antagonista. protein C inhibitor i cink alfa 2-glikoprotein.humanog horionskog gonadotropina.urinarni folikul stimuliraju}i hormon je sadr`ao FSH .humanog menopauzalnog gonadotropina primenom imunoafinitetnih metoda. godine. Prematurni skok LH .luteinizirajuceg hormona. HMG .high purity .humanog horionskog gonadotropina u HMG . in vitro biopotencije i unutra{njeg karbohidratnog sastava. Dobijeni preparat je imao oko 2000 IU specifi~ne aktivnosti / mg proteina. Prvi humani r-FSH .folikul stimulirajuceg hormona 1983. ~ime se posti`e hipofizna down regulacija.human menopauzalnog gonadotropina su pokazivale prisustvo od najmanje 30% proteinskih ne~isto}a.humani menopauzalni gonadotropin je inicijalno kori{}en u cilju indukcije ovulacije kod `ena sa anovulacijom. Upotreba preparata gonadotropina u tretmanu problema neplodnosti bila je poznata od prve polovine dvadesetog veka.in vitro fertilizacije krajem sedamdesetih godina. Alfa i beta folitropin su sli~ni u smislu imunopotencije.high purity urinarni folikul stimuliraju}i hormon koji se sastojao od 9000 IU FSH . LH komponenta je morala biti dodata upotrebom HCG .humani menopauzalni gonadotropin sa definisanim vrednostima FSH . Drugi r-FSH .humani menopauzalni gonadotropin dobija va`nu ulogu u stimulaciji multiplog razvoja folikula. godine omogu}ilo je realizaciju proizvodnje ~istog FSH folikul stimuliraju}eg hormona uz kori{}enje rekombinantne tehnologije. godine. Prisustvo varijabilnih koli~ina HCG . U-FSH .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. folitropin beta. To je bio folitropin alfa. Slede}a faza u razvoju gonadotropina za klini~ku upotrebu bilo je uklanjanje LH luteinizing hormona iz HMG . Inicijalno su kori{}eni preparati dobijeni iz seruma gravidne kobile. HMG . odobren je 1996. po~inju}i pre po~etka ciklusa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 179 hormona. U daljem razvoju poku{avano je da se dobije i visoko pre~i{}eni HMG .human menopausal gonadotrophin je postao gonadotropinski preparat prvog izbora i dobijao se iz urina `ena u menopauzi. Sa uvo|enjem metode IVF .luteiniziraju}eg hormona kupira se davanjem GnRH . HMG .human menopauzalnog gonadodotropina preparatima je moglo da dovede do pove}anja varijacija izme|u razli~itih serija sa posledi~nom folikularnom atresijom.rek o mbinantni folikul stimuliraju}i hormon bio je odobren za klini~ku upotrebu 1995. Izolovanje gena koji kodira sintezu beta subjedinice humanog FSH .folikul stimuliraju}i hormon zajedno sa koekstrahovanim urinarnim proteinima. uklju~uju}i leukocitni inhibitor elastaze. Folitropin alfa poseduje ve}i sadr`aj acidnih glikoformi. koji ima ve}i polu`ivot nego LH luteiniziraju}i hormon. . svinje i ekstrakti humane {titne `lezde za stumulaciju ovarijuma. Po~etkom pedesetih godina. od kojih svaki pokazuje razli~iti stepen biopotencijala koji dominira u toku folikularne faze.folikul stimuliraju}eg hormon aktivnosti / mg proteina i 1% urinarnih proteina.

180 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Izazivanje mejoti~ke deobe oocita posti`e se bolus injekcijom HCG . GnRH agonisti Ovu grupu predstavljaju sintetski lekovi. Sl.humani menopauzalni gonadotropin je ekstrahovan iz urina `ena u postmenopauzi i sadr`i me{avinu FSH .gonadotropin releasing hormon antagonista. ali budu}i da je rekombinantni ne mo`e da prenosi nijedan infektivni agens. COS .Dugi protokol Sl. Deluju jo{ 10 .down regulaciju.humanog gonadotropnog hormona.3.rekombinantnog luteiniziraju}eg hormona. smanjuje procenat prekida ciklusa i pove}ava broj dobijenih oocita u pore|enju sa ciklusima bez agonista. 4.Kratak protokol . Oni na po~etku kratko stimuli{u hipofizu. kao i protokola stimulacije sa antagonistima. Koristi se za stimulisanje rasta i razvoja folikula.38 sati pre punkcije folikula radi maturacije folikula i izazivanja ovulacije. analozi prirodnih substanci koji mogu biti agonisti ili antagonisti po svom delovanju.luteiniziraju}eg hormona. FSH Rekombinantni hormon FSH je identi~an prirodnom hormonu. ili primenom r-LH . HMG HMG .kontrolisana stimulacija ovarijuma se posti`e primenom odre|enih protokola dugog.18 dana od poslednje doze. HCG Humani horionski gonadotropin se inicira 36 . omogu}avaju}i bolju kontrolu hormonske stumulacije kupiraju}i prematurni skok LH .4. kratkog i ultrakratkog. Kori{}ene grupe lekova su slede}e: GnRH antagon Antagonisti imaju potencijalnih prednosti u odnosu na agoniste zbog br`eg dejstva i odsustva simptoma koji nastaju usled pada nivoa hormona. 4.folikul stimuliraju}eg hormona i LH . ili GnRH .luteiniziraju}eg hormona zajedno sa urinarnim proteinima. a potom izazivaju kontinuiranu supresiju . Analiza vi{egodi{njih klini~kih studija pokazala je da njihova upotreba pove}ava procenat klini~kih trudno}a. Corpus luteum se u lutealnoj fazi podr`ava primenom egzogenog progesterona. ukoliko su u protokolu stimulacije kori{}eni GnRH gonadotropin releasing hormon agonisti.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 181 Sl. 4. {to mo`e imati za posledicu neravnomernu stimulaciju. FbM .body mass index-a. Nedavni napredak u procesu proizvodnje kao i razvoju validnih fizi~ko-hemijskih metoda za odre|ivanje strukture gonadotropina omogu}ilo je da se u procesu proizvodnje rekombinantnih gonadotropina r-FSH .Ultrakratki protokol Sl.rekombinantni luteiniziraju}i hormon i r-HCG . 4. vrednosti FSH . izo-elektri~nim fokusiranjem i podacima o specifi~noj aktivnosti koji demonstriraju fizi~ko-hemijsku postojanost produkta.6.folikul stimuliraju}eg hormona i broja antralnih folikula. kvantifikovani HPLC . svakodnevnim pra}enjem razvoja folikula ultrazvu~nom sonografijom i doza`om hormona.Protokol sa antagonistima Po~etne doze pri kori{}enju protokola stimulacije se odre|uju jo{ uvek empirijski.7. COS .kontrolisana ovarijalna stimulacija se posti`e. 4. a koeficijent varijacije mo`e biti 10 .Ultrazvu~na folikulometrija . mada statisti~kom analizom velikog broja klini~kih studija pokazuje se da je mogu}e i ovu oblast regulisati tipizacijom modela zasnovanim na ~etiri osnovne karakteristike pacijenata: godina starosti. Procedure za sakupljanje i interpretaciju podataka su velike. visoko efikasnom te~nom hromatografijom.filled by mass tehnika. upotrebi FbM .20%. r-LH . uz primenu odre|enog protokola.5.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon. metodom podr`anom mapiranjem glikana. Doze preparata gonadotropina kao i drugih peptida i proteina koji se koriste u farmakolo{koj praksi se tradicionalno iskazuju u IU . Sl.internacionalnim jedinicama koje predstavljaju aktivnost merenu u in vivo biolo{kim parametrima po Steelman-Pohley bioeseju ve} preko 50 godina.filled by mass tehnikom gonadotropini su ta~no dozirani.rekombinantni humani horionski gonadotropin.high performance liquid chromatography. BMI .

Uticaj pretretmana kontraceptivnim pilulama OCP .in vitro fertilisation ciklusima je dosta kontraverzna imaju}i u vidu da ne postoji jedinstveni marker receptivnosti koji je definisan u prirodnom ciklusu. Ono {to se u svim klini~kim radovima pokazalo zna~ajno je ve}i broj gubitaka rane trudno}e kod pacijenata sa predtretmanom kontraceptivnim pilulama OCP oral contraceptive pill. U toku sedam dana preovulatornog LH . ENDOMETRIJUM U STIMULISANOM CIKLUSU Endometrijalna funkcija u smislu receptivnosti u IVF .5 mm. intrafolikularnih endokrinih promena i indukcije enzimske aromatozne aktivnosti.folikul stimuliraju}eg hormona window.luteinizing hormone peak-a.in vitro fertilisation tretman generalno podrazumeva primenu visokih doza gonadotropina. Utvr|en je porast inhibina B neposredno nakon interciklusnog rasta FSH . 1. 4.folikul stimuliraju}eg hormona skra}uju}i FSH .8. Primena malih doza egzogenog FSH folikul stimuliraju}eg hormona u toku sredine folikularne faze mo`e da poremeti ovaj mehanizam spre~avaju}i pad njegovih vrednosti pro{irenjem FSH .folikul stimuliraju}eg hormona window.folikul stimulirajuceg hormona. IVF . folikul raste linearno u proseku 1.182 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dominantni folikul se identifikuje na osnovu: dijametra ve}eg od 10 mm.2.Folikuli snimljni 4 D ultrazvukom . Ovo ukazuje da se selekcija dominantnog folikula de{ava relativno kasno u toku folikularne faze oko 7 dana.1 mm dnevno. Inhibin B limitira trajanje rasta FSH . i s tim u vezi suprafiziolo{ke Sl. putem negativnog feed back-a sa hipofizom i mo`e da bude odlu~uju}i za monofolikularni razvoj.oral contraceptive pill na broj teku}ih trudno}a kod pacijenata u programima stimulisanih ciklusa u pore|nju sa pacijentima u tretmanima bez predtretmana nisu pokazali nikakvu signifikantnu statisti~ku razliku u broju trudno}a. dosti`u}i prose~nu preovulatornu veli~inu od oko 20.

12. Danas. dan Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 183 koncentracije serumskog estradiola i progesterona. U preovulatornoj fazi registruje se op{te odmakla maturacija endometrijuma. prirodni ciklus. U lutealnoj fazi sedmog dana stimulisanog ciklusa endometrijum pokazuje glandularno stromalnu disinhroniju sa perzistiraju}im vakuolama u `lezdama. nulti dan U prirodnom ciklusu na dan ovulacije pseudostratificirani epitel je bez vakuola. dan Sl. prirodni ciklus.Lutealna faza. nulti dan U stimulisanom ciklusu na dan punkcije i va|enja oocita glandularne }elije pokazuju subnuklearnu vakuolizaciju i veoma malo mitoti~kih figura. Dva dana nakon punkcije oocita. Histolo{ke promene endometrijuma u toku menstrualnog ciklusa opisane su jo{ pre 50 godina.9. Histolo{ki nalazi u preovulatornoj fazi ciklusa pokazuju proliferativne i rane sekretorne promene. stimulisani ciklus. Sl.Lutealna faza. Histolo{ka maturacija u prirodnom i stimulisanom ciklusu u lutealnoj fazi nultog dana i 7. 7.gonadotropin releasing hormon analoga i gonadotropina. Nije na|ena zna~ajna razlika izme|u stimulisanih i prirodnih ciklusa. Sl. dana je data na slede}im slikama. registruje se diskordinantna stromalna maturacija sa edemom i vaskularnom hipertrofijom. stimulisani ciklus. najve}i broj protokola stimulacije podrazumeva upotrebu GnRH . ~ak i pre nego {to do|e do po~etka rasta progesterona. 4.10. 4. 4.Lutealna faza. Na dan punkcije oocita vidi se dalji progres maturacije endometrijuma. . 7. 4. {to direktno ima uticaj na kvalitet endometrijuma.11.Lutealna faza.

kao {to su growth faktori i ubiquitin u prirodnim i stimulisanim ciklusima. S obzirom na te{ko}e proistekle iz razli~itih protokola stimulacije i primene agonista.implantacioni prozor je definisan kao ograni~eni period u . tj. U srednjoj lutealnoj fazi u pore|enju sa ciklusima sa agonistima. te{ko je izvu}i precizan zaklju~ak.in vitro fertilisation ciklusima verovatno su uzrokovane dejstvom nekoliko faktora. po~etni rezultati pokazuju manje ka{njenje kod primene antagonista ukoliko se ne primenjuje luteal support. zbog primene luteal support-a.184 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ranoj srednjoj lutealnoj fazi i 4. Ovi rezultati potkrepljuju zapa`anja o modifikovanom endometrijalnom okru`enju u stimulisanim ciklusima u pore|enju sa prirodnim. Drugog dana nakon punkcije oocita. Pove}ani serumski nivo estradiola u stimulisanim ciklusima povezan je sa ~estom glandularno . ali su ukazale na razli~itu regulaciju progesteron povezanih molekula. Endometrijalni steroidni receptori u stimulisanom ciklusu su od posebnog zna~aja. Rano i pove}ano izlaganje endometrijuma dejstvu progesterona mo`e da objasni ranu sekretornu transformaciju. pra}ena normalnim karakteristikama endometrijuma u ranoj lutealnoj fazi rezultiraju}i u ~estoj glandularno . [to se ti~e pore|enja endometrijuma u preovulatornoj fazi izme|u 2 i 4.gonadotropin releasing hormon agonista. uzorci biopsije pokazuju sli~ne endometrijalne promene. Opa`anja kod primene GnRH . Op{te je mi{ljenje da je u peri i postovulatornom periodu prisutna uznapredovala maturacija endometrijuma. {to je potvr|eno i u toku lutealne faze u stimulisanim ciklusima. U ciklusima gde je primenjen luteal support sa HCG .human chorionic gonadotropinom ili vaginalnim progesteronom na|ena je normalna histologija bez razlike.gonadotropin releasing hormon i njegovi agonisti imaju antiproliferativni efekat na endometrijum. glandularni razvoj ne pokazuje razlike izme|u stimulisanog i spontanog ciklusa. Neke od studija su pokazale odsustvo razlika u steroidnim receptorima izme|u prirodnog i stimulisanog ciklusa u toku razli~itih dana lutealne faze. kao i razli~itog re`ima lutealne podr{ke i metoda analiza endometrijalne biopsije. potvr|uju klini~ku potrebu za lutealnom podr{kom u ovim ciklusima u cilju korigovanja u srednjoj lutealnoj fazi. U lutealnoj fazi od 11 . U stimulisanim ciklusima glandularni i stromalni progesteronski receptori su smanjeni u preovulatornoj i lutealnoj fazi. na|en je nizak nivo progesteronskih receptora povezan sa smanjenim brojem estrogenih receptora.human chorionic gonadotropin injekcije na|en je normalni endometrijum.human chorionic gonadotropin je mogu}i uzrok poreme}ene endometrijalne morfologije u lutealnoj fazi. Na kraju je dokazano da GnRH .stromalnom asihronijom.stromalnoj disihroniji u srednjoj i kasnoj lutealnoj fazi. Markeri implantacionog prozora u stimulisanim ciklusima su posebno istra`eni zbog njihovog zna~aja. kao i sledstveni glandularni arest u sredini lutealne faze. Posebne promene endometrijuma u IVF . dana nakon punkcije oocita. kako glandularnih tako i stromalnih. Podaci o endometrijalnim estrogenim receptorima u stimulisanim ciklusima su manje jasni. Implantation window .13. manje ka{njenje glandularnog razvoja. HCG . dana nakon HCG . dana u ciklusima sa primenom agonista i antagonista. budu}i da je na|eno u razli~itim studijama i smanjenje i pove}anje glandularnih estrogenih receptora.

formacija i regresija pinopoda je blisko povezana sa koncentracijom serumskog progesterona kao i sa down regulacijom progesteronskih receptora B u glandularnim i luminalnim }elijama. ekspresija adhezionih molekula i citokina.22.LIF . Pinopode su dokazane na apikalnoj povr{ini luminalnih epitelnih }elija u toku postojanja implantation window-a od 20 .leukemia inhibitory factor . LIF -leukemia inhibitory factor je pleiotrofi~ni citokin iz gp 130 familije. Pretpostavlja se da su tri integrina: alfa 1 beta 1.15. Pretpostavlja se da u humanom prirodnom ciklusu apozicija blastociste po~inje oko LH-peak + 6 dana i zavr{ena je LH-peak + 10 dana. Sl. Kod normalnih fertilnih `ena. LIF leukemia inhibitory factor se pojavio kao prvi citokin koji je uklju~en u razvoj i implantaciju embriona. dana. Integrini su povr{inski }elijski adhezioni molekuli uklju~eni u {iroki spektar }elijskih procesa. Sl. Glandularni epitel pokazuje membranozno bojenje. toku priprodnog i stimulisanog ciklusa. budu}i da pojava pinopoda varira i do 5 dana izme|u `ena. kao i da direktno u~e{}e ovih struktura u implantaciji embriona nije potvr|eno. U toku receptivne faze endometrijum privremeno sekretuje proteine koji }e biti prepoznati od strane embriona i koji }e olak{ati njegov rast i diferencijaciju. budu}i da se jasno ispoljavaju u toku implantation window-a.Integrin imunohistohemijski obojen Sl. Novije studije koje su upore|ivale ekspresiju pinopoda kod istih pacijenata nisu pokazale razlike u ekspresiji u Na slici se vidi integrin 7.14 . nedavne studije dovode u pitanje ovu pretpostavku. 4. alfa 4 beta 1 i alfa 5 beta 3.13-Pinopode prominiraju iznad cilija Pinopodi su opisani kao epitelne projekcije sa pinocitoti~kom aktivno{}u. dana lutealne faze u stimulisanom ciklusu. Me|utim. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 185 toku koga je uterus receptivan za implantaciju slobodne blastociste. U najzna~ajnije faktore implantacije spadaju luminalne epitelne pinopode. va`na za endometrijalnu receptivnost. 4.

nedovr{ene. PUNKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA I KOMPETENCIJA OOCITA Klini~ka primena tehnika in vitro oplodnje kod neplodnih parova je pra}ena upotrebom egzogenih gonadotropina radi podsticanja vi{estruke folikularne maturacije. Postoje jaki dokazi iz histolo{kih opservacija i ekspresije implantation window-a markera da ovarijalna stimulacija u toku IVF .gonadotropin releasing hormon antagonist ciklusima.3.in vitro fertilisation menja endometrijalni razvoj u lutealnoj fazi. U GnRH .186 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U stimulisanom ciklusu 7. i u stromi. Kvalitetan embrion mo`e u odre|enom stepenu da kompenzuje manje optimalan razvoj endometrijuma. Dosada{nja iskustva su pokazala da u stimulisanim ciklusima sa embriotransferom. gde niska serumska koncentracija LH . Implantacija korelira negativno sa zna~ajnim endometrijalnim maturacionim progresom koji je ve}i od 3 dana na dan punkcije oocita.gonadotropin releasing hormon agonist ciklusa. Na dan punkcije ni jedan endometrijalni marker nije povezan sa ishodom klini~ke trudno}e. izmenjeni endometrijum kao posledica terapije tokom IVF . Uspeh ovih tehnika zavisi od sposobnosti odabiranja pravog trenutka za aspiraciju oocita u cilju dobijanja zrelih oocita u drugoj metafazi pre njihove ovulacije.in vitro fertilisation ciklusima. Ove histolo{ke promene su povezane sa smanjenjem proliferacionog indeksa i proliferacionog sadr`aja i kod `lezda. Iz studija o IVF . stepen endometrijalnog progresa se mo`e predvideti pomo}u visokih koncentracija LH luteinizing hormona u vreme inicijacije stimulacije rekombinovanim FSH . parametre zrelosti oocita za odre|ivanje trenutka za punkciju.in vitro fertilisation ima manji uticaj na endometrijalnu receptivnost nego {to se ranije pretpostavljalo.in vitro fertilisation ciklusima pokazuje progres koji je ve}i ili jednak za 2 dana u odnosu na prirodni ciklus na dan ovulacije. zamenjuju}i nukleus. dana lutealne faze raspoznaje se intenzivno bazalno i apikalno citoplazmati~no bojenje. 1. Dalje otkrivanje molekula uklju~enih u implantacione mehanizme neophodno je za bolje razumevanje veze izme|u nastalih promena razvoja i receptivnosti u IVF .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona pre antagonist inhibicije.in vitro fertilisation ciklusima se pokazalo da samo ekstremno devijantna endometrijalna morfologija ima uticaj na receptivnost endometrijuma za implantaciju. Ve}ina IVF .luteinizing hormona nastaje kao rezultat hipofizne desenzibilizacije. veli~inu folikularnog pre~nika merenu vaginalnim ultrazvukom i odre|ivanje serumskog oestradiola. Ova korelacija nije bila prisutna kod GnRH . Razvoj endometrijuma u IVF . i to.in vitro fertilisation programa koriste iste. Endometrijalne morfoloske karakteristike posebnih sekretornih transformacija u oba stimulatorna re`ima uklju~uju pojavu uniformnih glandularnih subnukleolarnih vakuola. Upotrebom ovih parametara je utvr|eno da se folikularno sazrevanje pokre}e kada folikul .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona i trajanjem tokom stimulacije rFSH . Ovaj progres je vi{e istaknut u ciklusima sa prematurnim porastom serumskog progesterona na ili pre dana injekcije HCG human chorionic gonadotropina.

Postoje nesumnjivi dokazi da zreli folikuli vr{e parakrini efekat unutar jajnika. ve}a preciznost lokalizacije folikula. 4. godine.human chorionic gonadotropina. Tako zreli oociti u drugoj metafazi mogu biti dobijeni iz relativno malih folikula koji imaju srednji pre~nik manji od 16 mm.18 milimetara. Mi{ljenja su podeljena o optimalnom pre~niku koji folikuli treba da dostignu pre primene egzogenog HCG .kumulus kompleksa gde se procenjuje nivo mucifikacije. 4.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 187 dostigne srednji pre~nik od 16 .korona . Sl. 16mm.17. ne suprostavljaju}i se uspehu ovog metoda u nadokna|ivanju oocita koji su dostigli nuklearnu zrelost.4. gde mnogi programi kombinuju ovarijalnu stimulaciju pituitarnom regulacijom sa GnRH . rastresitost coronae radiata i cumulus-a. kao i prisustva ili odsustva nuklearne membrane.Transvaginalna punkcija folikula 1. Prvi put ova tehnika opisana je 1984. Prednosti ove metode su da je minimalni rizik povre|ivanja mokra}ne be{ike. godine od strane Wickland-a. Mnogo direktniji i lak{i metod posti`e se ne{to kasnije uvo|enjem vaginalne sonde.luteinizing hormone talasa pomo}u HCG . Transvaginalna punkcija folikula kori{}enjem abdominalne sonde je prvi put opisana od strane Dellenbach-a 1984. Bilo je sugerisano da poreme}aji hromozomske segregacije i spindle defekti mogu biti rezultat suptilnih promena u fiziologiji citoplazme kao {to je smanjeni intracelularni pH. Sl. kao i mogu}nost izvo|enja postupka u lokalnoj anesteziji. germinal vesicle i polarnog tela. U kontekstu trenutne prakse asistirane reprodukcije. bez obzira na nadoknadu mejoti~ki zrelih oocita koji imaju prihvatljiv stepen oplodnje. 18mm ili vi{e od 20mm.16. postoje dokazi da je ve}ina ovih oocita manje kompetentna. sazrevanje oocita se obi~no podsti~e u odsustvu endogenog LH . IDENTIFIKACIJA OOCITA Identifikacija oocita se vr{i na osnovu izgleda oocit . Ovo se mo`e povezati sa izve{tajem o velikom padu aneuploidnosti oocita koji mo`e pogoditi vi{e od 25% morfolo{ki normalnih oocita. Tako.Oocit u medijumu neposredno nakon punkcije .human chorionic gonadotropina kada nekoliko folikula ima srednji pre~nik ve}i od 18 mm. pod uslovom da je bar neki od cohort-a dostigao optimalnu veli~inu. Me|utim.gonadotropin releasing hormonom. ve}ina embriona nema kapacitet da se implantira ili da se razvije u fetus sposoban za normalan rast i razvoj. Procenat zrelosti oocita zasnovanog samo na evaloaciji kumulusa i korone je dovoljna u rutinskom programu.

U julu 1992. Procenat oocita. Karakteristike sperme su odre|ene prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije. do danas. Ukupni rezultati PZD . U narednom periodu. istra`ivanja su se fokusirala na odnos izme|u smanjene zrelosti spermatozoida i frekventnosti hromozomnih aneuploidnosti i paralelno na efikasnost raznih metoda pripreme spermatozoida koje se koriste u asistiranoj reprodukciji radi eliminacije nezrelih spermatozoida. Prisustvo prvog polarnog tela ukazuje da je oocit u metafazi II.heat shock 70kDa protein 2 prate}eg proteina kod razvijenih spermatozoida tokom mejoze i kasne spermatogeneze. oolemu.in vitro fertilizacija. kada se jedan spermatozoid injektuje u oocit nakon prolaska kroz zona pellucidu i kroz membranu oocita. Kod prve tehnike PZD . Iskustvo sa primenom ove dve metode je pokazalo da je procenat normalnih oplodnji bio previ{e mali. Ne identifikuju se germinal vesicle i polarno telo.in vitro fertilizacija se pokazala kao efikasan tretman za le~enje `enske neplodnosti. Procenti trudno}a i poro|aja su bili premali da bi se ove tehnike razmatrale za rutinsku klini~ku primenu. Atreti~ni oocit karakteri{e oskudan. Broj parova sa manje od 500.000 progresivno pokretnih spermatozoida. . uspe{no primenjena kod parova sa idiopatskom neplodno{}u. a cumulus se sastoji od samo nekoliko }elijskih slojeva. Krajem 1980-ih godina je razvijeno nekoliko procedura asistirane oplodnje i primenjene su kod parova kod kojih nije mogla biti upotrebljena konvencionalna IVF . koji je oplo|en je bio zna~ajno ni`i.intra citoplasmatic sperm inection. kod oko 66% pacijenata od ukupnog broja. tako|e. a ne{to kasnije i u slu~ajevima androlo{kog steriliteta. Postalo je o~igledno da su rezultati konvencionalne IVF . 1. morfologiju i pokretljivost spermatozoida. {to je rezultovalo formiranjem mnogo manje embriona. Germinal vesicle se lako prime}uje kod nezrelih oocita.188 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreo preovulatorni oocit karakteri{e ekstenzivno rastresit. Tokom godina koje su usledile metoda je.partial zona dissectio pravljen je mali otvor u zona pelucidi koji je dozvoljavao spermatozoidima direktan pristup oolemi. nisu mogli biti uklju~eni u program.in vitro fertilizacije bili mnogo manje efikasni kada su karakteristike sperme bile ispod referentnih vrednosti koje se odnose na koncentraciju.partial zona dissectio su bili razo~aravaju}i. Oocit srednje zrelosti karakteri{e neznatno gu{}a korona radiata uz rastresit cumulus. Embrioni nisu bili pogodni za transfer.5. Klju~ne ta~ke dosada{njih istra`ivanja koje treba naglasiti su slede}e: . Na ovaj na~in fertilizovano je pribli`no 20% oocita. godine je objavljena prva trudno}a i poro|aj nakon uvo|enja metode ICSI .zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i dvotalasni {ablon izbacivanja testis specifi~nog HspA2 . Nekoliko pokretnih spermatozoida je injektovano kroz perivitelinski prostor. Slede}a tehnika koja je bila predstavljena je bila SUZI subzonska inseminacija. naro~ito tubarne neplodnosti. i to. pro{iren kumulus i coronae radiata. PRIPREMA SPERME Od po~etka primene IVF . U ve}ini klini~kih radova potvr|eno je da je u proseku samo jedan ili dva embriona transferirano. Nezreo oocit ima kompaktnu coronu. kompaktan cumulus sa crnom i nepravilno oblikovanom ooplazmom.

relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida. Nezreli spermatozoidi imaju povi{ene stepene peroksidacije lipida .heat shock 70kDa protein 2.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 189 . . Prediktivne vrednosti aktivnosti kreatin kinaze koja predstavlja zadr`avanje citoplazme je testirana kod parova le~enih intrauterinom inseminacijom kod kojih je suprug bio oligospermi~an.adenosine triphosphate i koji je bio u srazmeri sa pojavljivanjem zrelih spermatozoida.veza izme|u spermatozoida i hromozomskih aneuploidnosti. Spermatozoidi sa zadr`anom citoplazmom se nisu vezivali za oocite.a pri selekciji pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK deoksiribonukleinske kiseline (DNA .kreatin kinaze u samom spermatozoidu. U analizi elektroforezom ekstrakta ljudske sperme na|en je jo{ jedan protein koji sadr`i ATP . [abloni imuno bojenja kreatin kinaze su pokazali da je visoka aktivnost CK . Zadr`avanje citoplazme kao markera nezrelosti spermatozoida i drugi biohemijski markeri }elijskog sazrevanja spermatozoida imaju posebnu va`nost kao objektivni biohemijski markeri zrelosti koji bi predvideli mu{ku plodnost nezavisno od tradicionalnih kriterijuma koncentracije spermatozoida i njihove pokretljivosti. U spermatogenezi istovremeno sa eliminacijom citoplazme i po~etkom sinteze HspA2 .proteina. Utvr|eno je u daljim studijama da se svi doga|aji tokom sazrevanja spermatozoida. U svim slu~ajevima identi~ne koncentracije spermatozoida i parametara pokretljivosti postojala je ~etvorostruko ni`a aktivnost kreatin kinaze spermatozoida parova kod kojih je do{lo do trudno}e. U daljem prou~avanju se pokazalo da se remodeliranje membrane kod spermatozoida odvija istovremeno sa istiskivanjem citoplazme . ]elijsko sazrevanje i remodeliranje membrane imaju uticaja na funkciju oplodnje. U merenjima spermatozoidne kreatinN-fosfotransferaze ili CK . remodeliranje membrane i njihov doprinos funkciji oplodnje spermatozoida. membrana spermatozoida prolazi kroz remodeliranje vezano za sazrevanje. U studijima je potvr|eno da su samo zreli spermatozoidi sa niskom kreatin kinazom bili sposobni da se ve`u za zonu pelucidu. .rekombinantni protein je pokazala da su eliminacija citoplazme i po~etak sinteze me|usobno povezani. koje karakteri{e niska aktivnost CK . Bliska inverzna korelacija izme|u broja spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme i odnosa HspA2 . Nedavno je identifikovan ovaj razvojno regulisani protein kao 70 kDa prate}i protein koji je nazvan HspA2 recombinant protein .hyaluronic acid. Ovaj korak remodeliranja olak{ava formiranje receptora koji slu`e za vezivanje za zonu pellucidu i za vezivanje hialuronske kiseline kod zrelih spermatozoida.recombinant protein zavr{avaju do trenutka kada spermatozoidi u|u u epididimis.kreatin kinaze spermatozoida direktna posledica pove}anih koncentracija proteina citoplazme i CK .upotreba vezivanja HA .}elijsko sazrevanje. Ovaj protein se pokazao kao najkorisiji objektivni biohemijski marker.kreatin kinaze otkriveno je zna~ajno ve}i nivo aktivnosti CK . koji su u vezi sa padom aktivnosti CK kreatin kinaze i pove}anjem ekspresije HspA2 .deoxyribonucleic acid). .kreatin kinaze i nezadr`avanje citoplazme.kreatin kinaze spermatozoida kod mu{karaca sa smanjenom fertilno{cu.

heat shock 70kDa protein 2 koji osloba|a testis.heat shock 70kDa protein 2 gena izaziva zastoj sazrevanja spermatozoida i azospermiju. bez citoplazme. u pore|enju sa zrelim spermatozoidima koji se sastoje od nukleusa. Nezreli spermatozoidi imaju manju gustinu zbog zadr`ane citoplazme. akrozoma.2 -galaktosiltransferaze kod spermatozoida razli~ite zrelosti.heat shock 70kDa protein 2 familije proteina reguli{e se u toku razvoja i Hsp70-2 . okrugle spermatide kao i one sa abnormalno oblikovanim glavama. diploidije i ukupnih dizomija i diploidije. koji je u osnovi istiskivanja citoplazme i remodeliranja plazma membrane spermatozoida. Prvi sloj }e zadr`ati epitelne }elije i krvne }elije. . ili ejakuliranih nezrelih spermatozoida. ili sa direktnom degradacijom apoptoti~kog mehanizma spermatocita.190 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom spermatogenetskog sazrevanja. Ovo je demonstrirano bliskom korelacijom izme|u koncentracije kreatin kinaze ili odnosa HspA2 . prvo se sinteti{e kod pahitenskih spermatocita tokom mejotske faze spermatogeneze i istrajava u spermatidima i zrelim spermatozoidima. Protein Hsp70 -2 . strukture repa i plazma membrane. Sloj sa koncentracijom od 70% }e odvojiti nezrele spermatozoide. zna~aja. {to mo`e biti povezano sa lo{om mejotskom rekombinacijom spermatocita. Gradijent se naj~e{}e formira postepeno u slojevima rastvora od 90%. Rastvor sadr`i EDTA .heat shock 70kDa protein 2 proteina se odvija istovremeno sa kretanjem spermatozoidnih proteina. Treba posebno izdvojiti rezultate studija koje su utvrdile da nije bilo nikakve korelacije izme|u nezrelih spermatozoida i incidencije diploidije. Izbacivanje HspA2 .heat shock 70kDa protein 2 se pojavljuje tokom profaze mejoze.ethylenediaminetetraacetic acid i glukozu. Ovo omogu}ava vezivanje spermatozoida za zonu pelucidu. 70% i 40% u cilju selektiranja odre|enih pre~nika }elija. u me|uprostoru izme|u razli~itih faza gradijenta. bilo na vrhu faze gradijenata. dok se nezreli spermatozoidi zadr`avaju u gornjem delu.heat shock 70kDa protein 2 su odr`avanje sinaptonemalnih kompleksa i pomaganje kreatanju hromozoma tokom mejoze i razvoja spermatocita. ili ~ak spermatida. Zbog ovog razloga se zreli spermatozoidi. ili u slu~aju multifaznih gradijenata. Prema tome. sto zna~i da pojava diploidnosti nije u vezi sa nezrelo{}u spermatozoida. Frekvencija hromozomskih aneuploidnosti je ve}a kod nezrelih spermatozoida u odnosu na zrele. Gradijent se sastoji od koloidnih ~estica SiO2 stabilisanih kovalentno povezanim hidrofilnim koloidalnim ~esticama silana SiH4. ciljano inaktivacija Hsp70 -2 .2 . talo`e na dnu gustinskih gradijenata.2 . Me|u raznim dizomijama je dizomija Y hromozoma u najboljoj korelaciji sa incidencijom nezrelih spermatozoida.heat shock 70kDa protein 2 recombinantnog proteina i gustine enzima plazme spermatozoida β1. Funkcije Hsp70 . reme}enjem regulatornog mehanizma }elijskog ciklusa mejoze. Sinteza Hsp70 . Ovaj nalaz obja{njava dve va`ne karakteristike nezrelih spermatozoida: zadr`avanje citoplazme i deficijenciju u vezivanju sa zonom pelucidom. Ra|ene su korelacione analize o zavisnosti izme|u udela nezrelih spermatozoida i zadr`avanja citoplazme i frekvencije ukupnih dizomija. Veza izme|u nezrelosti spermatozoida i hromozomskih aneuploidija je od posebnog Relativne efikasnosti gustinskog gradijenta i swim-up metode pri eliminisanju aneuploidnih i diploidnih spermatozoida su potvr|ene u mnogobrojnim istra`ivanjima.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 191 U praksi je i dualni gradijent sastavljen od 40% i 90% rastvora podjednako efikasan u izdvajanju normalnih spermatozoida. Dizomije su u direktnoj korelaciji sa eliminacijom nezrelih spermatozoida iz ejakulata u odnosu na diploidnosti. {to je prikazano na slici br. 4. Ovi nalazi mogu se objasniti pove}anim brojem zrelih spermatozoida u 80% Percoll talogu.18. 4.1 puta. Uvo|enje fluoroscentne in situ hibridizacije FISH . Tako|e je sa stanovi{ta zrelosti spermatozoida.fluorescence in situ hybridization dekompenzovano jedro spermatozoida (markeri centromera X.fluorescence in situ hybridization metodom su procenjivani nukleusi spermatozoida. U studijama je kori{}en Percoll gradijent i njegovi derivati.18. U istra`ivanjima je potvr|eno da je u~estalost hromozomskih aberacija kod spermatozoida. da li se odvajaju spermatozoidi sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijama iz dela taloga i da li postoji veza izme|u pojave nezrelih spermatozoida i spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama.FISH . ~ije smanjenje je bilo 2. Porede}i odvojeno dizomije i diploidiju. zna~ajno smanjena u 80% Percoll talogu nasuprot inicijalnim frekvencijama koje su odre|ivane u spermatozoidima ejakulata. Y i 17. Upotrebom FISH . Publikacije koje su se bavile rezultatima posle normalan dizomija diploidija Sl. u svakoj od 20 frakcija pomo}u centromerskih sondi za hromozome X. Swim-up tehnika se ~esto koristi za pripremu spermatozoida u metodama asistirane reprodukcije.deoksiribonukleinska kiselina sondama je olak{alo detekciju aneuploidija X i Y hromozoma i nekih autozoma. 3. uzorak izdvojen u talogu homogeniji od inicijalnih uzoraka. mo`e se konstatovati da je smanjenje bilo o~iglednije kod disomija. i to. U studijama koje su ra|ene analiziralo se da li gustinski gradijenti elimini{u nezrele spermatozoide iz delova taloga.8 puta u odnosu na inicijalni uzorak. kao i detekciju diploidnosti. Y i 17) .3 puta u odnosu na diploidiju. kako aneuploidija tako i diploidije.fluorescence in situ hybridization sa hromozom specifi~nim DNK . U~estalosti dizomije i diploidije spermatozoida u Percoll talogu smanjene su 2.

Postojale su individualne varijacije u frekvenciji dizomija polnog hromozoma zbog varijacija u broju nezrelih spermatozoida.4 8.7 48. ili 1 do 6 devijantnih nukleusa spermatozoida na svakih 1.5 22. U jednoj od studija analizirani su i dobijeni slede}i podaci: Efikasnost swim-up procedure je merena pore|enjem broja pokretnih spermatozoida u inicijalnom uzorku sa brojem nakon swim-up selekcije.2 45.1 49.5%.33 . deo nezrelih spermatozoida sa zadr`anom citoplazmom je tako|e opao. Ove razlike me|u razli~itim studijama se obja{njavaju varijacijama u selekciji pacijenata i zbog malog broja procenjenih nukleusa spermatozoida. Aneuploidnosti su detektovane pomo}u FISH .8 10.6 43.4±8. {to kod ve}ine studija nije slu~aj.8 75 51. U drugim studijama je utvr|en pad frekvencije pojave diploidnosti nakon swim-up pripreme sperme.7 15. s obzirom na srednju frekvenciju od 0.3 12.4 42.1% do 0. Postoje izve{taji koji pokazuju da nije bilo promena u frekvencijama aneuploidnosti ili diploidnosti inicijalnog ejakulata nasuprot swim-up selektiranim spermatozoidima.3%. U ovoj grupi je broj pokretnih spermatozoida bio 37. Od posebnog interesa je bilo pitanje stepena eliminacije hromozomskih aberacija kori{}enjem swim-up metode.6%.4 59.3% {to je i prikazano u donjoj tabeli. Odnos zrelih i nezrelih spermatozoida: inicijalni uzorak 55.64 Pokretljivost (%) 50 42.1 46.5 70 1.1 30.fluorescence in situ hybridization metode.000 spermatozoida u svakom uzorku.6 71.3 43.4 ± 4.7±7.5% u odnosu prema 44.5 30 10 90 70.000 -10.55 50 6. Za pouzdanu procenu broja aneuploidnosti i diploidnosti. Nezreli spermatozoidi su identifikovani prisustvom zadr`ane citoplazme ozna~ene pomo}u kreatin kinaze-imunocitohemije. nego u eliminaciji spermatozoida sa diploidijom. Zajedno sa pove}anjem broja pokretnih spermatozoida u swim-up selektiranoj spermi. ali su objavljeni rezultati protivure~ni. U nekim studijima nije bilo razlika u frekvencijama dizomije ili diploidnosti izme|u inicijalnog uzorka i swim-up separisanih spermatozoida pri koncentraciji ve}oj od 30 miliona/ml.2 32.7% u odnosu prema 28.7±4. ali je utvr|eno smanjenje broja aneuploidnih i diploidnih spermatozoida u grupi pacijenata sa brojem manjim od 30 miliona/ml. swim-up 71.000 trebalo bi proce- niti pribli`no 6.2±2.4 76.9 19.87 Swim-up Prinos pokretnih pokretljivost (%) spermatozoida (%) 90 52 92.73 37. jer su dosada{nje studije pokazale da je gradijentna separacija efikasnija u eliminaciji spermatozoida sa dizomijama.192 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji swim-up separacije fokusirale su se na pitanje eliminacije spermatozoida sa aneuploidijama i diploidijom. Tabela 4-1: Swim-up studija (po Kovacs-u) Pacijent 1 2 3 4 5 6 7 8 Ukupna srednja vrednost Koncentracija (M/ml) 10 45.

HA . 4. jer gustina spermatozoida igra odre|enu ulogu.a pri odabiranju pojedina~nih zrelih spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih aneuploidnosti i degradacije DNK .86 puta. Sl. Frekvencija diploidnosti i njeno smanjenje je pokazalo rezultat druga~iji od onog kod dizomija. pa je zbog toga efikasnost njihovog kretanja umanjena. nije bilo korelacije izme|u redukcije dizomija i udela nezrelih spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme. Spermatozoidi sa zna~ajno sni`enom zrelo{}u ostaju u talogu.4 puta. Upotreba vezivanja HA .4 puta. Diploidija je skoro trostruko smanjena. .7 puta u odnosu na 1.hyaluronic acid .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 193 Analiziraju}i ostale dizomije utvr|eno je zna~ajno smanjenje dizomija polnog hromozoma.85 puta u odnosu na 2.hyaluronic acid Na osnovu veze izme|u sazrevanja spermatozoida i remodeliranja plazma membrane dokazano je prisustvo receptora HA . Efekat eliminacije spermatozoida sa dizomijom kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up su 2. Na osnovu ovoga mogu}a je selekcija zrelih spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a. Smatra se da su diploidni spermatozoidi te`i. jer pokretljivost spermatozoida i zrelost nisu uvek u direktnoj korelaciji.deoksiribonukleinske kiseline je novijeg datuma. Swim-up je manje efikasna metoda u selekciji spermatozoida sa dizomijama. dok je gradijentna metoda bila efikasnija u eliminaciji dizomija. u odnosu na separaciju gradijentnim rastvorom. Zreli spermatozoidi u odnosu na hijaluronsku kiselinu pokazuju pove}anu brzinu kretanja i prolongiranu pokretljivost.9 puta u odnosu na inicijalni uzorak. sa ukupnim smanjenjem od 1. Faktor eliminacije diploidnosti kod gradijentne centrifuge u odnosu na swim-up je 1. kao {to je ranije pokazano da spermatozoidi sa abnor- malnom morfologijom imaju manje efikasnu pokretljivost. Swimup metoda pokazala se efikasnijom u smanjenju u~estalosti diploidija spermatozoida. Ovo pokazuje da zrelost spermatozoida i pokretljivost nisu u bliskoj vezi.hyaluronic acid kod zrelih spermatozoida. ali nije podjednako efikasna i u selekciji diploidnosti. Porede}i rezultate dobijene primenom gradijentne i swim-up metode pri eliminaciji aneuploidnih spermatozoida do{lo se do slede}ih zaklju~aka: Gradijentna separacija je veoma efikasna u smanjenju udela spermatozoida sa dizomijama. za razliku od nezrelih. u~estalost diploidija kod swim-up selektiranih spermatozoida smanjena je 2. Swim-up metoda je efikasnija od gradijentne separacije u eliminisanju diploidnih spermatozoida. Za razliku od selekcije gradijentnim rastvorom.19. Kao {to je ranije konstatovano kod primene gradijentne i swim-up metode selektuju se i dizomije i diploidija.

Broj diploidnih spermatozoida je bio smanjen {est puta. U mnogim studijama je istra`ivana efikasnost selektiranja zdravih spermatozoida od spermatozoida sa hromozomskim aneuploidijama i diploidijom.hyaluronic acid opao broj dizomija. bezbedno i efikasno re{enje za izdvajanje zrelih spermatozoida za ICSI . Inicijal ni (%) HA-vezani (%) Redukcija 0.13 6. Selekcija spermatozoida pomo}u HA hyaluronic acid-a pru`a novo.0x 5.intra citoplasmatic sperm injection selektiranog uz pomo} HA . kao komponente sinaptonemalnog kompleksa koja olak{ava remodeliranje plazma membrane i formiranje zona pellucida-e.81 0.hyaluronic acid vezivanjem je smanjen u opsegu od 0.21.001 <0. da se vezivanje spermatozoida mo`e testirati pomo}u HAhyaluronic acid-a i da se broj spermatozoida sa hromozomskim anomalijama smanjuje pribli`no 4 . Broj aneuploidnosti i diploidnosti u postupku HA . Podaci pokazuju da je selekcija putem HA. 4.intra citoplasmatic sperm injection je od velikog zna~aja.0.13%. Tabela 4-2: U~estalost dizomije i diploidije u ejakulatu i sperme tretirane HA .6 puta.194 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.heat shock 70kDa protein 2.hyaluronic acid-a Postoje veze izme|u mejotskih defekata i nedostataka remodeliranja plazma membrane. Ove veze su bazirane na dualnim funkcijama HspA2 . Rezultati su pokazali da je kod spermatozoida vezanih za HA .hyaluronic acid-a 17 17 0.001 . prate}eg proteina koji podr`ava mejozu. Pad broja dizomija kod polnih hromozoma je bio ~etvorostruk.09 4.hyaluronic acid eliminisala spermatozoide sa dizomijom i diploidno{}u.20.1x <0.3x <0.Aspiracija spermatozoida u programu ICSI .hyaluronic acid. efikasnije od gradijentne separacije i od swim-up tehnike.35 0.04 Diploidnost 0.001 Pove}an broj hromozomskih aberacija usled upotrebe nezrelih spermatozoida za ICSI .intra citoplasmatic sperm injection. Na osnovu dosada{njih istra`ivanja mo`e se zaklju~iti da se zreli spermatozoidi trajno vezuju za povr{ine sa HA .04 .Selekcija sperme uz pomo} HA . 4.hyaluronic acid-om Dizomija Polni Sl.

Suprotno ovome. Uloga aneuploidnih spermatozoida sa neadekvatnim remodeliranjem plazma membrane. . kod smanjenja dizomije gradijentna selekcija je metoda izbora. spermatociti i spermatogonije. jer se danas sve ~e{}e primenjuje u praksi. Selekcija spermatozoida pomo}u HA . Veza izme|u pokretljivosti i morfologije i selektivna eliminacija dizomi~nih spermatozoida pomo}u gradijentne selekcije su dobro dokumentovani zna~ajnim redukcijama broja spermatozoida sa citoplazmom. citoplazmu okruglih spermatida i netaknute Sertolijeve i Leydigove }elije. razvla~enjem pomo}u igala ili staklenih slajdova. upotreba slajdova prevu~enih sa HA . bolje prikazuje prose~nu zrelost spermatozoida u odnosu na zadr`avanje citoplazme. Relativna frekvencija spermatozoida sa umanjenom zrelo{}u.fluorescence in situ hybridization analizama za pojedina~ne nukleuse spermatozoida je odre|ena procenjivanjem pojedina~nih spermatozoida putem imunocitohemije. testikularni uzorci ~esto sadr`e ostatke }elija i nepo`eljne }elije kao {to su nezreli spermatozoidi. Osim toga. kao i u utvr|ivanju modaliteta asistirane reprodukcije koji mo`e biti optimalno primenjen u tretmanu datog para. Tako su objektivni biohemijski podaci potvrdili pretpostavku koja se odnosi na vezu izme|u nezrelosti spermatozoida i njihove umanjene gustine koja je posledica zadr`avanja citoplazme kod nezrelih spermatozoida. Aktivnost kreatin kinaze. Intracitoplazmi~na injekcija sperme sa testikularnim spermatozoidima je od dodatnog zna~aja. kao i zna~ajnim smanjenjem aktivnosti CK kreatin kinaze u gradijentnim talozima. Priprema testikularnih uzoraka je slo`enija od one koja se obavlja kod epididimalnih spermatozoida. uklju~uju}i i nukleaze Sertolijevih }elija. Konvencionalna definicija je bazirana na koncentraciji i pokretljivosti spermatozoida. nije bila va`na kod klasi~ne oplodnje zbog prisustva barijere zone pelucide.hyaluronic acid-om dozvoljava istovremeno testiranje svakog pacijenta i na udeo zrelih spermatozoida i na ukupan broj pokretnih zrelih spermatozoida.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 195 Analiziraju}i radove pokazalo se da su uzro~ne veze izme|u stepena aneuploidija i infertiliteta posledica neadekvatne definicije mu{ke neplodnosti. Ovi podaci su veoma va`ni kod procenjivanja parova sa mu{kom neplodno{}u i kod slu~ajeva idiopatskog steriliteta. Osim zrelih spermatozoida. swim-up metod veoma efikasan u smanjenju dela diploidnosti. Uvo|enjem ICSI . Podaci o aktivnostima kreatin kinaze nisu merilo stvarne zrelosti pojedina~nih spermatozoida zbog velike varijacije u stepenu zadr`avanja citoplazme. Spermatozoidi se dobijaju bilo iz otvorene biopsije ili putem punkcije iglom. crvena krvna zrnca. okrugli spermatidi. Standardni metod za izbacivanje spermatozoida iz seminifernih tubula za kori{}enje u ICSI intra citoplasmatic sperm injection je priprema uzorka dobijenog biopsijom. koja je va`na u odnosu na podatke dobijene FISH .hyaluronic acid-a pru`a priliku za oplodnju zrelim spermatozoidima. ostatke seminifernih tubula.zona. Zbog toga je u pripremi za asistiranu reprodukciju.intra citoplasmatic sperm injection metode se premo{}ava konvencionalni proces prirodne selekcije spermatozoid . koja kod zna~ajnog dela oligospermi~nih ili. nasuprot tome. ~ak normospermi~nih mu{karaca ne odra`ava pravi status oplodnog potencijala spermatozoida. kao i somatske }elije.

rezultat je nepredvidljiv i promenljiv. rezultat oplodnje sa testikularnim spermatozoidima je sli~an ishodu ICSI . Kod mu{karaca sa aplazijom germinativnih }elija ili zastojem u spermatogenezi. po~ev od srednjeg dela ka krajevima. U pore|enju sa sindromom samo Sertolijevih }elija. dobijanje spermatozoida je skoro uvek uspe{no. duplira se koncentracija serumskog albumina ili ceo serum za vreme pripreme spermatozoida. [to se ti~e mu{karaca sa neopstruktivnom i opstruktivnom azoospermijom. mogu biti dobijeni filtriranjem kroz filter od 40µm radi uklanjanja }elijskih i tubularnih ostataka.reactive oxygen species-a.polyvinyl pyrrolidone i ubacuju se u oocit. ali se i nepokretni spermatozoidi mogu upotrebiti za ICSI . Pribli`no polovina testikularnih spermatozoida ne pokazuje pokretljivost u vreme pripreme. smanjuju mogu}nost prijanjanja spermatozoida za ICSI .intra citoplasmatic sperm injection je metod izbora u slu~ajevima mu{ke neplodnosti sa opstruktivnom ili neopstruktivnom azoospermijom.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakularnim spermatozoidima. maceracija pomo}u mikro-mlinova.intra citoplasmatic sperm injection iglu tokom rada. TESE . {anse za uspe{no nala`enje spermatozoida su bile 44. Ve}e koncentracije proteina ili seruma.lysing buffer. Zbog toga se biopsija zakazuje jedan dan pre punkcije i dobijanja jajnih }elija. Posle izdvajanja morfolo{ki normalih i pokretnih spermatozoida spermatozoidi se imobili{u u PVP .4 puta ve}e kod mu{karaca sa zastojem sazrevanja. Postoji direktna korelacija izme|u mogu}nosti dobijanja testikularnih spermatozoida i histopatologije testisa. ICSI . Nekoliko izve{taja opisuje zna~ajno smanjenje uspe{nih oplodnji i trudno}a u . Sertoly cell syndrom.intra citoplasmatic sperm injection po{to imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni spermatozoidi. udeo pokretnih spermatozoida je obi~no najve}i. enzimski tretman ili tretiranje uzorka eritrocitnim lizing puferom .testicular sperm extraction u kombinaciji sa ICSI . tako|e. tako|e. 91% posle 24 ~asa od inkubacije.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima je sli~na sa ICSI . Mogu}nost dobijanja spermatozoida kod azoospermi~nih pacijenata je u direktnoj vezi sa etiologijom poreme}aja. posle pribli`no 4 sata kultivacije.intra citoplasmatic sperm injection sa ejakuliranim spematozoidima. Izme|u ove dve metode nema razlike {to se ti~e procenta oplodnje. podaci koji se odnose na kvalitet i kvantitet spermatozoida su kontraverzni. kao kod mu{karaca sa opstruktivnom azoospermijom ili hipoplazijom germinativnih }elija.3 puta ve}e kod slu~ajeva ozbiljne hipospermatogeneze i 8. razvoja embriona i implantacije. Radi za{tite spermatozoida od potencijalne {tete uticaja ROS . Iako su kondenzacija hromatina i nuklearno sazrevanje nedovr{eni kod testikularnih spermatozoida. Kada je testikularna histologija normalna. Uzorci testikularne sperme mogu dalje biti obra|ivani jednostavnim ispiranjem u medijumu ili neprekidnom centrifugom radi uklanjanja ostataka i dobijanja suspenzije testikularnih spermatozoida. Kada se testikualarni uzorak stavi u kulturu.196 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Modifikacije ove tehnike su smek{avanje. U nekim embriolo{kim laboratorijama se razmotavanje pojedina~nih tubula posti`e forcepsom i kompresovanjem fragmenata tubula. Procenat dobijanja spermatozoida kod mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom se kre}e od 40% do 70%. Uzorci sperme.

zavisno od broja spermatozoida i njihove pokretljivosti. Pretpostavlja se da zastoj sazrevanja i aplazija germinativnih }elija imaju genetsko poreklo.intra citoplasmatic sperm injection {to je u suprotnosti sa nalazima opisanim u drugim izve{tajima koji pokazuju ni`i broj oplodnji kod slu~ajeva neopstruktivne azoospermije. od kojih je preovla|uju}a aneuploidija polnog hromozoma.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu. Genetski faktori bi. Ovi podaci ilustruju va`nost razmatranja potencijalnih genetskih rizika. krioprezervacija testikularnih spermatozoida elimini{e potrebu za drugom biopsijom. i u slu~ajevima dijagnosti~ke testikularne biopsije. tako|e.in vitro fertilisation.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 197 slu~ajevima neopstruktivne azoospermije. polarno telo na 1 sat. druga opcija je upotreba donorske sperme. kod spermatozoida mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom. tako|e. ozbiljna hipospermatogeneza ili zastoji u sazrevanju mogu se pojaviti spermatozoidi koji nisu zavr{ili citoplazmatsko sazrevanje. Bez obzira na smanjenu fertilizaciju kod ovih slu~ajeva. Postoji jasna korelacija izme|u broja dobijenih spermatozoida i oplodnje u slu~ajevima neopstruktivne azoospermije.Zigot: dva pronukleusa u centru. ovarijalne kumulusne }elije okolo . Ukoliko je biopsija negativna. Sl. Na procenat oplo|enih oocita.6. 4. ^ak. odmrznuti spermatozoidi mogu biti upotrebljeni u kasnijim ciklusima. Ako ne do|e do trudno}e posle ICSI intra citoplasmatic sperm injection sa sve`im testikularnim spermatozoidima. Jedan od na~ina minimizacije broja hirur{kih procedura na testisu je krioprez- ervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . Dijagnosti~kim testikularnim biopsijama treba dati prednost i treba da se planiraju pre po~etka tretmana stimulacije ICSI . 1. {to je od naro~ite koristi pacijentima sa neopstruktivnom azoospermijom i malim testisima.22. U slu~ajevima ozbiljnih spermatogenetskih defekata. FERTILIZACIJA U fazi fertilizacije. ili metode ICSI . mogu uticati razni tipovi spermatogenetskih defekata prisutnih u neopstruktivnoj grupi. kao {to je sindrom Sertoly cell only. Broj trudno}a po broju transfera embriona je zna~ajno smanjen kod pacijenata kod kojih su kori{}eni ejakulirani 21% ili epididimalni 22% spermatozoidi za ICSI . U nekim studijama je potvr|eno ~e{}e pojavljivanje hromozomskih abnormalnosti. Dokazan je manji broj implantacija posle ICSI .intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim spermatozoidima kod neopstruktivne azoospermije u pore|enju sa odgovaraju}om kontrolnom grupom sa ejakularnim spermatozoidima i u slu~ajevima sa opstruktivnom azoospermijom uz normalnu spermatogenezu. mogli objasniti i smanjenje fertilizacije.intra citoplasmatic sperm injection. broj trudno}a se nije promenio.intra citoplasmatic sperm injection. odlu~ujemo se za primenu standardnog programa IVF .

od kojih se mnogi ispoljavaju u fazi razvoja oocita ili preimplantacionog embriona.23.25. 4. da bi se omogu}ilo sazrevanje. 4. 4. Svaki oocit se inseminira zavisno od kvaliteta sperme sa 50.198 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zreli preovulatorni oocit se obi~no inkubira 2-8 ~asova pre oplodnje. Va`no je obratiti pa`nju na eventualnu polispermi~nu fertilizaciju koju karakteri{e prisustvo vi{e od dva pronukleusa.Multipli pronukleusi Fragmentacija blastomera je jo{ jedna zagonetka u ranoj humanoj embriogenezi.000 .deoksiribonukleinske kiseline ili metabolizma embriona kao i suboptimalni uslovi kulture in vitro.000 pokretnih spermatozoida po oocitu. Oociti se potom pregledaju u smislu prisustva pronukleusa kao dokaza oplodnje i ekstruzije drugog polarnog tela. . 1. pra}enu }elijskom fragmentacijom ili razvojnim arestom. In vitro fertilisani embrioni ~esto pokazuju abnormalnu ili odlo`enu deobu }elija. diferencijacije ili njene smrti. odre|ena ishodom specifi~nih intracelularnih interakcija izme|u pro i anti apoptoti~kih proteina. Brojni dokazi pokazuju da je sudbina }elije u smislu pre`ivljavanja. ukoliko se ne registruje u fazi pronukleusa. Sl.Embrion dobrog kvaliteta Sl.200. Sl. te identifikacija anomalije mo`e pro}i nezapa`eno.7. Pojava polispermije kod konvencionalne IVF-in vitro fertilizacije se sre}e u oko 10% slu~ajeva.Patolo{ka tri pronukleusa Poliploidni embrion kasnije mo`e da se deli.in vitro fertilisation-a. PROCENA EMBRIONA I FRAGMENTACIJA Humani preimplantacioni embrioni se u relativno malom procentu implantiraju.24. Kvalitet embriona predstavlja zna~ajan faktor u prognoziranju uspeha IVF . U nekim slu~ajevima se nezreli oociti inkubiraju i do 36 ~asova pre inseminacije. Spermatozoidi i oociti se koinkubiraju 12 do 18 ~asova u bioinkubatoru. Uzroci ove pojave su mogu}e o{te}enje DNK .

prostornog odnosa izme|u blastomera. Formacija fragmenata mo`e da bude meha- nizam putem kojeg se apoptoti~ni genski produkti uklanjaju iz embriona u cilju ~uvanja embriona od {tetnih efekata poreme}aja balansa pro i anti apoptoti~kih genskih produkata. odnosno. Jedan od mehanizama nastanka fragmenata je i proces onkoze. ili je fragmentacija normalan proces koji je vezan sa ranu embriogenezu. Mogu}e je da je fragmentacija normalni mehanizam u razvoju embriona i da je lokalizacija. Mehani~ko uklanjanje fragmenata zna~ajno pobolj{ava procenat implantacije. Name}e se pitanje da li se ovaj proces odigrava i u toku rane embriogeneze in vivo. koji je neophodan za kompaktnost i od eliminacije potencijalno toksi~nog uticaja koji se ispoljava u toku degeneracije ekstracelularnih fragmenata. budu}i da ovakvi embrioni nastavljaju sa fragmentacijom i nakon tretmana. budu}i da u nekim uslovima fragmenti mogu da budu resorbovani i njihovo prisustvo ne mora da ugro`ava dalji razvoj embriona. Novije studije podr`avaju hipotezu da celularna fragmentacija koju sre}emo kod preimplantacionih embriona mo`e da bude regulisana odre|enim komponentama genetskog programa smrti }elije. Ova metoda ne poma`e u slu~ajevima kada fragmenti obuhvataju vi{e od 30% ukupnog volumena embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 199 Pojava fragmentacije u IVF . Fragmentisani embrioni obi~no sadr`e blastomere razli~ite veli~ine. obim fragmentacije faktor koji negativno uti~e na razvojni potencijal embriona.Fragmenti embriona (na 12 i 1 sat ) U najve}em broju slu~ajeva ovi anuklearni }elijski fragmenti sadr`e }elijske organele i druge }elijske proteine. apoptoze. odnosno embriona u stadijumu pronukleusa. od stadijuma zavisnog. Dokazano je da fragmentacija mo`e biti izazvana i neadekvatnim in vitro uslovima kulture embriona. 4. ona se tako|e. mada u veoma niskom procentu. Sama fragmentacija ne mora da bude letalna. javlja i kod oocita.26. Ukoliko se poku{aj eliminacije poka`e neuspe{nim. embrion podle`e arestu. ako se prepozna postojanje letalnog defekta koji obuhvata neke ili sve blastomere. odnosno. da je to artefakt vezan za suboptimalne uslove in vitro kulture. Fragmentacija mo`e da predstavlja osnovnu razvojnu sposobnost embriona za samokorekciju eliminacijom defektnih }elija u toku ranog razvoja ili samodestrukciju. Bez obzira da o fragmentaciji obi~no govorimo u ranim fazama deobe.in vitro fertilisation proceduri name}e pitanje da li je ovaj fenomen indikativan za nekvalitetan embrion. . Sl. Veli~ina blastomere je obi~no smanjena stepenom fragmentacije i sa umanjenjem }elijskog sadr`aja pokazuju}i negativan efekat na budu}u masu embriona. sugeri{u}i da je sposobnost pove}ane implantacije izra`ena fragmentisano{}u embriona zbog ponovnog uspostavljanja normalnog.

messenger ribonucleic acid.5 % fragmentacije. uveliko zavisi od specifi~nih genetskih i razvojnih programa. a numeri~ka gradacija je od 1 do 4. Mehanizam koji dovodi do ove pojave je nejasan. tako|e. formiranje blastociste kao i implantacija. RNK .27.in vitro fertilisation laboratorijama. Kvalitet embriona. mo`e da bude uzrok razvojnog aresta. ukazuju}i da razvojni arest mo`e da bude uzrokovan poreme}ajem procesa transkripcije. ili gradacija upotrebom slova od A do D. Jasno je da kvalitet oocita kao i depozicija maj~inih produkata u formi translatovanih proteina i organela. Sl. . uti~u na kvalitet embrionalnog razvoja. a ne od novoformiranog nukleusa. koja predstavlja stepen fragmentacije. mada je interesantno da razvojni stadijum embriona na kome se prvi put detektuju proteini zavisni od transkripcije koincidira sa pikom incidence aresta deljenja. Poznato je da je rani razvoj embriona zavistan od citoplazmatskih komponenata. onemogu}uju}i sintezu proteina i uti~u}i na razvoj embriona. Klasifikacija stepena fragmentacije embriona je zavisna od protokola koji se koriste u IVF .50% gde je fragmentacija zastupljena vi{e od 50% Razvojni arest embriona je slede}i fenomen zapa`en u razvoju embriona.Oncosis Ovu formu smrti }elije karakteri{e stvaranje citoplazmatskih formacija bez organela koje mogu da budu resorbovane od strane }elije i oslobo|ene u uslovima hipoksije. Na snimcima je prikaz dvo}elijskog i ~etvoro}elijskog embriona tipa A sa minimalnom fragmentacijom od 0 . 4. Tabela 4-3: Klasifikacija stepena fragmentacije embriona Tip A Tip B Tip C Tip D 0% -5% fragmentacija gde je fragmentacija zastupljena do 20% gde je fragmentacija zastupljena od 21% . Kako se embrioni kultivi{u u sredini bogatoj kiseonikom pretpostavlja se da se de{avaju sli~ne morfolo{ke promene u blastomerama koje nemaju mitohondrijalni potencijal sposoban da zadovolji energetske zahteve. Jedan od uzroka razvojnog aresta mogu da budu hromozomske anomalije koje doprinose poreme}aju sinteze informacione RNK. odnosno progresija fertilisanog oocita u toku deljenja.200 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Isto tako {irok spektar celularnih defekata kao {to je redistribucija mitohondrija ili abnormalna sublokalizacija nekih proteina.

4. uz smanjenje broja transferiranih embriona. Sl. Na slici je prikazan dvo}elijski embrion. 4. 4. .^etvoro}elijski embrion tip C fragmentacije Kod tipa D fragmentacija zauzima vi{e od 50% }elije.32.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 201 Tip C fragmentacije predstavlja embrione kod kojih je 21 . 4.^etvoro}elijski embrion tipa B fragentacije Klasifikacija blastociste je dvojaka: podela embriona koja se bazira na kvalitetu same blastociste i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma.50% }elije fragmentirano. Sl. Sl.^etvoro}elijski embrion tip A fragmentacije Stepen fragmentacije B podrazumeva prisustvo }elijske fragmentacije do 20%. Na slici je ~etvoro}elijski embrion. Sl.29. 4.Dvo}elijski embrion tip D fragmentacije Kultivacija embriona do stadijuma blastociste imala je za cilj selekciju najkvalitetnijih embriona. Na slici je ~etvoro}elijski embrion.Dvo}elijski embrion tip A fragmentacije Sl.31.28. bez kompromitovanja procenta implantacije.30.

4. Sl. 4. 4. Sl. 4.Stadijum D blastociste Uz ovu podelu po kvalitetu blastocista. Srednjeg kvaliteta: mali broj }elija sa slabim adherentnim vezama Sl.Stadijum A blastociste Stadijum B: Blastocela koja ~ini maksimalno 50% volumena embriona sa ili bez unutra{nje }elijske mase ICM .inner cell mass.Stadijum B blastociste Stadijum C: Blastocela zauzima najve}i deo blastociste sa ili bez ICM .inner cell mass.36.202 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prolongirana kultivacija embriona do stadijuma blastociste omogu}ava dalju selekciju embriona.inner cell mass. degenerativne }elije trophoectoderma ili trophoblasta.34. .33.35. Sl. ve} su prisutne retke granulirane. te se na osnovu toga blastociste mogu podeliti u tri grupe: Dobrog kvaliteta: veliki broj }elija sa dobrom me|u}elijskom adhezijom. Slabog kvaliteta: nema vidljive inner cell mass.Stadijum C blastociste Stadijum D: Ekaspandirana blastocista sa ili bez ICM . mo`e se uraditi i gradacija u odnosu na kvalitet inner cell mass i trophoectoderma. Embrioni u stadijumu blastociste se dele po svom kvalitetu na ~etiri grupe obele`ene slovima od A do D na slede}i na~in: Stadijum A: Blastocista sa po~etnom kavitacijom.

nasuprot embriona sa nepravilnom i tankom.inner cell mass.Blastocista dobrog kvaliteta ICM .in vitro fertilisation embriona postoji zona pellucida deblja od 15µm.u srpskom ne postoji adekvatan prevod) embriona u fazi blastociste je perforacija zone pelucide. U toj grupi je pobolj{an stepen implantacije primenom asistiranog hatching-a zona pellucida kiselim Tyrode medijumom.38.Spontani hatching blastociste Sl. 4. U mnogobrojnim studijama koje su usledile od po~etka primene ove metode rezultati su bili promenljivi zbog razli~itih koncepcija.assisted hatching. .37. Tokom godina je usavr{eno nekoliko tehnika.8. 4. Neuspeh implantacije embriona mo`e biti rezultat vi{e faktora od kojih ve}ina nije utvr|ena.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 203 Sl.{upljina blastociste. njena debljina se mo`e izmeriti pod invertnim mikroskopom.39. Pokazalo se da se stepen implantacije menjao od 10 do 29% kod embriona zavisno od kvaliteta zona pellucida od uniformne i zadebljale. In vivo hatching (hatching .Blastocista slabog kvaliteta 1. Iako je te{ko proceniti i kvantifikovati tvrdo}u zona pellucida. C . U nekim studijama je utvr|eno da izlaganje embriona in vitro okru`enju mo`e rezultovati o~vr{}avanjem zona pellucida koja postaje otporna na istanjivanje sa kasnijim {tetnim uticajem na proces hatching-a. ASISTIRANI HATCHING Uspe{nost asistirane reprodukcije zavisi od slo`ene veze izme|u transferisanog embriona i endometrijuma. ^ini se da gubitak uniformnosti i istanjivanje zona pellucida prethodi in vivo hatching-u. kriterijuma odabira pacijenata i tehnika asistiranog hatching-a. Metod je definisan kao AH . T .trophoblast Sl. 4. Smatra se da kod oko 15% IVF .

42. i to: slabo 35mW. Sl. Me|utim. a najve}a snaga se koristi za perforiranje debele. Asistirani hatching je zapo~et parcijalnom resekcijom zone pelucide.15µm.204 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Mehani~ki asistirani hatching ili parcijalna disekcija zona pellucida-e se danas re|e primenjuje. srednje 45mW i jako 55mW. 4. Ova metoda je temeljno procenjena u vi{e studija. Embrioni se potom vra}aju u medijum kulture i kultivi{u do transfera. 4. Embrioni se potom nekoliko puta isperu da bi se uklonio vi{ak Tyrode rastvora i vra}aju u standardni medijum kulture do transfera.48 µm se ~ini najpogodnijom za upotrebu u laboratoriji. Infracrvena laserska dioda talasne du`ine 1. Parcijalna disekcija zona pellucida-e se obavlja na embrionu pozicioniranim holding pipetom mikroiglom kroz zona pellucida-u na mestu najve}eg perivitelinskog prostora. koja se mo`e emitovati jednim impulsom trajanja 25 ms.Mehani~ki asistirani hatching Asistirani hatching laserom Koristi se diodni laser talasne du`ine 1480 ηm u ra~unarski kontrolisanom bezkontaktnom modu rada sa tri nivoa pode{avanja intenziteta energije. Osnovno ograni~enje ove tehnike je te{ko}a stvaranja rupe odre|ene veli~ine.Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Sl. preko 15µm zona pellucida-e. 4. U zona pellucida-u se napravi defekt pre~nika oko 30 µm na spoljnoj povr{ini. Primena ove tehnike dozvoljava formiranje ve}eg i postojanijeg otvora na zona pellucida-u.40. a 10 µm pipeta koja sadr`i kiseli Tyrode rastvor je orijentisana na povr{inu na kojoj nema perivitelinskog prostora.Asistirani hatching laserom Niska snaga se koristi za perforiranje veoma tanke zona pellucida-e do 10µm. varijabilnost i izlaganje kiselini. srednja snaga se koristi za perforaciju zona pellucida-e ve}ine embriona 10 . Ovaj sistem dozvoljava .41. Sl. sa njenom mogu}om embriotoksi~no{}u ostaju potencijalni problemi. Asistirani hatching kiselim Tyrode rastvorom Embrioni se stabilizuju holding pipetom.

follicle stimulating hormone.in vitro fertilisation pacijenata u ovom trenutku se ~ini neopravdanim. Srednja vrednost ZPTV . Videokinematografska procena varijacija debljine zona pellucida ZPTV . Upore|ivanjem razli~itih tehnika asistiranog hatching-a pokazalo se da ne postoji razlika u procentu uspe{nih trudno}a. a da rutinsko ili univerzalno obavljanje u tretmanu svih IVF . Koristi se razre|eniji rastvor pronaze 10IU/ml koji se razredi 10 X u medijumu.9. Ove hiljade proteina su sastavljene od svega 20 amino kiselina koje su apsolutno identi~ne kod svih `ivih bi}a na zemlji.zona pellucida thickness je iznosila 28.follicle stimulating i kod pacijata sa embrionima koji su imali deblju zona pellucida. Ako se analiziraju insekti ili `ivotinje. Stepen implantacije nije zna~ajno pobolj{an kod pacijenata sa normalnim bazalnim nivoom FSH . biljke. Laserski hatching je predlo`en kao metoda koja se lak{e ponavlja. Enzimati~ne metode rastvaranja i uklanjanja zona pellucida su najkasnije primenjene. kod svih se nalazi istih 20 amino kiselina. Ameri~ko dru{tvo reproduktivne medicine je zauzelo stav da asistiran hatching mo`e biti klini~ki koristan kod odre|enih pacijenata. bez obzira na slo`enost organizma koji se analizira. Ne postoji op{ta saglasnost u radovima u vezi sa efikasno{}u asistiranog hatching-a. za inicijalno rastvaranje i potom se prebacuju u sve`i medijum i isperu. kontroli{e i koja je tehni~ki lak{a u pore|enju sa mehani~kim i hemijskim sredstvima. Celokupno telo je sastavljeno od mnogo hiljada razli~itih proteina ~ija struktura i raspored odre|uju na koji na~in na{e telo i mozak funkcioni{u. ili ~ovek.deoksiribonukleinskom . Embrioni se prebacuju u rastvor pronaze u medijumu pod uljem tokom pribli`no 60 sec.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 205 bezkontaktni mikroskopski pristup laserskog snopa do embriona uz minimalnu absorpciju od strane medijuma. Postoje slaganja u izve{tajima da je proces asistiranog hatching-a dao pozitivne rezultate kod pacijenata sa lo{om morfologijom embriona. Potencijalne komplikacije primene asistiranog hatchinga.zona pellucida thickness variation je u korelaciji sa procentima uspe{nosti.deoksiribonukleinskoj kiselini. moraju biti pa`ljivo procenjene i upore|ene. U studijama su dati opre~ni rezultati. kao {to su degeneracija embriona i pojava monozigotskih blizanaca.9 kod implantiranih embriona. Bezbednost metode je potvr|ena u nekoliko studija.6 kod neimplantiranih embriona u odnosu na 17. kod pacijenata sa povi{enim nivoom FSH . Velika frekventnost vi{estrukih trudno}a zahteva obazrivost kod broja transferiranih embriona. Rastvor pronaze se koristi da ukloni zona pellucida-u po obimu. 1. Razlika izme|u `ivih stvorenja je sadr`ana u razlikama redosleda ovih dvadeset amino kiselina u proteinima od kojih su sastavljena razli~ita `iva stvorenja. Promenljivi kriterijumi selekcije pacijenata i razli~ite metodologije rada ote`avaju interpretiranje podataka. PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOZA Sve {to mi jesmo fizi~ki je odre|eno i zapisano u otprilike 30 000 gena koji su sme{teni u DNK . Trebalo bi pomenuti i metodu uklanjanja zone pelucide pronazom sa idejom pobolj{anja procenta implantacije embriona. Redosled amino kiselina je odre|en strukturom DNK .

tok le~enja genetska dijagnoza FISH • PCR • • IVF-ICSI Biopsija embriona Transfer embriona Ako se posle genetskog savetovanja o prednostima i nedostacima PGD . razli~ite kombinacije tri azotne baze. bilo da se radi o njihovoj ulozi u izgradnji }elijskih elemenata ili o funkciji u regulisanju slo`enog dinamizma u }eliji. PGD . Zbog navedenih razloga nakon vi{egodi{nje primene asistirane reproduktivne tehnologije sa pove}anjem primene iz godine u godinu. Tripleti nukleotida na DNK. Celokupan humani genom je de{ifrovan 2000.preimplantation genetic diagnosis procedura se sastoji od faza prikazanih u donjoj tabeli. predstavljaju geneti~ku {ifru ili kod. godine. Jedna jedina gre{ka u redosledu amino kiseline u nekom proteinu mo`e da dovede do dramati~nih promena u njegovoj strukturi.geneti~ari .deoksiribonukleinskoj kiselini.deoksiribonukleinske kiseline je inkapsulirana u jedru. Ukupni humani genom ~ini oko 3 milijarde baznih parova. poreme}aj samo stotinak izaziva te{ko obolenje. Specifi~an aminokiselinski sastav odredi}e biolo{ku funkciju proteina. godine. postajemo svesni i rizika koji prate svakodnevnu klini~ku primenu. ili parova nukleotida u DNK . Ona je jedino vezana za redosled nukleotida na datom hromozomu. od koje zavisi aminokiselinski sastav proteina.deoksiribonukleinske kiseline. polnih poreme}aja ili hromozomskih poreme}aja. Fizi~ka razlika izme|u ljudi i svih drugih `ivotinja nije vezana za promenu u univerzalnom genetskom kodu. manji deo nalazi se i u mitohondrijama. Geneti~ki kod je bio potpuno de{ifrovan 1967.206 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kiselinom. sme{tenih na 22 para autozomnih hromozoma ili autozoma i jednom paru polnih hromozoma u svim somatskim }elijama. u kome su iste baze ponovljene nekoliko stotina puta na hromozomu 19 umesto samo deset do pedeset puta u normalnim slu~ajevima. To zna~i da od 6 milijardi nukleotida na DNK. Mi{i}na distrofija je ili prouzrokovana malom delecijom od nekoliko nukleotida u genu za mi{i}nu distrofiju na hromozomu X. Tabela 4-4: Procedura preimplantacione genetske dijagnostike Centar za reproduktivnu medicinu • Centar za medicinsku genetiku Dijagnoza • Savetovanje: . a onda i do ozbiljnih zdravstvenih implikacija. Ve}ina genetskih bolesti su prouzrokovane malim tipografskim gre{kama koje sa~injava genetski kod sa~injen od ~etiri osnovna nukleotida. ili u univerzalnoj komponenti DNK .preimplantation genetic diagnosis se primenjuje kod nosioca specifi~nih genetskih defekata. ili u univerzalnih 20 amino kiselina. PGD . ili u jednoj drugoj varijanti. koliko postoji u somatskim }elijama. Dve individue koje imaju isti broj gena mogu se zna~ajno razlikovati u nukleotidnom sastavu DNK molekula i razlike u nukleotidnom sastavu mogu iznositi i do 10% od ukupnog boja nukleotida. Ve}ina }elijske DNK .preimplantation genetic diagnosis.preimplantation . Tako u zna~aju posebno mesto dobija procedura PGD . sa ne{to ve}im defektom.

deoksiribonukleinska kiselina iz koje se multiplikuju PCR metodom. nasuprot prenatalnoj dijagnozi. 4. odre|ivanje kariotipa oba partnera spada u standardne procedure.intra citoplasmatic sperm injection umesto konvencionalne IVF . da bi se kasnije analizirali.in vitro fertilisation se mo`e prevazi}i pomo}u ICSI . Pregled na infektivne bolesti ponekad kompletira ovu procenu. Kod skoro svih centara biopsija embriona za PGD . spermatozoida koji mo`e biti zaka~en za zonu pelucidu. metod detekcije na nivou jedne }elije je u principu isti kao i metode primenjene na ostala tkiva za prenatalnu dijagnozu. Tre}eg dana posle oplodnje se vr{i biopsija jedne ili dve blastomere iz embriona koji su dostigli osmo}elijski stadijum.in vitro fertilisation kod monogenih poreme}aja koji zahtevaju DNK dijagnozu baziranu na PCR . uklju~uju}i lizu.Down . polymerase chain reaction.fluorescence in situ hybridization ne koristi u preimplantacionoj genetskoj dijagnozi.44. 4.preimplantation genetic diagnosis Da bi se dobili embrioni u ovoj ranoj fazi razvoja. Sl. I drugi dijagnosti~ki problemi se mogu pojaviti zbog embrionske mozai~nosti. Dodatni testovi se obavljaju prema potrebi. LH luteinizing hormone-a i FSH . Radije se koristi tehnika ICSI . ispitivanja krvi `ene.follicle stimulating hormone-a. bra~ni par odlu~i za PGD preimplantation genetic diagnosis.polymerase chain reaction u cilju spre~avanja kontaminacije od strane Iako je ova druga tehnika te`a.fluorescence in situ hybridization. Neki centri savetuju pregled dve }elije. sa ili bez ICSI . Kod nekih klinika. ginekolo{kog pregleda `ene.FISH .intra citoplasmatic sperm injection. multinukleaciju i ispadanje alela kada se jedan od dva alela koji se ispituju multiplicira. uklju~uju}i i proveru estradiola.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 207 genetic diagnosis. ]elije se analiziraju putem FISH . odre|eni delovi.deoksiribonukleinske kiseline od strane }elija sperme zaka~enih za zona pellucida-u posle IVF .fluorescence in situ hybridization Trizomija 21 .Biopsija embriona za PGD . neophodna je IVF .43. ~ak i kada se FISH . Samo kod embriona sa usagla{enim rezul- .in vitro fertilisation. Kontaminacija DNK .preimplantation genetic diagnosis se obavlja tre}eg dana ranog razvoja embriona.intra citoplasmatic sperm injection. mada rad sa blastomerama ima specifi~ne te{ko}e.ov sindrom prisustvo tri plavo obojena hromozoma Sl. ili se ekstrahuje DNK . onda se upu}uje na dalju evaluaciju koja se sastoji od reproduktivne anamneze para.

ponovljeni neuspeh IVF . U~estalost monogenskih poreme}aja se neznatno promenila u odnosu na prethodne godine. neuspeh implantacije. ponovljeni spontani abortus ili kombinacija ovih razloga. Genetski rizik je jo{ uvek najva`niji razlog za PGD . 22) za koju se zna da se ponavlja.5% slu~ajeva.preimplantation genetic diagnosis su bili ponovljeni spontani abortusi. od ukupnog broja pregledanih pacijenata sa razli~itim indikacijama.transabdominalno.Tehnika CVS . Tri glavna poreme}aja u svakoj grupi su konstantni tokom godina: cisti~na fibroza. oko 25% parova ima jedno ili vi{e bolesne dece. CVS . Hromozomski poreme}aji se mogu podeliti na dve grupe: strukturne i numeri~ke abnormalnosti. Ostali razlozi za PGD .preimplantation genetic diagnosis. Svi ovi slu~ajevi imaju sporadi~nu prirodu osim recipro~ne translokacije (11. B . Duchenne-ova muskularna distrofija. Tabela 4-5: Genska oboljenja koja se mogu diagnostikvati PGD-om: Sl. Ove indikacije se mogu podeliti na dve velike grupe: hromozomske aberacije i monogenske bolesti. Recipro~na translokacija je jo{ uvek najva`nija abnormalnost u prvoj grupi. miotoni~ka distrofija. Adrenoleukodystrophy Alpha-1-Antitrypsin Alpha Thalassemia Alport Disease Alzheimer's disease Becker muscular dystrophy Beta Thalassemia Charcot Marie Tooth .chorionic villus sampling: A . talasemija i spiralna muskularna atrofija kao autozomne recesivne bolesti. Pribli`no jednoj ~etvrtini parova je potreban tretman asistirane reprodukcije i oni `ele da ga kombinuju sa PGD . Inverzije i delecije su razlozi za savetovanje kod manje od 1% slu~ajeva. 4.in vitro fertilisation. Hantingtonova bolest i CharcotMarie-Tooth bolest kao autozomne dominante. Pregled na aneuploidnost se obavlja iz razli~itih razloga: starosti majke. Oboljenja izazvana mutacijama mitohondrijske DNK indikovana su u manje od 0.preimplantation genetic diagnosis. ili amniocenteze. dok je i ve}i procenat parova imao spontane abortuse ili prekide trudno}a posle prenatalne dijagnoze.45.chorionic villus sampling. Postoji relativno pove}anje dominantnih poreme}aja i smanjenje bolesti vezanih za X hromozom. Recipro~nih translokacija ima ~etiri puta vi{e od Robertsonovih translokacija. fragilni-X sindrom i hemofilija kao poreme}aji vezani za X hromozom.208 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tatima radi se embriotransfer ili krioprezervacija. Vrlo ~esto se bra~nim parovima savetuje da obave i prenatalnu dijagnozu putem horiocenteze.transvaginalno Prema najnovijim podacima prikupljenim od strane ESHRE .european society for human reproduction and embryology.

