You are on page 1of 145

PATOLOKA FIZIOLOGIJA

Bolest je odstupanje od normalnog stanja organizma pod uticajem razliitih tetnih inilaca. Etioloski se razlikuju spoljani - egzogeni i unutranji - enaogeni etioloki faktori. Egzogeni etioloski faktori deluju na organizam dolazei iz spoljanje sredine, a unutranji (endogeni etioloski faktzori) se nalaze u samom organizmu. Veoma esto se egzogeni i endogeni etioloki faktori udruuju u svom etioloskom delovanju. Egzogeni etioloki faktori mogu da doprinesu da doe do ispoljavanja endogenh etiolokih faktora. Opekotine kao egzogeni etioloki faktor smanjuju odbrambene imunoloke snage organizma i to stvara mogunost za infekciju bakterijama. Monokauzelizam je glediste po kome bolest izaziva jedan etioloki faktor. Kondicionalizam je uenje po kome je najvaniji faktor - uslovi ivota. Konstitucionalizam je uenje po kome se smatra da oboljenje nastaje zbog uroene konstitucionalne podloge. Spoljanji etioloki faktori su : 1. fiziki 2. bioloki 3. hemijski 4. socijalni Unutranji faktori : - dispozicija - imunitet - rezistencija - alergija - kondicija - konstitucija - naslee - iv. doba Fiziki etioloki faktori su : - mehaniki - termiki - el. struja - potres, vibracije - zvuk - ultrazvuk - atmosferski pritisak - ubrzanje Kod bolesti se razlikuju : 1. latentni period koji predstavlja vreme od poetka dejstva etiolokog agensa na organizam do pojave prvih simptoma 2. prodromni stadijum je stadijum kod koga se poinju javljati simptomi bolesti ali su oni opti tj. nisu specifini 3. manifestni stadijum je kliniki izraen stadijum bolesti sa specifinim simptomima za datu bolest 4. zavrni stadijum

PRIMARNI I SEKUNDARNI ETIOLOKI FAKTORI U BOLESTIMA Efekat etiolokih faktora zavisi od : 1. intenziteta delueg agensa 2. osobine elije na koju deluje agens 3.duine delovanja 4. nespecifine odbrambene sposobnosti organizma 5. prisustva specif. AT Etiologija bolesti je obino multifaktorna ali nisu svi faktori porjednako bitni. Naslee kao etioloki faktor Nasledni faktori su stvoreni tokom dugog perioda evolucije pod uticajem sredine i spoljnih faktora. U organizmu su koncentrovane nasledne osobine izraene u neprekidnoj borbi za opstanak. Odreeni genetski defekti se optuuju kao uzronici mnogih bolesti. Genetski se faktori optuuju za malovrednost beta elija Langerhansovih ostrvaca pankreasa, to moe da dovede do predispozicije koja je genski uzrokovana za nastanak dijabetes malitusa. Pored naslea kao etiolokog faktora znaaj imaju i paragenetski faktori - faktori spoljne sredine, jer spoljna sredina moe da utie na to da latentna tj. prikrivena mana postane manifestna. Ako se sprovedu odreene mere u okolnoj sredini, poremeaj moe da se sprei ili ublai. Kod galaktozurije, koja predstavlja nasledno oboljenje u kome organizam zbog enzimskog defekta ne moe da pretvori galaktozu u glukozu, dolazi do nagomilavanja galaktoznih metabolita u tkivima, to dovodi do oteenja jetre i centralnog nervnog sistema, to se manifestuje mentalnom zaostalou. Ako se bolest na vreme otkrije i ukoliko se iz ishrane iskljui mleko kao izvor galaktoze, koliina galaktoze koja dospeva u organizam bie minimalna i nee doi do oteenja tkiva. Slian je sluaj i sa hemofilijom koja predstavlja nasledno oboljenje koje se manifestuje hemoragijskom dijatezom, ta krvarenja su ranije bila i smrtna meutim danas ubrizgavanjem antihemofilnog globulina hemofilino krvarenje prestaje. Mutacije naslednog materijala su trajne promene u hromozomima ili u genima odnosno u delovima DNK jedra koje su osnova za nastanak bolesti. Mutacije nastaju zbog : 1. promene broja ili grae hromozoma 2. promene grae samo jednog gena - kvalitativne ili kvantitativne 3. promene na vie gena Nasledne bolesti izazvane nenormalnostima hromozoma nastaju zbog nenormalnosti broja ili grae hromozoma. Njihovo dijagnostikovanje mogue je odreivanjem kariotipa, kad je u pitanju odreivanje broja hromozoma, ili kad je promena njihove grae izraenija. Ukoliko je majka starija, utoliko e ona ee stvarati gamete s nenormalnim hromozomima. Nenormalnosti broja hromozoma Diploidan broj 2n hromozoma u somatskim elijama nastaje spajanjem haploidnog n broja elija gemeta u zigotu. Svaki odgovarajui proizvod haploidnog broja hromozoma naziva se euploidan broj hromozoma.

Broj hromozoma koji ne odgovara nekom od proizvoda haploidnog broja hromozoma naziva se aneuploidija. Najea aneuploidija koja izaziva rani pobaaj je trizomija s 47 hromozoma. Kariotip 47XXY karakteristian je za Klineferterov sindrom, ovaj kariot i drugi izmenjeni kariotipovi u kojim postoji X hromozoma uvek daje muke osobe jer je u njih aktivan samo jedan X hromozom. Od trisomije autosomnih hromozoma najea je trizomija 21 para, koja se fenotipski ispoljava kao Downov sindrom poznat kao mongolizam. Za ovu trizomiju je karakteristino da vie od 1/3 dece reaju majke koje su starije od 35 godina. Nasledne bolesti mogu da budu izazvane i nenormalnostima grae hromozoma. Nenormalnost grae hromozoma predstavlja promenu kariotipa koja moe da bude nasleena ili uroena, nastala za vreme intrautarinog ivota. Poremeaj grae hromozoma je najee u vidu preloma, delecije, dela nekog hromozoma, ili prenoenje (translokacija) tog dela hromozoma na drugi hromozom. U Fankonijevom sindromu postoji velika uestalost tih preloma, esto na odreenim hromozomima. Nasleivanje poremeaja vezanih za autosomne hromozome-recesivno Kod autosomno recesivnog nasleivanja za ispoljavanje fenotipa bolesti neophodno je da obolela osoba nasledi izmanjani gen oba roditelja, da bude homozigotna u pogledu mutiranog gena. Roditelji deteta kao heterozigoti nemaju patoloki fenotip. Osnovne karakteristike ovog nasleivanja su : 1. roditelji bolesnika su u klinikom pogledu normalni 2. muka i enska deca obolevaju podjednako 3. u braku suprunika heterozigotnih u pogledu mutiranog gena 25 % dece moe bolovati, 50 % dece je zdravo, a 25 % dece je kliniki zdravo, ali sadri mutirani gen, pa moe prenositi bolest na svoje potomke. 4. u braku izmeu obolele osobe i prenosioca bolesti 50 % dece bie bolesno 5. u braku izmeu dve obolele osobe sva e deca biti bolesna Mutirani recesivni geni retki su u optoj populaciji, pa su zbog toga i ove bolesti retke u odnosu na bolesti koje se nasleuju autosomno dominantno. Najee bolesti nasleene autosomnim recesivnim genom su : 1. beta talasemija 2. cistina firoza 3. fenilketonurija 4. galaktozemija 5. Wilsonova bolest 6. Friedreichova ataksija Nasleivanje poremeaja vezanih za polne hromozome Bolesti koje su uslovljene nasleivanjem vezanim za X hromozom su mnogo ee nego nasledne bolesti vezane za Y hromozom. Jedna od najeih bolesti koja se prenosi genom vezanim za X hromozom je hemofilija, gde je majka prenosilac bolesti (konduktor), a otac zdrava osoba.

Majka moe preneti hemofiliju na 50 % svojih sinova, dok 50 % njenih keri mogu biti konduktorke hemofilije. Zdravi sinovi ne prenose bolest na svoje potomke niti konduktorstvo na svoje kerke. U braku izmeu hemofiliara i ene konduktorke hemofilije moe da se rodi 25 % enske dece sa izraenom hemofilijom, zbog homozigotnosti u njih gena za hemofiliju. Najee bolesti koje se nasleuju mutiranim genom vezanim za X hromozom su : 1. hemofilija A 2. hemofilija B 3. hipofosfatemijski ranitis 4. slepilo za boje 5. deficit enzima dehidrogeneze glukoza - 6 fosfata 6. Fabrijeva bolest 7. testikulska feminizacija Nasleivanje poremeaja vezanih za autosomne hromozome Autosomno dominantno nasleivanje je takvo u kome se bolest ispoljava i u heterozigotnom stanju, tj kada je samo jedan od alela izmenjen. U tom sluaju patoloki gen je nasleen samo od jednog roditelja koji je takoe oboleo od iste bolesti, sem ako obolela osoba ne predstavlja novu mutaciju. Obolela osoba moe da prenese bolest, odnosno mutirani gen, na polovinu svojih potomaka i mukog i enskog pola. Deca koja imaju mutirani gen u homozihotnom stanju imaju mnogo tee znake bolesti, a vrlo esto umiru kao fetusi. U ovom tipu nasleivanja zdrava deca nikad ne prenose bolest na svoje potomke. Veina dominantno naslednih bolesti ima sledee tri osobine : 1. znaci bolesti ne postoje odmah posle roenja nego se razvijaju postepeno 2. razliitost u stepenu klinikog ispoljavanja, kad je mutirni gen u heterozigotnom stanju 3. retka mogunost da se otkrije primarno dejstvo mutiranog gena Najee bolesti prenete autosomnim dominatnim genom su : 1. porodina hiperholesterolemija 2. nasledna sferocitoza 3. nasledna teleangiektazija 4. policistina bolest bubrega 5. osteogenesis imperfecta 6. akutna intermitantna porfirija 7. Huntingtonova horeja 8. Willebrandova bolest 9. neurofibromatoza Vrste poremeaja izazvanih mutacijom gena U nastanku ovih bolesti igra ulogu mutacija samo jednog gena ili vie gena. Mutacija naslednog materijala je trajna promena u hromosomima i genima odnosno u delovima DNK jedra koja je osnova za nastanak naslednih bolesti. Posledice mutacije gena zavise od prirode belanevine koju stvara izmenjeni gen i njene uloge u metabolizmu, kao i od toga da li je mutirani gen dominantan ili recesivan u odnosu na njegov normalni alel.

Bolesti koje se nasleuju mutacijom samo jednog gena mogu da se podele u tri grupe : 1. autosomno dominantno nasleivanje 2. autosomno recesivno nasleivanje 3. nasleivanje vezano za mutacije na hromozomima pola, odnosno na hromozomu X. Sve ove bolesti se nasleuju po Mendelovim pravilima. Do sada je opisano oko 1200 bolesti. U veem broju ovako nasleenih bolesti, naroito u bolestima koje se nasleuju autosomno dominantno, mutirani geni se ne izraavanu uvek promenama fenotipa, ali iako nemaju takve osobe fenotip te bolesti oni prenose bolest na svoje potomke u kojih bolest moe da bude potpuno izraena. To je sluaj kod nasledne sferocitoze. Fenomen da se jedan mutirani gen moe razliito izraziti u osoba koje ga sadre poznat je kao promenjiva izraajnost ili kao varijabilna ekspresivnost. Kada je neki gen razliito izraen u neke osobe onda je on sa razliitom prodornou tj. penetrantnou. Za gene koji su uvek izraeni kao to su geni za atigene krvnih grupa A, B i O kae se da su 100 % penetrantni. Danas jo nisu poznati inioci koji utiu na prodornost i izraajnost gena Bolesti zbog uroenog deficita imuniteta 1. Kongenitalna agamaglobulinemija (Brutonova bolest) - javlja se u deaka (vezana za X hromozom) - bolesnici nemaju B limfocita, ni plazmocita, zbog toga nema sinteze imunoglobulina pa u serumu nema IgM, IgA, IgD i IgE a nivo IgG je mnogo puta nii nego normalno - nakon dodira sa antigenom ti bolesnici ne stvaraju antitela pa estao imaju infekcije izazvane piogenim bakterijama - timus i broj i funkcija T limfocita dakle funkcija celularnog imuniteta je normalna 2. Varijabilne hipogamaglobulinemije - nepoznatog su porekla, javljaju se u oba pola - karakterie ih smanjenje serumskih imunoglobulina, smanjena sposobnost stvaranja specifinih antitela - ee se javljaju infekcije zbog deficita tj. slabog imuniteta - veina obolelih ima B limfocite, ali ti limfociti ne sazrevaju do zrelih oblika koji stvaraju antitela 3. Kongenitalna aplazija timusa (Di Georgev sindrom) - bolesnik nema T limfocite ili ih ima vrlo malo pa zbog toga nema ni celularnog imuniteta - uz nedostatak celularnog imuniteta jako esto je i humoralni imunitet tj. imunitet koji je vezan za funkciju antitela vrlo lo - uzrok bolesti je intrauterino oteenje timusa esto kao posledica infekcije virusima 4. Teka kombinovana imunodeficijencija (Agamaglobulinemija vajcarskog tipa) - nema ni T ni B limfocita ni antitela tj. imunoglobulina - poremeaj nasledan i ei u muke dece - bolesnici su jako osetljivi na infekciju

5. Deficijencija fagocita : - nastaje zbog metabolitikih poremeaja granulocita, gde granulociti ne mogu da razgrade stafilokoke i gram negativne mikroorganizme kada ih fagocituju Bolesti zbog steenog deficita imuniteta Steene imunodeficijencije su mnogo ee od kongenitalnih imunodeficijencija. Mogu da budu uzrokovane bolestima koje oteuju T ili B limfocite, komplement ili ragocite. Do steenog deficita imuniteta mogu da dovedu neke bolesti kao : 1. infekcije 2. maligne neoplazme 3. autoimune bolesti 4. malnutricija ali i gubitak imunoglobulina kao kod : crevnih bolesti, opekotina, nefrotskog sindroma, multiplog mijaloma Rekurentne infekcije - infekcije koje se esto ponavljaju, pogotovo infekcije inae slabo patogenim klicam glavni su simptomi imunodeficijencija. Kod imunodeficitarnih bolesti kod kojih postoji poremeaj u radu T limfocita skoro uvek postoji i poremeaj funkcije B limfocita, zbog saradnjeT i B limfocita pri stvaranju humoralnog imuniteta. U Hodgkinovoj bolesti postoji postepeno gubljenje uloge T limfocita dok je poremeaj humorskog imuniteta izraen samo u poodmaklim stadijumima bolesti. Uzrok smanjenja imuniteta vezanog za elije u Hodgkinovoj bolesti zasniva se na smanjenju T limfocita i na kvalitativnim promenama u tim elijama. U akutnim limfocitnim leukemijama i u nehodgkinskim limfomima postoji deficit oba imuniteta, ali najee zbog toga to je ivot ovih bolesnika zbog same prirode bolesti kratak deficit imuniteta obino se ne ispolji. Skoro sve osobe sa multiplim mijelomom imaju niske vrednosti normalnih Ig. elijski imunitet ima glavnu ulogu u imunoj odbrani organizma od tumora. Citotoksini T limfociti imaju specifian imunitet za antigene tumorske elije i reaguju sa njima dovodei do lize. Zbog slobljenja imuniteta kod malignih i drugih bolesti postoji vea uestalost infekcija, koje su dosta ozbiljne a naoito postoji osetljivost pri tuberkoloznoj infekciji i odreenim gljivinim i virusnim infekcijama. Deficit imuniteta takoe postoji kod osoba kod kojih postoji pothranjenost belanevinama. Kod njih dolazi do manjeg stvaranja antitela na antigene podraaje. Imunosupresivni lekovi danas su vrlo esto uzroci sekundarnog deficita imuniteta zbog njihove primene u leenju autoimunih i malignih bolesti. Ti lekovi na vie naina mogu da otete imuni sistem naroito limfocite i neutrofilne granulacije. Mehanizam nastanka i oblici reakcija u ranom tipu preosetljivosti Ulazak stranog antigena u organizam pokree reakciju imunolokog sistema koja moe da dovede do stvaranja imniteta ili do oteenja organizma u celini ili samo pojedinih delova. U drugom sluaju radi se o reakcijama preosetljivosti. U svim sluajevima preosetljivosti ponovni susret organizma sa stranim antigenom ne dovodi do zatitne reakcije, imuniteta, ve do veeg ili manjeg, lokalnog ili opteg oteenja tkiva ili organizma u celini.

Anafilaksni tip preosetljivosti - po ulasku antigena u organizam dolazi do stvaranja antitela a naroito iz klase IgE koje se vezuju za mastocite i bazofilne granulocite. Kada proe 12-14 dana ako u organizam prodre odgovarajui antigen on se vee za Fab delove stvorenih antitela koji su vezani za mastocite ili bazofilne granulocite, to izaziva odreene promene na opni mastocita, dolazi do ulaska jona kalcijuma u ove elije i dovodi do degranulacije u elijama i oslobaanja farmakoloki aktivnih supstanci koje dovode do slike anafilaksne reakcije. U te supstance spadaju histamin, sporo reagujua supstanca, heparin bradikinin i druge supstance. Spororeagujua supstanca dovodi do dugotrajnog spazma glatkih misia. Serotocin dovodi do irenja kapilara uz bradikinin, i poveavaju propustljivost kapilara i izazivaju spazam glatke muskulature, respiretornog i digestivnog ili urogenitalnog trakta. Anafilaksne reakcije postoje samo u alergijskim bolestima, anafilakson oku, polenskoj kijavici, bronhijalnoj astmi i urtikariji. Citotoksini ili citolizni tip reakcije preosetljivosti Ovaj tip ostvaruje se preko citotoksinih antitela IgG i IgM klase imunoglobulina. Za razliku od anafilaksnog tipa reakcije ova antitela se ne vezuju za elije ve ostaju slobodna u cirkulaciji a antigeni koji mogu da budu : lekovi, bakterije, toksini, virusi ... su vezani za elije krvi, endotel krvnih sudova, epitel alveola, bazalnu membranu glomerula... Reakcija antitela iz krvi sa antigenima koji su vezani na elijama dovodi do propadanja tih elija, u ovim reakcije mogu da uestvuju limfotoksini i komplement. U ovom tipu citotoksinih reakcija nastaju : citopenije, gemolizne anemije, leukocitopenije, trombocitopenije, citotoksini glomerulone Good-Pastuerov sindrom i dr. Citotoksine reakcije se esto nalaze i kod malignih bolesti i reakcije odbacivanja transplantata. Reakcija preosetljivosti koja nastaje zbog stvaranja imunih kompledsa Ovaj tip reakcije moe da se javi u dva oblika i to kao Artusova reakcija ili kao serumska bolest. Kod Artusove reakcije antitela su u viku, a kod serumske bolesti antigeni su u viku. Bez obzira na nain ispoljavanja u vom obliku uvek nastaju prvo talog rastvorenih kompleksa antigen-antitelo u zidovima malih krvnih sudova i aktivacija komplementa, a zatim lokalno nagomilavanje razliitih humorskih elijskih inilaca to dovodi do oteenja tkiva. U prvoj fazi preosetljivosti uestvuju IgG, i antigen i antitelo se nalaze slobodno u krvi, u drugoj fazi dolazi do stvaranja medijatora i efekta na opnu nastaje vaskulitis i promene u zidu krvnog suda to dovodi do poveanja adhezije neutrofilnih granulocita i trombocita i stvaranja mikrotromba zbog luenja histamina i poveane propustljivosti zida krvnog suda tj. krvnih sudova dolazi uz pomo nagomilanih segmentnih granulocita iz kojih se oslobaaju lizosomni enzimi do oteenja krvnih sudova. Na mestu oteenja krvnog suda dolazi do etvrte faze ove reakcije osloboenih proteaza do aktivisanja XII ili Hagemanovog faktora koagulacije do zapoinjanja procesa koagulacije i stvaranja mikrotromba, i okluzije krvnog suda. Promene Artusovog tipa su lokalizovane ili generalizovane. U sluaju vie obrazuje se nerastvoriv kompleks antigen-antitelo uz lokalizovanu reakciju. To se deava kad alerijskog pneumonitisa i lokalizovane Artusove reakcije na mestu davanja injekcija proteinskih derivata. Kada je antigen u viku, stvara se rastvorljiv kompleks antigen-antitelo koji dovodi do diseminovane okluzije krvnih sudova to se deava u serumskoj bolesti, sistemskom eritemskom lupusu, nefrotskom sindromu i dr.

Mehanizam nastanka i oblici reakcija u poznom tipu preosetljivosti Pozni tip preosetljivosti ne zavisi od antitela ve od T limfocita . Reakcije pozne preosetljivosti nastaju zbog promene reaktivnosti T limfocita. Danas se smatra da su reakcije pozne preosetljivosti vezane za tj. posledica deficita imuniteta vezanog za elije. Oteanja tkiva u ovom tipu preosetljivosti izazvana su limfocitima . Mehanizam oteenja moe da bude ili liza ciljnih elija posle njihovog direktnog dodira sa senzibilisanim limfocitima, ili oslobaanje i toksino delovanje limfotoksina. Limfotoksin vri lizu antigena, a ostali limfokini uz pomo makrofaga, izazivaju eliminaciju oteenih estica antigena i detritusa oteenog tkiva. U sluaju manjeg luenja limfotoksina ili njegove smanjene reaktrivnosti liza antigena nee biti kompletna. Antigen ostaje u tkivima a oko njega se nalazi elijska infiltracija, sastavljena od T limfocita i mikrofaga, to zajedno ini granulom, osnovni patoloko-anatomski supstrat reakcije pozne preosetljivosti. Ovaj oblik preosetljivosti esto je zastpljen u bolestima imuniteta, u autoimunim bolestima, malignim bolestima, kod kontaktnog dermatitisa i dr. Klinika slika preosetljivosti poznog tipa Reakcija tipa IV tj. reakcija kesne preosetljivosti manifestuju se na razne naine kao npr. kasna preosetljivost na : - bakterijske antigene - virusne antigene - fungusne antigene - parazitske antigene - na ugriz insekata - tumorski imunitet - granulomatozne upale - transplantacijski imunitet - autoimunost Pored svih ovih reakcija tuberkulinska reakcija na koi se smatra prototipom reakcije kasne preosetljivosti. Karakteristini spoljanji znaci tuberkulinske reakcije su eritem i induracija. Kod oveka se eritem javlja nekoliko sati nakon kontakta sa alergenom i obino dosee maksimum nakon 24-48 h. Reakcija potom polako slabi, a iezava nokon jedne ili dve nedelje. U centru jakih tuberkulinskih reakcija mogu da nastanu petehijske hemoragije. Centar takvih reakcija najpre pobledi zbog vazokonstrikcije koja konano moe da dovede do nekroze i hemoragije Alergijske pojave izazvane lekovima Obzirom da se lekovi danas sve vie uzimaju pojava alergije na lekove je ea a moe da se odvija po sva etiri tipa alergijskih reakcija, kao reakcija ranog ili poznog tipa. Lekovi mogu da budu kompletni antigeni, kada sami izazivaju alergijske reakcije ili nekompletni kada se nazivaju hapteni, i kada mogu da deluju antigeno samo kada se u organizmu veu za nekog prenosioca. Kompletni antigeni su najee lekovi koji imaju belanevinsku grau, serumi, vakcine, hormoni, antibiotici i dr. Kompletni antigeni su lekovi sa prostijom graom, koji postaju kompletni antigeni kada se u organizmu veu za belanevine domaina.

Stalno uzimanje leka obino daje reakciju u organima za varenje, koi (urtikarija, Quinkeov edem) i na krvnim sudovima (purpura). Parenteralno davanje izaziva bre i jae promene, anafilaksni ok i serumska bolest. Potrebno je da lek ima antigena svojstava dovede do senzibilizacije organizma, a zatim je potrebno da doe do stvaranja tkiva oka koje e reagovati ponovljenom susretu organizma sa istim lekom. Mogue je da organizam reaguje i pri prvom susretu sa nekim lekom, ako postoji senzibilizacija na neki drugi lek sa kojim on ima iste antigenske determinante tj. ima istu antigensku grau. Alergijske pojave izazvene lekovima javljaju se kod svih osoba, ali su pak ee kod atopiara ii osoba koje ve imaju neku od alergijskih manifestacija. Alergijske pojave mogu da bude lokalne ili opte. Najee se javlja samo lokalno crvenilo na mestu uboda tj. unoenja injekcijom leka to je praeno sa svrabom. Mnogo su tee opte reakcije kao anafilaksni ok koji se javlja vrlo brzo posle uzimanja leka : javlja se slabost, uznemirenost, bledilo koe, muka, gaenje, poremeaj sranog ritma a u najteim suajevima dolazi do gubitka svesti i do smrti. Serumska bolest nastaje znatno kasnije nakon davanja leka, tek posle desetak dana, a ispoljava se pojavom groznice, crvenila koe, otocima zglobova, poremeajem funkcija bubrega i srca. Moe vrlo esto da se javi i leukopenija, trombocitopenija, hemolizna anemija i dr. Od konih reakcija najea se javljaju urtikarija, angioedem, egzantemne erupcije,eritema nodosum, eritema multiforme, i dr. Patogeneza autoimunih bolesti Imunoloki sistem je sposoban da prepozna svaki antigen i da reaguje na njega, dok na svoje ne reaguje, meutim pokazalo se da u nekim sluajevima imunoloki sistem reaguje i na sopstvene antigene, kada dolazi do pojave autoimunih bolesti. Autoimune bolesti mogu da nastanu : 1. zbog pojave novih antigenih osobina sopstvenih sastojaka, kada ih limfociti vie ne prepoznaju kao sopstvene, 2. pri nepromenjenom sopstvenom sastavu, kada limfociti gube sposobnost da sopstveno prepoznaju kao svoje i poinju da reaguju sa njim kao sebi stranim. Kada je antigen specifian za jedan tip elija ili za jedan organ nastaje lokalna autoimuna bolest. Ukoliko je antigen sastavni deo svih elija nastaju sistemske autoimune bolesti. 1. Najee se kao uzronik autoimunih bolesti uzimaju dotle skriveni antigeni i njihov dodir sa imunokompetentnim elijama kada je neki antigen skriven organizmu tokom ontogenetskog razvoja, on nee doi u dodir sa imunokompetentnim elijama i nee se uspostaviti imuno podnoenje. Kada kasnije tokom ivota doe do oteenja organa ili tkiva, ovaj antigen doi e u kontakt sa imunokompetentnim elijama i izazvae imuni odgovor. Tako nastaju autoantitela na spermatozoide, srani mii, ono soivo i dr. Ovaj imuni odgovor je najee samo privremen i ubrzo nestaje. 2. Drugi uzrok autoimune reakcije moe da bude pojava novih antigena, promena sopstvenih antigena koja moe da nastane zbog nekih virusnih, bakterijskih i drugih infekcija ili izazvana jonizujuim zraenjem i hemikalijama. 3. Trei uzrok pojave autoimunih bolesti je pojava ''zabranjenih'' klona limfocita, to moe da se desi zbog somatske mutacije, pa limfociti sopstveno ne pepoznaju kao svoje. 4. uzrok autoimunih bolesti moe da bude i poveanje funkcijeTH, pomauih limfocita koji doprinose stalnoj poveanoj proizvodnji antitela pa i autoantitela to dovodi do pojaane reakcije autoantitela na autoantigene i do razvoja autoimunosti. 9

Najei oblici autoimunih bolesti i njihovo dokazivanje Sve autoimune bolesti se dele u dve osnovne grupe prema tome da li su specifine za jedan organ ili ne. 1. U autoimune bolesti specifine za jedan organ (lokalne autoimune bolesti) spadaju : autoimuni tireoiditis miastenija gravis perniciozna anemija autoimuna hemolizna anemija primarna bilijarna ciroza idiopatska trombocitopenijska purpura idiopatska Adisonova bolest idiopatski hipoparatireoidizam difuzna toksika guavost simpatika oftalmija Odlika ovih bolesti ja da patoloke promene najee izazivaju senzibilisani linfociti a ne autoantitela i da postoji porodina uestalost autoimunih bolesti specifinih za jedan organ. 2. U autoimune bolesti koje nisu specifine za jedan organ (sistemske autoimune bolesti) spadaju : sistemski eritemski lupus steena hemolizna anemija reumatoidni artritis dermatomiozitis goodpasturov sindrom sjorgenov sindrom U ovim bolestima stvaraju se autoantitela usmerena protiv sastojaka elija koje se nalaze u skoro svim tkivima. Glavna karakteristika ove grupe autoimunih bolesti je da je pre izbijanja bolesti postojalo podnoenje antigena protiv kojeg se stvaraju autoantitela i da esto u porodici obolele osobe postoje i druge bolesti vezivnog tkiva. Smatra se da u autoimunim bolestima specifinim za odreeni organ glavni patogenezni momenat predstavlja reagovanje T linfocita. Energetski deficit organizma - pothranjenost i posledice Pothranjenost u irem smislu obuhvata svako stanje koje nastaje zbog nedovoljnog unoenja bilo koje od bitnih hranljivih materija. Svako smanjenje telesne mase za 10 % i vie od idealne telesne teine predstavlja mravost tj. podhranjenost. Nastaje kao posledica nedovoljnog unosa energetskih hranljivih materija ili zbog nedovoljnog iskoriavanja energetskih hranljivih materija, zbog poremeaja varenja i apsorbcije. Podhranjenost se takoe javlja i pri gubljenu iz organizma energetskih materija na primer kod eerne bolesti. Gladovanje je u poetku praeno naglom potronjom masti i belanevina zbog ega dolazi do naglog pada telesne mase. Zbog poveanog oslobaanja slobodnih masnih kiselina stvaranje ketonskih tela je poveano. Sinteza belanevina se smanjuje jer se slobodne aminokiseline prvenstveno koriste za stvaranje enzima i za glikoneogenezu.

10

Organizam se prolagoava smanjenjem bazalnog metabolizma. Negativan bilans azota u akutnom gladovanju postaje sve izrazitiji u toku prve sedmice, dolazi do smanjenja koncentracije albumina i koncentracije celokupnih belanevina u plazmi. Poto mozak za svoje energetske potrebe ne koristi masti i belanevine ve iskljuivo ugljene hidrate, on ih u sluaju prestanka unoenja ugljenih hidrata stvara iz belanevina procesom glikoneogeneze i iz masti. Koncentracija glukoze u krvi zahvajujui glikoneogenezi ostaje normalna, iako se koliina ukupnih hidrata u organizmu u toku gladovanja smanjuje, uglavnom na raun smanjenja glikogena u jetri. Kolicina glikogena u skeletnim miiima a pogotovo u srcanom miiu ne menjaju se za dui period. Kod dueg gladovanja zbog hipoproteinemije dolazi do poveanja koliine ekstracelularne tenosti i to su edemi gladi. Izgled podhranjene osove se postepono menja, koa se istanjuje, turgor koe se smanjuje, dolazi do deformacije kostiju, naroito kimenog stuba, razvijaju se edemi gladi zbog hipoproteinemije, posebno hipoalbuminemije i zbog smanjenja glomerulske filtracije i retencije narijuma. Dolazi do pada arterijskog krvnog pritiska, do anemije, hormonskih poremeaja, psihikih poremeaja u vidu izraene razdraljivosti, poremeaja imuniteta to se manifestuje sklonou ka infekcijama a u krajnjem stadijumu javljaju se prolivi zbog atrofije sluznice organa za varanje. Energetski suficit organizma - gojaznost i posledice Gojaznost ili obesitas je stanje pri kome je telesna masa najmanje 10 % iznad poeljne tj. idealne telesne teine. Po Brokinoj formuli idealna telesna teina se izraunava tako to se od telesne visine izraene u centimetrima oduzme 100 i dobije vrednost telesne mase koja je poeljna tj. idealna. ITM = TV - 100 Uzrok gojaznosti je : 1. viak energetskih materija tj. povean unos hrane u 95 % sluajeva 2. hormonski i hipotalamiki uzrokovana gojaznost su izuzetno retke Piskwickov (Pikvikov) sindrom predstavlja mladog, jako gojaznog oveka koji je pospan, a to je uzrokovano oteenjem CNS-a, uz hiperkapniju tj. porast koncentracije ugljendioksida u krvi, sa smanjenom nadraljivou centra za disanje i insuficijenciju srca i plua. U nastanku gojaznosti 1. psihiki faktori mogu da imaju veliki znaaj. Zabeleeno je da se usamljenost navodi kao est uzrok navike za pojaano uzimanje hrane. 2. smanjena telesna aktivnost - ako se unosi vie energetskih materija nego to organizam potroi moe da nastane gojaznost 3. navika jedenja - ova navika se javlja kod rizinih radnika i sportista koji dok su aktivni u svom poslu nisu gojazni, a kada prekinu sa ovim aktivnostima, navika obilnih obroka ostaje a energija se ne troi kao ranije 4. metabolizam posebnog tipa - smatra se mada nije dokazano da postoje genetski faktori koji mogu da utiu na nastanak gojaznosti, jer je primeeno da je gojaznost ea u nekim porodicama, po drugoj teoriji nije re o nasleu ve u tim porodicama deca primaju od roditelja odreene navike u ishrani, jedu mnogo kao i njihovi roditelji i to dovodi do gojaznosti, a ne naslee.

11

Sekundarna gojaznost = obuhvata ivanu gojaznost i hormonsku gojaznost 1. ivana gojaznost tj. gojaznost koja nastaje kao posledica poremeaja centra za sitost i apetit u hipotalamusu. Ukoliko doe do oteenja centra za sitost, onemogueno je regulisanje tj. koenje funkcije centra za apetit, zato nastaje stanje stalne aktivnosti centra za apetit, osoba bi stalno neto jela to se zove hiperfagija - najee se to deava posle operacija na mozgu kada doe do oteenja centra za sitost, ili kao posledica tumora u tom predelu 2. Endokrina gojaznost je hormonski uslovljena gojaznost, a najee nastaje kao posledica insuficijencije polnih lezda, kod kastracija tj. odstranjenja polnih lezda javlja se izraena gojaznost u predelu butina i grudi. Smatra se da sam nedostatak polnih hormona nije uzrok gojaznosti ve tome doprinose smanjena telesna aktivnost i poveano unoenje hrane. Cushingova bolest nastaje zbog pojaanog luenja glukokortikosteroida kore nadbubrenih lezda to dovodi do tipine gojaznosti u vidu bizona 'bufalo' gde je gornji deo tela tj. trupa jako gojazan, a noge su tanke. Kod Frolichovog obolenja ili adipozogenitalne distrofije testisi se ne razvijaju u pubertetu, ostaju mali, nema produkcije mukih polnih hormona i jalja se gojaznost enskog tipa tj. masno tkivo je izraeno na butinama i na mons veneris. Oboljenje nastaje kao posledica oteenja ili oboljenja hipofize koja ne lui gonadotropine koji treba da stimulativno deluju na testise. Posledice gojaznosti su : 1. rana ateroskletoza 2. rano optereenje kardiovaskularnog aparata 3. ei dijabetes Poremeaji usled nedostatka esencijalnih materija u organizmu Belanevine, odnosno amino kiseline predstavljaju esencijalne materije koje su neophodne organizmu. Smanjeno unoenje belanevina hranom uz dovoljan unos energetskih materija (ugljenih hidrata i masti) naziva se kvaiorkor i najee se javlja u male dece u kojih kosa ima crvenu boju. Moe da se javi i kod odraslih osoba ukoliki ne unose dovoljne koliine belanevina ivotinjskog porekla (mleko, meso, jaja). Javlja se kod dece posle prestanka dojenja ako se hrane preteno ugljenohidratnom hranom. Patofizioloki uzrok nastanka kvaiorkvora je nedovoljno unoenje esencijalnih aminokiselina usled ega je poremeena sinteza albumina u jetri, te bolesna deca zaostaju u rastu. Dolazi do nagomilavanja masti u jetri pa se javlja hepatomegalija, a zbog nedovoljnog unosa belanevina raste negativan bolans azota, razgradnja i atrofija skeletnih miia, edemi, poremeaji varenja koji se ispoljavaju sa prolivom to jo vie poveava podhranjenost. Osnovni biohemijski poremeaj je smanjenje koncentracije celokupnih belanevina i albumina u krvnoj plazmi. Javljaju se depigmentacije i ulceracije na koi, kosa je suva i crvena, javljaju se poremeaji imuniteta sa uestalijim infekcijama a od nervnih poremeaja javlja se apatija. Sem podhranjivanja belanevinama postoje i esencijalne masne kiseline a to su linolna, linoleinska i aranidonska kiselina. One su esencijalne to znai da se moraju uneti hranom jer sam organizam ne moe da ih sintetie. Najvee koliine ovih masnih kiselina nalaze se u kukuruznom i sojinom ulju a manje u jetri i u maslacu. Njihov deficit se u dece ispoljava poremeajem rasta i razvoja.

12

Poremeaji koncentracije celokupnih belanevina i albumina plazme Poremeaji koncentracije jedne ili vie frakcija belanevina plazme nazivaju se disproteinemije. 1. hipoproteinemija predstavlja smanjenje koncentracije celokupnih peoteina - najee nastaje zbog smanjenja koncentracije albumina ili IgG imunoglobulina npr. kod nefrotskog sindroma, javlja se i kod oboljenja jetre kada ona vie nije sposobna da sintetie potrebne koliine proteina 2. hiperproteinemija je poveanje koncentracije celokupnih proteina plazme 1. najee kao posledica poveanja neke frakcije imunoglobulina 2. najee se sree kod bolesnika koji boluju od plazmocitoma, kala-azara i dr. Poremeaji koncentracije albumina : 1. Uroena albuminemija sastoji se u potpunom nedostatku albumina u plazmi Nastaje zbog poremeaja njihove sinteze u jetri Nasleuje se autosomno - recesivno i pored analbuminemije a samim tim hipoproteinemije ne javljaju se edemi uvek to je dokaz da samo analbumin nije uzrok edema ve da je za njihov nastanak potrebno dejstvo drugih faktora 2. Dvostruka albuminemija je nasledni autosomno dominantni poremeaj sa postojanjem dve frakcije albumina A1 i A2 koje su iste po hemijskom sastavu ali su rezliite elektroforezne pokretljivosti. Koncentracija celokupnih albumina u ovoj bolesti je ista kao u zdravih osoba, jedina je razlika to postoje dve frakcije jer se sinteza albumina nakom roenja kod tih osoba odvija na isti nain kao u toku ratalnog razvoja. 3. Steena hipoalbuminemija moe da nastane zbog : 1. nedovoljne sinteze zbog oboljenja jetre 2. poveane razgradnje albumina kod bolesti npr. malignih neoplazmi 3. zbog poveanja gubitka iz organizma npr. proteinurija, krvarenja i dr. 4. zbog nedovoljnog unosa kvalitetnih belanevina putem hrane, poremeaja njihovog varena i apsorpcije. Poremeaji sa poveanjem globulinskih frakcija belanevina seruma 1. Hiper alfa 2 globulinemija se javlja u akutnoj fazi zapaljenja ili u aseptinoj nekrozi (infarkt miokarda), nakon operativnih zahvata, u reumatskoj groznici i kod malignih tumora. U svim ovim stanjima moe biti praena i hiperalfa 1 globulinemijom, dok je u hroninim zapaljenjima udruena sa hipergama globulinemijom. 2. Hiperbetaglobulinemija prouzrokovana je obino hiperbetalipoproteinemijom, a javlja se i u toku selektivne proteinurije zajedno sa hiperalfaglobulinemijom. Hiperbetaglobulinemija se moe javiti i u sluaju paraproteinemija npr. kod plazmocitoma. 3. Hipergamaglobulinemija - gama globulinsku frakciju sainjavaju u stvari imunoglobulini IgG, IgA, IgD, IgE, IgM, koji se izrazito poveavaju u svim reakcijama imunolokog aparata i to : - u hroninim zapaljenjima - kod gnojenja - kod iminizacije organizma - kod infektivnih bolesti - kod autoimunih bolesti - kod hepatitisa i kod ciroze

13

Tu se radi o hipergamaglobulinemiji poliklonskog tipa. Monoklonska hipergamaglobulinemija postoji u mnogim paraproteinemijama npr. kod plazmocitoma, makroglobulinemije i dr. Poremeaji koncentracije fibrinogena plazme Fibrinogen je globulin plazme ija se koncentracija u plazmi zdravih ljudi kree od 1,5 - 4 g /l. Poremeaji koncentracije fibrinogena su : 1. hipofibrinogenemija 2. hiperfibrinogenemija Hipofibrinogenemija je smanjenje koncentracije fibrinogena u plazmi. Nastaje zbog smanjene sinteze ili bre ptronje Moe da bude uroena ili je steena 1. Nasledna (uroena) afibrinogenemija je autonomno recesivno nasledna Ispoljava se znacima hemoragijskog sindroma Krvarenja poinju osmah nakon roenja presecanjem pupane vrpce i mogu da budu i smrtonosna. 2. Nasledna (uroena) hipofibrinogenemija je poremeaj sinteze fibrinogena. Iapoljava se znacima hemoralgijskog sindroma ali on nije tako teak kao kod afibrinogenemije 3. Steena hipofibrinogenemija najee je smanjena sinteza fibrinogena zbog oteenja jetre. Kod diseminovane intravaskularne koagulacije zbog pojaane potronje fibrinogena, to dovodi do hipofibrinogenemije i hemoragijskog sindroma. Kod pojaane fibrinolitike aktivnosti plazme, kada dolazi do pojaane rezgradnje fibrinogena, to moe da se javi npr. kod ljudi koji imaju metastaze karcinoma prostate i dr. Hiperfibrinogenemija je poveanje koncentracije fibrinogena Javlja se kod zapaljenja i nekrotinih procesa npr. reumatska groznica, maligne neoplazme i dr. Poremeaji metabolizma aminokiselina, ureje i nukleinskih kiselina Belanevine hrane su glavni izvor aminokiselina. Poremeaji metabolizma aminokiselina mogu da budu : 1. uroeni 2. steeni Poremeaji metabolizma aminokiselina ispoljavaju se kao : 1. Hiperaminoacidemija koja oznaava poveanje koncentracije aminokiselina u krvi, koja moe da nastane zbog oteenja jetre, koja nije sposobna da vri procese razgradnje aminokiselina do ureje to dovodi do porasta koncentracije aminokiselina uz poveano izluivanje mokraom - hiperaminoacidurija. 1. Hipoaminoacidemija oznaava pad koncentracije aminokiselina u krvi, obino nastaje kod pojaane potronje kod organizama koji rastu i u rekonvalescenciji.

14

Poremeaj metabolizma fenil-alanina nastaje zbog nedostatka enzima fenil-alanin hidrolaze, zbog ega se fenil-alanin ne rezgrauje, ne dolazi do poveanja njegove koncentracije, to dovodi do njegovog gomilanja u tkivima i poveanog izluivanja putem mokree. Nagomilavanje fenil-alanina deluje tetno na mozak. Fenilketonurija je oboljenje koje nastaje zbog nedostatka ovog enzima (fenil-alanin hidroksilaze). Normalno od fenil-alanina nastaje tirozin a od tirozina nastraju : 1. melanin (koni pigment) 2. adrenalin 3. noradrenalin Zbog nedostatka enzima fenil-alanin hidroksilaze, ovaj metaboliki put se ne odvija normalno, ne dolazi do sinteze adrenalina, noradrenalina i melanina, to se manifestuje svetlijom kosom i koom zbog nedostatka melanina i niskim krvnim pritiskom zbog nedostatka adrenalina i noradrenalina. Alkaptonurija je oboljenje koje nastaje zbog nedostatka enzima homogentizinaze, koji rezgrauje homogentinzinsku aminokiselinu, to se manifestuje tamnom pigmentacijom hrskavica, vezivnog tkiva i beonjaa. Albinizam nastaje zbog nedostatka enzima tirozinaze koji je vaan da bi pigmentne elije koe-melanociti stvarali iz tirozina pigment melanin. Manifestuje se belom kosom i depigmentovanom koom i crvenom bojom zenica zbog prosijavanja krvnih sudova iz oka. Poremeaji metabolizma ureje : U toku katabolizma (razgradnje) aminokiselina oslobaa se amonijak koji se vezuje za ugljendioksid i Krebsovim ciklusom dolazi do stvaranja ureje, kao krajnjeg razgradnog produkta aminokiselina. Poremeaji stvaranja ureje mogu da se ispolje nagomilavanjem amonijaka u organizmu hiperamonijemija, a nastaje najee zbog nedostatka enzima koji uestvuju u reazgradnji aminokiselina do ureje. Hiperornitinemija nastaje zbog nedostatka enzima transkarbamilaze. Manifestuje se pospanou i smanjenom fizikom aktivnou. Dolazi do nagomilavanja ornitina u plazmi. Hipercitrulinemija - citrulin je meuprodukt razgradnje aminokiselina. Nastaje zbog nedostatka enzima sintetaze. Nastaje zbog nedostatka enzima sinteze arginin sukcinilne kiseline, a manifestuje se poremeajem u psihikom razvoju. Poremeaj metabolizma nukleinskih kiselina Nukleinske kiseline su izgraene od ugljenih hidrata (pentoze), fosforne kiseline i purinskih ili pirimidinskih baza. Purinske baze su : adenin, guanin Pirimidinske baze su : citozin i timin Iz pirinskih baza kao krajnji razgradni produkt nastaje mokrana kiselina (acidum uricum).

15

Hiper urikemija : 1. Primarna hiper urikemija je genetski defekt metabolizma purinskih baza gde dolazi do hiper produkcije mokrane kiseline. Nastaje zbog : 1. poveanja koncentracije PRPP u elijama 2. zbog genetskog defekta bubrene eliminacije mokrane kiseline. ee obolevaju mukarci, a zbog poveanja koncentracije mokrane kiseline u plazmi i taloenja njenih soli u tkivima, posebno u zglobovima i pojavom napada bolova u zglobovima, a kasnije se javlja nefrolitijaza. 2. Sekundarna hiper urikemija nastaje zbog pojaanog raspadanja elija sa jedrima koja su bogata nukleniskim kiselinama. To stanje moe da nastane kod leukemija gde propada veliki broj leukocita i oslobaa se velika koliina mokrane kiseline to moe da dovede do napada gihta - taloenje mokrane kiseline u zglobovima praeno bolovima. Ksantinurija - u katabolizmu purinskih baza nastaju hipoksantin i ksantin koji se pod dejstvom ksantin-oksidaze pretvaraju u mokranu kiselinu. Kod nedostatka enzima ksantin-oksidaze hipoksantin i ksantin se ne razgrauju, dolazi do porasta njihove koncentracije u krvi i pojaanog izluivanja putem mokrae uz smanjeno izluivanje i smanjenu sintezu mokrane kiseline. Orotska acidurija nastaje zbog nedostatka enzima pri razgradnji piramidinskih baza zbog ega dolazi do nagomilavanja meuproizvoda razgradnje pirimidinskih baza orotske kiseline, orotska kiselina se zbog toga to se nerazgrauje zbog nedostatka enzima nagomilava u krvi i pojaano izluuje putem urina. Bolest se manifestuje tekom anemijom u dece koja ne reaguje na terapiju gvoem, B6 i B12 vitaminom. Poremeaji sinteze hemoglobina Poremeaj sinteze hemoglobina dovodi do usporenog sazrevanja citoplazme elije eritrocitne loze, smanjenje koncentracije hemoglobina u eritrocitima i nastajanja hipohromnih anemija. Najei uzrok poremeaja sinteze hemoglobina je nedovoljna sinteza hema usled poremeaja metabolizma gvoa i zbog primarnog deficita gvoa u organizmu. Tada nastaje hiposidermijska ili sideropenijska anemija sa smanjenjem gvoa u tkivima i u serumu. U grupu anemija usled poremeaja metabolizma gvoa spadaju i hipokromne anemije koje nisu prouzrokovane primarnim nedostatkom gvoa u organizmu, nego sekundarnim nedostatkom gvoa u eritroblastima i u kojih su mehanizmi koji dovode do nedovoljne sinteze hemoglobina razliiti. Tu se ubrajaju anemije u hroninim bolestima u kojima se gvoe nagomilava u makrofagima zbog smanjenja i nedostatka transferina koji omoguava prenos gvoa od mesta absorbcije do eritroblasta. Iako retko uzrok nedovoljne sinteze hema moe biti poremeaj sinteze porfirina i poremeaj ugraivanja gvoa u protoporfirin zbog nedostatka odgovarajuih enzima. Gvoe koje se normalno absorbuje ne moe da se koristi za sintezu hema ve se nagomilava u obliku hema siderina u eritroblastima. Poremeaj sinteze hemoglobina moe da bude prouzrokovan i poremeajem sinteze globina - te nehipohromne anemije su nasledne korpuskularne hemolizne anemije, talasemije i hemoglobinopatije.

16

Patoloki putevi metabolizma glukoze i ketogeneza Proces ketogeneze je kljuni metaboliki poremeaj za nastanak ketoacidoze. Metabolizam ugljenih hidrata u uslovima nedostatka insulina karakterie se smanjenim iskoriavanjem glukoze u skeletnim miiima, masnom tkivu i jetri i poveanim stvaranjem glukoze u jetri. Jetra je jedno od kljunih mesta poremeenog metabolizma ugljenih hidrata.. U toku dijabetesa koji zahteva primanje insulina do elija dospeva velika koliina slobodnih masnih kiselina i ketonskih tela. Ova jedinjenja ulaze u elije i metaboliui se do acetil-Co-A. Kapacitet Krepsovog ciklusa nije dovoljan da oksidie poveanu koliinu acetil koenzima A. Dolazi do inhibicije glikoliznog puta, u elijama se nagomilavaju glukoza 6-fosfat i slobodna glukoza. Usled toga kao i usled oteanog prenoenja glukoze kroz elijsku opnu usled nedostatka insulina spreen je ulaz nove glukoze u eliju. To dovodi do smanjenog iskoriavanja glukoze u tkivima. Poveane koliine glukoze izlaze iz jetrinih elija, a da ne mogu biti iskoriene u metabolike svrhe. Hiperglikemija dovodi zbog poveane koliine acetil-Co-A do pojaane sinteze ketonskih tela aceto-siretne kiseline, betahidroksibuterne kiseline i acetona, zbog toga to ne mogu da se iskoriste u jetri u metabolizmu do razvoja ketoacidoze, to se manifestuje ketonurijom ubrzanim troenjem fosfatnih i bikarbonatnih pufera zbog poveane sinteze jona vodonike to dovodi do poremeaja acidobazne ravnotee, pa nastaje teka metabolika acidoza. Ptiologija, patogeneza i stadijumi razvoja dijabetes mellitusa Dijabetes melitus je sindrom koji nastaje zbog nedostatka insulina, a manifestuje se poremeajem metabolizma ugljenih hidrata, masti i belanevina. Postoji stanje hronine hiperglikemije zbog nedostatka insulina. Dijabetes melitus se deli na : 1. tip I dijabetesa - insulin zavisni - koji zahteva primanje insulina (kod dece) 2. tip II dijabetesa - insulin nezavisni - koji ne zahteva primanje insulina 2. udruen sa gojaznou 3. bez gojaznosti Diabetes mellitus tip I ili insulin zavisni tip javlja se kod dece i mladih osoba, nastaje kao posledica autoimunog procesa koji je genski kontrolisan, dolazi do stvaranja antitela na ostrvca pankreasa koja sintetiu insulin. Diabetes mellitus tip II ili insulin nezavisni tip javlja se u odraslih osoba a nastaje kao posledica poremeaja receptora za insulin, tako periferna tkiva postaju otporna na dejstvo insulina. Izvestan broj dijabetiara iz ove grupe tip II posle odreenog vremena moe da zahteva primanje insulina. Stadijumi razvoja dijabetes melitusa 1. U prvom stadijumu ukupan broj beta elija je jo u granicama normale 2. U drugom stadijumu deluju aktivirajui inioci iz spoljanje sredine kao to su virusi ili lekovi koji delujui na genski predodreenom terenu posle vie godina mogu da dovedu do kliniki ispoljenog dijabes malitusa, tip I. 3. U treem stadijumu dolazi do javljanja znakova autoimunog procesa tj. do stvaranja antitela na autoantigene koji se nalaze u citoplazmi beta elija Langerhansovih ostrvaca pankreasa koje sintetiu insulin. Dolazi do sporog smanjenja ukupnog broja beta elija, ali ukupno leenje insulina je jo uvek normalno.

