ESTI KONGRES FIZIJATARA SRBIJE I CRNE GORE sa meunarodnim ueem ZBORNIK RADOVA

esti kongres fizijatara Srbije i Crne Gore Vrnjaka Banja 2006 ZBORNIK RADOVA

* Izdava Udruenje fizijatara Srbije i Crne Gore * Za izdavaa Milica Lazovi Vladislava Vesovi - Poti * Redaktor Ranka Kruni - Proti * Prelom teksta Dragan Vulovi Aleksandar Gruji * Dizajn korica Milo Petrovi * Tehniki saradnik Aleksandar Gruji * tampa Pelikan prim - Ni * Tira: 500

Udruenje fizijatara Srbije i Crne Gore

6. KONGRES FIZIJATARA SRBIJE I CRNE GORE

sa meunarodnim ueem

ZBORNIK RADOVA

Vrnjaka Banja 01 - 04. novembar 2006. godine

Organizacioni odbor
Prof. dr Milica Lazovi, predsednik Prof. dr Vladislava Vesovi - Poti, potpredsednik Dr Dejan Stanojevi, potpredsednik Prim. dr ore Adamov Prof. dr Branislav Bobi Doc. dr Miodrag Veljkovi Prof. dr Gordana Deveerski Dr. med sc Sofija itnik - Sivaki Prof. dr Stevan Jovi Doc. dr Ljubica Konstantinovi Prim. dr Ranka Kruni - Proti Dr. med sc Milan Obradovi Prim. dr Vesna Simonovi Dr. med sc Mirko Teofilovski Doc. dr Milisav utovi Dr eljana kari - Karaniki Prof. dr Laslo virtlih

Nauni odbor
Prof. dr Vladislava Vesovi - Poti, predsednik Dr. med sc Slobodan Brankovi Prof. dr Gordana Deveerski Doc. dr Aleksandar urovi Prof. dr Miodrag Jevti Prof. dr Stevan Jovi Prof. dr Zoran Kojovi Doc. dr Ljubica Konstantinovi Prof. dr Milica Lazovi Doc. dr Dragana Matanovi Prim. dr Vukain Mihajlovi Prof. dr Ivana Petroni Prof. dr Gordana Popovi Doc. dr Slobodan Radovi Prof. dr Nada Rotovi Prof. dr Kosta Savi

Sekretari
Prim. dr Ranka Kruni - Proti, generalni sekretar Dr. med sc Mirjana Koci Prim. dr Dragan Vulovi

UVODNA RE
esti kongres fizijatara Srbije i Crne Gore odrava se u Vrnjakoj Banji, koja svojom tradicijom, blagom umereno-kontinentalnom klimom bez vetra i bogatim kulturno istorijskim nasleem u okolini, predstavlja najpoznatiji zdravstveni i turistiki centar Srbije. Istorija korienja vrnjakih mineralnih voda see u duboku prolost, o emu govore ostaci bazena za kupanje i stari rimski izvor Fons Romanus. Kasnije, sredinom XIX veka, belei se interesovanje lekara za vrnjake vode, ali se tek proglasom Osnovatelnog fundatorskog drutva 1868. godine, stvaraju uslovi za organizovanje banje kao leilita. Danas Vrnjaka Banja, sa Specijalnom bolnicom Merkur predstavlja najsavremeniju medicinsku ustanovu za dijagnostiku, prevenciju, leenje i rehabilitaciju organa za varenje i eerne bolesti, sa visokim kvalitetom smetajnih objekata, restorana i velnes centara, to ini oazu zdravlja, topline i zadovoljstva. Ovogodinji kongres se odrava u organizaciji Udruenja fizijatara Srbije i Crne Gore, Srpskog lekarskog drutva Sekcije za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Drutva ljekara Crne Gore i Specijalne bolnice za leenje i rehabilitaciju bolesti organa za varenje i eerne bolesti Vrnjaka Banja. Udruenje fizijatara Srbije i Crne Gore je osnovano 2003. godine, da bi dve godine kasnije, 2005. godine postalo redovan lan ISPRM-a (International Society of Physical and Rehabilitation Medicine). Do sada je odrano 3 Kongresa fizijatara Srbije i Crne Gore kao i isto toliko Fizijatrijskih dana. Ovaj Kongres se odrava nakon razdruivanja dravne zajednice Srbije i Crne Gore i to e biti prilika da se na Skutini fizijatara dogovorimo o daljem organizovanju Fizijatara Srbije i Crne Gore. Kako je neophodno da savremeni fizijatar praktiar pomno i kontinuirano prati ta se u svetu nauke i medicinske prakse deava, ubeena sam da e ovaj Kongres i knjiga koja ga prati, u tome znaajno pomoi. Svakako da najvea zasluga za to pripada autorima predavanja po pozivu i slobodnih saoptenja koji su uloili sve svoje znanje i iskustvo, uz konsultovanje najsavremenije svetske literature, da bi sve obraene teme predstavljale sr onog to se danas radi u svetu i kod nas. Kroz mini simpozijume obraeno je osam tema u 30 radova i to rehabilitacija bolesnika sa endokrinim i metabolikim bolestima, sa malignim oboljenjima, sa lezijom centralnog motornog neurona i kompresivnim neuropatijama kao i deca, a obraeni su i prevencija i rehabilitacija bolesnika sa osteoporozom, primena funkcionalnih testova u rehabilitaciji i balneoklimatoterapija. Za poster prezentacije prihvaeno je 132 originalna struna rada. U slobodnim temama najvei broj radova je iz oblasti rehabilitacije bolesnika sa ortopedskim povredama i reumatinih bolesnika.

Zadovoljstvo je to je jedan broj radova iz Republike Makedonije, Republike Srpske i Federacije Bosne i Hercegovine. Mnogo napora je potrebno da se ovakav Kongres osmisli, realizuje i da se na sam dan odravanja pojavi i Zbornik radova. Da nije bilo svesrdnog rada svih lanova Organizacionog i Naunog odbora ova manifestacija i knjiga koja je prati sigurno ne bi bili tako sveobuhvatni i kvalitetni. Da bi se izdavanje Zbornika uspeno okonalo, potrebna je i znatna finansijska podrka, a Farmaceutske kue su u tome znaajno pomogle. Dugujemo veliku zahvalnost svima koji su doprineli da Zbornik radova u ovakvom obliku ugleda svetlost dana, a takoe i svima koji e svojim prisustvom na Kongresu doprineti proirenju naih znanja, razmeni miljenja, razreavanju nedoumica koje postoje u svakodnevnom radu to bi opravdalo odravanje Konresa svake kalendarske godine.

Prof. dr Milica Lazovi Predsednik Organizacionog odbora Kongresa

SADRAJ:

Tema I REHABILITACIJA BOLESNIKA SA ENDOKRINIM I METABOLIKIM BOLESTIMA

ULOGA FIZIKE AKTIVNOSTI U TRETMANU DISLIPIDEMIJA U ERI STATINA Lazovi M1, Deveerski G2 1 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Ni, 2Klinika za medicinu rehabilitaciju, Kliniki centar Novi Sad, Srbija lazovica@eunet.yu Uvod Ateroskleroza je vodei uzrok mortaliteta u razvijenim zemljama sveta, a zadnjih godina poprima razmere prave epidemije u zemljama biveg istonog bloka (1). Tako, da je danas mortalitet u Srbiji na drugom mestu u svetu, odmah iza Rusije (2). Ateroskleroza se manifestuje kao ishemijska bolest srca, cerebrovaskularni insult i periferna vaskularna bolest (3). Razvoj ateroskleroze je podmukao, jer se odvija bez simptoma dok se tri etvrtine poprenog preseka arterije ne obstruira ateromom. Iako danas tano neznamo sve uzroke i patofiziologiju ateroskleroze, smatra se da se njen nastanak moe dobrim delom objasniti postojanjem faktora rizika (4). Brojne epidemioloke studije i klinika istraivanja pokazala su da klasini faktori rizika mogu biti nepromenljivi (pol, uzrast, dijabetes melitus, odnosno nasledna komponenta za nastanak ateroskleroze u ranom ivotnom dobu) i promenljivi (dislipidemije, hipertenzija i puenje). Pored ovih glavnih faktora rizika, opisani su i predisponirajui faktori rizika: gojaznost, abdominalna gojaznost, mala fizika aktivnost, sedanterni nain ivota, pozitivna porodina anamneza za KVB u ranijem ivotnom dobu, etnike karakteristike i psihosocijalni faktori (5). Dosadanja ispitivanja su ukazala da postoji vrlo kompleksna povezanost faktora rizika za pojavu KVB i da oni deluju sinergistiki. Velike prospektivne studije, kao to je UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), utvrdile su da striktna kontrola glikemije nije dovoljna, ako je primenjena bez intenzivne korekcije drugih faktora rizika da znaajno smanji rizik od pojave infarkta miokarda (IM) i modanog udara(6). Ovi nalazi su usmerili istraivanja na kontrolu poremeaja metabolizma lipida. Komplementarne studije poremeaja metabolizma lipida su pokazale da se tip2 dijabetesa odlikuje znaajno veom produkcijom malih gustih LDL estica nego u nedijabetiara. Povieni nivo ovih estica znaajno ubrzava proces njihove oksidacije ali i glikozilacije i tako u znaajno veem obimu podstie nestabilnost i aktivira mehanizme rupture ateroskleroznog plaka. Tako je ukazano na vrlo veliki znaaj korekcije nivoa LDL estica i spreavanja njihove transformacije u mali gusti LDL.

U AHA/ACC preporukama za voenje pacijenata nakon preleanog IM navodi se da su poveanje fizike aktivnosti i regulacija lipidnih nivoa od presudnog znaaja. Primarni cilj je smanjenje nivoa LDL-C na vrednosti manje od 2,6 mmol/l, a sekundarni cilj je poveanje HDL-C na vrednosti iznad 1mmol/l i smanjenje triglicerida na nivo manji od 2,3 mmol/l (1). Kod bolesnika sa niskim rizikom, potrebno je praenje bolesnika, kod srednjeg rizika nefarmakoloke mere ili medikamenti ako je to potrebno i u kategoriji visokog rizika (IBS i/ili diabetes) nefarmakoloke mere i medikamenti. Fizika aktivnost i lipoproteini Fiziki trening i druge nefarmakoloke metode imaju veliku ulogu u statinskoj eri ali ne samo kao dopuna terapije ve i u samostalnoj prevenciji ateroskleroze, smanjenjem faktora rizika i stope mortaliteta i morbiditeta(7). Fizika aktivnost i dijeta mogu znaajno da utiu na stanje lipidemije i tek kada ove mere ne pokau eljene rezultate treba terapiji pridodati antilipemijske lekove (8) Primarne i sekundarne preventivne studije pokazale su da fizika aktivnost poveava nivoe kardioprotetivnog lipoproteina HDL2 i smanjuje aterogene lipoproteine (9,10,11) U jednogodinjoj, randomiziranoj, kontrolisanoj studiji NCEP Step 2 program nije dao znaajne rezultate u snienju LDL-C kod osoba koje su imale samo dijetu, a nisu bile podvrgnute fizikom treningu (12). Fiziki trening (FT) utie na profil lipoproteina u krvi, dovodi do poveanja HDL-C na raun poveanja HDL2 i smanjenja triglicerida kod mukaraca. Ovaj uticaj zavisi od intenziteta i duine fizike aktivnosti. Mehanizam ovog dejstva nije u potpunosti rasvetljen ali se verovatno ostvaruje preko enzima ukljuenih u metabolizam lipida (13, 14). Najznaajniji efekat fizike aktivnosti na nivoe plazmatskih lipoproteina odnosi se na HDL-C. Utvreno je da sportisti, u odnosu na osobe koje ne upranjavaju fiziku aktivnost, imaju za 20-35% vee vrednosti HDL-C (15). FT umerenog intenziteta dovodi do porasta HDL-C i to se zapaa ve prvih meseci posle akutnog IM. U odnosu na subfrakcije HDL-C pokazano je da FT dovodi do porasta HDL2 koji ima inverzan odnos sa ishemijskom boleu srca (16). Mehanizam kojim FT deluje na lipoproteine u plazmi je viestruk i vezan je za promenu aktivnosti enzima lipoproteinske lipaze (LPL) (14) kao i transferskih proteina (13). Fizika aktivnost poveava aktivnost lipoproteinske lipaze ime se smanjuje nivo triglicerida i poveava nivo HDL-C. Za vreme lipolize triglicerida iz VLDL-a, osloboeni holesterol, fosfolipidi i apoproteini se prenose na nascentne HDL estice koje lui jetra, te dolazi do poveanja nivoa HDL-C u plazmi. Poveana aktivnost LPL je ustanovljena u masnom tkivu i miiima atletiara, kao i kod osoba koje su podvrgnute visokim telesnim optereenjima (17). Eksperimentalne studije pokazuju da je aktivnost LPL ekstenzornih miia utreniranog kolena via no u neutreniranim miiima (18). Vebama uzrokovana poviena lipolitika aktivnost sa katabolikim efektom na trigliceride i poboljanim fluksom VLDL-a, moe uzrokovati porast nivoa HDL-C u cilju zagarantovanog

optimalnog metabolizma miia (19). Efekat FT na trigliceride se ne ogleda samo u utroku masnih kiselina iz VLDL-a za energetske potrebe ve i na redukovanoj sintezi VLDL-a u jetri (18). Fizika aktivnost poveava i aktivnost enzima lecitin holesterol acetil transferaze koji podspeuje prenos masnih kiselina iz lecitina u holesterol za vreme stvaranja HDL-a. Poveana aktivnost LCAT naena je kod atletiara i dobro utreniranih mukaraca (17). Pojaani miini rad poveava nivoe apolipoproteina E koji ima vanu ulogu u povratnom transportu holesterola (20). Aktivnost hepatine lipaze je smanjena pri tekom miinom radu. Poveanje aktivnosti hepatine lipaze esto se moe videti kod bolesnika sa hipertrigliceridemijom, a nezavisno deluje i na smanjenje dijametra LDL i HDL estica (20). Porast HDL-C, kako u grupi bolesnika posle akutnog IM i etvoronedeljnog FT, tako i u grupi posle petogodinjeg FT, rezultat je umerenog, dinamskog FT (10,11). Nivo HDL-C znaajno raste kod mukaraca koji su pored niskokalorijske dijete imali i fiziku aktivnost 3-4 puta nedeljno, 30 minuta u odnosu na mukarce koji su bili samo na dijeti ili onih u kontrolnoj grupi koji nisu bili ni na dijeti (p<0,001). Slini rezultati su postignuti i kod ena, tako da redovno fiziko vebanje udrueno sa dijetom sa nisko zasienim mastima i sa malo holesterola kod mukaraca i ena sa vikom telesne mase poboljava nivo HDL-C (21). Ovakav pristup kod bolesnika sa hiperlipidemijom bez KBS doveo je do redukcije lipidnih i nekih nelipidnih faktora rizika nakon 3 meseca, a visoko znaajno nakon 6 meseci praenja. U prva tri meseca praenja znaajno su redukovani ukupni holesterol, trigliceridi, VLDL/C i LDL-C. HDL-C je povien za 19,44%. Svi aterogeni odnosi osim Hol/HDL-C su bitno promenjeni. Nakon 6 meseci praenja statistiki znaajno su redukovani ukupni holesterol, LDL-C i visoko statistiki snieni trigliceridi. Znaajno su smanjeni i atertogeni odnosi LDLC/HDL-C, Hol/HDL-C i znaajno povean HDL odnos. Od nelipidnih faktora rizika bitno su smanjeni BMI, sistolni i dijastolni krvni pritisak i fibrinogen. Fizika neaktivnost je znaajan faktor rizika u razvoju koronarne ateroskleroze. S druge strane dokazani su povoljni efekti fizike aktivnosti u primarnoj i sekundarnoj prevenciji KBS (12). Fiziki trening koji se preporuuje osobama sa visokim rizikom za KBS u primarnoj i sekundarnoj prevenciji su aerobna, dinamska optereenja, koja imaju za cilj da umeremo poveaju minutni volumen srca, ventilaciju i potronju kiseonika. Fizika aktivnost, brzi hod od 30 do 60 minuta, 3 do 4 puta nedeljno je minimalno preporuena fizika aktivnost u prevenciji KBS. Vizika aktivnost visokog intenziteta dovodi do redukcije holesterola za 5-7% (6), LDL-C za 7-12% (21). Fizika aktivnost dovodi do redukcije triglicerida i VLDL-C i do znaajnog povienja HDL-C. Poveanje HDL-C se kree od 5-16%, to je u neposrednoj vezi sa nivoima triglicerida, telesnom masom, uzimanjem alkohola i puenjem. Intenzivan FT dovodi do porasta HDL-C kod mlaih osoba za 14%, a kod starijih preko 65 godina za 15%, uz redukciju ostalih faktora rizika (22). Studija na 3333 odraslih osoba koji su imali fiziku aktivnost najmanje 30 minuta 3 puta nedeljno, pokazala je, da je ova grupa imala znaajno poviene vrednosti

HDL-C, nie vrednosti triglicerida, znaajno niu stopu puenja i nii BMI, u odnosu na grupu koja je vodila sedanterni nain ivota, gde je i skor rizinih faktora bio znaajno vii. Grupa koja je upranjavala fiziku aktivnost samo jednom nedeljno imala je nii skor rizinih faktora za KBS, u odnosu na sedanterne osobe (23). Fiziki trening kod sedenternih, zdravih ispitanika poviava nivoe HDL-C. Mukarci koji dogiraju 16km tokom est meseci pokazuju porast nivoa HDL-C za10%, dok fizika aktivnost nema veliki uticaj na nivoe HDL-C kod ena (24). Studije sa ispitanicima koji imaju normalne vrednosti ukupnog holesterola i triglicerida u plazmi, pokazuju vanost odreivanja apolipoproteina B i HDL-C, kao i njegovih subfrakcija za procenjivanje rizika od nastanka KBS (25). Nedvosmisleno je dokazano da je hiperholesterolemija jedna od najvanijih karika u lancu dogaaja koji dovode do KBS, i da leenje nefarmakolokim sredstvima i lekovima uspeno smanjuje rizik od KBS. Analiza kombinovanih studija je pokazala znaajnu redukciju klinikih dogaanja za oko 20% ukoliko se vrednosti holesterola smanje za 10%. Pokazano je da dijeta, fizika aktivnost i lekovi , kombinovano, sniavaju rizik od KBS. U velikom broju zemalja postignut je konsenzus o potrebi snienja lipida u plazmi, posebno LDL-C, u cilju usporenja progresije i poveanja regresije aterosklerotskih lezija u koronarnim arterijama. Meutim, postoje razlike u ciljnim vrednostima i kriterijumima za procenu rizika za KBS, kao i u kriterijumima za ukljuivanje lekova za snienje lipida. Amerike preporuke za primarnu i sekundarnu prevenciju ishemijske bolesti srca iz 2001. godine bile su agresivnije u preporukama za sniavanje holesterola nego evropske od 1998. godine. Meutim, evropske preporuke od 2003. godine (3) se praktino u agresivnosti sniavanja holesterola izjednaavaju sa amerikim. Novi ciljevi su pomereni na nie vrednosti, naroito to se tie lipidnog statusa i to kod svih kategorija rizika. Fizika aktivnost i modifikacija ishrane i dalje ostaju prva terapijska linija u leenju povienih vrednosti ukupnog holesterola i LDL-C. Terapija medikamentima za snienje vrednosti lipida rezervisana je za bolesnike kod kojih fizika aktivnost i dijeta nemaju uspeha, kao i kod bolesnika sa visokim rizikom ili ve dokumentovanom KBS kod kojih je neophodna znaajna redukcija holesterola (26). Literatura: 1. The Surf Report I. Survellance of risk factors related to noncommunicable disease: Current status of global data. World Heart Organisation, 2003. 2. Institut za zatitu zdravlja Srbije. Mortalitet od kardiovaskularnih bolesti. Nepublikovani podaci. 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-503. 4. WHO. Cardiovascular Disease. Prevention and control. CVD strategy 2001/2002. Aviliable from: http://www.who.int.ncd/cvd.

5. Vink A, Schoneveld AH, Poppen M, De Klein DP, Borst C, Morphometric and immunohistochemical characterization of the intimal layer throughout the arterial system of elderly humans. J Anat 2002; 200: 97-103. 6. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321: 405-412. 7. LaRosa JC.: The role of diet and exercise in the statin era. ProgCardiovasc Dis 1998;41(2):137-50. 8. Ekelunod LG, Haslell WL, Johmson JL, et al. Physical fitness as a predictor of a cardiovascular mortality in asymptomatic north american up study. N Engl J Med 1998;319:1383-1389. 9. Clarson et al. Exersise Training Enhances Endotelial Function in Young Men. J Am Coll Cardiol 1995;76:21A-28A. 10. Ping Li X., et al.: Protective effect of high density lipoprotein on endotelium-dependent vasodilatation. International J Cardiol 2000,73(3)-.231-236. 11. Rader DJ.: Noninvasive Procedures for Subclinical Atherosclerosis RiskAssessment. Am J Med 1999:107(2 pt 1):25S-27S 12. Stefanik LM., et al.: Effects of Diet and Exercise in Men and Postmenopausal Women with Low Levels of HDL Cholesterol and High Levels of LDL Cholesterol. N Engi J Med 1998:339:12-20. 13. Pronk NP.: Short term effects of exercise on plasma lipids and lipoproteins in humans. Sports Med 1993; 16(6):431-48 14. Superko HR.: Exercise and lipoprotein metabolism. J Cardiovasc Risk 1995; 2(4):310-5. 15. Kingwell BA., Sherrard B., Jennings GL., Dart AM.: Four weeks of cycle training increases basal production of nitric oxide from the forearm. Am J Physiol 1997:272(3 pt 2) :H1070-H1077Gatto AM.: Trygliceride as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998; 82(9A):22-25. 16. Saku K., et al.: Quantity and Function of High Density Lipoprotein as an Indicator of Coronary Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 1999;33(2):436-43. 17. Kwiterovich PO.: The antiatherogenic role of high-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol 1998;82(9A):13Q-21Q. 18. Miettinen T., Mancini M.: Management of Hypertrigliceridemic patients. Other nonpharmacologic approaches. Am J Cardiol 1991,68:38A-39A. 19. Pejovi M., Pavlovic M., Savi T., Hadi Pei Lj., Nei D. Akutno fiziko optereenje bolesnika sa prelezanim infarktom miokarda. Novine u kardiologiji. Nika Banjo. 1987:513-17 20. Gatto AM.: Trygliceride as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998;82(9A):22-25. 21. Wood AJJ.: Adjunctive Drug therapy of acute myocardial infarction Evidence from Clinical Trials. NEng J Med 1996,-3 3 5 (22) .1660-66. 22. Schlierf G., Schuler G., Hambrecht R., Niebauer J., Hauer K., Vogel G., Kubler W.: Treatment of coronary heart disease by diet and exercise. / Cardiovasc Pharmacol 1995 ; 25 (Suppl 4):S32-S34.

23. Hsieh SD., Yoshinaga H., Muto T., Sakurai Y.: Regular Physical Activity and Coronary Risk Factors in Japan's Men. Circulation 1998:97:661-5. 24. Harper CR., Terry AJ.: New Perspectives on the Management of LowLevels of High-Density Lipoprotein Cholesterol. Arch Intern Med1999,159:1049-57.. 25. Zeman M., et al.: Indicators of lipoprotein metabolism in normolipidemic men after myocardial infarctus. Cas Lek Cesk 1995:134(18):577-9. 26. Phofl M., et al.: Upregulation of Cholesterol Syntesis After Acute Myocardial Infarction. Is The Choresterol a Positive Acute Phase Reacant?. Atherosclerosis 1999;142 (2):389-93. FIZIKA AKTIVNOST I DIJABETES Deveerski G1, Lazovi M2, Teofilovski M 3 1 Medicnski fakultet Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad 2 Medicinski fakultet Ni, Klinika za fizikalnu medicinu, Ni 3 Zavod za protetiku, Beograd, Srbija devecer@eunet.yu Svrha ovog izlaganja je da unapredi i razjasni trenutne stavove o ulozi fizike aktivnosti kod pacijenata sa tipom 1 i 2 dijabetesa. Novija klinika istraivanja ukazuju da fizika aktivnost moe biti terapeutsko orue kod velikog broja pacijenata sa dijabetesom ili rizikom za dijabetes. Kao i kod svake terapije, njeni efekti se moraju jasno razmotriti i shvatiti. To praktino znai da e tim lekara koji uestvuje u leenju biti obavezan da naui kako da analizira rizike i koristi fizike aktivnosti kod datog pacijenta. Tim koji sainjavaju lekar specijalista fizijatar, internista, sestra, dijetetiar, fizipoterapeut, psiholog i pacijent, e imati velike koristi ako steknu znanja i iskustvo iz fiziologije fizike aktivnosti. Uloga ovog tima je i da adekvatno obui i lekare opte prakse kao i sve druge osobe koje e uestvovati u leenju datog pacijenta. Evaluacija pacijenta pre zapoinjanja programa vebanja Pre zapoinjanja odreenog reima vebanja pacijent sa dijabetes melitusom mora proi deteljan medicinski pregled sa adekvatnim dijagnostikim procedurama. Ovakav pregled bi trebao da obezbedi detaljan skrining za prisusutvo makro ili mikrovaskularnih komplikacija koje bi se mogle pogorati u toku fizike aktivnosti. Identifikacija ovih problema e pomoi u osmiljavanju individualnog programa vebi koji e minimizirati ruzik po pacijenta. Detaljna anamneza i pregled bi trebali da se fokusiraju na simptome i znake bolesti koje zahvataju srce i krvne sudove, oi, bubrege, stopala i nervni sistem. Kardiovaskularni sistem Dozirani test optereenja moe biti koristan ako pacijent, koji treba da se ukljui u program vebanja umerenog do visokog intenziteta, ima visoki rizik zbog kardiovaskularnog oboljenja, baziran na jednom od sledeih kriterijuma: - starost > 35godina - starost > 25godina i - tip 2 dijabetesa koji traje >10 godina - tip 1 dijabetesa koji traje >15 godina

- prisustvo bilo kog dodatnog faktora rizika za koronarnu arterijsku bolest - prisustvo mikrovaskularnih oteenja - periferno vaskularno oboljenje - autonomna neuropatija Kod pacijenata kod kojih se nau nespecifine elektrokardiografske promene kao odgovor na fiziku aktivnost ili nespecifine promene ST i T talasa na elektrokardiogramu snimljenom u miru, mogu se uraditi dodatni testovi kao to je radionuklidski stres test. Kod pacijenata kod kojih se planira uee u fizikim aktivnostima niskog intenziteta (<60% maksimalne srane frekvence) kao to je etnja, lekar bi trebao na osnovu klinike procene da odlui da li da preporui test optereenja. Kod pacijenata sa dokazanom koronarnom arterijskom boleu bi trebalo da se odredi ishemiki odgovor na fiziku aktivnost, prag tolerancije ishemije i sklonost ka aritmijama za vreme vebanja. U velikom broju sluajeva trebalo bi proceniti i sistolnu funkciju levog ventrikula u miru i za vreme fizike aktivnosti. Periferna arterijska bolest Evaluacija periferne arterijske bolesti se bazira na znacima i simptomima, ukljuujui intermitentnu klaudikaciju, hladna stopala, oslabljene ili odsutne pulseve, atrofiju subkutanih tkiva i gubitak dlakavosti. Osnovni tretman za intermitentnu klaudikaciju ine prestanak puenja i struan program fizike aktivnosti. Prisusutvo pulsa nad a.dorsalis pedis i a.tibialis posterior ne eliminie mogunost postojanja isheminih promena na nivou proksimalnog dela stopala. Ako postoji bilo kakva dilema u vezi sa cirkulacijom proksimalnog dela stopala i prstiju na fizikalnom pregledu, moraju se izmeriti pritisci na prstima kao i Dopler pritisci na skonom zglobu. Retinopatija Kod pacijenata koji imaju proliferativnu dijabetsku retinopatiju koja je aktivna, naporna fizika aktivnost moe izazvati krvarenje u staklastom telu ili trakcionu ablaciju retine. Ovakvi pojedinci bi trebalo da izbegavaju anaerobne vebe i fiziku aktivnost koja podrazumeva napinjanje i druge neadekvatne manevre nalik Valsalvinom. Nefropatija Ne postoje specifine preporuke za fiziku aktivnost kod pacijenata sa incipijentnom ili oiglednom nefropatijom. Pacijenti sa oiglednom nefropatijom esto imaju redukovan kapacitet za fiziku aktivnost, to uzrokuje ogranienje u nivou aktivnosti. Iako ne postoji oigledan razlog za ogranienje aktivnosti niskog do umerenog stepena, intenzivnija fizika aktivnost bi se trebala izbagavati, osim ako postoji mogunost paljivog monitoringa krvnog pritiska za vreme vebanja. Neuropatija: periferna Periferna neuropatija (PN) moe izazvati gubitak oseaja dodira u stopalima. Izraena PN je indikacija za ogranienje u vebama sa optereenjem. Ponavljanje odreenih vebi moe u krajnjem sluaju izazvati ulceracije i frakture na neosetljivim stopalima. Evaluacija PN se moe izvriti na osnovu testiranja dubokih tetivnih refleksa, oseaja vibracije i dubokog senzibiliteta. Neuropatija: autonomna Prisusutvo autonomne neuropatije moe ograniiti pacijentov kapacitet fizike aktivnosti i poveati rizik neeljenih kardiovaskularnih dogaaja za vreme

fizike aktivnosti. Na kardijalnu autonomnu neuropatiju mogu ukazati tahikardija u miru (>100 otkucaja u minuti), ortostaza (pad sistolnog pritiska pri ustajanju >20 mmHg) ili drugi poremeaji u funkciji autonomnog nervnog sistema u okviru koe, zenica, gastrointestinalnog ili genitourinarnog sistema. Iznenadna smrt i asimptomatska miokardijalna ishemija pripisuju se kardijalnoj autonomnoj neuropatiji u okviru dijabetesa. Miokardijalna scintigrafija u miru i pri naporu predstavlja adekvatan neinvazivni test za prisusutvo i stepen makrovaskularne koronarne arterijske bolesti kod ovakvih pacijenata. Hipotenzija i hipertenzija nakon naporne fizike aktivnosti se mogu ee oekivati kod pacijenata sa autonomnom neuropatijom, naroito pri otpoinjanju programa fizike aktivnosti. Ovakvi pacijenti mogu imati problema i sa termoregulacijom, te im se mora savetovati da izbegavaju fiziku aktivnost u toploj i hladnoj sredini i da vode rauna o adekvatnoj rehidraciji. Priprema za fiziku aktivnost Priprema pacijenta sa dijabetesom za siguran i ugodan program fizike aktivnosti je podjednako bitna kao i sama aktivnost. Mlada osoba sa dobrom metabolikom kontrolom moe bezbedno uzeti uea u veini aktivnosti. Sredovene i starije osobe trebalo bi podsticati da budu fiziki aktivne. Proces starenja vodi degeneraciji miia, ligamenata, kostiju i zglobova, a neaktivnost i diabetes mogu pogorati problem. Pre zapoinjanja bilo kakvog programa fizike aktivnosti, pacijent sa dijabetesom bi trebalo da se podvrgne detaljnom skriningu za mogue pratee komplikacije navedene u ranijem tekstu. Standardna preporuka za dijabetiare, kao i za nedijabetiare, je da fizika aktivnost ukljuuje adekvatno zagrevanje pre vebanja kao i oporavak posle tj. "hlaenje". Zagrevanje bi trebalo da se sastoji od 5-10 minuta aerobne aktivnosti (etanje, vonja bicikla...) niskog intenziteta. Ovaj kratak interval zagrevanja slui da pripremi miie, srce i plua za progresivno poveavanje intenziteta treninga. Nakon toga, trebalo bi da sledi jo 5-10 minuta laganog istezanja miia. Isteu se primarno oni miii koji e biti aktivni, dok se zagrevanje odnosi na sve miie. Proces zagrevanja moe se sprovoditi bilo pre bilo posle istezanja. Posle zavrenog programa fizike aktivnosti, sprovodi se kratak oporavak-"hlaenje". Ovo bi trebalo da traje oko 5-10 minuta i da za to vreme postepeno spusti sranu frekvencu na nivo pre vebanja. Postoji nekoliko naroito vanih i specifinih stvari koje se moraju uzeti u obzir kada su u pitanju osobe sa dijebetesom. Aerobna fizika aktivnost se preporuuje, ali se moraju preduzeti neophodne mere opreza po pitanju nege stopala. Upotreba silikonskog gela ili vazduastih uloaka za obuu kao i sintetikih ili pamuno-sintetikih arapa za spreavanje uljeva i upijanje znoja ine vane mere za spreavanje oteenja koe na stopalima. Adekvatna obua je neophodna i na tome se mora insistirati kod pacijenata sa dijabetesom. Pacijenti se moraju poduiti da, i pre i posle vebanja, obraaju panju na uljeve i druge potencijalne povrede na stopalima. Narukvica za dijabetiare ili neko drugo obeleje mora uvek biti vidljivo za vreme vebanja.

Adekvatna hidratacija je takoe veoma bitna, jer dehidracija moe uticati na nivo eera u krvi i sranu funkciju. Vanost hidratacije se naroito oituje kod fizike aktivnosti u toploj sredini. Preporuuje se hidratacije i pre i za vreme fizike aktivnosti. Intenzivniji nivo vebanja sa tegovima moe biti prihvatljiv za mlade pacijenta sa dijabetesom, ali ne i za starije ili one sa dugogodinjim dijabetesom. Umereni programi vebanja sa lakim tegovima i veim brojem ponavljanja se mogu upranjavati za odravanja ili poveanje snage gornjeg dela tela kod skoro svih pacijenata sa dijabetesom. Fizika aktivnost i tip 2 dijabetesa Potencijalna dobit fizike aktivnosti kod pacijenata sa tip 2 dijabetesom je izrazita, a najnovije studije potvruju znaaj programa redovne fizike aktivnosti za tretman i prevenciju ovog estog metabolikog poremeaja i njegovih komplikacija. Specifini metaboliki efekti su sledei: Kontrola glikemije Nekoliko dugoronih studija su dokazale konstantan pozitivan efekat redovne fizike aktivnosti na metabolizam ugljenih hidrata i insulinsku senzitivnost, koji se moe odravati najmanje 5 godina. Prevencija kardiovaskularnih bolesti Kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, sindrom insulinske rezistencije predstavlja faktor rizika za ranu koronarnu bolest, naroito ako je u vezi sa hipertenzijom, hiperinsulinemijom, centralnom gojaznou i dodatnim metabolikim poremeajima hipertrigliceridemije, niskog HDL-a, poremeenog LDL-a i povienih SMK. Veina studija pokazuje da ovi pacijenti imaju nizak nivo kondicije u poreenju sa kontrolnom grupom, ak i kada se porede nivoi pri uobiajenim dnevnim aktivnostima, i da je niska aerobna kondicija povezana sa mnogim kardiovaskularnim faktorima rizika. Poboljanje veine ovih faktora rizika je dovedeno u vezu sa snienjem plazmatskog nivoa insulina i ini se da su mnogi, po kardiovaskularni rizik korisni efekti fizike aktivnosti, povezani sa poboljanjem insulinske senzitivnosti. Hiperlipidemija Redovna fizika aktivnost je dokazana metoda za sniavanje nivoa VLDL. Meutim, efekti redovne fizike aktivnosti na nivoe LDL holesterola nisu apsolutno potvreni. Sa izuzetkom, veina studija nije uspela da dokae znaajno poboljanje u nivoima HDL-a kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, moda iz razloga to su korieni relativni niski nivoi fizike aktivnosti. Hipertenzija Postoje dokazi koji povezuju insulinsku rezistenciju sa hipertenzijom. Efekti fizike aktivnosti na sniavanje krvnog pritiska su najdoslednije dokazani kod pacijenata sa hiperinsulinemijom. Fibrinoliza Mnogi pacijenti sa tipom 2 dijabetesa imaju naruenu fibrinolitiku aktivnost povezanu sa povienim nivoima inhibitora aktivacije plazminogena (PAI-1), glavnog fizioloki prisutnog inhibitora tkivnog aktivatora plazminogena (t-PA). Studije su pokazale vezu izmeu aerobnog tipa vebanja i fibrinolize, ali jo uvek ne postoji

jasan konsenzus o tome da li fizika aktivnost utie na poboljanje fibrinolitike aktivnosti kod ovih pacijenata. Gojaznost Postoje brojni dokazi da fizika aktivnost moe pospeiti gubitak telesne teine, a naroito njeno odravanje kada se sprovodi paralelno sa adekvatnim kalorijski kontrolisanim jelovnikom. Postoji nekoliko studija koje se specifino bave ovim problemom kod tipa 2 dijabetesa, ali na veinu prikupljenih podataka utiu neadekvatne dijete i druge promene u reimu ivota. Od naroitog su interesa studije koje impliciraju neproporcionalni efekat fizike aktivnosti na gubitak intraabdominalne masnoe, to se najvie objanjava metabolikim abnormalnostima. Podaci o uticaju vebi sa tegovima na gubitak teine obeavaju, ali nedostaju studije koje se tiu pacijenata sa tipom 2 dijabetesa. Prevencija tipa 2 dijabetesa Sakupljeni su mnogobrojni podatci koji podupiru hipotezu da fizika aktivnost, pored drugih terapija, moe biti korisna u prevenciji ili odlaganju poetka tipa 2 dijabetesa. Objavljena istraivanja dokumentuju da promene u stilu ivota (gubitak telesne teine, redovna umerena fizika aktivnost) mogu odgoditi ili prevenirati nastanak dijabetesa. Fizika aktivnost i tip 1 dijabetesa Svi nivoi fizike aktivnosti, ukljuujui svakodnevne aktivnosti, rekreativno bavljenje sportom i takmiarski sportovi, mogu se upranjavati od strane pacijenata sa tipom 1 dijabetesa koji nemaju komplikacije i koji dre nivo eera pod dobrom kontrolom. Mogunost odravanja adekvatnog terapijskog reima (insulin i adekvatna dijeta) u obezbeivanju bezbednog i efektnog uestvovanja u ovim aktivnostima se sada smatra najvanijom strategijom kod ovakvih pacijenata. Naroito se istie vanost uea pacijenta u voenju evidencije, putem samomerenja, o nivou eera u krvi kao odgovora na fiziku aktivnost i naknadnog korienja ovih podataka u unapreenju sopstvene bezbednosti i rezultata. Fizika aktivnost kod starijih Dokazano je da se progresivni gubitak kondicije i miine mase i snage koji dolazi sa godinama moe delimino spreiti odravanjem redovne fizike aktivnosti. Pad u senzitivnosti na insulin takoe je delimino uzrokovan nedostatkom fizike aktivnosti. Stoga se smatra da e odravanje boljeg nivoa fizike aktivnosti kod starije populacije dovesti do smanjenja uestalosti hroninih vaskularnih bolesti kao i do poboljanja kvaliteta ivota. Zakljuak Skoranji "Surgeon General' s Report on Physical Activity and Health" podvlai kljunu ulogu fizike aktivnosti u unapreenju zdravlja i prevenciji bolesti. Preporuuje se upranjavanje umerene fizike aktivnosti u trajanju od 30 minuta tokom veine dana u nedelji. U kontekstu dijabetesa, postaje sve jasnije da je epidemija tipa 2 dijabetesa koja hara planetom vezana za smanjen nivo fizike aktivnosti i poveanje prevalence gojaznosti. Iz tog razloga se kao glavni prioritet istie promocija fizike aktivnosti kao vitalne komponente u prevenciji i leenju tipa 2 dijabetesa. Ipak, mora istai da je korist fizike aktivnosti u regulisanju

metabolikih poremeaja kod tipa 2 dijabetesa najvea kada se uvede u ranom stadijumu bolesti. Kod pacijenata sa tipom 1 dijabetesa, naglasak se mora staviti na podeavanje terapeutskog reima na takav nain da omogui bezbedno uestvovanje u svim oblicima fizike aktivnosti spram elja i ciljeva pojedinca. Literatura 1. Schneider SH, Ruderman NB: Exercise and NIDDM (Technical Review). Diabetes Care :1990:13:785789.[Medline] 2. Wasserman DH, Zinman B: Exercise in individuals with IDDM (Technical Review). Diabetes Care :1994:17:924937.[Medline] 3. Devlin JT, Ruderman N. Diabetes and exercise: the risk-benefit profile revisited. In Handbook of Exercise in Diabetes. Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Krisra A, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 4. U.S. Department of Health and Human Services: Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Washington, DC, U.S. Govt. Printing Office, 1996 5. Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine: Physical activity and public health: a recommendation. JAMA 1995:273:402 407.[Abstract] 6. American College of Sports Medicine: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults (Position Statement). Med Sci Sports Exercise 1990:22:265274, [Medline] 7. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Illanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaaniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001:344:13431350.[Abstract/Free Full Text] 8. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, Howard BV: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The DaQing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997:20:537544.[Abstract] 9. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002:346:393403, [Abstract/Free Full Text] NEUROFIZIOLOKA DIJAGNOSTIKA U RANOM OTKRIVANJU KASNIH KOMPLIKACIJA DIJABETES MELITUSA Matanovi D Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Srbija dragam@eunet.yu Dijabetes mellitus (DM) je hronino oboljenje koje karakterie hiperglikemija, kao i pojava komplikacija makro i mikrovaskularne prirode. Dijabetina neuropatija je

jedna od najeih komplikacija. Pojava ove komplikacije udruena je sa stepenom i trajanjem hiperglikemije. Akutna hiperglikemija dovodi do snienja brzine provodljivosti perifernih nerava, dok e hronina hiperglikemija, vremenom, dovesti do gubitka mijelizovanih i nemijelizovanih vlakana i valerove degeneracije. Patofizioloki mehanizmi za ove komplikacije nisu u potpunosti razjanjeni.Za adekvatnu prevenciju i tretman neuropatije potrebna je regulacija hiperglikemije, inhibicija aldozo-reduktaze i razliita simptomatska terapija, kao i adekvatna dijagnostika za ranu detekciju, kao i procenu i evaulaciju dijabetine neuropatije. Dokazano je dejstvo hiperglikemije na oteenje pre svega malih krvnih sudova, koji su neophodni za adekvatnu ishranu nervnog tkiva. Jedan od mehanizama je rana promena tj. tanjenje bazalne membrane krvnih sudova, mikroskleroza, tee otputanje kiseonika koji je vezan za glikozirani hemoglobin. Sve ovo vodi ka hipoksiji i daljem reverzbilom propadanju perifernih nerava. Ovakve promene mogu se nai i pre dijagnostikovanja dijabeta kao osnovnog oboljenja. Jedan od moguih mehanizama za dejstvo terapijskih efekata u fizikalnoj medicini je i dejstvo na mikrocirkulaciju, poboljanje oksigenacije, vazodilatacija i poboljanje lokalnog metabolizma. U pre insulinskoj eri proseno trajanje bolesti iznosilo je 4,9 godina. Pronalaskom i upotrebom insulina u leenju DM, vreme preivljavanja ovih pacijenata je produeno, pa se sada sreemo sa nizom komplikacija osnovnog oboljenja. Najraniji opis dijabetine neuropatije, DN, dao je engleski lekar John Rollo 1789 g. kada je opisao bol i parestezije u nogama. 1866 Ogle ukazuje na mogunost pojave promena i na kranijalnim nervima, a 1864 de Calvi je prvi dao predlog da ovo oboljenje nerava moe biti uzrokovano i nekim drugim poremeajem. Da li je DN komplikacija ili pratea pojava DM, jer se moe dijagnostikovati uporedo sa dijagnostikovanjem DM. 1963 g. ukazano je sa se mogu nai simptomi DN bez jasnih znakova osnovnog oboljenja. Frekvenca pojave DN u literaturi je razliita i kree se od 5 - 60 %. Smatra se da e se pre ili kasnije kod svih pacijenata javiti neki od oblika DN. Ova raznolikost moe biti uzrokovana razliitim kriterijumima. nejednako definisanim terminima, kao i razvijenosti pojedinih centara za dijagnostiku. Dyck i saradnici preporuuju da jedan od 2 kriterijuma za dijagnozu DN mora da bude i nalaz brzine provodljivosti perifernih nerava. NCV. Rana dijagnostika dijabetine neuropatije je izuzetno vana u prevenciji kasnih komplikacija. Iako postoje razliiti dijagnostiki postupci, kliniki testovi su limitirani za otkrivanje subklinikih formi dijabetine neuropatije. Neurofizioloke studije su senzitivne, neinvazivne metode ,sa mogunou iroke primene. Senzitivnost ovih metoda potvrdjena je nizom ispitivanja, a izuzetan znaaj ogleda se u otkrivanju subklinikih formi dijabetesne neuropatije. Neurofizioloke studije obuhvataju merenje brzine provodljivosti nerava, kao i merenje latence kasnih odgovora / F talas i H refleks/, EMG, u poslednje vreme i ispitivanje evociranih potencijala razliitih modaliteta.

Odavno je poznato da hiperinsulinizam utie na usporavnje motornih i senzitivnih brzina. Ranije se smatralo da je dominantna zahvaenost senzitivnih nerava/ to se moe pokazati merenjem senzitivne brzine providjenja, (SBP) pre svega zasuralni nerv/, dok novija istraivanja pokazuju sve vie da se i zahvaenost motornih vlakana, naroito u subklinikim formama sve vie detektuje. Osim merenja motorne brzine provodjenja (MBP), vrlo vaan parametar je i merenje latence F talasa, koji se smatra najsenzitivnijim parametrom za procenu neuropatija. Kod novootkrivenih dijabetiara, produena latenca F talasa moe se registrovati u vrlo visokom procentu. EMG iglenom elektrodom predstavlja vrlo pouzdan znak aksonalne degeneracije, takodje u subklinikim formama. EMG zahvaenih miia ukazae na pojavu denervacionih potencijala. Pojava fibrilacionih potencijala moe biti prvi znak neurogene zahvaenosti. Ovi potencijali mogu se detektovati i bez prepoznatljive miine slabosti. U daljem napredovanju bolesti registruju se potencijali produenog trajanja , kao i preteno polifazni potencijali. U toku ispitivanja interferentnog uzorka pri maksimalnoj voljnoj kontrakciji, moe se registrovati redukcija trase manjeg ili veeg stepena. Ovakvi nalazi obino se susreu prvo na distalno postavnjenim miiima. Osim opadanja vrednosti senzitivne brzine sprovodjenja, kao jednog od prvih znakova neuropatije, moe se registrovati smanjenje amplitude i poveanje disperzije akcionog potencijala. Rane studije ukazale su da brzina motorne provodljivosti nerava takodje moe biti sniena i kod novootkrivenih sluajeva, koji mogu pripadati subklinikim formama . U ranijim stadijumima bolesti obino je dominantna zahvaenost donjih ekstremiteta, dok se vremenom, ovakve promene mogu registrovati i na gornjim ekstremitetima. Kod mladjih. a slabokontrolisanih dijabetiara snienje MBP moe biti znaajnije , nego kod pacijenata sa duim trajanjem dijabeta, a dobrom metabolikom kontrolom glikemije. Zanimljive su studije latence kasnih odgovora, gde najnovija istraivanja / Kimura/ ukazuju da je merenje latence F talasa najsentitivniji parametar za procenu neuropatije, naroito kod sublkinikih formi. Produenje latence H refleksa takodje se povezuje sa delovanjem hiperglikemije na nervno vlakno. Za dijagnostiku se mogu koristiti i evocirani potencijali, pre svega, somatosentitivni, gde je takodje ukazano na produenu latencu N9-N13 potencijala, to ukazuje na patologiju spinalnih korenova ili zadnjih kolumni ili moda oboje istovremeno. Jedna od estih komplikacija je i retinopatije, tj zahvaenost onog ivca, gde se primenom vizuelnih evociranih potencijala mogu pokazati promene i na optikusu. Ne mali broj studija je ukazao i na potoloki nalaz i kod AEP, kao i kod EEG studija, koje su prve ukazale, da CNS, nije zatien od varijacije glikemije u krvi. Za procenu kranijalne neuropatije moe se koristiti i blink refleks. Ovakvim dijagnostikim postupcima moemo dijagnostikovati i sindrom karpal tunela, kao primer mononeuropatije koja se javlja kod dijabetiara. Dijagnostika vrednost ovakve dijagnostike ogleda se i u proceni zahvaenosti itavih pleksusa.

Literatura: 1. Aguggia M, Baruchello M, Dimanico U et al.; Correlated study of visual evoked potentials-polyneuropathy in diabetic patients without retinopathy, Minerva-Med. 84(5): 227-31, 1993. 2. Akinici A, Deda G, Karagol U, et al: Brainstem auditory evoked potential, visual evoked potential and nerve conduction velocity and their relation with Hb A1c and beta 2 microglobulin in children with insulin dependent diabetes mellitus, Turk J Pediatr 36(4) 279-87, 1994 3. Amthor KF, Dahl-Jorgensen K, Berg TJ: The effect of 8 years of strict glycaemic control on peripheral nerve function in IDDM patients: the Oslo Study, Diabetologia37(6): 579-84,1994. 4. Atkinson MA and Maglaren NK.: The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus, N Engl J Med 33l:1428-36.1994. 5. Bax G, Lelli S, Grands U, et al.; Early involvement of central nervous system in type 1 diabetic patients, Diabetes Care 18: 559-62, 1995. 6. Bergamaschi R, Versino M,Callieco R, et al.; Multimodal evoked potentials in diabetice, Acta-Neurol-Napoli, 13(3): 228-35, 1991. 7. Brecelj J, Strucl M.: Some anatomical and physiological aspects of clinical electrophysiology of vision, Zdrav Vestn 62: Suppl 1: 47-55, 1993. 8. Biessels GJ, Cristino NA, Rutten GJ, et al.; Neurophysiological changes in the central and peripheral nervous system of streptozotocin-diabetic rats. Course of development and effects of insulin treatment, Brain 122(Pt 4): 757-68, 1999. 9. Biessels GJ.; Cerebral complications of diabetes: clinical findings and pathogenetic mechanisms, Neth J Med 54(2): 35-45, 1999. 10. Celesia G.: Visual evoked potentials. Resent development, Electroenceph. Clin Neurophysiol. 97(4), S34, 1995. 11. Celesia G, Brigell M.: Recommendend standards for pattern electroretinograms and visual evoked potentials, In Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federation of clinical neurophysiology Ed by Deuschl G and Eisen A, Electroenceph. clin neurophysiol Suppl 2, 1999. 12. Chiappa K.- Editor, Evoked potentials in clinical medicine, Third ed. Lippincott-Raven, Philadelphia- New York 1997. 13. Comi G.; Evoked potentials in diabetes mellitus, Clin Neurosci 4(6): 374-9, 1997. 14. Crofford OB.; Diabetes control and complications, Annu Rev Med 46: 267-9, 1995. 15. DCCT: The effect of intesive treatment of diabetes on the development and progression og long-term complications in insulin-depended diabetes mellitus. N Engl J Med 329:304-9, 1993. 16. Dyck PJ, Karnes JL,O Brien PC et al.: The Rochester Diabetic Neuropathy Study: ressessment of test and criteria for diagnosis and staged severity, Neurology 42(6): 1164-70.1992.

17. Dyck PJ, Kratz KM, Lehman KA et al.: The Rochester diabetic neuropathy study: design, criteria for types of neuropathy, selection bias, and reproducibility of neuropathic tests. Neurology 41: 799-807.1991. 18. Dyck PJ., Zimmerman BR, Vilen TH et al.: Nerve glucose, sorbitol, myoinositol and fiber degeneration and regeneration in diabetic neuropathy. N Engl J Med 319:542, 1988. 19. Feldman E, Stevens M.: Clinical testing in diabetic peripheral neuropathy, Can J Neurol Sci,21: Suppl 4-S3-7, 1994. 20. Fierro B, Meil F, Brighina F, et al.: Somatosensory and visual evoked potentials study in young insulin-dependent diabetic patients, Electromyogr Clin Neurophysiol, 36:8, 481-6, 1996. 21. FierroB, Brighina F, Cardella F, et al.; Multievoked potentials in type I diabetic patients: one year follow-up study, Electromyogr Clin Neurophysiol, 37(6): 337-44, 1999. 22. Klein R.; Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 18: 258-68, 1995. 23. Malik RA, Tesfaye S, Thompson SD, et al.: Endoneural localisation of microvascular damage in human diabetic neuropathy, Diabetologia 36:454-9, 1993. 24. Matanovi D, Dijagnostiki znaaj elektroneurografskog nalaza kod pacijenata sa diabetes mellitusom, Magistarski rad, Beograd 1995. 25. Matanov D, Lali K, Vesovi V.: Naa prva iskustva u registrovanju vizuelnih evociranih potencijala kod pacijenata sa novootkrivenim dijabetes melitusom, etvrti Srpski Kongres o eernoj bolesti, Beograd 25-27 jun 1998. Zbornik radova str 76. 26. Matanov D, Popovi S, Lal K, Vesovi V.: Visual Evoked potentials in patients with non-insulin-dependent diabetes - first experience, 10th Balacan Congress of Endocrinology Belgrade, Abstract book page 38, 1999. 27. Matanovi D, Znaaj VEP u ranom otkrivanju retinopatije kod pacijentata sa insulin zavisnim dijabetes melitusom, Doktorska disertacija, Medicinski fakulteta Univerzitt u Beogradu, 2000. 28. McGavin DM: Diabetes and diabetes retinopathy, Community eye health Vol 9 No 20, 1996. 29. Moreo G, Mariani E, Pizzamiglio G et al.; Visual evoked potentials in NIDDM: a longitudinal study, Diabetologia 38(5): 573-6, 1995. 30. Nakamura R, Noritake M, Hosoda Y. et al.; Somatosensory conduction delay in central and peripheral nervous system of diabetic patients, Diabetes Care, 15(4): 532-5, 1992 31. Onofrj M.,Thomas A.: Clinical applications of VEPs and visual ERPs, Clin. Neorophysol. 110 (Suppl. 1), S 43, 1999. 32. Parisi V, Uccioli L, Monticone et al.: Electrophysiological assessment of visual function in IDDM patients, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 104:2, 171-9, 1997 33. Parisi V, Uccioli L, Parisi L.; Neural conduction in visual pathways in newlydiagnosed IDDM patients, Electroencephalogr Clin Neurophysdiol 108(5): 490-6, 1998. 34. Puvanendran K, Davethasan G, Wong PK.; Visual evoked responses in diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiat, 46: 643-7, 1983.

35. Shu M, Takahashi H, Nagaya K, et al.; A study of the relationship between diabetic neuropathy and diabetic retinopathy, Nippon Ganka Gankkai Zasshi, 98(11): 1126-30, 1994. 36. Sima AAF.: Pathological definition and evaulation of diabetic neuropathy and clinical correlations, Can J Neurol Sci 21: Suppl 4-S13-7, 1994. 37. Sima AAF, Brow MR, Prashar A, et al.: The reproducibilitu and sensitivity of sural nerve morphometry in the assessment of diabetic peripheral polyneuropathy. Diabetologia 35: 560-69,1992. 38. Sima AAF, Prashar A, Nathaniel V, et al.; Overt diabetic neuropathy: repair of axoglial dysfunction and axonal atrophy by aldoso reductase inhibitor and its correlation to improvement in nerve conduction velocity, Diabet Med 10(2): 115-21, 1993. 39. Sima AAF, Zhang WX, Cherian PV et al.: Impared visual evoked potential and primary axonopathy of the optic nerve in the diabetic BB/W- rat, Diabetologia 35: 602-7, 1992 40. Seidl R, Birnbacher R, hauser E, et al.: Brainstem auditory evoked potentials and visually evoked potentials in young patients with IDDM, Diabetes Care 19:11, 1220-4, 1996. 41. Uccioli L, Parisi V, Monticone G et al.: Electrophysiological assessment of visual function in newly-diagnosed IDDM patients, Diabetologia 38(7): 804-8, 1995. 42. Veves A, Malik RA, Lye RH et al.: The relationship between sural nerve morphometric findings and measures of peripheral nerve function in mild diabetic neuropathy, Diabet Med 8(10): 917-21, 1991. 43. Vesovic V, Matanovic D, Lalic N, Obrenovic M.; Electrophysiological studies in patients with newly discovered type 1 diabetes mellitus, Electroenceph. clin. neurophysiol. 97(4), S218, 1995. 44. Ziegler O, Guerci B, Algan M, et al.: Impruved visual evoked potential latences in poorly controlled diabetic patients after short-term strict metabolic control, Diabetes Care, 17(10), 1141-7, 1994 P KORELACIJA IZMEU NIVOA MARKERA HBA1C I NEUROPATSKIH PROMENA PRAENIH ELEKTRONEUROGRAFSKIM NALAZOM KOD DECE SA DIJABETESOM TIPA 1 I 2 iki A, Petroni I, Nikoli D, Zdravkovi V, Milievi V Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija annazikic@hotmail.com Uvod: Dijabetes mellitus tip 1 se uglavnom javlja kod mlae dece a poslednjih godina primeeno je ee javljanje tip 2 u dejem uzrastu. Komplikacije ove hronine bolesti su polineuropatija i mikroangiopatija. Postojanje subklinickih i kliniki manifestovanih polineuropatija ispituje se elektroneurografijom ENG i elektromiografijom EMG. Ispitivanje senzitivne i motorne nerve provodljivosti je neinvazivna, osetljiva, pouzdana i objektivna metoda u istraivanju dijabeticke

polineuropatije, to nam omoguava da pratimo promene koje se deavaju kod neregulisanih i nestabilnih glikemija, kao i oporavak pacijenata. Cilj: Uporednim praenjem rezultata brzine provodljivosti senzitivnih i motornih nerava, eim merenjem vrednosti glikemije, kao i vrednosti HbA1c eleli smo da ispitamo da li i kako vrednosti glikemije utiu na rezultat EMNG. Metod: Na Univerzitetskoj Dejoj klinici ispitivali smo 22 pacijenta sa Diabetes mellitusom, uzrasta 8 do 22 godine u periodu od 2004-2006. Ispitanike smo podelili u tri grupe, u zavisnosti u kom su dobu puberteta: pre, za vreme i post pubertetski stadijum. Merena je senzitivna provodljivost n. suralisa a motorna provodljivost n. tibialisa i n. peroneusa. Merene su vrednosti HbA1c koje nam daju uvid u metaboliku kontrolu dijabetesa u poslednjih 4 - 6 meseci, a u 4 sluaja merene su vrednosti glikemija 24 h pre vrenja EMG i ENG. Rezultati: Pokazano je da se prve promene za brzine provodljivosti javljaju za n. suralis sa jasno produenim distalnim terminalnim latencama kod subklinickih formi, a da su promene MCV za n. peroneus i n. tibialis u korelaciji sa nivoom glikemije i HbA1c naroito kod neregulisanog dijabeta i u grupi starije dece naroito od 13 - 16 godina. Zakljuak: Na osnovu neurofizioloskih ispitivanja moemo da utvrdimo postojanje polineuropatskih promena u najranijim fazama bolesti i korelaciju sa nivoom markera HbA1c i glikemije i ireverzibilnost promena. Reverzibilnost promena se javlja sa regulacijom glikemije u prvim godinama leenja bolesti. Znaajno je stalno praenje u fazama pogoranja, a kod ostalih sluajeva jednom godinje. P PROCENA KVALITETA IVOTA KOD PACIJENATA SA DIABETES MELLITUSOM NAKON CEREBROVASKULARNOG INZULTA Filipov P1, Deveerski G2 1 2 Dom zdravlja Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija psfilipov@ptt.yu Faktori rizika su zbir biolokih, patolokih i socijalno-higijenskih pojava koje stoje u vezi sa pojavom cerebrovaskularne bolesti. Cilj rada je bio da se izvri procena kvaliteta ivota kod pacijenata sa diabetes mellitusom nakon cerebrovaskularnog inzulta (CVI) u odnosu na pol, lateralizaciju, lokalizaciju i etioloki faktor CVI i uporede sa pacijentima koji nisu imali diabetes kao faktor rizika. Metod: U studiju je ukljueno 30 pacijenata nakon CVI sa diabetes mellitusom koji su leeni na Klinici za medicinsku rehabilitaciju Klinikog centra u Novom Sadu. Ispitivanje je vreno na prijemu, otpustu i godinu dana nakon otpusta. Drugu, kontrolnu grupu je inilo 30 pacijenata nakon CVI koji nisu imali diabetes kao faktor rizika. Procena kvaliteta ivota vrena je putem Bartelovog indeksa, Zungove skale, Mini mental skale i Skale socijalne podrke. Rezultati ukazuju da se srednje vrednosti svih korienih skala statistiki znaajno poveavaju u obe grupe pacijenata nakon otpusta (p < 0.01). Nakon 6 i 12 meseci, dolazi do smanjenja srednjih vrednosti, ali ove razlike nisu statistiki znaajne. U

odnosu na pol, lateralizaciju, etiologiju i lokalizaciju inzulta, nisu uoene statistiki znaajnije razlike u vrednostima korienih skala (p>0,05). U odnosu na kontrolnu grupu pacijenta koje nisu imale diabetes kao faktor rizika, razlike u srednjim vrednostima Bartelovog indeksa su imale statistiku znaajnost, dok za ostale ispitivane skale nisu naene statistiki znaajnije razlike. Dobijeni rezultati pokazuju statistiki znaajno poveanje vrednosti svih ispitivanih skala koje se neznatno smanjuju u duem vremenskom periodu. Zakljuak: Rezultati istraivanja upuuju da je fizika dimenzija kvaliteta ivota kod pacijenata nakon CVI sa diabetes mellitusom loija u odnosu na pacijente koji nisu imali diabetes kao faktor rizika, kao i na znaaj blagovremeno sprovedenog rehabilitacionog tretmana. Kljune rei: Kvalitet ivota, diabetes mellitus, cerebrovaskularni inzult, rehabilitacija P PRIMENA INTERMITENTNIH TRETMANA NEGATIVNOG PRITISKA (GREENSAC ) KOD DIJABETIARA PRVA ISKUSTVA Radakovi N, Milievi B, Deveerski G, Teofilovski M, Popovi V, Jelenc J Kliniki centar Novi Sad, Zavod za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad, Srbija mcevic99@yahoo.com Uvod i cilj rada: Meu najtee posledice dijabetesa spadaju mikroangiopatske promene koje dovode do generalizovanog oteenja mikrocirkulacije. Kliniki, ekstremiteti su hladni, slabije pokretni, sa trofikim oteenjima na koi. Metode: Primenom intermitentnih tretmana negativnim pritiskom na donje ekstremitete bolesnika koji vie od 16 godina boluju od dijabetesa (tip IIb) pokuali smo da poboljamo njihovu mikrocirkulaciju. Koristili smo Greensac firme IskraMedical (Slovenija) ukupno 10 tretmana u trajanju od 20 minuta, tri puta nedeljno. Tretirano je ukupno 42 bolesnika (14 mukaraca i 28 ena) prosene starosti 56.4 godine prosenog trajanja bolesti 17.2 godina. Ispitivani su objektivni, lako dostupni indirektni pokazatelji kvaliteta periferne cirkulacije (obim ekstremiteta, temperatura koe, pokretljivost ekstremiteta), kao i subjektivni pokazatelji (bol, claudicatio intermitens). Rezultati: rezultati su prikazani u Tabeli 1. PRE I POSLE SVAKOG TRETMANA Merenje obima potkolenice PRE POSLE PRE POSLE Obim /cm/ LEVA NOGA DESNA NOGA 1. U nivou patele 43,9 43,6 43,2 43,1 2. 10 cm distalno od patele 39,0 38,9 39,2 39,2 3. Preko tuberositas tibiae 27,8 27,8 27,9 27,9 Temperatura koe 1.Poplitealna jama 34,9 35,1 35,1 35,2 2. Nad a. dorsalis pedis 34,5 34,6 34,2 34,7 3. Iznad korena III prsta 34,8 35,2 34,9 35,1

180/60 180/50 180/60 180/50 165 180 170 180 90/75 90/60 90/80 90/70 90/110 90/120; 90/100 90/110 90/60 . 90/60. 90/60 . 90/50. PRE POSLE Claudicatio int.-do 150 m N=17 N=6 Claudicatio int.-preko 150 N=25 N=11 TABELA 1. Rezultati merenja Zakljuujemo da je jednomesena primena Greensac-a (ukupno 10 tretmana) blagotvorno delovala na mikrocirkulaciju bolesnika to se osim jasnog, statistiki znaajnog subjektivnog smanjenja oseaja bola manifestuje i preko poboljanja svih ispitivanih indirektnih pokazatelja periferne cirkulacije. Posebno istiemo smanjenje razlika u dobijenim rezultatima na 2 ekstremiteta na poetku u odnosu na kraj tretmana, to se posebno ogleda na temperaturi koe. Zakljuak: Smatramo da je to najvei uspeh i prednost ovakvog tretmana, jer dovodi do ujednaavanja mikrocirkulacije u ekstremitetima koji su razliito zahvaeni delovanjem dijabetesa. Takoe smatramo da su ovi poetni rezultati ohrabrujui i da broj ispitavnih parametara treba poveati. Kljune rei: intermitentni negativan pritisak, Greensac, Dijabetes P EFEKTI LASERA MALE SNAGE U LEENJU BOLESNIKA SA DIJABETESNOM NEUROPATIJOM Stankovi A, Lazovi M, Risti T, Koci M Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliniki centar Ni, Srbija anitastankovic@yahoo.com Dijabetesna neuropatija (DNP) je pojam koji obuhvata heterogenu grupu klinikih, a verovatno i patolokih manifestacija na perifernim nervima. Cilj rada: ispitivanje uloge lasera male snage u leenju bolesnika sa znacima dijabetesne neuropatije. Metod rada: ispitivanjem je obuhvaeno 35 bolesnika sa eernom boleu i to tip I i tip II, koji su na insulinskoj terapiji, sa znacima DNP. Dijagnoza DNP je postavljena na osnovu anamneze, klinikog pregleda, kao i na osnovu dokumentacije o prisustvu poremeaja motorike i senzibilteta, prisustva izmenjenih refleksa i patolokih bolnih senzacija. Eksperimentalnu grupu je inilo 20 bolesnika, kod kojih je sprovedena terapija laserom male snage (talasne duzine 870 nm i izlazne snage od 60 mW), u ambulantno poliklinikim uslovima Klinike za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC u Niu, u ukupnom trajanju od 14 nedelja. Ukupna koliina energije predata u okviru jednog tretmana je iznosila 30 J, rasporeeno na 20 taaka, po 1.5 J/cm2. Koriena je frekvenca od 80 Hz. Kontrolnu grupu je inilo 15 bolesnika, koji su bili samo na medikamentnoj, vitaminskoj terapiji (Beviplex drag.3x2) i koji zbog udaljenosti mesta stanovanja nisu dolazili na terapiju.

Pokretljivost ekstremiteta Fleksija potkolenice Ekstenzija potkolenice Fleksija stopala Ekstenzija stopala Inverzija stopala

Za procenu stepena neuropatije, kao i za praenje efekta terapije, korieno je izraunavanje neuropatskog skora (subjektivni parametri: intenzitet bola i objektivni parametri: motorni i senzitivni poremeaji i refleksi), pre terapije i nakon 14 nedelja, po zavretku terapijskog tretmana. Rezultati rada: na kraju sprovedene laseroterapije neuropatski skor je znaajno smanjen kod pacijenata u eksperimentalnoj grupi (sa 5.8 na 3.9), u poreenju sa kontrolnom grupom (sa 5.7 na 5.58), sa koeficijentom signifikantnosti (p < 0.05). Zakljuak: laseroterapija predstavlja jednu od metoda izbora u leenju pacijenata sa DNP, zbog svog izraenog biomodulirajueg, kao i analgetskog efekta.

Tema II PREVENCIJA I REHABILITACIJA BOLESNIKA SA OSTEOPOROZOM

ULOGA I MESTO FIZIKALNE MEDICINE U PREVENCIJI I LEENJU OSTEOPOROZE Manojlovi - Opai M, Vesovi - Poti V KCS, Beograd, Srbija vpotic@infosky.yu Osteoporoza je progresivan sistemski skeletni poremeaj koga karakterie snien procenat minerala u kostima, naruena mikroarhitektura kotanog tkiva i posledino rastui rizik od preloma kosti(1). Prema uzocima, osteoporozu analiziramo kao: involutivna (primarna), kojoj se esto ne utvrdi uzrok; sekundarna, gde je poznat uzronik (upotreba steroida, hormonske disfunkcije) i retke forme osteoporoze kao to je juvenilna, osteoporoza povezana sa trudnoom ili periodom posle poroda(2). Postmenopauzalna osteoporoza se javlja kod ena u menopauzi mlaih od 70 godina - tip I. Karakterie je poveana resorpcija kosti koja je posledica deficita estrogena. Prelomi prljenskih tela i distalnog radijusa su najtee i najee komplikacije. Tip II, senilni tip se podjednako javlja u oba pola i posledica je normalnog starenja. Gubitak kotanog tkiva zapoinje oko 35.-40. godine i iznosi 1-2% godinje. Prelom kuka i kimenih prljenova se najee javlja kod ovog tipa bolesti. Opte je prihvaeno da se uzroci nastanka i ispoljavanja osteoporoze razlikuju po znaaju i doprinosu kao uzroci velikog uticaja (major) i uzroci koji nisu sami dovoljni (minor) da pokrenu sloene procese u kostima, ija su posledica osteoporoza (Tab 1). Ukoliko osoba ima jedan major ili dva minor faktora rizika, potrebno je da ispita gustinu kotane mase(3). Ukoliko u anamnezi postoji podatak o prelomu kuka kod majke, koji je nastao pre pedesete godine ivota, duplira se verovatnoa nastanka istog kod erke. Ova injenica govori da iako osteoporozu uzrokuje vie faktora, posebnu panju treba obratiti na gen receptor vitamina D. Inaktivnost poveava urinarnu ekskreciju kalcijuma (45% za godinu dana) i dovodi do osteoporoze. Astronauti tokom 176 dana provedenih u svemiru, gube izmeu 5 i 8 % kotane gustine. Osobe koje su zbog hirurkih zahvata, ozbiljnih bolesti, komplikacija trudnoe, imobilizacije dela tela, povrede kime, prinuene na mirovanje u postelji

tokom 5-10 nedelja, tadoe pripadaju rizinoj grupi za nastanak osteoporoze. ak i kratki intervali ustajanja usporavaju proces gubitka kotane grae. Tabela 1. Faktori rizika za nastanak osteoporoze Major Minor reumatoidni artritis stariji od 65 godina anamnestiki podatak o leenoj kompresivni prelom kime hipertireozi prelom posle 40. godine hronina antikonvulzantna terapija esti padovi osteoporotini prelom u porodici nizak unos kalcijuma hranom puenje (prelom kuka kod majke) alkoholizam primena glikokortikoida >3 meseca preterano konzumiranje kofeina sindrom malabsorpcije telesna masa ispod 57 kg primarni hiperparatireoidizam hronina terapija heparinom hipogonadizam gubitak TM vei od 10 % od one u osteopenija na R snimku 25 - toj godini rana menopauza (pre 45. godine) I mnoge druge bolesti, razliitih sistema u organizmu, mogu doprineti nastanku osteoporoze (Tabela 2). Bolesnici kod kojih lekar planira terapiju pronizonom u dozi veoj ili jednakoj 7,5 mg dnevno u intervalu duem od 3 meseca i oni koji su na toj terapiji bili tokom tri meseca ili su dobijali doze vee od 2.5 mg pronizona tokom dueg vremenskog perioda, potrebno je da budu podvrgnuti dijagnostikim procedurama u cilju otkrivanja osteoporoze. Tabela 2 Bolesti udruene sa osteoporozom su: Endokrinog hipertireoidizam, hiperparatireoidizam, manjak estrogena ili sistema testosterona, anoreksija nervoza, Kuingov sindrom, hiperprolaktinemija, hiperkalciurija Renalnog renalna insuficijencija, renalna tubularna acidoza, renalna sistema osteodistrofija, nedostatak vitamina D Zglobnoankilozantni spondilitis, reumatoidni artritis miinog sis. GiT gastrektomija, malapsorpcija, Jetre ciroza, primarna bilijarna ili idiopatska Maligne bolesti multipli mijelom, Goerova bolest, leukemija, mastocitoza Bolesti osteogenesis imperfecta, homocistinurija, Ehlers-Danlos sy, vezivnog tkiva Marfanov sy Osteoporoza je u poetku tiha bolest pa se kod manje od 10 % ena i 1 % mukaraca dijagnoza postavi na vreme i zapone sa adekvatnim tretmanom. U kasnijim fazama ekstremno je skupa kako po pitanju uticaja na kvalitet ivota bolesnika tako i na trokove leenja.

Pre zapoinjanja terapije, ukoliko je BMD 1SD ispod normale za uzrast (Z- skor), potrebno je baterijom testova utvrditi da li je uzrok bolest udruena sa osteoporozom- nivo kalcijuma i fosfata u serumu, kreatinin, TSH... Prema definiciji Svetske Zdravstvene Organizacije: Osteopenija BMD izmeu 1.0 - 2.5 SD nie od pika kotane mase (za 30 god.), T-score 1.0 -2.5 BMD 2.5 SD i nii, Osteoporoza T-score 2.5 i nii Dokazana T-score 2.5 i nii, prisutan prelom osteoporoza Preporuka je da se dijagnoza i leenje osteoporoze bazira na riziko faktorima i vrednosti T skora jer je predvidivost nastanka preloma tako daleko vea. Ovaj pristup zahteva potvrdu prospektivnih studija kao i adekvatnih klinikih istraivanja. Pri donoenju odluke o nainu leenja vodi se rauna o: evolucijskoj fazi patolokog procesa, starosti bolesnika, prateim oboljenjima i riziko faktorima. Rizik za nastanak osteoporoze, dijagnostikovan odreivanjem gustine kotane mase i predstavljen mineralnom gustinom kosti (BMD), i rizik od preloma kosti, nisu identini. Dozirana fizika aktivnost i odredjena terapija mogu da poboljaju postojee stanje. Osteoporoza se najee kasno dijagnostikuje. Njene posledice naruavaju zdravlje osobe, ali su podjednako i socijalne i finansijske. Kineziterapija ima znaajan dprinos u prevenciji ali i u leenju osteoporoze. Intenzivan aerobni trening moe uticati na mineralnu gustinu kosti direktnim uticajem na kost i indirektno uticajem preko hipotalamiko-pituitarno-gonadalne veze, koja inae dovodi do pada koncentracije estrogena. Vie od jednog veka je poznato da se kotano tkivo adaptira na stres kojem je podvrgnuto. Inaktivnost vezana za boravak u postelji za nekoliko dana dovodi do negativnog balansa kalcijuma, a smanjena gustina kotane mase se detektuje ve za nekoliko nedelja. Otuda znaaj rane rehabilitacije (mobilizacija i rana vertikalizacija) obolelih i povreenih osoba. Astronauti u nedostatku izloenosti sili gravitacije pokazuju gubitak kotane mase. U prevenciji i leenju osteoporoze najvea uloga pripada vebama kod kojih je ukljuena sila gravitacije. Kotani sistem na vebu odgovara maksimalnom gustinom kotane mase u regiji gde je i mesto najveeg stresa(4). Tako kod osoba koje se bave tranjem, gustina kotane mase je najvea u petnoj kosti, golenjai, telu butne kosti i kimi. Kod bavljenja tenisom dominantnoj ruci i kimi, koarkom i odbojkom kimi i petnoj kosti. Svaka aktivnost koja vodi ka ponavljanju optereenja ima za posledicu poveanu gustinu kotane mase u toj regiji. Kod trkaa na duge staze do poveane gustine dolazi zato to oni trei 1.6 kilometara prave izmeu 800 i 2000 koraka tj. 400-1000 ponavljanih optereenja svake noge. Aerobni trening koji podrazumeva kontinuirane ponavljane pokrete dva ili vie ekstremiteta, poveava gustinu kotane mase(5). Vebe koje se vre sa eljom da se povea snaga miia proizvode stres na kost koja reaguje poveanjem gustine(6). Kod starih osoba

kineziterapijske procedure dovode do poboljanja miinog tonusa i balansa pa se time smanjuje i rizik od pada. Sedamdesetih godina prolog veka, prvi put je pomenuta amenoreja atletiarki. Javlja se kod osoba enskog pola koje treniraju maraton, triaton i druge sportove vezane za veliki fiziki napor. Intenzivan aerobni trening, praen restriktivnom dijetom, preko hipotalamiko- pituitarno estrogene ose dovodi do smanjenog oslobaanja estrogena i progesterona iz jajnika. Skoro polovina vrhunskih balerina, biciklistkinja, trkaica ima amenoreju. Nizak nivo estrogena dovodi do pada vrednosti gustine kotane mase prvenstveno u kimi, gornjem polu butne kosti i distalnom radijusu. Ukoliko poremeaj ciklusa traje krae od 6 meseci, gustina se moe korigovati, ali ako traje 2 3 godine, gubitak je ireverzibilan i ponekad dolazi do preloma kosti ve u dvadesetim godinama. Tako intenzivni trening dovodi do stres fraktura i amenoreje. Dozirana fizika aktivnost kod osoba starije dobi je najbolja prevencija ne samo osteoporoze ve i insulin nezavisnog dijabeta, hipertenzije, ishemine bolesti srca, modanog udara, karcinoma debelog creva itd. Prema podacima iz Velike Britanije gotovo polovina ena i 15 % mukaraca u dobi od 70.-74. godine nema dovoljno snage da oprui nogu i popne se bez pomoi ruku na stepenik visine 30 cm. Vebom se poboljava hod, balans, koordinacija, propriocepcija, reakciono vreme kao i miina snaga ak i kod osoba od 80 godina(7,8,9,10,11). Epidemioloke studije pokazuju da i ranije upranjavana, fizika aktivnost, kao i ona koja se upranjava u starijoj ivotnoj dobi, umanjuju rizik od nastanka preloma kuka i do 50 %(12). Fizika aktivnost kod koje je ukljueno dejstvo Zemljine tee je presudna u prevenciji osteoporoze i to trojako: kod mladih osoba postizanjem maksimalne gustine kosti, njenim ouvanjem kod odraslih i smanjenjem gubitka kod starih. Pri pravljenju programa za prevenciju osteoporoze fizijatar se pridrava pet osnovnih principa fizikog kondicioniranja: specifinost vebe su osmiljene sa ciljem da sila deluje na one delove skeleta koji su najriziniji za nastanak osteoporotinog preloma, preoptereenje mora postojati progresivni porast u intenzitetu vebi sa ciljem kontinuiranog napretka, reverzibilnost pozitivan efekat vebi se gubi sa prekidom vebi, poetne vrednosti osobe koje na poetku imaju niske vrednosti gustine kotane mase e bre napredovati, slabljenje efekta postoji bioloka granica fiziolokog poboljanja posle koje je napredak i sa velikim naporom minimalan. Fizikalna medicina i rehabilitacija, osim svog znaajnog mesta u terapiji osteoporoze (Tabela 3), ima daleko znaajniju ulogu u njenoj prevenciji. Prevencija se sprovodi na razliitim nivoima: primenom ranih rehabilitacionih postupaka kod bolesnika hospitalizovanih zbog bolesti, povreda i operacija; radom sa osobama koje su iz razliitih razloga vezane za postelju ili su samo delimino pokretne i kroz edukaciju ena u postmenopauzi o znaaju i oblicima fizike aktivnosti.

Tabela 3. Metodima fizikalne medicine se postie viestruki efekat: smanjuje ili otklanja bol antiinflamatorno delovanje, deluje na posledice zapaljenja, poboljava cirkulacija poveava metabolizam, poboljava trofika, smanjuje otok tkiva, spreava ekstravazaciju, poveava elastinost mekih tkiva, ubrzava proces regeneracije tkiva

podstie oporavak oteenih nerava i spreavaju promene na denervisanim miiima, deluje na vezivno tkivo u cilju spreava skraenja mekih tkiva i nastajanje poboljanja njegovih osobina kontraktura. Najee primenjivane procedure fizikalne terapije u leenju osteoporoze su: elektroterapija, termoterapija, fototerapija, kineziterapija, hidroterapija, balneoterapija, peloidoterapija. Elektroterapija Metod elektroterapije, esto primenjivan u cilju preventive i leenja osteoporoze, podrazumeva primena galvanske struje, interferentnih struja, dijadinaminih i eksponencijalnih struja, razliite jaine (amplitude), trajanje impulsa, trajanja pauze i frekvence. Elektromagnetno polje je jedinstveno, uzajamno povezano, vremenski promenjivo elektrino i magnetno polje. Dejstvo magnetnog polja na nivou elije ogleda se u repolarizaciji strukture proteina, stabilizaciji potencijala elijske membrane, stimulaciji funkcije kalcijum i natrijum pumpe, aktiviranju enzimskih sistema i sintezi proteina kao i stimulaciji fibroblastne aktivnosti. Termoterapija je zasnovana na kritinoj, doziranoj primeni temperature Fototerapija se primenjuje kroz suberitemne i eritemne doze ultraljubiastog zraenja (UV segmentno i lokalno), infracrvenog zraenja (IR segmentno i lokalno ), laseroterapiju, bioptron (lokalno). Osnovna dejstva lasera su stimulacija oslobaanja ATP, poveanje sinteze DNK i RNK, stimulacija fibroblastne aktivnosti, poveanje fagocitoze, poboljanje funkcije limfnog sistema, poboljanje cirkulacije, stimulacija stvaranja kolagena, smanjenje nadraljivosti nervnog tkiva, antiinflamatorno dejstvo. Fiziku aktivnost je potrebno prilagoditi po tipu, trajanju, intenzitetu i uestalosti u odnosu na starost osobe. Njen uticaj na skelet se razlikuje u zavisnosti od tipa optereenja koje proizvodi. Fiziku aktivnost je aerobna ( tranje, gimnastika, ples) i anaerobna ( plivanje, vonja bicikla, bodi bilding). Deca, naroito u pubertetu treba da uestvuju u aerobnim sportskim aktivnostima (preporuka grupe B). Tokom reproduktivne faze i mukarci i ene treba da upranjavaju vebe naroito one kod kojih se savlauje Zemljina tea i sa komponentom otpora.(preporuka grupe C za mukarce i grupe B za ene).

Osobe starije ivotne dobi oba pola kod kojih je povien rizik od pada, ili su ve imale pad, program vebi je individualan i predstavlja kombinaciju vebi snage i balansa. Zbog svojih efekata metode fizikalne medicine i rehabilitacije imaju kljunu ulogu u prevenciji i leenju osteoporoze. Dosadanja iskustva u leenju bolesnika razliitih uzrasta sa komplikacijama osteoporoze, nametnula su potrebu formiranja visoko strunog tima osposobljenog za dijagnostiku, prevenciju i leenje osteoporoze i njenih komplikacija u kome je fizijatar nezaobilazni lan. Literatura: 1. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000;17(1):1-45. 2. Ismail AA, Cockerill W, Cooper C, Finn JD, Abendroth K, Parisi G, et al. Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture: results from the European prospective osteoporosis. Osteoporos Int 2001;12:85-90. 3. Hanley DA, Josse RG. Prevention and management of osteoporosis: consensus statements from the Scientific Advisory Board of the Osteoporosis Society of Canada: 1. Introduction. CMAJ 1996;155:921-3. 4. Petit MA, McKay HA, MacKelvie KJ, Heinonen A, Khan KM, Beck TJ. A randomized school-based jumping intervention confers site and maturity-specific benefits on bone structural properties in girls: a hip structural analysis study. J Bone Miner Res 2002;17:363-72. 5. Nordstrom P, Pettersson U, Lorentzon R. Type of physical activity, muscle strength, and pubertal stage as determinants of bone mineral density and bone area in adolescent boys. J Bone Miner Res 1998;13:1141-8. 6. Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2000;67:10-8. 7. Rhodes EC, Martin AD, Taunton JE, Donnelly M, Warren J, Elliot J. Effects of one year of resistance training on the relation between muscular strength and bone density in elderly women. Br J Sports Med 2000;34:18-22. 8. Wolff I, Van Croonenborg JJ, Kemper HCG, Kostense PJ, Twisk JWR. The effect of exercise training programs on bone mass: A meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int 1999;9:1-12. 9. Hannan MT, Felson DT, Dawson-Hughes B, Tucker KL, Cupples LA, Wilson PWF, et al. Risk factors for longitudinal bone loss in elderly men and women: The Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2000;15:710-20. 10. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Tilyard MW, Buchner DM. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997;315: 1065-9. 11. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:93-7. 12. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KE, Scott JC, Black DM. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11:556-61.

FIZIKA AKTIVNOST I OSTEOPOROZA itnik Sivaki S Institut za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, Dr Simo Miloevi Igalo, Crna Gora sofija@cg.yu Fizika aktivnost je vana i esto primenjivana intervencija u programima prevencije i leenja osteoporoze. Optereenja kosti koja nastaju delovanjem gravitacije i tenzionih sila proizvedenih miinom aktivnou prirodni su stimulus za odravanje kotane mase i funkcionalne jaine (vrstine) kosti. Kroz ciklini proces remodeliranja kost se obnavlja uklanjanjem stare kosti i zamenom novoformiranim kotanim tkivom i na taj nain odrava biomehaniki integritet skeleta. Remodeliranje kosti odvija se u pet faza: aktiviranje osteoklasta, resorpcija kosti, aktiviranje osteoblasta, formiranje kosti i faza mirovanja do poetka novog ciklusa. Kod odrasle osobe jedan ciklus traje 3 do 12 meseci, a godinje se u procesu remodeliranja zameni priblino 20% kotanog tkiva. Rast skeleta se gotovo zavrava oko 18. godine ivota, ali i tokom tree decenije ivota dolazi do porasta u gustini kosti. Maksimum kotane mase dostie se izmeu 30. i 35. godine a nakon toga, normalni proces remodeliranja dovodi do gubitka kosti. Masa kosti u odreenom trenutku ivota je razlika izmeu maksimuma kotane mase i koliine koja je izgubljena nakon to je dostignut maksimum mase. U osteoporozi postoji disbalans izmeu resorpcije i stvaranja kosti u korist resorpcije to dovodi do gubitka kosti. Trabekularna kost je metaboliki aktivnija od kortikalne kosti. Iako sainjava samo oko 20% skeletne kotane mase, u trabekularnoj kosti odvija se do 80% procesa remodeliranja. Zbog toga se u osteoporozi vie kosti izgubi u podrujima trabekularne kosti, a najvie pogoeni gubitkom mase su segmenti koji sadre najvei procenat trabekularne kosti: kimeni prljenovi, vrat butne kosti. Primena fizike aktivnosti /vebanja u jaanju kosti zasniva se na pretpostavci da je kost mehanosenzitivno tkivo koje se adaptira na mehaniko okruenje. Da bi dolo do adaptivnog remodeliranja kosti potrebno da mehanika optereenja iz okoline budu otkrivena i transformisana u biohemijske ili bioelektrine signale koji se prenose efektornim elijama koje e odgovaraju produkcijom kosti. Ovaj vieetapni proces nazvan mehanotransdukcija, objanjavaju razliite teorije. Prema najprihvaenijoj, pod dejstvom optereenja dolazi do protoka intersticijalne tenosti u lakunarno-kanalikularnoj mrei kosti. Utvreno je da su osteociti mehanosenzitivne elije koje na ovaj nain otkrivaju mehaniko optereenje koje deluje na kost. Odgovor efektornih elija, osteoklasta i osteoblasta, je adaptivno remodeliranje kosti koje podrazumeva stvaranje kotane grae koja je u stanju da izdri primenjena optereenja. Remodeliranje kosti po zavretku rasta predstavljaju adaptaciju na funkcionalne mehanike zahteve. Prema Wolffovom zakonu mehaniki stresovi i optereenja aplikovani na kost utiu na formiranje i remodeliranje kosti. Proces

funkcionalne adaptacije kosti odvija se kontinuirano tokom ivota odravajui rizik za frakture na prihvatljivom biolokom nivou. Rezultat izmenjenog procesa remodeliranja u osteoporozi je poremeaj kvantiteta i kvaliteta kosti. Prema novijoj definiciji iz 2000. godine osteoporoza je skeletni poremeaj koji karakterie poremeaj jaine kosti to dovodi do poveane sklonosti frakturama. Jainu kosti ine zajedno dva osnovna uzajamno zavisna svojstva kosti: gustina i kvalitet. Nema saglasnosti oko toga ta podrazumeva kvalitet kosti, navode se razliiti faktori kao to su makro i mikroarhitektura kosti, materijalna svojstva tkiva, lamelarna svojstva, dinamika remodeliranja, mikroporoznost, mineralizacija matriksa, akumulacija mikrooteenja, hemijski sastav ekstracelularnog matriksa. Za sada ne postoji nain da se izmeri ukupna jaina kosti pa se u ona klinikoj praksi procenjuje na osnovu mineralne gustine kosti. Klasifikacija pacijenata u kategorije na osnovu mineralne gustine kosti osnova je za postavljanje ciljeva i programiranje fizike aktivnosti u prevenciji i terapiji osteoporoze. Efekti fizike aktivnosti na kost zavise od individualnih karakteristika osobe ali i od razliitih faktora vezanih za primenjenu fiziku aktivnost. Poslednjih decenija sprovedeno je niz laboratorijskih i klinikih istraivanja sa ciljem da se razjasne razliiti faktori koji utiu na adaptivni odgovor kosti na mehaniko optereenje. Upoznavanjem tih faktora, omoguilo bi da se u praksi primeni fizika aktivnost koja e maksimalno stimulisati osteogenezu i smanjiti incidenciju fraktura. Starost je glavni faktor koji utie na efekat fizike aktivnosti na kost. Mlai skelet bolje reaguje na mehaniko optereenje od starijeg. Osim to poveava gustinu kosti, fizika aktivnost u periodu razvoja dovodi i do debljanja periostalne kosti to poboljava mehaniku jainu kosti preko one koja se oekuje samo usled promena u gustini. Utvreno je da se promene u gustini kosti gube se brzo nakon prekida aktivnosti. Meutim, poto se gubitak kosti tokom starenja dogaa pre svega na endosalnoj povrini, promene u jaini kosti usled zadebljanja periosta u periodu rasta odravaju se dugorono i tako smanjuju rizik za frakture u kasnijim godinama ivota. Zbog toga se mladima u periodu rasta preporuuje fizika aktivnost. Nakon dostizanja kotane zrelosti kosti postaju manje osetljive na mehaniko optereenje. U menopauzi i tokom starenja vebanjem se moe samo ublaiti gubitak kotane mase vezan za nedostatak estrogena odnosno starenje.