Do sada nije objavljena nijedna prospektivna studija .preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening od strane ESHRE .preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening su novije metode.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje je kori{}ena kod ve}ine slu~ajeva. PGD . jo{ uvek postoji puno sumnji.preimplantation genetic diagnosis kod slu~ajeva pacijenata sa Klinefelter . Poznato je da se aneuploidnost pove}ava sa staro{}u majke i da je u uzajamnoj vezi sa smanjenom implantacijom i ve}im brojem spontanih abortusa. a dijagnoza dobijena kod oko 85% biopsiranih blastomera. Ovo je razlog za{to je ova druga procedura odre|ena kao PGD . Postoji podela mi{ljenja da li treba razlikovati PGD . Pored indikacije starosti majke. postoji nedostatak nau~nih dokaza koji bi bio potvr|en prospektivnim studijama. vi{e neuspelih implantacija i neopstruktivne azoospermije. Uvedene su nove tehnike.randomized controlled trial kod gore navedenih indikacija.AS .preimplantation genetic diagnosis za nasle|ene genetske bolesti i za detekciju sporadi~nih hromozomskih abnormalnosti radi pobolj{anja uspe{nosti ART . PGD .AS .assisted reproductive technology. ICSI . jer upotreba sekvencijalnih medija omogu}ava razvoj do stadijuma blastociste i analiziranje statusa nekoliko hromozoma pre transfera. predlo`eni su i drugi razlozi. Iako je izlo`eno nekoliko indikacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 209 Chromosomal aneuploidies by FISH Chromosomal translocations Cystic Fibrosis Duchenne muscular dystrophy Dystonia Epidermolysis Bullosa Fanconi Anemia Familial adenomatous polyposis (FAP) Familial dysautonomia Fragile-X syndrome Gaucher's Disease Hemophilia A HLA typing HSNF5 mutations Huntington disease Hurler syndrome Kell disease Lesch Nyhan Syndrome Long Chain Acyl-Co A Dehydrogenase (LCHAD) deficiency Multiple Epiphysial Dysplasia Myotonic Dystrophy Myotubular myopathy Neurofibromatosis type I Neurofibromatosis type II Osteogenesis imperfecta OTC Deficiency P53 Oncogene Phenylketonuria Polycystic kidney disease (Autosomal Dominant types I and II) Retinitis Pigmentosa SCA 6 Sickle Cell Disease Sonic hedgehog mutations Tay-Sachs Disease Translocations by FISH Tuberous sclerosis X linked Disease by sexing X-linked hydrocephalus X-linked hyper IgM syndrome Biopsija je uspe{na kod oko 95% slu~ajeva.european society for human reproduction and embryology. kao ponovljeni poba~aji. [to se ti~e kona~ne procene PGD-ASpreimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening.

210 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji sindromom kod kojih postoji fokalna spermatogeneza u testisu. mo`e se realizovati primenom tehnike ICSI .vagina Sl. Sl.Kateter za embrio transfer ultrazvukom Na tr`i{tu postoje kateteri za embrio transfer pod kontrolom ultrazvuka.10. starosna dob majke i broj transferiranih embriona dobrog kvaliteta. U dosada{njim retrospektivnim studijama na|eno je da su jedine varijabile na osnovu kojih se mo`e predvideti eventualna multipla trudno}a. V . EMBRIOTRANSFER Izuzetno brz razvoj tehnika IVF . Embrioni se osloba|aju iz vrha katetera {to se vidi neposredno desno od oznake L. Aplikuje se iz vagine u cerviks. Sl.intra citoplasmatic sperm injection u kombinaciji sa PGD preimplantation genetic diagnosis. trudno}ama sa jednim plodom. Na snimku toka embriotransfera kateter se vidi u cerviksu i uterusnoj {upljini ispod `ute linije. B .48.47. Na osnovu istra`ivanja odre|en je cutoff limit u odnosu na starosnu dob pacijentkinje radi smanjenja multipnih trudno}a.46. ali tako|e mo`e da dovede i do smanjenja sveukupnog procenta uspeha. 4.vesica urinaria. zelena linija. ET . Objavljeni su slu~ajevi ro|enja zdrave dece. 4. sa svim rizicima koje one sa sobom povla~e. Treba obratiti pa`nju da ugao izme|u cerviksa i uterusa.in vitro fertilisation rezultirao je pove}anjem procenta implantacija kao i pove}anjem procenta multiplih trudno}a. nije veliki.Sonografski prikaz embriotransfera: C cervix. Najva`niji faktor koji uti~e na stepen multiplih trudno}a je broj transferiranih embriona. L . 4. 1. Strategija koja podrazumeva transfer samo jednog embriona rezultira. uglavnom.uterusna {upljina.embryo transfer je procedura ubacivanja oplo|ene jajne celije u uterus. Dana{nji stav je da nije potrebna ultrazvu~na kontrola embrio transfera.Blastocista na vrhu katetera .

s jedne strane.luteiuniziraju}i hormon. zatim oralni. U daljim istra`ivanjima neophodno je proveriti ispravnost dosada{njih radova. Krvni sudovi dele zajedni~ku. aspiracijom granuloznih }elija u toku punkcije folikula.in vitro fertilisation ciklusima.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 211 Po nekim autorima poja~ana sekrecija u uterusu mo`e biti {tetna za implantaciju i odr`avanje trudno}e. dok ni`e doze rezultuju metaboli~kim kontrakcijama koje po~inju u distalnom delu i nastavljaju se kaudalno. Hipofizni LH .venskim izmenama u kojima progesteron difunduje iz utero . Ovo uti~e na odnos estrogen .asistiranom reproduktivnom tehnologijom.gonadotropin releasing hormon agonista. a nakon implantacije HCG human chorionic gonadotropin-a.48 ~asova. Progesteron primenjen vaginalno predstavlja metodu izbora. Razli~iti mehanizmi mogu da objasne direktni vagina .vaginalnih limfnih sudova ili vena.11. {to ima za posledicu poreme}aj sekrecije progesterona od strane corpus luteuma.human chorionic gonadotropin koji se ne primenjuje kod high responder . {to mo`e da inhibira implantaciju embriona. razvija se insuficijencija lutealne faze. Ovo je delom uzrokovano suprafiziolo{kim nivoima steroidnih hormona. preuzima ovu ulogu. Uterinska te~nost se naj~e{}e vi|a pomo}u ultrazvuka nakon oplodnje. podr{kom lutealne faze. Ukoliko je produkcija progesterona neadkevatna. prouzrokovana je. odnosno. U nekim radovima opisan je postupak intramuskularnog davanja oksitocina pre embriotransfera. Druga mogu}nost je olak{ana difuzija sa protiv strujnim arterijsko . Razli~ita su mi{ljenja koji tip luteal supporta je najadekvatniji u IVF .progesteron. vaginalni progesteron ili HCG . u uterusni arterijalni sistem. Najpre je primenjivan parenteralni progesteron u ulju. Sa ART . Istra`ivanje je pokazalo da vi{e doze oksitocina rezultuju univerzalnom kontrakcijom glatkog mi{i}a. Diskrepancija izme|u endometrijalnih efekata i relativno niske koncentracije serumskog progesterona nastaje kao posledica lokalnog direktnog transporta ili funkcionalnog portal sistema iz vagine u uterus. produkovanog od strane trofoblasta. Ova te~nost se samostalno smanjuje u roku od 24 . a delom upotrebom analoga gonadotropin realising hormona. Ova blokada traje najmanje deset dana nakon prestanka primene GnRH . {to rezultuje kompletnijom i sistemati~nijom evakuacijom te~nosti. odgovoran je za odr`avanje produkcije progesterona. {to smanjuje {anse za uspe{nu trudno}u. uklju~uju}i difuziju kroz tkivo. LUTEAL SUPPORT Nakon ovulacije endometrijum prolazi kroz niz sekretornih promena radi pripreme za implantaciju embriona. Potreba za luteal support.gonadotropin releasing hormona. izmenjiva~ku povr{inu i . Lutealna faza je pod kontrolom progesterona koji se produkuje u corpus luteumu. 1.uterus transport i delovanje terapije.a zbog rizika od OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. intraluminalnu transcervikalnu pasa`u i transport kroz venozni ili limfati~ni cirkulatorni sistem. neadekvatna lutelna faza je ~esto rezultat samog tretmana. upotrebom GnRH . jer se izbegavaju bolne i zahtevne intramuskularne injekcije.luteinizing hormone-a. blokadom sekrecije LH .

izbegavaju}i uzgredne efekte. Vi{a je koncentracija progesterona u uterusnoj arterijalnoj krvi u pore|enju sa perifernom cirkulacijom. Oni }e aktivirati kontraktilnost uterusa u smislu olak{avanja transporta sperme bez podizanja nivoa prostaglandina u cirkulaciji. u bubrezima Henleova petlja ili izmena toplote u sinusu cavernosus-u izme|u karotida i venske drena`e u nazofaringealnoj arei. koji je poznat kao first uterine pass effect. otvorio je put za budu}u upotrebu lekova vaginalnim putem.212 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji imaju tok koji ide u suprotnim smerovima. . Brojni su primeri u oganizmu protivstrujne izmene. Radijalna arterija nakon vaginalne primene progesterona sna`no podr`ava ovaj mehanizam. gde }e njihova koncentracija rasti iznad one u organima. Ovaj na~in primene lekova.uterus transportnog sistema name}e pitanje njegovog fiziolo{kog zna~aja. Razumno je pretpostaviti da je primarna funkcija transport prostaglandina prisutnih u spermi. Substance u visokim koncentracijama u venskim i limfnim sudovima mogu da difunduju u obli`nje arterije. Postojanje lokalnog vagina . potvr|en primenom progesterona.

oligospermia . endometrioze. . • sterilitet uzrokovan cervikalnim faktorom. tubarnih faktora.in vitro fertilisation ili ICSI-intra citoplasmatic sperm injection. • androgeni poremecaji: .in vitro fertilisation ili ICSI . kao {to su IVF . pripremanje sperme.intravaginalna inseminacija IVI .hipospadije ili retrogradne ejakulacije.intra citoplasmatic sperm injection. Potrebno je oko 5 miliona pokretnih spermatozoida IMC . antispermatozoidnih antitela. pod uslovom da se mo`e obezbediti neophodan minimum pokretnih spermatozoida.Fallopian tube sperm perfusion FSP .krioprezervacija sperme u slu~ajevima malignih oboljenja. itd. Kod neuspe{nog tretmana slede}i korak je arteficijalna inseminacija. monitoring ciklusa uz odre|ivanje individualne terapije (mogu}a primena i u nestimulisanom ciklusu).astenospermia .inseminating motile count morfolo{ki ispravnih. . Mnoge studije izve{tavaju o zna~ajnom padu uspe{nosti posle tre}eg poku{aja IUI intrauterine inseminacije.arteficijalna inseminacija se mo`e razvrstati u nekoliko tehnika primene: . IUI . Indikacije za primenu AI . Broj poku{aja je naj~e{}e limitiran na tri ciklusa.arteficijalne inseminacije su: • nemogu}nost vaginalne ejakulacije zbog: . endokrine disfunkcije ili abnormalnosti. primena kontrolisane ovarijalne stimulacije. pa se savetuje drugi tretman. ukoliko je kvalitet sperme odgovaraju}i. Kod bra~nog para sa normalnim nalazom kod `ene i redovnim ovulatornim ciklusima i subfertilnim mu{karcem po~etak terapije mo`e da bude planirani odnos u bar tri ciklusa sa ili bez ovarijalne stimulacije i pra}enjem ovulacije. .intrauterina je metoda koja se najvi{e koristi.teratospermia.sperm intrafallopian insemination SIFI . AI . ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA Na odluku koju metodu asistirane reprodukcije primeniti uti~e rezultat analize sperme i drugih mu{kih i `enskih faktora kao {to je prisustvo ovulatornih defekata.arteficijalne inseminacije su mogu}nost selekcije pacijenata.direktna intraperitonealna inseminacija DIPI . Prednosti AI .intrauterina inseminacija IUI .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 213 2.psihogene ili organske impotencije. • odsustvo partnera i kori{}enje krioprotektirane sperme.intracervikalna inseminacija ICI .intrauterina inseminacija mo`e biti kori{}ena kao po~etni tretman kod ve}ine slu~ajeva umerene mu{ke subfertilnosti pre zapo~injanja IVF .intrafolikularna inseminacija IFI IUI . • idiopatski sterilitet.

prostaglandins.human chorionic gonadotropin-a.arteficijalne inseminacije su stimulacija clomiphen citratom ili analognim lekovima. i seksualni odnosi posle 12 .4 folikula veli~ine 18 . raznih infektivnih agenasa i broja slobodnih oksigenih radikala. dana ciklusa.intrauterina inseminacija se radi 36 do 48 sati nakon davanja HCG . Sperma se za proces inseminacije priprema na nekoliko nacina: .18 ~asova.19 mm.49.jednostavnim pranjem sperme u medijumu. citokina. kao i kombinacija ovih preparata. density gradienta.follicle stimulating hormone-a.51. kao i upotreba HMG .swim up tehnikom. 4. ili ukoliko je nivo E2 ve}i od 1500 pg /ml. Sl.intrauterine inseminacije se savetuje 10 minutni odmor.separacijom sperme uz pomo} tzv. 12 48 sati nakon davanja HCG . .human menopausal gonadotrophin-a ili FSH . kao i eliminacija seminalnih PG . Inseminacija se uobi~ajeno radi izme|u 13. . Sl.Debljina endometrijuma Uobi~ajena IUI .Ultrazvu~na folikulometrija Optimum ovarijalne stimulacije podrazumeva 2 . Uobi~ajen na~in pra}enja rasta i razvoja folikula je ultrazvu~ni monitoring uz eventualno odre|ivanje nivoa E2. limfokina. 4.human chorionic gonadotropin-a.arteficijalna inseminacija se ne radi ukoliko se registruje vi{e od 6 folikula ve}ih od 15 mm.50. AI .intrauterine inseminacije Sl.klomifen citrat u koncentraciji od 50 do 100 mg tokom pet dana za ovarijalnu stimulaciju. kao i merenje debljine i pra}enje strukture endometrijuma. bez obzira na nivo E2. Naj~e{}e se koristi CC . sa trilaminarnim endometrijumom dijametra ve}eg od 9 mm. a ukoliko se inseminacija radi dva puta.Sematski prikaz IUI . . nivo estradiola 150-250 pgm/ml po folikulu. Nakon IUI . i 16. 4.214 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Uobi~ajeni protokoli stimulacije u slu~ajevima AI . Svrha ovog procesiranja sperme je pove}anje koncentracije progresivno pokretnih i morfolo{ki normalnih spermatozoida uz mali volumen.

Neuspeh ove metode nakon 4 poku{aja predstavlja indikaciju za IVF . Zabele`eni su dobri rezultati u slu~ajevima idiopatskog steriliteta. Analiziraju}i rezultate od ukupnog broja trudno}a do kojih do|e.human chorionic gonadotropin-a 1500 IU 3 ili 6 dana nakon prve doze.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 215 Luteal support je mogu} primenom Utrogestana. kao i u slu~ajevima blagog ili umerenog poreme}aja kod mu{kog partnera.in vitro fertilisation. Cyclogesta ili eventualno HCG .arteficijalne inseminacije su da je to relativno jednostavna. Preporuke su da je indikovana kod `ena do 40 godina starosti. Glavne prednosti AI .intrauterina inseminacija vr{i zbog problema od strane mu{kog partnera. 88% trudno}a se registruje u prva tri ciklusa. . neinvazivna metoda koja se mo`e ponavljati. mogu}e je raditi i u uslovima nestimulisanog ciklusa. Ukoliko se IUI . a 95% u okviru prva ~etiri poku{aja.

polyvinyl pyrolidone. pa su rezultati u pogledu oplodnje. epididimalne i testikularne spermatozoide. Spermatozoid se pre aspiracije imobili{e u PVP .intra citoplasmatic sperm injection ne mo`e primeniti. kao i kod slu~ajeva u kojima problem nije u mu{koj neplodnosti. U ovoj proceduri se bira spermatozoid. Zahvajuju}i tome veliki broj parova danas mo`e da ima svoje biolo{ko dete umesto inseminacije sa donorskim spermatozoidima. Tehnika je danas rutinirana i podrazumeva mikroinjekciono ubacivanje jednog spermatozoida u oocit.INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION Metoda je uvedena po~etkom 1990-ih godina kao procedura asistirane oplodnje kod parova sa te{kim oblikom mu{ke neplodnosti kojima se nije moglo pomo}i sa konvencionalnim IVF . pomo}u empirijskih ili biohemijskih metoda. Indikacije za ICSI . Morfolo{ki normalan spermatozoid se aspiri{e u injekcionu iglu. Sl. 4.216 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 3. kao {to je idiopatski sterilitet. se mo`e obaviti lomljenjem repa injekcionom pipetom. prvo repom.ICSI .intra citoplasmatic sperm injection su do sada dobro standardizovani. ICSI .intra citoplasmatic sperm injection su kasnije pro{irene na zamrznute spermatozoide. Retki su slu~ajevi kada se ICSI . Koristi se injekciona pipeta sa unutra{njim pre~nikom od 6µm za aspiraciju spermatozoida. transfera embriona i broja klini~kih trudno}a postojani tokom poslednjih godina.intra citoplasmatic sperm injection holding pipetom fiksirani oocit Injekciona pipeta se gura kroz zona pellucida-u i membranu oocita u citoplazmu sa prvim polarnim telom na poziciji 12 ili 6 sati.52. tako|e. i to. Ove mikropipete su komercijalno dostupne. a mogu biti napravljene i u laboratoriji.in vitro fertilisation. . Imobilizacija spermatozoida. Osnovni principi metode ICSI .

tako|e.in vitro fertilisation. cisti~na fibroza potomaka koja poti~e od mu{karaca sa kongenitalnim bilateralnim odsustvom vas deferensa CBAVD . morfologija i ostali markeri normalnog rasta i razvoja.36% i de novo polnih hromozomnih abnormalnosti 0.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom su bile ispitivane u vi{egodi{njim istra`ivanjima.intra citoplasmatic sperm injection metode mogu nastati kao rezultat nasle|ivanja mutiranog gena ili hromozomske abnormalnosti.in vitro fertilisation u odnosu na spontane trudno}e. Ve}ina parova sa ozbiljnim oblikom mu{ke neplodnosti mo`e biti tretirana sa ICSI .ICSI .intra citoplasmatic sperm injection metoda se mora pokazati bezbednom kao i produktivnom. mo`e primeniti i sa spermatozoidima iz epididimisa i testisa u slu~aju opstrukcije seminalnih sekretornih kanala.intra citoplasmatic sperm injection je broj spontanih abortusa u blagom porastu kao i kod konvencionalne IVF .53.congenital bilateral absence of the vas deferens i polne hromozomske abnormalnosti potomaka mu{karaca sa Kinefelterovim sindromom 47. u prisustvu visoke koncentracije antispermatozoidnih antitela. Potreban je spermatozoid koji sadr`i funkcionalan genom i centriolu.delecija DAZ deleted in azoospermia homologog gena kod oligospermi~nih mu{karaca. se mo`e primeniti.intra citoplasmatic sperm injection metode je adekvatan onima kod konvencionalne IVF . Kod ICSI .intra citoplasmatic sperm injection koja koristi ejakulirane spermatozoide. ICSI . Oba ova rezultata su ve}a u odnosu na op{tu populaciju.intra citoplasmatic sperm injection injekciona igla u oocitu Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . u prisustvu oligoastenoteratozoospermije u slu~ajevima sa ponovljenim neuspehom oplodnje posle konvencionalne IVF in vitro fertilisation. ejakulatornih poreme}aja. moraju se uzeti u obzir pokretljivost. ICSI . Te`ina beba na ro|enju i broj preranih poro|aja nakon ICSI . Iz dosada{njih istra`ivanja su dobijeni podaci da je frekventnost de novo autozomnih poreme}aja 0.5%. ICSI . Broj malformacija kod ro|enih beba se kre}e u odnosu od oko 1.83%. ICSI .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje premo{}uje ve}inu molekularnih i }elijskih procedura koje u~estvuju u penetraciji spermatozoida. kao i azoospermije. retrogradnom .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 217 Sl. XXY.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Y . Genetske ili citogenetske abnormalnosti dece iz ICSI . kod pacijenata sa kancerom u remisiji kada se spermatozoidi krioprezerviraju pre hemoterapije i radioterapije i kod povreda ki~mene mo`dine.intra citoplasmatic sperm injection se. Selekcija spermatozoida ne bi trebalo biti nasumi~na. 4. Analiziraju}i stru~nu literaturu dobija se prose~an broj spontanih poba~aja u visini od oko 15 %. ukoliko se mo`e dobiti dovoljan broj spermatozoida iz testikularnog tkiva.

neuspele vazoepididimostomije. paraplegija: epididimalno ili testikularno pribavljanje spermatozoida Ejakulatorna disfunkcija: retrogradski ejakulat° Pogoršana spermatogeneza ili spermiogeneza: nezreli spermatozoidi .intra citoplasmatic sperm injection metode Neuspeh oplodnje putem IVF Aglutinacija sperme Teška oligozoospermija .Zreli spermatidi .intra citoplasmatic sperm injection metoda.218 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ejakulacijom i kod pacijenata kod kojih su spermatozoidi sa~uvani pre vasektomije. neuspele vazovazostomije i bilateralne. tako|e. Tabela 4-6: Indikacije kod ICSI . kao i u izuzetnom slu~aju nekrozoospermije. Kod preimplantacione genetske dijagnoze na monogenetske bolesti je.intra citoplasmatic sperm injection.kriptozoospermija Teška astenozoospermija * Imunološki faktori° Opstruktivna i neopstruktivna azoospermija.congenital bilateral absence of the vas deferens.Izdu`uju}i ili izdu`eni spermatidi . Young-ovog sindroma. mo`e biti primenjena sa testikularnim spermatozoidima u svim slu~ajevima kada epididimalni spermatozoidi ne mogu biti dobijeni u slu~ajevima testikularnog zastoja u sazrevanju. ICSI .Sekundarni spermociti* In vitro sazreli spermatociti i spermatidi* Onkologija: krioprezervirani spermatozoidi pre hemoterapije ili radioterapije Izbegavanje polispermije kod pacijenata sa anamnezom ponovljene polispermije nakon IVF Rane preimplantacione dijagnoze In vitro sazreli oociti* *rezultati su veoma lo{i kod ovog tipa indikacije. indicirana ICSI .Okrugli spermatidi* . iatrogene inguinalne opstrukcije oba ejakulatorna kanala.intra citoplasmatic sperm injection metoda mo`e biti primenjena sa spermatozoidima iz epididimisa u slu~ajevima opstruktivne azoospermije. ICSI . tako|e. kod kongenitalno bilateralnog odsustva vas diferens CBAVD .in vitro fertilisation mo`e dati prihvatljive rezultate . parcijalne aplazije germinativnih }elija ili tubularne skleroze. broj oplodnji je manji od 30% i broj trudno}a je manji od 5% °konvencionalna IVF .

microsurgical epididymal sperm aspiration.8% je sadr`alo oocite u fazi germinalnog vezikula. ICSI . a oko 15% slu~ajeva sa sve`im i zamrznutim epididimalnim i testikularnim spermatozoidima.fine needle aspiration Kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom i normalnom spermato- .intra citoplasmatic sperm injection postupka po potomstvo. genezom. 9. Analizom dosada{njih rezultata ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedure utvr|eno je da se ova procedura nije mogla obaviti kod 1 . Procenti oplodnje se kontinuirano prate sa tendencijom porasta zahvaljuju}i sve ve}oj rutiniranosti medicinskih timova. Kod ove metode se dobijaju hiljade spermatozoida kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom.testicular sperm extraction Schoysman je 1993. Broj oplo|enih oocita dobijenih hirur{kim putem u slu~aju neopstruktivne azoospermije je manji nego sa ejakuliranim spermatozoidima i u proseku je ve}i od 50%.percutaneous sperm aspiration Epididimalni spermatozoidi mogu.percutaneous sperm aspiration. PESA . Prema statisti~kim podacima oko 85% ICSI . Podaci iz literature govore da je procenat oplo|enih oocita primenom ICSI . dok je broj ve}ih kongenitalnih malformacija sli~an kao kod IVF . FNA . U slu~aju epididimalne fibroze.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje sa spermatozoidima dobijenim ejakulacijom ve}i od dve tre}ine.7% su bili oociti u metafazi 1.fine needle aspiration. Vi{ak spermatozoida mo`e biti krioprezervisan za kasniju upotrebu. a kod 3.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 219 Treba naglasiti va`nost procene rizika primene ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusa je obavljeno sa sve`im i ejakuliranim spermatozoidima. biti dobijeni perkutanom aspiracijom sperme PESA .5% slu~aja utvr|eno je dobijanje oocita u metafazi 2 sa jednim polarnim telom. Potrebne su dodatne studije radi procene uticaja razli~itih tehnologija asistirane reprodukcije i poreme}aja imprintinga. savr{enijoj opremi i usavr{enim medijumima. TESE . epididimalne i testikularne. godine opisao sposobnost testikularnih spermatozoida da oplode oocite primenom ICSI . Kod pribli`no polovine pacijenata sa neopstruktivnom azoospermijom je mogu}e na}i spermatozoide. Analizom dobijenih oocita kod ove metode oplodnje u 81.intra citoplasmatic sperm injection je obavljena samo na oocitima metafaze 2. MESA .in vitro fertilisation.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. postoji blago pove}anje de novo hromozomskih abnormalnosti. ~ime se izbegava ponavljanje postupaka dobijanja koji nisu bez potencijalnih rizika. metodom koja se naziva TESE testicular sperm extraction. testikularni spermatozoidi mogu biti izolovani iz testikularnog tkiva dobijenog otvorenom biopsijom. biopsija tako|e mo`e biti dobijena perkutanom aspiracijom putem aspiracije finom iglom FNA . Mogu}e je koristiti zamrznute spermatozoide: ejakulirane.3% slu~ajeva. Nedavne publikacije su objavile slu~ajeve poreme}aja imprintinga. tako|e. Ovo je naro~ito bilo zastupljeno kod parova sa neopstruktivnom azoospermijom. Epididimalni spermatozoidi mogu biti dobijeni putem mikrohirur{ke epididimalne aspiracije sperme. jer kao {to je ve} re~eno.

in vitro fertilisation. Analiziraju}i samo one slu~ajeve steriliteta gde nisu bili u pitanju androlo{ki uzroci.congenital bilateral absence of the vas deferens bi trebalo iztra`iti mutacije u genu cisti~nog fibroznog transmembranskog konduktanskog regulatora CFTR .oligoasthenoteratozoospermia-e. c. Mu{ka deca ro|ena nakon primene ICSI . Tako|e je jasno da je incidencija numeri~kih aberacija polnog hromozoma. Odsustvo oplodnje nakon ICSI .intra citoplasmatic sperm injection grupu gde je bio oko 22%.in vitro fertilisation. potrebno je uraditi analizu kariotipa iz periferne krvi i odre|ivanje AZF .intra citoplasmatic sperm injection metodu treba primeniti kod svih ciklusa asistirane reprodukcije nisu prihvatljivi. kao {to su 47.intra citoplasmatic sperm injection tehniku treba primeniti samo za probleme mu{kog faktora. Kod slu~ajeva mu{ke neplodnosti usled te{ke OAT. postoja}e . radi objektivne komparacije ove dve metode pokazalo se da je broj implantacija bio ve}i u IVF .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje ne pru`a prednost nad IVF .in vitro fertilisation u pogledu klini~kog ishoda u slu~ajevima gde se ne radi o androloskom uzroku neplodnosti. povi{ena kod mu{karaca sa azoospermijom.9 puta ve}e nego kod klasi~ne IVF . spermatozoida bez akrozoma.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje od ukupnog broja ciklusa.220 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Dalji razvoj normalno oplo|enih oocita nakon ICSI . Preko 80% normalno oplo|enih oocita se razvilo u embrione sa normalnim morfolo{kim kvalitetom. nekompetentnih oocita i o{te}enih samom injekcijom.azoospermia factors a. kao {to su Robertson . Zaklju~ak je da ICSI . Kod nekih mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom histolo{ki je otkriven arest spermatogeneze {to je rezultovalo neuspehom razvoja germinativnih }elija. b. XXY i 47. Izgleda da strukturne hromozomske aberacije autozoma.intra citoplasmatic sperm injection 3. na ukupnu bezbednost usled isklju~enja mehanizama prirodne selekcije gameta i usled invazivnosti same tehnike. Prema objavljenim izve{tajima centara koji se bave asistiranom reprodukcijom u preko 40% slu~ajeva je bila primenjena ICSI . takva politika bi mogla imati ozbiljan uticaj na vreme rada u laboratoriji. Mega analiza ura|ena kod pacijenta sa umerenom oligoastenoteratozoospermijom je pokazala da su {anse za oplodnju oocita nakon ICSI . Dobro je poznato da se konstitucionalne hromozomske aberacije pove}avaju sa smanjenjem broja spermatozoida. Sve dok se ne dobije bolja definicija uzroka poreme}ene spermatogeneze.intra citoplasmatic sperm injection je u slu~ajevima malog broja oocita. nisu retke kod oligospermi~nih mu{karaca. Kod mu{karaca sa CBAVD . ili neopstruktivne azoospermije.intra citoplasmatic sperm injection je procenjivan na sli~an na~in kao i kod IVF . iznad svega.in vitro fertilisation grupi 30% u odnosu na ICSI . Predlozi da ICSI . Ako se ovo sprovede bez dodatnih studija.intra citoplasmatic sperm injection tehnike }e nositi istu deleciju na Y hromozomu kao i njihov otac. medicinska sredstva i. prisustva samo nepokretnih spermatozoida. Isto tako. XYY. Poku{aji maturacije germinativnih }elija u kulturi su bili neuspe{ni.ova i recipro~ne translokacije. Podr`ana je trenutna praksa prema kojoj ICSI . postoji rastu}i broj delecije Y hromozoma koje se prepoznaju kao uzrok poreme}ene spermatogeneze.cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gena.

dobu gestacije.in vitro fertilisation grupe. uklju~uju}i i ve}e malformacije mrtvo-ro|ene dece.31% kod IVF . U jednoj kasnijoj studiji su upore|eni medicinski i razvojni ishodi 439 dece ro|ene nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection metode (61 par blizanaca). broju neonatalnih . 29. Kori{}ene su metode CVS . Iz navedenih analiza proisti~e da su neonatalni ishod i rizici nakon ICSI . od strane pedijatra koji nisu znali o kom se tipu tretmana radi. Utvr|eno je da je prose~na starost majki ve}a u grupi `ena le~enih ICSI . paritetu. lekovi koji su se davali majkama tokom trudno}e i trajanje trudno}e nisu pokazali zna~ajnu razliku. Statisti~ka razlika je konstatovana za kriterijum pokretljivosti.in vitro fertilisation decu.in vitro fertilisation.8% dece ro|ene nakon IVF .6% anomalija je bilo de novo. Spermatozoidi mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom imaju ve}u incidenciju hromozomskih aneuploidnosti. a ne za kriterijum morfologije. nisu prime}ene razlike u psihomotornom razvoju. Objavljeni statisti~ki podaci upore|enja metoda IVF . pri starosti od 24 .1% de novo prenatalnih hromozomskih aberacija je prime}en kod slu~ajeva sa koncentracijom spermatozoida manjom od 20 mil /ml u pore|enju sa oko 0. kao i ve}i procenat prvih trudno}a i prvih poro|aja. Ve}e malformacije definisane kao one koje izazivaju funkcionalna pogor{anja ili zahtevaju hirur{ku korekciju su prime}ene na ro|enju kod 3. Te`ina beba na ro|enju.2% kod ICSI .24% pregledanih slu~ajeva gde su koncentracije bile ve}e od 20mil/ml. sa istim rezultatima kod 207 dece ro|ene nakon IVF . Deca su pro{la kroz formalnu procenu razvoja putem Bejlijeve skale razvoja deteta.69% kod ICSI . Upore|uju}i objavljene rezultate dosada{njih ispitivanja primenom standardnog testa razvoja kod dece ro|ene nakon IVF in vitro fertilisation metode do starosti od 2 godine. od kojih je aneploidnost polnog hromozoma naj~e{}a. Ukupan broj malformacija.intra citoplasmatic sperm injection metode isti sa IVF . Nije utvr|ena zna~ajna razlika u njihovoj starosti. te`ini bebe na ro|enju.6% kod IVF . malformacije u slu~ajevima spontanih prekida trudno}e i kod `ivo-ro|ene dece je 4.intra citoplasmatic sperm injection metode.intra citoplasmatic sperm injection tehnike. Abnormalni fetalni kariotip je prona|en kod oko 3% svih pregledanih beba.chorionic villus sampling i amniocenteza. nedelje trudno}e je bio 1.intra citoplasmatic sperm injection grupe i 1. broj mrtvoro|ene dece i broj perinatalnih smrti su sli~ni. Od toga oko 1. Zna~ajno ve}i procenat od oko 2. Kod oko 40% postoji i rizik vezan za godine starosti.in vitro fertilisation metode. Od uvo|enja ICSI . 31. Broj mrtvoro|ene dece posle 20. Broj prevremenih poro|aja je ne{to ve}i kod dece ro|ene nakon primene ICSI .intra citoplasmatic sperm injection metode i kod 3.in vitro fertilisation metode (69 blizanaca).intra citoplasmatic sperm injection i 4.intra citoplasmatic sperm injection metode malo studija je pratilo dalji razvoj ro|ene dece. Materinske karakteristike koje su upore|ene.intra citoplasmatic sperm injection.in vitro fertilisation metodom.8% u odnosu na IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 221 zna~ajan rizik od preno{enja genetskih defekata.3%.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection daju slede}e podatke: Prenatalna dijagnoza se obavlja kod oko 50% trudno}a do kojih je do{lo nakon primene ICSI .28 meseci. broj neonatalnih komplikacija.4% dece rodjene nakon ICSI . ro|enje beba male te`ine.

usled sporadi~nog defekta imprintinga. za detekciju manjih pove}anja je potreban ve}i uzorak. dok sama procedura.intra citoplasmatic sperm injection procedure mogu pove}ati frekventnost epigenetskih anomalija {to vodi ka sindromu kongenitalne malformacije.intra citoplasmatic sperm injection nije uticala na rezultat testa. kod BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a poga|a ∼1/15000 dece. pol i starost imali zna~ajan uticaj na rezultat testa. mo`emo pretpostaviti da asistirana reprodukcija mo`e biti u direktnoj vezi sa pojavom embrionalnih . postoji dovoljno dokaza da neki aspekti ICSI .Beckwith Wiedemann syndroma. S obzirom na poznatu vezu izme|u BWS . U nekim studijama se pokazalo da je proces ICSI .222 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji komplikacija ili broju malformacija pri starosti od 2 godine izme|u IVF .intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje uti~e na produkciju ili funkciju izvr{nih.Beckwith Wiedemann syndrome. Multi varijantna regresiona analiza je pokazala da su paritet.intra citoplasmatic sperm injection procedure. Na osnovu ovih nalaza i zapa`anja da se Angelmanov sindrom pojavio nakon primene ICSI . Po{to su svi poreme}aji imprintinga veoma retki.intra citoplasmatic sperm injection ro|enih beba. umesto zrelih spermatozoida.54. transacting faktora neophodnih za imprinting maj~inskog hromozoma 15. nakon ICSI . Naro~ito se upotreba testikularnih spermatozoida. Postoji mogu}nost da ICSI .in vitro fertilisation ili ICSI .ovog sindroma.Beckwith Wiedemann syndrome-om. drugi autori u svojim radovima nisu prona{li abnormalni {ablon metilacije na hromozomu 15. IVF . Sl. od o~eva koji su imali nisku koncentraciju spermatozoida.in vitro fertilisation i ICSI . Angelman .Wiedemann .intra citoplasmatic sperm injection deca. S druge strane. i to.ovog sindroma ∼1/30000. ICSI . Od strane vi{e autora opisani su slu~ajevi BWS .Beckwith Wiedemann syndrome histopatolo{ki nalaz Smatra se da rasprostranjenost BWS Beckwith Wiedemann syndrome-a iznosi 1/15000.Beckwith . Nedostatak mutacije sredi{ta imprintinga i detekcija {ablona mozai~ne metilacije ~ini malo mogu}im nasle|ivanje defekata i ukazuje na postzigotski epigenetski defekat. nisku pokretljivost spermatozoida i lo{u morfologiju. Do sada je ro|eno nekoliko dece sa Angelman-ovim sindromom. karcinoma i pove}ane frekventnosti abnormalnosti metilacije H19. podlo`an promenama imprintinga. smatra rizi~nijom po poreme}aje u imprintingu kako je embrion uzgajan in vitro. i razli~ite izmene metilacije specifi~ne za BWS . mutacije imprintinga LIT 1 i H19 gena. su imala sli~an razvoj kao i deca od o~eva sa normalnim parametrima spermatozoida.intra citoplasmatic sperm injection podlo`an uticaju spoljnih faktora. Praeder-Vili ∼1/15000. 4. Molekularne studije su pokazale da je ve}ina prou~avane dece imala specifi~ne epigenetske izmene koje se dovode u vezu sa BWS .intra citoplasmatic sperm injection.

o~ekivano bi bilo primetiti ove probleme od trenutka kada grupe pacijenata postanu dovoljno velike i kada je follow-up primenjen posle neonatalnog perioda ∼1/1000 pri starosti od 5 godina. Samo sistemati~no ispitivanje. Do sada je identifikovano pribli`no 50 gena kod kojih je prisutan genomski imprinting i mnogi nisu bili klonirani ili jo{ uvek imaju nepoznatu funkciju. ali samo nekoliko zapa`anja u literaturi pru`a podatke o mogu}im frekventnostima ovih pojava. . 0. mo`e razjasniti da li epigenetske anomalije igraju ulogu u ICSI .02 na 110 pacijent . Potrebne su dodatne biolo{ke studije radi razumevanja patogeneze ovih pojava i odgovora na pitanje preventive njihove pojave. konstatovane su promene na maj~inskom nemetilisanom alelu.Beckwith Wiedemann syndromom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 223 karcinoma u koje su uklju~ene abnormalnosti metilacije. mla|e od 4 godine. Ovo ~ini malo verovatnim povezanost problema sa diferencijacijom spermatozoida i ~ini verovatnijim da ICSI intra citoplasmatic sperm injection procedura ili neki drugi aspekti asistirane reprodukcije remete metilaciju u maj~inskom genomu ili u ranom embrionu.Beckwith Wiedemann-ovom sindromu.in vitro fertilisation metodi ~e{}e nego kod op{te populacije. Kod analiziranih izve{taja o Angelman . Po{to je incidencija karcinoma kod dece sa BWS . Iz svih ovih podataka mo`emo zaklju~iti da postoje dokazi za pove}an rizik od poreme}aja imprintinga kod ICSI . usmereno ka onim sindromima i bolestima koje imaju poznat i definisan fenotip povezan sa genomskim imprintingom.intra citoplasmatic sperm injection dece i da de~iji karcinomi mogu biti povezani sa ovim poreme}ajima.intra citoplasmatic sperm injection i IVF .ovom sindromu i o BWS .godina.

Dalji napredak je ostvaren uvo|enjem nove metode TESE . ili ~ak na drugom testisu. sa ili bez opstrukcije.TESTICULAR SPERM EXTRACTION Od predstavljanja intracitoplazmati~ne injekcije sperme do{lo je do revolucije u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti i re{avanju i najte`ih slu~ajeva sa abnormalnom morfologijom te{kog stepena ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu. TESE .testicular sperm extraction obi~no podrazumeva otvorenu biopsiju koja je obavljena pod lokalnom ili op{tom anestezijom na slede}i na~in: pravi se mali rez tunice albuginae i mali deo istisnutog testikularnog tkiva se ekstrahuje. ili u situacijama kada nijedan spermatozoid nije dobijen posle epididimalne punkcije. Pregledom se utvr|uje da li su prisutni spermatozoidi i da li je potrebno uzimati dodatne uzorke.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje u tretmanima opstruktivne i neopstruktivne azoospermije.testicular sperm extraction Opisane su razne metode hirur{kog dobijanja testikularnog tkiva. biopsija se ponavlja na drugom delu testisa.TESE . Ovom tehnikom se dobija manje spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection u pore|enju sa otvorenom biopsijom.55. 4. u daljem istra`ivanju se Sl. igla ili pi{tolj sa iglom za biopsiju. Kod mu{karaca sa aktivnom spermatogenezom. Prvobitno se mislilo da }e ova tehnika biti manje invazivna po testis od otvorene biopsije.microsurgical epidydimal sperm aspiration u kombinaciji sa ICSI . Ukoliko se spermatozoidi ne prona|u. TESE . mo`e se poku{ati testikularna aspiracija finom iglom TEFNA . sve dok se ne obezbedi dovoljna koli~ina spermatozoida za ICSI intra citoplasmatic sperm injection. U ovom se slu~aju. uvodi u testis i tubularni materijal aspirira. .testicular fine needle aspiration.224 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 4.testicular sperm extraktion i MESA . Me|utim.

Transplantacija germinativnih }elija poma`e u rasvetljavanju biologije stem }elija dobijenih iz linije germinativnih }elija. Uzimaju}i u obzir broj dobijenih spermatozoida i invazivnost tehnike prikupljanja. ponovo uspostavlja spematogenezu u testisu primaoca. TESE . razvoju sistema kultivacije spermatogonijskih stem }elija i ispitivanju defekata spermatogeneze. Ksenografti testisa su pogodni za ispitivanje lekova za pobolj{anje mu{ke fertilnosti.intra citoplasmatic sperm injection ciklusu omogu}uje smanjenje broja hirur{kih intervencija na testisu. Prema tome. Kao {to je ve} re~eno u poglavlju o pripremi sperme za oplodnju u programima asistirane reprodukcije krioprezervacija biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI . Za razliku od ovog. U eksperimentima opisanim na `ivotinjama transplatacija stem }elija iz germinativnih }elija. transplantacija }elija zametka i ksenografting tkiva testisa pru`aju nove mogu}nosti za prou~avanje i le~enje mu{ke fertilnosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 225 pokazalo da je TEFNA . Rezultuju}i spermatozoidi prenose donorov genotip na potomstvo primaoca. pa je ve}i deo testisa bio netaknut i bez o{te}enja.testicular fine needle aspiration nanosila ireverzibilno o{te}enje i atrofiju u arhitekturi seminifernih tubula. od plodnog donora u testis neplodnog primaoca.testicular sperm extraction je stvarala samo lokalni o`iljak i fibrozu. dolazi se do zaklju~ka da je procedura otvorene biopsije metoda izbora. .

K.germinal vesicle breakdown protein. godine objavio prvo ro|enje deteta IVM .luteinizing hormonom.in vitro maturation oocita.in vitro maturation oocita. prime}ene kod IVM .6dimetilaminopurina-om nije imao uticaj na oplodnju ili razvoj do etape blastociste i otkriveno je da pove}ava razvojni kapacitet embriona. Mogu}e je da su anomalije razvoja i sazrevanja. godine koji je postigao formiranje blastociste kod IVM . IVM . L. godine je objavio rad u kojem je izlo`io da nezreli oociti dobijeni iz folikula mogu spontano sazreti u in vitro uslovima. F. Lucinda L. Anderiesz je 2000. Neatreti~ni oociti iz takvih folikula obi~no zahtevaju 48 ~asova kultivisanja radi reinicijacije mejoze. godine utvrdili da je razvojna kompetentnost in vitro sazrelih humanih oocita niska zbog gubitka normalnih mehanizama folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja. Nagove{teno je da tretman sa DMAP . Veeck je objavila 1983. {to je ne{to du`i period u pore|enju sa oocitima iz prirodnih ciklusa kod kojih se nuklearno sazrevanje inicira LH .IN VITRO MATURATION Gregory Pincus 1936.6-dimetilaminopurina koji inhibira GVBD . privremenim inhibiranjem aktivnosti kinaze pomo}u DMAP . Anderiesz je zaklju~io da produ`avanje faze rasta u predsazrevanju.in vitro maturation metodom sa nestimulisanim oocitima nakon ovariektomije u programu donorskih oocita. godine prvo ro|enje deteta iz uspe{ne IVM . godine istra`ivao.in vitro maturation oocita. godine. Nakon Lonergan-ove studije 1997.226 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 5. Cha je 1991. in vivo . nisu kompletni. U svojim kasnijim radovima su Lucinda L. ali nije bilo dokaza o ovome efektu kod oocita. Zbog niske razvojne kompetentnosti IVM .6-dimetilaminopurina. Barnes 1996. Nakon ovih izve{taja je izvestan broj studija opisao uspe{nu upotrebu IVM in vitro maturation metode koja je rezultovala klini~kim trudno}ama. svojstvene njihovoj skra}enoj fazi rasta i time nesposobnosti da kompletiraju sve neophodne transkripcione i translacione zahteve za sazrevanje i sticanje razvojne kompetentnosti.in vitro maturation metode sa stimulisanim ciklusom.6-dimetilaminopurina-om mo`e sinhronizovati sazrevanje nukleusa i citoplazme. Kada se oociti odvoje iz antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi.Y. Veeck 1983. a kod nekih folikula je ve} inicirana atrezija. folikularni rast i rast oocita. godine produ`io fazu rasta nezrelih ljudskih oocita in vitro pomo}u DMAP . Tretman oocita sa DMAP . godine i Coskun 1998. nije direktno pobolj{alo razvojnu kompetentnost ljudskih oocita. o ~emu je i Edwards 1965.

Produ`eno kultivisanje. Osim toga. se zbog toga mora smatrati potencijalno rizi~nim i mogu}im uzrokom lo{e razvojne kompetentnosti koja se obi~no dovodi u vezu sa IVM . oplodnji ili razvoju embriona u kulturi. kao {to je na primer nasle|ivanje maj~ine i-RNK . promene izazvane procesom in vitro maturacije imaju potencijal da izazovu negativne uticaje na razvoj koji se ne mogu uo~iti na osnovu posmatranja pona{anja embriona u in vitro uslovima tokom preimplantacionih etapa. . komplikovano za prou~avanje. bilo prirodnu ili ve{ta~ku. kao i za uterinsku receptibilnost pri transferu. U nekim radovima dolazi se do podataka da IVF .in vitro maturation metoda je u ranoj etapi razvoja i za klini~ku upotrebu se mora primenjivati oprezno. se mogu razlikovati od onih kod konvencionalnih ciklusa IVF . Razni protokoli. koji se dovode u vezu sa IVF . Puna razvojna kompetentnost oocita i embriona se kona~no odre|uje samo `ivim ro|enjima i mo`e.in vitro fertilisation.messenger ribonucleic acid. nije pokazao razliku u broju dobijenih oocita ili u frekventnosti sazrevanja. pa ovo mo`e rezultovati nepredvi|enim posledicama. IVM .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 227 sazrevanje ostaje metod koji treba izabrati radi ostvarivanja uspe{nih trudno}a.in vitro maturation. Utvr|eno je pove}anje produkcije oocita do proseka od 7. uklju~uju}i delimi~nu ili minimalnu stimulaciju egzogenim hormonima. produ`enim trajanjem gestacije. jer se ~ini da je ovo va`an preduslov koji je potreban nezrelim oocitima za postizanje pune kompetentnosti nukleusa i citoplazme. U svom trenutnom obliku.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon rano u folikularnoj fazi.in vitro maturation oocita. uslovi za oplodnju i kultivaciju embriona.2 oocita kod pacijenata koji nisu hormonski tretirani. Za ostvarivanje ovarijalne stimulacije kod IVF . da bi se obavila implantacija. {to zahteva imitiranje mikro-endokrine sredine dominantnog folikula. tako|e razumljivo. Dana{nji nalazi indiciraju da su izmenjeni {abloni genomskog imprintinga verovatni i neo~ekivani uzrok ovog sindroma.in vitro fertilisation metode koriste se razli~iti protokoli o ~emu je bilo govora u poglavlju o stimulaciji folikulogeneze. Kod IVM . za koje se zna da imaju negativne posledice po kompetentnost. poznato je da su oociti i embrioni i nakon etape blastociste ekstremno osetljivi na spolja{nju sredinu. ^ini se da je IVM .in vitro maturation metode su od posebnog zna~aja u sada{njoj fazi primene ove metode.in vitro fertilisation metoda izla`e embrione uslovima kojih nema u in vivo uslovima. pa njihov normalni razvoj mo`e biti ugro`en na puno na~ina. fizi~kim abnormalnostima i pove}anim mortalitetom i morbiditetom.in vitro fertilisation i kultivacijom embriona.in vitro maturation.5 oocita nakon rFSH rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon tretmana u pore|enju sa 5. Klini~ke trudno}e kao rezultat IVM . bez obzira na potrebu za velikim dozama egzogenih hormona koji imaju svoje rizike i cenu. Jedan od problema kod humanih oocita je pru`anje optimalnih uslova za IVM . Iako nema dokaza za poreme}aje u razvoju. zahtevati pa`ljivo pra}enje nakon ro|enja.in vitro maturation naro~ito zahtevna kod ~oveka kod koga se faktori. tretman `ena tokom jednog ili tri dana rFSH . pa }e zbog toga morati da se optimiziraju.in vitro maturation postupak. koje je potrebno za in vitro sazrevanje.large offspring syndrome koji se dovodi u vezu sa pove}anim brojem spontanih abortusa. uklju~uju}i i sindrom LOS . se koriste i u pripremama za IVM . Kod preliminarnih studija.

Razli~iti mehanizmi sazrevanja stimulisanih folikula sa FSH .follicle stimulating hormone-a i HCG .germinal vesicle breakdown proteina i sazrevanje do M2 se razlikuju izme|u GV . i bilo je zna~ajno manje degenerisanih oocita. prikazano osloba|anjem prvog polarnog tela. Upotreba minimalne ovarijalne stimulacije sa rFSH . dok je 75% oocita iz nestimulisanih jajnika dostiglo M2 fazu za 42 . Ovi rezultati se nisu zna~ajno razlikovali izme|u obe grupe. Estradiol podsti~e niz kratkotrajnih pove}anja koncentracije intracelularnog . Pretpostavljalo se da }e rFSH .rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon stimulisati rast folikula i time pove}ati broj nezrelih oocita potrebnih za IVM .germinal vesicle breakdown proteina je zna~ajno ranije kod oocita dobijenih iz stimulisanih jajnika u odnosu na oocite iz nestimulisanih jajnika.228 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Posle 48 ~asova kultivacije. dana.human chorionic gonadotropin-a u medijum. sa dodatkom FSH .germinal vesicle breakdown proteina zbog izmenjenog profila receptora ili zbog post-receptorskih signalnih mehanizama.polycystic ovarian syndrome i neregularnim ciklusima.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom devetog dana. koje tek treba razjasniti. se razlikovalo: 75% oocita iz stimulisanih jajnika je stiglo do M2 za 30 ~asova kultivacije.in vitro maturation. Osloba|anje GVBD . Oociti dobijeni iz stimulisanih jajnika su izlo`eni prete`no estrogenskom miljeu. Kod `ena sa anovulatornim ciklusima je inicirano krvarenje i po~eto je sa niskom dozom rFSH . Razvoj GVBD . zna~ajno vi{e oocita je zavr{ilo sazrevanje u odnosu na oocite kod `ena koje nisu tretirane. Davanje gonadotropina je nastavljeno sve dok vode}i folikul nije dostigao oko 10mm u pre~niku. PCOS .in vitro maturation.5%. Oociti su dobijeni posle prekida davanja rFSH .rekombinantni folikul stimuliraju}eg hormona od 2 .germinal vesicle breakdown protein ili dalji napredak mejoze. ukupan broj sazrelih oocita dobijenih od stimulisanih i nestimulisanih jajnika nije se razlikovao.follicle stimulating hormon po~inje da raste u kasnoj lutealnoj fazi.2 prema 11. Me|utim.human chorionic gonadotropin-om se mogu pripisati razlici reakcije GVBD .intra citoplasmatic sperm injection tehnikom. Nije detektovan uticaj estradiola na GVBD .45 ~asova.germinal vesicle breakdown proteina dok su oni iz nestimulisanih jajnika ostali nepromenjeni. dodatak estradiola medijumu za sazrevanje oocita mo`e direktno uticati na kvalitet oocita. a 64% je bilo oplo|eno ICSI .human chorionic gonadotropin-om dodatim u medijumu tokom IVM .1% prema 43. Posle 12 ~asova kultivacije 80% oocita u GV . Pored toga.follicle stimulating hormone-om ili HCG . Vreme zavr{etka sazrevanja nukleusa.luteinizing hormone receptora koji su bili stimulisani HCG .5 nezrelih oocita kod obe grupe `ena. Mogu}e je da je ova in vivo stimulacija pospe{ila produkciju LH .germinal vesicle fazi iz stimulisanih jajnika se podvrglo procesu GVBD .5.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormonom se primenjuje po~ev od 3. Dobijeno je prose~no 11.germinal vesicle oocita dobijenih iz stimulisanih i nestimulisanih jajnika. Terapija gonadotropinom vodi do razvoja folikula i dovodi se u vezu sa povi{enim koncentracijama estradiola. s tim da je 71% nezrelih oocita dostiglo zrelost posle 44 ~asa kultivacije. dana ciklusa kod dve grupe `ena: onih sa redovnim regularnim menstrualnim ciklusima i onih sa policisti~nim ovarijalnim sindromom. 71. Kod prirodnog menstrualnog ciklusa u serumu FSH .

intra citoplasmatic sperm injection mo`e pomo}i in vitro sazrevanju i oplodnji. a prona|ene su razlike izme|u grupa pacijenata sa i bez hormona rasta ishoda ICSI intra citoplasmatic sperm injection. istovremeno se dobija veliki broj nezrelih oocita.human chorionic gonadotropin. kao {to su epidermalni faktor rasta EGF .epidermal growth factor ili FSH -follicle stimulating hormon sa ili bez humanog horionskog gonadotropina HCG . primenom IVM . Zbog toga se ICSI .in vitro maturation i koje mogu uticati na ishod ili na potomstvo.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 229 slobodnog Ca2+ koji mo`e doprineti kompetentnosti oocita za oplodnju i za rani razvoj nakon oplodnje.germinal vesicle fazi prilikom punkcije. tako|e. Klju~ni eksperiment.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje kod in vitro sazrelih oocita pove}ava verovatno}u oplodnje. sazrevanju i kori{}enom medijumu za kultivaciju. {to se vidi na primeru promene signalizacije kalcijumom kao reakcije na spajanje spermatozoida i oocita.in vitro maturation i oplodnja su. Danas sa upotrebom komercijalnih medijuma kori{}enje bioloskih fluida je smanjeno. Jedna od studija je nagovestila da davanje hormona rasta tokom ovarijalne stimulacije za ICSI . zbog neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula tokom sazrevanja.in vitro maturation tehniku. Ovaj nalaz nagove{tava da se rezultati ne moraju odnositi isklju~ivo na oocite u sazrevanju. Postoje dokazi da izdvajanje oocita iz njihove normalne folikularne sredine. o~vr{}ivanje zona pellucida usled produ`ene kultivacije i promene kortikalne reakcije. Sadr`aj medijuma koji se koristi za IVM . uklju~uju glutation i cistein koji deluju na granulozne }elije. vremenu kultivacije. ili koja su pogor{ana. ICSI . broju nezrelih oocita za in vitro sazrevanje. je koristio folikularnu te~nost kao dodatak medijumu za kultivaciju.in vitro maturation. smanjuje sposobnost oplo|enja.human chorionic gonadotropin-a in vivo. a ne direktno na oocite. ra|eni kod nezrelih oocita dobijenih u fazi germinal vesicle nakon primene egzogenog HCG . Ove studije se razlikuju u prisustvu ili odsustvu prethodne FSH follicle stimulating hormone stimulacije. jer se premo{}avaju problemi kao {to su. koji je sproveden tokom 1990-ih godine. Nezreli oociti dobijeni nakon in vivo primene HCG human chorionic gonadotropin-a mogu sazreti u kulturi bez dodatka gonadotropina ili steroida. Mogu}e je da je HCG . Ostale supstance koje imaju pozitivan uticaj na sazrevanje i oplodnju kod drugih vrsta.in vitro maturation metodu uti~e na ishod sazrevanja. a koje jo{ nisu testirane kod ljudi. pre njihove luteinizacije. Granulozne }elije se mogu modifikovati komponentama medijuma za kultivaciju . Neadekvatne periferne migracije kortikalnih granula se mogu smatrati dokazom nezrelosti ili abnormalnosti ooplazme sa mogu}no{}u postojanja drugih anomalija citoplazme koja poti~u.human chorionic gonadotropin inicirao proces sazrevanja ~ak iako su oociti jo{ uvek u GV . IVM . mogu potpomo}i sazrevanje oocita i razvoj embriona.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje rutinski koristi kod programa IVM . i koji je ponovo pokrenuo interesovanje za IVM . me|utim. Medijum za kultivaciju obi~no sadr`i serum pacijenta i ponekad granulozne }elije dobijene od istog folikula. stepenu oplodnje i deobi embriona. Razni hormoni i faktori rasta uklju~eni u medijum za kultivaciju.

in vitro maturation.56. jer je oocit okru`en nera{irenim }elijama kumulusa koje ostaju u kulturi do zavr{etka sazrevanja. dok spolja{nje muralne granulozne }elije izbacuju P450 aromatazu i LH .in vitro maturation je najuspe{nija odmah nakon punkcije.follicle stimulating hormone-om posredovano generisanjem stimulatornog signala koji premo{}uje inhibitorni stimulus folikula.luteinizing hormone receptore. Granulozne }elije sadr`e mRNK . Unutra{nje kumulusne }elije nastavljaju da rastu i odgovaraju na FSH . ]elije kumulusa su veoma metaboli~ki aktivne i na njihove produkte.luteinizing hormone receptori podsti~u kao reakcija na stimulaciju putem FSH . 4. Gonadotropini su glavni faktori za in vivo sazrevanje oocita.follicle stimulating hormone-a imaju uticaj na odabir samog izoforma za IVM . ili HCG . Epidermalni faktor rasta EGF . Bilo je nagove{teno da je sazrevanje podstaknuto sa FSH .follicle stimulating hormone-a posreduju razli~ite intracelularne putanje.epidermal growth factor (obojen zeleno) . U spontanom mejotskom sazrevanju i sazrevanju podstaknutom putem FSH .follicle stimulating hormone receptore od ranog folikularnog razvoja.follicle stimulating hormone mucifikacijom.in vitro maturation kulture imaju malo LH . javljaju se velike varijacije izme|u granuloznih }elija u razli~itim delovima folikula. IVM . Spontano sazrevanje ne zahteva stimulatorni signal. Delovanje gonadotropina na folikularnom nivou je slo`enije nego {to se mo`e o~ekivati iz njihove rasprostranjenosti i predvidive primene kao sistemskog inicijatora ovulacije. Lokalni stimulatorni faktori mogu poja~ati proces. FSH . kao {to su steroidi. Kod klini~ke IVM . jer rezultira uklanjanjem folikularnih inhibitora. pre svega.epidermal growth factor je prvi put opisan 1962. godine nakon izolacije iz mi{jih submaksilarnih `lezdi. uklju~uju}i one koje su do{li do oocita preko gap spojeva. Zanimljivo je da izlaganje kompleksa kumulusa na FSH .in vitro maturation.human chorionic gonadotropin se obi~no dodaju pri kultivisanju u poku{aju imitiranja in vivo pika i ovi hormoni se smatraju relativno bezbednim.messenger ribonucleic acid za FSH . Sazrevanje oocita se odvija. Dok folikul raste.follicle stimulating hormone i LH . jer se pacijent izla`e njima ranije. Sl. Osim toga.luteinizing hormone receptora.follicle stimulating hormone-a i nalaze se na periferiji velikih folikula. FSH .230 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji uti~u}i na oocit direktno putem parakrinog dejstva ili fizi~ki putem modifikacije njihovog prisustva i orijentacije oko oocita. supresijom inhibitornih uticaja granuloznih }elija. Kumulusne }elije prisutne kod IVM .EGF .luteinizing hormone. mo`e se uticati dodavanjem hormona in vitro. dok se LH . razli~ite izoforme FSH .follicle stimulating hormone u kombinaciji sa LH -luteinizing hormone kod in vitro sazrevanja je stimulisao br`i embrionalni razvoj.follicle stimulating hormone in vitro mo`e rezultirati neodgovaraju}im sazrevanjem koje se dovodi u vezu sa preuranjenom i abnormalnom ekspresijom LH .luteinizing hormone receptora.

unutar preovulatornog folikula pretpostavljalo se da poti~e od kombinovanih uticaja izmenjene biosinteze holestreola granuloznih i kumulusnih }elija. Sterol aktivacije mejoze MAS .human chorionic gonadotropin direktno uti~u na biosintezu holesterola.testis meiosis activating sterol ekstrahovan iz testikularnog tkiva.epidermal growth factor mo`e igrati pozitivnu ulogu u in vitro sazrevanju oocita i.MAS . tako|e. relativno je mali i njegova veli~ina dozvoljava laku penetraciju kroz zonu pelucidu oocita.follicle stimulating hormone i HCG . godine Buskoy.epidermal growth factor receptor je prisutan kod mnogih }elija jajnika. pa deluje direktno na oocit. EGF . Sl. {to je rezultovalo .folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . razumevanje uloge EGF . Bolje Dva prirodna sterola koji podsti~u nastavak mejoze oocita bez i onih okru`enih kumulusnim }elijama su tako|e identifikovani: FF-MAS .57. FF-MAS . kao i granuloznih }elija antralnih folikula. FSH .transforming growth factor EGF .meiosis activating sterol su posrednici u biosinteti~koj putanji holesterola. koristi EGF .transforming growth factor koji.meiosis activating sterol je otkrio 1995. uklju~uju}i i oocite primordijalnih.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 231 Humani EGF . Za pravovremeni nastavak mejoze oocita. TGF . tako|e.meiosis activating sterol ima sposobnost da inicira mejozu gameta kod fetalnih testisa i da podstakne nastavak in vitro mejoze oocita koji su u hipoksantinskom zastoju. primarnih i preantralnih folikula.epidermal growth factor receptor je potentan angiogeni agens koji moduli{e steroidogenezu granuloznih }elija i u~estvuje u folikularnom sazrevanju.epidermal growth factor-a u razvoju folikula i oocita mo`e biti va`an preduslov u razvoju klini~ki efikasnih sistema rasta i sazrevanja oocita.epidermal growth factor ima mitogeno dejstvo u ~itavom nizu mezodermalnih i ektodermalnih tkiva i u~estvuje u regulisanju }elijske proliferacije.meiosis activating sterol akumulira samo u gonadama. je kasnije izolovan iz ljudskog urina i ~lan je familije peptidnih faktora rasta.meiosis activating sterol biosinteza Sl.TGF . EGF epidermal growth factor se sinteti{e u malim antralnim folikulama i ima ulogu u folikularnom rastu kada se odvija brza }elijska proliferacija. EGF . MAS .epidermal growth factor prvobitno nazvan urogastron. mo`e poja~ati sazrevanje i razvoj intrafolikularnih oocita u kulturi folikula. 4.folicular fluid meiosis activating sterol i T-MAS . ali se MAS . 4.58. Kao polipeptidni lanac od 53 amino kiseline.

Signalne putanje za FF-MAS . MAS . pomo}u gonadotropina. Utvr|eno je da nema uticaja katokonazola koji je potentni inhibitor sinteze sterola na sazrevanje oocita. ali transkripcija nije potrebna.meiosis activating sterol-a odvija u kumulusnim }elijama. Stimulisanje P450 . po kojoj podsticanje mejotskog sazrevanja inhibitorima enzima. makromolekula i vezivnih proteina i predstavlja sredinu koja je usavr{ena evolucijom. a ne u oocitu. nije iznena|uju}e da dodavanje razli~itih faktora medijumu za kultivaciju ne premo{}uje gubitak kompetentnosti ili nesposobnosti sticanja kompetentnosti in vitro. Zato MAS meiosis activating sterol mo`e biti endogeni medijator uticaja gonadotropina na oocite. Katokonazol inhibira citohromni P450 14DM enzim koji konvertuje lanosterol u FF-MAS . se suprotstavlja inhibitornom dejstvu katokonazola na ovaj enzim. smanjuju}i na taj na~in ukupan gubitak oocita. IVM . deluje spre~avanjem akumulisanja inhibitornih metabolita kao {to je holesterol.folicular fluid meiosis activating sterol tokom nastavka mejoze oocita. Blokiranje metabolizma FF-MAS . Stimulacija endogene produkcije mo`e biti efikasnija od suplementacije.15% nezrelih oocita dobijenih nakon ovarijalne stimulacije. Sinteza proteina je neophodna za odr`avanje sposobnosti odgovora oocita na MAS meiosis activating sterol. Isti efekat nije prime}en kod oocita bez kumulusa. Prema tome. tako i kod spontano sazrevaju}ih oocita in vitro. Nekoliko studija je testiralo uticaj pro~i{}enog ili sinteti~kog FF-MAS . su nepoznate. na na~in koji zavisi od veli~ine doze i kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama i kod slobodnih oocita. Kontrola sazrevanja oocita na molekularnom nivou nije do kraja razja{njena kao i brojnih drugih lokalnih aktivnih faktora.oocit kompleksa u hipoksantinskom zastoju je izazvala akumulisanje endogenog FF-MAS . Ovo je mogu}e obja{njenje po{to kori{}eni inhibitor ima dodatno mesto delovanja na 7-reduktazi koje proizvodi holesterol iz ∆7.folicular fluid meiosis activating sterol in vitro. Pokazalo se da holestreol poja~ava inhibitorni uticaj dbcAMP .dehidroholesterola.dibutyryl cyclic adenosine monophosphate. kako kod in vivo oocita stimulisanih gonadotropinom. ali ne i kod slobodnih oocita.germinal vesicle breakdown protein kod oocita okru`enih kumulusnim }elijama.meiosis activating sterola od kumulusnih }elija do oocita preko gap spojeva.in vitro maturation omogu}uje kori{}enje 10 . Ovo bi koristilo pacijentima sa nesinhrovanizovanom kohortom folikula kod kojih je veliki broj nezrelih oocita .232 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji akumuliranjem MAS . ne mo`e kvantifikovati.folicular fluid meiosis activating sterol-a i nastavak mejoze oocita.folicular fluid meiosis activating sterola na stimulisanje in vitro sazrevanja.folicular fluid meiosis activating sterol-a je stimulisalo GVBD . jer se egzogeni MAS . {to je navelo na zakljucak da se biosinteza MAS . iako je otkriveno da specifi~no spajanje FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola preovla|uje u oolemi slobodnih oocita. Farmakolo{ka inhibicija ∆14 reduktaze kod kumulus .meiosis activating sterola i direktnog transfera MAS . lokalno u kumulusu. faktora rasta. Zato je predlo`ena alternativna interpretacija.14DM. IVM .in vitro fertilisation.meiosis activating sterol receptor nije identifikovan. pa se ravnote`a aktivnosti enzima. koji se nalaze ni`e od FF-MAS folicular fluid meiosis activating sterola u biosintezi sterola.in vitro maturation bi mogla postati alternativa ili dopuna trenutnim protokolima stimulacije koji se koriste u IVF .meiosis activating sterol redovno konvertuje u holesterol i u druge steroide. Folikularni milje je bogata i slo`ena me{avina hormona.

kao i drugih anomalija koje su uobi~ajene kod zrelih oocita. IVM . Kao alat za istra`ivanje. dok je uspeh koji se mo`e o~ekivati promenljiv.ovarian hyperstimulation syndroma od malog klini~kog zna~aja.human chorionic gonadotropinom u programu IVF . Nije prona|ena zna~ajna razlika izme|u ukupne oplodnje. potrebni su validni i efikasni sistemi sazrevanja.human chorionic gonadotropin. Glavni kriterijum za odre|ivanje vremena punkcije je da folikul nije pre{ao inicijalne etape atrezije. Dok }e neki od ovih oocita spontano sazreti in vitro.in vitro maturation pru`a {ansu za o~uvanje plodnosti kod `ena sa kancerom.polycystic ovarian syndrome-om. ili drugim malignim stanjima. U nekim radovima je utvr|eno da davanje HCG .ovarian hyperstimulation syndroma.in vitro fertilisation. nezreli oociti u antralnim folikulima u kasnoj folikularnoj fazi mogu biti dobijeni lak{e od pacijenata koji bi se podvrgli ooforektomiji. radi smanjenja rizika nastajanja hiperstimulacionog sindroma stimulacijom gonadotropinima i HCG . IVM . mogu upotrebiti. Bez obzira na sada{nja. pru`aju povoljan trenutak za ozbiljno razmatranje kori{}enja IVM . koji karakteri{e veliko uve}anje jajnika i skupljanje ektravaskularne te~nosti. o ~emu }e biti re~i u poglavlju o OHSS . jo{ uvek postoje}a ograni~enja IVM . ili kod `ena sa kontraindikacijom za ovarijalnu stimulaciju. sude}i prema objavljenim izve{tajima iz raznih centara. jer je istra`ivanje pokazalo da se nezreli oociti.human chorionic gonadotropin-a pre uzimanja oocita pove}ava razvojnu kompetentnost prikupljenih nezrelih oocita. Dok je blagi oblik OHSS . IVM . U radovima se pokazalo da je oko 50% oocita ve} sazrelo kod pacijenata kojima je dat HCG .in vitro maturation. Procenat trudno}a nakon IVM .human chorionic gonadotropin i oni su zavr{ili mejozu 12 -24 ~asa pre oocita pacijenata kojima nije dat HCG .in vitro maturation je oko 10%. oplodnje i razvoja embriona.human chorionic gonadotropin. Pre nego {to se IVM .in vitro maturation naro~ito koristi pacijentima koji imaju PCO . {to se de{ava. tj. .ovarian hyperstimultion syndromu.in vitro maturation mo`e pru`iti vredan model za ispitivanje uzroka mejotskih aberacija i aneuploidnosti. {to treba da bude prioritet u buducim istra`ivanjima. Primena metode sazrevanja oocita u in vitro uslovima je potencijalno odgovaraju}a dopuna hirurgiji ili dijatermiji jajnika radi ostvarivanja trudno}e kod neplodnih `ena sa PCOS . mo`e biti korisna za krajnji ishod. te`ak oblik OHSS .in vitro maturation metode u svakodnevnoj praksi.in vitro fertilisation i uz razvijaju}e znanje o mehanizmima kontrole rasta folikula i oocita i ranu embriologiju.polycystic ovarian. prikupljeni iz follikula pre~nika 5 .human chorionic gonadotropin u odnosu na pacijente kojima nije dat HCG . Za razliku od zrelih.in vitro maturation bi smanjila potrebu za stimulacijom gonadotropinom. u koju mogu biti uklju~eni gonadotropin ili drugi dodaci. Ovo se mo`e predvideti. ako se pa`ljivo odredi trenutak intervencije. razvoja embriona i broja trudno}a kod pacijenata kojima je dat HCG . podr{ka pomo}u odgovaraju}e in vitro sredine.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 233 dobijenih nakon stimulacije. ako kumulus ostane netaknut. je izuzetno rizi~an za pacijenta. ali trenutno ne sa optimalnom efikasno{}u. nagove{teno je da potencijalne koristi IVM . Moraju se pobolj{ati uslovi sazrevanja oocita radi zadr`avanja potencijalne razvojne kompetentnosti nezrelih oocita. dominacija folikula nije ~vrsto uspostavljena i da su folikul i oocit dostigli prag razvojne kompetentnosti. IVM .in vitro maturation metode.in vitro maturation mo`e posmatrati kao rutinski tretman neplodnosti.14 mm. u pore|enju sa konvencionalnom IVF .

intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. sa abnormalnom morfologijom ili sa niskim brojem spermatozoida u ejakulatu.testicular sperm extraction i mikrohirur{ka epididimalna aspiracija sperme MESA . jer kod mnogih azoospermi~nih mu{karaca postoji jako mala produkcija sperme u testisu koja nije kvantitativno dovoljna da se prelije u ejakulat. 4. godine uvedene su nove metode. jer ICSI . EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE Od uvo|enja metode intracitoplazmati~ne injekcije spermatozoida. Ove tehnike su kori{}ene i kod neopstruktivne azoospermije. do{lo je do promena u razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom oplodnje. 1993.microsurgical epidydimal sperm aspiration. sa primenom u tretmanu opstruktivne azoospermije u kombinaciji sa ICSI . godine. Upravo su kod ovih slu~ajeva neopstruktivne azoospermije i te{kih slu~ajeva oligospermije zna~ajna genetska istra`ivanja.59. ali je adekvatna za ICSI . testikularna ekstrakcija sperme TESE . Sl. GENETIKA MU[KE NEPLODNOSTI. Najte`i slu~ajevi mu{ke neplodnosti.tehniku oplodnje. a koji tako|e mogu .234 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 6.in vitro fertilisation sa normalnim spermatozoidima. Slede}e. Zbog toga su sve va`nija molekularna ispitivanja i dobijeni podaci o spermatogenezi Y hromozomskih gena i njihovog prenosa na potomke dobijene ICSI . danas mogu ostvariti broj trudno}a i poro|aja koji se ne razlikuje od konvencionalne IVF . 1992.intra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje stvara potencijalni problem progresije mu{ke neplodnosti.Humani X hromozom Posebna vaznost sa aspekta evolucije Y hromozoma je i razja{njenje postojanja velikog broja gena spermatogeneze koji se prostiru {irom genoma.

1) 366 (0.61. mogu} je prenos na potomke u slu~ajevima uspe{no tretiranih neplodnih mu{karaca. podr`ana je neuspehom klini~kih terapija kod slu~ajeva nepotpune spermatogeneze. postala priznata uvo|enjem molekularne metodologije. uravnote`ene inverzije. i to. Sumirani rezultati odre|ivanja kariotipa kod novoro|enih populacija su otkrili pove}anje relativne u~estalosti uravnote`enih translokacija autozoma kod normalne novoro|ene populacije u odnosu na neplodne mu{karace od 0. koji su ina~e bili fenotipski normal- ni.60. uravnote`ene recipro~ne translokacije.Humani Y hromozom Sl. Tabela 4-7: Hromozomske abnormalnosti kod azospermi~nih i oligospermi~nih mu{karaca u pore|enju sa normalnom novoro|enom populacijom BROJ UKUPNO NOVORO\EN^AD POLNI HROMOZOMI AUTOZOMI UKUPNO 7 876 94 465 295 (3. Odre|ivanjem kariotipa oligospermi~nih mu{karaca dokazana je incidencija od 3% prisustva nekih tipova autozomskih anomalija. Samom tom ~injenicom.25% na 1. Ova sumnja je potekla iz istra`ivanja od pre 25 godina kada se do{lo do citogenetskog dokaza da kod 0.3%. a koji mogu biti defektni kod mnogih ili ve}ine neplodnih mu{karaca. genetskog porekla. postoje terminalne delecije Y hromozoma. koja je u vezi sa defektima u spermatogenezi.38) .Humani X i Y hromozomi Pretpostavljalo se da postoji genetska etiologija u velikom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti. Ove translokacije bi mogle da se prenesu na potomke kori{}enjem ICSI . uravnote`ene Robertsonove translokacije. Sl. 4.8) 131 (0. Nedavno je genetska etiologija mu{ke neplodnosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 235 biti razlog za preno{enje mu{ke neplodnosti na budu}e generacije. da mu{ka neplodnost ima genetsko poreklo. Mogu}nost da je porast i sve ve}i broj slu~ajeva mu{ke neplodnosti.2% azoospermi~nih mu{karaca.25) 399 (5.3) 232 (0.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje. Odre|ivanje kariotipa neplodnih mu{karaca je pove}alo mogu}nosti povezivanja neplodnosti sa translokacijama autozoma.14) 104 (1. 4. Prva molekularna istra`ivanja Y hromozoma su dovela do istra`ivanja gena koji kontroli{u spermatogenezu.

yeast artificial chromosomes i sekvenciranih obele`enih pozicija STS . formirane su mape Y hromozoma pomo}u ve{ta~kih hromozoma YCS . ~ak i kod azoospermi~nih mu{karaca.deleted in azoospermia homolog gen Y hromozoma.azoospermia factors regiji. ura|ena su ispitivanja na velikom broju neplodnih mu{karaca sa jasno identifikovanim fenotipom. koje imaju mnogo ve}u rezoluciju od citogeneti~ke. Naj~e{}a regija sa pojavom delecije je locirana u distalnom delu intervala 6. Za o~eve neplodnih mu{karaca se pokazalo da imaju netaknute Y-hromozome {to zna~i da su se delecije pojavile de novo. DAZ . {to je stvorilo mogu}nost detaljnog prou~avanja Y hromozoma neplodnih mu{karaca.sequenced tagged sites na ~itavom Y hromozomu. Zbog visoko polimorfne prirode nerekombinuju}e regije Y hromozoma NRY .2 % azoospermi~nih mu{karaca ima velike defekte vidljive na dugom kraku Y hromozoma koji nisu prisutni kod njihovih o~eva. skoro identi~ne kopije u AZFc .deleted in azoospermia homolog gen prisutan u ~etiri. Kori{}enjem ovih tehnika molekularnog mapiranja. Pokazalo sa da su DAZ . Kod oligospermi~nih mu{karaca je utvr|eno prisustvo 7 % delecija. Prisustvo DAZLA . Yq . Pomo}u polimerazne lan~ane reakcije PCR .deleted in azoospermia homolog genski cluster je identifikovan u naj~e{}oj regiji delecije AZFc .azoospermia factors. Svi upotrebljeni Y-DNK markeri su sme{teni na fizi~ku mapu hromozoma predstavljaju}i sve familije gena u nerekombinuju}oj regiji Y-hromozoma. 4. Otkriveno je da je kod ~oveka DAZ .deleted in azoospermia like aut homolog gena na hromozomu 3 koji je homolog DAZ . pa su ovi defekti na Yq smatrani retkim.236 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Slede}i korak daljeg istra`ivanja je bilo mapiranje Y hromozoma neplodnih mu{karaca.polymerase chain reaction definisanje izgubljenih delova Y hromozoma bi moglo biti dostignuto testiranjem i do 52 DNK .azoospermia factors.deleted in azoospermia . Godine 1992.62.Humani mapirani Y hromozom Ve}a rezolucija mapiranja Y-hromozoma tokom odre|ivanja kariotipa je pokazala da vi{e od 0.deleted in azoospermia homolog geni prepisani u spermatogonijama i ranim primarnim spermatocitima. Tako je otkriveno prisustvo delecija kod 13% azoospermi~nih mu{karaca. Kod odre|ivanja kariotipa je poznato da veoma mali broj od 0. postoje brojne delecije koje ne izazivaju nikakve posledice. Kasnije je otkriveno da je DAZ . u sredini podru~ja sa vi{estrukim ponavljanjem niza nukleotida.non recombining segment Y chromosome gen.2% azoospermi~nih mu{karaca ima defekte Y hromozoma. kasnije nazivanim AZFc . Sl.sequenced tagged sites.deoksiribonukleinska kiselina obele`ja STS . Iz ovoga proizilazi postojanje azoospermi~nog faktora na dugom kraku Y hromozom. lociran u AZFc azoospermia factors regionu. Manji defekti se ne mogu dijagnostikovati citogenetskim metodama.