17

4. U etvrtom stadijumu nastavlja se autoimuno oteenje, dolazi do daljeg ukupnog smanjenja beta elija, postapeno se smanjuje luenje insulina ali jo uvek nema ispoljenih znakova dijabetesa. 5. U petom stadijumu dijabetes se kliniki ispoljava. Oteen je veliki broj beta elija, ostaje ouvano oko 10 % od ukupnog broja elija, zbog toga postoji i smanjeno luenje insulina to dovodi do simptoma dijabetes melitusa. Iako je leenje insulina prisutno, ono nije dovoljno pa se razvija hiperglikemijski sindrom. 6. U estom stadijumu u kome zbog izrazitog nedostatka insulina tj. zbog napredovanja procesa i unitenja i onih 10 % beta elija postoji potreba za egzogenim davanjem insulina. Ovaj stadijum se razvija uglavnom posle nekoliko godina od poetka bolesti. Uzrokovan je otpornou tkiva na insulin zbog raceptorskih promena na membranama elija perifernog tkiva ili zbog postreceptorskih tj. intracelularnih enzimskih poremeaja. U nastanku dijabetesa tip II ima ulogu naslednost. Otpornost prema insulinu perifernih tkiva, tu se kao kompenzatorni mehanizam javlja pojaano luenje insulina - hiperinsulinizam. Najee se radi o otpornosti perifernih tkiva na insulin koja nastaje kao posledica poremeaja na receptorskom i postreceporskom nivou. Hiperinsulinizam se javlja zbog toga to su potrebne vee koliine insulina da bi se zog periferne otpornosti prema insulinu dobio mormalan odgovor. Smanjena osetljivost tkiva na insulin nastaje zbog : 1. poveanog stvaranja glukoze u jetri i pored stalne hiperglikemije uz normalnu ili poveanu koliinu insulina u plazmi, 2. smanjenog iskoriavanja glukoze u perifernim tkivima, 3. smanjenja broja receptora za insulin, na membranama elija. Opti patofizioloki poremeaji u diabetes melitusu Normalna koncentracija glukoze u krvi je od 3,33 do 5,55 mmol/l. Poveanje koncentracije glukoze iznad normalnih vrednosti, tj. hiperglikemijski sindrom lei u osnovi biohemijskih poremeaja kod diabetes melitusa, zbog nedostatka insulina. Kod diabetes melitusa sem poremeaja metabolizma ugljenih hidrata zbog nedostatka insulina, dolazi i do poremeaja metabolizma masti i belanevina, vode i elektrolita. Kod dijabetesa melitsa za metabolizam ugljenih hidrata je karakteristino : 1. smanjeno iskoriavanje glukoze u skeletnim miiima, masnom tkivu i jetri. 2. poveano stvaranje glukoze u jetri Insulin deluje tako to se vee za elijske receptore perifernih organa i olakava ulaz glukoze u elije. Kod eerne bolesti nema insulina pa je oteano prenoenje glukoze kroz elijsku membranu, to dovodi do smanjenog iskoritavanja glukoze u tkivima i do poveanja koncentracije glukoze u krvi. Da bi se zadovoljile energetske potrebe organizma jer je smanjeno iskoritavanje glukoze, dolazi do pojaane razgradnje masti i belanevina. Pojaanom razgradnjom masti stvara se poveana koliina slobodnih masnih kiselina, koje dospevaju u jetru gde se oksidiu i gde nastaju velike koliine acetil-CoA i ketonskih tela : 1. acetnosiretna kiselina 2. aceton 3. betahidroksibuterna kiselina

18

Zbog toga to se acetosiretna i betahidroksibuterna kiselina ne mogu dalje lako metabolisati bez insulina, one se nagomilavaju u krvi i dovode do metavolike acidoze. Jedan deo slobodnih masnih kiselina ne oksidie se u jetri do acetil-CoA i ketonskih tela ve se ponovo od njih stvaraju trigliceridi, a iz triglicerida lipoproteini vrlo male gustine, VLDL, koji ulaze u cirkulaciju. Za dijabetes melitus je karakteristino da je lipoliza pojaana, dakle postoji pojaana razgradnja masti jer se troe kao izvor energije umasto glukoze, a da je lipogeneza tj, sinteza masti smanjena. Za metabolizam belanevina kod dijabetes melitusa je znaajno da postoji pojaana razgradnja belanevina tj. proteoliza, jer se one pored masti koriste kao izvor energije zbog nemogunosti iskoritavanja glukoze zbog nedostatka insulina koji bi omoguio da glukoza ue u elije. Poveana koncentracija glukoze iznad 10 mmol/l dovodi do glukozurije tj. izluivanja glukoze putem mokrae, to znai da je vrednost glikemije prela prag za apsorpciju glukoze iz primarne mokrae. Usled glikozurije poveana je osmolarnost mokrae (urina) zbog prisustva velike koliine glukoze, pa se sa glukozom gubi i velika koliina vode to znai da postoji osmozna diureza, pa nastaje dehidratacija organizma i gubitak elektrolita Na, K, Mg, P. Zbog dehidracije dolazi do pojaanog luenja aldosterona iz nadbubrene lezde to dovodi do retencije natrijuma i vode i gubitka kalijuma. U jetri tokom diabetes melitusa i pored hiperglikemije dolazi do poveanog stvaranja glukoze procesima : 1. glikogenolize - razgradnje glikogena 2. glikoneogeneze - sinteza glukoze iz neugljenohidratnih jedinjenja tj. masti i belanavina Akutne komplikacije diabetes melitusa Pod dijabetesnom komom se podrazumeva progresivno pogoranje stanja svesti od apatije preko somnolencije (pospanost, sopora, stanja gde se kontakt sa bolesnikom moe uspostaviti na grube drai npr. glasnim govorom) i komom gde ne moe da se uspostavi kontakt sa pacijentom, a gde su ouvani samo vitalni refleksni mehanizmi. 1. 2. 3. 4. hipoglikemijska koma hiperglikemijska (ketonska) koma ili ketoacidoza hiperglikemijska (neketonska) ili hiperosmolarna koma laktatna acidozna koma

Hipoglikemijska koma nastaje kod dijabetiara koji su na terapiji egzogenim insulinom, koji ako se da u veoj dozi nego to je potrebno dovodi do naglog pada nivoa glikemije to se manifestuje gubitkom svesti jer mozak ne dobija glukozu koja mu koristi kao jedini izvor energije, a nastanku kome prethode simptomi gladi, malaksalosti, preznojavanje, psihika uznemirenost, da bi nastala koma ukoliko bolesnik ne uzme neki sladak obrok, jer dolazi do naglog pada glikemije

19

Hiperglikemijska (ketonska) koma ili ketoacidoza Kod dijabetesa koji zahteva uzimanje insulina, ukoliko se ne uzima dovoljna koliina insulina posebno u toku infekcija i drugih stresnih stanja dolazi do poremeaja metabolizma sa izraenim procesom ketogeneze zbog nedostatka insulina i nemogunou da se iskoriava glukoza, pa dolazi do pojaane razgradnje masti sa stvaranjem ketonskih tela. Ova poveana koliina ketonskih tela nastaje pojaanom razgradnjom masti pri emu nastaju slobodne masne kiseline i acetil-Co-A koji ne moe u potpunosti da se iskoristi u Krebsovom ciklusu limunske kiseline pa od jednog dela acetil Co-A nastaju ketonska tela. Poveana koliina ketonskih tela (acetosiretne i betahidroksibuterne kiselina) dovodi do metabolike acidoze i njihovog pojaanog izluivanja putem mokrae - ketonurija. Zbog metabolike acidoze (ketoacidoze) troe se puferi organizma (fosfatni i bikarbonatni), javlja se : 1. Kussmaulovo disanje 2. miris na aceton iz usta zbog hipovolemije koja postoji zbog dehidratacije koja se javlja zbog osmotske diureze, bubrezi nedovoljno uestvuju u regulisanju acidobazne ravnotee pa nastaje ketoacidoza i azotemija. 3. povraanje 4. dijareja 5. hipokalijemija zbog dijareje i povraanja Hiperosmolarna koma - javlja u starijih dijabetiara koji se lee insulinom sa oteenom funkcijom bubrega i srca. - ovo stanje se javlja kada postoji neka infekcija npr. pneumonija, kod opekotina, i dr. bolesti ili upotrebe nekih lekova. - ne dolazi do nastanka ketoacidoze jer je koiina insulina dovoljna da sprei lipolizu tj. razgradnju masti, ali ipak nedovoljna da se ne poveava glikoneogeneza u jetri. - postoji smanjeno iskoriavanje glukoze u masnom, miinom tkivu i u jetri. - izraeno je poveanje koncentracije glukoze u meuelijskom prostoru zbog nedovoljnog iskoriavanja u perifernim tkivima. - izraena hiperglikemija dovodi do osmozne diureze. - kada osmolarnost plazme pree 330 miliosmola / litar javljaju se poremeaji svesti od pospanosti do kome. - zbog osmotske diureze nastaje dehidratacija organizma, koja je praena hipotenzijom i tahikardijom a kod nekih krvni pritisak moe da ostane normalan i pored dehidretacije putem osmotske diureze jer zbog hiperosmolarnosti ekstracelularnog prostora dolazi do izlaska tenosti iz elije u ekstracelularni prostor. Laktatna acidoza - Mlena kiselina je zavrni proizvod anaerobne razgradnje glukoze. - Jedan deo mlene kiseline se dalje razgrauje Krebsovim ciklusom, drugi deo slui za ponovnu sintezu glukoze, a trei deo slui za sintezu masti, u uslovima normalnog metabolizma. - U stanjima nedovoljnog snabdevanja elija kiseonikom (hipoksemija i ishemija) poveava se anaerobna glikoliza pa dolazi do poveanog stvaranja mlene kiseline tj. laktata, to se deava kod stanja oka gde postoji poveano stvaranje laktata i smanjeno iskoritavanje laktata.

20

- Kada koncentracija laktata pree 6 mmol/l oni se pojavljuju u mokrai, pH krvi je normalan jo uvek i to se stanje naziva Hiperlaktatemija, a kada doe do poremeaja pH kada on bude manji od 7.35, kada se smanje bikarbonati jer se troe kao puferi javlja se laktatna acedoza. Hipoglikemijsko stanje i njihove posledice Hipoglikemija je patoloko stanje sa snienim vrednostima glukoze u krvi ispod 2,7 mmol/l. CNS kao izvor energije koristi samo glukozu, a iskoritava je nezavisno od insulinskog aktivnog transporta, zbog toga to je glukoza jedini izvor energije za mozak, on je jako osetljiv na opadanje glikemije. Do nastanka moe da nastane naglo ili postepeno. Pri naglo nastaloj hipoglikemiji dolazi do izluivanja adrenalina to dovodi do simptoma hipoglikemije : - obliveni hladnim znojem - drhte, munina - bledilo koe - smetnje koordinacije pokreta - moe da nastane i koma Prognoza kratkotrajne hipoglikemije je dobra ali ako traje due od 30-60 minuta ili due prognoza je ozbiljna. Hronina umerena hipoglikemija - koncentracija glukoze opada postepeno pa su po klinikoj slici vie izraeni psihiki simptomi : - najasan govor - nekontrolisane reakcije kao kod alkoholiara - dezorijentisanost Pri nastanku gipoglikemije aktiviraju se kompenzatorni mehanizmi : - aktivacija simpatikog nervnog sistema sa izluivanjem adrenalina koji stimulie razgradnju glikogena - glikogenolizu, uz smanjenje luenja insulina. Patofizioloki mehanizmi nastanka hipoglikemije : Reaktivna hipoglikemija je pad nivoa glukoze - hipoglikemija - uzrokovana pojaanim luenjem insulina. Javlja se kod osoba sa Istentnim (skrivenim dijabetesom) kod kojih nakon slatkog obroka posle 3-4 h dolazi do naglog pojaanog luenja insulina koji dovodi do naglog pada nivoa glukoze. Hronine komplikacije dijabetesa melitusa Vaskularna oteenja su najvanije hronine komplikacije eerne bolesti. Mikroangiopatije oznaavaju oteenja kapilara i prekapilarnih arteriola usled bubrenja bazalne membrane- retinopatija, nefropatija, neuropatija - (bubrenje adventicije nerava). Makroangiopatije su oteenja velikih krvnih sudova donjih ekstremiteta, srca i drugih organa.

21

Etiopatogeneza mikroangiopatija - bubrenje bazalne membrane kapilara - mikroaneurizme na retinalnim kapilarima Biohemijske promene : - nakupljanje kalogena tipa IV u zidu kapilara glomerula - zbog poveane koliine glukoza ulazi u eliju endotela gde se pretvara u sorbitol, od sorbitola moe razgradnjom da nastane fruktoza, tako da poveana koliina sorbitola i fruktoze dovodi do poveanog osmotskog pritiska u elijama, zbog toga povlae u eliju tenost i elije bubre. Funkcijske promene : - predstavljaju hemodinamske poremeaje i poremeaje propustljivosti kapilara. - dolazi do dilatacije kapilara i venula zbog njihove smanjene osetljivosti na noradrenalin i na hipoksiju i zbog smanjene kontraktilnosti elija na stimulaciju angiotenzinom II. - javlja se i poveana popustljivost kapilara glomerula bubrega, uz gubitak malih koliina albumina u mokrau a u kasnijim fazama i do gubitka belanevina velike molekulske mase, zbog otvaranja novih pora u zidu glomerula zbog degenerativnih promena na bazalnoj membrani. Imuni uzronici : - imuni kompleksi insulinsko antitelo - insulin koji deluje kao Ag, imaju ulogu u nastanku mikroangiopatija. Makroangiopatije - u dijabetesu je naen kolagen tipa IV u ateromatoznim ploama zida aorte to ubrzava proces ateroskleroze. - u dijabetesu se ateroskleroza javlja u mlaih osoba - rano se ispoljava i kod ena koje inae tite estrogeni hormoni od ateroskleroze - u nastanku rane ateroskleroze kod dijabetiara ima ulogu i hiperinsulinemija zbog egzogeno unetog insulina jer dovodi do poveanja koncentracije lipoproteina Dijabetesna angiopatija (mikro i makroangiopatija) moe da se sprei ili bar odloi za odreeno vreme dobrim regulisanjem nivoa glikemije insulinom. Dijabetesna retinopatija se manifestuje u vidu mikroaneurizmi, takastih krvarenja i edema retine. Dijabetesna nefropatija se sastoji u bubrenju bazalne membrane kapilara glomerula, razvija se interkapilarna glomeruloskleroza ili Kimelstiel - Wilsonova bolest. Proteinurija je glavni kliniki znak, a kasnije nefrotski sindrom. Dijabetesna neuropatija se ispoljava u vidu periferne senzorne i motorne neuropatije. Senzorna se ispoljava u vidu peenja, svraba i bola donjih ekstremiteta naroito nou a motorna polineuropatija se manifestuje slbou muskulature inervisane zahvaenim nervom. Od makroangiopatskih oboljenja posebno se istie makroangiopatija sranog miia, zbog toga je ei infarkt, a makroangiopatija perifernih arterija ekstremiteta se ispoljava u vidu ishemijske bolesti koja moe da napreduje do gangrene koja je 30 puta ea u dijabetiara nego u nedijabetiara. Etiologija i patogeneza ateroskleroze Naziv arterioskleroza predstavlja zbirno ime za grupu oboljenja arterija u kojima se menja graa medije i intime, dolazi do kalcifikacije i gubitka elastinih vlakana, to dovodi do oboljenja i tvrdoe arteja. Morfoloke promene :

22

kolska hipoglikemija je u stvari reaktivna hipoglikemija jer mladi imaju hiper reaktivan insularni aparat, pa ako se obrok sastoji samo od ugljenih hidrata dete posle 3-4 h ogladni i zbog raktivne hipoglikemije postane nemirno i razdraljivo. Zbog nagle potronje velike koliine glukoze funkcionalna hipoglikemija postoji i kod sportista. Sem reaktivne - funkcionalne hipoglikemije, hipoglikemija moe da bude i organski uzrokovana. Hiperinsulinom je tumor pankreasa koji lui insulin nezavisno od potreba organizma, hipoglikemija nije nagla ali je uporna. Simptomi se najee javljaju ujutro kada se tokom noi istroe rezerve glikogena iz jetre pa ujutro doe do pada nivoa glukoze. Hipoglikemija kod oteenja jetre kod oboljenja jetre gde postoji smanjenje parenhima jetre smanjene su i rezerve glikogena, koje se uglavnom istroe tokom noi, pa ujutro bolesnik dobije simptome hipoglikemije, ree se javljaju preko dana jer ovek preko dana unosi energiju putem hrane. U jetri oteenoj alkoholom ne dolazi do dovoljne glikogeneze tj. dovoljne sinteze glikogena, ni do dovoljne glikogenolize tj. razgradnje glikogena na glukozu, pa nastaju simptomi hipoglikemije. Hipoglikemija kod dijabetiara uzrokovana prevelikom dozom egzogeno unetog insulina Kod dijabetiara koji unesu veu dozu insulina nego to je potrebno, uz mali, tj. nedovoljan obrok dolazi do naglog pada nivoa glukoze tj. do hipoglikemije. Hipoglikemija kod dece ije su majke dijabetiari Kod dece intrauterino ako su im majke dijabetiari, zbog stalno prisutnog povienog nivoa glukoze intrauterino u dece dolazi do hipertrofije pankreasa Glikogenoze i renalna glikozurija Glikogenoze predstavljaju grupu bolesti koje nastaju zbog poremeaja glikogenolize, uz ouvanu glikogenezu, tj. uz ouvan proces sinteze glikogena, i oteen proces razgradnje glikogena. Regulacija glikogenolize je hormonska. Zbog poremeaja razgradnje glikogena on se nagomilava u organizmu. Glikogenoze : 1. Prvi tip - Von Gierkeova bolest (Gierkova) ili hepatorenalna glikogenoza - najei je ovaj oblik glikogenoza - uzrok je smanjena aktivnost ili potpuni nedostatak enzima glukoza-6-fosfatoze koji uestvuje u procesu glikogenolize. - u jetri, bubrezima i u trombocitima zbog nedostatka ovog enzima gikogen ne moe potpuno da se razgradi do glukoze, zbog ega u krvi postoji hipoglikemija - glikogen se samo moe razgraditi do glukoza-6-fosfata na koji bi trebalo da deluje enzim glukoza-6-fosfataza, ali poto ga nema uopte ili ga ima u jako maloj koliini glukoza-6-fosfat se resintetie na glikogen koji se nagomilava u jetri i brbrezima zbog ega i naziv bolesti hepatorenalna glikogenoza.

23

zbog gomilanja glikogena u jetri i u bubrezima dolazi do njihovog uveanja tj. do nepatomegalije i do poveanja bubrega uz poremeaj funkcije bubrega smanjena funkcija bubrega se manifestuje kod ove bolesti smanjenom reapsorpcijom aminokiselina, glikoze i belanevina zbog ega dolazi do glikozurije, proteinurije i aminoacidurije. osim jetre i bubrega ovaj enzim ne sadri druga tkiva pa se poremeaj u drugim tkivima nee ni manifestovati zbog smanjenog iskoriavanja glukoze u tkivima kao kompenzatorni mehanizam dolazi do pojaane lipolize.

2. Drugi tip - Pompeova bolest - je generalizovana glikogenoza koja nastaje zog nedostatka enzima alfa-1,4glikozidaze zbog ega dolazi do deponovanja glikogena u svim tkivima a naroito u srcu, to dovodi do uveanja srca - kardiomegalija. Smrtni ishod nastaje zbog srane insuficijencije. 3. Trei tip - Corijeva bolest - Corijeva bolest je glikogenoza koja nastaje zbog nedostatka enzima amilo-1,6glikozidaze zbog ega se glikogenoliza ne moe odvijati normalno do svog krajnjeg produkta glukoze pa u krvi postoji hipoglikemija - glikogen se nagomilava u jetri, eritrocitima, leukocitima i u miiima. 4. etvrti tip - Andersenova bolest - nastaje zbog nedostatka enzima amilo-1,4-1,6-transglikozidaze zbog ega dolazi do nagomilavanja amilopektinskog glikogena koji podstie bujanje vezivnog tkiva u jetri. 5. Peti tip - Mc Ardlerova bolest - nastaje zbog deficita miine fosforilaze, enzima koji je uzrok zbog njegovog nedostatka nagomilavanja glikogena u poprenoprugastoj muskulaturi, a kao posledica miii se lako zamaraju. 6. esti tip - Hersova bolest - nastaje zbog nedostatka enzima fosforilaze u jetri zbog ega dolazi do deponovanja glikogena u jetri, pa se javlja hipoglikemija, a zbog hipoglikemije se pojaava razgradnja masti kao izvora energije. Slina je prvom tipu bolesti. Hiperlipoproteinemije Hiperlipoproteinemije su poremeaji metabolizma masti koji se manifestuju poveanjem koncentracije holesterola ili triglicerida ili oba istovremeno. Dele se na : 1. nasledne hiperlipoproteinemije 2. steene hiperlipoproteinemije

24

Nasledna hiperlipoproteinemija 1. Egzogena hiperhilomikronemija - tip I - nasleuje se autosomno-recesivno - poveane su vrednosti hilomikrona tj. triglicerida zbog nedostataka enzima lipoproteinske lipaze - serum ovih bolesnika je mlenog izgleda - poveane vrednosti hilomikrona se odravaju u serumu i 12 h posle poslednjeg obroka - kada serum ovih bolesnika stoji na temperaturi od 4C tokom 24 h on se izbistri, a iznad ovog bistrog seruma se stvara ep od triglicerida na vrhu epruvete. - elektroforezom moe da se vidi iroka traka hilomikrona dok su trake ostalih frakcija normalne - vrednost holesterola kod egzogene hiperhilomikronemije tj. egzogene hipertrigliceridemije su normalne pa ovaj tip hiperlipoproteinemije nema rizika za nastanak ateroskleroze - bolest se javlja u mladosti - manifestuje se bolovima u predelu epigastrijuma abdomena posle masnih obroka, bolovi su posledica pankreatitisa koji ne protie burno ali zbog estih recidiva prelazi u hronini tok - na koi mogu da se jave ksantomi na laktovima, leima - moe da se javi i hepatosplenomegalija 2. Endogena hiperholesterolemija - tip II a (hiperbetalipoproteinemija nasleuje se autosomno domonantno nastaje kao posledica nedostatka specifinih elijskih LDL receptora zbog nemogunosti ulaska u elije LDL estica bogatih holesterolom dolazi do njihovog nagomilavanja u plazmi serum ovih bolesnika je bistar i ostaje takav i posle stajanja preko noi vrednosti holesterola u plazmi su izrazito poviene vrednosti triglicerida su normalne pri elektroforezi izrazito dominira betalipoproteinska frakcija bolest se manifestuje ksantomima na tetivama, laktovima, kolenima najtee posledice ove bolesti su taloenje lipida u intimi krvnih sudova sa ranim nastankom aterosklerotskih promena

3. Hiperbeta i hiperprebeta - lipoproteinemija tip II b kod ove hiperlipoproteinemije su receptori na elijama za LDL izmenjeni ovaj tip hiperlipoproteinemije se naziva kombinovani ili meoviti tipp jer postoji istovremeno porast holesterola i umeren porast triglicerida posle stajanja seruma preko noi kod ovih bolesnika on je lako zamuen pri elektroforezi postoji proirena beta (LDL) i prebeta (VLDL) lipoproteinska frakcija nivo HDL holesterola koji ima zatitnu ulogu u nastanku ateroskleroze je smanjen osobe sa ovim tipom hiperlipoproteinemije su esto gojazni, a esto istovremeno postoji i eerna bolest dolazi do rane pojave ateroskleroze retko nastaju ksantomi

25

4. Disbeta - lipoproteinemija tip III karakterie se nagomilavanjem u plazmi jednog patolokog lipoproteina LDL koji je bogat u holesterolu i trigliceridima elektrolizom se ovaj LDL izdvaja u vidu jedne iroke trake u predelu beta i prebeta-lipoproteina tzv. iroka beta ili ''broad beta'' traka serum posle stajanja ostaje zamuen a nekad moe da se pojavi i ep na vrhu epruvete bolest poinje da se manifestuje od tridesete godine sa pojavom ksantoma postoji jako izraena sklonost za rani nastanak ateroskleroze

5. Endogena hipertrigliceridemija tip IV (hiperprebetalipoproteinemija) najei je tip hiperlipoproteinemija nasleuje se autosomno dominantno postoji hipertrigliceridemija endogenog tipa tj. porast VLDL taan uzrok nastanka nije poznat poveana sinteza triglicerida u jetri (VLDL) vri se iz ugljenih hidrata postoji porast triglicerida u serumu uz normalne vrednosti holesterola serum posle stajanja preko noi ostaje zamuen, mlean ako postoji izrazit porast triglicerida moe da doe i do porasta holesterola zbog toga to prebetalipoproteinska frakcija VLDL sadri pored triglicerida i znatne koliine holesterola. ovaj tip hiperholesterolemije je udruen sa gojaznou

6. Egzogena hiperhilomikronemija i endogena hiperbeta - lipoproteinemija tip V Postoji hipertrigliceridemija istovremeno endogenog i egzogenog porekla etiopatogeneza je nepozanta postoje poviene vrednosti hilomikrona i prebeta-lipoproteinske frakcije (VLDL), dakle postoji visoka koncentracija triglicerida i umeren porast holesterola posle stajanja serum ostaje zamuen uz pojavu epa na povrini epruvete, nema ksantoma, esto postoji gojaznost, postoji rana pojava ateroskleroze

Steene hiperlipoproteinemije steene hiperlipoproteinemije nastaju kao propratna pojava drugih oboljenja, ili delovanja egzogenih inilaca (alkohol, lekovi, hrana) otkrivanjem uzroka ovih hiperlipoproteinemija je jako znaajno jer se one mogu uspeno leiti leenjem uzroka tj. osnovne bolest.

1. Hiperlipoproteinemija moe da nastane kod eerne bolesti jer kod dijabetes melitusa tip I insulin zavisnog tipa zbog nedostatka insulina dolazi do pojaane rezgradnje masti to ima za posledicu poveano stvaranje triglicerida i VLDL prebeta- lipoproteina u jetri. Kod eerne bolesti istovremeno je smanjena aktivnost lipoproteinske lipaze koja uestuje u metabolizmu triglicerida jer je za njenu aktivaciju potreban insulin Kao posledica ovih poremeaja u diabetes melitusu dolazi do nastanka hiperlipoproteinemije tip IV ili V.

26

2. Kod bolesti bubrega npr. nefrotskog sindroma moe da se javi hiperlipoproteinemija u blaim oblicima tipa II a, a u teim tipa II b. Povienje triglicerida i holesterola je srazmerno veliini proteinurije i hipoproteinemije, jer zbog hipoproteinemije nema dovoljno belanevina koje slue kao transporteri lipida, u krvi. 3. Kod hipotireoidizma postoji tip II a hiperlipoproteinemije zog usporene razgradnje LDL 4. Hiperlipoproteinemije uzrokovane egzogenim uzrocima mogu da budu posledica neadekvatne ishrane zbog preobilnog unosa ugljenih hidrata to dovodi do tipa IV ili V hiperliporoteinemije. 5. Alkohol ak i u umerenim koliinama je est uzrok porasta triglicerida usled poveane sinteze u jetri i smanjene oksidacije masnih kiselina u jetri. Razvija se obino IV ili ree V tip hiperliporoteinemije. 6. Smanjen fiziki rad tj. neaktivnost - u fizikoj aktivnosti trae se lipidi za stvaranje enerije odnosno dolazi do smanjenja hiperlipidemije koji predstavlja faktor rizika za nastanak ateroskleroze. 7. Ponavljani stresovi - smatra se da se u toku stresa oslobaa vea koliina adrenalina koji oteuje krvne sudove tj. andotel arterija i poveava adhezivnost trombocita Etiologija i patogeneza ateroskleroze Naziv ateroskleroza oznaava degenerativnu bolest arterija sa promenama samo na intimi arterija a koje se sastoje iz manjih ili veih ploa ateroma ispunjenih holesterolskim estrima i drugim lipidima i uhljenim hidratima, kao i proizvodima razgradnje krvnih elija. Aterosklerozne ploe (ateromi) u intimi arterija iako ogranieni izazivaju suenje lumena arterija dovodei do oteane cirkulacije krvi u odreenom tkivu stvarajui ishemijske promene. Iznad ovih ploa dolazi vrlo lako do adhezije i agregacije trombocita to moe na mestu ateroma da dovede do stvaranja trombocitnog tromba, i zaepljenja lumena arterije a pojavom nekroze tkiva u predelu zaepljene arterije (infarkt). Na kraju i sam sadraj ateromske ploe moe zbog razmekanja intime na tom mestu da prodre u krvotok i da izazove embolije u arterijskim kapilarima. Nastanak ateroskleroze veina autora tumai danas hipotezom da ona nastaje kao reakcija zida arterije na povredu njenog endotela. Pod dejstvom hroninih oteenja kao to su : - hipertenzija - hiperholesterolemija - kao hemijski vid oteenja elije endotela krvnih sudova gube sposobnost da se vezuju meusobno pa se pod dejstvom krvne struje odlubljuju ostavljajui ogoljen kolagen intime to omoguuje adheziju i agregaciju trombocita, dolazi do oslobaanja XII faktora koagulacije na mestu oteenja arterije to omoguuje brzo stvaranje fibrina na ovom mestu to ima znaaja u stabilnosti nastalog trombocitnog tromba. Holesterol i trigliceridi filtruju se kroz oteenje na intimi krvnog suda i ubrzavaju nastanak aterosklerotskih promena, gomilaju se u elijama glatkih miia krvnih sudova i u makrofagima izazivajui njihovu nekrozu to dovodi do formiranja ateromske kae.

27

Adenozin difosfat koji se oslobaa iz rombocitnog tromba izaziva drugi talas agregacije. Trombociti oslobaaju i trombocitni mitogeni inilac koji dovodi do prelaenja glatkih miinih elija iz medije u intimu krvnog suda i dovodi do umnoavanja glatkih miinih elija u predelu intime atrerija. Tri glavna aterogena inioca su : 1. Prelaz tj. poveana filtracija lipoproteina u zid arterije 2. agregacija trombocita 3. Bujanje elija glatkih miia u intimi arterija Faktori rizika za nastanak ateroskleoze su : 1. Nasledni : - muki pol - ateroskleroza je ea i ranije se javlja kod mukaraca zbog inhibitornog dejstva androgena na sintezu HDL koji ima zatitnu ulogu od ateroskleroze. - nasledne hiperlipoproteinemije (tip II, III, IV i VI) - dijabetes - arterijska hipertenzija - zbog veeg pritiska postoji vrtloni tok krvi to stvara uslove za oteenje endotela 2. Steeni : - gojaznost zato to ona uglavnom objedinjuje etiri inioca rizika : hipertrigliceridemiju, hiperholesterolemiju, hiperglikemiju i arterijsku hipertenziju - puenje cigareta - zbog stvaranja karboksihemoglobina koji nastaje tako to se CO iz dima cigareta vee za hemoglobin izazivajui hipoksemiju i oteenje endotelskih elija. Patofizioloki poremeaji kao posledica arteroskleroze Patogenezu arteroskleroze veina autora danas tumai hipotezom reakcije zida arterije na povredu njenog endotela. Jedna od najeih bolesti savremenog oveka koja nastaje kao posledica atreroskleroze je koronarna bolest. Arterosklerotske promene u koronarnom krvotoku dovode do koronarne isuficijencije a to je ustvari sindrom koji nastaje kada potrebe sranog miia za krvlju prevaziu mogunosti koronarnog krvotoka, odnosno kada vlada nesrazmera izmeu energetskih potreba i krvi koja se u datom momentu nalazi u koronarnoj arteriji. Najei i najvaniji simptom koronarne isuficijencije je bol. Aterosklerotske promene na modanim krvnim sudovima dovode do opadanja regionalnog krvnog protoka to dosta esto moe da daje simptomatologiju ''lanih spazama'' krvnih sudova, najee izazivajui prolazne ishemike napade : tranzitorni ishemiki atak. Ovakvi napadi mogu da izazovu takozvane arine ili fokusne poremeaje u motornoj ili senzitivnoj sferi. To se manifestuje utrnulou ili oduzetou jedne polovine tela ili jednog ekstremiteta poremeajima u govoru, vidu, vrtoglavici, koji mogu da traju od nekoliko sekundi, minuta, do nekoliko sati. Poremeaji koji traju due od 24 h usled ishemije mozga spadaju u takozvane PRIND poremeaje koji su mnogo ozbiljniji od tranzitornog isheminoh ataka i ukazuju na opasnost od trajnog oteenja modanog krvotoka - apopleksije. Arteroskleroza bubrenih arterija moe da bude uzronik renovaskularne hipertenzije.

28

Hipolipoproteinemije, tkivne lipidoze i bolesti masnog tkiva Hipolipoproteinemije mogu da budu primarne (nasledne) i sekundarne Nasledne hipolipoproteinemije : 1. Deficit alfa-lipoproteina tj. deficit HDL - lipoproteina naziva se jo i Tangierska bolest. - prenosi se autosomno recesivnim genom - uzrok nastanka ove bolesti je u tome to postoji poremeaj sinteze apoproteina A I, a apoproteini su belanevinski delovi lipoprotenskih kompleksam pa zbog njihovog nedostatka nedolazi do sinteze HDL pa oni nedostaju u plazmi - za bolest je karakteristino da su ukupne vrednosti holesterola sniene, vrednosti triglicerida su normalne ili umereno poviene - Tangierska bolest se manifestuje taloenjem holesterola i u manjoj meri i triglicerida u retikuloendotelskom sistemu tonzila, one postanu narandasto crvene boje, dolazi do poveanja limfnih lezda i jetre i slezine - nije praena ranom aterosklerozom 2. Abeta- lipoproteinemija - nasledno oboljenje autosomno recesivno - karakterie se nesposobnou organizma da sintetie apoprotein B, to je praeno odsustvo hilomikrona, VLDL i LDL - elektroforeza otkriva samo postojanje alfa lipoproteina (HDL) - ukupan holesterol i fosfolipidi u plazmi su jako smanjeni, a trigliceridi praktino nemerljivi - poinje u prvim mesecima ivota sa steatorejom (pojava nesvarene masti u stolici) zastojem u rastu i akantocitozom (eritrociti imaju zupce u vidu trna) zbog promena u sastavu lipida opne eritrocita. - prognoza bolesti je loa 3. Hipobeta - lipoproteinemija - zbog sinteze apoproteina B koja je poremeena, postoji smanjenje nivoa LDL (beta lipoproteina) - postoji smanjenje ukupnog holesterola i jedva vidljiva traka beta-lipoproteina elektroforezom - VLDL i trigliceridi su najee normalni - ima dobru prognozu i uglavnom ne daje nikakve simptome - prenosi se autosomno dominantno Skundarne hipolipoproteinemije Javljaju se u sklopu nekih oboljenja na pr. kod hipertireoidizma zbog ubrzanog katabolizma LDL esto postoji hipoholesterolemija. Nedovoljan unos masti putem hrane ili sindrom loe apsorpcije mogu da dovedu do smanjenja LDL i holesterola u plazmi.

29

Izotonijska dehidratacija Kod izotonijske dehidratacije postoji nedostatak tenosti i soli u ekstracelularnom prostoru u izotonijskoj srazmeri. Uzroci : 1. povraanje 2. proliv 3. krvarenje 4. opekotine 5. kod upotrebe diuretika 6. znojenje Zbog spomenutih uzroka smanjuje se volumen krvi i volumen meuelijskog prostora. Krvarenjem se istovremeno i proporcionalno gube soli, voda i eritrociti, zato hematokrit nee u poetku biti povean, ve e ostati normalan. Ako je izotonijska dehidracija posledica gubitka drugih tenosti npr. pri povraanju, prolivu, koncentracija kuhinjske soli u organizmu bia normalna ali e hematokrit, broj eritrocita i vrednosti hemoglobbina biti poveani. Klinika slika : 1. hipotenzija zbog smanjenog volumena plazme 2. kolabirane vene 3. tahikardija 4. sklonost prema kolapsu 5. opta slabost 6. koni nabor na podlaktici ili na trbuhu se due odrava nego normalno 7. upale oi jabuice 8. edan i trai vode 9. suv jezik i usne 10. smanjeno izluivanje mokrae Hipertonijska dehidratacija U pitanju je nedostatak tenosti u organizmu zbog slabog unoenja vode. Uzroci su : 1. nedovoljan unos vode najee kod starih bolesnika ili kod bolesnika u besvesnom stanju koji ne mogu da trae vode. 2. moe da nastane i pri velikom gubitku tenosti uz nedovoljnu nadoknadu vode u sluaju obilnig znojenja, proliva, kod poliurije npr. kod dijabetesne poliurije Patofizioloki se radi o gubitku velike koliine vode koju prati mali gubitak soli prvenstveno NaCl. Zbog malog gubitka soli osmotski se pritisak u ekstracelularnoj tenosti poveava tj. javlja se hiperosmija, to povlai vodu iz intracelularnog prostora u ekstracelularni prostor, elije se smeuraju, ali se dehidratacija elija podnosi relativno dobro. Hematokrit, broj eritrocita i hemoglobin su zbog gubitka vode poveani. Vrednost natrijuma u plazmi je poveana. Klinike pojave : 1. edni su 2. trae vodu 3. postoji umerena oligurija Samo u ekstremnim gubicima tenosti moe da doe do hiperosmolarne kome sa psihomotornim hemitom i besvesnim stanjem. 30

Hipotonijska dehidracija Hipotonijska dehidracija je oblik dehidracije sa pretenim gubitkom soli. Uzroci : 1. proliv 2. kod insuficijencije nadbubrene lezde ili posle suprarena 3. lektomije 4. pri hroninim nefritisima sa gubitkom soli 5. pri dugotrajnim dijetama sa restrikcijom unosa soli 6. kod izrazitog znojenja u tropskim krajevima to moe da dovede do tzv. desalinacije. Patofizioloki zbog velikog gubitka soli iz ekstracelularnog prostora nastaje nipotonija tj.. hipoosmoza u tom prostoru. Poto je u toj situaciji intracelularni prostor u odnosu na ekstracelularni prostor hiperosmotian, privlai vodu i voda ulazi u elije i one bubre. Prelaenje vode u intracelularni prostor dovodi do bubranja elija a ta hiperhidracija u modanim elijama manifestuje se : 1. grevima 2. razdraljivou 3. poremeajem funkcije CNS, bolesnik ne osea e ve ima metalan ukus u ustima i ne trai vodu Klinike manifestacije : 1. mek i slabo punjen puls 2. snien krvni pritisak 3. koa i usta su suvi 4. kolabirane vene 5. pospanost 6. ne trae vode, nisu edni Ukoliko se nadoknada tenosti vri samo vodom dolazi do pogoranja stanja, jer je ovde glavni nedostatak NaCl. Zato tenost treba nadoknaditi sa hipertoninim rastvorom NaCl. Izotonijska hiperhidracija Kod izotonine hiperhidracije postoji prekomerno zadravanje (retencija) vode izotoninog tipa, dakle postoji jednaka retencija soli (NaCl) i vode. Izotonijska hiperhidracija dovodi do poveanja ekstracelularnog prostora a manifestuje se u vidu generalizovanih otoka (edema). U intercelularnom prostoru nema promena. Hidrostatski pritisak u arterijskom delu kapilara iznosi 5,3 kpa, a onkotski pritisak koji stvaraju belanevine plazme ini 3,3 kpa. Na osnovu ovoga pritisak iznosi 5,3 - 3,3 = 2 kpa U venskom delu kapilara hidrostatski pritisak pada na 2 kpa, onkotski pritisak je isti 3,3 kpa, iz ega sledi 2 - 3,3 = 1,3 kpa i zato u venskom delu kapilara dolazi do resorpcije intersticijalne tenosti u kapilare. Poremeaj odnosa hidrostatskog i koloido-osmotskog (onkotskog) pritiska mogu da dovedu do pojave edema.

31

1. Otok zbog smanjenja krvnih belanevina : - kod nipoalbunimenije sniava se onkotski pritisak u krvnim sudovima pa poto je hidrostatski pritisak tada vei tenost iz ekstracelularnog prostora se manje vraa u krvne sudove. smanjen onkotski pritisak (hipoonkija) izaziva hipovolemiju zbog ega preko hipotalamusa i simpatikih vlakana dolazi do pojaanog luenja renina u bubrezima i retencije soli i vode preko sistema renin angiotezin-aldosteron, to dovodi tj. pogoduje stvaranju otoka.

2. Otoci zbog porasta hidrostatskog pritiska u venskom delu kapilara Resorpcija tenosti iz intersticijalnog (ekstracelularnog) prostora u kapilare se vri privlanom snagom onkotskog pritiska krvnih belanevina koji je normalno vii od hidrostatskog (filtracionog) pritiska u venskom delu kapilara. Kada se iz odreenih razloga, npr. kod srane dekompenzacije, hidrostatski pritisak postane vii od onkotskog, zbog venskog zastoja tj. povienog venskog pritiska doi e do smanjene resorpcije vode u kapilare i do edama. Zastoj u portalnom krvotoku uz poveanje hidrostatskog pritiska u odnosu na onkotski dovodi do ascitesa. Zastoj u malom tj. plunom krvotoku uz porast hidrostatskog pritiske u odnosu na onkotski dovodi do edema plia. 3. Zastoj limfe U mehanizmu filtracije i resorpcije vode u krvnim sudovima izlaenje vode je neto vee nego ulaenje, a viak tenosti u intersticijalnom prostoru se drenira putem limfe. Negativan pritisak u ductus thoracisusu pri udisanju olakava limfotok. Zaepljenje limfnih puteva moe da sprei cirkulaciju limfe i dovede do stvaranja lokalnih otoka. 4. Tkivni faktori Nagomilavanje belanevina u intersticijalnom prostoru dovodi do otoka, zbog privlaenja snaga belanevina za vodu ime se oteava reapsorpcija u kapilare. To se deava npr. kod alergija, jer se u alergijama poveava propustljivost kapilara za belanevine a i opta propustljivost za tenost. 5. Natrijum kao faktor privlaenja tenosti : Kod sekundarnog hiperaldosteronizma dolazi do zadravanja natrijuma i vode u organizmu todovodi do stvaranja izotoninih edema. Hipertonijska hiperhidracija - radi se o hidrataciji sa vikom Na. Kod unoenja velikih koliina Na (natrijuma) ili kod njegovog zadravanja u neuobiajenim koliinama u ekstracelularnom prostoru, zbog vee osmolarnosti u ekstracelularnom prostoru u odnosu na intracelularno dolazi do izlaska vode iz elija u ekstracelularni prostor to dovodi do smeuravanja elija. Uzroci : 1. infuzija hipertonog rastvora NaCl 2. infuzija rastvora NaCl kod bolesnika sa bubrenom insuficijencijom kod kojih je smanjena ekskrecija NaCl 3. kod Cushingove bolesti 4. kod pijenja morske vode (brodolomci) 5. kod oteenja mozga se nekad javlja sindrom retencije soli 32

Da bi se stanje popravilo nastoji se da se viak NaCl odstrani restrikcijom (izbegavanjem soli u ishrani) uz infuziju glukoze, a u tekim stanjima radi se hemodijaliza. Hipotonijska hiperhidracija - trovanje vodom Javlja se kod unoenja velike koliine vode koja nadmauje mogunosti izluivanja brbrezima, jer maksimalna diureza iznosi 16 ml/nin, a veliki unos vode dovodi do smanjenja osmolarnosti ekstracelularnog prostora. Zbog smanjenja osmolarnosti u ekstracelularnom prostoru, u odnosu na ovaj prostor u intracelularnom prostoru postoji hiperosmolarnost to privlai vodu u elije i elije bubra. Bubrenje elija je naroito opasno za modane elije jer dovodi do poremeaja funkcije CNS to moe da dovede do kome i do smrti, pa odatle i potie naziv trovanje vodom. Patofizioloki proces se ne razlikuje znaajno od dehidracije pretenim gubljenjem soli, jer se u oba sluaja javlja da je hipoosmolarnost izraena u ekstracelularnom prostoru zbog koje postoji tkivna tivna hiperosmolarnost u intracelularnom prostoru to omoguuje prelazak vode u prostor sa veom koncentracijom tj. u intracelularni prostor. Kod hipotonijske hiperhidracije hipoosmolarnost ekstracelularnog prostora je posledica ogromne koliine hipotonine a kod hipotonijske dehidracije hipotonija ekstracelularnog prostora je posledica gubljenja soli. Uzroci hipotonijske hiperhidracije su : 1. pijenje velike koliine vode u osoba sa bubrenom isuficijencijom 2. postoperativno pojaano luenje ADH pri istovremenom delovanju infuzije glukoze moe da dovede do hipotonijske hiperhidracije 3. hiperhidracije vodom kod osoba kod kojih je poremeeno izluivanje vode npr. kod srane dekompenzacij 4. pothranjenost 5. teka anemija Osnovna karakteristika hipotonijske hiperhidracije je smanjena koliina Na u plazmi. Stanje moe da se popravi ogranienim unosom tenosti oko 200-300 ml dnevno. Davanje soli mora biti oprezno jer ako davanjem soli doe do naglog porasta osmolarnosti ekstracelularnog prostora, sada ovaj prostor ima veu koncentraciju i povlai vodu iz intracelularnog prostora to moe da dovede do edema plua. Hipokalijemija Hipokalijemija predstavlja smanjenje koncentracije kalijuma ispod 2,5 mmol/l. 1. Deficit kalijuma moe da nastane kao posledica neunoenja kalijuma u dovoljnoj koliini hranom. 2. Obilna i dugotrajna povraanja mogu da dovedu do izraene hipokalijemije, jer onemoguavaju apsorpciju kalijuma hranom, a zbog nastale alkaloze zbog gubitka kiselog eludanog sadraja dolazi do pojaanog ulaska kalijuma u elije to jo pogorava hipokalijemiju. 3. Prolivi mogu da dovedu do hipokalijemije jer tene stolice sadre velike koliine kalijuma. Tokom povraanja i proliva gubi se vea koliina tenosti to vodi do hipovolemije, a ona vodi do pojaanog luenja aldosterona koji dovodi do retencije natrijuma i vode, a do pojaanog izluivanja kalijuma. 4. Alkaloza bilo koje etiologije dovodi do pojaanog izluivanja kalijuma mokraom. 5. Gotovo sva diurezna sredstva sem aldaktona dovode do poveanog izluivanja kalijuma.

33

6. Tokom dijabetesne ketoacidoze hipokalijemija moe da bude maskirana prelaenjem kalijuma iz elija u vanelijski prostor, a kada se acidoza tj. stanje bolesnika popravi pod dejstvom insulina i alkalija, kalijum se vraa u elije i nastaje izraena hipokalijemija koja moe da izazove poremeaje sranog rada. 7. Kod primarnog i sekundarnog hiperadiosteronizma postoji ispoljena hipokalijemija. 8. U Cushingovom sindromu kod koga postoji pojaano luenje glikokortikoida, ili pri poveanom unosu glikiokortikoida u terapijske svrhe postoji pojaano izluivanje jona K+ putem bubrega. Hipokalijemija se ispoljava : - miinom slabou - opstipacijom - moe da dovede do paraliptikog ileusa Hiperkalijemija Hiperkalijemija predstavlja poveanje koncentracije kalujuma iznad 6,5 mmol/l. 1. Najei uzronik hiperkalijemije je smanjeno izluivanje kalijuma bubrezima, naroito kod akutne bubrne insuficijencije, gde postoji anurija ili kada postoji oligurija. 2. Hiperkalijemija postoji u oligurijskoj, uznapredovaloj fazi hronine bubrene insuficijencije. 3. Kod Addisonove bolesti usled toga to nema aldosterona, dolazi do gubitka natrijuma i vode a dolazi do retencije kalijuma, pa se javlja hiperkalijemija. 4. Poto se u eritrocitima nalaze velike koncentracije jona kalijuma pri hemolitikim anemijama, dolazi do naglog oslobaanja vee koncentracije kalijuma to dovodi do hiperkalijemije. 5. U acidozi bilo koje atiologije dolazi do prelaenja kalijuma iz elija u plazmu a razlozi nisu objanjeni. 6. Kod trovanja digitalisom dolazi do poveanog prelaenja kalijuma iz elija u ekstracelularni prostor zbog inhibicije Na-K pumpe. Hipokalijemija se ispoljava najee : - na EKG-u visok talas i proirenje QRS kompleksa - moe da doe do treperenja komora i smrtnog ishoda - moe da doe do ascendentne miine paralize koja moe da dovede i do paralize disanja Respiratorna alkaloza Nastaje kao posledica hiper ventilacije plua, izazvane strahom oboljenjima respiretornog centra i poetnim stadijumom trovanja salicilatima. Hiper ventilacija vodi hipokapniji tj. smanjenju parcijalnog pritiska ugljen dioksida u atrerijskoj krvi. Hipokapnija izaziva kompenzatorne pojave u organizmu : 1. izlaenje jona vodonika iz elijske u vanelijsku tenost 2. poveanje glikoze u kojoj nastaju poveane koliine pirogroane i mlene kiseline koje zajedno sa jonima vodonika koji su izali iz elija u venelijsku tenost smanjuju koncentraciju bikarbonata u plazmi.

34

Kad respiraciska alkaloza traje due dolazi do poveanog izluivanja bikarbonata bubrezima uz poveanje reapsorbcije hlorida. Simptomi respiraciske alkaloze zavise od stepena i brzine njenog nastajanja. Bolesnici se najee ale na utrnulost u miiima a kada je alkaloza izraena javlja se tetanija koja je izazvana direktnim delovanjem alkaloze na neuromiinu razdraljivost. Respiratorna acidoza Nastaje u isuficijenciji ventilacije odnosno kada je uklanjanje ugljendioksida pluima smanjeno. Akutno nastala respiratorna acidoza u znatnoj meri se umanjuje delovanjem tkivnih pufera i poveanim izluivanjem protona tj. jona vodonika putem bubrega uz pojaanu regeneraciju bikarbonata. Akutnu respiratornu acidozu moe da izazove svaka nagla isuficijencija respiracije to je sluaj u oteenju respiratornog centra bolestima ili lekovima u neuromiinim poremeajima i u kardiopulmonalnom kolapsu. Hronina respiratorna acidoza nastaje kod hroninih plunih bolesti kao to su : 1. emfizem 2. hronini bronhitis 3. smanjena pluna respiracija u vrlo gojaznih ljudi U klinikoj slici respiratorne acidoze kada parcijalni pritisak ugljendioksida dostigne vrednosti od 9,3 kPa ili vie bolesnik postaje zbunjen i neorijentisan, esto postoji edem onih papila zbog poveanog intrakranijumskog pritiska, izazvanog proirenjem modanih krvnih sudova koje je karakteristino za hiperkapniju tj. poveanje parcijalnog pritiska ugljen dioksida u arterijskoj krvi. Poveanje parcijalnog pritiska ugljendioksida i poveanje bikarbonata uz snienje vrednosti pH i hlorida u plazmi utvruju uz kliniku sliku postojanje respiratorne acidoze. Metabolika acidoza Normalan pH plazme je 7,35 - 7,45 Metabolika acidoza oznaava pad pH vrednosti ispod 7,35 a javlja se kod : - poveanog unoenja jona vodonika (H+) ili - poveanog endogenog stvaranja jona vodonika tako da je njegovo neutralisanje u organizmu nedovoljno i pored toga to respiracija nije oteena U metabolikoj acidozi uvek postoji smanjenje jona bikarbonata koji se troi na neutralisanje neisparljivih kiselina, a delom se bikarbonati gube i stolicom. U svakoj metabolikoj acidozi poveana je koncentracija jona vodonika koja izaziva poveanje respiracije radi smanjenja PCO2 meutim ta kompenzacija nije nikada potpuno efikasna tj. nije dovoljan. Kada u metabolikoj acidozi postoji normalna funkcija bubrega bubrezi poveavaju izluivanje jona H+ i jona NH4, uz regeneraciju bikarbonata meutim najee u metabolikoj acidozi postoji smanjena zapremina plazme, zbog ega postoji smanjena funkcija bubrega, pa zbog toga kompenzacija acidoze od strane bubrega nije jako izraena, tj. nema veliki znaaj.

35

Najei uzrok metabolike acidoze je : 1. kod dijabetesne ketoacidoze zbog stvaranja acetosiretne i betaoksibuterne kiseline u dijabetesnoj ketoacidozi u koliini koju elije ne mogu da metaboliu 2. kod alkoholiara ketoacidoza moe da bude izraena zbog neuzimanja hrane i zbog povraanja, jer se kod gladovanja poveava katabolizam masti i poveava koliina ketonskih tela. 3. kod gladovanja 4. insuficijencija bubrega je jedan od naeih uzroka metabolike acidoze, postoji smanjeno stvaranje amonijaka u elijama tubula bubrega a izluivanje jona amonijaka predstavlja najefikasniji naina izluivanja protona bubrezima. 5. kod hipoaldosteronizma koji postoji u Addisonovoj bolesti zbog nedostatka aldosterona koji izaziva izluivaje jona H+, jona K+ postoji metabolika acidoza. 6. teki prolivi dovode do poveanog gubljenja bikarbonata stolicom to moe da dovede do metabolike acidoze 7. neki lekovi kao recimo salicilati (aspirin) mogu da dovedu do pojaanog stvaranja mlene kiseline to moe zbog nagomolavanja da dovede do metabolike acidoze Klinika sika : 1. duboko (Kusmaulovo) disanje 2. ubrzano disanje 3. zbunjenost, malaksalost, somnolentnost pa i koma 4. pad krvnog pritiska 5. labaratorijski : pad pH smanjenje bikarbonata hiperkalijemija Lokalno dejstvo toplote na ljudski organizam Opekotine Temperatura od 45 C dovodi do naruavanja funkcije elije Temperatura via od 50 C koagulie elijske belanevine to dovodi do nekroze elija Topao vazduh i do 100 C stepeni ne deluje tako jako i tako brzo kao recimo voda temperature 50 C. Prodiranje opekotina u dubinu zavisi od trajanja delovanja toplote, od visine temperature i od medijuma koji prenosi toplotu. Stepeni opekotine : 1. I stepen ili Combustio erythematosa (hiperemija) - oteeno tkivo oslobaa histaminske supstancije koje deluju vazodilatatorno to dovodi do hiperemije - vea koncentracija histamina dovodi do paralize kapilara pa oni postaju pojaano propustljivi to vodi u drugi stepen opekotina 2. II stepen ili Combustio bullosa - kada kapilari postanu pojaano propustljivi zbog pojaanog oslobaanja histamina dolazi do eksudacije i epidermis se odlubljuje od podloge, stvaraju se mehuri (bule), pri emu se smanjuje volumen plazme, to dovodi do manje filtracije u bubrezima i do oligurije - ova faza traje nekoliko dana a zatim se tenost izresorbuje 3. III stepen - javlja se koagulaciona nekroza 4. IV stepen - Carbonificatio - koa i podkono tkivo su ugljenisani

36

Kod opekotina prognoza je ozbiljna ako je zahvaeno vie od 1/4 povrine tela. U prvih 6 - 12 h moe da nastane hipovolemijski ok zbog gubitka plazme tj. plazmoreje i zbog nadraaja slobodnih nervnih zavretaka u opeenoj zoni. Posle 48 h mogu da nastanu simptomi intoksikacije zbog oslobaanja raspadnih produkata. Kod opekotina moe da se razvije bubrena insuficijencija, zbog smanjenja bubrene filtracije zbog plazmoreje, dolazi do raspadanja eritrocita i raspadanja mioglobina sa mioglobinurijom, to moe da remeti funkciju bubrega. Moe da nastane i albuminurija jer se pri odstranjenju stvorenih toksina u opekotinama preko bubrega oteuje funkcija tubula bubrega. Smrtni ishod kod opekotina nastaje zbog : - oka - toksemije - bubrene insuficijencije Zbog plazmoreje i gubitka albumina smanjuje se onkotski pritisak i volumen krvne plazme zato hematokrit raste i javlja se hipovolemija sa hemokoncentracijom. Promet vode je negativan jer se gubi plazmorejom. Postoji izraen deficit NaCl zbog plazmoreje. Opte i lokalno dejstvo hladnoe na ljudski organizam Pod optom hipotermijom podrazumeva se ohlaenje organizma sa unutranjom temperaturom ispod 36 C stepeni. Hipotermija se moe izazvati : 1. imerzijom tj. uranjanjem u ledenu vodu 2. oblaganjem tela kesama leda 3. duvanjem hladnog vazduha preko tela 4. ekstrakorporalnom cirkulacijom krvi 5. narkoza ubrzava ohlaivanje zbog perifernoe vazokonstrikcije Promene pri hipotermiji : 1. faza - disanje - hiperventilacija, tahipneja i pojaana potronja O2 - krvni pritisak moe malo da se povea - najeena koa - reakcija vegetativnog nervnog sistema - simpatikusa 2. faza - pad unutranje temperature - to je faza dekompenzacije jer kompenzatorni mehanizmi nisu vie u stanju da odre stanje homeotermije - bradikardija, pad krvnog pritiska - razdraljivost srca je u poetku hipotermije poveana a kasnije se smanjuje - bradikardija postoji kod hipotermije zbog poremeene funkcije sprovodnog sistema i zbog usporenog stvaranja nadraaja - oradipneja tj. usporeno disanje, perfuzija plua krvlju je smanjena i poveava se fizioloki mrtvi prostor - hipotermija od 30 - 32 C ima diuretiki efekat, iako je perfuzija kroz bubrege smanjena a time i smanjena filtracija jer postoji smanjena reapsorpcija u tubulima - pad temperature ispod 32 C deprimira funkciju CNS, javlja se hiporefleksija, a ispod 25 C nastaje somnolencija, arefleksija, stupor i koma

37

zbog smanjenja metabolikih procesa dolazi do akumulacije kiselih produkata mlene i pirogroane kiseline i do nedovoljnog odstranjivanja CO2 pa nastaje acidoza - pri dubokoj hipotermiji telesna voda prelazi iz sudova u intersticijelni prostor, a oteenje kapilara uzrokuje migraciju belanevina, posebno albumina iz krvi u tkivu. - dolazi do porasta hematokrita i do hemokoncentracije - luenje egzokrinih i endoktinih lezda se smanjuje 3. faza ili paralitika faza - dolazi do stanja prividne smrti, jo uvek je reverzibilna jer se merama reanimacije moe uspostaviti funkcija u svim oganima - smrtni ishod nastaje ako nastanu ireverzibilna oteanja u vitalnim centrima produene modine - pri dejstvu hladnoe moe da doe do urtikarije na koi ako se telo zaroni u hladnu vodu, praano svrabom i papuloznim mehuriima, pa ak i do Quinkeovog edema Lokalno delovaje hladnoe Smrzotine - Congelatio I stepen - Congelatio erythematosa - kapilari su dilatirani od osloboenog histamina II stepen - Congelatio bullosa - zbog oslobaanja veih koliina histamina, paralizovani kapilari postaju pojaano propustljivi, dolazi do plazmoreje i nastanka plikova III stepen - Congelatio gangrenosa - nekroza tkiva, najee na prstima ruku, nogu, na nosu Dekompresiona bolest (kesonska i akutna visinska bolest) Dekompresiona bolest je stanje koje nastaje nakon : 1. izlaganja povienom pritisku, a zatim brzom prelasku na normalan atmosferski pritisak 2. prilikom prelaska sa normalnog na veoma nizak atmosferski pritisak Najee se javlja posle ronjenja ili rada u kesonu gde postoji povien atmosferski pritisak, prelaskom u normalan atmosferski pritisak, ali je taj prelazak brz tako da nema dovoljno vremena da se izeliminie viak azota koji se u uslovima povienog atmosferskog pritiska nalazi rastvoren u veoj koliini u krvi nego pri normalnom atmosferskom pritisku. U normalnim uslovima u organizmu odrasle osobe nalazi se rastvoreno oko 1 l inertnog azota. Na dubini od 10 m vrednost rastvorenog azota e biti 2 l . Na dubini od 20 m vodenog stuba rastvorenog azota u organizmu e biti oko 3 l, a na 30 m 4 l Nakon rada u kesonima radnici se pre izlaska u uslove sa normalnim atmosferskim pritiskom iz radne prostorije kesona odlaze u drugu prostoriju gde se pritisak koji postoji u kesonu (poveani atmosferski pritisak) postepeno smanjuje, pa se viak azota koji je rastvoren pri povienom pritisku postepeno oslobaa iz organizma. Naglim prelaskom iz povienog atmosferskog pritiska u uslove snienog atmosferskog pritiska zbog velike razlike parcijalnih pritisaka azota izmeu organizma i sredine, azot ne moe dovoljno brzo da se izeliminie preko plua iz organizma. Azot poveano dospeva u desno srce to dovodi do porasta aretrijskog plunog pritiska, do usporavanja plune cirkulacije, konfluiranja azotnih mehuria, to moe da dovede do poremeaja koagulacije i tromboembolijskih komplikacija.