Za efikasnu i bezbednu primenu fizike aktivnosti u prevenciji i leenju osteoporoze potrebno je poznavati karakteristike mehanikog stimulusa koji je u stanju da dovede do pozitivnih efekata na kost i smanji rizik za frakture.
Da bi se postigao efekat stimulacije osteogeneze, mehaniko optereenje mora da bude dovoljno snano. Optereenje kosti dovodi do unutranjeg naprezanja kosti, a adaptacija na mehanike stimuluse dogaa se tek kada naprezanje kosti pree odreeni prag, tzv. minimalni efikasni stimulus optereenja. Nije, meutim, uvek poznato kjoja veliina spoljnog optereenja je potrebna da indukuje odreeni nivo naprezanja i koja veliina naprezanja je potrebna da indukuje promene u kosti.

Sigurno je da vee spoljno optereenje izaziva vee naprezanje kosti. Vebe sa veim optereenjem utiu vie na kotanu masu nego one sa manjim optereenjem to je zapaeno kod sportista. Zbog toga program vebanja usmerenog na kost treba da sadri vebe sa veim optereenjem. Utvreno je da vebe sa primenom otpora imaju pozitivan efekat na gustinu kosti i da podstiu osteogenezu u veoj meri nego drugi oblici vebanja, kao to su npr. aerobne vebe. Najvei efekat na kost postie se vebama sa velikim otporom u obasti pripoja angaovanih miia. Znaajan efekat na osteogenezu imaju i vebe sa visokim mehanikim impaktom i aktivnosti sa optereenjem teinom. Ovo je potvreno u brojnim istraivanjima na sportistima koji su se praktikovali aktivnosti koje sadre navedene oblike vebanja. Dokazano je da kombinacija vebi sa dizanjem tereta i sportova visokog impakta dovodi do poveanja maksimuma kotane mase i da je, dakle, korisna u prevenciji osteoporoze. Najvei efekat ima ako se rano zapone i sprovodi tokom itavog ivota. Osobe sa normalnom mineralnom gustinom kosti mogu da izvode vebe visokog impakta kao to su aerobik vebe, doging, gimnastika, tenis, odbojka i koarka. Kod pacijenata sa osteoporozom predozirano optereenje moe da dovede do oteenja arhitekture kosti. Kod postmenopauznih ena i starijih osoba zbog rizika primene visokog impakta preporuuju se aktivnosti sa niskim ili umerenim impaktom (hodanje, tranje, aerobik vebe, hod stepenicama). Ove aktivnosti efikasne su u smanjenju gubitka kosti vezanog za nedostatak estrogena i starenje. Vaan je i tip aktivnosti koji se primenjuje u cilju delovanja na kost. Efikasnija su dinamika nego statika optereenja. Brzo primenjeni otpori izivaju bre naprezanje i dovode do vee adaptacije kosti. Optereenje treba da bude ponavljano svakodnevno, da bude kratkog trajanja i primenjeno na specifine delove skeleta. Adaptivni odgovor na optereenje kosti visoko je specifian za mesto stimulacije. Adaptaciji podleu samo one kosti koje su podvrgnute optereenju. Kliniki znaaj adaptacije specifine za mesto stimulacije je da program vebi treba da bude usmeren ka kostima i mestima sklonim osteoporotinim frakturama, kao to su vrat femura, kima i distalni radius. Za postizanje optimalnog adaptivnog odgovora kosti na mehaniko optereenje potrebno je vebati kratko ali esto. U prisustvu poroduene stimulacije, osteociti, mehanosenzitivne elije odgovorne za detektovanje mehanikog optereenja skeleta, ispoljavaju fenomen desenzitizacije. Desenzitizacija postignuta produenim optereenjem je reverzibilna. Uvoenjem intermitentnih perioda odmora u program vebi omoguuje se obnavljanje mehanosenzitivnosti i poboljava potencijal vebi u jaanju kosti. Osim frekvencije i intenziteta vebi, za postizanje maksimalnih efekata na kost vana je i duina njihove primene. Istraivanja su pokazala da vebe uz optereenje teinom, uz progresivno poveanje intenziteta, treba nastaviti due od devet meseci da bi se postigli pozitivni efekti na gustinu kosti. I pored dokazane povezanosti doze fizike aktivnosti i gustine kosti, nema preciznih podataka o potrebnom intenzitetu, frekvenciji i trajanju vebi kojim bi se posti-

glo predvidljivo poveanje gustine kosti. U klinikoj praksi u doziranju vebi mogu pomoi preporuke koje na osnovu naunih dokaza formiraju profesionalne organizacije koje se bave osteoporozom. Kontinuiranim vebanjem tokom ivota, mogu se takoe postii efekti u smanjenju fraktura nevezani za kotanu masu. Prelomi u osteoporozi su rezultat traume pri padu, ne rezultat spontane frakture izmenjenog skeleta. Delovanjem na najee faktore koji dovode do padova (slabost miia, poremeaj koordinacije i balansa, izmenjena postura i hod), vebanje smanjuje rizik za padove i nastanak osteoporotinih fraktura. Vebe kojima se jaaju miii, koriguje postura, poboljavaju koordinacija i balans, cirkulacija, psihosocijalno stanje, smanjuju rizik od pada i fraktura. Nekada je potrebna reedukacija hoda i primena odgovarajuih pomagala hod. Prevencija padova radi smanjenja uestalosti preloma neophodan je deo fizioterapijskog programa kod osteoporoze. Riziku za padove doprinosi i niz drugih faktora vezanih za zdravlje, neki lekovi i faktori spoljne sredine pa u prevenciji padova treba i o njima voditi rauna. ene sa osteoporozom obino imaju slabije lene ekstenzore od ena bez osteoporoze iste starosti. U korekciji posture primenjuju se vebe ekstenzije kime i izometrike vebe za jaanje trubune muskulature. U vebama sa otporom za jaanje muskulature otpor se progresivno poveava zavisno od muskuloskeletnog statusa pacijenta. U cilju korekcije kifotine posture mogu se primeniti i kifo-ortoze sa teretom dva puta dnevno po pola sata do jedan sat uz istovremene kontrakcije lenih ekstenzora. Poboljanje posture utie na balans i smanjuje rizika pada. Posturalni trening kojim se smanjuje kifoza moe da dovede i do smanjenja sindroma iliokostalne frikcije i poboljanja respiratorne funkcije. Aktivnosti kao to su plivanje, brzi hod ili pedaliranje na stacionarnom biciklu nemaju znaajan uticaj na osteogenezu, ali dovode do poboljanja kardiovaskularne kondicije bez optereenja osteoporotinog skeleta. Vebe u vodi preporuuju se pacijentima koji zbog bola ili slabosti nisu u stanju da izvode antigravitacione vebe. Vebama u vodi mogu se ojaati miii, poboljati aerobni kapacitet, ublaiti bol i poboljati psihiko stanje, ali nema dokaza da vebe u vodi mogu uticati na gustinu kosti. Otpor vode tokom plivanja i vebi u vodi nije dovoljno visok da poniti koliinu vremena provedenu bez optereenja teinom. Vebe disanja posebno su vane kod pacijenata sa sekundarnom osteoporozom izazvanom prekomernom upotrebom kortikosteroida zbog respiratorne patologije. Vebe istezanja (streing) radi poboljanja elastinosti miia deo su programa za sve grupe pacijenata bez obzra na postojeu gustinu kosti i treba ih primeniti za sve glavne miine grupe gornih i donjih ekstremiteta. Izbor fizike aktivnosti uvek treba da bude individualan. Pre nego to se preporui programa vebi sa teretima, potrebno je znati kakva je mineralna gustina kosti. Vebe koje ukljuuju visoki impakt, rotacione pokrete kao i fleksiju kime i podizanje tereta treba izbegavati kod pacijenata sa osteoporozom jer je utvreno da poveavaju frakture prljenova. Ne treba primenjivati balistiki tip streinga. Voditi

rauna o individualnoj toleranciji fizikog napora. Manipulacije uz primenu velike sile kontraindikovane su kod dijagnostikovane osteoporoze. Vaan deo fizioterapijskog leenja pacijenata sa osteoporozom je edukacija. Pacijenta treba upoznati sa faktorima rizika za razvoj osteoporoze i nastanak preloma, uputiti ga i obuiti za redovno vebanje i izbegavanje hazarda spoljne sredine. S obzirom na to da je za postizanje promena u gustini kosti potreban dui period vebanja, vano je motivisati pacijenta da veba. Literatura: 1. Bonaiuti D, Cranney A, Iovine R, Kemper HHCG, Negrini S, Robinson VA, Shea BJ, Tugwell P, Wells G. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. http://www.update-software.com/cochrane.html 2. Borer KT. Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women : interaction of mechanical, hormonal and dietary factors. Sports Med. 2005;35(9):779-830. 3. Iki M, Saito Y, Kajita E, Nishino H, Kusaka Y. Trunk Muscle Strength is a Strong Predictor of Bone Loss in Postmenopausal Women. Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;443:66-72. 4. Kado DM, Huang M, Barrett-Connor E, Greendale GA. Hyperkyphotic Posture and Poor Physical Functional Ability in Older Community-Dwelling Men and Women: The Rancho Bernardo Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 May; 60(5): 633 637. 5. Kelley GA. Exercise and regional bone mineral density in post-menopausal women. A meta-analytic review of randomized trials. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 1998; 77(1): 76 87. 6. National Osteoporosis Foundation. Health professional's guide to rehabilitation of the patient with osteoporosis. Washington (DC): National Osteoporosis Foundation; 2003. 31 p. Brief Summary. www.guideline.gov. Pristupljeno 2. maja 2005. 7. Palombaro KM. Effects of walking-only interventions on bone mineral density at various skeletal sites: meta-analysis. J Geriatr Phys Ther 2005;28(3):102-7. 8. Sinaki M. Prevention and Treatment of Osteoporosis. In: Braddom RL, ed. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 894-912. 9. Tabrah F. Bone Density Changes in in Osteoporosis-prone Women Exposed to Pulsed Electromagnetic Fields (PEMFs). Journal of Bone Miner Res. May 1990; 5(5): 437-442. 10. Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcified Tissue International 2000; 67(1):10-18. 11. World Health Organisation. Assessment of Fracture Risk and its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis. WHO Technical Report Series 843. Geneva: WHO, 1994.

U IZBORNI PROGRAM VEBI KOD OSTEOPOROTINIH OSOBA SA VERTEBRALNIM FRAKTURAMA Uroevi Lj, Vulevi S, Nikoli O, Panteli S, Uroevi M Institut za ortopedsko - hirurke bolesti "Banjica", Beograd, Srbija ljiljana.urosevic@gmail.com Vebanje nije uobiajen nain ivota za veinu starijih ljudi, posebno ako imaju zdravstveni problem koji prouzrokuje bol. Cilj naeg istraivanja je da utvrdimo komplijentnost pacijenata u odnosu na ponueni program vebanja. Ispitivanjem je obuhvaeno 109 osteoporotinih ena sa jednom ili vie vertebralnih fraktura, prosene starosti 64 godine (48 - 76). Frakture su dijagnostifikovane na lateralnoj radiografiji. Najkrae vreme proteklo od pojave frakture do poetka vebanja iznosilo je 3 meseca. Medikamentozna terapija je ukljuena kod svih ispitanica. Pacijenti su podeljeni u dve grupe, A i B. A grupa je imala 66 ispitanica, i upranjavala je program sastavljen od vebi ekstenzora trupa i trbune muskulature, u trajanju od 20 - 30 minuta. B grupa (43) je vebala po programu koji ukljuuje veinu zglobova tela, u trajanju do 90 minuta. Pacijenti su kontrolisani posle 6 meseci, jedne i tri godine. U grupi A, svi pacijenti su nakon prva dva kontrolna perioda i dalje vebali, a posle tri godine 58 pacijenata (88 %) je i dalje vebalo. U grupi B, posle 6 meseci, 35 pacijenata (82 %) je odustalo od vebi, nakon godinu dana jo 4 je napustilo grupu, a preostala 4 su prihvatila program grupe A i nastavila da vebaju i posle 3 godine. Osobe starijeg ivotnog doba se teko navikavaju na redovno vebanje, slabije su koncentracije, sa estim prisustvom pridruenih bolesti, i prihvataju samo vebe koje nisu iscrpljujue, ne pogoravaju opte zdravstveno stanje i donose olakanje. U UTICAJ SMANJENJA KOTANE GUSTINE NA FUNKCIONALNI STATUS BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Lazarevi M1, Bokovi K2, Erdeljan B1, Stojkovi S1 1 Zavod za reumatizam, 2Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija azam@eunet.yu Uvod: Dugotrajna kortikoidna terapija u leenju bolesnika sa reumatoidnim artritisom dovodi do poremeaja gustine i kotane mase odnosno do osteoporoze, to pored osnovne bolesti dodatno kompromituje funkcionalni status ovih bolesnika. Cilj rada: je bio da se utvrdi kako smanjenje kotane mase kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom pri dugotrajnoj kortikosteroidnoj terapiji (GK) utie na njihov funkcionalni status. Materijal i metodologija: retrospektivnom analizom obuhvaeno je 175 bolesnika, koji su bolniki leeni u Zavodu za reumatizam Novi Sad. Ultrazvunom

osteodenzitometrijom je merena kotana gustina kod 59 bolesnika koji su vie godina leeni GK. Funkcionalni status je kod svih bolesnika ocenjen funkcionalnim klasama prema Steinbrockeru, dok je kod 30 bolesnica izabranih metodom sluajnog izbora ocenjen upitnikom The Health Assessment Questionnaire (HAQ). Rezultati: od 175 bolesnika bilo je 21.7 % mukaraca i 78.3 % ena, prosene starosti 58 + 11 godina. Prosena duina trajanja bolesti naih bolesnika je iznosila 8.4 godine. Znaajan procenat bolesnika (89.1 %) je bio RF pozitivan. Jutarnja ukoenost zglobova je kod veine bolesnika iznosila 1 h i due. Anatomske promene kod oko polovine bolesnika (45 %) su odgovarale III stadijumu po Steinbrockeru, a funkcionalno polovina bolesnika (55 %) je obavljala aktivnosti dnevnog ivota (AD) uz tekoe a radna sposobnost im je bila ograniena (II klasa po Steinbrockeru), dok je svega bolesnika je imala veih ogranienja. Bolesnici leeni GK su imali smanjenu kotanu masu za vie od 10 %, a manje od 25 %. Kod 46.7 % bolesnica je HAQ skor iznosio 0.5-1.25 (obavljanje AD-a sa tekoama, umerena nesposobnost); dok je kod 26.7 % iznosio 2.0-3.0 (potpuna nesposobnost pri obavljanju AD-a). Zakljuak: smanjenje kotane gustine je znaajno utie na funkcionalni status bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Takoe je zakljueno da HAQ preciznije ocenjuje sposobnost za obavljanje AD-a. P ZNAAJ FIZIKALNE TERAPIJE I EDUKACIJE PACIJENATA KOD OSTEOPOROZE Bjelica - Vujasin R, Marosan G Zavod za specijalizovanu rehabilitaciju Termal Vrdnik, Srbija termal@ptt.yu , alekmak@ns.sbb.co.yu Svakodnevno poveanje interesovanja za leenje osteoporoze potvruje da ona danas predstavlja sve vei problem pacijentima i lekarima. Cilj ispitivanja je bio da proverimo uestalost preloma kod pacijenata sa osteoporozom, koji redovno obavljaju fizikalnu terapiju. Posmatrali smo grupu od 53 pacijenta (7 mukaraca i 46 ena), ivotne dobi od 51 do 84 godine, koji su leeni u naem zavodu 2001. godine. Od 53 ispitanika sa dijagnostifikovanom osteoporozom 12 (22.04 %) ih je bilo bez preloma a 41 (77 %) sa prelomom i to: prelom vrata butne kosti i natkolenice 17, kompresivni prelom prljena 14, prelom podlaktice 6, potkolenice 3 i natkolenice 1. Tu grupu pacijenata smo pratili u periodu od 5 godina (2001-2005), jer su i kasnije obavljali rehabilitaciju u naem zavodu. Svi ispitanici su bili obuhvaeni hidro, kinezi i magneto terapijom, dok su se ostale terapijske procedure razlikovale. Od ukupnog broja ispitanika 19 je obavilo fizikalni tretman dva puta godinje, 19 jednom godinje a 15 je obavilo dva do etiri tretmana u navedenom periodu. Napomena: Trajanje fiz. tretmana 10 - 21 dan. Od 41 pacijenta sa ranijim prelomom samo 8 je imalo ponovni prelom i to: 5 kompresivni prelom prljena, 2 prelom kuka i jedan prelom podlaktice.

Zakljuujemo da edukacija poveava doprinos pacijenata u smanjenju komplikacija od osteoporoze, jer je 86 % ispitanika izjavilo da redovno obavlja kineziterapiju u kunim uslovima. Hidro, kinezi i magnetoterapija zauzimaju znaajno mesto u terapiji osteoporoze kao i u prevenciji njenih komplikacija, iako se sve vie ukazuje potreba za preventivnim delovanjem na nastanak osteoporoze. P OSTEOPOROZA KAO FAKTOR RIZIKA ZA PRELOM VRATA BUTNE KOSTI Bokovi K, Deveerski G, Novakovi B Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Kliniki centar Novi Sad, Srbija nibos@verat.net Uvod: Gubitak kotane gustine (BMD) i poremeaji kvaliteta kosti je nemi proces tako da je najee prvi znak ovog procesa prelom kosti. Kada se na Rtg snimku skeleta konstatuje ostoporoza tada je gubitak BMD vei od 30 %. Cilj rada je bio da se ukae na vanost ranog otkrivanja i leenja osteoporoze kao faktora rizika za nastanak preloma vrata butne kosti. Materijal i metodologija: tokom prvih osam meseci 2006 godine na Klinici za med. rehabilitaciju leeno je ukupno 205 bolesnika sa prelomom vrata butne kosti prethodno leenih konzervativnim ili operativnim metodama. Metodom sluajnog izbora analizirano je 37 bolesnika (7m: 30; prosene starosti 69.6 godina), prethodno konzervativno hirurki leeno 7 bolesnika (2m: 5),dok je 30 bolesnika (5m: 25) operisano. Praeni parametri: nain zadobijanja preloma, Rtg snimak kuka, prisustvo riziko faktora za nastanak osteoporoze, prisustvo komorbiditeta, medikamentna terapija. Rezultati: svi analizirani bolesnici su prelom butne kosti zadobili pri padu u nivou. Jedna bolesnica je imala i prelom prvog slabinskog prljena. Rtg snimak kod vie od 1/2 bolesnika je ukazivao na jasnu ostoporozu snimljenih kostiju. Samo 1 bolesnik i 1/3 bolesnica je imalo malu telesnu masu. Ranu menopauzu je imala 1/5 bolesnica. Pui 21.6 % bolesnika, a umereno konzumira alkohol 16.2 % bolesnika. Slabije vidi i vid koriguje naoarima 59.4 % bolesnika. Mali broj bolesnika (10.8 %) nije imalo nikakvih udruenih oboljenja, dok je najvei broj bolesnika imao kardiovaskularni komorbiditet. Pulmoloka oboljenja prisutna su bila kod 8.1 % bolesnika a reumatoidni artritis kod 5.4 % bolesnika. Hipotireozu lei 2.7 % bolesnika. Gastrointestinalne bolesti ima 21.6 % bolesnika. Hematoloki poremeaji su konstatovani kod 16.2 % bolesnika, a dijabetes melitus kod 21.6 % bolesnika. Svi operisani bolesnici uzimali su antikoagulantne lekove. Antihipertenzivne lekove uzima vie od 1/2 bolesnika. Kortikosteroide redovno uzima 13.5 % bolesnika. Osteoporoza je ranije dijagnostikovana i leena kod 16.2 % bolesnika. Zakljuak: Neophodno je uvoenje osteodenzitometrije kod populacije sa riziko faktorima kao i adekvatne terapije osteoporoze bi se izbegle tee zdravstvene konsekvence.

P PROPUTAMO LI ANSU DA LEENJEM OSTEOPOROZE SMANJIMO UESTALOST PRELOMA KUKA KOD RIZINIH PACIJENATA? Radosavljevi N, Joki B, Raoni M Institut za rehabilitaciju - Beograd, odeljenje Selters Mladenovac, Srbija nalezoka@ptt.yu Uvod: Niskoenergetski prelomi kuka predstavljaju drugu po uestalosti posledicu osteoporoze, nakon vertebralnih fraktura. Procenjuje se da 90 % pacijenata sa prelomima kuka ima osteoporozu, a rizik nastanka ovih preloma moe se redukovati za oko 50 % njenim leenjem. Cilj rada: utvrditi broj pacijenata ispitivanih zbog postojanja faktora rizika i leenih od osteoporoze, meu pacijentima sa niskoenergetskim frakturama kuka. Metod: Ovo istraivanje obuhvata pacijenate rehabilitovane nakon preloma kuka tokom tri meseca u Selters-u u Mladenovcu. Podaci su prikupljani popunjavanjem standardizovanog upitnika sa optim podacima o pacijentu, predhodnom ispitivanju i leenju od osteoporoze kao i postojanju faktora rizika: prethodna fraktura, rana menopauza, pozitivna porodina anamneza, koomorbiditet i stanja povezana sa gubitkom kotane mase, dugotrajna primena kortikoterapije, BMI manji od 19 kg/m, puenje. Upitnik je popunjavao lekar za svakog pacijenta na osnovu anamneze, po potrebi heteroanamneze i uvida u medicinsku dokumentaciju. Rezultati: Ispitano je 74 pacijenata sa prelomom kuka. Od ovog broja 69 je imalo niskoenergetsku frakturu kuka, od kojih veinu ine osobe enskog pola i to 92.75 %, prosene starosti 78.78 godina. Analizom dobijenih podataka nali smo u ovoj grupi 9 pacijentkinja kojima je ukazano na mogunost postojanja osteoporoze. Od tog broja tri su dobile preporuku za medikamentozno dodavanje kalcijuma i vitamina D redovnoj ishrani, kod 6 pacijentkinja je nakon DEXA dijagnostike zapoeto leenje bisfosfonatima (9.3 %), od ega su 3 redovno uzimale terapiju (4.67 %), ali samo jedna due od godinu dana. U grupi pacijentkinja kod kojih nije postavljena sumnja na postojanje OP 16.67 % imalo je tri i vie od belezenih faktora rizika. ak 11 pacijentkinja iz ove grupe (18.33 %) je imalo prethodnu NEF to je najvaniji prediktivni faktor, a menopauzu pre 45. godine bez primene substitucione terapije imalo je 12 pacijentkinja (20 %). Vie od 70 % pacijentkinja ima BMI nizi od 19 kg/m. Zakljuak: Na osnovu uinjenog istraivanja moe se sa sigurnu tvrditi da propustamo ansu za redukovanje rizika od preloma kuka nedovoljnom dijagnostikom i leenjem OP ak i meu pacijenatima sa visokim rizikom.

P LEENJE OSTEOPOROZE KAO JEDAN OD FAKTORA PREVENCIJE PRELOMA KUKA Risti T, Milenkovi S, Radenkovi M Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC Ni Ortopedsko - traumatoloka Klinika Ni, Srbija sasa65@bankerinter.net Uvod: Leenje preloma kuka kod bolesnika starije populacije je veliki ortopedski i socio-ekonomski problem. Broj preloma se poveava iz godine u godinu. Na Ortopedsko-traumatolokoj klinici u Niu se godinje hospitalizuje oko 250 bolesnika sa prelomima kuka, to predstavlja blizu 20 % od ukupnog broja hospitalizovanih. Za leenje se troe ogromna materijalna sredstva, pogotovu kada je u pitanju hirurko leenje koje zahteva skupe implantate za fiksaciju preloma ili aloartroplastiku kuka. Glavni uzrok nastanka preloma bolesnika starije ivotne dobi je osteoporoza. Materijal i metode: Bolesnici sa transtrohanternim prelomima koji su leeni operativnim metodama na Ortopedsko - traumatolokoj klinici KC Ni. Rezultati: Trohanterni prelomi nastaju najee kod bolesnika starije ivotne dobi, iznad 65 godina, kod kojih postoji vei gubitak kotane mase (osteoporoza). Neoperativne metode leenja su praene velikim procentom smrtnosti i ne daju dobre anatomske i funkcionalne rezultate. Hirurko leenje dinamikim implantatima predstavlja metod izbora u fiksaciji preloma. U radu se prikazuju rezultati leenja 110 bolesnika, 61 sa transtrohanternim prelomima leenih operativno metodom dinamike unutranje fiksacije i 49 bolesnika leenih metodom spoljne fiksacije. Zakljuak: Pravilno razumevanje i leenje osteoporoze kroz medikamentoznu i fizikalnu terapiju moe znaajno smanjiti broj preloma u predelu kuka kod pacijenata starije ivotne dobi. P FUNKCIONALNI OPORAVAK PACIJENATA SA IMPLANTIRANOM ENDOPROTEZOM KUKA NAKON NISKOENERGETSKOG PRELOMA KUKA Joki B, Radosavljevi N, Raoni M Institut za rehabilitaciju - Beograd, odeljenje Selters Mladenovac, Srbija nalezoka@ptt.yu Uvod: U svetu godinje ima preko 1.7 miliona preloma kuka nastalih kao posledica osteoporoze, a trokovi zbrinjavanja ovog stanja su u 2002.g.iznosili 48 biliona dolara. Po podacima GZZZ u Beogradu je tokom 2005. godine registrovano ukupno 2265 osoba koje boluju od OP i 255 preloma kuka, a nema podataka o ceni njihovog leenja niti stepenu funkcionalne osposobljenosti.

Cilj rada: utvrditi stepen funkcionalnog oporavka pacijenata nakon niskoenergetske frakture kuka pri otpustu sa rehabilitacije. Metod: Svi pacijenti upueni na rehabilitaciju nakon implantacije endoproteze kuka, tokom tromesenog perioda posmatranja, obraeni su putem upitnika koji sadri opte podatke o pacijentu i njegovom medicinskom statusu. Funkcionalna osposobljenost za odreivana je pri otpustu pacijenata sa rehabilitacije Functional Independence Measure Index - om (FIM) Rezultati: Tokom posmatranog perioda na rehabilitaciju je primljeno 69 pacijenata sa implantiranom EP zbog preloma i 30 zbog koksartroze. Uprvoj grupi je bilo 92.75 % ena, starosti 78.78 g. u proseku. Njihova rehabilitacija je otpoinjala oko 2.5 meseca nakon operacije i trajala 23.01 dan. Tok rehabilitacije je bio usporen udruenim bolestima: dijabetes, kardiovaskularne bolesti, urinarne i respiratorne infekcije. Po isteku rehabiliitacije njih 13 (18.84 %) je hodalo uz pomo dve take i pratnju terapeuta, jos 11 (15.94 %) je hodalo uz pomo taka i maksimalnu asistenciju terapeuta, dok su ostali koristili kolica. Nijedan pacijent nije bio samostalan u samozbrinjavanju, a srednje vrednost FIM a iznosila je 73.2, te je svima morao biti preporuen nastavak rehabilitacije u kucnim uslovima. Istovremeno smo pratili i grupu od 30 pacijenata sa implantiranom endoprotezom kuka zbog koksartroze (53.33 % ena, a prosecna starost 60.28 g.) gde je nakon rehabilitacije bilo 10 % osposobljenih za hod bez pomagala, 36.66 % je koristilo jednu taku ili runi stap, dok je srednja vrednost FIM Indexa iznosila 112.5. Zakljuak: Obzirom da je leenje i rehabilitacija pacijenata nakon preloma kuka dugotrajan i skup proces, sa skromnim rezultatima, koji optereuje i drutvo i porodicu pacijenata, neophodno je najveu panju posvetiti prevenciji glavnih faktora rizika: padova i osteoporoze. P PRIMENA KINEZITERAPIJE U PREVENCIJI I LEENJU OSTEOPOROZE Nikolik - Dimitrova E Zavod za fizikalna medicina i rehabilitacija, Skopje, R. Makedonija erietand@yahoo.com Cilj rada je da se prikae program i znaaj kineziterapije u prevenciji i leenju osoba sa osteoporozom. Za prevenciju osteoporoze preporuuje se edukacija pacijenata u odnosu na: ishranu (dodatak kalcijuma i vitamina D), vebe; modifikacija ponaanja (puenje, unos alkohola i kofeina), redovno monitoriranje kotanog denziteta i primena bifosfonata. Fizikalna terapija u prevenciji i leenju osteoporoze primenjuje se sa ciljem: odravanje kotane mase, stimuliranje procesa resorpcije i taloenja kalcijuma u kostima, profilaksa i leenje deformiteta kimenog stuba, leenje bola. Cilj kineziterapije je da se pobolja snaga, fleksibilnost, koordinacija miia, postura i ravnotea pacienta da bi se prevenirali padovi koji mogu da dovedu do fraktura i da bi se postiglo maksimalno fiziko funkcionisanje. Redovne gravitacione vebe i vebe sa otporom su vane za odravanje i poboljavanje kotane mase. Preporuuju

se vebe za jaanje paravertebralnih miia, izometrine vebe za jaanje abdominalnih miia, vebe za redukciju lumbalne hiperlordoze, vebe za jaanje miia gornjih i donjih ekstremiteta, vebe ravnotee i aerobne vebe. Vebe ravnotee se primenjuju u sedeem i stojeem poloaju, a za poboljanje ravnotee preporuuju se i Tai Chi vebe. Za odravanje funkcionalnog stanja kardiovaskularnog i respiratornog sistema preporuuje se brzo peaenje od 30 minuta na dan, ili 45 do 60 minuta tri puta nedeljno, vonja statikog bicikla, penjanje uz stepenice, tranje, tenis, plivanje, ples. Vebe u vodi se preporuuju kod pacijenata koji nisu u stanju da izvode antigravitacione vebe zbog bola ili miine slabosti. Program vebi za jaanje i aerobne vebe zavise od miinoskeletnog i opteg statusa bolesnika. Trebalo bi da se izbegavaju spinalne fleksorne vebe. Posturalni trening je vaan. Pacijenti se educiraju u vezi sa biomehanikom tela i korektivnim poloajima tela u svakodnevnim aktivnostima. Zakljuak: Kineziterapiski tretman i edukacija zauzimaju znaajno mesto u profilaksi i leenju pacijenata sa osteoporozom. Pri tom izbor kineziterapiskog programa i fizike aktivnosti trebalo bi da budu odabrani individualno i da odravaju kvalitet ivota ovih pacijenata. P LEENJE OSTEOPOROZE U AMBULANTNIM USLOVIMA - PRIKAZ SLUAJA Bokan B, Dabeti J Dom zdravlja "Savski venac" Beograd, Srbija biljanafiz@email.co.yu Uvod: Epidemioloki podaci danas potvruju da osteoporoza ima karakter epidemije kod starije populacije. Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije osteoporoza je sistemsko oboljenje skeleta koje dovodi do smanjenja kotane mase i mikroarhitektonskih promena kotanog tkiva to poveava fragilnost kostiju i rizik za nastanak kotanih preloma. Rizik za frakturu distalnog radiusa, proksimalnog femura ili prljenskih tela u toku ivota nakon 50g. Procenjuje se na 17 % za ene a svega 6 % za mukarce .Kod mukaraca se takoe sa sa godinama smanjuje mineralna kotana gustina (BMD) ali smatra se deset godina kasnije u odnou na ene. Leenje fraktura je skupo, dugotrajno, esto u hospitalnim uslovima, moe da i posle leenja umanji funkcionalnost tela, ostavi trajni invaliditet, a mogu je i letalni ishod pogotovu kod frakture kuka gde su relativno este komplikacije. Cilj rada: Danas je posle dobro sprovedene dijagnostike mogue uspeno leiti osteoporozu. Na cilj je da prikaemo mogunosti medikamentoznog, a i fizijatriskog leenja osteoporoze. Dijagnostika: 1.)Anamnestiki dobijamo podatak da su se kod pacijenta deavali prelomi kostiju na relativno male traume. este frakture su uvek znak uznapredovalog procesa. Najdrastiniji su sluajevi preloma prljenskih tela bez spoljanje traume, a samo zbog nemogunosti da izdre statiki teret. Klinikim pregledom najee utvrdimo postojanje senilne kifoze, a samim tim i znaajno smanjenje telesne visine. 2.) Na rendgenskom snimku kost postaje evidentno porozna

tek kada izgubi vie od 30 % kotane mase. Tada ima naglaenost trbekula. 3.) Aparati za merenje kotane gustine su u mnogome poboljali i olakali dijagnostiku, a pogotovo praenje efekata leenja boleski kotanog metabolizma. Metod rada: Pacijent g-a I.V 68. godina dijagnostikovana je posle tree fakture na Institutu za reumatologiju Kabinet za osteodenzitometriju T Score -2.8. Posle godinu dana terapije bisfosfonatima u dozi od 10 mg dnevno kalcijum (1.2 g) i vitamin D (600 IJ), elektromagnetno polje niske frekvence 50 Hz u seriji od 10 terapija dva puta godinje, kinezi terapija. Nije imala fakture. Rezultat rada: Kontrolna denzitometrija je pokazala porast KG za 9 % (TScore -2.1) Zakljuak: Osteoporoza se danas moe uspeno leiti u ambulantnim u ulovima uz dobru dijagnostiku i praene terapijskih efekata osteodezitometrijom. Gubitak kotane mase u menopauzi je oko 3 % godinje, a dobar program leenja osteoporoze zaustavlja gubitak kotane mase i moe je poveati za 2 % godinje. P FIZIKALNA TERAPIJA I BONDRONAT U LEENJU OSTEOPOROZE PRIKAZ SLUAJA Zafirovska L, Manceva M, Mitrevska B, Stojanovska M, Argakieva - Nikolova J, Koevska V Zavod za fizikalna medicina i rehabilitacija, Skopje, R. Makedonija zefir@mail.net.mk Uvod: Osteoporoza je sistemsko obolenje kostiju. Karakterizira se namalenjem koskenje gustine i gubitak kostenog tkiva ciji rezultat je veci rizik za frakture.To je jedan od ozbiljnih problema kod starijih pacijenata. Cilj: Da se potvrdi efikasnost fizikalne terapije i medikamentozne terapije Bondronat u lecenju osteoporoze. Metod rada: Pacient - M.M zena od 59 godina, visina 151 cm, tezina 63 kg, menopauza od 50 - te godine sa bolom u ledjima. Denzitometrija (DEXA) iz 2005 godine pokazuje u lumbalnom delu kicme naprednu osteoporozu sa otstapljenjem Tskora na L4 (-3.0), oba kuka (-1.1). Bila je tretirana sa: fizikalnom terapijom u Zavodu - elektroterapijom, magnetoterapijom, fototerapiom, kineziterapijom i medikamentoznom terapijom - amp. Bondronat No IV, svakih tri meseca, Ca i vitamin D preparatom (tabl. Ideos). Rezultati: Nivo jonizirajuceg Ca u krvi kontroliran svakih tri meseca bio je u granici normale. Nakon prvih tri meseca bol u ledjima se smanjio ali je bio povremeno prisutan dok posle godinu dana nije bio prisutan. Kontrolna denzitometrija (DEXA) nakon jedne godine: T-skor na L4 bio je (-1.8), a u oba kuka (-0.9). Zakljuak: Nakon godinu dana primenom fizikalne terapije, kineziterapije i Bondronata doslo je do gubitka boli u ledjima i poboljsanje koskene gustine.

Tema III REHABILITACIJA BOLESNIKA SA LEZIJOM CENTRALNOG MOTORNOG NEURONA

REHABILITACIJA PACIJENATA SA MOTORNIM POREMEAJIMA USLED OTEENJA CENTRALNOG MOTORNOG NEURONA Jovi S Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Nervni sistem je jedinstven po ogromnoj sloenosti kontrolnih radnji. On prima milione pojedinanih informacija iz razliitih senzornih organa. Zatim mozak sve ove informacije integrie da bi odredio kako e telo odgovoriti. Centralni nervni sistem (CNS) gradi vie od 100 milijardi neurona. Sistem centralnog motornog neurona (CMN) predstavlja vie funkcionalni koncept nego anatomsku strukturu. Veina aktivnosti nervnog sistema inicirana je senzornim doivljajem. Senzorni doivljaj moe uzrokovati trenutnu reakciju, ili se seanje na njega moe deponovati u mozgu minutima, nedeljama ili godinama. Najvanija konana uloga nervnog sistema je kontrola razliitih aktivnosti tela. Ovo se ostvaruje na sledei nain: 1. kontrakcijom skeletnih miia svuda po telu, 2. kontrakcijom glatkih miia u unutranjim organima, 3. sekrecijom egzokrinih i endokrinih lezda. Ove aktivnosti se zajednikim imenom zovu motorne funkcije nervnog sistema. Poremeaji motornih funkcija mogu nastati oteenjem CMN, PMN i struktura koje uestvuju u obavljanju motorne delatnosti. Simptomi i znaci koji prate motorne poremeaje jesu naruavanje refleksne aktivnosti, snage i napetosti miia, poremeaji pokreta, ravnotee i hoda i postojanje nevoljnih pokreta. Poremeaji centralnog motornog neurona Slabost porekla CMN moe da nastane u poremeajima koji zahvataju centralne motorne neurone ili njihove aksone u modanoj kori, subkortikalnoj beloj masi, unutranjoj auri, modanom stablu ili kimenoj modini. Ozleda modane kore i vlakana kortikospinalnog puta koja zahvata eonu koru ili zadnji krak unutranje aure uzrokovae slabost donjeg dela lica i ekstremiteta suprotne strane tela. Isti uinak imae i ozleda modanog kraka i baze mozga, ozleda bonog kortikospinalnog puta u vratnoj kimenoj modini izazvae slabost ruke ili noge na istoj strani. Ukoliko je oteen ovaj put u grudnom delu kimene modine doie do istostrane slabosti noge. Lezije CMN mogu nastati usled raznih etiolokih faktora ili mogu biti prisutne u sledeim sluajevima: 1. kardijalnim i vaskularnim stanjim (cerebrovaskularni akcidenti), 2. autoimunim stanjima (multipla skleroza), 3. trauma mehanika ili fizika

oteenja, 4. ortopedska stanja (cervikalna spondiloza, cervikalna mijelopatija), 5. bolest motornog neurona, 6. bakterijske i virusne infekcije, 7. kongenitalne malformacije (cerebralna paraliza, spina bifida), 8. autosomna recesivna stanja (Fridrajhova atakcija i dr.). Simptomi i znaci prisutni kod oteenja CMN su: hipertonija (spastinost) hiperrefleksija pozitivan Babinski refleks paraliza (miina slabost) nemogunost izvoenja finih pokreta Klasino je shvatanje da lezije CMN prati spastinost (rezidualna motorna aktivnost). Spastinost varira i uslovljena je miinim tonusom, duinom odgovarajue miine grupe, posturom, stanjem relaksacije i drugim aktivnostima CNS-a. Sindrom spasticiteta u klasinom smislu ukljuuje: povien miini tonus pojaanu proprioceptivnu refleksnu aktivnost poveana polisinaptika (kutana) refleksna aktivnost patoloki refleks poremeaj voljnih pokreta Od Sherringtona, pre 100 godina, pa do danas, spasticitet je proao kroz vie znaenja. Skeletni miii nakon povrede CMN su napeti i skraeni u mirovanju, i pruaju povean otpor pri istezanju. Iz klinike prakse se zna da se pacijent gotovo nikad ne ali na povien otpor miia pri istezanju, ve obino na stalno prisutan gr ake, ukoenost u laktu i kolenu, praen bolom, ispadom funkcije, manjim obimom pokreta i sl. Iz ovog je oigledno da klasian koncept spasticiteta ne moe u potpunosti objasniti mnoge od pacijentovih tegoba. Potrebno je pored spasticiteta, u smislu klasine definicije, sagledati i ulogu drugih faktora koji delom ili u celini doprinose klinikoj slici i funkcionalnim poremeajima nakon oteenja CMN. Poetkom 70-ih godina XX veka Herman je ukazao na mogue promene u viskoznoelastinim osobinama miia i mekih tkiva, to samo po sebi moe doprineti ukoenosti miia i razvoju kontraktura. Savremeni koncept spasticiteta u sklopu povrede CMN Jedan od osnovnih problema u klasinoj definiciji spasticiteta je miljenje da dominantan uzrok hipotonije jeste spasticitet. Dananja saznanja zahtevaju proirenje koncepta spasticiteta u cilju pronalaenja mesta za ceo spektar nerefleksnih promena u sklopu sindroma povrede CMN. Gracies navodi tri vrste promena nakon povrede CMN: 1. parezu, 2. promene u mekim tkivima, 3. hiperaktivnost miia. Opisane promene od sistemskog do elijskog nivoa jasno ukazuju na promene u miiima i ostalom vezivnom tkivu nakon povrede CMN. Evolucija opisanih promena i njihov relativan doprinos sveukupnom funkcionalnom poremeaju nije ni do danas razjanjen. Promene verovatno zavise od vrste povrede, proteklog vremena od povrede kao i godina pacijenta. Sagledavanje opisanih promena sa patofiziolokog stanovita ima znaaja pri metodama evaluacije, a posebno pri izboru terapije.

Principi terapije Kod oteenja CMN izdvajaju se tri osnovne grupe problema: 1. promenjena neurokontrola, 2. oteenje kognitivnih funkcija i 3. oteenje psihosocijalnih funkcija. Spasticitet kao deo sindroma oteenja CMN je dominantan problem. Spasticitet nije samo poveana nadraljivost na istezanje miia, ve je deo promenjene voljne i programirane motorne kontrole. Pri terapiji na cilj ne treba da bude suzbijanje spasticiteta ve pre njegova modulacija radi efikasnijeg funkcionalnog korienja rezidualne motorne aktivnosti. Terapijske metode kontrole spasticiteta Kontrola spasticiteta ukljuuje razne procedure, poevi od edukacije i fizioterapijskih procedura preko farmakoterapije, sve do korektivnih hirurkih intervencija. Fizioterapija Kineziterapija je najstarija ali i najefikasnija terapijska metoda restoracije motornih funkcija. Primena adekvatnih pasivnih i aktivnih pokreta (aferentna stimulacija) pokazala se uspenom u procesu reorganizacije i funkcionalne supstitucije kod oteenja CMN. Primena facilitacionih tehnika Kabat, Bobat, Brunstrom i dr. koncepcijski se razlikuju ali zajedniko im je korienje aferentne stimulacije rezidualnih i promenljivih elemenata neurokontrole. Uspean tretman zahteva primenu tehnika pozicioniranja tela i glave u leeem, sedeem i stojeem poloaju kao i dugotrajno istezanje pojedinih miinih grupa pomou ortoza. Tehnike relaksacije i sporih pokreta ispod nivoa brzine istezanja miia, koriste smanjenje ekscitabilnosti segmentnih refleksa korienjem rezidualnih funkcija. Kod oteenja CNS najee koristimo funkcionalnu neuromiinu stimulaciju jer je nadraljivost perifernog nervnog sistema i miia normalna. Funkcionalna elektrina stimulacija (FES) smanjuje spasticitet (aferentna stimulacija mesh glave, eferentna stimulacija izaziva recipronu inhibiciju antagonista). Postiu se dobri rezultati u savlaivanju neglekt sindroma aferentnom stimulacijom preko receptora u koi, miiima i zglobovima. Primena FES-a u restoraciji pokreta ima dva aspekta. Prvi , kada se primenjuje kao aktivna ortoza. Postoje sistemi viekanalne FES-e za obuavanje pruanja i hvatanja za gornje ekstremitete i za uvebavanje stajanja i hoda za donje ekstremitete. Epiduralna stimulacija je poseban oblik FES-e. Primenjuje se kod izraene spastinosti i u bolnim stanjima. Elektrostimulacijom dorzalnih struktura kimene modine vri se njena deaferentacija. Farmakoterapija Oralna farmakoterapija: koristi se kod difuznog spasticiteta koji je blagog do umerenog stepena. Najee korieni lekovi su: Baclofen, Diazepam, Tizanidin, Dantrolen-natrijum i dr. Intratekalna farmakoterapija: prednost ove terapije je dostava leka u neposrednoj blizini tkiva na koga deluje i time se koristi bolji uinak manjom koliinom leka nego pri oralnoj primeni. Ova tehnika se danas koristi za kontrolu spasticiteta i za kontrolu bola. Lokalna primena hemijskih supstanci: danas se sve vie za kontrolu spasticiteta primenjuje Botulinum toksin koji izaziva reverzibilni blok neuromiine ploe. Naputa se primena alkohola i rastvora fenola.

Privremena ili trajna pomagala se esto koriste u osposobljavanju pacijenata posle oteenja CMN. Koriste se korektivne ine za gornje i donje ekstremitete u cilju prevencije ili savlaivanja kontraktura. Ortoze se primenjuju za stabilizaciju pojedinih zglobova u raznim fazama restoracije pokreta. Kod nekih pacijenata sa oteenjem CMN u cilju boljeg funkcionalnog osposobljavanja rade se odreene hirurke intervencije (tenotomije, transpozicije tetiva i miia i dr.) Oteenje mozga moe da dovede do oteenja govornih, kognitivnih i psihosocijalnih funkcija. Uslov za uspenu rehabilitaciju osoba sa oteenjem CNS je visokostruan multidisciplinaran tim. Osposobljavanje pacijenata sa oteenjem mozga je sloeno, isto onoliko koliko je sloena funkcija mozga gde je dolo do oteenja. Danas se postiu dobri rezultati kod pacijenata koji imaju motorne poremeaje zbog oteenja mozga. Naravno u procesu osposobljavanja ovih pacijenata postoje otvorena pitanja na koja treba dati odgovor. Literatura: 1. Sherrington CS. The integrative action of the nervous system. New Haven: Yale University Press, 1906 2. Herman R. The myotactic reflex. Clinico-physological aspects of spasticity and contracture. Brain. 1970;93:273-312 3. Gracies JM. Pathophysiological of spastic paresis. II: Emergence of muscle overactivity. Muscle Nerve. 2005;31:552-571 4. Gracies JM. Pathophysiological of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve. 2005;31:535-551 MOTORIKA EVALUACIJA PACIJENATA NAKON CVI Jevti RM Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Kragujevac, Srbija jmilorad@eunet.yu Procena funkcionalnog stanja pacijenata nakon povrede ili oboljenja je po Loton-u, svaki sistematski pokuaj da se proceni fiziko zdravlje, intelektualni i emocionalni status, socijalni problemi u radnoj sredini i drutvenom okruenju. Procena treba da je sveobuhvatna, jednostavna, standardizovana, opte prihvaena i podobna za medicinsku dokumentaciju. Krajem 30-ih godina ovog veka gerontolog Majory Warren je dao prve fizioterapeutske procene funkcionalnog stanja starijih pacijenata. Dananji koncept unapreenja zdravlja se bazira na fizikom, mentalnom i socijalnom blagostanju i sposobnosti osobe da optimalno funkcionie u svom okruenju, sveobuhvatnoj rehabilitaciji i socijalnoj integraciji. Meunarodna klasifikacija (ICIDH), od 1993 i 2001.godine daje precizne definicije oteenja, onesposobljenosti i hendikepa.

Mnogi pokuaji su doveli do razvoja velikog broja optih instrumenata za praenje preostalih sposobnosti bolesnika, a takoe i do usko specijalizovanih testova za pojedine bolesti i poremeaje. U cilju izrade mernih instrumenata u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji angaovani su itavi medicinski timovi kako bi se bolesnik sagledao ne samo sa aspekta fizikog oboljenja nego kao kompletne linosti vodei rauna o njegovom mentalnom i socijalnom statusu. Danas se moe rei da sve te merne instrumente moemo grupisati na: Testovi motornog oteenja (Fugl-Meyer, Rivermead Motor Assesment, Motoricity Index i dr.) Testovi funkcionalne sposobnosti ili nesposobnosti (Rivermead Mobility Index, Barthel Index, Functional Indipendence Measure i dr) Kongnitivni testovi (Glasgov Coma Scale, Glasgov Outcoma Scale, Mini mental skala i dr.) Testovi socijalne integracije i ekonomske nezavisnosti (Community Integration Questionaire, Craig Handicap Assesment and Reporting Technique i dr.) Testovi procene bolnih stanja (VAS skala, Numerical Rating scale, McGill Questionaire i dr.) U cilju da se terapeut poetnik ukljui u sve te sloene i komplikovane procene potrebno je da bude upoznat sa osnovnim elementima procenjivanja, pa smatramo da na osnovu literature takav jedan osnovni obrazac procene je upitnik koji je standardizovan u centru za gerijatriju i gerontologiju na Univerzitetu u Freiburgu. Ovakav upitnik koji ima i svojih nedostataka predstavlja opti instrument za procenu oteenja, onesposobljenosti i hendikepa. U osnovnoj proceni treba analizirati 9 varijabli: kongnitivne funkcije, funkcionalno telesno stanje, motoriki prelazi, izdrljivost, psihomotorike funkcije, kretanje i opasnost od pada, miina funkcija, senzibilitet povrni, duboki bol i pokretljivost. U proceni mobiliteta (kretanja) nalaz i ocena fizijatra i fizioterapeuta se kodira prema kodovima ICIDH. Ovde treba rei da se ovom ocenom ne sagledava celokupna problematika jedne osobe ve se samo kodira fizioterapeutska procena. Kompletna procena i kodiranje mora da uzme u obzir ocenu, ergoterapeuta, defektologa (logopeda, somatopeda) i socijalnog radnika, a prema specifinim mernim instrumentima za svako oboljenje i onesposobljenost posle tog oboljenja ili povrede. Klju ICIDH klasifikacije Fizioterapeutska ICIDH gradacija procena onesposobljenosti kretanja I xx.x0 nema onesposobljenosti II III xx.x1 tekoe kod izvoenja xx.x2 izvoenje uz pomo pomagala xx.x.3 izvoenje uz podrku Primer kodiranja hodanja 40. x.x- onesposobljenost hodanja po ravnom 42. x.x. onesposobljenost savlaivanja stepenica

IV

xx.x4 izvoenje uz pomo jedne osobe xx.x5 visok stepen nesposobnosti (potrebna pomo druge osobe ili specijalna pomagala) xx.x6 potpuna nesposobnost xx.x9 stepen onesposobljenosti nije blie odreen

Kliniki motoriki evaluacioni testovi kod pacijenata sa hemiparezom posle CVI Zahtevi koji se trae od testova spsoobnosti hoda kod hemiplegiara da je jednostavan i upotrebljiv u klinikoj praksi da su kliniki testovi hoda senzibilni i validni da test odslikava svakodnevne sposobnosti pacijenta da se lako moe interpretirati Neki testovi ispunjavaju ove zahteve 1. Funkcionalni test kretanja Functional AMbulation Gategory (FAC) 2. Desetometarni test hoda 10 Meter Gehtest 3. esto ili dvanaesto minutni test hodanja 4. Timed Up & Go Test (TUG test) 5. Step test 6. Rivermead Motor Assessment gross function 7. Motor Assessment Scale Funkcionalni test kretanja Functional Ambulation Gategory (FAC) FAC prema Holdenu et al. (1984) je jednostavan i jeftin merni instrument koji obuhvata procenu sposobnosti hoda kod hemiplegiara. Test ima 6 pojmova od 0-5. U ovom testu zahteva se staza od 15 metara i analizira se frekvencija, brzina i duina koraka. FAC test Pacijent ne moe da ide ili zahteva pomo dve osobe 0 Pacijent zahteva pomo jedne osobe u cilju odravanja ravnotee 1 Pacijent zahteva intermedijarnu pomo jedne osobe kod hoda, sigurnosti 2 ravnotee i korodinacije hoda Pacijent iziskuje potrebu verbalne potpore ili praenja od strane jedne osobe 3 Pacijent je samostalan po ravnom terenu pri hodu 4 zahteva minimalnu pomo kod savlaivanja stepenica Samostalan u okviru svih zahteva AD 5 Desetometarni test hoda 10 - Meter Gehtest Za sprovoenje ovog testa neophodno je da imamo stazu dugu najvie 15 metara. Odmeri se tano 10 metara, i jednostavno se topuje vreme za koje pacijent to moe da pree, kao i broj koraka. Tako se moe izraunati duina koraka, brzina

hoda i frekvencija hoda. Brzina hoda = duina koraka* frekvencija koraka ili prema Pery-ju Duina koraka = brzina hoda (m/min)/dopellkorak*2. Brzina hoda nakon CVI je znaajna jer se na taj nain orijentiemo da pacijent moe da pree ulicu na raskrsnici za vreme trajanja zelenog svetla. Takoe visok nivo brzine hoda znai dobar motoriki oporavak jednog hemiplegiara. Pery naglaava da brzina hoda vea od 1,5 km/h, predstavlja signifaktni faktor za samostalnost hoda i samozbrinjavanje. Kritina vrednost je manja brzina od 0,54 km/h. 6 minutni test hoda Uzima rastojanje od 40 metara i prati koliko za 6 minuta moe hemiparetiar da pree. Hod se maksimalno posle 15 sekundi moe prekinuti. Prema Eng-u postoji visok stepen korealtivnosti izmeu postignute duine i brzine hoda, uporeujui sa snagom plantarnih fleksora i ravnoteom kod hemiplegiara. 6 i 12 minutni test odreuju i kardijalnu sposobnost pacijenta. Takoe neki autori smatraju da 12 minutni test nema prednosti u odnosu na 6 minutni test. Timed Up & Go Test (TUG test) Mathias, Richardson (2001) su razvili test koji je inae veoma jednostavan: Pacijent ustaje sa jedne standardizovane stolice, hoda tri metra i vraa se nazad seda na stolicu. Meri se vreme za koje pacijent potroi od stajanja do ponovnog sedanja na stolicu. Granina vrednost je 14 sekundi. Ako je potrebno pacijentu vie od 30 sekundi tada on sigurno zahteva pomo u okviru AD. Kod osoba preko 65 godina kod ovog testa postoji opasnost od pada u toku izvoenja ove motorike aktivnosti. TUG test ima negativnu korelaciju sa brzinom hoda r = - 0,61, Berg-balans-skala r = - 0,81, Barthel Index = - 0,78. Skala motorike procene (MAS skala) Carr Shepherd, 2003 a) stajanje na paretinoj nozi. Napraviti jedan korak ka napred sa drugom nogom (Nosea noga mora biti ekstendirana) b) hod uz pomo druge osobe c) hod tri metra bez pomoi (sva pomona sredstva su dozvoljena) d) hod od pet metara bez pomoi e) hod 10 metara bez pomoi, okretanje, podii mali daki, sa peskom, sa poda i vratiti se nazad u vremenu manjem od 25 sekundi f) pet stepenica se popeti i sii za manje od 35 sekundi, bez dranja za glender, a druga pomona sredstva su dozvoljena. Step test Pacijent stoji ispred jedne prepreke (blok), na razdaljini od 5 cm, koji je visok 7.5 cm, irok 41 cm, dubina 30 sm. Pacijent posle jednog signala pokuava da stavi jednu nogu ispred bloka prepreka i da je vrati nazad. U periodu od 15 sekundi meri se broj koraka pokuaja i uspenog izvoenja. Ako ne moe da izvede nijednom i nema ravnoteu dobija ocenu 0. Zakljuak: Savremena evaluacija pacijenata nakon CVI podrazumeva upotrebu kliniki adaptiranih i lako razumljivih testova. Smatram da predloeni testovi ispunjavaju sve

zahteve savremene evaluacije nakon CVI: jednostavnost, validnost, laku kliniku primenu i interpretaciju dobijenih rezultata. Literatura: 1. Weiss Th., Miltner W.H.R (2001) Motorisches Lernen neuere Erkentnisse, Krankengymnastik, 53 (4): 578-590 2. Jevti M., Klinika kineziterapija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 2001 3. Jevti M. et al. (1997) Savremena rehabilitacija hemiplegiara, Jugoslovenski kongres lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Zlatibor, zbornik radova: 134143 4. M Auracher, M. Muller, H. Horterer (2000) MPH Therapiescore Koranknegymnastik, 54 2: 247-249 5. Kruni R (2004) Kada poinje rehabilitacioni tretman hemiplegiara, Actaphysiatrica, Mataruka banja, zbornik radova video bim prezentacija: 81-99. 6. (Holeden et al., (1984) Gait assessment for neurologically impaired patients Standards for outcome assessment, Phys. Ther.: 35-40). POREMEAJ BALANSA KOD BOLESNIKA SA OTEENJEM CNS Stefanovi A, Jovi S, Dragin A, Ljeevi B, Draa S, virtlih L Klinika za rehabilitaciju Dr. M. Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Pacijenti koji su imali modani udar, povredu glave kao i druge neuroloke bolesti imaju poremeaj posturalne kontrole. Pod posturalnom kontrolom se podrazumeva orijentacija i balans (ekvilibrijum). Orijentacija je podeavanje tela i glave na uspravan poloaj, a balans je sposobnost da se odri centar gravitacije u odnosu na irinu oslonca. Balans je kompleksni proces koji ukljuuje prijem i integraciju senzornog priliva i planiranje i egzekuciju pokreta u postizanju cilja koji se trai, a to je uspravan poloaj. Posturalna kontrola se postie centralnom komandom prema donjem motornom neuronu. Centralni output (izlaz) je u vezi sa spoljanom sredinom preko senzornog inputa. Centralnu komandu omoguavaju sledei putevi: tektospinalni, medijalni retikulospinalni, vestibulospinalni i medialni kortikospinalni put. Za orientaciju prema okolini koristimo tri oseaja: somatosenzitivni, vizuelni i vestibularni. Mi smo ranije pomenuli da tri primarna periferna senzorna inputa doprinose posturalnoj kontroli i to su somatosenzorni, vizuelni i vestibularni sistem. Somatosenzorni receptori su lokalizovani u zglobovima, ligamentima, miiima i koi i omoguavaju informacije o duini miia, istezanju, kontrakciji, tonusu, bolu, temperaturi i pritisku i poziciji zglobova. Stopala, skoni zglob kolena, kukovi, lea, vrat i miii oka snabdevaju korisnim informacijama u cilju odravanja balansa. Vizuelni receptori u oima izvode dve radnje: Centralni (fokalni) vid omoguava spoljanju orijentaciju, i doprinosi percepciji pokreta uspravljanja i pomeranja. Periferni vid detektuje kretanje same osobe u odnosu na spoljannju sredinu, ukljuujui pokrete glave i posturalno

njihanje. Periferni somatosenzorni gubitak se deava posle lezije kimene modine, periferne neuropatije, tabes dorslis, amputacije. Vestibularni sistem obezbeuje centralni nervni sistem sa informacijama o poziciji i kretanju glave u relaciji sa gravitacijom. Senzorna komponenta vestibularnog sistema sastoji se od labirinta mehanikog sistema dizajniranog da konvertuje pokrete glave u neuroloku ekcitaciju. Ovaj sistem ukljuuje semicirkularne kanale i otolite. Ovi semicirkularni kanali oblika prstena sadre trepljaste elije koje reaguju na pokret fluida kada se pokrene glava. Semicirkularni kanali su anteriorni, lateralni i posteriorni. Njihov odnos omoguava informacije CNS i u direktnom su odnosu prema pokretima glave. Postoje dve komponenete: otolita utricle i saccule koji su orijentisane u razliitim ravnima i zbog toga radei zajedno mogu da detektuju i akceleraciju i tilt. Znai pokret glave stimulie oba seta semicirkularnih kanala tako da vestibularni nerv sa jedne strane je inhibiran, a sa druge ekscitiran. Vestibularni nerv prenosi informacije od labirinta prema CNS. Mozak koristi relativne promene u ekscitaciji sa obe strane u cilju da se odredi pravac rotacije. Vestibularni putevi Vestibularni input se prenosi do vestibulanih jedara i do pontomedularnog spoja. Svaki od 4 nukleusa (jedra) su ukljueni u specifinu funkciju vestibularnog sistema. Superiorni i medialni nucleus odravaju stabilnost pogleda, medialni nucleus uestvuje u kordinaciji glave i pokretima oka, koji se deavaju zajedno, kao i input u kontroli miia ekstremiteta trupa u odravanju balansa. Donji inferiorni nukleus ima konekcije sa ostalim jedrima i sa retikularnom formacijom. Svaka strana modanog stabla sadri set jedara koji su opisani ranije i njihove interkonekcije izmeu dve strane koje omoguavaju informacije sa svakog labirinta koje se prikupljaju pre interpretacije od strane CNS. Veze od nukleusa prema drugim strukturama mozga su kompleks i veliki ouflow (priliv) idu prema cerebellumu. Kad cerebellum ne funkcionie dobro usled lezije, kalibracija vestibularnih refleksa je oteena kao i sposobnost da se izvede korektan pokret i brzina pokreta. Centralna senzorna percepcija Mozak trai informacije od sva tri ula da bi korektno razlikovo sam pokret od pokreta u sredini. Na primer pri pokretu glave ekcitacija jednog vestibularnog organa se poveava dok drugog se smanjuje propocionalno.Vestibularni sistem je interna referenca u cilju odreivanja tanosti druga dva ula kada su oni u konfliktu. Na kraju centralni meha-nizam ujedinjuje svaku dostupni i precizni input u cilju odgovora gde se nalazim. To ukljuuje oba segmenta tela i njihove unutranje povezanosti (glava u relaciji sa trupom, trup u relaciji sa stopalima) i spoljanje relacije tela u odnosu na sredinu. CNS bolesti ili lezija parietalnog lobusa moe da oteti ovaj procesorni mehanizam tako da dostupni, tani senzorni input se ne prepoznaje. Na kraju da zakljuimo da somatosenzitivni input omogaava informacije o prenosu teine i relativnu poziciju delova tela. Vizuelni input omoguava informacije o pokretu i uspravnom poloaju. Vestibularni input od receptora unutranjeg uva daje informacije o poloaju glave u odnosu na gravitaciju i pokretima glave. Vizuelni i somatosenzorni mogu da predvide poremeaj balansa

(destabilizaciju), a sva tri oseaja se koriste u cilju oblikovanja motorne reakcije na nestabilnost. Fukcionalne skale balansa koje se koriste kod pacijenata sa oteenjem CNS Bergova skala lista 14 radnji koji se trai od pacijenta. Ispitiva ocenjuje svaku radnju od 0 do 4. Gde je 0 ne moe da izvede radnju, a 4 moe da izvede radnju bez tekoa. Originalno je dizajnirana u cilju procene rizika pada kod starijih osoba.Koristi se kod pacijenata koji su imali modani udar u proceni balansa. Tinetti skala procena hoda sadri listu sedam normalnih aspekta hoda koji se posmatraju od strane ispitivaa kada osoba hoda. Skorovanje je od 0 do 2, vei brojevi pokazuju bolje izvoenje. Najbolje je kad dostignu skor 12. Originala skala procene hoda (GARS) je lista od 16 abnormalnih aspekta hoda. Meutim, poto jedan test ne moe dati kompletnu sliku o balansnim sposobnostima pacijenta koristi se nekoliko, najee tri test baterije. Fregley - Graybiel Ataxia test od osam stavki koje ukljuuju tandem hod, stajanje sa otvorenim i zatvorenim oima i stajanje na jednoj nozi; hodanje 10 koraka sa zatvorenim oima; Fugel - Mayer senzomotorni test procene balansa koji je dizajniran za upotrebu kod hemiplegiara: balans - u sedeem i u stojeem poloaju, sedenje bez naslona, stajanje uz pomo i bez pomoi, stajanje na zdravoj i na bolesnoj nozi, protektivne reakcije zdrave i bolesne strane ili ve pomenuta Bergova skala. Literatura: 1. Berg.K et al:Measuring balance in the elderly: Preliminary development of an Instrument. Physiother Can 41:304, 1989. 2. Duncan, P., Weiner, D.K., Chandler,J., et al. (1990).Functional reach: A new clinical measure of balance Journal of Gerontology 45(6), 192-197. 3. Barnes ML, et al: reflex and Vestibular Aspects of Motor Control, Motor Development, and Motor Learning. Atlanta, Stokesville Publishing, 1990. 4. Nashner L: Evaluation of postural stability, movements, and control. In Hadson S (ed): Clinical Exercise Physiology. Philadelphia, CV Mosby, 1994. 5. Duncan PW, Propst M., Nelson SG. Reliability of Fugl-Meyer assessment of sensorirmotor recovery following cerebrovascular accident. Phys Ther 1983;63:1606-10. TESTOVI BALANSA KOD OBOLELIH OD PARKINSONOVE BOLESTI Stankovi I1, Stamenovi J2, Dimitrijevi L1, olovi H1, Kojovi J1. 1 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 2Klinika za neurologiju, KC Ni, Srbija ivona@med.fak.ni.ac.yu Na problem ravnotee kod obolelih od Parkinsonove bolesti ukazano je jo 1967. godine. Smatra se da je uslovljen poremeajem impulsa iz unutranjeg dela globus palidus-a ka meumozgu i modanom stablu koji su bitni za odravanje ravnotee. Najbolje se posturalni problemi mogu evidentirati pri naglom, neoekivanom pomeranju bolesnika unazad za ramena. Kod zdravih osoba u ovom

sluaju nastupa dorzifleksija u skonom zglobu, podizanje ruku na gore i nekada fleksija kukova napred, a kod jaeg pomeranja nastupa i iskorak nazad. Kod bolesnika sa Parkinsonovom boleu ovi pokreti imaju smanjenu amplitudu, usporeni su ili u potpunosti izostaju. U nekim sluajevima dominira reakcija pada (Morris ME, 2000). Bolesnici od Parkinsonove bolesti imaju tekoe da odgovore na nagle promene teita, ali bi koncentracijom trebalo da normalno odravaju uspravan stav kao i zdrave osobe istog uzrasta. Odgovor na pokret koji sami indukuju kod bolesnika sa Parkinsonovom boleu je normalan, ako se koncentriu na pokret i ako vremenski faktor, usled hipokinezije, nije ograniavajui. Izuavanja su ukazala da osobe sa Parkinsonovom boleu dobro reaguju na promene teita koje su sami izazvali ukoliko imaju dovoljno vremena za pripremu pokreta, a nasuprot tome, posturalni odgovori na neoekivane spoljne promene teita su umanjeni ili nedostaju (Mathias S i sar., 1986; Cunnington R i sar, 1997; Morris ME i sar., 1999). U klinikoj praksi koristi se vie testova za testiranje ravnotee kod starijih pacijenata: a) testovi koji mere sposobnost odr`vanja ravnotee pri razliitim poloajima stopala, b) testovi odravanja stabilnosti pri samostalno prouzrokovanim poremeajima ravnotee (podizanje ruke, stopala), c) testovi reakcije na neoekivane spoljne poremeaje (na primer guranje), d) funkcionalni testovi ravnotee tokom hoda, ustajanja, okretanja, kao i e) testovi sposobnosti integracije vizuelnih, somatosenzitivnih, proprioceptivnih i vestibularnih impulsa radi odravanja ravnotee. Bez obzira na rutinsko iroko rasprostranjeno korienje ovih testova, nema jasnih podataka koja grupa najbolje precizira motorne sposobnosti odravanja ravnotee kod pacijeneta sa i bez Parkinsonove bolesti, kao i kod pacijenata koji imaju sklonost reakciji pada. Bitno je imati test rane dijagnoze sklonosti pada i znati da li su rezultati konzistentni tokom vremena. Usled nepraktinosti korienja svih ovih testova, neophodno je definisati znaaj pojedinih testova (Pastor MA i sar, 1993; Hill K i sar, 1996; Morris ME i sar, 1996; Grill S, 1999). Klinike manifestacije Parkinsonove bolesti postaju jasne kada nastupi degeneracija 60-80 % dopaminerginih neurona u supstanci nigri i gubitka 90 % dopamina u corpus striatum-u. Osobe sa Parkinsonovim boleu se dosta oslanjaju na vizuelne informacije, auditivne stimuluse i proprioceptivnu povratnu spregu pri izvodjenju kompleksnih pokreta. Ovako pacijenti mogu imati normalan korak ukoliko im se kae da hodaju po nacrtanoj osnovi. Kompenzacija je na taj nain omoguena uz pomo spoljnih pokazatelja ili fokusiranjem panje na zadatak. Bolesnici od Parkinsonove bolesti zavise od kortikalnih kontrolnih mehanizama u cilju poinjanja pokreta. Porast aktivnosti frontalnih mehanizama panje moe pomoi u spreavanju automatskog odvijanja pokreta preko oteenih bazalnih ganglija. Sutina fizikalne terapije Parkinsonove bolesti je veba zaobilaenja aktivnosti bazalnih ganglija. Utvrivanje stanja ravnotee tokom stajanja predstavlja glavnu komponentu fizioterapijske analize bolesnika sa Parkinsonovom boleu. Poremeaj ravnotee, posturalne kontrole i smanjenje brzine i amplitude pokreta kod ovih bolesnika razvija

sklonost zanoenja, iskliznua i pada, pa su utvrivanje stanja i prevencija bitan moment planiranja i izvoenja fizikalne terapije Parkinsonove bolesti (Smithson F i sar, 1998). Poboljanje posturalne kontrole moe se postii treniranjem i razmiljanjem o odravanju ravnotee pre sprovodjenja aktivnosti. Vizuelizacija i mentalna veba su od pomoi. Druga pripremna tehnika je identifikacija potencijalnih rizika u okolini pre hoda. Potrebno je uiti pacijenta o efektivnoj strategiji koraanja. Kada su oni gurnuti unazad u nivou ramena tipino je da izostaje iskorak unazad i sledi rigidni pad. Fizioterapeut demonstrira adekvatnu strategiju i sledi treniranje iskoraka u raznim smerovima tokom vie dana i uz pomo verbalne povratne sprege. Moe se koristiti i test posturalnog odgovora. Modifikacija okoline smanjuje rizike, poto preko 60 % padova nastaje u kunim uslovima (Schenkman M i sar 1988, Rijken PM i sar., 1998; Majsak i sar, 1998; Morris ME, 2000; Danisi F, 2002). Pre i posle fizikalne terapije potrebno je evaluirati testove ravnotee kod bolesnika od Parkinsonove bolesti tokom stajanja, tokom samostalno izazvanih promena teita i tokom neoekivanih spoljno uzrokovanih promena teita. TESTOVI STAJANJA Ispitati stav sa spojenim stopalima, paralelan stav (stopala razmaknuta za 10 cm), stav u raskoraku (razmak 10 cm, a peta prednje noge u ravni prstiju zadnje), stav sa stopalima neposredno jedno ispred drugog (tandem stav) i stav na jednoj nozi, pri emu je suprotno koleno sa fleksijom od 45o. Poslednja dva testa uraditi u obe verzije poloaja nogu. Test se smatra zavrenim u sluaju promene poloaja, potrebe pomoi druge osobe ili stabilnog stajanja preko 30 sekundi. Najbolji od tri rezultata, ako su krai od 10 sekundi ili najbolji rezultat, ako je preko 10 sekundi uzima se u obzir. TESTOVI ENDOGENO UZROKOVANOG DIZBALANSA Za ispitivanje testa dosezanja primenjuju se plastini markeri rasporedjeni na po 50 mm du linije. Meri se najvea daljina koju dosee ispitanik sa fiksiranim osloncem, pri emu pacijent stoji desnom stranom blizu zida i stopalima razmaknutim 10 cm, a zatim podie desnu ruku do 90o sa merenjem poloaja srednjeg prsta na zidu (pozicija 1). Pomeranjem ispitanika maksimalno napred bez pomeranja oslonca dobija se poloaj srednjeg prsta (poloaj 2). Za evaluiranje testa savijanja i hvatanja meri se maksimalna udaljenost sa koje ispitanik moe da se savije i sa podloge podigne plastine unjeve rasporeene na udaljenosti od po 5 cm, a da ne dodirne podlogu rukama ili promeni poloaj stopala. Ispitivanje testa podizanja ruku: od pacijenta se zahteva da stoji sa stopalima razmaknutim za 10 cm i da podie ruke gore do nivoa ramena i spusti ih dole maksimalan broj puta u intervalu od 15 sekundi. Test koraanja u mestu (step test): koristi se postolje visine 15 cm postavljeno 5 cm ispred stopala rairenih za 10 cm i pacijent naini maksimalan broj koraka gore i dole za 15 sekundi. TEST EGZOGENO UZROKOVANOG DIZBALANSA Za ispitivanje poremeaja ravnotee usled spoljnih faktora primenjuje se pomeranje u ramenu sa ocenom u pet stupnjeva. Pacijentu je reeno da e biti blago gurnut i da treba da samostalno povrati ravnoteu. Ispitanik staji sa stopalima

razmaknutim za 10 cm, ispitiva je iza njegovih lea i vri naglo pomeranje unazad za ramena koje odgovara masi ispitanika. Reakcija pacijenta se kvantifikuje kao: 1) uspravan stav bez iskoraka, 2) iskorak unazad i postizanje ravnotee, 3) odravanje ravnotee uz nekoliko iskoraka, 4) nekoliko iskoraka uz potrebu prihvatanja, 5) tendencija pada bez iskoraka. Veina pacijenata obolelih od Parkinsonove bolesti sa i bez sklonosti pada, mogu da izvre testove sa spojenim stopalima, paralelan stav i stav u raskoraku, do punog isteka vremena od trideset sekundi. Neto su slabiji rezultati ovih testova kod pacijenata sa reakcijom pada. Nasuprot vrednostima pomenutih testova, ispitivanje stajanja primenom tandem stava i stajanja na jednoj nozi pokazuju znaajne razlike kontrolne grupe i grupe bolesnika sa sklonou padu za ove oblike testiranja. I u grupi obolelih od Parkinsonove bolesti koji ne pokazuju sklonost poremeaja stajanja vrednosti ove grupe testova su nie u odnosu na zdravu populaciju slinih godina starosti, ali i statistiki nie u odnosu na grupu sa sklonou pada. Ispitivanje reagovanja na endogeno i egzogeno uslovljen poremeaj ravnotee obolelih od Parkinsonove bolesti bez reakcije pada pokazuje statistiki znaajnu razliku u odnosu na kontrolu za step test i egzogeno uslovljen poremeaj ravnotee. U grupi sa reakcijom pada, je statistiki znaajna razlika verifikovana za test funkcionalnog dosezanja, step test i test egzogenog poremeaja ravnotee. Ukupno analizirano, vrednosti svih testova sposobnosti stajanja se u grupi obolelih bez sklonosti pada posle adekvatne fizikalne terapije pribliavaju kontrolnim nivoima. U grupi sa tendencijom pada propisana fizikalna terapija rezultuje statistiki znaajnim poboljanjem svih ispitivanih parametara testova stajanja, a naroito se to odnosi na tandem stav i stav na jednoj nozi gde su razlike bile statistiki znaajne. Meutim, svi parametri su statistiki znaajno slabiji u odnosu na grupu bez tendencije pada. Fizikalna terapija grupe pacijenata bez reakcije pada poboljava i parametre testova endogenog i egzogenog disbalansa, ali je statistiki znaajno poboljanje ustanovljeno za vrednosti step testa i test egzogeno uslovljenog disbalansa. Sve vrednosti testova se pribliavaju vrednostima kontrolne grupe. Kod pacijenata sa tendencijom pada procedure fizikalne terapije poboljavaju vrednosti svih analiziranih parametara, kako endogenog, tako i egzogenog disbalansa. Statistiki znaajno poboljanje rezultata naeno je za test funkcionalnog dosezanja, step test i test egzogeno uslovljenog disbalansa. Ovo sistematsko izuavanje brojnih parametara odravanja ravnotee kod pacijenata sa Parkinsonovom boleu, podeljeno na analizu grupe sa i bez reakcije pada, daje brojne kliniki bitne podatke. Osobe sa Parkinsonovom boleu nemaju posebnih tekoa pri uspravnom stavu sa malo razmaknutim stopalima i sputenim rukama. Nasuprot tome, naena je znaajna razlika u vrednostima testova samostalno indukovanih poremeaja ravnotee. Test funkcijskog dosezanja i step test je znaajno razliit izmeu svih ispitivanih grupa. Sline razlike nadjene su i kod egzogeno uslovljenih poremeaja ravnotee.

Testovi mirnog stajanja sa spojenim i rastavljenim stopalima i stav sa iskorakom nisu znaajno razliiti izmeu grupa, pa nemaju znaaj u fizikalnoj terapiji pacijenata sa Parkinsonovom boleu. Takoe, produenje trajanja testa, zbog prirode bolesti, ne bi povealo njihovu specifinost. Sa druge strane, tandem stav i stav na jednoj nozi pokazuju znaajne razlike izmeu grupa Parkinsonove bolesti sa i bez tendencije pada, a bez razlike grupe bez tendencije pada u odnosu na kontrolu. To ukazuje na mogunost postojanja i centralnog deficita kontrole ravnotee koji se samo delimino moe kompenzovati kognitivnim funkcijama. Stoga, su tandem stav i stav na jednoj nozi kliniki znaajni testovi za razlikovanje pacijenata koji imaju reakciju pada. Test funkcijskog dosezanja je, takoe, razliit u ispitivanim grupama, to odgovara nalazima i drugih studija po kojima je ovaj test znaajan kod bolesnika sa neurolokim bolestima koje remete ravnoteu, a posebno sa reakcijom pada (Morris ME i sar, 1996). Za razliku od njega, test savijanja i dosezanja imao je neznaajne razlike izmedju grupa, a time i mali kliniki znaaj. Razlog za ovo je vizuelni stimulus kod poslednjeg testa koji poboljava rezultate kod Parkinsonove bolesti. Na vrednosti oba testa bitno utiu visina i fleksibilnost muskuloskeletnog sistema ispitanika. Kod testova podizanja ruku hipokinezija moe znaajno uticati na rezultate, posebno kod ovakvih ponovljenih pokreta. Ne izgleda da je hipokinezija bitan faktor za rezultate step testa. Spoljno izazvani poremeaji ravnotee uslovljavaju znaajne razlike vrednosti izmeu ispitivanih grupa. To odgovara zapaanju da osobe sa Parkinsonovom boleu sa sklonou pada nemaju adekvatnu sposobnost iskoraka usled znaajne usporenosti ove reakcije. Bolesnici bez reakcije pada imaju neto umanjene, ali zadovoljavajue vrednost ovih testova. Na osnovu izuavanja moe se ustanoviti postojanje kliniki znaajnih testova za razlikovanje sklonosti pada kod pacijenata sa Parkinsonovom boleu. Ovi testovi su jednostavni, brzi, jeftini i mogu se ponavljati po potrebi. Najkorisniji testovi su: test tandem stava, stajanje na jednoj nozi i test spoljno uslovljenog poremeaja ravnotee. Kod hipokinezije interakcija bazalnih ganglija suplementarne motorne areje (SMA) je prekinuta tokom izvoenja pokreta. Ona vri pripremu za naredni pokret preko porasta aktivnosti neurona, a kada nastupi spoljni signal pokreta njena aktivnost naglo prestaje. Adaptivni mehanizmi koji koriste panju i senzorne stimuluse mogu biti zasnovani na pojaanoj aktivnosti nezahvaenih cerebelarnih i lateralnih premotornih puteva. Drugo objanjenje se bazira na pozitivnom efektu ponovljenih funkcionalnih pokreta pod uticajem stimulusa (Nieuwboer A. i sar., 2001). Moe se zakljuiti da: 1. Testovi ispitivanja ravnotee obolelih od Parkinsonove bolesti pokazuju statistiki znaajnu razliku za test tandem stava i stajanja na jednoj nozi u odnosu na zdravu populaciju slinih godina starosti (kontrola) i izmeu grupa obolelih od Parkinsonove bolesti sa i bez tendencije pada. Ostali testovi stava nisu znaajno razliiti izmeu analiziranih grupa.

2. Ispitivanjem reagovanja na endogeno i egzogeno uslovljene poremeaje ravnotee potvrena je statistiki znaajna razlika za step test i egzogeni disbalans u odnosu na kontrolu i izmeu grupa obolelih od Parkinsonove bolesti sa i bez tendencije pada., kao i za test funkcionalnog dosezanja za grupu sa tendencijom pada. 3. Fizikalna terapija dovodi do poboljanja vrednosti testova stajanja, a poboljanje je statistiki znaajno za tandem stav u grupi obolelih bez tendencije pada, odnosno tandem stav i stav na jednoj nozi za grupu sa tendencijom pada, kao i testa endogeno i egzogeno izazvanog disbalansa i za step test. 4. Test tandem stava, stava na jednoj nozi, step test i test egzogeno izazvanog disbalansa predstavljaju pouzdane parametre ispitivanja balansa pacijenata sa Parkinsonovom boleu sa i bez reakcije pada i treba ih koristiti za analizu stanja i praenje efekata fizikalnih terapijskih procedura. Literatura: 1. Cunnington R, Iansek R, Johnson KA, Bradshaw JL: Movement Related Potentials in Parkinsons Disease: Motor Imagery and Movement preparation. Brain. 1997;120:1339-1353. 2. Danisi F: Parkinsons Disease. Therapeutic Strategies to Improve Patient Function and Quality of Life. Geriatrics. 2002;57:46-50. 3. Grill S: Postural Instability in Parkinson's Disease. Md Med J. 1999;48:179-81. 4. Majsak MJ, Kaminski T, Gentile AM, Flanagan JR: The Reaching Movements of Patients with Parkinsons Disease Under Self-determinated Maximal Speed abd Visually Cued Conditions. Brain. 1998;121:755-766. 5. Mathias S, Nayak U, Isaacs B: Balance in Elderly Patients: The "Get up and Go" Test. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67:387-89. 6.Morris ME, Matyas TA, Iansek R, Summers JJ: Temporal Stability of Gait in Parkinson's Disease. Physical Therapy 1996;76:763-77. 7. Morris ME, McGinelly J, Huxham F, et al. Kinetic, kinematic and spatiotemporal contraints on gait in Parkinsons disease. Human Movement Science. 1999;18: 461-483. 8. Morris ME: Movement Disorders in People With Parkinson Disease: A Model for Physical Therapy. Physical Therapy. 2000;80:578-597. 9. Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma Y: The Effect of a Home Physiotherapy Program for Persons with Parkinsons Disease. J Rehabil Med. 2001;33:266-272. 10. Pastor MA, Day BL, Marsden CD: Vestivular Induced Postural Responses in Parkinsons Disease. Brain. 1993;116:1177-1190. 11. Rijken PM, Dekker J: Clinical Experience of Rehabilitation Therapists with Chronic Diseases: A Quantitative Approach. Clin Rehabil. 1998;12:143-50. 12. Rowe J, Stephan KE, Frackowiak R, Lees A, Passingham R: Attention to Action in Parkinsons Disease. Impaired Effective Connecting Among Frontal Cortical Regions. Brain. 2002;125:276-289. 13. Schenkman M, Cutson TM, Kutchibhatla M: Exercise to Improve Spinal Flexibility and Function of People with Parkinsons Disease: A Randomized, Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 1998;46:1207-1216.

14. Smithson F, Morris ME, Iansek R: Performance on Clinical Tests of Balance in Parkinson's Disease. Physical Therapy. 1998;78:577-92. 15. Stankovic I: The effect of physical therapy on balance of patients with parkinsons disease. Int J of Rehabilitation Research.2004;27:53-57. P "SINDROM NEDOMINANTNE HEMISFERE" KAO PROBLEM U REHABILITACIJI BOLESNIKA SA HEMIPLEGIJOM NAKON MODANOG UDARA Argakieva - Nikolova J, Gerakaroska S, Zafirovska L, Labaevska V, Koevska V Zavod za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju Skopje, R. Makedonija julijana_a_n@freemail.com.mk Uvod: Evaluacija funkcionalne onesposobenosti bolesnika sa hemiplegijom nakon modanog udara je od isklucitelne vanosti za prognoze, tok i rezultate rehabilitacionog tretmana. Kod bolesnika sa levostrane hemiplegije nakon modanog udara pored motornog deficita kao dominantan simptom, esto nastaje i oteenje viih cerebralnih funkcija. Cilj rada je da se uoi negativna korelacija prisustva sindroma nedominantne hemisphere u ishodu rehabilitacije bolesnika nakon modanog udara. Metod: koriene su deskriptivne i analitike metode. Rezultati: Nai rezultati su pokazali da je prisustvo ovog sindroma "nedominantne hemisphere znatno otealo rehabilitacioni tretman pri emu bolesnici nisu mogli aktvno da budu ukljueni u rehabilitacioni program. Zakljuak: Hemianozognozija - negiranje oduzetosti, asomatognozija nerusena telesna ema, konstruktivna apraksija, hemianopsija su najei simptomi koji govore o oteenju vish cerebralnih funkcija, a oni su i problem u rehabilitaciji. Zato ovaj sindrom Francuzi su nazvali Svet leve hemiplegije. Pri planiranju rehabilitacionog programa neophodno je da se uradi funkcionalna procena, pri emu fizijatar mora uoiti oteenje viih cerebralnih funkcija koji prate sindrom nedominantne hemisphere. P REHABILITACIJA BOLESNIKA POSLE CEREBROVASKULARNOG INSULTA Vukmanovi M, Mari - Milievi V, Maksimovi G Institut za rehabilitaciju - Beograd, odeljenje SeltersMladenovac, Srbija seltersmarketing@bitinfo.co.yu Uvod: Cerebrovaskularni inzult je teka bolest koja je svakim danom sve vei problem u drustvu. S obzirom na patoloko - anatomske promene razikujemo: trajna oteenja (hemoragini oblik CVI i ishemijski oblik) i tranzitorne ishemijske atake (TIA) gde su promene na krvnim sudovima manje ili vie izraeni, a promene na modanom parenhimu reverzibilne.