Kod delecije izvan AZFc .azoospermia factors delecije sve ~etiri kopije DAZ .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY .azoospermia factors regije. Ta~na je bila pretpostavka da manje delecije ili ta~kaste mutacije mogu biti prisutne.deleted in azoospermia homolog gen-a rezultiraju umerenijim spermatogenim defektima u odnosu na klasi~ne AZFc . Multipli geni sprematogeneze doprinose i modifikuju stepen spermatogenih defekata kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu. od kojih je ve}ina nefunkcionalna. Sekvence nukleotida koje se ponavljaju i koje karakteri{u ve}i deo Y hromozoma ote`avaju standardnim STS . AZFa . postoji i funkcionalna kopija u regiji. pogre{no isecanje introna i nastanak i -RNK koja }e se translatovati u skra}eni protein.RNK binding motif gena na Y hromozomu.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 237 homolog genu na Y hromozomu je ono {to dozvoljava da nizak stepen spermatogeneze ostaje kod mu{karaca sa delecijom ve}ine AZFc . Prou~avanje AZFa. Iako postoje brojne kopije i pseudogeni RBM . kako u AZFc . pru`ilo dobar model za interakciju i preklapanje funkcija vi{estrukih gena.sequenced tagged sites nisu mogli biti precizno postavljeni u deletiranim intervalima 6D6F.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena na spoju introna i egzona. {to je uslovilo nepravilan "splajsing".azoospermia factors. Ova mutacija nije bila prisutna kod plodnih ro|aka i predstavljala je prvi slu~aj mutacije koja je prouzrokovala genski defekat koji je u vezi sa spermatogenim neuspehom. Pokazalo se da manje delecije koje zauzimaju samo dve kopije DAZ . Ovo ukazuje na postojanje poligenih efekata vi{estrukih doza gena koji bi mogli kontrolisati spermatogenezu. . specifi~nim za Y hromozom. za razliku od AZFb .azoospermia factors ne dolazi do spermatogeneze. tako|e.sequenced tagged sites markerima da defini{u manje delecije. Napori za nala`enjem ta~kastih mutacija du` Y-hromozoma su bili ote`ani prisustvom vi{estrukih kopija gena u ovim regijama sa brojnim ponavljanjima.azoospermia factors-a je. konvencionalnu i neponavljaju}u strukturu. Ispitivanja su podr`avala koncept prema kome brojni geni Y hromozoma. tako|e uti~u na spermatogenezu.deleted in azoospermia homolog gen-a.azoospermia factors-u. jer ponavljaju}i STS .azoospermia factors-a i AZFc azoospermia factors-a. odnosno. Nekoliko gena u razli~itim oblastima Y hromozoma igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. Sekvenciranjem AZFa .dead box Y chromosome gen. U jednom slu~aju je prona|ena de novo delecija ~etiri nukleotidna para USP9Y .azoospermia factors ima potpuno druga~iju. u blizini AZFc .azoospermia factors sekcija Yhromozoma je odabrana da bude detaljno prou~ena zbog odsustva vi{estrukih kopija gena ili specifi~nih ponavljanja Y-hromozoma u toj regiji. pored onih iz AZFc .azoospermia factors regije Yhromozoma je ote`avala prve poku{aje konstruisanja fizi~ke mape pomo}u YAC yeast artifitial chromosome.azoospermia factors. tako i na drugim mestima. Neobi~na struktura ponavljaju}ih sekvenci AZFc .azoospermia factors regija Y hromozoma su identifikovana dva funkcionalna gena USP9Y . Dalje sekvenciranje ova dva gena je otkrilo nekoliko varijacija sekvenci od kojih je ve}ina nesle|ena od oca i nema funkcionalne posledice. Delecije na Y hromozomu koje se citogenetski nisu mogle dijagnostikovati nazvane su mikrodelecije. AZFa .

azoospermia factors regiji pogor{ava spermatogene posledice gubitka USP9Y .intra citoplasmatic sperm injection kod mu{karaca sa deletiranim i normalnim Y hromozomom sa te{kom oligospermijom < 2x10 6 i neopstruktivnom azoospermijom Y-brisani (< 2 x106 ) Y-nebrisani (<2x106 ) Broj pacijenata sa spermatozoidima Broj ciklusa sa spermatozoidima Broj jaja{aca Broj ZPN Broj trudno}a Broj poro|aja Broj beba Broj de~aka Broj devoj~ica 23 45 508 (289) 57% (17) 38% (13) 29% 18 10 8 205 312 3291 (1849) 56% (112) 36% (81) 26% 9943 43 56 Tabela 4-9: Detekcija Y delecija u limfocitima periferne krvi kod 884 neplodna mu{karca S/A < 5 x10 6 Dijagnoza Ne-opstruktivna azoospermija Te{ka oligospermija Ukupno Prou~en broj 528 356 884 Prona|eno Y-brisanja 66 (13%) 24 (7%) 90 (10%) . Razvojem metode ICSI . su sada mogli da imaju decu.intra citoplasmatic sperm injection sa testikularnim i epididimalnim dobijanjem sperme. Me|utim. Ovaj nalaz u AZFa azoospermia factors regiji je paralelan sa prethodnim zapa`anjima prema kojima su ve}e delecije na Y-hromozomu povezane sa manjom verovatno}om pronala`enja spermatozoida.238 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koji razja{njava poligenu prirodu genetske kontrole spermatogeneze.dead box Y chromosome gena jedinog preostalog gena u AZFa . Tako gubitak DBY . mu{karci sa najte`im spermatogenim defektima. dolazi do pojave ozbiljnijeg spermatogenog defekta i pacijent je azoospermi~an. kada postoji samo specifi~na ta~kasta mutacija USP9Y .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene. koji prouzrokuju azoospermiju u ejakulatu. uzimaju}i DBY . Tabela 4-8: Rezultati ICSI .dead box Y chromosome gen i USP9Y .ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gena dolazi do zastoja u sazrevanju sa nekoliko pahitenskih spermatocita koji se razvijaju u zrelu spermu.azoospermia factors regija deletira. Kada se cela AZFa .

SOX9 . {to je dokazano njegovim prisustvom na Y hromozomu torbara pre razila`enja euterijskih od neeuterijskih sisara.RNK binding motif Y chromosome gene. Funkcionalna reproduktivna anatomija X i Y hromozoma je od posebne va`nosti. evoluirao u specifi~no mu{ku funkciju u spermatogenezi. . koji je istrajao na Y hromozomu koji uzmi~e. Iako je DAZ .sulfur oxidation 3 gen je evoluirao u SRY . Geni koji su u vezi sa nerekombinuju}om regijom SRY . Za vreme te evolucije. SOX3 . Zapravo je evolucija nerekombinuju}eg mu{kog gena SRY . ovi biv{i autozomski geni su se umno`ili u vi{e kopija. lokus koji odre|uje mu{ki pol.transpozicijom od autozoma preko translokacije. Tako je RBM .sulfur oxidation 3 gen omogu}avaju}i aktivnost SOX9 .RNK binding motif bio gen spermatogeneze koji je zapo~eo na autozomima predaka koji su evoluirali u X i Y hromozome sisara. Kod sisara je ina~e potpuno autozoman RBM . Translokacije se de{avaju relativno ~esto kod svake vrste.sex determining region gen.sex determining region inhibira SOX3 . SOX3 . su se razvijali na evoluiraju}em Y hromozomu bez {tetnog dejstva mejotske rekombinacije.sulfur oxidation 9 gen na X hromozomu je gen koji aktivira odre|ivanje mu{kog pola.sulfur oxidation 3 gen na X hromozomu pre diferencijacije u SRY . RBM . i . SRY .sulfur oxidation 3 je gen na X hromozomu koji inhibira SOX9 . tj. na X hromozomu. Na ovaj na~in. mu{ki korisni geni su stigli i akumulirali se na evoluiraju}em Y-hromozomu tokom mnogo miliona godina pomo}u tri mehanizma: . mu{kom modifikacijom funkcije od onog {to je originalno bio gen na X hromozomu.perzistencijom. Tokom evolucije ovo . dobro o~uvan gen nalazi se na Y hromozomu ljudi.sex determining region zapo~ela ceo proces evolucije Y hromozoma. Tokom poslednjih 240 do 320 miliona godina evolucije sisara.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 239 Odgovor na pitanje za{to su se inicijalni molekularni napori za definisanje genetskih uzroka mu{ke neplodnosti koncentrisali na Y hromozom le`i u istoriji evolucije X i Y hromozoma. tako|e. pojavili su se geni koji kontroli{u spermatogenezu transpozicijom ili retropozicijom od autozoma na Y hromozom. Ostali geni spermatogeneze na Y hromozomu su istrajali na njihovim originalnim pozicijama na X hromozomu i razvili su specifi~nu spermatogenu funkciju na Y hromozomu.sex determining region na Y hromozomu. X i Y hromozomi su evoluirali iz onoga {to je originalno bilo. Tako se obja{njava po~etak transformacije obi~nog para autozoma u sada{nje X i Y hromozome.RNK binding motif gen koji je ostao na X hromozomu RBMX . SRY .RNK binding motif gen i nalazi se na Y hromozomu jo{ od nastanka novog hromozoma.RNK binding motif X chromosome gene je zadr`ao svoju rasprostranjenu funkciju. dok se ve}ina nasle|enih X gena raspadala zbog nedostataka mejotske rekombinacije X i Y hromozoma. verovatno je originalno bio SOX3 .sex determining region.deleted in azoospermia homolog gen veoma star. a koji su bili naro~ito korisni kod mu{ke funkcije. Kada su stigli u razvoju do Y hromozoma.sex determining region mu{ki gen koji odre|uje pol.retropozicijom od autozoma preko reverzne transkripcije. dok je RBMY . Ovaj proces daje Y hromozomu vrlo jedinstven tip funkcionalne povezanosti koja nije vi|ena u ljudskom genomu. par obi~nih autozoma.sulfur oxidation 9 gena i tako odre|uje da li }e se desiti kaskada doga|aja koja vodi do formiranja testisa.sulfur oxidation 9 gen koji je.

SRY sex determining region genom. Tabela 4-10: Dolazak gena spermatogeneze na Y hromozom po Lahn .deleted in azoospermia homolog gen. gena koji imaju zajedni~ku funkciju da poja~aju mu{ku plodnost.azoospermia factors regiji Y hromozoma putem inicijalnog Y mapiranja kod azoospermi~nih mu{karaca. sa malo me{anja gena sa strane radi selekcije protiv ometanja razvoja procesa inaktivacije X hromozoma u evoluciji X i Y hromozoma.u Transpozicija Retropozicija Perzistencija Perzistencija Gen DAZ (AZFc) Ljudski Y DAZ (AZFc) Ljudski Y RBM (AZFb) Ljudski Y SRY Gen predak DAZ (Automatski) Ljudski 3 CDYL (Automatski) Ljudski 6 RBMX Ljudski X SOX . kao {to je re~eno. prethodno autozomski geni ili familije gena na Y hromozomu. izuzetno o~uvan kod svih sisara.3 . proizvode}i vi{estruke kopije i kroz degeneraciju usled neuspeha rekombinacije.deleted in azoospermia homolog gen. od strane Y-hromozoma. ~ija se ekspresija odvija samo u testisu i koji igraju veliku ulogu u spermatogenezi.deleted in azoospermia homolog gen je stigao transpozicijom na Y hromozom od onog {to se danas zove humani hromozom 3 i tu se umno`io i proizveo ~etiri gotovo identi~ne kopije gena. pro{li su kroz paradoksne procese amplifikacije. Zanimljivo je da je X-hromozom. Ovaj proces je prvo opisan za DAZ-L . homologni geni razli~itih vrsta nalaze u potpuno razli~itim delovima genoma i u relativno pome{anom nizu gena svakog hromozoma gde strukturna blizina ima malo ili nimalo uticaja na funkciju. danas se zna da postoje drugi. kod ~oveka nazvan DAZ-L . naro~ito ako su ovi geni od male koristi `enskom polu. za razliku od autozoma i Y hromozoma. Geni koji su stigli na Y hromozom. dve nasumi~ne transpozicije koje tokom vremena rezultuju haoti~nim nedostatkom organizacije genoma su dozvolile direktno pribavljanje.(deleted in azoospermia) homolog gen i DAZ .deleted in azoospermia homolog gen se nalazi na ljudskom hromozomu 3. ili koji su istrajali na degeneri{u}em Y genu od preda~kog X i stekli istaknuti polo`aj na Y hromozomu.deleted in azoospermia homolog gen. bio je prvi takav gen koji je identifikovan u AZFc .240 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji rezultira da se o~uvani. ovaj DAZ . Autozomski DAZ . Me|utim. DAZ deleted in azoospermia homolog gen predstavlja prvi nedvosmislen primer transpozicije autozoma u Y hromozom gena spermatogeneze koji je predstavnik procesa koji uti~e na mnoge druge gene spermatogeneze i mo`da obja{njava relativno lo{e stanje ljudske spermatogeneze u pore|enju sa spermatogenezom kod ostalih `ivotinja. ^ini se da je transpozicija autozoma u Y hromozom gena mu{ke plodnosti proces koji se ponavlja u evoluciji Y hromozoma kod svih vrsta. pre oko 30 miliona godina. Selektivni pritisci podsti~u proces koncentrisanja gena spermatogeneze na nerekombinuju}em delu Y-hromozoma zajedno sa mu{kim genom koji odre|uje pol. Me|utim. DAZ . U nekom trenutku tokom evolucije.

sex determining region Y chromosome gen koji je zapo~eo kao generi~ki SOX3 .chromodomain protein Y chromosome gen.gen SRY Odre|uje mu{ki pol Gen predak SOX .sex determining region Y chromosome gen i neuspehom rekombinacije u regiji SRYsex determining region Y chromosome gen.chromodomain protein Y chromosome 1 gen se nalazi na humanom hromozomu 6. Sa raspadanjem evoluiraju}eg Y hromozoma.sulfur oxidation gen na X hromozomu. ne{to posle odvajanja prosimijske linije primata pre otprilike 50 miliona godina .RNK binding motif gen stigao do istaknutog polo`aja u AZFb azoospermia factors regiji Y hromozoma. usled nedostatka rekombinacije.azoospermia factors regija u NRY .chromodomain protein Y chromosome gen je stigao u AZFc . Primer ovih gena je SRY . ubrzo nakon razila`enja sisara i ptica. Evolutivno gledano.non recombining segment Y chromosome genu je ne{to komplikovanija.3 Nema mu{ke specifi~ne funkcije RBN .Y RBM . Autozomski CDY .azoospermia factors regiji Y hromozoma je imao svoje poreklo u pretku na{eg X hromozoma i tamo se pro{irio kao testis specifi~an gen. Ovim istim procesom je RBM . AZFa .Y homologija se smanjuje u skladu sa tim koliko rano u svojoj istoriji nisu uspeli da se rekombiniju X i Y hromozomi.azoospermia factors regija Y hromozoma se razi{la od X hromozoma relativno skoro u svojoj evolucionoj istoriji i zbog toga ima konvencionalniju .X Mu{ka specifi~na Nema mu{ke funkcija specifi~ne funkcije • Jedna kopija • Brojne kopije • Puno degenerata • Isti kod svih euterijskih sisara AZFa .320 miliona godina. sa intronima i Zhromozomu. Gen dobijen reverznom transkripcijom nije sadr`ao introne pa je stoga postojala i razlika u nukleotidnoj sekvenci izme|u istih gena na hromozomu 6. nastale prepisivanjem gena sa hromozoma 6. Po~etak uzmicanja preda~kog Y. Homologi CDY bez introna je prona{ao svoj put do humanog Y hromozoma pre dolaska DAZ (deleted in azoospermia) homolog gena. sa posledicom razila`enja u strukturnom nizu. koji je na kraju rezultovao degeneracijom Y hromozoma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 241 CDY . RBB . da bi se u najnovijoj istoriji ono pro{irilo i na najproksimalniji deo X-hromozoma. X . sintetisana DNK reverznom transkripcijom koja se potom ugradila u Y-hromozom. a oni koji su imali mu{ke korisne funkcije su istrajali. ali je razvio svoju specijalizovanu testis odre|uju}u funkciju onemogu}avaju}i ceo proces rekombinacije.azoospermia factors regiju Y hromozoma na druga~iji na~in od onog na koji je stigao DAZ . ovi geni koji su originalno bili X hromozomski su se razi{li u nizu sa Y hromozoma.deleted in azoospermia homolog gen i to reverznom transkripcijom. najranije odsustvo rekombinacije bilo je ograni~eno na distalni deo X hromozoma. CDY1 . X i Y geni su po~eli da se razilaze u identitetu sekvenci sa pojavom SRY . u pore|enju sa svojim parom X je bio u etapama tokom 320 miliona godina. Pre 240 .retinoblastoma binding gen u AZFb . To se desilo tako {to je na osnovu zrele i-RNK. Tabela 4-11: Perzistencija RBM-X na Y hromozomu po Lahn -u i Page-u Y .

geni koji bi bili izgubljeni na Y hromozomu mi{a. a verovatno i podlegao. Ako Y hromozom Drosophila-e ima deleciju. Pretpostavka je da brzina. rezultuje sterilitetom podjednako kao i delecija Y hromozoma Drosophila-e ili Y hromozoma mi{a. Y hromozom je mesto od koga treba zapo~eti molekularnu potragu za genima koji uti~u na mu{ku plodnost.azoospermia factors regiji: USP9 Y . ta vrsta je sterilna. Ako neka vrsta ima na Y hromozomu zna~ajne delecije. Me|utim. Delecija DAZ .deleted in azoospermia homolog gena na Y hromozomu ~oveka ~esto ne rezultuje potpunim odsustvom spermatogeneze. rezultuju}i stanjem neprekidne evolucije. Delecija AZFa .242 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji strukturu sekvenci sa mnogo ve}om homologijom od one koju ima njen rival na X hromozomu.deleted in azoospermia homolog . ovaj region bi se neizbe`no suo~io. a koje se de{ava pre kona~ne degeneracije. na Y hromozomu. u evoluicionom smislu. lociranih tako|e na X hromozomu i na autozomima. Za razliku od ekstremne evolucione stabilnosti X hromozoma. osim ako postoji konkurencija u {ablonu sparivanja ili metod kontinualnog popunjavanja Y hromozoma novim genima spermatogeneze. pa delecija ovog autozomskog gena kod Drosophila-e. Hromozom sa genom koji odre|uje pol progresivno gubi sposobnost da se rekombinuje sa svojim parom. Paralelna i nezavisna evolucija X i Y hromozoma i poreklo X-inaktivacije su od posebnog zna~aja. sna`nim degenerativnim silama tokom evolucije koja }e uslediti. Bez obzira na metod dolaska gena spermatogeneze do nerekombinuju}eg dela Y hromozoma. sa pro{irenjem koje sledi. ali su evoluirali preko zajedni~ke evolucione osnove. ili kod mi{a. individualni geni mu{ke neplodnosti nisu dugog `ivotnog veka. akumulira mutacije i zapo~inje sa pogor{avanjem. Drosophila je sterilna. Dva gena u AZFa . mi{ i ~ovek su sterilni.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen i DBY . Razlog za po~injanje od Y hromozoma pridaje naro~iti zna~aj verovatno}i nala`enja jo{ takvih gena koji se kriju {irom ~itavog genoma. Ako Y hromozom mi{a ili ~oveka ima deleciju. jer je Y hromozom prikupio gene koji bi ina~e bili skriveni {irom celog genoma. Imaju}i u vidu istoriju evolucije X i Y hromozoma.azoospermia factors sekvence rezultuje potpunim odsustvom sperme.dead box Y chromosome gen igraju va`nu ulogu u spermatogenezi. X i Y hromozomi su evoluirali potpuno zasebno i razli~ito kod svake vrste. Polni hromozomi su nezavisno evoluirali puno puta kod razli~ith vrsta sa zajedni~kom osnovom. verovatno zbog toga {to stari homologi autozomni DAZ . Isticanje Y hromozoma u lociranju gena spermatogeneze radi pomo}i u rasvetljavanju uzroka mu{ke neplodnosti ima smisla. stepen pribavljanja gena mu{ke plodnosti uslovljava brzinu degeneracija koje slede. Na primer. mo`e se konstatovati da ima podjednako sna`nih komponenti za regulaciju spermatogeneze.deleted in azoospermia homolog gena kod Drosophila-e je autozoman kao {to je autozoman i kod mi{a DAZLA .deleted in azoospermia like autozomal gen. nisu isti oni geni koji su deletirani na ljudskom Y hromozomu. homologni gen humanog Y DAZ . odnosno. Nestabilnost X hromozoma mo`e voditi ka padu produkcije sperme u evoluciji bilo koje vrste.

na delu je isti mehanizam akumulacije gena spermatogeneze u raspadaju}em hromozomu koji odre|uje mu{ki pol. tako|e. Prema tome. zato {to nema autozomskih ili X homologih gena da spasu spermatogenezu kada se ovi geni izgube. Tako|e.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 243 gen na hromozomu 3 spa{ava spermatogenezu do nekog manjeg nivoa. stvoren je mehanizam da se izbalansira genska aktivnost me|u polovima. Zato se o~ekuje da }e se RBMX .RNK binding motif Y chromosome gen je testis specifi~ni korisni mu{ki kandidatni gen spermatogeneze.zink finger X chromosome gen i ZFY . Delecija AZFb . a potom X-inaktivacijom da bi nadoknadio gubitak homologih alela. Ovaj mehanizam je. sterilan. Kao srodan primer. XO. ceo Y hromozom odsustvuje. Kod nekih Drosophila. poma`e razja{njavanju razli~itih etapa evolutivnog razvoja humanog Y hromozoma. potrebe za pove}avanjem aktivnosti i inaktivacije X gena na jednom od dva `enska X hromozoma. ~esto pojavljivanje XO mrtvoro|ene dece i opstanak nekih XO za~e}a kao dece sa Turnerov-im sindromom. a druga osnova je njegov rast od pribavljanja i akumulacije mu{ki korisnih specifi~nih gena iz drugih delova genoma. Homologi gen RBM .zink finger Y chromosome gen je jedan od gena aktivan kod Turner-ovog sindroma. a sada je X hromozom. a kod `ene razvijena inaktivacija gena sa jednog od dva X hromozoma. Autozom predak koji }e postati Yhromozom razvija proces prvo hiperaktivacijom.RNK binding motif gena na Y hromozomu RBMX . pa je mu`jak sa takvim poreme}ajem. alelomorfa na onome {to sada postaje Y hromozom. RBMY . Dok je X hromozom zadr`avao. X i Y po~inju kao par autozoma predaka gde se gen koji odre|uje mu{ki pol ne rekombinuje sa svojim homologim genom. Jedna osnova je njegovo postepeno raspadanje od onog {to je bio njegov autozomski homolog. a Y hromozom postepeno gubio ve}inu ovih gena-predaka.RNK binding motif X chromosome gen pona{ati kao gen X hromozoma bez rivala u Y hromozomu i verovatno }e se podvrgnuti Xinaktivaciji. gubljenjem njihovih op{tih }elijskih funkcija. ali je zadr`ao svoje op{te }elijske funkcije odr`avanja. osigurao izuzetnu konzervaciju i sli~nost X hromozoma kod svih vrsta sisara. tako {to je kod mu{karca ekspresija gena sa X-hromozoma intenzivirana. me|utim. Tako je Y hromozom Drosophila i mi{a veoma razli~it od Y hromozoma ~oveka. Ovaj evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma i akumulacija gena spermatogeneze mo`e objasniti relativno ~esto pojavljivanje mu{ke neplodnosti i lo{ kvalitet sperme kod vrsta koje imaju minimalnu konkurenciju sperme. ili bilo koji Y hromozom sisara nema nikakvu sli~nost nukleotidne sekvence sa sekvencom Y hromozoma vo}ne mu{ice.zink finger Y chromosome gen su veoma srodni na X i Y hromozomu i oba imaju op{te }elijske funkcije odr`avanja koje su kriti~ne za njihov `ivot.zink finger X chromosome gen izbegava X-inaktivaciju kod `ena. . Isti {ablon je prona|en kod svih prou~enih vrsta. Iako humani Y hromozom.azoospermia factors gena. a ZFY . ZFX . obi~no rezultuje potpunim odsustvom sperme. Razumevanje evolucije X homologih gena Y hromozoma. mo`e objasniti fenomen X inaktivacije. ali se oni ~ine istim zbog dve zajedni~ke evolucione osnove u razvoju Y hromozoma.RNK binding motif X chromosome gen nije razvio specifi~no mu{ku izra`ajnost. humani ZFX .

godine.Svuda prisutan . Prema tome.Specifi~na samo mu{ka funkcija .Nije X inaktivisan . pa se tako mogu preneti na ICSI .Nije X inaktivisan . a rezultati su objavljivani na Briselskom Univerzitetu od 1995. Rezultati kariotipa su bili slede}i: kod 0. iako manje izu~avani.Odr`avanje . .intra citoplasmatic sperm injection metode je bilo prou~avano detaljno.Nema RPS4 .Odr`avanje . a kod `ena iz oba X hromozoma. jer postoje funkcionalni transkripti kod mu{karaca. Jasno je da brojni geni sa ~itavog genoma.83% su utvr|ene abnormalnosti polnog hromozoma.Svuda prisutan .Jeste X inaktivisan Od posebnog je zna~aja izu~avanje kariotipa neplodnih mu{karaca i njihovih potomaka nakon uspe{ne oplodnje ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.intra citoplasmatic sperm injection potomstvo. iz X i Y hromozoma.Evoluirao izvan prisutnosti ZFY .Y . ulju~uju}i: 45 X Turner-ov sindrom. Ovaj kratak pregled istorije evolucije X i Y hromozoma obja{njava za{to je Y hromozom bio dobro mesto za po~etak molekularne potrage za genima spermatogeneze. kod ~oveka RPS4X .zink finger X chromosome genu.ribosomal protein S4 X chromosome gen.Svuda prisutan .ribosomal protein S4 X chromosome gen i RPS4Y .Svuda prisutan . Pra}enje stanja dece ro|ene nakon uspe{ne primene ICSI .Samo dve kopije X gen . Incidencija citogenski prepoznatljivih abnormalnosti hromozoma kod potomaka pacijenata podvrgnutih ICSI .Odr`avanje .Odre|uje mu{ki pol ^OVEK RPS4 .X .Odr`avanje .Tarnerov gen .Bez specifi~ne mu{ke funkcije RPS4 .Y . nije podlo`an X-inaktivaciji.predak SOX . sli~no ZFX . RPS4X . ali je ve}a od one kod spontano novoro|ene populacije.intra citoplasmatic sperm injection tehnici oplodnje je prihvatljivo veoma niska.3 .ribosomal protein S4 Y chromosome gen su jo{ jedan homologi par gena na X i Y hromozomu i oba imaju ekvivalentne funkcije odr`avanja kod ~oveka.Odr`avanje . svake godine redovno.244 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-12: Perzistencija X gena na Y genu Y gen SRY .Odr`avanje .Svuda prisutan .Tarnerov gen .Jeste X inaktivisan ZFX . 47 XXY MI[ ^OVEK MI[ Sli~no tome. tako|e uti~u na spermatogenezu.

Dalja ispitivanja su pokazala da se kod 0.Nebalansirane Ukupno aberacija de novo + nasle|ene 9 5 4 0. XX.Balansirane .46.13) .46.46.36 0.46 0.37.47. ali je ipak ~etiri puta ve}a od frekvencije abnormalnosti polnog hromozoma kod novoro|ene populacije od 0.0. O~igledno je da }e deca sa kariotipom 45 X ili 47 XXY biti neplodna. {to je oko 0.07 10 9 1 28 0. 0.91.41.15) .92 0.36% dece javljaju de novo balansirane translokacije autozoma ili inverzije. 0.45.83 0. t (2. 47 XXX i mozaike 46 XX/ 47 XXX. Ovo je veoma niska frekvencija abnormalnosti polnog hromozoma.84 .19%.5% od ukupnog broja sa poreme}a- jima polnog hromozoma.07% i mo`e se pretpostaviti da }e ova deca biti neplodna u oko 0.37 . XXX 26.47. t (4.41 Autozomski: . t (2.83 0.47.33.19.83 Procenat u literaturi 0.28.023 0.36%. XXX (dvoje dece) 25 .46.23 De novo hromozomne aberacije Polno hromozomske: 37 44 .5 0.66 0.61 0.46.32 .445 0.5) 39 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 245 Klinefelter-ov sindrom.21.28. XX.47 0. X 32. XYY 32. XXY (~etvoro dece) . XXX.14 0. inv (1gh) Nasle|ene aberacije . Ova deca su o~evidno bila normalna. XX.45 0. kao i 47 XYY.Trisomija 21 30x (petoro dece) 30 Strukturne: 36 . ali ova incidencija de novo balansiranih autozomnih translokacija je pet puta ve}a od one kod novoro|ene populacije 0. XX / 47.09 2. Tabela 4-13: Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze Abnormalni kariotipi kod 1082 prenatalna testa Starost majke (godine) Broj 18 19 Procenat 1.

Mnogo }e{}e se de novo balansirane translokacije. u oko 0. a ispitana je i njihova plodnost.intra citoplasmatic sperm injection metodi le~enja i prenose se na njihove potomke.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.07% kontrolne populacije. svi mu{ki potomci iz ICSI . nakon uspe{no primenjene ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje njihovih oligospermi~nih o~eva. Aneuploidnost polnog hromozoma od 0. ne samo prenesu nasle|eni autozomski citogeneti~ki defekti. ^ini se da kod patolo{ke spermatogeneze mogu da se. Nema ve}e incidencije autozomske aneuploidnosti od one koja se mo`e predvideti na osnovu starosti majke.19%. Balansirane translokacije koje su u vezi sa mu{kom neplodno{}u su prvobitno nastale de novo kod ina~e plodnog oca ili kod njegovih mu{kih predaka. a 80% su nasle|ene. Zapravo.9% ICSI . Incidencija kongenitalnih abnormalnosti dece dobijene primenom ICSI . biti lo{iji kod mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu.07% kod spontanih za~e}a. Tako je utvr|eno citogenetskom analizom i pedijatriskim pra}enjem stanja dece ro|ene primenom ICSI intra citoplasmatic sperm injection tehnike potomka da je verovatno}a pojave neplodnosti i poreme}aja polnih hromozoma u malom procentu.4% slu~ajeva. nije iznena|uju}e da }e 0. Jedna.36%. daje dodatne podatke o povezanosti plodnosti mu{kih potomaka i u~estalosti pojave steriliteta kod njih. O~evi.09% nebalansirana translokacija je dijagnostikovana amniocentezom.intra citoplasmatic sperm injection tehnike oplodnje od 2.92% i ova deca }e verovatno biti neplodna.intra citoplasmatic sperm injection procedura u kojima su u~estvovali ovi mu{karci sa Ydelecijama su imali prenetu Y deleciju sa .3% nije ve}a od one kod ostale populacije. Od toga su samo 20% balansiranih translokacija de novo.intra citoplasmatic sperm injection potomaka se mo`e o~ekivati da }e imati o~evu neplodnost. uglavnom. bra}a i stri~evi neplodnih mu{karaca su tako|e pregledani na postojanje delecija na Y hromozomu.intra citoplasmatic sperm injection potomaka naslediti takvu translokaciju od svojih o~eva. Po{to pribli`no 2% oligospermi~nih mu{karaca ima hromozomske translokacije u pore|enju sa normalnom populacijom od 0.83% kod ICSI . nije se pokazala ta~nom.246 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Bilo je 10 slu~ajeva sa translokacijama nasle|enih od neplodnog mu{karca 0. Na osnovu citogenetskih nalaza za pribli`no 2% ICSI . Pretpostavka da }e rezultati vantelesne oplodnje ICSI .25%. Mikrodelecije na du`em kraku Y hromozoma ne uti~u nepovoljno na rezultate oplodnje ili trudno}u kod izuzetno oligospermi~nih mu{karaca. iako je ve}a od normalne od 0. De novo balansirane translokacije poti~u od oca u 84. Me|utim. pojavljuju kod neplodnih mu{karaca koji su se podvrgli ICSI . ^ak su i potomci Klinefelterovih pacijenata bili hromozomski normalni. Devet od ovih deset su bile balansirane translokacije kod normalnih novoro|en~adi. ve} se mo`e i proizvesti jedan broj de novo citogenetskih defekata. Studija o Y hromozomu. bila de novo. Y delecije kod neplodnih mu{karaca su. 0. Svi mu{ki potomci koji poti~u od mu{karaca sa delecijom na Y hromozomu su imali iste delecije kao i njihovi neplodni o~evi.36% u pore|enju sa 0. Petostruko je pove}anje de novo balansiranih translokacija me|u ICSI potomcima 0. plodni o~evi neplodnih pacijenata sa Y delecijama nisu imali Y delecije. mada jo{ uvek sa niskim procentom od 0.intra citoplasmatic sperm injection potomaka nema neprihvatljivo visoku incidenciju.

nego {to bi se ina~e o~ekivalo da se desi kod ostale novoro|ene populacije.azoospermia factors regija Y hromozoma. ~ak i kod onih koji nemaju Y deleciju. Tako je utvr|eno da su do sada svi ro|eni sinovi Klinefelterovih pacijenata imali normalan 46 XY kariotip.intra citoplasmatic sperm injection potomaka neplodnih mu{karaca. Ostaje da se utvrdi da li plodni mu{karci bez Y delecija ili neplodni mu{karci. Veliki domeni apsolutnih sekventnih identiteta postaju mesta za lako nestajanje. AZF .azoospermia factors delecija je skoro uniformno upadala unutar manjih domena. Ponavljaju}a priroda Y hromozoma. Podru~ja sa ponavljaju}im sekvencama proksimalno i distalno od zajedni~kog mesta delecija. 800 KB. ili kod ICSI . Nalazi o AZFa . se pojavljuju jednom na 2000 ro|enja upravo zbog ovih ogromnih podru~ja ponavljaju}ih sekvenci. Pretpostavka je da je do umno`avanja kopija AZFa . nam daje predstavu o mehanizmu ovih Y .delecija. tako da 94% ukupne sekvence ~ine sekventni identiteti. Sekvenciranje kod ve}ine pacijenata sa AZFa . je uzrok njegove nestabilnosti tokom perioda evolucije kao i kod populacije neplodnih pacijenata. Unutar ovih 10 KB regija razdvajanja. bila sekvencirana.azoospermia factors sekvenci do{lo usled insercije retrovirusa u regiju humanog Y hromozoma. Na|eno je da se AZFa . baznih parova ili nukleotida. po{to se granice apsolutnih sekvenci identiteta nelegitimno me|usobno rekombinuju. 447 BP. drop-out velikih delova DNK. Usled pro{irenja i inverzija u najstarijim podru~jima razila`enja. Preciznija lokalizacija ta~aka razdvajanja uz pomo} konvencionalnog mapiranja kod ve}ine neplodnih mu{karaca sa AZFa . ~itava situacija je pripremljena za deleciju i degeneraciju. i da je ograni~ena sa svake strane proksimalnim podru~jem razdvajanja i distalnom ta~kom razdvajanja sa oko 10 000 nukleotida. mo`e do}i do gubitka celog regiona sa Y hromozoma. dovoljno velike da se mogu detektovati pomo}u zastarelih mapa. . Y delecije. ali u ve}em obimu.azoospermia factors regiji daju naznake o tome {ta se de{ava u nekim uobi~ajenim podru~jima delecija kao {to je AZFc . koja je na~inila sekvenciranje i nala`enje malih delecija ili ta~kastih mutacija toliko te{kim. tako|e.azoospermia factors delecijama nije bila mogu}a. imaju mozai~ne delecije. divergencije nerekombinuju}eg Y hromozoma. onda bi se de novo Y delecije tako|e mogle ~e{}e na}i kod bra}e pacijenata sa Y delecijom. Sekvenca AZFc . pa vi{e ne moramo da spekuli{emo sa tim.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 247 njihovih o~eva bez pro{irivanja ili drugih promena.azoospermia factors regija rasprostire na pribli`no 800000 nukleotida.azoospermia factors delecijama je otkrilo.azoospermia factors regija sa velikim podru~jima ponavljaju}ih sekvenci je.azoospermia factors regije otkriva isti mehanizam kao i kod AZFa azoospermia factors. jer je to regija Y hromozoma sa veoma malo ponavljaju}ih sekvenci i relativno pristupa~na za prou~avanje. da usled rekombinacije izme|u identi~nih podru~ja provirusa i Y hromozoma na delu koji ograni~ava ceo region od 800 000 baza. Prva regija Y hromozoma koja je potpuno sekvencirana bila je AZFa . lokacija AZFa . ili 10 KB kilobaza. Danas znamo iz detaljnih studija AZFe azoospermia factors i AZFc . Iskustvo ukazuje da se Y delecija sterilnog oca zaista prenosi na sina.azoospermia factors.azoospermia factors. mnogo vi{e o mehanizmima nastajanja Y delecija i preno{enja na potomstvo. do 1285 BP. Ako je tako.

tj. tako|e.5 miliona baza je ograni~ena sa svake strane sa podru~jima duga~kim 229. Sastoji se od tri velika palindroma sa~injena od 6 familija amplikona.5 miliona baza. koje su ranije izbegle detekciju nedovr{enim. a koji nanose {tetu homogametskom polu. Sa diferenciranjem X i Y hromozoma. Po{to je X hromozom tako dobro o~uvan kod svih sisara . {to . kao i na Y hromozomu. tako|e. su uglavnom de novo. mogu pripisati izvesnom broju slu~ajeva mu{ke neplodnosti ili mo`da umerenijim stepenima neuspeha spermatogeneze. Sadr`i 19 transkripcionih jedinica sastavljenih od 7 razli~itih familija gena. pa je te{ko prihvatljivo da je u pitanju mikrodelecija. recesivnih gena koji su korisni za mu{ki pol. koje uzrokuju mu{ku neplodnost. koja poma`e spermatogenezu. bi sa predno{}u bila predata mu{kom potomku. ta~ke razdvajanja ponavljaju}ih sekvenci ne poti~u od drevnog retrovirusa. ve} od same prirode evolucije Y hromozoma usled odsustva rekombinacije.9%. AZFc . imati decu.000. sa skoro identi~nim sekvencama.sequenced tagged sites mapiranjem. XX `enskom. XY mu{kom.azoospermia factors regija od 3. koje su do sada opisane u literaturi. poma`e heterogametskom polu. Jedanaest od 36 aktivnih gena poti~e sa X hromozoma. Tako se mo`e o~ekivati da }e se na}i mnogo drugih. ali je sigurno da neki mu{karci sa ozbiljnom oligospermijom mogu. kao i u AZFc azoospermia factors-u. Sekvence sa direktnim ponavljanjem }e rezultovati obi~nom delecijom zbog homologe rekombinacije. Kako se sve vi{e genetskih uzroka neuspeha spermatogeneze pojavljuje.248 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji AZFc . koje zauzimaju manje gena. bi u autozomu bila izgubljena za budu}e generacije. duga~kih podru~ja identi~nih sekvenci. Mu{karci sa umerenijim stepenima oligospermije mogu jo{ lak{e postati o~evi. pa tako manje Y delecije. zaista ima X hromozomsko poreklo. manjih delecija. Velike mikrodelecije. Zato se o~ekuje akumulacija na X hromozomu. koja imaju ili direktna ili invertovana ponavljanja sekvenci. koje se pojavljuju kod vi{estrukih kopija. na prirodan na~in. nesekventno baziranim STS . Mu{ka neplodnost je u odre|enoj korelaciji i sa X hromozom. Postoji vi{e podru~ja na Y hromozomu. zbog homologne rekombinacije. kod slu~ajeva sa >2 X 106 do 20 X 106 spermatozoida po cm3. od kojih je samo jedna DAZ . teorije o polno antagonisti~kom genu daju prednost pojavi gena na X hromozomu koji. pre 240 do 320 miliona godina. 99. koja je naj~e{}e mesto delecija se prostire na 3.azoospermia factors regija Y hromozoma. ili ta~kaste mutacije kod samo jedne ili dve kopije identi~nih gena. Bilo je teorija po kojima Y hromozom nije jedini polni hromozom koji akumulira gene koji poma`u spermatogenezu tokom vremena evolucije. ne moraju toliko ~esto biti de novo.deleted in azoospermia homolog gen. kako se ~esto naziva. koja podr`ava spermatogenezu. Za razliku od AZFa . ako su ovi geni recesivni.polymerase chain reaction metodom kod spermatogonija pokazale su da ve}ina gena koji su aktivni iskulju~ivo u premejotskim }elijama mu{kog zametka. Mo`e biti da se manje delecije. postoja}e pove}ana svesnost mogu}eg prenosa ove neplodnosti na budu}e generacije. koji bi pomo}u ve}eg broja spermatozoida nastavio da dalje predaje ovu mutaciju svojim potomcima. Takva recesivna mutacija. Studije RT-PCR . Retka recesivna evoluciona mutacija na X hromozomu. Invertovana ponavljanja }e rezultovati izodicentri~nim translokacijama.azoospermia factors-a.

Ako se defektni gen. a koji do sada nisu identifikovani na{im trenutnim procedurama mapiranja. ili geni. nalaze na njegovom Y hromozomu. Y delecije pojavljuju kod samo 10% azoospermi~nih mu{karaca. a i neplodnost se prenosi na mu{ko potomstvo. delecija na Y hromozomu. i {irom genoma. geni na X hromozomu. Iako se prema standardnom STS sequenced tagged sites mapiranju. koji uti~u na spermatogenezu. Prema tome. ~ak.intra citoplasmatic sperm injection potomke putem X hromozoma ili. neke delecije mogu biti samo rezultat polimorfizma i nisu od klini~kog zna~aja. prona|ene kod neplodnih mu{kih pacijenta. Ovi geni. mo`e zna~ajno pove}ati taj procenat. Me|utim. tako|e. odre|ivanje kariotipa sigurno treba rutinski obavljati kod neplodnih pacijenata i zbog rizika od poba~aja i abnormalnosti potomka koji mogu biti rezultat abnormalnosti polnog hromozoma ili nebalansiranih translokacija. Za sada je odnos polova ro|ene dece jednak i deca su kariotipski normalna. putem autozoma. Testiranje na Y delecije za sada nije obavezno. ili ih mogu samo prenositi. dodelila humanom X hromozomu veliki deo tereta spermatogeneze. Prisustvo delecije na Y hromozomu ne smanjuje broj oplodnji i broj trudno}a u kojima su u~estvovali azoospermi~ni i izuzetno oligospermi~ni mu{karci. tada }e njegov mu{ki potomak naslediti njegov problem. Mikrodelecije do sada istra`ene i opisane u literaturi. pa ~ak i }erke. Prema tome. Osim toga. <2 x 106. tako|e.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 249 je ranije obja{njeno univerzalnim razvojem X inaktivacije u evoluciji sisara. . Postoje. mogu biti odgovorni za brojne slu~ajeve mu{ke neplodnosti. ne uklanjaju mogu}nost postojanja genetskog uzroka azoospermije ili oligospermije. koje je sada na raspolaganju. Neuspeh da se identifikuje Y delecija nimalo ne uverava da genetski uzrok neplodnosti ne}e biti prenesen na ICSI . sinovi. tako|e. mapiranje bazirano na sekvenciranju. mogu naslediti defekte. ~ini se veoma verovatnim da je evolucija. pa negativni rezultati ne isklju~uju sigurno patologiju. Verovatno ima mnogo gena spermatogeneze koji u~estvuju u mu{koj neplodnosti i istra`ivanja do danas daju samo manji broj odgovora na ovaj problem. jer jo{ uvek nije usavr{eno.

dobar prediktor sudbine embriona bi omogu}io embrio transfer jednog embriona sa velikom verovatno}om implantacije i razvoja. Dok bi identifikacija embrionskih markera implantacije unapredila bolju selekciju embriona i potencijalno pove}ala i broj trudno}a.in vitro fertilisation. To je opisano u prethodnim poglavljima i predstavlja bazu za istra`ivanja o biohemijskim prediktorima ishoda programa asistirane reprodukcije.in vitro fertilisation. Kod ve}ine pacijenata u programima asistirane reprodukcije.250 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 7. Kona~no. prednosti su na strani folikularnih markera implantacije. Ispitivane su uloge ovarijalnih steroida. Radi minimiziranja rizika od vi{estruke trudno}e mora biti ograni~en broj embriona koji }e biti transferisan da bi se izbegla kasnija fetalna redukcija in utero.11 -hydroxysteroid dehydrogenaze.in vitro fertilisation bi mogli pru`iti objektivnu procenu verovatno}e za~e}a kod svakog para podvrgnutog IVF . jednog ili vi{e njih. Biohemijski prediktori ishoda IVF .in vitro fertilisation je posebno va`an radi selekcije pre po~etka programa bra~nih parova bez izgleda za uspe{nu realizaciju programa. CBG . koji bi indicirali neuspeh odre|enog ciklusa IVF . Dobijanje podataka. Tokom protekle dve decenije ispitano je nekoliko steroida i proteina kao mogu}ih prediktora ishoda IVF . Dalja vrednost pouzdanog biohemijskog prediktora je ta da bi se dobio objektivni putokaz razvojnog potencijala oocita ili embriona i tako pomoglo u izboru embriona. pomoglo bi parovima u dono{enju odluke o odustajanju od tretmana. gonadotropina. U praksi se pokazalo da su klinike koje su selektirale i isklju~ivale parove za koje je utvr|eno da imaju malu verovatno}u za~e}a. ostvarile broj trudno}a od preko 45%.corticosteroid binding globulin-a i 11 HSD . posebno za svaki ciklus pre zapo~injanja bilo kakve procedure. prolaktina.in vitro fertilisation i izbegavanje rizika vi{estruke trudno}e. BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE Razvoj folikula i sazrevanje oocita kao i njihova kompetentnost su predmet dosada{njih dugogodi{njih istra`ivanja koja se intenziviraju sa po~etkom in vitro fertilizacije. samo oni embrioni koji poti~u od oocita koji su bili ocenjeni kao zreli. bivaju transferisani. {to bi u isto vreme pobolj{alo stepen uspeha IVF . za transfer. i to. Kao {to je ve} . Zna~aj otkrivanja biohemijskog prediktora ishoda IVF . ali je kriterijum za zrelost oocita razli~it izme|u raznih centara.in vitro fertilisation.

in vitro fertilisation u direktnoj vezi sa povi{enim folikularnim odnosom estradiol . Jedna grupa istra`iva~a je utvrdila da je ve}i procenat trudno}a u programu kada su koncentracije estradiola niske tokom ili pre tre}eg dana IVF . kada je izve{tavano da je za~e}e putem IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 251 re~eno. Podaci koji se odnose na koncentracije folikularnog estrogena su. Nasuprot ovim. nekoliko studija je ispitivalo vrednosti koncentracija serumskog estradiola tokom dva ili vi{e dana. daju}i podatak o fiziolo{kom statusu folikula i oocita i bolje odre|ivanje trenutka za aspiraciju oocita. kontraverzni kao i podaci o serumu koji su ve} izneti. u nekoliko drugih studija je objavljeno da nije prona|ena nikakva zna~ajna veza izme|u procenta za~e}a i koncentracije serumskog estradiola bilo kog dana pre primene HCG .human chorionic gonadotropin-a. Druga grupa istra`iva~a je utvrdila da su u tretmanu IVF .in vitro fertilisation. bilo pre ili posle primene HCG . nego koncentracije serumskog estradiola. U jednoj studiji je prona|eno da niske koncentracije estradiola na dan primene HCG . U isto vreme bi pru`ili objektivno merilo sposobnosti embriona za normalan rast i razvoj.luteinizing hormone. za vreme i posle primene HCG .human chorionic gonadotropin-a. ili one koji sadr`e nezrele oocite.in vitro fertilisation trudno}e bile u proporcionalnoj srazmeri sa ve}im koncentracijama estradiola pre ili uvreme primene HCG . FSH . Potraga za biohemijskim prediktorima ishoda IVF . Smatraju}i da izbor trenutka merenja estradiola procene funkcije ovarijuma ~ini nepouzdanim.human chorionic gonadotropin-a.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultirali trudno}om. Tako|e.in vitro fertilisation ciklusa i na dan primene HCG . a u drugima da slobodne i ukupne koncentracije estradiola u folikularnoj te~nosti nisu u vezi sa ishodom IVF .human chorionic gonadotropin-a predvi|aju uspe{nost programa kod pacijenata sa lo{im odgovorom kod kojih je bilo manje od 4 oocita posle kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije. Moglo bi se o~ekivati da koncentracija estradiola u folikularnoj te~nosti bude bolji biohemijski marker folikularnog razvoja i potencijala oocita koji je s njim u vezi. Iako su inicijalne studije izvestile da su brzina i na~in pove}avanja koncentracija estradiola tokom prve nedelje hiperstimulacije mogle predvideti uspe{nost programa. takvi markeri bi imali potencijal da identifikuju neuspe{ne cikluse i dozvole prekid programa pre aspiracije oocita. LH .human chorionic gonadotropin-a. tako|e.in vitro fertilisation.in vitro fertilisation je po~ela od onih molekula za koje se zna da u~estvuju u endokrinoj i parakrinoj kontroli folikularnog razvoja. dijametralno razli~itim rezultatima. progesteron. drugi autori su otkrili smanjenje folikularnog odnosa estradiol-androstenedion . O~ito je da su koncentracije serumskog estradiola odre|ene steroidnom aktivno{}u vi{e ovarijalnih folikula. Folikularni markeri implantacije bi mogli olak{ati modifikovanje stimulacionih re`ima. kasnije studije nisu na{le nikakvu vezu izme|u vrednosti serumskog estradiola i ishoda IVF . U nekim radovima je utvr|ena ni`a folikularna koncentracija estradiola kod IVF .follicle stimulating hormone. uklju~uju}i i one koji mogu biti atreti~ni. prolaktin i faktori rasta. Estradiol Koncentracije estradiola su merene u razli~ito vreme: pre.testosteron.human chorionic gonadotropin-a. sazrevanju oocita i ovulaciji kao {to su: estradiol.

Ostale objavljene studije nisu prona{le korelaciju izme|u koncentracije serumskog LH . Progesteron Podaci vezani za serumske i folikularne koncentracije progesterona su podjednako sporni. U nekoliko studija podizanje koncentracije serumskog progesterona iznad 0. Unutar folikula ve}e koncentracije progesterona u vreme aspiracije jajnih }elija se ~ine biohemijskim prediktorom oplodnje oocita i deobe koja sledi.luteinizing hormona i bilo kog parametra IVF .in vitro fertilisation ciklusa ni`e kod onih ciklusa koji su rezultovali trudno}om. deksametazona radi suprimiranja adrenalne funkcije.in vitro fertilisation.human chorionic gonadotropin-a odra`avaju adrenalnu hiperaktivnost. Primena HCG . 2. Visoke koncentracije serumskog progesterona pre primene HCG . LH -luteinizing hormone Sli~ni razli~iti podaci su dobijeni za koncentracije serumskog LH -luteinizing hormona. dok kod ve}ine drugih nije prona|ena veza izme|u koncentracija FSH . Dok je u novijim studijama prijavljen manji broj implantacija i trudno}a kod pacijenata sa niskim koncentracijama LH .human chorionic gonadotropin-a bio pove}an procenat trudno}a. Smatralo se da ovo va`i samo u slu~aju da se koristi relativno niska doza HCG human chorionic gonadotropin-a od 5000 mIU radi podsticanja finalnog folikularnog sazrevanja i ne va`i ako se doza HCG human chorionic gonadotropin-a pove}a na 10000 mIU. procenta fertilizacija i procenta trudno}a. po{to serumski progesteron mo`e u nekim slu~ajevima da bude normalizovan primenom sinteti~kog kortikosteroida. FSH .in vitro fertilisation. . olak{avaju}i za~e}e. pomalo paradoksalno.in vitro fertilisation. Dokazivano je da je veza izme|u prevremenog pove}anja koncentracije serumskog progesterona i neuspeha IVF .in vitro fertilisation. Me|utim.follicle stimulating hormone Neke studije su objavile da su koncentracije serumskog FSH .9 ng/ml.human chorionic gonadotropin-a u roku od 24 ~asa dovedi do zna~ajnog osloba|anja progesterona iz luteiniziraju}ih granuloznih }elija in vivo. tako|e. uklju~uju}i broj oocita. pre ili za vreme primene HCG .252 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u folikulima sa oocitima koji su se oplodili i delili u in vitro uslovima. pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a je dovedeno u vezu sa neuspehom IVF .68 nM. Neke studije su utvrdile da je kod pacijenata sa povi{enim vrednostima serumskog progesterona pre primene HCG .follicle stimulating hormone-a na po~etku i tokom tre}eg dana IVF . visoke koncentracije folikularnog progesterona su. ranije studije su tvrdile da je smanjen broj trudno}a posledica pove}anja koncentracija serumskog LH .follicle stimulating hormone-a i ishoda IVF .luteinizing hormona.luteinizing hormone-a i visokim odnosom FSH .human chorionic gonadotropin-a.follicle stimulating hormona i LH . U drugim objavljenim studijama nisu prona|ene korelacije izme|u ishoda. procedura asistirane reproduktivne tehnologije i koncentracije progesterona.in vitro fertilisation posledica nepovoljnog delovanja progesterona na potencijal embriona da se razvija posle ~etvoro}elijskog stadijuma.luteinizing hormona pre primene HCG human chorionic gonadotropin-a i pove}anim urinarnim izlu~ivanjem LH -luteinizing hormone-a. dovedene u nekim istra`ivanjima u vezu sa neuspehom za~e}a putem IVF.

64 .human chorionic gonadotropin-a. ~lanovi familije transformi{u}eg faktora rasta β TGF . u vezi sa pobolj{anom oplodnjom i brzinom deobe embriona in vitro.63. su privukli najvi{e pa`nje.insulin like growth factor.β transforming growth factor-a povezane sa procentom trudno}a.transforming growth factor Osim βTGF . β TGF .β transforming growth factor-a. Sl.Prolaktin fluoroscentno oznaceni receptori Suprotno ovome nekoliko studija sprovedenih u isto vreme nisu prona{le nikakvu .Prolaktin imunoperoksidazno bojenje Dve godine kasnije. faktor rasta koji poti~e od trombocita i epidermalni faktor rasta EGF . Prvi radovi su potvrdili vezu izme|u broja IVF .β transforming growth factor Od razli~itih faktora rasta za koje se zna da imaju lokalno parakrino i autokrino dejstvo u jajniku. 4.in vitro fertilisation programima Sl. dalje su istra`ivani faktor rasta sli~an insulinu IGF .in vitro fertilisation. 4. godine Oda je objavio da su koncentracije prolaktina u serumu ve}e od 10 ng/ml pre primene HCG . U nekim istra`ivanjima utvr|eno je da su pove}ane koncentracije β TGF .TGF . 1991. Inhibin Rezultati u kojima je zaklju~eno da su koncentracije inhibina u serumu pre primene HCG . Koncentracije ovih factora rasta nezavisne su od ishoda IVF. 4. prediktivnu vrednost u koncentracijama prolaktina u serumu merenih u raznim etapama kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije.in vitro fertilisation trudno}a i pove}anja koncentracije prolaktina posle primene HCG-human chorionic gonadotropin-a. Sl. biohemijski prediktor za~e}a u IVF .human chorionic gonadotropin-a. inhibin i aktivin.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 253 Prolaktin Prolaktin i njegova uloga kao mogu}eg biohemijskog prediktora IVF .epidermal growth factor.β transforming growth factor.65.in vitro fertilisation ispitivani od po~etka klini~ke primene metode.

Analiza podataka o embrionima iz ovih serija je podr`ala zapa`anja koja je napravio Nergund 1996. Ova korelacija izme|u slabijeg perifolikularnog vaskulariteta i lo{eg ishoda IVF . verovatno se veze izme|u uspe{nog ishoda IVF .in vitro fertilisation i niskih koncentracija FSH . nije bilo trudno}a. godine o vezi izme|u vaskularizacije folikula i verovatno}e oplodnje oocita. iako razlike nisu bile zna~ajne za folikule od drugog do ~etvrtog stepena.follicle stimulating hormona. Pomo}u ovog sistema merenja opisana su ~etiri stepena protoka krvi folikula. istra`iva~i su utvrdili da preovulatorni folikul koji kontroli{e nekoliko slojeva avaskularnih granuloznih }elija.in vitro fertilisation je potvr|ena u kasnijim studijama drugih autora. S obzirom na endokrinu ulogu inhibina u supresiji sekrecije FSH follicle stimulating hormona iz hipofize. kada je preko 75% periferije folikula vaskularizovano.in vitro fertilisation.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio ~etvrtog stepena. Interesantno je da najbolja fertilizacija oocita nije postignuta u grupi ~etvrtog stepena vaskularizovanosti folikula. i to: prvi stepen sa najlo{ijim protokom. Perifolikularni vaskularitet Sredinom 1990-ih godina. zna~i do maksimalno 50% vaskularizacije. Razvio je sistem kvantifikacije protoka krvi na periferiji folikula u vreme aspiracije oocita. mora da se pripremi za period angiogeneze da bi mogao generisati visoko vaskularizovani corpus luteum potreban za podr`avanje trudno}e.80% za folikule sa boljom vaskularizacijom.254 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji naru{ena su od strane nekoliko drugih studija.follicle stimulating hormona in vivo kod pacijenata od kojih su }elije izolovane. ^ui je 1997. Nedavno je objavljeno da su povi{ene koncentracije inhibina povezane sa rezultatima samo kod onih pacijenata koji su imali relativno niske koncentracije FSH . Podaci su bili analizirani u odnosu na vaskularitet folikula: dobar protok krvi tri i ~etiri ili lo{ protok krvi jedan i dva. {to mo`e imati lokalnu ulogu nezavisnu od gonadotropina na razvoj kompetencije oocita.follicle stimulating hormone-a odra`ava ovarijalnom sekrecijom inhibina.5% u grupi u kojoj je protok krvi bio tre}eg stepena do 61. Rezultati ove studije su potvrdili heterogenost folikula u istom . godine izvestio o korelaciji izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}e dobijenih putem IVF . dok ~etvrti stepen ima najbolji protok krvi. manjim od 25%. Kod pacijenata kod kojih ni jedan od folikula nije imao bolji stepen protoka krvi od prvog i drugog stadijuma. koji se bazirao na merenju veli~ine periferije folikula koji je davao signal na power dopler angiogramu. U interesantnoj Bhal-ovoj studiji su merene karakteristike protoka krvi folikula pri aspiraciji oocita. Poja~ana sinteza inhibina in vitro uzgajanih granuloza . Zna~ajno vi{e triploidnih embriona se razvilo iz oocita koji su poticali od prvog i drugog stepena vaskularizovanosti. Stepen fertilizacije oocita je bio 58% iz folikula sa najlo{ijim prvim stepenom protoka krvi i 71 . Rezultati su pokazali procente trudno}a od 12.luteinskih }elija je bila povezana sa niskim koncentracijama serumskog FSH . Ova prva zapa`anja su pokazala veoma zna~ajnu povezanost izme|u neuspeha za~e}a i lo{e vaskularizovanih folikula.

follicle stimulating hormona. u pore|enju sa ciklusima u kojima su embrioni poticali od folikula sa srednjim vaskularitetom od 23.3%. Ciklusi su bili grupisani prema vaskularnim karakteristikama folikula. 34 .human chorionic gonadotropin je dat da inicira folikularno sazrevanje kada su jedan ili dva folikula imali srednji pre~nik ve}i ili jednak 16 mm. Zna~ajno vi{e vi{estrukih trudno}a je bio u slu~ajevima kod kojih su folikuli imali dobar protok krvi u trenutku aspiracije.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormona ili HMG human menopausal gonadotrophin-a.4 Protok krvi 1-2 Protok krvi nije zabele`en Kompletirani ciklusi 51 49 109 Broj klini~kih trudno}a 47% 26% 32% Broj ve{ta~kih trudno}a 42% 0 15% . Veza izme|u protoka krvi i vi{estruke trudno}e je kasnije potvr|ena podacima iz istog centra analizom trudno}a iz programa ICSI . pokazao je zna~ajno ve}i broj trudno}a od 34.7% iz grupe dobro vaskularizovanih folikula.intra citoplasmatic sperm injection. U jednoj od studija smanjivanje pituitarne osetljivosti je ostvareno kratkom regulacijom pomo}u GnRH . Rezultati su ponovo pokazali zna~ajnu korelaciju izme|u perifolikularnog protoka krvi i trudno}a. Najve}i broj trudno}a od 57% je bio u grupi u kojoj su svi folikuli imali dobar protok krvi. grupa B su bili heterogeni folikuli sa dobrim i lo{im protokom krvi. dok je zna~ajno manje trudno}a bilo u grupi folikula sa pome{anim protokom krvi 32%. trajanje neplodnosti. Egzogeni HCG .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 255 cohort-u kao i da perifolikularni protok krvi nije u vezi sa ostalim parametrima ciklusa kao {to su: starost pacijenta. a perifolikularni vaskularitet je meren u vreme aspiracije. Ova studija je kasnije pokazala na zna~ajnu vezu izme|u perifolikularnog protoka krvi i vi{estruke trudno}e. grupu C su ~inili folikuli sa lo{im protokom krvi. a 11% gde su svi folikuli imali lo{ protok krvi.human chorionic gonadotropin-a. U svojoj studiji je Gregory prikazala slede}e rezultate: Tabela 4-14: Perifolikularni vaskularitet i trudno}e Perifolikularni vaskularitet Protok krvi 3. Grupu A su ~inili folikuli sa dobrim protokom krvi.37 ~asova posle davanja HCG .5% i od folikula sa lo{ijim vaskularitetom od 7.gonadotropin releasing hormon analoga i ovarijskom stimulacijom pomo}u rFSH . Kada se analizirao broj trudno}a na temelju vaskularnosti folikula od kojih su poticali izabrani embrioni za transfer. trajanje stimulacije ili doze FSH .

broj trudno}a je bio zna~ajno manji. VEGF .follicle fluid-u. otkriveno je da je broj trudno}a bio zna~ajno ve}i kod ciklusa u kojima su embrioni poticali od folikula sa dobrim protokom krvi.vascular endothelial growth factor-a u folikulu. pregledani radi pronala`enja prisustva multinukleatnih blastomera. koji se nisu oplodili. Embrioni u dvo}elijskom stadijumu su.5 .5% . Ovo je dovelo do intenziviranja koncentracija vaskularnog endotelialnog faktora rasta. Broja embriona sa multi nuklearnim blastomerama je opao za 9%.follicle fluid EGF . a u tre}oj je bio do 1. nije prognosti~ki indikator za~e}a. tako|e. Ovaj marker folikularne heterogenosti se pona{a na isti na~in kao i ostali folikularni markeri kompetencije oocita. {to vodi ka zaklju~ku da se razvoj perifolikularnog vaskulariteta reguli{e doga|ajima u folikulu.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa su primenjeni standardni protokoli ovarijalne stimulacije i tehnike kultivacije embriona. Ultrazvu~nom sonografijom kolor doplerom merene su karakteristike protoka krvi folikula pre aspiracije. tako|e. bio zna~ajno ve}i od 42%. Utvr|eno je da postoji veza izme|u rastvorenog kiseonika u FF. U pribli`no 50% ciklusa nisu zabele`ene karakteristike protoka krvi. Nije prona|ena nikakva veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i mejoti~ke zrelosti. obra|eni su i pregledani radi analize pojave aneuploidnosti.follicle fluid-u i kapaciteta embriona da se razvijaju do 6 8 }elijskog stadijuma sa korelacijom niskih koncentracija rastvorenog kiseonika i smanjenog kapaciteta za razvoj do 6-8 }elijskog stadijuma. Sl. Ovo dalje sugeri{e da merenje karakteristika protoka krvi ovarijalnih krvnih sudova.FF .follicle fluid je centrifugiran da bi se uklonila crvena krvna zrnca.66. 4. Tamo gde je bilo neophodno FF .2. Ovi podaci potvr|uju potencijal koji perifolikularni protok krvi mo`e da pru`i kao objektivni marker za kvalitet embriona. Ovi ciklusi su pokazali broj trudno}a od 32% i broj vi{estrukih trudno}a od 15%. Me|utim.5. a potom je odre|ivan rastvoreni kiseonik u FF . verovatno. Perifolikularni vaskularitet nije uniformno izra`en u cohort-u folikula. i to. U prvoj grupi je rastvoreni kiseonik bio u opsegu 3 .follicle fluid-a su naveli na podelu na tri grupe folikula. u drugoj 1. Tamo gde su selektirani embrioni za transfer poticali od folikula sa lo{im protokom krvi. 26%. .vascular endothelial growth factor Oociti dobijeni iz folikula ~ije su karakteristike protoka krvi merene. 47%.5%. sa brojem vi{estrukih trudno}a koji je. Dobijene vrednosti koncentracija rastvorenog kiseonika u uzorcima FF.256 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji U ovoj seriji uzastopnih ICSI . dok vi{estrukih trudno}a nije bilo. jer merenje protoka ovarijalne arterije i stromalni protok ne dozvoljavaju identifikaciju folikularne heterogenosti.5% . Pokazalo se da je perifolikularni vaskularitet povezan sa koncentracijom rastvorenog kiseonika u folikularnoj te~nosti FF follicle fluid-a i sa aneuploidno{}u oocita. u slu~ajevima u kojima su informacije o perifolikularnom protoku krvi kori{}ene za selekciju embriona za transfer.

180 pM. Meren je VEGF . Visoki nivoi u serumu VEGF . razbacane in vitro delovanjem spermatozoida. koncentracije VEGF . Utvr|eno je da 92% oocita koji ispoljavaju hromozomske abnormalnosti poti~u od folikula sa koncentracijom rastvorenog kiseonika do 3%. dobijeni iz folikula sa niskim koncentracijama rastvorenog kiseonika. pokazivali su rasipanje hromozoma ili abnormalno svrstavanje hromozoma na deobnom vretenu. Koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor u FF follicle fluid-u u svakoj od tri grupe folikula i utvr|ena koncentracija u opsegu od 130 . Statisti~ki zna~ajna veza izme|u koncentracija rastvorenog kiseonika i abnormalne morfologije oocita je.2000 pg/ml 108 .vascular endothelial growth factor u kulturi tokom produ`enog perioda.vascular endothelial growth factor u medijumu kulture kumulusa po Gregory .vascular endothelial growth factor receptori u }elijama zeleno prebojeni U nekim studijama nije potvr|ena veza izme|u folikularnih nivoa VEGF . povezana sa slabijom deobom.u Dan uzimanja uzorka Uzimanje jaja{ca + 1 dan Uzimanje jaja{ca + 7 dana Uzimanje jaja{ca + 14 dana Koncentraceje VEGF 250 .vascular endothelial growth factor-a su bile ve}e od 270 pM.vascular endothelial growth factor-a su bile promenljivije kod folikula sa manjim koncentracijama rastvorenog kiseonika i bile su stalno niske kod folikula sa oocitima izmenjene gra|e. imale kapacitet da proizvedu VEGF . Ova studija je pokazala da su }elije kumulusa.vascular endothelial growth factor-a mogu predvideti pojavu sindroma ovarijalne hiperstimulacije po nekim autorima.vascular endothelial growth factor-a u direktnom odnosu sa niskim brojem trudno}a. Koncentracija VEGF . dok je u drugima utvr|eno da su visoki folikularni nivoi VEGF .vascular endothelial growth factor-a u FF. 4. Tabela 4-15: Koncentracije VEGF . Oociti koji se nisu fertilisali.2000 pg/ml .vascular endothelial growth factor-a nije bila u vezi sa lokalizacijom folikula. veli~inom ili volumenom fluida.vascular endothelial growth factor-a i ishoda IVF in vitro fertilisation. Analizirana je uloga kumulusa merenjem ekspresije VEGF . kao {to je prikazano u slede}oj tabeli.3300 pg/ml 150 . Kod folikula sa rastvorenim kiseonikom do 3%.VEGF .follicle fluid-u pokazuju uzajamnu vezu sa nalazima perifolikularnog protoka krvi.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 257 Sl. tako|e.67.vascular endothelial growth factor-a u intervalima tokom 14 dana. Koncentracije VEGF .

{to je prikazano u Tabeli br 4-16.vascular endothelial growth factor-a. ispoljile su pad VEGF vascular endothelial growth factor-a do 10. dana.vascular endothelial growth factor-a do 3. Merenja VEGF .258 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabla 4-16: Serijsko merenje VEGF . Me|utim. Uzrok je bio delom zbog razlika u broju }elija prisutnih u svakoj kapljici. Embrioni ovih }elijskih sistema su se razvili do ~etvoro}elijskog stadijuma. . po{to se broj }elija menjao od jednog do drugog slu~aja. zapa`ene su zna~ajne razlike u aktivnosti }elija razvijenih u istoj hormonalnoj sredini.a u medijumu pojedina~nih kompleksa kumulusa iz istog cohort-a. koje su inicijalno pokazale rast produkcije VEGF . dok su druga dva dobijena iz folikula sa lo{im protokom krvi.vascular endothelial growth factor-a. dana. stepen 3. su proizvele mnogo ve}e koncentracije VEGF .vascular endothelial growth factor nije prekinut pri ovulaciji. posle jednog dana od punkcije oocita. do trenutka transfera na drugi dan i zapa`eno je da su imali veoma sli~nu morfologiju. dobijene iz folikula sa najboljim protokom krvi. ]elije iz CC2 cumuluc complex-a su imale kapacitet da odr`e visoke koncentracije VEGF .cumuluc complex-a.Morfologija ularni embriona protok pri transferu krvi GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 4 }elije C+ 4 }elije B/C 4 }elije C+ Otkriveno je da su se koncentracije razlikovale me|u uzorcima iz razli~itih kultura. se nisu zna~ajno razlikovala izme|u tri }elijska sistema.cumuluc complex-a.) Kumulus kompleks Broj CC1 CC2 CC3 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 1 dan 300 300 352 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 3 dana 560 1520 880 VEGF (pg/ml) uzimanje jajašca + 10 dana 420 1329 640 Perifolik.vascular endothelial growth factor-a in vitro i do 10 dana.cumuluc complex bio povezan sa oocitom dobijenim iz folikula sa dobrim protokom krvi. Kapacitet }elija kumulusa da proizvdi VEGF .cumuluc complex-a i CC3 .in vitro fertilisation programu (Georgy 2001.vascular endothelial growth factor-a u }elijama kumulusa individualnih kompleksa.vascular endothelial growth factor -a u medijumu individualnih kultura kumulus kompleksa koji su u vezi sa odabranim embrionima za transfer u IVF . a koji su rezultirali trudno}om.vascular endothelial growth factor. Podaci u gornjoj tabeli se odnose na komplekse kumulusa koji su u vezi sa tri embriona odabrana za transfer u jednom ciklusu. tokom perioda od 10 dana pod identi~nim uslovima kultivisanja. stepen 2. u odnosu na ostale sisteme. Ovo pokazuje da je jedan kompleks CC2 . Zna~ajnija je bila promena vezana za vreme produkcije VEGF . ]elije iz CC1 . Kada su vr{ena merenja koncentracija VEGF . }elije CC2 .

pa je zato zable`en kao B.messenger ribonucleic acid-a u vezi sa proliferacijom krvnih sudova.corpus luteum-a i osloba|anja progesterona.vascular endothelial growth factor-a nisu se odrazile na stepen deobe i morfologiju embriona posle dva dana kultivacije. od rane antralne do ovulatorne faze. zapa`anja istog doga|aja napravljena u razli~itim trenucima mogu dati o~igledno kontradiktorne rezultate. Angiogeneza u corpus luteumu je bila predmet posebnog izu~avanja. .corpus luteum-u. Karakteristike protoka krvi i produkcija VEGF . da proizvedu VEGF . Ova zapa`anja su potvrdila ranije izve{taje da folikularni markeri nisu u korelaciji sa stepenom fertilizacije. niti sa morfologijom embriona na drugi dan.vascular endothelial growth factor u kulturi je u korelaciji sa perifolikularnim vaskularitetom. Ovo je jasna potvrda da je svaki folikul jedinstven biosistem koji oocitu pru`a specifi~nu mikrosredinu tokom njegovog razvoja. Ovaj biosistem funkcioni{e nezavisno od spolja{njih faktora. Pri procenjivanju dinami~kog sistema. kao {to je primena egzogenih gonadotropina. Postoji folikularna heterogenost u odnosu na karakteristike perifolikulrnog protoka krvi. zabele`enu kao C/C+ kod jednog iz CC2 cumuluc complex-a koji je imao malu razliku u relativnoj veli~ini jedne blastomere.follicle fluid-a.vascular endothelial growth factor tokom kultivacije.corpus luteum-a je pod kontrolom heparinskih faktora. rezultuju raskidanjem kapilarnog sistema i promenama protoka krvi. Progresivne promene folikula koji sazreva.human chorionic gonadotropin-a. Kapacitet postovulatornih }elija kumulusa da proizvedu VEGF . Jedno od najzna~ajnijih zapa`anja koja su proiza{la iz studija je dokaz za heterogenu ekspresiju protoka krvi izme|u susednih folikula u jednom jajniku. Inhibicija bioaktivnosti VEGF. kao i u odnosu na kapacitet }elija kumulusa.vascular endothelial growth factor-a je rezultat supresije angiogeneze CL.vascular endothelial growth factor-a mRNK . Najbolji dokaz za perifolikularni vaskularitet je dobijen kada je obavljeno dopler skeniranje posle.vascular endothelial growth factor je }elijski endotelijalni specifi~ni mitogen za koji se zna da je medijator fetalne i tumorne angiogeneze i pokazalo se da je ekspresija VEGF . pra}ene promenama u aktivnosti folikularnih }elija granuloze i kumulusa uti~u na sastav FF. mogu}a je pogre{na interpretacija nalaza. Promene perifolikularnog vaskulariteta se de{avaju u veoma kratkom vremenskom intervalu. naro~ito na apex-u folikula. ali nije bio u vezi sa razlikama u kvalitetu embriona. Prema tome.vascular endothelial growth factor nije jedini faktor za inicijaciju angiogeneze u antralnom folikulu i CL . Neovaskularizacija CL . VEGF . Postoji negativna korelacija izme|u folukularnog protoka krvi i deobe embriona na tre}i dan. VEGF . naro~ito VEGF-vascular endothelial growth factor-a i faktora rasta fibroblasta koje proizvode }elije koje poti~u od granuloze corpus luteuma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 259 Svi su pokazali minimalnu fragmentaciju. ne vi{e od 34 ~asa od davanja HCG . Promene u tekalnom sloju pribli`avanjem ovulacije. kao {to je folikul ili embrion koji je u razvoju. Vrednosti perifolukularnog protoka krvi merene power doplerom menjaju se sa pribli`avanjem folikula ovulaciji kao i sa raspadom tekalnog sloja. u zavisnosti od trenutka merenja perifolikularnog protoka krvi u odnosu na ovulaciju.

volumena endometrijuma. Analiza krive ROC . Ishod IVF . mo`e biti od zna~aja.260 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Leptin. . za koji se pokazalo da potpoma`e angiogenezu in vitro je prisutan u folikularnoj te~nosti i ima angiogensku ulogu u folikulu.gonadotropin releasing hormon-a i endometrijuma pripremljenog kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona.vaskularnog indeksa protoka endometrijalnih i subendometrijalnih regija. indeksa protoka FI . Zapa`anje da }elije kumulusa u in vitro uslovima proizvede VEGF . endometrijalnog indeksa pulsiranja. PI pulsatility index. IL-6. odre|ivala se merenjem na sam dan aspiracije oocita. Endometrijalni i subendometrijalni protok krvi Dobro snabdevanje endometrijuma krvlju se smatra neophodnim za implantaciju. meren power dopler ultrazvukom. IL-8. Na ovaj na~in }elije kumulusa mogu da koncentri{u faktore rasta radi tempiranog osloba|anja kada to bude potrebno. Citokini Citokini su polipeptidi ili glikopeptidi koji prenose informacije izme|u }elija. IL-11 ili granulocitno makrofagnog faktora stimulacije kolonija GM-CSF . Cikli~na progresija angiogeneze u jajniku ka angiogenezi u endometrijumu. indeksa otpora RI .vascularization index su bili jedina dva faktora predikcije trudno}e. indeksa vaskularizacije VI . ]elije kumulusa mogu da imaju ulogu u inicijaciji angiogenskih doga|aja u uterusu koji prate implantaciju. pokazuje da funkcionalni CL -corpus luteum nije neophodan za implantaciju. Programi donacije oocita u kojima su recipijenti doniranih oocita ili embriona pripremljeni za transfer embriona kombinacijom egzogenog estradiola i progesterona pokazuju da corpus luteum nije neophodan za odr`avanje trudno}e U ciklusima transfera zamrznutog embriona u kome se pacijenti pripremaju za transfer upotrebom pituitarne regulacije pomo}u analoga GnRH .interleucin-a.reciever operator characteristic je otkrila da je povr{ina ispod krive bila pribli`na 0. Perifolikularni protok krvi je u vezi sa formiranjem corpus luteuma i razvojem njegove vaskularizacije. na mestu implantacije je neophodna. Rezultati su pokazali da su uterini RI resistance index.vascularization index i VFI .vascularization index. Broj transferisanih embriona i endometrijalni VI .in vitro fertilisation nije u vezi sa folikularnim koncentracijama IL . IL-10.vascularization index protoka zna~ajno ni`i kod grupe gravidnih `ena u odnosu na grupu `ena koje nisu ostale trudne.granulocyte macrophage colony stimulating factor. Uloga endometrijalnog i subendometrijalnog protoka krvi merenog pomo}u trodimenzionalnog power dopler ultrazvuka u predvi|anju trudno}e tokom IVF .resistance index krvnih sudova uterusa. Opisana je subpopulacija }elija kumulusa koje blokiraju faktore rasta.vascular endothelial growth factor tokom 14 dana.in vitro fertilisation tretmana u jednom od istra`ivanja. Merena je debljina endometrijuma. endometrijalni VI . Tako bi }elije kumulusa.5 za sve parametre endometrijalne receptivnosti. nisu dobri prediktori trudno}e.flow index i VFI . Pokazalo se da endometrijalni i subendometrijalni protok krvi. koje poti~u od dobro vaskularizovanih folikula mogle potpomo}i implantaciju osloba|anjem ovih faktora koji iniciraju rane angiogene promene u endometrijumu.

granulocyte macrophage colony stimulating factor Uzimaju}i u obzir razli~ite podatke koji se ti~u konvencionalnih endokrinih i parakrinih . potencijalni kandidat za biohemijskog prediktora je adrenalni steroidni hormon.in vitro fertilisation. 4. mineralokortikoide i glukokortikoide.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 261 Sl. Kortizol se sinteti{e od progesterona sekvencijalnim dodavanjem 3-hidroksilne grupe na pozicije ugljenika 17. kortizol i progesteron se transportuju u serumu vezani za globularni protein.corticosteroid binding globulin.Interleukini Pove}ana folikularna koncentracija proinflamantornog citokina IL-13 je povezana sa uspe{nom oplodnjom oocita. 21 i 11. Sl. Adrenalne `lezde sinteti{u dve klase steroidnih hormona. Kortizol Kortizol. ~iji je klini~ki naziv hidrokortizon.GM-CSF . kortizol.69. modulatora ovarijalne funkcije kao prediktora ishoda IVF . {to je prikazano na slede}oj slici. 4. sinteti{e se u adrenalnom korteksu. deobom embriona i trudno}om. Zbog njihovih sli~nih hidrofobnih struktura. kortizol vezuju}i globulin CBG .68.

Nasuprot istovetnim koncentracijama folikularnog kortizola.corticosteroid binding globulin-a je bio zna~ajno vi{i kod aspiriranih folikula u uspe{nim IVF . Kod `ena koje su se podvrgle asistiranom za~e}u. dok drugi nisu prona{li nikakvu vezu izme|u ovog glukokortikoida i zrelosti oocita. 4.70.corticosteroid binding globulin-a i SHBG . Zna~aj ovog fenomena jo{ je uvek nejasan.corticosteroid binding globulin-a. Nivo CBG . U istra`ivanjima je utvr|eno da kortizol u~estvuje u lokalnoj kontroli ovarijalne funkcije. kao svi steroidni hormoni.messenger ribonucleic acid-a.in vitro fertilisation ciklusima nego kod onih kod kojih nije do{lo do trudno}e.262 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.sex hormone binding globulin-a.deoksiribonukleinska kiselina sekvence za regulisanje transkripcije ciljnih gena.Adrenalna sinteza kortizola Kortizol. vr{i svoj uticaj preko intracelularnog receptora koji deluje na transkripciju i stabilnost mRNK . koncentracije folikularnog kortizola pove}avale su se sa pribli`avanjem rupture folikula. pa su kortizol i progesteron sposobni da izvr{e izvestan broj zajedni~kih akcija na }elijskom i molekularnom nivou. pove}ane koncentracije CBG .corticosteroid binding globulin U nekim studijama je merena serumska i intrafolikularna koncentracija CBG . smanjuju biolo{ku . CBG . kodirane ciljnim genima. Sli~nost molekularne strukture kortizola i progesterona se odra`ava u sli~nosti njihovih receptora. Ova dva receptora se vezuju za identi~ne DNK . Neke studije su utvrdile prisustvo ve}ih koncentracija kortizola u folikulima koji sadr`e zrele oocite. ^ini se da koncentracije folikularnog kortizola ne predvi|aju uspe{nu oplodnju oocita.