38

Dekompresiona bolest se manifestuje : 6. svrabom koe, bolovima u zglobovima, miiima, kostima 7. vrtoglavica, munina, povraanje 8. gluvoa, dispnea, cijanoza i ok Akutne visinske bolesti Pri visinama od oko 4000 m u veine ljudi se javljaju prvi simptomi nedostatka kiseonika hipoksija. Kod pilota pri brzom penjanju aviona moe da doe do gubitka svesti zbog naglog smanjivanja koliine kiseonika i smanjenog snabdevanja mozga kiseonikom. Simptomi akutne visinske bolesti su : 1. CNS - simptomi uzbuenja, nedostatka samokontrole, euforija - poveana samouverenost - gubi se sposobnost pamenja - nekoordirani pokreti 2. Probavni sistem : - slabljenje apetita - muka, povraanje, e - jer suv i hladan vazduh na visinama pri prolasku kroz disajne puteve zagreva se i vlai oduzimajui vodu organizmu dovodei do dehidratacije 3. Cirkulacija - zbog hipoksije tj. smanjene koncentracije kiseonika na visinama javlja se kao kompenzatorni mehanizam tahikarija, javlja se vazokonstrikcija koja jedino ne zahvata srane atrterije i modane arterije jer su oni vitalni organi koji moraju da dobiju odgovarajuu koliinu krvi. 4. Disanje - hipoksija koja postoji na visinama stimulie ventilaciju pa se javlja tahipneja tj. ubrzano i povrno disanje. Zbog ovog ubrzanog i povrnog disanja pojaano se odstranjuje ugljen dioksid tj. nastaje hipokapnija pa se menja i pH krvi koja se pomera prema nikalozi - respiratorna alkaloza. Hronina visinska bolest, dejstvo akceleracije i deceleracije Ukoliko je hipoksija na velikim visinama bila dugotrajna moe da doe do tekih promena koje su naroito izraene na CNS-u, a manifestuju se u vidu oteenja motorne funkcije, psihike i senzorne. Ukoliko neka osoba dugo boravi na visinama razvijaju se kompenzatorni mehanizmi a to su : 1. respiratorni centar se stimulie u normalnim uslovima tako to poveana koncentracija ugljen dioksida stimulie ovaj centar 2. porast broja eritrocita to se naziva poliglobulija ili policitemija uz porast hemoglobina zato to vei broj eritrocita tj. vea koliina hemoglobina mogu da prenesu vie kiseonika koji je neophodan tkivima tj. organizmu u uslovima hipoksije koji vladaju na visinama. 3. zbog poveanja mase eritrocita dolazi i do poveanja volumena krvi 4. pokazalo se da hipoksija ako due traje dovodi do razvoja novih kapilara naroito u mozgu da bi se obezbedilo to vie kiseonika mozgu kao vitalnom organu.

39

Ako due traje boravak na velikim visinama, respiratorni centar se zbog toga to postoji tahipneja i pojaano izluivanje CO2 mora adaptirati da funkcionie tako da reaguje stimulativno na njega i smanjena koncetracija CO2 Hronina visinska bolest (Morbus Monge) javlja se posle nekoliko godina posle svih gore navedenih mehanizama adaptacije na visine. U krvi se javlja izraena policitemija tj. jako izraen porast broja eritrocita, poveava se volumen krvi, a stepen zasienja arterijske krvi kiseonikom opada. Razvija se respiretorna acidoza jer prestaje mehanizam visinske hiperventilacije, u plunom krvotoku se razvija pluna hipertenzija. Smanjena je osetljivost respiratornog centra prema ugljen dioksidu. Uzroci nastanka Morbus Monge nisu poznati. Akceleracija je ubrzanje u kranio-kaudalnom smeru, a izaziva promene prvenstveno na kardiovaskularnom sistemu. Krv se sputa u donje delove tela. Pri ubrzanju od : 1. gravitacije - osea se neprijatnost u nogama 2. gravitacije - pilot jadva moe da ustane sa sedita 3. gravitacije - noge su teke i jedva moe da ih digne, nejasno vide 6. gravitacija - ruke ne moe da podigne iznad glave Kod akceleracije se zadrava krv u nogama, dolazi do staze, smanjeno je vraanje venske krvi u deso srce, zbog toga pada minutni volumen srca, a kao kompenzacija se javlja tahikardija i vazokonstrikcija. Deceleracija je ubrzanje u kaudokranijalnom smeru tako da se krv pomera prema glavi. Obeleava se sa negativnim predznakom, - G. - 3 G gravitacije - dobro se podnosi ako je deceleracija kratkotrajna - 4 do - 5 G - moe da doved do edema mozga i psihikih poremeaja - 8 G - i vea gravitacija mogu da dovedu do kidanja krvnih sudova u glavi sa modanim krvarenjem Najizraenije promene kod deceleracije koja se jo naziva i negativna akceleracija je jaka hiperemija krvnih sudova oka pa pilot vidi ''crveno pred oima''. Za sada ne postoji zatita od negativnog ubrzanja, tj. deceleracije. Kod akceleracije piloti mogu da se zatite poloajem tela tako to : 1. stegnu trbune miie i nagnu se napred ime se smanji priliv krvi u donje delove tela uz podizanje kolena prema trupu i pritiskom na trbuh 2. anti G odela koja se prave za vojne pilote gde se pomou posebne pumpe u odelu u predelu ekstremiteta i trbuha stvara pozitivan pritisak pa se u momentu kada postoji pozitivno ubrzanje spreava dislokacija krvi u donje ekstremitete. Kinetoze predstavljaju istovremeno delovanje kratkotrajnog ubrzanja u nekoliko pravaca kombinovano sa tresenjem dovodi do promene koje se nazivaju kinetoze, a to se jo naziva morska bolest. Javlja se kod ljudi koji ne podnose vonju brodom, avionom, automobilom.

40

Manifestuje se : - vrtoglavicom - muninom, povraanjem - bledom bojom koe - znojanjem - padom krvnog pritiska - tahikardijom - slabou miia Kod kinetoza dolazi do nadraaja kanalia unutranjeg uva i n. statoacusticusa, preko koga nadraaji dospevaju do jezgara n. vagusa to dovodo do gaenja, povraanja i dr. Zbog nadraaja jezgara vegetativnog nervnog sistema postoji bledilo i znojanje. Preko mrenjae oka nadraaji se prenose do centara malog mozga to dovodi do vrtoglavice (overtigo). Dejstvo elektrine struje na ljudski organizam Elektrotrauma najee nastaje kao posledica nedovoljne higijenskotehnike zatite pri kontaktu sa elektrinom mreom, a elektrino oteenje zavisi od : - jaine struje - napona - vrste struje (naizmenina, jednosmerna) - kontaktnog vremena - gustine struje koja prolazi kroz srce i mozak - otpora tkiva (vlana koa lake proputa struju jer je otpor 1000 puta manji nego kod suve koe) Dodirivanje elektrinog voda kolenom obrazuje se kolo izmeu kolena i zemlje, pa na putu struje mozak i srce najverovatnije nee biti oteeni. Dodir izvora struje rukom sprovodi struju prema zemlji, ona prolazi kroz srce pa moe da doe do treperenja komora ili zastoja srca (cardiac arest). To je najei nain nastanka smrti delovanjem el.struje. Kontakt izmeu izvora struje i glave deluje na mozak i inhibie respiratorni centar pa paralizom respiratornog centra nastaje smrt tj. prestaje disanje. Poremeaj fiziolokih funkcija miia kroz koje prolazi elektrina struja izaziva jaku i naglu kontrakciju pa se moe javiti i ruptura miia, a ponekad je gr miia toliko jak da lomi kosti ili istrgne tetive od mesta njihovog pripoja. Porast krvnog pritiska je posledica grevite kontrakcije veih grupa skeletnih miia. Nespecifini uinci su opekotine, na mestu gde je struja najgua, a to je na ulaznom mestu, dok se u unutranjosti tela struja iri velikim poprenim presekom pa se zato toplotni uinak znatno smanjuje. Jaka kontrakcija miia moe d odbaci unesreenoga daleko i da izazove kontuzije, prelome kostiju i dr. i to su sekundarni traumatski efekti. Struja od 1 mA - se uopte ne osea Struja od 3,5 - 4 mA - izaziva bol Struja od 5 - 10 mA - izaziva bol i gr miia Struja od 15 - 20 mA -ovek ne moe da se otkai od struje tj. el. voda. Struja od 20 - 30 mA - hipertenzija trenutna, zato to dolazi do kontrakcije miia i porasta perifernog otpora.

41

ak i smrtonosna struja ako deluje u vremenu kraem od 0,1 s je bezopasna ukoliko ne proe kroz srce. Naizmenina struja od 50 Hz je veoma opasna. Jednosmerna struja u odreenim podrujima napona smatra se ak opasnijom od naizmenine struje. Visokofrekventne Tesline struje sa frekvencom iznad 2000 Hz mogu biti bezopasne i pri visokom naponu. Dejstvo vibracija, zvuka, ultrazvuka i ultraljubiastog zraenja Do vibracija celog organizma dolazi kada treperi platforma tj . podloga na kojoj ovek stoji, npr. pri vonji loim putem u kamionu, traktoru, tenku, letu avionom Jaka i dugotrajna vibracija dovodi do : 1. poveanja tonusa skeletnih miia, sa bolovima u miiima 2. nakon 5 minuta ovaj povien tonus miia poputa i javlja se oseaj ''paralize'' 3. posle 15 minuta nastaje glavobolja 4. nakon prestanka dejstva vibracije javlja se zamor, zujanje u uima i glavobolja tj. prevenstveno simptomi od strane CNS-a 5. psihike reakcije se manifestuju smanjenjem sposobnosti koncentracije panje Pri radu sa pneumatskim ekiem kod radnika mogu zbog frekvencije treperenja 1000-2000 / min. i teine orua 8 - 50 kg da doe do vibracionih oteenja kostiju lakta i oteenja miia u vidu fibroze i atrifije. Zvuk ovekovo ulo sluha prima zbuk fredvencije od 16 - 20000 Hz Mera - jedinica za zvuni pritisak se izraava decibelima Zvuk koji je van opsega koji je gore naveden ma koliko bio jak ne izaziva zvunu traumu. 1. Sluni zamor - posle pucanja iz pitolja, posle vonje traktorom, privremeno se gubi mo primanja slunih oseta, u uima bruji, glasovi se ne uju jasno. 2. Oslabljena diskriminacija - posle akutne akustike traume, organ sluha gubi sposobnost razlikovanja slabijeg zvuka. Nakon odreenog vremena sluh se popravla. 3. Akutna akustika trauma - dui boravak u blizini mlaznog motora ili nakon eksplozije nekog oruja u Cortijevom organu unutranjeg uha dolazi do oteenja to moe da dovede do trajnih oteenja ula sluha, od smanjenja sluha u malom stepenu do potpune gluvoe. Utvreno je da su oteenja Cortijevog organa manja ukoliko doe do oteenja bubne opne (membrana tympani), nego ukoliko ne doe do njenog oteenja. 4. Hronina akustika trauma - javlja se kod ljudi koji su profesionalno izloeni akustikoj traumi kroz dui vremenski period. Stepen oteenja sluha zavisi od duine trajanja zvune agresije, jaine (decibela) i od frekvencije Najopasnija frekvencija se nalazi u blizini 4000 Hz, i jaine od 130 ---Kao posledica hronine akustike traume nastaje trajno smanjenje sluha u odreenom delu skale ili dolazi do potpunog oteenja sluha. Trajne promene nastaju zbog degenerativnih promena i atrofije Cortijevog organa unutranjeg uha.

42

Pored oteenja unutranjeg uha akustika trauma izaziva opte poremeaje : - psihike reakcije - razdraenjem simpatikusa tj. dela vegetativnog nervnog sistema, sa povienjem miinog tonusa, smanjenjem pa---- zujanjem u uima. Ultrazvuk - je zvuk frekvencije iznad 20000 Hz. Koristi se u medicinske svrhe dovodei svojim mehanikim dejstvom do zagrevanja tkiva, mikromasae tkiva i formiranja upljina kavitacija u tkivu zbog svoje periosine kompresije (zgunjavanja) estica i dilatacije (razreivanja) estice u sredini kroz koju se ultrazvuk prostire, ovaj proces dovodi do oslobaanja gasova i stvaranja upljina - kavitacija. Male energije deluju stimulativno ubrzavajui metabolike procese, hipe-----jom preko vazodilatacije a velike doze dovode do ireverzibilnih oteenja i smru elije. Kod ljudi koji profesionalno budu dugo izloeni dejstvu ultrazvuka mogu da nastanu srane tegobe i poremeaji od strane CNS-a. Ultraljubiasti zraci su zraci talasne duine od 30 - 400 nm. 1. pojaavaju odbrambene sposobnosti organizma 2. pod njihovim uticajem se u koi svara vitamin D1 3. deluju baktericidno 4. mogu pri dugotrajnom izlaganju koe da dovedu do opekotina, a zbog oslobaanja histamina zbog opekotina mogu da izazovu zapaljensku reakciju 5. dovode do pigmentacije koe zbog toga to ubrzavaju stvaranje konog pigmenta melanina 6. utvreno je da mogu da imaju i kancerogeni efekat jer mogu da dovedu do mutacije gena. Dejstvo jonizujueg zraenja na ljudski organizam Jonizujui zraci izazivaju jonizaciju u materiji koja apsorbuje njihovu energiju. Jaina biolokog dejstva zraenja zavisi od doze i od vrste zraka. Ozraivanje moe da bude : 1. spoljanje - kada je izvor radijacije van organizma 2. unutranje - najee preko digestivnog trakta putem vode, hrane, voa ili ubrizgavanjem radioaktivnog materijala Alfa zraci su dvostruko pozitivno naelektrisana jezgra helijuma sastavljeni od dva protona i dva neutrona. Prodorna mo im je mala, ali npr. kod unutranjeg ozraivanja imaju jaku jonizacionu mo. Beta zraci su elektroni, imaju osobinu da im je vea prodornost tkiva u odnosu na alfa estice, ali im je jonizaciona mo slabija. Gama zraci su elektromagnetni talasi koji su jako prodorni ali neto su slabije jonizantni. X zraci su neto manje prodorni od gama zraka ali su neto jae jonizantni od gama zraka. Akutni radijacioni sindrom - nastaje u organizmu kada je doza ozraivanja dovoljna da izazove pojave oboljenja ali ipak ne tolika da dovede do smrtnog ishoda.

43

Akutni radijacioni sindrom ima 4 faze : 1. inicijalna faza - u kojoj se javljaju glavobolja, munina, povraanje, uznemirenost, a svi ovi simptomi nastaju zbog poremeaja funkcije CNS zbog poremeaja propustljivosti elijskih membrana neurona zbog dejstva zraenja, i traje 1 - 3 dana, i zatim se javlja prividno ozdravljenje. 2. latentna faza - traje 2 - 3 dana, u krvi se javlja pad broja limfocita zbog razaranja limfopoeznog tkiva, bolesnik nema i izraene tegobe 3. Manifestna faza - poinje krajem prve nedelje od ozraivanja, ponovo se javljaju munina, glavobolja, malaksalost, leukopenija tj. pad broja leukocita i limfocita sve do agranulocitoze, to dovodi do slabljenja odbrambenih mehanizama i infekcije. U ovoj fazi moe da doe i do smrti zbog dehidratacione leukopenije i trombocitopenije, jer je kotana sr jako osetljiva na ozraivanje 4. Zavrna faza moe da se zavri : - smrtnim ishodom - potpunim ozdravljenjem - hroninim promenama Genetski efekat jonizujuih zraka je dokazan poveanim brojem mutacija kod mikroorganizama a i kod oveka. Osetljivost elija na jonizujue zrake zavisi od njihove reproduktivne aktivnosti, i od njihove diferentovanosti. Visokodiferentovane elije kao to su npr. nervne elije su manje osetljive na jonizujue zraenje u odnosu na manje diferentovane elije npr. epitel creva, hematopoezno tkivo i dr. elije koje se uestalije dele npr. elije hematopoetskog tkiva i elije crevnog epitela osetljivije su na ozraivanje u odnosu na one koje se retko dele deobom kao to su hepatociti, miine elije i ganglijske elije. Mehanizam tetnog dejstva jonizujueg zraenja objanjava se : 1. dejstvom jonizujueg zraenja na molekule vode, pri emu dolazi do izbijanja jednog elektrona iz molekula vode i do stvaranja vodonik peroksida koji oteuje enzime u elijama i dovodi do propadanja ozraenih elija. 2. jonizujui zraci dovode do denaturacije belanevina 3. jonizujui zraci dovode do promena DNK i RNK 4. jonizujui zraci oteuju sulfohidrilne Ho grupe enzima, dolazi do oteenja tj. stvaranja vakuole u citoplazmi elija, dolazi do oteenja elijske membrane elija, elija gubi K, a u nju prodire Na, remeti se funkcija Na - K pumpe. Zbog oteenja elijske membrane enzimi iz elije izlivaju se u tkivnu tenost. Dolazi do promene u strukturi hromozoma. Promene koje se ispoljavaju u narednoj generaciji su genetski uinci zraenja. Etiologija i patogeneza malignih tumora Etiologija tumora nije poznata ali se smatra da postoje neki endogeni i egzogeni inioci koji mogu da predstavljaju inicijalni faktor za nastanak ireverzibilnih promena praenih nenormalnim rastom elija

44

Endogeni inioci su : 1. naslee - utvreno je da se neki tumori ee javljaju u odreenim porodicama u kojima je ve bilo tumora 2. rasa - verovatno zbog naina ishrane, uticaja sredine i geografskih faktora 3.starost - ee se javljaju u starijih osoba 4.pol - na izvesne hormone je mogue uticati ak vriti terapiju dejstvom hormona npr. kod karcinoma dojke povoljni efekti se postiu delovanjem testosterona Egzogeni etioloki inioci su : 1. fiziki - kao npr. jonizujua zraenja jer je utvrena mutacija i ee obolevanje kod osoba koje su izloene zraenju u terapijske svrhe ili profesionalno. 2. hemijski etioloki faktori kao npr. azbest, policiklini ugljovodonici, anilinske boje i aromatski amini, ova dva posledanja se tek u organizmu metabolizmom pretvaraju u toksina jedinjenja, zatim nitrozamini koji su prisutni u konzervama hrane, herbicidi i insekticidi 3. bioloki etioloki faktori kao npr. virusi koji nakon to prodru u eliju ugrauju svoje hromozome u hromozome elije domaina i dovode do maligne alteracije, uzronici mogu da budu i DNK i RNK virusi. Jedna od danas najprihvaenijih teorija nastanka malignih tumora je teorija mutacije elije. Mutacija predstavlja naglu, ireverzibilnu naslednu promenu. Mutacija obuhvata translokaciju ili transverzaciju. Translokacija je zamena jedne piramidinske baze drugom piramidinskom bazom, ili zamena jedne purinski baze drugom purinskom bazom u genskoj ifri u DNK. Transverzacija predstavlja zamenu jedne pirimidinske baze purinskom i obrnuto. Do mutacije moe da doe : - gubitkom pojedinih segmenata hromozoma - spajanjem pojedinih segmenata u hromozomu - biohemijskim promenama u nukleinskim kiselinama - ugraivanjem hromozoma virusa u hromozome domaina Po savremenim teorijama kancerogeni izazivaju malignu alteraciju jer menjaju strukturu, a time i funkcije DNK i RNK. Po virusnoj teoriji mnoga maligna tkiva sadre viruse koji aktiviraju nastanak malignog procesa Virusi mogu da postoje kao prolaznici u elijama, da postoje kao provirusi nasleeni od roditelja Za nastanak tumora pored virusa veliki znaaj ima i odbrambena sposobnost organizma specifina i nespecifina kao i interferon koji inhibira razmnoavanje virusa, ak se smatra da infekcija sa onkogenim virusom ne mora da dovede do maligne transformacije ako se procesu transformacije dovoljno rano suprotstave elijski odbrambeni mehanizmi. Opte osobine malignih tumora Osnovna razlika izmeu malignog i normalnog tkiva je u tome to je rastenje zdravog tkiva striktno regulisan i kontrolisan proces, dok je rast malignog tkiva takav da ne podlee strogoj kontroli.

45

Osobine malignog tkiva tj. tumora : 1. ne podlee kontrolnim mehanizmima normalnog tkiva 2. ima sposobnost da se iri izvan granica osnovnog tkiva u kome se tumor pojavio 3. pogreno je uverenje da se maligne elije bre umnoavaju nego zdrave, one tj. maligne elije se sporije umnoavaju nego zdrave ali znatno sporije umiru nego zdrave pa zbog toga postoji stalno uveanje mase tumora 4. u malignom tkivu uzrok poveanja mase tumora je i u tome to se deli vei broj, tj. vei procenat elija 5. maligno tkivo nema konica koje bi mogle da zaustave njegovo rastenje kao to to ima zdravo tkivo, to znai da tumorima nedostaju efikasni mehanizmi regulacije rastenja, normalno tkivo lui supstance halone koji inhibiu tj. kontroliu mitoze elija, dok ove kontrafe kod malignih elija kao ni kontrole kontaktom membrana malignih elija nema jer kod normalnog tkiva meusobni dodir elija koi dalju deobu, ali poto je membrana malignih elija izmenjena tumorsko tkivo izbegava kontrolu rasta. 6. maligni tumori metastaziraju : hematogeno, limfogeno, per continuitatem, likvorogeno, implantacijom. 7. od biohemijskih osobina malige elije sadre vei procenat vode nego zdrave elije, sadre manju koliinu belanevina nego normalna tkiva, sadre veu koliinu DNK i fosfolipida i glikogena, nego normalno tkivo. Postoji smanjena koncentracija kalcijuma u malignom tkivu i poveana koliina kalijuma. to se tie metabolikih procesa u malignom tkivu je pojaana glikoliza i aerobna i anaerobna glikoliza, a vrenje sintetikih procesa je jako smanjeno. Promene u domainu kod malignog tumora U organizmu sa malignim tumorom dolazi do optih metabolikih poremeaja. 1. kancerska kaheksija tj. izrazita mravost, iji uzrok nije potpuno razjanjen, osim nedovoljnog unosa hrane, smatra se da maligni tumori lue izvesne toksine materije koje imaju znaaja za nastanak kaheksije uz veliko troenje hranljivih materija za rast tumora i metastaza. Nastanku kaheksije doprinose i hronina manja ili vea krvarenja. 2. teka anemija : - koja obino jako slabo odreaguje na bilo koju antianeminu terapiju - anemija nastaje kao posledica hroninih krvaranja i nedostatka nutritivnih faktora. 3. bolovi - javljaju se kasno najee zbog kompresije i infiltracije nerava, ali kad se jave velikog su intenziteta i smiruju se samo narkoticima. Bol nastaje i pri procesima destrukcije u tumoru, i upravo nekroza dovodi do oteanja senzitivnih ivaca 4. akutno krvarenje moe da nastane ako tumor rastom oteti neki vei krvni sud 5. smrtni ishod moe da nastane i zbog lokalizacije tumora, tumori lokalizovani u mozgu, traheji, kao posledica pritiska i opstrukcije mogu da dovedu do smrtnog ishoda 6. ubrzani kataboliki a usporeni anaboliki procesi 7. slabljenje imunolokog kontrolnog mehanizma u organizmu obolelih, slabljenje funkcije T i B limfocita i makrofaga 8. poveanje aerobne i anaerobne glikolize 9. poremeen je mehanizam sinteze proteina

46

Dejstvo hemijskih inilaca na ljudski organizam Intoksinacija moe da bude posledica : 1. endogeno stvorenih otrova 2. egzogeno unetih otrova Mladi organizam, trudnice i deca su posebno osetljivi na dejstvo hemikalija Putevi ulaska hemikalija u organizam su : 1. respiratorni trakt 2. koa i vidljive sluznice 3. gastrointestinalni takt 4. paranteralni put (npr. injekcije - ubrizgavanjem) 1. Apsorpcija preko respiratornog trakta - najbri od svih prirodnih puteva zbog velike respiratorne povrine oko 100 m2 - hemikalija iz plunih krvnih sudova dospeva u levu pretkomoru pa u komoru i sistemsku cirkulaciju pa se zaobilazi jetra kao mesto detoksikacije - resorpcija toksinih gasova i para zavisi od cirkulacije u pluima i od ventilacije plua jer se hemikalije brzo apsorbuju ako postoji dobra cirkulacija i vantilacije plua 2. Apsorpcija preko koe i vidljivih sluznica - liposolubilne materije lako prolaze kroz kou a to su one materije koje su rastvorljive u mastima - hidrosolubilne materije tj. materije rastvorljive u vodi ronati sloj koe ili stratum corneum slabije proputa - vei deo hemikalija prolazi kroz folikule dlaka, pore lojnih i znojnih lezda - sluznice lako proputaju hemikalije, a resorpcija hemikalija zavisi od povrine i minutnog volumena krvi u submukoznom tkivu 3. Apsorpcija preko gastrointestinalnog trakta - eludac veoma malo resorbuje hemikalije osim alkohola - crevna resorpcija je laka i vrlo intenzivna - dobra cirkulacija i velika povrina za apsorpciju imaju veliki znaaj za resorpciju hemikalija u crevima 4. Parenteralni put apsorpcije hemikalija - pri ubodu otrovnih insekata - ubrizgavanjem injekcija i dr. - ubrizgavanjem direktno u krvni sud efekat nastaje gotovo trenutno Hemikalije mogu da deluju na organizam : 1. na ulaznom mestu npr. na koi i na sluznicama ili na pluima uz ovo lokalno dejstvo hemikalije gotovo uvek nastaju i opti efekti ne samo zbog resorpcije hemikalije u optu cirkulaciju npr. pod dejstvom NaOH (natrijum hidroksida) nastaje lokalno oteenje sluznica jednjaka, eluca, usta, ali i opti efekti u vidu hemolize eritrocita, krvarenja, insuficijencije bubrega. 2. drugi nain delovanja hemikalija je delovanje na metabolizam, na enzimske mehanizme, na funkciju elija nakon to se hemikalija resorbovala. Nakon resorpcije hemikalije na mestu kontakta hemikalije i elije dolazi do oteanja membrane elije, hemikalija prelazi u citoplazmu delujui na organele (mitohondrije, ribozome i dr.) a na kraju dovodi i do oteenja jedra elije.

47

3. delovanje hemikalije na mestu izluivanja - ovaj efekat najee nastaje kao posledica koncentracije hemikalije na izlaznom mestu u tetnoj koncentraciji tj. koliini, npr. tetno dejstvo sulfonamida na bubrge taloenjem u tubulima. Pre nego to se javi specifino dejstvo svake hemikalije prvo se javlja nespecifino dejstvo, a misli se da ovo dejstvo nastaje kao posledica zahvatanja hipotalamikih centara i vegetativnog nervnog sistema. Opti efekti su : glavobolja, vrtoglavica, lupanje srca, munina, povraanje, bolovi u epigastrijumu, malaksalost, uzbuenje i dr. Sranja insuficijencija Srana insuficijencija je stanje u kome srce i pored odgovarajueg venskog priliva i korienja kompenzatornih mehanizama nije sposobno da pumpa onu koliinu krvi koja bi u odreenom momentu mogla da zadovoli metabolike potrebe tkiva. Za bolesnike kojima primarno nedovoljno radi leva komora kae se da imaju insuficijenciju levog srca, a kada nedovoljno radi desna komora kae se da postoji insuficijencija desnog srca. Kako su obe polovine srca funkcionalno povezane vremenom se razvija obostrana tj globalna srana insuficijencija. Kompenzatorni mehanizmi srca su : 1. u akutno nastalim sranim insuficijencijama dolazi do stimulacije adrenergikog sistema srca tj. do stimulacije beta receptora sa poveanjem frekvence i pojaanjem kontraktilnosti srca. 2. u hroninim stanjima npr. kod sranih mana dolazi do hipertrofije miokarda, a zatim do dilatacije. Po Starlingovom zakonu rastezanjem miokarda raste snaga kontrakcije i srce izbaci veu koliinu krvi, meutim ako dilatacija pree optimalni stepen mehanika snaga sranog miia poinje da opada i to je tzv. patoloka dilatacija srca. Hipertrofija i dilatacija srca u poetku predstavljaju kompenzatorne mehanizme koji vremenom vode do srane insuficijencije, kod hipertrofije zbog toga to krvni sudovi ostaju isti tj. ne uveavaju se, a kod hipertrofije zadebljavaju miina vlakna srca koja zahtevaju veu koliinu kiseonika koju ovi krvni sudovo ne mogu da obezbede u dovoljnoj koliini, rad srca postaje neekonomian poveava se potronja kiseonika uz smanjenje kontraktilnosti miokarda i razvija se srana insuficijencija. U kompenzacijskim mehanizmima ima ulogu i preraspodela krvi koja istie iz leve komore odravajui dobar protok kroz srce, mozak i bubrege, a smanjenjem u manje kritinim mestima kao npr. u koi, vazokonstrikcija. Bubreg uestvuje u kompenzaciji retencijom natrijuma i vode. Insuficijencija levog srca Uzroci insuficijencije levog srca su najee : 1. 2. 3. 4. aortne mane npr. stenoza aorte kod arterijske hipertenzije kod bolesti miokarda kod bolesti koronarnih arterija

48

1. Kod insuficijencije levog srca postoji njegova nesposobnost da izbaci svu primljanu krv u sistemski krvotok to dovodi do povienja pritiska pa se pluana kapilarna mrea prepuni krvlju to daje i najraniji simptom insuficijencije levog srca dispnea, tj. oteano disanje. 2. Ortopnea - je takoe simptom insuficijencije levog srca, a nastaje pri leeem poloaju bolesnika jer se tako vea koliina krvi vraa u desno srce a samim tm je povean i priliv u plunu cirkulaciju to dovodi do prepunjenosti plunih krvnih sudova to se takoe manifestuje dispnejom u leaem poloaju bolesnika. 3. Kardijalna astma - je oblik dispneje koji nastaje ako je zastoj krvi u plunim krvnim sudovima vei to dovodi do intersticijalnog plunog edema zbog eksudacije i otoka sluznice 4. Paroksizmalna nona dispneja - ortopneja i kardijalna astma mogu da se jave u vidu kratkih napada poznatih kao paroksizmalna nona dispneja. 5. Akutni pluni edem - kada se pritisak u plunim kapilarima povea toliko da hidrostatski pritisak nadvlada onkotski pritisak dolazi do transudacije tenosti u intersticijalne prostore i u alveole plua, to dovodi do guenja, pacijent postaje cijanotian, obliven hladnim znojem, iskaljava veu koliinu tenog ruiastog ispljuvka to predstavlja akutni pluni edem. 6. Cheyne-Stokesovo disanje moe da bude ponekad uzrokovano insuficijencijom levog srca zbog usporenog toka krvi od srca ka mozgu, remeti se normalno snabdevanje respiratornog centra kiseonikom to dovodi do ovog tipa disanja. Insuficijencija desnog srca Uzroci insuficijencije desnog srca najee su posledica : 1. hroninih plunih bolesti (chr. bronhitis, astma, amfizem i dr.) 2. insuficijencije levog srca Hronine plune bolesti dovode vremenom do promena i redukcije plune vaskularne mree to dovodi do teeg protoka kroz ovakve krvne sudove do plune hipertenzije to dovodi do insuficijencije desnog srca. Insuficijencija desnog srca zbog plune hipertenzije dovodi do nagomilavanja krvi u sistemskom venskom krvotoku to dovodi do simptoma insuficijencije desnog srca : 1. kardiomegalija - uveanje srca 2. nabreklost vena na vratu 3. uveanje jetre - hepatomegalija zbog zastoja venske krvi u jetri, jetra se uveava 4. eludano crevni poremeaji - kao munina, povraanje, gubitak apetita zbog kongestije tj. prepunjenosti krvnih sudova eluca 5. testasti edemi na donjim ekstremitetima zbog veeg zadravanja soli i vode u organizmu, ne zna se kojim mehanizmom, a delom i zbog poveanog luenja aldosterona i antidiuretskog hormona 6. oligurija - mokrenje manjih koliina mokrae nego obino to je naroito izraeno preko dana, a nou postoji ee mokrenje veih koliina mokrae - nikturija. 7. ascites - transudacija tenosti u trbunu upljinu kod odmakle insuficijencije desnog srca 8. cijanoza centralnog tipa - javlja se zbog smanjenog protoka kroz plua i opte hipoksije to dovodi do poveanja redukovanog hemoglobina i cijanoze centralnog tipa, to moe da dovede i do somnolentnosti i zbunjenosti naroito u starijih ljudi.

49

Etiologija i patogeneza sinkope Insuficijencija perifernog krvotoka predstavlja sva ona stanja u kojima je smanjen protok krvi u organizmu ili samo u pojedinim organima. sinkopa - je jedan od vidova insuficijencije perifernog krvotoka, a manifestuje se iznenadnim i prolaznim gubitkom svesti kao posledica nedovoljnog protoka krvi u mozgu. 1. kardijalna sinkopa - nastaje kada srce ili krvni sudovi uzrokuju nagli pad udarnog volumena to dovodi do poremeaja krvotoka kroz mozak Ti uzroci od strane srca najee su : asistolija, ekstremna tahikardija i aortna atenoza. Kardijalna sinkopa : - nastaje naglo - nastaje i u sedeem i u leeem poloaju - bolesnik je bled, bez pulsa - ako traje due od 15 sekundi nastaju konvulzije - povratak svesti je nagao - ako se krvotok ne uspostavi, za 2-3 minuta nastaje smrt 2. vazomotorna sinkopa - je iznenadni nagli pad krvnog pritiska zbog smanjenja perifernog otpora tj. zbog vazodilatacije krvnih sudova, uz gubitak svesti Uzroci su najee : nagli pad pritiska zbog krvarenja, gubitak plazme u opekotinama, neki lekovi koji ire krvne sudove npr. nitrati i antihipertenzivni lekovi Vazomotorna sinkopa : - ea je od kardijalne - nikad ne nastaje naglo - uvek pre gubitka svesti postoji oseaj slabosti, znojenje, muka - obino se javlja u uspravnom poloaju - gubitak svesti je sporiji - puls je opipljiv a krvni pritisak nii nego normalno - oporavak protie postepeno 3. cerebralna sinkopa - je iznenadni i prolazni gubitak svesti koji nastaje zbog spazma arterija kod pada koncentracije CO2 u krvi zbog hiperventilacije to remeti cirkulaciju u mozgu i dovodi do gubitka svesti 4. anoksina sinkopa - najee nastaje kod uroenih sranih mana sa desno levim antom zbog nedovoljnog zasienja arterijske krvi kiseonikom, to takoe postoji i kod chr. respiratornih insuficijencija, gde je hipoksemija i hipoksija mozga glavni uzrok gubitka svesti i uz normalan protok krvi kroz mozak. Etiologija i kardiovaskularni poremeaji kod akutne reumatske groznice Akutna reumatska groznica (ARG) je akutna sistemska bolest infektivne prirode koju odlikuju : - poliarteritis - promene na zglobovima - karditis - chorea minor - neuroloki poremeaj - noduli subcutanei - supkutani vorii - erythema marginatum - promena na koi

50

Bolest se javlja posle 2 - 3 nedelje nakon preleane akutne infekcije gornjih disajnih puteva uzrokovano beta hemolitikim streptokokom grupe A, stvarajui pre svega promene na zaliscima srca. Ima karakter hroninog oboljenja sa recidivima i stalnim pogoranjima. Sam streptokok ne uzrokuje promene na srcu ve su ove promene posledica senzibilizacije organizma na antigen beta hemolitikog streptokoka grupe A koji je izazvao infekciju gornjih respiratornih puteva, na ovaj Ag (antigen) se stvaraju antitela koja zbog slinosti antigenske strukture beta hemolitikog streptokoka i elija sranih miinih vlakana reaguju sa elijama srca stvarajui komplekse antigen-antitela dovodei do slike reumatske groznice. Reumatski karditis oznaava zapaljenski proces endokarda, miokarda ili perikarda ili kombinaciju ovih promena. - Endokarditis dovodi pre svega do promena na mitralnim i aortnim zaliscima odnosno dovode do insuficijencije zalisaka ili do stenoze ua. - Akutni reumatski miokarditis moe da bude praen uveajem srca. Promene na valvulama nastaju zbog valvulitisa - zapaljenskih promena endotela valvula koje dovode do neravnina, zadebljanja a vremenom mogu da dovedu i do deformacija valvula zog skvravanja i srastanja po ivicama zaliska. Reumatski miokarditis moe da bude fokalni tj.lokalizovan na jednom mestu ili difuzni da zahvata sav miokard to moe da dovede do znakova srane insuficijencije, najee levog srca sa simptomima zastoja u pluima. - Perikarditis u toku ARG ukazuje na postojanje tekog pankarditisa, ponekad dolazi do stvaranja perikardnog izliva, promene na perikardu obino ne dovode do veih poremeaja srane funkcije. Hronina reumatska srana bolest - srane mane Jedan napad reumatske groznice ili manji broj njenih navrata najee neostavljaju trajna oteenja na srcu. Blaga zadebljanja valvularnog tkiva ili tetivnih hordi i manji perivaskulni oiljci u sranom miiu obino nisu praeni znaajnijim diskfunkcijama srca, sem to su podloni bakterijskoj infekciji. esto ponavljani reumatski karditisi dovode do promena naroito na valvulnom aparatu to dovodi do izmene dimanike srca i to se u prirodnom toku bolesti zavravaju sranom isuficijencijom. To su srane valvulne mane. Prema hemodinamskom efektu ove mane se dele u dve grupe. Prvu grupu ine one mane u kojima zbog skravanja i uvijanja ivica zalisaka, ili njihove destrukcije dolazi do nemogunosti potpunog zaklapaja u trenutku kada treba da su zatvoreni. One se nazivaju isuficijencije a njihov hemodinamski efekt je regurgitacija tj. vraanje krvi. U drugu grupu ubrajaju se one mane u kojima postoji meusobno srastanje zalisaka po komisurama to dovodi do suavanja otvora. Ovo su stenoze a kao posledica toga postoji nedovoljno pranjenje krvi zbog mehanike prepreke. Pomenute mane mogu da postoje izolovano ili se mogu kombinovati jedna sa drugom na jadnom ili na vie otvora. Najee mane koje nastaju kao posledica reumatske srane bolesti su : 5. mitralna stenoza 6. aortna stenoza 7. mitralna i aortna isuficijencija

51

Mitralna stenoza Mitralna stenoza je srana valvularna mana koja najee nastaje kao posledica reumatske groznice koja dovodi do skvavanja i srastanja zalisaka po komisurama (ivicama). Hemodinamski poremeaji zavise od stepena stenoze tj. suenja. Normalno je povrina ovog otvora 4 - 6 cm2. Ako je suenje otvora manje od 2,5 cm2 javljaju se simptomi bolesti, u poetku samo u naporu. Kada bude 1,5 cm2 minutni volumen moe da ostane normalan samo u mirovanju, a kada povrina bude manja od 1cm2 stenoza je kritina jer tada srednji pritisak u levoj pretkomori dovodi do povienja pritiska i u plunim venama i kapilarima to moe da dovede do edema plua. Prepreka zbog mitralne stenoze onemoguava pranjenje leve pretkomore u levu komoru, zbog toga dolazi do porasta pritiska u levoj pretkomori to do izvesnog stepena poboljava punjenje leve komore ali se ovaj povean pritisak prenosi i na plune krvne sudove pa se zbog kongestije javljaju znaci insuficijencije levog srca dispneja, ortopneja, kardijalna astma, akutni puni edem. Vremenom dolazi do zadebljanja endotela krvnih sudova plua to titi plua od edema ali ovo poveava otpor u arteriolama i dovodi do daljeg povienja pritiska u plunoj arteriji, to dovodi do optereenja desnog srca. Ovakva evolucija traje dugo, 20 - 30 godina. Osnovni hemodinamski nalaz kod mitralne insuficijencije je nalaz razlike u pritiscima izmeu leve pretkomore i leve komore tokom dijastole. Auskultatorno u sistoli komora dolazi do naglog zatvaranja mitralniih zalisaka to se uje kao naglaen prvi ton, a huan prolaz krvi iz leve pretkomore u levu komoru u dijastoli zbog stenoze daje dijastoni um koji podsea na dobovanje. Hemodinamski poremeaji u mitralnoj insuficijenciji Mitralna insuficijencija je poremeaj krvotoka u kome se krv u sistoli komora vraa iz leve komore u levu pretkomoru, zbog nedovoljnog zatvaranja mitralnih zalisaka. Mitralna insuficijencija nastaje zbog : 1. promena na mitralnim zaliscima najee kao posledica reumatske groznice, dolazi do destrukcije zalisaka tj. njihovog skvravanja, kalcifikacije i srastanja po komisurama tako da su u sistoli komora insuficijentni tj. ne zatvaraju se. 2. skraenja ili rupture tendinoznih hordi 3. nedovoljne funkcije papilarnih miia 4. proirenja anulus fibrosusa mitralne valvule kod dilatacije srca - to se zove relativna insuficijencija Hemodinamski : zbog nabrojanih uzroka ne dolazi do potpunog zatvatanja mitrealnih zalisaka pa za vreme sistole krv iz leve komore odlazi u aortu i vraa se kroz nezatvoreno ue mitralne valvule u levu pretkomoru. Kao posledica ovih hemodinamskih promena dolazi do optereenja poveanom zapreminom krvi i leve pretkomore i leve komore. Leva pretkomora je optereena jer u nju dospeva sem krvi iz plunog krvotoka i vraena (regurgitovana) krv iz leve komore za vreme sistole zbog insuficijencije valvule mitralis, a u dijastoli leva komora je takoe optereena volumenski zbog one koliine krvi koja se u sistoli komore vratila u levu pretkomoru. Kao posledica obe se upljine proire i hipertrofiu. Sve promene zavise od stepena insuficijencije tj. od zapremine regurgitovane krvi. Ako je ova zapremina krvi manja od 50 % udarnog volumena promene u hemodinamici su neznatne, dok u tekim insuficijencijama volumen regurgitovane krvi moe da bude veliki pa se minutni volumen izrazito smanji.

52

Najvaniji hemodinamski poremeaj je porast pritiska u levoj pretkomori za vreme sistole komora zbog regurgitovane krvi, ali on u dijastoli brzo opadne a to je razlog to se u mitralnoj insuficijenciji ne nalazi onaj stepen plune hipertenzije koji se nalazi u mitralnoj stenozi, tako da je edem plua redak. Jedino u akutno nastaloj rupturi horde tendinee ili rupturi papilarnog miia, naglo nastaje hemodinamski poremeaj pa nema kompenzatornih mehanizama - proirenja i hipertrofije leve pretkomore i komore pa se u ovim sluajevima naglo povea pritisak u levoj pretkomori to se prenosi na plune krvne sudove i brzo se razvije akutni pluni edem. Hemodinamski poremeaji u stenozi aortnog ua Stenoza aortnog ua podrazumeva suenje aortnog otvora koji spreava prolazak krvi iz leve komore u aortu. 1. Uroena aortna stenoza 2. Steena aortna stenoza - kao posledica reumatske groznice ili ateroskleroze Hemodinamski poremeaji zavise od stepena stenoze tj. suenja aortnog otvora. Najvaniji hemodinamski poremeaj u stenozi aortnog ua je povienje sistolnog pritiska u levoj komori zbog toga to je zbog stenoze tj. prepreke koju ova stenoza svtara potrebno da komora radi pod poveanim pritiskom da bi odrala normalan minutni volumen tj. zadovoljila potrebe perifernih organa. Kod stenoza umerenog i blagog stepena zbog povienja pritiska u levoj komori dugo se odrava normalan minutni volumen, bez znaajnije hipertrofije leve komore. Tek kada otvor aortnog ua bude manji od 1/4 normalnog dolazi do snane hipertrofije miokarda leve komore zbog poveanog rada. Drugi kompenzatorni mehanizam uz hipertrofiju miokarda je poveanje otpora u perifernim krvnim sudovima koji due vremena uspeva da odri dovoljan srednji pritisak u aorti, tj. uspeva da odri normalan krvni pritisak i pored niskog sistolnog pritiska u aorti. Hipertrofisani mii zbog aortne stenoze, ima zbog zadebljalih vlakana poveanu potrebu za kiseonikom, uz to je sistola leve komore produena, a dijastola zbog produene sistole skraena, (u dijastoli je najvee proticanje krvi kroz koronarne arterije), smanjen je minutni volumen zbog stenoze, manja koliina krvi dospeva u koronarne aretrije to moe da dovede do hipoksije miokarda i simptoma angine pektoris a u teim stepenima stenoza u aortu dospeva manji volumen krvi, pa manja koliina krvi dospeva i do mozga to moe da izazove sinkopu. Hemodinamski poremeaji u insuficijenciji semilunarnih zalisaka aorte Insuficijencija aortnih zalisaka je hemodinamski poremeaj nastao zbog nedovoljnog zatvaranja ovih zalisaka pri emu dolazi i do vraanja tj. regurgitacije krvi iz aorte u levu komoru u toku dijastole leve komore. Najei uzrok je : - posledica reumatske groznice - posledica sifilisnog aortitisa - posledica bakterijskog endokarditisa Nedovoljno zatvaranje zalisaka aorte izaziva regurgitaciju krvi iz aorte u levu komoru za vreme dijastole. Zapremina regurgitovane tj. vraene krvi iz aorte u levu komoru zavisi od stepena insuficijencije, vei otvor e propustiti veu koliinu krvi.

53

U aortnoj insuficijenciji leva komora prima normalnu koliinu krvi iz leve pretkomore, ali istovremeno prima i krv koja se regurgitovala iz aorte. Da bi se prilagodila ovom poveanom volumenu krvi u dijastoli, leva komora se proiri zbog koliine krvi koja se iz aorte vrati u levu komoru u sistoli, leva komora izbaci znatno veu koliinu krvi u aortu, dok se u dijastoli manji ili vei deo krvi vrati u levu komoru iz aorte. Znai da je totalni udarni volumen povean, dok efektivni udarni volumen (koliina krvi koja ostaje u perifernom krvotoku) zavisi od koliine regurgitovane krvi. Posle dueg vremena razvija se hipertrofija leve komore, dijastolni pritisak u njoj postaje sve vii, nastaje relativna mitralna insuficijencija zbog proirenja anulus fibrozusa valvule mitralis zbog proirenja leve komore i na kraju nastaje insuficijencija levog srca. Hemodinamski poremeaji u manama trikuspidalnog ua 1. Trikuspidna stenoza najee nastaje kao posledica reumatske groznice a ree kao kongenitalna anomalija. Suenje trikuspidnog otvora oteava prolaz krvi u desnu komoru, krv zastaje u desnoj komori i u velikim venama a pritisak u njima poraste. Najvaniji hemodinamski nalaz je razlika u dijastolnom pritisku izmeu desne predkomore i desne komore. Ta razlika je vea ukoliko je stenoza vea. 2. Trikuspidna insuficijencija se ee sree kao funkciska trikuspidna isuficijencija u svim oboljenjima koja dovode do znatnog proirenja desne komore, to se javlja kod odmakle faze isuficijencije levog srca, plune hipertenzije i slino. Moe da bude i organskog porekla, najee je reumatskog porekla a retko uroena mana. Uz optereenje desne komore i pretkomore zapreminom regurgitovane krvi za vreme dijastole desna komora najee trpi i optereenje pritiskom uzrokovano osnovnim poremeajem npr. plunom hipertenzijom. Pulsni talas u sistoli nastao regurgitacijom krvi prenosi se u velike vene i izaziva karakteristine pulsacije vena tako da lie na arterijske pulsacije, to se naziva pozitivan venski puls. On se moe razlikovati od arterijskog pulsa jer se mnogo sporije die i sputa, te se istovremenom palpacijom leve karotidne arterije i posmatranjem pulsnog talasa desne jugularne vene ove dve pulsacije mogu jednostavno raspoznati. Nomotropni poremeaji sranog ritma Poremeaji sranog ritma mogu da nastanu na dva naina pa rezlikujemo dva tipa aritmije : 1. aritmije nastale zbog poremeaja u stvaranju nadraaja 2. aritmije zbog nenormalnog sprovoenja nadraaja Nomotropni poremeani sranog ritma nastaju zbog poremeaja stvaranja nadraaja u sinusnom voru. Nomotropni poremeaji ritma su : 1. sinusna tahikardija 2. sinusna bradikardija 3. sinusna aritmija Sinusna tahikardija - o njoj se govori kada frekvenca sranog rada bude preko 100/min. u odraslih - najei uzroci su emocije, fiziki napor, febrilnost, hipoksija, hipotenzija i hipertireoza - stimulacija simpatikusa ili blokada parasimpatikusa mogu da izazovu ovu vrstu poremeaja

54

Kod pada krvnog pritiska zbog smanjenog minutnog volumena smanjuje se tonus vagusa to dovodi do predominacije simpatikusa i tahikardije. Poviena temperatura i hipertireoza deluju direktno na sinusni vor izazivajui tahikardiju. Na EKG-u se sinusna tahikardija lako raspoznaje pravilnim QRS kompleksima vee frekvence od 100/min. i normalnim P talasima koji prethode QRS kompleksima. Sinusna bradikardija - postoji kada je frekvenca sranog rada u odraslih manja od 60/min. - javlja se kod hipotireoze, naglog povienja krvnog pritiska, povienog intrakranijumskog pritiska npr. kod meningitsa, tumora mozga i dr. Normalni EKG nalaz samo sa sporijom frekvencom od 60/min. je dokaz sinusne bradikardije. Sinusna (respiratorna) aritmija - periodino poveanje frekvencije srca u inspirijumu i opadanje u ekspirijumu - via se kod dece zdrave i kod mlaih osoba - na EKG-u se moe prepoznati po naizmeninom poveanju i smanjenju srane frekvencije Heterotropne prevremene kontrakcije - patogeneza i hemodinamski poremeaji Meu heterotropnim poremeajima stvaranja nadraaja najee se radi o prevremenim sistolama ili ekstrasistolama. Supraventrikulske prevremene sistole nastaju ili u vlaknima predkomora ili u atrioventrikulskom voru. Prvi, atrijalni tip ima nenormalne P talase, proirene i negativne a QRS kompleksi su normalni. Ventrikulske prevremene sistole mogu imati fokus iznad ili ispod mesta ravanja Hisovog snopa. U prvom sluaju prevremena sistola ne menja mnogo izgled QRS kompleksa ve jedino nedostaje talas P, meutim veina prevremenih komorskih sistola potie iz mesta ispod ravita Hisovog snopa, gde aktivacija druge komore kasni jer se obavlja obilazinim putem pa se javljeju promene QRS kompleksa. Uzroci prevremenih sistola mogu biti izvesne bolesti srca kao to su infarkt, miokarditis, angina pektoris, ali se mogu javiti i kod zamora, traume mozga i zloupotrebom nikotina. Prevremene sisotle mogu postojati pojedinano ili u grupama. Ako uvek polaze iz istog fokusa nazivaju se monotone a ako su iz vie fokusa nazivaju se politopne. Hemodinamski efekt prevremene sistole ogleda se u nepotpunom punjenju komora to dovodi do smanjenja udarnog volumena. Heterotopne tahikardije - patogeneza i hemodinamski poremeaji Heterotopne tahikardije nastaju kada prevremene sistole brzo i pravilno slede jadna za drugom i nazivaju se paroksizmne tahikardije. Frekvencija sranog rada je pravilna i veoma brza, od 160 - 240 i vie u minutu a napad moe da traje od nekoliko sekundi do vie nedelja. Ove tahikardije mogu da budu supraventrikulske i ventrikulske. U prvima i predkomore i komore rade isto veoma brzom frekvencijom dok u drugima brzom frekvencijom rade samo komore a predkomore su i dalje u sinusnom ritmu. Supraventrikulska paroksizmna tahikardija objanjava se mehanizmom ''ponovnog ulaska'', veoma je stabilna, meutim snana stimulacija vagusa moe da prekine napad.