Cilj rada: Ispitivanje rezultata fizikalne terapije kod pacijenata nakon CVI kao posledice hemoragine ili ishemijske lezije. Metod rada i bolesnici: Raena je retrospektivna studija kojom je obuhvaena grupa od 32 bolesnika izabranih metodom sluajnog izbora, leenih u naoj Ustanovi od januara do juna 2006. godine. Efikasnost fizikalne terapije testirali smo uporeivanjem: balansa u sedeem i stojeem stavu, mogunosti kretanja, orjentacije u prostoru, vremenu i prema linostima i samostalnosti u aktivnostima dnevnog ivota. Rezultati rada: Studijom su obuhvaena 32 bolesnika, od toga 15 ena (46.88 %), prosene starosne dobi 71.60 godina i 17 mukaraca (53.12 %) prosene starosne dobi 64.73 godine. Osim hipertenzije, jedno ili vie pridruenih oboljenja bilo je prisutno kod 27 (84.38 %) bolesnika. Trajanje rehabilitacionog tretmana iznosilo je 28.68 dana (najkrae 10, najdue 46 dana). Od procedura fizikalne terapije primenjivana je kinezi i radna terapija kod svih pacijenata, a kod veine jo elektroterapija i magnetoterapija. Pri prijemu bolesnika nemogunost odravanja balansa bilo je prisutno kod 20 (62.51 %), krae vreme odrava balans 6 (18.75 %), zadovoljavajui balans odravalo je 6 (18.75 %). Pri otpustu 5 (15.62 %) bolesnika ne odrava balans, 9 (28.12 %) odrava krae vreme, 18 (56.25 %) ima zadovoljavajui balans. Nemogunost hoda pri prijemu prisutna je kod 26 (81.25 %) bolesnika, hod uz pomo druge osobe 6 (18.75 %), hod uz pomagala 0. Pri otpustu hod je bio nemogu kod 14 (41 %), uz pomo druge osobe 9 (28.12 %) i hod uz pomagala 9 (28.12 %). Dezorijntisanih pri prijemu je bilo 10 (31.25 %) bolesnika, delimino orjentisanih 8 (25 %), orjentisanih 11 (34.37 %). Pri otpustu, dezorjentisanih je bilo 3 (9.37 %), delimino orjentisanih 9 (28.12 %), orjentisanih 20 (62.51 %) bolesnika.U aktivnostima dnevnog ivota pri prijemu potpuno zavisnih od tue nege i pomoi bilo je 26 (81.25 %) bolesnika, delimino zavisnih od tue nege i pomoi 6 (18.75 %) i nezavisnih 0. Pri otpustu zavisnih od tue nege i pomoci bilo je 23 (71.87 %), delimicno zavisnih bilo je 9 (28.12 %) i samostalnih u AD 0. Zakljuak: U ispitivanoj grupi dolo je do poboljanja praenih parametara kod veine bolesnika. Bolji oporavak je postignut kod mlaih osoba, sa manje pridruzenih hroninih oboljenja, kod bolesnika kod kojih je ranije zapoeta rehabilitacija, koji su imali manji deficit na prijemu, kod osoba bez psihoooganskog sindroma i koji su bili dui period na rehabilitaciji. P UTICAJ ELEKTRINE STIMULACIJE DOZOFLEKSORNIH AGONISTA NA OPSEG AKTIVNE I PASIVNE DORZALNE FLEKSIJE SPASTINOG STOPALA Stojanovska M, Koevska V, Mitrevska B, Zafirovska L Zavod za fizikalna medicina i rehabilitacija, Skopje, R. Makedonija mirasto@sonet.com.mk Uvod: Primena elektrine stimulacije kod spastinih stanja je i danas kontraverzna. Ipak, vei broj autora se slae da ona moe doprineti redukciji spasticiteta pogotovo ako se primeni na miie antagoniste.

Cilj rada je ispitati uticaj elektrine stimulacije agonista dozalnih fleksora na smanjenje miinog tonusa spastinih plantarnih fleksora i time na poveanje opsega dorzalne fleksije stopala. Metod: Ispitivanje je vreno na pacijentu starom 30 godina, sa desnom hemiparezom i spastinim ekvinovarus stopalom, posledicom isheminog CVI, korienjem TENS aparata. Aplicirani su bifazni asimetrini impulsi irine 250s, frekvencije 40 Hz, sa trajanjem pojedinih stimulacija od 15 sekundi i pauzom izmeu stimulacija od 30 sekundi. Bipolarna stimulacija je vrena iznad m. extensor diggitorum i m.extensor proprius u toku 10 dana. Klinika merenja miinog tonusa m. triceps surae i m. soleusa (MAS) i aktivne i pasivne dorzalne fleksije stopala su vreni neposredno pre, odmah posle, jedan as i 24 asa posle stimulacije. Statistika analiza je obuhvatila proraun Spearman-ovog koeficijenta korelacije za vrednosti aktivne i pasivne dorzalne fleksije u toku desetodnevne stimulacije. Rezultati: U toku desetodnevne elektrine stimulacije evidentiran je trend redukcije miinog tonusa spastinih plantarnih fleksora to je i potvreno subjektivnom procenom samog pacijenta, kako i poveanje opsega aktivne i pasivne dorzalne fleksije stopala. Spearmanov koeficijent je pokazao jaku i veoma jaku korelaciju za vrednosti aktivne i pasivne dorzalne fleksije tokom deset dana stimulacije. Za pasivnu dorzalnu fleksiju R pre stimulacije je iznosio 0.88, P < 0.001, odmah posle R = 0.89, P < 0.001, jedan as posle R = 0.89, P < 0.001, 24 asa posle stimulacije R = 0.89, P < 0.001. Za vrednosti aktivne dorzalne fleksije vrednosti R su iznosile: pre stimulacije 0.79, P < 0.01, odmah posle R = 0.95, P < 0.001, jedan as posle R = 0.96, P < 0.001 i 24 asa posle stimulacije R = 0.79, P < 0.01.M Zakljuak: Nai nalazi idu u prilog injenici da elektrina stimulacija antagonista spastinih miia dovodi do redukcije spasticiteta i poveanja opsega pokreta u zglobu. Svakako, za dobijanje konkluzivnih dokaza, potrebno je da se ispitivanje obavi na veoj i homolognoj grupi pacijenata, da se merenja ne izvode od istog ispitivaa koji vri stimulaciju kao i da se nalazi uporede sa odgovarajuom kontrolnom grupom. P EFEKTI DYSPORTA KOD SPASTINE HEMIPLEGIJE - PRIKAZ SLUAJA Manojlovi - urovi Lj, ulibrk - Skenderovi M. Odeljenje za fizikalnu medicinu i med. rehabilitaciju, Zdravstveni centar Subotica, Srbija sloman@suonline.net Uvod i cilj rada: Dysport je preieni preparat Botulinum toksina serolokog tipa A koji se izdvaja po velikoj moi, dugom dejstvu i visokoj efikasnosti u smanjenju spasticiteta. Najee indikacije su blefarospazam, cervikalne distonije, spastinost posle modanog udara. Spasticitet kao deo sindroma GMN esto je problem u osposobljavanju motornih funkcija. Ograniava brzinu i preciznost pokreta to znai da doprinosi motornom

deficitu. Manifestuje se poveanim tonusom, nepravilnom koaktivacijom miia pri pokuajima voljnih pokreta. Metode: Pacijentkinja M. S. u 39.-oj godini ivota doivela CVI sa posledinim piramidnim deficitom nivoa plegije levo po spastinom tipu. Procenom teine modanog udara po Barthel indeksu dobijen skor 55. Po Rankinovoj skali onesposobljenosti IV stepen. Spasticitet po Avort skali izraen u fleksorima leve ruke i ekstenzorima stopala levo. Uraene infiltracije botulinum toksinom u m. flexor carpi radialis l. sin., m. flexor digitorum sublimis l. sin., m. flexor digitorum profundus l. sin., m. triceps surae l. sin. i jo 2 puta ponovljene u m. triceps surae (Klinika ,,Zotovi). Sprovoena intezivna kineziterapija, radna terapija, funkcionalna elektro stimulacija (FES), parafino terapija, elektroterapija. Rezultati: Nakon infiltracije Dysporta u odgovarajue miie i intenzivnog kineziterapijskog tretmana popravljen je motorni obrazac hoda, dok kod ruke smanjenjem spasticiteta nije dobijeno znaajnije poboljanje. Batrhel index 90. Rankinov skor: drugi stepen. Zakljuak: Dysport kao preieni preparat Botulinum toksina aplikovan u obliku i. m. injekcija u odgovarajue miie smanjuje miinu kontraktilnost blokirajui oslobaanje ACH iz zavretaka motornih neurona. Efikasan je kod spastinosti posle modanog udara jer se popravlja motorni obrazac hoda to doprinosi boljem funkcionalnom osposobljavanju. P EFEKTI TERAPIJSKIH POSTUPAKA NA MOTORNE POREMEAJE KOD ATAKSINOG SINDROMA NASTALOG USLED KRANIOCEREBRALNE TRAUME - PRIKAZ SLUAJA Stevanovi S, Sekuli A Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Cilj: ispitati efekat posebno prilagoenih terapijskih postupaka na pojedine motorne poremeaje usled ataksije kod pacijenta sa kraniocerebralnom povredom. Materijal i metode: primena terapijskih postupaka i tehnika u trajanju od etiri nedelje, dva sata dnevno. Procena je vrena u intervalima od deset dana, etiri puta tokom celog tretmana uz pomo Meunarodne skale za procenu ataksije (International Cooperative Ataxia Rating Scale). Rezultati: kod pacijenta je uoeno poboljanje ukupnih motornih sposobnosti kroz funkciju hoda i stajanja, kao i pojedinih selektivnih motornih funkcija to je objektivizirano navedenim testom za procenu ataksije. Zakljuak: poboljanje u pojedinim motornim funkcijama i posturalnoj kontroli utie na brzinu i preciznost izvedenih pokreta. U naem sluaju prikazan je dobar efekat posturalnog treninga i ponavljajuih stereotipnih pokreta kod pacijenta sa ataksijom usled kranicerebralne povrede.

Primenjeni model terapijskih postupaka i nain procene moe biti od koristi u klinikom radu, posebno iz razloga to je za ovu vrstu poremeaja pokreta razvijano ili objektivizirano relativno malo terapijskih tehnika. P REHABILITACIJA BOLESNIKA SA PARKINSONOVOM BOLEU NAKON OPERATIVNO LEENOG PRELOMA KUKA Stojkovi - Jovanovi T, Magda N Specijalna bolnica za FMR Rusanda, Melenci, Srbija nmagda@banjarusanda.co.yu M. Parkinsoni je najee ekstrapiramidalno oboljenje i javlja se uglavnom kod mukaraca u dobi izmeu pete i este decenije ivota. Karakterie ga hipokinezija, rigor miia, tremor u miru, vegetativni poremeaji, anomalije dranja i kretanja. Sve to predstavlja visok rizik za traumu, pa je prelom kuka esta povreda u ovih bolesnika. Leenje se uglavnom sprovodi operativno. Cilj rada je ukazati na specifinosti rehabilitacije, komplikacije i prikazati rezultate. Metod: Ispitivanje je sprovedeno na grupi od 37 bolesnika sa Parkinsonovom boleu i stanjem nakon preloma kuka, operativno leenih ugradnjom parcijalne proteze. Kod svih bolesnika registrovan je metalni status (MMST), funkcionalni status (sposobnost za hod) na prijemu i otpustu, komplikacije u toku rehabilitacije i Jensen index (socijalna osposobljenost). Kod svih bolesnika sproveden je adekvatan program rehabilitacije (kinezi terapija, radna terapija, terapija fizikalnih agenasa), kao i poterbno medikamentno leenje. Nakon leenja kod veine bolesnika postignut je nepotpun funkcionalni oporavak. U aktivnostima svakodnevnog ivota upueni su, uglavnom, na tuu pomo i dalje medicinsko zbrinjavanje. P FIZIKALNI TRETMAN I FUNKCIONALNI STATUS KOD OSOBA SA MULTIPLOM SKLEROZOM Kapidi - Durakovi S, Zoni - Imamovi M, Karabegovi A, Tunji A, ikui A Klinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH dr.suada@bih.net.ba Uvod. Kontradiktorna su miljenja o potrebi primjene fizikalnog tretmana kod osoba sa multiplom sklerozom, naroito o primjeni kinezi terapije. Cilj rada. Cilj rada je da se ispita uticaj fizikalne terapije na funkcionalni status osoba sa multiplom sklerozom. Ispitanici i metode. Uzorak je inilo 26 osoba koje boluju od multiple skleroze (MS), 14 (53.8 %) ena i 12 (46.1 %) mukaraca, prosjene ivotne starosti 41.4 1.8 godina. Svi su rehabilitovani na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u periodu od 2001 do 2006 godine prosjenog trajanja rehabilitacije od 20.7 10.3 dana. Svih 26 ispitanika su imali kinezi i krio terapiju, a 21 ispitanik je imao uz to i

elektro terapiju. Prije poetka tretmana svim ispitanicima je osim anamneze i fizikalnog statusa, funkcionalni status praen Barthel index-om (mjerenje aktivnosti svakodnevnog ivota) gdje su bodovi podijeljeni u 4 grupe: 1 (od 0 do 20 bodova potpuna ovisnost), 2 (od 21 do 60 bodova - teka ovisnost), 3 (od 61 do 90 bodova umjerena ovisnost), 4 (od 91 do 99 bodova mala ovisnost), FIM-om (funkcionalno mjerenje nezavisnosti), i EDSS - om (stepen onesposobljenosti oboljelih od MS-a). Rezultati. U istraivanju je bilo 26 ispitanika, 14 ena i 12 mukaraca. Prema branom statusu je bilo 18 (69.2 %) oenjenih/udatih, 4 (15.3 %) samaca, 3 (11.5 %) udovaca/udovica i 1 (3.8 %) razveden. Prema duini trajanja bolesti od 0 - 5 godina je bilo 11 (42.3 %) ispitanika, od 6 - 10 godina je bilo 9 (34.6 %) ispitanika i od 11 - 15 godina je bilo 6 (23.0 %) ispitanika. Svi su bolovali od relapsno-remitirajueg oblika MS-a. Barthel index na prijemu je bio sa srednjom vrijednou za sve ispitanike 2.5 0.7 a pri otpustu 3.0 0.8. FIM je na prijemu za sve ispitanike imao srednju vrijednost 91.3 16.5 a pri otpustu 101.3 15.4. Na prijemu srednja vrijednost za EDSS je bila 4.6 1.2, a pri otpustu 4.1 1.3. Za sva tri testa vrijednosti na otpustu su u odnosu na vrijednosti na prijemu znaajno bolje na nivou p < 0.0001 mjereno t testom. Zakljuak. Funkcionalni status je znaajno poboljan nakon primjene fizikalnih procedura kod osoba sa relapsing remiting MS-om. Kljune rijei: Multipla skleroza, FIM, Barthel index, EDSS P EPILEPTICNI NAPADI NAKON MEHANIKOG OTEENJA MOZGA Ljeevi B, Jovi S, Stefanovi A, Draa S, Dragin A Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Traumatska povreda mozga je nedegenerativna, nekongenitalna povreda mozga od strane spoljanje mehanike sile koja dovodi do trajnog ili prolaznog smanjenja kognitivnog, fizikog i psihosocijalnog funkcionisanja sa prateim smanjenjem ili promenom stanja svesti.U mehanike povrede mozga ubrajamo i sekvele nastale nakon neurohirurskih intervencija poto se one mogu shvatiti kao traume modanog tkiva nakon kojih ostaje oiljak (Martinovic, 1997). U neurohirurkoj praksi to su kraniotomije kod supratentorijalnih stanja kao sto su vaskularne malformacije (aneurizme i AV malformacije), modani tumori i supratentorijalni apscesi i empijemi (Garibi JM,2002). Epilepsija je opti hronini modani poremeaj koji se karakterie rekurentnim napadima kao posledicom prekomernog pranjenja modanih neurona. Epileptini napadi se mogu definisati kao manifestacija prekomerne neuronalne aktivnosti u sivoj masi cerebralnog korteksa. Klinike karakteristike napada su odreene normalnim funkcijama regiona korteksa u kojima neuroni ispaljuju abnormalno to dovodi do stereotipnih promena u svesti, ponaanju, emocijama, motornim funkcijama i oseajima kada se neprovocirani napad javlja rekurentno, to se karakterie raznovrsnim ispoljavanjem modanih poremeaja, stanje se naziva epilepsija (Comission on Epidemiology and Prognosis of the International League Against Epilepsy ILAE,1993). Posttraumatska epilepsija (PTE) se odnosi na poremeaj

koji dovodi do rekurentnih napada za koji se veruje da je izazvan mehanikom povredom mozga. Ovakva povreda moe biti posledica povrede glave tokom nekog akcidenta ili sekvela nakon operacije mozga. Termin posttraumatka epilepsija treba razlikovati od termina posttraumatski napad, koji oznaava bilo koji napad ili napade koji se javljaju kao posledica povrede mozga. Ukoliko se napadi jave tokom 24 asa od povrede mozga oznaavaju se kao neposredni posttraumatski napadi, oni koji se jave do jedne nedelje od povrede mozga nazivaju se rani, a oni koji se jave posle nedelju dana od povrede nazivaju se kasni posttraumatski napadi. Oko 20 % ljudi koji doive samo jedan kasni posttraumatski napad i kasnije nemaju ni jedan, nee se uvrstiti u grupu sa posttraumatskom epilepsijom (Posner, Lorenzo, 2002). U ovom radu smo eleli da na osnovu iskustava drugih autora i sopstvenih iskustava prodiskutujemo o karakteristikama ove vrste poremeaja, koja je naalost sve prisutnija u naoj populaciji u svim uzrastima. P EEG KARAKTERISTIKE KOD PACIJENATA SA TRAUMATSKOM POVREDOM MOZGA: KOMPARACIJA KOD SUBJEKATA SA POSTTRAUMATSKOM EPILEPSIJOM I OSOBA BEZ EPILEPTICNIH NAPADA Ljeevi B, Jovi S, Stefanovi A, Draa S, Dragin A Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Pratili smo 36 pacijenata sa povredom glave (otvorenom i zatvorenom) i na osnovu CT i NMR nalaza ih klasifikovali na pacijente sa nejasnim intrakranijalnim patolokim nalazom, pacijente sa intrakranijalnom hemoragijom bez intrakranijalnog parenhimalnog oteenja i one sa intrakranijalnim parenhimalnim oteenjem. Potom smo ih klasifikovali na pacijente sa nastankom ranih posttraumatskih napada (nastalih odmah nakon povrede i do nedelju dana nakon povrede) i kasnih posttraumatskih napada. S obzirom da primena antiepileptine terapije, na osnovu mnogobrojnih studija u svetu, ne utie na prevenciju kasne posttraumatske epilepsije, njihovu primenu nismo uzimalni u obzir. EEG smo registrovali nezavisno od vremena proteklog od nastanka povrede. Elektrode smo postavljali po sistemu 10 - 20. Iskljuili smo epohe u kojima su se pojavili znaci pospanosti, prolazne promene i artefakti. Filteri su imali vrednosti od 0.1 Hz za spore frekvence, a od 60 - 70 Hz za brze frekvence. Za analize frekvencija koristili smo postupak brze Furijeve transformacije. Ova analiza ukljuuje totalnu snagu i snagu unutar frekvencijskog opsega. Frekvencijske opsege smo podelili na intervale od 4 Hz. Apsolutnu amplitudu smo merili za svaki frekvencijski opseg. Izraunavali smo relativnu amplitudu kada smo amplitudu jednog frekvencijskog opsega, podelili sa amplitudom svih frekvencijskih opsega. Snaga se rauna kao kvadrat amplitude Asimetriju apsolutne i relativne amplitude i snage procenjivali smo pomou indeksa asimetrije: levo minus desno /levo plus desno puta 100 /%/. Nalaz kod pacijenata sa traumom mozga i posttraumatskom epilepsijom smo uporedili sa nalazom kod pacijenata sa traumom mozga bez nastanka posttraumatske epilepsije i statistiki obradili.

Tema IV REHABILITACIJA BOLESNIKA SA KOMPRESIVNIM NEUROPATIJAMA

KOMPRESIVNE NEUROPATIJE MEHANIZAM NASTANKA, KARAKTERISTIKE, FIZIKALNA TERAPIJA Vesovi - Poti V, Ili B, Pavievi - Stojanovi M Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija vpotic@infosky.yu Kompresivna neuropatija je oteenje nerva uzrokovano pritiskom na nerv zbog disproporcije izmeu zapremine perifernog nerva i prostora kroz koji nerv prolazi. Mesta na kojima nerv moe da bude komprimovan su fibrozni, fibroznokotani kanali, tuneli koje formiraju miii, ispod fibroznih traka, ivica fascije, ali nerv moe i da trpi pritisak od okolnog tkiva, raznih tumora, kalusa posle kotanih fraktura ili nerv trpi spoljanji pritisak na mestu gde je povran. Ne reaguju svi nervi na isti nain na kompresiju. Nervi koji se sastoje od krupnih fascikulusa sa malom koliinom vezivnog tkiva, epineurijuma, su osetljiviji na kompresiju nego nekoliko manjih fascikulusa u velikoj koliini vezivnog tkiva. Nemijelinizovana i tanja mijelinizovana vlakna su otpornija na kompresiju od debelih mijelinizovanih vlakana. Takoe postojanje sistemske neuropatije (dijabetine, nefrotske, alkoholne) ini sve nerve osetljivijim na kompresiju. Vlakna koja se nalaze na povrini fascikulusa su podlonija kompresiji nego centralno postavljena. Sklonost razvoju kompresivnih neuropatija je karakteristika retke nasledne bolesti-tomakulozne neuropatije. Supstrat je patoloka mijelinizacija sa segmentnim zadebljanjima mijelina zbog preklapanja mijelinskih lamela (tomakule). Kliniki postoje ponavljane i viestruke fokalne kompresivne neuropatije. U osnovi kompresivnih neuropatija lee promene na mijelinskim ovojnicama. Kompresija dovodi do zaustavljanja cirkulacije u intrafascikularnim kapilarima, poveanja pritiska u njima, poremeaja ishrane i hipoksije. To oteuje endotel, ini ga permeabilnijim, pa dolazi do prelaska tenosti u fascikulus i do endoneuralnog edema. Takve promene dovode do bloka u intraneuralnom transportu materija to uzrokuje i promene na elijskom telu, jedro postaje ekscentrino, javlja se hromatoliza sa gubitkom Nisslove supstance. Ove celularne promene uzrokuju teleskopsko pomeranje mijelina u predelu Ranvijerovog suenja, a vremenom i do paranodalne demijelinizacije, koja je otro ograniena na region kompresije. Ove histoloke promene imaju za posledicu usporavanje sprovoenja impulsa du nervnih vlakana.

Klinika slika kompresivnih neuropatija je kombinacija senzitivnih i motornih ispada. Zavisi od duine trajanja kompresije i njenog intenziteta. Parestezije se javljaju u zoni senzitivne inervacije odgovarajueg nerva ili samo u distalnom delu tog podruja. Bol u sklopu kompresivnih neuropatija nema preciznu lokalizaciju i javlja se esto i veoma udaljeno od oteenog nerva. Provokativni testovi za odreene kompresivne neuropatije su pozitivni u poetnim stadijumima, dok kasnije kada simptomi postanu konstantni nema znaaja njihovo izvoenje. Motorni deficit moe da se ispolji kao blaga slabost ili kompletna paraliza miia. Pri postavljanju dijagnoze kompresivne neuropatije imati u vidu varijacije u grananju pojedinih nerava, kao i atipinu motornu i senzitivnu inervaciju. Da bi se kompresivna neuropatija dijagnostikovala na pravi nain treba prvenstveno dobro poznavati anatomske odnose vezane za simptomima zahvaenu regiju i treba detaljno analizirati anamnestike podatke sa akcentom na okupaciono-radne aktivnosti i njihov opis. Uvek imati u vidu da istu kliniku sliku mogu dati razliiti patoloki procesi. Dobro je uraditi odgovarajua elektrodijagnostika ispitivanja radi potvrde dijagnoze, odreivanja teine lezije kao i prognoze za oporavak. Uraditi i ostalu potrebnu dijagnostiku (UZ, CT, MR) kako bi se na vreme otkrili sluajevi koji zahtevaju jedino hirurku terapiju (pr. ekstirpacija tumora). Terapija kompresivne neuropatije podrazumeva prvenstveno izbegavanje poloaja, pokreta, radnje koja je provocirala njen nastanak, nekad imobilizaciju u poloaju koji smanjuje kompresiju (ortoze) i otklanjanje spoljanjih uzroka kompresije. U toj fazi primenjuje se farmakoterapija (NSAIL, steroidna) kao i,od nekih prihvaena, a od drugih osporavana, primena infiltracija kortikopreparata. Kod pacijenata kod kojih se odluimo za konzervativni tretman vano mesto u leenju ima fizikalna terapija. Primenjuje se sa ciljem antiedematoznog i antiinflamatornog delovanja, reparatornog delovanja na sam nerv, analgetskog delovanja kod bolnih sindroma . U tu svrhu se, na pravi nain iskombinovani, primenjuju EF, IFS, UZ, EM, DD, TENS, laseroterapija, parafinoterapija. Kod postojanja motornog deficita primena elektrostimulacija je obavezni deo fizikalnog tretmana. Kompresivne neuropatije treba poznavati, prepoznati, treba na pravi nain posavetovati pacijenta i pravovremeno primeniti fizikalnu terapiju kako bi leenje bilo to uspenije. Literatura: 1. Lavrni D, Grujii D, Rakoevi Stojanovi V. Kompresivne neuropatije U: Samardi M, Antunovi V, Grujii D. Povrede i oboljenja perifernih nerava. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva; 1998. 433-515. 2. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2001. 3. Dawson D. Entrapment Neuropathies. 1st ed. Boston/Toronto: Little, Brown and Company; 1983. 4. Bojani I, peina M. Tunelarni sindromi u sportaa. U: Peina M. Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje. Zagreb: Globus; 1992. 286-307.

5.

Waldman S. Common Pain Syndromes. 1st ed. W.B. Saunders Company; 2001.

KOMPRESIVNE NEUROPATIJE NERAVA GORNJIH EKSTREMITETA Pavievi - Stojanovi M, Ili B, Vesovi - Poti V Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija nenad100@eunet.yu U ovom radu bie prikazano nekoliko predstavnika kompresivnih neuropatija gornjih ekstremiteta, pored dve najee i neke koje se ree javljaju, ali se uglavnom ne prepoznaju i pored veoma karakteristine klinike slike. Kompresivna neuropatija ulnarnog nerva u predelu lakta Neuropatija ulnarnog nerva izazvana kompresijom u predelu lakta druga je po uestalosti javljanja meu kompresivnim neuropatijama gornjih ekstremiteta. Mesto kompresije u predelu lakta moe biti na nekoliko nivoa: iznad medijalnog epikondila humerusa, gde je najei uzrok kompresije Strutersova arkada (miinofascijalna traka koja se nalazi oko 8 cm proksimalno od epikondila), ree medijalni intermuskularni septum ili medijalna glava tricepsa, zatim u zoni medijalnog epikondila, u epikondilarnom lebu (sulcus n. ulnaris), u kubitalnom tunelu, koji se nalazi izmeu dve glave m. flexor carpi ulnaris, koje su povezane nastavkom aponeuroze koja pokriva epikondilarni sulkus (Ozbornov ligament), u nivou aponeuroze izmeu m. flexor digg. profundus i superficialis. Etioloki faktori su mnogobrojni: ponavljani pritisci u predelu epikondilarnog leba, deformiteti posle suprakondilarnih preloma (tardivna ulnarna paraliza), ganglion u sulkusu, artroza lakatnog zgloba, ponavljana fleksija lakta (puna fleksija lakta suava kanal za 55 %, naroito kada su podlaktica i aka u supinaciji), zadebljao Ozbornov ligament. Pacijenti se obino prvo ale na parestezije ake u zoni distribucije ulnarisa, a zatim i oseaj nespretnosti i slabosti ake. Motorni deficit moe biti raznovrstan, nekad su zahvaeni samo miii ake, ija vlakna su u predelu sulkusa povrnija. Kod sindroma kubitalnog tunela tipino je oteenje ulnarnog dela m. flexor digg.profundusa, a poteen je m. flexor carpi ulnaris ija grana se proksimalnije odvaja. Tipini su znaci oteenja miia ake (Fromentov znak, kao posledica slabosti m. adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis i m. interosseus dorsalis I i Vartenbergov usled slabosti m. interosseus volaris III). Test ukrtanja prstiju (II i III) pozitivan je zbog slabosti dorzalnih i volarnih interosealnih miia. Test fleksije lakta moe biti pozitivan (pacijent flektira lakat pod uglom veim od 90 stepeni sa supinacijom podlaktice i ekstenzijom runog zgloba u toku 60 sekundi, kod pozitivnog testa se javlja trnjenje). Tipian je ispad senzibiliteta koji moe da ukae na nivo lezije. Ispad senzibiliteta postoji u distribuciji palmarne i dorzalne grane ulnarisa, to nije sluaj kod lezije u nivou runog zgloba. Nema oteenja senzibiliteta u predelu podlaktice, jer je podlaktica inervisana medijalnim konim nervom koji je grana iz pleksusa i nikad nije oteen kod kompresivnih sindroma. EMNG pregled moe kod blagih simptoma otkriti da li postoji odstupanje i na kom nivou je kompresija. Smatra se da je znaajan nalaz ako je razlika u brzini

provodjenja iznad i ispod lakta vea od 10m/s; u cilju precizne lokalizacije, preporuuje se segmentno merenje u intervalima od 2 cm. Kompresija je verovatno u predelu epikondilarnog leba ukoliko je najvee usporenje i pad amplitude CAMP proksimalno uz medijalni epikondil. Ukoliko je usporenje i pad amplitude 2 cm distalno od epikondila, verovatno se radi o sindromu kubitalnog tunela. Prevencija ovog sindroma podrazumeva izbegavanje fleksije u laktu, ortotisanje u toku 2-3 meseca; nou se imobilizacija moe postii i jastukom omotanim oko ruke. Kompresija n. ulnarisa u predelu runog zgloba i ake U predelu runog zgloba i ake ulnarni nerv moe biti komprimovan na etiri mesta: u samom Gijonovom kanalu (zatvoreni prostor izmeu volarnog i transverzalnog karpalnog ligamenta i kotanog zida koji grade os pisiforme i hamatum) i distalnije prema izlazu i van kanala u aci. Etioloki faktori za nastanak sindroma mogu biti: ganglion u predelu kanala, pritisak alatom u predelu dlana (okupaciona neuropatija), prelomi kostiju ruja, radijusa, metakarpalnih kostiju, burzitisi, artroza runog zgloba. Pacijenti se ale na trnjenje ili hipesteziju u predelu IV i V prsta, slabost miia ake u zavisnosti od nivoa lezije. Klinika slika kod lezije u samom Gijonovom kanalu obuhvata slabost svih miia ake inervisanih ulnarisom i senzitivni ispad u distribuciji terminalne digitalne grane. Ako je lezija neto distalnije od Gijonovog kanala, moe postojati motorni deficit bez senzitivnih ispada. Ako je lezija u predelu hipotenara u delu duboke terminalne grane, distalno od odvajanja grana za hipotenar, i motorni deficit e biti nekompletan. Lezija u predelu terminalne superficijalne grane daje samo senzitivni ispad volarne strane prstiju. Obratiti panju: Senzitivni ispad u nivou palmarne i dorzalne grane ukazuje na to da je lezija iznad runog zgloba, jer te grane ne prolaze kroz Gijonov kanal, ve se odvajaju 6-8 cm proksimalnije. Kompresivna neuropatija n. interosseus posterior N. interosseus posterior je duboka motorna grana radijalnog nerva. Mesto kompresije je u predelu lakta, distalno od lateralnog epikondila gde radijalni nerv ulazi u m. supinator ispod Frohseove arkade. Uzroci kompresije mogu biti tumori, najee lipomi, ciste, burze, ganglioni u predelu lakta, trauma (dislokacija lakta, prelom ulne sa dislokacijom glavice radijusa (Monteggia). Simptomi mogu biti bol u predelu lakta i proksimalne podlaktice i slabost ekstenzije ake i prstiju, obino prvo IV i V prsta. Moe postojati izdvojeno samo motorni ili samo bolni sindrom. Motorni je tipian: slabost ekstenzora prstiju i ulnarnog ekstenzora ake, a ouvan m. ext. carpi radialis, pa pacijent podie aku u poloaju radijalne devijacije (grana za m. ext. carpi radialis longus ide od glavnog stabla radijalnog nerva, a ext. carpi rad. br. od n. interosseus posterior, pre ulaska u arkadu). Bolni sindrom lii na sliku teniskog lakta, ali je palpatorna osetljivost distalnije ka podlaktici.. Sindrom n. interosseus anterior N. interosseus anterior je poslednja velika grana medijanusa, odvaja se 5 - 8 cm distalno od lateralnog epikondila. On inervie m. flexor pollicis longus, m. flexor

digg. prof. za II i III prst i pronator quadratus. Nema vlakna za povrni senzibilitet, samo za duboki bol i propriocepciju predela runog zgloba. U ovoj regiji je esto prisustvo fibroznih traka, vaskularnih i miinih anomalija, pa i minimalna trauma na ve postojeim anomalnim anatomskim odnosima dovodi do lezije nerva (ponavljani pokreti fleksije i pronacije u laktu, noenje tereta na podlaktici, vebanje). Simptomi su bol u proksimalnoj podlaktici i oseaj slabosti stiska palca i kaiprsta, ali bez senzitivnih ispada. Pregledom se nalazi slabost ili nemogunost aktivne fleksije interfalangealnog zgloba palca i distalnog interfalangealnog zgloba II i III prsta. Sindrom karpalnog kanala Sindrom karpalnog kanala je najea i najbolje ispitana kompresivna neuropatija. Mesto nastanka kompresije medijanusa je prostor lateralno i dorzalno ogranien kostima karpusa, a volarno transverzalnim karpalnim ligamentom. To je karpalni tunel, zatvoreni prostor koji sadri nerv i fleksorne tetive, te svaki proces koji zauzima taj prostor moe dovesti do ovog sindroma,. esto se radi o patolokim stanjima tetiva i ovojnica (fleksorni tenosinovitis, reumatoidni artritis), ali uzrok moe biti i granulomatoza, amiloidoza, sarkoidoza, tumori, posledice preloma kostiju u predelu runog zgloba; stanja kao trudnoa i hipotireoza su predisponirajui za ovaj sindrom. Sindrom se javlja kod osoba koje u poslu vre ponavljanu fleksiju runog zgloba sa akom u ulnarnoj devijaciji i fleksijom prstiju. Prvi simptom je trnjenje u prva tri prsta i na radijalnoj strani IV prsta (najee u II i III). Interesantno je da pacijenti teko odrede ispad, pa misle da imaju trnjenje u svim prstima. Moe se javiti i bol u predelu runog zgloba, koji se esto iri i distalno i proksimalno. U klinikoj slici dominira senzitivni ispad (n. medijanus pokriva senzibilitet volarne strane prstiju (I do IV), radijalni deo dlana i dorzalni deo distalnih falangi. Vano: Palmarna grana, koja pokriva tenar, odvaja se oko 3 cm proksimalno od transverzalnog ligamenta, tako da je senzibilitet tenara neoteen kod ovog sindroma. Najlake je ispitati senzibilitet na volarnoj strani II III prsta, jer su to autonomne zone medijanusa. Posebno treba testirati IV prst, jer je anatomska podela na zonu medijanusa i ulnarisa specifina. Kod svih proksimalnijih lezija nema te podele senzibiliteta. Test fleksije runog zgloba se ispituje tako to pacijent flektira oba runa zgloba u toku 30 do 60 sekundi, a trnjenje je znak kompresije (Falenov znak). Moe se nai i motorni deficit - slabost miia tenara i hipotrofija. Elektrodijagnostiki najosetljiviji znak je usporenje senzitivnog provoenja i to specifino u predelu runog zgloba. Prema Kimuri, najvee je 2-4 cm distalno od linije zgloba.Pozitivan znak je i pad amplitude neurograma. Potrebno je ispitati i palmarnu granu medijanusa koja je kod sindroma karpalnog kanala poteena. Ispitivanjem motorne provodljivosti nalazi se takoe usporenje. Elektromiografija je manje senzitivna, znaci postoje tek kad nastane aksonotmeza, tj. kod ozbiljnijih sluajeva.

Literatura: 1. Lavrni D, Grujii D, Rakoevi Stojanovi V,: Kompresivne neuropatije u: Samardi M, Antunovi V, Grujii D: Povrede i oboljenja perifernih nerava, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1998. 2. Kimura J,.: Mononeuropathies and Entrapment Syndromes in: Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle, Oxford University Press, 2001. 3. Vesovi Poti V, Coni S,. Osnovi elektrodijagnostike, PS Grme, Beograd, 1997. 4. Dawson M. D, Hallet M, Millender L. H,. Entrapment Neuropathies, Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1983. KOMPRESIVNE NEUROPATIJE DONJIH EKSTREMITETA Ili B, Pavievi - Stojanovi M, Vesovi - Poti V Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija ibranka@ptt.yu Neuropatija peronealnog nerva Najea kompresivna neuropatija na donjim ekstremitetima je neuropatija n. peroneusa. N. peroneus communis je zavrna grana n. ishiadicusa sa vlaknima korenova L4 - S2. Nastaje podelom ishiadikusa u nivou poplitealne jame ili neto iznad. Prolazi potom unapred i obilazi oko vrata fibule. Nerv je tu pokriven samo koom i potkonim tkivom i osetljiv na kompresiju. Onda prodire izmeu 2 glave m. peroneusa longusa kroz prostor nazvan fibularni tunel, gde moe da bude povreen istezanjem pri distenzionim povredama peroneusa longusa. Nerv se zatim deli na povrnu i duboku peronealnu granu. Duboka peronealna grana inervie ekstenzore stopala i prstiju i senzitivno kou izmeu I i II prsta. Superficijelna grana inervie evertore stopala i senzitivno spoljanju stranu potkolenice i dorzuma stopala. Uzrok kompresije moe da bude neadekvatno stavljen gips, tesne arape, bandaa, pritisak na nerv dok je pacijent u komi, dugotrajnoj anesteziji, produenom snu. Dugotrajno sedenje (putovanje), sedenje sa prekrtenim nogama, kleanje ili uanj mogu da provociraju iznenadnu kompresivnu neuropatiju peroneusa, gde kompresiji doprinosi i tetiva bicepsa femorisa. Iznenadna jaka inverzija stopala (distorzija skonog zgloba) moe da istegne nerv, dovede do neuralne hemoragije i lezije nerva. Neuropatija peroneusa se via posle operacija na kolenu i posle naglog gubitka teine. Redje kompresiju vre tumori, ciste, kalusi nakon frakture fibule, ganglioni i drugi ekspanzivni procesi. Simptomatologija zavisi od toga da li je komprimovan ceo nerv ili neka grana, da li je u pitanju jai pritisak u kratkom vremenu ili postepeno poveanje pritiska na nerv. Javljaju se motorni i senzitivni ispadi: slabost ili oduzetost dorzifleksora to rezultira padom stopala, peronealnim hodom i estim spoticanjem. Pacijent moe da ima parestezije spoljanje strane lista i dorzuma stopala i da osea bol na mestu kompresije. Diferencijalno dijagnostiki misliti na leziju ishijadikusa sa dominantnom zahvaenou peronealnih vlakana (povrede u predelu kuka, deficit i kratke glave bicepsa femorisa), na L5 radikulopatiju (snienje senzibiliteta iznad sredine spoljanje strane potkolenice, slabost m.tibialisa

posteriora, slabiji ekstenzor palca od tibialis anteriora), generalizovanu neuropatiju (sporo progresivna, bilateralna, slabost i plantarnih fleksora, ispad senzibiliteta po tipu arapa). U cilju postavljanja dijagnoze, primena ED ispitivanja kod pacijenata sa sumnjom na peronealnu neuropatiju je prema sadanjim stavovima preporuka grupe C. ED ispitivanja imaju primenu u odreivanju teine i prognoze lezije. Sindrom prednjeg tarzalnog tunela Sindrom prednjeg tarzalnog tunela je kompresivna neuropatija n.peroneusa profundusa u nivou dorzuma stopala pri prolasku ispod debele povrne fascije skonog zgloba (ekstenzornog retinakuluma). Uzrok je najee trauma dorzuma stopala, energina plantarna fleksija (pr. uanj i fleksija trupa na visokim tiklama). Ne javlja se esto, ali se obino pogreno dijagnostikuje kao artroza skonog zgloba, lumbalna radikulopatija, dijabetina polineuropatija. Simptomatologija je prvenstveno senzitivna, parestezije u prvom dorzalnom prostoru i bol u dorzumu stopala, ali i slabost m.extensora digitoruma brevisa. Ekstenzija prstiju protiv otpora izaziva bol i istovremeno omoguava uvid u hipotrofiju kratkog ekstenzora prstiju. Pacijent osea rastereenje pri ekstenziji i everziji stopala. Sindrom tarzalnog tunela Naziv sindrom tarzalnog tunela se obino odnosi na sindrom zadnjeg tarzalnog tunela. To je kompresivna neuropatija n.tibialisa iza medijalnog maleolusa, a u tarzalnom tunelu koji formiraju kosti tarzusa i fleksorni retinakulum. Kroz kanal prolaze tetive m.tibialisa posteriora, m.flexor digg. longusa, m.flexor hallucis longusa, n.tibialis, a.tibialis posterior. Nerv se u kanalu grana na plantarnu medijalnu, plantarnu lateralnu i kalkanearnu granu. Sindrom tarzalnog tunela izazivaju povrede stopala, frakture, teke distorzije, lokalizovani tumori i venski pleksus u tarzalnom kanalu, ali i tenosinovitis tetiva koje prolaze kroz kanal, a kao posledica ponavljanih kontrakcija miia (esto doging, hodanje). Simptomatologija sindroma je posledica kompresije celog nerva ili pojedinih grana, a najee plantarne medijalne. Kliniki se karakterie areim bolom u skonom zglobu i stopalu uz parestezije. Bol se pojaava u toku aktivnosti i esto u toku noi. Moe da se ispolji kao uporan bol u peti jer se od n.plantaris lateralis odvaja grana za periost kalkaneusa, a to se esto pripisuje calcaru kalkaneusa odnosno plantarnom fasciitisu. Motorni deficit je rei, a pacijent moe da zapazi slabost fleksije prstiju i nestabilnost stopala zbog slabosti kratkog fleksora prstiju i lumbrikalnih miia. Sindrom m.piriformisa Sindrom m.piriformisa je kompresivna neuropatija n.ishiadicusa sa slikom iijalgije. Smatra se da je u Americi 6 % svih iijalgija uzrokovano sindromom m.piriformisa i da se 6 puta ee javlja kod ena. M.piriformis je pelvitrohanterini mii koji se pripaja na prednjoj strani krsne kosti oko 2. i 3. otvora (foramina sacralia pelvina). Odatle ide nanie, kroz veliki sedalni otvor (foramen ishiadicus) i zavrava se na gornjoj ivici velikog trohantera. On je primarno spoljanji rotator natkolenice, kada je natkolenica u ekstenziji, a kada je flektirana abduktor. Ceo ishiadicus ili neka njegova vlakna kod 20% ljudi prolaze kroz sam piriformis. Peronealna vlakna su kod 10 % osoba ve u tom nivou odvojena od tibialisa i prolaze

kroz piriformis. Kompresija nerva je posledica skraenja ili fibrozno izmenjenog piriformisa nakon traume. Simptomatologija je kao kod diskogene iijalgije (pseudoiijalgija). Dijagnoza se postavlja na osnovu klinikog pregleda, ne postoje testovi koji bi potvrdili klinike nalaze. Spazam miia se detektuje dubokom palpacijom. Abdukcija i spoljanja rotacija uz otpor provociraju iijalgine tegobe (Pace test). Forsirana unutranja rotacija ispruene noge provocira bol (Freibergov test). Izmenjen hod pacijenata sa natkolenicom u unutranjoj rotaciji (pr. pacijent sa Mortonovim neuromom) moe da provocira nastanak sindroma m.piriformisa: bol u metatarzusu i prominentna glava II metatarzalne kosti navodi pacijenta da hoda sa nogom u unutranjoj rotaciji, kompenzatorno piriformis kao spoljanji rotator se ponavljano kontrahuje i nastaje sindrom m.piriformisa. Analizom hoda kod ovih pacijenata se uoava da oni hodaju sa natkolenicom u spoljanjoj rotaciji. Terapija podrazumeva odmor, primenu toplotne terapije, UZ masae, ali pre svega vebe istezanja piriformisa. Kako se dijagnoza postavlja kliniki treba uraditi ispitivanja i iskljuiti druge uzroke bola. Meralgia paresthetica Meralgia paresthetica je kompresivna neuropatija n.cutaneus femorisa lateralisa najee na mestu njegovog prolaska ispod ili kroz ingvinalni ligament uz prednje gornju bedrenu bodlju. N.cutaneus femoris lateralis je zavrna grana lumbalnog pleksusa i nosi vlakna korenova L1-L3. Probija m.psoas i ide kroz karlicu njegovom spoljanjom ivicom ka ingvinalnom ligamentu kroz/ispod koga prolazi uz prednje gornju bedrenu bodlju. Meralgija parestetika se javlja ee kod gojaznih osoba, trudnica, dijabetiara, alkoholiara, osoba koje nose tesnu odeu i debele kaieve. Opisuje se kod roditelja/osoba koje due dre decu u krilu. Nerv je isto senzitivni, a za sindrom su karakteristine parestezije tipa trrnjenja, arenja, bockanja, ali i dizestezije, tupi i arei bolovi prednje lateralne strane natkolenice, nekad sa irenjem i do patele. Nekad se pacijenti ale da ne podnose ni dodir tkanine, odela, to oteava i pregled. Simptomi retko nastaju iznenada, obino postepeno ak i nedeljama. Ekstenzija natkolenice pogorava teboge zbog istezanja nerva. Savetuje se redukcija telesne teine, jaanje trbune muskulature, nenoenje irokih kaieva preko ingvinalne regije. Kompresivna neuropatija femoralisa Femoralni nerv je grana lumbalnog pleksusa koja nosi vlakna korenova L2L4. Probija m.psoas major, onda ide izmeu njega i m.iliacusa kroz leb iliopsoasa i prolazi ispod ingvinalnog kanala. To su tri mesta najee kompresije femoralnog nerva. On motorno inervie m.iliopsoas (njegova grana se odvaja iznad ingvinalnog ligamenta) i m.quadriceps, a senzitivno preko svoje grane n.safenusa kou unutranje strane natkolenice i prednjeunutranje strane lista. Femoralni nerv moe da bude komprimovan hematomom u m.psoasu (hemofilija, antikoagulantna terapija, trauma), energinom fleksijom natkolenice, aortnom ili ilijanom aneurizmom ili tumorom. esto se via u sklopu dijabetine amiotrofije. Poetak je akutan ili subakutan. Pacijenti se ale na otean hod uz i niz stepenice i este padove zbog nesigurnosti kolena. Jak bol u preponi i/ili nisko u abdomenu moe da prati retroperitonealni hematom. Ree se javljaju parestezije u distribuciji n.safenusa.

Pregledom se nalazi slabost kvadricepsa, snien patelarni refleks, posle nekog vremena i hipotrofija miia. Takoe se javlja i slabost m.iliopsoasa. Ekstenzija natkolenice izaziva bol kod retroperitonealnog hematoma. Diferencijalno dijagnostiki misliti na radikulopatiju, a u prilog koje ide i slabost adduktornih miia natkolenice. Literatura: 1. Dawson D. Entrapment Neuropathies. 1st ed. Boston/Toronto: Little, Brown and Company; 1983. 2. Lavrni D, Grujii D, Rakoevi Stojanovi V. Kompresivne neuropatije. U: Samardi M, Antunovi V, Grujii D. Povrede i oboljenja perifernih nerava. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva; 1998. 433-515 3. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. 3rd ed. New York: Oxford University press; 2001. 4. Waldman S. Common Pain Syndromes. 1st ed. W.B. Saunders Company; 2001. 5. Alcazar Alcazar F. Rehabilitacion de las polirradiculoneuritis y neuropatias perifericas. En: Mayordomo M. Rehabilitacion Medica. Madrid: Grupo Aula Medica; 2004. p. 319-333. 6. EMG & Nerve Conduction / Nerve Entrapment Guide. Available from: http://www.teleemg.com/new.htm 7. Bojani I, Peina M. Tunelarni sindromi u sportaa. U: Peina M. Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje. Zagreb: Globus; 1992. 286-307 8. Sekul E. Meralgia Paresthetica. eMedicine (cited 2005. Nov 21). Available from http://www.emedicine.com/neuro/topic590.htm 9. Pei B. Patofiziologija neuromiinih bolesti. Ljig: Mala grafika; 2000. ELEKTRODIJAGNOSTIKA KOD BOLESNIKA SA KOMPRESIVNOM NEUROPATIJOM Pavievi - Stojanovi M, Ili B, Vesovi - Poti V Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija nenad100@eunet.yu Elektrodijagnostika ispitivanja kod kompresivnih neuropatija treba da potvrde kliniki nalaz, da pomognu u objektivnoj evaluaciji neuropatskih stanja i odreivanju tanog mesta kompresije, da procene teinu lezije nerva i registruju progresiju bolesti. Svako elektrofizioloko ispitivanje mora da bude u sklopu klinikog nalaza i bez njega ne moe dovesti do pravog zakljuka, ali je ovde vano jo jednom naglasiti da kliniku sliku kompresivne neuropatije treba prepoznati u svakodnevnoj klinikoj praksi na osnovu tipine anamneze, objektivnog nalaza (lokalnog statusa, specifinih testova), tipine raspodele slabosti ili ispada senzibiliteta, a zatim sa konkretnom uputnom dijagnozom ili diferencijalno-dijagnostikom dilemom pacijenta uputiti na elektrodijagnostiko ispitivanje.

Kompresivne neuropatije su predominantno demijelinizacione. Gubitak mijelina dovodi do usporenja nervnog provoenja u zahvaenoj regiji. Kod akutnih kompresija moe nastati kondukcioni blok. Ako kompresija ima hronini tok, moe se nai samo usporenje u zahvaenom predelu, ali kod ozbiljnijih kompresija, ove promene mogu dovesti do sekundarnog aksonskog oteenja sa Valerovom degeneracijom distalno od mesta lezije. Tada oporavak tee kroz regeneraciju i reinervaciju nerva i proces je sporiji nego kod onih bez oteenja aksona i moe biti nekompletan. Kod blagih oblika kompresivnih neuropatija, gde su simptomi povremeni ili slabo izraeni i nema motornog deficita, oekujemo da postoje samo promene u mijelinu, te ovde elektroneurografija ima prednost. Merenje senzitivne i motorne provodljivosti dae korisne informacije. Postoji blok u provoenju na mestu kompresije nerva, ali je akson ouvan, pa ovde nema Valerove degeneracije i promene su reverzibilne. Elektrofizioloki to omoguava dobijanje odgovora pri stimulaciji nerva ispod mesta lezije, ali ne i iznad. Takav nalaz ukazuje na dobru prognozu za oporavak funkcije. Segmentno merenje provodljivosti dae nam i podatke o tanoj lokalizaciji kompresije to je vrlo vaan podatak u sluaju planiranja hirurke intervencije. Elektroneurografija e nam reiti i neke diferencijalnodijagnostike dileme. Ukoliko je jedan ili vie miia na oceni 0, dijagnostika mora da da odgovor na pitanje koliko je ozbiljna lezija nerva. Ne zaboraviti da i paraliza miia moe imati u osnovi najlaki stepen lezije neuropraksiju, ali i najtei, neurotmezu, sa ireverzibilnim tokom. Klasina elektrodijagnostika je metoda koja u svakodnevnoj fizijatrijskoj praksi moe da da vane informacije o ozbiljnosti lezije nerva. To je metoda koja ne treba da bude vezana samo za vrhunske ustanove koje se bave elektrodijagnostikom, s obzirom na to da ne zahteva skupu aparaturu i dugotrajnu obuku ispitivaa. Na osnovu minimalnih odstupanja u elektrodijagnostikom nalazu (samo odstupanja u ekscitabilnosti, lako produenih hronaksija), dobija se informacija o mogunosti brzog i kompletnog oporavka ili na osnovu ugaene reakcije na faradsku struju i ugaene reakcije na galvansku na motornim takama nerva o ireverzibilnoj, tekoj leziji. Kod ovakvih teih lezija, gde postoji oteenje aksona i Valerova degeneracija, elektromiografija moe dati podatke o denervaciji (spontana aktivnost), kao i o stepenu motornog deficita (inervacioni uzorak). U toku ispitivanja treba misliti i na druga stanja koja mogu dovesti do fokalnog oteenja nerava ( metabolika, vaskularna, zapaljenska, degenerativna). Simetrine polineuropatije kakve se viaju kod dijabetesa melitusa ili toksine posle nekih lekova, imaju obino postepeni nastanak, zahvataju prvo distalne segmente za razliku od kompresivnih koje nastaju asimetrino i lokalizovano i imaju bri razvoj. Kod tipinih sluajeva ne bi trebalo da bude znaajnijih dijagnostikih dilema, meutim, polineuropatija ipak moe znaajno uticati na dijagnostiku kompresivnih neuropatija. Pre svega, pacijent sa polineuropatijom ve ima poremeaj funkcije, zbog kojeg e, u sluaju pojave kompresivne neuropatije, anamneza, kliniki nalaz i

elektrodijagnostiki status biti izmenjeni. S druge strane, pacijent sa polineuropatijom ima veu sklonost kompresiji nego zdravi. Diferencijalnodijagnostiki dolazi u obzir i asimetrina polineuropatija koja je najee vaskularnog porekla. esto se radi o neuropatiji lumbosakralnog pleksusa kod pacijenata sa lakim oblikom dijabetesa; nekada u razlikovanju igra ulogu podatak o naglom nastanku slabosti tipinom za vaskularnu etilogiju, kao i ostala klinika slika ili postojanje blage polineuropatije. Slabosti u toku vaskulitisa takoe nastaju naglo, za dijagnozu je znaajna celokupna slika, kao i jo neki od elektrofiziolokih znakova odstupanja na drugim nervima. Cervikalna i lumbalna radikulopatija su znaajne u diferencijalnoj dijagnostici kompresivnih neuropatija. Nekoliko znaajnih razlika nam mogu pomoi u postavljanju prave dijagnoze: 1. proksimalni bol u vratu odnosno krstima vezan je za radikulopatiju i nije uobiajen kod distalnih kompresivnih neuropatija. 2. bol pri kaljanju i kijanju nije est kod radikulopatije, ali kad se nae, onda je veoma znaajan. 3. nekad nam moe pomoi i anamnestiki podatak (pacijenti sa sindromom karpalnog kanala olakavaju sebi bol protresanjem ruke, kupkama u vodi, menjanjem poloaja ruke, dok pacijent sa radikulopatijom uglavnom tedi ruku) 4. u inervaciji miia ruke postoji prekrivanje, tj nijedan mii nije inervisan samo iz jednog korena, tako da slabost kod radikulopatije obino nije tekog stepena. 5. kod nekomplikovane radikulopatiji elektroneurografski rezultati su u granicama normalnih, a elektromiografski se nalaze pozitivni znaci korenske lezije. Kliniki i elektrodijagnostiki problem takoe moe postojati kod sindroma dvostruke kompresije gde neuropatija u proksimalnom delu ini distalni nerv osetljivijim na kompresiju, pa i kod manjih kompresija dolazi do lezije koja je ovde i teeg stepena. Ovaj sindrom zahteva detaljno neuroloko, radioloko i elektrodijagnostiko ispitivanje. Na kraju treba jo jednom naglasiti da elektrodijagnostiko ispitivanje ima vano mesto u postavljanju dijagnoze kompresivne neuropatije, ali da u veini sluajeva na dijagnozu upuuje tipian kliniki nalaz, to podrazumeva ispitivaevo dobro poznavanje funkcionalne anatomije i specifinih mesta gde se moe oekivati kompresija nerva. Literatura: 1. Maravelska A,. Elektrodijagnostika povreda perifernih nerava u: Samardi M, Antunovi V, Grujii D: Povrede i oboljenja perifernih nerava, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1998. 2. Kimura J,.: Mononeuropathies and Entrapment Syndromes in. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle, Oxford University Press, 2001. 3. Vesovi Poti V, Coni S,. Osnovi elektrodijagnostike, PS Grme, Beograd, 1997. 4. Dawson M. D, Hallet M, Millender L. H,. Entrapment Neuropathies, Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1983.

P KARAKTERISTIKE KLINIKE SLIKE CERVIKALNOG SINDROMA KOD ISPITANE GRUPE PACIJENATA Milainovi - Stanojevi Lj Specijalistika fizijatrijska ordinacija "Latrija", Novi Sad, Srbija latrija@eunet.yu Uvod: Cervikalni sindrom najee nastaje na podlozi degenerativno izmenjenog DVS. Klinike manifestacije su uslovljene anatomskim specifinostima i biomehanikim karakteristikama ovog segmenta kimenog stuba. Cilj: Evaluacija klinikih parametara i evaluacija uticaja pojedinih biomehanikih faktora na razvoj klinike slike. Dizajn: Retrospektivna analiza. Materijal i metode: Analizom je obuhvaeno 24 pacijenta sa sigurnom dijagnozom cervikalnog sindroma, leenih u periodu januar - juni 2006. godine. U prvoj grupi 10 pacijenata sa neuroloskim (specificnim) pokazateljima, prosene starosti 49-4 godine. U drugoj grupi 14 pacijenata bez neurolokih pokazatelja, prosecne starosti 39.2 godine. Duina trajanja bolesti kod prve grupe je 2.5 meseci, a kod druge 2 meseca. NSAIL kod prve grupe koristilo je 6 pacijenata (60 %), a kod druge grupe 8 pacijenata (57 %). U ispitivanju je korien upitnik za anamnestike podatke i podatke iz klinikog pregleda, laboratorijske, radioloke i neurofizioloke dijagnostike. Evaluirani su kinezioloki i neuroloki parametri. U statistikoj obradi korien je X2 (Hi kvadrat) test. Rezultati: Ne postoji statistiki znaajna razlika uticaja ispitanih parametara na razvoj klinike slike u odnosu prve i druge grupe pacijenata. X2 = 0.034 p > 0.05. Pojava neurolokih simptoma kod ispitanika iz prve grupe je u korelaciji sa dobi pacijenata i mikrotraumom degenerativno ve izmenjenih zglobnih struktura. Zakljuak: Klinike manifestacije cervikalnog sindroma, sa ili bez neurolokih pokazatelja uslovljene su etiopatogenetskim specifinostima. Poznavanje svih inilaca vano je za primenu terapijskog protokola. Kljune rei: cervikalni sindrom, karakteristike, klinika slika P ELEKTROFOREZA BIOFREEZE GELA U TERAPIJI CERVIKALNOG MIOFASCIJALNOG BOLA Civkaroski D, Stankovi I ZC Vranje, Odeljenje za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Vranje, Srbija darkoc@ptt.yu Cervikalni sindrom je est bolni sindrom koji najee nastaje iritacijom slobodnih nervnih zavretaka spinalnog ivca ili usled kompresije korena odgovarajueg spinalnog ivca. Ovaj sindrom zahvata veliki deo populacije, pre svega radno

sposobne. Jedan od aktuelnih preparata na naem tristu je i BIOFREEZE gel, a jedinstvenim ga ini njegov glavi aktivni sastojak ilex. Aplikovali smo BIOFREEZE gel elektroforezom i ispitali njegove efekte kod cervikalnog bolnog sindroma. Tretirano je 38 pacijenata sa hroninim miofascijalnim bolom kao rezultat loeg dranja i prinudnog poloaja ili umerene cervikalne artroze. Pacijenti su rasporeeni u dve grupe (18 i 20 pacijenata). Grupa A (18 pacijenata) je podvrgnuta ciklusu od 10 elektroforeza BIOFREEZE gela, dok je grupa B (20 pacijenata) podvrgnuta stabilnoj galvanizaciji. Kako bi utvrdili efekat BIOFREEZE gela na bol u ovoj regiji, pacijenti nisu bili pod medikamentnom terapijom, niti na drugom obliku fizikalne terapije. Bol je u obe grupe praen pre poetka terapije i tokom terapije pomou Scott-Huskisson-ove vizuelne analogne skale. Posle sprovedene terapije dolo je do bitnih razlika (statistiki znaajno za p>0.05) izmeu ove dve grupe. Dolo je do opadanja intenziteta bola za oko 50 posto u tretiranoj grupi. Elektroforeza BIOFREEZE gela se preporuuje kao pogodan vid aplikacije ove aktivne supstance, a efekti su povoljniji u odnosu na elektroforezu bez BIOFREEZE-a. P ZNAAJ EMOCIONALNE ADAPTACIJE PACIJENATA SA CERVIKALNIM SINDROMOM NA TERAPIJU MELOKSIKAM-om (Movalis) Milenovi N1, Deveerski G2, Popovi B1 1 Zavod za reumatizam, 2Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija drmuluc8@hotmail.com Uvod: Moderan nain ivota u velikoj meri dovodi do sve uestalije pojave degenerativnih promena na kimenom stubu. Kao sve vei psiho-socio-ekonomski problem istie se cervikalni sindrom (CS). Posebnost ovog problem je i njegova priroda, hronini tok, sa tendencijom progresije u kasnijoj ivotnoj dobi, estim razlogom povremene ili trajne radne nesposposobnosti, a to sve predstavlja veliki terapijski izazov. Cilj: Znaaj emocionalne adaptacije na procenu efikasnosti primene meloksikam (Movalis) ampula i tableta u terapiji CS. Materijal i metode: Klinika prospektivna studija. U studiju je bilo ukljueno 72 pacijenta (18 mukaraca i 54 ena) starosne dobi od 30-75 god (prosene starosti 57.12 godina), koji su primali na poetku 3 ampule Movalis od 15mg (1 ampula dnevno), a zatim 14 dana po 1 tabletu od 7.5 mg na dan. U praenju se ukljueni pacijenti kod kojih su se drugi NSAIL pokazali kao neefikasni. Koritene su skale pacijentove globalne procene zdravstvenog stanja, efikasnosti i podnoljivosti Movalis-a. U obradi podataka koritene su kvalitativne statistike metode. Rezultati: Na poetku terapije pacijenti su svoje zdravstveno stanje u 70 % sluajeva opisivali kao nezadovoljavajue da bi nakon zavretka primene injekcija

u 41.7 % sluajeva svoje zdravstveno stanje procenili kao zadovoljavajue, mada uoeno poboljalje nije statistiki znaajno. Nakon prelaska na uzimanje tableta ve nakon 7 dana 8.3 % pacijenata je opisalo kao dobro, a nakon 14-og dana 62.5 % pacijenata je svoje zdravstveno stanje opisalo kao zadovoljavajue, s tim da nije bilo pacijenata koji su svoje zdravstveno stanje opisali kao nezadovoljavajue. Nisu uoene polne razlike u procenama pacijenata. Kao naroito znaajno se istaklo poboljanje nakon prelaska sa injekcionog aplikovanja na uzimanje tableta (x2 = 7.726; p = 0.005), pri emu je uoen kolinik anse (LR = 8.05; P = 0.005) koji ukazuje na bolji oporavak pacijenata sa loijom procenom zdravstvenog stanja. Podnoljivost nakon injekcije pacijenti su veinom opisivali kao vrlo dobru, pri emu se izdvojio kolinik anse (LR = 1.756) u pacijenata sa loijim zdravstvenim stanjem ime ukazuje na njihovo bolje prihvatanje ovog vida terapije. Dobroj proceni efikasnosti doprinelo je i neisticanje neeljenih efekata koji bi mogli da umanje efekte terapije. Na kraju terapije u 50 % sluajeva globalna klinika procena efikasnosti je bila zadovoljavajua, a podnoljivosti u 79.2 % sluajeva. Zakljuak: Zahvaljujui dobroj prihvatljisti ovakvog vida kombinovane terapije primena Movalis injekcija i tableta pokazala se kao efikasan izbor u terapiji CS. P ZNAAJ MORFOLOKIH KARAKTERISTIKA LUMBALNIH PRLJENOVA U ETIOLOGIJI LUMBALNE DISKUS HERNIJE Jurii - kevin A1, Jevti M1, Milii B2 1 Kliniki centar Kragujevac, 2Kliniki centar Srbije Beograd, Srbija skevin@kg.sbb.co.yu Uvod: Kimeni stub je u anatomskom i funkcionalnom smislu sastavljen od niza dinamikih vertebralnih segmenata. Dinamika analiza funkcionalnosti lumbalnog segmenta kimenog stuba zahteva poznavanje morfolokih karakteristika lumbalnih prljenova. Cilj rada: Na osnovu Ro grafije lumbalnog segmenta kimenog stuba odrediti najmanji broj parametara koji se mogu meriti i na osnovu kojih se moe kompjuterski i geometrijski predstaviti lumbalni prljen, intervertebralni diskus i lumbalni segment kao celina i analizirati morfologija i dinamika lumbalnog vertebralnog segmenta. Utvrditi specifinosti morfolokih karakteristika lumbalnih prljenova kod bolesnika sa lumbalnom diskus hernijom. Metode: Osnovnu grupu ispitanika ini 50 bolesnika sa dijagnostikovanom lumbalnom diskus hernijom, a kontrolnu 50 ispitanika kod kojih je eliminisano postojanje diskus hernije. Odreeno je est glavnih parametara dovoljnih da opiu kompletnu vertebralnu geometriju, a koji se mogu izmeriti na rendgengrafiji lumbalnog segmenta kimenog stuba uraenoj u dva pravca: irina, duina, visina i konkavitet tela vertebruma, totalna visina i totalna duina vertebruma. Da bi geometrija lumbalnog diskovertebralnog segmenta bila to vernija, korieni su i sledei morfoloki parametri: visina intervertebralnog diskusa, inklinacija vertebruma u sagitalnoj ravni, rotacija prljenova i nagib karlice.

Rezultati: Dobijeni rezultati ukazuju na statistiki znaajno snienje zadnje visine intervertebralnog diskusa, smanjenu mobilnost dinamikog vertebralnog segmenta i na poveanje konkaviteta lumbalne krivine kod bolesnika sa diskus hernijom. Rezultati ukazuju na postojanje predisponirajuih morfoloskih varijabli lumbalnih prljenova koje mogu dovesti do pojave diskus hernije. Zakljuak: Na osnovu rendgengrafije lumbalnog segmenta kimenog stuba mogue je kompjuterski i geometrijski predstaviti lumbalni prljen, intervertebralni diskus i lumbalni segment kao celinu i analizirati morfologiju i dinamiku lumbalnog vertebralnog segmenta. Time je omoguena kvalitetnija procena potencijalnih bolesnika, blagovremena prevencija i adekvatno profesionalno usmeravanje osoba sa pozitivnim predisponirajucim morfoloskim karakteristikama lumbalnih prljenova. P ULOGA EKSTENZORA KIME I KUKA KOD LUMBALNOG SINDROMA Veljkovi M, Jevti M Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Kragujevac, Srbija veljkomio@ptt.yu Cilj istraivanja: kineziolokom analizom utvrditi znaaj ekstenzora kime i kuka kod lumbalnog sindroma. Metodologija: postavljene su dve grupe ispitanika: osnovna grupa (30 ispitanika) pacijenti sa lumbalnim sindromom; kontrolna grupa (30 ispitanika) zdravi pacijenti. U cilju evaluacije postavljen je kliniki obrazac sa anamnestikim podacima, socijalnom evaluacijom i klinikom procenom manulenog miinog testa (MMT) za ekstenzore kimenog stuba i kuka, kao i ispitivanje izdrljivosti miine kontrakcije. Pored MMT kinezioloka evaluacija obuhvata i sledee pokazatelje: mere pokretljivosti kimenog stuba, inklinaciju i rotaciju karlice i posturalnu kontrolu. Analiza rezultata je prikazana kroz statistiku obradu korienjem metoda deskriptivne statistike: apsolutni brojevi i proporcije, mere centralne tendencije (srednja vrednost, medijana) i mere varijabiliteta (standardna devijacija, interval vrednosti). Za poreenje prosenih vrednosti posmatranih numerikih obeleja izmedju dve posmatrane grupe korien je Studentov t- test za dva nezavisna uzorka. Rezultati: kinezioloka analiza ekstenzora kimenog stuba i kuka kod ispitanika sa lumbalnim sindromom pokazuje evidentnu redukciju miine snage, kao i miine izdrljivosti. Poreenjem prosenih vrednosti MMT i testa za ispitivanje miine izdrljivosti ekstenzora kimenog stuba i kuka, osnovne i kontrolne grupe, naena je visoka statistika znaajnost na nivou 0,01. Zakljuak: kinezioloka evaluacija ekstenzora kime i ekstenzora kuka predstavlja znaajan kliniki pokazatelj u fizioterapeutskoj dijagnostici lumbalnog sindroma. Kljune rei: lumbalni sindrom, ekstenzori kime i kuka, manuleni miini test.

P KOMPARTIVNA PROCENA ANALGETSKOG EFEKTA DVA PRISTUPA U FIZIKALNOJ TERAPIJI LUMBOISCHIALGIA Radenkovi B1, Spasi Lj1, Pei B1, Radenkovi Z2 1 Sluba za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ZC Leskovac, 2Zavod za specijalizovanu rehabilitaciju Sijarinska banja, Srbija zcleskovac@info-net.co.yu U patologiji lokomotornog aparata lumbalni sindrom je veoma est. Velika incidenca u radno aktivnoj populaciji daje i vei medicinski znaaj ovom problemu. Obuhvata sve subjektivne i objektivne znake koji se javljaju kao posledica iritacije lumbalnih korenova. Dijagnoza je postavljana na osnovu anamneze, klinikog pregleda, radiolokog i EMNG nalaza. Dominantni simptom je bol u slabinsko krsnom delu kime praen slabijom pokretljivou tog dela sa irenjem du noge. Cilj rada: uporedjivanje rezultata analgetskog efekta primene lasero-terapije i DD po bolnim takama du ektremiteta. Metod rada: prospektivnim observacionim istraivanjem praeno je 50 pacijenata sa lumboiijalgijom podeljenih u 2 grupe, leenih u Slubi za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Leskovcu u periodu od januara do juna 2006 god. U prvoj grupi ispitanika primenjivan je laser niske snage (Medicolaser 623) 800Hz, 2J po taki paravertebralno na 6 taaka i 80Hz 1J po taki do 18j po tretmanu. U drugoj grupi (25) primenjen je DD du zahvaenog ektremiteta (lov na bolne take) po 1 min. Kod svih pacijenata pored navedenih procedura u leenju su primenjene i IFS za L-S deo kime kao i kineziterapija. Leenje je trajalo 10 dana u jednoj seriji. U fazi akutnog bola pacijenti su tretirani medikamentnom analgetskom terapijom. Kod 18 bolesnika je bila verifikovana discus hernija (CT,NMR) od toga je troje imalo polidiskopatiju. Rezultati i zakljuak: praeni su parametri smanjenja intenziviteta bola u obe grupe petostepenom numerikom skalom, palpacijom po Walleix-ovim takama, Lazareviev znak, ISP i pojava bola u toku probe prsti-pod. Analiza podataka je pokazala na statistiki signifikantno smanjenje bola u obe grupe bez znaajnije razlike u uspenosti obe vrste terapija. P UTICAJ SPINALNE MANIPULATIVNE TERAPIJE NA SMANJENJE BOLA KOD PACIJENATA SA AKUTNOM LUMBALNOM HERNIJOM DISKUSA Krsti Lj Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija zarek@infosky.net Uvod: Spinalna manipulativna terapija (SMT) se smatra efikasnim i bezbednom metodom u tretmanu akutnog lumbalnog sindroma (ALS), ali ne postoje nauni dokazi koji bi opravdali upotrebu SMT kod pacijenata sa lumbalnom hernijom

diskusa (LDH) i radikulopatijom. Rizik da spinalna manipulacija kod pacijenata sa LDH dovede do klinikog pogoranja hernije diskusa ili nastanka sindroma kaude ekvine je 1 na 3.72 miliona manipulacija. Veoma niska stopa komplikacija nakon lumbalne SMT dovela je do opste prihvaenog dogovora da se ova terapija moe uspeno sprovoditi kod pacijenata sa nekomplikovanom LHD. U literaturi nema prospektivnih studija koje procenjuju efikasnost i eventualne komplikacije nakon primene SMT kod pacijenata sa LHD u akutnoj fazi bolesti. Cilj ovog istraivanja je bio da se kod pacijenata sa (ALS) uzrokovanim hernijom diskusa utvrdi efekat SMT na promenu jaine bola. Metode: Istraivanje je sprovedeno kao prospektivna studija. Za kontrolu efikasnosti navedenog tretmana posluio je odnos rezultata pre i posle tretmana. Ispitivanjem je obuhvaceno 42 ispitanika oba pola, prosene starosti 29.2 godina sa nespecificnim ALS kod kojih je pri prijemnom pregledu bio prisutan jak bol, izraen spazam paravertebralne muskulature, pozitivan Lazareviev znak, elektromioneurografijom potvreno aktuelno trpljenje jednog ili vie nervnih korenova i kod kojih je pregledom magnetnom rezonancom potvreno prisustvo lumbalne hernije diskusa okarakterisane kao protruzija ili ekstruzija bez sekvestracije. Kod ispitanika je svaki trei dan, ukupno tri puta sprovedena SMT. Procena jaine bola vrena je pomou vizuelne analogne skale (VAS), procene Lazarevievog znaka i procene stepena spazma paravertebralne muskulature. Rezultati: Prosena vrednost subjektivnog oseaja jaine bola procenjenog VAS je pre tretmana iznosila 83.50 9.90 mm a posle 14.52 18.38 mm (t = 24.145; p < 0.001). Nakon tretmana je ak 26.2 % bolesnika bilo bez ikakvog bola, pri emu ni kod jednog bolesnika nije registrovano pojaanje bola. Primenom SMT dolo je do znaajnog poboljanja vrednosti Lazarevievog znaka na obe strane (p < 0.001) i do znaajnog smanjenja spazma (p < 0.001). Zakljuak: Rezultati ovog istraivanja su pokazali da je SMT efikasna u leenju bolesnka sa ALS prouzrokovanim hernijom diskusa. P HIROPRAKTINI PRISTUP LEENJU KOMPRESIVNOG RADIKULARNOG SINDROMA Milojevi D, Grbovi V, Gaji V, Rakovi A, Jovanovi B, Petrovi M Sluba hitne medicinske pomoi, Dom zdravlja Kragujevac, Srbija drkika@ptt.yu Uvod: U leenju lumbalnog sindroma koriste se razliite terapijske metode, samostalno ili u kombinaciji sa promenljivim uspehom. Oko primene hiroprakse u leenju ovog stanja postoje velike kontroverze. Cilj: Zato je cilj nae pilot studije, otvorenog dizajna, bio da ispita terapijsko dejstvo hiroprakse kod 30 bolesnika sa akutnim ili hroninim lumbalnim sindromom. Bolesnici su leeni u Slubi Hitne pomoi Kragujevac. Metode: Pre leenja je uzeta detaljna anamneza, izvren detaljni fizikalni i neuroloski pregled i izvrena kvantifikacija bola na osnovu vizuelne, analogne

skale. Potom je kod bolesnika primenjena hiropraktina metoda kao jedina terapija. Odmah posle leenja izvrena je reevaluacija teine oboljenja. Rezultati: Kod svih 30 leenih bolesnika napred navedenom metodom posle primenjenog tretmana dolo je do poboljanja i kasnije potpunog gubitka bola. Zakljuak: Rezultati nae studije sugeriu da bi hiroprakticna metoda mogla da bude izuzetno korisna u leenju lumbalnog sindroma, naroito u ambulantnim uslovima. U cilju dobijanja validnijih zakljuaka o vrednosti ove metode potrebno je sprovesti dalja klinika ispitivanja na veem broju bolesnika uz korienje metoda za otklanjanje, odnosno smanjenje pristrasnosti (randomizacija, dvostruko slepi dizajn, kontrolna grupa i drugo). Kljune rei: Lumbalni sindrom, leenje, hiropraksa, pilot studija

P
HIROPRAKTINI PRISTUP LEENJU KOMPRESIVNOG RADIKULARNOG SINDROMA - PRIKAZ SLUAJA Milojevi D, Grbovi V, Gaji V, Rakovi A, Jovanovi B, Petrovi M Sluba hitne medicinske pomoi, Dom zdravlja Kragujevac, Srbija drkika@ptt.yu Uvod: Prikaz sluaja odnosi se na tri pacijenta kojima je indikovana neurohiruka intervencija, a koji su umesto toga bili tretirani hiropraktinom metodom leenja. Cilj: Utvrivanje rezultata uporedne primene hiropraktinog i medikamentoznog pristupa u terapiji lumboishialgije. Metode Tretirana su tri pacijenta koji su pre i posle tretmana evaluirani i reevaluirani putem jedinstvenog upitnika napravljenog u tu svrhu. Rezultati: Sva tri pacijenta odustala su od neurohiruskog tretmana. Zakljuak Hiropraktina metoda bi mogla da bude izuzetno korisna u leenju lumbalnog sindroma, naroito u ambulantnim uslovima. P NAA ISKUSTVA U LEENJU PERIFERNE PARALIZE NERVUSA FACIJALISA Ilievska T, Ramova - Popova E Voena Bolnica - Skopje, R. Makedonija dr_tatjanai@hotmail.com Periferna paraliza facijalnog nerva predstavlja esto oboljenje koje zahteva kompleksno leenje. Cilj rada je da prikaemo nae iskustvo u leenju periferne paralize facijalnog nerva. Analizom je obuhvaceno 78 pacijenta koji su leeni na Odd. za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Vojnoj bolnici u Skoplju, i to 35 ena ili 45 % i 43 mukaraca ili 5 %. Starosna dob je bila od 15 do 75 godina. Kod 68 pacijenta ili 87.1 % je dijagnostikovana idiopatska etiologija (najverovatnije izloenost hladnoi), kod 5

pacijenata ili 6.4 % dijagnostikovana je virusna etiologija, kod 4 ili 5.1 otogena, a kod jednog pacijenta ili 14 % paraliza facijalnog nerva je bila postraumatske etilogije. Svi pacijenti su bili prethodno hospitalizirani na Neurolokom i ORL odeljenju u naoj bolnici gde su dijagnostikovani i leeni bazodilatatornom, kortikosteroidnom i vitaminskom terapijom. Kod svih pacijenata smo ustanovili asimetriju lica, slabost mimine muskulature lica, potekoe u govoru i ishrani. Svim pacijentima je uraena elektromiografija i primenjen je INF (indeks facijalne nemoi) - samoocenjivanjue u smislu fizikih i socijalnih poremeaja. Kod svih pacijenata smo primenili termoterapiju, elektroterapiju - elektroforezu bazodilatatorima i elektrostimulaciju, kineziterapiju - vebe ispred ogledala i manuelnu masau. Kontrolne preglede smo pravili sedmino, a EMG na mesec dana. Rezultati pokazuju da je kod 49 pacijenta ili 62.8 % dolo do kompletnog oporavljanja nerva, kod 19 ili 24.4 % do deliminog oporavljanja a kod 7 pacijenta ili 9 % fizikalni tretman je produen zbog minimalnog poboljanja a kod 3 pacijenta ili 3.8 % je prekinut zbog pojave sinkinezija. Periferna paraliza facijalnog nerva zahteva dugotrajno i kompleksno leenje i zahteva saradnju lekarskog tima (fizijatra, neurologa i otorinolaringologa) i pacijenta. Kljune reci: facijalni nerv, paraliza P PRIMENA LASERA MALE SNAGE KOD PACIJENATA SA BELL-OVOM PARALIZOM Maleev S, Filipovi B, Pandrc Lj Dom zdravlja Zemun, Srbija slavenamalesev@beotel.net Cilj rada: Cilj rada je da prikae nae rezultate u primeni lasera male snage u leenju Bell -ove paralize n. facialis-a. Metod rada: Praeno je 14 pacijenata oba pola sa Bell-ovom paralizom n. facialis-a u toku 2005. godine. Nakon postavljanja dijagnoze zapoinjalo se sa primenom laseroterapije kao monoterapije. Za praenje oporavka koriena je HouseBrackmann-ova skala. Svim pacijentima je ordinirana doza od 20 J/cm2 po tretmanu, a po jednoj taki je ordinirano 1 2 J/cm2. Terapija je u poetku sprovoena svakodnevno prva serija 10 terapija, a zatim 3 puta nedeljno jo 20 terapija. Kontrola oporavka pacijenata vrena je pri svakoj poseti pa je kod nekih pacijenata broj terapija bio i manji od planiranog jer je postignut pun oporavak. Rezultati i diskusija: Od 14 pacijenata sa Bell - ovom paralizom bilo je 10 ena (71.4 %) i 4 mukarca (28.6 %). Svi su imali unilateralnu leziju n. facialis-a. Deset pacijenata (71.4 %) se javilo nakon nekoliko dana od nastanka lezije (2 - 4 dana). Ovi pacijenti su imali od 6 30 terapija laserom (u proseku 19). Kod 8 pacijenata (80 %) oporavak je bio 100 %, a kod 2 pacijenta (20 %) oporavak je bio 85 %. Dva pacijenta (14.3 %) su se javila nakon 2 i 3 meseca od nastanka lezije. Do

ukljuivanja laseroterapije primali su medikamentoznu i druge oblike fizikalne terapije. Nakon primenjenih 30 laseroterapija dolo je do poboljanja za 60 %. Dva pacijenta (14.3 %) su se javila nakon 2 godine od nastanka lezije. Kod oba pacijenta je ranije bila sprovoena medikamentozna i fizikalna terapija, ali nije bilo nikakvog poboljanja. Ni nakon sprovedenih 30 laseroterapija nije dolo do poboljanja. Ni kod jednog od 14 pacijenata nije dolo do pogoranja, niti je bilo bilo kakvih neeljenih efekata. Nije primeena pojava sinkinezija nakon primene laseroterapije. Zakljuak: Kod pacijenata koji su sa laseroterapijom zapoeli u roku od nekoliko dana od nastanka lezije oporavak je bio najbolji. Oni koji su terapiju zapoeli nakon 2 3 meseca od nastanka lezije imali su zadovoljavajui oporavak, a kod pacijenata koji su se javili nakon 2 godine od nastanka lezije nije bilo nikakvog efekta nakon primenjene laseroterapije. P NAA ISKUSTVA U LEENJU PERIFERNE PAREZE FACIJALISA SA MAGNETO-PULSAR-om Packov J RE-Fizikalna medicina i rehabilitacija, Opsta bolnica, Kumanovo, Makedonija zfm110749@yahoo.com Uvod: Magnetoterapija, iako uslovno reeno, je novijeg datuma kod nas, sve vie nailazi kod lekara pristalica tretmana i leenja bolesnika sa ovom fizikalnom metodom. MAGNETO-PULSAR, jedan od sofisticiranijih aparata sa pulsirajuim nisko-frekventnim elektromagnetskim poljem (PNEP), na naem odeljenju je postao "tretman izbora" osobito kod pacijenata sa perifernom parezom facijalisa. Pulsirajue niskofrekventno elektromagnetsko polje prouzrokuje vrtlone struje koje deluju na organizam na taj nain to jone koji se nalaze u elijskoj membrani primorava na ubrzano pomicanje. Na ovakvo "haotino" stanje elijske membrane, organizam blagovremeno reaguje u smislu "stimulacije vegetativnih krugova regulacije, te promena propustljivosti opne je sa tendencijom normalizacije nepovoljnog stanja". Ako se svemu ovome doda i antiedematozni efekat, onda PNEP sa pravom zauzima visoko mesto u leenju, osobito kod bolesnika sa obolelim paretinim facijalisom. Cilj: Ukazati na korisnost i efikasnost pulsirajuceg niskofrekfentnog elektomagnetskog polja u leenju facijalisa kao zasebnu fizikalnu metodu. Metod rada: Na naem odeljenju je 28 ispitanika tretirano sa uputom od specijalista ORL sa Magneto pulsarom u periodu od 01.03.2005 do 01.03.2006 godine. Pacijenti su tretirani 15 - 20 dana (5mT, 50Hz,15 min.). Pacijenti su bile razliite dobi i pola (od 30 - 65 godina). Rezultati rada: Kod 21 (75 %) pacijenta, nakon 15 dana tretmana je dolo do poboljanja stanja, a kod 9 (25 %) pacijenata je dolo do potpunog izleenja (uredan nalaz pretraga na ORL odeljenju: EMG, timpanometrija, neurostatus). Kod 21 pacijenta koji predhodnu su imali poboljanje stanja zakazan je produenji

tretman u toku sledece 2 - 3 nedelje, a pacijenti su tretirani samo 2 puta nedeljno 8mT, 60Hz, 30 min.). Ishod je bio sledei: Kod 18 (87.74 %) pacijenata je dolo do potpunog izleenja, kod 3 (14.28 %) pacijenata je dolo skoro do potpunog izleenja (vizuelno), a jednoga (4.76 %) smo poslali na ORL radi tretmana sa njihove strane i dalje investigacije. Zakljuak: U tretmanima periferne pareze facijalisa treba, pored ostalih fizikalnih agenasa, sa sigurnou raunati i na pulsirajue niskofrekfentno elektro-magnetno polje, pa ak ga koristiti i kako jedinstvenu metodu. Kljune reci: magnetoterapija, facijalis, vrtlone struje, PNEP, elektromagnetno polje P TERAPIJSKI EFEKTI PULSIRAJUEG ELEKTROMAGNETNOG POLJA U TRETMANU PACIJENATA SA TRAUMATSKOM LEZIJOM RADIJALNOG NERVA Pavlovi A, Milovanovi N Klinika za rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotovi", Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Uvod: Primenom elektromagnetnog polja u poslednje vreme postiu se znaajni rezultati u tretmanu osoba za razliitim povredama i oboljenjima. Neka istraivanja ukazuju na mogue dejstvo i na regeneraciju oteenih perifernih nerava. Cilj rada: objektivna procena terapijskih efekata razliitih modaliteta niskofrekventnog pulsirajueg elektromagnetnog polja (NFPEMP) i efekata klasinih fizikalnih procedura u tretmanu pacijenata sa lezijom radijalnog nerva. Metode: Ovo ispitivanje je obavljeno kao randomizovana, kontrolisana, prospektivna klinika studija otvorenog tipa, obuhvatajui 32 osobe (16 m. i 16 .). Na osnovu vrste primenjenog fizikalnog tretmana, svi pacijenti su podeljeni u etiri grupe: I (kontrolna) grupa od 8 osoba, sastojala se od pacijenata tretiranih klasinim fizikalnim procedurama stabilnom galvanizacijom i elektrostimulacijom. II grupu od 8 ispitanika su inili pacijenti tretirani NFPEMP (B = 10 mT, f = 50 Hz, t = 30 min.). III grupa od 8 pacijenata je tretirana NFPEMP (B = 5 mT, f = 25 Hz, t = 30 min.) i IV grupa, takoe NFPEMP (B = 1.5 mT, f = 5 Hz, t = 30 min.). Svi pacijenti su imali i odgovarajui kinezi tretman. Sve procedure su sprovoene tokom 20 dana. Kao parametar, obeleje posmatranja pre i posle terapije, koriena je aktivna dorzalna fleksija ake. Za statistiku obradu dobijenih podataka, korien je Studentov t-test. Rezultati: Nakon terapije kod svih pacijenata je dolo do poveanja pokretljivosti u zglobu ruja, odnosno do poveanja aktivne dorzalne fleksije ake, ali su terapijski efekti NFPEMP polja kod pacijenata II grupe (parametri elektromagnetnog polja B = 10 mT, f = 50 Hz, t = 30 min.) statistiki najznaajniji (p<0,001) u poreenju sa drugim grupama (prva grupa - p < 0.05, trea grupa - p < 0.01, etvrta grupa - p < 0.01).