Iako struktura steroidno vezivnog domena svakog receptora postavlja izvesna ograni~enja za tipove steroida koji se mogu vezivati za receptor i aktivirati ga. steroidni hormoni deluju vezivanjem za intracelularne receptore koji mogu da interreaguju sa DNK . U ovakvim slu~ajevima je potreban dodatni mehanizam za pove}anje specificnosti interakcije izme|u receptora i kandidatnih liganda. ugro`avaju}i sposobnost kortizola da u|e u ciljne }elije i interreaguje sa glukokortikoidnim receptorima.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze . samo mali deo kortizola unutar ovarijalnog folikula ostaje zadr`an od strane CBG . ovaj sistem specifi~nosti receptora je sklon neuspehu. pristup kortizola je kontrolisan izoformama enzima 11 β HSD 11β .deoksiribonukleinskom kiselinom i i-RNK.Me|ukonverzija kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze U slu~aju mineralokortikoidnih i glukokortikoidnih receptora. stimuli{u}i sintezu proteina kod ciljnih }elija. Ako su enzimi koji {tite receptore steroida ugro`eni na bilo koji na~in. Na primer.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 263 Sl.hydroxysteroid dehydrogenaze.corticosteroid binding globulin vezuje i kortizol i progesteron.corticosteroid binding globulin-a. informacionom RNK. Ovo obi~no uzima formu jednog ili vi{e intracelularnih enzima koji modifikuju strukturu steroida i tim putem pove}avaju ili smajuju njegov afinitet ka vezivnom domenu receptora. Zbog visokih koncentracija progesterona u folikularnom fluidu.kortizon putem kloniranih izoformi 11 βHSD . bitnog za kontrolu ravnote`e vode i elektrolita i glukokortikoida kortizola. 4.β 11 .72.71.sex hormone binding globulin dostupnost kortizola.corticosteroid binding globulin-a mo`e imati malo ili nimalo uticaja na slobodnu bioaktivnu koncentraciju kortizola. Sl. 11 β HSD .SHBG . Kao {to je ve} pomenuto. Ova situacija se komplikuje ~injenicom da CBG . postoji pove}ano vezivanje steroida ~ak i za neodgovaraju}e receptore i poja~ano dejstvo na ekspresiju ciljnih gena. tako da umereno pove}anje koncentracije CBG . 4. in vitro mineralokortikoidni receptor nije sposoban da napravi razliku izme|u strukture fiziolo{kog mineralokortikoida aldosterona.

hydroxysteroid dehydrogenaze. Razlike u metodama kori{}enim za procenu ovarijalne aktivnosti 11β HS . in vitro kvantifikacijom.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze su odre|ivane. U studijama o aktivnosti enzima 11 βHSD .tekalne ovarijalne }elije.hydroxysteroid dehydrogenaze. ispod granice detekcije. dve nezavisne istra`iva~ke grupe su ispitivale ovu potencijalno prediktivnu vezu. U inicijalnim studijama ovarijalne aktivnosti 11β HSD . Posle objavljivanja ovih ohrabruju}ih podataka.hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF .11β .messenger ribonucleic acid ovarijuma in situ hibridizacija: T . Dok su }elije kod 2/3 pacijenata ispoljavale umerene i visoke nivoe aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid dehydrogenaze enzima. u jednoj studiji granulozne }elije su bile zamrznute u vreme folikularne aspiracije. koja je ra|ena ~etvrtog dana kultivacije.11β hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . pa je ovo moglo ugroziti merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β . prethodna studija je pokazala da su srednje vrednosti metabolizma kortizola najmanje u onim ciklusima koji su rezultovali trudno}om. Iako ni jedna od ovih grupa nije na{la zna~ajnu korelaciju izme|u ovarijalne aktivnosti 11β HSD . . Po~etkom 90-ih godina enzimska oksidacija kortizola u kortizon je prvi put otkrivena kod humanih granuloza .hydroxysteroid dehydrogenaze medijum je ~uvan pri temperaturi od 4° C tokom tri dana pre upotrebe.11β .264 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Ovi enzimi katali{u reverzibilno uklanjanje dva jona vodonika konvertuju}i aktivni steroidni kortizol sa njegovim inertnim metabolitom kortizonom kao {to je prikazano na prethodnoj slici.73.luteinskih }elija aspiriranih iz folikula `ena koje su se podvrgle IVF .in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze enzimi osetljivi na proceduru krioprezervacije.β11 HSD . a aktivnost enzima je kasnije ispitivana kod odmrznutih }elija.11 β .β11 . da kod nijednog od pacijenata.in vitro fertilisation. Sl. Podaci jednog broja laboratorija ukazuju da su 11 β HSD . nije kasnije do{lo do za~e}a.in vitro fertilisation. neto oksidacije 3H-kortizola u 3H kortizon tokom 4 ~asa. Umerene vrednosti aktivnosti enzima su bile u ciklusima u kojima nije bilo za~e}a.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. 4.granulozne }elije Ubrzo nakon toga pojavio se rad o potencijalno prediktivnoj vezi izme|u stepena oksidacije kortizola u kojoj posreduje β11 HSD . niski nivoi aktivnosti enzima 11 β HSD . Posle separacije u Percoll-u granulozne }elije su kultivisane tokom tri dana u medijumu sa dodatnim serumom radi olak{avanja ponovnog formiranja luteiniziranog fenotipa pre procene aktivnosti 11 β HSD 11β .hydroxysteroid dehydrogenaze su dovedeni u vezu sa procentom trudno}e od 64%.D11β hydroxysteroid dehydrogenaze su imale uticaj na rezultate ove korelacije. a najvi{i u ciklusima sa neuspe{nom fertilizacijom. Na primer. kod 1/3 pacijenata }elije su imale veoma niske nivoe aktivnosti 11β HSD . S obzirom na to. G . sa ovarijalnom aktivno{}u 11 β HSD -11 -hydroxysteroid dehydrogenaze koja se mo`e detektovati.11β-hydroxysteroid dehydrogenaze mRNK .

nikotinamide adenine dinukleiotide kao enzimskog kofaktora. mo`e se objasniti zapa`anje potencijalne prediktivne veze izme|u oksidativne aktivnosti 11β HSD . kao kofaktora.hydroxysteroid dehydrogenaze enzima i supresijom 11β HSD2 .11β . Smatra se da se pad ovarijalne aktivnosti 11 βHSD .human chorionic gonadotropin-u. dok se granulozne }elije luteiniziraju u preovulatornim folikulima.in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze kod granuloznih luteinskih }elija. tako se~eni.hydroxysteroid dehydrogenaze merila neto oksidacije kortizola u kortizon. ^ini se da ovaj izoform deluje nadmo}no kao reduktazni enzim sa predno{}u u odnosu na NADP .messenger ribonucleic acid enkodiranjem izoforma 11β HSD2 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2.luteinizing hormone / HCG .11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaza.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze sa prihranjivanjem ili uzgajanjem granuloznih }elija ~ini neophodnim za otkrivanje veze izme|u in vitro merenja aktivnosti 11β HSD .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 265 Kada je ra|ena procena ovarijalne aktivnosti 11β HSD . pra}eno smanjenjem u oksidaciji kortizola.11β . Po{to su inicijalna ispitivanja aktivnosti 11β HSD . biohemijski osobenog izoforma 11β HSD . za nivoe metabolizma kortizola bi se o~ekivalo da budu najvi{i kod granuloznih }elija nezrelih folikula. posle kloniranja dva odre|ena izoforma enzima 11β HSD -11β .11β .11β . pokazuje biohemijski marker folikularne zrelosti. Podaci iz drugih laboratorija podupiru osloba|anje 11β HSD1 . relativno niske sli~nosti sa 11β HSD -11 β -hydroxysteroid dehydrogenazom.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . koji je veoma sli~an 11β HSD . Kultivacija granuloznih }elija u prisustvu seruma tokom tri dana pre procene enzima primetno smanjuje stepen oksidacije kortizola u kojoj posreduje 11β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaze 2 izoform sa samo ograni~enim osloba|anjem 11β HSD1 .human chorionic gonadotropin.hydroxysteroid .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . koje se odrazilo kao ukupno smanjenje neto oksidacije kortizola u kortizon.in vitro fertilisation. Pre izlaganja LH . Krajem 1990-ih godina. Godine 1996.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i koji.in vitro fertilisation. Istovremeno pove}anje redukcije kortizona. Istra`ivanja su utvrdila da se kod granuloznih }elija dominantni izoform enzima menja.nikotinamide adenine dinucleotide phosphate. Posle izlaganja HCG .hydroxysteroid dehydrogenaze 1 kod luteiniziraju}ih granuloznih }elija. luteiniziraju}e granulozne }elije vi{e ne izbacuju 11β HSD2 . granulozne }elije izbacuju mRNK . Molekularnom zamenom izoforma enzima 11β HSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze kod sve`e izolovanih granuloznih }elija i bez prethodne kultivacije }elija radi olak{avanja luteinizacije.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze. ve} izbacuju gene enkodiraju}i 11β HSD1 .11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2. istra`iva~i iz Edinburga su izvestili o produkciji transgenskih mi{eva koji nemaju 11β HSD1 .hydroxysteroid dehydrogenaze ~oveka jedan broj molekularnih studija je doprineo debati koja se ti~e potencijalne prediktivne uloge enzima 11 β HSD -11β hydroxysteroid dehydrogenaze u IVF . nije prona|ena nikakva veza izme|u aktivnosti enzima i uspeha IVF .hydroxysteroid dehydrogenazu. osloba|aju}i oksidativni 11β HSD2 .in vitro fertilisation programu. deluje samo kao oksidazni enzim putem NAD . ali ukazuju na postojanje novog.

11β . Nivoi mRNA . Drugi problem le`i u pretpostavci da bi hroni~no genomsko brisanje proteina 11β HSD . Jedan od bitnih problema ciljnog brisanja gena je da jedan. Niske aktivnosti enzima merenih kod ljudskih granuloza .11β . {to pokazuje da dvostruki nokaut mo`e biti embrionski smrtonosan.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze su mo`da preuzeli biohemijsku funkciju obrisanog proteina 11β HSD1 -11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. srodan biohemijskoj aktivnosti zapa`enoj kod granuloza luteinskih }elija. odra`ava ovarijalne doga|aje koji kontroli{u aktivnost enzima 11β HSD . ali svi dosada{nji poku{aji da se proizvedu ovakve `ivotinje nisu bili uspe{ni.hydroxysteroid dehydrogenaze 2 i za sada neklonirani izoformi 11β HSD . ovi mi{evi su pokazali normalan fertilitet. ili vi{e proteina koji su povezani sa brisanjem.messenger ribonucleic acid se ne moraju obavezno poravnati sa nivoima enkodiranog enzimskog proteina i aktivnostima enzima. odra`avaju prisustvo lokalnih enzimskih inhibitora koji uti~u na ishod IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze je dokazan kod spermatozoida i drugih }elijskih komponenti semene tecnosti.11β .11β .11β . . samo zapa`ene pod definisanim uslovima.11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1 u fertilitetu mi{eva ne isklju~uje i ulogu kod ~oveka. }elije testisa sekretuju sli~an izoform 11β HSD .266 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji dehydrogenazu. u kome posreduje 11β HSD . kasnije studije su otkrile da su nivoi osloba|anja mRNK messenger ribonucleic acid enkodiraju}i 11 β HSD1 .in vitro fertilisation. Zbog velikih razlika u reproduktivnoj biologiji izme|u glodora i primata. U ovom specifi~nom primeru 11β HSD2 .hydroxysteroid dehydrogenaze u~estvovali u ovom razmatranju. mogu prisvojiti ulogu produkta obrisanog gena i tako kompenzovati hroni~no odsustvo obrisanog proteina.hydroxysteroid dehydrogenaze1 kod granuloznih }elija u korelaciji sa verovatno}om za~e}a kod `ena koje su se podvrgle IVF . Sumirani podaci podr`avaju hipotezu da potencijalno prediktivna veza ovarijalne kortizol .hydroxysteroid dehydrogenazi. isklju~ivanje uloge 11β HSD1 .in vitro fertilisation. pa su neki istra`iva~i po~eli da ispituju reproduktivni zna~aj 11β HSD 11β . enzim 11β HSD1 .11β . Bez obzira na odsustvo ovog enzima. Sa dobijanjem novih podataka.11β . Kao {to je spomenuto u ovom poglavlju.kortizon me|ukonverzije i ishoda IVF . Metabolizam kortizola.in vitro fertilisation koji je nezavistan od supresije metabolizma glukokortikoida u kome posreduje 11 βHSD .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku. Unutar Leydig-ovih }elija testisa.hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku.11β . verovatno na posttranslacionom nivou. ~ini se sve verovatnijim da je u inicijalnim studijama oksidacija kortizola u kortizon bila surogatni marker drugih ovarijalnih doga|aja koji ne bi bili reprodukovani transgenskim nokautom jednog izoforma 11β HSD .luteinskih }elija.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze 1 obavlja klju~nu ulogu u prevenciji inhibicije biosinteze testosterona pomo}u glukokortikoida. moglo modelirati prirodne okolnosti pod kojima su ovarijalne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze niske. O~igledno da bi mi{evi sa oba obrisana klonirana izoforma 11β HSD .in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze. Povratkom na istra`ivanja humane IVF .

11β hydroxysteroid dehydrogenaze 1. In vivo ovarijalna aktivnost 11β HSD .11β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze trebalo bi da se odra`ava folikularnim odnosom kortizol . Ovi podaci podupiru potencijalno prediktivnu.in vitro fertilisation ciklusa koji su rezultovali trudno}om. mo`e indicirati bolji ishod IVF .in vitro fertilisation. Folikuli sa odnosima kortizol .kortizon.hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.kortizon i ishoda IVF . u drugim studijama nije prona|ena zna~ajna veza izme|u folikularnih odnosa kortizol kortizon i ishoda IVF . folikularni odnos kortizol . a najni`i kod onih kod kojih nije uspela fertilizacija oocita.7. a ovarijalni odnos manji od 7. dok nizak odnos kortizol . inverznu korelaciju izme|u metabolizma kortizola u kome posreduje 11β HSD . Nasuprot gore navedenim studijama. naspram 6.kortizon su uticali dati lekovi. [to se ti~e pitanja vezanih za prediktivnu vrednost folikularnih odnosa kortizol .luteinizing hormone i HCG . mogu uticati male razlike u klini~kom tretmanu. visok odnos kortizol .kortozon zna~ajno ve}i kod folikularne aspiracije u uspe{nim ciklusima IVF .human chorionic gonadotropin pove}avaju ekspresiju 11β HSD1 . poku{ano je da se proceni aktivnost in vivo merenjem koncentracija kortizola i kortizona u folikularnoj te~nosti.kortizon za sve uzorke.in vitro fertilisation. a da je kortizon glavni enzim produkt. bilo u germinativnim ili somatskim }elijama. nego kod onih uzoraka folikularne te~nosti dobijenih iz ciklusa bez trudno}e. Pretpostavljaju}i da je kortizol nadmo}ni enzim supstrat. Ovaj nalaz stvara mogu}nosti da na vezu izme|u in vivo indeksa aktivnosti 11β HSD . Niska neto konverzija kortizola u kortizon u gonadalnim }elijama.11β .in vitro fertilisation. gornja grani~na vrednost folikularnog odnosa kortizol .6%.in vitro fertilisation.9. nasuprot samo 13% trudno}a kod onih folikula sa manjim odnosima kortizol .kortizon bi trebao da odra`ava velike brzine oksidacija kortizola ovarijalnim enzimom 11β HSD .in vitro fertilisation.kortizon ve}i od 7 je dobijen u grupi `ena sa trudno}ama od skoro 50%. Kako se pokazalo da LH .9 su dovedeni u vezu sa brojem trudno}a od 58%. na odnos kortizol . srednji odnosi 9. U drugim studijama o ovarijalnim aktivnostima 11β HSD .in vitro fertilisation .hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda IVF . ili protokolima {to je slu~aj kod direktnih merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 267 Kod oksidativne aktivnosti 11β HSD 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u spermi sa niskim brojem spermatozoida i visokim procentom morfolo{ki abnormalnih formi otkriveno je da su deset puta ve}e nego kod onih uzoraka sa ve}im brojem spermatozoida i dobrom morfologijom. Neke studije su pokazale da su folikularni odnosi kortizol .kortizon ve}im od srednje vrednosti od 5.kortizon bi pokazivao nisku ovarijalnu aktivnost 11β HSD 11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze.in vitro fertilisation.hydroxysteroid dehydrogenaze.hydroxysteroid dehydrogenaze i verovatno}e za~e}a putem IVF in vitro fertilisation. bez obzira na ishod IVF . Do danas su sve sprovedene studije koristile uzorke dobijene iz ciklusa IVF stimulisanih gonadotropinom.7 u grupi `ena sa trudno}ama od samo 7.11β .kortizon. Sli~ni podaci su nedavno dobijeni u studijama o folikularnom odnosu kortizol kortizon kod `ena koje su se podvrgle prirodnom ciklusu IVF . Navedeni odnosi su bili ve}i kod onih IVF . U proceni ishoda IVF .in vitro fertilisation.

11β .in vitro fertilisation..hydroxysteroid dehydrogenaze. S druge strane. naro~ito 11β HSD2 .268 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji je iznosila 11. iz kojih se jedinjenja rastu}e hidrofobnosti.11 β . posredovana u folikulu putem jednog ili vi{e izoforma 11 βHSD .hydroxysteroid dehydrogenaze potvr|uju}i da progesteron deluje kao lokalni inhibitor kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze za vreme kultivacije. Po{to se sinteza ovog steroida progresivno pove}ava dok se granulozne }elije luteiniziraju tokom 3 dana u medijumu sa serumom. Da bi obogatili bilo koji inhibitor enzima prisutan u folikularnoj te~nosti. Granuloza luteinske }elije proizvode parakrine inhibitore aktivnosti 11β HSD 11β .hydroxysteroid dehydrogenaze iz urina.hydroxysteroid dehydrogenaze 2. Kandidat za lokalnu inhibiciju ovarijalne aktivnosti 11 βHSD .hydroxysteroid dehydrogenaze s obzirom na pove}anje ekspresije proteina 11β HSD 11β .11β .2 bilo trudno}a. jedno za drugim. Upadljivo je da je kod onih uzoraka u odnosima kortizol .2. Na kraju se postavlja pitanje za{to na direktna merenja ovarijalne aktivnosti 11 βH SD . ~ak i granulozne }elije kontinuirano inkubirane sa aminoglutethimidom izazivaju progresivan pad nivoa aktivnosti 11β HSD -11β .11 β .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze. {to pokazuje da te }elije sigurno proizvode jo{ neki enzimski inhibitor.2 bili neuspe{ni poku{aji. serum-supplemented medium.kortizon me|ukonverzije kod kultivisanih granuloznih luteinskih }elija. usvojen je metod da se rastvore endogeni inhibitori 11β HSD . dok su kod svih uzoraka folikularne te~nosti sa odnosima kortizol .11β . mo`e predvideti ishod IVF . samo pod definisanim okolnostima.hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro mogu uticati: • kultivacija granuloznih }elija u medijumu dopunjenim serumom tokom tri dana pre ispitivanja enzima.kortizon manjim od 11. ispiraju rastvorom sa rastu}om koncentracijom metanola. Poznato je da granulozne luteinske }elije sinteti{u i lu~e parakrine inhibitore metabolizma kortizola. osim progesterona. Trenutno se ispituje da li su ovi modulatori enzima prisutni u folikularnoj te~nosti u kojoj su granuloza luteinske }elije ~uvane tokom tri dane pre separacije. Uzorci folikularne te~nosti su stavljeni u C18 Seppak homatografske kertrid`e. rastu}a produkcija progesterona se mo`e pripisati smanjenju brzine metabolizma kortizola utvr|enog kod granuloznih }elija tokom prva tri dana kultivacije.hydroxysteroid dehydrogenaze bi bio progesteron koji je glavni produkt lu~enja luteiniziraju}ih granuloznih }elija i koji je provereni inhibitor kloniranih izoforma 11β HSD . • ~uvanje aspirisanih }elija do 3 dana na temperaturi od 4° C u folikularnoj te~nosti ili medijumu pre izolacije i kultivacije }elija.11β .kortizon ve}im od 11. Ovi podaci daju zna~ajnu podr{ku hipotezi prema kojoj ovarijalna kortizol kortizon me|ukonverzija. S jedne strane blokiranje sinteze progesterona podi`e ovarijalnu aktivnost 11β HSD .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola pomo}u homogenata iz bubrega . Ova hipoteza je proverena suprimiranjem bazalne sekrecije progesterona iz kultivisanih granuloznih }elija pomo}u citohromnog P450 enzimskog inhibitora aminoglutethimida.hydroxysteroid dehydrogenaze. Svaki deo se potom testira da bi se videlo da li ima sposobnost da moduli{e bilo NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate ili NADP.

11β .11β .in vitro fertilisation.kortizon u folikularnoj te~nosti.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola srednjom vredno{}u od 61% pacova kao izvora oba klonirana izoforma 11β HSD .kortizon mogu utvrditi nivoima 11β HSD 11β .kortizon.11β .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD11β .hydroxysteroid dehydrogenaze ~ak do 2. suprimiraju}i NADP+ .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora prisutnih u folikularnoj te~nosti. koja mogu stimulisati i NADP+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne i NAD+ nicotinamide adenine dinucleotide phosphate .11 β . teku}a istra`ivanja se okre}u pitanju da li nivoi ovih jedinjenja odre|uju folikularni odnos kortizol .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost 11β HSD . ovaj odnos je najmanji kod onih folikula koje sadr`e zanemarljive nivoe hidrofobnih 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze i do 88% u odnosu na kontrolu aktivnosti enzima.11β .11β hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa. ili slu`e kao novi biohemijski prediktor ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora ili visoke nivoe hidrofilnih 11β HSD . Sl. mereno samo u prisustvu odgovaraju}e koncentracije metanola. Nezavisno od ishoda IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. Jedinjenja ispirana 80% metanolom posti`u maksimalnu inhibiciju enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze je najve}i kada folikul sadr`i maksimalne koli~ine hidrofobnih 11β HSD . Obrnuto.11β .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 269 zavisne aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation. otkrila da folikularna te~nost sadr`i hidrofilna jedinjenja. tako da se folikularni odnosi kortizol .hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . 4. ali ne NADP+ .7 puta u roku od 1 ~asa. Kako je otkriveno da folikularna te~nost sadr`i endogene stimulanse i inhibitore aktivnosti 11β HSD .in vitro fertilisation. tako|e.hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa.hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora.11β . za koji se pretpostavlja da je inverzno proporcionalan oksidativnoj aktivnosti ovarijalnih enzima 11β HSD . sastavni delovi folikularne te~nosti ispirani su sa 80% metanolom. minimalne koli~ine hidrofilnih 11β HSD . Odnos kortizol .11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.NADP .hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora u pojedina~nim uzorcima folikularne te~nosti predvideti ishod IVF . Oni su inhibirali NADP+ .74 . da li mogu nivoi 11β HSD . Ova tehnika je. Zato se postavlja pitanje. koje su u stanju da zna~ajno inhibiraju NADP+ . ispirana 0% i 10% metanolom.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Upotrebom ovakvog pristupa. potvr|eno je da uzorci humane folikularne te~nosti sadr`e hidrofobne molekule ispirane koncentracijama metanola u opsegu od 50 do 90% vol.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju kortizola u roku od jednog ~asa.

Iz ovoga proizlazi da se rezultat u programu IVF . dok je broj trudno}a bio 59% kod ciklusa u kojima su nivoi ovarijalnih 11β HSD .Funkcionalna hipoteza dualne regulacije aktivnosti: 11β HSD . folikuli sa visokim nivoima hidrofilnih 11β HSD . predvideti ishod IVF . pod definisanim okolnostima.11β . mo`e predvideti visokim nivoima hidrofobnih ovarijalnih inhibitora 11β HSD . ili niskim nivoima hidrofilnih ovarijalnih stimulansa aktivnosti ovog enzima.hydroxysteroid dehydrogenaze slu`ila kao surogat biohemijskog markera drugih .270 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji tokom jednog ~asa.11β . Novi podaci dozvoljavaju da se razvije upotrebljiva hipoteza.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa bili ispod proseka.hydroxysteroid dehydrogenaze.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora su povezani sa brojem trudno}a od 17%.hydroxysteroid dehydrogenaze mogu.ovarijalni dehidrogenazni stimulus.hydroxysteroid dehydrogenaze.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze i razvojna sudbina oocita u funkciji parakrinih ovarijalnh modulatora enzima: ODS .pozitivno dejstvo koje pove}ava razvojni potencijal oocita i neto oksidaciju kortizola u kortizon (-) . predstavljena na donjoj slici. kod kojeg bi ovarijalna aktivnost 11β HSD 11β . Ovaj model mo`e re{iti pitanja koja se postavljaju u biohemijskom sistemu od strane nekih negativnih studija sumiranih u ovom poglavlju. Sl. a hidrofilna jedinjenja ispirana 0% metanolom su stimulisala srednje pove}anje NADP+ . podr`ano je razmatranjem slu~aja gliciretinske kiseline i njenog hemisuksinatnog estrakarbenoksolona.75. ili nezavisno jednim jedinjenjem.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor. Utvr|eno je da su ovi molekuli inhibitori 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze inhibitora iznad prose~nog nivoa nezavisnog od ishoda.hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa su povezani sa brojem trudno}a od samo 10%. koja mo`e objasniti za{to direktna i indirektna merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD .11β . liquorice koji tako|e uti~u na sazrevanje oocita raskidanjem gap spojeva izme|u oocita i okolnih kumulusnih }elija. ODI . (+) . Ciklusi karakterisani ni`im nivoima folikularnih 11β HSD -11β .11β . u pore|enju sa brojem trudno}a od 46% kod onih ciklusa sa folikularnim nivoima ovarijalnih 11β HSD . 4. Osobina funkcionalnog modela. Osim toga.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate zavisne 11β HSD . Nema dokaza koji bi naveli na sumnju da je sposobnost gliciretinske kiseline i karbenoksolona da zatvore gap spojeve na bilo koji na~in povezano sa njihovim dejstvom inhibitora 11β HSD .11β hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e kontrolisati.11β .hydroxysteroid dehydrogenaze i dobijaju se od likorisa.in vitro fertilisation stimulisanom gonadotropinom.11β hydroxysteroid dehydrogenaze aktivnosti od 56%.in vitro fertilisation .negativno dejstvo koje smeta razvojnom potencijalu oocita ili inhibira neto oksidaciju kortizola u kortizon Da se povezani razvojni potencijal oocita i ovarijalne aktivnosti 11β HSD . ili grupom biohemijskih jedinjenja.

hydroxysteroid dehydrogenaze putem transgenskog pristupa. ne bi stvaralo biohemijsku okolinu potrebnu u folikulu radi optimalnog razvoja oocita.hydroxysteroid dehydrogenaze. tako da one mogu nastaviti da proizvode autokrine i parakrine modulatore enzima.3β . ne}e pove}ati broj trudno}a.in vitro fertilisation. Ako su u pitanju nivoi modulatora enzima u jajniku.in vitro fertilisation. Perspektive daljeg razvoja biohemijskog prediktora kao farmaceutskog agensa ishoda IVF .3β . Folikularna te~nost. ili vi{e njih.11β . pre procene metabolizma kortizola. veza izme|u aktivnosti enzima i ishoda IVF .in vitro fertilisation ciklusa.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 271 komponenti zrelog folikula. sadr`i jedinjenja koja mogu poja~ati ili inhibirati sintezu progesterona pomo}u enzima 3 . U ovom slu~aju.hydroxysteroid dehydrogenaze i IVF in vitro fertilisation. nije bez presedana.11β -hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e jednostavno slu`iti kao odraz folikularnih nivoa modulatora enzima koji uti~u na fertilitet stvaraju}i obrasce metabolizma steroida koji se razlikuju od oksidacije glukokortikoida. Prisustvo modulatora ovarijalnog metabolizma steroida u folikularnoj te~nosti. tako|e.11β hydroxysteroid dehydrogenaze u granuloznim }eljama odra`ava nivoe ovarijalnih modulatora enzima. radi korelacije za verovatno}om za~e}a. predvi|aju smanjenu verovatno}u za~e}a putem IVF . Poznato je da folikularna te~nost sadr`i jedinjenje koje mo`e da inhibira konverziju androgena u estrogene putem aromataze. Trenutni model.in vitro fertilisation su od posebnog zna~aja da bi se pru`io jedan pouzdan prediktor koji se mo`e upotrebiti za selekciju oocita i embriona i utvr|ivanje ishoda odre|enog IVF .hydroxysteroid dehydrogenaze. smanjivanjem ovarijalnih aktivnosti 11β HSD .hydroxysteroid dehydrogenaze koji utvr|uje ili odra`ava razvojnu kompetenciju oocita. smanjena ovarijalna aktivnost 11β HSD . moglo bi da objasni za{to ciljano brisanje gena koji enkodiraju klonirane izoforme 11 βHSD 11β . Inhibicija 3β HSD . kod IVF . Ako se ovo doka`e. od strane folikularne te~nosti je posredovana pomo}u folikularnog regulatornog peptida FRP follicle regulatory peptide i to nivoima koji su bili dovedeni u vezu sa uspe{nom oplodnjom oocita i deobom u in vitro uslovima.hydroxysteroid dehydrogenaze.11β . bilo neophodno za direktna in vitro merenja ovarijalne aktivnosti 11β HSD .11β . ona jedinjenja koja se trenutno ispituju.hidroksisteroid 3β HSD . umesto nivoa ekspresije 11β HSD . Klju~ za ovu prediktivnu vezu le`i u stepenu do kog ispitivanje aktivnosti 11β HSD . pru`a obja{njenje za{to je ~uvanje granuloznih }elija u folikularnoj te~nosti u mediju sa serumom.in vitro fertilisation pacijenata. Povi{eni nivoi ovog jedinjenja.11β hydroxysteroid dehydrogenaze. u kontekstu veze 11β HSD . tako|e. mo`e biti oja~ana ~uvanjem }elija u folikularnoj te~nosti i kultivacijom granuloznih }elija. zapravo pripadaju familiji biohemijskih prediktora koje mogu modulisati aktivnosti jednog ili vi{e enzima metabolizma steroida. Prema tome. sekretovanih u folikulu razvojem oocita i granuloznih }elija. .

Kod IUI . ili orhidektomije • pre vazektomije Testikularno tkivo pre hemoterapije i zra~ne terapije Donorski uzorci spermatozoida Konzervacija za budu}i tretman Spermatozoidi iz ejakulata za budu}u upotrebu IUI/IVF • psihološki razlozi tokom IVF/ICSI tretmana • fizi~ko odsustvo tokom IUI/IVF/ICSI tretmana • rezervna krioprezervacija Epididimalni ili testikularni spermatozoidi. ili konvencionalne IVF .in vitro fertilisation je obi~no dovoljan uzorak koji sadr`i koncentraciju pokretnih spermatozoida ve}u od 5 miliona. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA Krioprezervacija je rutinska procedura kod ve}ine programa ART . epididimisa ili testisa. smanjenje sposobnosti za normalan rast i razvoj. sa preko 4 % normalne morfologije. i promena na molekularnim i }elijskim nivoima koje mogu pogor{ati potencijal za oplodnju. Kada je u uzorku broj pokretnih spermatozoida manji od 5 miliona i kada je broj normalno formiranih spermatozoida manji od 4%. Tabela 4-17: Indikacija za krioprezervaciju spermatozoida O~uvanje plodnosti Ljudski spermatozoidi iz ejakulata za upotrebu IUI/IVF/ICSI • pre hemoterapije i radioterapije. Indikacije za krioprezervaciju spermatozoida Spermatozoidi se dobijaju iz ejakulata.intra uterina insemination. U slede}oj tabeli je dat prikaz indikacija za krioprezervaciju semena. Promene sperme u postupku krioprezervacije su slede}e: pogor{anje pokretljivosti.assisted reproductive technology. primenjuje se ICSI .272 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 8. Godine 1938. je prvi put bila primenjena ova metoda kod humanog semena. spermatidi ili testikularno tkivo • dijagnosti~ko prikupljanje epididimalnih ili testikularnih spermatozoida • višak epididimalnih ili testikularnih spermatozoida tokom ICSI ciklusa .ntra citoplasmatic sperm injection tehnika oplodnje.

sporom krioprezervacijom u opsegu od 2° C /min do 7° C / min. Krioza{titne supstance niske molekularne te`ine {tite }elije tako {to spre~avaju formiranje kristala leda u citoplazmi. permeabilno{}u. tako|e pobolj{ava ishod i kod spermatozoida . krioza{titni agensi moraju biti prisutni prilikom hla|enja i tokom etapa zagrevanja. kao i vrstom i koncentracijom upotrebljenih krioprotektanata. kao glicerol. Na temperaturi od minus 30° C sledi uranjanje u te~ni azot. Ranije primenjivanu krioprezervaciju u pari te~nog azota treba izbe}i i zameniti automatizovanom. koji su na raspolaganju. Proteini. U slede}em poglavlju }e biti vi{e re~i o vitrifikaciji.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 273 Kriofizika krioprezervacije spermatozoida Da bi }elije pre`ivele krioprezervaciju. kada se uradi indukcija nukleacije leda. dodaju se da pove}aju osmolaritet radi spre~avanja o{te}enja nekontrolisanim }elijskim oticanjem tokom procesa dehidratacije.76 . pa i sperme. Kontrolisana brzina hla|enja dozvoljava te~nosti iz citoplazme da iza|e iz }elije i da se zamrzne spolja. Sl. U pore|enju sa konvencionalnim zamrzavanjem sa krioprotektantima. Optimalna brzina hla|enja i zagrevanja se posebno odre|uje za svaki tip }elije da bi se izbegla potencijalna fizi~ka o{te}enja i toksi~nost. Sertifikovani krioprezervacioni rastvori. Uspe{na krioprezervacija spermatozoida zavisi od optimalnih brzina hla|enja. bez gubitka funkcionalnog integriteta. amino kiseline i drugi permeabilni molekuli mogu stabilizovati organele. pa treba izbegavati laboratorijski pripremljene rastvore. Utvr|eno je da se spermatozoidi mogu skupiti za 75% svoje normalne veli~ine i pove}ati na 110% izoosmotskog }elijskog volumena. Ovo rezultuje postepenom dehidratacijom citoplazme koja ne ugro`ava o~uvanje sposobnosti za kasniji normalan rast i razvoj. nude stabilan izvor krioprotektivnih sredstava. {irenja te~nosti. Metoda brzog zamrzavanja humanih materijala. dok je kod brzog hlad|nja brzina 400° C/min. Brzine hla|enja i zagrevanja su povezane sa volumenom }elije. radi dehidratacije citoplazme }elije. Sporo hla|enje je kada se temperatura spusta brzinom manjom od 100° C/min. poput onih koji sadr`e `umance. vitrifikacija spermatozoida bez krioprotektanata pokazuje bolje o~uvanje motiliteta i fertilnosti. energijom aktivacije . se koriste. se naziva vitrifikacija. Nepermeabilni agensi. Stepen pre`ivljavanja spermatozoida je oko 90%.Krioprezervirani spermatozoidi Tokom ovih osmotskih procesa koncentracija krioza{titnih agenasa unutar citoplazme se jako pove}ava i ako se ne obrati pa`nja tokom procesa krioprezervacije. koje se obavlja pri krioprezervaciji embriona. kao {to je saharoza. 4. njenom povr{inom. Permeabilni agensi. ovi agensi mogu dosti}i toksi~ne nivoe. Pokazuje najbolje rezultate sa swim-up pripremljenim spermatozoidima bez krioprotektanata. Indukovanje nukleacije leda. ali se obi~no uklanjaju tokom procesa krioprezervacije.

ako su bile sterilisane prozra~ivanjem. dokumentovanje i metode pripreme moraju biti pa`ljivo kontrolisani. O~igledno je da }e vi{i stepen o{te}enja biti u korelaciji sa smanjenjem fertilnosti. ili spermatida je tek nedavno razvijena i razlikuje se od onih koje se koriste kod ejakuliranih spermatozoida. su glavni problemi kod krioprezervacije }elija i spematozoida. Trudno}e sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima.75 %. nakon krioprezervacije. Va`an je izbor paljeta u kojima }e se zale|ivati sperma. i C i AIDS. Epididimalni i testikularni spermatozoidi su podlo`niji o{te}enjima od ejakuliranih spermatozoida. ili eksplodirati pri hla|enju ili zagrevanju Krioprezervacija testikularnih spermatozoida Metoda kultivacije zamrznutih testikularnih spermatozoida. Bezbedna krioprezervacija spermatozoida ^uvanje zamrznutih spermatozoida mo`e biti potrebno tokom du`eg perioda.assisted reproductive technology preporu~uje se da se uzorci spermatozoida pripremaju swim-up ili gradijent centifugalnom metodom.polyethylene terephtalate glycol i PVC . su registrovane. radi isklju~enja virusnih bolesti. B. Za primenu u klini~koj ART .polyvinyl chloride se mogu polomiti. kada je to mogu}e.intra citoplasmatic sperm injection u kojima su kori{}eni sve`i uzorci testikularnih spermatozoida. Staklene paljete. se mogu identifikovati primenom osmoti~kog {oka u hipoosmotskom rastvoru. Testikularni spermatozoidi mogu biti krioprezervirani za vi{e poku{aja ICSI . Postoji nekoliko tehnika kultivacije specifi~nih za testikularne spermatozoide da bi se pobolj{ao motilitet u in vitro uslovima. jer produkti lize. Izlaganjem pentoksifilinu stimuli{e se metabolizam mitohondrija. Iako je broj klini~kih studija sa krioprotektiranim testikularnim spermatozoidima ograni~en. jer u tom slu~aju postaju toksi~ne. Krioprezervacija testikularnog materijala trebala bi da elimini{e potrebu za ponavljanjem hirur{kih biopsija. od 6 meseci posle koga sledi drugi pregled na prisustvo virusa. ali prvo moraju da se o~iste od testikularnog tkiva i ostataka. nakon odle|ivanja.intra citoplasmatic sperm injection. posle otapanja. Spermatozoidi za koje se pretpostavlja da se mogu koristiti za fertilizaciju. Krioprezervaciju spermatozoida u suspenziji treba izbegavati. imaju prediktivnu vrednost u odnosu na ishod. a pre nego {to se uzorak deponuje. Pre krioprezervacije bi svi pacijenti trebali biti pregledani na prisustvo zaraznih bolesti kao {to su hepatitis A. Kod oligoasteno-teratozoospermije procenat motiliteta mo`e biti i ve}i. Neke studije su pokazale smanjenje motiliteta normalnih uzoraka spermatozoida od 25 . pa prema tome. Spermatozoidi se dobijaju u malom broju. a trebalo bi obaviti i op{ti medicinski pregled. Sposobnost spermatozoida da pre`ive krioprezervaciju je specifi~na kod svakog pacijenta i ~ini se da procene fluidnosti membrane. potvr|eno je da su rezultati slabiji u pore|enju sa rezultatima ciklusa ICSI . PETG . sa veoma slabom pokretljivo{}u i u razli~itim etapama sazrevanja. jer postoji mogu}nost prenosa virusa u te~nom azotu. a na taj na~in i pokretljivost spermatozoida. uklju~uju}i i one koji su sazreli in vitro nakon krioprezervacije. Paljete od PVC polyvinyl chloride se ne mogu koristiti. .274 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji O{te}enja usled zamrzavanja Smrt }elije usled intracelularnog formiranja kristala leda i o{te}enja usled pove}anog osmolariteta krioprotektanta tokom hla|enja. anizotropije. mogu biti toksi~ni. Preporu~uje se karantinski period.

mo`e inicirati i pobolj{ati pokretljivost. predla`e se HOS . . Spermatozoidi sa inaktivnom }elijskom membranom ne uve}avaju cistplazmatski prostor i njihov rep ostaje nepromenjen. Kori{}enjem testa mogu}e je identifikovati vitalne spermatozoide i u najte`im slu~ajevima asthenozoospermije i selektirati ih za kori{}enje u programu vantelesne oplodnje ICSI .hipoosmotic swelling test je razvijen kao metoda za procenjivanje funkcionalnog integriteta membrane humanog spermatozoida.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 275 i procuriti u tankove sa te~nim azotom. Neke abnormalnosti glave. S druge strane je dokazano postojanje aneuploidnosti polnog hromozoma kod morfolo{ki normalnih spermatozoida kod pacijenata koji su bili u programu ICSI . Ukoliko se motilitet ne popravlja posle produ`ene kultivacije. HOS . Ovi spermatozoidi bi uvek trebali da imaju prednost. repa i srednjeg dela se mogu povezati sa genetskim poreme}ajem spermatozoida. jer ostaju savitljive i mogu se topiti na vrhu radi osiguravanja protiv curenja.hypoosmotic swelling test u cilju identifikacije spermatozoida sa neo{te}enim membranama. Me|utim. Oko 26% spermatozoida sa amorfnim. Tako|e. kod morfolo{ki normalnih spermatozoida. pa prema tome igraju va`nu ulogu u selekciji spermatozoida pre ICSI . Kod spermatozoida koji imaju funkcionalnu membranu pro{iruje se citoplazmatski prostor. Isto zapa`anje va`i i za nepokretne epididimalne spermatozoide. po{to uobi~ajeni na~in obele`avanja nije trajan. Y ili hromozom 18. Suprotno tome. Postoji jasna korelacija morfologije spermatozoida sa njegovim genetskim sadr`ajem. dok se vlakna repa uvijaju.intra citoplasmatic sperm injection oplodnje.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.5% za X. Izlaganje pentoksifilinu. Spermatozoid se inkubira u hipoosmotskom medijumu. Mesto skladi{tenja uzorka bi trebalo biti nadgledano periodi~no. Ovi rezultati pokazuju da normalna morfologija nije apsolutni indikator za odabir genetski normalnih spermatozoida. uz kontrolu nivoa te~nog azota. Sistem obele`avanja radi identifikacije paljeta bi trebao biti otporan na niske temperature i lociran unutar cev~ice. ova tehnika je slo`ena i sa ograni~enim pozitivnim ishodom. Spermatozoidi koji pokazuju pozitivan hipoosmotski swelling test su vitalni.intra citoplasmatic sperm injection. ali nije apsolutni parametar za odabir zdravog spermatozoida. Utvr|eno je prisustvo aneuploidnosti od 2 . u dosada{njim istra`ivanjima je utvr|eno da nepokretni testikularni spermatozoidi imaju isti potencijal za oplodnju kao i pokretni. tako|e. postoji korelacija promenjene morfologije spermatozoida sa labavo raspore|enim hromatinom. Ove promene se vide uz pomo} svetlosnog mikroskopa. Ve}ina spermatozoida sa velikim glavama su diploidni. okruglim i izdu`enim glavama imaju strukturne hromozomske anomalije. Morfologija sperme Morfologija spermatozoida je va`na. Iako se uspe{na oplodnja i razvoj embriona mogu desiti i sa nepokretnim ejakuliranim spermatozoidima. Spermatozoidi sa okruglim glavama imaju promenljiv nedostatak u komponentama odgovornim za aktiviranje oocita nakon oplodnje. Jonomerske paljete od smole su najprakti~nije. Pokretljivost i sposobnost normalnog rasta i razvoja krioprotektirane sperme Pokretljivost je dobar parametar kvaliteta kod spermatozoida dobijenih ejakulacijom. dobijeni rezultati su slabiji.

neophodna je stroga procedura u ovoj fazi rada.Y i 18 . Po{to je krajnji cilj svih metoda asistirane reproduktivne tehnike zdravo potomstvo. Ukupan kvalitet ovih blastocisti je lo{iji i nije prime}en spontani hatching in vitro. U ovom trenutku nema jasnih parametara za identifikaciju normalnih spermatida i njihovu selekciju.in vitro fertilisation i ICSI .intra citoplasmatic sperm injection pacijenata mo`e delimi~no biti rezultat odabira aneuploidnih spermatozoida.Velika glava: 90% je diploidno Zrelost: . Njihova kompetencija je odre|ena stadijumom razvoja u kojoj se nalaze.Izdu`eni spermatid: normalan broj oplodnji i trudno}a.Normalna morfologija: 2-5% aneuploidnosti kod X.Okrugao spermatid: broj oplodnji < 20%.intra citoplasmatic sperm injection. usporeno formiranje balstociste. procenat oplo|enih oocita je 20%. kao {to je zadr`avanje citoplazme. a procenat trudno}a manji od 4%.Nezreli ejakulirani spermtatozoid sa zadr`avanjem citoplazme: rizik za aneuploidnost. Razvoj do stadijuma blastociste se odvija mnogo sporije kod embriona dobijenih od okruglih testikularnih spermatida.Okrugla glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija. negativan rezultat kod ICSI . indiciraju nezrelost i ve}i rizik za dizomiju. Fertilizacija spermatidama je tako|e dovedena u korelaciju sa ~estim pojavljivanjem velikih malformacija u ICSI .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima. ve}ini nedostaju faktori aktivacije oocita . veliki broj anomalija kod potomaka .intra citoplasmatic sperm injection neophodne su detaljne analize sperme i odgovaraju}e metode krioprezervacije radi dobijanja kompetentnih spermatozoida u dovoljnom broju. Tabela 4-18: Smernice za izbor spermatozoida Pokretljivost Nepokretni spermatozoidi: -. dizomiju i nezrelost hromatina . Kada se za oplodnju koriste okrugli spermatidi i spermatociti.Izdu`ena glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija .Potpuno nepokretni: HOS test ili tretman sa PVP radi provere • pozitivan kod testikularnih spermatozoida: dobar ishod • pozitivan kod ejakuliranih ili epididimalnih spermatozoida: loš ishod --Prvobitno nepokretni spermatozoidi koji su stekli pokretnost posle kultivacije :dobar ishod Morfologija . Za uspe{nost IVF .276 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Prema tome.Nezreli testikularni spermatozoid: normalan broj oplodnji i trudno}a . Sazrevanje Nezrele }elije spermatozoida dobijene iz suspenzija testikularnih }elija se koriste za metodu ICSI . Kod nezrelih testikularnih spermatozoida morfolo{ke osobine. broj trudno}a < 4% . kao {to je ve} re~eno.Amorfna glava: 26% ima strukturne hromozomske anomalije .

Na svakih 10 stepeni smanjenja temperature. KONVENCIONALNA KRIOPREZERVACIJA OOCITA. voda se uklanja iz }elija delovanjem krioprotektanta. U toku procesa odmrzavanja mo`e da do|e do stvaranja intracelularnih kristala leda. na temperaturi te~nog azota od . Mogu se koristiti i permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. U Australiji. a dehidratacija se odigrava u toku sporog procesa hla|enja od 0. intermedijarna temperaturna zona od -15 do -60 stepeni Celzijusa. {to se izbegava brzim zagrevanjem.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 277 9. Ovo zavisi od gra|e }elijske membrane. Osmotske promene izazvane dehidratacijom imaju za posledicu pove}anje unutra{nje koncentracije soli koja negativno uti~e na vitalne procese u }eliji. Protokoli krioprezervacije sastoje se u laganom eliminisanju frizibilne vode.3 do 2 stepena Celzijusa/min. Najva`niji limitiraju}i faktor pri sporom rashla|ivanju je brzina kojom voda i krioprotektantni prolaze }elijsku membranu. Pad temperature u toku krioprezervacije ima direktan efekat na biohemiju }elije. jo{ poznate i kao slow freezing ili equilibrium freezing.in vitro fertilisation postupak pove}ane su {anse za ostvarivanje trudno}e iz svakog pojedina~nog postupka. Ukoliko je rashla|ivanje dovoljno sporo. godine. Alan Trounson i Linda Mohr prvi objavljuju uspe{nu trudno}u nakon transfera krioprezervisanog embriona kod ljudi 1983. koja je okru`ena plazma membranom i sastavljena od bioaktivnih proteina izme|u lipidnih slojeva. Biolo{ki materjal se deponuje na temperaturi od -196 stepeni Celzijusa u te~nom azotu.196 stepeni traju 2 miliona godina. registruje se 50% smanjenja biohemijske aktivnosti }elije. ekvilibrijum se posti`e sa relativno niskim koncentracijama krioprotektanata oko 1. ovaj temperaturni fenomen primarno deluje na }elijski metabolizam i proteine u citoplazmi. . U toku konvencionalne krioprezervacije. Na nivou }elije.5 M. Krioprezervacija podrazumeva rashla|ivanje `ivih }elija u cilju stavljanja `ivotnih procesa u poziciju stand by. Najkriti~niji momenat za }elije u toku procesa zamrzavanja i odmrzavanja je tzv. Tako odre|ene enzimske reakcije za koje je na temperaturi od 27 stepeni potrebna 1 sec. temperaturno zavisne permeabilnosti }elijske membrane za vodu i krioprotektante kao i povr{insko / zapreminskog odnosa. EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA Uvo|enjem metode krioprezervacije u IVF . ~ime se izbegava letalna intracelularna kristalizacija.

godine objavio prvu trudno}u iz krioprezervisanih GV . odnosno odmrzavanja. Pove}anje koncentracije ekstracelularne soli rezultira daljim osmotskim izvla~enjem vode iz }elije. a procenat trudno}e je manji od 10%.in vitro maturation. Oocit u drugoj metafazi pokazuje posebnu osetljivost na niske temperature. ICSI .intra citoplasmatic sperm injection koja se koristi u postupku fertilizacije oocita nakon odmrzavanja. mo`e da bude zamrznut. posebno ako se imaju u vidu slu~ajevi oocit donor programa. Pre`ivljavanje nakon krioprezervacije je zavisno od kvaliteta promena u toku procesa zamrzavanja.deoksiribonukleinska kiselina okru`ena nuklearnom mebranom.intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.278 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Va`no je ista}i da odre|ena koli~ina vode ostaje vezana za molekularne strukture i da se ne elimini{e u toku procesa dehidratacije. Najdu`i period ~uvanja humanog embriona. sve bolji rezultati ukazuju da zamrzavanje oocita mo`e da bude alternativna metoda zamrzavanju embriona. odnosno embrion. koji je rezultirao ro|enjem zdrave bebe nakon transfera odmrznutog embriona iznosio je 12 godina. procenat uspe{ne fertilizacije i formiranja blastociste je samo oko 5.germinal vesicle fazi pre`ivelo. Konvencionalno zamrzavanje humanih oocita Iako su objavljeni rezultati uspe{nog zamrzavanja oocita. dva oocita su sazrela i bili su oplo|eni ICSI . oboljenja pra}ena gubitkom ovarijalnog tkiva. kao pove}anom osetljivo{}u na osmotske promene. ili promena na nivou zone pelucide. dok je sam period deponovanja od sekundarnog zna~aja. objavljen u literaturi. Isto tako. I pored opisanih trudno}a. Ekscesivna i nekontrolisana redukcija }elijskog volumena mo`e da dovede do ireverzibilnog o{te}enja }elijskog citoskeleta. Tucker je 1998. Bilo je krioprezervisano ukupno 29 oocita. {to ima za posledicu pasivnu dehidrataciju. postoji opasnost da }e smanjenjem temperature i formiranjem kristala leda oni o{tetiti prvenstveno plasma membranu i druge membranozne elemente. Nije definitivno odre|eno koliko dugo humani oocit. smanjenjem temperature ekstracelularni rastvor trpi fizi~ke i hemijske promene. Problem u vezi sa o{te}enjem deobnog vretena mo`e se zaobi}i pode{avanjem intervala izme|u odmrzavanja oocita i ICSI . premo{}uje problem o~vr{}avanja zone nakon procesa krioprezervacije. Ipak. Drugi va`an problem u vezi sa krioprezervacijom je formiranje kristala leda. Pove}ana osteljivost oocita mo`e se objasniti smanjenom permeabilno{}u citoplazmatske membrane. Zamrzavanje oocita u GV . Ovo mo`e da bude posledica poreme}aja na nivou deobnog vretena ili mitohondrijalnih membrana.germinal vesicle stadijumu gde je DNK . Krioprezervacija nezrelih oocita Prikupljanje nezrelih oocita skra}uje fazu rasta oocita i proliferativnu fazu .6%. ili u slu~ajevima kada je nemogu}e zamrznuti embrione. ~ime se omogu}ava citoskeletu oocita da se remodelira i obnovi deobno vreteno. sveukupni rezultati pokazuju ograni~enu primenu krioprezervacije oocita u klini~koj praksi. Nakon 30 ~asova kultivacije.germinal vesicle faze oocita. a osmolarnost raste. ali je samo tri oocita u GV.intra citoplasmatic sperm injection postupka. otkriva nove probleme u smislu IVM . Imaju}i u vidu da jedan deo vode ostaje u }eliji.

2003 Metoda IVF IVF IVF IVF ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI ICSI Broj oocita 40 28 182 38 81 12 13 129 709 9 10 18 1840 324 8 124 158 109 88 90 Trudno}e Broj `ivoro|ene dece 1 1 2 1 3 1 1 3 9 1 1 2 19 1 3 11 5 14 2 5 5 12 16 6 3 1 0 1 1 . potencijalno izazivaju}i te{ko}e u endometrijalnoj receptivnosti u istom ciklusu.2001 Chen et al. 1996 Porcuetal. 1986 Van Unmet al. 2002 Yang et al..germinal vesicle stimulisanih IVF . 2002 Quintans et al.. U tabeli je dat pregled rezultata nekih autora u programima asistirane reproduktivne tehnologije gde su kori{}eni krioprotektirani nezreli oociti. 1998 Donaldson et al.. zadr`avaju}i smanjeni kapacitet za oplodnju i razvoj. 2000 Winslow et al. Tabela 4-19: Rezultati studija krioprezervacije nezlelih oocita u programima asistirane reprodukcije Studije Chen.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 279 endometrijalnog razvoja. 1998 Polak de Fried et al.in vitro fertilisation ciklusa mogu pre`iveti krioprezervaciju i nastaviti mejozu do ostvarivanja punog nuklearnog sazrevanja. 2002 Porcu et al. 2003 Boldtetal.. Oociti iz GV . 2002 Fosas et al. 2000 Porcu et al. 1997 Tucker et al. 1987 Siebzehnrubl et al 1989 Tucker et al. 1998 Borini et al. 1987 Al-Hasanietal. 1998 Porcuetal. 1998 Young et al.

~ime se pove}ava ukupan procenat ostvarenih trudno}a iz jednom stimulisanog ciklusa.Blastocita . Dosada{nja ispitivanja ne pokazuju razlike izme|u dece ro|ene nakon fresh ET embryo transfer i ET . Prva podrazumeva zamrzavanje u stadijumu 2 PN sa odre|enim prednostima. Embryo – slow cooling Blastocista . Postupkom ovarijalne stimulacije omogu}ava se dobijanje velikog broja oocita koji mogu da se oplode. Embrioni se ~uvaju dok god se ne elimini{e rizik od eventualne transmisije virusom izazvanih oboljenja.slow cooling .Embryo . Postoji i bolja sinhronizacija izme|u embriona i razvoja endometrijuma.slow cooling Sl. U ovom slu~aju je te`e izabrati embrione za tzv. Prekobrojni embrioni mogu biti zamrznuti i transferirani u nekom od slede}ih ciklusa. Postoje dve osnovne tehnike zamrzavanja humanih embriona.slow cooling Sl. 4. jer je }elija u interfazi mitoti~ke deobe i nema anuklearnih fragmenata koji negativno uti~u na proces krioprezervacije.embryo transfer-a krioprezerviranih embriona.78. 4-77. Zamrzavanje doniranih embriona omogu}ava izbegavanje sinhronizacije ciklusa izme|u donora i recipienta u programima donacija. Istovremeno se umanjuje broj stimulisanih ciklusa sa smanjenjem posledica ovarijalne stimulacije. Najbolja selekcija se vr{i ukoliko zamrzavamo embrione u stadijumu blastociste. Blastocista mo`e da izgubi ne{to trofoektodermnih }elija bez gubitka vitalnosti. fresh embrio transfer. {to ima za posledicu neoptimalan embriotransfer. Krioprezervacija blastociste Blastocistu je mogu}e zamrznuti isto kao i dvo ili osmo}eliske embrione. Da bi se smanjio broj multiplih trudno}a.280 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Zamrzavanje embriona Zamrzavanje embriona je danas rutinska metoda u programu vantelesne oplodnje. Prednosti ovog izbora su da je embriotransfer optimiziran i da se biopotencijal embriona predvi|enih za zamrzavanje mo`e pratiti. praksa je u ve}ini zemalja da je broj transferiranih embriona limitiran.

-stimulacija ovarijuma nije mogu}a u periodu pre puberteta. pregledom se mogu dobiti nezreli oociti koji tako|e mogu da se zamrznu pre ili posle IVM . Posebno treba ista}i ograni~eno vreme pre`ivljavanja transplantiranog ovarijalnog tkiva. Isto tako.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 281 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva Jedna od novijih metoda krioprezervacije u okviru programa IVF .stimulacija ovarijuma zahteva vreme. a potom i zbog neadekvatne reproduktivne tehnike neophodne za kori{}enje ove tehnologije. ali za sada se koristi metoda slow cooling i rapid thawing. Schmidt je translpantirao prethodno zamrznuto ovarijalno tkivo ispod korteksa preostalog nefunkcionalnog ovarijuma. Pokazano je da tkivo jajnika mo`e da se transportuje na ledu u toku 4 sata bez signifikatnog gubitka folikula. arest u prvoj profazi mejoze. sugerisano je da se ovarijalna krioprezervacija za transplantaciju vr{i samo kod `ena mla|ih od 40 godina.in vitro maturation procedure. Protokoli koji se koriste za krioprezervaciju ovarijalnog tkiva baziraju se na onim za zrele oocite. sa razli~itim stepenom difuzije krioprotektanta kroz tkivo. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni su . Optimalan protokol tek treba da se ustanovi. Prednost ortotopi~ne autotransplantacije je mogu}nost spontanog za~e}a. Primordijalni folikuli iz ovarijalnog tkiva sadr`e oocit manjeg volumena koji je otporniji na proces zamrzavanja i odmrzavanja. ~ini primordijalni folikul manje osetljivim na o{te}enja izazvana smanjenjem temperature. Godine 2001. Sve do 1990. Mnoge studije izve{tavaju o upotrebi 1. odsustvo zone pelucide i mali broj support }elija i njihov nizak metaboli~ki status.5 M DMSO . a mo`e eventualno i da stimuli{e hormon zavisne tumore. Me|utim. U periodu od 7 meseci do{lo je do pove}anja nivoa estradiola kao i pojave menstruacije. Ovarijalno tkivo mo`e da bude auto i ksenotransplantirano. Medjutim. U periodu od 7 meseci registrovana je folikularna maturacija.in vitro fertilisation je i krioprezervacija ovarijalnog tkiva.5 stepena/min i transferom u te~ni azot izme|u -55 i -140 stepeni Celzijusa. sada se javlja problem heterogenosti celularne strukture ovarijalnog tkiva. Dva osnovna razloga ograni~avaju primenu ovarijalne stimulacije i krioprezervacije oocita i embriona u smislu ~uvanja fertilnosti: . godine posve}ivano je malo pa`nje ovoj metodi prvenstveno zbog malog procenta pre`ivljavanja osnovne bolesti.dimethyl sulfoxide sa slow freezing protokolom 0. opisana je prva ortotopi~na autotransplantacija ovarijalnog tkiva kod pacijentkinje sa Hodgkin-ovom bolesti. Mala veli~ina primordijalnog folikula. Relativno jednostavna metoda zamrzavanja pojedina~nih }elija u slu~ajevima zamrzavanja tkiva postaje umnogome problemati~nija. Ovo se menja uvo|enjem novih krioprotektanata kao i modifikovanog protokola zamrzavanja. {to ~esto odla`e onkogenu terapiju. porast nivoa estradiola kao i menstruacija. mala koli~ina osetljivih lipida i odsustvo kortikalnih granula. Prilikom dobijanja ovarijalnog tkiva. nakon dva meseca do{lo je do pojave ovarijalne insuficijencije. Stoga krioprezervacija mo`e da bude alternativa o~uvanju fertiliteta.3 do 0.

282

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

oociti, ali nije do~lo do fertilizacije nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm injection. U slede}em ciklusu poku{ano je sa inseminacijom, ali bez rezultata. Nedavno, 2004. godine publikovan je rad o prvom ro|enu bebe nakon krioprezervacije/odmrzavanja i ortotopi~ne autotransplantacije. Pacijentkinja je zatrudnela spontano bez ovarijalne stimulacije. Slede}i korak u razvijanju ove metode predstavljala bi krioprezervacija/autotransplantacija celog ovarijuma zajedno sa vaskularnom petljom. Prve heterotopi~ne autotransplantacije su izvedene transplantovanjem ovarijalnog tkiva subkutano na ruci, ispod seroze

uterusa i subkutano ispod abdominalnog zida. Bilo je potrebno 3 - 4 meseca da bi transplantovano tkivo uspostavilo hormonsku aktivnost. Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni oociti nisu se fertlisali. Ograni~avaju}i faktor i u ovom slu~aju je vremenski ograni~ena funkcija transplantata. Opisane su transplantacije tkiva jajnika u abdominalni zid. Nakon transfera ~etvoro}elijskog embriona nije do{lo do trudno}e. Sa ovakvim rezultatima izgleda da je uspeh ove tehnike samo pitanje vremena. Ksenotransplantacija humanog ovarijalnog tkiva je pogodan model za nala`enje odgovora za mnoga nau~na pitanja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

283

10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
Vitrifikaciju mo`emo definisati kao solidifikaciju rastvora na niskim temperaturama, pomo}u ekstremnog porasta viskoziteta u toku hla|enja. Viskozitet uzorka raste dok molekuli ne postanu imobilni te uzorak nije vi{e te~an ve} dobija karakteristike ~vrstog. Tako je vitrifikacija rezultat velike brzine rashla|ivanja udru`ene sa visokom koncentracijom krioprotektanta. Voda se zamenjuje krioprotektantom. Postignuta brzina hla|enja kre}e se izme|u 15000 i 30000 stepena /min, a voda se direktno transformi{e iz te~ne faze u tzv. staklastu, vitrificiranu fazu. Na ovaj na~in ne dolazi do formiranja kristala leda koji je jedan od glavnih uzroka o{te}enja }elije ili tkiva. Treba napomenti da se u procesu krioprezervacije koriste termini zamrzavanje i odmrzavanje, koji se u slu~aju metode vitrifikacije zamenjuju terminima vitrifikacija i zagrevanje. U slu~aju vitrifikacije osnovni problem le`i u visokim koncentracijama krioprotektanta koji je neophodan za odvijanje ovog procesa. Ne mogu se zaobi}i biolo{ka ograni~enja u odnosu na koncentraciju krioprotektanata koja mo`e da bude tolerisana od strane }elije. Stoga je osnovni cilj bilo kog protokola vitrifikacije pove}anje brzine smanjenja temperature uz istovremeno kori{}enje najni`ih mogu}ih koncentracija krioprotektanata. Puferovana medijumska baza koja se koristi za vitrifikaciju je ili fosfatni pufer rastvor ili Hepes pufer medijum za kulturu.

Krioprotektanti
Krioprotektanti su neophodni za krioprezervaciju }elija. Toksi~nost ovih agenasa je odlu~uju}i limitiraju}i faktor u kriobiologiji. Stoga, glavni cilj bilo kog protokola vitrifikacije mora da bude supresija toksi~nosti bez gubitka efikasnosti krioprotektivnog agenta. Postoje dva osnovna tipa krioprorektanata: permeabilni i nepermeabilni krioprotektanti. Naj~e{}e kori{}eni krioprotektanti su DMSO - dimethyl sulfoxide, glicerol i 1,2-propanediol. Naj~e{}i i najprihva}eniji krioprotektant za vitrifikaciju su acetamid i EG - ethylene glycol. Pokazalo se da ima zna~ajan toksi~ni efekat kao i veliku brzinu difuzije sa brzom ekvilibracijom unutar }elija kroz zonu pellucidu i }elijsku membranu. Uobi~ajena praksa u cilju redukovanja toksi~nosti, ali ne i efikasnosti krioprotektanta je da se }elija prvo izlo`i ni`im koncentracijama, a potom vi{im koncentracija krioprotektanata. Oni su obi~no viskozni, rastvorljivi u

284

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

vodi i koriste se u visokim koncentracijama. Stepen penetracije zavisi od temperature i razlikova}e se zavisno od specifi~ne hemijske strukture i tipa }elije.

spre~e kristalizaciju u toku rashla|ivanja, odnosno zagrevanja.

Intracelularni lipidi
Nedavno su objavljeni rezultati o novoj metodi koja se sastoji u polarizaciji i uklanjanju citoplazmatskih lipida iz oocita i embriona pre vitrifikacije, ~ime se izbegava negativni efekat uzrokovan hla|enjem intracelularnih lipida. Bez obzira na prve objavljene rezultate, ne mo`e se a ne uzeti u obzir uloga intracelularnih lipida kao izvora energije za oocite, odnosno, kao gradivni materijal za }elijske membrane, mitohondrije i endoplazmatski retikulum. U obilju istra`ivanja koja se bave efektima rashla|ivanja, negativan kriouticaj je obja{njen i efektima na elemente citoskeleta. Negativni efekat rashla|ivanja se tako|e obja{njava depolimerizacijom mikrotubula i mikrofilamenata kod humanih oocita. Zamrzavanje i odmrzavanje oocita indukuje promene u fizi~ko-hemijskim svojstvima intracelularnih lipida. Poznato je da su oociti u drugoj metafazi rezistentniji na o{te}enja izazvana zamrzavanjem od oocita u GV germinal vesicle stadijumu. To je verovatno uslovljeno razlikama u svojstvima citoskeletnih elemenata. Jedan od va`nih elemenata je razlika u konfiguraciji mikrotubula i mikrofilamenata u toku maturacije oocita. Elementi citoskeleta GV - germinal vesicle oocita su rigidni i pravi, dok su mikrofilamenti i mikrotubuli kod oocita u drugoj fazi mejoze fleksibilni i talasasti. Imaju}i u vidu hipotezu da je interakcija izme|u lipidne faze }elije i elemenata citoskeleta kompleksna, menjanje strukture lipida mo`e da uzrokuje deformaciju i prekid elemenata citoskeleta. U slu~ajevima rigidnog citoskeleta GV - germinal vesicle oocita o{te}enja su trajna.

Disaharidi
Dodavanje {e}era: saharoze, fruktoze, glukoze, sorbitola, trehaloze ili rafimoze, krioprotektantu EG-ethylene glycol, baznom rastvoru za vitrifikaciju, menjaju se karakteristike ovog rastvora. Aditivi sa velikom molekularnom te`inom, kao {to su disaharidi, saharoza ili trehaloza, ne penetriraju }elijsku membranu, ali zna~ajno redukuju koli~inu neophodnog krioprotektanta kao i njegovu toksi~nost. Dodavanje nepermeabilne komponente soluciji za vitrifikaciju i inkubaciju }elije u ovom rastvoru, pre vitrifikacije, poma`e da se povu~e vi{e vode iz }elije i tako smanjuje vreme eksponiranja }elija toksi~nom efektu krioprotektanta. Nepermeabilna saharoza tako|e deluje i kao osmotski pufer u smislu redukovanja osmotskog soka.

Makromolekuli
]elije prirodno sadr`e visoke koncentracije proteina koji su od pomo}i u procesu vitrifikacije. Vi{e koncentracije krioprotektanata su potrebnije za ekstracelularnu nego za intracelularnu vitrifikaciju. Dodavanje polimera visoke molekularne te`ine kao {to je PVP - polyvinylpyrolidone, PEG - polyethylene glycol ili fricoli je dovoljno za vitrifikaciju ekstracelularnog dela sa koncentracijom krioprotektanta koji je dovoljan za intracelularnu vitrifikaciju. Pokazano je da u odre|enim uslovima polimeri mogu da redukuju Cv za 7% u proseku do 24% u kombinaciji sa pove}anim hidrostatskim pritiskom. [ta vi{e, polimeri mogu da stvore viskozni matriks za inkapsulaciju oocita/embriona i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

285

Faktori koji uti~u na efikasnost procesa vitrifikacije su slede}i: - tip i koncentracija krioprotektanta, jer su gotovo svi krioprotektanti toksi~ni, - medijum koji se koristi kao bazni medijum, - temperatura vitrifikacionog rastvora, - vreme za koje su }elije/tkivo izlo`ene finalnoj koncentraciji krioprotektanta pre potapanja u te~ni azot, - volumen rastvora krioprotektanta koji okru`uje }elije/tkivo, - tehni~ka obu~enost embriologa, - kvalitet i stepen razvoja }elija/tkiva, - direktni kontakt te~nog azota i vitrifikacionog rastvora koji sadr`i biolo{ki materijal mo`e biti izvor kontaminacije. Protokoli vitrifikacije su jednostavni, brzi, i relativno jeftini, imaju}i u vidu da nije potrebna skupa oprema.

Na kraju da rezimiramo podatke o krioprezervaciji humanih materijala. Prednosti vitrifikacije u odnosu na krioprezervaciju bi bile slede}e: - direktni kontakt izme|u humanog materijala i te~nog azota, - nema kristalizacije, - kori{}enje visokih koncentracija krioprotektanta koje omogu}avaju kratko izlaganje, - brza procedura vitrifikacije i zagrevanja, - mali volumen vitrifikacionog rastvora, - cooling rates od 15000 - 30000 stepeni/min, - minimiziranje osmotskog o{te}enja, - redukovano vreme krio procedure na 2 - 10 min., - jednostavan protokol, - nepotrebna skupa oprema.

Sistem nosa~a
Treba naglasiti da postoji posebni sistem nosa~a za vitrifikacione rastvore, i to:
• Open •

Vitrifikacija hu umanih oocita
Kao {to je ve} re~eno, oociti su posebno osetljivi na formiranje kristala leda, o{te}enje lipidnih kapljica, ili citoskeletona. Osetljivost oocita raste sa njegovim sazrevanjem. I u slu~ajevima vitrifikacije oocita, dobijeni rezultati nisu zadovoljavaju}i. Osmotske promene vezane za vitrifikaciju i visoke koncentracije krioprotektanta mogu da budu toksi~ne za }eliju. Ipak, procenat pre`ivljavanja nakon vitrifikacije pokazuje sve bolje rezultate, posebno, upotrebom i uvo|enjem razli~itih koncentracija i vrsta krioprotektanata. Procenat pre`ivljavanja je izme|u 70% do 96 %. Kao i u slu~aju klasi~ne krioprezervacije, ova procedura je od posebnog zna~aja u slu~ajevima mladih `ena obolelih od karcinoma. Njihovi oociti mogu da budu deponovani pre terapija koje o{te}uju tkivo jajnika, kao {to su radijacija, hemoterapija i hirurgija.

pulled straws Flexipet-denuding pipette • Cryoloop Njihov zadatak je da smanje zapreminu vitrifikacionog rastvora da bi se brzina rashla|ivanja zadr`ala na {to je mogu}e vi{em nivou i da uzorak koji se vitrifikuje bude okru`en te~no{}u, a ne gasom. Vitrifikacija se ne koristi rutinski u ve}ini IVF - in vitro fertilisation laboratorija. Jo{ uvek postoji mnogo razlika i varijabila u vitrifikacionim protokolima, pa su i rezultati u skladu sa tim. Ova metoda je jo{ uvek u povoju, a poslednjih godina dobija na zna~aju i njen pravi zamah se mo`e o~ekivati u slede}ih nekoliko godina.

286

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Tabela 4-20: Prikaz rezultata vitrifikacije humanih oocita

Studije Kuleshova et al., 1999 Yoon et al., 2000 Katayama et al., 2003 Yoon et al.,2003

Metoda ICSI ICSI ICSI ICSI

Broj oocita 17 90 46 474

Trudno}e 1 3 2

Broj `ivoro|ene dece 1 2

7

Vitrifikacija embriona
Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija u stadijumu pronukleusa ima prednosti u smislu izbegavanja zna~ajnih hromozomskih promena. Post -thaw procenat pre`ivljavanja kre}e se preko 60%, sa procentom trudno}a po transferu od 17% - 30%. Uspe{no pre`ivljavanje zigota nakon fertilizacije obja{njava se time {to procesi u toku i nakon fertilizacije, kao {to je kortikalna reakcija i sledstvena zona hardening omogu}uju ooplazmatskoj membrani bolju toleranciju niskih temperatura i osmotskih promena. Od kvaliteta embriona uveliko zavisi procenat pre`ivljavanja. Embrion sa adekvatnim brojem blastomera zavisno od dana kultivacije, ne sadr`i multinuklearne blastomere, a stepen fragmentacije je ispod 15%. Implantacioni potencijal je direktno proporcionalan broju intaktnih blastomera. Procenat pre`ivljavanja je preko 60% (1193%), sa procentom trudno}a od 20%.

Sl. 4.79- Embryo - vitrifikacija

Vitrifikacija blastociste
Glavna karakteristika blastociste je te~no{}u ispunjena {upljina poznata kao blastocela. Smanjenje uspeha vitrifikacije prime}en je u slu~ajevima pove}ane blastocele. Razlog ovome treba tra`iti u nedovoljnom

prelasku krioprotektanta u blastocelu, pri ~emu rezidualna voda pove}ava mogu}nost stvaranja kristala leda u toku hla|enja, smanjuju}i pre`ivljavanje nakon zagrevanja. Procenat pre`ivljavanja nakon krioprezervacije raste u slu~ajevima prethodne redukcije {upljine blastociste. Pore|enjem rezultata pre`ivljavanja blastociste kod rezus majmuna nakon slow cooling krioprezervacije i vitrifikacije pokazalo se da je post thaw survival rate 36% sa 5% hatching-a posle konvencionalnog zamrzavanja, odnosno 85% sa 71% hatching-a nakon vitrifikacije. Vitrifikacijom humane blastociste kori{}enjem cryoloop-a kao nosa~a, procenat pre`ivljavanja se kretao izme|u 72 i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

287

90%, procenat klini~kih trudno}a od 3748%, a implantacija od 22 - 29%. Kultivacija embriona do stadijuma blastociste zna~ajna je iz jo{ jednog razloga. Poznat je negativan uticaj ICSI - intra citoplasmatic sperm injection na rezultat krioprezervacije. Izgleda da nekompletno zatvaranje oocitne citoplazmatske membrane i zone pelucide mo`e da dovede do defekta koji perzistiraju i u vreme krioprezervacije. Stoga krioprezervacija u fazi morule, ili blastociste obezbe|uje du`e vreme za reparaciju.

Vitrifikacija ovarijalnog tkiva
Kompleksnost ovarijalnog tkiva ~ini vitrifikaciju slo`enom. U nekim studijama objavljenje su analize }elijskog nukleusa i dobijeni rezultati koji su bili komparabilni sa onim nakon konvencionalne krioprezervacije.

Za sada, konvencionalna krioprezervacija tkiva jajnika je metoda izbora zbog nesumnjivo ve}eg iskustva koje prati ovu metodu. Vitrifikacija kao i u ostalim slu~ajevima u budu}nosti mo`e da postane alterntaivna metoda u ovoj oblasti. Teoretska mogu}nost retransplantacije tumorskih }elija ostaje problem koji jo{ nije re{en. Odluka izme|u rizika i onoga {to se dobija mora da se donosi individualno. Poznato je da je rizik za pacijente sa Hodgkin-ovom bolesti mali, ali umeren kod pacijenata sa karcinomom dojke, odnosno vrlo visok u slu~ajevima leukemije. Vitrifikacija kao metod krioprezervacije ima prednosti, a najva`nija je odsustvo formirannja kristala leda kroz pove}anje brzine hla|enja. Da rezimiramo u donjoj tabeli razlike metoda krioprezervacije i vitrifikacije.

Tabela 4-21: Pore|enje procedura vitrifikacije i slow cooling

Dostupnost i regulacija Mo`e da se posmatra Mo`e da se analizira Interakcija sa oocitom ili embrionom Kontrola penetracije rastvora Kontrola stepena dehidratacije Odr`avanje fiziološke temperature u toku procesa ekvilibracije Vreme van inkubatora Prolongirani temperaturni šok Interferenca sa oocitom ili embrionom O{te}enje zone pelucide Pojava kristala leda

Vitrifikacija Da Da Da Da Da Da - 10 min Ne Niska Ne Ne

Slow cooling Ne Ne Ne Ne Ne Ne - 3h Da Visoka Mogu}a Mogu}a

288

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U novije vreme usled stalnog pove}anja prose~ne starosti pacijenata u programima asistirane reprodukcije, posebno mesto zauzimaju postupci i stimulacija kod pacijenata preko ~etrdesete godine. Demografski podaci pokazuju da se u svim zemljama Zapadne Evrope i Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama prose~na starost trudnih `ena i dalje pove}ava. U Holandiji je prose~na starost `ena sa prvom trudno}om porasla sa 24,6 godina u 1970-oj godini, na 29,1 u 1999-oj godini. Mnogi parovi jo{ uvek nisu svesni ~injenice da je poznije materinstvo glavni faktor `enske neplodnosti, jer ni najbolji medicinski tretmani ne mogu odlo`iti menopauzu i neplodnost koji su u vezi sa fiziolo{kim iscrpljivanjem ovarijuma. U takvim slu~ajevima je donacija oocita jedina opcija koja je trenutno na raspolaganju. Zbog porasta broja reproduktivno starijih `ena koje `ele da ra|aju u kasnim tridesetim, ili tokom ~etrdesetih godina starosti, ukoliko je mogu}e sa njihovim oocitima, veliki je izazov u asistiranoj reprodukciji procena plodnosti pojedinih parova, sa odre|ivanjem kompetentnosti oocita iz heterogene populacije oocita dobijene od reproduktivno starije `ene. Podaci dobijeni analizama dosada{njih rezultata IVF - in vitro fertilisation ukazuju na direktnu korelaciju izme|u starosti `ene i verovatno}e za~e}a. Najnoviji podaci objavljeni u Velikoj Britaniji pokazuju da `ene starije od 40 godina imaju oko 10 % {ansi da za~nu uz pomo} IVF- in vitro fertilisation. Starenje jajnika pra}eno je promenama u funkciji granuloze i kvalitetu oocita i embriona. Studije su otkrile smanjenje steroidogene aktivnosti granuloznih }elija kod `ena starijih od 40 godina kao i korelaciju izme|u lo{eg ovarijalnog odgovora i pove}anog indeksa pulsiranja PI - pulsatility index-a i indeksa otpora RI-resistence index-a, kao potvrdu lo{ijeg protoka krvi. Angiogeneza se usporava sa starenjem u folikulogenezi i mo`e biti faktor aneuploidnosti. Folikularna hipoksija {tetno uti~e na formiranje deobnog vretena i segregaciju hromozoma oocita. Slabija vaskularnost i niske koncentracije kiseonika u folikularnoj te~nosti obja{njavaju inicijaciju aneuploidnosti vezanu za povi{enu starost. Uterina receptivnost kod perimenopauzalnih `ena i mogu}nost implantacije nema ve}eg zna~aja, {to je dokazano sli~nim brojem implantacija i trudno}a mla|ih i starijih pacijenta, koje su se podvrgle IVF - in vitro fertilisation sa doniranim jajnim }elijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

289

Ve}ina uticaja koji poti~u od starenja u odnosu na uterus, mogu biti prevazi|eni optimalnim doziranjem hormona. Za sada nema efikasnog tretmana efekata poznog materinstva kod smanjenog broja oocita, njihovog kvaliteta i kompetentnosti. Starost ima uticaj na kvalitet oocita kao i na plodnost tokom reproduktivnog `ivota `ene i danas je o~igledno da umanjena plodnost, koja je povezana sa staro{}u, po~inje ve} u kasnim dvadesetim godinama, ali je najdramati~nija posle ~etrdesete godine kada vi{e od 50% parova ima te{ko}e u ostvarivanju trudno}e. Pad fertilnosti po~inje u periodu reproduktivnog `ivota mnogo pre pojave neregularnosti menstrualnog ciklusa i ovulatorne disfunkcije, dok jo{ uvek u jajniku postoji dovoljan broj primordijalnih folikula. Period plodnosti tokom perimenopauze je pra}en pove}anom brzinom atrezijom folikula u jajniku, {to nagove{tava korelaciju izme|u kriti~no male veli~ine grupe folikula, pove}ane folikularne atrezije i prate}im smanjenjem kvaliteta oocita. Populacije oocita dobijene od jednog pacijenta se mogu zna~ajno razlikovati u razvojnoj kompetentnosti. Kao {to je ve} re~eno, aneuploidnost oocita je jedan od glavnih faktora koji doprinose subplodnosti starijih `ena, pre i postimplantacionom neuspehu, spontanom abortusu i za~e}u trizomi~nog deteta, naro~ito kod `ena starijih od 40 godina. Ovo je podr`ano podacima iz programa donacije oocita koji pokazuju da se rizik od spontanog abortusa pove}ava sa staro{}u donora. Smatra se da je 15 - 20% embriona kod ovih `ena hromozomno neuravnote`eno sa posledicom visokog stepena gubitka fetusa. Broj aneuploidnosti izra~unat iz incidencije trizomije 21 se pove}ava eksponencijalno kod `ena koje imaju vi{e

od 35 godina starosti, sa dramati~no pove}anim rizikom nerazdvajanja hromozoma oocita u mejozi kod `ena starijih od 40 godina. Pored hromozomske neravnote`e mogu postojati i dodatni faktori koji doprinose ni`em razvojnom potencijalu starijih oocita, po{to je frekventnost spontanih abortusa, sa ili bez hromozomske neravnote`e, ve}a kod starijih `ena. Mogu}i etiolo{ki faktori, koji bi mogli biti u vezi sa pove}anim poreme}ajima hromozomske segregacije pri oogenezi i smanjenom kompetentno{}u oocita, su kratko pomenuti u ovom poglavlju kao i neke trenutne i budu}e opcije za predvi|anje, prevenciju i tretmane subplodnosti koja se dovodi u vezu sa staro{}u.