55

Komorska paroksizmalna tahikardija je mnogo rea i prognozno nepovoljnija jer je obino udruena sa teim oboljenjima srca kao to su infarkt, hipertenzije ili aortne mane. Nezavisno od komorske tahikardije aktivacija pretkomora se i dalje nastavlja iz ---------------- dok su QRS kompleksi proireni i izmenjenog oblika. Hemodinamski poremeaji u heterotopnim tahikardijama zavise od frekvencije i stanja sranog miia. Ako je ve ranije srani mii bio oteen heterotropne tahikardije mogu brzo dovesti do srane isuficijencije. Veoma brzim tahikardijama zbog znatnog smanjenja udarnog i minutnog volumena smanjuje se koronarni protok i javljaju simptomi angine pektoris. Etiologija i patogeneza koronarne insuficijencije Koronarna insuficijencija je pojam koji podrazumeva smetnje u koronarnom krvotoku. Koronarna insuficijencija nastaje kada potrebe sranog miia za krvlju prevaziu mogunosti koronarnih arterija tj. kada vlada nesrazmera izmeu ponude hranljivih materija i kiseonika u srcu i poveane potranje srca za njima. Takva situacija nastaje najee kod : 1. oboljenja samih krvnih sudova (ateroskleroza) 2. vankoronarni uzroci : oka teke anemije srane insuficijencije poremeaja sranog ritma srane mane Mehanizam nastanka koronarne insuficijencije kod vankoronarnih uzroka su kod oka smanjenje zapremine krvi i smanjen protok krvi kroz koronarne krvne sudove, a kod tekih anemija snabdevanje krvlju koronarnih arterija je dobro ali je nedovoljna koliina kiseonika zbog smanjene saturacije hemoglobina. Kod poremeaja sranog ritma naroito kod tahikardija, skraena je faza dijastole kada koronarnim krvnim sudovima jedino protie krv pa je zbog toga nedovoljno snabdevanje miokarda kiseonikom, dajui simptome koronarne insuficijencije. Najvaniji uzrok koronarne insuficijencije je ateroskleroza koronarnih arterija, koja se javlja u starijem dobu a ubrzavaju njen nastanak eerna bolest, hipertenzija, gojaznost i puenje. Bol je najei i najvaniji simptom koronarne insuficijencije koji nastaje zbog ishemije tj. zbog anemije miokarda. Po jednima je uzrok bola nedostatak kiseonika, a po drugima je uzrok visoka koncentracija kiselih produkata (mlena kiselina) koji nastaju pri radu miokarda. Uz navedene inioce i vazokonstrikcija krvnih sudova srca ima odreeni znaaj. Ishemija miokarda moe da dovede do smanjenja kontraktilnosti miokarda, to dovodi do smanjenja minutnog i udarnog volumena, smatra se da nastaje zbog smanjanja pH u miocitima. Angina pektoris i intermedijarni koronarni sindrom - patogeneza i posledice Koronarna insuficijencija podrazumeva smetnje u koronarnom krvotoku a manifestuje se kao: 1. Angina pektoris 2. Akutni infarkt miokarda

56

Angina pektoris - je oblik koronarne insuficijencije koji se manifestuje bolovima u grudnom kou, a izazvani su prolaznim ishemijama sranog miia ali bez znakova nekroze. Angina pektoris moe da se ispolji kao : 1. stabilna hronina angina 2. nestabilna angina pektoris 3. Princmetalova angina pektoris Stabilna angina pektoris - predstavlja bolove iza grudne kosti koji mogu da se ire du leve ruke sve do malog prsta a neto ree se moe iriti i u desnu ruku, donju vilicu i epigastrijum. Bol kod angine pektoris traje 2 - 5 minuta ree due od 15 minuta. Po kvalitetu bol je u nekih bolesnika blag, a u drugih je nepodnoljiv. Obino je dui i jai bol odraz teeg oteenja. Bol kod stabilne angine pektoris nastaje kod poveanih metabolikih potreba miokarda npr. nastaje u fizikom naporu, nakon uzbuenja, nakon izlaganja hladnoi ili posle obilnijeg obroka. Zbog kratkog trajanja ne dolazi do znaajnijih hemodinamskih poremeaja. Kada su napadi angine pektoris uestaliji i kada ponu due da traju znak su da koronarna bolest napreduje i da moe da pree u tee klinike oblike, nestabilnu anginu pektoris ili infarkt miokarda. Nestabilna angina pektoris - ranije je nazivana preinfarktno stanje Koronarni krvotok nije u stanju da zadovolji metabolike potrebe miokarda ni u mirovanju ali je jo dovoljan da sprei nekrozu miokarda. Nestabilna angina moe da nastane naglo kao novonastala pektoralna angina, moe da nastane zbog pogoranja ranije postojee stabilne angine pektoris kada napadi bolova postaju uestaliji, dui i javljaju se i u mirovanju. Ponekad nema paralelizma izmeu klinike slike i evolucije anatomskih promena. Princmetalova angina pektoris - bol kod ovog oblika angine pektoris se razlikuje od prethodnih po tome to nije posledica poveanog rada miokarda ve se obino javlja u mirovanju pa i u toku sna. Nastaje zbog spazma koronarnih arterija sa transmuralnom ishemijom to se manifestuje elevacijom tj. podizanjem S-T segmenta na EKG-u, dok kod drugih oblika angine pektoris dolazi do depresije S-T segmenta. Infarkt miokarda - hemodinamski poremeaji, opte i biohemijske promene Koronarna insuficijencija podrazumeva smetnje u koronarnom krvotoku a manifestuje se kao: 1. Angina pektoris 2. Infarkt miokarda Infarkt miokarda predstvlja ogranienu ishemijsku nekrozu miokarda koja je uzrokovana naglim prekidom koronarne cirkulacije u ogranienom delu srca. Najee je prekid u delu koronarne cirkulacije uzrokovan trombom i to na onim mestima koja su od ranije patoloki izmenjena. Sem stvaranja tromba u koronarnim arterijama infarkt miokarda moe da nastane i kao posledica embolije koronarnih arterija, a do infarkta moe da doe i u potpuno zdravim koronarnim arterijama iako retko npr. kod aortne stenoze ili stenoze mitralne valvule zbog malog udarnog i minutnog volumena tj. zbog nesrazmere izmeu koronarnog protoka i poveane potrebe miokarda za kiseonikom kod hipertrofinog miokarda.

57

Metaboliki poremeaji u zoni nekroze remete normalno sprovoenje nadraaja zbog toga moe da doe do aritmija. Zbog ishemije oteenog dela miokarda snaga kontrakcije slabi to moe da dovede do kardiogenog oka, a poto je infarkt ei u levoj komori obino se zastoj ispoljava u pluima pa moe iznenada da nastane edem plua. Simptomi infarkta su : iznenadni, jak bol iza grudne kosti, moe da traje satima pa i danima uz vrlo esto znake oka, malaksalosti, bledilo, znojanje i uznemirenost. Krvni pritisak moe u poetku da bude povien a zatim postepeno pada. Nekroza miokarda dovodi i do optih reakcija organizma, povienja telesne temperature i laboratorijskih promena - dolazi do : poveanja broja leukocita ubrzanja sedimentacije postoji umerena hiperglikemija poveanje koncentracije fibrinogena poveanje koncentracija enzima : kreatin - fosfokinaze AST i ALT (transaminaza) laktat dehidrogenaze Hemodinamski kod infarkta miokarda zbog insuficijencije najee leve komore (najee je ona zahvaena infarktom) smanjuje se udarni i minutni volumen, moe da doe do pada krvnog pritiska i rezvoja oka. Komplikacije infarkta miokarda mogu da budu : 1. ruptura sranog miia 2. ruptura papilarnog miia to stvara akutnu mitralnu insuficijenciju 3. stvaranje tromba na zidu leve komore koji moe da otkidanjem njegovih delova bude uzrok embolijama u perifernim organima 4. aneurizma srca i dr. Hemodinamski poremeaji u bolestima perikarda Perikard ima svoju visceralnu seroznu opnu i svoju parijatalnu fibroznu opnu koje su meusobno razdvojene malom koliinom tenosti. Perikard smanjuje trenje srca sa okolinom i spreava prenoenje infekcije sa plua ili pleuralne upljine. Nedostatak perikarda uroen ili posle hirurke intervencije obino ne dovodi do poremeaja. Hemodinamski poremeaji u akutnom eksudativnom i hroninom konstriktivnom perikarditisu su posledica oteanog dijastolnog punjenja, zbog oteanog utoka krvi u srce i zbog nemogunosti dovojnog irenja srca u dijastoli. Tamponadu srca moe da izazove i mala koliina perikardnog izliva ako nastane naglo, a ako nastane postepeno srce se prilagoava tako da je potrebno i preko 1000 ml tenosti da bi dolo do tamponade. Smrt kod tamponade nastaje kada intraperikardni pritisak pree 1,7 kPa. Tamponada srca je stanje kod koga je zbog perikardnog izliva onemoguena dijastola komora, a prisutna krv u perikardu uz to vri kompresiju na pretkomore koje su tanjeg zida i na v. cavu superior inferior onemoguujui punjenje srca to dovodi do pada krvnog pritiska, oka pa i smrti, uz istovremeno postojanje venske hipertenzije zbog tamponade. Kod konstriktivnog perikarditisa najtipiniji nalaz je perikardno trenje a nastaje pokretanjem srca i trenjem parijetalnog i visceralnog perikarda ije su povrine neravne zbog fibrinskih naslaga. Perikardno trenje moe da se izgubi pojavom perikardnog izliva, a kada pone resorpcija izliva trenje moe ponovo da se pojavi.

58

Tamponada perikarda se moe razviti i kod rupture aneruizme aorte ili aneurizme srca, povrede grudnog koa i dr. Svi uzroci tamponade perikarda tj. srca dovode do povienja intraperikardnog pritiska na visinu koja ometa dijastolno punjenje komora krvlju. Kod konstriktivnog perikarditisa zbog konstrikcije srca oteana je dijastolna relaksacije i manja je sistolna kontrakcija komora to se manifestuje porastom intraperikardnog pritiska. Konstriktivni perikarditis najee nastaje kao posledica iradijacije, tuberkuloze ili je neoplastike prirode ili je nepoznatog uzroka. Opta patofiziologija krvnog pritiska Arterijska hipertenzija je stanje trajno povienog sistolnog pritiska iznad 160 mm Hg (21 kPa) ili i dijastolnog iznad 95 mm Hg (12,6 kPa). Kolebanje arterijskog pritiska izmeu ove vrednosti i normalnog krvnog pritiska naziva se graninom ili labilnom hipertenzijom. Niske vrednosti krvnog pritiska su naroito zabeleene za vreme sna i to je tzv. bazni pritisak. Tokom dana postoje i normalne varijacije krvnog pritiska a vezane su za stanje fizike i psihike aktivnosti, uzimanje kafe, lekova, duvana. Pri promeni poloaja tela iz leeeg u stojei kod nekih ljudi dolazi do blagog pada krvnog pritiska 1,3 - 2,0 kPa, za sistolni pritisak, a dijastolni se neznatno povisi. Sistemski arterijski pritisak se odrava na odgovarajuim vrednostima sadejstvom mnogih mehanizama, iju sutinu predstavlja odravanje proporcionalnog odnosa izmeu minutnog volumena srca i ukupnog perifernog otpora. Arterijski pritisak = minutni volumen x ukupni periferni otpor Ova vrednost predstavlja silu kojom krv deluje na jedinicu povrine krvnog suda. Efektivni pritisak koji potiskuje krv kroz cirkulaciju i osigurava zadovoljavajui protok kroz tkiva je srednji arterijski pritisak. Mehanizami za brzu regulaciju krvnog pritiska su : 1. nervna kontrola 2. humorska kontrola Mehanizmi za dugotrajnu regulaciju krvnog pritiska su : 1. mehanizam za kontrolu pritiska bubrezima 2. mehanizam za kontrolu pritiska promenom volumena tenosti Regulisanje krvnog pritiska nervnim mahanizmom - Baroreceptori su nervni zavreci na ravama karotidnih arterija, u luku aorte, i jo nekim krvnim sudovima gornjeg dela tela koji reaguju na rastezanje zida pri povienju krvnog pritiska, ovi impulsi dolaze do modanog stabla koji vri inhibitornu aktivnost na simpatiki vazomotorni centar, poveavajui aktivnost vagusa, dolazi do vazodilatacije, pada krvnog pritiska, draenje Baroreceprora se smanjuje. Kod pada krvnog pritiska mehanizam je obrnut. Humorska kontrola - se odvija preko mehanizma renin-angiotenzin-aldoster. Mehanizam za dugotrajnu kontrolu krvnog pritiska : Kod povienog krvnog pritiska bubrezi zbog povienog perfuzijskog pritiska, izluuju veu koliinu tenosti i elektrolita to smanjuje volumen plazme. Usled toga se smanje venski priliv srcu, minutni volumen i indirektno ukupni periferni otpor. I obrnuto, zadravanje tenosti poveava venski priliv u srce, poveava protok kroz sva tkiva i poviava ukupni periferni otpor.

59

U sloenom sistemu koji odrava normalne vrednosti arterijskog krvnog pritiska, oteenja mnogih organa u tom sistemu predstavlja pokreta za nastanak hipertenzije. Uzroke hipertenzije treba traiti u : 1. oboljenjima bubrega 2. metaboliki poremeaji 3. hormonski poremeaji 4. oboljenja nervnog sistema 5. oboljenja kardiovaskularnog sistema 6. jatrogena oteenja i dr. Esencijalna arterijska hipertenzija - etiopatogeneza i posledice O sutini esencijalne hipertenzije u kojoj uestvuju brojni faktori malo se zna. Znaajna uloga se pridaje genskim iniocima, na ta ukazuju podaci o porodicama sa uestalom arterijskom hipertenzijom. Veliki znaaj se pridaje primarnoj retenciji soli i vode nastaloj zbog poviene bubrene vaskularne rezistencije u poetku reverzibilne a kasnije praene strukturnim promenama. Hipertenzivni bubreg ima karakteristiku da se ubrzanom natriurezom oslobaa poveanog volumena plazme znatno pre nego normalan bubreg, a pri snienju pritiska odgovara retencijom natrijuma i vode to dovodi do poveanja pritiska. Prekomerno unoenje natrijuma je odluujue za hipertenziju, mada sam mehanizam njenog nastanka nije poznat. Izostavljanje soli i upotreba salidiuretika dovodi do snienja krvnog pritiska. Glatke miine elije krvnih sudova koje su bogatije natrijumom sadre i vie kalcijuma koji pojaava kontrakciju i tenziju krvnog suda. Uz napred navedene inioce smatra se da i postojanje natriureznog hormona ima uligu u nastanku hipertenzije, koji se pojaano lui kod pojaane retencije natrijuma, a deluje tako to inhibie funkciju natrijum-kalijumove pumpe, ime se remete normalni gradijenti elektrolita u i izvan elije zbog ega se poveava koncentracija natrijuma intracelularno, to je praeno istovremenim poveanjem i koncentracije kalcijuma u eliji, a to poveava tonus i reaktivnost glatkih miia krvnih sudova, dovodei do vazokonstrikcije, poveanja perifernog vaskularnog otpora i nastanka arterijske hipertenzije. Poveanje aktivnosti renina je odgovorno za nastanak renovaskularne hipertenzije. Poveano luenje renina sem kod smanjenog bubrenog perfuzijskog pritiska postoji i kod stresa, u naporu kod oteenja jukstaglomerularnog aparata kod glomerulonefritisa smatre se da sistem renin-angiotenzin-aldosteron ima znaaj za nastanak arterijske hipertenzije. Gojaznost, poveano uzimanje alkohola i duvana doprinose nastanku hipertenzije. Nikotin iz duvana deluje hipertenzivno jer dovodi do oslobaanja noradrenalina iz adrenergijskih nerava, a noradrenalin deluje vazokonstriktorno ime poveava periferni vaskularni otpor i vodi ka hipertenziji. Sekundarne arterijske hipertenzije - etiopatogeneza i posledice Arterijska hipertenzija je stanje trajno povienog sistolnog i/ili dijastolnog pritiska. Prema kriterijumima SZO vrednosti krvnog pritiska iznad 160 mm Hg za sistolni (21 kPa) i 95 mm Hg (12,6 kPa) za dijastolni smatraju se arterijskom hipertenzijom. Hipertenzije poznatog uzroka nazivaju se sekundarne arterijske hipertenzije, ree su od primarnih, i ine od 6-10 %.

60

Oboljenja bubrega - parenhimska i vaskularna mogu da dovedu do hipertenzije po dva mehanizma: zbog poremeaja ekskretorne funkcije bubrega i poveanja volumena plazme pokretanjem mehanizma renin-angiotenzin-aldosteron i time poveanja periferne rezistencije Poveanje volumena plazme je glavni inilac za nastanak hipertenzije u sluaju bubrene insuficijencije, ali povienih vrednosti renina. U sluajevima kada postoji hipertenzija kod normalnog volumena plazme i kod normalnih vrednosti renina, uzronik moe da bude enzim tonin, koji se stvara u bubregu i u submaksilarnim lezdama koji aktivie angiotenzin II koji dovodi do vazokonstrikcije krvnih sudova, povienja vaskularnog otpora i hipertenzije. Kod dijabetesne nefropatije hipertenziju uzrokuje interkapilarna glomeruloskleroza praena bubrenom insuficijencijom i hipervolemijom, uz strukturne promene u perifernim krvnim sudovima (aterosklerotske) to je tipino za dijabetes. Renovaskularni oblik hipertenzije moe da nastane zbog : uroene anomalije bubrene arterije zbog steenog aterosklerotskog suenja Oba oblika dovode do ishemije bubrega koja dovodi do poveane sekrecije renina to predstavlja osnovni mehanizam hipertenzije. Mehanizam delovanja renina : U sluaju pada perfuzije bubrega, elije jukstaglomerularnog aparata bubrega oslobaaju enzim renin koji deluje na protein plazme angiotenzinogen koji prelazi u aktivni oblik angiotenzin I, a od njega pod dejstvom konvertaze angiotenzina nastaje angiotenzin II koji je jedan od najsnanijih vazokonstriktora dovodei do vazokonstrikcije. Sem izazivanja vazokonstrikcije angiotenzin II stimulie koru nadbubrene lezde na luenje aldosterona, koji dovodi do retencije natrijuma i vode i tako dolazi do poveanja volumena plazme. Ceo ovaj sistem dovodi do povienja sistemskog arterijskog pritiska ime se poveava perfuzija bubrega, zbog ega dolazi do smanjenog luenja renina. Oboljenja nadbubrene lezde Kod hiperplazije ili tumora kore nadbubrga dolazi do pojaanog luenja aldosterona, to dovodi do retencije soli i vode i simptoma arterijske hipertenzije (Primarni aldosteronizam, Connova bolest), kao posledica hipervolemije. Kod Syndroma Cusning pored poveane sekrecije kortizola, esto se takoe lui i vea koliina aldosterona to dovodo do hipertenzije. Tumori povrede ili zapaljenja mozga mogu da dovedu do aretrijske hipertenzije, zbog poremeene funkcije centra za regulaciju krvnog pritiska u produenoj modini. Hipertenzija kod feohromocitoma - tj. tumora sri nadbubrene lezde koja produkuje poveane koliine adrenalina i noradrenalina. Noradrenalin dovodi do vazokonstrikcije prvenstveno, dok adrenalin vie poveava frekvenciju i minutni volumen srca. Arterijska hipertenzija kao posledica aterosklerotskih promena na aorti i ostalim velikim arterijama koje dovode do smanjenja elastinosti krvnih sudova. 61

Hipertenzija u trudnoi - poveano stvaranje aldosterona, estrogena i kortizola dovodi do poveanja volumena, pa je hipervolemija zaajna hemodinamska odlika. Pluna hipertenzija : etiopatogeneza, podela i hemodinamski poremeaji Pritisak u a.pulmonalis je znatno nii od pritiska u velikom arterijskom krvotoku i iznosi 3,3/1,3 iako kroz plunu vaskularnu mreu ija je zapremina 6-7 puta manja od zapremine vaskularne mree velikog krvotoka protie ista koliina krvi u minutu kao kroz vaskularnu mreu velikog krvotoka, zahvaljujui velikoj rastegljivosti i specifinoj grai plune vaskularne mree. Plunom hipertenzijom se smatra pritisak u a.pulmonalis preko 4/2 kPa. Vrste plune hipertenzija : 1. Pasivna pluna hipertenzija - nastaje kada postoje smetnje u oticanju krvi iz plua npr. kod : mehanikih prepreka koje oteavaju normalno proticanje krvi kroz levo srce npr. mitralna stenoza, konstriktivni perikarditis i dr. oboljenja koja izazivaju slabost miokarda npr. kardiomiopatija, ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija i dr. 2. Hiperkinetska pluna hipertenzija - nastaje kada se znatno povea koliina krvi koja stalno protie kroz plua, to se javlja recimo kod sranih mana sa levo desnim antom gde jedan deo volumena krvi krui samo kroz plua izbegavi zbog anta cirkulaciju kroz veliki krvotok. 3. Opstruktivna pluna hipertenzija - nastaje kada se otpor protoka krvi povea u arterijskom delu plua vaskularne mree. Uzroci poveanja otpora u plunoj vaskularnoj mrei su : kada su arterije suene zbog vazokonstrikcije kada su suene zbog patohistolokih promena na arterijskom delu plune vaskularne mree u vidu zadebljanja intime i hipertrofije medije krvnih sudova to je uzrok da krvni sudovo postanu rigidni i da im se suzi lumen. Naeno je da je hipoksija glavni uzrok plune vazokonstrikcije kao uzronika poveanog otpora toku krvi kroz grane a.pulmonalis. Male plune arterije i arteriole su glavno mesto vazokonstrikcije kao posledica hipoksije koja nastaje zbog hipoventilacije alveola bilo kog uzroka. Opstruktivna pluna hipertenzija moe da nastane i kao posledica raznih oboljenja plua, npr. chr.bronhitis, emfizem plua i dr. Patofiziologija plune hipertenzije : Poveana koliina krvi u pluima ini da se poveava rigidnost (vrstoa) plua i da opada njihova rastegljivost pa je zbog toga potreban vei rad disajne muskulature za normalno disanje to izaziva dispneju. Poremeaj cirkulacije naroito dolazi do izraaja u naporu kada nastaje potreba za poveanim minutnim volumenom a kada se zbog poveanog otpora u plunoj vaskularnoj mrei smanji mogunost poveavanja minutnog volumena. Zbog savladavanja poveanog otpora koji postoji u plunoj vaskularnoj mrei, desna komora srca hipertrofie, dilatira i na kraju dolazi do njene insuficijencije.

62

Lokalni poremeaji perifernog krvotoka Pored srane insuficijencije najei uzrok nedovoljnog snabdevanja tkiva krvlju su oboljenja perifernih arterija i vena. Protok krvi kroz organ zavisi od njegovih trenutnih potreba, a regulacija toga protoka je pod kontrolom vazomotornog centra i lokalnih mehanizama. U normalnom stanju vazomotorni centar odrava arteriole u stanju delimine vazokonstrikcije, ako je aktivnost vazomotornog centra povaana dolazi do vazokonstrikcije a ako je njegova aktivnost smanjena dolazi do vazodilatacije. Lokalni mehanizmi regulacije protoka krvi rezultat su stvaranja metabolita koji deluju direktno na arteriole pa se one ire. Poremeaji arterijskog krvotoka : 1. funkcijski poremeaji 2. organski poremeaji Funkcijski poremeaji : 1. Raynaud (Rejov) fenomen koji moe da bude : a. primaran (idiopatski) b. sekundarni (kod kolagenoza) Rejnov fenomen se manifestuje u poetku zbog vazokonstrikcije bledilom prstiju ruku i nogu, koje zbog sporijeg proticanja krvi zameni cijanoza. Vazospazam krvnih sudova javlja se u napadima a prestaje spontano ili zagrevanjem. U odmaklom stadijumu bolesti ostavlja trofike promene na koi prstiju. Organske bolesti arterija - 95 % su aterosklerotskog porekla Postoji suenje lumena arterija sve do njihove potpune okluzije to uzrokuje ishemiju odgovarajueg tkiva a stepen ishemije zavisi od razvijenosti kolateralnog krvotoka. Ako ishemija due traje uz nedovoljnu kolateralnu cirkulaciju doi e do nekroze (gangrene). To je tok hroninog okluzivnog oboljenja arterija ekstremiteta. Akutna okluzija arterija koju moe da uzrokuje embolija ili tromboza prekid krvotoka nastaje naglo pa nema vremena da se razvija kolateralna cirkulacija, ak i ono malo kolaterala koje postoje kod refleksnog spazma proksimalno i distalno od mesta okluzije ne obavljaju svoju funkciju pa se nekroza razvija brzo. Najkarakteristiniji simptom bolesnika sa hroninim okluzivnim oboljenjem je bol koji nastaje zbog nakupljanja metabolita distalno od okluzije jer insuficijentan krvotok nije u stanju da ukloni metabolite koji se lokalno stvaraju naroito pri aktivnosti jer drae nervne zavretke. Pri radu bol je izraeniji jer se stvara vie produkata metabolizma, to se na donjim ekstremitetima manifestuje npr. posle hodanja to se zove claudicatio intermitens (povremeno epanje), a bol nestaje u mirovanju. Ako se bol javlja i u mirovanju npr. u snu znai da bolest napreduje i da je zbog ishemije nerava dolo do ishemike neuropatije. Uz bol simptomi poremeaja cirkulacije u arterijama su bledilo i cijanoza koe i odsustvo pulsa na perifernim arterijama. Poremeaji u perifernom venskom krvotoku najee su uzrokovani trombozom vena, a kako su kolaterale u venskom krvotoku dobro razvijene ovo e da se manifestuje samo ako su zahvaeni veliki venski sudovi npr. v.femoralis. U poetku postoji samo otok (edem) ekstremiteta sa cijanozom i proirenim kolateralama na povrini, a kada se intravaskularna zapremina znatnije povisi nastaju bledi testasti edemi jae izraeni.

63

Kvantitativni poremeaji disanja Tahipneja - ubrzano disanje, moe da se javi kod zdravih osoba kao kompenzatorni mehanizam u naporu ili uzbuenju. Javlja se kod poveane telesne temperature. Moe da se javi kod oboljenja disajnih puteva i plua. Bradipneja - usporeno disanje, najee se javlja kod poremeene funkcije respiratornog centra Cheyn - Stokesovo disanje se odlikuje smenjivanjem faze apneje sa fazom postepenog ali sve jaeg i dubljeg disanja koje se zatim postepeno smanjuje i prelazi u apneju, da bi se ciklus dalje ponavljao. Sree se kod bolesnika sa aterosklerozom, kod arterijske hipertenzije, kod nekih intoksikacija i kod tumora mozga. Biotovo disanje - odlikuje se pojavom dve, tri ili etiri respiracije razliite dubine koje se ponavljaju posle odreenog intervala vremena. Javlja se kod povienog intrakranijalnog pritiska i kod tumora mozga i oteenja mozga druge prirode. Kusmaulovo disanje - karakterie se dubokim intenzivnim respirecijama, disanje je zbog toga jako ujno. Javlja se kod dijabetine ketoacidoze. Javlja se kod uremijskih stanja usled nagomilavanja organskih i neorganskih kiselina koje se ne eliminiu putem bubrega. Kusmaulovim disanjem organizam pokuava da hiperventilacijom izlui ugljendioksid i time bar malo kompenzuje pH krvi. Kvalitativni poremeaji disanja - dispnea i ortopnea Dispneja je oseaj nedostatka vazduha ili oteanog disanja tj. guenja. Dispneja moe da bude : 1. primarno plunog porekla 2. primarno sranog porekla Dispneja plunog porekla - najee se sree, i to kod bolesnika sa obstruktivnom boleu plua kao to je chr. obstruktivni bronhitis, astma prenijalna i emfizem plua. Usled edema sluznice bronha, hipersekrecije bronha i spazma bronha povean je otpor strujanju vazduha kroz disajne puteve to zahteva za njegovo savladavanje vie energije tj. vei disajni rad, to se manifestuje kao dispneja. Kod difuznih fibroza plua, plua postaju tvrda i nerastegljiva te je za irenje plua tj. inspirijum potreban vei disajni rad. Dispneja sranog porekla - nastaje kod insuficijencije levog srca pri emu nastaje zastoj u plunom krvotoku, manje je rastegljivo i za ventilaciju je potreban vei disajni rad.

64

Ortopneja - predstavlja oblik dispneje koji nastaje zbog insuficijencije levog srca. Kliniki se manifestuje polusedeim ili sedeim poloajem da bi ublaio dispneju koja se javlja u leeem poloaju, zbog toga to kod insuficijencije levog srca u horizontalnom poloaju bolesnika postoji povean venski priliv u desno srce iz trbune duplje i donjih ekstremiteta, pa se u plua ulivaju vee koliine krvi, a levo srce zbog insuficijencije ne moe da ispumpa svu ovu koliinu, postoji zastoj u pluima, manja je rastegljivost plunog tkiva prepunjenog krvlju to zateva vei disajni rad nego normalno pa se javlja dispneja. U polusedeem ili sedeem poloaju priliv venske krvi u desno srce je manji pa je pluna kongestija tj. pluna staza manja to se manifestuje time da bolesnik lake die. Kaalj, iskaljavanje, respiratorni bol i respiratorno krvarenje Kaalj (tussis) - je refleksna radnja u mehanizmu ienja disajnog stabla. Sastoji se iz dubokog inspirijuma, potpunog zatvaranja glotisa adukcijom glasnica sa snanom kontrakcijom svih ekspiratornih miia posebno trbune prese te se naglo podie pritisak u disajnim putevima. Naglo razmicanje glasnica omoguuje da vazduni stub eksplozivno krene kroz velike disajne puteve nosei pred sobom nagomilanu sluz, brzinom veom od 200 km/h. Refleksnu dra za kaalj sa sluznice bronha, traheje i larinksa ine sluz, estice praine ili zapaljeneske promene. Ree impulsi dolaze sa pleure. Iskaljavanje - ekspektoracija - je izbacivanje sluzi ili gnoja kroz usta u spoljanju sredinu ili se taj sadraj proguta i za takava kaalj sa iskaljavanjem se kae da je produktivan tj. vlaan. Kaalj bez iskaljavanja je naproduktivan tj. suv kaalj i moe da bude uzrokovan zapaljenskim ili nezapaljenskim promenama na disajnim putevima (zapaljenje sluznice, u poetnoj fazi, strano telo, tumor). Promene u larinksu, trahei, bronhima ili glasnicama ine da kaalj dobije poseban tonalitet. Normalna sluz iz disajnog stabla je bezbojna, prozrana, a bakterijska infekcija u disajnom stablu daje gnojni ispljuvak ute ili zelene boje, neprijatnog mirisa. Hemoptizije mogu da se jave kao posledica kalja zbog povienog intrabronhijalnog pritiska, a predstavljaju iskaljavanje manje koliine krvi, najee u vidu konia krvi u ispljuvku, a hemoptoja je iskaljavanje krvi. Hemoptizije mogu da se jave kod hroninog bronhitisa npr. a hemoptoja se javlja kao posledica patolokog procesa destrukcije. Kod karcinoma plua, apergiloze, tuberkuloze i dr. bolesti, a kod edema plua ispljuvak je penuav i moe da bude sukrviav (malinast). Respiratorni bol je vezan za zahvatanje parijetalne pleure koja inervisana interkostalnim ivcima, u bonom delu, a u donjem delu tj. dijafragmelnom delu postoji inervacija u perifernom delu od interkostalnih ivaca, a u centralnom delu postoji inervacija od n.phrenicusa. Visceralna pleura nije izvor bola jer ne sadri senzitivne ve samo vegetativne nervne zavretke. Bol je najjai na kraju inspirijuma ili pri kalju. Restriktivni poremeaj ventilacije Kod restriktivnog sindroma najvaniji inilac je smanjenje vitalnog kapaciteta. Pod vitalnim kapacitetom se podrazumeva zbir disajnog volumena, inspiratornog rezevnog volumena i ekspiratornog rezervnog volumena : VC = DV + IRV + ERV Kod restriktivnog sindroma nastaje smanjenje aktivne respiratorne povrine plua preko koje se obavlja razmena gasova, dok je otpor proticanja vazduha kroz preostale disajne puteve normalan.

65

Nastaje kod sledeih oboljenja : 1. fibroze plua 2. tromboembolije plua 3. tumora plua 4. pneumotoraksa 5. velikih pleuralnih izliva 6. deformacije skeleta grudnog koa (kifoza,skolioza i dr.) 7. nakon operativnog odstranjenja dela plua i dr. 8. tuberkuloze Dijagnostiki kriterijumi za postavljanje dijagnoze restriktivnog poremeaja ventilacije su : 1. smanjen vitalni kapacitet 2. odsustvo znakova difuzne opstrukcije u disajnom stablu Kod odmaklih promena disajni rad je povean bilo zbog deformacija grudnog koa (kifoza, skolioza), bilo zbog smanjene rastegljivosti plua (difuzne fibroze plua, granulomatoze plua kao sarkoidoza i tuberkuloza), bilo zbog smanjene rastegljivosti pleure (fibrotoraks ili pleuralni izlivi). Posledica uveanog disajnog rada je dispnea. Kod restriktivnog poremeaja ventilacije brzina strujanja vazduha je smanjena ali ne zbog poveanog otpora to je tipino za opstruktivan poremeaj ventilacije ve zbog smanjenog vitalnog kapaciteta. Tifnoov indeks koji predstavlja odnos FEV1 / VC x 100 je normalan, a kod opstruktivnog poremeaja ventilacije on je smanjen. Opstruktivni poremeaj ventilacije Radi se o nizu patolokih pojava koje nastaju kao posledica opstrukcije strujanju vazduha kroz disajne puteve, a javlja se kod bolesnika sa : 1. hroninim obstruktivnim bronhitisom 2. bronhijalnom astmom 3. emfizemom plua Po mestu nastanka razlikuju se dve vrste opstrukcije : 1. opstrukcija uzrokovana promenama u velikim i srednjim disajnim putevima 2. opstrukcija uzrokovana promenama u malim disajnim ptevima dnosno u plunom tkivu Dijagnozni kriterijumi opstrukcije su : 1. povien otpor strujanju vazduha u disajnim putevima pri mirnom disanju 2. smanjen volumen forsiranog ekspiratornog volumena (FEV1) u prvom sekundu Pod forsiranim ekspiratornim volumenom u prvom sekundu se podrazumeva onaj volumen koji se izdahne u prvom sekundu nakon maksimalnog inspirijuma. Kod opstruktivnih plunih bolesti, zbog poveanog otpora strujanju vazduha ova vrednost je smanjena. Kod opstruktivnih oboljenja najee postoji opstrukcija i malih i velikih disajnih puteva samo je jedna od njih dominantnija.

66

Opstrukcija uzrokovana promenama u sredinjim disajnim putevima U traheji i u prvih 5-6 generacija disajnih puteva normalno, brzina strujanja vazduha je vrlo valika, vrtlonog tipa. Svaka promena promera disajnih puteva izazvana spazmom glatkih miia, edemom ili nagomilanim sekretom dovodi do poveanja otpora strujanju vazduha, to znai da se oteava istiskivanje vazduha iz plua posebno na poetku ekspirijuma kada je brzina strujanja vazduha najvea. Dinamika opstrukcija i kolaps disajnih puteva usled promena u malim disajnim putevima tj.u plunom tkivu Kod emfizema plua potisna sila ekspirijuma nije vie u stanju da u toku normalnog trajanja ekspirijuma istisne prethodno udahnutu zapreminu vazduha. Dijagnoza ove vrste opstrukcije se postavlja na osnovu toga to su smanjene vrednosti FEV1. Ukoliko je opstrukcija tea utoliko je FEV1 nii. Kao dobar parametar za razlikovanje opstruktivnog od restriktivnog dasanja moe da poslui Tiffeneauov indeks (Tifno) koji predstavlja FEV1 / VC x 100, koji je kod opstruktivnih bolesti smanjen, a kod restriktivnih bolesti je normalan. Zbog emfizema plua smanjena je retraktilna sposobnost plua tj. sposobnost skupljanja plua u ekspirijumu, to ima za posledicu da grudni ko ima veu zapreminu nego normalno, ima zbog toga bavast oblik (oblik bureta), pluno tkivo sadri veu koliinu vezduha (hiperinflacija) pa su rezidualni i totalni pluni kapacitet uveani. Poremeaji alveolne ventilacije i distribucije gasova Znaaj alveolne ventilacije je u tome to svaki poremeaj alveolne ventilacije dovodi do promene sastava respiratornih gasova u krvi. Alveolna ventilacija obuhvata onaj deo ukupne ventilacije plua koji ventilie vazduh alveolnih prostora. Ventilacija alveolnih prostora u normalnim uslovima nije podjednaka u svim delovima plua. Patoloke promene naroito opstrukcije malih disajnih puteva dovode do poremeaja ventilacije pojedinih delova plua takvog stepena da se to odraava na celokupnu alveolnu ventilaciju. U takvim sluajevima u respiracijsku zonu prodire manja koliina vazduha a kao posledica toga javlja se manji obim ventilacije odgovarajuih alveolnih prostora. Ukoliko je rasprostranjenost ovih promena vea tj. ukoliko je zahvatila vei broj disajnih puteva utoliko je poremeaj ventilacije tei. Osnovni cilj alveolne ventilacije je omoguavanje adekvatne razmene gasova izmeu alveolnih prostora i krvi u plunim kapilarima. Alveolna ventilacija je smanjena i zbog toga se ne eliminie potrebna koliina ugljendioksida. Nakon to se vazduh udahne stoji faza protoka ili strujanja vazdunih masa i faza difuzije. U fazi protoka vazduh se nejednako rasporeuje u pojedine delove plua zbog asimetrinosti grananja disajnih puteva i nejednakosti njihovog promera i duine. Faza molekulske difuzije odvija se od mesta gde prestaje strujanje vazduha do alveolnih zidova. Pri tome se gasni molekuli kreu iz sredine sa viom koncentracijom ka sredini sa niom koncentracijom gasa. Kod poremeaja distribucije gasova kiseonik ne dosee normalni parcijalni pritisak u alveolama, to se odraava na glavnu respiratornu funkciju.

67

Poremeaji plune cirkulacije Pluna hipertenzija nastaje u plunoj emboliji zbog naglog poveanog otpora protoku krvi kroz plua. Otpor toku krvi kroz plua se poveava delom zbog iskjuenja iz cirkulacije plune mree u koju dovodi krv embolizovana arterija a delom zbog refleksne vazokonstrikcije koja nastaje kao reakcija na naglo izmenjene uslove cirkulacije. Ukoliko je pluna embolija mala moe da ne remeti znatnije pluni krvotok, da se ubrzo uspostavi normalna cirkulacija. Obimne su plune embolije koje dovedu do opstrukcije oko 60 % plune cirkulacije, naglo optereuju desno srce i time daju sliku akutnog plunog srca. Poremeaji cirkulacije u pluima javljaju se i kod emfizema gde zbog propadanja periferne kapilarne plune mree dolazi do poveanja pritiska u preostalim kapilarima. Sline promene javljaju se i kod bronhitisa i bronhijalne astme, gde smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika u alveolnom vazduhu ispod polovine normalne vrednosti izaziva vazokonstrikciju u arterijskom delu plunog krvotoka. Ako je hipoksija lokalozovana na jedan segment plua vazokonstrikcija e biti ograniena samo na grane plune arterije koje vaskularizuju hipoksini segment. Pri optoj hipoksiji svih alveola vazokonstriktivni poremeaj je generalizovan na celu arterijsku mreu u pluima pa se razvija hipoksina pluna hipertenzija. Respiratorna insuficijencija - etiopatogeneza i podela Respiratorna insuficijencija je obolenje za koje je karakteristino pogoranje razmene respiratornih gasova. Moe da bude akutno i hronino. Akutni oblik respiratorne insuficijencije nastaje zbog hipoventilacije praeno hiperkapnijom. Glavni uzroci hiperkapnije su smanjenje ukupne minutne ventilacije i poveanje ventilacija mrtvog prostora. Najee nastaje kao posledica intoksikacije, traume glave i neuromuskularnih bolesti. Hipoksemina akutna respiratorna insuficijencija nastaje zbog poremeenog odnosa plune ventilacije i perfuzije. Osim simptoma osnovne bolesti koji je izazvao akutnu respiratornu isuficijenciju postoje simptomi hiperkapnije respiratorne acidoze i hipoksemija. Dolazi do vazokonstrikcije u plunom krvotoku i vazodilatacije cerebralnih krvnih sudova. Zbog poveanog intrakranijalnog pritiska i dodatnog delovanja hiperkapnije i hipoksemije bolesnici su dezorijentisani, somnolentni, soporozni. Postoji cijanoza, porast krvnog pritiska u poetku ali se kasnije razvojem respiratorne acidoze smanjuje minutni volumen srca i sistemski pritisak pada. Hronina respiratorna insuficijencija nastaje kao posledica obolenja plunog parenhima, redukcije vaskularne mree i gubitka kompenzatornih mehanizama, to takoe dovodi do respiratorne acidoze, hiperkapnije i hipoksemije. Posledice respiratorne insuficijencije - hipksija, hiperkapnija Respiratorna insuficijencija u svom akutnom ili hroninom obliku dovodi do poremeaja razmene respiratornih gasova, ugljendioksida i kiseonika. Akutna respiratorna insuficijencija se moe podeliti u hiperkapniki oblik gde je povien parcijalni pritisak ugljendioksida a snien parcijalni pritisak kiseonika i hipoksemiki oblik sa snienim parcijalnim pritiskom kiseonika i normalnim ugljendioksidom. Hiperkapnija i hipoksemija preene su metabolikom acidozim i dovode do vazokonstrikcije u plunom krvotoku i vazodilatacije cerebralnih krvnih sudova.

68

Zbog poveanog intrakranijalnog pritiska hiperkapnija i hipoksemija, bolesnici su nemirni i dezorijantisani. Postoji cijanoza i poetni porast krvnog pritiska ali kasnije se progresijom hiperkapnije i respiratorne acidoze smanjuje udarni volumen srca i krvni pritisak pada. Tkivna perfuzija na taj nain pada a hipoksija tkiva oteuje parenhimne organe, naroito su este promene u vidu sranih aritmija i krvarenja iz gastrointestinalnog sistema kao posledica stres ulkusa zbog hipoksije i smanjenog minutnog volumena srca. Hronina opstruktivna bolest plua U hronine opstruktivne bolesti plua spadaju hronini bronhitis, astma i empfizem plua. Ove bolesti predstavljaju niz pojava koje nastaju usled rasprostranjene opstukcije strujanju vazduha u disajnom stablu. Radi se o poveanju otpora strujanju vazduha u disajnim putevima pri mirnom disanju ili smanjenom forsiranom respiratornom volumenu u prvom sekundu. Opstrukcija moe da bude na nivou malih, srednjih ili velikih disajnih puteva. Kod opstrukcije u srednjim disajnim putevima i vrlo male promene disajnog puta zbog edema sluznice ili zbog spazma znatno se odraavaju na visinu ukupnog otpora strujanju vazduha u disajnom stablu. Kod takvih bolesnika povien otpor strujanja vazduha oteava istiskivanje vazduha iz plua naroito u poetku ekspirijuma kada je brzina strujanja vazduha najvea. U bolesnika se javlja dispnea. Opstrukcija na nivou malih disajnih puteva tj. smanjena retraktilna sila plunog tkiva koja se javlja kod emfizema plua je smanjena pa je potisna sila ekspirijuma takoe smanjena tako da nije vie u stanju da u toku normalnog trajanja ekspirijuma istisne prethodno udahnutu zapreminu vazduha. Dijagnoza opstrukcije moe da se postavi lako posmatranjem vrednosti forsiranog respiratornog volumena jer koliko je on manji utoliko je opstrukcija tea. Patofizioloki poremeaji u najeim oboljenjima respiratornih organa Kod hroninog bronhitisa kao posledica bronhoopstrukcije dolazi do poveanog otpora strujanja vazduha u pluima naroito u fazi ekspirijuma, kao posledica javlja se povean disajni rad da bi se savladale prepreke strujanju vazduha. Kako je opstrukcija strujanju vazduha vie izraena u ekspirijumu vazduh se oteano i nedovoljno vraa za vreme ekspirijuma pa nastaje hiperinflacija plua. Poremeaji ventilacije i perfuzije uzrokuju ranu pojavu hipoksemije a kada u pluima preovlada globalna alveolna hipoventilacija ispoljava se hiperkapnija sa respiratornom acidozom. Kasnije se pridruuje i anatomska oteenost plune vaskulne mree to dovodi do nastanka fiksirane plune hipertenzije. Hipoksemija podstie stvaranje hemoglobina preko eritropoteina delovanjem na kostnu sr pa nastaje poliglobulija koja poveava viskoznost krvi i doprinosi porastu otpora u plunom krvotoku. Sline se promene deavaju i kod bronhijalne astme i emfizema koje predstavljaju uz bronhitis najee oboljenje respiratornih organa. Poremeaji difuzije gasova Alveolorespiracijska funkcija obuhvata razmenu gasova izmeu alveolarnih prostora i krvi u plunim kapilarima. U sutini radi se o difuziji gasova. Udahnuti vazduh s disajnim volumenom oko jednog litra dospeva strujanjem vazdune mase u srednje i male disajne puteve sve sporije, a u respiratornim bronhiolama, strujanje vazduha prestaje i zamenjuje ga proces difuzije gasova.

69

Najpre postoji difuzija gasova kroz : 1. gasnu sredinu tj. kroz alveolarne duktuse, sakuluse i alveolarni prostor, a zatim difuzija kroz 2. slveolokapilarnu membranu Kod difuzije kroz alveolokapilarnu membranu od alveolarnih prostora do eritrocita, molekuli kiseonika prolaze kroz sledee anatomske strukture : 1. molekulski sloj surfaktanta - supstance koja smanjuje povrinsku napetost u alveolama, da one ne kolabiraju 2. plazma alveolarnog epitela 3. kapilarni epitel 4. plazma u kapilaru 5. membrana eritrocita U patolokim uslovima alveolokapilarna membrana moe da bude uzrok poremeaju plune funkcije. Najee se radi o bujanju fibroznog tkiva, zadebljanju zida krvnih kapilara, izlivu u alveole to sve moe da uini alveolokapilarnu membranu znatno debljom nego normalno. Normalno je debljina ove membrane od 0,36 do 2,5 mikrometra. Poremeaj koji dovodi do zadebljanja alveolokapilarne membrane se naziva alveolokapilarni blok. Za proces difuzije od znaaja je takoe i veliina dodirne povrine kroz koju se obavlja difuzija. U zdravim pluima ova povrina iznosi od 50 - 110 m2. Kod plune embolije ili kod emfizema plua postoji smanjen ukupni broj aktivnih plunih kapilara to ograniava proces difuzije gasova. Patofiziologija tkivne hipoksije i rezervni adaptivni mehanizam Kao posledica najeih hroninih plunih bolesti dolazi do hipoksemije i hiperkapnije praenih metabolikom acidozom a hipoksemija dovodi kompenzatorno do vazokonstrikcije u plunom krvotoku i vazodilatacije cerebralnih krvnih sudova. U poetku hipoksemija je praena cijanozom i poveanjem krvnog pritiska a kasnije se progresijom bolesti smanjuje udarni volumen srca, dolazi do pada krvnog pritiska to dovodi do smanjene perfuzije tkiva. Smanjena tkivna perfuzija a samim tim i hipoksija oteuju parenhimne organe. Vrlo su este promene u vidu sranih aritmija. Jedan od komenzatornih mehanizama je vee korienje pomone respiratorne muskulature a drugi je pojaano stvaranje hemoglobina preko eritropoetina koji deluje na kostnu sr, stimuliui stvaranje veeg broja eritrocita to dovodi do poliglobulije koja poveava viskoznost krvi to moe u odreenoj fazi da ima i negativno dejstvo jer dolaz do porasta otpora plunom krvotoku. Patofizioloki poremeaji sprovodnog respiratornog sistema Sprovodni respiratorni sistem ine vazduni putevi do respiratornih bronhiola gde prestaje da dominira provodna funkcija ve dominira funkcija razmene gasova. Najei poremeaji sprovodnog respiratornog sistema nastaju kao posledica suenja disajnih puteva kao posledica konstrikcije edema ili pojaane sekrecije u vazdunim putevima ili sva tri istovremeno.

70

Ove promene dovode do oteanog strujanja vezduha naroito u ekspirijumu pa se on zadrava u pluima jednim delom i nastaje hiperinflacija plua. Poremeaji ventilacije dovode vremenom i do poremeaja perfuzije jer se javlja vazokonstrikcija, to uzrokuje pojavu hipoksemije a kada u pluima zbog jae izraenih promena na sprovodnom sistemu preovlada globalna alveolna hipoventilacija ispoljava se i hiperkapnija sa respiratornom acidozom. Promene u funkciji sprovodnog sistema naroito su izraene u hroninim opstruktivnim bolestima plua u koje spadaju hronini bronhitis, bronhijalna astma i emfizem plua. Funkcioni poremeaji respiracije u bolestima pleure Pleuritis predstavlja zapaljenje pleure koje je obino praeno pojavom manje ili vee koliine eksudata u pleuralnom prostoru. Pleurits moe da bude : 1. fibrinozni ili suvi pleuritis 2. eksudativni pleuritis 3. gnojni pleuritis ili empijem pleure Poremeaji plune funkcije : 1. Kod suvog ili fibrinoznog pleuritisa bol ograniava disajne pokrete pa postoji smanjenje vitalnog kapaciteta, a gasne analize u arterijskoj krvi su uglavnom normalne. 2. Eksudativni pleuritis - zbog postojanja izliva u pleuralnom prostoru, dolazi do kompresije plunog tkiva. Vea koliina izliva izaziva kolaps veeg dela plua pa je restriktivni poremeaj ventilacije jae izraen. - zbog kolapsa odreenog dela plunog tkiva deo plua je iskljuen iz funkcije zog ega je smanjena oksigenacija krvi, pa se u teim sluajevima moe javiti hipoksemija i cijanoza. 3. Kod empijema pleure tj. gnojnog pleuritisa u akutnoj fazi bolesti poremeaj ventilacije je slian kao kod eksudativnog pleuritisa, postoji restriktivni poremeaj ventilacije zbog kompresije plunog tkiva zbog gnojnog izliva u pleuri i zbog bola. - ako je izliv veliki dolazi i do potiskivanja medijastinuma u suprotnu stranu to smanjuje tj. remeti ventilaciju i drugog plunog krila. - oksigenacija krvi je i ovde nedovoljna pa postoji hipoksemija - u kasnijoj fazi bolesti dolazi do poremeaja ventilacije zbog fibroznih promena, to sve ini da krajnji ishod empijema pleure bude trajno restriktivno oteenje plune ventilacije sa pojavom hronine plune insuficijencije i hroninog plunog srca, ako se leenje ne pone na vreme i ako se ne sprovodi dobro. Etipatogeneza muke i povraanja Muka - nausea je neprijatan oseaj u epigastrijumu koji obino prethodi povraanju. Mehanizam nastanka nije potpuno jasan. Postoje miljenja da se radi o rastezanju duodenuma i njegovim kontrakcijama uz inhibiciju pokretljivosti eluca. Povraanje - vomitus - emesis je refleksni in u kome se eludani crevni sadraj kroz jednjak i usta izbacuje u spoljanju sredinu. Povraanje kao sloen refleksni in je koordinisano iz centra za povraanje koji se nalazi u produenoj modini.

71

Uzroci povraanja : Nadraaj mehanoreceptora ili hemoreceptora u eludcu, duodenumu i drugim organima trbune duplje, prenosi se aferentnim nervnim vlaknima vagusa i simpatikusa do centra za povraanje u produenoj modini to dovodi do refleksnog ina : dubokog inspirijuma, zatvaranja glotisa larinksa, podizanja mekog nepca koje spreava da vazduh i povraeni sadraj uu u nazofarinks. Gr dijafragme i trbunih miia poveava pritisak u trbunoj i grudnoj duplji te se kontrakcijom eluca i relaksacijom kardije eludca zateeni sadraj izbacuje u spoljnu sredinu. Najee je povraanje koristan refleksni mehanizam kojim se iz eludca i poetnih delova tankog creva izbacuju tetne supstance. U obolelih bez svesti zbog toga to ne dolazi do zatvaranja glotisa moe kao komplikacija da doe do aspiracije povraenog sadraja i uguenja. 1. Vomitus matutinus je jutarnje povraanje na prazan eludac kod obolelih od hroninog gastritisa, zbog nadraenog dejstva sluzi na receptore u eludcu. 2. Centralno povraanje je povraanje koje se javlja kod obolelih sa krvarenjem, zapaljenjem ili tumorom mozga. Karakteristika centralnog povraanja je da mu ne prethodi muka. 3. Voljno povraanje je povraanje nadraajem receptora u drelu. 4. Povraanje kao posledica nadraaja unutranjeg uva se via kod upale uva. 5. Povraanje koje nastaje zbog kompresije i rastezanja organa trbune duplje Kompresija ili rastezanje organa trbune duplje moe da dovede do povraanja to se via recimo kod stenoze pilorusa, ileusa gde nastaje rastezanje creva zbog prepunjenosti gasom i tenou i dr. Kod stenoze pilorusa oteano je pranjenje eludca u dvanaestopalano crevo pa se u povraenim masama zbog dueg zadravanja hrane u eludcu moe nai hrana koju je bolesnik jeo prethodnog dana. Etiopatogeneza abdomenalnog bola Bol je subjektivni oseaj koji nastaje nadraajem slobodnih nervnih zavretaka organa trbune duplje, obino je tup, dubok i nejasno ogranien. Impulsi se iz slobodnih nervnih zavretaka prenose preko aferentnih vlakana preko tractus spinotalamicusa do talamusa, a iz talamusa u koru zadnje centralne vijuge. Slobodni nervni zavreci upljih organa smeteni su u sluznici, miinom sloju i oko krvnih sudova, a ovi receptori se s obzirom na tip drai dele na mehanoreceptore i hemoreceptore. Broj ovih receptora je mali u odnosu na jedinicu povrine kada se uporedi sa brojem receptora u koi i potkonom tkivu to je uzrok da nismo u stanju da jasno lokalizujemo bol koji se javlja u organima za varenje. Bol kod upljih organa moe da izazove : - naglo rastezanje upljih organa - kontrakcije upljih oragana - ishemija upljih organa

72

Drai u vidu uboda, seenja i peenja upljih organa trbune duplje ne dovode do senzacije bola. Smatra se da u zapaljenju i nastanku bola zbog toga glavnu ulogu ima pad pH i lokalno poveanje jona kalijuma i poveanje histamina. Kod ulkusa duodenuma bol nastaje zbog direktnog dejstva HCl iz eludca na slobodne nervne zavretke u predelu ulkusa i zbog spazma glatkih miia u tom predelu. Bol nastaje kod ove grizlice na prazan eludac, obino ujutro, a neutralizacijom kiselog eludanog sadraja hranom, bol prestaje. Za razliku od duodenalnog bol kod ulkusa eludca nastaje posle obroka zbog rastezanja i spazma miia eludca. Sva oboljenja koja dovode do naglog uveanja jetre npr. akutni hepatitis, i koja su praena rastezanjem Glisonove kapsule jetre izazivaju bol pod desnim rebarnim lukom. Dok se kod hroninih oboljenja jetre kapsula iri postepeno tako da se ona adaptira i bol se ne javlja. Kod apendicitisa u poetku je bol uslovljen rastezanjem apendiksa, tup je i nejasno ogranien u predelu umbilikusa. Kako se poveava luenje sluzi u apendiksu zbog zapaljenja apendicitisa dolazi istovremeno i do veeg rastezanja visceralne peritoneuma apendiksa pa vei broj impulsa odlazi do kore mozga, a kada zapaljenski proces pree i na parijetalni peritoneum trbune duplje bol postaje jak, otar i lokalizovan tj. jasno ogranieni predeo slepog creva jer taj predeo parijetalnog peritoneuma inerviu interkostalni ivci slini onima koji inerviu kou, pa zbog veeg broja receptora, a samim tm i veeg broja impulsa koji dospevaju u koru mozga bol postaje lokalizovan tj jasno granien. Etiopatogeneza gastrointestinalnog krvarenja Krvarenje iz gornjih delova digestivnog trakta ukoliko je izlivena vea koliina krvi ispoljava se povraanjem svee crvene krvi ili pod dejstvom HCl eludca promenjene krvi to se naziva hematemeza. Prolazak izlivene krvi iz jednjaka ili eludca kroz creva dovodi do pojave crne stolice kao katran ili kao talog od crne kafe to se naziva melena. Da bi se svetlo crvena krv pretvorila u tamnu (melena) potrebno je da bude u kantaktu sa HCl eludca najmanje 8 h, jer se pod dejstvom HCl eritrociti hemoliziraju i hem pretvara u hematin koji je crne boje. Hematemeza i melena javljaju se posle krvarenja iz jednjaka, eluca i duodenuma dok se krvarenja nastala u delovima ispod duodenojejunumske fleksure ispoljavaju samo melenom. Manje koliine krvi (do 50 ml) ne menjaju izgled i boju stolice, a takvo krvarenje se naziva okultno. Okultno krvarenje se dokazuje hemijskim pregledom stolica. Najei uzroci krvarenja iz gornjih delova digestivnog trakta su : 1. ulkus eluca ili duodenuma 2. akutni erozivni gastritis 3. karcinom eluca 4. proirene vene jednjaka zbog portne hipertenzije 5. uzimanje lekova koji dovode do krvarenja kod obolelih od ulkusa Krvarenje iz tankog i debelog creva : manifestno okultno

Krvarenje manifestno iz tankog i debelog creva se vidi kao krv svetlo crvene boje. Krv koja potie iz tankog creva i poetnog dela debelog creva je izmeana sa stolicom, a krv iz descendentnog dela kolona i rektuma se obino nalazi u vidu trake svee krvi na ve formiranoj stolici.