Zakljuak: Iz rezultata rada moe se zakljuiti da primena NFPEMP, posebno modaliteta sa parametrima: B = 10 mT, f = 50 Hz, t = 30 min., predstavlja najefikasniju terapijsku proceduru u tretmanu pacijenata sa lezijom radijalnog nerva. P ELEKTRONEUROGRAFSKO ISPITIVANJE KOD PACIJENATA SA MORTON NEUROM-OM Vulevi Farmer S, Mitrovi D, oki R, Uroevi Lj, Vukievi M. Institut za ortopedsko hirurke bolesti Banjica, Beograd, Srbija cales@alinto.com Morton-ov neurom je poseban oblik metatarzalgije koji nastaje zbog kompresije nervnih elemenata u metatarzalnom tunelu izmeu glavica metatarzalnih kostiju. EMNeG ispitivanje, pored anamnestikih podataka i karakteristine klinike slike, ima odluujuu ulogu u postavljanju dijagnoze i registrovanju eventualnih drugih kompresija n. tibialis-a na proksimalnom nivou. Cilj rada je utvrivanje korelacije izemu uputne dijagnoze lekara specijaliste i zakljuka nakon elektromioneurografskog ispitivanja. Analizirani su nalazi 10 pacijenata, starosne dobi od 36 do 59 godina, 4 mukog i 6 enskog pola sa uputnom dijagnozom Morton neurom i tegobama koje traju vie meseci. Pored rutinskog ispitivanja koristili smo antidromnu tehniku ispitivanja senzitivne provodljivosti n. plantaris lateralis i n. plantaris medialis. Registraciona elektroda postavljana je retromaleolarno, stimulaciona na stopalu, 14 cm distalno, lateralno i medialno od registracione elektrode. Analizirani su amplituda, latenca, trajanje i oblik dobijenih neurograma. U etri sluaja je potvrena uputna dijagnoza na osnovu snienja amplitude neurograma n. plantaris medialis i n. plantaris lateralis. Latenca i oblik neurograma u svim sluajevima su bili u granicama referentnih vrednosti, bez odstupanja jedne strane u odnosu na drugu. U tri sluaja su pored gore navedenih parametara registrovane druge abnormalnosti na osnovu kojih smo doneli zakljuak o njihovoj predominaciji u nalazu uz mogunost postojanja i Mortonove metatarzalgije to je zahtevalo elektromioneurografsko kontrolno ispitivanje. Kod ostalih pacijenata parametri neurograma n. plantaris lateralis i n. plantaris medialis su bili u granicama referentnih vrednosti ali su registrovane druge elektromiografske i elektroneurografske abnormalnosti koje su upuivale na leziju lokalizovanu proksimalnije od metatarzalnog tunela. U cilju potvrivanja klinike dijagnoze Morton neurom-a potrebno je uraditi dodatno elektromioneurografsko ispitivanje, a posebno kod pacijenata ije su tegobe uporne i ne kupiraju se konzervativnim leenjem i kada treba doneti odluku o eventualnom hirurkom tretmanu lokalne regije.

P POLINEUROPATIJA KOD KRITINO OBOLELIH PACIJENATA PRIKAZ SLUAJA Nedeljkovi U, Krsti N, Vesovi - Poti V Kliniki centar Srbije, Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Beograd, Srbija akiuki@ptt.yu Polineuropatija kod kritino obolelih pacijenata (u anglosaksonskoj literaturi poznata kao Critical illness polyneuropathy - CIP) je akutno, reverzibilno oboljenje koje zajedno sa miopatijom (CIM) predstavlja est uzrok miine slabosti kod pacijenata u jedinicama intenzivne nege. Iako reverzibilnog toka, ne prepoznavanje ovog stanja i izostanak ranog fizikalnog tretmana moe ostaviti trajne posledice. Predstavljamo sluaj pacijentkinje stare 38 godina koja je primljena u JIN zbog razvijanja sepse i potrebe za mehanikom ventilacijom nakon ekstrakcije mrtvih plodova i histerektomije. U toku leenja kod nje se razvila generalizovana miina slabost. Nakon detaljnog neurolokog pregleda i dostupnih dijagnostickih sredstava (CT, NMR) pretpostavili smo da se radi o jednom od ova dva uzroka (CIP/CIM). Rehabilitacija je zapoeta po stabilizaciji pacijentkinjinog stanja, u sladu sa principima rane rehabilitacije neurolokih pacijenata. EMNG koja je naknadno ureena ukazala je na postojanje senzomotorne polineuropatije. Nakon mesec dana pacijentkinja je otputena radi nastavka rehabilitacionog tretmana. Pri otpustu je uraen FIM test i dobijen rezultat od 98 poena. elimo da istaknemo vanost prepoznavanja ovog stanja, kao i ulogu rane rehabilitacije, koja znaajno utice na smanjenje komplikacija usled imobilnosti, smanjuje duinu boravka u bolnici i omoguava pacijentu maksimalan funkcionalni oporavak. P STANDARDI, KRITERIJUMI I PRAKSA U TRETMANU PACIJENATA SA LEZIJOM KIMENE MODINE Vulovi D, Jovi S Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Standardizovanje obuhvata definisanje kvantitativnog i kvalitativnog minimuma kriterijuma, aktivnosti i sredstava neophodnih za izvoenje celokupnog nekog postupka, procesa i slino. Formiranje standarda je dinamiki proces koji u jednom trenutku ima definisanu celinu grupe podataka, a koja sa stvaranjem novih kvaliteta uslova rada dozvoljava proirivanje standarda. Kriterijumi su razne osobine pojava koje definisu standard. Kriterijumi mogu da budu i standardi na niem nivou. Praksa obuhvata niz aktivnosti, postupaka, vetina i testova koji se aktivno koriste i neophodni su za praktino ostvarivanje standarda. Standardi u tretmanu pacijenata sa lezijom kimene modine su vieslojni. Na najviem nivou tretman ovih pacijenata

definisu: standardi funkcionalne dijagnostike, standardi tretmana, standardi funkcionalnog ishoda tretmana. Standardi funkcionalne dijagnostike kod pacijenata sa lezijom kimene modine (KM) obuhvata: standard anamnestikih podataka, standard objektivnog nalaza, standard funkcionalnog dijagnostikovanja, standard proirenog funkcionalnog dijagnostikovanja. Standardi medicinskog rehabilitacionog tretmana pacijenata sa lezijom KM su: standardi nege, standardi aktiviranja, standardi korienja sredstava i pomagala, standardi leenja, posledica i komplikacija. Standardi funkcionalnog ishoda tretmana kod pacijenata sa lezijom KM zavise od neuroloskog nivoa oteenja i od stepena zahvaenosti poprenog preseka KM. Prema ranijem iskustvu formirani su standardi tretmana i to: standardi funkcionalnog ishoda posle oteenja cervikalne kimene modine, standardi funkcionalnog ishoda posle oteenja gornje torakalne (Th1-Th6) KM, standardi funkcionalnog ishoda posle oteenja gornje torakalne (Th7-Th12) KM, standardi funkcionalnog ishoda posle oteenja lumbalne kimene modine, standardi funkcionalnog ishoda posle oteenja caudae equinae. Za sve ove standarde daju se kriterijumi koji ga odreuju i koji ujedno predstavljaju standard nieg nivoa koji je obrazloen svojim kriterijumima. Najnii kriterijumi ne dobijaju formu standarda ve predstavljaju najkonkretnije aktivnosti, radnje i postupke iz praktinog rada. P MOTORNI OPORAVAK KOD PACIJENATA SA CENTRAL CORD SYNDROME Stojanovi A, obelji R, uri D, orevi O Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Central cord syndrome (CCS) ili Syndrome Schneider (SS) predstavlja inkompletnu leziju vratnih segmenata kimene modine. Uestalost je izmeu 15 i 25 % od svih cervikalnih lezija kimene modine. Karakterie ga vee motorno oteenje gornjih u odnosu na donje ekstremitete, disfunkcija mokrane beike i razliiti stepen gubitka senzibiliteta ispod nivoa lezije. Cilj ovog istrazivanja je da se ispitaju demografske, etioloke i neuroloke karakteristike pacijenta sa CCS i motorni oporavak nakon sprovedenog standardnog programa rehabilitacije. Sprovedena je retrospektivna studija na Klinici za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi u Beogradu u periodu od januara 2003. do decembra 2005. godine. U studiju je ukljueno 24 pacijenata koji su imali leziju vratnog segmenta kimene modine po tipu CCS. Ova studija sadri demografske, etioloke i neuroloke karakteristike i motorne skorove za gornje i donje ekstremitete koji su registrovani na prijemu i na otpustu, nakon sprovedene rehabilitacije po standardnom protokolu. U istrazivanju su korieni ASIA skala oteenja kimene modine i motorni skorovi za gornje i donje ekstremitete. CCS se ee javlja kod starijih pacijenata sa cervikalnom spodilozom. Najei mehanizam povrede je hiperekstenzija, retko

hiperfleksija vratnog segmenta kimenog stuba. CCS je iskljuivo inkompletna lezija vratnog segmenta kimene modine razliitog stepena. Motorni oporavak kod svih pacijenata je znaajan i omoguava bitno poveanje funkcionalnih mogunosti ove populacije pacijenata. Oko 50 % ovih pacijenata na otpustu zahtevaju minimalnu asistenciju ili su kompletno nezavisni u skoro svim aktivnostima dnevnog ivota. Gotovo 90 % je samostalno pokretno pri otpustu ili zahtevaju samo nadgledanje od strane druge osobe. Pacijenti sa CCS imaju dobru neuroloku, motornu i funkcionalnu prognozu nakon sprovedenog programa rehabilitacije. P POJAVA HETEROTOPNE OSIFIKACIJE KOD PACIJENATA SA PARAPLEGIJOM NAKON LEZIJE KIMENE MODINE Ivanovska L, Labacevska V, Mitrevska B, Gitov T Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Skopje, R. Makedonija vi230037@yahoo.com Heterotopna osifikacija ili stvaranje osifikata u mekih tkiva oko zglobova, je relativno esta komplikacija oko velikih zglobova, pleginih ekstremiteta, nakon lezije kimene modine. Osifikate mogu biti toliko masivne da blokiraju pasivni pokret zgloba. Uzroci nisu sasvim jasni. Cilj rada je identifikacija moznih rizik faktora heterotopne osifikacije kod pacijenata sa paraplegijom nakon lezije kicmene mozdine. Od 90 pacienata rehabilitovanih u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Skoplju, 21 (23.3 %) imali su heterotopne osifikate oko kuka. Napravili smo analizu ovih pacijenata po polu, uzrastu, neuroloskog deficita, prisustvo dekubitalnih ulcera, spasticiteta muskulature, prisustvo estih urinarnih infekcija. Svi pacijenti bili su bez cirkulaornih problema donjih ekstremiteta. Od pacijenata sa heterotopnim osifikatima, 75 % bili su sa kompletnom paraplegijom; 83 % sa izraenim spasticitetom muskulature; 73 % sa dekubitalnim ulcera oko kuka; 58 % bili su stariji od 30 godina. Nema signifiknatnih razlika izmegju zena i miskaraca i prisustvo urinarnih infekcija. Neuroloski deficit, muskulni spasicitet i dekubitalne ulcere su vazni rizik faktori za pojave heterotopne osifikacije. Povezanost ovih faktora i pojava osifikata nije sasvim jasna, megjutim ako ovi rizik faktori postoje onda postoji i mogucnost za pojave heterotopnih osifikata. P SEKSUALNA REHABILITACIJA PARAPLEGIARA Miunovi M, Naumoska S Bolnica Sv. Erazmo - Ohrid, R. Makedonija mmicun@freemail.com.mk Uvod. Seksualni ivot paraplegiara ne mora biti potpuno ugaen, ali on je uvek izmenjen. Promene mogu biti razliite zavisno od vrste, lokalizacije i teine

patolokih promena na kimenoj modini u ijem se sakralnom delu (S2-S4) nalazi spinalni centar seksualne aktivnosti. Cilj. Paraplegiari najtee podnose smetnje u neuromuskularnoj seksualnoj aktivnosti jer se manifestuju u poremeaju erekcije. Cilj nam je da se dobije erekcija sa dovoljno stabilnom vrstinom za penetraciju. Materijal i metode. U poslednjih pet godina leeno je 26 paraplegicara sa erektilnom disfunkcijom. Najtee promene u seksualnoj aktivnosti su kod patolokih promena (najee trauma) u sakralnom i lumbalnom delu kimene modine. Erektilna disfunkcija veoma teko pogaa paraplegiara, naroito ako se radi o mladim polno zrelim osobama ili ako su u pitanju oenjeni paraplegiari. Materijal se sastoji od 26 paraplegiara sa starou od 28 do 54 godina u poslednjih pet godina. etvoro je bilo u branom odnosu. Svi su imali nestabilnu erekciju. Koriena je metoda intrakavernozne aplikacije alprostadila u dozi od 10 do 20g. Posle aplikacije u roku od 5 do 10 minuta dobija se stabilna i vrsta erekcija. Rezultat. 98 % pacijenata imali su erekciju sa dovoljno stabilnom vrstinom za penetraciju, sa vremenom trajanja od 30 do 90 minuta. U 1.9 % kao komplikacija pojavio se potkoni hematom kao rezultat loe tehnike aplikacije inekcije u penis. Pacijenti su sami sebi stavljali inekcije. Zakljuak. Seksualni ivot paraplegicara nije ugaen sa paralizom donjih ekstremiteta od povrede torakolumbalne kime. U dobroj seksualnoj formi postaje se sa intrakavernoznom apikacijom prostaglandina (alprostadil).

Tema V REHABILITACIJA DECE

ZNAAJ RANE DIJAGNOSTIKE I PRIMENE FIZIKALNE TERAPIJE KOD DECE SA OBSTETRIKALNOM LEZIJOM BRAHIJALNOG PLEKSUSA Petroni I, irovi D, Brdar R, Nikoli G, Nikoli D Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija golubz@eunet.yu Uvod: Obstetrikalne povrede brahijalnog pleksusa kliniki se manifestuju jo na roenju gubitkom motornih funkcija miia inervisanih od povreenog nerva ili nerava, poremeajem ili gubitkom senzibiliteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinikog pregleda i na osnovu neurofiziolokih ispitivanja, radiografskih i drugih imiding tehnika (CT, MRI). Na osnovu utvrenog nivoa i stepena lezije primenjuje se plan i program rehabilitacije koji podrazumeva primenu fizikalne terapije i kontinuirano praenje uz konsultacije neurohirurga i ortopeda. Cilj: rane dijagnostike i rehabilitacije je da se u to veoj meri povrati izgubljena funkcija paralitinih miia, prvenstveno oporavak snage miia, spreavanje nastanka atrofije i kontraktura kao i uspostavljanje kordinacije i eme pokreta zahvaenog ekstremiteta. Metodologija: Na Univerzitetskoj Dejoj klinici u periodu od 2000 - 2006 godine ispitivano je i leeno 194 dece sa povredom brahijalnog pleksusa, 16 sluajeva sa povredom gornjeg tipa (Erb Duchenne) i 9 donjeg tipa (Klumpke Degerine), dok su ostali imali kompletnu leziju. U studiji je korien kliniki pregled koji je podrazumevao precizan funkcionalni status koji uz neurofizioloska ispitivanja, elektromiografiju (EMG) i somatosenzorne evocirane potencijale (SEP) ukazuje na stepen i nivo oteenja. Program rehabilitacije je individualan i primenjuje se odmah, pozicioniranjem ekstremiteta i uvoenjem termoelektro kinezi terapije, a u kasnijoj fazi hidro, kinezi i radna terapija. U sluaju neophodne hirurke intervencije fizikalni tretman je sprovoen postoperativno do maksimalnog funkcionalnog oporavka. Rezultati: Nai rezultati su pokazali da je pojava reinervacionih potencijala u EMG nalazu i SEP odgovora u prva tri meseca ukazivala na neuropraksinu leziju sa dobrom prognozom oporavka. Pojava i odravanje denervacionih potencijala i posle tri meseca starosti je lo prognosticki znak i ukazuje na postojanje neurotmeze kada je neophodno primeniti druga dodatna ispitivanja i eventualno hirursku intervenciju. Fizikalno leenje se sprovodi i prati kontinuirano do kraja rasta. Zakljuak: Oporavak dece sa lezijom pleksusa brahijalisa je specifian i zavisi kako od stepena oteenja tako i od adekvatne fizioterapije i rehabilitacije. Iz tog razloga je znaajna rana dijagnostika i terapija kako bi se spreile trajne sekvele i hendikep usled smanjene funkcije zahvaenog ekstremiteta.

PRIMENA TOKSINA BOTULINA U LEENJU SPASTINOSTI KOD DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM Dimitrijevi L, Stankovi I, ivkovi V, Mili H, Mikov A Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC Ni, Srbija lidijad@bankerinter.net Uvod: Botulin toksin tipa A je neurotoksin koji reverzibilno blokira oslobaanje acetilholina na neuromiinoj spojnici. Primenjuje se u terapiji spastinih oblika deje cerebralne paralize, a najea indikacija je spastini equinus stopala. Cilj: Ispitati efekte Dysport-a na smanjenje spazama i poveanje obima pokreta u skonom zglobu kod dece sa hemiparetinom i paraparetinom formom cerebralne paralize. Materijal i metodi rada: Na Klinici za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku u Niu, hospitalizovano je dvadeset estoro dece oba pola, uzrasta od 2 do 8 godina sa dijagnozom Cerebralna paraliza (spastina hemipareza ili spastina parapareza) radi aplikacije Dysporta u spastinu muskulaturu donjih ekstremiteta. Dysport je aplikovan u m. gastrocnemius lokalno 10 i.j. na kg telesne mase kod hemipareze, odnosno 20 i.j. na kg telesne mase kod parapareze. Pet dana nakon aplikacije zapoet je intenzivan fizikalni tretman (kineziterapija, termoterapija, hidroterapija, ortotska pomagala). Pre aplikacije, kao i nakon tri nedelje i nakon 6 meseci od aplikacije meren je obim pokreta u skonom zglobu standardnim goniometrom, dok je za merenje spastinosti koriena modifikovana Avortova skala. Rezultati: Nakon tri nedelje od aplikacije Dysporta dolo je do poveanja obima pokreta u skonom zglobu kod sve dece i to u smeru dorzalne fleksije koja je poveana u proseku za 15 stepeni aktivno i 20 stepeni pasivno, kao i do znaajnog smanjenja spazama u miiima donjih ekstremiteta. Kod 80 % dece terepijski efekti bili su uoljivi i nakon 6 meseci od aplikacije Dysporta. Zakljuak: Botulin toksin tip A-Dysport predstavlja efikasno sredstvo u leenju dece sa cerebralnom paralizom. Primenom ovog toksina postie se znaajno smanjenje spazama, poveanje obima pokreta i korekcija hoda kod dece sa spastinim equinusom stopala. U ZNAAJ PRAENJA I RANOG UKLJUIVANJA U STIMULATIVNI TRETMAN KOD ODOJADI SA SIMPTOMATSKIM RIZIKOM Vulovi M, Mikov A, Beki V, Savi K, Demei Institut za zdravstvenu zatitu dece i omladine, Novi Sad Centar za deiju habilitaciju i rehabilitaciju, Srbija asthma@eunet.yu Deca sa simptomatski rizinim razvojem pokazuju znake abnormalnog ili izmenjenog razvoja pri neurokineziolokom pregledu po Vojti: ispitivanje primitivnih refleksa, miinog tonusa, procena motorikog postignua i ispitivanje posturalnih reakcija.

Abnoramalan neuroloki nalaz se definie kao centralni poremeaj koordinacije (laki, laki, srednji i teki oblik). Cilj rada je ukazati na znaaj praenja i ranog ukljuivanja u stimulativni tretman dece sa centralnim poremeajem koordinacije. Ispitivanjem je obuhvaeno 38 nedonoadi sa lakim i srednje tekim oblikom poremeaja centralne koordinacije (PCK), koji su na praenju i/ili tretmanu na Odeljenju za habilitaciju i ranu rehabilitaciju. Deca su pregledana neurokineziolokom metodom po Vojti. Uzorak smo podelili u dve grupe: grupa A nedonoad telesne mase na roenju ispod 1499 gr (n -17) i grupa B - prosene telesne mase od 1500 - 2000gr (n - 21). U grupi A prosena gestacijska starost na rodjenju je iznosila 29.94 nedelje, prosena telesna masa 1190 gr, telesna duina 37.7 cm, Apgar skor u prvom minutu 7.37 a u petom minutu 8.06. Najei faktori rizika su respiratorni distres sindrom - 70.58 %, intrakranijalna hemoragija - 64.70 %, prematuritetna retinopatija - 29.40 %, poroaj carskim rezom - 52.95. U grupi B prosena gestacijska starost je 38.85 nedelja, poroajna masa 1685.70 gr, telesna duina 39.90, Apgar skor u prvom minutu je 5.95 a u petom 7.76. Najei faktori rizika su: intrakranijalna hemoragija - 61.90 %, poroaj caskim rezom 61.90 %, respiratorni distres sindrom 38.09 %. U grupi A je 88.23 %, a u grupi B 47.61 % nedonoadi, u prvom ili drugom tromeseju, bilo ukljueno u neurostimulativni tretman po Vojti i tretman po Bobathu (reakcije uspravljanja i ravnotee). Jedna treina odojadi iz grupe A postigli su zadovoljavajui motorni razvoj za uzrast u 12 mesecu, a ostali do navrenih 18 meseci. Jedno dete je sa cerebralnom paralizom. Odojad iz grupe B su u dve treine sluajeva sa navrenih 12 meseci postigli prosean motorni razvoj za uzrast, a ostali do navrenih 15 meseci. Znaajno je istaknuti vanost praenja razvoja dece za simptomatskim rizikom i pravovremenog ukljuivanja u stimulativni tretman radi spreavanja razvoja pogreno integrisanih obrazaca pokreta i poloaja i njihove fiksacije. U EVALUACIJA PACIJENATA SA CEREBRALNOM PARALIZOM OPERISANIH PO METODI V. B. ULJZIBATA Jeki M, Simonovi V, Gaji S, Miklja D, Radovanovi Lj, Bokovi M Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Beograd, Srbija office@sbcprn.com Uvod: Prof. Dr Uljzibat je bio ortoped - traumatrolog. Rukovodio je institutom za kliniku rehabilitaciju u Tuli, Rusija. Cilj rada: Uporediti pre - operativni i post-operativni status lokomotornog sistema kod pacijenata sa CP - om. Metod etapne fibrotomije pripada grupi mikroortopedskih operacija. ini ga etapno presecanje fibroziranog tkiva lokomotornog sistema specijalno konstruisanim instrumentom (zatien u patentnom zavodu ruske federacije) koji daje mogunost hirurke intervencije bez velikog reza. Operacija je malo traumatska to daje mogunost da se istovremeno uradi zahvat na vie mesta u miiu. U poreenju sa

ve postojeim zahvatima, ovaj metod daje mogunost smanjenja postoperativnog oporavka na 1-14 dana, u zavisnosti od lokalizacije i teine kontraktura, kao i minimalnu mogunost recidiva. Ne postoji starosna granica za primenu ove operacije (bolji su rezultati kod mlaih pacijenata). Institut u Tuli pored kontraktura kod dece sa CP-om, bavi se i sledeim stanjima: uroenim i steenim tortikolisom, skoliozama, pronacionim deformitetima podlaktice, paralizom Erba i drugim patolokim stanjima praenim bolom (osteohondroze, epikondiliti, neurit facijalnog nerva itd.). Za institut klinike rehabilitacije u Tuli saznali smo pre 3 godine, kada su poeli da pristiu u nau bolnicu pacijenti operisani ovom metodom. Na ove operacije, roditelji su odveli svoju decu samoinicijativno. Komunikacijom izmeu samih pacijenata i njihovih roditelja, interes za ovu intervenciju je znaajno porastao. Neki od roditelja pacijenata su dolazili po miljenje o efikasnosti operacije, a neki su traili predlog za leenje u inostranstvu na raun SIZ-a. Naa bolnica je odluila da pristupi evaluaciji stanja pacijenata pre i posle intervencije. Iz naeg dosadanjeg iskustva, moemo da kaemo da je i ova hirurska intervencija jedna od pomonih metoda u leenju i tretmanu pacijenata sa CP - om, ali sa napred naglaenim prednostima. Da je nae miljenje isravno potvruju i saveti ortopeda koji su uradili operacije, a koji u prvi plan istiu dalji, intenzivan, kineziterapijski tretman, uz primenu izvesnih fizikalnih procedura i agenasa. U radu e biti izneti rezultati pomenute evaluacije. U FIZIJATRIJSKO ORTOPEDSKO LEENJE MIINIH DISTROFIJA Brdar R, Petroni I Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija golubz@eunet.yu Uvod: Leenje miine distrofije je razliito i zavisi od forme, stepena i klinike distribucije distrofije, tipa deformiteta i funkcionalnog poremeaja. Postoje razliiti faktori na koje moe da se utie u cilju odravanja nezavisnosti kretanja kao sto su: miina snaga, pojava kontraktura, neaktivnost i gojaznost pacijenta kao i emocijalni faktori. Leenje obuhvata fizikalni tretman i hirurke mere uz odgovarajue ortotisanje uz stalni timski rad: neurologa, fizijatra i hirurga. Cilj: rada je da se kontinuiranom fizikalnom terapijom i praenjem od strane ortopeda pacijentima omogui maksimalna motorna i funkcionalna sposobnost radi odravanja nezavisnosti kretanja to je due mogue. Metodologija: Na Univerzitetskoj dejoj klinici leena su i praena deca sa dijagnostikovanom miinom distrofijom. Fizikalni tretman je sprovoen kroz doziranu kinezi terapiju radi ouvanja miine snage i spreavanja kontraktura kolena i kukova i deformiteta stopala uz aplikaciju ortoza. Leenje se sprovodi uz neophodne savete o higijensko dijeteskom reimu, stalnoj aktivnosti i motivisanosti pacijenata. Kod pogoranja ekvinovarusa stopala sprovodi se hirurka korekcija tenotomije Ahilove tetive sa miinim transferom (Spencer). Poboljanje snage ekstenzora stopala je bolje ukoliko se radi tenodeza i to u tekim sluajevima. Cavus

deformitet stopala se koriguje produenjem plantarne prepreke (Standlerovom operacijom), a kod zaputenih i starijih sluajeva klinastom osteotomiom stopala. Kod fleksionih kontraktura na kolenima i kukovima, hirurka intervencija je retko indikovana jer se radi o nepokretnim pacijentima. Produenje pregibaa kuka (iliopsoasa) je sprovoeno kod pacijenata sa hiperlordozom praenim lumbalnim bolom. Rezultati: U naem ispitivanju rezultati su pokazali da je leenje ovih bolesnika individualno uz ranu i pravovremenu fizikalnu terapiju i korienje spoljnje potpore da bi se odralo nezavisno kretanje. Postavlja se pitanje opravdanosti primene hirurkih procedura naroito kod progresivnih stanja, jer osim sto dovode do poboljanja za neko vreme, ne dovode do izleenja pacijenata. Zakljuak: Miina distrofija predstavlja teak problem jer se retko rano dijagnostikuje, a progresivno rezultuje gubitkom kretanja i hoda. Svaki pacijent mora biti ocenjen u cilju kontrole motorne i funkcionalne sposobnosti koju poseduje u datom trenutku na osnovu ega se odreuje fizijatrijsko ortopedski program leenja sa ciljem poboljanja kvaliteta ivota. U POVEZANOST FAKTORA RIZIKA U TRUDNOI I MALPOZICIJSKIH DEFORMITETA U NOVOROENADI ZNAAJ RANOG REHABILITACIONOG TRETMANA Blagojevi D1, Krsti N1, Vesovi Poti V1, Madi T2 1 Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 2Institut za ginekologiju i akuerstvo, KCS Beograd, Srbija deks@eunet.yu Gestacioni dijabetes mellitus i fetopelvina disproporcija su meu najeim faktorima rizika koji komplikuju trudnou i intrauterine razvoj ploda. Za gestacioni dijabetes mellitus je karakteristino da se prvi put javlja u trudnoci usled sloenih metabolikih i hormonskih deavanja i da su deca roena iz takvih trudnoa izuzetno krupna, edematozna, vrlo esto hipotonicna. Fetopelvina disproporcija oznaava nesrazmeran odnos prednjaeeg dela ploda i veliine ili oblika karlice majke. Relativna indikacija za poroaj carskim rezom. Cilj naeg rada je bio da dokaemo da se novoroenad ije su majke u trudnoi imale gestacioni dijabet i fetopelvinu disproporciju ee raaju sa malpozicijskim deformitetima vrata i stropala u odnosu na novoroencad majki koje su imale samo fetopelvinu disproporciju kao i da je izuzetno vano rano zapoeti korekciju postupcima rane rehabilitacije dok su novoroenad pod dejstvom placentarnog hormona relaksina. Metod: Studijska grupa obuhvata sedamtesetoro novoroenadi roenih carskim rezom na Institutu za ginekologiju i akuserstvo Klinikog centra Srbije u periodu od avgusta 2004. do avgusta 2006. Prva grupa (31) tridest i jedno novoroene roeno je planiranim carskim rezom iz trudnoa koje su bile komplikovane gestacionim dijabetesom i fetopelvinom disproporcijom. Druga grupa (39) trideset devetoro

novoroenadi je roeno carskim rezom zbog fetopelvine disproporcije posle neuspelog vaginalnog poroaja. Rezultati rada: Sva novoroenad su pregledana od strane fizijatra u drugom danu ivota pri emu je utvreno da dvadeset devetoro dece (29) iz prve grupe i devetnaestoro dece (19) iz druge grupe ima neki od poloajnih deformiteta. Rehabilitacioni tretman u smislu kineziterapije je zapoet istog dana, sprovoen je tri puta dnevno sedam do deset dana odnosno do otpustanja iz porodilita. Pregledom pri otputanju dece iz porodilita ustanovljeno je da u prvoj grupi ima jedanaetoro dece sa poloajnim deformitetom, a u drugoj grupi sedam. Zakljuak: Novoroenad majki sa fetopelvinom disproporcijom i gestacionim dijabetom ee imaju malpozicijske deformitete vrata i stopala. Rehabilitacioni tretman zapoet u porodilitu upravo je kod ove dece dao najbolje rezultate. Majke dece sa nezadovoljavajuom korekcijom deformiteta su obuene za sprovoenje vebi u kunim uslovima uz obavezno redovno kontrolisanje u nadlenim zdravstvenim ustanovama. U LAXITAS ARTICULORUM GENERALISATA U DECE - DIJAGNOSTIKI I TERAPIJSKI PROBLEM U FIZIJATRIJSKOJ AMBULANTI Raki - Milanovi J, Cvetkovi K, Jevti T, Dudovi S Institut za zdravstvenu zastitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan upi", Beograd, Srbija jimmilanovic@yahoo.co.uk Uvod i cilj rada: Laxitas articulorum generalisata, odnosno, zglobovi sa prekomernom rastegljivou je stanje kome se u ambulantama ne poklanja mnogo panje. Cilj rada je bio da se ukae na uestalost ove pojave u dejoj populaciji. Metoda rada: Tokom 2005. godine pregledano je 6718 dece u fizijatrijskoj ambulanti Instituta. Kod 147 je ustanovljen hiperlaksicitet zglobova. Dijagnoza je postavljena na osnovu klinikog testa Cartera i Wilkinsona. Rezultati rada: Uputne dijagnoze kod dece sa dijagnostikovanim hiperlaksicitetom su bile: pes talovalgus (9 dece), pedes plana i pedes planovalga (109), gena valga (21) i deformitet kimenog stuba (8 dece). Ni jedno od te dece nije upueno sa dijagnozom hiperlaksicitet zglobova. Uzrast dece se kretao od godinu dana do 14 godina. Od 109 dece koja su upuena kao pedes plana i pedes planovalga samo kod njih 36 je na osnovu plantograma potvrena dijagnoza dok je kod 51 uoen samo valgus peta. Leenje smo sprovodili u rasponu od aktivnog bavljenja sportom do primena metoda fizikalne medicine i rehabilitacije i prepisivanja odgovarajuih ortoza, a prema osnovnom oboljenju. Zakljuak: Iako je poznato da se hiperlaksicitet zglobova u najveem broju sluajeva gubi sa pubertetom zbog eih pojava povreda miino ligamentarnog aparata kod ove dece miljenja smo da je neophodno ovu decu redovno kontrolisati i kod njih sprovoditi adekvatnu fizikalnu terapiju.

P MOEBIUS - POLAND SINDROM: PRIKAZ SLUAJA irovi D, Petroni I, Nikoli G, Dami D Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija cirovic@Eunet.yu Sindrom Moebius predstavlja kongenitalnu paralizu facialnih nerava koja moe biti udruena sa paralizom drugih kranijalnih nerava, kao i deformitetima lokomotornog aparata. Na Univerzitetsku Deiju kliniku iz porodilita je prevedeno muko novoroene zbog krize disanja. Telesna masa na roenju 3400, Apgar 7. U pedijatrijskoj intenzivnoj nezi kliniko stanje se stabilizovalo posle ega je prevedeno na odeljenje fizijatrije radi sprovoenja terapije paralize oba facijalna nerva, anomalije na stopalima Pes equinovarus, aplazije levog pektoralnog miia, hipoplazije leve podlaktice sa anomalijom ake. Uraena je dijagnostika: EMG, MRI, EEG, RTG. i postavljena je dijagnoza Moebiusovog sindroma. Na odeljenju fizijatrije sprovedena je elektroterapija, kineziterapija, korektivne ortoze za gornje i donje ekstremitete. Dete je otputeno u dobrom optem stanju, sa zadovoljavajue iskorigovanim deformitetima na lokomotornom aparatu. S obzirom na retku pojavu ove anomalije dijagnostikovanje i leenje ove anomalije iziskuje multidisciplinarni pristup neurohirurga, ortopeda, pedijatra, fizijatra, terapeuta, roditelja. Zbog toga to esto ova deca imaju autizam neophodna im je i pomo psihologa. P PROCENA POSTURE KOD DECE U UZRASTU OD ETIRI GODINE Pejovi V, Plavi A, Vukomanovi A Vojnomedicinska akademija, Klinika za fiz. med. i rehabilitaciju, Beograd, Srbija aleks_med@yahoo.com Uvod: Ispitivali smo posturu dece u uzrastu od etiri godine u toku sistematskog pregleda u Vojnomedicinskoj akademiji. Cilj: Prevencija, rano otkrivanje i leenje deformiteta u posturi. Metod: Opservaciona klinika studija koja je obuhvatila 136 - oro dece iz Beograda u dobi od etiri godine, pregledanih u periodu od oktobra do decembra 2005. godine za vreme redovnog sistematskog pregleda. Procena posture nakon fizijatrijskog pregleda koji je ukljuio procenu dranja tela, pregled kimenog stuba i pregled stopala (prednjeg, srednjeg i zadnjeg segmenta). Podaci su procenjeni procentualno u odnosu na ukupan broj dece. Rezultati: Dobru posturu je imalo 6.6 % dece (6.49 % deaka i 6.77 % devojica). Loe dranje je imalo 11.02 % dece (10.4 % deaka i 11.86 % devojica). Kifozu je imalo 2.94 % dece (2.6 % deaka i 3.4 % devojica). Ravna stopala je imalo 91 % dece (90.4 % deaka i 93.2 % devojica). Zakljuak: Ravna stopala su najizraeniji deformitet u posturi dece, dok su deformiteti kimenog stuba neznatno izraeni u ovom uzrastu. Ravna stopala su u ovom uzrastu esto zanemarljiv deformitet, meutim kasnije on moe da dovede i do ozbiljnijih problema u

posturi i do funkcionalnog ogranienja u fizikim aktivnostima. Stoga je neophodno raditi, ve i u ovom uzrastu, na prevenciji i korekciji svih deformiteta posture, a naroito deformiteta stopala. P UESTALOST DEFORMITETA KIMENOG STUBA KOD DECE KOLSKOG UZRASTA Bokan B, Milidrag M, Baji R Dom zdravlja Savski Venac, Beograd, Srbija biljanafiz@email.co.yu Uvod Skolioza predstavlja lateralnu krivinu kimenog stuba u frontalnoj ravni, a kifoza krivinu kimenog stuba u sagitalnoj ravni. Mogu biti strukturalne i funkcionalne, mogu se javiti kod nekih oboljenja ili sindroma. Kliniki kriterijumi za dijagnozu skolioze su: razlika u visini ramena, nejednaki Lorencovi trouglovi stasa, razlika u visini rebarnih lukova, pojava gibusa hemitoraksa u antefleksiji. Loe dranje tela karakterie prisustvo svih ili nekoliko sledeih znakova: skapule alatae (odvojenost lopatica od rebarnih lukova), hiperlordozom lumbalnog dela kimenog stuba, oputenom trbunom muskulaturom kao i prisustvom manje ili vie skoliotinog dranja. Cilj rada: Isticanje znaaja teme za populaciju u razvoju, kao i potreba za publikovanjem rezultata preventivnog i kurativnog rada koji se sprovodi. Metodologija rada: Sistematskim fizijatriskim pregledom 2005/2006 kolske godine pregledano je 1211 (hiljadu dvesta jedanaestoro) dece osnovnih kola na optini. Skoliozu ima 245 - dvesta etrdeset petoro (20 %) dece, kifozu 6 - estoro (0.5 %) dece, kifoskoliozu 7-sedmoro (0.5 %) dece, posturalnu disfunkciju 326 - trista dvadeset estoro (26.9 %) dece. Potrebu za noenjem midera nije imalo ni jedno dete u ovoj kolskoj godini to ukazuje da su skolioze naznaene u veini slusajeva (manje od 20 stepeni). Ni jedno dete koje je redovno dolazilo na korektivnu gimnastiku nije imalo pogoranje pri kontrolnom pregledu. Zakljuak: Pored intenzivnog rada na prevenciji i leenju deformiteta kimenog stuba treba raditi na edukaciji roditelja o znaaju problema i visokom procentu dece kojoj je potrebna korekcija posture jer je jo uvek broj dijagnostikovanih deformiteta mnogo vei od leenih. P POVEZANOST ANTROPOMETRIJSKIH KARAKTERISTIKA I STATIKE IZDRLJIVOSTI LUMBALNE I ABDOMINALNE MUSKULATURE KOD DEAKA OD 7 DO 14 GODINA Radakovi N1, Deveerski G2, Teofilovski M3, Jelenc J1, Dejanovi A1, Milievi B1 1 Ordinacija CIM, 2Institut za med reh. KC Novi Sad, 3Zavod za protetiku, Srbija ratatam@eunet.yu Uvod i cilj rada. Antropometrijske karakteristike dece sa svojim senzitivnim periodima razvoja predstavljaju potekou u prevenciji spinalnih problema. Promene

u antropometrijskom statusu izazivaju i promene u statikoj izdrljvosti lumbalne i abdominalne muskulature. Cilj rada bio je da se pogodnim testovima ispita statika osetljivost lumbalne i abdominalne muskulature i registruju poremeaji koji bi pogodnom prevencijom spreili budui razvoj lumbalnog sindroma. Materijal i metode. U ovom istraivanju su upotrebljena etiri standardna testa za procenu statike izdrljivosti lumbalne i abdominalne muskulature nad 443 muka ispitanika u osnovnoj koli od 7 do 14 godina starosti, i odreene antropometrijske varijable za procenu longitudinalnih i transferzalnih dimenzija, volumena i mase tela, tzv. Testovi za procenu SILAM-a. Razliiti karakter povezanosti antropolokih varijabli i statike izdrljivosti lumbalne i abdominalne muskulature, moe biti uzrok lumbalnom sindromu. Utvrivanje karaktera povezanosti antropometrijskih karakteristika i statike izdrljivosti lumbalne i abdominalne muskulature kod deaka uzrasnih kategorija od 7 do 14 godina starosti. Rezultati Testovi za za procenu SILAM-a su na navedenom uzorku pokazali statistiku znaajnost 0.98 (McGill, Childs & Liebenson, 1999). Testovi se izvode najvie pet dana uzastopno. Zakljuak Utvreni karakter povezanosti prostora antropometrijskih varijabli i statike izdrljivosti lumbalno-abdominalne muskulature kod dece u osnovnoj koli, omoguava pravovremenu reakciju i upotrebu metoda fizikog vaspitanja i medicine zajedno, u cilju prevencije poremeaja u lumbalnoj regiji kod dece. () , , , . sencedimitrova@yahoo.com . - , . - . 983 : - - -- : () .

 : - , , , . : 1992 . . . , 14 , . - . - . - 3 1, 320, 2 8 - 9. - 12 - 5 430 .2 12 - 1. 1 - 2. 3. 4. 1997 : , , . . 1974 : , , ( ). . , , . .( 14 ) : , - , . () . P FIZIKALNO LEENJE DEFORMITETA STOPALA KOD DECE SA SPINALNIM DISRAFIZMOM Milievi V1, Petroni I2, irovi D2, Nikoli D2, Kneevi T2, iki A2 1 Institut za rehabilitaciju Selters, Mladenovac, 2Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija vencane60@yahoo.com, denikol27@yahoo.com Uvod: Utvreno je da deformiteti stopla kod dece esto mogu da budu posledica neurolokog deficita usled spinalnog disrafizma. Zbog toga je neophodno kompletno ispitivanje koje obuhvata pored klinikog, neurofizioloko, radiografsko i imidzing metode lumbo-sakralne regije kime. Na osnovu rezultata pravi se

individualni plan i program rehabilitacije. Kod tih pacijenata sprovodi se kontinuirana fizikalna terapija uz konsultaciju ortopeda i neurohirurga. Cilj: je da se pravovremenom dijagnostikom i ranom adekvatnom fizikalnom terapijom postigne maksimalni funkcionalni oporavak i korekcija deformiteta. Metod: Na Univerzitetskoj dejoj klinici (UDK) praena je grupa dece sa valgus i varus deformacijom stopala kao sekvela okultnog spinalnog disrafizma (OSD), tetrakord sindroma i posle operisane meningomijelocele. Ispitivanjem je obuhvaceno 40 dece od ega je 24 pacijenata imalo OSD, 13 operisano od meningomijelocele i 3 pacijenta sa tetrakord sindromom u periodu od 2000-2005 godine. Sva deca su bila ukljuena u program elektro, termo, kinzi terapije uz primenu korektivnih longeta. Posle zavrene serije vrena je ponovna evaluacija. Rezultati: U grupi OSD sa paretinom muskulaturom podkolenice i stopala imali smo znaajno poboljanje funkcije hoda i zadovoljavajuu korekciju deformiteta uz neophodno stalno praenje. U drugoj grupi (operisanih) takoe smo imali oporavak paretine i paralitine muskulature, korekciju deformiteta i osposobljavanje za hod uz adekvatno ortotisanje. U grupi Tetrakord sindroma u konsultaciji sa neurohirurgom ukoliko je dolo do pogoranja klinikog i neurofizioloskog nalaza vrena je neurohirurska intervencija posle ega je sprovoena fizikalna terapija. Zakljuak: Iz gore dobijenih rezultata neophodan je dijagnostiki protokol i individualni terapijski program kako bi se postigla maksimalna korekcija deformiteta i omoguio funkcionalni hod. Kod okultnog i tetrakord sindroma dijagnostika je znaajna jer je uz leenje potrebno stalno praenje da bi se utvrdio oporavak ili progresija deformiteta do kraja rasta.

P RANI NEUROFIZIOTERAPISKI TRETMAN DECE SA RIZIKOM I NJEGOV ZNAAJ Kitrozova Z, Ljusevska - Trajevska Z, Miunovi - Naumoska S, Markovska - Nieska L, Miunovi M
Spec. bolnica za ortopediju i traumatologiju "Sv. Erazmo- Ohrid", R. Makedonija mmicun@freemail.com.mk Uvod. Rani poetak neurofizioterapiskog tretmana kod dece sa rizikom u prva tri tromeseja ivota je od velikog znaaja, zato to plastinost infantilnog mozga dozvoljava stimulaciju normalnih posturalnih, refleksnih mehanizama i inhibiciju aktiviranja i izgradnju pogrenih odnosno patolokih ema dranja tela i pokreta. Cilj. Prikaz znaaja ranog neurofizioterapiskog tretmana kod dece sa rizikom u njihovom daljem motornom razvoju. Stimuliu se normalne rakcije, a inhibiraju abnormalne sa ciljem tanijeg praenja redosleda normalnog motornog razvoja deteta. Abnormalni oblici poloaja i pokreta moraju biti zaustavljeni, a rani i osnovni motorni oblici kontrole pokreta, u sustini osnovni posturalni mehanizmi koji se sastoje od reakcija ispravljanja i reakcija ravnotee, trebaju se razvijati pre poetka uenja deteta kompliciranim funkcijama.

Materijal i metode. U periodu od januara 2001god. do avgusta 2006god. od ukupno 203 pacijenata kod kojih je sprovoen ambulantni neurofizioterapiski tretman, izdvojeno je i praeno samo 14 dece, kod kojih je sprovoen rani neurofizioterapiski tretman. Dijagnoza je opisna: Praenje razvoja (ostali su sa cerebralnom paralizom i na uzrastu od 1-13 godina). Primenjivan je tretman Bobath-ovom metodom neurofizioterapiski tretman sa refleksnom inhibicijom i facilitacijom. Inhibicija abnormalnih poloaja pomou "refleksno inhibitornih poloaja" i facilitacija eljenih obrazaca sprovodi se manuelnim radom sa detetom i vetim korienjem "kljunih taaka" kontrole. Rezultati. Od etrnaestoro praene dece sa rizikom, kod kojih je sprovoen rani neurofizioterapiski tretman na uzrastu od 2 meseca (troje dece), 3 meseca (jedno dete), 4 meseca (dvoje dece), 5 meseca (dvoje dece), 7 meseci (jedno dete) i 8 meseci (troje dece), kod estoro dece je postignut normalni motorni razvoj, kod dvoje je manifestirana cerebralna paraliza, kod troje od nepoznatih razloga tretman je prekinut i kod troje dece praenje razvoja je u toku. Zakljuak. Rani neurofizioterapiski tretman kod dece sa rizikom sprovodi se u cilju potpomaganja njihovog rasta i razvoja. Koliko je raniji poetak, toliko su izgledi za normalizaciju lokomotorike vei. Zbog toga je prva godina ivota od velike vanosti za dalji razvoj dece sa rizikom.

P
ZNAAJ VIZUELNIH EVOCIRANIH POTENCIJALA U EVALUACIJI DISFUNKCIJE I ZRELOSTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA KOD PREMATURUSA Kneevi T, Petroni I, Nikoli D, Milievi V, Milicev S Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija knez@eunet.yu Uvod: Vizuelni evocirani potencijali (VEP) kao dijagnostika metoda daju nam bitne informacije o funkcionalnom integritetu optikog sistema kao i bazine funkcije vizuelne percepcije. Od velikog je znaaja u detektovanju disfunkcije i stepena oteenja vida kod pacijenata sa kojima nije mogue ostvariti komunikaciju, kao sto su novoroenad i odojadi. Cilj rada je bio primena VEP-a kao dijagnostike metode koja omoguava praenje oporavka i sazrevanja CNS-a kod prematurusa i dece sa hiperbilirubinemijom kao i kod rizikobeba kod kojih je usled boravka u inkubatoru dolo do oteenja vida na razliitom nivou. Metod: Na Univerzitetskoj dejoj klinici (UDK) obraeno je 30 pacijenata u periodu od 2001-2006. godine. Praena je grupa dece starosti od 2 meseca do 2 godine sa suspektnim oteenjem vida. Svi pacijenti su praeni i kontrolisani od strane neurofiziologa i oftalmologa. U naoj studiji koristili smo VEP FLASH stimulaciju monokularno sa registracijom kortikalnih odgovora po internacionalnom 10/20 sistemu. Parametri koji su praeni su: prisustvo odgovora, latenca, amplituda i oblik odgovora.

Rezultati: Od 30 prematurusa, 12 ih je imalo kongenitalnu kataraktu, 7-oro mikroftalmus i 11 atrofiju papile optikog nerva. Od 12 pacijenata sa kongenitalnom kataraktom kod 5-oro (42 %) nije registrovana provodljivost, dok je kod 7-oro (58 %) registrovana produena latenca, nie amplitude i slabo formirani odgovori. Od 7 pacijenata sa mikroftalmusom 5-oro (71 %) je imalo prekid provodljivosti a 2-je (29 %) je imalo slabo formirane odgovore niskih amplituda i produenih latenci. Od 11 prematurusa sa suspektnom atrofijom papile kod 3-je (27 %) su registrovani slabi formirani odgovori niskih amplituda, latenci u fiziolokim granicama, dok su kod 8oro (73 %) registrovane i produene latence. Zakljuak: Iz dobijenih rezultata moemo zakljuiti da su kod svih pacijenata registrovane promene VEP-om od potpunog prekida provodljivosti do srednje teke disfunkcije. U naoj studiji najvea senzitivnost VEP-a kao metoda je kod atrofije papile optikog nerva, dok je VEP najmanje senzitivan u dijagnostici kongenitalne katarakte. Kod ove dece pratili smo pojavu provodljivosti optikog nerva koja nam je kao indirektna metoda omoguavala procenu funkcije vizuelnog puta i maturaciju vizuelnog korteksa. P PRAENJE SIMPTOMATSKI RIZINE ODOJADI SA SINDROMOM ASIMETRIJE CENTRALNOG POREKLA Gaji - Jovanovi S, Radovanovi Lj, Simonovi V, Ostoji S, Vidovi P Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Beograd, Srbija office@sbcprn.com Uvod Pod sindromom asimetrije centralnog porekla (SACP) podrazumeva se istovremeno postojanje asimetrije u posturi, distribuciji tonusa i posturalnom reaktibilitetu. Cilj rada je da ukae na potrebu rane dijagnoze, kontinuiranog praenja odojadi sa SACP i na znaaj ranog habilitacionog tretmana. Psihomotorni razvoj ove odojadi moe ii i u pravcu neurolokog deficita. Metode Analizirali smo dokumentaciju 58 pacijenata sa SACP koji su se na prvi ili kontrolni pregled javili u prvih est meseci 2003. godine. Ovi pacijenti su se na prvi pregled javili u uzrastu odojeta, u prva dva tromeseja - 50, u treem tromeseju 8 odojadi. Ova odojad upuivana su iz savetovalita zbog odstupanja u neuromotornom razvoju - 24, asimetrije u posturi - 8, hipertonije - 7, tortikolisa i talovalgusa stopala - 2, talovalgusa stopala - l, sumnje na spastinu hemiprazu - l, sumnje na leziju brahijalnog pleksusa - l. Ova odojad su dijagnostiki obraena (EEG, UZ CNS-a, EP, FOU, MR), ukljuena u habilitacioni treman i kontinuirano praena najmanje do uzrasta od godinu dana. Rezultati Na kraju praenja, od 58 pacijenata sa SACP kod 47 (81,03%) dolo je do korekcije asimetrije, dok je kod 11 (18.96 %) ispoljen neuroloki deficit. U ove dve grupe pacijenata anlizirali smo zastupljenost faktora rizika za oteenje CNS-a (prematuritet, asfiksija, HIC, HIE, hiperbilirubinemija, neonatalne konvulzije, faktori rizika u trudnoi), odstupanja u EEG i UZ nalazu CNS-a i rezultate

psiholokog testiranja. U grupi pacijenata sa neurolokim deficitom postojala je vea uestalost faktora rizika, ee odstupanje EEG i UZ nalaza CNS-a od fiziolokog i vei procenat kanjenja psihikih funkcija. Od 47 pacijenata sa iskorigovanom asimetrijom kod 28 (59.57 %) asimetrija je iskorigovana u prvoj godini ivota, a kod 19 (40.42 %) nakon prve godine. Zakljuak Razvoj SACP moe ii i u pravcu neurolokog deficita to ukazuje na potrebu rane dijagnoze, kontinuiranog praenja i ranog ukljuivanja u habilitacioni tretman. P EVALUACIJA MERA RANE REHABILITACIJE I PLUNIH KOMPLIKACIJA KOD DECE SA UROENIM SRANIM MANAMA OPERISANIH NA UNIVERZITETSKOJ DEJOJ KLINICI TROGODINJE ISKUSTVO Nikoli D, Petroni I, Milini Z, Milievi V, Kneevi T Univerzitetska deija klinika, Beograd, Srbija denikol27@yahoo.com Uvod: Uroene srane mane predstavljaju najee uroene mane kod dece koje se se javljaju u 30 %. Njihova incidenca je 8 - 10/1000 ivoroene dece. Raznolikost klinikog ispoljavanja i posledice na drugim sistemima zahtevaju timski rad u njihovom praenju i leenju. Cilj rada je bio sagledavanje plunih postoperativnih komplikacija kod dece sa USM operisanih na Univerzitetskoj dejoj klinici (UDK) u toku 3 godine kao i program rane rehabilitacije primenjene kod ove dece u cilju poboljanja funkcije i spreavanja komplikacije. Metod: Obraeno je 387 dece leenih na UDK u periodu od 2003 - 2005. god. Grupu dece smo podelili u odnosu na tip komplikacije i starost. Mere rane rehabilitacije smo podelili prema tipu vebi i duini njihovog izvoenja. Rezultat: Plune komplikacije su se pojavile kod 21 deteta. Atelektaza se javila u 20 pacijenata i to: levo: 16 pacijenata: 5 novoroenadi, 11 odojadi desno 3 pacijenta: 2 novoroeneta, 1 deteta starosti 3 godine obostrano kod 1 odojeta Desni pneumotoraks 1 odoje. Pasivno relaksirajui pokreti (PRP) i perkusiona drenaa (PD) su primenjeni kod svih pacijenata, vebe disanja (VD) kod 14 dece, vertikalizacija (V) kod 3 deteta i hod (H) kod 1 deteta. Duina primenjenih tehnika se kretala od 3 dana do 33 dana sa najveom srednjom frekfencijom od 6 dana. Zakljuak: Najea postoperativna komplikacija je atelektaza levo, znaajnije zastupljena u periodu odojeta. Program mera plune rehabilitacije zauzima najznaajnije mesto sa obzirom na apsolutnu primenu i dobre rezultate u ranom postoperativnom periodu u svim uzrastima. Heterogenost duine primene tehnika rane rehabilitacije ukazuje na neophodnost individualnog pristupa svakom detetu.

P NAA ISKUSTVA SA PREVENCIJOM, LEENJEM I REHABILITACIJOM AKUTNIH I HRONINIH PNEUMOPATIJA KOD DECE I ADOLESCENATA Zafirovski Lj1, Micevska D2, Proevski J2, Mickovski V3, Buzalkov G4, Zafirovska E5 1 Institut za belodrobni zaboluvanja kaj decata (IBZD), Kozle, Skopje, R.Makedonija 2 Zavod za lekuvanje i reh.na respiratorni nespecificni i alergiski zaboluvanja Otesevo 3 Specijalna detska bolnica za lekuvanje i rehabilitacija Ohrid 4 Specijalna bolnica za lekuvanje i rehabilitacija na belodrobni zaboluvanja i TBC Jasenovo 5 Interno odd. pri psihijatriska bolnica Skopje, R. Makedonija zafirov2002@yahoo.com U leenju i rehabilitaciji pneumopatija u dece pored medikamentozne etioloke i simptomatske terapije nezaobilazna je i respiratorna kineziterapija (RK), kao i aerohelio i klimato terapija te higienodietetski rezim itd. RK pomae toaletu disajnog stabla (ime pomae disajnu funkciju ali i olakava tegobe bolesnika to je veoma vano kod male dece; pomae i reekspanziju plua i uzvraanje plune elastinosti, a kod pleuropneumonija prevenira stvaranje pleuralnih athezija itd. Cilj: Prikaz 6 god. hospitalnog morbiditeta (od 2000 - 2005g) nekih pneumopatija u IBZ, i slikovit prikaz drenanih i dr. tehnika zavisno od lokalizacije obolenja, kao i prikaz najeih respiratornih vebi.itd. Materijal i metode: Opservirali smo 10870 (56.85 %) dece hospitalizirani zbog pneumonija, 2198 (11.49 %) sa ak. bronhitisom, 2019 (10.56 %) sa astmom, 261(6.59 %): bronchitis rec. obstruens, 82 (0.43 %): bronhiektazije, uzrast dece: 0 18 god. Rezultati: Kod svih je primenuvan interni protokol: ACTD = KD + EV + FET dijagnosticki i terapeutski; aspiracije sekreta (kod dojenadi) ili i drenane tehnike, respiratorne vebe, vebe relaksacije, vebe za jaanje muskulature, kao i opti fiziki trening itd. Vrena je i edukacija pacijenata, pruana je psihosocijalna podrka osobito hroniarima, i dizajniran je program praenja pacijenata. Svi pacijenti su ispisani kao poboljani. Zakljuak: Pored medikamnetozne (etioloke i simptomatske, potporne itd. terapije), nezaobilazna je i RKi ako se pravilno upotrebi korisna je u leenju i rehabilitaciji respiratornih bolesti. Za prevenciju: vakcinacije (pored redovnih uvoenje i kod nas antipneumokokne i antihemofilusne kao redovne, te antivirusne itd.), kao i izbegavanje kontakata sa ak. respiratornim i dr. infekcijama, pravilna i punovredna ishrana i nega dece, te aerohelio i klimatoterapija itd. Sveukupnom pravilnom primenom svih ovih mera, dobija se optimalni uinak u leenju i rehabilitaciji plunih bolesti, a pospeuje se i skrauje leenje, olakavaju se tegobe pacijenata te poboljava ukupni kvalitet ivota.

P PREOPERATIVNA PRIPREMA I POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA KOD TORAKOTOMISANE DECE - NAIH PACIJENATA Zafirovski Lj1, Kondov G2, Karagjozov M2, Sotirovski Gj3, Micevska D4, Miskovska Saljamovska G4 1 Institut za belodrobni zaboluvanja kaj decata,odd za respiratorna rehabilitacija i fizikalna terapija, Skopje; 2 Klinika za torakalna hirurgija Medicinski fakultet, Skopje; 3 Specijalna detska bolnica za lecenje i rehabilitacija, Ohrid; 4Zavod za lekuvanje i rehabilitacija na nespecificni i alergiski belodrobni zaboluvanja, Otesevo, R.Makedonija zafirov2002@yahoo.com ak i najvetija torakotomija ostavlja patoanatomski i patofizioloki reziduum: posthiruka (traumatska) atrofija i skraenje ozleene muskulature, te fibrozna ankiloza okolnih miia ramenog pojasa, strukturalna skolioza, to remeti dranje trupa, pokretljivost ramena, a mogue su i defornmacije toraksa (s obzirom na funkcionalnu kompleksnost miia trupa). Ove kompleksne i nepoeljne funkcionalne posledice treba prevenirati pravilnim leenjem koje obavezno ukljuuje ranu i upornu fizikalnu terapiju. Cilj: Prikaz naih iskustva sa preoperativnom pripremom kao i postoperativnom rehabilitacijom torakotomirane dece iz naeg materijala. Materijal i metodi: Opservirano je 100 operisane dece, od kojih 46 sa Echinococcus pulmonum, 28 sa traheobronhijalnim anomalijama, 7 sa hirurkom drenaom empijema, 5 sa likvidopneumotoraksom- hiruki tretiranim (ne raunajui 37 pleurita, tretiranih konzervativno u istom periodu); 6 - operisanih bronhiektazija (od ukupno 82 konzervativno tretiranih bronhiektazija, u istom periodu, 8 hirurki tretiranih plunih abscesa. Od njih 54 - muki, 46 - enski, srednja uzrast: 9.38. Nisu uklueni operisani medijastinalni i dr. tumori, kao niti dijafragmalne i dr. hernije, niti funduplikacije gastroezofagealnih refluksa itd. Rezultati: Kod svih je preoperativno primenjivana: edukacija i uvebavanje korektivnih poloaja, disajnih i korektivnih vebi, tehnike iskaljavanja (veoma paljivo kod ehinokoknih cisti i ne kod distendiranih, no samo pokazivanje), jaanje miia sinergista (koje e biti pomo operisanim agonistima), te psiholoka podrka pacijentima i roditeljima. Postoperativno: toaleta disajnog stable (posturalna drenaa, torakoperkusije vibracije toraksa, itd) tehnike iskaljavanja, korektivni poloaji, disajne i korektivne vezbe: (pasivne, suportivne, aktivne), vebe dijafragmalnog kontrolisanog disanja, vebe za irenje toraksa, vebe forsiranog ekspiriuma, vebe za muskulaturu trupa, vebe za rameni pojas, vebe za donje ekstremitete, kao i dozirani opti fiziki trening. Svi pacijenti su ispisani kao poboljani. Zakljuak: Preoperativna priprema olakava sam torakalni hiruski zahvat i ini ga bezbednijem, a zajedno sa postoperativnom rehabilitacijom se preveniraju postoperativne komplikacije, smanjuje se bol i respiratorni discomfort, prevenira se pluni i lokomotorni invaliditet, te poboljava kvalitet ivota.

P TORTIKOLISI KOD NOVOROENIH NA MATERIJALU IZ JZU ,,OPTA BOLNICA,, VELES Stoilovska T1, Sugareva L2 1 Odeljenje za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 2Odeljenje za ginekologiju i akuerstvo. Opta bolnica Veles, R Makedonija tstoilovska@yahoo.com Uvod: Tortikolis je prunudan poloaj vrata i glave, nagnut na jednu stranu. Razlikujemo dva vida tortikolisa: uroeni i steeni. Jedan vid uroenih je posledica akta raanja, a drugi anomalije pri formiranju ploda i odnosi se na skraenje krajeva m.m. sternocleidomastoideus-a pa tada govorimo o (kongenitalnoj hemivertebri). Steeni tortikolis je posledica neurolokih bolesti. Kod uroenog tortikolisa govorimo o neuhranjenosti ili ishemiji m.m. sternocleidomastoidius-a. Ako se na vreme ne otkrije i ne raeguje adekvatno moe doi do trajnog oteenja miia sa iskrivljenjem lica. Tada e njegove gestikulacije biti organoleptiki primetne i propraene i drugim problemima. Cilj: Prikaz tortikolisa kod novoroenih u periodu od tri godine ispitivano na materijalu iz JZU ,,Opta bolnica,, Veles: odeljenje za ,,Fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,, i odelenje za ,,Ginekologiju i akuerstvo - Neonatologija,, Materijal i metode: Retrospektivni prikaz studije novoroenih u periodu od tri godine: 2003 god. 2004 god. 2005 god. razvrstanih po polu, uzrastu (uzrasne grupe od 0 - 7 dana, do 15 dana, do 1 mesec, do 3 meseca i do 6 meseca ), nacionalnoj pripadnosti i mestu stanovanja (grad - selo). Diskusija i zakljuak: Za suzbijanje ove bolesti potrebna je kompletna saradnja sa: ginekolozima, neonatolozima, pedijatrima i ortopedima. Sa njihovom saradnjom bi se delovalo na rano otkrie i suzbijanje. U samom radu izloiemo slike koje idu u prilog ove bolesti. P ZNAAJ PRIMENE RANE FIZIKALNE TERAPIJE U LEENJU PES EQUINOVARUSA Jevti T, Raki - Milanovi J, Cvetkovi K, Vlahovi N Institut za zdravstvenu zatitu majke i detete Dr Vukan upi, Beograd, Srbija tanja_j@eunet.yu Uvod: Pes equinovarus, uroeno krivo stopalo, je najtei deformit stopala koga karakteriu 4 osnovne komponenete: ekvinus, varus, adduktus i ekskavatus. Razlikuju se strukturalni i posturalni pes equnovarus. Po uestalosti, ovaj deformitet se nalazi odmah iza uroenog iaenja kuka, a tana etiologija nije poznata. Cilj rada je da istaknemo znaaj i efekat rane primene procedura fizikalne terapije, neposredno po roenju, u procesu leenja kongenitalnog ekvinovarusa. Znaajno je iskoristiti prva 3 meseca ivota, kada se deformitet najlake koriguje.

Materijali i metodi rada: U periodu od 2000 do 2005 godine, na odeljenju fizikalne medicine i rehabilitacije leeno je ukupno 80-oro dece pod dijagnozom pes equinovarus, starosti od 5 dana do 6 meseci. Osim 5-oro dece, koja su prvi put dovedena na pregled sa 5, odnosno 6 meseci, ostala deca su hospitalizovana u prvih mesec dana ivota. Od ukupnog broja dece bilo je 58 deaka i 22 devojice. Obostrani pes equinovarus je dijagnostikovan kod 44-oro, desnostrani kod 22-oje, a levostrani kod 14-oro dece. Procedure fizikalne terapije koje smo primenjivali u leenju pes equinovarusa su: kineziterapija, termoterapija od 15. dana ivota u vidu parafinskih kompresa, elektroterapija - elektrostimulacija na potkolenu muskulaturu po savlaivanju kontraktura i plasirali smo korektivne natkolene gipsane longete koje doprinose odravanju postignute korekcije. Rezultati: Zadovoljavajuom korekcijom smatrali smo stopala kod kojih smo dobili pasivnu dorzifeksiju veu od 1100, iskorigovanu varus komponentu, a na Rtg snimku Kite-ov ugao vei od 350. Ove rezultate smo postigli kod 51-og deteta. Kod ostale dece Rtg i kliniki nalaz nije bio zadovoljavajui i ta deca (njih 29-oro) su u ovom periodu podvrgnuta operativnom zahvatu . Zakljuak: Uroeno krivo stopalo nikada ne moe po veliini, obliku i funkciji poprimiti karekteristike potpuno normalnog stopala. Ranim zapoinjanjem fizikalnog tretmana, neposredno po roenju, postiu se zadovoljavajui rezultati i smanjuje se broj operisane dece. Fizikalni program treba kod svakog deteta sprovoditi dovoljno dugo i svako dete pratiti do zavretka rasta. P OCENA USPEHA I DUINA TRAJANJA FIZIKALNE TERAPIJE KOD DECE SA KONGENITALNIM MIINIM TORTIKOLISOM (CMT) SA PSEUDOTUMOROM M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUSA (SCM) Mijukovi G, Mati D, Azdejkovi Lj Zdravstveni centar Kruevac, Srbija hansmiha@my-its.net SZO je 1973 god. svrstala CMT u grupu kongenitalnih deformacija, te je po incidenci od 0.4 -1.9 % na treem mestu kongenitalnih miino skleletnih anomalija. Ciljevi rada: Da se sagleda i analizira, duina trajanja fizikalnog tretmana kao i efikasnost fizikalnog tretmana dece sa CMT sa pseudotumorom m. SCM, u odnosu na vreme zapoinjanja tretmana i ogranienje pasivnog obima pokreta rotacije. Metodologija: Ispitivanje je sprovedeno u Slubi deje fizijatrije Zdravstvenog centra Kruevac (ZCK), u saradnji sa Odeljenjem neonatologije i Slubom razvojnog savetovalita ZCK u periodu 01. 2001. - 05. 2004. Prospektivna studija je obuhvatila 52 dece, 35 deaka i 17 devojica, a uzorak je bio apsolutan. Nakon potvrene dijagnoze CMT formirali smo dve grupe ispitanika: eksperimentalnu grupu od 29 dece - sa teritorije Optine Kruevac kod kojih je u optimalno vreme zapoinjanja fizikalna terapija i kontrolnu grupu od 23 dece - upuenih iz Domova zdravlja susednih optina (Trstenik, Aleksandrovac, Brus, ievac, Varvarin), kod kojih se nije uticalo na vreme javljanja na fizikalni tretman. Obe grupe ispitanika tretirane su

istim fizikalno - terapijskim protokolom zapoetim danom dolaska u ZCK. Krajnji ishod fizikalnog tretmana analiziran je kroz duinu trajanja tretmana, u odnosu na vreme zapoinjanja tretmana i na poetno ogranienje pasivnog obima pokreta rotacije. Rezultati: Prosena starost dece eksperimentalne grupe pri prvoj prezentaciji, je znaajno manja od starosti dece kontrolne grupe (p < 0.001), znaajno najvei broj dece eksperimentalne grupe, je terapiju CMT sa pseudotumorom m.SCM, zapoeo u prvom mesecu starosti (p < 0.001), znaajno najvei broj dece kontrolne grupe, gde se nije uticalo na vreme javljanja, je terapiju CMT sa pseudotumorom m. SCM, zapoeo u drugom mesecu starosti (p < 0.001). Duina trajanja terapije u ispitanika eksperimentalne grupe kod kojih je zapoet tretman u prvih 30 dana starosti deteta iznosio je 67.87 dana, dok je kod onih kod kojih je leenje zapoeto u drugom mesecu prosena duina leenja iznosila 72.28 dana. Kod ispitanika kontrolne grupe prosena duina trajanja tretmana iznosila je 94.05 dana. Analizom korelacionih koeficijenata uoili smo linearnu zavisnost duine trajanja terapije i starosti ispitanika na poetku tretmana. Tako je u eksperimentalnoj grupi utvrena znaajna korelacija srednje jaine (r = 0.373; p < 0.05), a u kontrolnoj grupi je utvrena jaka pozitivna korelacija (r = 0.664; p < 0.001), kao i kada se posmatraju zajedno. Zakljuak: Rezultati ovog istraivanja su potvrdili uspeh fizikalnog tretmana, dece sa kongenitalnim miinim tortikolisom sa pseudotumorom m.SCM. Trajanje tretmana je krae i uspeh terapije bolji u dece koja su se javila u prvom mesecu starosti, i imala zaostatak pasivnog obima pokreta rotacije manji od 30. P REHABILITACIJA DJEVOJICE SA ANOMALIJAMA LOKOMOTORNOG APARATA I KRAINOFACIJALNOM DISOSTOZOM Marjanovi B, Papi - Stevanovi , Dragi D, olaja V Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, R. Srpska vera@ibhibih.org U nau ustanovu je prvi put upuena na lijeenje jedanaestogodinja djevojica zbog ogranienih pokreta u ramenima, laktovima, akama i zbog krive kime, a pod Dg: Sy. Apert; Sy. Crouzon; Kyphoscoliosis vert. thoracolumbalis. Djevojica iz III uredne trudnoe, odmah po porodu uoene malformacije na licu, rukama, nogama, zbog ega je prebaena na odjeljenje neonatologije bolnice u Uicu. Po otpustu preporuen pregled fizijatra. Sa dvije godine starosti na djeijoj klinici Beograd uraena ablacija prekobrojnog palca desno i op. zahvat oba stopala Megadactilija et clinodactilia pedis dig.I bil. Sa nepunih pet godina IOHB Banjica zbog ogranienih pokreta u oba lakta uraen op. zahvat desnog lakta Arthrodesis cubiti dex, sa postavljanjem lakta u poziciji 90 st. Redovito ili na kontrole. Zbog osjeaja hladnoe u rukama i nogama, pregledana od strane vaskularnog hirurga kliniki nalaz na arteriovenskom sistemu gornjih i donjih ekstremiteta izuzev oslabljenih pulsacija art. dors. pedis obostrano

uredan. Zbog pogoranja funkcije desnog lakta indiciran ponovo op. zahvat zato se roditelji nisu odluili. U koli redovito pohaa nastavu fizikog vaspitanja, bavi se ritmikom, mentalni razvoj uredan. Kl. nalaz: Djevojica u dobi od jedanaest godina, komunikativna, lice spljoteno, uveane one jabuice, pokretna, hod na petama i prstima izvodi, uanj izvodi, osloncem na puna planta, ramena povijena prema naprijed, kimeni stub u torakalnom dijelu kifotian, dosta dobro korektivan, diskretno skoliotian. Kretnje u ramenima redukovane, pasivna korekcija minimalna, desni lakat u semifleksiji, lijevi lakat u ekstenziji, pronaciju i supinaciju ne izvodi. Dorzifleksija oba RC redukovana, aku formira, prsti kratki deformisani. Kretnje u kukovima, koljenima i oba TC izvodi, svodovi stopala sputeni, skraeni palevi, sindaktilija obostrano. Program terapije: Kinezi, termo, hidro, redukovan program za kifozu i skoliozu, radna th. Kod odpusta je dolo do poboljanja kretnji u ramenima, dobila se minimalna fleksija lijevoga lakta, korekcija stava je bolja, u AS je donekle ovisna o tuoj pomoi zbog redukovanih pokreta u laktovima i akama. Cilj rehabilitacije je ouvanje i unapreenje sadanji sposobnosti i spreavanje pogoranja novih oteenja uz esto obnavljanje rehabilitacionog tretmana. P KOMBINOVANA PRIMENA BOTULINUM TOKSINA TIP A I REHABILITACIJE DONJEG URINARNOG TRAKTA KOD DECE SA DISFUNKCIONALNIM MOKRENJEM ivkovi V, Lazovi M, Dimitrijevi L, Mili H, Vlajkovi M, Slavkovi A Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku, Kliniki centar Ni, Srbija petvesna@eunet.yu Uvod: Botulinum toksin tip A (BT-A) predstavlja snaan antagonist muskarinskih receptora koji izaziva razliit stepen paralize popreno-prugastih miia. Uloga BT-A u leenju neurogenih poremeaja mokrenja kao to su hiperaktivnost detrusora i detrusor - sfinkter disinergija je dobro poznata. Malo je podataka o primeni BT-A u leenju funkcionalnih poremeaja u neuroloki zdrave dece. Cilj rada je bio da ispita efikasnost kombinovane primene BT-A i standarne uroterapije u leenju dece sa disfunkcionalnim mokrenjem. Materijal i metod rada: prospektivna klinika studija je obuhvatila 9 neuroloki zdravih devojica, 3-11 godina starosti, sa disfunkcionalnim mokrenjem koje su leene blokatorima -1 adrenergikih receptora i standardnom uroterapijom (trening mokrane beike, pravilan poloaj pri mokrenju, hidratacija i korekcija opstipacije) bez poboljanja. Pre ukljuivanja u studiju kod sve dece je izvren kliniki pregled, vodjenje dnevnika mokrenja u toku 48 asova, analiza urina i urinokultura, ultrazvuni pregled bubrega i mokrane beike, kao i urofloumetrija sa odredjivanjem postmikcionog rezidualnog urina. BT-A (Dysport) u dozi od 500 jedinica je davan transperinealno u spoljanji uretralni sfinkter. Nakon 2 nedelje

ukljuivan je rehabilitacioni tretman koji je obuhvatao trening mokrane beike, edukaciju o pravilnom poloaju pri mokrenju, mokrenje u prisustvu lekara sa korekcijama akta mokrenja, kao i vebe za relaksaciju miia karlinog dna. Pre i 6 meseci nakon davanja Dysporta vreno je popunjavanje upitnika (modifikacija Van Gool-ovog upitnika) o prisustvu i stepenu dnevne urinarne inkontinencije, none enureze, nainu mokrenja, opstipaciji i kvalitetu ivota. Kontrolna urofloumetrija je radjena 6 meseci nakon administracije BT-A. Pre terapije i nakon perioda praenja od 6 meseci analizirani su sledei parametri: totalni kapacitet mokrane beike (izraen u procentima kapaciteta oekivanog za uzrast), postmikcioni rezidualni urin (ml), koliina izmokrenog urina (ml), vreme mokrenja (s), prosena brzina protoka urina (ml/s), maksimalna brzina protoka urina (ml/s) i oblik urofloumetrijske krive. Rezultati: est meseci nakon davanja Dysporta postignuto je statistiki znaajno smanjenje ukupnog skora dobijenog iz upitnika to ukazuje na poboljanje urinarne inkontinencije i simptoma oteanog mokrenja. Takodje, registrovano je znaajno smanjenje postmikcionog rezidualnog urina, dok znaajno poboljanje parametara urofloumetrije nije verifikovano. Nijedno dete nije imalo sistemske neeljene efekte u vezi sa primenom Dysporta. Zakljuak: nai rezultati ukazuju da se primenom BT-A uz rehabilitacioni tretman mehanizam mokrenja kod dece sa disfunkcionalnim mokrenjem rezistentnim na standarne oblike terapije moe znaajno poboljati i odrati najmanje 6 meseci. Prospektivne studije sa veim brojem pacijenata su neophodne radi potvrde ovih inicijalnih pozitivnih rezultata. P FIZIKA NEAKTIVNOST DECE KAO JAVNO ZDRAVSTVENI PROBLEM Ljubinkovi K, Mandi N, Tripkovi G Dom zdravlja Stari Grad, Beograd, Srbija dzsarigrad@sbb.yu Uvod: Fizicka neaktivnost je epidemija savremenog drutva. Svetska istraivanja upozoravaju na fiziku neaktivnost kao faktor rizika koji ima za posledice gojaznost, metabolike poremeaje, (DM tip II) KVO, poremeaje u ponaanju, zavisnost od informacionih tehnologija (internet, chat rooms, kompjuterske igre). Anamnestike studije ukazuju povean troak budeta, direktno povezan sa posledicama fizike neaktivnosti. Kod nas postoje istraivanja fizike neaktivnosti kao faktora rizika na lokalnom nivou, ali nismo ukljueni u istraivanja na nacionalnom nivou pa samim tim ne postoji nacionalna strategija prevencije. Deca se smatraju najzdravijim delom drustva, ali savremen nain ivota utie na ranu pojavu faktora rizika. Poremeaj njihovog zdravlja se neposredno reperkutuje na zdravlje itave nacije postajui tako javno-zdravsveni problem. Cilj anamnestikog istraivanja je da utvrdi opravdanost uvoenja preventivnih programa i adekvatne mere prevencije koji e delovati na smanjenje faktora rizika fizike neaktivnosti, a koji e biti primenjivi u naoj sredini.

Metod: Sprovedeno je istraivanje u okviru Preventivnog pilot projekta ivimo Zdravo Pilot-projekat je realizovan u dve osnovne kole na teritoriji opstine Stari grad u Beogradu i to O.S.Mihajlo Petrovi-Alas I OS Braa Baruh 2005/2006god. U preventivnom programu bila su ukljuena deca etvrtog razreda njih 180, njihovi profesori i roditelji. Instrument istraivanja je upitnik, kartoni sistematskih pregleda pedijatra i fizijatra. U statistikoj obradi podataka koriene su deskriptivne i analiticke metode. Rezultati istraivanja ukazuju da je potrebno osmisliti i primeniti strategiju prevencije fizike neaktivnosti. Strateki adekvatan program prevencije bi popravio kvalitet ivota korisnika zdravstvenih usluga i uticao na smanjenje trokova budeta od leenja posledica fizike neaktivnosti. Postoji trend porasta trokova leenja od posledica fizike neaktivnosti u svetu to oekujemo i u naoj sredini. Zakljuak Predlazemo: 1. implementaciju preventivnih programa u pravcu edukacije zdravih stilova ivota usmerenih ka: -pojedincu, -porodici, -koli, -lokalnoj zajednici, 2. izgradnju i dostupnost terena za fiziku aktivnost, 3. podrku resornih Ministarstava, 4. medijsku kampanju.

Tema VI REHABILITACIJA BOLESNIKA SA MALIGNIM OBOLJENJIMA

KANCERSKI BOL: ETIOPATOGENETSKI ASPEKT, EVALUACIJA I MENADMENT Mihajlovi V,1,2 Sivaki-itnik S,1,2 i Kojovi J 3 1 Univerzitet Crne Gore Fakultet primijenjene fizioterapije Igalo, Crna Gora 2 Institut za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Simo Miloevi Igalo, Crna Gora 3 Kliniki centar Ni, Srbija dejanvuk@cg.yu Bol utie veoma destruktivno na kvalitet ivota bolesnika sa kancerom. esto je i prvi simptom bolesti, pri emu se njegova uestalost i intenzitet poveavaju tokom progresije bolesti. U metastatskom i uznapredovalom stadijumu bol osea 75 do 95% bolesnika.9 U leenju kancera koriste se razni modaliteti kao to su zraenje, hemoterapija i hirurke intervencije, koji, pored povoljnog dejstva na tok bolesti, izazivaju brojne tetne efekte. To se odnosi i na opijate, nesteroidne antiinflamatorne i druge lekove, koji ublaavaju bol, ali ispoljavaju i sporedne tetne efekte. Patogenetski aspekt Bol nastaje transdukcijom noksinih drai u elektrohemijske signale, koji se zatim senzornim neuronima prostiru do zadnjih rogova kimene modine, talamusa i somatosenzorne kore velikog mozga, gde nastaje percepcija bola. Transdukcija se odigrava u nociceptorima, slobodnim zavrecima A-delta i C-vlakana, koji poseduju, s razliitim stepenom osetljivosti, brojne transdukcione molekule za detekciju noksinih drai. Tumorske elije i inflamatorne elije u vezi s tumorom, kao to su makrofage, neutrofili i T-limfociti, lue niz faktora koji direktno ekscitiraju ili senzitizuju nociceptore.9 Tu spadaju prostaglandini, endotelini, interleukini 1 i 6, epidermalni faktor rasta, transformiui faktor rasta, faktor rasta koji potie od trombocita. Svaki od ovih faktora igra vanu ulogu u pojavi bola kod pojedinih oblika kancera, a na neke od njih, prostaglandine i endoteline, moe se uticati lekovima. Prostaglandini su proinflamatorni lipidi koji nastaju od arahidonske kiseline pod uticajem enzima ciklooskigenaze (COX), koji postoji u dva izooblika: COX-1 i COX-2. Pojedine tumorske elije i makrofage u vezi sa tumorom imaju visoki nivo COX-2 enzima i u znatnoj meri produkuju prostaglandine.4, 7, 11, 14, 16 Neki eksperimenti ukazuju na ulogu COX-2 enzima u angiogenezi i rastu tumora.10, 12 Otuda lekovi COX-2 inhibitori imaju svoje mesto u tretmanu kancera, i to ne samo za ublaavanje bola ve i za redukciju rasta tumora.9

Drugi farmakoloki cilj u tretmanu kancerskog bola jeste peptid endotelin-1. Neki tumori, naroito kancer prostate, imaju visoki nivo ovog peptida,8, 13 a klinike studije ukazuju na to da je intenzitet bola u korelaciji sa nivoom endotelina u plazmi.13 Endotelin je takoe involviran u angiogenezu i rast tumora,10, 12 pa se njegovi antagonisti koriste u tretmanu ne samo kancerskog bola ve i kancera.9 U nastajanju i odravanju hroninog kancerskog bola sudeluje periferna i centralna senzitizacija.9 Periferna senzitizacija se sastoji u snienju praga aktivacije nociceptora, a indukovana je oslobaanjem supstancije P i peptida srodnog kalcitonin genu.2 Centralna senzitizacija se odigrava u zadnjim rogovima aktivacijom NMDA receptora pod uticajem glutamata, pokree se kaskadna reakcija, koja na kraju trigerie ekspresiju C-fos proteina, koji se iz vie aspekata moe smatrati markerom centralne senzitizacije.2 Bolni sindromi3 Bolni sindromi u vezi sa kancerom mogu biti akutni i hronini. Akutni bolni sindromi obino su u vezi sa dijagnostikim i terapijskim intervencijama, dok hronini najee nastaju direktnim kancerskim efektom. Kancerski bol moe biti nociceptivni somatski, nociceptivni visceralni i neuropatski. Kancerom izazvani neuropatski bol nastaje mehanikim oteenjem, kompresijom, ishemijom ili proteolizom senzornih i simpatikih vlakana. Javlja se u dva modaliteta: kao stimulus zavisni i stimulus nezavisni bol. Stimulus zavisni bol manifestuje se u vidu hiperalgezije i alodinije. Karakteristike kancerskog bola3 Osnovne karakteristike kancerskog bola, kao i bola uopte, jesu: intenzitet, kvalitet, distribucija i trajanje. One treba da se procenjuju ne samo iz aspekta terapije bola ve i njegove patogeneze. Procena intenziteta bola je od znaaja za izbor terapije, a u izvesnoj meri moe objasniti i nain njegovog nastanka. Kvalitet bola esto ukazuje na njegovu prirodu. Somatski nociceptivni bol je obino dobro lokalizovan i opisuje se kao otar, u vidu pulziranja ili pritiska. Visceralni nociceptivni bol je najee difuzan, moe biti tup, u vidu greva i stezanja ili otar, pulzirajui. Neuropatski bol se opisuje kao gorui, lancinirajui ili u vidu trnjenja. Prema distribuciji, kancerski bol moe biti fokalni, multifokalni i generalizovani. Fokalni se javlja u predelu lezije. Mora se razlikovati od referisanog bola, koji se projektuje iz udaljenih organa kao posledica konvergencije nociceptorskih somatskih i visceralnih vlakana u nivou zadnjih rogova. U odnosu na trajanje, kancerski bol moe biti akutni i hronini. Hronini traje due od tri meseca, obino poinje podmuklo, poveava se tokom progresije a smanjuje tokom regresije bolesti. Moe biti praen anksioznou ili depresijom i vegetativnim simptomima. Probijajui bol (engl. breakthrough pain) posebna je vrsta kancerskog bola, koji se javlja u vidu tranzitornih (epizodinih) egzacerbacija perzistenog bola, moe biti akutni ili hronini, somatski, neuropatski ili visceralni, javlja se neoekivano, traje razliito sekundima, minutima, satima. Ovaj bol prvi su opisali Portenoy i Hagen15 i

nazvali su ga probijajuim jer probija regularnu medikaciju perzistentnog bola. Egzacerbacije mogu biti izazvane voljnim radnjama, kao to je pokret, mikcija, defekacija, kaalj (tzv. incidentni bol) ili nevolnjim aktivnostima. Probadajui bol treba razlikovati od egazcerbacija perzistentnog bola usled neadekvatnog doziranja analgetika. Merenje kancerskog bola Kancerski bol se meri radi procene efekta analgetike terapije i monitoringa bolesnika.Radi kontinuiteta preporuuje se da se meri i u kunim uslovima. U tu svrhu upotrebljavaju se dve jednostavne skale: verbalna numerika i vizuelna analogna skala. Verbalna numerika skala sadri pet gradacija bola: 1 nema bola, 2 blagi bol, 3 umereni bol, 4 jaki bol, 5 neizdrljivi bol. Vizuelna analogna skala je linija duine 10 cm, na kojoj bolesnik markira poziciju svoga bola, pozicija na 0 cm oznaava stanje bez bola a na 10 cm stanje sa najjaim moguim bolom koji bolesnik moe da zamisli. U centrima za kancer kao sastavni deo temperaturne liste koristi se vertikalna skala sa 10 podeoka, pri emu najdonji podeok oznaava stanje bez bola a najgornji stanje sa neizdrljivim bolom. Bol se meri uporedo sa temperaturom, tako da se povezivanjem markiranih pozicija dobija dinamika bola tokom leenja. Akutni bolni sindromi3 Akutni bolni sindromi u vezi s kancerom najee nastaju usled dijagnostikih i terapijskih intervencija. Obino poinju akutno i perzistiraju sve dok se ne primeni adekvatan tretman. Akutni bol u vezi sa dijagnostikim intervencijama najee se javlja kao glavobolja usled lumbalne punkcije, bol usled biopsije i mamografije. Akutni bol u vezi sa terapijskim intervencijama najee se ispoljava kao postoperativni bol. Akutni bol u vezi sa analgetikim tehnikama: lokalni anestetiki infiltracioni bol, opioidni injekcioni bol, opioidna glavobolja, spinalni opioidni hiperalgezini sindrom, epiduralni injekcioni bol. Akutni bol u vezi sa antikancerskom terapijom: akutni bol u vezi sa tehnikama infuzione hemoterapije i akutni bol u vezi sa hemoterapijskim toksicitetom (mukozitis, steroidni pseudoreumatizam, bolna periferna neuropatija, difuzni kotani bol...). Akutni bol u vezi sa hormonskom terapijom: hormonski indukovani bol kod metastaza kancera dojke; akutni bol u vezi sa imunoterapijom: interferonom indukovani akutni bol. Akutni bol u vezi sa bisfosfonatima: kotani bol indukovan bisfosfonatima. Akutni bol u vezi sa radioterapijom: orofaringealni mukozitis, akutni radijacioni enteritis i proktokolitis, brahijalna pleksopatija sa ranim poetkom, subakutna radijaciona mijelopatija. Akutni bol u vezi sa infekcijom: akutna herpetika neuralgija. Akutni bol u vezi sa vaskularnim poremeajima: akutni trombotiki bol. Hronini bolni sindromi3 Hronini bolni sindromi u vezi s kancerom nastaju direktnim kancerskim efektom, a samo u 15% sluajeva posledica su kancerske terapije. Najee je u pitanju somatski nociceptivni, zatim neuropatski i visceralni nociceptivni bol.