Sl. 4.80- Gen

Prema konceptu uticaja starosti na oogenezu, umesto na spermatogenezu, analiza odvajanja i distribucije polimorfnih markera u hromozomima kod trizomija je pokazala da je ve}ina dodatnih hromozoma materinskog mejotskog porekla. Oko 90% trizomija 13, 15, 21 i 22 poseduje dodatni materinski hromozom i oko 80% svih slu~ajeva rezultuje iz gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma, nerazdvajanja homologih hromozoma u mejozi I.

koji poti~e od oca u 50% slu~ajeva. 4.47 XXY Klinefelter syndrom .Edwardsov sindrom Sl.81.84.290 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.82. ali se naj~e{}e dovodi u vezu sa neuspehom pravilnog hromatidnog odvajanja u drugoj mejozi. 4. Na slici br. 4. 4.85. Sl.47 XXX Trizomija 16 je isklju~ivo materinskog porekla sa gre{kom u prvoj mejozi kod 100% svih klini~ki poznatih slu~ajeva. Trizomija 18. 4.Trizomija 13 .Trizomija 18 . Jedini izuzetak je dodatni X hromozom kod 47 XXX i 47 XXY slu~ajeva.85 je prikaz kariotipa kod Klinefelter-ovog sindroma.Patauov sindrom Sl.Trizomija 16 Sl. 4. uglavnom poti~e od majke. tako|e.83.

dok su trizomija 21 i trizomije drugih malih akrocentri~nih hromozoma niske tokom ranog reproduktivnog doba i pove}avaju se eksponencijalno od 35. jer metode koje koriste in situ hibridizaciju su svojstveno sklone gre{kama. godine `ivota. koje identifikuje sve hromozome. Rizik od vi{estrukih trizomija se pove}ava i prevazilazi broj trizomija 21 kod `ena starijih od 40 godina. kao i sekundarne. predvi|a da je ve}ina embriona . podr`avaju koncept koji tvrdi da postoji veza izme|u starosti i pove}ane osetljivosti na nondisjunkciju tokom oogeneze. ali zavisi i od relativnih {ansi za pre`ivljavanje hromozomno neuravnote`enog embriona. Hromozomna analiza neoplo|enih oocita iz stimulisanih ciklusa nije utvrdila pove}anje aneuploidnosti vezanih za starost. 4. Broj nerazdvajanja hromozoma kod trizomi~nih trudno}a odra`ava razlike u osetljivosti pojedina~nih hromozoma na nondisjunkciju.Trizomija 21 female Ovo nagove{tava da postoji hromozom specifi~ni mehanizam koji uti~e na pravilno odvajanje. 4. mozai~nost. nondisjunkcije doprinose smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oocita i embriona. Nedavne studije koje su koristile biopsiju polarnog tela ili donirane oocite i spektralno odre|ivanje kariotipa. Me|utim. ili haoti~no hromozomsko uvo|enje perimplantacionih embriona nagove{tava da primarne. Veliki hromozomi iz grupa A i B se retko upli}u u genezu trizomije. segregaciju specifi~nih homologa ili sestrinskih hromatida u `enskoj mejozi. ali tako|e i individualno kod pojedina~nih pacijenata. konvencionalna analiza kariotipa je te{ka kod ljudskih oocita. Ona se pove}ava skoro linearno. pokazuju da je nondisjunkcija trizomije 16 jedan od naj~e{}ih poreme}aja. tokom kasnijeg materinstva. U skladu sa tim matemati~ko modeliranje bazirano na retrospektivnim i prospektivnim eksperimentalnim zapa`anjima apoptoze kod preimplantacionih embriona.87. Veliki broj aneuploidnosti. Razlozi za razli~ite osetljivosti pojedina~nih hromozoma dop- rinose heterogenosti u razvojnoj kompetentnosti izme|u kohorta oocita mla|ih i starijih pacijenata.Trizomija 21 male Sl.86. Podaci o trizomiji iz trudno}a i hromozomnih studija doniranih oocita iz asistirane reprodukcije.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 291 Sl.

o~insko ili maj~insko poreklo. kada postoje smetnje u upravljaju ili rekombinaciji. umesto uslova uzgajanja. mo`e rezultovati sterilitetom usled mejotskog zastoja i smrti }elije zametka tokom profaze prve mejoze. dok novi oociti sa univalentima i gre{kama u segregaciji hromozoma pre`ivljavaju do ovulacije kod `enskih jedinki sa istim genetskim defektom. Visoka ta~nost odvajanja hromozoma generalno zavisi od rekombinacije izme|u dvaju roditeljskih homologa koji poti~u od oca i majke. rekombinaciju i popravku DNK deoksiribonukleinske kiseline. ili druge unutra{nje smetnje. Rekombinaciona mapa je potom analizirana.292 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. manjak faktora koji reguli{u zigotsku ekspresiju gena tokom. Transgenski `ivotinjski modeli pokazuju da neuspeh istiskivanja produkata gena potrebnih za upravljanje. pa prema tome poseduju veliki rizik za nasumi~nu orijentaciju i segregaciju tokom prve mejoze. Ovaj deformizam doprinosi polno specifi~noj susceptibilnosti na mejotske gre{ke vi|ena kod ~oveka kao i starosno smanjenje kompetentnosti oocita. Na primer. 4. unutar jajnika embriona uti~u na ta~nost odvajanja hromozoma tokom oogeneze. du`ina rekombinacione mape i relativni brojevi i pozicija genetskih razmena. Univalentni hromozomi nisu fizi~ki zaka~eni. prva ili druga mejoza. Kao posledica mutirane mu{ke jedinke `ivotinjskih modela su sterilne i ne proizvode spermu. naro~ito kod oocita.Down-ov sindrom ve} razvojno programirana u jedno}elijskoj etapi. aneuploidnost. check points koji vode ka mejotskom zastoju u prvoj profazi. mogu uticati na sudbinu preimplantacionog embriona i postimplantacioni opstanak. @ivotinjski modeli otkrivaju da ~ak i fine zabune u rekombinaciji i genetskoj razmeni u profazi prve oogeneze. Mejotsko poreklo. su retrospektivno analizirani kod trizomija radi testiranja na mogu}e korelacije izme|u poreme}ene rekombinacije u ranim etapama mejoze i aneuploidnosti kod oplo|enih oocita starijih pacijenata. ili nakon kompakcije. Povratni mehanizmi. ili kao posledica velikog broja aneuploidnosti. Trizomija 21 koja poti~e od materinske .88 . se ~ine prili~no dopustivim u oogenezi. Rane etape uparivanja i rekombinacije se odvijaju u embrionalnom jajniku pri progresiji oocita kroz profazu prve mejoze.

koji poti~e od genetskih razmena u profazi prve mejoze u jajniku embriona. bez obzira na starost majke. bez ili sa jednom chiazmom. gre{ke u segregaciji hromatida hromozoma 21 sa vi{kom proksimalne rekombinacije su posledica smetnje u prvoj mejozi. Po{to su se chiazmate ve} raspale u prvoj mejozi. Hromozomi 21 koji imaju umanjenu rekombinaciju u blizini centromera. smanjenim razmerama. predlo`en je dvostruki model two-hit model koji pretpostavlja da su hromozomi sa osetljivom konfiguracijom prisutni u oocitima u svim starosnim dobima majke. kratku rekombinacionu mapu u proksimalnim delovima hromozoma. su izlo`eni riziku nondisjunkcije kod mladih `ena. nije imao nepovoljan uticaj na potomstvo. iako distalna chiazma mo`e jo{ uvek biti prisutna. ili pozicije razmene na hromozomima sa staro{}u. a ne u prvoj anafazi. ali normalna. Takvi hromozomi se odvajaju sa velikom ta~no{}u u citoplazmi mladog oocita. Umesto toga. Hromozomi 21 sa vi{kom rekombinacije u blizini centromera se ~ine predodre|enim za gre{ke u odvajanju hromatida u drugoj anafazi. trizomija 15 i uniparentalna materinska dizomija 15. iako nivoi razmene mogu jo{ uvek biti unutar normalnog opsega.in vitro fertilisation. Sl. Transfer citoplazme sa mitohondrijama je kori{}en za spre~avanje apoptoze kod oocita i smatra se da mo`e da . ili ~ak pove}ana rekombinacija u distalnim delovima hromozoma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 293 prve mejotske gre{ke. Po{to nema dokaza za generalno smanjenje broja. ali ne uspevaju da se pravilno odvoje unutar ooplazme starije `ene. Smanjena kompetentnost oocita da odvoje hromozome u mejozi nije bazirana na opstanku specifi~ne grupe oocita sa predodre|enim {ablonom devijantne rekombinacije. kao {to bi se moglo o~ekivati . 4. predodre|uje pogre{no odvajanje ovog hromozoma u prvoj mejozi. imaju naro~ito visoke {anse da ne uspeju da se pravilno transformi{u tokom poslednjih etapa oogeneze pre oplodnje kod starije `ene. Transfer citoplazme u oocite kori{}en za IVF . Suprotno ovome.Trizomija 15 Hromozomi 15. Ovi podaci podr`avaju zapa`anje da hromozomi sa odre|enom hromozomnom istorijom i {ablonom rekombinacije. imaju visok rizik za nondisjunkciju u prvoj mejozi.89. ali je jo{ uvek kontroverzan. [anse da se hromozomi sa dve ili vi{e chiazmate nepravilno odvoje jedan od drugog tokom prve mejoze oogeneze se pove}avaju sa pove}anjem starosti majke. Smanjena rekombinacija u proksimalnim regijama dodatnog hromozoma u trizomiji 16. ovo nagove{tava da nema proizvodne linije koja bi prouzrokovala da oociti sa nesavr{enom rekombinacijom ostanu u jajniku sve do poznog materinskog doba. ~esto sadr`e hromozome sa ukupno smanjenom rekombinacionom mapom i odgovaraju}e tome. Globalno niski stepeni rekombinacije su dodatni faktor rizika u trizomiji 21. uglavnom sadr`i ahiasmati~ne hromozome. dve kopije hromozoma 15 od majke i nulisomija za o~ev hromozom.

odvajanje hromozoma zavisi i od prisustva funkcionalnih citoplazmati~nih niti deobnog vretena i spaciotemporalne kontrole odvajanja hromozoma u prvoj i drugoj mejozi. Za razliku od ve}ine mitotski deljivih somatskih }elija i spermatocita. Mikrotubule kod citoplazmati~nih niti deobnog vretena oocita su veoma dinami~ne sa brzom kinetikom depolimerizacije i repolimerizacije. plo~astim polovima niti deobnog vretena.294 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji pomogne razvojnoj kompetentnosti. kao aktivnost pokretnih mikrotubularnih proteina iz familije dineina i kinezina i zavisno od ciklusa }elijske aktivnosti kinaze. parove centriola koje u~estvuju u formiranju bipolarnih niti deobnog vretena Sl. 4.90.microtubule organizing center. MTOC .MTOC .microtubule organizing center se sastavlja na ravnim. 4. ili ooplazmati~ne fragmente mi{a koji su . Sl.germinal vesicle breakdown radi uspostavljanja cilindri~nih anastralnih niti deobnog vretena. In vitro studije koje su koristile M . Formiranje citoplazmati~nih niti deobnog vretena zahteva polimerizaciju tubulina. oociti ne sadr`e parove centriolarnih MTOC . ili citoplazmati~ni transfer mo`e razmatrati u rutinskoj klini~koj primeni.92. Uzimaju}i u obzir posledice heteroplazmije mitohondrijske DNK . koji poseduju dva polarna mikrotubularna organizaciona centra. ve} imaju vi{estruke acentriolarne MTOC . u profazi.fazu ooplazme `abe xenopus.microtubule organizing center-a.microtubule organizing center.germinal vesicle breakdow Vi{estruki MTOC .91.GVBD .Hromozomi Hromozomi regrutuju ove MTOC microtubule organizing center nakon GVBD . potrebno je jo{ istra`ivanja pre nego {to se nuklearni. 4.deoksiribonukleinske kiseline i smetnje transkripcije na razvoj i jo{ uvek nepoznatih posledica starenja po sklop hromozoma. fosfataze i odgovaraju}e jonske homeostaze. Osim od rekombinacije. Od posebnog je zna~aja regulacija niti deobnog vretena i aktivnosti kinaze pri starenju oocita.microtubule organizing center Sl.

kinesin related protein-u. hromozomi su plave boje Sl. MAP .95. ili ekspresiju takvih regulatornih molekula i genskih produkata koji su .mitogen activated protein kinaze su potrebni za odr`avanje odgovaraju}e dinamike i morfologije niti deobnog vretena kao i za formiranje polarnog tela kod oocita. pa i u odsustvu hromozoma. Pokreta~ki proteini i visoko energetski supstrati kao ATP .guanosine triphosphate Antitela koja se protive pokreta~kom proteinu HSET . 4.ATP .94. uvezivanje i organizovanje vlakana niti deobnog vretena.adenosine triphosphate Sl. Integritet niti deobnog vretena u drugoj mejozi zahteva izbacivanje MISS . MPF . raspodeli i membranskom potencijalu mogu imati veliki uticaj na regulaciju odvajanja hromozoma. Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 295 sadr`ali faktor unapre|enja sazrevanja. 4. Ovo nagove{tava da oociti mogu biti jedinstveno osetljivi na ugro`eno funkcionisanje.mitogen activated protein kinase interacting and spindle stabilizing protein-a. interakcije MAP .maturation promoting factor i mitogenske proteinske kinaze. poravnavanje hromozoma i odvajanje u somatskim }elijama. jer poreme}aji u broju mitohondrija.adenosine triphosphate i GTP .Lokalizacija kinezin HSET (crven) proteina u metafazi.mitogen activated protein kinaze. ~ak i u odsustvu MTOC .guanosine triphosphate su neophodni za polimerizaciju i za sortiranje.anti Mullerian hormone). su pokazale da ooplazma ki~menjaka sadr`i sve komponente za formiranje bipolarne niti deobnog vretena. a koja pripadaju mikrotubulskim pokreta~kim proteinima iz familije sli~ne kinazi.mitogen activated protein kinaze i stabilizacije niti deobnog vretena. Ekspresija MOS .93.microtubule organizing center-a.meiotic spindle stability protein -a (AMH . MAP . njihovoj aktivnosti. ne uti~u na formiranje niti deobnog vretena.serine / threonine protein kinaze i MAP .GTP . Lokalna dostupnost visoko energetskih supstrata za aktivnost mejoti~ke kinaze i pokreta~kih proteina je tako|e od va`nosti. 4.

fluorescence in situ hybridization metodu sa hromozom specifi~nim sondama kod analize prvog i drugog polarnog tela. usled odsustva niti deobnog vretena ili neure|enih vlakana niti deobnog vretena. Polscop se mo`e upotrebiti za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi i za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta. o ~emu }e detaljno biti re~i kasnije. Zapa`anja vezana za ure|enje hromozoma neoplo|enih ili doniranih in vivo ili in vitro sazrelih oocita i analiza kinetike sazrevanja starih oocita. kohezija me|u centromerama sestrinskih hromatida se gubi u drugoj anafazi. Studije koje su koristile fluorescentnu in situ hibridizaciju. osim kod centromera. imuno tubulinska analiza ljudskih oocita koji poti~u od starijih `ena je tako|e otkrila ~est neuspeh hromozoma da se okupe u procesu poravnavanja hromozoma na ekvatoru. a ne sa hronolo{kom staro{}u `ene. Smanjene kompetentnosti oocita pokazuje se i neuspehom kongresije. Smatra se da su ugro`ena folikulogeneza i poreme}ene veze izme|u kompetentnosti nukleusa. ili du` ose hromozoma. ili preuranjenog gubitka kohezije centromera pre druge anafaze. Poja~ana polarizaciona mikroskopija. Pored karakteristi~nih poreme}aja koji se mogu videti sa polscopom. posreduju u spajanju me|u hromozomima. {to je sli~no mejozi. Oociti koji ne sadr`e birefrigentne niti deobnog vretena. ali tako|e pokazuju da nondisjunkcija ~itavog hromozoma zna~ajno doprinosi aneuploidnosti kod ~oveka. . citoplazme i aberacija niti deobnog vretena. koji se mogu na}i kod somatskih i mejotskih }elija. imaju ni`i razvojni potencijal u odnosu na one sa vidljivom strukturom. pa se smatra da je preuranjen gubitak kohezije hromozoma glavni mehanizam koji je odgovoran za starosne gre{ke u odvajanju hromozoma. polscope. ili kod hromozomne analize neoplo|enih ili doniranih ljudskih oocita. Tokom normalne mejoze. posledica neporavnatih hromozoma i gre{aka u odvajanju hromozoma u oocitima. FISH . baziranih na prisustvu ure|enih parakristalnih snopova mikrotubula.296 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji potrebni za formiranje i stabilnost anastralnih niti deobnog vretena. naro~ito distalno u odnosu na hiazmate. Poreme}eni }elijski ciklus i trenutak odvajanja hromozoma u genezi aneuploidnosti su od posebnog zna~aja. Smetnje u poravnavanju hromozoma i odvajanju povezane su sa iscrpljivanjem folikularnog pool-a. Kompleks visoko o~uvanih kohezionih proteina. pru`a na~in za neinvazivnu analizu morfologije niti deobnog vretena kod `ivih oocita pomo}u svojih birefrigentnih osobina. Saglasno ovom konceptu. Ispravno odvajanje hromozoma u prvoj mejozi zahteva da sestrinske hromatide rekombinovanih homolognih roditeljskih hromozoma ostanu zaka~ene jedna za drugu. Neuravnote`ena ili uravnote`ena pred-deoba predstavlja visok rizik za gre{ke u drugoj mejozi i aneuploidnosti. sve do prve anafaze. Poravnavanje hromozoma se ne mo`e videti kod `ivih oocita. neuspeh kongresije i aneuploidnosti su uobi~ajeni kod oocita sa poreme}enom folikulogenezom i rastom. Stariji oociti ~esto poseduju jedan hromatid ili parove hromatida u drugoj metafazi zbog preranog odvajanja sestrinskih hromatida u prvoj anafazi. Rastvaranje hiazmate u prvoj anafazi zavisi od gubitka kohezije me|u sestrinskim hromatidama distalno od mesta razmene. potvr|uju ideju o dva mehanizma nepravilnog odvajanja. nagove{tavaju da postoji korelacija izme|u devijantne mejotske progresije i smanjene razvojne kompetentnosti.

koji zapo~inju anafazu. koji nisu pod tenzijom spoja.maturation promoting factor .anaphase promoting complex se reguli{e i blokira kaskadom doga|aja pokrenutih neporavnatim hromozomima. niti deobnog vretena sa suprotnim polovima. 4.97. {to dovodi do inaktivacije MPF maturation promoting factor-a. kompleksa unapre|enja anafaze. checkpoint control. APC . 4. bitna je za redukciono odvajanje hromozoma Sl.anaphase promoting complex Proteoliza drugih proteina. zavisi od aktivnosti APC -anaphase promoting complex-a. ubikvitinske ligaze koja. tako|e.96 .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 297 Sl. Kontrola u prolaznim ta~kama.APC .MPF . inicira degradaciju ciklina B.

nisu utvr|eni sve do danas.cytostatic factor . Za razliku od drugih tipova }elija. oociti sisara ispoljavaju mejotski zastoj u drugoj metafazi. Predaja. Naro~ito kratki hromozomi iz grupe E i G prolaze kroz pred-deobu kod humanih oocita. mogu}e je da imaju relativno propusnu prolaznu ta~ku. 4. Sl.cytostatic factor. koje deluju kao ~uvari.CSF . naro~ito pod uslovima kada oociti ne uspeju da steknu punu mejotsku i razvojnu kompetentnost u ovarijumu starije `ene. Odlaganje prve anafaze polaznim ta~kama niti deobnog vretena se ispoljava kasnije tokom sazrevanja oocita i zavisi od stabilnosti spoja vlakna niti deobnog vretena sa hromozomima. po{to su prolazne ta~ke. va`no je znati da li su originalno hiazmati~ni. Oociti starijih `ena sazrevaju sporije in vitro. Prevremena separacija homologa je otkrivena kod oocita. kao {to su hrec 8 human rec8 gen. koju su ostvarili nakon ovulacije. koji su ume{ani u monopolarnu orijentaciju centromera sestrinskih hromatida kod homologa u prvoj mejozi. prerano odvojeni univalenti prisutni i da li predstavljaju rizik za gre{ke u segregaciji. koje se ne mogu kompenzovati donacijom komponenata citoplazme. ili proteini. permisivne. Ne zna se da li produ`en zastoj u razvoju oocita u diktatnoj etapi mo`e na kraju dovesti do gubitka kohezije. U zastoju posreduje aktivnost citostati~kog faktora CSF . Pre poku{aja sa zamenom citoplazme kod starijih oocita sa citoplazmom mladih donora. ili su oociti zadr`avani u prvoj mejozi izlaganjem specifi~nim hemikalijama. U ovom trenutku je potrebno jo{ informacija o statusu hromozoma kod humanih oocita u prvoj metafazi radi utvr|ivanja da li stariji oociti nose funkcionalne univalente. inicirati preventivno odvajanje hromozoma i na taj na~in. Ovo predstavlja rizik za gre{ke u odvajanju hromozoma. u odsustvu kontrole prolaznih ta~aka. izbacivanje i ekspresija produkata gena. stabilnost.98.298 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji u prvoj anafazi. bez obzira na prisustvo univalenata i neuspeha kongresije. na primer monopolina. doprineti visokim {ansama za nasumi~no odvajanje hromozoma kod starih oocita. Po{to oociti mogu napredovati do prve anafaze.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 299 CSF .mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a. Sl.anaphase promoting complex-a pomo}u proteina MAD 2 . snabdevanje kiseonikom i disgeneza niti deobnog vretena su dalji elementi za razmatranje. lipidnoj peroksidaciji i {teti na mitohondrijima pri smrti }elije.serine /threonine protein kinaze i MAP. koji su u zastoju druge metafaze. {to rezultuje smanjenom kompetentno{}u za normalan razvoj nakon oplodnje. Deregulacija ovog i drugih genetskih produkata za regulisanje }elijskog ciklusa.reactive oxygen species.mitotic arrest deficiency 2 protein-a.anaphase promoting complex-a koja je potrebna za metafaznu i anafaznu tranziciju.mitogen activated protein kinaze. Efikasnost mitohondrijske respiracije je kod oocita i preimplantacionih embriona u bliskoj korelaciji sa programiranom brzinom razvoja embriona. Ribozomna p 90 RSK . koji je zadr`an u kinetohorama centromera pogre{no poravnatih hromozoma u mitozi i koji je prisutan kod poravnatih hromozoma u oocitima sisara. koji je uklju~en u funkcionalnu strukturu odre|enu kao tranziciona pora permeabilnosti koja kontroli{e potencijal membrane i apoptozu. Proces je kompleksan. mPBR mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. checkpoint control i prevremenog otka~injanja i nasumi~ne segregacije starijih hromozoma.anaphase promoting complex Druge putanje koje u~estvuju u metafaznom zastoju verovatno obuhvataju inaktivaciju APC . Ovaj tretman ometa okupljanje. Starenje Leydigovih }elija kod mu{kog pola je u vezi sa smanjenim izbacivanjem. jer brojevi mitohondrija variraju unutar kohorta pojedina~nih oocita . Sedativ diazepam se vezuje za periferni benzodiazepanski receptor mitohondrije.anaphase promoting complex kod oocita. E mi1 je jo{ jedna komponenta koja inhibira APC . proteinska kinaza aktivira kinazu Bub1 prolazne ta~ke niti deobnog vretena sa inhibicijom APC . mo`e doprineti gubitku kontrole. Stariji oociti sadr`e manje Mad 2 mitotic arrest deficiency 2 protein mRNK messenger ribonucleic acid u pore|enju sa onima kod mladih `ena.99. Trenutno postoji polemika o u~e{}u mutacija ili brisanja mitohondrijske DNK deoksiribonukleinske kiseline i o ulozi reaktivnih tipova kiseonika ROS . 4. Izbacivanje mPBR .ribosomal S6 kinase.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor-a jo{ uvek nije analizirano kod starih jajnika. putem prolaznih ta~aka.APC . Funkcija mitohondrija.cytostatic factor zastoj zavisi od aktivnosti MOS . ili starosnoj smanjenoj kompetentnosti sazrevanja i razvoja oocita. koji doprinosi smanjenom kori{}enju holesterola i zamenama u steroidogenezi. ekspresijom mPBR . Mitohondrije su naro~ito oboga}ene u blizini niti deobnog vretena oocita. kongresiju hromozoma i uzrokuje aneuploidnost. a u obrnutoj vezi sa staro{}u majke. Diazepam podsti~e smetnje u udru`ivanju mitohondrije sa nitima deobnog vretena kod oocita i uzrokuje mejotsko zadr`avanje ili zastoj.

Ovo. S obzirom da rast oocita i folikulogeneza mogu trpeti zbog manjeg snabdevanja kiseonikom.adenosine triphosphate. Smanjenje u ravnote`i kiseonika tokom kultivisanja preantralnog folikula ozbiljno uti~e na opstanak folikula. apoptoze i izmenjenog odziva i steroidogeneze kod folikula koji miruju u ovarijumu tokom du`eg perioda.mitochondrial DNK.adenosine triphosphate. nije bila analizirana. Smanjenje snabdevanja kiseonikom okoline oocita gajenih in vitro u kulturi preantralnog folikula. zna~ajno smanjuje napredak ka drugoj metafazi.mitochondrial DNK . Blago izlaganje peroksidu zna~ajno smanjuje razvojnu kompetentnost embriona. selekcija najvaskularnijih folikula je naro~ito va`na u optimizaciji tretmana asistirane reprodukcije. ali tako|e i kod istog pojedinca. ometa kongresiju. ili u razvoju fetusa. nakon obnavljanja sazrevanja podstaknutog gonadotropinom. budu}i da nema dokaza za selekciju protiv visokih nivoa patogenih ta~kastih mutacija mtDNA mitochondrial DNK u oogenezi. naro~ito kod pacijenata sa iscrpljenim folikulima. Uloga mutacija na mitohondrijama pri funkcionisanju somatske }elije. aktivini ili angiogenin. rast oocita i sazrevanje. inhibini. u ranom razvoju embriona. Dodatne studije su potrebne radi procene prediktivne vrednosti niskih. tako|e. Smanjena vaskularizacija i snabdevanje kiseonikom su odgovorni za starosne smetnje pri formiranju niti deobnog vretena i za hromozomnu segregaciju kod oocita. Nasuprot situaciji unutar folikula.adenosine triphosphate imaju bolji razvojni potencijal u pore|enju sa onima sa niskim sadr`ajem ATP . kao {to su VEGF . okupljanje hromozoma na metafaznoj plo~i. Generalno se ~ini da kohorti ljudskih oocita sa uporedivo visokim nivoom ATP . 4. ali doprinosi pove}anom broju smrti granuloznih }elija i na taj na~in indirekto smanjuje kompetentnost oocita.vaskular endothelial growth factor.mt DNK . ]elije koje prethode oocitima. ili visokih koncentracija komponenti u folikularnom fluidu koje mogu biti u vezi sa kompetentno{}u oocita. izolovani oocit druge metafaze i preimplantacioni embrioni su veoma osetljivi na povi{eni kiseonik i oksidativni stres.300 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji kod razli~itih pacijenata. tako da kultura sa 5% CO2 u vazduhu mo`e izazvati mitoti~ku nondisjunkciju. faktori rasta sli~ni insulinu. primordijalne }elije zametka i oogonije.100. sadr`e relativno mali broj mtDNK . Sli~no je zapa`enje kod spontano ovuliranih oocita koji su sazreli in vivo kod `ena sa iscrpljenim folikulima. pre mitohondrijske disfunkcije i smanjene produkcije ATP . Naro~ito somatski odeljak u folikulu zavisi od dovoljnog dovoda kiseonika za oksidativnu fosforizaciju i tereoizogenezu. i ovo mo`e pomo}i u za{titi oocita od mitohondrijskih insuficijencija. Mitohondrije sa visokom aktivno{}u i membranskim potencijalom zauzimaju odre|ena mesta unutar ooplazme i njihova raspodela tokom rane deobe mo`e uticati na razvojnu kompetentnost. Sl.

ometa visoku preciznost segregacije hromozoma kod oocita. sazrelih in vitro do druge metafaze je povezana sa odsustvom specifi~nih proteina u oocitu. Neke statistike su pokazale da smanjenje veli~ine pool-a hirur{kim putem. Prate}e granulozne }elije igraju aktivnu ulogu u modulisanju kondenzacije hromatina i u transkripcionoj aktivnosti oocita. Produ`ena inaktivacija transkripcije u GV . a pod suboptimalnim uslovima uzgajanja. faktora rasta i supstanci sli~nih hormonima. Pacijenti iz razli~itih starosnih grupa sa sli~no visokim bazalnim serumom FSH follicle stimulating hormona i visokim . mo`e izazvati poreme}aje u ekspresiji oocita. neophodno je dalje istra`ivanje radi kriti~ke analize metabolizma i procene uticaja ugljenih hidrata. se mogu prevazi}i kultivisanjem in vitro humanih oocita pod odgovaraju}im uslovima. mogu ozbiljno uticati na sudbinu oocita.follicular fluid meiosis activating sterol koji proizvode folikularne }elije. kao i sklonost ka nondisjunkciji. {to je potrebno za visoku razvojnu kompetentnost. Veruje se da unilateralna ovariektomija smanjuje uspeh kod IVF .follicular fluid meiosis activating sterol i optimiranje uslova kultivacije se mo`e smatrati kao nov pristup u zadr`avanju visoke razvojne kompetentnosti oocita. Rast oocita je period kada parakrine i autokrine interakcije unutar folikula sprovode ekspresiju na transkripcionom i translacionom nivou. na primer u slu~ajevima kada je kohezija hromozoma prerano izgubljena. pre obnavljanja sazrevanja. Permisivne prolazne ta~ke kontrole bi pove}ale uticaj manjih smetnji. Oociti sti~u visoku kompetentnost razvoja i sazrevanja tokom prepubertalnog i postpubertalnog `ivota i tokom folikulogeneze i rasta oocita. FF-MAS . Neke posledice starenja. Iscrpljivanje folikula. sve dok ne po~ne zigotska aktivacija gena. kao uravnote`ena pred-deoba. Kontinuirana sinteza ciklina B je potrebna za sazrevanje i zastoj u drugoj metafazi. @ene sa trizomi~nim spontanim abortusom su dostigle menopauzu ranije od onih `ena sa hromozomno normalnim poro|ajem ili abortusom. a ne hronolo{ko starenje uti~e na smanjenje broja oocita i njihovu kompetentnost. Retardacija starenja citoplazme supstancama kao {to je FF-MAS . Kao i kod drugih metoda. kao {to je FF-MAS .germinal vesicle fazi. regulacija ekspresije i aneuploidnosti kod starih oocita su od posebnog zna~aja. Imprinting tokom rasta oocita je va`an za sticanje kompetentnosti po{to kontroli{e razvoj i ekspresiju gena iz imprintiranih lokacija. mo`e pove}ati rizik za~e}a deteta sa trizomijom 21. pogor{ane staro{}u.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 301 Sticanje kompetentnosti. {to snabdeva oocite sa svim faktorima neophodnim za podupiranje rane embriogeneze. kod starijih jajnika.follicular fluid meiosis activating sterol. Sticanje kompetentnosti sazrevanja zavisi od ekspresije i raspodele genskih produkata koji kontroli{u }elijski ciklus. Otkriveno je da sterol aktivacije mejoze iz folikularnog fluida. Niska razvojna kompetentnost oocita. smanjuje pred-deobu sestrinskih hromatida kod oocita sazrelih do druge metafaze bez kumulusa.in vitro fertilisation. koje se nalaze u medijumu kulture. Neadekvatno uparivanje izme|u oocita i granuloznih }elija. amino kiselina. na sazrevanje oocita i razvojnu kompetentnost. Na sli~an na~in bi se mogli spre~iti i {tetni uticaji mikro sredine na folikulogenezu i kompetentnost oocita u kulturi folikula. Zbog toga interakcije izme|u somatskih i }elija zametka.

ozna~ena menopauzom. U nekim radovima je utvr|eno da povi{eni FSH . Smanjenja folikularne rezerve se obi~no dovodi u vezu sa odre|enim izmenama gonadotropina i faktora rasta u serumu i folikularnom fluidu. Iz svega navedenog jasno je da multivarijantna analiza ovarijalne rezerve mo`e pomo}i u predvi|anju ukupnog broja oocita. Sni`eni inhibin B u folikularnoj te~nosti je poslu`io kao dodatni efikasni marker folikularnog razvoja i bio je koristan u predvi|anju broja oocita i kvaliteta embriona. ~ini se da je starost.in vitro fertilisation. POF . od pacijenata sa lo{im odzivom. su ~esto ispoljavale karakteristike folikularne faze koja indicira starenje jajnika. koji mogu izazvati preuranjenu ovarijalnu hipofunkciju.302 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji koncentracijama estradiola.in vitro fertilisation. Oociti i embrioni. u mnogome razlikuje me|u `enama. dok samo povi{eni FSH .in vitro fertilisation tretmana. i opstanak i starost pri kojoj nastupa menopauza.follicle stimulating hormone stimulacije. Iscrpljivanje ovarijalnih folikula se kod fetusa obavlja putem svojstvenih mehanizama . @ene sa redovnim normalnim ovulatornim ciklusom. uglavnom odre|ena interakcijom vi{e gena. pa se slab ishod ciklusa sa inicijalno lo{im odgovorom na kontrolisanu ovarijalnu hiperstimulaciju ne mo`e spre~iti udvostru~avanjem ili pove}avanjem HMG .human menopausal gonadotrophin doze posle 5 dana od stimulacije. njihove kompetentnosti i ishoda IVF . Pregled ovarijalne rezerve i epidemiolo{ke studije plodnosti pokazuju da se finalna etapa reproduktivnog starenja.follicle stimulating hormona se pove}avaju u serumu tokom tre}eg dana menstrualnog ciklusa usled parakrine funkcije folikula. identifikacija genetskih determinanti veli~ine pool-a i faktora koji uti~u na folikul i opstanak oocita i njegov razvoj. Uporedne studije. Hormonska stimulacija ne mo`e kompenzovati gubitak folikularne rezerve. tako|e. pri prirodnoj menopauzi. kada se dovede u vezu sa iscrpljenim jajnikom. Nivoi FSH .in vitro fertilisation. imaju pove}an broj aneuploidnosti. mo`e biti faktor rizika za nastanak Daunov-og sindroma. Broj antralnih folikula u ranoj folikularnoj fazi je imao prediktivnu vrednost. broj primordijalnih folikula i njihovrazvoj. kao i rizik od nondisjunkcije i smanjene kompetentnosti oocita. bi}e od velikog interesa u budu}nosti. Osim utvr|ivanja ovarijalne rezerve. Posledica ovoga je da je `ena sa porodi~nom istorijom rane menopauze i sama izlo`ena riziku ranog prestanka reprodukcije. Osim uticaja sredine. sa prethodno lo{im odgovorom na ovarijalnu hiperstimulaciju kod IVF .follicle stimulating hormone.premature ovarian failure. na primer onih koji uti~u na veli~inu osnovne populacije folikula kao i na stepen atrezije. nagove{tavaju sna`an genetski faktor u odre|ivanju starosti pri kojoj dolazi do menopauze. Nivoi bazalnog E2 (<75-80 pg/ml) su bili prediktivni u pogledu kompetentnosti oocita u IVF . imaju veoma lo{ ishod IVF . naro~ito u kombinaciji sa povi{enim FSH follicle stimulating hormone. koji proizvode samo tri ili manje oocita nakon rutinske FSH .follicle stimulating hormone ima nisku prediktivnu vrednost za aneuploidnost i sni`enu kompetentnost. Dokazana je pozitivna korelacija izme|u menopauza majki i }erki. Do danas je identifikovano tek nekoliko gena koji uti~u na opstanak oocita i aneuploidnosti. specifi~nih promena ili hemoterapije.

Za smanjenje broja ovarijalnih folikula. nalik insulinu.leukemia inhibitory factor. koje podsti~u ili {tite od folikularne apoptoze. poma`e u koordinaciji tranzicije . kao one kod Tarnerovog sindroma ili gonadalne mozai~nosti hromozomnih abnormalnosti.heat shock protein 70 Kratkoro~ni tretman pacijenta sa L-arojininom u stimulisanim ciklusima radi podsticanja oksida azota i podizanja folikularnog vaskulariteta je nepovoljno uticao na kvalitet embriona i broj trudno}a. Kod `ivotinjskih modela. faktor-1 rasta. ovarijalno iscrpljivanje i kompetentnost oocita. LH . povla~enje estrogena. homozigotne mutacije gena. koji su u rekombinaciji. iako folikuli mogu pre`iveti do odraslog doba. ili koji {titi od atrezije je jo{ uvek nepoznata. interleukin -1. LIF . Oksid azota se pojavio kao za{tita folikula od atrezije. Tako|e se o~ekuje da mutacija gena. bilo zbog X mutacija koje uti~u na atreziju oocita ili restrikcije po~etne veli~ine pool-a tokom razvoja. Mo`e se o~ekivati da aleli sa bla`im fenotipom postoje i da mogu doprineti POF . putem koga se vi{ak primordijalnih folikula pri ro|enju detektuje i uklanja iz jajnika do deoba. moduli{u trajanje reproduktivnog `ivotnog veka. preko insulinskih receptora. se zna da izazivaju mejotski zastoj.heat shock protein i potiskivanjem apoptoze podstaknute bax genom. Za poreme}aje u uparivanju i rekombinaciji. androgene. ~esto rezultuju sterilitetom. putem podsticanja proteina toplotnog {oka.101. Pored faktora inhibitora leukemije. Ostali faktori koji se dovode u vezu sa indukcijom apoptoze oocita uklju~uju GnRHgonadotropin releasing hormon agoniste. ozbiljno iscrpljivanje veli~ine pool-a i aneuploidnost kod nekoliko preostalih oocita sa niskom razvojnom kompetentno{}u. epidermalni i osnovni faktor rasta fibroblasta. Nedavni izve{taji dalje podvla~e va`nost hormonalne homeostaze i ekspresiju funkcionalnog faktora rasta i faktora opstanka potrebnih za plodnost i kompetentnost oocita.luteinizing hormone i FSH . Genetska baza mehanizama popisa. 4. vezuju}i protein faktora rasta sli~an insulinu i faktor nekroze tumora. povezuju sa sterilitetom ili subplodno{}u. Faktori koji smanjuju ovarijalnu apoptozu su gonadotropini. veruje se da je uzrok za visok rizik od ponovljenog spontanog abortusa koji je u vezi sa hromozomnom neravnote`om kod nekih pacijenata sa neslu~ajnom iskrivljenom X inaktivacijom. Sl. HSP70 . koji su rezultat preranog iscrpljivanja veli~ine pool-a. bez obzira na opstanak nekih }elija zametka.follicle stimulating hormone. a kasnije tokom `ivota odrasle jedinke opstanak rastu}ih folikula mo`e biti primarno odre|en apoptozom granulosa }elija. interleukin-6. tokom rane oogeneze unutar ovarijuma embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 303 apoptoze u oocitima. postoje dokazi da insulin. Primarno se numeri~ke ili strukturalne hromozomne aberacije. hormon rasta.premature ovarian failure i ranom riziku aneuploidnih oocita sa ugro`enim razvojnim potencijalom.HSP 70 .

Koncentracije AMH . Ostali geni sa produktima koji su ume{ani u starenje ili POF . kod `ena koje se pribli`avaju menopauzi.premature ovarian failure. gene chip tehnology je nedavno dovela do otkri}a pentraksina PTX3 . spre~ava rast primarnog folikula.growth differentiation factor 9 u granuloza }elijama preovulatornih folikula. kada se dereguli{u. Kompetentnost.follicle stimulating hormona je va`na determinanta u starenju jajnika po{to haploinsuficijencija podsti~e ubrzano reproduktivno starenje.pentraxin related gene. morfologija i sklop hromozoma su od posebnog zna~aja. mutacija ili na~ina `ivota i faktora okoline }e u budu}nosti postati korisni za predvi|anje kompetentnosti oocita kod `ena koje se pribli`avaju premenopauzi. koji poti~u od delimi~no iscrpljenog pool-a folikula `ena tretiranih agonisti~nim analognim hormonom koji osloba|a gonadotropin.anti-Mullerian hormone-a su smanjene kod starijih `ena i mogu poslu`iti kao novi marker ovarijalnog starenja i smanjene kompetentnosti.anti-Mullerian hormone-a mo`e doprineti brzom iscrpljivanju pool-a folikula kod premenopauzalnih `ena. novog faktora podstaknutog pomo}u GDF9 .forkhead transcription factore gene. trizomija se ne mo`e prepoznati dismorfologijom i vi{e od jedne tre}ine svih trizomi~nih embriona mo`e sti}i do stadijuma blastociste. ili kod njegovog embriona koji }e se iskoristiti u proceni kompetentnosti.premature ovarian failure dok je gra|a hromozoma i kompetentnost pre`ivelih ovularnih oocita. Aneuploidnost kao najva`niji etiolo{ki faktor u smanjenoj kompetentnosti ne podsti~e uskla|enu devijantnu morfolo{ku osobinu kod starijeg oocita. Oralni kontraceptivi visokih doza polako. predodre|enosti polimorfizmima. . Agresivna hemoterapija mo`e izazvati POF .304 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji primordijalnog u primarni folikul na nivou oocita. Smanjenje ekspresije AMH . ^ini se da AMH . Ovo mo`e biti razlog aditivnog uticaja kontracepcije i pu{enja na rizik od trisomije 21 zajedno sa drugom mejotskom nondisjunkcijom kod oocita.pentraxin related gene izaziva subfertilnost usled defekta u integritetu kompleksa kumulusnih }elija i oocita. za sada nepoznata. Dok se ~ini da monozomija autozoma uti~e na opstanak i razvoj preimplantacionog embriona. Odsustvo prolaznih ta~aka. Mutacije FSH receptora i mutacije FOXL2 . genskog mapinga na X hromozomu su u~estvovale u ranoj menopauzi. ali zna~ajno smanjuju starost pri kojoj po~inje menopauza. Zna~aj ishrane. {to dovodi dijabetis u vezu sa plodno{}u i mo`da kompetentno{}u oocita. Status FSH . sa odmi~u}im maj~inskim godinama. pa prema tome mo`e biti kandidat za produ`enje reproduktivnog `ivotnog veka. Manjak PTX3 . Tehnologija otcepljenja gena.anti-Mullerian hormone. ili devijantne }elijske signalizacije izme|u oocita i somatske }elije. checkpoint koje detektuju hromozomske aberacije i osetljivost preimplantacionog embriona na mitoti~ku nondisjunkciju. na~in `ivota i delovanje sredine na kompetentnost oocita. tako|e mogu imati vezu sa smanjenom kompetentno{}u oocita kao rezultat iscrpljenog pool-a folikula. tek treba analizirati. Pronuklearni skoring i biopsijski pregled polarnog tela na aneuploidnost su metode koje se mogu primeniti za izbor kompetentnih oocita. Testovi odre|ivanja folikularne rezerve kao i analiza porodi~ne istorije. ili kod mla|ih pacijenata koji su do`iveli prerani prestanak funkcije jajnika koji je u vezi sa preuranjenim iscrpljenjem pool-a folikula.

nedovoljna ekspresija komponenti za kontrolu putem prolaznih ta~aka i neodgovaraju}e snabdevanje visoko energetskim supstratima za pokreta~ke proteine i za aktivnost mejotskih kinaza. Prema tome. Na }elijskom nivou je smanjena kompetentnost starih oocita primarno bazirana na gre{kama u segregaciji hromozoma u oogenezi. pobolj{anje kompetentnosti oocita kod ljudi sve do poodmaklog reproduktivnog doba. ili neporavnate hromozome u metafazi. susceptibilnih hromozomnih konfiguracija. Biopsija polarnog tela. kao i prevremen gubitak kohezije me|u sestrinskim hromatidima u prvoj mejozi i pre druge anafaze doprinose aneuploidnosti. Neuspesi okupljanja hromozoma. Prolazne ta~ke su prili~no permisivne kod oogeneze sisara. omogu}i}e dobijanje novih markera i metoda za predvi|anje i. ali ne uspevaju da se obrade na odgovaraju}i na~in u staroj ooplazmi. {tite od gre{aka u segregaciji hromozoma u spermatogenezi. poravnavanje hromozoma na ekvatoru niti deobnog vretena su karakteristi~ni za stare oocite kao i one dobijene iz ugro`ene folikulogeneze. nuklearna razmena i in vitro sazrevanje za pobolj{anje interakcija oocit-somatska }elija i sinhronizma u procesu sazrevanja citoplazme i jedra. produ`eno kultivisanje se ne ~ini korisnim pri selekciji embriona koji nisu hromozomno devijantni. na primer usled ugro`ene mitohondrijske funkcije i raspodele. Nondisjunkcija. koji moduli{u doba menopauze. i to pre svega. Tehnologija otcepljivanja. . Identifikacija gena. Otkrivanje uslova koji odla`u iscrpljivanje primordijalnog pool-a folikula omogu}i}e o~uvanje plodnosti i kompetentnost oocita u odmaklom maj~inskom dobu. Lokalizacija i morfologija pronukleusa i obele`avanje embriona mo`e biti korisno za selekciju. Rizici koji su povezani sa metodama kao {to je transfer citoplazme. Molekularnim testiranjem i transgenskom metodologijom }e se dobiti nove informacije. ^ini se da su susceptibilni hromozomi prisutni u oocitima kod svih starosnih doba. mo`e biti naro~ito kriti~na kod starih oocita. checkpoint.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 305 pod suboptimalnim uslovima uzgajanja mo`e doprineti mozai~nosti i smanjenoj razvojnoj kompetentnosti starih oplo|enih oocita nakon IVF . jo{ uvek u ranoj fazi. }e doprineti predvi|anju starosnih rizika za smanjenu kompetentnost oocita. Blastomere jednakih veli~ina mogu biti jedini morfolo{ki parametar za koji se zna da je povezan sa normalnom konstitucijom hromozoma. Velika mozai~nost je detektovana u blastocisti dobijenoj od aneuploidnog embriona i u blastocisti sa normalnom morfologijom. kao i savetovanje pacijenata o izgledima uspeha IVF .preimplantation genetic diagnosis oocita i embriona je pove}ala broj implantacija kod starijih pacijenata.in vitro fertilisation. ili preimplantaciona genetska dijagnoza PGD . ciljanog rascepljivanja gena. dok se o rizicima i koristima produ`ene kultivacije embriona. odnosno gre{ke u segregaciji ~itavih hromozoma. Dok mehanizmi prolaznih ta~aka. Poreme}aji u formiranju niti deobnog vretena. koji detektuju nedostatke uparivanja u prvoj profazi i nezaka~ene.in vitro fertilisation. ~ak. jo{ uvek raspravlja. Trenutno su metode za pobolj{anje kompetentnosti starih oocita i pobolj{anje njihovog rasta kao i za sticanje kompetentnosti sazrevanja i razvoja. moraju biti dalje ispitani pre nego {to po~nu da se koriste u rutinskoj praksi.

Procenat uspeha IVF .306 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Trenutno nema dokaza da hiperstimulacija pove}ava aneuploidnost oocita ili da izaziva gubitak kompetentnosti oocita. odnosno 16 % po embrio transferu. Brzina apoptoze nezrelih oocita kultivisanih u in vitro uslovima je bila zna~ajno ve}a kod oocita dobijenih od starijih `ena. nestimulisanom sa. jer poti~u od ugro`enih folikula koji nisu odgovaraju}e odgovorili na stimulaciju. {to nagove{tava da folikularna sredina pre nastavljanja sazrevanja mo`e uticati na kompetentnost ljudskih oocita. Genetska analiza alela i polimorfizama. GV . identifikovanjem gena i produkata gena. koje su imale 41 do 50 godina starosti. koji moduli{u doba nastupanja menopauze. iskustva sa ponovljenom hiperstimulacijom kod doniranja oocita od mladih `ena nagove{tava da nema nepovoljnog uticaja na kompetentnost oocita. jo{ uvek treba ispitati u vezi sa njihovim potencijalnim sinergi~nim dejstvom. pomo}i }e u savetovanju i pru`anju najbolje prognoze i tretmana starijim pacijentima u asistiranoj reprodukciji. ili bez davanja HCG . i u tretmanu ciklusa asistirane reprodukcije. . Posledice uzastopne i ponovljene hiperstimulacije. U skladu sa tim.in vitro fertilisation u prirodnom ciklusu. Oociti starijih pacijentkinja imaju ni`u razvojnu kompetentnost.40 godina. angiotenzin sistem i vaskularni endometrijalni growth factor imaju glavnu ulogu u patogenezi ovog sindroma deluju}i na angiogenezu i permeabilnost kapilara. smanji}e se starosni uticaji i dobiti euploidne oocite sa vi{im razvojnim potencijalom.human chorionic gonadotropin-a. Vlakna deobnog vretena ovakvih oocita brzo degeneri{u. koji su markeri visoke kompetentnosti. Treba pomenuti i mogu}nost primene IVF . ili pobolj{anjem folikulogeneze i sazrevanja oocita in vivo i in vitro. Nakon svih ovih godina pokazalo se da stimulacija ovulacije nije potpuno kontrolisana.in vitro fertilisation u nestimulisanom ciklusu se kre}e oko 7% po ciklusu. Pretpostavlja se da lokalni ovarijalni renin. Zamrzavanje i odmrzavanje imaju dodatne {tetne uticaje na organizaciju mejoti~kog vlakna deobnog vretena oocita krioprezerviranih tokom obe.germinal vesicle i M2 faze. Pobolj{anjem metodologije krioprezervacije. radi pobolj{anja {ansi za prirodno za~e}e. Usavr{avanjem medijuma za kultivaciju oocita. Jedan od naj~e{}ih rizika je pojava hiperstimulacionog sindroma. u odnosu na `ene starosti 21 . smanji}e se uticaji starenja na kompetentnost oocita.

poor response. PROCENA OVARIJALNE REZERVE Procenu ovarijalne rezerve je potrebno uraditi kod pacijentkinja pre po~etka stimulacije radi utvr|ivanja mogu}nosti dobijanja jajnih }elija. kao {to su bazalne koncentracije serumskog FSH .starosne dobi. . prekidanje stimulacije usled prisustva manje od tri folikula.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 307 12.Mullerian hormona. registrovano i kod antralnih folikula ve}ih od 1 mm.koncentracije serumskog FSH . kao i odre|ivanja individualne doze gonadotropina za svakog pojedina~nog pacijenta. tako|e. Kao slab odgovor.ovarijalnog stromalnog protoka. smatra se dobijanje manje od 4 oocita nakon punkcije folikula.follicle stimulating hormone-a. gojazne `ene. `ene pu{a~i. Vi{e od 250. Tretman sa suprafiziolo{kim dozama FSH .broja antralnih folikula. Starosna dob pacijenta je va`na za ovarijalnu funkciju. ili slu~ajevi kada se stimulacija ciklusa prekida zbog preteranog odgovora jajnika. Razli~iti hormonski parametri. godine `ivota. na primer clomifen citrat test. Uzimaju}i u obzir donje granice procenta fertilizacije od 50 60%. jer ona opada sa godinama. Pacijenti sa high response su slu~ajevi sa vi{e od 20 oocita. Zato je od izuzetne va`nosti procena veli~ine pool-a rastu}ih folikula. minimum 4 oocita je neophodno za transfer najmanje dva embriona.nivoa inhibina B. . Danas se u praksi procena potencijalnog ovarijalnog odgovora mo`e odrediti na osnovu: . . a ne hronolo{ka funkcija. To je biolo{ka. Opadanje broja je.follicle stimulating hormone-a stimuli{e razvoj antralnih folikula. mogu biti od koristi u otkrivanju eventualnih poor responders-a. spre~avaju}i njihovu atreziju koja bi se ina~e desila. Premenopauzalni ovarijum uvek sadr`i cohorts rastu}ih folikula koji potencijalno mogu biti stimulisani do zrelosti. i .body mass index-a. dok samo nekoliko stotina ostaje na kraju reproduktivnog zivota.anti .follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi. ili odsustvo ovarijalnog odgovora nakon ovarijalne hiperstimulacije. Broj antralnih folikula veli~ine do 2 mm opada za pribli`no 60 % izme|u 22 i 42. kao i koncentracije FSH .000 primordijalnih folikula je prisutno u vreme menarhe. sa vi{e od 30 folikula u oba jajnika i vrednosti estradiola ve}im od 15ooo pmol/l. . . imaju slabiji odgovor na stimulativnu terapiju. Starije `ene. Fertilitet opada zbog smanjenja broja primordijalnih folikula.follicle stimulating hormona nakon provokativnih testova. .volumena oba jajnika. .

Zato se savetuje redukcija telesne te`ine pre procesa stimulacije. Ve}i broj antralnih folikula rezultira}e ve}im brojem oocita dobijenim nakon punkcije.50 godina.308 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Brzina smanjenja broja folikula ubrzano raste nakon 37.20 godina.40 godina. u oba ovarijuma. a ovarijalni volumen se dobija po formuli za volumen elipsoida.pre puberteta oko 8 ml . Broj antralnih folikula je smanjen i kod pacijenata sa endometriozom. {irina i dubina jajnika u sagitalnom i koronarnom preseku. Body mass index je va`an. 41 . 51 . merenje i procena volumena su precizniji.7 7. godine `ivota. 31 . Procenjivanje broja antralnih folikula radi se u ranoj folikularnoj fazi pre po~etka IVF .posle puberteta oko 18 ml . odnosno 4 D sonografijom. u oba dijametra.2 15 ml) ml) ml) ml) ml) ml) ml) . 3 D.0 6. 21 .70 godina.60 godina.9 14. 11 .8 10.10 godina.6 (2.in vitro fertilisation tretmana brojanjem folikula manjih od 10mm. 2 D sonografijom mere se du`ina.7 (2.2 6. ukoliko njihov broj prelazi 9.6 (1.9 18. srednja srednja srednja srednja srednja srednja srednja 1.Poreme}aji ishrane i sterilitet. 61 . Volumen oba jajnika se meri transvaginalnom sondom u ranoj folikularnoj fazi drugog dana menstrualnog ciklusa.posle menopause oko 8 ml.0 ml ml ml ml ml ml ml (0.6 (2. Broj antralnih folikula je u direktnoj koordinaciji sa ovarijalnim odgovorom. jer je utvr|eno da gojazni pacijenti zahtevaju zna~ajno ve}e doze gonadotropina i du`i protokol stimulacije.2 (1. Zapremina jajnika je proporcionalna broju antralnih folikula pre stimulacije: . Tabela 4-22: Zapremina jajnika kao funkcija starosne dobi starost starost starost starost starost starost starost 0 .1 (1.30 godina. U mnogim istra`ivanjima je dokazano da smanjen broj antralnih folikula pre po~etka stimulacije nema nikakvog zna~aja za procenat trudno}a i da su rezultati isti kao i kod pacijenata sa ve}im brojem antralnih folikula. Zna~ajno vi{e ciklusa se prekida kao neuspe{ni.5 23 20.5 9.0 - 4. dok je za o~ekivati hiperstimulacioni sindrom.7 20. Ovaj problem je detaljno opisan u poglavlju . prethode}i menopauzi za 10 -12 godina.2 9. kod pacijenata gde je broj antralnih folikula ispod 6. pi/6 x du`ina x {irina x visina.

opseg 0 -100. Srednja siva vrednost u sivom vokselu pokazuje srednju ehogenost ili prosvetljenost odre|enog volumena. tre}i dan menstrualnog ciklusa je obrnuto proporcionalna veli~ini folikularne populacije.follicle stimulating hormon indirektan marker ovarijalne funkcije. Vaskularni flow index je srednja color vrednost u svim vokselima u odre|enom prostoru i karakteristika je i vaskularizacije i protoka. Koncentracija FSH . a inhibin A u lutealnoj. U ovarijumu su arterije tanke i vijugave {to ote`ava merenje. Inhibin A sekretuje dominantan folikul. predstavljaju grani~nu vrednost za procenu funkcionalne rezerve jajnika.follicle stimulating hormone-a. Ovarijalni stromalni protok se meri color Doppler-om. Trodimenzionalna power Doppler sonografija omogu}ava mapiranje i kvantificiranje power Doppler signala unutar celokupnog prostora od interesa. Vrednosti koncentracije inhibina manje od 45 pg/ml merene u serumu tre}eg dana menstrualnog ciklusa. Inhibin B se. a meri se protok pojedina~ne arterije subjektivno izabrane.follicle stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj fazi. Index vaskularizacije meri odnos color voxel-a u definisanom volumenu u odnosu na sve voxele u odre|enom volumenu.follicle stimulating hormona merenog tre}eg dana menstrualnog ciklusa.follicle stimulating hormone u ranoj folikularnoj fazi varira od ciklusa do ciklusa od 10 . reprezentuju}i krvne sudove u tkivu. {to je u skladu sa postavkom da su granulozne }elije malih folikula najsenzitivnije na rast FSH follicle stimulating hormona kada su endogene koncentracije niske. Dobijaju se informacije koje se ti~u vaskularizacije i protoka krvi ovarijuma.rekombinantni folikul stimulirajuci hormon-a dolazi do naglog porasta sekrecije inhibina B. sekretuje od strane malih antralnih folikula i jedan je od najranijih markera opadanja broja folikula kao znaka reproduktivnog starenja. uglavnom. omogu}avaju}i bolju detekciju vaskularizacije i protoka krvi kroz organ. Kako je FSH . {to je izra`eno u procentima. .follicle stimulating hormone-a nakon testa sa klomifen citratom pokazao se od zna~aja za identifikaciju poor responders-a koji ne bi bili identifikovani odre|ivanjem samo koncentracije FSH . Inhibin je heterodimeri~ni glikoprotein produkovan od strane granuloznih }elija i sastoji se od alfa i beta subjedinica. koje u kombinaciji sa alfa subjedinicom formiraju inhibin A i inhibin B. Istra`ivanja su pokazala da bazalna vrednost manja ili jednaka 9.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 309 Koncentracija FSH . predstavlja prose~an intenzitet protoka /raspon 0 -100/. {to ne mora da bude pra}eno pove}anjem koncentracije FSH .25 IU/l. Nakon injekcije rFSH . flow index i vaskularni flow index. srednja vrednost color voxel-a. direktni produkti granuloznih }elija mogli bi da bolje reflektuju ovarijalni sekretorni kapacitet kao i broj folikula. Inhibin B ima najve}u koncentraciju u ranoj folikularnoj fazi. opseg 0 -100. Postoje dve molekularne forme beta subjedinice.5 IU/l predstavlja gornju grani~nu vrednost normalne ovarijalne rezerve. Flow index. Merenjem je obuhva}en: index vaskularizacije. Porast koncentracije FSH . beta A i beta B.

Vaskularni endotelijalni growth factor je endotelijalni }elijski mito- gen sa jakim angiogeni~kim svojstvima.2 3. serumski nivo mo`e da se koristi kao marker ovarijalne rezerve. Ve}i nivo serumskog AMH . ~iji rast se ne registruje kod ovarijuma sa malim brojem antralnih folikula.anti .4 42. Pokazalo se da ovarijumi sa malim brojem antralnih folikula nisu sposobni da pove}aju protok krvi nakon gonadotropne stimulacije.Mullerian hormon pripada grupi transforming growth factora beta.0 2.1 4. Budu}i da se AMH .2 15.8 Nakon pituitarne supresije Zapremina cm3 VI FI VFI MG 6.1 51.antiMullerian hormona kod PCO .8 48. razlika nije dovoljno velika da se detektuje opisanim metodama.5 6.4 Nakon ovarijalne stimulacije Zapremina cm3 VI FI VFI MG VI = vaskularni index FI = flow index VFI = vaskularni flow index MG = srednja siva vrednost Uo~eno je pove}anje ovarijalnog vaskularnog indexa.7 42.9 8.0 48.follicle stimulating hormon zavisni.polycystic ovarian pacijenata obja{njava se time da njihovi ovarijumi sadr`e dva puta vi{e preantralnih. Anti Mullerian hormon je detektovan u granuloznim }elijama primarnih folikula sve do antralnog stadijuma kada folikuli postaju FSH .7 44.1 5.anti-Mullerian hormon produkuje samo od strane rastu}ih folikula. AMH . ili ukoliko do toga dolazi.8 31.7 4. . reprezentuju}i kvantitativno i kvalitativno ovarijalni folikularni pool. primarnih i sekundarnih folikula kao i antralnih folikula.4 44. Takve promene se ne registruju kod pacijenata sa malom ovarijalnom rezervom.1 2.310 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-23: Prikaz 3D ultrasonografskog merenja ovarijuma nakon pituitarne down regulacije i gonadotropne stimulacije Niska ovarijalna rezerva Normalna ovarijalna rezerva 7. flow indexa i vaskularnog flow indexa nakon gonadotropne stimulacije kod pacijenata sa normalnom ovarijalnom rezervom. Nivo AMH -anti-Mullerian hormona opada sa godinama `ene.3 41. Doplerska merenja pokazuju pove}an protok krvi kroz stromu jajnika sa pove}anjem serumske koncentracije endotelijalnog growth factora.

insulin zavistan diabetes. hemioterapija. odnosno.autoimuna antitela na steroid produkuju}e }elije i enzime gonadotropin /FSH/LH/ receptore zonu pelucidu. idiopatska trombocitopeni~na purpura. Drugi znakovi poreme}aja funkcije jajnika podse}aju na one kao kod `ena u menopauzi.toksini. pa ~ak i ostati u drugom stanju. Kod `ena sa preranom menopauzom postoji gubitak menstruacije.autoimuni oophoritis . adrenalna. virusi . dok `ene sa preranim gubitkom normalne funkcije jajnika mogu imati sporadi~ne menstruacije godinama. Vrlo je mogu}e da je ovaj proces iniciran izlaganju virusnoj infekciji. Prerani gubitak funkcije jajnika se ~esto izjedna~ava sa preranom menopauzom.neendokrina.hromozomski defekti . te su i ove substance kandidati za target antigen koji uzrokuje prerani gubitak ovarijalne funkcije POF .premature ovarian failure. On se dijagnostikuje kod oko 1% `ena. koje se smatra uzro~nikom pojave ovog sindroma u oko 30% slu~ajeva. ili prestanka uzimanja kontraceptivnih pilula. godine. ali ova dva stanja nisu u potpunosti identi~na. miastenia gravis . pa u ve}ini slu~ajeva ostaje nepoznat. Naj~e{}i uzroci preranog gubitka funkcije jajnika su: . POF . reumatoidni artritis • izolovani autoimuni poreme}aj funkcije jajnika: . • Nedavno je identifikovano nekoliko faktora rasta i }elijskih povr{inskih molekula kao kriti~ne substance za rast oocita. Autoimuni poreme}aj funkcije jajnika se klini~ki mo`e podeliti u dve kategorije: povezano sa drugim autoimunim oboljenjima: . Naj~e{}i znak prematurnog gubitka funkcije jajnika je iregularna menstruacija ili amenoreja. follicle dysfunction.PREMATURE OVARIAN FAILURE Prerani gubitak ovarijalne funkcije podrazumeva gubitak normalne funkcije jajnika pre 40. follicle depletion. a koji su tipi~ni znaci deficijencije estrogena. kada folikuli ne odgovaraju adekvatno na stimulaciju. Jedan od uzroka ovarijalne disfunkcije je i autoimuno oboljenje. tireoidna. Neke `ene prvi izostanak menstruacije zapa`aju posle trudno}e. ^esto je vrlo te{ko ozna~iti ta~an uzrok preranog gubitka ovarijalne funkcije.autoimuni. radioterapija. pesticidi. hroni~na kandidijaza.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 311 13. Prerani poreme}aj funkcije jajnika nastaje kada je u ovarijumu preostalo svega nekoliko folikula sposobnih da odgovore na hormonsku stimulaciju. sistematski lupus eritematosis. .endokrina. hemijski otrovi.

normalan nalaz. Histoloski snimak ovarijalnog tkiva imuniziranog sa ZP2 peptidom: A .imunoreaktivno promenjeno tkivo bez rasta folikula sa fibroziranim intersticijumom .102 .POF .premature ovarian failure. B .312 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 4.

on ili ona. Prema tome. Doniranje gameta i embriona je emotivno i socijalno zna~ajno za svaki bra~ni par. u svakom trenutku je va`no uzeti u obzir dobrobit budu}eg deteta. jer su razli~ita prava izlo`ena riziku. i to: • pravo autonomije i privatnosti bra~nog para. uzimaju}i u obzir specifi~an kontekst anonimnosti donora. Pored toga. Prava i obaveze koje se povezuju sa genetskom vezom su pitanje od javnog interesa i o kome treba da odlu~i dru{tvo. radi izbegavanja preno{enja genetskih aberacija na potomke.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 313 14. predlo`en je dvostruki kolosek kao re{enje kojim se posti`e najbolja ravnote`a svih interesa. U ovu proceduru donor mo`e da u|e u program kao donor koji se mo`e identifikovati. kao na~ina pokazivanja solidarnosti. Ovo ne isklju~uje razumnu kompenzaciju za trud donora. Tako|e se primenjuje u slu~ajevima te{kih naslednih bolesti. identitet donora se saop{tava detetu kada dostigne zrelost. Poznati donor. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA Doniranje gameta i embriona je jedino re{enje za bra~ne parove sa nedostatkom `enskih ili mu{kih gameta. a primaoci se mogu opredeliti za donora koji se mo`e identifikovati ili za anonimnog donora. Pored toga. Verovatno je da }e postojati nedostatak donora koji }e `eleti da se odreknu anonimnosti. jer dovodi u pitanje genetsko poreklo porodice koja je centralni deo ve}ine dru{tava. ili kao anoniman donor. . U principu ne bi trebalo biti pla}anja za doniranje biolo{kog materijala. Svojstvena vrednost poklona. deca koja su upoznata sa svojim donorskim poreklom ne}e imati pristup informacijama o svom biolo{kom roditelju. obi~no putem zakonodavstva. • pravo na privatnost donora. je ve}a od pozitivnih korisnih posledica pla}anja i dobijanja ve}e koli~ine materijala. U slu~aju donora koji se mo`e identifikovati. Razumljivo je da ovaj sistem ne}e re{iti sve probleme. • pravo deteta da zna svoje poreklo. je identifikovan kod primaoca u trenutku za~e}a ili tretmana. Ova prava ne mogu uvek biti istovremeno ispo{tovana. Ova kompenzacija Posebni eti~ki aspekti Anonimnost U ovom programu ne postoji pojedina~no re{enje problema anonimnosti. Predlo`eni sistem uokviruje izbor o anonimnosti ili mogu}nosti identifikacije donora kao i odluku da li donaciju dr`ati u tajnosti unutar prava roditeljske anonimnosti koja se ti~e organizovanja njihove porodice.

obrazovanja. slobodnih `ena i postmenopauzalnih `ena. kada ostali tretmani nisu uspeli. Posebna pa`nja treba da se obrati ~injenici da doniranje ili primanje gameta ima dugoro~ne implikacije koje mogu da uti~u na kasniji `ivot. Procena i pregled primalaca Implikaciono savetovanje je obavezno u vreme procene i ono mora da se fokusira na interes i dobrobit budu}eg deteta. Bezbednost Detaljan pregled donora gameta se mora primeniti da bi se izbeglo preno{enje bolesti na recipijenta i dete. {to mi smatramo da nije eti~ki. ako do|e do trudno}e. Medicinske indikacije Doniranje gameta se indicira kada ne postoji mogu}nost trudno}e bez ove . kao {to je to slucaj kod `enskih homoseksualnih parova. Doniranje gameta mora da se praktikuje u centrima koji prolaze kroz proces akreditacije i redovne kontrole. Razli~ita dru{tva odra`avaju svoje stavove po ovom pitanju ure|enjem prava nacionalnim zakonodavstvom. metode. Pregled obuhvata kompletno ispitivanje na genetske bolesti. Postoji veliki broj zemalja u kojima je predlo`eno pragmati~no re{enje pla}anja biolo{kog materijala. Psiho-socijalne indikacije Postoji vi{e javnih debata o prihvatljivosti upotrebe doniranja gameta u okolnostima kada je neplodnost izazvana ili obja{njena psiho-socijalnim faktorima. uz savetovanje koje se ti~e implikacija doniranja ili primanja gameta. jer bi odvratila velikodu{ne nepla}ene donore i privuklo ljude koji u suprotnom ne bi donirali. U okviru toga potrebno je postojanje eti~ke komisije radi davanja odobrenja pre po~etka tretmana. ili ako postoji rizik od prenosa ozbiljne genetske bolesti. Ovaj proces zahteva vreme i mogu}nost nastavljene interakcije. ili ih podstaklo da prikriju informacije koje mogu biti relevantne po bezbednost donacije. mogu}e infekcije i op{te zdravstveno stanje. a donori oocita mla|i od 35 godina. Za poznatu donaciju je prihvatljiva vi{a granica. Regrutovanje donora se najbolje obavlja od strane nezavisnog i neprofitabilnog tela ~ija je du`nost da podsti~e doniranje na nacionalnom nivou na osnovu principa solidarnosti i isklju~ivanja finansijskih podsticaja. Poznati genetski rizici koji su povezani sa godinama impliciraju da donori sperme treba da budu mla|i od 50 godina. Regrutovanje i pregled donora Pregled je neophodan da bi se za{titio primalac i budu}e dete. Trebale bi biti zabele`ene minimalne informacije o donoru koje se ti~u izgleda. profesije. je neophodan da bi se donoru ili primaocu omogu}ilo da daju svoj informisani pristanak. U ovim slu~ajevima primaocima treba da bude obavezno ponu|ena mogu}nost prenatalne dijagnostike. dru{tvenog porekla i motiva za doniranje. Psiholo{ka procena op{tih sposobnosti i intelektualnog kapaciteta donorskih kandidata je tako|e neophodna. ako primaoci pristanu na povi{eni genetski rizik. Ne postoji konsenzus o psiho-socijalnim indikacijama za doniranje gameta i embriona. Informisani pristanak Proces pru`anja informacija.314 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji ne treba da bude visoka.

Kada su istra`iva~i posmatrali pet razli~itih aspekata roditeljstva. Nisu registrovani problemi pri preuzimanju bebe. Oko 66% surogat majki nije bilo poznato genetskom ocu i majci pre dogovora o surogatstvu. U pra}enoj grupi pacijenata. Oko 90% majki je izjavilo da jo{ uvek ima veoma dobar odnos sa surogat majkom i nijedna majka nije opisala sukob ili neprijateljstvo izme|u roditelja i surogat majke. dok 12% porodica kod kojih je donirana jajna }elija nije nikome reklo o . Postojala je zna~ajna razlika izme|u surogat porodica i porodica sa donorskim jajnim }elijama u odnosu na ~uvanje anonimnosti postupka. jer je 90% majki izjavilo da ne ose}a strepnju u ovom pogledu. Nije bilo razlika u pogledu temperamenta deteta. ili prijateljica majke. 40 % slu~ajeva se odnosilo na surogat roditeljstvo. I majka i otac su posedovali bolje ve{tine roditeljstva u odnosu na kontrolnu gdupu. Sve surogat majke su rekle svojim prijateljima i porodicama o surogatsvu. prilagodljivosti prema novim situacijama. dok je preostala tre}ina surogat majki bila u rodbinskim vezama.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 315 15. op{toj aktivnosti i predvidljivosti reakcije. nije bilo zna~ajne razlike me|u razli~itim tipovima porodica. Za peti aspekt. Analize su pokazale da surogat majke pokazuju vi{e topline prema njihovim bebama i emotivnije su nego {to je to slu~aj kod porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. Prva faza studije je posmatrala porodice u kojima je dete bilo staro izme|u 9 i 12 meseci. a kod 60 % pacijenata je bila donirana jajna }elija. osetljivost maj~inog odziva prema detetu. Zabrinutost o stavu prave majke prema vezi surogat majke sa detetom se ~ini neosnovanom. a njih 70% se sa njom vi|alo jednom u dva meseca. su|eno prema nervoznom pona{anju. emotivna povezanost i maj~inski i o~inski kvaliteti) surogat porodice i porodice sa donorskim jajnim }elijama imale bolje ocene od porodica u kojima je dete za~eto prirodnim putem. SUROGAT MAJKA Strahovi o uticaju surogatstva na dobrobit tako ro|ene dece i porodica se ~ine neosnovanim. a same bebe ne pokazuju razlike u temperamentu i pona{anju u pore|enju sa ostalim bebama. otkrili su da su kod ~etiri aspekta (toplina. Od ro|enja deteta je ve}ina porodica odr`avala kontakt sa surogat majkama. sude}i prema nalazima prvog sistemati~nog mega ispitivanja surogat porodica koje je predstavljeno na Godi{njoj konferenciji "Evropskog dru{tva za humanu reprodukciju i embriologiju".

pa je u Arizoni. surogat roditeljstvo je nelegalno u Austriji. Francuska. ali ne u komercijalne svrhe. . U Finskoj. U Australiji je dozvoljeno. Nju D`ersiju i Mi~igenu potpuno zabranjeno. [vedskoj i Norve- {koj. Sve surogat majke su nameravale da svojoj deci ispri~aju o njihovom za~e}u.316 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji doniranju. Danska i Holandija zabranjuju pla}anje surogat majkama. Kada analiziramo trenutno stanje zakonodavne regulative po pojedinim zemljama. ali je samo 57% majki sa doniranim jajnim }elijama bilo spremno da kasnije obavesti dete o na~inu za~e}a. a u ostalim dr`avama dozvoljeno. u Floridi dozvoljeno uz odre|ene uslove. Nema~koj. 41% porodica nije obavestilo ni sopstvene roditelje. dok je u Velikoj Britaniji i Izraelu dozvoljeno pla}anje samo razumnih tro{kova. a 26% porodica nije obavestilo prijatelje. U SAD se zakoni razlikuju od jedne do druge dr`ave. Gr~koj i Irskoj se surogatstvo odvija bez pravnih propisa.

embiron se Sl.in vitro fertilisation. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Torzija adnex . Incidenca iz multicentri~nih studija kre}e se do 5%.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 317 16. O~igledno je da u toku embriotransfera embrion mo`e da dospe u Falopijevu tubu. Ukoliko je tuba disfunkcionalna transport je poreme}en. . 4. ali ozbiljna komplikacija stimulacije jajnika. simuliraju}i fiziolo{ki put fertilisanog oocita. stoga je incidenca ove komplikacije ve}a kod pacijenata sa OHSS . ruptura endometrijalnih cisti. Tako|e je pove}ana i incidenca kombinovane intrauterine i ekstrauterine trudno}e u programu IVF .a Adneksalna torzija je relativno retka. vra}a u uterusnu {upljinu. kao i intravaskularne povrede koje mogu biti potencijalno ozbiljne. Ukoliko je tuba normalna. Komplikacije transvaginalne procedure Komplikacije koje se javljaju kao posledica vaginalne punkcije su eventualna pojava pelvi~ne infekcije. retko povreda visceralnih organa. godine. Postoje dokazi koji ukazuju da stimulacija ovulacije pra}ena visokim nivoima estrogena uti~e na tubarni embrio transfer.ovarian hyperstimultion syndrome-om. Steptoe i Edwards su je opisali 1976.Laparoskopski nalaz tubarnog graviditeta Jedan od faktora za pojavu ektopi~ne trudno}e je sama tehnika embriotransfera. Incidenca pojave ektopi~ne trudno}e nakon embriotransfera varira od 2 do 11%. {to mo`e da dovede do pojave ektopi~ne trudno}e.in vitro fertilisation bila je ektopi~na.103. Ektopi~na trudno}a U istorijatu in vitro fertilizacije prva trudno}a do koje je do{lo nakon IVF . Glavni uzrok pojave torzije adneksa je prisustvo ovarijalne ciste.

human chorionic gonadotropina.messenger ribonucleic acid ekspresija VEGF .seruma. sVEGFR -1 vascular endothelial growth factor i deluje Fiziopatologija Fiziopatologija OHSS . genih i antiangiogenih faktora prisutnih u folikularnoj te~nosti. Pojava sindroma je direktno zavisna od primene HCG .human chorionic gonadotropina. Pokazalo se da su koncentracije VEGF-vascular endothelial growth factor-a u ascitu.ovarian hyperstimulation syndroma veoma mogu}om. umereni oblici 1 . Kod OHSS .7% . Postoje dva VEGF . Visoke koncentracije VEGF vascular endothelial growth factor-a su prona|ene u folikularnoj te~nosti.vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS . blagi oblici ovarijalne hiperstimulacije se javljaju u oko 8 . In vitro fertilizacija je elektivna metoda. Ovarijalni hiperstimulacioni sindrom je retka komplikacija ovarijalne stimulacije koja se javlja u toku lutelane faze.vascular endothelial growth factor. i te{ki oblici 0. serumu i plazmi kod OHSS .ovarian hyperstimulation syndroma su opisani 1943. VEGFR-1 .ovarian hyperstimulation syndroma pacijenata povi{ene.vascular endothelial growth factor-a je van svake sumnje najva`niji medijator sindroma. OHSS . te su klini~ke komplikacije izazvane ovim postupkom uvek jatrogene.vascular endothelial growth factor i VEGFR-2 . mRNK .OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME Prvi slu~ajevi OHSS . od kojih jedan postoji u rastvorljivom obliku s.318 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 17. godine kada su i prvi put sintetizovani i upotrebljeni u medicinskoj praksi preparati gonadotropina. ili u toku rane trudno}e nastale nakon stimulacije ovarijuma.ovarian hyperstimulation syndroma dolazi do cisti~nog uve}anja jajnika i prelaza te~nosti iz intravaskularnog u perivaskularni prostor zbog pove}ane kapilarne permeabilnosti i ovarijalne neoangiogeneze.vascular endothelial growth factor-a humanih luteiniziranih granuloza }elija je vremenski zavisna od HCG . ~ine}i medijatorsku ulogu ovarijalnog VEGF vascular endothelial growth factor-a u razvoju OHSS .vascular endothelial growth factor receptora.5% stimulisanih ciklusa .ovarian hyperstimulation syndroma se sve bolje razume. Frekventnost je razli~ita. Nedoumica je ravnote`a izme|u proangio- .ovarian hyperstimulation syndroma. {to dodatno isti~e ulogu VEGF . Proangiogena uloga VEGF . Oba su stvorena od strane endotelijalnih }elija.23% od svih stimulisanih ciklusa.

ili ve}i broj folikula koji je sposoban da odgovori na gonadotropine. modifikacijom faktora koagulacije i tromboembolijskih rizika.vascular endothelial growth factor inhibitorom (SU5416) blokirao HCG . rezultuje ni`om produkcijom VEGF . • Hiperandrogenizam.luteinizing hormona umesto HCG . smanjenjem renalne funkcije sa oligurijom/anurijom. hiperviskozno{}u krvi.ovarian hyperstimulation syndroma. Koncentracija albumina u serumu se smanjuje kao rezultat ekstravazacije fluida i pojave ascita. a ispoljava se smanjenim stepenom trudno}a. Apsolutne serumske koncentracije nemaju vrednost u pojedina~noj proceni rizika. • Pacijenti samo sa nekim od karakteristika PCOS . odnos LH . nema jasne grani~ne . osim u slu~aju trudno}e kada po~inje da se osloba|a fetalni HCG human chorionic gonadotropin.ovarian hyperstimulation syndroma u anamnezi. 10 folikula veli~ine 4 .human chorionic gonadotropin-a smanjuje. ve}i broj folikula kod oba jajnika u stanju mirovanja pre stimulacije.luteinizing hormone / FSH . • Mr{ave `ene. perikarda. Tako|e je pokazano da izazivanje ovulacije pomo}u LH .vascular endothelial growth factor-a. Kod eksperimentalnih `ivotinja je dokaz koncepta prikazan tako {to je VEGF2.rekombinantni luteinizing hormon u klini~koj praksi. Primarni faktori rizika su: • Postojanje sindroma policisti~nih jajnika PCOS . pomeranjem te~nosti iz intravaskularnog prostora u ekstravaskularni prostor abdomena. Proces je samoograni~avaju}i. >3000 .ovarian hyperstimulation syndroma se sastoji od neoangiogeneze i pove}ane kapilarne permeabilnosti pove}anih ovarijalnih i ostalih endotelijalnih povr{ina. koncentracije trombocita i leukocita.4000 pg /mL.follicle stimulating hormone ve}i od dva. kreatinina. stoga {to su ovarijumi mla|ih osoba osetljiviji na gonadotropine. jer se uticaj HCG . Fiziopatolo{ka kaskada OHSS . Faktori rizika Faktore rizika smo podelili na primarne i sekundarne. Ovo slu`i kao teorijska osnova za izazvanu ovulaciju koja koristi rLH .vascular endothelial growth factor-a sa njegovim receptorima. • Prethodna pojava OHSS . sa pojavom hiperkalijemije i acidoze.polycystic ovarian syndrome. Primarni faktori rizika su prisutni pre po~etka davanja lekova. • Predispozicija ka alergijama. manje dokazano. Vi{ak bioaktivnog proangiogenog VEGF . manje dokazano. jer postoje individualne varijacije vezivanja VEGF . ureje i enzima jetre u plazmi. a sekundarni se pojavljuju sa po~etkom stimulacije.vascular endothelial growth factor-a pove}ava rizik pojave OHSS .vascular endothelial growth factor.vascular endothelial growth factor. Vi{ak antiangiogenog sVEGFR-1 -vascular endothelial growth factor-a i ostalih antiangiogenih faktora umanjuje reakciju jajnika i rizik za pojavu OHSS . pojavom hemokoncentracije. Hemokoncentracija vodi pove}anju hematokrita. pleure. Sekundarni faktori rizika su: • Visoke vrednosti serum estradiola. • Mladi pacijenti. jer poseduju ve}i broj gonadotropnih receptora.human chorionic gonadotropin-om.10 mm u svakom jajniku.ovarian hyperstimulation syndroma.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 319 kao negativni modulator bioaktivnosti VEGF .human chorionic gonadotropin zavisnu produkciju VEGF .polycystic ovarian syndroma.

tako|e.ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome ne zahteva specifi~an tretman. Kontrola se radi na svakih 2 . Najnovija definicija se jo{ uvek oslanja na osnovnu etiologiju.rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon-om. . Stepen abdominalnih bolova mo`e zahtevati upotrebu analgetika. Hematokrit je vredan parametar za procenu ozbiljnosti OHSS . kod stimulacija sa rFSH . Sam estradiol nije medijator po{to je OHSS . imaju}i na umu da ukoliko do|e do trudno}e stanje mo`e da se pogor{a i pre|e u te{ki oblik OHSS . Pacijente treba umiriti i ve}ina njih }e se potpuno oporaviti u roku od sedam dana. Klini~ki pregled se obavlja radi detekcije prisustva sekundarnih komplikacija.ovarian hyperstimulation syndrome-a Blagi OHSS .ovarian hyperstimulation syndrome-a Te{ki oblik OHSS .human chorionic gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndrom.ovarian hyperstimulation syndrome-a.320 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vrednosti.ovarian hyperstimulation syndrome-a se mora smatrati i tretirati kao potencijalno fatalna komplikacija koja zahteva hitnu terapiju i kontinuiranu observaciju. Brzina porasta estradiola je glavni faktor rizika i od ve}eg je zna~aja od maksimalnog nivoa. Observacija pacijenata je obavezna u cilju detekcije slu~ajeva koji mogu napredovati do umerenog ili te{kog OHSS . Blagi oblik OHSS. jer je hospitalizacija neophodna za vrednosti ve}e od 45%. (povi{eni nivo je znak tromboembolizma). relativno lo{a mo} predikcije najvi{e 73%. mogu} i sa niskim vrednostima serumskog estradiola.25.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Slu~ajevi sa ranim oblikom na koji se nadovezuje trudno}a su naro~ito rizi~ni i dugotrajni. U ovoj fazi su potrebna i druga ispitivanja: Dnevna: • Diureza. Kasni oblik se javlja kao reakcija na sekreciju placentarnog HCG . abdominalni obim i telesna te`ina. • Merenja apsolutnih koncentracija serumskog vaskularnog endotelijalnog faktora rasta VEGF . Umeren oblik OHSS . pozitivna prediktivna vrednost 77%: • Broj folikula u svakom jajniku ve}i od 20 .ovarian hyperstimulation syndrome-a je na osnovu vremena kada se javlja i na osnovu te`ine klini~ke slike. ali pravi jasnu razliku izme|u ranog oblika. naj~e{}e oko 10. Te{ki oblik OHSS .vascular endothelial growth factor-a nisu upotrebljiva za pojedina~no predvi|anje.3 dana. Klasifikacija Podela na razli~ite stepene oblika OHSS . pacijenti treba da izbegavaju naporne aktivnosti zbog rizika torzije ovarijuma. Nema jasne grani~ne vrednosti. Ako su u ovoj fazi hiperstimulacije jajnici uve}ani. Rani oblik je izazvan davanjem HCG human chorionic gonadotropina i hiperreakcijom ovarijuma koji su u fazi gonadotropinske stimulacije. • Nivo leukocita. nekoliko dana nakon injekcije HCG human chorionic gonadotropina i kasnog oblika.human chorionic gonadotropina. dana od davanja HCG . koncentracija hemoglobina i svih elektrolita.ovarian hyperstimulation syndrome-a Osnova tretmana je mirovanje i adekvatno uzimanje te~nosti uz kontrolisanje balansa pra}enjem koli~ine unete te~nosti i izba~enog urina.