73

Najei uzroci krvarenja iz donjih delova organa za varenja su : - hemoroidi - karcinomi - polipi - divertikulumi - ulcerozni kolitis Krv koja se nae u stolici ili u povraenom sadraju ne mora da bude uvek samo iz organa za varenje ve moe da bude i posledica gutanja krvi kod krvarenja iz nosa ili kod tuberkuloze plua gde se krv iskalje a zatim proguta to moe da se manifestuje hematemezom ili melenom iako su digestivni organi zdravi. Poremeaji oseaja gladi i apetita Glad je neprijatan oseaj nelagodnosti i praznine u epigastrijumu koji je praen jakom eljom za uzimanjem hrane. Apetit je prijatan oseaj koji se ispoljava prohtevom za uzimanjem odreene vrste hrane. Glad je kvantitativni, a apetit kvalitativni oseaj. Uzimanje hrane je regulisano aktivnou centra koji se nalazi u hipotalamusu. U ventromedijalnom delu hipotalamusa nalazi se centar za oseaj gladi. Glavni stimulator centra za oseaj gladi je niska koncentracija glukoze u krvi, to istovremeno dovodi do luenja HCl eludca i ritmikih kontrakcija eludca to izaziva oseaj gladi. Porast koncentracije glukoze u krvi u ventromedijalnim jezgrima hipotalamusa i rastegnut eludac deluju stimulativno na centar za sitost koji vri inhibiciju centra za glad. Anoreksija - predstavlja potpuni gubitak oseaja apetita i gladi - javlja se npr. kod Ca eludca Hiporeksija je smanjen oseaj gladi i apetita Anoreksija se javlja kod karcinom eludca esto zbog toga to tumorsko tkivo rastee zid eludca pa unos i male koliine hrane usled nadraaja vagusa i centra za sitos u hipotalamusu brzo dovodi do oseaja sitosti. Anorexi nervosa je vrsta anoreksije koja nastaje uglavnom kod devojaka sa psihikim poremeajima to se ispoljava potpunim gubitkom oseaja gladi, gubitkom u teini, i gubitkom menstruacije. Hiperoreksija je poremeaj u kome postoji povean oseaj apetita i gladi sa polifagijom tj. estim unosom vee koliine hrane, via se kod ljudi koji imaju crevne parazite i kod eerne bolesti. Bulimija - ili kako se jo zove ''vuja glad'' je oboljenje tj. poremeaj oseaja gladi i sitosti koji nastaje u psihoneurotinih osoba kod kojih vrlo brzo po unosu hrane ponovo se javlja jak oseaj gladi. Po nekima uzrok ovog poremeaja je brzo pranjenje eludca. Akorija je potpuno odsustvo oseaja sitosti nakon uzimanja hrane. Via se kod tumora mozga. Paroreksija je poremeaj u kvalitativnom pogledu jer se ispoljava patolokim prohtevima prema supstancama tj. jelima koja nisu svarljiva : pesak, malter, kosa. Javlja se kod duevnih bolesnika.

74

Poremeaji regulacije motiliteta jednjaka i eludca Primarni peristaltiki talas jednjaka poinje ulaskom hrane u farinks a dalje se prenosi automatski kroz jednjak. Nailaskom peristaltikog talasa iz jednjaka u predelu donjeg sfinktera jednjaka koji je toniki kontrahovan, pritisak u predelu sfinktera pada, i zalogaj nesmetano prolazi iz jednjaka u eludac, da bi se odmah potom donji sfinker jednjaka opet toniki kontrahovao. 1. Bulbarna paraliza - predstavlja oteanje kranijalnih nerava koji inerviu miie jezika, mekog nepca i farinksa to se ispoljava oteanim ili onemoguenim gutanjem. 2. Ahalazija ili kardiospazam je bolest koja se manifestuje oteanim gutanjem vrste i tene hrane kao posledica nedostatka parasimpatike inervacije jednjaka tj. nedostatka ganglijskih elija u Plexus mientericus Auerbachi ija je uloga da omogue nastanak peristaltikih talasa jednjaka i relaksaciju donjeg sfinktera jednjaka. Kao posledica ove bolesti nastaju nekoordinisani segmentni peristaltiki pokreti jednjaka to je nedovoljno da progura hranu kroz nedovoljno relaksiran donji sfinkter jednjaka. Usled nedovoljne relaksacije donjeg sfinktera jednjaka donji deo jednjaka je suen, a gornji i srednji deo su zbog zadravanja hrane proireni. 3. Difuzni spazam jednjaka - je bolest nepoznate etiologije koja se manifestuje neperistaltikim pokretima jednjaka i bolom pri gutanju tenosti. 4. Hipotonija donjeg sfinktera jednjaka - moe da nastane kao posledica oboljenja progresivne sistemske skleroze jednjaka, a moe da bude i nepoznate etiologije dovodei do refleksa (vraanja) eludanog sadraja u jednjak. Glavni simptom je goruica (pirosis) to moe da dovede do ulkusa jednjaka. Peristaltiki talas u eludcu poinje u predelu antruma i iri se ka pilorusu. 1. Hipomotilitet eludca - se karakterie sporim i plitkim peristaltikim talasima. Javlja se kod obolelih od hroninog atrofinog gastritisa i kod kahektinih bolesnika. 2. Hipermotilitet eludca - se karakterie ubrzanim i dubokim peristaltikim talasima. Javlja se u stanjima straha, alosti, kod ulkusa i dr. 3. Povraanje - je refleksni in u kome eludani sadraj zbog nadraaja mehano ili hemoreceptora u eludcu biva izbaen kroz jednjak u spoljanju sredinu, a to je koordinisano iz centra za povraanje koji se nalazi u produenoj modini. 4. Poremeaji pranjenja eludca - se ispoljavaju kao brzo ili usporeno pranjenje eludca. Usporeno pranjenje najee postoji kod stenoze ili opstrukcije u predelu pilorusa ili duodenuma kod novoroenadi najee u vidu uroene stenoze pilorusa koja oteava pranjenje eludca u dvanaestopalano crevo to se manifestuje povraanjem u mlazu kod dece, a kod odraslih moe da nastane i zbog metabolikih poremeaja npr. kod hipokalijemije i hiperkalcemije kao i kod stenoze koja moe da nastane kao posledica ulkusa duodenuma. Patofiziologija dijareje Dijareja je uestalo izbacivanje tenih stolica, polutenih ili kaastih usled : - poremeaja u resorpciji - poremeaja motiliteta tj. ubrzane peristaltike creva

75

Akutne dijareje - dovode do naglog gubitka tenosti i elektrolita, naroito do gubitka bikarbonata to moe da dovede do acidoze. 2. Hronina dijareja - dovodi do tekih poremeaja ishrane organizma, zbog hroninog gubitka hranljivih materija dijarejom. Hronina dijareja moe da bude : - gastrogena - pankreatogena - bilijarnog porekla - usled lezije tankog ili debelog creva - usled hronine bakterijske ili parazitarne infekcije - usled alergijskih oteenja digestivnog trakta - usled endokrinih poremeaja npr. kod hipertireoze - kod oteenja creva izazvanih lekovima Da bi patoloki proces koji je uzrok dijareje mogao da se lokalizuje makroskopski izgled stolice ima veliki znaaj. Stolica iz tankog creva je u obliku tene, nelepljive, ukasto-zelenkaste tenosti alkalne reakcije, a pri pregledu mogu da se nau nesvarena vlakna, nesvarena mast, masne kiseline i dr. Bolovi su periumbilikalno. Stolica iz debelog creva je u vidu kaaste mase, braonkaste boje, kisele reakcije, a analizom se nalaze sterkobilin ili sterkobilinogen. Dijareja moe da bude i emocionalne prirode zbog ubrzane peristaltike. Dijareja uz prisustvo sluzi, krvi i gnoja je tipina za amebnu i bacilarnu dizenteriju, Kronovu bolest i ulcerozni kolitis, tuberkulozu i karcinom kolona. U crevima postoji odreena crevna flora koja je u eludcu i tankim crevima vrlo oskudna zbog dejstva HCl iz eludca koji ih unitava, a u zavrnom delu ileuma i u debelom crevu crevna flora je bogata koliformnim bakterijama, gram pozitivnim, gram negativnim i anaerobima. Primena nekih lekova npr. antibiotika, moe da poremeti normalnu crevnu floru, dovodei do umnoavanja patogenih sojeva, dovodei do dijareje npr. kod preteranog razmnoavanja stafilokokus aureusa. Patofiziologija opstipacije Opstipacija predstavlja dugu retenciju fekalnih masa u crevima uz usporeno i oteano izbacivanje manje koliine suve stolice. Uzroci opstipacije su : o funkcioni o usled ozlede creva o zbog bolesti udaljenih organa Funkciona opstipacija moe da bude : atonika spastika proktogena

1.

76

Atonika opstipacija - javlja se u starijih osoba. Peristaltiki talasi su retki i slabi. Spastika opstipacija - javlja se u mladih nervoznih osoba. Praena je crevnim grevima. Palpacijom trbuha moe se sa leve strane zbog ispunjenosti fekalnim masama ispalpirati vrst zategnut descendentni deo kolona. Peristaltika je usporena. Proktogena opstipacija - ili tzv. dishezija rektuma nastaje zbog gubitka defekacionog refleksa. Rektum se ne prazni iako je ispunjen fekalnim masama a nastaje kao posledica odlaganja defekacije ili kao posledica dugotrajne upotrebe laksantnih sredstava i kod fisura u predelu anusa pa pacijenti odlau pranjenje zbog bolova za vreme pranjenja creva. U funkcionoj opstipaciji obino je uguen gastrokoliki refleks. Normalno, unoenjem hrane u eludac dolazi do gastrokolikog refleksa koji dovodi zbog peristaltikih pokreta do punjenja rektuma, a im se ispuni ampula rektuma nastaje defekacioni fefleks koji omoguuje izbacivanje stolice. Opstipacija moe da nastane zbog gubitka gastrokolinog refleksa, spazma sigme ili gubitka refleksa za defekaciju. Gubitak gastrokolinog refleksa nastaje u : - gladovanju - psihikoj napetosti Izvesni lekovi kao npr. opijati dovode do spazma u predelu sigmoidnog dela kolona, dovode i do opstipacije. Opstipacija organskog porekla : - postoji lezija creva - rea je od funkcione - promena u zidu creva je zapaljenske ili neoplastike etiologije (karcinom kolona, tuberkuloza creva) - uroene anomalije kolona mogu da dovedu do opstipacije npr. dolihokolon, megakolon - opstipacija moe da bude i endokrinog porekla npr. kod hipotireoze i kod hiperparatireoidizma. Patofiziologija ileusa Ileusi se dela na mehanike i na dinamike ileuse. Uzroci opstruktivnog ileusa mogu da budu, opstrukcija izazvana polipoidnim tumorima creva, invaginacijom, velikim unim kamencima, mekonijumom i dr. Uzrok mogu da budu uroene stenoze creva a trei najei uzrok su spoljne adhezije od ranije hirurke intervencije, hernije, tumori i promene koje spolja vre kompresiju na zid creva. Patofizioloki u prostoj crevnoj opstrukciji zbog oteanog prolaska crevnog sadraja dolazi do poveanja eludanog pankreasnog i bilijarnog luenja, koje donekle potiskuje prepreku ali i iri crevni lumen. Najpre nastaje rastezanje creva zbog progutanog vazduha i stvaranja crevnih gasova, ali se kasnije rastezanje creva uveava zbog naglog poveanog crevnog luenja. irenje creva iznad prepreke oteava venski krvotok i usporava apsorptivne procese tako da crevni zid postaje oteen i umasto da apsorbuje vodu i elektrolite poinje da ih lui u crevni lumen.

77

Gornji deo digestivnog trakta moe da izlui oko 8 l tenosti, tako da ovaj veliki gubitak vode i plazme preko crevnog lumena moe da dovede do oka. Klinikoj slici akutne crevne opstrukcije dominantni su jak bol u trbuhu, povraanje i meteorizam ali defans ne postoji. Meu strangulacionim ileusima nalaze se : 1. invaginacija creva 2. inkarceracija creva 3. volvulus creva Invaginacija predstavlja proiranje jednog segmenta creva sa delom mezenterijuma u lumen distalnog dela creva. Manifestuje se bolovima u trbuhu, okom, pojavom krvi i sluzi iz creva, povraanjem i meteorizmom. Inkarceracija creva nastaje kada se jadan deo creva sa mezenterijumom nae komprimovan na primer izmeu priraslica to dovodi do prekida krvi u venama a potom u arterijama a zatim i do gangrene creva. Poinje naglo sa bolom, tekim okom, povraanjem, toksikozom, tucanjem uz prekid stolice i vetrova i uz meteorizam. Volvulus je uvrtanje jednog segmenta tankog creva koje ima za posledicu opstrukciju a zatim infarkt odgovarajueg dela creva. Dinamiki ileusi se dele na paralitiki i spastiki. Paralitiki ileus se karakterie prestankom peristaltike to moe da bude uzrokovano: bakterijskim toksinima, embolijom i trombozom crevnih arterija refleksno traumom, ozledama mozga i kime i hipokalijemijom. Spastiki ileus odlikuje se spastikim kontrakcijama jednog segmenta creva, nenormalnim peristaltikim talasima koji blokiraju lumen creva. Uzrok moe da bude trovanje olovom, ulkus, crevni paraziti i dr. Poremeaji sekrecije u usnoj duplji i elucu U ustima poremeaj sekrecije pljuvake manifestuje se kao xerostomija tj. izraeno suva usta javljaju se zbog smanjenog luenja pljuvake to se javlja kod : dijabetesa, uremije, hronine dehidracije, kod starih ljudi, Sjogrenove bolesti to izaziva smetnje prilikom hranjenja. Uzrok moe da bude i psihoneurotski. Ptijalizam ili sijaloreja (Sialorea) oznaavaju preterano luenje pljuvake a najee se javlja kod zapaljenja i oboljenja usta i zuba, kao i kod apopleksije i kod Parkinsonove bolest. eludana sekrecija je bezbojna tenost koja je meavina dve primarne sekrecije, jedne kisele koju stvaraju parijatalne elije i jedne alkalne koju sintetiu neparijatalne elije. Luenje hlorovodonine kiseline sniavanjem pH u lumenu eluca vri aktivaciju pepsinogena u pepsin to pmoguava povoljne uslove za enzimsko delovanje. Alimentarni proteini u elucu se pod dejstvom pepsina nekompletno denaturiu i spremaju za dejstvo proteolitikih enzima pankreasa koji ih razgrauju do aminokiselina. eludana sluznica lui HCl koja je neophodna za apsorbciju gvoa vezanog za proteine pa u nedostatku HCl dolazi do hipohromne anemije. eludana sluznica lui i unutranji inilac koji je neophodan za apsorbciju vitamina B12, pa zato poremeaj sekrecije ovog inioca dovodi do megaloblasne anemije.

78

eludana sekrecija bogata je u jonu vodonika i hlorom pa zbog toga ima veliki uticaj na odravanje acidobazne ravnotee organizma. Poremeaj eludane sekrecije moe da dovede do poremeaja normalne flore eluca zbog toga to u normalnim uslovima nizak pH ima baktericidnu podlogu. Nedostatak normalne kiselosti eludanog soka favorizuje proliferaciju saprofitne i patogene flore koja dolaskom u tanko crevo moe izazvati hronine dijareje zbog bakterijske kontaminacije tankog creva. Etiologija i patogeneza ulkusne bolesti Pod ulkusnom boleu podrazumevamo digestiju sluznice eluca ili duodenuma, eludanom kiselinom. Razlozi nastanka duodenalnog i eludanog ulkusa nisu identini. Za duodenalni je karakteristino da se radi o poveanoj aktivnosti agresora iz lumena uz normalne odbrambene vrednosti sluznice dok se kod ventrikularnog ulkusa radi o normalnoj koliini agresora u lumenu uz smanjenu odbrambenu sposobnost sluznice. Peptiki ulkus predstavlja nespecifinu benignu ulceraciju u digestivnom traktu. Zatitni antiulcerogeni inioci eludane mukoze su : - prirodna otpornost sluznice - sekrecija mukusa - ouvana normalna cirkulacija u sluznici Agresivni tj. ulcerogeni inilac je acidopepsinsko delovanje eludanog soka. Peptiki ulkus nastaje kada se u dovoljnoj meri poremeti postojea fizioloka ravnotea eluca bilo kojom noksom koja moe da oslabi odbrambene, antiulcerogene inioce ili pojaa agresivne ulcerogene inioce. Ulcerogeni inilac (noksa) je nespecifina i moe biti izazvana stresom, gastritisom, refluksom ui, unosom nekih lekova kao to su aspirin i steroidi. Alkohol, jaki zaini i navedeni lekovi smanjuju sekreciju sluzi u elucu to stvara predispoziciju za nastanak ulkusa zbog dejstva eludanog soka na tom mestu. Zatitnu ulogu na sluznicu ima i sekrecija bikarbonata. Parijatalne elije eluca imaju ulogu u sekreciji HCl eluca a smatra se da je to esecijalni faktor za nastanak peptikog ulkusa. Sekreciju eludane kiseline stimulie histamin, acetilholin i gastrin. Po novim teorijama za nastanak ulkusne bolesti ima znaaja smanjena brzina gastrikog pranjenja, zbog toga to ova staza dovodi do hipersekrecije gastrina, eludane kiseline i pepsina. Psihiki faktori imaju udela u patogenezi peptikog ulkusa naroito duodenalog, ali je utvreno da postoje i genetski faktori, jer se bolest ee javlja u nekim narodima. Pepsin stimulira sekreciju HCl, poveava permebilnost gastrike mukoze, te nastaje poveana difuzija jona vodonika, to dovodi do intracelurarnog poveanja koncentracije vodonikovih jona ime se stvaraju uslovi za proteolitiko dejstvo pepsina unutar mukoze. Poremeaji sekrecije pankreasa, akutni i hronini pankreatitis Akutni pankreatitis je zapaljenski proces pankreasa koji nastaje zbog razliitih uzroka, ali se uvek isticao znaaj prelaenja ui u pankreasne kanale, oboljenja unih puteva i alkoholizma. Patofizioloki radi se o autodigestiji u pankreasu a taj proces kod alkoholiara uslovljen je time to se menja sastav pankreasnog soka tj. nastaje hipersekrecija proteinskog dela a smanjenje bikarbonata i vode. Ovo je uzrok stvaranja proteinskih ugruaka i kamenaca u pankreasnim kanaliima a ove duktulske lezije dovode do hroninog pankreatitisa.

79

U bilijarnom pankreatitisu u procesu pankreasne autodigestije od najveeg je znaaja refluks ui i duodenumskog sadraja u pankreasne kanalie a predstavlja meavinu protoliznih enzima koji izazivaju oteenja parenhima pankreasa direktno ili aktivacijom pankreasnih enzima. u koja prodire u pankreasni kanal oteuje pankreasne kanalie ispoljava jak citotoksini efekat a une soli aktiviu tripsin i himotripsin koji su pokretai autodigestije u pankreasu. Oblik pankreatitisa zavisi od koncentracije aktivisanog tripsina. Velike koliine tripsina pretvaraju edemski i serohemorargijski oblik a jo vee koliine tripsina mogu da izazovu hemorargiju u pankreasu. Tripsin i himotripsin izazivaju edem nekrozu i krvarenje, enzim elastaza dovodi do razaranja zida krvnog suda, fosfolipaza A napada fosfolipidne komponente elije izazivajui razaranje elije. Lipaza dovodi do masne nekroze. Za akutni pankreatitis tipini su : - hipokalcemija, jer se kalcijum taloi u zonama masne nekroze - hiperglikemija, zbog nedostatka insulina Akutni pankreatitis deli se na : 1. edemsko-intersticijumski oblik 2. heoralgisko nekrotiki oblik 3. akutni spurativni oblik Alkohol unet par os dovodi do edema duodenumske sluznice pa sluznica duodenuma postaje propustljivija nego normalno, tako da se preko linfotopa apsorbuje vie ui i duodenumskih sokova koji potom difunduju do pankreasa i aktiviu pankreasne enzime. Bolest se manifestuje jakim bolovima u trbuhu, povraanjem, povienom temperaturom. Hronini pankreatitis predstavlja trajno zapaljensko oteenje pankreasa sa lokalizovanim ili difuznim oteenjem i pojavom fibroznih promena. Manifestuje se bolovima, nepodnoljivou hrane, podhranjenou i uestalim masnim stolicama. Etioloki se ne razlikuje od akutnog. U ognjitima masne nekroze taloi se kalcijum pa se javljaju kalcifikacije pankreasa koji postaje tvri i manji. Dijagnoza hroninog pankreatitisa postavlja se na osnovu tri kriterijuma : 1. pankreasni bol 2. steatoreja zbog nedostatka enzima 3. dijabetes melitus, zbog fibroze Langerhansovih ostrva Sindrom loe apsorpcije Sindrom loe absorpcije podrazumeva poremeaj apsorpcije u crevu samo nekih ili svih sastojaka hrane. Moe da nastane kao posledica : 1. loeg varenja 2. poremeaja apsorpcije u crevima zbog promena na sluznici ceva Bez obzira na uzrok lou apsorpciju karakterie gubitak putem stolice : - hranljivih materija : belanevina, masti, ugljenih hidrata - gubitak vode i elektrolita - pothranjenost

80

Sindrom loe apsorpcije moe da se javi kod : 1. resekcije tj. operativnog odstranjenja dela ili celog eludca naroito kod anastomoze sa duodenumom kada se zbog kraeg zadravanja himesa (savakanog zalogaja hrane) u duodenumu manje lui sekretin pa je slabija sekrecija pankreasnih enzima koji su vani u varenju hrane pa moe da se javi steatoreja (masna stolica). 2. loa apsorpcija zbog smanjene apsorptivne povrine creva naziva se jo i sindrom kratkog creva, a nastaje nakon odstranjenja operativnog veeg dela creva zbog neke bolesti pa se time smanjuje apsorptivna povrina creva, a stepen loe apsorpcije zavisi i od odstranjenog dela creva jer sko je odstranjen npr. jejunum, njegovu ulogu moe da zameni ileum i nee doi do sindroma loe apsorpcije ali ako je zahvaen ileum uvek se javlja ovaj sindrom. 3. opstrukcija limfotoka u tankom crevu npr. kod limfoma moe da bude uzrok loe apsorpcije masti to dovodi do steatoreje tj. prisustva nesvarene masti u stolici. 4. netropski spru ili glutenska enteropatija - javla se loa apsorpcija kao posledica autoimunog a delom i toksinog procesa na crevima kao posledica dejstva glutena belanevine penice koju organizam tih osoba ne podnosi, smatra se da je nasledna bolest. Javlja se autoimuna reakcija zbog stvaranja antitela na antigen koji predstavlja ova belanevina - gluten, to dovodi do oteenja sluznice creva i loe apsorpcije. 5. loa apsorpcija zbog nedostatka enzima laktaze jer je laktaza enzim koji uestvuje u razgradnji mlenog eera laktoze, pa se u nedostatku ovog enzma javljaju grevi u crevima - bolovi sa dijarejom i loom apsorpcijom posle unoenja mleka u ishrani. 6. sindrom loe apsorpcije moe da nastane kod mnogih bolesti kao npr. kod eerne bolesti, hipertireoidizma i dr. Dijagnoza sindroma loe apsorpcije zasniva se na ispitivanju stolice na neapsorbovane masti i belanevine, test apsorpcije D-ksiloze i dr. Patofiziologija tumora organa za varenje Tumori eluca benigni se retko javljaju a najee se radi o adenomima koji rastu u obliku polipa, dok se mijelomi rezvijaju u miinom delu eluca, uglavnom su asimptomatski, ree se javljaju epigatrini bolovi, povraanje i krvavljenje, to zavisi od veliine i lokalizacije tumora. Maligni tumori eluca - ine ga karcinom i sarkom, nepoznate su etiologije ali se zna da nasledni inioci imaju znaajnu ulogu u njegovom nastanku a najee se javljaju u predelu antruma. Ahlorhidrija u hroninom atrofinom gastritisu izaziva pojaano luenje gastrina, koji samom stimulacijom sluznice moe dovesti do nastanka karcinoma. Karcinomi eluca se manifestuju u tri oblika : 1. vegetativni gde tumor raste u lumen eluca stvarajui opstrukciju i otean prelazak hrane iz jednjaka u eludac 2. infiltrativni tip u predelu pilorusa koji izaziva malignu stenozu 3. ulcerozni tip Tumori tankog creva su dosta retki za razliku od tumora debelog creva, koji takoe mogu da budu benigni i maligni. Kod benignih je najei adenom odnosno polip a simptome daju u zavisnosti od broja, veliine i lokalizacije polipa. Imaju veliku sklonost ka malignoj alteraciji.

81

Maligni tumor kolona najei je karcinom kolona. Po lokalizaciji najee se javlja na rektumu a potom u sigmi. Njegovom nastanku znaaj se pridaje polipima koji dobiju vilusnu strukturu jer oni imaju veliku sklonost ka malignoj alteraciji a naroito multipla polikoza kolona koja u polovini sluajeva prelazi u karcinom. Smatra se da u nastanku ima ulogu i ishrana koja nije bogata celuloznim materijama. Najee se javlja u adenokarcinomu koji proliferie u lumen ili raste infiltrativno. Manifestuje se bolovima u trbuhu, gaenjem, povraanjem, gubitkom u telesnoj teini i znacima opstrukcije naroito ako je tumor lokalizovan u levoj polovini kolona. Etiopatogeneza alergijskih i autoimunih bolesti organa za varenje Alergijski enteritis i kolitis obino su udrueni i najee se javljaju kod osoba u ijim porodicama ve postoje neke alergijske bolesti kao astma i urtikarija, moe da nastane zbog dejstva nekih supstanci iz hrane, a manifestuje se crevnim kolikama i prisustvom sluzi u stolici uz eozinofiliju u krvnoj slici i povean broj eozinofilnih granulocita u stolici. Colitis chronica ulcerosa ili ulcerozni kolitis je oboljenje ija etiologija nije potpuno utvrena ali se misli da je oboljenje autoimune prirode. Manifestuje se kao difuzno zapaljenje sluznice tj. mukoze i submukoze debelog creva i rektuma. Kod bolesnika obolelih od ulceroznog kolitisa postoji esta pojava alergije na mleko i mlene proizvode. U serumu obolelih od ulceroznog kolitisa naena su autoantitela protiv kolona, ali njihov nivo u krvi nije srazmeran teini bolesti, to znai ako je njihov nivo u krvi visok ne znai da e i bolest da se ispoljava u tekom obliku. Smatra se da autoimuni proces nastaje zbog toga to jedna vrsta E.Coli 014, koja se vrlo esto nalazi u stolici obolelih od ulceroznog kolitisa ima sline antigene osobine s antigenima epitela kolona. Zbog toga antitela koja su stvorena protiv ove bakterije (E.Coli) deluju i na epitel creva tj. kolona, dovodei do oteenja epitela i simptoma ulceroznog kolitisa : - crevni grevi - krvavo sluzave stolice - poviena temperatura - dijareja Netropski soru ili glutenska enteropatija je oboljenje u ijem nastanku imaju znaaja toksini produkti jedne belanevine penice koja se naziva glijadin a uz to znaaj ima i alergijsko imuni mehanizam. Etiopatogeneza insuficijencije jetre Zbog anatomskog poloaja i svoje metabolike funkcije jetra je izloena dejstvu mnogih egzogenih i endogenih inilaca. Zbog toga nema bolesti nekog drugog organa u telu a da pri tome istovremeno nije oteena i jetra. To su takozvana sekundarna oteenja jetre koja obino ne protiu kliniki primetnom insuficijencijom. Za razliku od ovih primarne bolesti jetre najee protiu sa manje ili vie izraenim znacima insuficijencije a ti su : - opte propadanje zdravstvenog stanja - utica - poviena temperatura - endokrini poremeaji - hematoloki poremeaji - poremeaji krvotoka - neuroloke promene (hepatilka koma)

82

Primarne bolesti jetre su akutni virusni hepatitis, ciroza jetre, hronini hepatitis, tumori jetre. Pojam insuficijencije jetre podrazumeva u stvari insuficijenciju jetrine elije koja nastaje onda kada primarno ili sekundarno oboljenje jetre oteti veliki broj jetrinih elija u isto vreme. Ipak i u tim uslovima funkcija jetre je manje zavisna od smanjenja mase hepatocita a vie od oteene i neefikasne funkcije preivelih elija. Opti hematoloki i endokrinoloki poremeaji u insuficijenciji jetre Endokrini poremeaji - znatan broj klinikih znakova koji se obino pripisuju poremeajima endokrinih lezda pojavljuje se i u bolestima jetre akutnim i hroninim mada su ti simptomi izraeniji u obliku blesti sa izraenijom klinikom simptomatologijom. Ti znaci su : - paukoliki angiomi (spider nevi) - palmarni eritem - smanjena pubina i aksilarna maljavost - gubitak lipida - impotencija i sterilitet - pojava ljubiastih strija na koi - poveano izluivanje estrogenskih metabolita - smanjeno izluivanje 17-ketosteroida i 17-hidroksisteroida u mokrai Pored ve opisanih promena u osoba mukog pola javljaju se ginekomastija i atrofija testisa. U osoba enskog pola javljaju se promene u menstrualnom ciklusu amenoreja i dismenoreja i promene u mlenim lezdama. Uglavnom postoje tri grupe endokrinih poremeaja vezanih za poremeaj metabolizma estrogenih, androgenih i kortikosteroidnih hormona u insuficijenciji jetre. Pojava palmarnog eritema i paukolikih nevusa vezana je za porast estrogena a delovanju estrogena se pripisuje i ginekomastija u mukaraca a promene u menstrualnom ciklusu u ena. Suprotno tome gubitak mnogih androgenih osobina u mukaraca sa cirozom jetre delimino i u akutnom hepatitisu kao to su impotencija, atrofija testisa, smanjenje pubine i aksilarne maljavosti posledica su nedovoljnog luenja androgenih hormona. Pojava strija povezana je sa pojaanim luenjem kortizola. Hematoloki poremeaji - nastaju kao posledica insuficijencije sinteze odgovarajuih materija u hepatocitima, zbog proliferacije retikuloendotelskog sistema u jetri i slezini ili kao posledica portne hipertenzije. Kliniki se ove hematoloke promene manifestuju pojavom anemije i hemorargijskog sindroma. Anemija najee nastaje kao posledica poremeene sinteze proteina, skraenog ivota eritrocita, zbog hipersplenizma ili tekih gastrointestinalnih krvarenja, zbog portne hipertenzije. Uz anemiju najee postoje i promene u broju leukocita i trombocita. Hemorargijski sindrom manifestuje se kod osoba sa insuficijencijom jetre, najee krvarenjima iz sluznica naroito iz nosa, desni i iz genitalnih organa. Smanjenje broja trombocita izaziva krvarenja na koi i sluznicama u obliku purpure. Hemorargijski sindrom nastaje i zbog nasposobnosti jetrene elije da stvara belanevine protrombinskog kompleksa kao to su fibrinogen, protrombin, V, VII, IX i X faktor koagulacije, uz patoloku fibrinolizu.

83

Metabolizam bilirubina u insuficijenciji jetre utica je jedan od klinikih i laboratorijskih znakova insuficijencije jetre tj. insuficijencije jetrine elije a nastaje kao posledica nesposobnosti hepatocita da veu bilirubin za glukuronsku kiselinu i da ga u ovako vezanom stanju izlue putem ui. U stvari pri pojavi utice radi se o insuficijenciji glukurokonjugacije bilirubina i insuficijenciji njegove ekskrecije u une kanalikuluse. U svim akutnim oboljenjima jetre zbog istovremenog oteenja velikog broja jetrinih elija tj. smanjenja mase hepatocita a i nedovoljne funkcije preivelih elija intenzitet utice je mnogo vei nego u hroninim oboljenjima tako da se moe zakljuiti da i poremeaj metabolizma bilirubiana u insuficijenciji jetre zavisi od stepena degenerativnih i nekroznih promena u hepatocitima. Najsigurniji nain za dokazivanje hepatocelularne utice je nalaz hiperbilirubinemije oba tipa sa predominacijom konjugovanog bilirubina. utica se manifestuje naroito na beonjaama, tvrdom i mekom nepcu, na unutranjim stranama podlaktice i prednjim stranama grudnog koa i trbuha. Zbog oteenja hepatocita patolokim procesom smanjena je aktivnost enzima glukoronil transferaze to dovodi do insuficijencije glukoro konjugacije a usled koje se u plazmi poveava koncentracija nevezanog bilirubina. Poremeaji krvotoka u insuficijenciji jetre - portna hipertenzija Portna hipertenzija predstavlja skup klinikih manifestacija vezanih za povienje pritiska u sistemu vene porte iznad 15 mmHg. Vrste portne hipertenzije : 1. suprahepatini blok - Budd Chiarijev (Bad iarijev) sindrom 2. intrahepatini blok - kod ciroze jetre 3. infrahepatini blok - kod promena na portnoj veni Suprahepatini blok moe da dovede do portne hipertenzije, a nastaje zbog tromboze hepatinih vena i zove se Bad iarijev sindrom. Intrahepatini blok postoji u portnoj hipertenziji porekla ciroze jetre. Infrahepatini blok nastaje zbog tromboze u veni pore i njenim pritokama ili usled kompresije tumorskih masa na venu porta. Najee se javlja intrahepatina portna hipertenzija u toku ciroze jetre. Portna hipertenzija se manifestuje kod ciroze jetre sa : 1. uveanjem slezine - splenomegalija, koja nastaje zbog pasivne venske kongestije, a njenim duim trajanjem dolazi do hiperplazije retikuloendotelnog sistema i tzv. sekundarnog hipersplenizma. 2. proirenjem vena na zidu abdomena to predstavlja vidljivu kolateralnu cirkulaciju kao posledica portne hipertenzije i napora da se krvotok od jetre usmeri ka veni cavi preko vene porte - proirene vene oko kardije eludca - hemoroidi - caput meduse

84

3. -

ascites - nakupljanje tenosti u peritoneumskoj upljini, a nastaje zbog : portne hipertenzije hipoalbuminemije jer jetra ne moe da ih stvara zbog cirotinog procesa zbog poremeaja cirkulacije limfe

Komplikacije portne hipertenzije : 1. krvarenje zbog varikoziteta u predelu jednjaka i eludca 2. sekundarni hipersplenizam tj. bujanje retikuloenaotelskog sistema slezine zbog venske kongestije, to moe da bude praeno krvarenjem zbog trombocitopenije, a postoje i anemija i leukopenija 3. pojava ascitesa 4. neuropsihiki poremeaji i hepatina koma Neuropsihiki poremeaji u insuficijenciji jetre - hepatika koma Hepatika koma predstavlja sindrom tekih nervnih i psihikih poremeaja izazvan tekom insuficijencijom jetrinih elija. Hepatikom komom moe da se zavri svaka bolest kao to su : 1. akutni virusni hepatitis 2. ciroza jetre 3. akutna toksina nekroza jetre Hepatina koma nastaje zbog toksinog dejstva poveane koncentracije amonijaka i drugih azotnih materija na koru velikog mozga zbog insuficijencije jetre ili mimoilaenja jetre. Poveana koliina amonijaka se stvara nakon krvarenja iz verikoziteta jednjaka ili eludca u crevni trakt gde se iz izlivene krvi pod dejstvom crevnih bakterija stvara vea koliina amonijaka. Poto je jetra oteana nema u njoj detoksikacije ovog amonijaka, a on putem stvorenih kolaterala u predelu jednjaka, eludca i hemoroidalnog pleksusa odlazi do mozga jer je protok kroz jetru otean. Klinike manifestacije : - bolesnik je stalno pospan - dolazi do promene linosti - postaju agresivni, neobinog ponaanja u odnosu na raniji period - dolazi do intelektualnih poremeaja npr. pacijent nema sposobnost da se potpie - od nervnih poremeaja postoje promene u govoru koji postaje spor, isprekidan, monoton, postoji grubi tremor (drhtanje) ruku i zove se flapping - tremor. - postoji pojaan miini tonus ekstremiteta U krajnjoj fazi nastaje koma kada bolesnik ne odgovara ni na kakve stimulanse. Smatra se da sve navedene tegobe nastaju zbog poveane koncentracije amonijaka i njegovog toksinog dejstva na mozak, jer amonijak zaobilazi jetru zbog portne hipertenzije i putem stvorenih kolaterala dospeva do modane kore.

85

Bioloko - biohemijski sindrom zapaljenja u bolestima jetre U ovu grupu kliniko laboratorijskih promena ubrajaju se oni poremeaji koje izaziva neka infekcija, virusna ili bakterijska, bez obzira na to da li je izazvala oboljenje jetre, plua ili nekog drugog organa. U prvoj grupi poremeaja javlja se leukopenija i monocitoza u poetnom stadijumu akutnog infektivnog hepatitisa, leukocitoza sa polimorfonukleozom u toku bakterijskih oboljenja jetre i unih puteva i citopenijski sindrom tj. anemija, leukopenija i trombocitopenija usled hipersplenizma u toku odmaklih ciroza jetre. Sedimentacija eritrocita je u toku akutnog hepatitisa ili normalna ili usporena, to je veoma karakteristino za akutni hepatitis, dok je ona u bakterijskim ili neoplazmatskim procesima ubrzana. U drugu grupu reakcija treba svrstati poveanje koliine globulina u plazmi. Sem hepatocita funkciono aktivno tkivo jetre predstavlja i njen mezenhim tj. retikuloendotelski sistem. Funkcione promene mogu da budu posledica agrasije neke bolesti na retikuloendotelski sistem celog organizma, pa i jetre. Danas se zna da je u nekim hroninim bolestima jetre aktivnost retikuloendotelskog sistema jetre najvea, a smatra se da je uloga ovog sistema u stvaranju globulinskih frakcija krvne plazme, pri emu se u zdravom organizmu svi gama globulini, svi imunoglobulini i 20 % alfa i beta globulina stvaraju u RES-u jetre. Na osnovu ovoga se moe zakljuiti da dominantnije oteenje jednog tkiva u jetri izaziva karakteristine promene u grupi belanevinskih frakcija. Zapaljenski proces u jetri izaziva i oteenje parenhima i reakcije mezenhima jetre dok isto nekrobiozni procesi oteuju uglavnom samo hepatocite. Zbog kvantitativnih promena u pojedinim globulinskim frakcijama i istovremeno njihove poremeene stabilnosti u krvnom serumu pod uticajem pojedinih soli dolazi do taloenja, flokulacije promenjenih belanevinskih materija u serumu i zato se nazivaju flokulacione probe. Flokulacione probe treba smatrati korisnim za procenjivanje udela mezenhimske reakcije u toku akutnog hepatitisa, a naroito u toku rekonvalescencije ovog oboljenja. Elektroforeza predstavlja metodu razdvajanja belanevina krvnog seruma ili plazme na pojedine frakcije pomou elektrine struje zahvaljujui razliitom elektrinom naboju. Laboratorijski sindrom insuficijencije hepatocita Glavna karakteristika ovog sindroma je smanjenje koncentracije u plazmi onih materija koje se jadino stvaraju u jetri. 1. Smanjenje koliine albumina u plazmi bolesnika posledica je funkcionog oteenja hepatocita npr. kod hronine insuficijencije jetre. Zbog smanjenja koncentracije albumina a poveanja koncentracije globulina remeti se stabilnost globulinskih reakcija, to moe i da se dokae reakcijom flokulacije ako se ovakvoj plazmi dodaju neke supstance dolazi do taloenja tj. flokulacije globulina. 2. Smanjenje koncentracije u plazmi ukupnog i esterifikovanog holesterola u hroninim oboljenjima jetre nastaje zbog smanjene sintetske funkcije hepatocita. 3. Smanjenje koliine protrombina, V, VII, inioca koagulacije tj. postoji smanjenje faktora protrombinskog kompleksa.

86

4. Usporen metabolizam glukoze, galaktoze i drugih monosaharida i usporeno stvaranje glikogena u jetri. 5. Snien klirens BSP (brom-sulftalein) kod hroninih oboljenja jetre, jer je za normalan klirens tj. eliminisanje BSP iz jetre u jedinici vremena potrebna normalna detoksikaciona i ekskretorna funkcija jetre koja je kod hroninih oboljenja oteena. Sindrom bilijarne retencije - diferencijalna dijagnoza utice U opstruktivnoj utici pored hiperbilirubinemije konjugovanog tipa u krvi je poveana koncentracija celokupnog holesterola, alkalne fosfatae, 5-nukleozidaze, celokupnih lipida. Ranije se smatralo da ovo nastaje zbog spreenog izluivanja ui kroz une izvodne kanale, ali danas se zna da nastaje zbog njihovog poveanog stvaranja u hepatocitima, sem 5-nukleozidaze koja nastaje zbog nekroze jetrinih elija. utica hepatocelularnog tipa ima i elemente retencije (kao u hemolitike utice) i elemenate regurgincije (opstruktivna utica). Zbog toga se u krvi bolesnika nalaze oba tipa hiperbilirubinemije (konjugovani i nekonjugovani tip). Ovaj tip utice nastaje zbog insuficijencije ekskrecije i insuficijencije glikurokonjugacije bilirubina tako da se ova utica naziva holestazna utica jer je oticanje ui, a sa njom bilirubina spreeno na bilo kom mestu. poev od glatkog endoplazmatskog retikuluma u hepatocitima pa do duodenumskog lumena. Kao posledica toga dolazi do zastoja ui u hepatocitima i njenog upuivanja od bilijarnog ka sinusoidnom polu tj. sistemskom krvotoku. Kod opstruktivnog ikterusa uni kanalii su proireni i ispunjeni sa ui a kod hepatocelularnog ikterusa nisu proireni ali sadre u. Hemolitika utica se karakterie anemijom, sa plenomegalijom, hiperholinom stolicom, hiperbilirubinemijom nekonjugovanog tipa, odsustvom bilirubina i prisustvom velikih koliina urobilinogena u mokrai. Sindrom nekroze hepatocita U ovim bolestima jetre u kojima dominira nekroza hepatocita kao to su : 1. akutni virusni hepatitis 2. akutni toksiki hepatitis u serumu su poveane vrednosti nekih enzima transaminaze : AST aspartat aminotransferaza ALT alanin aminotransferaza LDH laktat dehidrogenaza GLDH glutamat dehidrogeneza Poto je poznato u kojim su organelama hepatocita prisutni ovi enzimi citohemijskim metodama je to utvreno, moe se doi do zakljuka o oteenju pojedinih delova hepatocita. Vrednost ovih gore navedenih enzima kod nekroze jetrinih elija mogu da budu poveane i po nekoliko desetina i stotina puta u odnosu na normalne vrednosti. Ako su u pitanju akutna toksina oteenja jetre hemijskim supstancama ili ako je u pitanju akutni hepatitis vrednosti su jako povane. Kod hroninih patolokih procesa praenih vie fibrozom vrednosti su skoro normalne. Enzim laktat-dehidrogenaza LDH, ima vei broj izoenzima LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 i LDH5. Za nekrozu hepatocita tipino je poveanje izoenzima LDH4 i LDH5.

87

Alkohol kao etioloki faktor u oboljenjima jetre Alkohol ima direktno toksino dejstvo na jetru tj. na jetrine elije ali za oteenje jetre znaajnu ulogu ima i nedovoljana koliina belanevina u ishrani alkoholiara. Patoloko anatomske promene koje nastaju u jetri hroninih alkoholiara su : 1. masna infiltracije jetre 2. hronini alkoholni hepatitis 3. mikronodulusna (sitnozrnasta) ciroza jetre 1. Normalno metabolizam alkohola u jetri se odvija na sledei nain : ALKOHOL - alkohol dehidrogenaza > ACETALDEHID - acetaldehid dehidrogenaza > > ACETAT > ACETIL-CoA koji predstavlja zajedniku kariku u intermedijarnom metabolizmu masti, ugljenih hidrata i belanevina. U toku dugotrajnog delovanja alkohola na jetrine elije iscrpljuje se njegovo delovanje na enzim alkohol dehidrogenaza tj. metabolizam alkohola u jetri ne ide putem alkohol > acetil CoA ve drugim putem, putem stvaranja masnih kiselina, a kako je smanjena sinteza belanevina u jetri dolazi do zadravanja masnih kiselina u jetri i pojaanog taloenja u vidu kapljica masti to objanjava masnu infiltraciju u jetri kod alkoholiara. 2. Alkoholni hepatitis - uzrok nastanka nije potpuno poznat ali se misli da se redi o direktnom toksinom dejstvu alkohola na hepatocite 3. Ciroza jetre kod akloholiara - moe da nastane kao nastavak alkoholnog hepatitisa ili masne infiltracije jetre kod alkoholiara. Poremeaji funkcionisanja une kesice i zapaljenje holaciste Zapaljenska oboljenja une kesice dele se po klinikom toku na akutna i hronina, pri emu i jedna i druga grupa podrazumevaju zapaljenje une kesice samo u prisustvu ili u odsustvu kalkulusa dakle dele se na : 1. akutni ili hronini kalkulusni holecistitis 2. akutni ili hronini nekalkulusni holecistitis Kod akutnog kalkulusnog holecistitisa infekcija i kalkulusi se nalaze zajedno i obino se meusobno podravaju. Akutni i hronini nekalkulusni holecistitis su mnogo rea oboljenja koja ine 4-5 % svih zapaljenskih oboljenja une kesice. U etiologiji takvih zapaljenja misli se da uestvuju razne septikemije pri emu je najea tifus, mada je i tifus postao retka bolest. Naroito je redak akutni tifusni holecistitis koji se pojavljuje u rekonvalescenciji i koji moe da se zavri ak i peforacijom. Hronini tifusni holecistitis nastaje zadravanjem tifusnog uzronika u unoj kesici, pri emu ovakvi bolesnici postaju u stvari nosioci salmonela bez ikakvih klinikih simptoma bolesti. Punjenje une kesice u normalnim uslovima predstavlja pasivan fenomen koji se dogaa uvek kada je pritisak u unoj kesici nii od pritiska u glavnom unom kanalu, dok pranjenje une kesice u ductus choledochus predstavlja aktivnu motornu funkciju koja poinje kontrakcijom miinih vlakana une kesice. Motorna aktivnost ductus choledochusa nastavlja se odmah posle pranjenja une kesice i odvija se u ritminim pokretima pod uslovom da istovremeno doe do relaksacije i otvaranja Oddijevog sfinktera. Materije koje pomau aktivnost une kesice tj. njenu kontrakciju i izluivanje u holedohus i duodenum, nazivaju se holagognim supstancijama. U unoj kesici se vri reapsorpcija vode i jona Na i Cl preko epitela une kesice aktivnim transportom, tako da se u koncentrie 4-10 puta. Ukoliko doe do poremeaja neke od nabrojanih funkcija une kesice mogu da se stvore uslovi za nastanak infekcije tj. zapaljenja i dr. poremeaja une kesice. 88

Etiopatogeneza holelitijaze Holelitijaza je oboljenje une kesice u kojoj se nalaze uni kamenci. ee se javlja kod ena. Na stvaranje kamenaca utie vie faktora, a najznaajniji su oni koji remete odnos izmeu unih kiselina i njihovih soli, holesterola i fosfolipida u meovitim micelama. une kiseline se stvaraju u jetri tj. u hepatocitima iz holesterola a to su : holna i henodeoksiholna kiselina. Ove dve une kiseline se vezuju za aminokiseline glicin i taurin i izluuju kao une soli u une kanalie. Iz tankog creva 90 % unih kiselina se ponovo resorbuje u nepromenjenom obliku, a ostalih 10 % ovih primarnih unih kiselina se ne izresorbuje u tankom crevu ve dospeva do kolona gde se pod dejstvom bakterija pretvaraju u sekundarna une kiseline litoholnu i deoksiholnu, koje se takoe izresorbuju u krvotok i odlaze na detoksikaciju u jetru. Osnovna uloga unih kiselina i soli je uloga deterdenta, formirajui od lipida micele i na taj nain odravajui ih rastvorene u vodenom rastvoru kao to je u. Uzroci nastanka unih kamenaca su : 1. prezasienost ui holesterolom naroito u gojaznih, dijabetiara i u trudnica 2. utvreno je da sekundarna una kiselina deoksiholna ima osobinu da izaziva stvaranje unih kamenaca 3. inilac za stvaranje kamenaca moe da bude oteena sluznica une kesice kao posledica zapaljenja - holecistitisa jer se iz sluzi i deskvamovanog epitela moe stvoriti nukleus odo koga se taloe organske i neorganske materije stvarajui kamenac 4. promena pH ui, ako ona postane alkalna to se deava kod oboljenja jetre i staze u unim kanalima to omoguuje stvaranje kamenaca 5. poveano prisustvo kalcijuma u ui zbog infekcije moe da bude uzrok stvaranju kamenaca Tipovi unih kamenaca : o holesterolski - solitarni ili multipli. esto su kombinovani od jezgra koga ini holesterol i povrnog tankog sloja kalcijuma o pigmentni - po sastavu su bilirubinski kamenci. Mogu u jezgru da sadre manje koliine kalcijuma. Obino su mali i multipli. Mnogo su rei od holesterolskih. U normalnoj ui celokupni bilirubin se nalazi u vidu bilirubina glukuronida koji je hidrosolubilan, a samo mali deo moe da ini nekonjugovani liposolubilni bilirubin. Poremeajem ovog odnosa moe da nastane litijaza zbog : 1. hemolitike anemije kada vei deo liposolubilnog, nekonjugovanog bilirubina izbegne konjugaciju u jetri i kao nekonjugovan se izlui u u i dospeva u unu kesicu gde dolazi do precipitacije tj. stvaranja kamenca. 2. hidrolize prethodno konjugovanog dakle hidrosolubilnog bilirubina u unim kanalima ili u unoj kesici pod uticajem E.coli ili parazita - ascaris lumbricoides.

89

Poremeaji koncetrovanja mokrae u bolestima brbrega Najtipiniji oblik poremeaja koncentrovanja mokrae javlja se kod hronine bubrene insuficijencije kod koje postoji stanje permanentne osmotske diureze jer je smanjen broj funkcijski sposobnih nefrona koji su osmotski optereeni. Osmotska diureza u hroninim nefropatijama je prouzrokovana gubitkom koncentraciske i diluciske sposobnosti bubrega. Koncentracijska sposobnost bubrega ranije slabi od dilucijske, javlja se azotemija koja predstavlja rani znak poetka bubrene hipofunkcije. U odmakloj fazi hronine bubrene insuficijencije koncentracijska i dilucijska sposobnost bubrega su potpuno izgubljene pa se javlja izostenurija. Tada je osmotska koncentracija mokrae po svojim brojnim vrednostima jednaka osmotskoj koncentraciji plazme. Oboleli bubreg ne moe da regulie promet natrijuma kao zdravi bubreg pa dolazi do gubljenja natrijuma mokraom to dovodi do smanjenja zapremine vanelijske tenosti, dolazi do hipovolemije i tekih cirkulatornih promena. Poremeaji regulisanja acidobazne ravnotee u bolesti bubrega Bubrezi imaju centralno mesto u regulaciji bikarbonata u organizmu a samim tim i ulogu u regulisanju acidobazne ravnotee. U stanju normalne koncentracije jona vodonika gotovo sav bikaronat koji se filtrira u bubregu vrati se u organizam putem reasorbcije. Poremeaj acidobazne ravnotee u bolestima bubrega naroito je izraen u treoj fazi hronine bubrene insuficijencije tj. u fazi uremije gde je glomerularna filtracija svedena na vrednosti manje od 10 ml na minut. U ovoj fazi pored retencije azotnih supstancija dakle azotemije postoji i poremeaj u ravnotei vode, elektrolita, volumena, metabolizma kalcijuma i metabolizma vodonika. Javlja se metabolika acidoza iji je uzrok smanjena tubuluska sekrecija amonijaka zbog njegove smanjene sinteze uslovljene smanjenim brojem bubrenih kanalia. Bubrena metabolika acidoza u HBI dosee izvestan stepen i onda se stabilizuje mada u akutnim pogoranjima akutne brbrene insuficijencije i dalje raste. U serumu bolesnika postoji hiperfosfatemija, hipersulfatemija i smanjenje bikarbonata. Tokom metabolike bubrene acidoze se javlja duboko i ubrzano disanje nazvano acidozno disanje. Proteinurija u bolestima bubrega Prema svom poreklu proteini u mokrai mogu biti : 1. prerenalni proteini - njihovi molikuli su male molekulske teine pa lako prolaze kroz bubreni filter, takve su npr. Bence-Jonesove belanevine (Bens-Donsove) koje se pojavljuju u mokrai ljudi koji boluju od mijeloma ili hemoglobin koji se pojavljuje u mokrai kod intravaskularne hemolize. 2. glomerlski proteini - u normalnoj mokrai nema belanevina. Koliina od 150 mg / 24 h moe se ipak jo smatrati normalnom. Svaka promena u normalnoj funkciji glomerula moe da dovede do poveanog prelaza belanevina u tubule. S,atra se da glomerulska proteinurija nastaje putem dva mehanizma : o promenom u propustljivosti glomerulske membrane, zbog poveanja pora o poveanom difuzijom proteina kad je produeno vreme kontakta izmeu glomerulskog filtrata i plazme u kapilarima. Sastav proteina glomerulskog tipa odgovara zato proteinima plazme.