Kotani bol kod bolesnika s kancerom obino nastaje usled metastaza . Kancer plua, dojke i prostate najee metastazira u kosti, ali i drugi tumori mogu biti komplikovani bolnim kotanim lezijama. Meutim, vie od 25% bolesnika sa kotanim metastazama ne osea bol. Bolesnici sa multiplim kotanim metastazama obino oseaju bol samo na nekoliko mesta. Kotane metastaze se najee lociraju u prljenovima, i to u 2/3 sluajeva u torakalnim, zatim u lumbosakralnim (20%) i cervikalnim (10%). Epiduralna kompresija kimene modine ili kaude ekvine je komplikacija metastaza u prljenovima, s bolom u leima kao inicijalnim simptomom. Metastaze esto zahvataju karlicu i kuk Miini bol u vidu greva kod bolesnika s kancerom potie od neuralnih, miinih i biohemijskih poremeaja. Sarkomi mogu da zahvate miie i da budu praeni bolom, dok metastaze u miiima nisu uobiajene. Glavobolja i facijalni bol nastaju usled trakcije, inflamacije i infiltracije bolno senzitivnih struktura u predelu glave i vrata. Glavobolju, kao i neuralgiju glosofaringeusa i trigeminusa, mogu izazvati intracerebralni tumori i leptomenigealne metastaze. Metastaze baze lobanje, zavisno od lokalizacije, manifestuju se brojnim bolnim sindromima. Neuropatski bol kod bolesnika s kancerom javlja se u okviru sindroma bolne radikulopatije, cervikalne, brahijalne i lumbosakralne pleksopatije, mononeuropatije i periferne neuropatije usled infiltracije i kompresije nervnih struktura tumorskim tkvom ili kao posledica zraenja. Visceralni bolni sindromi3 U ovu grupu ubrajaju se hepatini distenzioni sindrom, sredinji retroperitonealni sindrom, hronina intestinalna opstrukcija, peritonealna karcinomatoza, maligni perinealni bol, adrenalni bolni sindrom, ureteralna opstrukcija, ovarijalni kancerski bol, pluni kancerski bol. Hronini bolni sindromi u vezi sa kancerskom terapijom3 Ovi sindromi nastaju kao kolateralni tetni efekti hemoterapije, hormonske, hirurke i radijacione terapije. Posthemoterapijski sindromi nastaju usled citotoksinog dejstva lekova koji se koriste u leenju kancera. U pitanju je najee hronina bolna periferna neuropatija, avaskularna nekroza glave femura ili humerusa, brahijalna i lumbosakralna pleksopatija, Rejnoov sindrom. Hronini bol u vezi sa hormonalnom terapijom: ginekomastija usled antiandrogene terapije karcinoma prostate. Hronini postoperativni bolni sindromi nastaju prvenstveno usled oteenja perifernih ivaca i pleksusa i manifestuju se neuropatskim bolom. Ovde spadaju: bolni sindrom nakon operacije dojke, postradikalni disekcioni cervikalni bol (nastaje nakon operacije ivaca i miia u predelu vrata), bol nakon torakotomije, postoperativno smrznuto rame, fantomski bolni sindromi, postoperativna mijalgija karlinog dna. Hronini postradijacioni bolni sindromi3 Ovi sindromi razvijaju se kao komplikacija zraenja nakon latencije od nekoliko meseci pa do jednu i po godinu. U pitanju je najee brahijalna i lumbosakralna pleksopatija, hronina radijaciona mijelopatija, hronini radijacioni enteritis i

proktitis, radijacioni cistitit, bol usled limfedema, perinealni bol u vidu peenja, osteoradionekroza. Menadment kancerskog bola Kancerski bol je kompleksni bol sa izraenom afektivnom komponentom i multiplim fizikim poremeajima, progredira iz dana u dan i zahteva individualan i dinamian terapijski program: kombinovanu primenu regularnih i adjuvantnih analgetika, fizikalnih modaliteta i drugih analgetikih tehnika uz antikancersku terapiju i neophodnu psihosocioloku podrku. Svetska zdravstvena organizacija18 etablirala je tri lestvice (engl. ladder) analgetike medikacije. Prva lestvica obuhvata primenu paracetamola, nesteroidnih antiinflamatornih lekova i po potrebi adjuvantnih analgetika u kontroli blagog do umerenog bola. Druga lestvica podrazumeva primenu kodeina, tramadola i nisku dozu morfina, po potrebi i adjuvatnih analgetika, u tretmanu umerenog do jakog bola. Trea lestvica odnosi se na primenu morfina, fentanila i drugih opioda, po potrebi i adjuvantnih analgetka, u terapiji jakog bola. U adjuvantne analgetike ubrajaju se psihotropni lekovi (anksiolitici i antidepresivi), antikonvulzivi, kortikosteroidi, miini relaksansi, bisfosfonati, takoe i nesteroidni antiinflamatorni lekovi. U tretmanu probijajueg bola efikasan je fentanil citrat. U menadmentu kancerskog bola primenjuju se razne fizioterapijske tehnike kao to su transkutana elektrina nervna stimulacija (TENS), perkutana elektrina nervna stimulacija (PENS), biofidbek, masaa, terapijske vebe. Njihova primena se zasniva uglavnom na empiriji, ne postoje objektivne randomizovane strudije koje bi potvrdile njihovu efikasnost u tretmanu kancerskog bola. TENS je najire primenjivana elektroanalgetika tehnika. Koristi se uglavnom u kontroli muskuloskeletnog bola izazvanog kotanim metastazama1,6 i neuropatskog bola izazvanog kompresijom neoplastinim tkivom.17 Kada je u pitanju akutni bol, primenjuje se konvencionalni, a kada je posredi hronini i neuropatski bol upotrebljava se akupunkturi slian TENS ili TENS u salvama (engl. burst TENS). PENS je kombinovana primena elektrine stimulacije i akupunkture. Terapijske vebe uklanjaju posledice smanjene aktivnosti zbog bola. Produena fizika aktivnost stimulie produkciju endogenih opioida i smanjuje bol i povoljno utie na pridruene simptome: anksioznost i depresiju. Nivo aktivnosti treba da bude doziran prema intezitetu bola i toleranciji bolesnika. U menadmentu kancerskog bola koriste se kognitivno-bihejvioralne tehnike, koje pomau bolesniku da bolje shvati svoj bol i uzme uee u njegovoj kontroli. Najee se primenjuju relaksacija i vizualizacija, kognitivna distrakcija, biofidbek, edukacija i psihoterapija. Takoe se koristi hipnoza, koja moe da smanji bol i anksioznost, kao i zavisnost od opioida. U kontroli kancerskog bola koriste se metode tradicionalne kineske medicine: akupunktura i program vebi qi gong i tai chi. Menadment kancerskog bola zahteva multidisciplinarni pristup, koji podrazumeva usklaenu primenu raznih terapija, koje treba da budu profilisane tako deluju na sve dimenzije fizikog i psihikog stanja bolesnika sa kancerom i kancerskim bolom.

Litearatura: 1. Avellanosa A.M, West CR. Experience with transcutaneous electrical nerve stimulation for relief of intractable pain in cancer patients. Journal of Medicine 1982; 13: 2032013. 2. Brookoff D. Chronic Pain: a New Disease. McGrowHill 2000. 3. Cherny NJ. The assessment of cancer pain. In: Wall and Melzacks Textbook of Pain (McMahon SB and Koltzenburg M, eds). Elsevier Churchill Livingstone 2006. 4. Dubois RN, Radhika A, Reddy BS. Increased cyclooxygenase-level in carcinogen-indused rat colonic tumor. Gastroenterology 1996; 110(4): 12591262. 5. Hoskin PJ. Cancer pain: treatment overview. In: Wall and Melzacks Textbook of Pain (McMahon SB and Koltzenburg M, eds). Elsevier Churchill Livingstone 2006. 6. Hoskin PJ, Hanks GW. The management of symptoms in advanced cancer: experience in a hospital-based continuing care unit. Journal of the Royal Society of Medicine 1988; 81: 341344. 7. Kundu N, Yang QY, Dorsey R, et al. Increased cyclooxygenase-2 (COX-2) expression and activity in a murine model of metastatic breast cancer. International Journal of Cancer 2001; 93(5): 681686. 8. Kurbel S, Kurbel B, Kovacic D et al. Endotheling secreting tumors and the idea of the pseudoectopic hormone secretion in tumors. Medical Hypothesis 1999; 52(4); 329333. 9. Mantyh PW. Cancer pain: causes, consequences and therapeutic opportunities. In: Wall and Melzacks Textbook of Pain (Mc Mahon SB and Koltzenburg M, eds). Elsevier Churchill Livingstone 2006. 10. Masferrer JL, Leahy KM, Koki AT: Antiangiogenic and antitumor activities cyclooxygenase-2 inhibitors. Cancer Research 2000; 60(5): 13061311. 11. Molina MA, Sitja Arnau M, Lemoine MG. Increased cyclooxygenase-2 expression in human pancreatic carcinomas and cell lines: growth inhibition apoptosis and chemoprevention by non steroidal anti-inflammatory drugs. Current Medicinal Chemistry 2000; 7(11): 11311144. 12. Moore BC, Simpson DI. COX-2 inhibition, apoptosis, and chemoprevention by nonsteroidal anti-inflamantory drugs. Current Medicinal Chemstry 2000; 7(11): 11311144. 13. Nelson JB, Carducci MA. The role endothelin-1 and endothelin receptor in prostate cancer. BJU International 2000; 85: 4548. 14. OhmoR, Yoshinaga K, Fuita T et al: Depth of invasion parallels increased cyclooxygenase-2 levels in patient in gastric carcinoma. Cancer 2001; 91(10): 1876 1881. 15. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristic. Pain 1990; 42(3): 273281. 16. Shapell SB, Manning S, Boeglin WE. Alterations in lipoxygenase and cyclooxygenase-2 catalityc activity and mRNA expression in prostate carcinoma. Neoplasia 2001; 3(4): 2873003.

17. Thompson J, Filshie J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and acupuncture. In: Textbook of Pallative Medicine (Doyle D, Hanks G, MacDonald N, eds), Oxford University Press 1993. 18. World Health Organization. Cancer pain relief. World Health Organization, Geneva, 1996. PROTETIKA I ONKOLOKI BOLESNICI Teofilovski M1, Deveerski G2,Parapid B3 1 Zavod za protetiku, Beograd, 2Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, 3 Institut za kardiovaskularne bolesti, KC Srbije, Beograd, Srbija office@zop.co.yu Kotani tumori spadaju u grupu retkih tumora. Maligni kotani tumori imaju stopu incidence od 8.7 na milion stanovnika. Najei i najopasniji tumori ove grupe su osteosarkom i Ewingov sarkom. Smatra se da sarkomi ine 1% od svih kancera. Svi kotani kanceri belee podjednak porast incidence u uzrastu od 5 do 10 godina i 11 do 15 godina, sa najveom stopom od 19 na milion u uzrastu od 15 godina. Incidenca je neto vea kod mukih adolescenata. Ovi tumori se lee hemioterapijom, radiolokom terapijom, imunoterapijom i hirurki. Savremeni hirurki pristup u leenju kotanih tumora se oslanja na metode spaavanja zahvaenog ekstremiteta. Amputacija ekstremiteta koja je, u ovim sluajevima, nekad bila najea hirurka intervencija, danas se radi u manjem broju sluajeva. Amputacije su raene sa ciljem da se sprei lokalno irenje tumora kao i stvaranje sekundarnih depozita. Napretkom hemioterapije i hirurkih metoda spaavanja ekstremiteta, terapijski znaaj amputacija je znatno smanjen ali je njihov broj i dalje znaajan. Ukoliko je i amputacija ponuena kao jedno od terapijskih reenja, pacijentu se moraju objasniti svi aspekti protetike rehabilitacije, od onih direktno vezanih za naruavanje psihofizikog integriteta, pa sve do tehnikih i funkcionalnih mogunosti koje protetiko sredstvo prua. Terapija kotanih tumora Raniji rezultati leenja su bili razoaravajui, sa petogodinjim preivljavanjem od priblino 10%. Napredak su postigli Phillips i Higinbotham, kombinovanom redio i hemioterapijom, i postignutom stopom petogodinjeg preivljavanja od 24%. Bacci i sar. dobijaju jo bolje rezultate korienjem radijacije, adjuvantne hemioterapije i hirurgije. Novim terapijama, petogodinja stopa preivljavanja je poveana i kree se od 13.8 do 33%. Razlike u preivljavanju, vezane za primarnu lokalizaciju tumora, pokazuju znaajno loiju prognozu kada je tumor primarno lokalizovan u pelvisu. Zraenje je bilo prvi napredak u leenju Ewingovog Sarkoma ali je postalo oigledno da ne kontrolie konzistentno lokalnu bolest i ima malo efekta na metastaze. Hemioterapija je pokazala bolje dejstvo na lokalni supstrat, ali i na metastaze. Pritchard i sar. su zapazili porast u stopi preivljavanja u pacijenata leenih hirurkom intervencijom sa i bez dodatne terapije.

Amputirani su imali primarnu lokalizaciju distalno na ekstremitetu ili veliku leziju na proksimalnom delu femura. Stopa preivljavanja u prvih 5 godina zavisi od uzrasta u kome se pojavio tumor i kree se od 49% do 63%. Kod osteosarkoma je stopa preivljavanja vea nego kod Ewingovog sarkoma, naroito kod manjeg uzrasta. Tumori visokog stepena se agresivno tretiraju hirurki, na hemioterapiju dobro reaguju i pre i u postoperativnom periodu i za razliku od tumora sa manjom gradacijom dobro reaguju na zraenje. Protokol postoperativne hemioterapije traje 6 do 12 meseci. Zraenje tumora se sprovodi samo u sluajevima koji nisu pristupani za hirurki tretman kao to su oni locirani na kimi, karlici ili sakrumu. Hirurki tretman, naroito kotanih sarkoma visokog stepena, je zastupljen u skoro 95% sluajeva. On se odnosi na tehnike spaavanja ekstremiteta i u krajnjem sluaju na amputaciju ekstremiteta. Najvie primenjivane (85%) su tehnike spaavanja ekstremiteta ili resekcije kotanih tumora. Ovim tehnikama se postie dobra funkcija restituisanog ekstremiteta. Takoe, odreenim tehnikama kod dece se dopunjuje duina i nastavlja dalji normalan rast ekstremiteta. Imiding testovi za otkrivanje kotanih kancera u koje spada i magnetna rezonanca, su znaajno poveale mogunost lociranja malignog supstrata. Koja e od ovih metoda biti primenjena zavisi od tipa tumora, stepena invazivnosti tumora, veliine tumora i mogunosti njegovog recidiva. Wilkins navodi da pacijenti leeni hirurkom intervencijom, hemioterapijom i zraenjem su imali bolje stope preivljavanja. Dvogodinje stope preivljavanja u operisanih su bile 81%, a u onih bez kompletnog hirurkog tretmana, sa hemio i radioterapijom bio je 49%. Petogodinje stope preivljavanja su bile 74% za operisane i 24% za neoperisane. Takoe, veu stopu preivljavanja imali su pacijenti koji na prvom pregledu nisu imali metastaze od pacijenata sa metastazama. Pacijent mora dobro da razume prednosti i mane tehnike spaavanja ekstremiteta pre donoenja odluke. Pristup je jo sloeniji kada je u pitanju amputacija. Amputacija kao deo terapije kotanih tumora Ebskov navodi da od svih amputacija oko 5% ine traumatske. Na godinjem nivou, amputacije netraumatske etiologije uzrokovane dijabetom su zastupljene u 45-83% sluajeva. Malignitet kao jedan od razloga netraumatske amputacije ima dve specifinosti: malu incidencu i nedostatak vitalne indikacije za pacijenta u datom trenutku. U zavisnosti od istraivanja podaci variraju, ali je svima zajedniko gledite da je kancer kao uzrok amputacije procentualno najmanje zastupljen. Carnegie navodi da su od svih primarnih oboljenja, tumori vodei uzrok amputacije kod dece.Ebskov navodi da amputacije donjih ekstremiteta uzrokavane tumorima ine 1,5-2,2% svih amputacija. Jain i Stewart navode da amputacije donjih ekstremiteta uzrokavane tumorima ine 1-2% svih amputacija. Od tog broja 26,4% su dezartikulacije kuka, 52,4% transfemoralne amputacije, 14,2% transtibijalne amputacije a ostalih 7% ine drugi nivoi. Amputacije su u 50% sluajeva uraene zbog primarnih kotanih tumora, u 24% zbog tumora mekih tkiva, u 21% su uzrok bili tumori koe i u 5% sluajeva sekundarni depoziti. Osteosarkom je bio razlog u skoro 31% amputacija dok su benigni tumori bili zastupljeni u 12% sluajeva.

Savremeni terapijski pristup leenju osteosarkoma podrazumeva tromesenu preoperativnu hemioterapiju nakon koje se vidi da li se tumor lokalno promenio i regredirao ili je metastazirao. Tada se donosi odluka o vrsti hirurke intervencije odnosno resekcije ili amputacije. Nakon hirurke intervencije, pacijent nastavlja sa hemioterapijom narednih godinu dana. U 85% sluajeva postoji mogunost spaavanja ekstremiteta hirurkom resekcijom kosti. Samo kod velikih tumora koji slabije reaguju na hemioterapiju, amputacija je apsolutno indikovana. Amputacija je indikovana i u sluajevima kada tumor zahvati meka tkiva i kou kao i vane nerve i arterije. Amputacija je takoe najbolje reenje za decu mlau od pet godina. U tom uzrastu, posle odstranjivanja osteosarkoma hirurkom resekcijom ostaje nefunkcionalan ekstremitet iji je dalji rast i razvoj ozbiljno kompromitovan. Studije petnaestogodinjeg praenja pacijenata kojima je uraena transfemoralna amputacija u okviru terapije maligniteta kotanog tkiva donjih ekstremiteta pokazuju visok stepen preivljavanja u sluaju da je amputacija uraena u trenutku kada nije bilo evidentiranih metastatskih promena. U sklopu drugih terapija, u ovakvim sluajevima, osim preivljavanja, na vreme uraena amputacija daje mogunost jednako kvalitetnog ivota kao to je to sluaj kod pacijenata kojima je amputacija uraena zbog druge etiologije. Rehabilitacioni principi protetisanja pacijenata sa amputacijom Aiteken navodi da bez obzira na promene terapijskih protokola kotanih tumora, nije menjan stav da u sluaju amputacije treba obavezno sprovesti mere protetisanja pacijenta. Kada su donji ekstremiteti u pitanju, posle amputacije, a po zarastanju rane, treba zapoeti sa bandairanjem amputacionog patrljka elastinim poveskama nakon koje se se moe aplikovati privremena proteza. Sa privremenom protezom se zapoinje vertikalizacija i rana funkcionalna rehabilitacija bez obzira na nivo amputacije. U nekim klinikama, aplikacija privremenog leita se vri na operacionom stolu odmah nakon amputacije. Sa fizikalnom i kineziterapijom se rano zapoinje iz funkcionalnih i psiholokih razloga. Vertikalizacija amputirca i vebe hoda sa protezom su posebna vetina i sprovode ih za to, specijalno osposobljeni fizioterapeuti. U poslednje vreme, ulogu privremene proteze preuzima takozvana definitivna proteza sa prvim leitem. Adaptibilnosti prvog leita kojom se supstituie privrena proteza, pruile su nove tehnologije i anatomske koncepcije izrade leita, ukljuujui tu i transparentna test leita. Izrada definitivne proteze je oko tri meseca kasnije to je vreme predvieno za formiranje protetiki povoljnih funkciomorfolokih karakteristika amputacionog patrljka. Rawley and Jain naglaavaju znaaj spaavanja kolena kod amputacije na donjim ekstremitetima smatrajui ga veoma vanim za uspenost rehabilitacije. Za razliku od osobe sa transtibijalnom amputacijom, osoba sa transfemoralnom amputacijom troi 89% procenata vie energije za hod, ima slabiju propriocepciju i balans. Meutim, kod maligniteta, ovakav stav se dovodi u pitanje jer visina amputacione linije mora da garantuje potpuno odstranjenje kotanog tumora i postavlja se kao prioritetna nad funkcionalnom reziduom amputacionaog patrljka. Za reavanje problema karakteristinih za transfemoralne amputacije, savremena protetika je osim novih

tipova leita kao to je uzduno ovalno, razvila niz reenja kao to su modularni sistemi sa ok adapterima, visokofunkcionalne mehanike, hidrauline i elektronski kontrolisane kolene jedinice, pokretne skone zglobove i protetika stopala sa viestrukim artikulacijama. Nakon izrade proteze sledi obuka u hodu ija je duina proporcionalna visini amputacije ali i optem zdravstvenom i funkcionalnom statusu pacijenta kao i njegovoj starosti. U ovoj fazi protetike rehabilitacije, hospitalni tretman u specijalizovanoj rehabilitacionoj ustanovi je poeljan a za visoke nivoe amputacija i obavezan. Pacijenti sa amputacijom gornjih ekstremiteta iziskuju obimnu rehabilitaciju sa fizikalnom i okupacionom terapijom. Ruka je viefunkcijski motorni i senzorni organ i njen gubitak proteza nemoe da nadoknadi ni priblino kao to to moe proteza za donje ekstremitete. To je glavni razlog estog neprihvatanja proteze od strane pacijenta. Protetisanje pacijenata sa podlakatnom amputacijom danas se rutinski izvodi i daje ohrabrujue rezultate primenom novih tipova leita, reduciranim sistemom suspenzije i uproenim nainom upravljanja. Veliki je broj razliitih terminalnih nastavaka kao to su mehanike ake i hvataljke ali i usavrene elektronske ake sa velikom brzinom i rasponom hvata, i procesorski doziranom snagom hvata koji omoguava dranje predmeta bez ispadanja, bez oteenja a sa najmanjim moguim energetskim utrokom. Otuda je sve vei broj pacijenata koji efektivno koriste svoje proteze. Naroito pogodna za decu sa transradijalnim amputacijama i veoma popularna kod odraslih je mioelektrina podlakatna proteza. One su pokazale prednost prirodnim nainom kontrole, boljim konforom, odsustvom suspenzije i kablova, a u samonapajajuim konstrukcijama i znaajnim poboljanjem estetike. U sluaju visokih amputacija sa najviim stepenom funkcionalnog deficita primenjuju se hibridni sistemi. Kod velikih deficita koje je teko protetisati ili kod malih deficita za koje amputirac ne eli aktivnu, radnu protezu, aplikuju se kozmetske i estetske proteze. Nakon izrade proteze sprovodi se obuka u njenom korienju kao asistivne ruke dok se na validnu ruku prebacuje dominantnost ukoliko ona to nije bila pre amputacije. Pozitivni efekti posthirurke medicinske rehabilitacije Proteza moe poboljati i izgled i funkciju. Skeletni sistem proteze obloen mekim elastinim materjalima moe da daje izgled normalnog ekstremiteta. Sofisticarane hidrauline, elektronski kontrolisane kolene jedinice mogu pomoi amputircu da se vrati normalnom hodu. Pacijent sa transtibijalnom amputacijom i protezom, moe da hoda bez devijacija ak i da se bavi sportom. Gledano sa strane, hod ovakvog amputirca je normalan za posmatraa. Hod amputirca sa transfemoralnom amputacijom moe pokazivati manje devijacije, iziskuje veu umenost kao i vei utroak energije ali ipak omoguava ogranieno bavljenje sportom. Visoke amputacije femura kao i desartikulacije u zglobu kuka se takoe protetiu ali je funkcionalni nivo najmanji zbog velikog utroka energije i slabe koordinacije. Generalno gledano, hod sa protezom moe i

estetski i funkcionalno biti bolji od hoda sa spaenim ekstremitetom ali je energetski utroak uvek vei. Amputacije gornjih ekstremiteta daju slabiji funkcionalni nivo nego to je to sluaj kod donjih ekstremiteta, naroito kada su u pitanju visoke amputacije humerusa ili dezartikulacija u ramenu. Amputacija naruava emotivni i fiziki sklad pacijenta. Iako je u tehnikom smislu mnogo jednostavnija od hirurkih tehnika spaavanja ekstremiteta ona daje i neke komplikacije. Amputacija nosi sa sobom specifine probleme kao to su fantomske senzacije, fantomski bol i stvaranje neurinoma. Ovi problemi se mogu reavati medikamentnom terapijom, fizikalnom terapijom ili manjom hirurkom intervencijom. Druge, ree komplikacije kao to su nekroza rane, protruzija kosti ili preteran rast kotane residue kod dece, esto zahtevaju reamputaciju. Najee, se amputacija zavrava u jednom hirurkom aktu i u daljem toku nema potreba za hirurkom reintervencijom za razliku od raznih tehnika hirurkih resekcija koje esto iziskuju korektivne reoperacije. Amputirani pacijenti esto imaju bri oporavak i postiu vii funkcionalni nivo sa protezom nego pacijenti kojima je spaen ekstremitet. Tehnike spaavanja ekstremiteta mogu dati vie postoperativnih komplikacija nego amputacija. Vei je rizik recidiva nego kod amputacije pa je odluka pacijenta u izboru hirurke tehnike direktno vezana za preivljavanje od osteosarkoma. Komplikacije kod modularne onkoloke protetike artroplastike su mnogobrojne ali lake za reavanje. Infekcija stopira vaenje osteosintetskog materijala dok se nekroza rane javlja zbog obilnosti resekcije mekih tkiva ali se moe minimizirati upotrebom miinih renjeva. Paraliza nerva moe nastati prilokom oslobaanja nerva zahvaenog kancernim tkivom. Ove paralize su najee reverzibilne. Mogue su mehanike komplikacije od strane implanta koji moe da se razlabavi, pukne ili popusti u leitu. Ovo se moe izbei ako se ekstremitet koristi paljivo. Posle operacije spaavanja ekstremiteta sa modularnim onkolokim protezama takoe je nophodna rehabilitacija. Vrlo brzo nakon operacije zapoenje se sa fizikalnom i kineziterapijom. Ako je plasirana bezcementna proteza, u narednih est nedelja se koristi delimini oslonac na ekstremitet. Tokom rehabilitacije kod dece, posebno je vano svakodnevno hrabrenje i podsticanje. Ovo je od posebnog znaaja kod dece koja posle operacije nastavljaju sa hemioterapijom jer su im snaga i motivacija znatno smanjeni. Kod dece je jae izraena tendencija stvaranja fleksione kontrakture u kolenu to se mora spreiti svim raspoloivim sredstvima. Posmatrajai duinu trajanja rehabilitacije, moe se zakljuiti da se pacijenti sa cementnim modularnim onkolokim protezama bre rehabilituju od pacijenata iji je ekstremitet spaen drugim tehnikama kao i od amputiranih pacijenata. Zakljuak Kotani tumori spadaju u grupu retkih tumora ali su kao uzronici amputacija visoko zastupljeni. Druge vrste tumora nakotanog porekla, destrukcijom mekih tkiva dovode do gubitka strukturalnog i funkcionalnog integriteta ekstremiteta, to neizbeno uzrokuje amputaciju. Najei i najopasniji tumori ove grupe su osteosarkom i Ewingov sarkom. Tumori se lee hemioterapijom, radiolokom

terapijom, imunoterapijom i hirurki. Savremeni hirurki pristup u leenju kotanih tumora se oslanja na metode spaavanja zahvaenog ekstremiteta. Amputacija ekstremiteta koja je, u ovim sluajevima, nekad bila najea hirurka intervencija, danas se radi u manjem broju sluajeva. Ona, kao deo terapije, poveava mogunost preivljavanja, ali je za pacijenta teko prihvatljiva, jer mu naruava telesni integritet, drastino mu smanjuje funkciju u socijalnom i profesionalnom okruenju. Psihike sekvele indukovane amputacijom su neizbene pogotovu to se superponiraju na one ve nastale saznanjem pacijenta da boluje od teke bolesti. Pacijent i njegova porodica donose odluku o nainu leenja. Njima moraju da budu predoeni svi benefiti ali i nedostaci raznih terapija. Ukoliko je i amputacija ponuena kao jedno od terapijskih reenja, pacijentu se moraju objasniti svi aspekti protetike rehabilitacije, od onih direktno vezanih za naruavanje psihofizikog integriteta, pa sve do tehnikih i funkcionalnih mogunosti koje protetiko sredstvo prua. Najkrae traje rehabilitacija pacijenata sa cementnom protezom, a najdua je kod amputiraca. Meutim, bez obzira na duinu rehabilitacije, postignut stepen funkcionalne osposobljenosti pacijenta moe pokazivati raznolikost tako da u pojedenim sluajevima, kod amputiraca moe biti znatno vei. Spaavanje ivota je naravno primarna vodilja u terapiji maligniteta, ali za njim obavezno sledi socijalna reintegracija, povratak vrnjacima ili poslu sa ekstremitetom smanjenog funkcionalnog nivoa ili bez ekstremiteta sa protezom. Literatura: 1. Witting J. Classification of Bone Sarcomas. Orthopedic Oncology.Cancer 2002;77: 193-224. 2. Rosen G. Current menagement of Ewing,s sarcoma. Prog Clin Cancer; 1982;8:267-282. 3. Phillips RF, Higinbotham NL. The curability of Ewing,s endothelioma of bone in children. J Pediatr 1967;70:391-397. 4. Bacci G, Picci P, Gitelis S,Borghi A, Campanacci M. The treatment of localized Ewing,s sarcoma: The experience at the Instituto Ortopedico Rizzoli in 163 cases treated with and without adjuvant chemiotherapy. Cancer 1982;49:1561-1570. 5. Picci P, Bacci G, Campanacci M, et al. Histologic Evaluation of Necrosis in Osteosarcoma Induced by Chemotherapy: Regional Mapping of Viable and Nonviable Tumor. Cancer; 1985;56:1515. 6. Gehan EA, Nesbit ME, Burgert EO et al. Prognostic factors in children with Ewing,s sarcoma. Natl Cancer Inst Monogr; 1981;56:273-278. 7. Pritchard DJ. Sugical experience in the management of Ewing,s sarcoma of bone. Natl Cancer Inst Monogr; 1981;56:169-171. 8. Wilkins MR, Pritchard JD, Omer Burgert O Jr, Unni KK. Ewing,s Sarcoma of Bone. Cancer 1986;58:2551-2555. 9. Deveerski G, Teofilovski M, Matanovi D, Mujovi N, Konstantinovi Lj, Parapid B. Lower limb amputees over 65 years-activity of daily life (ADL) in our

experience. 5th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine; Final program and Abstracts:Antalya,Turkey 2004:149. 10. Ham R. and Cotton L. Level Selection Techniques and Amputation. In Ham R. and Cotton L. Limb Amputation. Chapman and Hall. 1991;pp.56-73. 11. Ebskov LB. Trauma-related mayor lower limb amputations: an epidemiologic stdz. J Trauma 1994;36:778-783. 12. Carnegie F. Upper limb amputation and congenital limb deficiency. In: Engstrom B, Van De Ven C, editors. Therapy for amputees. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1999;pp 243-268. 13. Jain AS, Stewart CPU. Tumour related lower limb amputation: a 23 year experience. Prosthetics and Orthotics International; 1989;13: 82-86. 14. Stewart CU, Jain AS, Ogston SA. Lower limb amputee survival. Prosthetics and Orthotics International; 1992;16: 11-19. 15. Aiteken G. Prosthetic fitting following amputation for bone tumor. A preliminary report. 1987;ICIB 3,(5), 1-2,10. 16. Colwell MO, Spires MC. Lower extremity prosthesis and rehabilitation. In: Grabois M, ed Physical Medicine and Rehabilitation: The Complete Approach; 2000;583-607. 17. Newijin SE, Van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ. Stump management after trans-tibial amputation: A systematic review. Prosthetics and Orthotics International; 2005;29: 3-13. 18. Rowley D.I. and Jain A.S. Lower Limb Amputation Surgery. In Newman J.R. Orthogeriatrics. 1992;pp.97-107. 19. Gailey RS, Lawrence D, Burditt C, Spyropoulos P, Newelland M, Nash S. The CAT-CAM socket and quadrilateral socket: a comparison of energy cost during ambulation. Prosthetics and Orthotics International; 1993;17: 95-101. 20. Jensen JS, Raab W. Clinical field testing of trans-femoral prosthetic technologies: resin-wood and ICRC-polypropylene. Prosthetics and Orthotics International; 2004;28: 141-152. 21. Harris IE, Leff AR, Gitelis S, Simon MA. A Comparison of Function and Walking Efficiency in Patients With Aggressive Tumors at the Knee Treated by Above-the-Knee Amputation, Knee Arthrodesis, or Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am; 1990;72:1477. 22. Spires MC, Miner L. Upper extremity amputation and prosthetic rehabilitation. In: Grabois M, ed Physical Medicine and Rehabilitation: The Complete Approach; 2000;549-582. 23. Teofilovski M. 2005. The indications for hand prosthetic rehabilitation. XVIII International Symposium on Morphological sciences: Abstract book, Serbian Academy of sciences and Arts Belgrade, Serbia and Montenegro 2005;213. 24. Teofilovski M. Components of upper limb prostheses. Proceedings of 4th ISPO Central&Eastern European Conference: 2005;39-42. 25. Quill G, Gitelis S, Morton T, Piasecki P. Complications Associated with Limb Salvage for Extremity Sarcomas and Their Management. Clin Orthop1990;280:242.

26. Capanna R, Morris HG, Campanacci D, et al. Modular Uncemented Prosthetic Reconstruction after Resection of Tumours of the Distal Femur. J Bone Joint Surg Br; 1994;76:178. 27. Guzman-Stein G, Fix RJ, Vasconez LO. Muscle Flap Coverage for the Lower Extremity. Clin Plast Surg; 1991;18:545. 28. Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, et al. Long-Term Results of Allograft Replacement in the Management of Bone Tumors. Clin Orthop1996;324:86. 29. Lewis MM. The Use of the Expandable and Adjustable Prosthesis in the Treatment of Childhood Malignant Bone Tumors of the Extremities. Cancer1986;57:499. 30. Kenan S, Lewis MM. Limb Salvage in Pediatric Surgery: The Use of The Expandable Prosthesis. Orthop Clin North Am 1991;22:121. 31. Deveerski G., Teofilovski M., Mujovi N. Prosthetic rehabilitation of patients with transfemoral amputation due to periferal vascular desease. 15th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine and 44th Congreso Nacional de la Sociedad Espanola de Rahabolitacion y Medicina Fisica. Abstracts book: Madrid, Spain 2006;413. REHABILITACIJA BOLESNIKA SA LIMFEDEMOM RUKE NAKON RADIKALNE MASTEKTOMIJE Kanjuh , Konstantinovi Lj Klinika za rehabilitaciju Dr M. Zotovi Beograd, Srbija k.zotovic@drenik.net Limfedem je definisan abnormalnom akumulacijom tkivnih proteina, edemom i hroninom inflamacijom unutar ekstremiteta. Osobe koje obolele od limfedema imaju znaajne probleme, ukljuuji nelagodnost, naruenu funkciju ruke do kozmetskog defekta. Rano prepoznavanje postmastektomnog limfedema moe potedeti bolesnika nepotrebnog zanemarivanja, nedostatka informacija i kasne implementacije razumnog, sveobuhvatnog tretmana. Incidenca Sveukupno saoptena incidenca postmastektomnog limfedema varira od niske, 5.5 % do visoke 80 %. Veina bolesnika prijavljuje da ima neki stepen otoka nakon radikalne mastektomije, posebno u ranom postoperativnom periodu, kada je razlika obima od 2 cm izmeu ekstremiteta neizbena. Meutim, saoptena je pojava limfedema i posle 30 godina od operacije. Bolesnici koju su imali postoperativnu zranu terapiju imaju veu incidencu limfedema od onih koji nisu zraeni. Patofiziologija O uzroku oticanja ruke nakon mastektomije i aksilarne disekcije raspravljalo je nekoliko autora. Fldi i saradnici izneli su miljenje da hronini postmastektomni otok ruke je uvek posledica bolesti limfnog sistema a nikad venskog sistema. Postmastektomni limfedem se uvek razmatra kao sekundarna forma limfedema. Edem moe nastati zbog direktnog uticaja tumora na limfatike ili kao posledica antineoplastine

terapije. Resekcija tumora moe da povredi limfne vorove i sudove. Zrana terapija moe uzrokovati fibrozu okolnih struktura, naruavajui njihovu funkciju. Naposletku, matastaze u aksilarnim limfnim vorovima mogu blokirati limfatike. U ranoj fazi postaksilarne disekcije otok se karaterie testastom konzistencijom, jer je ekstracelularna tenost relativno slobodna u distenzibilnom subkutanom prostoru. U ovom stadijumu odgovor na terapiju je relativno dobar. Meutim, kako vreme odmie, otok postaje spongiozne konzistencije i otvrdnjava, zbog fibroziranja subkutanog tkiva. Svakako da terapija u ovom stadiju je manje efikasna i poboljanja su manje izraena a potrebno je vie vremena, truda i novca da bi se dobila signifikantna korist od terapije. Komplikacije Komplikacije limfedema ukljuuju predispoziciju za infekcije, funkcionalna oteenja, psihosocijalni distres i retko sekundarni malignitet. Limfedematozno tkivo je veoma prijemivo za infekciju i veoma male opekotine ili ubodne rane mogu se razviti u generalizovani Erisypelas, koji dalje dovodi do destrukcije i blokade limfatika. Akumulacija limfe u edematoznoj ruci stvara bogat medijum za porast bakterija. Limfedem moe prouzrokovati ogranienje obima pokreta i bol, slabost ili ukoenost zahvaene ruke. Sa poveanjem limfedema, smanjuje se sposobnost distenzije subkutanog tkiva, razvija se fibroza, to dovodi do smanjenja obim pokreta u zglobovima zahvaene regije. Smanjenje obima pokreta i povean pritisak tenosti u subkutanom tkivu moe uzrokovati razliite simptome: od nelagodnosti do bola. Smanjen obim pokreta i bol pak imaju reperkusiju na aktivnosti dnevnog ivota i radne aktivnosti, dok sam otok stvara probleme u nalaenju adekvatne odee i dovodi do kozmetskog naruenja to poveava emocionalni distres i socijalno funkcionisanje. Hronian i teak oblik limfedema moe, vrlo retko, maligno alterisati u limfangiosarkom. Incidenca ove komplikacije se retko saoptava u populaciji bolesnika sa limfedemom; u neselektovanih bolesnika rizik je manji od 1 %. Proseno vreme od mastektomije i pojave limfangiosarkoma je 10.2 godine, a mediana preivljavanja je 1.3 godine. Dijagnostika i procena U bolesnika sa razvijenim unilateralnim otokom ruke i prethodnom anamnezom hirurkog/radijacionog leenja maligniteta dojke prepoznavanje limfedema ne predstavlja problem. Fizikalni nalaz postaje kliniki detektibilan kada se povea subkutani pritisak tenosti. Predloeni su razliiti sistemi merenja i klasifikacije postmastektomnog limfedema: merenje obima ekstremiteta centimetarskom trakom na razliitim, unapred definisanim takama, jeste tradicionalan metod. Volumetrijsko merenje imerzijom ruke u graduisani sud sa vodom. Smatra se da razlika volumena preko 100 - 200 cm3 ili razlika obima > 2 cm su dovoljni kriterijumi za dijagnozu limfedema. Internationa Society of Lymphology opisuje tri stadijuma limfedema. U prvom stadijumu, otok je testast, reverzibilan na elevaciju ruke. Drugi stadijum karakterie proteinima bogat edem i proliferacija vezivnog tkiva. Ovo prouzrokuje

stvrdnjavanje ekstremiteta a elevacija ne dovodi do redukcije otoka. Trei stadijum je limfostatika elefantijaza. Metode limfatine vizuelizacije se mogu grubo klasifikovati kao anatomska i funkcionalna ispitivanja i najea su: limfoscintigrafija, kompjuterizovana tomografija, NMR, ultrazvuna dijagnostika, optoeletronska volumetrija. Izotopska limfoscintigrafija se koristi za morfoloko ispitivanje, za objektivo merenje periferne limfatike funkcije i radi praenja efekata terapije. MRI, CT i UZ objektivizuje strukturalne promene u limfedemu. Meutim, ove procedure imaju ogranienu vrednost u proceni ishoda leenja limfedema. Optoelektronska volumetrija omoguava dobijanje preciznih mera i detekciju minimalnih promena volumena ali je klinika relevantnost jo uvek nejasna u ovom momentu. Mere rehabilitacije Tretmani u leenju variraju od neinjenja do primene agresivnih hirurkih procedura. Izmeu ova dva ekstrema nalaze se kombinacije konzervativnih tretmana. Redovna elevacija obolelog ekstremiteta smanjuje koliinu stvorene limfe (smanjenjem kapilarne filtracije) i smanjuje tkivno naprezanje (hidrostatski pritisak tkivne tenosti). Elevacija ruke je esto prva intervencija savetovana od strane onkologa, hirurga i/ili fizijatara. Elastini rukav redukuje koliinu ekscesa fluida u zahvaenoj ruci smanjenjem intersticijalnog hidrostatskog pritiska. Rukav je takoe protektivna mera akcidentalnih konih trauma (abrazije, opekotine i sl) koje mogu dovesti do egzacerbacije otoka. Vrlo je vano i to to rukav titi ruku od intrinsic povrede u tzv. ciklusu otoka, smanjenjem tendencije istezanja koe. Za limfedem ruke preporuuje se elastini rukav pritiska 30-60 mmHg. Za bandairanje elastinim zavojima se koriste vieslojni kratko-elastini bandani zavoji i sunerasti jastuii. Kompresivna bandaa poveava intersticijumski pritisak i optimalizuje se balans tenosti u funkcionalnoj kapilarnoj jedinici, intersticijumu /limfnom kapilaru. Takoe, kompresivna bandaa, u kombinaciji sa pokretom ima mikromasani efekat koji podstie limfni transport, pomae razbijanje fibrotinog tkiva i omekava ekstremitet, spreava se reakumulacija limfe. Pod kompresivnom bandaom zabeleeno je poveanje temperature koe do 50 C to ubrzava limfangiomotoriku. Pneumatska kompresija Pneumatska kompresija je jedan od najee korienih fizikalnih modaliteta u leenju akutnih i hroninih limfedema ruku i nogu, venske staze, venskih i arterijskih ulcera i u preveniji tromboze dubokih vena. Pneumatski limfodrenaeri stimuliu pranjenje limfnog sistema potiskivanjem stagnantne tenosti kroz limfatike. Postavljen limfodrenaer se kalibrie za postizanje gradijenta vremena i pritiska. Primenjuje se pritisak vazduha na ekstremitet putem gotovih inflatibilnih rukava. Rukav je podeljen u vie odeljaka, koji se sekvencijalno pumpaju vazduhom, to obezbedjuje pumpajue kretanje du limfatinih sudova prema srcu. Gradijent pritiska izmeu svakog odeljka je aproksimativno 10 mmHg, sa veim pritiskom u distalnim odeljcima.

Ne postoji standardni protokol za korienje limfodrenaera to vodi irokoj primeni bez ili sa malo medicinskog nadzora. Tehnike masae Tradicionalne tehnike masae, ukljuujui centripetalnu samomasau, propisuju se kao deo multidisciplinarnog terapijskog pristupa. Vodder-ova tehnika manuelne limfne drenae je specijalna tehnika u tretmanu limfedema. Terapeut koristi pokrete ruke kojima se postie blaga akcija pumpanja na kou. Pokreti su uvek tano odreeni, kruni i imaju svoj redosled, pritisak, smer i ritam. Time se postie maksimalan efekat na istezanje koe sa minimalno primenjenim pritiskom. Kao rezultat toga poboljava se limfni tok bez poveanja kapilarne filtracije. Opisani su brojni fizioloki efekti manuelne limfne drenae: poveava se uestalost kontrakcija limfatika, poveava se reapsorbcija proteina u limfatike, smanjuje se mikrolimfatina hipertenzija i poboljava se kolateralna limfna drenaa izmeu limfnih teritorija na koi. Poveana drenaa omoguava preusmeravanje tenosti iz edematozne regije kroz funkcionalne limfne vorove u nezahvaenoj regiji, to je vaan princip u leenju limfedema. Tretman limfedema ruke se razvija kao multimodalna terapija nazvana kompleksna dekongestivna fizioterapija. Ovaj pristup kombinuje etiri komponente: negu koe i adneksa koe, centripetalnu masau odnosno MLD, kratko-elastinu vieslojnu bandau (nastavlja je plasiranje elastinih delova odee kada je edem redukovan) i terapijsko vebanje odnosno kineziterapiju sa plasiranom bandaom ili odeom. Tipian program sadri dve faze: intenzvnu, dekongestivnu fazu koja se sporovodi 4-5 nedelja koju nastavlja faza optimalizacije i odravanja postignute dekongestije. Hirurko leenje Hirurki pristupi se mogu podeliti na fizioloke i reduktivne. Fizioloke operacije imaju za cilj uspostavljenje limfnog toka rekonstrukcijom limfnih puteva. Reduktivnim operacijama se uklanja eksces tkiva i edema radi smanjenja obima ekstremiteta na funkcionalno prihvatljivu veliinu. Medikamentozna terapija U leenju limfedema i pridruenih infekcija koristi se nekoliko vrata lekova. Antibiotici, se propisuju u sluaju pojave cellulitis-a ili lymphangitis-a, u veoj dozi, zbog naruene limfatine funkcije. Benzopironi (alfa benzopiron), flavonoidi koji stimuliu makrofangu proteolitiku aktivnost kao i ukupan broj makrofaga u zahvaenoj ruci. Zakljuak Steeni limfedem je relativno esta komplikacija hirurkog leenja dojke. Bolesnici oboleli od limfedema su skloni fizikim i psiholokim sekvelama ukljuujui bol, smanjenje funkcije i depresije. Multimodalna rehabilitaciona terapija, koja ukljuuje elastinu kompresiju, manuelnu limfnu drenau, kineziterapiju i pneumatsku kompresiju ini osnovu programa za bolesnike sa limfedemom. Hirurko leenje se primenjuje u sluajevima kada je konzervatino leenje neefikasno. Opservacija eventualne infekcije i drugih komplikacija, ukljuujui i psihosocijalni distres nastavlja se i kada bolesnik nastavlja leenje u kunim uslovima.

Literatura: 1. Brennan MJ, DePompolo RW, Garden FJ. Focused review: postmastectomy lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77 (Suppl 3): 7480. 2. Goldner B.,Grani M. i . Kanjuh. Limfedem ruke posle leenja raka dojke. Nauna KMD, Beograd 2005, 7-30. 3. Guyton CA: Medicinska fiziologija. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1986. 4. Harris SR. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001 Jan 23;164(2):191-9. 5. International Society of Lymphology Executive Committee. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema. Lymphology 36 (2003), 84-91. 6. Kalezi V,Radak , Boji M i Lakovi V. Lymphoedema: klinika, dijagnostika i terapija. Medicinski fakultet u Beogradu, Beograd 1993, 19-51. 7. Kanjuh . Efekti kompleksne dekongestivne fizikalne terapije u kontroli i leenju limfedema ruke posle hirurkog leenja karcinoma dojke, Magistarska teza, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2005. 8. Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 1998; 83 (Suppl 12): 277681. 9. Rockson G.S. Lymphedema. Am J Med. 2001;110:288 295 P ONKOLOKA REHABILITACIJA KOD MALIGNIH TUMORA DOJKE U INSTITUTU ZA ONKOLOGIJU VOJVODINE Popovi - Petrovi S, Nedeljkovi M, Kordi V, Hemun S, Tomi S, Babi M Zavod za rehabilitaciju, Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija nedeljkovic@neobee.net Uvod. Zavod za rehabilitaciju Instituta za onkologiju Vojvodine je jedina institucija u zemlji koja se bavi rehabilitacijom onkolokih pacijenata na sva 4 nivoa: preventivnom, restitutivnom, suportivnom i palijativnom onkolokom rehabilitacijom. Cilj. Prikaz onkoloke rehabilitacije koji se sprovodi u Institutu za onkologiju Vojvodine kod pacijenata sa malignom neoplazmom dojke. Nain rada. Drugog postoperativnog dana kod operisanih od MN dojke sprovodi se PREVENTIVNA rehabiliatcija u cilju odravanja obima pokreta u ramenom zglobu i aktiviranja "miine pumpe". Ukoliko se u kasnijem periodu (kontinuirano praenje pacijenata od strane fizijatra) ne razviju funkcionalne komplikacije, niti progresija osnovne bolesti, nastavlja se sa programom preventivne rehabilitacije. Ukoliko se razvije kontraktura u ramenom zglobu, oteenje brahijalnog pleksusa, itd. sprovodi se tretman RESTITUTIVNA ili SUPORTIVNA onkoloka rehabilitacija. Razvijanjem SLER (sekundarni limfedem ruke) sprovodi se kompleks dekongestivne fizikalne terapije - RESTITUTIVNA ili SUPORTIVNA onkoloka rehabilitacija. Progresija bolesti, metastaze ili patoloke frakture u kostima GE ili SLER praen paralizom brahijalnog pleksusa zahteva primenu PALIJATIVNE onkoloke rehabilitacije.

Zakljuak. Onkoloka rehabilitacija kod malignih neoplazmi dojke, kontinuirano praenje pacijenata od strane fizijatra i timski rad interniste, hirurga, radioterapeuta i fizijatra, bi morao da bude sastavni deo tretmana maligne neoplazme dojke, sa ciljem to kvalitetnijeg ivota ovih pacijenata. Kljune rei: Zavod za rehabilitaciju, Institut za onkologiju Vojvodine, onkoloka rehabilitacija P KINEZITERAPIJA NAKON OPERATIVNOG LIJEENJA KARCINOMA DOJKE Sari S, Mufti M, Tanovi D, Beirovi E, Trmni S Javna Ustanova Dom Zdravlja Kantona Sarajevo, BiH

Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Tuzla, BiH

renewls@bih.net.ba, general@zenezazene.ba, becirovic-tz@hotmail.com Nakon operativnog lijeenja karcinoma dojke, bilo radikalnog bilo potednog operativnog zahvata, koji ukljuuje i odstranjenje dijela pazunih limfnih vorova iste strane, javlja se ogranienost obima pokreta ramena na operiranoj strani. Smanjenje obima pokreta ramena je utoliko vee ukoliko je i dio grudne muskulature u toku operativnog zahvata morao biti odstranjen. Ukoliko postoperativni oiljak u toku zarastanja postane neelastian, krut, takoer doprinosi ogranienosti obima pokreta ramena na operiranoj strani. Usljed bolnosti operiranog podruja i straha od eventualnog daljnjeg pogoranja, veina pacijentkinja / pacijenta tedi rame i ruku na operiranoj strani to vodi daljnjem pogoranju stanja. Rame koje se tedi, imobilizirano rame, zauzima vii poloaj, a pripadajua muskulatura je bolna, povienog tonusa, to uzrokuje jo veu bolnost cijele regije i posljedino smanjenje obima pokreta ramena. Nakon provedene radioterapije, usljed promjena na miinom i vezivnom tkivu zraenog podruja uzrokovanog fibrozom, gubi se elastinost tkiva to moe uticati na daljnje smanjenje obima pokreta pripadajueg podruja. Dugorono gledano smanjenje obima pokreta operirane strane uzrokuje i promjenu posture, usljed ega se javljaju bolovi u cervikalnom segmentu praeni glavoboljom, kao i bolovi u grudnom i donjem dijelu lea. Da bi se sve navedeno izbjeglo, potrebno je poeti sa kineziterapijom jo u bolnikom krevetu, te nastaviti provoditi preporueni program vjebi nakon izlaska iz bolnice, kao i nakon postoperativnog perioda. Vjebe se provode u etiri faze. Prva faza poinje prvi dan nakon operativnog zahvata i traje dok se ne izvadi dren. Druga faza poinje kada hirurg izvadi dren.Trea faza poinje kada se izvade konci a etrvrta faza ukljuuje svakodnevno vjebanje tokom cijelog ivota. Svaka od etiri faze sadri detaljan program vjebi kreiran za tano navedeni period. Zakljuak: Cilj redovnog vjebanja je postii potpuni obim pokretljivosti ramena na operiranoj strani, smanjiti bolnost operiranog podruja, nivo opte fizike kondicije podii na vei stepen u postoperativnom periodu, poveati nivo samopouzdanja i

vjere u vlastite snage. Sve navedeno garantuje kvalitetan ivot, pun aktivnosti i nakon operativnog lijeenja karcinoma dojke. Kljune rijei: karcinom dojke, rehabilitacija, kineziterapija. P SEKUNDARNI LIMFEDEM RUKE I MALIGNE NEOPLAZME DOJKEnaa iskustva Nedeljkovi M, Popovi - Petrovi S, Kordi V, Hemun S, Tomi S, Babi M Zavod za rehabilitaciju, Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija nedeljkovic@neobee.net Uvod. Sekundarni limfedem ruke (SLER) je najea komplikacija terapije maligne neoplazme dojke koja se moe prevenirati. Cilj. Prikaz dijagnostikovanih SLER kod pacijenata operisanih od maligne neoplazme dojke u Institutu za onkologiju Vojvodine. Materijal i metode. Studija obuhvata pacijente operisane u Institutu za onkologiju Vojvodine u periodu od januara 2000. do decembra 2003. godine. Svi pacijenti su bili ukljueni u program preventivne rehabilitacije i kontrolisani su od strane fizijatra najmanje 2 godine. Kriterijum za postavljanje dijagnoze SLER je razlika obima od 2 cm na najmanje jednom od 6 merenih simetrinih nivoa na gornjim ekstremitetima. SLER je klasifikovan u 3 stadijuma: I stadijum: razlika obima do 3 cm; II stadijum: razlika 3.1 - 5 cm; III stadijum: razlika 5.1 cm i vie. Rezultati: U periodu 2000.- 2003. godina operisano je 1526 pacijenata od maligne neopazme dojke (proseno godinje 381 pacijent), prosene starosti 53.5 godina. Tokom praenja pacijenata u periodu od najmanje 2 godine, kod 196 (12.9 %) dijagnostikovan je SLER. Vreme od operacije do pojave SLER proseno je bilo 13.9 meseci. Stadijum I je prisutan kod 160 pacijenata (80.5 %); stadijum II kod 29 (15.6 %) i stadijum III kod 7 (3.9 %) pacijenata. Zakljuak. Primena preventivne onkoloke rehabilitacije u bolnikim i kasnije kunim uslovima i edukacija pacijenata o riziko faktorima znaajno doprinosi redukovanju broja SLER, a kontinuirano praenje pacijenata od strane fizijatra dijagnostici ranih stadijuma SLER. Kljune rei: sekundarni limfedem ruke, preventivna onkoloka rehabilitacija P UTICAJ FIZIOREHABILITACIONOG LEENJA NA KVALITET IVOTA BOLESNICA SA POSTMASTEKTOMNIM LIMFEDEMOM Kanjuh Z, Konstantinovi Lj, Jovi S, Perii D Klinika za rehabilitaciju "Dr M. Zotovi", Beograd, Srbija zkanjuh@ptt.yu Uvod i cilj: limfedem ruke je relativno esta komplikacija posle hirurkog leenja karcinoma dojke. Ova postterapijska sekvela daje rezidualni funkcionalni deficit koji vodi ka onesposobljenosti i pogoravaju kvalitet ivota.

Metode: Klinikim istraivanjem obuhvaena je 61 bolsnica, sa hroninim limfedemom ruke nakon leenog karcinoma dojke, u remisiji, bez metastatske bolesti, slinih optih karakteristika. Bolesnice su podeljene metodom sluajnog izbora u dve grupe. Prva grupa je leena kompleksnom dekongestivnom fizikalnom terapijom. Druga grupa je leena intermitentnom vakuum-kompresionom terapijom uz noenje elastinog rukava te kineziterapijom. Dimenzije kvaliteta ivota, percepcija fizikog i emocionalnog zdravlja, merene su upitnikom Short Form 12 (SF 12) Health Survey. Rezultati i zakljuak: prosene vrednosti subskora telesnog i emocionalnog zdravlja, te ukupnog skora kvaliteta ivota u obe grupe bolesnica statistiki su znaajno porasle 3 meseca posle tretmana (p < 0.001) ali bez statistiki znaajne razlike izmeu grupa ispitivanih pacijentkinja. Dvofaktorskom analizom varijanse za subskor emocionalnog i fizikog zdravlja, te ukupni skor kvaliteta ivota po faktoru grupe tretmana nije dobijena statistiki znaajna razlika (p > 0.05) uz signifikantan porast vrednosti u obe grupe posle tretmana (p < 0.05), i bez znaajne interakcije (p > 0.05). Najveu diskriminativnost pokazao je skor emocionalnog zdravlja. Trenutno zdravlje je ograniavajui faktor za tipine dnevne aktivnosti. Obavaljenje umerenih fizikih aktivnosti, tekoe zbog naruenog fizikog zdravlja, bol, mentalni status i vitalnost bitno naruavaju fiziko funkcionisanje u obe grupe ispitanika. Preduzimanje fiziorehabilitacionih postupaka uz zauzimanje aktivnog stava u kontroli i leenju limfedema sigurnijm u sebe i socijalno adekvatnijim. Kljune rei: postmastektomni limfedem, kompleksna dekongestivna fizioterapija, vakuum-kompresiona terapija, kvalitet ivota. P HIRURKO LEENJE PATOLOKIH PRELOMA DIJAFIZE FEMURA KOJI SU NASTALI KAO POSLEDICA KOTANIH METASTAZA Milenkovi S1, Radenkovi M1, Risti T2 1 Ortopedsko - traumatoloka Klinika Ni 2 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC Ni, Srbija sasa65@bankerinter.net Uvod Patoloki prelomi dijafize femura nastaju najee kao posledica metastaza karcinoma dojke. Pored teke osnovne bolesti kao to je karcinom dojke, karcinom plua, prostate i dr., suoavamo se sa prelomom femura koji znaajno pogorava i onako esto teko stanje pacijenata. Minimalno invazivna hirurka intervencija moe biti od vitalnog znaaja za ovakve pacijente. Metode Operativno je leeno 13 pacijenata sa patolokim prelomima dijafize femura koji su nastali kao posledica kotanih metastaza. Svi prelomi su fiksirani dinamikim unutranjim fiksatorom po Mitkoviu. Rezultati Operisano je 13 patolokih preloma dijafize femura, 9 ena i 4 mukaraca, prosene starosti 57.07 godina (od 44 do 71). Patoloki prelom dijafize femura zbog metastaza karcinoma dojke je nastao kod 6 (46.15 %) pacijentkinja. Postoperativno nije bilo mehanikih komplikacija. Postoperativna infekcija se pojavila kod jednog

operisanog pacijenta. Svi operisani pacijenti su bili aktivirani i mobilisani za hod sa takama. Bol je znaajno smanjena kod svih operisanih. Zakljuak: Opte stanje pacijenata koji imaju patoloki prelom dijafize femura izazvan metastatskim tumorom moe biti veoma teko. Dinamiki unutranji fiksator po Mitkoviu omoguava brzu i minimalno invazivnu aplikaciju i fiksaciju patolokih preloma. Operisanim pacijentima je kroz fizikalnu medicinu i rehabilitaciju omoguena normalna nega, ustajanje i hod, kao i znaajno smanjenje bola. P HRONINA LIMFOCITNA LEUKEMIJA I PROTETISANJE Gavrilovi B, Grujii B, Markovi M., Vidakovi - Maksimovi B Zavod za protetiku, Beograd, Srbija office@zop.co.yu Uvod: Hronina limfocitna leukemija obino poinje kao asimptomatska limfocitoza kod starijih od 60 godina. Leenje se ne sprovodi dok ne nastupi anemija i trombocitopenija. Cilj: Da prikaemo da prisustvo HLL kod pacijenata kod kojih je osnovni uzrok amputacije Dijabet.mell i vaskularna insuficijencija moe da uspori protetiku rehabilitaciju. Metode: Posmatrani su pacijenti hospitalizovani u Zavodu za protetiku u 2006. godini uz deskriptivnu statistiku. Rezultati: I pacijent N.B. i pacijentkinja B.K. su proli opti program pretprotetike pripreme i po preskripciji su dobili natkolene proteze sa ukoenim kolenim jedinicama i pelvinim suspenzijama. Proli su kolu hoda i koriste proteze na kraim relacijama uz pomo obe take. Hod je bio limitiran slabijom miinom snagom i brim zamaranjem bez prisutne anemije i trombocitopenije. Zakljuak: Nema specifinosti u protetikoj rehabilitaciji pacijenata sa HLL jer je program limitiran optim i lokalnim promenama izazvanim eernom boleu i vaskularnim problemima. HLL moe da uspori program ukoliko se pojave komplikacije i zato se program obavlja po I stepenu prioriteta. P ALGORITAM FIZIKALNOG TRETMANA I REHABILITACIJE PACIJENATA SA PRIMARNIM I SEKUNDARNIM TUMORIMA CNS-a Nedeljkovi M, Popovi - Petrovi S Zavod za rehabilitaciju Instituta za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija nedeljkovic@neobee.net Uvod U sklopu kompleksnog leenja pacijenata sa primarnim i sekundarnim tumorima CNS-a u Zavodu za rehabilitaciju Instituta za onkologiju Vojvodine u Sremskoj Kamenici sprovodi se ambulantni i stacionarni rehabilitacioni tretman ovih pacijenata.

Cilj Izrada algoritma fizikalnog tretmana i rehabilitacije koji e omoguiti kvalitetniji ivot pacijenata sa primarnim i sekundarnim tumorima CNS-a. Nain rada U sklopu timskog rada sa specijalnostima koje su ukljuene u leenje primarnih i sekundarnih tumora CNS-a u Zavodu za rehabilitaciju Instituta za onkologiju Vojvodine u Sremskoj Kamenici sprovodi se fizikalni tretman i rehabilitacija po algoritmu koji smanjuje ili eliminie neeljene efekte i doprinosi poveavanju kvaliteta ivota ovih pacijenata. Zakljuak Izrada multidisciplinarno doraenog algoritma tretmana pacijenata sa primarnim i sekundarnim tumorima CNS-a u ijem sklopu e postojati i fizikalni tretman i rehabilitacija, predstavlja imperativ koji je potrebno sprovesti u praksu u to skorijem vremenu. Kljune rei: Tumori CNS-a, onkoloka rehabilitacija, Zavod za rehabilitaciju, Institut za onkologiju Vojvodine

Tema VII PRIMENA FUNKCIONALNIH TESTOVA U REHABILITACIJI

MEUNARODNA KLASIFIKACIJA FUNKCINISANJA, ONESPOSOBLJENOSTI I ZDRAVLJA Obradovi M Institut za fizikalnu medicinu, rehhabilitaciju i reumatologiju, Igalo, Crna Gora milano@cg.yu IFC je nova meunarodna publikacija Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) koja klasifikuje funkcionisanje, zdravlje i onesposobljenost prema modernim idejama zdravlja i onesposobljenosti. IFC je prihvaen od 191 zemlje kao meunarodni standard koji opisuje i mjeri zdravlje i onesposobljenost. On predstavlja rezultat sedmogodinjih napora u kome je aktivno uestvovalo 65 zemalja. Poduzeta su detaljna nauna istraivanja da bi IFC bio primjenljiv na sve kulture, starosne grupe, oba pola i dao pouzdane i poredljive podatke o ishodima zdravlja pojedinaca i grupa. irom svijeta je u toku istraivanje zdravlja da se pomou IFC dobiju podaci o zdravlju naroda. IFC je komplementaran Meunarodnoj statistikoj klasifikaciji bolesti i pridruenih stanja (ICD-10) pa oni zajedno ine porodicu meunarodnih klasifikacija SZO. IFC sadri standardizovane instrukcije koje opisuju kako bolesti, povrede i poremeaji oteuju funkciju i strukturu tijela, ograniavaju aktivnosti i sprijeavaju uee. Ove instrukcije u ustanovama rehabilitacije obezbjeuju bogatu bazu podataka korisnih za evaluaciju i praenje bolesnika, izbor terapeutskih intervencija i nauna istraivanja. IFC takoe ukljuuje specifine informacije o faktorima okoline koji utiu na onesposobljenost oteavajui ili facilitirajui ukupno funkcionisanje osobe. Ovaj posljedni set informacija je veoma vaan za fizijatriju. On omoguava fokusiranje na transfer vjetina koje se stiu u klasinim rehabilitacionim ustanovama na setinge u lokalnoj zajednici. Posljednjih godina je u svijetu prisutna znaajna debata o ulozi zdravlja u razvoju drutva. Pogledi se o tome definitivno mijenjaju. Predugo su mnogi ekonomisti ulaganje u zdravlje smatrali dodatnim trokom koji zemlje u razvoju mogu podnijeti tek kada dostignu vei ekonomski nivo. Danas se ovo smatra grekom jer je zdravi narod preduslov ekonomskog rasta jednako koliko i njegov rezultat. Sredinom 2001. godine, nakon dvije godine istraivanja, Komisija za makroekonomiju i zdravlje, koju je sainjavalo nekoliko stotina vodeih naunika u svijetu, je dokazala da investiranje u zdravlje ima direktni uticaj na ekonomski razvoj. Tako je napravljena kovanica zdravlje na prvom mjestu. Samo zdravi narod uz potporu

funkcionalnog zdravstvenog sektora moe obezbijediti odrivi razvoj drutva. Gubitak zdravlja nije samo gubitak za pojedinca ve i za njegovu porodicu i cijelo drutvo. Poboljavanje zdravlje pojedinca i drutva u cijelini nije samo pitanje smanjenja prerane smrti zbog bolesti i povreda. Zdravlje takoe znai ukupno ljudsko funkcionisanje, mogunost osobe da ivi pun ivot kao pojedinac i lan drutva. Ali da bi se poboljalo zdravlje potrebne su instrumenti koje mjere promjene nakon primjene drutvenih intrevencija. Ovdje je IFC naao svoj puni smisao i predstavlja zajedniki meunarodni okvir koji opisuje i mjeri zdravlje i onesposobljenost pojedinca i naroda. Dok ICD klasifikuje bolesti i uzroke smrti IFC klasifikuje zdravlje. Osnovni principi IFC IFC obezbjeuje standardizovane instrumente za mjerenja zdravlja i onesposobljenosti i kreira novu paradigmu tretirajui zdravlje i i onesposobljenost kao multidimenzionalnu konstrukciju. On ne stavlja zdravlje i onesposobljenost u uski biomedicnski ili drutveni model kao prethodne klasifikacije nego identifikuje sve njihove majorne dimenzije kroz jedan integrisani bio-psiho-drutveni model. Ovaj model snano zagovara integraciju sa okolinom u kojoj osoba sa onesposobljenou djeluje. Procjena zdravlja i onesposobljenosti je kroz itav spektar razliitih ljudskih funkcija od obinog senzornog oteenja do punog uea u aktivnostima zajednice. Za razliku od ranijih modela onesposobljenosti. IFC ne ograniava onesposobljenost na mali segment drutva sa odreenim oteenjem tijela ve zagovara univerzalni model koji uvodi funkcionisanje u ukupno ljudsko ivotno iskustvo. Na klinikom nivou IFC daje zajedniki okvir za mjerenje zdravstvenih ishoda i efektivnosti razliitih intervencija, ukljuujui rehabilitaciju. IFC ima dva dijela Prvi dio klasifikuje funkcionisanje i onesposobljenost, drugi opisuje okolinu i line kontekstualne faktore. Funkcionisanje i onesposobljenost su opisani sa perspektive tijela, osobe i drutva i formulisane u dvije komponente: a) funkcije i struktura tijela i b) aktivnosti i uea. Novi termini imaju za cilj da proire opseg klasifikacije. Termin funkcionisanje je irok pojam koji oznaava sve funkcije tijela, aktivnosti i uee. Aktivnost znai izvravanje zadatka ili akcije od strane pojedinca. Participacija znai uestvovanje u ivotnim situacijama. Slino, pojam onesposobljenost (disability) se koristi kao zbirni izraz za oteenje, ogranienje aktivnosti i uea. Ogranienje aktivnosti zamjenjuje raniji termin nesposobnost, a ogranienje uea zamjenjuje negativni termin hendikep koji se koristi u prethodnoj klasifikaciji ICIDH. U drugom dijelu kontekstualni faktori su grupisani na a) line faktore i b) faktore okoline koji su meuzavisni i predstavljaju ili facilitatore i barijere. Facilitatori pojaavaju funkciju dok barijere poveavaju ogranienja. Snaenje rehabilitacije kroz operativni bio-psiho-socijalni model Pomjeranje paradigme sa restoracije na osnaivanje IFC se pomjera sa posljedica bolesti kako je to radila ICIDH i zauzima neutralnu poziciju naglaavajui funkcionisanje, a ne patologiju. Ono to je vano za osobe sa onesposobljenou je da IFC otklanja stigmu razlika uzrokovanu razliitom

patologijom. Dodajui kontekst okoline IFC ojaava paradigmu rehabilitacije. Dugoroni ciljevi rehabilitacije su da se maksimiziraju fizike i mentalne sposobnosti osobe i izjednae njene mogunosti za ukljuivanje u zajednicu. Proces zahtijeva da se potuju prava osoba sa onesposobljenou da ive u svojim zajednicama u punom zdravlju i blagostanju i ravnopravno uestvuju u obrazovnim, kulturnim, religioznim, ekonomskim i politikim aktivnostima. Ovako iroki pristup treba da uini lokalnu zajednicu jo zainteresovanijom za rehabilitaciju. Kada osoba sa onesposobljenjou dobije ista prava, mogunosti i obaveze kao druge osobe on postaje osnaen da postane koristan, produktivan lan drutva. Koncept milosra je zamjenjen konceptom izjednaavanja mogunosti i ljudskih prava. Proireni interes da se osoba uklopi u svoju okolinu uvodi principe nezavisnog ivljenja u proces rehabilitacije. Mada precizni mahanizmi za kombinaciju ovih principa jo treba da se usaglaavaju, najbolje se sagledavaju kroz rehabilitaciju u zajednici (RUZ). RUZ predstavlja radikalan pristup jer jer reflektuje strukturu i funkciju plemenskih kultura i izvire iz najirih slojeva loklane zajednice, a rava se u institucije rehabilitacije. Ovo predstavlja dramatino pomjeranje za fizijatriju. Spajanjem medicinskog i socijalnog modela dobija se medicina osnaenja (eng. empowerment multi-dimenzioni drutveni proces kojim osoba stie kontrolu nad svojim ivotom). Kroz znanje i napore medicina osnaenja daje snagu i autoritet bolesniku da bi ga dovela u najbolju poziciju iz koje moe da upravlja svojim zivotom. Efektivna rehabilitacija pomae bolesniku da ponovo stekne kontrolu nad svojim ivotom u toku i nakon akutne faze svoje bolesti. Praksa bazirana na injenicama se primjenjuje da se smanji oteenje i unaprijedi funkcija prema potrebama i eljama bolesnika. Kako bolesnik evoluira prema svom osnaenju potencijal za aktivnosti i mogunosti uestvovanja se mogu shvatiti kao integrativne i preklapajue aktivnosti u etiri sfere tijela, uma, fizikog i drutvenog okruenja. Osnaenje se postie kroz puno jedinstvo tijela i duha u stepenu koji to dozvoljava stanje zdravlja i iznalaenje puteva da se osoba integrie sa svojom okolinom na nain koji e omoguiti njeno maksimalno funkcionisanje i puno uestvovanje u svim ivotnim situacijama. Faktori okoline mogu biti veoma veliki uzrok ogranienja aktivnosti i uestvovanja to dovodi do potrebe za novim konceptom line ekologije koja istrauje kontekst uticaja fizikih barijera, pojedinanih i drutvenih ponaanja (davalaca usluga, kreatora zdravstvene politike, zdravstvenih institucija i dr.) i njihov uticaj na ogranienje aktivnosti i sprijeavanje uestvovanja. Intervencije u okoliu (univerzalni dizajn, lagani pristup, lagani grad) u kombinaciji sa asistivnom tehnologijom (kolica, take, udlage, informacione tehnologije i dr.) proiruju ivotni prostor i patricipaciju osobe sa onesposobljenou. Meutim, proi e jo dosta vremena dok se ne smanji precepcija stigme povezane za upotrebu ove tehnologije. Literatura: 1. Badley, E. The Genesis of handicap: definitions, models of disablement, and role of external factors. Disability and Rehabilitation. 17, 53-62, 1995 2. Barnes, C. Mercer, G. Doing Disability Research, The Disability Press, 1997

3. Fitzgerald, J. Reclaiming the whole: self, spirit and society. Disability and Rehabilitation 19, 407-413, 1997 4. Internetsko pretraivanje sa kljunim rijeima ICF, WHO classifications 5. Minaire, P. Disease, illness and health: theoretical models of the disablement. Bulletin World Health Organization 70, 373-379, 1992 6. Verri, A., Cummins, R., Petito, F., Vallero, E., Monteath, S., Gerosa, E Nappi, GA. Italian-Australian comparison of quality of life among people with intellectual disability living in the community. Journal of Intellectual Disability Research 43, 513-522, 1999 7. WHO. International classification of functioning, disability and health: IFC. Geneva, WHO, 2001 8. WHO. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th re, vols. 1-3, Geneva. WHO, 1992-1994 MERNI INSTRUMENTI I MERENJA U RANOJ REHABILITACIJI Kruni- Proti R, Vesovi-Poti V, Mujovi N, Mici M, urovi B Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija r.krunic@beotel.yu Problemi merenja stari su koliko i ljudski rod. Pronaeni su fragmenti glinenih tablica iz oko 2500. godine p.n.e koji sadre prepise zakona koje je doneo Urnamu, vladar Ura na kojima se vidi da je ozakonio potene i nepromenljive teine i mere. Pitanjima ta je dobro, bolje, loe, jedan, dva, mnogo i slino bavili su se mnogi narodi starih i novih civilizacija, a uvek svesni da od naina propisanih mera i merenja zavise greke merenja, namerne ili nenamerne. Isti problemi javljaju se i u medicini. Kako izmeriti vrednosti, stanja, poboljanja, pogoranja i kako ustanoviti greku. Nema idealnog merenja, svako je podlono nekoj vrsti greke. Jednako teka su merenja numerikih i atributivnih obeleja. U rehabilitaciji su merenja numerikih obeleja prihvaena odavno dok su od kraja drugog svetskog rata zapoela, a sada jednako zastupljena i merenja atributivnih obeleja. U novije vreme, u nekim standardima i protokolima leenja postoje predloeni merni instrumeti za ocenjivanje i evaluaciju rezultata. Merenja i rezultati moraju biti uporedivi sa drugim (tuim) merenjima i rezultatima da bi se ustanovilo da li je npr. postupak leenja ispravan ili ne. ta je merni instrument (test)? To je sredstvo za utvrivanje individualnih razlika, ustaljeni postupak za izazivanje odreene aktivnosti pomou proverenih podsticaja na osnovu kojih se ispitanici porede po varijabli (varijablama) koja je predmet merenja. Ustaljeni ili standardizovan postupak u irem smislu se odnosi na sve metrijske karakteristike ili standarde koje instrument merenja (test) treba da zadovolji i poseduje da bi se njime moglo meriti; a u uem smislu se odnosi na: utvrivanje naina zadavanja testa (izvoenje), ocenjivanja aktivnosti ispitanika na testu i tumaenja konanih rezultata merenja. Merni instrumenti su proizvod dugotrajnog rada, testiranja i ispitivanja, mukotrpnog odabira varijabli prema njihovoj teini, redosledu, jezikim

karakteristika i mnogim drugim osobinama i od uputstava koja su sastavni deo izabranog naina merenja se ne odstupa. Veinom je dozvoljena izmena originalne fizike forme instrumenta ali nikada i sadraja. Merni instrumenti su zatieno vlasnitvo autora ili neke grupacije (npr. SZO, Duke University...) tako da neko polae autorska prava na njih iako su veinom besplatni. U uputstvima o izvoenju nekog merenja navedeni su uslovi (okolnosti) pod kojima se merenje obavlja (npr. prostorija, vreme ispitivanja, oprema, pribor za rad i sl.), nain uvoenja bolesnika u situaciju u kojoj se merenje vri (npr. koje podsticaje koristiti, kako savladati otpor bolesnika i sl.) ali i uputstva za popunjavanje postignutih rezultata kod kojih se najee prave greke jer ispitiva daje dodatna uputstva koja merenje ne predvia ili ih izostavlja. Poto merni instrumenti nisu podjednako osetljivi, uputstva se mogu modifikovati, ali samo sa dozvolom autora. Nekada je potrebno izvriti standardizaciju. Pre redovne primene potrebno je izvesti Pilot studiju. Pridavanje brojeva kvalitetu koji je predmet merenja (ocenjivanje) je jedna od kljunih opreacija akta merenja. Prema tehnici merenja koja je primenjena u instrumentu, oni mogu biti: TEST (projektivni, psihometrijski, verbalni, neverbalni), UPITNIK koji moe biti delimino strukturiran interviju ili upitnik sa slobodnim odgovorima (open-ended), CHECK-LISTA - inventar u kome je ispitivaev izbor sveden na dve mogunosti (da - ne, prisutno - odsutno) i SKALE koje omoguavaju gradaciju odgovora i to: nominalne (pripadnost ili nepripadnost neemu) npr. tip onesposobljenosti, ordinalne (postoji unutranja gradacija) npr. stepen ozbiljnosti onesposobljenosti i intervalne (postoje jednaki intervali izmeu vrednosti u skali). Kako izabrati intrument merenja? Biranje instrumenta zahteva tano postavljanje cilja: da li e instrument sluiti kao indikator tj. za merenje stanja u jednom trenutku vremena (bitna validnost, osetljivost i mogunost ponavljanja); za poreenje npr. pre, u toku i posle primene neke metode ili postupka (bitna osetljivost i diskriminativnost); ili kao mera ishoda i procene, a radi mogue dalje komunikacijei prenoenja informacije (bitni validnost, osetljivost, pouzdanost). Nije obavezno izabrati jedan instrument, mogue je u raznim etapama leenja koristiti razliite instrumente, ali za sve treba imati podatke o njihovoj validnosti, osteljivosti i pouzdanosti. Neophodno je ustanoviti da li instrument meri oteenje, ogranienje sposobnosti (onesposobljenost) ili ogranienje aktivnosti (hendikep). Valjanost, adekvatnost instrumenta (validity) je kapacitet instrumenta da evaluira karakteristike za koje je konstruisan. Kod neposrednih fizikih merenja nema potrebe da se pitamo da li neto zaista ukazuje na varijablu koja je predmet merenja jer je ona prethodno, standardom pomou koga se obavlja merenje, definisana ali je od izuzetne vanosti u merenjima posrednog karaktera. Zato je potrebno ustanoviti postojanje ispitivanja "valjanosti sadraja" (content validity) u koju ulazi i "prividna valjanost" (face validity) koja meri da li je sadraj/su varijable pravi/e reprezentativni predstavnici odgovarajueg stanja koje treba da prikau (moe se predloiti njihova izmena); "hipotetike valjanosti" (construct validity) koja meri adekvatnost sadraja instrumenta u odnosu na hipotezu ili teorijski koncept koji se ispituje. External validity opisuje veu ili manju saglasnost

izmeu rezultata merenja i klinike procene, a "kriterijum-valjanost, "valjanost orijentisana na kriterijum", "empirijska valjanost", "prediktivna valjanost" (criterion-relate, predictive validity) predstavlja sposobnost instrumenta da predvia ishod - ovo je najznaajniji kapacitet instrumenta s obzirom da (case-management) upotreba instrumenta moe da zavisi od toga. Proces ustanovljavanja prediktivne validnosti instrumenta za merenje se odvija u vremenu i obino je za njega potrebno vie godina. Osetljivost mernog instrumenta (sensitivity) podrazumeva postojanje maksimalne diskriminativnosti izmeu ispitanika i izmeu broja varijabli i osetljivosti naina bodovanja. Stepen osetljivosti nekog instrumenta se pojaava sistemom merenja koji naglaava razlike. Razlike se mogu uoiti izmeu kao: interindividual sensitivity (sposobnost instrumenta da napravi razliku izmeu razliitih pojedinaca) i intra-individual sensitivity (otkrivanje razlika kod jednog istog pojedinca u razliitim vremenskim intervalima ili u odreenoj taki vremena). Pouzdanost instrumenta (reliability) meri koliko u ponovljenim merenjima jedan instrument koji zadajemo vie puta istim ispitanicima, ako je besprekorno taan, daje za svakog od njih iste izmerne vrednosti. Pouzdan je onaj instrument koji daje uporedive podatke (rezultate) u uporedivoj situaciji. Postoje razliite vrste pouzdanosti u zavisnosti od toga da li se odnose na pojedinca, na vreme ili na instrument (test). Na primer: inter-rater reliability predstavlja korelaciju izmeu dobijenih rezultata od strane razliitih ispitivaa koji istu osobu ispituju u isto vreme istim instrumentom (testom) ili test- retest reliability tj. metod ponovnog zadavanja testa koji predstavlja saglasnost izmeu dva ili vie puta ponovljena testiranja iste osobe (pacijenta) u istim eksperimentalnim okolnostima u razliitim situacijama. Svako merenje ima greke. Greke mogu biti sistematske (tj. konstantne) i sluajne. Greke se pojavljuju zavisno od faktora. Ti faktori se mogu nai u: a) uzorku ispitanika, b) samom instrumentu, c) nainu primene instrumenta. Ni jedno merenje nije idealno i nemoe da zameni fizikalni pregled bolesnika. Ulaskom specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije - fizijatra i uvoenjem rane rehabilitacije u jedinice intenzivne nege i poluintenzivne nege postavio se problem odabira mernih instrumenta za procenu ulaznog stanja bolesnika radi odluivanja o zapoinjanju rehabilitacionog tretmana, evaluacije stanja bolesnika i rezultata rehabilitacionog tretmana u kratkim vremenskim intervalima kao i merenja ranog ishoda leenja. U jedinicama intenzivne nege, fizijatar je lan medicinskog tima sa kojim usko sarauje. Poto za odluivanje o uvoenju bolesnika u rehabilitacioni tretman nema specifino dizajniranih instrumenata, fizijatar koristi merne instrumente drugih medicinskih grana (anestezije, neurohirurgije, neurologije, hirurgije, ortopedije, kardiologije, pulmologije...) kao i podatke optih merenja u medicini. Za politraumatizovane bolesnike (za koje se u najveem broju sluajeva moe tvrditi da su neposredno pre prijema u bolnicu bili sa potpuno ouvanom funkcijom), u jedinicama intenzivne nege koriste se Trauma skor i skor teine povreda (Trauma score and injury severity score) TRISS koji kombinuje fizioloki poremeaj po

povreivanju sa anatomskom dezintegracijom tkiva uzimajui u obzir starost povreenog, a daje procenu verovatnoe preivljavanja, i daleko jednostavniji i bri Revidirani trauma skor (Revised Trauma Score RTS) koji ne uzima u obzir starost povreenog, mehanizam povreivanja i ne diskriminie povredu, ali uzima u obzir GCS skor, sistolni krvni pritisk i broj respiracija u minuti, kree se od 0 do 8, i njegove vrednosti se mnoe posebno kodiranim vrednostima regresivne analize upotrebljenih varijabli. Posebno je korisan APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) score koji daje verovatnou preivljavanja bolesnika sa povredama unutranjih organa i operisanih, a uzima u obzir i komorbiditete (postoji kao besplatan kompjuterski program, za popunjavanje vrednosti je potrebno do 2 minuta, a rezultat se automatski preraunava). U svakodnevnom radu se pored procene opteg stanja na osnovu kvalitativnih/kvantitativnih merenja najee koriste Glazgow Coma Score (GCS), Glazgow Liege Score (GLS), APACHE II i NIH Stroke Scale (u jedinici za modani udar). Ova ulazna merenja mere oteenja i slue kao okvir za odluivanje o zapoinjanju ranog rehabilitacionog tretmana. U toku ranog rehabilitacionog tretmana skoro je nemogue meriti doprinos fizijatrijsko rehabilitacionih procedura koje se primenjuju poto dostignuta stanja u kratkim vremenskim intervalima predstavljaju zbir svih primenjenih medicinskih postupaka. Jo uvek ne postoji potpuna nauna saglasnost o stvarnom uticaju rane rehabilitacije u jedinicama intenzivne i poluintenzivne nege i primeni njenih postupaka na krajnji ishod leenja bolesnika, ali postoji opta saglasnost da ona treba da se primenjuje. Evaluacija stanja bolesnika sa fizijatrijsko rehabilitacionog aspekta je neophodna radi izmene, poveanja, smanjenja ili ukidanja prepisanih postupaka. Najee preporuivani merni instrumenti su Motricity Index, Canadian Stroke Scale, Disability Rating Scale (DRS) i druge. U ranoj respiratornoj rehabilitaciji traume grudnog koa (ostali sistemi su obraeni u drugim radovima) nema specifinih instrumenta merenja ali se koriste numerika merenja: gasne analize i testovi plune funkcije (spirometrijski testovi) za procenu oteenja. Meutim, nema dokaza da su spirometrijski testovi u korelaciji sa bolesnikovom tolerancijom na fiziki napor. Kod bolesnika koji imaju HOBP kao osnovno oboljenje, svesni su, a doiveli su traumu mogu se koristiti VAS skala i modifikovana BORGOVA skala (sastoji se iz 8 ponuenih odgovora na pitanje o stepenu dispneje, a odgovori su obeleeni ocenama, gde je 0 - bez guenja, a 8 maksimalno se gui). Kod ovih bolesnika u fazi oporavka mogu se koristiti testovi optereenja hodom: 6 i/ili12 - minutni test (podrazumeva se razdaljina koju ispitanik pree za 6 i/ili 12 minuta, izvodi se u hodniku ili veoj prostoriji, bolesnik hoda tempom koji sam odredi u trajanju od 6 i/ili 12 minuta, jednostavan je za izvoenje, dobra tolerancija od strane obolelog, najpribliniji je dnevnim aktivnostima) i shuttle test (ispitanik hoda napred/nazad du trase od 10 metara uz postepeno poveanje brzine kretanja, brzinu hoda odreuje signal sa kasetofona, poetna brzina kretanja je 0.5 m/s, a zatim se poveava posle svakog minuta, skraenjm trajanja perioda izmeu dva signala, test se zavrava kad je ispitanik toliko dispnoian da ne moe da odri ritam hoda, tj.nije u stanju da obavi test u predvienom vremenskom periodu).