~e{}i na desnoj strani. utu. • Oligurija i anurija. . serumski kreatinin >1. naj~e{}e na venama vrata.Ascites kod OHSS . Pulmonalna embolija se javlja kod 4 . za isklju~enje infekcije. • Hipoproteinemija i hipoalbuminemija <30 g/L. • Leukocitoza >15 000/mm3. • Diareja.104. • Mu~nina i povra}anje koji spre~avaju uzimanje hrane i te~nosti. Tromboembolizam . • Elektrokardiogram i eventualno sr~ana ultrasonografija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 321 • Koncentracija kreatinina i uree. • Jajnici uve}ani preko 12 cm. smetnji. ruke ili glave u 60% slu~ajeva. Pra}eno je znacima akutnog krvarenja sa hipotenzijom.0 mEq /L • Hipovolemija. • Pleuralni izliv. • Brzo pove}anje te`ine. • Osloba|anje kreatinina <50 mL u min- Nedeljna. • Hemokoncentracija. ali je ~e{}a ako su prisutni trudno}a i OHSS . • Ro-radiografija thorax-a radi kontrole pleuralnog izliva. Ovarijalno krvarenje usled rupture jajnika ili intraovarijalnog krvarenja izazvanog pritiskom ili bimanualnim pregledom. Ozbiljniji znaci i simptomi su: • Ascites. • Progresivno pove}anje abdominalnog obima merenog u nivou umbilikusa.7% i arterijska lokalizacija. • Vrednosti koagulacije u slu~aju uklju~enja terapeutske antikoagulacije. • Smrt (1/500 000 ciklusa). Biolo{ki nalazi su: • Poreme}aj elektrolita.12% slu~ajeva. • Hipotenzija.2 mg /dL. • Vi{estruki otkaz organa. • Hiperkoagulacija. hiperkalemija >5. Tromboza se tako|e javlja u arterijama i venama donjeg dela tela. 4.ovarian hyperstimulation syndrom. • Perikardijalni izliv. • Povi{eni enzimi jetre. hematokrit >45%. • Razvijen oblik sindroma respiratornih Sl.opisane su venska u 65. hiponatremija <136 mEq /L. • Ote`ano disanje i respiratorni problemi usled povi{ene dijafragme i hidrotoraksa. • C-reaktivni protein. Pojavljuje se u 1/5000 stimulacionih ciklusa. mu~ninom. iznenadnim padom hematokrita.ovarian hyperstimulation syndroma Dodatne komplikacije su: Torzija ovarijuma koja izaziva iznenadni i ekstremni abdominalni bol i mu~ninu. Klini~ka slika Naj~e{}i simptomi i znaci su: • Distenzija donjeg abdomena. u skladu sa klini~kom evolucijom: • Testovi jetre i bubrega.

ako se sami ekspanderi plazme transportuju do peritonealne {upljine. Albumin se naj~e{}e koristi.hydroxyethyl starch. koloidi. ali mogu imati fatalni ishod uprkos odgovaraju}em tretmanu. se mogu koristiti. ako je to neophodno. Dopuna volumena po~inje intravenskim kristaloidnim rastvorima. Rezultati su bili u korist HAES . 200 ml 25% rastvora albumina tokom 4h kao i dekstran.105.ovarian hyperstimulation syndroma. odr`avanje cirkulatorne hemodinamike i spre~avanje hemokoncentracije.18 mg/kg na svaki sat vremena {iri renalne sudove i pove}ava renalni protok krvi bez uticaja na krvni pritisak i otkucaje srca. Ekspanderi plazme. U drugoj komparativnoj studiji upore|ene su primene 10% HAES . 200 -1000 kDa. Ukoliko do|e do oligurije neophodna je stimulacija diureze. kao i u slu~aju upotrebe dopamina. 4. kao i kod subklavikularnih. normalnim slanim rastvorima brzinom od 125 . cerebralnih medijalnih i koronarnih arterija. naspram 69 kDa kod albumina. hipotenziju ili hiponatremiju.150 ml/h. ulnarnih.hydroxyethyl starch rastvora zbog bolje diureze.hydroxyethyl starch rastvora u odnosu na hemacel. njihova upotreba mo`e biti kontraproduktivna.Pleuralni izliv kod OHSS . Njihova upotreba bi trebala da bude ograni~ena na slu~ajeve u kojima se hemodilucija pove}ava. Diuretici su kontraindikovani kada pacijenti ispolje hemokoncentraciju. Nedavno je uticaj rastvora 6% hidroksietil skroba HAES . Ishrana bogata proteinima se primenjuje sa istom svrhom. HAES . vi{e interne. Sl. Nije prona|ena klini~ka prednost HAES . manitol i sve`e smrznuta plazma. subklavikularnih i internih vena vrata.hydroxyethyl starch rastvora i hemacela. dok oligurija i dalje ostaje. Merenje centralnog venskog pritiska se preporu~uje kada je balans fluida te{ko odr`avati. Pokazalo se da intravensko davanje dopamina od 0. Me|utim.322 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Embolija je opisana kod humeralnih.hydroxyethyl starch rastvor ima prednost {to je nebiolo{kog porekla i ve}e molekularne te`ine.ovarian hyperstimulation syndrome Tromboembolijske komplikacije su krajnje retke u slu~aju OHSS -ovarian hyperstimultion syndrome-a. Dopamin mo`e pomo}i u ponovnom uspostavljanju renalne perfuzije. mobilizaciju te~nosti iz van}elijskog prostora. . kod vena cava-e. Intravensko davanje 20% albumina zajedno sa frusemidom od 20 mg na svakih 6h se pokazalo uspe{nim kod pacijenata rezistentnih na ostale terapeutske mere. upore|en sa uticajem albumina kod pacijenata sa te{kim oblikom OHSS . Terapija Terapija ima za osnovni cilj dopunjavanje arterijalnog volumena. Antibiotici se savetuju u odre|enim postupcima. Pacijent mo`e napustiti bolnicu kada se hemokoncentracija smanji i kada se diureza pove}a uz nepostojanje dodatnih komplikacija. manjeg broja procedura punkcije i skra}enja bolni~kih dana. kod karotidnih.

pa se ~ini da je etiologija sistemske prirode.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 323 Hipoglobulinemija je mogu}a kod slu~ajeva te{kog OHSS . sa pojavom ascitesa i pleuralnog izliva. pleuralna punkcija. Trenutak po~etka primene preventivnih mera je tako|e tema brojnih debata. ili inhibiciju formiranja ascita kod pacijenata sa te{kim OHSS . mutacija zbog Lejden faktora V ili Kronova bolest. Preoperativna antibiotska profilaksa se preporu~uje zbog toga. imobilizacija. Ova mera tek treba da se proceni.ovarian hyperstimulation syndroma. pa ~ak. Prevencija pomo}u mobilizacije i antitromboznih ~arapa se pokazala nedovoljnom.ovarian hyperstimulation syndrome-om. kao {to je nefroti~ki sindrom ili neke enteropatije. proteus.ovarian hyperstimulation syndrome-a i mo`e podsta}i relativnu imunodepresiju. paracenteza i hirur{ke procedure. Istra`ivanja su pokazala da indometacin mo`e da spre~i prelaz te~nosti u intercelularni prostor. i tokom ~itavog prvog tromese~ja trudno}e. Kod slu~ajeva te{kog oblika OHSS . Prvo.ovarian hyperstimulation syndrome-a. oligurija i renalni otkaz su pripisani upotrebi indometacina u slu~ajevima OHSS . Neki predla`u primenu imunoglobulina po{to se koriste i kod drugih patologija koje se dovode u vezu sa hipoglobulinemijom. Predlagano je da se indometacin mo`e koristiti kao inhibitor sinteze prostaglandina koji mo`e imati ulogu u etiologiji sindroma. U klini~koj praksi. U drugim istra`ivanjima se pokazalo ispitivanjem faktora koagulacije da prve promene nastaju ve} posle dva dana od davanja HCG . postoji teratogeni rizik primene indometacina u prvih nekoliko nedelja rane gestacije. Osim toga. venska kateterizacija. Tako|e. klebsiella i enterobacter. ~ak i u odsustvu hipovolemije. Neki istra`iva~i savetuju primenu heparina kod svih hospitalizovanih pacijentima zbog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Prijavljene su kasne tromboze i do 20 nedelja nakon transfera embriona.ovarian hyperstimulation syndrome-a slede}e situacije predstavljaju povi{eni rizik od tromboembolije: hiperestrogenemija. nema ve}ih studija koje dokazuju njegovu efikasnost u spre~avanju tromboembolijskih komplikacija tokom te{kih oblika OHSS . U drugim studijama na eksperimentalnim `ivotinjama utvr|eno je da formiranje ascita nije efikasno potisnuto indometacinom. Ova zapa`anja idu u korist preventivnog davanja heparinske terapije do 4. ali samo u slu~ajevima gde je do{lo do trudno}e. a kada indometacin mo`e inhibirati ovaj mehanizam. kompresija pelvi~nih sudova od strane uve}anih jajnika ili ascitesa i trudni~ke koagulacione anomalije. nedelje. po{to se tromboza mo`e javiti na svim lokalizacijama. Profilaksa heparinom ostaje diskutabilna iz nekoliko razloga. Renalna perfuzija se mo`e odr`avati na osnovu kompenzacijske vasodilatacije posredovane prostaglandinom kada je renalna aktivnost poja~ana. Nej~e{}e bakterije koje su dijagnostikovane su pseudomonas. do{lo je do tromboembolija kod slu~ajeva gde je ve} primenjen tretman heparinom. dok drugi ograni~avaju njegovu upotrebu na pacijente sa hemokoncentracijom. treba ista}i pojavu dodatnih faktora rizika kao {to su otpornost na aktivni protein C. Infekcije su prili~no ~esto posledica jatrogenih pojava kao {to je urinarna kateterizacija.human chorionic gonadotropin i da . Osim toga. Kona~no. neki autori upotrebom indometacina nisu prona{li klini~ko pobolj{anje. Preventivni tretman heparinom se savetuje kod svih slu~ajeva povi{enog rizika od tromboembolije.

Smanjuje se hematokrit i krvna osmolarnost. Nakon punkcije dolazi do zna~ajnog pobolj{anja sa smanjenjem vrednosti kreatinina u krvi i pove}anjem diureze. Rezultati ura|ene drena`e su bili pobolj{anje dispneje kod 95% slu~ajeva i pove}anje diureze kod 73% slu~ajeva. tako|e pove}ava diurezu. uz gubitak te`ine. ~ak i pre pojave simptoma OHSS . Indikacije su bile pogor{anje respiratorne funkcije u 74% slu~aja. olak{avaju}i venski protok i sr~ani rad sa pove}anjem urinarne perfuzije. Me|utim. hemodinami~ka nestabilnost kod 2% i kombinacija ovih faktora u 13% slu~ajeva. obavezna je ultrazvu~na kontrola u toku procedure.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Potrebno je pra}enje D-dimera.4 ~asa nakon punkcije. punkcija ascitesa je ura|ena abdominalnim ili vaginalnim putem kod 82% OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. Uklanjanje dela medijatora odgovornog za proces OHSS-ovarian hyperstimulation syndroma prisutnog u peritonealnoj te~nosti. Pored detaljne anamneze. U velikoj studiji ura|enoj u Izraelu. Smanjenje intra abdominalnog pritiska mo`e ubla`iti kompresiju vene cave. potrebno je ispitati aktivnost AT III. Ovaj tip provere zahteva precizna ispitivanja. procenu proteina C i S. 3.Ovo je naro~ito va`no kod pacijenata sa poznatim prethodnim trombofilnim faktorima. trombin-AT III kompleksa. ispitivanje faktora V. Edemi trbu{nog zida mogu da u~ine ovaj pristup nemogu}im. fibrinopeptida A i B.ovarian hyperstimulation syndrome-a. ili prethodnim OHSS . naglo smanjenje intra abdominalnog pritiska uzrokovano brzom i totalnom punkcijom olak{ava prelazak te~nosti iz intravaskularnog dela u peritonealnu {upljinu i brzu ponovnu akumulaciju ascitesa i smanjenje efektivnog Punkcija ascitesa Abdominalna punkcija je naj~e{}a intervencija kod te{kih slu~ajeva OHSS .activated partial thromboplastin time. radi detekcije hiperkoagulabilnosti. kao {to je postparacentezni bilateralni vulvarni edem. U jednoj studiji je analizirana diureza nakon drena`e ascitesa sa pretpostavkom da punkcija ima direktan uticaj na produkciju urina.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Dekompresija uretera.324 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji su ove promene maksimalne 8 dana kasnije.prothrombin time i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme APTT . II i MTHFR . U slu~aju ultrasonografskih nalaza d`epova ascitesa ve}ih od 5 cm obavezna je transvaginalna ili abdominalna punkcija. alfa2 plazmin inhibitora i plazmin-alfa2 antiplazmin kompleksa. oligurija u 11% .5. Tada se pristupa vaginalnoj punkciji sa aplikacijom posebnih vaginalnih katetera. Kod ovih pacijenata nije dovoljno nadgledati protrombinsko vreme PT . . Zbog rizika od povreda hipervaskularizovanih i uve}anih ovarijalnih cisti ili creva i ostalih komplikacija. {to sugeri{e potrebu za profilaksom. 2. Abdominalni pristup ima prednost zbog bolje pristupnosti i optimalnog komfora pacijenta. Kod hipoalbuminemije indikovano je davanje 250 ml 25% albumina tokom 3. Postoje nekoliko mehanizama zbog kojih uklanjanje ascitesa pove}ava diurezu i smanjuje hemokoncentraciju: 1. 10 methylenetetrahydrofolate reductase gena kod pacijenata sa li~nom i porodi~nom istorijom tromboembolijskih epizoda. AT III.

200 ml/h.vascular endothelial growth factor su se smanjili u serumu kod pacijenata sa te{kim OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-om. koncentracije medijatora kao {to su renin.5 puta. Pleuralna punkcija i tretman pulmonalnih komplikacija Procena dispnoi~nih pacijenata sa te{kim OHSS .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 325 intravaskularnog volumena. HAES . Nakon peritoneovenskog premo{}avanja. jer je dokazano da maj~inska hipoksija u ranim fazama trudno}e mo`e da izazove poba~aj. Punkcija se obavlja vaginalno pod strogo sterilnim uslovima.ovarian hyperstimulation syndrome-a zbog komplikovane primene i straha od sepse. zna~i velikih volumena te~nosti i kontaminacija bakterijama i }elijama. Da bi se izbegla infuzija nekoncentrisanih.5g dnevno. Zbog tih razloga su neki autori predlagali upotrebu autoreinfuzije aspirisane te~nosti. Autoinfuzija je obavljena upotrebom kompletne te~nosti.ovarian hyperstimulation syndrome-om uklju~uje fizi~ki pregled. albumina. plu}ima ili bubrezima. brzinom od 100 . Potrebno je naglasiti da se peritoneovenskim premo{}avanjem izbegava naglo smanjenje abdominalnog pritiska uzrokovanog paracentezom.ovarian hyperstimultion syndroma medijatore mo`e olak{ati degradaciju ovih medijatora u jetri. Va`no je precizno proceniti pulmonalne i ventilacione smetnje i rezultuju}u hipoksiju i primeniti odgovaraju}i tretman. Dobijena te~nost se ~uva na 4°C da bi se uradila bakteriolo{ka kultura uzorka i reinfuzija nakon 48 ~asova. Zato se predla`e obavezno intravensko davanje makromolekula. pa ~ak i u pleuralnoj {upljini. skra}enjem boravka u bolnici. naro~ito kada se punkcija ponavlja. Niska intravaskularna koncentracija proteina izaziva dalju akumulaciju te~nosti u abdominalnoj. krvnog pritiska i serumske koncentracije proteina.hydroxyethyl starch rastvora uz kontrolu hemodinami~kih parametara. Dobijena koncentracija proteina nakon filtracije je dvostruko pove}ana. diureze. U nekim radovima je opisano peritoneovensko premo{}avanje. druga grupa autora je koristila ultrafiltraciju sa dva filtera: celulozno acetatskim vlaknastim filterom koji uklanja }elije i bakterije i poliakrilonitrilnim vlaknastim ultrafilterom koji koncentri{e protein pre reinfuzije. Autori su pretpostavili da recirkulacija ascita koji sadr`e potencijalne OHSS . koje se koristi kod ciroze jetre. Uklanjanje velikih volumena te~nosti dalje iscrpljuje proteine izgubljene iz intravaskularnog prostora. U grupi pacijenata kojima je ura|eno peritoneovensko premo{}avanje. . Te~nost se reinfuzira intravenski brzinom od 300500 ml na svakih 6 ~asova. dok su prethodno bili zarobljeni u peritonealnoj {upljini. angiotensin I i II i VEGF . pokazali su se bolji rezultati u pore|enju sa pacijentima koji su primali albumin. pobolj{anjem hematokrita. Peritoneovensko premo{}avanje i autoinfuzija nisu postali klasi~ni pristupi tretmanu OHSS . Da bi se postiglo peritoneovensko premo{}avanje abdominalni kateter je spojen sa antekubitalnim venskim kateterom preko peristalti~ne pumpe sa mikrofilterom pre~nika 10µm. radiografiju grudnog ko{a i arterijalnu gasnu analizu krvi. a koncentracija albumina 2 . Kontrolna grupa je tretirana intravenskim davanjem albumina 37. To je naro{ito va`no. Ovo ~esto vodi niskoj intravaskularnoj koncentraciji proteina i neravnote`i elektrolita.

ili torzije jajnika. godine. subklavijalnoj arteriotomiji i tromboarteriektomiji u skladu sa Fogartijevom tehnikom. Mezenteri~ka resekcija.acute respiratory distress syndrome je prime}en nakon preoptere}enja usled davanja velikih koli~ina te~nosti. Kliping inferior vena cave u cilju spre~avanja masivne pulmonalne embolije je tako|e primenjen. gde su prou~ene i analizirane pulmonalne komplikacije kod 209 te{kih oblika OHSS . Delvigne-ova iz 1993. . tako|e. {to nagla{ava potrebu odr`avanja stroge ravnote`e ulaza i izlaza te~nosti.326 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kiseoni~ka dopuna i rano uklanjanje te~nosti iz slobodnog prostora smanjuje rizik od hipoksije.acute respiratory distress syndrome se generalno povla~i nakon 3 . ~ak i kod slu~ajeva reakumuliranog izliva. Sindrom akutnih respiratornih smetnji ARDS . mada bi ovo trebalo biti uravnote`eno sa rizikom izazivanja krvarenja jajnika {to mo`e dovesti do ovariektomije i neplodnosti. tako|e. Amputacija usled gangrene.6 dana uz ograni~enje unosa te~nosti. Preventivni tretman Preventivni tretman zauzima sve va`nije mesto u mnogobrojnim radovima o OHSS . Slu~aj perforacije duodenalnog ulcerusa pripisan helicobacter pylori u vezi sa intenzivnim stresom povezanim sa te{kim oblikom OHSS . Torakocenteza nije neophodna kod svih slu~ajeva. opisana.ovarian hyperstimulation syndrome-a je. bila neophodna. Definitivno pobolj{anje klini~ke slike je prime}eno nakon upotrebe ove procedure. objavljen. Predlo`eno je postavljanje grudne drena`ne cevi za bilateralnu drena`u. osim ako se sumnja na krvarenje usled folikularne rupture. ili koje se dovode u vezu sa visokim rizikom od embolije. Hirur{ki pristup OHSS . ARDS . Do danas su samo dve studije prikupile veliki broj slu~ajeva. Istovremena drena`a ascitesa je kori{}ena bez potrebe za ascitnom punkcijom. preko 5000 ml dnevno. Prekid trudno}e je obavljen u nekim ekstremnim slu~ajevima sa arterijskim opstrukcijama radi pobolj{anja klini~ke slike sa neurolo{kim.i druga.ovarian hyperstimultion syndromu. tako|e. Vaskularne hirur{ke procedure su nekada neophodne za tretman tromboza koje su otporne na terapiju lekovima. gde su prou~ene klini~ke osobine i prediktivni faktori kod 128 pacijenata. nakon masivnog infarkta mezenteri~ne arterije je. Jedna od preporu~enih operativnih tehnika je aspiracija folikularnih cisti uz verovanje da eliminisanje njihovog sadr`aja mo`e smanjiti ovarijalnu aktivnost OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a medijatora. uprkos arterijskoj embolektomiji je. U slu~ajevima gde je ura|ena do{lo je do pobolj{anja klini~kog statusa. kontrolisanu diurezu i upotrebu dopamina. Postoje izve{taji o posterolateralnoj torakotomiji.ovarian hyperstimulation syndrome-a. Velika prepreka prou~avanju ove ozbiljne komplikacije je njena relativno mala frekventnost pojavljivanja. Operacija treba da bude minimalno invazivna uz pa`ljivu hemostazu da bi se o~uvao funkcionalni deo jajnika koliko je god to mogu}e. od kojih je jedna Abramov-aiz 1998. hematolo{kim i vaskularnim smetnjama. Potreba za ponovljenom torakocentezom je retka.ovarian hyperstimulation syndrome-u Hirur{ki pristup koji je preporu~ivan u po~etku treba izbe}i. godine.

Neki autori sugeriraju izostavljanje primena HCG . godine i vrlo brzo nakon toga primenjena u slu~ajevima IVF . Kada je kod rizi~nog pacijenta visok nivo estradiola prestaje se sa davanjem egzogenih gonadotropina.in vitro fertilisation ciklusa. Ovi podaci su kontradiktorni. pove}anje broja oocita. Coasting .human chorionic gonadotropina u slu~ajevima ozbiljnog rizika od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 327 Patofiziologija i kontrola OHSS . iako potpuno ne elimini{e mogu}nost pojave ovog sindroma. godine dokazano da aspiracija folikula indukuje intrafolikularno krvarenje koje ima negativan uticaj na formiranje corpus luteuma. primene HCG . posebno ukoliko je coasting . S druge strane. smanjuju rizik ili ozbiljnost OHSS . U slu~ajevima indukcije ovulacije kada se ne koriste GnRH . po definiciji. a nastavlja se sa primenom GnRh. Bazirana je na pretpostavci da nivo estradiola koji je dostignut u vremenu EUFA .metode je smanjen isto kao i receptivnost endometrijuma nakon pada nivoa estradiola.gonadotropin releasing hormon agonista.ovarian hyperstimulation syndrome-a. U IVF . Metoda je povezana sa smanjenjem broja dobijenih oocita. Ovom metodom nije u potpunosti eliminisan rizik od pojave te{kog oblika OHSS . nakon ~ega sledi punkcija drugog jajnika 35 . Ispitivanja su pokazala da je coasting metoda efektivna i da smanjuje rizik od OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. Sve ostale procedure. kvalitet oocita nakon coastinga .ovarian hyperstimulation syndrome-a sli~no prevenciji eklampsije kod rizi~nih pacijenata tokom trudno}e. Adekvatnije metode bi zahtevale bolje razumevanje osnovnih patofiziolo{kih mehanizama za unapre|enje etiolo{kog terapeutskog pristupa.human chorionic gonadotropina.human chorionic gonadotropin-a ima zna~ajnu ulogu u predvi|anju razvijanja OHSS . Tretman akutne faze se samo oslanja na empirijski i simptomatski pristup.ovarian hyperstimulation syndroma. javila se ideja da pra`njenjem folikularnog sadr`aja mo`e da se uti~e na folikularnu maturaciju i modifikovanje intraovarijalnih mehanizama odgovornih za pojavu OHSS .period produ`en 24 h do 72 h.36 h nakon primene HCG . Ovo mo`e dovesti do razvoja preventivnih strategija pre pojave znakova te{kog oblika OHSS .12 h nakon primene HCG human chorionic gonadotropin-a.human chorionic gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndrome-a ostaju nesigurne. unilateralna punkcija folikula se primenjuje 10 . Od kako je 1991.tehnika je opisana po~etkom 1990. kao i odustajanje od ciklusa. postoji mogu}nost pojave spontanog LH .in vitro fertilisation poznato je da je cilj programa. Primena HCG human chorionic gonadotropin-a se odla`e dok se nivo serumskog estradiola ne spusti u sigurnu zonu.luteinizing hormone peak-a i spontanog za~e}a sa potenciranjem razvoja OHSS . posebno ako se ima u vidu da se ovulacija odigrava i 11 dana nakon prestanka gonadotropin terapije. jedina sigurna metoda u spre~avanju razvijanja OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a je ne davanje HCG . uglavnom.gonadotropin releasing hormon agonisti.ovarian hyperstimulation syndrome-a pre nego {to potpuno spre~avaju razvijanje ovog sindroma.early unilateral folicular aspiration.ovarian hyperstimulation syndrome-a. ukazuju}i na taj na~in na atreziju granuloznih }elija. S druge strane.

ovarian hyperstimulation syndrome-a: .follicle stimulating hormone terapija predstavlja sigurnu i korisnu stimulacionu terapiju za le~enje pacijentkinja sa hipersenzitivnim jajnicima sa u dve tre}ine slu~aja izbegavanjem polifolikularne reakcije.5 . Tretirani su kao pacijenti sa hipersenzitivnim ovarijumima na gonadotropine.ovarian hyperstimulation syndrome-a novija istra`ivanja koja ukazuju na eventualnu inflamatornu etiopatologiju OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a ponovo aktuelizuju eventualnu upotrebu glikokortikoida u slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. LTMD . kao i od kasnog OHSS . Krioprezervacija embriona Umesto prekidanja ciklusa mogu}e je uraditi punkciju na regularan na~in.75 IJ i zadr`ana toliko.polycystic ovarian syndrome-om i savetuje se samo kao poslednje sredstvo. LTMD . ali nakon fertilizacije zamrznuti sve embrione. kod pacijenata sa PCOS . Invazivna priroda ove metode. rizik od sekundarne egzarcerbacije ranog OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a. na primer na vaskularnom endotelu.luteinizing hormone talasom.long term moderate dosis je terapija za indukciju ovulacije pacijenata kod kojih su prekinuti prethodni ciklusi stimulacije zbog polifolikularne reakcije nalazom preko 10 folikula po ovarijumu sa pre~nikom od 10 . Dalje je terapija nastavljena sa pove}anom dozom do postizanja jednog preovulacionog folikula.metodu. dve punkcije uz eventualnu primenu anestezije. Ova metoda ima eventualnog opravdanja samo u odre|enim slu~ajevima OHSS ovarian hyperstimulation syndrome-a. Iako su rezultati pokazali da primena glikokortikoida ne smanjuje rizik od OHSS .antagonisti~kim efektom u odnosu na aldosteron. u slede}em ciklusu le~enja inicijalna FSH . ~ini da ova metoda nije ~e{}e primenjivana u odnosu na coasting . dok se nije pokazala selekcija folikula.long term moderate dosis FSH . ali je . kao {to su formiranje adhezija i gubitak ovarijalnog tkiva. .12 mm i visokim rizikom nastanka OHSS . Modifikacija metoda za izazivanje ovulacije podrazumeva redukciju doze HCG human chorionic gonadotropina.ovarian hyperstimulation syndrome-a potpuno ne izbegava. Da bi se kod ovih pacijentkinja postigla selekcija od maksimalno tri dominantna folikula. ili izazivanje ovulacije primenom rLH . .rekombinantni luteiniziraju}i hormona.ovarian hyperstimulation syndrome-a zna~ajno smanjen.follicle stimulating hormone doza je bila odgovaraju}e redukovana na 37. ili endogeno indukovanim LH .ovarian hyperstimulation syndrome-a.ovarian hyperstimulation syndrome-a.direktna inhibicija sekrecije ovarijalnih hormona. kao {to je prorenin. ~ime se rizik od ranog OHSS . Progesteron Pretpostavljeni su razli~iti mehanizmi delovanja profilakti~ke primene progesterona u visokim dozama u spre~avanju pojave OHSS . Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma se retko primenjuje imaju}i u vidu invazivni karakter ove metode i mogu}e propratne efekte.op{ti antiestrogeni efekat progesterona posredovan down regulacijom estrogenih receptora.328 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji .

Dijagnoza hidrosalpinksa postavlja se uz pomo} histerosalpingograma.Histopatolo{ki nalaz epitela kod hidrosalpinksa. Nagomilavanje te~nosti obi~no se de{ava na abdominalnom kraju. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA HUMANA TEHNOLOGIJA Hidrosalpinks predstavlja blokiranu.106. najbli`e jajniku. Pelvi~ne infekcije koje dovode do hidrosalpinksa naj~e{}e su izazvane seksualno prenosivim oboljenjima. Sl. 4. procedure pri kojoj se vizualizuje uterusna {upljina i Falopijeve tube.107. 4. uglavnom prouzrokovano prethodnom tubarnom infekcijom. te~no{}u ispunjenu tubu. kao {to su chlamydia trachomatis i neisseiriae gonorrhoea. normalan epitel pokazuje strelica. limfociti (bele okrugle }elije) u submukozi Sl.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 329 18. dilatiranu.Histerosalpingogram .obostrani hydrosalpinx .

ili uklanjanje izmenjene tube. Sl. prisustvo hidrosalpinksa smanjuje uspe{nost IVF . Iako se smatra da je IVF -in vitro fertilisation najbolji tretman za hidrosalpinks.108.in vitro fertilisation tretmana. tako|e.in vitro fertilisation koja premo{tava tube je metoda izbora. IVF . 4. U bla`im slu~ajevima.330 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Hidrosalpinks se. .in vitro fertilisation tretmana.in vitro fertilisation. Te~nost hidrosalpinksa smanjuje procenat implantacije embriona i pove}ava rizik od abortusa.Laparoskopski nalaz hidrosalpinksa Mnogi pacijenti sa hidrosalpinksom imaju hroni~ni ili povremeni bol. Zbog ovih razloga.in vitro fertilisation tretmana pove}ava uspe}nost IVF . ili laparoskopska koagulacija istmi~nog dela tube pre po~etka IVF . Ukoliko je tubarni epitel te{ko o{te}en. mo`e dijagnostikovati i uz pomoc laparoskopije i ultrazvuka. Pacijenti sa hidrosalpinksom mogu imatu rekurentne akutne tubarne infekcije koje uzrokuju groznicu i bol. dok su drugi asiptomatski. preporu~uje se. fertilitet mo`e da bude uspostavljen hirur{kim otvaranjem tube. Dosada{nja ispitivanja su pokazala da IVF .in vitro fertilisation pacijenti sa hidrosalpinksom imaju upola manje {anse da ostanu u drugom stanju u odnosu na pacijnte bez hidrosalpinksa i da operativni tretman pre IVF .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 331 19.30% multiplih trudno}a. {to ima za posledicu smrt fetusa. Fetus koji je eliminisan biva absorbovan. dok ostali nastavljaju da rastu. Pre dono{enja odluke o eventualnoj elektivnoj redukciji fetusa u dogovoru sa bra~nim parom. nedelje gestacije. Multifetalna redukcija ne izjedna~ava rizike obstetri~kih komplikacija sa onima koje sre}emo kod normalnih trudno}a. ali u izuzetnim slu~ajevima mo`e i do 24. Razlog za to je ~injenica da kod 10 . Procedura se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. . nedelje. Ovo se obi~no doga|a pre desete nedelje trudno}e. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA Postoji nekoliko opcija u slu~ajevima rane dijagnoze multiplih trudno}a nakon programa asistirane reproduktivne tehnologije. Multifetalna redukcija je tehnika pri kojoj se smanjuje broj fetusa. Procedura se sprovodi u slu~ajevima kada imamo tri ili vi{e fetusa. Broj fetusa se redukuje na dva ili jedan. to je tzv. neophodno je sa~ekati do desete nedelje trudno}e. jedan ili vi{e fetusa spontano biva absorbovan. vanished fetus. Redukcija fetusa se radi izme|u 10 i 12. Infekcija nakon intervencije je retka. Prerani poro|aji sre}u se u 75% slu~ajeva nakon fetalne redukcije. injiciranjem KCl u srce fetusa. Sigurno je da elektivna redukcija fetusa otvara brojna eti~ka i medicinska pitanja. dok se poba~aj preostalih fetusa javlja u oko 10% slu~ajeva. s tim da procenat raste sa starosnom dobi `ene.

sa razli~itim stepenom rizika. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U PERIODU OD 2000 . osobe sa nedostatkom ili vi{kom X ili Y hromozoma.Kariotip ~oveka . Iako u na{oj zemlji nije ura|ena populaciona studija koja bi registrovala ljude sa nenormalnom hromozomskom konstitucijom. kariotipa kod koga je ukupna koli~ina naslednog materijala ostala o~uvana.332 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 20. tako i zbog kasnijeg dijagnostikovanja kariotipa ploda kod onih parova koji su u{li u program. iako je do{lo do preraspodele gena unutar jednog. Svi pacijenti kod kojih je ura|ena citogeneti~ka analiza mogli su se svrstati u tri kategorije: Prvu grupu sa~injavale bi osobe kod kojih je nenormalna hromozomska konstitucija direktno povezana sa sterilitetom i specifi~nim izgledom. U Specijalnoj bolnici u Beogradu analizirani su kariotipovi iz limfocita periferne krvi tehnikom G-traka kod pacijenata le~enih od steriliteta u periodu od 5 godina. U drugu grupu pacijenata spadaju osobe normalnog fenotipa sa takozvanim balansiranim kariotipom. GODINE Citogeneti~ki nalaz zauzima veoma va`nu ulogu u asistiranoj reprodukciji. Nju sa~injavaju individue sa aneuploidijom polnih hromozoma.2005.85%. kako zbog otkrivanja eventualnog uzroka steriliteta ili infertiliteta kod le~enih parova.109. 4. a u~estalost ljudi sa strukturnim aberacijama hromozoma oko 0. podaci iz strane literature govore da je u~estalost individua sa razli~itim numeri~kim aberacijama hromozoma oko 0. u 3% slu~ajeva registrovani su razli~iti poreme}aji u broju ili strukturi hromozoma. mogu o~ekivati nenormalno potomstvo. Od ukupnog broja. Ovi pacijenti skoro po pravilu imaju smanjen reproduktivni potencijal i u zavisnosti od tipa aberacije. ili razmene gena izme|u dva hromozoma.1%. tj. Sl.

Od pobrojanih vijabilnih trizomija jedino je kod `ena sa Down-ovim sindromom o~uvan reproduktivni potencijal. inverzija ili translokacija. Sl. jedine o~ekivane numeri~ke aberacije hromozoma bile bi aneuploidije polnih hromozoma. Tu spadaju poliploidije.110 . Od svih prethodno pobrojanih aneuploidija polnih hromozoma naju~estaliji su mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. Patau-ov sindrom. Poznato je da mu{ki sterilitet mo`e nastati kao posledica recesivne mutacije na X . kratkog i zadebljalog vrata. aneuploidije svih autozoma sa izuzetkom trizomija: hromozoma 13. sterilne su sa slabo razvijenim sekundarnim seksualnim karakteristikama. 4.111. kako u op{toj populaciji tako i kod pacijenata le~enih od steriliteta. kariotip 47. ili recesivnom mutacijom na autozomima koja uzrokuje nepokretljivost spermatozoida. kariotip 47. dok se najre|e sre}u `ene sa Turner-ovim sindromom. u proseku oko 145 cm. gde se numeri~ke aberacije smatraju u~estalijim od strukturnih aberacija hromozoma. Registrovane su: . 4.Monozomija X-hromozoma kod `ene. kariotip 45. .Zastupljenost numeri~kih i strukturnih aberacija hromozoma kod pacijenata sa aberantnim kariotipom Ovi podaci ne{to se razlikuju od podataka objavljenih u literaturi. izazvan razli~itim tipovima genskih mutacija. Kartagener-ov sindrom. Iz tih razloga.hromozomu. hromozoma 18. U na{em uzorku aberantnih kariotipova preovla|uju oni kod kojih se registruje neka od strukturnih aberacija hromozoma: delecija. XXY Klinefelter-ov sindrom. X. Kallmann-ov sindrom. Turner-ov sindrom.Dizomija Y-hromozoma kod mu{karca.Dizomija X-hromozoma kod mu{karca. Ne treba isklju~iti mogu}nost da se i unutar ove najmnogobrojnije grupe pacijenata ipak na|u osobe ~iji je sterilitet naslednog porekla. odsustva spermatogeneze izazvanog nedostatkom peptida hipotalamusa odgovornog za sekreciju gonadotropina. Down-ov sindrom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 333 Tre}u grupu pacijenata predstavljale bi osobe sa normalnim kariotipom. @ene sa Turner-ovim sindromom su veoma niskog rasta. .Distribucija pacijenata sa numeri~kim i strukturnim aberacijama hromozoma Kariotipovi sa numeri~kim aberacijama hromozoma Od svih tipova numeri~kih aberacija najve}i broj je inkompatibilan sa `ivotom. Edwards-ov sindrom i hromozoma 21. . XYY. Sl.

4.334 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.Klinefelter-ov sindrom. ili 46. dijagnostikuje pre reproduktivnog perioda. Na osnovu u~estalosti Turner-ovog sindroma u populaciji od 1 : 2500. XY/47. po{to se kod njih umesto primitivnih seksualnih traka mogu na}i funkcionalni jajnici.hromozoma. mogla bi se o~ekivati njegova ve}a u~estalost i u na{em uzorku. u na{em uzorku oni nisu registrovani. kariotip 47. kariotip 45. uglavnom.XXY Ovaj sindrom ne nastaje isklju~ivo kao posledica nedostatka X . XXY.hromozoma: kariotipovi 48.hromozoma. kod koje postojanje }elijskih linija sa normalnim kariotipom mo`e da bude razlog za fertilnost ovih mu{karaca. X isoXq. pa se samim tim i mali broj `ena sa Turner-ovim sindromom prijavljuje za program asistirane reprodukcije. prisustva izohromozoma Xq ili Xp. Iako se u citogeneti~koj praksi u 15% slu~ajeva Klinefelter-ov sindrom mo`e na}i u mozai~noj formi: kariotip. ili delecije kratkog kraka Xhromozoma. 46. XX. 45.112. sterilni. XisoXp. . 46. 4. XXXY i 49. kariotip 47.Turner-ov sindrom. Neki pacijenti sa Turner-ovim sindromom kod kojih se registruje mozai~ni kariotip. ina~e veoma retki. XXY.hromozoma. Ekstremni oblici Klinefelter-ovog sindroma sa polizomijom X . X Sl. Mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom. hipogonadizmom i izdu`enim ekstremitetima. XXXXY. mogu biti fertilni. X Xp. sa izra`enim. kariotip 46. Na 1000 de~aka rodi se jedan sa dizomijom X . X/46. su evnuhoidnog izgleda. ve} tako|e i kao rezultat strukturnih aberacija jednog od X . Ovaj sindrom se. ni u na{em uzorku nisu bili prisutni.113. Njihov izgled direktno je povezan sa smanjenom produkcijom testosterona.

114. koje ~ine 63% svih registrovanih strukturnih aberacija. kariotip 47. 4. Balansirane translokacije se navode kao naju~estaliji tip od svih strukturnih aberacija.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 335 Sl. u koje spadaju translokacije razmena gena izme|u dva hromozoma i duplikacije dupliranje gena na hromozomu.Kariotip Klinefelte r . promena redosleda gena na hromozomu i izohromozomi. Pored inverzija na|eni su pacijenti sa razli~itim tipovima heterologih i Robertsson-ovih translokacija kao pacijenti sa delecijom Y.Zastupljenost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma Inverzije Inverzije nastaju kao rezultat dvostrukog prekida na hromozomu pri ~emu se prekinuti fragment zarotira za 180o pre nego {to }e se hromozom ponovo sastaviti. interhromozomske preraspodele gena. uz trizomiju X-hromozoma kod `ena. dupliranje gena sa jednog kraka hromozoma uz istovremeni gubitak gena sa drugog kraka hromozoma.ov sindrom Dizomija Y . i kre}e se oko 0. Sl. kariotip 47.hromozoma. Po podacima iz literature u~estalost strukturnih aberacija hromozoma manja je u odnosu na u~estalost numeri~kih aberacija hromozoma. . kako u op{toj populaciji. U na{em uzorku dominantni tip strukturnih aberacija su inverzije. 4. intrahromozomske preraspodele gena i u njih spadaju: delecije.hromozoma kod mu{karaca. XXX. Treba ipak ista}i da se problemi sa infertilitetom javljaju ne{to ~e{}e nego u populaciji mu{karaca sa normalnim kariotipom. gubitak gena. Na{i podaci razlikuju se od citiranih. inverzije. tako i u grupi pacijenata le~enih od steriliteta. tzv. s obzirom da je na|ena ve}a u~estalost pacijenata sa strukturnim aberacijama hromozoma od pacijenata sa numeri~kim aberacijama hromozoma. Prilikom rotacije prekinutog fragmenta izmeni se linearni raspored gena na hromozomu. Mu{karac sa dizomijom Y.115. Kariotipovi sa strukturnim aberacijama hromozoma Promene u strukturi hromozoma mogu obuhvatiti jedan hromozom. XYY.hromozoma ne razlikuje se bitno od mu{karaca sa normalnim kariotipom 46. U njihove specifi~nosti bi se mogle ubrojati ne{to vi{i rast od proseka i agresivno pona{anje.1%. predstavlja redak primer aneuploidije u kome je reproduktivni potencijal pacijenata o~uvan. Promene koje obuhvataju dva i vi{e hromozoma su tzv. XY.

Gameti koji budu sadr`avali nebalansirane hromozome. Ukoliko se dvostruki prekid desi na jednom od krakova hromozoma. U slu~aju pericentri~ne inverzije menja se morfologija hromozoma. dok smanjena aktivnost gena dovodi do nedostatka odre|enog proteina }eliji. Pove}ana aktivnost nekih protoonkogena mo`e prouzrokovati transformaciju normalne }elije u malignu. tako da invertovani fragment obuhvata centromeru. skoro po pravilu. Ne retko. prilikom sparivanja sa normalnim gametima da}e potomstvo sa poreme}ajem. U retkim slu~ajevima kada se rekombinacija ili crossing-over desi u regionu inverzione petlje stvori}e se nebalansirani hromozomi sa duplikacijom i delecijom. inverzija je paracentri~na i ne dolazi do promene morfologije hromozoma. Razlog za poreme}aj gametogeneze le`i u ~injenici da je ote`ano sparivanje invertovanog hromozoma i njegovog homologog para u mejozi. Osnovni problem za nosioca invertovanog hromozoma sastoji se u naru{enom procesu gametogeneze. Iako je u literaturi opisan veoma velik broj pojedina~nih primera u kojima je kod nosioca razli~itih tipova inverzija bio ispoljen neki poreme}aj ili oboljenje.117. a ne razlog za ispoljavanje oboljenja. a drugi ispod centromere. [to je invertovani fragment na hromozomu ve}i posledice na spermatogenezu su te`e. Sl.Pericen tri~na inverzija Ukoliko se jedan prekid desi iznad. ne pokazuju {tetne posledice za nosioca. Mo`e do}i do pozicionog efekta. U na{em uzorku registrovane su inverzije tri razli~ita hromozoma: . i ne formira asinapsis. Taj problem je izra`eniji kod mu{karaca nego kod `ena. gameti sa vi{kom ili nedostatkom hromozoma. {to se tako|e manifestuje kao poreme}aj. inverzija se naziva pericentri~na. {to podrazumeva izmenjenu ekspresiju gena.336 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. smatra se da je prisustvo invertovanog hromozoma uglavnom bilo rezultat slu~ajnosti. sinapti~ki kompleks se. 4. 4. kada je invertovani fragment veoma velik. Nezavisno od tipa hromozoma. Inverzije. ~ak.116.Inverziona petlja U slu~ajevima gde se sinapti~ki kompleks formira. oligospermija ili azospermija prisutni su skoro po pravilu kod nosioca pericentri~nih inverzija. pa se kao posledica toga stvaraju aneuploidni gameti. nebalansirani gameti. sinapsiranje izme|u normalnog i invertovanog hromozoma se odvija tako {to invertovani hromozom pravi petlju da bi se identi~ni genski lokusi normalnog i invertovanog hromozoma sparili.

pa se u pahitenu prve mejoti~ke deobe umesto bivalenata formira kvadrivalent. kod obi~nih heterologih translokacija. karakteri{e normalan fenotip. One mogu biti recipro~ne. Kod mu{karaca je {tetni efekt lak{e uo~ljiv s obzirom na ~injenicu da se u ve}ini slu~ajeva. uglavnom.119. minutni hromozom. One su karakteristi~ne za Na taj na~in svaki nosilac Robertssonove translokacije sadr`i u somatskim }elijama 45 umesto 46 hromozoma.Inverzija hromozoma 1 u jednom slu~aju . Najzna~ajnija i naj~e{}e na|ena inverzija je inverzija hromozoma 9. bez obzira na tip inverzije. ili trivalent kod Robertssonovih translokacija. Sve inverzije u zavisnosti od veli~ine invertovanog fragmenta pokazuju razli~it stepen negativnih posledica na reprodukciju. Sl. javlja oligospermija. hromozomi D grupe 13.Inverzija hromozoma 19 u jednom slu~aju. zbog postojanja translociranog hromozoma koji sadr`i skoro kompletnu koli~inu gena dva hromozoma. akrocentri~ne hromozome. Translokacije Translokacije predstavljaju razmenu segmenata izme|u dva hromozoma. tzv. jer se svaki translocirani hromozom sparuje sa homologim regionima dva hromozoma istovremeno. 14. Uprkos ~injenici da nedostaje jedan ceo hromozom.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 337 . koja pored oligospermije u odre|enom broju slu~ajeva dovodi i do azospermije.118. Kao rezultat razmene gena izme|u dva akrocentri~na hromozoma nastaje jedan hromozom sa skoro celokupnom koli~inom gena dva hromozoma i jedan hromozom sa zanemarljivo malom koli~inom gena koji se gubi. kada segment jednog hromozoma prelazi na drugi hromozom. i 15 i hromozomi G grupe 21 i 22. Kao i u slu~aju inverzija i kod nosioca translokacija mo`e da se ispolji pozicioni efekt.Inverzija hromozoma 9 u 25 slu~ajeva . kada svaki hromozom daje i dobija odre|eni segment. Poseban vid recipro~nih translokacija su Robertsson-ove translokacije ili hromozomske fuzije. . 4. Nosioce translokacija. ili nerecipro~ne. 4. kariotip nosioca Robertsson-ove translokacije ozna~ava se kao balansiran. Njihova gametogeneza je specifi~na.Reciprocna translokacija izme|u hromozoma X i 21 Nerecipro~ne translokacije jo{ se nazivaju i insrecije.Mehanizam nastanka Robertsson -ove translokacije Sl.

Ovakav tip razdvajanja naziva se susedni.338 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl. 4. XX t (14/21) . kariotip 45. kariotip 45. procenjuje se da svaki nosioc translokacije nosi rizik od 2/3 ili 66% za dobijanje nenormalnog potomstva. Verovatno}a da se dobije normalan potomak iznosi svega 1/6.120. U dva slu~aja na kraju mejoze dobijaju se gameti sa nebalansiranim kariotipom. Od Robertsson-ovih translokacija su na|ene: . pri ~emu samo u jednom slu~aju nastaje gamet sa normalnim kariotipom i u jednom slu~aju gamet sa balansiranim kariotipom.Translokacija hromozoma 13 i 14. a da u drugu }eliju odu dva normalna hromozoma. a rezultat dva tipa susednog razdvajanja je formiranje ~etiri tipa razli~itih gameta sa nebalansiranim kariotipom. Ovakvo razdvajanje kvadrivalenta ili trivalenta naziva se naizmeni~no ili alternativno i rezultira}e nastankom normalnih gameta i gameta sa balansiranim kariotipom na kraju mejoze. U na{em uzorku od ukupnog broja translokacija preovladavali su pacijenti sa Robertsson-ovim translokacijama. Pod pretpostavkom da je verovatno}a nastanka svih tipova gameta podjednaka.Translokacija hromozoma 14 i 21. gameti koji imaju duplirane gene jednog hromozoma translokacione dizomije i istovremeno nedostatak gena drugog hromozoma.Gametogeneza kod nosioca Robertsson -ove translokacije Razdvajanje trivalenta ili kvadrivalenta mo`e se odigrati na tri na~ina. U jednom slu~aju razdvajanje mo`e da bude tako da u jednu }eliju odu translocirani hromozomi. ili samo jedan translocirani u slu~aju Robertsson-ovih translokacija. Iz svega izlo`enog mo`e se zaklju~iti da svaki nosilac translokacije formira {est tipova razli~itih gameta. XY t (13/14). .

teoretska verovatno}a 16%.123. Kod `ena nosioca translokacije registruje se pove}an broj spontanih poba~aja. 4. Embrion koji tom prilikom nastaje uglavnom je inkompatibilan sa `ivotom. pored rizika za dobijanje nenormalnog potomstva. 4. {to kod njih dodatno komplikuje planiranje porodice. Od heterologih translokacija na|eni su pacijenti kod kojih je do{lo do razmene izme|u hromozoma 7 i 15.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 339 U slu~aju braka normalnog mu{karca i `ene sa translokacijom 14 i 21 rizik po potomstvo je prikazan na slede}oj slici. Do njih dolazi po{to jajnu }eliju sa nebalansiranim kariotipom oplodi normalan spermatozoid. kao i izme|u hromozoma 2 i 9. ~esto prati oligospermija.124.Mu{karci i `ene sa translokacijom 14 i 21 Mu{karce nosioce Robertsson-ove translokacije. Sl. po{to kod njih postoji pove}an rizik za dobijanje deteta sa Down-ovim sindromom. Sl.Kariotip nosioca translokacije hromozoma 13 i 14 Sl.122.Translokacija hromozoma 7 i 15 . 4. 4.121.Kariotip `ene sa translokacijom hromozoma 14 i 21 Robertsson-ove translokacije u kojima u~estvuje hromozom 21 predstavljaju posebnu nepovoljnost za nosioce. Zbog toga se svim trudnicama koje poseduju ovu anomaliju preporu~uje prenatalna dijagnostika. Sl.

mo`e izazvati sindrom reverzije pola. kada dvostruki prekid unutar hromozoma izazove gubitak prekinutog fragmenta. U najpoznatije primere delecija u humanoj genetici mogu se navesti: delecija kratkog kraka hromozoma 5. dok gubitak sva tri izaziva azospermiju. gena za TDF . geni AZF . kada jednostruki prekid dovodi do gubitka hromozomskih krajeva. po{to je odre|en broj gena zbog gubitka homologog para prisutan u jednoj dozi. Gubitak nekog od njih uslovi}e oligospermiju.Translokacija hromozoma 2 i 9 Sl. ali stepen {tetnosti varira u zavisnosti od veli~ine izgubljenog fragmenta. i c . delecija dugog kraka hromozoma 13. Od svih delecija najmanje su {tetne delecije na Y . U odnosu na svoju veli~inu ovaj hromozom sadr`i relativno malo gena. . Delecije se nazivaju i parcijalne monozomije. One mogu biti terminalne. Praeder-Vili-ov sindrom.Delecije .340 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Sl.126. ^esto delecije imaju letalan efekat.hromozoma prisutno kod 20% pacijenata sa oligospermijom ili azospermijom. za proces spermatogeneze su bitna tri genska lokusa koja kontroli{u sintezu takozvanih faktora azospermije.parcijalne monozomije Delecije Delecije predstavljaju gubitak gena sa hromozoma. Neki podaci govore da je zastupljenost delecija Y . Neki oblici tumora kao {to je retinoblastom mogu nastati kao rezultat delecije na dugom kraku hromozoma 13.testis determining factor.azoospermia factors a. 4. oko 50. tj diferencijaciju testisa. Sve delecije su veoma {tetne za nosioca. Najbitniji je gen koji kontroli{e transformaciju Milerovih kanala u Volfove. ili intersticijalne. 4. Gubitak ovog gena. Pored ovog. sindrom ma~jeg pla~a.hromozomu. 13q-. b.125. kao i od hromozoma na kome je do gubitka do{lo. 5p-.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 341 21. godinu. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA Da bi se stekao utisak o primenljivosti metoda asistirane reprodukcije u svakodnevnoj klini~koj praksi u svetu sa svim statisti~kim podacima.assisted reproductive technology u Evropi za 2000. Tabela 4-24: Broj tretmana Zemlje Belgija ^eška Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Broj IVF klinika u zemlji Broj Izveštaji klinika klinika 27 25 16 16 18 93 46 8 1 5 115 13 7 16 17 88 103 8 7 1 3 75 13 Tretmani IVF 3316 1459 ICSI 5667 706 FER 2340 376 OD 500 64 158 290 143 0 244 18 23 0 806 0 Ali 11823 2605 9682 7489 56754 63005 5888 2157 364 1570 19835 15062 5278 3004 1242 2651 1672 2876 23347 23228 10036 35285 16991 10729 2310 3075 259 772 1355 12 153 103 85 782 527 261 6876 9419 2734 9563 4162 1336 . uzet je jednogodi{nji ESHRE .european society for human reproduction and embryology izve{taj ART .

342 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Norve{ka Poljska Portugal Slovenija Rusija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 8 15 16 3 30 182 15 17 75 10 >729 8 12 11 3 21 36 15 17 75 8 569 2624 1065 896 957 4155 3974 4048 954 1405 1812 1063 1046 1440 6645 3749 2010 311 816 120 371 316 2323 1408 1680 6160 8 0 35 0 0 4340 3728 2079 2374 452 6363 1577 14519 0 9205 0 4644 2135 34634 85 1147 15694 10645 802 252 126961 99976 45800 6530 279267 embryo replacement i OD .21 59. jer broj iniciranih ciklusa nije bio na raspolaganju. U Belgiji. Islandu i Sloveniji je prikazan broj aspiracija.18 59. Ciklusi uklju~uju IVF.1% Danska 9682 Finska 7489 Francuska 56754 Island 364 Holandija 15062 Norve{ka 4340 [vedska 9205 [vajcarska 4644 Velika Britanija 34634 Ukupno 1421744 .87 7.0% 1.08 0.7% 2. Tabela prikazuje broj svih stimulisanih ciklusa zabele`enih u svakoj zemlji. Ciklusi su podeljeni na IVF .25 5. ICSI .07 1830 1446 961 1300 946 971 1038 644 580 856 2457 1184 8357 102 NA 860 1854 783 5553 2457 1293 10334 166 NA 1223 2253 809 7677 67081 56742 744791 4315 59234 90441 78458 679029 3.8% 2.frozen Tabela 4-25: Broj prijavljenih ciklusa. Zemlje Broj Populacija Cik/mi ART ART Nacionalni ART ciklusa br 1 poro|aji bebe br. poro|aja i beba u odnosu na populaciju i nacionalni broj `ivo-ro|ene dece.1% 2.intra citoplasmatic sperm injection. Ukupno je 569 klinika iz 22 zemlje prijavilo 279 267 ciklusa.ovum donation.47 8. broj klinika u zemlji i broj klinika koje su slale izve{taj za registraciju.76 166. ICSI.28 15.in vitro fertilisation.93 4. FER . FER i OD.3% 1.poro|aja bebe% 5.5% 1.4% 3.

174 ciklusa u populaciji od 116 miliona. [vajcarska i Velika Britanija. [vedska. Holandija. Tabela 4-26: Veli~ina klinike koje su slale izve{taje registru Broj IVF klinika Veli~ina klinika u zemlji Broj Izve{taj <100 100 -199 200-499 500-1000 >1000 Zemlje klinika klinika ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa ciklusa Belgija 27 25 2 6 10 5 2 ^eška Republika 16 7 1 1 13 2 0 Danska 16 16 1 1 4 9 1 Finska 18 17 2 1 9 3 2 Francuska 93 88 5 6 28 36 13 Nema~ka 103 16 11 29 25 22 Gr~ka 46 8 0 3 3 1 1 Ma|arska 8 7 2 1 3 1 0 Island 1 1 0 0 1 0 0 Irska 5 3 0 1 1 1 0 Italija 115 75 25 24 12 12 2 Holandija 13 13 0 1 0 6 6 Norve{ka 8 8 0 0 5 3 0 Poljska 15 12 4 3 3 2 0 Portugalija 16 11 3 4 3 1 0 Slovenija 3 3 0 0 1 1 1 Rusija 30 21 5 8 5 3 0 [panija 182 36 4 9 14 6 3 [vedska 15 15 2 0 3 7 3 [vajcarska 17 17 4 6 4 2 1 Velika Britanija 75 75 7 17 20 24 7 Ukrajina 10 8 4 2 2 0 0 >729 569 87 105 163 150 64 Ukupno . Island. Tabela prikazuje podatke devet zemalja iz kojih su sve klinike slale izve{taje za Registar: Danska. {to daje srednju vrednost od 856 ciklusa po milionu stanovnika.assisted reproductive technology je izra`en kao pro- cenat ukupnog broja poro|aja u zemlji. Francuska. Ukupno je ura|eno 142. Slede}a tabela prikazuje raspodelu veli~ine 569 klinika koje su slale izve{taje. broj beba ro|enih nakon ART . Osim toga.8%.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 343 Zemlje kod kojih su kompletno sve klinike koje rade slale izve{taje nacionalnom registru date su u slede}oj tabeli. Veli~ina klinike ili odeljenja je bazirana na svim ciklusima koji su obavljeni tokom godine. Broj beba ro|enih nakon ART . Norve{ka.assisted reproductive technology se kre}e od 1% do 3. Na taj na~in se broj ciklusa odnosi na ukupnu populaciju u zemlji. Finska.

godine 17% .49%. .39 Godina 26% 17% 32% 29% 33% 33% 39% 25% 39% 46% 46% > 40 Godina 13% 4% 7% 20% 13% 11% 15% 11% 9% 15% 15% 35% 43% 29% 25% 37% 36% 35% 36% 33% 25-43% 27% 33% 29% 50% 37% 36% 36% 38% 22% 17-50% 15% 6% 16% 11% 11% 13% 16% 14% 7% 4-20% Tabela prikazuje procentualnu starost tretiranih `ena u raznim zemljama.20%. 35 .344 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-27: Procentualna starost `ena tretiranih sa IVF .50%.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno. godine 25% . U razli~itim zemljama opseg starosti `ena do 29 godina je od 5 % . opseg < 29 Godina 23% 49% 22% 19% 20% 18% 9% 28% 23% 5% 13% NA NA 13% 18% 25% 14% 14% 14% 13% 9% 37% 5-49% 30 .39.in vitro fertilisation i ICSI . 30 .34.43%.34 Godina 37% 30% 40% 32% 39% 38% 37% 37% 29% 34% 34% 35 . i preko 40 godina 4% .

1%).5% 38.1% 4.8% 10.0% 24.6% 57.intra citoplasmatic sperm injection.4% 3.7% 47.50.2% 8.intra citoplasmatic sperm injection Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno 2 embriona 3 embriona 4embriona Ukupno 1embrion % % % % transfera 7754 1003 12.1% 83.7 %).0% 9.in vitro fertilisation i ICSI . Opseg transfera tri embriona je od 3.5% 2229 28.6% 13.1% 338 0 5 1747 0 1999 472 0 23 1993 139 97 1774 0 2138 0 43 0 421 19. postoje zapa`ene razlike me|u dr`avama u broju tran- .6% 20.9% 3996 51.8%).6% 9.2% 31.1% 20.5% 9.1% 14.0% 2.9% 50.2% 45.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 345 Tabela 4-28: Broj transferisanih embriona nakon IVF .1% 33. tri embriona 57 082 (33.8 .0% 0.0% 42. Ukupan broj transfera jednog embriona je bio 20 756 (12.0% 27.0% 30.2% 5.9% 48.0% 43.3%) i ~etiri ili vi{e embriona 11 715 (6.1% 79917 46.0% 35.4%.7% 0.3% 11715 6. Slovenija 6 i [vedska 281).8% 29.7% 57082 33.4% 171301 20747 12.8% 58.7% 19.0% 12.4% 16.4% 8.7% 67. Kao {to se iz tabele vidi.8% sferiranih embriona.0% 13. a opseg transfera ~etiri ili vi{e embriona je od 0 .2% 7.8% 1783 7053 3756 36406 40928 4713 1853 235 1144 13150 2563 1625 5005 1600 8857 6586 2537 22783 970 198 990 1015 5055 4689 432 141 22 81 1745 431 176 529 327 340 829 340 1825 89 11.1% 22.1% 0.43.5% 0.4% 6. Francuska 1444.5%.9% 35.2% 69.3% 16.8% 0.8% 27.4% 7.3% 6.7% 526 6.6% 44.1% 14.0% 19.4% 0.2% 33.5% 65.0% 1.8% 20.0% 15.4% 734 586 226 11144 18085 1496 885 49 578 5016 535 783 1657 231 3933 249 687 7697 282 41.4% 33. Tabela prikazuje broj transferisanih embriona nakon kombinovane IVF-in vitro fertilisation i ICSI . izabranom jedno-embrionskom transferu su bili dostupni iz 4 zemlje sa ukupno 2295 transfera (Belgija 564.8% 10.4% 56. Podaci o eSET .elective single embryo transfer-u.8% 44.2% 25.8% 40.8% 77.4% 44.2% 18.0% 0.2% 513 5477 2525 16677 18154 786 355 164 462 4396 1458 569 974 1042 1956 5507 1467 13261 178 28.1% 13.9% 11. dva embriona 79 917 (46.4% 27.

3% 24.8% 22.7% [vedska 4048 3699 3392 1146 889 28.9% Nema~ka 35285 30353 25327 6827 4489 19.0% 28.5% Slovenija 975 902 789 256 199 26.9% 26.7% po 28.9% Rusija 4155 3793 3615 1100 607 26.9% Ma|arska 772 699 630 183 137 23.3% Gr~ka 2310 2138 1929 645 487 27.0% 20.6% 30.4% 28.9% Poljska 1065 1022 898 183 139 17.6% 27.9% 26.2% Irska 782 725 682 166 135 21.4% Finska 2651 2546 2242 671 530 25.4 do 47. 27 876 trudno}a rezultovalo iz 98 181 transfera embriona.2% Italija 6876 6061 5235 1421 1106 20.8% 31.4% aspiraciji transferu broj trudno}a po transferu embriona bio 28. Broj poro|aja po transferu embriona nakon IVF .in vitro fertilisation.4% 22.9% 22.4% Velika Britanija 15694 14015 12794 3489 2725 22.3% [vajcarska 954 871 769 176 140 18.Trudn.4% 29.3% Francuska 23347 20513 17433 4654 3508 19.5% Danska 5278 4999 4418 1395 1097 26.4% 32.0% 33.6% 29.4% 33.in vitro fertilisation nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}e u mnogim zemljama.9% 23.4% sa opsegom od 20.in vitro fertilisation Inicirani Aspir.2% 22.6% 30.2% 41.8% [panija 3974 3406 3032 982 601 24. .1% 29.0% 45.6% 31.4% ^e{ka Republika 1459 1395 1166 357 232 24.9% 27.7% Island 153 153 138 63 53 41.2% 26.2% 26.70%.8% Norve{ka 2624 2463 2229 654 549 24.6% 28.Poro|o}e aji po ciklusi racije sferi ciklusu Belgija 3316 2944 2708 775 619 23.Tran.7% 24.4% 24.2% Portugalija 896 807 725 178 125 19.1% 32.0% Zemlje Tabela prikazuje broj trudno}a i poro|aja u odnosu na broj iniciranih ciklusa.9% 23.7% 22. Prema tome je srednji klini~ki Trudno}e po 26.in vitro fertilisation Nakon IVF .5% 30.5% 29. aspiracija i transfera za IVF .3% 20.4% 28.2% 24.3% 27.7% 27.3% 24.3% 25.4% 32.6% Ukupno 126961 112708 98181 27876 22.6% 17.2% Ukrajina 802 778 736 181 128 22.346 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-29: Trudno}e i poro|aji nakon IVF .7% Holandija 9563 8426 7294 2374 24.

7% aspiraciji transferu opsegom od 20.5 do 44.4% Norve{ka 1405 1333 1226 327 275 23.2% Ma|arska 1355 1328 1223 351 242 25.3% 25.intra citoplasmatic sperm injection.4% Slovenija 1046 995 811 255 203 24.6% 32.4% Italija 9419 8672 7915 2084 1735 22.Trudn.3%.4% 26.5% 28.5% 30.0% 29.4% [vajcarska 2010 1947 1768 455 336 22.8% 20.1% Ukrajina 252 247 234 48 33 19. 25128 trudno}a je rezultovalo iz 87 456 transfera embriona.7% 26. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona je bio 28.4% 25.1% 19.0% 24.4% 34.4% 41.3% 24.6% Velika Britanija 10645 10637 9989 2673 2141 25.1% 21.9% 25.1% 23.5% 26.7% Danska 3004 2884 2635 846 685 28.2% Finska 1672 1638 1514 417 323 24.5% 22.1% Holandija 4162 3840 3579 1266 NA 30.3% Poljska 1812 1762 1665 537 418 29.7% sa Trudno}e po 27.8% 33.5% 28.7% 33.3% 31.intra citoplasmatic sperm Aspir.4% [panija 6645 6233 5833 2002 1253 30.7% Irska 527 479 462 113 90 21.Tran.9% Island 103 103 97 43 35 41.1% Nakon ICSI .9% Francuska 23228 20921 18973 5419 3913 23.3% 35.6% 26.3% Nema~ka 16991 16441 15601 4176 2804 24.2% 25.1% 27.3% 28.4% 31.3% 24.5% 28.7% 44.6% po 28.5% 26.6% Gr~ka 3075 2947 2784 928 672 30.1% 28.5% 25.6% 23.Poro|Ciklus Zemlje o}e aji po i racije sferi ciklusu Belgija 5667 5318 5046 1443 1172 25.4% Rusija 1440 1398 1390 394 224 27.9% 25.6% 24.0% Ukupno 99976 94296 87456 25128 25.4% 26.0% 33.5% ^e{ka Republika 706 694 617 146 101 20.7% 23. Broj poro|aja po transferu embriona nakon ICSI intra citoplasmatic sperm injection nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 347 Tabela 4-30: Trudno}e i poro|aji nakon ICSI .1% [vedska 3749 3513 3194 988 771 26.1% 28.7% 32.3% 30.6% Portugalija 1063 966 900 217 155 20.

5% 9.Tran.8% 20.0% 16.5% 16.9% 10.7% 15.0% 12.3% 25.6% 14.8% 14.6% 21.7% 16.2% 10.0% 16.8% 3.1% 12.5% 16.2% 8.9% 13.5% 11.Poro|nje sferi no}e aji otapanju transferu otapanju transferu 2340 507 1242 2876 10036 10729 259 12 85 261 2734 311 816 120 316 371 2323 1408 1680 6160 8 1879 464 970 2488 8753 9546 247 8 83 219 2368 1337 225 697 107 279 340 1872 1208 1487 5569 8 40154 263 45 163 448 1284 1541 76 3 21 43 462 270 43 94 19 50 51 366 259 246 914 2 6663 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 11.7% 0.8% 18.8% 11.6%.0% 14.3% 13.4% 29.9% 13.5% 14.5% 11.8% 25.0% 9.4% 12.9% 15.4% 10.9% 15. Srednji klini~ki broj trudno}a po transferu embriona nakon FER .5% 20.8% 11.8% 10.0% 14.1% 16.348 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-31: Trudno}e i poro|aji nakon FER .6% 9.8% 11.7% 16.0% 24.4% 16.Trud.6% 8.2% 13.5% 13.5% 13.5% 15.2% 5.5% Tabela pokazuje da je nakon FER frozen embryo replacement 6 663 trudno}e rezultovalo iz 40155 transfera.3% 10.3% 19.frozen embryo replace- ment je bio 16.8% 13.8% 37.3% 8.1% 30.5% 17.frozen embryo replacement Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Poro|aji po Trudno}e po Otapa.6% 12.4% 25.0% 11.7% 9. Broj poro|aja po transferu embriona nakon FER .9% 13.8% 17.8% 11.0% 19.6% 19.4% 14.8% 16.frozen embryo replacement nije sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a u mnogim zemljama.5% 12.1% 13.7% 19.0% 10.0% 4.8% 6.0% 16.5% 25. .2% 19.7% 16.9% 11.1% 15.3% 12.6% 0.8% 15.8% 18.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 349 Tabela 4-32: Trudno}e i poro|aji nakon donacije Trudno}e Trudno}e Poro|aji Dona.7% 35.3% 11 137 662 11 0 89 357 31.8%.3% 35.0% 26.0% 22.9% sa opsegom od 14 do 46.4% 31.6% 20.0% 14.6% 29.0% 28.0% 46.9% Tabela pokazuje da je nakon OD 1951 klini~ka trudno}a rezultovala iz 5925 trans- fera.7% 18.6% 18.2% 42. {to je broj trudno}a po transferu od 32.8% 33.po Poropo po cije transferi trudno}a aji donaciji transferu donaciji |aji Zemlje Belgija 500 ^e{ka Republika 78 Danska 158 Finska NA Francuska 143 Nema~ka 0 Gr~ka 244 Ma|arska 18 Island 23 Irska 0 Italija 806 Holandija NA Norve{ka 0 Poljska 35 Portugalija 0 Rusija 452 Slovenija 0 [panija 1577 [vedska 0 [vajcarska 0 Velika Britanija 2135 Ukrajina 85 Ukupno 359 50 132 290 214 0 223 16 20 0 722 NA 0 35 0 383 0 1416 0 0 1982 83 5925 86 7 47 91 41 71 6 9 214 70 1 26 61 NA 33 NA 8 161 17.1% 31.9% 20.7% 19.7% 23.0% 1.5% 19.2% 549 20 1951 403 15 25.4% 31.6% 16.8% 40.7% 27.0% 14.1% 30.4% 21.1% 45.4% 31.0% 19.8% 22.Ukupni Ukupno Poro|.0% 9.0% 34.5% 39. .2% 29.5% 14.6% 25.7% 31.1% 32.8% 13.5% 241% 17.3% 23.2% 24.3% 37.8% 19.3% 2.

0% 0.0% 67 89. trojki i ~etvorki nakon IVF .5% 7 20.5% 37 72.9% 38 11.6%).5% 2 0.. blizanaca.4% 0 0.3% 7 1 00.350 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-33: Udeli poro|aja jedne bebe.3% 26 14.6% 3 21.5% 14 27.6% 9 1.4% 5 0. .8% 0 0.0% 29 87.frozen embryo replacement.0% 0 0.0% 1 0. blizanaca.2% 0 0.0% 0 0.6% 2 5.0% 26 72.8% 125 13.0% 46 18.3% 28 20. trojki i ~etvorki nakon FER .1% 25 12.0% 0 0.7% NA NA 3 0.0% 0 38 100.9% Tabela prikazuje poro|aje nakon IVF i ICSI.intra citoplasmatic sperm injection.9% 4 12.04%). trojki 674 (2%) i ~etvorki 13 (0.0% 4 20.4% 34 9.9% 0 157 85. i to poro|aj jedne bebe.5% 0 0.3% 8 10.in vitro fertilisation i ICSI .0% 291 87. trojki Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Gubitak u Ukupno Klini~ki Dokum entovan .0% 107 79.9% NA 121 790 84.4%).1% 1 100.0% 0 11 78.8% 108 15. Poro|aji jedne bebe.0% 0 0.3% 137 14.6% 775 82.0% 25 73.0% 0.5% 0 0.0 577 82.4% 37 0.7% 0 0. blizanci 8396 (24. blizanaca.2% 10 27.follow poro|aja gubitak -up’’ Jedna beba % Blizanci% Trojke % 207 20 135 331 936 937 51 0 14 34 350 NA 36 75 7 33 38 245 194 184 697 1 263 45 163 448 1284 1541 74 2 21 43 462 270 43 94 19 53 51 366 259 246 914 2 6663 56 14 27 111 291 483 11 1 7 8 83 84 7 19 4 11 4 92 65 55 75 1 NA 1 1 6 57 12 1 0 29 NA 0 0 8 4 8 29 0 8 142 0 NA NA NA 16 80. blizanaca.7% 617 14.6% 3632 84.2% 169 87.0% 129 80. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 25 336 (73.9% 313 89.8% 3 1.5% 11 1. Poro|aji jedne bebe.7% 1 1.1% 0 0. trojki i ~etvorki.

3% 51.6% 35.4% 58.7% 31.2% 37.7% Trojke NA 6.5% ^etvorke NA 0. Tabela prikazuje udeo novoro|en~adi koja su ro|ena kao jedna beba. blizanci.1% 56.4% 49.5% 39.5% 5.0% 1.9% 59.0% 0.1% 11.4% 2.1% 36.2% 42.0% 0. Mo`e se videti da je raspodela poro|aja slede}a: jedna beba 3632 (84. blizanci 617 (14.8% 60.1% 37.3% 35. Tabela 4-34: Procenat novoro|en~adi ro|enih kao jedna beba.6% NA 51.6% 39.1% 0. blizanci.6% 4.7% 56.1% 0.0% 7.0% 0.8% 40.9% NA 0.9% 4.7% Blizanci NA 41.0% 0.8% 41.8% 52.7% 37.6% 63.1% .8% 0.2% 0.6% 34.0% 0.0% 0.3% 57.1% 38.1% 47. blizanaca.7%).9% 46.3% 36.9%) i ~etvorki 2 (0.0% 2.5% 1.0% 0.0 0. ~etvorke Zemlje Belgija ^e{ka Republika Danska Finska Francuska Nema~ka Gr~ka Ma|arska Island Irska Italija Holandija Norve{ka Poljska Portugalija Rusija Slovenija [panija [vedska [vajcarska Velika Britanija Ukrajina Ukupno Ukupno beba 444 2260 1150 9302 9324 1548 526 121 297 3630 1177 899 375 1239 500 2529 2034 597 6334 264 44587 Jedna beba NA 52.0% 0.0% NA 1.5% 2.8% 8.0% 0.2% 6. trojke i ~etvorke nakon IVF .2% 59. trojki i ~etvorki.8% 4.9% 28.7% 0.7% 12.0% 0.3% 54.1% 46.0% 0.05%).5% 0.0% 0.4% 5.5% 61.0% 0.7% 51.5% NA 47.0% 41.2% 61.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 351 Tabela prikazuje poro|aje nakon FER frozen embryo replacement u odnosu na poro|aj jedne bebe.4%).5% 8.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection tretmana. trojke.0% 44.0% 0.1% 8.8% 50.0% 55. trojke 37 (0.

{to odgo- Smrt majke 0 0 NA NA 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 0 0 0 NA 0 0 0 Fetalna redukcija 27 14 NA NA 0 73 16 0 0 28 NA 0 0 0 0 0 0 NA 1 82 15 256 vara incidenci od 1. Ova tabela.352 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-365 Komplikacije i elektivna redukcija fetusa Ukupno komplikacija Zemlje OHSS pri pribavlj. tako|e.Krvarenje Infekcija anju oocita Belgija 139 17 8 9 ^e{ka Republika 25 7 4 2 Danska NA NA Na NA Finska NA NA Na NA Nema~ka 336 377 278 0 Gr~ka 36 1 2 2 Ma|arska 23 1 0 1 Island 2 1 0 1 Irska 11 1 2 1 Italija 255 51 41 10 Holandija NA NA Na NA Norve{ka 31 9 3 1 Poljska 54 6 6 0 Portugalija 11 0 0 0 Rusija 158 32 29 3 Slovenija 21 2 2 0 [panija 75 24 S 5 [vedska NA NA Na NA [vajcarska 17 1 0 1 Velika Britanija 376 120 6 0 Ukrajina 16 2 2 0 Ukupno 1586 652 388 36 Tabela predstavlja incidenciju OHSS ovarian hyperstimultion syndrome-a koja je zabele`ena u registrima 17 zemlje.1% od svih stimulisanih ciklusa. Iz istih zemalja je zabele`eno 652 komplikacije pri aspiraciji oocita. daje podatke o zabele`enim elektivnim fetalnim redukcijama. Broj IVF . Vidi se da je bilo 1586 slu~ajeva ovog sindroma. Ukupno je zabele`eno 256 slu~ajeva.intra citoplasmatic sperm injection ciklusa u ovih 17 zemalja je bio 146 342. .in vitro fertilisation i ICSI .