90

3. tubulski proteini - sastav proteina u tubulskim proteinurijama odlikuje vei broj globulinskih frakcija nego to ih nalazimo u serumu to ukazuje na mogunost tubulske sekrecije belanevna. Identifikacija Tamm-Horsfallovog glikoproteina koji ima znaajnu ulogu u nastanku hijalinih cilindara, a kojeg izluuju distalne tubulske elije. 4. postrenalni proteini - ovi proteini potiu iz povreenih ili obolelih tkiva mokranih puteva (uretera, mokrane beike, uretre). Epitel izvodnih mokranih puteva moe da izluuje sekretorni IgA i IgG to je najbolja potvrda njihove imunoloke funkcije. Hematurija i cilindrurija u bolestima bubrega Hematurija oznaava prisustvo krvi u mokrai. Ako se krv vidi prostim okom naziva se makrohematurija a ako se vidi samo pod mikroskopom naziva se mikrohematurijom ili eritrociturijom. Moe da se javi kod sledeih bolesti : 1. poremeaja koagulacije krvi i hemostaze 2. renalnih parenhimskih oboljenja - akutni i hronini glomerulonefritis, glomeluralne afekcije u sklopu arterijske hipertenzije i sistemskog lupusa - policistina bolest bubrega, kamenci, eica, pielona i uretera - tumori bubrega, kamenci prostate, upala mokrane beike, strana tela, traume i paraziti Kod makrohematurije krv je najee u tenom stanju jer mokraa sadri urokinaze koje tek formirane male ugruke odmah rastvaraju.Ako je hematurija masivna koliina urokinaze moe da bude nedovoljna pa mogu da se formiraju ugruci. Najee se bezbolna makrohematurija javlja kod tumora i tuberkuloze mokranih organa. Mikrohematurija oznaava prisustvo u sedimentu mokrae vie od pet eritricita. Ako su ovi eritrociti poreklom iz glomerula mikrohematurija e biti praena i proteinurijom pa se u sedimentu nalaze eritrocitni cilindri, to je znak da eritrociti potiu iz bubrega. Da bi se dokazalo iz kog dela eritrocitnog sistema eritrociti potiu radi se eksperiment pomou tri ae. Prvi mlaz mokrae donosi eritrocite iz donjih mokranih puteva, a ako je mokraa u druge dve ae bez eritrocita izvor su im podruja distalno od mokrane beike. Ako su eritrociti prisutni preteno u treoj ai veina eritrocita potie od bolesti trigonuma mokrane beike. Poremeaji glomerulske filtracije i tubulskog transporta u bolestima bubrega Glomerulski ultra filtrat je u sastavu identian sa plazmom kojoj su uklonjeni proteini. Jaina glomerulske filtracije proporcionalna je povrini glomerulskog filtra i efektivnom filtracionom pritisku. U fiziolokim uslovima jaina glomerulske filtracije iznosi oko 125 ml na minut. Pod tubulskom reasorbcijom podrazumeva se prelaenje substancije iz lumena bubrenih kanalia u peritubulski prostor. Nutritivne supstancije se aktivno reapsorbuju u proksimalnim zavijenim kanaliima. Glukoza se reapsorbuje potpuno a ostale substancije kao to su aminokiseline, laktat, citrat i druge skoro potpuno se apsorbuju. U proksimalnim zavijenim kanaliima dolazi do aktivne ekskrecije substancija stranih organizmu.

91

Na primer kod hronine bubrene insuficijencije je : 1. u prvoj fazi glomerulska filtracija je smanjena na 30 ml na minut ali jo nema porasta azotnih materija u plazmi 2. u drugoj fazi, fazi azotemije dolazi do porasta azotnih materija u plazmi zbog snienja jaine glomerularne filtracije na 30 ml na minut i manje. 3. u treoj fazi, fazi uremije glomerulska filtracija je sniena na manje od 10 ml na minut. U hroninoj bubrenoj insuficijenciji postepeno slabi tubuska funkcija te se gubi koncentraciska sposobnost bubrega. U odmakloj fazi koncentracijska i dilucijska sposobnost se potpuno izgubi i nastaje izostenurija. Pri hroninim nefropatijama jaina glomerulske filtracije je smanjena zbog smanjene povrine filtra usled smanjenog broja normalnih, funkcijski sposobnih nefrona. Patoloka fiziologija renalne hipertenzije Renalna hipertenzija najee nastaje kao posledica stenoze arterije renalis a koja najee nastaje kao posledica arteroskleroze. Jaa arteroskleroza glavne bubrene arterije moe da dovede do znaajnog suenja ili potpunog zatvaranja njenog zjapa (lumena) to moe da prouzrokuje arterisku hipertenziju. Ishemija pokree bubrenu sekreciju renina koji kada je ubaen u optu cirkulaciju reaguje sa angiotenzinogenom iz plazme i stvara angiotenzin koji ima vazokonstriktorno dejstvo i stimulie nadbubrene lezde da lue aldosteron koji dovodi do retencije natrijuma i vode, to jo vie pogorava hipertenziju. Klinika slika dugo odgovara esencijalnoj benignoj hipertenziji. Da u oboljenju uestvuju bubrezi moe se utvrditi pregledom mokrae gde se nalazi azotemija a kad hipertenzija dobije maligni oblik onda se moe javiti veoma obilna proteinurija i makrohematurija. Sutina maligne hipertenzije je arterijska nefroskleroza tj. obliterantna lezija arterijskog bubrenog sistema koja smanjuje koliinu krvi koja tee kroz bubreg stvarajui ishemiju bubrega koja je podsticaj za sekreciju renina. Za renalnu hipertenziju je tipino poveanje arterijskog krvnog pritiska naroito dijastolnog koji je praen glavoboljama u potiljanom predelu, poremeajima vida zbog promena na mrenjai i na kraju uremijskim stanjem. Renalna hipertenzija moe da se javi i u drugim bolestima bubrega kao to su hidronefroza, dijabetesna nefropatija, policistini bubrezi i dr. Sindrom azotemije u bolestima bubrega i ekstrarenalna azotemija Druga faza hronine bubrene insuficiencije predstavlja fazu retencije azotnih supstancija odnosno azotemija. U prvoj fazi hronine bubrene insuficiencije dolazi do samnjenja glomerularne filtracije, smanjenja koncentracione sposobnosti bubrega i u toj fazi nema porasta azotnih materija u plazmi. U drugoj fazi hronine bubrene insuficiencije veliina glomularne filtracije je nia od 30 ml na minut to dovodi do povienja azotnih materija u plazmi. U poetku azotemije bolesnici nemaju obino subjektivnih smetnji sem to navode da obilno mokre tj. da postoji poliurija i nikturija, meutim kako bubrena bolest napreduje javljaju se munina, glavobolja, umor i opta slabost. Azotemija se javlja i u okviru akutne bubrene insuficijencije u oligoanurinom stadijumu, pri emu je vrlo znaajno da se utvrdi da li je smanjena diureza posledica prerenalnih odnosno ekstrarenalnih zbivanja u emu se najee misli na hipovolemiju. Ako se primenom tj. nadoknadom tenosti u organizmu uspostavi diureza i pone padati koncentracija azotnih materija u plazmi to je znak da se ne radi o poremeaju funkcije bubrega ve o ekstrarenalnim uzrocima a takav oblik akutne bubrene insuficijencije naziva e prerenalna azotemija.

92

Etiopatogeneza hronine bubrene insuficijencije Najea bubrena oboljenja ija se evolucija zavrava pojavom uremijskog sindroma su : 1. pielonefritis 2. clomarulonefritis 3. nefropatije kod bolesti metabolizma kao to su eerna bolest i nefrolitijaza 4. uroene malformacije kao to su policistini bubrezi, uroena hidronefroza i dr. 5. tumori bubrega 6. tuberkuloza bubrega Hronina bubrena insuficijencija (HBI) se odlikuje azotemijom, metabolikom acidozom i drugim nenormalnostima u sastavu ekstraelijske tenosti. HBI je izazvana nedostatkom dovoljnog broja nefrona zbog njihovog progresivnog i nepovratnog propadanja. HBI napreduje do zavrnog stadijuma bubrene bolesti tj. do ispoljavanja uremijskih pojava. Razvoj HBI deava se u zamasima bolesti gde od jednog do drugog zamaha moe da proe od nekoliko meseci do nekoliko godina. U svakom novom zamahu smanjuje se broj neizmenjenih funkcionalnih nefrona to pogorava ve oslabljenu bubrenu funkciju. Periodi izmeu zamaha pogoranja nazivaju se stabilna faza hronine bubrene insuficijencije, a za ovu fazu je karakteristino da je jaina izluivanja supstancija iz organizma ravna jaini unoenja ili stvaranja supstancija u organizmu. Nenormalnost sastava vanelijske tenosti javlja se tek kada se broj bubrenih kanalia smanji. Pri tome, peostali, neoteeni bubreni kanalii podeavaju i pojaavaju svoj rad. Podeavanje rada bubrega podrazumeva smanjenje jaine reapsorbcije koliine profiltrovanih supstrata u jedinici vremena. Pojaanje rada bubrega podrazumeva poveanje jaine glumerulske filtracije na svaki neoteani pojedinani nefron i poveanje tubulske sekrecije na nefron. U HBI postoji stanje permanentne osmotske diureze jer je smanjeni broj funkciski sposobnih nefrona osmotski preoptereen. Osmotska diureza u hroninim nefropatijama je uzrokovana gubitkom koncetracijske i dilucijske sposobnosti bubrega. Koncentracijska sposobnost bubrega ranije slabi od dilucijske, a u odmakloj fazi HBI koncentracijska i dilucijska sposobnost bubrega su potpuno izgubljene i postoji izostenurija to znai da je osmotska koncentracija mokrae po svojim brojnim vrednostima jednaka osmotskoj koncentraciji plazme. Oboleli bubreg ne moe da regulie promet natrijuma kao zdrav bubreg pa dolazi do gubljenja natrijuma mokraom i manjka natrijuma u organizmu. Kada se zbog smanjene koliine natrijuma u organizmu smanjuje zapremina vanelijske tenosti dolazi do hipovolemije i pogoranja bubrenih slabosti iz cirkulatornih razloga. HBI dolazi do poveanja koliine kreatinina u plazmi, jer se pri bubrenom radu filtrovani kreatinin ne reabsorbuje. Zbog smanjenog obima bubrenog rada u HBI dolazi do porasta koncentracije kalijuma u plazmi do hipokalcemiije zbog smanjene resorbcije kalcijuma u crevima i smanjene mobilizacije kalcijuma iz kostiju. Resorbcija kalcijuma iz creva je smanjena zbog steene avitaminoze vitamina D, jer su proksimalni zavijeni kanalii bubrega neotporni za stvaranje aktivnog oblika vitamina D. Poto postoji smanjena masa bubrenog tkiva odnosno bubrenih kanalia smanjuje se njegovo stvaranje uticaja na metabolizam kalcijuma. Uremija predstavlja skup klinikih manifestacija koje nastaju zbog znatnog smanjenja broja funkcionih nefrona u hroninoj bubrenoj insuficijencji.

93

Patogeneza simptoma uremije Uremija predstavlja skup klinikih manifestacija koje nastaju zbog znatnog smanjenja broja funkcionih nefrona u hroninoj bubrenoj insuficijenciji, uz nastanak biohemijskih poremeaja - azotemije i van bubrenih oteenja usled infekcije metabolike acidoze. Normalne vrednosti koncentracije ureje su od 2,5 do 7 mmol / l a kreatini od 40-140 mmol / l. Uremijski simptomi su najverovatnije izazvani nagomilavanjem neke dijalizabilne toksine substancije koja je za sada nedovoljno prouana. Ranije se smatralo da se uglavnom radi o malim molekulima stvorenim razgradnjom belanevina, uglavnom azotnoh materija. Danas se smatra da uremijski toksin pripada polipeptidima. Uremijski simptomi su skup poremeaja kardiovaskularnog, gastrointestilnog i nervnog sistema. Najee gastrointestinalne manifestacije su anoreksija, tucanje, gaenje i povraanje. Najtea komplikacija kardiovaskularnog sistema je uremijski perikarditis. Najee oteenje nervnog sistema je periferna uremijska neuropatija, mada i psihike smetnje nisu retke. Za sada nastanak uremijskih simptoma nije potpuno jasan. Do porasta vrednosti ureje, kreatinina i mokrane kiseline dolazi u hroninoj bubrenoj insuficijenciji tek kada se broj bubrenih kanalia znatno smanji i kada se izgubi koncentracijska i dilucijska sposobnost bubrega. Koncentracija ureje u plazmi raste tek kada se vrednost klirensa ureje smanji na polovinu normalne brojne vrednosti. Zbog smanjenog obima bubrenog rada dolazi do poveanja koncentracije kalijuma, oligurije, metabolike acidoze. Akutna bubrena insuficijencija ABI Predstavlja akutni poremeaj funkcije bubrega koji se manifestuje : 1. progresivnom azotemijom 2. metabolikom acidozom 3. hiperkalijemijom 4. ostalim poremeajima vanelijske tenosti Najee je udruena sa smanjenom diurezom sve o oligoanurije. Prema mehanizmu nastanka deli se na : 1. cirkulacijska (prerenalna) 2. parenhimska (renalna) ABI 3. opstrukcijska (postrenalna) Cirkulacijska (prerenalna) akutna bubrena insuficijencija Najei uzrok je smanjenje zapremine vanelijske tenosti koja nastaje npr. zbog krvarenja, povraanja, proliva, opekotina i dr. Naglo se smanjuje brzina bubrenog krvotoka zbog hipovolemije. Smanjenje jaine bubrenog krvotoka dovodi do smanjenja glomerulskog kapilarnog pritiska i uslovljava manju glomerularnu filtraciju. Moe da se zakljui da kod akutne bubrene insuficijencije zbog velikog gubitka tenosti dolazi do hipovolemija, koja dovodi do vazokonstrikcije u perifernim organima sem u mozgu i u srcu jer su oni vitalni organi, pa zbog ove vazokonstrikcije koja se javlja u bubrezima dolazi do smanjenog protoka kroz bubreg, pada glomerulskog pritiska i smanjenja glomerularne filtracije koja se manifestuje oligoanurijom. Laboratorijski nalazi : mokraa je hiperosmolarna u odnosu na plazmu uz porast koncentracije azotnih materija u urinu : ureje, kreatinina, i acidum uricuma.

94

Parenhimska (renalna) akutna bubrena insuficijencija Najtei oblik akutne bubrene insuficijencije i prognozno najnepovoljniji. Moe da nastane zbog : 1. toksinog dejstva lekova na bubreg npr. antibiotici 2. kao posledica dejstva zraenja 3. zbog tromboze ili embolije bubrenih krvnih sudova 4. zbog ishemije bubrega uzrokovane npr. okom, traumom i dr. Patofizioloki cirkulacijska oteenja dovode do ishemijskih promena koje oteuju celu duinu nefrona, dok kod toksinih oteenja morfoloke promene zahvataju samo proksimalne zavijene kanalie. Za parenhimsku ili renalnu ABI je karakteristino da nastaje zbog tubulskih oteenja, jer dolazi do zapuenja bubrenih kanalia elijskim detritusom i cilindrima. Ovo dovodi do poveanja pritiska u lumenu bubrenih kanalia to dovodi do smanjenja vrednosti filtracijskog pritiska i do smanjenja glomerulske filtracije. Uz sve ovo jako veliki znaaj imaju vaskularna oteenja zbog vazokonstrikcije aferentnih arteriola. Parenhimska ABI ima tri stadijuma rezvoja : 1. stadijum oligoanurije 2. stadijum rane diureze 3. stadijum kasne diureze Kod oligoanurijskog stadijuma diureza se svodi na samo desetak mililitara za 24 h, uz porast koncentracije azotnih materija - ureje, kreatinini, mokrane kiseline, sulfata i fosfata i kalijuma. Hiperkalijemija ugroava ivot bolesnika i moe da dovede do prestanka rada srca. Hiperkalijemija nastaje jer kalijum smanjeno izluuje iz organizma ali i zbog toga to kod metabolike acidoze koja se ovde javlja dolazi do izlaska kalijuma iz elija u ekstracelularni prostor. Kod stadijuma rane diureze dolazi do naglog poveanja dnevne diureze i nestaju uremijske promene, a krvni pritisak koji je bio povien u fazi oligoanurije se sada normalizuje i opte stanje bolesnika se popravlja. U stadijumu kasne diureze koja nastaje nekoliko dana nakon stadijuma rane diureze bolesnici izluuju jako velike koliine mokrae i do 15 l na dan a to sve nastaje kao posledica vika soli i vode u organizmu. U parenhimskoj akutnoj bubrenoj insuficijenciji mokraa je hipoosmolarna ili izoosmolarna u odnosu na plazmu tj. osmotski pritisak je manji ili jednak sa 350 miliosmola. Za razliku od toga kod prerenalne ABI mokraa je hiperosmolarna tj osmotski pritisak je vei od 500 miliosmola. Opstrukcijska ili postrenalna akutna bubrena insuficijencija Nastaje zbog opstrukcije u mokranim putevima. Zbog opstrukcije u mokranim putevima npr. u ureterima postoji prepreka oticanju mokrae. Dolazi do naglog smanjenja diureze ili ona potpuno prestaje. Ako due traje postrenalna moe da pree u renalnu akutnu bubrenu insuficijenciju. Opstrukcijska ABI nastaje zbog : - opstrukcije benignim ili malignim tumorom - opstrukcije ugrucima krvi - opstrukcije koja nastaje kao posledica oiljnih fibroznih promena - kamenci u mokranim putevima - tumora mokrane beike - hipertrofije prostate

95

Laboratorijski : izrazita oligoanurija azotemija hiperkalijemija metabolika acidoza

Promene funkcije bubrega i mokrani sindrom najeih zapaljenskih bolesti brbrega Kriterijum za postavljanje dijagnoze infekcije mokranog sistema predstavlja bakteriurija iznad 100.000 i vie klica u uzorku prve jutarnje mokrae. Najei uzronici su gram negativne bakterije koje su normalni stanovnici creva naroito eerihija koli, pseudomonas, proteus i dr. Infekcija najee nastaje ascedentno i to naroito kod ena zbog kratke uretre. Uz normalnu dinamiku pranjenja mokrane beike baktericidna svojstva imaju veliki znaaj u spreavanju infekcije. Glomerulonefritis je zapaljenje bubrega u kome su zapaljenjem zahvaeni pre svega glomeruli. Moe da bude lokalizovan ili difuzan na sve glomerule. Nastaje kao posledica imunobiolokih poremeaja. Najei je imunokompleksni tip a rei je citotoksini tip. Nakon prodora antigena u organizam dolazi do stvaranja specifinih antitela, koja reaguju sa antigenom koji moe da bude bakterija, virus rikecija i dr. Glomerulonefritis moe da bude izazvan i stvaranjem antitela protiv bazalne membrane glomerula. Bolest se manifestuje hematurijom, proteinurijom, cilindrurijom, oligurijom, edemima i hipertenzijom. Nefrotski sindrom Osnovne karakteristike nefrotskog sindroma su : 1. teka proteinurija 2. hipoproteinemija 3. hiperlipidemija 4. edemi Najee se javlja u dece od 2-4 god. Nefrotski sindrom mogu da izazovu : - svi oblici glomerulonefritisa - nefrotoksini (Hg, Pb, lekovi kao npr.antiepileptici) - sistemske bolesti npr. lupus eritematodes diseminatus Kod nefrotskog sindroma postoje promene na prstastim produecima na epitelnim elijama glomerula, bez taloenja imunih kompleksa. 1. Teka proteinurija vie od 3,5 g za 24 h selektivna je to znai da se gube samo albumini. 2. Hipoproteinemija nastaje zbog toga to je gubitak albumina tj. proteina mokraom vei nego to je sinteza proteina u jetri. Tako se javlja hipoalbuminemija uz povienje alfa 2 i beta globulina jer se oni ne gube mokraom.

96

3. Edemi nastaju jer se smanjuje onkotski pritisak plazme zbog gubitka belanevina, poto tenost u krvnim sudovima zbog hipoalbuminemije nema to da vee dolazi do gubitka tenosti tj. njenog izlaska u intersticijalni prostor. Nastanak edema smanjuje volumen plazme u cirkulaciji, to smanjuje protok krvi kroz glomerule i to smanjuje pritisak u kapilarima glomerula, to za sobom povlai smanjenu glomerulsku filtraciju i smanjeno izluivanje soli i vode. Smanjen volumen plazme u cirkulaciji dovodi do aktivacije sistema renin-angiotenzinaldosteron uz pojaano izluivanje antidiureznog hormona pa se pojaano zadravaju so i voda. Svi ovi kompenzatorni mehanizmi ne mogu da kompenzuju smanjen volumen plazme u cirkulaciji jer nema albumina koji e da veu vodu i zadre je u cirkulaciji. 4. Hiperlipoproteinemija je karakteristika nefrotskog sindroma, a nastaje takoe zbog hipoalbuminemije, u jetri je uz poveanu sintezu albumina poveana sinteza lipoproteina naroito rastu LDL i VLDL. To dovodi do sklonosti ka aterosklerozi. Uz albumine kod nefrotskog sindroma gube se i IgG i globulni niske molekulske teine to poveava sklonost ka infekcijama. Edemi su tokom dana lokalizovani oko skonih zglobova, na nogama, trbuhu, oko onih kapaka, bezbolni su, topli i testasti, moe da doe i do stvaranja ascitesa, hidrotoraksa i hidroperikarda kod izrazite hipoalbuminemije tj. hipoproteinemije. Patofiziologija nefrolitijaze i nefrokalcinoze Izraz nefrolitijaza znai prisustvo kamenaca u bubrezima, najee u bubrenoj karlici i bubrenim aicama. Nefrolitijazu treba razlikovati od nefrokalcinoze kod koje postoji taloenje soli kalcija u papilama bubrega. Soli kalcijuma naroito fosfati i oksalati, mokrana kiselina i cistin najei su sastojci bubrenih kamenaca. Svi bubreni kamenci sastoje se iz jezgra oko kojeg se taloe kristali. Jezgro je najee sastavljeno od razgraenih elija i mukoproteina koje lue elije distalnih i sabirnih kanalia. Ako se taloenje kalcijumovih soli zadri u predelu sabirnih kanalia i na povrini papila tada nastaje nefro-kalcinoza, a ako stvoreni kristali preu u aice i bubrenu karlicu iz njih postepeno nastaju bubreni kamenci. Etiologija i patogeneza pojedinih oblika nefrolitijaze nije potpuno jasna. Na nastanak kamenaca i njihovu vrstu utiu : 1. geografski predeo 2. naslednost 3. rasna pripadnost 4. infekcije mokranih puteva 5. ishrana i dr. Utvreno je da ishrana stanovnitva siromana u ivotinjskim belanevinama a koja se sastoji uglavnom iz itarica, podpomae nastanak kamenaca kalcijum-oksalata. Nasledni inioci imaju takoe znaajnu ulogu bilo to se nasleuje odreenim poremeajima metabolizma koji izaziva poveanu izluivanjem mokrae odreenih litogenih jedinjenja kao to su (oksalati) cistin u dr., bilo da se nasleuje nesposobnost dovoljnog izluivanja nekih supstanci koje spreavaju kristalizaciju kalcijumovoh soli.

97

U patogenezi nefrolitijaze bez obzira na vrstu kamenaca glavni inilac predstavlja gubitak ravnotee izmeu dve glavne uloge bubrega : - uvanja vode i izluivanja nepotrebnih supstancija iz organizma, koje su slabo rastvorljive to uzrokuje najpre stvaranje u mokrai kristala a potom i kamenaca Soli pirofosforne kiseline i odreeni glikoproteini su inhibitori kristalizacije kalcijumovih soli oksalata i fosfata. Luenja ovih inhibitora u mokrau smanjeno je u idiopatskoj kalcijumskoj kalkulozi. Hiperkalciuriju i stvaranje kamenaca mogu da izazovu hiperparatireoidizam, hipervitaminoza D, Kuingov sindrom. Osobe koje unose hranom velike koliine mesa i iznutrica imaju hiperurikozuriju a oko ovih kristala mokrane kiseline kao jezgra mogu da se taloe kristali kalcijum oksalata. Opte zakonitosti u poremeaju neuroendokrinih integracionih mehanizama Neuroendokrine elije imaju sve funkcijske i strukturne osobine nervne elije. Ovakve elije koje ispoljavaju endokrine osobine imaju i specijalizovane nervne receptore koji mogu modulisati endokrine funkcije. Nervno regulisanje lezdane sekrecije odvija se preko dva mehanizma : - sekretomotorne kontrole koja se ostvaruje preko terminalnih zavretaka i - neurosekretorne kontrole Luenje hormona iz adenohipofize nalazi se pod kontrolom hormonskih signala koji nastaju u perifernim ciljnim tkivima i u samoj hipofizi a koji svoje delovanje ispoljavaju kroz sloenu povratnu spregu. Ultra kratka povratna sprega pripisuje se delovanju hipotalamusnih hormona na svoje sopstveno oslobaanje. Kratka povratna sprega pripisuje se delovanju pojedinih hormona hipofize odnosno nainu na koji oni reguliu sopstvena luenja. Dugaka povratna sprega i njen mehanizam se pripisuju delovanju perifernih ciljnih endokrinih lezda i njima nadreenih jedara hipotalamusa. Zbog oteenja hipotalamusa koja nastaju kao posledica zapaljenja, trauma, tumora, degenerativnih promena ili jatrogenih promena dolazi do poremeaja neuroendokrinih integracionih mehanizama. Poremeaj na ultrakratkoj, kratkoj ili dugoj povratnoj sprezi takoe mogu da dovedu do poremeaja ovih integracionih mehanizama a to je naroito tipino za dugu povratnu spregu. Hiperfunkcija prednjeg renja hipofize Akromegalija je hronino oboljenje koje se manifestuje prekomernim rastom kostiju lica, glave, aka i stopala, vezivnog tkiva i unutranjih organa kao odgovor na dugotrajno i preterano luenje somatotropnog hormona. Najei uzrok akromegalije je eozinofilni adenom prednjeg renja hipofize, ree posledica hiperplazije eozinofilnih elija a jo ree kao posledica tumora. Ako se uz akromegaliju uvea luenje tireostimulirajueg hormona ACTH dolazi do ispoljavanja hipertireoze i hiperplazije kore nadbubrene lezde. Gigantizam je bolest koja se ispoljava abnormalno visokim rastom, nastalim pre zatvaranja epifiza kostiju. Takoe kao posledica poveane sekrecije eozinofilnih elija adenohipofize pre pojave puberteta. Gigantizam predstavlja u stvari izraen longitudinalni rast, uz kasno zatvaranje epifiznih pukotina. Kuingova bolest nastaje kao posledica bazofilnog adenom prednjeg renja hipofize, to dovodi do bilatelarne hiperplazije sredinje zone kore nadbubrenih lezda, to daje simptome hiperkorticizma. 98

Hipofunkcija prednjeg renja hipofize Smanjena funkcija prednjeg renja hipofize - hipobituitarizam deijeg doba je stanje koje se odlikuje zaostajanjem u rastu zbog deijeg doba jer stanje koje se odlikuje zaostajanjem u rastu zbog potpunog ili deliminog odsustva hormona rasta i drugih hormona prednjeg renja hipofize. Uzrok moe da bude najee zapaljenje ali i tumori kao to je najee kraniofaringeom, koji predstavlja nesekretorni tumor koji svojim prisustvom u oblasti hipofize dovodi do potiskivanja lezdanog tkiva i okolne modane mase tako da dolazi do ispoljavanja kompresije hipofize, hipotalamusa i komornog sistema. Za razliku od zdravih osoba ovi bolesnici narastu samo pola do jadnog metra u visinu i to se rastenje produava i do 50. god. ivota, ali njihov longitudinalni rast retko prelazi 135 cm. Znaci zaostajanja u rastu uglavnom se primeuju tek pred polazak u osnovnu kolu. Takva deca su uz to neotporna prema infekcijama, blede naborane koe i potpuno nerazvijenih gonada u odnosu na ivotno doba. Intelektualne funkcije su na nivou njihovog ivotnog doba, odnosno obrazovanja. Hipopituitarizam odraslih : 1. Simondsova bolest oznaava potpun deficit sekrecije hormona prednjeg renja hipofize a uzrok su kao i kod dece tumori, zapaljenja ili trauma. Osobe su izrazito mrave, usporene u reakcijama, umor sa opstipacijom, blede hladne koe, sa niskim krvnim pritiskom. 2. ihanov (Sheehanov) sindrom predstavlja portpartusnu nekrozu hipofize, koja nastaje kao posledica tromboze krvnih sudova hipofize u toku poroaja. Zbog prestanka luenja veine ili svih hormona hipofize javlja se klinika slika panhipopituitarizma : izostanak laktacije posle poroaja, postpartusna amenoreja, atrofija genitalija, gubitak dlakavosti, tromost i dr. Poremeaji luenja neurohipofize Diabetes insipidus je bolest koja nastaje kao posledica nedostatka luenja antidiureznog hormona koga lui neurohipofiza odnosno koji se sintetie u hipotalamusu a zatim putem aksona dospeva u neurohipofizu. Osnovna uloga antidiureznog hormona (ADH) je da regulie izluivanje vode preko bubrega delujui na distalne zavijene kanalie i na sabirne kanalie bubrega poveavajui njihovu propustljivost za vodu. Najei uzroci diabetes insipidusa su : zapaljenski procesi i tumori u hipotalamusu i hipofiznom sistemu, ree mogu da budu traume. Manifestuje se zbog nedostatka ADH i nedovoljne resorpcije vode u spomenutim kanaliima izluivanjem velikih koliina mokrae, esto i preko 20 l dnevno, koja je potpuno bezbojna i ija specifina teina iznosi 1.001 do 1.003, to je istovremeno praeno polidipsijom. To je razlog zbog koga oboleli stalno imaju potrebu da piju i mokre pa im ivot zbog nedostatka sna postaje teak i nesnosan. Poremeaji metabolizma joda i sinteze tireoidnih hormona Tireoidna lezda je glavni organ koji koncentrie jod. To je selektivno svojstvo koncentracije jodida iz krvi koji se odvija preko opni tireocita koji imaju sposobnost uvlaenja joda unutar elija a za normalno stvaranje tiroidnih hormona oveka potreban je dnevni unos joda u organizam u koliini od 100 - 250 mikrograma. Smatra se da postoje dva glavna izvora joda u organizmu : jod dobijen razgraivanjem i dejodizacijom hormona i jod nehormonskih jedinjenja a pre svega jod iz vode i namirnica.

99

Jod koji unosimo hranom i vodom apsorbuje se u gastrointestinalnom kanalu kao jodid. Stimulacija sinteze hormona tiroidne lezde vri se uz pomo TSH hipofize. Ugraivanjem dva atoma joda u molekul tirozina nastaje dijod-tirozin a vezivanjem ovakva dva molekula nastaje tiroksin. Spajanjem jednog molekula dijod-tirozina sa jednim molekulom monojod tirozina nastaje trijod-tirozin. Tiroksin i trijod-tirozin se deponuju kao kompleksno glikoproteinsko jedinjenje u mekove titaste lezde i naziva se tireo-globulin. Dejstvo tiroksina poinje posle 48 h i lagano isezava posle nekoliko dana, za razliku od trijod-tirozina ije dejstvo poinje ve posle 6 h i traje maksimalno 48 h. Glavna aktivnost tiroksina sastoji se u poveanju metabolike aktivnosti svih elija, stimuliu kalorigenezu to se manifestuje poveanom potronjom kiseonika, poveanjem oksidativnih procesa i poveanim izdvajanjem topote. Poremeaji metabolizma joda mogu da nastanu usled nedovoljnog unosa joda putem hrane, nedovoljne apsorbcije u gastrointestinalnom sistemu, zbog poremeaja ugradnje joda, tj. promena na nivou omneotireocita ili nedovoljne ili poremeene funkcije enzima peroksidaze umutar tireocita to remeti sintezu tireoidnih hormona. Uzrok poremeene sinteze ovih hormona moe da bude i na nivou hipofize usled nedostatka TSH. Hipotireoza Hipotireoza predstavlja stanje smanjenja funkcije titaste lezde. 1. primarni hipotireoidizam bez strume : - idiopatski tj. nepoznatog uzroka - hipotireoza nakon hirukog odstranjenja titne lezde ili nakon zraenja - hipotireoza nakon zapaljenja titne lezde sa strumom : o uroeni nasledni defekti - nesposobnost vezivanja joda za tirozin - poremeaj u oslobaanju joda iz lezde o steeni defekti : - lekovi - prirodni strumogni inioci (mleko, hrana) 2. sekundarni hipotireoidizam - nastaje zbog insuficijencije hipofize - nesposobnost iskoriavanja tiroidnih hormona - Hipotireoza odraslih Hipotireoza odraslih prdstavlja zavrni stadijum delovanja antitela protiv tireoglobulina ili protiv nakog drugog antigena titne lezde. Izgled bolesnika sa hipotireozom : - nateeni oni kapci - promukao i hrapav glas - amimian izraz lica - koa je hladna i perutava - retke i lako lomljive dlake - pospani i usporeni u miljenju - ostipacija i malo mokre - hladno im je - povien krvni pritisak - bradikardija i niska voltaa - neotpornost prema traumi i infekciji - esti poremeaji menstruacionog ciklusa - esto postoji anemija 100

- Juvenilna hipotireoza Po fizikom izgledu ova deca imaju karakteristike koje vae i za odrasle. Obino ponu slabo da ue u koli. Bolest obino nastaje pre puberteta, najee kao posledica zapaljenja titne lezde. - Endemski kretenizam Javlja se u vajcarskoj i na Himalajima. Nastaje zbog nedostatka joda u vodi i u hrani, kongenitalno je oboljenje. Kreteni su niskog rasta, sa prognatizmom vilice i jezika (veliki jezik koji viri van usta), kratak grudni ko, vrat i ekstremiteti. Obino je vie lanova porodice guavo i boluje od kretenizma. Edemski kreteni su imbecilni, gluvonemi, imaju este opstipacije, hernije i dr. Struma i tireoiditisi-etiopatogeneza i funkcija tireoideje u njima 1. Edemska guavost guavost je edemska kada najmanje 10 % stanovnitva ima uveanu titastu lezdu (gl. thyreoidea) - javlja se u oblastima u kojima voda sadri manje od 8 mikrograma joda na litar - jod je jako vaan element koji uestvuje u sintezi hormona titne lezde - kod poveanog unosa joda viak se eliminie putem mokrae - kod nedovoljnog unosa joda putem vode i hrane, smanjie se koncentracija joda u krvi to e da dovede i do smanjene sinteze tireoidnih hormona (tiroksin i trijod-tironin) - kod nedovoljne sinteze hormona tireoidne lezde remeti se odnos koji postoji izmeu hipofize i gl. thyreoidea, jer u normalnim uslovima sinteza ovih hormona, pri padu njihove koncentracije u krvi hipofiza preko TSH - tireostimulirajueg hormona stimulie luenje tiroksina T4 i trijod-tironina T3 iz gl. thyreoidea. - kod nedovoljne sinteze T3 i trijod-tironina T4 zbog nedostatka joda u vodi, dolazi do pojaane aktivnosti TSH koji pojaano stimulie gl. thyreoideu to dovodi do njene hipertrofije i hiperplazije to dovodi do stvaranja gue tj. strume. - do stvaranja strume dolazi zbog hipertrofije i hiperplazije titne lezde a koja nastaje zbog pojaane funkcije TSH hipofize zbog nedovoljnog sintetisanja T3 i T4 u titnoj lezdi - smatra se da odreena vrsta hrane kao to su kupus i kelj sadre u sebi supstance koje mogu da onemogue korienje joda potrebnog u sintezi tireoidnih hormona Patohistoloki najznaajniji oblici strume su : 1. struma colloides koju karakterie nagomilavanje koloida u mekovima 2. struma parenchymatosa kod koje iz mekova nestaje koloid zbog jakog bujanja epitela mekova Sporadina struma se javlja kod ljudi kod kojih se u vodi i u hrani nalazi dovoljna koliina joda. Moe da nastane kod ljudi koji imaju tuberkulozu i due vreme primaju preparate PAS antituberkulotika. Thyreoiditis acuta suppurativa Uzrok nastanka nije poznat ali se misli da dolazi do irenja od zapaljenskog procesa na krajnicima ili okolnim limfnim vorovima Tireoidea je uveana, tvrda, topla, bolno osetljiva i koa nad njom je crvena.

101

Thyreoiditis acuta nonspecifica Smatra se da nastaje kao posledica virusne infekcije. Bolest traje nekoliko nedelja, poinje naglo sa bolom i uveanjem titne lezde koja je tvrda i bolno osetljiva na dodir uz oteano disanje i gutanje. Bolest ima dobar ishod. Thyreoiditis Hashimoto (Haimoto) To je hronini oblik tireoiditisa koji nastaje kao posledica virusne infekcije. U serumu ovih bolesnika mogu da se nau antitela prema tireoglobulinu titne lezde Do stvaranja ovih antitela prema tireoglobulinu dolazi zbog virusne infekcije pri kojoj dolazi do oslobaanja male koliine koloida koji sadri tireoglobulin, u cirkulaciji, a poto je on antigen za imuni sistem dolazi do stvaranja antitela na sopstveni koloid. Simptomi su kao i kod svake strume oteano gutanje, oteano disanje, zbog kompresije uveane lezde na okolinu, lezda je uveana i tvrda. Struma fibromatosa Riedel (Ridl) je autonomna bolest. titna lezda je uveana, tvrda, sa vorovima u njoj, nepravilnog oblika zbog proliferacije vezivnog tkiva iz nepoznatih uzroka. Primarni i sekundarni hiperparatireoidizam 1. Primarni hiperparatireoidizam Primarni hiperparatireoidizam nastaje zbog pojaanog luenja parathormona Uzrok nastanka je : - adenom paratireoidne lezde solitaran ili multipli - hiperplazija glavnih elija paratireoidne lezde - karcinom paratireoidne lezde Bolest karakterie : - hipofosfotemija tj. pad koncentracije fosfora u krvi - hiperfosfaturija tj. pojaano izluivanje fosfora putem mokrae - hiiperkalciemija tj. porast koncentracije kalcijuma u krvi - hiperkalciurija tj. pojaano izluivanje kalcijuma mokraom Bolest poinje neprimetno sa : - umor - gubitak apetita - opstipacija - bolovi u kostima - prelomi kostiju Patofizioloki kod primarnog hiperparatireoidizma zbog pojaanog luenja parathormona (zbog adenoma, hiperpalzije ili karcinoma paratireoidne lezde) dolazi do smanjene resorpcije fosfora u tubulima bubrega. Zbog toga to je smanjena apsorpcija fosfora u bubrezima smanjena je koncentracija fosfora u krvi tj. postoji hipofosfatemija. Zbog hipofosfatemije dolazi do razgradnje kostiju i izlaska kalcijum fosfata, to dovodi do porasta koncentracije kalcijuma u krvi - hiperkalcemije koja dovodi do pojaanog izluivanja kalcijuma putem mokrae - hiperkalciurija. Ako demineralizacija kostiju traje due nastaju ciste u kostima a mogu da nastanu i prelomi. Najkarakteristinije promene kod primarnog hiperparatireoidizma su : poveanje koncentracije jona kalcijuma u plazmi i smanjenje fosfata zbog jako izraene destrukcije kosti postoji povienje vrednosti alkalne fosfataze u serumu.

102

2. Sekundarni hiperparatireoidizam Najee se javlja kod bolesnika sa hroninom bubrenom insuficijencijom. I kod sekundarnog hiperparatireoidizma kao i kod primarnog dolazi do pojaane sekrecije parathormona i pored povienih vrednosti kalcijuma u serumu, a u normalnom stanju do sekrecije parathormona dolazi samo pri padu koncentracije kalcijuma u serumu. Kod hronine bubrene insuficijencije dolazi do poremeaja metabolizma vitamina D pa zbog toga postoji smanjena resorpcija Ca iz creva to dovodi do hipokalcemije to predstavlja stalan nadraaj za pojaano luenje parathormona to ima za posledicu hiperplaziju paratireoidnih lezda. I pored ogromnog luenja parathormona ne dolazi do promena na kostima ni do skoka serumskog kalcijuma zbog dobrih kompenzatornih mehanizama odnosno luenje tireokalcitonina koga lue elije tireoidne lezde koji je antagonista parathormonu to zani da sniava vrednosti kalcijuma u krvi. Hipoparatireoidizam i pseudohipoparatireoidizam Hipoparatireoidizam je oboljenje koje nastaje zbog : 1. sluajnog hirurkog odstranjenja kod operacija tireoidne lezde 2. idiopatski hipoparatireoidizam koji nastaje zbog atrofije ili aplazije paratireoidnih lezda Osnovne karakteristike bolesti su : 1. hiperfosfatemija - poveanje koncentracije fosfora u krvi 2. hipofosfaturija - smanjeno izluivanje fosfora urinom 3. hipokalciemija - pad koncentracije kalcijuma u krvi 4. hipokalciurija 5. pojaana neuromiina razdraljivost Bolest se manifestuje ve u prvih 48 h nakon operacije titne lezde : - trnjenjem u prstima i usnama - preosetljivost na buku i svetlosne nadraaje - nemir - tonini grevi miia lica i ekstremiteta - glavobolja, vrtoglavica Tetanija odojadi se obino javlja 5-10 dana od roenja zbog toga to paratireoidne lezde ne lue parathormon u dovoljnim koliinama. Pseudohipoparatireoidizam Pseudohipoparatireoidizam je genetski poremeaj. U serumu se nalazi hipokalcemija i hiperfosfatemija. Veina bolesnika pokazuje odreen stepen duevne zaostalosti. Bolest je najverovatnije posledica nereagovanja organa (kosti, bubrezi i crevna sluznica) na parathormon.

103

Primarni i sekundarni hiperaldosteronizam 1. Primarni hiperaldosteronizam ili Connov sindrom. Nastaje kao posledica : - adenoma - hiperplazije - karcinoma zone glomeruloze kore nadbubrene lezde Zbog pojaanog luenja aldosterona dolazi do retencije natrijuma i hlora bez pojave edema i pojaanog gubitka kalijuma mokraom koji povlai za sobom hlor i vodu pa nastaju poliurija i metabolika alkaloza. Ovo je jedina bolest praena retencijom natrijuma i hlora uz koju ne postoje edemi. Manifestuje se hipertenzijom zbog poveane zapremine plazme. Zbog hipokalijemije, jer se kalijum pojaano gubi putem mokrae dolazi do miine slabosti. Postoji polidipsija - piju mnogo tenosti. Postoji poliurija. Javlja se tetanija - grevi lica i ekstremiteta. Na EKG-u zbog hipokalijemije postoji depresija S-T segmenta i pojavljuje se talas U. 2. Sekundarni hiperaldosteronizam Moe da se javi kod svih onih bolesti koje smanjuju snabdevanje bubrega krvlju, smatra se da je osnovni uzrok smanjen volumen krvi koji dospeva do bubrega. Zbog smanjenja volumena krvi koja dospeva do bubrega dolazi do aktiviranja sistema renin-angiotenzin-aldosteron, to ima za posledicu pojaano luenje aldosterona. Kod primarnog hiperaldosteronizma postoji normalna sekrecija renina a kod sekundarnog je ona pojaana. Sekundarni hiperaldosteronizam se javlja kod maligne hipertenzije, srane insuficijencije, ciroze jetre, stenoze a. renalis i dr. oboljenja praenih edemima. Sekundarni hiperaldosteronizam gotovo nikad nije praen smanjenjem koliine kalijuma u krvi. Hiperkorticizam Hiperkorticizam ili Cushingov sindrom predstavlja stanje koje karakterie pojaano luenje kortizola, a vrlo esto i androgena nadbubrenih lezda Poremeaj sekrecije ovih hormona dovodi do poremeaja metabolizma : elektrolita, belanevina, ugljenih hidrata i masti. Uzroci su : - adenom kore nadbubrene lezde - hiperplazija kore nadbubrene lezde - karcinom kore nadbubrene lezde - jatrogeni faktori zbog due upotrebe glikokortikoida ili ACTH Najei uzrok ovog sindroma je hiperplazija kore nadbubrenih lezda zbog pojaane sekrecije ACTH iz hipofize ili zbog pojaane produkcije ACTH iz nekog tumora koji postoji u organizmu a koji stimulie poveanu sekreciju hormona kore nadbubrene lezde. Pojaano luenje ACTH iz adenohipofize nastaje zbog adenoma hipofize najee. Zbog pojaane sekrecije kortizola koja nastaje zbog pojaane sekrecije ACTH iz hipofize menja se znaajno fiziologija svih tkiva.

104

Prvo dolazi do mobilizacije masti sa periferije tj. sa ekstremiteta i nagomilavanje masnog tkiva na trupu, vratu i licu to istovremeno dovodi do ubrzanog nastanka ateroskleroze. Dolazi do pojaanog anabolizma tj. razgradnje belanevina to dovodi do redukcije miine mase, smanjenja snage miia. Koa bolesnika je tanka, nena, atrofina, sa strijama crvene boje. Dolazi do osteoporoze zbog pojaane razgradnje kosti i smanjene osteoblastike aktivnosti tj. smanjene izgradnje kosti. U 20 % blesnika javlja se dijabetes zbog dijabetogenog dejstva kortizola. Javlja se retencija natrijuma i gubitak kalijuma putem mokrae. Dolazi do smanjenja imunih reakcija pa su skloniji infekcijama a rane sporije zarastaju. Kod nekih dolazi do pojaane sekrecije androgenih hormona iz kore nadbubrenih lezda to dovodi do virilizacije ena, to se ispoljava amenorejom i pojaanom dlakavou na licu i na telu. Kod mukaraca dolazi do atrofije testisa. Postoji hipertenzija od samog poetka bolesti. Laboratorijski : nivo 17 hidroksikortikosteroida u krvi je povean a uz to postoji i njihovo pojaano izluivanje putem mokrae. Postoji i poveano izluivanje putem mokrae 17 kortikosteroida. Hiper sekrecija nadbubrenih lezda Pojaano luenje aldosterona naziva se hiperaldosteronizam. 1. Primarni hiperaldosteronizam - Connov sindrom nastaje kao posledica adenoma hiperplazije ili karcinoma zone glomeruloze kore nadbubenih lezda to dovodi do poveanog izluivanja aldosterona. Poveano luenje aldosterona dovodi do metabolikih promena koje se manifestuju retencijom natrijuma i hlora bez pojave edema, uz veliki gubitak kalijuma mokraom koji povlai za sobom hlor i vodu pa nastaju poliurija i metabolika alkaloza. Glavni simptomi i znaci ovog sindroma su hipertenzija zbog poveane zapremine plazme, razdraljivost, miina slabost, alkaloza i hipernatrijemija, polidipsija, poliurija i proteinourija. 2. Sekundarni hiperaldosteronizam nataje u onim obolenjima u kojima je poveana aktivnost sistema renin-angiotenzin, to ima za posledicu sekundarno poveanje sekrecije aldosterona. Tu spadaju maligne hipertenzije, hipertenzija usled stenoze renalne arterije, ciroza jetre i dr. U sutini sva ona oboljenja koja kompromituju snabdevanje bubrega krvlju mogu da prouzrokuju poveanu sekreciju renina. 3. Kuingov sindrom (Cushingov) nastaje zbog poveanog luenja kortizola a vrlo esto i androgena nadbubrene lezde, to dovodi do poremeaja metabolizma elektrolita, belanevina, ugljenih hidrata i masti. Uzroci ovog sindroma su : - hipertenzija kore nadbubrega koja je sekundarna, usled poveane sekrecije ACTH adenohipofize, zbog mikro ili makro adenoma hopofize koji lui ACTH. Hiperplazija kore nadbubrega moe da nastane sekundarno i usled sekrecije ACTH iz tumora kao to su karcinom bronha ili pankreasa. - adenomi i karcinomi ove lezde mogu takoe da dovedu do ovog obolenja. - egzogeni i jatrogeni faktori kao to su prolongirana primena glikokortikoida ili ACTH.

105

Najee se radi o bilateralnoj hiperplaziji kore nadbubrene lezde, sekundarno usled stimulacije ovih lezda poveanom sekrecijom ACTH hipofize. Bolest se manifestuje najpre mobilizacijom perifernih lipida to dovodi do njihovog ukupnog poveanja i nagomilavanja na trupu, vratu i licu. To istovremeno dovodi do ubrzanog razvoja arteroskleroze. Javlja se poveana razgradnja belanevina u organizmu, miina slabost, koa postaje atrofina sa strijama crvene boje, u 20 % obolelih postoji dijabetes, zbog dijabetogenog dejstva kortizola. Insuficijencija kore nadbubrenih lezda 1. Akutna insuficijencija kore nadbubrenih lezda ili Waterhouse-Fridrichesenov sindrom) Najei uzrok ovog oboljenja je infekcija meningokokom ili streptokokom. Zbog toga u nadbubrenoj lezdi dolazi do hiperemije, krvarenja i nekroze kore nadbubrega. Dolazi do akutne insuficijencije kore nadbubrene lezde. Zbog nedostatka aldosterona, kortizona i androgenih hormona dolazi do simptomatologije hipokorticizma : - dehidracija - pad krvnog pritiska - cijanoza - koma Sem kao posledica infekcije utvreno je da do akutne insuficijencije kore nadubrega moe da doe i kod : - tromboze nadbubrene vene - posle totalne adrenalektomije tj. posle hirurkog odstranjenja obe ndbubrene lezde 2. Primarna hronina insuficijencija kore nadbubrenih lezda ili Morbus Addisoni. Nastaje kao posledica obostranog razaranja kore nadbubrenih lezda Uzrok nastanka : - najei etioloki faktor je tuberkuloza nadbubrenih lezda - kao rei uzrok navodi se i autoimuni proces U Adisonovoj bolesti postoje simptomi nedostatka sve tri grupe hormona kore nadbubrenih lezda : aldosterona, glikokortikoida (kortizon i kortizol) i polnih hormona iz kore nadbubrenih lezda. Simptomi zbog nedostatka aldosterona : - dolazi do gubitka natrijuma, hlora i vode, a do retencije kalijuma u organizmu - hipovolemija zbog gubitka soli i vode - hipotenzija zbog smanjenja volumena tenosti u organizmu - smanjen udarni volumen srca - smanjen protok krvi kroz bubrege - preprenalna azotemija, jer zbog smanjenja volumena krvi postoji smanjen protok kroz bubrege, smanjen glomerularni pritisak, smanjena filtracija u bubrezima i nagomilavanje azotnih materija u krvi, ureje, kreatinina i acidum uricuma. - slabost - hiperkalijemija, a kao posledica moe da doe i do prestanka rada srca ako su vrednosti koncentracije kalijuma jako visoke - ok

106

Manifestacije zbog nedostatka kortizola : - hipoglikemija nastaje zbog nedostatka kortizola - zbog hipoglikemije nastaje malaksalost, slabost i pri najmanjem fizikom naporu - zbog nedostatka hormona kore nadbubrene lezde u hipofizi se pojaano lue ACTH i MSH - MSH dovodi do pojaane stimulacije pigmentnih elija koe melanocita (MSH - melanostimulirajui hormon) to dovodi do mrke pigmentacije koe, najjae na nepokrivenim delovima koe - zbog hiponatriemije koja nastaje zbog hipoaldosteronizma jer kora nadbubrenih lezda ne lui aldosteron, vee unoenje vode moe da dovede do sindroma ''trovanja vodom'' jer dolazi do nagomilavanja tenosti u elijama - hipotenzija zbog smanjenog volumena tenosti u organizmu - izraena malaksalost, konfuzija 3. Sekundarna insuficijencija kore nadbubrenih lezda Moe da nastane zbog hipofunkcije adenohipofize jer adenohipofiza lui hormone koji stimuliu rad kore nadbubrenih lezda u normalnim uslovima, dok kod njene hipofunkcije ova stimulacija je smanjena Kliniki se manifestuje kao i Adisonova bolest samo to nema hiperpigmentacije koe. Kod primarne insuficijencije kore nadbubrega nadostatak kortizola praen je i nedostatkom aldosterona, dok u sekundarnoj insuficijenciji tih lezda mahanizam sekrecije aldosterona je intaktan tj. nije oteen, nedostatak kortizola nastaje zbog smanjene sekrecije ACTH iz hipofize a ne zbog oboljenja same nadbubrene lezde to je sluaj kod primarne insuficijencije kore nadbubrene lezde. Poremeaji endokrine funkcije enskih polnih lezda U ovarijumu ena sintetiu se i lue mnogobrojni stereoidni hormoni koji se dele u tri grupe : 1. gestagene 2. estrogene (estradiol, estriol, estron) 3. androgene Gestageni od kojih je najznaajniji progesteron sintetie se u utom telu i placenti, a ima ulogu odravanja trudnoe. Maksimalno se lui od 15-28 dana ciklusa. Estrogeni se lue u elijama granuloze i teke interne ovarijuma a uloga im je da reguliu razvoj primarnih i sekundarnih polnih odlika u ene. Najosetljiviji i lako uoljiv kliniki znak poremeene ovarijumske funkcije jesu promene u menstrualnom ciklusu. Ukoliko se menstruacije nisu pojavile ni posle 17. god. ivota radi se o primarnoj amenoreji, a ako je prekid nastao posle perioda redovnih menstrualnih ciklusa radi se o sekundarnoj amenoreji. U Turnerovom sindromu amenoreja nastaje kao posledica hromozomskih nenormalnosti tj. nedostatka jednog X hromozoma. Sekundarna amenoreja : 1. bolest policistinih ovarijuma - bolesta nastaje zbog fibroznih promena i kolagenog zadebljanja kapsule ovarijuma to onemoguava pravilnu ovulaciju a manifestuje se sa gojaznou, hirzutizmom i oligomenorejom. 2. tumori hipotalamusa i adenohipofize mogu da dovedu do deficita estrogena i trajnog izostanka menstruacije i to ili zbog direktnog smanjenja broja gonadotropnih elija kao npr. u ihanovom sindromu ili zbog inhibicije sekrecije ovih elija usled pojaanog stvaranja prolaktina.