Za merenje ranog ishoda leenja koriste se merni instrumenti koji procenjuju optu onesposobljenost kao to su Barthel Index i Functional Indipendence Measure (FIM), a odabir mernog instrumenta odreuje i njegova prihvatljivost od strane drugog fizijatra koji nastavlja rehabilitacioni tretman, ukoliko je to bolesniku potrebno, na drugom odeljenju ili ustanovi. Oba instrumenta su opte prihvaena u rehabilitaciji pa se mogu primeniti pri otpustu. Predloena je upotreba FIM poto od 2003 postoji u elektronskoj formi. Glasgow Outcome Scale extended je gruba mera ishoda u okviru neurohirurkih varijabli pa nije ula u fizijatrijske varijable u ranoj rehabilitaciji, ali je ima smisla primenjivati pri otpustu (zavrenoj rehabilitaciji) kod bolesnika koji su dugotrajno stacinarno rehabilitovani. Izbor mernih instrumenata u ranoj rehabilitaciji zavisi od stepena oteenja jednog ili vie organa kao i od stanja svesti. Ako bolesnik ulazi u bolnicu radi dijagnostike, leenja ili izvoenja odreene, unapred dogovorene hirurke intervencije odreuje se postojee, ulazno funkcionalno stanje, a prema oteenju ili intervenciji, dalje bira organ specifini intrumet merenja. Literatura: 1. Johnston VM, Keith AR, Hinder RS: Measurement Standards for Inerdisciplinary Medical Rehabilitation, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Dec 1992, Vol 73, No 12-S 2. Guilford JP: Osnove psiholoke i pedagoke statistike, Savremena administracija, Beograd 1968 3. Goode W, Hatt P: Tehnike skaliranja: osnovni problem u Metodi socijalnog istraivanja. Vuk Karadi. Beograd 1966, 219 28 4. Bukvi A: Naela izrade psiholokih testova, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1988 5. Supek R: Ispitivanje javnog mnjenja, Zagreb 1968 6. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS A revision of Trauma Score, Journal of Trauma, 29: 623-9, 1989 7. Knaus WA et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818-29 8. Taricco M, De Tanti A, Boldrini P, Gatta G. The rehabilitation management of traumatic brain injury patients during the acute phase: criteria for referral and transfer from intensive care units to rehabilitative facilities. (National Consensus Conference, Modena June 21-21, 2000). Europa Mediophysica 2006;42:73-84 9. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal 1965;14:56-61 10. Demeurisse G, Demol O, Robayae E. Motor evaluation in vascular hemiplegia. Eur Neurol 1980;19,382-389 11. Functional Independence Measurement (FIM) Technical Manual and Security Guide, Version 1, Department of Veteran Affairs VistA SystemDesign and Development May 2003 12. Jennett B, Teasdale G, Braakman R. Prognosis in a series of patients with severe head injury. Neurosurgery 1979;4:283

FUNKCIONALNA PROCENA OSOBA SA OTEENJEM CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA virtlih L, Stefanovi A, Ljeevi B, Dragin A, Draa S Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Intenzivan razvoj bazinih nauka zadnjih decenija omoguio je ne samo efikasniju dijagnostiku i leenje oteenja CNS ve je i otvorio nove horizonte i mogunosti funkcionalnog osposobljavanja u medicinskoj rehabilitaciji. Opsti cilj rehabilitacije je restoracija izgubljenih i oteenih funkcija radi to uspenijeg funkcionalnog osposobljavanja u medicinskom, psihosocijalnom i profesionalnom domenu. Zbog svoje uloge i znaaja u funkcionisanju ljudskog bia jedan od najsloenijih zadataka u rehabilitaciji uopste je rehabilitacija osoba sa oteenjem centralnog nervnog sistema (CNS). Najei etioloki uzroci oteenja CNS su vaskularna oboljenja, trauma, zatim zapaljenjska i degenerativna oboljenja CNS, benigni i maligni tumori i drugo. Najznaajnije posledice oteenja CNS mogu se podeliti u dve velike grupe: 1. Izmenjena motorna kontrola: Poremeaj motorike sindrom oteenja gornjeg motornog neurona (plegija, spasticitet, rigiditet), poremeaj koordinacije (cerebelarna, spinalna ataksija), - nevoljni pokreti (tremor, horea, atetoza), poremeaj senzibiliteta (povrnog i dubokog), poremecaj vegetativnih funkcija (disanja, kardiovaskularnog sistema, kontrole pranjenja mokrane beike i creva, itd.); 2. Poremeaj stanja svesti i psihikih funkcija: Poremeaj stanja svesti (koma, vigilna koma itd.) Oteenje kognitivnih funkcija, (neglekt sindrom, panja, pamenje, apraksija/dispraksija, egzekutivne funkcije planiranja, reavanja problema, samoposmatranja i samokontrole) Poremeaj funkcija komunikacije (afazija/disfazija, dizartrija, artikulaciona dispraksija) Psihiki poremeaji (depresija, anksioznost, emocionalna labilnost - emocionalizam). Sa kojim problemima emo se suoiti u procesu rehabilitacije ne zavisi u biti od etiologije ve prvenstveno od lokalizacije i rasprostranjenosti oteenja. Poto je rehabilitacija, po svojoj sutini, funkcionalno osposobljavanje, pre postavljanja kratkoronih i dugoronih ciljeva neophodno je izvriti detaljnu, timsku funkcionalnu procenu osobe sa oteenjem CNS. Funkcionalna procena: I. Funkcionalna dijagnostika: a. neurofizioloska: - transkranijalna magnetna stimulacija (evaluacija eferentnih puteva od korteksa do miia); - somatosenzorno (SEP), auditivno (AEP), vizuelno (VEP) i motorno (MEP) evocirani potencijali (evaluacija aferentnih puteva); - stimulaciona elektromiografija: H-refleks i F talas (aktivacija segmentnih motoneurona na aferentnu stimulaciju); - kvantitativna polielektromiografija (posredno, preko registrovane aktivnosti u miiima, analizira se supraspinalna aktivacija motornih jedara u prednjim rogovima kimene modine); - elektroencefalografija (analiza modane elektrine aktivnosti); - funkcionalni urotest (evaluacija neurokontrole i stanja inervcije mokrane beike); - funkcionalna NMR itd. b. klinika: - neuroloki testovi kao Scandinavian neurological stroke scale, NIH skor, Glasgow coma scale i sl. (procena i kvantifikacija oteenja CNS); -

Ashworth skala za procenu stepena spasticiteta (procenom otpora miia na istezanje); - prognostiki testovi (prognoza oporavka na osnovu specificnih parametara neurolokog oteenja); - neuropsiholoki testovi za procenu inicijalnog oteenja kognitivnih funkcija; II. Testovi praenja i evaluacije motornog oporavka Specificni testovi za detaljnu analizu elemenata oporavka motornih funkcija nakon oteenja mozga. Pored opte prihvaenih testova: Fugl- Meyer, Brunnstrom, u literaturi se sve vie sreu specificni testovi za samo pojedine elemente ili aspekte motornog oporavka. Za rutinsku primenu predlaemo evaluaciju motornog oporavka po S. Brunnstrom. Ona je definisala est stadijuma motornog oporavka, pratei hipotezu da je restoracija motorne kontrole nakon oteenja potepena i sekvencijalna: od faze mlitavosti preko refleksnih reakcija, preko sinergistickih voljnih do selektivnih voljnih pokreta i na kraju voljnih koordiniranih radnji. Stadijumi motornog oporavka po Signe Brunnstrom: I. ekstremitet flakcidan bez voljnih pokreta. II. spasticitet poinje da se razvija fleksioni ili ekstenzioni sinergizmi celog ekstremiteta kao refleksni odgovor na draz ili voljni napor uz minimalnu voljnu aktivnost. III. izraen spasticitet voljna kontrola kroz sinergine pokrete pri emu sinergina kontrola ne mora biti u potpunosti razvijena za sve segmente ekstremiteta.IV. spasticitet poinje da se smanjuje kombinacije pokreta: pored sinergija pri izvodjenju motornih radnji prisutni i selektivni (izolovani) pokreti u pojedinim segmentima.V. spasticitet sa i dalje smanjuje izvodi sve tee kombinacije pokreta uz gubitak predominacije osnovnih sinergistickih obrazaca nad selektivnim pokretima.VI. spasticitet nestao ili minimalan selektivni pokreti svih segmenata postaju mogui i koordinacija pokreta se priblizava normalnoj. Naravno oporavak moe da se zaustavi na bilo kom od navedenih nivoa. Test preporuujemo jer je brz, jednostavan i eksplicitan kako u proceni motornog oporvka tako i u postavljanju kratkoronih i dugoronih ciljeva terapije. Kod oteenja kimene modine, zbog specificnosti oteenja tog dela CNS koristi se vie specifinih testova i skala za procenu oteenja i senzomotornog oporavka. Opsteprihvacena kao bazina, u strucnoj literaturi i klinikoj praksi je: ASIA SKALA oteenja Kompletno oteenje (n psti ouvanost ni motornih ni senzitivnih funkcija u sakralnim segmentima S4-S5). B Inkompletno oteenje (ouvan je samo senzibilitet ispod nivoa lezije, buhvatajui i sakralne segmente S4S5). Inkompletno oteenje (motorna funkcija ouvana ispod neurolokog nivoa lezije. Veina kljunih miia ispod nivoa lezije je, prema manuelnom miinom testu - MMT, na oceni nioj od 3). D Inkompletno oteenje (motorna funkcija je ouvana ispod neurolokog nivoa lezije. Veina kljunih miia ispod nivoa lezije je, prema MMT, na oceni 3 ili oceni veoj od 3 E - Normalan nalaz (motorne i senzitivne funkcije ispod nivoa lezije su u granicama normale po kriterijumima klinikih ispitivanja). III. Testovi praenja i evaluacije oporavka kognitivnih funkcija i psihikih poremeaja - neuropsiholoka dijagnostika. Za neuropsiholoku dijagnostiku u rehabilitaciji koriste se testovi koji su rehabilitaciono orijentisani, to znai da su usmereni na otkrivanje specifinih

oteenja, na koji nain funkcionie oteeni kognitivni sistem i koji su rezervni potencijali ouvani na koje treba graditi terapijski plan. U standardnu bateriju testova za procenu kognitivnih oteenja spadaju: Vekslerov test inteligencije, Trail making test A:B (TMT) za procenu panje, RAVLT za procenu verbalnog uenja, Rey-ova kompleksna figura za procenu vizuo perceptivnih sposobnosti i neverbalnog uenja, Wisconsin test za procenu egzekutivnih funkcija kao i Lurijina baterija testova. Za procenu emocionalnog statusa osim MMPI testa, koji je preobiman, kod pacijenata sa organskim lezijama koriste se: Beck-ova, Hamiltonova i Montgomeri-Ashberg rejting skale za depresiju. Ono to svaki lekar u rehabilitaciji moe da primeni radi brze, orijentacione dijagnostike kognitivnih i psihikih poremeaja je da primeni MiniMental Test i tzv. Dijagnosticki intervju (iscrpna anamneza). Ovi jednostavni testovi omoguuju brzu, grubu procenu kognitivnog i emocionalnog statusa i ukazati na potrebu dodatne, detaljnije psiholoke dijagnostike. Dijagnosticki intervju i MiniMental Test su ujedno i sastavni deo svake neuropsiholoke baterije testova. IV. Testovi praenja i evaluacije oporavka poremeenih funkcija komunikacije. Za ispitivanje jezikih funkcija kod afazinog sindroma najee se koriste: Bostonski dijagnosticki test za afazije (BDAE); Bostonski test nominacije (BNT); Test verbalne fluentnosti; Token test (TT). Za rutinski kliniki rad preporuujemo Bostonski dijagnostiki test (BDAE) koji predstavlja standardizovanu bateriju testova za afazije. Ovim testom se dijagnostikuje afazija i tip afazinog sindroma. Zadaci testa obuhvataju evaluaciju govornih i jezikih funkcija kroz sledee modalitete: konverzacijski govor, spontani govor, automatski govor, ponavljanje, nominacija, itanje, pisanje i jeziko miljenje. V. Opti funkcionalni testovi Da bi se procenila teina funkcionalnog oteenja osobe u celini, konstruisani su brojni testovi koji numeriki ocenjuju sposobnost izvravanja odreenih zadataka iz domena samozbrinjavanja, aktivnosti dnevnog ivota, mobilnosti, spretnosti, komunikacije, kognicije i socijalizacije. Oni daju sliku funkcionalnih sposobnosti jedinke u odreenom trenutku i omoguuje procenu funkcionalnog oporavka u toku i po zavrenoj rehabilitaciji. Od svih funkcionalnih testova u svetu su opte prihvaeni 1. Bartel indeks (koji procenjuje stepen nezavisnosti u izvoenju deset zadataka iz oblasti samozbrinjavanja i aktivnosti dnevnog ivota) i 2. Indeks funkcionalne nezavisnosti FIM (koji je sloeniji i sastoji se iz dva dela: procene fizikih funkcija samozbrinjavanja, kontrole sfinktera, transfera i lokomocije i kognitivnih funkcija komunikacije i socijalizacije. Svih devetnaest elemenata se procenjuje po sedmostepenoj skali od potpune zavisnosti do potpune nezavisnosti.). Vrednost ovih testova je da se mogu primeniti kako kod modanih tako i kod spinalnih oteenja. Predlaemo da oba ova testa postanu sastavni deo rutinske obrade pacijenata na rehabilitaciji (na pocetku i kraju tretmana). U mnogim zemljama su obavezni deo bolnike dokumentacije stacionarnih rehabilitacionih slubi. Literatura: 1. Handbook of Physical medicin and Rehabilitation,W.B.Saunders Company, 2002.

2. Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil, 83(11):1629-37, 2002. 3. Hesse S. et al., Neues in der Lokomotionstherapie von Patienten mit Hemiparese nach Schlaganfall, Krankengymnastik, Springer Verlag, Berlin, 2004. 4. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guidlines for stroke. sec ed. London, Royal College of Physicians, 2004. 5. Jevtic M. Fizikalna medicina i rehabilitacija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 1999. 6. O Sullivan, S., Motor Control Assessment, in Physical Rehabilitation, sec. ed., Davis Company, 1988 7. Wade D. Evidence relating to assessment in rehabilitation. Clinical Rehabilitation 12: 183-186, 1998. FUNKCIONALNA PROCENA MIINOSKELETNIH SINDROMA Konstantinovi Lj, Kanjuh , Jovi S Klinika za rehabilitaciju ''Dr Miroslav Zotovi'' Beograd, Srbija k.zotovic@drenik.net Rezime: I pored velikog zahteva da se struni stavovi u oblasti miinoskeletne rehabilitacije zasnivaju na dokazima zasnovanim injenicama veliki broj testova oteava ovaj zadatak. Noviji koncepti istraivanja u rehabilitaciji podrazumevaju uniformisanje dizajna klinikih studija i odabir opte prihvaenih testova kako bi se rezultati mogli meusobno uporeivati. Uvod: Miicnoskeletna rehabilitacija obuhvata veliki broj klinikih sindroma iz oblasti ortopedije i reumatologije. Noviji koncepti funkcionalno fokusiranih terapijskih modaliteta i rehabilitacionih tehnika zahtevaju funkcionalnu evaluaciju pacijenata sa miinoskeletnim sindromima tokom procesa rehabilitacije kako u pogledu dijagnostike tako i u pogledu praenja ishoda terapije. Veliki broj klinikih studija i meta analiza dovelo je do promena mnogih stavova u pogledu izbora tehnika rehabilitacije. Rehabilitacioni program oboljenja i oteenja mora biti zasnovan na poznavanju procesa oteenja i regeneracije, to zahteva stalnu funkcionalnu evaluaciju i prilagoavanje rehabilitacionih postupaka fazi oporavka. Klinike studije zaista i ukazuju da je trajanje i ishod leenja u relaciji sa ranim i adekvatnim leenjem. Nova klasifikacija bolesti (ICF - International Classification and Functioning, Disability and Health) podrazumeva mnogo realnije sagledavanja pacijenta u smislu kvalifikacije struktura i funkcija koje su oteene, ali i naina na koji pacijent ivi u svojoj radnoj i socijalnoj okolini u prisustvu bolesti ili povrede (participacija i faktori okoline). Prema prethodnoj klasifikaciji-ICIDH (International classification of Impairment, Disability and Handicap) kvalifikovali smo pacijente samo prema hendikepiranosti (1). Testiranja u miino skeletnoj rehabilitaciji odraavaju upravo sutinu nove klasifikacije, jer obuhvataju ne samo strukturalno funkcionalna oteenja ve i elemente opsteg funkcionisanja pacijenta ukljuujui i njegove tegobe.

Parametri koje merni instrumenti (testovi) sadre su zapravo promene do kojih bolest dovodi na strukturalnom, lokalnom i optem funkcionalnom nivou. Ove promene same po sebi evoluiraju tokom trajanja bolesti i esto su u kontekstu subjektivnog doivljaja pacijenta. To je zapravo i objanjenje otkuda toliko testova u klinikoj praksi pa ak i za svaki segment ponaosob. Takodje je i objanjenje za veliki broj testova razliitog nivoa obuhvatnosti. Tako imamo testove koji samo mere bol (VAS, petostepena skala bola, Mc Gill upitnik o bolu) ili obim pokreta i misicnu snagu, testove koji mere odredjene aktivnosti (hope test, 6 minutni test hoda) rangirane u nekoliko stepena i sloene testove koje sadre informacije o bolu, veliini otoka i aktivnostima (WOMAC). Koji emo test odabrati zavisi od prirode i faze bolesti, uzrasta pacijenta. Sam test prolazi veliku statistiku proveru: da li je pouzdan, validan, senzitivan i specifian(2). Svaki parametar koji se meri treba da je odlika bolesti (studije normi u odnosu na zdravu populaciju) da njegova promena bude merljiva naroito u odnosu pre i posle tretmana, kao i da rangiranja parametra u odredjene nivoe (mogu da podignem predmete sa stola, a ne sa poda) zaista predstavlja kvalitativni odskok sa klinikim znaajem(3). Postoji na stotine testova, od kojih se pojedini upotrebljavaju esto (tab 1) i veliki broj njihovih adaptacija koje su opravdane u kontekstu jezikokulturolokih inetrpretacija pojedinih kvalifikacija merenih parametara. Veina testova meri stepen onesposobljenosti i nije mera funkcionisanja pacijenata u realnom ivotu. Takodje veina testova iz oblasti miino skeletne rehabilitacije vezana je za funkcije segmenta, ali prisutni su i testovi koji su specifini i za odredjenu bolest ili povredu (Test funkcije Ahilove tetive nakon rupture, test funkcije kolena nakon artroplastike, test funkcije kuka nakon frakture...). Znaajan napredak je postignut uvodjenjem mere kvaliteta ivota u praenju ishoda bolesti i terapijskih intervencija. Zakljuak: Veina svetskih strunih asocijacija iz razliitih oblasti miino-skeletne rehabilitacije se danas slae da je najbolje za praenje rezultata leenja upotrebiti jedan prihvaeni merni instrument koji se odnosi na segment koji je u problemu i jedan opti instrument koji odraava optu funkcionalnost pacijenta(4). Ovakav izbor testova u proceni miino-skeletnih sindroma omoguio bi medjusobno poredjenje klinikih rezultata. Takoe preporuka je da se ne poveavaju mereni parametri ve da se indentifikuju podgrupe pacijenata iz podruja varijabilnih rezultata i prati njihovo ponaanje tokom istraivanja. Literatura: 1. Granlund M, Eriksson l, Yiven R: Utility of international classification of functioning Disability and Health partipcipation dimension in assigning ICF codes to items from extant rating instruments, J rehab med 2004, 36:130-137 2. Engelberg R, Martin DP, Agel J, Obremsky W, Coronado G, Swiontkowski MF. Musculoskeletal Function Assessment instrument: criterion and construct validity. J Orthop Res, 1996;14: 182-92.

3. Martin DP, Engelberg R, Agel J, Snapp D, Swiontkowski MF. Development of a musculoskeletal extremity health status instrument: the Musculoskeletal Function Assessment instrument. J Orthop Res, 1996;14: 173-81. 4. Liang MH, Lew RA, Stucki G, Fortin PR, Daltroy L. Measuring clinically important changes with patient-oriented questionnaires. Med Care.2002; 40(4 Suppl):II45 -51 5. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1969; 51A: 737-755. 6. Bellamy N, Buchanan WW, et al. Validation study of WOMAC: A health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol. 1988; 15: 1833-1840. 7. Fairbank JCT, Davies JB. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy. 1980; 66: 271-273. 8. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short form health survey. Med Care 1996; 34:220-3. Tab 1: Najee upotrebljavani testovi u miinoskeltnoj evaluaciji: A. Segmenta funkcija: Rame: Obim pokreta i MMT, Indeks bola i onesposobljenosti ramena, indeks teine oteenja ramena, Jednostavan test za rame Lakat: Obim pokreta i MMT, Skala procene funkcije lakta (Elbow Function Assessment-EFA)*, Indeks upotrebe lakta Mayo klinike aka: Obim pokreta i MMT, Michigen upitnik o ishodu oboljenja ake, Skala oteenja funkcija ake Kuk: Obim pokreta i MMT, Harris skor* (5)Indeks teine oteenja po Lequesne*, WOMAC* (Westren Ontario and McMaster Universities) index(6) Koleno: Obim pokreta i MMT, Indeks teine oteenja po Lequesne, WOMAC* (Westren Ontario and McMaster Universities) index Stopalo: Obim pokreta i MMT, Skala balansa po Berg-u, Skala oteenja stopala i prstiju Kimeni stub: Obim pokreta i MMT, ober test, Oswestry skor*(7), Skale funkcije vrata danske, kanadske i amerike asocijacije za bolesti kimenog stuba B. Opta funkcionalnost: SF-36 , SF-12, (8) kratka forma upitnika o medicinskim ishodima (Short form of medical outcomes), Eurogal, WHO-QOL, Profil onesposbljenosti (Disability impact profil DIP), Barthel indeks, Skala aktivnosti dnevnog ivota C. Testovi subjektivnih tegoba: Vizulena analogna skala-VAS, McGill upitnik o bolu, petostepena skala bola Oznakom * oznaeni su testovi koji prevashodno mere funkciju odreenog segmenta ali imaju i elemente opte funkcionalnosti.

FUNKCIONALNI TESTOVI KOD OBOLJENJA PERIFERNOG KRVOTOKA Radovi S Institut za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Dr Simo Miloevi Igalo, Grna Gora pr.dr.radovic@cg.yu Poremeaji perifernih krvnih sudova mogu se objektivno dokazati i putem funkcionalnih metoda ispitivanja. Ovi testovi slue i za procjenu terapijskog efekta. Funkcionalni testovi za ispitivanje arterijskog sistema U praksi koristimo sledee testove za perifernu arterijsku cirkulaciju: pozicioni test po Ratschow-u, klaudikacioni test, test zatvaranja pesnica i Allenov test. Pozicioni test po Ratschow-u Test po Ratschow-u izvodi se tako da bolesnik lei na leima i noge podigne vertikalno, vrei krune pokrete stopala u skonom zglobu ili fleksiju i ekstenziju oko 30 puta u minuti. U sluaju okluzije vrlo brzo e se javiti bledilo (test plantarne ishemije). Bolesnik zatim spusti noge i one tee da vise niz krevet. Kod zdravog ispitanika reaktivna hiperemija javlja se na stopalu za 3 - 5 najvie 10 sekundi, a ispranjene i kolabirane vene za 5 - 15 sekundi (test punjenja vena). U sluaju okluzione bolesti reaktivna hiperemija javlja se tek nakon 20 - 60 sekundi ili kasnije, zavisno od kolateralnog krvotoka. Treba istai da reaktivna hiperemija moe da zakasni ako je bolesniku hladno ili ako mu je povean tonus arterija. Isto tako mogu se dobiti normalni nalazi u organskoj opstrukciji arterija ako je istovremeno prisutna i venozna insuficijencija. Ova metoda je kontraindicirana kod manifestne srane insuficijencije. Klaudikacioni test Kada potrebe metabolizma kod latentne ishemije prerastu sposobnost cirkulacije, javlja se ishemini bol, lokalizovan ispod stenoze. U veini sluajeva je momenat klaudikacije pri hodu i njen intezitet u direktnom odnosu sa stepenom ishemije miia. Svaki bolesnik s intermitentnom klaudikacijom zna priblino koliko mu je duina preenog puta bez tegoba. Ona nije potpuno pouzdana, jer je podlona subjektivnoj procjeni, brzini hoda, koja nije uvijek ista u usponu ili sputanju i dr. Stoga je potrebno kontrolisano optereenje pod uvijek uslovima. Odreuje se klaudikacioni interval - klaudikaciona distanca, odnosno duina preenog puta (hoda) u metrima do pojave klaudikacionog bola. Pacijent hoda fiksnom brzinom od 120 koraka u minuti ili 2 koraka u sekundi pod kontrolom metronoma po ravnoj povrini odreene duine. Trai se od bolesnika da kae kad pone bol u miiima, da se registruje vrijeme u sekundama kada je prisiljen da stane. Vrijeme je dobar indikator funkcionalne sposobnosti ekstremiteta u odnosu na arterijalnu irigaciju. Test se moe izvesti i na pokretnoj traci - brzina 3.3 km/sat nagib 12.50. Test zatvaranja aka Ovaj test odgovara pozicionom testu po Ratschow-u i izvodi se kod gornjih ekstremiteta. Bolesnik podie ruke iznad ramena vertikalno i izvodi 5 - 10 snanih

pokreta zatvaranja aka. Radi boljeg efekta ispitiva moe komprimirati arterije u predjelu runog zgloba. Potom pacijent otvara ake i mjeri se vrijeme pojavljivanja reaktivne hiperemije. Kod zdravih odmah nakon otvaranja ake javlja se crvenilo, a kasni kod patolokih stanja. Treba napomenuti da aka moe ostati blijeda u sluajevima kada pri podizanju ruku klavicula komprimira a. subclaviu. Allenov test Ovaj test uveo je ameriki angiolog Allen radi ustanovljavanja okluzija u predjelu a. ulnaris, a pogodan je kod ispitivanja i a. radialis. Kod komprimovanja a. radialis pacijent izvede 5 - 10 zatvaranja pesnica u cilju ispitivanja a. ulnaris i obratno komprimuje se a.ulnaris radi ispitivanja a. radialis. Subpapilarni venski pleksus ake i prstiju kod zatvaranja pesnica se isprazni. Blijeda aka oznaava okluziju nekomprimovane arterije, na primjer okluzija a. ulnaris kada je a. radialis komprimovana i obratno. Funkcionalni testovi za ispitivanje venskog sistema Funkcionalna ispitivanja mogu orijentaciono ustanoviti sprovodljivost povrnih i dubokih vena, a uz to i perforantnih vena, oteenja zalistaka u pojedinim segmentima i funkcionalnu sposobnost miine pumpe. a) Testovi za ispitivanje sprovodljivosti povrnog venskog sistema Trendelburgov test: pomou njega provjeravamo funkcionalnu sposobnost zalistaka kod ulivanja v. saphene magne u v. femoralis. Bolesniku se u leeem poloaju isprazni v. saphena magna putem istiskivanja. Nakon toga palcem ili gumenom vrpcom stisne se proksimalni dio v. saphene magne i kae pacijentu da ustane. Stisnutu venu treba posmatrati 30 sekundi. Normalno stegnuta vena kod bolesnika koji stoji, napuni se za 2-3 minuta. Ukoliko se vena saphena magna brzo puni ve u prvih 30 sekundi, onda su vjerovatno insuficijentne perforantne vene na natkoljenici. Sa stezanjem treba prestati nakon 30 sekundi. Ako krv najuri u varikozno promijenjenu venu, pa se ona brzo i masivno napuni, onda je Trendeleburgov test pozitivan (patoloki). Pozitivan test dokazuje insuficijenciju zalistka na saphenofemoralnom uu. Ako do brzog punjenja odozgo ne doe, onda je Trendelenburgov test negativan (normalan). Kada se varikozno promijenjena v. saphena magna ni u leeem poloaju ne moe istisnuti, odnosno ako se vena uprkos pritiskivanju puni, sumnja se na arteriovensku fistulu. Cooper-ov test pomou tri poveske: to je zapravo modifikovani Trendelenburgov test. Nakon istiskivanja i ispranjivanja vena kod leeeg pacijenta s podignutom nogom, donji ekstremitet se stegne pomou tri gumene poveske i to na natkoljenici neposredno ispod fose ovalis i iznad samog koljena, a na potkoljenici ispod koljena. Ispitanik nakon toga ustaje. Nabreknue vene na potkoljenici u roku kraem od 30 sekundi dokazuje da postoji insuficijencija jedne ili vie perforantnih vena. Brzo punjenje vena na potkoljenici nakon odstranjivanja donje poveske dokazuje insuficijenciju zalistka na uu v. saphene parve. Brzo punjenje nakon uklanjanja srednje poveske ukazuje na insuficijenciju Dodove grupe perforantnih vena. Punjenje nakon skidanja proksimalne poveske u biti je pozitivan Trendelenburgov test.

Schwartz-ov test: pri leeem ili stojeem stavu ispitanika prstom se pritisne prenabrekla (varikozno proirena) vena. Prstom druge ruke na momente pritiska se ili udara po veni sapheni magni tamo gdje se ona u v. femoralis i suprotno. Kod insuficijentnih zalistaka osjetiemo da se talasi ire nesmetano. Hackenbruch-ov test: treba poloiti prst na varikozno promijenjeno stablo v. saphene magne kod pacijenta u leeem ili stojeem poloaju. Ispitaniku kaemo da se zakalje. Pod prstom e se osjetiti taalasni udar odozgo prema dolje to ga izaziva kaalj. b) Testovi za ispitivanje sprovodljivosti perforantnih vena Prattt-ov test: leeem ispitaniku sa podignutom nogom vertikalno, zavijemo elastinim zavojem nogu od prstiju do proksimalne treine natkoljenice. Na mjestu gdje se elastini zavoj zavrava, stavi se i pritegne gumena poveska. Ispitanik nakon toga ustane. Nakon toga elastini zavoj se pone polagano odvijati od poveske prema dolje. Istovremeno se u istom smjeru stavlja drugi elastini zavoj. Pri tome treba da izmeu oba povoja ostane nepovijena zona. Iznad segmenata u kojima su perforantne vene insuficijentne, varikoziteti e u nepovijenim predjelima nabreknuti. Mahorner-Ochsner-ov test: kod pacijenta u stojeem poloaju, gumena poveska na natkoljenici se mijenja sve dok se vene na potkoljenici ne prestanu puniti. Pri modifikovanom testu kod leeeg bolesnika sa podignutom nogom podvezuje se natkoljenica na vie mjesta istovremeno. Ispitanik nakon toga ustane. Poveske se postupno odstranjuju odozgo prema dolje. Povrinska vena nabrekne im popusti poveska iznad segmenta u kojem je perforantna vena insuficijentna. Test prema Albaneseu: varikozno izmijenjenu venu kod stojeeg ispitanika postupno eksprimiramo prstima od periferije u proksimalnom smjeru. Na mjesto gdje se ispitivana vena pone ponovo puniti odozgo prema dolje, perforantna vena je insuficijentna. c) Testovi za ispitivanje dubokih vena Perthes-ov test: ispitaniku u stojeem poloaju sa prenabreklim varikoznim venama podvee se potkoljenica neposredno ispod koljena ili natkoljenica iznad samog koljena. Pacijentu se kae da vojniki hoda 10-15 minuta ili marira na jednom mjestu isto toliko vremena. Pri normalnoj sprovodljivosti dubokih vena prenabrekle varikozne vene, isprazne se zbog djelovanja miine pumpe. Linton-ov test: u stojeem stavu ispitaniku se podvee povrni venski sistem na natkoljenici. Pacijent nakon toga legne. Duboki venski sistem je suficijentan ako se u horizontalnom poloaju u toku miinog rada isprazne prenapete varikozne vene. Lintonov test je takoe pozitivan ako se vjetaki izazvan zastoj pri leeem stavu pacijenta smanji nakon podizanja noge navie. Osim nabrojanih, postoje jo mnoge funkcionalne pretrage koje su uglavnom sve samo izvedene ili su pak modifikacije klasinih testova, Trendelenburgovog za povrni i Perthesovog za intrafascijski sistem. Pri rutinskom radu moe se postii dobar orijentacioni uvid u hemodinamska zbivanja s jednim ili drugim testom, odnosno njihovim modifikacijama. Najbolje je kada se pored navedenih funkcionalonih testova primijene i druge angioloke pretrage. One omoguavaju da se objektivnije prikau ne samo kvalitativne promjene nego i kvantitativne.

Literatura: 1. Hartman B, Hertel H. Bevegungstherapie bei Patient mit Claudicatio intermittens. Z. Phys.Med. Baln. Med. Klim. 1986; 15:92-93. 2. Kohlrausch A. Physikalische Therapie bei peripheren verschlus krankheit.Z. Phys. Med. Baln. Klim. 1988; 17. 3. Radovi S, Aneli P, Deli M, Book of Abst. First Congress of Physical Medicine and Rehabilitation Physicians of Bosnia and Herzegovina(with international partipation),Tuzla, 2000,59. 4. Radovi S, A Test of Claudicatory Distance in evaluation of therapeutic effects,Official Journal of the International Union of Angiology, Vol. 2001.Suppl.1 to issue N. 1,50. 5. Radovi S, Reh. tretman bolesnika sa obolj. per. art. sudova u II stad. po Fontain-u,XIII kongres kardiologa Jugoslavije, 2001, Novi Sad, Suppl. Cardiology, N 174,39,2001. 6. Radovi S, Rehabilitac. bolesnika sa hroninom art. insuficijencijom, Zbornik radova kong. fizijatara Crne Gore i Srbije 2002, Igalo, 55-59. 7. Radovi S, Rehabilitation of Patients with chronic venous insufficiecy, 4 th ISPO CENTRAL EASTERN EUROPEAN Conference and Fifth Congress of Serbia and Montenegro Physiatrists, 24-28, 2005. 8. Lazovi M, Deveerski G, Radovi S, Peripheral artery Diseases and Reh, Forth ISPO Central and Eastern European Conf. and Fifth Cong. of Serbia and Montenegro Physiatrists, 22-24, 2005. 9. Schoop W, Praktische Angiology, Stuttgart; Verlag Georg Thieme l975. 10. Schoop W, Teoretische Grundlagen der Trainingstherapie bei Claudicatio intermittens.,Vasa,Band 2, Heft 2, 1973. U TESTOVI STATIKOG BALANSA I ZADOVOLJSTVA IVOTOM KOD ENA U DRUGOJ POLOVINI TRUDNOE urovi A, Ljubi A, Nenadi D, Plavi A, Mari M, Brdareski Z Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju VMA, Institut za ginekologiju i akuerstzvo Klinikog centra Srbije, Beograd, Srbija alyuron@beotel.yu Uvod: Balans je proces odravanja centra gravitacije u granicama telesnog oslonca. Kod ena u drugoj polovini trudnoe dolazi do odreenih promena u centru gravitacije i promena u balansu. Uvid u zadovoljstvo ivotom nije deo rutinskog fizijatrijskog pregleda trudnica u drugoj polovini trudnoce. Ciljevi: 1) Odabrati praktine testove za merenje statikog balansa i stepena zadovoljstva ivotom, 2) Odrediti statiki balans kod ena u drugoj polovini trudnoe i zdravih ena iste ivotne dobi, 3) Odrediti stepen zadovoljstva ivotom kod ena u drugoj polovini trudnoe i zdravih ena iste ivotne dobi, 4) Uporediti statiki balans i stepen zadovoljstva ivotom kod ena u drugoj polovini trudnoe i zdravih ena iste ivotne dobi.

Metod: Kliniko eksperimentalno istraivanje po tipu neekvivalentna kontrolna grupa dizajn. Obuhvatilo je 25 ena u drugoj polovini trudnoce i 25 zdravih ena koje su se od trudnica znaajno razlikovale samo u BMI (body mass index). Glavna obeleja posmatranja bila su: Statiki balans meren pomou izabranog BESS (Balance Error Scoring System), a stepen zadovoljstva ivotom pomou LSS (Life Satisfaction Scale). U statistikoj obradi korieni su Hi kvadrat i Studentov T test. Rezultati: Znaajna veina trudnica (76 %) uspeno je izvela test statikog balansa. Njihov BESS skor bio je 15.9 +- 4.0, a LSS skor 23.8 +- 3.8. 40 % trudnica bilo je nezadovoljno svojim ivotom. U grupi zdravih ena iste ivotne dobi BESS skor bio je 12.4 +- 6.9, a LSS skor 25.8 +- 3.3. 12 % zdravih ena bilo je nezadovoljno svojim ivotom. Kod trudnih i zdravih ena naena je statistiki znaajna razlika (p < 0.05) u statikom balansu. Nije bilo znaajne razlike u stepenu zadovoljstva ivotom izraenom LSS skorom. Zakljuak: BESS i LSS su primenljivi u svakodnevnom radu. Trudnice u drugoj polovini trudnoe imale su znaajno loiji statiki balans od zdravih ena iste ivotne dobi. Stepen zadovoljstva ivotom kod obe grupe ispitanica bio je u proseku visok. U PROCENA TEINE NEUROLOKOG DEFICITA KOD CVI FIM I NINDS TESTOM - UPOREDNA STUDIJA Nikevi Lj Bolnica za prevenciju i leenje CVO "Sveti Sava", Beograd, Srbija milenac@eunet.yu Cilj rada je uporediti prakticnost FIM testa i NINDS testa i mogunost primene pojedinanih komponenti oba testa kao prediktora toka i konanog ishoda rehabilitacije. Materijal i metod: Duplo slepa studija je raena na 70 pacijenata posle CVI.11 pacijenata tokom studije je egzitiralo. Kod 59 pacijenata posle CVI FIM testom ocenjivana je funkcija hoda i Total FIM skor i funkcija paretine noge NINDS testom i Total NINDS skor. Oba testa bodovana su na prijemu, nakon 14, 30 i 90 dana od nastanka CVI. Radna hipoteza je da je FIM test u odnosu na NINDS praktiniji, laki za bodovanje i da njegove pojedinane komponente mogu posluiti kao prediktori toka i konanog ishoda rehabilitacije. Dobijeni podaci obraivani su standardnim statistikim metodama. Iz dobijenih podataka moe se zakljuiti da je FIM u odnosu na NINDS test laki za bodovanje, praktiniji za upotrebu i prognostiki precizniji.

U EVALUACIJA MOTORIKIH SPOSOBNOSTI HEMIPLEGIARA PUTEM TIMED UP & GO TEST (TUG) I FUNCTIONAL AMBULATION CATEGORY (FAC) Jevti M, Veljkovi M Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Kragujevac, Srbija veljkomio@ptt.yu Procena motorikih sposobnosti hemiplegiara predstavlja znaajan elemenat u evaluaciji motorike spremnosti odnosno lokomotorne aktivnosti. Takoe motoriki testovi su znaajni u praenju rezultata terapijskog programa i korekciji rehabilitacionog plana. U savremenoj literaturi postoji niz testova koji evaluirju motoriku sposobnost. Zahtevi koji se trae od testova sposobnosti hoda kod hemiplegiara? Da je jednostavan i upotrebljiv u klinikoj praksi Da su kliniki testovi hoda senzibilni i validni. Da test odslikava svakodnevne sposobnosti pacijenta. Da se lako moe interpretirati. Neki testovi ispunjavaju ove zahteve 1. Funkcionalni test kretanja Functional Ambulation Gategory (FAC = 2. Desetometarni test hoda -10 - Meter Gehtest 3. esto ili dvanaesto minutni test hodanja 4. Timed Up & Go Test (TUG test) 5. Step test 6. Rivermead Motor Assessment - gross function 7. Motor Assessment Scale. Cilj rada: Postaviti optimalnu motoriku procenu hemiplegiara na poetku i na kraju kineziterapijskog programa Metodologija: U okviru naeg istraivanja motorike sposobnosti hemiplegiara odabrali smo dva testa Timed up & go test (TUG) i Functional ambulation category (FAC). Ispitivanje je sprovedeno u KC Kragujevac, Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i obuhvatilo je 30 pacijenata nakon cerebrovaskularnog insulta. Rezultati: Tabelarna analiza FAC testa na poetku i na kraju kineziterapije ukazuje da su parametri evaluacije (t*= proseno vreme preene staze, v*= prosena brzina hoda i d*= prosena duina koraka) znaajno poboljani nakon primene kineziterapije. TUG test pokazuje da na prijemu i na otpustu nismo imali ni jednog pacijenta koji bi izvrio test zadatak za manje od 15 sekundi. No, na kraju leenja imali smo poveanje broja pacijenata koji su mogli test da obave izmeu 15 - 30 sekundi (na poetku 8 na kraju terapije 14 pacijenata). Zakljuak: FAC i TUG se mogu, kao merni istrumenti za evaluaciju motorike sposobnosti hemiplegiara, uspeno koristiti u klinikoj praksi. Takoe FAC i TUG testovi su znaajni u praenju rezultata terapijskog programa i korekciji rehabilitacionog plana. Kljune rei: CVI, TUG test, FAC test

U SPECIFINOSTI FUNKCIONALNE PROCENE PACIJENATA SA LEZIJOM KIMENE MODINE Stojanovi A, virtlih L, obelji R, uri D Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Rehabilitacija pacijenata sa spinalnim lezijama podrazumeva primenu svih standardnih neophodnih mera i postupaka u cilju postizanja maksimalno mogueg stepena samostalnosti ovih pacijenata u obavljanju aktivnosti svakodnevnog zivota. Funkcionalna procena pacijenata sa lezijom kimene modine predstavlja kompleksan postupak u cilju odreivanja trenutnih funkcionalnih mogunosti, kao i u cilju evaluacije promena u funkcionalnim mogunostima u toku procesa rehabilitacije. Za njeno sprovoenje neophodno je angazovanje svih lanova rehabilitacionog tima fizijatra, fizio i radnog terapeuta, medicinske sestre, psihologa i socijalnog radnika. U cilju funkcionalne procene koristimo standardizovane funkcionalne testove - FIM (Functional Independence Measure), QIF (Quadriplegia Index of Function) i SCIM (Spinal Cord Independence Measure). Sprovode se inicijalno testiranje na poetku rehabilitacije i periodina kontrolna testiranja u cilju evaluacije promena u funkcionalnom statusu i shodno nalazu sprovodi se odgovarajuci fizikalni tretman i obuka pacijenata u smislu edukacije aktivnostima iz svakodnevnog ivota u cilju postizanja maksimalno mogueg stepena samostalnosti. FIM (Functional Independence Measure) je univerzalni test i koristi se za procenu stepena funkcionalne nezavisnosti pacijenata sa neurolokim oteenjima. Predstavlja najee korieni test za procenu funkcionalnih sposobnosti kod pacijenata sa spinalnom lezijom. Primenjuje se od 1984. godine, kada je radna verzija ovog testa ispitana u Americi. Prednosti ovog testa su u njegovoj jednostavnosti, sadri mali broj podataka, sveobuhvatan je i omoguava brzu procenu i orijentaciju. Nedostaci FIM testa su u njegovoj nedovoljnoj preciznosti i osetljivosti na minimalne promene u funkcionalnom statusu pacijenata sa spinalnom lezijom. FIM test se sastoji od 6 segmenata iz oblasti funkcionisanja pacijenta u svakodnevnom ivotu, i to: samozbrinjavanje, kontrola sfinktera, transferi, lokomocija, komunikacija i socijalizacija. U okviru ovih 6 segmenata pacijenti se testiraju kroz 18 zadataka. Ocenjivanje se vri ocenama od 1 do 7 u zavisnosti od stepena nezavisnosti pacijenta. Maksimalni skor na testu iznosi 126 poena. QIF (Quadriplegia Index of Function) test je strogo specifican. Koristi se iskljuivo za procenu funkcionalnih mogunosti pacijenata sa kvadriplegijom. Dizajniran je tako da registruje i male, ali kliniki znaajne i relevantne promene u funkcionalnim sposobnostima pacijenata sa tetraplegijom. U upotrebi je jo od 1980. godine. Sastoji se od 10 segmenata, odnosno 10 grupa aktivnosti u okviru aktivnosti svakodnevnog ivota. Ocenjivanje se vrsi ocenama od 0 do 4. Maksimalni mogui skor iznosi 200 poena. SCIM (Spinal Cord Independence Measure) je speifican test za funkcionalnu procenu pacijenata sa spinalnom lezijom. Prva verzija ovog testa je uradjena 1996. (SCIM I), a druga 2002. (SCIM II) godine. Ovaj test je veoma osetljiv i registruje

minimalne promene u funkcionalnim sposobnostima pacijenata sa spinalnom lezijom. Sastoji se iz tri segmenta, odnosno tri grupe aktivnosti svakodnevnog ivota i to: samozbrinjavanje, respiracija i zbrinjavanje sfinktera i mobilnost. Maksimalni skor na ovom testu iznosi 100 poena. U PROCENA FUNKCIONALNE SPOSOBNOSTI KOD MORBUS PARCINSONI PAS TEST, TESTOVI RAVNOTEZE I TESTOVI HODA Veljkovi M, Jevti M Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Kragujevac, Srbija veljkomio@ptt.yu Prvi opis Parkinsonove bolesti vezuje se za staru Indiju, gde se ova bolest pominje pod nazivom "kampavata". James Parkinson je 1817. god. opisao ovu bolest pod nazivom: "An Essay on the Shaking Palsy". Danas, pod pojmom Parkinsonova bolest podrazumevamo hronini, progresivni neuroloki poremeaj koji moe znaajno uticati na pokrete, saznajne funkcije, autonomni sistem i psihosocijalne funkcije. Cilj rada: Utvrditi kliniki znaaj PAS testa, testova ravnotee i testova hoda, kao i njihov znaaj u evaluaciji kineziterapijskog programa kod Parkinsonove bolesti. Materijal i metodolgija rada: Istraivanje predstavlja prospektivnu studiju koja obuvata 19 pacijenata uzrasta preko 65 godina obolelih od Parkinsonove bolesti. Evaluacija funkcionalne sposobnosti je sprovedena pomou: Samoocenjivanja aktivnosti svakodnevnog ivota (PAS test), testova ravnotee i testova hoda. Rezultati rada i diskusija: Ispitana je grupa pacijenata obolelih od Parkinsonove bolesti meu kojima je bilo 14 osoba mukog pola i 5 ena. Svi ispitanici su uzrasta od 65 - 80 god. Svi pacijenti su tetsirani na poetku i na kraju kineziterapijskog programa. PAS test, testovi ravnotee i testovi hoda pokazuju znaajnu statistiku razliku na poetku i na kraju tretmana na nivou p < 0.05. Zakljuak: PAS-test, testovi ravnotee i testovi hoda imaju kliniki znaaj jer objektiviziraju funkcionalno stanje i uspeh kineziterapije. Kljune rei: Morbus Parcinsoni, PAS test U EVALUACIJA FUNKCIONALNOG STANJA KUKA NAKON IMPLANTACIJE TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA Koci M1, Kojovi Z1, Lazovi M1, Jovi S2, utovi M2 1 Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku, KC Ni 2 Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija lakidika@bankerinter.net Uvod. Totalna endoproteza kuka poboljava funkcionalni status kuka i kvalitet ivota operisanih pacijenata. Evaluacija ishoda operacije moe se vriti na vie naina.

Cilj. Cilj ovog rada je da oceni funkcionalno stanje kuka godinu dana i 5 godina nakon primarne implantacije totalne endoproteze kuka primenom modifikovanog Harris-ovog skora za procenu funkcije kuka. Metode. Ispitivanjem je obuhvaeno 75 pacijenata sa 78 primarnih totalnih endoproteza kuka. Kod svih pacijenata je godinu dana i 5 godina nakon operacije uraena klinika evaluacija korienjem modifikovanog Harris-ovog skora. Iz originalnog skora iskljuili smo pitanja koja se odnose na obim pokreta i prisustvo deformiteta, a dodali dva pitanja vezana za funkciju kuka kao i pitanje o satisfakciji pacijenta o ishodu operacije. Rezultati. Veoma dobro funkcionalno stanje kuka verifikovano je kod 77.34 % i 82.14 % bolesnika nakon 1 i 5 godina od operacije (odlian i dobar ukupni skor po Harrisu). 92 % bolesnika je bilo zadovoljno ishodom operacije. Zakljuak. Naa modifikacija Harris-ovog skora se moe koristiti u dugotrajnom praenju funkcionalnog stanja kuka nakon implantacije totalne endoproteze kuka. U PROCENA FUNCKIONALNOG OPORAVKA KOLENA NAKON LIGAMENTOPLASITKE PREDNJE UKRTENE VEZE NA OSNOVU ANTROPOMETRIJSKOG ISPITIVANJA I KLINIKIH TESTOVA Dubljanin - Raspopovi E, Vesovi - Poti V, Manojlovi - Opai M, Tomanovi - Vujadinovi S, Radovanovi T Centar za fizikalnu medicinu, KCS, Beograd, Srbija zulekule@net.yu Uvod i cilj rada: Procena spremnosti pacijenta za povratak neogranienim aktivnostima od velikog je znaaja nakon ligamentoplastike LCA. Cilj naeg rada bio je da utvrdimo da li postoji korelacija izmeu antropometrijskih merenja, specificnih klinikih testova i funkcionalnih testova, kao i da definiemo kriterijume za povratak preoperativnom nivou aktivnosti. Metode: Ispitivanje predstavlja kontrolisanu, prospektivnu studiju koja je obuhvatila 45 pacijenata sa ligamentoplastikom LCA. Postoperativno su praeni obim pokreta, kolena i natkolene muskulature, testovi stabilnosti, Lysholmov test, Tegnerov test, test skakanja sa jedne noge, kao i test stajanja na jednoj nozi. Rezultati: Izmeu antropometrijskih merenja i primenjenih testova utvreno je postojanje statistiki visoko znaajne inverzne korelacije, kao i postojanje korelacije izmeu samih testova koje smo primenjivali. Zakljuak: Na osnovu rezultata savetujemo primenu vie tipova mera ishoda, kao i ispunjavanje vie kriterijuma iz domena svih podruja sprovedene evaluacije za povratak sportu.

U PRAENJE EFEKTA FIZIKALNE TERAPIJE NA OSTEOARTRITIS KOLJENA PREKO WOMAC UPITNIKA Kapidi - Bai N, Zoni - Imamovi M, Hoti - Hadiefendi A, Halilbegovi E, Muli S, Anti D Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC, Tuzla, Bosna i Hercegovina mabasic@hotmail.com Uinak fizikalne terapije (FT) je uvijek potrebno izmjeriti, da bi imali to objektivniji dokaz o njenom djelovanju. Mjerenje obima pokretljivosti zglobova nije dovoljno da se procijeni uinak FT. Uvoenje funkcionalnih testova u rehabilitaciju omoguava da se na jednostavan, a kvalitetan nain, ocijeni funkcionalno oteenje koje bolest izaziva i promjene koje nastaju pod uticajem FT. Cilj rada je da se ocijeni teina funkcionalnog oteenja bolesnika sa osteoartritisom (OA) koljena koritenjem Womac upitnika i efekat FT. Bolesnici i metode: Ispitivanje je vreno na 60 bolesnika sa OA koljena koji su ispunjavali ACR kriterije za OA. Prosjena starost bolesnika je bila 60.4, a prosjeno trajanje bolesti 11.1 god. Za funkcionalno testiranje je koriten Womac upitnik koji ima 3 subskale (za bol, ukoenost i funkciju) i 5 stepeni gradacije (0 = uredno do 4 = jako ozbiljno). Fizikalna terapija je trajala 4 nedjelje i koriteni su: parafin, vjebe i interferentne struje. Rezultati: Prosjena ocjena za bol je, prema Womac upitniku, prije FT bila 2.41, a najvei bol je bio kod penjanja i silaska niz stepenice. Ocjena za ukoenost u zglobovima ujutro ili nakon dnevnog odmora je bila 1.96, a za funkciju 2.43. Testiranje je pokazalo da su dnevne aktivnosti koje zavise od koljena znaajno ugroene i da je bolesniku kretanje oteano i ogranieno. Nakon FT je dolo do signifikantnog poboljanja u svim mjerenjima, pa je Womac upitnik za bol smanjen na 1.34, za ukoenost na 1.12, a za funkciju na 1.48. Zakljuak: Womac upitnik moe kvalitetno da procjeni funkcionalnu sposobnost bolesnika, a obzirom na 5 stepeni gradacije osjetljiv je tako da moe da registruje i manje promjene u kratkom vremenskom razmaku, pa je pogodan za ocjenu efekta FT. U PRIMENA STANDARDIZOVANOG UPITNIKA U PROCENI FUNKCIONALNOG STANJA LAKTA NAKON SUPRAKONDILARNOG PRELOMA KOD DECE olovi H, Dimitrijevi L, Stankovi I, ivkovi V, ivanovi D Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinika za deju hirurgiju, Ni, Srbija hristinamc@yahoo.com Uvod i cilj: Razvoj standardizovanih upitnika koji su procenjivali rezultate tretmana i kvalitet ivota postali su znaajni u klinikom istraivanju poslednjih godina. The

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Outcome Questionnaire-upitnik za procenu nesposobnosti ruke, ramena, ake pokazuje visok stepen korelacije sa objektivnim pokazateljima funkcionalnog stanja ruke. Predloen je od strane Amerike akademije ortopedskih hirurga, a prihvaen od Amerike asocijacije za hirurgiju ruke, kao region specifican instrument u merenju nesposobnosti i simptoma ruke. U vie objavljenih radova potvrena je validnost ovog upitnika u populaciji odraslih sa traumom u predelu lakta. U svetskoj literaturi do sada nije objavljen analogan upitnik primenljiv kod dece. Iz tog razloga smo uradili modifikaciju DASH upitnika, i primenili kod dece na rehabilitaciji nakon suprakondilarne frakture (SCF) humerusa. Cilj rada je da se ispita korelacija modifikovanog DASH upitnika sa poremeajem funkcije lakta nakon SCF humerusa kod dece kolskog uzrasta, i mogunost njegove primene na manjem uzorku. Metode: Istraivanje je obuhvatilo 30 dece kolskog uzrasta, ukljuenih u rehabilitaciju nakon SCF humerusa, bez lezija nerava. Efekti sprovedene rehabilitacije procenjivani su praenjem i analizom obima pokreta u zglobu lakta i testiranjem modifikovanim DASH upitnikom. Testiranje je vreno na prvom pregledu, prvog dana rehabilitacije (re-test) i po zavrenoj rehabilitaciji. Pri utvrdjivanju korelacija koren je Pearsonov koeficijent linearne korelacije. Rezultati: Na prvom testu, re-testu i testu na kraju rehabilitacije postoji visoko negativno statisticki znaajna korelacija DASH skora i ekstenzije (p 0,001), kao i negativno statisticki znaajna korelacija DASH skora i fleksije (p 0,01) na re-testu i testu na kraju rehabilitacije. Zakljuak: Modifikovani DASH upitnik korelira sa objektivnim pokazateljima funkcionalnog stanja ruke nakon SCF kod dece kolskog uzrasta i primenljiv je na malom uzorku. Znaajan je u praenju efekata i izboru metoda rehabilitacije. U PRIMENA SPECIFINOG UPITNIKA ZA PROCENU KVALITETA IVOTA KOD BOLESNIKA SA LUMBALNOM RADIKULOPATIJOM Bokovi K1, Naumovi N2 1 Kliniki centar Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, 2Zavod za fiziologiju Medicinski fakultet Novi Sad, Srbija azam@Eunet.yu Uvod: Pojam kvalitet ivota podrazumeva vie segmenata od kojih se svaki moe oceniti objektivnom dimenzijom funkcionisanja ili zdravstvenog stanja. Percepcija kvaliteta ivota bolesnika sa lumbalnom radikulopatijom podrazumeva promene u fizikom, funkcionalnom, mentalnom i socijalnom statusu. Cilj rada: je bio da se na osnovu subjektivne ocene bolesnika sa lumbalnom radikulopatijom proceni ishod leenja i kvalitet ivota leenih konzervativnim i hirurkim metodama. Materijal i metodologija: u prospektivnoj studiji ispitano je 100 bolesnika sa lumbalnom radikulopatijom (57mukaraca i 43 ene, prosene starosti 46 godina). Uzorak je podeljen u dve grupe ispitanika: gr.A, 50 bolesnika koji su leeni konzervativno, gr.B, 50 bolesnika koji su leeni hirurki. Korien je specifini

upitnik za procenu kvaliteta ivota North American Spine Society Low Back Pain Outcame Instrument (NASS LBP), i to u tri vremenska perioda: na poetku, kao i nakon tri i est meseci leenja. Rezultati: Na poetku rehabilitacije bolesnika sa lumbalnom radikulopatijom vrednosti kvaliteta ivota sa aspekta domena bol-nesposobnost i domena neuroloki simptomi, mereni specifinim upitnikom NASS LBP, su vee u grupi operisanih bolesnika, odnosno kvalitet ivota operisanih bolesnika je loiji. Nakon tri meseca razlike vie nisu znaajne. Takodje nakon est meseci nema znaajnih razlika u kvalitetu ivota operisanih i neoperisanih bolesnika sa lumbalnom readikulopatijom. Vrednost domena oekivanja je znaajno vea u grupi operisanih bolesnika, a zadovoljstvo tretmanom je jednako u obe grupe bolesnika. Kod operisanih bolesnika vrednosti domena ukazuju da se ova grupa bolesnika veoma heterogeno osea nakon operacije i primenjenog rehabilitacionog tretmana i zahteva detaljnu analizu i upotrebu specifinog upitnika. Zakljuak: Radi adekvatnije procene kvaliteta ivota bolesnika sa lumbalnom radikulopatijom treba sprovoditi dugorono praenje uz kulturoloku adaptaciju upitnika za procenu kvaliteta ivota. P FUNKCIONALNI OPORAVAK BOLESNIKA POSLE MODANOG UDARA Dragin A, Stafanovi A, Kanjuh , Ljeevi B, Draa S, virtlih L Klinika za rehabilitaciju "Dr M. Zotovi", Beograd, Srbija mrvica@infosky.net , kzotovic@drenik.net Uvod Kvantifikacija funkcionalnog oporavka bolesnika posle modanog udara, zahvaljujui razvoju validnih i pouzdanih mernih instrumenata (skala), predstavlja osnovu za praenje i analizu rezultata rehabilitacije. Cilj Procena funkcionalnog oporavka bolesnika posle modanog udara. Materijal i metode Praena su 22 bolesnika posle akutnog modanog udara na intrahospitalnoj rehabilitaciji. Rehabilitacioni tretman se sastojao od kineziterapijskih procedura, okupacione terapije, FES i logopedskog tretmana. Za procenu funkcionalnog oporavka korien je motorni FIM skor (Functional Independence Measure) na prijemu i otpustu, kao i trajanje hospitalizacije. Motorni FIM skor se sastoji od 13 pojedinanih zadataka, koji se ocenjuju u opsegu od sedam nivoa nezavisnosti (od potpune nezavisnosti (7) - do potpune pomoi (1)). Od faktora koji mogu uticati na ishod oporavka i trajanje rehabilitacije praeni su: godine starosti, tip modanog udara (ishemija / hemoragija), prethodni (ponovni) modani udar i prisustvo drugih bolesti i stanja (kardiovaskularne, diabetes mellitus, hiperholesterolemia). Rezultati Vii motorni FIM skor na otpustu i krae vreme hospitalizacije su imali mlai bolesnici bez prethodnog modanog udara. Najee prisutne druge bolesti i stanja koje utiu na duinu hospitalizacije i funkcionalni oporavak bolesnika su arterijska hipertenzija i diabetes mellitus.

Zakljuak Numeriko praenje funkcionalnog oporavka bolesnika posle modanog udara pomou motornog FIM skora predstavlja pouzdan i jednostavan nain procene efikasnosti rehabilitacije. Predikcija trajanja hospitalizacije i ishoda rehabilitacije su meusobno povezani multifaktorijalni pokazatelji koje treba zajedno posmatrati. P FUNKCIONALNA PROCENA PACIJENATA POSLE MODANOG UDARA: POREENJE FUGL - MEYER PROCENE I TESTA DOSEZANJA I HVATANJA PARETINE RUKE (ARAT) Stefanovi A, Dragin A, Ljeevi B, Jovi S, Draa S, virtlih L Klinika za rehabilitaciju "Dr M. Zotovi", Beograd, Srbija mrvica@infosky.net , kzotovic@drenik.net Uvod Test dosezanja i hvatanja paretine ruke (ARAT) kao i Fugl - Meyer test imju visoku pouzdanost i validnost. Raniji radovi uporeivanja ova dva testa i motornog bodovanja, uprkos slinom stepenovanju poboljanja i srednje vrednosti skorovanja, davali su prednost ARAT testu, jer je potrebno krae vreme. Cilj ovog rada je poboljanje procene motornog oporavka pacijenata koji su imali modani udar poreenjem rezultata evaluacije senzomotornog oporavka gornjeg ekstremiteta po Fugl - Meyer-u i ARAT testu, kao i procenu odnosa izmeu ova dva testa. Materijal i metod 66 pacijenata (30 ena i 36 mukaraca) je ukljueno u testiranje. Kriterijumi za izbor pacijenata su bili: stabilno medicinsko stanje 2-3 nedelje posle modanog udara, dijagnoza modanog udara, koja je bila bazirana na klinikoj istoriji, neurolokom pregledu i CT i NMR dijagnostici, i ouvana kognitivna i komunikativna sposobnost pacijenata i sposobnost da prate verbalne i gestikularne naloge. Dodatni kriterijum je bio odabir pacijenata sa srednje tekim oteenjem paretine ruke prethodno procenjene po NIHSS skali (preko 5). Merenje. Procena je vrena prva tri dana po prijemu i jedan dan pre otpusta pacijenata, testovima Fugl-Meyer i ARAT. Fugl-Meyer je sistem za evaluaciju motorne funkcije, balansa, nekih kvaliteta senzibiliteta i funkcije zglobova. Koncipiran je na sekvencijalnim stadijumima motornog oporavka hemipleginih pacijenata, pratei hipotezu da je restoracija motorne funkcije postepena: pojava refleksa prethodi voljnoj motornoj aktivnosti, sinergije i na kraju voljna motorna funkcija sa normalnim miinim refleksima. Glavna procena ukljuuje pokrete u gornjem i donjem ekstremitetu, senzibilitet i balans. Test traje 30 do 40 minuta, a motorno bodovanje sadri 33 stavke za gornji ekstermitet ukljuujui pokrete proksimalno i distalnih delova. Totalni skor za gornje ekstremitete je od 0-66. Test hvatanja i dosezanja predmeta (ARAT) je standardizovana skala merenja (ruke i ake). ARAT je baziran na pretpostavci da kompleksni pokreti gornjeg ekstremiteta koji se koriste u aktivnostima dnevnog ivota mogu da se objasne i procene sa etiri bazina pokreta: dosezanje, hvatanje, stezanje koristei samo palac i prst, i udruene pokrete fleksije i ekstenzije u laktu i ramenu. Test procenjuje sposobnost da se podignu objekti razliitog oblika do visine 37.5 cm, pomere objekti cilindrinog oblika na duinu od 37.5 cm i korienje "pinch" hvatanja (palac i prst). ARAT je stepenovan sa 4 take skale (57 je maksimum

za svaki gornji ekstremitet): 3 poena ako se zadatak izvri normalno, 2 poena ako je zadatak izvren potpuno, ali je potrebno mnogo due vreme, ili je uraeno sa tekoom ili je uraen zadatak, ali sa oteenom koordinacijom, 1 poen kada je parcijalno uraena radnja, 0 nije uraen zadatak.Test moe da se uradi za 8 do 10 minuta. Rezultat Analizom faktora korelacije zakljueno je da postoji visoka korelacija izmeu ova dva testa (Fugl -Meyer i ARAT ) i izmeu funkcionalne procene i neuroloke procene. Zakljuak Oba testa, Fugl-Meyer motoriki rezultat i ARAT, bili su jednako osetljivi na promene u toku oporavka pacijenata i mogu da se rutinski koriste u merenju motornog oporavka funkcije gornjih ekstremiteta. P KVALIFIKACIJA TEINE BOLESTI OBOLELIH OD SISTEMSKOG ERITEMSKOG LUPUSA KORINJEM SLEDAI SKORA Viloti - Suboti R, Rakovic S, Plei - Kneevi V, Tomi D, Sajerman S Bolnica Valjevo, Srbija drrs@ptt.yu Uvod: Postoji vie od oko 60 modela za kliniku procenu aktivnosti bolesti kod obolelih od sistemskog eritemskog lupusa, a samo nekoliko od njih se primenjuje u rutinskom radu. Najee primenjivani su SLEDAI, BILAG, SLAM koji imaju meusobno dobru korelaciju. esto se koristi AIMS skala za merenje posledica artritisa i HAQ upitnik za procenu zdravstvenog statusa. SLEDAI (SLE disease activity index) je validan model globalne procene aktivnosti bolesti. Proistekao je iz konsenzusa strunjaka koji su se bavili lupusom. Baziran je na postojanju dvadeset etiri deskriptora koji opisuju devet organskih sistema. Maksimalna vrednost SLEDAI je 105. Cilj rada: da ukae na procenu teine bolesti kod obolelih od sistemskog eritemskog lupusa korienjem SLEDAI skora Metodologija rada: procenjivana je aktivnost bolesti korienjem SLEDAI skora kod 34 ispitanika sa dijagnozom sistemskog eritemskog lupusa sa prosenim trajanjem bolesti 4.12 godina u momentu posmatranja. Prema broju indeksnih poena izraenih preko SLEDAI skora pacijenti su podeljeni u 3 grupe: pacijenti sa blagom formom bolesti (manje od 9 indeksnih poena), umereno aktivnom (9 - 20 indeksnih poena) i aktivnom bolesti (vie od 20 indeksnih poena) Rezultati rada: U grupi naih ispitanika nije bilo bolesnika sa brojem indeksnih poena manjim od 9, umerenu aktivnost je imalo 14.71 % ispitanika (srednja vrednost 15.2 indeksnih poena). Aktivnu bolest imalo je 85.29 % ispitanika (sa brojem indeksnih poena veim od 20), srednja vrednost 36.20 indeksnih poena. Najmanja vrednost SLEDAI skora kod naih ispitanika iznosila je 12, najvea 79 (srednja vrednost 23.12; sd = 15.88). Najvei broj pacijenata imao je vrednosti skora do 45 (7/34, to ini 79.42 %). Zakljuak: SLEDAI skor moe da poslui kao globalni model za procenu aktivnosti i praenje bolesti to i moe uticati na odluku o voenju terapije. Kljune rei: SLE, SLEDAI, indeks aktivnosti bolesti

Tema VIII BALNEOKLIMATOTERAPIJA - RESURSI I PRIMENA

FIZIKO - HEMIJSKE KARAKTERISTIKE MINERALNIH VODA VRNJAKE BANJE Popovi G1, Konstantinovi Lj2 1 Institut za rehabilitaciju Beograd, 2Klinika za rehabilitaciju ''Dr Miroslav Zotovi'', Beograd, Srbija Prema postojeim podacima lekovite mineralne vode Vrnjake banje koristili su jo stari Rimljani, o emu svedoi Rimski izvor i rimsko kupatilo, kao i novac iz II i IV veka nove ere, koji je naen u njemu. Eksponati iz antikog doba koji se uvaju u vitrinama banjskog kupatila, naeni su 1924. godine prilikom kaptae tople vode. Posle propasti rimske imperije lekovite vode ove banje pale su u zaborav, a ponovo poinju da se koriste tek 1858. g. dok je zvanina banjska sezona otvorena 1870. godine. Prve preporuke za leenje u ovoj banji, sredinom prolog veka, dao je profesor Josif Pani, izuzetna linost srpske medicine, nauke i kulture, a koji je pokaziovao veliko interesovanje za Vrnjaku banju i njene lekovite vode. Njegovo predavanje o mineralnim vodama Vrnjake banje, odrano na Velikoj koli u Beogradu 1869 godine, probudilo je veliko interesovanje javnosti i bilo najbolja preporuka za korienje ovih voda u leenju. U pogledu poreenja minerlanih voda Vrnjake banje sa slinim vodama u Evropi i ocenjujui njena lekovita svojstva, proferor Pani je napisao: Premda nema mineralne vode koja bi se mogla sa kojom drugom lekovitom vodom na svetu sravnati, stoga to svaka sadri makar najmanje neega ega u drugim nema, to opet drim da neu mnogo pogreiti ako uporedim nau Vrnjaku vodu sa hvaljenim toplim kiseljacima u Emsu. Pa kako se Emska voda preporuuje u leenju hroninih katara utrobnog kanala, to se slobodno i naa Vrnjaka banja moe u istim nevoljama upotrebljavati, da kako sa nunom predostronou i po pravilima koje u svakom pojedinom sluaju samo vet lekar propisati moze. Tako je profesor Pani bio prvi lekar koji je uoio lekovite vrednosti Vrnjake tople vode, indikovao ih za upotrebu kod odreenih oboljenja i ujedno prvi lekar koji je upuivao bolesnike na leenje u Vrnjaku banju. to se tie prvih hemijski analiza tople mineralne vode Vrnjake banje, prema postojeim podacima uradio ih je baron Herder, geolog i rudarski strunjak, upravnik kraljevskih rudnika u Frajburgu i to 1856. godine. U izvetaju barona Herdera posle uraenih analiza, zapisano je: voda je mlaka i kisela, to se retko u prirodi javlja, a u lekovitom pogledu uporedjena je sa lekovitom vodom losburn u Karlsbadu u ekoj.

Od naih strunjaka, prve detaljne hemijske analize mineralnih voda Vrnjake banje uradio je prof. Sima lozani, davne 1874. godine. Da su mineralne vode bile centralni i glavni terapijski agens Vrnjake banje potvrdjuje i monografija leenje u Vrnjakoj banji poznatog banjskoj lekara Tome Milia, izdata 1928. godine. O mineralnim vodama Mili u ovoj monografiji kae: Mineralna voda je lek, kao i drugi lekovi, pa bilo da se upotrebi za pie ili kupanje, i kao to se lekovi ne mogu dati svakom bolesniku isti i u istoj koliini tako se ni mineralna voda ne moe svakom bolesniku dati u istoj koliini i u isto vreme, pa bilo da se pije ili da se u njoj kupa. Iz ove definicije se vidi da se ve tada vodilo rauna o osnovnim principima balneoterapije: preciznom, individualnom doziranju, kod svakog bolesnika posebno. U Vrnjakoj banji postoje etiri izvora mineralnih voda: Topli izvor 2) Snenik 3) Slatina i 4) Jezero Tople mineralne vode se upotrebljavaju za pijenje, kupanje, klizme, inhalacije, vaginalna ispiranja, ispiranja unih kanala putem duodenalne sonde, a hladne samo za pijenje. Pijenje mineralnih voda je glavni i esencijalni vid balneoterapije Vrnjake banje. Vode se piju na samom izvoru (krenoterapija) a po uputstvu lekara, kako u odnosu na koliinu koju e uneti tako i u odnosu na vreme upotrebe. Mineralne vode Vrnjake banje su dobro mineralizovane, to se vidi iz tab. br. 1. Tabela br. 1 Izvori Vrnjacke banje Izvor mineralizacija u gr/l Topli 3.11 Jezero 3.39 Snenik 2.77 Slatina 3.67 to se tie jonskog sastava mineralnih voda Vrnjake banje, osnovni katjoni su: Na+ (natrijum), Ca++ (kalcijum) i Mg++ (magnezijum) a od anjona dominantan je jon hidrokarbonata (HCO3-). Veoma je znaajno to ove vode sadre minimalne koliine hlorida, s obzirom na to da se u balneoterapijske svrhe koriste uglavnom pijenjem. Pored ovih dominantnih jona, mineralne vode Vrnjake banje sadre i male koliine Li (litijuma), Mn (mangana), Fe (gvoe), fosfata, sulfata, fluorida i bromida. Tabela br. 2
Prikaz glavnih jona u mineralnim vodama Vrnjake banje (izraeno u milival %)

Izvor Topli Jezero Snenik Slatina

Na+ 69.69 61.88 48.77 61.91

Ca++ 11.51 14.34 19.59 17.86

Mg++ 13.39 18.16 25.65 13.43

HCO396.58 96.43 90.87 96.41

Analiziranjem se zapaa da sve mineralne vode imaju veliku koliinu Na+ (natrijuma), najmanje Snenik koji ima i najveu koliinu kalcijuma (Ca++) i magnezijuma (Mg++). Od anjona u svim voda je dominantan hidrokarbonatni jon(HCO3-). Obzirom na dominantne anjone i katjone, prema Quentin-u, ove vode pripadaju kategoriji natrijum-hidrokarbonatnih (Topli izvor, Jezero i Slatina) i natrijum-kalcijum magnezijum hidrokarbonatnih (Snenik). Meutim pored anjonsko-katjonskog sastava, za lekovitost mineralne vode znaajna je njena temperatura kao i sadraj lekovitih gasova. Tabela br. 3 Temperatura mineralnih voda Vrnjake banje Izvor Temperatura C Kategorija Topli 35.3 homeoterma Jezero 26.4 hipoterma Snenik 16.8 hladna Slatina 16.3 hladna Iz tabele se vidi da su vode sa izvora Snenik i Slatina hladne, sa izvora Jezero voda je mlaka a sa Toplog izvora je topla, Postojee temperature mineralnih voda Vrnjake banje su od znaaja obzirm na indikacije i nain njihove upotrebe. to se tie sadraja lekovitih gasova u mineralnim vodama Vrnjake banje, svi izvori a najvie Slatina sadre znaajne koliine ugljn-dioksida (CO2) a Topli izvor i vodonik-sulfida (H2S). Tabela br. 4 Sadraj lekovitih gasova u mineralnim vodama Vrnjake banje i pH vrednosti H2S mg/l Izvor pH CO2 gr/l Topli 6.6 1.20 0.001 Jezero 6.5 1.00 / Snenik 6.3 0.90 / Slatina 6.3 1.99 / Uzimajui u obzir anjonsko-katjonski sastav, temperaturu i sadraj gasova, definitivna klasifikacija mineralnih voda Vrnjake banje bila bi sledaa: Tabela br. 5 Izvor Topli Jezero Snenik Slatina Kategorizacija mineralnih voda Vrnjake banje Kategorija natrijum-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela, sulfidna homeoterma natrijum-hidrokarbonatna, ugljeno- kisela, hipoterma natrijum-kalcijum-magnezijum, hidrokarbonatna, ugljeno kisela, hladna mineralna voda natrijum- hidrokarbonatna, ugljeno-kisela, hladna mineralna voda

Iz table se zapaa da su mineralne vode Vrnjake banje natrijum i kalcijummagnezijum hidrokarbonatne. U terapijske svrhe koriste se uglavnom pijenjem jer najizrazitije deluju na sekreciju i motilitet eludano-crevnog trakta i na bilijarne funkcije. Glavni uinak ovih voda zasniva se na alkalnom dejstvu hidro-karbonatnog jona (naroito natrijum hidrokarbonatnih) kod kojih odmah posle upotrebe dolazi do smanjenja kiselosti eludanog soka. Kalcijum-magnezijum hidrokarbonatne vode imaju slabije izraen alkalni efekat i slabije se resorbuju iz digestivnog trakta. Meutim, kalcijum u ovim vodama deluje aniinflamatorno i diuretski, a magnezijum sedativno, to je od znaaja u terapiji gastro intestinalnih, hepatobilijarnih i urolokih oboljenja. Hidrokarbonatne mineralne vode deluju i na sekretornu funkciju jetre, to se ispoljava holeretinim, a zatim i holagognim dejstvom. Sumpor iz sulfidnih mineralnih voda (Topli izvor), deluje hipoglikemiski jer ulazi u izgradnju insulinskog lanca i drugih belnaevina odnostno strukturnih elemenata ive supstance, stimulie tkivno disanje, regenerativne procese, uestuje u sintezi niza amino kiselina. U zakljuku treba istai da su mineralne vode pomona lekovita sredstva i da za razliku od lekova sintetskih preparata, koji ispoljavaju uglavnom selektivno dejstvo na pojedine funkcionalne sisteme, mineralne vode i uopte prirodna lekovita sredstva deluju na vie sistema ili itav organizam. Ovakvo polifizioloko delovanje prirodnih lekovitih faktora objanjava se njihovim sloenim hemijskim sastavom. Oni deluju sadrajem raznih minerala, mikroelemenata, temperaturom, gasovima, a najbolji efekti se ispoljavaju njihovom upotrebom na samom izvoru. Meutim, sveobuhvatno balneoterapijsko dejstvo ne samo mineralnih voda ve i povoljnih klimatskih iinilaca Vrnjake banje kod bolesnika sa gastrointestinalim, hepatobilijarnim oboljenjima i diabetes mellitus-om je posledica toga to se ono sprovodi u savremenoj, maksimalno organizovanoj i specijalizovanoj medicinskoj ustanovi Vrnjake banje. Pozitivni rezultati primenjenog balneoklimatskog leenja bitno zavise od pravilno postavljenih indikacija i kontraindikacija te njihovo detaljno poznavanje predstavlja imperativ za lekare koji upuuju, a posebno za one koji treba da realizuju kompleksni program balneo-klimatoterapije. Indikacije za primenu kompleksne balneoklimatoterapije u specijalizovanim medicinskim banjskim ustanovama Vrnjake banje su: hronine neifektivne zapaljenske bolesti (bez prateih i nastalih komplikacija) i funkciski poremeaji u jednjaku, eldcu, crevima, pankreasu, jetri i bilijarnom sistemu, laki oblici insulin nezavisnog dijabetes mellitus-a, rekonvalescenta stanja (posle preleanih akutnih oboljenja i odreenih hirurkih intervencija na organima za varenje). Kontraindikacije su maligne i benigne neoplazme, vei divertikuli i divertikulitis, ciste i apscesi jetre i pankreasa, krvarenje, akutne zapaljenske bolesti

(infektivne i neinfektivne), hronina oboljenja sa preteim ili ve nastalim komplikacijama (koje nisu hirurko operativno zbrinute), neizleene crevne parazitoze, dekompenzovane ciroze jetre i bilijarna ciroza, portna hipertenzija, kalkulozni holecistitisi i holangitisi, akutni i hronini pakreatitis, obstruktivni ikterus, dijabetes mellitus sa komplikacijama. Literatura: 1. Bogoljubov M: Sutina i mehanizam delovanja unetih mineralnih voda, I jugoslovenski balneoklimatoloki kongres, Beograd, 1987, Zbornik radova 2. Godi V, kerovi : Uticaj tople mineralne vode Vrnjake banje kod psa, Srpski Arhiv, 1958, 7-8, 997 3. Mihajlovi D i sar.: Balneo, klimato i talasoterapija i rehabilitacija, lekarski prirunik, sedmo izdanje, Beograd, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, 1992. g. od 1486-1510 4. T Jovanovi, M Janji, G Popovi, S Coni: Balneoklimatologija, CIBIF, Beograd 1996 NOVA BANJA - SAVREMEN KONCEPT KORIENJA PRIRODNIH LEKOVITIH INILACA utovi M Klinika za rehabilitaciju Dr. Miroslav Zotovi Beograd, Srbija mbcons@eunet.yu Podruije Srbije je izrazito bogato u posedovanju prirodnih lekovitih inilaca (lekovite vode, lekovita blata, lekoviti gasovi i lekoviti klimati) to je predstavljalo dovoljan razlog da se u periodu druge polovine 19. veka i izmeu dva svetska rata na njemu izgradi i razvije relativno veliki broj banjskih i klimatskih mesta u kojima su glavnu ulogu igrale ugledne leiline ustanove. Ova mesta gradjena su i organizovana po uzoru na slina u srednjoj, junoj i istonoj Evropi a prilikom njihove gradnje posebno se vodilo rauna o uvanju prirodnog resursa zbog koga je dotino banjsko klimatsko mesto i formirano. Pun procvat su naa kao i evropska banjsko klimatska mesta doivela u periodu izmeu dva svetska rata. U tom periodu nismo se mnogo razlikovali od najrazvijenijih delova Evrope pa je i ekonomski uinak naih banja i vazdunih sanatorijuma toga doba zauzimao znaajno mesto u ekonomiji drave. S obzirom na to da su se nain i svrha korienja prirodnih lekovitih inilaca kroz vremenska razdoblja menjali, dananja uloga banjsko klimatskih mesta se znaajno promenila u odnosu na prola vremena pre svega u osnovnom motivu ljudi da ih poseuju. Od nekadanjih dominantno leilinih ustanova i mesta dananje banje su postale mesta za sve masovniji odmor i oporavak uz potrebu za intenzivnim korienjem prirodnih lekovitih i blagotvornih inilaca. U cilju relaksacije, obnove energije, popravljanja psihofizikog stanja, otklanjanja loih ivotnih navika, oslobadjanja od sve prisutnijih stresova i raznih drugih aktivnosti koje danas svrstavamo uglavnom u prevenciju. Do pojave izrazitih konceptualnih razlika u

fukcionisanju banjsko klimatskih mesta nije dolo naglo ve postepeno a period prekretnice je period drugog svetskog rata. Posle ovog, u novijoj istoriji svakako najznaajnijeg dogaaja, koji je u mnogo emu izmenio itav svet, dolo je do izrazito intenzivnog razvoja nauke i tehnologija. Tako su se do nesluenih razmera razvile medicinske nauke, a meu njima i farmakologija to je uslovilo intenzivan razvoj farmaceutske industrije kao i pojavu primene modernih tehnologija kako u terapiji tako i u dijagnostici. Verovatno je najvie zbog toga dolo do promene uloge i znaaja banjskih i klimatskih mesta u ivotu ljudi pa su i najrazvijenije banje Evrope u duem periodu (sve do 90-ih godina prolog veka) preivljavale prilino veliku krizu. U naim uslovima ovaj problem je doveo do potpunog zaputanja banjsko klimatskih mesta, njihove nekontrolisane i pogrene transformacije u neku vrstu turistikih mesta kakva ne postoje nigde u svetu, urbanistikog upropaavanja, zaputanja i zagaenja karakteristinih prirodnih resursa i mnogih drugih problema. Pokuaji izgradnje centara za specijalizovanu rehabilitaciju u nekima od razvijenijih banjsko klimatskih mesta zasluuje panju ali nije dao zadovoljavajue rezultate. U ovom trenutku, naalost, banjska i klimatska mesta Srbije su najzaputenija i najneorganizovanija u Evropi tako da se vie ne mogu porediti ni sa Rumunijom i Bugarskom a kamoli srednje evropskim zemljama pod ijim uticajem su se pre stotinak godina i razvile. Savremeni svetski koncept korienja prirodnih lekovitih inilaca danas se sprovodi u Novim banjama koje predstavljaju potpuno nov sadraj i sutinski se jako razlikuju od ranijeg koncepta kako u arhitektonsko-graevinskom tako i u sadrajom smislu. Tvorci ovog modela su Amerika i Kanada a u poslednje vreme sve vie Novih banja pojavljuje se u najrazvijenijim evropskim zemljama (Nemaka, Austrija, Italija, Maarska, Slovenija). Evropa je prilagoavajui ih svojim potrebama vrlo uspeno poela da gradi i organizuje takozvane SPA (Salus per aquam) centre koji su i u Americi stvoreni tek 90-ih godina prolog veka. Vrlo brzo se pokazalo da su SPA centri veoma pogodni upravo za Evropljane, da oni najintenzivnije aktiviraju prirodne lekovite inioce, pre svega termalnu vodu, da pobuuju interes ogromnog broja ljudi svih uzrasta i da predstavljaju veoma profitabilnu savremenu delatnost. Nova banja (SPA centar) je potpuno nov proizvod koji oigledno odgovara najveem broju savremene humane populacije i koji poiva na veoma raznovrsnoj primeni prirodnih lekovitih inilaca (uglavnom vode ali i drugih), i raznih drugih znanja i vetina koje se primenjuju sa ciljem dostizanja maksimuma u negovanju tela i due savremenog oveka. Savremen ovek bez obzira to ivi due ivi sve nepravilnije i ostaje mu sve manje vremena za brigu o sebi, svom izgledu, raspoloenju, oseanjima i brojnim drugim krajnje linim momentima koji ranije ili kasnije ugroavaju kvalitet i duinu njegovog ivota. Kroz razne vrste Wellnesa koji se organizuju u okviru SPA centra postie se zadovoljenje interesa vrlo razliitih populacija. Od matovitosti organizatora najvie zavisi kvalitet SPA centra koji u pruanju usluga ide od bajkovitih pa do vrlo dinaminih ambijenata. Moe se slobodno rei da je Nova banja u sebi pomirila vrednosti iskonski starih prirodnih lekovitih inilaca, moderna brojna nauna dostignua ne samo medicinskih ve i

drugih nauka, veoma stare tehnike tradicionalne medicine poreklom sa istoka i proizvode najmodernijih zapadnih tehnologija. Tako posetilac Nove banje moe zadovoljiti svoje potrebe nezavisno od uzrasta, shvatanja pa i zdravstvenog stanja uz svakodnevne ivotne aktivnosti, bez ikakve posebne organizacije pa esto i znaajnijeg gubljenja vremena. Nove banje se mogu organizovati u okviru prostora postojeih banjskih i klimatskih mesta ili na potpuno novim destinacijama to je u naim prilikama esto lake i jeftinije. Preduslov je posedovanje odreene koliine prirodnih lekovitih inilaca a pre svega termalne vode, izgradnja modernih kapaciteta za to raznovrsniju primenu istih, prostora za to udobniji boravak gostiju i adekvatno obueni kadrovi. U naim prilikama u veini sluajeva Novu banju je mnogo lake izgraditi na brojnim lokalitetima koji poseduju pre svega izdane termalne izvore nego u postojeim banjskim i klimatskim mestima koja su uglavnom urbanistiki upropaena sa zaputenim i neadekvatno korienim prirodnim resursima i veoma konzervativnim navikama. U jednom broju razvijenijih banjsko klimatskih mesta u Srbiji ivi i radi veliki broj visoko obrazovanih strunih kadrova raznih vrsta a posebno lekara raznih specijalnosti i njihovih saradnika iz medicinske delatnosti. S obzirom na to da medicinski fakulteti u Srbiji ve decenijama praktino nemaju nastavu iz balneoklimatologije ili je imaju u veoma malom obimu nai lekari tee da zapoljavajui se u banjama to vie primene svoje egzaktno, esto instrumentalno znanje. Ta injenica sama po sebi ne bi trebala da bude negativna kada bi se moderne medicinske tehnologije paljivo kombinovale sa maksimalnom primenom prirodnih lekovitih inilaca. Na alost u naim prilikama najrazvijeniji banjsko klimatski centri su prebolnieni i stalno pokazuju tendenciju razvoja u pravcu to specijalizovanijeg medicinskog rada sa potpunim odbacivanjem davanja bilo kakvog znaaja prirodnih lekovitih inilaca ije korienje se preputa volji gostiju nezavisno od njihovih potreba pa i zdravstvenog stanja. Sa druge strane u ostalim akterima, prvenstveno turistikih radnicima stvara se oportun stav pa oni umesto da razvijaju svoju struku glavnu energiju usmeravaju na suprotstavljanje medicinskim radnicima pa kao posledicu u banjama imamo umesto modernih, Novih Banja takozvane specijalne bolnice za ... na jednoj i klasine hotele raznih kategorija, esto bez ikakvih drugih sadraja na drugoj strani. Nema dileme da koncept Nove banje moe pomiriti interese svih i kvalitet takvog jednog mesta najvie e zavisiti od sposobnosti njegovog menadmenta da u prirodno pogodnom ambijentu, gradei to kvalitetnije objekte, iskoristi sve raspoloive ljudske resurse atvarajui potpuno nov proizvod veoma neophodan dananjem oveku nezavisno od njegovog uzrasta, pola, profesije, veroispovesti pa i zdravstvenog stanja. Nova banja mora biti dobro saobraajno povezana sa velikim emitivnim destinaijama tako da se do nje moe brzo stii i njeni sadraji koristiti ne samo boravino ve i izletniki. Mora raspolagati sa dovoljnim brojem smetajnih kapaciteta raznih kategorija, raznovrsnim sportsko rekreativnim objektima i obiljem kulturno zabavnih sadraja. Danas je moderno dovoenje tople lekovite vode do soba korisnika kao i izgradnja raznovrsnih bazena, raznih vrsta masanih kada, blatnih kupatila, gasnih kupki, sala za vebanje, teretana, salona lepote i mnogobrojnih drugih sadraja.Primenu prirodnih lekovitih inilaca

izvanredno dopunjuju razliite tehnike nege tela u vidu mnogobrojnih masaa, sauna i fitnes programa pa do ureenja posebnih ambijenata za psihiku relaksaciju, od meditacije do holistike. U koliko se svi raspoloivi sadraji adekvatno medicinski verifikuju poevi od neagresivne dijagnostike pa do strunih preporuka pojedinih sadraja pojedincima u zavisnosti od procene njihovih potreba, postignuti uspeh je zavidan a afinitet posetilaca trajno obezbeen. Cilj ovog teksta nije da se detaljno bavi vrstom i kvalitetom sadraja u Novoj banji kao novom proizvodu, ve da ukae na potrebu njene gradnje, shodno interesima savremenog oveka, skreui panju na mogunost opstanka ovakvih programa u modernim socioekonoskim prilikama. Srbija raspolae sa ogromnom koliinom prirodnih resursa. Ostalo mora izgraditi na isti nain kako su to uradile i okolne razvijene zemlje. Vanu ulogu u ovom procesu ima edukacija stanovnitva i usmeravanje ulaganja u pravcu izgradnje infrastrukture i drugih objekata koji sainjavaju koncept Nove banje. Za razliku od naih tradicionalnih predstava o banjama, Nova banja mora biti mesto gde e se sve vie okupljati mladi i zdravi, u koje e isti ljudi dolaziti vie puta godinje, u kome ne sme biti dosadno i koje e, pratiti potrebe razliitih generacija svojih posetilaca kontinuirano se prilagoavajui. Time e ona zadrati svojstva i ulogu veoma bitne medicinske ustanove ije je teite obavljanje prevencije-veoma masovnog oblika zatite ljudskog zdravlja, ouvanja kvaliteta i produetka ljudskog ivota. Literatura: 1. Balint G., Szbenyi B., Research and training at spa resorts in Europe, Rheumatol Europe 1995; 24;149152. 2. utovi, M., Balneotherapy, International journal of balneology 1998-1999. 3. utovi, M., Deseti fizijatrijski dani Jugoslavije Banja Koviljaa, Komercijalni aspekti zdravstvenog turizma Srbije, 1999. 4. utovi, M., Strategija odrivog razvoja turizma optine Gornji Milanovac, 2006. 5. utovi, M., Kojovi, M., Strategija odrivog razvoja centralne zone Banje Vrujci, 2003. 6. utovi, M., Antunovi, D., Znaaj planiranja, ureenja i zatite banjskih klimatskih mesta u ostvarivanju savremenog koncepta zdravstvenog turizma Srbije, u Stankovi, S., Luki, B., Planiranje ureenje i zatita banjskih i klimatskih mesta Srbije, Zbornik radova, Banja Koviljaa 2006. 7. Eichelsdrfer D., Naturwissenschaftliche Charakterisierung der Peloide. In: Kompendium der Balneologie und Kurortmedizin. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 1989: 95105. 8. Filipovi B., Mineralne, termalne i termomineralne vode Srbije, Udruenje banjskih i klimatskih mesta Srbije Institut za hidrogeologiju Rudarsko-geolokog fakulteta u Beogradu, Vrnjaka Banja Beograd, 2003. 9. Godi, V.,Radi, M., Banje Srbije, 1963. 10. Gutenbrunner Chr., Hildebrandt G., Handbuch der Balneologie und medizinischen Klimatologie, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York

Barcelona Budapest Hongkong London Mailand Paris Santa Clara Singapur Tokyo, 1998. 11. Jovanovi, T., Balneoklimatologija od empirije do nauke, IV Kongres Balneoklimatologa Jugoslavije sa internacionalnim ueem, 1996. 12. Ljeevi, M, Urbana ekologija, 2005. 13. Mihajlovi, D., Savremeno stanje banjskog i klimatskog leenja. Problemi, perspektiva razvoja, 1995. 14. Mihajlovi, M., Vukeli, S., Hidrogeotermalni resursi kao faktor razvoja i nove strategije urbanizacije banja, 1995. 15. Filipovi, B., Kruni O., Buri M., Milosavljevi S., Duki, T., Mesto i znaaj mineralnih voda u razvoju banjskih i klimatskih mesta Jugoslavije, 1995. 16. Filipovi, B., Mineralne, termalne i termotermalne vode Srbije, 2003. ULOGA, RESURSI I PRIMJENA TERMOMINERALNIH VODA U BALNEOLOGIJI 1 2 Beirovi E , Lazovi M , Kapidi - Bai N3, Kapidi - Durakovi S3, Delali A3, Mutapi S4 1 Poliklinika za fizikalnu medicinu I rehabilitaciju DZ Tuzla, BiH, 2Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Ni, Srbija; 3Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH; 4Zavod za medicinu rada DZ Tuzla, BiH becirovic-tz@hotmail.com Prirodni teraputski inioci koji se koriste za lijeenje, rehabilitaciju i rekreaciju (oboljelih, povrijeenih, zdravih) ogledaju se uglavnom u tri prirodna segmenta; balneoterapiji, klimatoterapiji I talasoterapiji. Balneoterapija predstavlja najira prirodna bogatstva, pogotovo ako se izuava skupa sa klimatoterapijom. Prirodne i terapeutske veze izmeu ove dvije discipline su logine i esto se koriste u jedinstvenom nazivu balneo - klimato - terapija. Nije bez razloga est izraz u svezi ovih prirodnih inioca i talasoterapija pa se onda moe govoriti i u zajednici balneo klimato - talasoterapije. Svaka ova disciplina ponaosob sa svojim terapeutskim iniocima ima izuzetnu vanost u zdravstvu samo ako se pravilno koristi i ako su ti centri stavljeni pod kontrolu doktrinalne primjene. Obzirom na zadatu temu govoriti emo samo o termo - mineralnim vodama; njihovoj ulozi resursima i primjeni u balneologiji. ta je balneologija-balneoterapija-mineralne vode ? Balneologija je nauka o prirodnim banjskim ljeilitima koja koriste prirodne mineralne vode u terapijske i profilakrike svrhe. Balneoterapija je skup postupaka kojima se voda s ljekovitih izvora koristi u svrhu lijeenja. Pod pojmom mineralna voda smatra se ona ona voda koja ima vie od 1 gr. suhog ostatka na 1 litar vode. ta kae istorija? Istoriari medicine smatraju 1878. godinu, kada je u Berlinu ustanovljena Balneoloka sekcija Ljeilinog drutva, znaajnom zbog uvoenja naunog pristupa u balneologiju i prekida tradicije optereene kultnim, mitskim i religioznim obrascima. Mineralne termalne vode su se manje ili vie koristile (ve u

predhistorijsko doba). To izmeu ostalog dokazuju i nalazita, otkrivena 1907 godine u St. Moritzu u vajcarskoj. U dolini Engadin su pronali stare kaptae iz bronzanog doba (oko 1000 god. prije nae ere).Neto mlae iskopine su pronali u Jamnici u Hrvatskoj (1828 god.) i u Oeslavcima u Slovakoj (1883 god.). U istoriji medicine je balneologija imala prilino raznoliku ulogu: od perioda potpunog povjerenja, pa ak do potpunog negiranja. Ve je Hipokrat (460-377 n.e.) kritiki promatrao upotrebu i lijeenje sa izvorima mineralnih voda. Celzijus u prvom stoljeu nae ere preporuuje kupke sa istovremenom upotrebom lijekovitih biljaka i mirisnih soli. Galen (129-199 n.e.) kupke uope ne spominje. Jedini lijenik starog vijeka, koji preporuuje kupke u termama i pijenje mineralnih voda, je prema historijskim izvorima bio Celij Aurelianus (krajem 2. stoljea nae ere). Tehnika izgradnje kupalita takoe je vremenom mijenjana, a tu tehniku Rimljani su preuzeli od Vizantinaca a preko njih Arabljani i Turci.Jo i danas su poznate turske kupke tj. okrugli pokriveni bazeni sa prostorijama za bivanje prije i poslije kupki.Nalazimo ih u Budimpeti, Gornjem eheru (kod Banja Luke), Nikoj banji, Strumici itd. Usporedo sa upotrebom i uincima istraivai su ve u to vrijeme poznavali tetne posljedice balneoterapije kod tuberkuloze, krvarenja, otoka (vjerojatno kardialnog uzroka), luesu i akutnih vruinskih stanja. Takoe i danas kod tih bolesti (stanja) postoje kontraindikacije. Vijee Evropske zajednice o termomineralnim vodama Vijee Evropske zajednice je dopunama iz 1996 godine savjetovalo svojim lanicama, da ne ustraju na izrazu mineralna voda nego na izrazuprirodna mineralna voda. Evropske smjernice za kvalitetu takvih voda su slijedee: izvor vode je prirodan, zatieno i ureeno vrelo; voda ima prvobitnu istou na izvoru zbog prisustva fizioloko vanih mineralnih tvari i elemenata u tragovima a i drugih sastojaka, takva voda ima prehrambeno-fizioloke uinke; sastav, temperatura i druge vane osobine odstupaju najvie +/- 20 % od prosjene godinje vrijednosti za i one iji ekvivalentni udio iznosi 20 mmol% i +/- 50 % prosjene godinje vrijednosti za CO2; voda se ne smije dezinficirati niti drugaije tehnoloki pripremati; prirodne mineralne vode moraju ostati orginalni prirodni produkt i ne smiju biti tehnoloki obraivane. Izvorska pitka voda razlikuje se od prirodne mineralne vode mineralizacijom. U skladu sa smjernicama Europske zajednice i po uzoru na Njemako zakonodavstvo o mineralnim vodama (u Evropi trenutno najureeniji sistem) je zasnovano i novo Slovensko zakonodavstvo saeto u Pravilniku o prirodnoj mirelanoj vodi i izvorskoj vodi (marta 2000.) to se termalnih voda tie, potrebno je posebice istaknuti balneoloku i geoloku definiciju koje su u praksi dobro slau. Po novim smjernicama Evropske zajednice, vodu s temperaturom na izvoru iznad 20C i bez obzira na mineralizaciju moemo nazvati termalnom vodom. Za prirodne ljekovite vode su dozvoljena odstupanja u sastavu do 20%. Zakonodavstvo sa podruja mineralnih voda je u Evropskoj zajednici najvie razvijeno u Njemakoj, koja je i vodea drava obzirom na broj mineralnih voda, jer ima 471 od 946 mineralnih voda, registriranih u Evropskoj zajednici.