39% po aspiraciji i 29. Francuska. {to zna~i koliko se implantira embriona za jednu trudno}u. [vajcarska i Velika Britanija. ovo zna~i pove}anje sa 203 893 ciklusa u 1997.godini na 279 267 u 2000. Ovo daje klini~ki broj trudno}a od 19. od pribli`no 180 klinika. a od 1998. Od 1997. Norve{ka.5% po ciklusu. pa ovi podaci ostaju samo procena. Island. U Sjedinjenim Dr`avama je zabele`eno 88 077 ciklusa od 1999. Devet zemalja u~esnica ve} ima kompletne izve{taje u svom sistemu: Danska. godine do 1998. Ukupno.in vitro fertilisation aktivnosti poti~e iz Evrope. i 2000.09%. je 569 klinika prijavilo 279 267 ciklusa. [vedska.in vitro fertilisation podacima iz 1998. Nakon IVF .1 embrion bila jedna trudno}a. godine je zabele`io 388 000 procedura {irom sveta i procenjuje sa da ovaj broj predstavlja 80% od ukupnih aktivnosti. Jedan od parametara visokog kvaliteta definisan je kao broj poro|aja po transferisanom embrionu.in vitro fertilisation podacima i pokriva cikluse tretmana iz godine 1997. Danskoj. najve}i broj poku{aja dolazi iz Nema~ke sa 63 000 ciklusa. Holandija. Broj poro|aja po transferisanom embrionu je bio 0.in vitro fertilisation i nakon 167 097 transfera. pa ta~an broj poro|aja ostaje nepoznat.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 353 Radi sistematizacije bolje kontrole programa asistirane reprodukcije ESHRE european society for human reproduction and embryology uvodi parametre visokog kvaliteta. U samoj Evropi. Poslednji svetski izve{taj o IVF . veoma je verovatno da se samo mali deo ART . PGD .assisted reproductive technology aktivnosti iz [panije evidentira. Broj transferisanih embriona za svaki poro|aj je prema tome 11. je pove}anje iznosilo 14% . godini i ekvivalentno je u porastu od 37% tokom perioda od ~etiri godine. godine do 1999. U Italiji je prijavljeno blizu 200 000 ciklusa u 2000. Broj prijavljenih ciklusa nastavlja da raste. 1999. 20 zemalja je transferisalo 398 952 embriona i ovo je rezultovalo 35 928 poro|aja. godini.2%. godine i okuplja 22 zemlje koje pokrivaju celu Zapadnu Evropu sa izuzetkom Austrije i Luksemburga koji nema IVF . [panija ima podatke od samo 36. {to zna~i da je na 11.. Navedeni izve{taj je ~etvrti uzastopni evropski izve{taj o IVF . .. broj ro|enja jedne bebe po transferu je bio 15.preimplantation genetic diagnosis je zabele`ena u sedam zemalja: Belgiji. Italiji. Gr~koj. {to je pove}anje od 8% u odnosu na 1999. 1998. Godine 2000. iako su uglavnom ve}e klinike prijavile 14 500 ciklusa u [paniji.2% po transferu. godine. Ma|arskoj. ali je i posledica pro{irenja aktivnosti u nekim zemljama. Broj zemalja koje su izve{tavale je nepromenjen od 1999.in vitro fertilisation i ICSI intra citoplasmatic sperm injection. Ovo zapa`eno pove}anje je delimi~no posledica boljeg izve{tavanja.1. Nakon IVF . Uzimaju}i u obzir ovaj broj va`no je imati na umu da se jedan broj trudno}a gubi u pra}enju. godinu. va`no je napomenuti da je jedan broj trudno}a izgubljen u pra}enju. 19. Francuske sa 57 000 ciklusa i Velike Britanije sa 34 000 ciklusa. Ukupno 543 ciklusa. Finska. 533 aspiracija i 362 transfera je rezultovalo sa 106 trudno}a i 78 poro|aja. Drugi parametar visokog kvaliteta je broj ro|enja jedne bebe po transferu. godine je 11%. Ovo zna~i da pribli`no 60% zabele`enih IVF . Analiziraju}i ove podatke. Portugalu i Rusiji.in vitro fertilisation centre.

u Belgiji. Trenutno ukupan broj ovih poro|aja iznosi 15.in vitro fertilisation i ICSI . Sloveniji. godinu. Kod IVF . i 1999.frozen embryo replacement je 16. Prose~an broj ciklusa na milion stanovnika u onim zemljama sa kompletnim izve{tavanjem je iznosio 856.in vitro fertilisation procedura i ICSI . Portugalu. godine bio 15. tako|e. godine.354 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odnos standardnih IVF .intra citoplasmatic sperm injection ciklusima se zna~ajno rezlikovao me|u zemljama. Udeo transfera tri embriona je smanjen sa 39. Udeo ART . Gr~koj. godini. Dostupnost usluga je jo{ uvek najve}a u Danskoj sa 1830 ciklusa na milion stanovnika.. godini.in vitro fertilisation u odnosu na 44% ICSI .8%.intra citoplasmatic sperm injection procedura je ostao isti u 2000. Ukupno je prijavljeno 256 procedura. na 33. eSET elective single embryo transfer se pojavio tokom poslednjih godina i broj poro|aja jedne bebe nije promenjen u 2000. Po prvi put su podaci iz 2000.intra citoplasmatic sperm injection od 26. pa je zato mogu}e da je obavljen ve}i broj ovih procedura.4% u pore|enju sa 27. kada se uporedi sa prethodnim godinama. 56% standardnih IVF .7% u pore|enju sa 27.in vitro fertilisation i ICSI .1 do 3. Jo{ jedan na~in za izve{tavanje o uspe{nosti bi bilo zasebno izve{tavanje o broju poro|aja jedne bebe.09% {to je ekvi- . Finska i [vedska su prijavile mali udeo transfera tri embriona. Broj prijavljenih FER .2% po transferu nakon IVF . godini u pore|enju sa prethodne dve godine. visok u Skandinaviji. ali podaci od jednog broja zemalja nisu dostupni. Italiji. i na 2% u 2000. Poljskoj. Ovo je prvi izve{taj o ukupnom broju fetalne redukcije u Evropi.frozen embryo replacement i OD . Kod ICSI . [paniji i [vajcarskoj. Broj transferisanih embriona u IVF .3% na 6. Alternativni na~in prikazivanja uspe{nosti unutar jednog parametra visokog kvaliteta je bio broj poro|aja po transferisanom embrionu od 0. Broj transfera ~etiri embriona je tako|e smanjen sa 9. godini. dok je udeo transfera dva embriona pove}an sa 39. Ukupan broj trudno}a za IVF . U nekim zemljama je ICSI .6% dok je 1999.intra citoplasmatic sperm injection. godine na 46. Ovaj broj je. godini na 2.intra citoplasmatic sperm injection metoda rasprostranjenija od IVF in vitro fertilisation. u odnosu na 1999. godini bila sli~na sa brojem iz 1997.37%. godine uklju~ivali i broj eSET .intra citoplasmatic sperm injection je 28.9% u 1999.3% u 1998.in vitro fertilisation.6% 1999. Prose~an broj transfera jednog embriona je ostao na oko 12%.intra citoplasmatic sperm injection. Kod FER .in vitro fertilisation je sada prose~an broj trudno}a po transferu 28.7% u 1999.elective single embryo transfer-a. Dostupni su bili podaci iz samo 4 zemlje koje su prijavile 2295 eSET . Me|utim.3% u 2000.frozen embryo replacement nastavlja da polako raste. ICSI . bilo je promena u broju poro|aja trojki koji je smanjen sa 3. Postoje velike razlike u brojevima ro|enja trojki me|u raznim zemljama.8%.elective single embryo transfer-a. godini. i u Holandiji i Francuskoj.2% 1999.9% u 2000. Va`no je primetiti da je ukupna pojava vi{estrukih poro|aja nakon IVF .ovum donation ciklusa je tako|e u porastu u 2000. Ma|arskoj.6% u 1997. godine. Danska.in vitro fertilisation i ICSI .intra citoplasmatic sperm injection i FER . godini. godini. godini.assisted reproductive technology dece u ukupnom broju ro|ene dece je bio najve}i u Skandinaviji i kretao se od 2.7% 2000.

dok ih je 1999. kvalitetu. Sada{nji. uklju~uju}i podatke o bezbednosti. ~etvrti godi{nji ESHRE european society for human reproduction and embryology Izve{taj ART .monitoring programme sada planiraju da pro{ire svoje aktivnosti nadgledanja tehnika asistirane reprodukcije. dostupnosti i ceni. {to nagove{tava {irenje ove aktivnosti u slede}im godinama.in vitro fertilisation i ICSI . vi{estrukim trudno}ama. Rezultati tehnika asistirane reprodukcije. . Ukupno je prijavljeno 543 PGD preimplantation genetic diagnosis ciklusa.european society for human reproduction and embryology i EIM . godine formirana asocijacija centara koji se bave ART . Poro|aji trojki se re|e pojavljuje nego u prethodnim godinama. godini pokazuje nastavak {irenja izve{tavanja u pogledu centara koji u~estvuju i broju prijavljenih ciklusa. moraju biti nadgledani i pra}eni u svojoj efikasnosti. godinom uvede i statisti~ko pra}enje programa sa evidentiranjem godi{njih podataka kod ESHRE . bezbednosti. za parove i za dru{tvo. Postoji trend ka ve}oj efikasnosti. ESHRE .assisted reproductive technology.assisted reproductive technology u Evropi u 2000.intra citoplasmatic sperm injection. godine bilo 131. kvalitetu i ceni.european IVF . Trendovi postaju vidljivi. ali je broj vi{estrukih trudno}a sa 26. Sada{nji izve{taj uklju~uje i podatke o efikasnosti i dostupnosti kao i o jednom veoma va`nom aspektu bezbednosti tj.4% sli~an sa prethodnim procentima. U Srbiji je 2006.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 355 valentno sa upotrebom 11 embriona da bi se ostvario jedan poro|aj nakon IVF .european society for human reproduction and embryology. pa se o~ekuje da se sa 2007.

artificial insemination by husband ili ET . ili piosalpingsa.assisted reproductive technology za pacijentkinju i za trudno}u koja je rezultat le~enja. Postoje mnogi potencijalni rizici od infekcije. Ne preporu~uje se pripremna dezinfekcija vagine i grli}a uobi~ajenim dezinfekcionim sredstvima. kao {to su ultrazvu~ne sonde i pomo}ni instrumenti pri punkciji. ili medicinskom manipulacijom u toku postupka le~enja. Infekcija mo`e u pojedina~nim slu~ajevima da nastane i zbog akcidentnih povreda creva ili punkcija hroni~no inficiranog hidro. {tite se mehani~kim barijerama. Redukcija klica putem detaljnog ispiranja vagine i ~i{}enja grli}a sterilnim rastvorom kuhinjske soli redukuje rizik od infekcije u istom obimu. nose iste rizike preno{enja uzro~nika bolesti kao i kod per vias naturales koncepcije. na oko 1 : 5000 pacijenata. Pri punkciji folikula i ET . po{to ista mogu da deluju toksi~no i na embrione. PROFILAKSA INFEKCIJA U PROCEDURI ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE In vitro oplo|enje sa transferom embriona i srodne metode asistirane reprodukcije ART . a isto tako i za dete koje se rodi zahvaljuju}i le~enju. odnosno iz ejakulata supruga. Klice mogu da poti~u iz donjeg genitalnog trakta pacijentkinje. ili mogu da budu preneti preko medijuma sa kulturom.embryo transfer stvore uslovi za medicinsko preno{enje klica.embryo transfer-a koriste se instrumenti za jednokratnu upotrebu. Istra`ivanja su pokazala da je posle dobijanja jajne }elije skoro svaka ~etvrta igla za punkciju na vrhu kontaminira bak- . U toku rada fiziolo{ko prisustvo bakterija donjeg `enskog genitalnog trakta sa potencijalno patogenim klicama stvara mogu}nost da se klice pri dobijanju jajne }elije prenesu intraperitonealno. Infekcije u maloj karlici kao komplikacije vantelesnog oplo|enja su sveukupno opisane u mnogobrojnim radovima i smatra se da se javljaju jako retko. Kod reproduktivno medicinskih intervencija posebnu odgovornost za zdravlje `ene koja se le~i preuzimaju lekari koji u~estvuju u tome. ali ne redukuje procenat trudno}a. Sva ostala aparatura koja je u neposrednom kontaktu sa pacijentkinjom ili njenim telesnim te~nostima. odnosno da se naj~e{}e prilikom AIH . Zato se preduzima opse`na priprema pacijenta za program.356 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 22.

I ovde se kao pouzdana metoda dokazalo dodavanje penicilina. koje mogu pouzdano da se zatvore. I pored toga. redovnom dezinfekcijom radnih povr{ina sa odgovaraju}im sredstvima. Zbog toga je neophodno dodavanje penicilina i streptomicina u medijume sa kulturom. HCV hepatitis C virus.assisted reproductive technology i stoga se ne preporu~uje. HBV . Osim toga. kao i opreme laboratorijskih prostorija sa lavaboima za pranje ruku i aparata za ispiranje o~iju za neodlo`nu dekontaminaciju. Te~ni azot mo`e kroz pukotine da prodre u pajete i do|e u kontakt sa infektivnim materijalom. Identifikuju se. odricanjem od usnih pipeta kod pojedina~nih manipulacija i manipulacija sa embrionom. kao i sterilne uslove spravljanja sirovina sa prevashodnom primenom materijala za jednokratnu upotrebu. uglavnom.human immunodeficiency virus.hepatitis B virus. mantila i za{titnih nao~ara zbog opasnosti od prskanja. Podrazumeva se. ili metodom gradijentne selekcije centrifugiranjem. Za{tita osoblja u laboratoriji pri radu sa potencijalnim infektivnim telesnim te~nostima se sprovodi u skladu sa propisima o za{titi od nezgoda no{enjem rukavica. Uz pomo} senzitivnih metoda ispitivanja klica i pored toga mogu da se doka`u u 90 do 99% svih analiza sperme. endotoksi~nih i bakterijskih kontaminacija. Posebnu pa`nju kao potencijalni izvor infekcije. testirane na HIV . a u svakom tre}em punktatu folikula mogu da se doka`u bakterije koje tako mogu da budu unete u medijum sa kulturom. koji podle`u kontroli kvaliteta od strane proizvo|a~a. Kriokonzerviran materijal u reproduktivnoj medicini nije ni pribli`no tako visoko optere}en virusima kao krv i ki~mena mo`dina.human cytomegalo virus i na treponemu pallidum. Ejakulat nikada nije apsolutno sterilan. potrebno je da se po mogu}nosti koriste humane albuminske preparacije iz karantinskog spender pools . normalna flora distalnog mokra}nog kanala kao i bakterije ko`ne i perinealne flore. odnosno krioprotektiranih jajnih }elija. izbegavanjem o{trih ili {picastih instrumenata. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentima isto kao i kod `ena. Ukoliko se ne koriste industrijski proizvedeni medijumi. Pojedina~ne preparacije i kulture.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 357 terijama.a. njihovim pravilnim odlaganjem. Pridr`avanje preporuka o higijeni za rad u sterilnim laboratorijama se podrazumeva. naprotiv ne pobolj{ava rezultate intervencije i stoga se ne preporu~uje. koje ne mogu da postanu porozne i ~ija mehani~ka stabilnost se ne menja prepakivanjem. HCMV. Dok su na raspolaganju rekombinantni serumski suplementi. . zaslu`uje medijum u kome se nalazi kultura. treba da se koriste samo posude za zamrznuti materijal. da tim koji radi u laboratoriji treba da bude vakcinisan protiv hepatitisa B. U embrionalnoj laboratoriji trebalo bi da se u potpunosti radi sa materijalom za jednokratnu upotrebu. odnosno obrade spermatozoida dovode do fizi~ke redukcije klica. Priprema spermatozoida u laboratoriji putem swim-up tehnike. ne pobolj{ava uspeh ART. dovodi do efikasne fizi~ke redukcije broja klica. posuda za skladi{tenje treba da redovno prazne i ~iste. Do kontaminacije mo`e da do|e i tokom kriokonzervacije i skladi{tenja gameta. prilikom obrade treba da se po{tuju preporuke American Fertility Society koje podrazumevaju strogu kontrolu kvaliteta kori{}ene vode radi spre~avanja pirogenih. Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentkinji.

CMV. kulture embriona i pri prenosu embriona Sterilizacija toplotom i po potrebi ~iš}enje ultrazvukom potrebnog pribora koji se koristi više puta Dopunjavanje medijuma sa kulturom penicilinom i streptomicinom Kontrola kvaliteta medijuma sa kulturom (klice. preparaciji spermatozoida. HCV. karantinski uskladištenih spender pools-a. treponemu pallidum. HBV. pirogeni) Kao suplement serumu koristiti samo albuminske preparacije iz testiranih na HIV.358 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Tabela 4-37: Mere za smanjenje rizika od infekcija kod asistirane reprodukcije Ppripremno saniranje hidro-i piosalpinksa Ispiranje vagine i tupferovanje grli}a sterilnim izotonim rastvorom kuhinjske soli pre intervencije Koriš}enje instrumenata za jednokratnu upotrebu pri punkciji folikula. endotoksini. u slu~aju potrebe koristiti sopstveni serum pacijentkinje Ispiranje jajne }elije i kumulusa medijumom sa kulturom Poštovanje detaljnih propisa o higijeni za dobijanje spermatozoida Obrada spermatozoida Koriš}enje stabilnih posuda za zamrzavanje Redovno pra`njenje i ~iš}enje posuda za skladištenje kriokonzervanta Prevencija vakcinacijom za osoblje laboratorije i higijenske mere zaštite .

uz blisku saradnju doktora. ako ne i ve}e slo`enosti od prirodnih. Potreba za razvojem smernica je bila logi~na posledica koja je prvi put izra`ena 1990. ~ak. ESHRE . KLINI^KA IVF LABORATORIJA Uspe{na asistirana reprodukcija uklju~uje pa`ljivu koordinaciju medicinskog i nau~nog pristupa svakom paru. Podrazumeva se da in vitro oplodnja mora uklju~ivati sisteme jednake. ili kontaminacije iz bilo kog izvora. U sada{njem vremenu brze evolucije tehnologije. pH vrednosti i brojnih drugih faktora koji potencijalno uti~u na }elije na molekularnom nivou. gde svi podovi. sestara i savetnika. Prvi deo ove knjige otkriva slo`enost ~inilaca koji u~estvuju u postupku uspe{ne oplodnje i razvoja embriona zajedno sa sistemima kontrole koji su razja{njeni na molekularnom nivou. Pet godina kasnije se pro{iruju uputstva sa nekoliko novih tehnika u Human Reproduction. pa zbog toga prostor sa kulturom tkiva mora da ima najvi{e standarde sterilne tehnike. koji se podvrgava tretmanu. uspeh novih inovacija se mo`e meriti samo pore|enjem sa standardom efikasnih i reproduktibilnih utvr|enih procedura. i prividno male promene okru`enja gameta i embriona. povr{ine i komponente moraju biti laki za svakodnevno ~i{}enje. Izgradnja laboratorije: oprema i prostorije Prioritet u IVF . godine kada je Focus on Reproduction objavio prve smernice za rad u laboratoriji. naro~ito temperature. Laboratorija za IVF . .laboratoriji mora biti dat minimizaciji potencijalnog rizika od infekcije.in vitro fertilisation je odgovorna za osiguranje stabilne. Odgovaraju}i izbor pacijenata.European society for human reproduction and embryology je ulagala velike napore radi unapre|enja poznavanja tehnika. Idealno bi bilo da se jedan deo prostora odredi kao podru~je sa ograni~enim pristupom zajedno sa prostorijama za presvla~enje u ~istu operativnu ode}u i obu}u pre ulaska. Samo pa`nja prema detaljima u svakom koraku tretmana mo`e optimizirati njegove {anse za ro|enje zdrave bebe. netoksi~ne sredine bez patogena uz optimalne parametre za oplodnju oocita i razvoj embriona.laboratoriji dobre gamete sposobne da daju zdrave embrione.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 359 23. stimulacija jajnika i kontrolisana procedura bi trebalo da pru`e IVF . Za klini~kog biologa je osnovno da po{tuje uslove koji su izuzetno osetljivi na. procedura i strategija i osiguravanja upotrebe najkvalitetnije prakse u reproduktivnoj medicini. Oba dokumenta su se pokazala va`nim za primenu u svakodnevnom radu.

treba da bude odvojen od embriolo{ke laboratorije. • Op{ti prostor gde se obavlja pranje opreme. pisani prenos rezultata i redovno odr`avanje opreme. • Kriti~na oprema. • Sve embriolo{ke laboratorije mora da imaju automatski pomo}ni generator za napajanje u slu~aju nestanka elektri~ne energije. • Preporu~uje se minimalno dva inkubatora. odgovaraju}a klimatizacija i koli~ina dnevne svetlosti. kalibracije i materijala za kontrolu kvaliteta. Rezultati treba da budu provereni. Laboratorijska oprema Laboratorijska oprema koja se koristi treba da bude adekvatna za laboratorijski rad i jednostavna za ~i{}enje i dezinfekciju. Visina radnog stola. Potrebno je odr`avati dnevnik rada u cilju redovnog procenjivanja rezultata. potpisani i datirani protokol za svaku proceduru. podesive stolice. Mora postojati pisani. Novo osoblje se podvrgava uvodnom programu. Mora postojati odgovaraju}i broj osoblja sa potrebnim iskustvom za rad u laboratoriji. • Lokacija prostora za kultivaciju i opremu. visina mikroskopa. Pa`nja se tako|e mora obratiti lokalnim zdravstvenim i bezbednosnim zahtevima. sterilizacija. ove analize treba da budu obavljene u zasebnoj prostoriji sa fume-hood. kao {to je arhiviranje i uno{enje podataka. doprinose radnom okru`enju koje minimizuje ometanje i zamor. iscrpna i klini~ki relevantna. • Odvojeni kancelarijski prostor treba da bude obezbe|en za administrativni rad. Laboratorijski rezultati treba da se saop{tavaju u skladu sa pisanom procedurom. kao {to su inkubatori. Pravila i procedure Sve laboratorijske procedure moraju da uklju~uju pru`anje jedinstvene identifikacije pacijenta uz zadr`avanje poverljivosti prema pacijentu. itd. uklju~uju}i inkubatore i opremu za ~uvanje zamrznutih embriona. koji je na raspolaganju. Sve procedure treba da se nalaze u priru~niku u laboratoriji. centrifuge i kriooprema treba da bude logi~ki planirana unutar svakog radnog prostora. efikasna upotreba prostora i povr{ine.360 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Odabir osoblja i njihova kontrola Laboratorijom upravlja iskusan embriolog sa odgovaraju}im kvalifikacijama u skladu sa nacionalnim zakonima. treba uzeti u obzir najnovija dostignu}a u proizvodnji opreme i izgradnji pomo}nih prostorija. Ako se koriste fiksativi. Mora postojati zapis svih reagenasa. Pojedina~na odgovornost svakog ~lana osoblja i linija odgovornosti su dati u pisanoj proceduri.. Neophodno je kontinuirana edukacija osoblja. datirani i treba da uklju~uju jedinstven identitet pacijenta. Prilikom pu{tanja laboratorije u rad. Bilo kakva interpretacija rezultata treba da bude precizna. Cilindri sa gasom treba da budu • Bezbednost u laboratoriji Nacrt laboratorije Embriolo{ka laboratorija bi trebalo da ima odgovaraju}i prostor radi odr`avanje dobre laboratorijske prakse i to: . • Konstrukcija laboratorije treba da osigura asepti~no i optimalno rukovanje gametima i embrionima tokom svih faza tretmana. treba da bude pod odgovaraju}im alarmima i nadgledana.

• Upotreba materijala za jednokratnu upotrebu.in vitro fertilisation i transfer embriona ne treba poku{avati. sanitarno i osoblje koje radi na odr`avanju.in vitro fertilisation je izvodljiva. • Ako je jedan partner inficiran virusom hepatitisa C. IVF . Svaka jedinica treba da utvrdi procedure i pravila za bezbednost osoblja uzimaju}i u obzir propise. Tankovi sa azotom mora da se ~iste bar jednom godi{nje.human immunodeficiency virus pozitivni. od izlaganja infektivnim materijalima tokom njihovog rada. mora biti obavljen odgovaraju}i tretman pre primene IVF . • Upotreba netoksi~nih rukavica i maski. • Ako je `ena inficirana virusom hepatitisa B. ali par mora biti upozoren o neophodnosti specifi~ne vakcinacije bebe na ro|enju. Nedavno je predlo`eno da upotreba ICSI . IVF .in vitro fertilisation. postoji mogu}nost da virus u|e u oocit tokom oplodnje bilo konvencionalnom IVF .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 361 sme{teni napolju ili u zasebnoj prostoriji sa automatskim pomo}nim sistemom.in vitro fertilisation ili intracitoplazmati~nom injekcijom sperme. Prema tome. IVF .in vitro fertilisation.intra citoplasmatic sperm injection kod pacijenata koji su pozitivni na hepatitis B mo`e pove}ati rizik uno{enja virusa u oocit. Infektivni agensi Sve tehnologije asistirane reprodukcije uklju~uju rukovanje biolo{kim materijalom i predstavljaju potencijalnu opasnost od preno{enja bolesti na osoblje. Izvori infekcije u ovom sistemu su jedinjenja i folikularna te~nost. Nakon upotrebe mora odmah da bude odba~en u odgovaraju}e kontejnere za otpad. Za seronegativnu `enu se preporu~uje donorska sperma ukoliko je njen partner seropozitivan po{to virus HIV -1 . • Upotreba za{tite za o~i i lice prilikom rukovanja kriogenskim materijalima. osim. zbog prijanjanja virusa uz membranu spermatozoida. ako eti~ki komitet da dozvolu. • Inkubatore treba redovno ~istiti i sterilizovati. • Upotreba fume-hood u slu~aju fiksativa. Potencijalno infektivni materijali se moraju ukloniti na na~in koji }e za{tititi laboratorijske radnike. • Upotreba radnih stolova sa vertikalnim laminarnim protokom. hepatitis B/C i ostale prenosive bolesti pre tretmana ili krioprezervacije gameta. • U slu~aju seropozitivnosti na sifilis. ili ostalih virusnih bolesti. Slede}e preporuke treba razmotriti: Ako je jedan ili ako su oba partnera HIV . Za{titne mere Svrha za{titnih mera je osiguravanje asepti~kih uslova za gamete i embrione. seronegativna `ena mora biti vakcinisana pre IVF . Iako je prijem pacijenata u tretman IVF .in vitro fertilisation regulisan od strane lekara. • Upotreba mehani~kih pipeta. • • Ako je mu{ki partner inficiran virusom hepatitisa B.human immunodeficiency virus mo`e biti prisutan u citoplazmi sprematozoida. • Iglama i ostalim o{trim predmetima .human immunodeficiency virus.in vitro fertilisation se mo`e obaviti nakon konsultovanja. Prema tome: • Preporu~uje se vakcinacija osoblja protiv hepatitisa B. laboratorijsko osoblje mora da bude informisano o rizicima rukovanja potencijalno inficiranim biolo{kim materijalom. Procedure su sledece: • Upotreba laboratorijske ode}e. • Dezinfekcija i sterilizacija potencijalno inficirane opreme. • Pregled pacijenata i donora gameta na HIV .

3. U suprotnom. aldehidi iz podnih lepkova. Pasterove pipete i polomljene staklene predmete treba odbaciti u specijalne kontejnere. Uzorak za koji se zna da je kontaminiran treba da bude ~uvan u takvim visoko bezbednim pajetama. Materijal koji je deponovan u rezervoarima za krioprezervaciju mora biti ~uvan na na~in koji izbegava kontakt faze te~nog azota sa biolo{kim supstancama. Otkriveno je da su podni lepkovi naro~ito agresivni. materijala za Kvalitet ambijentalnog vazduha Va`nost ambijentalnog vazduha i mogu}e posledice hemijske vazdu{ne kontaminacije su ispitani od strane Koena. 2. kao rezultat proizvodnje. iz laboratorije treba ukloniti sve staklene predmete. Te~nosti kao {to su podni voskovi sadr`e te{ke metale koji imaju drasti~an uticaj na implantacioni potencijal embriona. Ostala zaga|iva~ka jedinjenja su pesticidi i aerosoli koji sadr`e butan ili izobutan kao podlogu. prostora. uglavnom. tako|e mogu stvarati isparljiva organska jedinjenja. digestivnog i epitelijalnog sistema. Instrumenti kao {to su mikroskopi. Laboratorije za in vitro oplodnju koje su postavljene u zgradama unutar zaga|enih podru~ja ili blizu industrijskih lokacija mogu biti podlo`ne ozbiljnoj hemijskoj kontaminaciji vazduha koja se mo`e odraziti neodgovaraju}im brojem trudno}a. Koen je sproveo detaljnu studiju hemijske kontaminacije vazduha u svim podru~jima njegove IVF .in vitro fertilisation laboratorije koja je otkrila dinami~ke interaktivne procese izme|u sistema koji rade sa vazduhom. 4. alata. Supstance dobijene od gra|evinskih materijala. minantima. npr. HEPA . Mali neorganski molekuli kao {to su N2O. Dok je ve}ina organizama i vrsta do odre|enog nivoa za{ti}ena od opasnosti iz njihovog okru`enja putem njihovog imunog. televizijski monitori ili name{taj. SO2. isparenja iz izduvnih cevi vozila i sistema za grejanje.362 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji treba rukovati uz ekstremnu pa`nju i odbaciti u specijalne kontejnere. zape~a}uju i prebacuju u te~ni azot bez spoljne dezinfekcije. CO. raznolike procedure ~i{}enja. po{to veliki broj farbi sadr`i supstance koje su veoma toksi~ne u IVF . indiskriminativni. CO2 se dovodi iz gasnih boca koje mogu biti kontaminirane organskim jedinjenjima ili metalnim konta- . Ukoliko je mogu}e.in vitro fertilisation laboratoriji. U urbanim i gustim prigradskim podru~jima isparljiva organska jedinjenja koja stvara industrija. fenol i n-dekan oslobo|en iz vinilnih podnih plo~ica. Prostorije pod pritiskom koje koriste HEPA .high efficiency particulate air filtraciju su napravljene u brojnim IVF in vitro fertilisation laboratorijama sa standardima koji se primenjuju za farmaceutske ~iste sobe. Unakrsna kontaminacija infektivnim materijalom sa jednog pacijenta na drugog jo{ uvek mo`e da se desi tokom procedure krioprezervacije kada se pajete sa spermom ili embrionima pune spermom ili embrionima.high efficiency particulate air filtracija ne mo`e efikasno da zadr`i gasne organske i neorganske molekule male molekularne te`ine. Sve`e ofarbane povr{ine ~esto predstavljaju opasnost. oociti i embrioni in vitro nemaju takvu za{titu i njihovi aktivni i pasivni apsorpcioni mehanizmi su. Inkubatori dobijaju svoj ambijentalni vazduh direktno iz laboratorijske prostorije. ^etiri naj~e{}a vazdu{na zaga|iva~a su: 1. substituisani benzeni. Sigurnosne pajete su zami{ljene da ispune ovaj zahtev. Me|utim.

a arhiva ~ek-lista se mora voditi za dnevne. primarna pa`nja treba da se usmeri prema osmi{ljavanju prostora za laboratoriju i susednih podru~ja.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 363 jednokratnu upotrebu i ostalih predmeta. Testiranje novog inkubatora je otkrilo koncentracije isparljivih organskih jedinjenja koje su 100 puta ve}e od onih koje su dobijene iz testiranja kori{}enih inkubatora istog proizvo|a~a.in vitro fertilisation uklju~uje: 1. inverzione i svetlosne mikroskope. Mineralno ulje mo`e delovati kao odvod za ostale komponente. zbog akumulacije isparljivih organskih jedinjenja dobijenih iz susednih prostorija. Proizvo|a~i kompresovanog vazduha i inkubatora nemaju obzira prema specifi~nim potrebama in vitro oplodnje za ~istim vazduhom. Inkubatori Uspe{no su kori{}ena dva tipa gasne faze: 5% CO2 u vazduhu i me{avina tri gasa. Atmosfera sa 5% CO2 je potrebna za odr`avanje odgovaraju}e pH vrednosti u bikarbonatnim sistemima medijuma kulture da bi . 5. agensi za ~i{}enje. Disekcione. procenu i arhivu. naro~ito u inkubatorima. Upotreba mobilnih laboratorijskih komponenti dozvoljava fleksibilnost u zadovoljavanju promenljivih zahteva. Dok se neki kontaminanti mogu apsorbovati u medijumima kulture. 5% O2 i 90% N2. Da bi prevazi{li ovaj problem potencijalnih opasnosti u ambijentalnom prostoru. 2. mese~ne i godi{nje rasporede ~i{}enja i odr`avanja za svu opremu koja se koristi. Sistem video kamera se tako|e preporu~uje za obuku. 3. Nacrt laboratorijskog prostora Posebna pa`nja se mora obratiti na raspored opreme u laboratoriji.high efficiency particulate air. ili specifi~nih laboratorijskih proizvoda. Inkubatore sa regulacijom temperature i koncentracije CO2. One se mogu postaviti unutar inkubatora. rashladne te~nosti. 4. Standardi za zalihe kompresovanog vazduha su zasnovani na kriterijumima koji nisu dizajnirani za uzgajane i neza{ti}ene }elije. Dozvoljavanje emisije gasova iz novih laboratorijskih proizvoda je od presudne va`nosti. Koen nagove{tava da mo`da postoji interakcija izme|u ~vrstih faza rastvorljivih u vodi i rastvorljivih u lipidima. 5% CO2. nedeljne. Centrifuge za pripremu sperme. ovo se mo`e neutralisati obezbe|ivanjem ve}eg odvoda kao {to je ovla`iva~ u inkubatoru. Fri`ider/zamrziva~.in vitro fertilisation laboratorije. Rutinski rasporedi ~i{}enja. a neki su se akumulirali. Osnovna neophodna oprema potrebna za rutinsku IVF . U svetlu ~injenice da se ~ini nemogu}im spre~iti zaga|enje laboratorije iz okru`enja pomo}u trenutnih tehnologija obrade vazduha. posebno su razvijene jedinice aktivne filtracije sa filterima sa aktivnim ugljenikom i oksidacionim materijalom za IVF . Zagrejane povr{ine za manipulisanje kulturama. Prona|eni su anestetski gasovi. i to. zajedno sa proverama popune zaliha i njihovog datuma isteka roka upotrebe. kao {to su one u inkubatorima. odr`avanja i servisiranja moraju biti utvr|eni za svaki deo opreme. ugljovodonici i aromati~na jedinjenja. kao {to su inkubatori i centrifuge. ili u samom laboratorijskom prostoru. Nefiltriran spoljni vazduh mo`e biti ~istiji od laboratorijskog vazduha filtriranog pomo}u HEPA . Lokacija opreme. treba biti lokalno planirana radi efikasnosti i bezbednosti unutar svakog radnog prostora.

Vajmer je obavio potpunu analizu ne~isto}a koje se mogu na}i u vodi.in vitro fertilisation laboratorije treba da bude upoznato sa varijacijama njihovog izvora vode kao i sa sposobnostima njihovog sistema za pro~i{}avanje vode i treba da razvije protokole za postojano osiguravanje visokokvalitetnih zaliha ultra~iste vode. Voda kao univerzalni rastvara~ pru`a medijum za ve}inu biolo{kih i hemijskih reakcija i podlo`nija je kontaminaciji od bilo kog drugog rastvara~a. ~esti~ni i mikroorganizmi kao {to su bakterije. a o~itavanja sa displeja proveravati i kalibrisati prema nezavisnim bele{kama temperature. industrijske otpadne vode i otpadne rastvara~e uz sezonska kolebanja temperature i padavina koja uti~u na nivoe kontaminacije. Suvi inkubatori sa sobom nose manji rizik od gljivi~ne kontaminacije i lak{i su za ~i{}enje. Ponovljeno otvaranje i zatvaranje inkubatora uti~e na stabilnost okru`enja kulture tkiva. Sistemi obrade vode uklju~uju ~esti~nu filtraciju. a protokoli za obradu vode treba da budu prilago|eni regionalnim zahtevima. Postoje ~etiri kategorije kontaminanata: neorganski. Dok je vla`nost potrebna za standardnu ~etvorodelnu otvorenu kulturu. polijonski supstrati. alge. Hlor. Povr{inska i podzemna voda je kontaminirana {irokim opsegom supstanci. pH vrednosti treba da se nadgledaju sondama koje su postavljene u standardni test sistem kulture.22 µm za uklanjanje bilo kakvih ~estica i spre~avanje reverzne bakterijske kontaminacije iz okru`enja.364 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji fiziolo{ka pH vrednost bila ispod 7. herbicide. Vajmer je preporu~io slede}i raspored za odr`avanje vode za sistem koji je koristio . pesticide. deterd`ente. Pa`ljivo kalibrisani i precizno kontrolisani CO2 inkubatori su od kriti~nog zna~aja za uspe{nu in vitro oplodnju. inverznu osmozu i elektro-dejonizaciju. uklju~uju}i |ubriva. U pro~i{}avanju vode je od presudne va`nosti analiza izvora dolazne vode zbog utvr|ivanja potrebnih koraka filtracije. upotreba uravnote`ene humidifikovane dopune mineralnih ulja dozvoljava upotrebu inkubatora bez vlage. Izbor izme|u humidifikovanog i nehumidifikovanog inkubatora zavisi od tipa kori{}enog tkivnog sistema kulture. rastvorene katjonske i anjonske vrste.5. Inkubator se mora redovno nadgledati. Osoblje IVF . organski. Ultraljubi~asti oksidacioni sistem nakon koga sledi Milli-Q PF Plus pro~i{}avanje pre finalne filtracije kroz filter od 0. Neki uslovi zahtevaju 6% CO2 u vazduhu da bi se odr`avala odgovaraju}a pH vrednost. filtraciju aktivnim ugljenikom. Unutra{nje zidove i vrata treba jednom nedeljno prati sterilnom vodom i preporu~uje se godi{nja inspekcija i generalno servisiranje od strane dobavlja~a. Upotreba malog stonog mini inkubatora tokom prikupljanja oocita i manipulacije poma`e u minimizaciji ometanja skladi{nog inkubatora. ozon i fluor se mogu dodati vodi tokom procesa tretmana i moraju se ukloniti iz vode radi pripremanja medijuma kulture }elija. Savremeni mini inkubatori za IVF . naro~ito ako se medi- jumi pripremaju na licu mesta. bu| i gljivice. hloramini. Ova ravnote`a zavisi od sastava kori{}enih medijuma i na nju uti~u temperatura i atmosferski pritisak.in vitro fertilisation kulturu su predstavljeni nedavno i projektovani su da prevazi|u probleme postojanosti i stabilnosti pH vrednosti i temperature koji se susre}u kod tradicionalnih sistema sa velikim inkubatorima. Kvalitet vode Pouzdan izvor ultra~iste vode je kriti~an faktor u laboratoriji.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 365 za pro~i{}avanje vode za pripremu medijuma: • Mese~na zamena ugljenih i dubinskih filtera. ^isto}a vode je od najve}eg zna~aja za procedure pranja. Zalihe za jednokratnu upotrebu se koriste kad god je to mogu}e i mora se garantovati stepen netoksi~nosti kulture. • O~istiti flow hood. o~isti se suvim ubrusom i ne treba se koristiti deterd`ent i alkohol dok se rukuje oocitima ili embrionima. Dnevna rutina ~i{}enja Ukoliko je tokom rada prosut materijal. • Nadgledanje hlora na svakih 21 dan. posebna pa`nja se mora obratiti instrukcijama za odr`avanje i hemijsko ~i{}enje. a sistem se treba periodi~no proveravati na prisustvo organske kontaminacije i endotoksina. svaku pipetu treba pregledati i isprati sterilnim medijumom da bi se osiguralo da je ~ista i da na njoj nema ostataka. radne stolove i svu opremu pranjem sa rastvorom destilovane vode i 7 X laboratorijskim deterd`entom posle ~ega sledi brisanje sa 70% metilisanim alkoholom. • Zamena smolastog pakovanja za pro~i{}avanje ~etiri puta godi{nje. ta~no potrebna kombinacija }e zavisiti od sistema kulture i kori{}enih tehnika manipulacije. zape~atiti ih toplotom i odlo`iti na odgovaraju}e mesto. • Sanitizacija Milli-Q PF Plus sa NaOH dva puta mese~no.22 µ m finalnog filtera svakog meseca. Prilikom pripreme za rukovanje Procedu ure pranja Ako laboratorija ima sistem za pripremu ultra~iste vode. Na kraju svakog dana treba: • Sav otpad iz procedura staviti u dvostruke vre}e. . one moraju biti potopljene i isprane sterilnom vodom i sterilisane suvom toplotom pre upotrebe. • Hlorska sanitizacija sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. Ako je potrebno koristiti bilo deterd`ent ili alkohol. Zalihe Osnovni spisak zaliha je opisan na kraju ovog poglavlja. Nove pipete preko no}i potopiti u ~istu Analar ili Milli-Q vodu proveravaju}i da su potpuno pokrivene. • Ve`ba sanitizacije sistema inverzne osmoze i elektrodejonizacije dva puta mese~no. • Pripremiti svako radno mesto ~istim vre}ama za sme}e. treba dozvoliti da pro|e 20 minuta da bi zaostali tragovi isparili pre uklanjanja oocita ili embriona iz inkubatora. • Zamena predtretmanskog pakovanja inverzne osmoze na svaka tri meseca. sistema za prikupljanje i katetera za aspiraciju oocita i transfer embriona. • Zamena 0. gametima ili embrionima. • UV recirkulacija skladi{nog rezervoara. Visokokvalitetne staklene pipete za jednokratnu upotrebu su potrebne za manipulisanje gametima i embrionima. igala. • Ukloniti sve dr`a~e pipeta radi pranja i sterilizacije pre ponovne upotrebe. • Sanitizacija skladi{nog rezervoara sa NaOH ~etiri puta godi{nje. naro~ito posuda kulture. dr`a~ima pipeta i Pasterovim pipetama za slede}i radni dan. • Ponovo zape~atiti i ponovo sterilizovati kanistere sa pipetama. Pipete 1. • Nadgledanje silicijuma i ukupnog organskog ugljenika u finalnom proizvodu svakodnevno.

koji moraju da budu bez endotoksina. ili dvostruko upakovati u autoklavne vre}e. 3. Medijumi koji sadr`e HEPES . Nakon isporuke se medijum mo`e podeliti na jednake male zapremine tako da se svaka mo`e koristiti za pripremu i kultivaciju gameta jednog pacijenta.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). uklju~uju}i i pripremu spermatozoida. naro~ito. Kontrola kvaliteta je veoma va`na u pripremi medijuma. 5. 4. se mogu koristiti . pa se posebna pa`nja mora obratiti na uslove skladi{tenja i preporu~eni datum isteka roka upotrebe koji je dao proizvo|a~. Zabele`iti datum sterilizacije i odlo`iti na ~istom mestu na kome nema pra{ine.in vitro fertilisation. pa izbor treba da zavisi od okolnosti kao {to su kontrola kvaliteta i primenjene procedure testiranja tokom proizvodnje. Postaviti ih u ~ist kanister sa vrhovima napred i sterilisati suvom toplotom u trajanju od 3 ~asa pri temperaturi od 180°C. Nakon hla|enja. 3. 2. uklju~uju}i i izvor svih sastojaka. Sterilizovati u autoklavu ili suvom toplotom na temperaturi od 180°C u trajanju od tri ~asa. sa niskim sadr`ajem jona i garantovano bez organskih molekula i mikroorganizama. naro~ito vode. zapisati datum i koristiti u roku od jednog meseca od sterilizacije. Svaka serija pripremljenih medijuma kulture se mora proveriti na osmolarnost 285 ± 2 mOsm /kg i pH vrednost 7. jer ova ve`ba mo`e biti skupa kada se uzmu u obzir vreme i kontrola kvaliteta. Komercijalno pripremljeni i unapred testirani visokokvalitetni medijumi kulture se danas mogu kupiti od velikog broja snabdeva~a iz celog sveta. Ponovo ocediti i osu{iti pri temperaturi od 100°C u trajanju od 1-2 ~asa. Tkivni medijumi kulture Veliki broj nau~nih istra`ivanja i analiza je primenjen na razvoj medijuma koji }e uspe{no podupreti rast i razvoj embriona. 5. garantovana efikasnost dostave u pogledu roka trajanja. Medijumi kulture mogu brzo da se promene za vreme skladi{tenja. 4. Potopiti u destilovanu vodu koja sadr`i 3-5% 7 X. Male predmete staviti u ultrazvu~nu kadu za ~i{}enje u trajanju od 5-10 minuta. Osu{iti. 6. zape~atiti u aluminijumsku foliju. pa priprema medijuma za rutinsku upotrebu u laboratoriji nije neophodna. Osam puta isprati destilovanom vodom pa zatim dva puta u Analar ili MilliQ vodi. Metaboli~ki i nutricionalni zahtevi embriona su slo`eni i etapno specifi~ni.45 i moraju se pre upotrebe podvrgnuti procedurama kontrole kvaliteta pomo}u testa pre`ivljavanja spermatozoida ili mi{jih embriona. Razumevanje metaboli~kih promena embriona i njihovih zahteva za supstratom i hranljivim supstancama je dovelo do velikog napretka proizvodnje medijuma. Predmeti za vi{ekratnu upotrebu. cena i. Ocediti pipete i isprati ~istom vodom. rukovanje sa rukavicama bez praha non-powered ispranim u pro~i{}enoj vodi 1. Za sada nema ~vrstih nau~nih dokaza da je neki od ovih medijuma superiorniji u odnosu na druge u rutinskoj IVF .35-7.366 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 2. koji odr`ava stabilnu pH vrednost u bikarbonatnom sistemu. Brojne kontrolisane studije su pokazale zadovoljavaju}u oplodnju i deobu na nizu jednostavnih i slo`enih medijuma.

(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) menja aktivnost jonskog kanala u plazma membrani pa mo`e biti embriotoksi~an. koji ne sadr`i HEPES . Medijumi koji su posebno osmi{ljeni za pranje spermatozoida su. genomskoj aktivaciji. Albumin iz seruma je proteinski sastavni deo okru`enja embriona. kompakciji i formiranju blastociste. deobi. Oni imitiraju prirodnu in vivo situaciju prate}i zna~ajne promene fiziologije i metabolizma embriona koje se de{avaju tokom predimplantacionog perioda. Va`an je u odr`avanju kvaliteta embriona i spre~avanju embriona i gameta da se zalepe za staklene ili plasti~ne povr{ine olak{avaju}i tako njihovu manipulaciju.human immunodeficiency virusi i Krojcfeld-Jakobova bolest krvnim produktima.in vitro fertilisation kulturu.in vitro fertilisation sistemima.(4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid). Serum U po~etku se koristio filtriran maj~inski serum koji je dodavan u IVF . Danas je ve}ina laboratorija po~ela da koristi komercijalne gotove preparate.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 367 za pripremu spermatozoida i prikupljanje i pranje oocita. Me|utim. Za njega se tako|e zna da formira antivirusni i antiimunogeni sloj oko embriona radi pove}anja angiogeneze i olak{avanja brze difuzije transferskog medijuma u viskozno . Neodgovaraju}i uslovi kulture izla`u embrione }elijskom stresu koji rezultuje usporenom deobom. kao {to su hepatitis i HIV . ali je ova procedura mogla da stvori embriotoksi~na jedinjenja. aktivaciji. komercijalno dostupni. zaustavljanjem deobe. Zbog toga se gameti kasnije moraju isprati u medijumu kulture.in vitro fertilisation medijume kulture. on vezuje lipide i mo`e da pomogne u vezivanju i stabilizaciji faktora rasta. Zahtevi za hranljivim materijama razlikuju se tokom svih ovih razli~itih etapa. Hialuronat je glikosaminoglikan prona|en u povi{enim nivoima u materici u vreme implantacije i ljudski embrion ekspresuje njegov receptor tokom ~itavog predimplantacionog razvoja. poznato je da HEPES . Maj~inski serum se rutinski tretirao toplotom da bi se deaktivirali potencijalno {tetni sastojci. Polivinilalkohol je sinteti~ki polimer i on je. Predstavljeni su medijumi bez seruma koji koriste zamene kao {to je PVA polivinil alkohol i hialuronat. Nakon formiranja blastociste sledi eksponencijalno pove}anje sinteze proteina. veoma su ote`ala pronala`enje pouzdanih izvora humanog serum albumina. uz neosintezu glikoproteina. tako|e. etapno-specifi~ni i hemijski definisani medijumi su dostupni za upotrebu u IVF . Rekombinantna tehnologija se sada sve vi{e primenjuje na komercijalnu proizvodnju izvesnog broja fiziolo{kih proteina. pogor{anom proizvodnjom energije. a rekombinantni ljudski serum albumin mo`da }e biti dostupan u budu}nosti. neadekvatnom aktivacijom genoma i transkripcijom gena. Iako specifi~ne potrebe embriona tokom njihovog preimplantacionog razvoja nisu potpuno definisane. Preparati albumina mogu biti veoma promenljivog kvaliteta i nedavna razmatranja o prenosu patogenih agenasa. histona i novih povr{inskih antigena. oplodnji. iako se pokazalo da poma`e IVF . ne-fiziolo{ko jedinjenje. pre inseminacije. pa bilo koji dugoro~ni uticaji ili posledice mogu ostati neotkriveni du`e vreme. Tokom 1990-ih godina je veliki broj istra`ivanja doveo do razja{njenja metaboli~ke biohemije i molekularnih mehanizama koji u~estvuju u sazrevanju gameta.

naro~ito odnosa embrion/zapremina medijuma.(4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic acid) medijumi. Temperatura i pH vrednost medijuma za ispiranje se moraju pa`ljivo kontrolisati.platelet derived growth factor. vreme inseminacije. Preliminarna ispitivanja pokazuju da njegovo prisustvo. Insulin.leukemia inhibitory factor. Hialuronat nema proteinske poddelove. Tako|e je mogu}e da je uklju~en u inicijalne faze spajanja blastociste sa endometrijumom. deoba. analiza sperme.heparin binding epidermal growth factor su prou~eni u IVF . prime}eni efekti kultivacije su zavisni od sastava medijuma kulture i fizi~kim uslova u toku kultivacije. Tako|e je va`no bele`iti detalje o serijama medijuma i ulja radi kasnijih referenci Folikularno ispiranje Danas se ne koristi rutinski ispiranje folikula u toku punkcije. Uz pra}enje rezultata obavezna je i sistematska provera i ispitivanje laboratorijskog materijala. LIF . folikuli se mogu ispirati fiziolo{kim rastvorom. HB-EGF . protokol stimulacije. TGFβ . nadgledanjem svih procedura i komponenti laboratorije. Balansirani rastvori soli. Ako je broj folikula mali. Za ispiranje se tako|e mogu koristiti i HEPES . a oociti dobijeni iz medijuma za ispiranje se kasnije moraju oprati u medijumu kulture pre transfera u njihovu finalnu kulturu. ne samo da zamenjuje albumin u kulturi. PDGF .in vitro fertilisation treba da imaju sistem kontrole kvaliteta. Teku}e bele`enje rezultata oplodnje. uzrok neplodnosti. opreme i instrumenata. pobolj{ava njihovu implantaciju. sa redovnim ocenjivanjem je od pomo}i u odr`avanju optimalnog standarda rezultata. detalji o pripremi sperme. TGFα . deobe i razvoja embriona pru`a najbolje kratkoro~ne dokaze dobre kontrole kvaliteta. Definisanje njihovih uloga i potencijala za pobolj{anje in vitro predimplantacionog razvoja je komplikovano dodatnim ~iniocima kao {to je genska ekspresija. oplodnja. zaliha. umesto pojedina~no. broj prikupljenih oocita. Me|utim. ili je procedura te{ka iz tehni~kih razloga. . Mogu}e je da autokrini i parakrini uticaji trofi~nih faktora postoje me|u embrionima. EGF . transfer embriona i krioprezervacija. uz dodavanje heparina sa koncentracijom od dve jedinice po ml. Dnevne bele{ke u vidu laboratorijskog dnevnika su va`ne jer sumiraju detalje o pacijentima i ishodu laboratorijskih procedura: starost.Earle's balanced salt solution. Kona~ni test kontrole kvaliteta je broj trudno}a. kao {to je Erlov rastvor EBSS . Procedure kontrole kvaliteta Laboratorije za IVF .transforming growth factor. ve} zna~ajno pove}ava broj implantacija. pa se mo`e sintetizovati i izolovati u ~istom obliku.368 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji te~no okru`enje materice.epidermal growth factor. se mogu koristiti za folikularno ispiranje.transforming growth factor. Sistem koji nadgleda pojedina~ni u~inak ~lanova tima.in vitro fertilisation kulturi Uzgajanje embriona u grupama. Blastocista sisara ekspresuje ligande i receptore za nekoliko faktora rasta i veliki broj njih mo`e me|usobno da reaguje ote`avaju}i interpretiranje uticaja pojedinih faktora koji su dodati medijumu. Faktori rasta Faktori rasta igraju klju~nu ulogu u rastu i diferencijaciji od faze prelaska morule u blastocistu.

sto ne va`i za humane embrione. Fizi~kohemijska ograni~enja testiranja kulture medijuma su.2-7. U rutinskoj IVF . pokretljivost i progresivnost. pa ispiranje posuda medijumom pre upotrebe mo`e biti korisna predostro`nost. Stepen deoba je va`an po{to arest u fazi dva pronukleusa ukazuje na ozbiljan problem. Proceniti svaki uzorak po brojnosti. Minimalno 65% inseminiranih oocita treba da rezultuje embrionima u deobi drugog dana. a poznato je da ova pretpostavka nije ta~na. Nove serije medijuma. Mi{ji embrioni }e se razvijati iz dvo}elijske etape u velikom broju medijuma kulture. tako|e. bez diskriminacije. kao {to je pre`ivljavanje humanih spermatozoida. Ako je osmolarnost kulture niska. linije somatskih }elija i kulture mi{jih embriona iz jedno}elijske ili dvo}elijske faze. radi detekcije toksi~nosti i suboptimalnih uslova kulture. Podeliti odabrani uzorak na ~etiri jedaka dela: dodati materijal za testiranje u dva dela i istu koli~inu kontrolnog materijala koji se trenutno koristi u druga dva dela. Ako postoji bilo kakva sumnja. Inkubirati jedan kontrolni i jedan probni uzorak na 37°C i po jedan od svakog na sobnoj temperaturi. Nijedan trenutno dostupan sistem ne mo`e da garantuje detekciju niskih nivoa toksi~nosti. Ve}e varijacije bilo kog parametra ukazuju na lo{u tehnologiju i neadekvatnu kontrolu tokom proizvodnje {to vodi ka lo{oj reproduktibilnosti. a stepen deoba >95%. . Mi{ji embrion ne mo`e da reguli{e svoju endogenu metaboli~ku rezervu pre kasne dvo}elijske etape. veli~ina embriona se pove}ava u odnosu na zapreminu citoplazme. ne samo citoplazmu.in vitro fertilisation. veoma va`na. Probni i kontrolni uzorci treba da pokazuju jednako pre`ivljavanje. Validnost ispitivanja mi{jih embriona je dovedena u pitanje kao pouzdano ispitivanje za ekstrapolaciju u klini~koj IVF . Kvalitet plastike koja se koristi za kulturu tkiva mo`e se promeniti i takve promene u proizvodnji {priceva. pokretljivosti i progresivnosti nakon 24 do 48 ~asova. Predlo`ena korisna rutinska procedura kontrole kvaliteta uklju~uje: Test pre`ivljavanja spermatozoida Odabrati normalan uzorak ispranih pripremljenih spermatozoida i proceniti brojnost. Embrion gubi. Vrednost pH mora da bude unutar granica 7. test treba ponoviti. ali mo`e pomo}i u identifikaciji specifi~nih problema. materijala ili zaliha kori{}enih u sistemu kulture. ako nisu ranije testirani.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 369 zajedno sa uvo|enjem bilo kog novog metoda ili upotrebljenog materijala.in vitro fertilisation kulturi je o~ekivan broj oplodnje >70%.5 sa maksimalnom varijacijom od 0. filtera i posuda ponekada mogu da budu embriotoksi~ne. a citoplazmi~ni blebovi se formiraju u cilju kompenzacije i dostizanja adekvatnog odnosa nukleus citoplazma za ulazak u mitozu. Ona pretpostavlja da su zahtevi za humane i mi{je embrione isti. Studije su pokazale da ulje mo`e da stupi u interakciju sa razli~itim plasti~nim posudama {to uti~e na razvoj embriona. Osmolarnost mora da bude unutar granica 275-305 mOsm sa ukupnom varijacijom ne ve}om od 30 mOsm. Obavljen je jedan broj biolo{kih ispitivanja. ve} i mRNK messenger ribonucleic acid i proteine koji su neophodni za dalji razvoj. treba da budu testirani pre upotrebe. Plasti~ne posude kulture tkiva su povremeno bile promenljivog kvaliteta. ulja.4 jedinice pH.

Provo i Her su izvestili da izlaganje mineralnog ulja direktnoj sun~evoj svetlosti u trajanju od 4 ~asa rezultuje izuzetnom embriotoksi~no{}u. Bez obzira na to koji je sistem upotrebljen.370 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Kultura prekobrojnih oocita Prekobrojni oociti od pacijenata kod kojih je prikupljen veliki broj oocita se mogu koristiti za testiranje novog materijala kulture. Razvoj embriona do faze blastociste se smatra dokazom adekvatnih uslova kulture. .in vitro fertilisation su pokazale da je veliki broj njih hromozomno abnormalan i mogu}e je da je rasturanje hromozoma izazvano temperaturom. Kultura multipronuklernog embriona Oociti koji pokazuju abnormalnu oplodnju prvog dana nakon inseminacije se mogu koristiti za testiranje novih serija materijala. parafinsko ili silikonsko ulje treba da pri isporuci bude sterilno i da ne zahteva sterilizaciju ili filtraciju. a akumuliranje amonijaka u medijumu kulture je toksi~no po embrion. Ulje se pona{a kao fizi~ka barijera i odvaja kapljice medijuma od atmosfere i vazdu{nih ~estica i patogena. Humani oociti su izuzetno osetljivi na kratkotrajno hla|enje in vitro i umerena sni`enja temperature mogu da izazovu nepovratni poreme}aj mejotskog deobnog vretena uz mogu}e rasturanje hromozoma. Analize embriona dobijenih putem IVF . pa preporu~uju da se ulje {titi od svetlosti i tretira kao fotoreaktivno jedinjenje. Bilo je sugestija da bi ulje moglo da pobolj{a razvoj embriona tako {to }e iz medijuma ukloniti toksine rastvorljive u lipidima. Dopuna uravnote`enog ulja kao dela tkivnog sistema kulture donosi specifi~ne prednosti: 1. va`no je kontrolisati kolebanje temperature od trenutka aspiracije folikula i tokom svih manipulacija oocitima i embrionima pomo}u zagrejanih mikroskopskih etapa i grejnih blokova ili platformi. Visoka temperatura sterilizacije mo`e da bude {tetna po samo ulje. 3. 2. doprinelo ve}em broju preklini~kih i spontanih abortusa koji slede IVF . temperaturu i osmolarnost medijuma tokom manipulisanja gametima. Ono spre~ava slobodnu difuziju metaboli~kih nusprodukata kao {to je amonijak. pH vrednosti i osmolarnosti. Priprema ulja Mineralno. {tite}i embrione od zna~ajnih kolebanja njihove mikrosredine. Prema tome. Sistemi kulture tkiva Posude koje su uspe{no kori{}ene za in vitro oplodnju uklju~uju epruvete. a procedura mo`e da oslobodi potencijalne toksine iz kontejnera.in vitro fertilisation i intrafalopijski transfer gameta. Posmatra se i procenjuje svaki embrion. on mora da bude sposoban da strogo odr`ava fiksirane stabilne parametre temperature. ~etvorodelne posude za kulturu i Petrijeve posude koje sadr`e mikrokapi medijuma kulture ispod sloja parafinskog ili mineralnog ulja. uti~e na koncentrisanje kiseonika u medijumu uz rezultuju}e uticaje na osetljivu ravnote`u metabolizma embriona. Uzgajati bar 6 oocita u kontrolnom medijumu i najvi{e 4 u probnom medijumu. Ulje ima i neka negativna svojstva . Ulje spre~ava isparavanje i odla`e difuziju gasa ~ime odr`ava stabilnim pH vrednost. Ulje spre~ava isparavanje: ovla`eno i unapred uravnote`eno ulje dozvoljava upotrebu inkubatora bez ovla`iva~a koji su lak{i za ~i{}enje i odr`avanje. Upotreba ulja tako|e.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 371 Osnovna oprema potrebna za IVF laboratoriju u Embriologija CO2 bioinkubator CO2 rezervni bioinkubator Disekcioni mikroskop Laboratorijski mikroskop Inverzioni mikroskop sa sistemom za mikromanipulaciju Grejne povr{ine za mikroskop i podru~ja za manipulaciju Grejni blok za epruvete Laminarija Sistem za krioprezervaciju Fri`ider Centrifuga Medijumi za kulturu Aspiracioni set Kateteri za transfer Potro{ni materijal za jednokratnu upotrebu .

Sistem ~ini integrisani set mikroskopskih dodataka koji se sastoji od jedinstvene kristalne te~nosti polarizovane tehnologijom svetlosnog kontrasta. 4.visok kontrast slike. kamere i softvera koji nam daje jasno svetlo i visoko kontrasno vi|enje mejoti~kog vretena. nezavisno od orijentacije polarizatora ili uzorka. .posedovanje step by step software.SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging system nam danas omogu}ava da neinvazivno posmatramo u in vitro uslovima mejoti~ko vreteno u `ivim oocitima. Kori{}enjem Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema dobijamo izvanrednu rezoluciju. video . CRI step by step softver program omogu}ava brzu obradu slika. polarizacionih algoritama. Vretena su vidljiva kroz okulare zbog menjanja polarizacionih stanja kristalne te~nosti polarizacionog kompenzatora.direktan prikaz na kompjuterskom monitoru. .127. Kad ova svetlost nai|e na birefringentne strukture. produ`ava kroz zeleni filter koji isklju~uje sve druge svetlosti izvan opsega 546 ± 5 ηm talasne du`ine.Polscope Prednosti Spindle ViewTM PolscopeTM Imaging systema pominjanom u poglavlju o PGD . .digitalna obrada i pregled slika. Svetlost sa mikroskopa. ona se prelama i prolazi kroz kristalnu te~nost ispod. osvetljenost i visok kontrast slika mejoti~kog vretena. Od velikog zna~aja je mogu}nost rada u in vitro uslovima sa }elijom koja nije podvrgnuta fiksaciji. su slede}e: . Kristalna te~nost menja okvir ~itanja ovog pomeranja svetlosti pod razli~itim Sl. prolaze}i kroz cirkularni polarizator sa jednako ure|enim zracima svetlosti.372 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 24. kao {to je deobno vreteno. elektronske kontrole. bojenjima ili drugim tehnikama koje bi dovele do njenog razaranja. POLSCOPE . Obra|ene slike mejoti~kog vretena se pokazuju visokim belim kontrastom na zatamnjenoj podlozi kompjuterskog monitora. Vi|enje uzorka kroz okular je isto kao i na kompjuterskom monitoru.preimplantation genetic diagnosis.

Birefringence se javlja kod molekularnog reda. Zaostatak je proizvod birefrigence uzorka. Kvantitativno birefrigence prikazivanje se odnosi na merenje 2-D reda ta~aka. Mnoge materije u biomedicini su providne. Ova tehnika je zasnovana na merenju birefringence zaostatka koji je uzrokovan svojstvima uzorka. Ako su ove dve svetlosne komponente u fazi kada ulaze u uzorak one }e u uzorku iza}i iz faze. Anizotropne strukture sadr`e dve opti~ke ose sa indeksom prelamanja du` jedne ose. su birefrigentne. Birefrigence orjentacija se odnosi na opti~ku osu u uzorku koja ima ve}i indeks prelamanja. Pojavljuju se homogeno i bezstrukturno kada su povratno osvetljene belom svetlo{}u.128. Opti~ka svojstva koja produkuju ovaj efekat nazvana su birefrigence. Merenje promene faze mo`e biti upotrebljeno za determinaciju birefrigence koji mo`e da se koristi za analizu i merenje molekularnog reda uzorka. koji dovodi u vezu ovaj zaostatak sa veli~inom i orjentacijom molekularnog reda. aktin. kolagen.Strukturna gustina deobnog vretena . automatizaciju procesa merenja i obezbe|uje visoku osetljivost i visoku prostornu rezoluciju. fluorescentnim markiranjima. upotrebom algoritama. bez tretiranja egzogenim bojama. Ako je uzorak kroz koji prolazi svetlost opti~ki anizotropan on menja polo`aj polarizovane svetlosti. miozin. 4. Polarizovana svetlost paralelna sa jednom osom kre}e se razli~itom brzinom kroz uzorak za razliku od polarizovane svetlosti paralelne sa ortogonalnom osom. Kada se smeste izme|u dva polarizatora strukture postaju vidljive. koja tipi~no menja ta~ku po ta~ku u uzorku. koji je u ovom slu~aju izvr{en pomo}u kristalne te~nosti univerzalnog kompenzatora i drugih elemenata Polscope sistema. ve} na odgovaraju}i na~in ure|ena. Ova osa je nazvana spora osa. Daljom obradom dobijaju se slike birefringentnih delova uzorka i svih polarizacionih uglova koji su proizvedeni pomeranjem informacija prikupljenih u kristalnoj te~nosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 373 uglovima {aljuci sve informacije u ra~unar koji ih prera|uje u slike. Sl. bojenjem ili pribegavanja destruktivnom i skupom elektronskom mikroskopu. Birefrigence orijentacija je u koleraciji sa molekularnom orijentacijom. kada prose~na molekularna orijentacija nije anizotropne }elijske stukture. Birefrigence pru`a jedinstvenu mogu}nost da se izmeri i analizira strukturni red uzorka. razli~itog od indeksa prelamanja druge ose. Anizotropne celularne strukture kao {to su tubulin. Upotreba Polscope olak{ava analizu uzoraka.

ili rasutosti kroz citoplazmu i dovodi do aneuploidije posle oplo|enja. 4. Istra`ivanja se zasnivaju na prou~avanju uspe{nosti fertilizacije oocita u zavisnosti od morfolo{kih osobina njihovog mejoti~kog vretena druge metafaze.130. spontanog .Mejoza Sl.132. 4. Sl.Oocit Na slici se vidi pored tankog unutra{njeg sloja deblji radijalni i spolja{nji tangencijalni sloj. 4. Sl.131. Mo`e se videti i u vektor formatu kao azimut polo`en preko znatno uveli~ane slike dela zone pelucide. Fibrili vretena su orjentisani radijalno u unutra{njem. Zahvaljuju}i upotrebi polskopa mo`e se u in vitro uslovima klini~ki predvideti kvalitet i starost oocita. 4.374 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Azimut prikazuje strukturnu orijentaciju uzorka. Na donjoj slici mo`emo videti razli~ite boje primenjene u predstavljanju uzorka. O{te}enje mejoti~kog vretena rezultuje u reorganizaciji.129. jer znamo da je mejoti~ko vreteno klju~no za normalni hromozomski raspored i deljenje maj~inskih hromozoma tokom mejoze.Metafazno vreteno jajne }elija Metafaza je okarakterisana potpuno oformljenim deobnim vretenom i linearno raspore|enim hromozomima u ekvatorijalnom delu deobnog vretena. Aneuploidija je uzrok abnormalne fertilizacije sa posledicama rane smrti embriona. Pregled promena u mejoti~kom vretenu je od velikog zna~aja. kao i u spolja{njem sloju zone pelucide.Mitoza Sl.

spindle view imaging system koristimo od 2003. za izbor najboljih oocita iz kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta. Upotreba polskopa je dovela do velikog pomaka u preimplantacionoj dijagnostici omogu}avaju}i kompletnu analizu dinami~kih }elijskih struktura u in vitro uslovima. Sl.133. Zbog relativno malog broja tretiranih pacijenata statisti~ka analiza rezultata je predvi|ena u narednom periodu. Polscop se tako|e koristi za procenu razvojne kompetentnosti ljudskih oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi. imunolo{ko bojenje i elektronska mikroskopija koriste fiksaciju i tako ograni~avaju prou~avanja dinamike vretena zbog destrukcije }elije. godine.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 375 abortusa i nastajanja naslednih bolesti. Polscope . o ~emu je bilo govora u delu o procesu starenja i njegovom zna~aju za metode asistirane reproduktivne tehnologije.Gustina vretena ukazuje na hromozomsku abnormalnost . Posmatranjem strukture vretena `ivog oocita i utvr|ivanjem rasporeda hromozoma predstavlja va`an deo preimplantacione dijagnostike koja je danas nezabiolazni deo u programima asistirane reprodukcije. 4. Konvencionalne metode za prikazivanje mejoti~kog vretena.

Ovakva definicija implicira dodatno definisanje vrsta stem }elija.inner cell mass blastociste mi{a. Rezultati pomenutih studija su podstakli dalja istra`ivanja stem }elija. Tokom razvoja stem tehnologije definisana su tri tipa pluripotentnih stem }eliskih linija: Sl. . pluripotentne stem }elije mogu dati svaki }elijski tip organizma i proliferisati beskona~no. Do danas je izvedeno preko sto humanih ES .embryonic stem }elijsku liniju iz ICM .376 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 25. endoderma i ektoderma. fetusa ili adulta koja pod odre|enim uslovima ima sposobnost samoreprodukcije tokom dugih perioda i diferenciranja u specijalizovane tipove }elija koji izgra|uju tkiva i organe. }elijama ICM . Pluripotentne stem }elije su }elije koje mogu dati derivate sva tri klicina lista mezoderma. godine uspe{no izvode prvu primatsku ES . 4. Tipovi stem }elija Totipotentne stem }elije imaju potencijal razvi}a u }elije celog organizma. Najuop{tenija definicija stem }eliju odre|uje kao }eliju poreklom iz embriona.134. Evans. Godine 1981.embryonic stem }elijsku liniju.embryonic stem }elijsku liniju pri WiCell Research Institute. Kaufman i Martin izvode prvu embrionalnu ES . kao i sve }elije u prvih par dana brazdanja. prete`no u pravcu prou~avanja stem }elije pluripotentnog tipa. Tomson i saradnici 1995. Isti tim 1998.embryonic stem }elijske linije. Odgovaraju po funkciji }elijama jednog dela humane blastociste od 5 do 14 dana.ICM . godine izvodi prvu humanu ES .inner cell mass U narednih 20 godina usledili su poku{aji definisanja in vitro uslova za izvo|enje prve humane ES . Teoretski. Ove }elije su se pokazale pluripotentnim daju}i derivate sva tri klicina lista.embryonic stem }elijskih linija.inner cell mass. STEM ]ELIJE Studije teratokarcinoma mi{eva 60-ih godina pro{log veka ustanovile su poseban tip mati~nih stem }elija nazvanih embrionalne karcinoma }elije.

embryonic stem }elije. na primer spermatogonije koje daju spermatozoide. Unipotentne. Izvode se iz gonadalnih tumora teratokarcinoma koji sadr`e derivate sva tri klicina lista. Izvode se iz primordijalnih germinativnih }elija postimplantacionog embriona.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 377 .135.Embrionalne germinativne EG }elije.Plasti~nost adultnih stem }elija .Embrionalne stem ES . multipotentne stem }elije su }elije adultnog organizma sposobne da se diferenciraju u }elije jednog ili nekoliko }elijskih tipova. Ova tri tipa }elija nisu jednaka po svojoj sposobnosti proliferacije i diferencijacije. 4. dok druge adultne stem }elije mogu dati nekoliko specijalizovanih derivata. Izvode se iz blastociste preimplantacionog embriona. primer hematopoeti~na stem }elija. Sl. .Embrionalne karcinoma EC . .embryonic stem }elije. istra`ivanja su pokazala plasti~nost stem }elija i sposobnost adultne stem }elije jednog tkiva da generi{e specijalizovani }elijski tip ili tipove drugog tkiva. Potreba za ovim slo`enim izrazom dolazi usled sposobnosti nekih adultnih }elija da daju isklju~ivo jedan izvedeni }elijski tip. Dodatno.

.pokazuju i odr`avaju pun diploidan i normalan komplement hromozoma. sve do uspostavljanja besmrtne linije.4 prisutan TRA-1-60 prisutan TRA-1-81 prisutan. na uspe{nost kulture uti~u i drugi. hESC . U sudu za kulturu neophodan je monosloj }elija tipa fibroblasta.human embryonic stem cell Nakon izolacije }elija ICM . mogu se dobiti }elije specifi~nih karakteristika. Pored toga {to je neophodno prisustvo feeder cells. te{ke za identifikovanje i izolaciju. pankreasu i du` gastrointestinalnog trakta. Nalazimo ih u ko{tanoj sr`i.klonogene su.poseduju stalnu i visoku aktivnost telomeraze. koje ih defini{u kao ES .378 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Adultne stem }elije su nespecijalizovane }elije sposobne da proizvode svoje identi~ne kopije i da se diferenciraju u specijalizovane }elijske tipove tkiva iz kojih poti~u. skeletnim mi{i}ima. . ko`i. kornei i retini oka. enzima koji odr`ava du`inu telomera hromozoma. Tokom kultivacije rastu i razdeljuju se kao relativno spljo{tene i rastresite kolonije. pulpi zuba. pojedina~na ES .nemaju G1 fazu }elijskog ciklusa.inner cell mass iz blastociste petog dana i njihove kultivacije u posebnim uslovima.population doubling time od 36 ~asova. Tehnologija kultivacije adultnih stem }elija susre}e se sa problemom njihove umanjene proliferativne sposobnosti. Novije studije pokazuju da one imaju potencijal za produkciju {ireg raspona }elijskih tipova uz ne{to ve}u efikasnost. . .embryonic stem }elija mo`e dati koloniju geneti~ki identi~nih }elija sa zadr`anim karakteristikama originalne }elije.embryonic stem }elija Embrionalne stem }elije su osetljive i zahtevne u kulturi. za sada nepoznati faktori.zadr`avaju razvojni potencijal formiranja izvedenih derivata sva tri klicina lista. Su{tinski problemi su stepen reprogramiranja jedra i odr`avanje stabilnog kariotipa.deoksiribonukleinsku kiselinu. ]elije gube sposobnost diferencijacije i obrnuto. kariotip. krvi. Rast im je relativno spor PDT .mouse embryonic stem cell.fetal calt serum i dodacima. bez LIF .octamer -4. .pokazuju ekspresiju transkripcionog faktora Oct-4 . Kultivacija ES . . klju~ni faktor za odr`avanje proliferacije i nediferenciranog stanja }elija i visok nivo alkalne fosfataze . Relativno duge telomere indikacija su sposobnosti za dugi niz deoba. . ve}inu `ivota provode u S fazi sinteti{u}i DNK .embryonic stem }elije: . jetri. Moraju se svakodnevno prihranjivati. mozgu.odlikuju ih slede}i povr{inski }elijski markeri: SSEA-1 izostaje SSEA-3 prisutan SSEA. Sve ES embryonic stem }elijske linije ne pokazuju ovu osobinu.zadr`avaju sposobnost beskona~ne proliferacije simetri~nim deobama bez diferencijacije hESC-human embryonic stem cell. Medijum za kultivaciju je DMEM Dulbecco s modified Eagle s medium sa 20% seruma FCS .ne pokazuju X inaktivaciju. regulisane su unutra{njom signalizacijom i spoljnim faktorima. uspe{nom proliferacijom istih. feeder cells koji podr`ava rast ES embryonic stem }elija. .leukemia inhibitory factor neophodnog za mESC . Adultne stem }elije su retke.

bilo egzogenih.human embryonic stem cell linije.biti ostavljene da se spontano diferenciraju unutar embrioidnih tela u cilju dobijanja ve}e koli~ine razli~itih tipova }elija u odmakloj diferencijaciji.human embryonic stem }elija i formiranja embrioidnih tela.embryonic stem }elija. njihova sposobnost za diferencijaciju i kariotip. kao i u centrima koji date }elije dobijaju za istra`ivanje. faktora i razumevanje uzroka nepravilne embriogeneze. kada razni tipovi molekularnih nosa~a unose strani gen u }elije doma}ina. Sledi gajenje u suspenziji u sudu sa neadherentnom podlogom.embryonic stem }elije se mogu transdukovati vektorima gena.ES . . Humane ES .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 379 Sl. diferenciraju i migriraju. Za savremenu embriologiju je od izuzetne va`nosti izgraditi kompletnu mapu ekspresije gena tokom razvi}a sisara. Tako|e su poslu`ili u studijama adultne homeostaze. 4. Cilj istra`ivanja je identifikovanje novih gena regulatora razvi}a i pra}enje diferencijacije }elija u kojima je dati gen aktivan.136. Pravci istra`ivanja i primena Eksperimenti sa mi{jim ES embryonic stem }elijama su dobrim delom razjasnili procese u embrionalnom. Studije diferencijacije transdukovanih ES . kao i in .embryonic stem }elija ES . ES embryonic stem }elije i u ovom slu~aju poslu`i}e kao in vitro sistem za studije efekata teratogenih supstanci i drugih egzogenih uzroka nepravilnog razvi}a. U takvom sistemu kulture dolazi do spontane diferencijacije hESC . Dodavanje nekog faktora rasta u cilju usmerene diferencijacije samo indukuje ekspresiju vi{e }elijskih markera.embryonic stem }elijama danas se vr{e u istra`iva~kim centrima koji imaju vlastite hESC .embryonic stem }elije sa feeder cells faktorima rasta u cilju dobijanja }elija odre|enog tipa. dele. Rezultat nikad nije homogena }elijska populacija koja bi se sa sigurno{}u proglasila funkcionalnim }elijama `eljenog tipa i bila kao takva primenjena u isra`ivanjima ili terapiji. Na svakih nekoliko pasa`a testira se pluripotentnost ES .human embryonic stem cell iz kokulture sa feeder }elijama. zasejati u monosloju i potom izlo`iti Studije faktora nepravilne embriogeneze Jedan od prioriteta humane embriologije je definisanje teratogenih.razbiti na suspenziju pojedina~nih }elija. fetalnom i postnatalnom razvi}u. gene trap vectors. odr`avaju. pra}enja kako se razli~iti }elijski tipovi formiraju. Sistem }elijske kulture za studije mehanizama diferencijacije Prvi korak u ovim studijama je izdvajanje hESC . naro~ito ~oveka. Ekperimenti sa humanim ES . ]elije embrioidnih tela se potom mogu: . bilo endogenih.embryonic stem }elije su se pokazale kao izvanredan eksperimentalni model u studijama embriogeneze.

U okviru 150 pasa`a dovoljno je prostora za zamenu jedra. Realni problemi u kultivaciji ES .pozitivne.embryonic stem }elija u medicini Me|u brojnim potencijalnim prakti~nim primenama hESC .embryonic stem }elije su pogodan eksperimentalni model na kom se prou~avaju razvojni procesi u naj{irem smislu. genetsko manipulisanje. gene trapping vektorima. Ako na sve ovo potro{imo 80 pasa`a. bazira se na osnovu dosada{njih potvr|enih otkri}a da se transferom jedra somatske }elije u enukleisanu jajnu }eliju dobijaju normalne ES embryonic stem }elije sa `eljenim genetskim materijalom. klonabilne i kariotipski stabilne. testiranje kvaliteta i kreiranje banke }elija za naknadnu diferencijaciju. Odgovaraju}e diferencirane i potpuno klini~ki testirane. markiranjem linija.human embryonic stem cell. . naj~e{}e se diskutuje o primeni u transplantacionim terapijama. sa zadr`anom sposobno{}u diferencijacije i nakon vi{e stotina pasa`a. mi{i}ne distrofije i drugih. ove }elije bi se mogle transplantirati u tretmanu slede}ih oboljenja: Parkinsonova bolest. dijabetes mellitus. mogu}e re{enje za bezbednu transplantaciju. ES . u preostalih 70 pasa`a. testiranja pre terapije i samu transplantaciju.380 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji vitro sistem za studije sa ubacivanjem reprogramiranih gena u }elije u kojima su dati geni disfunkcionalni.embryonic stem }elije vijabilne. biolo{ki sigurne po pacijenta. In vitro tehnike za tuma~enje razvojnih procesa ES . po standardizovanim procedurama. kao i sistem za otkrivanje novih endogenih uzroka nepravilnog razvi}a.human embryonic stem cell i pored realnih problema u njihovoj kultivaciji.human embryonic stem cell telomeraza . Potencijalna primena ES . tendencija ka diferencijaciji i niska klonogena sposobnost. selektovanjem }elijskih linija. klonalnu selekciju. Sistem }elijske kulture za molekularno geneti~ke eksperimente Izdvajamo samo dva tipa eksperimenata kao ilustraciju primene ES . zatim da su humane ES . ablacijom }elija i nekroti~ne i programirane }elijske smrti. netransformisane. o{te}enja srca. sa izvesno{}u opstanka u telu recipijenta. a koji se de{avaju tokom eksperimenata sa: usmeravanjem diferencijacije }elija. traume ki~mene mo`dine.embryonic stem }elije bi mogle biti neograni~ena zaliha za humanu transplantaciju pod uslovom da se prevazi|e problem dobijanja dovoljne koli~ine ES embryonic stem }elija za detaljnu karakterizaciju istih.human embryonic stem cell. Isto tako je dokazano da su hESC . jedna }elija da}e 10 21 }elija i sa samo 1% efikasnosti diferencijacije bi}e obezbe|ena koli~ina }elija za tretman 10 miliona pacijenata sa po 1012 }elija (≈1kg). zameni ili obnavljnju tkiva koja su o{te}ena sistemskom bole{}u ili povredom. karakterizacije }elijske linije u izvo|enju.embryonic stem }elija u istra`ivanjima savremene molekularne biologije: mapiranje mre`e transkripcionih faktora koji reguli{u ekspresiju gena specifi~nih za neko tkivo pore|enjem mutantnih i divljih tipova ES embryonic stem }elija i analiza uticaja specifi~nih kombinacija spoljnih citokina i faktora rasta na }elijsku diferencijaciju. potvr|eno na ES embryonic stem }elijama mi{a. Opravdanost stava da su hESC .embryonic stem }elija s kojim se od po~etka susre}u istra`iva~i su relativno spor rast hESC .

medijum sa humanim serumom. problem transpozonskih skokova sa nehumanih feedera re{en je upotrebom humanih feeder }elija.in vitro fertilisation blastocista.nu`nost histokompatibilnosti.IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 381 Preduslovi za primenu u terapijske svrhe: .in vitro fertilisation kultivacijom. Obavezni koraci u ovom procesu su: 1) Reprogramiranje nukleusa pacijentovih adultnih }elija. Iniciranjem takve jajne }elije na deobu.human embryonic stem }elijske linije bez animalnih elemanata u medijumu. 3) Transgeneza u kulturi It.nu`nost kontrolisane diferencijacije i dobijanje homogene populacije }elija. kori{}enje promotera tipi~nih za jedan }elijski tip ili tkivo.somatic cell nuclear transfer blastocista. Ako postoji i najmanja mogu}nost da se primenom hESC . . . IVF .obezbe|ivanje efikasnosti transplantiranih }elija. autotransplantacija. imunosupresivna terapija bi bila primenjena u ne{to bla`oj formi.human embryonic stem cell ne smeju biti tumor. histolo{ki potpuno udaljenom pacijentu se danas ne smatra realnim pristupom.pretpostavljeno prisustvo infektivnih agenasa u }elijama izvedenim na gove|em serumu mora se eliminisati kao faktor rizika. kori{}enje selektivnih }elijskih markera za obele`avanje `eljenog ili ne`eljenog tipa }elije i specifi~ni uslovi kulture. Imunosupresivna terapija kao klasi~an pristup u spre~avanju odbacivanja transplantata varira u ja~ini zavisno od toga koliko je stran upotrebljeni }elijski materijal. hESC . . . primenom }elijskih sortera.human embryonic stem cell treba posebno naglasiti.diferencijacija ovih }elija i nakon transplantacije mora biti odgovaraju}a.human embryonic stem cell potpuno histokompatibilne recipijentu mogu se obezbediti transferom jedra somatske }elije pacijenta u enukleisanu jajnu }eliju. Mogu}nost transplantacije hESC human embryonic stem cell originalnog donora. standardnom IVF . Za potrebe terapije izvodi}e se nove hESC . . dobija se blastocista sa genomom gotovo identi~nim pacijentu. jer se nakon transplantacije moraju uklopiti u tkivo o{te}ene oblasti i funkcionisati dovoljno dugo odgovaraju}e diferencirane.hESC . S obzirom da je u transplantacionoj terapiji uslov da transplantat ne bude odba~en.human embryonic stem cell pomogne bolesnom ~oveku. Obezbe|ivanje biolo{ke sigurnosti za pacijenta podrazumeva nekoliko ispo{tovanih uslova: . mogu}e pristupe u re{enju ovog problema na hESC . ve} istinska klini~ka realnost. Ukoliko se oforme banke sa nekoliko osnovnih histokompatibilnih tipova hESC human embryonic stem cell koji pokrivaju celu ljudsku populaciju. 2) Nukleotransfer u jajnu }eliju i izvo|enje ES . 4) Ubiranje transgenih }elija koje su se diferencirale u stem }elije `eljenog tkiva. svakako treba u~initi sve da stem tehnologija ne bude samo eksperimentalna praksa velikih svetskih instituta. SCNT .fizi~ka izolacija specifi~nog }elijskog tipa za transplantaciju iz sudova za kulturu u kojima je sprovo|ena njihova diferencijacija. 5) Transfer }elija u pacijenta. .embryonic stem }elijske linije iz rezultuju}e blastociste.