107

Hirzutizam Nastaje kao posledica poveanog stvaranja androgenih hormona u ovarijumima ili nadbubrenim lezdama a to se u ena manifestuje poveanom dlakavou tela. Poremeaji endokrine funkcije mukih polnih hormona Testisi imaju dve funkcije : 1. da sintetiu i lue androgene hormone 2. da stvaraju spermatozoide U mukaraca najznaajniji androgeni hormon je testosteron koji se stvara u intersticijalnim Leydigovim elijama testisa. Hipofiza lui folikulostimulirajui (FSH) hormon i luteinizirajui hormon (LH) koji imaju stimulativnu ulogu u sekreciji. Folikulostimulirajui hormon adenohipofize stimulie spermatogenezu, a luteinizirajui hormon regulie rad Leydigovih elija odnosno steroidogenezu. Hipogonadizam u mukaraca podrazumeva endokrinu i egzokrinu hipofunkciju testisa tj. smanjeno luenje testosterona i smanjenu produkciju spermatozoida. Postoji podela hipogonadizma na : - hipergonadotropni hipogonadizam - hipogonadotropni hipogonadizam Hipergonadotropni hipogonadizam nastaje zbog primarne insuficijencije testisa. Zbog insuficijencije testisa postoji pojaana sekrecija hormona hipofize FSH i LH. Insuficijencija testisa moe da bude kombinovana tubulska i intersticijumska to znai da istovremeno postoji smanjena produkcija spermatozoida i smanjena sinteza testosterona u intersticijalnim Leydigovim elijama . Osim kombinovane insuficijencija testisa moe da bude samo intersticijalna ili samo tubulska, to znai da postoji samo smanjena spermatogeneza ili samo smanjena produkcija testosterona. 1. Tubulska i intersticijumska insuficijencija testisa - istovremeno su oteeni i semeni kanalii i Leydigove elije tj. nedostataje i spermatogeneza i steroidogeneza. 2. Kongenitalna anorhija - dete se raa bez testisa 3. Steena atrofija testisa - najee nastaje kao posledica traume ili parotitisa 4. Tubulska insuficijencija testisa - preteno oteeni semeni kanalii uz ouvanu sintezu androgena, zbog toga postoji sterilitet iako su sekundarne seksualne karakteristike kao to su rast brade, brkova, razvijenost miia normalne, dok su testisi mali. 5. Klineferterov sindrom - genska nenormalnost XXY, ove osobe umesto 46 imaju 47 hromozoma uz visok FSH i normalan LH, postoji oteenje tubula to se manifestuje fibroznim promenama pa nema spermatogeneze uz poveanu funkciju i broj Leydigovih elija, imaju duge ekstremitete, slabo izraene sekundarne seksualne karakteristike, a posle 35. god. dolazi do naglog pada broja Leydigovih elija. 6. Intersticijumska insuficijencija testisa - predstavlja smanjenje broja i funkcije Leydigovih elija, a najee se via u klimakterijumu mukaraca.

108

Hipogonadotropni hipogonadizam nastaje zbog nedovoljnog luenja gonadotropnih hormona hipofize FSH i LH. Najee se radi o kombinovanoj intersticijumskoj i tubulskoj insuficijenciji testisa zbog istovremenog nedostatka FSH i LH. Zbog nedostatka FSH smanjena je spermatogeneza, a zbog nedostatka LH smanjena sinteza androgena (testosterona) u testisu. Po spoljanjem izgledu imaju iste karakteristike kao i oni sa primarnim tj. sa hipergonadotropnim hipogonadizmom - nedostaju sekundarne seksualne karakteristike : brada, brkovi, nerazvijeni polni organi, slabo razvijeni miii, nema spermatogeneze ni sinteze testosterona. Patofizioloki aspekti smanjenja i poveanja mase eritrocita Zreli eritrocit ima izgled bikonkavnog diska, a njegov prenik normalno iznosi 7,5-8,3 mikrometra. Normalno zapremina eritrocita iznosi 83 fl - MCV. Zbog bikonkavnog oblika koliina hemoglobina je manja u centru eritrocita dok je periferija eritrocita bogatija u hemoglobinu. Veliina centralne zone zavisi od koliine hemoglobina u eritrocitima, ukoliko je eritrocit siromaniji u hemoglobinu utoliko je centralna zona eritrocita vea. Promene izgleda eritrocita uslovljene su : - promenom njihove veliine - promenom oblika eritrocita - prisustvom inkluzija u eritrocitima Velika razlika u veliini pojedinih eritrocita naziva se anizocitoza, a razlika u njihovom obliku naziva se pojkilocitoza. Mikrocitoza postoji kada je prenih eritrocita manji od 6 mikrometara, a MCV manji od 83 fl. Mikrocitoza je esta anemija zbog smanjenog stvaranja hemoglobina zbog nedostatka gvoa. U makrocitozi je prenik eritrocita vei od 8,5 mikrometara, a MCV vea od 83 fl. MCH je srednja vrednost hemoglobina po jednom eritrocitu. MCHC je srednja vrednost koncentracije hemoglobina po jednom eritrocitu tj. odnos izmeu teine hemoglobina i zapremine u kojoj se on nalazi. U normalnim anemijama poveanju ili smanjenju MCV odgovara istovremeno poveanje ili smanjenje MCH, dok MCHC ostaje normalna. U hipohromnim anemijama smanjenje MCH je izraenije od MCV, pa je stoga MCHC manje smanjena od MCH. Patofizioloki poremeaji pluripotantne matine elije Bolesti matinih elija hematopoeze mogu da se podele na : 1. Mijeloaplazijske bolesti - aplastina anemija 2. Mijelodisplazijske bolesti - paroksizmalna nona hemoglobinurija - preleukemijska stanja : refrakterna sideroblastna anemija pancitopenija sa hiperplastinom kostnom sri 3. Mijeloproliferacijske bolesti - prava policitemija - hronina granulocitna leukemija - primarna trombocitemija - idiopatska mijelofibroza - akutna granulocitna leukemija 109

Mijeloaplazija predstavlja grupu bolesti u kojoj se nalazi aplastina anemija tj. pancitopenija, a najee postoji aplazija matinih elija mijelopoeze, jer postoji samo deficit u sazrevanju eritrocitne, granulocitne i trombocitne loze, dok su broj i funkcija limfocita normalni. Aplastina anemija - anaemia aplastica predstavlja teku anemiju koju prate granulocitopenija i trombocitopenija. Nastaje kao posledica smanjenog broja pluripotentnih elija mijelopoeze. U ovoj je anemiji aktivna crvena kostna sr zamenjena neaktivnom masnom kostnom sri. Uzroci nastanka ove anemije su : - jonizujua zraenja - citostatici, hloramfenikol - benzen - virusi - bacil tuberkuloze - poremeaji metabolizma npr. kod pankreatitisa - kod poremeaja imuniteta Svi tetni inioci mogu na dva naina da otete pluripotentne matine elije hematopoeze : - da potpuno unite ove elije - da uine pluripotentne matine elije kostne sri nesposobnim funkcionalno Aplastinu anemiju karakterie teka anemija sa granulocitopenijom koja je uzrok estih i tekih infekcija, a trombocitopenija je uzrok krvarenja, naroito iz nosa i iz desni (gingiva). Anemija je normocitna i normohromna. Dijagnoza se postavlja pregledom punktata kostne sri. 2. Paroksizmalna nona hemoglobinurija - pripada grupi mijelodisplazijskih bolesti. Mijelodisplazijske bolesti karakterie postojanje morfolokih i funkcionalnih tj. biohemijskih promena u elijama krvi. Paroksizmalna nona hemoglobinurija je oboljenje koje nastaje zbog oteenja pluripotentne matine elije mijelopoeze, gde pored promena u eritrocitnoj postoje i promene u trombocitnoj i granulocitnoj lozi. Glavna nenormalnost je izraena osetljivost eritrocita, trombocita i granulocita prema komplementu, to dovodi do hemolize eritrocita i pojave crvene boje jutarnje mokrae, jer se ova hemoliza najee javlja preko noi, ali i preko dana naroito kod infekcija i napornog fizikog rada. Laboratorijski anemija je normocitna, normohromna, dakle postoji smanjen broj leukocita, trombocita i eritrocita uz povean broj retikulocita. 3. Policitemija rubra vera je predstavnik mijeloproliferativnih bolesti. Mijeloproliferativne bolesti mogu da budu akutne ili hronine, a karakterie ih bujanje svih loza krvnih elija koje potiu od pluripotentne matine elije. Policitemiju rubru veru karakterie poveano stvaranje eritrocita, trombocita i granulocita u kostnoj sri uz splenomegaliju. Najupadljiviji znak je povean broj eritrocita i poveana koncentracija hemoglobina. Etiologija nije poznata. Predpostavlja se da do poveanog stvaranja elija dolazi zbog poveane osetljivosti elija kostne sri na inioce normalne hematopoeze. Glavni simptomi bolesti su posledica poveane viskoznosti krvi zbog poveanog broja eritrocita i hipervolemija.

110

Laboratorijski postoji kod policitemije rubre vere : - povean broj eritrocita (7 - 10 x 10 12/1) - povean broj granulocita (15 - 25 x 10 9/1) - povean broj trombocita Kod policitemije rubre vere postoji i splenomegalija zbog ekstramedularne hematopoeze, a vrlo este komplikacije sistemski su tromboze kao posledica poveane viskoznosti (gustine) krvi, usporenog toka krvi i poveanog broja eritrocita. 4. Primarna trombocitemija pripada grupi mijeloproliferativnih bolesti. Karakterie je poveanje broja trombocita iznad 800 x 10 9/1. Zbog poveanog broja trombocita este su tromboze i krvarenja. Eritrocitna i granulocitna loza pokazuju hiperplaziju ali najee postoji anemija kao posledica krvarenja. 5. Mijelofibroza s mijeloidnom metaplazijom je karakteristina po tome to postoji : - splenomegalija - hepatomegalija - zamena elija kostne sri vezivnim tkivom to je sve praeno razliitim stepenom anemije, trombocitopenije i granulocitopenije. Uzrok mogu da budu jonizovana zraenja, benzen i dr. uzroci. Najvei broj simptoma posledica je anemije. Bolesnici imaju bolove u gornjem delu trbuha kao posledica uveanja slezine i jetre. Laboratorijski : normocitno, normohromna anemija, trombocitopenija i granulocitopenija zbog zamene kostne sri vezivnim tkivom i morfoloke promene eritrocita u vidu suze dakriociti i prisustvo u perifernoj krvi eritroblasta zbog ekstramedularne hematopoeze u jetri i slezini. Patofizioloki poremeaji sazrevanja u eritronu zbog deficita gvoa Hiposideremijska anemija ili sideropenijska anemija nastaje zbog nedostatka gvoa. Uzroci nedostatka gvoa u organizmu su : - nedovoljan unos - nedovoljna apsorpcija - poveano gubljenje uglavnom zbog hroninih krvarenja Nedovoljan unos je naroito izraen kod dece koja rastu i trudnica jer su kod njih potrebe za gvoem poveane. Nedovoljna apsorpcija najee nastaje zbog nedostatka HCl u eludcu kod hroninog gastritisa, sindroma loe apsorpcije, HCl je znaajna jer ima ulogu u oslobaanju gvoa iz biljne hrane. Poveano gubljenje je najei uzrok nastanka hiposideremijske anemije u uslovima sreene ishrane. Radi se o akutnim ali ee hroninim krvarenjima, najee kod produenih ili pojaanih menstruacija, ulkusa duodenuma i eluca, krvarenje iz hemoroida i dr. Patofizioloki poto eritroblasti ostaju bez dovoljne koliine eritropoeznog inioca, neophodnog za sintezu hema, usporeno je i smanjeno stvaranje hemoglobina. Zbog toga dolazi do dueg i izraenijeg delovanja eritropoetina na eritroblaste to poveava broj njihovih deoba pa oni proizvode mikrocite sa smanjenom koliinom hemoglobina.

111

Zbog nedovoljnog unosa, nedovoljne apsorpcije ili poveanog gubitka gvoa iz organizma u prvoj tzv. preanemijskoj fazi dolazi do pranjenja rezervi gvoa iz makrofaga, kostne sri, slezine i jetre uz odravanje normalnih vrednosti serumskog gvoa i uz normalno zasienje transferina sa gvoem. Daljim napredovanjem deficita gvoa dolazi do poveanog stvaranja transferina koji predstavlja protein i plazmatski transporter gvoa. Transferin se pojaano stvara ali je njegovo zasienje sa gvoem smanjeno, ispod 16. Kada nivo hemoglobina padne ispod donje granice normalnih vrednosti to postaje manifestni stadijum hiposidermijske anemije u kome pored opte simptomatologije u prelatentnom i latentonom periodu kao : malaksalost, glavobolja. smanjena fiika i umna sposobnost pojavljuju se i znaci lupanja srca, peenja jezika, guenja pri naporu i tegoba pri gutanju, nokti su izbrazdani i lako lomljivi. Laboratorijski : na razmazima se nalaze veoma slabo obojeni eritrociti - anulociti koji lie na prsten jer im je samo periferija obojena, a centralni deo elije je neobojen. Pored anulocita postoji i mikrocitoza tj. pojava eritrocita smanjenog prenika i poikilocitoza tj. prisustvo eritrocita izmenjenih oblika kao reket ili kapljica tenosti. Pored ovih eritrocita smanjenog prenika postoje eritrociti normalne veliine, a ta razliita veliina eritrocita se naziva anizocitoza. Zasienje transferina gvoem je ispod 16 %. Kod mukaraca postoji pad vrednosti hemoglobina ispod 130 g/l, pad broja eritrocita ispod 4 x 10 12/1 i hematokrita ispod 0,40. Kod ena postoji pad vrednosti hemoglobina ispod 120 g/l, pad broja eritrocita ispod 3,7 x 10 12/1, a hematokrit ispod 0, ...... MCV je ispod 75 fl. MCH je ispod 27 pg. MCHC je ispod 300 g/l. Primarna, idiopatska, refrakterna sideroblastna anemija Poremeaj sinteze hema dovodi do anemije. Postoji populacija hipohromnih eritrocita a pored nje mogu da postoje i normohromni i hiperhromni eritrociti. Bolesnici obino umiru zbog komplikacija hemohromatoze, a vrlo esto se bolest zavrava sa akutnom leukemijom. Sekundarna sideroblastna anemija Javlja se kao komplikacija drugih bolesti npr. karcinoma, reumatoidnog artritisa, hemolizne anemije, perniciozne anemije, kao posledica dejstva toksinih materija ili dejstva lekova. Mutacija gena bi mogla da bude uzrok sekundarne sideroblastne anemije. Poremeaji sazrevanja u eritronu zbog poremeaja sinteze hema Sideroblastne anemije predstavljaju gurpu anemija koje nastaju zbog poremeaja sinteze hema. Praene su nagomilavanjem Fe u mitohondrijama eritroblasta, koji dobijaju izgled patolokih prstenastih sideroblasta.

112

Zajednika karakteristika ovih anemija je hipersideremija sa maksimalnim zasienjem transferina sa gvoem. Jedna od znaajnih karakteristika ovih anemija je da je metabolizam Fe znaajno poremeen, sa intenzivnom fiksacijom Fe u kostnoj sri, ali njegovim slabim korienjem za eritrocitopoezu koja je neefektivna. Viak gvoa se nagomilava u depoima i u organima a posebno u kostnoj sri u vidu sideroblasta iji broj od ukupnog broja eritroblasta ini 10 - 95 %. Uzrok nagomilavanja gvoa u mitohondrijama je enzimski poremeaj sistema koji u mitohondrijama uestvuje u stvaranju porfirina tj. u ugraivanju Fe u protoporfirin 9. Gvoe koje se nagomilava u mitohondrijama zbog toga to ne moe da se iskoristi zbog nedostatka enzima deluje blokirajue na dalju sintezu hema. Nasledne sideroblastne anemije Prenosi se genom vezanim za X hromozom. Obolevaju preteno mukarci. Utvren je dimorfizam eritrocita tj. postojanje dve populacije eritrocita normalnih i jako hipohromnih. U kostnoj sri postoji hiperplazija crvene loze sa 10 - 40 % patolokih prstenastih sideroblasta (sideroblasti su normoblasti koji u citoplazmi sadre jednu ili vie granula nehemoglobinskog gvoa) U eritrocitima je esto smanjena vrednost protoporfirina. Patofizioloki poremeaji izazvani akutnim ili hroninim gubljenjem krvi Oteenje krvnih sudova povredom, zapaljenskim razaranjem, prodiranjem elija raka dovodi do akutnog gubitka krvi tj. akutnog krvarenja. Krv moe da se izliva van organizma, u telesne upljine i u uplje organe. Posledice akutnog krvarenja zavise od koliine i brzine gubitka krvi. Zbog smanjenja volumena krvi u cirkulaciji smanjuje se vensko vraanje krvi prema srcu to smanjuje sistolni volumen i minutni volumen a to dovodi do pada krvnog pritiska. Pad krvnog pritiska dovodi do refleksne vazokonstrikcije koja dovodi dopunske koliine krvi u cirkulaciju iz koe splanhnikog podruja jetre i slezine s ciljem da se povea cirkulacioni volumen. Gubitak krvi do 20 % ne izaziva znaajne promene u krvnom pritisku, jer pomenuti vazokonstriktorni mehanizam dovodi do redistribucije koliine krvi uspevajui da usklade krvnu masu i kapacitet krvnih sudova. Vei gubici krvi manifestuju se padom krvnog pritiska, koa je sivo bleda oblivena hladnim znojem, usne su suve, disanje povrno ... Kao kompenzatorni mehanizam dolazi do luenja noradrenalina i adrenalina koji deluju vazokonstriktorno. Poremeaj cirkulacije u mozgu manifestuje se gubitkom svesti. Ishemija sranog miia je opasna komplikacija pri veem gubitku krvi. Laboratorijski postoji porast koagubilnosti krvi, povean broj trombocita, hematokrit je u poetku normalan jer se podjednako gube eritrociti i plazma, meutim u drugoj fazi kada se krvarenje zaustavi poinje izraenije nadoknaivanje krvne tenosti u osnosu na celularne elemente pa hematokrit poinje da se smanjuje. Vremenom se proizvodnja eritrocita pojaava i anemija postepeno popravlja. Pri malim hroninim krvarenjima javlja se hipohromna anemija uz porast broja retikulocita zbog poveane eritropoeze.

113

Opte patofizioloke promene u pojaanoj hemolizi Hemolizna bolest je poremeaj za koji je karakteristian skraen vek eritrocita uslovljen patolokom hemolizom. Hemolizna anemija se javlja kada kostna sr nije u stanju da nadoknadi poveanu razgradnju eritrocita. Hemolizna anemija se javlja tek kada se vek eritrocita smanji za vie od 6 puta tj. kada je vek eritrocita krai od 20 dana. Etiologija : 1. nasledni poremeaji grae eritrocita : - poremeaji grae opne eritrocita - poremeaji energetskog metabolizma u eritrocitima - poremeaji metabolizma hemoglobina 2. steeni etioloki faktori - spoljanji : - fiziki - hemijske - mikrobioloki - poremeaji imuniteta Patogeneza : Poveana razgradnja eritrocita praena je poveanom razgradnjom hemoglobina i poveanim stvaranjem eritrocita u kostnoj sri. Poveana razgradnja hemoglobina dovodi do poveanog stvaranja nekonjugovanog bilirubina jer koliina bilirubina stvorenog razgradnjom hemoglobina postaje vea od sposobnosti jetre da ga konjuguje i izlui putem ui pa se javlja poveanje koncentracije bilirubina u krvi - hiperbilirubinemija Poveano izluivanje putem ui vodi do poveanja koliine unih boja urobilinogena i urobilina i do hiperholine stolice. Kada poveano oslobaanje hemoglobina bude vee od kapaciteta haptoglobina i hemopeksina tj. belanevina plazme koje vezuju i transportuju bilirubin u krvi dolazi do izluivanja bilirubina putem mokrae - hemoglobinurija. Zbog pojaane hemolize eritrocita u kostnoj sri dolazi do hiperplazije kao kompenzatornog mehanizma i to eritrocitne loze. Zbog toga je odnos broja elija granulocitne i eritrocitne loze 1 : 1, a normalno on iznosi 4 : 1 u korist granulocita. Zbog brzog razmnoavanja eritrocitne loze dolazi do retikulocitoze tj. poveanog broja retikulocita u perifernoj krvi, i pojavom eritroblasta u perifernoj krvi - eritroblastoza. Uz navedene promene u eritrocitnoj lozi kod hemoliznih anemija dosta esto postoje i promene u leukocitnoj lozi u vidu leukocitoze sa skretanjem u levo to predstavlja pojavu u perifernoj krvi mladih oblika granulocita iz kostne sri i poveanjem broja trombocita trombocitoza. Simptomi hemoliznih anemija uslovljeni su patolokom hemolizom i poveanom regeneracijom elija eritrocitne loze. Osnovne karakteristike klinike slike su : 1. bledilo 2. utica zbog poveanja koncentracije nekonjugovanog bilirubina u krvi 3. splenomegalija

114

Postoje : 1. Akutna hemolizna anemija sa nelagodnou, bolovima u predelu slezine i jetre i kimenom stubu 2. Hronini oblik hemolizne anemije koji moe da prolazi latentno i da se ispolji tek sa nastankom komplikacija pojave unih kolika zbog holelipijaze. Dijagnoza hemolitike anemije : - na osnovu anamneze - na osnovu fizikog pregleda (anemija, utica, splenomegalija) - hiperbilirubinemija, poveanje urobilinogena i urobilina, hiperholina stolica,hemoglobinurija, poveana urobilinogenurija, retikulocitoza, eritroblastoza Etiopatogeneza ubrzane razgradnje eritrocita zbog poremeaja funkcije membrane i enzimskih poremeaja unutar eritrocita. Hemolizne anemije kod kojih se nasleuje poremeaj grae opne eritrocita. Nasledna sferocitoza je u nas najea hemolizna anemija u koje postoji veliki broj eritrocita loptastog (sfernog) oblika u perifernoj krvi uz smanjenu otpornost ovih eritrocita prema hipotoniskim rastvorima NaCl. Etiologija je nasledna bolest koja se prenosi autosomno dominantno. Radi se o poremeaju lipida i proteina opne eritrocita to uslovljava poveanu propustljivost opne eritrocita. To dovodi do poveanog ulaska vode i natrijuma u elije to zahteva pojaanu funkciju pumpe za natrijum da bi se odstranio iz eritrocita viak NaCl i vode. Sferni oblik eritrocita se objanjava poremeajem grae kontraktilne belanevine spektrina, koja svojom aktivnou omoguava odravanje bikonkavnog oblika. Kod nasledne sferocitoze loptast oblik eritrocita dovodi do njihove bre razgradnje u slezini tako da ne doivljavaju svoj vek od 120 dana. Do razgradnje eritrocita u slezini dolazi zbog smanjene koncentracije glukoze u eliji jer se ona troi na pojaan rad pumpe za Na+ i zbog smanjenja pH i zbog pada koncentracije glukoze u slezini i dueg zadravanja eritrocita u slezini zato to zbog svernog oblika ne mogu da prou kroz pore sinusoida. Poveana rezgradnja eritrocita u slezini dovodi do splenomegalije. Da bi se to bre, zbog periferne razgradnje sferocita, nadoknadila ova razgradnja, kostna sr ubacuje u cirkulaciju dosta retikulocita pa i eritroblasta. Osnovni znaci bolesti su : - anemija - utica - splenomegalija Nasledna eliptocitoza se nasleuje autosomnim dominantnim genom. Uzrok promene oblika opne eritrocita nije pronaen. Bolesnici uglavnom nemaju simptome bolesti sem homozigoti kod kojih se bolest ispoljava znacima hemolizne anemije. Laboratorijski se nalaze : ovalni ili elipsoidni eritrociti koji su jae obojeni na krajevima i do 90 % od ukupnog broja eritrocita. Kada postoji anemija ona je praena anemijom razliitog stepena, retikulocitozom, poveanom bilirubinemijom, urobilinogenurijom, hiperplazijom kostne sri eritroblasnog tipa i smanjenom osmotskom otpornou eritrocita.

115

Nasledna akantocitoza Osnovna karakteristika ove bolesti je nepravilan oblik eritrocita sa velikim brojem ispustaka (ispupenja) opne eritrocita koji mogu da budu otri ili tupi. Ovaj oblik eritrocita nastaje u perifernoj krvi bolesnika sa naslednim deficitom betalipoproteina u krvi. Zbog ovog deficita postoji smanjenje lipida u opni eritrocita. Bolest se ispoljava znacima deficita betalipoproteina - usporenim restom dece, steatorejom, slabljenjem vida, anemija u blaem stepenu. Laboratorijski : - anemija slabog stepena - vei broj eritrocita ima oblik mamuze - otpornost prema hipoosmolarnim rastvorima je normalna - ispitivanje krvne plazme pokazuje smanjene vrednosti betalipoproteina. Enzimopatske hemolizne anemije Pripadaju grupi naslednih hemoliznih anemija koje su posledica deficita enzimskih sistema koji uestvuju u oksidoredukcionim reakcijama u eritrocitima. Enzimopatska hemolizna anemija zbog deficita kinaze-piruvata Nedostatak enzima kinaze-piruvata uzrokuje nedovoljno stvaranje energije u eritrocitima i nedovoljno stvaranje ATP-a. Zbog toga nema dovoljno energije za odravanje hemoglobina u redukovanom obliku i nema dovoljno energije za odravanje normalne propustljivosti opne eritrocita pa je zbog toga poveana propustljivost opne eritrocita i poveana je oksidacija hemoglobina. Karakterie se osnovnim lab. poremeajima kao kod svake hemolizne anemije (retikulocitoza, smanjen vek eritrocita). Deficit dehidrogenaze glikoza-5 fosfata (G-6-PD) G-6-PD omoguava pretvaranje oksidisanog glutationa u redukovani oblik. U sluaju unosa nekih lekova kao to su antiaritmici i sulfonamidi poveano je oksidisanje glutationa, a zbog nedostatka enzima dehidrogenaze G-6-PD ne dolazi do redukcije ve se javljaju znaci hemolizne anemije kada se unose ovi lekovi. Nasledna methemoglobinemija To je enzimopatska bolest eritrocita uslovljena deficitom enzima NADH - reduktaze methemoglobina. Bolest se nasleuje autosomno recesivno. Izrazito smanjenje aktivnosti ovoga enzima dovodi u homozigotnih oblika do poveanja koncentracije methemoglobina u krvi, to se ispoljava cijanozom koe i sluznica u bolesnika. Laboratorijski : normalno koliina methemoglobina u krvi je samo 1 % a u bolesnika sa naslednom methemoglobinemijom iznosi 5o % ukupne koncentracije hemoglobina u krvi.

116

Patofiziologija kvalitativnih poremeaja hemogloblastnog molekula Talasemijski sindromi su genetski poremeaji sinteze hemoglobina, i to su kvantitativni poremeaji sinteze hemoglobina. Hemoglobinopatije predstavljaju kvalitativne nenormalnosti hemoglobina kao posledica mutacije strukturnih gena globina. Vie od polovine hemoglobinopatija nastaju zbog zamene aminokiseline u beta lancu, manji broj u alfa pa u delta i gama lancu hemoglobina. Hemoglobinopatija S ili arepanocitoza Hemoglobinopatija S je najrasprostranjeniji nenormalni hemoglobin u kome je na 6 poziciji beta lanca glutamin zamenjen sa valinom. Bolest se javlja u homozigotu . Eritrociti sa prisustvom velike koliine hemoglobina S (HbS) imaju izgled srpa. Hemoglobin S ima manji afinitet za kiseonik. Stvaranje srpastih eritrocita dovodi do poveanja viskoznosti krvi i izaziva smetnje u mikrocirkulaciji, istovremeno dolazi do oteanja eritrocita i do hemolize, hemoglobinemije i hemoglobinurije. hemoglobinemija - prisustvo hemoglobina slobodnog u krvi hemoglobinurija - prisustvo hemoglobina u urinu Bolest se manifestuje brojnim bolnim krizama koje nastaju zbog okluzije arteriola i infarktima tkiva, u vidu bolova u akama, stopalima, kostima, trbuhu, zglobovima. Laboratorijski : - anemija je uglavnom teeg stepena sa poveanjem broja retikulocita - postoji anizocitoza tj. postojanje eritrocita razliitog prenika i pojkilocitoza tj. prisustvo eritrocita izmenjenog oblika u vidu target alija i postoje Howell-Jolly-eva telaca (eritrociti koji sadre deo jedra) Sindrom Hb Lepore - predstavlja nenormalnu varijantu hemoglobina koji nastaje fuzijom tj. spajanjem delova delta i beta lanca. Hb Lepora je najuestaliji u Grkoj i u Jugoslaviji kao nenormalna forma hemoglobina. Heterozigotni oblici su uglavnom asimptomatski a homozigotni oblik je jako redak. Etiopatogeneza ubrzane hemolize zbog vaneritrocitnih poremeaja 1. Mehanike hemolizne anemije Nastaju kao posledica direktnog mehanikog oteenja eritrocita u toku njihovog prolaska kroz cirkulaciju. Mehanika oteenja cepaju opnu eritrocita i zbog toga hemoglobin izlazi van njih eritrocitoliza tj. intravaskularna hemoliza. Intravaskularna hemoliza praena je sa hemoglobinemijom, hemoglobinurijom i hemosiderinurijom. Razlikuju se tri vrste mehanikih hemoliznih anemija : - zbog bolesti srca - zbog bolesti krvnih sudova - zbog oteenja eritrocita nekim spoljanjim fizikim iniocima Zbog bolesti srca hemolizna anemija najee nastaje kod bolesnika sa aortnim ili mitralnim sranim manama, naroito kada su zalisci kalcifikovani, jer eritrociti noeni krvnom strujom udaraju u neravnu povrinu sranih zalistaka i pri tome se oteuju to dovodi do intraskularne hemolize.

117

Ova anemija se jo ee javlja kod postojanja vetakih zalistaka. Ovako oteeni eritrociti nazivaju se shizociti, uz njih u perifernoj krvi je izraena retikulocitoza i razliit stepen anemije i hiperplazije eritrocitne loze u kostnoj sri uz hiperbilirubinemiju. Zbog bolesti krvnih sudova mehanika hemolizna anemija se ispoljava kod diseminovane intravaskularne koagulacije. 2. Toksine hemolizne anemije - izazivaju ih toksine supstance npr. olovo, arsen, soli bakra, otrov zmije. 3. Hemolizne anemije u infekcijama Razliiti mikroorganizmi mogu tetno da deluju na eritrocite i da izazivaju njihovu prevremenu rezgradnju. Najei su hemolitiki streptokok i piogeni stafilokok i dr. 4. Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnou To je oblik hemolizne bolesti kod koga se javlja hemoglobinurija nakon lokalnog ili opteg izlaganja hladnoi. Najee se javlja kod osoba koje boluju od uroenog ili steenog sifilisa. Dolazi do intravenske rezgradnje eritrocita. Bolest se ispoljava napadima hemoliznih kriza nakon izlaganja hladnoi. Nakon napada mogu da se ispolje anemija i utica. Napad prati crvena ili mrka boja mokrae. Patofizioloki antitela na niskim temperaturama se vezuju za eritrocite i senzibiliu ih, to uslovljava da komplement moe da oteti eritrocite. 5. Autoimuna hemolizna anemija Odlikuje se prisustvom u krvnoj plazmi bolesnika antitela protiv sopstvenih eritrocita autoantitela.Do stvaranja antitela dolazi pod uticajem virusa, hemijskih supstanci ili lekova pri emu dolazi do promene antigena na opni eritrocita i koje imunoloki sistem organizma ne raspoznaje kao sopstvene normalne eritrocite zbog ega dolazi do stvaranja antitela. Antitela protiv eritrocita mogu da budu topla ili hladna. Topla antitela su najee nekompletna antitela. Hladna antitela se prethodno veu za komplement pa se posle toga vezuju za antigene eritrocita. Klinika slika autoimunih hemoliznih anemija sa hladnim i sa toplim antitelima moe da se ispolji u akutnom ili u hroninom obliku. Kod akutnog oblika postoji izraena nagla hemoliza sa hemolitikim krizama i hiperbilirubinemijom i hemoglobinurijom koja moe da dovede do oteenja bubrega. Kod hroninog oblika stepen anemije je blai, povremeno se mogu javiti hemolizne krize, bolesnici u anamnezi kau da se uz anemiju pojavila i utica koja se povremeno pojaava. Kod hroninog oblika sa hladnim antitelima nastajanje hemolizne krize praeno je vaskularnim pojavama Raynaudov fenomen (Rejnvov fenomen). Laboratorijski : broj eritrocita, koncentracija hemoglobina su smanjeni zavisno od teine bolesti uz hiperplaziju kostne sri eritrocitne loze. Bilirubinemija je umereno poveana, seroloki Coombsovim testom se dokazuje prisustvo nekompletnih IgG antitela na opni eritrocita. Prisustvo slobodnih antitela u plazmi bolesnika dokazuje se indirektnim Coombsovim testom. Prisustvo tj. povean titar hladnih aglutinina koji pripadaju IgM klasi se utvruju u plazmi bolesnika sa autoimunom hemoliznom anemijom sa hladnim antitelima.

118

Etiopatogeneza poremeaja broja i odnosa pojedinih vrsta leukocita Leukocitoza oznaava porast broja leukocita iznad 10 x 10 9/1. Javlja se kod : - piogenih i dr. infekcija - kod nekroze tkiva - kod krvavljenja - kod opekotina - kod traume - kod uremije - kod dijabetine ketoacidoze - kod malignih tumora - kod leukemine leukoze Leukocitoza moe da bude izazvana poveanjem broja granulocita (neutrofilnih, eozinosfilnih, bazofilnih) limfocita ili moncita. Najee je izazvana poveanjem apsolutnog broja neutrofilnih granulocita. Leukopenija predstavlja smanjen broj leukocita ispod 4 x 10 9/1. Javlja se najee kod oteenja kostne sri. Ako je oteenje teeg stepena i ako je broj leukocita ispod 1,5 x 10 9/1, tada nastaje agranulocitoza gde se u perifernoj krvi nalaze samo limfociti, a vrlo mali broj nezrelih elija granulocitne loze. Uzrok oteanja elija granulocitne loze moe da bude : hemijski, infektivno-toksini i fiziki inioci kao npr. jonizujua zraenja i autoimuni procesi. Odnos granulocitne, monocitne i limfocitne loze nalazi se normalno u odreenoj proporciji i to tako da : 0,50 - 0,75 (50-75 %) leukocita otpada na neutrofilne granulocite 0,02 - 0,04 (2-4 %) leukocita ine eozinofili 0 - 0,01 (0-1 %) leukocita ine bazofilni granulociti 0,20 - 0,40 (20-40 %) ine limfociti 0,02 - 0,10 (2-10 %) ine monociti Neutrofilija je pojava povienog broja segmentiranih neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi. Kod relativne neutrofilije postoji samo povien procenat neutrofilnih granulocita uz smanjen ukupan broj leukocita. Kod apsolutne neutrofilije postoji povean ukupan broj leukocita, ali normalan broj leukocita sa manjim brojem limfocita. Kod apsolutne neutrofilije broj neutrofilnih granulocita je vei od 7 x 10 9/1. U toku neutrofilije koja se javlja kod mnogih bolesti npr. kod infekcija mogu esto da se jave tapasti granulociti koji imaju jedro u obliku potkovice, kifle ili slova S, ili vei broj metamijelocita, tj. razvojnih oblika neutrofilnih granulocita u kostnoj sri takva pojava se naziva skretanje u levo. Ako je skretanje u levo vie izraeno tako da se u perifernoj krvi pojave mijelociti u veem broju, uz pojavu promijelocita i mijeloblasta, onda se ta pojava naziva leukemoidna reakcija.

119

Po etiologiji neutrofilije mogu da budu : - infektivne - neinfektivne, zbog endogenih ili egzogenih intoksikacija, kod krvavljenja, kod nekroze tkiva, kod malignih tumora Poznate su i stresne neutrofilije zbog uzbuenja ili izazvane lekovima, hormonima i dr. Neutripenija je smanjenje broja neutrofilnih granulocita ispod 2 x 10 9/1. Ako se kod neutropenije sve vie smanjuje broj granulcita tako da u perifernoj krvi nedostaju zreli oblici nastaje agranulocitoza. Neutropenija moe da nastane kod infekcija : virusima, rikecijama, protozoama, kod sepse, milijarne TBC i dr. Eozinofilija predstavlja porast broja eozinofilnih granulocita iznad 0,04 a javlja se kod sledeih stanja : - kod alergijskih stanja kao to su bronhijalna astma, polenska kijavica, prosetljivost na neke lekove i dr. - kod konih bolesti (psoriaza, scabies i dr.) - kod parazitskih oboljenja (trihinoza, ehinokok, crevnih parazita i dr.) - kod sistemskih malignih oboljenja (chr. granulocitna leukoza) - nakon dejstva X zraenja - kod hiposekrecije glukokortikoida - kod bolesti vezivnog tkiva - kolagenoze i dr. Eozinopenija postoji kod : akutnih bakterijskih infekcija, kod hipersekrecije glukokortikoida i u stresnim situacijama. Monocitoza se javlja kada je broj monocita iznad 0,95 x 10 9/1, a javlja se kod virusnih i dosta esto kod malignih oboljenja. Najee se javlja kod infektivnog hepatitisa, infektivne mononukleoze, pegavog tifusa, infekcija rikecijuma i protozoama i dr. Limfocitoza predstavlja apsolutno poveanje broja limfocita u perifernoj krvi iznad 4 x 10 9/1. Javlja se : - fizioloki u deje doba - u akutnim infektivnim bolestima izazvanim virusima ili bakterijama (parotitis, morbili, variola i dr.) - u hroninim infektivnim bolestima (TBC i sifilis) - u bolestima krvi kao to su hronina i akutna limfocitna leukemija i dr. Limfocitopenija predstavlja pad broja limfocita u perifernoj krvi ispod 1,5 x 10 9/1. Uzroci limfocitopenije su : kao prolazna pojava u stresu (krvarenje, povrede, bolovi) kao hronina limfocitopenija kod Cushingovog sindroma.

120

Patofiziologija kvalitativnih i morfolokih poremeaja leukocita Morfoloke promene neutrofilnih granulocita : nasledne i steene. 1. Od naslednih promena najznaajnije su : - Hegglinova nenormalnost kod koje uz neutropeniju u citoplazmi neutrofilnih granulocita postoje Donleova telaca, a ona predstavljaju svetloplave okrugle tvorevine na periferiji citoplazme, a predstavljaju delove grubog endoplazmatskog retikuluma sa ribozoma. Donleova telaca se nalaze kod arlaha i dr. infektivnih bolesti. - Chediak-Higashijeva nenormalnost gde u granulocitima, monocitima i limfocitima postoje krupna zrna, nepravilnog oblika - Adler-Reillyeva nenormalnost, plavo-crvena zrnca u citoplazmi granulocita, limfocita i monocita zbog poremeaja metabolizma mukopolisaharida. - Pelger-Huetova nenormalnost je nenormalnost neutrofilnih i eozinosfilnih granulocita jer im jedro ima kruni oblik. 2. Steene morfoloke promene : - Toksine granulacije su tamno-plava zrnca razliite veliine u citoplazmi granulocita uz pojavu vakuola u citoplazmi a javljaju se kod raznih infekcija. - Auerovi tapii su tvorevine u citoplazmi mijeloblasta i promijelocita kod granulocitne leukemije, a nastaju spajanjem lizozoma - Makropolicitoza je poveanje prenika neutrofilnih granulocita uz poveanu segmentaciju jedra (vie od 5 segmenata) i javlja se kod megaloblastnih anemija. Kvalitativni poremeaji neutrofilnih granulocita 1. Smanjena pokretljivost neutrofilnih granulocita - moe da bude uroena ili steena smanjena pokretljivost granulocita - zbog smanjene pokretljivosti uestalije su infekcije - steena smanjena pokretljivost granulocita najee nastaje kod alkoholiara i kod ljudi koji su due vremena na terapiji kortikosteroidima 2. Deficit mikrobicidne aktivnosti granulocita - nastaje kod hronine granulomske bolesti za koju je karakteristino da monociti i neutrofilni granulociti nisu sposobni da razgrade fagocitovani materijal zbog nedostatka enzima mijeloperoksidaze. - bolest je nasledna najverovatnije autozomno recesivno 3. Deficit humorskih hemiotaksnih mehanizama - karakterie se smanjenom hemiotaksnom aktivnou tj. sa smanjenom pokretljivou granulocita to predstavlja uzrok eih infekcija u ovih ljudi.

121

Etiopatogeneza maligne proliferacije leukocita Leukemije su bolesti krvi u kojima postoji maligno bujanje tj. umnoavanje jedne od matinih elija hematopoeze, koja vodi nenormalnom i nezadrivom razmnoavanju elija poreklom od matine elije. Maligna proliferacija leukemijskih elija praena je poremeajem sazrevanja i diferentovanja elija. Nekontrolisano bujanje leukemijskih elija u kostnoj sri dovodi do potiskivanja normalne hemotopoeze i do smanjenja broja eritrocita, granulocita i trombocita. Ovo moe da bude uzrok anemije, sklonosti ka infekcijama i krvarenju. Etiologija maligne proliferacije leukocita : 1. jonizujua zraenja 2. hemijska kancerogena jedinjenja - benzen lekovi (hloramfenikol) 3. virusi, uglavnom RNK virusi poznati kao onkorna virusi 4. nasledni inioci - postoje porodice u kojima vie lanova obole od raznih oblika leukemije ta se nasleuje kao sklonost prema leukemijama nije poznato, predpostavlja se da se radi o poremeaju imuniteta. Patogeneza malignog bujanja leukocita nije jo dovoljno ispitana, ali postoje sigurni dokazi da su to bolesti nastale malignom transformacijom matinih elija mijeloidne ili limfocitne loze, dakle to su klonske blesti. Klon koji nastaje iz tih elija ima prednost u razmnoavanju nad normalnim tkivom tj. nad zdravim klonom elija jer je njihovo razmnoavanje inhibisano normalnim klonom elija ali zog ega nije poznato. Patofizioloki aspekti akutnih leukemija Patofizioloki poremeaji kod akutnih leukemija nastaju zbog insuficijencije kostne sri koja nastaje kao posledica maligne infiltracije leukemijskim elijama. Zbog infiltracije kostne sri leukemijskim elijama dolazi do potiskivanja eritrocitne, granulocitne i trombocitne loze to se manifestuje anemijom zbog potiskivanja eritrocitne loze, infekcijama zbog potiskivanja granulocitopoeze tj. kao posledica granulocitopenije zbog umnoavanja leukemijskih elija u kostnoj sri i sa krvarenjima tj. sa hemoragijskim sindromom po koi i sluznicama u vidu petehija i ekhimoza naroito na desnima i iz nosa zbog potiskivanja trombocitopoeze tj. zbog postojanja smanjenog broja tromocita u krvi trombocitopenija. Druga grupa simptoma je uslovljena malignom infiltracijom leukemijskim elijama raznih tkiva i organa. Bolovi u zglobovima i u kostima posledica su infiltracije zglobova i periosta kosti. Uveanje limfnih lezda nastaje zbog infiltracije leukemijskim elijama limfnih lezda. Uveanje jetre i slezine tj. hepatosplenomegalija postoji zbog infiltracije leukemijskim elijama ovih organa. Edem i uveanje desni (gingiva) i pojava infiltrata na koi su posledica infiltracije leukemijskim elijama. Meningealni znaci (glavobolja, povraanje i poremeaj vida) su uslovljeni infiltracijom CNS. Laboratorijski nalazi : - anemija razliitog stepena - smanjenje broja eritrocita i koncentracije hemoglobina. - broj leukocita moe da bude smanjen, normalan ili povean - pregled razmaza periferne krvi pokazuje prisustvo leukemijskih elija - trombocitopenija tj. smanjen broj trombocita

122

Patofiziologija hroninih leukemija Hronine leukemije se dele na : 1. hronine limfocitne leukemije 2. hronine granulocitne leukemije 3. hronine monocitne leukemije Hronina limfocitna leukemija HLL : To je hronina bolest za koju je karakteristino monoklonsko umnoavanje B-limfocita, a u nekih bolesnika i uveanje broja T-limfocita. Obino poinje neprimetno, a dijagnostikuje pregledom periferne krvne slike koja se radi sluajno zbog neodreenih tegoba pacijenta - malaksalost, mravljenje i dr. Da bi se dijagnoza postavila moraju da budu ispunjeni uslovi : - broj limfocita u perifernoj krvi mora da bude vei od 10 x 10 9/1. - poveana celularnost kostne sri uz poveanje broja limfocita iznad 30 % od svih elija s jedrom - patohistoloki pregled kostne sri koji pokazuje da limfociti ine vie od 40 % svih elija kostne sri - broj limfocita u kostnoj sri ne sme da bude vei od 5 %. Hronina limfocitna leukemija moe da se pojavi u dva oblika : 1. neaktivni oblik - bez simptoma 2. aktivan ili agresivan oblik - sa simptomima smanjenja telesne mase uveanjem limfnih vorova, slezine, jetre i poveanjem broja limfocita u perifernoj krvi uz razvoj anemije, granulocitopenije i trombocitopenije, tj. simptoma krvarenja, infekcije i anemije. Hronina granulocitna leukemija HGL Opti simptomi su uslovljeni poveanjem metabolizma u organizmu (mravljenje, malaksalost, nono znojenje). Splenomegalija tj. uveanje slezine nastaje zbog infiltracije malignim tj. leukemijskim elijama. Bledilo koe i sluznica, lupanje srca i dispneja tj. oteano disanje posledica su anemije jer dolazi do bujanja leukemijskih elija u kostnoj sri i potiskivanja eritrocitopoeze. Zbog trombocitopenije mogua su krvarenja iz desni, nosa i menoragije Karakteristike periferne krvne slike : 1. povean broj leukocita u perifernoj krvi najee 100-200 x 10 9/1 2. Splenomegalija tj. uveanje slezine 3. u leukocitnoj formuli se najpre u perifernoj krvi pojavljuju nezreli oblici i to : mijelociti, metamijelociti a zatim promijelociti i mijeloblasti 4. broj leukocita je normalan ili smanjen 5. indeks alkalne fosfataze u leukocitima je smanjen ispod 20. U 90 % obolelih postoji prisutan filadelfijski hromozom tj. hromozomska nenormalnost prvog hromozoma 22. para u vidu amputacije duih krakova tog hromozoma. Sem gore opisanog klasinog oblika HGL, hronine granulocitne leukemije postoje i : - atipini oblici HGL kod kojih nema filadelfijskog hromozoma - juvenilni oblik HGL

123

3. Hronine monocitne leukemije Odlikuje se poveanim brojem monocita u perifernoj krvi i u kostnoj sri. Osnovni kriterijum za postavljanje dijagnoze je poveanje broja monocita iznad 2 x 10 9/1 Zbog blastnog preobraaja i umnoavanja leukemijskih elija u kostnoj sri dolazi do trombocitopenije, anemije uz poveanje broja leukocita u kostnoj sri i u perifernoj krvi, uveanje slezine i limfnih vorova. Patofiziologija imunoglobulinskih poremeaja Multipli mijalom je maligni tumor za koji je karakteristino nekontrolisano bujanje plazmocita u kostnoj sri, ali i u slezini, jetri, limfnim lezdama i dr. Bujanjem malignih plazmocita dolazi do potiskivanja ostlih loza kostne sri to dovodi do citopenije tj. do anemije koja je najizraenija uz neutropeniju i trombocitopeniju. Etiologija bolesti nije poznata. Kako patoloki plazmociti skoro uvek pripadaju jednom klonu dolazi do poveanog stvaranja i luenja najee kompletnih molekula imunoglobulina : IgG, IgA, IgM, IgD ili IgE. U malog broja bolesnika lue se samo fragmenti tekih lanaca. Visoka koncentracija mijelomskih globulina u plazmi bolesnika i skolonost nekih od njih da se lako polimerizuju u krupne agregate izaziva poveanje gustine krvi to se odraava smanjenjem perfuzije pojedinih organa, a najjae su pogoeni vitalni organi mozak i bubrezi. U preko 50 % mijelomskih bolesnika postoji smanjenje bubrene funkcije zbog oteanja tubulskog epitela Bence-Jonesovim proteinima koji predstavljaju lake imunoglobulinske lance koji se taloe u vidu hijalinih cilindara u tubulima bubrega tj. glomerula i izazivaju degeneraciju i atrofiju tubula sa intersticijalnom fibrozom to dovodi do poremeaja tubularne reapsorpcije. U multiplog mijeloma postoji kod bolesnika limfocitopenija, smanjenje broja T-limfocita. Primarna makroglobulinemija ili Waldenstomova bolest To je bolest koju odlikuje infiltracija kostne sri patolokim limfocitima plazmocitima koji sintetiu i lue velike koloine monoklonskih IgM. U zdravih osoba IgM ine samo oko 5 % imunoglobulina, a kod obolelih od ove bolesti i oko 90 %, to dovodi do poveanja viskoznosti krvi to doprinosi i slepljivanju krvnih elija zbog njihove obloenosti sa IgM. Hiperviskozost uzrokuje usporenu cirkulaciju krvi i oteenje sitnih krvnih sudova u raznim organima. Kod ovih bolesnika zbog potiskivanja elija eritropoeze postoji pancitopenija sa hemoraginim sindromom, anemija. Bolest tekih lanaca - Frankinova bolest Postoji maligna proliferacija plazmocita koja zahvata kostnu sr i limfne lezde. Ove elije lue imunoglobuline koje sainjavaju Fc fragmeni njihovih tekih lanaca koji najee pripadaju klasi IgA. Kod ovih osoba je esto izraen sindrom loe apsorpcije zbog estog zahvatanja limfnog tkiva eludano-crevnog trakta.

124

Benigna monoklonska imunoglobulinopatija Predstavlja nenormalnost kod koje u serumu postoji poveanje monoklonskih proteina bilo koje klase (IgG, IgA ili IgM). Ovaj poremeaj se javlja kod mnogih bolesti kao npr. hronina zapaljenja jetre, sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, neki karcinomi i dr. Patofiziologija poremeaja makrofagnog histiocitnog sistema Monocitno makrofagni sistem (MMS) sainjavaju : 1. Promonociti kostne sri 2. Monociti u krvi i tkivni fiksni i mobilni makrofagi Promonocit nastaje u kostnoj sri od iste elije pretka od koje i neutrofilni granulociti, tu u kostnoj sri dozreva do monocita, a zatim dolazi u perifernu krv, iz krvi ulaze u tkiva u kojima sazrevaju u makrofage (histiocite). Histiociti (makrofagi) u jetri se zovu Kupferove elije. Histiociti u kostima se zovu osteoklasti. Histiociti u pluima se zovu alveolarni makrofagi . Makrofagi vre niz znaajnih funkcija u tkivima procesom fagocitoze i pinocitoze ostarelih i oteenih elija i njihovih produkata. Fagocitoza je obavijanje i unoenje u sastav makrofaga delova oteenih elija koji su vrste konzistencije. Pinocitoza je unoenje u sastav makrofaga tenih delova oteenih i ostarelih elija i njihovo dalje razgraivanje unutar ovih elija pod dejstvom enzima. Makrofagi mogu da proizvode veliki broj enzima za razgradnju fagocitovanog sadraja, a broj i vrsta enzima koje e da stvara zavise od lokalizacije makrofaga u tkivima. Procesom fagocitoze i pinocitoze omoguuje se dobra zatita od infekcije. elije MMS sem pinocitoze i fagocitoze vre i sintezu interferona, interleukina 1 i 2, sintezu komponenti komplementa, prostaglandina i dr. Mikrofagi imaju znaajnu ulogu u imunitetu poveavajui imunogenost antigena, pre njihovog kontakta sa T-limfocitima. Makrofagi imaju znaajnu ulogu u antitumorskoj zatiti. Poremeaji monocita : 1. monocitopenija - smanjenje broja monocita 2. monocitoza - porast broja monocita I monocitoza i monocitopenija mogu da budu benigne ili maligne. Poremeaji makrofaga - histiocita nazivaju se hestocitoze Histiocitoze mogu da budu benigne ili maligne Monocitoza se ee javlja od monocitopenije. O monocitopeniji se govori kada broj monocita bude vei od 0,5 x 10 9/1. Monocitoza ukazuje na infekciju imuni ili neoplastiki poremeaj. Najei uzroci monocitoze su : tuberkuloza, sifilis, bakterijski endokarditis, hepatitis, kod multiplog mijeloma i kod dr. bolesti.

125

Reaktivne histiocitoze se ispoljavaju lokalnim ili generalizovanim uveanjem limfnih lezda a esto i slezine, a nastaje kao posledica razliitih bakterijskih, virusnih, gljivinih ili parazitarnih infekcija. Bujanje histiocita najee nastaje kao imuni odgovor na antigensku komponentu uzronika infekcije. Lipidne tezauroze su oboljenja kod kojih dolazi do nagomilavanja lipida u elijama MMS. - Gaucherova bolest - zbog nedostatka enzima dolazi do nagomilavanja glikocrebrozida u histiocitima, najvie u slezini, kostnoj sri i limfnim lezdama. Simptomi bolesti nastaju najee zbog uveanja slezine i jetre i infiltracije kostne sri ovim elijama koje se jo zovu i Gaucherove elije. - Niemman-Pickova bolest je nasledna lipidoza za koju je karakteristino nagomilavanje sfingomijelina u histiocitima zbog nedostatka enzima sfingomijelinaze, najvie u slezini, jetri, limfnim lezdama i kostnoj sri. Histiocitoza X predstavlja lokalnu ili difuznu proliferaciju histiocita razliitog stepena zrelosti sa nagomilavanjem holesterola unutar njih. U histiocitozu X se svrstavaju tri bolesti : 1. Eozinofilni granulom 2. Hand-Schuler-Christianova bolest 3. Letterer-Siewova bolest Eozinofilni granulom - pojava jednog ili veeg broja granuloma u pljosnatim kostima lobanje i rebara zbog bujanja histiocita i eozinofilnih granulocita. Hand-Schuler-Christianova bolest - zbog stvaranja granuloma izgraenog od eozinofilnih granulocita i histiocita u maksili i mandibuli dolazi do deformacije lica i postoji egzoftalmus i dijabetes insipidus. Letterer-Siewova bolest - ovde nema stvaranja granuloma ve postoji difuzna infiltracija tkiva sa histiocitima i eozinofilnim granulocitima jetre, kostiju, koe i limfnih vorova. Patofiziologija Hodgkinovog i Nehodgkinovih limfoma Maligni limfomi su tumori limfocitnog sistema. U nastanku limfoma ulogu imaju : 1. limfotropni virusisteeni ili uroeni deficit imuniteta 2. nakon imunosupresivnog leenja npr. nakon transplantacije organa ee se javljaju limfomi u odnosu na ostalu populaciju 3. naslee tj. genetski inioci s obzirom da postoje porodice sa veom uestalou 4. spoljni inioci 1. Hodgkinova bolest (Morbus Hodgkin) - maligni tumor limfocitnog tkiva Etiologija mu je nepoznata. Osnovnu histoloku karakteristiku ine monojedarne Hodgkinove elije i dvo ili viejedarne Reed-Sternbergove elije. Najee poinje tako to zahvata limfne vorove ali moe da pone i u pojedinim organima.