Osobine termomineralnih voda * Prema svom porijeklu mineralne vode (MV) mogu biti vadozne (potiu iz atmosferskih padavina), juvenilne (potiu iz usijane magme I fosilne dubinske vode). * Prema koliini suhog ostatka MV se dijele na: - oligomineralne (suhi ostatak ispod 1gr/1 litar vode pri temperaturi od 1800C); - mineralne (suhi ostatak iznad 1 gr/1 litar vode pri t6emperaturi od 1800C)

*Prema toplotnom stupnju MV se dijele na: hipotermne (20 - 300C), homeotermne (30 - 400C, hiperterme (400C i dalje). Hladne MV su ispod 20 C (temp. mora).

*Prema Ph reakciji (MV) se dijele na: kisele (Ph manje od 6.8), neutralne (Ph od 6.8 - 7.2), alkalne (Ph vei od 7.2) * Najvaniji anioni koji se mogu nai u MV su: hidrokarbonatni (HCO3), sulfati (SO4), hlor (Cl), a od katjona Na, Ca, Mg. * Elementi koji se mogu nai u MV, a biloki su aktivni: S, I, Fe, As, a od oligoelemenata bakar i kobalt * Najvaniji gasovi su: ugljendioksid, suporvodonik i radon. Ovi gasovi se mogu pojaviti iz zemlje I bez vode. Klasifikacija MV po Quentinu ima etiri grupe: I grupa (MV) koje sadre vie od 1gr/dm3 rastvorenih vrstih materija a karakter vode odreuje se prema jonima kojih ima vie 20 mvol%: 1. Hidrokarbonatne vode (HCO3), natrijum hidrokarbonatne (alkalne), kalcijum, magnezijum hidrokarbonatne (zemno-alkalne), 2. Sulfatne, natrium sulfatne (salinine), magnezijum sulfatne (gorke), 3. Hloridne vode, natrijum hloridne (murijatine ili slane) II grupa MV koje sadre materije koje su bioloki aktive u malim koliinama (tkz. mikroelementi). 1. Sumporaste vode (s najmanje 1 mg/dm3 titriranog sumpora), 2. Jodne vode (1 mg/dm3 joda), 3. gvoevite vode (10 mg/dm3 gvoa), 4. arsenske vode (0.7 mg/dm3 arsena) III grupa MV koje sadre rastvorene gasove: 1. ugljeno - kisele vode (vie od 1 g/dm3 slobodnog ugljendioksida), 2. radioaktivne vode (ija koncentracija aktivnosti iznosi najmanje 50 Bq/dm3). IV grupa Akratoterme (divlje vode); Akratopege (temp.nia od 20C) Hidrokarbonatske vode (HCO3); Primjenjuju se; pijenjem, kupanjem, inhalacijom, vaginalnim oroavanjem. Alkalne vode djeluju na neutralizaciju sone kiseline u eludcu a zemno alkalne djeluju antiinflamatorno i sedativno na gastrointestinalni trakt. Na hepatobilijarni trakt djeluje holeretino i holagogno. Poveavaju diurezu. Sulfatne vode (SO4); Primjenjuju se uglavnom pijenjem. Sulfatne vode sadre Na, Mg, sulfat (SO4) Dijeluje laksativno jer joni MgSO4 vezuju za sebe veliku koliinu vode. Zbog sadraja S djeluju preko pankreasa na jae luenje insulina (hipoglikemijski dijabet). Smanjuju sadraj masti. Podsticajno djeluju na stvaranje mokrane kiseline.

Hloridne vode(Cl); Primjenjuju se; pijenjem, kupanjem i inhalacijom. Podstiu eludano luenje, motilitet crijeva i oticanje ui. Zadravaju tenost.S manjuju diurezu. Kontraindicirane su kod bubrenih i sranih oboljenja i hipertenzije. Sumporovite vode; Primenjuju se pijenjem I kupanjem. Resorbuju se putem koe za 3 h, eliminiu preko bubrega za 10 h. Stimulativno djeluju na stavranje insulina preko S. Poveavaju izluivanje mokrane kiseline, djeluju keratolitiki (psorijaza, hronini ekcem), zbog retencije S u hrskavici indikovane su kod reumatskih bolesti (psorijatini artritis). U koi izazivaju vazodilataciju arteriola i kapilara pa zbog toga smanjuju krvni tlak. Jodne vode, Primjenjuju se; pijenjem, kupanjem i inhalacijom. Ove vode sadre jod i brom. Djeluju kao ekspektoransi, smanjuju krvni tlak. Indirektno djeluje na hipofizu, sudjeluje u produkciji tireoidnog hormona. Smanjuju hipersekreciju ljezde, dakle primjenjuju se kod hipertireoze. Jod unijet vodom u cijelosti se apsorbuje u krv a izluuje putem bubrega. Gvoovito-arsenske vode (Fe, As); Primjenjuju se; pijenjem, kupanjem. Koristi se kod hipohromne i sideropenijske anemije. Podstiu eritropoezu (djeluju nadraajno na kotanu sr), popravljaju hemoglobin, eritrocite, venski hematokrit i feremiju. Arsenske vode djeluju anaboliki (blokiraju redoks sistem i smanjuju dejstvo tiroksina) - pospjeuju debljanje kod odraslih. Ove vode se primjenjuju na samom izvoru. Oprez kod primjene. Arsen uzet u veim koliinama je otrovan. Ugljeno - kisele vode (CO2) Primjenjuju se; pijenjem, kupanjem, suhe kupke. Najee upotrebljavane vode. Djeluju lokalno i opte. Lokalno djeluju na termoreceptore (toplota), a refleksno izazivaju nastajanje vazodilatacija na periferiji (bez toplote) - znaajna uloga za periferne krvne sudove gdje je toplota kontraindicirana. Opte djelovanje je preko koe, krvotoka, na disajni centar djeluju poveavanjem ventilacije plua, produuju dijastolu, poveavaju udarni i sistolni volumen srca. Smanjuju periferni otpor i tonus u arterijskom sistemu, a time i krvni tlak. Uzete per os poveavaju diurezu, luenje HCl, motilitet eludca i crijeva. Radioaktivne vode; Primjenjuju se kupanjem, inhalacijom i pijenjem. Radioaktivne vode imaju najjai analgetski efekat od svih mineralnih voda. Bioloko dejstvo radonskih voda potie od alfa zraka koji izazivaju jonizaciju tkiva, a na to su naroito osjetljive endokrine lijezde i kotana sr, s ime se aktivira sistem hipofiza - nadbubrena lijezda pa onda se poveava luenje glikokortikoida (analgetski efekat?). Pospjeuju luenje mokrane kiseline (giht). Radon smanjuje broj eritrocita i krvni tlak, poveava leukocite. Povoljno djeluju kod kone Tbc i psorijaze, djeluju sedativno. Radon stimulie rad jajnika koji su u hipofunkciji (sterilitet). Nikada se ne koristi per os. Neposredni uinci razliitih vrsta kupki na organizam NaCl- natriju hlorna (2 - 5 % i vie); promjena osmatskog ponaanja koe, poticanje mikrocirkulacije, koenje mitoze u koi (pokusi na ivotinjama), osetljivost na UV zrake, uticaj na koni metabolizam I termoregulaciju, oputanje miia, modulacija upale.

CO2 (ugljen dioksid), vazodilatacija, utjecaj na receptore za hladnou i hipotermija, snienje krvnog tlaka, snienje temeljnog metabolizma, modulecija upale. Radioaktivna (radonska) analgezija, povienje kapilarnog otoka, povienje izluivanja urike kiseline, inaktivacija epinefrina, stvaranje steroidnih sintetizirajuih biomembrana. Smanjenje sinteze DNK I povienje obnove DNK, poticanje gonadne djelatnosti. Sumporna; utjecaj na enzimski metabolizam u koi; ugradnja sumpora u vezivno tkivo; ugradnja sumpora u vezivno tkivo , poticanje hijaluronidazne djelatnosti; koenje Langerhansovih stanica u koi; (mjesna imunosupresija); modulacija upale .Analiza ljekovite vode mora se u vidu analize ljekovitih kupalita ili ljekovitih izvora ljeilita s ljekovitim izvorom provoditi najmanje svakih 10 godina, a kao analiza punjenja (analiza boca) kod pogona ljekovitih izvora svakih pet godina. Nain primjene i mehanizam dejstva Termalne vode su velika grupa prirodnih mineralnih voda iz prirodnih izvora i umjetnih buotina. Temperatura voda ne smije biti nia od 20C. Termalne vode nisu namjenjene za pie, nego za kupanje. Mineralne vode se primjenjuju spolja kupanjem u kadama i bazenim, i interno-pijenjem i inhaliranjem. Spolja se primjenjuju skoro sve vrste mineralnih voda, najvie sumporovite, ugljeno-kisele, jodne, natrijum-hloridne, radonske. One pri spoljnoj primjeni djeluju na organizam termiki, mehaniki i hemijski. Termiko dejstvo zavisi od temperature vode. Mehaniko dejstvo potie od sile potiska i hidrostatikog pritiska. Hemijsko dejstvo se sastoji u tome to se pojedine hemijske materije resorbuju kroz kou i prelaze u krvotok djelujuu na taj nain ne samo na kou, prilikom svoje peneracije, ve i na druga tkiva i organe. Osnovnu prepreku za resorpciju prua roasti sloj koe, pokriven ekskretima lojnih lijezda.Najvie se resorbuju materije koe su rastvorljive u lipidima, kao to su gasovi: radon, ugljen-dioksid, sumporovodonik. Resorpcija je proporcijalna njihovom parcijalnom pritisku u vodi. Takoe se resorbuju jod, brom, sumpor, natrijum, kalcijum i drugi elementi, ali u znatno manjoj mjrei. Resorpcija se odvija ne samo za vrijeme kupke ve i poslije njenog prekida.Tada se resorbuju materije koje su se adsorbovale i imbibirale kou. Pri spoljnoj primjeni mineralnih voda koe prima i transformie sve vrste nadraaja - termike, mehanike i hemijske, odakle se oni neuro - humoralnim putem prenose na odgovarajue organe I sisteme. U koi se pri tome stvaraju bioloki aktivne materije: acetil holin, histamin, serotomin i dr. U vidu kura lijeenja, mineralne vode se uglavnom koriste radi djelovanmja na sekreciju i motilitet gastrointestinalnog i hepatobilijarnog trakta. One pri tome djeluju hemijski i osmotski, a takoe I svojom toplotom. eludanu sekreciju stimuliu ugljeno - kisele i natrijum- hloridne, a inhibiraju hidrokarbonatne vode. Crijevnu peristaltiku pojaavaju magnezijum sulfatne i natrijum - hloridne vode, dok sulfatne i hidrokarbonatne vode stimuliu sekreciju i oticanje ui (holeretiko i holagogno dejstvo). Neke mineralne vode, naroito ugljeno - kisele, poveavaju diurezu.

Hladana voda poveava eludanu sekreciju i evakuaciju i crijevnu peristaltiku, dok topla voda djeluje suprotno. Inhaliranje mineralne vode se primenjuje u obliku aerosola, obino vjetaki dobivenog pomou ureaja za rasprivanje, rijetko moe da se koristi prirodni aerosol koji se stvara na izvorima. Na ovaj nain, primenjuju se vode koje djeluju sekretolitiki: hidrokarbonatne, jodne, natrijum - hloridne. Inhaliranjem, u organizam se takoe unose gasovi, kao to su radon i ugljen dioksid, koji se oslobaaju iz vode pri njenoj spoljnoj primjeni. Mineralne vode se primenjuju i grgotanjem kod oboljenja drijela i usne upljine, kao i vaginalnim oroavanjem kod ginekolokig oboljenja. Metoda upotrebe termomineralnih voda Kupke (lokalne, izmjenine, vrtlone, hidrogalvanske kupke-kada) bazeni (hidrokineziterapija, hidromasaa), pijenje, oblozi i zavoji, vaginalno oroavanje, mikroklizme, inhalacije, unutarmiina injekcija, potkona injekcija (ekstrahovanog CO2 kod angine pectoris), jontoforeza, sonoforeza. Opte indikacije i kontraindikacije za primjenu termomineralnih voda Indikacije Kardiovaskularne bolesti, reumatske bolesti, neuroloke bolesti, bolesti organa za varenje, bolesti organa za disanje, endokrina i metabolika oboljenja ,bolesti koe, ginekoloka i uroloka oboljenja, krvne bolesti (hipohromna anemija), hronina profesionalna trovanja tekim metalima.Kod djece (poslije hepatitisa, hroninog recidiviranog enterokolitisa, dijabetesa, psorijaze, hroninih ekcema i dr.) Kontraindikacije Sve bolesti u aktivnom stadiju,sklonost krvarenju,dekompenzovane kardiovaskularne bolesti,uznapredovala arterioskleroza,stenokardije sa eim recidivima, hipertonija II i III stupnja,hipotonija sa cerebralnim krizama, infarkt srca i inzult unutar 3-6 mjeseci, aneurizma srca, kone bolesti osim psorijaze, infektivne bolesti, tuberkuloza u akutnom stadiju, maligne bolesti, druga polovina trudnoe, duboka starost. Balneoreakcija Balneoreakcija se moe pojaviti pri kupanju i pijenju.Pri kupanju uglavnom se pojavljuje poslije 3-6 aplikacija ili 5-6dana boravka u banji.Neki je autori smatraju normalnom reakcijom hemijskih drai na kou .Javlja se u vidu nesanice,depresije, umora,gubitkom apetita,povienom temperaturom,pogoranjem reumatskih tegoba.Veina autora misli da je balneoreakcija izazvana acetilholinom,koji se pri kupanju izluuje iz konih stanica a pojaava ga kalijum koji difuzijom prelazi iz koe u tijelo. Mogunosti iskoritavanja mineralnih, termalnih i termo-mineralnih voda U balneologiji (uglavnom) mogunosti ovih voda nisu u potpunosti iskoritene obzirom na rezerve i potencijalne mogunosti: profilaksa, lijeenje, rehabilitacija, rekreacija i zdravstveni turizam svih programiranih sadraja. Subtermalne i homeotermalne kao i vode sa niom mineralizacijom koriste se uglavnom u rekreacione svrhe (bazeni) i sl. tzv. slobodna upotreba. Flairaju se uglavnom ugljeno kiseli tipovi vode kao stolne vode (napici u vidu sokova) i sl.

Termalne i termomineralne vode su izvor (u zadnje vrijeme) hidrogeotermalne energije (u zavisnosti od njihove temperature) mogu se koristiti za razliite potrebe; poev od toplifikacije objekata u poljoprivnedi i za poljoprivredne potrebe (za gajenje voa i povra u plastenicima i staklencima, za zagrijavanje staja, za suenje itarica, voa, povra, u preradi hrane, za gajenje riba, za toplo navodnjavanje, zagrijavanje zemljita, odmrzavanje stijena, odnosno zemljita i sl). Posljednjih godina mineralne vode su predmet istraivanja i iskoritavanja u vienamjenske svrhe ime se nesumnjivo postie njihova potpunija ekonomska valorizacija. Literatura: 1. Beirovi E. Banjsko klimatska mjesta i mineralne stolne vode Bosne i Hercegovine. Nacionalna i univerzitetska biblioteka BiH, PrintCom, Tuzla 2004: 139. (drugo izdanje) 2. Beirovi E. Prirodni terapeutski inioci banjsko-klimatskih ljeilita u Bosni i Hercegovini.U: Ivanievi G, Potrebica S. (urednici).Prirodni ljekoviti initelji u promicanju zdravlja ovjeka u 21. stoljeu.Akademija medicinske znanosti Hrvatske.Knjiga izlaganja na meunarodnom zdravstvenom skupu, Varadinske Toplice 2001: 35-44. 3. epelak R. Ekspertiza zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u funkciji hrvatske balneoloke slube. U: Ivanievi G, urednik Zdravstveni turizam u Hrvatskoj.Zagreb, Akademija medicinskih znanosti Hrvatske 2001:219-244. 4. Ivanievi G. Prirodni ljekoviti initelji u Hrvatskoj, Knjiga izlaganja na znanstvenom skupu, Prirodni ljekoviti initelji u Hrvatskoj. Zagreb, 2000: 11-31. 5. Ivanievi G. Pijenje mineralne vode u ljekovite svrhe.Balneoklimatologija 1998; 1-4: 11-22. 6. Franovi A. Mjesto i uloga prirodnog faktora u medicinskoj rehabilitaciji u SR Sloveniji. 5. Kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Jugoslaviji.Zbornik radova, Bled 1987: 212-214. 7. Mandi V, Belieza B, ivkovi M. Prirodni faktori u medicini-njihovo mjesto i uloga nekad i danas.5. Kongres lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Jugoslaviji.Zbornik radova, Bled 1987: 142-144. 8. Mihajlovi V. Fizikalna terapija, Obodsko slovo; Rijeka Crnojovica Beograd 2002. 9. Popovi G. Prirodni lekoviti inioci.Kongres fizijatara Srbije i Crne Gore.Zbornik radova, Igalo 2002:26-29. 10. Stevanovi M, Vulovi D. Mesto i uloga prirodnog faktora u medicinskoj rehabilitaciji. 5. Kongres lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.Zbornik radova, Bled 1987: 144-147. 11. Tima R. Uloga prirodnog faktora u medicinskoj rehabilitaciji u SR Bosni i Hercegovini. 5. Kongres lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije.Zbornik radova, Bled 1987: 206-208. 12. Turk Z. Prirodni ljekoviti initelji u Sloveniji. U: Ivanievi G, Potrebica S. (urednici).Prirodni ljekoviti initelji u promociji zdravlja ovjeka u 21.

stoljeu.Akademija medicinskih znanosti Hrvatske.Knjiga izlaganja na meunarodnom zdravstvenom skupu, Varadinske Toplice 2001: 45-52. P GLOBALNI TRENDOVI, RAZVOJNI I ORGANIZACIONI IZAZOVI U MENADMENTU SPA CENTARA Graji M1, Kruni - Proti R1, Vesovi - Poti V1,2 1 Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinicki centar Srbije, 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Srbija mgrajic@eunet.yu Uvod: U proteklih 10 godina dolo je do enormnog rasta SPA industrije, ija je osovina razvoja SPA centar u razliitim formama. Sa druge strane izuzetna panja se globalno poklanja ouvanju i korienju prirodnih resursa u leenju i prevenciji. Iako je trend razvoja izuzetno brz i visok, strateka istrazivanja ukazuju na to da je daleko od svog "vrha" i da postoji ogromna rezerva u sve veem broju klijenata i potrebama za korienjem SPA usluga. Takav trend nosi brojne rizike kako za ve postojee SPA centre, tako i za one koji su tek u planiranju. Izazovi su brojni, a industrijski, ekonomski i pravni aspekti moraju se uklopiti u etike i medicinske norme, a sve to u strategiju i viziju razvoja, bez koje je uspeh nemogu. Potvrda sve veeg znaaja SPA sektora je to su ga mnoge drave i regioni ukljuili u svoj strateki razvoj. Cilj: Ukazati na osnovne organizacione i razvojne probleme savremenog SPA i mogua reenja za njihovu prevenciju Metod: Napravljen je presek stanja i uoeni trendovi u globalnoj SPA industriji. ISPA je definisala sedam sektora i vrsta SPA centara: Club Spa, Cruise Ship Spa, Day Spa, Destination Spa, Medical Spa, Mineral Springs Spa, Resort Hotel Spa. Sa svim specificnostima odreenog sektora naglaene su najvanije take u menadmentu i projekciji razvoja uspenog SPA centra. Rezultati. Bez obzira u kojoj se fazi razvoja nalazi SPA centar, etri elementa se nameu kao kljuni faktori u uspenom dugoronom poslovanju: Menadzment SPA centra, Utisak korisnika usluge SPA, Operativno funkcionisanje SPA, Unapreenje SPA. Svaki od elemenata zahteva kontinuiranu evaluaciju na osnovu kojih se donose strateke odluke. Praenje globalnih trendova je neophodno, adekvatan marketinski pristup i specifican odabir i obuka ljudskih resursa te uvoenje sistema kvaliteta menadmenta elementarni u sferi razvoja i poslovanja SPA. Zakljuak: Uspean model SPA centra je integrisao i maksimalizovao sve raspoloive resurse, odgovara na sva oekivanja i potrebe korisnika, a konzistentnim unapreenjem kvaliteta usluge pozicionira se i otvara mogunosti za dalje razvojne potencijale. U bilo kom smeru specijalizacije i razvoja da se usmeri kvalitet usluge ne varira ve je prepoznatljiv na tritu SPA brendova, to je vrh piramide razvoja jednog SPA centra.

P UTICAJ TESTA PO RATSHOW-U NA TERAPIJSKI EFEKAT KOD BOLESNIKA SA POREMEAJIMA PERIFERNE ARTERIJSKE CIRKULACIJE Radovi S, Deli M Institut za fizikalnu medicinu,rehabilitaciju i reumatologiju Dr SimoMiloevi Igalo, Crna Gora pr.dr.radovic@cg.yu Cilj naeg rada je dobijanje odgovora da li peloidoterapija ili kineziterapija ili pak njihova kombinacija daju najpovoljniji terapijski efekat. Ispitivali smo l82 pacijenta sa dijagnozom Arteriosclerosis obliterans u II stadijumu po Fontain-u. Bolesnici su podijeljeni u tri grupe. Kod prve grupe (61 pacijent) primijenjene su peloidne aplikacije, kod druge grupe (61 pacijent) kineziterapija, a kod tree sa 60 bolesnika kombinovana terapija kinezi i peloidoterapija. Bolesnici su tretirani 21 dan. Na prijemu i otpustu kod svih pacijenata uraen je Ratschow test. Vrijeme pojavljivanja reaktivne hiperemije (Ratschow test) u treoj grupi kod lijevog stopala se smanjilo za 8 sekundi,a kod desnog za 8,35 sek, to je statistiki veoma znaajno (p < 0.001). Kod prve i druge grupe rezultati na kraju tretmana nijesu statistiki znaajni (p > 0.05), izuzev u primjeni kineziterapije kod desnog stopala (p < 0.02). Na kraju se zakljuuje da je kombinovana terapija dala najbolji terapijski efekat i da je moemo preporuiti u tretmanu oboljenja periferne arterijske cirkulacije. P PRIMENA PELOIDOTERAPIJE U LEENJU VULGARNE PSORIJAZE Magda N1, Goluin Z2, Stojkovi - Jovanovi T1 1 Specijalna bolnica za FMR Rusanda, Melenci, Srbija 2 Klinika za kono - venerine bolesti, KC Novi Sad, Srbija nmagda@banjarusanda.co.yu Lekovitost blata iz jezera Rusanda u Melencima je, po legendama, otkrivena upravo na sluajevima isceljenja konih promena. Kasnije je peloidoterapija koriena prvenstveno u leenju degenerativnog reumatizma. Cilj naeg rada je da se ispita efekat lekovitog blata iz jezera Rusanda na klinike simptome obolelih od plakoznog oblika psorijaze. Metod: Uzorak ine bolesnici sa plakoznim oblikom psorijaze, koji nisu pod terapijom citostaticima, retinoidima ili kortikosteroidima. Primenjena su pakovanja peloidom u sloju od 3 cm, trajanja 20 minuta. Peloid spada u grupu visoko alkalnih, sadri aktivne forme sumpora i visok salinitet. Za procenu terapijske efikasnosti je korien PASI skor, pre i nakon tretmana. Vrednovano je poboljanje simptoma: eritema, deskvamacije i infiltracije.

Rezultati: Kod svih bolesnika je postignuto poboljanje. Na osnovu smanjenja PASI skora, ocena uspeha leenja je: od 41-60%-dobar. Najizraenije je smanjenje deskvamacije. Zakljuak: Peloidoterapija se moe koristiti kao efikasna lokalna terapija kod plakoznog oblika psorijaze. P EFEKTI SPA TRETMANA PANTHERMAL KOMOROM Graji M1, Prelevi J2, Pravdi A2 1 Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinicki centar Srbije, 2Centar za relaksaciju i detoksikaciju Thermaldetoks, Beograd, Srbija mgrajic@eunet.yu Uvod. Tokom protekle dve decenije uoeni su mnogobrojni dobri efekti razliitih terapijskih procedura is SPA medicine, koji se kombinaciji sa klasinim fizikalnim agensima, ali i manje konvencionalnim pristupima koriste ne samo za leenje, ve i prevenciji zdravstvenih poremeaja, odravanju psihofizike ravnotee. Sinteza naunog medicinskog pricipa, tehnolokih dostignua i empirijske injenice zasnovane na drevnom korienju prirodnih fakora u leenju, proizvela je sve masovnije korienje najmodernije tehnologije u specijalnim komorama u kojima je upravo mogue objediniti vie SPA procedura. Ipak, vrlo malo se zna o efektima takvih tretmana to moe dovesti do nestrune, neindikovane upotrebe, a u krajnoj meri i ugroziti zdravlje korisnika. Cilj: Procena efekata tretmana Panthermal komorom, neposredno dejstvo na kardiovaskularni sistem i uvrivanje eventualnih neeljenih efekata i komplikacija tretmana. Metod: U istraivanju je uestvovao 31 ispitanik. U kvalifikacionom ispitivanju opteg zdravstvenog stanja iskljuena su dva potencijalna uesnika, oba zbog neregulisane hipertenzije. Protkolom tretmana odreeno je vreme trajanja od 36 minuta, a njim je obuhvaeno korienje zagrejane jonizovane pare, kiseonika, aromoagenasa i hidromasaze. Merenja su vrena neposredno pre i posle tretmana, a ispitano je i produeno delovanje. Odabrani parametri ispitivanja su TA, srana frekvencija SF, kvalitet sna, subjektivna procena zamora tokom dnevnih aktivnosti, sveine, energetskog nivoa. Rezultati: Mada kod jedne grupe ispitanika postoji tendencija za sniavanjem, a kod druge sa poveanjem TA i SF nisu verifikovane statistike znaajne razlike. Istice se oseaj relaksiranosti, kvalitetnog sna i sveine sledeeg dana i u tom smislu je kompletna procedura ocenjana od strane ispitanika ocenjena prosenom ocenom vrlo zadovoljan. Tokom protokola nisu zabeleeni neeljeni efekti i komplikacije tretmana. Zakljuak: Odabrani protokol kombinovanih procedura u Panthermalu u grupi ispitanika zdravih ljudi pokazao je dobre efekte na kvalitet spavanja, iscrpljenost i oseaj zamora, pri emu nije registrovano znaajno kolebanje TA i SF, niti uoeni neeljeni efekti tretmana. Potrebna su dalja ispitivanja.

P BALNEOLOKE VREDNOSTI TERMOMINERALNE VODE BANJE STRNOVAC Packov J RE Fizikalna medicina i rehabilitacija, Opta bolnica, Kumanovo, R. Makedonija zfm110749@yahoo.com Banja Strnovac nalazi se 25 km. severoistono od Kumanova u Optini Staro Nagoriane iji atar na severu se granici sa Srbijom. Kumanovsko ire podruje je veoma bogato izvorima mineralnih voda ije vode se upotrebljavaju i su masovno korieni za terapiju putem pijenja, kako i njihovom fizikalnom aplikacijom. Na osnovu opsenih hidrogeoloskih istraivanja i izvrenih fiziko-hemiskih analiza ukazuje se na stalan sastav vode koja je klasifikovana u grupi slabo kiselih mineralnih voda, sulfatno - kalciumovo - fluoridno - magneziumovo - stronciumovo, kalium, bikarbonatne mineralne vode. Istraivanjem buenjem je ustanovljeno da voda spada u hipetermalnu grupu sa temperaturom od 42C koja se pored ostalog, kao geotermalna energija koristi i za oblinje oranerije poljoprivredo-industrijskog kombinata. Balneoloka analiza je samo potvrdila da se od davnina ove vode upotrebljavaju za terapiju leenja bolesti lokomotornog sistema, ginekolokih i nekih konih bolesti. Povoljne i ohrabrujue rezultate daju vodene kupke (nai ispitanici i rezultati) u leenju i tretmanima bolesnika sa degenerativnim reumatizmom, posttraumatskim stanjima, kako i kod pacijenata sa slabom cirkulaciom krvotoka i limfotoka. Prema tome, turizam je od vajkada nudio novu i produbljenu dimenziju na relaciji izmeu korisnoga i efikasnoga osobito u domenu zdravstva i ove poljoprivredne discipline. To u izobilju nudi ova Banja Strnova, koja naalost jo uvek je u registru "divih" banja Makedonije. Kljune rei: mineralne vode, mineralni izvori, fiziko-hemijska analiza, lokomotorni sistem, turizam

Tema IX SLOBODNE TEME

P MOGUNOSTI FIZIKALNE TERAPIJE U OSPOSOBLJAVANJU BOLESNIKA SA KOMPLEKSNIM REGIONALNIM BOLNIM SINDROMOM NA GORNJIM EKSTREMITETIMA Zeevi Lukovi T1, Risti B2 1 Center for Physical Medicine and Rehabilitation 2 Center for Orthopedic Surgery and Traumatology Kragujevac, Serbia, Serbia & Montenegro mmilosevic@kg.sbb.co.yu Nov dijagnostiki pristup i objanjenje mehanizma nastanka sutinski je uticao na izbor terapije i ishod leenja bolesnika sa kompleksnim regionalnim bolnim sindromom. Oslanjajui se na bogato iskustvo autora koji su se bavili ovom problematikom 30 bolesnika sa kompleksnim regionalnim bolnim sindromom i gornjih ekstremiteta koristili smo interferentne struje, pulsirajue elektromagnetno polje i kineziterapiju. Tokom leenja pratili smo oporavak bolesnika merenjima u tri navrata: na poetku leenja, posle mesec dana i na kraju leenja. Meren je intenzitet bolova vizuelno - analognom skalom, otok ekstremiteta registrovanjem razlike u obimu, opisno je registrovana promena boje koe ukoliko je postojala, i ocenjen je funkcionalni status zahvaenog ekstremiteta. Dobijeni rezultati ohrabruju praktiare u daljoj primeni fizikalnih agenasa kod bolesnika sa kompleksnim regionalnim bolnim sindromom. Keywords: complex regional pain syndrome type 1, rehabilitation, interference current, pulsed electromagnetic field P TERMOVIZIJSKA KAMERA U PRAENJU EFEKATA LASERO TERAPIJE KOD KOMPLEKSNOG REGIONALNOG BOLNOG SINDROMA Zlatanovi I1, Lazovi M2, Koci M2, Mani D1, Ristic T2 1 Institut za prevenciju, leenje i rehabilitaciju reumatinih i kardiovaskularnih bolesti "Nika Banja", 2Klinika za fizikalnu medicinu i rehablitaciju, KC Ni, Srbija eni@ga.ni.ac.yu , lazovica@eunet.yu Uvod Infrared termovizijsko snimanje je neinvazivna, nekontaktna, brza metoda kojom se dijagnostikuje kompleksni regionalni bolni sindrom (CRPS) i prati njegov tok bolesti.

Cilj ovog rada je da ispitamo efikasnost lasero terapije u leenju pacijenata sa CRPS, upotrebom termovizijske kamere. Metode Ispitivanje je obuhvatilo 15 pacijenata kod kojih je postavljena dijagnoza CRPS na osnovu kriterijuma, koje je prihvatila The International Association for Study of Pain. Pacijenti su ambulantno ili stacionarno leeni na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Niu. Regije od interesa, snimane su obostrano termovizijskom kamerom Varioscan high resolution pre i nakon sprovedene terapije laserom male snage. Pacijenti su bili tretirani poluprovodnicnim GaAs laserom male snage od 70 mW, talasne duzine 810 nm, frekvencije 1-2500 Hz. Tretirane su bolne take u predelu linije zgloba, neposredno iznad i ispod linije zgloba, dozom 1,5 J/cm2. Ukupna kolicina energije po jednom tretmanu iznosila je 25 J-30 J. Bolesnici su prvih 10 terapija imali svakodnevno 5 dana u nedelji, a nakon toga sledeih 10 terapija na drugi dan. Kod bolesnika je primenjena i kineziterapija koja je bila dozirana do granice bola. Na dobijenim termogramima, regije od interesa su kvalitativno i kvantitativno analizirane. Za statistiku analizu podataka primenjen je Student T testa za zavisne uzorke. Rezultati Pri kvalitativnoj analizi termograma pre sprovedene terapije, verifikovano je hipertermiko podruje u odnosu na kontralaterano podruje. Nakon sprovedene terapije hipertermija je na termogramima bila znatno slabije izraena. Kvantitativnom analizom termograma pre sprovedene terapije verifikovana je prosena vrednost temperature regije od interesa 34.3480C 1.15, dok je nakon sprovedene terapije registrovano statistiki znaajno smanjenje prosene vrednosti temperature na 32.7100C 1.179 (p < 0.005). Zakljuak Termovizijska kamera pored svoje mogunosti da lokalizuje mesto patolokog stanja i prati tok bolesti, ima i mogunost u proceni efikasnosti terapijskih procedura. Na osnovu dobijenih rezultata, uoili smo da je sprovedena terapija laserom male snage efikasna u leenju pacijenata sa CRPS. P IDIOPASTSKI FROZEN SHOULDER FIZIKALNA TERAPIJA I FUNKCIONALNO OSPOSOBLJAVANJE pica Lj,1 Vukovi Lj,1 Zvicer Z.2 1 DZ Novi Beograd, 2DZ Vodovac, Beograd, Srbija viendbi@eunet.yu Idiopatski frozen shoulder je kliniki entitet koji se karakterie bolom i kontrakturom glenohumeralnog zgloba bez signifikantnog uzroka u istoriji bolesti i bez radioloke evaluacije koja bi objasnila navedene klinike manifestacije. Protie kroz tri preklapajue faze: bolna, zamrzavajua i faza rezolucije, a prirodan tok je prolongiran i meri se mesecima, te je esto vezan sa dugim radnim apsentizmom. Leenje je medikamentozno - NSAIL i intraartikularna primena kortikosteroida, fizikalno, ortopedsko-hirurko i kombinacija navedenih metoda. Cilj rada je prikaz naih rezultata u leenju i funkcionalnom osposobljavanju pacijenata sa idiopatskim FS kombinovanom primenom lasero i kineziterapije.

Metod i materijal: Ispitivanjem smo obuhvatili 32 pacijenta prosene starosti 53.75 god. kod kojih se oboljenje nalazilo u I i II fazi, a poelo 2 - 5 meseci pre javljanja na pregled. I grupa od 20 pacijenata tretirana je primenom laseroterapije putem poluprovodnike diode izlazne snage 30 mW, talasne duine 780 nm, 12 J po tretmanu, frekvencom 100 - 800 HZ, 10 procedura, pet svakodnevno tokom prve sedmice, i jo pet na drugi dan tokom naredne dve sedmice. Istovremeno su ukljueni u individualni kineziterapijeski program baziran na pendularnim vebama i pasivnim vebama istezanja respekrujui granicu bola, sa uputstvom da iste sprovode kod kue jo dva do tri puta dnevno. II (kontrolna) grupa od 12 pacijenata tretirana je primenom NSAIL. Procenu efekta leenja radili smo na osnovu praenja parametera bola u miru i pri aktivnostima (VAS 1-10 cm); merenja obima pokreta u ramenu i funkcionalnog statusa primenom The Simple Shoulder Test-a (SST) pre poetka terapije i nakon mesec dana. Dobijene podatke smo analizirali Studentovim t testom. Rezultati: Benefit kod prve grupe tretirane fizikalnom terapijom nakon mesec dana u pogledu bola bio je visoko statistiki znaajan (VAS skor u miru: 2.6 pre terapije: 0.75 posle p < 0.01; pri aktivnostima: 5.1 pre: 2.65 posle terapije, p < 0.01); u odnosu na poveanje obima pokreta koje je statistiki znaajno kod: prednje elevacije (79 pre: 110 posle terapije, p < 0.05) i abdukcije (38 pre: 59 posle terapije, p< 0.05), dok nisu zabeleeni statistiki znaajni rezultati u odnosu na ostale pokrete (p > 0.05). U pogledu funkcionalnog statusa takodje smo postigli statistiki znaajno poboljanje (p < 0.05). Kod druge grupe pacijenata ni kod jednog parametra nismo postigli statistiki znaajna poboljanja (p > 0.05). Zakljuak: Jedan mesec je kratak period za potpuni funkcionalni oporavak idiopatskog FS, ali kombinovanom primenom lasero i kineziterapije zapoinjemo efektan i efikasan fizikalni tretman kojim stiemo poverenje pacijenta u metod leenja, podstiemo motivaciju za sistematino sprovoenje nauenih vebi i na taj nain skraujemo prirodno prolongiran tok navedenog oboljenja. P UPOREDNI EFEKTI PRIMENE LASERA NISKE SNAGE FREKVENCE 10HZ I IFS-A PRI LEENJU EPIKONDILITISA HUMERUSA Perii D, Konstantinovi Lj, Kanjuh Z Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija kzotovic@drenik.net Lateralni epikondilitis - teniski lakat je oboljenje izazvano preoptereenjem pripoja ekstenzornih miia ruja. Uprkos imenu samo 5 -10 posto sluajeva potie od povreda izazvanih tenisom. Lokalizacija je na pripoju ekstenzorne muskulature podlaktice na lateralnom epikondilu humerusa u obliku tendiperiostitisa, a nakon ponavljanjih mikrotrauma, posebno prilikom rada sa rukom u ekstenziji i stisnutom akom. Preoptereenje izaziva mikrorascepe u pripoju tetive ekstenzora ERCB (najee extensor carpi radialis brevis). Klinika dijagnoza se zasniva na bar dva sledea pozitivna testa bol iznad spoljne strane lakta, lokalna osetljivost na mestu lateralnog epikondila, test istezanja srednjeg prsta, Millsov test bol pri ekstenziji

lakta, pronaciji podlaktice, fleksiji i ulnarnoj devijaciji ruja, Cozenov test bol pri ispitivanju snage ERCB. Ispitivanje je izvreno na grupi od 42 ispitanika oba pola podeljenih u 2 grupe. Prvu grupu inio je 21 ispitanik leen metodom kontaktne terapije laserom niske snage talasne duine 632.8 (He Ne) niske frekvence od 10 Hz na 5 bolnih taaka od po 3 min po taki tokom 10 tretmana, drugu grupu inio je takoe 21 ispitanik oba pola tretiranih IFS om sa 4 polja pri emu je centar delovanja IFS, a postavljen na mesto bola u trajanju od 15 min 10 svakodnevnih aplikacija. Praen je intenzitet bola u miru, na palpaciju i pri pokretima u lakatnom zglobu i to Petostepenom skalom, Visuelnom analognom skalom, Senzornom Mc Guille scor skalom i Afektivnom Mc Guille scor skalom. U cilju analize primenjene su metode deskriptivne statistike (SV,SD,Min,Max), analitike statistike metode (Studentov T test, mann-Whitney, Wilcoxon test kao i Pearson-ov i Spearman-ov korelacijski test). Navedeni rezultati pokazuju statistiki znaajno bolje rezultate u grupi ispitanika tretiranih laserom niske snage frekvence 10 Hz u odnosu na grupu ispitanika tretiranih IFS-om. P UESTALOST ZGLOBNOG TENDINITISA (COMPJUTER VISION SYNDROME) KOD MLADIH I FIZIKALNI TRETMAN Packov J RE - Fizikalna medicina i rehabilitacija - Opta bolnica - Kumanovo, R. Makedonija zfm110749@yahoo.com Uvod: Zglobni tendinitis je iritacija jedne od tetiva u predelu gde se ista sastavlja sa zglobom i izaziva bol. Pojava Comjuter vision Syndrome je po simptomima obolenje staro-novog datuma koje sa sve veim zamahom komjuterizacije drutva zasluuje veu panju lekara. Ovaj zglobni tendinitis je u literaturi poznat i pod nazivima: flexor tenosynovitis, Dekerven-ova bolest, extenzor tendinitis. Cilj: Ukazati na pojavu sve veeg broja sluajeva sa zglobnim tendinitisom (kod mlaih osoba koje se profesionalno i amaterski bave radom sa kompjuterom). Ispitanici i metode rada: Analizirano je 65 pacijenata sa zglobnim tendinitisom na naem odeljenju u periodu od jedne godine (od maja 2005 do maja 2006 godine). Ispitanici su podeljeni u 2 grupe. U prvoj je bilo 30 pacijenata (razliitih polova i doba od 20 do 48 godina) koji su se profesionalno bavili radom na kompjuteru, a u drugoj preostalih 26 pacijenata sa dijagnozom zglobnog tendinita, straninim ili srednjim epikondilitisom po slobodnom izboru. U prvoj grupi (30) kod 23 (76.67 %) ispitanika je preovaivala simptomatologija bola (bol u metakarpalnom zglobu koja se poveavala sa veim stiskom ruke, brzim pokretima zglobnih struktura ili kod postavljanja zgloba i prstiju ake u ekstremnim poloajima). Bol je lokalizovana u podruju baze palca desne ruke (svi su bili denjaci) Dekerven-ov tendosinovitis. Kod ostalih: U 5 (16.67 %) ispitanika, bol je bila dominantna sa zadnje strane runog zgloba, a kod preostala 2 (6.67 %)

ispitanika, bol se projektovala sa unutranje strane ake. Svim ispitanicima je savetovano da prilikom rada sa kompjuterom izbegavaju rad sa mausom (miem).U drugoj grupi ispitanika (26) stanje je bilo sledee: Kod njih 12 (46.15 %) su bili prisutni znaci tendovaginita u aci, kod 8 (30.77 %) ispitanika je dijagnosticiran teniski lakat, a kod preostalih 6 (23.08 %) golfski lakat. Svi pacijenti su tretirani fizikalnim agensima, a kod nekih smo bili primorani da apliciramo analgetike i/ili antireumatike, kako i antiflogistiku oralno, i.m., i.a. ili lokalno (mast, krema). Rezultati rada: U prvoj grupi (30), nakon terapije posle 15 dana: njih 22 (73.33 %) su bili skoro izleeni i nisu traili produene tretmane, 5 (16.67 %) ispitanika je imalo minimalne bolove, koji su takoe izostavili dalji tretman, a za 3 (10.00 %) ispitanika je zatraena ortopedska pomo, nakon ega je aplikovana ampula Flosterona sa strane ortopeda. U drugoj grupi (26), kod 8 (30.77%) je dolo do smirivanja simptomatologije u aci i skorog izleenja tendovaginita (smanjenje boli subjektivno), kog 4 (15.38 %) ispitanika sa teniskim laktom simptomi bola su se smirili, ali terapija je produena sa analgeticima i/ili reumaticima, kod 2 (7.69 %) su produili fizikalne tretmane, 5 (19.23 %) su tretirani i kineskom akupunkturom sledeih 15 dana, posle ega su se bolovi smirili, dok preostalih 5 (19.23 %) su morali na ortopediju u Skopju, a za koje nemamo opipljive i dokumentovane informacije. Zakljuak: Sve vei je broj profesionalnog zglobnog tendinitisa, osobito ako je profesija usko povezana sa radom na kompjuteru. Preovladava Comjuter vision Syndrome koji e biti esta pojava ukoliko se radi mausom, a manje koristi tastatura kompjutera. Fizikalna terapija je jako uspena ako se sprovodi blagovremeno nakon dijagnostikovanja osobito Dekervenove bolesti. Kljune rei: Dekerven-ova bolest, Compjuter vision Syndrome, zglobni tendinitis P UTICAJ PREKOMJERNE TJELESNE TEINE NA FUNKCIONALNU SPOSOBNOST BOLESNIKA SA OSTEOARTRISOM KOLJENA Kapidi - Bai N, Kikanovi , Dananovi D, Seleskovi H, Beirovi E, Muji N Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Interna klinika, Univerzitetski kliniki centar Tuzla, BiH mabasic@hotmail.com Dokazano je da je prekomjerna tjelesna teina jedan od znaajnih riziko faktora za nastanak osteoartritisa (OA) koljena. Ona oteava, a nekad i onemoguava pokretljivost bolesnika, pa se oekuje da vea tjelesna teina uzrokuje veu funkcionalnu onesposobljenost, kao i da umanjuje djelovanje fizikalne terapije (FT). Cilj rada je utvrditi odnos tjelesne mase i funkcionalne sposobnosti bolesnika sa OA koljena, kao i uticaj prekomjerne tjelesne teine na uinak FT. Ispitanici i metode: Ispitivanje je izvreno na 50 bolesnika sa OA koljena, prosjene starosti 62.9 i prosjenog trajanja bolesti 11.4 god. Tjelesna masa je prikazana preko indexa tjelesne mase (BMI). Funkcionalna sposobnost je ocjenjivana sa Lequesne indexom za OA koljena. Bolesnici su razvrstani u grupe prema vrijednosti BMI: I

grupa su bili pacijenti sa normalnom tjelesnom masom (BMI do 25), II grupa su bili umjereno gojazni pacijenti (BMI 25.1 - 30.0), u III i IV grupi su bili prekomjerno gojazni pacijenti, sa BMI od 30.1 - 35.0 (III grupa) i od 35.1 - 40.0 (IV grupa). V grupa su bili ekstremno gojazni (BMI preko 40). Rezultati: Najvei broj bolesnika (96 %) je imao poveanu tjelesnu teinu, od ega je 74 % imalo prekomjernu i ekstremnu tjelesnu teinu (BMI preko 30). Prosjena vrijednost Lequesne funkcionalnog indeksa prije FT je bila 16.0. Izmeu II, III, IV i V grupe nije bilo znaajne razlike u vrijednosti Lequesne indexa, dok je za I grupu ona bila signifikantno manja u odnosu na ostale grupe (10.0). Nakon provedene FT vrijednost Lequesne indexa je znaajno smanjena u svim grupama. Efekat FT nije ovisio o vrijednosti BMI. Zakljuak: Poveana tjelesna teina dovodi do nastanka OA koljena, ali ne postoji povezanost njene veliine sa teinom funkcionalnog oteenja. Funkcionalna sposobnost koljena mjerena sa Lequesne indexom nije korelirala sa BMI, niti je uinak FT zavisio od veliine BMI. P UTICAJ GOJAZNOSTI NA FUNKCIONALNU SPOSOBNOST PACIJENTKINJA OBOLELIH OD GONARTROZE Milenovic N1, Devecerski G2, Popovic B1 1 Zavod za reumatizam, Novi Sad 2 Medicinski faklutet, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija drmuluc8@hotmail.com Uvod - Moderan nain ivota, usled nepravilne ishrane i pojave gojaznosti, u mnogome dovodi do pojave artrotinih promena prvenstveno na kolenima. Cilj ove studije je bio da se utvdi uticaj gojaznosti na procenu funkcionalne sposobnosti pacijenatkinja obolelih od gonartroze. Material i metode- U studiju je bilo ukljueno 68 pacijentkinja, starosti 40 - 75 godina, sa dijagnostifikovanom gonatrozom II i III stepena po Kellgren & Lawrence radiografskoj skali. Za odreivanje telesne teine je koriena "Tanita BC 540 Innerscan Body Composition Monitor", dok je za odreivanje stepena gojaznosti koriena klasifikacija ishranjenosti prema indeksu telesne mase (BMI). Za funkcionalnu procenu je koriten test up and go (TUG). Rezultat - Prosena telesna teina je iznosila 79.3 kg (SD 17.24). Prosean BMI = 31.6606 kg/m2 (SD 4.77), od ega je 92.2 % pacijenata imalo neki od problema sa vikom telesne teine pri emu je 35.3 % pacijentkinja pripadalo grupi predgojaznih, a 32.4 % pacijentkinja grupi gojaznosti I stepena. Prosena vrednost TUG-a je bila 12.79 sec (SD 2.95). Uoeno produenje TUG-a ukazivalo je na loije funkcionalno stanje pacijentkinja. Dobijena je visoka statistiki znaajna koleracija (r = 0.91; p = 0.018) izmeu BMI i TUG-a, to je ukazalo da je kod pacijenata sa viim stepenom gojaznosti izraenije smanjenje funkcionalne sposobnosti.

Zakljuak: Gojaznost predstavlja jedan od znaajnih problema pacijentkinja obolelih od gonartroze, s tim da vii stepen gojaznosti ujedno dovodi do smanjene funkcionalne sposobnosti pacijenta. Kljune rei: gonartroza, gojaznost, funkcionalna sposobnost P TERAPIJSKI IZBOR U LEENJU GONARTROZA Boovi Jeli J, Rankovi O, Aneli G Zdravstveni centar Valjevo, Sluba za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, Valjevo, Srbija ivanj1313@teleport.co.yu Uvod: gonartroza je degenerativna bolest kolenskog zgloba pri emu se deavaju promene u zglobnoj hrskavici i subhondralnoj kosti. U kasnijem toku bolesti brojni faktori sinovijske inflamacije podravaju primarne destruktivne procese u hrskavici. Program leenja gonartroza ukljuuje primenu fizikalne i/ili medikamentne terapije. Cilj rada je da ukae na mogunosti leenja gonartroza i da potencira najefikasniji nain. Metodologija: ispitivanjem je obuhvaeno 30 bolesnika leenih u Slubi za fiziklnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju u Valjevu, kod kojih je po ACR kriterijumima postavljena dijagnoza gonartroze. U grupi je bilo 20 ena i 10 mukaraca, ivotne dobi od 42 do 69 godina (prosecne starosti 60.3 4.6 godina) duine trajanja bolesti od 1 do 14 godina. Bolesnici su podeljeni u 3 grupe: kod bolesnika prve grupe koriena je samo medikamentna terapija (bolesnici koji su izjavili da ne mogu da dolaze na fizikalnu terapiju); kod bolesnika druge grupe primenjivana je samo fizikalna terapija (bolesnici sa ulkusnom boleu ili nekom drugom kontraindikacijom za primenu NSAIL) i kod bolesnika tree grupe primenjivana je fizikalna terapija uz NSAIL. Od fizikalnih procedura primenjena je terapija elektromagnetnim poljem niske frekvence, DD struje, EF antireumatika i kinezi terapija. Kontrolni pregled je raen posle dve i posle etiri nedelje. Za parametre smo uzeli MOP u kolenu i merenje GMS m.quadriceps-a MMT. Rezultati: na poetku leenja pun obim pokreta u obolelom zglobu imalo je 13 pacijenata, a kod ostalih 17 je ogranienje iznosilo od 20 - 60 stepeni. Miina snaga m. quadriceps-a merena MMT se kretala od 3 - 4. Posle etiri nedelje leenja, u sve tri grupe bolesnika dolo je do poveanja obima pokreta, a miina snaga ispitivane muskulature je bila vea. Kao to se i oekivalo najuspenije leenje je bilo one grupe pacijenata koji su bili na fizikalnoj i medikamentnoj terapiji. Posle mesec dana leenja u toj grupi bolesnika ogranienje obima pokreta je smanjeno na 10 - 20 stepeni, dok je u ostale dve grupe ogranienje smanjeno na 20-30 stepeni. Miina snaga natkolene muskulature poveana je za ocene, to se moe objasniti injenicom da je za poveanje miine snage potrebno due trajanje kinezi terapije. Zakljuak: u leenju gonartroza najbolji rezultati se postiu kombinovanom primenom fizikalne i medikamentne terapije, dok pojedinana primena jedne ili

druge vrste leenja daje priblino iste rezultate.Za znaajnije poveanje miine snage natkolene muskulature potrebna je dua primena kinezi terapije. P TERAPIJSKI EFEKTI ELEKTROFOREZE KORTIKOSTEROIDA KOD GONARTROZE Jevti M, Veljkovi M, Mejdi Z Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Kragujevac, Srbija veljkomio@ptt.yu Gonartroza je najee degenerativno reumatsko oboljenje. Primarno je oteena zglobna hrskavica, a to dovodi do pojave bolova, redukcije pokretljivosti, nemogunosti hoda i sl. U klinikoj slici se esto sree i sinovitis kao pratei simptom "aktivirane gonarthroze". Cilj rada: 1. Postaviti optimalnu metodologiju elektroforetske primene kortikosteroida kod gonarthrosis. 2. Proceniti terapijski efekat elektroforeze kortikosteroida (jednostruko slepa studija) Metod rada: Osnovna ideja rada je da se uporede terapijski rezultati primene kortikosteroida putem elektroforeze. U tom cilju prospektivnom studijom postavljene su dve grupe ispitanika. Svaka grupa ima 30 ispitanika. Homogenizacija izvrena prema godinama starosti i polu. Obe grupe su tretirane istom terapijskom metodologijom: primena medikamentozne reumatoloke terapije (NSAIL, analgetici) i klasinom fizikalnom terapijom: Ultrazvuk 0,8W/cm2 x 5 min, TENS terapija, parafinoterapija i kineziterapija. U I grupi ispitanika pored navedene terapije primenjena je elektroforeza kortikosteroida i to methylprednisolon (Lemod depo u dozi od 40 mg u obliku vodene suspenzije) 10 dana. U drugoj grupi ispitanika aplikovana je elektroforeza placeba sa istim parametrima elektroterapije kao kod primene elektroforeze Lemod depo (methylprednizolon). Za procenu efekta primenjivane terapije kod bolesnika sa artrozom kolenog zgloba koriene su VAS skala za procenu bola, procene nonog i jutarnjeg bola, Hubertus test, miini test za m. quadriceps femoris, kontraktura u kolenom zglobu u stepenima, kao i smanjenje doza u NSAIL. Svi posmatrani parametri mereni su u tri vremena merenja: pre poetka primene terapije, posle deset terapijski procedura i nakom mesec dana primene terapije. Osnovni parametar procene terapijskog uspeha je subjektivna ocena bola od strane pacijenta. Rezultati: Poreenjem stanja pacijenata izmeu posmatranih grupa ispitanika sa elektroforezom aplikovanom kortikosteroidima i destilovanom vodom, a procenjeno na osnovu ocena VAS skale bola, uoavamo: Da su vrednosti ocene bola pre poetke terpije statistiki znaajno bile vee kod pacijenta kod kojih je primenjivana elektroforeza Lemod depo-om (Mann-Whitney U test; p=0.026). Posle deset dana terapije vrednosti ocene bola nisu se statistiki znaajno razlikovale izmeu ove dve grupe ispitanika (Mann-Whitney U test; p=0.072). Na kraju tridesetodnevnog perioda praenja, stanje pacijenta je procenjivano na osnovu VAS skale bola i

statistiki znaajno je bilo bolje u grupi kod koje je za leenje artroze kolena primenjivana elektroforeza kortikosteroidima (Mann-Whitney U test; p=0.000). Poboljanje klinikog nalaza i redukcija bolova pri elektroforezi placeba (aqua redestilata) se objanjava analgetskim efektom pozitivnog pola (anodna galvanizacija). Kljune rei: Gonarthrosis, kortikosteroidi, elekroforeza. P FUNKCIONALNI STATUS PACIJENATA SA OSTEOARTHRITISOM KOLENA (OA) TRETIRANIH DISEASE MODIFYING OA DRUGS Mati D, Mijukovi G, Azdejkovi Lj Zdravstveni centar Kruevac, Srbija hansmiha@my-its.net Antiartrotini lekovi sa simptomatskim sporim i strukturno modificirajuim delovanjem su posebna grupa nove generacije lekova, koji pored simptomatskih efekata, mogu uticati i na modifikaciju toka bolesti u OA. Ranije su nosili naziv hondroprotektivnim lekovima (R.Altman 1987.), a danas ih nazivamo Disease Modifying OA Drugs (DMOAD). Njihov osnovni princip delovanja je razliit stepen inhibicije katabolikih procesa u hrskavici i okolnom tkivu, na razliitim nivoima kao i stimulacija anabolikih procesa indukcijom sinteze matrixa preko faktora rasta i aktivnih metabolita. Cilj: Ispitati kliniku efikasnost kombinovane terapije fizikalnih agenasa i DMOAD u terapiji OA kolena i sagledati i analizirati duinu trajanja leenja do postizanja punog klinikog benefita kod kombinovanog leenja i leenja fizikalnim agensima. Metodologija: Ispitivanje je obavljeno u Zdravstvenom centru u Kruevcu u 2004 god. Kontrolisana randominizirana studija je obuhvatila 80 bolesnika, starosti od 30 81 godina, koji su zadovoljili dijagnostike kriterijume za OAK. Nakon postavljene dijagnoze pacijenti su podeljeni u dve grupe: eksperimentalnu grupu - 40 pacijenata tretiranih fizikalnim agenasima po standardnom protokolu za OAK i DMOAD; i kontrolna grupu 40 pacijenata tretiranih iskljuivo fizikalnim agenasima. Funkcionalno stanje pacijenata procenjivano je: pre terapije, nakon 20 terapijskih procedura, nakon 2 i 4 meseca i to merenjem: obima kolena, obima pokreta i grube miine snage natkolene muskulature. Subjektivno stanje procenjivano je merenjem jaine bola WOMAC skorom. Rezultati: U eksperimentalnoj grupi posle 20 terapijskih procedura, kao i posle 2 i 4 meseca od primenjene terapije, zapaamo veoma statistiki znaajno smanjenje obima kolena (p < 0.01). Posle 20 terapijskih procedura, u kontrolnoj grupi kao i posle 2 meseca od primenjene terapije, zapaeno je statistiki znaajno smanjenje obima kolena ispitanika (p < 0.05). Posle 4 meseca od poetka leenja nije bilo statistiki znaajnog smanjenja razlike u obimu kolena . Nakon 20 procedura u eksperimentalnoj grupi nije bilo statistiki znaajnog poveanja obima pokreta u tretiranom kolenu (p > 0.05). Statistiki znaajno poveanje postignuto je tek posle 2 meseca i 4 meseca i to u odnosu na poetni status (p < 0.05). Nije bilo statistiki

znaajnog poveanja obima pokreta u tretiranom kolenu kod ispitanika kontrolne grupe ni u jednom hronoloki izdvojenom vremenskom periodu posle primenjene terapije (p > 0.05). Nije bilo statistiki znaajnog poboljanja miine snage m.quadricepsa i miia zadnje loe natkolena nakon primenjene terapije u eksperimentalnoj a ni u kontrolnoj grupi, kako posle 20 procedura, tako ni posle 2 i 4 meseca (p > 0.05). Nakon 20 fizikalnih procedura i permanentnog peroralnog uzimanja DMOAD u ispitanika obe grupe nije bilo statistiki znaajne razlike u oceni bola. Posle 2 meseca u korist ispitanika eksperimentalne grupe, postoji visoko statistiki znaajno smanjenje bola pri: hodu po ravnom, penjanju/ silaenju niz stepenice, kao i pri stajanju (p < 0.001), i veoma statistiki znaajno smanjenje bola pri sedenju/leanju kao i nonog bola (p < 0.01). Posle 4 meseca kod ispitanika eksperimentalne grupe uoavamo visoku statistiku znaajnost u smanjenju bola u svim kategorijama WOMAC skora. Zakljuak: Primena fizikalnih agenasa i DMOAD daje dobre terapijske rezultate kod pacijenata sa OA kolena, to se manifestuje poboljanjem njihovog funkcionalnog statusa. Za postizanje klinike efikasnosti kombinovane primene fizikalnih agenasa i DMOAD porebno je vreme od 4 - 6 nedelja u odnosu na vreme zapoete terapije. P OSTEOPOROZA I OSTEOARTROZA KUKA Filipov R, Jovanovi J, Markovi K, Dimi A Institut za prevenciju, leenje i rehabilitaciju reumatinih i kardiovaskularnih bolesnika Nika Banja, Nika Banja, Srbija filipovr@bankerinter.net Uvod: Artroze spadaju u red ne samo najeih ve i najstarijih poznatih bolesti. Degenerativno oboljenje zgloba kuka coxarthrosis s etiopatogenetskog gledita javlja se u vreme opte starake involucije i endokrinih poremeaja vezanih za smanjenu aktivnost seksualnih hormona.Osteoporoza je sistemska metabolika bolest koja se javlja u starijem ivotnom dobu i posebno kod ena u menopauzi. Cilj naeg rada je bio da utvrdimo da li kod pacijentkinja sa koksartrozom postoji poveanje kotane gustine i u kakvoj je vezi indeks telesne mase (BMI) i kotane gustine (BMD). Metode: Ispitivanjem je obuhvaeno 60 ena u postmenopauzalnom periodu, starosti 45 84 god. Kod 30 ispitanica kliniki i radioloki je dijagnostikovana koksartroza, dok su 30 bile bez koksartroze i predstavljale kontrolnu grupu. Kod svih 60 ena vreno je merenje kotane gustine na lumbalnim prljenovima L1 L4 DEXA metodom na aparatu Lunar DPX. Rezultati: Dobijeni rezultati su pokazali da je koksartroza udruena sa poveanjem BMD, ali i da postoji pozitivna korelacija izmeu BMI i BMD kao i da je vei BMI udruen sa veom gustinom kostiju. U zakljuku bi istakli da je veza izmeu koksartroze i vee kotane mase izraenija kod mlaih pacijentkinja i da se smanjuje s godinama i sa smanjenom fizikom aktivnou.

P LEENJE BOLOVA U KUKOVIMA MENTOGAL GELOM Pakaki O, Na K, Molnar , Borojevi S, Beejac R, Pakaki D Zdravstveni centar Kikinda, Srbija zckikinda@ptt.yu Uvod: u periodu od oktobra 2000. godine do decembra 2004. godine leeno je na odeljenju, u specijalistikim ambulantama slube za fizikalnu i sportsku medicinu, pedijatrijske slube Bolnice Kikinda, Banja Kanjia i Dom zdravlja Beej ukupno 150 bolesnika preparatom MENTOGAL gel-om. Cilj rada: Da ispitamo i iznesemo rezultate leenja kod sindroma bolnog ramena novim preparatom MENTOGAL gel-om. Materijal i metode: Pomenutih 150 bolesnika leeno je metodom sluajnog izbora, odnosno kako su u pomenutom periodu dolazili u specijalistike ambulante. MENTOGAL gel je fito preparat iji su osnovni funkcionalni sastojci: etanolni ekstrakt kamilice, nane, borovih iglica i gaveze. Odlikuje se i visokim sadrajem lipoidnih sastojaka ime je prilagoen specijalno za lokalnu masau bolnih mesta. Prijatnog je mirisa, primenjuje se povrinskim nanoenjem i blagim utrljavanjem ili dubljom masaom bolnih mesta, dva do tri puta dnevno u zavisnosti od klinike slike. Starost bolesnika kretala se od 12 do 90 godina, najvie ih je bilo izmeu 15 i 30 godina (povrede) i izmeu 55 i 75 godina (degenerativni reumatizam). Ispitanika sa bolom samo u desnom kuku bilo je 70, samo u levom kuku 60 i u oba kuka 20. Od toga broja 90 je bilo mukaraca, a 60 ena. Kod svih leenih bolesnika dolo je do poboljanja nakon primene MENTOGAL gela. Bolovi su se smanjili u intezitetu i duini trajanja, a funkcije su se poveale ili vratile u normalu. Mora se naglasiti da ni kod jednog bolesnika nije bilo nepodnoljivosti na preparat, kontaktne alergije, niti iritacije okolnog tkiva. Zakljuak: MENTOGAL gel MENTA Padej je odlian fito preparat u leenju sindroma bolnog ramena. Kod naih ispitanika se pokazao kao nekodljiv, odlino se podnosio, prijatnog je mirisa i nestvara kontaktne alergijske reakcije. P KORELACIJA BOLA I PROBLEMA U SEKSUALNIM ODNOSIMA PACIJENATA SA KOKSARTROZOM Vukomanovi A, Popovi Z, Pejovi V, Baarevi Z Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinika za ortopediju i traumatologiju VMA. IOHB Banjica, Beograd, Srbija aleks_med@yahoo.com Uvod: Bol i ukoenost u kuku glavni su razlozi zbog kojih pacijenti sa koksartrozom imaju probleme u seksualnim odnosima. Cilj: Ispitati povezanost bola pri pokretu i bola pri mirovanju sa stepenom potekoa pri seksualnim odnosima.

Metod: Opservaciona klinika studija obuhvatila je 45 pacijenata sa koksartrozom koji su primljeni na ortopedsko odeljenje radi artroplastike kuka. Svi pacijenti su pre operacije popunili upitnik sa vizuelnom analognom skalom (VAS) za bol u miru, VAS pri pokretu i VAS potekoa pri seksualnom odnosu. Vrednosti su izraene u milimetrima (mm). Obrada podataka je izvrsena Pearsonovim koeficijentom korelacije. Rezultati: U studiji je uestvovalo 45 pacijenata oba pola; mukarci : ene = 17 : 28, od 19. do 63. godine ivota. Prosena vrednost: VAS za bol u miru = 32 mm, VAS za bol pri pokretu = 69.11 mm, VAS za potekoe pri seksualnim odnosima = 47.53 mm. Korelacija bola pri pokretu i potekoa pri seksualnim odnosima je na nivou visoke statistike znaajnosti (r = 0.503, p 0.0001), nije naena povezanost bola u miru i stepena potekoa pri seksualnim odnosima (r = 0.276, n.s.). Zakljuak: Pacijenti sa kosartrozom koji su kandidati za artroplastiku kuka imaju potekoe u seksualnim odnosima ukoliko je njihov bol pri pokretima u kuku vei. P RANA DIJAGNOZA I RANA TERAPIJA - MANJA ANATOMSKA OTEENJA I BOLJI FUNKCIONALNI STATUS BOLESNIKA SA REUMATSKIM ARTRITISOM Rankovi O, Boovi - Jeli J Sluba za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, Zdravstveni centar Valjevo, Srbija matija03@ptt.yu Reumatski artritis (RA) je hronina, zapaljenska, sistemska bolest vezivnog tkiva, koju karakterisu bol, otok i destrukcija zglobova. Kljuno pitanje u leenju RA je vreme postavljanja tane dijagnoze i vreme poetka agresivne terapije. Cilj rada je da ukae na bolji funkcionalni status i mogue smanjenje radiografske progresije ranim uvoenjem u terapiju lekova koji modifikuju bolest. Metodologija: Ispitivanjem su obuhvaene 32 bolesnice kod kojih je dijagnoza RA postavljena na osnovu ARA kriterijuma. Sve bolesnice su imale u terapiji neki od bolest modifikujuih lekova (MTX, Sulfasalazin, Resochin, Soli zlata). Anatomska oteenja ispitivana su na radiografijama aka, po Steinbrockeru. Takoe, po Steinbrockeru, odreivan je i funkcionalni stadijum u kome su se bolesnice nalazile. Rezultati: Prosena starost ispitivanih bolesnica bila je 54.78 godina, a proseno trajanje RA iznosilo je 6.97 godina. Kod najveeg broja bolesnica (73 %) bolest je poela u IV deceniji ivota. Prema anatomskom stadijumu u kome su se nalazile ispitivane bolesnice, najvei broj njih je bio u I (10 bolesnica) i II (12 bol.) anatomskom stadijumu. Slina je bila i distribucija bolesnica prema funkcionalnoj klasi. U I funkcionalnoj klasi po Steinbrockeru, bilo je 15 bolesnica, u II 8 bolesnica, a u IV funkcionalnoj klasi bile su samo 4 bolesnice. Zakljuak: Rana dijagnoza i blagovremeno uvoenje bolest modifikujucih lekova mogu uticati na manju radiolosku progresiju i ouvanje funkcije zglobova, pa samim tim i na ouvanje uobiajene dnevne aktivnosti bolesnika.

P UTICAJ ARTRITISA KOLENA NA MIINU SNAGU M. QUADRICEPSA I M. BICEPS FEMORISA KOD BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Jovanovi J, Jovanovi V, Markovi Z, Pavlovi A, Filipov R Institut za prevenciju, leenje i rehabilitaciju reumatinih i kardiovaskularnih bolesti Nika Banja, Srbija vladaort@yahoo.com Zahvaenost kolenskog zgloba u RA je rea no zahvaenost sitnih zglobova aka i stopala, ali mogua i u znaajnom procentu. Zahvaenost kolenskog zgloba u RA nosi sa sobom ozbiljan funkcionalni poremeaj, uz moguu invalidnost teeg stepena. Cilj rada bio je utvrditi da li i u kom stepenu prisustvo artritisa kolena dovodi do smanjenja miine snage m.quadricepsa i m.biceps femorisa kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Bolesnici i metode: Ispitivanjem je obuhvaeno 177 bolesnika sa RA, uz potovanje ACR kriterijuma, koji su bili podeljeni u 2 grupe: 110 bolesnika (62.1 %) sa aktuelno prisutnim artritisom kolena ispitivana grupa i 67 bolesnika (37.9 %) bez aktuelno prisutnog artritisa kolena kontrolna grupa. Snaga miia procenjvana je prema MMT. Rezultati rada: Testiranjem m. quadriceps femoris levo, nai rezultati pokazali su da ocena 2 i 2+ postoji samo u grupi sa artritisom kolena, gde je i ocena 3- daleko ea. Bolje ocene, 4-, 4+, zastupljenije su u grupi bez artritisa kolena, dok ocena 5 i 5postoji samo u grupi bez artritisa kolena, uz 2 = 31600, ppostojanje statistiki visoko znaajne razlike, < 0.0001. Slini rezultati su dobijeni i za procenu miine snage desnog m. quadriceps femorisa. Ocene 2 i 2+ postoje samo u grupi bolesnika sa artritisom kolena, a i ocena 3- je zastupljenija nego u grupi bez artritisa kolena. Bolje ocene 4, 4+ i 5- zastupljenije su u grupi bez artritisa kolena, uz postojanje statistike znaajnosti c2 = 20.847, p < 0.05. Prilikom testiranja levog m.biceps femorisa, takoe je potvreno da grupa sa artritisom kolena ima slabije ocene u odnosu na grupu bez artritisa kolena, ocene 2-, 2 i 2+ postoje samo u grupi bolesnika sa artritisom kolena, dok su ocene 4 i 4+ ee u grupi bez artritisa kolena, mada bez statistike znaajnosti. c2 = 7.108, p = 0.525. Testiranjem desnog m.biceps femoris-a prema MMT dobijene su slabije ocene u grupi bolesnika sa artritisom kolena u odnosu na grupu bez artritisa kolena. Male ocene 1, 2-, 2 i 2+ bile su prisutne samo u grupi sa artritisom kolena, dok ih nije bilo u grupi bez artritisa kolena. Bolje ocene zastupljenije su u grupi bolesnika bez artritisa kolena, mada van okvira statistike znaajnosti, c2 = 19.722, p = 0.073. Zakljuak: Nai rezultati pokazali su da artritis kolena ima znaajan uticaj na smanjenje miine snage m.quadricepsa i m.biceps femorisa, koja u RA nastaje, zbog uticaja zglobnog oteenja, izliva, bola i posledinog smanjenja aktivnosti bolesnika i zbog miine atrofije usled bolesti. Kolenski zglob, kao veliki nosei zglob, prisutnim artritisom uslovljava brzu progresiju bolesti, tei stepen funkcionalnog oteenja, uz moguu invalidnost teeg stepena.

P PRIMENA NSAIL U LEENJU BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM U ZAVODU ZA REUMATIZAM NOVI SAD Erdeljan B1, Bokovi K2, Lazarevi M1 1 Zavod za reumatizam, 2Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija azam@Eunet.yu Uvod: Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) su najee primenjivani simptomatski lekovi u leenju reumatskih bolesti i bolnih sindroma. U leenju bolesnika sa reumatoidnim artritisom (RA) primenjuju se pored bolest modifikujuih lekova (BML) i kortikosteroida (GK). Cilj rada je bio da se ispita uestalost primene NSAIL kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom (RA) u referentnoj vojvodjanskoj ustanovi za leenje reumatskih bolesti. Materijal i metodologija: retrospektivnom studijom je obuhvaeno 175 bolesnika (21.7 % m; 78.3 % ) sa reumatoidnim artritisom koji su tokom 2005 godine leeni u Zavodu za reumatizam Novi Sad. Prosena starost bolesnika bila je 58 + 11 godina, sa najveim brojem bolesnika u grupi od 50 - 59 godina. Kod svih bolesnika analizirana je primena vrste i doze primenjenog NSAIL. Rezultati: Kod skoro svih ispitivanih bolesnika sa reumatoidnim artritisom u leenju je primenjen NSAIL (93.7 %). Najee primenjeni NSAIL kod naih bolesnika (34.3 %) bio je Meloxicam u ampulama u dozi od 15 mg (1 x 1 im.) i Meloxicam tablete u dozi od 7.5 mg (1 x 1 tbl.). Nimesulid tablete od 100 mg (2 x 1 tbl.) je dobijalo 31.4 % bolesnika. Diklofenak u tabletama od 100 mg (1 x 1 tbl.) je uzimalo 9.2 % bolesnika, a u kapsulama 15.4 % bolesnika. Ibuprofen u dozi od 400mg (3 x 1 tbl.) je uzimalo 2.9 % bolesnika. Kod svega 11 bolesnika (6.3 %) nisu u terapiji dati NSAIL. Veina bolesnika (91.4 %) je dobijala BML, a GK 1/3 bolesnika. U fazama pogoranja bolesti 1/4 bolesnika je dobijala GK intramuskularno ili intraartikularno. Zakljuak : iz dobijenih rezultata se moe zakljuiti da se u Zavodu za reumatizam u Novom Sadu primenjuju savremeni stavovi u leenju RA, da se vodi rauna o neeljenim dejstvima NSAIL i najee primenjuju selektivni COX2 inhibitori. P FUNKCIONALNI ISHOD KOD DJECE SA SUPRAKONDILARNIM PRELOMOM HUMERUSA Jandri S1, Prtina D1, Marjanovi B1, Beirevi E2 1 Zavod za rehabilitaciju Dr M.Zotovi, Banjaluka, RS 2 Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju DZ Tuzla, BiH slavicajandric@yahoo.com , sjandric@teol.net Suprakondilarne frakture humerusa su najee frakture u podruju lakta u djeijoj populaciji. One mogu voditi u funkcionalno oteenje sa smanjenjem obima pokreta u zglobu lakta.

Cilj nae studije je bio da istrai efekat fizikalne terapije na obim pokreta u zglobu lakta kod posttraumatskih kontraktura lakta kod djece sa suprakondilarnim prelomom. Analizirali smo 34 - oro djece (prosjene starosti 8.57 2.94 godina) sa kontrakturama lakta koje smo tretirali procedurama fizikalne terapije poslije ortopedskog lijeenja suprakondilarnih preloma humerusa. Funkcionalni ishod je predstavljen ocjenama od 1 do 3 (Flynn). Razlika u ocjenama na poetku i na kraju terapije je statistiki znaajna (t = 16.38, p < 0.001). 91.18 %, djece je imalo odlian rezultat poslije lijeenja. Kompleks razliitih terapijskih fizikalnih procedura moe znaajno poboljati obim pokreta u zglobu lakta. Kljune rijei: lakat, djeije suprakondilarne frakture humerusa, kontrakture, fizikalna terapija P FUNKCIONALNA EVALUACIJA BOLESNIKA SA UGRAENOM PARCIJALNOM PROTEZOM RAMENA ZBOG PRELOMA Radovanovi T1, Manojlovi - Opai M1, Vukov V2, Vesovi - Poti V1, Tomanovi S1, Dubljanin E1 1 Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS Beograd 2 Institut za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, KCS Beograd, Srbija tradovanovic@eunet.yu Uvod: Prelomi gornjeg okrajka nadlakatne kosti, koji ine 5 % svih preloma, klasifikuju se prema Neeru (1970) u etiri grupe koje povezuju anatomske i biomehanike faktore, kao i principe leenja.Ugradnjom parcijalne proteze ramena lee se etvorodelni i dislocirani prelomi, prelomi glave nadlakatne kosti, impaktirani prelomi, prelomi glave koji zahvataju vie od 50 % zglobne povrine, kao i trodelni prelomi osteoporotine kosti. Funkcionalni oporavak operisanog ramena u velikoj meri zavisi od ranog zapoinjanja rehabilitacionog tretmana, s obzirom na to da pokreti u ramenu predstavljaju kombinaciju sloenih, sinhronih pokreta ostvarenih u skapulohumeralnom ritmu, na svakom pojedinanom nivou ramenog kompleksa i da promena na bilo kom nivou dovodi do naruavanja sinhronosti, nepravilnosi i ogranienja pokreta sa subjektivnim smetnjama. Cilj rada je da se prikau rezultati oporavka funkcije ramena posle ugradnje parcijalne proteze ramena zbog preloma. Materijal:U Centru za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS-a u Beogradu u periodu od 2003. do 2006. godine rehabilitovano je 16 bolesnika kojima je ugraena parcijalna proteza ramena zbog preloma na gornjem okrajku. Metod: Rehabilitacija je sprovedena prema modifikovanom protokolu po Neeru i protokolu Johan Hopkins univerziteta u Baltimoru. Rezultati: Rezultati su prikazani Constant scorom, nakon 6 meseci od operacije i u okviru njega rezultatima funkcije ramena operisanih bolesnika.