3 embriona i po dogovoru . surogat roditeljstva. trajanju.3 embriona . Krioprezervacija Krioprezervacija sperme i embriona je dozvoljena. u kojem surogat majka nije i genetska majka.382 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji 26. Zamrzavanje ovarijalnog i testikularnog tkiva dozvoljeno je kod adolescenata u slu~aju malignih obolenja. ali se moraju pravno regulisati u smislu ostvarivanja i eventualnog osporavanja maj~instva i o~instva. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE Osnove eti~kog pristupa. Tretman starijih `ena Bez postavljanja limita godinama starosti. Embrio transfer Preporuka je: . ^uvanje do 10 godina. Donacija sperme Treba da je anonimna i ne mogu davaoci biti ro|aci i prijatelji. posebno kod donacija gameta. Donacija embriona Donacije embriona su eti~ki prihvatljive. Saglasnost Mora biti potpisana saglasnost pacijenta za izvo|enje postupka. efikasnosti i komplikacijama. Surogat roditeljstvo Odobreno gestaciono surogat roditeljstvo. Donacija oocita Donacija oocita je eti~ki prihvatljiva kod slede}ih indikacija: prevremena i regularna menopauza.starijim od 35 godina . .sa vi{e neuspe{nih postupaka . su slede}e: Informisanost Detaljna informisanost pacijenata je jako zna~ajna i trebala bi biti u pisanoj formi sa podacima o na~inu izvo|enja postupka. Tajnost Postupci donacija gameta i embriona moraju biti tajni. bazirane na po{tovanju autonomije pacijenta i specifi~nosti programa. embriona. Bra~ni status Postupci se mogu primeniti kod bra~nih i vanbra~nih parova sa stabilnom vezom. lo{ kvalitet oocita. Selekcija pola Iz medicinskih razloga kod postojanja rizika za preno{enje naslednih bolesti.`enama do 35 godina starosti .3 embriona i po dogovoru Embriocid Dozvoljen je u dogovoru sa pacijentom. vi{e neuspe{nih IVF . Jedini limit je zdravstveno stanje `ene.in vitro fertilisation postupaka. a ukoliko 5 godina nema kontakta sa pacijentima mogu se uni{titi.

deoxyribonucleic acid Dnmt .germinal vesicle GVBD .forkhead transcription factore gene FRP .ethylene glycol EGF .heparin binding growth factor HBV .human cytomegalo virus .european society for human reproduction and embryology ET .adiponektin-adipocyte comple ment related protein of 30kDa ADAMTS 1 .folicular fluid meiosis activating sterol FGF .embryonic stem eSET .gonadotropin releasing hormon GSH .fibroblast growth factor receptor FI .acetylcholine ACRP 30 .epithelial cell growth factor ECM .follicle fluid FF-MAS .epidermal growth factor EIM .human chorionic gonadotropin HCMV .guanine nucleotide binding protein alpha stimulating GnRH antagonista .found inflammatory zone 3 FN .follicle stimulating hormone FSHR .a disintegrin and metallopro teinase with 0ska kiselina.monitoring programme ELISA.follicle stimulating hormone receptor FSP .heparin binding epidermal growth factor HBGF .granulocyte colony stimulating factor GDF .ethylenediaminetetraacetic acid EG .embryo transfer EUFA .IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 383 SKRA]ENICE ACC .follicle regulatory peptide FSH .early unilateral folicular aspiration EUFA .filled by mass tehnika FCS .Earle's balanced salt solution ECGF .gonadotropin releasing hormon antagonista GnRH .hemoaglutinacije test HB-EGF .growth differentiation factor GIFT .granulocyte macrophage colony stimulating factor GNAS .elective single embryo transfer ESHRE .aminocyclopropane 1 carboxylic acid Ach .hepatitis B virus HCG .extra-cellular matrix EDTA .european IVF.frozen embryo replacement FF .hydroxyethyl starch rastvor HAH .deoxyribonucleic acid methyltransferase EBM .fibroblast growth factor FGFR .glutathione GTP .guanosine triphosphate GV .early unilateral folicular aspiration FbM .embryonic stem ES .hyaluronic acid HAES .evidenciono bazirana medicina EBSS .hystocompatibility gen HA .gamete intrafallopian transfer GM-CSF .fallopian tube sperm perfusion G-CSF .fine needle aspiration FOXL .enzyme linked immunosorbent assay EPO .fluorescence in situ hybridization FIZ3 .flow index FISH .eritropoetin ES . DNA.fetal calt serum FER .granulocyte macrophage colony stimulating factor GM-CSF .germinal vesicle breakdown H .follicle number FNA .

luteinizing hormone LHR .methyl cytosine guanine binding domain MDS .ovarian area OAT .insulin like growth factor binding IGT .mitotic arrest deficiency protein MAP .hypoosmotic swelling test HOX .methyl cytosine guanine binding protein MESA .neuropeptida Y NRY .oral contraceptive pill Oct-4 .homeobox A10 gene HP U-FSH .latroinsectotoxins LOS .high purity .interleucin IMB .ovum donation OHSS .oligo-astheno-teratozoo-spermia OCP .neurotrofin OA .in vitro maturation KGF .meiotic spindle stability protein MMP .serine /threonine protein mPBR .hydroxysteroid dehydrogenaze HSET .human embryonic stem cell hESC .human leukocyte antigen HMG .intracisternal A particle ICI .mijelodisplastièni sindrom MeCP .mumps.mitogen activated protein MAR .long term moderate dosis LUFS .meiosis activating sterol MBD .leukemia inhibitory factor LIF .nectin-encoding NGF .urinarni folikul stimulirajuci hormon HPLC .hypoosmotic swelling test HOS .human immunodeficiency virus HLA .immunoglobulin IGF .human embryonic stem cell HIG .intracervikalna inseminacija ICM .mouse embryonic stem cell MEST .intrauterina inseminacija IVF .impaired glucose tolerance IL .inner cell mass ICSI .nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Ndn . 10 methylenetetrahydrofolate reductase MTOC .intra citoplasmatic sperm injection IFI .non recombining segment Y chromo some gene NT3 .messenger ribonucleic acid MTHFR .measles.5.natural killer NPY .kinesin related protein HSP .microtubule organizing center mucus penetration test NAD .mixed antiglobulin reaction test MAS .human menopausal gonadotrophin HOS .histone deacetylase HEPA .homeobox gene HOXA10 .hydrosalpinx HspA2 .high performance liquid chro matography HPV .major histocompatibility complex MISS .(2-hydroxyethyl) .luteinizing hormone receptor LIF .intratubarna inseminacija IUI .hemolysis in gel test HIV .mesoderm specific transcript .piperazinee thanesulfonic acid) hESC .octamer -4 OD .human papilloma virus HSD .high efficiency particulate air HEPES -(4 .hepatitis C virus HDAC .in vitro fertilisation IVI .intraperitonalna inseminacija ITI .nicotinamide adenine dinucleotide NADP .intrafolikularna inseminacija Ig .384 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji HCV .luteinizing unruptured follicle MAD .PEG .ovarian hyperstimulation syndrome .large offspring syndrome LTMD .paternally expressed MHC .heat shock 70kDa protein 2 HSV .immunobead test IMC .intra uterina insemination IUI .keratinocyte growth factor LH .herpes simplex virus IAP .matrix metalloproteinase MMR .mitochondrial peripheral benzodi azepine receptor MPF .leukocytes inhibitory factor LIT 1 .insulin like growth factor IGFB .maturation promoting factor mRNK .intravaginalna inseminacija IVM .nerve growth factor NK .inseminating motile count IPI .microsurgical epididymal sperm aspiration mESC .rubella MOS .

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija

385

OV - ovarijalni volumen PAF - platelet activating factor PB1 - polar body PBR - polar body removal PCO - polycystic ovarian PCOS - polycystic ovarian syndrome PCR - polymerase chain reaction PCT - postkoitalni test PCT - postkoitalni test PDGF - platelet derived growth factor PDT - population doubling time Peg - paternally expressed PEG - polyethylene glycol PEPCK - phosphenolpyruvate carboxykinase PESA - percutaneous sperm aspiration PETG - polyethylene terephtalate glycol PG - prostaglandins PGC - primordial germ cells PGD - preimplantation genetic diagnosis PGD-AS-preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening PGS - preimplantation genetic screening PGWB - psychological general Well-Being index PI - pulsatility index POF - premature ovarian failure POMC - pro opiomelanokortin PPAR - peroksizom proliferatorno aktivi rani receptor PR - progesteronski receptor PSA - prostate cancer screening PT - prothrombin time PTX3 - pentraxin related gene PVA - polyvinyl alcohol PVC - polyvinyl chloride PVP - polyvinyl pyrrolidone PVP - polyvinylpyrolidone PWS - Prader-Willi syndrome PZD - partial zona dissectio RBB - retinoblastoma binding gene RBMX - RNK binding motif X chromo some gene RCT - randomized controlled trial r-FSH - rekombinantni folikul stimulirajuci hormon RI - resistence index RIA - radioimmunoassay r-LH - rekombinantni luteinizirajuci hormon

RNK - ribonukleinska kiselina ili RNA ribonucleic acid ROC - reciever operator characteristic ROS - reactive oxygen species RPS4X - ribosomal protein S4 X chromo some gene RSK - ribosomal S6 kinase SCMPT - standardized determinations of the sperm-cervical SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista SCSA - sperm chromatin structural assay SHBG - sex hormone binding globulin SIFI - sperm intrafallopian insemination SN - surrounded nucleolus SNP - single nucleotide polymorphism SNP - sodium nitroprusside Snrpn - small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N SOX3 - sulfur oxidation gene SPA - sperm penetration assay SRY - sex determining region (gen) ST - syncytiotrophoblast STAT - signal transducers and activator of transcription STS - sequenced tagged sites SUZI - subzonska inseminacija TALP- termination analysis of loqic programs TAT - tray agglutination test TCM - traditional chinese medicine TDF - testis determining factor TEFNA - testicular fine needle aspiration TEM - transmission electron micrograph TESE - testicular sperm extraction TGF - transforming growth factor T-MAS - testis meiosis activating steroid TNF - tumor necrosis factor TP - thymidine phosphorylase TPO Abs - thyroid peroxidase antibodies TSH - thyroid stimulating hormone TZP - transzonal projections UCP2 - uncoupling protein UFE - uterusna fibroidna embolizacija U-FSH - urinarni folikul stimulirajuci hormon USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gene VEGF - vascular endothelial growth factor VFI - vascularisation flow index

386

Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

VI - vascularisation index VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija VIP - vasoactive intestinal polypeptide VOCAL - virtual organ computer-aided analysis Wnt-4 - wingless-int WT - Wilms tumors

YAC - yeast artifitial chromosome YAG - neodymium doped yttrium alumini um garnet YCS - yeast artificial chromosome ZFX - zink finger X chromosome gene Znf - zink finger gene

387

LITERATURA
Abdul-Jalil, A., Child, T., Phillips, S., et al., (2001). Ongoing twin pregnancy after ICSI of PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes: Case report. Hum. Reprod. 16: 1424-1426. Aboulghar, M., Mansour, R. Serour, G. et al. (1999). Elevated levels of interleukin-2, soluble interleukin-2 receptor alpha, interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and vascular endothelial growth factor in serum and ascitic fluid of patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 87: 81-85 Abraham IM, Han SK, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Estrogen receptor beta mediates rapid estrogen actions on gonadotropin-releasing hormone neurons in vivo, J Neurosci 23:5771, 2003. Acker, T., Beck, H. and Plate, K. (2001). Cell type specific expression of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 and -2 suggests an important role of astrocytes in cerebral vascularization. Mech. Dev. 108: 45-57. Ackert CL, Gittens JE, O'Brien MJ, Eppig JJ, Kidder GM, Intercellular communication via connexin43 gap junctions is required for ovarian folliculogenesis in the mouse, Dev Biol 233:258, 2001. Acosta, A., Elberger, L., Borghi, M., Calamera, J. et. al. (2000). Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women. Fertil. Steril. 73: 788-798. Adams, R., Wilkinson, G., Weiss, C. et al., (1999). Roles of ephrinB ligands and EphB receptors in cardiovascular development: demarcation of arterial/venous domains, vascular morphogenesis, and sprouting angiogenesis. Genes and Develop.. 13: 295-306. AgcaY. and Crister J. (2002). Cryopreservation of spermatozoa in assisted reproduction. Semin. Repro. Med. 20: 15-24. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial cells. Microvas. Res. 64: 476-481. Akande, V., Fleming, C.F., Hunt, L.. et al. (2002). Biological versus chronological ageing of oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the success of IVF treatment. Hum. Reprod. 17: 2003-2008. Akiyama, H., Saito, M., Qiu, G. et al. (1994). Analytical studies on hyaluronic acid synthesis by normal human epidermal keratinocytes cultured in serum-free medium. Biol. Pharm.Bull. 17: 361-364. Ali, J., Shahata, M.., Al-Natsha, S. (2000) Formulation of a protein-free medium for human assisted reproduction. Hum. Reprod, 15: 145-156. Alikani, M, Cohen J., Tomkin G. et. al., (1999). Human embryo fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71: 836-842. Alikani, M., Calderon, G. Tomkin, G. (2000). Cleavage anomalies in early human embryos and survival after prolonged culture in-vitro. Hum. Reprod. 15: 2635- 2643. Alon, R. and Feigelson, S. (2002). From rolling to arrest on blood vessels: leukocyte tap dancing on endothelial integrin ligands and chemokines at sub-second contacts. Semin. Immunol. 14:93-104. an indispensable subunit of the IL-21 receptor complex. J. Immunol. 167: 1-5. Andersen, C, Morineau, G., Fukuda, M., et al. (1999). Assessment of the follicular cortisol cortisone ratio. Hum. Reprod. 14: 1563-1568.

388

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Antczak, M., (2001). Possible ramifications of the identification of ovarian follicular granulosa cells as specialized endothelial-like cells: a speculative treatise. RMB Online 2: 188-197. Antczak. M., and Van Blerkom, J. (2000). The vascular character of ovarian follicular granulosa cells: phenotypic and functional evidence for an endothelial-like cell population. Human Reprod. 15: 2306-2318. Apparao, K. Lovely, L. Gui, Y. et. al. (2002). Elevated endometrial androgen receptor expression in vomen with polycystic ovarian syndrome. Biol. Reprod. 66: 297-304. Artini, P. Monti, M., Fasciani, A. et al., (2002). Vascular endothelial cell growth factor, interleukin-6 and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: 169-174. Asao, H., Okuyama, C, Kumaki, S. et al., (2001). Cutting edge: the common gamma-chain is Azghani, A., Baker, J. W., Shetty, S. et al. (2002). Pseudomonas aeruginosa elastase stimulates ERK signaling pathway and enhances IL-8 production in alveolar epithelial cells in culture. Inflamm. Res. 51: 506-510. Baggiolini, M., Balaban,B., Urman.B-, Alatas,C, et ai., (2001c). Blastocyst-stage transfer of poor-qua cleavage stage embryos results in higher implantation rates. Fertil. Steril. 75: 514-518. Baltz, J. (2001). Osmoregulation and cell volume regulation in the preimplantation embryo.Curr. Top. Dev. Biol. 52: 55-106. Barak, V., Mordel, N., Zajicek, G., et al. (1992). The correlation between interleukin 2 and soluble interleukin 2 receptors to oestradiol, progesterone, and testosterone levels in periovulatory follicles of in-vitro Fertilization. Hum. Reprod. 7: 926-929. Baranao, R., Dain, L., Palak de Fried, E. and Rumi, L. (1995). Human granulosa cells are express HLA-DR antigen and are capable of synthesizing interleukin-1. Horm. Metab. Res.27: 495-498. Barnes RB, Namnoum AB, Rosenfield RL, Layman LC, The role of LH ird FSH in ovarian androgen secretion and ovarian foilicular development: . linical studies in a patient with isolated FSH deficiency and multicystic -. aries, Hum Reprod 17:88, 2002. Barrit, J. Brenner, C, Willadsen, S. and Cohen, J. (2000). Spontaneous and artificial changes in human ooplasmic mitochondria. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 207-217. Barritt J., Brenner, C, Maker, H. and Cohen, J. (2001b) Mitochondria in human offspring derived from ooplasmic transplantation. Hum. Reprod. 16: 513-516. Barritt, J, Tomkin, G., Cohen, J. and Brenner, C. (2001a). Age-related quantification of mitochondrial DNA in human oocytes. In: Barlow DH, editor. 17th Annual Meeting the European Society of Human Reproduction and Embryology; Lausanne: Oxford University Press, p. 68, abstract 0-165. Barritt, J., Willadsen, S., Brenner, C. et al. (2001). Cytoplasmic transfer in assisted reproduction. Hum. Reprod. Update 7: 428-435. Beagley, K and Timms, P. (2000) Chlamydia trachomatis infection : Incidence, health costs and prospects for vaccine development. Journal of Reproductive Immunology 48 : 47-68. Bean, C, Hassold, T., Judis, L. et al. (2002). Fertilization in vitro increases nondisjunction during early cleavage divisions in a mouse model system. Hum. Reprod. 17: 2362-2367. Beebe, D., Wheeler, M., Zeringue, H. et. al. (2002). Microfluidic technology for assisted reproduction. Theriogenology 57: 1 Special Issue SI) 125-135. Bielanska,M.,Tan,S. and Ao,A. (2000). Significance of mosaicism in the huma-preimplantation embryo. Abstracts of the 16th Meeting of ESHRE, Bologna, June 2000-Hum Reprod 15 (Abstract Book 1): O-030. Biggers, J. and Raeowsky, C. (2002). The development of fertilized human ova to the blastocyst stage in medium KSOMAA: Is a two-step protocol necessary? Reprod. BioMed Online. 5: 133-140. Biggers, J. McGinnis, L. and Raffin, M. (2000). Amino acids and preimplantation developmc of the mouse in protein-free potassium simplex optimized medium. Biol. Reprod. 63: 281- 293. Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T, the Scandinavian Long Cycle Study Group, Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy, Maturitas 32:151, 1999.

Literatura

389

Blumenfeld Z, Response of human fetal pituitary cells to activin, inhibin, hypophysiotropic and neuroregulatory factors in vitro, Early Pregnancy 5:41, 2001. Bodetti, T., Jacobson, E., Wan, C., Pospischil, A., Hafner, L., Rose, K. and Timms, P. (2003) Host range of the human pathogen Chlamydia pneumoniae expanded to include reptiles and amphibians. Veterinary Microbiology (in press) Boiso, I. (2002). Fundamentals of human embryonic growth in vitro and the selection of high quality embryos for transfer. Reprod. Bio.Med. Online 5: 328- 350. Boiso, I., Marti, M., Santalo, J. et al. (2002). A confocal microscopy analysis of the spindle and chromosome configurations of human oocytes cryopreserved at the germinal vesicle and metaphase II stage. Hum. Reprod. 17, 1885-1891. Bravo, J. and Heath, J. (2000). Receptor recognition by gpl30 cytokines. EMBO J. T9: 2399-2411. Brockhurst, V and Timms, P (2002) Application of the ligase-assisted spacer addition (LASA) method for human genotyping using polymorphisms at the dinucleotide locus, D1S191. Biotechniques (submitted) Bruckner, K., Pasquale, E. and Klein, R. (1997). Tyrosine phosphorylation of transmembrane ligands for Eph receptors. Science 275: 1640-1643. Brunet, S. and Vernos, I. (2001). Chromosome motors on the move. From motion to spindle checkpoint activity. EMBO Rep. 2: 669-673. Buonomo, S., Clyne, R., Fuchs, J. et al. (2000). Disjunction of homologous chromosomes in meiosis I depends on proteolytic cleavage of the meiotic cohesin Rec8 by separin. Cell 103: 387-398. Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM, Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B, inhibinAand estradiol, Climacteric 3:17, 2000. Byskov AG, Andersen CY, Leonardsen L, Role of meiosis activating sterols, MAS, in induced oocyte maturation, Molec Cellular Endocrino 187:189,2002. Calogero, A., Burrello, N. and Ossino, A. (1998) Endothelin (ET)-l and ET-3 inhibit estrogen and cAMP production in rat granulosa cells in vitro. J. Endocrinol. 157: 209- 215. Calogero, A., Nicoletti, F., Palumbo, M. et al. (1998). Macrophage-derived cytokines in the follicular fluids of women with infertility due to immunological causes. Elevated levels of interleukin 6 and low levels of granulocyte-macrophage colongy stimulating factor. Cytokine 10: 814-818. Camenisch, T., Spicer, A. P., Brehm-Gibson, T. et al. (2000). Disruption of hyaluronan synthase2 abrogates normal cardiac morphogenesis and hyaluronan-mediated transformation of epithelium to mesenchyme. J. Clin. Invest. 106: 349-360. Cavilla, J., Kennedy, C, Baltsen, M, et al. (2001). The effects of meiosis activating sterol on in vitro maturation and fertilization of human oocytes from stimulated and unstimulated ovaries. Hum. Reprod. 16: 547-555. Cha, K., Han, S., Chung, H., et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 73: 978-983 Chang, C, Wang, T., Horng, S. et al. (2002). The concentration of inhibin B in follicular fluid: relation to oocyte maturation and embryo development. Hum. Reprod. 17: 1724-1728. Chang, R., Gougeon, A. and Erickson, G. (1998). Evidence for a neutrophil-interleukin-8 system in human folliculogenesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 650-657. Child T, Abdul-Jalil A, Gulekli B. and Tan S-L. (2001) In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic ovaries and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 76: 936-942. Chou C-S, Tai C-J, MacCalman CD, Leung PCK, Dose-dependent effects of gonadotropin releasing hormone on matrix metalloproteinase (MMP)-2, and MMP-9 and tissue specific inhibitor of metalloproteinases-1 messenger ribonucleic acid levels in human decidual stromal cells in vitro, J Clin Endocrinol Metab 88:680, 2003.

390

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Chow, D.. Ho, J., Pharn. T. et al. (2001). In vitro reconstruction of recognition and activation complexes between interleukin-6 and gpl30. Biochemistry 40: 7593-7603. Christensen JH, Siggaard C, Corydon TJ, deSanctis L, Kovacs L, Robertson GL, Gregersen N, Rittig S, Six novel mutations in the arginine vasopressin gene in 15 kindreds with autosomal dominant familial neurohy-pophyseal diabetes insipidus give further insight into the pathogenesis, Eur J Hum Genet 12:44, 2004. Chung, J., Park, Y., Paek. S. et al. (1999). Effect of Na-hyaluronan on stromal and endothelial healing in experimental corneal alkali wounds. Ophthalmic Res. 31: 432- 439. Cioffi, J., Van Blerkom, J., Antczak, M. et al., (1997). The expression of leptin and its receptors in pre-ovulatory human follicles. Mol. Hum. Reprod. 3: 467-472. Clyde, J., Gosden, R., Rutherford, A. et al. (2001). Demonstration of a mechanism of aneuploidy in human oocytes using Multifluor fluorescence in situ hybridization. Fertil. Steril. 76: 837-840. Cohen, T., Gluzman-Poltorak, Z., Brodzky, A. et al. (2001). Neurocndocrine cells along the digestive tract express neuropilin-2. Biochem. Biophys. Res. Commun. 284: 395-403. Cohen, T., Nahari, D., Cerem, L. et al. (1996). Interleukin 6 induces the expression of vascular endothelial growth factor. J. Biol. Chem., 271: 736-741. Cohen-Kaminsky, S. and Berrih-Aknin, S. (1988) Production of interleukin 1 (IL 1) by thymic epithelial cells (TEC). Adv. Exp. Med. Biol. 237: 299-305. Coskun, S., Uzumcu, M., Jaroudi, K. et al. (1998). Presence of leukemia inhibitory factor and interleukin-12 in human follicular fluid during follicular growth. Am. J. Reprod. Immunol. 40: 13-18. Coulthard, M, Lickliter, J., Subanesan, N. et al. (2001). Characterization of the Ephal receptor tyrosine kinase: expression in epithelial tissues. Growth Factors, 18: 303-317. Cox, G., Burger, J., Lip, V. et. al. (2002). Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting defects. Am. J. Hum. Genet. 71: 162-164. Cram, D., Ma, K., Bhasin, S. et. al. (2000). Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions. Fertil. Steril. 74: 909-915. Daly DC, Maier D, Soto-Albors C, Hysteroscopic metroplasty: six years experience, Obstet Gynecol 73:201, 1989. Damario, M., Lesnick, T.. Lessey, B. et. al. (2001). Endometrial markers of uterine receptivity utilizing the donor oocyte model. Hum. Reprod. 16: 1893-1899. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Daniel, T., Stein, E., Cerretti, D.. et al. (1996) ELK and LERK-2 in developing kidney and microvascular endothelial assembly. Kidney Int. Suppl. 57: S73-S81. Dantes TK, Yao Z, Sorokina K, Kotsuji F, Seger R, Amsterdam A, Down regulation of steroidogenic response to gonadotropins in human and n preovulatory granulosa cells involves mitogenactivated protein kinase acti vation and modulation of DAX-1 and steroidogenic factor-1, J Cli Endocrinol Metab 88:2288, 2003. Davy, A., Gale, N. W., Murray, E. et al. (1999) Compartmentalized signaling by GPI-anchored ephrin-A5 requires Fyn tyrosine kinase to regulate cellular adhesion. Genes Dev. 13:3125-3135. De Geyter C, De Geyter M, Huber PR, Nieschlag E, Holzgreve W, Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle orginate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex, Hum Reprod 17:933, 2002. De Gooyer ME, Deckers GH, Schoonen WGEJ, Verheul HAM, Kloosterboer HJ, Receptor profiling and endocrine interactions of tibolone, Steroids 68:21, 2003. De Hondt, A., Peeraer, K., Meuleman, C. et al (2005) Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecologica 57(3), 257-267. De Neubourg, D., Mangelschots, K., Van Royen, E. et. al. (2002). Impact of patients' choice for single embryo transfer of a top quality embryo versus double transfer in the first IVF/ICSI cycle.

Literatura

391

Hum. Reprod. 17: 2621-2625. Deed, R., Rooney, P., Kumar, P., et al. (1997). Early-response gene signaling is induced by angiogenic oligosaccharides of hyaluronic acid in endothelial cells. Inhibition by non- angiogenic, high-molecular-weight hyaluronic acid. Internat. J. Cancer 71: 251-256. Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis b\ gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 85:2339, 2000. Dorling AA, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Critical role for estrogen receptor alpha in negative feedback regulation-of gonadotropin-releasing hormone mRNA expression in the female mouse, Neuroendocrinology 78:204, 2003. Downs, S. (2001) A gap-junction-mediated signal, rather than an external paracrine factor, predominates during meiotic induction in isolated mouse oocytes. Zygote 9: 71-82. Duffy DM, Chaffin CL, Stouffer RL, Expression of estrogen receptor alphi and beta in the rhesus monkey corpus luteum during the menstrual cycle regulation by luteinizing hormone and progesterone, Endocrinology 141:1711,2000. Durlinger AL, Gruijters MJ, Kramer P, Karels B, Ingraham HA, Nachtigal MW, Uilenbroek JT, Grootegoed JA, Themmen AP, Anti-Miillerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary, Endocrinology 143:1076, 2002. Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN, Regulation of ovarian function: the role of antiMtillerian hormone, Reproduction 124:601, 2002. Ecochard R, Gougeon A, Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women, Hum Reprod 15:752, 2000. Eichenlaub-Ritter, U. and Peschke, M. (2002). Expression in in vivo and in vitro growing anc maturing oocytes: focus on regulation of expression at the translational level. Hum. Reprod Update 8:21-41. Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS, Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata, Obstet Gynecol 101:243, 2003. Ellis, I., Banyard, .1. and Schor, S. (1997). Differential response of fetal and adult fibroblasts to cytokincs: cell migration and hyaluronan synthesis. Development, 124: 1593-1600. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora lutea. Fertil. Steril 76: 762-768. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis, Trends Endocrinol Metab 11:193, 2000. Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis Fabbri, R., Porcu. E., Marsella, T. et. al. (2001). Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum. Reprod. 16: 411-416. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson J-B, Recurrence of leiomyomata after myomectomy, Hum Reprod Update 6:595, 2000. Feng, G., Laskowski, M. B., Feldheim, D, et al. (2000). Role of ephrins in positionally selective synaptogenesis between motor neurons and muscle fibers. Neuron 25: 295-306. Filicori M, Cognigni GE, Ciampaglia W, Effects of LH on oocyte yield and developmental competence, Hum Reprod 18:1357, 2003. Filicori M, Cognigni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, Taraborrelli S, SpettoL D, Ciampaglia W, Stimulation and growth of antral ovarian follicles by selective LH activity administration in women, J Clin Endocrinol Metab 87:1156, 2002. Filicori, M., Cognini, G., Tabrelli, C. et. al. (2002). Stimulation and growth of antral follicles by selective luteinizing hormone administration in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 1156-1161.

392

Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

Fowkes, R., Chandras, C, Chin, E., et al. (2001). Relationship between the production of prostaglandins and progesterone by luteinizing human granulosa cells. J. Endocr. 171: 455- 462. Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh PA, Scott RT, Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive technology cycles, Fertil Steril 74:512, 2000. Freeman, S., Yang, Q. and Allran, K. (2000). Women with a reduced ovarian complement may have an increased risk for a child with Down syndrome. Am. J. Hum. Genet. 66: 1680-1683. Gentili, M, Obermuller, N., Schleich, H. (2001). Distinct expression of endothelin receptor subtypes A and B in luteinized human granulosa cells. Horm. Metab. Res. 33: 573-576. Gianaroli, L., Plachot, M., van Kooij, R. et. al. (2000). ESHRE guidelines for good practice in 1VF laboratories. Hum. Reprod. 15: 2241-2246. Glasgow, I., Zeringue ,H., Beebe, D. et. al. (2001). Handling individual mammalian embryos using microfluidics. IEEE Trans. Biomed. Engin. 48:570-578. Gluzman-Poltorak, Z., Cohen, T., Herzog, Y. and Neufeld, G. (2000). Neuropilin-2 is a receptor for the vascular endothelial growth factor (VEGF) forms VEGF-145 and VEGF-165. J. Biol. Chem. 275: 18040-18045. Goodman RL, Gibson M, Skinner DC, Lehman MN, Neuroendocrine control of pulsatile GnRH secretion during the ovarian cycle: evidence from the ewe, Reprod Suppl 59:41, 2002. Graham H, Eternal Eve, The History of Gynaecology & Obstetrics, Doubleday & Company, Inc., Garden City, NY, 1951. Granot I, Dekel N, The ovarian gap junction protein connexin43: regulation by gonadotropins, Trends Endocrinol Metab 13:310, 2002. Greisen S, Ledet T, Ovesen P, Effects of androstenedione, insulin and luteinizing hormone on steroidogenesis in human granulosa luteal cells, Hum Reprod 16:2061, 2001. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas, Fertil Steril 79:1194, 2003. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P, Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results, Hum Reprod Update 7:161, 2001. Hardy, K. and Spanos, S. (2002) Growth factor expression and function in the human and mouse preimplantation embryo. J. Endocrinol. 172: 221-236. Hardy, K., Spanos, S., Becker, D., lannelli, P. et al. (2001). From cell death to embryo arrest: Mathematical models of human preimplantation embryo development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98: 1655-1660. Hardy, K.., Wright, C, Franks, S. and Winston, R. (2000). In vitro maturation of oocytes. Br. Me.d Bull. 56: 588-602. Harper, S.. Xing, C, Whittle, C, et al. (2001). Expression of neuropilin-1 by human glomerular epithelial cells in vitro and in vivo. Clin. Sci. (Lond) 101: 439-446. Harris, S., Smith, R. and Phipps, R. (2002). 15-deoxy-Delta 12, 14-PGJ2 induces IL-8 production in human T cells by a mitogen-activated protein kinase pathway. J. Immunol. 168: 1372-1379. Haslinger, B., Mandl-Weber, S., Sellmayer, A. and Sitter, T. (2001) Hyaluronan fragments induce the synthesis of MCP-1 and IL-8 in cultured human peritoneal mesothelial cells. Cell Tissue Res. 305: 79-86. Hawes, S., Sapienza, C. and Latham, K. (2002). Ooplasmic donation in humans - The potential forepigenic modifications. Hum. Reprod. 17: 850-852. Hazzard, T., Molskness. T, Chaffin, C. and Stouffer, R. (1999). Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotropin and steroids in macaque granulosa cells during peri-ovulatory interval. Mol. Hum. Reprod. 5: 1115- 1121. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for oestrogen receptors alpha and beta in reproductive tissues. Reproduction 125:143, 2003. Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for

.2001 Hosokawa K.22 Kausche. Oxytocin in intercellular communication in the corpus /Jteum. Cajander S.. 74: 63-66. Khan-Dawood FS. Inki P. Ottander U. The rat intraovarian intraovarian interleukin (IL)-l system: cellular localization. A. et al (2005) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. lllkevitch. and Benz. Hwang. Biol. Palo P. Kol. Koga. W. Fertil. I.) Oxford textbook of medicine (volume 2). A. Olofsson IJ. Mol. Jiang M. 76: 688-693. Steril.. J. K. Cortvrindt.. Invest. Oxford: Oxford University Press. Soules MR. Gynecol. Houmard BS. Pettersson K. W. Kellas..M. El-Toukhy. Betzendahl. 16: 737-748. et al. Chapron. Effects of low 0(2) and ageing on spindles and chromosomes in mouse oocytes from pre-antral follicle culture. (2000). Sci. Taylo.) Sex ratio and birth weights of infants born as a result of blastocyst transfers compared with early cleavage stage embryo transfers. J. Teperi J. Koenig W. Y. J Clin Endocrinol Metab 87:5746. Bergqvist.Literatura 393 Hippenstiel. Markers of inflammation in women on different hormone replacement therapies... J. G.. Hosokawa K. (2000). D. Evidence for the presence of angiogenin in human follicular fluid and the up-regulation of its production by human chorionic gonadotropin and hypoxia. (2000). A.P. Reprod. Koh. Khalaf. Taylor. (1999). Wahlberg P.A. Y.. Jewell.J. (2001. Mol Hum Reprod 7:137. Kujansuu E. P. S. Trounson A.. Rho proteins and the p38-MAPK pathway are important mediators of LPS-induced interleukin-8 expression in human endothelial cells. Reprod. 1998. Mol Cell Endocrinol 151:89. Grenman S. Nilsson. Reprod. and Tsai. Kennedy. Firth. T. Eur. 149: 115-128. Wahlberg P. Endocrinol. Hum. (Eds. Y. (2002).. Y. Nilsson C. Y. Klein NA. Y. 85: 3352-3355. cyclic variation and hormonal regulation of Il-lbetaandoftype I and type II 11-1 receptors. Ny T. T. Vis. Olofsson IJ. Hurskainen R. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. In: Warrell. 4th edn. Clin. Ekholm E. Lin. Metab. (2002). (2002). 2002. 103: 146-149. Y chromosomal abnormalities in .. Ultrasound Obstet Gynecol 20:381. Ruutiainen-Altman. 1999. Scherzer. S. Mol Hum Reprod 7:137. Tsutsumi.D. Is the short follicular phase in older women secondary to advanced or accelerated dominant follicle development?. Sluss PM. Kuliev. Steril. 17: 39-43.. Harper AJ. and Verlinsky. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Insulin but not insulin-like growth factor-1promotes the primordial to primary follicle transition. Ann Med 35:353. S. and Skinner. J. Cell. et al.. (2003) Endometriosis. hysterectomy. Jones. et al. Human Reproduction 20(10).. S. A. Ciliary neurotrophic factor released by corneal endothelium surviving oxidative stess ex vivo. Paavonen J. Mol.. Cajander S. Genet. Y. Seminars Reprod Endocrinol 15:395. Assist. and Braude. (2003). Ophthalmol. Endocrinol. Obstet. 2002. 192: 37-43. M. Cell. P. 0. 43: 2887-2896. D. et al. J.. et al. In vitro maturation and fertilization of immature oocytes: A comparative study of fertilization techniques.. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. et al. R. Blood 95: 3044-3051. (2000).. 2698-2704 Kezele. 2003. C. Section 14. (2001). S. K. A... Khalaf.. Soeth. Fertil. Endocrinol. Cieslak. J. Y. Ottander U.. Mutations and polymorphisms in goandotrophin genes. Kivela A. Mol. Ny T. Huhtaniemi I. E. E.2001 Hu. Yliskoski M. Osuga. Low serum estradiol concentrations after five days of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome. Cox. B. Increasing the gonadotrophin dose in the course of an in vitro fertilization cycle does not rectify an initial poor response.

H. Drakakis.. Savagner F. Hum. and Lindenberg. 15: 1685-1690.. Genet.. Hassan.. et. N.. et al. Steroids 68:1125. Mayr-Wohlfart. (2002). Online 6: 577-583 Loutradis. J Clin Endocrinol Metab 87:2194. S.. Alper. Munne. Reprod. 1995.14: 239-244. Nottola SA. Kallianidis. 900: 325-335. D.. Martinez. al. Maston GA. 2002. Llopis. J. Hum Reprod. Mikkelsen. 2: 318-325. Multivariate Analysis of Factors Predictive of Successful Live Births in In Vitro Fertilization (IVF) Suggests Strategies to Improve IVF Outcome. 14: 1847-1851. Motta PM. A. et. Reprod. Mora S. L. M. Hypothalamic regulation of cyclic ovulation: evidence that the increase in gonadotropin-releasing hormone pulse frequency during the follicular phase reflects the gradual loss of the restraining effects of progesterone. In vitro maturation of human oocytes from regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming.. A. T. Involvement of multiple transcription factors in Ihe regulation of steroidogenic acute regulatory protein gene expression.. Prolactin is an autocrine growth regulator for human myometrial and leiomyoma cells. A. Basal concentrations of oestradiol may predict the outcome of in-vitro maturation in regularly menstruating women. Assist. Cell Biol. Andersson. preimplantation embryo development.. Chorionic gonadotropin has a recent origin within primates and an evolutionary history of selection. Adler. Stocco DM. McCartney CR. Reprod. O. The natural history of the female germ cell: origin. (2002). and Wells. May-Panloup P. (2000). Vascular endothelial growth factor stimulates chemotactic migration of primary human osteoblasts. M. 16: 862-867. M. BioMed. Nacharaju. (1997). Deveraux. Waltenberger. Chretien M.hydroxysteroid . and Khan.. (1998). S. Evans WS. Chromosome mosaicism in cleavagestage human embryos: evidence of a maternal age effect. et al. Ann.394 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies. D. Reprod. U. (1999).. Hum Reprod Update 3:281.. Manna PR. Impact of oestradiol and inhibin A. Ruvolo M.. N. Caspase activity in preiniplantation human embryos is not associated with apoptosis. (2000). Gynec. al. J. (2001). Diehl T. J. S. Macklon. Marshall JC. Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer in similar patient populations. D. A prospective randomized comparison of sequential versus monoculture systems for in-vitro human blastocyst development. Milki. (2002). D. S. (2000). (2000).. lacobelli. Mikkelsen. J Soc Gynecol Invest 2:396. Mikkelsen. 17: 2700-2705.. Pieters. N. M. Mol Biol Evol 19:320. S. Fertil.. 2002. Reprod. Muneyyirci-Delale. Hausser. Gingrich MB. F. Hum.. 15: 365-371. Wang XJ. Hum. Steril. Rienzi. (2002). Reprod. Minaretzis. P. S. Opin. Reprod. M. et al.Y. Magli. The ultrastructure of human reproduction. Changes in intramitochondrial and cytosolic pH: early events that modulate caspase activation during apoptosis. Hinckle. Acad. 18: 550-556. A. et. 12: 780-784. Smith. Hum.. Online 4:223-232. Reprod. Smith. Cur. Obstet. S. Stewart EA. et al. C. Matsuyama. Biological factors in culture media affecting in vitro fertilization.. N (1997). J. 17: 1584-1590. Sci. and Lindenberg.. 1997.(2003) Increased sperm mitochondrial DNA content in male infertility. Q. Biomed. Nat. Munne. Presence of 11beta. Hu Y. al. S. Hum. al. S. et al. M. Treatment-related chromosome abnormalities in human embryos. and Lindenberg. et al. Fisch. 2003. Makabe S. Skakkebaek. Preimplantation genetic diagnosis. A. Reprod. (2002). 73:126-129. I. Harris. K. V.. et... and implantation. Escudero. Sandalinas. A. Bone 30: 472-477.. Munne. migration and differentiation inside the developing ovary. Hum.

HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocyte and embryo quality: a prospective randomised trial. E. C. Oktay.. J. Naviaux. Mukherjee. Newton H. Menrad A. Hum. S. Fertil. Gut 49: 636-643.Literatura 395 dehydrogenase in human semen: evidence of correlation with semen characteristics. Nilsson. Alteration of expression of developmentally important genes in preimplantation bovine embryos by in vitro culture conditions: implications for subsequent development. Xu S. Baird DT. M. Blood 101: 856-862. H.L. Johnston. et al. 2): 44-56. Comparison of cryopreservation outcome with human pronuclear stage oocytes obtained by the GnRH antagonist. Progesterone withdrawal up-regulates vascular endothe-lial growth factor receptor type 2 in the superficial zone of the human and macaque endometrium: potential relevance to menstruation.. Johnston. I. Mol. P. Endocr. JAMA 286: 1490-1493... Niemann. Hum. D. W. 1998. M. Hum Reprod 13:1133. Nilsson.. 20: 63-74. Critchley HOD. and Yih. 71: 715-718. Steroids 62:311-314. Nayak NR. Gosden RG. A. et al. (2000)... Olive.. E... Yeung. Nilsson. Slayden OD.. Interleukin-2 modulates ion and cell prolif- . S. Economos. Med. Reprod. M. Ovarian function after transplantation of frozen. and Skinner. (2002) Leukemia inhibitory factor (LIF) promotes the primordial to primary follicle transition in rat ovaries. Jeong KH. 93: 91-95. Semin. (1999) Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone and/or estradiol may predict fetal aneuploidy. Effects of low day 3 luteinizing hormone levels on in vitro fertilization treatment outcome. (2000). Bedecarrats GY. N. Oktay K. Chwalisz K.. (2001). Pang. Mullan J. et al (2002). et al. and GnRH agonists. (1996). J. Blood 101: 856-862 Noci.. Obstet Gynecol. J. R. Eng... K. (2004) Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Treatments in Endocrinology 3(2). (2000). Felberbaum. Ng. (1997).. Reprod. Winebrenner LD. G. Activin A augments GnRH-mediated transcriptional activ-itation of the mouse GnRH receptor gene. K.. 342:1919. (2002). Interleukin-2 modulates ion and cell proliferation in cultured human small intestinal enterocytes. 2000. Haylock.. Lan Lau. Reprod. 14: 321-326. B. Kaiser UB. M. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. (2000). Nagy. K.16: 319-325. Theriogenology 53: 21-34. 2002. Maggi. 83-89. et. Theriogenology 47: 233-239. Repro. Al-Hasani. Pang.... Development of human primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone. 65: 1047-1050. (2001). Kezele. Fertil. Brenner RM. J. Z. P.. K. Cecile. Organismal effects of mitochondrial dysfunction. J Clin Endocrinol Metab 85:3442. Endocrinol. cetrorelix. A. R.. D. T. Endocrinology 143:985. et al. G. Chin WW. Biol. R. Nikolettos. Norwitz ER. Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation of ovarian cortical strips. E.and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. and Wrenzycki. 188. and Ho. Liu. Y. Gyn.. Fuzzi. (2003). Noltorp. (2003). S. Med. banked autologous tissue. (2001). O'Loughlin. al. and Karlikaya. Nagao. J. (2000). Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells.. Grifo. D. O'Loughlin. Y. Eur. Steril. Endocrine function and oocyte retrieval after autologous transplantation of ovarian cortical strips to the forearm. Cell. Haylock. Noltorp. Oktay. Y..and is involved in the regulation of their proliferation and differentiation. et al. et. R.. 15 (Suppl. et al. Hyaluronan is synthesized by primitive hemopoietic cells. Nasseri. et al. Heterogenous mitochondria DNA introduced by nuclear transfer influences the developmental ability of mouse embryos in vitro. al. G. Oktay. E. participates in their lodgment at the endosteum following transplantation. and and McGowan. H. H. Kan. . E. Totsuka. Atomi. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle oocytes: case report. Steril. 65-73.

Bennett J. Morelli M. O'Shaughnessy PJ. Obstet Gynecol Survey 56:483. Palmert MR. Estrogen receptor B (ER6) messenger ribonucleic acid (mRNA) expression within the human forebrain: distinct distribution pattern to ERa mRNA. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study. placebo-controlled clinical trial. Clarkson TB. Adrenocorticotropic hormone directly stimulates testosterone production by the fetal and neonatal mouse testis. Mellon PL. Nappi C. Crigler JF. Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab 87:4476. Fleming LM.Anthony M. Miller WL. Colao A. Palomba S. Pernasetti F. Osterlund MK. Vasilyev VV. Rosenberg SB. J Clin Endocrinol Metab 87:3603. Fallo L. 2003. Pellicano M. Baker PJ. endometrial thickness. single-blind. Fertil Steril 79:1112. (2001). Cunnane MF. randomized. Penotti M. Lombardi G. 2002. 2001. 31: 2431-2437. Speroff L. and the pulsatility index of the uterine and cerebral arteries. Mavilia. Fertil Steril 80:1234.. PanY. Vigano P. Pall M. Palomba S. Zupi E. Mansfield MJ. Pritts EA. Chandler DW. Russo T. Uterine . The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Nappi C. J. Friden BE. M. Yeh IT. Piccinni.396 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji eration in cultured human small intestinal enterocytes. Italian Study Group foi Turner's Syndrome. Passed F. Orio F. Bailey JS. Crowley \V1 Jr. Lombardi G. Hochgeschwender U. Russo T. Panici PL. Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Eur. Russo T. Endocrinology 142:2284.. C. Palai N. Colao A. The longitudinal study of adrenal mature tion during gonadal suppression: evidence that adrenarche is a gradu^ process. Rinaldi M. Mastrantonio P. Ruggeri C. Gut 49: 636-643. Hayden DL. J Clin Endocrinol Metab 86:4536. Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal ultrasound/hystero-scopic study. Production of IL-4 and leukemia inhibitory factor by T cells of the cumulus oophorus: a favorable microenvironment pre-implantation embryo development. J Clin Endocrinol Metab 85:3840. 2003. 2003. Huang HJ. Asch M. Wheeler JE. Dordoni D. Zullo F. Peruginoa G. Common A. Zullo F. Endocrinology 144:3279. Jr. Hum Reprod 17:3213. C. Pucarelli I. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Effect of estradiol and soy phytoestrogens on choline acetyltransferase and nerve growth factor mRNAs in the frontal cortex and hippocampus of female rats. Pasquino AM. J Clin Endocrinol Metab 82:1810. Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: effects on bone metabolism. Hurd YL. et al. Palomba S. Fabio E. 2002. Tauchmanova L. 1999. 2000.. 1997. for the Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaborative Group. Hum Reprod 16:1323. Proc Soc Exp Biol Med 221:118. Boepple PA. 2002. Panici PLB. 2001. Effect of soy-derived isoflavones on hot flushes. Cellspecific transcriptional regulation of follicle-stimulating hormone-beta by activin and gonadotropin-releasing hormone in the LbetaT2 pituitary gonadotrope cell model. Municchi G. Gustafsson J-A. 2001. Segni M. Omodei U. Zullo F. Keller E. Immunol. Endometrial effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxy-progesterone acetate: two-year substudy results. Nappi C. Pron G.. Modena AB. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective. Orio F. 2001. Sniderman K. Ultrasound Obstet Gynecol 15:317. Omodei U. Jr. Wall J. Ferrazzia E. Jr.. Brannstrom M. Morelli M. Pickar JH. Lombardi G. 2000. Orio F. Scaletti. Part 2. Pellicano M. Jr. Zupi E. Jackson G.. Reed P.

A. (2000). Shibanuma K. Raga F. J Clinical Microbiology (submitted) Scarman. Lack of correlation between maximum early follicular phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in women under the age of 35 years. Bonilla-Musoles F. Fertility and Sterility 85(2). Pellicer A.. Druessel JS. Steril. Schlaff. Rossi G. W. W. and Timms. Diamond MP.the significance of sample type and preparation. and Gardner. Polan ML.. tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1). van Daal. A. Casafl EM. A highly complex organization of the regulatory region of the human CYP19 (aromatasc) gene revealed by the human genome project. N. Fauser BC JM. . Engl.2003. Hum Reprod 13:1442. Kelly.the significance of sample type and preparation. A.. Schieve.. Molecular mechanisms of ligand interaction with the gonadotropin-releasing hormone receptor. Plan ML. et al. 314-325. Schipper I. Sebastian S. Salmassi. Hoover R. et. Lu. 2001. (2002) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . L. Schwartz M. 1997. Schipper I. (2001). J. Bonilla-Musoles F. Luciano. Cause-specific mortality in women receiving hormone replacement therapy. and Vissing J. et al (2006) Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. al. and pregnancy.. Nelson LM. Epidemiology 8:59. P. Ferre. 170: 471-478. reproductive function. Eng. J. of FSH increase affects follicle development. Hedderich. 74: 946-952. Endocr. Vanderhoof VH. A. Seifer D. S. (2002). Fertil Steril 79:120.A. J.. rather than magnitude. Tong Z-B. DeJesus V. The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with exogenous FSH during the foilicular phase of the normal menstrual cycle: duration. N. G. and Chanson. A. Huang H-Y. Vanevski K. Persson I.XX spontaneous premature ovarian failure.. Med. J. Steril. Prospective randomised study of two cryopreservation policies avoiding embryo selection: the pronucleate stage leads to higher cumulative delivery rate than the early cleavage stage. A. Bulun SE. 1999. Biol Reprod 59:661. Seminars in Reprod. Low and very low birth weight in infants conceived with the use of assisted reproductive technology. Quantitative gonadotropin-releasing hormone gene expression and immunohistochemical localization in human endometrium throughout the menstrual cycle. de Jong FH. and TIMP-3 in human endoraetrial stromal cells by gonadotropin-releasing hormone: implications in early human implantation. G. Hop WCJ. Fertil. (2002). Vozzi. (2003) DNA-based diagnosis of Chlamydia pneumoniae . Seminars Reprod Endocrinol 10:332. Myomas. 347:576-579. Med.. Scarman. Carson. Sealfon SC. 1998. Mitochondrial deletions in luteinized granulosa cells as a function of age in women undergoing in vitro fertilization. Independent regulation of matrix metalloproteinase-9. Millar RP. Meikle. 1997. Raga F. 1992. (2001). Blastocyst versus day 2 or 3 transfer. Simon C. 346: 731-737. and Hubbard.Literatura 397 fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. P. J Clin Endocrinol Metab 84:636. and Timms. van Daal.Wen Y. 2002. D. (2002) Paternal inheritance of mitochondrial DNA. J Clin Endocrinol Metab 86:4600. Kelly. K. Hum Reprod 12:2277. Nezhat C. 1997... Med. 19: 259-268. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. 1998. Investigation of KIT gene mutations in women with 46. Fertil. Raga F.D. S. 78:1046-1048 Senn. C. Interaction of interleukin-6 on huma-granulosa cell steroid secretion. Fauser BCJM. 1998. Casan EM. C. Bauset C. Remohi J. Weinstein H. JClin Endocrinol Metab 83:1292. Wen Y. Huang HY. (in preparation) Schairer C... S. Adami H-O. Endocr Rev 18:180. BMC Women s Health 2:8. Schoolcraft.

Williams SP. Tanenbaum DM. J Clin Endocrinol Metab 84:228. Reprod. El-Danasouri. Rosano GM. Mathur. Fini M. Study of zona pellucida thickness of embryos before their transfer and relation to age and follicle-stimulating hormone. Gebara O. Fertil. McKenna TJ. Evidence that multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein kinase II (CaM KII) participates in the meiotic maturation of mouse oocytes. U. J. Hall. and Lindenberg. 16: 2557-2562. and ovarian leukocytes express type 1 but not type 2 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase RNA. Tulppala. Vitale C. S. L. Shoubridge. Wajngarten M. S. Assist.. Increased levels of C-reactive protein after oral hormone replacement therapy may not be related to an increased inflammatory response. Tamura..398 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji Shiloh. Ramieres JA. S. (2002). (2001). and Eppig. 99: 3657-3662. Zeleznik AJ.. Su. T. B. Sci. Keay. Impact of recombinant follicle-stimulating hormone and human mcnopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. et. Reprod. 1996. and Yang.. Sullivan MW. Takashima. Steril. et al. 63: 723-739. E. Gross variability in the detection of prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercial immunoassays. J. al. T. (2000). Gynecol. T. Targeting of both mouse neuropilin-1 and neuropilin-2 genes severly impairs developmental yolk sac and embryonic angiogenesis. (2000). S. R. Abt. I. 75: 332-336. 15 (Suppl. Choi. Suzuki. Palmer. 2003. Steril. Kawaguchi. H. Mercucro G. M. and van Loon. Seminars Reprod Endocrinol 14:231. Smith TP. Wilmut. Leonardo F. Berga SL. 73: 541-544. Giudice LC. 10: 307-310. Reprod.... A. L. Ovarian responses in women to recombinant follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone (LH): a role for LH in the final stages of follicuir maturation. E. Mitochondrial segregation in the developing embryo. J Clin Endocrinol Metab 87:5410.. embryonic development.. S. Natl. . H. and McEvoy. (2001). C. Mikkelsen. Smith.. K. 5): 68-86. Steril. T. H.. et al. Suliman AM. Reprod. Luteal phase start of low-dose FSH priming of follicles results in an efficient recovery.. al. 2002. (2000). Jee. T. The cost-effectiveness of IVF in the UK: a comparison of three gonadotrophin treatments. 1998. Tuuri. Preliminary findings in germinal vesicle transplantation of immature human oocytes. Suikkari.. Gong. Proc Natl Acad Sci USA 95:5998.. Crystallographic comparison of the estrogen and progesterone receptors ligand binding domains.. Growth factors and cytokines in endometrium. Circulation 107:3165. Reprod. 2): 229-234. Reprod.. (2002). X. Fertil. Takeuchi. In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase ultrasonography. M.. Tazuke SI. Mol. Young. J. A.. Development of human oocytes matured in vitro for 28 or 36 hours.. (2001).... Wang Y. Acad. (2000). A. Silvestri A. B. (2000). Reprod. Cell Endocrinol. Asakura. 15 (Suppl. Stewart-Akers A. Y. 73: 825-830.. (2001). and Dirnfeld. maturation and fertilization of immature human oocytes. Fertil. Dynamic changes of cumulus-oocyte cell communication during in vitro maturation of porcine oocytes. J.. B. Obstet. 15: 747-751. 186: 684-689. In-utero overgrowth in ruminants following embryo culture: lessons from mice and a warning to men. Tech. I. Out. M. et al.'embryonic interactions. (2000). (2002). Sinclair. Dev. Smith. Strehler. (2000) Periovulatory human oocytes. Hum. Prognostic implication of apoptosis in human luteinized granulosa cells during IVF-ET. Interleukin-6 decreases estrogen production and messenger ribonucleic acid expression encoding aromatase during in vitro cytodifferentiation of rat granulosa cell. Hum. Hum. T. Veeck. Sigler PB. 61:560-569 Suh. Reprod. and maternal. Biol. 1999. cumulus cells. and Gulekli. Child. J. Mol. Am. Jeong. ct al. S. Sykes. Proc. K.. et. Genet 19: 209-214. Y. M. 16: 730-736. Krasnow JS. Tan. M. et al. L. Hara. Hum. Hum. Fahie-Wilson MN. Kitakaze. M. D. S. 170:103-111. Reprod.. (2002).

(2002). 70: 1469-1479. J. Van Blerkom. Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple. Skaletsky. T.(2000). Decreased fertilization rate and embryo quality after 1CSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region . Bachmann G. Reproduction Suppl) Abstract Series No. Utian WH. Tesarik... K. Nature 409: 943-945. et al. et al. Steril. J.. G. Reprod. A.. and Greco. Hum. Sutovsky.. G. and sex chromosome positioning following intracytoplasmic human sperm injection (ICSI) into hamster eggs: Does ICSI itself introduce chromosomal anomalies? Fertil. Shoupe D. (2000). Genet. et al. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development in LH. L.hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity and cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFF) correlate with the outcome of in vitro fertilizsation-embryo transfer (IVF-ET). 16: 719-729..28: Abstract 25 Thurston. Tiitinen. Kuroda-Kawaguchi. Luetjens. Differential mitochondrial distribution in human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship to microtubular organization. Hum. Effects of Thurston. P. Norgate. Davis. non-invasive examination of pronuclear morphology. delayed replication of the male genome. Reproductive semi-cloning respecting biparental embryo origin: Embryos from syngamy between a gamete and a haploidized somatic cell. Reprod. Van den Bosch T. and Alexander. Reproduction (Suppl. Fertil Steril 75:1065. 1998. S. Timmerman D. C. 2001. D. (2001). (2001). K. S. Reprod. (2002)..and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study. ATP content and competence. Reprod. In-vitro differentiation of germ cells from frozen testicular biopsy specimens. Atypical decondensation of the sperm nucleus. 15: 1396-1399. C. P. 15: 2621-2633. Junca. Davi. Am. de Graaf. 15: 2621-2633. Hum.. al. Davis. Halttunen. M. E.. Jonas.. J. and Hulten. (2002). Wetzels. et al (2002a) Endogenous ovarian modulators of ll betahydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity correlate cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid (hFP").. R. Hum. Reprod. Van Golde. Harkki. A. (2002b). Anniballo. 17: 1933-1937. De Brabanter J. P. Domains of high-polarized and low-polarized mitochondria may occur in mouse and human oocytes and early embryos. 74: 454-460. Hum.. A. and Alexander. Hum. Van Schoubroeck D. S.. (2000). D. Ultrasound assessment of endometrial thickness and endometrial polyps in women on hormonal replacement therapy.. The Women's Health Initiative Steering Committee. P. R. and Alexander. et al. Hum. Hartshorne. Pinkerton JV. Pickar JH. Reprod. Am J Obstet Gynecol 188:1249. Van Blerkom. Van Blerkom. A. 17:393-406. M.Y.Literatura 399 Tease. Patterns of meiotic recombination in human fetal oocytes. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. V. Jonas. (2001).. Reprod.. (2000). Hum. The European Recombinant Human LH Study Group. Elective embryo transfer: the value of cryopreservation. and Schatten. A physical map of the human Y chromosome. (2000b). Tesarik. Van Huffel S. C... Ameye L. J Clin Endocrinol Metab 83:1507. J. ATP content and developmental competence. Mendoza. A microscopic and biochemical study of fragmentation in stage-appropriate human embryos. Tesarik. H. (2001). L. Van Blerkom. Terada . P. Hum. P. Differential mitochondrial inheritance between blastomeres in cleavage stage human embryos: Determination at the pronuclear stage and relationship to microtubular organization. et.) Abstract Series No. 16: 1140-1144 Tilford. 15: 1713-1716. J.. Hazout.. C. Norgate. Endogenous modulators of 11beta. 2003. R. Davis. J. J. al.28: Abstract 26.. Mathwig. Reprod. et. J.

L. 2003. 1999. Wahlstrom T.. (2000). J Clin Endocrinol Metab 88:1766. Hum Reprod 12:815. Salim R. Jr. Biol Reprod 65:1542-1547. al. London. Smith JA. Soluble intercellular adhesion molecule-1 in ovarian follicles: production by granulosa luteal cells and levels in the follicular fluid. Atlas of Preimplantation Genetic Diagnosis. Looman CW. Wilson H. (2002). Welt CK. Wulff C. P. (2002). Second gene for gonadotropin-releasing hormone in humans. Verlinsly. Viville B. J Clin Endocrinol Metab 85:4302.2001. White RB. Med.int/ [Accessed: 20/09/2006]. tie-2. Rose U. Armstrong DG. Schoenfeld DA. Wiegand SJ. Medical eligibility criteria for contraceptive use. J Clin Endocrinol Metab 84:105. 2000. Distribution of the A and B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and adjacent myometrium. A. Wetzka B. Blastocyst transfer in human in vitro fertilization. Control of follicle-stimulating hormone by estradiol and the inhibins: critical role of estradiol at the hypothalamus during the luteal-follicular transition.. 2003. 1997. Blankenstein MA. A. Smith SK. Wang. Prevention thecal angiogenesis. Frequency modulation of follicle-stimulating hormone (FSH) during the luteal-follicular transition: evidence for FSH control of inhibin B in normal women. 1998. Martin KM. 69: 774-779. Kasten TL. et al. Obstet Gynecol 98:1099. M. Fraser H Angiogenesis in the human corpus luteum: localization and change> -angiopoiedns. and Kuliev. A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy. Largue P. Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility? Cycle characteristics of women aged over 40 years compared with a reference population of young women. Reprod 16: 289-292. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. (2001). van Zonneveld P. Lambert-Messerlian GM. Habbema JD. Hackett..400 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji of the Y chromosome. Wilson H. Nature 415: 385. van Hooff. X. Reprod. Welt CK. Woelfer B. Embryonic development after follicle culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point range. McNicholl DJ. Meng. N. Gaffuri. Chen. 2001. H. and Wang. Broekmans FJ.. X. ct. van Montfrans. 16: 1270-1273.Y. Are elevated FSH concentrations in the pre-conceptional period a risk factor for Down's syndrome pregnancies? Mol. U . et al. Varila E. Duncan WC. de Jong FH.. Hall JE. Lambalk. Scheffer GJ. Taylor AE. Hum Reprod 18:495. A solution to the multiple pregnancy epidemic. Wulff C. 1997. Proc NatlAcadSci USA 95:305. J. pp. Welt CK. C.. P. L. Yin. Hum. Taylor AE. Steril. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening.. Pagan YL. Zhang. World Health Organization. Fernald RD. R. et al. J Clin Endocrinol Metab 82:2645. H. Wang. fertilization and embryo development after ultrarapid freezing of immature human oocytes. Fusi. Vidaeff.p ribonucleic acid. J. antral . Fertil. Banerjee S. Jurkovic D. Reprod. 77: 1274-1277. Hall JE. C. and Racowsky. Steril. (1998). Parthenon. Fertility after intact ovary transplantation. Rado KB. Fraser HM. (2001). W. (2000).. H.who. B. Nayudu P. Rauramo I. In vitro maturation. Rudge JS.. Smith PC.. Fertil. Vitt. Fertil Steril 76:969. Elson J. Hall JE. Reprod. Rigorous thermal control during intracytoplasmic sperm injection stabilizes the meiotic spindle and improves fertilization and pregnancy rates. 45: 529-540. WHO (2004) Low-dose combined oral contraceptives (COCs). J. and vascualr endothelial growth factor messer. 121: 389-393.. Sharkey AM. te Velde ER. Wu. 174. Y. http://www. Vigano. Hum. (2001). Crowley WF. and Kloosterboeeer. Charnock-Jones DS. Regan L. Eisen JA.

(2004) Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery (Cochrane review). and -3 in human endometrium during the menstrual cycle. Issue 3. Davvood MY. Yap. Ltd.. Polakoski KL. Shanahan TL. Mol Hum Reprod 3:735. Ulloa-Aguirre A. . Comite F. Czeisler CA. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Lei ZM. Williams WL. 2001. 1972. Takakura. tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-l. Cell 96:165. Obstet Gynecol 89:873. Blindness: its relation to age of menarche. Zawin M. Commun. Dijk DJ. Daniels JE. Scoutt LM. Polakoski KL. Rao C. Res. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Female germ cell aneuploidy and embryo death of mice lacking the meiosis-specific protein SCP3.uk/cochrane. J. Czeisler CA. Klerman EB. and Farquhar. 1990. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Salamonsen LA. Germ cells. Chaffin CL. Scoutt LM. H. The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of human placental syncytium. Wylie C. Science 144:1154. Biol Reprod 6:30. Davvood MY. Soderlund D. Blindness: its relation to age of menarche. Zaneveld LJD. C. 1997. Rao C. UK: John Wiley & Sons. www. Olivares A. Hum Reprod 16:1611. C. Khan-Dawood FS. Hum Reprod 18:2257.. 1964. Ulloa-Aguirre A. Am J Med 107:432. Zeitzer JM. Duffy JF. Mag Reson Imaging 8:371. 1999. Obstet Gynecol 89:873. Yuasa. Properties of a proteolytic enzyme from rabbit sperm acrosomes. Khan-Dawood FS.. et al. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. 2001. Endocrinolog 143:2797. 1999. S. Endocrinology 144:1108 2003. Biol Reprod 6:30. 2003. Zarifian T. Hoja. Dijk DJ. Zarifian T.. 1964. 1999.. M. Zhang J. Wurtman RJ. Klerman EB. L.Literatura 401 follicular growth. (2002). McCarthy S. Mag Reson Imaging 8:371. Olivares A. Wurtman RJ. Science 144:1154. 1999. Shanahan TL. Williams WL. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Lei ZM. T.. Zeeman GG. 1990. Stouffer RL. Zacharias L. (2002).asp [Accessed: 13/03/2006 Young KA. -2. et al. Chichester. Liu. Am J Med 107:432. Comite F. Yuan. 1997. McCarthy S. Yang M. Hum Reprod 16:1611. 1972. Zacharias L. Zaneveld LJD. High-field MRI and US evaluation of the pelvis in women with leiomyomas. N. Biochem. Mendez JP. Endocrinology 144:1108 2003. Furness. 2002. Analysis of human TIE2 function on hematopoietic stem cells in umbilical cord blood. 298:731-737. Mendez JP. Duffy JF. Soderlund D. Do plasma melatonin concentrations decline with age?.Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular..Changes in the biologicakimmunological ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular. pre-ovulatory and luteal phases of the human menstrual cycle. Biophys. Daniels JE. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Zeitzer JM. Science 296: 1115-1118. Molskness TA. Zawin M.nelh. Do plasma melatonin concentrations decline with age?. Controlled ovulation of the dominant follicle: a critical role for LH in the late follicular phase the menstrual cycle. Shimomura. The Cochrane Library. Zeeman GG.nhs. Yang M. and ovulation in the primate -treatment with vascular endothelial growth factor Trap R1R2.

229.186. 335 birefrigence.209. 222. 237. 101.congenital bilateral absence of the vas deferens. 240.221. 217. 245 APC .292. 87. 245. 377. 340 DMAP .corticosteroid binding globulin.32. 222. 245. 283 Donacija gameta i embriona. 327 COS . 242 delecija. 339 B balansirane translokacije. 281. 217. 333.deleted in azoospermia homolog gen. 307.194.6-dimetilaminopurina.208. 74. 218.190. 313.402 INDEX A Adultne stem }elije. 181. 304 Analiza ejakulata. 192. 40.azoospermia factors. 238. 297. 236. 248 DAZ .anaphase promoting complex. 333. 49. 299 apoptoze oocita. 220. 243 Alternativne metode le~enja. 254. 325 AZF . 86. 220 CBG . 189. 253.anti-Mullerian hormone. 173 AMH . 243.european IVF.189.acute respiratory distress syndrome. Angelman-ovog sindroma.deleted in azoospermia homolog genski cluster.ethylene glycol. 207. 378 AIH . 284 EGF .233. 261. 300 Autoreinfuzije aspirisane te~nosti. 285.299. 237.corpus luteum. 231. 220 checkpoint control. 208.304. 42. 80.306. 286 CSF . 314. 239.291.75.dead box Y chromosome gen. 250.ethylenediaminetetraacetic acid. 113. 230. 373 Body mass index.kontrolisana stimulacija ovarijuma. 368 EIM .305.296. 54. 55.monitoring programe. 178.246. 237. 204 ATP .289. 236 DBY . 38. 275. 113 CK – kreatin kinaze.Beckwith Wiedemann syndrome. 240. 262 . 292. 295. 246. 214 Asistirani hatching. 31. 190 EG .288. 260. 368 EDTA.382 Down-ov sindrom. 181 Cryoloop. 295. 299 CVS . 4. 79. 204 Asistirani hatching laserom. 242. 248. 326 Arteficijalna inseminacija.188. 299 Citokini. 297.artificial insemination by husband. 302.256.Earle's balanced salt solution. 195 CL . 88. 327 Coasting – tehnika. 241 Centrozoma spermatozoida. 241. 303. 213.adenosine triphosphate. 211. 223 Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze. 259. 50. 75. 237. 228 DMSO – dimethyl sulfoxide. 356 alelomorfa.chorionic villus sampling. 355 C CBAVD . 299 EBM . 303 ARDS . 221 D DAZ . 167 EBSS .cytostatic factor. 283. 236. 236. 180.193.301. 165 CFTR – cystis fibrosis transmembrane conductance regulator gen. 223 E E mi1. 180.276. 56. 87. 88. 51.epidermal growth factor.evidenciono bazirana medicina. 237 AZFc-azoospermia factors. 162 aneuploidnost. 298. 301. 242. 189. 100. 308 BWS .

214. 53.328. 48. 285 Flow index. 211.319. 280. 232. 252.320. 208. 121. 255. 124. 304 gene chip tehnology.140. 280 FSH . 194. 307.231. 255. 310. 244 evolucioni mehanizam degeneracije Y hromozoma. 177. 180. 302. 191. 214 EUFA. 173 Flexipet-denuding pipette. 161 HMG.318. 186. 368 FbM . 363 hESC . 190. 116.187. 239. 188.184. 186. 37. 301 Ekstra-peritonealna insuflacija gasa. 87. 87. 242. 119. 232. 55. 118. 303. 329 Histeroskopija.142. 267.267.MAS . 367. 83. 33. 181 Fertilizacija. 188.228.171.228.follicular fluid meiosis activating sterol. 317 Elektivna redukcija fetusa. 331. 195. 186.flow index. 311 FOXL2 . 328 embrionski markeri implantacije.follicle stimulating hormone. 193. 100.growth differentiation factor 9. 226. 219 folikularni markeri implantacije. 318 Fetus. 179. 252. 190 Humani X hromozom. 329.hydroxyethyl starch rastvor. 319. 118. 38.40. 192. 250 Embriotransfer. 211. 179.guanosine triphosphate.180. 192. 300. 243 F Faktori rasta. 88.forkhead transcription factore gene. 207.117.124. 302.179. 144. 362. 197. 125. 57. 152. 53.289. 331. 126. 55. 234 Humani Y hromozom.humani menopauzalni gonadotropin.Index 403 ejakulirani spermatozoidi. 58. 159 GDF-9 . 296 fizikalne metode le~enja.251.207. HEPA-high efficiency particulate air filtraciju.229. 118. 193 GTP . 259 FF .107. 304 fragmentacija. 251. 77. 301. 229. 191 GVBD .211. 217 ekspresije i raspodele genskih produkata. 60. 276.kinesin related protein. 207. 166. 356 equilibrium freezing. 214. 86. 277 eSET elective single embryo transfer. 57. 304. 35. 184. 310 FNA .178.181.178. 352. 189. 210.137.87. 376 FF . 309. 254. 275 HPLC . 380.fluorescence in situ hybridization. 326 Histerosalpingogram. 304 GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor. 214.follicle fluid.germinal vesicle breakdown. 35. 282 hialuronat. 34. 260 FISH . 309. 345. 330 high response.heat shock protein.143. 352 Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija jednog ili oba ovarijuma. 243 254. 250. 56. 195 HAES . 39. 259. 231. 303.186. 260 GnRH agonisti.306. 126.187. 180. 54.186. 180. 300.255. 379. 35. 253.251. 323. 230.human embryonic stem cell.136.215.252.228. 156. 378. 327 evolucije X homologih gena Y hromozoma. 231.hypoosmotic swelling test.118. 235.259. 39. 41. 106.182. 228. 311. 186 Gradijentna separacija. 201. 368 HCG Humani horionski gonadotropin. 243 evolucije X i Y hromozoma. 32.heat shock 70kDa protein 2. 317. 368 Hidrosalpinks.180.127. 158 Ektopi~na trudno}a.early unilateral folicular aspiration.47. 79. 69. 301 FI . 307 Hirur{ki pristup OHSS. 49. 153. 286 fresh embrio transfer.138.37. 51. 183. 205.251 follicle dysfunction.233. 200. 381 heterotopi~ne autotransplantacije.265. 121. 354. 302 HOS. 327 GnRH antagonisti. 303 HspA2 .327.fine needle aspiration. . 354 Estradiol. 128. 181 HSET . 294 H HA – hyaluronic acid. 198. 295 gustinski gradijent. 58. 325 HB-EGF . 189.147.179. 328 G Gasna embolija. 295 HSP70 .high performance liquid chromatography.230. 31.filled by mass tehnika. 57.heparin binding epidermal growth factor. 199.110.184.

178. 232.in vitro maturation.insulin like growth factor.225. 226. 206. 42. 253 IL . 265 nepravilne embriogeneze. 124.221. 301.81. 116. 309 Inhibin. 182 ODI .interleucin.nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. 270 . 295 K Kariotip ~oveka. 164.247.138.inseminating motile count. 295. 187 IGF . 186 Konvencionalna krioprezervacija oocita.220. 328 Luteal support. 302.226. 299 MAP .oral contraceptive pill. 231. 294. 264. 244.196.224. 319.195. 200.ovarijalni dehidrogenazni inhibitor.246.meiotic spindle stability protein.235. 277 Krioprezervacija spermatozoida. 266. 234 mikrodelecija..255.355.100. 233. 157. 171 Leptin. 274. 260 IMC . 352.186.217. 271 Krioprezervacija. 245. 261. 277. 333. 299 MAS . 178.114. 307.leukemia inhibitory factor. 265.58. 368. 272. 188.218. 204 menopauza. 142.intra citoplasmatic sperm injection. 308. 269. 336 IUI . 197 Krioprotektanti. 248. 213 In vitro fertilizacija. 158 Mehani~ki asistirani hatching. 334 kompetencija oocita.intrauterina inseminacija.long term moderate dosis. 228. 99. 299 MPF . 304. 298 mPBR .142. 89.119.234.microsurgical epididymal sperm aspiration. 278 Konvencionalna krioprezervacija humanog ovarijalnog tkiva. 311. 281 LH -luteinizing hormone.153. 278 Krioprezervacija testikularnih spermatozoida. 82. 34. 293. 219. 297 mtDNK .82. 379 L Laparoskopija. 184.mitochondrial peripheral benzodiazepine receptor. 229. 253. 27. 334. 211. 281 kortizol. 295 Mitohondrija spermatozoida. 222. 232 Medijastinalni emfizem. 51. 158.249. 267. 249 MISS .219.287.131.350. 210 Klasifikacija blastociste.117. 177.404 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji I ICSI . 209.351.274. 335 kateteri za embrio transfer.79.353. 295. 185 Interleukini.127. 178 LTMD . 260 O OCP . 300 MTOC . 56.354. 276.75.278.nikotinamide adenine dinukleiotide. 278. 277. 215 M MAD 2 . 302.118.54.213. 177. 52. 283 N NAD . 299 monopolin.117. 318 Index vaskularizacije.229. 327. 290.256. 359 IVM . 382 MESA .210.223. 182. 251. 299. 135.188.50.121.272.347. 155.214.179. 138. 288. 133.275. 97. 306. 54. 230. 64. 213.126. 227. 34.211.182. 88. 38. 254.mitotic arrest deficiency 2 protein. 209.57.215 IVF laboratorija. 252. 305.216.136.342.116.194.207.48. 267.35. 51.228. 265 NADP. 273. 201 Klinefelter-ov sindrom. 179. 328 LIF .37. 277.113. 261 Inverziona petlja.187. 284. 237. 268.mitochondrial DNK. 295.118. 185. 230.mitogen activated protein kinaze.meiosis activating sterol. 246. 309 Integrin. 208.282. 224. 272 Krioprezervacija blastociste. 378 Louise Joy Brown. 300 mitohondrijske respiracije.361 Identifikacija oocita. 332. 300. 280 Krioprezervacija nezrelih oocita.197.228. 333.345. 165 mitohondrije.207.143.maturation promoting factor.238. 262. 265.137. 263. 141.microtubule organizing center.

131. 132.polymerase chain reaction. 323. 218 SRY . 200 RBB .RNK binding motif Y chromosome gen. 39. 218 spermatozoidi iz epididimisa. 260 Surogat majka.polycystic ovarian syndrome.88. 315.123. 128. 281 Sonohisterosalpingografija. 328 Oncosis. 323.premature ovarian failure.263. 180. 318. 198 Polivinil-alkohol. 307 primena ES . 196. 325. 183. 233. 305 Stimulacija folikulogeneze. 141. 193. 14. 178. 255. 316. 375 poor response. 309. 325 Pneumotoraks. 305 SUZI . 305. 253 protokola stimulacije. 319.preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening. 270 OHSS . 268. 14. 31. 320 RI .postkoitalni test. 189.183. 200 Open pulled straws. 196 SHBG . 260. 188 R Razvojni arest embriona. 241 SPA . 321.260 ROS . 377. 368 S SCNT . 90.polyethylene terephtalate glycol.somatic cell nuclear transfer blastocista.reciever operator characteristic. 25. 211.sex determining region Y chromosome gen.56. 209. 353. 276. 184. 382 Ovarijalni stromalni protok. 126. 162 SOX3 .118. 382 susceptibilni hromozomi. 208. 260 Robert Edwards. 179. 304. 192. 285 ortotopi~ne autotransplantacije.sex hormone binding globulin.80.126.partial zona dissectio.AS . 177 ROC . 328 Prolaktin. 307 Proces starenja. 240. 119.ovarian hyperstimultion syndrome. 322. 281. 233. 181. 239. 225.252.262.embryonic stem celija. 194.207.resistance index.260. 277. 158 POF . 325 Perzistencija X gena na Y genu. 153. 379.185. 328 PCR .Index 405 ODS -ovarijalni dehidrogenazni stimulus.retinoblastoma binding gen.preimplantation genetic diagnosis. 217. 311 Poliploidni embrion. 380 Procena ovarijalne rezerve.259 peritoneovensko premo{}avanje. 166 Sertoly cell syndrom. 211.sperm chromatin structural assay. 89.RNK binding motif gen.sulfur oxidation 3 gen. 372 PGD . 254. 326.251.256. 376.sperm penetration assay. 381 sticanje kompetentnosti.polyvinyl chloride. 40. 287 rFSH .platelet derived growth factor.RNK binding motif X chromosome gen. 190.79. 288 Progesteron.196. 255. 251. 274 PVP . 262 Sistemi obrade vode. 324 PVC .58.percutaneous sperm aspiration.212. 162 Patrick Steptoe. 324. 304 Punkcija ascitesa. 188 swim-up metode. 166 PDGF .125.pulsatility index. 299 RPS4X . 381 SCSA .184. 237. 309 PTX3 – pentraxin related gene. 54. 206.ribosomal protein S4 X chromosome gen. 243 RBMY . 147. 282 Osnove eti~kog pristupa.polyvinyl pyrolidone. 327. 195. 98.236 PCT . 244 PESA . 380.186.127. 209 PI . 166 spermatidi. 190. 178 subendometrijalni protok krvi. 288 Pinopode.57. 166.subzonska inseminacija. 153.180. 241 RBM . 244 P Parametri normalne sperme. 94.271. 284 PZD . 319.83. 216. 214. 367 Polscope. 186. 177 PCOS .261. 378. 207. 227. 250. 372. 189 retransplantacije tumorskih }elija. 166 perifolikularni vaskularitet. 368 PEG -polyethylene glycol. 239. 233. 228. 219 PETG . 274 PGD . 303. 302.259. 195. 373. 355.rekombinantni FSH.reactive oxygen species. 100.82. 274. 129. 228. 241 Stem }elija. 357 . 210. 364 slow freezing. 284 Penetrak test -cervical mucus test. 308. 243 remodeliranje membrane. 320. 301. 241 RBMX . 191. 185 Pleuralna punkcija.

zink finger X chromosome gen. 253. 244 Zigot. 225 TESE . 289. 338. 290 Tromboembolijske komplikacije. 256. 196. 214 . 152. 337. 309. 321 transfer citoplazme.vaskularnI indeks protoka. 224. 364. 333. 259. 333. 195. 257. 293 Trizomija 16.testicular fine needle aspiration.vascular endothelial growth factor. 326 Torzija ovarijuma. 197. 208. 325 Veresova kanila 156. 285 Vitrifikacija ovarijalnog tkiva. 231. 243 ZPTV . 333 testikularni spermatozoidi. 368 Torakocenteza. 241 Y YAC . 310 VEGF .traditional chinese medicine. 260. 243. 245. 335. 244.274. 334 Tyrode rastvor. 283.vascularization index. 286 Vitrifikacija oocita. 196. 219. 272. 293. 329. 234 Te{ki oblik OHSS . 308 ZFX . 322 Turner . 220. 197. 158. 286. 339 Transvaginalna punkcija folikula. 381 Translokacije. 222. 57. 285 Vitrifikacija blastociste. 249.Edwardsov sindrom. 66. 225. 320.transforming growth factor. 290 Trizomija 15. 297 uklanjanje zone pelucide pronazom.yeast artifitial chromosome. 160 VFI . 159. 235. 64. 173 TDF – testis determining factor. 260 VI . 287 X X . 219. 224. 237 Z Zamrzavanje embriona. 157.ubiquitin specific protease 9 Y chromosome gen. 205 ultra~iste vode. 237. 280 Zapremina jajnika. 260 vitrifikacija. 365 Ultrazvu~na folikulometrija.testicular sperm extraction.Y homologija. 283. 276 TGF . 246. 238. 181.406 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji T TCM . 187 tranziciona pora permeabilnosti. 300. 286 Vitrifikacija embriona. 380.ov sindrom. 218. 289. 319. 340 TEFNA . 331 Vaskularni flow index. 318. 242 V vanished fetus. 275.ovarian hyperstimultion syndroma. 248. 299 Trizomija 13 .Patauov sindrom. 305 transfer jedra somatske }elije. 243. zink finger Y chromosome gen. 40.zona pellucida thickness. 205 U ubikvitinske ligaze. 204 USP9 Y . 273. 290 Trizomija 18 . 258.