126

Postoje 4 histoloka tipa M. Hodgkin : 1. tip sa predominacijom limfocita - oblik sa mnogo malih limfocita i histiocita 2. nodulska skleroza - nodulusi izgraeni od granulomskog tkiva, dosta leukocita i histiocita i retke Hodgkin elije 3. meoviti tip - retki limfociti i histiociti i brojne Reed-Sternbergove elije 4. limfocitni deficit - jako retki limfociti i histiociti uz jako veliki broj ReedSternbergovih elija to vie u tipu prevlauju limfociti i histiociti i to je manji broj Hodgkinovih i ReedSternbergovih elija tip je prognostiki povoljniji. Najee prvo dolazi do zahvatanja limfnih vorova vrata, medijastinuma aksile i ingvinuma, uveani vorovi su bezbolni, moe da postoji poviena telesna temperatura, mravljenje i obilno nono znojanje. Bolest moe da zahvati i kostnu sr, eludano crevni trakt i mozak. U bolesnika sa Hodgkinovom bolesti postoji poremeaj celularnog imuniteta to se manifestuje smanjenjem broja T limfocita u perifernoj krvi. Laboratorijski obino u poetku nema anemije i postoji limfocitopenija, koja kako bolest napreduje postaje sve izraenija. Stadijumi razvoja Hodgkinove bolesti : 1. lokalizacija bolesti samo u jednom limfnom podruju ili u samo jednom organu. 2. stadijum lokalizacije u limfnim vorovima u dva ili vie podruja sa iste strane dijafragme 3. zahvaenost limfnih vorova sa obe strane dijafragme ili sa lokalizovanim zahvatanjem vanlezdanih organa 4. difuzna zahvaenost jednog ili vee organa sa ili bez zahvaenosti limfnih vorova 2. Nehodgkinski limfomi Na prognozu Nehodgkinskih limfoma vie utie tip nego stepen diseminacije limfoma. Poinje sa uveanjem limfnih lezda najee na vratu i preponi, a dosta esto su zahvaeni kostna sr, jetra, slezina i gastrointestinalni sistem. Nehodgkinski limfomi se dele na 5 grupa od kojih svaka moe da bude u nodulskom ili difuznom obliku : 1. limfocitni dobro diferentovani limfom 2. limfocitni slabo diferentovani limfom 3. meoviti histiocitno limfocitni limfom 4. histiocitni limfom 5. nediferentovani limfom Laboratorijski se najee nalazi poveanje broja limfocita, anemija koja nastaje zbog potiskivanja hematopoeze neoplastikim elijama i krvarenjima iz eludano-crevnog trakta. Dijagnoza se postavlja biopsijom limfne lezde ili drugog tumorskog tkiva.

127

Patofizologija hipersplenizma Hipersplenizam je kliniki sindrom u kojem postoje anemija, neutropenija i trombocitopenija, a najee i splenomegalija tj. uveana slezina. Hipersplenizam moe da bude primarni i sekundarni. Kod primarnog hipersplenizma uzrok je nepoznat a nastaje kod : - idiopatske trombocitopenijske purpure - autoimunih hemoliznih anemija i dr. bolesti U grupu sekundarnog hipersplenizma spadaju splenomegalije razne etologije : 1. kod infekcija : - subakutni bakterijski endokarditis - tuberkuloza - sifilis i dr. 2. bolesti krvi : limfomi, leukoze 3. kongestivne splenomegalije sa portnom hipertenzijom 4. razne bolesti slezine : ciste i dr. U pogledu patogeneze hipersplenizma smatra se da anemija, trombocitopenija i neutropenija nastaju u hipersplenizmu zbog poveane aktivnosti monocitno-makrofagnog sistema u slezini u filtrovanju i fagocitozi krvnih elija. Pored toga kod nekih oblika hipersplenizma ima ulogu i nastanak antitela protiv elija krvi (imuni hipersplenizam). Duim boravkom u slezini elije krvi se oteuju, pa ih fagocituju elije mononuklearnofagocitnog sistema ili slezina stvara antitela protiv tako oteenih elija. Klinike manifestacije hipersplenizma zavise od veliine smanjenja broja eritrocita, leukocita i trombocita. Znaajno je da kod hipersplenizma postoji anemija, trombocitopenija i neutropenija u perifernoj krvi pojaane aktivnosti monocitno makrofagnog sistema i stvaranja antitela na elije krvi, uz normalan broj matinih elija u kostnoj sri koji moe da bude i kompenzatorno povean. Etiopatogeneza poremeaja hemostaznog mehanizma Hemostaza predstavlja zbir fiziko-hemijskih reakcija, koje spreavaju spontana krvarenja i omoguavaju brzo zaustavljanje krvarenja posle povreivanja malih krvnih sudova. Nedovoljnost hemostaze se ispoljava pojavom spontanih, dugih i obilnih krvarenja to se naziva hemoragijski sindrom. Pojaana hemostaza se za razliku od ovog prethodnog ispoljava stvaranjem lokalizovanog koaguluma ili optom hiperkoagubilnou krvi. Lokalno stvaranje koaguluma se naziva tromboza, a pojaana opta koagubilnost krvi se naziva diseminovana intravaskularna koagulacija DIK. Uzroci poremeaja hemostaze su posledica poremeaja u njenim pojedinim fazama : vaskulna, trombocitna ili koagulacija krvi. Poremeaj bilo kog inioca hemostaze izaziva i poremeaje u nizu fiziko-hemijskih reakcija to se ispoljava nedovoljnom hemostazom tj. hemoragijskim sindromom. U diseminovanoj intravaskulnoj koagulaciji npr. postoji potronja odreenog broja faktora koagulacije to dovodi do pada njihove koncentracije u krvi to dovodi do hemoragijskog sindroma.

128

Sem ovog poremeaji hemostaze koji se ispoljavaju spontanim ili produenim krvarenjima posle povreivanja, mogu biti uslovljeni nenormalnou krvnih sudova, trombocita ili inilaca koagulacije ili njihovim kombinovanjem. Poveanje koncentracije inhibitora koagulacije moe takoe da bude uzrok nastanka poremeaja hemostaze. Danas je utvreno da poremeaji hemostaze mogu biti uslovljeni smanjenom biosintezom ili sintezom nenormalnih faktora koagulacije to takoe moe da bude uzrok hemoragijskog sindroma. Poremeaji hemostaze se najee ispoljavaju krvarenjem u koi i u sluznicama u vidu : - takastih krvarenja - petehije, - pojavom krvnih podliva - hematom, - krvarenjem iz nosa - epistaxis, - krvarenjem iz digestivnog trakta - melena i hematemeza i dr. Poremeaji hemostaze mogu da budu nasledni ili steeni. Svi hemoragijski sindromi se svrstavaju u tri osnovne grupe : 1. hemoragijski sindromi koji nastaju zbog poremeaja grae i funkcije malih krvnih sudova - vaskulni hemoragijski sindromi 2. hemoragijski sindromi koji nastaju kao posledica kvalitativnih i kvantitativnih poremeaja trombocita - trombocitopatije 3. hemoragijski sindromi koji nastaju kao posledica poremeaja koagulacije krvi koagulopatije Dijagnoza : odreivanje broja trombocita, vremena krvarenja aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme trombinsko vreme i dr. specifini testovi za ispitivanje adhezije i agregacije trombocita

Patofizioloki mehanizmi krvarenja izazvanih steenim poremeajem vaskulne komponente hemostaznog mehanizma Najei steeni vaskulni hemoragijski sindromi su : - alergijska purpura, - purpure u toku infektivnih bolesti, - tosksine (medikamentozne) pupure, - mehanike purpure i - purpure koje se javljaju u bolesnika sa poremeajem metablizma Alergijska (anafilaktoidna) purpura Ova purpura se jo naziva Henoch-Schonleinova purpura. Predstavlja bolest malih krvnih sudova koja se ispoljava krvarenjima u koi i sluznicama. Ova krvarenja su izazvana imunoalergijskim pojavama na malim krvnim sudovima, gde kao antigeni mogu da budu neki lekovi, mikroorganizmi, izvesna vrsta hrane i dovode do stvaranja antitela. Kao posledica imunoalergijske reakcije eritrociti prolaze kroz zid malih krvnih sudova u potkono i submukozno tkivo uz eksudaciju plazme. Pojavi ovog hemoragijskog sindroma iglavnom prethodi infekcija gornjih disajnih puteva, uzimanje lekova ili odreenje vrste hrane. Bolest se ispoljava pojavom purpure po koi u vidu manjih ili veih esto slivenih hemoragijskih mrlja tamno crvene boje, najjae su zahvaeni donji ekstremiteti a manje gornji ekstremiteti i trup.

129

Promene na koi su esto praene svrabom. Uz ove promene na koi krvarenja mogu da se ispolje i na organima za varenje to se ispoljava melenom - Henochov oblik bolesti, moe da se jave bolovi i ograniena pokretljivost u zglobovima - Schonleinov oblik bolesti, a krvarenje u brbrezima se ispoljava hematurijom i proteinurijom. Laboratorijski ova purpura pokazuje pozitivan Rumpel-Leedov test, uz normalne vrednosti ostalih faktora hemostaze Purpure u toku infektivnih bolesti Purpure mogu da se jave u toku mnogih infektivnih bolesti kao npr. subakutni bakterijski endokarditis, arlah, meningitis i dr. Krvarenja se ovde javljaju zbog smanjenja otpornosti zida krvnih sudova izazvane direktnim dejstvom mikroorganizama ili njihovih toksina. Pored krvarenja u koi i sluznicama mogu da se jave krvarenja u unutranjim organima to se naziva fulminantna purpura. Toksine (medikamentske) purpure Neki lekovi kao recimo Streptomicin, preparati joda i zlata mogu da izazovu oteenje zida krvnog suda i da dovedu do porpure. Mehanike purpure Javljaju se u starih i iscrpljenih osoba u kojih krvni sudovi nisu zatieni potkonim masnim tkivom, petehije se najee javljaju na dorzalnim delovima aka, stopala, potkolenicama i podlakticama. Purpure zbog poremeaja metabolizma U toku nekih poremeaja metabolizma kao to su dejabetes, uremija, mogu da se jave krvarenja najee u sluznicama nos, eludano crevni trakt, mrenjaa i dr. Smatra se da krvarenje nastaje zbog poveane propustljivosti zida kapilara koja je posledica tetnog delovanja supstancija nastalih u toku metabolizma. Patofizioloki mehanizmi krvarenja izazvanih uroenim poremeajem vaskulne komponente hemostaznog mehanizma Nasledna hemoragijska teleangiektazija ili Rendu-Osler-Weberova bolest To je nasledni poremeaj grae zida kapilara. Nasleuje se autosomno dominantno. Ispoljava se pojavom spontanih krvarenja iz proirenih kapilara, arteriola i sitnih vena koe i sluznica. Javlja se u vie lanova jedne porodica i moe da dovede do hiposidermijske anemije. Krvarenja nastaju kao posledica lokalizovanog proirenja kapilara, arteriola i sitnih vena. Mali krvni sudovi se aneurizmatski ire usled promene u grai njihovog zida, a aneurizmatski krvni sudovi lako prskaju. Krvarenje se najee javljaju na licu, vrhovima prstiju, unoj koljki i dr. mestima na koi. Najee se krvarenje javlja iz nosa, iz organa za disanje - hemoptizije, iz organa za varenje melena, iz bubrega i mokranih puteva - hematurija. Bolest se ispoljava sa pojavom dugotrajnih krvarenja najee u sluznicama i nastankom posthemoragijske hiposidermijske anemije. Sklonost prema krvarenju se poveava sa starou bolesnika. Laboratorijski svi testovi hemostaze daju normalne vrednosti.

130

Ehler-Danlosov sindrom - nedostatak vezivnog tkiva oko krvnih sudova. Nasledna bolest koja se nasleuje autosomno dominantno. Hemoragijski sindrom je uslovljen poremeajem adhezivnosti trombocita za normalni kolagen zida krvnih sudova, a ovaj sindrom je udruen i sa nedostatkom vezivnog tkiva oko krvnih sudova. Manifestuje se sa krvarenjem u koi koja su uestala, hematomi jo ni ne ieznu potpuno a na njih se nadovezuju nova krvarenja to daje sliku pseudotumora. Hemoragijski sindrom je izraen uz hiperplaziju koe i hiperekstenziju zglobova. Von Hippel-Lindauova bolest To je nasledni vaskularni hemoragijski sindrom koji se manifestuje sa mnogobrojnim angiomima u mrenjai oka, centralnom nervnom sistemu i drugim organima. Bolest se nasleuje autosomno dominantno. Postoje blaga proirenja i angiomi zida malih krvnih sudova. Krvarenje na mrenjai se ispoljava poremeajem vida rezliitog stepena. Bolest se dijagnostikuje pregledom onog dna. Patofizioloki mehanizmi krvarenja izazvanih nedovoljnim stvaranjem trombocita i njihovim skraenim vekom Krvarenje moe da nastane kao posledica trombocitopenije tj. smanjenja broja trombocita zbog : - nedovoljnog stvaranja trombocita u kostnoj sri - pojaane razgradnje trombocita tj. njihovim skraenim vekom - nedovoljnog stvaranja trombocita i njihovog skraenog veka istovremeno Trombocitopenije (smanjen broj trombocita) mogu da budu uroene ili steene. Uroene : 1. Trombocitopenija kod Fankonijevog sindroma Smanjen broj trombocita u ovom sindromu uslovljen je uroenom splazijom kostne sri, trombocitopenija postoji ve na roenju a kasnije se javlja i anemija i neutropenija. 2. Trombocitopenija zbog deficita trombopoetina Zbog nedostatka trombopoetina usporen je proces stvaranja trombocita u kostnoj sri. 3. Trombocitopenija u Aldrihovom sindromu je nasledna i vezana za X hromozom. Nastaje zbog degenerativnih promena na megakariocitima, elijama kostne sri od kojih nastaju trombociti. Steene : 1. Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) je bolest koja se ispoljava smanjenjem broja trombocita u perifernoj krvi i pojavom znakova hemoragijskog sindroma. Bolest je autoimunog porekla, pri emu dolazi do stvaranja auto-antitela na antigene opne trombocita. Vezivanjem auto antitela za antigene na opni eritrocita ali i na opni megakariocita kostne sri od kojih nastaju trombociti dolazi do njihovog oteenja i pojaanog raspadanja u organima sa retikulohistiocitnim sistemom npr. slezina i jetra. Bolest moe da nastane akutno ili da se razvija hronino dovodei do znakova hemoragijskog sindroma : krvarenja iz nosa, gingiva, krvarenja u CNS, menoragije, metroragije i dr. Laboratorijski : - postoji smanjenje broja trombocita uz normalan broj megakariocita u kostnoj sri. - skraen vek trombocita - u plazmi mogu da se otkriju trombocitna antitela 131

2. Imune trombocitopenije izazvane lekovima Sulfonamidi, alfa-metil dopa, i dr. lekovi mogu da dovedu do trombocitopenije. Mehanizam nastanka : nakon unoenja leka u organizam lek se vee za belanevine plazme i moe da postane antigen na koji organizam stvara antitela. Stvorena antitela vezuju se za antigen stvarajui imuni kompleks koji se vezuje za povrinu trombocita i izaziva njihovu aglutinaciju i lizu tj. njihovu pojaanu razgradnju. Bolest se ispoljava naglim poetkom nakon unoenja leka i hemoragijski sindrom. Laboratorijski postoji : izrazito smanjenje broja trombocita u krvi, uz normalan broj megakariocita u kostnoj sri. 3. Neimuna trombocitopenija Trombocitopenija i hemoragijski sindrom mogu da nastanu u sklopu raznih bolesti kao npr. kod leukemija zbog potiskivanja trombocitopoeze zbog infiltracije kostne sri leukemijskim elijama, zatim npr. kod mijelofibroze gde dolazi do zamene kostne sri vezivom, kod DIK tj. diseminovane intravaskularne koagulacije postoji trombocitopenija zbog pojaane potronje trombocita zbog stvaranja sitnih koaguluma i dr. Patofiziologija kvalitativnih promena trombocita i trombocitoze 1. Trombocitoze su poremeaji koje karakterie porast broja trombocita iznad 500 x 10 9/1. - Primarna ili idiopatska trombocitoza je mijeloproliferativno oboljenje za koje je karakteristino da dolazi do pojaanog umnoavanja megakariocita u kostnoj sri, to dovodi do poveanog broja trombocita u perifernoj krvi. Etiologija bolesti nije poznata. Veliki broj trombocita dovodi do nastajanja rasejanih tromboza, potronje faktora koagulacije i do hemoragijskog sindroma. Krvarenje se najee javlja iz gastrointestinalnog trakta, hematurija i dr. Laboratorijski postoji : poveanje broja trombocita u perifernoj krvi iz porast broja megakariocita u kostnoj sri a oni su elije kostne sri iz kojih nastaju trombociti. - Simptomatske ili sekundarne trombocitoze Moe da se javi kod bolesnika posle splenektomije. Moe da nastane od nekih malignih tumora. 2. Trombocitoastenije su hemoragijski sindromi koji nastaju u osoba sa normalnim brojem trombocita. Uslovljeni su poremeajem jedne ili vie funkcija trombocita zbog kvalitativnih promena trombocita. Poremeene su osnovne funkcije trombocita : - athezija - agregacija - stvaranje trombocitnog tromboplastina i dr. Trombocitoastenije mogu da budu uroene ili steene. Uroene : - Glancmanova bolest je uroena trombocitoastenija. Zbog enzimskih poremeaja u trombocitima izmenjen je njihov oblik i poremeena je agregacija trombocita. Glavni poremeaj u Glancmanovoj bolesti je defekt u membrani trombocita, opna trombocita je nesposobna da apsorbuje fibrinogen zbog ega ne dolazi do anezije-trombocita i zbog toga je trombocitna faza hemostaze poremeena to uslovljava prekid normalnog toka hemostaze i dovodi do hemoragijskog sindroma, u vidu purpure ili u vidu eknimoza. Laboratorijski : produeno je vreme krvarenja i slaba je retrakcija koaguluma.

132

Konstituciona trombocitopatija Postoji nedovoljno oslobaanje trombocitnog tromboplastina. Moe da nastane i zbog nedovoljnog stvaranja trombocitnog tromboplastina. Nedovoljna hemostaza kod ove trombocitopatije nastaje zbog nedovoljnog stvaranja trombocitnog tromboplastina koji slui kao osnova za absorbovanje ostalih inilaca koagulacije todovodi do jako produenog vremena krvarenja, uz normalan broj trombocita u perifernoj krvi. Nasledna hemoragijska distrofija trombocita i druge bolesti priadaju takoe ovoj grupi, a ovu bolest karakteriu dinovski trombociti i produeno vreme krvarenja. Steene trombocitoastenije Veliki broj bolesti moe da bude praen normalnim brojem trombocita koji su funkciono slabi. Mogu da se jave kod bolesnika sa leukozom, cirozom jetre, azotemijom i drugim boletstima. Ovi poremeaji trombocita se objanjavaju poremeajem enzimskih sistema trombocita i zbog oblaganja trombocita imunoglobulinima. Patofiziologija hemofilija i srodnih naslednih koagulopatija Hemofilija A je nasledni poremeaj koji se manifestuje nedovoljnim stvaranjem VIII inioca koagulacije tj. antihemofilnog globulina A. Bolest se prenosi recesivno vezana za X hromozom pa zato uglavnom obolevaju mukarci. ene su konduktori (prenosioci) bolesti. Hemofilija moe da se javi izuzetno kod ena ako je otac hemofiliar, a majka konduktorka bolesti. Danas se smatra da hemofilija nije posledica smanjene koncentracije VIII inioca (antihemofilnog globulina A) ve nastaje zbog kvalitativnog poremeaja VIII inioca koagulacije. Hemofilija se manifestuje krvarenjima koja nastaju jer postoji smanjena koncentracija funkciono sposobnog VIII inioca koagulacije, to onemoguava stvaranje dovoljnih koliina tromboplastina, nedovoljnog pretvaranja protrombina u trombin, nedovoljnog pretvaranja fibrinogena u fibrin i kao krajnji rezultata tih poremeaja koaglacija krvi hemostaza u hemofiliara je nedovoljna. Zbog gore navedenog krvarenja kod hemofiliara i nakon najmanjih povreda su dugotrajna i obilna to je karakteristika hemofilije. Teina krvarenja kod hemofilije zavisi od stepena smanjenja funkciono sposobnog VIII inioca koagulacije, to je njegova koliina manja krvarenje je tee. Teak oblik hemofilije se manifestuje estim i tekim krvarenjem u zglobovima, to se zavrava ankilozama (ukoenou zgloba) i deformitetima. Bol je najei simptom krvarenja u zglob, zglob je oteen, topao i ogranieno pokretan. esta su i subkutana i intramuskularna krvarenja. Gastrointestinalna krvarenja su nepoeljna i mogu da daju neeljene posledice. esta je i hematurija i potie iz bubrega ili iz mokranih puteva. Laboratorijski nalazi : - produeno parcijalno tromboplastinsko vreme - normalan broj trombocita - smanjena aktivnost antihemofilnog globulina A tj. VIII inioca koagulacije Kod hemofilije ene konduktori u braku sa zdravim mukarcem imaju podjednake anse da rode zdrave sinove i sinove hemofiliare. ena konduktorka ako se uda za hemofiliara postoji mogunost da 50 % enske dece oboli od hemofilije, a 50 % enske dece da budu konduktori.

133

Von Wilebrandova bolest je nasledni koagulopatijski hemoragijski sindrom. Molekul VIII inioca koagulacije se sastoji iz dva dela, od ega vei deo ini von Wilebrandov faktor, a manji deo je inilac koji uestvuje u koagulaciji krvi. Von Wilebrandov inilac je neophodan za adheziju i za agregaciju trombocita na endotel krvnih sudova, ali i za sintezu VIII-C inioca koji uestvuje u koagulaciji. Zato nedostatak ovog von Wilebrandovog inioca dovodi do krvarenja, smanjenja agregacije i adhezije trombocita. Bolest se ispoljava od ranog detinjstva spontanim krvarenjem iz nosa, stvaranjem modrica u koi i produenim krvarenjem posle poroaja. Laboratorijski postoji produeno vreme koagulacije i smanjena aktivnost svih delova VIII inioca koagulacije. Hemofilija B ili Christmasova bolest je nasledno oboljenje koje se nasleuje isto kao i hemofilija A, ali je mnogo rea od hemofilije A. Deficit antihemofilnog globulina B dovodi do poremeaja stvaranja aktivnog tromboplastina, to prekida lanac enzimskih reakcija u koagulaciji krvi to dovodi do hemoragijskog sindroma. Kliniki se manifestuje kao i hemofilija A ali ipak u blaem obliku. Teina klinike slike uslovljena je stepenom smanjenja aktivnosti antihemofilnog globulina B. Patofiziologija krvarenja izazvanog nedovoljnim stvaranjem fibrinogena i prisustva prirodnih inhibitora koagulacije Hipofibrinogenemija i afibrinogenemija su hemoragijski sindromi koji nastaju zbog smanjenja ili potpunog nedostatka fibrinogena u krvi. Hipofibrinogenemija moe da bude nasledna i steena a isto i afibrinogenemija. 1. Nasledna afibrinogenemija se manifestuje krvarenjima ve na roenju zbog potpunog nedostatka fibrinogena. 2. Nasledna hipofibrinogenemija je bolest koja se ispoljava kasnije i manifestuje se povremenim krvarenjima. 3. Steena hipofibrinogenemija nastaje na tri naina : - najee se radi o nedovoljnoj sintezi fibrinogena u jetri zbog oboljenja jetre - smanjenje koncentracije fibrinogena zbog pojaane potronje postoji kod diseminovane intravaskularne koagulacije - od pojaane fibrinolitike aktivnosti plazme usled ega nastaje pojaano rezgraivanje fibrinogena Inhibitori koagulacionih inilaca U odreenog broja bolesnika sa naslednim poremeajem koagulacije, kod osoba koje boluju od autoimunih bolesti a nekad i kod zdravih osoba u krvi mogu da se pojave antitela koja inhibiu funkciju odreenih koagulacionih inilaca. 1. Inhibitor osmog inioca koagulacije - antitela koja se stvaraju prema VIII iniocu koagulacije mogu da imaju inhibitornu ulogu na koagulacionu aktivnost. Najee se ova antitela pojavljuju kod obolelih od hemofilije iako moe da se pojavi i kod odreenog broja ena nakon poroaja ali je uzrok njihovog nastanka nepoznat. Po svojoj hemijskoj strukturi inhibitori VIII inioca koagulacije su najee IgG a ree IgA. 2. Inhibitori von Wilebrandovog inioca mogu da se pojave kod bolesnika sa von Wilebrandovom boleu, kod dijabetiara i kod pojedinih zdravih ljudi. Antitela pripadaju klasi IgG. Veoma retko se pojavljuju inhibitori V, VII, X, XI i XII inioca.

134

Patofiziologija sindroma intravaskularne koagulacije Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) je steeni poremeaj hemostaze. Istovremeno postoji proces tromboze i hemoragijski proces. DIK nastaje najee kod : - masivnih povreda tkiva - opekotina, malignih tumora - operacija plua i prostate - povreda mozga i akuerskih operacija i kod svih njih moe da doe do poveanog prodora u krvotok materija sa osobinama tkivnog tromboplastina koji aktivira proces koagulacije koju moe da aktivira i oteenje endotela krvnih sudova npr. kod hipoksije, kod virusnih infekcija i dr. Istovremeno uz proces aktivacije koagulacije dolazi do inhibicije fibrinolize to takoe dovodi do tekih oteenja u DIK-u. Pod dejstvom tkivnog tromboplastina dolazi do aktivacije procesa koagulacije i utroka faktora koagulacije iz krvi : - fibrinogena - protrombina - V, VIII, XIII faktora koagulacije - smanjenje broja trombocita to sve dovodi do stvaranja velikog broja tromba u malim krvnim sudovima tj. u mikrocirkulaciji, zaepljenja sitnih krvnih sudova, to dovodi do ishemijskog oteenja odgovarajueg organa. Zbog toga to se navedeni faktori koagulacije i trombociti troe jako brzo i u velikoj koliini u odnosu na sintetske sposobnosti jetre i kostne sri koje ih stvaraju, kada njihove vrednosti padnu ispod minimuma koji je neophodan za proces hemostaze dolazi do krvarenja, jer su se svi faktori koagulacije utroili te nema odgovarajue hemostaze. Stvaranje aktivnog plazmina prati proces aktivacije koagulacionog mehanizma a plazmin deluje tako to razgrauje V, VIII i XIII faktor koagulacije, fibrogen i fibrin, pri emu se stvaraju proizvodi razlaganja fibrina, koji imaju jak antikoagulantni efekat. Moe da se zakljui da DIK predstavlja istovremeno prisustvo tromboznog i hemoragijskog procesa. U sluaju prevage trombinskog delovanja DIK ima vie trombozni karakter, a u sluaju prevage plazminskog delovanja preovlauje slika hemoragijskog sindroma. Dok se ne istroe faktori koagulacije dominirae trombozni proces, a kada se oni istroe u procesu stvaranja tromba u mikrocirkulaciji, a poto jetra nije sposobna da tako brzo sintetie nove faktore koagulacije, a kostna sr nije sposobna da tako brzo stvori nove trombocite i usled nagomilavanja proizvoda razgradnje fibrina i stvaranja aktivnog plazmina doi e do ispoljavanja hemoragijskog sindroma. DIK se manifestuje : epistaksom tj. krvarenjem iz nosa, desni, modrica po koi, iz rane, iz uterusa i sl. Laboratorijska dijagnostika : - trombocitopenija - produeno parcijalno tromboplastinsko vreme - produeno trombinsko vreme - produeno protrombinsko vreme - sniene vrednosti fibrinogena - poveane vrednosti proizvoda razgradnje fibrina (PRF)

135

Patofiziologija hiper i hipo plazminemijskih stanja Aktivni plazmin nastaje iz neaktivnog u organizmu prisutnog proteina plazminogena. Plazmin je snaan proteolizni enzim naroito za fibrinogen i fibrin ali i za druge faktore koagulacije kao npr. V i VIII faktor koagulacije. Krajnji razgradni produkt fibrinogena su U i I fragment. Proizvodi razgradnje fibrinogena imaju snano antikoagulantno i antitrombocitno dejstvo. Ovi proizvodi razgradnje fibrinogena deluju antikoagulantno zato to spreavaju delovanje trombina na fibrinogen. U cirkulaciji se u normalnim uslovima odrava pod uticajem inhibitora fibrinoliznog sistema fizioloki nivo fibrinolizne aktivnosti pa zato nema hemoragijskog sindroma. U sluajevima da stepen aktivacije plazminogena bude vei od dejstva inhibitora fibrinoliznog sistema, nastaje stanje sistemske hiperplazminemije sa izraenom fibrinoliznom aktivnou to se manifestuje krvarenjima iz gastro-intestinalnog, urogenitalnog trakta, krvarenje iz nosa, hematomi po koi i dr. Hiperplazminemija moe da se pojavi kod : - karcinoma i metastaza prostate, pankreasa i dojke - leukemija - ciroze jetre Hiperplazminemija kod ovih bolesnika nastaje zbog toga to dolazi do oslobaanja endotelskog aktivatora plazminogena to je uzrok poviene fibrinolizne aktivnosti. Stvoreni aktivni plazmin dovodi do pojaane razgradnje fibrinogena, V i VIII inioca koagulacije, to dovodi do pada koncentracije ovih faktora koagulacije u krvi to uz visoku koncentraciju proizvoda razgradnje fibrinogena, koji deluju antikoagulantno i antitrombocitno dovodi do krvarenja. Jatrogena hiperplazminemija nastaje kao posledica davanja tromboliznih sredstava streptokinaze i urokinaze, koji izazivajui aktivaciju plazminogena dovode do lize tromba u vaskularnom stablu. Laboratorijska dijagnoza hiperplazminemijskog stanja : - normalan broj trombocita - umereno produeno parcijalno tromboplastinsko vreme i protrombinsko vreme - znaajno produeno trombinsko vreme - visoke vrednosti proizvoda razgradnje fibrinogena Hipoplazminemijska stanja karakterie prevaga trombinskog delovanja to dovodi do stvaranja tromba u cirkulaciji, dakle to je stanje koje je potpuno suprotno hiperplazminemijskom stanju gde postoji krvarenje. Etiopatogeneza arterijske i venske tromboze Tromboza je pojava stvaranja koaguluma (tromba) u krvnim sudovima. Moe da bude : 1. arterijska tromboza 2. venska tromboza Etioloki da bi nastala tromboza mora da postoji : - oteenje intime krvnih sudova arterija i vena - usporen tok krvi - poremeaj koagulacije krvi

136

Smatra se da oteenje intime krvnog suda arterija ili vena ima najvei znaaj u nastanku tromboze, usporen tok krvi ima veliki znaaj kod nastanka venske tromboze. Utvreno je da vrtlono kretanje krvi u krvnim sudovima, poveana viskoznost krvi i povean broj trombocita - trombocitoza imaju znaaja u nastanku tromboze. Oteenje endotela krvnih sudova dovodi do ogoljenja kolagenih vlakana krvnog suda to ovodi do adhezije trombocita na tom mestu, a osloboeni adenozin-difosfat iz oteenog tkiva dovodi do agregacije trombocita na tom mestu oteenja endotela. Ta poetna agregacija trombocita dovodi do toga da trombociti sami oslobaaju veu koliinu sopstvenog adenozidifosfata (ADP) ime dolazi do ireverzibilne tj. nepovratne agregacije trombocita. Uz ovaj mehanizam dolazi istovremeno i do aktivacije XII inioca koagulacije, koga aktiviraju ogoliena vlakna kolagena, to dovodi do pokretanja unutranjeg mehanizma koagulacije krvi. Uz ovaj mehanizam tkivni tromboplastin osloboen iz oteenog endotela pokree spoljanji mehanizam koagulacije to trakoe doprinosi nastanku tromboze na mestu oteenja krvnog suda. Venska tromboza uzrokuje poremeaj oticanja krvi iz odreenog podruja. Arterijska tromboza uzrokuje smanjenje ili potpuni prestanak snabdevanja krvlju predela u kome trombozirana arterija donosi krv. Tromboza koronarnih arterija se manifestuje simptomima angine pektoris ili infarktom miokarda. Patofiziologija autoimunih stanja vezivnog tkiva Sistemske bolesti vezivnog tkiva ini grupa kliniko-patolokih sindroma, koji imaju neke zajednike histoloke promene i klinike pojave. Zajedniki histoloki nalaz u svim tim sindromima je rasprostranjeno zapaljensko oteenje vezivnog tkiva i krvnih sudova koje prati taloenje fibrinoidne, amorfne supstance izmeu vlakana vezivnog tkiva i u zidu krvnih sudova, to ustvari predstavlja nespecifini odgovor vezivnog tkiva na dejstvo tetnog inioca koji je za sada nepoznat. Smatra se da se radi o autoimunim pojavama koje su jae ili slabije izraene u pojedinim od tih bolesti, kao i njihova vea uestalost u pojedinim porodicama to govori da verovatno odreenu ulogu imaju i genski inioci. Najznaajnije od ovih bolesti su : 1. progresivna sistemska skleroza kod koje glavnu mehaniku pojavu ini zategnuta i zadebljana koa koja je vrsto spojena s potkonim tkivom, naroito na akama i prstima ruku. 2. polimiozitis i dermatomiozitis su sistemske bolesti vezivnog tkiva u kojima postoje promene u prugastim miiima, koi i vezivnom tkivu raznih organa. Odlikuje se slabou miia remenog i karlinog pojasa - to su karakteristike poliomiozitisa a dermatomiozitis odlikuje se konim promenama u vidu eritema na licu, ramenima i rukama. 3. sistemski eritemski tupus je bolest vezivnog tkiva gde se stvaraju antitela na DNK sa izraenim promenama na bubrezima u vidu glomerulonefritisa, promenama na koi u vidu hiperkeratoza i atrofije epiderma, kao i promena na drugim tkivima i organima a naroito na srcu na zaliscima.

137

Patofiziologija degenerativnog reumatizma (artroze) Artroze su degenerativna nezapaljenska obolenja, hronina i progredijantna. Artroze zahvataju zglobne hrskavice i dr. tkiva perifernih zglobova i kimenog stuba. Bolest nije sistemska ve je uglavnom lokalizovana na jedan ili odreen broj zglobova. Degenerativni proces moe da se komplikuje sekundarnim oteenjima. Najee su zahvaeni nosei zglobovi kao to su kolena, kukovi, skoni zglob i interfalangealni zglobovi. Osnovne promene se odigravaju na hrskavici dok su ostale promene samo posledica promene na hrskavici. Uzrok nastanka artroze nije poznat. Najverovatnije se radi o promeni biohemizma hijaline zglobne hrskavice. Hondrociti hrskavice reaguju na nepoznati provokativni etioloki faktor poveanim metabolizmom i veim stvaranjem proteoglikana koji meutim nema normalan ve izmenjen sastav pa ne vre normalno svoju funkciju. Zbog smanjene koliine protein-polisaharida smanjena je sposobnost hrskavica da za sebe vee vodu, to doprinosi njenoj manjoj otpornosti prema mehanikim stresovima. Izmene osobina kolagenog matriksa dovodi postepeno do izmene raspodele kolagenih vlakana to dovodi do stvaranja sitnih pukotina koje omoguuju prolaz makromolekula iz sinovijalne tenosti. U hrskavici oko ovog arita malacije nagomilavaju se hondrociti koji dobijaju osobine hondroblasta razmnoavaju se i stvaraju protein-polisaharide kao izraz reparatornih procesa, ali koji ipak nisu dovoljni da nadoknade destrukciju hrskavice koja dominira. Vremenom kao posledica biohemijskih promena nastaju mikroskopske i makroskopske promene, hrskavica najpre gubi sjaj, postaje ukaste boje, postepeno se istanjuje. Istovremeno nastaju i promene na kostima, na ivicama zgloba izraen je proliferativni proces, stvaranje osteofita tj. kosti na ivici zgloba od novoformiranog kotanog tkiva, koje ne moe da bude prekriveno hrskavinim tkivom. Otkidanjem ovih osteofita moe da nastane slobodno telo u zglobnoj upljini. Primarni - pravi uzrok ovih oboljenja nije poznat ali su poznati odreeni faktori koji doprinose daljem napredovanju oboljenja : - mehaniki faktori koji dovode do optereenja zgloba - ranije preleana oboljenja zgloba : zapaljenska, metabolika Klinika slika : - bolovi koji se ne javljaju dok je proces lokalizovan na hrskavici, a javljaju se kada proces zahvati kost odnosno periost i sinoviju, a javljaju se kod oslonca i kod pokreta - bolovi kod artroza se javljaju na poetku pokreta, a kretanjem tj. duom aktivnou zgloba bolovi mogu potpuno da nestanu - na poetku pokreta bolovi su praeni ukruenou miia Laboratorijski rezultati su u granicama normale. Najea oboljenja tj. najee artroze su : 1. poliartroza sitnih zglobova aka 2. gonartroza tj. artroza zglobova kolena 3. koksartroza tj. artroza zgloba kuka

138

Patofiziologija metabolikog reumatizma (giht) Artritis urica ili giht je metaboliko oboljenje kod koga dolazi do poremeaja metabolizma mokrane kiseline (acidum uricum) zbog ega dolazi do poveanja koliine mokrane kiseline u organizmu i njenog taloenja u tkivima. Etioloki : - znaajnu ulogu ima naslee jer se ee javlja u nekim porodicama - moe da se javi kao posledica dr. bolesti npr. kod mijeloproliferativnih oboljenja kao to su aktne i hronine leukoze, multipli mijelom i dr. bolesti koje su praene poveanim stvaranjem i raspadanjem nukleinskih kiselina zbog poveanog stvaranja i raspadanja elija, to dovodi do poveanog stvaranja mokrane kiseline. Kod primarnog gihta tj. gihta kod koga glavnu ulogu ima naslee smatra se da se radi o poremeaju metabolizma koji dovodi do pojaane produkcije mokrane kiseline ili njenom pojaanom zadravanju u organizmu ili i jednom i drugom. Mokrana kiselina nastaje metabolizmom purinskih baza kao posledica enzimskog poremeaja koji su nasledni i vezani za hromozom dolazi do poveane produkcije mokrane kiseline. Drugi uzrok nastanka gihta moe da bude poremeaj ekskrecije, ako poveano stvaranje urata nije praeno pojaanom tubulskom ekskrecijom pa se hiperurikemija ili giht moe javiti i kod normalnog stvaranja purina. Giht moe da bude : 1. akutni 2. hronini Akutni giht je odgovor na zapaljenski proces koji se javlja zbog intraartikularnog taloenja kristala mokrane kiseline (urata) u sinovijalnoj tenosti zgloba. Nakon pojave kristala u sinovijalnoj tenosti fagocituju ih neutrofilni granulociti, pri emu dolazi do isputanja lizozomskih enzima iz neutrofila to ima znaajnu ulogu u nastanku zapaljenske reakcije i stvaranju erozija na hrskavici. Najea lokacija gihta je na prvom metatarzofalangealnom zglobu, a zatim na tarzusu, skonom zglobu, kolenu i dr. zglobovima. Nastaje najee preko noi a manifestuje se bolovima, crvenilom, otokom i oteanom pokretljivou zgloba. Hrononi giht Desetak godina posle prvog napada gihta dolazi do stvaranja tofa - ukasto beliaste naslage pod koom, izgraenih u centru od kristala mokrane kiseline a na periferiji od zapaljenskih elija. Tofi mogu da se stvaraju : - u potkonom tkivu - u hrskavici - u tetivama - u burzama Za hronini giht je karakteristino stvaranje deformiteta zglobova kao rezultata erozija hrskavice koju izazivaju tofi u zglobu. Zbog destrukcije hrskavice oteana je ili onemoguena pokretljivost u zglobu sa edemima. Kod 1/5 bolesnika koji imaju giht mogu da se nau kamenci u mokranim putevima izgraeni takoe od urata tj. soli mokrane kiseline. Laboratorijski kod gihta moe da se nae : - ubrzana sedimentacija - poveanje koncentracije urata tj.soli mokrane kiseline u serumu i u sinovijalnoj tenosti zgloba - radioloke promene na zglobnim hrskavicama

139

Patofizioloki poremeaji u bolestima miia Oboljenja miia se dele na : 1. miopatija - bolest samih miia 2. miina oboljenja koja nastaju zbog poremeaja nervne kontrole Miopatije se dele na : 1. miozitise 2. miine distrofije 3. mijastenije 4. mijalgije sa miinim spazmima Miozitisi mogu da budu : - infektivne prirode - parazitski miozitisi, a manifestuju se slabou miia, bolovima, nekada paralizom i atrofijom miia Miine distrofije npr. Dienova (Duchenneova) distrofija je nasledna vezana za X hromozom, poinje u ranom detinjstvu i manifestuje se sa promenama na miiima karlinog pojasa. Kasnije dolazi i do zahvatanja miia ramenog pojasa i miia trupa. Smrt moe da nastane vrlo rano zbog respiratorne insuficijencije. Deerinova distrofija - nasleuje se autosomno dominantno, ima blai tok i poinje kasnije od Dienove distrofije a zahvata miie lica i ramenog pojasa pa bolesnik ne moe da podigne ruke. U grupi mijastenija nalazi se veliki broj oboljenja miia koje odlikuje povremena slabost miia. Najvanije oboljenje iz ove grupe je mijastenija gravis od koje obolevaju mlae osobe, veinom ene. Mijastenija gravis je autoimuno oboljenje gde dolazi do stvaranja antitela protiv skeletne muskulature, tj. protiv receptora na neuro-miinom spoju. Ti receptori nazivaju se acetil-holinski receptori i protiv njih su usmerena stvorena antitela. Etiologija nije poznata. Bolest se manifestuje progresivnom slabou miia i brzom zamaranju. Proces prvo poinje na miiima koji su inervisani kranijalnim nervima, zbog toga su prvi znaci bolesti : ptoza (sputenost) kapaka, disfagija (oteano gutanje), paraliza respiratornih miia, disfonija. Lice dobija izgled maske, govor postaje nazalan. Za mijasteniju gravis je karakteristino poboljanje stanja nakon mirovanja tj. nakon odmaranja. Mijalgije - bolovi u miiima javljaju se kod drugih bolesti npr. kod influence (gripa), drugih virusnih infekcija i sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Metabolike bolesti kostiju - osteoporoza i osteomalacija Osteoporoza je metabolika bolest kostiju koju karakterie smanjenje mase kotanog tkiva. Osteoporoza moe da bude : - primarna ili idiopatska - sekundarna ili simptomatska - Kod primarne ili idiopatske uzrok nije poznat ali se kao mogui uzronici navode : starost, pol, genetska predispozicija, menopauza, smanjena fizika aktivnost i dr. - Sekundarna osteoporoza se javlja kod trauma, imobilizacije ekstremiteta, kod hiperkorticizma i dr. Patofizioloki proces je generalizovan ali ipak najvie izraen na kimenim prljenovima i karlinim kostima.

140

Patofizioloki proces kod osteoporoze se sastoji u smanjenoj sintezi organskog matriksa kosti (osteoida) uz istovremenu pojaanu razgradnju tj. osteoklastiku resorpciju kosti, to dovodi do smanjenja ukupne mase kosti. Najee se javlja kod osoba posle 65 god. i u menopauzi kod ena. Kod starih osoba smanjena funkcija polnih lezda, smanjena fizika aktivnost i nepravilna ishrana tj. ishrana sa nedovoljno kalcijuma uzroci su osteoporoze. Kod osteoporoze kost je lomljiva i krta, pa su esti prelomi kostiju. Manifestuje se bolovima u lumbalnom predelu i u kimi. Vremenom dolazi do deformacije kimenog stuba - kifoze sa smanjenjem telesne visine. Laboratorijski normalne su vrednosti kalcijuma, fosfora i alkalne fosfataze. Osteomalacija je generalizovano metaboliko oboljenje kostiju odraslih koje se sastoji u poremeaju deponovanja soli kalcijuma u organski matriks - osteoid. Naziva se jo i rahitis odraslih. Uzroci nastanka osteomalacije su : - nedostatak vitamina D - oteenja digestivnog trakta kao dijareje, oteenja jetre, pankreasa to dovodi do loe crevne apsorpcije kalcijuma iz digestivnog trakta - bubrena insuficijencija koja dovodi do metabolike acidoze zbog koje postiji smanjena resorpcija kalcijuma u tubulima bubrega. Nedostatak vitamina D moe da bude posledica nedovoljne ishrane, nedovoljnog izlaganja suncu ili loe crevne apsorpcije. Patofizioloke promene koje nastaju kod osteomalacije sastoje se iz opteg smanjenja tj. poremeaja deponovanja soli kalcijuma u osteoidni matriks kosti, to dovodi do poveanja nekalcifikovanog osteoida pa su kosti savitljive i meke. Osteomalacija izaziva bolove u kostima, slabost u muskulaturi ekstremiteta. Laboratorijski : - snien je novo kalcijuma i fosfora u krvi - poveane su vrednosti alkalne fosfataze u serumu - smanjena je mineralizacija kostiju - kosti su meke i savitljive Patofizioloke osnove psihosomatskih bolesti U nastanku psihosomatskih bolesti znaajnu ulogu imaju naslee, rane emocionalne traume i aktuelni konflikt. Stresna situacija deluje na organizam. - Prva faza je faza alarma, - druga je faza otpora a - trea je faza iscrpljivanja. Stresne situacije su one koje dovode do bioloke ili psiholoke ugroenosti jedne osobe, to se fiziki manifestuje ubrzanjem sranog rada, produbljenjem respiracija, pranjenjem depoa glikogena, naglog luenja kateholamina tj. adrenalina i noradrenalina i ukoliko sa ovakvo stanje hronino ponavlja javlja se faza hronine fiksacije, koja uz manju vrednost nekog organa i aktivaciju parasimpatikusa dovodi do gastroduodenalnog ulkusa, kolitisa i astme.

141

Patofizioloke osnove perifernih i centralnih oteenja senzibiliteta Lezije senzibilnih puteva u raznim nivoima daju karakteristine znake. 1. Oteenje perifernih nerava - kad je oteen senzitivni nerv nastae gubitak senzibiliteta u njegovoj zoni inervacije . Kad je oteen meoviti nerv postojae i znaci paralize miia. 2. Oteenje zadnjih korenova kimene modine daje poremeaj senzibiliteta u radikularnim zonama - dermatomima odgovarajuih korenova. Oteeni su svi kvaliteti senzibiliteta. Brown - sedardov sindrom nastaje pri oteenju jedne polovine kimene modine. Najei uzrok je presek noem. Na strani lezije nastaje oduzetost piramidnog tipa, ispod lezije (centralno) a zbog povrede spinotalamusnog puta bie otean senzibilitet za bol i temperaturu na suprotnoj strani tela. Histeriki poremeaj senzibiliteta ne odgovara ni jednom anatomskom senzitivnom sindromu a granice izmeu oteane i nomalne zone sive mase i podleu sugestiji. Parijetalna kora mozga prima, uporeuje i obrauje nakon procesa sinteze sve primarne senzitivne inpulse ali ona ne prepoznaje osnovne senzacije kao bol ili temperatura to je zadatak talamusa. Lezije parijetalne kore dovode do podizanja praga za povrni i za proprioceptivni senzibilitet na suprotnoj polovini tela. Talamus prima sve uslovne senzitivne drai i on je poslednja taka za kvantitativnu ocenu bola, hladno, toplo i teinu. Patofiziologija bola Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje je povezano sa stvarnim ili prateim oteenjem tkiva. Akutno nastala bol ima znaaj jer je signal povrede i pomae opstanak. Hronina bol ima tetno fiziko, psihiko i socijalno dejstvo. U perifernom nervu postoje mala i velika vlakna, mala vlakna ispod 5 mikrometara su vlakna koja slue za prenoenje impulsa bola, a vea vlakna su mehanoreceptori. Mala vlakna zavravaju se na bazalnim spinalnim jedrima, odatle aksoni ulaze u anterolateralni trakt i zatim u mozak. Postoje dva paralelna sistema koja uestvuju u percepciji bola : ascendentni koji sprovodi tetne drai iz slobodnih nervnih zavretaka koji imaju sinapsu u zadnjim rogovima kimene modine i zavravaju se u talamusu i descendentni inhibitorni sa sinapsama oko acueductusa u sivoj masi kimene modine. Neuropeptici imaju modulatornu ulogu kod bola i to su : enkefalini, endorfini i endinorfini. Talamus prima sve ushodne drai, senzitivne drai i on je poslednja taka za kvantitativnu ocenu bola, talamus je centar u kome impulsi dobijaju jednostavan nekritiki oblik u svesti. Beta endorfini su snani analgezijski agensi, koji se sintetiu u organizmu . Slino opijatima izazivaju analgeziju, koja je reverzibilna. Endogeni opioidni sistem je vaan za percepciju bola. Nivo endorfina je nii u likvoru bolesnika sa hroninim bolovima. Bol nastaje kao odbrambena reakcija na oteenje tkiva : - povredom - opekotinama - promrzlinama - zapaljenjem - malignim tumorom koji dovodi do infiltracija i nekrotinih procesa i u samom nervu - hipoksija usled postojanja stenoze arterija srca takoe moe da dovede do bola - angine pectoris

142

Patofizioloke osnove bolesti izazvanih poremeajima sinaptine transmisije Mesto na kome se jadna nervna elija dodiruje sa drugom da bi prenela nadraaj odnosno nervni impuls, naziva se sinapsa. Strukture koje ine sinapsu su presinaptike strukture, sama sinapsa tj. pukotina izmeu dve alije i postsinaptike strukture. Sinapse su skretnice koje usmeravaju tokove nervne struje. Vreme koje proe dok se u sinapsi odigra sinaptiki proces naziva se sinaptiko vreme. Acetil-holin predstavlja posredniku supstancu u prenoenju nervnih impulsa u vegetativnom nervnom sistemu. Ovaj medijator je i posrednik za prelazak nervnog impulsa sa nerva na popreno prugasti mii. Neobino je aktivan u depolarizovanju nervne elije u sinapsi. Poto se izlui izvanredno brzo se inaktivie pomou enzima acetil-holinske-esteraze. Oboljenje mijastenija gravis odlikuje se povremenom slabou miia, obino se javlja u treoj ili etvrtoj dekadi ivota kao autoimuni poremeaj jer su pronaena cirkuliua antitela protiv postsinaptikih acetil-holinskih receptora. Ova antitela su naena na neuromuskularnom spoju. Dopamin je medijator u mozgu koji se preteno stvara u elijama nigre da bi se aksonima prenosio u jezgra striatuma. Dopamin utie na opte stanje motorne inervacije, odravajui motilitet na normalnom nivou. Smanjeno izdvajanje ovog medijatora dovodi do smanjivanja motiliteta - akinezije. Gama-aminobuterna kiselina (GABA) ima inhibitarno dejstvo na sinapse to naroito dolazi do izraza u toku epileptikog napada. Sinotiki proces odvija se u etiri faze : 1. sinteza medijatora 2. uskladitenje medijatora 3. oslobaanje medijatora u sinaptiki prostor 4. inaktivisanje medijatora Patofiziologija epilepsije Naziv epilepsija potie od grke rei epilambanein. Epileptiki napad je stanje naglo nastalog poremeaja svesti - gubitak ili promena svesti praeno razliitim vegetativnim manifestacijama. Za epileptiki napad je karakteristino da kratko traje, brzo prolazi ali ima sklonost da se esto ponavlja. Poremeaj ili gubitak svesti koji postoji kod epileptikog napada praen je toniki i klonikim grevima miia, moe da zahvati samo jednu grupu miia ili da zahvati sve miie tela. Oblik epileptikog napada koji je praen gubitkom svesti i tonikim i klonikim grevima muskulature celog tela naziva se grand-mal napad. Drugi oblik epileptikog napada je Jacksonova epilepsija za koju je karakteristino da nema poremeaja ni gubitke svesti i da postoje grevi muskulature u odreenoj zoni koji se pravilno ire sa te zone na druge zone. Uzroci nastanka epileptikog napada tj. inioci koji mogu da aktiviraju modane elije na epileptiku aktivnost su : - tumori mozga - oiljci od rana na mozgu - egzotoksini, naslee - najvei broj epilepsija su kriptogene epilepsije to znai da uzrok nastanka nije poznat

143

Za epilepsiju je karakteristino da u mozgu dolazi do stvaranja epileptikih arita tj. grupa elija koje se lako i esto epileptiki prazne Za stvaranje ovih arita okrivljuje se veliko umnoavanje elija astroglije. u mozgu koji mehaniki deformiu dendrite modanih elija to dovodi do njihove lake depolarizacije tj. epileptikog pranjenja. Prema lokalizaciji u mozgu gde se nalazi epileptiko arite epilepsija se deli na : 1. centrocefalna epilepsija : kod koje je arite u modanom stablu dovodei do malog i velikog epileptikog napada (grand mal i petit) 2. rinencefalna epilepsija - arite je u rinencefalonu, a ubrajaju psihomotorne epilepsije 3. neoencefalna epilepsija - arite je u kori mozga i dovodi do Jacksonovih napada. Utvreno je da alkaloza moe da bude povod nastanku epileptikog napada jer mozak dobija manje kiseonika i glukoze u uslovima alkaloze to se dosta esto deava kod dece sa hiperventilacijom (ubrzanim disanjem) kada se izbaci vea koliina ugljen-dioksida to dovodi do alkaloze krvi, smanjenog dopremanja glukoze i kiseonika mozgu zbog vazokonstrikcije koja prati alkalozu i dolazi do epileptikog napada. Inhibitornu ulogu tj. ulogu spreavanja nastanka epileptikog napada vri gama-aminobuterna kiselina (GABA) Po novijim teorijama epileptiki napad nastaje kao rezultat naruavanja inhibitornih mehanizama ee nego kao rezultat preterane nadraljivosti modanih elija. Poto je jedna modana elija poela svoja pranjenja ona moe da ih prenese na okolne elije na tri naina i da trako formira epileptogeno arite : - preko sinapsi - neposredno sa jedne elije na drugu eliju preko mree sitnih Goldijevih elija - prenoenje na okolne elije samo zato to su blizu iako izmeu njih nema nikakvih veza.

144

You might also like