Zakljuak: Visoke vrednosti Constant scora kod bolesnika kojima je ugraena parcijalna proteza ramena zbog preloma, postiu se ukoliko je rehabilitacioni tretman zapoet na vreme. Maksimalno mogua restitucija funkcije operisanog ramena se moe dobiti pod uslovom da se strogo potuje rehabilitacioni protokol. Kljune rei: funkcionalna evaluacija, rehabilitacija, parcijalna proteza ramena P EFIKASNOST PULSIRAJUEG ELEKTRO - MAGNETNOG POLJA U TERAPIJI ''SVEIH'' PRELOMA RADIJUSA NA TIPINOM MESTU Zeevi Lukovi T1, Zeevi A2, Frii 2, Risti B2 1 Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 2Centar za ortopediju i traumatologiju Kliniki centar i Medicinski fakultet Kragujevac, Srbija mmilosevic@kg.sbb.co.yu Uvod O upotrebi pulsirajueg elektromagnetnog polja u leenju ''sveih'' nekomplikovanih preloma ima mnogo manje podataka nego o drugim vrstama stimulacije kotanog zarastanja (osteoporozi, pseudoartrozi, usporenoj konsolidaciji preloma), a dobijeni rezultati su kontradiktorni. Savremeno tumaenje kotanog zarastanja opravdava korienje pulsirajueg elektromagnetnog polja dok imobilizacija jo traje. Metod Prospektivnom klinikom studijom pratili smo i registrovali efekte pulsirajueg elektromagnetnog polja primenjenog od treeg dana od nastanka preloma radijusa na tipinom mestu. Kod 30 bolesnika registrovali smo sledee parametre: jainu bolova (vizuelno-analognom skalom), veliinu otoka (merenjem obima gornjih ekstremiteta na topografski definisanim mestima), pokretljivost zahvaenih zglobova (merenjem obima pokreta univerzalnim goniometrom), funkcionalni status, duinu leenja i prisustvo komplikacija. Rezultati Sa poetnih 3.8 1.47 bol se statistiki znaajno smanjio na 1.5 0.7 do kraja leenja (r2 = 0.43; T > 2). Na kraju leenja bez otoka je 16 (53.3 %) bolesnika, 12 (40 %) ima umeren, a 2 (6.66 %) izraen otok, a razlika u odnosu na poetak leenja nije bila statistiki znaajna (r2 = 0.60; T < 2). Prelom je srastao do kraja leenja kod svih 30 bolesnika. Najee registrovana komplikacija u naem uzorku bila je ograniena pokretljivost zglobova koja je sa poetnih 15 (50 %) smanjila na 2 (6. 66 %). Leenje naih bolesnika je trajalo 50.97 19.16 dana sa dobrim funkcionalnim oporavkom (izleenje kod 18, zadovoljavajui status kod 11 bolesnika). Zakljuak Terapija pulsirajuim elektromagnetnim poljem frekvencije 640 Hz 30 minuta na dan (1 vremenska jedinica), sa sukcesivnim poveanjem intenziteta pokazala se efikasnom u leenju ''sveeg'' preloma radijusa na tipinom mestu. Kljune rei: pulsirajue elektromagnetno polje, magneto terapija, fraktura distalnog radijusa, svea fraktura

P REHABILITACIJA PACIJENATA SA PRELOMOM GLAVICE RADIJUSA Risti T, Lazovi M, Stankovi A, Radenkovi M, Milenkovi S Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliniki centar Ni Ortopedsko - hiruka klinika, Kliniki centar Ni, Srbija radmilos@bankerinter.net, anitastankovic@yahoo.com Prelom glavice radijusa spada u este povrede lakta, koje prolaze esto bez odgovarajue klinike i radioloke dijagnostike, a mogu da ostave velike funkcionalne poremeaje. Cilj rada: da ispita efikasnost rane rehabilitacije, sprovedene kod pacijenata sa prelomom glavice radijusa, manjom od jedne treine cirkumferencije i dislokacijom do 1 mm. Metode: prospektivnom studijom je obuhvaeno 28 pacijenata, sa prelomom glavice radijusa, koji su bili na ambulantno poliklinikoj rehabilitaciji, na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC Ni. Ispitanici su podeljeni u dve grupe: eksperimentalnu grupu (EG) je inilo 17 pacijenata sa navedenim prelomom, koji su leeni gipsanom imobilizacijom u trajanju od 7 dana, i nakon toga su imali rehabilitacioni program na klinici. Kontrolnu grupu (KG) je inilo 11 pacijenata, koji su doli na rehabilitaciju mesec dana posle povrede, sa kontrakturom u predelu lakta. Kod obe grupe pacijenata primenjivan je rehabilitacioni tretman koji se sastojao u primeni: kinezi, radne, krio, elektro i impulsne elektromegnetne terapije u trajanju od 4 nedelje, 20 terapijskih procedura od ponedeljka do petka. Pre zapoinjanja terapije, kao i na zavretku uraena su merenja obima pokreta u lakatnom zglobu, kojima je praen rezultat rehabilitacije. Rezultati rada: nakon sprovedene rehabilitacije, u eksperimentalnoj grupi smo dobili pun obim pokreta u lakatnom zglobu. Kod kontrlne grupe, nakon sprovedene rehabilitacije, zaostala je ekstenzija lakta, koja je iznosila 150, a fleksija je iznosila 100 kod tri pacijenta. Dobijeni rezultati u eksperimentalnoj grupi su bili statistiki visoko znaajno bolji nego u kontrolnoj grupi (p < 0.01). Rehabilitacija je nastavljena kod ova tri pacijenta jo 4 nedelje nakon ega se kontraktura u lakatnom zglobu odrala u dva pacijenta, kod kojih je morala da se uradi hiruka intervencija. Zakljuak: rana rehabilitacija kod pacijenata sa prelomom radijusa dovodi do potpunog funkcionalnog oporavka lakatnog zgloba, to sugerie ortopedima da odmah nakon postavljanja dijagnoze pacijente alju na fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.

P REHABILITACIJA KOMPLIKACIJA POSLE FRAKTURA RADII LOCO TYPICO Mitrevska B, Stojanovska M, Zafirovska L, Ivanovska L, Labaevska V, Grkova Mikovska E Zavod za fiz. med. i rehabilitacija-Skopje; Medikus-Matea-Skopje, R. Makedonija mitrevskabiljana@hotmail.com Fraktura radii loco typico je jedna od najestih fraktura posebno u srednoj i postaroj vozrasnoj strukturi. Njihov interes nije u njihovoj frekfentnosti, vec u frekfentnosti njihovih komplikacija. Cilj rada je da se prikae zaestenost komplikacija i leenje istih sa fizikalnom terapijom. Materijal i metodi: koriteni su pacienti sa Collesovom frakturom leeni u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabiltaciju u Skoplju. Obradjeni su 30 pacienata od kojih kod 16 bili su prisutni simptomi Sudeckovog sindroma: bol, otok, ogranienih dvizenja i rengenoloki dokazan Sudeckov sindrom. Svi su bili konzervativno tretirani sa gipsanom imobilizacijom od trajanja 4 - 6 nedelja. Svi su bili tretirani sa elektroterapijom, sonoterapijom, kineziterapijom i radnom terapijom u trajanje od 20 tretmana. Kod 9 pacienata posle toga rezultati su bili odlini, nestao je bol, otok, a dvizenja u runom zglobu i prstima bio je do N. Kod 6 pacienata bio je potreban ponovni tretman posle 4 nedelje, a kod 1 ostali su svi simptomi poradi kontrakture u prstima. Leenje pacienata sa Collesovom frakturom konzevativno i to sa manjim periodom imobilizacije i to ranije sa fizikalnom terapijom je metoda izbora za izbegavanje kasnijih komplikacija i sa samim tim namalenje invalidnosti. Kljune rei: radii loco typico, Colles-ova fraktura, Sy. Sudeck P MINIMALNO INVAZIVNA HIRURGIJA KUKA ZATO I KADA? Baarevi Z, Radojevi B, Panteli S IOHB Banjica, Beograd, Srbija z_bascarevic@med.bg.ac.yu Vie od est decenija vetaki zglob predstavlja najbolje reenje za bolna degenerativna stanja kuka. Usavravanje hirurkih postupaka pratila je nauka o biomaterijalima, da bi krajem XX veka postala dominantna, potiskujui hirursku tehniku u drugi plan. Ipak, hirurgija vetakog kuka napredovala je, uz mnogo osporavanja i kontrovezi, do mini invazivnih - MIS operativnih postupaka, vrativi rasprave o hirurkoj vetini u ortopedske krugove. Danas moemo rei da u hirurgiji vetakog kuka nita vie nije isto. Minimalno invazivna hirurgija, pored male, estetski veoma prihvatljive kone incizije, znai pre svega minimalno oteenje dubljih tkiva, pre svega miia i kapsule. Oporavak pacijenata i rehabilitacija veoma su ubrzani, a boravak u bolnici skraen na 3 do 7 dana. Ovde elimo da predstavimo

ovu novu vrstu hirurgije vetakih zglobova, koja je u naoj bolnici primenjena poetkom 2004. godine, a danas u svetu prihvaene od veine aloplasticnih hirurga. P REHABILITACIJA POSLE MINIMALNE INVAZIVNE HIRURGIJE KUKA - PRIKAZ SLUAJA Panteli S, Radojevi B, Baarevi Z, Nikoli O IOHB "Banjica", Beograd, Srbija info@iohbb.edu.yu MIS je nova operativna tehnika koja se u naoj ustanovi primenjuje ve dve i po godine. Cilj rada je prikaz razlika u rehabilitacionim postupcima kod pacijenata operisanih na ovaj nain u odnosu na pacijente operisane standardnom metodom, poto su one znaajne. Za MIS se odluujemo kod centriranih kukova sa artrotinim promenama. Osnovne karakteristike ove operativne tehnike od znaaja za rehabilitaciju jesu: - mali operativni rez, - minimalna trauma mekih tkiva, - usivanje svih struktura koje su tokom operativnog pristupa preseene (kapsula i spoljanji rotator), - neznatan gubitak krvi tokom i posle operacije. Iz ovih karakteristika operativne tehnike proizilaze prednosti u toku rehabilitacije u neposrednom postoperativnom periodu: - bol manjeg inteziteta i kraeg trajanja, - ranije podizanje i prohodavanje, - bolje opte stanje, - vei obim pokreta, posebno abdukcija, - manji gubitak miine snage, - pravilniji hod. Intezivni i sveobuhvatni rehabilitacioni postupci se mogu primeniti praktino od prvog postoperativnog dana, da bi pacijenti bili samostalni i obueni osnovnim aktivnostima dnevnog ivota ve u toku prvih tri do etiri dana kada im se preporuuje odlazak iz bolnice. Ovo se posebno odnosi na dobro preoperativno fizikalnom terapijom pripremljene pacijente. P RANA POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA PACIJENATA SA UGRAENOM ENDOPROTEZOM KUKA Ljusevska - Trajevska Z, Kitrozova Z, Markovska - Nieska L, Miunovi Naumoska S, Ivanoski P, Blaeska V, Miunovi M Spec. bolnica za ortopediju i traumatologiju Sv. Erazmo Ohrid, R Makedonija mmicun@freemail.com.mk Uvod. Izrazene artrozne promene i traumatske povrede kuka su glavni uzroci radi kojih se pacijenti odluuju za operativno leenje, odnosno implantaciju endoproteze kuka. Cilj. Znaaj rane postoperativne rehabilitacije kod pacijenata sa ugraenom endoprotezom kuka, u smislu to breg obezboljivanja, postizanja optimalnog opsega pokreta kuka i rane mobilizacije. Materijal i metode. Analizirali smo 134 pacijenata od kojih 92 (68.6 %) ene i 42 (31.4 %) mukarci, koji su operirani u naoj bolnici tokom 2005 i prvih 7 meseci 2006 godine. Prema dijagnozi, 78 (58.2 %) su sa artroznim ili kongenitalnim promenama kuka, a 56 (41.8 %) sa traumatskim povredama. I u jednom i u drugom sluaju, ene su

vie zastupljene 70.5 % kod koksartroze i 66 % kod pacijenata sa frakturom vrata natkolenice. Prema starosti, ene sa koksartrozom su starosti od 31 - 83 godine, ili prosecno 55.2 god., dok su mukarci od 53 - 75 god., proseno 65.5 godina. ene sa prelomom vrata natkolenice su prosene starosti od 71.9 godina (50 - 95), a mukarci 72.4 godina (60 - 85). U zavisnosti od vezivanja proteze sa koksalnim delom, broj pacijenata sa apliciranim cementnim endoprotezama je 60 totalnih i 35 subtotalnih, uglavnom po Zimmeru. U drugoj grupi su 39 bezcementnih endoproteza. Rehabilitacioni tretman poinje jo prvog postopertivnog dana sa respiratornom gimnastikom, izometrikim vebama m. qudricepsa i glutealne mm., kondicionim vebama gornjih ekstremiteta, aktivnim vebama na zdravoj nozi i skonog zgloba operirane noge u cilju poboljanja cirkulacije. Drugi dan operativnog zahvata nastavlja se sa potpomognutim vebama operiranog kuka i kolena, vebama za jaanje muskulature, sa posebnim akcentom na ekstenzornu i abduktornu muskulaturu, manuelnom masaom, ustajanjem uz pomo dubka ili taka, sa ili bez oslonca u zavisnosti od tipa implantirane endoproteze. Kod cementnih endoproteza ustajanje je sa potpunim optereenjem, dok kod bezcemntnih optereenje poinjemo posle 8-10 nedelja uz pomo taka. U daljem se toku poveava intenzitet kineziterapijskih procedura, hidro - kinezi terapija, statiki toak. Uporedo sa ovim procedurama, pacijenti se educiraju o nainu sedenja i ustajanja iz kreveta, hodanju stepenicama, o dozvoljenim i nedozvoljenim pokretima kuka. Rezultati. Od prikazanih 134 pacijenata sa ugraenom endoprotezom kuka, vreme leenja od dana operativnog zahvata do dana ispisa je 14 dana do 3 meseca. Kod pacijenata sa koksartrozom je 21.7 dana, ili 30.2 dana kod pacijenata sa traumatskom povredom kuka, ili za obe kategorije proseno 25.9 dana, u kojem je periodu postignut cilj rane rehabilitacije, odnosno bezbolni i dobri pokreti operiranog kuka i pacijenti su ispisani pokretni, sa ili bez pomagala. Zakljuak. Sa rano sprovedenim postoperativnim fizikalnim tretmanom kod pacijenata sa ugraenom endoprotezom kuka, postignuto je u najveem broju sluajeva skoro potpuno obezboljenje, optimalan opseg pokreta i brza mobilizacija, ime se pacijenti za relativno kratko vreme vraaju svakodnevnim obavezama, sa signifikantnim poboljanjem kvaliteta ivota. P - , , . sencedimitrova@yahoo.com . (). 6 .

 . J: , 10 . : , 2288/05, 6806/06, 2111/06, 3192/06,1200/06. . : . . 1951 , . 10 , 7 . . 25 . 2004 . 2005 . . . 800. . ( , , .). , . 12. 2005 . . . . . . - , . , . , , , , . 15. 03. 2006 - (). 23. 05. 2006 . . . . , . : , - . ( ) ( ). . P USPENOST REHABILITACIJE U POSTOPERATIVNOM PERIODU PACIJENTA SA UGRAENIM ENDOPROTEZAMA OBA KUKA U JEDNOM HIRURKOM AKTU PRIKAZ SLUAJA Milievi V1, Leova S2, Nikoli D3, Kneevi T3, Vukmanovi M1, Risti - okovi S1 1 Institut za rehabilitaciju Selters, Mladenovac, 2Centar za rehabilitaciju Zlatar, 3 Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija denikol27@yahoo.com Ovim radom elimo prikazati tok rehabilitacije pacijenta operisanog od koksartroze kao posledice nekorigovane kongenitalne displazije oba kuka u 49 - oj godini ivota.

Hirurki zahvat je odraen u jednom aktu postavljanjem obe bezcementne endoproteze ZIMMER. U preoperativnom periodu pacijent je imao ekstenzione kontrakture u oba kuka sa izrazito ogranienom unutranjom i spoljanjom rotacijom kao i hipotrofiju i slabost natkolene i pelvitrohanterne muskulature obostrano. Pacijent do operativnog postupka nije bio podvrgnut korektivnim merama rehabilitacije i fizikalne medicine. Od subjektivnih tegoba navodi bolove unazad 5 godina (onesposobljavajue bolove nou) bez znakova remisije na terapiju analgeticima. U postoperativnom periodu pacijent je osposobljen za hod uz oslonac sa takama prvog postoperativnog dana. Tok oporavka uz primenu mera rane rehabilitacije je sproveden bez komplikacija uz otpust pacijenta posle 11 operativnog dana. Po otpustu nastavljen je intenzivni ambulantni fizikalni tretman, hidro terapijom, elektro terapijom, laserom i kinezi terapijom. Nakon primenjenog intenzivnog fizikalnog tretmana pacijent posle 2.5 meseca hoda uz pomo jednog stapa bez subjektivnih tegoba korektnim hodom. Pokreti u kukovima su zadovoljavajueg stepena i obima za endoprotezu bez pojave novih patolokih znakova i simptoma. Natkolena i pelvitrohanterna muskulatura je ojaana i ocenjena ocenom do 4. Primena mera rane rehabilitacije i intenzivnog ambulantnog fizikalnog tretamana koji se u sluajevima implantacije obe endoproteze kuka retko primenjuje dala je visoko zadovoljavajue rezultate uinivi pacijentu dalji ivot visoko motorno funkcionalnim u odnosu na prethodno stanje. P RANA REHABILITACIJA POLITRAUMATIZOVANOG BOLESNIKA SA OSTEOSINTEZOM ACETABULUMA - PRIKAZ SLUAJA uli - Stojii S, Damnjanovi G, Vesovi - Poti V, Lei A, Kruni - Proti R Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija silvana69beo@hot.mail.com Povrede acetabuluma su este kod saobraajnih nesrea, a usko povezane sa ranim respiratornim i tromboembolijskim komplikacijama kako u pre, tako i u postoperativnom toku. Zbog mehanizma nastajanja povreda, prelomi zadnjeg zida acetabuluma spadaju u ee vrste preloma acetabuluma i mogu se reavati operativno. Operativni tretman najee je uslovljen vrstom preloma i posledinom nestabilnosti kuka kao i optim stanjem bolesnika. U postoperativnom toku mogu se primeniti dva pristupa leenja bolesnika. Prema jednim autorima bolesnik zapoinje rehabilitaciju prvog postoperativnog dana i u daljem toku se vertikalizizuje, dok po drugim miljenjima postoperativno se stavlja skeletna trakcija u trajanju od 4 - 6 nedelja to podrazumeva rehabilitacioni tretman u postelji. Pacijent NN star 46 godina povreen u saobraajnom udesu kao voza pri emu je zadobio prelom acetabuluma desno, serijski prelom rebara od IV do VII sa leve strane i laku kontuziju mozga. Kao politraumatizovan primljen na odeljenje intenzivne nege sa APACHE II skorom verovatnosti preivljavanja od 42.4 %. Prelom acetabuluma reavan operativno drugog dana (osteosinteza acetabuluma sa

dva zavrtnja) i na odeljenju intenzivne nege proveo ukupno 4 dana gde je zapoet rani rehabilitacioni tretman. Prvog postoperativnog dana bolesnik ima vebe disanja, inhalacije, vebe za perifernu cirkulaciju, aktivno potpomognute vebe za operisani ekstremitet, aktivne vebe za nepovreenu nogu, izometrijske vebe za mm. quadricepse i zapoeto je sa vertikalnizacijom u postelji. Drugog postoperativnog dana bolesnik verikalizovan do sedenja u rasteretnom poloaju da bi treeg stajao u pilotu i napravio nekoliko koraka bez oslonca na operisanu nogu. etvrtog dana bolesnik hoda u pilotu, a petog zapoinje obuku hoda uz pomo taka. Otputen desetog postoperativnog dana osposobljen za hod uz i niz stepenice uz pomo taka, a bez oslonca na operisanu nogu. U toku boravka primao antikoagulantnu terapiju. Rehabilitacioni tretman nastavio u za to specijalizovanoj ustanovi. Bolesnik je zapoeo ranu rehabilitaciju prvog postoperativnog dana, a treeg postoperativnog dana je vertikalizovan u potpunosti i zapoeo sa hodom. injenica da bolesnik nije imao ni jednu respiratornu komplikaciju niti tromboembolijske probleme ide u prilog zakljuku da je blagovremena primena rehabilitacionih postupaka i vertikalizacija nakon operativno reavane frakture acetabuluma neophodna za spreavanje/umanjivanje postoperativnih komplikacija. P REHABILITACIJA PACIJENTA SA HEMOFILIJOM A NAKON PRELOMA VRATA BUTNE KOSTI PRIKAZ SLUAJA Beki V, Savi K, Mikov A, Vulovi M, Demei Centar za deju habilitaciju i rehabilitaciju Instituta za zdravstvenu zatitu dece i omladine u Novom Sadu, Srbija asthma@eunet.yu Pacijenti sa hemofilijom redovno se lee na Odeljenju za habilitaciju i ranu rehabilitaciju fizikalnim procedurama (krio terapija, TENS, elektroterapija nisko i srednje frekventnim strujama, laseroterapija) u sluajevima izliva krvi u zglobove i meka tkiva, uz uslov da prime supstitucionu terapiju svakog dana pre primene terapije. Cilj rada bio je da se prikae tok rehabilitacije pacijenta sa hemofilijom A nakon frakture vrata desne butne kosti Na dan povrede (zadesno pri padu sa stepenica) pacijent uzrasta 15 godina primljen je na Odeljenje deje ortopedije sa traumatologijom gde je nakon dijagnostikovanja i primene transosalne, suprakondilarne ekstenzije 4. dana nakon povrede u optoj anesteziji nainjena i ortopedska repozicija ulomaka i njihova stabilizacija pomou dva kanulirana rafa od 8 mm. 9. dana od povrede, nakon pregleda fizijatra pacijent je ukljuen u rani rehabilitacijski program. Na Odeljenju za habilitaciju i ranu rehabilitaciju pacijent je primljen 23. dana nakon povrede uz dozvoljen hod pomou ortopedskih pomagala bez oslonca na povreenu nogu. Pacijent na prijemu nije bio samostalno ambulatoran ni pomou pomagala. Sedeo je u polusedeem poloaju. Imao je ogranienje pokretljivosti u zglobnim segmentima povreene desne noge

(desnom kuku i kolenu). Sprovoena je postepena vertikalizacija pacijenta, kinezi terapija i fizikalne procedure (krioterapija, elektromagntetna terapija, TENS terapija, IF- struja, laseroterapija i parafinoterapija). Nakon mesec dana od prijema uspostavljen je hod sa takama sa osloncem na povreenu nogu od 50% telesne teine, a nakon 2 meseca pun oslonac. Ekstrakcija alenteze planirana je i sprovedena nakon nepunih 3 meseca od povrede kada je pacijent bio samostalno ambulatoran pomou jedne podpazune take, a bez pomagala na krae relacije. Nakon ekstrakcije fiksacionog materijala pacijent se ponovo prima na nae Odeljenje i hoda uz pomo podpazunih taka bez oslonca na operisanu desnu nogu da bi kroz 1,5 mesec bio otputen kui samostalno ambulatoran bez pomagala sa punim osloncem na desnu nogu, poveanog obima pokreta u zglobovima i delimino poveane miine snage desne noge. Komplikacije tokom leenja ovog pacijenta bili su izlivi krvi u desno koleno (u 3 navrata), u levi lakatni zglob (2 puta) te u desni skoni zglob, uprkos redovne primene faktora koagulacije VIII. Tokom izliva u zglobovima usporena je vertikalizacija pacijenta a primenjivana je shema terapije kod pacijenata sa hemofilijom: krio terapija+TENS. Rehabilitaciju je dodatno usporavala i laka fleksiona kontraktura desnog kolena, koje je pre ove traume esto leeno zbog izliva krvi, uz posledinu limitiranost ekstenzije i atrofiju muskulature.(Haemarthrosis genus dex.) Prikazani sluaj istie znaaj multidisciplinarnog pristupa u rehabilitaciji (pedijatar -hematolog, deji ortoped, fizijatar) u cilju to boljeg funkcionalnog osposobljavanja pacijenta sa hemofilijom A, nakon preloma vrata butne kosti. P DA LI UZRAST BOLESNIKA IMA UTICAJA NA REZULTAT LEENJA HONDROLIZE KUKA? Vukievi M IOHB Banjica, Beograd, Srbija momirka@yubc.net Uvod: Hondroliza kuka je akutna nekroza hijaline zglobne hrskavice kuka. Predstavlja najteu komplikaciju nastalu posle skliznua glave butne kosti. Cilj rada je da odgovori na pitanje:da li uzrast bolesnika ima uticaja na rezultat leenja hondrolize kuka. Materijal i metodologija: Ovom studijom je obuhvaeno 32 pacijenta koji su leeni od hondrolize kuka. Za ocenu rezultata praeni su kliniki (subjektivni i objektivni) parametri. Od subjektivnih parametara praen je bol, a od objektivnih obim pokreta, Howorth - Fergusonov indeks, duina ekstremiteta, snaga pelvifemoralne muskulature, masa pelvifemoralne muskulature i hod. Svi parametri su kvantifikovani u etiri stepena . Plan i program leenja obuhvatao je dve faze: fazu imobilizacije i fazu po skidanju imobilizacije. Podaci o svim praenim parametrima opisani su pomou modela deskriptivne statistike, a zatim su analizirani najsavremenijim analitikim metodama. Za ocenu rezultata leenja korien je model Howorth - Fergusonov

prema kome je: sa odlicnim rezultatom bilo 10 (31.25 %) pacijenata, sa dobrim 9 (28.12 %), sa zadovoljavajuim5 (15.62 %), a sa loim 8 (25 %). Rezultati: Prosena starost pacijenata iznosila je 14.42 godine.Prosena starost pacijenata enskog pola bila je 13.81 godinu., a muskog 14.65 godina. Znaajnost razlike u starosnoj strukturi izmeu pacijenata mukog i enskog pola testirana je Studentovim t-testom za dva mala nezavisna uzorka. Ustanovljeno je da ne postoji statisticki znaajna razlika (t = 1.067; p > 0.05). Prosena starost pacijenata u kategoriji sa odlinim rezultatima bila je 13.26 godina, sa dobrim 14.21 godinu, sa zadovoljavajuim 15.79 godina, a sa loim rezultatom bila je 15.21. godinu. Znaajnost razlike u uzrastu u odnosu na kategorije rezultata leenja testirana je modelom jednofaktorske numericke ANOVA-e za parametarske podatke. Zakljuak: Utvreno je da uzrast pacijenata nije statisticki znaajno razliit po kategorijama rezultata leenja, iako je u kategoriji odlinih rezultata uoena neto manja starost pacijenata (F = 2.73; p > 0.05). P REHABILITACIJA OPERATIVNO LEENIH PRELOMA FEMURA I TIBIJE INTRAMEDULARNOM FIKSACIJOM Nikoli O, Panteli S, Mitrovi D, Vulevi S, oki R, Sekuli S IOHB "Banjica" - Beograd, Srbija info@iohbb.edu.yu Intramedularna fiksacija (IM) femura i tibije je relativno mlada metoda koja se primenjuje u naoj ustanovi poslednjih desetak godina. Indikacije: prelomi natkolenice; subtrochanterni i dijafizarni (metod izbora) i potkolenice - srednja i distalna treina, ukoliko propagacija preloma ne ide nie od 4 cm iznad artikularne povrine distalne tibije. Cilj ovog rada je prikaz oporavka pacijenata nakon operativnog leenja preloma IM fiksacijom i preporuka fizikalne terapije i rehabilitacije. Praeno je 35 pacijenata operisanih od 2004 - 2006. godine na odeljenju. Ranu rehabilitaciju smo poinjali prvog postoperativnog dana - opte kondicione vebe u postelji. Po dolasku na odeljenje priprema za vertikalizaciju i vertikalizacija u okviru prvih 72 sata postoperativno - hod sa takama uz progresivno poveanje oslonca, - aktivno potpomognute vebe susednih zglobova, - staticke vebe muskulature operisanog ekstremiteta, a potom vebe sa otporom, paralelno sa poveanjem oslonca, - hod u bazenu i plivanje posle skidanja konaca, - IFS. U zavisnosti od vrste i lokalizacije preloma kao i udruenosti povreda, rehabilitacija je trajala dva do tri meseca, nakon koje su zaostajale minimalne sekvele u vidu blage hipotrofije muskulature ili neznatne kontrakture susednih zglobova. Obzirom da IM fiksacija omoguava ranu vertikalizaciju i imobilizaciju susednih zglobova kao i ubrzano stvaranje kalusa, pacijenti se relativno brzo vraaju svom radu i svakodnevnim aktivnostima.

P TERAPIJSKE MOGUNOSTI INTERFERENTNIH STRUJA POSLE APLIKACIJE SPOLJNIH FIKSATORA Bikupi G, Mari R Dom zdravlja M. Stojkovi Grocka, Srbija g.biskupic@hotmail.com Uvod: Osobina interferentnih struja da se mogu primeniti u prisustvu metala koriena je u rehabilitaciji pacijenata koji su imali plasirani spoljni fiksator (SF). Cilj: Prikaz rezultata leenja postupkom primene interferentnih struja (IF) struja kod pacijenata sa SF. Materijal i metode: U prospektivnoj studiji ukljueno je 27 pacijenata koji su podeljeni u 2 grupe. U radnoj grupi obuhvaeno je 15 pacijenata (11 pacijenata muskog pola starosti od 6 20 god i 4 pacijenta enskog pola starosti od 6 20 god.). SF je bio plasiran kod preloma podlaktice u 4 sluaja, aplazije ulne 1 slucaj a na DE kod hipoplazije femura 2 sl. osteohondritisa glave butne kosti 1 sl. Kod otvorenih preloma potkolenice 4 sl. i varus deformiteta potkolenice 3 sl. U kontrolnoj grupi pacijenata je obuhvaeno 12 pacijenata (7 pacijenata mukog pola i 5 pacijenata enskog pola). Pacijenti su imali ugraen SF na gornjim ekstremitetima (GE) u 5 sluajeva i to 2 preloma nadlakta i 3 preloma podlaktice. Na donjim ekstremitetima (DE) spoljni fiksator je bio plasiran u 2 sluaja kod preloma distalnog okrajka tibije, 3 deformiteta stopala i 2 hipoplazije potkolenice. Radna grupa je bila obuhvaena u toku rehabilitacije sa primenom IF struja i kineziterapijskim tretmanom, a kontrolna grupa je u toku terapije imala samo kineziterapijske procedure. IF struje su koriene u obimu frekventnog obsega 0 100 Hz i u trajanju od 15 minuta kao i u opsegu od 50 100 Hz u trajanju od 15 minuta. Pojedine traume sa plasiranim SF komplikovale su se sa lezijom radijalnog i peronalnog nerva. U cilju praenja efekata fizikalne terapije korieni su testovi merenja, pokretljivost zglobova, MMT i merenje obima i duine ekstremiteta. Rezultati: Za deskripciju podataka numerike prirode koriene su standardne nedeskriptivne statistike aritmetika sredina, SD, min. i max. vrednosti. Za analizu korien je T test i nivo znaajnosti u svim testovima je bio 0,05. Statistiki znaajne razlike posle terapije u radnoj grupi ispoljene su u merenju obima pokreta: ulnarne devijacije, abdukcije nadlakta i plantarne fleksije stopala. Zakljuak: 1) Kombinacija ET i kineziterapijskih procedura kod pacijenata sa aplikovanim SF daje znatno bolji funkcionalni oporavak nego samo primena kineziterapijskih procedura; 2) Terapije IF nije dala neeljene efekte ni kod jednog; 3) Bri i kompleksniji oporavak se dobija kombinovanjem fizikalnih procedura. Kljune rei: spoljni fiksator, IF, kineziterapija

P MINIMALNO INCIZIONA ALOPLASTINA HIRURGIJA KOLENA, KAD I ZATO? REZULTATI - PRIKAZ SLUAJA Markovi D1, Baarevi Z2, Radovanovi T3 1 Ministarstvo unutranjih poslova Republike Srbije, 2 Ortopedska klinika Banjica, 3 Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Klinikog centra Srbije, Beograd, Srbija sanitet@mup.sr.gov.yu Uslovi za dobru funkciju kolena su stabilnost i koordinisani i dovoljno snani pokreti u punom obimu. Kod zdravog kolena pokreti su kontrolisani ligamentima, zglobnom kapsulom, kotanom kongruencijom, meniskusa i koordinisanim neuromuskularnim kontrakcijama. Poremeaj u bilo kom segmentu vodi ka abnormalnim pokretima, remeti optereenje i vodi ka razvoju osteoartoze sa irevirzibilnim gubitkom artikularne hrskavice. Kada se iscrpe sve druge metode leenja, primenom operativnih metoda mogue je efikasno otkloniti bolove i poboljati funkciju kod bolesnika sa ostreoartrozom kolena. Zavisno od jaine bolova, stepena degerativnih promena i veliine deformiteta primenjuju se razliite hirurke procedure: artroskopija, osteotomija, artodeza kao i aloplastika. Cilj rada: Prikazati rezultate rehabilitacije bolesnice kod koje je uraena obostrana totalna aloplastika kolena (TAK). Bolesnica stara 72. godine, primljena u bolnicu radi operativnog zbrinjavanja obostranog ekstremnog varusa kolena koji je posledica dugogodinje artrooze. Desno koleno je operisano januara 2006. totalna aloplastika minimalno incizionim postupkom (MIS), dok je levo kleno je operisano marta 2006. standardnim operativnim pristupom (pre tri godine Makuetova osteotomija proksimalne tibije, zaraslo u nepovoljnoj poziciji postojei deformitet pogoran). Rehabilitacija zapoeta prvog postoperativnog dana Rezultati: Preoperativno, znaajno ograniena pokretljivost u oba kolena (vie levo) redukovane bolom. Maksimalni obim pokreta (MOP) 3. meseca posle operacije: desno koleno: fleksija 1200, levo koleno: fleksija oko 900; 6.meseci posle operacije: desno koleno: fleksija preko 1250, levo koleno fleksija preko 1000. Zakljuak: Timskim radom, adekvatnom operativnom tehnikom, kao i pravovremenom rehabilitacijom postie se potpuni funkcionalni oporavak bolesnika, obostrana fizioloka osobina. Kljune rei: Osteoartroza kolena TAK (totalna aloplastika kolena) MIS (minimalno inciziona hirurgija) rehabilitacija

P THE REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ARTHROSCOPY TREATMENT OF KNEE Popova Ramova E, Ilievska T Voena Bolnica - Skopje, FYR Macedonia betiramova62@yahoo.com The rehabilitation of patients after knee arthroscopy, we had made in our department after 7-10 days of surgery treatment in late rehabilitation period. The aim of this study is to represent our rehabilitation plane and results by Wilson and Venters score by this patients with that condition. Material and method: We treated 48 patients with aver age of 37.5 years. The post arthroscopy charge depended of arthroscopy treatment. All patients had magnetic resonance imaging and clinical positive tests before arthroscopy, it was indication for surgery treatment. The early rehabilitation was started at surgery department. Rehabilitation at our department was followed by follow notices and measurements: swelling, upper knee muscles trophy, localization of pain and movements in knee mobility and stability, by used score. The patients were treated with electro therapy, medical and hydro gymnastic. Results are showed the goodness of knee function after 20 days of treatment by 100% of patients and partial stability. Conclusion: our rehabilitation program has given good results by knee score of Wilson and Venters, but for complete knee stability it is needing to follow patients more than 1 month and treated with exercises for stability and power. Key words: meniscus injury, arthroscopy treatment, rehabilitation. P SONOGRAPHY MANAGEMENT IN REHABILITATION OF SOFT TISSUE LEZION - CASE REPORT Popova Ramova E, Poposka A Voena Bolnica-Skopje, Ortopetska klinika Skopje, FYR Macedonia betiramova62@yahoo.com The patients with soft tissue lesions are rehabilitation on our department after surgical examination. They were treated after clinical examination and measurements, and X-ray picture. Sonography diagnostic method was including and they were examinated with MIR if it was indicated. With use of this diagnostic method the quality of examination is on the higher stage. We are using this diagnostic method before and many times during rehabilitation to follow condition. With this case report we like to represent our expirins with determination the soft tissue trauma and to follow treatment by it.. Material and method: The patient 48 years old, had upper right knee muscles soft trauma before one month, with swelling and pain after that. It is persisting functional

deficit and it was reason because he was coming for examination. We had made 4 sonography and physical therapy was application with mark and localization of the lesion. Results: We had made follow sonography and noted at first before treatment-supra patellar bursitis 25mm, on second. After 10 therapy 7.3 mm, and third. After 15 therapy, muscles tears in regeneration and bursitis of pes anserine and the lest forth completely retreat of swelling and good trophy. Discussion: Sonography is significant method for detection of pery articular soft tissue trauma. We had used it for management of physical therapy. Conclusion: Sonography had located the patho morphological change and give us structurally show of tissue, it was important for successful treatment proved with completely retired of swelling and muscles regeneration with out fibrosis. The follow of condition is important for weight of muscles and leg. Key words: soft tissue lesions, sonography, rehabilitation. P ALGODISTROFINI SINDROM NAKON TRAUME POTKOLENICE Novakovi B, Bokovi K Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija azam@eunet.yu Cilj rada je da prikaemo sluaj pacijentkinje kod koje se razvio Sudeckov sindrom nakon manje traume noge. Pacijentkinja K.D., stara 37 godina, zadobila je distorziju skonog zgloba i leena gipsanom imobilizacijom mesec dana. Vrlo brzo javili su se otok i bol u nozi. Po skidanju imobilizacije, bila je na ambulantnom fizikalnom tretmanu, 2 meseca, ali bez bitnijeg poboljanja. Sledi ponovna distorzija skonog zgloba ali sada se na Rtg snimku uoava i fraktura proksimalnog dela fibule. Ponovo gipsana imobilizacija od mesec dana. Bolovi i otok konstantno prisutni, sada i nou. Na kontrolnom Rtg snimku konstatovana mrljasta atrofija kostiju stopala i pacijentkinja pod dijagnozom algodistrofinog sindroma primljena u nau ustanovu, 5 meseci nakon prve povrede. Hodala uz pomo podpazunih taka, izraen edem i hiperemija koe distalno od kolena, oroena znojem, redukovana fleksija u zglobu kolena i skonom zglobu i izraenu slabost miia pokretaa stopala. Laboratorijski nalazi ukazivali su na povienu sedimentaciju (37/71, 36/70), leukocitozu sa lakom neutrofilijom. U sklopu tretmana primenjene su: elevacija, krioterapija, kineziterapija (u poetku izometrijske, a kasnije aktivne i vebe sa optereenjem), dijadinamike struje za skoni zglob i blokada dijadinamikim strujama na ganglion stallatum, magnetoterapija, hidro i radna terapija. Za medikamentnu terepiju konsultovan je endokrinolog te je dobijala Miacalcic nasol, Osteopan tbl, Amp OHBl2, Trental tbl i Bensedin tbl. Nakon mesec dana fizikalnog tretmana bolovi su se znatno smanjili, noni bolovi prestali, povean je oslonac na nogu, cirkulatorni i funkcionalni nalaz poboljan. Pacijentkinja je otputena kui, a tretman nastavljen u kunim uslovima. Nakon dva

meseca pacijentkinja je hodala bez pomagala, postignuta je puna pokretljivost skonog zgloba a perzistirao manji edem skonog zgloba pri optereenju. Pacijentkinja se vratila na posao. Moemo zakljuiti da se kombinacijom vie terapijskih postupaka moe postii potpuni funkcionalni oporavak i uspena rehabilitacija pacijeta sa algodistrofikim sindromom. P DISTALNA METATARZALNA OSTEOTOMIJA KOD VALGUS DEFORMITETA I METATARZALNE KOSTI Stamenkovi A, Rankovi V Centar za ortopediju i traumatologiju, KBC 'Zvezdara' - Beograd, Srbija snaveran@beotel.net Uvod Hallux valgus je kompleksan, progresivni deformitet prednjeg dela stopala sa lateralnom devijacijom palca i medijalnom devijacijom I MT kosti i esto prisutnom subluksacijom I MTPh zgloba. U leenju se primenjuju razliite operativne metode. Cilj rada je bio da se prikau prednosti i nedostaci distalne metatarzalne osteotomije Mitchell. Metod rada U radu prikazujemo rezultate leenja 112 bolesnika, 107 ena i 5 muskaraca sa indikacijom za distalnu osteotomiju Mitchell. Pacijenti su kliniki i radiografski dijagnostikovani. Operisani su bolesnici sa hallux valgus uglom HVU izmeu 15 - 35 stepeni i intermetatarzalnim uglom do 15 stepeni. U post operativnom periodu su pacijenti hodali sa punim osloncem u gips 'klompama'. Bolesnici su kontrolisani od 12 - 18 meseci po operativnom leenju. Rezultat Kod 87 % operisanih odlian rezultat, funkcionalni oporavak i reen deformitet, dobri u 11 % to podrazumeva usporeno zarastanje osteotomije i zadovoljavajuci u 2 % smislu ogranienja plantarne fleksije palca. Deformitet i bol su otkolonjeni u 98 % dok u 2 % operisanih je dolo do skraenja I MT kosti to bi jedino i moglo da se kae da je nedostatak Mitchell-ove osteotomije. Zakljuak Primena Mitchell - ove osteotomije kod pacijenata sa jasnom indikacijom daje odline rezultate i relativno brz oporavak i povratak normalnim fizikim aktivnostima. P SUBTALARNE LUKSACIJE - NOVI PRISTUP OPERATIVNOG LEENJA Milenkovi S1, Radenkovi M1, Stanojkovi M1, Risti T2 1 Ortopedsko-Traumatoloka Klinika Ni, 2Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC Ni, Srbija sasa65@bankerinter.net Uvod Subtalarne luksacije su teke i retke povrede. Najee nastaju dejstvom jakih sila kao to su pad sa visine ili saobraajne nesree. Otvorene subtalarne luksacije

mogu da se zavre sa loim krajnjim anatomskim i funkcionalnim rezultatima. Infekcije i avaskularne nekroze talusa nisu retke kod otvorenih subtalarnih luksacija. Cilj rada Leenje otvorenih subtalarnih luksacija metodom distrakcione spoljne fiksacije i prikaz rezultata. Metod U radu prikazujemo nae rezultate leenja 5 otvorenih (4 medijalnih i jedna lateralna) subtalarnih luksacija leenih metodom distrakcione spoljne fiksacije. Svi operisani bolesnici su povreeni nakon pada sa visine preko 3m. Svi su bili mukog pola. Prosena starost je iznosila 27.85 godina (26 - 39). Rezultati Nae teorijsko misljenje je da umerenom distrakcijom skonog zgloba rastereujemo talus i na taj nain smanjujemo mogunost za nastanak avaskularne nekroze. Krajnji funkcionalni rezultati leenja 18 - 24 meseci od operacije su dobri kod svih bolesnika. Nije bilo sluajeva avaskularne nekroze talusa i infekcija. Zakljuak Hitno hirurko zbrinjavanje otvorenih subtalarnih luksacija ukljuujui spoljnu fiksaciju i umerenu distrakciju skonog zgloba moe da ima vanu ulogu u prevenciji infekcije i avaskularne nekroze talusa. Rana rehabilitacija omoguava brzi i laki funkcionalni oporavak. P ORTOTRIPSIJA U TERAPIJI PLANTARNOG FASCITISA Rankovi V, Markovi N, Stamenkovi A, Grubai - Stankovi V Centar za ortopediju i traumatologiju, Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC 'Zvezdara' - Beograd, Srbija snaveran@beotel.net Uvod Ortotripsija je irom sveta nala kliniku primenu u ortopediji od 1989.g. Zasniva se na primeni elektromagnetnog, elektrohidraulinog i piezoelektricnog efekta zvunog talasa. ESWT je zauzela znaajno mesto u leenju entenzita plantarne fascije, karakteristinog, progresivnog bolnog stanja u stopalu, koje zahteva dugo mirovanje i prouzrokuje nesposobnost u periodu od 6 - 12 nedelja. Cilj rada je bio da se pokae mogunost primene ESWT (extracorporeal shock wave therapy) u leenju plantarnog fascitisa, primena u ortopediji i prednosti terapije s obzirom da je ovo prvo iskustvo u naoj sredini. Metod rada: U periodu od 2003 - 2006.g. u KBC 'Zvezdara' - Beograd, tretirano je 48 pacijenata sa plantarnim fscitisom. Svi pacijenti su se javili sa bolom i ogranienom pokretljivocu stopala. Leeni su predhodno ortopedski i fizijatrijski od 4 - 13 meseci. Koriscen je Dornier Compact Alpha, aparat novije generacije. Terapija je sprovoena u tri seanse na 7 dana. Tretman traje od 20 - 30 min. Starost pacijenata od 42 - 68g, odnos ena i mukaraca 2:1. Rezultat: U prve 4 nedelje obezboljavanje je postignuto u 71 % od ukupnog broja pacijenata, do 12 nedelje od obavljene terapije obezboljeno je jo 17 % a kod 12 % nije bilo efekta. Funkcionalno poboljanje je postignuto kod 73 % sto podrazumeva praenje obima pokreta do max. amplituda. Zakljuak: Ortotripsija je najsavremenija, neinvazivna ambulantna terapija, pacijent je po terapiji radno sposoban, procedura eliminie rizike operativnog leenja,

alternativa je viemesenoj upotrebi NSAIL, steroidnim injekcijama i dugotrajnom fizijatrijskom leenju. P PRINCIPI PROTETIKE I ORTOTIKE REHABILITACIJE DECE SA UROENIM NEDOSTATKOM BUTNE KOSTI (LDFP) Blagojevi T 1,2, Markovi Z2, Stojanovi S2, Tomi M2, Grujii B2, Gavrilovi B2 1 Medicinski fakultet Univerzoteta u Beogradu, 2Zavod za protetiku, Beograd, Srbija manolat@eunet.yu LDFP (longitudinal deficiency of the femur, partial) je novi termin u literaturi za raniji naziv PFFD (proximal focal femoral deficiency). Oznaava delimian ili potpuni nedostatak proksimalnog dela butne kosti, udruen sa nedostacima drugih delova donjih ekstremiteta (zgloba kuka, fibule, stopala), kime, srca i gornjih ekstremiteta. Moe biti prisutan na jednoj ili obe strane, najee nepoznate etiologije. Zahvaena noga je u poloaju fleksije, abdukcije i spoljne rotacije, kraa, sa fleksionim kontrakturama u kuku i kolenu, afunkcionalnim kolenom i skonim zglobom, varus pozicijom potkolenice i stopala.Oteana je funkcija stajanja i hoda. Aitken-ova klasifikacija koja se najee koristi za kategroizaciju LDFP-a oznaava ABC i D grupu, prema razvijenosti acetabuluma, duini femura, prisutnosti glave femura i prisustvu veze glave i distalnih delova femura u vreme kada je zavren rast. Ortopedski hirurzi i rehabilitacioni tim reavaju probleme koji se odnose na duinu ekstremiteta, rotaciju, funkciju stajanja i hoda, stabilnost pojedinih segmenata. Hiruke intervencije u cilju vee funkcionalnosti su osteotomije femura sa derotacijama, elongacije natkolenice i potkolenice, deze kolena, amputacije u nivou skonog zgloba, rotacioplastike. Protetiki tim ima na raspolaganju reenja od poviice u obui koja egalizuje razliku u duini ekstremiteta, preko potkolenih i natkolenih ortoza koje reavaju probleme nefunkcionalnog stopala, skonog zgloba, kolena, kuka, pseudoartroza butne kosti, do specifinih protetikih sistema. Aitken tip A najee zahteva ortopedsku cipelu sa poviicom, uz eventualnu valgizacionu osteotomiju femura i elongacije. Tipovi B, C i D, zahtevaju ozbiljnije hiruke intervencije i kompleksnije ortotike i protetike sisteme. Cilj ovog rada je da pokae osnovne principe zbrinjavanja dece sa LDFP-om. U Zavodu za protetiku Beograd u toku poslednjih pet godina uoena je pojava veeg broja dece sa ovom kompleksnom anomalijom. Uglavnom su to bila deca sa tipom C i D LDFP-a. Zbrinjavani su specifinim protetikim sistemom za primarnu vertikalizaciju u uzrastu od l godine. Etiologija je uglavnom bila nepoznata. Roditeljima najee nije bila objanjena anomalija, niti im je predlagan drugi nain reavanja anomalije, odnosno nisu bile predlagane amputacije, rotacioplastike ili deze. Predlaemo formiranje Nacionalnog tima za reavanje kongenitalnih anomalija ekstremiteta kako bi se poboljao tretman ove dece. Kljune rei: LDFP, rehabilitacija

P SOCIOETIOLOKI ASPEKT PACIJENATA SA AMPUTACIJOM DONJIH EKSTREMITETA Novakovi B, Deveerski G, Adamov , Bokovi K Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija azam@eunet.yu Obraeno je 35 pacijenata koji su primljeni u nau Kliniku tokom 2005 god, a radi sprovoenja proteisanja nakon amputacije donjeg ekstremiteta. Pacijenti su bili uzrasta od 32 do 78 god , prosene starosti 62 godine. 28 pacijenata su bili mukog pola (80 %), dok je 7 pacijenta bilo enskog pola (20 %). Po socijalnoj strukturi 24 pacijenta su bili penzioneri, 6 pacijenata radnici, 2 zemljoradnici, a 3 pacijentkinje su bile domaice. Skoro svi su bolovali od okluzivne bolesti perifernih arterija, a samo u jednom sluaju amputacija je raena zbog tekog osteomijelitisa kostiju potkolenica. Vodei uzrok vaskularnog oboljenja bio je eerna bolest kod 23 pacijenta (65.71 %), od ega je l4 njih bilo na insulinskoj terapiji, a 9 na terapiji oralnim hipoglikemicima. Proseno vreme bolovanja od eerne bolesti do amputacije donjeg ektremiteta, bilo je 14 godina. Kod 7 pacijenta (20 %) amputacija je raena zbog ishemijske gangrene na bazi ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta (nedijabetesni bolesnici) a kod 2 pacijenta (5.7 %) bila je dijagnostikovana Burgerova bolest. U 5 sluajeva (14.28 %) amputacija je raena zbog akutne opstrukcije perifernih arterija nastala kao komlikacija nakon operacija na srcu (2) ili operacija arterija nogu (tromboza bypass a u 3 sluaja). Iz gore navedeng, moemo zakljuiti da do amputacije donjih ekstremiteta najee dolazi kod mukaraca starosti oko 62 godine koji boluju od periferne okluzivne arterijske bolesti, najee kao posledice dijabet mellitusa. P REHABILITACIONI TRETMAN BOLESNIKA SA AMPUTACIJOM DONJEG EKSTREMITETA Argakieva - Nikolova J, Labachevska V, Mitrevska B, Zafirovska L, Ivanovska L Zavod za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju Skopje, Makedonija julijana_a_n@freemail.com.mk Uvod: Najei uzroci amputacije su: oboljenja krvnih sudova (Morbus Burger, arterioskleroza, embolija i drugo), bolesti metabolizma sa komplikacijom krvnih sudova (diabet - inzulinozavisni i inzulinonezavisni), teke traumatske povrede, tumori (benigni i maligni), kako i kongenitalne malformacije. Cilj rada je pokazati vanost rehabilitacionog tretmana u osposobljavanju bolesnika za korienje proteze kako i hodanje sa protezom.

Materijal i metode: U Zavodu za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju u Skoplju bili su leeni 42 bolesnika sa amputacijom donjeg ekstremiteta. Za analizu koriene su metode deskriptivnih i analitikih studija. Rezultati: Od 42 (100 %) bolesnika, kod 18 (43 %) amputacija je bila radi bolesti metabolizma sa komplikacijom krvnih sudova (diabet), kod 13 (31 %) radi oboljenja krvnih sudova, kod 8 (19 %) radi teke traume, a kod 3 (7 %) radi tumora. Pri prijemu 23 (23 %) bolesnika nisu bili vertikalizovani, a 19 (45 %) hodali su sa patericama. Nakon sprovoenja rehabilitacionog tretmana kod 37 (88 %) bila je ordinirana proteza, a kod 5 bolesnika (12 %) nije se mogla ordinirati proteza. Od 37 (100 %) bolesnika kod kojih ja ordinirana proteza 25 (68 %) obueni su za horanje sa patericama, 7 bolesnika (19 %) hodali su sa jednom takom, 2 (5 %) bolesnika hodalo je sa dubkom, a samo 3 (8 %) hodali su bez pomagala - slobodno. Zakljuak: Rano zapoeti rehabilitacioni tretman omoguie dobra priprema patrljaka, ordiniranje proteze, obuka bolesnika za korienjem i hodanjem sa protezom. Ovo e omoguiti sa jedne strane, lake savladavanje psiholoke traume radi gubitka ekstremeiteta, a sa druge strane - posle obuke za korienje i hodanje sa protezom - bolesnik moe ponovo biti aktivan lan u semejnoj i u radnoj sredini. P UZROCI AMPUTACIJE I PROTETSKOG TRETMANA KOD PACIJENATA SA PODKOLENOM AMPUTACIJOM Labaevska V, Ivanovska L, Mitrevska B Zavod za fizikalna medicina i rehabilitacija - Skopje, R. Makedonija labacevski@yahoo.com Amputacije ekstremiteta dovode do estetskog i funkcionalnog deficita. Razvoj razliitih novih tehnika dopusta savladjivanje ovih problema. Cilj naeg rada je bio analiza najeih uzroka podkolenih amputacija i funkcionalno poboljanje u zavisnosti od duine patrljka i opteg zdravstvenog stanja. Kod 50 pacijenata su analizirani uzroci amputacija, uzrast, pol, duina patrljka i funkcionalno poboljanje korienjem proteza. Za ocenu je bila koriena skala aktivnosti (Prosthetic Profile for Amputees - PPA, G. Gauthier Gagnon et all.1994). Najei uzrok amputacija su bile vaskularne bolesti (52 %), amputacije su bile ee kod osoba mukog pola (62 %); najvei broj osoba je bio uzrasta od 50 - 70 godina, a samo 9 pacijenata (18 %) su bili stariji od 70 godina; kod najveeg broja pacijenata skor je bio 20 - 22, a 7 pacijenata (14 %) je imalo kratak patrljak (skor 32 - 35). Kod 33 pacijenata (66 %) koji su imali dui patrljak, dezartikulacija glenja i Chopart-ova amputaja je pokazala odline rezultate (skor 38 - 42). Jedan pacijenat je imao izraenu fleksornu kontrakturu i bila je neophodna nadkolena reamputacija. Rehabilitacija je bila oteana kod pacijenata sa kontrakturom miia patrljka. Nove tehnike mogunosti i rani start rehabilitacije su doveli do odlinih funkcionalnih rezultata posle kojih je mogue i normalno hodanje.

Kljune reci: amputacija, patrljak, proteza P FRAKTURE AMPUTACIONIH PATRLJAKA DONJIH EKSTREMITETA I NJIHOV UTICAJ NA PROTETIKI PROGRAM Stojanovi S, Teofilovski M, Vidakovi - Maksimovi B, Blagojevi T, Tomi M, Markovi Z Zavod za protetiku, Beograd, Srbija office@zop.co.yu Frakture na strani amputacije donjih ekstremiteta zahtevaju odrejenu specifinost u protetikom programu. Fizikalnim pregledom pacijenata u Zavod za protetiku, Beograd utvrjena je ograniena pokretljivost u koksofemoralnom zglobu na strani amputacije i prisustvo osteosintetskog materijala. Na amputacionom patrljku prisutan oiljak od operativnog reza, miina snaga je bila oslabljena, bol je bio prisutan u predelu ostosintetskog materijala. Sproveden je kineziterapijski program koji je bio doziran i individualan prema lokalnom statusu i stanju validnog ekstremiteta. Postignut je povean obim pokreta u tretiranom zglobu i jaanje muskulature relevantne za protetiki hod. Timskom evaluacijom naen je najpovoljniji nain za rastereenje delova leista proteze koja su u kontaktu sa ostosintetskim materijalom. U kabinetu Zavoda izraeno je etvrtasto leiste od plasitnog materijala koje je pratilo poziciju patrljka i kroz koje je izbegnut pritisak na oiljno tkivo od operativnog reza. Sprovedena je kola hoda sa protezom uz pomo taka na kraim relacijama. Pacijent je pripadao gerijatrijskoj populaciji, bila je prisutna koksartroza, ogranienost pokreta u zglobu kuka amputirane strane. Protetiki tretman je sproveden timskim radom svih lanova protetikog tima. Omoguena je lokomocija kod pacijenta sa izraenim snienim funkcionalnim potencijalom amputacionog patrljka. Izraeno je komforno leiste. Prisutan ostosintetski materijal je oteao ali nije onemoguio protetiki program. Dobrom evaluacijom statusa, primenom kineziterapijskog programa koji je bio doziran i individualan, postignut je optimalan nivo funkcionalne osposobljenosti. Kljune rei: amputacija, frakture donjih ekstremiteta, protetisanje P OSOBE SA AMPUTACIJAMA DONJIH EKSTREMITETA I BOLESTI ZAVISNOSTI Markovi Z, Stojanovi S, Tomi M, Blagojevi T, Kondi K, Zavod za protetiku, Filozofski fakultet u Univerziteta u Beogradu - Psihologija, Beograd, Srbija zvezdana@eunet.yu Uvod: Ispitanici, pacijenti Zavoda za protetiku, Beograd - njih 100 su podeljeni u tri vremenske grupe juvenilnu, odraslu i gerijatrijsku grupu. Svi ispitanici su

osobe sa amputacijama donjih ekstremiteta U toku celog istzraivanja nije bilo meu ispitanicima nijednog iz juvenilne grupe. Zbog toga su uporeivani rezultati dobijeni u grupi odraslih i gerijatrijskoj grupi. Bolesti zavisnosti ili loe navike su hronini poremeaji ponaanja koji zbog ponovljene upotrebe supstanci ili naina ponaanja, uzrokuju nastanak sekundarnih bolesti. Osnovni uzrok nastajanja bolesti zavisnosti nije poznat, ali je evidentno da je njihovo ispoljavanje u vezi sa genetskim, bioloko farmakolokim i socijalnim faktorima. Ispitivane su zavisnost od nikotina, alkohola, tableta (anksiolitici), narkotika i poremeaja ishtrane (gojaznost). Cilj rada: Prevencija uzroka amputacija donjih ekstemimeta nastalih kao posledica bolesti zavisnosti Metode: Strukturisani upitnik optih podataka sa 20 varijabli, statistika obrada podataka na PC raunaru, obradjenih metodom deskriptivne i diferencijalne statistike. Rezultati: Analizirajui starost osoba sa amputacijama donjih ekstremiteta utvreno je da se prosena starost u grupi starih 55 i manje godina (n = 45) kree u intervalu 44.8 10.8 godina, a u grupi starih vie od 55 godina (n = 55) kree u intervalu 67.7 6.6 godina i u ukupnom uzorku u intervalu 57.4 14.4 godina. Podaci u svakoj analiziranoj grupi su meusobno homogeni (koeficijenti varijacije su manji od 30 %). Prema starosti i osnovnom uzroku amputacije u grupi starih 55 i manje godina je diabates mellitus 42.2 %, atherosclerosis 33.3 %, Mb Burger 4.4 %, malignitet kosti 8.9 %, trauma 11.1 % i drugo 0.1 %, u grupi starih vie od 55 godina diabates mellitus 60.7 %, atherosclerosis 35.5 %, Mb Burger 1.2 %, malignitet kosti 3.6 %. Od bolesti zavisnosti samo je gojaznost statistiki znaajno zastupljena (p<0.01) u kontingentu starih vie od 55 godina. Zakljuak: Analizom rezultata ispitivanja potvreno je da su osobe sa amputacijama donjih ekstremiteta sklone bolestima zavisnosti (nikotin - 70.3 %, alkohol - 38.5 %, tablete - 3 %, gojaznost (BMI vei od 25) - 52 %, narkotici - 1 %. Zbog toga je neophodna edukacija i podizanje svesti meu gradjanima o tome koje bolesti zavisnosti mogu da uzrokuju amputacije donjih ekstremiteta. P , , . sencedimitrova@yahoo.com . , . , . , , , ,

 , , , , . , , , 167 . 3 - 4 . , . 48 , . . , . . 55 . 2 9 , , , , , . 3 2 1 . , , , 10 - 14 , , 3 . , . . 37 . , . . 3 - 4 3 , , 3 . , 27 , . . . . . . , , .

P UPOTREBA BIOFREEZE GELA U KLINIKOJ PRAKSI Tomanovi - Vujadinovi S, Dubljanin Raspopovi E, Radovanovi T, Manojlovi - Opai M, Vesovi Poti V Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd, Srbija medicalnet@sezampro.yu Biofreez gel je prirodni preparat napravljen na bazi biljnih ekstrakta. Cilj nae studije je da prikae znaaj i mesto korienja Biofreez gela, kao pomonog terapijskog sredstva u leenju bolesnika kod kojih su dominantni simptomi otok i bol, kao i ogranienje pokreta u zglobu. Naim radom obuhvaeno je 50 bolesnika, ambulantno leenih u Centru za fizikalnu medicinu KCS u periodu od godinu dana. Prosena starost bolesnika iznosila je 45 godina (25 65), 21 bolesnik mukog roda, 29 enskog roda. Svi bolesnici su imali izraen otok i bol, kao i limitiran obim pokreta tretiranog zgloba. 15 bolesnika je imalo operaciju na kolenu (ligamentoplastika LCA), kod 9 bolesnika je ugraen osteosintetski materijal (kod preloma hirurkog vrata humerusa i bimaleolarnog preloma) i 26 bolesnika je imalo entenzite i entenzopatije tetiva ramenog i lakatnog zgloba. Otok, bol i obim pokreta su kontrolisani pri prvom pregledu, 7., 14., i 21. dana. Koristili smo klasine terapeutske santimetre, uglomer, a bol se procenjivao VAS skalom bola. Gel se nanosio 20 minuta pre zapoinjenja kineziterapijskog protokola od strane fizioterapeuta metodom lagane masae glaenjem u trajanju od 7 10 minuta. Takoe je bolesnik dobio uputstva o korienju Biofreez gela u kunim uslovima. Ve posle 7. dana videli smo napredak u smislu smanjenja otoka i bola i poveanje obima pokreta tretiranog zgloba. Nisu se pojavile komplikacije i alergije. Rezultati nae studije su prikazani tabelarno. Njihovom analizom zakljuili smo da Biofreez gel ima svoje mesto u terapiji bolesnika kod kojih su bol, otok i ogranienje pokreta dominantni simptomi. P ZNAAJ FIZIKALNIH TERAPIJA U LEENJU SINDROMA GORNJEG OTVORA GRUDNOG KOA Milenovi N1, Deveerski G2, Popovi B1 1 Zavod za reumatizam Novi Sad, Medicinski faklutet, 2Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KC Novi Sad, Srbija drmuluc8@hotmail.com Uvod: Sindroma gornjeg otvora grudnog koa (Sy TOS) zahvaljujui svojim specifinim osteovaskularnim strukturama, uslovljava kompresiju miia vratne regije i dovodi do redukovane cirkulacije, to uslovljava pojavu mnogih klinikih simptoma dovodei time do znaajne funkcionalne nesposobnosti, a time ga svrstava u znaajan socio - ekonomski problem.

Cilj ove studije je bio da se utvrdi efikasnost primene dijadinamskih stuja (DDS) i ultrazvuka (UZ) u pacijenata sa dijagnostifikovanim Sy TOS. Material i metode: U studiji je uestvovalo 80 pacijenata (40 mukaraca i 40 ena), starosti 30 - 60 godina. Svi pacijenti su proli kroz kompletan neuroloki i fizijatrijski pregled, imali su radiografske snimke cervikalne regije kao i pozitivne nalaze oscilografije. Pacijenti su bili podvrgnuti dvonedeljnom tretmanu fizikalnih elektroprocedura: u prvoj grupi korieni su CP - LP modaliteti DDS u trajanju od 6 min po modalitetu, a u drugoj grupi UZ snage 0.7 W/cm2 u trajanju od 5 min uz koritenje parafinskog ulja. Za praenje efekta terapije koritena je skala pacijentove samoprocene zdravstvenog stanja (PSP). Rezultati: Nakon prve sedmice fizikalnih terapija uoeno je poboljalje u PSP koje nije bilo statistiki znaajno (p = 0.25), i nije pokazivalo statististiku znaajnost u odnosu na pol. Nije uoena statistiki znaajna razlika u efikasnosti pojedinanih fizikalnih terapija (p = 0.31), bez obzira na pol pacijenta. Nakon druge nedelje fizikalnih terapija uoava se stabilan pozitivan trend poboljanja u PSP. Naroito znaajno poboljanje PSP (t = 78, p = 0.012), u odnosu na poetak fizikalnog tretmana, uoeno u pacijenata tretiranih UZ. Poboljanje je uoeno i u grupi pacijenata tretiranih DDS, ali ono jo uvek nije bilo statistiki znaajno i nije pokazivalo stabilan trend poboljanja. Zakljuak: Koritenjem fizikalnih procedura, naroito UZ, tokom dve sedmice dolazi do znaajnog PSP poboljanja, stoga ovu terapiju treba favorizovati u otklanjanu simptomatologije Sy TOS. Kljune rei: Sindrom gornjeg grudnog otvora (Sy TOS), ultrazvuk, dijadinamik P FIZIKALNA TERAPIJA KOD PACIJENATA SA HIPERTENZIJOM Bjelica - Vujasin R, Marosan G i saradnici Zavod za specijalizovanu rehabilitaciju Termal Vrdnik, Srbija termal@ptt.yu ,alekmak@ns.sbb.co.yu U toku rada sa pacijentima koji boluju od hipertenzije smo uoili da nam ona predstavlja znaajan ograniavajui faktor u provoenju rehabilitacije. Cilj ispitivanja je bio da ukaemo na nain rehabilitacije pacijenata sa hipertenzijom koji e dati najbolje rezultate. Matrijal i metod: Ispitivanjem su obuhvaene 3 grupe od po 50 pacijenata, koji su leeni u Zavodu u periodu januar-decembar 2005. godine, starosti od 40-60 godina, priblino sline polne zastupljenosti. U I grupi su pacijenti bez hipertenzije kontrolna grupa. II grupa su pacijenti sa terapijom za HTA i pritiskom do 150/90 mmHg, koji su odmah ukljueni na puni rehabilitacioni program. Trea grupa su pacijenti sa HTA na prijemu 160/95 mmHg i vie, koji takoe imaju terapiju od interniste, i koji su u toku prve nedelje postepeno uvoeni u fizikalni tretman, tako da su tek od druge nedelje stavljeni na puni terapijski tretman. Rezultati: Po obavljenom tretmanu kod kontrolne grupe smo imali najbolje rezultate. U drugoj grupi samo 12 pacijenata je uspelo zavriti tretman bez

prekidanja, dok ih je ak 38 prekidalo fiz. Terepiju 1 i vie puta zbog skoka pritiska, a po obavljenom tretmanu rezultati rehabilitacije su bili daleko loiji nego u III grupi gde je fiz. tretman uvoen postepeno. (U toj grupi je 47 pacijenata zavrilo terapiju bez prekidanja, a samo kod 3 pacijenta je fizikalni tretman bio prekidan). Rezultati rehabilitacije u toj grupi su loiji nego u kontrolnoj, a daleko bolji nego u drugoj grupi Zakljuak: Kod pacijenata sa hipertenzijom su ukupni rezultati reh. daleko loiji u odnosu na kontrolnu grupu. Meu samim hipertoniarima rezultati su bolji tamo gde je fizikalna terapija uvoena postepeno. Zapaamo da 3 nedelje fiz. terapije za hipertoniare nisu dovoljne. P KLINIKI, MORFOLOKI I HEMODINAMSKI PRIKAZ POSTTROMBOTSKOG SINDROMA I EFEKATA FIZIKALNIH AGENASA U POBOLJANJU VENSKE DRENAE Rondovi D, Maksimovi Z, Kosti R, Damnjanovi Z Zavod za specijalizovanu rehabilitaciju "Gamzigrad" Gamzigradska Banja, Institut za KVB, KCS, Beograd, Srbija gambanja@verat.net Uvod i cilj rada: Posttrombotski sindrom predstavlja stanje hroninog venskog zastoja nastalog nepotpunom rekanalizacijom tromboziranog lumena dubokih vena, insuficijencijom valvula dubokih vena i insuficijencijom komunikantnih vena. Progresivnost procesa nalae sagledavanje problematike sa aspekta klinikih, morfolokih i hemodinamskih zbivanja i mogunost pomoi fizikalnim agensima u smanjenju i otklanjanju posttrombotskih sekvela. Materijal i metod rada: U periodu od 1.1.2005.g. do 30.6.2006.g. sa klinikom slikom posttrombotskog sindroma, leeno je 132 pacijenta , od kojih je 18 pacijenata imalo kruralne venske ulkuse. U klinikoj slici ispoljavani su znaci razliitog stepena venske insuficijencije - edem i voluminoznost noge, razliiti stepeni troficnih promena (hiperpigmentacije, ekcematoidne, deskvamacije, maceracije koe), znaci dermatofleboskleroze i induracije potkonih struktura do stvaranja ulceroznih promena. Sagledavanje morfoloskih i hemodinamskih zbivanja vreno je ehosonografski (color Doppler duplex scan metodom -ESAOTE Megas GPX, linearnom sondom 7.5 MHz). Morfoloski nalaz - nepotpuna rekanalizacija lumena dubokih vena razliitog stepena i nivoa sa organizovanim trombotinim masama. Hemodinamski nalaz - snieni protoci kroz rekanalisani segment tromboziranog lumena, insuficijencija valvula sa refluksnim tokom, dilatacija i insuficijencija perforantnih vena sa razvojem sekundarnih variksa. Rezultati: Primenom fizikalnih agenasa - vakusak, kinezi, elektro, magneto, laser i selektovane proimene termomineralne vode indiferentne temperature u toku 15 - 21 dan, kod veine bolesnika (85 - 90 %) dolo je do smanjenja voluminoznosti noge sa poboljanjem trofike koe i kolorita, omekavanja i smanjenja induriranih dermatofleboskleroznih ploa i infiltrata, redukcije subjektivnih tegoba sa

smanjenjem napetosti i bolnosti, izostajanjem greva, postizanja lakeg koraka. Uinak fizikalnih agenasa na morfoloka i hemodinamska zbivanja praeno je ehosonografskim kontrolama sa nalazom za bolju rekanalizaciju lumena i bolju vensku drenau. Zakljuak: Posttrombotski sindrom predstavlja teak oblik hronine venske insuficijencije, a zbog svoje perzistencije i progresije zahteva multidisciplinarni pristup u ijem timu primena fizikalnih agenasa ima znaajan uinak. P EFEKAT HIPERBARINE OKSIGENACIJE NA FUNKCIONALNU SPOSOBNOST OBOLELIH OD DIJABETINE ANGIOPATIJE Damnjanovi , Kosti R, Vujinovi D, Rozman - Jovi S Zavod za specijalizovanu rehabilitaciju"Gamzigrad", Gamzigradska Banja, Srbija zaklinadamnjanovic@gmail.com Uvod: Hiperbaricna oksigenacija (HBO) difuzno poveava koliinu kiseonika u tkivima na raun fiziki rastvorenog kiseonika u plazmi i tako otklanja ili ublaava hipoksiju ime poboljava cirkulaciju krvi, smanjuje viskoznost plazme, poveava elastinost membrane eritrocita, smanjuje agregabilnost trombocita i ubrzava neokapilarizaciju. Cilj: Pokazati kako HBO utie na funkcionalnu sposobnost obolelih od dijabetine angiopatije. Metod: Prospektivnim klinikim istraivanjem obuhvaeno je16 bolesnika kod kojih je primenjena HBO u jednomesnoj komori ruske proizvodnje BLKS - 303 MK sa 100 % kisenokom na 2,2 ATA, u toku 60 minuta, po 10 seansi kontinuirano. Pre poetka leenja, kao i po zavretku vrena su funkcionalna merenja: duina hoda na stazi od 30 m u toku 6 minuta, vreme potrebno za pet ponovljenih ustajanja sa stolice, mogunost odravanja ravnotee pri stajanju (10 s), vreme potrebno da se pree 4 metra pri uobiajenom i najbrem koraku. Rezultati: Uinak za svako od funkcionalnih merenja ocenjivan je od 1 (najgori) 5 (najbolji). Minimalan broj bodova za svakog ispitanika bio je 5, maksimalan 25. Primenjen je test ekvivalenthih parova za dva zavisna uzorka (Wilcoxon-ov test) koji je pokazao statistiki znaajnu razliku izmeu vrednosti izmerenih pre i posle tretrmana. Zakljuak: Primena HBO poveava funkcionalnu sposobnost kod obolelih od dijabetine angiopatije ime omoguava njihovu veu fiziku aktivnost i poboljanje kvaliteta ivota.

P REZULTATI PRIMENE INTERMITENTNE HIPOBARINE TERAPIJE APARATMOM GREENSACK Krivokua J, Deveerski G, Mili Z Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Kliniki centar Novi Sad, Srbija prkisa@ptt.yu Oboljenja arteriskih krvnih sudova izazivaju cirkularne smetnje u ekstremitetima to dovodi do znaajnih promena u funkcionisanju lokomotornog aparata. Nastaju promene na zidovima arterija, postepeno dolazi do gubitka miinih vlakana i demijelinizacije perifernih nerava. Ovo uslovljava pojavu specifinih i nespecifinih simptoma koji dovode do atrofije miia, ograniene fizike aktivnosti i smanjenja funkcionalne sposobnosti donjih ekstremiteta. U leenju ovih stanja znaajno mesto zauzima intermitentna hipobarina terapija. Aparat Green sack je terapeutski masani sistem koji principom usisavanja stvara podpritisak u posebnoj za to izraenoj vrei ili ventuzi. Na taj nain se u eljenom delu tela vri masaa i drenaa. Negativan pritisak koji se postie izvlaenjem vazduha uzrokuje delimine promene vrstine i elastinosti tkiva i krvnih sudova. To ima za posledicu bolju prokrvljenost tretiranog podruja, poboljanu ishranu elija te bru regeneraciju tkiva. Cilj rada je da prikaemo naa iskustva u radu sa ovim aparatom. U tretman je ukljuen 31 pacijent, (16 ena,15 mukaraca) prosene starosne dobi 55 godina. Indikacije za ukljuivanje u terapiju postavljali su lekari specijalisti - fizijatri uz konsultaciju vaskularnog hirurga, interniste, patofiziologa. Tretirani su pacijenti sa stenozom i okluzijom arterija donjih ekstremiteta. Praeni su sledei parametri: obim ekstremiteta, obim pokreta, miina snaga, bol, klaudikacije, temperatura koe i vrednosti krvnog pritiska. Nai rezultati ukazuju da je obim ekstremiteta smanjen kod veine pacijenata (92 %).Obim pokreta i miina snaga se nisu znaajnije menjali. Bol i klaudikacije su smanjene(95 %), a radijus kretanja povean. Temperatura koe je poveana nakon tretmana za 4 stepena Celzijusa.Vrednosti krvnog pritiska se nisu znaajnije menjale. Zakljuak: Primenom intermitentne hipobarine terapije uz pomo vree postiu se smanjenje obima ekstremiteta i poveanje temperature to doprinosi smanjenju bolova i kvalitetnijem hodu, a samim tim i kvalitetnijem nainu ivota Kljune rei: hipobarina terapija, funkcionalna sposobnost P ULOGA I ZNAAJ APARATA GREEN SACK U TRETMANU LIMFEDEMA DONJIH EKSTREMITETA Mitrovi T, Deveerski G, Krivokua J, Mili Z Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Kliniki centar Novi Sad, Srbija tanja5@eunet.yu Limfedem je otok dela tela, najee ekstremiteta, uzrokovan preteranom akumulacijom limfe. To je stanje koje se manifestuje oseajem teine, kozmetikim defektom, nelagodnou i bolom, estim upalama, te retko malignom alteracijom.

Nastaje kao rezultat poremeaja odnosa izmeu optereenja i sposobnosti limfnog sistema da odstrani proteine i tenost iz kapilarne filtracije koji nisu vraeni kroz venske fenestere. Cilj rada je bio da se pokae znaaj i uloga aparata Green sack u terapiji limfedema na donjim ekstremitetima. U Klinici za medicinsku rehabilitaciju leeno je 15 pacijenata starosti od 40 do 70 godina sa limfedemom na donjim ekstremitetima. Indikaciju za primenu ove terapije postavljali su lekari specijalisti fizijatri. Pre i nakon primenjene terpije pratili smo sledee pametre: merili smo obim ekstremiteta, obim pokreta, miinu snagu, klaudikacioni bol, vrednosti krvnog pritiska, temperaturu koe kao i subjektivni oseaj teine u donjim ekstremitetima pre i posle primene limfne drenae. Nakon primene 15 terapija obim ekstremiteta se smanjio u znaajnoj meri (3 - 5 cm). U 95 % bolesnika smanjen je subjektivni oseaj teine u donjim ekstremitetima, a klaudikacioni bol je izostao kod 55 %. Zakljuili smo da je primena ove metode jedna od vrlo specifinih, lako primenljivih i efikasnih terapijskih procedure u leenju limfedema na donjim ekstremitetima. Kljune rei: limfedem, hipobarina pulsirajua terapija P ISHOD LECENJA APARATOM "GREEN VACUM" KOD PACIJENTA SA PRELOMOM I NARUENOM CIRKULACIJOM NA DONJIM EKSTREMITETIMA Adamov , Jakovljevi D, Novakovi B Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Kliniki centar Novi Sad, Srbija djordje@ns.sbb.co.yu Sprovoenje medicinske rehabilitacije kod pacijenta sa prelomom i naruenom cirkulacijom na donjim ekstremitetima svakako je oteano i sa dosta problema. Cilj rada je da se kroz prikaz pacijenta sa bimaleolarnim prelomom noge i cirkulatornim smetnjama, prikae pozitivno dejstvo primene aparata "Green vacum". Pacijent je pri padu zadobio prelom, koji je konzervativno leen od strane ortopeda, sa gipsanom imobilizacijom. Pre preloma imao je oko 1.5 godine bolove u potkolenicama i stopalima, claudicatio intermitens pri hodu do 100 m, uz osecaj"slabosti" I "hladnoce" u donjim ekstremitetima. Pacijent je ukljuen na aparat sa vakum vreom i imao je uporedo kinezi vebe. Pre ukljuivanja obraen je od strane vaskularnog hirurga, a cirkulacija na donjim ekstremitetima sa Duplex scan om. Tokom tretmana praeni su sledei parametri: 1. Cladicatio intermitens 2. Bol u donjim ekstremitetima 3.Temperatura koe 4. Obim na donjim ekstremitetima 5. Miina snaga mm.donjih ekstremiteta 6. Obim pokreta na donjim ekstremitetima i 7. Vrednost krvnog pritiska. Pacijent je posle 3 nedelje hodao sa tapom i bez claudicaio intermitens do 600 m, skoro normalizovane pokretljivosti u skonom zglobu, ojaane miine snage mm. noge i minimalnim otokom. Temperatura koe se povisila do 370 C. Bol se smanjio na 3. Krvni pritisak je varirao unutar 10 mmHg. Od med. Th: pacijent je uzimao

Drag. Trental a 400 mg 2 x 1, Tbl. Paracetamol a 500 mg 1 - 3 x 1 i Tbl. Amlopin a 5 mg 2 x 1/2. Sa aparatom "Green vacum" dobili smo jos jednu efikasnu terapiju, koja daje dobar, pozitivan efekat kod pacijenta, koji je rezultirao ovde sa dobrom sanacijom preloma, oporavkom i poboljanom cirkulacijom na donjim ekstremitetima. Kljune rei: prelom, cirkulacija, otok, claudicatio intermitens, bol P PSIHOLOKA OBELEJA PACIJENATA TRETIRANIH GREENSAC APARATOM TOKOM PROJEKTA EUREKA Platia N Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Kliniki centar Novi Sad, Srbija mmnesa9@Eunet.yu Uvod: pacijent dijagnostike, terapijske procedure i hospitalizaciju doivljava kao visoko stresne to zahteva praenje psihikih korelata somatskog poremeaja kao i njihovih varijacija. Cilj rada je da se uoe i porede psiholoka obeleja pacijenata pre i nakon tretmana greensac aparatom. Metod rada: primenjuje se test-baterija pre poetka fizikalnog tretmana i testovi za procenu stanja nakon zavrenog tretmana. Za psiholoku detekciju su korieni: BFI, Bezinovieve skale self-koncepta (karakterisitike); BDI, STAI, SF36 kvalitet ivljenja (stanje). Subjekti: prate se psihometrijski parametri grupe od 12 ispitanika koji su tretirani greensac aparatom. Rezultati: U okviru malog uzorka, uoava se statistiki znaajan porast situacione anksioznosti (p < 0.01) nakon propisanih procedura.. Dva ajtema koja se odnose na kvalitet ivota belee statistiki znaajno pogoranje stanja (p < 0.04 i 0.02). Na ajtemu koji se odnosi na umanjenje bolnosti, belei se poboljanje (p < 0.05). Ostali testovi ne belee znaajne razlike. Zakljuak: praenje psiholokih obeleja pre i nakon aplicirane fizikalno terapijske procedure belei testovna odstupanja na malom broju ajtema. Navedeni pokazatelji su indikatori kako stresa u kontaktu sa terapijskim procedurama u hospitalnim uslovima tako i subjektivnog oseanja umanjene bolnosti. P UESTALOST KLINIKIH POJAVA U TOKU SISTEMSKOG ERITEMSKOG LUPUSA - NAI REZULTATI Viloti - Suboti R, Rakovi S, Plei - Kneevi V, Tomi D, Sajerman S Sluba za unutranje bolesti - Alergologija, Bolnica Valjevo, Srbija drrs@ptt.yu Uvod: Klinika slika sistemskog eritemskog lupusa manifestuje se simptomima zahvaenosti jednog ili istovremeno vie organa i sistema. Uobiajene manifestacije su

slabost, malaksalost, poviena temperatura, bolovi u miiima i zglobovima, karakretistine kone promene, serozitis, hematoloki poremeaji, a javlju se i znaci oteenja bubrega i centalnog nervnog sistema. Tok bolesti moe biti blag do fulminantnog sa potencijalno fatalnim ishodom. Cilj rada: Utvrivanje najeih klinikih manifestacija kod obolelih od sistemskog eritemskog lupusa. Metodologija rada: sadri nekoliko etapa - formiranje upitnika, izbor bolesnika, statistika obrada podataka, analiza dobijenih rezultata. Bolesnici su izabrani metodom sluajnog izbora iz grupe pacijenata kojima je postavljena dijagnoza sistemskog eritemskog lupusa naosnovu revidiranih ACR kriterijuma.Analizirana su 34 ispitanika, 29 ena i 5 osoba mukog pola.Svim bilesnicima je uzeta detaljna anamneza,uraeni standardni laboratorijski testovi i imunoloke analizeuz neophodna dopunska ispitivanja. U vreme postavljanja dijagnoze bolesti najmlai ispitanik imao je 16 godina, a najstariji 61 godinu. Rezulati rada: Fotosenzitivnost je postojala kod 20 ispitanika to ini 58.8 % od ukupnog broja ispitanika, kone promene imao je 31 ispitanik to ini 91.2 %,Oralne ulceracije imalo je13 ispitanika to ini 38.2 %, alopecija se javila kod 16 ispitanika, to ini 47.1 %, bolove i otoke zglobova imao je 31 ispitanik to ini 91.2 %, alergiju na lekove imalo je 10 ispitanika to ini 29.4 %, povien krvni pritisak iznad 140/90 imalo je 20 ispitanika, sto ini 58.8 %, na malaksalost se alilo 29 ispitanika, to ini 85.3 %, brzo umaranje je imao 31 ispitanik, to ini 91.2 %, dispneju je imalo 18 ispitanika, to ini 52.9 %, poremeaj sranog ritma bio je prisutan kod 5 ispitanika, to ini 14.7 %, gastrointestionalne tegobe imalo je 10 ispitanika, to ini 29.4 %, Za prisustvo CNS tegoba (glavobolje, vrtoglavice, nesvestice, epi napade, poremeaj pamenja, miljenja, raspoloenja) dalo je podatak 14 ispitanika, to ini 41.2 %. Gubitak u telesnoj teini prijavilo je 17 ispitanika, to ini 50 %.

Zakljuak: na ispitivsnom uzorku zakljuujemo da su zamaranje, artritis/artralgije, malaksalost najuestalije klinike manifestacije lupusa prema anamnestikim podacima.
P SINDROM IZGARANJA U REHABILITACIJI STARAKE POPULACIJE Vujko M, Boovi Lj, Blagojevi T, Stojanovi S, Vidakovi - Maksimovi B Zavod za protetiku Beograd, Srbija vujko@verat.net Zadravstveni radnici i saradnici koji uestvuju u rehabilitaciji starih osoba podloni su sindromu izgaranja. Odlikuje ga neprimetan, postupan gubitak smislenosti vlastitog rada (entuzijazam - stagnacija - rezignacija), psiho - fizika iscrpljenost, razdraljivost, interpretativnost, depersonalizovan odnos prema pacijentima, konverzvina i depresivna reagovanja. Pojava ovog sindroma uslovljena je linou radnika (ambiciozan, presavestan, samarianin), osobenostima starih (polimorbiditet, sporiji oporavak, psiho -

socijalni problemi, este teme smrti) i nainom organizacije rada u rehabilitacionoj ustanovi (jasnoa ciljeva poslovanja, meusobni odnosi, problem nagradjivanja). Preventiva: stalna edukacija radnika u cilju uspostavljanja to fleksibilnijeg odnosa prema poslu, kolegama i samom sebi. Kljune rei: sindrom izgaranja, starost, rehabilitacija P FIZIJATAR I DUVANSKI DIM Grujii B , Nikevi LJ2, Gavrilovi B1, Markovi M1, Gvozden M1, Pavkovi S1 1 Zavod za protetiku, Beograd 2 Bolnica za prevenciju i leenje CV oboljenja mozga "Sv. Sava", Beograd, Srbija anjev@eunet.yu
1

Uvod: Glavni faktor rizika po zdravlje (poveava rizik za preko 30 bolesti) koji se moe izbei je puenje. U Evropi istraivanja prevalencije puenja kod lekara ukazuju da drave sa duom tradicijom podizanja nivoa svesti o tetnosti duvana imaju znaajno niu prevalenciju puenja kod lekara (npr. 6.8 % u Velikoj Britaniji, Irska 7.8 %, vedska 14 %). U ostalim dravama, te i u Srbiji, ista prevalencija gotovo preslikava stanje u optoj populaciji, naroito kod mukaraca (npr. Rumunija 43.2 %, Makedonija 42.4 %, 37 % lekara su puai prema istraivanju sprovedenom 2001 g. u KC Srbije). Treba li naglaavati da lekari imaju izrazito vanu ulogu u suzbijanju puenja, jer nas veina ljudi smatra pravim izvorom znanja i saveta vezanim za zdravlje uopte. Cilj rada: Istraiti prevalenciju puenja, stavove, ponaanje, odvikavanje, izloenost duvanskom dimu u okruenju, kod fizijatara zaposlenih u Zavodu za protetiku. Metod: Obuhvaeno je svih 16 fizijatara zaposlenih u Zavodu. Sadraj upitnika: demografski podaci / podaci o radnom mestu, navika puenja, izloenost duvanskom dimu, stavovi, ponaanje / odvikavanje. Kod puaa primenjeni testovi: Fagestrom, Ross. Rezultati su statistiki analizirani. Rezultat: Stalnih puaa 37.5 %, bivih puaa 18 %, jednaka zastupljenost oba pola, prosena starost puaa 44.8 god, proseni indeks paklo /godina bio je 49.1, srednja vrednost stepena nikotinske zavisnosti merena Fagestrom testom je 4.3. Zakljuak: U proseku su viegodinji puai i srednje teki zavisnici, to predstavlja znaajne tekoe u uspenosti odvikavanja, ali su svesni da svojim moguim primerom zdravog naina ivota (bez puenja) mogu uticati i na iru zajednicu. Stoga je vaan zadatak fizijatara i promocija zdravog naina ivota kroz edukaciju pacijenata (najbolje linim primerom) o regularnoj fizikoj aktivnosti, odgovarajuoj tel. teini, zdravoj ishrani, prestanku puenja.

P POVREDE NA RADU U METALSKOJ INDUSTRIJI Jovanovi J, Stevanovi V, Mani S Medicinski fakultet Ni, Srbija joca@medfak.ni.ac.yu Povrede na radu predstavljaju znacajan medicinski i ekonomski problem u naoj sredini. Cilj ovog istraivanja je analiza povreda na radu u metalskoj industriji u proteklih pet godina. Analizirani su izvestaji o povredama na radu u ispitivanom periodu. U tom periodu se dogodilo 584 povreda na radu. Najvei broj povreda (71.2 %) se dogodio na samom radnom mestu dok se 28.58 % povreda dogodilo na putu od kue do posla i obratno. Meu povredama dominiraju povrede donjih (54.8 %) i gornjih (31.4 %) ekstremiteta. Meu povredama donjih ekstremiteta dominiraju frakture (43.2 %) i distorzije (31.4 %). Prosena duina bolovanja zbog povreda u metalskoj industriji je iznosila 63.7 radnih dana. Najvei broj izgubljenih radnih dana je zbog fraktura (115.4 radnih dana). Najvei broj povreda na radu se dogaa u mesecu Maju (14.3 %) i Septembru (12.4 %). Najvei broj povreenih radnika se registruje ponedeljkom izmeu 8 i 10 sati. Smatramo da rezultati ovog istraivanja mogu imati praktinu primenu u prevenciji i smanjenju teine povreda na radu u metalskoj industriji.